Медико-социальная реабилитация пациентов с различной патологией. Часть 1

Термин «реабилитация» происходит от латинских слов habilis - способность, rehabilis - восстановление способности. В Российской Федерации принят термин «медико-социальная реабилитация», под которой понимают восстановление (реабилитацию) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы.

Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной организации труда, реабилитация - система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни.

В этом определении на первое место выдвигаются восстановление трудовых функций и навыков, возможность участия в общественной жизни и производственной деятельности как средства достижения больными и инвалидами экономической независимости и самостоятельности, снижения расходов на их содержание, то есть реабилитация преследует не только сугубо экономические цели, но не в меньшей мере и социальные.

Реабилитация предусматривает два основных момента:

Следовательно, реабилитация нетрудоспособных служит социальной проблемой, разрешение которой находится в руках медицины.

Цель реабилитации - восстановление человека как личности, включая физиологические, физические, психологические и социальные его функции, - достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации.

Реальность реабилитационных мероприятий основана на биологических, психологических, социально-экономических, моральноэтических и научно-медицинских основах.

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении считают одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

В 1980 г. ВОЗ была рекомендована систематика последствий заболевания, представленная в форме международной классификации ICIDH (от англ. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья), как инструмент анализа и решения проблемы жизнеобеспечения людей, связанной с состоянием их здоровья. Важно помнить, что при хронических формах заболевания меняется в человеке буквально все: и состояние его организма, в котором возникает морфологический и функциональный дефицит, и способности к жизнедеятельности, которые определяют его развитие как личности, представляющее собой социально-детерминированное и социально значимое качество. Человек меняет отношение к себе и миру, в котором живет, он ограничен в сферах деятельности, привязан к определенным средствам жизнеобеспечения, то есть формируется особый тип поведения хронически больного человека. Это определяет иные средства и методы врачебной помощи больному, требующие привлечения к этому специалистов других областей знания и практики. В одном из комментариев ICIDH, поступивших в адрес Комитета экспертов ВОЗ, концепцию этой классификации расценивают как «ключ к рациональному управлению хронической болезнью».

В настоящее время все последствия заболеваний классифицированы по уровням: биологический (уровень организма), психологический (уровень индивидуума), социальный (уровень личности). Это три основных класса последствий заболевания (табл. 1.1).

В Российской Федерации принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимают восстановление (реабилитацию) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы. Медико-социальная реабилитация - мультидисциплинарная область здравоохранения, включающая самые различные виды вмешательства: лечебные, физические, психологические, социальные, профессиональные, педагогические, экономические и др.

Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение больного и выдвигает перед ним новые проблемы (например, приспособление к дефекту, изменение профессии и др.). Последние сопряжены со значительными трудностями для больного, и содействие в их преодолении считают одной из важнейших задач реабилитационной медицины, требующей активного участия как медицинских работников, психологов, так и органов социального обеспечения и других государственных служб.

Многочисленность задач реабилитации обусловливает необходимость условного деления всех направлений этой работы на виды или аспекты: лечебный (ВОЗ называет его «медицинским»), физический, психологический, социальный, профессиональный, педагогический, трудовая терапия (ТТ, эрготерапия). В то же время интеграция таких двух близких, но самостоятельных направлений, как реабилитация и лечение, - путь к достижению максимальной помощи больному человеку.

Задачи лечебных мероприятий:

Обязательный учет противопоказаний к тому или иному виду лечения, выявление и ликвидация побочных эффектов, поддержание, сохранение достигнутого эффекта - неотъемлемая часть восстановительного лечения. Конечная цель лечения достичь выздоровления или улучшения состояния, уменьшения проявлений заболевания, его симптомов до той степени, при которой пациент ощущает себя либо здоровым, либо способным вести привычный для себя образ жизни, не испытывая при этом дискомфортных ощущений.

Таким образом, задача лечебных мероприятий - ликвидация или уменьшение проявлений основного заболевания.

Задача реабилитации больных и инвалидов состоит в том, чтобы с помощью системы координированно проводимых мероприятий медицинского, психологического, социального плана максимальное количество пациентов с различными заболеваниями и повреждениями восстановили свой статус настолько, что по возможности смогли бы избежать инвалидности или иметь наименьшую степень снижения трудоспособности, быть интегрированными в общество с достижением максимально возможной социальной и экономической независимости.

«Основное, что является общим в реабилитации и лечении, что их объединяет, - это личность больного как высший уровень интеграции жизнедеятельности»*.

Важным различием концепций реабилитации и лечения служит «конечная точка». Для лечения - это ликвидация заболевания или уменьшение его проявлений. Для реабилитации - это восстановление человека как личности, возобновление трудовой деятельности в том или ином объеме, достижение социальной и экономической независимости, интеграция в общество.

* Медицинская реабилитация / под ред. В.М. Боголюбова. - Книга I. - М.: БИНОМ, 2010. - C. 6-8.

Главные принципы реабилитации.

Медицинскую реабилитацию осуществляют в соответствии с нормативно-правовыми документами, основные из которых Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Порядок организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н).

Вопросы медицинской реабилитации отражены в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

В статье 40 дано определение медицинской реабилитации: «Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

Реабилитационные мероприятия проводят:

Условия проведения реабилитационных мероприятий:

Организационно-штатная структура, порядок и объем работы стационарных отделений медицинской реабилитации пациентов с различной патологией органов и систем определены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н. Организация, структура, объем и содержание работы, входящих в состав реабилитационных отделений физиотерапевтических подразделений, определены приказом Министерства здравоохранения СССР от 21 декабря 1984 г. № 1440, а отделения ЛФК - приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 августа 2001 г. № 337.

Пациентов направляют в отделения реабилитации врачи-специалисты медицинских организаций, а также врачи бюро медикосоциальной экспертизы. Пациенты, признанные инвалидами, получают в бюро медико-социальной экспертизы на руки карту «Индивидуальной программы реабилитации». Такая программа содержит перечень бесплатных реабилитационных мероприятий, утвержденный Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р), а также мероприятий, оплачиваемых из средств инвалида и фондов социального страхования.

Номенклатура должностей специалистов, осуществляющих медицинскую реабилитацию (врач по медицинской реабилитации, врач-физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, врач МТ, врач-рефлексотерапевт и др.), определена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н.

В отделениях медицинской реабилитации и входящих в них структурных подразделениях работают врачи, соответствующие Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. № 415н.

Санаторно-курортное лечение (Федеральный закон от31 октября 2010 г. № ФЗ-323) включает медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебнооздоровительных местностях и на курортах. Порядок оказания данной помощи определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 323 (редакция от 9 сентября 2009 г.) и осуществляется в виде одной из трех организационных форм:

На санаторно-курортное лечение направляют граждан льготных категорий, не отказавшихся от набора социальных услуг в рамках «социального пакета», в том числе инвалидов, при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний (федеральные законы от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ, от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ), детей застрахованных граждан при направлении в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия (Федеральный закон от 21 июля 2007 г. № 183-ФЗ).

Санаторно-курортное лечение направлено на:

Порядок организации медицинской реабилитации (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н) регулирует вопросы организации медицинской реабилитации взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

Медицинская реабилитация включает:

Для выяснения необходимости медицинской реабилитации и определения ее целей оценивают следующие социальномедицинские предпосылки: необходимость, способность и прогноз.

Реабилитация должна быть нацелена (специальные цели) с позиции страхования (Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э.):

Уровни реабилитации. В настоящее время различают три уровня:

Внимание! Первые два уровня относят к медицинской реабилитации.

Адекватность реабилитации предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом:

При назначении реабилитационных мероприятий необходимо выяснить следующие моменты:

При проведении реабилитационных мероприятий большое значение приобретает активность (или движение) в повседневной жизни, которая состоит из совокупности двигательной активности пациента в самообслуживании и быту.

Заболевания (например, нервной системы) могут значительно ограничить двигательную активность больного в повседневной жизни. Выявление имеющихся ограничений, вызванных болезненными процессами, и оценка их влияния на повседневные потребности пациента - предпосылки для оптимальной организации ухода за больным. Различают внутренние и внешние лимитирующие факторы активности больного (применяют в основном в неврологии).

Внутренние лимитирующие факторы, зависящие от состояния больного:

Внешние лимитирующие факторы:

Организация медицинской реабилитации происходит в соответствии с профилем заболевания пациента с целью определения индивидуальной программы восстановления пациента, осуществления текущего медицинского наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» утвержден Порядок организации медицинской реабилитации (от 29 декабря 2012 г.), в соответствии с которым выделяют три основных этапа медицинской реабилитации в зависимости от степени тяжести состояния пациента.

Для достижения определенных реабилитационных целей необходимо точное планирование действий медицинского персонала. Если один из внутренних или внешних лимитирующих факторов сильно выражен, необходимо использование различных вспомогательных средств - в противном случае эффективная реабилитация неосуществима. Именно поэтому так важны анализ активности повседневной жизни пациента и выявление всех лимитирующих факторов.

Следует также учитывать и степень затруднения активности (Международная классификация нарушений 2-го пересмотра):

Дополнительные признаки используют также для того, чтобы выявить потребность в помощи при реализации активных действий:

Стандартизированные системы оценки активности базируются на применении специальных функциональных шкал, недостаток которых в том, что специфические (для пациента и заболевания) проблемы не могут быть достаточно охвачены. Именно поэтому разработаны различные дополнительные шкалы с учетом специфики заболевания.

Одно из основных условий построения индивидуальной программы восстановления нарушенных функций - оценка степени повреждения (заболевания), нарушения двигательной функции и возможных социальных последствий поражения нервной системы больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности (Кадыков А.С., Черникова Л.А., Щахпаронова Н.В., 2008).

В неврологической практике наиболее часто используют следующие шкалы.

Шкала Medical Research Council Paralysis (MRC-scale, табл. 1.2). С помощью этой шкалы оценивают только силу мышц:

Шкала оценки мышечной силы 6-балльная (табл. 1.3).

Шкала инсульта Национального института здоровья - The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale (табл. 1.4). В шкале, помимо оценки движений в конечностях, проводят анализ уровня сознания, возможности ответа на вопросы и выполнения команд врача (методиста ЛФК), тест на координацию движений и т.д.

* Для оценки степени пареза в руке больного просят удерживать руку в течение 10 с в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (если больной сидит) и под углом 45° (если больной лежит).

** Для оценки степени пареза в ноге больного, лежащего на спине, просят удерживать поднятую ногу под углом 30° в течение 5 с.

Шкала НИИ неврологии РАМН (табл. 1.5).

Шкала мышечной спастичности Ашворт, модифицированная R.W. Bohannon, M.B. Smith (табл. 1.6).

Шкала НИИ неврологии РАМН (Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р., табл. 1.7).

Оценка положения больного сидя (табл. 1.8). Тест позволяет оценивать координацию движений больного в положении сидя (чаще всего используют у больных, перенесших инсульт). Больной сидит на кровати, стопы на полу, руки на коленях (спина без опоры). При условии если больной может сидеть без опоры в течение 15 с, врач (методист ЛФК) начинает подталкивать его руками в разные стороны, при этом определяя его устойчивость к нагрузкам.

* Позволяет оценивать состояние баланса в положении сидя у больных, перенесших инсульт. При проведении теста больного сажают в кровати, ноги опущены, стопы упираются в пол. Больной сидит без опоры, руки на коленях. Если больной в состоянии сидеть без опоры в течение 15 с, то врач (или методист) подталкивает его с небольшой силой в разные стороны, назад, вперед. Врач или методист страхует больного от падения.

Оценка положения больного стоя (табл. 1.9). Оценивают устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры.

Оценивают устойчивость вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, вместе). Эту шкалу применяют как в клинических, так и в научных исследованиях, в основном у больных с постинсультными гемипарезами, хотя она может быть использована и при других нозологических формах. Поставить закладку

Шкала функциональной мобильности при ходьбе (табл. 1.10).

Шкала фундаментальных научных исследований для измерения функциональной независимости пациента (табл. 1.11).

Важнейшая составная часть лечебного процесса - экспертиза временной нетрудоспособности как особый вид медицинской экспертизы. Ее главная цель - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют лечащие врачи в лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности при наличии лицензии на этот вид медицинской деятельности.

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и подтверждающие временное освобождение от работы, - листок нетрудоспособности и (в отдельных случаях) справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи или в случае протезирования в условиях протезно-ортопедического стационара. Студентам высших учебных заведений, учащимся техникумов, профессионально-технических училищ (колледжей) выдают справку об освобождении от учебы в связи с болезнью (форма 095/у). Такая справка оплате не подлежит.

Листок временной нетрудоспособности (так называемый больничный лист) - многофункциональный документ, служащий основанием для освобождения от работы и начисления пособия по временной нетрудоспособности.

При первичном обращении по поводу заболеваний (повреждений) врач самостоятельно одномоментно может выдать листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней, в дальнейшем имеет право продлить его на срок до 30 календарных дней. При этом врач учитывает ориентировочные сроки временной нетрудоспособности, например, при различных травмах и заболеваниях ОДА (например, сроки консолидации перелома костей).

В случае если срок временной утраты трудоспособности превышает 30 дней, решение вопроса дальнейшего лечения и продления больничного листа осуществляет клинико-экспертная комиссия. Такую комиссию создают на функциональной основе приказом главного врача поликлиники или стационара. Возглавляет ее заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.

Основная функция клинико-экспертной комиссии - коллегиальное обсуждение и принятие решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, медицинской реабилитации, определению трудоспособности, профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также разрешения конфликтных ситуаций и претензий пациентов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

В состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно-профилактических учреждений, на договорной основе могут привлекать специалистов медицинских, научно-исследовательских институтов и других учреждений и организаций. Решение комиссия принимает простым большинством голосов, заключение выносит в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений клинико-экспертной комиссии. Копии заключений, заверенные печатью лечебно-профилактического учреждения, выдают по требованию пациента в установленном порядке.

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (095/у) - документы строгой отчетности. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной и частной системы здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Если при первичном обращении в клинико-экспертную комиссию у пострадавшего изначально выявляют признаки инвалидности, то длительность пребывания на больничном листе не должна превышать 4 мес, после чего пациента направляют в медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для определения степени утраты трудоспособности и назначения той или иной группы инвалидности.

Инвалидность (лат. invalidus - слабый, немощный) - длительная или постоянная (стойкая), полная или частичная потеря трудоспособности.

С изменением способа производства, характера производительных сил под инвалидностью стали понимать такое состояние физических и духовных сил человека, при котором в связи со стойкими нарушениями функций организма (болезнь, увечье, дефект развития) трудовую деятельность он может осуществлять лишь при определенных условиях или она невозможна вообще.

Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты (Федеральный закон от 24 октября 1995 г. № 181-ФЗ).

Трудоспособность и инвалидность зависят от ряда социальных и биологических факторов.

Изменение этих факторов, как и их влияние на трудоспособность и инвалидность, носит различный характер в зависимости от их сочетания. Их динамичность обусловливается течением заболевания (травмы) под влиянием лечения или реабилитационных мероприятий. Наряду с социальными и биологическими факторами, влияющими на динамичность инвалидности и трудоспособности, определенное значение имеют психологические особенности личности больного: установка на труд, склонности, характер сложившихся взаимоотношений в трудовом коллективе, степень социальной конформности (соответствия личности коллективу) и др.

Реабилитация инвалидов представляет систему и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество (Федеральный закон от 24 октября 1995 г. № 181-ФЗ).

Основные направления реабилитации инвалидов включают:

Форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, порядок ее разработки и реализации утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 августа 2008 г. № 379н.

Реабилитация больных с заболеванием (повреждением) нервной системы - важное психологическое мероприятие. Чем дольше длится восстановительное лечение, тем больше возможности для психологической реакции со стороны пациента. Больной начинает думать, что он уже не нужен на производстве, контакты с товарищами по производству теряются, да и состав работников на производстве за это время нередко меняется. Чувства неполноценности или ненужности у лабильных людей ухудшают процесс лечения. Отсюда понятно, что реабилитация всегда должна быть не только физической, но и психической, она должна вернуть уверенность человеку в его полноценности. Больному важно понять, что с оставшимися силами и способностями он сможет себя поддержать и что он полноценный член общества.

На динамику психологического состояния больных оказывают воздействие три группы факторов: личностные, соматогенные и окружающей среды. Хотя при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели - личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) окружающей социальной микросреды, все эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации (рис. 2.1).

Психологическая реабилитация - система психологических мероприятий, направленных на восстановление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний, личного статуса больных.

Она служит составной частью медицинской реабилитации и включает методы психологической коррекции и реабилитации.

Оказывая мощное влияние на многие стороны восстановительного процесса, психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных с заболеванием (повреждением) нервной системы.

Принципы психологической реабилитации.

Задачи психологической реабилитации.

Кинезиотейпирование - использование специальных клейких лент или эластических бинтов для фиксации суставов, мышц, сухожилий и восстановления нарушенной функции посредством правильной, с учетом знания анатомии пораженного участка тела, аппликации пластырем на кожу. В отличие от гипсовых и других повязок, кинезиотейпирование позволяет проводить лечение после повреждений или заболеваний ОДА и нервной системы с помощью движений.

Кинезиотейп - эластичная клейкая лента, выполненная из 100% хлопка и покрытая клеящим слоем, который активируется при температуре тела. Особенностью лент считают наличие трех слоев: текстиль, полимерно-эластичный слой и клеевая основа, не содержащая латекса, как одного из известных аллергенов. Эластичность тейпа позволяет растягивать его на 30-40% своей первоначальной длины.

Тейп обеспечивает, прежде всего, поддержку мышц, сохраняя при этом их подвижность, улучшает кровообращение и лимфатический ток. В зависимости от наложения тейпа и степени его натяжения становится возможным регулировать мышечный тонус:

Гипоаллергенное свойство тейпа допускает его длительное применение: терапевтический эффект обеспечивается 24 ч/сут в течение нескольких дней. Он может быть использован вместе с другими методами восстановительного лечения (например, крио, лазеро-, гидротерапией, массажем, электростимуляцией, физическими упражнениями и др.).

Таким образом, в основе терапевтического действия метода лежат такие эффекты, как:

Метод предусматривает применение следующих видов тейпа: V-, I-, X-, веерообразные полоски (рис. 2.9).

Существует несколько видов наклеивания тейпов:

Перед проведением процедуры кинезиотейпирования в обязательном порядке исследуют мышечную систему пациента (мануальное мышечное тестирование).

Противопоказания к применению метода:

Нормативные документы (специалисты в области ЛФК и спортивной медицины).

Нагрузка инструктора-методиста в день составляет при 6,5-часовом рабочем дне и 6-дневной рабочей неделе - 27 ед, инструктора - 33 ед. Больным с повреждением позвоночника, спинного мозга, последствиями инсульта в состоянии средней тяжести процедуру ЛФК проводят два специалиста одновременно.

Инструктор ЛФК с высшим образованием проводит организационно-методическую работу в пределах времени, предусмотренного для врача ЛФК.

Специализированную медицинскую помощь (в том числе и физиотерапевтическую) оказывают врачи-специалисты лечебного учреждения, получившие лицензию на указанный вид деятельности (статья Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-I от 22 июля 1993 г.). Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности, а приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. № 238 - работы и услуги по специальности «физиотерапия» включены в лицензируемые виды медицинской деятельности: доврачебную, амбулаторно-поликлиническую, санаторно-курортную и стационарную помощь.

Физиотерапия - область клинической медицины, изучающая действие на организм природных и искусственных физических факторов, применяемых для больных и оздоровления населения.

Предмет изучения физиотерапии - лечебные физические факторы. Природные лечебные факторы, условия их формирования и рационального использования и курортные ресурсы объединяют в самостоятельный раздел физиотерапии - курортную терапию.

При использовании лечебных физических факторов (Пономаренко Г.Н.):

По происхождению лечебные физические факторы делят на две группы: искусственные и природные (табл. 2.1).

Главные принципы лечебного применения физических факторов. Рациональное применение лечебных физических факторов для конкретного больного предполагает дифференцированный выбор вида используемой энергии и конкретных методик проведения процедур. Существуют общие принципы применения физических факторов в лечебных и профилактических целях.

С позиции современной физиотерапии наиболее рационально и перспективно применение синдромно-патогенетического подхода к выбору оптимальных физических методов лечения. При этом необходимо исходить из направленности и избирательности их лечебного воздействия на конкретные патологически измененные системы организма, учитывая специфические особенности преимущественного действия на организм, то есть гетерогенность лечебного действия.

Синдромно-патогенетическая классификация физических методов лечения (по Пономаренко Г.Н.).

В настоящее время достоверно установлена избирательность поглощения энергии физических факторов различными типами воспринимающих клеток и биологических структур, что свидетельствует о гетерогенности (разнородности) лечебного воздействия физических факторов разной природы и формируемых ими лечебных эффектов. Таким образом, любой преформированный физический фактор обладает различными клиническими эффектами (табл. 2.2).

* Физические факторы перечислены в порядке убывания выраженности основного клинического эффекта.

С целью достижения терапевтического эффекта в физиотерапии есть различные возможности воздействия лечебными физическими факторами на организм:

В физиотерапии принято выделять общие противопоказания и противопоказания к частным методам физиотерапии.

Общие противопоказания к назначению физиотерапии:

Нормативные документы.

Массаж - активный лечебный метод, сущность которого сводится к нанесению дозированных механических раздражений на тело пациента различными, методически проводимыми специальными приемами, выполняемыми рукой массажиста или с помощью специальных аппаратов.

При массаже в первую очередь воздействию подвергаются многочисленные и разнообразные нервные окончания, заложенные в различных слоях кожи и связанные с центральной и вегетативной нервной системой. В данном случае происходит первый этап трансформации механической энергии массажных движений в энергию нервного возбуждения, дающего начало сложной цепи рефлекторных реакций.

Раздражения от кожных рецепторов (экстероцепторов), суммируясь при массажном воздействии на глубоколежащие ткани и органы с раздражениями рецепторов, которые заложены в сухожилиях, суставных сумках, связках, фасциях и мышцах

(проприоцепторов), а также рецепторов стенок сосудов (ангиоцепторов) и внутренних органов (интероцепторов), передаются по чувствительным путям в ЦНС и достигают коры головного мозга. Там все эти центростремительные афферентные импульсы синтезируются в общую сложную реакцию организма, которая проявляется в виде определенных функциональных сдвигов в различных органах и системах организма.

Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения позволяет уменьшить интенсивность лекарственного лечения, особенно болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллергических средств.

На всех этапах лечения больных с заболеваниями и повреждениями нервной системы используют следующие виды массажа.

Норма времени по массажу определяется продолжительностью в минутах или по количеству массажных единиц на данную процедуру (табл. 2.3).

Противопоказания:

Большая роль, которую играет позвоночник в рефлекторных процессах организма, позволяет сделать вывод, что при помощи манипуляций на позвоночнике специалисты занимаются рефлексотерапией. Манипуляционное лечение - эффективный метод терапии и функциональных нарушений суставов. Мануальная терапия (МТ) позвоночника - не только форма рефлексотерапии, но одновременно и терапия выбора ограниченной функции сустава осевого органа движения. Она так эффективна, возможно, потому, что способна восстанавливать функцию осевого органа. В связи с этим МТ можно применять при лечении всей опорнодвигательной системы. Она как бы связующее звено между собственно рефлексотерапией и ЛГ как видами специфического лечения нарушений моторики (Попелянский Я.Ю., Lewit K.).

Цель манипуляционного лечения - восстановление функции сустава в тех местах, где она заторможена (блокирована).

Классификация методик МТ.

При нарушении локомоторной функции внимание врача должно быть направлено в первую очередь на пораженные мышцы.

Внимание! Процедуры МТ проводит врач - мануальный терапевт.

После проведения мануального исследования мышечной системы проводят лечебные мероприятия, направленные на снижение тонуса мышц, уменьшение болевых ощущений в мышцах пораженных конечностей и туловища.

Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы МТ.

Движение повторяют 3-5 раз.

Растяжение (редрессация). Метод заключается в проведении пассивного усилия достаточной длительности и интенсивности против ограничения. В результате растяжения происходит, прежде всего, расширение рамок анатомического барьера, что способствует расширению границ функционального барьера, то есть увеличивается функциональный резерв.

В настоящее время в устранении миогенных триггерных пунктов применяют методику ишемической компрессии (миотерапия). Сильное и непродолжительное сдавление миогенного пункта вызывает фазные изменения кровотока - ишемию и реактивное полнокровие как отражение изменения кровотока всей мышцы.

Методы мышечной релаксации могут изменять глубину и ритм дыхания. В дыхательном акте участвует большое количество мышечных групп, и происходит повышение мышечного тонуса. В связи с этим мышечная релаксация должна сочетаться с дыхательными упражнениями.

Вертебро-висцеральный синдром, висцеральный синдром с вертеброгенным влиянием. Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внутренних органов имеют большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью самых простых средств (тестов). Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными исследованиями. Многие специалисты подчеркивают значение рефлекторной симптоматики для прогноза и даже экспертизы.

Различают следующие вертебро-висцеральные взаимосвязи:

Висцеральная МТ решает две задачи: исправляет нарушенную функцию органа и одновременно служит, особенно в области полых органов, очень эффективной формой рефлексотерапии, влияет на различные, в том числе и вегетативные, болевые синдромы.

Именно поэтому особое внимание обращают на анализ дисфункции висцеральных органов с позиции их значимости для мышечно-скелетной системы. Все это позволило:

Если функциональные нарушения внутренних органов оказываются решающими в формировании патобиомеханических изменений у пациентов, то ведущая роль в клинической манифестации принадлежит мышцам (ассоциированным с определенными внутренними органами) - путем формирования их гипотонии и гиповозбудимости, путем возникновения болевого мышечного синдрома в других статически и динамически перегруженных мышцах.

Ассоциативные висцеромышечные связи. К ним относят функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и мышцы расположенной на отдалении от места локализации органа (орган - ассоциированная мышца):

Клинические проявления - дисфункция ассоциированного органа сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью ассоциативных мышц, их статической и динамической несостоятельностью, что приводит к компенсаторной биомеханической перегрузке других мышц.

Например, дисфункция печени сопровождается гипотонусом и гиповозбудимостью большой грудной мышцы (грудной порции), что в свою очередь приводит к гипертонусу малой грудной мышцы. Это вызывает компрессию сосудисто-нервного пучка, расположенного под мышцей.

Ассоциативные висцеровертебральные связи. К ним относят функциональные связи, образованные на основании совпадения длины электромагнитных колебаний эндоритма органа и ПДС, расположенных на отдалении от места локализации органа (табл. 2.4).

Среди вариантов висцеровертебральных связей наиболее часто в прикладной кинезиологии рассматривают сублюксацию и фиксацию.

Сублюксация - «подвывих» межпозвонкового сустава, который приводит к уменьшению межпозвонкового отверстия, сдавлению и нарушению функций спинномозговых нервов с последующим развитием разнообразных неврологических синдромов. В мануальной медицине аналогичен функциональному блоку мышечного генеза.

Фиксация - изменение объема движений в сторону его ограничения, которое может быть органического и функционального происхождения:

В МТ аналогичен органическому и функциональному блоку суставного генеза.

При болевом синдроме в области пояснично-крестцового отдела позвоночника возможно наличие многих факторов, вызывающих дискомфорт и противоболевую установку позвоночного столба. Проводят интенсивную терапию болевого синдрома, которая не приносит зачастую стабильного эффекта. Вместе с тем значимым патогенетическим звеном в формировании неспецифического болевого мышечного синдрома в поясничном отделе позвоночника, вызванного нефроптозом справа, служил висцероспазм слепой кишки и укорочение складки брюшины слепой кишки. Исходя из этого тактика проведения висцеральной МТ следующая (рис. 2.10).

Произведены индукция почки и ритмическая мобилизация слепой кишки с целью восстановления моторики восходящей части толстой и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. При мануальном мышечном тестировании определено восстановление тонуса мышц поясничного региона и плече (Васильева Л.Ф., Михайлов А.М.).

Противопоказания. Травматические повреждения позвоночника, опухоли спинного мозга, остеомиелит, остеопороз, переломы суставов, гипермобильность ПДС позвоночника, спондилолистез.

Трудотерапия - активный лечебный метод восстановления нарушенных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта.

По своему эффекту ТТ - лечебный и профилактический фактор:

ТТ имеет два основных направления:

Занятие трудом - заполнение свободного от медицинских процедур времени больного, находящегося на стационарном лечении, работой, которая представляет для него интерес, отвлекает от больничной обстановки, улучшает его настроение. Занятие трудом направлено на максимальную активизацию физической, психологической деятельности больного и помощь ему в преодолении болезни. Следует подчеркнуть психологический эффект подобных занятий, особенно при заболеваниях нервной системы, зачастую приковывающих больных на длительный срок к постели.

Терапия трудом предусматривает лечебное использование различных трудовых процессов и трудовых операций.

Лечебный труд характеризуется тремя основными принципами:

Роль больного в определенной группе занимающихся в кабинете эрго-терапии должна повышать самочувствие каждого члена группы. Его работа должна дать ему возможность творчески развивать свои способности.

Задачи лечебного труда:

С помощью соответствующей работы, которую проводят вначале только короткое время и позже все длительнее и длительнее, можно добиться этой цели.

Формы ТТ различны:

Различают три вида ТТ.

При организации кабинета эрготерапии необходимо учитывать характер заболевания, степень физических и психологических нарушений, возраст, пол, профессиональную настроенность и другие факторы, так как трудотерапия - переходный мост между медицинским лечением, обычной деятельностью пострадавшего в быту и работой на производстве.

Применение ТТ противопоказано в остром периоде, при воспалительных заболеваниях в фазе обострения, наклонности к кровотечению, злокачественных новообразованиях, инфекционных заболеваниях, лихорадочном состоянии больного.

Специалист по расстройствам речи обычно обследует больных с расстройством глотания, нарушенной способностью общения или мышления, с которыми можно установить контакт. Интенсивная логопедическая помощь показана больным афазией с достаточной степенью мотивации к активному участию в реабилитационном процессе. Это лечение, направленное на установление эффективных средств коммуникации, начинается у больных с дисфазией или дизартрией с момента полного и стабильного прояснения их сознания (включение в этот процесс логопеда обычно значительно улучшает результаты терапии). Для расширения коммуникационных способностей больного и предупреждения его фрустрации, возникающей вследствие неспособности адекватно выражать свои мысли, могут использоваться различные виды коммуникационных приспособлений, альтернативные средства коммуникации и методы лечения.

Для обеспечения высокой эффективности логопедической помощи звуковая стимуляция должна сочетаться со зрительной. Стимуляция должна быть достаточной интенсивности, четкой, повторяющейся и медленной, чтобы в наибольшей степени способствовать обучению больного в соответствии с его функциональным состоянием. Используемые стимулы должны соответствовать уровню развития больного, его образованию, характеру труда и привычкам. Больному должна быть обеспечена возможность часто слышать речь окружающих его людей, радио или телевидение. Необходимо поощрять больного стараться отвечать на задаваемые ему вопросы (с адекватными перерывами на отдых). Особое значение имеет повышение мотивации больного с помощью различных видов поощрений, положительных высказываний о его достижениях по улучшению коммуникационных способностей. В этом отношении полезны также такие виды лечебного труда, как рисование, копирование на бумаге контуров букв и геометрических фигур, лепка из пластилина и др.

Питание - сложный процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме пищевых веществ, необходимых для покрытия его энергетических трат, построения и возобновления клеток и тканей и регуляции функций организма.

В развитых странах, где определенная часть населения ведет малоподвижный образ жизни, систематически испытывает стресс и питается рафинированной пищей, бедной балластными веществами и богатой жиром, легкоусвояемыми углеводами и солью, возникла социальная проблема борьбы с ожирением, атеросклерозом, ИБС, гипертонической болезнью, СД.

Физиологически оздоровительное питание - составная часть реабилитационных мероприятий, применимо при всех заболеваниях. Иногда это вспомогательный метод лечения, на фоне которого эффективнее действуют медикаментозные средства, иногда - едва ли не главный лечебный фактор, а очень часто - надежное профилактическое средство при многих заболеваниях внутренних органов.

Принципы здорового питания.

Уход за больным - совокупность мероприятий, обеспечивающих всестороннее обслуживание больного, создание оптимальных условий и обстановки, способствующих благоприятному течению болезни, быстрейшему выздоровлению, облегчению страданий и предотвращению осложнений, выполнению врачебных назначений.

Нередко приходится слышать выражение «больного не вылечили, а выходили». И это зачастую бывает справедливо. Известно немало случаев, когда самоотверженность ухаживающих, создание наиболее благоприятных физических и психологических условий, строгое соблюдение гигиенических требований и неукоснительное выполнение предписаний врача возвращали жизнь, казалось бы, безнадежным больным (рис. 2.12). Известно и другое: больные, лишенные надлежащего ухода, выздоравливают медленно, а нередко плохой уход становится причиной тяжелых осложнений и даже смерти больного.

Организация ухода в больничных условиях - обязанность медицинского персонала. Дома это делают близкие больного при консультации медицинскими работниками и под их контролем.

Болезнь, физические страдания могут порождать повышенную раздражительность, чувство тревоги, неудовлетворенности, иногда даже безысходности, недовольство своими близкими. Преодолевать такие тягостные ощущения нужно благодаря чуткости, такту, умелому психологическому воздействию. Важно ограждать больного от влияния отрицательных факторов, отвлекать его от чрезмерного внимания к своему подчас тяжелому состоянию.

Правильный уход предполагает создание благоприятной бытовой и психологической обстановки на всех этапах лечения.

Одна и та же болезнь у разных людей протекает по-разному. Важно помнить, что личностные, психические факторы существенно влияют на течение болезни, ее исход (рис. 2.13).

На переживания человека во время болезни влияют не только ее характер и возможные последствия, но и домашняя и служебная обстановка, ограничения и неудобства, связанные с лечением, и т.д. Правильный уход предполагает знание основ психологии больного.

Человеку угрожает множество различных заболеваний - кратковременных и легких, продолжительных и тяжелых. Последние могут приковать больного к постели, привести к необходимости пребывания в больнице, потере трудоспособности, инвалидности. Это не может не сопровождаться теми или иными нарушениями социальных связей больного, изменениями отношений с внешней средой, не затрагивать его душевного равновесия. Нарушение привычных условий существования, стабильности внутреннего мира приводит к беспокойству, страху, тревогам.

Более мужественно переносят болезни люди спокойные, уравновешенные, умеющие управлять своими чувствами, способные к борьбе с трудностями и препятствиями. Иначе порой ведут себя люди, слабые духом, легко впадающие в отчаяние. Люди, чаще подверженные заболеваниям, переносят их с большим спокойствием, чем заболевшие впервые в жизни. Наряду с этим встречают и противоположные реакции, когда больной не только недооценивает степень тяжести своего состояния, но даже и отрицает факт его наличия.

У хронических больных могут наблюдать глубокие психические изменения. Больные замыкаются в себе, занимаются и интересуются лишь собой. Они могут стать пессимистами, обидчивыми, завистливыми.

Именно поэтому понятно, что ни к одной профессии не предъявляют столь больших требований, как к медицинской. В этой связи чрезвычайно многогранна и сложна роль врача (фельдшера). Взаимоотношения врача (фельдшера) с пациентом далеко не всегда строятся просто и однозначно. Основу хорошего взаимопонимания врача (фельдшера) и больного всегда составляют полное доверие и взаимное уважение (рис. 2.14).

Уход различают общий и специальный.

Главные принципы лечения больных, например с внутримозговым кровоизлиянием и организация ухода за ними (Д. Виберс, В. Фейгин, Р. Браун).

Заболевания нервной системы. При некоторых поражениях нервной системы больные могут находиться в столь тяжелом состоянии, что даже сам факт перевозки в больницу считают опасным для их жизни. Именно поэтому таких больных в ряде случаев лечат в домашних условиях.

Особого внимания требуют больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Длительное пребывание таких больных на постельном режиме с вынужденной обездвиженностью чревато возможными тяжелыми осложнениями (пролежни, пневмонии, воспаление мочевыводящих путей и почек). В этой связи тщательное соблюдение требований ухода приобретает первостепенное значение. Больному в первые дни рекомендовано лежать на спине с несколько приподнятым головным концом функциональной кровати.

Кормление тяжелобольных требует особого подхода и бывает затруднено из-за снижения аппетита и слабости жевательных и глотательных движений, которые возникают в связи с ограничением двигательной активности. В таких случаях, если больной в сознании, его кормят с ложечки и только жидкой пищей (малыми порциями). При бессознательном состоянии больного или психических расстройствах, сопровождающихся полным отказом от приема пищи, а также при травматических повреждениях органов полости рта прибегают к кормлению через зонд.

Для кормления готовят тонкий желудочный зонд без оливы, воронку емкостью 150-200 мл, шприц Жане и 1-2 стакана жидкой или полужидкой пищи. Зонд, воронка и шприц должны быть простерилизованы кипячением и остужены до температуры больного.

Зонд вводят через носовой ход. Предварительно носовые ходы осматривают, очищают от корок и слизи, закругленный конец зонда смазывают глицеролом (Глицерином♠). Когда зонд доходит до задней стенки ротоглотки больного (если он в сознании), просят сделать глотательное движение или, осторожно продвинув указательный палец через рот больного, слегка прижимают зонд к задней стенке глотки, продвигая его дальше по пищеводу, минуя гортань и трахею. В ходе кормления нужно следить, чтобы просвет зонда не заполнялся, и регулярно «промывать» его чаем, соком или бульоном. После кормления зонд оставляют в желудке сроком на 4-5 дней. Наружный конец зонда прикрепляют лейкопластырем к щеке и голове больного.

Необходимо помнить, что у лиц в коматозном состоянии при кормлении через зонд очень часто может случаться аспирация. Следовательно, в первые дни коматозного состояния необходимо применять только парентеральное питание. Исключительно при парентеральном питании больные быстро истощаются, и кормление через зонд начинают на 3-и сутки. В качестве парентерального питания используют введение изотонического раствора натрия хлорида внутривенно или подкожно в бедро (медленно, объемом не более 500-600 мл за один сеанс).

В тех случаях, когда капельные вещества нельзя вводить через рот, их вводят через прямую кишку. Применение питательных клизм очень ограничено. За 30-40 мин до клизмы питательной ставят очистительную. Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана.

Уход при катетеризации мочевого пузыря. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, при задержке мочи необходимо определить наполнение мочевого пузыря. Путем пальпации и перкуссии определяют контуры мочевого пузыря, верхняя граница которого может доходить до пупка (если он переполнен). При анурии мочевой пузырь пуст. При задержке мочи прибегают к катетеризации, которую проводят стерильным катетером. При повторных катетеризациях для профилактики мочевой инфекции мочевой пузырь необходимо промывать антисептиками или антибиотиками.

Постановка газоотводной трубки. Газоотведение из кишечника проводят при скоплении большого количества газов в кишечнике с помощью специальной мягкой толстостенной резиновой трубки длиной 30-50 см и диаметром 3-5 мм. Трубку в кишечнике можно держать не более 2 ч, потом ее удаляют, чтобы не было пролежней стенки кишечника. В течение суток через определенные промежутки времени (1-2 ч) процедуры можно повторять несколько раз.

Профилактика пролежней. Чистота кожи и отсутствие на ней повреждений - главные условия ее нормальной деятельности. Если не следить за кожей, на ней могут образовываться опрелости. При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма в местах с небольшим количеством подкожной жировой клетчатки на коже возникают нарушения целостности, так называемые пролежни.

Пролежни - некроз кожного покрова, обусловленный компрессией тканей с нарушением трофики. Пролежни возникают при положении больного лежа на:

Внимание! Присоединение инфекции может привести к сепсису и стать причиной летального исхода.

Необходимо протирать кожу ежедневно дезинфицирующим раствором [например, камфорой (Камфорным спиртом♠), разведенной 40% раствором этанола (Этилового спирта♠)]. Полезно проводить энергичное растирание кожного покрова.

Чтобы не допускать образования пролежней, необходимо:

При возникновении участков покраснения, похожих на начинающийся пролежень, перечисленные мероприятия проводят более интенсивно. Дополнительно назначают ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ.

Смену постельного и нательного белья производят регулярно, не реже 1 раза/нед, после гигиенической ванны (если позволяет состояние больного). При определенных состояниях постельное белье меняют по мере необходимости. Существует несколько способов смены постельного белья у тяжелобольных. Грязную простыню из-под головы и ног скатывают валиком и удаляют. Чистую простыню, скатанную с двух сторон валиками, осторожно подводят под крестец больного и затем расправляют в направлении к голове и ногам (рис. 2.15).

Во избежание мышечных контрактур конечностям больного придают определенные положения (лечение положением). При потере чувствительности ограждают больного от прикосновения к горячему, холодному.

Для предупреждения легочных осложнений (по назначению лечащего врача) больного поворачивают на бок и применяют динамические дыхательные упражнения.

При судорожном припадке отмечают его особенности и сообщают о них врачу. Во время припадка больного следует оградить больного от ушиба. Голову кладут на мягкую подстилку (или подставляют под нее свою ногу) и удерживают руками. Чтобы избежать прикусывания языка, между зубами сбоку вставляют тупой предмет, обернутый марлей (например, ложку), либо свернутый край полотенца, салфетки. Конечности слегка поддерживают, оберегая от ушибов, но противодействовать судорогам не следует.

Кардиореабилитация - мультидисциплинарное вмешательство, улучшающее физическое и психическое здоровье пациента. В настоящее время кардиореабилитация рекомендована Европейским обществом кардиологов (ESC), Американской кардиологической ассоциацией (АНА), Американской коллегией кардиологов (АСС) и обществами Российской Федерации [Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), Общество специалистов по сердечной недостаточности (ОССН)] для лечения пациентов с коронарной болезнью сердца, после острого коронарного события и страдающих хронической сердечной недостаточностью [ХСН] (уровень доказательности I). Выделены кратко- и долгосрочные задачи кардиореабилитации (Арутюнов Г.П.).

Процесс кардиореабилитации разделяют на четыре этапа, последовательно сменяющих друг друга (Арутюнов Г.П.).

Методы, применяемые в кардиореабилитации.

Подбор реабилитационных программ (комплексов) индивидуально определяется, с одной стороны, нозологией, степенью тяжести и фазой течения заболевания, выраженностью патофизиологических нарушений, сопутствующей патологией; с другой механизмом действия применяемой методики, ее возможностью влиять на этиологические факторы и патофизиологические результаты стратегически, симптоматически или вспомогательно.

Подбор оптимальной физической нагрузки. При индивидуальном подборе физических нагрузок необходимо определить следующие их параметры: вид (аэробная, анаэробная и др.), интенсивность, продолжительность и частота тренировок.

Интенсивность, продолжительность и частота тренировки. В 1995 г. Центром контроля и профилактики заболеваний США (СDC) и Американской коллегией спортивных врачей (ACSM) были даны рекомендации, согласно которым каждый взрослый человек должен выполнять физические нагрузки средней и высокой интенсивности в течение как минимум 30 мин ежедневно. Цель этого обращения к населению - повышение приверженности здоровому образу жизни. Для людей с хроническими заболеваниями, не влияющими на физическую активность, были следующие показания.

Аэробные нагрузки:

Анаэробные нагрузки:

Определение интенсивности нагрузок:

Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний необходима физическая нагрузка, соответствующая 450-750 МЕТ/нед.

Интенсивность физических нагрузок для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы определяют следующим образом.

В табл. 3.1 представлены рекомендации по выбору вида, интенсивности и продолжительности нагрузок.

Цель лечебного применения средств реабилитации - коррекция с их помощью ведущих патофизиологических сдвигов. В связи с этим задачи кардиореабилитации больных следующие.

Ишемическая болезнь сердца (синоним: коронарная болезнь) - патология сердца, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное его недостаточным кровоснабжением, или, иначе говоря, дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Недостаточная доставка кислорода объясняется либо сужением (стенозом) коронарных сосудов атеросклеротической бляшкой, либо полной обтурацией тромбом (чаще всего садящимся на ту же атеросклеротическую бляшку), либо спазмом коронарных сосудов. Следует сказать, что и спазмируются чаще всего коронарные сосуды, пораженные атеросклерозом (рис. 3.3).

Классификация ИБС Комитета экспертов ВОЗ (в скобках вынесены поправки Всесоюзного кардиологического научного центра Академии медицинских наук СССР, 1984 г.).

Пораженные атеросклерозом коронарные сосуды (рис. 3.4) не способны в должной мере вырабатывать вазодилататорные метаболиты и биологически активные вещества. Эндотелий пораженных сосудов образует ряд мощных вазоконстрикторных веществ. Атеросклеротически измененный эндотелий способствует тромбообразованию и обтурации коронарных сосудов.

Классификация стенокардий.

Основные патогенетические принципы лечения стенокардии.

Физические методы лечения и физические нагрузки используют на этапе специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, проводимой в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным со стабильной стенокардией, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 апреля 2007 г. № 288. Всем больным ИБС, независимо от ее формы, лечение проводят обязательно на фоне мероприятий, модифицирующих факторы риска (образ жизни, диета, вредные привычки).

При наличии показаний больных ИБС направляют на медицинскую реабилитацию.

Основные задачи медицинской реабилитации больных ИБС:

Структура и состав программ медицинской реабилитации определены функциональным классом (ФК) больных ИБС (табл. 3.2).

Медицинская реабилитация больных ИБС основана на принципе расширения двигательной активности в порядке изменения двигательных режимов (строгого постельного, полупостельного, переходного, общего) и снижении ФК заболевания. Продолжительность этих ступеней определяют переносимостью физической нагрузки. Ее эффективность определяют следующим.

Физические тренировки. Согласно Национальным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии (2005) основной метод физической реабилитации больных стабильной стенокардии - дозированные физические тренировки. Физические нагрузки необходимый компонент лечения ИБС, так как регулярные физические тренировки повышают толерантность к нагрузкам, улучшают качество жизни больных и положительно влияют на клиническое течение заболевания. Кроме того, переносимость физических тренировок позволяет судить об эффективности лечения (в том числе и медикаментозного), а также планировать расширение физической активности пациента. Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые дозированные физические тренировки больных. Первые обычно проводят в лечебнопрофилактических учреждениях (под непосредственным наблюдением врача-реабилитолога), а вторые - в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного поликлиническим врачом и реабилитологом.

* Приступы стенокардии покоя (спонтанная стенокардия) могут наблюдаться у больных с высокой толерантностью к физической нагрузке.

Режим и характер выполняемых упражнений подбирают по индивидуальному функциональному резерву сердца (ИФРС):

К - коэффициент (допустимый прирост ЧСС в % к уровню ЧСС_исх).

Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 50% пороговых, определяемых по нагрузочным тестам. Для контроля за физическими нагрузками целесообразно использовать ЧСС, которая также должна составлять 50% пороговой.

При составлении программы тренировок следует придерживаться рекомендаций, представленных в табл. 3.3.

У пациентов стенокардией ФК I в поликлинических условиях основой дозированных физических тренировок должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание. Упражнения выполняют в спокойном темпе. После 6-7 нед тренировок, при отсутствии ангиозных приступов, целесообразно включать более интенсивные физические нагрузки (бег трусцой на короткие дистанции, игровые упражнений, лыжные прогулки). Не рекомендуют резкие движения, внезапные ускорения, прыжковые упражнения. Каждые 2-3 мес пациент должен проходить исследования (общий осмотр, ЭКГ и велоэргометрию).

Основой физических нагрузок для больных стенокардией ФК II служит ходьба (тренировка на выносливость). Занятия проводят не менее 2-3 раз/нед продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок - ходьба под контролем ЧСС, рекомендуют также пешие прогулки (не менее 5-7 км). После каждых 2-4 мес занятий необходим контроль - велоэргометрия.

Для больных стенокардией ФК III терапию с помощью дозированных физических тренировок начинают в период урежения ангиозных приступов и проводят на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием служит медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога. Длительность тренировки составляет от 20 до 60 мин. В домашних условиях рекомендуют выполнять дыхательные и легкие физические упражнения.

Для больных стенокардией ФК IV минимальные физические нагрузки в виде дыхательных упражнений и ходьбы показаны. Они улучшают показатели 6-минутного теста и уменьшают выраженность симптомов заболевания.

Интервальные тренировки. В рекомендациях ESC для интервальных аэробных нагрузок предлагают чередование нагрузки в течение 30 с и периода отдыха в течение 60 с. Интенсивность нагрузки составляет 50% максимальной. Езда на велосипеде идеально соответствует принципам интервальных тренировок. Кроме того, такой вид нагрузок позволяет включать в работу периферическую мускулатуру, не давая излишнюю нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Плавание в спокойном темпе сопоставимо с ездой на велосипеде при нагрузке 100-150 Вт (около 7 МЕТ).

Круговые нагрузки позволяют создавать интервальную нагрузку.

Важное место в лечении ИБС занимает диетотерапия, основная цель которой при ИБС - снижение концентрации общего холестерина плазмы и массы тела при ожирении. Диетой можно добиться снижения общего холестерина на 9-15%.

Психотерапия. Каждый больной ИБС нуждается в психологической реабилитации. Наиболее доступны занятия по рациональной, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.

Физиобальнеотерапия. Физические методы не предназначены для купирования приступов стенокардии, их применяют преимущественно в период ремиссии ИБС, при стабильном течении с редкими приступами, по окончании обострения.

Физиотерапия направлена на купирование ишемического синдрома методами:

Бальнеотерапия - углекислые, родоновые, сероводородные, хлоридно-натриевые, йодобромные, жемчужные и кислородные ванны. Водолечебные процедуры (гидротерапия) - подводный душ-массаж, контрастные ванны, физические упражнения в воде.

Мануальную терапию проводят с помощью «мышечно-энергетической техники» на различных отделах позвоночника

(отсутствие ударных короткорычаговых приемов, приемов манипуляции) - миофасциальное растяжение, ПИР соответствующих мышечных групп на уровне СV-СVI, ThVII-ThVIII.

Массаж. План массажа:

Необходимо находить рефлекторные изменения в тканях массируемых областей - зоны кожной гипералгезии (зоны ЗахарьинаГеда). Положение больного лежа или сидя. Продолжительность 15-20 мин. Курс лечения - 12 сеансов, через день.

Профилактика. Согласно Национальным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии (2005) всем больным ИБС, независимо от ее формы, лечение проводят обязательно на фоне мероприятий, воздействующих на факторы риска. Они включают информирование пациента о его заболевании, изменении режима жизни больного с уменьшением нервного перенапряжения. Следует рекомендовать отказ от дополнительных профессиональных нагрузок, упорядоченный рабочий день, систематический отдых и т.д. Курильщикам следует рекомендовать отказаться от курения - самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС.

Реабилитация больных, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику. Вторичную профилактику в кардиореабилитации с использованием физических тренировок считают обязательной частью длительной терапии, поскольку она снижает смертность и инвалидизацию при ИБС. Проведение реабилитации обязательно для пациентов со стабильной ИБС и после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Все пациенты перед выпиской из стационара должны получить рекомендации об изменении образа жизни, модификации факторов риска, оптимальной лекарственной терапии.

Y. Sogal et al. (2010) была продемонстрирована безопасность раннего начала тренировок после стентирования. Ими было показано, что субмаксимальные физические нагрузки, начатые на следующий день после стентирования, не только эффективны в отношении увеличения толерантности к физической нагрузке и профилактики повторных госпитализаций по поводу приступов стенокардии, но и безопасны. Пациенты могут начать физические тренировки уже через 24 ч после операции. Не рекомендуют выполнять упражнения, затрагивающие область операции (грудину), в течение 3 мес.

Санаторно-курортное лечение. Физические методы и физическую нагрузку применяют в программах санаторно-курортной помощи в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с ИБС: стенокардией, хронической ИБС (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 221).

Наиболее важные с точки зрения лечения сердечной недостаточности - клинические классификации. Нью-Йоркская функциональная классификация в настоящее время - основная (табл. 3.4).

Основные механизмы развития хронической недостаточности сердца приведены на рис. 3.6.

На основании выяснения конкретных механизмов развития ХСН, принципов и целей ее терапии предлагается следующая схема комплексного лечения ХСН (рис. 3.7).

Физические нагрузки считают необходимым компонентом лечения ХСН, так как регулярные физические тренировки повышают толерантность к нагрузкам, улучшают качество жизни больных и положительно влияют на клиническое течение заболевания. Кроме того, переносимость физических тренировок позволяет судить об эффективности лечения (в том числе и медикаментозного), а также планировать расширение физической активности пациента. Однако не всех больных ХСН могут включать в программы физической реабилитации. Абсолютные противопоказания к проведению физических тренировок у больных ХСН (опубликованные ESC в 2006 г.):

Для определения допустимого уровня физических нагрузок необходимо проведение теста толерантности к физической нагрузке (рис. 3.8).

Зависимость объема физических нагрузок от ФК ХСН представлена на рис. 3.9.

Рекомендуемые нагрузки:

Помимо физических тренировок программы реабилитации больных ХСН должны также включать рекомендации по диете, модификации факторов риска и т.д.

Инфаркт миокарда (от лат. Infarcere - фаршировать) - некроз сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

К ИМ приводит (Моисеев В.С., Сумароков А.В.):

Патогенез острого ИМ. Пораженные атеросклерозом коронарные сосуды чрезвычайно чувствительны к всевозможным спастическим влияниям. Именно поэтому такие факторы риска, как стресс, адинамия и на ее фоне повышенная физическая нагрузка, способны спровоцировать развитие острого коронарного синдрома и его возможный исход - ИМ (рис. 3.11).

При неосложненном течении острого ИМ оценка факторов риска и включение пациента в программу физической реабилитации возможны спустя сутки от начала заболевания. При осложненном ИМ кардио-реабилитацию должны начинать после стабилизации клинического состояния пациента, физическую активность необходимо увеличивать постепенно.

Физический аспект занимает центральное место в программе восстановления больного ИМ, поскольку время и степень восстановления физических возможностей во многом определяют эффективность психологической и социальной реабилитации.

Отличительные особенности программ физической реабилитации больных ИМ на этом этапе (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.).

Программу физической реабилитации больных острым ИМ строят с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. В табл. 3.5 представлена классификация степеней тяжести состояния больных ИМ на стационарном этапе восстановления, гибкость которой нацелена на обеспечение дифференцированного построения программы физической реабилитации. Различают три группы ИМ.

В современных условиях наиболее приемлемыми можно считать схемы активизации больных острым ИМ в стационаре, предложенные Дж. Альпертом и Г. Френсисом (1994).

Перед выпиской из стационара больным проводят велоэргометрическую пробу для более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима уже на постгоспитальном этапе. Если больным противопоказана велоэргометрия или она не может состояться по другим причинам, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют методы контроля состояния больного. Доступны и информативны клинические методы контроля: анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до нагрузки, во время и после нее, а также измерение АД.

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов/мин, дыхания не более чем на 6-9 в 1 мин, повышение систолического давления на 20-40 мм рт.ст., диастолического на 10-12 мм рт.ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 ударов/мин, снижение АД не более чем на 10 мм рт.ст. - все это показатели адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняют ЭКГ или телемониторированием.

Наилучшая форма физической реабилитации больных, перенесших ИМ, - длительные физические тренировки.

В тренировочных занятиях наиболее часто применяют аэробные нагрузки: ходьбу, бег, езду на велосипеде, плавание, подъем по лестнице, использование тренажеров, ритмические танцевальные движения (в аэробном режиме). Кроме того, возможно использование беговых дорожек и горизонтальных велотренажеров. Физические тренировки должны проводить не менее 5 раз/нед с продолжительностью от 30 мин до 60 мин.

Рекомендации по применению аэробных нагрузок в тренировочном процессе:

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращают, больным рекомендуют самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначали больному в условиях медицинского контроля. С периодичностью 1 раз в 4-6 мес больных направляют на консультацию к кардиологу и врачуреабилитологу для очередной проверки и коррекции нагрузок, выполняемых больными под самоконтролем.

Иппотерапия. Положительный эффект верховой езды основан на комплексном воздействии на организм человека. Температура лошади в среднем на 1,5 °C выше, чем у человека, а у работающего животного и того больше. Именно поэтому даже спокойно идущая лошадь разогревает и массирует мышцами спины находящиеся с ней в контакте мышцы всадника, что значительно улучшает кровообращение. Кроме того, даже при спокойном шаге тело человека вынуждено как бы следовать за движениями лошади. Таким образом совершается ряд пассивных движений в суставах и позвоночнике, мышцы работают даже без особых усилий со стороны человека. Именно на этом эффекте основано лечение верховой ездой больных с неврологической симптоматикой, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Огромное влияние оказывает эмоциональное воздействие общения с большим, красивым и лояльным животным на психику человека. Один из первых энтузиастов лечебной езды во Франции проф. Ю. Лаллери сказал: «Прогулки на лошади дают ощущение независимости, позволяют в одиночку приспосабливаться к обстоятельствам, обнаруживая при этом, что жить можно с удовольствием, а не только в напряжении и страдании». Кроме того, занятия верховой ездой, проходящие на свежем воздухе, способствуют естественному закаливанию организма.

В то же время существует ряд медицинских противопоказаний к верховой езде, основные из которых следующие состояния: злокачественная гипертония, недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации, недавно перенесенный инсульт и инфаркт, все острые заболевания внутренних органов, нарушение равновесия, острый тромбофлебит, тромбоз вен, трофические поражения нижних конечностей. Верховая езда также противопоказана при острых воспалениях почек, мочевого пузыря, предстательной железы и гинекологических заболеваниях.

Массаж. Основные задачи массажа у больных, перенесших ИМ:

Кроме того, массаж направлен на улучшение психоэмоционального состояния, а также на общее оздоровление организма больных. Методические рекомендации при проведении процедуры массажа сводятся к следующему.

По образному определению экспертов (2000 г.), АГ «является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности». Она предрасполагает к развитию таких фатальных осложнений, как ИБС, ИМ, мозговые инсульты, ХПН, угрожающие жизни аритмии сердца, недостаточность кровообращения.

Артериальная гипертензия - периодическое или стойкое повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и выше (табл. 3.7).

Патогенез гипертонической болезни. Гипертоническую болезнь (эссенциальную гипертензию) относят к так называемым болезням цивилизации. Наиболее частым фактором, вызывающим подъем АД, служит психоэмоциональный стресс, который приводит к развитию патологического доминантного возбуждения в сосудодвигательном центре и генерализованному спазму сосудов (рис. 3.13).

* Если систолическое и диастолическое АД пациента оказывается в различных категориях, выбирают более высокую.

** Оптимальное АД по отношению к риску развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

АГ - самое распространенное хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы среди взрослого населения. АГ заболевание, опасное для жизни больного осложнениями вследствие как самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ИБС, при поражении мозговых сосудов - инсульт. Для АГ характерно избирательное поражение некоторых органов и систем организма, которые называют органами-мишенями, то есть органы, наиболее уязвимые при этом заболевании. Такими органами-мишенями служат сердце, почки, головной мозг, сосуды, в частности, глазного дна (рис. 3.14).

У каждого пациента с АГ необходимо определять факторы, влияющие на прогноз заболевания, и группу риска, что поможет выбрать тактику лечения. Эти факторы, согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2004), представлены следующими группами.

Комитет экспертов ВОЗ (1999) рекомендует определять суммарный риск по четырем уровням: низкий, средний, высокий и очень высокий (рис. 3.15).

Медикаментозная терапия. В стадию транзиторной гипертензии, когда основным патогенетическим механизмом оказывается психоэмоциональный стресс, применяют различные седативные препараты, позволяющие нарушить механизм развития заболевания на инициальном, нейрогенном уровне (рис. 3.16).

Результаты психологического тестирования и соматического обследования показали, что у пациентов с мягкой формой АГ регистрируют выраженные психологические отклонения, которые отсутствуют в начальной стадии вторичной формы заболевания и возникают у последних лишь по мере стабилизации последнего (АГ II и III стадии). Именно поэтому в восстановительное лечение рекомендуют включать элементы психологической коррекции (в кабинетах психотерапии). Методы данной терапии обычно объединяют психогенную релаксацию, аутотренинг, медитацию. Широкое распространение в последнее время приобретает метод биологической обратной связи.

Примечание: САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; СС сердечнососудистое; ПОМ - субклиническое поражение органов-мишеней; МС - метаболический синдром. Низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск означает 10-летний риск развития СС фатального или нефатального события.

Физическая активность. Цель повышения физической активности - расширить адаптационные возможности организма и, следовательно, улучшить состояние здоровья благодаря достижению достаточного уровня физической тренированности, увеличению выносливости организма, а также гибкости, координации движений и мышечной силы.

Выносливость развивается только при занятиях аэробными упражнениями, так как именно они тренируют способность тканей активно поглощать и усваивать кислород.

Мышечная сила развивается при динамических, силовых (изометрических) нагрузках, выполняемых в медленном и среднем темпе. Это могут быть занятия на тренажерах, с отягощениями 2-3 раза/нед. Мышечная сила наращивается при занятиях в изокинетическом режиме. Упражнения для формирования качества силы выполняют сериями с различным количеством подходов.

Гибкость (подвижность) развивается благодаря включению в программу упражнений на «растягивание мышц» в медленном и среднем темпе (без болевых ощущений).

Наиболее распространенные аэробные упражнения: ходьба, дозированный бег, плавание, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, ритмическая гимнастика, аэробные танцы. Главное при проведении занятий, чтобы интенсивность и длительность упражнения обеспечивали адекватный аэробный режим (20-30 мин 3-4 раза/нед).

Аэробной физической активности, которая затрагивает крупные мышечные группы, сопутствует усиление обмена веществ, что сопровождается значительным учащением пульса. Именно аэробные нагрузки повышают поглощение кислорода и снабжение им тканей и органов человека. Чем больше тренируется система доставки кислорода (дыхательные мышцы, глубина дыхания, состояние бронхиального дерева, проницаемость и васкуляризация альвеол легких, концентрация гемоглобина в крови, скорость кровотока, ударный объем сердца, кровоснабжение тканей, развитие капиллярной сети, активность окислительновосстановительных ферментов клетки), тем лучше органы и ткани снабжаются кислородом в дальнейшем (в состоянии покоя).

Тренирующим режимом для пациентов с АГ служит работа в зоне тренирующего действия нагрузки (50-75% возрастной ЧСС). Более низкая нагрузка не влияет на сердечно-сосудистую систему, большая - опасна! Регулярная аэробная активность со стойким эффектом сопровождается в первую очередь тренирующим воздействием на сердечнососудистую систему и органы дыхания. Это приводит к снижению сердечного выброса крови в покое, уменьшению симпатического тонуса сосудов, что благоприятно отражается на течении гипертензии.

Программа тренирующих занятий состоит из трех периодов.

Продолжительность тренировки в 1-м периоде - 45-60 мин; во 2-м и 3-м периодах - от 45 до 90 мин.

В программах физических тренировок применяют упражнения, корригирующие патологические изменения в мышцах: расслабление и ПИР мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки и других, напряжение которых обнаружено при функциональном мышечном тестировании.

В целях повышения аэробной производительности организма и увеличения таким образом его выносливости используют изотонические движения циклического характера (ходьба пешком и на лыжах, бег, велотренировки). Тренировки должны быть регулярными и повторяться 4-5 раз/нед при продолжительности их по 20-30 мин или 2-3 раза/нед по 40-60 мин.

Существуют различные способы оценки тренированности людей. Наиболее распространенные и надежные - тесты для оценки индивидуального уровня физического состояния на велоэргометре и тредмиле (регистрация пульса, АД, ЭКГ в покое и при высокоинтенсивной работе), ступенчатый тест (подъем-спуск на ступеньку в определенном ритме за заданное время с регистрацией АД, ЧСС и частоты дыхания). Купер К. предложил характеризовать физическую (аэробную) работоспособность с помощью так называемого 12-минутного теста. Надо преодолеть возможно большее расстояние за 12 мин ходьбы, бега, плавания, езды на велосипеде или любого другого аэробного упражнения (табл. 3.8).

Показатели эффективности тренирующих воздействий и улучшения здоровья пациентов с мягкой и умеренной АГ:

Как правило, достаточно надежным способом контроля служит оценка интенсивности нагрузки по пульсу. Измерение ЧСС во время нагрузки производят за 10 с и умножают на 6, так как в покое пульс быстро восстанавливается. Начинать надо с низкой (50%) и постепенно переходить к умеренной (70-75%) интенсивности. Контролировать уровень нагрузки по пульсу весьма просто, и определять ее предел следует в соответствии с возрастной шкалой.

Противопоказания к назначению нагрузок:

Лица с тяжелой степенью АГ должны заниматься только ЛФК.

Благоприятное влияние на больных АГ оказывает массаж шейно-воротниковой зоны. Курс лечения - 12-15 процедур. Основные приемы, которыми пользуются при массаже, - поглаживание и растирание. Установлено, что после однократной процедуры массажа АД снижается на 15-20 мм рт.ст., диастолическое давление - на 10-15 мм рт.ст. Этот эффект проявляется через 5-20 мин. В сочетании с медикаментозным лечением и аэробными нагрузками применяют массаж, физиотерапию и питание.

Массаж. Задачи - снизить АД, уменьшить головную боль, способствовать нормализации психоэмоционального состояния.

План массажа: воздействовать на паравертебральные зоны шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов СVII-СII и ThV-ThI. Массаж головы, воротниковой зоны (задняя поверхность шеи, надплечья, верхняя часть спины до уровня IV грудного позвонка, передняя поверхность грудной клетки до II ребра). Продолжительность - 15-20 мин, на курс - 10-15 процедур: ежедневно у больных АГ I стадии и через день - II-III стадии.

Физиотерапия. Физические факторы направлены на купирование головной боли способами, усиливающими тормозные процессы в ЦНС (седативные методы), коррекцию АГ (гипотензивные методы), снижение активности симпатико-адреналовой системы (вегетокорригирующие методы) и коррекции почечно-объемного механизма регуляции АД.

Питание. Диетические рекомендации при АГ.

Основные требования к построению рациона (Оганов Р.Г.):

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка, по МКБ-10, - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией. Не являясь в настоящее время массовым заболеванием, ревматизм тем не менее представляет серьезную проблему кардиоревматологии в связи с частым формированием пороков сердца, развитием временной и стойкой нетрудоспособности.

Классификация и номенклатура ревматизма предусматривают определенные формы болезни (активная, неактивная). Выделяют три степени активности (I, II, III). Классификация предусматривает определение клинико-анатомической характеристики поражений, и прежде всего сердца в активной (ревмокардит первичный, возвратный) и неактивной (порок сердца, миокардиосклероз) фазе (табл. 3.9).

Пороки сердца - врожденные или приобретенные дефекты стандартной архитектоники сердца и/или нарушения строения, расположения, а также взаимосвязи его магистральных сосудов, с нарастающей вероятностью приводящие к расстройствам внутрисердечной и вследствие этого, как правило, системной гемодинамики.

Врожденные пороки сердца - следствие его неправильного эмбрионального развития или неспособности прогрессивного развития его структур в перинатальном или раннем постнатальном периоде. Нередко эти заболевания оказываются результатом единичной генной мутации (например, дефект межжелудочковой перегородки, пролапс митрального клапана и др.).

Врожденные пороки сердца подразделяют на «белые», то есть не сопровождающиеся цианозом, и «синие», при которых цианоз обычно резко выражен.

При пороках «белого» типа в большой круг кровообращения поступает богатая кислородом кровь, вследствие чего цианоз не развивается [дефект межпредсердной перегородки, то есть незаращение овального окна, открытый артериальный (боталлов) проток, дефект межжелудочковой перегородки] (рис. 3.17).

Пороки «синего» типа могут протекать с усилением или ослаблением легочного кровотока. Наиболее часто встречаемый порок сердца «синего» типа, сопровождающийся снижением легочного кровотока, - тетрада Фалло (рис. 3.18), которая включает четыре аномалии: дефект межжелудочковой перегородки, затруднение оттока крови из правого желудочка (гипоплазия легочной артерии), расположение аорты над дефектом межжелудочковой перегородки (декстрапозиция), гипертрофию правого желудочка. Течение заболевания определяют степенью затруднения оттока крови из правого желудочка, то есть степенью гипоплазии легочной артерии.

Приобретенные (клапанные) пороки сердца чаще всего возникают вследствие ревматического процесса. Все они также могут быть врожденными. Эти пороки клапанные, то есть в основе их лежит нарушение структуры и функции либо атриовентрикулярных клапанов, либо клапанов аорты и легочной артерии. Для каждого из клапанов может быть два типа поражения: либо недостаточность, то есть неполное смыкание его створок, либо стеноз, то есть сужение соответствующего клапанного отверстия (рис. 3.19).

У больных, например, с недостаточностью атриовентрикулярного отверстия (митрального клапана) происходит неполное смыкание митрального клапана во время систолы желудочка (рис. 3.20), и кровь во время систолы частично поступает обратно в левое предсердие.

В соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с ревматическими болезнями митрального клапана и Стандартом медицинской помощи больным с ревматическими болезнями трехстворчатого клапана, утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 сентября 2005 г. № 586 и 28 сентября 2005 г. № 605, на этапах оказания специализированной медико-санитарной и медицинской помощи используют физические упражнения. Они включают двигательный режим и ЛФК.

Лечение аортальных пороков сердца предусматривает следующее (рис. 3.21).

Консервативное лечение ревматизма проводят в три этапа (Князева Т.А. и др.):

В реабилитационный комплекс должны входить двигательный режим, рациональное питание, медикаментозные и физиотерапевтические средства, физические упражнения.

Двигательный режим расширяют по мере стихания ревматического процесса или уменьшения недостаточности кровообращения:

Питание. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, белками, фосфолипидами. В ежедневный рацион необходимо включать овощи, фрукты, яйца. Рекомендовано ограничение поваренной соли.

Медикаментозная терапия. В лечении заболевания широко используют антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и др.

Физические упражнения. Назначают упражнения общеразвивающие для всех групп мышц (изотонического характера) в сочетании с дыхательными и направленными на расслабление мышц.

При показаниях проводят занятия и в водной среде - облегченные физические упражнения, плавание различным стилем и коррекция положением при заболеваниях крупных суставов.

Физиотерапия. В острой фазе заболевания физические методы назначают для воздействия на неспецифический, аллергический компонент воспаления, нарушенную иммунологическую реактивность (электрофорез кальция, ультрафиолетовое облучение, диадинамические токи). Процедуры противопоказаны больным с тяжелыми клапанными поражениями сердца (комбинированные пороки) при наличии признаков застойной сердечной недостаточности.

В подострой фазе заболевания (от 1 до 4 мес после атаки) применяют методы, действие которых направлено на ускорение ликвидации активности процесса, болевых и воспалительных явлений в суставах и мышцах. С этой целью применяют индуктотермию, электромагнитное поле дециметровых волн, электрофорез салицилатов, прокаина (Новокаина♠) на область суставов.

При стихании острого воспалительного процесса в подострой фазе заболевания (от 2 до 4 мес после атаки) и снижении активности ревматизма до минимальной (I степени) больных можно направлять в местные кардиологические санатории, где могут использовать климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.

Реабилитационные мероприятия после хирургической коррекции приобретенных (ревматических) пороков сердца носят этапный характер.

ЛГ в предоперационном периоде направлена на:

Эти задачи осуществляют при помощи следующих методических приемов:

При подборе и определения физической нагрузки учитывают анатомическую форму порока сердца, гемодинамические, дыхательные нарушения и выраженность компенсаторных механизмов.

Противопоказания к назначению ЛГ до операции: общее тяжелое состояние больного, одышка, нарушения ритма сердца и другие признаки сердечной недостаточности.

ЛГ в послеоперационном периоде направлена на облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов, в основном сокращения периферической мускулатуры, увеличения экскурсии грудной клетки, движений диафрагмы. Особое внимание уделяют профилактике легочных осложнений, улучшению оттока жидкости через дренаж, профилактике послеоперационных флебитов, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, повышению общей двигательной активности.

Критерий назначения определенного комплекса упражнений - колебания показателей ЧСС, дыхания, АД на нагрузку и время их возвращения к исходным величинам.

Противопоказания к проведению занятий: общее тяжелое состояние больного, опасность возникновения кровотечения, эмболии, падения АД, мерцательная аритмия и т.д.

На поликлиническом этапе решают вопрос о рациональном санаторно-курортном лечении. Его проводят на бальнеологических, климатических курортах и в местных кардиологических санаториях с учетом степени активности процесса, тяжести функциональных нарушений миокарда и выраженности клинико-анатомического повреждения клапанного аппарата.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению:

Перечень заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается Врачебно-трудовой экспертной комиссией (ВТЭК) без указания срока переосвидетельствования (утвержден Министерством здравоохранения СССР, ВЦСПС 1-2 августа 1956 г.).

Заболевания внутренних органов.

Переосвидетельствованию не подлежат лица в случае установления им III группы инвалидности.

Примечание. Установление группы инвалидности без переосвидетельствования допускают лишь при наблюдении за инвалидом в течение 2 лет.

Применение средств реабилитации требует определенных знаний анатомо-функциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания, патогенеза и клиникофизиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания (рис. 4.1).

Легкие имеют сегментарно-долевое строение: в правом легком различают три доли (верхнюю, среднюю и нижнюю), в левом две доли (верхнюю и нижнюю). Каждая доля легкого разделяется на сегменты, которые соответствуют ходу сосудистобронхиальных пучков, представленных бронхом определенного порядка и калибра, легочной артерией и веной, нервами и лимфатическими сосудами (рис. 4.2). Анатомические особенности дыхательных путей необходимо учитывать при назначении средств ЛФК, подборе дыхательных упражнений, особенно дренажных упражнений и исходных положений для проведения процедуры постурального дренажа.

Структурно-функциональная единица легкого, относящаяся к дыхательной паренхиме, - легочный ацинус (альвеолярное дерево), который образуют дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Альвеолы постоянно находятся в несколько растянутом состоянии за счет некоторого количества воздуха в легких, остающегося после выдоха (остаточного объема). Растянутое состояние альвеол поддерживается также поверхностно активным веществом, выстилающим альвеолы изнутри, - легочным сурфактантом. Снаружи легкие покрыты серозной оболочкой - плеврой (висцеральная плевра), такая же оболочка покрывает изнутри грудную клетку (париетальная плевра). Между этими двумя листками плевры находится узкая щель - полость плевры, заполненная плевральной жидкостью. Между листками плевры действуют молекулярные силы сцепления, прижимающие их друг к другу. Поскольку грудная клетка представляет замкнутое пространство, а легкие сообщаются с атмосферой, то давление в легких в состоянии покоя равно атмосферному. Легочная ткань обладает эластичностью. Эластическую тягу легких уравновешивает отрицательное внутриплевральное давление (-3 мм рт.ст.).

Ведущая роль в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания отведена средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом.

Поступление в организм кислорода, необходимого для жизнедеятельности, и выделение образующегося при этом углекислого газа называют дыханием. Дыхание обеспечивается совокупностью сложных физиологических процессов в организме:

В тканях кислород используется в биохимическом процессе окисления питательных веществ (тканевое дыхание), в итоге которого выделяется энергия и образуются углекислый газ и вода. Вентиляция легких осуществляется благодаря ритмичным изменениям объемов грудной клетки и легких, то есть ритмическими чередованиями вдохов и выдохов. Это происходит благодаря сокращению дыхательной мускулатуры, дыхательным движениям грудной клетки, дыхательной функции плевры, нервной регуляции дыхательных движений, корреляцией между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких. Сокращения дыхательных мышц при этом направлены на растяжение эластических элементов легких и тканей грудной клетки и преодоление сил трения, возникающих при движении потока воздуха по трахеобронхиальному дереву. Главная мышца вдоха диафрагма. Экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании составляет 1-1,5 см, а при глубоком вдохе и выдохе достигает 7-10 см. Движение диафрагмы обусловливает около 50-70% глубины вдоха. При увеличении глубины дыхания во вдохе участвуют и дополнительные мышцы вдоха: наружные межреберные, лестничные и грудино-ключично-сосцевидная. Выдох при спокойном дыхании осуществляется пассивно. В глубоком выдохе участвуют мышцы брюшной стенки: прямая, внутренняя и наружные косые и поперечная мышцы живота, а также внутренние межреберные мышцы, уменьшающие объем грудной клетки. Мышцы выдоха активны также при кашле, рвоте, натуживании. Общее увеличение объема грудной клетки при спокойном вдохе составляет 500-600 мл. Некоторый объем воздуха, поступающий последним в дыхательные пути на вдохе и первым покидающий их на выдохе, в газообмене не участвует и близок по своему составу к атмосферному воздуху. Этот объем обозначают как дыхательное мертвое пространство (150 мл), основное его физиологическое значение состоит в предохранении альвеол от колебаний температуры, влажности, пыли и микроорганизмов. Максимально глубокое дыхание с энергетической точки зрения невыгодно. Дыхательные экскурсии происходят обычно в пределах, в которых усиление дыхательной мускулатуры минимально: вдох не превышает положения полного расслабления грудной клетки; выдох ограничивается положением, при котором эластические силы легких и грудной клетки уравновешены.

Существует несколько типов дыхания: верхнее, среднее, нижнее и полное дыхание.

Верхнее (ключичное) дыхание непродуктивный тип дыхания, при наибольших энергетических затратах он дает наименьший результат. При поверхностном вдохе движутся в основном ключицы и плечи, а воздух заполняет только верхнюю часть легких. Грудная клетка и живот остаются почти неподвижными, кишечник сжимается и давит на диафрагму. В результате значительная часть альвеол бездействует и кровь покидает легкие, ненасыщенная кислородом в должной мере. При преобладании дыхания верхушками легких характерны частые простудные и бронхолегочные заболевания, хриплый голос, впалая грудная клетка, бледная кожа, снижение иммунитета. Такой тип дыхания характерен для тревоги и страха. Дело в том, что когда человек испытывает беспокойство или страх, в нем просыпаются древние, атавистические механизмы защиты от опасности. В таких ситуациях человек, как и другие млекопитающие, втягивает голову в плечи (инстинктивно оберегая самую уязвимую часть своего тела - шею) и «замирает», то есть бессознательно переходит на максимально экономный дыхательный режим - ведь чем слабее дыхание, тем труднее обнаружить наше присутствие.

Среднее (грудное, или реберное) дыхание характерно для малоподвижного образа жизни. При этом грудная клетка на вдохе расширяется, ребра раздвигаются, а диафрагма сокращается и поднимается вверх. Этот тип дыхания значительно лучше предыдущего, однако он также не обеспечивает полноценную вентиляцию легких - из-за подъема диафрагмы нижняя часть легких не может расправиться, и воздухом наполняются верхние и средние отделы легких.

При нижнем (диафрагмальном, или брюшном) дыхании основную роль в каждом дыхательном цикле играет диафрагма, благодаря чему обеспечивается полноценный газообмен в нижней части легких. В момент вдоха диафрагма опускается, живот «выталкивается» вперед, а грудная клетка и плечи остаются неподвижными. На выдохе живот втягивается обратно. Этот способ дыхания предоставляет легким большую свободу действия и, соответственно, больший объем вдыхаемого воздуха по сравнению с верхним и средним дыханием. Кроме того, оно положительно воздействует на работу пищеварительной системы и укрепляет мышцы живота. Таким образом, ключичное дыхание наполняет воздухом преимущественно верхнюю часть легких, грудное - среднюю и часть верхней, а нижнее - среднюю и нижнюю. Очевидно, что наиболее соответствует интересам нашего здоровья тот тип дыхания, который наполняет воздухом все пространство легких. С этой задачей справляется так называемое полное дыхание, при котором поднимаются и опускаются ключицы, работают мышцы живота и грудной клетки и свободно двигается диафрагма.

Полное дыхание - надежный способ лечения и предупреждения многих заболеваний. Оно насыщает организм кислородом, способствует максимально полному выведению шлаков и токсинов, благотворно влияет на функцию нервной системы, сердца и сосудов. Полноценное «объединенное» дыхание служит краеугольным камнем восточных оздоровительных систем, так как путь к физическому и духовному совершенству начинается именно с постановки правильного дыхания.

Важен также качественный состав вдыхаемого воздуха, так содержание углекислого газа (CO₂) - физиологического возбудителя дыхательного центра - в норме составляет 0,03-0,04%. Предельно допустимая величина (для жилых помещений) не должна превышать 0,1%. В промышленных городах, а также в помещении, где находится много людей, концентрация углекислого газа превышает норму в 2-3 раза. При дальнейшем смещении газовой формулы в сторону углекислого газа неизбежно возникнут симптомы отравления (головная боль, звон в ушах, тошнота, падение пульса и др.), а при 14-15% содержания углекислого газа может наступить смерть от паралича дыхательного центра. Качество вдыхаемого воздуха определяют не только его газовым составом, но также температурой и влажностью. Благодаря совершенному механизму терморегуляции организм может приспособиться как к сильной жаре, так и к пронизывающему холоду. Человек способен дышать воздухом, охлажденным до температуры -50 °C и, наоборот, разогретым до +50 °C. Наиболее благоприятной считают температуру воздуха, равную 18-20 °C, при интенсивной физической нагрузке - чуть ниже, но не менее 15-16 °C. Оптимальная влажность воздуха варьирует в диапазоне от 40 до 60%. Если воздух более сухой, у человека выделяется повышенное количество влаги, предохраняя от пересушивания кожный покров и дыхательные пути. Не очень желательна и повышенная влажность воздуха. Летом слишком влажный воздух способствует перегреванию, зимой - переохлаждению.

Используя средства ЛФК в реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания, необходимо четко представлять, какие именно этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. Это согласуется с принятым в настоящее время так называемым синдромно-патогенетическим подходом к медицинской реабилитации. При рассмотрении механизма действия средств ЛФК при заболеваниях легких прежде всего следует учитывать основные патофизиологические синдромы нарушения функции дыхания, определяющие сущность и специфические клинико-физиологические особенности основных форм легочной патологии.

Причины нарушения функции внешнего дыхания при заболеваниях легких.

Один из важных компонентов обструктивного синдрома - феномен раннего экспираторного закрытия дыхательных путей, связанный с повреждением эластического каркаса в мелких бронхах и бронхиолах, что обусловливает избыточное сужение бронхов при форсированном выдохе. Изменение подвижности и архитектоники грудной клетки, а также физиологических свойств легочной ткани (снижение эластичности легких) в результате различных заболеваний приводит к увеличению энергетической стоимости вентиляции. Значительно возрастающая работа дыхательных мышц на преодоление эластического и бронхиального сопротивления вызывает развитие прогрессирующего утомления и дистрофии дыхательных мышц. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры в конечном итоге предопределяет развитие стойкой дыхательной недостаточности. Патофизиологические аспекты нарушения механики дыхания, бронхиальной проходимости и диффузионной способности легких представлены в табл. 4.1.

Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как рестриктивный синдром. Рестриктивные нарушения могут быть обусловлены как уменьшением поверхности газообмена в легочной паренхиме вследствие эмфиземы, так и уменьшением дыхательных объемов из-за склерозирования легочной ткани. Кроме того, к развитию рестриктивного синдрома ведут заполнение альвеол воспалительным экссудатом или транссудатом, сдавление легких плевральным выпотом или пневмотораксом.

С помощью средств ЛФК возможно устранение дискоординации дыхательного акта, так как человек способен произвольно менять темп, ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной вентиляции. В самом начале мышечной работы дыхание усиливается по механизму условного рефлекса. Именно поэтому включение в программу занятий упражнений, связанных с движением рук и ног и совпадающих с фазами дыхания, становится условно-рефлекторным раздражителем для деятельности дыхательного аппарата и способствует формированию у больных условного проприоцептивного дыхательного рефлекса. Произвольное изменение дыхания используется для его рациональной перестройки. В конечном итоге применение дыхательных упражнений приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и меньшей затратой энергии на работу дыхания. Под влиянием систематических занятий верхнегрудное дыхание сменяется физиологически более целесообразным нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха. Таким образом, за счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта восстанавливаются полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимая глубина и частота дыхания, формируется произвольно управляемый дыхательный акт, закрепляющийся в процессе тренировки по механизму образования условных рефлексов. Обучение больных медленному, глубокому дыханию и умению сочетать такое дыхание с физической нагрузкой способствует выработке более экономного дыхательного стереотипа. Под влиянием физических упражнений происходит улучшение эластичности легочной ткани и подвижности легкого, увеличивается подвижность грудной клетки, экскурсия диафрагмы, укрепляется дыхательная мускулатура.

Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки, скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость. Упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, способствуют выделению содержимого бронхов в трахею с последующей эвакуацией мокроты во время кашля. При большом количестве мокроты дыхательные упражнения и перемена положения тела облегчают ее эвакуацию из очага поражения и бронхов. Физические упражнения повышают продуктивность кашля, оказывают стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат и кашлевой центр, тем самым также способствуя выведению мокроты. Улучшение крово- и лимфообращения в легких и плевре приводит к более быстрому рассасыванию экссудата, предупреждению легочных осложнений и вторичных деформаций грудной клетки.

Специальные дыхательные упражнения, направленные на повышение давления внутри альвеол, помогают устранить коллапс мелких бронхов на выдохе, характерный для эмфиземы легких. Этого достигают за счет медленного, удлиненного выдоха с произношением некоторых звуков (гласных, согласных, шипящих), а также во время выдоха в воду или специальный дыхательный аппарат - искусственный регулятор дыхания (то есть дыхания с сопротивлением), что способствует поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и бронхиол при утрате легкими их эластичности.

Упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха способствуют устранению обструктивных изменений. Дыхание с замедленным и удлиненным выдохом способствует увеличению давления на стенки бронхов, снижает линейное давление и, следовательно, препятствует сужению воздухопроводящих путей. Упражнения в расслаблении мышц не только способствуют увеличению подвижности грудной клетки, но и оказывают рефлекторное действие на тонус гладкой мускулатуры бронхов. Постоянство газового состава альвеолярного воздуха обеспечивается вентиляцией легких. Для улучшения альвеолярной вентиляции следует обучать больных медленному и глубокому дыханию, так как при равной общей вентиляции альвеолярная - выше у пациента, который дышит реже и глубже. При частом дыхании вдыхаемый воздух не успевает полностью смешаться с альвеолярным. Регулярные физические нагрузки небольшой и средней мощности повышают насыщение крови кислородом, мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией, а также ускоряют окислительно-восстановительные и обменные процессы в организме.

Пациенты с заболеваниями органов дыхания часто страдают от снижения двигательной активности (гиподинамии), поэтому физические упражнения не только оказывают патогенетическое воздействие, но и способствуют повышению физической работоспособности, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие.

Таким образом, являясь условными раздражителями, физические упражнения способствуют быстрейшему формированию рациональной компенсации, нормализуют нарушенную функцию внешнего дыхания в результате перестройки патологически измененной регуляции внешнего дыхания. За счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта физические упражнения восстанавливают полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимую глубину и частоту дыхания, то есть формируют правильный стереотип дыхания, который закрепляется в процессе тренировки по механизму образования условных рефлексов. Кроме того, повышают физическую работоспособность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие на организм.

Противопоказания к назначению ЛФК. Наряду с общими противопоказаниями выделяют частные:

Для каждого пациента подбирают строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. Ее назначают как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, так как она служит не только методом патогенетической терапии, но и средством профилактики синдрома гиподинамии, который развивается в стационаре при соблюдении постельного режима. Методику ЛГ при заболеваниях легких дифференцируют в соответствии с патогенезом, клинической картиной, особенностями и характером течения заболевания, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного.

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяют следующие упражнения.

Классификация дыхательных упражнений.

Дренажные упражнения (статического и динамического характера), то есть активный дренаж, направлены в основном на улучшение выведения мокроты. Для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа:

Частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотами туловища, - благоприятные факторы, улучшающие опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения надо откашлять мокроту.

Постуральный (позиционный) дренаж (рис. 4.6) заключается в приеме специально заданного исходного положения тела, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу «желоба». Зона поражения легких находится также выше места бифуркации трахеи, мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей, повышается продуктивность кашля. В начале лечения дренажное положение принимают на 510 мин, время пребывания в этом положении нужно увеличивать постепенно.

Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 мин. Чтобы избежать затекания отделяемого в здоровое легкое, процедуру дренирования нужно заканчивать дренажом последнего.

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье! Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа - удлиненный форсированный выдох, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет. Вибрационный массаж или легкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты. Дренаж не проводят одновременно с процедурой ЛГ, так как задачи этих лечебных мероприятий различны. Сначала выполняют дренаж, затем процедуру ЛГ.

Перерыв между этими процедурами должен составлять не менее 40-60 мин.

Правое легкое, дренирование:

Левое легкое, дренирование:

При повороте вперед отток осуществляется из заднего сегмента. Положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

Больных следует обучать эффективному откашливанию мокроты: после максимального вдоха они должны кашлять короткими, повторяющимися «толчками», что позволяет избежать преждевременного коллапса бронхов и бронхиол.

Продуктивность кашля можно также повысить с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих мобилизации секрета за счет собственной массы. Эффективное использование указанных приемов позволяет больным откашливать на занятии 70-80% суточного количества мокроты. Дренажная гимнастика по сравнению с постуральным дренажем (дренаж положением) и респираторной гимнастикой более эффективна для улучшения отхождения мокроты.

Показаниями к назначению постурального дренажа и дренажной гимнастики считают заболевания, при которых образуется мокрота (при сухом кашле эти процедуры не имеют смысла):

Постуральный дренаж и дренажная гимнастика противопоказаны при:

При выполнении дыхательных упражнений необходимо соблюдать основные законы дыхания:

Выдох обычно осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под воздействием силы тяжести грудной клетки, то есть замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох. Усиление выдоха достигают наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед. Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания. В этом случае рекомендуют считать про себя, упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом повышается сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений необходимо произвольно менять соотношение времени вдоха и выдоха. Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинают со статических упражнений. Используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через сложенные трубочкой губы и трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту дыхания и увеличивает его глубину, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуют через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха, раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом. При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц межреберных и брюшного пресса, а также увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Все напряженные мышечные группы, выявленные у пациента путем мануального мышечного тестирования, подлежат расслаблению. С этой целью могут быть использованы аутогенная тренировка, качательные и маховые движения конечностями, методика ПИР мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза. Учитывая миофасциальные изменения в мышцах, наиболее эффективными физическими упражнениями считают движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц. Кроме мышечного дисбаланса для данной категории больных характерны болезненность, напряжение кожи и изменения в соединительной ткани в области спины и грудной клетки (над ключицами и под ними, в области грудины, между позвоночником и лопатками, на грудной клетке слева и справа от позвоночника, по ходу VI-X ребра), требующие коррекции с помощью классического лечебного и сегментарнорефлекторного массажа.

Звуковая гимнастика в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. Звуковая гимнастика (табл. 4.2) специальные дыхательные упражнения, заключающиеся в произнесении определенных согласных звуков [жужжащих (Ж, З), свистящих и шипящих (С, Ф, Ц, Ч, Ш), рычащих (Р)] и их сочетаний строго определенным способом. Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков. Этот факт используют для тренировки дыхательных мышц и, более всего, диафрагмы. Все звуки следует произносить строго определенным образом, в зависимости от цели гимнастики. Например, при бронхиальной астме жужжащие, рычащие, шипящие звуки произносят громко, энергично, возбуждающе, а при хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной недостаточностью те же звуки произносят мягко, тихо, можно шепотом - успокаивающе.

Для тренировок дыхательной мускулатуры в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания используют различные виды дыхательных тренажеров.

Дыхательный тренажер В.Ф. Фролова. Данный тренажер применяют для тренировки эндогенного дыхания. Он представляет собой контейнер, состоящий из трех цилиндрических камер и дыхательной трубки. Внутренняя камера, с которой соединяется трубка, состоит из корпуса и съемной насадки с отверстиями. Средняя камера представляет стакан с крышкой и имеет на внутренней поверхности выступ, соответствующий уровню наливаемой жидкости. Наружная камера состоит из донной части и трех колец, которые образуют емкости объемом 0,9 л (1 кольцо), 1,3 л (2 кольца) и 1,7 л (3 кольца). В собранный прибор заливают необходимое количество воды (в начале тренировок по 20 мл), садятся за стол и устанавливают тренажер таким образом, чтобы конец дыхательной трубки находился на уровне рта. Дыхание осуществляют через трубку и только через рот.

Дышать нужно спокойно и ровно. Чтобы отключить нос от участия в дыхании, следует слегка зажать ноздри пальцами (рис. 4.7). При вдохе воздух проходит во внешнюю камеру через зазор в крышке. При этом вода начинает поступать во внутреннюю камеру. Затем воздух идет через отверстия насадки и донный зазор во внутреннюю камеру, а оттуда сквозь дыхательную трубку в легкие. При выдохе движение воздуха происходит в противоположном направлении, а вода выталкивается в наружную камеру, воздух же проходит сквозь нее. В процессе использования аппарата создается гидромеханическое воздействие на дыхательные пути. При вдохе давление воздуха в легких уменьшается, а при выдохе значительно увеличивается. Повышенное давление в легких сохраняется при этом в 5 раз дольше, чем при обычном дыхании. Это создает условия для более интенсивного и продуктивного газообмена в легочных альвеолах. Применение тренажера В.Ф. Фролова имеет множество преимуществ:

занятия проводят в домашних условиях, не требуют больших физических усилий - тренировки происходят в покое, полностью исключены нагрузки на сердечно-сосудистую систему, позвоночник и суставы.

Продолжительность дыхательных тренировок составляет 10-20 мин в зависимости от состояния и субъективных ощущений. Курс лечения - 10-14 дней. Показания к применению: различные заболевания органов дыхания - ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких. Кроме того, результат положительный при лечении ИБС и гипертонической болезни. Противопоказания к применению: острые инфекционные болезни, хронические заболевания в стадии обострения и декомпенсации, выраженная дыхательная недостаточность, рецидивирующие легочные кровотечения и кровохарканье, гипертоническая болезнь с частыми кризами.

Дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и на выдохе.

Продолжительность занятий на дыхательных тренажерах - от 10 до 15 мин, количество занятий - 2 раза/день.

Физические упражнения в бассейне в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. Воздействие водной среды на организм многогранно и влияет на все органы и системы организма. Плавание оказывает тренирующее действие на собственно дыхательную мускулатуру. Ритм дыхания при плавании - один из компонентов двигательного навыка, образующегося в порядке условно-рефлекторных связей. Например, плавание стилем брасс на груди способствует ритмичному и полному дыханию в связи с цикличностью движений, сочетающихся с дыханием. Сочетание движения и дыхания положительно влияет на развитие экскурсии грудной клетки и эластичности тканей. Давление воды на грудную клетку и переднюю брюшную стенку формирует полноценный выдох. Занятия в бассейне позволяют сочетать проведение физических тренировок с гимнастическими упражнениями и выдохом под воду, создающим положительное давление в конце выдоха. При регулярных тренировках увеличиваются окружность грудной клетки и показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), повышается насыщение крови кислородом, улучшается приспособляемость организма к гипоксии. Улучшение кровообращения способствует усилению притока крови к сердцу и устранению застойных явлений в малом и большом круге кровообращения. Кроме того, занятия в водной среде обладают общетонизирующим и закаливающим действием на организм, повышают иммунитет и физическую работоспособность. Рекомендуемая температура воды для занятий ЛФК с пульмонологическими больными - 28-30 °C.

Показания: ХОБЛ в стадии ремиссии, реконвалесценты после перенесенной пневмонии.

Противопоказания.

Метод волевой ликвидации глубокого дыхания Бутейко К.П. в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.

Цель метода:

Показания к применению метода волевой ликвидации глубокого дыхания:

Перед лечением проводят пробу с глубоким дыханием, заключающуюся в том, что во время приступа удушья пациенту с бронхиальной астмой предлагают дышать поверхностно, делая паузы после каждого выдоха на 3-4 с, вплоть до уменьшения приступа удушья. Затем необходимо углубить дыхание, зафиксировав ответный приступ удушья. Если в ответ на углубленное дыхание состояние пациента ухудшается, а при поверхностном дыхании - улучшается, пробу с глубоким дыханием считают положительной и рекомендуют лечение методом волевой ликвидации глубокого дыхания.

Внимание! Пробу с глубоким дыханием не проводят, если пациент принимал бронхолитические препараты перед ней или в течение 4-6 ч до ее проведения.

Обучение методике волевой ликвидации глубокого дыхания проводят в сходном положении - сидя, в удобной расслабленной позе. В начале обучения пациенту дают правильную психологическую установку на причину болезни (глубокое дыхание) и объясняют понятие «правильное» дыхание, при котором дышать необходимо через нос. Вдох происходит медленно, в течение 2-3 с, как можно более поверхностно, почти незаметно на глаз. За вдохом следует спокойный, пассивный выдох в течение 3-4 с, после которого необходима дыхательная пауза продолжительностью 3-4 с. Частота дыхания должна составлять 6-8 раз/мин. Занятия проводят постоянно, не менее 3 ч/сут, в покое, а затем и в движении. Усилием воли пациент уменьшает скорость и глубину вдоха, а также вырабатывает компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, стремясь постепенно приблизить дыхание к нормальному. Проводят 2-3 максимальные задержки дыхания после выдоха, желательно до 60 с и более, 3 раза/день (утром, в обед и вечером перед сном). Максимальную задержку дыхания проводят после спокойного выдоха, фиксируют время начала и конца паузы до появления ощущения предельной трудности дальнейшей задержки дыхания. Регулярные упражнения нормализуют содержание углекислоты в крови и препятствуют возникновению приступов удушья. После каждой задержки дыхания необходимо отдохнуть в течение 2-3 мин. Во время занятий возможно появление так называемой реакции выздоровления с характерными для гиперкапнии симптомами сонливости, головной боли, боли в мышцах, ознобами, повышением температуры тела, проходящей, как правило, самостоятельно.

Противопоказания к методу волевой ликвидации глубокого дыхания:

Парадоксальная дыхательная гимнастика Стрельниковой А.Н. в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания. В этой гимнастике динамические дьхательные упражнения (движения рук, туловища и ног) всегда соответствуют определенным фазам дыхания. Смысл упражнений состоит в том, чтобы не дать возможности сделать глубокий вдох, именно для этого на вдохе выполняются движения, сжимающие грудную клетку и затрудняющие вдох. Методика парадоксальной гимнастики: необходимо вдох и выдох делать одновременно с движениями, затрудняющими данную фазу дыхания. При сжатии грудной клетки выполняют вдох, а при расширении - выдох. В гимнастике активен только вдох, выдох пассивен. Вдох осуществляют только носом, и он должен быть коротким, резким и шумным, как хлопок в ладоши. Необходимо следить за синхронностью вдоха и движений, правильным ритмом (вдох каждую секунду), вдыхать столько воздуха, сколько вдыхается само собой. При этом выдох осуществляется после каждого вдоха самостоятельно и желательно через рот. Выдох осуществляют пассивно, чтобы не было слышно, не следует задерживать выдох. Все вдохи и движения следует выполнять в темпе с частотой 60-72 в минуту. Счет в гимнастике осуществляют только на 8 (так называемая восьмерка), норма - 96 вдохов- выдохов, это так называемая стрельниковская сотня. Парадоксальная гимнастика восстанавливает нарушенное носовое дыхание, улучшает дренажную функцию бронхов, положительно влияет на обменные процессы и способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС. Парадоксальная дыхательная гимнастика показана при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, хроническом рините, гайморите, заикании, неврозах, переутомлении, гипертонической болезни, вегетососудистой дистонии, ИБС, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнях обмена веществ. Противопоказания к применению: высокая степень миопии, глаукома, высокие цифры АД, злокачественная гипертензия. Гимнастику не сочетают с другими системами дыхательных упражнений, особенно с дыханием по китайской системе цигун и хатха-йоге. Данная дыхательная методика не получила широкого распространения, главным образом, вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики.

Массаж

При заболеваниях органов дыхания массаж назначают при стихании острых признаков заболевания, снижении температуры тела до субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и нормализации общего состояния больного.

Задачи массажа:

В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методика массажа может быть видоизменена, поскольку различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания и состояние бронхиального дерева. При преобладании продуктивного воспалительного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции преимущественно используют приемы растирания и растяжения. При нарушении вентиляции по обструктивному типу - приемы поглаживания и разминания. Преобладание деструктивного воспалительного процесса показание к увеличению количества приемов вибрации (рубление, поколачивание, лабильная вибрация). При наличии большого количества мокроты после ручного желательно провести вибрационный массаж грудной клетки продолжительностью 3-5 мин в положение больного лежа на боку, животе с опущенным головным концом кушетки. Массаж лучше проводить за 1,5-2 ч до процедуры ЛГ, это позволяет полнее реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры.

Противопоказания:

Мануальная терапия в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

Формирование мышечно-трофических расстройств у больных ХОБЛ в настоящее время рассматривают как клиническое проявление системного характера. Нарушение правильного стереотипа дыхания при респираторных заболеваниях оказывает выраженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулатуры. Для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхательных мышц, что требует больших энергетических затрат и приводит к утомлению, усталости респираторных мышц. Ограничение подвижности грудной клетки с соответствующими нарушениями биомеханики дыхания может быть также связано с болью и изменением архитектоники грудной клетки. Нарушения нормальной архитектоники грудной клетки, приводящее к изменению биомеханики дыхания, развиваются и при таких сопутствующих заболеваниях, как вертеброгенные заболевания (дорсопатии грудного отдела позвоночника, кифосколиоз) и ожирение. Кроме того, чрезмерная работа скелетных мышц (вспомогательной дыхательной мускулатуры) способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса: возникают изменения в мышцах, характерные для миофасциального болевого синдрома - мышечный гипертонус с зоной повышенной раздражимости мышцы. Эти изменения определяют, прежде всего, в мышцах, которые связаны с легкими общей сегментарной иннервацией, а вследствие единой биомеханической двигательной цепи, изменения возникают также в достаточно отдаленных мышцах. Наиболее часто страдают мышцы шеи, спины и верхнего плечевого пояса, трапециевидная, межреберные и диафрагма. Кроме того, характерно повышение тонуса и напряжение скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны больного легкого (мышечно-тонический синдром). Например, при пневмонии, осложненной плевритом, определяют зоны повышенной болевой чувствительности в сегментах СIII, CIV в области шеи, ThIII-ThXII на туловище и соответствующие нарушения в мышцах. Характерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце, выше лопатки, болезненность в области грудиноключичного сочленения, межреберных промежутков, пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. Расширение межреберных промежутков и уплощение диафрагмы характерны для сопутствующей многим респираторным заболеваниям эмфиземе легких. При бронхиальной астме блокирование грудного отдела позвоночника (преимущественно в сегментах ThVII-ThX) и ребер увеличивает сопротивление легочное и грудной клетки дыханию, что усиливает одышку. Кроме того, при X бронхиальной астме уменьшается подвижность ребер, происходит укорочение трапециевидной, большой и малой грудных мышц. Преобладание верхнегрудного дыхания приводит к спастическому сокращению лестничных и грудных мышц.

Для снятия повышенного мышечного напряжения применяют мягкотканную методику МТ - ПИР. Сущность методики заключается в двухфазном воздействии на мышцу: в сочетании кратковременной (в течение 6-10 с) изометрической работы мышцы минимальной интенсивности с дальнейшим пассивным растяжением мышцы, также в течение 6-10 с. Пассивное растяжение мышцы проводится минимальным усилием до появления ее небольшого сопротивления, и мышца фиксируется в ее новом положении. Каждый прием повторяют 3-4 раза, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония и исчезает болезненность. Мышечный тонус нормализуется к концу первой процедуры ПИР, но, учитывая существование патологической доминантной информации в супрасегментарных структурах ЦНС и физиологические законы мышечного сокращения, для достижения стойкого эффекта необходимо проводить от 3 до 5 процедур на курс лечения. Повторные курсы назначают через 3-4 мес.

Физические тренировки в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

Рекомендуют физические нагрузки циклического характера, дающие 60-75% аэробной производительности. В результате регулярных занятий аэробными упражнениями (на выносливость) совершенствуется функция дыхания: увеличиваются сила и мощность дыхательных мышц, ЖЕЛ, максимальная вентиляция легких, создаются благоприятные условия для выполнения мышечной работы. Физически неподготовленным людям во время нагрузки свойственно поверхностное дыхание, то есть значительное его учащение (до 70-90 в минуту) при небольшой глубине (используется лишь 10% ЖЕЛ). У людей, тренированных на выносливость, отмечают умеренную частоту дыхания (до 30-35 в минуту), но большую его глубину (используется до 40-60% ЖЕЛ). Это создает наилучшие условия для обновления воздуха в легочных альвеолах, а также перехода кислорода из альвеолярного воздуха в кровь и углекислого газа из крови в альвеолярный воздух. Следовательно, и при высокой частоте дыхания у тренированного организма лучшие возможности обновления альвеолярного воздуха и газообмена.

При составлении программы физических тренировок необходимо определить степень двигательных возможностей пациента. С этой целью проводят субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка составляет 25-50 Вт с ее последующим ступенчатым увеличением на 25- 50 Вт, длительность каждой ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями - 4-5 мин. Если при велоэргометрической пробе толерантность к физической нагрузке ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны (табл. 4.3).

При составлении программы физической реабилитации следует руководствоваться определенной последовательностью назначения физических тренировок.

Физиотерапия в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

В настоящее время используют синдромно-патогенетический подход к назначению физических методов лечения, в сочетании с этиопатогенетической и симптоматической физиотерапией при соответствии процессам саногенеза организма. Назначаемый физический фактор, методика его применения и параметры должны максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса, степени выраженности преобладания основных клинических синдромов. Необходимо соблюдать принцип индивидуального подхода - применение физических факторов исходя из учета возраста, пола, конституциональных особенностей пациента, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний и степени тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов.

Задачи физиотерапии:

Противовоспалительные методы. С этой целью применяют ультрафиолетовое облучение области грудной клетки в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз), фракционно, полями (2-3 поля в одну процедуру).

На курс лечения 3-5 процедур, проводимых через 2-3 дня. Противовоспалительный механизм действия данного фактора связан с повышением клеточного иммунитета и стабилизацией фагоцитарной мембраны. Активным противовоспалительным действием обладает электрическое поле УВЧ, а также волны дециметрового диапазона (ДМВ-терапия), для которых характерно более глубокое проникновение в ткани (до 13 см). Воздействию подлежат грудная клетка и область корней легких. При вялом затяжном течении процесса возможно воздействие на область проекции надпочечников с целью стимуляции их деятельности.

Муколитические методы. Используют ингаляции различных муколитических препаратов: амброксола (Лазолвана♠), ацетилцистеина (Флуимуцила♠) и других, способствующих разжижению мокроты и улучшению ее эвакуации из дыхательных путей. На курс лечения 5-7 ингаляций.

Бронхолитические методы. При присоединении бронхоспазма с целью увеличения бронхиальной проходимости используют небулайзерные ингаляции различных бронхолитиков (холинолитики, адрено- и симпатомиметики, антагонисты кальция и др.) При трудноотделяемой мокроте назначают воздействие на грудную клетку низкочастотным ультразвуком и импульсными током. Предпочтение отдают синусоидальным модулированным токам, которые свободно проникают в глубину тканей и оказывают непосредственное воздействие на кашлевые рецепторы крупных бронхов и дыхательные мышцы. Повышение возбудимости и биоэлектрической активности нервно-мышечных волокон приводит к увеличению эвакуации мокроты и уменьшению бронхиальной обструкции. На курс лечения 12-15 процедур ежедневно.

Миостимулирующие методы. Наличие выраженной гипотрофии дыхательных мышц и нарушение биомеханики дыхания показания к применению чрескожной электростимуляции диафрагмы.

Антигипоксические методы. При выраженной дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, гипербарическую оксигенацию, воздействие на область грудной клетки переменного магнитного поля.

Общеукрепляющие методы. Закаливающий эффект, оптимизации психоэмоционального состояния достигают при помощи курсового применения гидро- и бальнеопроцедур (контрастные ванны, различные виды душей).

Противопоказания к назначению физиотерапии:

Рефлексотерапия в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

Рефлексотерапия - метод лечения, основанный на физическом воздействии на биологически активные точки. Наиболее часто в клинической практике применяют следующие виды рефлексотерапии: акупунктуру, лазеропунктуру, прижигание, су-джок (надавливание на биологически активные точки), электропунктуру (воздействие на биологически активные точки импульсными токами малой силы и низкой частоты), электромагнитную пунктуру (крайне высокочастотную). Биофизические основы рефлексотерапии, несмотря на обилие публикаций по этому поводу, до настоящего времени во многом остаются неясными. Это в значительной мере связано с весьма малым количеством исследовательских работ, проведенных с использованием принципов доказательной медицины. Наиболее вероятными механизмами представляются опосредованные влияния на функции органовмишеней путем реализации аксон-рефлексов или через изменение тонуса вегетативной нервной системы и эндорфинергических процессов в ЦНС. Наиболее частые показания к проведению методик рефлексотерапии в респираторной реабилитации - легкая бронхиальная астма, поллиноз, синдром обструктивного ночного апноэ (уровень доказательности С), главным образом у эмоционально лабильных пациентов.