Организационно-аналитическая деятельность

Медицинская демография — наука, изучающая взаимосвязь воспроизводства населения с социально-гигиеническими факторами, разрабатывающая медико-социальные мероприятия, которые направлены на оптимизацию демографических процессов и повышение уровня общественного здоровья.

Показатели медико-демографических процессов характеризуют численность населения, состав его по полу, возрасту, социальному положению, профессии, семейному положению, уровню культуры, размещению и плотности. Учет численности и состава населения осуществляют путем регулярно проводимых переписей населения. В период между переписями учет численности населения ведут путем регистрации рождений и смертей, а также по местожительству.

Различают три типа возрастной структуры.

Процесс постарения населения влияет на процессы воспроизвод­ства населения, характер патологии и распространенность хронических заболеваний. Возрастает потребность населения в социальной помощи.

Изменение численности и состава населения служит результатом динамических процессов: миграции и естественного движения населе­ния в результате рождаемости и смертности. Естественное движение населения оценивают по санитарно-демографическим показателям:

Одним из основных показателей, характеризующих демографические процессы, служит рождаемость.

Рождаемость — процесс возобновления новых поколений, характеризует отношение количества рождений за определенный период на 1000 жителей.

Для более объективного анализа рождаемости используют показатели плодовитости: общей, брачной, по возрастам.

При вычислении показателей плодовитости (фертильности) расчет ведут на женщин детородного (фертильного) возраста — от 15 до 49 лет, состоящих или не состоящих в браке.

Считают, что средняя видовая плодовитость человека не превышает 15–16 рождений на одну женщину за весь репродуктивный период, т.е. за время от менархе, которое в современных условиях наступает примерно в возрасте 12–14 лет, к моменту менопаузы, время наступления которой — 45–55 лет.

Суммарный коэффициент рождаемости — показатель среднего числа детей, рожденных на свет одной женщиной на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении повозрастной рождаемости на уровне того года, для которого вычисляется показатель. Его величина, в отличие от общего коэффициента рождаемости, не зависит от возрастного состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данном календарном году.

Для обеспечения простого воспроизводства населения (т.е. нулевой прирост) необходимо, чтобы суммарный коэффициент рождаемости составлял 2,6.

В период с 1960 по 2010 г. суммарный коэффициент рождаемости в мире снизился с 4,95 до 2,5648 рождения на одну женщину. В России с конца 1980-х годов суммарный коэффициент рождаемости почти неуклонно снижался и к 1999 г. достиг 1,17. С 2000 г. его значение стало возрастать (табл. 1-2).

Ни одно поколение россиян, родившихся после 1910 г. и вступавших в активный репродуктивный возраст, начиная с конца 1920-х — начала 1930-х годов, не воспроизводило себя.

Непрерывное воспроизводство населения обеспечивает взаимодействие процессов рождаемости и смертности.

Смертность населения зависит от ряда факторов, которые для демографического анализа нередко подразделяют на две группы:

Общий коэффициент смертности дает первую, приближенную оценку смертности. Его рассчитывают как отношение общего числа умерших за год к среднегодовой численности населения. В РФ начиная с 90-х годов XX в. наблюдался рост общего коэффициента смертности, и в 2003 г. последний составил 16,5 на 1000 населения. С 2004 г. ситуация постепенно меняется в лучшую сторону, и впервые за последние 20 лет в 2013 г. рождаемость превысила смертность (рождаемость 13,3 на 100 тыс. населения, а смертность — 13,1).

На уровень общего коэффициента смертности существенно влияет возрастно-половой состав населения. Так, например, показатели смертности мужчин намного превышают коэффициент смертности женщин (сверхсмертность мужчин особенно выражена в возрасте от 20 до 44 лет). Это приводит к значительной половой диспропорции населения, большому удельному весу вдовых женщин (в том числе репродуктивного возраста), росту неполных семей и, в какой-то мере к снижению рождаемости.­

При этом увеличение общего показателя смертности в экономически развитых странах может отражать рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в возрастной структуре населения. Именно поэтому более информативны показатели смертности в отдельных возрастных группах и от определенных заболеваний.

По данным ВОЗ основными болезнями, уносящими больше всего человеческих жизней, остаются ишемическая болезнь сердца, инсульт, новообразования, респираторные инфекции нижних дыхательных путей, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

По данным Госкомстата РФ, в России, начиная с 1970-х годов, более половины смертей обусловлены болезнями системы кровообращения. В отдельные годы доля умерших от этого класса причин смерти превышала 57%. Среди умерших от болезней системы кровообращения ишемическая болезнь служит причиной смерти более половины таковых. Второе место среди причин смерти занимают новообразования (в основном злокачественные). Третье место в структуре смертности в России прочно удерживают внешние причины (отравления алкоголем, самоубийства, убийства, дорожно-транспортные происшествия).

Высокую социальную значимость имеют показатели младенческой и материнской смертности.

Младенческая смертность характеризует смерть детей новорожденных от рождения до исполнения одного года.

Смерть детей на первом году жизни распределяется неравномерно по различным возрастным периодам. Максимальные показатели случаев смерти отмечены в первые сутки после рождения. Затем происходит снижение показателя младенческой смертности с каждым прожитым днем, неделей и месяцем вначале резко, потом более постепенно. Смерть детей в течение первой недели зарегистрирована в 80% случаев смерти детей первого месяца, смерть за первый месяц — около 70% всей младенческой смертности. Среди причин младенческой смертности наибольшее значение имеют болезни перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробная инфекция), врожденные аномалии развития, болезни органов дыхания, инфекционные заболевания (кишечные инфекции, сепсис и др.).

Коэффициент младенческой смертности важен для адекватной оценки общего уровня социального развития общества. Данный показатель достаточно точно характеризует состояние национальных систем здравоохранения и отношение к человеческой жизни в целом.

К 1999 г. уровень младенческой смертности в России был почти в 5 раз выше, чем в странах с наименьшим ее уровнем (в России — 16,9‰, в Швеции — 3,4‰).

В 2012 г. показатели младенческой смертности в России увеличились, что обусловлено приближением российских критериев живорождения к стандартам ВОЗ. С апреля 2012 г. начали регистрировать «рождения и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г)». За год, в связи с изменением расчетов, младенческая смертность выросла на 22% (с 7,1 на 1000 рожденных в 2011 г. до 8,7 на 1000 родившихся живыми в 2012 г.). В 2018 году уровень младенческой смертности в России составлял — 5,1%; в 2019 году — 4,9%; в 2020 году — 4,5%.

Под материнской смертностью понимают смерть женщины, обусловленную беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившую в период беременности или в течение 42 сут после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины (в том числе смерти в результате убийства, самоубийства, отравления, травмы и прочих насильственных причин). В структуре причин материнской смертности до 80% занимают акушерские (70% — осложнения беременности и родов, 25% — последствия абортов, 5% — внематочная беременность) и около 20% — причины, связанные с беременностью и родами лишь косвенно, например экстрагенитальные заболевания, среди которых преобладает патология сердечно-сосудистой системы.

Естественное движение населения — обобщенное название совокупности рождений и смертей, изменяющих численность населения так называемым естественным путем (табл. 1-3).

Естественный прирост или естественная убыль населения выра­жаются разностью между числом родившихся и количеством умер­ших за год или разностью между показателями рождаемости и смертности.

Высокий естественный прирост рассматривают как признак позитивный только в случае низких показателей смертности. Отрицательный естественный прирост (естественная убыль населения) свидетельствует о неблагополучии в обществе.

Показатель средней продолжительности предстоящей жизни определяет число лет, которое предстоит в среднем прожить данному поколению родившихся, если на всем протяжении жизни этого поколения показатели смертности будут оставаться такими же, какими они сложились на момент рождения. Его рассчитывают эмпирическим путем на основании данных таблиц смертности.

По данным ООН, с 2003 по 2008 г. ожидаемая продолжительность жизни в России при рождении постоянно увеличивалась (с 64,9 года в 2003 г. до 65,4 года в 2008 г.).

В 2013 г. в ежегодном докладе ВОЗ было отмечено, что продол­жительность жизни российских мужчин самая короткая среди населения Европы и Средней Азии: российские мужчины в среднем доживают лишь до 62,8 года. По данным на 2018 г. продолжительность жизни женщин составляет 77,82 года, мужчин – 66,75 года. По данным на 2019 г. продолжительность жизни женщин составляет 78,17 года, мужчин – 68,24 года.

В статистике основной источник данных о составе населения — переписи населения, проводимые 1 раз в 10 лет.

Первая всеобщая перепись населения России была проведена по состоянию на 9 февраля 1897 г. В СССР переписи населения проводили в 1920, 1926, 1937, 1939, 1959, 1970, 1979, 1989, 2002, 2010, 2021 гг.

На основании данных переписи населения делают вывод об удельном весе лиц в возрасте 0–14, 15–49, 50 лет и старше.

Физическое развитие — один из объективных показателей состояния здоровья населения.

Под физическим развитием понимают комплекс морфологических и функциональных характеристик организма: размеры, форму, структурно-механические качества и гармоничность развития человеческого тела, а также запас его физических сил.

Основы физического развития закладываются в период внутри­утробного развития, но в каждом возрасте имеет значение влияние природно-климатических и социально-экономических факторов. Именно поэтому отмечают различия в физическом развитии населения, проживающего в разных экономико-географических зонах, лиц разных национальностей.

Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического развития снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют его повышению.

Существует три группы методов оценки физического развития (табл. 1-4).

Физическое развитие служит интегральным показателем состояния здоровья. Наблюдение за физическим развитием населения носит систематический характер, распространяется на различные возрастно-половые группы населения и включает:

Основные показатели физического развития, оцениваемые в ди­намике:

Данные о физическом развитии собирают в процессе специально организованных исследований, на основе антропометрических измерений, проводимых по строго унифицированной программе.

Контроль физического развития человека начинается с момента рождения ребенка. По отношению к отдельным группам населения установлена четкая периодичность оценки показателей физического развития:

Определение и анализ показателей физического развития позволяют говорить о тенденциях развития индивидуального организма и вклада в общественное здоровье. На основе результатов можно сделать выводы о динамике процессов акселерации (ускоренного физического развития) или ретардации (замедленного физического развития).

Для рациональной и эффективной организации медицинской помощи, профилактических и оздоровительных мероприятий используют данные о частоте возникновения и структуре заболеваемости, распространенности болезней. С помощью показателей заболеваемости населения оценивают деятельность медицинских организаций.

Заболеваемость — данные о распространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегистрированных среди населения в целом или в отдельных группах (территориальных, возрастных, половых, профессиональных и др.). Заболеваемость характеризуется специальной терминологией и рядом статистических показателей.

Заболеваемость изучают следующими методами:

Надо заметить, что при изучении заболеваемости по обращаемости составить полноценную картину невозможно. Человек может вовсе не обратиться при незначительном, с его точки зрения, недомогании за медицинской помощью либо обратиться в негосударственные организации.

В структуре заболеваемости по обращаемости выделяют такие виды, как:

Общая заболеваемость — совокупность заболеваний (острых и хронических) среди тех или иных групп населения за определенный календарный год.

При изучении общей заболеваемости за единицу учета принимают первое обращение к врачу по поводу данного заболевания в данном календарном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируют каждый раз при их возникновении, диагнозы хронических заболеваний — только 1 раз в году (без учета обострений).

Основные показатели общей заболеваемости: первичная заболеваемость, распространенность, патологическая пораженность, заболеваемость отдельных возрастных групп, заболеваемость конкретным заболеванием, средняя длительность заболевания, структура заболеваемости.

Первичная заболеваемость — совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые выявленных в данном календарном году заболеваний.

Распространенность (болезненность) — частота всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больной вновь обратился за медицинской помощью в данном году (в расчете на 1000 населения).

Патологическая пораженность — совокупность заболеваний, а также преморбидных форм и состояний, выявленных при медицинских осмотрах.

Накопленная заболеваемость — все случаи зарегистрированных заболеваний за ряд лет.

Истинная заболеваемость — сумма всех заболеваний, выявленных по данным обращаемости и при медицинских осмотрах в данном году.

Структура общей заболеваемости — перечень тех или иных заболеваний и их доля в общей заболеваемости.

В общей совокупности зарегистрированных больных наибольший удельный вес принадлежит патологии органов дыхания. Второе место в структуре общей заболеваемости удерживают болезни системы кровообращения, роль которых постепенно увеличивается. Растет также доля больных с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани.

В структуре заболеваемости по обращаемости особое внимание уделяют оценке инфекционной заболеваемости.

Учет инфекционных заболеваний связан с необходимостью проведения текущих и предупредительных противоэпидемических мероприятий.

При установлении диагноза инфекционных и паразитарных болезней об изменении диагноза инфекционных и паразитарных болезней медицинскими работниками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы передается информация в управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации и организации Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека: по телефону — в течение 2 ч, в письменной форме (экстренное извещение) — в течение 12 ч после установления предварительного диагноза.

Все инфекционные заболевания в зависимости от способа оповещения о них разделены на четыре группы, для каждой из которых существует своя система сбора информации и обработки данных.

В случае выявления карантинных заболеваний применяют меры экстренного характера, включая создание чрезвычайных противоэпидемических комиссий.

В случае обнаружения данных заболеваний врачи или средний медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений всех ведомств заполняют «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (ф. 058/у).

Экстренные извещения регистрируются в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 060/у).

«Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы» (ф. 089/у) в 3-дневный срок отсылают в соответствующие диспансеры (противотуберкулезный, кожно-венерический) по месту жительства больного.

Прогноз заболевания представляет предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов, статистических данных и анализе индивидуальных особенностей больного.

На основе прогноза фельдшер может своевременно реализовать меры по сохранению трудоспособности, предотвращению рецидивов, осложнений болезни и побочного действия лекарств.

Если прогнозируют сохранение жизни, медицинский работник должен предположить, наступит ли выздоровление, будет оно полным либо болезнь примет рецидивирующее или какое-либо другое течение, отразится ли она на длительности жизни, восстановится ли трудоспособность или больной станет инвалидом и какой степени (социально-трудовой прогноз). Таким образом, различают следующие виды прогноза:

Одним из вариантов развития заболевания может стать инвалидность — состояние человека, при котором ограничена его умственная, физическая или психическая деятельность.

Инвалидность может развиваться вследствие:

Выделяют также в особые категории инвалидность до начала трудовой деятельности и инвалидность у бывших военнослужащих.

Основанием для определения гражданину инвалидности счи­тают:

При этом для определения статуса инвалида требуется наличие всех трех условий. Установление инвалидности в РФ производят органы медико-социальной экспертизы.

Инвалидность связана со стойкой утратой трудоспособности. Классификация инвалидности основана на степени и причинах утраты трудоспособности.

Степень тяжести инвалидности может быть различной — от ограниче­ния трудоспособности по основной специальности и переводу на более легкий труд до полной ее утраты во всех видах профессиональной деятельности. В зависимости от степени потери или ограничения трудоспособности различают три группы инвалидности (табл. 1-5).

Статус «ребенок-инвалид» может быть определен человеку в возрасте до 18 лет.

По оценкам ВОЗ, 23% всего населения планеты имеет инвалидность.

По данным Федеральной службы государственной статистики, на 1 января 2020 года в России численность населения составила 146 748 590 жителей, из них отмечено 11 005 193 человека с инвалидностью (9,41% населения).

Начиная с 1998 г. в России наблюдается устойчивая тенденция к сокращению численности инвалидов, что во многом связано с изменениями законодательства о порядке признания лица инвалидом. С 2010 г. отрицательная динамика инвалидизации наблюдается лишь в первых двух группах инвалидности, тогда как численность инвалидов III группы и детей-инвалидов возрастает.

В структуре инвалидности по причинам 1-е место занимают болезни сердечно-сосудистой системы, 2-е место — злокачественные новообразования, 3-е место — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Особое место в инвалидности занимает проблема детей-инвалидов, численность которых в России по данным на 01.01.2020 г. 655 тыс. человек (5,6% от общего числа инвалидов).

В структуре инвалидности с детства преобладают психоневрологические заболевания, включая умственную отсталость (более 50%), далее следуют заболевания нервной системы, включая детский церебральный паралич, врожденные аномалии, последствия травм и отравлений. Ежегодно в России рождается более 30 тыс. детей с врожденной и наследственной патологией, из них 2/3 в последующем становятся инвалидами, причем в 60–80% случаев инвалидность детей обусловлена перинатальной патологией.

В 2010 г. разработана государственная программа «Доступная среда», в рамках которой планируется сформировать для всех инвалидов нашей страны условия для доступа к наиболее важным объектам и услугам в здравоохранении, культуре, транспорте, информации и связи, обра­зовании, социальной защите, спорте и физической культуре. Программа «Доступная среда» содержит мероприятия, форми­рующие доступную и безбарьерную среду в школе, помощь инва­лидам в трудоустройстве.

Вопросы для самоконтроля

Обобщающее задание по ПМ.06 № 1

Используя схему на рис. 1-3, изложите полученную в ходе изучения информацию с упором на практическую значимость теоретических положений темы «Общественное здоровье» для совершенствования деятельности фельдшера.

Основой системы оказания медицинской помощи в РФ служит первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Она включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, снижению уровня факторов риска заболеваний и санитарно-гигиеническому просвещению. ПМСП оказывают в плановой и неотложной форме, амбулаторно и в стационаре.

ПМСП осуществляют в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и соответствующих бюджетов в соответствии с установленными порядками оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Виды ПМСП:

ПМСП организуют по территориально-участковому принципу: группы формируют по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или работы (обучения) в определенных организациях обслуживаемого контингента. Допускают прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, в пределах расчетных нормативов.

Выделение участков рекомендуют в соответствии с численностью населения и характеру обслуживания: фельдшерский, акушерский, врачебный, комплексный.

Фельдшерский участок формируют при численности взрослого населения 1300 человек. ПМСП обеспечивают фельдшеры фельдшерского здравпункта или ФАП.

В качестве структурного подразделения поликлиники, врачебной амбулатории или центра общей врачебной практики (семейной медицины) организуют кабинет (отделение) доврачебной помощи и отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи.

В условиях кабинета (отделения) доврачебной помощи медицинскую помощь оказывают фельдшеры и медицинские сестры, в том числе с высшим сестринским образованием.

Основные должностные обязанности сотрудника кабинета (отделения) доврачебной помощи:

Отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи организуют для оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи, трактуемых как неотложные состояния. В кабинете (отделении) неотложной медицинской помощи имеет право работать фельдшер.

Неотложную медицинскую помощь могут осуществлять в амбулаторных условиях или на дому и оказывать в качестве доврачебной ПМСП фельдшеры, а в качестве врачебной ПМСП — врачи-специалисты. Неотложную медицинскую помощь в медицинской организации оказывают безотлагательно, на дому — не позднее 2 ч с момента обращения больного. Сведения о больном в течение суток передают врачу, к которому направляют больного.

При оказании медицинской помощи используют стационарную или переносную укладку экстренной медицинской помощи. В случае отсутствия эффекта организуют вызов бригады СМП либо транспортировку больного в медицинскую организацию в сопровождении медицинского работника.

В условиях кабинета врача общей практики (семейного врача) функциональные обязанности фельдшера включают осуществление мероприятий:

Фельдшер может занимать должности заведующего кабинетом медицинской профилактики, заведующего кабинетом отказа от курения.

Отделение (кабинет) профилактики включает следующие кабинеты: анамнестический, функциональных (инструментальных) исследований, пропаганды здорового образа жизни, централизованного учета ежегодной диспансеризации, медицинской помощи при отказе от курения.

Основные функциональные обязанности фельдшера в условиях отделения профилактики — организация и проведение диспансеризации населения, лечебно-оздоровительных мероприятий, санитарно-гигиенического воспитания и пропаганды здорового образа жизни.

Вопросы для самоконтроля

ФАП служит структурным подразделением медицинской организации в сельских населенных пунктах. Рекомендуемая численность обслуживаемого ФАП населения от 300 до 700 человек, включая детское население. Нормативами регламентирована удаленность ФАП от любой другой медицинской организации не менее, чем на 2 км.

Руководит работой заведующий ФАП — специалист, имеющий диплом о среднем профессиональном медицинском образовании и сертификат специалиста по специальности «Лечебное дело».

Структуру ФАП и штатную численность устанавливает руководитель медицинской организации, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом уровня и структуры заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности и с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Рекомендуемые штатные нормативы ФАП представлены в табл. 2-3.

Численность обслуживаемого ФАП населения может быть меньше, если удаленность населенного пункта более 4 км, имеются преграды на пути к ФАП (водные, лесные, горные) или плотность населения в 3 раза ниже среднероссийского показателя. Требования к квалификации специалистов, работающих в ФАП, представлены в табл. 2-4.

В структуру ФАП входят рабочие кабинеты и служебные помещения: процедурная, кабинеты фельдшера, акушерки, экстренного приема родов, комната временного пребывания пациентов, санузел для персонала, санузел для пациентов, санитарная комната. Оснащение ФАП аппаратурой, инструментарием, расходным материалом производят в соответствии со стандартом (см. приложение 5). Обязательно наличие укладок для оказания экстренной и неотложной доврачебной медицинской помощи и инструкций, включающих последовательность действий при угрожающих жизни состояниях.

Виды деятельности, осуществляемые фельдшером ФАП, представлены на рис. 2-1.

Лечебно-диагностическая деятельность в условиях ФАП:

Оказание лечебной помощи детям предусматривает в качестве обязательных мероприятий:

Кратность и интервал посещений детей зависят от возраста ребенка, характера и степени тяжести заболевания, социально-бытовых условий. Детей первого года жизни наблюдают на дому ежедневно до полного выздоровления или госпитализации их в стационар. Показания к направлению больных детей в стационар:

В направлении на госпитализацию фельдшер должен указать диагноз, длительность и степень тяжести заболевания, сопутствующие болезни, проводимое лечение и его эффективность, результаты лабораторных и инструментальных исследований, анамнез заболевания, индивидуальные особенности ребенка, перенесенные заболевания, эпидемиологическое окружение.

Посетить ребенка на дому необходимо не позднее, чем через сутки после выписки ребенка из стационара. После осмотра проводить реабилитационные мероприятия в соответствии с рекомендациями врачей стационара.

Медико-профилактическая деятельность на ФАП подразумевает проведение комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, в том числе инфекционной и паразитарной, бытового и сельскохозяйственного травматизма. Данный комплекс включает:

Особое значение имеет деятельность, направленная на сохранение здоровья детей: патронажи новорожденных и детей первого года жизни, профилактические приемы, ежеквартальное обследование детей школьных и дошкольных учреждений на педикулез и гельминты; вакцинация.

Медико-социальная помощь населению в условиях ФАП подразумевает:

Лекарственную помощь осуществляют в соответствии с действующим законодательством в рамках формулярного перечня лекарственных средств. Снабжение ФАП осуществляют через аптеку центральной районной (городской) больницы и аптечные организации разных форм собственности.

Лекарственные средства в ФАП отпускают по требованиям-накладным, в которых указывают наименование лекарственного средства (на латинском языке), дозировку, форму выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории и др.), единицы измерения (коробки, флаконы, тубы и др.), количество, способ применения (для инъекций, наружного применения, приема внутрь, глазные капли и др.).

Лекарственные средства отпускают только в готовом для употребления виде в размере текущей потребности в них. При доставке должна быть обеспечена их защита от атмосферных осадков, воздействия низких и высоких температур. Иммунобиологические медицинские препараты транспортируют с помощью термоконтейнера.

Запасы лекарственных средств и изделий медицинского назначения должны храниться в специальном отапливаемом, вентилируемом помещении, отвечающем всем требованиям безопасности. Оконные проемы оборудованы внутренними решетками, входная дверь в помещение металлическая или обита железом с двух сторон. Покрытие потолка, стен, полов должно быть устойчивым к влажной уборке с использованием дезинфицирующих средств.

Для обеспечения хранения лекарственных средств с учетом физико-химических, фармакологических и токсикологических свойств помещение должно быть оснащено специальным оборудованием:

Приборы для регистрации параметров воздуха (температура, влажность) размещают вдали от нагревательных приборов, на высоте 1,5–1,7 м от пола и расстоянии не менее 3 м от дверей. Показания приборов и температурный режим в холодильниках ежедневно регистрируют в специальных журналах.

Обязательно наличие памяток по особенностям приема лекарств, таблиц высших разовых и суточных доз сильнодействующих веществ, препаратов списка «А», а также противоядий при отравлениях.

Хранение лекарственных и дезинфицирующих средств вместе недопустимо.

Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляют по международному непатентованному наименованию, а при его отсутствии — по группировочному наименованию. В случае их отсутствия лекарственный препарат назначают и выписывают по торговому наименованию.

Ведут журналы учета операций, связанных с обращением лекарственных средств. Отчет о движении лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, предоставляют в бухгалтерию центральной районной больницы (ЦРБ) ежемесячно.

Фельдшерский здравпункт организуют в сельских населенных пунктах с малой численностью населения и (или) находящихся на значительном удалении от медицинских организаций, в том числе ФАП, либо при наличии водных, горных и иных преград, а также в случае преимущественного (более 40%) проживания в них лиц старше трудоспособного возраста.

В табл. 2-5 представлены штатные нормативы фельдшерского здравпункта.

В структуре фельдшерского здравпункта организуют служебные помещения: процедурную, кабинет фельдшера, санузел. Обязательно наличие укладок, содержащих необходимые лекарственные средства и медицинские изделия, и инструкций по оказанию экстренной и неотложной доврачебной помощи.

Для оказания ПМСП жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации функционирует мобильная медицинская бригада, в состав которой назначают специалистов, исходя из задач и профиля оказываемой помощи.

Для оказания первой помощи жителям отдаленных населенных пунктов привлекают одно из домовых хозяйств. Фельдшер ФАП или фельдшерского здравпункта проводит обучение навыкам оказания первой помощи, формирование и пополнение аптечки и обеспечение методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи.

Вопросы для самоконтроля

Фельдшерские здравпункты служат структурными подразделениями медицинских организаций и предназначены для оказания медицинской помощи рабочим, служащим и учащимся. Обязанности фельдшера здравпункта:

Техническое оснащение здравпунктов должно позволять выполнять перечисленные выше функции.

Определен перечень вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых обязательно проводят предварительные и периодические медицинские осмотры. Именно в этих организациях создание собственных здравпунктов считают необходимостью:

Фельдшер здравпункта промышленного предприятия, образовательной организации не имеет права выдачи листка нетрудоспособности. В необходимых случаях фельдшер дает больному справку в поликлинику о том, что тот обращался в здравпункт.

В условиях образовательного учреждения фельдшер в качестве заведующего здравпунктом осуществляет лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия.

Фельдшер здравпункта образовательной организации юридически — сотрудник центральной районной больницы (конкретно — детской поликлиники), на территории которой находится организация. При этом оснащение здравпункта, лекарственное обеспечение — обязанность образовательной организации.

Средний медицинский персонал здравпункта работает по графику, утвержденному заместителем главного врача детской поликлиники по лечебной работе и согласованному с директором образовательной организации.

Скорую, в том числе специализированную, медицинскую помощь в соответствии со ст. 35 ФЗ-323 оказывают гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях бесплатно.

Задачи и состав выездных бригад СМП определены видом и профилем оказания медицинской помощи (рис. 2-2).

Фельдшерская общепрофильная выездная бригада СМП включает фельдшеров в одном из перечисленных ниже составе:

Общепрофильная врачебная выездная бригада СМП включает один состав из следующих:

Используют автомобиль СМП класса «А» или «В» (см. приложение 6). Приказ Минздрава РФ от 28.10.2020 № 1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» регламентированы требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. Требования к комплектации дифференцированы в зависимости от назначения укладки (набора): общепрофильное, специализированное (реанимационное), акушерское, реанимационное, реанимационное неонатальное, реанимационное педиатрическое. Минздравом РФ утверждены стандарты оказания скорой медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Перечень стандартов оказания СМП дан в приложении 7.

На территории РФ действует система единого номера вызова СМП.

Поводы для вызова СМП в экстренной форме:

Поводы для вызова СМП в неотложной форме:

Обслуживание вызовов в экстренной форме считают приоритетным. В случае поступления вызова СМП в неотложной форме на вызов направляют ближайшую свободную общепрофильную выездную бригаду при отсутствии вызовов СМП в экстренной форме.

При оказании СМП в случае необходимости осуществляют медицинскую эвакуацию, т.е. транспортировку граждан.

Медицинская эвакуация включает:

Медицинскую эвакуацию осуществляют выездные бригады СМП. Во время транспортировки проводят мероприятия по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Выездные экстренные консультативные бригады СМП оказывают медицинскую помощь, в том числе по вызову медицинской организации, в штате которой не состоят медицинские работники выездной экстренной консультативной бригады СМП, в случае невозможности оказания в указанной медицинской организации необходимой медицинской помощи.

Вопросы для самоконтроля

Трудоспособность — совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью.

Нетрудоспособность может быть временной и стойкой, частичной и полной.

Временная нетрудоспособность — невозможность по состоянию здоровья выполнять работу полностью или частично в течение относительно небольшого промежутка времени.

Полная нетрудоспособность подразумевает, что человек не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебно-охранительном режиме.

Частичная нетрудоспособность предполагает нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы (например, в облегченных условиях или при меньшем объеме работы).

Причины временной нетрудоспособности:

Экспертизу временной нетрудоспособности работников осуществляют медицинские работники амбулаторных и стационарных медицинских организаций и удостоверяют выдачей листка нетрудоспособности в соответствии с действующим законодательством.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности устанавливает наличие признаков инвалидности и решает вопрос о необходимости прекращения трудовой деятельности на длительный срок или пожизненно или необходимости изменений условий труда. Экспертизу проводят в учреждениях МСЭ.

Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники, в том числе фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций застрахованным лицам, гражданам РФ, а также постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства при предъявлении документа, удостоверяющего личность:

Если пациент на момент наступления временной, нетрудоспособности занят у нескольких работодателей (в течение 2-х последних лет у одних и тех же), выдают несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

При амбулаторном лечении заболеваний фельдшер ФАПа единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней (включая нерабочие праздничные и выходные дни) в день установления временной нетрудоспособности после освидетельствования пациента. При обращении за медицинской помощью после окончания рабочего дня пациент может быть освобожден от работы со следующего дня.

Продление листка нетрудоспособности осуществляют после повторного осмотра пациента и записи данных о динамике состояния его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного с обоснованием необходимости дальнейшего освобождения от работы. Максимально листок нетрудоспособности может быть продлен фельдшером до 10 календарных дней. В первичной медицинской документации регистрируют номер бланка листка нетрудоспособности, дату выдачи, дату продления или выписки пациента на работу. В исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации, возможно продление до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляет врачебная комиссия.

По окончании стационарного лечения листок нетрудоспособности при необходимости может быть продлен до 10 календарных дней.

Листок нетрудоспособности не выдают гражданам:

Листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдают опекуну, попечителю, иному родственнику (при необходимости могут выдавать попеременно), фактически осуществляющему уход за больным членом семьи, на срок, зависящий от состояния и возраста ребенка (табл. 2-6).

При заболевании двух детей одновременно выдают один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При одновременном заболевании более двух детей выдают второй листок нетрудоспособности.

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает врач акушер-гинеколог, при его отсутствии — врач общей практики (семейный врач), а при отсутствии врача — фельдшер:

При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам дополнительно на 16 календарных дней выдает медицинское учреждение, где произошли роды.

Функции листка нетрудоспособности:

В некоторых случаях временная нетрудоспособность удостоверяется справкой о временной нетрудоспособности:

Справку ф. 095/у выдают обучающимся всех категорий единовременно сроком до 10 дней. При необходимости продлевают до 14 дней. При продлении свыше 14 дней к справке прилагают выписку о состоянии здоровья ф. 027/у.

В соответствии со ст. 7 ФЗ от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», МСЭ — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Экспертизу проводят в бюро по месту жительства (пребывания, нахождения пенсионного дела). В случае если пациент не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждают специалисты медицинской организации, экспертизу можно проводить на дому или заочно по решению соответствующего бюро.

При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершают датой регистрации направления в бюро МСЭ. В листке нетрудоспособности в графе «Приступить к работе» записывают степень ограничения трудоспособности и дату ее установления.

На МСЭ направляют граждан, имеющих стойкие ограничения трудоспособности:

При установлении инвалидности срок временной нетрудоспособности завершают датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. Пациентам, которым не установлена инвалидность, листок нетрудоспособности может быть выдан по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности. При отказе пациента от направления на МСЭ или несвоевременной его явке по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевают со дня отказа от направления на МСЭ или регистрации документов в учреждении МСЭ. Сведения об этом указывают в листке нетрудоспособности и медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

Повторное и последующие освидетельствования инвалидов I группы проводят через 2 года; II и III группы — ежегодно.

Бессрочную инвалидность устанавливают при отсутствии перспективы улучшения клинического и трудового прогноза.

По заключению МСЭ пациента признают инвалидом той или иной группы. Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость социальной защиты.

Законодательством определены различные формы социального обеспечения инвалидов как на федеральном, так и на региональном уровне. Размер пенсий, объем и характер видов социальной помощи зависят от группы и причины инвалидности.

Лицу, признанному инвалидом, выдают:

Лицу, не признанному инвалидом, по его желанию выдают справку о результатах освидетельствования.

Вопросы для самоконтроля

Охрана труда — система сохранения жизни и здоровья работников в процессе трудовой деятельности. Включает правовые, социально-экономические, организационно-технические, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические, реабилитационные мероприятия, целью которых служит создание оптимальных для здоровья работников условий работы.

Условия труда требуют соблюдения режима труда и отдыха, обеденного перерыва, требований к освещению, температурному режиму, влажности воздуха, наличия элементарных коммунальных удобств. Условия труда фельдшера далеко не всегда соответствуют перечисленным требованиям. К тому же ряд постоянно присутствующих факторов неблагоприятно воздействуют на специалиста:

В большей степени неблагоприятные факторы встречаются в повседневном труде фельдшера СМП.

Именно поэтому улучшение условий труда и разработку мероприятий для сведения к минимуму риска развития нештатных ситуаций, травм, инфицирования считают первоочередной задачей. Среди мероприятий:

По характеру и времени проведения инструктажи подразделяют на вводный, первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый, целевой (табл. 2-7).

В постановлении Правительства РФ от 29.10.2002 г. № 781 «О списках работ, профессий, должностей, специальностей и учреждений», с учетом которых досрочно назначают трудовую пенсию по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», в перечне должностей прописаны: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом (фельдшер, акушерка, медицинская сестра), фельдшерским здравпунктом (фельдшер, медицинская сестра), медицинским пунктом (фельдшер, медицинская сестра); фельдшер, старший фельдшер; в перечне медицинских учреждений — «фельдшерско-акушерский пункт», «станция скорой медицинской помощи».

Любое структурное подразделение должно иметь систему обеспечения пожарной безопасности, цель создания которой — предотвращение пожара, обеспечение безопасности людей и защита имущества при пожаре. Пожарную безопасность обеспечивают наличием систем предотвращения пожара и противопожарной защиты, а также комплекса организационно-технических мероприятий по обеспечению пожарной безопасности.

Негорючие стройматериалы (полы, облицовка стен, краски и др.), исправность электрооборудования и защиты от молний — важнейший фактор предупреждения возникновения пожара.

Комплекс организационно-технических мероприятий по обеспечению пожарной безопасности ФАП включает:

К первичным средствам пожаротушения, предназначенным для использования работниками организаций в целях борьбы с пожарами, относят:

Первичные средства пожаротушения размещают и хранят в пожарных шкафах, изготовленных из негорючих материалов и не загромождающих пути эвакуации.

Обязательно проведение следующих мероприятий:

Ответственность за обеспечение требований пожарной безопасности в соответствии с действующим законодательством несут лица, назначенные приказом руководителя. Ответственный организует работу по обеспечению пожарной безопасности (в том числе проведение инструктажей) и ведет документацию.

Примерный перечень документации

В ФАП должен быть «План действий по обеспечению безопасности от проявления терроризма», который служит составной частью плана действий ЦРБ при чрезвычайных ситуациях (ЧС) и включает следующие разделы:

Мероприятия предупредительного характера

Мероприятия в угрожаемый период

При угрозе возникновения террористического акта необходимо:

Мероприятия при обнаружении предмета, подозрительного на взрывное устройство

В случае обнаружения подозрительного на взрывное устройство предмета необходимо:

Мероприятия при поступлении угрозы по телефону

Угрозу не должны оставлять без внимания. При поступлении угрозы по телефону необходимо:

Мероприятия при поступлении угрозы в письменном виде

При поступлении угрозы о террористическом акте в виде письма, телеграммы, бандероли и так далее необходимо передать информацию в правоохранительные органы, Управление по делам ГО и ЧС, отдел ФСБ, ЦМК.

Мероприятия в случае захвата террористами заложника

В случае захвата террористами заложников:

Вопросы для самоконтроля

Обобщающее задание по ПМ.06 № 2

Используя схему, представленную на рис. 2-3, дайте характеристику деятельности фельдшера, возможности профессионального и карьерного роста.

Оказание медицинской помощи неразрывно связано с экономической деятельностью медицинской организации, анализ которой заключается в сопоставлении затрат и полученного эффекта:

Экономический эффект в здравоохранении — предотвращенный экономический ущерб, т.е. тот ущерб, который удалось предотвратить в результате рационального использования ресурсов.

Основные экономические показатели:

Общий экономический ущерб может иметь значение для экономики государства в целом и конкретной медицинской организации. Распределение показателей общего экономического ущерба в зависимости представлено в табл. 3-2.

Предотвращенный экономический ущерб — положительная разность между общим экономическим ущербом, представленным либо затратами в денежном эквиваленте в предыдущие годы, либо среднестатистическими цифрами по региону, территории, федерации в целом, и реальными затратами медицинской организации.

Критерий экономической эффективности можно рассчитать по формуле

Анализ эффективности использования ресурсов находит источники и пути повышения экономической эффективности.

Экономический анализ деятельности медицинских организаций осуществляют обычно по следующим направлениям:

Основные фонды — совокупность материально-технических ценностей медицинской организации, действующих в течение длительного периода. К основным фондам (рис. 3-3) относят здания и сооружения, машины, оборудование, инвентарь.

Основные фонды зачисляют на баланс организации здравоохранения по их полной первоначальной стоимости (балансовая стоимость), включающей затраты на приобретение, транспортировку, монтаж и пр.

Оценке подвергают стоимость и состояние основных фондов, своевременность замены и эффективность использования.

В процессе работы основные фонды подвергаются физическому и моральному износу. Физический износ связан прежде всего с длительностью эксплуатации, а также с повреждениями в связи с самыми разными причинами. Если фактический срок эксплуатации равен или больше нормативного, основные средства списывают в установленном порядке. Моральный износ связан с достижениями научно-технического прогресса. Обновление основных фондов характеризуют три показателя (табл. 3-3).

Состояние и эффективность использования основных средств характеризуются показателями фондовооруженности труда персонала, фондоотдачи и фондоемкости.

Фондовооруженность — уровень технической оснащенности трудовых процессов. Представляет величину стоимости основных фондов (в рублях), приходящихся на одного работника. Увеличение фондовооруженности труда рассматривают как фактор повышения эффективности работы и качества медицинской помощи.

Фондоотдача — объем производства продукции на единицу стоимости основных фондов. Характеризует интенсивность использования основных фондов (оборот койки в стационаре, сокращение средней длительности обследования пациентов за счет интенсивности использования диагностического оборудования, рациональная организация работы медицинского персонала и др.).

Фондоотдачу определяют для стационара отношением числа госпитализированных больных за год в расчете на 1000 руб. основных фондов; для амбулаторного приема — отношением числа фактически обратившихся в поликлинику на 1000 руб. основных фондов.

Резкое повышение показателей фондоотдачи может быть связано с перегрузкой стационара (поликлиники). Следовательно, не всегда высокие показатели фондоотдачи могут быть положительно оценены при анализе.

Фондоемкость — стоимость основных фондов на единицу объема произведенных услуг. Чем выше фондоотдача, тем ниже фондоемкость, и наоборот. Определяют как отношение основных фондов медицинской организации к объему производства в денежном выражении.

Фондоемкость определяют отношением стоимости основных фондов стационара в расчете на 1000 госпитализированных больных или стоимостью основных фондов поликлиники на 1000 обратившихся в поликлинику. В стоимостном выражении фондоемкость означает сумму основных фондов в расчете на рубль произведенных затрат.

Рациональное использование коечного фонда имеет особое значение для анализа экономической эффективности деятельности медицинской организации. Стационарное лечение более дорогостоящее, чем амбулаторный прием; при этом затраты на содержание «пустой» койки составляют 2/3 стоимости койки, занятой пациентом. Сокращение простоя койки снижает непроизводительные расходы больниц и уменьшает стоимость их койко-дня.

Эффективность использования коечного фонда стационара характеризуется следующими основными показателями: оборот больничной койки, среднегодовая занятость (работа) койки, среднее время простоя коек, выполнение плана койко-дней по стационару, средняя длительность пребывания больного в стационаре.

Один из важных показателей эффективности использования коечного фонда — оборот больничной койки, который рассчитывают по формуле

Оптимальным для городских стационаров считают оборот больничной койки в пределах 17–20.

Существует ряд показателей, на основании которых можно оценить эффективность использования медицинского оборудования:

Норматив данного показателя равен в среднем 0,9.

Норматив коэффициента сменяемости в среднем — 0,6.

Рациональное использование медицинского персонала позволяет косвенно сократить расходы на систему здравоохранения.

Для медицинских организаций амбулаторного типа вычисления производят из расчета на 1000 жителей, а для стационара — на 100 коек.

Определяют также соотношение кадров с высшим медицинским образованием и средних медицинских работников.

По данным Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России, показатель соотношения числа врачей и средних медицинских работников в РФ составляет 1:2,0. При этом за 2000–2012 гг. этот показатель уменьшился с 2,4 до 2,0. В большинстве зарубежных стран это соотношение выше, чем в России (до 1:4–1:5).

Анализ финансовых расходов проводят на основании следующих показателей:

Экономическая эффективность деятельности медицинской организации также характеризуется рентабельностью основных фондов и производительностью труда.

Рентабельность основных фондов — отношение прибыли (сумма хозрасчетного дохода в рублях) к среднегодовой стоимости в рублях, выраженная в процентах.

Производительность труда (в рублях) — отношение доходов от реализации медицинских услуг к численности работающих, участвовавших в получении этого дохода.

Таким образом, в условиях функционирования рынка медицинских услуг здоровье становится материальной ценностью, имеющей определенную стоимость. При этом экономический анализ деятельности медицинской организации представляет фундамент для обнаружения недостатков в деятельности, нерационального использования выделенных государством (или полученных в ходе прибыли) средств и ресурсов.

Вопросы для самоконтроля

Обобщающее задание по ПМ.06 № 3

Используя схему, представленную на рис. 3-4, дайте развернутую характеристику экономической деятельности медицинской организации.

Теории лидерства многообразны, но наиболее популярны следующие теории, имеющие практическое значение.

Личностная теория лидерства утверждает, что лидером становится тот, кто обладает набором определенных черт (качеств) характера.

Поведенческая теория лидерства утверждает, что лидерские качества необходимы, но они не всегда присущи человеку от рождения, их можно приобрести в процессе жизни: в процессе воспитания, обучения или трудовой деятельности.

Ситуативная теория лидерства предполагает, что требования к лидеру продиктованы ситуацией. Лидером становится тот человек, который в сложившейся ситуации имеет качества, свойства, способности, опыт, необходимые для оптимального разрешения этой ситуации. Поэтому лидерство может переходить от одного человека к другому (эмоциональный лидер сменяет делового и т.д.).

Системная теория лидерства рассматривает лидерство как процесс организации межличностных отношений в группе, а лидера — как субъекта управления этим процессом.

Фельдшер, в силу возложенных на него задач и выполняемых обязанностей, несомненно, должен обладать и воспитывать в себе лидерские качества.

Лидер — личность, способная объединять людей ради достижения какой-либо цели. Характер и стиль поведения лидера внушают окружающим веру в него и побуждают следовать за ним.

Руководитель организации (структурного подразделения) — официальный (формальный) лидер. Эффективность его влияния на коллектив и умение достигать результатов с помощью других людей служат залогом решения производственных задач.

Руководитель любого ранга, уровня обязан выполнять три группы ролей:

Официальное лидерство невозможно без технических и административных навыков.

Технические навыки предполагают достаточную степень ПК для объективной оценки производственной ситуации и труда подчиненных.

Административные навыки необходимы для объективной оценки системы и результатов руководства организацией.

В системе управления здравоохранением выделяют три уровня управления (табл. 4-6), а следовательно, и руководителей трех уровней.

На всех уровнях управления руководитель — формальный лидер коллектива организации. При этом стиль лидерства, реализуемый подчас бессознательно данным руководителем, представлен совокупностью характерных приемов и методов, используемых в процессе управления.

Стиль лидерства отражает:

Существует множество классификаций стилей управления. Однако в управленческой практике наиболее часто используют две: традиционную (табл. 4-7) и классификацию по степени сосредоточения внимания руководителя на производстве и персонале.

Главная цель руководства при любом стиле руководства — выполнение производственных задач, руководствуясь принципами необходимости и целесообразности. Необходимость проявляется в обязательности их выполнения. Целесообразность предполагает достаточность и разумность расходования ресурсов (трудовых, финансовых, материальных) для решения производственных задач, а также развитие персонала и материально-технической базы. Принцип целесообразности предопределяет формирование безопасной производственной среды. Поведение лидера, в зависимости от приверженности одному из принципов, а также ситуации, может быть направлено:

Существуют различные подходы к осуществлению руководства. Пригодность различных методов управления определена ситуацией: необходимостью ориентироваться на реальные условия производства и окружающей среды. Эффективность руководства имеет ситуационный характер и зависит:

Стиль руководства может меняться при выполнении даже одной задачи, если в процессе ее выполнения изменилась ситуация. Эффективный стиль руководства зависит от «зрелости» исполнителей. Зрелость определяется квалификацией, способностями и опытом работников, готовностью нести ответственность, желанием достичь поставленной цели. Теория устанавливает четыре стиля лидерства, соответствующих уровню зрелости персонала:

Модель управления, в которой в результате изменения внутренних и (или) внешних составляющих окружающей среды и (или) производственных задач происходит соответствующее изменение структуры управления с целью обеспечения стабильности функционирования организации, называют адаптивной моделью системы управления.

Качества лидера, необходимые для эффективного руководства независимо от стиля:

Обеспечение качества производственной деятельности, оптимальной кадровой политики, рационального использования ресурсов, создания положительного имиджа организации невозможно без разработки эффективных управленческих решений.

Управленческое решение — выбор альтернативы, осуществляемый руководителем в рамках его должностных полномочий, направленный на достижение целей организации.

Профессионализм менеджера заключается в способности принимать эффективные (достигающие результата при наименьших затратах) решения.

Принятие решения предполагает сравнительную оценку ряда альтернатив и выбор из них оптимального варианта, в наибольшей степени отвечающего целям организации. Оценку альтернатив осуществляют на основе анализа двух групп показателей: количественных и качественных. Количественные показатели представлены затратами в численном выражении (финансы, рабочее время, людские ресурсы, увеличение расходов или экономия средств). Качественные показатели — качество медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациентов и т.д.

Управленческие решения целесообразно группировать на основе классификационных признаков.

Управленческие решения должны быть эффективными, своевременными, рациональными, обоснованными и реально осуществимыми.

Как правило, решения, принимаемые фельдшером, могут быть отнесены к одной из трех возможных групп:

В своей практической деятельности руководители даже низшего уровня все чаще сталкиваются с последним видом решений.

По степени эффективности можно выделить решения:

Из допустимых решений составляют список альтернатив. Затем из этого списка выбирают одно наилучшее, оптимальное решение.

Эффективность управления зависит от комплексного применения многих факторов и не в последнюю очередь от процедуры принимаемых решений и их практического воплощения в жизнь. Методы, используемые для принятия управленческих решений, можно классифицировать различными способами.

На практике чаще всего реализуют два метода: интуитивное или рационально-логическое принятие решения. В случае интуитивного управленческого решения руководитель делает выбор только на основе ощущения того, что он правильный; не занимается сознательным взвешиванием «за» и «против» по каждой альтернативе и не нуждается даже в понимании ситуации, основывается на личном опыте. Интуитивный подход особенно хорош для решения каждодневных, повторяющихся проблем. Однако интуитивный подход может оказаться неэффективным в случае неопытности руководителя или нестандартности ситуации. Именно поэтому для поиска оптимального решения продуктивнее использовать рационально-логический метод.

Варианты рационально-логического принятия решения:

Алгоритм принятия решения — процесс принятия решения в определенной логической последовательности. Он начинается с восприятия и признания проблемы и заканчивается совершением действий, решающих эту проблему. Правильно сформулированная проблема — 50% ее решения. Кроме того, важно не просто принять решение, но и реализовать его, проконтролировать исполнение (рис. 4-3).

Принятие решений — одна из составных частей любой управленческой функции. Необходимость этого пронизывает все, что делает руководитель даже низшего звена, формулируя цели и добиваясь их достижения. При этом мера ответственности при принятии управленческих решений предполагает опору в большей степени на рационализм и логику, следование алгоритму, а не только интуиции.

Вопросы для самоконтроля

Кадровая политика — система правил и норм, служащая для формирования производственного коллектива. Субъект кадровой политики — персонал организации, т.е. совокупность всех работников. Структура персонала должна быть адекватна целям и задачам данной организации. Представленные в структуре категории работников выполняют разные функции и обладают различным объемом профессиональных знаний и умений: руководители, специалисты, служащие, рабочие.

Кадровая политика подразумевает работу по набору, обучению, сохранению персонала в соответствии с концепцией развития организации, обеспечивая оптимальный баланс процессов обновления и сохранения численного и качественного состава кадров. Кадровая политика может существовать в письменной форме в виде документов, с которыми ознакомлены все работники организации, и в виде свода правил, передаваемых в устной форме. Она находит отражение в коллективном договоре, Уставе организации и других документах, регулирующих трудовые отношения. Эффективная кадровая политика возможна только при системном подходе к ее проведению: разработаны прогноз кадровых потребностей, средства оценки труда и персонала, методики диагностики кадровой ситуации, сформулированы задачи по развитию персонала, в наличии средства воздействия на ситуацию.

Составляющие кадровой политики

Руководитель даже немногочисленного производственного коллектива должен вырабатывать определенную кадровую стратегию. Особенно это важно в условиях существующего дефицита кадров определенных специальностей в системе здравоохранения.

Кадровую стратегию строят на основе анализа результатов мониторинга персонала. В основе кадрового планирования лежат ответы на следующие вопросы:

Адаптация сотрудников на рабочем месте — необходимое звено системы управления персоналом. Правильно выстроенный процесс адаптации, с одной стороны, снимает многие негативные факторы внутренней среды организации, а с другой — служит хорошим мотивационным инструментом. По своей сути адаптация представляет собой взаимное приспособление работника и организации, основанное на постепенной врабатываемости сотрудника в новых профессиональных, социальных и организационно-экономических условиях труда.

Принципиальные цели адаптации можно свести к следующему:

Профессиональная (производственная) адаптация предполагает освоение сотрудником своих функциональных обязанностей на рабочем месте. Конечная цель данного вида адаптации — формирование профессионально важных качеств личности, овладение новым сотрудником системой профессиональных знаний и навыков и эффективное их применение на практике. В рамках профессиональной адаптации традиционно выделяют два направления в зависимости от наличия опыта у адаптанта — первичная и вторичная. Первичная адаптация — приспособление новых сотрудников, не имеющих опыта определенной профессиональной деятельности, к новым функциям.

Вторичная адаптация необходима сотрудникам, имеющим опыт профессиональной деятельности, в случае изменения объекта труда или профессиональной роли, например при переходе на руководящую должность.

Не менее важна и психофизиологическая адаптация — приспособление работника к психофизиологическим нагрузкам и условиям труда. Медицинский работник приспосабливается к действию разного рода профессиональных нагрузок, уровню монотонности труда, степени удобства рабочего места, а также испытывает профессиональный стресс и моральное давление.

Факторы успешной адаптации:

Являясь руководителем пусть и небольшого коллектива, фельдшеру необходимо организовать процесс адаптации. При этом делегировать полномочия подчас бывает просто некому. Значит, в том числе и наставничество становится одной из обязанностей заведующего ФАП, отделения (кабинета) медицинской профилактики.

Наставничество в целом — это обучение, консультирование и оценка нового сотрудника более опытным коллегой. При этом следует помнить, что наставник не только помогает своему подопечному освоиться в организации, но и развивает собственные управленческие качества. Это, несомненно, дополнительная ответственность, так как успешность адаптации новичка свидетельствует о качестве работы самого «учителя». От эффективности функционирования наставничества во многом зависит, останутся ли новые люди в организации (на конкретном ФАП) или через короткий срок напишут заявление об увольнении.

Действия, выполняемые наставником в ходе адаптационного процесса:

Информация, необходимая вновь принятым сотрудникам, подразделяется на пять категорий:

Вся перечисленная выше информация может быть оформлена в виде небольшой по объему памятки.

Трудовой коллектив — группа людей, объединенных общей работой, интересами и целями. Классификация трудового коллектива представлена в табл. 4-8.

К признакам трудового коллектива относят:

В процессе своего развития коллектив, словно живой организм, проходит несколько фаз. Разные исследователи выделяют от трех до пяти этапов формирования трудового коллектива. Наиболее часто используют трехэтапную классификацию (рис. 4-4).

Напряженность, подавление эмоций, психологическая «притирка» первого периода сменяется либо неконструктивными конфликтами и разрушением коллектива, либо периодом улучшения взаимоотношений и более осознанного отношения к работе. Стадия зрелости может продолжаться в коллективе много лет, с формированием своих внутренних микрогрупп, коллективных традиций. Приход одного нового сотрудника в сформировавшийся коллектив, скорее всего, не вызовет бурных преобразований. Однако если коллектив небольшой (как это чаще всего и бывает на ФАП), то смена даже одного сотрудника, тем более если это заведующий, может стать фундаментом для обновления, зарождения нового трудового коллектива.

Главный признак зрелости коллектива — понимание его членами стоящих перед ними целей и стремление к объединению для их достижения. В этом случае сам трудовой коллектив становится средством достижения цели и несет ответственность за результат работы.

Организация взаимодействия основывается на взаимоотношениях полномочий, которые связывают высшие уровни управления с низшими и обеспечивают возможность распределения и координации задач. Полномочия — это ограниченное право использовать ресурсы организации и направлять усилия некоторых ее сотрудников на выполнение определенных задач.

Делегирование полномочий заключается в передаче руководителем отдельным своим подчиненным части соответствующих полномочий и функциональной ответственности, которые касаются выполнения тех или иных задач. Ответственность — это обязательство выполнить задачи и отвечать за его надлежащее исполнение.

Делегирование полномочий целесообразно в случае:

Реализация принципа делегирования полномочий имеет следующие преимущества:

Для эффективной деятельности трудового коллектива имеют значения межличностные взаимоотношения. Выделяют несколько вариантов взаимоотношений членов коллектива:

На становление подобных отношений влияют стиль управления, половозрастной состав, фаза формирования и другие факторы.

В трудовом коллективе присутствует внутрипроизводственное разделение труда по специальностям (фельдшер, медицинская сестра) и профессиям (дворник, уборщица, сторож). Однако помимо такого деления членов коллектива не менее важно и определение социальных ролей, предполагающих постоянство поведения в соответствии с более или менее четко установленным эталоном. Обычно выделяют восемь производственных ролей (табл. 4-9).

Подобное количество производственных ролей оказывает влияние на сплоченность и нормальное функционирование коллектива. Если членов коллектива менее 8, то кому-то приходится играть две роли и более, что приводит к возникновению непредсказуемости поведения и, следовательно, к производственным конфликтам. По данной причине наиболее нестабильны коллективы, в составе которых от 5 до 8 человек. В небольших коллективах нередко психологическая несовместимость приводит к неконструктивным конфликтам.

Деятельность коллектива подчиняется определенным законам, среди которых особого внимания заслуживают закон сохранения социального статуса и закон компенсации. В соответствии с первым законом любой член коллектива прикладывает максимум усилий для укрепления собственных позиций, при этом не всегда способ достижения данной цели может одобряться коллегами. В случае позитивного развития событий данный закон стимулирует самосовершенствование каждого из членов коллектива. Второй закон предполагает компенсацию недостатка опыта или знаний другими способностями либо активной работой. В благоприятном случае каждый член команды старается для общей цели, привнося свой вклад, в итоге навыки и знания сливаются в общий опыт. При негативном развитии событий лесть, угодничество длительное время поддерживают стабильность, но при малейшей угрозе личному благополучию члены коллектива могут способствовать разрушению команды.

Эффективная работа трудового коллектива возможна при выполнении ряда условий, которые создаются благодаря определенному стилю руководства:

Немаловажным фактором для слаженности действий членов коллектива служит особый микроклимат. Создание благоприятного психологического климата в коллективе становится ресурсом повышения результативности работы. Однако за внешне бесконфликтным существованием коллектива может скрываться масса конфликтов скрытых. Их распознают по косвенным признакам, среди которых — напряженность в межличностном общении. Оставить такое явление без внимания — значит спровоцировать дальнейшее ухудшение ситуации. Руководителю важно уметь не только заметить признаки межличностного обострения отношений, но и конструктивно приступить к его разрешению.

Задача руководителя — поднять скрытый конфликт на поверхность и разрешить его. Стратегически необходимо получить от задействованных сторон признание о том, что конфликт действительно существует, далее важно прояснить истинную причину конфликта, определить цели конфликтующих сторон, наметить точки сближения конфликтующих. Управленческое решение, принятое руководителем, должно быть приемлемым для обеих сторон. Наряду с этим при поиске выхода из создавшейся ситуации желательно создать атмосферу доверия, выслушать точку зрения каждого оппонента, не позволяя сосредоточиваться на личных антипатиях в ущерб проблеме.

От эффективности и качества работы трудового коллектива в здравоохранении в конечном итоге зависит здоровье и качество жизни населения. Именно поэтому адекватная кадровая политика, гибкий стиль управления, адаптация сотрудников становятся важными аспектами деятельности руководителя любого уровня.

Вопросы для самоконтроля

Медицинское страхование в России осуществляется в двух видах:

ОМС обеспечивает застрахованному лицу оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств в пределах базовой программы. Последняя служит основой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной помощи. Базовая программа ОМС включает обязательную по объему и содержанию медицинскую помощь, утверждается Правительством РФ.

На всех территориях РФ обеспечивается территориальная программа ОМС. Составной ее частью служит базовая программа, устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. При наличии финансовых возможностей территориальная программа ОМС может включать дополнительный к базовому перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

В рамках базовой программы ОМС оказывают ПМСП (включая профилактическую помощь), СМП (в том числе скорую специализированную), специализированную (в том числе высокотехнологичную) и паллиативную медицинскую помощь в медицинских организациях в следующих случаях:

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливает:

В основу функционирования ОМС положен принцип солидарности. Страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются обезличенными и безвозвратными. Таким образом, экономическая база медицинского страхования — формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Функции ФФОМС:

Основные источники доходов бюджета ФФОМС:

ТФОМС участвует в разработке территориальной программы ОМС.

Страховые взносы на ОМС — обязательные платежи, тариф и порядок взимания которых устанавливает Правительство РФ, обладают обезличенным характером.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, регулирует Федеральный закон (ФЗ) от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Данный правовой документ определяет:

Участники ОМС — медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуют на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении и договора на оказание и оплату медицинской помощи. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключают между медицинской и страховой медицинской организацией в установленном порядке.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Страхователь по ОМС — субъект, наделенный правами и обязанностями заключать договоры ОМС в отношении определенной категории граждан. Перечень категорий страхователей определен законом. Страхователи работающего населения — работодатели. Страхователь неработающего населения — субъекты Российской Федерации. Все граждане РФ автоматически застрахованы в системе ОМС.

Страховые медицинские организации — специализированные страховые компании, выполняющие роль страховщиков ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинской организации.

Договор ОМС включает территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Страховой медицинский полис (полис) ОМС — документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС на всей территории РФ в рамках программы государственных гарантий. Новые полисы ОМС — единого образца, их не надо менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

Права страхователя:

Обязанности страхователя:

Ответственность страхователя — нарушение выполнения страховщиком обязанностей, установленных законодательством РФ, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС устанавливают соглашением между СМО, местной администрацией и профессиональными медицинскими общественными организациями. Расчет между СМО и медицинской организацией осуществляют по прейскуранту.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляют путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты и тарифам.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза КМП — обнаружение нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора технологий, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

ДМС развивается в России с 1991 г. Цель его — организация и финансирование медицинской помощи за счет личных средств граждан или работодателей.

ДМС — вид личного страхования. Предоставляет возможность получения медицинской помощи в медицинских организациях, не работающих по программе ОМС. В медицинских организациях, работающих по системе ОМС, застрахованные граждане при реализации ДМС могут получить за свой счет дополнительные медицинские и иные (медико-социальные, сервисные) услуги сверх установленных программами ОМС.

ДМС может быть индивидуальным и коллективным. Содержание и объем программ ДМС определены потребностями потенциальных пациентов и возможностями медицинской организации. Размер взносов зависит от уровня (потенциала) здоровья (уровня медицинского риска) индивида или группы.

Страхователями могут выступать как физические лица, так и работодатели. Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретатели (юридические лица, которым предназначен денежный платеж, получатель денег) — медицинские организации. Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в медицинских организациях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

Тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливают по соглашению между СМО и организациями, предоставляющими эти услуги.

Вопросы для самоконтроля

Обобщающее задание по ПМ.06 № 5

Используя схему, представленную на рис. 5-1, дайте характеристику системе медицинского страхования.

Время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, называется рабочим временем. В зависимости от продолжительности различают:

Нормальная продолжительность рабочего времени не превышает 40 ч в неделю и распространяется на всех работников независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, за исключением тех, для которых законодательством определено сокращенное рабочее время. Сокращенное рабочее время — установленная законом продолжительность рабочего времени менее нормальной, но с полной оплатой. Сокращенная продолжительность рабочего времени (ст. 92 ТК РФ) устанавливается для работников:

Для медицинских работников (ст. 350 ТК РФ) устанавливается сокращенное рабочее время не более 39 ч в неделю.

Конкретная продолжительность сокращенного рабочего времени медицинских работников дифференцирована в зависимости от вида и специфики работы, от степени вредности и опасности условий, в которых она осуществляется.

В соответствии с постановлением Верховного Совета РСФСР «О неотложных мерах по улучшению положения женщин, семьи, охраны материнства и детства на селе» от 01.11.1990 г. № 298/3-1 (с изменениями на 24.08.1995 г.) для женщин, работающих в сельской местности, установлены следующие льготы.

Согласно письму Госкомэкономики РСФСР от 12.12.1990 г. № 19-117 «К постановлению Верховного Совета РСФСР от 01.11.1990 г. № 298/3-1», постановление распространяется на женщин, работающих в сельской местности, независимо от места их проживания.

Продолжительность неполного рабочего времени устанавливается по соглашению сторон. Оплата труда производится согласно отработанному времени или в зависимости от выполненного объема работ.

Продолжительность работы (смены) для медицинского персонала не должна превышать 12 ч подряд, включая и работу в ночное время (с 10 ч вечера до 6 ч утра). Работа в ночное время для медицинского персонала может устанавливаться с возможностью сна. В этом случае в Правилах внутреннего распорядка медицинской организации должны быть установлены продолжительность смены и междусменного перерыва, а также перечень отделений (палат) и должностей медицинских работников, имеющих право сна в ночные часы работы, его начало и продолжительность.

Работа за пределами установленной продолжительности рабочего времени (сверхурочная; ненормированный рабочий день) допускается с письменного согласия работника. Содержание и объем этой работы, а также срок, в течение которого работник будет ее выполнять, устанавливается работодателем и оформляется приказом, дополнительным соглашением к трудовому договору. Работник имеет право досрочно отказаться от выполнения дополнительной работы, а работодатель — досрочно отменить поручение о ее выполнении, предупредив об этом другую сторону в письменной форме не позднее чем за три рабочих дня. Привлечение работодателем работника к сверхурочной работе без его согласия допускается в следующих случаях:

Сверхурочная работа выполняется работником по инициативе работодателя с письменного согласия работника в случаях возникновения угрозы жизни и здоровью людей, при неявке сменяющего работника, если работа не допускает перерыва.

Привлечение к работе в выходные и нерабочие праздничные дни инвалидов и женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускается только при условии, если это не запрещено им по состоянию здоровья (в соответствии с медицинским заключением), и после ознакомления их (под роспись) с правом отказаться от работы в этот день.

Продолжительность сверхурочной работы для работника не должна превышать 4 ч в течение двух дней подряд и 120 ч в год.

Статьей 153 ТК РФ устанавливается порядок оплаты сверхурочной работы: первые два часа работы оплачиваются не менее чем в полуторном размере, последующие часы — не менее чем в двойном размере. По желанию работника сверхурочная работа вместо повышенной оплаты может компенсироваться предоставлением дополнительного времени отдыха, соответствующего времени, отработанного сверхурочно, но не менее его.

Под совместительством (независимо от категории работников) согласно ст. 282 ТК РФ понимается выполнение работником другой регулярной оплачиваемой работы на условиях трудового договора в свободное от основной работы время.

Медицинские работники вправе осуществлять работу по совместительству как по месту их основной работы, так и в других организациях, в том числе по аналогичной должности или специальности. Совместительством не считается и не требует заключения трудового договора дежурство медицинских работников сверх месячной нормы рабочего времени по графику.

Совместительство разрешается медицинским работникам и в случаях, когда установлена сокращенная продолжительность рабочего времени (за исключением работ, в отношении которых действующим законодательством РФ установлены санитарно-гигиенические ограничения).

Наряду с работой, определенной трудовым договором, работник может выполнять в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) дополнительную работу по другой или такой же профессии (должности) за дополнительную оплату (ст. 151 ТК). Выполнение дополнительной работы по другой профессии (должности) может осуществляться путем совмещения профессий (должностей); по той же профессии (должности) — путем расширения зон обслуживания, увеличения объема работ.

Размеры доплат за совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема работ или исполнение обязанностей временно отсутствующего работника устанавливаются по соглашению сторон трудового договора. Условия и порядок установления доплат фиксируются в коллективном договоре.

Заместительство — выполнение одним работником обязанностей временно отсутствующего работника или по вакантной должности. Временное исполнение обязанностей (временное заместительство) — временный перевод работника без его согласия на другую квалифицированную работу на срок не более месяца в течение календарного года для исполнения обязанностей отсутствующего по уважительной причине (болезнь, учеба, командировка и т.п.) работника, за которым сохраняется место работы. Запрещается переводить и перемещать работника на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья.

Временный перевод на другую работу на более длительный срок (свыше 1 мес до 1 г) допускается только с письменного согласия работника, по соглашению сторон, заключаемому в письменной форме.

В условиях чрезвычайных ситуаций или временной приостановки работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера работник может быть переведен без его согласия на срок до одного месяца на работу у того же работодателя, не обусловленную трудовым договором, для предотвращения указанных случаев или устранения их последствий. При этом перевод на работу, требующую более низкой квалификации, допускается только с письменного согласия работника.

Оплата труда работника производится по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе. Замещающему работнику выплачивается разница между его окладом и должностным окладом замещаемого работника (без персональной надбавки), осуществляются премиальные выплаты по условиям и в размерах, установленных по должности замещаемого работника.

Заработная плата работнику устанавливается трудовым договором в соответствии с действующей системой оплаты труда. Оплата труда работника, включая предоставление всех льгот, гарантий и компенсаций, предусмотренных системой оплаты труда, производится с даты фактического допущения работника к работе.

Система оплаты труда включает размеры тарифных ставок, окладов (должностных окладов), доплат и надбавок компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, доплат и надбавок стимулирующего характера, порядок премирования, которые устанавливаются коллективным договором, соглашениями в соответствии с действующим законодательством.

Должностной оклад — минимальный размер заработной платы, установленный законодательством за исполнение определенных трудовых обязанностей, зависящий от занимаемой должности и от образования работника. Тарифная ставка — минимальный размер оплаты труда, установленный за выполнение нормы и (или) исчисляемый за определенную единицу времени (час, день, месяц). И ставка, и оклад — минимально установленный размер оплаты труда, ниже которого начисления опускаться не могут.

Тарифные ставки и оклады (должностные оклады) устанавливаются с учетом единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, а также с учетом государственных гарантий по оплате труда.

Выплаты компенсирующего характера (доплаты) связаны с режимом работы и условиями труда. Доплата к заработной плате — это денежная сумма, которая выплачивается работникам сверх тарифной ставки (оклада) с учетом интенсивности и условий труда.

Для работников устанавливаются следующие виды доплат и надбавок:

Размер доплат и надбавок устанавливается по соглашению сторон трудового договора. Работа в выходной или нерабочий праздничный день оплачивается не менее чем в двойном размере. Конкретные размеры оплаты за работу в выходной или нерабочий праздничный день могут устанавливаться коллективным договором, локальным нормативным актом, трудовым договором.

Премирование работников осуществляется за повышение эффективности труда, улучшение качества результатов труда, бережное отношение к вверенному имуществу, продолжительную безупречную работу, выполнение дополнительных поручений и другие случаи проявления активности в соответствии с Положением о премировании, утверждаемым локальным нормативным актом учреждения.

Дата отпуска может меняться как по инициативе работника на основании заявления и издании приказа о переносе отпуска, так и по инициативе руководителя в связи с производственной необходимостью по согласованию с работником.

Помимо ежегодного основного отпуска, в соответствии с действующим законодательством работнику может предоставляться ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск предоставляется работни- кам:

Продолжительность ежегодных основного и дополнительных оплачиваемых отпусков работников исчисляется в календарных днях. Основанием для дополнительного оплачиваемого отпуска может служить Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день.

Постановление Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 г. № 298/П-22 (ред. от 29.05.1991 г.) «Об утверждении Списка производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день»

XL. Здравоохранение

(извлечение)

Согласно ст. 114, 122 Трудового кодекса РФ, ежегодный оплачиваемый отпуск — это ежегодно предоставляемое время для отдыха работника с сохранением места работы (должности) и среднего заработка, предоставляемый работнику за каждый рабочий год, который исчисляют с даты принятия его на работу.

За первый рабочий год право на использование отпуска возникает по истечении 6 мес непрерывной работы у данного работодателя. За второй и последующие годы работы отпуск можно предоставлять в любое время рабочего года в соответствии с графиком отпусков. График отпусков — документ, в котором закрепляют очередность предоставления работникам ежегодных оплачиваемых отпусков.

Согласно ст. 263 Трудового кодекса РФ, коллективным договором может быть предоставлен дополнительный отпуск без сохранения заработной платы в удобное для них время продолжительностью до 14 календарных дней следующим лицам:

Гарантом социальной поддержки и правовой защиты медицинских работников выступает коллективный договор. Коллективный договор — правовой акт, регулирующий социально-трудовые отношения в организации и заключаемый работодателем и работниками в лице их представителей.

В коллективный договор должны быть включены обязательства работодателя по обеспечению социальной поддержки и правовой защиты работников:

В коллективном договоре с учетом финансово-экономического положения работодателя могут устанавливать льготы и преимущества для работников, условия труда, более благоприятные по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами, соглашениями.

Обеспечение соответствующих условий труда требует проведения мероприятий по охране труда, в том числе экспертизы условий труда, приобретения предусмотренной нормами спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты, обеспечения предусмотренных законодательством льгот и компенсаций.

Вопросы для самоконтроля