avatar

Островская, И. В. Организация специализированного сестринского ухода. Практикум : учебное пособие / под ред. И. В. Островской. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-6858-6.

Второе, переработанное и дополненное издание учебного пособия "Организация специализированного сестринского ухода. Практикум" состоит из шести разделов, посвященных специализированному сестринскому уходу в хирургии, неврологии, онкологии, гериатрии, психиатрии и педиатрии. Основу пособия составляют задания для самоподготовки, включающие планы ухода, проблемные ситуации и ситуационные задачи, алгоритмы и технологии выполнения сестринских манипуляций, тестовые задания, образцы правильного заполнения сестринской документации, таблицы, схемы.

Издание предназначено студентам медицинских училищ и колледжей, а также слушателям отделений дополнительного профессионального образования для совершенствования знаний в области теории и практики сестринского дела.

Благодарности

Авторы благодарят за помощь в написании учебного пособия: Панюшкину Г.Д., врача высшей квалификационной категории ГБУЗ МО «Раменская областная больница»; Тарасову Ю.А., заместителя директора ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 1»; Наговицыну Ю.А., преподавателя ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 2»; Виноградова С.В., преподавателя ГБПОУ МО «Московский областной медицинский колледж № 2»; Трифонову М.О., старшую медицинскую сестру отделения реанимации ГБУЗ МО «Раменская областная больница».

Список сокращений и условных обозначений

♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

АД — артериальное давление

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВФПД — второстепенные функции повседневной деятельности

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

ИТ — инфузионная терапия

КПА — контролируемая пациентом аналгезия

КТ — компьютерная томография

ЛС — лекарственное средство

МКБ — мочекаменная болезнь

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМК — нарушение мозгового кровообращения

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НПНМК — начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ПАВ — психоактивное вещество

ПВК — периферический венозный катетер

ПНМК — преходящие нарушения мозгового кровообращения

СД — сахарный диабет

СДС — синдром диабетической стопы

СОП — стандартные операционные процедуры

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания

ЦВК — центральный венозный катетер

ЦНС — центральная нервная система

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭхоЭГ — эхоэнцефалография

L-ДОФА — левовращающий изомер дигидроксифенилаланина

Предисловие

Непрерывное медицинское образование — это ресурс, дающий возможность медицинской сестре реализовать себя в системе стремительно развивающегося пространства, в том числе и здравоохранения. Оперативные вмешательства проводят сегодня не только по лечебным и диагностическим показаниям: все большее значение приобретает желание улучшить качество жизни. Набирает темп медицинский туризм.

Качество медицинской помощи напрямую зависит от квалификации медицинских работников. Летом 2018 г. выпускники медицинских училищ и колледжей впервые, чтобы получить право на оказание медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, прошли аккредитацию.

С 2021 г. аккредитацию будут проходить все практикующие специалисты — все те, кто получили сертификат или свидетельство об аккредитации после 1 января 2016 г. В настоящее время они проходят обучение уже в рамках системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования в виде индивидуального пятилетнего цикла обучения по соответствующей специальности. Профессиональный уровень медицинского работника — значимый ресурс безопасности, защищенности, устойчивости и конкурентоспособности организации.

Согласно рекомендации рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991), деятельность по контролю и обеспечению качества медицинской помощи следует осуществлять с учетом следующих четырех компонентов:

  1. безопасность медицинской помощи;

  2. доступность медицинской помощи;

  3. оптимальность медицинской помощи;

  4. удовлетворенность пациентов.

Безопасность медицинской деятельности — это раздел современной медицины и политики в области здравоохранения, который занимается мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств (ЛС) и медицинских технологий, а также отсутствием возможности непреднамеренного нанесения вреда во время пребывания пациента в медицинской организации.

Второе издание настоящего пособия разработано для внеаудиторной самостоятельной работы студентов и слушателей отделений дополнительного профессионального образования по специальности «сестринское дело». Задача пособия — способствовать пополнению теоретических знаний и практических навыков, коррекции и усовершенствованию выполнения давно известных процедур.

В пособии собран большой набор учебных заданий: проблемные и ситуационные задачи, планы сестринского ухода, схемы и сравнительные таблицы, планы обучения пациентов и родственников самоуходу и уходу, тестовые задания, алгоритмы выполнения манипуляций и др. Вы можете проработать каждое задание или выбрать только те, которые кажутся наиболее интересными и важными. Некоторые из заданий не содержат эталонов ответов: вам предстоит найти вариант решения самостоятельно. Пути к решению могут быть разными: все мы работаем в разных отделениях с разными условиями, разной оснащенностью медицинским оборудованием и учебно-методической литературой, в то время как стандартные операционные процедуры (СОП) разработаны пока для выполнения только основных, наиболее уязвимых с точки зрения безопасности процедур и технологий.

Наверное, тем, кто имеет богатый профессиональный и жизненный опыт, будет несколько легче справиться с предложенными заданиями. Медицинским сестрам, начинающим свой путь в профессии, придется обратиться за помощью к коллегам, изучать СОП и пользоваться справочной литературой. В рамках перехода Росздравнадзора на риск-ориентированный подход к осуществлению контрольно-надзорной деятельности и проверку работы по чек-листам создаются врачебные комиссии и подкомиссии медицинской организации для проведения внутреннего аудита, разрабатываются и внедряются стандарты выполнения медицинских процедур, включающие детальное описание мер антиинфекционной защиты. Знать источники рисков при выполнении сестринских технологий и правильные способы реагирования в случаях осложнений обязана каждая медицинская сестра. Однако ошибки неизбежны: медицинские сестры участвуют в оказании 200 видов медицинских услуг при 1300 заболеваниях, синдромах и травмах! В пособии приведены алгоритмы выполнения манипуляций, нашедшие отражение в национальных стандартах сестринской практики:

  1. ГОСТ Р 52623.1–2008 «Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования»;

  2. ГОСТ Р 52623.2–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия»;

  3. ГОСТ Р 52623.3–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»;

  4. ГОСТ Р 52623.4–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств»;

  5. ГОСТ Р 56819–2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней».

Авторы надеются, что настоящее издание окажет помощь в создании стандартов сестринских процедур вашей медицинской организации. Разработка и внедрение СОП, алгоритмов и чек-листов помогают правильно организовывать работу медицинского персонала и принимать верные решения. Стандарты и алгоритмы избавят медицинский персонал от ненужной суеты, повысят личную ответственность, а также позволят объективно оценить качество оказания медицинской услуги.

Желаем успеха!

Раздел 1. Организация периоперативного ухода

Для достижения хирургического счастья необходимо не только сделать операцию искусно, но также предотвратить возможные осложнения.

Н.И. Пирогов

Уход за больными хирургического профиля имеет ряд особенностей, которые обусловлены как изменениями функций органов и систем в связи с заболеванием, так и результатом наркоза, операции, наличием раны.

Перед медицинской сестрой, работающей с такими пациентами, стоит важная задача — создать наилучшие условия для выздоровления и предупреждения осложнений, которые могут возникнуть на любом этапе периоперативного ухода.

Ухаживая за хирургическим пациентом, медицинская сестра должна уметь:

  1. выявлять основные проблемы пациентов до, во время и после операции, а также определять приоритеты;

  2. планировать мероприятия по уходу;

  3. активно участвовать в реализации плана;

  4. оценивать качество сестринского ухода.

Для этого следует знать:

  1. фазы течения послеоперационного периода, возможные осложнения, их профилактику;

  2. стандартные проблемы пациентов в пред-, интра- и послеоперационном периоде;

  3. роль медицинской сестры в подготовке и обследовании пациентов до операции;

  4. принципы ухода за пациентом в раннем послеоперационном периоде;

  5. питьевой и пищевой режим в послеоперационном периоде;

  6. режимы двигательной активности;

  7. критерии качества сестринского ухода.

Хирургия — это не только работа врача с пациентом. Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция — это только начало хирургического лечения, а исход его определяет хорошее выхаживание, т.е. в послеоперационном периоде необходим соответствующий уход.

Сегодня медицинская сестра — довольно мобильная «лечебная единица», самый многочисленный медицинский корпус в структуре медицинских организаций. Без большой армии медицинских сестер — операционных, сестер-анестезисток, реанимационных, перевязочных, палатных — невозможно обеспечить качественный уход и реабилитацию пациентов даже после блестяще выполненных как обширных, так и малоинвазивных оперативных вмешательств. Уход за пациентом — это та сфера, где профессионализм получает свое первое выражение.

Работа в хирургических клиниках и отделениях проходит в условиях «повышенной готовности», где врачи и медицинские сестры никогда не уверены в том, что ждет их через минуту, ни днем ни ночью.

Промедление в хирургии может быть смерти подобно, поэтому здесь больше, чем где бы то ни было, должны царить корпоративный дух и рациональное построение взаимоотношений врача и медицинской сестры. Опора таких отношений — разумное распределение функций при условии абсолютного взаимного доверия. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа — хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и пациентом и резко возрастает интенсивность взаимодействия между хирургами, анестезиологами и сестринским персоналом. Невозможно переоценить роль операционной сестры как партнера врача. При выполнении современных высокотехнологических операций количество инструментов и деталей наборов на столе операционной сестры достигает нередко 100 наименований и более.

Если в операционной ведущая роль отводится хирургам и анестезиологам, то в предоперационном и, особенно, в послеоперационном периоде многое зависит от внимательного и чуткого отношения к пациенту медицинских сестер и младшего медицинского персонала.

Хирургия относится к той области медицины, где исключительно велико значение практических навыков. Однако технический язык и специфические действия (нередко кажущиеся больным таинственными и пугающими), которыми пользуются медицинские работники во имя здоровья и безопасности пациентов, не исчерпывают общение с больным.

Недостатки личности, столкновения с коллегами и пациентами мешают работе не меньше, чем отсутствие практического опыта. Больные — народ капризный. Сколько замечаний, обидных реплик, незаслуженно резких слов порой приходится выслушивать от них медицинским сестрам. И, перетерпев это, все равно надо любить своих пациентов. Выдержка, умение владеть собой — черты обязательные как для врача, так и для медицинской сестры. Их отсутствие, крики, ненормативная лексика дезорганизуют и нарушают ритм работы всей медицинской бригады. Самообладание — качество, без которого немыслима работа в медицине, особенно в хирургии.

В борьбе с болезнью медицинской сестре, помимо специальных новейших медицинских знаний, необходимо умение так построить взаимоотношения с пациентом и его родственниками, чтобы они приносили максимальную пользу всем.

Поддерживая психологический контакт с больным на всех этапах периоперативного ухода, медицинская сестра сможет:

  1. облегчить и даже снять чувство беспокойства и страха перед операцией и любым инвазивным вмешательством;

  2. обеспечить спокойное поведение больного в операционной, процедурной, перевязочной;

  3. облегчить неприятные ощущения после операции или манипуляции.

В детской хирургии медицинской сестре приходится иметь дело не с одним, а с несколькими пациентами — больным ребенком и «больными» родителями, бабушками и дедушками. Когда опасность угрожает самому дорогому и близкому существу, она выбивает их из привычной колеи, вызывает неожиданные и недопустимые в других обстоятельствах поступки, тон, выражения. Недостаток внимания со стороны медицинского персонала, нередко только кажущийся, вызывает раздражение родителей. Со всем этим следует считаться.

Основное правило для всех медицинских работников — «не вредить» при диагностике, лечении и уходе. Медицинская сестра — первый информатор врача о самочувствии и состоянии больных. Наблюдательность — чрезвычайно важная черта. Иногда даже малозаметные изменения состояния могут свидетельствовать о необходимости экстренной операции. Способность подметить самые слабые признаки ухудшения состояния пациента, обратить внимание на необычные симптомы — все это существенно облегчает путь к своевременной диагностике, внесению корректив в уход и лечение. Информацию о состоянии и поведении больного врач должен получать от медсестры не только на утреннем обходе, но и в течение суток. Чуткость, душевная теплота, моральная поддержка нужны пациенту не меньше, а, может быть, и больше, чем лекарственные препараты.

Истинное милосердие, доброжелательность, приветливость медицинского персонала — важнейшие условия успеха. При выполнении той или иной процедуры не следует вести между собой разговоры на отвлеченные темы. Это может расцениваться больными как проявление невнимания к ним, ведь каждый больной считает (и он прав), что его болезнь особенная. Неторопливость в общении с больным, четкая последовательность, подчеркнутое внимание входят в понятие профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит медицинская сестра, общающаяся с пациентом и его родственниками на ходу. Слово может помочь лечению, но может и ухудшить состояние пациента. При общении с пациентом необходимо придерживаться следующих правил:

  1. недопустимо сообщать пациенту о наличии неизлечимого заболевания или предполагаемых осложнениях после операции;

  2. любую информацию о пациенте дает лечащий врач или заведующий отделением;

  3. недопустимо вступать с пациентом в пререкания, провоцировать конфликтные ситуации.

Поведение и внешний вид медицинской сестры должны внушать уважение, создавать у пациента уверенность, что сестра знает и умеет абсолютно все. Аккуратность, подтянутость, точность и обязательность — вот черты, привлекающие к сестре, вызывающие к ней доверие. Внешний вид, одежда сестры имеют не меньшее значение, чем объем профессиональных знаний и опыта. Сама по себе одежда оказывает благотворное влияние на процесс лечения: придает уверенность врачу и медицинской сестре и вселяет веру в пациента. Следует помнить, что халат — визитная карточка медицинской сестры, неотъемлемая часть ее профессионального образа.

Не следует допускать бестактности и праздного любопытства. Необходимо быть особенно требовательной к себе при выяснении сокровенных сторон личной жизни пациента. Терпение требуется всем членам медицинской бригады: врачам, сестрам, санитаркам. Все вместе они осуществляют общее дело — лечение и выхаживание больных.

Каждый медик должен быть готов выслушать жестокие упреки и обвинения, часто несправедливые и необоснованные. Не следует вступать в спор с родителями, только что потерявшими своего ребенка, нельзя возражать родственникам только что погибшего пациента. Следует четко и уверенно действовать в критических ситуациях при наступлении резкого ухудшения состояния больного. Что бы ни случилось, пациенты не должны видеть панику или растерянность в поведении медицинского персонала. Указания врача нужно выполнять неукоснительно. Быстрая реакция медицинского персонала на зов больного и немедленное выполнение его обоснованной просьбы — один из важных показателей качества ухода за больными.

Однако не все пожелания больных могут быть выполнены. Порой жалость приводит к серьезным осложнениям. Следует обязательно разрешать малейшие сомнения, возникающие при выполнении врачебных назначений. Не следует забывать об идентификации пациента. Ошибка медицинской сестры при выполнении процедур или введении лекарств может дорого обойтись: привести к осложнениям и даже смерти больного. Максимум такта необходимо проявлять по отношению к родственникам пациентов с тяжелым неизлечимым заболеванием. Особая осторожность нужна при попытках больных и родственников получить разъяснение о диагнозе, возникших осложнениях и т.д. Разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Не следует сообщать серьезных печальных известий по телефону, лучше сделать это лично. Разговор с родителями или родственниками погибшего больного должен проводить только врач, заведующий отделением или руководитель клиники. Это наиболее тягостная сторона работы в хирургии и не только. Медицинская сестра может вступать в контакт по этому поводу лишь после согласования с врачом.

Часть предложенных в данной главе заданий для самоконтроля не предусматривают эталонов ответов, возможны варианты. Человек получает тот результат, которого смог добиться, применяя определенные способы решения проблемы, используя свои знания, проявляя гибкость и настойчивость. Этот результат зависит зачастую не только от медицинской сестры, но и от материально-технических возможностей медицинских организаций, численности и состава медицинских кадров и пр.

Глава 1.1. План ухода за хирургическим пациентом

Понятие «периоперативный процесс», или «периоперативный уход», охватывает деятельность врачей и медицинских сестер на всех периодах хирургического лечения пациента: предоперационном, интраоперационном и послеоперационном.

Главная цель периоперативного ухода (процесса для врача) — обеспечить пациенту покой, комфорт, безопасность и возможность быстро восстановить работоспособность. Поскольку в периоперативном процессе участвуют все сестры, работающие в хирургии, назрела необходимость введения (в ряде медицинских организаций это уже сделано) должности медицинской сестры-координатора — периоперативной сестры. Она не подменяет своей деятельностью других медицинских сестер, но, объединив их в бригаду, планирует уход и контролирует его выполнение. Введение в номенклатуру должности клинической медицинской сестры позволит объединить функции сестры палатной, перевязочной и процедурной. Многопрофильные стационары нескольких регионов (правда, пока экспериментально в рамках пилотного проекта) уже опробовали предстоящую новацию.

Совершенствование тактики периоперативного ведения пациентов позволяет улучшить результаты выполнения оперативных вмешательств любой степени сложности.

В табл. 1-1 представлен стандартный план ведения хирургического пациента сестринским персоналом. Под стандартом в данном пособии понимается единый подход для услуги, которую должен получать пациент, независимо от того, в какую медицинскую организацию он обратился. Казалось бы, ремесло, а как же троякая квалификация? Без ремесла невозможно и искусство! Стандартные планы наблюдения и ухода за пациентом (шаблоны) значительно облегчают работу медицинских сестер, позволяют контролировать качество ухода, могут служить основой для обучения родственников. Однако четко следовать таким планам не нужно — человек не создан по ГОСТу. Сестринский уход нацелен именно на индивидуальный подход к каждому пациенту. Составление индивидуального плана ухода палатной или клинической медицинской сестрой, сестрой-координатором (периоперативной сестрой) дает возможность очень внимательно и скрупулезно подойти к решению конкретных проблем пациента.

Таблица 1-1. Проблемы пациента и медицинской сестры в предоперационном периоде
Проблема пациента и медицинской сестры Цель ухода Сестринские действия

Беспокойство по поводу предстоящего вмешательства

Пациент и сестра отметят снижение беспокойства

  1. Убедиться в наличии согласия на оперативное вмешательство.

  2. Провести беседу с пациентом.

  3. Познакомить с персоналом, участвующим в операции.

  4. По возможности привлечь к разговору пациента, перенесшего подобную операцию с благоприятным исходом.

  5. Продемонстрировать видеоматериалы по кадровому, медицинскому и техническому обеспечению медицинской организации.

  6. Выполнить врачебные назначения

Страх за исход операции

Пациент и сестра отметят снижение страха

  1. Объяснить правила подготовки к операции.

  2. Постараться убедить пациента в профессиональной компетентности операционной бригады.

  3. Дать рекомендации относительно пищевого и питьевого режима до операции.

  4. Провести беседу с родственниками

Дефицит знаний (как вести себя после операции)

Пациент получит необходимую информацию до операции

  1. Обучить пациента:

    • упражнениям на дыхание и откашливание;

    • методам расслабления;

    • способам переворачивания и движения в постели.

  2. Убедить пациента в необходимости следовать полученным рекомендациям для профилактики осложнений после операции

Риск осложнений

Отсутствие осложнений в ходе и после операции

  1. Идентифицировать пациента.

  2. Проверить наличие письменного согласия пациента на операцию.

  3. Подготовить пациента к обследованиям.

  4. Проконтролировать их проведение и получение результатов.

  5. Подготовить пациента к операции:

    • гигиенический душ накануне операции;

    • депиляция или бритье волосяного покрова клиппером в области операции и вокруг в случае необходимости за 2 ч до вмешательства;

    • ограничение пищевого и питьевого режима в течение 10–12 ч до операции;

  6. очищение кишечника накануне и в день операции

  7. в случае необходимости;

  8. санация влагалища (в гинекологии);

  9. проверка аллергологического анамнеза;

  10. измерение пульса, АД, температуры;

  11. снятие с пациента очков, ювелирных украшений, зубных протезов;

  12. информирование о риске развития гипотермии и желательности пребывания в тепле до начала операции;

  13. антибиотикопрофилактика по назначению врача;

  14. введение в день операции назначенных лекарственных препаратов перед анестезией (в условиях отделения);

  15. наложение (при необходимости) эластичных бинтов на нижние конечности;

  16. обеспечение безопасной транспортировки в операционный блок

Примечание: АД — артериальное давление.

Задание к табл. 1-1

  1. Оценить участие палатной сестры на этапе подготовки пациента к плановой операции, полученные данные занести в рабочую тетрадь.

  2. Оценить участие и составить алгоритм действий операционной сестры на этапе подготовки к плановой операции.

  3. Сравнить участие и ответственность каждой медицинской сестры в ведении пациента в предоперационном периоде.

  4. Подумать, будет ли меняться содержание их деятельности в случае проведения операции по экстренным показаниям.

  5. Вспомнить, с какими нестандартными проблемами пациента личностного плана приходилось встречаться вам на этапе подготовки к операции.

  6. Ознакомиться с условиями учебной задачи, представленной ниже.

Ситуационная задача

Пациентка В., 44 года, поступила в гинекологическое отделение больницы 19 апреля с диагнозом «воспалительная киста левого яичника». Жалуется на боли в левой паховой области, отдающие в левую ногу, субфебрильную температуру, головную боль, слабость, возникшие два дня назад. Замужем, имеет двоих детей 10 и 22 лет, работает воспитателем детского сада. В окружающем ориентируется адекватно. Тревожится по поводу возможной операции, выражает опасение за свое будущее. Из анамнеза: была оперирована 2 года назад по поводу кисты правого яичника, неоднократно лечилась в стационаре по поводу острого аднексита.

Объективно: сознание ясное, ведет себя беспокойно из-за боли. Кожный покров чистый, бледный, частота дыхательных движений (ЧДД) — 20 в минуту, артериальное давление (АД) — 140/90 и 130/90 мм рт.ст., температура тела — 37,9 °С, рост — 168 см, вес — 95 кг, выраженное варикозное расширение вен левого бедра и голени. Живот мягкий, болезненный в левой паховой области. Симптомов раздражения брюшины нет. Лабораторные данные: умеренный лейкоцитоз в анализе крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 32 мм/ч.

Из назначений врача: обследование, наблюдение, дротаверин (Но-шпа♠) 2,0 мл в мышцу, амоксициллин с клавулановой кислотой (Амоксиклав♠) по 1,2 г внутримышечно 3 раза в сутки, метронидазол (Метрогил♠) по 100 мл (500 мг) 3 раза в сутки.

Задание

  1. Определить, какие потребности нарушены у пациентки.

  2. Выявить существующие проблемы и зафиксировать их в рабочей тетради.

  3. Установить приоритетность в решении проблем.

  4. Составить план ухода за пациенткой.

  5. Определить критерии эффективности ухода.

  6. Внести полученные данные в рабочую тетрадь.

Глава 1.2. Профилактика тромбоэмболических синдромов. Правила наложения медицинского компрессионного бандажа

Важно! Компрессионное белье в 2 раза сокращает риски венозных нарушений в послеоперационном периоде.

Именно поэтому пациентам с заболеваниями, требующими хирургического лечения, для снижения риска возникновения тромбоэмболии в интра- или послеоперационном периоде рекомендовано использовать медицинский компрессионный трикотаж — эластичные бинты или чулки профилактической степени компрессии. При наличии у больного симптомов поражения вен нижних конечностей применяют эластичные компрессионные изделия лечебных компрессионных классов.

Класс компрессии на изделиях медицинского назначения (маркировка) показывает то дополнительное распределенное давление в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.), которое оказывается на поверхность ноги при использовании компрессионного трикотажа. Участие медицинской сестры в профилактике послеоперационных тромбоэмболических синдромов предусмотрено ГОСТ Р 56377–2015 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов».

Пункт 4.1.7 рекомендаций определяет требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам. Перечень медицинских услуг ухода за пациентом согласно Номенклатуре услуг в здравоохранении, представлен в табл. 1-2.

Таблица 1-2. Услуги по уходу за пациентом
Код МУ Наименование медицинской услуги Частота пре доставления Кратность выполнения

А13.31.001

Обучение самоуходу

1

1

А15.12.002

Эластическая компрессия нижних конечностей

1

10

А21.12.002

Перемежающаяся пневмокомпрессия

0,1

10

Обучение самоуходу проводит сестринский персонал. Пациенту объясняют необходимость и методику активизации, методику проведения упражнений, правила использования эластичных бинтов и чулок.

Показания к применению госпитального профилактического трикотажа 15–18 мм рт.ст.:

  1. предстоящее оперативное вмешательство и послеоперационный период;

  2. роды и послеродовой период;

  3. пребывание больного в отделении интенсивной терапии и реанимации;

  4. соблюдение постельного режима более 4 сут.

Применять госпитальный трикотаж необходимо до выздоровления пациента в течение не менее 4 нед послеоперационного периода. Следует помнить о необходимости расслабления несколько раз в сутки (2–3 раза) сдавления трикотажем высоких степеней компрессии для предупреждения дополнительных трофических повреждений кожи, особенно у малоподвижных пациентов с истонченной подкожно-жировой клетчаткой.

Подбор эластичных чулок осуществляют с учетом окружностей конечности, измеренных на четырех уровнях: (в нижней и верхней трети голени, нижней и верхней трети бедра), а также результата измерения конечности по высоте — от подошвенной поверхности стопы до верхней трети бедра.

Рекомендации по подбору размера компрессионного белья представлены на рис. 1-1.

image
Рис. 1-1. Рекомендации по подбору размера компрессионного белья

Во время операции эластическую компрессию сохраняют, за исключением оперативных вмешательств на нижних конечностях. После операции ношение эластичных бинтов или чулок обязательно в дневное и ночное время.

Противопоказания к эластичной компрессии: экземы, дерматиты, микозы, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Перемежающую пневмокомпрессию рекомендовано использовать при наличии прямых противопоказаний к антикоагулянтной профилактике.

1.2.1. Правила наложения эластичного бинта

Условие: накладывает эластичные бинты или чулки перед операцией медицинская сестра сразу после пробуждения до вставания пациента с кровати.

Эффекты компрессии: коррекция клапанной недостаточности, улучшение работы мышечно-венозной помпы, ускорение венозного возврата, улучшение дренажа лимфы, профилактика тромбозов, предотвращение легочной эмболии.

Выполнение манипуляции включает ряд этапов.

  1. Идентифицировать пациента. Объяснить пациенту цель манипуляции.

  2. Уложить пациента в горизонтальное положение, слегка приподняв ноги.

  3. Взять эластичный бинт в правую руку и попросить пациента максимально согнуть тыльную сторону стопы (пальцы смотрят на пациента) бинтуемой конечности.

  4. Закрепить бинт циркулярным туром в переднем отделе стопы со стороны основания большого пальца, затем провести его через подъем к основанию мизинца и дальше к своду стопы, снова возвращаясь к основанию большого пальца. Обернуть стопу 2–3 раза, перекрывая каждым последующим витком предыдущий на 2/3. Пальцы должны оставаться открытыми. Следующим туром захватить пятку в виде «гамачка».

  5. Захватив пятку, закрепить этот виток переходом на подъем, а затем под свод стопы и снова возвратиться к подъему для повторного захвата пятки.

  6. Возвратить виток на свод стопы, далее к подъему, захватывая ахиллово сухожилие и оборачивая бинтом голеностопный сустав.

  7. Продолжать бинтование в проксимальном направлении до верхней трети бедра, снижая давление на конечность с каждым туром: каждый новый спиральный тур бинта должен прикрывать предыдущий на 50–70%.

  8. Наложить бинт на вторую ногу подобным образом.

  9. Оценить эффективность компрессии:

    1. при правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев синеют; при начале движения они должны восстановить свой обычный цвет;

    2. после наложения эластичного бинта пациенту рекомендуют тренировочную ходьбу в течение 20–30 мин; если в этот промежуток времени появляются ишемические боли, необходима коррекция повязки.

1.2.2. Как правильно надевать компрессионные чулки

Подготовка

  1. Проверить ногти на ногах и руках — они должны быть хорошо подстрижены и, если необходимо, обработаны пилкой.

  2. Кожа на стопах должна быть гладкой и ровной. Если этого нет, то надо тщательно сгладить (насколько это возможно) все шершавые зоны, мозоли и другие неровности. Это нужно для того, чтобы в компрессионном белье не появилось затяжек и разрывов.

  3. С пальцев надо убрать любые кольца, перстни, иначе они могут повредить изделие.

  4. Проверить чулки: изделие должно быть совершенно сухим. Надевать его надо только на сухое тело, так как белье в таком случае легко скользит по кожному покрову.

  5. Перед натягиванием чулок ноги переводят в горизонтальное положение или слегка поднимают.

  6. Можно надевать чулки не только ручным способом, но и используя специальное механическое устройство.

Выполнение

  1. Осторожно собрать изделие от верхней части до носка, выворачивая чулки наизнанку до пяток.

  2. Вставить ногу в след и тщательно расправить материал, чтобы стопа хорошо вошла от носка до пятки.

  3. Постепенно продвигать чулок ладонями по ноге, одновременно выворачивая его на наружную сторону.

  4. Далее расправить чулки, равномерно распределив изделие по всей ноге от щиколотки до бедра, одновременно разравнивая все мелкие складки, если они образовались. Для этого лучше все делать медленно и тщательно.

  5. Надеть изделие на другую ногу.

  6. При применении прибора машина самостоятельно собирает чулок. Больному остается лишь вдеть в него стопу и натянуть компрессионный чулок до бедра.

  7. Во время проведения всех манипуляций очень важно соблюдать правильную последовательность использования эластичного изделия, так как есть риск повредить тонкие волокна ткани и нивелировать его лечебный эффект.

Глава 1.3. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Роль медицинской сестры

Риск развития инфекций области хирургического вмешательства связан со степенью бактериальной контаминации раны (классом операции), использованием имплантов, длительностью оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями пациента. Отсюда эффективная стратегия предупреждения, которая заключается в строжайшем соблюдении принципов асептики и антисептики, антибиотикопрофилактике, применении импрегнированного биоцидами шовного материала в контексте с антибиотикопрофилактикой и кожного клея как активного барьера.

Профилактика — самая частая причина назначения антибиотиков в хирургии, регламентированная протоколами и стандартами мировой практики, федеральными рекомендациями и созданными или находящимися в процессе создания СОП медицинских организаций. Наблюдается эффективное снижение частоты инфекционных осложнений хирургического вмешательства (при условно чистых хирургических ранах с 10 до 1%, при контаминированных — с 29 до 10%).

Надежная ли это профилактика? Нет! Для этого есть субъективные и объективные причины: проблемы образования, логистики, особенности лекарственного обеспечения наших стационаров, антибиотикорезистентность, толерантность, формирование биопленок. Антибиотикорезистентность — это не что иное, как снижение восприимчивости бактерий к противомикробным препаратам, которые были созданы для их уничтожения. Все эти факторы препятствуют получению желаемых результатов даже тогда, когда, казалось бы, антибиотик подобран правильно.

Тот факт, что 99% всех микробов существуют в виде биопленок, увеличивает устойчивость бактерий к антибиотикам в 10–1000 раз по сравнению с одиночными формами. Причинами быстрого формирования устойчивых штаммов выступают низкий уровень гигиены и нерациональное использование антибиотиков, в том числе применение некачественных медикаментов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), среди поддельных лекарств 28% приходится на антибиотики.

Нерациональное использование — это использование без показаний; применение антибиотиков, к которым патогенные бактерии уже устойчивы; назначение несоответствующих антибиотиков; назначение доз ниже оптимальных; неправильно подобранные сроки лечения и т.д. Так, комбинированная антибиотикотерапия в хирургии показана при полимикробной инфекции с учетом механизма действия антибиотика на микробную клетку; необходимо подбирать антибиотики с бактерицидным, а не бактериостатическим действием, причем действующие по отношению друг к другу синергично.

Профилактику гнойной инфекции следует начинать не позднее чем за 30–60 мин до разреза кожи и не ранее чем за 1 сут до операции. Вводить антибиотики рекомендовано только парентерально. Не следует вводить их в операционную рану. Повторное интраоперационное введение антибиотика обычно проводят при длительности операции более 2–3 ч и кровопотере более 1,5 л. После разреза введение антибиотика бессмысленно! Местное применение позволяет уменьшить количество патогенных микроорганизмов в ране. И здесь тоже есть определенные требования.

Антибиотикотерапия в хирургии имеет большое практическое значение. Однако для того, чтобы лечение антибиотиками давало только положительный эффект, следует хорошо знать основы антибиотикотерапии, а главное, строго соблюдать правила ее проведения!

Принципы назначения антибиотиков при хирургической инфекции:

  1. сделать все возможное для предупреждения развития аллергических реакций у больного на введение антибиотика;

  2. применять антибиотики, оказывающие минимальное токсическое действие на организм больного и максимальное действие, желательно бактериолитическое, — на микробную клетку;

  3. учитывать локализацию первичного очага воспаления и пути распространения инфекции в организме больного;

  4. назначать достаточно высокие дозы препарата и проводить лечение в течение непродолжительного (согласно курсовой дозе) периода времени.

  5. своевременно выполнять хирургические вмешательства в ходе проведения курса антибиотикотерапии;

  6. как можно скорее корригировать отклонения всех биологических констант в организме больного.

Составляющие успеха антибиотикотерапии — правильное назначение плюс правильное выполнение! Без медицинской сестры на успех рассчитывать не приходится, ведь нужно как можно раньше, не откладывая, взять кровь на чувствительность к антибиотикам, правильно развести и своевременно ввести препарат. Если говорить о бактериальных посевах, неправильное взятие биоматериала уменьшает вероятность выделения возбудителя инфекции.

«Антибиотикорезистентность — это медленно надвигающееся цунами» — так говорила об этой проблеме бывший директор ВОЗ доктор Маргарет Чен. Летальность пациентов с инфекцией увеличивается в 3 раза, становится реальной возможность инфицирования пациентов и персонала. Значительно увеличиваются трудовые и финансовые затраты на лечение.

Роль медицинской сестры в антибиотикотерапии

  1. Участвовать в проведении антибиотикотерапии только по назначению врача.

  2. Сообщать врачу незамедлительно о получении анализа на чувствительность к антибиотикам.

  3. Строго соблюдать при введении антибиотиков:

    1. дозу препарата;

    2. кратность приема, временной промежуток (что способствует поддержанию нужной концентрации антибиотика в крови).

  4. Использовать правильный растворитель для парентерального внутримышечного введения антибиотиков (стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида; лидокаин — только по назначению врача) в соотношении 1:1 или 1:2.

  5. Вести протокол проведения антибиотикотерапии.

  6. Контролировать правильность энтерального приема препаратов пациентом: до еды, во время еды, после еды.

  7. Знать побочные эффекты, выявлять первые признаки их проявления (аллергические реакции).

Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам принят на 68-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2015 г. Профессиональная состоятельность и успешность медицинского специалиста любого профиля тесно связаны с обучением. Анализ применения новых лекарственных препаратов, более эффективные схемы терапии и реализация этих схем, способы профилактики нежелательных результатов — вот те знания, которые позволят врачам и медицинским сестрам чувствовать себя уверенно в современном, быстро меняющемся и стремительно развивающемся мире.

Глава 1.4. Периоперационная гипотермия. Значение нормотермии в хирургическом процессе

В норме внутренняя температура тела человека поддерживается на уровне 37,0 °С (±0,5 °С). Это так называемое состояние нормотермии. В случае падения температуры до определенных пороговых значений включаются защитные механизмы — вазоконстрикция и дрожь, направленные на сохранение и выработку тепла. Именно озноб и дрожь занимают ведущее место среди основных проблем пациентов в раннем послеоперационном периоде. Механизмы вазодилатации и потоотделения запускаются после того, как внутренняя температура становится выше физиологических пороговых значений. Интраоперационная гипотермия — серьезная проблема современной хирургии. Практически всегда в операционных возникает та или иная степень гипотермии: частоту ее развития оценивают в 60–90%.

Гипотермия в периоперационном периоде развивается у пациентов, у которых не было проведено предварительное согревание. Клинически выделяют три степени гипотермии: легкую (34–36 °С), умеренную (32–34 °С) и тяжелую (<32 °С). Среди основных причин гипотермии можно выделить:

  1. общее и местное обезболивание;

  2. низкую температуру, поддерживаемую в большинстве операционных;

  3. переливание охлажденных продуктов крови и лекарственных препаратов;

  4. экспозицию полостей тела во время хирургических вмешательств.

Гипотермия задерживает выход из анестезии, продлевает период послеоперационной реабилитации, сопутствует развитию серьезных послеоперационных осложнений, а также способствует увеличению расходов на лечение.

1.4.1. Осложнения периоперационной гипотермии

Увеличение объема кровопотери и повышение частоты проведения гемотрансфузий. Даже умеренная гипотермия приводит к нарушению функций тромбоцитов и снижению активности ферментов коагуляционного каскада, что и становится причиной увеличения кровопотери и частоты проведения трансфузий. По данным исследований, поддержание внутренней температуры в пределах нормы сопровождается уменьшением объема кровопотери на 16%, а частоты проведения трансфузий — на 22% по сравнению с операциями, при которых была отмечена гипотермия.

Повышение риска развития инфекций области хирургического вмешательства. Доказано, что перенесенная гипотермия ведет к 3–4-кратному повышению риска развития инфекций области хирургического вмешательства.

Осложнения со стороны сердца. Периоперационная гипотермия в 2,2 раза повышает риск развития инфаркта, остановки сердца и ишемии миокарда. Поддержание нормотермии ведет к снижению риска крайне опасных осложнений со стороны сердца на 55%.

Пролонгация восстановительного периода. Гипотермия увеличивает время пребывания пациента в послеоперационном блоке и общую продолжительность госпитализации. Снижение температуры тела примерно на 2 °С увеличивает время пребывания в послеоперационном блоке примерно на 40 мин. Подробнее с этой проблемой и путями ее решения можно ознакомиться по ссылке: http://docplayer.ru/60985095-Profilaktika-perioperacionnoy-gipotermii.html.

1.4.2. Способы согревания пациентов в хирургии

Предварительное согревание показано всем больным до операции. Еще до поступления в отделение следует рекомендовать больным:

  1. держать ноги в тепле;

  2. иметь теплое белье;

  3. не стесняться попросить второе одеяло и обогреватель;

  4. не переохладиться по дороге в больницу.

Согревание пациентов, относящихся к группе риска развития гипотермии, следует проводить в обязательном порядке.

К группе риска относят:

  1. младенцев и людей старшего возраста;

  2. травматологических пациентов;

  3. больных с заболеваниями, ведущими к нарушению терморегуляции (инсульт, болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга).

Приказом Минздравсоцразвития России № 919н от 15.11.2012. «Об утверждении порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению» предусмотрены мониторирование температуры тела и способы согревания пациента (матрац термостабилизирующий и пр.).

Способы согревания в хирургии представлены в табл. 1-3, рис. 1-2, 1-3.

Таблица 1-3. Способы согревания в хирургии
Пассивное согревание (дает эффект, однако не может полностью предотвратить гипотермию) Активное согревание (внутренняя температура достоверно выше, чем при пассивном согревании)

Нахождение в тепле до начала хирургического вмешательства

Одеяла и матрацы для активного согревания

Поддержание температуры в операционной на максимально допустимом высоком уровне

Конвекционные системы обогрева (см. рис. 1-2, 1-3)

Укрывание пациента нагретыми хлопковыми одеялами

Обогрев при помощи циркулирующей жидкости

Согревание грелками

Насосы для внутривенных вливаний с подогревом
image
Рис. 1-2. Конвекционные системы обогрева пациента
image
Рис. 1-3. Устройства для конвекционного обогрева пациента

Вопросы для самоконтроля

  1. Как часто вы встречались с такой проблемой пациента, как озноб и дрожь в послеоперационном периоде?

  2. Была ли эта проблема связана с продолжительностью и объемом оперативного вмешательства, возрастом пациентов?

  3. Как часто в вашем отделении проводят оперативные вмешательства пациентам пожилого возраста?

  4. Есть ли возрастные ограничения к оперативному вмешательству в вашей медицинской организации?

  5. Какие способы согревания доступны пациентам вашего отделения?

Глава 1.5. Безопасность пациента в операционном блоке. Интраоперационный уход

Хирургические операции — «священнодействие посвященных» — самый сложный и ответственный момент в любой хирургической клинике. Пациент и хирургическая бригада составляют здесь единое целое. В отличие от недавнего прошлого сегодня степень взаимной зависимости всех участников интраоперационного периода многократно возросла.

По данным ВОЗ, в настоящее время ежегодно на всей планете проводится 234 млн хирургических вмешательств (в 2 раза больше числа рождающихся детей). В 3–16% случаев возникают серьезные осложнения. Частота развития стойкой нетрудоспособности или смерти составляет 0,4–0,8%. Ежегодно у 7 млн прооперированных появляются осложнения, из них 1 млн погибают во время или после операции. Инфекции области хирургического вмешательства составляют 24% всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и 38% инфекций среди хирургических пациентов, что увеличивает пребывание больного в стационаре в среднем на 10 дней, а также повышает стоимость лечения.

«Попадание микробов в рану — закономерность, а развитие инфекции — событие в течении раневого процесса» (И.В. Давыдовский).

Вдумчивое отношение медицинской сестры к работе способно не только уменьшить вероятность осложнений, но и предотвратить их развитие. Нижеприведенный перечень (рис. 1-4) является составной частью широкой инициативы ВОЗ по обеспечению более безопасной хирургии во всем мире — «Безопасная хирургия спасает жизни».

image
Рис. 1-4. Контрольный перечень мер по обеспечению хирургической безопасности

Применение в работе «Контрольного перечня по безопасности хирургических вмешательств» (см. рис. 1-4) помогает сократить количество осложнений и уровень смертности вследствие различных хирургических вмешательств более чем на 30%.

В контрольном перечне определены три стадии операции, каждая из которых соответствует конкретному периоду нормального потока работы:

  1. до введения анестезии («прибытие»);

  2. до кожного разреза («тайм-аут»);

  3. до покидания пациентом операционной («выход»).

На каждой стадии координатор должен подтвердить выполнение бригадой своих задач, и только после этого медики могут приступать к следующему этапу операции и дальнейшему ведению пациента. Цель кампании — улучшение безопасности хирургической помощи в мире путем обеспечения соблюдения признанных стандартов медицинской помощи во всех странах.

В 2013 г. проект «Безопасная хирургия спасает жизни» стартовал и в нашей стране. Секция «Операционное дело» Ассоциации медицинских сестер России выступила за внедрение контрольного перечня в операционных отделениях российских стационаров. Закон не требует использовать хирургический чек-лист в медицинской деятельности. Однако он обязателен при прохождении аккредитации на соответствие международным стандартам качества. Участники пилотного проекта ВОЗ по обеспечению хирургической безопасности в нашей стране отмечают заметное уменьшение числа осложнений хирургических вмешательств. Для поликлиники чек-лист короче, поскольку там нет анестезиолога. Как правило, операции выполняют под местной анестезией. Чек-лист поликлиники состоит из двух частей: до разреза и после наложения последнего шва.

Настоящие рекомендации не являются пока стандартом для медицинских организаций в нашей стране; сейчас используют и докладывают разные версии рекомендаций, готовые СОП и чек-листы, в разработке которых принимают участие клинические эпидемиологи, главные и старшие операционные медицинские сестры, заведующие операционными блоками. Помимо алгоритма действий СОП содержит название, информацию о целях, месте, времени его применения, ответственных сотрудниках и исполнителях, а также перечень нормативно-справочных документов, использованных разработчиками. Например, Контрольный перечень по обеспечению хирургической безопасности в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (Астрахань) включает четыре стадии, куда включен этап пребывания пациента в отделении реанимации до перевода в палату.

Конечная цель введения чек-листа по хирургической безопасности состоит в том, чтобы создать такие условия, при которых операционные команды будут последовательно выполнять ряд довольно простых, но важных мер, способных свести к минимуму предотвратимые риски, создающие угрозу для жизни и благополучия пациентов. Сокращать перечень мер специалисты не советуют. Заполняет чек-лист координатор, назначенный из членов операционной бригады. Как правило, обязанности координатора отражают во внутреннем СОП или в рабочей инструкции отделения.

Хирург или операционная медицинская сестра заполнять форму не могут, чтобы не нарушать стерильность. Как показывает существующая практика, обычно за чек-лист отвечает медицинская сестра-анестезист. Если операцию проводят под местной анестезией — оперирующий хирург.

Координатор должен быть неконфликтным и легко взаимодействовать с другими членами бригады. Показатель удовлетворенности результатами работы с чек-листами устанавливается конкретной организацией самостоятельно. Чем он выше, тем лучше. Подробнее о создании и работе с чек-листами можно узнать здесь: https://vip.1glv.ru/#/document/16/39839/bssPhr63/?of=copy-4d83cdb2fe.

В табл. 1-4. представлены возможные проблемы пациента и операционной медицинской сестры в интраоперационном периоде.

Таблица 1-4. Проблемы пациента и операционной медицинской сестры в интраоперационном периоде
Проблема пациента и медицинской сестры Цель ухода Сестринские действия Критерии оценки

Риск «операционного стресса»

Снижение риска стресса

  1. Обеспечить полную готовность бригады к началу операции до подачи пациента.

  2. Познакомиться с пациентом до операции, обращаться к пациенту только по имени, проявлять внимание и требовать этого от других.

  3. Сократить лишние перемещения по операционной, шум и разговоры.

  4. Убедиться, что пациент занял правильное положение и чувствует себя по возможности комфортно.

  5. Обеспечить психологическую поддержку, если вмешательство проводится под местной анестезией

Поведение пациента

Риск осложнений, связанных с операцией

Отсутствие осложнений

  1. Еще раз уточнить личность пациента, направленного в операционную, процедуру и место рассечения, проведение антибиотикопрофилактики и прошедшее с момента введения препарата время.

  2. Убедиться в наличии согласия на операцию, еще раз уточнить аллергологический анамнез.

  3. Оценить состояние пациента на предмет готовности к анестезии, проверить работу электросети и электрического оборудования, заземление.

Отсутствие травмы в результате химического, физического, электрического воздействия.

  1. Предупредить риск ожога при работе с электрогенератором (надежная фиксация пассивного электрода).

  2. Убедиться в отсутствии ожогов при переводе из операционной.

  3. Помочь переместить и правильно уложить пациента на операционный стол, установить в операционной необходимую температуру и влажность.

  4. Поддерживать температуру в операционной на максимально высоком уровне.

  5. Использовать согревающие простыни и одеяла в случае необходимости

Температура тела в пределах нормы. Нормальные дыхание и цвет кожного покрова

Риск инфицирования

Максимальное снижение риска

  1. Убедиться в наличии необходимого оборудования, инструментов и расходных материалов.

  2. Провести оперативный контроль стерильности оснащения во время приготовления инструментов, шовного и перевязочного материала, белья.

  3. Строго соблюдать правила асептики и антисептики с момента подготовки до окончания операции

Педантичное выполнение требований санитарного режима, стандартных операционных процедур медицинской организации

  1. Сосчитать количество инструментов и салфеток до и после операции.

  2. Оценить состояние кожного покрова в месте операционного доступа до и после операции.

  3. Провести обработку операционного поля до и после операции, наложить асептическую повязку на область шва

Риск образования пролежней при продолжительности операции более 2 ч

Максимальное снижение риска

  1. Подложить подушки под места возможного образования пролежней (затылок, локти, крестец, пятки).

  2. Осмотреть места возможного образования пролежней во время перевода пациента в палату.

  3. Предупредить палатную сестру о немедленном проведении мероприятий по профилактике пролежней, если операция длилась более 2 ч.

  4. Способствовать координации действий всех членов бригады

Состояние кожных покровов в местах образования пролежней. Отсутствие жалоб на онемение

Вопросы к табл. 1-4

  1. Что скрывается под такой проблемой пациента, как «риск операционного стресса»?

  2. Как вы оцениваете предложенные для решения этой проблемы сестринские действия. Все ли предпринято для снижения риска такого стресса?

  3. Как вы думаете, чем может проявиться операционный стресс и каковы его последствия?

  4. Является ли пациент активным участником сестринского процесса в ходе операции?

  5. Как вы считаете, несет ли ответственность за пациента на данном этапе палатная сестра?

  6. Для чего необходимо поддерживать на максимально допустимом уровне температурный режим в операционной?

  7. С какой целью используют согревающие одеяла?

На основании наблюдений вероятность интраоперационного оставления инородного тела следует считать приближающейся к 1 на 1000 операций. В России ежегодно обнаруживают около 3000 забытых инородных тел.

Проблема интраоперационного оставления инородных тел была и остается актуальной в медицине и юриспруденции. Это обусловлено тем, что оставленные инородные тела в ряде случаев, особенно при миграции, могут привести к тяжелым последствиям, связанным с причинением вреда жизни и здоровью пациентов, вплоть до смертельных исходов, частота которых, по данным различных авторов, варьирует от 11 до 40%.

Отсутствуют рекомендации по врачебной тактике при случайном обнаружении оставленных инородных тел в организме при операции или на вскрытии.

Кроме того, не изучена динамика морфологических изменений самих инородных тел и прилежащих к ним тканей в зависимости от вида инородного тела (марлевая салфетка, инструмент или др.), локализации и условий его пребывания (в полостях, органах, мягких тканях).

Ситуационная задача

(Продолжение, начало см. в главе 1.1.)

20 апреля, 08:00. Пациентка В. жалуется на усиление болей. Кожный покров обычной окраски, лицо гиперемировано, ЧДД — 20 в мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 92 в мин, пульс твердый, АД — 190/110 и 180/110 мм рт.ст., температура тела — 37,4 °С.

Принято решение о проведении экстренной операции по поводу перекрута кисты левого яичника. Пациентка находится в состоянии стресса, испытывает страх, тревогу за исход операции. В окружающем ориентируется адекватно.

Задание

  1. Выделить существующие проблемы пациентки.

  2. Определить риск тромбообразования.

  3. Продолжить ведение плана ухода в рабочей тетради.

  4. Определить критерии ухода.

Интраоперационное обезболивание

Знаменитый французский анатом и хирург Альфред Вельпо (1795–1867) писал: «Нож хирурга и боль — неотделимы друг от друга. Безболезненная операция — мечта, которая никогда не сбудется». К нашей всеобщей радости, он оказался неправ. История анестезиологии начинается с первой публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 г. в Массачусетской многопрофильной больнице города Бостон (США). Именно поэтому 16 октября — Всемирный день анестезиолога. Что же такое анестезия сегодня?

Специальность «анестезиология» уникальна, так как требует глубокого знания многих других медицинских дисциплин, включая хирургию, внутренние болезни, педиатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию и пр. Применение новых принципов биомедицинских технологий делает анестезиологию быстро развивающейся специальностью. На выбор метода анестезии оказывают влияние такие факторы, как характер и объем предстоящего вмешательства, состояние пациента, его возраст, риск самого оперативного вмешательства и анестезиологического пособия (рис. 1-5).

image
Рис. 1-5. Классификация методов анестезии

Комбинированная анестезия — анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии (например, ингаляционная или неингаляционная).

Ограничения выбора анестезии могут быть связаны с дефицитом в арсенале медицинской организации ЛС и анестезиологического оборудования, квалификацией анестезиолога, опытом и оперативной техникой хирурга, а также пожеланиями хирурга и самого пациента.

Выбор анестезии влияет не только на течение и исход операции. Во многом он определяет продолжительность и уход за пациентом в послеоперационном периоде.

В табл. 1-5 представлены проблемы пациента и медицинской сестры в послеоперационном периоде.

Таблица 1-5. Проблемы пациента и медицинской сестры в послеоперационном периоде
Проблемы Цель ухода Сестринские действия Критерии оценки

Шоковое состояние

Стабилизация основных показателей жизнедеятельности

  1. Оценить состояние пациента сразу после поступления в палату.

  2. Измерять АД, пульс, диурез, температуру тела, ЧДД, следить за состоянием кожного покрова каждые 15 мин в 1-й час и далее по схеме до стабилизации показателей.

  3. Согреть пациента доступными средствами.

  4. Измерять АД, частоту пульса, следить за цветом кожного покрова

Поведение пациента, показатели АД, ЧДД, температуры тела, ЧСС, диуреза. Визуальная оценка послеоперационного шва (повязки)

Риск кровотечения

Отсутствие кровотечения или своевременная констатация

  1. Холод, груз на живот в случае необходимости.

  2. Следить за повязкой и состоянием послеоперационного шва (подробнее см. действия при шоковом состоянии)

Визуальная оценка послеоперационного шва (повязки), ЧСС, показатели АД, цвет кожного покрова

Риск аспирации рвотными массами, западение языка

Отсутствие аспирации

  1. Приготовить постель без подушки.

  2. Уложить пациента на спину, повернуть голову на бок.

  3. Обработать полость рта (в случае рвоты).

  4. Ввести противорвотные препараты по назначению врача

Отсутствие аспирации и рвоты

Боль в области операционного доступа

Пациент отметит отсутствие боли через 5 дней

  1. Контролировать наличие боли и эффективность обезболивания.

  2. Вводить своевременно обезболивающие средства по назначению врача.

  3. Использовать нефармакологические меры контроля (релаксация, создание приятных образов)

Пациент адекватно реагирует на боль

Задержка мочеиспускания

Достаточный диурез

  1. Научить пользоваться судном.

  2. Стимулировать самостоятельное мочеиспускание.

  3. Выводить мочу катетером только по назначению врача.

  4. Измерять суточный диурез

Оптимальное опорожнение мочевого пузыря

Риск застойных явлений в легких

Отсутствие признаков ателектаза и застойной пневмонии

  1. Рекомендовать пациенту дыхательные упражнения и контролировать их выполнение.

  2. Стимулировать пациента к смене положения, расширению двигательной активности.

  3. Снабдить подручными средствами и обучить пациента пользоваться ими

ЧДД, характер дыхания, свободное отхождение мокроты, отсутствие кашля

Риск инфицирования

Отсутствие признаков инфекции

  1. Следить за состоянием послеоперационного шва.

  2. Соблюдать асептику и антисептику при смене повязки и любом контакте с пациентом.

  3. Обеспечить уход за устройством венозного доступа (ЦВК, ПВК).

  4. Измерять температуру 2 раза в сутки.

  5. Проводить уборку в палате.

  6. Менять нательное и постельное белье.

  7. Проводить антибиотикотерапию по назначению врача.

  8. Обеспечить уход за постоянным мочевым катетером (при его наличии)

Чистая рана, заживление первичным натяжением. Сухая повязка в области ПВК (ЦВК), отсутствие покраснения, отека. Нормальные показатели температуры тела

Дефицит самоухода

Пациент получит необходимый уход от медицинской сестры и родственников

  1. Обеспечить подручными средствами.

  2. Обеспечить средствами связи с медицинской сестрой.

  3. Научить родственников элементам ухода за пациентом, контролировать выполнение.

  4. Помогать при выполнении мероприятий личной гигиены

Пациент принимает помощь медицинской сестры и родственников. К моменту выписки пациент способен ухаживать за собой самостоятельно

Риск развития пролежней

Отсутствие пролежней на день окончания постельного режима

  1. Выполнять требования стандартов по профилактике.

  2. Убедить пациента и родственников в необходимости выполнять требования стандартов

Отсутствие пролежней

Риск развития паралитической непроходимости кишечника

Пациент опорожняет кишечник не реже чем каждые 48 ч

  1. Стимулировать пациента к смене положения и ранней двигательной активности.

  2. Контролировать наличие перистальтики кишечника.

  3. Следить за питьевым и пищевым режимом.

  4. Проводить медикаментозную терапию для профилактики пареза.

  5. Вводить газоотводную трубку по необходимости.

  6. Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения питьевого и пищевого режима пациента.

  7. Контролировать частоту и характер стула.

  8. Ставить клизму по назначению врача

Регулярное опорожнение кишечника. Отсутствие выраженного метеоризма в первые 3–4 дня после операции

Послеоперационная депрессия, вызванная характером вмешательства

У пациента есть потребность делиться своими проблемами с медперсоналом и родственниками

  1. Провести беседу с родственниками о необходимости физической и психологической поддержки пациента.

  2. Проявлять участие, отвечать на вопросы в пределах компетенции.

  3. Дать рекомендации по обращению за помощью к психологу и в социальную службу по необходимости

Пациент свободно обсуждает свои проблемы с медицинскими работниками

Риск травматизма

Отсутствие травм и повреждений во время пребывания в отделении

  1. Проверять исправность всего оборудования.

  2. Соблюдать технику выполнения лечебных и диагностических процедур.

  3. Обеспечить боковые ограждения у постели.

  4. Оказывать помощь при подъеме, перемещении и передвижении.

  5. Обеспечить легкий доступ вызова персонала

Поведение пациента, отсутствие падений, травм и повреждений, удовлетворение от оказанной помощи

Примечание: АД — артериальное давление; ПВК — периферический венозный катетер; ЦВК — центральный венозный катетер; ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Задание к табл. 1-5

  1. Оцените, насколько полно выделены стандартные проблемы оперированных пациентов.

  2. Определите, правильно ли расставлены приоритеты.

Ситуационная задача (продолжение)

20 апреля, 11:50. Пациентка переведена из операционной в палату. После перевода отмечает боль в области операционного доступа, озноб и дрожь, сухость во рту, жажду.

Задание

  1. Определите проблемы пациентки на настоящий момент.

  2. Введите в план ухода потенциальные проблемы оперированной пациентки.

  3. Продолжите ведение плана ухода в рабочей тетради.

20 апреля, 19:00. Медицинская сестра отметила у пациентки психологический дискомфорт при отправлении на судно. Пациентка В. первый раз после операции помочилась самостоятельно.

20 апреля, 19:15. Пациентка пожаловалась на боль в области установки венозного доступа — периферического венозного катетера (ПВК).

Задание

  1. Зафиксировать данные проблемы в плане ухода.

  2. Определить мероприятия по решению проблем и снижению дискомфорта.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

  1. Предоперационный период начинается:

    • 1) с момента поступления больного в стационар;

    • 2) момента установления диагноза;

    • 3) момента установления показаний к операции;

    • 4) начала подготовки больного к операции.

  2. Продолжительность предоперационного периода зависит:

    • 1) от метода обезболивания;

    • 2) срочности операции;

    • 3) риска операции;

    • 4) состава операционной бригады.

  3. Приоритетная проблема пациента в предоперационном периоде:

    • 1) страх за исход операции;

    • 2) дефицит знаний о поведении после вмешательства;

    • 3) риск инфицирования;

    • 4) риск осложнений.

  4. Идентификация пациента в операционной до анестезии включает:

    • 1) фамилию, имя и отчество (Ф. И. О.);

    • 2) дату рождения;

    • 3) место операции;

    • 4) информированное согласие;

    • 5) все ответы верны.

  5. Первейшее условие к осуществлению хирургического вмешательства:

    • 1) наличие полиса обязательного медицинского страхования (ОМС);

    • 2) согласие пациента или его представителя;

    • 3) соответствие медицинской организации месту прописки пациента;

    • 4) все ответы верны.

  6. Снижению риска операционного стресса пациента в операционной способствует:

    • 1) строгое соблюдение правил асептики и антисептики медперсоналом;

    • 2) ограничение разговоров и перемещений по операционной;

    • 3) использование подкладных подушек;

    • 4) правильное положение пациента на операционном столе.

  7. Для вычисления риска тромбообразования у пациента следует учитывать:

    • 1) пол, возраст;

    • 2) конституцию, состояние;

    • 3) наличие варикозно расширенных вен, тип операции;

    • 4) все ответы верны.

  8. Перед экстренной операцией очистительная клизма:

    • 1) ставится непосредственно перед операцией;

    • 2) ставится за 1 ч;

    • 3) противопоказана.

  9. Премедикацию [тримеперидин (Промедол♠) 2% 1 мл, атропин 0,01 мг/кг, дифенгидрамин (Димедрол♠) 0,3 мг/кг] при плановой операции проводят:

    • 1) накануне вечером;

    • 2) за 2 ч до начала операции;

    • 3) за 30 мин до начала операции;

    • 4) в операционной перед анестезией.

  10. Пациента в операционный блок следует доставлять:

    • 1) пешком;

    • 2) только на каталке;

    • 3) пешком, на каталке или на сидячем кресле в зависимости от состояния.

  11. В первые часы после операции под наркозом пациент занимает в постели положение лежа:

    • 1) на подушке с опущенным головным концом кровати;

    • 2) подушке с приподнятым головным концом кровати;

    • 3) боку горизонтально без подушки;

    • 4) спине без подушки, голова на боку.

  12. Резкое снижение АД, выраженная бледность кожного покрова и частый пульс могут свидетельствовать:

    • 1) об инфицировании во время операции;

    • 2) о внутреннем кровотечении;

    • 3) о токсическом шоке;

    • 4) об отеке легких.

  13. АД 80/60 мм рт.ст. соответствует степени геморрагического шока:

    • 1) легкой;

    • 2) средней;

    • 3) тяжелой;

    • 4) крайне тяжелой.

  14. Боль в области операционного доступа является проблемой:

    • 1) исключительно врача;

    • 2) исключительно медицинской сестры;

    • 3) врача и медицинской сестры;

    • 4) только пациента.

  15. На 2-е сутки после операции ожидаемый результат по решению проблемы боли заключается в том, что:

    • 1) пациент адекватно реагирует на боль;

    • 2) пациент сообщил об отсутствии боли;

    • 3) пациент сообщил об усилении боли.

  16. Критериями инфицирования пациента могут быть показатели:

    • 1) диуреза и температуры тела;

    • 2) температуры тела и состояния послеоперационного шва;

    • 3) состояния шва, ЧДД;

    • 4) ЧДД и АД.

  17. Минимальная частота измерения температуры в послеоперационной палате хирургического отделения:

    • 1) каждые 3 ч;

    • 2) каждые 6 ч;

    • 3) 2 раза в сутки (утром и вечером);

    • 4) однократно вечером.

  18. К активным способам согревания пациента в хирургии относят:

    • 1) поддержание температуры воздуха на максимально допустимом уровне;

    • 2) советы пациенту о необходимости находиться в тепле до операции;

    • 3) одеяла и матрацы с подогревом;

    • 4) укрывание пациента нагретыми хлопковыми одеялами.

  19. К зависимым сестринским вмешательствам, направленным на решение проблемы обезвоживания, относят:

    • 1) участие в инфузионной терапии (ИТ);

    • 2) инъекции антибиотиков;

    • 3) туалет кожного покрова;

    • 4) контроль водного баланса.

  20. Ведущее место в лечении инфекционных процессов занимают:

    • 1) спазмолитики;

    • 2) м-холиномиметики;

    • 3) антибиотики;

    • 4) адреноблокаторы.

  21. Грозное осложнение приема антибиотиков:

    • 1) анафилактический шок;

    • 2) лекарственное отравление;

    • 3) лекарственная артериальная гипотензия;

    • 4) апластическая анемия.

  22. Антибиотики следует разводить:

    • 1) только 0,25% раствором прокаина (Новокаин♠);

    • 2) только водой для инъекций;

    • 3) водой для инъекций и 0,9% раствором натрия хлорида;

    • 4) 0,9% раствором натрия хлорида и 0,5% раствором прокаина (Новокаин♠).

  23. Антибиотикопрофилактику проводят:

    • 1) не более чем за 1 сут до операции;

    • 2) строго за 30 мин до начала операции;

    • 3) перед наложением кожных швов;

    • 4) при наличии кровопотери более 1,5 л.

  24. Внешний обратимый фактор риска пролежней:

    • 1) артериальная гипотензия;

    • 2) старческий возраст;

    • 3) плохой гигиенический уход;

    • 4) истощение.

  25. Стимулирование пациента к смене положения и двигательной активности способствует профилактике:

    • 1) травматизма и депрессий;

    • 2) депрессий и паралитической непроходимости кишечника;

    • 3) паралитической непроходимости кишечника и инфицирования раны;

    • 4) застойных пневмоний и пролежней.

  26. Медицинской сестре следует надеть стерильные перчатки:

    • 1) при постановке мочевого катетера;

    • 2) при постановке капельницы;

    • 3) при внутримышечном введении антибиотика;

    • 4) при заборе крови из вены.

  27. Для пролонгированной катетеризации мочевого пузыря пациенту рекомендовано использовать катетер:

    • 1) Нелатона;

    • 2) Тиманна;

    • 3) Пеццера;

    • 4) Померанцева–Фолея.

  28. При нарушении проходимости мочевого катетера рекомендовано:

    • 1) промыть его антисептическим раствором;

    • 2) заменить катетер;

    • 3) заменить всю систему.

  29. Метеоризм является показанием к постановке:

    • 1) очистительной клизмы;

    • 2) масляной клизмы;

    • 3) газоотводной трубки;

    • 4) питательной клизмы.

  30. Газоотводную трубку можно вводить в кишечник:

    • 1) 1 раз в сутки;

    • 2) через сутки;

    • 3) несколько раз в сутки;

    • 4) на всю ночь.

  31. Неостигмина метилсульфат (Прозерин♠) назначают:

    • 1) при атонии кишечника и мочевого пузыря;

    • 2) при усилении болей в области оперативного доступа;

    • 3) при склонности к диарее;

    • 4) для профилактики застойных пневмоний.

  32. В первые 6 ч после открытой лапаротомии прием жидкости:

    • 1) не ограничивают;

    • 2) рекомендуют увеличить;

    • 3) резко ограничивают;

    • 4) запрещают.

  33. Питьевой курс бальнеотерапии в послеоперационном периоде следует проводить в течение:

    • 1) 1–2 нед;

    • 2) 2–3 нед;

    • 3) 3–4 нед;

    • 4) 4–6 нед.

  34. Признаки нагноения послеоперационной раны:

    • 1) побледнение краев, отек;

    • 2) отек, кровь на повязке;

    • 3) кровь на повязке, гиперемия;

    • 4) гиперемия, отек, боль.

  35. Вторая фаза течения раневого процесса:

    • 1) гидратация;

    • 2) дегидратация;

    • 3) рубцевание;

    • 4) эпителизация.

  36. Медицинской сестре следует обучить родственников, участвующих в уходе за оперированным пациентом:

    • 1) мероприятиям по профилактике пролежней;

    • 2) технике постановки гипертонической клизмы;

    • 3) уходу за мочевым катетером;

    • 4) правилам обращения с подключичным катетером.

  37. Независимые действия медицинской сестры, направленные на решение проблемы послеоперационной депрессии:

    • 1) пригласить психолога для консультации;

    • 2) убедить родственников в необходимости физической и психологической поддержки;

    • 3) рекомендовать прием психотропных препаратов;

    • 4) обеспечить отдельную палату.

  38. Достоверный признак перитонита:

    • 1) болезненность живота при пальпации;

    • 2) парез кишечника;

    • 3) рвота;

    • 4) симптомы раздражения брюшины.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 1; 2 — 2; 3 — 1; 4 — 5; 5 — 1; 6 — 2; 7 — 4; 8 — 3; 9 — 3; 10 — 2; 11 — 4; 12 — 2; 13 — 2; 14 — 3; 15 — 1; 16 — 2; 17 — 3; 18 — 3; 19 — 1; 20 — 3; 21 — 1; 22 — 3; 23 — 1; 24 — 3; 25 — 1; 26 — 1; 27 — 4; 28 — 3; 29 — 3; 30 — 3; 31 — 3; 32 — 4; 33 — 4; 34 — 4; 35 — 2; 36 — 1; 37 — 2; 38 — 4.

Глава 1.6. Роль медицинской сестры в послеоперационном обезболивании

Одна из проблем пациентов в раннем послеоперационном периоде — боль в области оперативного доступа. Адекватная терапия послеоперационной боли — неотъемлемая часть хирургического лечения. Эффективное послеоперационное обезболивание повышает качество жизни пациентов, ускоряет выздоровление, послеоперационную функциональную реабилитацию и выписку, снижает частоту послеоперационных осложнений.

Выделяют группы пациентов повышенного риска в отношении неадекватности послеоперационного обезболивания. Это лица пожилого и старческого возраста. Большого внимания требуют пациенты, испытывающие трудности в общении вследствие тяжелого состояния, психических нарушений, языкового барьера и т.д.

Различают боль острую, которая длится до 7 сут после оперативного вмешательства, и хроническую, которая длится более 3 мес после операции или травмы. У детей, страдавших от боли в послеоперационном периоде, риск развития поведенческих изменений сохраняется более длительно: до 1 года после хирургического вмешательства.

Несомненно, стратегия послеоперационного обезболивания принадлежит врачу. Какая же роль здесь отводится медицинской сестре?

Медицинская сестра принимает больного, выполняет предписания лечащего врача и обезболивает пациента «по требованию». При отсутствии централизованной наркологической службы в медицинской организации назначение сильнодействующих анальгетиков обычно возлагается на дежурного врача, который ждет команды от медицинской сестры. Больной часто остается один на один с болью, выраженность которой нарастает к вечеру и ночи. Когда боль становится нестерпимой (рис. 1.6), пациент вызывает медицинскую сестру, и она, согласовав действия с дежурным врачом, вводит анальгетик. С момента требования обезболивания до фактического введения препарата может пройти от 15 мин до 1 ч. Что же произойдет, если не обеспечить пациенту своевременного обезболивания?

image
Рис. 1-6. Десятибалльная шкала оценки боли

1.6.1. Влияние послеоперационной боли на органы и системы пациента

Если пренебречь эффективным обезболиванием, боль захватывает организм полностью, и он лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения — только видимая часть айсберга. Это первопричина развития патологического комплекса. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Это приводит к коллапсу альвеол, гипоксемии и снижению оксигенации крови. Затруднение откашливания на фоне боли нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует формированию ателектазов с последующим развитием легочной инфекции. Раннее негативное влияние послеоперационной боли включает эмоциональные и физические страдания пациентов, нарушения сна (угнетение настроения и двигательной активности). Отрицательное влияние послеоперационного болевого синдрома испытывают на себе практически все системы организма (табл. 1-6).

Таблица 1-6. Комплексное влияние послеоперационной боли на органы и системы
Система Проявления влияния боли

Сердечно-сосудистая

Тахикардия, аритмия, гипертензия, острая ишемия миокарда

Дыхательная

Снижение жизненной емкости легких, ателектазы, гипоксия, пневмония

Желудочно-кишечный тракт

Парез кишечника, транслокация кишечной флоры

Центральная нервная

Формирование хронического болевого синдрома

Свертывания крови

Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия

Лечение острой боли — потенциальный метод профилактики боли хронической. Существующие исследования (преимущественно зарубежные) показывают, что 44% пациентов в послеоперационном периоде страдают от хронической боли. В основе хронической послеоперационной боли лежит формирование необратимых морфофункциональных изменений в структурах центральной нервной системы (ЦНС), поэтому ее лечение представляет собой сложнейшую медицинскую задачу. Во многих случаях развитие хронического послеоперационного болевого синдрома приводит к инвалидизации пациентов.

«Быть боли или не быть?» — проблема, конечный этап решения которой зачастую находится в руках медицинской сестры. Именно поэтому медицинские сестры хирургических отделений должны владеть специальными умениями и знаниями для обеспечения качественного и безопасного для пациента послеоперационного обезболивания. Чтобы медицинская сестра была способна и готова решать такую задачу, она должна уметь:

  1. оценивать интенсивность послеоперационной боли;

  2. проводить своевременную послеоперационную аналгезию в соответствии с назначениями врача;

  3. оценивать эффективность обезболивания;

  4. вести необходимую документацию.

Для этого она должна знать:

  1. влияние послеоперационной боли на органы и системы пациента;

  2. критерии интенсивности боли;

  3. шкалы оценки боли;

  4. принципы адекватной оценки боли;

  5. способы и методы послеоперационного обезболивания;

  6. показания и противопоказания к различным видам обезболивания;

  7. возможные осложнения;

  8. критерии эффективности обезболивания.

Помимо специальных остаются общие требования к физическому уходу за пациентами и общению с ними, что играет определенную роль в нарастании боли или решении проблемы послеоперационного обезболивания. Щадящее выполнение таких процедур, как, например, смена нательного белья, подача судна, уважительное отношение к пациенту, да и просто чистый воздух в палате смягчают проблему послеоперационной боли.

1.6.2. Оценка боли

Важный элемент послеоперационного обезболивания — оценка боли. Проводить ее могут и врачи, и медицинские сестры. В повседневной клинической практике обычно используют визуальные аналоговые шкалы (ВАШ), из которых наиболее распространена 10-балльная (или 100-балльная) ВАШ, представляющая собой линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли, а конечная точка отражает мучительную боль. Шкалы могут быть горизонтальными и вертикальными. Пациент делает отметку на отрезке шкалы в точке, отражающей интенсивность боли.

Отдельную проблему представляет собой послеоперационное обезболивание в детской хирургии, где даже после малотравматичных операций в обезболивании нуждаются 4 из 5 детей. Наличие болевых ощущений у детей создает стрессовую ситуацию не только для них самих, но и для их родителей и медперсонала. На организм новорожденных, младенцев и детей боль оказывает такое же негативное влияние, как и на организм взрослого человека.

Соответствующую шкалу оценки боли выбирают в зависимости от возраста ребенка. ВАШ или оценку боли по выражению лица обычно используют у детей 5–6 лет и старше. У детей младше 5 лет применяют поведенческие шкалы и/или физиологические стресс-параметры: плач, выражение лица, положение тела, положение ног, двигательное беспокойство.

Технология выполнения простой медицинской услуги «Оценка интенсивности боли» А14.31.014 прописана в ГОСТ Р 52623.3–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг».

Чтобы адекватно оценить боль, надо следовать принципам:

  1. исследование интенсивности боли обязательно осуществлять как в покое, так и при движениях пациента (подъем головы, перемещение в постели, кашель), что позволяет оценить его функциональный статус;

  2. эффективность обезболивания нужно определять до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии;

  3. в хирургических отделениях повышенного риска и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, на начальном этапе лечения осуществлять оценку нужно каждые 30 мин, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 ч;

  4. периодичность оценки интенсивности боли в хирургических отделениях должна составлять 4–8 ч, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.

При решении вопроса о необходимости обезболивания рекомендуют ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли. Так, по 10-балльной визуально-рейтинговой шкале максимально допустимая интенсивность боли составляет 3 балла в покое и 4 балла при движениях, например при кашле.

1.6.3. Международные методические рекомендации по послеоперационному обезболиванию

В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами (табл. 1-7). По ряду причин, однако, международные стандарты не могут быть полностью приняты на вооружение в условиях наших медицинских организаций. Среди методических рекомендаций, которые в определенной степени используются в нашей стране, — Acute Pain Management Scientific Evidence (2005), суммировавшие данные доказательной медицины об эффективности использования различных средств и методов послеоперационного обезболивания, а также европейское руководство Postoperative Pain Management — Good Clinical ractice (2005).

Таблица 1-7. Euro Pain — руководство по фармакотерапии послеоперационной боли

Показатель

Хирургические вмешательства

низкой травматичности

средней травматичности

высокой травматичности

Виды операций

Сафенэктомия

Пластика тазобедренного сустава

Операции на коленных суставах

Гинекологические операции

Челюстно-лицевая хирургия

Обширные абдоминальные операции

Грыжесечение

Гистерэктомия

Торакотомия

Средства и методы

Парацетамол/НПВП слабые опиоиды

Парацетамол/ НПВП слабые опиоиды

Парацетамол/НПВП эпидуральная анестезия опиоиды

Инфильтрационная анестезия и/или периферическая блокада

Инфильтрационная анестезия и/или периферическая блокада системное введение опиоидов (КПА)

Комбинированное введение анальгетиков или системное введение опиоидов (КПА)

Примечание: КПА — контролируемая пациентом аналгезия; НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Методика контролируемой пациентом аналгезии (КПА) [1] позволяет пациенту самостоятельно вводить себе анальгетик, руководствуясь субъективным восприятием боли. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, приводимый в действие кнопкой, находящейся в руках больного. Предварительно медицинский персонал выбирает программу КПА, определяющую разовую дозу анальгетика, скорость его введения и минимальный интервал времени между введениями (локаут). Чаще всего разовая доза морфина варьирует от 0,5 до 2,5 мг, а минимальный интервал, в течение которого пациент не может активизировать автоматический шприц, — от 5 до 10 мин. Методика КПА основана на принципе обратной связи. Оптимальную плазменную концентрацию анальгетика определяет сам пациент на основании потребности в обезболивании. Контролируемая пациентом аналгезия обеспечивает:

  1. индивидуальное дозирование анальгетика;

  2. стабилизацию концентрации анальгетика в плазме;

  3. быстрое достижение эффекта;

  4. экономию времени медицинского персонала;

  5. объективную оценку обезболивающей терапии;

  6. низкую частоту нежелательных явлений.

В России в силу определенных причин опиоидная КПА не получила пока широкого распространения.

Повышения качества послеоперационного обезболивания можно достичь путем:

  1. информирования и привлечения пациента к активному участию в решении проблемы;

  2. применения сбалансированной, контролируемой пациентом аналгезии;

  3. пролонгированного эпидурального обезболивания;

  4. регулярной оценки эффективности боли;

  5. наличия опытного, в том числе сестринского, медицинского персонала;

  6. введения и применения протоколов обезболивания.

Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривает права пациента, среди которых право на облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

В столице в феврале 2016 г. запущен проект «Москва без боли». Цель проекта — поддержать пациентов, страдающих от боли (в первую очередь онкологической), и обеспечить гарантированное и качественное лечение боли у пациентов столичных медицинских организаций вне зависимости от ее причины, силы, особенности и продолжительности.

В рамках проекта, девиз которого — «Боль нельзя терпеть. Ни свою, ни чужую», предусмотрено:

  1. широкое информирование пациентов о возможностях своевременного обезболивания при хроническом болевом синдроме, послеоперационной боли и других состояниях, а также о способах его получения;

  2. совершенствование алгоритмов (протоколов) обезболивания пациентов для различных клинических ситуаций и информирование профессионального медицинского сообщества о формировании культуры обезболивания;

  3. системное обучение медицинских работников современным принципам обезболивающей терапии;

  4. реализация эффективных механизмов мониторинга доступности обезболивания и оперативного решения проблем пациентов.

Московские наработки предполагается использовать в других регионах страны. Идет период становления деятельности по качественному послеоперационному обезболиванию и появлению хирургических отделений и клиник, в которых, хотелось бы верить, все оперированные пациенты, а не единицы, будут получать необходимое обезболивание в полном объеме в соответствии с новейшими достижениями медицинской науки и техники.

Задания для самоконтроля

Задание 1

Вопросы к дискуссии

  1. Предусмотрена ли в вашей клинике должность специалиста по боли?

  2. Какие методы обезболивания используют в вашем отделении, медицинской организации?

  3. Какие группы препаратов применяют для обезболивания в послеоперационном периоде?

  4. Какие алгоритмы и схемы используют для оценки боли?

  5. Как документируют решение проблемы послеоперационного обезболивания?

  6. Какими приказами вы руководствуетесь при работе с наркотическими препаратами?

  7. Какие независимые сестринские вмешательства способны повлиять на интенсивность послеоперационной боли?

  8. В чем вы видите свое участие в решении проблемы послеоперационного обезболивания в вашем отделении и/или медицинской организации?

Задание 2

Заполните табл. 1-8.

Таблица 1-8. Характеристика лекарственных препаратов

Наименование препарата

Фармакологическая группа

Использование в аналгезии

Способы введения

Разовая доза

Возможные осложнения

Диклофенак

Метамизол натрия

Парацетамол (Перфалган♠)

Трамадол (Трамал♠)

Тримеперидин (Промедол♠)

Кетопрофен (Кетонал♠)

Ропивакаин

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Операцию по поводу перекрута кисты яичника относят к хирургическим вмешательствам:

    • 1) малой травматичности;

    • 2) средней травматичности;

    • 3) высокой травматичности.

  2. К операциям средней травматичности можно отнести:

    • 1) пластику тазобедренного сустава;

    • 2) грыжесечение;

    • 3) торакотомию;

    • 4) операцию на коленном суставе.

  3. Основная современная концепция послеоперационного обезболивания:

    • 1) опиоидная;

    • 2) мультимодальная;

    • 3) региональная;

    • 4) включающая использование НПВП и парацетамола.

  4. Максимально допустимая интенсивность послеоперационной боли в покое по визуально-рейтинговой 10-балльной шкале в баллах составляет:

    • 1) 2;

    • 2) 3;

    • 3) 4;

    • 4) 5.

  5. Максимально допустимая интенсивность послеоперационной боли при движении по визуально-рейтинговой 10-балльной шкале в баллах составляет:

    • 1) 2;

    • 2) 3;

    • 3) 4;

    • 4) 5.

  6. Оценку интенсивности боли (у пациентов с болью высокой интенсивности) на начальном этапе лечения в хирургических отделениях реанимации и интенсивной терапии следует осуществлять:

    • 1) каждые 10 мин;

    • 2) каждые 30 мин;

    • 3) каждый час;

    • 4) каждые 2 ч.

  7. Периодичность оценки интенсивности боли в хирургических отделениях составляет:

    • 1) 1–2 ч;

    • 2) 3–4 ч;

    • 3) 4–8 ч;

    • 4) 6–12 ч.

  8. Кратность оценки боли у пациентов в отделениях зависит:

    • 1) только от интенсивности боли;

    • 2) от интенсивности боли и эффективности обезболивания;

    • 3) только от эффективности обезболивания.

  9. Сенсорное ощущение боли отражает такое прилагательное, как:

    • 1) «распирающая»;

    • 2) «изнурительная»;

    • 3) «мучительная»;

    • 4) «проникающая».

  10. Эмоциональное ощущение боли отражает такое прилагательное, как:

    • 1) «колющая»;

    • 2) «ужасающая»;

    • 3) «горячая»;

    • 4) «разлитая».

  11. При наличии интенсивной боли пульс:

    • 1) нитевидный;

    • 2) частый, аритмичный;

    • 3) мягкий, пустой;

    • 4) редкий, полный.

  12. Жизненная емкость легких при наличии выраженной боли:

    • 1) не меняется;

    • 2) резко возрастает;

    • 3) увеличивается;

    • 4) уменьшается.

  13. К группе НПВП относят:

    • 1) диклофенак и парацетамол;

    • 2) парацетамол и тримеперидин;

    • 3) метамизол натрия и кеторолак;

    • 4) кеторолак и диклофенак.

  14. Противопоказаниями к применению НПВП считают:

    • 1) язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

    • 2) гиперчувствительность;

    • 3) нарушение кроветворения;

    • 4) все вышеперечисленное.

  15. Диклофенак вводят:

    • 1) только внутрь;

    • 2) внутрь и внутримышечно;

    • 3) внутримышечно и внутривенно;

    • 4) только внутривенно.

  16. Инъекции диклофенака следует проводить:

    • 1) в глубокие мышцы левой ягодицы;

    • 2) в глубокие мышцы то левой, то правой ягодицы;

    • 3) короткой иглой в мышцы правой ягодицы;

    • 4) короткой иглой в мышцы то левой, то правой ягодицы.

  17. Снижения токсичности НПВП при проведении послеоперационного обезболивания достигают за счет:

    • 1) форсирования диуреза пациента;

    • 2) короткого срока применения;

    • 3) стабилизации водно-электролитного баланса;

    • 4) «голодной» диеты.

  18. Продленную эпидуральную аналгезию широко используют для обезболивания после операций:

    • 1) ортопедических и торокальных;

    • 2) торокальных и челюстно-лицевых;

    • 3) челюстно-лицевых и абдоминальных.

  19. Запас наркотических ЛС в отделении не должен превышать потребности в них:

    • 1) на 1 день;

    • 2) 2 дня;

    • 3) 3 дня;

    • 4) 4 дня.

  20. Наркотический лекарственный препарат медицинская сестра должна вводить:

    • 1) по устному назначению врача;

    • 2) по просьбе пациента;

    • 3) при наличии письменного назначения врача.

  21. К наркотическим анальгетикам относят:

    • 1) Омнопон♠;

    • 2) диклофенак (Вольтарен♠);

    • 3) фенилбутазон (Бутадион♠);

    • 4) фенобарбитал.

  22. Аналог Омнопона♠:

    • 1) парацетамол (Панадол♠);

    • 2) диклофенак (Вольтарен♠);

    • 3) Солпадеин Фаст♠;

    • 4) тримеперидин (Промедол♠).

  23. Списание пустых ампул из-под наркотических анальгетиков проводят в стационаре:

    • 1) ежедневно;

    • 2) 1 раз в неделю;

    • 3) 1 раз в 10 дней;

    • 4) 1 раз в квартал.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 1; 2 — 1; 3 — 2; 4 — 2; 5 — 4; 6 — 2; 7 — 3; 8 — 2; 9 — 2; 10 — 4; 11 — 2; 12 — 4; 13 — 4; 14 — 1; 15 — 2; 16 — 2; 17 — 2; 18 — 1; 19 — 3; 20 — 3; 21 — 1; 22 — 4; 23 — 3.

Глава 1.7 Перевязка чистых и гнойных ран

Среди задач реализации программы развития здравоохранения — обучение медицинских сестер новым сестринским технологиям, поскольку с каждым годом все больше и больше лечебной техники и приборов контроля состояния пациента создается на основе микроэлектроники и программного обеспечения.

Наряду с внедрением новых технологий остаются востребованными простые манипуляции, требующие «искусства рук» медицинской сестры. Обязательное структурное подразделение хирургического отделения — перевязочный кабинет, иногда даже два. Наличие раны (и не всегда послеоперационной — резаной, колотой, рваной и т.д.) выступает дополнительным фактором вероятного инфицирования, которое может произойти не только во время операции. Именно поэтому от перевязочной сестры требуется четкое соблюдение технологии выполнения перевязки и педантичное соблюдение требований санитарного режима.

Работа по протоколам, законодательно оформленным алгоритмам лечебных мероприятий и СОП — современное требование в здравоохранении, в равной степени касающееся как врачей, так и медицинских сестер. В развивающихся новых отношениях медработник–пациент законодательно оформленные и скрупулезно выполненные согласно протоколу действия становятся юридической защитой медицинской сестры. Рекомендации к созданию СОП медицинской организации можно найти в ГОСТ Р 52623.2–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг (десмургия, иммобилизация, бандажи, ортопедические пособия)».

Перевязки могут проводить хирург, операционная сестра и/или медицинская сестра перевязочного кабинета.

Подготавливаясь к перевязке, следует:

  1. надеть одноразовую или марлевую маску, при необходимости — защитные очки или лицевую маску;

  2. надеть непромокаемый (клеенчатый или пластиковый) фартук, если предполагается перевязка пациенту, имеющему открытую раневую поверхность;

  3. вымыть руки, гигиеническим способом провести антисептическую обработку рук;

  4. надеть стерильный халат (необходимость в стерильной одежде определяется обширностью раневой поверхности и степенью контакта каждого участника перевязки с пациентом);

Примечание: фартук и стерильный халат не требуются, если раневая поверхность ушита.

  1. подготовить стерильный рабочий стол — развернуть на нем индивидуальную стерильную укладку либо взять стерильный лоток и выложить в него необходимые для конкретной перевязки инструменты.

Наличие камеры-стола «Ультра-лайт» позволяет сохранять стерильность инструментов.

Стерильный перевязочный стол медицинская сестра накрывает для каждой перевязки.

При подготовке пациента к перевязке следует помочь ему раздеться или освободить область повязки от одежды и занять удобное положение на перевязочном столе, в постели или на кушетке (стуле).

Никакая дополнительная одежда для пациента при входе в перевязочную не требуется. Бахилы необходимы только для амбулаторных пациентов в поликлинике.

Использование современного перевязочного материала сделало процедуру более комфортной и эргономичной для пациента и медицинского персонала.

Выполнение перевязок в палате

Перевязки пациенту в палате проводят в случае крайней необходимости и только с использованием индивидуальной упаковки, находящейся в стерильном лотке. Использование общего передвижного стерильного стола для перевязок в палате, общих емкостей с растворами, мазями и т.д. категорически запрещено!

При выполнении двух перевязок в одной палате подготовку ко второй перевязке проводят в перевязочном кабинете.

Обработку рук и смену перчаток проводят в перевязочном кабинете.

Современные требования к перевязочным материалам

Долгие годы традиционными перевязочными материалами на все случаи были марля и бинты разных размеров, которые верно служили и продолжают служить медицине. Однако современные условия предъявляют к перевязочным материалам новые требования (табл. 1-9).

Таблица 1-9. Современные требования к перевязочным материалам
Медико-биологические требования Физико-химические параметры

Отсутствие канцерогенных и мутагенных свойств

Способность «дышать», не пропускать микроорганизмы

Отсутствие острой и хронической токсичности

Адсорбирование крови и раневого отделяемого

Гипоаллергенность, отсутствие от их применения раздражения и аллергии

Легкость и плотность фиксации и отделения от раны

Марлевые повязки многим перечисленным требованиям не отвечают. Так, при удалении бинта травмируется совсем свежий эпителий и повреждаются сосуды, что замедляет процесс выздоровления.

Многие тысячелетия перевязочный материал охранял и защищал от инфекций. Сегодня с помощью покрытий (повязок) можно управлять процессом заживления раны (табл. 1-10). Современным требованиям лечения раны удовлетворяют так называемые интерактивные повязки. Их действие на рану происходит без участия традиционно известных химических и биологических компонентов группы антисептиков и стимуляторов заживления, а реализуется за счет механических и физических свойств самой повязки. Отличительные особенности такой группы перевязочных материалов — универсальность действия, атравматичность и гипоаллергенность.

Таблица 1-10. Одноразовые повязки. Показания к использованию
Вид повязок Показания к использованию Функциональные свойства Примеры

Пленки

Первично закрытые раны

Непроницаемы для воды и бактерий, проницаемы для паров воды, обеспечивают влажную среду для эпителизации, повторяют форму поверхности кожи

«Оп-сайт», «Космопор», «Гидрофилм», «Тегадерм», «Блистерфилм»

Гидрогели

Раны с минимальной экссудацией

Создают влажную среду, плохо поглощают и очищают, уменьшают боли, не прилипают к ранам

«Гидросорб», «Супрасорб-G», «Вигилон», «Эластогель», «Интрасайт гель», «Ну-гель», «Каррингтон-гель», HydroTac transparent, «ГелеПран»

Гидроколлоиды

Раны со средней экссудацией

Абсорбируют жидкость, очищают рану, стимулируют грануляцию и эпителизацию, хорошо держатся без прилипания к ране

«Гидроколл», «Супрасорб-Н», «Дуодерм», «Рестор», «Интрасайт»

Атравматические сетчатые повязки

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации, не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют вторичного покрытия

«Воскопран», «Атрауман Ag», «Бранолинд-Н», «Гразолинд», «Адаптик», «Инадин»

Суперпоглотители

Раны с выраженной экссудацией

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией

HydroClean plus, TenderWet plus

Губчатые повязки

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляцию, способствуют профилактике мацерации кожи

«Пемафом», «Сюспур-дерм», «Алливин», «Тиелле», HydroTac

Альгинатные повязки

Необратимо связывают жидкость, очищают раны, способствуют дренированию и гемостазу, стимулируют грануляцию

«Сорбалгон», «Супрасорб А», «Сильверсель»

Эти повязки обладают комплексным направленным действием, способны в течение продолжительного времени создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления среду. Они одновременно обеспечивают очищение, поддержание необходимой влажности и нормализацию процессов заживления в ране. Данные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности и имеют ряд других существенных преимуществ при лечении как острых, так и хронических ран. Например, в целом ряде случаев полноценный некролиз может быть достигнут не только путем хирургической обработки, но и консервативным способом, включающим применение интерактивных повязок.

В последние годы в связи с распространением тяжелых инфекционных заболеваний в развитых странах резко ужесточились требования к применению белков животного происхождения. Создано много материалов на основе растительных биополимеров. Так, только на основе альгинатов, получаемых из морских водорослей, разработано более двух десятков перевязочных материалов. Альгинат включали в гидроколлоидные композиции, запатентованные в начале 1960-х гг. и состоящие из синтетического полимера, целлюлозы, желатина и пектина. Полимеры, напоминающие по характеристике резину и входящие в состав такого материала, придавали ему эластичность и обеспечивали поглощение отделяемого из раны.

В дальнейшем эта композиция была успешно воспроизведена и усовершенствована рядом фирм и объединений. Другие, схожие с гидроколлоидными, материалы — гидрогели. Основа этих биоматериалов — сильные сорбенты, способные удерживать до 95% влаги, в связи с чем они подходят для гнойных и сильно экссудирующих ран. Недавно появились углеродные сорбирующие повязки.

Пленочные покрытия из полиуретана и силикона — еще один вид современных перевязочных материалов. Это тонкие (менее 1 мм) прозрачные мембраны, края которых для лучшего контакта с кожей обработаны адгезивом, гипоаллергенным клеем. Такие покрытия используют для слабо экссудирующих ран, при поверхностных ожогах, на заключительных этапах эпителизации. Эти повязки-пленки хорошо моделируют профиль раны и позволяют наблюдать за раневым процессом, не снимая повязки.

Мировой рынок насчитывает сегодня более 2000 наименований различных перевязочных материалов импортного и отечественного производства, многие из которых уже используют в наших клиниках, что положительно влияет на состояние здоровья пациентов, организацию и качество работы медицинского персонала.

Применение одноразовых повязок-пленок имеет целый ряд преимуществ.

  1. Гарантированные чистота и стерильность. Повязка прекрасно фиксируется гипоаллергенным клеем и не скользит по телу. Наличие бумажных ушек препятствует касанию внутренней поверхности. Это дает возможность накладывать повязку непосредственно на операционном столе. Интервал между сменами такой повязки составляет 4–8 дней.

  2. Быстрое заживление. Для каждой фазы раневого процесса можно использовать соответствующую повязку. Одни обладают способностью поддерживать оптимальную влажную среду в ране без образования влажных полостей и мацерации тканей, другие стимулируют быстрое очищение раны, образование и рост клеток, активируют клеточные и молекулярные процессы тканевой регенерации (см. табл. 1-10).

  3. Удобство в использовании. Внутренние покрытия препятствуют приклеиванию к ране, легко снимаются. Повязка не раздражает рану, оказывает своего рода обезболивающий эффект. Наличие водоотталкивающего верхнего слоя предотвращает промокание повязки, обеспечивает косметический эффект. Пациенты с такими повязками могут вести активный образ жизни, принимать душ. Наконец, перевязки проводят по мере промокания и загрязнения, что высвобождает время медицинской сестры для выполнения других процедур и спокойного общения с пациентами.

Использование в операционной для закрытия кожной раны биологического клея «Дермабонд» (рис. 1-7) обеспечивает фиксацию и антисептическое покрытие краев раны, не требует асептических повязок, исключает необходимость перевязок.

image
Рис. 1-7. Закрытие кожной раны биологическим клеем: а — глубокое закрытие; б — субкутикулярное закрытие; в — закрытие клеем «Дермабонд»; г — наложение аппликатора «Дермабонд»

Вопросы для дискуссии

  1. Сколько перевязочных кабинетов в вашем отделении?

  2. Какие антисептики использует медицинская сестра при обработке рук?

  3. Какие перчатки применяет в работе перевязочная сестра?

  4. Как часто медицинская сестра проводит смену перчаток?

  5. Каким перевязочным материалом вы пользуетесь?

  6. Какие типы повязок накладываете?

Глава 1.8. Как поступить? Проблемные ситуации

В процессе работы часто возникают не только проблемы, связанные с уходом за пациентом, но и нестандартные ситуации, когда перед медицинской сестрой встает вопрос «что делать?». Это могут быть трудности, обусловленные необходимостью соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, преемственности ухода, этических норм. Возможны проблемы, связанные с поведением медицинского персонала и пр. В конечном итоге все они влияют на безопасность медицинской помощи. Безопасность медицинской помощи — это отсутствие возможности непреднамеренного нанесения вреда во время пребывания пациента в медицинской организации.

От того, какие отношения сложились между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания. Зачастую именно человеческий фактор лежит в основе инцидентов, связанных с оказанием медицинской помощи.

Возникающие проблемы можно решить самостоятельно или обратиться за помощью к коллеге. Прочитайте ситуации, описанные ниже, и предложите свой вариант решения проблем.

  1. Пациент В., 38 лет, после операции гемиколэктомии, проведенной по поводу болезни Крона, только что переведен в хирургическое отделение. Палатной медицинской сестре прежде не приходилось сталкиваться с такими пациентами. Что должна сделать медицинская сестра, чтобы обеспечить надлежащий уход?

  2. Медицинская сестра допустила ошибку при введении ЛС пациентке с доношенной беременностью: вместо мезодиэтилэтилендибензолсульфоната (Сигетин♠; Sol. Sygethini — 2 мл) ввела диазепам (Седуксен♠; Sol. Seduхeni 0,01% — 2 мл). Что делать?

  3. Медицинская сестра заметила, что ее коллега перед сменой фиксирующей повязки на ЦВК надела стерильные перчатки, не снимая кольца на пальце и не обработав руки антисептиком. Как следует поступить в данной ситуации?

  4. Во время работы медицинская сестра перевязочного кабинета вступает в конфликт с постовой (палатной) сестрой и просит совета у старшей сестры отделения. Что может порекомендовать старшая сестра?

  5. Во время утреннего обхода послеоперационный пациент пожаловался врачу на сильную боль в области операционного доступа (с момента холецистэктомии прошло 14 ч). В течение двух последних часов больной неоднократно обращался к медицинской сестре с просьбой ввести обезболивающий препарат, которого так и не получил. «Забыла!» — так отреагировала медицинская сестра на последующее замечание лечащего врача. Как вы расцениваете действия медицинской сестры? Каковы негативные последствия обезболивания с большим запозданием?

  6. В связи с необычными жалобами пациента в послеоперационном периоде была проведена контрольная рентгеноскопия брюшной полости, на которой был обнаружен хирургический зажим, оставленный при проведении операции. Что могло помешать медицинской сестре провести правильный подсчет инструментов по окончании операции?

Глава 1.9. Мочекаменная болезнь. Учебная задача с заданиями в тестовой форме

Госпитализация в хирургическое отделение не всегда заканчивается полостной операцией, возможны другие виды хирургического лечения. Рассмотрим некоторые из них.

Пациентка 40 лет находилась на лечении в урологическом отделении стационара с 12.12.2020 по 30.12.2020 с диагнозом «мочекаменная болезнь (МКБ), камень левого мочеточника».

Была доставлена бригадой скорой помощи с рецидивирующим некупирующимся приступом левосторонней почечной колики. Пациентка сообщила, что находится на больничном листе по поводу острого бронхита. С ее слов, нестерпимые боли в поясничной области слева появились на фоне очередного приступа кашля. На предмет МКБ никогда не обследовалась. Заболевание почек отрицает. Пыталась снять приступ самостоятельно: приняла метамизол натрия (Анальгин♠) и дротаверин (Но-шпа♠), после чего боль немного утихла. Спустя час пришлось вызвать «скорую», так как боль приобрела нестерпимый характер. Из анамнеза: страдает повышением АД на протяжении 30 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания, бронхиты, желчнокаменную болезнь; в 1998 г. перенесла операцию холецистэктомии, без осложнений.

В анализе мочи при поступлении: удельный вес — 1019, лейкоциты — 5–10 в поле зрения, эритроциты — свежие, покрывают поле зрения, соли (оксалаты) — много. На обзорной урограмме (14.12.2020) в верхней трети левого мочеточника тень камня размером 0,5×0,3 см. Несмотря на проводимое лечение, приступы болей продолжались, присоединилась постоянная тошнота, появилась рвота. Было проведено обезболивание с применением наркотического анальгетика тримеперидина (Промедол♠) двукратно. 19.12.2020 в кабинете цистоскопии выполнена катетеризация левой почки. Проводилось лечение: Максиган♠, Баралгин♠, папаверин, сульфакарбамид, Уролесан♠, цефазолин. С момента введения катетера в почку и после его удаления приступов не было. Отходил песок. 26.12.2020 на обзорной урограмме выявлена тень камня в нижней трети левого мочеточника. Возможно самостоятельное отхождение камня.

Пациентка была выписана из стационара под наблюдение уролога и лечение в амбулаторных условиях. При выписке анализ крови без патологии. В анализе мочи: удельный вес — 1009, белок — 0,033%, лейкоциты — единичные, эритроциты — 70–80 в поле зрения. Рекомендации врача при выписке: прием дротаверина (Но-шпа♠), бенциклана (Галидор♠), Спазгана♠, отвара мочегонных трав.

Пациентка находилась под наблюдением уролога поликлиники в течение 10 дней, камень вышел самостоятельно на фоне приема спазмолитиков.

Задание

  1. Определите роль сестринского персонала урологического отделения в ведении пациентов с МКБ.

  2. Выявите проблемы пациентки при поступлении.

  3. Составьте план обучения пациентки для решения проблемы «дефицит знаний об МКБ» и занесите его в рабочую тетрадь.

  4. Заполните табл. 1-11, вписывая латинские названия препаратов (используя справочную литературу).

Таблица 1-11. Характеристика лекарственных препаратов
Лекарственный препарат Форма выпуска, доза Фармакологические действия Противопоказания Возможные побочные эффекты

Промедол^♠ ^(Sol. Promedoli 2%)

Максиган♠

Папаверин

Уролесан♠

Сульфакарбамид

Цефазолин

Галидор♠

Отвар толокнянки (медвежьих ушек)

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Причиной почечной колики могут быть:

    • 1) МКБ;

    • 2) пиелонефрит и травма;

    • 3) опухоль почки и мочевого пузыря;

    • 4) отеки.

  2. Доврачебная помощь при почечной колике заключается в прикладывании к месту боли:

    • 1) теплой грелки;

    • 2) пузыря со льдом;

    • 3) согревающего компресса;

    • 4) анестезирующих мазей.

  3. Мог ли приступ кашля спровоцировать приступ почечной колики:

    • 1) да;

    • 2) нет.

  4. Симптом Пастернацкого на стороне поражения при почечной колике:

    • 1) как правило, положительный;

    • 2) как правило, отрицательный;

    • 3) положительный в исключительных случаях.

  5. Данные анамнеза пациентки, позволяющие предположить вялотекущий процесс в почках:

    • 1) частые бронхиты;

    • 2) частые острые респираторные заболевания;

    • 3) повышение АД в течение 30 лет;

    • 4) желчнокаменная болезнь.

  6. Иррадиация боли при почечной колике с местом расположения камня:

    • 1) связана;

    • 2) не связана;

    • 3) связана, если камень коралловидный.

  7. При наличии камня в лоханке и верхней трети мочеточника боль обычно иррадиирует:

    • 1) в мезогастральную область;

    • 2) паховую область;

    • 3) половые органы;

    • 4) среднюю треть мочеточника.

  8. Приступ почечной колики может сопровождаться:

    • 1) дизурией и учащенным мочеиспусканием;

    • 2) олигурией и анурией;

    • 3) тошнотой и рвотой;

    • 4) всеми вышеперечисленными явлениями.

  9. Почечная колика может осложниться:

    • 1) пиелонефритом;

    • 2) гидронефрозом;

    • 3) калькулезной уремией;

    • 4) гломерулонефритом.

  10. Изменения в анализе мочи пациентки, характерные для почечной колики:

    • 1) удельный вес, число лейкоцитов;

    • 2) число лейкоцитов, наличие белка;

    • 3) гематурия;

    • 4) наличие солей.

  11. Изменения крови, характерные для почечной колики:

    • 1) только лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

    • 2) лейкопения, сдвиг вправо;

    • 3) только увеличение СОЭ;

    • 4) увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

  12. При биохимическом анализе крови показатель остаточного азота в данном случае:

    • 1) не меняется;

    • 2) значительно уменьшается;

    • 3) может увеличиваться;

    • 4) всегда увеличивается.

  13. Обзорную урографию необходимо провести:

    • 1) сразу при поступлении;

    • 2) только на 2-й день пребывания после получения анализа мочи;

    • 3) на 5-й день пребывания по окончании лабораторного обследования;

    • 4) только перед выпиской.

  14. Перед экстренной обзорной урографией почек специальная подготовка:

    • 1) обычно не требуется;

    • 2) требуется в любом случае;

    • 3) требуется в исключительных случаях.

  15. При проведении обзорной рентгенографии почек не дают теней камни:

    • 1) только уратные;

    • 2) уратные и цистиновые;

    • 3) цистиновые и оксалатные;

    • 4) только оксалатные.

  16. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек при МКБ:

    • 1) информативно;

    • 2) малоинформативно;

    • 3) неинформативно.

  17. Потенциальная проблема пациентки при появлении рвоты:

    • 1) обезвоживание;

    • 2) аспирация;

    • 3) тревога и страх;

    • 4) судороги.

  18. Первоочередные сестринские действия при рвоте у пациентки:

    • 1) промывание желудка;

    • 2) введение противорвотных препаратов;

    • 3) предотвращение аспирации;

    • 4) ограничение приема жидкости.

  19. Причина острой боли при почечной колике:

    • 1) нарушение оттока мочи;

    • 2) спазм мочеточника;

    • 3) травма мочеточника;

    • 4) травма почки.

  20. Доврачебная помощь, способствующая самопроизвольному отхождению камней, включает:

    • 1) только теплую грелку;

    • 2) грелку, ванну, введение спазмолитиков;

    • 3) введение спазмолитиков и постельный режим;

    • 4) грелку, ванну, постельный режим.

  21. В качестве неотложной медицинской помощи применяют препараты:

    • 1) только спазмолитические;

    • 2) кровоостанавливающие;

    • 3) только анальгезирующие;

    • 4) анальгезирующие и спазмолитические.

  22. Препараты, способствующие развитию абсцесса при внутримышечном введении в случае малейшего нарушения техники и асептики:

    • 1) Баралгин♠ и Анальгин♠;

    • 2) Анальгин♠ и папаверин;

    • 3) папаверин и Промедол♠;

    • 4) Промедол♠ и Баралгин♠.

  23. Введение Максигана♠ и Баралгина♠ в этом случае:

    • 1) направлено только на ослабление болевых ощущений;

    • 2) способствует продвижению камня;

    • 3) предупреждает инфицирование мочевых путей.

  24. Для введения Промедола♠ (Sol. Promedoli 2% 1,0 мл) при почечной колике:

    • 1) достаточно устного назначения врача;

    • 2) достаточно письменного назначения врача;

    • 3) необходимо письменное назначение врача и его присутствие.

  25. Введение катетера в почку в данном случае обеспечило:

    • 1) отток мочи и прекращение боли;

    • 2) самостоятельное отхождение камня;

    • 3) продвижение камня к выходу;

    • 4) продвижение камня к лоханке.

  26. Потенциальная проблема пациентки, вызванная постановкой почечного катетера:

    • 1) отсутствие возможности самоухода;

    • 2) риск инфицирования;

    • 3) риск пролежней;

    • 4) риск истощения;

    • 5) физический дискомфорт.

  27. Для профилактики этой проблемы пациентке после введения катетера в почку был назначен:

    • 1) цефазолин;

    • 2) Максиган♠;

    • 3) Баралгин♠;

    • 4) Галидор♠.

  28. Катетер в почку вводит:

    • 1) только врач;

    • 2) только медицинская сестра;

    • 3) врач или медицинская сестра.

  29. Введение катетера в почку следует проводить:

    • 1) в операционной;

    • 2) перевязочном кабинете;

    • 3) палате;

    • 4) кабинете цистоскопии.

  30. Перед введением катетера в почку проводят:

    • 1) хромоцистоскопию;

    • 2) урографию с контрастным препаратом;

    • 3) УЗИ почек.

  31. Диетотерапия при МКБ зависит в первую очередь:

    • 1) от состава удаленных камней;

    • 2) выявленных нарушений обмена веществ;

    • 3) наличия сопутствующих воспалительных процессов;

    • 4) антропометрических показателей пациента.

  32. Общие принципы соблюдения диеты и водного баланса при МКБ включают:

    • 1) ограничение общего объема пищи;

    • 2) разнообразие рациона;

    • 3) ограничение пищи с камнеобразующими свойствами;

    • 4) употребление жидкости в количестве 1,5–2,5 л;

    • 5) все вышеперечисленное.

  33. Пациентам с МКБ рекомендовано употреблять часть жидкости в виде:

    • 1) клюквенных и брусничных морсов;

    • 2) минеральной воды;

    • 3) молока (не менее 1 л);

    • 4) свежевыжатых овощных соков.

  34. Из мочевых камней успешно растворяются цитратными смесями:

    • 1) ураты;

    • 2) оксалаты;

    • 3) фосфаты;

    • 4) коралловые камни.

  35. Санаторно-курортное лечение при МКБ показано:

    • 1) только после самостоятельного отхождения камней;

    • 2) после удаления камня;

    • 3) при наличии камня, способного выйти самостоятельно;

    • 4) при наличии сопутствующего острого пиелонефрита.

  36. При кальциево-фосфатном уролизе пациенту рекомендовано ограничить употребление:

    • 1) молока, сыра;

    • 2) рыбных блюд;

    • 3) шоколада, щавеля, клубники;

    • 4) жареного, копченого, мясных бульонов.

  37. Минеральную воду при МКБ рекомендуют употреблять:

    • 1) только при наличии камней;

    • 2) только с профилактической целью;

    • 3) с лечебной и профилактической целью.

  38. Минеральную воду с профилактической и лечебной целью в сутки рекомендуют употреблять в количестве не более:

    • 1) 1/2 стакана;

    • 2) 1 стакана;

    • 3) 0,5 л;

    • 4) 1 л.

  39. Среди перечисленных является слабокислой и маломинерализованной минеральная вода:

    • 1) ессентуки № 4;

    • 2) ессентуки № 17;

    • 3) нафтуся;

    • 4) славянская.

  40. Минеральную воду ессентуки (№ 4, 17) можно рекомендовать пациентам с наличием:

    • 1) оксалатов и кислой реакции мочи;

    • 2) фосфатов и щелочной реакции мочи;

    • 3) цистиновых камней;

    • 4) конкрементов любого происхождения.

  41. Показанием к дистанционной литотрипсии служат:

    • 1) все типы конкрементов у лиц любого возраста;

    • 2) только оксалатные камни при возрасте пациента до 40 лет;

    • 3) только уратные камни в молодом возрасте;

    • 4) только оксалатные и фосфатные конкременты в любом возрасте.

  42. Наиболее распространенный способ лечения МКБ:

    • 1) консервативный;

    • 2) дистанционная ударно-волновая литотрипсия;

    • 3) эндохирургия;

    • 4) открытая операция.

  43. Основной фактор рецидива МКБ:

    • 1) выраженное нарушение обменных процессов в организме пациента;

    • 2) переохлаждение;

    • 3) нарушение питьевого режима;

    • 4) наличие сопутствующих заболеваний мочеполовой системы.

  44. Фитопрепарат для лечения МКБ:

    • 1) Максиган♠;

    • 2) Канефрон♠;

    • 3) цитратные смеси;

    • 4) Цистенал♠.

  45. Продолжительность курса фитотерапии при МКБ составляет:

    • 1) до 1 мес;

    • 2) от 1 до 3 мес;

    • 3) от 3 до 6 мес;

    • 4) от 6 мес до 1 года.

  46. Наиболее редкие конкременты:

    • 1) оксалатные;

    • 2) фосфатные;

    • 3) уратные;

    • 4) цистиновые.

  47. Контроль эффективности лечения пациентов с МКБ в 1-й год наблюдения осуществляют:

    • 1) 1 раз в месяц;

    • 2) 1 раз в 2 мес;

    • 3) 1 раз в 3 мес;

    • 4) каждые полгода.

  48. Коралловый нефролиз возникает чаще:

    • 1) у мужчин;

    • 2) у женщин.

  49. Дифференциальную диагностику почечной колики проводят пациентам:

    • 1) с острым аппендицитом;

    • 2) грыжей межпозвоночного диска;

    • 3) острым гастритом;

    • 4) острым холециститом.

  50. Развитию антибиотикорезистентности может способствовать:

    • 1) разведение антибиотиков водой для инъекций;

    • 2) несоблюдение временного интервала приема;

    • 3) разведение антибиотиков только изотоническим раствором натрия хлорида;

    • 4) 7–10-дневный курс лечения.

Глава 1.10. Участие медицинской сестры в инфузионной терапии

ИТ занимает значительное место в лечении и выхаживании пациентов. Это составная часть профессиональной деятельности большинства медицинских сестер, в т.ч. периоперативных.

Цели проведения ИТ разнообразны: от психологического воздействия на пациента («это не таблетки», «ставится капельница» — значит, все серьезно) и разведения до безопасного уровня необходимых сильнодействующих ЛС до решения задач реанимации и интенсивной терапии. Именно задачи реанимации и интенсивной терапии, возникающие в конкретных клинических случаях, определяют основные направления ИТ:

  1. восстановление адекватного объема циркулирующей крови и нормализация ее состава при кровопотере;

  2. нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;

  3. поддержание нормальной микро- и макроциркуляции (в частности, при клинической дегидратации);

  4. нормализация электролитного баланса и кислотно-основного равновесия;

  5. дезинтоксикация;

  6. прямое воздействие на тканевой метаболизм за счет активных компонентов кровезаменителя.

Диапазон участия медицинской сестры в проведении ИТ — от ухода за лицами с периферическими и центральными катетерами до ведения пациентов, которым требуются частое парентеральное введение лекарственных препаратов и выполнение инфузий в рамках интенсивной терапии.

ИТ — это не процедура, а процесс, где все действия взаимосвязаны, каждый отдельный этап зависит от остальных и влияет на конечный результат.

Для эффективной и безопасной ИТ необходимо владеть исчерпывающей информацией о малейших деталях проведения сколько-нибудь продолжительных внутривенных вливаний, а также техниками пункции вены, постановки периферического катетера, проведения вливания и педантичного ухода за устройством и местом венозного доступа. Сохранение венозного доступа позволяет провести цикл ИТ с минимальным числом повторного пунктирования вены.

Кто будет проводить инфузию, определяется клинической ситуацией и предстоящим лечением. Это могут быть врач и/или медицинская сестра. Катетеризацию центральных вен проводит только врач; сестра-анестезист ассистирует при установке, может проводить инфузии и осуществляет последующий уход за катетером.

Уход за сосудистым катетером, центральным или периферическим, считается простой медицинской услугой (А14.12.001), которую выполняет специалист со средним медицинским образованием.

Постановка периферического катетера и инфузии через него может осуществлять медицинская сестра под контролем врача. Внутривенные введения лекарственных препаратов, струйные или капельные, может проводить как врач, так и медицинская сестра (А11.12.003). Инфузия через иглу на сегодняшний день считается устаревшей технологией. Применение игл из нержавеющей стали должно быть ограничено болюсным введением лекарственных препаратов и забором крови на исследование.

В большинстве клиник установка периферических катетеров считается сестринской процедурой. Медицинская сестра, выполняющая установку устройства сосудистого доступа, должна быть хорошо подготовлена в вопросах анатомии и физиологии, техники введения устройства с учетом его специфики.

Основной критерий эффективности инфузионной, как и любой другой, терапии — состояние пациента. Очень важно, что впоследствии пациенты помнят установку катетера, а не операцию или другие вмешательства, и оценивают качество лечения от боли во время пункции вены и позже от самого катетера.

Наиболее частые причины неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен — отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Разработка и внедрение СОП, алгоритмов и чек-листов в отделении организуют работу медицинского персонала и помогают принимать верные решения. Стандарты и алгоритмы избавляют медицинский персонал от ненужной суеты, повышают личную ответственность, а также позволяют объективно оценить качество оказания медицинской услуги.

СОП медицинской организации — документ многократного использования, в котором установлены правила и характеристики выполнения работ или оказания услуг, показатели качества выполненной работы или предоставленной услуги. Алгоритм (рабочая инструкция), сокращенная версия СОП — пошаговое руководство действий персонала при выполнении конкретной процедуры на конкретном рабочем месте. Чек-лист — документ оценки правильности действий. В качестве основы для написания СОП медицинской организации используются санитарные правила, ГОСТы, федеральные клинические рекомендации, имеющиеся шаблоны и другие нормативные документы. Нормативные документы предъявляют требования (что делать?). Внутренние документы (СОП) определяют, как реализовываются настоящие требования в определенной медицинской организации (как делать?).

В перечень семи обязательных СОП медицинской организации в настоящее время внесены:

  1. катетеризация центральных и периферических сосудов;

  2. катетеризация мочевого пузыря;

  3. искусственная вентиляция легких;

  4. бесконтактные перевязки;

  5. внутримышечные и внутривенные инъекции;

  6. инфузии и гемотрансфузии;

  7. уход за кожным покровом тяжелобольного.

В некоторых медицинских организациях насчитывается 100 и более СОП. Ниже предлагается алгоритм, созданный на основе имеющихся рекомендаций и практики применения ПВК в работе медицинских организаций.

1.10.1. Алгоритм катетеризации периферической вены

Цель: обеспечить доступ в кровяное русло (табл. 1-12).

Показания: поддержание или коррекция водного баланса в случае, когда пациент не в состоянии принимать жидкость внутрь, внутривенное введение лекарственных препаратов, переливание крови и ее компонентов, парентеральное питание, анестезиологическое сопровождение операций.

Противопоказания: введение растворов или ЛС, оказывающих выраженное раздражающее действие (например, растворы с высокой осмолярностью), переливание больших объемов крови и ее компонентов, необходимость обеспечения высокой скорости инфузии (более 200 мл/мин).

Оснащение: стерильный лоток, лоток для использованного материала, контейнер для утилизации острых предметов, шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, стерильные ватные шарики и салфетки, стерильный лейкопластырь и/или клеящая одноразовая повязка, кожный антисептик, периферические внутривенные катетеры нескольких размеров, переходник и/или соединительная трубка или обтуратор, жгут, перчатки, ножницы, подлокотник.

Места постановки катетера: наиболее часто латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации вышеперечисленных вен.

Таблица 1-12. Алгоритм катетеризации периферической вены
№ п/п Действия медицинской сестры Пояснения

Подготовка к процедуре

1

Идентифицировать пациента. Доброжелательно и уважительно представиться ему, если он в сознании. Уточнить, как к нему обращаться, если видите его впервые

Обеспечение безопасности, установление контакта с пациентом

2

Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней не знаком

Психологическая подготовка пациента

3

Выявить наличие (или отсутствие) аллергии на кожные препараты, клейкие вещества и лекарства

Обеспечение безопасности

4

Получить согласие пациента на процедуру. Определить предпочтения в выборе вены и катетера. Помочь найти удобное положение: сидя или лежа. Поместить руку пациента на подлокотник

Соблюдение прав пациента

5

Вымыть руки гигиеническим способом

Обеспечение инфекционной безопасности

6

Подготовить необходимое оснащение. Проверить целостность упаковки и дату истечения срока годности на всех приспособлениях

Обеспечение безопасности и эффективности процедуры

7

Выбрать вену. Использовать:

  1. сначала дистальные вены;

  2. хорошо пальпируемые, с высоким капиллярным наполнением, мягкие и эластичные;

  3. сосуды с максимально возможным диаметром;

  4. прямые вены, соответствующие длине катетера;

  5. вены конечностей недоминирующей стороны тела;

  6. вены со стороны, противоположной той, где проводилось оперативное вмешательство

Хорошо выбранный венозный доступ — существенное условие успешной внутривенной терапии. Профилактика механических повреждений и обеспечение комфорта для пациента. Обеспечение адекватного венозного наполнения

8

Наложить жгут на 10–15 см выше предполагаемой зоны катетеризации

Обеспечение венозного наполнения

9

Попросить пациента сжимать и разжимать пальцы кисти

Усиление наполнения вен кровью

10

Пропальпировать вены

Помогает в выборе венозного доступа

Выбор вены следует проводить с учетом вводимых препаратов, возраста пациента и продолжительности терапии

11

Снять жгут

12

Подобрать наименьший катетер, учитывая:

  1. размер вены, возраст пациента;

  2. технические характеристики канюли;

  3. необходимую скорость введения;

  4. график проведения внутривенной терапии;

  5. вязкость инфузанта.

Вскрыть упаковку с катетером. Если в ней была дополнительная заглушка, оставить ее в упаковке

Обеспечение эффективности процедуры и максимальной безопасности пациента за счет снижения механического раздражения и более интенсивного разведения инфузанта

Медицинские сестры, хорошо владеющие технологией, часто исключают пункты 7, 8 и 9 и выбирают вену по ходу выполнения процедуры

Выполнение процедуры*

Не следует пренебрегать средствами индивидуальной защиты (маска и очки) при контакте с кровью!

13

Обработать руки повторно, используя антисептик, надеть стерильные перчатки. Не обрабатывать перчатки спиртовым раствором

Обеспечение инфекционной безопасности

14

Наложить жгут на 10–15 см выше предполагаемой зоны пункции

Обеспечение адекватного венозного наполнения

15

Обработать место катетеризации кожным антисептиком в одном направлении или круговыми движениями в наружном направлении от места постановки в течение 30 с. Использованные шарики поместить в лоток для использованного материала. Подождать, пока антисептик высохнет самостоятельно (обработанный участок кожи должен соответствовать размеру будущей повязки). К обработанному участку не притрагиваться!

Обеспечение инфекционной безопасности

16

Взять наиболее удобным захватом выбранный катетер правой рукой (для правшей), снять защитный чехол. Развернуть «крылышки» ПВК, если нужно

Обеспечение эффективности процедуры

17

Поместить большой палец левой руки на 3 см ниже предполагаемого места прокола (чаще кисть или предплечье) и потянуть его вниз, пока кожа над местом введения не натянется

Обеспечение фиксации вены

18

Захватить катетер так, чтобы срез иглы был направлен вверх, и ввести его под углом 5–15°, что зависит от глубины залегания вены

Снижение риска прокола вены

19

Уменьшить угол введения иглы при появлении крови в индикаторной камере и провести катетер по ходу вены еще на 0,2–0,5 см, что зависит от размера катетера, удерживая сердечник за «крылышки»

Обеспечение надежности фиксации. Профилактика инфицирования

20

Зафиксировать иглу-стилет правой рукой, продвигать ПВК в вену левой рукой, снимая его таким образом с иглы-проводника

Обеспечение техники проведения

Никогда повторно не устанавливать иглу-проводник в канюлю при нахождении ее в вене!

21

Ослабить или снять жгут, не удаляя полностью иглу-стилет из катетера

Профилактика кровотечения

22

Пережать вену пальцем несколько выше кончика канюли, окончательно извлечь иглу-проводник из катетера и поместить ее в контейнер для игл (при его отсутствии — в лоток для использованного материала)

Предупреждение вытекания крови и обеспечение инфекционной безопасности оператора

23

Осмотреть место введения катетера на наличие припухлости или изменения окраски кожи

Своевременная диагностика осложнений

24

Присоединить инфузионную систему или шприц с изотоническим раствором и промыть катетер

Подтверждение эффективности функционирования и правильности положения катетера

25

Убедиться в отсутствии припухлости и изменения окраски кожи в месте введения катетера

–

26

Закрыть ПВК после промывания заглушкой, обтуратором или продолжать введение лекарственных препаратов через инфузионную систему

Обеспечение эффективности функционирования и профилактики осложнений

27

Обработать место пункции шариком, смоченным антисептиком, наложить стерильную повязку-фиксатор (самоклеющуюся или стерильную лейкопластырную)

Профилактика инфицирования и обеспечение фиксации катетера

Окончание процедуры

28

Провести дезинфекцию и утилизацию использованного инструментария и перевязочного материала

Обеспечение инфекционной безопасности

29

Снять перчатки. Обработать руки

–

30

Зафиксировать дату и время катетеризации вены в медицинской документации (протоколе) согласно требованиям лечебного учреждения

Обеспечение преемственности ухода

Примечание: ПВК — периферический венозный катетер.

*Детям и пациентам с низким порогом болевой чувствительности (при наличии сознания) за 45 мин до процедуры можно нанести на участок постановки катетера анестетик в виде пластыря, геля, крема.

1.10.2. Внутривенные капельные вливания с использованием периферического венозного катетера

Цель: введение инфузионных и трансфузионных ЛС (табл. 1-13).

Показания: назначение врача.

Оснащение: стерильная одноразовая инфузионная система (лучше безыгольная); лотки стерильный и нестерильный; стерильные ватные шарики, смоченные спиртовым раствором антисептика; инфузионные среды (пакеты и/или флаконы); перчатки, лейкопластырь, салфетки и шарики, шприцы с изотоническим раствором натрия хлорида 5–10 мл, упаковка со стерильной заглушкой.

Внимание! Запрещается вводить через периферические вены растворы с осмолярностью выше 900 мОсм/л (растворы глюкозы концентрацией выше 10% и растворы аминокислот концентрацией выше 5%).

Таблица 1-13. Внутривенные капельные вливания через периферический катетер
№ п/п Этапы Обоснования

Подготовка к процедуре

1

Идентифицировать пациента. Представиться, выяснить, как пациент перенес предыдущие вливания

Установление контакта с пациентом. Обеспечение безопасности и прав пациента

2

Объяснить или напомнить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если она ему неизвестна). Предупредить о необходимости помочиться в случае продолжительной инфузии

Психологическая подготовка к манипуляции

3

Получить или убедиться в наличии информированного согласия пациента на предстоящую процедуру. В случае отсутствия последнего выяснить у врача характер последующих действий

Соблюдение прав пациента

4

Вымыть руки и/или обработать их антисептиком

Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала

5

Подготовить необходимое оснащение. Проверить пригодность инфузанта, герметичность стерильных упаковок и сроки годности

Достижение эффективного проведения процедуры. Профилактика инфекционных осложнений

6

Заполнить систему, соблюдая асептику и антисептику, убедиться в отсутствии воздуха. Поместить систему на штатив для вливаний

Обеспечение технологии проведения и безопасности пациента

7

Доставить в палату необходимое оснащение

Обеспечение комфорта пациента и медицинской сестры

8

Предложить пациенту занять удобное положение (на боку или спине), в случае необходимости помочь

9

Надеть маску и перчатки

Обеспечение безопасности медицинской сестры

Выполнение процедуры

10

Осмотреть место установки катетера. Убедиться в отсутствии признаков инфицирования и инфильтрации. Подложить под катетер стерильную салфетку. Обработать соединение заглушка–катетер антисептическим спреем, снять заглушку и положить ее в лоток для использованного материала. Наружный конец катетера обработать стерильным шариком, смоченным антисептиком

Профилактика постинфузионных осложнений, ИСМП

11

Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида и слегка потянуть на себя поршень шприца. Появление в нем крови позволит убедиться в правильном расположении катетера в вене

Проверка проходимости катетера

12

Промыть катетер, медленно и плавно нажимая на поршень шприца. Введение должно быть безболезненным

Условие проведения инфузии

13

Снять шприц и подсоединить к катетеру систему. Отрегулировать скорость вливания с помощью зажима или регулятора скорости и закрепить систему с помощью пластыря

Обеспечение назначенной скорости вливания

14

Подвергнуть дезинфекции использованный материал. Снять перчатки, обработать руки. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно

Обеспечение безопасности и комфорта пациента, профилактика ИСМП

15

Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента, местом установки катетера до окончания инфузии. Проводить своевременно замену емкостей с инфузантом

Профилактика и своевременная диагностика осложнений

16

Проблемы медицинской сестры:

  1. невозможность ввести изотонический раствор натрия хлорида через катетер до подсоединения системы обычным усилием;

  2. образование припухлости в месте установки при промывании периферического венозного катетера и/или во время инфузии

Следует сообщить врачу, сменить катетер и место его установки

Окончание процедуры

17

Обработать руки, надеть стерильные перчатки. Вскрыть стерильную упаковку с заглушкой

Обеспечение инфекционной безопасности

Никогда не обрабатывайте перчатки спиртом, он разрушает структуру перчаток!

18

Обработать соединение антисептиком-спреем, отсоединить систему от катетера и подсоединить шприц с изотоническим раствором. Промыть катетер и отсоединить шприц*. Закрыть катетер стерильной заглушкой. Обработать соединение антисептиком-спреем

Профилактика тромбообразования и инфицирования

19

Убедиться, что катетер надежно закреплен. Сменить повязку-пленку в случае ее загрязнения

Обеспечение фиксации катетера, предупреждение инфицирования

20

Подвергнуть дезинфекции инфузионную систему, шприц, лоток и перевязочный материал

Профилактика ИСМП. При децентрализованной утилизации одноразового инструментария дезинфекция не требуется

21

Снять перчатки и вымыть и/или обработать руки антисептиком

Профилактика инфицирования

22

Сделать соответствующие отметки об инфузии в медицинской документации

Обеспечение преемственности в уходе

Примечание: ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи.

*Гепаринизированный изотонический раствор вводят только по назначению врача или в соответствии со стандартными операционными процедурами медицинской организации.

1.10.3. Правила ухода за периферическим катетером

Цель: обеспечить успешность проводимого лечения и профилактику осложнений (табл. 1-14).

Осложнения: флебит, инфильтрация, тромбофлебит, флегмона, инфицирование кожи вокруг катетера, гематома, тромбоэмболия, выход катетера из вены, сепсис, миграция катетера.

Основные условия ухода: стерильность, герметичность, промывание.

Оснащение: перчатки, маска, одноразовый фартук, один из антисептических растворов [2% спиртовой раствор хлоргексидина или 1% раствор повидон-йода (Бетадин♠), средства «Бонадерм», «Октениман», АХД и пр.], шприцы с изотоническим раствором натрия хлорида, стерильный перевязочный материал, пинцет, прозрачные повязки для фиксации катетера или пластырь, лоток, емкости для дезинфекции.

Таблица 1-14. Правила ухода за периферическим катетером
№ п/п Действия медицинской сестры Обоснования

1

Четко соблюдать правила эксплуатации катетера. Вести протокол наблюдения за пациентом

Условия эффективной и безопасной терапии

2

Обрабатывать руки на гигиеническом уровне и использовать стерильные перчатки и при контакте с катетером

Профилактика инфицирования

3

Избегать многократного прикосновения руками к оборудованию

Каждое соединение катетера — ворота для проникновения инфекции

4

Осматривать ежедневно место установки ПВК и область выше по ходу вены до и после каждой промежуточной инъекции:

  1. катетер должен быть закрыт стерильной повязкой или пленчатым одноразовым фиксатором (место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки);

  2. проверять герметичность всех соединений;

  3. убедиться, что крышка инъекционного порта постоянно закрыта

Обеспечение профилактики и ранней диагностики осложнений:

  1. непроизвольного выхода катетера;

  2. инфицирования (припухлость, покраснение, боль при дотрагивании);

  3. подтекания;

  4. кровотечения из катетера;

  5. воздушной эмболии

5

Проводить смену повязки в соответствии с врачебными назначениями, а при промокании и загрязнении — немедленно. Обрабатывать кожу вокруг катетера одним из антисептических растворов

Профилактика инфицирования и тромбообразования.

Уведомлять врача в случае применения компрессов: полуспиртовых, с мазью с гепарином и троксерутином. Не использовать ножницы при смене лейкопластырных повязок. Указывать в протоколе дату и время перевязки, фамилию медицинской сестры

Существует опасность перерезать катетер, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему. Обеспечение преемственности ухода и оценки качества работы медицинской сестры

6

Внимательно следить за ребенком и пациентом гериатрического возраста в связи с возможностью несознательного снятия повязки и повреждения катетера

Обеспечение безопасности

7

Проводить промывание катетера изотоническим раствором натрия хлорида до и после каждого использования. Обработать коннектор (порт) катетера салфеткой, смоченной спиртосодержащим антисептиком, в течение 10–15 с после снятия заглушки и по завершении введения препарата перед надеванием новой стерильной заглушки. Обработку проводить вращающими движениями в контакте с торцевой и боковыми частями коннектора. Проводить гепаринизацию катетера в случае, если он не используется, 2 раза в сутки (утро и вечер)*. Отражать все манипуляции с периферическим венозным катетером в листе наблюдения (протоколе) за катетером в истории болезни

Поддержание эффективности системы. Профилактика тромбообразования. Обеспечение преемственности ухода и объективной оценки качества работы медицинской сестры

8

После инфузии закрывать катетер новой стерильной заглушкой, использованную утилизировать. Проводить замену ПВК:

  1. полиуретанового — каждые 72–96 ч;

  2. если катетер установлен в неотложной ситуации без надлежащего соблюдения асептики — каждые 24–48 ч.

Менять инфузионные системы каждые 24 ч. Делать отметку о замене в протоколе наблюдения с указанием фамилии медицинской сестры

Профилактика инфицирования. Обеспечение преемственности ухода, оценка качества работы, своевременная диагностика осложнений

Внимание! Никогда не пользуйтесь заглушками, если не уверены, что внутренняя поверхность их стерильна!

9

Оповестить врача немедленно, если:

  1. катетер перестал функционировать;

  2. появились визуальные осложнения;

  3. появились побочные реакции на вводимый препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры тела)

Обеспечение безопасности пациента

10

Фиксировать регулярно в протоколе наблюдения за пациентом информацию об объеме и скорости инфузии в течение суток

Обеспечение контроля эффективности проводимой терапии

11

Удалить катетер может врач или медицинская сестра

Поводом к удалению может быть окончание лечения или возникновение осложнений

12

Дезинфицировать и утилизировать использованный инструментарий и перевязочный материал в соответствии с инструкцией или стандартными операционными процедурами отделения

Профилактика ИСМП

13

Проследить, чтобы дата удаления и постановки катетера была зафиксирована в истории болезни пациента

Обеспечение преемственности ухода и оценки качества работы медицинского персонала

Примечание: ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; ПВК — периферический венозный катетер.

*Гепаринизацию ПВК проводят по назначению и под контролем врача по локальным стандартам (СОП). Необходимо вести мониторинг осложнений, в т.ч. флебитов, окклюзий, инфицирования. Все осложнения необходимо фиксировать и обсуждать.

1.10.4. Участие медицинской сестры в катетеризации центральных вен

Одной из технологий лечения больных, особенно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, является катетеризация магистральных вен. ЦВК — внутрисосудистый катетер, который используют для инфузий, забора крови и контроля гемодинамики. Конец ЦВК находится близко к сердцу или в одном из крупных сосудов.

Более высокая скорость кровотока в центральных венах (подключичной, наружной яремной и бедренной) способствует менее выраженному местному воздействию вводимых препаратов на стенки сосудов и явлениям веноспазма. Считается, что наиболее удобна для чрескожной пункции и катетеризации, проведения ИТ и ухода за катетером подключичная вена.

При выполнении данной манипуляции могут возникнуть различные осложнения, связанные как с техникой выполнения пункции и катетеризации подключичной вены, так и с возможными дефектами ухода за катетером. Пункция подключичной вены — профессиональная обязанность врача; медицинская сестра-анестезист на этом этапе готовит необходимое оснащение и ассистирует во время проведения.

Роль сестры-анестезиста в подготовке пациента к катетеризации центральной вены

  1. Разъяснить пациенту цель и ход настоящей процедуры, получить письменное согласие (если пациент в сознании).

  2. Обработать руки на гигиеническом уровне.

  3. Надеть средства индивидуальной защиты (очки, маска, шапочка, халат).

  4. Помочь пациенту занять горизонтальное положение: голова повернута на бок, противоположный пункции.

  5. Подложить под лопатки валик высотой 10 см.

  6. Приподнять ножной конец кровати под углом 15–20° для предотвращения воздушной эмболии в случае отрицательного венозного давления.

  7. Подготовить манипуляционный столик с необходимым оснащением для катетеризации центральной вены.

  8. Занести в карту наблюдения за пациентом (протокол) информацию об установке периферического и центрального устройства сосудистого доступа, включая диаметр, наименование изделия, серийный номер и номер партии, количество попыток, анатомическую локализацию и реакцию пациента на процедуру.

Осложнениями, связанными с техникой выполнения, могут быть подкожная эмфизема, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, гидро- и гемоторакс, гидроперикард, подтекание крови из места пункции, уход части или всего проводника или катетера в венозную систему и т.д. Последующий уход за катетером, центральным или периферическим, может выполнять медицинская сестра под контролем врача. Ничто не бывает таким важным в критический момент, как надежный венозный доступ, особенно если он был утерян. Правильный уход за местом постановки и катетером способствует профилактике осложнений и сохранению сосудистого доступа, а значит, продолжению и эффективному проведению всего курса ИТ.

1.10.5. Технология ухода за сосудистым катетером

Цель: профилактика осложнений (табл. 1-15).

Осложнения: флебит, тромбофлебит, инфицирование кожи вокруг катетера, тромбоэмболия, выход катетера из вены, сепсис, миграция катетера.

Основные условия ухода: стерильность, герметичность, гепаринизация.

Оснащение: перчатки стерильные и нестерильные, антисептические растворы (70% раствор этанола, Стериллиум♠, «Октениман», АХД и пр.), стерильный перевязочный материал, пинцет, прозрачные повязки для фиксации катетера или стерильный пластырь, лоток, емкости для дезинфекции, передвижной медицинский столик.

Таблица 1-15. Технология ухода за подключичным катетером
№ п/п Действия Обоснования

1

Идентифицировать пациента, представиться, объяснить цель и ход процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на процедуру. Обработать руки на гигиеническом уровне. При контакте с катетером использовать стерильные перчатки

Обеспечение безопасности и прав пациента. Профилактика инфицирования

2

Осматривать кожный покров вокруг катетера и сам катетер не менее 2 раз в сутки:

  1. катетер должен быть закрыт пленчатым одноразовым фиксатором (место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки);

  2. специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать только в исключительных случаях;

  3. от применения стерильных марлевых повязок следует отказаться;

  4. конец или все концы катетера (если он многопросветный) должны быть закрыты инъекционными колпачками

Обеспечение профилактики и ранней диагностики осложнений:

  1. непроизвольного выпадения катетера;

  2. инфицирования;

  3. кровотечения из катетера;

  4. воздушной эмболии.

Своевременная диагностика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

3

Отражать данные осмотра в протоколе ведения пациента

Обеспечение преемственности ухода и оценки качества работы медицинской сестры

Смена повязки при выполнении ухода за сосудистым катетером (центральным/периферическим)

Смену повязки проводят в соответствии с рекомендациями фирмы изготовителя и/или врачебными назначениями (табл. 1-16).

  1. Стерильную лейкопластырную повязку следует менять ежедневно, а при промокании — немедленно.

  2. Место фиксации лейкопластыря нужно менять каждый день, поворачивая полоски по оси катетера на 30–45°.

  3. Замену прозрачных полиуретановых повязок на ПВК необходимо производить каждые 3–4 дня, на ЦВК — каждые 5–7 дней (при условии, что фиксация не нарушена, выделений нет, обзор сохранен).

Таблица 1-16. Алгоритм смены повязки при выполнении ухода за сосудистым катетером (центральным/периферическим)
№ п/п Действия Обоснование

Подготовка к процедуре

1

Подготовить и привезти в палату манипуляционный столик с оснащением и расположить его вблизи места проведения манипуляции

Соблюдение необходимых условий эффективности процедуры

2

Помочь пациенту занять удобное положение; при процедуре с катетером, находящимся в бедренной вене, ножной конец кровати опустить на 25°. Освободить от одежды место установки катетера

Обеспечение доступа к катетеру

3

Обработать руки гигиеническим способом, обработать антисептиком

Обеспечение инфекционной безопасности

Выполнение процедуры

4

Осмотреть место входа катетера в кожу сквозь неповрежденную повязку для выявления признаков воспаления (припухлости, болезненности). Примечание: при наличии признаков воспаления вызвать врача

Своевременная диагностика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

5

Снять повязку, заворачивая ее параллельно коже (не тянуть вверх), медленно и желательно по росту волос. Положить снятую повязку в непромокаемый пакет или контейнер

Профилактика возникновения повреждений кожи вокруг места входа катетера в кожу

6

Снять использованные перчатки и положить их в непромокаемый пакет или контейнер. Надеть стерильные перчатки. Примечание: недопустимо обрабатывать перчатки антисептиком, это нарушит их барьерные свойства

Обеспечение инфекционной безопасности

7

Визуально убедиться, что катетер не смещен (по метке)

Условие эффективной и безопасной терапии

8

Обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком: стерильным марлевым шариком с помощью стерильного пинцета от центра к периферии

Обеспечение инфекционной безопасности

9

Разместить на коже вокруг катетера стерильную пеленку

10

Дождаться полного высыхания антисептика

11

Наложить стерильную повязку и зафиксировать ее стерильным пластырем или самоклеящейся повязкой-пленкой. Примечание: при использовании стерильной специальной прозрачной повязки наложить ее так, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна (для обеспечения визуального контроля места входа катетера в кожу). Дополнительно закрепить линии катетера (при необходимости)

Завершение процедуры

12

Снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет/контейнер

Обеспечение инфекционной безопасности

13

Использованный материал утилизировать в отходы класса Б

14

Обработать руки гигиеническим способом, осушить

15

Уточнить у пациента его самочувствие

Своевременная диагностика осложнений

16

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации

Обеспечение преемственности ухода

Рассмотрим алгоритм промывания сосудистого катетера (табл. 1-17).

Таблица 1-17. Алгоритм промывания при выполнении ухода за сосудистым катетером (центральным/периферическим)
№ п/п Действия Обоснование

Подготовка к процедуре

1

Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача

Соблюдение необходимых условий эффективности процедуры

2

Подготовить и доставить в палату манипуляционный столик с размещенным на нем необходимым оснащением и поместить его вблизи места проведения манипуляции

Обеспечение инфекционной безопасности

3

Предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение: лежа на спине, без подушек, голову отвернуть в противоположную от манипуляции сторону. Освободить от одежды место установки катетера

Обеспечение комфорта пациента. Обеспечение доступа к катетеру

4

Обработать руки гигиеническим способом с использованием антисептика. Надеть стерильные перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

5

Набрать в шприц объемом 10 мл 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида с гепарином натрия из расчета 0,01 мл гепарина натрия на 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида (50 ЕД гепарина на 1 мл) в объеме, равном внутреннему объему внутривенного катетера. В педиатрии расчет дозы гепаринизированного раствора проводят индивидуально. Внимание! «Гепариновый замок» при наличии ПВК выполняют только по назначению врача

Соблюдение технологии выполнения

Выполнение процедуры

6

Закрыть линии ЦВК специальными зажимами, которые входят в комплект катетера. Если зажима нет, попросить пациента сделать выдох и задержать дыхание. При закрытии катетера использовать новую стерильную заглушку

Обеспечение инфекционной безопасности

7

Обработать разъем катетера стерильной салфеткой, смоченной в антисептике

8

Если ранее в катетер был введен «гепариновый замок», необходимо вытянуть его, присоединив шприц объемом 10 мл с 0,9% раствором натрия хлорида (5 мл) и потянув на себя

Проверка проходимости катетера. Срок действия гепарина составляет 8 ч

9

Присоединить новый шприц объемом 10 мл с 0,9% раствором натрия хлорида. Открыть зажим и легко потянуть поршень на себя до появления крови. Ввести содержимое шприца, закрыть зажим. В случае возникновения затруднений при введении раствора вызвать врача

Соблюдение технологии выполнения

10

Для постановки «гепаринового замка» по окончанию промывания соединить шприц объемом 10 мл с гепаринизированным раствором с катетером. Снять зажим и ввести гепаринизированный раствор в объеме, равном внутреннему объему просвета катетера (не более), закрыть зажим. Данный объем необходимо уточнить заблаговременно (объем каждого из просветов указан на упаковке ЦВК)

Обеспечение проходимости катетера при проведении последующих процедур

11

Обработать разъем катетера стерильной салфеткой, смоченной в антисептике. Закрыть просвет катетера новой стерильной заглушкой, не прикасаясь к внутренней поверхности заглушки

Обеспечение инфекционной безопасности

Завершение процедуры

12

Снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет или контейнер

Обеспечение инфекционной безопасности

13

Использованный материал утилизировать в отходы класса Б

14

Обработать руки гигиеническим способом, осушить

15

Уточнить у пациента его самочувствие

Своевременная диагностика осложнений

16

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации

Обеспечение преемственности ухода

Примечание: ПВК — периферический венозный катетер; ЦВК — центральный венозный катетер.

Рассмотрим особенности смены повязки при уходе за периферическим катетером (табл. 1-18). Промывать ПВК необходимо до и после введения ЛС, а в случае, если ПВК не используется, — 2 раза в сутки (утром и вечером). Визуальный осмотр места установки сосудистого катетера следует проводить не реже 1 раза в сутки.

Таблица 1-18. Алгоритм смены повязки при выполнении ухода за периферическим сосудистым катетером
№ п/п Действия Обоснование

Подготовка к процедуре

1

Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача

Соблюдение необходимых условий эффективности процедуры

2

Подготовить и доставить в палату манипуляционный столик с размещенным на нем необходимым оснащением и поместить его вблизи от места проведения манипуляции

Обеспечение инфекционной безопасности

3

Предложить пациенту занять или помочь ему занять удобное положение для получения оптимального доступа к месту установки ПВК. Освободить от одежды место установки катетера. Примечание. При проведении процедуры с катетером, находящимся в периферической вене, пациент может сидеть или лежать на спине. Рука, в вене которой находится катетер, расположена вдоль туловища. Если катетер находится в кубитальной вене или вене предплечья, то руку кладут ладонью вверх, если в венах кисти — ладонью вниз

Обеспечение комфорта пациента. Обеспечение доступа к катетеру

4

Обработать руки гигиеническим способом с использованием антисептика. Надеть стерильные перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

Выполнение процедуры

5

Осмотреть место входа катетера в кожу сквозь неповрежденную повязку на предмет выявления признаков воспаления (припухлости, болезненности). Примечание: при наличии признаков воспаления вызвать врача

Обеспечение инфекционной безопасности

6

Снять повязку, заворачивая ее параллельно коже (не тянуть вверх), медленно и желательно по росту волос

Профилактика повреждений кожи вокруг места введения катетера в кожу

7

Положить снятую повязку в непромокаемый пакет/контейнер

Обеспечение инфекционной безопасности

8

Снять использованные перчатки и положить в непромокаемый пакет/контейнер. Надеть стерильные перчатки. Примечание: недопустимо обрабатывать перчатки антисептиком; это нарушит их барьерные свойства

9

Визуально убедиться, что катетер не смещен. С помощью стерильного пинцета обработать кожу вокруг катетера кожным антисептиком от центра к периферии стерильным марлевым шариком

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

10

Обработать все части (соединения), включая канюлю, и сам катетер, смоченным антисептиком стерильным марлевым шариком. Дождаться полного высыхания антисептика

11

Наложить стерильную повязку и зафиксировать ее бактерицидным пластырем, стерильным пластырем или самоклеящейся стерильной повязкой. При использовании стерильной специальной прозрачной повязки наложить ее таким образом, чтобы место входа катетера в кожу было в центре прозрачного окна (для обеспечения визуального контроля места входа катетера в кожу). Дополнительно закрепить линии катетера (при необходимости)

Условие эффективной и безопасной терапии

12

Обработать разъем катетера стерильной салфеткой, смоченной в антисептике. Закрыть просвет катетера новой стерильной заглушкой, не прикасаясь к внутренней поверхности заглушки

Обеспечение инфекционной безопасности

Завершение процедуры

13

Снять использованные перчатки, положить их в непромокаемый пакет/контейнер

Обеспечение инфекционной безопасности

14

Использованный материал утилизировать в отходы класса Б

15

Обработать руки гигиеническим способом, осушить

16

Уточнить у пациента его самочувствие

Своевременная диагностика осложнений

17

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации

Обеспечение преемственности ухода

Примечание: ПВК — периферический венозный катетер.

На сегодняшний день при проведении катетеризации центральных вен используют различные технологии:

  1. импрегнированные катетеры;

  2. заглушки с губкой, пропитанной антисептиком;

  3. прозрачные наклейки;

  4. наклейки с антимикробным покрытием;

  5. защитные протекторы для кожи, пропитанные хлоргексидином.

Предлагаем вам еще немного полезного материала по уходу за ЦВК (табл. 1-19).

Таблица 1-19. Дополнительная информация по уходу за центральным венозным катетером
№ п/п Действия Обоснования

1

Проводить промывание ЦВК пульсирующими болюсами стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в количестве не менее двух объемов заполнения каналов катетера. При использовании «гепаринового замка» проводить промывание в объеме не более одного объема заполнения каналов катетера. Отражать время гепаринизации в карте пациента

Обеспечение и поддержание проходимости катетера, а также разобщения несовместимых лекарственных препаратов. Обеспечение преемственности ухода

2

Промывать катетер:

  1. после постановки ЦВК;

  2. перед и после болюсного введения лекарственных препаратов;

  3. по окончании инфузии;

  4. до и после забора крови из катетера

Профилактика тромбообразования

3

Производить замену в следующем порядке.

  1. Инъекционные колпачки после каждой инфузии.

  2. Инфузионные системы каждые 24 ч:

    • при вливании химиотерапевтических препаратов сразу же после завершения инфузии;

    • при вливании пропофола и жировых эмульсий — не позже чем через 12 ч. Компоненты крови переливать с помощью инфузионных систем, специально предназначенных для этой цели. Замена происходит по принципу «одна доза — один донор — одна система»

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока. Обеспечение герметизации

4

Осуществлять выбор повязки с учетом индивидуальных особенностей пациента. Если возраст пациента старше 2 мес и существуют предрасполагающие к развитию инфекции факторы (длительность стояния ЦВК свыше 3 сут, сниженный иммунный статус, например у онкологических пациентов и т.д., повышенный риск колонизации катетера), то рекомендовано выбирать прозрачную полиуретановую повязку, содержащую гелевую подушечку с хлоргексидином

Индивидуальный подход к пациенту

5

Немедленно оповестить врача, если:

  1. катетер перестает функционировать;

  2. меняется его длина;

  3. произошла экстравазация;

  4. появились выделения и намокание повязки;

  5. пациент жалуется на боль, нехватку воздуха, кашель

Обеспечение безопасности пациента

6

Удалять или менять катетер может только врач

Поводом к удалению может быть окончание лечения или возникновение осложнений

7

Проследить, чтобы даты удаления и постановки катетера были зафиксированы в истории болезни пациента

Обеспечение преемственности ухода и оценки качества работы медицинского персонала

Достигаемые результаты и их оценка

Катетер промыт и проходим, при необходимости поставлен «гепариновый замок», повязка заменена, признаков раздражения или воспаления под повязкой нет

Параметры оценки и контроля качества выполнения процедур

Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации. Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения). Отсутствие осложнений. Удовлетворенность пациента качеством предоставленной услуги. Отсутствие отклонений от алгоритма выполнения технологии

Примечание: ЦВК — центральный венозный катетер.

1.10.6. Имплантируемые порт-системы. Принципы использования и ухода

Имплантируемая порт-система — это устройство, установленное в одну из центральных вен для обеспечения длительного сосудистого доступа. Она включает порт — небольшую емкость-камеру с силиконовой мембраной, через которую специальной иглой выполняют пункции (рис. 1-8). К боковой части камеры подсоединен катетер, другой конец которого размещен в центральной вене (рис. 1-9).

Вся система расположена подкожно, т.е. элементы устройства снаружи тела отсутствуют. Это снижает риск случайного повреждения системы и вероятность развития инфекционных осложнений. Визуально порт выглядит как небольшой бугорок на коже. Система не нуждается в ежедневном уходе и никак не сказывается на жизнедеятельности пациента.

image
Рис. 1-8. Имплантируемая порт-система
image
Рис. 1-9. Введение раствора через порт-систему

Ежегодно в мире имплантируют 1,5 млн порт-систем, из них 90% только для обеспечения венозного доступа. Место имплантации выбирают с учетом клинического состояния пациента, его стиля жизни, а также планируемого способа лечения. Обычно имплантацию проводят под местной анестезией (детям всегда под общей). Если предполагается использование порта самим пациентом, то камеру порта располагают на грудной клетке в нижней позиции, либо в качестве альтернативы устанавливают плечевой порт.

Установка венозной порт-системы занимает от 30 мин до 1 ч в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. Наиболее часто используемыми для этого венами являются наружная и внутренняя яремные, подключичная, головная и плечевая.

При использовании плечевого порта катетер устанавливают в плечевую или головную вены. Бедренные вены используют редко и только в тех случаях, когда осуществление остальных доступов невозможно или противопоказано. Работать с порт-системой просто. Использование настоящего устройства позволяет превратить любую венозную, артериальную, перитонеальную, плевральную и спинальную инфузию в простую подкожную инъекцию, которая наименее болезненна и наиболее проста.

Использование порт-систем значительно улучшает качество жизни пациента за счет снижения риска осложнений. Уход за порт-системой доступен самим пациентам, так как он совсем несложен, а срок службы системы внушителен: от нескольких месяцев до 5 лет (весь курс лечения). Система незаметна под кожей, не теряет работоспособность, если терапия временно прекращена. Она не мешает вести привычный образ жизни, позволяет проходить все виды обследований, не требует перевязок после заживления послеоперационного рубца.

Имплантированные порт-системы оказали огромное влияние на лечение тяжелобольных пациентов. Исчезла необходимость производить повторную, зачастую трудноосуществимую катетеризацию и пункцию вены. Порт-системы сделали возможным более сложную комбинацию и потенциально более эффективную лекарственную терапию. Порты оказались незаменимы не только при проведении общей региональной химиотерапии при различных онкологических состояниях, но и при системной антибиотикотерапии, лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, длительном парентеральном питании, продолжительном обезболивании, введении плазмозамещающих препаратов и препаратов крови.

Силиконовая мембрана — одна из важных и основных составляющих порт-системы. Через нее производится введение иглы во внутренний резервуар. От целостности мембраны зависит срок службы (эксплуатации) системы. Применение порт-системы предполагает использование только специальных игл Губера. Дизайн скошенного кончика иглы позволяет ей легко проникать сквозь силиконовую мембрану, не повреждая и не выкусывая ее, облегчает восстановление мембраны после очередного использования. Стандартная силиконовая мембрана при правильном использовании может выдержать до 3000 пункций.

При подборе диаметра и длины игл для инъекций и инфузий через порт-систему необходимо учитывать вязкость вводимого раствора, глубину расположения камеры порта, телосложение пациента, время использования порт-системы и планируемой манипуляции (забор крови, болюсная инъекция, длительная инфузия и т.д.). Промывание порт-систем и болюсные введения препаратов проводят прямыми иглами Губера, инфузии — согнутыми под углом 90°.

Использование порт-системы

Показания: болюсные внутривенные инъекции, забор крови из вены, длительные инфузии, осуществляемые через системы для внутривенного введения гравитационного типа или насосы.

Условие: строгое соблюдение асептики и антисептики

Оснащение: чистые и стерильные перчатки, кожный антисептик, стерильные тампоны, одноразовая повязка-наклейка или полоски лейкопластыря, иглы Губера нужного размера или инфузионные линии с иглами, шприцы с изотоническим раствором натрия хлорида и/или подготовленная инфузионная система.

Подготовка порт-системы описана в табл. 1-20.

Таблица 1-20. Подготовка порт-системы к работе и проведение инфузии
№ п/п Действия Обоснования

Подготовка к процедуре

1

Идентифицировать пациента. Представиться, выяснить, как пациент перенес предыдущие вливания

Установление контакта с пациентом

2

Объяснить или напомнить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если она ему неизвестна). Предупредить о необходимости помочиться в случае продолжительной инфузии

Психологическая подготовка пациента. Обеспечение прав пациента

3

Вымыть руки гигиеническим способом

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

4

Подготовить оснащение. Надеть маску и очки

Соблюдение алгоритма. Обеспечение безопасности медперсонала

Выполнение процедуры

5

Обработать руки антисептиком, надеть чистые перчатки

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

6

Осмотреть участок кожи в месте установки порта. Убедиться, что нет отека, покраснения, изъязвления

Профилактика осложнений

7

Двумя пальцами нащупать порт под кожей пациента. Определить для себя место будущего пунктирования. Пальпация должна быть безболезненной

Обеспечение психологической безопасности пациента

8

Обработать стерильным тампоном, смоченным антисептиком, круговыми движениями область вокруг порта в течение 1 мин

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

9

Вскрыть упаковки и подготовить к использованию асептическую повязку и иглу Губера

10

Сменить перчатки. Надеть стерильные перчатки

11

Обработать вторично и дать подсохнуть месту будущей пункции

12

Промыть 0,9% раствором хлорида натрия в количестве 10–20 мл иглу Губера из шприца или инфузионной линии и перекрыть ее зажимом

Соблюдение технологии выполнения

13

Прочно зажать камеру порта двумя пальцами левой руки. Правой рукой вводить иглу под правильным углом через кожу до того момента, как кончиком иглы почувствуется дно титановой камеры. Не давить чрезмерно, так как это может повредить острие иглы. Важно! При последующих пункциях нужно выбрать новое место для прокола кожи. Следует пунктировать всю силиконовую мембрану, а не только ее центр. Если нужно повторить попытку, следует обязательно сменить иглу. ВАЖНОЕ ПРАВИЛО: ОДНА ИГЛА — ОДИН ВКОЛ! Помните! Очень важно не инфицировать устройство

Обеспечение эффективности процедуры и соблюдение технологии выполнения (сохранение целостности мембраны). Удлинение срока использования порт-системы

14

Проверить наличие обратного тока крови. При необходимости разместить под крылышками иглы марлевый тампон для достижения стабильности во время инфузии

Подтверждение проходимости катетера и правильного расположения иглы

15

Ввести в порт 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение должно быть безболезненным и не сопровождаться отеком

Проверка возможности инфузии

16

Закрыть место расположения иглы и порта прозрачной повязкой. Подсоединить инфузионную систему к удлинителю от иглы и начать вливание с заданной скоростью

Соблюдение технологии

17

Внимательно наблюдать за пациентом. Инфузия должна быть безболезненной. Промывать катетер 0,9% раствором хлорида натрия при смене вводимых растворов.

Сигналы тревоги, требующие присутствия врача:

  1. болезненность, отек, гиперемия в зоне имплантации порта;

  2. болезненность при проведении инфузии;

  3. озноб и повышение температуры во время использования порта

Окончание процедуры

18

Обработать руки. Надеть перчатки

Обеспечение инфекционной безопасности

19

Промыть порт-систему не менее чем 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. В случае использования гепаринизированного 0,9% раствора хлорида натрия систему необходимо перед этим промыть 10–20 мл обычного 0,9% раствора хлорида натрия, так как некоторые ЛС при контакте с гепарином натрия могут давать осадок, а следовательно, блокировать порт или катетер

Соблюдение технологии

20

Удалить иглу Губера, сохраняя положительное давление в шприце. Важно! Можно оставить иглу на несколько дней, если идет непрерывная инфузия

Профилактика рефлюкса

21

Продезинфицировать место пунктирования и, в случае необходимости, закрыть небольшой асептической повязкой

Профилактика инфицирования

22

Снять перчатки, вымыть руки. Сделать запись в листе наблюдений (протоколе)

Профилактика ИСМП. Обеспечение преемственности ведения и наблюдения за пациентом

23

Провести дезинфекцию использованного инструментария в соответствии со стандартными операционными процедурами медицинской организации

Профилактика ИСМП

Примечание: ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; ЛС — лекарственное средство.

В большинстве сомнительных случаев вопрос о работоспособности порта трактуют в сторону его удаления, дабы не нанести большего вреда пациенту. Однако в практике встречаются случаи, когда проходимость системы можно восстановить (табл. 1-21).

Таблица 1-21. Нарушение проходимости порт-системы
Причины Действия

Перегиб катетера из-за смещения или большой его длины («защемление»)

Проверить, не зажата ли клипсой или не перекручена ли удлинительная трубка иглы. При использовании трехходового переходника убедиться, что он открыт. Проверить, не смещена ли игла под повязкой. Изменить положение пациента (головы, туловища или плеча)

Прилегание кончика катетера к стенке венозного сосуда

Повернуть пациента на другую сторону, что может восстановить проходимость катетера

Окклюзия, вызванная тромбом

Не пытаться восстановить проходимость катетера при помощи давления, так как это может привести к разрыву стенки катетера. Только после консультации с лечащим врачом можно попытаться провести болюсную инфузию тромболитических средств под его контролем

Каждый пациент должен быть информирован об уходе за катетером. У каждого пациента должна быть инструкция и пара специальных игл, чтобы в неотложной ситуации в любой больнице можно было использовать данную систему. На последней странице инструкции или памятки должны быть адрес и название отделения, установившего порт-систему.

Для профилактики осложнений рекомендовано:

  1. промывать порт 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида перед, между и после проводимого лечения, забора крови, парентерального питания;

  2. использовать только специальные иглы «Сурекан» (Surekan);

  3. соблюдать правила асептики;

  4. обучить пациента распознавать и предупреждать осложнения;

  5. заканчивать инфузии при положительном давлении;

  6. никогда не использовать иглы Губера повторно;

  7. использовать для всех манипуляций (введение лекарственных веществ, промывание порта и т.д.) шприцы объемом не менее 10 мл и не более 20 мл во избежание избыточного давления в системе и риска отрыва катетера!

1.10.7. Удаление периферического венозного катетера

Удаление центральных сосудистых катетеров должен проводить врач. При наличии соответствующего опыта, знаний и навыков извлечение любого инфузионного устройства может быть выполнено медицинской сестрой.

В зависимости от характера лечения периферический катетер подлежит удалению через 72–96 ч или раньше при возникновении подозрений на осложнения (табл. 1-22). При подозрении на осложнение, связанное с катетером, его следует удалить немедленно. Периферический катетер, установленный в экстренной ситуации с нарушением режима асептики, нужно заменить в течение 12 ч (максимум 24 ч). Оптимальный срок замены катетеров не установлен: рекомендовано непрерывно контролировать состояние и чаще осматривать место доступа.

Показания к удалению: окончание лечения, осложнения катетеризации.

Оснащение: перчатки, стерильные марлевые шарики, лейкопластырь, ножницы, тромболитическая мазь, кожный антисептик, лоток для сбора использованного материала, стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или есть подозрение на инфицирование катетера).

Таблица 1-22. Алгоритм удаления венозного катетера
№ п/п Действия Обоснование

1

Вымыть руки, надеть перчатки

Профилактика ИСМП

2

Снять все фиксирующие катетер повязки от периферии к центру. Ножницами не пользоваться!

Обеспечение инфекционной безопасности. При использовании ножниц возможны рассечение ПВК и эмболия срезанным участком

3

Накрыть место установки ПВК сухой стерильной салфеткой. Удалить катетер из вены медленно и осторожно

Обеспечение инфекционной безопасности

4

Прижать резко с усилием салфетку в месте, где находился ПВК, на 2–3 мин и более. Поднять руку пациента, если кровотечение продолжается

Профилактика кровотечения в подкожные ткани

5

Наложить стерильную повязку, полуспиртовой компресс или компресс с мазью с гепарином натрия, троксерутином на участок, где находился ПВК (в случае необходимости)

Обеспечение инфекционной безопасности

6

Проверить целостность и отсутствие повреждений удаленного ПВК

Своевременная диагностика и профилактика осложнений

7

Отрезать кончик канюли катетера стерильными ножницами, поместить в стерильную пробирку и направить в бактериологическую лабораторию на исследование (проводится только по назначению врача в случае обнаружения тромбоза или признаков инфицирования)

Для оценки культуральной и антибактериальной чувствительности, что позволяет правильно организовать лечение пациента от подозреваемой инфекции

8

Провести дезинфекцию и утилизацию отходов

Обеспечение инфекционной безопасности

9

Снять перчатки. Обработать руки

10

Зафиксировать в медицинской документации дату, время и причину снятия катетера

Обеспечение преемственности ухода и оценки качества работы медицинского персонала

11

Следить за местом постановки катетера ежедневно до заживления раны

Своевременная диагностика осложнений

Примечание: ИСМП — инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; ПВК — периферический венозный катетер.

Проведение ИТ с помощью катетеризации вен позволяет достичь не только терапевтической цели лечения. Применение периферических катетеров обеспечивает мобильность, более комфортное состояние пациента и сводит к минимуму осложнения и число венепункций на одного больного. Именно состояние пациента и удовлетворение от полученного лечения — основной критерий любой терапии.

Основная заповедь медицины «Не навреди!» распространяется сегодня не только на пациентов. Установка венозного катетера способствует снижению случаев травм при уколе иглой, что напрямую связано с безопасностью медицинского персонала на рабочем месте. Таких результатов можно ожидать, только максимально подготовившись к вливаниям.

1.10.8. Осложнения, сопутствующие инфузионной терапии

Осложнения при ИТ через периферический катетер хоть и довольно редки, тем не менее встречаются (табл. 1-23). Среди основных: флебит, инфильтрация, которая может привести к некрозу тканей, гематома, эмболии и инфицирование. Причиной осложнений могут быть нарушения асептики и антисептики при проведении инфузий и уходе за катетером, технические характеристики самого катетера, недостаток практики и опыта у персонала. Осложнения всегда легче и дешевле предупредить, чем лечить.

Таблица 1-23. Осложнения, сопутствующие инфузионной терапии
№ п/п Осложнение Причина Симптомы Профилактика

1

Флебит

Боль, отек, покраснение, позже — пальпация «венозного шнура» выше места установки, уплотнение, признаки нагноения

Правильный выбор (катетер из полиуретана), установка и уход за катетером. Надежная фиксация, педантичное соблюдение асептики. Смена стороны тела установки ПВК каждые 72–96 ч. Адекватное разведение инфузанта и соблюдение скорости введения

Механический

Катетер

Химический

Инфузант

Инфекционный

Нарушение асептики

2

Гематома

Неудачная пункция вены в момент установки

Скопление крови в месте пункции

Тщательный подбор и подготовка вены, квалификация персонала

3

Инфильтрация (попадание инфузанта под кожу)

Недостаток опыта персонала, технические характеристики катетера

Отек и уплотнение в месте введения катетера

Использование ПВК из гибких полимеров с точным тримом. Надежная фиксация и частый контроль. Отсутствие ненужных контактов с внутривенной линией

4

Тромбоэмболия

Отрыв кровяного сгустка с кончика ПВК или стенки вены и попадание его в кровоток

Время и характер проявлений определяются типом эмбола и его размером. Характерны внезапный приступ удушья, кашель, цианоз верхней половины туловища

Выбор ПВК с минимально возможным диаметром. Не предпринимать попыток промывания обтурированного тромбом ПВК

5

Воздушная эмболия

Попадание воздуха в кровяное русло

Чувство стеснения в груди при попадании эмбола в легочные сосуды. Воздушная эмболия проявляется быстрее

Тщательная проверка герметичности всех соединений системы

6

Катетерная эмболия

Отрыв элементов катетера

Не переустанавливать иглу-проводник, не использовать ножницы при смене повязки

7

Инфицирование

Нарушение асептики

Боль, припухлость, уплотнение, повышение температуры тела

Педантичное соблюдение асептики при проведении инфузии и уходе за катетером

Примечание: ПВК — периферический венозный катетер.

Одним из частых осложнений при проведении ИТ является флебит. Ознакомьтесь со шкалой оценки выраженности флебита (табл. 1-24).

Таблица 1-24. Шкала оценки выраженности флебита
Признаки флебита Рекомендации

0 — нет боли и признаков инфицирования

Продолжать процедуру, наблюдать

1 — боль, покраснение

Удалить катетер и установить новый в другой области. Проводить наблюдение за обеими областями

2 — покраснение вокруг места установки канюли

Заменить канюлю. Осмотреть место установки и предпринять профилактические и лечебные меры

3 — боль, отек, покраснение, пальпируемый венозный шнур длиной более 3 см, признаки нагноения

Удалить катетер. Отправить наконечник в лабораторию для анализа. Провести бактериологический анализ крови, взятой из вены здоровой руки

4 — все вышеперечисленные признаки, начало повреждения тканей

Удалить катетер и установить новый. Наконечник отправить в лабораторию для анализа. Оказать медицинскую помощь. Провести забор крови. Заполнить бланк зарегистрированного флебита в соответствии с требованиями вашей организации

Задания для самоконтроля

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Участие медицинской сестры в ИТ расценивается как:

    • 1) независимое;

    • 2) зависимое;

    • 3) взаимозависимое.

  2. Показания к установке ПВК:

    • 1) проведение исключительно трансфузии;

    • 2) инфузии на 3–5 дней;

    • 3) инфузии на 10–15 дней;

    • 4) болюсное введение лекарственных препаратов.

  3. С помощью ПВК не рекомендовано вводить:

    • 1) лекарственные препараты;

    • 2) большие объемы крови;

    • 3) компоненты крови;

    • 4) препараты парентерального питания.

  4. При выборе места установки ПВК следует избегать:

    • 1) дистальных участков вен;

    • 2) вен с высоким капиллярным наполнением;

    • 3) вен нижних конечностей;

    • 4) сосудов с максимально возможным диаметром.

  5. Осложнение, связанное с техникой постановки ЦВК:

    • 1) подкожная эмфизема;

    • 2) флебит;

    • 3) инфильтрат;

    • 4) тромбоэмболия.

  6. Причиной флебита при наличии ПВК может быть:

    • 1) химическое раздражение;

    • 2) механическое раздражение;

    • 3) инфекция;

    • 4) все перечисленное.

  7. Наибольшее значение в развитии флебитов имеет:

    • 1) размер канюли катетера;

    • 2) выбор места пункции;

    • 3) химический состав инфузанта;

    • 4) тип инфузанта и длительность пребывания ПВК в вене.

  8. Критическое влияние на тромбообразование оказывает:

    • 1) соотношение размера ПВК и диаметра вены;

    • 2) материал, из которого изготовлен ПВК;

    • 3) размер ПВК;

    • 4) место установки ПВК.

  9. Остановка инфузии в случае появления характерных жалоб пациента является действием медицинской сестры:

    • 1) зависимым;

    • 2) независимым;

    • 3) взаимозависимым.

  10. Инфузионные системы следует менять каждые:

    • 1) 6 ч;

    • 2) 12 ч;

    • 3) 24 ч;

    • 4) 48 ч.

  11. Смену места постановки периферического катетера из полиуретана следует проводить через:

    • 1) 24–48 ч;

    • 2) 48–72 ч;

    • 3) 72–96 ч;

    • 4) 96–120 ч.

  12. Пленочную повязку-фиксатор на месте периферического венозного доступа нужно менять по мере загрязнения и:

    • 1) через 1–2 дня;

    • 2) каждые 2–3 дня;

    • 3) через 3–4 дня;

    • 4) через 4-5 дней.

  13. Для обработки места постановки ПВК и ЦВК при смене повязки рекомендовано использовать:

    • 1) 0,5% водный раствор хлоргексидина;

    • 2) 0,25% раствор «Лизафин»;

    • 3) 1% раствор повидон-йода (Бетадин♠).

  14. Отек и уплотнение в месте установки ПВК могут свидетельствовать:

    • 1) о тромбоэмболии;

    • 2) наличии гематомы;

    • 3) признаках инфильтрации;

    • 4) выраженном флебите.

  15. Инфильтрация в месте установки ПВК обусловлена:

    • 1) отсутствием опыта персонала;

    • 2) техническими характеристиками катетера;

    • 3) нарушением асептики и антисептики при установке и уходе;

    • 4) отсутствием опыта персонала и техническими характеристиками катетера.

  16. Промывание ПВК для обеспечения и проверки эффективности системы следует проводить:

    • 1) только перед началом инфузии;

    • 2) только по окончании ИТ;

    • 3) до и после каждого введения препаратов.

  17. Гепаринизацию ЦВК рекомендовано проводить:

    • 1) через день;

    • 2) только по окончании инфузии;

    • 3) исключительно 1 раз в неделю;

    • 4) каждые 24 ч и/или после каждой инфузии.

  18. При уходе за ЦВК следует использовать перчатки:

    • 1) только стерильные;

    • 2) по возможности чистые;

    • 3) стерильные и/или чистые;

    • 4) обязательно «кольчужные».

  19. Удаление ПВК должен проводить:

    • 1) исключительно врач;

    • 2) только медицинская сестра;

    • 3) врач и/или медицинская сестра.

  20. ПВК следует немедленно удалить при наличии признаков:

    • 1) инфильтрации;

    • 2) выраженного флебита;

    • 3) отека и покраснения в месте венозного доступа;

    • 4) хотя бы одного из перечисленных признаков.

  21. Для промывания порт-системы следует приготовить 0,9% раствор натрия хлорида в объеме:

    • 1) 2–3 мл;

    • 2) 3–5 мл;

    • 3) 5–10 мл;

    • 4) 10–20 мл.

  22. Сразу после использования инфузионные системы:

    • 1) помещают в емкость с отходами класса А целиком;

    • 2) замачивают целиком в дезинфицирующем растворе;

    • 3) погружают в дезинфицирующий раствор и разрезают на мелкие фрагменты;

    • 4) разрезают на мелкие фрагменты и замачивают в дезинфицирующем растворе.

  23. Для работы с порт-системой следует приготовить перчатки:

    • 1) только стерильные;

    • 2) только чистые;

    • 3) чистые и стерильные.

  24. Первое действие медицинской сестры при попадании ей в глаза крови пациента:

    • 1) надеть маску;

    • 2) закапать раствор сульфацетамида (Альбуцид♠);

    • 3) обильно промыть глаза водой;

    • 4) сообщить о случившемся врачу.

  25. В состав укладки для экстренной профилактики парентеральных инфекций входят:

    • 1) 70% раствор этанола и 5% спиртовой раствор йода;

    • 2) 5% спиртовой раствор йода и навески перманганата калия;

    • 3) навески перманганата калия и борной кислоты.

  26. Лабораторное обследование медицинского персонала, попавшего в аварийную ситуацию, следует проводить в день травмы, а также:

    • 1) через 1 мес;

    • 2) через 3 мес;

    • 3) через 3 и 6 мес;

    • 4) через 3, 6 и 12 мес.

  27. В Журнале учета аварийных ситуаций по риску профессионального заражения медицинских работников следует указывать:

    • 1) фамилию, имя и отчество пострадавшего, его должность и адрес;

    • 2) дату, время, место аварии, характер повреждений;

    • 3) объем первичных профилактических мероприятий;

    • 4) все перечисленное.

  28. Медицинский работник обязан сообщить об аварии с риском парентерального инфицирования:

    • 1) старшей сестре или главной акушерке;

    • 2) главной акушерке или заведующему отделением;

    • 3) заведующему отделением или дежурному врачу;

    • 4) дежурному врачу или старшей сестре.

  29. Порт-систему может установить:

    • 1) только анестезиолог;

    • 2) только хирург-онколог;

    • 3) анестезиолог и хирург-онколог.

  30. Самый низкий показатель инфицирования отмечен при использовании для проведения ИТ:

    • 1) катетера без туннеля (типа Certofix);

    • 2) туннелированного катетера типа Brovia;

    • 3) PICC-Line;

    • 4) периферического венозного катетера;

    • 5) порт-системы.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 3; 2 — 2; 3 — 2; 4 — 3; 5 — 1; 6 — 4; 7 — 4; 8 — 1; 9 — 2; 10 — 3; 11 — 3; 12 — 3; 13 — 3; 14 — 3; 15 — 4; 16 — 3; 17 — 4; 18 — 1; 19 — 3; 20 — 4; 21 — 4; 22 — 2; 23 — 3; 24 — 3; 25 — 1; 26 — 4; 27 — 4; 28 — 3; 29 — 3; 30 — 5.

Учебные задачи

Задача 1

Со слов прокурора, мальчик 2011 г.р. поступил в центральную районную больницу с кишечной инфекцией в начале февраля прошлого года. Для введения лекарства ребенку установили подключичный катетер. Поскольку ребенок шел на поправку, катетер решили снять. Медицинская сестра Е., несмотря на то, что подобные операции должен проводить врач, решила сделать это самостоятельно. Не справившись с процедурой, она просто срезала катетер ножницами. В результате фрагмент устройства провалился в подключичную вену, а затем попал в полость сердца ребенка. Самолетом санитарной авиации больной был срочно переправлен в Южно-Сахалинск, однако извлечь инородное тело удалось только после нескольких операций, проведенных в Хабаровском и Новосибирском кардиологических центрах. Ребенка удалось спасти, однако он стал инвалидом.

Вопросы

  1. К какому типу патологии относится данное осложнение?

  2. Как следует классифицировать действия медицинской сестры в подобных случаях?

Задача 2

Во время очередного вливания растворов через подключичный катетер, которое проводилось в палате, пациент самостоятельно отключил систему и вышел в туалет. До туалета он не дошел, упал в коридоре. Когда к пациенту подбежала медицинская сестра, он не дышал, пульс не прощупывался, сердцебиение отсутствовало. Вызванный дежурный врач констатировал смерть пациента.

Вопросы

  1. Что вы думаете о возможных причинах подобной ситуации?

  2. Как вы расцениваете действия медицинской сестры?

  3. Что следует делать, чтобы не допускать подобных случаев?

Задача 3

Пациентка реанимационного отделения родильного стационара пожаловалась акушерке на боль по ходу локтевой вены, где находился постоянный катетер, извлеченный накануне вечером.

Вопросы

  1. Каковы возможные осложнения катетеризации вен?

  2. Какой должна быть тактика медицинской сестры в данном случае?

  3. Какие мероприятия способствуют профилактике возможных осложнений?

Задача 4

При постановке ПВК медицинская сестра повторно вводила иглу-проводник в канюлю. После подключения инфузионной системы с изотоническим раствором натрия хлорида в области установки появился и стал нарастать отек.

Вопросы

  1. Можно ли продолжать инфузию?

  2. О каком осложнении можно думать?

  3. Что стало причиной данного осложнения?

  4. Как избежать подобных случаев?

  5. Что должна сделать медицинская сестра?

Задача 5

При проведении очередной инфузии через 10 мин от ее начала медицинская сестра обнаружила, что инфузант не поступает в кровяное русло. Для восстановления проходимости ПВК сестра подсоединила шприц с изотоническим раствором и промыла последний. После восстановления проходимости медицинская сестра спокойно подключила систему и продолжила инфузию.

Вопросы

  1. Правильно ли действовала медицинская сестра?

  2. Допустим ли такой вариант восстановления проходимости ПВК?

  3. Как следует поступать в подобных случаях?

Задача 6

Составьте план беседы с пациенткой, которой предстоят инфузии по поводу парентерального питания. В анамнезе флебит 3 года назад.

Глава 1.11. Специальные инфузии. Трансфузии

Кровь и ее компоненты считаются препаратами особого назначения. Трансфузии (введение в кровяное русло пациента цельной крови или ее компонентов) приравнивают к пересадке (трансплантации) живой ткани, поэтому показания к ним определяют так же строго, как к операции. В настоящее время цельную кровь для восполнения кровопотери не применяют.

При различных патологических состояниях утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов, которые оказались в дефиците. Это могут быть компоненты, заготовленные от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также кровь и ее компоненты, излившиеся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Результаты операции переливания компонентов крови для реципиента могут быть как положительными, так и отрицательными. Например, у больных с иммунодепрессией переливание клеточных компонентов крови может привести к развитию реакции «трансплантат против хозяина».

Многие манипуляции, которые в настоящее время выполняют врачи, может и должен выполнять средний медицинский работник, освободив тем самым врачам время, необходимое для лечебной работы. Врачи должны отвечать в первую очередь за стратегию, а медицинские сестры — за тактику лечебного процесса. В целях обеспечения эффективного ухода медицинская сестра, участвующая в гемотерапии, должна обладать глубокими знаниями и хорошо ориентироваться во всех вопросах подобного лечения.

Какие же конкретные действия должна выполнить медицинская сестра при переливании компонентов крови, ее препаратов или кровезаменителей?

Это зависит от многого: ситуации, уровня профессионализма медицинской сестры, доверия к ней со стороны врачебного персонала и пр. Не в каждой клинике есть трансфузиолог.

Когда речь идет о жизни и смерти пациента, когда дорога каждая минута, особенно в ситуациях нехватки персонала, медицинской сестре приходится принимать более развернутое участие в проведении инфузионно-трансфузионной терапии, нежели это закреплено законодательно.

В табл. 1-25 выделено основное содержание деятельности медицинской сестры при проведении гемотрансфузии. В настоящее время оно имеет в основном теоретическое, обучающее значение. Освоив основные мероприятия при переливании цельной крови, можно с помощью таблицы выделить ориентиры для осуществления задач при переливании и вливании конкретной трансфузионной и инфузионной среды. Для этого следует владеть исчерпывающей информацией о среде, которую предстоит влить. Это могут быть эритроцитная масса, плазма, альбумин человека или фибриноген человеческий/тромбин человеческий, декстран (Полиглюкин♠ и Реополиглюкин♠), Перфторан♠, жировые эмульсии для парентерального питания (Липофундин♠) и пр.

Таблица 1-25. Учебная карта. Содержание деятельности медицинской сестры при трансфузионной терапии

Уход и наблюдение за реципиентом

Трансфузионные среды

до трансфузии

во время трансфузии

после трансфузии

Подготовить пациента к трансфузии:

  1. провести беседу;

  2. измерить температуру тела;

  3. определить пульс;

  4. измерить АД;

  5. проследить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря;

  6. накормить за 2 ч до плановой трансфузии.

Взять кровь для изосерологических исследований. Участвовать в проведении изосерологических исследований:

  1. определение группы крови и резус-фактора реципиента и сравнение результатов с данными истории болезни;

  2. определение группы крови донора и сопоставление результатов с данными на этикетке контейнера;

  3. проведение проб на групповую и резус-совместимость крови донора и реципиента

Наблюдать и оценивать состояние реципиента:

  1. следить за самочувствием и наличием жалоб реципиента, показателями его жизнедеятельности (окраска кожного покрова, частота дыхания, частота пульса);

  2. измерять АД;

  3. контролировать мочеотделение.

Не кормить! Участвовать в проведении трансфузии:

  1. подключить систему к вене (или венозному катетеру);

  2. присутствовать при проведении биологической пробы;

  3. следить за скоростью введения трансфузионной среды, установленной врачом;

  4. отключить систему по окончании переливания.

Промыть и закрыть катетер

Наблюдать за реципиентом в течение 24 ч:

  1. контролировать соблюдение реципиентом постельного режима в течение 2 ч;

  2. измерить температуру 3 раза (по окончании процедуры, через 1 ч, через 2 ч);

  3. следить за пульсом и АД;

  4. контролировать наличие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи, подсчитать суточный диурез. Данные наблюдения занести в протокол переливания.

Накормить через 3 ч при отсутствии реакций и осложнений. Наклеить этикетку с гемакона на верхний угол обратной стороны протокола переливания. Промаркировать и герметично упаковать контейнер с остатками (не менее 10 мл) гемотрансфузионной среды

Цельная кровь

Клеточные компоненты крови:

  1. эритроцитная масса;

  2. эритроцитная взвесь;

  3. отмытые эритроциты;

  4. размороженные отмытые эритроциты;

  5. концентрат тромбоцитов;

  6. лейкоцитная масса

Заполнить систему для трансфузии

–

Поставить в холодильник и хранить 48 ч вместе с пробиркой крови пациента, взятой до гемотрансфузии. Вклеить бланк протокола трансфузии в историю болезни. Взять мочу и кровь для клинического анализа на следующий день

Препараты плазмы крови:

  1. плазма свежезамороженная;

  2. плазма свежезамороженная карантинизированная;

  3. плазма антигемофильная;

  4. тромбоплазма;

  5. сыворотка;

  6. альбумин;

  7. протеин;

  8. иммуноглобулины;

  9. фибриноген;

  10. фибринолизин

Профилактика осложнений

Убедиться в наличии записи врача о трансфузии и письменного согласия пациента на переливание в стационарной или амбулаторной карте. Соблюдать правила транспортировки и хранения трансфузионных сред и необходимой документации. Определить пригодность трансфузионной среды к переливанию. Соблюдать требования инструкций при проведении изосерологических исследований

Соблюдать:

  1. требования инструкции по технике переливания трансфузионных сред;

  2. правила и инструкции по работе с венозными катетерами

Наблюдать за пациентом в течение суток с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Обеспечить надлежащий уход за венозным катетером

Не допускать переливания перегретой среды. Заполнить систему для трансфузии, не допуская попадания воздуха. Строго соблюдать правила асептики и антисептики

Оказание неотложной доврачебной помощи

Кровезаменители:

  1. Полиглюкин♠;

  2. желатин (Гелофузин♠);

  3. Перфторан♠;

  4. аминокислоты для парентерального питания (Аминовен♠);

  5. изотонический раствор натрия хлорида и др.

Перекрыть систему и вызвать врача при появлении жалоб и признаков осложнений. Осуществить при необходимости реанимационные мероприятия до прихода врача

Распознать симптомы посттрансфузионных реакций и осложнений. Вызвать врача. Осуществить реанимационные мероприятия до прихода врача

Распознать симптомы посттрансфузионных реакций и осложнений. Вызвать врача. Осуществить реанимационные мероприятия до прихода врача

Примечание: АД — артериальное давление.

Предложенные ниже задания позволят объединить и структурировать содержание деятельности медицинской сестры во время трансфузионной терапии, повторить, закрепить и дополнить теоретические знания для выполнения непростой и достаточно ответственной профессиональной задачи.

Задания для самоконтроля

Задание 1

Пользуясь учебной картой, составьте и занесите в рабочую тетрадь ориентиры действий медицинской сестры при переливании: нативной плазмы; Перфторана♠; изотонического раствора натрия хлорида; Липофундина♠.

Задание 2

Заполните табл. 1-26, 1-27. При необходимости используйте справочную литературу.

Таблица 1-26. Что следует знать об инфузанте?
Наименование препарата Класс кровезаменителей Показания к применению Скорость введения Возможные реакции и осложнения

Реополиглюкин♠

Гемодез-Н♠

Перфторан♠

0,9% раствор хлорида натрия

Липофундин♠

Желатин
Таблица 1-27. Изосерологические реакции в инфузионно-трансфузионной терапии (поставить знак «+» или «–»)

Среды для переливания

Действия

Взять кровь на совместимость

Определить группу крови реципиента

Определить группу крови донора

Определить резус-фактор реципиента

Провести пробу на индивидуальную совместимость

Провести пробу на резус-совместимость

Провести биологическую пробу

Эритроцитная масса

Тромбоциты

Плазма

Лейкоцитная масса

Фибриноген

Альбумин

Декстран (Полиглюкин♠)

Перфторан♠

Гемодез-Н♠

Желатин

5% раствор декстрозы (Глюкоза♠)

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. К препаратам крови относится:

    • 1) эритроцитная масса;

    • 2) плазма;

    • 3) альбумин;

    • 4) тромбоцитная масса.

  2. Участие медицинской сестры в трансфузионной терапии на сегодняшний день расценивают как:

    • 1) независимое;

    • 2) зависимое;

    • 3) взаимозависимое.

  3. Агглютинины содержатся:

    • 1) в тромбоцитах;

    • 2) сыворотке;

    • 3) эритроцитах;

    • 4) лейкоцитах.

  4. Кровезаменители замещают функции крови:

    • 1) полностью;

    • 2) частично.

  5. I группа крови содержит:

    • 1) агглютинины á и â, агглютиногены отсутствуют;

    • 2) агглютиноген A, агглютинин β;

    • 3) агглютиногены A и B, агглютинины отсутствуют;

    • 4) агглютиноген B, агглютинин α.

  6. Стандартная сыворотка IV группы крови:

    • 1) не содержит агглютинины α и β;

    • 2) содержит агглютинин α;

    • 3) содержит агглютинин β;

    • 4) содержит агглютинины α и β.

  7. Эритроциты II группы крови:

    • 1) не содержат агглютиногены A и B;

    • 2) содержат агглютиноген A;

    • 3) содержат агглютиноген B;

    • 4) содержат агглютиногены A и B.

  8. Агглютиноген B содержат эритроциты:

    • 1) I и II групп крови;

    • 2) II и III групп крови;

    • 3) III и IV групп крови;

    • 4) IV и I групп крови.

  9. В какой группе крови агглютинация происходит только с реагентом анти-B?

    • 1) I;

    • 2) II;

    • 3) III;

    • 4) IV.

  10. Резус-фактор содержится:

    • 1) в эритроцитах;

    • 2) плазме;

    • 3) сыворотке;

    • 4) тромбоцитах.

  11. Цоликлон анти-B:

    • 1) бесцветный;

    • 2) синий;

    • 3) розовый;

    • 4) желтый.

  12. При определении группы крови с использованием стандартных цоликлонов за ходом реакции необходимо наблюдать в течение:

    • 1) 1 мин;

    • 2) 3 мин;

    • 3) 5 мин;

    • 4) 10 мин.

  13. Определение резус-фактора проводят с помощью реагента:

    • 1) анти-D;

    • 2) анти-C;

    • 3) анти-E;

    • 4) анти-AB.

  14. Соотношение реагента и крови при определении резус-фактора составляет:

    • 1) 1:1;

    • 2) 2:1;

    • 3) 5:1;

    • 4) 1:5.

  15. Если при определении резус-фактора произошла реакция агглютинации, то кровь:

    • 1) резус-отрицательная;

    • 2) резус-положительная.

  16. Определение группы крови и резус-фактора реципиента проводят:

    • 1) только при первом переливании крови и ее компонентов;

    • 2) перед каждым переливанием.

  17. При определении группы крови в каплю, где произошла реакция агглютинации, добавляют:

    • 1) цитрат натрия;

    • 2) изотонический раствор натрия хлорида;

    • 3) дистиллированную воду;

    • 4) 10% раствор желатина.

  18. При проведении биологической пробы необходимо ввести по 10 мл трансфузионной среды:

    • 1) капельно трижды с интервалом 3 мин;

    • 2) струйно трижды с интервалом 3 мин;

    • 3) капельно трижды с интервалом 5 мин;

    • 4) струйно трижды с интервалом 5 мин.

  19. Для проведения проб на индивидуальную совместимость используют:

    • 1) эритроциты донора и сыворотку крови реципиента;

    • 2) сыворотку крови донора и кровь реципиента;

    • 3) эритроциты крови донора и кровь реципиента;

    • 4) сыворотку крови донора и сыворотку крови реципиента.

  20. Температура хранения препаратов крови в холодильнике составляет:

    • 1) –2…0 °С;

    • 2) 0–2 °С;

    • 3) 2–6 °С;

    • 4) 6–10 °С.

  21. Срок хранения контейнера с остатками крови после трансфузии:

    • 1) 6–12 ч;

    • 2) 12–24 ч;

    • 3) 24–48 ч;

    • 4) 48–72 ч.

  22. Трансфузионную среду следует достать из холодильника:

    • 1) за 10–15 мин до переливания;

    • 2) 20–30 мин до переливания;

    • 3) 30–60 мин до переливания;

    • 4) 90–120 мин до переливания.

  23. Плазму после размораживания следует использовать:

    • 1) сразу же;

    • 2) в течение 30 мин;

    • 3) в течение 60 мин;

    • 4) в течение 90 мин;

    • 5) в течение 120 мин.

  24. Повторному замораживанию препараты крови:

    • 1) подлежат;

    • 2) не подлежат.

  25. Продолжительность наблюдения за реципиентом после трансфузии составляет:

    • 1) 1 ч;

    • 2) 6 ч;

    • 3) 12 ч;

    • 4) 24 ч.

  26. Кормить пациента во время трансфузии:

    • 1) можно;

    • 2) нельзя;

    • 3) по обстоятельствам.

  27. Пациент должен соблюдать постельный режим после трансфузии в течение:

    • 1) 1–2 ч;

    • 2) 2–3 ч;

    • 3) 3–6 ч;

    • 4) 6–12 ч.

  28. Термометрию пациенту после трансфузии нужно проводить:

    • 1) однократно, сразу по окончании трансфузии;

    • 2) 2 раза через каждый час;

    • 3) 3 раза через каждый час;

    • 4) 4 раза через каждый час.

  29. На следующий день после трансфузии компонентов крови у пациента берут на исследование:

    • 1) только кровь;

    • 2) только мочу;

    • 3) кровь и мочу.

  30. После трансфузии медицинская сестра следит:

    • 1) за характером мочи;

    • 2) характером мочи и диурезом;

    • 3) пульсом и АД;

    • 4) пульсом, АД, диурезом и характером мочи.

  31. Компонент крови, обладающий выраженным гемостатическим эффектом:

    • 1) плазма;

    • 2) эритроцитная масса;

    • 3) лейкоцитная масса;

    • 4) отмытые эритроциты.

  32. Кровезаменитель противошокового действия:

    • 1) Гемодез-Н♠;

    • 2) Полиглюкин♠;

    • 3) Аминокровин♠;

    • 4) раствор Рингера♠.

  33. В экстренной ситуации трансфузионная среда перед переливанием подогревается в воде при температуре:

    • 1) 37–38 °С;

    • 2) 38–40 °С;

    • 3) 40–42 °С;

    • 4) 44–46 °С.

  34. Трансфузию обычной дозы плазмы, как правило, проводят с учетом совместимости:

    • 1) по группе крови и резус-фактору;

    • 2) по резус-фактору и биологической совместимости;

    • 3) по группе и биологической совместимости;

    • 4) по группе, резус-фактору и биологической совместимости.

  35. Право пациента на информированное добровольное согласие при проведении трансфузии предусмотрено статьей Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

    • 1) № 20;

    • 2) № 21;

    • 3) № 22;

    • 4) № 23.

  36. Наличие письменного подтверждения согласия на трансфузию от пациента или родственников:

    • 1) не требуется;

    • 2) требуется.

  37. Для проведения пробы на резус-совместимость используют:

    • 1) эритроциты донора и сыворотку реципиента;

    • 2) эритроциты донора и кровь реципиента, физиологический раствор;

    • 3) сыворотку крови донора и кровь реципиента;

    • 4) эритроциты донора, сыворотку реципиента, 33% раствор Полиглюкина♠.

  38. Перфторан♠ относят:

    • 1) к компонентам крови;

    • 2) препаратам крови;

    • 3) кровезаменителям.

  39. Биологическую пробу перед введением Перфторана♠:

    • 1) проводят;

    • 2) не проводят;

    • 3) необходимо проводить только в случае премедикации и наркоза.

  40. После размораживания Перфторан♠:

    • 1) вводится сразу же, хранению не подлежит;

    • 2) может храниться в течение 2 нед при температуре +4 °С;

    • 3) может храниться 1 сут при комнатной температуре;

    • 4) должен быть введен не позднее чем через 3 ч.

  41. Преимущества Перфторана♠:

    • 1) пригодность для пациентов с любой группой крови и резус-фактором;

    • 2) отсутствие риска инфицирования и уменьшение расхода донорской крови;

    • 3) возможность длительного хранения и независимость от биологических доноров;

    • 4) доставка кислорода в недоступные для эритроцитов места;

    • 5) все вышеперечисленное.

Ответы на тестовые задания: 1 — 3; 2 — 2; 3 — 2; 4 — 2; 5 — 1; 6 — 1; 7 — 2; 8 — 3; 9 — 3; 10 — 1; 11 — 2; 12 — 2; 13 — 1; 14 — 3; 15 — 2; 16 — 2; 17 — 2; 18 — 1; 19 — 1; 20 — 3; 21 — 3; 22 — 3; 23 — 1; 24 — 2; 25 — 4; 26 — 2; 27 — 2; 28 — 3; 29 — 3; 30 — 4; 31 — 1; 32 — 2; 33 — 1; 34 — 3; 35 — 1; 36 — 1; 37 — 4; 38 — 3; 39 — 1; 40 — 2; 41 — 5.

Раздел 2. Организация сестринского ухода при острых нарушениях мозгового кровообращения

В последнее время проблема инсульта приобретает все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено увеличением среди населения доли людей пожилого и старческого возраста, а также нарастающим негативным влиянием на здоровье населения экологических и социальных факторов.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. в России было диагностировано 950,9 случая цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в расчете на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше. Примерно четверть из них пришлась на ишемический инсульт.

По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых болезней (39%). Доля инсульта в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта летальность достигает 35%, и к 1-му году с момента развития заболевания умирает 50% больных.

Некоторое снижение показателей смертности от инсульта, которое зафиксировано в последние годы, объясняется тем, что на сегодняшний день в России создана современная служба экстренной специализированной медицинской помощи, включающей более 590 регионарных сосудистых центров, где применяют современные технологии диагностики и лечения.

Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В Российской Федерации проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт. При этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста. К труду же возвращается только каждый четвертый больной. Таким образом, учитывая высокие показатели заболеваемости, смертности, а также инвалидизации среди выживших после инсульта пациентов, следует констатировать все еще огромный экономический и социальный ущерб от этого заболевания.

Ведение больных после инсульта — чрезвычайно сложный и деликатный вопрос, так как применение многих препаратов и реабилитационных методик затруднено из-за того, что у пациента часто есть целый ряд сопутствующих заболеваний и высок риск возникновения осложнений. Большое значение в профилактике осложнений и ранней реабилитации имеет работа сестринского персонала. Медицинская сестра должна уметь самостоятельно проводить регулярный адекватный мониторинг состояния больного с учетом неврологической специфики. Медицинская сестра и родственники больного или социально значимые лица должны быть партнерами врача на всех этапах лечебного процесса и разделять ответственность за его проведение.

Осуществляя уход за пациентами в неврологическом отделении, медицинская сестра должна уметь:

  1. общаться с пациентом и его родственниками;

  2. планировать сестринскую деятельность, организовывать и осуществлять уход за пациентом при состояниях, связанных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), и при иных заболеваниях, приводящих к нарушению подвижности пациента и другим симптомам;

  3. оценивать результаты и качество проводимого сестринского ухода;

  4. обучать пациента и его родственников методам ухода и самоухода.

Для этого медицинской сестре необходимо знать:

  1. факторы риска и непосредственные причины возникновения инсульта;

  2. основные клинические проявления ОНМК;

  3. основные обследования и правила подготовки к ним больного;

  4. наиболее часто встречаемые осложнения инсульта и их профилактику;

  5. принципы определения проблем пациента;

  6. настоящие и потенциальные проблемы пациентов с ОНМК;

  7. особенности составления индивидуального плана ухода с учетом приоритетных, настоящих и потенциальных проблем конкретного пациента при развитии у него нарушения мозгового кровообращения (НМК);

  8. принципы организации ухода за пациентом при неврологических синдромах (синдром нарушенного сознания, нарушения движений и чувствительности, речевые нарушения);

  9. принципы первичной и вторичной профилактики инсульта;

  10. первичные реабилитационные мероприятия.

Действия персонала неврологического отделения, направленные на поддержание и укрепление здоровья пациента, должны быть максимально согласованы между членами лечебной бригады, социально значимыми лицами и пациентом. Особая по значимости роль медицинской сестры в условиях неврологического стационара делает обязательным условием всех ее осознанных действий профессиональную компетентность, терпимость, навыки наблюдения, общения и интерпретации полученных данных. Медицинская сестра должна своевременно оценивать изменения состояния и сводить к минимуму риск осложнений и их патологического влияния на пациента, улучшая тем самым качество его жизни.

Глава 2.1. Классификация нарушений мозгового кровообращения

В классификации НМК выделяют следующие формы.

  1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК).

  2. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК).

  3. ОНМК — инсульт.

  4. Хронические НМК (дисциркуляторная энцефалопатия).

ПНМК характеризуются острым развитием очаговой неврологической симптоматики и ее полным регрессом в течение 24 ч. ПНМК обусловлены чаще всего атеросклерозом и гипертонической болезнью. Также причинами ПНМК могут стать заболевания сердца и сосудов, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Развитие чаще всего острое; больной жалуется на снижение чувствительности в различных областях, нарушение подвижности (руки, ноги), речевые нарушения, внезапную слепоту или ухудшение зрения на один глаз, выраженное головокружение, тошноту, рвоту. Продолжительность заболевания — от 10–15 мин до 1 сут.

ОНМК, или инсульт, — остро развивающееся расстройство мозгового кровообращения, сопровождаемое стойкими симптомами (общемозговыми или очаговыми), сохраняющимися более 24 ч и развивающимися вследствие гибели вещества мозга.

Для инсульта характерно появление симптомов со стороны нервной системы на фоне уже существующего сосудистого страдания: атеросклероза, артериальной гипертензии, сочетания атеросклероза и артериальной гипертензии и некоторых других болезней [болезней крови, сахарного диабета (СД) и др.].

Хроническая ишемия мозга, или дисциркуляторная энцефалопатия, — клиническое проявление атеросклероза сосудов головного мозга. Для ее начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности, нарушение сна.

По мере развития атеросклероза вышеперечисленные симптомы нарастают и появляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, нарушение координации, письма, речи; суживается круг интересов, падает работоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развиваются паркинсонический синдром, деменция.

2.1.1. Причины и факторы риска развития инсульта

Большое значение имеет активно разрабатываемая в последние годы теория многопричинности инсульта.

Непосредственные причины возникновения инсульта:

  1. резкие, быстро возникающие колебания АД (при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя, передозировке гипотензивных средств);

  2. резкая, быстро наступающая декомпенсация работы сердца, особенно при нарушении сердечного ритма;

  3. остро возникающее нарушение свертываемости крови.

Рассмотрим факторы, провоцирующие развитие инсультов.

Время года и климат. НМК чаще возникают в период резких перепадов температур. Частота возникновения инсультов всех видов достигает пика весной и осенью: в октябре—ноябре и феврале—марте. Субарахноидальные кровоизлияния у мужчин чаще бывают поздней осенью, а у женщин — ранней весной. Холод — существенный раздражитель нервной системы, который может повысить АД. К тому же переохлаждение замедляет ток крови, делает ее гуще и может спровоцировать разрыв стенок, измененных заболеванием сосудов. Инсульт может спровоцировать и жаркая погода в летнее время года.

Эмоциональный стресс. Важное значение в развитии ОНМК играет стресс. По современным представлениям отрицательные эмоции оказывают длительное последействие и способны накапливаться, переходя в форму «застойного» возбуждения, которое вредно влияет на работу внутренних органов. Это способствует возникновению вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии и атеросклероза — основных сосудистых заболеваний, ведущих к НМК.

Нарушение реологических свойств крови. В формировании сосудистой патологии головного мозга ведущая роль по праву принадлежит атеросклерозу. Около 80% ишемических поражений мозга развивается вследствие либо тромбоза, либо эмболий. Причин эмболий мозговых артерий много, в частности, это могут быть различные заболевания сердца или атеросклеротическое поражение аорты и магистральных артерий головы. Во многом риск развития тромбоза зависит от состояния реологических показателей крови, т.е. ее текучих свойств. Замедление кровотока создает условия для повышения агрегационных свойств клеток крови — их способности к склеиванию. Образование агрегатов эритроцитов и тромбоцитов может ухудшить циркуляцию крови в мелких сосудах головного мозга и способствовать образованию тромбов на поврежденных участках внутренней оболочки сосудов. В результате может произойти полная закупорка артерий.

Термином «факторы риска» обозначают особенности образа и условий жизни, а также организма человека, которые не являются причинами заболеваний, но увеличивают вероятность их возникновения (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Факторы риска развития инсульта
Внутренние факторы риска

регулируемые (поддающиеся коррекции)

нерегулируемые

Артериальная гипертензия (диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше). СД. Нарушения сердечного ритма. Изменения крови. Ожирение. Гиперхолестеринемия

Возраст. Пол. Раса. Отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь у ближайших родственников). Инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе

Внешние факторы риска

регулируемые (поддающиеся коррекции)

нерегулируемые или малорегулируемые

Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки (курение). Продолжительный прием оральных контрацептивов. Избыточное потребление соли

Эмоциональный стресс. Неблагоприятные жилищно-бытовые и социально-экономические условия. Особенности экологии в регионе проживания

Примечание: АД — артериальное давление; СД — сахарный диабет.

К факторам риска развития инсульта относят также:

  1. ишемическую болезнь сердца;

  2. атероматоз восходящей аорты;

  3. пролапс митрального клапана;

  4. стенозы магистральных артерий головы;

  5. инфекционное заболевание в предшествующую неделю.

Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта. Например, наличие 1–2 факторов риска увеличивает вероятность развития инсульта в среднем на 6%, а наличие у пациента 3 факторов и более — в среднем на 19%.

Распространенность основных факторов риска в России достаточно высока: курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% взрослых женщин; артериальной гипертензией страдают соответственно 39,9 и 41,1%; гиперхолестеринемией — 56,9 и 55%; ожирением — 11,8 и 26,5%; избыточно потребляют алкоголь 12% мужчин и 3% женщин.

2.1.2. Классификация и симптоматика различных видов инсульта

Классификация инсультов представлена в табл. 2-2.

Таблица 2-2. Классификация инсультов
По степени тяжести

Малый инсульт

Регресс симптомов наступает в сроки до 3 нед

Инсульт легкой степени тяжести

Без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики

Инсульт средней степени тяжести

Тяжелый инсульт

С угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем

По локализации очага

Левое полушарие

Страдают речь, счет, письмо, движения в правых конечностях

Правое полушарие

Страдают восприятие формы, размеров, положения объектов в пространстве, движения в левых конечностях

Ствол мозга. При его повреждении чаще возникает нарушение сознания и наступает смерть

Нарушение жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, терморегуляции

По характеру изменений мозга

Ишемический инсульт: тромботический или эмболический

Возникает вследствие закупорки сосуда атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом

Геморрагический инсульт

Возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы)

Сочетанный инсульт

Сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием

По течению

Прогрессирующий инсульт (инсульт «в ходу»)

Характеризуется нарастанием симптоматики

Завершившийся инсульт

Характеризуется стабилизацией неврологических симптомов, достигших пика своего развития

Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Основная причина ишемического инсульта — атеросклероз сосудов мозга. Развиться он может в любое время суток. Отличительная особенность ишемического инсульта — преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Характерно развитие таких симптомов, как головная боль, рвота, головокружение, спутанность сознания (часто наблюдается при быстром развитии инсульта), расстройства функций тазовых органов и двигательные расстройства, нарушение психики, нарушение слуха и зрения, вегетативные расстройства. При обширных ишемических поражениях головного мозга возможно развитие комы с нарушением жизненно важных функций — дыхания и сердечной деятельности.

Внутримозговые кровоизлияния наиболее часто развиваются при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, при системных сосудистых заболеваниях, сопровождаемых повышением АД. Могут возникнуть при врожденной ангиоме, при микроаневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травмы или септических состояний, при заболеваниях, сопровождаемых геморрагическими диатезами (лейкемия, уремия, болезнь Верльгофа).

Характерно сочетание развития общемозговых и очаговых симптомов: внезапная головная боль, рвота, нарушение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы), одновременное развитие гемипареза или гемиплегии, тахикардия с высоким АД, повышение температуры тела.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает в результате разрыва внутричерепной аневризмы, которая чаще располагается на артериях основания мозга или в области ветвей средней мозговой артерии.

Характерно развитие и преобладание общемозговых симптомов — внезапная острая головная боль в области лба, затылка, которая затем становится разлитой. Почти одновременно с головной болью возникают тошнота, многократная рвота, может наступить потеря сознания (от 10–20 мин до нескольких суток), существует большая вероятность возникновения эпилептического припадка. Наряду с общемозговыми симптомами достаточно быстро развиваются менингеальные симптомы (светобоязнь, общая гиперестезия, повышение температуры тела до 38–39 °С). Иногда наблюдаются психомоторное возбуждение, психические расстройства (от небольшой спутанности сознания, дезориентировки до тяжелых психозов).

Глава 2.2. Обследование больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

2.2.1. Особенности клинических проявлений инсультов

Симптоматика инсульта обширна и многообразна и зависит от характера и локализации НМК.

Существует две достаточно простые шкалы для выявления признаков инсульта у пациента вне стационара до приезда бригады скорой медицинской помощи (табл. 2-3, 2-4).

Таблица 2-3. Алгоритм FAST для распознавания симптомов инсульта неспециалистами (на основе шкал Cincinnati Prehospital Stroke Scale, Face Arm Speech Test)

F

Face (лицо)

Слабость мышц или чувство онемения

A

Arm (рука и/или нога)

Слабость мышц или чувство онемения

S

Speech (речь)

Нарушение речи

T

Time (время)

Необходимость срочного вызова бригады скорой помощи
Таблица 2-4. Шкала догоспитальной оценки тяжести инсульта (Los Angeles Motor Scаle, LAMS)
Признак Баллы

Асимметрия лица

Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допустима демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах)

Нет асимметрии или минимальная асимметрия лица

0

Есть частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны

1

Удержание рук

Руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Допустима демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией. Недопустимо нанесение болевых стимулов

Руки удерживаются под углом 90 или 45° без малейшего опускания

0

Одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести

1

Рука быстро падает без сопротивления силе тяжести

2

Сжимание в кисти

Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с двух сторон

Сжимает симметрично, сила не снижена

0

С одной стороны сжимает слабее

1

Не сжимает, движения в кисти отсутствуют или минимальны

2

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Анализ жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания (от родственников, друзей или свидетелей произошедшего) и детальную оценку неврологического статуса проводит врач-невролог. Он фиксирует результаты в истории болезни (карте наблюдения стационарного пациента). Клинические показатели неврологического статуса широко используются, хорошо проверены, могут быть получены легко и быстро. Информация, которую они дают, имеет ценность не только для постановки диагноза, но и для определения прогноза болезни.

Однако медицинская сестра также должна знать о специфических симптомах, развивающихся у пациента при ОНМК, поскольку это имеет значение для оценки состояния пациента, определения его настоящих проблем, прогнозирования возможных осложнений, правильного выстраивания алгоритма сестринских вмешательств и динамического наблюдения за пациентом во время проведения мероприятий по уходу, выполнения лечебных вмешательств и реабилитационных мероприятий.

Симптомы, возникающие при ОНМК, можно условно поделить на две группы: общемозговые и очаговые.

Общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, расстройства сознания различной степени.

При страдании мозга, связанном с нарушением кровообращения, можно выделить синдром нарушенного сознания. Нарушения сознания бывают качественные (продуктивные) и количественные (непродуктивные).

При продуктивных (качественных) расстройствах сознания потери сознания как таковой не происходит, однако нарушается качество сознания. К продуктивным нарушениям сознания относят бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг.

При острых формах НМК чаще всего развиваются непродуктивные (количественные) расстройства сознания, которые не сопровождаются продуктивными симптомами, такими как бред и галлюцинации.

К непродуктивным нарушениям сознания относят оглушение, сопор и кому. Медицинской сестре необходимо различать эти состояния, так как переход одной формы нарушения сознания в другую — это четкий критерий изменения состояния больного.

Медицинская сестра должна уметь оценить степень нарушения сознания по шкале комы Глазго (Глазго-шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS; табл. 2-5):

Таблица 2-5. Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennett B., 1974)
Клинический признак Характер реакции Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание

4

В ответ на словесную инструкцию

3

В ответ на болевое раздражение

2

Отсутствует

1

Двигательная активность

Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию

6

Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание конечности»)

5

Нецеленаправленная в ответ на болевое раздражение («отдергивание» со сгибанием конечности)

4

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение

3

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение

1

Словесные ответы

Сохранность ориентировки: быстрые правильные ответы

5

Спутанная речь

4

Отдельные непонятные слова; неадекватная речевая продукция

3

Нечленораздельные звуки

2

Отсутствие речи

1

Суммарная оценка по шкале комы Глазго в баллах:

  1. 15 — ясное сознание;

  2. 13–14 — оглушение;

  3. 9–12 — сопор;

  4. 4–8 — кома;

  5. 3 — смерть мозга.

Если при одном осмотре получены разные реакции, то следует учитывать реакцию, соответствующую более высокой оценке.

Очаговые симптомы включают расстройства движений, речи, нарушения чувствительности в одной половине тела.

При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела (гемиплегии, гемипарезы) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапарез).

По тяжести двигательных расстройств выделяют:

  1. паралич (плегия) — полную утрату функций конечности;

  2. парез — частичную утрату функций конечности (снижение объема произвольных движений и силы мышц).

В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический гемипарез. При этом у пациента усиление тонуса в паретичных мышцах распределяется неодинаково: в руке преобладает тонус сгибателей (сгибание в локтевом и лучезапястном суставах), в ноге — разгибателей (разгибание в голеностопном и коленном суставах). В результате формируется патологическая поза, характерная для пациента, перенесшего инсульт (поза Вернике–Манна), образно называемая «рука просит, нога косит»: рука приведена к туловищу, согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пальцы кисти согнуты в кулак, нога разогнута во всех суставах (рис. 2-1).

Уже на этапе стационарного лечения важно проводить профилактику формирования позы Вернике–Манна, поскольку впоследствии она затрудняет реабилитацию и социальную адаптацию пациента, перенесшего инсульт.

Синдром нарушения движений также включает координаторные нарушения, характеризующиеся атаксией (шаткость, неуверенность походки). При относительно сохранной мышечной силе делается невозможным осуществление мелких, точных движений (трудно взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации часто связано с головокружением, что делает больного беспомощным даже при сохранном сознании и мышечной силе и требует специального ухода.

Синдром нарушений чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с той же стороны (гипестезия). Однако может встречаться и повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

image
Рис. 2-1. Поза Вернике–Манна и схема походки пациента с гемипарезом

Синдром речевых нарушений. Из речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов вследствие нарушения координации между движениями губ, языка, нёба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимания речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным.

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса (т.е. узнавания — агнозия), праксиса (способность к целенаправленной деятельности — апраксия), снижением интеллекта.

Внимания этому аспекту НМК уделяется мало, хотя именно когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта. Уже в первые 3 мес после инсульта от 23 до 70% пациентов страдают нарушениями памяти.

Есть данные, что в отдаленном постинсультном периоде частота когнитивных нарушений у пациентов достигает 68%.

Частота деменции (приобретенное слабоумие) у больных после инсульта составляет 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта. Частота недементных когнитивных нарушений еще больше.

Причинами выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть:

  1. массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

  2. множественные инфаркты;

  3. единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах (например, в лобных, височных долях головного мозга).

Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются. Улучшение когнитивных функций наблюдается у трети больных к концу острого периода инсульта. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно- или двустороннего поражения, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более позднем периоде («отставленные» постинсультные когнитивные нарушения, обусловленные обычно параллельно протекающим нейродегенеративным, чаще альцхаймеровским, процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией).

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в 3 раза, а также увеличивают выраженность функциональных нарушений после инсульта и значительно затрудняют реабилитацию.

В остром периоде инсульта возможно развитие и других синдромов: нарушений дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения.

2.2.2. Инструментальные методы обследования пациентов с инсультом

При обследовании пациентов с НМК широко используют дополнительные методы. Медицинская сестра должна в них ориентироваться, чтобы в доступной для больного форме объяснить, как и с какой целью проводится назначенное исследование.

В настоящее время основными методами диагностики церебрального инсульта являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Это современные методы, которые позволяют получать четкие изображения всех структур мозга и с высокой надежностью выявлять изменения, определяющие адекватный выбор методов лечения.

Данные исследования можно проводить с использованием контрастных веществ, вводимых внутривенно. Осложняет применение этих методов боязнь замкнутого пространства (клаустрофобия). Медицинская сестра должна объяснить больному, как проводятся дополнительные исследования, успокоить его, при необходимости по назначению врача дать успокаивающие средства. Противопоказанием к проведению МРТ служит наличие у пациентов имплантированных кардиостимуляторов и микронасосов для подачи инсулина.

Перед исследованием пациенту необходимо снять с себя все металлические предметы: серьги, кольца, часы.

Несмотря на наличие многочисленных современных диагностических методов, в некоторых случаях актуальными остаются и другие инструментальные исследования, которые можно применять дополнительно.

Эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ) — метод исследования головного мозга с помощью ультразвука, позволяющий быстро выявить (исключить) смещение срединных структур головного мозга, которое при наличии соответствующего анамнеза и клинической картины может быть признаком дополнительного объема в полости черепа вследствие внутричерепного кровоизлияния. Исследование безболезненно, не требует специальной подготовки больного. Во время исследования нужно исключить повороты головы. Медицинская сестра может при необходимости придерживать голову больного во избежание ее смещения.

В некоторых случаях актуальным остается исследование у пациента спинномозговой жидкости (люмбальная пункция). При проведении этой манипуляции медицинская сестра должна ассистировать врачу. По изменению ликвора можно получить данные о наличии у пациента геморрагического инсульта.

Пункцию выполняют в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Рекомендовано после выполнения процедуры положить пациента на 1 ч на живот, а затем на 2–3 ч на спину без подушки. После проведения процедуры медицинская сестра должна осуществлять мониторинг состояния пациента, показателей его пульса и АД. При появлении головной боли, тошноты, нарушениях сознания необходимо немедленно сообщить о возникших симптомах врачу. Пациенту показан постельный режим в течение 1 сут.

Рентгенологические методы исследования используют с целью исключения травматических повреждений костей черепа. Метод не связан со специальной подготовкой, исследование проводят в рентгенологическом кабинете, куда больной должен быть транспортирован в сопровождении медицинской сестры на кресле или каталке в зависимости от тяжести состояния. Для получения четких снимков медицинская сестра должна объяснить больному необходимость соблюдать спокойствие, не двигаться во время исследования. Беспокойным больным перед исследованием вводят успокаивающее средство по назначению врача.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — неинвазивный метод исследования мозгового кровотока, позволяющий выявить возможные причины НМК, такие как затруднение артериального кровотока и венозного оттока, сужение (стеноз) сосудов или уплотнение их стенок, вызванные атеросклеротическими бляшками. Специальная подготовка больного не требуется, необходимо соблюдать покой, избегать движений головой.

Глава 2.3. Основные направления терапии при инсультах

В клиническом течении инсульта выделяют несколько периодов (табл. 2-6.).

Таблица 2-6. Периоды развития острого нарушения мозгового кровообращения
Острейший период Острый период Ранний восстановительный период Поздний восстановительный период Период остаточных явлений

1–3 сут

До 21 сут

До 6 мес

До 1 года

После 1 года

В соответствии с этими периодами можно условно выделить три этапа ведения больных:

  1. догоспитальный;

  2. стационарный;

  3. реабилитационный.

Это деление несколько условно, поскольку мероприятия, начатые на догоспитальном этапе, продолжаются и на этапе стационарного лечения (например, базовая терапия), а реабилитационные мероприятия начинаются в стационаре на стадии острого периода инсульта и продолжаются в дальнейшем в условиях реабилитационных центров или отделений или амбулаторно.

Инсульт является неотложным состоянием, поэтому всех пациентов с ОНМК госпитализируют в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров для лечения больных с инсультом.

Принципы лечения пациентов с инсультом:

  1. экстренность — медицинская помощь в рамках так называемого терапевтического окна (первые 3–6 ч от начала заболевания) позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результат лечения;

  2. интенсивность — первое время больные находятся в палате интенсивной терапии;

  3. направленность — воздействие на все факторы, приведшие к развитию инсульта;

  4. комплексность — лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного;

  5. профилактика осложнений, ранняя реабилитация;

  6. этапность и преемственность.

2.3.1. Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта

Для информирования населения о симптомах инсульта хорошо зарекомендовали себя шкала Цинциннати (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) или тест FAST («лицо–рука–речь–время»). Один или несколько из этих симптомов можно обнаружить у 88% пациентов с острым эпизодом НМК.

Помимо информации о симптомах инсульта необходимо информировать родственников пациентов о безотлагательности обращения при подозрении на инсульт в службу скорой медицинской помощи.

Госпитализацию пациента с подозрением на ОНМК в стационар и начало медикаментозных мероприятий важно провести в период «терапевтического окна», т.е. в течение 5–6 ч от возникновения первых признаков НМК. Именно в этот временной промежуток медицинская помощь может быть наиболее эффективной. Своевременно начатые мероприятия в дальнейшем могут снизить выраженность неврологической симптоматики, повысить эффективность реабилитационных мероприятий и улучшить прогноз заболевания.

До приезда бригады скорой помощи медицинская сестра должна четко знать алгоритм неотложной доврачебной медицинской помощи и при необходимости довести его до сведения родственников:

  1. в первые минуты нужно уложить больного таким образом, чтобы голова и плечи лежали на подушке и не возникало сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям;

  2. больного укладывают так, чтобы голова оказалась под углом 30° к плоскости опоры; подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток;

  3. следует расстегнуть воротник, ослабить завязки, застежки, пояс (одежда не должна мешать дыханию);

  4. если у пациента рвота, необходимо повернуть голову набок;

  5. следует обязательно удалить съемные зубные протезы;

  6. при сопутствующем инсульту резком повышении АД пациенту можно дать гипотензивные препараты, которые он принимает обычно по назначению врача;

  7. АД нужно стабилизировать в диапазоне на 10–15 мм рт.ст. выше «рабочего» показателя и не допускать его резкого и чрезмерного снижения.

В срок до 4,5 ч от начала заболевания иные манипуляции (катетеризация центральной вены, установка желудочного зонда, катетеризация мочевого пузыря) запрещены, так они сами или их осложнения являются противопоказанием для тромболитической терапии.

Все применяемые лекарственные препараты должен назначить врач! Самолечение опасно!

При транспортировке пациента с инсультом любой степени тяжести необходимо соблюдать следующее правило: транспортировать только в положении лежа с приподнятым на 30° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

2.3.2. Лечение различных видов инсульта

Лечение больных с инсультами включает два основных направления: базисную (недифференцированную) и специфическую (дифференцированную) терапию.

Базовая (недифференцированная) терапия ОНМК включает следующие основные мероприятия:

  1. предупреждение и устранение нарушений дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы — коррекция дыхательных нарушений и АД (широко используется оксигенотерапия);

  2. нормализация водно-электролитного баланса;

  3. профилактика и лечение отека мозга и повышения внутричерепного давления;

  4. купирование судорожного синдрома;

  5. нейропротективная терапия.

Нейропротективная терапия может стать одним из наиболее перспективных направлений, так как раннее использование нейропротекторов и антиоксидантов возможно уже на догоспитальном этапе до выяснения характера НМК.

Разработаны правила «аварийного приема» препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта.

Один из наиболее эффективных — отечественный препарат глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающими и тормозными системами мозга). Его можно и нужно давать пациенту, находящемуся в сознании (!), при появлении первых признаков инсульта до приезда врача. Доза составляет 1 г (или 10 таблеток по 100 мг) сублингвально или трансбуккально в форме таблеток или в форме порошка после измельчения таблетки. Следует отметить, однако, что в настоящее время пока не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта.

Препараты, применение которых при инсульте на догоспитальном этапе не рекомендовано:

  1. любые медикаменты, применяемые «через рот», для пациентов, которые находятся в спутанном или бессознательном состоянии;

  2. ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠) и антикоагулянты;

  3. фуросемид (вызывает гемоконцентрацию и ухудшение гемореологических показателей);

  4. пирацетам (ноотроп «истощающего» типа действия, применение в острейшем периоде инсульта не показано);

  5. аминофиллин (Эуфиллин♠) и Инстенон♠ (могут вызывать «синдром обкрадывания»);

  6. дексаметазон и преднизолон (не уменьшают отек головного мозга при инсульте);

  7. нифедипин (резко снижает АД).

Дифференцированная терапия проводится только на этапе стационарной помощи после установления характера инсульта (ишемия или кровоизлияние).

Дифференцированное лечение ишемического инсульта направлено на улучшение кровоснабжения мозга.

Дифференцированное лечение геморрагического инсульта требует назначения гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов.

Использование препаратов, назначаемых при инсульте, обеспечивает лечебные воздействия по двум направлениям.

  1. Предотвращение повторных инсультов (препараты, нормализующие АД, улучшающие реологические свойства крови, улучшающие состояние сосудов).

  2. Улучшение функционирования мозговых структур за счет улучшения кровообращения, питания мозга.

Медицинская сестра, выполняя назначения врача и применяя лекарственные препараты, должна знать:

  1. особенности действия препаратов (прежде всего в отношении пациентов пожилого и старческого возраста и пациентов с полиморбидными состояниями);

  2. особенности введения препаратов;

  3. возможные побочные эффекты.

Группы лекарственных препаратов, наиболее часто применяемые для лечения пациентов с НМК в условиях стационара, представлены в табл. 2-7.

Таблица 2-7. Лекарственные препараты, применяемые при острых нарушениях мозгового кровообращения
Препарат Доза, способ введения Эффект Противопоказания

Бендазол

30–40 мг в/в

Гипотензивный

Гиперчувствительность

Глицин

1 г (10 таблеток)

Нейропротективный

Не выявлены

Дексаметазон

4–8 мг в/в; максимальная суточная доза — 20 мг

Противовоспалительный, иммунодепрессивный, минералокортикоидный, стимуляция глюконеогенеза

Дивертикулит, язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность, СПИД, остеопороз, СД, глаукома, туберкулез, ожирение

Магния сульфат (Кормагнезин♠)

10 мл 20% раствора в/в медленно

Нейропротективный, успокоительный, спазмолитический, противосудорожный, желчегонный, слабительный

Угнетение дыхания, гиперчувствительность, беременность

Нифедипин

0,01–0,03 г

Гипотензивный, сосудорасширяющий, уменьшающий потребность миокарда в кислороде

Гиперчувствительность, острый период инфаркта миокарда (первые 8 дней), кардиогенный шок, выраженный аортальный стеноз, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, выраженная артериальная гипотензия, беременность, кормление грудью

Эналаприл

0,625 мг

Гипотензивный

Гиперчувствительность, беременность

Декстран (Полиглюкин♠)

200 мл в/в капельно

Дезинтоксикационный, плазмозамещающий

Травмы черепа с повышенным внутричерепным давлением, сердечная недостаточность

Диазепам (Реланиум♠)

5 мг внутрь или 10–30 мг в/в

Седативно-снотворный, противосудорожный, миорелаксирующий

Гиперчувствительность, суицидальная наклонность, алкогольная и наркотическая зависимость, гиперкапния, эпилепсия, церебральная или спинальная атаксия, глаукома, гепатит, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность, ночное апноэ, беременность, кормление грудью

Семакс♠

2–3 капли интраназально

Нейропротективный, адаптогенный

Острые психотические состояния, заболевания эндокринной системы, беременность, кормление грудью

Тиоктовая кислота (Тиогамма♠)

0,6 г (1 таблетка) или 20 мл 3% раствора в/в капельно в течение 20–30 мин

Нейропротективный, гепатопротективный, дезинтоксикационный

Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью

Примечание: в/в — внутривенно; СД — сахарный диабет; СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита.

Немедикаментозная терапия инсульта включает мероприятия по уходу за больными, оценку и коррекцию функции глотания, профилактику и лечение инфекционных осложнений (пролежни, пневмония, инфекция мочевыводящих путей и др.).

Глава 2.4. Сестринский уход за больными с инсультом

Продолжительность постельного периода зависит от типа инсульта, общего состояния больного, стабильности неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случае удовлетворительного общего состояния больного, при ишемическом инсульте, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3–5 днями. В остальных случаях он не должен превышать 2 нед, если нет соматических противопоказаний.

Если произошло кровоизлияние в мозг, постельный режим рекомендован в течение 1–2 нед с момента заболевания.

При субарахноидальном аневризматическом кровоизлиянии постельный режим рекомендован в течение 4–6 нед с целью предупреждения повторного кровоизлияния. Если была проведена операция клипирования аневризмы, то постельный режим значительно укорачивается и определяется общим состоянием больного.

Перед лицом, ухаживающим за больным с инсультом, стоят следующие задачи.

  1. Помощь в выполнении элементов самообслуживания, трудных для пациента: уход за кожей, умывание, чистка зубов, уход за волосами, кормление, пользование туалетом, обеспечение правильного или сидячего положения и достаточной подвижности, помощь при пересаживании в кресло.

  2. Оценка физического и психологического состояния пациента и наблюдение за ним; при необходимости — своевременное информирование специалистов.

  3. Оценка функции глотания, риска образования пролежней.

  4. Предоставление физической и психологической поддержки пациенту.

Проблемы, с которыми сталкивается медицинская сестра при ведении пациента с инсультом:

  1. уход за кожей;

  2. профилактика пролежней;

  3. риск развития пневмонии и аспирации;

  4. питание;

  5. гидратация;

  6. нарушение функций тазовых органов;

  7. недостаточность самоухода;

  8. риск травматизации;

  9. дезориентация и психомоторное возбуждение;

  10. проблемы семьи;

  11. боль;

  12. нарушения сна, эмоциональные расстройства.

2.4.1. Мониторинг состояния пациента с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях стационара

В обязанности медицинской сестры неврологического отделения входит:

  1. первичная оценка состояния больного и определение его проблем (настоящих и потенциальных);

  2. выявление факторов риска развития осложнений;

  3. составление плана сестринских вмешательств в отношении пациента с НМК;

  4. мониторинг состояния больного;

  5. выполнение назначений врача;

  6. работа с родственниками и лицами, осуществляющими уход;

  7. проведение реабилитационных мероприятий.

При наблюдении за пациентом в различные периоды инсульта в условиях стационара и при выявлении у него ухудшения состояния данные вносят в карту сестринского наблюдения, представленную в виде таблицы (табл. 2-8).

Таблица 2-8. Карта сестринского обследования пациентов с нарушением мозгового кровообращения

Проблема

Состояние пациента

при поступлении

в палате интенсивной терапии

в палате реабилитации

при выписке

Уровень сознания

Нарушения дыхания

Температура тела

Артериальное давление

Частота сердечных сокращений

Проблемы мочеиспускания

Суточный диурез

Недержание кала или запор

Пролежни

Проблемы глотания

Метаболические нарушения

Обезвоживание

Нарушения питания

Обездвиженность

Спастичность и контрактуры

Слабость конечностей, плохой контроль за положением туловища и неустойчивость походки

Нарушения чувствительности

Зрительные нарушения

Нарушения речи

Нарушения слуха

Когнитивные нарушения

Трудности общения

Боли

Судорожные (эпилептические) припадки

При наличии проблемы в соответствующей графе таблицы делают пометку «+». Рассмотрим некоторые из проблем, представленных в табл. 2-8.

Артериальное давление

Как правило, инсульт происходит на фоне повышенного АД. В связи с этим для каждого пациента врач определяет индивидуальную «рабочую» норму, которая на данном этапе считается для него оптимальной. Медицинская сестра должна регулярно (каждые 2 ч) измерять АД и при отклонении его на 10 мм рт.ст. от оптимальных показателей (в ту или иную сторону) без промедления извещать об этом врача.

Всегда следует помнить о возможности инфаркта миокарда, который становится одной из основных причин летального исхода в остром периоде инсульта и часто требует специальной терапии. Важно как можно быстрее купировать проявления сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца, которые снижают кровоснабжение мозга и усугубляют ишемию.

Частота сердечных сокращений

Каждые 2 ч медицинская сестра определяет пульс больного. Нормальная частота пульса — 70–80 в минуту. При резком увеличении и превышении ЧСС 90 в минуту, резком снижении до 60 в минуту или появлении аритмии медицинской сестре следует сразу же сообщить об этом врачу.

При наличии признаков сердечной недостаточности по назначению врача вводят сердечные гликозиды (Строфантин-К♠, 0,5–1 мл 0,06% раствора внутривенно медленно), при выраженной мерцательной тахиаритмии — верапамил (Финоптин♠) или дигоксин.

Дыхание

Проверять частоту дыхания следует каждые 2 ч. Нормальная частота дыхания — 12–16 дыхательных движений в минуту. Если она повышается до 20 (избыточное дыхание) или снижается до 10 и ниже, то есть если дыхание сбивается, становится неритмичным, нужно вызвать врача.

Уровень сознания, или уровень активного бодрствования

Состояние пациента после инсульта зависит от степени и области поражения мозга. Медицинская сестра должна знать, какое состояние для каждого случая следует считать нормой. Резкое изменение состояния (например, пациент был в ясном сознании и вдруг перестал отвечать на вопросы либо был спокоен и внезапно перевозбудился) — повод для тревоги. Это очень важный показатель. Чтобы не пропустить вероятных изменений в худшую сторону, медицинская сестра должна отслеживать ситуацию каждые 2 ч. Для обеспечения безопасности инсультного больного обычно используют функциональные кровати с боковыми поручнями. При внезапном возбуждении пациента, попытке встать медицинская сестра должна удержать его на месте (зафиксировать кисти и плечи полотенцем или простыней) и как можно быстрее вызвать врача.

Состояние зрачков

Состояние зрачков — чрезвычайно важный наглядный показатель состояния пациента. Проверять состояние зрачков больного медицинская сестра должна каждые 2 ч. Самый опасный симптом — появление разницы в ширине зрачков: один расширяется, другой сужается. Это крайне тревожное состояние, свидетельствующее о том, что жизнь пациента под угрозой. Должны насторожить медицинскую сестру и чрезмерно суженные зрачки. Обнаружив данные симптомы, она должна немедленно сообщить о них врачу.

Функция выделения

Количество выделенной больным жидкости должно соответствовать количеству жидкости, принятой с пищей и введенной посредством капельниц. Медицинская сестра фиксирует эти показатели в карте, чтобы врач мог их сопоставить. Разница между поступившей и выделенной жидкостью должна составлять 700–800 мл в сутки. Наблюдение за стулом пациента — еще одна обязанность медицинской сестры. Если он отсутствует в течение суток, об этой следует известить врача.

Поддержание нормальной температуры тела

Сигналом тревоги служит резкое изменение температуры, чаще всего ее внезапное повышение. Измерять температуру следует каждые 4 ч. Причиной лихорадки у больных с инсультом чаще всего бывают аспирационная пневмония или мочевая инфекция, требующие адекватной антибактериальной терапии. Повышение температуры тела выше 38 °С усугубляет повреждение мозга. В этом случае следует попытаться быстро снизить температуру физическими методами (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом в подмышечные и паховую области), после чего парентерально по назначению врача вводят анальгетики или НПВП в сочетании с антигистаминными, а иногда с сосудорасширяющими препаратами.

Поддержание водно-электролитного баланса

Нарушение водного баланса приводит к изменению физико-химических свойств крови и ее сгущению, а следовательно, к гипоксии тканей организма, в том числе мозга. В норме человеку нужно не менее 1,5–2 л жидкости в день. Если больной без сознания или у него нарушено глотание, жидкость должна регулярно поступать или через зонд, или парентерально в виде внутривенных капельных вливаний. Общий объем вводимой за сутки жидкости определяется арифметической суммой суточного диуреза и потерь жидкости с дыханием и перспирацией (около 1000 мл в сутки). При гипертермии потеря жидкости увеличивается, поэтому ее надо вводить дополнительно из расчета по 100 мл на каждый градус выше нормальной температуры.

Основное правило ИТ при инсульте — поддержание нормоволемии, в связи с этим важен точный учет количества введенной и выделенной жидкости. В результате ограничения жидкости и нерационального использования диуретиков часто возникает дегидратация, на фоне которой уменьшается кровоснабжение мозга. В связи с этим следует обращать внимание на тургор и влажность кожи и влажность языка, осуществлять контроль гематокрита.

С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды», например 5% раствора декстрозы (Глюкоза♠), способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. В остром периоде возможно некоторое ограничение вводимой жидкости (до 1,5 л).

В первые несколько дней в качестве инфузионной среды предпочтительнее использовать изотонический раствор хлорида натрия, в последующем — глюкозо-электролитный раствор, содержащий 0,45% хлорида натрия и 5% декстрозы, к которым следует добавлять необходимое количество калия, или раствор Рингера♠.

Поддержание нормального содержания концентрации глюкозы в плазме крови

Для мозга опасны как снижение концентрации глюкозы (сахара) в крови (гипогликемия), так и повышение (гипергликемия). Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз инсульта. В связи с этим нецелесообразно вводить изотонические или гипертонические растворы декстрозы, за исключением тех случаев, когда необходимо скорректировать гипогликемию или проводить парентеральное питание. Коррекцию гипогликемии предпочтительнее проводить путем внутривенного введения 10–20% раствора декстрозы (Глюкозы♠), а в последующем — назначением декстрозы внутрь. При инсулинонезависимом СД может потребоваться временный переход на инсулинотерапию.

Оценка дефицита самоухода

Для оценки дефицита самоухода используют индекс Бартел (табл. 2-9), предложенный Доротеей Бартел (D. Barhtel) в 1955 г. Еженедельное повторное определение индекса Бартел позволит оценить эффективность медицинского ухода и реабилитации.

Таблица 2-9. Индекс Бартел для оценки повседневной бытовой активности пациента
Наличие проблемы Оценка в баллах

Стул

Полностью контролируется, возможно использование слабительных средств

10

Периодическое недержание (менее 1 раза в неделю) или необходимость клизмы

5

Нарушение. Более тяжелые степени расстройств

0

Мочеиспускание

Нет нарушений (в течение 7 дней). Всегда сухой и может самостоятельно пользоваться средствами гигиены типа наружного катетера

10

Периодические случаи недержания (1 раз в день или реже). Необходимость в помощи при выполнении гигиенических мероприятий

5

Любые более тяжелые нарушения

0

Уход за собой

Самостоятельное умывание, причесывание, бритье и чистка зубов

5

Нуждается в помощи при любом из перечисленных действий

0

Пользование туалетом

Способен сесть и встать без поддержки, одеться, пользоваться туалетной бумагой, спустить воду, опорожнить переносной туалет

10

Требуется минимальная помощь для соблюдения равновесия, одевания или пользования туалетной бумагой

5

Требуется более значительная помощь, чем указанная выше

0

Прием пищи

Способен пользоваться любыми столовыми предметами, резать пищу

10

Нуждается в некоторой помощи, например в нарезании пищи или намазывании масла на хлеб и т.д.

5

Нуждается в более значительной помощи, например кормлении

0

Переход в положение сидя

Самостоятельно. Не нуждается в помощи, включая складывание кресла-каталки

15

Нуждается в минимальной помощи. Может быть легко перемещен одним человеком

10

Требует значительной помощи (два человека или один сильный), сидеть может без поддержки

5

Не может сидеть, требуется полностью пассивный подъем двумя людьми или использование подъемника

0

Передвижение

Может использовать различные ходунки, скорость не имеет значения, но способен пройти 50 м

15

Требуются речевые указания или физическая поддержка, включая помощь при вставании

10

Самостоятельно перемещается в кресле-каталке, может объехать углы

5

Не способен к каким-либо перемещениям

0

Одевание

Способен выбрать и надеть любую необходимую одежду

10

Требуется помощь, но самостоятельно может одеться наполовину (обычно верх)

5

Требуется более значительная помощь, чем указано выше

0

Ходьба по ступеням

Самостоятельная, включая способность нести приспособления для ходьбы (если необходимо)

10

Нуждается в речевых указаниях, физической поддержке или в использовании ходунков

5

Не способен (небезопасно, требуется лифт)

0

Прием ванны

Способен забраться в ванну и выйти из нее или из душевой кабины, помыть все тело, может пользоваться любыми приспособлениями или просто помыться стоя

5

Не может самостоятельно вымыть все тело

0

Инструкция по оценке состояния пациента по шкале Д. Бартел

  1. Старайтесь оценивать больного по тому, что вы видите (информация из истории болезни и других источников может быть неточной).

  2. Используя пункты шкалы, постройте таблицу и отмечайте в графах действительные умения больного.

  3. Поскольку не может быть двух абсолютно одинаковых пациентов с точки зрения степени их инвалидизации, общее количество баллов — ориентировочный показатель, который следует использовать больше для наблюдения за состоянием больного в динамике (ежедневная оценка), чем для сравнения пациентов.

Оценка результатов

Суммарный балл — 100. Возможные оценки:

  1. от 0 до 20 баллов — полная зависимость;

  2. от 21 до 60 баллов — выраженная зависимость;

  3. от 61 до 90 баллов — умеренная зависимость;

  4. от 91 до 100 баллов — легкая зависимость в повседневной жизни.

Все факторы риска развития осложнений оценивают и указывают в таблице коэффициентов дефицита самоухода, которая находится в индивидуальной карте динамического наблюдения за состоянием пациента и эффективностью реабилитационных мероприятий, проводимых лечебной бригадой неврологического отделения стационара (табл. 2-10).

Таблица 2-10. Коэффициенты дефицита самоухода (с учетом факторов риска возникновения осложнений)

Факторы риска возникновения осложнений и варианты оценки, баллы

Оценка факторов риска возникновения осложнений, баллы

при поступлении

1-я неделя (дата)

2-я неделя (дата)

3-я неделя (дата)

при выписке

Изменения показателей гомеостаза:

  1. нет изменений в лабораторных показателях — 1;

  2. умеренные изменения — 2;

  3. выраженные изменения — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Общее состояние:

  1. удовлетворительное — 1;

  2. средней тяжести — 2;

  3. тяжелое — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Ограничение подвижности:

  1. активность в пределах отделения — 1;

  2. активность в пределах палаты — 2;

  3. активность в пределах постели — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Парезы:

  1. четких парезов нет — 1;

  2. умеренные парезы — 2;

  3. глубокие парезы, плегия — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Психика:

  1. контактен, ориентирован — 1;

  2. контакт затруднен, часто дезориентирован — 2;

  3. контакт формальный — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Социальная адаптация:

  1. социально адаптирован — 1;

  2. низкая степень адаптации, отсутствие социально значимых лиц — 2;

  3. асоциален — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Возраст:

  1. до 55 лет — 1;

  2. до 72 лет — 2;

  3. старше 72 лет — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Внутренняя картина болезни:

  1. активно участвует в лечебном процессе — 1;

  2. безучастен — 2;

  3. совершает действия, которые могут повредить лечебному процессу — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Инвалидизация:

  1. отсутствие признаков инвалидизации — 1;

  2. инвалид II–III группы — 2;

  3. инвалид I группы — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Способность к самоуходу:

  1. полностью самостоятелен — 1;

  2. нуждается в постоянной помощи — 2;

  3. совершенно себя не обслуживает — 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

1, 2, 3

Сумма баллов (коэффициент дефицита самоухода)

Группа наблюдения

А, Б, В

А, Б, В

А, Б, В

А, Б, В

А, Б, В

В соответствии с балльной оценкой пациентов распределяют по трем группам наблюдения:

  1. группа А — от 10 до 17 баллов — группа общего наблюдения;

  2. группа Б — от 18 до 24 баллов — основная группа наблюдения;

  3. группа В — от 25 до 30 баллов — группа усиленного наблюдения.

2.4.2. Организация безопасной среды и размещение пациента в кровати

В первые 10 дней инсульта показаны постельный режим и полный покой. Пациента необходимо уложить на спину, приподняв головной конец, и исключить риск падения с кровати. Желательно использовать койки с боковыми бортиками, предупреждающие падение пациентов, находящихся в бессознательном состоянии.

Каждые 2 ч необходимо менять положение пациента в постели. Пациентов рекомендуется укладывать так, чтобы для наблюдения за входной дверью им надо было либо повернуть голову, либо слегка повернуться самим. Больным, которые в состоянии реагировать на внешние раздражители и не утратили интереса к происходящему, это дает возможность постоянно и как бы мимоходом тренировать мышцы пораженной половины тела. Кровать должна быть высокой, твердой (с поролоновым, ватным или противопролежневым матрацем), с возможностью подхода с двух сторон.

Также пациента необходимо обеспечить:

  1. прикроватным креслом (для пересаживания) у изголовья со «здоровой» стороны;

  2. прикроватным туалетом у ног с той же стороны.

В зоне доступности должны быть специальные косметические средства ухода за кожей, расходные материалы типа подгузников, пеленок, салфеток и т.п.

Ко времени расширения двигательного режима следует подобрать ортезы и средства вспоможения при передвижении (трость, ходунки, коляска и т.д.).

2.4.3. Уход за слизистыми оболочками и кожей

Обработку полости рта и носа проводят салфетками, смоченными в растворе нитрофурала (Фурацилин♠) и намотанными на корнцанг. Иногда используют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Обрабатывают полость рта и носа 2 раза в день утром и вечером (среди дня — по указанию врача). Больным в коматозном состоянии эту процедуру проводят 6 раз в день, пациентам с умеренным расстройством сознания — немного реже, остальные выполняют ее сами.

Если человек в коме лежит с открытыми глазами, у него может развиться сухость слизистых оболочек. Чтобы не произошло инфицирование и высыхание склер, медицинская сестра должна положить больному на глаза марлю, смоченную нитрофуралом (Фурацилин♠). Если приоткрыт рот, надо увлажнять и полость рта.

Катетеризированным пациентам раствором нитрофурала (Фурацилин♠) регулярно промывают мочевой пузырь и катетер. Если катетер забился, его нужно поменять и доложить об этом врачу (проверять проходимость катетера необходимо 3 раза в день).

Больным, находящимся в коме, вводят интубационные трубки. Санацию трубки (обычно в ней скапливается слизь из бронхов) производят при помощи отсоса раствором нитрофурала (Фурацилин♠) каждые 4 ч. Необходимо следить за тем, чтобы трубка не пересыхала. Иногда, если дыхание учащенное, назначают дополнительное медленное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида или используют увлажнители, за которыми также следит медицинская сестра. Если пациенту поставили назальный катетер, медицинская сестра должна присматривать за тем, чтобы он не смещался и чтобы в увлажнительной бутылочке не закончилась вода. Раз в сутки эту бутылочку обрабатывают специальным дезинфицирующим раствором.

2.4.4. Питание больного

При поступлении в стационар под медицинское наблюдение во избежание аспирации перед назначением питания и медикаментозного лечения всем пациентам проводят скрининговое тестирование функции глотания в соответствии с протоколом оценки дисфагии (рис. 2-2).

image
Рис. 2-2. Стандартное скрининговое тестирование функции глотания
image
Рис. 2-2. Окончание

Результаты тестирования записывают в историю болезни пациента. В соответствии с ними определяют способ его кормления и планируют мероприятия по обеспечению нутритивной поддержки.

Кормление пациента начинают с 1-го дня пребывания в отделении.

Если состояние пациента расценивается как среднетяжелое, у него нет угнетения сознания и сохранена функция глотания, питание пациента осуществляют через рот. В 1-й день ему назначаются бульон, фруктовые соки, сладкий чай, детские питательные смеси. Со 2-го дня диету расширяют, она должна состоять из легкоусвояемых продуктов.

Во время кормления больному с инсультом необходимо придать возвышенное положение Фаулера (полусидя, угол наклона равен 30°, приподнята не только голова, но и плечи). Для этого следует поднять головной конец кровати, при необходимости положить подушки под голову и лопатки пациента или специальную подставку. Обязательно фиксировать количество выпитого и съеденного. Следует помнить, что насильственное кормление или поение больных недопустимо (!), особенно при наличии нарушения глотания различной степени выраженности — это может привести к аспирационной пневмонии.

При нарушении моторики ЖКТ питание больного осуществляют парентерально.

Пациентам, находящимся в бессознательном состоянии, в 1-е сутки внутривенно вводят растворы, содержащие электролиты, глюкозу (при нормальном содержании глюкозы в крови), плазмозамещающие растворы, белковые, липидные и аминокислотные смеси. Если сознание не восстанавливается, с 3-х суток возникает необходимость зондового питания с помощью назогастрального зонда, устанавливаемого в желудок пациента в соответствии с алгоритмом.

Для пациентов, не прошедших тест на глотание, оптимально энтеральное питание через назогастральный зонд для обеспечения адекватного уровня гидратации и нутриции до момента восстановления нормального глотания или принятия решения об установке постоянной гастростомы. Решение о гастростомии принимают не ранее 3-й недели после развития инсульта.

Готовые питательные смеси, разведенные до консистенции жидких сливок, применяют в подогретом виде (температура 37–40 °С) по 50–150 мл 4–5 раз в сутки. Зонд закрывают на 1 ч, затем открывают для декомпрессии желудка. Примерный состав питательной смеси, вводимой через зонд в течение суток, включает 1 л овощного или крупяного отвара, 500 мл молока (при его переносимости), 100 г сахарного песка, 50 г сливочного масла, 40 г толокна, 60 г яичного порошка. Суточная калорийность как перорального, так и зондового питания составляет примерно 2000 ккал.

Каждые 5 дней зонд извлекают и вводят через другой носовой ход. Важно регулярно ухаживать за полостью рта и носовыми ходами пациента, находящегося на зондовом питании.

При атонии желудка и кишечника назначают метоклопрамид (Церукал♠), домперидон (Мотилиум♠), неостигмина метилсульфат (Прозерин♠) или цизаприд.

Профилактика аспирации у пациента с дисфагией заключается в правильном кормлении.

  1. Подготовка оборудования для кормления: подходящий стол и стул; поддерживающие тело пациента валики и подушки; использование нескользящих подносов, специальных столовых приборов, салфеток, нагрудных платков.

  2. Создание располагающей для приема пищи атмосферы: обеспечение по желанию пациента его изолированности при приеме пищи, исключение раздражителей, привлекательная сервировка стола и достойное оформление блюд.

  3. Подготовка пациента к приему пищи: пребывание больного в положении сидя или на приподнятом изголовье, правильное позиционирование пациента, санация ротовой полости, использование в случае необходимости зубных протезов, очков и слухового аппарата.

  4. Выбор пищи: следует учитывать пищевые предпочтения пациента и имеющиеся нарушения акта глотания; пища должна выглядеть аппетитно и быть теплой; необходимо разделение твердой и жидкой пищи, использование полутвердой пищи (запеканки, протертые фрукты и овощи, каши быстрого приготовления), исключение вязких и слизеобразных продуктов (молоко, сиропы, бананы), сухой пищи (печенье, орехи, хлеб) и жидкостей обычной консистенции (вода, чай, соки).

  5. Процесс приема пищи: пищу располагают на здоровой стороне; пациент поднимает голову и поворачивает ее в направлении непораженной стороны; необходимо полное опорожнение ротовой полости после каждой ложки или каждого глотка; при приеме жидкой пищи стакан пациента должен быть заполнен не более чем на 1/3 с целью предотвращения сильного запрокидывания головы; при повышенном слюноотделении нужно глотать каждые 10–15 мин во время еды; при пониженном слюноотделении пациенту необходимо совершать круговые движения языком по внутренней поверхности щек.

  6. Период после приема пищи: необходимо, чтобы туловище пациента в течение 1 ч после приема пищи находилось в вертикальном положении; следует избегать лечебно-диагностических процедур в течение 1 ч; в непосредственной близости от пациента должно быть обеспечено нахождение отсасывающего оборудования.

Принципы правильного кормления

  1. Подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания: только сидя с опорой под спину; наклон головы вперед; поворот в здоровую сторону во время проглатывания.

  2. Принципы пищевого рациона: пища должна выглядеть аппетитно и быть теплой (комнатной температуры); предлагать твердую и жидкую пищу пациенту следует в разное время (не будет поперхиваться); полужесткая пища переносится лучше всего (запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши).

  3. Подбор консистенции пищи: мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре. Консистенция жидкости: мусс, йогурт, густой кисель, сироп; чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный глоток.

  4. Исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию (вода, соки, чай, хлеб, печенье, орехи).

  5. Закладывание пищи при кормлении с непораженной стороны небольшими порциями.

  6. Контроль за необходимостью использования зубных протезов.

  7. Тщательная ревизия и очищение полости рта после окончания кормления.

  8. Поддержание вертикального положения туловища после кормления в течение 45–60 мин.

  9. Придание больному возвышенного положения перед кормлением через зонд (угол наклона равен 30°, приподнята не только голова, но и плечи) или усаживание его.

  10. Индивидуальное определение энергетической потребности зондового питания: для поддержания массы тела — 30–35 ккал/кг; для восстановления массы тела — 35–40 ккал/кг; потребность в белках — 0,8–1,0 г/(кг×сут).

  11. Суточная потребность в жидкости — 30 мл/кг (+ 10% при повышении температуры тела на каждый градус выше 37 °С).

  12. По мере того как у пациента будут восстанавливаться функции самоухода и он начнет есть самостоятельно, целесообразно применять специальные устройства и приспособления (посуду, столовые приборы), которые будут облегчать процесс принятия пищи.

Ниже представлен пример рекомендаций по питанию.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРМЛЕНИЮ

Имя пациента __________________________________________________.

  1. Пациент должен быть полностью разбужен для приема пищи через рот.

  2. Пациента следует посадить до еды, после окончания приема пищи он должен провести 20–30 мин в положении сидя.

Консистенция пищи

Однородное пюре

Неоднородное пюре

Мягкая

Нормальная

Консистенция жидкости (вилочный тест)

Сметана — держится на вилке

Мед — стекает с вилки крупными каплями

Кефир — окутывает вилку, но быстро стекает

Вода — 0

  1. Поза: изголовье 30°/45°/60°/ сидя на кровати с полной поддержкой/сидя в кресле.

  2. Тип помощи: кормление с ложки/физическое сопровождение руки пациента/жестовые подсказки/вербальные подсказки/наблюдение.

  3. Кто кормит: специалист по глотанию/медицинская сестра/сиделка/ родственники/сам пациент.

  4. Где: в палате/в кабинете логопеда.

  5. Какое количество пищи в рот за 1 раз: 1/2 чайной ложки, чайная ложка, 1/2 десертной ложки, _____________________.

  6. Сколько раз в день пациент должен есть: _________________________________________.

  7. Какие приспособления и средства компенсации можно использовать: _________________________________________.

  8. Количество пищи и жидкости за одно кормление: _________________________________________.

  9. Общая расчетная энергетическая ценность назначенного питания (30 ккал/кг веса, при дефиците веса — 35 ккал/кг): _________________________________________.

  10. Общее расчетное количество жидкости за сутки: _________________________________________.

Из них внутрь: _________________________________________.

Должность: _________________________________________

Подпись _________________________________________ Дата _________________________________________

Глава 2.5. Возможные осложнения инсульта и их профилактика

Уход за пациентом и профилактику возможных осложнений следует начать с первых часов после инсульта. Они должны включать все мероприятия, связанные с беспомощным состоянием пациента, ограничительным режимом и важнейшими компонентами лечения больных.

При угнетении сознания, выраженных нарушениях дыхания или гемодинамики, судорожном синдроме, нарушении глотания, требующем зондового питания, больных помещают в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии.

Остальных больных госпитализируют в палаты общего наблюдения первичного сосудистого отделения. На медицинскую сестру ложится большая ответственность: она должна не только точно выполнять назначения врача, но и регулярно осматривать пациентов (как правило, это лежачие пациенты с разной степенью поражения конечностей и спутанным сознанием) и контролировать основные параметры их жизнедеятельности.

Целесообразно рассмотрение эндо- и экзогенных факторов, способных привести к развитию осложнений (табл. 2-11).

Таблица 2-11. Факторы риска развития осложнений у пациента с острым нарушением мозгового кровообращения
Факторы

эндогенные

экзогенные

Изменения показателей гомеостаза Медицинская сестра первая получает результаты лабораторных исследований. Об изменениях в них необходимо доложить врачу

Социальные факторы Социальный статус, питание, опрятность больного, наличие социально значимых лиц, наличие вредных привычек

Нарушение общего состояния пациента Следует учитывать состояние кожного покрова, ЧДД, АД, ЧСС, температуру, суточный диурез, характер и регулярность стула и мочеиспускания, наличие и выраженность судорожного синдрома

Возраст пациента

Ограничение подвижности Данное нарушение может быть обусловлено как тяжелым общим состоянием, так и наличием специфических двигательных расстройств (параличей)

Роль пациента в лечебном процессе (внутренняя картина болезни)

Нарушения психики (интеллектуально-мнестические нарушения)

Наличие признаков инвалидизации до развития эпизода НМК. Способность к самоуходу

Примечание: АД — артериальное давление; НМК — нарушение мозгового кровообращения; ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Наиболее часто встречаемые при инсульте осложнения:

  1. застойные явления в легких, гипостатическая пневмония;

  2. дыхательная недостаточность;

  3. развитие трофических нарушений кожи (пролежни);

  4. травматизация больных вследствие угнетения сознания и/или психомоторного возбуждения;

  5. развитие контрактур и артропатий;

  6. истощение и обезвоживание;

  7. тромбоэмболические осложнения;

  8. нарушение функций тазовых органов и развитие уроинфекции.

Рассмотрим некоторые из них более подробно.

2.5.1. Профилактика застойных явлений в легких

Пневмония — одно из самых частых осложнений раннего периода, в 15–25% случаев выступающее ведущей причиной смерти больных на 1-й неделе после инсульта. Именно поэтому риск развития пневмоний важно оценивать у пациентов в постинсультном периоде (табл. 2-12).

Таблица 2-12. Шкала оценки риска развития пневмонии
Параметр Баллы

Возраст 75 лет и старше

1

Фибрилляция предсердий

1

Дисфагия

2

Мужской пол

1

Оценка по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) 0–4

0

Оценка по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) 5–15

3

Оценка по Шкале тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) 16 и более

5

Если сумма баллов больше или равна 4, больной находится в группе риска по развитию пневмонии.

Такому пациенту с целью ранней профилактики пневмонии необходимы:

  1. оценка глотания (трехглотковая проба) ежедневно;

  2. общий анализ крови 1–2 раза в неделю;

  3. рентгенография грудной клетки 1–2 раза в неделю;

  4. ингаляции с ипратропия бромида с фенотеролом (Беродуал♠) 4–8 раз в сутки;

  5. перкуссионный массаж 4–8 раз в сутки;

  6. дыхательная гимнастика 2–4 раза в сутки.

Для предотвращения застойных явлений в легких лежачего больного необходимо каждые 2 ч поворачивать в постели.

Как только общее состояние позволит, нужно активизировать его: вначале усаживать на несколько минут в постели, повторяя это несколько раз в день и подкладывая при этом под спину подушки. Если больной в сознании, с первых же дней нужно заниматься с ним дыхательной гимнастикой. Необходимо также каждые 2 ч побуждать пациента к резким вдохам и выдохам для более активной вентиляции легких.

Поскольку возраст пациентов с ОНМК чаще всего пожилой и старческий, нецелесообразно надувание резиновых шаров или детских резиновых игрушек, поскольку это вызывает натуживание пациента и может спровоцировать разрыв сосуда мозга. Весьма эффективна дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Наиболее простой способ профилактики пневмонии — применение дыхательных тренажеров.

Необходимо проводить как общий, так и вибрационный массаж — постукивание по спине ребром кулака. Это помогает отделению мокроты и предотвращает застойные явления в легких. Массаж проводят в течение 5–10 мин каждые 4 ч. Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться. На это время больного укрывают одеялом, на голову надевают вязаную шапочку или платок. Применение антацидов для предупреждения стрессовых язв также снижает вероятность аспирационной пневмонии.

Кроме того, предупредить различные дыхательные осложнения помогает позиционирование пациента, применяемое для профилактики других постинсультных осложнений (контрактур и пролежней).

2.5.2. Предупреждение контрактур

У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры — стойкое напряжение и в связи с этим укорочение мышц и их сухожилий, ведущие к ограничению движений в суставе.

Основные причины развития контрактур в постинсультный период:

  1. длительная неподвижность паретичных конечностей;

  2. мышечная спастичность, которая развивается в результате болезни и может нарастать в дальнейшем;

  3. развитие изменений в суставах верхних конечностей;

  4. развитие синдрома болевого плеча.

Контрактуры препятствуют восстановлению двигательных функций и уменьшают эффективность реабилитационных мероприятий. Нарастание спастичности обычно наблюдается к концу 1-го месяца после инсульта, хотя у некоторой части больных спастичность может появиться уже в первые дни после инсульта.

С целью предотвращения развития контрактур пациенту проводят позиционирование — лечение положением.

Позиционирование — одно из первых реабилитационных мероприятий, необходимое уже в первые часы после инсульта, если у пациента имеются двигательные и чувствительные нарушения, а также нарушения сознания.

Позиционирование — это придание телу пациента правильного положения с использованием специального оборудования (мягких подушек-валиков, скользящего оборудования, доски и пояса для перемещения, гибкой подкладки с ручками).

Принципы позиционирования:

  1. поддержание физиологически правильного и комфортного для пациента положения тела;

  2. частая смена положения тела;

  3. соблюдение техники правильного перемещения пациента;

  4. бережное отношение к суставам руки и ноги пораженной стороны тела пациента.

Оптимальное расположение туловища и конечностей обеспечивает:

  1. сохранение нормального дыхания;

  2. формирование и сохранение правильного представления пациента о средней оси тела и расположении отдельных частей тела;

  3. улучшение работы пищеварительной и выделительной систем;

  4. поддержание достаточного притока питательных веществ к тканям и органам;

  5. ускорение процессов восстановления чувствительности и иннервации.

Главные принципы лечения положением:

  1. максимально возможная симметричность — выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз);

  2. поддержка всех сегментов тела;

  3. бережное отношение к плечу паретичной руки;

  4. золотое правило — пациент лежит на любом боку, но не на спине.

Положение на спине (рис. 2-3):

  1. голова лежит прямо;

  2. правая и левая стороны тела симметричны;

  3. ноги не перекрещены;

  4. стопы поддержаны мягким упором.

image
Рис. 2-3. Положение пациента лежа на спине

В положении на спине у пациентов с нарушением глотания риск попадания в дыхательные пути слюны и остатков пищи значительно возрастает (особенно если изголовье кровати не приподнято, голова запрокинута назад).

При сильном наклоне головы пациента вперед (что бывает, например, при укладывании головы на высокую подушку) возникает рефлекторное повышение тонуса мышц рук и ног, что способствует формированию патологических поз (рука сгибается и приводится к телу, нога, наоборот, выпрямляется).

В положение на боку пациента укладывают следующим образом (рис. 2-4).

image
Рис. 2-4. Положение пациента на здоровом боку

  1. Пациент лежит строго на боку.

  2. Голова лежит прямо (по средней линии тела), не должно быть наклона головы к плечу или вперед, поэтому подушку следует укладывать под голову и шею, вплотную к плечу, а не под само плечо.

  3. Руки и ноги поддержаны подушками-валиками, руку, находящуюся снизу, следует удобно устроить впереди, она не должна быть зажата туловищем. Суставы рук и ног должны быть поддержаны подушками-валиками и находиться в полусогнутом положении. При этом стопа должна полностью лежать на подушке-валике (для этого может понадобиться дополнительная подушка).

  4. При высоком риске образования пролежней можно положить небольшую подушку под стопу другой ноги. Во избежание контрактур пальцы руки должны быть по возможности расправлены. Положение рук и ног со временем необходимо менять, незначительно смещая подушки-валики.

  5. Суставы должны находиться в полусогнутом положении.

В положении на здоровом боку пациент может находиться обычно более длительное время, но его подвижность при этом значительно ограничивается.

Позиционирование на боку осуществляется одинаково: как на здоровом, так и на пораженном. В положении на боку пациент должен лежать ровно, не наклоняясь вперед и не отклоняясь на спину.

Пациента можно укладывать как на здоровый, так и на обездвиженный бок. Положение на обездвиженном боку часто бывает наиболее удобным для самих пациентов: на парализованную сторону легче повернуться без помощи ухаживающего, свободное положение здоровой руки (сверху) позволяет увеличить активность и расширить круг действий пациента.

Здоровой рукой он может дотянуться до необходимого предмета, расположенного в пределах досягаемости, выполнять простые упражнения и т.д. Однако при позиционировании на парализованном боку следует учесть, что риск возникновения пролежней в этом случае выше, кроме этого, важно уделять внимание правильному положению обездвиженного плеча и руки.

Прежде чем начать перемещение больного, необходимо определить, какую технологию перемещения следует применить в отношении пациента (рис. 2-5).

Обеспечение безопасности ухаживающего

С целью обеспечения безопасности ухаживающего при перемещении пациента важно соблюдать следующие рекомендации.

  1. Оцените, что следует сделать.

  2. Оцените ситуацию:

    1. окружающую обстановку (расположение мебели, свободное пространство, отсутствие половиков, предметов на полу, о которые можно споткнуться);

    2. массу тела пациента и тяжесть его состояния, возможность пациента оказывать помощь при перемещении, противопоказания к перемещению;

    3. свои силы, степень усталости;

    4. возможность и необходимость участия помощника (подбирайте похожего на вас по комплекции помощника или выбирайте способ перемещения, учитывающий разницу в комплекции);

    5. возможность и необходимость применения вспомогательных средств и медицинского оборудования (при наличии оборудования следует проверить его исправность, функционирование тормозов).

  3. Обсудите с помощником и пациентом действия по перемещению.

  4. Для синхронного начала движения используйте счет: «внимание» — «приготовились» — глагол, обозначающий планируемое действие (например, «пересаживаю»). Такая форма не пугает пациента и лучше ориентирует помощников.

  5. Избегайте чрезмерной нагрузки на позвоночник и мышцы спины, действия по перемещению не должны совершаться с большим мышечным напряжением.

  6. Избегайте скручивающих движений, поворотов — неправильные действия могут привести к сдавлению межпозвоночных дисков, а впоследствии и к их грыжам. При необходимости повернуться разворачивайтесь всем корпусом (вместе ноги и корпус).

  7. Движения должны быть плавными, резкие движения увеличивают риск травм.

  8. Избегайте наклона туловища вперед — в таком случае при подъеме груза нагрузка на позвоночные диски возрастает в несколько раз (рис. 2-6). Все манипуляции необходимо осуществлять с прямой спиной, сохраняя естественные изгибы позвоночника. По возможности следует заменять наклоны приседаниями, можно также поставить колено на кровать. Чтобы не приходилось наклоняться во время осуществления манипуляций по уходу, боковое ограждение кровати со стороны ухаживающего следует опустить.

  9. При перемещении находитесь по возможности ближе к пациенту: приближайте пациента к себе или приближайтесь к нему сами. Локти следует удерживать ближе к своему телу. При удерживании предмета на вытянутых руках резко увеличивается риск травмирования позвоночного диска.

image
Рис. 2-5. Общий алгоритм выбора технологии перемещения. ВАШ – визуальная аналоговая шкала
image
Рис. 2-6. Правильные и неправильные позы при осуществлении ухода за пациентом

  1. Избегайте подъема лежащего в кровати пациента при его перемещении к себе, подтягивании к изголовью кровати; по возможности прибегайте к скользящему оборудованию: простыням, рукавам и их аналогам.

  2. Следите за тем, чтобы перемещение происходило в горизонтальной плоскости. При необходимости изменяйте уровень кровати до удобного, исходя из роста ухаживающего. Если кровать низкая, ухаживающий может опуститься на колено.

  3. Старайтесь избегать лишних движений. Заранее продумывайте алгоритм действий. После перемещения обязательно отдыхайте!

  4. Сохраняйте равновесие. Для повышения устойчивости ноги должны быть расставлены на ширину, удобную для перемещающего. Если перемещение осуществляют в направлении на себя и от себя, опорная нога стоит впереди, толчковая — сзади; если перемещение осуществляют в направлении слева направо — ноги стоят на ширине плеч. При перемещении слегка присядьте на согнутых ногах: ноги должны «пружинить», таким образом вам будет легче сохранить равновесие, а нагрузка распределится на крупные мышцы ног.

  5. Одежда и обувь должны быть удобными, одежда не должна стеснять движений. Для хорошего упора обувь должна быть закрытой, подошва обуви не должна быть скользкой, каблук должен быть устойчивым (работать в обуви без фиксированного задника опасно для ухаживающего).

  6. Используйте специальные приемы и техники, они позволяют перераспределить нагрузку и облегчить процесс перемещения.

  7. Поддерживайте хорошую физическую форму, ежедневный 10-минутный комплекс упражнений для мышц спины и пресса способствует предупреждению болей в спине вследствие снижения нагрузки на позвоночник.

Обеспечение безопасности пациента при перемещении

Не соблюдая меры безопасности, при перемещении пациента можно серьезно его травмировать.

  1. Важно помнить, что нельзя тянуть пациента за руку (особенно это касается обездвиженной руки), нельзя подтягивать и поднимать пациента, захватывая его в области подмышек.

  2. При подтягивании и перемещении к краю или середине кровати, следует избегать трения тела пациента о поверхность кровати: у ослабленных пациентов это может привести к повреждению кожи, образованию пролежней. При перемещении используйте скользящее оборудование или подъемник.

  3. При перемещении и повороте тела пациента располагайте руки в области крупных суставов, костных выступов. Руки и ноги пациента при изменении положения следует удерживать за оба сустава.

  4. Перед любой процедурой перемещения важно предупредить пациента о самом действии, что уменьшит психологический дискомфорт и будет способствовать его более активному участию.

Чтобы помочь пациенту восстановиться, следует понимать, какие движения при выполнении определенного действия являются естественными и наиболее удобными.

Например, из положения лежа на спине легче сесть, предварительно повернувшись на бок. Следует понаблюдать за собой: как мы садимся и встаем, подтягиваемся и поворачиваемся. Гораздо легче для ухаживающего и полезнее для пациента помогать пациенту выполнять привычные движения, чем делать все за него или приучать к новым неестественным движениям.

При этом важно дать пациенту понять, что одно и то же действие можно выполнить по-разному. Так, здоровый человек, чтобы подвинуться ближе к спинке стула в положении сидя, может привстать и затем сесть поглубже, либо оттолкнуться от сиденья обеими руками, либо поочередно перемещаться на ягодицах.

Пациент должен понимать, что сложное и невыполнимое в первое время действие (например, поворот на бок или усаживание) можно учиться выполнять постепенно, в том числе с использованием специальных приспособлений или с незначительной поддержкой ухаживающего. Главная задача ухаживающего — вернуть пациента к максимально достижимому уровню самостоятельности.

Кроме правильного положения пациента и смены положения в постели, уменьшить риск развития контрактур можно следующим образом:

  1. поддерживать комфортную температуру в помещении (+22 °С);

  2. выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей (пациент может делать это с помощью здоровой руки или при помощи родных);

  3. для отдыха использовать положения, растягивающие мышцы и разгибающие суставы (правильное позиционирование);

  4. выбирать положения, при которых пораженная сторона имела бы опору;

  5. ни самостоятельно, ни с посторонней помощью не поднимать больную руку, удерживая ее только за кисть;

  6. при переворачивании или другом перемещении больного избегать потягивания за больную руку;

  7. избегать движений, напрягающих спину больного или усиливающих боль в спине;

  8. мышечная боль может уменьшаться при согревании (грелка, бутылка с горячей водой, завернутая в полотенце), при этом необходимо следить за состоянием кожи во избежание ожога на стороне анестезии.

Решение о технологии и методике перемещения следует фиксировать в медицинской документации (истории болезни) и на информационном стенде в непосредственной близости около кровати пациента (рис. 2-7).

Со 2-го дня целесообразно начать проводить массаж и занятия лечебной физкультурой. Вначале рекомендованы пассивные, а затем и активные движения. Занятия проводят по 3–5 мин 5–6 раз в день. Если пациент не в силах выполнять колебательные, вращательные, сгибательные движения, необходимо помогать ему делать их каждые 2 ч. Подробнее реабилитация пациента с двигательными нарушениями описана в главе 2.6.

image
Рис. 2-7. Форма для фиксирования технологии и методики перемещения пациента в медицинской документации

2.5.3. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

У пациентов, находящихся на постельном режиме, замедляется кровоток. Это способствует тромбообразованию в венах нижних конечностей (чаще в парализованной ноге). Без профилактического лечения тромбоз глубоких вен голени возникает у 70% больных с гемипарезом, причем в 2–3% случаев вызванная им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) бывает причиной летального исхода.

ТЭЛА служит причиной примерно 25% неблагоприятных исходов у больных с ишемическим инсультом. Следует помнить о том, что у 70–80% больных с легочной эмболией возникают характерные симптомы данного осложнения — одышка и боль в грудной клетке.

Основные профилактические мероприятия:

  1. ежедневная пассивная гимнастика нижних конечностей (простые движения в стопе и голени);

  2. возвышенное положение ног (подъем ножного конца функциональной кровати на 6–10°);

  3. применение компрессионных противоэмболических (эластичных) чулок или бинтование ног эластичным бинтом;

  4. ранняя регидратация;

  5. ранняя мобилизация;

  6. введение малых доз гепарина или низкомолекулярных гепаринов (каждые 12 ч подкожно) показано обездвиженным пациентам с высоким риском развития венозных тромбозов и ТЭЛА.

Указанные меры обязательно применяют в отношении пациентов с геморрагическим инсультом, поскольку использование гемостатиков и постельный режим могут спровоцировать тромбообразование в венах нижних конечностей с опасностью развития ТЭЛА при расширении режима. В течение дня бинты или чулки снимают по меньшей мере дважды на 30 мин.

Бинтование ног проводят в стационаре сразу же после поступления пациента. Обычно бинтуют голени до колена или середины бедра.

Внимание: при очень тугом бинтовании или тугих чулках возможно образование пролежней. Особенно осторожно следует бинтовать ноги пациентам с СД.

Противоэмболические чулки назначает врач. Они показаны всем пациентам при постельном режиме или пониженной двигательной активности.

Противопоказания к применению противоэмболических чулок:

  1. состояние ноги, которое может ухудшиться при нахождении ее в чулке;

  2. дерматит;

  3. послеоперационная перевязка вены;

  4. гангрена;

  5. недавняя пересадка кожи;

  6. тяжелая форма атеросклероза или другой ишемической болезни сосудов;

  7. выраженный отек ноги или отек легких из-за застойной сердечной недостаточности;

  8. выраженная деформация ноги.

Медицинская сестра должна оценивать кровообращение в нижней конечности и целостность кожного покрова не реже 1 раза в сутки.

Наиболее подходящий момент для наложения противоэмболического чулка — перед тем, как больной встал с постели. Также процедура более эффективна до появления отечности конечности. Если пациент уже встал с постели, необходимо до наложения чулка приподнять ноги на 15 мин. Чулки взаимозаменяемы для обеих ног.

Измерение чулка

  1. Длина до коленного сустава:

    1. измерьте окружность икры;

    2. измерьте расстояние от согнутого колена до пятки.

  2. Длина до бедра:

    1. измерьте верхнюю окружность бедра в ягодичной области;

    2. измерьте окружность икры;

    3. измерьте расстояние от ягодичной области до пятки.

Наложение чулка до коленного сустава

  1. Засуньте руку в чулок так, чтобы достать пятку.

  2. Захватив пятку чулка, выверните его наизнанку.

  3. Аккуратно поместите чулок на стопу и пятку пациента. Пятка чулка должна точно соответствовать пятке пациента.

  4. Поднимите чулок вверх и плотно прижмите к голеностопному суставу и икре так, чтобы верхний край находился на расстоянии 2,5–5 см от колена — окончательное положение чулка.

  5. Проверьте, чтобы пятка и пальцы ноги были расположены правильно.

  6. Разгладьте лишний материал между верхним краем чулка и голеностопным суставом.

  7. Потяните вперед носок, чтобы разгладить материал на голеностопе и подъеме и создать удобные условия для пациента.

Наложение на бедро

  1. Засуньте руку в чулок так, чтобы достать пятку.

  2. Захватив пятку чулка, выверните его наизнанку.

  3. Поднимите чулок вверх, вокруг голеностопного сустава и икры. Шов чулка должен находиться на 2,5–5 см ниже подколенной ямки.

  4. Как только бедренная часть чулка наложена, поверните его внутрь так, чтобы вставка находилась напротив бедренной артерии. Вставку необходимо слегка прижать к внутренней части бедра. Верхняя часть повязки находится в ягодичной складке (линия в нижней части ягодиц). Разгладьте материал чулка, не смещая вставки и шва. Потяните вперед носок, чтобы разгладить материал на голеностопе и подъеме и создать удобные условия для пациента.

  5. Пациента необходимо проинформировать о правильном расположении чулка, чтобы избежать его смещения.

Уход за противоэмболическими чулками

  1. Чтобы минимизировать отек ног под чулками, а также для удобства пациента необходимо снимать их по крайней мере дважды в день на 30 мин.

  2. Стирать чулки нужно теплой водой с моющим средством.

Для упрощения процедуры подбора чулок можно проконсультироваться у специалиста аптеки или отдела медицинской техники, который поможет подобрать трикотаж с необходимой степенью компрессии (1, 2 или 3-го класса). Для упрощения процедуры надевания чулка можно порекомендовать пациенту пользоваться специальным устройством.

Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений, как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен, пролежни.

2.5.4. Профилактика инфекций мочевыводящих путей

Нарушения мочеиспускания развиваются у 40–60% больных в остром периоде инсульта и у 15% остаются в течение года.

Нарушения мочеиспускания — серьезный показатель ухудшения функционального восстановления после инсульта. Своевременная диагностика и адекватное лечение урологических осложнений — важный аспект комплексной реабилитации больных, перенесших ОНМК.

После инсульта встречаются два основных вида нарушений мочеиспускания. Первый — задержка мочеиспускания — характерен для острого периода инсульта.

Основные принципы ведения пациента с острой задержкой мочеиспускания:

  1. ранняя активация (мобилизация) пациента для поддержания физиологической позы при мочеиспускании;

  2. создание приватной обстановки;

  3. механическое (мягкая вибрация передней брюшной стенки, орошение промежности теплой водой) и рефлекторное (шум и вид текущей воды) стимулирование мочеиспускания;

  4. обеспечение больного адекватным количеством жидкости (30 мл на 1 кг массы тела);

  5. пациентам палат интенсивной терапии в связи с необходимостью постоянной оценки адекватности водного баланса и диуреза показана кратковременная (не более 7 дней) катетеризация уретры в асептических условиях с желательной установкой (с целью профилактики катетер-ассоциированных инфекций) бактерицидных катетеров, импрегнированных серебром или антибиотиками;

  6. наложение цистостомы (в редких случаях).

При отсутствии эффекта от приведенных выше мероприятий и сохранении задержки мочеиспускания рекомендованы периодическая катетеризация мочевого пузыря (4–6 раз в сутки) или использование постоянного уретрального катетера по показаниям и под тщательным наблюдением.

Уроинфекция, которая может развиться у постинсультного пациента в стационаре, — серьезная проблема. Она связана именно с катетеризацией мочевого пузыря. При наличии постоянного катетера вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками и обильном питье. В настоящее время рутинная установка постоянного мочевого катетера не рекомендована из-за повышения риска мочевой инфекции. Предпочтительно применение мочеприемников или перемежающейся катетеризации.

Если у пациента диагностирована уроинфекция, ему показано назначение антибиотиков. Профилактическое назначение антибиотиков нецелесообразно в связи с риском формирования бактериальной резистентности (устойчивости). В дальнейшем следует как можно быстрее перейти от постоянного катетера к периодической катетеризации. Считается, что задержка мочеиспускания разрешается у большинства больных в течение первых месяцев после выписки из стационара.

Другая форма нарушения мочеиспускания — гиперактивный мочевой пузырь (гиперрефлексия детрузора), характеризуемый учащением мочеиспускания (более 8 раз в сутки), императивными (часто неконтролируемыми) позывами, ноктурией (частое пробуждение ночью из-за возникающих позывов к мочеиспусканию). В настоящее время к данному состоянию применяют термин «ургентное недержание мочи». Выявлена четкая взаимосвязь ургентного недержания мочи и тяжелых двигательных и ментальных нарушений.

Летальность у больных с ОНМК и недержанием мочи через 6 мес составляет 52%, без недержания — 7%. Через 12 мес соотношение летальности у пациентов с недержанием и без него достигает 9:1. Причиной ургентного недержания мочи у больных ОНМК становится детрузорная гиперактивность — непроизвольные сокращения детрузора во время наполнения мочевого пузыря вследствие утраты ингибирующего (подавляющего) влияния корковых центров на рефлекс мочеиспускания.

При недержании мочи необходимо:

  1. обеспечить больного адекватным количеством жидкости (30 мл в расчете на 1 кг массы тела);

  2. использовать наружные кондомные мочеприемники у мужчин и памперсы или впитывающие пеленки у женщин (каждые 4 ч их необходимо менять);

  3. проводить не реже 2 раз в день тщательную гигиену генитальной области (необходимо обмывать кожу в области половых органов и анального отверстия теплым слаборозовым раствором перманганата калия или 0,2% раствором нитрофурала и просушивать эти участки промакивающими движениями с помощью хлопчатобумажных салфеток).

При наличии недержания мочи также можно использовать специальные тренирующие программы («мочеиспускание по часам»).

Ургентное недержание мочи — наиболее частое нарушение акта мочеиспускания, возникающее в восстановительном периоде после перенесенного инсульта. Оно встречается у 40–60% больных и в значительной степени снижает их качество жизни и социальную адаптацию.

2.5.5. Профилактика пролежней

Профилактика пролежней включает следующие правила:

  1. ежедневная утренняя оценка степени риска развития пролежней с помощью специальной шкалы Ватерлоу(высокий риск — более 15 баллов, очень высокий — более 20 баллов);

  2. ежедневное обследование участков наиболее высокого риска развития пролежней;

  3. качество постели, на которой лежит больной (она не должна прогибаться);

  4. ежедневный туалет всей поверхности тела пациента (купание в постели — поочередное обтирание губкой всех частей тела);

  5. использование для очищения кожи профессиональных средств для ухода за кожей или жидкого мыла, шампуня, пенки, тоника, влажных салфеток, специально разработанных для лежачих больных;

  6. смена положения для пациентов с высоким риском развития пролежней по шкале Ватерлоу каждые 2 ч днем и 3,5 ч ночью;

  7. смена положения для пациентов с очень высоким риском каждые 1–1,5 ч днем и 2,5–3 ч ночью;

  8. использование противопролежневых матрацев и валиков;

  9. оптимальная гидратация пациента и высокобелковая диета;

  10. психологическая поддержка;

  11. ежедневный туалет всей поверхности кожи;

  12. установка катетера Фолея лицам с высоким и очень высоким риском развития пролежней и недержанием мочи (применение памперсов приведет к развитию пролежней);

  13. проведение элементов противопролежневого массажа — поглаживание и легкая вибрация участков кожи, подверженных наибольшему давлению (лопатки, грудной отдел позвоночника, крестец, большой вертел бедренной кости, ягодицы, копчик, пятки) для улучшения кровообращения в данных зонах;

  14. при снижении чувствительности избегание контакта кожи с горячими или холодными предметами (в холодную погоду необходимо тщательно укутывать ослабленные конечности, надевая дополнительные носки, перчатки);

  15. использование легкого одеяла и легкого хлопчатобумажного постельного белья или специальной подставки под одеяло для уменьшения давления на места возможного возникновения пролежней.

Профилактику пролежней проводят в соответствии с ГОСТ Р 56819–2015 «Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней».

Если пролежни уже возникли, то лечение назначают после консультации пациента врачом-хирургом в зависимости от стадии их развития.

Глава 2.6. Реабилитация больных, перенесших инсульт

Реабилитация — это комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социально-правовых и др.), направленных на восстановление (полное или частичное) нарушенных в результате болезни и повреждения функций и на восстановление психического и социального статуса больного.

В основе реабилитации пациентов, перенесших инсульт, лежит нейропластичность — свойство мозга изменять свою функциональную и структурную организацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности.

В реабилитации пациента важно соблюдение принципа последовательности, когда вначале определяют показания к реабилитации, оценивают не только клинический статус пациента (при расспросе и клиническом осмотре), но и его психологический и социальный статус, формулируют цели и задачи реабилитации у конкретного больного и составляют план реабилитационных мероприятий.

Для каждого больного создают индивидуальную программу реабилитации, которая представляет собой перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей пациента к бытовой, социальной, профессиональной деятельности в соответствии с его потребностями и кругом интересов, с учетом прогнозируемого уровня его физического и психического состояния, выносливости и т.д. Программу реабилитации составляют и реализуют только при согласии пациента или его законного представителя.

В дальнейшем проводят оценку эффективности реабилитационных мероприятий и их коррекцию, в результате чего достигают запланированных целей реабилитации, формулируют заключение реабилитационной команды и ее рекомендации.

Восстановительное лечение пациента, перенесшего инсульт, следует проводить непрерывно, начиная с момента возникновения болезни вплоть до полного возвращения человека в общество с использованием всех организационных форм реабилитации!

Исследования показали, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней с момента инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к концу 1-го года с момента инсульта.

В отношении пациентов, перенесших инсульт, применяют термин «медикаментозная (лекарственная) реабилитация». Это означает, что реабилитационные мероприятия проводят на фоне адекватной медикаментозной терапии, этиотропной и патогенетической.

Этиотропная терапия включает прием гипотензивных и гиполипидемических препаратов, дезагрегантов и антикоагулянтов с целью профилактики повторных инсультов.

Патогенетическая терапия подразумевает применение метаболических и нейропротекторных средств — Церебролизин♠, ноотропы, холина альфосцерат, Актовегин♠, цитиколин; антиоксидантов — этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠), Цитофлавин♠; вазоактивных препаратов — пентоксифиллин, винпоцетин (Кавинтон♠). Препараты улучшают когнитивный статус, уменьшают спастичность мышц, что облегчает проведение реабилитационных мероприятий и увеличивает их эффективность.

Установлено, что медикаментозная коррекция эффективна лишь в комбинации с методами позиционирования паретичных конечностей и лечебной физкультуры (как пассивными, так и активными).

Говоря о лекарственной реабилитации, необходимо подчеркнуть, что крайне важно соблюдать рекомендации лечащего врача по приему тех или иных препаратов, их дозам, кратности и длительности применения.

2.6.1. Основные положения и принципы нейрореабилитации

В результате проводимых реабилитационных мероприятий возможно три уровня восстановления.

  1. Истинное восстановление, когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов).

  2. Компенсация — функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

  3. Реадаптация — использование различных приспособлений в виде тростей, ходунков, протезов.

Основные принципы реабилитации

  1. Раннее начало реабилитационных мероприятий (в первые дни, в крайнем случае в первые 2 нед) после инсульта позволяет добиться более быстрого и полного восстановления нарушенных функций, значительного снижения инвалидизации и смертности в 1-й год после инсульта по сравнению с больными, реабилитация которых была начата в более поздние сроки.

Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

  1. Систематичность и длительность возможны при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.

    1. Первый этап реабилитации начинают в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой медицинской помощи.

    2. Второй этап реабилитации — реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и наличествующего неврологического дефицита:

      1. больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр;

      2. больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда он поступил;

      3. больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр.

    3. Третий этап реабилитации — амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому — для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

  2. Комплексность и мультидисциплинарность — включение в реабилитационный процесс специалистов различных направлений (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости урологов, специалистов по кинезиотерапии (лечебная физическая культура), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

  3. Адекватность реабилитационных мероприятий предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической, эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

  4. Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Пока пациент находится в стационаре, необходимо, чтобы специалисты по кинезиотерапии и бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня.

После выписки пациента домой возрастает роль семьи в обучении навыкам самообслуживания и создании условий для различных занятий. Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе, в частности в выполнении «домашних заданий» во второй половине дня и в выходные дни.

2.6.2. Особенности реабилитации пациентов, перенесших инсульт

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений.

Повреждение, дефект

Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно выделить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде судорожных припадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий.

Цель реабилитации — полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

Нарушение способностей

Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы и самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни, а также нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д.

Цель реабилитации — обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

Нарушение социального функционирования

Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться.

Цель реабилитации — восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Основные неврологические симптомы инсульта, при которых требуется реабилитация, включают:

  1. двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

  2. речевые нарушения;

  3. нарушения когнитивных функций.

Среди основных задач реабилитационных мероприятий в отношении пациента, перенесшего инсульт, следует выделить следующие:

  1. ранняя мобилизация;

  2. профилактика развития контрактур, артропатий и пролежней;

  3. профилактика тромбоза глубоких вен;

  4. диагностика и коррекция дисфагии;

  5. нутритивная поддержка;

  6. формирование циркадианных ритмов;

  7. диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений;

  8. диагностика и лечение аффективных (постинсультная депрессия, генерализованное тревожное расстройство) и поведенческих расстройств;

  9. диагностика и лечение боли в плече, постинсультной центральной боли;

  10. профилактика падений вследствие постинсультной атаксии;

  11. профилактика постинсультного остеопороза;

  12. ранняя бытовая адаптация пациента.

Реабилитация пациента после инсульта — процесс чрезвычайно длительный, включающий двигательную, речевую, социальную, психологическую реабилитацию.

2.6.3. Реабилитация больных с двигательными нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2% больных (гемиплегия — у 11,2%, грубый парез — у 11,1%, легкий парез — у 58,9%).

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация выступают:

  1. ранняя активизация больных;

  2. предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;

  3. восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии; высокая, плохо корригируемая артериальная гипертензия, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж.

Основные принципы позиционирования пациента с очаговыми поражениями головного мозга освещены в главе 2.5.

Одновременно с лечением положением на 3–4-й день (в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне) начинают проводить пассивную гимнастику. Пассивные движения производят без активного мышечного содействия больного, в медленном темпе, в полном объеме, изолированно в каждом суставе в определенной последовательности (от крупных суставов к мелким).

При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такую гимнастику сначала выполняют на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов конечности, выполнять по 8–10 движений изолированно в каждом суставе. Больным, перенесшим инсульт, рекомендовано выполнять различные движения рукой по несколько раз в день до 10–15 мин, не утомляя при этом паретичные мышцы конечностей. Упражнения с предметами необходимо чередовать с упражнениями на расслабление кисти.

Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у больного, перенесшего инсульт, даже такие упражнения отнимают много сил. Учитывая этот факт, для снижения общей нагрузки пассивную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями и отдыхом.

Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизация гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга электрокардиографии (ЭКГ) и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания.

Для облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями может использоваться стол-вертикализатор типа Erigo, который одновременно с вертикализацией больного позволяет проводить двигательную терапию в виде пассивных динамических движений ног. Контроль пульса и АД при выполнении манипуляции обязателен.

К массажу рекомендовано приступать начиная со 2-го дня заболевания. Проводят легкий массаж как паретичных, так и здоровых конечностей. Если при массаже здоровых конечностей можно использовать все многообразие массажных приемов, то при массаже паретичных конечностей применяют избирательную методику, при которой массаж мышц, где тонус обычно повышен (сгибатели руки и разгибатели ноги), включает лишь легкое поглаживание, поскольку в этих мышцах повышено сопротивление на пассивное растяжение. При этом темп массажных движений должен быть медленным.

При хорошем состоянии больного выполняют сегментарный и точечный массаж. В отношении мышц, в которых тонус обычно понижен (разгибатели предплечья, кисти и пальцев и сгибатели голени и тыла стопы), можно использовать такие массажные приемы, как растирание и неглубокое разминание. Эти мышцы можно массировать сравнительно более энергично и в более быстром темпе.

Продолжительность массажа при первых процедурах составляет 5–7 мин; в дальнейшем его продлевают до 20–30 мин. Курс лечения состоит из 20–30 процедур, которые проводят ежедневно. После окончания курса массажа делают перерыв на 1,5–2 мес, после чего лечение массажем повторяют. При сочетании в комплексном лечении с массажем физиотерапии и лечебной физкультуры последнюю следует проводить за 1–1,5 ч до или через 3 ч после процедур.

Пассивные движения и массаж являются подготовительными мероприятиями перед проведением активной гимнастики, которая играет важную роль для выработки изолированных движений в паретичных конечностях.

Параллельно с активизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.

Активную гимнастику начинают с упражнений для здоровых конечностей, чередуя их с гимнастикой для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями. Нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы следует увеличивать постепенно, так как иначе можно вызвать переутомление больного. Пульс рекомендовано контролировать после каждого упражнения, выполненного 1–5 раз.

Начинают активную гимнастику в изометрическом режиме. Изометрическое сокращение — это сокращение без укорочения, то есть без движения в суставах. При выполнении упражнений в этом режиме больному часто требуется оказывать помощь. В первые дни занятий упражнения следует выполнять по 2–3 раза, постепенно доводя число повторов до 5–10 раз.

При появлении у больных самостоятельных изолированных движений приступают к тренировке, создавая при этом облегченные условия с целью устранения нежелательного влияния силы тяжести. Облегченные упражнения лучше выполнять путем поддержки пораженных конечностей лямками или с помощью различных приспособлений (подвесов, «гамачков», блоков через прикроватную раму или других конструкций). Облегченные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их проводят в медленном, доступном для больного темпе.

Когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением — при выполнении активного движения пациент должен попытаться слегка препятствовать этому движению. При выполнении данных упражнений необходимо следить, чтобы они сочетались с пассивным расслаблением и не сопровождались задержкой дыхания.

Активные упражнения надо повторять по возможности часто, они должны быть непродолжительными и сочетаться с паузами для отдыха длительностью 1–2 мин. Самое важное — регулярность занятий: их нужно проводить ежедневно в одно и то же время. Все упражнения необходимо выполнять симметрично, следует контролировать правильность выполнения задания. Во время проведения упражнений важно учитывать, что основная нагрузка должна приходиться на непораженные конечности.

Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания.

По мере того как общее состояние больного улучшается, начинают появляться произвольные движения в тазобедренных суставах. С этого момента пациента начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спины, затем постепенно разрешают опускать ноги, так что пациент сидит самостоятельно, поставив ноги на скамейку. Со временем больного начинают пересаживать на стул или кресло, установленное рядом с кроватью. При прохождении этих этапов необходимо обращать внимание на правильное положение парализованной стопы: ее следует располагать под углом 90°. Нужно тщательно подобрать обувь, в которой пациент начнет упражняться в ходьбе.

К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима. При этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности, имитируют ходьбу. Если больной хорошо переносит положение сидя (при изменении положения тела у него не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса), то ему помогают вставать, его постепенно приучают опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее.

В дальнейшем, при благоприятном течении периода реабилитации, на 4–6-й неделе после инсульта больного начинают более активно учить самостоятельно ходить. Вначале требуется помощь двух человек, так как его необходимо придерживать с двух сторон, при этом пациент должен осторожно, постепенно нагружать паретичную ногу, наклоняя при этом туловище вперед.

Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.

Для профилактики падений в период активизации и тренировки необходимо тщательное наблюдение за пациентом, проведение с ним разъяснительных бесед по поводу обязательного вызова медперсонала для сопровождения в туалет и на лечебные процедуры. Помогают избежать падения и определенные технические средства: кресла-каталки, прикроватная сигнализация, специальные приспособления в коридорах, туалете и ванной комнате (скобы, поручни), за которые пациент может держаться.

В последние годы появились системы-тренажеры, дополненные компьютеризированными роботами — ортезами (например, система Lоcomat фирмы Hocoma). Они обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг, и позволяют очень рано начинать тренировать ходьбу у больных после инсульта, даже у тех, кто еще не может стоять самостоятельно. Кроме того, в настоящее время широко используют реабилитационные комплексы-тренажеры для восстановления двигательных функций верхних конечностей (например, Amadeo и Armeo).

По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.

По окончании острого периода инсульта (через 21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), основные задачи которого заключаются в дальнейшем развитии активных движений, преодолении синкинезий, снижении спастичности, совершенствовании ходьбы, тренировке устойчивости вертикальной позы.

В этот период в клинической картине больных, как правило, кроме пареза, наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность) в определенных мышечных группах (сгибатели кисти и пальцев, мышцы предплечья, икроножная мышца ноги). Это приводит к развитию гипержесткости, которая, в отличие от гипертонуса, проявляется чрезмерным сопротивлением как пассивному, так и активному мышечному растяжению. Спастичность и гипержесткость, имея тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто усиливают выраженность двигательных нарушений и препятствуют восстановлению двигательных навыков. При отсутствии адекватных реабилитационных мероприятий после выписки из стационара это приведет к развитию контрактур.

В этом периоде продолжают использовать кинезиотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяют метод биоуправления по электромиограмме. Для устранения синкинезий помимо их сознательного подавления широко используют ортопедическую фиксацию и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения.

При выполнении пациентом упражнений для восстановления утраченных двигательных функций нужно помнить следующее.

  1. В остром периоде инсульта вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде при стабильных показателях АД лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходят к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.

  2. При изменении положения пациента в положении лежа, сидя или стоя, ему обязательно постоянно помогает медицинский персонал или лица, осуществляющие уход.

  3. Активные движения выполняют в первую очередь здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика) способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.

  4. Упражнения восстановительной гимнастики чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе — снижается.

  5. Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3–4 нед от начала заболевания при хорошем общем состоянии переходят к восстановлению навыков ходьбы.

  6. Гимнастику проводят непродолжительное время (15–20 мин) несколько раз в день (каждые 3–4 ч).

  7. Чтобы успешнее оказывать помощь, родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста по лечебной физической культуре.

Основное средство борьбы со спастичностью — прием миорелаксантов. Наиболее распространены тизанидин, баклофен, толперизон. При резко выраженной локальной спастичности применяют инъекции ботулотоксина типа А.

Следует напомнить, что решение о медикаментозном сопровождении пациента, проходящего курс реабилитации, решает только врач! При приеме миорелаксантов могут возникать нежелательные явления: слабость, сонливость, снижение АД, изредка учащается мочеиспускание и усиливается неустойчивость при ходьбе (атаксия). Препараты не следует применять у пациентов с диссоциацией между высоким тонусом в руке и низким мышечным тонусом в ноге, поскольку чрезмерное расслабление мышц ноги может привести к неустойчивости при ходьбе и падениям. Иногда легкая и умеренная спастичность мышц паретичной ноги способствует восстановлению ходьбы, а гипотония (снижение тонуса мышц) паретичной ноги, напротив, вызывает затруднение к переходу в вертикальное положение.

Простой, но эффективный метод снижения спастичности мышц — содержание парализованных конечностей в тепле, для чего на них надевают шерстяные чулки, варежки.

В восстановительном лечении инсульта активно используют физиотерапевтические методики, позволяющие уменьшить выраженность болевого синдрома, снизить мышечный тонус в пораженных конечностях, повысить мышечную активность: магнитное поле, лазерное излучение, озокеритовые и парафиновые аппликации, миостимуляцию, иглорефлексотерапию, криотерапию, вихревые ванны для рук и др.

2.6.4. Реабилитация больных с речевыми нарушениями

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия — у 13,4% больных. Основной метод коррекции речевых нарушений — занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи.

Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации.

На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения.

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 мин). В дальнейшем их продолжительность увеличивают до 30–45 мин.

Вначале проводят восстановление понимания речи (в том числе ситуативной). Это происходит через понимание отдельных слов. На следующем этапе восстанавливают понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте. Больной, перенесший инсульт, должен слышать речь других людей, ему необходимо слушать радио, смотреть телевизор.

Далее проходит период восстановления собственной речи — обучение называнию отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Пациенту необходимо общение с окружающими людьми. Надо стимулировать его к самостоятельной речи даже при грубой степени ее нарушения. Речевые функции пациента стимулируют чтение вслух, рисование, письмо и другие занятия.

Следующий этап восстановления речевых нарушений — диалог, и на конечном этапе — обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).

Степень эффективности восстановления речевых функций во многом определяется мотивацией больного и его активным участием в реабилитационном процессе. Большое значение имеют положительные замечания лечащего врача и окружающих больного о его успехах в занятиях.

Речевую реабилитацию проводят на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К таким препаратам относят ноотропы (пирацетам), Церебролизин♠, холина альфосцерат (Глиатилин♠).

При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводят целый набор мероприятий, включающих:

  1. гимнастику для мышц зева и глотки;

  2. гимнастику и массаж артикуляционных мышц;

  3. электростимуляцию мышц гортани и глотки с применением аппарата «ВокаСтим»;

  4. упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок.

2.6.5. Методы коррекции дефицита самоухода

Иногда расстройства, появившиеся после инсульта, проходят быстро, и уже спустя несколько месяцев человек может приступить к своей обычной работе. В других случаях восстановление нарушенных функций значительно затягивается. При этом процесс восстановления после инсульта может напоминать развитие младенца в первые месяцы и годы жизни. Сначала пациент учится координировать движения конечностей, а затем переворачиваться, садиться, вставать, ходить и усиливает свой контроль над выделительными функциями организма. Одновременно с этим формируются социальные навыки, у больного начинает развиваться речь, он учится читать, самостоятельно есть, одеваться, умываться, осваивает электроприборы, заново обживает пространство квартиры. Больной учится всем этим процессам, практически как ребенок, и так же, как малыш, нуждается в поддержке, любви и одобрении со стороны своих близких.

Серьезная проблема для пациентов после инсульта — зависимость от окружающих в повседневной жизни. Способы оценки степени нуждаемости постинсультного пациента в уходе рассмотрены в разделе 2.4.1.

Суммируя все факторы, нарушающие нормальную жизнедеятельность человека при инсульте и снижающие уровень социальной адаптации, можно выделить пять степеней снижения социально-бытовой активности.

Степень I характеризуется незначительными неврологическими расстройствами (легкое уменьшение мышечной силы, начальные координаторные расстройства, проявляющиеся замедлением выполнения точных кистевых манипуляций, тремор кистей). Амплитуда движений в полном объеме.

Задача: трудотерапевтическая тренировка, упражнения, направленные на улучшение мелкой моторики и координации движений.

Степень II — уменьшение мышечной силы и повышение утомляемости мышц, передвижение без посторонней помощи и ортопедической зависимости, но с патологическим типом походки.

Задача: тренировка пораженных мышц, упражнения, направленные на улучшение ходьбы.

Степень III — изменение позы, походки вследствие спастичности мышц, чувствительные расстройства в одной половине туловища при сохранности речевого контакта, передвижения в палате без помощи, вне палаты — с тростью.

Задача: тренировка координации движений, упражнения, направленные на снижение тонуса мышц, обучение правильной ходьбе при помощи трости, тренировка бытовых манипуляций (застегивание пуговиц, зашнуровывание обуви и др.).

Степень IV — резко выраженные неврологические расстройства с сохранностью произвольных движений в проксимальных отделах пораженных конечностей, отсутствие движений в кистях, возможны движения, направленные на изменение положения тела, речевой контакт частичный или полный, имеется ортопедическая зависимость — использование трости, ходунков; необходима посторонняя помощь при передвижении.

Задача: достижение частичного самообслуживания (самостоятельное питание, пользование туалетом, одевание).

Степень V — тяжелейшие, инвалидизирующие расстройства: гемиплегия с выраженной спастичностью, тазовые нарушения, атрофия мышц. Тяжесть состояния усугубляется декомпенсацией заболеваний внутренних органов, изменением высших мозговых функций, личности и психики.

Задача: улучшение общего состояния больного, попытка достичь частичного самообслуживания, профилактика осложнений.

При восстановительном уходе главная цель состоит в том, чтобы помочь больному стать функционально полноценным и независимым от посторонней помощи насколько это возможно, несмотря на то, что он не может быть таким, как прежде. Восстановительный уход уменьшает последствия болезни, а у людей с инвалидностью — последствия инвалидности. При восстановительном уходе следует помогать больным, но не делать ничего за них.

Обучение самообслуживанию идет параллельно с другими реабилитационными мероприятиями, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения.

Для восстановления бытовых навыков используют упражнения, при которых пациент застегивает и расстегивает пуговицы, на специальных обучающих стендах с застежками-молниями, замками с ключами и многими другими предметами. Для реабилитации мелких движений руки с успехом используют лепку, различные мячи, кубики, движение со скользящими поверхностями.

В процессе реабилитации следует целенаправленно вырабатывать навыки самообслуживания во время еды, туалета и одевания.

Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д.

По возможности нужно стараться, чтобы больной самостоятельно выполнял правила общей гигиены, например чистил зубы, умывался, причесывался, принимал пищу. Прежде чем выполнять какие-либо действия по уходу, нужно узнать у больного, что он может делать самостоятельно, и поощрять его это делать. Не следует забывать о том, что в связи с болезнью и ее последствиями больные могут утратить повседневные бытовые навыки, которыми они владели до заболевания. Вовлечение больного в занятия поможет ему приобрести навыки и способности, необходимые для преодоления жизненных проблем. Именно поэтому больного необходимо постепенно обучать этим навыкам, дать ему возможность приспособиться к болезни и жить полноценно. В тех случаях когда возможности больного выразить свои потребности и желания ограничены, необходимо помочь ему активизировать свое участие в освоении навыков.

2.6.6. Психологическая реабилитация пациентов, перенесших инсульт

При восстановительном уходе за пациентом необходимо обращать внимание не только на его физическое состояние, но и на эмоциональное, помнить о том, что в результате болезни или инвалидности человек утратил способность трудиться, участвовать в общественной жизни. Изменение жизненной ситуации может вызвать страх, тревогу, развитие депрессии. В связи с этим важно создать вокруг больного атмосферу психологического комфорта. Если с пациентом постоянно ласково разговаривают, если он чувствует, что окружающие его люди уверены в его выздоровлении, это прибавляет сил и оптимизма ему самому. Этот факт значительно влияет на скорость реабилитации больного.

Как уже было отмечено, одним из важных принципов нейрореабилитации, во многом определяющим результат восстановления нарушенных функций, является активность больного в сочетании с активностью его родных и близких.

Один из важных факторов, определяющих социальную активность больного, — психологическая установка. Некоторые пациенты, перенесшие инсульт, никак не могут смириться с тем, что рука или нога утратили свою двигательную функцию, и все свои силы, энергию они направляют на то, чтобы восстановить движение в них, в то время как необходимо научиться ходить и обслуживать себя, несмотря на сохраняющийся двигательный дефект.

Другой части пациентов свойственно безразличное пассивное отношение к своему состоянию: лечебной гимнастикой они занимаются неохотно, только в присутствии методиста, свободное время проводят, лежа в постели или у телевизора. У таких пациентов даже при относительно легких и умеренных двигательных нарушениях медленно и плохо восстанавливается функция ходьбы, они остаются беспомощными в быту.

Подобное снижение активности пациента часто связано с развитием патологических постинсультных состояний, таких как:

  1. апатия (безразличие);

  2. снижение внимания;

  3. анозогнозия (недооценка своей болезни);

  4. астения (общая слабость, утомляемость);

  5. депрессия (пониженное, подавленное настроение);

  6. негативизм (отрицательное отношение к лечению и реабилитационным мероприятиям).

У значительной части больных (от 20 до 60%), перенесших инсульт, наблюдаются угнетенное, подавленное настроение, безразличие, неверие в выздоровление, пессимистический взгляд на будущую жизнь.

Постинсультная депрессия — реакция больного на случившуюся мозговую катастрофу, в результате которой нарушились его планы на будущее. Он лишен привычного образа жизни, работы, стал обузой для семьи и общества. Депрессию не всегда легко распознают родственники и даже врачи: часто она скрыта под маской равнодушия и апатии.

Согласно принятому психиатрами и неврологами определению, депрессия включает:

  1. снижение интересов и удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

  2. отсутствие реакции на окружающие события (в обществе, семье);

  3. раннее пробуждение и другие нарушения сна;

  4. заметное снижение аппетита, а в дальнейшем снижение массы тела;

  5. заметное снижение полового влечения, если оно было до болезни;

  6. беспричинное чувство вины;

  7. мысли о смерти или самоубийстве.

Часто постинсультная депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплекса психопатологических симптомов, который в целом можно охарактеризовать как астено-депрессивный синдром.

Диагнозы «депрессия» и «астено-депрессивный синдром» ставят на основании опроса больного, его родственников, медицинского персонала и клинического наблюдения за больным. Используют также различные психологические тесты и шкалы.

При подозрении на наличие у пациента различных форм тревожного расстройства или депрессии используют специальные опросники и шкалы (шкала Кови, оценочная шкала депрессии Монтгомери–Асберг).

Шкала Кови предназначена для грубой оценки тревоги (табл. 2-13). Отраженные в опроснике симптомы характеризуют различные формы проявления тревожных расстройств.

Таблица 2-13. Шкала Кови для оценки тревоги (Covy anxiety Scale)
Проявления Описание Степень выраженности Балл

Жалобы

Ощущение нервозности, дрожи, повышенной пугливости, неожиданного беспричинного страха; страхи, опасения, напряжение или взвинченность; необходимость избегать определенных мест и видов деятельности из-за возникновения страха; трудность сосредоточения на выполняемой задаче

Отсутствует

1

Слабо

2

Умеренно

3

Значительно

4

Очень сильно

5

Поведение

Выглядит испуганным, дрожит, беспокоен, пуглив, взвинчен

Отсутствует

1

Слабо

2

Умеренно

3

Значительно

4

Очень сильно

5

Соматические симптомы тревоги

Повышенное потоотделение, тремор; усиленное или ускоренное сердцебиение; затрудненный вдох; ощущение приливов жара или холода; беспокойный сон; более частое посещение ванной комнаты; дискомфорт в эпигастральной области; ощущение кома в горле

Отсутствует

1

Слабо

2

Умеренно

3

Значительно

4

Очень сильно

5

Каждый из трех пунктов оценивают по 5-балльной системе (от 0 до 4 баллов), общий балл равен сумме всех баллов и может иметь значения от 0 до 12.

Суммарный балл:

  1. от 0 до 2 — отсутствие тревожного состояния;

  2. 2–5 баллов — наличие симптомов тревоги;

  3. 6 баллов и выше — тревожное состояние.

Шкала Монтгомери–Асберг (табл. 2-14) содержит 10 пунктов-симптомов, для каждого из которых предусмотрены четыре варианта утверждений, которые оценивают баллами от 0 до 6. Клинически выраженную депрессию предполагают, если суммарный балл превышает 15.

Таблица 2-14. Шкала Монтгомери–Асберг для оценки депрессии (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS)

1. Объективные (видимые) признаки подавленности. Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженные, чем при обычном временном снижении настроения) в речи, в мимике и позе. Оценивают в соответствии с глубиной снижения настроения. A. Отсутствие. B. Выглядит подавленным, но настроение легко улучшается. C. Выглядит подавленным и несчастным большую часть времени. D. Выглядит крайне подавленным и угнетенным все время

2. Субъективные признаки подавленности. Сообщение пациента о депрессивном настроении независимо от того, насколько оно проявляется внешними признаками. Включает упадок духа, угнетенность или чувство беспомощности и безнадежности. Оценивают в соответствии с интенсивностью, продолжительностью и степенью того, насколько, по описанию пациента, сниженное настроение связано с внешними событиями. A. Эпизодическая подавленность, связанная с внешними обстоятельствами. B. Печальное или подавленное настроение, легко поддающееся улучшению. C. Глубокое чувство угнетенности или уныния; настроение еще подвержено влиянию внешних событий. D. Постоянное и неизменное чувство подавленности, отчаяния или угнетенности

3. Внутреннее напряжение. Чувство болезненного дискомфорта, смятения, раздражения, психического напряжения, доходящего до паники, сильного страха или душевной боли. A. Спокойное состояние; только чувство внутреннего напряжения. B. Эпизодическое чувство раздражения или болезненного дискомфорта. C. Постоянное чувство внутреннего напряжения, периодическая паника, преодолеваемая больным с большим трудом. D. Неослабевающий крайне выраженный страх или душевная боль; непреодолимая паника

4. Недостаточный сон. Уменьшение продолжительности или глубины сна в сравнении с привычными для пациента его характеристиками. A. Обычный сон. B. Незначительно затрудненное засыпание или несколько укороченный, поверхностный или прерывистый сон. C. Укороченный сон, не менее 2 ч. D. Менее 2–3 ч сна

5. Снижение аппетита. Утрата аппетита. Оценивают в соответствии со степенью утраты желания поесть или усилий заставить себя принять пищу. A. Нормальный или повышенный аппетит. B. Несколько сниженный аппетит. C. Отсутствие аппетита; пища не имеет вкуса. D. Необходимость принуждения для приема пищи

6. Нарушение концентрации внимания. Трудности собраться с мыслями вплоть до утраты способности сконцентрироваться. Оценивают в соответствии с интенсивностью, частотой и степенью утраты способности концентрировать внимание. A. Нет нарушений концентрации. B. Эпизодически трудно собраться с мыслями. C. Затруднения концентрации и длительного сосредоточения со снижением способности читать или поддерживать разговор. D. Утрата способности читать или участвовать в разговоре без значительных усилий

7. Апатия. Затруднения начать какую-либо деятельность или замедленность начала и выполнения повседневной деятельности. A. Отсутствие затруднения начать какую-либо деятельность; отсутствие замедленности. B. Затруднения начать какую-либо деятельность. C. Затруднения начать простую повседневную деятельность, выполнение которой требует дополнительных усилий. D. Полная апатия; неспособность выполнить что-либо без посторонней помощи

8. Утрата способности чувствовать. Субъективное ощущение снижения интереса к окружающему миру или деятельности, обычно доставляющей удовольствие. Снижение способности адекватно эмоционально реагировать на внешние события или людей. A. Нормальный интерес к окружающему и людям. B. Снижение способности получать удовольствие от того, что обычно интересно. C. Утрата интереса к окружающему; утрата чувств к друзьям и знакомым. D. Ощущение эмоционального паралича, утраты способности испытывать гнев, печаль или удовольствие, полной или даже болезненной утраты чувств к близким и друзьям

9. Пессимистические мысли. Идеи собственной вины, малоценности, самоуничижения, греховности или раскаяния. A. Отсутствие пессимистических мыслей. B. Эпизодические идеи неудачливости в жизни, самоуничижения или малоценности. C. Постоянное самообвинение или конкретные, но еще рациональные идеи виновности или греховности; нарастающая пессимистическая оценка будущего. D. Бредовые идеи полного краха, раскаяния или неискупимого греха; абсурдное и непоколебимое самообвинение

10. Суицидальные мысли. Мысли о том, что жить больше не стоит, что естественная смерть — желаемый исход; суицидальные мысли и приготовления к самоубийству. A. Жизнь приносит удовольствие или воспринимается такой, какая она есть. B. Усталость от жизни; эпизодические мысли о самоубийстве. C. Мысли о том, что «возможно, лучше умереть». Суицидальные мысли становятся привычными, а самоубийство рассматривается как возможный способ решения проблем при отсутствии конкретных суицидальных планов или намерений. D. Конкретное планирование совершения самоубийства при первой возможности; активные приготовления к самоубийству

Баллы начисляют следующим образом:

  1. за каждый ответ A — 0 баллов;

  2. за каждый ответ B — 2 балла;

  3. за каждый ответ C — 4 балла;

  4. за каждый ответ D — 6 баллов.

Если пациент затрудняется с ответом, при наличии промежуточных состояний возможно начисление нецелых баллов, например 1,3 или 4,5 и др.

Подведение итогов

Максимальное количество баллов — 60:

  1. от 0 до 15 баллов — нет депрессии;

  2. от 16 до 25 баллов — малый депрессивный эпизод;

  3. от 26 до 30 баллов — умеренный депрессивный эпизод;

  4. более 30 баллов — большой депрессивный эпизод.

Постановка диагноза депрессии при наличии у пациента выраженных речевых нарушений представляет определенные трудности.

Психологу или психотерапевту необходимо работать с больными, перенесшими инсульт, что позволяет достичь их психологической реабилитации. Зачастую психологическое консультирование необходимо и родственникам пациентов.

В случае постинсультной депрессии и при суицидальном настроении необходимы консультация психиатра и медикаментозная коррекция (назначение антидепрессантов). Медицинская сестра должна вовремя распознать возникновение подобных явлений и сообщить о них врачу. Для полноценной реабилитации желательно направление пациента в специализированный санаторий. Это расширит круг его общения, поможет избавиться от чувства ущербности, вырваться за рамки болезни.

Депрессия значительно затрудняет реабилитацию пациента, осложняет уход за ним и его контакт с окружающими людьми. При депрессии могут появиться головные боли и другие неврологические нарушения, которые иногда ошибочно расцениваются как прогрессирование сосудистой патологии головного мозга у больного, перенесшего инсульт. Целесообразно провести беседу с больным о том, что многие люди, перенесшие инсульт, смогли восстановить утраченные способности, бытовые навыки и даже вернуться к прежней работе. Очень важен для эффективности программы психологической реабилитации и тот факт, что больной должен желать в ней участвовать, а также должен обладать умственными способностями, достаточными для того, чтобы следовать по меньшей мере командам простого содержания и быть в состоянии запомнить реабилитационные упражнения.

Проведенные исследования указывают на то, что риск развития депрессии зависит также от локализации инсульта. После перенесенного инсульта примерно у 25% больных выявляют эмоциональные нарушения, которые могут включать такие проявления, как отрицание, возбуждение и различные стрессовые реакции. Некоторые пациенты с эмоциональными нарушениями нуждаются в лечении у психолога. Адекватная психотерапия (например, при значительной апатии, депрессии или противодействии лечению) значительно ускоряет процесс реабилитации.

Психолого-коррекционные занятия также показаны больным с когнитивными нарушениями.

2.6.7. Направления работы медицинской сестры с пациентами и лицами, осуществляющими уход

Медицинская сестра должна проводить занятия для пациентов и социально значимых для них людей по нескольким направлениям:

  1. специфика ухода и самоухода для больных с остаточными явлениями ОНМК различной степени выраженности;

  2. простые методы наблюдения за состоянием больного, измерения АД и оценки пульса;

  3. особенности диеты и питьевого режима;

  4. алгоритм мероприятий при ухудшении самочувствия.

В домашних условиях для пациента, перенесшего ОНМК должны быть созданы безопасные условия: подобраны кровать, прикроватный столик, гигиенические средства ухода за кожей, приспособления, облегчающие уход за пациентом, его кормление, перемещения в постели и в пределах комнаты (квартиры).

Поскольку больной человек утратил способность трудиться и большую часть времени проводит дома, важно организовать для него досуг, что позволит ему успешно адаптироваться к новым условиям жизни.

Каждый, кто помогает человеку, страдающему коммуникативными и речевыми нарушениями, должен помнить следующее:

  1. необходимо оказывать всяческую поддержку;

  2. не следует усиливать разочарования пациента;

  3. нужно использовать все возможные способы для поддержания контакта;

  4. пациенту нужно объяснять задания, которые он должен выполнять;

  5. при разговоре с пациентом необходимо использовать краткие, конкретные предложения;

  6. во время восстановительных занятий следует давать пациенту ясные инструкции и просить его повторить их, чтобы выяснить, хорошо ли он их понял;

  7. иногда больному нужно продемонстрировать ту или иную процедуру, чтобы он смог ее воспроизвести;

  8. следует быть терпеливым к больному при обучении его навыкам;

  9. необходимо всегда поощрять участие пациента в освоении навыков;

  10. нужно поощрять больного выполнять задание самостоятельно;

  11. необходимо говорить больному о его способностях и удачах при выполнении задания и не заострять внимание на недостатках.

Обязательные мероприятия, направленные на профилактику повторного инсульта

  1. Полноценное питание и физическая активность.

  2. Борьба с повышенным АД и другими факторами риска.

  3. Регулярное посещение врача и ежедневный прием лекарственных препаратов, рекомендованных при выписке из стационара и после осмотра пациента на дому (прием антиагрегантов, гипотензивных средств, курсовое использование средств, улучшающих мозговое кровообращение).

  4. Контроль массы тела пациента, его диеты и двигательной активности.

  5. Побуждение пациента к общению с целью обеспечения психологического комфорта и тренировки речевых навыков.

Если пациент уже перенес инсульт, сохраняется высокий риск развития повторного инсульта. При этом необходимо помнить о следующем:

  1. чтобы врачи могли быстро получить информацию в экстренной ситуации, нужно записать на отдельном листе основные факты, касающиеся здоровья пациента, указать лекарства, которые он принимает;

  2. перенесшему инсульт человеку следует носить в кармане свои личные данные — имя, адрес, телефон, имена и телефоны родственников;

  3. все необходимые телефонные номера должны быть под рукой;

  4. родственников пациента следует обучить оказанию первой помощи.

Глава 2.7. Азбука ухода за постинсультными больными

Если речь больного затруднена, отнеситесь к нему уважительно, не сюсюкайте, не говорите с ним пренебрежительным тоном.

Решить проблему общения помогают специально приготовленные рисунки. На них можно изобразить предметы, которые могут понадобиться пациенту (чашка, ложка и т.д.) или указать на необходимость каких-либо действий.

Терпеливо выслушивайте больного. Он может не сразу вас понять. Если вы не поняли больного, попросите его повторить сказанное.

Разговаривайте с ним медленно и ясно, обычным голосом. Стройте короткие предложения, употребляя знакомые слова. Задавайте вопросы так, чтобы на них легко можно было ответить «да» или «нет».

У больного могут возникнуть проблемы со стулом. Для предотвращения запоров постарайтесь откорректировать диету, включив в рацион продукты, улучшающие деятельность кишечника (свекла, курага, отруби, чернослив, инжир). Следите, чтобы больной как можно меньше времени проводил в постели, чтобы занимался назначенной ему лечебной физкультурой, больше двигался.

После душа смазывайте пациенту кожу питательным кремом, так как на пораженных участках тела кожа очень сухая. Следите за состоянием кожи на пятках, крестце, ягодицах.

Если больной передвигается по дому в инвалидном кресле, позаботьтесь о том, чтобы на пути передвижения не было никаких препятствий. Уберите порожки, ковры, мелкие предметы, за которые может зацепиться коляска. Если коляска не входит в дверной проем, снимите двери между комнатами или сделайте их раздвижными.

Если больной может встать и передвигаться самостоятельно, сделайте в комнате и коридоре перила. Обувь больного должна быть удобной и не скользить по полу. Позаботьтесь, чтобы мебель не мешала ему передвигаться.

При уходе на работу поинтересуйтесь, чем планирует заняться больной в течение дня. Если ему понадобятся вещи, хранящиеся в труднодоступных местах, заранее приготовьте их. Договоритесь с пациентом, чтобы он не делал самостоятельно в ваше отсутствие ничего опасного.

Позаботьтесь, чтобы на видном доступном месте всегда лежали ручка и блокнот, в который больной мог бы записать возникающие в течение дня проблемы и желания.

В ваше отсутствие больному не должно быть скучно. Обеспечьте доступность просмотра телевизионных программ, прослушивания радио, магнитофона, чтения книг и газет.

Поставьте стационарный телефон или оставьте сотовый (предпочтительно кнопочные, с крупными клавишами) на доступном месте. Постарайтесь звонить больному несколько раз в день, чтобы он не чувствовал себя одиноким.

К сожалению, присутствие в доме домашних животных может создать лишние хлопоты и проблемы. Однако этот вопрос решают индивидуально, поскольку разлуку с «братьями меньшими» пациенты нередко переносят весьма болезненно.

Если дома есть дети, поощряйте их к общению с больным. Частое общение с детьми благоприятно скажется на его состоянии и настроении.

Принимайте активное участие в программе реабилитации, проводимой медицинским работником. Обучайте больного самообслуживанию.

Постарайтесь, чтобы атмосфера в семье была теплой, доброжелательной; подбадривайте больного, старайтесь, чтобы любое, даже незначительное улучшение его состояния было замечено близкими. Похвала стимулирует дальнейшее расширение самообслуживания и «работы над собой».

Чаще устраивайте праздники в семейном кругу, не дайте больному почувствовать себя одиноким.

Чтобы предотвратить тугоподвижность в суставах, выполняйте с больным (научите родственников) пассивные упражнения.

Рекомендуйте больному по возможности использовать непораженные конечности для выполнения движений.

Следите за больным, когда он ест. Если он нуждается в посторонней помощи, кладите пищу в ту сторону рта, которая не поражена парезом.

Убедитесь в том, что после завершения приема пищи у него во рту нет пищевых остатков — это предупредит попадание пищи в дыхательные пути.

Во время еды следите за тем, чтобы пациент сидел прямо, упираясь ногами в подставку или пол, — это облегчит проглатывание пищи.

Если у больного возникают трудности с приемом пищи из-за слабости кистей рук, наденьте на ручки ножей, вилок и ложек толстые резиновые трубки.

При затруднениях с удержанием стакана приучите больного пить через соломинку.

Избыточное слюнотечение может вызвать раздражение кожи. Следите за тем, чтобы лицо больного было чистым и сухим, можно использовать защитный крем.

Следите за тем, как больной бреется. Из-за нарушения чувствительности он может оставить участки на лице небритыми или порезаться, не почувствовав этого.

Когда больной ложится в постель, положите его парализованную руку на подушку, а при ходьбе — на поддерживающую повязку (косынку).

Расположите необходимые больному предметы (очки, слуховой аппарат, телефон, стакан с водой, лекарства и т.д.) в пределах досягаемости на прикроватном столике.

Обязательно обеспечьте сигнал для вызова (например, колокольчик), до которого больному легко было бы дотянуться здоровой рукой.

Глава 2.8. Задания для самоконтроля

Вопросы для самопроверки

  1. С какими проблемами может столкнуться медицинская сестра, работая с пациентом с инсультом?

  2. Какие осложнения возможны у пациентов с ОНМК? Как их не допустить?

  3. Каковы обязанности медицинской сестры при уходе за больными с инсультом, размещенными в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии (группа усиленного наблюдения)?

  4. Определите обязанности медицинской сестры при уходе за больными с инсультом, размещенными в палатах общего наблюдения первичного сосудистого отделения (группа общего наблюдения)?

Учебные задания

  1. При посещении неврологического отделения стационара, курируя пациентов, перенесших инсульт, выполните следующие задания:

    1. определите коэффициент дефицита самоухода;

    2. определите степень нарушения сознания по шкале Глазго;

    3. определите индекс Бартел;

    4. проведите оценку тревоги по шкале Кови;

    5. проведите оценку депрессивного состояния по шкале Монтгомери–Асберг;

    6. заполните примерную сестринскую документацию.

  2. Подготовьте занятие по обучающим программам для социально значимых лиц пациентов, перенесших инсульт, на одну из следующих тем.

    1. Организация в домашних условиях жизненного пространства и создание безопасной среды для пациента, перенесшего инсульт.

    2. Специфика ухода и самоухода для больных с остаточными явлениями ОНМК.

    3. Приемы эргономики, облегчающие перемещение пациентов с двигательными нарушениями.

    4. Простейшие методы наблюдения и самонаблюдения (АД, пульс, изменение двигательной активности и т.д.).

    5. Особенности диеты и питьевого режима больного.

    6. Принципы позиционирования пациента с очаговыми поражениями головного мозга.

    7. Алгоритм мероприятий при ухудшении состояния, оказание первой помощи.

    8. Сопровождение пациента после инсульта на разных этапах восстановительного лечения.

    9. Способы восстановления бытовых навыков у пациентов, перенесших инсульт.

    10. Приспособления, облегчающие проведение реабилитации и мероприятий по уходу за постинсультным пациентом.

    11. Обзор гигиенических средств для ухода за кожей.

  3. Внимательно прочитайте ситуационные задачи.

  4. Определите приоритетные и потенциальные проблемы пациентов в задачах и составьте план сестринского ухода.

  5. Определите необходимые исследования и правила подготовки пациентов к ним.

  6. Решите тестовые задания, составленные к условиям задач.

Ситуационные задачи

Задача 1

Пациент 68 лет был доставлен в неврологическое отделение без сопровождения родственников, так как находился на прогулке и внезапно потерял сознание. Речь непонятная, при попытке встать падает. Раздражается по самым незначительным причинам. Со слов соседей, сопровождавших пациента, он проживает один, к врачам обращался редко, хотя в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью. АД в домашних условиях не контролировал, гипотензивные препараты принимал нерегулярно. У пациента избыточный вес, питается обильно и чаще жирной пищей, ведет малоподвижный образ жизни. Алкоголь не употребляет, курит по 30 сигарет в день.

Диагноз при поступлении в стационар: «геморрагический инсульт».

Предъявляемые жалобы: отсутствуют из-за афазии.

Объективно. Состояние тяжелое. Лицо багровое, на лбу пот. Отмечалась двукратная рвота. Дыхание хриплое. Правосторонний паралич верхней и нижней конечностей. Правая стопа повернута кнаружи. На стороне паралича поднятое веко опускается медленно и неплотно прикрывает глазное яблоко. При дыхании щека отдувается в виде «паруса». Носогубная складка сглажена. АД — 180/90 мм рт.ст., пульс — 55 в минуту, напряженный, температура тела 37,5 °С. В крови лейкоцитоз. Масса тела — 105 кг, рост — 174 см. Отмечается моторная афазия, понимание речи окружающих сохранено. Пациент возбужден, пытается самостоятельно встать, пойти в туалет. Испытывает трудности при пользовании судном и мочеприемником.

Задача 2

Состояние пациентки 35 лет было вполне удовлетворительным вплоть до последнего периода неосложненной беременности в сентябре, когда у нее развилась летаргия. После неосложненных преждевременных родов больная оставалась сонливой и, несмотря на необходимость заботиться о новорожденном, спала длительное время как днем, так и ночью.

В начале ноября у нее наблюдались кратковременные тонические судороги. Сонливость нарастала, а в середине ноября появилась головная боль, первоначально локализовавшаяся в затылочной области с двух сторон. В дальнейшем боль стала тупой и постоянной, локализуясь за левым глазом. Кроме того, периодически возникали тошнота и рвота. В этот период неврологических симптомов отмечено не было.

В начале декабря рано утром муж обнаружил, что больная говорит бессвязно. Через несколько дней она поступила в госпиталь в состоянии спутанности сознания и возбуждения. В соматическом и неврологическом статусе в тот период патологии также не было обнаружено. При исследовании крови было выявлено нарушение электролитного баланса, которое было скорректировано парентеральным введением растворов, и позже в тот же день состояние больной заметно улучшилось. Она была активна, ориентирована, контактна, но не помнила о своем состоянии в период спутанности. Головная боль слева при этом сохранялась.

Через 6 ч появилось оглушение, почти сопор, а при пробуждении была обнаружена дезориентация. Ширина зрачков составила 2 мм, реакция их на свет была сохранена. При пассивных движениях в конечностях выявлялось напряжение в мышцах с обеих сторон. Справа обнаружен незначительно выраженный гемипарез и патологический подошвенный рефлекс. Данная симптоматика свидетельствовала об НМК.

После необходимых исследований нейрохирург наложил трепанационные отверстия в теменных областях с обеих сторон. Слева была обнаружена большая хроническая субдуральная гематома со свежей и разложившейся кровью. В течение нескольких минут после эвакуации гематомы у больной восстановились сознание, живая реакция на окружающее, ориентированность. При детальном неврологическом обследовании через 3 дня каких-либо нарушений выявлено не было. В дальнейшем было установлено, что больная страдала алкоголизмом и несколько раз падала, однако при первичном обследовании родственники об этом не рассказали.

Задача 3

Мужчина 44 лет чувствовал себя здоровым до тех пор, пока у него внезапно не произошел приступ головокружения и тошноты, продолжавшийся 15 мин. При общем обследовании на следующий день патологии не обнаружено.

Семь дней спустя больной снова почувствовал головокружение, тошноту и рвоту, вслед за которыми развилась мышечная слабость во всех конечностях и была утрачена способность разговаривать. При поступлении в больницу поставлен диагноз «тромбоз базилярной артерии».

Физическое развитие пациента и упитанность хорошие. АД — 140/80 мм рт.ст. Спустя месяц после поступления в стационар больной находился в сознании, но не мог двигать конечностями и разговаривать. Просьбу реагировать на вопросы движением глазных яблок вверх или вниз для утвердительного или отрицательного ответа выполнял адекватно. По-видимому, различал крупные изображения предметов, хотя детально определить остроту зрения было невозможно. Нистагма не было ни в каком направлении. Корнеальные рефлексы и чувствительность на лице были, по-видимому, сохранены с обеих сторон. Отмечалась двусторонняя недостаточность лицевого нерва. Изгиб бровей был нормальным, но их произвольные движения отсутствовали. Слух сохранен с обеих сторон. Произвольные движения отсутствовали также в структурах, иннервируемых IX–XII черепным нервом, и в лежащих неподвижно конечностях, тонус мышц которых был низким. Восприятие сильных раздражений сохранено. Рефлексы рук и ног на растяжение равномерно повышены с обеих сторон, отмечались двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы.

Во время пребывания в больнице существенных изменений в состоянии не произошло, за исключением появления некоторых произвольных движений в левом голеностопном суставе. Больной умер месяц спустя от пневмонии, причем способность реагировать на вопросы сохранялась почти до самой смерти. На вскрытии был обнаружен выраженный атеросклероз базилярной артерии с полной закупоркой на 1 см выше ее образования из позвоночных артерий.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Лицевой нерв иннервирует следующие структуры:

    • 1) заднюю треть языка, глотку, среднее ухо;

    • 2) наружную прямую мышцу глаза;

    • 3) мягкое нёбо, глотку, гортань;

    • 4) мимические мышцы, передние 2/3 языка, слюнные и слезные железы.

  2. Языкоглоточный нерв отвечает:

    • 1) за общую и вкусовую чувствительность, глотание и слюноотделение;

    • 2) открывание и закрывание рта;

    • 3) жевание;

    • 4) мимические движения.

  3. Блуждающий нерв иннервирует:

    • 1) лицо, слизистую оболочку полостей носа и рта;

    • 2) заднюю треть языка, среднее ухо;

    • 3) глотку, гортань, пищевод, органы грудной клетки и брюшной полости;

    • 4) вестибулярный аппарат.

  4. Добавочный нерв отвечает:

    • 1) за движение глазного яблока;

    • 2) артикуляцию, глотание;

    • 3) движения головой и плечами;

    • 4) движения языком.

  5. Подъязычный нерв иннервирует:

    • 1) мышцы языка;

    • 2) глотку;

    • 3) мягкое нёбо;

    • 4) гортань.

  6. Основная артерия мозга:

    • 1) передняя мозговая;

    • 2) средняя мозговая;

    • 3) задняя мозговая;

    • 4) базилярная.

  7. Отдел мозга, ответственный за речь, счет, письмо:

    • 1) левое полушарие;

    • 2) правое полушарие;

    • 3) ствол мозга.

  8. Отдел мозга, ответственный за восприятие формы и размеров:

    • 1) левое полушарие;

    • 2) правое полушарие;

    • 3) ствол мозга.

  9. Отдел мозга, ответственный за дыхание, кровообращение, терморегуляцию:

    • 1) левое полушарие;

    • 2) правое полушарие;

    • 3) ствол мозга.

Установите соответствие.

  1. Номера черепных нервов и их названия.

Номер

Название

1) IX

а) подъязычный

2) X

б) добавочный

3) XI

в) блуждающий

4) XII

г) языкоглоточный

  1. Тип инсульта и его определение.

Инсульт

Определение

1) ишемический

а) кровоизлияние в мозг

2) геморрагический

б) инфаркт мозга

  1. Заболевание и его этиология.

Заболевание

Причина

1) геморрагический инсульт

а) атеросклероз сосудов мозга

2) ишемический инсульт

б) артериальная гипертензия

  1. Симптом и его значение.

Симптом

Значение

1) анизокория

а) расширение зрачка

2) миоз

б) разные по величине зрачки

3) мидриаз

в) сужение зрачка

4) нистагм

г) колебательные движения глазных яблок

5) птоз

д) опущение верхнего века

  1. Симптом и его значение.

Симптом

Значение

1) парез

а) нарушение речи

2) плегия

б) нарушение движения

3) дизартрия

в) нарушение чувствительности

4) афазия

5) гипестезия

6) гиперестезия

  1. Термины и их значение.

Термин

Значение

1) супинация

а) нарушение координации движений

2) пронация

б) вращение конечности наружу

3) атаксия

в) вращение конечности во внутрь

4) флексия

г) разгибание

5) экстензия

д) сгибание

Выберите один правильный ответ.

  1. Инсульт — это:

    • 1) НПНМК;

    • 2) преходящее НМК;

    • 3) ОНМК;

    • 4) хронические НМК.

  2. К регулируемым факторам риска развития инсульта не относится:

    • 1) артериальная гипертензия;

    • 2) СД;

    • 3) наследственность;

    • 4) нарушения сердечного ритма;

    • 5) курение;

    • 6) гиподинамия и повышенная масса тела.

  3. К нерегулируемым факторам риска развития инсульта не относится:

    • 1) пол;

    • 2) возраст;

    • 3) наследственность;

    • 4) повышенная концентрация холестерина в крови и атеросклеротическое поражение артерий.

  4. Непосредственная причина возникновения инсульта:

    • 1) резкие, быстро возникающие колебания АД (при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя);

    • 2) резкая, быстро наступающая декомпенсация работы сердца, особенно при нарушении сердечного ритма;

    • 3) остро возникающее нарушение свертываемости крови;

    • 4) все ответы верны.

  5. Наиболее частая причина возникновения субдуральной гематомы:

    • 1) инфекционное заболевание;

    • 2) травма черепа;

    • 3) тромбоз сосудов;

    • 4) артериальная гипертензия.

  6. Сознание больного при геморрагическом инсульте:

    • 1) сохранено;

    • 2) утрачено на короткое время;

    • 3) утрачено на длительное время (кома);

    • 4) изменено по типу сумеречного.

  7. При транспортировке больного с кровоизлиянием в мозг необходимо:

    • 1) приподнять голову;

    • 2) приподнять ноги;

    • 3) часто менять положение головы и туловища;

    • 4) избегать изменений положения головы.

  8. Оглушение характеризуется:

    • 1) повышением порога восприятия, вялостью пациента, заторможенностью, безучастностью, односложностью ответов, плохой фиксацией внимания на теме разговора, дезориентированностью;

    • 2) отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, сохранением открывания глаз на звуковые и болевые раздражители;

    • 3) невозможностью разбудить пациента, отсутствием открывания глаз на раздражители и двигательной активности (возможно наличие защитных некоординированных движений);

    • 4) нарушением движений.

  9. Сопор характеризуется:

    • 1) повышением порога восприятия, вялостью пациента, заторможенностью, безучастностью, односложностью ответов, плохой фиксацией внимания на теме разговора, дезориентированностью;

    • 2) отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, сохранением открывания глаз на звуковые и болевые раздражители;

    • 3) невозможностью разбудить пациента, отсутствием открывания глаз на раздражители и двигательной активности (возможно наличие защитных некоординированных движений);

    • 4) нарушением движений.

  10. Кома характеризуется:

    • 1) повышением порога восприятия, вялостью пациента, заторможенностью, безучастностью, односложностью ответов, плохой фиксацией внимания на теме разговора, дезориентированностью;

    • 2) отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, сохранением открывания глаз на звуковые и болевые раздражители;

    • 3) невозможностью разбудить пациента, отсутствием открывания глаз на раздражители и двигательной активности, в некоторых случаях наличием защитных (на боль) некоординированных движений; в терминальной стадии — нарушением жизненно важных функций (дыхание, кровообращение);

    • 4) нарушением движений.

  11. Симптомы инсульта целесообразно разделять:

    • 1) на общемозговые и очаговые;

    • 2) продуктивные и непродуктивные;

    • 3) дифференцированные и недифференцированные;

    • 4) простые и сложные.

  12. Нарушения сознания бывают:

    • 1) общемозговые и очаговые;

    • 2) продуктивные и непродуктивные;

    • 3) дифференцированные и недифференцированные;

    • 4) простые и сложные.

  13. Оглушение, сопор и кому относят:

    • 1) к очаговым симптомам инсульта;

    • 2) синдрому нарушения движений;

    • 3) продуктивным нарушениям сознания;

    • 4) непродуктивным нарушениям сознания.

  14. Головную боль, тошноту, рвоту, потерю сознания при инсульте относят к симптомам:

    • 1) очаговым;

    • 2) общемозговым;

    • 3) продуктивным;

    • 4) регулируемым;

    • 5) нерегулируемым.

  15. Расстройства движений, речи, нарушение чувствительности в одной половине тела относят к симптомам:

    • 1) очаговым;

    • 2) общемозговым;

    • 3) продуктивным;

    • 4) регулируемым;

    • 5) нерегулируемым.

  16. Бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств относят к нарушениям сознания:

    • 1) очаговым;

    • 2) продуктивным;

    • 3) непродуктивным;

    • 4) регулируемым;

    • 5) нерегулируемым.

  17. Степень нарушения сознания при инсульте оценивают по шкале:

    • 1) Ватерлоу;

    • 2) Нортона;

    • 3) Глазго;

    • 4) Грубера.

  18. Разговорная речь со стилистически правильно построенными фразами, но с признаками дезориентации и неточности в ее содержании — это:

    • 1) ориентированная речь;

    • 2) спутанная речь;

    • 3) бессвязная речь;

    • 4) невнятная речь.

  19. Афазия — это:

    • 1) утрата способности говорить и/или понимать речь окружающих;

    • 2) расстройство артикуляции;

    • 3) невозможность громко говорить при сохранении шепотной речи;

    • 4) неправильное произнесение слов.

  20. Патологический подошвенный рефлекс, характеризуемый медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы, называют симптомом:

    • 1) Брудзинского;

    • 2) Бабинского;

    • 3) Кернига;

    • 4) Ласега.

  21. Если пациент находится в сознании, при появлении первых признаков инсульта медицинская сестра может до прихода врача дать ему глицин в дозе:

    • 1) 1 таблетка по 100 мг внутрь;

    • 2) 1 таблетка по 100 мг под язык или за щеку;

    • 3) 5 таблеток по 100 мг внутрь;

    • 4) 5 таблеток по 100 мг под язык или за щеку.

  22. К менингеальным симптомам относят:

    • 1) симптом Бабинского;

    • 2) ригидность мышц затылка;

    • 3) симптом «свисающей головы»;

    • 4) симптом Чураева.

  23. Для спастического паралича характерно:

    • 1) снижение сухожильных рефлексов;

    • 2) атрофия мышц;

    • 3) наличие патологических рефлексов;

    • 4) снижение мышечного тонуса.

  24. Для периферического (вялого) паралича характерно:

    • 1) повышение сухожильных рефлексов;

    • 2) наличие патологических рефлексов;

    • 3) атрофия мышц;

    • 4) повышение мышечного тонуса.

  25. Мышечная ригидность — это:

    • 1) судорожное проявление;

    • 2) повышение мышечного тонуса, сохраняющееся во всем объеме движения или постепенно нарастающее при повторении пассивных движений;

    • 3) повышение тонуса мышц, характеризуемое внезапным исчезновением сопротивления при повторяющихся пассивных движениях;

    • 4) непроизвольное содружественное рефлекторное движение конечности.

  26. Спастический гемипарез — нарушение двигательной функции:

    • 1) обеих рук;

    • 2) одной руки;

    • 3) одной ноги;

    • 4) руки и ноги с одной стороны.

  27. При раздражении ватным жгутиком роговицы определяют:

    • 1) корнеальный рефлекс;

    • 2) окулоцефалическую реакцию;

    • 3) реакцию зрачков;

    • 4) окуловестибулярную реакцию.

  28. Родственникам пациента, находящегося без сознания, следует рекомендовать:

    • 1) не посещать его;

    • 2) сидеть молча;

    • 3) разговаривать с ним;

    • 4) общаться только с медицинским персоналом.

  29. При наблюдении за пациентом после инсульта в остром периоде медицинская сестра обязана проверять уровень сознания, состояние зрачков, АД, ЧСС, частоту дыхательных движений:

    • 1) каждые 2 ч;

    • 2) каждые 4 ч;

    • 3) каждые 8 ч;

    • 4) 1 раз в сутки.

  30. При наблюдении за пациентом, перенесшим инсульт, медицинская сестра обязана измерять температуру его тела:

    • 1) каждые 2 ч;

    • 2) каждые 4 ч;

    • 3) каждые 8 ч;

    • 4) 1 раз в сутки.

  31. В норме разница между принятой пациентом и выделенной им жидкостью должна составлять:

    • 1) 50–100 мл;

    • 2) 200–300 мл;

    • 3) 700–800 мл;

    • 4) 1500–2000 мл.

  32. Наиболее частые осложнения при инсульте:

    • 1) застойные явления в легких, гипостатическая пневмония, дыхательная недостаточность;

    • 2) образование пролежней;

    • 3) развитие контрактур и артропатий;

    • 4) истощение и обезвоживание;

    • 5) тромбоэмболические осложнения;

    • 6) нарушение функций тазовых органов;

    • 7) все ответы верны.

  33. Для профилактики осложнений медицинская сестра должна изменять положение больного, выполнять пассивную гимнастику пораженных конечностей, побуждать пациента к дыхательной гимнастике:

    • 1) 1 раз в сутки;

    • 2) 2 раза в сутки;

    • 3) каждые 2 ч;

    • 4) каждые 4 ч.

  34. Для профилактики осложнений медицинская сестра должна проводить пациенту общий и вертикулярный массаж в течение 5–10 мин:

    • 1) 1 раз в сутки;

    • 2) 2 раза в сутки;

    • 3) каждые 8 ч;

    • 4) каждые 4 ч.

  35. Санацию интубационной трубки нужно проводить:

    • 1) 1 раз в сутки;

    • 2) 2 раза в сутки;

    • 3) каждые 8 ч;

    • 4) каждые 4 ч.

  36. Для профилактики эрозии роговицы больному в коме следует:

    • 1) 1 раз в сутки промывать глаза антисептическим раствором;

    • 2) 1 раз в сутки закладывать в глаза мазь;

    • 3) накладывать на глаза сухую повязку;

    • 4) пассивно закрывать глаза пациенту, закладывать мазь и менять повязку каждые 12 ч.

  37. Проверять проходимость мочевого катетера необходимо не реже:

    • 1) 1 раза в 2 дня;

    • 2) 1 раза в сутки;

    • 3) 2 раз в сутки;

    • 4) 3 раз в сутки.

  38. Число степеней снижения социально-бытовой активности с учетом всех факторов, нарушающих нормальную жизнедеятельность человека при инсульте и снижающих уровень его социальной адаптации, составляет:

    • 1) 1;

    • 2) 2;

    • 3) 3;

    • 4) 4;

    • 5) 5.

  39. Медицинская сестра должна проводить занятия для социально значимых людей и пациентов по следующим направлениям:

    • 1) специфика ухода и самоухода для больных с остаточными явлениями ОНМК;

    • 2) простые методы наблюдения за состоянием больного, измерения АД и оценки пульса;

    • 3) особенности диеты и питьевого режима;

    • 4) алгоритм мероприятий при ухудшении самочувствия;

    • 5) все ответы верны.

  40. Из мероприятий, направленных на профилактику повторного инсульта, обязательным является:

    • 1) полноценное питание и физическая активность;

    • 2) борьба с повышенным АД и другими факторами риска;

    • 3) регулярное посещение врача;

    • 4) ежедневный прием антиагрегантов;

    • 5) курсовое использование средств, улучшающих мозговое кровообращение;

    • 6) отказ от вредных привычек;

    • 7) все ответы верны.

  41. Реабилитация больных, перенесших инсульт, — это:

    • 1) профилактика повторных инсультов;

    • 2) медикаментозная терапия;

    • 3) лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры;

    • 4) сочетание медикаментозных, психологических, социальных мероприятий, охватывающих все периоды течения сосудисто-мозгового процесса, предусматривающих восстановительное лечение, меры предупреждения осложнений и рецидивов.

  42. Основной принцип лечения больных с инсультом:

    • 1) экстренность;

    • 2) интенсивность;

    • 3) направленность;

    • 4) комплексность;

    • 5) этапность;

    • 6) все ответы верны.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 4; 2 — 1; 3 — 3; 4 — 3; 5 — 1; 6 — 4; 7 — 1; 8 — 2; 9 — 3; 10 (1 — г, 2 — в, 3 — б, 4 — а); 11 (1 — б, 2 — а); 12 (1 — б, 2 — а); 13 (1 — б, 2 — в, 3 — а, 4 — г, 5 — д); 14 (1 — б, 2 — б, 3 — а, 4 — а, 5 — в, 6 — в); 15 (1 — б, 2 — в, 3 — а, 4 — д, 5 — г); 16 — 3; 17 — 3; 18 — 1; 19 — 4; 20 — 1; 21 — 3; 22 — 4; 23 — 1; 24 — 2; 25 — 3; 26 — 1; 27 — 2; 28 — 4; 29 — 2; 30 — 1; 31 — 2; 32 — 3; 33 — 2; 34 — 1; 35 — 2; 36 — 4; 37 — 2; 38 — 2; 39 — 2; 40 — 2; 41 — 4; 42 — 1; 43 — 4; 44 — 1; 45 — 2; 46 — 3; 47 — 7; 48 — 3; 49 — 4; 50 — 4; 51 — 2; 52 — 4; 53 — 5; 54 — 5; 55 — 7; 56 — 7; 57 — 6.

Раздел 3. Организация сестринского ухода за онкологическими больными

Здравоохранение всех стран проявляет обеспокоенность по поводу устойчивой тенденции к увеличению онкозаболеваемости. По данным государственного доклада «О реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2018 год», новообразования в структуре причин смерти населения Российской Федерации занимают второе место. Наиболее часто встречаемыми злокачественными новообразованиями в России в 2018 г. (как и в предшествующие годы) были опухоли кожи (14,4% всех новых случаев рака), молочной железы (11,4%), трахеи, бронхов и легкого (9,9%), ободочной кишки (6,9%), желудка (5,9%).

В структуре заболеваемости мужчин большой удельный вес имеют опухоли трахеи, бронхов, легкого (16,9%), предстательной железы (14,9%), кожи (11,7%), желудка (7,4%), ободочной кишки (6,6%), прямой кишки (5,5%), кроветворной и лимфатической ткани (5,0%). Первое место по распространенности в женской популяции принадлежит злокачественным новообразованиям молочной железы (20,9%), далее следуют опухоли кожи (16,7%), тела матки (8,0%), ободочной кишки (7,2%), шейки матки (5,2%), желудка (4,6%), прямой кишки (4,5%) и яичника (4,2%).

Многие пациенты с онкологическими заболеваниями проходят лечение в хирургических, гинекологических, терапевтических, урологических и других отделениях медицинских организаций. Следовательно, медицинский персонал любой специализации должен обладать определенными знаниями в области онкологии для успешного оказания квалифицированной помощи в диагностике, лечении, профилактике и специализированном уходе за пациентами с онкопатологией.

Глава 3.1. Канцерогенез: причины и факторы риска

В основе онкологических заболеваний лежит перерождение нормальной клетки в атипичную, обусловленное рядом причин.

3.1.1. Генетические причины

Один из примеров наследуемого рака — семейный аденоматозный полипоз толстой кишки. В коротком плече пятой пары хромосом таких больных обнаружена мутация в одном из генов. Признак семейного полипоза — наличие в толстой кишке более 100 аденом одновременно. Заболевание обнаруживают у 40% членов семьи. Частота встречаемости данной патологии — 1 на 8000 населения.

Развитие наследуемого неполипозного колоректального рака обусловлено наличием мутации в одном из генов во второй или в третьей паре хромосом.

Критерии наследуемого рака:

  1. наличие трех членов семьи первой степени родства (дети, родители, братья, сестры), страдающих данным заболеванием;

  2. последовательное поражение двух поколений в одной семье;

  3. развитие заболевания хотя бы у одного из родственников до 50 лет.

У женщин, страдающих раком молочной железы, нередко обнаруживают мутировавший ген BRCA. Такой ген — признак наследственного характера заболевания, он может быть обнаружен задолго до развития злокачественного новообразования.

Характерные признаки этой формы онкопатологии — наличие одной или более родственниц первой и второй степени родства, страдающих раком молочной железы, проявление онкологического заболевания в молодом возрасте (до 45 лет) и двустороннее поражение молочных желез. Ген BRCA при раке молочной железы определяют в 80% случаев. Среди носителей этого мутировавшего гена повышен риск развития злокачественных новообразований толстой кишки, предстательной железы, желудка, кожи, поджелудочной железы, эндометрия.

Определение патологических генов позволяет эффективно выявлять лиц, предрасположенных к онкологическим заболеваниям, и проводить раннюю доклиническую диагностику с последующим выполнением профилактических мероприятий. Примером может служить Исландия, где частота встречаемости гена наследуемого рака молочной железы высока. Женщины, имеющие этот ген, по желанию могут удалить молочные железы по достижении 45 лет до появления клинических признаков болезни.

3.1.2. Курение

Рак легкого — одна из самых распространенных опухолей, заболеваемость которой имеет тенденцию к неуклонному росту. Эпидемиологические и экспериментальные исследования доказали, что наиболее значимый фактор развития указанной онкопатологии — курение. Табачный дым содержит около 4000 различных химических веществ, многие из которых канцерогенны для человека. Риск развития рака легких зависит от числа выкуриваемых в день сигарет, качества табака и стажа курильщика.

Также в результате курения происходит загрязнение воздуха жилых помещений. С целью снижения преждевременной смертности, предупреждения заболеваемости, инвалидности населения, связанных с воздействием окружающего табачного дыма, потреблением табака или потреблением никотинсодержащей продукции, в Российской Федерации активно ведется просвещение населения в семье, в процессе воспитания и обучения в образовательных организациях, в медицинских организациях, а также работодателями на рабочих местах.

В целях сокращения спроса на табак и табачные изделия запрещена реклама табака, табачных изделий и курительных принадлежностей. Запрещается продажа табачной или никотинсодержащей продукции, кальянов и устройств для потребления никотинсодержащей продукции несовершеннолетним.

Федеральный закон от 23.02.2013 № 15-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» запрещает курение табака, потребление никотинсодержащей продукции или использование кальянов:

  1. на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания образовательных услуг, оказания услуг учреждениями культуры и учреждениями органов по делам молодежи, услуг в области физической культуры и спорта;

  2. на территориях и в помещениях, предназначенных для оказания медицинских, реабилитационных и санаторно-курортных услуг;

  3. в поездах дальнего следования, на судах, находящихся в дальнем плавании, при оказании услуг по перевозкам пассажиров;

  4. на воздушных судах, на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования) городского и пригородного сообщения (в том числе на судах при перевозках пассажиров по внутригородским и пригородным маршрутам), в местах на открытом воздухе на расстоянии менее чем 15 м от входов в помещения железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэропортов, морских портов, речных портов, станций метрополитенов, а также на станциях метрополитенов, в помещениях железнодорожных вокзалов, автовокзалов, аэропортов, морских портов, речных портов, предназначенных для оказания услуг по перевозкам пассажиров;

  5. в помещениях, предназначенных для предоставления жилищных услуг, гостиничных услуг, услуг по временному размещению и/или обеспечению временного проживания;

  6. в помещениях, предназначенных для предоставления бытовых услуг, услуг торговли, помещениях рынков, в нестационарных торговых объектах;

  7. в помещениях социальных служб;

  8. в помещениях, занятых органами государственной власти, органами местного самоуправления;

  9. на рабочих местах и в рабочих зонах, организованных в помещениях;

  10. в лифтах и помещениях общего пользования многоквартирных домов, помещениях, составляющих общее имущество собственников комнат в коммунальных квартирах;

  11. на детских площадках и в границах территорий, занятых пляжами;

  12. на пассажирских платформах, используемых исключительно для посадки в поезда, высадки из поездов пассажиров при их перевозках в пригородном сообщении;

  13. на автозаправочных станциях;

  14. в помещениях, предназначенных для предоставления услуг общественного питания.

Лицам, потребляющим табак или никотинсодержащую продукцию и обратившимся в медицинские организации, оказывают медицинскую помощь, направленную на прекращение потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции, лечение табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции. Медицинские работники должны активно пропагандировать отказ от курения и подкреплять это личным примером.

3.1.3. Профессиональные вредности

Отмечена предрасположенность к развитию онкозаболеваний у людей, профессиональная деятельность которых связана с алюминиевой, резиновой, углеперерабатывающей промышленностью, где происходит контакт дыхательных путей человека с асбестом, мышьяком, бериллием, хромом, никелем, каменноугольными смолами. Сочетание курения и профессиональных факторов приводит к увеличению риска развития рака легких. Онкологи заметили, что чаще всего рак гортани возникает у курящих водителей автотранспорта. На частоту встречаемости рака легких влияет и загрязнение атмосферного воздуха. Отмечено, что жители крупных городов чаще страдают данным видом онкопатологии, чем жители сельских районов. Это связано с более высоким уровнем загрязнения воздуха городов выхлопными газами автотранспорта, выбросами объектов промышленности и теплоэнергетики.

3.1.4. Ионизирующее излучение и радон

Ионизирующее излучение — причина возникновения в генах мутаций, приводящих к появлению атипичных клеток. Воздействие этого фактора чаще всего поражает клетки крови и способствует развитию апластической анемии, лейкозов и т.д. Лицам, контактирующим с источниками излучения, необходимо строго соблюдать технику безопасности на рабочем месте, исключать контакт с другими канцерогенами, регулярно проходить профилактические осмотры.

Должного внимания воздействию естественной радиации, в частности радону, зачастую не уделяют. Этот радиоактивный газ выделяется из трещин в земной коре и накапливается в помещениях подвалов и первых этажей. Радон высвобождается из некоторых строительных материалов. Концентрация радона в деревянных домах в 25 раз ниже, чем в домах из кирпича и бетона.

Радон — источник радиоактивных α-частиц, которые попадают в дыхательные пути и оказывают канцерогенное действием. Считается, что 15–20% всех случаев рака легких связано с воздействием неблагоприятного микроклимата жилых помещений.

3.1.5. Продукты питания

Причиной канцерогенеза может стать пища. Наиболее часто рак пищевода встречается в Китае. Это связано с высоким содержанием нитрозаминов в воде и пище некоторых сельскохозяйственных районов. Нитрозамины образуются также из нитратов, применяемых в производстве мясных продуктов, попадают в пищевые продукты при копчении с коптильным дымом. Они обладают выраженным канцерогенным действием.

Продукты питания могут быть загрязнены микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности. Чаще всего происходит загрязнение афлатоксинами, продуцируемыми грибами рода Aspergillus, которые находятся в орехах, кукурузе, молоке, яйцах. Афлатоксины обладают канцерогенным действием.

Овощи, фрукты и ягоды могут содержать мутаген патулин, продуцируемый грибами рода Penicillium. Наиболее выраженным канцерогенным действием обладает бензапирен. Он входит в состав выхлопных газов автомобилей и выбросов алюминиевых заводов. Накапливается в овощах, выращиваемых в непосредственной близости от указанных объектов.

В современном животноводстве интенсивно применяют синтетические эстрогены. Эти гормоны более устойчивы, чем природные, и накапливаются в мясных и молочных продуктах. Прием такой пищи повышает уровень эстрогенов у человека, что, возможно, становится фактором риска развития эстрогензависимых опухолей.

Не менее опасны некоторые пищевые добавки, используемые для сохранения заданных свойств продуктов. Некоторые из них запрещены к применению в России: пищевые красители Е-121 и Е-123, пищевой консервант формальдегид Е-240, улучшители муки и хлеба Е-924а и Е-924б. Кроме перечисленных пищевых добавок, канцерогенным действием обладают Е-103, Е-105, Е-125, Е-126, Е-130, Е-131, Е-142, Е-152, Е-210, Е-211, Е-213–217, Е-330, Е-447.

Повышают риск онкологических заболеваний ошибки в питании. Потребление крепких алкогольных напитков, привычка к горячей, обжигающей пище, систематическое потребление маринованных овощей, копченостей, избыток в пище животного жира, недостаточное потребление продуктов, богатых растительной клетчаткой, низкий уровень в продуктах питания витаминов A, C, E и фолиевой кислоты.

3.1.6. Вирусные инфекции

Еще одна причина некоторых онкологических заболеваний у человека — вирусы. Онкогенны инфекции, закономерно ведущие к появлению опухолей. У человека выделяют следующие группы вирусов:

  1. папилломавирусы — причина доброкачественных опухолей кожи и слизистых оболочек, а также злокачественных опухолей генитальной области и других органов;

  2. вирус гепатита B — фактор риска развития рака печени;

  3. вирус T-клеточного лейкоза взрослых нарушает созревание лимфоцитов и приводит к развитию лейкоза;

  4. вирус иммунодефицита человека приводит к развитию СПИДа, на фоне которого могут возникнуть злокачественные опухоли: саркома Капоши и лейкоз;

  5. герпесвирус Эпстайна–Барр вызывает инфекцию, ведущую к неопухолевому заболеванию — инфекционному мононуклеозу, однако в некоторых районах Африки и Юго-Восточной Азии эта инфекция способствует развитию злокачественной лимфомы Беркитта и назофаренгиального рака.

3.1.7. Десинхронизация

Исследования причин развития онкологических заболеваний показывают, что риск развития злокачественных новообразований молочной железы, кожи, эндометрия и толстой кишки значительно выше у людей:

  1. работающих в ночную смену;

  2. часто перелетающих из одного часового пояса в другой;

  3. страдающих бессонницей;

  4. имеющих высокий уровень освещения в спальне.

Все эти факторы приводят к десинхронизации — нарушению суточного биологического ритма сон–бодрствование.

В 2001 г. в США были подведены итоги 10-летнего исследования особенностей образа жизни женщин, больных раком молочной железы. У женщин, страдающих бессонницей более 3–4 раз в неделю, риск развития опухоли возрастал в 2,3 раза. У женщин, проводящих ночь в ярко освещенной спальне, риск развития опухоли возрастал в 1,4 раза.

Исследования, проведенные в Дании, показали, что занятие вечерней работой достоверно увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в возрасте от 35 до 54 лет. У калифорнийских стюардесс рак молочной железы встречался на 30% чаще, а злокачественная меланома обнаруживалась в 2 раза чаще, чем у прочего населения Калифорнии.

Исследования состояния здоровья медицинских сестер, включавшие вопросы о стаже работы и ее режиме, позволили сделать выводы, что среди медсестер с 30-летним стажем сменной работы риск развития рака молочной железы возрастал в 1,36 раза по сравнению с медицинскими сестрами, которые имели такой же стаж, но не работали посменно.

У медицинских сестер, длительно работающих в ночные смены, были обнаружены снижение выделения гормона эпифиза мелатонина, регулирующего суточные ритмы, и повышение концентрации женских половых гормонов. В последнее время интенсивно обсуждается применение мелатонина в комплексном лечении рака молочной железы, так как в экспериментах на животных было показано его противоопухолевое действие. В настоящее время мелатонин применяют для коррекции расстройств сна.

3.1.8. Избыточный вес, низкая физическая активность

Ожирение все чаще признается важным фактором риска развития рака. Убедительно доказана его связь с развитием рака молочной железы в постменопаузе, рака пищевода, поджелудочной железы, колоректального рака, рака эндометрия и почки. Получены данные, свидетельствующие о том, что ожирение служит фактором риска для развития рака желчного пузыря. Все большее число фактов свидетельствует о том, что люди, которые физически активны, имеют более низкий риск развития некоторых злокачественных новообразований по сравнению с лицами, имеющими низкую физическую активность, ведущими сидячий образ жизни. Наибольший и достоверный защитный эффект физической активности выявлен в отношении риска развития колоректального рака.

Учебные задачи

Задача 1

Пациентке З. поставлен диагноз «рак молочной железы». Масса тела пациентки — 100 кг при росте 158 см. Возраст — 66 лет. Не работает, проживает в трехкомнатной квартире, окна которой выходят на автомобильную дорогу, освещенную ночью. Страдает несколько лет бессонницей, часто просыпается по ночам и с трудом засыпает. Вместе с ней в квартире проживают две ее дочери с мужьями и шестеро внуков. Летом выезжает на дачу, расположенную в 500 м от известкового завода и в 300 м от шоссе между двумя районными центрами. Укажите возможные причины возникновения заболевания у данной пациентки.

Задача 2

Пациент Ч. 64 лет в течение 3 мес наблюдался в сельской больнице у оториноларинголога по поводу гиперемии зева и болезненности при глотании. Был отправлен на обследование в районную больницу, где ему поставили диагноз «рак пищевода». В анамнезе отмечены хронический гастрит, курение в течение 50 лет папирос без фильтра и частый прием крепких алкогольных напитков. Укажите возможные причины возникновения заболевания у данного пациента.

Глава 3.2. Роль профилактических осмотров в выявлении онкологических заболеваний

В соответствии с существующим приказом Минздрава России от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» профилактические осмотры в целях раннего (своевременного) выявления заболеваний и факторов риска их развития считаются обязательными для лиц, достигших 18 лет.

Диспансеризацию проводят: 1 раз в 3 года для людей в возрасте от 18 до 39 лет включительно; для людей в возрасте 40 лет и старше — ежегодно.

Приложение № 2 настоящего приказа содержит Перечень мероприятий скрининга и методов исследований, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний.

  1. В рамках профилактического медицинского осмотра, или первого этапа диспансеризации, проводят следующие мероприятия.

    1. Скрининг на выявление злокачественных новообразований шейки матки (у женщин): в возрасте 18 лет и старше — осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год; в возрасте от 18 до 64 лет включительно — взятие мазка с шейки матки и цитологическое исследование 1 раз в 3 года.

    2. Скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез у женщин: в возрасте от 40 до 75 лет включительно — маммография обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года.

    3. Скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы (у мужчин): в возрасте 45, 50, 55, 60, 64 года — определение простатспецифического антигена в крови.

    4. Скрининг на выявление злокачественных новообразований толстой кишки и прямой кишки: в возрасте 40–64 лет включительно — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в 2 года; в возрасте от 65 до 75 лет включительно — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год.

    5. Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожного покрова, слизистой оболочки губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов.

    6. Скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: в возрасте 45 лет — эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара).

  2. На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-терапевта, врача-хирурга или врача-колопроктолога проводят следующие мероприятия.

    1. Исследования на выявление злокачественных новообразований легкого: рентгенография или КТ легких.

    2. Исследования на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки: эзофагогастродуоденоскопия (при необходимости с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара).

    3. Исследование на выявление злокачественных новообразований толстой кишки и прямой кишки: ректороманоскопия, колоноскопия (при необходимости с применением анестезиологического пособия, в том числе в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в условиях дневного стационара).

Исследование на наличие онкомаркеров имеет недостатки:

  1. неспецифичность — концентрация онкомаркеров повышается в ответ на воспаление, некоторые хронические заболевания и у лиц пожилого возраста;

  2. низкая чувствительность — при наличии опухоли маленького размера концентрация онкомаркеров может не повыситься.

Тем не менее для массового исследования (скрининга) исследование онкомаркеров пока остается единственным доступным вариантом.

Опухолевые маркеры — молекулы, определяемые в большем или меньшем количестве, чем должно быть в норме, в тканях или биологических жидкостях (плазма крови, моча, мокрота) у большинства пациентов с определенным типом опухоли.

При проведении медицинских осмотров большое значение имеет выявление ранних признаков онкологических заболеваний, особенно визуальной локализации.

3.2.1. Выявление ранних признаков онкологических заболеваний кожи

При проведении осмотра кожного покрова последовательно изучают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Необходимо обратить внимание на наличие пигментированных кожных образований диаметром более 6 мм, имеющих асимметричную форму и нечеткие границы. При обнаружении подобных новообразований нужно узнать у пациента, не изменились ли за последние месяцы их размеры, пигментация, степень возвышения над уровнем кожи, особенно на тех участках тела, где они могут быть легко травмированы.

Наиболее частая локализация рака и предрака — кожа лица. Большое подозрение на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи, меланомы, вызывают темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей. Поскольку связь меланомы с родинками, пигментными невусами довольно высока (частота развития меланомы из предшествующих невусов варьирует от 10 до 100% случаев), при сборе анамнеза и осмотре медицинские работники концентрируют внимание на следующих начальных симптомах их активизации:

  1. быстрый рост невуса, размер которого оставался постоянным или увеличивался медленно;

  2. уплотнение невуса;

  3. асимметричное увеличение одного из участков невуса;

  4. изменение пигментации (усиление или уменьшение);

  5. появление красноты в виде венчика вокруг невуса;

  6. выпадение волос с поверхности невуса;

  7. появление ощущения наличия невуса (возникновение зуда, ощущения жжения, напряжения, покалывания);

  8. появление папилломатозных выростов, трещин, изъязвления, кровоточивости.

В программу осмотра обязательно должно быть включено обследование лимфатических узлов. В норме возможно определение мелких лимфатических узлов эластической консистенции. Лимфатические узлы служат барьером на пути распространения злокачественного процесса. Именно в них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций.

Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. Увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфогранулематоза или лейкоза — системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат организма. При осмотре последовательно пальпируют периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые.

Пальпацию шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляют в положении пациента стоя или сидя. Паховые лимфатические узлы пальпируют в положении пациента лежа на кушетке.

3.2.2. Выявление ранних признаков онкологических заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

В группу повышенного риска входят курильщики, лица с хроническими заболеваниями полости рта, лица, длительно работающие при низких и высоких температурах на открытом воздухе, а также водители автотранспорта, механизаторы и рабочие, занятые на укладке асфальтовых покрытий.

Обследование ротовой полости проводят с помощью одноразового шпателя, последовательно осматривая слизистую оболочку губ, щек, десен, языка. Цель осмотра –– обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений. При проведении осмотра слизистой оболочки ротовой полости обращают внимание на наличие раздражений, изъязвлений, пигментированных бляшек, трещин в углах рта, не заживающих при аппликациях масляного раствора ретинола и приеме внутрь витаминов A, B2, B3, B6. Необходимо выявлять очаги дисплазии, язвы, папилломы, участки упорной кровоточивости или гиперпигментации слизистой оболочки полости рта.

Очень важно учитывать жалобы пациента на боль, жжение, зуд, покалывание, онемение и стягивание, выявлять и устранять травмирующие язык или слизистую оболочку рта факторы: острые края зубов, протезов, пломб.

Для ранней диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ в стоматологической практике успешно применяют метод аутофлуоресцентной диагностики. Метод основан на различиях в интенсивности и спектральном составе эндогенного излучения здоровых тканей и очагов рака при возбуждении в ультрафиолетовом спектре. Для реализации этого метода используют отечественную аппаратуру — комплект АФС-Д (ООО «Полироник», Москва), который позволяет проводить осмотр слизистой оболочки полости рта в свете эндогенной флуоресценции при возбуждении в области 400 нм. Излучение аппарата АФС-400 направляют в полость рта и проводят осмотр всех отделов слизистой оболочки. При освещении аппаратом АФС-400 нормальная слизистая оболочка щеки, мягкого и твердого нёба имеет зеленоватое свечение. Аутофлуоресцентное свечение очагов предрака значительно отличается от свечения здоровой слизистой оболочки.

В большинстве случаев эти очаги визуализируются в виде темных участков с неровными краями без видимого свечения. В зависимости от состояния слизистой оболочки рта свечение этих очагов может иметь красновато-коричневый или розовый оттенок. Эпителиальная карцинома имеет ярко-красную флуоресценцию или неоднородное розовое свечение с очагами красной флуоресценции. Рак слизистой оболочки визуализируется в виде темного пятна с четкими границами на фоне зеленой нормальной слизистой оболочки рта.

Применение данного бесконтактного скринингового метода в диагностическом процессе способствует выявлению патологических изменений слизистой оболочки рта на раннем этапе их развития, позволяет с большей достоверностью обнаруживать патологические процессы, которые без использования данной технологии могли бы быть пропущены. Эта методика способствует неинвазивному получению информации об истинных границах патологических очагов.

3.2.3. Выявление ранних признаков онкологических заболеваний молочных желез

Рак молочной железы — социально-обусловленный рак, который занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин. Заболевание встречается во всех возрастных группах. Вероятность его резко повышается после 40 лет и c годами увеличивается, достигая максимума к 65 годам. Рак молочной железы в более молодом возрасте более агрессивен!

В группу повышенного риска входят пациентки с ранним менархе (до 11 лет), поздней менопаузой (после 55 лет), нерожавшие, прерывавшие беременность, особенно до первых родов, принимавшие пероральные контрацептивы; имеющие родственников первой линии, страдающих раком молочной железы; употребляющие высококалорийную пищу и большое количество жиров, имеющие избыточный вес.

Осмотр молочных желез следует проводить в положении стоя, вначале при опущенных, а затем при поднятых руках пациентки. Следует обратить внимание на симметричность в размерах и форме молочных желез. Оценить состояние сосков: расположение их на одной линии, отсутствие втяжения соска и выделений из него.

Важнейшая задача медицинских работников — разъяснительная работа с населением о необходимости прохождения профилактических осмотров и первого этапа диспансеризации, включающих скрининг на выявление злокачественных новообразований молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно. Проводят маммографию обеих молочных желез в двух проекциях с двойным прочтением рентгенограмм 1 раз в 2 года.

Маммография молочных желез не требует специальной подготовки и проводится с 5-го по 12-й день менструального цикла. В климактерическом периоде при отсутствии менструаций возможно проведение маммографии в любой день. Женщинам с молочными железами малого размера и женщинам до 40 лет целесообразнее назначать УЗИ. Вспомогательное значение имеет новый метод — радиотермометрия, которая позволяет измерять глубинную температуру тканей молочной железы (до 4–6 см), дает возможность дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Это абсолютно безопасный метод как для пациента, так и для врача.

Биопсию молочной железы назначают крайне редко: когда УЗИ, маммография и остальные диагностические методы исследования не позволяют в должной мере оценить всю структуру и опасность данного новообразования в молочной железе. Материал отправляют на цитологическое исследование.

Нередко пациентки сами замечают наличие опухоли. Одна из важнейших задач профилактической медицины — создать мотив и обучить женщин самообследованию молочных желез, что, несмотря на имеющиеся инструментальные методы обследования, остается достаточно важным и всегда доступным способом профилактики.

Раннее выявление признаков онкологических заболеваний — неотъемлемая и важнейшая задача медработников любого звена. На основе знаний методов ранней диагностики можно предложить каждому пациенту индивидуальную программу исследований в соответствии с его полом, возрастом, наследственной предрасположенностью. Однако при проведении профилактической работы рекомендовано соблюдать некоторые правила:

  1. беседу с пациентами нужно проводить доброжелательно, тактично и оптимистично;

  2. профилактическая работа должна быть направлена не на распространение сведений о злокачественных опухолях, а на популяризацию знаний о предраковых заболеваниях и причинах канцерогенеза;

  3. при работе с населением лучше называть тревожные симптомы не ранними признаками рака, а признаками заболеваний, которые могут перерождаться в злокачественные;

  4. необходимо убеждать пациентов регулярно проходить профилактические осмотры, так как часто многие заболевания протекают бессимптомно.

При подозрении или выявлении у больного онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют больного на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет или первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. Консультация должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

Каждой женщине необходимо знать приемы самообследования, которое проводится 1 раз в месяц на 6–12-й день от начала менструации, а при наличии менопаузы — 1 раз в месяц в любой, но фиксированный день месяца (например, каждое 10-е число месяца).

Алгоритм самообследования молочных желез

  1. Раздеться до пояса, осмотреть белье, особенно в тех местах, где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключения составляют молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и лактацией.

  2. Осмотреть молочные железы перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а потом — с поднятыми руками (рис. 3-1). При этом необходимо медленно поворачиваться вправо, затем — влево.

image
Рис. 3-1. Самообследование молочных желез

  1. Провести пальпацию молочных желез. Она дает возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания.

    1. Самопальпацию проводят подушечками, а не кончиками пальцев, так как при наличии образования в молочной железе оно уйдет вглубь.

    2. Обследование следует проводить четырьмя или тремя сомкнутыми пальцами (в зависимости от размера молочной железы), методично, круговыми, проникающими движениями; большой палец в пальпации не участвует; при больших размерах железы ее следует поддерживать противоположной рукой.

    3. Начинают с ознакомительного поверхностного прощупывания без проникновения в толщу ткани; это дает возможность выявить небольшие образования, расположенные непосредственно под кожей (при более глубоком проникновении они не обнаруживаются).

    4. Затем следует глубокое прощупывание, когда подушечками пальцев, двигаясь по кругу, постепенно достигают поверхности ребер.

  2. Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по направлению к наружному ее краю по радиусу кверху, затем — кнаружи и вниз.

    1. под правую лопатку следует подложить подушечку или небольшой валик из полотенца;

    2. правую руку вытягивают вдоль туловища;

    3. кончиками пальцев левой руки мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы.

Основные правила самопальпации (рис. 3-2).

image
Рис. 3-2. Пальпация молочных желез

При обследовании наружной половины правой молочной железы (рис. 3-3):

image
Рис. 3-3. Пальпация правой молочной железы

При ощупывании внутренней половины правой молочной железы правую руку кладут под голову, а обследование выполняют левой рукой в такой же последовательности — от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем — кнутри и вниз (рис. 3-4).

Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

  1. При самопальпации молочных желез отмечают, каковы они на ощупь, и запоминают эти ощущения. Поскольку молочные железы имеют дольчатое строение, под пальцами будет ощущаться определенная зернистость или тяжистость, что не является признаком заболевания.

image
Рис. 3-4. Пальпация внутренней половины правой молочной железы

  1. При самопальпации, как отмечено ранее, обязательно обследуют подмышечную область, где возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов (рис. 3-5). Передняя грудная стенка вне молочной железы пальпируется в связи с возможным наличием добавочных долек, в которых могут происходить те же изменения, что и в молочных железах.

image
Рис. 3-5. Пальпация подмышечной области

  1. Необходимо прощупать сосок и подсосковую область, так как опухоль может располагаться под соском. Чаще всего (в 50% случаев) опухоль обнаруживают в верхненаружной четверти железы.

  2. Обследование заканчивают, осторожно взяв большим и указательным пальцами сосок и сдавливая его (рис. 3-6). Так проверяют наличие выделений. Если они есть, отмечают их характер.

image
Рис. 3-6. Обследование соска

Если в ходе самообследования были выявлены изменения, выделения из соска или любое уплотнение, следует безотлагательно обратиться к врачу!

Задания для самопроверки

Вопросы для размышления

  1. При проведении медицинских осмотров нередко возникает необходимость ожидания. Чтобы отвлечь своих пациентов от неприятных переживаний, предложите им анкету, на основании которой вы могли бы заподозрить высокий риск развития онкопатологии. Учтите пол и возраст пациента, не забудьте о влиянии наследственности на развитие данной группы заболеваний.

  2. Подумайте, какие методы исследования вы можете предложить пациенту для раннего выявления признаков онкологических заболеваний соответственно возрасту и полу. Забудьте на время о недофинансировании лечебных учреждений, предложите пациенту максимум возможностей.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Курение — фактор риска развития рака:

    • 1) прямой кишки;

    • 2) шейки матки;

    • 3) легкого;

    • 4) желудка.

  2. Диспансеризацию в возрасте 40 лет проводят:

    • 1) 2 раза в год;

    • 2) 1 раз в год;

    • 3) 1 раз в 3 года;

    • 4) 1 раз в 2 года.

  3. Диспансеризацию в возрасте от 18 до 39 лет проводят:

    • 1) 2 раза в год;

    • 2) 1 раз в год;

    • 3) 1 раз в 3 года;

    • 4) 1 раз в 2 года.

  4. Маммографию женщине 45 лет проводят:

    • 1) 2 раза в год;

    • 2) 1 раз в год;

    • 3) 1 раз в 3 года;

    • 4) 1 раз в 2 года.

  5. Скрининг на выявление злокачественных новообразований предстательной железы проводят в возрасте:

    • 1) 45, 50, 55, 60, 64 года;

    • 2) 40, 45, 65 лет;

    • 3) 43, 47, 53, 57, 67 лет;

    • 4) 25, 35, 40 лет.

  6. Скрининг на выявление злокачественных новообразований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводят в возрасте:

    • 1) 45 лет;

    • 2) 40 лет;

    • 3) 50 лет;

    • 4) 60 лет.

  7. Для выявления злокачественных новообразований прямой кишки используют:

    • 1) эзофагогастродуоденоскопию;

    • 2) бронхоскопию;

    • 3) колоноскопию;

    • 4) ректороманоскопию.

  8. Для выявления злокачественных новообразований толстой кишки используют:

    • 1) эзофагогастродуоденоскопию;

    • 2) бронхоскопию;

    • 3) колоноскопию;

    • 4) ректороманоскопию.

  9. Маммографию проводят:

    • 1) с 10-го по 15-й день менструального цикла;

    • 2) с 5-го по 12-й день менструального цикла;

    • 3) с 1-го по 6-й день менструального цикла;

    • 4) с 13-го по 16-й день менструального цикла.

  10. Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом пациентам в возрасте от 65 до 75 лет включительно проводят:

    • 1) 2 раза в год;

    • 2) 1 раз в год;

    • 3) 1 раз в 3 года;

    • 4) 1 раз в 2 года.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 3; 2 — 2; 3 — 3; 4 — 4; 5 — 1; 6 — 1; 7 — 4; 8 — 3; 9 — 2; 10 — 2.

Глава 3.3. Основные направления работы медицинской сестры онкологического отделения

Работа сестринского персонала является неотъемлемой частью оказания онкологической помощи. Наряду с выполнением задач общего ухода за пациентом медицинская сестра отделения должна обладать знаниями об основном заболевании, умением оказывать помощь при различных симптомах и навыками консультативной психологической и социальной поддержки пациента и его родственников, а также владеть приемами терапевтического общения и участвовать в лечебно-диагностических мероприятиях.

3.3.1. Участие в проведении химиотерапии и профилактике ее побочных эффектов

Под термином «химиотерапия» подразумевают применение лекарственных препаратов для подавления роста опухолевых клеток. Пути введения химиопрепаратов весьма разнообразны. Наиболее часто используют внутривенный путь. При проведении этой манипуляции возможна экстравазация, которая может проявляться жжением или болезненностью в месте инъекции. В этом случае необходимо прекратить инфузию, оказать пациенту помощь, а затем возобновить введение препарата в другую вену до введения всей дозы. Следует избегать введения препаратов в вены, расположенные над суставами, или в вены конечностей с нарушенным венозным или лимфатическим дренированием.

Помимо внутривенного возможно внутриартериальное, интраперитонеальное, внутриплевральное, внутриперикардиальное, внутрипузырное, пероральное и аппликационное введение препаратов. При введении химиопрепаратов в полость мочевого пузыря необходимо собрать мочу после удаления катетера и утилизировать ее как цитотоксический агент. Основная проблема применения этих ЛС заключается в свойственном им весьма разнообразном побочном токсическом действии. Побочные эффекты химиопрепаратов связаны с их цитотоксическим действием как на клетки опухоли, так и на здоровые клетки человеческого организма.

Различают следующие виды токсического действия химиопрепаратов.

  1. Гематологическое действие проявляется в виде угнетения кроветворения. Развиваются лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Именно поэтому перед каждым курсом химиотерапии необходимо проводить исследование крови. При снижении показателей гемоглобина и форменных элементов крови проводят соответствующую терапию.

  2. Воспалительное действие характеризуется появлением воспалительных процессов на слизистой оболочке внутренних органов: стоматит, гастрит, проктит и др.

  3. Аллергические и кожные реакции проявляются повышением температуры тела, сыпью, крапивницей, фотосенсибилизацией, сухостью кожи, поверхностным покраснением и т.д.

  4. Метаболические нарушения проявляются в виде гипо- или гиперкальциемии, гипо- или гипергликемии, гипокалиемии, гипонатриемии, гипомагниемии.

  5. Тератогенный эффект. Пациентам репродуктивного возраста с сохраненной функцией деторождения во время лечения и как минимум 3 мес после него необходимо применять надежные контрацептивные средства, причем негормональные.

В период лечения цитотоксическими препаратами пациенту и членам его семьи не рекомендовано проводить вакцинацию с использованием живых вакцин, например против полиомиелита. При одновременном с использованием доксорубицина введении живой вирусной вакцины возможна интенсификация воспроизведения вируса в клетках на фоне снижения выработки в организме больного антител. Существуют и другие виды токсического действия. Очень часто тяжелые побочные эффекты становятся основной причиной боязни химиотерапии и даже отказа пациентов от нее.

Следовательно, большое внимание необходимо уделять профилактике побочного действия. Наиболее частые осложнения химиотерапии — тошнота и рвота. Их классифицируют следующим образом:

  1. острые тошнота и рвота, возникающие в течение 24 ч после начала химиотерапии;

  2. отсроченные тошнота и рвота, возникающие через 24 ч и далее после проведения химиотерапии;

  3. предварительные тошнота и рвота, возникающие до начала химиотерапии.

Различные препараты обладают разной эметогенной (т.е. вызывающей тошноту и рвоту) активностью. Высокой эметогенностью обладают цисплатин, циклофосфамид, карбоплатин, доксорубицин и т.д; низкой — блеомицин, винкристин, флударабин и др. Противорвотные средства назначают в зависимости от эметогенной активности примененных для лечения пациентов химиопрепаратов, при низкой способности цитотоксического препарата вызывать рвоту противорвотные средства не рекомендованы. Наряду с медикаментозным лечением важен уход за пациентом: оказание помощи при рвоте, применение приемов, облегчающих его состояние.

Медицинская сестра должна контролировать и сообщать врачу такие показатели, как частота рвоты и характер рвотных масс.

Для уменьшения тошноты и рвоты после проведения химиотерапии пациенту можно дать следующие рекомендации:

  1. заморозить в специальных ячейках в морозильной камере любые приятные на вкус фруктовые напитки, кусочки фруктов или ягоды; рассасывать их утром перед завтраком;

  2. есть медленно и маленькими порциями, чтобы не переполнять желудок;

  3. принимать теплую, мягкую, протертую пищу, не раздражающую желудок;

  4. отказаться от жирной, копченой, жареной, острой, соленой, сладкой пищи;

  5. не пить жидкость во время еды, а употреблять за час до еды холодные несладкие напитки умеренными порциями.

Часто в ответ на лечение химиопрепаратами у пациента появляется диарея — учащенная дефекация (более 2 раз в сутки), при которой стул имеет неоформленную или жидкую консистенцию. Причины диареи при химиотерапии включают стимуляцию препаратом нервов, ответственных за моторику кишечника (обычно в первые 24 ч после лечения), повреждение цитотоксическими препаратами клеток слизистой оболочки кишечника или кишечную инфекцию на фоне снижения иммунитета. Диарея опасна тем, что происходит потеря жидкости и минеральных солей, на фоне лейкопении может развиться сепсис, на фоне тромбоцитопении — кишечное кровотечение.

Если у пациента повысилась температура тела, выделение мочи сократилось, а сама моча потемнела, появился черный или с примесью крови стул, внезапно участилось сердцебиение, появились жалобы на звон в ушах и мушки перед глазами, нужно немедленно сообщить об этом врачу.

Для уменьшения симптомов диареи назначают противодиарейные средства. Также необходимо соблюдать следующие правила питания:

  1. не перегружать желудок едой, питаясь понемногу, но часто;

  2. исключить из рациона пищу, богатую клетчаткой (капуста, другие овощи и фрукты, черный хлеб);

  3. исключить из рациона жирную пищу (жирные молочные продукты, жирные мясо и рыбу, жареные и копченые продукты);

  4. исключить из рациона газообразующую (фасоль, горох) и раздражающую (специи) пищу, избегать приема излишне холодной или горячей еды;

  5. включить в рацион слизистые каши (рисовая, овсяная), протертые супы на мясном нежирном бульоне, белый хлеб, вареное яйцо;

  6. если нет противопоказаний, пить большое количество жидкости.

Примерно через неделю после начала химиотерапии у пациента могут развиться воспалительные поражения слизистой оболочки рта и глотки (мукозит, стоматит). Согласно данным Европейского общества медицинской онкологии, наиболее часто мукозиты встречаются среди больных, получающих лучевую терапию на область головы и шеи. Однако та или иная степень выраженности мукозита встречается у всех больных, получающих химиотерапию.

Мукозит — это воспаление и/или изъязвление слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода и других отделов ЖКТ вследствие осложнения противоопухолевого лечения.

Оральный мукозит — одно из самых частых осложнений, встречающихся при проведении высокодозной химиотерапии. Это заболевание, при котором на внутренней поверхности щек, языке, деснах и нёбе появляются очаги воспаления, изъязвления, а в тяжелых случаях — болезненные кровотечения. Оральный мукозит может сопровождаться суперинфекцией — бактериальной, грибковой и вирусной, что резко осложняет течение и дальнейшее лечение. Заболевание может привести к летальному исходу в результате тяжелой пищевой недостаточности и ее осложнений либо вследствие сепсиса. Мукозит может встречаться на любом уровне ЖКТ, но с различными клиническими проявлениями, что обусловлено специфической структурой и функцией слизистой оболочки разных его отделов.

Гастроинтестинальный мукозит развивается в ответ на системную химиотерапию или лучевую терапию и сопровождается такими симптомами, как понос, вздутие живота, недержание кала и боли в животе.

При прогрессировании мукозита появляются следующие симптомы:

  1. изменение вкусовой чувствительности, что отрицательно влияет на питательный статус больного и приводит к потере веса в связи с ухудшением аппетита и извращением вкусовых ощущений, обусловливающих отвращение к пище;

  2. чрезмерная сухость в ротовой полости вследствие уменьшения слюнного потока из слюнных желез.

  3. дискомфорт во время глотания пищи из-за недостаточности смачивания пищи слюной и повышение механической травматизации, что в дальнейшем провоцирует полный отказ от пищи;

  4. постоянный зуд (наиболее раздражающий и плохо переносимый симптом);

  5. воспаление и увеличение подчелюстных лимфатических узлов, сопровождаемое в ряде случаев повышением температуры тела, плохо поддающимся коррекции.

Медицинская сестра должна предупредить пациента о возможности развития при химиотерапии мукозита и предложить комплекс мер профилактики.

  1. Проведение тщательной и регулярной гигиены полости рта самим пациентом минимум 2 раза в день (утром и вечером); важно также использовать дополнительные средства по уходу за полостью рта (ополаскиватели).

  2. Использование зубной щетки только с мягкой щетиной, регулярная смена щетки и ежедневная ее дезинфекция кипятком.

  3. Использование противовоспалительных зубных паст, улучшающих кровообращение и обмен веществ, устраняющих кровоточивость и неприятный запах.

  4. Исключение зубочисток, флосс (зубных нитей), ершиков для очистки межзубных пространств, чтобы не травмировать слизистую оболочку полости рта.

  5. При наличии зубных протезов или других съемных конструкций ежедневное их снятие и тщательное очищение жесткой зубной щеткой.

  6. Полоскание рта после каждого приема пищи специальными растворами для предотвращения распространения бактерий, например раствором шалфея или ромашки.

  7. Исключение из рациона твердых и острых продуктов (различные сухарики, орехи, семечки), соблюдение температурного режима (блюда не должны быть слишком горячими или, напротив, очень холодными).

  8. Частое увлажнение слизистой оболочки, недопущение ее высыхания; для этого подходят полоскания изотоническими солевыми и содовыми растворами каждые 2 ч; эти же растворы выполняют функцию дополнительного антисептика для устранения патогенных микроорганизмов.

  9. Нормализация питьевого режима (пациент должен выпивать не менее 2 л воды в день, чтобы восстанавливать водный баланс организма).

  10. Использование гигиенического бальзама для губ (предотвратит сухость и появление трещин).

На 2-й или 3-й неделе после введения химиопрепаратов пациент начинает терять волосы. После завершения терапии наступает восстановление волосяного покрова, которое длится от 3 мес до полугода и более. Потеря волос оказывает мощное негативное воздействие на психику больного. Медицинская сестра должна подготовить пациента к данным неприятным последствиям лечения. При этом можно посоветовать сделать короткую стрижку, не дожидаясь начала выпадения волос, приобрести парик, удобный головной убор, в котором больному будет максимально комфортно. Женщинам можно предложить варианты красивого завязывания платков и косынок. Рекомендовано отказаться от ежедневного мытья головы, использовать мягкие шампуни и ополаскиватели, не использовать горячую воду; мокрые волосы осторожно промакивать полотенцем, не использовать расческу с мелкими частыми зубьями. Ряд осложнений химиотерапии и рекомендации по их снижению приведены в табл. 3-1.

Таблица 3-1. Рекомендации по уменьшению выраженности симптомов осложнений химиотерапии
Симптомы осложнений химиотерапии Рекомендации

Слабость, утомляемость, патологическая усталость (не проходящая после отдыха)

Режим дня, сон, физическая активность с постепенным повышением нагрузки (прогулки не менее 2 ч в день), полноценное питание, богатое овощами и фруктами, психорелаксация (музыка, оптимистичные фильмы, книги и др.)

Ухудшение памяти, концентрации внимания, запоминания, проблемы со словарным запасом

Режим дня, сон, когнитивные тренировки (логические игры, заучивание стихов и др.), повышение физической активности, использование дневника или ежедневника для напоминания

Развитие периферической полинейропатии, которая проявляется онемением пальцев рук и ног, потом может присоединиться боль

Отказ от курения и алкоголя, контроль содержания глюкозы в плазме крови (пациентам с СД), спортивная ходьба и упражнения на мелкую моторику

Проблемы с кожей: покраснение, сухость шелушение, зуд, высыпания, повышенная чувствительность к солнцу, изменение цвета (потемнение кожи пальцев рук после применения доксорубицина). Изменение ногтей (ногти слоятся, меняют цвет, происходит воспаление ногтевого валика — паронихия)

Мягкое очищение кожи (мицеллярная вода, молочко и др.). Не следует использовать горячую воду, так как это приводит к сухости. Можно применять крема плотной структуры для очень сухой кожи, под крем можно использовать сыворотки; 1–2 раза в неделю можно использовать увлажняющие и питательные маски; необходимо применять защиту от солнца. Следует аккуратно подстригать ногти, применять ухаживающие средства. Необходимо исключить раздражающие вещества, скрабы, горячие ванны и душ, кислоты, травматизацию ногтя, обрезной маникюр и педикюр, гель-лак, наращивание

Примечание: СД — сахарный диабет.

Цитотоксические препараты опасны не только для пациентов, но и для медицинского персонала. Они могут вызвать воспалительные процессы на слизистых оболочках, кожную пигментацию и дерматиты, изъязвления роговицы глаза. Приготовление растворов химиопрепаратов рекомендовано проводить в специальных помещениях, оборудованных вытяжной вентиляцией и бактерицидными фильтрами.

Большое значение для медицинской сестры имеет соблюдение техники безопасности введения химиопрепаратов.

  1. Все лица, работающие с цитотоксическими препаратами, должны пройти специальную подготовку и владеть информацией о потенциальном риске при использовании средств данной группы.

  2. В медицинской организации должны быть методики обезвреживания различных цитотоксических препаратов и их отходов.

  3. Разведение цитотоксических препаратов следует проводить в специальных перчатках из поливинилхлорида и халатах с длинными рукавами. Рекомендовано использование защитных очков.

  4. После введения препарата необходимо мыть руки с мылом.

  5. Использованные ампулы, шприцы, иглы нужно помещать в контейнеры, которые запечатывают, маркируют, сжигают.

  6. Загрязненные цитотоксическими препаратами поверхности рекомендовано обработать большим количеством воды или 1% раствором гипохлорита натрия (при работе с доксорубицином).

  7. При попадании препарата на кожу необходимо немедленно произвести обильное промывание кожи водой с мылом или раствором натрия гидрокарбоната.

  8. При попадании препарата в глаз следует оттянуть веко и производить промывание большим количеством воды не менее 15 мин.

Задания для самопроверки

Ситуационные задачи

Задача 1

В отделение поступает пациентка 65 лет для проведения четвертого курса химиотерапии по поводу рака молочной железы. Она подавлена, в разговоре отмечает нежелание проводить лечение, так как после третьего курса у нее держалась повышенная температура, были сильная мучительная рвота в течение недели, покраснение и шелушение кожи и боли в сердце. За 5 дней до поступления ее состояние стало удовлетворительным. Она считает, что «операция и лучевая терапия сделали свое дело, а химиотерапия ничем уже помочь не может». Высказывает намерение прибегнуть к народным средствам: водка с маслом, перекись водорода.

Задание: составьте план беседы с пациенткой, постарайтесь убедить ее продолжить лечение.

Задача 2

В отделение поступила пациентка 33 лет для проведения шестого курса химиотерапии по поводу рака желудка. Она общительна, дружелюбна. Торопится вернуться домой, где ее ждут муж и ребенок 5 лет. Мальчик посещает детский сад. Настроена на стойкое перенесение всех побочных эффектов. Говорит, что ей необходимо вылечиться, так как муж и сын ее любят и поддерживают.

Задание: составьте план беседы с пациенткой о необходимости надежной контрацепции на время лечения и особенностей календаря прививок ее сына.

Учебные задания

  1. Объединитесь в группы по 4–6 человек. Каждая группа должна коллегиально разработать перечень наиболее важных мер безопасности при работе с цитотоксическими препаратами. Представителям от групп нужно представить эти документы для обсуждения. Определите, какая из групп составила наиболее полный перечень.

  2. Подготовьте памятку для пациента по профилактике мукозита.

3.3.2. Реабилитационные мероприятия при проведении лучевой терапии

Лучевую терапию используют для местного воздействия на опухолевую ткань. При этом вследствие воздействия ионизирующего излучения повреждаются и здоровые клетки. Во время облучения могут развиться местные и общие побочные эффекты. Изменения состояния кожи включают сухость, шелушение, зуд, покраснение, дерматит. Для предупреждения местных реакций можно использовать медикаментозные средства с декспантенолом, например в форме аэрозоля (Пантенол♠). Необходимо носить свободную одежду из натуральной ткани (лен, хлопок). Во время лечения не следует мыться. При острой необходимости можно принять чуть теплый душ. Нужно избегать воздействия на область облучения солнечных лучей, не посещать солярий.

При облучении области головы наблюдаются алопеция, головные боли, снижение слуха, сухость во рту, ларингоспазм, осиплость голоса. Для уменьшения сухости во рту рекомендовано полоскание отварами ромашки, мяты, распыление утром натощак, днем и на ночь в полость носа увлажняющего назального спрея Аква Марис♠.

При облучении органов грудной полости наблюдаются сухой кашель и одышка. В этом случае проводят противомикробную терапию, противовоспалительную терапию глюкокортикоидами, применяют бронхолитические, отхаркивающие и противокашлевые лекарственные средства, витамины. В Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Блохина применяют искусственные магнитные поля.

При облучении органов брюшной полости и малого таза возникают потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения мочеиспускания, боль в области прямой кишки, сухость влагалища или выделения из него. Рекомендована щадящая диета с исключением острой, соленой, кислой, грубой пищи. При появлении вздутия живота исключают молочные продукты.

При работе с пациентами, получающими лучевую терапию, медицинская сестра должна соблюдать правила техники безопасности.

  1. Пациент, получающий лучевую терапию, — источник облучения для медицинской сестры.

  2. Медицинская сестра должна иметь при себе индивидуальный дозиметр для учета лучевой нагрузки.

  3. Пребывание у постели пациента должно быть сведено к минимуму без снижения качества сестринского ухода. В связи с этим необходимы тщательное планирование, повышенная аккуратность и скорость проведения манипуляций, обеспечение максимально комфортных условий для больного.

3.3.3. Участие в проведении реабилитационных мероприятий после мастэктомии

Удаление молочной железы тяжело переживает любая женщина. С одной стороны, операция необходима для продления жизни, с другой — сама жизнь изменяется настолько стремительно, что необходимо время для того, чтобы научиться жить в новой ситуации, найти увлечения, захотеть нравиться. Иногда в результате радикального лечения женщину оставляет муж или близкий мужчина, что значительно ухудшает ее психоэмоциональное состояние.

После операции в организме возникают анатомо-физиологические нарушения, которые могут привести к потере трудоспособности. Основные осложнения радикальной мастэктомии — лимфатический отек руки и ее неподвижность. Их профилактику следует начинаться на 2–3-й день после операции — в раннем послеоперационном периоде. Это могут быть щадящие упражнения, выполняемые по 4–6 раз медленно и осторожно. Комплексы таких упражнений есть в онкологических отделениях больниц. Медицинская сестра должна в беседе с больной обсудить важность этих упражнений и сформировать у пациентки мотивацию к их выполнению.

При выписке пациентка должна получить рекомендации по щадящему обращению с рукой на прооперированной стороне:

  1. ограничить в первое время нагрузку на руку со стороны операции;

  2. спать на спине или на боку, противоположном прооперированной стороне, чтобы своим весом не сдавливать сосуды травмированной руки;

  3. больную руку в постели уложить на подушку, чтобы она была приподнята. Это нормализует отток лимфы;

  4. избегать любой работы, связанной с длительным наклонным положением с опущенными руками, чтобы препятствовать застою лимфы в сосудах руки.

Не рекомендовано делать инъекции, сдавать кровь, измерять АД на руке со стороны операции, носить на ней плотно обхватывающие кольца, часы и браслеты.

Чтобы по возможности избежать рецидива рака молочной железы, пациентке необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  1. регулярно проходить профилактические осмотры;

  2. соблюдать режим дня, спать не менее 8 ч при открытом окне;

  3. чаще бывать на природе (отдых на даче, прогулки в лесу);

  4. скорректировать питание, есть больше овощей и фруктов, принимать поливитамины;

  5. сбросить лишний вес и поддерживать массу тела в норме;

  6. заниматься лечебной физкультурой;

  7. уделять внимание своей внешности (приобрести силиконовый протез, носить вещи свободного покроя, скрывающие дефект, использовать косынки и шарфики как украшение, маскирующее дефект груди);

  8. стараться избегать психоэмоциональных перегрузок;

  9. не замыкаться в себе, давать возможность близким помочь.

3.3.4. Реабилитационные мероприятия при наложении кишечной стомы

Основные проблемы пациентов со стомой кишечника:

  1. психологический дискомфорт;

  2. отсутствие возможности управлять деятельностью кишечника;

  3. необходимость формирования навыка правильного ухода за стомой кишечника и подбор калоприемника;

  4. образование параколостомической грыжи;

  5. выпадение стомы;

  6. развитие стеноза стомы;

  7. раздражение кожи вокруг стомы.

Перед медицинской сестрой в реабилитации таких пациентов стоят следующие задачи.

  1. Психологическая поддержка пациента.

  2. Обучение пациента уходу за стомой.

  3. Помощь в подборе калоприемника.

  4. Обучение применению калоприемника.

  5. Рекомендации по питанию.

  6. Рекомендации по уходу за нижней (недействующей) частью кишки.

В большинстве случаев пациенты со стомами возвращаются к нормальной жизни и приступают к работе, которую выполняли до операции. Однако тяжелый физический труд им противопоказан. Человек со стомой может путешествовать, купаться в водоемах, заниматься спортом, не связанным с нагрузкой на брюшной пресс. Колостома не препятствует ведению половой жизни. Существуют примеры, когда молодые люди со стомой обзаводятся семьей и детьми. Эта информация должна быть доступной для пациента. Так, например, можно рекомендовать сайт региональной общественной организации инвалидов стомированных больных «АСТОМ» https://www.astom.ru/.

Стому формируют из выведенного на брюшную стенку участка кишечника. Слизистая оболочка внутренней поверхности кишки легко травмируется. Периодически из стомы могут выделяться капельки крови. В специальном лечении в данном случае нет необходимости. Уход за стомой осуществляют в соответствии с ГОСТ Р 52623–2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг».

Целесообразно обучить уходу за стомой пациента и его родственников. В программу обучения необходимо включить следующие вопросы:

  1. анатомия и физиология пищеварительной системы;

  2. понятие «стома», виды стом;

  3. средства по уходу и основные правила ухода за стомой;

  4. применение калоприемников;

  5. особенности питания и гигиены, физической активности и др.

В процессе обучения можно использовать брошюру региональной общественной организации инвалидов стомированных больных «АСТОМ» «Ни одного вопроса без ответа. Повышение качества жизни стомированных людей», которая есть в свободном доступе в интернете.

3.3.5. Особенности работы в онкологическом отделении

Главная особенность пациентов со злокачественными опухолями — их тревожно-депрессивное состояние, которое может распространяться и на родственников. Доктор Элизабет Кюблер-Росс (США) с коллегами в конце 1970-х гг. определила пять эмоциональных стадий горевания, которые проходит человек, страдающий потенциально смертельным недугом. Наиболее нуждаются в психологической поддержке пациенты, находящиеся на двух начальных стадиях.

Первая стадия — стадия отрицания — развивается в результате шока в ответ на информацию о диагнозе. Несмотря на значительные успехи в лечении онкологических заболеваний, особенно при раннем выявлении, бо´льшая часть населения воспринимает рак как смертельный приговор. Вопрос о том, когда, кто и в какой форме сообщит серьезный диагноз, следует решать индивидуально в соответствии с потребностями больного. Медицинская сестра должна уяснить тактику врача в отношении каждого больного и придерживаться ее при общении. Она должна прилагать усилия для создания обстановки доверия между врачом и пациентом. Медицинской сестре, обслуживающей онкологических больных, необходимо быть крайне осторожной в выборе слов, интонаций, жестов, тщательно продумывать план беседы с пациентом, отдельные фразы. Эта напряженная работа, оставаясь невидимой, создает огромные психоэмоциональные перегрузки медицинского персонала онкологических отделений и кабинетов.

Вторая стадия — стадия гнева. Пациента переполняют ярость, раздражение, зависть и негодование. Его агрессия обычно направлена на тех, кто рядом. Чаще всего с пациентом рядом в стационаре находится медицинская сестра. Ей необходимо помнить о мерах психологической защиты.

  1. Сохранять спокойствие и собранность в любой ситуации (в этом могут помочь навыки аутотренинга, дыхательная гимнастика, навыки самоконтроля, доброжелательное отношение к больному), спокойно задавать уточняющие вопросы, чтобы выявить причину недовольства пациента.

  2. При появлении сильного раздражения, если нет необходимости оказания неотложной помощи больному, постараться прервать беседу, сославшись на выполнение своих обязанностей: отнести анализы, подготовится к проведению процедур и т.д. Важно пообещать вернуться и выслушать пациента, как только получится освободиться. Главное — понимать и принимать. По словам преподобного Амвросия Оптинского, «кто уступает, тот приобретает».

Часто пациент склонен обвинять окружающих в негативном воздействии на него. Нередко рак принимается за «порчу» от колдунов, и вместо своевременного лечения больной обращается к магии или «чудодейственным» средствам, теряя драгоценное время. Основная задача медицинских работников на этом этапе — убедить пациента в необходимости скорейшего проведения хирургического, лучевого или медикаментозного лечения. Необходимо проводить просветительские беседы о причинах канцерогенеза и возможностях раннего выявления злокачественных новообразований.

На третьей стадии — стадии торга — пациент начинает торговаться с медицинским персоналом, семьей, близкими, богом с целью выторговать улучшение состояния в ответ на примерное поведение.

Если улучшение не наблюдается, пациент переходит на четвертую стадию — стадию депрессии. Он ощущает близость смерти, испытывает отчаяние, часто плачет, теряет ко всему интерес.

В это время пациенту необходимо обсуждать с кем-то свои ощущения. Часто даже близкие люди не имеют времени или душевных сил, чтобы выслушать больного. На этом этапе необходимо советовать родственникам больше времени проводить с больным, утешать, ободрять его, даже просто посидеть молча рядом, взяв его за руку. В тяжелых случаях требуется применение антидепрессантов.

Пятая стадия — принятие потери. Человек принимает свое состояние, часто желает уснуть навсегда.

В помощь медицинскому работнику, родственнику пациента и самому больному можно предложить использовать материалы портала «Про паллиатив» — просветительского проекта благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» https://pro-palliativ.ru/.

Глава 3.4. Организация паллиативной помощи больным с онкологическими заболеваниями

Паллиативная помощь как вид медицинской помощи представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов и направленные на облегчение боли и других тяжелых проявлений заболевания. Отличительную особенность паллиативной помощи по сравнению с другими направлениями медицинской помощи составляет целостный подход, который позволяет оказывать помощь пациентам и их близким по всем компонентам, составляющим качество жизни человека (рис. 3-7).

image
Рис. 3-7. Компоненты качества жизни

Оказание паллиативной помощи в нашей стране организовано на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.05.2019 № 45н/382н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья».

Паллиативную медицинскую помощь оказывают в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях медицинские работники, прошедшие обучение по оказанию такой помощи.

Медицинскими показаниями к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах злокачественных новообразований выступают:

  1. метастатические поражения при незначительном ответе на специализированную терапию или противопоказаниях к ее проведению;

  2. метастатические поражения ЦНС, печени, легких;

  3. боль и другие тяжелые проявления заболевания.

В соответствии с профессиональным стандартом «Медицинская сестра/Медицинский брат», утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 № 475н, при оказании паллиативной помощи медицинская сестра выполняет следующие трудовые действия:

  1. оценка функциональной активности и самостоятельности пациента в самообслуживании, передвижении, общении; выявление потребности в посторонней помощи и сестринском уходе;

  2. выполнение медицинских манипуляций при оказании медицинской помощи пациенту;

  3. выявление факторов риска падений и развития пролежней, осуществление профилактики пролежней, контактного дерматита, включая позиционирование и перемещение в постели, передвижение и транспортировку пациента с частичной или полной утратой способности самообслуживания, передвижения и общения;

  4. проведение динамического наблюдения за показателями состояния здоровья пациента с последующим информированием лечащего врача;

  5. контроль выполнения пациентами приема лекарственных препаратов, применения медицинских изделий, двигательного режима и лечебного питания по назначению лечащего врача;

  6. обучение пациента (его законных представителей) и лиц, осуществляющих уход, приемам ухода и самоухода, консультирование по вопросам ухода и самоухода;

  7. оценка интенсивности и характера болевого синдрома с использованием шкал оценки боли;

  8. осуществление сестринского ухода за пациентом, в том числе в терминальной стадии болезни;

  9. оказание психологической поддержки пациенту в терминальной стадии болезни и его родственникам (законным представителям).

3.4.1. Оценка интенсивности и характера болевого синдрома с использованием шкал оценки боли. Борьба с болью

Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения. Боль является одним из основных симптомов, причиняющих страдания при злокачественных новообразованиях. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ, в ближайшем обозримом будущем заболеваемость и смертность от рака будут увеличиваться. Соответственно, будет расти число пациентов с болевыми синдромами, обусловленными опухолевым процессом.

На начальных стадиях опухолевого процесса на боль жалуются 35–50% больных. При прогрессировании злокачественных новообразований их число увеличивается до 75%, а в терминальной стадии — до 95–100%. В 90% случаев болевой синдром связан с опухолевым процессом и его лечением, и лишь в 10% причиной боли являются сопутствующие заболевания. В 70% случаев боль возникает из-за поражения костей, прорастания или сдавления нервных структур, обструкции протоков, сосудов и поражения слизистых оболочек. У 20% пациентов болевой синдром связан с диагностическими и лечебными процедурами (биопсия, послеоперационная боль, боль после лучевой и химиотерапии), у 10% — с паранеопластическим процессом, пролежнями, запорами и спазмами гладкомышечных органов.

Боль — наиболее тягостный симптом, который приводит к нарушению целого ряда потребностей пациента (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Потребности пациента, нарушенные болью
Нарушенные потребности пациента при боли Характеристика

Дышать

Изменение дыхания

Есть

Снижение аппетита (снижение массы тела)

Выделять

Трудности с осуществлением физиологических отправлений

Спать, отдыхать

Нарушение сна, нарушение состояния комфорта, возможности отдыхать

Двигаться

Снижение двигательной активности

Быть чистым, одеваться/раздеваться

Невозможность (нежелание) проводить личную гигиену ежедневно

Общаться

Невозможность (нежелание) общаться

Чувствовать самоуважение

Снижение самооценки из-за изменения внешнего вида, физических возможностей

Онкологическая боль имеет отчасти ту же природу и те же патофизиологические механизмы, какие формируются при воспалении и повреждении тканей. Общим является раздражение специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, распределенных в различных органах и тканях. К особенностям формирования онкологической боли относится дополнительная стимуляция болевых рецепторов не только в ответ на взаимодействие с воспалительными альгогенами, но и при специфическом воздействии опухолевых факторов, что способствует усиленному проведению потока болевых импульсов в ЦНС.

Ноцицепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления, в результате изменяется биоэлектрический потенциал нейронов, которые передают болевую информацию в спинной мозг, а затем в высшие отделы ЦНС. Диагностика, а также последующая тактика терапии онкологической боли взаимосвязаны с ее патофизиологической классификацией:

  1. ноцицептивная соматическая боль появляется в результате инвазии опухоли и активизации ноцицепторов в месте ее локализации, а именно в костях, коже, подкожной клетчатке, мышцах, мягких тканях и пр.;

  2. ноцицептивная висцеральная боль возникает при повреждении симпатически иннервируемых органов (при опухолевом поражении поджелудочной железы, стенок желудка и кишечника, растяжении капсулы печени и пр.);

  3. нейропатическая боль становится результатом прямого повреждения нервной системы или патологического процесса в соматосенсорной системе.

В письме Министерства здравоохранения РФ от 26.02.2015 №17-7/10/1-797 дана классификация онкологической боли (табл. 3-3).

Таблица 3-3. Патофизиологическая классификация онкологической боли
Тип боли Характеристика Пример Лечение

Ноцицептивная соматическая

Локализованная, имеет четкие границы; постоянная или приступообразная, ноющая, пульсирующая, «грызущая»

Боль при злокачественных новообразованиях мягких тканей, метастатическом поражении костей, врастании опухолей

Противоопухолевая терапия, миорелаксанты, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства, центральные анальгетики, блокады нервов

Ноцицептивная висцеральная

Плохо локализованная, не имеет четких границ, разлитая; постоянная, ноющая, давящая, схваткообразная, спастическая; часто сопровождается тошнотой

Боль при опухолях поджелудочной железы, желудка, при гепатомегалии, асците

Нейропатическая

Внезапная, стреляющая, подобная электрическому разряду, жгучая, колющая, с ощущением жара и/или онемения

Компрессия корешков нервных сплетений или их ветвей

Противоопухолевая терапия, антиконвульсанты, антидепрессанты, центральные анальгетики, блокады нервов, нейролептики

Онкологические боли имеют непостоянную интенсивность в течение суток. Даже у больных, которые получают пролонгированные опиоидные анальгетики, эпизодически (до 4–5 раз в сутки) возникают внезапные острые приступы боли, так называемые прорывные боли (от умеренных до нестерпимых по интенсивности) продолжительностью от нескольких минут до 2 ч и более. Эти приступы прорывных болей могут быть трех видов (табл. 3-4).

Таблица 3-4. Основные причины болевых приступов
Вид боли Причина

Ситуационно обусловленная боль

Вызвана естественными физиологическими причинами (опорожнение мочевого пузыря или кишечника, ходьба, кашель)

Спонтанная боль

Непредсказуема, возникает неожиданно без определенной причины, которую можно предвидеть

Боль в результате окончания действия дозы основного анальгетика

Возникает при нарастании толерантности к препарату

Прорывные боли по своему генезу могут быть ноцицептивными и/или нейропатическими.

Боль необходимо регулярно оценивать. Цель оценки боли — понимание, что испытывает пациент, и установление влияющих на боль факторов (усиливающих и облегчающих). Используют субъективные методы оценки боли с помощью шкал. Наиболее точно оценить уровень боли может только пациент, поэтому при каждом осмотре необходимо спрашивать его о наличии боли и прислушиваться к его жалобам, уточняя следующие аспекты:

  1. где болит;

  2. когда начались боли и сколько они продолжаются (недели, месяцы);

  3. появляется боль днем или ночью; она постоянная, периодическая или прорывная;

  4. какая это боль — острая, тупая, жгучая, пронзающая, давящая, распирающая, пульсирующая и др.;

  5. есть ли симптомы нейропатической боли — прострелы, чувство жжения, зоны онемения кожи, гиперестезия, аллодиния, дизестезия и др.;

  6. как пациент спит; если сон нарушен, то как часто он просыпается и почему — из-за дискомфорта, боли, привычки мало спать, одышки, неудобного положения; если есть сложности с засыпанием, в чем их причина — в дискомфорте, боли, одышке;

  7. если сон не нарушен, испытывает ли пациент дискомфорт, боли и т.д., когда просыпается утром;

  8. что усиливает боль (прием пищи, дефекация и др.) и что ее облегчает (например, особое положение в постели);

  9. сопровождается ли боль другими симптомами — тошнотой, рвотой, диареей, запорами, одышкой, потерей аппетита, кашлем, слабостью и др.;

  10. принимает ли пациент анальгетики; если да, то какие и на протяжении какого времени; как долго действует одна доза анальгетика;

  11. есть ли побочные эффекты от анальгетика и как они выражены;

  12. какие у пациента есть сопутствующие заболевания, какие препараты он принимает для их лечения.

Интенсивность боли оценивают с помощью различных шкал: нумерологической оценочной, визуальной аналоговой или комплексной шкалы оценки боли. Для вербальных пациентов рекомендовано применение комплексной шкалы оценки боли (рис. 3-8).

image
Рис. 3-8. Комплексная шкала оценки боли

Для оценки болевого синдрома у невербальных пациентов и пациентов с когнитивными нарушениями рекомендовано применять Шкалу оценки боли при тяжелой деменции (PAINAD, от англ. Pain Assessment in Advanced Dementia; табл. 3-5).

Таблица 3-5. Шкала оценки боли PAINAD

Признаки

Баллы

Оценка, баллы

0

1

2

Дыхание (безотносительно к издаваемым звукам)

В норме

Временами затруднено. Краткие периоды гипервентиляции

Шумное затрудненное дыхание. Длительные периоды гипервентиляции. Дыхание Чейна–Стокса

Издаваемые звуки

Нет

Иногда жалобные стоны. Негромкие звуки неодобрения или порицания

Повторяющиеся беспокойные выкрики. Громкие жалобы и стоны. Плач

Выражение лица

Улыбающееся или нейтральное

Печальное, испуганное, насупленное

Гримасы

Поза и жесты

Расслабленность

Напряженность. Страдальческий вид, беспокойность

Суровость. Стиснутые кулаки. Подтягивает или вытягивает сжатые колени. Энергично двигает руками и ногами

Возможность утешить

Не нуждается в утешении

Можно отвлечь или утешить голосом или прикосновением

Невозможно утешить, отвлечь или успокоить

Итого

Общее количество баллов составляет от 0 до 10; чем выше балл, тем сильнее боль (0 — боли нет, 10 — сильная боль). Полученные баллы не определяют абсолютную интенсивность боли. Правильнее сравнивать полученный общий балл с предыдущим значением. Увеличение балла говорит об увеличении боли, в то время как более низкое его значение позволяет предположить, что выраженность боли уменьшилась. Терапию боли проводят в соответствии с трехступенчатой лестницей обезболивания, разработанной ВОЗ, и российскими клиническими рекомендациями «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (рис. 3-9, табл. 3-6).

image
Рис. 3-9. Лестница обезболивания Всемирной организации здравоохранения
Таблица 3-6. Анальгетики, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения для фармакотерапии боли у онкологических больных
Ступень обезболивания Группа препаратов Перечень препаратов, рекомендуемых ВОЗ

1

Неопиоидные анальгетики

Парацетамол, индометацин, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен

2

Слабые опиоиды

Кодеин, дигидрокодеин, декстропропоксифен℘, трамадол

3

Сильные опиоиды

Морфин, гидроморфон℘, оксикодон, бупренорфин, петидин℘, леворфанол℘, метадон℘, пентазоцин

В зависимости от уровня болевого синдрома врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней, дополняя его в случае необходимости препаратами предыдущей ступени и/или препаратами адъювантной терапии — ЛС, не обладающими обезболивающим действием, но усиливающими действие основных анальгетиков. Также данные препараты применяют для коррекции тягостных симптомов, сопровождающих основное заболевание. В адъювантной терапии применяют различные группы препаратов, например глюкокортикоиды, нейролептические средства, местные анестетики, антидепрессанты и др.

При выраженной боли, которая не поддается лечению обычными анальгетиками, врач может назначить сильнодействующие опиоидные препараты. Больные или их близкие иногда отказываются от них, опасаясь зависимости или ухудшения состояния. Клинический опыт и научные исследования подтверждают, что это не так. Пациенту, испытывающему боль, лекарство нужно для обезболивания, а не для получения новых ощущений. Организм использует анальгетики преимущественно в области болевых рецепторов, поэтому пациент даже при длительном приеме опиоидов не становится зависимым от них.

При выборе лекарственной формы обезболивающих препаратов предпочтение отдается анальгетическим препаратам с пероральным и трансдермальным способом введения.

Медицинская сестра должна объяснить пациенту и/или его родственникам важность применения обезболивающих препаратов по рекомендуемой врачом схеме, без отклонений от нее и под наблюдением специалистов.

Медицинская сестра должна ознакомить пациента и/или его родственников с основными правилами приема обезболивающих препаратов.

  1. Пациент не должен терпеть боль, она причиняет страдания и сокращает жизнь.

  2. Прием следует осуществлять по часам регулярно, а не при появлении боли: прием препаратов должен опережать усиление боли; если больной спит, можно немного отсрочить прием обезболивающих, особенно, если он долго не мог уснуть или сильно истощен. В этом случае дать лекарство надо сразу после пробуждения. Если больной без сознания, то часы введения лекарств не пропускают.

  3. Необходимо адекватное ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой «плохой» день. В течение 7–8-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов.

  4. Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время — лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев прорыва боли схему обезболивания должен скорректировать врач.

  5. Принимать таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести к минимуму их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если время приема препаратов не совпадает с основными приемами пищи, необходимо перекусить и принять лекарство.

  6. Инъекции лекарственных препаратов применяют лишь в том случае, если прием через рот невозможен из-за тошноты, рвоты, нарушений глотания, а через прямую кишку — из-за обострения заболеваний прямой кишки или отказа больного от этого пути введения.

  7. При ректальном приеме препаратов необходимо тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание ЛС.

  8. При применении обезболивающего пластыря нужно помнить, что его приклеивают к плоскому участку (туловище, плечо) неповрежденной и необлученной кожи с минимальным волосяным покровом (при наличии волос их следует состричь, но не сбривать). Новый пластырь приклеивают сразу после извлечения из пакета к новому участку кожи, повторное наложение на место предыдущей аппликации возможно не ранее чем через 7 дней. Пластырь нельзя делить на части и можно не снимать при кратковременном приеме душа.

  9. Эффективность обезболивания оценивают не раньше чем через 1–2 сут от начала применения.

Медицинская сестра должна предупредить пациента и/или его родственников о возможном возникновении побочных эффектов при приеме опиоидных анальгетиков, которые могут причинять страдания пациенту (табл. 3-7).

Таблица 3-7. Побочные эффекты при приеме опиоидных анальгетиков
Побочные эффекты Рекомендации

Сонливость, слабость, головокружение

Обычно проходят через несколько дней после начала приема, при необходимости дозу препарата корректирует врач

Запоры

Обязателен прием достаточного объема воды и пищи, регулярный прием слабительных (по назначению врача)

Тошнота/рвота

Обычно проходят через несколько дней после начала приема, при необходимости врач может назначить противорвотные препараты, скорректировать дозу ЛС

Снижение эффекта от прежних доз препарата

Означает, что усилилась боль либо развилась толерантность к препарату. При этом необходима коррекция схемы лечения

Примечание: ЛС — лекарственное средство.

При возникновении побочных эффектов пациенты и/или их родственники должны сразу проинформировать лечащего врача и не отказываться от приема препаратов. Медицинская сестра должна довести до сведения пациента и/или его родственников правила безопасности при приеме опиоидных обезболивающих препаратов.

Нельзя:

  1. принимать обезболивающие препараты без назначения врача;

  2. самостоятельно повышать дозу обезболивающего препарата, назначенного врачом;

  3. резко прекращать прием опиоидных анальгетиков (это может привести к ухудшению общего самочувствия);

  4. употреблять алкоголь;

  5. передавать лекарство другим людям.

Консультация врача

Консультация врача показана при необходимости применения вместе с опиоидными анальгетиками транквилизаторов, антигистаминных и других препаратов, обладающих снотворным действием.

Хранение препаратов

Обезболивающие препараты необходимо хранить в местах, недоступных для детей.

Наряду с применением лекарственной терапии боли эффективны приемы и методы немедикаментозного ее лечения (табл. 3-8).

Таблица 3-8. Приемы немедикаментозного лечения боли
Прием обезболивания Характеристика

Массаж

Массирование рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли

Холод или сухое тепло

Прикладывание холода или сухого тепла к болезненной области способствует снижению боли

Отвлекающие занятия

Полезны чтение, рисование, музыка и т.п., общение с домашними животными

Дыхательная гимнастика

Дыхательные упражнения способствуют релаксации

Упражнения на расслабление мышц

Мышечные спазмы усугубляют боль; все методы, способствующие мышечной релаксации, уменьшают ее

Ароматерапия

Возможно использование масел герани, апельсина, ели, гвоздики, жасмина, душицы

Сестринский уход при боли включает:

  1. регулярную оценку выраженности боли и эффективности лекарственной терапии, оценку функционального состояния пациента (пульс, АД, ЧДД, температура тела), питания, приема жидкости, выделительной функции;

  2. контроль за приемом пациентом лекарственных препаратов по назначенной врачом схеме;

  3. применение немедикаментозных приемов купирования боли;

  4. контроль возникновения побочных эффектов при приеме обезболивающих средств.

3.4.2. Осуществление сестринского ухода за пациентом, в том числе в терминальной стадии болезни

Осуществление сестринского ухода за паллиативным пациентом должно основываться на базовых принципах оказания паллиативной помощи, рекомендованных ВОЗ.

Паллиативная помощь:

  1. обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;

  2. утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;

  3. не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;

  4. включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;

  5. предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;

  6. предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;

  7. использует командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их близких, в том числе при необходимости консультирование в период тяжелой утраты;

  8. улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;

  9. применима также и на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или лучевая терапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и лечения мучительных осложнений.

При составлении плана ухода медицинская сестра должна учитывать индивидуальные особенности пациента, его пожелания, степень тяжести его состояния, локализацию основного процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Для этого необходимы следующие действия.

  1. Провести первичную оценку потребностей пациента (дышать, есть, пить, выделять, спать и отдыхать, поддерживать температуру тела, соблюдать личную гигиену, общаться и др.).

  2. Выявить нарушенные потребности и проблемы пациента.

  3. Определить возможные цели сестринского ухода.

  4. Спланировать сестринский уход (совместно с пациентом и его близкими).

  5. Осуществить сестринские вмешательства.

  6. Постоянно оценивать результаты сестринского ухода и корректировать его в случае необходимости.

При осуществлении ухода медицинская сестра должна руководствоваться принципами этики и деонтологии, активно применять приемы терапевтического общения и андрагогики.

Наиболее сложным периодом в уходе за паллиативным пациентом, как для его родственников, так и для медицинского работника, является уход в терминальной стадии болезни. Для осуществления профессионального ухода за пациентом необходимо понимать, что смерть — естественный исход паллиативного заболевания. Цель профессионального ухода заключается не в искусственном продлении процесса умирания, а в обеспечении качества жизни в последние дни и часы. Для этого необходимо:

  1. облегчать тягостные симптомы;

  2. обеспечивать профессиональный деликатный уход;

  3. оказывать психологическую и духовную поддержку пациенту и его близким.

Терминальное состояние — процесс умирания организма, переход от жизни к смерти, предшествующий биологической смерти.

Терминальные стадии (стадии умирания)

Предагония характеризуется выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, приводящими к гипоксии. В центральной нервной системе преобладают процессы торможения, электрическая активность коры головного мозга угасает. Длительность этого состояния может продолжаться от одного дня до месяца, что зависит от скорости прогрессирования основного заболевания, ресурсов организма больного, возраста пациента. Симптомы предагонии: артериальная гипотензия, сначала тахикардия и тахипноэ, а затем брадикардия и брадипноэ, прогрессирующее угнетение сознания, нарастание гипоксии, снижение аппетита, олигурия, цианоз, мраморность кожного покрова, гипертермия.

Терминальная пауза — внезапная остановка дыхания. Дыхательные движения не определяются, сознание отсутствует, периферические рефлексы значительно снижены или полностью отсутствуют, мышечный тонус минимальный, артериальная гипотензия, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза может завершиться клинической смертью, минуя все остальные фазы.

Агония. Происходит максимальная активация ресурсов организма. Для поддержания жизни на фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров. Сознание отсутствует, дыхание терминальное (агональное), реакции зрачков на свет снижена, глоточный и роговичный рефлексы отсутствуют, мышечный тонус снижен, отмечаются судороги, гипертермия или гипотермия. ЧСС и сердечный выброс крови сначала увеличиваются, АД поднимается, затем прогрессивно уменьшаются. В конечном итоге происходит остановка сердца, пульс прощупывается только на сонных артериях, нередко наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Продолжительность агонии от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть характеризуется отсутствием жизненно важных функций деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Отсутствуют сознание, самостоятельное дыхание, пульс на магистральных артериях, реакция зрачков на свет и корнеальный рефлекс. Кожа бледная и цианотичная.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической смертью и представляет собой необратимое состояние. Характеризуется посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый характер. Ранние признаки — высыхание и помутнение роговицы, симптом кошачьего глаза. К поздним признакам относят трупные пятна, трупное окоченение.

Медицинская сестра должна вовремя распознать начало наступления терминального состояния и доложить об этом врачу. Пациента, находящегося в условиях стационара, необходимо перевести в отдельную палату, организовать индивидуальный сестринский пост, пригласить священнослужителя (если пациент религиозен). Нужно помнить, что человек не должен уходить в одиночестве.

По указанию врача следует при необходимости удалить у пациента дренажи, катетеры, назогастральный зонд. Необходима коррекция ухода, он становится более щадящим. Нужно придать пациенту удобное положение в постели, не поворачивать без необходимости, использовать минимум вмешательств, часто и дробно поить; если это невозможно, то часто орошать ротовую полость либо обрабатывать рот специальными гелями типа искусственной слюны, увлажнять слизистую оболочку губ.

Если конъюнктива глаз остается открытой, ее нужно поддерживать увлажненной с помощью глазных смазочных материалов, искусственных слез или изотонического раствора натрия хлорида. Если пациент хочет есть, можно предложить ему малыми порциями высококалорийную еду, которую легко проглотить. Предварительно следует уточнить его предпочтения и пожелания.

Разговаривать с пациентом нужно спокойно и негромко, давать ему время на ответ. Не следует заставлять пациента делать больше, чем он хочет или может. При работе с пациентом, находящимся в угнетенном сознании, даже если кажется, что он не реагирует на вас, нужно обязательно предупреждать его о всех своих действиях. Нельзя обсуждать диагноз и прогноз при пациенте, даже если кажется, что он вас не слышит. Не следует говорить о пациенте в третьем лице в его присутствии.

Врач корректирует симптоматическую терапию с возможной отменой «ненужных» препаратов. При этом обезболивающая терапия продолжается с титрованием дозы для достижения адекватного обезболивающего эффекта. Необходимо выбрать наименее инвазивный способ введения всех препаратов. Предпочтительные способы — трансбуккально, подъязычно, перорально, чрескожно (трансдермально).

Подкожно или внутривенно лекарственные средства вводят только при необходимости (угнетение сознания, отсутствие глотания), внутримышечно — почти никогда. В некоторых случаях может быть применен ректальный способ введения.

Очень важно в этот период обсудить состояние пациента с его близкими, поговорить о том, чего им ждать в ближайшее время. Надо дать родственникам возможность принять неизбежность утраты (насколько это возможно), решить юридические и гражданские вопросы, попрощаться с пациентом, провести с ним время.

После смерти пациента и ее констатации врачом необходимо сообщить о его смерти родственникам, предложить помощь. Не следует называть тело умершего «трупом», нужно обеспечить уважительное отношение к телу после смерти.

Глава 3.5. Материалы для самопроверки

Вопросы для самопроверки

  1. Перечислите показания к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при различных формах злокачественных новообразований.

  2. Перечислите и охарактеризуйте трудовые действия, выполняемые медицинской сестрой при оказании паллиативной помощи.

  3. Составьте план беседы с родственником пациента по приемам и правилам эффективного обезболивания.

  4. Приготовьте сообщение по одному из приемов немедикаментозного обезболивания.

  5. Перечислите и охарактеризуйте оценочные шкалы и технологию оценки интенсивности хронического болевого синдрома.

  6. Объясните понятие «лестница обезболивания ВОЗ».

  7. Перечислите и охарактеризуйте побочные эффекты при приеме опиоидных анальгетиков.

  8. Перечислите и охарактеризуйте терминальные состояния.

  9. Опишите особенности сестринского ухода за пациентом в терминальном состоянии.

  10. Составьте схему «Способы введения ЛС пациенту в терминальной стадии болезни».

Ситуационные задачи

Задача 1

В онкологическом отделении находится на стационарном лечении пациент 48 лет с диагнозом «рак желудка».

Жалобы на рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, сильные боли в эпигастральной области, отрыжку, вздутие живота. Пациент адинамичен, подавлен, с трудом идет на контакт с медицинским персоналом, замкнут, испытывает чувство страха смерти.

Объективно: состояние тяжелое, температура 37,9 °С, кожный покров бледный с землистым оттенком. Больной резко истощен, при пальпации в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Получает лечение цитостатиками, наркотическими анальгетиками.

Задание

  1. Определите проблемы пациента.

  2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.

Задача 2

Пациент 62 лет находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом «рак желудка». Отмечается ухудшение в течение последней недели на фоне проведения химиотерапии. В последние месяцы наблюдались выраженная потеря массы тела, анорексия и запоры, но справлялся с активностью повседневной жизни сам. Сейчас выглядит изможденным и усталым.

После сна склеиваются веки и ресницы. У пациента неприятный запах изо рта, жалуется на сильную сухость и привкус металла в полости рта. Волосы и ногти в неопрятном состоянии. Он не хочет мыться, переодеваться, измерять температуру тела и давление, есть и пить, «потому что это требует больших усилий».

С трудом добирается до санузла, который находится в палате. В полости носа образовались корочки, затрудняющие носовое дыхание, поэтому пациент дышит через рот. Беспокоят жажда и духота в палате, головная боль.

Плохо спит, по вечерам температура тела поднимается до 37,1–37,2 °С. Устал от многочасовых капельных вливаний, «от которых становится только хуже». Страдает от тошноты, даже запах пищи вызывает ощущение тошноты в течение нескольких часов. Один-два раза в день бывает рвота.

Пациент находится в подавленном настроении, лекарства помогают плохо. Он сердится на жену и дочь за то, что они не приходят, когда он их ждет. Его угнетают вид голых, однообразных стен палаты, жесткая кровать, больничная атмосфера. Не может читать, смотреть телевизор из-за «плохих мыслей». Иногда беспокойство становится паническим и доводит, по его словам, «до грани безумия». Тогда пациент повышает голос на медицинских сестер, требует внимания, жалуется, что его «бросили».

Задание

  1. Определите проблемы пациента, в том числе психологические.

  2. Составьте план сестринского ухода с мотивацией каждого этапа.

  3. Определите внутреннюю картину болезни.

Задача 3

Пациент 65 лет поступил в больницу с жалобами на слабость, одышку, сердцебиение. Пациента привезли в отделение на машине скорой медицинской помощи, так как он потерял сознание на улице. Кожный покров и слизистые оболочки бледные, ЧСС — 90 в минуту. При попытке встать жалуется на сильное головокружение. Год назад пациент находился в онкологическом отделении центральной районной больницы по поводу рака толстой кишки. Ему была наложена колостома. Экспресс-анализ крови выявил снижение концентрации гемоглобина до 80 мг/л.

Пациент направлен в онкологическое отделение на обследование. Он подавлен, считает причиной плохого самочувствия метастазы.

При осмотре на коже в области колостомы выявлены покраснение и изъязвление, сопровождаемые болезненными ощущениями. Пациент жалуется на участившиеся акты дефекации, которые он пытается регулировать, полностью исключив из рациона фрукты, овощи, соки, молочные продукты.

Задание

  1. Определите проблемы пациента.

  2. Составьте план сестринского ухода с мотивацией каждого этапа.

Задача 4

Пациентка 70 лет находится дома; 4 года назад ей были удалены пораженные раком молочные железы. Полгода назад наблюдалась у хирурга по поводу перелома тела поясничного позвонка. Состояние ухудшилось 2 дня назад: она перестала вставать и садиться. От пищи отказывается из-за рвоты. Пьет воду небольшими порциями.

За ней ухаживает дочь, которая работает. Пациентка истощена, говорит очень тихо, на вопросы отвечает односложно. Кожа и слизистые оболочки желтоватого оттенка. Диван, на котором лежит пациентка, находится в проходной комнате. Дочь объясняет, что есть и отдельная комната, но в квартире один телевизор, который хотят смотреть и больная, и ее внуки. Пациентка раздражается, когда дети ходят около нее и громко разговаривают.

Дочь пациентки рассказывает, что утром при смене памперса больная жаловалась на невыносимую боль в спине. После приема двух таблеток кетопрофена (Кетонал♠) боль через час уменьшилась.

Задание

  1. Определите проблемы пациентки.

  2. Дайте родственникам рекомендации по уходу за больной.

  3. Составьте план ухода.

Задача 5

Медицинская сестра паллиативного отделения обратила внимание на изменение в состоянии пациентки 82 лет с диагнозом «рак нижней трети пищевода IV стадии». У пациентки отмечаются прогрессирующее угнетение сознания, артериальная гипотензия, брадикардия и брадипноэ, олигурия, цианоз, мраморность кожного покрова.

Задание

  1. Определите состояние пациентки.

  2. Составьте план ухода.

Раздел 4. Организация сестринского ухода при заболеваниях людей пожилого и старческого возраста

Сестринская служба уже сегодня может положительно влиять на качество жизни пожилых людей, если она правильно организована и выполняет не только традиционные сестринские обязанности, но и дополнительные — консультативные и обучающие.

Работая с пациентами пожилого и старческого возраста, медицинская сестра должна уметь:

  1. использовать принципы медицинской этики и деонтологии при общении с лицами этой возрастной группы;

  2. организовывать и осуществлять уход за пациентами данной возрастной категории с разной патологией в отделениях лечебно-профилактических учреждений и на дому;

  3. определять участников оказания медико-психологической и социальной помощи (органы социальной защиты, советы ветеранов, советы самоуправления, волонтерские центры и др.) и взаимодействовать с ними при организации сестринского ухода за пациентами;

  4. разрабатывать совместно с социальными работниками программы оказания социально-бытовой помощи одиноким нетрудоспособным гражданам на дому;

  5. организовывать правильный прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;

  6. определять наличие признаков, свидетельствующих о дестабилизации состояния пациентов;

  7. оказывать помощь при неотложных состояниях;

  8. организовывать обучение персонала и родственников пожилых больных уходу за ними и пользованию приспособлениями, облегчающими самообслуживание и передвижение;

  9. организовывать обучение пожилых больных со сниженной способностью к самообслуживанию элементам самопомощи;

  10. пропагандировать основы здорового образа жизни в старости.

Для осуществления квалифицированного сестринского ухода за пациентами старшей возрастной группы медицинской сестре необходимо знать:

  1. принципы организации гериатрической помощи в России;

  2. лечебно-профилактические и медико-социальные учреждения гериатрической помощи (задачи, структуру, организацию работы подразделений);

  3. основные нормативные документы всех уровней, регламентирующие работу гериатрической службы;

  4. задачи сестринской службы, роль медицинской сестры в организации, обеспечении и наблюдении за лицами старших возрастных групп на всех этапах оказания им медико-социальной помощи;

  5. отчетную документацию гериатрических подразделений;

  6. возрастные изменения органов и систем, физиологические и психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста;

  7. основные причины и факторы риска преждевременного старения, а также факторы, способствующие долголетию;

  8. наиболее часто встречаемые проблемы пожилых и старых пациентов;

  9. факторы, способствующие развитию заболеваний у гериатрических пациентов;

  10. особенности проявления и течения наиболее распространенных заболеваний;

  11. причины обострений, ухудшения течения наиболее распространенных заболеваний;

  12. основные принципы фармакотерапии, нефармакологических методов лечения и питания;

  13. особенности лечения, профилактики и реабилитации людей пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями.

Глава 4.1. Старение и старость

Люди стареют в разном темпе. При старении изменения происходят на всех уровнях организации живой материи — молекулярном, субклеточном, клеточном, системном и уровне целостного организма. Продолжительность жизни и приспособительные возможности в одном и том же возрасте у разных людей значительно отличаются. Именно поэтому в геронтологии существует понятие «биологический возраст» — мера старения организма, его здоровья, предстоящей продолжительности жизни. Определение биологического возраста позволяет разграничить физиологическое и преждевременное старение. Чем больше календарный возраст человека опережает биологический, тем медленнее темпы его старения, тем больше продолжительность его жизни. У долгожителей биологический возраст меньше календарного.

В нашей стране более половины россиян подвержены преждевременному старению — их биологический возраст опережает календарный.

Старение — это разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом в результате нарастающего повреждающего действия экзогенных факторов и ведущий к недостаточности физиологических функций организма.

Старость — это закономерно наступающий заключительный этап жизнедеятельности человека, являющийся следствием процесса старения.

По данным ВОЗ, на состояние здоровья человека и фактическую продолжительность жизни влияют следующие факторы:

  1. образ жизни (физическая и социальная активность, вредные привычки, питание) — 50%;

  2. наследственность — 20%;

  3. климат — 20%;

  4. состояние системы здравоохранения — 10%.

Согласно данным ВОЗ, во всем мире наблюдается процесс, который называется «постарение населения». В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют 1/5 всего населения, при этом 3,2 млн человек — это люди в возрасте 80 лет и старше. Ученые считают, что в ХХI веке этот процесс будет продолжаться. По прогнозам ООН, в 2025 г. численность людей старше 60 лет составит 15% всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20%.

По классификации возрастных периодов ВОЗ, пожилыми считают людей 60–74 лет, старыми — 75–89 лет, людей старше 90 лет считают долгожителями.

Известно, что уровень заболеваемости в пожилом возрасте почти в 2 раза, а в старческом — в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. Большинство таких пациентов имеют 5–6, а иногда и более заболеваний. Это обусловливает высокую потребность в специализированной медицинской помощи, которая для старших возрастов в 1,5–4 раза превышает аналогичные показатели трудоспособного населения.

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, оказывают влияние на качество жизни и прогноз. Рациональное ведение пожилого больного требует индивидуального подхода к пациенту. И лучше всего, если мы попытаемся объяснить всем, и прежде всего самим пожилым людям, что жизнь после 60 лет не заканчивается, а возраст — не повод отказываться от полноценной жизни.

Глава 4.2. Анализ факторов, способствующих долголетию

Сколько может прожить человек? Как можно продлить жизнь? Что зависит от нас самих? Эти вопросы волнуют человечество с давних времен. Лучше понять себя и свои возможности, определить достоинства и недостатки, привычки и наследственные факторы, взгляды и те условия жизни, которые делают вас таким, какой вы есть на сегодняшний день, поможет небольшой тест-опросник, который был разработан З. Пастером. С его помощью вы сможете также определить лучший для себя способ сделать вашу жизнь долгой и счастливой. Самое важное здесь — получить полное представление о ваших индивидуальных особенностях.

Очень удобно анализировать привычки и принципы и выявлять как благоприятные, так и угрожающие долголетию и благополучию факторы, если поделить свою жизнь на пять сфер. Ниже вы увидите несколько линейных шкал. На одном конце шкалы значение «–10» соответствует максимально отрицательному влиянию, а на другом конце шкалы значение «+10» отвечает положительному влиянию на продолжительность вашей жизни; ноль обозначает такие условия, которые не оказывают никакого влияния. Считайте, что ноль — своего рода нейтральная зона, не причиняющая вреда, но и не способствующая долголетию. Чтобы вам было проще анализировать, предложены примеры крайних проявлений. Вы же можете отметить любое значение от –10 до +10 по всем шкалам.

Задание

Чтобы оценить ваши сильные и слабые стороны на сегодняшний день, поставьте следующие пометки на каждой шкале:

  1. х — положение вещей на сегодняшний день;

  2. 1 — какой бы вы хотели видеть ситуацию через 1 год;

  3. 5 — какой бы вы хотели видеть ситуацию через 5 лет.

Факторы физической сферы

  1. Физическое здоровье:

    • –10 — крайне плохое состояние здоровья, значительная недееспособность;

    • +10 — вы здоровы и полны сил и энергии.

  2. Физическая форма:

    • –10 — преимущественно сидячий образ жизни, за исключением коротких прогулок, вялость;

    • 10 — отличное физическое состояние для вашего возраста (для этого не обязательно быть выдающимся спортсменом); регулярная физическая активность, например занятия аэробикой, накачивание мышц, развитие равновесия и гибкости.

  3. Питание:

    • –10 — неправильное и крайне плохое питание, ожирение или истощение, недостаток необходимых питательных веществ;

    • +10 — практически постоянное соблюдение сбалансированной диеты, рацион, богатый питательными веществами, с пониженным содержанием жиров и с преобладанием клетчатки, который позволяет поддерживать нормальный вес и содержит все необходимые вещества.

  4. Забота о здоровье:

    • –10 — у вас множество вредных привычек, вы никогда не пытались избежать факторов риска, пренебрегаете регулярным профилактическим осмотром и необходимыми вам обследованиями;

    • +10 — у вас никогда не было вредных привычек или вы давно избавились от них, вы всегда стараетесь избегать факторов риска, систематически приходите к врачу на профилактический осмотр и регулярно проходите все необходимые обследования.

Факторы психологической сферы

  1. Психическое здоровье:

    • –10 — очень плохое состояние, сильная депрессия, беспокойство или стрессовое состояние, вы не лечитесь или лечение просто не действует на вас, ощущение безнадежности;

    • +10 — ощущение благополучия, вы довольны всем, что есть в вашей жизни.

  2. Эмоциональное здоровье:

    • –10 — враждебность, злоба, повышенная раздражительность или безразличие, отсутствие каких-либо эмоций;

    • +10 — вы проявляете полный спектр эмоций в соответствии с обстоятельствами, но никогда не теряете терпения и всегда способны контролировать свое поведение.

  3. Социальная установка:

    • –10 — консервативность, пессимизм, самоуничижение;

    • +10 — гибкость, оптимистичный взгляд, позитивное отношение к себе.

  4. Познавательная способность:

    • –10 — вы ничего не делаете для того, чтобы поддерживать остроту ума или улучшить свои познавательные способности;

    • +10 — вы активно познаете все новые области и все время развиваете свой ум.

Факторы социальной сферы

  1. Брак (или другие длительные, близкие и доверительные отношения):

    • –10 — вы ощущаете отчуждение с партнером или постоянно конфликтуете, находитесь на грани разрыва;

    • +10 — счастливый брак, крепкие взаимоотношения.

  2. Родственники:

    • –10 — безразличие, у вас просто нет возможности общаться с родственниками, общение с родственниками всегда расстраивает вас;

    • +10 — вы проводите много времени вместе и поддерживаете друг друга, когда возникает такая потребность.

  3. Окружение:

    • –10 — у вас нет настоящих друзей, с которыми вы могли бы разделить радости и печали, вам не к кому обратиться за помощью и поддержкой;

    • +10 — у вас много знакомых, а также есть несколько очень близких друзей.

  4. Общественные взаимосвязи:

    • –10 — вы не состоите ни в какой организации, вы не знаете, как зовут вашего соседа;

    • +10 — вы активно занимаетесь благотворительной деятельностью, присутствуете на разных мероприятиях и знакомы с большим количеством людей.

Факторы духовной сферы

  1. Духовное учение:

    • –10 — вы не приверженец никакого духовного учения и не религиозны, считаете, что все это не стоит внимания;

    • +10 — духовная сфера или религия — неотъемлемая часть вашей жизни, вы следуете определенному духовному учению или занимаетесь благотворительностью почти каждый день.

  2. Духовные единомышленники:

    • – 10 — ни один человек не разделяет ваших взглядов в отношении религии или духовного учения;

    • +10 — вы состоите в обществе, которое следует определенному духовному учению, или регулярно ходите в церковь.

  3. Природа:

    • –10 — вы никогда не бываете на природе и совершенно не любите подобное времяпрепровождение;

    • +10 — вы всегда находитесь в состоянии духовного подъема и всегда находите время для того, чтобы побывать на природе.

Факторы материальной сферы

  1. Работа:

    • –10 — вы не работаете, или ваша работа слишком напряженная, либо унизительная, либо опасная;

    • +10 — ваша работа (или занятие) полностью удовлетворяет вас, хорошо оплачивается, вы выполняете ее с удовольствием, и она дает вам почувствовать свою значимость.

  2. Финансовое положение:

    • –10 — у вас меньше денег, чем вам хотелось бы или чем необходимо; это вас тревожит и становится причиной конфликтов;

    • +10 — денег хватает на все, и их гораздо больше, чем требуется; все финансовые дела в порядке, включая взносы в пенсионный фонд.

  3. Окружающая среда:

    • –10 — вы живете или работаете в угрожающей, криминальной, сильно загрязненной и угнетающей обстановке;

    • +10 — вы работаете в чистоте, безопасности, обстановка радует глаз, а живете в зеленом районе.

Заполните табл. 4-1 на основании тех данных, которые появились у вас, когда вы прорабатывали предложенный вам тест-опросник.

Таблица 4-1. Сильные и слабые стороны вашего образа жизни

№ п/п

Сфера

Стороны

сильные

слабые

1

Физическая

2

Психическая

3

Социальная

4

Духовная

5

Материальная

Составьте программу ваших действий по изменению слабых сторон жизни на ближайшие месяц, полгода, год и т.д.

Заведите дневник. Ежемесячно проводите в нем оценку по всем шкалам данного теста. Пусть медленно, но ваши достижения будут улучшаться. Помните, что в каждом деле важно соблюдать принцип постепенности, последовательности и постоянства. Желаем успеха!

Глава 4.3. Основные особенности пациентов пожилого и старческого возраста

Основные особенности больных пожилого и старческого возраста:

  1. наличие возрастных изменений в тканях, приводящих к нарушениям функций органов и систем;

  2. полиморбидность — множественность заболеваний у пациента;

  3. преимущественно хроническое течение заболеваний;

  4. стертость и атипичность симптоматики;

  5. наличие старческих болезней;

  6. изменение социально-психологического статуса.

Среди населения старше трудоспособного возраста эксперты ВОЗ рекомендуют особо выделить категорию престарелых, имеющих высокий риск ухудшения здоровья, социального и экономического положения:

  1. лица в возрасте 80–90 лет и старше;

  2. живущие одиноко;

  3. страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;

  4. вынужденные жить на минимальное социальное пособие.

Наиболее угрожающие состояния для гериатрических больных:

  1. обездвиженность;

  2. потеря зрения;

  3. патологические нарушения психики (депрессия, деменция);

  4. развитие остеопороза, травмы и др.

Для пожилых людей характерны снижение и постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию, в том числе к оказанию элементарной медицинской самопомощи. С возрастом накапливаются изменения в структуре тканей, что отражается на функциях органов и систем. По мере старения снижается мышечная масса и увеличивается объем жировой клетчатки, появляются признаки эмфиземы легких, развивается остеопороз, появляются изменения в позвонках и межпозвоночных дисках.

Процесс старения индивидуален, каждый старится по-своему, но вместе с тем существуют некоторые общие закономерности психического старения человека. При общении со стареющими людьми нужно учитывать весьма часто наблюдаемые у них особенности психики. Как правило, это явное обращение к прошлому, меньший интерес к будущему и нередко даже к настоящему. Для старика будущее не так заманчиво, так как он сознает, что впереди у него недужная старость, смерть.

Возрастные изменения могут проявляться в характере и поведении. Более однообразными становятся интересы человека. Теперь они не связаны с необходимостью значительных затрат времени и сил на мышечную или умственную работу. У пожилых и престарелых больных нередко возникают ипохондрические, фобические настроения. Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье. Отношение больных старческого возраста к своим заболеваниям отличается не столько их недооценкой, сколько переоценкой. У людей в позднем возрасте складывается жесткий внутренний порядок структуры личности. В силу этого советы пожилым людям, даже со стороны квалифицированных профессионалов, не всегда находят у них поддержку. Советы нужно давать тогда, когда пожилые расположены слушать, и предлагать их в косвенной форме.

Среди лиц пожилого возраста очень распространено такое состояние, как депрессия. При потере близких людей старый человек не приобретает новых друзей, постепенно замыкается в себе, изолируется от общества, становится одиноким, с неизбежными мыслями о болезнях и смерти. Для старого человека, с его ранимой психикой потеря близкого человека, тяжелый конфликт с ним или психотравма другого рода, вынужденная перемена привычной обстановки, так же как любая инфекция, могут легко стать причиной физической и психической декомпенсации. Депрессия сопровождает, как правило, целый ряд соматических заболеваний. Ею страдает 43% онкологических больных, 40% людей с болезнью Паркинсона и 20% лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Приступ депрессии служит предвестником артериальной гипертензии. У женщин депрессия повышает риск развития остеопороза и других заболеваний.

Лица старше 65 лет чаще подвержены риску заболевания различными инфекциями. Это связано с возрастными изменениями в органах и системах стареющего организма (табл. 4-2).

Таблица 4-2. Оценка возможного инфицирования пациента в пожилом возрасте
Оценочный компонент Возрастные изменения Результат (исход)

Кожа

Истончение дермального и эпидермального слоев, снижение концентрации белка, эластичности кожи. Сухость кожи, связанная с уменьшением потоотделения, зуд. Развитие старческих ангиом. Снижение болевой и температурной чувствительности

Пролежни

Периферическая нервная система

Снижение чувствительности, особенно у пациентов с B12-дефицитной анемией, СД или у пациентов, злоупотребляющих алкоголем

Пролежни. Инфицированные раны

Сердце (кровообращение)

Застойная сердечная недостаточность. Подверженность кальцинозу митрального и аортального клапанов

Пневмония и бактериальный эндокардит

Периферическое кровообращение (сосуды)

Повышение эластичности вен, снижение эффективности функционирования венозных клапанов, застой крови в нижних конечностях

Язвы в области варикозно расширенных вен

Органы дыхания

Снижение разнообразия микрофлоры (сапрофитов) в ротовой части глотки. Снижение эластичности, вентиляционной функции, кровоснабжения легких, насыщения артериальной крови кислородом. Страдают очистительные (дренажные) свойства бронхов, обусловленные снижением их двигательной (перистальтической) активности, нарушениями кашлевого рефлекса и образования слизи

Вирусные и бактериальные пневмонии

Полость рта

Снижение секреции слюнных желез. Сухость слизистых оболочек. Функциональная неспособность поддерживать гигиену полости рта

Инфекционный паротит, периодонтит, локальные абсцессы, бактериемия

ЖКТ

Атрофические процессы слизистой оболочки ЖКТ. Снижение секреции пищеварительных соков на 30–70%. Изменение состава микрофлоры кишечника. Снижение кровоснабжения и сократительной способности желудка и кишечника

Сальмонеллез

Эндокринная система

Развитие гипотиреоза, ожирения, СД

Пролежни. Инфицированные раны

Иммунная система

Прогрессирующая атрофия лимфоидной ткани, снижение образования лимфоцитов и антител

Повышение восприимчивости к инфекциям

Мочевыводящие пути

Развитие нефросклероза, замедление почечного кровотока. Сужение уретры, связанное с возрастными изменениями в стенках влагалища. Снижение тонуса мышц тазового дна. Гиперплазии предстательной железы. Грыжи устья мочеточника. Нарушение иннервации мочевого пузыря. Использование антидепрессантов. Обезвоживание

Бессимптомная бактериемия, цистит, пиелонефрит (инфекции мочевыводящих путей составляют приблизительно 40% общего числа зарегистрированных в больнице случаев инфекции)

Питание

Дефицит белка в диете. Витаминная недостаточность (A, B2, B6, B12). Энергетическая недостаточность питания

Снижение иммунитета

Лекарственная терапия

Применение глюкокортикоидных и цитостатических лекарственных препаратов. Развитие нежелательных лекарственных реакций в результате полипрагмазии, вызывающей тошноту, рвоту и анорексию

Снижение иммунитета

Сестринский уход на дому

Выявление госпитальной инфекции. Инфицирование от применения постоянного катетера, инфицирование ран (распространенность бактериемии после госпитализации составляет 50%)

Частые серьезные инфекции, высокий риск пневмонии

Примечание: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; СД — сахарный диабет.

Знание закономерностей старения дает возможность прогнозировать появление таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и мозга, СД, рак.

Изучением болезней пожилого и старческого возраста занимается гериатрия. Ее предмет — возникновение, развитие, диагностика, лечение и предупреждение возрастной патологии, особенности обычных заболеваний в пожилом возрасте, а также организация медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп.

Общий уход за больными пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большего внимания и времени, чем обычный медицинский уход. Основной его принцип — уважение к личности больного, принятие его таким, каков он есть, со всеми его недостатками, физическими и психическими: раздражительностью, болтливостью, в ряде случаев слабоумием. Медицинский персонал должен знать, что недостатки, с которыми больной принят в лечебное учреждение, чаще всего это проявление болезни, а не старости, и соответствующий уход и лечение могут улучшить состояние больного, возвратить ему здоровье.

Материалы для самопроверки

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Лицами старческого возраста считают людей, достигших:

    • 1) 65 лет;

    • 2) 70 лет;

    • 3) 75 лет;

    • 4) 80 лет;

    • 5) 90 лет и более.

  2. Согласно классификации ВОЗ, пожилой возраст начинается:

    • 1) с 60 лет;

    • 2) 65 лет;

    • 3) 70 лет;

    • 4) 75 лет.

  3. Согласно данным ВОЗ, доля влияния образа жизни (физическая и социальная активность, вредные привычки, питание) на состояние здоровья человека и фактическую продолжительность жизни составляет:

    • 1) 10%;

    • 2) 20%;

    • 3) 50%;

    • 4) 100%.

  4. Гериатрия — это:

    • 1) раздел биологии и медицины, изучающий процесс старения человека;

    • 2) область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста и разрабатывающая методы их лечения и профилактики;

    • 3) раздел геронтологии, изучающий влияние факторов среды обитания и образа жизни на процесс старения;

    • 4) отрасль геронтологии и возрастной психологии, изучающая особенности психики и поведения лиц пожилого и старческого возраста.

  5. Физиологическая старость характеризуется:

    • 1) сохранением умственного и физического здоровья;

    • 2) определенной работоспособностью;

    • 3) интересом к современности;

    • 4) контактностью с окружающими;

    • 5) всем перечисленным.

  6. Физиологически стареющими можно признать:

    • 1) 1–2% людей пожилого и старческого возраста;

    • 2) 3–6% людей пожилого и старческого возраста;

    • 3) 10–12% людей пожилого и старческого возраста;

    • 4) 15–20% людей пожилого и старческого возраста.

  7. Причины преждевременного старения:

    • 1) неблагоприятные факторы окружающей среды;

    • 2) наследственная предрасположенность;

    • 3) перенесенные заболевания;

    • 4) стрессовые ситуации;

    • 5) все перечисленное.

  8. Большинство здоровых людей могут прожить:

    • 1) 75 лет;

    • 2) 80 лет;

    • 3) 90 лет;

    • 4) 100 лет и более.

  9. Принципы, позволяющие дожить до преклонного возраста:

    • 1) избегание полноты;

    • 2) активный образ жизни;

    • 3) отказ от вредных привычек;

    • 4) душевное равновесие и покой;

    • 5) все перечисленное.

  10. Старение — это:

    • 1) постепенный процесс развития изменений в организме;

    • 2) повышение его адаптационных возможностей;

    • 3) процесс, стабилизирующий жизнедеятельность организма;

    • 4) развитие полиморбидности и полипрагмазии;

    • 5) разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом в результате нарастания повреждающего действия экзогенных факторов, ведущий к недостаточности функций организма.

  11. Возраст, опережающий календарный у большинства стареющих людей:

    • 1) фактический;

    • 2) биологический;

    • 3) психологический;

    • 4) все ответы верны;

    • 5) нет верного ответа.

  12. Полиморбидность — это:

    • 1) атипично протекающее заболевание;

    • 2) обострение хронического заболевания;

    • 3) множественность заболеваний у одного человека;

    • 4) постепенно развивающаяся потеря способности к самообслуживанию.

  13. Пути формирования полиморбидности:

    • 1) развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм;

    • 2) развитие заболеваний путем причинно-следственной трансформации;

    • 3) ятрогенный путь;

    • 4) все перечисленные.

  14. Для болезней пожилого и старческого возраста характерны:

    • 1) атипичное течение;

    • 2) сглаженность клинических проявлений;

    • 3) большая частота осложнений заболеваний;

    • 4) большая склонность к рецидивам;

    • 5) все перечисленное.

  15. Термином «комплаенс» обозначают:

    • 1) компетентность медицинского персонала;

    • 2) степень выполнения больным врачебных назначений;

    • 3) контроль медицинской сестрой выполнений больным врачебных назначений;

    • 4) все перечисленное.

  16. Состояние, наиболее часто сопровождающее большинство соматических заболеваний в пожилом и старческом возрасте:

    • 1) депрессия;

    • 2) возбуждение;

    • 3) оглушение;

    • 4) кома.

  17. К показателям, изменяющимся в пожилом и старческом возрасте, относят:

    • 1) объем циркулирующей крови;

    • 2) концентрацию глюкозы в плазме крови;

    • 3) сократительную способность миокарда;

    • 4) толщину стенки матки;

    • 5) все перечисленное.

  18. Снижение выделения половых гормонов у мужчин начинается в возрасте:

    • 1) 40–50 лет;

    • 2) 50–60 лет;

    • 3) 60–70 лет;

    • 4) старше 70 лет.

  19. Менопауза определяется как период после:

    • 1) 40 лет;

    • 2) 50 лет;

    • 3) последней менструации;

    • 4) полного выключения функции яичников.

  20. Старческое слабоумие — это:

    • 1) аффективная патология;

    • 2) неврозоподобное расстройство;

    • 3) органическое заболевание головного мозга;

    • 4) сосудистое заболевание головного мозга.

Укажите несколько правильных ответов.

  1. При старении отмечают следующие изменения, связанные с атрофическими процессами головного мозга:

    • 1) нарушение памяти;

    • 2) улучшение памяти;

    • 3) эмоциональные расстройства;

    • 4) снижение объема обучения;

    • 5) увеличение объема обучения.

  2. Геропротекция включает:

    • 1) достаточную физическую активность;

    • 2) снижение физической активности;

    • 3) снижение пищевого энергопоступления;

    • 4) сохранение постоянной массы тела;

    • 5) увеличение массы тела.

  3. Термин «человеческий возраст» включает следующие частные понятия:

    • 1) биологический возраст;

    • 2) психический возраст;

    • 3) социальный возраст;

    • 4) фактический возраст;

    • 5) возраст в праве.

  4. Проявления преждевременного старения:

    • 1) раннее снижение памяти;

    • 2) снижение эмоционального реагирования;

    • 3) снижение репродуктивной способности;

    • 4) снижение адаптационных возможностей организма;

    • 5) повышение трудоспособности.

  5. С возрастом происходят следующие изменения в органах кровообращения:

    • 1) атрофия мышечных волокон миокарда;

    • 2) воспалительные изменения миокарда;

    • 3) прогрессирующий склероз;

    • 4) снижение минутного объема сердечных сокращений;

    • 5) некротические изменения миокарда.

  6. С возрастом снижаются следующие показатели:

    • 1) концентрация глюкозы в плазме крови;

    • 2) жизненная емкость легких;

    • 3) мышечная масса;

    • 4) содержание пищеварительных ферментов в ЖКТ;

    • 5) концентрация холестерина в крови.

  7. Уменьшение жизненной емкости легких у пожилых связано:

    • 1) с уменьшением эластичности легких;

    • 2) увеличением эластичности легких;

    • 3) со снижением силы дыхательных мышц;

    • 4) с увеличением силы дыхательных мышц.

  8. Возрастные изменения познавательной деятельности заключаются:

    • 1) в возрастании логического запоминания;

    • 2) в снижении логического запоминания;

    • 3) в снижении механического запоминания;

    • 4) в возрастании механического запоминания.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 3; 2 — 2; 3 — 3; 4 — 2; 5 — 5; 6 — 2; 7 — 5; 8 — 3; 9 — 5; 10 — 5; 11 — 2; 12 — 3; 13 — 4; 14 — 5; 15 — 2; 16 — 1; 17 — 5; 18 — 1; 19 — 4; 20 — 4; 21 — 1, 3, 4; 22 — 1, 3, 4; 23 — 1, 2, 3; 24 — 1, 3, 4; 25 — 1, 3, 4; 26 — 2, 3, 4; 27 — 1, 3; 28 — 1, 3.

Глава 4.4. Особенности сестринского ухода в гериатрии

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между пациентом и медицинским работником. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (лекарственные препараты, режим, диета и др.) обозначают в литературе термином «комплаенс» (от англ. сompliance — согласие). Есть данные, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют или вообще не выполняют предписанное им медикаментозное лечение.

Основная причина нарушения комплаенса — недостаточность общения с врачом и медицинской сестрой, а также нарушение когнитивных функций. Врач не всегда придает должное значение достижению комплаенса с гериатрическим контингентом, ошибочно считая такую возможность малореальной в данной возрастной группе. Однако пожилой и старческий возраст сам по себе не служит причиной недостаточного комплаенса. Достижение его у пожилых вполне реально при соответствующем подходе.

4.4.1. Особенности профессионального общения медицинской сестры с лицами пожилого и старческого возраста

Общаясь с пожилым пациентом, медицинская сестра должна организовывать передачу информации с учетом инволюционных изменений, происходящих в его организме. Например, в результате возрастных изменений органа зрения снижаются острота зрения, адаптация к свету и темноте, способность различать цвета, в то время как чувствительность к яркому свету повышается. Чтобы уменьшить влияние этих изменений, рекомендовано:

  1. подойти ближе к человеку, чтобы он видел, с кем общается;

  2. увеличить освещенность при чтении, обучении, демонстрации и т.д., но при этом снизить воздействие яркого солнечного света за счет использования очков, штор, жалюзи и др.;

  3. увеличить параметры учебных средств, букв в тексте и т.д.;

  4. использовать яркие контрастные цвета для маркировки границ помещений, ступенек, положений ручек приборов и устройств;

  5. избегать выражений типа «желтую таблетку примите утром, а белую — вечером».

Изменения органа слуха ведут к старческой тугоухости (пресбиакузис). При этом снижаются:

  1. способность восприятия всех тонов, но особенно высоких, вследствие атрофии в первую очередь клеток в области базального завитка улитки, ответственного за восприятие высоких звуков;

  2. способность восприятия речи, причем она почти не улучшается при усилении громкости; особенно плохо разговорная речь воспринимается в шумной обстановке.

У пожилых людей ухудшается ототопика — способность локализовать источник слышимых звуков в пространстве, определять их направление, что увеличивает риск травматизма, особенно дорожного. Для уменьшения влияния этих изменений рекомендовано:

  1. более продуктивно следовать критериям эффективности вербального сообщения, поставив во главу угла возрастные особенности пациента, и на основе этого создавать «простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение»;

  2. подойти поближе к человеку, чтобы он видел, с кем общается;

  3. использовать как вербальный уровень передачи информации, так и невербальный (мимика, жесты, прикосновения и т.д.);

  4. говорить медленно, короткими предложениями, в низкой тональности;

  5. по возможности исключать посторонние шумы;

  6. смотреть в лицо (но не постоянно в глаза) человека;

  7. записывать необходимую информацию или использовать алфавит и, указывая на буквы, составлять слова;

  8. разговаривать с плохо слышащими через фонендоскоп и т.д.

Для медицинского персонала в их работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, сострадание, такт. Считается, что более адекватному восприятию медицинской сестрой пациентов пожилого и старческого возраста способствует использование в обучении имитационных упражнений, позволяющих почувствовать состояние пациента при возрастных изменениях основных каналов восприятия информации. Попробуйте поговорить и послушать окружающих с ватными шариками в ушах; наденьте на глаза повязку из не очень прозрачной пленки и попытайтесь прочесть какой-нибудь текст; попробуйте в резиновых перчатках вдеть нитку в иголку и пришить пуговицу, забинтовать руку и потом ею что-либо сделать и т.д. Надо общаться с пожилым человеком как с умудренным опытом, постоянно подчеркивая, что старость дает определенные преимущества: свободу от профессиональных обязанностей и материальных целей, от телесных желаний и мнения окружающих; возможность наконец заняться делами, которые раньше все время откладывались; шанс духовного рождения, постижения идеи всепрощения, обретения красоты и гармонии.

Именно поэтому одна из главных целей деятельности гериатрической медицинской сестры — адаптация к объективно и субъективно меняющимся условиям жизни лиц пожилого и старческого возраста путем расширения возможностей для удовлетворения потребностей пациентов. Другая цель — формирование у себя и у населения представления о старости не как о «втором, но более тяжелом детстве с кучей болячек», а как об итоге жизни гармоничной личности. Когда меняются представления, меняется действительность, в которой живет человек, меняется и он сам.

Рекомендации по навыкам общения с пациентом

  1. Подготовьте вопросы заранее, чтобы увереннее чувствовать себя во время общения.

  2. Не начинайте беседу со сложной (опасной) темы.

  3. Постепенно подходите к наиболее волнующим вопросам.

  4. Будьте внимательны, дайте пациенту почувствовать интерес к его проблемам.

  5. Умейте помолчать. Это дает возможность понаблюдать за пациентом и собраться с мыслями.

  6. Не подходите предвзято к образу жизни пациента, всегда старайтесь его понять.

  7. Не сосредоточивайте общение на себе.

  8. Уточняя подробности, ориентируйте разговор в нужном направлении.

  9. Не обращайтесь к пациенту с медицинскими терминами.

  10. Сообщение информации пациенту помогает ему многое понять, а следовательно, дает положительный результат.

  11. Умейте суммировать и анализировать информацию. Только тогда вы получите результат от вашей беседы.

Для определения образа жизни пациента медицинской сестре необходимо последовательно выяснить некоторые вопросы, представленные в табл. 4-3.

Таблица 4-3. Образ жизни пациента

Вопросы

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место рождения

Образование, профессия

Год, с которого пациент находится на пенсии

Чувства при оформлении пенсии

Трудовой стаж

Места проживания в течение жизни

Причины смерти родителей, возраст пациента на момент их смерти

Оценка собственного состояния здоровья

Обращения за медицинской помощью

Число госпитализаций в стационар в течение года

Помощь СОБЕС

Характер места проживания, с кем проживает

Трудности повседневной жизни, кто помогает их решить

Общение с окружающими, круг общения

Характер общения

Число детей, их место жительства, помощь от них

Возраст, в котором пациент стал бабушкой (дедушкой), как это изменило жизнь

Отношение к интернату для престарелых, желание или нежелание жить там

4.4.2. Рекомендации для дифференцированной помощи лицам пожилого и старческого возраста, проживающим на терапевтическом участке

Целесообразно объединить пациентов в специальные группы учета в зависимости от состояния здоровья, степени сохранности физической активности, степени зависимости от посторонней помощи, потребности в различных видах медицинской и социально-бытовой помощи. Возможно использование следующих групп учета.

Группа I — работающие пенсионеры. Проходят ежегодный медицинский осмотр у участкового врача, получают соответствующие рекомендации. Нужно составить их список с указанием места работы, результатов ежегодного осмотра.

Группа II — лица пенсионного возраста до 80 лет, потенциально активные, оценивающие свое здоровье как хорошее или удовлетворительное, сохранившие двигательную активность и способность к самообслуживанию. Проходят ежегодный медицинский осмотр. На лиц этой группы заполняют карту учета, в которой фиксируют паспортные данные, социальный статус, самооценку здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое), состояние двигательной активности (сохранена, снижена, утрачена), диагноз основного и сопутствующих заболеваний, потребность в медицинской помощи (в поликлинике, на дому, в стационаре, дневном стационаре, стационаре на дому, реабилитационном отделении), потребность в социально-бытовой помощи (на дому, переселение в специальный жилой дом или в дом-интернат для престарелых). Этим пациентам рекомендуют активный образ жизни, участие в работе клубов, университетов здоровья, посещение групп здоровья, периодическое прохождение по назначению врача курсов профилактической реабилитации в лечебных учреждениях или в территориальных центрах системы социальной защиты населения. Гериатрическая медицинская сестра встречается с ними на амбулаторном приеме или на дому не реже 1 раза в год.

Группа III — лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие хроническими заболеваниями в компенсированной форме, сохранившие полностью или в значительной мере двигательную активность и способность к самообслуживанию, хорошо ориентирующиеся в повседневной жизни. Они оценивают свое здоровье как удовлетворительное, нуждаются в постоянной амбулаторной помощи, а также 1–2 раза в год — в курсах медицинской, физической и психологической реабилитации в лечебно-профилактическом учреждении. Одиноко живущим рекомендовано переселение в специальный дом для пенсионеров с комплексом социально-бытовых услуг. На лиц этой группы также заполняют карту учета; гериатрическая медицинская сестра встречается с ними не реже 1 раза в год или по назначению врача.

Группа IV — лица пенсионного возраста до 80 лет, страдающие суб- или декомпенсированными формами хронических заболеваний, с ограниченной подвижностью и способностью к самообслуживанию, нуждающиеся постоянно или временно (в период обострения заболеваний, после выписки из стационара, после перенесенного стресса, в период плохих погодных условий) в посторонней помощи со стороны родственников или социальных работников. Они оценивают свое здоровье как плохое, нуждаются в медицинской помощи на дому, проведении курсов лечения в клинике или в стационаре на дому, в медицинской, физической, психологической реабилитации в стационаре на дому и помощи волонтеров. На них составляют карту учета: гериатрическая медицинская сестра посещает их не реже 1 раза в 3 мес или по назначению участкового врача.

Группа V — лица 80 лет и старше: одинокие люди с ограниченной или утраченной способностью к самообслуживанию; одинокие, бездетные, немощные супружеские пары; тяжелые больные, прикованные к постели. К уходу за этими лицами привлекают социальных работников, сестер милосердия Общества Красного Креста, представителей различных волонтерских организаций, в том числе волонтеров из числа пенсионеров. Возможно решение вопроса о переселении людей этой группы в пансионат ветеранов или в дом-интернат для престарелых. Они находятся под постоянным контролем участкового врача и гериатрической медицинской сестры, которая посещает их не реже 1 раза в месяц или по назначению врача.

Следует подчеркнуть, что принадлежность пожилых к разным группам учета относительна. Чем старше пенсионер, тем вероятнее ухудшение его здоровья, тем больше зависимость от посторонней помощи, тем возможнее перевод в другую группу.

4.4.3. Рекомендации по оформлению медицинской документации гериатрического пациента

Документальному отражению сестринского ухода способствует разработанный в Городском гериатрическом центре Санкт-Петербурга макет истории болезни. В процессе его создания были проанализированы различные истории болезни, предложенные специализированными центрами России, а также США, Англии, Финляндии, Швеции.

В предлагаемый макет помимо общепринятой медицинской карты (форма № 003/У) включены следующие документы:

  1. сестринская карта гериатрического пациента, которую оформляет курирующая медицинская сестра. Карта состоит из паспортной части (анамнез, социальная карта);

  2. специальный сестринский лист динамического наблюдения, в котором медицинская сестра отражает динамику состояния пациента с 1-го дня до момента выписки;

  3. лист оценки способности пациента к самообслуживанию;

  4. план сестринского ухода;

  5. карта приема пожилого пациента врачом;

  6. лист назначений, в котором медицинская сестра фиксирует назначения при поступлении, а также дополнительные назначения с учетом проблем пациента;

  7. специально разработанный выписной эпикриз, в котором медицинская сестра, социальный работник и лечащий врач дают рекомендации.

Использование такой типовой документации позволяет медицинским сестрам опираться на исчерпывающую информацию о пациенте.

Собранная в карте информация выходит за рамки конкретной медицинской проблемы и позволяет формировать сестринские вмешательства исходя из потребностей и проблем пациента, а не из возможностей того или иного медицинского подразделения.

Такой подход к пациенту, особенно к пациенту, отягощенному множеством медицинских и социальных проблем, позволяет ему чувствовать себя в условиях гериатрической службы надежно социально защищенным, а также испытывать физический и психологический комфорт. Именно такой подход позволяет практически исключить жалобы пациентов на пренебрежительное к ним отношение со стороны медицинского персонала в целом. Предлагаем вам ознакомиться с примерами оформления документации гериатрического пациента.

Сестринская карта гериатрического пациента

Сестринская карта гериатрического пациента может стать тем документом, который способен подтвердить квалификацию медицинской сестры и в целом медицинской организации, документом отчетности и ответственности медицинского персонала при предоставлении медицинских услуг (табл. 4-4).

Таблица 4-4. Сестринская карта гериатрического пациента

Ф. И. О. медицинской сестры

Ф. И. О. лечащего врача

Жалобы

Краткая история жизни

Дата и место рождения

Образование

Социальный статус (семейное положение, дети, отношения в семье)

С кем проживает в настоящее время

Анамнез болезни (исходя из жалоб)

Начало появления проблем, с чем связаны

Как развивались симптомы

Перенесенные заболевания (травмы, в том числе переломы, операции, инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет, аллергия)

Цель госпитализации: лечение; оформление документов в интернат; оформление инвалидности

Психическое состояние

Ориентировка во времени, в месте, собственной личности

Желание участвовать в беседе

Настроение

Память, интеллект

Критика к своему состоянию

Соматическое состояние

Внешний вид

Зубы (утрачены полностью, частично; имеются съемные протезы)

Как передвигается (самостоятельно, с опорой на трость, ходунки или др.)

Кожный покров

Слух

Зрение

Артериальное давление

Пульс

Стул (частота, консистенция, патологические примеси)

Мочеиспускание (количество раз в сутки, днем и ночью)

Отеки

Сон (качество, количество, прием снотворных препаратов)

Основные проблемы пациента

1

2

3

4

В табл. 4-5 представлен пример оформления листа динамического сестринского наблюдения.

Таблица 4-5. Лист динамического сестринского наблюдения

Проблема

День госпитализации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Артериальное давление

Температура тела

Стул

Мочеиспускание

Боли в суставах

Бессонница

Запор

Лист оценки способности пациента к самообслуживанию

Основополагающий при гериатрической оценке пациента документ «Оценка снижения способности к самообслуживанию» заполняет медицинская сестра.

Состояние каждой функции оценивают в баллах (от 0 до 1):

  1. 0 баллов — самостоятельное выполнение перечисленных процедур;

  2. 0,5 балла — выполнение с помощью технических средств и средств передвижения (трость, ходунки, костыли, инвалидное кресло-коляска);

  3. 1 балл — утрата функции.

На первом этапе оценивают:

  1. функцию передвижения — может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи пользоваться общественным транспортом, передвигаться по квартире, вставать с кровати, поворачиваться в кровати, покупать продукты, спускаться и подниматься по лестнице;

  2. функцию одевания и раздевания — способность самостоятельно надеть нижнее белье, верхнюю одежду, головной убор, обувь;

  3. функцию соблюдения гигиены — способность мыться в ванной или под душем (помыть все тело, волосы, пользоваться мочалкой), умываться, чистить зубы, бриться, ходить в туалет (пользоваться туалетной бумагой);

  4. функцию питания — приготовление еды, самостоятельное ее разогревание.

На втором этапе оценивают второстепенные функции повседневной деятельности (ВФПД): доставка пищевых продуктов, уборка помещений, стирка белья и т.д.

На третьем этапе оценивают психическую способность решать проблемы повседневной жизни (иными словами, умение справляться с задачами, решение которых требует умственного и иного психического напряжения; это умение тесно связано с физической способностью к самообслуживанию).

Для оценки психической способности можно использовать тест на речевую активность: за 4 мин надо назвать 10 животных, 10 плодов, 10 городов, 10 растений (цветов). За каждый правильный ответ начисляют 1 балл. Результаты скрининг-теста оценивают следующим образом:

  1. 35–40 баллов — 0;

  2. 20–35 баллов — 0,5;

  3. 15–20 баллов — 1,0.

Способность человека к самообслуживанию оценивают по пропорции:

20 — 100%, N — x, откуда х = N × 100% : 20 = N × 5,

где N — общее число баллов, которые набрал пациент; 20 — максимальное число баллов при полной утрате способности к самообслуживанию.

Из этой методики вытекает следующая классификация ограничения жизнедеятельности:

  1. I степень (ограничение 0–25%) — ВФПД частично снижены;

  2. II степень (25–50%) — снижены ВФПД, частично снижены первостепенные функции;

  3. III степень (50–75%) — значительно снижены ВФПД, снижены первостепенные функции;

  4. IV степень (75–100%) — резко выраженная неспособность к самообслуживанию и полная зависимость от других лиц.

Задания

  1. Если вы участковая медицинская сестра, проведите оценку способности нескольких пожилых пациентов вашего участка к самообслуживанию. Определите степень снижения функций повседневной деятельности (табл. 4-6).

  2. Определите потребности пациентов в различных видах медицинской и социально-бытовой помощи.

  3. Определите группу учета в зависимости от состояния здоровья и дайте рекомендации для дифференцированной помощи данным пациентам.

  4. Заполните соответствующую документацию.

Таблица 4-6. Оценка снижения способности к самообслуживанию

Ф. И. О.

Пол

Возраст

Дата заполнения

Вопросы

Балл

Может ли пациент самостоятельно, без посторонней помощи и наблюдения:

До госпитализации

После госпитализации

  1. пользоваться общественным транспортом

0

0,5

1

0

0,5

1

  1. передвигаться по квартире

  1. вставать с кровати

  1. поворачиваться в кровати

  1. одеваться и раздеваться (нижнее белье, чулки и носки, верхняя одежда, головной убор)

  1. приготовить еду

  1. разогреть еду

  1. покупать продукты (спускаться и подниматься по лестнице, преодолевать другие препятствия)

  1. принимать пищу (пользоваться столовыми приборами)

  1. мыться в ванне или под душем (вымыть все тело, волосы, пользоваться мочалкой)

  1. умываться, чистить зубы, бриться

  1. обмывать промежность

  1. ходить в туалет (пользоваться туалетной бумагой)

  1. убрать помещение, квартиру, комнату и т.п.

  1. пользоваться телефоном

  1. принимать лекарства

  1. пользоваться слуховым аппаратом

  1. ориентироваться во времени (год, месяц, число, место пребывания)

  1. контролировать мочеиспускание

  1. назвать в течение 4 мин по 10 животных, плодов, городов, растений (цветов)

После выявления проблем пациента медицинская сестра планирует организацию ухода за ним (табл. 4-7).

Таблица 4-7. План сестринского ухода
Дата Проблема пациента Желаемый результат Действия медсестры Сроки исполнения Оценка достижения результата

Карта приема пациента врачом

Ф. И. О. врача

Ф. И. О. ключевой медсестры

Жалобы при поступлении:

Анамнез настоящего заболевания:

Лекарственный анамнез:

Анамнез жизни:

Темпы старения (обычные, замедленные, ускоренные):

Перенесенные заболевания:

Аллергологический анамнез:

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез:

Инфекционный гепатит:

Малярия:

Венерические заболевания:

За последние 6 мес

Контакты с инфекционными больными:

Выезды за пределы города:

Хирургические операции, гемотрансфузии:

Характер стула:

Мочеиспускание:

Объективное состояние:

Диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Врач:

Лист назначений (табл. 4-8)

Таблица 4-8. Лист назначений

Ф. И. О.

№ истории болезни

Возраст

№ палаты

Дата

Назначение

Отметка о выполнении

Примечание

Выписной эпикриз

Городской гериатрический медико-социальный центр:

Адрес:

Телефон:

Номер истории, Ф. И. О.

Дата рождения:

Домашний адрес:

Место работы, должность:

Находился на стационарном лечении и реабилитации с по

Основное заболевание:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Краткие анамнестические данные:

ЭКГ:

Флюорографическое исследование органов грудной клетки:

Клинический анализ крови

Гемоглобин:

Эритроциты:

Цветовой показатель:

Лейкоциты:

Нейтрофилы:

Палочкоядерные:

Сегментоядерные:

Эозинофилы:

Базофилы:

Лимфоциты:

Моноциты:

СОЭ, мм/ч:

Биохимический анализ крови

Общий белок:

Альбумин:

Глобулин:

Глюкоза:

Билирубин:

Натрий:

Калий:

Кальций:

Фосфор:

Холестерин:

Общий анализ мочи

Цвет:

Прозрачность:

Плотность:

Реакция:

Белок:

Сахар:

Эпителий:

Лейкоциты:

Эритроциты:

Цилиндры:

Соли:

Другие исследования:

Проведенное лечение:

Врачебные рекомендации:

Сестринские рекомендации:

Рекомендации социального работника:

Лечащий врач:

«____ » __________ 20 ____ г.

В медицинскую карту гериатрического больного также вносят дополнительные уточняющие сведения для гериатрической оценки пациента в профильных отделениях, например анкету индекса симптомов инконтиненции для женщин, страдающих недержанием мочи (табл. 4-9), индекс симптомов нарушения мочеиспускания при заболеваниях предстательной железы (IPSS) для мужчин (табл. 4-10).

Таблица 4-9. Индекс симптомов инконтиненции для женщин, страдающих недержанием мочи

Вопрос

Баллы

Дата опроса

Никогда

Редко

Часто

Почти всегда

Теряете ли вы мочу при кашле, чихании, другом напряжении?

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Теряете ли вы мочу, когда спешите в туалет при позыве?

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Бывает ли болезненность при мочеиспускании?

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Беспокоят ли вас частые позывы, учащенное мочеиспускание?

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Вызывает ли у вас желание помочиться звук или вид текущей воды?

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Можете ли вы остановить поток мочи, когда начали мочиться?

Могу

Не всегда

В половине случаев

Не могу

–

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Всегда ли вы чувствуете, когда теряете мочу?

Не теряю

Всегда

Не всегда

Не чувствую

–

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Бывает ли ваше белье при потере мочи…

Не теряю

Слегка влажным

Мокрым

Пропитанным насквозь

–

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке

Жизнь с имеющимся мочеиспусканием вы считаете…

Прекрасной

Удовлетворительной

Плохой

Ужасной

–

0

1

2

3

При поступлении

0

1

2

3

При выписке
Таблица 4-10. Индекс симптомов мочеиспускания при заболеваниях предстательной железы

Вопросы

Баллы

Дата опроса

Никогда

Редко

Реже, чем в половине случаев

Чаще, чем в половине случаев

Почти всегда

Всегда

Как часто у вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Как часто у вас возникала потребность мочиться ранее чем через 2 ч после последнего мочеиспускания?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Как часто мочеиспускание было прерывистым?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Как часто вы находили трудным временно воздерживаться при возникновении позыва?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Как часто вы ощущали слабый напор струи?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Как часто вам приходилось вставать, чтобы начать мочеиспускание?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Сколько раз за ночь вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться?

0

1

2

3

4

5

При поступлении

0

1

2

3

4

5

При выписке

Примечание: количество баллов от 0 до 7 говорит о незначительных нарушениях, от 8 до 19 — об умеренных нарушениях, от 20 до 35 свидетельствует о тяжелых симптомах болезни.

Оформление этой документации возможно с участием профессиональных медицинских сестер, специально подготовленных в области гериатрического ухода.

4.4.4. Пример решения ситуационной задачи

Больная В. 66 лет, имеющая образование 10 классов и 40-летний стаж работы чертежницей-копировщицей, проживает совместно с семьей сына в трехкомнатной квартире. До выхода на пенсию в 55 лет проявлений хронических заболеваний не было. После выхода на пенсию было выявлено повышение АД, сопровождаемое приступообразными болями в области сердца. В 2012 г. перенесла ОНМК по ишемическому типу с преходящим гемипарезом, в 2014 г. — повторное ОНМК. В этот же период выявлен СД 2-го типа, инсулинонезависимый. В период ОНМК получала лечение в неврологическом отделении стационара. С 2019 г. наблюдается на дому отделением медико-социальной помощи городского гериатрического центра. Наблюдение включает контроль АД, концентрации глюкозы в плазме крови, приема лекарственных препаратов, помощь в выполнении санитарно-гигиенических мероприятий, массаж, лечебную физкультуру, контроль оценки способности пациентки оставаться в квартире без дополнительной помощи.

С октября 2019 г. были отмечены быстрое снижение способности к самообслуживанию, утрата навыков гигиены, снижение памяти, утрата режима сна, беспокойство. Острых состояний отмечено не было.

В связи с нарастающими симптомами социальной недостаточности, то есть невозможностью оставаться без постороннего ухода, персонал отделения медико-социальной помощи, ухаживающий за больной в течение года, направил ее на отборочную комиссию городского гериатрического центра для госпитализации и оформления в стационарное учреждение социальной защиты. Больная поступила в геронтопсихиатрическое отделение 21.11.2020.

Диагноз при поступлении (врачебный): гипертоническая болезнь III степени; атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий; последствия перенесенных ОНМК от 2012 и 2014 гг.; мультиинфарктная сосудистая деменция; ишемическая болезнь сердца — стенокардия II степени, кардиосклероз, нарушение кровообращения II степени; СД 2-го типа (инсулинонезависимый).

Как видно из врачебного диагноза, прогноз состояния больной пессимистический, а проводимое медикаментозное лечение неэффективно. Обычно такие пациенты становятся тяжким грузом для терапевтических, неврологических, кардиологических стационаров, а также собственной семьи.

Сотрудники геронтопсихиатрического отделения, имеющие большой опыт ведения таких больных, детально проанализировали ситуацию и после заполнения медицинской карты гериатрического стационарного больного был установлен сестринский диагноз и запланированы действия медицинской сестры.

Диагноз сестринский: утрата способности к самообслуживанию (купание, одевание, питание, туалет) — 100%; недержание мочи психогенное; неустойчивое психическое состояние в виде возбуждения в вечернее время; нарушение ночного сна, связанное с тревогой.

В нашем случае сестринский диагноз должен был сосредоточить внимание сестер и младшего медицинского персонала на действиях, способных уменьшить проблемы в самообслуживании, в связи с чем медицинская сестра определила план сестринского ухода. В течение 3 нед действия медицинской сестры привели к ощутимому эффекту. Пациентка была выписана домой, в привычную ей обстановку, с утратой способности к самообслуживанию на 40%. Кроме гуманистического эффекта, нельзя не отметить экономический эффект, так как возвращение больной домой позволило снизить затраты на ее размещение в учреждении социальной защиты. В табл. 4-11 приведен план сестринского ухода за данной больной, который включает действия медицинской сестры и результат.

Таблица 4-11. План сестринского ухода за больной В., 66 лет, и результат действий медицинской сестры (период госпитализации с 21.11.2020 по 03.01.2021)
Проблема Действия Результат

21.11.2020 Утрата способности к самообслуживанию: купанию, одеванию, питанию. Недержание мочи

Ежедневно по утрам гигиенические процедуры (умывание, прием душа или ванны). Учитывалось желание и прежние привычки пациентки в умывании. Если пациентка отказывалась от гигиенических процедур, приходилось ждать некоторое время, после чего при изменении настроения пациентки медицинская сестра повторяла свое предложение. Медицинская сестра старалась, чтобы пациентка как можно больше делала для себя самостоятельно, например с вечера раскладывала одежду в том порядке, в котором ее необходимо надеть. Одежду выбирали на резинке, липучках, молниях, чтобы больной легче было ее застегнуть. Обувь использовали на резиновой подошве, свободную, но не спадающую. Пациентке напоминали о необходимости очередного приема пищи. Напоминали, как пользоваться ложкой, вилкой. Пищу нарезали маленькими кусочками. Чаще использовали пищу, которую можно есть руками. Напоминали, что есть надо медленно. Для посещения туалета медицинская сестра старалась создать определенный режим, расспросив родственников о режиме посещения туалета дома. В определенное время пациентке В. предлагали посетить туалет. Перед сном медицинская сестра ограничивала по возможности прием жидкости. Рядом с постелью пациентки на ночь ставили стул, оборудованный судном

28.11.2020 Самостоятельно ходит в туалет, умывается, ест. Недержание мочи снизилось до 1 раза в сутки (в ночное время). Проблема частично решена

Нарушение сна. Снижение памяти

Медицинская сестра активизировала больную днем. Занималась укреплением навыков самоухода, читала книги, просматривала вместе с ней фотографии, фильмы ее молодости, использовала приемы трудотерапии (вместе рвали бумагу на мелкие кусочки, складывали их в коробку). Днем пациентке старались не давать спать

23.11.2020 Больная спит с пробуждениями (1 раз в 5:00 — в туалет). Проблема частично решена

Неустойчивое психическое состояние

Если пациентка проявляла агрессию, медицинская сестра старалась переключить ее внимание на любое другое, более спокойное занятие. Врач назначила медикаментозное лечение

25.11.2020 Стала собраннее, спокойнее. Проблема частично решена

Выводы по истории больной В.

С точки зрения врачебного диагноза больная была бесперспективна для пребывания в медицинском учреждении, однако с точки зрения сестринского диагноза была возможность улучшить качество ее жизни и жизни членов ее семьи. Именно поэтому в сестринском диагнозе у данной больной были определены те симптомы, с которыми можно справиться с привлечением медицинских сестер.

Глава 4.5. Принципы фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте

Появление и развитие герофармакологии было вызвано постарением населения, в связи с которым люди пожилого и старческого возраста составили значительную часть пациентов всех категорий.

Гериатрическая фармакология — раздел клинической фармакологии ЛС, применяемых с учетом возрастных особенностей фармакодинамики и фармакокинетики с целью эффективного и безопасного повышения границ адаптации, остаточной работоспособности и качества жизни людей пожилого и старческого возраста.

Полиморбидность — характерная особенность больных пожилого и старческого возраста. Нередко у них обнаруживают несколько заболеваний, при этом каждое утяжеляет течение другого, часто вызывая декомпенсацию патологии. При этом течение заболеваний имеет склонность к развитию хронических форм, что обусловлено, с одной стороны, наличием ограничений и противопоказаний для проведения интенсивной физиотерапии и медикаментозной терапии, а с другой стороны, неизбежной необходимостью одновременного лечения нескольких заболеваний, порой требующих разнонаправленных терапевтических воздействий, что приводит к полипрагмазии — применению большого количества лекарственных препаратов.

Медицинская сестра должна знать общие принципы лекарственной терапии, выполнять назначения врача, контролировать их исполнение пациентом, следить за динамикой клинических проявлений заболеваний под влиянием лечения, выявлять побочные действия лекарственных веществ.

У пожилых пациентов возникновение побочных реакций при медикаментозном лечении отмечают в 2–3 раза чаще, чем у молодых.

Пожилые люди могут по привычке принимать ЛС, которыми лечились ранее, нередко с истекшим сроком годности, не посоветовавшись с врачом. Литературные данные свидетельствуют о том, что в гериатрической практике наиболее часто применяют сердечные гликозиды, нитраты, гипотензивные и антиаритмические препараты, диуретики, ЛС, действующие на ЦНС (психотропные, нейролептики, антидепрессанты), ненаркотические анальгетики, антибиотики.

Результат полипрагмазии — нежелательные лекарственные реакции. Это осложнение, которое может быть настолько выраженным, что становится ведущим в клинической картине и нарушает состояние больных в большей степени, чем основное заболевание, по поводу которого назначалось лечение. Причинами нежелательных лекарственных реакций могут быть необходимость длительного лечения, непонимание пациентом назначений врача (сенильные процессы головного мозга, глухота, ослабленное зрение) и др.

Фармакокинетика ЛС у пожилых существенно изменяется. Это обусловлено возрастными особенностями органов и систем, которые приведены в табл. 4-12.

Таблица 4-12. Изменение фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста
Орган или система органов Возрастные изменения Изменения фармакокинетических параметров

ЖКТ

Снижение количества слюны, изменение ее качественного состава, повышение вязкости

Отсутствие первичной обработки лекарства

Снижение секреции желудочного сока, соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Атрофия ворсинок кишечника, уменьшение всасывающей поверхности. Уменьшение мезентериального кровотока. Частое развитие дисбактериоза

Снижение всасывания

Ослабление моторной функции ЖКТ, запоры

Усиление всасывания

Кровь

Снижение концентрации гемоглобина и транспортных белков (альбуминов)

Нарушение связывания и транспорта ЛС ведет к увеличению в крови свободных фракций лекарственных препаратов

Сердечно-сосудистая система

Снижение сократительной способности миокарда, уменьшение сердечного выброса. Замедление скорости кровотока. Уменьшение объема циркулирующей крови

Увеличение концентрации ЛС в крови. Нарушение распределения их по тканям организма

Печень

Уменьшение массы печени. Снижение активности микросомальных ферментов. Уменьшение скорости кровотока в печени. Уменьшение антитоксической функции

Замедление и извращение метаболизма. Печень становится депо для лекарств

Почки

Уменьшение скорости почечного кровотока. Уменьшение клубочковой фильтрации. Снижение канальцевой секреции

Замедление выделения. Повышение концентрации лекарственного препарата в крови, увеличение продолжительности его действия

Костно-мышечная система

Уменьшение содержания воды в организме. Уменьшение массы мышечной и костной ткани

Уменьшение объема распределения и увеличение концентрации препарата в плазме крови

Жировая ткань

Увеличение объема

Аккумуляция жирорастворимых препаратов с уменьшением их концентрации в плазме крови

Примечание: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЛС — лекарственное средство.

У лиц старшей возрастной группы отмечаются снижение физической активности, ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность. В результате повышен риск лекарственной интоксикации даже при назначении средних терапевтических доз лекарственных препаратов.

С возрастом ухудшается доставка лекарств к тканям, однако чувствительность их к лекарственным воздействиям увеличивается. Препараты, принимаемые внутрь или вводимые подкожно и внутримышечно, оказывают свое действие часто значительно позже.

Этим объясняется труднопрогнозируемый и разнонаправленный характер ответа старческого организма на лекарственный препарат вплоть до извращенных и даже парадоксальных реакций.

4.5.1. Осложнения лекарственной терапии у людей пожилого возраста

Риск возникновения побочных эффектов у людей старше 60 лет в 1,5 раза выше, чем у молодых. У больных 70–79-летнего возраста лекарственная патология развивается в 7 раз чаще, чем у людей в возрасте 20–29 лет. Наибольшее число смертельных исходов, связанных с лекарственной терапией, приходится на возрастную группу 80–89 лет.

Побочные эффекты ЛС затрудняют диагностику, нередко ошибочно расцениваются как проявления соматических или нервно-психических заболеваний. Наиболее часто встречаемые осложнения:

  1. артериальная гипотензия (терапия гипотензивными препаратами, диуретиками, наркотическими препаратами);

  2. поражение почек (антибиотики аминогликозидного ряда);

  3. ототоксическое действие (аминогликозиды, салицилаты, фуросемид, этакриновая кислота).

Некоторые препараты могут вызвать шум в ушах — это не представляет опасности для жизни, но чрезвычайно тягостно для пожилых пациентов, у которых и так уже может быть снижен слух. Медицинская сестра должна обратить внимание на эту жалобу, так как она может быть связана не только с повышением АД.

Около 40% пожилых людей принимают нейролептики и антидепрессанты, которые, в свою очередь, снижают всасывание веществ в кишечнике и уменьшают его перистальтику, что приводит к задержке ЛС в организме и всасыванию в кровь препаратов не в терапевтических дозах, а в токсических.

Длительное использование успокаивающих и снотворных средств нередко приводит к их задержке (кумуляции) в организме и появлению симптомов интоксикации: запоров, задержки мочеиспускания, ортостатических обмороков с риском падений, угнетением функций ЦНС с развитием спутанности сознания и депрессии.

В отношении развития депрессии особенно опасны производные бензодиазепина (оксазепам, нитразепам, флуразепам).

Медицинской сестре полезны сведения о том, что при применении лекарственных веществ, выделяемых почками, возможны отрицательные реакции. К таким препаратам относят сердечные гликозиды, антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, пенициллины), сульфаниламиды, пероральные противодиабетические средства, нестероидные противовоспалительные (индометацин, диклофенак и др.) и противоаритмические препараты.

Аллергические реакции (крапивница, дерматит, ринит, отек Квинке и др.), желудочно-кишечные расстройства (боли и тяжесть в животе, тошнота, рвота), дисбактериоз и кандидоз чаще отмечаются при лечении полусинтетическими пенициллинами, тетрациклинами, сульфаниламидами.

Пожилые и старые люди более чувствительны к нитратам [нитроглицерину, изосорбида динитрату (Нитросорбид♠) и др.], которые значительнее, чем у пациентов среднего возраста, снижают АД и способствуют ухудшению мозгового кровообращения.

Во внимательном отношении нуждаются пожилые люди, длительно применяющие глюкокортикоиды (преднизолон и др.), в связи с возможностью развития у них остеопороза, эрозий и язв желудка, кишечника и последующих кровотечений. Аналогичные изменения ЖКТ в меньшей степени свойственны и нестероидным противовоспалительным препаратам, в первую очередь ацетилсалициловой кислоте (Аспирин♠).

С возрастом изменяется реакция на наркотические анальгетики, особенно на препараты морфия. Она у пожилых людей наступает значительно быстрее и более выражена, чем у молодых. Такие препараты угнетают дыхательный центр и возбуждают рвотный.

Как известно, одновременное назначение двух или более лекарственных препаратов может привести к усилению их биологической активности с возможным токсическим действиям.

При лечении пожилых и старых людей часто используют препараты, среди которых могут быть как ингибиторы, например хлорамфеникол (Левомицетин♠) и сульфаэтидол (Этазол-натрий♠), так и индукторы ферментных систем, что может быть связано с увеличением числа индивидуальных реакций на фармакологические препараты. Ингибитор — природное или синтетическое вещество, угнетающее активность ферментов (или полностью прекращающее их деятельность) и в результате нарушающее нормальный обмен веществ в организме.

Назначение лекарственных препаратов на фоне применения индукторов ферментных систем может вызвать ослабление эффекта из-за ускоренной инактивации вновь назначаемого препарата. И наоборот, если лекарства назначают после ингибиторов ферментных систем, то они более длительно сохраняются в организме и в терапевтических дозах вызывают явление передозировки. Именно поэтому общим правилом должно быть ограничение введения лекарственных препаратов вследствие указанных выше особенностей организма.

Итак, проявления побочных эффектов и осложнений у лиц пожилого и старческого возраста различны и включают все многообразие возможных реакций.

В 1982 г. были сформулированы положения о фармакотерапии лиц старше 60 лет:

  1. увеличивается опасность побочных действий ЛС;

  2. токсические явления, вызванные ЛС, протекают тяжелее;

  3. длительное лечение заболеваний формирует толерантность к проводимой терапии;

  4. необходимо рациональное сочетание препаратов в малых дозах для уменьшения их побочных эффектов.

Ниже представлены основные правила лекарственной терапии лиц пожилого возраста, утвержденные ВОЗ.

  1. Лечебную дозу необходимо подбирать под контролем, индивидуально и постепенно.

  2. Лечить следует, убедившись в правильности диагноза.

  3. Необходимо обдумать возможность побочных действий ЛС.

  4. Нужно оценить инволютивные (физиологические) изменения органов и систем.

  5. Назначать препараты следует в наиболее подходящей для больного лекарственной форме (таблетки, инъекции, свечи, сироп и т.д.).

  6. Нужно помнить, что любой новый симптом может быть реакцией на лекарственный препарат.

  7. Следует учитывать возможность взаимодействия ЛС с другими веществами, которые больной принимает без ведома врача.

  8. Комбинация ЛС должна быть логичной.

  9. Прибавляя новое ЛС, нужно думать о том, нельзя ли какое-то отменить.

  10. Необходимо попытаться проверить, принимает ли больной ЛС. Отмена препарата так же важна, как его назначение.

4.5.2. Рекомендации для проведения лекарственной терапии пожилых людей

  1. С учетом полиморбидности лечить наиболее опасное для жизни пациента заболевание.

  2. Информировать пациента и его родственников о сути заболевания, принципах его лечения и необходимости соблюдения предписаний врача.

  3. При назначении ЛС учитывать возрастную психологию пациентов (забывчивость, самолечение).

  4. Применять препараты, оказывающие минимальное влияние на социальную активность и качество жизни пациента: лечение не должно быть тяжелее самой болезни.

  5. Назначать минимальное количество ЛС (не более 2–3 наименований) с уменьшением их доз в 1,5–2 раза по сравнению с общепринятыми средними терапевтическими дозами.

  6. Иметь возможность коррекции доз ЛС несколько раз в год, а также после изменений в состоянии здоровья или консультаций специалистов.

  7. Выбирать оптимальную кратность приема лекарств (1–2 раза в сутки) и максимально простую лекарственную форму (например, таблетки): пожилой человек с нарушенной координацией движений, плохим зрением и памятью может ошибиться при дозировании капель жидкого раствора.

  8. Контролировать потребление жидкости и выделение мочи. Пожилые нередко потребляют мало жидкости, особенно при недержании мочи. Это приводит к повышению концентрации лекарственных веществ в крови и тканях и появлению симптомов интоксикации. При приеме лекарств необходим достаточный прием жидкости, но из рациона следует исключить соленую пищу, задерживающую жидкость в организме.

Эффективность комплексных лечебных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, во многом определяется качеством сотрудничества врача, медицинской сестры, пожилого пациента и его родственников.

4.5.3. Взаимодействие лекарственных препаратов с пищей

Оптимальный терапевтический эффект ЛС зависит от многих факторов: адекватности их назначения, времени приема, характера питания, состояния больного, наличия у него вредных привычек.

Среди этих факторов одно из основных мест занимает характер питания. Пища может влиять на фармакокинетику ЛС, изменять его активность, а также усиливать или ослаблять токсические свойства.

Под влиянием пищи существенно изменяется рН желудочного содержимого. Утром натощак желудок содержит небольшое количество жидкости с очень низким рН (1,7–1,9), прием пищи вызывает повышение рН в 3 раза или более в зависимости от вида пищи.

Если нужно быстро создать высокую концентрацию препарата в крови, как при приеме фуросемида, то ЛС следует принимать до еды. В то же время лекарства, которые могут оказать раздражающее действие на желудок и спровоцировать обострение хронических заболеваний желудка (язвенной болезни, гастрита, дуоденита), вне зависимости от влияния пищи на их всасывание назначают после еды. Препараты пищеварительных ферментов (Креон♠, Фестал♠, Мезим форте♠ и др.) целесообразно принимать именно во время еды, учитывая механизм их действия. Также с пищей следует принимать витамины.

Растительные настойки, если нет специальных указаний по их применению, следует принимать после еды.

Некоторые лекарственные средства всасываются путем активного транспорта с помощью транспортных систем клеточных мембран. Так всасываются препараты L-дигидроксифенилаланина (L-ДОФА) — леводопа (Наком♠, Мадопар♠, Синемет♠), а также фторурацил, метилдопа (Допегит♠), препараты наперстянки, рибофлавин, аскорбиновая кислота, препараты железа. Если пища содержит компоненты, также всасывающиеся путем активного транспорта (мясной, растительный и молочный белок), то возникает конкуренция между элементами пищи и лекарством за один транспортный механизм. Следовательно, лекарственные средства, всасывающиеся путем активного транспорта, следует принимать натощак или в часы, не связанные с приемом пищи.

Молоко и молочные продукты могут связываться с тетрациклинами (за исключением доксициклина); при этом образуются нерастворимые хелатные соединения, которые не всасываются в кишечнике. С другой стороны, молоко увеличивает скорость и полноту всасывания НПВП [реопирин℘, фенилбутазон (Бутадион♠), диклофенак (Вольтарен♠), индометацин и др.], ЛС, содержащих резерпин, гормоны коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон и др.). Их рекомендовано принимать за 30–60 мин до еды и запивать молоком.

Пища с высоким содержанием углеводов значительно нарушает всасывание антибактериальных препаратов — ампициллина, оксациллина и изониазида, в то время как всасывание противогрибкового препарата гризеофульвин при этом улучшается.

В чае содержится танин, который образует в желудке трудновсасывающиеся комплексы с некоторыми ЛС — алкалоидами (платифиллин, папаверин, кодеин, резерпин и др.), а также с нейролептиками фенотиазинового ряда, например хлорпромазином (Аминазин♠), и бутирофенонами (галоперидол). Перечисленные препараты нельзя запивать чаем, так как при этом резко уменьшается не только скорость, но и полнота всасывания лекарств, а следовательно, их терапевтическая эффективность.

Минеральными щелочными водами целесообразно запивать сульфаниламидные препараты, поскольку в кислой и нейтральной среде продукты метаболизма сульфаниламидов не растворяются и выпадают в осадок в виде камней. В щелочной же среде они находятся в растворенном состоянии и легко выводятся из организма.

Некоторые фруктовые и тонизирующие напитки («Байкал», «Фанта», «Пепси-кола») следует исключить из рациона больного, так как они содержат ионы железа и кальция, которые в пищеварительном канале могут образовывать нерастворимые комплексы с антибиотиками-макролидами [эритромицин, олеандомицин, азитромицин (Сумамед♠), рокситромицин (Рулид♠)], линкомицином, клиндамицином (Далацин♠).

Пища, богатая витамином B6, уменьшает терапевтический эффект препаратов, содержащих леводопу (Наком♠, Мадопар♠, Синемет♠), так как под влиянием этого витамина ускоряется превращение L-ДОФА в дофамин, который плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим в рационе больного, получающего препараты L-ДОФА, следует ограничить злаки, мясо, рыбу, дрожжи — источники витамина B6.

Тирамин и серотонин, содержащиеся в пище, могут серьезно повлиять на фармакодинамику некоторых ЛС, уменьшить их терапевтическую эффективность и спровоцировать усиление побочных эффектов в виде подъема АД. К таким ЛС относят антидепрессанты, психостимуляторы, изониазид. Тираминсодержащие продукты — все виды сыров, в том числе брынза, маринованная и копченая сельдь, мясные и рыбные консервы, красная и черная икра, высокосортные колбасы, кофе, шоколад, пиво, вина (рислинг, херес), а также бананы, ананасы, финики, цитрусовые, виноград, смородина белая и красная. Серотонином богаты смородина белая и красная, крапива, арахис, бананы и ананасы.

Пациентам, которым назначены антикоагулянты, не следует вводить в рацион капусту, шпинат и другие листовые овощи, повышающие содержание в организме витамина K — антагониста антикоагулянтов.

β-Адреноблокаторы по физико-химическим свойствам разделяют на водо- и жирорастворимые. Водорастворимые β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, надолол) лучше всасываются натощак; жирорастворимые — пропранолол (Анаприлин♠, Обзидан♠, Индерал♠) и пиндолол (Вискен♠) следует принимать после еды.

Лекарственные средства с большой молекулярной массой [спиронолактон (Верошпирон♠), нитрофурантоин (Фурадонин♠), фуразидин (Фурагин♠)] лучше растворяются в пищевой массе, поэтому их предпочтительнее принимать вместе с пищей. В ответ на прием пищи стимулируется выброс желчи, что приводит к повышению растворимости и абсорбции таких жирорастворимых лекарств, как калийсберегающий диуретик спиронолактон или противосудорожный препарат карбамазепин. Производные бензодиазепина — диазепам, бромдигидро-хлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), оксазепам (Тазепам♠, Нозепам♠), медазепам (Мезапам♠) — следует принимать после еды. Пища снижает скорость их всасывания, но увеличивает ее полноту и, таким образом, пролонгирует эффект.

Пища, богатая нитратами и нитритами, взаимодействуя с некоторыми ЛС, приводит к образованию нитросоединений, обладающих канцерогенной активностью. К таким ЛС относятся антигистаминные препараты (Н1-блокаторы), Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин, фамотидин), противоглистные средства, производные сульфонилмочевины для лечения инсулинонезависимого СД [глипизид (Минидиаб♠), гликлазид (Диабетон МВ♠) и др.], органические нитраты для лечения ишемической болезни сердца (нитроглицерин, изосорбида динитрат и мононитрат). Учитывая это обстоятельство, рациональнее перечисленные препараты принимать натощак, то есть за 30–40 мин до приема пищи.

Ацетилсалициловую кислоту следует принимать до еды и запивать жидкой крахмальной слизью. При этом не только существенно уменьшается повреждающее действие препарата на слизистую оболочку желудка, но и одновременно возрастают скорость и полнота его всасывания.

Следует помнить также о риске неблагоприятного взаимодействия некоторых лекарств с алкоголем, что может привести к опасным последствиям. Раздражая слизистую оболочку желудка, этиловый спирт и алкогольные напитки стимулируют секрецию хлористоводородной (соляной) кислоты, задерживают эвакуацию содержимого желудка, повышая токсичность ЛС. Алкоголь изменяет распределение лекарственных веществ в организме, так как он не связывается белками плазмы крови, поэтому способен видоизменять фиксацию белков на лекарствах.

Алкоголь, изменяющий фармакокинетику и фармакодинамику ЛС, — фактор, способствующий проявлению их отрицательного действия. Лекарство и алкоголь абсолютно несовместимы.

Следует подчеркнуть, что основу лечения пациентов старших возрастов, как наиболее уязвимых в плане возможных побочных влияний медицинских препаратов, должны составлять немедикаментозные методы воздействия. Необходимо шире использовать в работе методы физической и психологической реабилитации, фитотерапию и гомеопатические средства, особенно на завершающем этапе.

Цель фармакотерапии — не излечение основного заболевания, как у молодых, а преимущественно смещение акцентов в сторону уменьшения выраженности симптоматики и компенсации нарушенных функций, то есть это терапия выхаживания.

Ниже представлены рекомендации для медицинской сестры при использовании медикаментов лицами пожилого и старческого возраста.

  1. Соберите медикаментозный анамнез (история болезни, выписка, где указан медикаментозный курс лечения, и т.д.). Получите информацию:

    1. об аллергиях;

    2. о лекарственных побочных эффектах от приема препаратов в прошлом;

    3. предыдущих медикаментозных назначениях;

    4. препаратах, используемых пациентом самостоятельно;

    5. об используемых домашних средствах.

Проведите оценку соответствия использованных и назначенных медикаментов.

  1. Проинструктируйте пациента о лекарственных препаратах:

    1. ознакомьте с режимом их приема;

    2. уточните связь с приемом пищи, чем и как запивать;

    3. составьте памятку по приему лекарств.

  2. Обсудите с врачом возможность применения менее дорогостоящих лекарств.

Материалы для самопроверки

Ситуационная задача

Медицинская сестра территориального центра дневного пребывания социально-медицинской службы принимает пациентку Н. 82 лет. При опросе Н. сообщает, что принимает следующие препараты: циннаризин, Аспирин♠, Энап♠ по 20 мг/сут, атенолол по 40 мг/сут, фуросемид по 40 мг через день, Аспаркам♠, индометацин по 25 мг 4 раза в день (достаточно часто), Рибоксин♠ (последние 2 мес), пирацетам по 0,4 г 3 раза в день (3 мес), ежедневно Аллохол♠, ежедневно или через день Мезим♠ и препараты сенны, бромгексин 0,08 г 3 раза в день (последнюю неделю наблюдается кашель).

Какие-то ЛС назначали разные врачи, какие-то пациентка принимает по совету знакомых. Последний раз на приеме у врача в поликлинике больная была около 3 мес назад. Беспокоят тяжесть в желудке, особенно после приема лекарств, головокружения, головные боли, запоры. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на покашливание пациентки, брадикардию (ЧСС 42 в минуту), АД — 110/80 мм рт.ст.

Задание

  1. Определите проблемы пациентки, выделив приоритетную.

  2. Определите цель обучения.

  3. Составьте программу обучения.

  4. Дайте характеристику методам, применяемым для работы с данной пациенткой.

  5. Выпишите в тетрадь возможные побочные эффекты препаратов, перечисленных в условии задачи.

  6. Дайте рекомендации по приему лекарственных препаратов, указанных в условии задачи.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. К особенностям фармакотерапии больных пожилого и старческого возраста относят:

    • 1) рациональное сочетание препаратов;

    • 2) назначение уменьшенных доз препаратов;

    • 3) развитие лекарственной интоксикации;

    • 4) все перечисленное.

  2. Для фармакокинетики ЛС у пожилых пациентов характерна такая особенность, как:

    • 1) замедление всасывания лекарственных веществ;

    • 2) снижение скорости метаболизма препаратов;

    • 3) увеличение концентрации препаратов в крови;

    • 4) изменение экскреции лекарственных веществ;

    • 5) все перечисленное.

  3. К гериатрическим препаратам относят:

    • 1) витамины и иммуностимуляторы;

    • 2) антибиотики;

    • 3) анальгетики;

    • 4) седативные средства.

  4. Препараты пищеварительных ферментов целесообразно принимать:

    • 1) за 30–40 мин до еды;

    • 2) во время еды;

    • 3) через 30 мин после приема пищи;

    • 4) верно все перечисленное.

  5. Для исключения взаимодействия антацидов и транквилизаторов между приемами этих препаратов необходим интервал:

    • 1) 30–60 мин;

    • 2) 1,5–2 ч;

    • 3) 3–4 ч;

    • 4) 8–12 ч.

  6. Дисбактериоз развивается наиболее часто после лечения:

    • 1) антибиотиками;

    • 2) антацидами;

    • 3) нейролептиками;

    • 4) транквилизаторами;

    • 5) спазмолитиками.

  7. Синергизм — это:

    • 1) суммирование действия препаратов;

    • 2) однонаправленное действие препаратов;

    • 3) противоположное действие препаратов;

    • 4) снижение эффекта препарата;

    • 5) усиление эффектов препаратов.

  8. Моторную функцию ЖКТ при старческих запорах улучшает:

    • 1) глюкоза;

    • 2) никотиновая кислота;

    • 3) аскорбиновая кислота;

    • 4) пищевые волокна, добавки.

  9. Стареющий организм нуждается в назначении:

    • 1) витаминов группы B;

    • 2) аскорбиновой кислоты;

    • 3) витаминов A и E;

    • 4) всего перечисленного.

  10. Для лечения хронического пиелонефрита у пожилых пациентов используют:

    • 1) антибиотики;

    • 2) спазмолитики;

    • 3) фитотерапию;

    • 4) все перечисленное.

  11. Для купирования гипертонического криза у пожилого человека можно использовать:

    • 1) нифедипин (Коринфар♠);

    • 2) резерпин перорально;

    • 3) дигоксин;

    • 4) фенилэфрин (Мезатон♠).

  12. Методы немедикаментозной терапии в лечении заболеваний пищеварительного тракта пожилых людей:

    • 1) фитотерапия;

    • 2) диетотерапия;

    • 3) физиобальнеолечение;

    • 4) прием минеральной воды;

    • 5) все перечисленные методы.

  13. Принципы немедикаментозного лечения ишемической болезни сердца у пожилых:

    • 1) диетотерапия;

    • 2) фитотерапия;

    • 3) физиотерапия;

    • 4) лечебная физкультура;

    • 5) все перечисленное.

Выберите все правильные ответы.

  1. Для фармакокинетики ЛС у пожилых пациентов характерна такая особенность, как:

    • 1) замедление всасывания лекарственных веществ;

    • 2) снижение скорости метаболизма препаратов;

    • 3) изменение распределения ЛС;

    • 4) изменение экскреции лекарственных веществ.

  2. Всасывание ЛС у пожилых замедляется вследствие:

    • 1) замедления кровотока;

    • 2) снижения физической активности;

    • 3) снижения перистальтики ЖКТ;

    • 4) увеличения коронарного кровотока;

    • 5) увеличения количества воды в организме.

  3. Причины изменения распределения ЛС в старческом организме включают:

    • 1) снижение массы тела;

    • 2) снижение количества воды в организме;

    • 3) повышение количества жировой ткани;

    • 4) изменение липидного спектра крови;

    • 5) повышение концентрации альбуминов в плазме крови.

  4. Виды взаимодействия ЛС в организме:

    • 1) фармакодинамическое;

    • 2) фармацевтическое;

    • 3) фармакокинетическое;

    • 4) биологическое;

    • 5) физическое.

  5. При развитии аллергических реакций у пожилых в ответ на антибиотики и медикаментозную терапию в первую очередь нужно:

    • 1) отменить антибиотики;

    • 2) назначить антигистаминные препараты — клемастин (Тавегил♠), хлоропирамин (Супрастин♠);

    • 3) применить преднизолон внутрь или внутривенно;

    • 4) назначить препараты кальция;

    • 5) назначить препараты калия.

  6. Побочные эффекты аминогликозидов:

    • 1) ототоксичность;

    • 2) нефротоксичность;

    • 3) гепатотоксичность;

    • 4) изменения со стороны ЖКТ.

  7. Для купирования бронхоастматического статуса применяют:

    • 1) аминофиллин (Эуфиллин♠) внутривенно;

    • 2) преднизолон внутривенно;

    • 3) ингаляции орципреналина (Астмопент♠), фенотерола (Беротека♠);

    • 4) наркотические препараты;

    • 5) антибиотики.

  8. Фитопрепараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ:

    • 1) кора дуба;

    • 2) трава зверобоя;

    • 3) плоды черники;

    • 4) полынь;

    • 5) горицвет.

  9. Способы немедикаментозного лечения хронического пиелонефрита:

    • 1) фитотерапия, прием минеральной воды;

    • 2) диетотерапия;

    • 3) климатотерапия;

    • 4) холодные души;

    • 5) прохладные ванны;

    • 6) рациональное питание в пожилом и старческом возрасте.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 4; 2 — 5; 3 — 1; 4 — 2; 5 — 2; 6 — 1; 7 — 2; 8 — 4; 9 — 4; 10 — 4; 11 — 1; 12 — 5; 13 — 5; 14 — 1, 2, 3, 4; 15 — 1, 3; 16 — 1, 2, 3; 17 — 1, 3; 18 — 1, 2, 3; 19 — 1, 2; 20 — 1, 2, 3; 21 — 1, 2, 3; 22 — 1, 2.

Глава 4.6. Принципы рационального питания в пожилом возрасте

Геродиетика — научно обоснованное направление в диетологии. Оно включает рекомендации по рациональному питанию, соблюдение которых выступает важным фактором профилактики патологических наслоений на закономерное старение организма.

Основные задачи геродиетики — обеспечение физиологического здоровья, поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.

Одно из главных правил питания в пожилом возрасте — умеренность в еде. Чтобы принцип умеренности в еде было легче осуществлять на практике, необходимо придерживаться режима питания: есть 4–5 раз в день понемногу. Благодаря такому режиму не развивается чрезмерный аппетит, ведущий к неконтролируемому перееданию. Соблюдение режима питания и количественное дозирование пищи облегчают работу системы пищеварения.

Рекомендации по питанию людей пожилого и старческого возраста:

  1. соответствие энергетической ценности пищи энергетическим потребностям пожилых людей;

  2. определенное соотношение между нутриентами — белками, жирами и углеводами;

  3. использование продуктов, легкодоступных ферментам (не рекомендованы баранина, свинина, утка, грибы, перловая крупа);

  4. сбалансированность рациона;

  5. использование оптимальных методов приготовления пищи, позволяющих обеспечивать усвоение питательных веществ и сохранность их пищевой ценности;

  6. положительные органолептические свойства пищи — вкус, запах, цвет, внешний вид, консистенция, температура;

  7. создание чувства насыщения;

  8. разнообразие принимаемой пищи;

  9. соблюдение режима питания, предусматривающее равномерное распределение пищи в течение дня;

  10. профилактическая направленность питания, обеспечивающая геропротекторное воздействие;

  11. лечебное воздействие питания на течение различных заболеваний пожилых людей;

  12. обогащение рациона продуктами, нормализующими кишечную микрофлору (кефир, ряженка, ацидофилин, бифидок);

  13. уменьшение потребления мясной пищи, увеличение количества рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов, зеленых пряных трав;

  14. ограничение в рационе жиров животного происхождения.

Потребность пожилых людей в белке и жирах представлена в табл. 4-13.

Таблица 4-13. Суточная потребность пожилых людей в белках и жирах

Пол

Суточная потребность в белках и жирах, г

в возрасте 60–74 лет

в возрасте 75 лет и старше

Всего белка

В том числе животного белка

Всего жира

Всего белка

В том числе животного белка

Всего жира

Мужчины

68

37

77

61

33

65

Женщины

61

33

66

55

30

57

Суточная потребность в белках для пожилых людей составляет 0,85–0,9 г на 1 кг массы тела.

Животные белки желательно употреблять в составе молочных продуктов, творога, рыбы, морепродуктов, мяса птиц. На долю животных белков не должно приходиться более 50–55% общего содержания белка в диете.

Желательное соотношение растительных и животных жиров в диете — 1:2; не менее 30% жиров должно быть растительного происхождения. Среди животных жиров предпочтение следует отдавать молочным, которые легко усваиваются и содержат фосфолипиды, снижающие концентрацию жиров и холестерина в крови.

В пожилом и старческом возрасте наблюдается развитие метаболического ацидоза из-за снижения активности обменных процессов, тканевой гипоксии, снижения функций почек и дыхательной системы. Основная (щелочная) направленность питания способствует коррекции метаболического ацидоза. Щелочными свойствами обладают растительная пища и молочные продукты. «Закислению» внутренней среды организма способствует высокое содержание в пище белка и жиров животного происхождения.

Профилактировать преждевременное старение в некоторой степени способствует правильное питание с использованием пищевых веществ, содержащих антиоксиданты, ограничение потребления белка и снижение энергетической ценности рациона. Информация, представленная в табл. 4-14, поможет организовать оптимальный диетический режим для пожилых и старых людей.

Таблица 4-14. Особенности рациона питания
Продукты Советы по употреблению

Зерновые, хлебобулочные изделия, картофель

В среднем до 5 кусков хлеба (100–200 г), 3–4 картофелины (200 г), крупы или макаронные изделия (50 г в сухом виде)

Овощи, свежие бобовые

Как минимум 150–200 г вареных овощей и 75–100 г сырых овощей (в виде салата)

Фрукты

Ежедневно в среднем 150 г, по возможности в сыром виде

Напитки

1–1,5 л малокалорийных напитков, чай, минеральная вода без газа, компоты, разбавленные фруктовые соки, овощные соки

Молоко и молочные продукты

Как минимум 150 мл молока, 15–30 г сыра (другие варианты — кефир, простокваша, йогурт, творог)

Рыба

По возможности морская рыба 2–3 раза в неделю

Мясо, птица, яйца

2–3 раза в неделю нежирное мясо (60–90 г) или птица; максимум 3 яйца в неделю

Жиры

Лучше не более 30 г в день (по 1 столовой ложке сливочного и растительного масла); часть жира поступает в скрытом виде (в составе круп, орехов, кондитерских изделий)

Пожилым и старым людям необходимо в сутки потреблять около 50 г белка, 30 г жира и 300 г углеводов, что составляет примерно 1700 ккал.

По данным современной науки, в пожилом и старческом возрасте есть следует 4–5 раз в день, распределяя энергетическую ценность питания в соответствии с данными табл. 4-15.

Таблица 4-15. Распределение энергетической ценности пищи по времени ее приема
Время приема пищи Рекомендуемая доля энергетической ценности суточного рациона питания, %

Завтрак

25

Второй завтрак

15

Обед

35

Полдник

10

Ужин

15

Пословица «Завтрак съешь сам, обед раздели с другом, ужин отдай врагу» не лишена здравого смысла. Правильному распределению энергии, получаемой с пищей, соответствует и другая мудрость: «Завтракай, как король, обедай, как принц, ужинай, как нищий». Последний прием пищи должен происходить не позже чем за 2 ч до сна. Перед сном можно выпить стакан кефира или простокваши, съесть яблоко или морковь.

У пожилых и старых людей потребность в энергии уменьшается. Это обусловлено снижением физической активности, уменьшением объема мышечной массы, замедлением процесса усвоения пищевых веществ, падением активности окислительных процессов.

Нормы потребности в энергии для лиц престарелого возраста представлены в табл. 4-16.

Таблица 4-16. Рекомендуемая энергетическая ценность суточного рациона

Пол

Энергетическая ценность суточного рациона, ккал

в возрасте 60–74 лет

в возрасте 75 лет и старше

Мужчины

2300

1950

Женщины

1975

1700

Сохранение в этом возрасте энергетической ценности пищи на уровне, рекомендованном для 30 лет, может приводить к нарушению обмена веществ, прежде всего энергетического и жирового обмена, и развитию ожирения. Сегодня в большинстве стран мира, в том числе в России, преобладает такая точка зрения: человек, который не следит за своим весом, не здоров и вряд ли сможет оставаться активным и успешным много лет. Нормальный вес в любом возрасте, а в пожилом особенно, помогает не только оставаться привлекательным в глазах окружающих, но и предотвратить многие заболевания, среди которых:

  1. артериальная гипертензия;

  2. атеросклероз;

  3. инфаркт миокарда и инсульт;

  4. СД;

  5. остеоартрит (остеоартроз) коленных и тазобедренных суставов и др.

Кроме того, нелишним будет упомянуть, что тучный человек чаще страдает простудными заболеваниями, у него ослаблена защита от инфекций.

Чтобы определить наличие лишнего веса, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

ИМТ = масса, кг/(рост, м)2.

Необходимо рост в метрах (не в сантиметрах!) возвести в квадрат и на полученную величину поделить массу тела в килограммах. Допустим, ваш рост 170 см, то есть 1,7 м, тогда 1,7×1,7 = 2,89. На эту величину нужно разделить массу тела в килограммах (например, 90 кг): 90/2,89 = 31,1. Число «31,1» — ИМТ (табл. 4-17).

Таблица 4-17. Трактовка индекса массы тела
Значение индекса массы тела Оценка массы тела

Менее 18,5

Недостаточная масса тела

18,6–24,9

Нормальная масса тела

25–29,9

Избыточная масса тела

30–39,9

Ожирение

40 и более

Резко выраженное ожирение

Из приведенного примера по табл. 4-17 можно определить, что ИМТ, равный 31,1, соответствует ожирению. Такому пациенту следует изменить диету и расширить физическую активность.

Существует способ определения избыточной массы тела с помощью сантиметровой ленты. Необходимо измерить окружность талии в самом узком месте между нижними ребрами и верхним краем костей таза. Окружность талии более 102 см для мужчин и более 88 см для женщин свидетельствует об абдоминальном ожирении. Абдоминальное ожирение — еще один серьезнейший признак, говорящий о высоком риске развития многих заболеваний сердца и сосудов, а также нарушений обмена веществ, например СД.

Уменьшение массы тела на 1 кг снижает повышенное АД на 1 мм рт.ст.

Как же расстаться с лишним весом? С возрастом уменьшается физическая активность, поэтому необходимо несколько снизить энергетическую ценность рациона. В этом помогут несложные правила:

  1. сократите потребление мучных, жирных и сладких блюд;

  2. вместо сахара используйте сахарозаменители, которых в настоящее время довольно много;

  3. очень важно ничего не есть между основными приемами пищи;

  4. желательно иметь хорошо рассчитанный недельный ассортимент продуктов, обеспечивающий сбалансированное питание;

  5. овощи и фрукты должны составлять 3/4 общей массы продуктов;

  6. исключите из рациона или резко ограничьте овощи и фрукты с богатым содержанием глюкозы (виноград, дыня, финики, изюм, инжир и т.п.);

  7. ограничьте или исключите продукты, повышающие аппетит, — острые и маринованные блюда, содержащие уксус, перец, горчицу, хрен, свежий чеснок и лук, а также зажаренные до хрустящей корочки блюда;

  8. ограничьте потребление соли до 4–5 г в день;

  9. пейте чистую (но не дистиллированную) воду, избегайте сладких напитков;

  10. ограничьте, а лучше исключите прием алкоголя;

  11. придерживайтесь энергетической ценности суточного рациона не ниже 1100–1200 ккал и не выше 1700–1800 ккал;

  12. последний прием пищи организуйте не позже чем за 2–4 ч до сна;

  13. по возможности устраивайте 1–2 раза в неделю разгрузочные дни;

  14. нормализуйте вес постепенно, так как резкое снижение веса почти всегда приводит к его восстановлению в короткие сроки;

  15. придерживайтесь специальной диеты только в особых случаях по назначению врачей-специалистов.

Людям с избыточной массой тела необходимо соблюдать диету и расширять физическую активность для того, чтобы энергозатраты превосходили энергетическую ценность пищевого рациона. Ориентироваться в этом поможет информация, представленная в табл. 4-18 и 4-19.

Таблица 4-18. Расход энергии, связанный с жизнедеятельностью
Уровень активности Расход энергии, ккал/ч Виды деятельности

Минимальный

60

Сон, отдых

Очень незначительный

120

Шитье сидя, работа за столом, секретарская работа, игра на музыкальном инструменте

Невысокий

180

Легкая работа у станка, глажение, легкая работа в саду, приготовление пищи

Умеренный

240

Быстрая ходьба, обслуживание в магазине при наплыве покупателей, уборка квартиры, теннис

Высокий

300

Бег, игра в бадминтон, физический труд на заводе и в полевых условиях, мытье пола

Очень высокий

360 и более

Быстрый бег, плавание, копание земли, катание на лыжах, футбольные соревнования

Чрезвычайно высокий

600 и более

Подъем грузов непродолжительно, перетаскивание тяжелых грузов, подъем на лыжах в гору, быстрая гребля
Таблица 4-19. Энергетическая ценность в расчете на 100 г съедобной части продуктов
Энергетическая ценность, ккал Продукты

450–900

Масло (растительное, топленое, сливочное), шоколад, орехи, пирожные с кремом, халва, свинина жирная, колбаса и грудинка сырокопченые, конфеты шоколадные, печенье сдобное

200–400

Сливки, сметана (20% и более жирности), творог жирный, сыр, мороженое пломбир, свинина мясная, колбасы вареные, сардельки, сосиски, сельдь жирная, утка, гусь, семга, сайра, икра рыб, крупы, хлеб, макаронные изделия, сахар, варенье, мед, конфеты помадные, ирис, мармелад

100–199

Творог полужирный, мороженое молочное, говядина, баранина, мясо кролика, куриное, яйца, сардины, судак, ставрида, скумбрия, дальневосточная сельдь нежирная

30–99

Молоко, кефир, творог нежирный, треска, карп, камбала, щука, фрукты, ягоды, картофель, свекла, морковь, зеленый горошек

Менее 30

Капуста белокочанная, репа, редис, салат, кабачки, перец сладкий, тыква, клюква, свежие грибы

Помните о том, что в пожилом и старческом возрасте физическая нагрузка должна быть посильной и дозированной, особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Энергетическая ценность пищевых продуктов различна (см. табл. 4-19). Наибольшей энергетической ценностью обладают продукты с большим количеством жира. Продукты с высоким содержанием воды, пищевых волокон, фрукты и большинство овощей дают значительно меньше энергии.

Материалы для самопроверки

Учебные задания

  1. Составьте рекомендации по питанию пожилого пациента при атеросклерозе, ожирении, запорах.

  2. Составьте примерное суточное меню для пациента пожилого и старческого возраста, учитывая все особенности питания людей этих возрастных групп.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Продукты, дающие значительно меньше энергии:

    • 1) с большим количеством жира;

    • 2) с высоким содержанием воды или пищевых волокон;

    • 3) кондитерские и хлебобулочные изделия;

    • 4) сухофрукты.

  2. Распространенность ожирения в России составляет:

    • 1) 60% людей трудоспособного возраста;

    • 2) 40% людей трудоспособного возраста;

    • 3) 20–30% людей трудоспособного возраста;

    • 4) 10% людей трудоспособного возраста.

  3. Высокая распространенность ожирения в развитых странах объясняется:

    • 1) наличием сбалансированного регулярного питания;

    • 2) недостатком в рационе питания белка;

    • 3) избытком жира в рационе питания;

    • 4) недостатком в рационе питания клетчатки;

    • 5) недостатком витаминов D и группы В.

  4. При ожирении развиваются следующие осложнения со стороны ЖКТ:

    • 1) увеличение размеров печени;

    • 2) желчнокаменная болезнь;

    • 3) растяжение желудка;

    • 4) жировая инфильтрация печени;

    • 5) хронический панкреатит.

  5. Диета, приводящая к белково-энергетической недостаточности:

    • 1) кремлевская;

    • 2) вегетарианская;

    • 3) лактовегетарианская;

    • 4) оволактовегетарианская.

  6. Неполноценные белки содержатся:

    • 1) в молоке и молочных продуктах;

    • 2) яйцах и мясе птицы;

    • 3) растительных продуктах;

    • 4) рыбе и морепродуктах.

  7. На долю животных белков в общем содержании белка в диете не должно приходиться более:

    • 1) 10–20%;

    • 2) 30–40%;

    • 3) 50–55%;

    • 4) 60–65%.

  8. Доля аминокислот, всасывающихся из животных продуктов:

    • 1) не превышает 50%;

    • 2) не превышает 60%;

    • 3) не превышает 80%;

    • 4) более 90%.

  9. Наиболее высокая энергетическая плотность присуща:

    • 1) растительному маслу;

    • 2) орехам;

    • 3) сливочному маслу;

    • 4) сырам.

  10. Содержание холестерина наименьшее:

    • 1) в свинине и говядине;

    • 2) почках и печени;

    • 3) сырах;

    • 4) цыплятах-бройлерах.

Укажите несколько правильных ответов.

  1. Основные задачи геродиетики:

    • 1) обеспечение физиологического здоровья;

    • 2) увеличение массы тела людей пожилого и старческого возраста;

    • 3) снижение массы тела людей пожилого и старческого возраста;

    • 4) поддержание гомеостаза и адаптационных резервов пожилого человека.

  2. Принципы рационального питания:

    • 1) соблюдение режима питания, предусматривающее равномерное распределение пищи в течение дня;

    • 2) соответствие энергетической ценности пищи энергетическим потребностям пожилых людей;

    • 3) определенное соотношение между белками, жирами и углеводами;

    • 4) соответствие пищи ферментным системам организма пожилых.

  3. У пожилых и старых людей уменьшение потребности в энергии обусловлено:

    • 1) снижением физической активности;

    • 2) уменьшением объема мышечной массы;

    • 3) замедлением процессов усвоения пищевых веществ;

    • 4) падением активности окислительных процессов.

  4. При ожирении развиваются следующие сердечно-сосудистые осложнения:

    • 1) повышение АД;

    • 2) прогрессирование атеросклероза коронарных сосудов;

    • 3) гипертрофия левого желудочка;

    • 4) слабость синусового узла, брадикардия;

    • 5) мерцательная аритмия.

  5. При ожирении чаще развиваются такие заболевания, как:

    • 1) инсульт;

    • 2) почечная недостаточность;

    • 3) СД;

    • 4) остеоартроз.

  6. Большое потребление жиров приводит:

    • 1) к снижению выделения секрета слизистой оболочкой желудка;

    • 2) задержке эвакуации пищи из желудка;

    • 3) подавлению усвоения белков и минеральных веществ;

    • 4) увеличению потребности в жирорастворимых витаминах.

  7. Овощи и фрукты содержат:

    • 1) витамины;

    • 2) микро- и макроэлементы;

    • 3) клетчатку;

    • 4) сорбит;

    • 5) ксилит.

  8. Включение в рацион пищевых волокон способствует:

    • 1) увеличению массы тела;

    • 2) выведению из организма желчных кислот;

    • 3) понижению всасывания в тонкой кишке нейтральных жиров и холестерина;

    • 4) развитию запоров;

    • 5) снижению всасывания усвояемых углеводов.

  9. Добавление в рацион пищевой клетчатки способствует:

    • 1) повышению АД;

    • 2) увеличению отеков;

    • 3) уменьшению содержания холестерина и триглицеридов в сыворотке крови;

    • 4) нормализации функций кишечника.

  10. Животные белки пожилым рекомендовано употреблять в виде:

    • 1) молочных продуктов;

    • 2) мяса птицы;

    • 3) продуктов из говядины и баранины;

    • 4) рыбы и морепродуктов.

Установите соответствие.

  1. Определите нормы суточной потребности в энергии для лиц престарелого возраста.

Возрастная группа

Потребность в энергии

1) мужчины 60–70 лет

а) 1700 ккал

2) женщины 60–70 лет

б) 1950 ккал

3) мужчины 75 лет и старше

в) 1975 ккал

4) женщины 75 лет и старше

г) 2300 ккал

  1. Определите энергетическую ценность нутриентов.

Нутриенты

Энергетическая ценность в расчете на 1 г

1) белки

а) 2 ккал

2) жиры

б) 4 ккал

3) углеводы

в) 9 ккал

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 2; 2 — 2; 3 — 3; 4 — 4; 5 — 2; 6 — 3; 7 — 3; 8 — 4; 9 — 1; 10 — 4; 11 — 1, 4; 12 — 1, 2, 3, 4; 13 — 1, 2, 3, 4; 14 — 1, 2, 3; 15 — 1, 3, 4; 16 — 1, 2, 3, 4; 17 — 1, 2, 3; 18 — 2, 3, 5; 19 — 3, 4; 20 — 1, 2, 4; 21 (1 — г, 2 — в, 3 — б, 4 — а); 22 (1 — б, 2 — в, 3 — б).

Глава 4.7. Некоторые актуальные и наиболее распространенные заболевания в пожилом и старческом возрасте

4.7.1. Заболевания опорно-двигательного аппарата

Заболевания опорно-двигательного аппарата наиболее распространены у лиц пожилого и старческого возраста. Выделяют воспалительные (ревматоидный артрит, реактивные артриты и др.), обменно-дистрофические (остеопороз, остеоартроз, подагра), вторичные (посттравматические, при злокачественных заболеваниях — раке, гемобластозах и др.) и развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний (СД, болезни гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной и паращитовидных желез) поражения суставов.

При старении уменьшается объем мышечной массы, ухудшается сократительная способность мышц, которые становятся атрофичными и дряблыми. В костях снижается содержание минеральных веществ, костной массы, они становятся менее прочными и в результате более ломкими. Прогрессирует дегенерация суставного хряща, в сухожилиях и суставных сумках откладываются соли кальция (кальциноз).

Остеопороз («пористая кость») — это метаболическое заболевание скелета, характеризуемое снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов. По социальной значимости остеопороз уступает только сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и СД.

Остеопороз рассматривают как болезнь, если потеря костной массы превышает ее возрастную атрофию. До 25 лет костная масса увеличивается, причем у мужчин на 13% больше, чем у женщин. С 40 до 50 лет костная масса снижается на 0,4% в год. У мужчин темп снижения сохраняется на этом уровне до конца жизни, в то время как у женщин после 50 лет он повышается до 0,9–1,1% в год. Эпидемиологические исследования показывают, что треть всех женщин 60–70 лет страдают остеопорозом, а после 70 лет его можно обнаружить у половины мужчин (52%) и практически у всех женщин (92,5%). Это так называемый постменопаузальный, или сенильный, остеопороз.

Риск возникновения остеопороза обусловлен:

  1. гормональным статусом (у женщин он возникает чаще, особенно при ранней менопаузе, поздних месячных, бесплодии, овариоэктомии);

  2. снижением массы тела (меньше 56 кг) при несбалансированном питании с недостаточным потреблением кальция и витамина D, а также при длительном голодании;

  3. вредными привычками и особенностями питания (курение, алкоголь, низкие физические нагрузки и гиподинамия, злоупотребление кофеином, избыточное потребление мяса, непереносимость молочных продуктов);

  4. лучевой терапией;

  5. длительным приемом лекарственных препаратов, таких как гепарин натрия, фуросемид, цитостатики, содержащие алюминий антациды (Алмагель♠), производные фенотиазина (Аминазин♠) и др.;

  6. различными заболеваниями (СД 1-го типа, цирроз печени, тиреотоксикоз, системная красная волчанка, ревматизм, хроническая почечная недостаточность, лейкозы, недостаточность кровообращения, резекция желудка и др.);

  7. генетическими нарушениями (представители белой расы, например, имеют меньшую плотность костей).

Потеря костной массы и архитектурной целостности костей — медленный процесс, который остается бессимптомным до появления типичного низкотравматического перелома. Наиболее типичны переломы костей дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра (шейки, чрезвертельной области) и позвонков. Переломы позвоночника и перелом шейки бедра чаще встречаются у женщин после 55 лет, что связано с низким содержанием эстрогенов.

С целью профилактики, ранней диагностики и последующего лечения остеопороза медицинская сестра должна знать, что в группу риска входят следующие категории людей:

  1. женщины после наступления менопаузы;

  2. пожилые женщины и мужчины;

  3. женщины с нарушениями менструального цикла, аменореей, в том числе после удаления придатков матки;

  4. пациенты с переломами костей в анамнезе и патологическими переломами у близких родственников;

  5. больные, длительное время находившиеся без движения (после переломов, травм и ортопедических операций);

  6. пациенты с хроническими эндокринными и ревматическими заболеваниями, а также болезнями пищеварительной, мочевыделительной и кроветворной систем.

Оценить риск возникновения остеопороза можно, используя при сборе анамнеза опросник Международного фонда остеопороза.

Пациенту следует задать следующие вопросы.

  1. Был ли перелом шейки бедра после незначительной травмы у кого-либо из ваших родителей?

  2. Был ли у вас перелом после незначительной травмы?

  3. Принимали ли вы стероидные гормоны (преднизолон и др.) более 6 мес?

  4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?

  5. Употребляете ли вы алкоголь 1 раз в неделю или чаще?

  6. Часто ли у вас бывает диарея (понос)?

  7. Выкуриваете ли вы более пачки сигарет в день?

Мужчинам дополнительно задают следующий вопрос.

  1. Были ли у вас проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона (снижение полового влечения, импотенция)?

Женщинам дополнительно задают следующие вопросы.

  1. Когда у вас наступила менопауза, были ли вы моложе 45 лет в этот период?

  2. Прекращались ли у вас менструации на срок более года (кроме периода беременности)?

Положительный ответ на один или более вопрос служит поводом для обращения к врачу и проведения лабораторно-инструментальных исследований. Дополнительно выясняют, каковы особенности питания, в том числе содержание в рационе молочных продуктов, характер физической активности, соблюдаются ли правила личной безопасности и безопасности жилища, есть ли хронические заболевания, способствующие развитию вторичного остеопороза.

Больного с установленным диагнозом «остеопороз» спрашивают:

  1. соблюдает ли он диету и водно-солевой режим;

  2. достаточны ли его физические нагрузки;

  3. контролирует ли он рост и массу тела;

  4. принимает ли предписанные лекарственные препараты;

  5. не занимается ли самолечением.

При осмотре нередко обнаруживают различной степени выраженности деформацию грудной клетки, обусловленную кифозом или лордозом позвоночника, «старческий горб», низко опущенную реберную дугу и подбородок, укорочение и изменение формы конечностей. У пожилого человека нарушается осанка, появляются сутулость, «поза просителя».

Физикальное исследование выявляет болезненность при пальпации или поколачивании позвонков и паравертебральных точек, костей конечностей в местах переломов.

На основании данных опроса и объективного исследования медицинская сестра выявляет проблемы пациента, из которых наиболее важны при остеопорозе:

  1. боли в спине (позвоночнике) и костях конечностей;

  2. ограничение физической активности;

  3. риск переломов;

  4. деформация скелета и нарушения осанки, обусловленные переломами костей;

  5. психологические и социально-экономические проблемы в связи с заболеванием и изменениями обычного стиля (образа) жизни.

Методы диагностики остеопороза

  1. Определение минеральной плотности костной ткани.

    1. Моно- и двухфотонная денситометрия с изотопным источником.

    2. Моно- и двухэнергетическая рентгеновская денситометрия.

    3. Количественная КТ.

    4. УЗИ.

  2. Биохимические методы.

    1. Маркеры костной резорбции:

      1. тартрат-устойчивая кислая фосфатаза в сыворотке крови;

      2. пиридинолин и дезоксипиридинолин в моче, оксипролин.

    2. Маркеры образования костной ткани:

      1. остеокальцин;

      2. костный изофермент щелочной фосфатазы;

      3. проколлагеновые пептиды.

Биохимические методы исследования чаще используют не для диагностики, а с целью оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

При обычной рентгенодиагностике можно определить остеопороз лишь при снижении костной плотности на 20–30%.

Лечение остеопороза — сложная проблема. В качестве патогенетической терапии назначают:

  1. препараты, оказывающие действие на костную ткань и процессы костного ремоделирования — препараты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол), оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон (Остеохин♠);

  2. препараты, усиливающие костеобразование — фториды, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон;

  3. препараты, тормозящие резорбцию кости, — эстрогены, бисфосфонаты и кальцитонины.

Препараты кальцитонина (Миакальцик♠, Алостин♠, Остеовер♠, Сибакальцин♠) не только существенно уменьшают выведение кальция из костной ткани, но и эффективно снижают болевой синдром. Кальцитонин назначают по 200 МЕ/сут интраназально, продолжительность курса лечения — не более 2 мес, затем делают перерыв на 1–2 мес. Курсы лечения можно повторять до 3 раз в год.

Терапию препаратами кальцитонина нужно сочетать с назначением препаратов кальция (Аддитива кальций♠, Кальцинова♠, кальция глюконат, Упсавит кальций♠) в суточной дозе 1–1,5 г и активных метаболитов витамина D — альфакальцидола и колекальциферола (Аквадетрим♠, Альфа Д3-Тева♠, Этальфа♠) в дозе 400 МЕ/сут. Возможно применение комплексных препаратов (Альфадол-Са♠, Кальций витамин Д3 Витрум♠, Кальций-Д3 Никомед♠, НАТЕКАЛЬ Д3♠). Комплексные препараты назначают в дозировке 2 таблетки/капсулы в сутки.

Не следует принимать кальций во время еды. Лучше пить его вечером (стакан воды или специальных лекарственных растений с препаратом кальция). Использование кальция в форме цитрата снижает риск возникновения камней в почках.

Альтернативу кальцитонину составляет группа бисфосфонатов: алендроновая кислота (Фосамакс♠, Теванат♠), клодроновая кислота (Бонефос♠), ибандроновая кислота (Бондронат♠), золедроновая кислота (Зомета♠), этидроновая кислота (Ксидифон♠). Эти препараты принимают по меньшей мере за полчаса до первого приема пищи, какой-либо жидкости или лекарств; запивать их следует только водой.

При выраженном болевом синдроме и свежих компрессионных переломах обязательно ношение корсета. Лечебную физкультуру таким пациентам назначают для укрепления мышц спины, живота и нижних конечностей. Массаж носит щадящий характер, поскольку механическая прочность костной ткани снижена.

В процессе ухода за больным медицинская сестра старается снять его страх и беспокойство в связи с недостатком информации, объяснить, в чем сущность заболевания, каковы методы его профилактики и лечения. Она способствует созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента — в палате и домашних условиях, контролирует характер и режим питания (соблюдение диеты, применение назначенных врачом медикаментозных средств), выявляет возможные побочные эффекты препаратов, следит за динамикой клинических проявлений остеопороза и своевременно информирует об этом врача.

В круг обязанностей медицинской сестры входят рекомендации по изменению образа жизни, соблюдению мер личной безопасности пожилого человека и безопасности его жилища, предупреждению падений и переломов костей. Она должна предположить или диагностировать перелом, оказать доврачебную медицинскую помощь.

Консультации врачей-специалистов (ревматолог, травматолог, гериатр, эндокринолог и др.) проводят по показаниям.

Роль медицинской сестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях.

Большое значение в комплексной терапии остеопороза имеет употребление продуктов питания, содержащих в достаточном количестве кальций. В возрасте до 65 лет потребление кальция с пищей должно составлять 1000 мг/сут, старше 65 лет — 1500 мг/сут. Во время менопаузы потребность в кальции составляет 1200 мг/сут, после менопаузы — 1050 мг/сут. Источник кальция — молочные продукты, рыба, зелень. Информация о содержании кальция в некоторых пищевых продуктах приведена в табл. 4-20.

Таблица 4-20. Содержание кальция в продуктах питания, мг на 100 г продукта
Молоко и молочные продукты Фрукты, орехи, семена

Молоко 3%

Молоко 1%

Йогурт

Сметана

Творог

Козий сыр

Плавленый сыр

Твердый сыр

100

120

120

100

95

300

300

600

Апельсины

Сушеные яблоки

Инжир

Курага

Изюм

Миндаль

Арахис

Кунжут

Семена тыквы

Семена подсолнечника

35

45

57

170

56

254

70

1160

60

100

Хлеб

Черный

Белый

60

30

Овощи зеленые

Рыба и мясо

Салат

Капуста

Сельдерей

Зеленый лук

Зеленая фасоль

Зеленые оливки

83

60

240

60

40

77

Рыба вяленая с костями

Сардины с костями

Рыба отварная

Говядина

3000

350

30

30

Всасывание и переработка кальция в организме невозможны без витамина D. Дневная норма витамина содержится в 1 л молока, 1 таблетке мультивитамина или вырабатывается в организме за 30–60 мин пребывания на солнце. Оптимальные суточные дозы элементарного кальция и витамина D составляют соответственно 1500 мг и 800 МЕ.

Пищевые продукты, содержащие щавелевую кислоту (щавель, ревень, шпинат) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими пищевой рацион. Не следует злоупотреблять солью, чаем, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендовано разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

Меры профилактики остеопороза включают достаточное потребление кальция, уменьшение приема лекарств, потенциально вредных для скелета, здоровый образ жизни.

Не меньшее значение в профилактике остеопороза имеет физическая активность, которая стимулирует активность остеобластов и, таким образом, укрепляет костную ткань.

Костная ткань человека состоит из остеокластов (гигантские многоядерные клетки), остеоцитов и остеобластов (отдельные костные клетки) и межклеточного вещества. Клетки костной ткани находятся в постоянном процессе самообновления. В остеокластах вырабатывается кислота, которая разрушает старые клетки. На их месте образуются пустоты. Туда проникают молодые остеобласты и остеоциты и начинают вырабатывать коллаген — липкое межклеточное вещество из соединительной ткани. В результате образуется хрящ. В молодую хрящевую ткань с током крови поступают кальций и другие минеральные вещества. Со временем коллаген и минералы затвердевают. Так в пустотах, образованных остеокластами, формируется костная ткань. Процесс самообновления и роста костной ткани продолжается от 3 до 6 мес.

Покой ослабляет костную ткань и способствует развитию остеопороза. Ежедневное выполнение физических упражнений, особенно подскоков, — хорошая профилактика остеопороза, потому что плотность костей ног уже через 6 мес увеличивается до 5%. У штангистов плотность костей позвоночника, рук и ног на 10% выше, чем у бегунов. Как показывают научные исследования, достаточно выполнять 2 раза в неделю упражнения с гантелями в течение 20–30 мин. Вес гантели подбирают индивидуально и вместе с ними выполняют утреннюю гимнастику. Циклическое напряжение и расслабление скелетных мышц при подъеме и опускании гантелей стимулирует их развитие и активизирует остеобласты для создания новой костной ткани.

В комплексном лечении остеопороза очень важное место занимает обучение пациентов, в том числе способам снижения риска переломов.

Предупредить падения помогают следующие мероприятия:

  1. регулярная проверка остроты зрения и использование очков;

  2. улучшение прикроватного и общего освещения жилища;

  3. применение вспомогательных средств (трости, ходунки, поручни) при передвижении по дому, ограничение передвижения в транспортных средствах и без сопровождения;

  4. освобождение проходов от лишних предметов (ковриков, проводов и др.), перестановка мебели, затрудняющей движение;

  5. использование удобной обуви (на плоской подошве, без каблука);

  6. исключение резких движений, подъема тяжестей;

  7. ограничение использования снотворных и психотропных препаратов, способствующих нарушению координации движений, появлению головокружения.

Риск переломов позвоночника можно уменьшить, научив пациентов правильно поднимать тяжести, принимая вес на бедренные мышцы, а не на мышцы спины. При подъеме тяжестей с напряженной прямой спиной и приподнятым подбородком снижается нежелательная нагрузка на позвоночник, так как позвонки «выстраиваются» по одной линии и тяжесть по поверхности тел позвонков и межпозвоночных дисков распределяется равномерно. Кроме того, в работе одновременно с мышцами спины активно участвуют ягодичные мышцы и мышцы ног. При подъеме тяжестей с согнутой спиной и опущенной головой давление на межпозвоночные диски и мышцы спины распределяется неравномерно. Диски одновременно сжимаются с одной стороны и вытягиваются с другой, при этом основная нагрузка приходится на поясничный отдел. Поднимаемый предмет следует располагать близко к телу, поскольку чем дальше от тела он находится, тем большую нагрузку испытывает спина.

Материалы для самопроверки

Вопросы для самопроверки

  1. Назовите основные возрастные изменения костно-мышечной системы при старении.

  2. Опишите особенности течения наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата в пожилом возрасте (остеоартроз, подагра), принципы диагностики и лечения, основные профилактические мероприятия, задачи сестринской службы.

  3. Дайте характеристики потребностям и проблемам пациентов старших возрастных групп с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

  4. Перечислите принципы самоухода при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Ситуационная задача

Больной 65 лет обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на сильную боль, отечность, гиперемию большого пальца правой ноги. Заболевание началось остро, всю ночь пациент не спал. В анализах крови умеренный лейкоцитоз, СОЭ — 20 мм/ч, повышение концентрации мочевой кислоты.

Задание

  1. Назовите заболевание, о котором идет речь.

  2. Определите проблемы пациента, сформулируйте сестринский диагноз.

  3. Составьте план сестринского ухода (воспользуйтесь табл. 4-7).

  4. Определите лечебную диету и составьте по ней рекомендации для данного пациента.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Классификация остеопороза основана:

    • 1) на этиологии;

    • 2) патогенезе;

    • 3) симптоматике;

    • 4) распространенности процесса;

    • 5) стадии развития заболевания.

  2. В патогенезе первичного остеопороза решающее значение имеет:

    • 1) прекращение овариальной функции в менопаузе;

    • 2) снижение физической активности в возрасте старше 60 лет;

    • 3) снижение овариальной функции в течение жизни;

    • 4) нарушение функции гомеостаза кальция;

    • 5) генетическая предрасположенность и исходная плотность костной ткани.

  3. При рентгенологическом обследовании больных остеопорозом выявляют:

    • 1) понижение прозрачности костной ткани;

    • 2) повышение отложения солей;

    • 3) снижение высоты тел позвонков;

    • 4) гиперостоз костей черепа.

  4. В профилактике инволюционного остеопороза наиболее часто используют:

    • 1) прием препаратов кальция с момента становления менопаузы;

    • 2) прием препаратов витамина D;

    • 3) увеличение двигательной активности в сочетании с приемом препаратов витамина D и кальция;

    • 4) назначение эстрогенсодержащих препаратов;

    • 5) диету с низким содержанием белка.

  5. Снижение костной плотности возможно при приеме:

    • 1) диуретиков;

    • 2) препаратов витамина D;

    • 3) ацетилсалициловой кислоты;

    • 4) антибактериальных препаратов;

    • 5) интерферонов.

  6. К обменно-дистрофическим заболеваниям опорно-двигательного аппарата не относят:

    • 1) остеопороз;

    • 2) остеоартроз;

    • 3) подагру;

    • 4) ревматоидные артриты.

  7. При климактерическом синдроме происходят нарушения:

    • 1) в костной системе;

    • 2) гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе;

    • 3) урогенитальном тракте;

    • 4) сердечно-сосудистой системе;

    • 5) соединительной ткани.

  8. Раньше всего костная плотность снижается:

    • 1) в позвоночнике;

    • 2) костях, образующих тазобедренный сустав;

    • 3) костях голени;

    • 4) костях предплечий;

    • 5) крестце.

  9. Остеобласт — предшественник:

    • 1) остеокласта;

    • 2) преостеобласта;

    • 3) остеоцита;

    • 4) хондроцита.

  10. Среднее количество кальция в организме человека:

    • 1) 500 г;

    • 2) 1000 г;

    • 3) 1500 г;

    • 4) 2000 г;

    • 5) 2500 г.

  11. Для клинических проявлений остеопороза в менопаузе характерно:

    • 1) снижение роста на 10–12 см;

    • 2) болевой синдром с преимущественным поражением позвоночного столба;

    • 3) изменение походки;

    • 4) искривление позвоночного столба;

    • 5) деформация грудной клетки;

    • 6) все ответы верны.

  12. Костная масса снижается наиболее интенсивно:

    • 1) у мужчин после 50 лет;

    • 2) у женщин после 50 лет;

    • 3) у мужчин после 70 лет;

    • 4) у женщин после 70 лет;

    • 5) у женщин независимо от возраста.

  13. Как правило, при остеопорозе формируется следующая деформация позвоночника:

    • 1) лордоз;

    • 2) кифоз;

    • 3) сколиоз;

    • 4) кифосколиоз.

  14. Самый надежный метод диагностики остеопороза:

    • 1) рентгенография костей;

    • 2) флюорография органов грудной клетки;

    • 3) костная денситометрия;

    • 4) общий анализ мочи;

    • 5) определение суточной экскреции кальция и фосфора с мочой;

    • 6) клинический анализ крови.

  15. Всасывание и переработка кальция в организме невозможны:

    • 1) без витамина А;

    • 2) без витамина В;

    • 3) без витамина С;

    • 4) без витамина D;

    • 5) верно все перечисленное.

  16. Симптоматика, характерная для ревматоидного артрита у пожилых:

    • 1) стертая клиническая картина;

    • 2) без температурной реакции;

    • 3) моно- или олигоартрит;

    • 4) все перечисленное.

Укажите несколько правильных ответов.

  1. Наиболее часто встречаемая в пожилом возрасте патология опорно-вигательного аппарата:

    • 1) остеопороз;

    • 2) артрозы;

    • 3) ревматоидные артриты;

    • 4) реактивные артриты.

  2. Способствуют выведению кальция из организма:

    • 1) кофеинсодержащие напитки;

    • 2) алкогольные напитки;

    • 3) молоко и молочные продукты;

    • 4) рыба и мясо.

  3. Понятие «остеопения» включает:

    • 1) остеопороз;

    • 2) остеомаляцию;

    • 3) остеолиз;

    • 4) остеоартроз;

    • 5) ревматоидный полиартрит.

  4. К факторам риска развития остеопороза у женщин относят:

    • 1) менопаузу;

    • 2) крупное телосложение;

    • 3) гинекологические операции в анамнезе;

    • 4) избыточный вес;

    • 5) длительный прием антибиотиков.

  5. Снижение костной плотности чаще всего отмечается при:

    • 1) СД;

    • 2) ревматоидном артрите;

    • 3) хронической почечной недостаточности;

    • 4) ожирении;

    • 5) хронических неспецифических заболеваниях легких.

  6. Наиболее типичны при остеопорозе переломы костей:

    • 1) ключицы;

    • 2) проксимального отдела плеча;

    • 3) дистального отдела предплечья;

    • 4) проксимального отдела бедра;

    • 5) тел позвонков.

  7. Меры профилактики остеопороза включают:

    • 1) физическую активность;

    • 2) достаточное потребление кальция;

    • 3) уменьшение приема лекарств, потенциально вредных для скелета;

    • 4) отказ от вредных привычек.

  8. Примеры сестринского диагноза при заболеваниях опорно-двигательного аппарата:

    • 1) боли в суставах;

    • 2) боли в спине (позвоночнике);

    • 3) боли в костях конечностей;

    • 4) отек сустава;

    • 5) неподвижность сустава;

    • 6) деформация скелета и нарушение осанки.

  9. При уходе за больными с патологией опорно-двигательного аппарата необходимо придерживаться следующих принципов:

    • 1) выполнять назначения врача по уходу за больными;

    • 2) готовить пациентов к различным диагностическим обследованиям;

    • 3) проводить санитарно-просветительскую работу.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 1; 2 — 5; 3 — 3; 4 — 3; 5 — 1; 6 — 4; 7 — 2; 8 — 1; 9 — 3; 10 — 2; 11 — 6; 12 — 4; 13 — 2; 14 — 3; 15 — 4; 16 — 4; 17 — 1, 2; 18 — 1, 2; 19 — 1, 2, 3; 20 — 1, 2, 3; 21 — 1, 2, 3; 22 — 3, 4, 5; 23 — 1, 2, 3, 4; 24 — 1, 2, 3, 4; 25 — 1, 2, 3.

4.7.2. Сахарный диабет

СД — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, связанное с поражением органов внутренней секреции. Один из его признаков — повышенное содержание сахара (глюкозы) в крови.

Жалобы больных при диабете типичны: сухость во рту, жажда, «волчий аппетит», повышенный диурез, общая слабость, снижение работоспособности, зуд кожи, изменение веса, снижение зрения. Особенно нарушается трофика кожи и ногтей. Для лиц молодого возраста характерен румянец на щеках, для пожилых — ксантоматоз в виде отложений холестерина под кожей век и в других местах. Появляется ощущение вкуса железа во рту, плохо заживают раны. Бывает, что диабет ничем не проявляет себя, и узнать о том, что болезнь уже началась, можно только по анализу крови.

О наличии неконтролируемой гипергликемии могут свидетельствовать обострения ишемической болезни сердца, повышение АД, несмотря на проводимую терапию. Заподозрить СД 2-го типа следует при наличии у пациента ожирения, язв стоп, инфекций кожи и мочевого тракта, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, симптомов нейропатии, гиперлипидемии, заболеваний щитовидной железы, отягощенного по диабету анамнеза.

Поскольку у пожилых людей почечный порог для глюкозы увеличен, скрининг диабета у них следует проводить по исследованию капиллярной крови. Если при случайном исследовании содержание глюкозы в крови составляет менее 6,7 ммоль/л (120 мг%), то СД исключается. При содержании глюкозы 11,1 ммоль/л (200 мг%) и более ставят диагноз явного СД. В тех случаях когда при случайном исследовании концентрация глюкозы в плазме крови составляет от 6,7 до 11,1 ммоль/л (120–200 мг%), рекомендовано определение ее натощак. Это обследование обязательно после 60 лет. Критерием гипергликемии при исследовании натощак (после ночного голодания) следует считать концентрацию глюкозы в плазме или сыворотке крови 7,8 ммоль/л и более в двух определениях в разные дни.

Если гликемия натощак составляет 6,7–7,8 ммоль/л и клинические признаки гипергликемии отсутствуют, но при этом есть подозрение на наличие диабета (висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, катаракта, нейропатия, наследственная отягощенность), следует проводить оральный глюкозотолерантный тест.

Тактика проведения глюкозотолерантного теста

  1. Пациент должен голодать в течение 10–16 ч непосредственно до проведения теста.

  2. Тест необходимо проводить утром.

  3. Концентрацию глюкозы следует определять в образце крови, взятой натощак.

  4. После этого в течение 5 мин пациент должен выпить 75 г глюкозы, растворенной в 250 мл воды.

  5. Через 2 ч определяют концентрацию глюкозы во второй раз.

Критерии ВОЗ для оценки результатов глюкозотолерантного теста при измерении сахара в капиллярной крови:

  1. <7,8 ммоль/л (<140 мг%) — норма;

  2. 7,8–11 ммоль/л (140–199 мг%) — нарушенная толерантность к глюкозе;

  3. ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг%) — диабет.

Пожилые больные СД 2-го типа нуждаются в регулярном осмотре с целью своевременной профилактики, диагностики и лечения поздних осложнений.

Предложено придерживаться следующей системы контроля СД 2-го типа, представленной в табл. 4-21.

Таблица 4-21. Схема контроля сахарного диабета у пожилых больных
При посещении врача (каждые 4–8 нед) Примерно каждые 3–6 мес Ежегодно

Контроль содержания глюкозы в крови и моче, концентрации кетонов. Определение массы тела. Измерение АД

Определение гликированного гемоглобина (HbА1с). Определение концентрации липидов в плазме крови (холестерин, триглицериды). Полный анализ мочи. Определение концентрации альбумина в моче. Определение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Целенаправленный клинический контроль состояния стопы

Глазное дно. Функция почек. Состояние сосудов. Состояние стоп. Электрокардиограмма

Примечание: АД — артериальное давление.

Наряду с массой тела и ее индексом важное диагностическое значение имеет определение отношения окружности талии к окружности бедер. Получаемый индекс свидетельствует о распределении жировой ткани, и его высокое значение (у женщин >0,85, у мужчин >1) свидетельствует о висцеральном характере ожирения. Подтверждено, что высокое значение этого отношения — клиническое проявление инсулинорезистентности.

При подозрении на метаболический синдром рекомендовано пользоваться алгоритмом, представленным на рис. 4-1.

Лабораторные исследования, характеризующие состояние жирового обмена, включают определение концентрации общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности и триглицеридов в крови.

Хроническая гипергликемия приводит к неферментативному гликированию многих белков организма, в том числе и гемоглобина с образованием «минорных» фракций НbA1a, HbA1b и HbA1c, которые имеют важное диагностическое значение. У здоровых людей на HbAlc приходится 3–6% общего гемоглобина в крови, в то время как у больных СД этот показатель превышает норму. В настоящее время данный показатель в течение 6 мин с большой точностью может быть определен как в стационарных, так и в амбулаторных условиях с помощью специального анализатора.

image
Рис. 4-1. Риск развития метаболического синдрома. ОБ — обхват бедер, ОТ — обхват талии

Мониторинг гликемии пациент может осуществлять самостоятельно с помощью портативных глюкометров. Обучение навыкам измерения гликемии, как и правилам определения глюкозурии и кетонурии, проводят в школе диабета, где пациент под руководством медицинской сестры постигает нюансы определения концентрации глюкозы в крови. В дневнике больного СД фиксируют сведения об уровне гликемии, особенности диетического режима и факторы, которые могут отрицательно влиять на клиническое течение СД (инфекции, увеличение массы тела, снижение физической активности, психоэмоциональные стрессы и др.).

Декомпенсация — состояние организма, угрожающее развитием диабетической комы и других острых осложнений СД. Гликемия натощак более 15 ммоль/л, выраженная глюкозурия и кетонурия не вызывают сомнений в декомпенсации заболевания.

Назначение инсулина пожилым больным СД — самый деликатный вопрос, так как пожилые пациенты предпочитают воздерживаться от инъекций инсулина из-за изменения привычного уклада жизни, травматичности, «сложности» пользования шприцем и т.д.

Общие показания к инсулинотерапии:

  1. отсутствие эффекта от диетотерапии и использования пероральных сахароснижающих средств;

  2. значительная декомпенсация СД;

  3. наличие интеркуррентных заболеваний и тяжелых хирургических вмешательств;

  4. значительное похудение;

  5. СД 1-го типа.

Больных пожилого и старческого возраста, получающих инсулинотерапию, необходимо обучить методике инъекций, правильному хранению инсулина, распознаванию гипогликемического состояния и его купированию. Если пожилой пациент одинокий, ему необходима помощь патронажной медицинской сестры. Нередко устранение глюкозотоксичности позволяет резко снизить дозу инсулина или полностью его отменить, переведя пациента на таблетированную сахароснижающую терапию.

При СД относительно рано страдают печень, почки, сетчатка глаз, сердце, крупные сосуды.

Особенности клинического течения осложнений диабета у стариков обусловлены сопутствующими заболеваниями, возрастными особенностями обмена веществ, снижением продукции половых гормонов, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. Объективное исследование при СД включает:

  1. оценку памяти и сознания;

  2. измерение роста, массы тела, ИМТ;

  3. определение пульса и АД;

  4. осмотр кожного покрова (трещины, гнойничковые поражения и др.);

  5. оценку состояния стоп.

Важно также оценить психологическое состояние больного и его мотивированность на обучение.

Для больных СД наиболее характерны проблемы, связанные с нарушениями:

  1. внимания, памяти, интеллекта;

  2. зрения;

  3. питания (недостаточное или избыточное питание, похудение или ожирение);

  4. движения (боли, судороги в ногах, их отеки);

  5. пищеварения (нарушения стула — запоры или поносы);

  6. мочевыделения (недержание мочи, частое мочеиспускание);

  7. гомеостаза (сухость во рту, жажда, обезвоживание);

  8. кожного покрова (сухость или повышенная потливость, зуд, гнойничковые заболевания).

Планируя оказание медико-социальной помощи пациенту, медицинская сестра должна учитывать краткосрочные цели, включающие контроль гликемии, глюкозурии и кетонурии, обучение уходу за стопами и контроль состояния стоп, направление к специалистам, связь с социальными службами. К долгосрочным целям относят повторное обучение каждые 6 мес и организацию диспансерного наблюдения с контролем в соответствии с табл. 4-21.

Сестринский уход при синдроме диабетической стопы

Нарушение углеводного обмена у больных СД сопровождается расстройствами кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, приводящими к разрушению костей и суставов стопы, появлению язв, развитию гнойно-некротических процессов. Как правило, больные с синдромом диабетической стопы (СДС) жалуются на снижение чувствительности стоп, сухость кожи, образование омозолелостей и долго не заживающих трещин, деформацию пальцев и свода стопы. СДС сопровождает стойкое грибковое поражение ногтевых пластинок и межпальцевых промежутков. Снижение болевой чувствительности приводит к позднему обнаружению язв и обращению за медицинской помощью уже при развитии гнойных осложнений. На фоне СД сопротивляемость инфекции резко снижена и гнойно-воспалительный процесс протекает очень стремительно, нередко приводя к обширным флегмонам и гангрене конечностей. Систематическое наблюдение за такими больными позволяет своевременно выявить трофические нарушения и тем самым предотвратить ампутацию конечности.

Сестринский уход за больными с СДС включает проведение специфических мероприятий по уходу за стопами — так называемого подиатрического ухода. Его суть заключается в выполнении трех основных групп мероприятий: осмотр стоп, уход за стопами и подбор обуви.

Медицинская сестра, осуществляющая подиатрический уход, должна дать больному с СДС следующие рекомендации.

  1. Рекомендации по осмотру.

    1. Осмотр стоп (пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки) следует проводить ежедневно.

    2. Подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала; при плохом зрении для осмотра необходимо привлекать родственников.

    3. Нужно тщательно ощупывать стопы для выявления мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения их чувствительности и кожной температуры.

  2. Рекомендации по уходу.

    1. Мыть ноги теплой водой необходимо ежедневно.

    2. Не следует парить ноги, так как горячая вода способствует развитию сухости кожи.

    3. Стопу и межпальцевые промежутки нужно промокать мягким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу.

    4. Кожу стоп, за исключением межпальцевых промежутков, после промокания следует смазывать нежирными кремами (кремы для рук или кремы после бритья).

    5. Ногти на ногах необходимо подстригать прямо, не закругляя углы; это препятствует врастанию ногтей в кожу.

    6. Не следует ходить босиком, тем более на пляже, поскольку при сниженной чувствительности стоп они легко подвергаются термическому и механическому повреждению.

    7. Нельзя пользоваться горячими грелками для ног, греть ноги у огня и нагревательных приборов.

    8. При возникновении потертостей, опрелостей и пузырей нужно срочно обратиться к медицинскому работнику, не прибегая к самолечению (это может привести к осложнениям).

  3. Рекомендации по подбору обуви.

    1. Обувь целесообразно подбирать вечером, поскольку стопа к вечеру отекает и уплощается.

    2. Обувь должна быть изготовлена из мягкой натуральной кожи или из войлока (хорошо подходят кроссовки со сплошной шнуровкой).

    3. Обязательно применение индивидуально изготовленных корригирующих стелек.

    4. Перед каждым надеванием обуви следует проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов.

    5. Носить с обувью нужно хлопчатобумажные носки без резинки.

При омозолелостях, гиперкератозе (деформация ногтевых пластинок) подготовленная медсестра осуществляет обработку кожи стоп с помощью специального прибора — скалера. При возникновении диабетических язв после консультации хирурга медицинская сестра осуществляет перевязки и дальнейший уход. Грибковые поражения, часто возникающие у больных с СДС, требуют длительного и тщательного лечения современными противогрибковыми препаратами.

Как показывает опыт зарубежных и отечественных центров, занимающихся проблемами осложненного диабета, обучение больных и подиатрический уход позволяют снизить число ампутаций при СДС в 2 раза.

Материалы для самопроверки

Вопросы для самопроверки

  1. Опишите возрастные изменения эндокринной системы при старении.

  2. Перечислите особенности клинического течения заболеваний эндокринной системы у пожилых (СД, гипер- и гипотиреозы).

  3. Опишите подготовку и проведение лабораторно-диагностических исследований.

  4. Назовите основные принципы лечения.

  5. Укажите принципы оказания доврачебной помощи при гипо- и гипергликемической комах.

  6. Дайте характеристику принципам организации сестринского процесса в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

  7. Сформулируйте основные принципы самоухода.

Ситуационная задача

Пациентка Т., 74 года, обратилась в подиатрический кабинет Городского диабетологического центра с жалобами на появление около 2 нед назад язвенного дефекта на подошве правой стопы. Появление язвы связывает с потертостью, возникшей после покупки новых туфель, которые ей немного жмут.

При расспросе подиатрическая медицинская сестра выявила следующее. Пациентка в прошлом учитель литературы. Вдова, имеет женатого 48-летнего сына и внука 14 лет, жене сына 40 лет. Отношения между невесткой и свекровью ровные, но прохладные. Живет с семьей сына в благоустроенной трехкомнатной квартире на 3-м этаже пятиэтажного дома без лифта. У нее повышенный вес: при росте 164 см она весит 102 кг.

В анамнезе СД 2-го типа в течение 15 лет, артериальная гипертензия. АД периодически поднимается до 190/100 мм рт.ст. «Рабочее» АД — 160/90 мм рт.ст. Инвалид II группы. Последние 2 года отмечает ухудшение зрения, слуха и памяти. Периодически возникает головокружение. Страдает запорами.

В течение последних 10 лет периодически возникали боли в сердце, которые купировались приемом Валидола♠ или нитроглицерина. Перенесла 5 лет назад инфаркт миокарда. Лекарства, назначенные терапевтом, принимает нерегулярно. Принимает сахароснижающие препараты — глибенкламид (Манинил♠) 5 мг по 1/2 таблетки 3 раза в день. Пациентка состоит на учете у эндокринолога, обращается к эндокринологу редко (1–2 раза в год, когда нужно получить бесплатный рецепт на Манинил♠). Тогда же определяет степень гликемии. Показатели глюкозы в крови обычно не превышают 8–12 ммоль/л. Периодически вызывает бригаду «скорой помощи» при болях в сердце.

Два года назад была проконсультирована хирургом-подиатром, установлен диагноз «нейропатическая форма СДС». Ходит в обычной обуви, без ортопедических стелек. Болей в ногах не отмечает, жалуется на снижение тактильной, температурной и болевой чувствительности в стопах. Относительно активна. Сама ухаживает за собой, ходит в магазин за продуктами, летом работает в саду. Общительна, активно участвует в дискуссиях на бытовые темы вместе с соседями у подъезда. Круг интересов ограничен семьей, соседями, садовыми делами и просмотром телесериалов. Особой диеты и специальных ограничений не придерживается. Адекватного ухода за стопами не осуществляет.

В поликлинику ее привез на своей машине сын, который помог ей подняться по лестнице на 5-й этаж поликлиники к подиатрическому кабинету. При дополнительном расспросе наедине сын пациентки рассказал, что она в последнее время изменилась, стала обидчивой, плаксивой, порой упрямой и вздорной. Время от времени звучат упреки в том, что она их вырастила, предоставила свою квартиру семье сына, а они «хотят ее сжить со свету и завладеть квартирой». Контакт с внуком потерян, она постоянно упрекает сына в том, что он его плохо воспитывает.

Иногда конфликт возникает по следующему сценарию. К пациентке изредка приходят соседки попить чаю, поговорить. Внук при этом включает громкую рок-музыку, беседа становится невозможной, соседки обижаются и уходят. В ответ на упреки внук делает музыку еще громче. Эмоциональная реакция пациентки провоцирует развитие приступа стенокардии, который купирует бригада «скорой помощи». При этом она пытается рассказать фельдшеру о своих проблемах в семье, но ее всерьез не воспринимают.

Пациентка с сестринской историей болезни была направлена к врачам-специалистам для консультации. От предложенной хирургом госпитализации отказалась, решив лечиться дома.

Данные физикального обследования.

  1. Сознание ясное, несколько взволнована. Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Тургор сохранен. Питание тела повышенное (ожирение). Конституция гиперстеническая.

  2. Дыхание ровное, глубокое, учащенное до 25 в минуту. Перкуторно обычный легочный звук. Границы легких и сердца не смещены. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.

  3. Локализация сердечного толчка соответствует норме. Пульс 100 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 170/100 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС — 100 в минуту. Со стороны дыхания патологии не выявлено.

  4. Патологических выпячиваний и образований брюшной стенки нет. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Патологических образований не выявлено.

  5. Дизурии нет. Почки не пальпируются. Видимых деформаций крупных суставов и позвоночника нет. Движения в крупных суставах умеренно ограничены. Патологической подвижности в них нет. Мышцы конечностей слабые и атрофичные.

  6. Соматических маркеров СД нет. Признаки нарушения функций щитовидной железы отсутствуют, железа нормальных размеров.

  7. Со стороны ЦНС очаговых отклонений нет. Ригидности мышц не отмечено, стояние в позе Ромберга неустойчивое. Координация движений неуверенная. Парестезии, ощущение онемения конечностей.

Локальный статус: стопы теплые на ощупь, в суставах стоп — деформация и ограничение подвижности, атрофия мышц, плоскостопие, выраженный гиперкератоз с растрескиванием кожи стоп; на подошвенной поверхности в проекции головки I плюсневой кости правой стопы наличие трофической язвы давления размером 1×1,5 см в пределах кожи и подкожной клетчатки с незначительным перифокальным воспалением и серозно-гнойным отделяемым. Грибковое поражение ногтевых пластинок на пальцах стоп. Пульсация в стандартных точках на нижних конечностях сохранена, но ослаблена в паху и подколенной ямке. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях, тактильная, холодовая и проприоцептивная чувствительность на стопах снижены.

Лабораторные и инструментальные данные

Вес — 102 кг, рост — 164 см.

  1. Вибротезиометрия: снижение вибрационной чувствительности на стопах.

  2. Допплерометрия: умеренные нарушения, снижение магистрального кровотока на обеих нижних конечностях.

  3. Термометрия: усиление периферического кровотока на стопах.

  4. Концентрация глюкозы в плазме крови — 6,2 ммоль/л.

  5. Рентгенография стоп: признаки дегенеративно-дистрофических процессов и деформация в суставах, выраженный остеопороз, артериосклероз Менкеберга.

  6. Гиперхолестеринемия.

  7. Глазное дно: вены расширены, артерии сужены. Начальные проявления катаракты.

  8. ЭКГ: незначительные признаки ишемии миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки перенесенного инфаркта миокарда в прошлом.

Амбулаторно пациентка осмотрена эндокринологом (компенсация гликемии не требует изменения сахароснижающей терапии, даны рекомендации по диете и образу жизни), терапевтом (назначена гипотензивная терапия), хирургом-подиатром (даны рекомендации по уходу за стопами и по лечению язвенно-некротического процесса на стопе в домашних условиях, назначен срок контрольного осмотра), невропатологом (признаки автономной и периферической нейропатии, назначен курс амбулаторного лечения).

Задание

  1. Дайте сестринскую оценку состояния пациентки и его перспектив.

  2. Определите уровень комплаентности пациентки.

  3. В соответствии с ситуационной задачей заполните сестринскую историю болезни, форма которой приведена ниже.

  4. Определите ИМТ и степень ожирения пациентки.

  5. Выпишите в тетрадь рекомендации по питанию больной в соответствии с необходимыми лечебными диетами.

  6. Определите проблемы пациентки. Напишите в тетради план сестринского ухода и оказания помощи на дому в соответствии с табл. 4-7.

Форма сестринской истории болезни гериатрического пациента

  1. Ф. И. О.

    • Пол

    • Национальность

    • Семейное положение

    • Профессия

    • Должность

    • Вероисповедание

  2. Причина обращения

    • Мнение пациента о своем состоянии

    • Ожидаемый результат

  3. Источник информации (семья, медицинская документация, медицинский персонал, др.)

    • Возможность общаться: да, нет

    • Жалобы пациента

    • История заболевания:

    • госпитализация (когда, где, почему)

    • лекарства

    • аллергия, побочное действие

  1. История жизни:

    • сексуальная (беременность, роды, аборты, менструальный цикл, менопауза, контрацепция, стерилизация, сексуальная активность)

    • образ жизни (культура, отдых, моральные ценности)

    • социальные данные (род занятий, образование, медстрахование)

    • адрес (место рождения и где в настоящее время проживает)

  2. Родственные отношения

    • Дом (сколько людей проживает совместно)

    • Работа

    • Общественные организации

  3. История семьи

    • Члены семьи (возраст, здоровье, дата и причины смерти)

    • Родители

    • Супруг(а)

    • Дети

    • Анамнез семейных заболеваний (подчеркните соответствующее): СД, артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца, инсульт, анемия, аллергия, рак, психические расстройства, заболевания опорно-двигательного аппарата, заболевания желудка, заболевания почек

  4. Объективное обследование больного (нужное подчеркнуть)

    • Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

    • Поведение: адекватное, неадекватное (заторможен, возбужден, агрессивен)

    • Настроение (эмоциональное состояние): спокойное, печальное, замкнутое, сердитое и т.д.

    • Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

    • Рост

    • Вес

    • Температура тела

    • Состояние кожи и слизистых оболочек: чистота, тургор, влажность, цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз), видимые изменения кожи (рубцы, сыпь, пролежни, расчесы, гнойнички, депигментация, опухоли)

    • Видимое увеличение лимфатических узлов: да, нет

    • Наличие отеков: да, нет

    • Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

9.1. Дыхательная система

  • Частота дыхания:

  • Дыхание глубокое (да, нет), ритмичное (да, нет)

  • Дыхание: везикулярное, жесткое

  • Хрипы: да, нет

  • Экскурсия грудной клетки симметричная: да, нет

  • Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

  • Кашель: да, нет

  • Мокрота: да, нет, количество , вид мокроты (гнойная, серозная, геморрагическая).

  • Специфический запах: да, нет

9.2. Органы кровообращения

  • Пульс на лучевой артерии: симметричность, напряжение, наполнение, ритмичность, частота , дефицит пульса

  • АД: левая рука

  • правая рука

9.3. Желудочно-кишечный тракт

  • Язык, наличие налета: да, нет

  • Запах изо рта:

  • Наличие протезов (съемных): да, нет

  • Глотание:

  • Аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует.

  • Рвота: да, нет.

  • Характер рвотных масс:

  • Характер стула: норма, запор, понос, цвет, недержание

  • Живот: метеоризм, симметричность, напряжение, болезненность при пальпации (да, нет)

9.4. Мочевыделительная система

  • Характер мочеиспускания: задержка, болезненность, норма

  • Цвет мочи: светло-желтый, гематурия

9.5. Эндокринная система

  • Характер оволосения: женский тип, мужской тип

  • Распределение подкожно-жирового слоя: женский тип, мужской тип

  • Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет

  • Акромегалия: да, нет

9.6. Нервная система

  • Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

  • Тремор: да, нет

  • Нарушение походки: да, нет

  • Наличие парезов, параличей: да, нет

  • Речь: нормальная, отсутствует

  • Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

  • Слух: нормальный, снижен, отсутствует

  • Самообслуживание: да, нет

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

  1. Наиболее ценный метод для лабораторной диагностики СД:

    • 1) определение гликемии натощак;

    • 2) определение гликемии после пищевой нагрузки;

    • 3) определение гликированного гемоглобина;

    • 4) исследование содержания глюкозы в ушной сере.

  2. При СД 2-го типа чаще отмечаются:

    • 1) жажда и полиурия;

    • 2) снижение трудоспособности;

    • 3) склонность к инфекционным заболеваниям;

    • 4) заболевания мочевыделительной системы и органов дыхания;

    • 5) все перечисленное.

  3. Типичное осложнение СД у пожилых:

    • 1) ретинопатия;

    • 2) нефропатия;

    • 3) нейропатия;

    • 4) макроангиопатия;

    • 5) диабетическая стопа;

    • 6) все перечисленное.

  4. Нарушению гликемии натощак соответствует гликемия в капиллярной крови:

    • 1) 3,3–5,5 моль/л;

    • 2) выше 6,2 моль/л, но ниже 6,5 моль/л;

    • 3) выше 6 моль/л, но ниже 7 моль/л;

    • 4) выше 5,6 моль/л, но ниже 6,1 моль/л;

    • 5) ниже 5,8 моль/л и выше 6 моль/л.

  5. СД может быть диагностирован при концентрации глюкозы в капиллярной крови натощак:

    • 1) 5,5 ммоль/л;

    • 2) 5,9 ммоль/л;

    • 3) 6 ммоль/л;

    • 4) <6 ммоль/л;

    • 5) ≥6,1 ммоль/л.

  6. Нарушению толерантности к глюкозе соответствуют следующие концентрации глюкозы в капиллярной крови:

    • 1) менее 6 ммоль/л натощак и 6,1–7 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы;

    • 2) менее 6,1 ммоль/л натощак и 7,1–10 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы;

    • 3) более 5,6 ммоль/л натощак и 7,7–11 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы;

    • 4) менее 6,1 ммоль/л натощак и 7,8–11 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы.

  7. На показатели диагностических тестов оказывают влияние:

    • 1) прием глюкокортикоидов, гидрохлоротиазида (Гипотиазид♠), салицилатов;

    • 2) возраст больного;

    • 3) характер пробы крови, взятой для исследования (капиллярная, венозная);

    • 4) метод исследования сахара в крови;

    • 5) физическая активность;

    • 6) все вышеперечисленное.

  8. При массовом обследовании населения с целью выявления СД следует использовать:

    • 1) тестирующие полоски («Глюкотест», «Тесттайп», «Биофан» и др.);

    • 2) определение концентрации гликированного гемоглобина;

    • 3) определение гликемии только натощак;

    • 4) исследование гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой;

    • 5) все указанные исследования.

  9. Патологические показатели теста толерантности к глюкозе могут наблюдаться:

    • 1) при инфекционном заболевании;

    • 2) при лихорадочном состоянии;

    • 3) при заболеваниях ЖКТ с нарушением всасывания;

    • 4) при поражении печеночной паренхимы;

    • 5) все ответы верны.

  10. При СД 2-го типа первый осмотр глазного дна необходимо проводить:

    • 1) не позже чем через 6 мес после диагностики заболевания;

    • 2) не позже чем через 1 год после диагностики заболевания;

    • 3) не позже чем через 2 года после диагностики заболевания;

    • 4) только у лиц с повышенным АД сразу после выявления СД 2-го типа;

    • 5) у всех пациентов сразу после выявления СД 2-го типа.

  11. Кожные проявления при СД 1-го типа характеризуются наличием:

    • 1) диабетического пузыря;

    • 2) фурункулеза, карбункулеза;

    • 3) диабетической эпидермофитии;

    • 4) витилиго;

    • 5) липоидного некробиоза;

    • 6) всего перечисленного.

  12. Самоконтроль при СД включает:

    • 1) определение гликемии;

    • 2) определение глюкозурии, кетонурии;

    • 3) ведение журнала регистрации результатов анализов;

    • 4) контроль массы тела и АД;

    • 5) высокую степень комплаентности;

    • 6) все вышеперечисленное.

  13. Дозированные физические упражнения при СД способствуют:

    • 1) снижению уровня гликемии;

    • 2) снижению дозы вводимого инсулина;

    • 3) повышению чувствительности организма к инсулину;

    • 4) снижению риска возникновения сердечных заболеваний;

    • 5) снижению массы тела;

    • 6) все ответы верны.

  14. Факторы риска атеросклероза при СД:

    • 1) возраст;

    • 2) ожирение;

    • 3) низкая физическая активность;

    • 4) гиперлипидемия;

    • 5) артериальная гипертензия;

    • 6) все вышеперечисленное.

  15. Атеросклеротические изменения при СД реже всего выявляют в сосудах:

    • 1) сердца;

    • 2) селезенки;

    • 3) почек;

    • 4) нижних конечностей;

    • 5) головного мозга.

  16. Среди пациентов с СД 2-го типа распространенность артериальной гипертензии составляет:

    • 1) более 10%;

    • 2) более 25%;

    • 3) более 50%;

    • 4) более 75%;

    • 5) 100%.

  17. Для больных СД с ишемической стопой характерно:

    • 1) онемение, ощущение холода в ногах;

    • 2) периодические судороги в мышцах;

    • 3) перемежающаяся хромота;

    • 4) сильные боли в конечностях;

    • 5) все вышеперечисленное.

  18. На абсорбцию инсулина влияют:

    • 1) место инъекции;

    • 2) глубина инъекции;

    • 3) вид и доза инсулина;

    • 4) физические упражнения;

    • 5) разогревание места инъекции;

    • 6) все перечисленное.

  19. К осложнениям, вызываемым введением инсулина, относят:

    • 1) нарушение аккомодации;

    • 2) отеки;

    • 3) гипогликемию;

    • 4) аллергические реакции;

    • 5) липодистрофии;

    • 6) все перечисленное.

  20. Обязательные элементы интенсивной инсулинотерапии:

    • 1) ежедневный самоконтроль концентрации глюкозы в плазме крови;

    • 2) многокомпонентный режим инъекций инсулина;

    • 3) баланс между поступлением пищи, физической активностью и дозой инсулина;

    • 4) обучение больных;

    • 5) система эффективного контроля;

    • 6) все перечисленное.

  21. Первая помощь при легкой гипогликемии у больного СД включает:

    • 1) прием легкоусвояемых углеводов в количестве 1–2 хлебных единиц;

    • 2) подкожное введение 1 мл глюкагона;

    • 3) подкожное введение раствора эпинефрина (Адреналин♠);

    • 4) внутривенное капельное введение 5% раствора декстрозы (Глюкоза♠);

    • 5) внутривенное струйное введение 100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкоза♠).

  22. Для гипогликемической комы нехарактерно:

    • 1) быстрое развитие коматозного состояния;

    • 2) постепенное развитие коматозного состояния;

    • 3) понижение температуры тела;

    • 4) тахикардия;

    • 5) все перечисленное.

  23. Начальная симптоматика тяжелой гипогликемии при СД может проявляться:

    • 1) возбуждением, агрессивностью больных;

    • 2) спутанным сознанием;

    • 3) повышением тонуса мышц;

    • 4) положительным симптомом Бабинского;

    • 5) всем вышеперечисленным.

  24. К вегетативным симптомам гипогликемии относят:

    • 1) дрожь;

    • 2) сердцебиение;

    • 3) раздражительность;

    • 4) чувство голода;

    • 5) потливость;

    • 6) все перечисленное.

  25. В 1-е сутки лечения диабетической комы при отсутствии сердечно-сосудистой патологии следует вводить жидкость в объеме:

    • 1) 1–2 л;

    • 2) 2–3 л;

    • 3) 4–6 л;

    • 4) 5% массы тела;

    • 5) 50 мл на 1 кг массы тела.

  26. В первые 6 ч выведения больного из диабетической комы обычно вводят жидкость в количестве:

    • 1) 10%;

    • 2) 20%;

    • 3) 30%;

    • 4) 40%;

    • 5) 50%.

Укажите несколько правильных ответов.

  1. Риск развития СД 2-го типа повышен:

    • 1) у людей, часто болеющих вирусными инфекциями;

    • 2) женщин, родивших ребенка массой более 4,5 кг;

    • 3) людей, получавших в возрасте до 1 года коровье молоко;

    • 4) людей с ожирением;

    • 5) людей с гиперхолестеринемией.

  2. Аллергические реакции на введение инсулина проявляются:

    • 1) уртикарной генерализованной сыпью;

    • 2) симптомами нарушения функций ЖКТ;

    • 3) гиперемией и уплотнением на месте введения инсулина;

    • 4) гипергликемией;

    • 5) гипогликемией.

  3. При наличии аллергии на инсулин проводят:

    • 1) антигистаминную терапию;

    • 2) нагревание флакона с инсулином при температуре 60 °С в течение 1 ч;

    • 3) глюкокортикоидную терапию;

    • 4) уменьшение дозы вводимого инсулина.

  4. Возникновение постинъекционных инсулиновых липодистрофий обусловлено:

    • 1) качеством препаратов инсулина;

    • 2) попаданием инсулиновой иглы в сосуд;

    • 3) введением охлажденного инсулина;

    • 4) декомпенсацией СД.

  5. Липоидный некробиоз характеризуется:

    • 1) более частой локализацией поражений на коже головы и шеи;

    • 2) появлением на коже красно-фиолетовых узелков;

    • 3) округлой формой и плотной консистенцией узелков;

    • 4) склонностью узелков к периферическому росту;

    • 5) отсутствием склонности очагов к изъязвлению.

  6. К развитию гипогликемии могут привести:

    • 1) нарушение режима питания;

    • 2) повышение физической активности;

    • 3) стрессовые ситуации;

    • 4) увеличение дозы инсулина;

    • 5) уменьшение дозы инсулина.

  7. Сахароснижающим эффектом обладают:

    • 1) Арфазетин♠;

    • 2) листья черники;

    • 3) листья розы;

    • 4) чайные листья;

    • 5) одуванчик лекарственный.

  8. Гипогликемическая кома при СД может развиться вследствие:

    • 1) передозировки вводимого инсулина;

    • 2) недостаточного приема белков;

    • 3) недостаточного приема углеводов при введении обычной дозы инсулина;

    • 4) недостаточного приема жиров.

  9. Профилактические мероприятия с целью предупреждения развития гипогликемической комы включают:

    • 1) строгое соблюдение больным СД режима питания и инсулинотерапии;

    • 2) самоконтроль ацетонурии;

    • 3) постоянный самоконтроль АД;

    • 4) знание больным симптомов гипогликемии и прием легкоусвояемых углеводов в случае их появления.

  10. При гипогликемической коме вводят:

    • 1) струйно внутривенно 40–100 мл 40% раствора декстрозы (Глюкоза♠);

    • 2) внутривенно капельно 5–10% раствор декстрозы (Глюкозы♠);

    • 3) внутривенно 0,5% раствор декстрозы (Глюкоза♠);

    • 4) внутривенно раствор Рингера.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 1; 2 — 3; 3 — 6; 4 — 4; 5 — 5; 6 — 4; 7 — 6; 8 — 4; 9 — 5; 10 — 5; 11 — 6; 12 — 6; 13 — 6; 14 — 6; 15 — 2; 16 — 3; 17 — 5; 18 — 6; 19 — 6; 20 — 6; 21 — 1; 22 — 2; 23 — 5; 24 — 6; 25 — 3; 26 — 5; 27 — 2, 4; 28 — 1, 2, 3; 29 — 1, 2, 3; 30 — 1, 3; 31 — 2, 3, 4; 32 — 1, 2, 3; 33 — 1, 2, 5; 34 — 1, 3; 35 — 1, 4; 36 — 1, 2.

Ситуационные задачи

Задание

  1. Внимательно прочитайте содержание задачи.

  2. Продумайте, составьте и запишите план ухода за пациентом на период его пребывания в лечебном учреждении и план выписки. План ухода должен быть ориентирован на уникальные потребности пожилого человека.

  3. Дайте логическое объяснение принятым решениям.

  4. Примите во внимание:

    1. факторы риска;

    2. потребности семьи;

    3. имеющиеся ресурсы;

    4. существующий план ухода с учетом потенциальных потребностей пациента на период последующих 6 мес.

  5. Укажите, есть ли необходимость в привлечении других специалистов, каких и почему.

  6. Определите, куда пациент будет выписан из стационара, какую информацию о нем нужно предоставить.

  7. Помните! Не бывает правильных или неправильных ответов. Будьте готовы обсудить свой план ухода с другими участниками учебного семинара.

Задача 1

Пациентка С., 70 лет, страдает артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. В течение последних 5 лет после смерти мужа живет одна в маленькой квартире. Имеет дочь, которая регулярно 1 раз в неделю ее навещает. Пациентка самостоятельно со всем справлялась, иногда прогуливалась неподалеку от дома и встречалась дома с друзьями. Врача к пациентке вызвала дочь, отмечая, что у матери возникли трудности с дыханием при ходьбе по квартире. Пищу пациентка не принимает, отмечается спутанность сознания. Врач после осмотра поставил диагноз «пневмония» и назначил антибиотики. Была составлена заявка на патронаж на период нескольких недель.

Задача 2

У пациента Д., 60 лет, состояние здоровья относительно неплохое, небольшая избыточная масса тела, недавно был поставлен диагноз «диабет, инсулинонезависимая форма; артериальная гипертензия». Проживает один в квартире, курит и редко выходит на улицу. Год назад овдовел. Имеет взрослого сына и невестку, которые живут отдельно в часе езды. В прошлом приготовлением пищи занималась жена. Соседи по дому предлагают ему свою помощь, но он отказывается, ссылаясь на то, что все в порядке. Врач говорит, что если бы пациент немного сбросил вес и ежедневно совершал 25-минутные прогулки, то смог бы справиться с диабетом без лекарств. Для оценки домашних условий к пациенту направлена медицинская сестра.

Задача 3

В отделение поступила пациентка Н., 80 лет. У пациентки отмечается спутанность сознания, она сопротивляется любым вмешательствам. Согласно имеющейся информации, пациентка упала, однако при рентгенологическом исследовании переломы не выявлены. При попытке проводить пациентку до туалета она начала кричать, сопротивляться и даже драться с персоналом.

Объективно: моча темная, слизистые оболочки полости рта и язык сухие. Кожа по поверхности грудной клетки при сжимании в складку нависает. В течение последних 4 лет женщина жила одна, ее сын живет рядом, но очень занят из-за большой отдаленности дома от места работы, у него есть своя семья. Обычно соседи Н. навещали ее 1–2 раза в неделю, и именно соседка связалась с сыном пациентки, когда та не ответила утром на звонок в дверь.

Задача 4

Пациенту С. недавно поставлен диагноз «диабет, инсулинозависимая форма». Он живет вместе с женой 45 лет, их дочь с зятем живут от них в 15 мин езды на метро. Пациент и его жена посещали занятия в школе диабета при больнице, но в настоящее время они находятся дома и очень беспокоятся о том, что их ждет впереди. У пациента С. плохое зрение и тяжелая форма артрита, что создает сложности при введении инсулина. В районной поликлинике принято решение о предоставлении семье временных патронажных услуг медицинской сестры для оказания помощи по предписанной диабетической программе.

Задача 5

Больная Т., 70 лет, в связи с прогрессированием болезни Альцхаймера с недавнего времени прикована к постели. Больная живет в семье с дочерью и зятем, уход за ней обеспечивает дочь. Вчера дочь позвонила врачу, отмечая появление у матери трудностей при приеме пищи и недержание мочи. Участковый врач поликлиники направил на дом к пациентке медицинскую сестру для проведения обследования.

Объективно: при оценке состояния кожного покрова у пациентки выявлено несколько участков яркой гиперемии кожи в области пяток и крестца. Дочь отмечает, что не знает, как долго еще она сможет ухаживать за матерью.

Раздел 5. Психические расстройства и особенности сестринского ухода за пациентами с различными видами зависимости

В последние годы в России отмечается снижение уровня потребления алкоголя: в 2016 г. он достиг своего минимума за 27 лет и составил 11,1 л спирта на человека в год.

Тем не менее официальные продажи алкоголя (в том числе и крепкого) в розничной торговле растут, уровень потребления алкоголя, особенно крепкого, все еще очень высок, и это серьезно снижает качество жизни в России не только самих алкоголиков, но и тех, кто их окружает, поскольку:

  1. алкоголь является одной из частых причин распада семей;

  2. из-за лиц, страдающих алкогольной зависимостью, серьезно страдает качество экономики и социальной среды;

  3. употребление алкоголя часто становится причиной убийств и несчастных случаев (в особенности дорожно-транспортных происшествий).

В России из-за злоупотребления спиртными напитками только в 2016 г. умерли 43 000 женщин и 180 000 мужчин. По этому показателю Россия вошла в тройку стран, лидирующих по уровню смертности из-за алкоголя.

В результате полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения тяжелых травм или по причине обострения или декомпенсации уже имеющегося хронического заболевания люди, злоупотребляющие алкоголем, могут стать пациентами отделения любого другого профиля. В связи с этим медицинский персонал должен знать особенности течения данных заболеваний и быть готовым оказать неотложную помощь при развитии абстиненции и острых психотических состояний на фоне вынужденного воздержания от алкоголя, наркотического или другого вещества (строгий постельный режим, оперативное вмешательство, нахождение на карантине).

В то же время на лечение могут поступать и пациенты с хроническим течением заболевания и специфическими изменениями личности, общение с которыми также требует от медицинской сестры определенной подготовки.

Если говорить о первичной госпитализации больных алкоголизмом в стационар, то она чаще бывает связана с травмой, обострением или декомпенсацией имеющихся у пациента хронических заболеваний.

В случае же первичной госпитализации больных алкоголизмом в специализированный стационар, она происходит обычно вследствие каких-либо вынужденных обстоятельств, например из-за остро развившегося психотического состояния. После купирования психоза у большинства пациентов отмечается формально-вынужденная установка на лечение:

  1. они не осознают до конца свою болезнь;

  2. пассивно относятся к лечению;

  3. не заинтересованы в его результатах;

  4. не признают негативных последствий злоупотребления алкоголем;

  5. имеют завышенную самооценку.

При первичной госпитализации стоит обращать внимание на негативную и формально-вынужденную установку пациентов, переубеждать их, объяснять суть их заболевания и его негативные последствия, пользу лечения и вред алкоголя. Особенно это касается женщин, у которых показатели анозогнозии, как правило, выше, чем у мужчин.

При повторной госпитализации позитивную установку на лечение имеет уже большее число пациентов, что необходимо поощрять и учитывать медицинской сестре в ходе осуществления сестринского ухода.

Организация сестринского ухода в наркологических и психиатрических медицинских организациях существенно отличается. У больных алкоголизмом совершенно другие сестринские диагнозы и их составляющие (название проблемы, этиология и характерные черты). На план сестринского ухода влияют различные медико-социальные аспекты (пол, место жительства, профиль отделения). Больные алкоголизмом не так дезадаптированы, как психически больные. У них среди нарушенных потребностей первое место занимает нарушение потребности в самовыражении. Это лишний раз говорит о том, что эффективно решать проблемы больного можно при взаимодействии врачей, психологов, социальных работников и медицинских сестер.

Наиболее часто встречаемый сестринский диагноз у больных алкоголизмом — беспокойство, обусловленное абстиненцией и проявляющееся в неодолимом влечении к алкоголю.

Затем отмечаются:

  1. дефицит потребности в самовыражении;

  2. нарушение формулы сна;

  3. дефицит желания следить за собой;

  4. дефицит общения с окружающими (который заметно уменьшается на этапе реабилитации).

Для женщин характерно преобладание анозогнозического и эйфорического типов отношения к болезни, для мужчин — неврастенического и сенситивного, а также отсутствующего у женщин эгоцентрического типа.

Глава 5.1. Психологическая безопасность пациентов с наркотической и алкогольной зависимостью

В наркологической службе вопросы обеспечения психологической безопасности пациентов имеют большое лечебное и профилактическое значение.

Работа с лицами, страдающими алкогольной или наркотической зависимостью, имеет свою специфику. Ее нужно проводить с учетом особенностей пациентов: медицинские сестры должны уметь находить правильный тон в общении с ними, проявлять милосердие и терпимость.

От первого общения пациента с медицинскими работниками, от правильного поведения при этом медицинских сестер во многом зависит дальнейшее отношение больного к наркологической службе. Надо всегда учитывать, что он находится в состоянии тревожного ожидания и страха, испытывает стыд.

Необходимо, чтобы пациент во время первого общения с медицинской сестрой понял, что лечение не лишает его каких-либо прав, не ставит вне общества и коллектива.

Люди, способные нанести ущерб себе и окружающим, нуждаются в немедленной и обязательной госпитализации в наркологическое отделение стационара. При госпитализации следует придерживаться принципа «не обманывать больного» и приложить все усилия к тому, чтобы уговорить его лечь в стационар добровольно. Только в исключительных случаях, когда становится ясно, что у пациента есть изменения сознания (такие диагнозы, как «состояние отмены алкоголя с делирием» или «алкогольные психотические расстройства»), можно пойти на госпитализацию по принуждению.

Разъяснительная работа с родственниками, проводимая медицинским персоналом на доступном для них уровне, обычно приводит к желаемым результатам: родственники учатся правильно оценивать состояние и помогать лечению пациента.

Обращаясь за помощью к медицинским работникам, больные, страдающие алкоголизмом и наркоманией, чаще всего надеются не только на медикаментозную, но и на психологическую помощь, ищут среди медперсонала человека, способного выслушать, понять и помочь.

Совершенно недопустим осуждающий, а тем более угрожающий тон в беседе с больным, даже если сам больной неприятен медработнику. В этих случаях пациент замыкается в себе, установить с ним контакт становится невозможно. Нельзя также подстраиваться под тон больного, панибратствовать с ним, принимать его «алкогольный» юмор.

Доводы медицинского работника во время беседы с пациентом должны быть обоснованными, аргументы — убедительными.

Существует целый ряд проблем, характерных для отделения наркологического профиля.

  1. Проблема непереносимости многих ЛС, традиционно применяемых в психиатрической практике. Прежде всего это касается психотропных препаратов: нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, снотворных средств, препаратов нейрометаболического действия. Пациенты с алкоголизмом и в большей степени наркоманией обнаруживают высокую степень толерантности к психотропным средствам с антипсихотическим, седативным, анксиолитическим (противотревожным) и снотворным эффектом, в том числе к лекарственным препаратам новых поколений. Нередко в процессе лечения препаратами седативного действия развиваются парадоксальные реакции с растормаживанием, ухудшением сна (вплоть до развития стойкой бессонницы); в наиболее тяжелых случаях может развиваться психомоторное возбуждение и даже делириозный психоз.

  • Данную проблему нужно решать с помощью тщательного подбора препаратов и доз, выбора лекарств с наиболее благоприятным профилем фармакологического действия, активного внедрения в практику психотропных средств новых поколений.

  1. Тенденция к употреблению в период лечения психоактивных веществ (ПАВ) часто встречается у пациентов с алкоголизмом и наркоманией. Сюда относят интрагоспитальное употребление наркотических веществ и алкоголя, а также массивное употребление кофеинсодержащих напитков — кофе и чая.

  • Употребление ПАВ пациентами с наркоманией (в меньшей степени пациентами с алкоголизмом) повышает уровень напряженности в кругу пациентов, снижает их конформность, приводит к конфликтам с персоналом. С такими пациентами нужно постоянно проводить работу по предупреждению доступа в отделение различных ПАВ.

  1. Проблема взаимодействия может возникнуть, если пациенты с алкоголизмом и наркоманией находятся на лечении в одном отделении (например, неотложной наркологической помощи). В силу существенных различий по социальным, возрастным, а также собственно морбидным характеристикам пациенты этих групп имеют разное мировоззрение, тяготеют к принципиально различным стилям общения, имеют разные профили нарушений в сфере воли и влечений, обнаруживают различия в суточных ритмах психофизиологического функционирования. Каждая из этих категорий больных сосредоточена на себе, они взаимно отчуждены и в отдельных случаях конфликтуют друг с другом.

  • Нередко больные наркоманией держатся высокомерно по отношению к больным алкоголизмом, стремятся занять верхнюю ступень формирующихся в отделении иерархических взаимоотношений. При этом необходимо дифференцированно подходить к формированию контингента пациентов в отделении и уделять должное внимание работе с вновь поступающими пациентами. Численное преобладание больных наркоманией в отделении нежелательно в связи с возрастанием психологической напряженности, учащением и утяжелением конфликтов между больными, а также между больными и персоналом, постоянной тенденцией к нарушению режима лечения.

  1. Отягощенность наркоманий сопутствующими инфекциями, в первую очередь вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и сифилисом. Поскольку характерные для данных пациентов иммунные нарушения вызывают повышение у них частоты острых респираторных вирусных инфекций и пищевых токсикоинфекций, особую значимость приобретает необходимость неукоснительного соблюдения в отделении санитарно-эпидемического режима.

  2. Высокая отягощенность неинфекционными соматоневрологическими заболеваниями. У наркологических пациентов нередко, особенно в период острых абстинентных состояний, развиваются неотложные состояния, требующие консультаций терапевта, хирурга, невролога, реаниматолога и врачей других специальностей.

Игнорирование вышеуказанных проблем пациента может привести к ухудшению результатов лечения, в том числе количественных и качественных показателей ремиссии у пациентов с алкоголизмом и наркоманией, к увеличению частоты и тяжести осложнений терапии.

Обязанности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими алкогольной и наркотической зависимостью, помимо основных (тщательное выполнение врачебных назначений и диагностических процедур, раздача пищи, контроль соблюдения распорядка дня, получение и учет ЛС) включают также:

  1. контроль психического и физического состояния пациентов в целях своевременного распознавания признаков развития неотложных состояний (острый делирий, судорожный припадок, интоксикация супрессорами ЦНС, ургентные соматические нарушения) и приглашение для консультаций дежурного врача;

  2. предотвращение несанкционированного проникновения в отделение посетителей и доступа предметов и веществ, использование и употребление которых пациентам запрещено, недопущение алкоголизации и наркотизации пациентов, их побегов из клиники;

  3. предупреждение возможных конфликтов между пациентами, а также между пациентами и персоналом отделения.

Для организации ухода за пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью медицинской сестре следует собрать необходимую информацию от окружающих пациента лиц — близких, родных, друзей. Однако следует учитывать, что окружающие часто необъективны к пациенту, и стараться получить информацию от наибольшего количества лиц (табл. 5-1).

Таблица 5-1. Особенности сбора информации и работы с пациентами с алкогольной (наркотической) зависимостью
Отличительные черты Критерий сбора информации Критерии оценки

  1. Лживость.

  2. Сокрытие признаков рецидива болезни.

  3. Умалчивание о своей истинной роли в семье и месте занятости.

  4. Склонность к фантазиям, когда стремление к алкоголю неудержимо (компульсивно) и пациент одержим целью срочно достать его.

  5. Колеблющийся фон настроения (от эйфории до дисфории) в период синдрома отмены или при возобновлении психологической зависимости

Характер потребления пациентом алкогольных напитков

Частое, запойное

Преимущественная форма опьянения

Эйфорическая, апатическая; дисфорическая

Тип употребляемых алкогольных напитков

Водка, пиво, суррогаты алкоголя

Давность заболевания

Начиная с утраты рвотного рефлекса, появления синдрома отмены

  1. У большинства пациентов преобладает сниженный или злобно-ворчливый оттенок настроения.

  2. Хвастовство.

  3. Стремление представить себя в выгодном свете.

  4. При преобладании эйфорического фона настроения пациент своим состоянием совершенно не озабочен, к себе не прислушивается, склонен недооценивать свою болезнь.

  5. Близкие могут проявлять злобно-агрессивное отношение к пациенту или, добиваясь доброго отношения к нему, всячески его приукрашивать

При запойном пьянстве

Первые признаки наступления запоя:

  1. изменение настроения;

  2. неудержимое (компульсивное) влечение;

  3. постепенное развитие запоя из эпизодического пьянства

Синдром отмены

Проявление в настоящее время (субъективные жалобы пациента и объективные показатели). Симптоматика и течение синдрома отмены в прошлом

Проявление алкогольных психозов в настоящее время и в анамнезе

Наличие:

  1. расстройств сознания;

  2. галлюцинаций;

  3. депрессивного фона настроения;

  4. расстройств памяти.

Наличие по прекращении запоя:

  1. делирия, галлюцинозов, депрессий;

  2. судорожных проявлений

При планировании сестринского ухода:

  1. на первом месте — работа с семьей и близкими пациента исходя из принципа «если болен пациент, больна и семья»;

  2. проведение профилактических мероприятий, особенно среди подростков, детей и лиц из группы риска;

  3. различный характер сестринского ухода на отдельных этапах болезни (например, при проведении дезинтоксикационных мероприятий и формировании ремиссии);

  4. рассмотрение пациента именно как больного, страдающего и заслуживающего сострадания человека (наравне, например, с больным диабетом или онкологическими заболеваниями);

  5. недопустимость пренебрежительного, высокомерного отношения к пациенту, поскольку оно сводит на нет все результаты сестринского ухода

Причины развития рецидивов

Со слов пациента

Проведенные курсы лечения в прошлом

  1. Длительность.

  2. Характер.

  3. Место проведения.

  4. Продолжительность ремиссии

Состояние процессов памяти пациента

Выявление при беседе или при проведении простых тестов

Соматическое проявление болезни (по заключению терапевта и данных лабораторных и инструментальных исследований)

Состояние:

  1. питания;

  2. сердечно-сосудистой системы;

  3. дыхательной системы;

  4. пищеварительной системы;

  5. выделительной системы;

  6. печени

Состояние половой функции

  1. Импотенция, ее характер.

  2. Фригидность.

  3. Другие половые расстройства.

  4. Отражение расстройств половой функции на семейных взаимоотношениях

Занятость пациента

Работа:

  1. постоянная;

  2. временная;

  3. эпизодическая;

  4. частая смена работы;

  5. влияние алкоголизации на положение на работе, уровень материальной обеспеченности пациента

Положение пациента в семье и отношение к нему родственников

  1. Устойчивая семья и доброжелательные отношения.

  2. Утрата семьи вследствие алкоголизма.

  3. Конфликты в семье.

  4. Агрессия со стороны пациента либо агрессивность к нему.

  5. Отношения с детьми

Степень морально-этической деградации пациента

  1. Пропивание зарплаты.

  2. Необеспечение семьи материально.

  3. Утрата места жительства, бродяжничество

Медицинская сестра, осуществляющая уход за пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью, должна знать клинические проявления различных стадий зависимости (табл. 5-2 - 5-5).

Таблица 5-2. Алгоритм распознавания алкогольных психозов

Симптомы

Формы алкогольных психозов

Алкогольный делирий

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный параноид

Алкогольный бред ревности

Корсаковский синдром

Психомоторное возбуждение

+

+

+

+

–

Ориентация в собственной личности

+

+

+

+

+

Ориентация в пространстве и времени

–

+

+

+

+

Зрительные галлюцинации

+

–

–

–

–

Слуховые галлюцинации

–

+

–

–

–

Нарушение памяти

–

–

–

–

+
Таблица 5-3. Классификация острых алкогольных психозов
Психотическое расстройство Возникновение Проявление Длительность Госпитализация

Делирий

На фоне выраженного похмельного синдрома по окончании очередного запоя или при вынужденном прекращении длительного злоупотребления алкоголем (помещение в стационар, тюремная изоляция).

Продромальный период длится несколько дней. Характерно нарастание в ночное время беспричинной тревоги, страха, суетливости, нарушение ночного сна с появлением кошмарных сновидений с последующим отсутствием сна в течение 1–2 дней.

От 2 до 5 дней

В стационар. Лечение:

  1. 2–4 мл 0,5% раствора диазепама (Седуксен♠, Реланиум♠) внутривенно;

  2. дополнительно 0,5% раствор галоперидола или 15–20 мл 20% раствора оксибутирата натрия внутримышечно;

Провоцирующие факторы:

  1. соматические заболевания;

  2. инфекционные заболевания;

  3. оперативное вмешательство

Гипнагогические, затем неприятные зрительные галлюцинации, агрессия, возбуждение, дезориентация в пространстве и времени. Вегетативные расстройства. Завершается наступлением продолжительного сна. Пациенты помнят пережитые психотические расстройства, часто расценивают их как реальность

  1. дезинтоксикация;

  2. витаминотерапия (витамины группы B)

Галлюциноз

На фоне абстиненции. Провоцирующие факторы:

  1. соматические заболевания;

  2. инфекционные заболевания;

  3. психические травмы

Слуховые галлюцинации в форме диалога. Содержание постоянно меняется (обвинения, угрозы, обсуждение поступков и форм наказания). Тревога, страх, двигательное возбуждение.

От 2 до 4 нед. В случае подострых или хронических состояний — от 1 до 6 мес и более полугода

В стационар. Лечение:

  1. дезинтоксикация (Гемодез♠ и др.);

  2. галоперидол по схеме;

  3. витаминотерапия (витамины группы B)

Выраженность симптомов усиливается в вечернее и ночное время. Пациенты представляют социальную опасность. Расстройства сознания выражены незначительно или отсутствуют

Патологическое опьянение

Возникает после приема небольшого количества алкоголя. Предрасполагающие факторы:

  1. черепно-мозговая травма;

  2. усталость;

  3. переутомление;

  4. астенизация в результате перенесенных инфекционных заболеваний

У пациента возникают признаки помрачения сознания: дезориентировка в окружающем, бредовые идеи, галлюцинации, немотивированная агрессия с бессмысленной жестокостью поступков. Заканчивается глубоким сном и последующей полной амнезией

От нескольких минут до нескольких часов

–
Таблица 5-4. Классификация хронических алкогольных психозов

Хронические алкогольные психозы

Корсаковский синдром

Алкогольный параноид

Бред ревности

Энцефалопатия Гайе–Вернике

Возникновение

–

Возникает на фоне похмельного синдрома или запоя. Развитие внезапное

Развивается после 40 лет на фоне выраженных изменений личности

Развивается после продромального периода, в течение которого ухудшается соматический, психический и неврологический статус больного

Проявление

Проявляется тяжелым расстройством памяти на текущие события при сохранении ее на события прошлого, конфабуляциями, псевдореминисценциями, дезориентацией в месте и времени

Характерны: бред преследования, физического уничтожения, ограбления; резко выраженная растерянность, страх, тревога. Поступки носят импульсивный характер. Пациенты могут наносить себе тяжелые повреждения

Вначале ревность проявляется лишь в состоянии опьянения или похмелья, затем — независимо от принятия алкоголя. Характерно формирование систематизированного бреда в узких границах. Пациент может быть опасен для окружающих

Вначале происходит ухудшение соматического и неврологического статуса. В хронической стадии характерна легкая рассеянная неврологическая симптоматика, агрипния с тревожными аффективно насыщенными сновидениями и ранними пробуждениями, вегетативная дисфункция, нейроэндокринные расстройства и изменение психики вплоть до алкогольной деменции

Длительность

–

От нескольких дней до нескольких недель, иногда затягивается на несколько месяцев

–

–

Госпитализация

Назначают большие дозы витаминов группы B, С, никотиновой кислоты

Показана госпитализация в стационар. Назначают галоперидол в сочетании с левомепромазином (Тизерцин♠) или хлорпромазином (Аминазин♠)

–

Необходимо лечение основного заболевания. Используют большие дозы витаминов группы B, С, никотиновой кислоты, анаболические стероиды
Таблица 5-5. Типичные проблемы пациентов с алкогольной зависимостью
Проблема Проявления

Зависимость от алкоголя (приоритетная)

Возникновение насильственного (компульсивного) влечения к употреблению алкоголя

Тяготение к алкоголю при мельчайших жизненных неурядицах (и оправдание этой зависимости); может быть обусловлено повышенным фоном настроения пациента или астеническими чертами его характера (и то и другое приводит к легкости вовлечения пациента в алкоголизацию)

Физические проблемы

Нарушение функций печени (особенно у пациентов, использующих суррогаты алкоголя или дешевые напитки сомнительного качества)

Тенденция к артериальной гипертензии

Повышенный риск возникновения инсультов при злоупотреблении алкоголем

Повышенный риск возникновения язвенной болезни

Нарушение половой функции у пациентов (одна из причин конфликтов в семье и предпосылка к развитию у пациентов бредовых идей ревности)

Социально-духовные проблемы, приоритетные у пациентов с алкогольной зависимостью при приближении ремиссии

Отчуждение и конфликты в семье

Утрата морально-этических норм

Агрессивные тенденции пациента и окружающих

Утрата занятости

Конфликты на работе

Утрата места жительства (бездомность)

Проблемы при развитии алкогольных психозов, приоритетные

Риск насилия, направленный на себя (при депрессии) или на окружающих (при делириях, галлюцинациях, параноидах)

Беспомощность (при возникновении корсаковского синдрома)

Развитие состояний, несовместимых с жизнью (при алкогольном энцефаломиелите)

Сестринские вмешательства полностью зависят от этапа заболевания и типа проводимых лечебных мероприятий, то есть конкретно от состояния пациента на тот момент, когда за ним начинают осуществлять уход (табл. 5-6).

Таблица 5-6. Сестринские вмешательства в зависимости от этапа терапии алкогольной зависимости
Стадия заболевания Сестринские вмешательства

Острая фаза развития алкогольного психоза. Поступление в стационар

Сведение к минимуму, устранение или предупреждение насилия, направленного на окружающих или самого себя. При этом не исключается применение временных мер механического стеснения (с тщательным мониторингом состояния сердечно-сосудистой системы и дыхания в этот период), а также срочное введение назначенных медикаментов (с тем же мониторингом)

Контроль и тщательная регистрация нарушений психической деятельности (внешние признаки галлюцинаций, бредовые высказывания, эмоциональные и другие расстройства)

Контроль и регистрация состояния сознания и памяти

Этап проведения дезинтоксикационной терапии

Непрерывное наблюдение за пациентом во время процедуры капельного внутривенного вливания. Мониторинг общего состояния и деятельности сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД)

При назначении курсового лечения психотропными средствами — регистрация их возможных побочных эффектов (тремор и скованность мышц, расстройства координации движений, дневная сонливость, аллергические проявления, нарушение частоты и ритма пульса и др.)

Этап проведения тетурам-алкогольных и подобных проб

Мониторинг общего состояния, функций сердечно-сосудистой и других систем во время проб

Обеспечение частых лабораторных исследований биохимических показателей крови (состояние ферментативной функции печени)

Этап прохождения лечения от алкогольной зависимости (выход из состояния алкогольного психоза и синдрома отмены)

Постепенно возрастающие психотерапевтические воздействия: обеспечение участия пациента в групповых занятиях, ролевых играх, сеансах гипнотерапии и других формах психотерапии. Контакт с психологом

Психотерапевтические беседы (указания на выявленные соматические нарушения, изменения в семье, угроза утраты занятости и др.) с учетом индивидуальности пациента

Обучение пациента поведению при угрозе рецидива алкогольной зависимости (прием медикаментов, обращение за медицинской помощью при признаках компульсивного влечения, избегание опасного провоцирующего окружения)

Обучение пациента избеганию стрессовых ситуаций и поведению в стрессовых ситуациях

Работа с семьей пациента (с семейными парами, взрослыми детьми и другими близкими)

Обучение семьи правильному отношению к пациенту по мере формирования ремиссии (избегание указаний на его виновность, избегание конфликтов, стрессовых ситуаций, особенно в начале формирования ремиссии; здоровая требовательность)

Ознакомление семьи с характером болезни, первыми признаками рецидива и мерами по его преодолению

Работа в месте занятости пациента (в контакте с социальными работниками)

Объяснение состояния пациента, перспектив его выздоровления и значимости занятости для него

Попытка повторного трудоустройства или нового трудоустройства

Примечание: АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Материалы для самопроверки

  1. Ознакомьтесь с задачей 1 и предлагаемым алгоритмом ее решения.

Задача 1

Пациент Ж., 54 года, был доставлен в сопровождении матери в психиатрическую больницу 02.04.2021 бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «алкогольный делирий».

Со слов матери медицинская сестра выявила, что пациент злоупотребляет алкоголем в течение 9 дней, не моется, не причесывается, не меняет белье. Употребляет самогон дробными порциями, «пока не упадет». Общее количество выпитого за сутки спиртного составляет примерно 0,5 л. Вчера самочувствие пациента резко ухудшилось: стал себя странно вести, перестал спать, звал жену, видел несуществующих насекомых.

Поступает на лечение повторно. Ранее лечился от алкоголизма в 2018 г. Не употреблял алкоголь в течение 6 мес, затем стал употреблять периодически, запои по 2–3 дня, светлые промежутки — 3–4 мес. Курит с 19 лет, в настоящее время выкуривает 10–12 сигарет в день. Разведен. Длительное время не работает. Проживает с матерью в двухкомнатной квартире.

Объективно: сознание спутанное, видит отсутствующих знакомых, выкрикивает их имена, сбрасывает с себя «насекомых», порывается бежать, не знает, где находится. Речь невнятная, быстрая. Кожный покров влажный, гиперемированный. Температура тела 37,2 °С, частота дыхания — 25 в минуту. Пульс напряженный, 88 в минуту, АД — 160/100 мм рт.ст. Постоянно хочет пить. Из-за сильного тремора рук не может самостоятельно держать кружку. Аппетит сохранен.

Задание

  1. Дайте характеристику основных психических расстройств, сопровождающих развитие алкоголизма.

  2. Сформулируйте проблемы пациента.

  3. Составьте план ухода за пациентом с объяснением каждого этапа.

Эталон ответа

Можно отметить следующие проблемы пациента.

  1. Риск нанесения повреждений самому себе и окружающим.

  2. Неадекватное поведение на фоне состояния измененного сознания.

  3. Дискомфорт на фоне дефицита самоухода.

  4. Риск развития пролежней.

  5. Невозможность приема пищи из-за слабости и заторможенности.

  6. Дискомфорт на фоне раскаяния и страха возможных рецидивов.

В план ухода необходимо включать следующие мероприятия.

  1. Обеспечить ограничение подвижности пациента в постели с помощью свернутых простыней.

  2. Проводить профилактику повреждений кожи и образования пролежней:

    1. каждый час контролировать состояние пациента;

    2. менять положение тела не реже чем через каждые 2 ч;

    3. выполнять уход за пациентом и проводить профилактику пролежней в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель “Профилактика пролежней”»;

    4. с целью профилактики пролежней использовать поролоновые прокладки для снижения давления на ткани в местах, где есть костные выступы;

    5. ежедневно при проведении обследования мотивировать пациента на необходимость самостоятельно переворачиваться в постели.

  3. Для снижения возбуждения и улучшения самоидентификации по назначению врача обеспечить проведение дезинтоксикационной терапии.

  4. Для снижения чувства дискомфорта ежедневно утром и в течение всего дня по необходимости обеспечивать туалет кожного покрова и слизистых оболочек, а также смену нательного и постельного белья.

  5. Провести беседу с младшим медицинским персоналом об особенностях кормления пациента.

  6. Обеспечить контроль кормления пациента до восстановления самостоятельности в удовлетворении потребности в пище.

  7. Обеспечить встречу пациента с психологом и психотерапевтом по графику до момента выписки.

  8. Связаться с наркологическим диспансером по месту жительства пациента для решения вопроса о его дальнейшем амбулаторном лечении.

  9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о дальнейших планах и направлениях лечения.

  10. Вести ежедневный мониторинг психического статуса пациента (самооценка, мотивация, взаимодействие с родственниками).

  1. Используя алгоритм решения задачи 1 в качестве примера, ознакомьтесь с задачами 2 и 3 и ответьте на поставленные вопросы

Задача 2

Больной З., 45 лет, более 20 лет злоупотребляет алкоголем. Физическая зависимость от алкоголя сформировалась 12 лет назад. Пьянство носит перемежающийся характер (на фоне ежедневного употребления небольших доз алкоголя отмечались запои длительностью до 1 нед и прием в день до 1 л алкоголя).

В конце очередного 10-дневного запоя появились субфебрильная температура, кашель. Ослаб, не выходил из комнаты, прекратил употребление алкоголя. На 3-й день трезвости к ночи стал растерян, пристально вглядывался в углы комнаты, полез под кровать, бормотал, что «там крысы». Соседи вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Ночью был отправлен в психиатрическое отделение, где проявлял беспокойство, залезал под кровать, что-то искал, видел в палате «рябчиков», пытался их ловить. Начата дезинтоксикационная терапия с добавлением диазепам и хлорпромазина (Аминазин♠). Сон был прерывистым. На следующий день на фоне продолжающегося лечения дремал в постели.

В беседе несколько растерян. Не ориентирован во времени. На вопросы отвечает после их повторений, как бы «постепенно» понимая вопрос. К вечеру появилось некоторое двигательное беспокойство, пытался что-то «ловить» в воздухе. Спал лучше. Утром на 4-й день пребывания в больнице вышел из психотического состояния. Отдельных эпизодов психотического состояния не помнил. Сказал, будто «был на охоте». Появилось критическое отношение к перенесенному психозу.

Задание

  1. Используя табл. 5-1 - 5-6, определите, какое осложнение хронического алкоголизма развилось у пациента.

  2. Назовите, по каким симптомам-предвестникам можно было судить о развитии данного состояния.

  3. Дайте характеристику основных психических расстройств при этом заболевании и определите ведущий психопатологический симптомокомплекс.

  4. Сформулируйте проблемы пациента и составьте план ухода.

Задача 3

Пациент Г., 58 лет, 26.04.2021 был направлен на госпитализацию в наркологический диспансер врачом диспансерного отделения с диагнозом «предделириозное состояние, хронический алкоголизм II стадии, рецидив».

Сестринское обследование выявило, что пациента беспокоят слабость, нарушение сна, шум в ушах. Он боится за свою жизнь. Со слов сопровождающей пациента жены было выяснено, что запой у него с 19 апреля. 25 апреля с утра почувствовал недомогание, которое выразилось в повышении температуры до 37,4 °С, учащении сердцебиения. Влечения к спиртному не было. К вечеру состояние ухудшилось, появились страхи, ночью спал плохо.

Госпитализируется вторично. В 2018 г. был выписан с установкой на трезвость и рекомендацией биологического кодирования. Ремиссия продолжалась около 3 лет. Срыв произошел после увольнения с работы по сокращению штата.

Объективно: сознание спутанное, дезориентация во времени (считает, что сейчас осень). ЧДД — 28 в минуту, АД — 100/60 мм рт.ст., ЧСС — 84 в минуту, температура тела — 37,4 °С.

Изменения со стороны других систем: затрудненное болезненное мочеиспускание до 9 раз в сутки; край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги; аппетит понижен.

Задание

  1. Используя табл. 5-1 - 5-6, дайте характеристику основных психических расстройств при данном заболевании.

  2. Сформулируйте проблемы пациента.

  3. Составьте план ухода за пациентом с объяснением каждого этапа.

Глава 5.2. Особенности общения с пациентами, страдающими наркотической и другими видами зависимости

Вопросы, ответы на которые специалисту по уходу предстоит выяснить у пациентов, сходны, несмотря на разнообразие форм зависимости (злоупотребление опиатами, психостимуляторами и др.).

Сведения, полученные от пациента, необходимо дополнить данными, сообщаемыми его близкими, а также сведениями из медицинской и прочей документации (часто из правоохранительных органов).

В ряде случаев может стать необходимым обращение представителей медицинских учреждений, в том числе медицинских сестер, в правоохранительные органы с целью ограждения пациента от криминального окружения.

Наконец, специалист по уходу (вместе с социальным работником) должен осуществлять работу по обеспечению занятости пациента и восстановлению его на прежней должности. Оценку вмешательств в этот период проводят еженедельно.

В табл. 5-7 приведены симптомы, появление которых заставляет заподозрить употребление наркотических и других психоактивных средств.

Таблица 5-7. Признаки приема психоактивных веществ
Вещества Цель приема Признаки для распознавания

Растворители

«Мультики»

Запах растворителя, кашель, насморк

Атропиноподобные средства: тригексифенидил (Циклодол♠), Астматол℘

Эйфория

Мидриаз без фотореакции, атаксия, дизартрия

Транквилизаторы

Седация

Атаксия, миорелаксация

Препараты конопли (анаша, «план»)

Иллюзии

Инъекция склер, атаксия, чрезмерная веселость, «смех без причины», прожорливость, снижение АД

ЛСД, галлюциногенные грибы

Галлюцинации

Игра зрачков

Фенциклидин («пи-пи-си»), кетамин (калипсол)

Отрешенность, галлюцинации

Нистагм, птоз, неспособность совершать целенаправленные действия

Эфедрон, экстази, кокаин, крэк

Возбуждение

Мидриаз с фотореакцией, тахикардия, отсутствие чувства голода, эмоциональный подъем, эйфория, повышение АД

Опиаты, «соломка», «ханка», фентанил, героин

Эйфория, «кайф», «ломка»

Миоз, бледность кожи, брадикардия, красноватые глаза с блеском

Мидриаз, боли, насморк, слезы

Примечание: АД — артериальное давление.

Сестринские вмешательства соответствуют проблемам пациентов на разных этапах заболевания (табл. 5-8).

Таблица 5-8. Особенности общения с пациентами, страдающими наркотической и другими видами зависимости

Особенности общения

Критерии сбора информации

общие

частные

  1. Пациенты всегда охотно идут на контакт с медицинским работником, особенно если их зависимость уже установлена.

  2. В первые дни развития синдрома отмены не следует рассчитывать на продуктивный контакт с пациентами; лучше полагаться на объективное наблюдение.

  3. При ослабевании проявлений синдрома отмены у пациентов сразу же появляются свойственные им многоречивость, хвастливость и лживость.

  4. Пациенты хотят манипулировать собеседником и медицинским работником с целью создать о себе хорошее впечатление, вызвать жалость или уважение.

Вид зависимости

Опиаты

Психостимуляторы

Сочетанное применение психоактивных средств, в том числе алкоголя

Динамика зависимости

Первые из потребляемых психоактивных средств

Смена их другими

Давность заболевания

Первые употребления психоактивных средств

Время развития синдрома отмены

Степень развития заболевания на настоящий момент

Доза наркотика

Длительность синдрома отмены

Возможность его самостоятельного преодоления

Проявления синдрома отмены

Вегетативные симптомы

Алгический (болевой) синдром

Эмоциональные расстройства

Нарушение сознания

Наличие обсессивно-компульсивных расстройств, связанных с зависимостью

Навязчивые воспоминания

Приступы влечения

Нередко пациент стремится пойти на неформальные контакты с медработником с целью в дальнейшем доставать через него медикаменты при приступах компульсивного влечения к наркотикам, а то и сами наркотики.

  1. Возможна лживость пациентов.

Важно помнить об этих особенностях пациентов и опасаться их попыток вовлечь окружающих их в потребление психоактивных средств

Заметные психические изменения на момент сбора информации

Эмоциональный фон

Двигательная активность

Состояние интеллектуально-мнестической сферы

Отношение пациента к болезни

Озабоченность, искреннее желание вылечиться или намерение только получить облегчение от тягостных проявлений синдрома отмены

Похвальба наркотизацией

Наркотическая или психоделическая идеология

Способность и желание пациента восстановить в памяти свою жизнь до наркотиков

Ограничение всех интересов и воспоминаний периодом наркотизации

Соматическое состояние пациента

Состояние:

  1. сердечно-сосудистой системы;

  2. дыхательной системы;

  3. пищеварительной системы;

  4. иммунитета;

  5. ВИЧ-инфекция или проявления синдрома приобретенного иммунодефицита

Планы пациента на будущее

Реалистические соображения, связанные с отказом от наркотиков

Нереальные планы

Формальные ответы

Криминальный анамнез

Вовлечение пациента в криминальное окружение

Его уголовное преследование в настоящий момент

Положение пациента в семье

Конфликты

Отвержение пациента

Забота о нем

Наличие наркотизирующихся в семье

Наличие зависимости у партнера

Занятость пациента

Нерегулярная работа

Стойкая утрата работы

Сокрытие пациентом истинного характера своих занятий

Окружение пациента

Наркотизирующееся

Ненаркотизирующееся

Материалы для самопроверки

Задания

  1. Укажите шесть основных симптомов, характерных для синдрома зависимости.

  2. Заполните табл. 5-9.

Таблица 5-9. Дифференциально-диагностические признаки зависимости (алкогольной, наркотической)

Признак

Стадия наркологического заболевания

I

II

III

  1. Заполните табл. 5-10.

Таблица 5-10. Типичные проблемы пациентов с зависимостью от психоактивных средств

Основной проблемой является…

Физические проблемы являются ведущими при…

Тяжелые боли; расстройства…

Психические проблемы

Эмоциональные проблемы (депрессия)…

Духовно-социальные проблемы становятся ведущими в период…

Чувство пустоты и растерянности (не в состоянии построить себе новую жизненную модель вне…)

  1. Заполните табл. 5-11.

Таблица 5-11. Сестринские вмешательства на различных стадиях наркотической и других видов зависимости
Этап заболевания Цель вмешательства медицинской сестры Основные мероприятия Частота оценки эффективности вмешательств

Острое отравление наркотическими веществами

Осуществление неотложной помощи и контроля ее эффективности. Взаимозависимые вмешательства, осуществляемые вместе с врачом

Острое проявление синдрома отмены

Период исчезновения проявлений острой интоксикации и синдрома отмены

Обучение пациентов самоуходу. Психотерапевтические вмешательства (направлены на отказ от наркотиков, проводятся вместе с психологом)

Период реконвалесценции

Психотерапевтические вмешательства в семье и среди близких пациента с целью коррекции их отношения к нему (исключение отторжения, вселение веры в достижение длительной ремиссии; проводятся вместе с психиатром и психологом)

Глава 5.3. Основные фармакологические препараты, используемые для лечения психических расстройств

В настоящее время основным методом лечения психических расстройств является фармакотерапия. Благодаря ей большое количество пациентов не становятся асоциальными.

Материалы для самоподготовки

Учебное задание

Для лечения пациентов с расстройствами психики применяют пять основных групп препаратов. Используя современные фармакологические справочники («Видаль» — https://www.vidal.ru/, «РЛС» — https://www.rlsnet.ru/), продолжите заполнение табл. 5-12 по нижеприведенному образцу.

Таблица 5-12. Характеристика основных препаратов, применяемых при психических расстройствах
Распространенное название Показания Путь введения Побочные эффекты. Корректор Противопоказания Несовместимость

Нейролептики

Хлорпромазин (Аминазин♠), седативное действие

Психомоторное возбуждение. Эмоциональные расстройства. Бред. Галлюцинации

Внутрь, в/м, в/в

Местнораздражающие свойства. Ортостатическая гипотензия. Лейкопения. Аллергические реакции. Гепатотоксичность. Паркинсонизм: корректор — тригексифенидил (Циклодол♠)

Тяжелые поражения печени. Расстройства кроветворения. Микседема. Декомпен- сированные пороки сердца. Тромбозы. Беременность

Алкоголь, барбитураты

Примечание: в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно.

Другие нейролептические препараты:

  1. левомепромазин (Тизерцин♠) — седативное действие;

  2. перициазин (Неулептил♠) — седативное действие;

  3. трифлуоперазин (Трифтазин♠) — антипсихотическое действие;

  4. тиопроперазин (Мажептил♠) — антипсихотическое действие;

  5. галоперидол — антипсихотическое седативное действие;

  6. клозапин (Азалептин♠, Лепонекс♠) — антипсихотическое седативное действие;

  7. тиоридазин (Сонапакс♠) — антипсихотическое антидепрессивное действие;

  8. сульпирид (Эглонил♠) — антипсихотическое стимулирующее действие;

  9. рисперидон (Рисполепт♠) — антипсихотическое стимулирующее действие;

  10. тиаприд — антипсихотическое стимулирующее действие.

Группа транквилизаторов:

  1. медазепам (Рудотель♠) — дневной транквилизатор;

  2. оксазепам (Тазепам♠, Нозепам♠) — ночной/дневной транквилизатор;

  3. хлордиазепоксид (Элениум♠) — ночной/дневной транквилизатор;

  4. алпразолам (Кассадан♠) — ночной/дневной транквилизатор;

  5. диазепам (Сибазон♠, Реланиум♠, Седуксен♠) — ночной транквилизатор;

  6. бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠) — ночной транквилизатор;

  7. нитразепам (Радедорм♠) — ночной транквилизатор снотворное.

Группа антидепрессантов:

  1. имипрамин;

  2. амитриптилин;

  3. миансерин (Леривон♠);

  4. тианептин (Коаксил♠);

  5. флуоксетин (Прозак♠).

Ноотропные средства:

  1. гамма-аминомасляная кислота (Аминалон♠, Гаммалон♠);

  2. пиритинол (Энцефабол♠);

  3. гопантеновая кислота (Пантогам♠).

Нормотимические средства:

  1. препараты лития;

  2. карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠).

Тестовые задания

Выберите все правильные ответы.

  1. Для астенического синдрома нехарактерно:

    • 1) повышенная утомляемость;

    • 2) снижение настроения;

    • 3) расстройство сна;

    • 4) галлюцинации.

  2. Наличие астенического синдрома нехарактерно:

    • 1) для постинфекционного периода;

    • 2) периода после черепно-мозговой травмы;

    • 3) эпилепсии;

    • 4) хронических заболеваний внутренних органов;

    • 5) авитаминоза.

  3. Пациентов в реализации навязчивых состояний останавливает:

    • 1) страх;

    • 2) тревога;

    • 3) осознание болезненности и критическое отношение к ним;

    • 4) желание скрыть их от окружающих.

  4. Для какого заболевания нехарактерно развитие деменции:

    • 1) алкоголизм;

    • 2) эпилепсия;

    • 3) маниакально-депрессивный психоз;

    • 4) болезнь Альцхаймера.

  5. Для состояния дереализации нехарактерно:

    • 1) психомоторное возбуждение;

    • 2) нарушение пространственного восприятия;

    • 3) феномен дежавю (уже виденного);

    • 4) ощущение отчуждения окружающего мира.

  6. К симптомам помраченного сознания не относят:

    • 1) оглушение;

    • 2) делирий;

    • 3) онейроид;

    • 4) аменцию.

  7. Укажите симптом, наиболее характерный для алкогольного делирия:

    • 1) бредовые идеи;

    • 2) фиксационная амнезия;

    • 3) зрительные галлюцинации;

    • 4) навязчивые идеи.

  8. Укажите все состояния выключенного сознания:

    • 1) кома;

    • 2) онейроид;

    • 3) сумеречное помрачение сознания;

    • 4) оглушение.

  9. Если у пациента развивается ипохондрический бред, то он считает, что:

    • 1) его хотят отравить;

    • 2) его обворовывают;

    • 3) он преступник;

    • 4) у него развивается тяжелая болезнь.

  10. Деменция — это:

    • 1) расстройство настроения;

    • 2) тоскливое, угнетенное состояние;

    • 3) слабоумие, приобретенное в результате болезни;

    • 4) врожденное слабоумие.

  11. Галлюцинации — это:

    • 1) удвоение предметов;

    • 2) частичное выпадение полей зрения;

    • 3) восприятие «объекта без объекта»;

    • 4) искажение восприятия реально существующего предмета.

  12. При корсаковском психозе отсутствуют:

    • 1) конфабуляции;

    • 2) псевдореминисценции;

    • 3) полиневрит;

    • 4) галлюцинации.

  13. Параноидный синдром относят:

    • 1) к расстройствам измененного сознания;

    • 2) галлюцинациям;

    • 3) бредовым синдромам;

    • 4) нарушениям восприятия.

  14. К расстройствам восприятия не относят:

    • 1) бредовые идеи;

    • 2) галлюцинации;

    • 3) иллюзии;

    • 4) дереализацию.

  15. Для истинных галлюцинаций нехарактерно:

    • 1) яркость, контрастность;

    • 2) проецирование внутрь головы или тела человека;

    • 3) усиление с наступлением сумерек;

    • 4) наличие всех качеств реального предмета.

  16. Основной симптом, характерный для корсаковского психоза:

    • 1) фиксационная амнезия;

    • 2) бред преследования;

    • 3) тотальная амнезия;

    • 4) ретроградная амнезия.

  17. Галлюцинации, характерные для алкогольного делирия:

    • 1) аутопсии;

    • 2) эритропсии;

    • 3) метаморфопсии;

    • 4) зоопсии.

  18. Психологическая реакция на стресс, при которой человек выплескивает на кого-то эмоции, мысли, желания, связанные со стрессом, — это:

    • 1) компенсация;

    • 2) идентификация;

    • 3) конверсия;

    • 4) смещение.

  19. К расстройствам восприятия относят:

    • 1) судороги;

    • 2) деменцию;

    • 3) бредовые идеи;

    • 4) галлюцинации.

  20. Бредовые идеи относят к расстройствам:

    • 1) восприятия;

    • 2) мышления;

    • 3) эмоций;

    • 4) двигательно-волевой сферы.

  21. Ятрогения — болезненное состояние, возникающее в результате неправильного:

    • 1) поведения медицинского работника в отношении пациента;

    • 2) ухода за пациентом с психическими расстройствами;

    • 3) медикаментозного лечения психических расстройств;

    • 4) определения диагноза психического расстройства.

  22. Дисфория — это:

    • 1) высшая степень восторга;

    • 2) благодушное беззаботное настроение;

    • 3) злобно-тоскливое настроение;

    • 4) немотивированное беспокойство.

  23. Булимия — это:

    • 1) волчий аппетит, патологическое чувство голода;

    • 2) употребление в пищу несъедобных предметов;

    • 3) упорный отказ от приема всякой пищи;

    • 4) отвращение к пище.

  24. К нарушениям волевой сферы относят:

    • 1) галлюцинации;

    • 2) депрессию;

    • 3) апатию;

    • 4) дромоманию.

  25. Для III стадии алкоголизма нехарактерно:

    • 1) физическая зависимость;

    • 2) сверхценные идеи;

    • 3) психическая зависимость;

    • 4) малая толерантность к алкоголю.

  26. Показанием для госпитализации в психиатрический стационар может быть:

    • 1) маниакальное состояние;

    • 2) невроз;

    • 3) врожденное слабоумие;

    • 4) поведение, опасное для пациента и окружающих.

  27. Суицидоопасные состояния не развиваются:

    • 1) при старческой деменции;

    • 2) алкогольной депрессии;

    • 3) шизофрении;

    • 4) психогенной депрессии.

  28. Суицидоопасное состояние выражается в таких проявлениях, как:

    • 1) суицидальные высказывания;

    • 2) суицидальные намерения;

    • 3) суицидальные действия и попытки;

    • 4) все перечисленное верно.

  29. Приоритетной проблемой лиц с хроническим алкоголизмом является:

    • 1) возможность развития острых психотических состояний;

    • 2) зависимость от алкоголя;

    • 3) социально-духовные проблемы;

    • 4) развитие состояний, несовместимых с жизнью.

  30. Реакция компенсации как психопатологическая реакция на стресс — это:

    • 1) отвлекание себя от какого-либо недостатка, акцент своего поведения на достижениях в других областях;

    • 2) подражание в поведении качествам другого человека;

    • 3) сознательный отказ признать наличие эмоционального стрессорного фактора;

    • 4) подсознательное подавление тревоги, вызывающей эмоциональный конфликт.

  31. О наличии стресса у человека свидетельствует такая поведенческая реакция, как:

    • 1) изменение восприятия реальности и социальных взаимоотношений;

    • 2) снижение активности (пассивность, застывание в одной позе);

    • 3) непрерывное хождение взад-вперед;

    • 4) любая из перечисленных.

  32. Для купирования психомоторного возбуждения используют:

    • 1) 2,5% раствор хлорпромазина (Аминазин♠);

    • 2) 1% раствор дифенгидрамина (Димедрол);

    • 3) 0,5% раствор диазепама (Седуксен♠);

    • 4) 50% раствор метамизола натрия (Анальгин♠).

  33. Синдром похмелья (абстиненции) свидетельствует о наличии зависимости от алкоголя:

    • 1) физической;

    • 2) психической.

  34. Делирий чаще всего сопровождается:

    • 1) обездвиженностью;

    • 2) резко выраженным психомоторным возбуждением;

    • 3) ступором;

    • 4) кататонией.

  35. Абстинентный синдром после прекращения приема опиатов развивается в среднем через:

    • 1) 1 ч;

    • 2) 12 ч;

    • 3) 36 ч;

    • 4) 3 сут.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — 4; 2 — 3; 3 — 3; 4 — 4; 5 — 1; 6 — 1; 7 — 3; 8 — 1, 4; 9 — 4; 10 — 3; 11 — 3; 12 — 4; 13 — 3; 14 — 1; 15 — 2; 16 — 1; 17 — 4; 18 — 4; 19 — 4; 20 — 2; 21 — 1; 22 — 3; 23 — 1; 24 — 4; 25 — 2; 26 — 4; 27 — 1; 28 — 4; 29 — 2; 30 — 1; 31 — 4; 32 — 1; 33 — 1; 34 — 2; 35 — 3.

Раздел 6. Организация сестринского ухода в педиатрии

За последние годы принципы ухода за здоровым и больным ребенком (как этические, так и технологические) претерпели существенные изменения. Расширяются обязанности медицинской сестры, активно внедряются новые подходы к работе с детьми разных возрастов.

Работа в педиатрии всегда предъявляла к персоналу особые требования. Уход за детьми не только предполагает контакт медицинской сестры и ребенка, но и включает посредников — чаще всего мать, реже отца или бабушку, дедушку, с их собственным восприятием состояния здоровья своего чада, толкованием изменений и отклонений, характерологическими особенностями.

Медицинской сестре следует помнить о следующем.

  1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком. Ведь как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется медицинскому работнику, они также начинают относиться к нему с доверием. Медицинская сестра должна владеть специальными навыками общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей (психологии, поведения и способности выразить субъективные ощущения), и уметь использовать их.

  2. Доверие к медицинской сестре вызывает ее поведение, личный пример, внимательное отношение к ребенку, человеческие качества. Спокойная, оптимистичная, аккуратная медицинская сестра, умеющая внушить родителям и ребенку мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении назначений врача, вызывает доверие ребенка и его родителей.

  3. Подавление страха у ребенка и у его родителей — одна из главных и наиболее трудных задач в педиатрии. Ее решению способствуют профессионализм медицинской сестры и медицинская информированность родственников.

  4. Чтобы облегчить жизнь детям и их родителям, врачи, медицинские сестры и психологи старательно изучают вопросы развития, воспитания и питания со всевозможных точек зрения. Вокруг много источников информации, начиная с книг и заканчивая советами производителей товаров по уходу за ребенком. Заблудиться в море разных сведений и точек зрения очень просто. Медицинская сестра может и должна помочь родителям, особенно молодым, выбрать в потоке имеющейся информации наиболее ценную.

  5. Чуткое отношение к малышу в семье и в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения — залог его здоровья. Особое внимание в подготовке и переподготовке медицинских сестер, в том числе и педиатрических, уделяют технологиям выполнения манипуляций и правилам общения с детьми. При этом необходимо использовать достижения науки в этой области и не пренебрегать опытом предыдущих поколений. Интерес к новому и умеренный консерватизм — вот основа подхода к проблемам ухода за ребенком и его воспитания.

Предложенные в этом разделе учебные задания рассчитаны как на опытных практикующих сестер, так и на начинающих сотрудников педиатрической службы. Они дадут возможность получить или обновить имеющиеся знания, проверить свои умения, освоить новые технологии в сестринской практике педиатрической службы.

Глава 6.1. Участие медицинской сестры в ведении пациента с атопическим дерматитом

Учебная задача

Мальчик И., 8 мес, поступил в стационар с жалобами на беспокойство, плохой сон, зуд, сыпь на коже.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, первых срочных, самопроизвольных родов (первая беременность — медицинский аборт). Первая половина беременности протекала с токсикозом. Вес при рождении — 3000 г, длина — 50 см, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. К груди приложен в родильном зале. До 2 мес находился на естественном вскармливании, затем переведен на искусственное вскармливание из-за гипогалактии у матери. Прививка БЦЖ сделана в родильном доме, других прививок не проводили. Перенес острое респираторное заболевание 4 раза.

Анамнез заболевания: с рождения у мальчика отмечались упорные опрелости при хорошем уходе, после перевода на искусственное вскармливание смесью «Туттели» появилась гиперемия щек с небольшими мокнущими участками и образованием зудящих корочек. С этого времени (около 3 мес) ребенку часто меняли смеси («Нутрилон», «Симилак», «Энфамил» и др.), на этом фоне состояние кожного покрова ухудшилось, появилась зудящая сыпь на руках, бедрах, ягодицах. Применение наружного медикаментозного лечения (ванны, примочки, компрессы, болтушки, мази и др.) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. С 5 мес родители самостоятельно ввели ребенку прикорм — манную кашу на коровьем молоке. После этого беспокойство, зуд усилились, ухудшилось состояние кожи, появился разжиженный стул желтого цвета со слизью и непереваренными комочками. В настоящее время ребенка кормят геркулесовым отваром и кефиром. Ребенок направлен на обследование и лечение.

Семейный анамнез: мать — 25 лет, страдает экземой кистей, отец — 29 лет, страдает поллинозом.

Объективные данные. Состояние тяжелое. Ребенок беспокоен, на осмотр реагирует негативно. На волосистой части головы плотная себорейная корочка — «чепчик». Кожа щек, груди, плеч, бедер, ягодиц, голеней гиперемирована, покрыта мокнущими везикулами, местами корочкой (строфулюс). За ушами, в локтевых, подколенных сгибах, в области промежности участки выраженного мокнутья с пластинчатым шелушением. Язык географический. Периферические лимфатические узлы пальпируются, безболезненные. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот слегка вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах, урчание по ходу кишечника. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета, разжиженный, с непереваренными комочками и слизью.

Общий анализ крови: гемоглобин — 105 г/л; эритроциты — 3,5×1012/л; цветовой показатель — 0,8; лейкоциты — 11,2×109/л; палочкоядерные лейкоциты — 7%; сегментоядерные — 33%; эозинофилы — 9%; лимфоциты — 41%; моноциты — 10%; СОЭ— 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок — 68 г/л; кальций ионизированный — 0,95 ммоль/л (норма — 0,8–1,1 ммоль/л); фосфор — 1 ммоль/л (норма — 0,6–1,6 ммоль/л); железо сыворотки — 8,1 мкмоль/л (норма — 10,4–14,2 мкмоль/л); иммуноглобулины E — 830 МЕ/л (норма — до 100 МЕ/л).

Диагноз врача

Атопический дерматит тяжелой степени, младенческий период. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

Назначения врача

  1. Гипоаллергенная диета.

  2. Перевод ребенка на кормление гипоаллергенной смесью («Фрисопеп», «Алфаре», «Нутрилак ГА», «Хипп ГА-2», «Хумана ГА-2» и т.п.).

  3. Отмена всех видов прикорма до улучшения состояния кожного покрова.

  4. При улучшении состояния кожного покрова постепенно вводить овощи и фрукты (не чаще 1 раза/нед).

  5. Цетиризин (Зиртек♠) — по 5 капель 1 раз/сут.

  6. На мокнущие поверхности — примочки с 1–2% таниновым раствором 3–5 раз/сут, чередуя с влажно-высыхающими повязками каждые 3–4 ч и дерматологическим компрессом 1–2 дня по 1–2 раза/сут.

  7. После прекращения мокнутия — метилпреднизолона ацепонат (Адвантан♠) в форме крема тонким слоем 1 раз/сут длительно.

  8. Хилак форте♠ — по 25 капель 3 раза/сут.

  9. Панкреатин (Креон♠) — по 1/4 капсулы с каждым приемом пищи.

Задание

  1. Определите проблемы ребенка и матери и сверьте с предложенными в плане ухода (табл. 6-1), внесите их в рабочую тетрадь.

  2. Оцените план ухода (см. табл. 6-1), внесите коррективы в случае необходимости и занесите их в рабочую тетрадь.

  3. Прочитайте меню для ребенка с атопическим дерматитом.

Таблица 6-1. План ухода

Проблема

Цель ухода

Сестринские действия

Оценка эффективности

ребенка

матери

Критерий

Итоговая оценка

Есть, пить

Дефицит знаний о заболевании

Мать продемонстрирует знания о заболевании и умение организовать правильное питание ребенка

Провести беседу с матерью: выяснить исходный уровень знаний; довести до сведения необходимую информацию о причинах, предрасполагающих факторах развития дерматита; убедить в необходимости длительного лечения

Мать демонстрирует знания о заболевании, умение составлять меню и вести пищевой дневник

Цель достигнута

Научить мать составлять меню и вести пищевой дневник

Обеспечить ребенку гипоаллергенную диету

Быть чистым

Дефицит умений ухаживать за кожей ребенка

Мать продемонстрирует умения ухаживать за кожей ребенка

Обучить режиму дня

Мать демонстрирует умение ухаживать за кожей ребенка

Цель достигнута

Обучить алгоритму наложения дерматологического компресса

Обучить алгоритму нанесения мазей на кожу

Быть здоровым

Беспокойство за состояние ребенка из-за рецидивов заболевания. Недооценка важности строгого соблюдения назначений врача

Мать демонстрирует понимание возможности контроля состояния ребенка и на этом фоне отмечает снижение беспокойства за его состояние

Объяснить, что обострения неизбежны

Мать понимает взаимосвязь между соблюдением врачебных назначений и состоянием ребенка. Она согласна выполнять все рекомендации, отмечает снижение беспокойства за состояние ребенка

Цель достигнута

Убедить четко следовать рекомендациям, направленным на снижение числа обострений

Предупредить о возможных побочных действиях

Во время госпитализации соблюдать схему и правила введения лекарственных препаратов и обращать внимание матери на улучшение состояния ребенка

  1. Меню ребенка 8 мес с атопическим дерматитом:

8:00 — «Фрисопеп» 200 мл;

12:00 — каша безмолочная (гречневая, кукурузная, рисовая или др.) 195 мл; масло сливочное 5 г; фруктовое пюре (яблоки, груши зеленой и белой окраски, ягоды — белая и красная смородина, слива) 30 мл; сок (зеленое яблоко) 10 мл;

16:00 — овощной суп (патиссоны, цветная или брюссельская капуста и др., овощи белой и зеленой окраски) 60 мл; овощное пюре (кабачок) 100 мл; мясное пюре (мясо кролика, индейки, постная свинина, конина) 40 мл; сок яблочный 30 мл (чай);

20:00 — «Агуша 2 кисломолочная» или кефир (биокефир, «Наринэ» и др.) 189 мл; печенье несладкое 20 г.

24:00 — «Фрисопеп» 200 мл.

Обратите внимание!

  1. Не рекомендовано применять соевые смеси детям до 5–6 мес в остром периоде аллергического процесса, при тяжелых проявлениях гастроинтестинальной аллергии, а также в случаях непереносимости соевых продуктов в семье.

  2. Первый прикорм в виде овощного пюре назначают в 6 мес. В его состав могут входить овощи белой и зеленой окраски (патиссоны, брокколи, брюссельская, цветная и белокочанная капуста и др.).

  3. Второй прикорм в виде безмолочной каши вводят в 7 мес. Для его приготовления используют гречневую, рисовую, ячневую, кукурузную, овсяную крупы. Каши разводят водой, смесями на основе соевого белка или гидролизата молочного белка. Для приготовления каши из необжаренной гречки крупу сначала замачивают на пару часов, а потом варят на третьей воде (это означает, что, когда вода закипает, ее нужно сливать, и так 2 раза). Перед подачей добавляют масло из расчета 5 г на 200 г каши. Пшено (без глютена, это не пшеница!) сначала нужно перебрать, затем промыть 6 раз в холодной воде и варить на третьей воде.

  4. Третий прикорм в виде кисломолочного продукта (кефир, бифидокефир, биокефир, «Наринэ» и др.) не чаще 1 раза в сутки вводят в 8 мес.

  5. В 7 мес в прикорм вводят мясное пюре. В случае непереносимости говядины надо использовать мясо кролика, индейки, постную свинину, конину.

  6. При употреблении фруктов (4 мес) следует выбирать фрукты зеленой и белой окраски, из ягод — белую и красную смородину, сливы.

  7. Все травы могут быть аллергенами, в том числе давать накопительную аллергию, т.е. высыпания могут появиться через 3–4 нед. Это затрудняет выявление источника аллергической реакции.

  8. Достаточная прибавка массы тела, хорошие эмоциональный тонус, сон и аппетит, нормальные показатели крови — косвенные показатели сбалансированной диеты.

  1. Прочитайте рекомендации по ведению пищевого дневника (табл. 6-2) и пример его ведения (табл. 6-3).

Таблица 6-2. Учебная карта: рекомендации по ведению дневника
Дневник Действия матери

Оснащение: ручка, тетрадь

Приготовила, расчертила

Записи в дневнике проводить ежедневно

Указывает:

  1. часы приема пищи;

  2. подробный рацион;

  3. время появления признаков аллергии (со стороны кожи и слизистых оболочек, стула, мочеиспускания и др.)

При выявлении признаков аллергии

  1. Исключает подозреваемый продукт из рациона на 3–4 дня;

  2. вводит вновь подозреваемый продукт после угасания симптомов аллергии, лучше натощак;

  3. выделяет продукты, при повторном приеме которых вновь проявились признаки аллергии

Рекомендации:

  1. не принимать пищу между основными приемами

Позволяет более точно определить «виновника» аллергии

  1. вести дневник несколько месяцев;

  2. обеспечить проведение врачебного анализа записей не реже 1 раза в неделю

Возобновление симптомов подтверждает причинную роль именно этого продукта в заболевании

  1. для повторной попытки дождаться угасания обострения

Предупредить прогрессирование и степень выраженности аллергии
Таблица 6-3. Учебная карта: ведение пищевого дневника

Время приема пищи (час, день недели)

Меню-раскладка

Количество (мг, г)

Аллергические реакции и время их появления (покраснение кожи, слезотечение, выделения из носа, беспокойный сон, жидкий стул, гиперемия области ануса)

Оценка (выделить повторяющиеся продукты, вызывающие реакции)

Понедельник

8:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

12:00

Каша безмолочная гречневая

195

Появилось покраснение щек в 13:00

–

Масло сливочное

5

Фруктовое пюре (яблочное)

40

Сок грушевый

40

16:00

Овощное пюре (патиссоны, цветная капуста)

180

Покраснение щек усилилось в 17:00

Сок яблочный? Овощное пюре? Мясной фарш?

Мясной фарш (кролик)

20

Сок яблочный

40

20:00

Кефир

185

Состояние без ухудшения

–

Печенье несладкое

15

24:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

Вторник

8:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

12:00

Каша безмолочная рисовая

195

Появилось покраснение щек в 13:00

Яблочное пюре?

Масло сливочное

5

Фруктовое пюре (яблочное)

40

Чай несладкий

40

16:00

Овощное пюре (цукини, брокколи)

160

Состояние без ухудшения

–

Мясной фарш (индейка)

40

Сок грушевый

40

20:00

Бифидокефир

180

Состояние без ухудшения

–

Пшеничный хлеб

20

24:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

Среда

8:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

12:00

Каша кукурузная

200

Состояние без ухудшения

–

Масло сливочное

5

Фруктовое пюре (грушевое)

40

16:00

Овощное пюре (патиссоны, цветная капуста)

160

Появилось покраснение щек в 17:00

Яблочный сок

Мясной фарш (кролик)

40

Сок яблочный

40

20:00

Кефир

200

Состояние без ухудшения

–

Печенье несладкое

15

24:00

Фрисопеп

200

Состояние без ухудшения

–

  1. Проведите анализ пищевого дневника. Очевидно, что ухудшение состояния кожи совпадает с приемом яблочного сока и яблочного пюре, поэтому необходимо исключить прием яблок на длительное время.

  2. Составьте и занесите в рабочую тетрадь памятку для матери по составлению меню и ведению пищевого дневника.

  3. Прочитайте приложения 1, 2, 3 к задаче и составьте план обучения матери мероприятиям по уходу за кожным покровом ребенка.

Приложение 1. Сенсибилизирующая активность продуктов питания

Гипоаллергенная диета. Рекомендации.

  1. Для лечения аллергии у грудничка используют диету (кормящая мама меняет свой рацион; для детей, находящихся на искусственном вскармливании, подбирают гипоаллергенную смесь).

  2. Питание: если кожа мокнет, рекомендовано снижать количество белка в рационе питания на 20% возрастной нормы.

  3. Введение не более одного нового продукта в день.

  4. Детское питание выбирать, пробуя!

  5. Кашу готовить на воде (геркулес, рис).

  6. До 3-летнего возраста лучше кормить ребенка вегетарианскими супами.

  7. Из мяса предпочтительнее говядина, кролик.

  8. Витамины лучше употреблять в естественном виде.

В табл. 6-4 представлены важнейшие пищевые аллергены, этиологически значимые для детей.

Таблица 6-4. Сенсибилизирующая активность продуктов питания

Сенсибилизирующая активность

высокая

средняя

низкая

Коровье молоко

Говядина

Постная баранина, конина

Яйца

Свинина

Мясо кролика

Рыба, морепродукты, икра

Мясо индейки

Кисломолочные продукты

Пшеница, рожь

Картофель

Перловка, пшено

Мясо курицы

Горох, бобы, соя

Капуста (белокочанная, цветная, брокколи)

Грибы

Персики, абрикосы, бананы, клюква, темно-красная вишня, черника, черная смородина, шиповник

Патиссоны, кабачки, огурцы

Мед

Орехи

Перец зеленый

Зеленые яблоки, груши

Шоколад, кофе, какао

Кукуруза

Белая и красная смородина, желтая слива, крыжовник, белая черешня

Морковь, свекла, помидоры, дыня, ананас, киви, малина, клубника, земляника, хурма, цитрусовые, гранат, манго, виноград

Гречка, овес, рис

Огородная зелень

Тыква, арбуз

Приложение 2. Виды лечебных диет (табл. 6-5)

Таблица 6-5. Основные виды диет для лечения аллергии

Исключить

Диета

элиминационная

эмпирическая

Коровье молоко, рыбу, яйца, орехи, мед, шоколад, цитрусовые, клубнику, малину, газированные воды, окрашенные конфеты, кетчупы, майонезы, уксус и другие острые приправы к пище, острые сыры, копченые колбасы, а также соленья, включая квашеную капусту.

Элиминация — исключение продуктов, вызвавших развитие болезни и ее последующих обострений. Приме­­няют элиминацию в случаях, когда при проведении аллергологического обследования выявлен круг

Эмпирическую диету назначают детям, которым невозможно осуществить аллергологическое обследование и выявить пищевые продукты, вызывающие аллергию.

Одновременно из питания исключают продукты, которые в прошлом (в анамнезе) стали причиной возникновения пищевой аллергии: сначала на 1 мес, затем на 1 год и навсегда, если через 1 год на них снова была получена реакция

продуктов, вызывающих возникновение аллергического процесса, и он небольшой

Основу этой диеты составляет элиминация продуктов, вызывающих аллергическую реакцию, и пищевых продуктов, которые могут ее спровоцировать

Приложение 3. Риск развития атопического дерматита у детей (рис. 6-1)

image
Рис. 6-1. Риск развития атопического дерматита у детей в зависимости от его наличия у родителей (ЗД — здоров)

Глава 6.2. Особенности элиминационной диеты у детей грудного возраста

Особенности диеты составлены на основе Согласительного документа Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

  1. Для детей грудного возраста, страдающих атопическим дерматитом, предпочтительнее естественное вскармливание. Особое внимание нужно обратить на рацион кормящей матери с целью выявления тех продуктов, которые могут провоцировать обострения дерматита у ребенка.

  2. Грудное вскармливание следует сохранять как можно дольше, желательно не менее чем до 6-месячного возраста. Это доказанный фактор профилактики прогрессирования дерматита.

  3. Из питания детей до 1 года для профилактики пищевой аллергии, независимо от результатов аллергологического обследования, исключают цельное коровье молоко; до 1,5 года — куриные яйца, рыбу, морепродукты; до 3 лет — орехи.

  4. Кормящей матери ребенка, страдающего атопическим дерматитом, необходимо соблюдать специальную диету. Из ее рациона исключают только те продукты, к которым выявлена гиперчувствительность ребенка, установленная на основании фактов обострения дерматита при введении этих продуктов в питание матери.

  5. Когда у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, возникают обострения дерматита, а мать употребляет коровье молоко или продукты на его основе, целесообразна попытка замены коровьего молока в питании матери козьим молоком («Амалтея»).

  6. Прикорм детям с атопическим дерматитом, вне зависимости от тяжести течения заболевания, целесообразно назначать не ранее 6-месячного возраста. Диета должна полностью соответствовать возрастной потребности ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях.

  7. Оптимально при недостатке грудного молока использовать его заменители (смеси).

Глава 6.3. Рекомендации по выбору смеси для искусственного вскармливания детей с атопическим дерматитом

Рекомендации составлены на основе Согласительного документа Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

  1. При невозможности грудного вскармливания ребенка с атопическим дерматитом, особенно первых 6 мес жизни, основную проблему составляет правильный выбор смеси (заменителя грудного молока).

  2. Смеси на основе цельного коровьего молока вообще нельзя применять для вскармливания детей с атопическим дерматитом по следующим причинам:

    1. у 30% детей с этим заболеванием есть аллергия на белок коровьего молока;

    2. если этой аллергии нет, вероятность ее развития очень высока, так как вскармливание обычными смесями этому способствует.

  3. Назначение кефира и цельного коровьего молока детям с атопическим дерматитом недопустимо. Кефир имеет высокое содержание белка, что способствует повышению нагрузки на мочевыделительную систему ребенка. В качестве альтернативного питания для детей с аллергией к белкам коровьего молока предлагается специальная адаптированная смесь на основе козьего молока «Нэнни». Противопоказанием к применению данной смеси является индивидуальная непереносимость козьего молока.

  4. Если у ребенка нет аллергии к белкам коровьего молока, то для вскармливания необходимо применять смесь на основе частично гидролизованного белка. Гидролизаты — смеси, приготовленные посредством расщепления белков на более мелкие их составляющие, что позволяет снизить или почти устранить аллергенные свойства белков. Такие смеси обладают доказанным профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока.

  • Соевые смеси для вскармливания детей с атопическим дерматитом, не имеющих аллергии к белку коровьего молока, применять нецелесообразно, так как они не обладают профилактическим эффектом в отношении формирования аллергии на белок коровьего молока.

  1. При наличии у ребенка подтвержденной аллергии к белкам коровьего молока необходимо уточнить, имеются ли гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии (срыгивания, рвота, запоры, неустойчивый стул и др.). При их наличии вскармливание детей следует проводить смесями на основе высокогидролизированного белка, так как большинство таких детей не переносят соевый белок.

  2. Если сопутствующих гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии нет, то для вскармливания можно использовать соевые смеси или смеси, приготовленные на основе высокогидролизированного белка (табл. 6-6). Смеси на основе частично гидролизированного белка (профилактические) не следует использовать для вскармливания детей с аллергией к белкам коровьего молока.

  3. По данным различных авторов, у порядка 10% детей с аллергией на белки коровьего молока может развиться аллергия на гидролизаты. Когда у ребенка выявлена подобная аллергия, целесообразно использовать смеси на основе аминокислот.

  4. При выборе смеси необходимо в первую очередь ориентироваться на ее переносимость ребенком, включая оценку состояния кожи, ЖКТ, прибавку в массе тела. При этом необходимо учитывать, что:

    1. в большинство как соевых, так и гидролизированных смесей добавляют аминокислоты и микроэлементы в количестве, соответствующем их уровню в грудном молоке, поэтому это полноценные заменители грудного молока;

    2. чем выше степень гидролиза белка в смеси, тем выше ее стоимость и тем более выражена горечь в ее вкусе; исключением является смесь «Фрисопеп», которая относится к смесям с высокой степенью гидролиза белка, но сохраняет при этом хорошие вкусовые качества, а также имеет стоимость, сравнимую с ценой обычной, не лечебной смеси.

Таблица 6-6. Смеси — заменители грудного молока
Смеси на основе частично гидролизированного белка Смеси на основе высокогидролизированного белка Соевые смеси

«Аптамил ГА» «Хумана ГА» «Нан ГА» «Хипп ГА» «Нутрилон Омнео» гипоаллергенный «Нутрилон ГА»

«Алфаре» «Алиментум» «Нутрамиген» «Нутрилон Пепти ТСЦ» «Прегестимил» «Фрисопеп»

«Нутри-соя» «Симилак Изомил» «Туттели-соя» «Фрисосой» «Хумана — соевая смесь» «Хумана СЛ» «Энфамил-соя»

Глава 6.4. Особенности подготовки детей к медицинским манипуляциям

Прежде чем переходить к конкретным действиям по уходу, следует вспомнить, что дети (и часто их родители) нуждаются в подготовке к манипуляции. Именно поэтому необходимо сделать следующее.

  1. Проинформировать родителей и/или ребенка о предстоящей процедуре доступным языком, объяснить, что от них требуется, убедить в необходимости предстоящей манипуляции и ее безопасности.

  2. Решить вопрос о возможном присутствии родителей (родственников).

  3. Обучить родителей правильному поведению и общению с ребенком во время манипуляции.

  4. Начать подготовку к процедуре заранее (за несколько часов или 1–2 дня), лучше в виде игры.

  5. В ходе подготовки помочь ребенку и/или родителям:

    1. преодолеть страх, связанный с предстоящим вмешательством;

    2. вызвать доверие к персоналу;

    3. предотвратить негативную реакцию на процедуры;

    4. доступно ответить на все вопросы о предстоящей процедуре;

    5. познакомить с детьми (родителями детей), которым проводилась подобная манипуляция.

  6. Во время процедуры следует удовлетворять все потребности ребенка:

    1. создать спокойную обстановку;

    2. держать в тепле;

    3. предлагать соску;

    4. избегать лишней травматизации и боли (по возможности применять обезболивание);

    5. ласково обращаться, держать за руку;

    6. отвлекать от отрицательных реакций;

    7. по возможности обеспечить присутствие матери;

    8. создать атмосферу сотрудничества (команда медицинская сестра—ребенок—родители);

    9. разрешать комментировать свои ощущения во время процедуры.

  7. После процедуры нужно:

    1. успокоить ребенка (покачать, приласкать), обеспечить контакт с родителями;

    2. похвалить за смелость;

    3. обсудить с ребенком его ощущения;

    4. дать возможность поделиться впечатлениями со сверстниками, родителями;

    5. отвлечь каким-либо заданием или игрой.

Примечание: детям раннего возраста инвазивные вмешательства по возможности не следует проводить в кроватке, так как она для них должна оставаться безопасным убежищем.

6.4.1. Техника наложения дерматологического компресса

Цель: эффективное лечение кожных проявлений аллергии (табл. 6-7).

Показания: различные формы атопического дерматита в стадии обострения при подостром и хроническом течении.

Противопоказания: признаки вторичного инфицирования кожного покрова.

Механизм действия: уменьшение и устранение зуда, боли, напряжения и жжения в очаге поражения; разрыхление и удаление чешуек и корок; очищение и эпителизация эрозий; рассасывание воспалительного инфильтрата.

Оснащение. Полотно или марля, сложенные в 8–10 слоев, компрессная или вощеная бумага, сухой бинт, ножницы, перчатки. Емкость с одним из растворов: 1% резорцин, 1% танин, 0,1% «Риванол», 0,02% нитрофурал (Фурацилин♠), чай или отвар аира, листьев подорожника и др. (по назначению врача). Мазь с нафталанской нефтью или дегтем или др. (по назначению врача). Шпатель.

Таблица 6-7. Алгоритм выполнения наложения дерматологического компресса
Алгоритм выполнения Пояснение

Подготовка к процедуре

До встречи с пациентом собрать о нем информацию. Познакомиться с ним и его матерью. Уточнить, как к ним обращаться, если встреча происходит впервые. Выяснить, приходилось ли маме ставить такие компрессы и как реагировал на них ребенок

Установление контакта с мамой и пациентом

Объяснить пациенту и маме ход предстоящей процедуры, если они с ней не знакомы

Психологическая подготовка к манипуляции

Получить согласие выполнять процедуру в присутствии мамы

Соблюдение прав пациента и родителей. Привлечение с одновременным обучением мамы к участию в процедуре

Подготовить необходимое оснащение

Достижение эффективного проведения процедуры

Выполнение процедуры

Вымыть и осушить руки

Профилактика внутрибольничной инфекции

Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области наложения компресса) кусок марли или полотна, сложить его в 8 слоев. Вырезать кусок компрессной бумаги на 1 см шире приготовленной марли

Обеспечение эффективного проведения процедуры

Смочить приготовленную салфетку в одном из вышеуказанных растворов, хорошо отжать и наложить на пораженную кожу (величина салфетки должна соответствовать размеру поражения, на лицо накладывают маску с отверстиями для глаз, носа и рта)

Обеспечение эффективного проведения процедуры

Наложить сверху компрессную или вощеную бумагу. Края бумаги должны на 0,5–1 см выходить за пределы салфетки

Зафиксировать повязку сухим бинтом, соблюдая правила десмургии, так, чтобы он плотно прилегал к коже и не стеснял движений. Здоровую кожу, окружающую очаг поражения, смазать пастой с цинком или нафталанской нефтью

Обеспечение эффективного проведения процедуры. Предохранение кожи от мацерации

Вымыть и осушить руки

Обеспечение инфекционной безопасности

Снимать компресс еще влажным по истечении времени. Слегка смазать кожу после снятия компресса пастой с дегтем или нафталанской нефтью и др.

При обострении компрессы меняют каждые 2–3 ч в течение 1–2 дней, при подострых и хронических процессах — 1–2 раза в день

Поместить использованный материал в лоток

Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Справиться о самочувствии пациента

Установление доверительных отношений

6.4.2. Рекомендации по наложению примочек и влажно-высыхающих повязок

При островоспалительных поражениях кожи с выраженной экссудацией в виде мокнутия и отечности назначают примочки из водных растворов различных лекарственных веществ и фитосредств, обладающих вяжущим, дезинфицирующим, высушивающим, охлаждающим и противовоспалительным действием, среди которых:

  1. 1–2% раствор танина;

  2. отвар коры дуба, ромашки, шалфея, спорыша и др.;

  3. водный 0,02% раствор нитрофурала (Фурацилин♠);

  4. 0,1% раствор этакридина (Риванол) при осложнении вторичной инфекцией;

  5. отвар березовых почек, чай.

Эти растворы используют также для ванн. Кроме того, применяют ванны с перманганатом калия, крахмальные ванны и ванны с добавлением отрубей. На очаг поражения накладывают сложенную в 6–8 слоев марлю или полотно, смоченные в охлажденном растворе и предварительно отжатые.

По мере высыхания и согревания через каждые 10–15 мин марлю вновь смачивают и повторно накладывают на 1 ч. Испарение воды в примочке обеспечивает охлаждение кожи и сужение кровеносных сосудов. К примочкам в течение дня прибегают 3–5 раз.

В случаях подострого воспаления, сопровождающегося мокнутием, хороший эффект оказывает влажно-высыхающая повязка. Сначала ее применяют как примочку, но в дальнейшем смоченную марлю на пораженном участке кожи покрывают тонким слоем ваты и перебинтовывают.

Повязку меняют каждые 3–4 ч. При этой процедуре медленно испаряющаяся жидкость, как и при примочке, способствует охлаждению кожи, но происходит это слабее, что обеспечивает стихание острого воспалительного процесса.

Критерий оценки эффективности примочки, дерматологического компресса, влажно-высыхающих повязок — снижение выраженности экссудативных явлений в течение 2–3 дней.

После прекращения мокнутия необходимо применить 3–5–10% пасту с нафталанской нефтью, либо нафталанской нефтью, ихтаммолом (Ихтиол♠) и цинка сульфатом, либо с нафталанской нефтью, оксидом цинка и борной кислотой, либо 1–2–3% пасту с борной кислотой и березовым дегтем, а при наличии микробной инфекции — 1% пасту с линкомицином, 4% мазь с гелиомицином, аэрозоль гидрокортизона с окситетрациклином (Оксикорт♠) и др. (табл. 6-8).

Таблица 6-8. Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита
Характер воспалительного процесса Лекарственная форма

Острое воспаление с выраженными экссудативными проявлениями (мокнутие, корки, отечность, гиперемия) и субъективными ощущениями

Примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, дерматологический компресс, гели

Острое воспаление без мокнутия (стихание воспалительного процесса)

Болтушки, дерматологический компресс, аэрозоли, кремы, пасты, гели, лосьоны

Подострое воспаление

Аэрозоли, пасты, гели, мази, кремы

Хроническое воспаление

Мази, согревающие компрессы

Клиническая ремиссия

Средства лечебной косметики: увлажняющие кремы, липосомальные кремы, лосьоны

В табл. 6-9 объединены элементы сестринского ухода при ведении пациента с атопическим дерматитом.

Таблица 6-9. Элементы сестринского ухода за ребенком с атопическим дерматитом
Элементы сестринского ухода Пояснения

Ногти

Ногти всегда должны быть коротко острижены — это предотвратит расчесывание воспаленных участков кожи

Ванны

Купать ребенка при обострении заболевания нужно недолго (не более 10 мин), в теплой (не выше 37 °С) и только кипяченой воде либо воде, пропущенной через хороший фильтр (вода не должна содержать хлор). Желательно использовать дехлорированную воду (можно отстаивать воду в ванне в течение 1–2 ч, а затем нагревать либо использовать фильтры)

Лечебные ванны

Крахмальные (50–100 г) и с овсяными хлопьями, пшеничными отрубями (100–300 г). После данных ванн ребенка не вытирать

Мыло и шампунь

При атопическом дерматите можно пользоваться только детским мылом и не чаще 1 раза в неделю, чтобы не смывать защитную жировую пленку с кожи ребенка. Можно использовать только высококачественные гипоаллергенные очищающие средства с нейтральным рН. Средство для купания должно быть жидким, без запаха и бесцветным

Мочалки

Мочалками пользоваться нельзя. Нельзя растирать кожу вне зависимости от наличия симптомов аллергического дерматита в данный конкретный момент

Стресс и избыточное употребление углеводов

Усугубляющие факторы

Температура воздуха, влажность, уборка, мебель

В детской комнате не должно быть слишком жарко, чтобы ребенок как можно меньше потел во время сна. Температуру следует поддерживать в пределах 18–20 °С, влажность — 50–70%. Обязательна регулярная уборка всей квартиры, особенно той комнаты, где спит ребенок. В квартире не должно быть большого количества коллекторов пыли: мягкой мебели, ковров, объемных мягких игрушек и пр.

Синтетические моющие средства

Неблагоприятное действие на организм ребенка оказывает применение синтетических моющих средств. Не следует использовать при стирке ополаскиватели для белья, очень часто они содержат вещества, вызывающие аллергические реакции

Курение

Необходимо исключить пассивное курение, так как никотин стимулирует выработку аллергических антител

Животные в доме

Не следует держать в доме животных

Шерстяные вещи

Не следует надевать на ребенка шерстяные изделия — они оказывают раздражающее воздействие на сухие и воспаленные участки кожи

Исключительно грудное вскармливание

Грудное вскармливание на протяжении первых 3 мес жизни может отсрочить развитие атопического дерматита у предрасположенных детей в среднем на 4,5 года. Клинические проявления аллергии к белку коровьего молока чаще всего возникают в возрасте от 1 нед до 6 мес

Противозудный эффект

Используют отвары из березовых почек, душицы, трехцветной фиалки. Пимекролимус (Элидел♠) в форме 1% крема 2 раза в сутки рекомендовано использовать только после 2 лет (возможен побочный эффект — жжение кожи!), такролимус в форме 0,03% мази

Физиотерапевтическое лечение

Парафиновые аппликации; электрофорез с папаверином, гидрокортизоном; магнитотерапия

Литература

  1. Абузарова Г.Ф., Невзорова Д.В. Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача. М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2020. https://pro-palliativ.ru/library/obezbolivanie-v-palliativnoj-pomoshhi/

  2. Актуальные проблемы сосудистой неврологии (информационный портал). URL: https://www.cardioneurology.ru/

  3. Бортникова С.М., Зубахина Т.В., Кабарухина А.Б. Сестринский уход в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии / под общ. ред. Б.В. Кабарухина. Р. н/Д.: Феникс, 2020. 475 с.

  4. Верткин А.Л. ТЭЛА — руководство для практических врачей. М.: Эксмо, 2016. 160 с.

  5. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. О проблеме послеоперационного обезболивания и перспективах его совершенствования // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 7. С. 61–68.

  6. ГОСТ Р 56377–2015 Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. https://docs.cntd.ru/document/1200119183

  7. Давыдова А.А., Егорова О.Ю., Кравченко Т.Е. и др. Уход за пациентами после инсульта. Ч. I. Проблемы пациентов, перенесших инсульт. М.: ООО «Адвансед солюшнз», 2017. 40 с.

  8. Давыдова А.А., Егорова О.Ю., Кравченко Т.Е. и др. Уход за пациентами после инсульта. Ч. II. Оборудование пространства вокруг пациента. М.: ООО «Адвансед солюшнз», 2017. 24 с.

  9. Давыдова А.А., Егорова О.Ю., Кравченко Т.Е. и др. Уход за пациентами после инсульта. Ч. III. Основы правильного позиционирования и перемещения. М.: ООО «Адвансед солюшнз», 2017. 32 с.

  10. Давыдова А.А., Егорова О.Ю., Кравченко Т.Е. и др. Уход за пациентами после инсульта. Ч. IV. Гигиена и контроль состояния пациента. М.: ООО «Адвансед солюшнз», 2017. 32 с.

  11. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями. М.: СИНТЕГ, 2016. 572 c.

  12. Захаренко С.М. Повышение эффективности антибиотикотерапии. М.: Принт, 2018. 130 с.

  13. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Кинкулькина М.А. Наркология: учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 240 с.

  14. Инфекции, связанные с оперативным вмешательством. Рекомендации ВОЗ 2016.

  15. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Восстановление двигательных функций после инсульта. Лекарственная поддержка реабилитации. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2015. 44 с.

  16. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. 240 с.

  17. Клинические рекомендации «Атопический дерматит» // https://cr.minzdrav.gov. ru/schema/265_2

  18. Клинические рекомендации «Безопасное перемещение пациентов с сосудистыми мозговыми синдромами и гемиплегией» // https://rehabrus.ru/Docs/2016/10/ Klin_rec_Peremeshenie.pdf

  19. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (утв. Минздравом России) // http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_367818/

  20. Клинические рекомендации «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста» // https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/615_2

  21. Клинические рекомендации «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста» // https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/600_2

  22. Клинические рекомендации «Периоперационная нутритивная поддержка» // http://far.org.ru/recomendation

  23. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя» (утв. Минздравом России) // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_331045/

  24. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324819/

  25. Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Пагубное (с вредными последствиями) употребление» // https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/592_1

  26. Клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» // https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/616_1

  27. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.02.2015 г.

  28. Князюк Н. Управление рисками в медорганизации по новому стандарту // https://book.zdrav.ru/files/book/13_pdf.pdf

  29. Кондратова Н.В. Как составить и применить хирургический чек-лист. Материал из справочной системы «Главный врач» // https://vip.1glv.ru/#/document/16/39839/ bssPhr1/?of=copy-6fa27cb75a

  30. Крюкова Д.А., Лысак Л.А., Фурса О.В. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие. Р. н/Д.: Феникс, 2019. 605 с.

  31. Лаптева Е.С., Цуцунава М.Р., Дьячкова-Герцева Д.С. Реабилитация пациентов после инсульта // Медицинский алфавит. 2019. Т. 4. № 39. С. 35–39.

  32. Малкова Т.Ю., Рыжик В.М., Пилютина В.М. и др. Эргономика при перемещении пациентов. СПб.: Лань, 2020. 288 с.

  33. Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2019 г. «Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_338060/

  34. Методические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста». Утверждены Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 17.07.2021 г., Общероссийской общественной организацией «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» 15.06.2021 г. // http://far.org.ru/recomendation

  35. Нигматов З.Г., Шакирова Л.Д. Теория и технологическое обучение в высшей школе: курс лекций. Казань: КФУ, 2012. 357 с.

  36. Островская И.В., Широкова Н.В. Теория сестринского дела: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 288 с.

  37. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. М.: Союз педиатров России, 2019. 160 с. (Электронный текст: http://www.pediatr-russia.ru/information/dokumenty/other-docs/nacprog1year_2019.pdf (дата обращения: 28.08.2020).

  38. Программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М., 2019. 36 с.

  39. Программа СКАТ (стратегия контроля антимикробной терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: методические рекомендации / Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химио-терапевтов и микробиологов», Автономная некоммерческая организация «Международная ассоциация клинических фармакологов и фармацевтов» / под ред. С.В. Яковлева и др. М.: МСД Фармасьютикалс, 2016. 98 с.

  40. Протокол оценки функции глотания у больных ОНМК // https://www.sportmed.ru/dokumenty/protokol-otsenki-funktsii-glotaniya-u-bolnykh-onmk

  41. Рослова Л.Г. Учебно-методическое пособие по психиатрии. М.: Спутник+, 2014. 346 с.

  42. Российская Федерация. Министерство здравоохранения, Министерство труда и социальной защиты. Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья: приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.05.2019 г. № 345н/372н. // https://base.garant.ru/72280964/

  43. Российская Федерация. Министерство здравоохранения Московской области. Об оказании медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения: приказ Министерства здравоохранения Московской области № 1443 от 18.09.2018 г. // https://mz.mosreg.ru/dokumenty/normotvorchestvo/normativnopravovye-dokumenty/27-02-2019-09-37-07-prikaz-ot-18-09-2018-1443-ob-okazanii-meditsinskoy

  44. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О направлении методических рекомендаций «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях: письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.02.2015 г. №17-7/10/1-797 // https://docs.cntd.ru/document/420269455

  45. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения: приказ Министерства здравоохранения России от 27.04.2021 г. № 404н // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 388771/046332456315718823640e5eb8c8a7170566b64a/#dst100015

  46. Российская Федерация. Министерство труда. Об утверждении профессионального стандарта «Медицинская сестра/медицинский брат»: приказ Министерства труда России № 475н от 31.07.2020 г. // https://mintrud.gov.ru/docs/mintrud/orders/1571

  47. Российская Федерация. О донорстве крови и ее компонентов: Федеральный закон РФ от 20.07.2012 г. № 125-ФЗ. // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_132904/

  48. Российская Федерация. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней: Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 30.11.2015 г. № 2089-ст. // https://docs.cntd.ru/document/1200127768

  49. Соколова Н.Г., Пономарева И.А. Здоровый человек. Сохранение здоровья в различные периоды жизни: учеб. пособие. Р. н/Д.: Феникс, 2020. 559 с.

  50. Соловьева А.А. Сестринская помощь при нарушениях психического здоровья: учебник. СПб.: Лань, 2020. 364 с.

  51. Суворов А.Ю., Иванова Г.Е., Стаховская Л.В. и др. Основы правильного позиционирования и перемещения пациента с очаговыми поражениями головного мозга: учебное пособие. М.: Рки Соверо Пресс, 2014. 28 с.

  52. Тульчинская В.Д. Сестринская помощь детям. М.: РГГУ, 2016. 368 c.

  53. Тюльпин Ю.Г. Психические болезни с курсом наркологии: учеб. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 488 с.

  54. Ушкалова Е.А. Проблемы фармакотерапии пациентов пожилого возраста // Невроньюс. 2018. Т. 4. № 42. С. 4–5.

  55. Федеральный закон от 23.02.2013 г. № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции» // http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW _142515/

  56. Федин А.И., Бадалян К.Р. Клинические рекомендации по лечению и профилактике ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019. Т. 119. Вып. 8. № 2. С. 91–96.

  57. Филатова С.А. Сестринский уход в гериатрии: учебное пособие. Р. н/Д.: Феникс, 2018. 494 с.

  58. Чуприна С.Е., Небогина О.В. Реабилитация постинсультного пациента: роль врача общей практики (врача-терапевта) // РМЖ. 2017. № 9. С. 579–584.

  59. Шабанов П.Д. Наркология: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 832 с.

1. Контролируемая пациентом аналгезия (КПА) — современный метод оптимизации введения опиоидных препаратов, ориентированный на индивидуальные особенности пациента в обезболивании.