Кожные и венерические болезни : диагностика, лечение и профилактика

Это поверхностный эпителиальный слой кожи. Он состоит из 5 слоев клеток (эпидермоцитов или кератиноцитов), различных по форме, величине и функциям: 1) базального; 2) шиповатого; 3) зернистого; 4) блестящего; 5) рогового. Постоянное обновление эпидермиса происходит за счет его глубоких слоев, т.е. клетки поверхностных слоев непрерывно замещаются растущими клетками, которые по мере приближения к поверхности претерпевают структурные и биохимические изменения и уплощаются (ороговевают). От дермы эпидермис отделен базальной мембраной, состоящей из переплетающихся коллагеновых и эластических волокон и цито-плазматических отростков клеток самого глубокого, базального слоя.

Базальный слой состоит из 1 ряда призматических клеток, лежащих на базальной мембране и прочно соединенных как между собой, так и с вышележащими клетками шиповатого слоя межклеточными мостиками. Этот слой клеток в функциональном отношении неоднороден. Одни клетки - базальные эпидермоциты (кератиноциты) - неустанно делятся для формирования новых клеток, постепенно замещающих вышележащие слои эпидермиса. Другие клетки - меланоциты - синтезируют пигмент кожи меланин. Нормальная окраска кожи зависит от наследственных и внешних факторов. Образование пигмента стимулируется ультрафиолетовыми (УФ) лучами и некоторыми химическими веществами.

Третий вид клеток, называемых клетками Лангерганса (тканевые макрофаги), исполняют роль иммунного авангарда, распознающего все «чужое», что может проникнуть через эпидермис извне.

Шиповатый слой состоит из 3-8 рядов клеток неправильной многоугольной формы. Клетки имеют многочисленные цитоплазматические выросты (шипы, или аканты), с помощью которых они прочно соединяются между собой. Этому способствуют имеющиеся в цитоплазме шиповатых клеток тонофибриллы, которые оканчиваются в местах сцепления клеток - десмосомах. Шиповатые эпидермоциты также способны к размножению путем митотического деления и вместе с клетками базального слоя объединены под названием росткового (мальпигиевого) слоя, где в основном происходят физиологические и патофизиологические реакции. В этой зоне также имеются блуждающие между дермой и эпидермисом «белые» отростчатые клетки (клетки Лангерганса), выполняющие роль иммунологической защиты организма против чужеродного проникновения в организм.

Зернистый слой расположен над шиповатым и состоит из 1-5 рядов уплощенных клеток, вытянутых параллельно поверхности кожи. В цитоплазме клеток появляются многочисленные зерна - предшественники кератина, свидетельствующие о начавшемся процессе ороговения (кератинизации). Клетки зернистого слоя плотно прилегают друг к другу.

Блестящий слой лучше всего различим на ладонях и подошвах. Он состоит из 2-4 рядов плоских безъядерных клеток. Цитоплазма клеток этого слоя диффузно пропитана белковым веществом - элеидином, который в последующем превращается в окончательный продукт ороговения - кератин.

Роговой слой непосредственно соприкасается с внешней средой и состоит из безъядерных плоских ороговевших клеток (чешуек), тесно соединенных между собой. Чешуйки содержат роговое вещество кератин и пузырьки воздуха. Кератин - это белок, богатый серой и очень устойчивый к различным химическим веществам - кислотам, щелочам и др. Толщина рогового слоя неодинакова на разных участках кожного покрова. Наиболее мощный роговой слой имеется на подошвах и ладонях; на лице он тоньше, чем на коже других областей. Самые поверхностные роговые чешуйки постоянно отпадают, слущиваются. Этот процесс - десквамация (шелушение) - в обычных условиях называется физиологическим шелушением, при этом его выраженность зависит от участка кожного покрова, возраста и времени года. Роговой слой отличается большой упругостью, плохой теплопроводностью, осуществляет барьерную функцию кожи, в частности сдерживает трансэпидермальную потерю воды.

Дерма (собственно кожа) состоит из соединительной ткани с некоторым количеством эластических и коллагеновых волокон и гладких мышечных клеток. В собственно коже расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, сальные и потовые железы, корни волос. Толщина дермы - от 0,5 до 5 мм, наибольшая - на спине, плечах, бедрах. В дерме различают 2 слоя - сосочковый и сетчатый.

Сосочковый слой располагается непосредственно под эпидермисом. Он состоит из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, выполняющей трофическую функцию. Свое название этот слой получил от многочисленных выступов (сосочков), вдающихся в эпидермис. В сосочках содержатся петли кровеносных и лимфатических капилляров, нервные окончания. Высота и форма сосочков на разных участках кожного покрова неодинаковы. Наибольшее количество сосочков высотой до 0,2 мм находится в коже ладоней и подошв. Соединительная ткань сосочкового слоя - это тонкие коллагеновые, эластические и преколлагеновые (аргирофильные) волокна, которые, постепенно утолщаясь и переплетаясь, образуют второй слой дермы - сетчатый.

Сетчатый слой занимает основную часть дермы. Компактные и толстые пучки коллагеновых и эластических волокон этого слоя, расположенные либо параллельно поверхности кожи, либо косо, обеспечивают плотность и прочность всего кожного покрова. В сетчатом и сосочковом слоях содержатся многочисленные клеточные элементы: фибробласты, фиброциты, гистиоциты, блуждающие и тучные клетки. В дерме располагаются и гладкомышечные клетки, местами образующие небольшие пучки. Эти пучки, как правило, оплетают волосяные фолликулы, их называют «мышцами, поднимающими волосы». Другие пучки не связаны с волосяными фолликулами, расположены в основном на коже шеи, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Сокращение этих гладкомышечных клеток вызывает появление «гусиной кожи». При этом уменьшается приток крови к коже и понижается теплоотдача организма. Сетчатый слой дермы постепенно переходит в подкожную основу.

Подкожная основа (жировая клетчатка) состоит из переплетающихся пучков соединительной ткани, в петлях которой содержатся жировые скопления (отложения). Толщина жировых отложений в коже человека неодинакова. В области лба и носа жировой слой выражен слабо; на веках и коже мошонки он совсем отсутствует. На животе, ягодицах и подошвах толщина подкожной основы достигает нескольких сантиметров. Степень отложения жира зависит от типа телосложения и упитанности. Жировая клетчатка смягчает действие на кожу различных механических факторов, обеспечивает ее подвижность по отношению к подлежащим частям тела, является хорошим термоизолятором. В подкожной основе заложены кровеносные сосуды, нервные стволы, нервные аппараты, потовые железы и волосяные фолликулы.

Сосуды кожи представлены сплетениями, залегающими в коже на разных уровнях. Артерии кожи берут свое начало в фасциальной артериальной сети. Пройдя подкожную жировую клетчатку, сосуды на границе с дермой разветвляются и образуют глубокую (дермальную) артериальную сеть. Отходящие от нее тонкие артерии ветвятся и снабжают кровью жировые дольки, дерму кожи, потовые железы, волосы, а также образуют у основания сосочков подсосочковую артериальную сеть. Тонкие артерии подсосочковой сети кровоснабжают сальные железы и корни волос. Короткие артериальные веточки, отходящие от подсосочковой сети, доставляют кровь к сосочкам кожи, где они распадаются на капилляры. Эпидермис лишен кровеносных сосудов, поэтому питание его осуществляется капиллярами сосочков дермы.

В каждом сосочке образуется капиллярная петля, дающая начало венозной системе кожи. Венозные сосуды повторяют ход артерий и образуют в сосочковом слое и подкожной клетчатке крупные сплетения. Лимфатические капилляры кожи формируют поверхностную сеть в дерме и глубокую, расположенную в подкожной клетчатке. Глубокие лимфатические сосуды, соединяясь с сосудами фасций и мышц, направляются к регионарным лимфатическим узлам.

Иннервация кожи осуществляется как соматическими чувствительными нервами (черепными, спинномозговыми), так и нервами вегетативной системы. Нервный аппарат кожи состоит из нервных волокон и особых концевых нервных образований - инкапсулированных телец (рецепторов). В эпидермисе, сосочковом и сетчатом слоях дермы имеются многочисленные различные по строению рецепторы, которые воспринимают ощущения (боль, зуд, температуру, давление и др.). В среднем на 1 см2 кожи приходится до 5000 чувствительных окончаний, 200 болевых, 12 холодовых, 2 тепловых и 25 рецепторов, реагирующих на давление. Нервные рецепторы в коже распределены неравномерно. Особенно их много в коже лица, ладоней и пальцев кисти, наружных половых органов.

Нервы вегетативной системы обеспечивают иннервацию придатков кожи, кровеносных и лимфатических сосудов, регулируя физиологические процессы в коже. Нервные волокна образуют сплетения в подкожной жировой клетчатке, в сосочковом слое дермы, вокруг желез и корней волос. Таким образом, кожа, представляя собой огромное рецепторное поле, осуществляет связь организма с внешней средой путем передачи в центральную нервную систему (ЦНС) различных ощущений.

Придатки кожи формируются на 3-5-м месяце внутриутробной жизни из эктодермального зародышевого листка, т.е. являются производными эпидермиса.

Волосы покрывают всю кожу, кроме ладоней, подошв, красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, малых половых губ. У плода тело покрыто пушком, который после рождения сменяется вторичным волосяным покровом. Развитие волос связано не только с вторичными половыми, но и с расовыми признаками. Цветовой оттенок волос различен, обусловлен генетическими признаками и зависит от содержания в них различных видов пигмента. Химический состав волос весьма сложен, в него входит около 40 веществ: марганец, ртуть, натрий, йод, бром и др. Отмечено, что в темных волосах много марганца, свинца, титана, серебра; в седых волосах содержатся лишь никель и пузырьки воздуха.

Рост волос и срок их существования неодинаковы. На голове они живут дольше всего - до 4-10 лет, в подмышечных впадинах, на бровях и ресницах - 3-4 мес. Обычный прирост волос за день - до 0,5 мм. В норме небольшое количество волос (около 50-100 за день) выпадает постоянно и незаметно, причем больше всего осенью. Усиленное выпадение волос наблюдается в результате целого ряда причин как экзогенного, так и эндогенного происхождения.

У рыжеволосых на голове - около 80 тыс. волос, у брюнетов - 102 тыс., у блондинов - до 140 тыс. Длина волос колеблется от нескольких миллиметров до 1,5 м, толщина составляет до 0,6 мм. У женщин волосы более тонкие, чем у мужчин.

Различают 3 вида волос: длинные (волосы головы, бороды, усов, подмышечных впадин, лобка), щетинистые (волосы бровей, ресниц, преддверия полости носа) и пушковые, покрывающие остальные участки кожного покрова. Волосы имеют стержень, выступающий над поверхностью кожи, и корень. Последний заканчивается расширением - волосяной луковицей, которая является ростковой частью. Располагается корень волоса в дерме в соединительнотканной сумке - волосяном фолликуле. В сумку волоса открывается сальная железа и вплетается мышца - подниматель волоса. При сокращении мышцы волос выпрямляется, сальная железа сдавливается и выделяет секрет. Волосяные фолликулы оплетены большим количеством нервных волокон. Питание их осуществляется из дермальной артериальной сети.

Ногти представляют собой плотные роговые пластинки, которые защищают подлежащую ткань ложа ногтя от воздействия различных (химических, термических и др.) факторов внешней среды. Различают следующие части ногтя: свободный (дистальный) край, тело, 2 боковых края и корневую часть. У здоровых людей ноготь гладкий, бесцветный, слегка выпуклый и в значительной мере прозрачный. Благодаря просвечиванию многочисленных капилляров ложа ногтя роговая пластинка имеет розовый цвет. Площадь и толщина ногтя зависят от гормональной активности организма, строения концевой фаланги пальцев, профессии и т.д. Рисунок поверхности ногтя у каждого человека неповторим и складывается из продольных выступов и углублений. Рост и формирование ногтя определяются деятельностью матрицы ногтя, составляющей его корневую часть. Скорость роста ногтя индивидуальна, в среднем - 0,1 мм в сутки. У женщин ногти растут несколько медленнее, чем у мужчин, у детей - быстрее, чем у взрослых. Полная регенерация ногтя занимает в среднем 170 дней. У плода ногти дорастают до кончиков пальцев только к концу внутриутробного периода, поэтому по их длине можно судить о его доношенности.

Потовые железы имеют трубчатое строение и залегают в сетчатом слое дермы, где их концевой отдел свернут в виде клубочка. Он оплетен густой сетью капилляров и иннервируется веточками симпатического нерва. Длинный выводной проток железы пронизывает дерму и эпидермис и открывается на поверхности кожи отверстием - потовой порой. Количество потовых желез у человека достигает 3,5 млн, но распределены они в коже неравномерно. Их много в подмышечной и паховой областях, в коже ладоней и подошв, где секреция пота происходит непрерывно. На головке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, переходной части губ потовые железы отсутствуют. Потовые железы выполняют несколько функций: терморегулирующую, выделительную, регуляции осмотического давления в тканях.

Секрет потовых желез (пот) состоит из воды (98%) и плотного остатка (2%), который содержит органические и неорганические вещества. Вместе с водой потовые железы выделяют из организма продукты обмена веществ: мочевину, мочевую кислоту, некоторые соли и т.д. Образующийся пот стерилен, но он быстро разлагается бактериями, что вызывает испарение пахучих веществ: метанола, ацетона и др. Всего с поверхности кожи выделяется более 250 химических веществ, которые и составляют индивидуальный запах пота человека. Неприятный запах пот имеет у некоторых психически больных, он может возникнуть при инфицированной экземе, опоясывающем герпесе, педикулезе, язвах и т.д.

Интенсивность потоотделения зависит от температуры (как внешней, так и внутренней), одежды, питания, пола и возраста. Испарение пота ведет к снижению температуры тела, защищает кожу, делает ее эластичной. Недостаточность потоотделительной функции у детей первых месяцев жизни может привести к возникновению у них потницы, опрелости, гнойничковых заболеваний.

Потоотделение у человека подразделяют на психическое и термическое, каждое из которых имеет свой нервный аппарат. Потовые железы ладоней и подошв выделяют секрет в ответ на психическое раздражение и не реагируют на воздействие термических агентов. Потовые железы подмышечных областей и кожа лба реагируют на воздействие как психических, так и термических раздражителей. На всей остальной поверхности тела потоотделение вызывается только термическими факторами.

Потовые железы подразделяются на мерокринные (эккринные), расположенные на всех участках кожного покрова, и апокринные, встречающиеся лишь в определенных местах - подмышечных впадинах, вокруг сосков молочных желез, заднего прохода и др. - и начинающие функционировать в период полового созревания. Выводные протоки многих апокринных желез впадают в сумку волоса. В отличие от мерокринных, у апокринных потовых желез при выделении секрета разрушается часть цитоплазмы клеток, которая входит в состав пота. Функция апокринных желез зависит от деятельности половых желез: в предменструальный и менструальный периоды и во время беременности секреция их возрастает.

Сальные железы по своему строению - простые, альвеолярные. Они располагаются неглубоко - у границы сосочкового и сетчатого слоев дермы. Их протоки открываются в сумку волоса. Там, где нет волос (переходная часть губ, головка полового члена и т.д.), протоки сальных желез выходят непосредственно на поверхность кожи. На ладонях и подошвах сальные железы отсутствуют. Формируются сальные железы к 4-му месяцу внутриутробного развития, они интенсивно функционируют до рождения ребенка, обильно покрывая всю кожную поверхность плода сальной смазкой. Сальные железы выполняют защитную, выделительную и обменную функции.

Секрет сальных желез (кожное сало) служит смазкой для волос и эпидермиса. Он предохраняет кожу от воздействия воды, микроорганизмов, смягчает ее и придает ей эластичность. За сутки сальные железы человека выделяют до 20 г секрета. Кожное сало содержит жирные кислоты, холестерин, глицерин и др. Смешиваясь с потом, сало образует на поверхности кожи тонкую пленку водно-жировой эмульсии («кислая мантия кожи»), играющую большую роль в поддержании нормального физиологического состояния кожного покрова.

Сальные железы активно функционируют на 1-м году жизни, затем почти прекращают свою деятельность до периода полового созревания. Количество и состав кожного сала регулируются нервной системой и гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников).

Слизистая оболочка полости рта имеет одинаковые с кожей структурные компоненты. Свое название она получила в связи с тем, что поверхность ее постоянно увлажняется слизью. Поверхность слизистой оболочки не имеет сложного рисунка, присущего коже. В ней нет волос и потовых желез. В отличие от кожи, многослойный плоский эпителий слизистой оболочки неороговевающий и состоит лишь из 2 слоев - базального и шиповатого. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, имеются слюнные железы. Секрет их обеспечивает влажность слизистых оболочек и участвует в переваривании углеводов, содержащихся в пище. Хорошо увлажненный эпителий слизистой оболочки полости рта способен всасывать многие лекарственные вещества, например валидол. Это используется во врачебной практике при сублингвальном введении лекарственных препаратов. Слизистая оболочка рта обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Ее нервный рецепторный аппарат имеет обширную сеть сплетений, которые связаны двигательными, чувствительными, вкусовыми и секреторными волокнами с подъязычным, языкоглоточным и блуждающим нервами.

Кожа осуществляет в организме прежде всего защитную функцию организма, которая обеспечивается высокой механической прочностью, эластичностью, высокой электросопротивляемостью и низкой проницаемостью кожи для различных веществ. Важная защитная роль кожи заключается в ее способности обезвреживать микроорганизмы, что достигается благодаря плотности и непрерывности рогового слоя, его кислой реакции, физиологическому шелушению, а также выработкой самой кожей антимикробных пептидов. Известную роль в бактерицидности кожи играют химический состав кожного сала, нормальная микрофлора кожи.

Одно из наиболее замечательных защитных свойств кожи - ее участие в работе иммунной системы организма. На иммунологические возможности кожи человека указывает ее структурное сходство с тимусом - органом иммунной системы, в котором созревают Т-лимфоциты. Об этом же свидетельствует тот факт, что гены, контролирующие развитие тимуса, идентичны генам, ответственным за формирование волосяного покрова. Установлено, что кожа подобно тимусу является местом, где созревают некоторые типы Т-клеток. Клетки кожи (кератиноциты и клетки Лангерганса) оказывают мощное воздействие на свойства и созревание Т-клеток.

Терморегуляция организма осуществляется в форме взаимосочетания процессов теплообразования и теплоотдачи, регулируемых нервной и эндокринной системами. Кожа принимает активное участие в отдаче тепла во внешнюю среду (физическая терморегуляция) несколькими путями. В состоянии относительного покоя взрослый человек выделяет во внешнюю среду 15% тепла путем теплопроведения (конвекции), около 66% - посредством теплоизлучения (радиации) и 19% - вследствие испарения воды. Степень теплоотдачи зависит от подкожной основы в связи с малой теплопроводностью жира.

Интенсивность теплопроведения и теплоизлучения изменяется в результате перераспределения крови в сосудах кожи и объема циркулирующей в них крови. Так, при понижении температуры воздуха артериолы и капилляры кожи сужаются. Кожа бледнеет, количество протекающей через ее сосуды крови уменьшается. Это приводит к понижению ее температуры, уменьшению теплоотдачи и сохранению тепла в организме.

Постоянство температуры тела человека при высокой температуре окружающей среды и во время мышечной работы (физическая нагрузка) поддерживается испарением пота с поверхности кожи. В среднем человек теряет за сутки около 0,8 л пота, а с ним 2,1 мДж (500 ккал) тепла. При тяжелой работе выделение пота у рабочих горячих цехов может составлять до 15 л за день. Следует помнить, однако, что некоторая часть воды испаряется также легкими.

Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, включающее в себя миллионы разнообразных чувствительных нервных окончаний. Эти рецепторы постоянно осуществляют прямую и обратную связь кожи с ЦНС и внутренними органами. Рецепторная функция помогает организму своевременно и наиболее целесообразно приспособиться к изменениям в окружающей среде. Воздействие на определенные участки и точки рецепторного поля кожи позволяет в ряде случаев получить лечебный эффект.

На этом основано применение отдельных физиотерапевтических процедур и метода лечения иглоукалыванием.

Эта функция включает в себя и объединяет секреторную, экскреторную, резорбционную и дыхательную активность кожи. Данные функции кожи не только обеспечивают защитные, барьерные свойства кожного покрова, но и поддерживают постоянство гомеостаза. Установлено, что в коже может скапливаться до 1 л крови, она способна выделять пот и сало, участвовать в дыхании, вырабатывать витамин D и накапливать витамин А, играть значительную роль в обмене воды и т.д. Это возможно только при наличии в коже сложных обменных процессов. По интенсивности водного, минерального и углеводного обмена кожа лишь немного уступает печени и мышцам. Следует также отметить участие кожи в обмене белков и липидов. Она является жировым и водным депо организма, а ее сосуды представляют собой емкое депо крови.

Наряду с этим кожа своеобразно отражает эмоциональное состояние человека: страх и радость, стыд и волнение. Нередко по коже мы судим о человеке, его состоянии. Всем известны признаки эмоциональных состояний: резкая бледность или гиперемия лица, локальный гипергидроз и пиломоторный рефлекс («гусиная кожа»), пятнистая эритема (краска стыда или смущения) и т.д. Кожа в определенной степени определяет социальные и сексуальные взаимоотношения людей (внешний вид, запах кожи и др.).

С возрастом в коже ослабляются процессы регенерации эпидермиса, устойчивость к повреждающим факторам внешней среды (в частности, к солнечным лучам), нарушается защитная функция. В пожилом возрасте в ответ на воздействие тепла снижается выделение пота, уменьшается выработка жировых веществ сальными железами. Иммунные функции кожи также изменяются. Увеличивается потеря предшественников витамина D с эпидермисом, что ведет к гиповитаминозу D; возрастает вероятность переломов костей. Снижение с возрастом содержания в коже воды и клеточных элементов, склерозирование сосудов приводят к атрофии внешнего покрова человека. Потеря эластичности соединительнотканного каркаса дермы определяет резко выраженную складчатость и морщинистость рельефа эпидермиса.

Таким образом, в целом основные функции кожи таковы:

Пятно (macula) - ограниченное изменение цвета кожи и слизистых оболочек без нарушения их рельефа и консистенции. Пятна могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и пигментные.

Сосудистые пятна возникают вследствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления или нарушения целости сосудистой стенки. Воспалительные сосудистые пятна при надавливании (витропрессии) исчезают, но после прекращения надавливания появляются вновь. Пятна диаметром до 2 см называются розеолой, более крупные - эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, но чаще розеолой называют высыпания при вторичном сифилисе. Розеолезные высыпания могут быть также проявлением инфекционных заболеваний у детей (корь, краснуха, скарлатина) и взрослых (паратифы, мононуклеоз и др.). Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Эритема в качестве первичного морфологического элемента образуется у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой, герпетиформным дерматитом.

Геморрагические сосудистые пятна (пурпура) на коже и слизистых оболочках появляются в результате кровоизлияния в эпидермис или сосочковый слой дермы (разрыв или повышение проницаемости сосудов). Цвет таких пятен (от красного до коричневого), не исчезающих при давлении на них, зависит от длительности их существования. Единичные геморрагические пятна диаметром до 1 см называются петехиями, более крупные - экхимозами, а кровоподтеки больших размеров - гематомами. Геморрагические пятна наблюдаются у больных васкулитами, токсидермиями и при инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, брюшной тиф, корь, дифтерия и др.).

Пигментные (дисхромические) пятна возникают вследствие либо избыточного отложения в коже пигмента (гиперпигментация), либо при его отсутствии или недостатке (депигментация или гипо-пигментация). Гиперпигментации могут быть врожденными (невусы) и приобретенными, например веснушки, хлоазма при беременности. Де- и гипопигментации также могут быть врожденными (альбинизм) и приобретенными (витилиго, вторичный сифилис, сыпной и брюшной тиф и др.).

Узелок (papula) - ограниченное, диаметром от 0,1 до 2 см, поверхностное уплотнение, обычно несколько возвышающееся над поверхностью кожи, реже заложенное в толще дермы и определяемое при пальпации. Уплотнение связано с дермальным клеточным инфильтратом, лежащим в основе формирования папулы. Форма, очертания, цвет, поверхность, консистенция и размеры папул при разных заболеваниях могут быть различными.

По форме различают узелки плоские, конусовидные или полушаровидные и остроконечные. Очертания папул разные - круглые, овальные, неправильные. Цвет узелков варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность папул может быть гладкой, блестящей или покрытой чешуйками. Величина папул колеблется от размеров просяного зерна (милиарные), чечевицы (лентикулярные) до размера монеты (нумулярные). При некоторых заболеваниях, например при псориазе, папулы увеличиваются в результате периферического роста и сливаются, образуя бляшки.

Образование папул связано с различными патологическими процессами, происходящими в эпидермисе и дерме: гиперкератозом, паракератозом, акантозом, гранулезом и т.д. Папулезный инфильтрат разрешается бесследно, не оставляя рубцов и атрофии. Узелки характерны для красного плоского лишая, псориаза, вторичного сифилиса. Папулы встречаются также при клещевом возвратном тифе и при инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Узелковые высыпания могут быть обусловлены пролиферативными изменениями в дерме, например при фибромах, или отложениями в ней холестерина (невоспалительные папулы).

Бугорок (tuberculum) внешне похож на узелок, но отличается от него более глубоким уплотнением в сетчатом слое кожи и образованием после его разрешения рубца. Бугорки возникают в результате формирования ограниченных очагов продуктивного воспаления типа инфекционной гранулемы с явлениями некроза, изъязвления и рубцевания. Бугорки являются первичными элементами кожных проявлений при туберкулезе кожи, лепре, лейшманиозе (болезнь Боровского) и третичном сифилисе.

Узел (nodus) отличается от бугорка величиной и глубиной, возникает как ограниченное уплотнение, заложенное в подкожной жировой клетчатке. Диаметр узла варьирует от 2 до 5 см и более. Консистенция его может быть мягкой, тестоватой (туберкулез) или плотноэластической (третичный сифилис). Воспалительный узел вначале прощупывается в толще кожи, затем он увеличивается в размерах, спаивается с кожей (кожа при этом краснеет), в центре уплотнения появляется размягчение, затем образуется язва, заживающая рубцом. Образование узлов может быть следствием как воспалительного процесса, так и опухолевого разрастания (в том числе злокачественного) и результатом отложения в коже солей кальция, холестерина.

Волдырь (urtica) - резко ограниченная припухлость кожи большей или меньшей величины, возникающая вследствие острого ограниченного отека дермы, как правило, в результате чрезмерного высвобождения гистамина. Волдырь отличается упругой плотностью, розово-красным или перламутрово-белым цветом и интенсивным зудом. Примером волдыря могут служить изменения кожи, которые возникают на месте ожога крапивой или укуса комара. В отличие от папул, волдыри, продержавшись несколько часов (даже минут), исчезают бесследно. Эти элементы склонны к слиянию. Уртикарная сыпь возникает при крапивнице, анафилактических реакциях, а также при некоторых инфекционных заболеваниях: вирусном гепатите, содоку и др.

Пузырек (vesicula) - полостной элемент, формирующийся внутри эпидермиса, наполненный прозрачным серозным содержимым. Пузырек куполообразно возвышается над кожей и имеет диаметр 0,1-0,5 см.

Пузырь (bulla) - более крупный, чем пузырек, полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и слизистых оболочек. Пузырь отличается от пузырька не только величиной, но и механизмом образования. Содержимое пузыря может быть прозрачным, мутным или геморрагическим. Диаметр пузыря - от 0,5 до 15 см и более. В зависимости от характера этиологического или патогенетического фактора глубина залегания пузыря различна, но всегда в пределах эпидермиса. Внутриэпидермальный пузырь формируется в пределах шиповатого слоя эпидермиса, встречаются и подэпидермальные пузыри. Возникают пузыри и пузырьки как на внешне неизмененной коже, так и на фоне отечного эритематозного пятна. В дальнейшем пузырьки и пузыри либо подсыхают и превращаются в корки, либо лопаются, и на их месте образуется эрозия. Пузырьки и пузыри являются первичными элементами у больных пузырчаткой, герпетиформным дерматитом, герпесами.

Довольно часто эти элементы могут наблюдаться при ветряной оспе, скарлатине, малярии, дизентерии и т.д.

Гнойничок (pustula) - полостной элемент с гнойным содержимым, выступающий над окружающей кожей в виде полушаровидного образования диаметром до 0,5 см. Образуется гнойничок в результате некроза (гибели) эпителиальных клеток под влиянием различных гноеродных микроорганизмов (пиококков). Выделяют поверхностные и глубокие пустулы. Глубокие гнойнички образуются в результате некроза не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. В этих случаях образуется эпидермальнодермальная пустула, оставляющая после себя язвы и рубцы. Гнойное воспаление может возникнуть в волосяном фолликуле (фолликулит), и тогда в центре гнойничка торчит волос. По глубине поражения фолликула выделяют остиофолликулиты и глубокие фолликулиты. При остиофолликулите гнойный процесс локализуется только в устье фолликула, пустула при этом поверхностная, диаметром не более 0,5 см, и окаймлена ободком гиперемии. При локализации поверхностного гнойничка вне фолликула на коже виден пузырек с дряблой тонкой покрышкой и серозно-гнойным содержимым. Такая разновидность гнойничка называется фликтеной.

Перечисленные первичные морфологические элементы сыпи на коже составляют «азбуку» дерматологии. По характеру первичных элементов в некоторых случаях можно поставить предварительный диагноз того или иного кожного заболевания. Особенно это относится к дерматозам, представленным только одним первичным элементом, - мономорфным дерматозам (псориаз, красный плоский лишай, розовый лишай, пиодермиты и т.д.) (табл. 1).

Окончание табл. 1

Чешуйки (squmae) - отслаивающиеся клетки верхних рядов рогового слоя, потерявшие нормальную связь друг с другом и возникающие на поверхности многих первичных элементов при их обратном развитии. Отделение чешуек называется шелушением. По величине чешуек различают шелушение мелкопластинчатое (отрубевидное, как мука) и крупнопластинчатое. Обильное шелушение наблюдается у больных псориазом, ихтиозом, экземой и т.д.

Корка (crusta) представляет собой продукт засыхания содержимого пузырьков, пузырей, гнойничков, отделяемого эрозий и язв. По составу корки могут быть: а) серозными - полупрозрачные, желтоватого цвета, тонкие; б) гнойными - непрозрачные, желтовато-зеленые, толстые, порой крошковатые; в) кровянистыми - буро-черного цвета.

Эрозия (erosio) - поверхностный дефект, захватывающий только эпидермис и заживающий без образования рубца путем эпителизации. Дно эрозии обычно гладкое, красного цвета, не кровоточит, отделяет прозрачную сероватую жидкость. Размеры и очертания эрозии соответствуют предшествующим ей первичным элементам.

При механическом повреждении кожи или слизистой оболочки могут возникать травматические эрозии, называемые ссадинами (excoriatio). Они чаще возникают в результате расчесов, имеют линейную форму и обычно покрываются кровянистыми корками.

Язва (ulcus) - дефект не только эпидермиса, но и глубоких слоев кожи (дермы, подкожной клетчатки) и всегда заживает рубцом. Язвы возникают чаще в результате некроза или гнойного расплавления первичных элементов - бугорков, узлов, глубоких пустул. В язве различают края и дно. Размеры, глубина, контуры, характер краев и дна язвы зависят от характера патологического процесса при дерматозах. В некоторых случаях язвы образуются из эрозий или вследствие трофических нарушений в тканях (трофические язвы).

Трещина (fissura, rhagus) - дефект кожи, возникающий вследствие линейного ее разрыва. Трещины появляются в результате потери кожей эластичности при длительной инфильтрации тканей. Поверхностные трещины располагаются только в эпидермисе, глубокие захватывают дерму, кровоточат, заживают с образованием рубцов. Наиболее часто трещины образуются в складках кожи и углах рта.

Вторичное пятно представляет собой изменение окраски кожи после исчезновения некоторых первичных элементов (узлов, бугорков, узелков). Оно связано со временным увеличением или уменьшением содержания в коже меланина. Вторичные пятна могут возникнуть и в результате отложения в коже гемосидерина при повреждении стенок сосудов.

Рубец (cicatrix) - новообразованная фиброзная ткань, развившаяся на месте разрушенной дермы и подкожной клетчатки. Формируется рубец из коллагеновых волокон. По внешнему виду отличается от окружающей кожи. Эпидермис на поверхности рубца истончен; пушковые волосы, сальные и потовые железы отсутствуют. Количество сосудов и нервных окончаний в рубце уменьшено. Поверхность рубца гладкая, ровная, без кожного рисунка. Рубец образуется при заживлении язвенных дефектов, глубоких трещин. Иногда рубцы плотные, толстые, возвышающиеся над окружающими тканями. Такие рубцы называются гипертрофическими, или келоидными. По величине и очертаниям рубцы соответствуют предшествующему дефекту кожи, и по ним иногда можно предположить причину их возникновения.

Лихенификация (lichenification) - своеобразный комплекс изменений кожи - в виде ее уплотнения, чрезмерного усиления кожного рисунка, сухости и гиперпигментации («шагреневая кожа»). Лихенификация (или лихенизация) возникает в результате различных хронических воспалительных процессов, сопровождающихся зудом, таких как атопический дерматит, хроническая экзема и т.п.

Анализируя при осмотре больных первичные и вторичные морфологические элементы, следует обратить внимание еще на некоторые их характеристики: распространенность, симметричность, локализацию сыпи, расположение элементов по отношению друг к другу, склонность высыпаний к слиянию и т.д.

По распространенности морфологических элементов на коже различают сыпь универсальную, захватывающую весь кожный покров (эритродермия), генерализованную, распространяющуюся на обширные участки кожи, и локализованную.

Некоторые дерматозы (псориаз, красный плоский лишай, чесотка и др.) имеют характерные (излюбленные) локализации. Возникновение кольцевидных очертаний сыпи типично, например для грибковой инфекции.

Особое диагностическое значение имеют цвет, очертания, форма морфологических элементов, их консистенция, время существования, вид регрессии сыпи (рассасывание, шелушение, изъязвление), границы поражения (четкие, расплывчатые) и т.д.

При постановке диагноза обычно не ограничиваются лишь осмотром и пальпацией кожи, а прибегают в ряде случаев к специальным дополнительным исследованиям. К ним относятся: послойное поскабливание элементов; диаскопия высыпаний; оценка дермографизма, который у большинства здоровых людей - красный (рис. 1), и изоморфной реакции; исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности.

Для правильной и своевременной диагностики некоторых дерматозов важное значение приобретает использование увеличительного стекла (лупы), позволяющее более детально рассмотреть элемент сыпи. Сегодня, например, стало обязательным применять в диагностике меланом кожи дерматоскопы, позволяющие с большей точностью определить самые первые признаки развития этих наиболее агрессивных злокачественных опухолей.

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний в дерматологической практике используют бактериоскопическое и бактериологическое (посевы) исследования. В зависимости от характера инфекционного заболевания кожи материалом для исследования служат чешуйки, волосы, ногти, содержимое гнойничков и пузырьков, отделяемое эрозий и язв, кровь больного. К дополнительным методам диагностики в дерматологии относят также аллергологические тесты (кожные пробы), иммунологические, серологические, цитологические и гистоморфологические исследования пораженных тканей и др.

При обследовании больных в дерматологической практике большое значение придается общим клиническим исследованиям (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов и т.д.), а также всем современным методам исследования внутренних органов и систем организма.

Таким образом, для постановки диагноза кожного и венерического заболевания необходимо учитывать совокупность данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования больных.

Лечение больных с заболеваниями кожи должно быть комбинированным (общим и местным) и комплексным (с применением психотерапии, медикаментозных препаратов, физиотерапевтических методов и курортного лечения).

Полноценное лечение больного хроническим дерматозом может быть назначено только после всестороннего обследования. Большое значение имеют специфические этиотропные средства, направленные на главную причину заболевания, особенно при инфекционных болезнях кожи. Параллельно осуществляют патогенетическую терапию, нацеленную на устранение или коррекцию функциональных нарушений в организме, возникающих в результате взаимодействия микро- и макроорганизма.

На течение аллергических дерматозов и заболеваний кожи неизвестной этиологии неблагоприятно влияют и сопутствующие заболевания, поэтому необходимо одновременно воздействовать и на них.

Неотъемлемыми составными частями общего лечения больных с дерматозами являются диета, режим и уход. Нередко они приобретают первостепенное значение. Хорошо известно значение диеты при ряде аллергических заболеваний и ухода при гнойничковых поражениях кожи.

Для общего лечения больных с кожными заболеваниями в настоящее время приходится пользоваться почти всем арсеналом лекарственных средств и методов, известных в терапии внутренних болезней.

Задачи наружного (местного) лечения весьма разнообразны: в одних случаях желательно прекратить мокнутие, уменьшить воспалительные явления, в других - добиться рассасывания патологического уплотнения в коже, в третьих - разрушить болезненный очаг, в четвертых - воздействовать на микрофлору.

Действие, оказываемое любым лекарством наружного применения, зависит не только от его химического состава и формы, но и от правильности использования.

Для получения желаемого лечебного эффекта большое значение имеет правильный выбор наружной лекарственной формы препарата. Наиболее часто дерматологи назначают растворы (примочки), пудры (присыпки), взбалтываемые взвеси (болтушки), пасты, кремы, мази, гели, пластыри и лаки.

Выбор лекарственной формы для наружного лечения во многом определяется характером воспалительного процесса и глубиной поражения кожного покрова. При острых и подострых воспалительных процессах используют поверхностно-действующие лекарственные формы: растворы, пудры, взбалтываемые взвеси, пасты, при хронических воспалительных процессах лекарственные формы, действующие сильнее и глубже: мази, пластыри, лаки.

Принципы применения наружных лекарственных форм:

В процессе лечения возможны отклонения от указанных принципов. Например, при всех формах воспаления можно применять кремы и мази, содержащие глюкокортикоиды.

Степень воздействия наружных лекарственных средств на патологические процессы зависит от характера и концентрации тех фармакологических препаратов, которые в них включены. Большое значение имеет способ применения наружных лекарственных средств.

Растворы - жидкая лекарственная форма, получаемая при растворении твердого или жидкого лекарственного вещества. В качестве растворителя чаще всего используют дистиллированную воду, этиловый спирт, реже - Глицерол (Глицерин*), жидкие масла. Для примочек назначают преимущественно противовоспалительные, вяжущие и дезинфицирующие вещества. Способы применения растворов разнообразны: смазывания, обтирания, примочки, влажно-высыхающие повязки и согревающие компрессы.

Для смазывания и обтирания используют главным образом растворы дезинфицирующих и противозудных средств. Спиртовые растворы йода, бриллиантового зеленого рекомендуются для смазывания при пиодермиях. Спиртовыми растворами борной и салициловой кислот обтирают непораженные участки кожи вокруг очагов пиодермии, а водным 2% раствором карболовой кислоты смазывают зудящие участки. Следует иметь в виду, что если растворителем служит спирт (обычно 70%), то он сам оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.

Примочки могут быть вяжущими (свинцовая вода, слабые растворы нитрата серебра и др.), дезинфицирующими (растворы Этакридин 1:2000 и др.) и т.д. Они облегчают неприятные ощущения, уменьшают отделяемое, способствуют механическому очищению очага поражения. Для примочки необходимо взять не менее 4-5 слоев марли, смочить их назначенным раствором, отжать и наложить на больное место. По мере высыхания (через 10-15 мин) примочки меняют. Растворы для примочек берут обычно комнатной температуры, иногда охлажденные в холодильнике.

Обрабатывать обширные участки поражения примочками следует с осторожностью, чтобы не вызвать переохлаждения организма. Обычно процедура продолжается 1-1,5 ч, после чего делают перерыв на 1-2 ч. У детей первого полугодия жизни примочки применяют в исключительно редких случаях и не более 30 мин с последующим перерывом. Средний медицинский персонал должен знать, что поверх марли ничего не кладут, чтобы не мешать испарению растворителя.

Обычно примочки применяют несколько раз в сутки до уменьшения мокнутия. При более длительном воздействии примочкой на одни и те же места кожа становится сухой, могут возникнуть трещины. При затяжных процессах рекомендуется менять состав примочек.

Влажно-высыхающие повязки показаны при подострых воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием. Сложенную в 4-5 слоев марлю смачивают раствором и накладывают на пораженный участок кожи. Марлю покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывают. Повязку меняют по мере высыхания, обычно через 3-4 ч. Медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи и так же, как и примочка, хотя и менее активно, уменьшает острое воспаление.

Согревающие компрессы применяют при хронических воспалительных процессах и глубоких уплотнениях: 4-5 слоев марли смачивают в назначенном растворе, слегка выжимают и накладывают на очаг поражения соответственно его размерам. Сверху покрывают вощеной бумагой или полиэтиленовой пленкой, площадь которой на 1-2 см больше площади марли, и все это закрепляют бинтом; вату класть не нужно. Чтобы предохранить окружающую кожу от мацерации, ее предварительно смазывают Цинка оксидом (Цинковая паста*).

Под компрессом вследствие затруднения теплоотдачи возникает активная гиперемия, усиливаются ток крови и обмен веществ, что способствует рассасыванию воспалительного инфильтрата. С этой же целью используют так называемый дерматологический компресс. Для этого очаг поражения предварительно смазывают пастой (цинковая, нафталановая и т.д.) и только затем накладывают согревающий компресс. Пасту меняют 1 раз в 2-3 дня, а компресс - 2 раза в сутки.

Местные ванны (теплые или горячие) особенно удобны для лечения кожи кистей и стоп. Их делают обычно из слабого раствора калия перманганата и принимают в течение 15-20 мин.

Пудры - порошкообразные вещества, использующиеся в виде присыпок. Присыпки - минеральные (тальк, цинк) и органические (крахмал) - смешивают в различных соотношениях между собой. Иногда, в зависимости от показаний, к ним добавляют другие порошкообразные вещества, например борную, салициловую кислоты и др. Действие присыпок - поверхностное, они высушивают, охлаждают кожу, защищают ее от внешних влияний. Присыпают кожу, стряхивая присыпку комком ваты, или же насыпают ее в марлевые мешочки или в баночку, закрытую сверху марлей, и, поколачивая, распределяют порошок тонким слоем по пораженной поверхности. Поскольку порошок легко спадает с поверхности кожи, нужно наносить его не менее 2-3 раз в сутки. Чтобы пудра дольше держалась, кожу можно предварительно смазать тончайшим, еле заметным слоем масла или жира и затем нанести порошок. При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, применение пудры противопоказано из-за образования корок, под которыми усиливаются воспалительные процессы и возникают пиодермиты.

Взбалтываемые взвеси - мельчайшие нерастворимые порошкообразные вещества, взвешенные в жидких смесях (например, смесь воды с Глицеролом (Глицерин*), воды с Глицеролом (Глицерин*) и спиртом). Непосредственно перед применением лекарство необходимо встряхивать или взбалтывать до образования равномерной взвеси. Отсюда и другое название этой лекарственной формы - «болтушки».

После испарения воды нанесенные на кожу порошки остаются на ней тонким слоем и благодаря Глицеролу (Глицерин*) удерживаются в течение многих часов. К этой лекарственной форме в зависимости от показаний можно добавлять другие медикаментозные препараты, например Ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), деготь и др. Болтушки эффективно уменьшают поверхностные воспалительные процессы и ослабляют неприятные ощущения. Их наносят на кожу при помощи мягкой кисти или кусочка ваты, намотанного на палочку. Болтушка быстро высыхает, поэтому повязки не требуются.

По механизму действия к взбалтываемой взвеси близки аэрозоли. Они представляют собой дисперсную систему, состоящую из газовой среды, в которой взвешены твердые и жидкие лекарственные препараты. Аэрозоли обычно содержат антибиотики и глюкокор-тикоиды и выпускаются в специальных герметических баллонах с клапанным устройством. Их распыляют, нажимая на клапан после встряхивания баллона и снятия предохранительного колпачка. Аэрозоли можно наносить на мокнущие и язвенные очаги поражения на коже и слизистых оболочках 2-3 раза в сутки. Повязки после применения аэрозолей не требуются.

Аналогичным механизмом действия обладают линименты. Они представляют собой густую жидкость или студнеобразную массу, плавящуюся при нормальной температуре тела. Показания и способ применения линиментов такие же, как у болтушек.

Пасты. Эти лекарственные формы состоят из смеси взятых поровну порошков (Цинка оксид, тальк) и жиров (ланолин, вазелин). Они высушивают кожу, успокаивают воспаление, но действуют поверхностно. Пасты не накладывают на участки кожи с густым оволосением. Их намазывают тонким слоем при помощи деревянного шпателя. Пасту можно также наносить на кусок марли, который затем помещают на очаг поражения и прибинтовывают. Через 1-2 дня остатки пасты удаляют при помощи ватного тампона, пропитанного любым растительным маслом; водой их удалять нельзя из-за опасности раздражения кожи. Пасты могут включать в себя различные фармакологические вещества (сера, деготь, резорцин и др.).

Кремы. Эта лекарственная форма по составу и физическим особенностям занимает промежуточное положение между пастой и мазью. Основа крема, в отличие от пасты, не содержит индифферентных порошков. Их заменяют жиры или жироподобные вещества, способные смешиваться с водой в классическом соотношении 2:1. В результате образуется равномерная густая или полужидкая масса - эмульсия. Кремы применяют при подострых и хронических воспалительных процессах, сухости кожи, снижении ее эластичности.

Наносят крем на пораженный участок тонким слоем легкими, скользящими, осторожными движениями. Иногда крем слегка втирают в пораженную кожу. Вода, находящаяся в креме, охлаждает ее. Жировые вещества препятствуют пересушиванию кожи, делая ее более мягкой и эластичной.

Мази состоят из жировой основы (вазелин, ланолин, свиной жир и др.) и различных фармакологических веществ [Ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), сера, Висмута субгаллат (Дерматол*0), деготь, салициловая кислота и др.]. Мази действуют глубже, чем пасты. Широкое применение в последнее время нашли мазевые основы из различных синтетических препаратов, которые хорошо переносятся, проникают в кожу и легко отдают включенные в них фармакологические вещества.

Нанесенная на кожу мазь препятствует испарению воды, уменьшает теплоотдачу и, согревая кожу, усиливает кровообращение и обмен веществ. Основным показанием к применению мазей является инфильтрация кожи при отсутствии острых и подострых воспалительных явлений.

Мазь можно использовать для смазываний, повязок, компрессов или втираний. Если надо достичь поверхностного эффекта, мазь наносят на кусок марли или полотна, прикладывают к пораженной коже и укрепляют бинтом. Нередко мазь наносят непосредственно на очаг поражения и оставляют без повязки.

Если необходимо глубокое воздействие, например на инфильтрат или для размягчения корок, мазь наносят непосредственно на кожу и покрывают повязкой. Для очистки пораженного участка кожи от корок и чешуек мазь накладывают на 3-6 ч.

При хронических процессах для рассасывания инфильтрата или для глубокого проникновения в кожу заключенного в мази лекарства делают мазевой компресс с вощеной бумагой или целлофановой (полиэтиленовой) пленкой. Этот метод показан при лечении, например, застарелых бляшек псориаза, омозолелостей и т.д. Глубокого проникновения мази можно добиться и втиранием ее в кожу. Энергичное втирание дает хорошие результаты при лечении отрубевидного лишая, чесотки и других болезней.

Гели. Как наружная форма гель представляет собой желеобразное вещество синтетического происхождения, заключающее в себе действующее лекарственное средство (антибиотик, глюкокорти-коид и пр.). Гели обладают способностью не сушить и одновременно не ожирять кожу, что нередко требуется при локализации высыпаний на коже лица.

Пластыри. Эта форма представляет собой очень густую, вязкую, липкую массу, получаемую сплавлением воска, канифоли и некоторых других веществ, к которым добавлено активное фармакологическое средство. В зависимости от последнего пластыри бывают ртутными, свинцовыми, салициловыми и др. Их назначают, когда необходимо размягчить, разрыхлить или расплавить утолщенный роговой слой (мозоли) или ногти (при онихомикозах), удалить волосы. Пластырная масса при соприкосновении с кожей под влиянием температуры тела прилипает и удерживается на кожном покрове. Рекомендуется перед применением пластыря слегка его согреть.

Лаки - нерастворимые в воде основы, быстро высыхающие на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. Применяются при лечении ограниченных заболеваний кожи, характеризующихся гиперкератозом и инфильтрацией (бородавки, ограниченный псориаз и т.д.), и при поражении ногтей.

Лак следует наносить строго на очаг поражения, не допуская его попадания на окружающую непораженную кожу. Повязки не требуются. Вводимые в лак активно действующие фармакологические препараты, концентрация которых после отхождения летучих веществ этой лекарственной формы повышается, оказывают длительное воздействие на кожу.

Применяемые для наружного лечения фармакологические препараты по характеру действия на кожу могут быть подразделены на несколько групп (табл. 3). Многие препараты действуют разносторонне в зависимости от концентрации. Только врач может решить, какую лекарственную форму, какую концентрацию лекарства и какой способ применения следует использовать в каждом конкретном случае.

В последние годы основными лечебными средствами местной терапии воспалительных и аллергических изменений кожи стали кремы и мази, содержащие глюкокортикоиды. Они оказывают быстрое противозудное, противовоспалительное и местное иммуносупрессив-ное действие и применяются при многих дерматозах. Смазывание кремами и мазями, содержащими глюкокортикоидные препараты, сопровождается их легким втиранием в очаги поражения, а усиления их действия можно добиться наложением окклюзионной повязки.

Глюкокортикоидные кремы и мази (а также аэрозоли и гели) выпускаются во многих странах под разными патентованными названиями. Они содержат либо только глюкокортикоиды, либо глюко-кортикоиды с антибиотиками и антисептиками, с салициловой кислотой, либо глюкокортикоиды с фунгицидными средствами. По силе действия выделяют глюкокортикоидные наружные средства 4 классов активности: I класс - слабодействующие препараты (гидрокортизон, преднизолон), которые можно применять в виде кремов и мазей для лечения детей, наносить на кожу лица и складок; II класс - препараты умеренного действия, в основном - фторированные глюкокортикоиды [дексаметазон, триамцинолон, Предникарбат (Дерматоп*0), Гидрокортизон (Латикорт*)]; III класс - сильнодействующие и быстровсасывающиеся через кожу глюкокортикоиды [Флуоцинолона ацетонид (Флуцинар*), Триамцинолон (Фторокорт*), а также нефторированные - Мометазон (Элоком*), Метилпреднизолона ацепонат (Адвантан*), Гидрокортизон (Локоид*)], дающие выраженный терапевтический эффект у больных хронической экземой, псориазом, лихеницированным атопическим дерматитом; местные глюкокортикоиды IV класса (очень сильные) оказывают действие на организм, в 40 раз более сильное, чем препараты I класса; это, например, Клобетазол (Дермовейт*). Ими не рекомендуется пользоваться длительно, поскольку на обширных поверхностях кожи возможно развитие системных побочных осложнений.

Следует помнить, что продолжительное и интенсивное лечение глюкокортикоидными кремами и мазями всех классов активности без контроля врача может привести и к местным побочным эффектам: истончению кожи, расширению поверхностных кровеносных сосудов, депигментациям и др.

Медицинские сестры обязаны уметь выполнять все осуществляемые в дерматологической практике процедуры: обработку очага поражения и прилегающей к нему кожи, очистку поверхности очага от избытка экссудата и корок, наложение лекарственных средств и т.д.

Нельзя насильственно удалять корки или отрывать присохшую марлю. Это травмирует пораженные ткани, затягивает лечение. В каждом случае нужно решить вопрос, как лучше провести предварительную обработку патологических очагов, их очистку. В одних случаях лучше перед этой процедурой сделать теплую ванночку с розовым раствором перманганата калия (1:5000), в других - отмачивать повязку кипяченой и остуженной водой. Корки легко и безболезненно отходят или удаляются после обильного смачивания поверхности очага растительным маслом или наложения масляной повязки на 1-2 ч. Эрозии и язвы целесообразно обработать 3% раствором перекиси водорода.

Медицинские сестры, работающие в дерматологических стационарах, должны также иметь представление о необходимом количестве лекарства для наружного применения в расчете на 1 больного. Количество препарата зависит от размеров пораженного участка кожи и длительности курса лечения. Например, оптимальным количеством мази или крема для нанесения на участок кожи размером в 2 ладони взрослого считается 0,5 г, что примерно соответствует количеству мази, выдавленной из стандартного тюбика на концевую фалангу указательного пальца (приблизительно 2 см). Следует помнить, что через небольшой промежуток времени обычно приходится менять препараты или изменять их концентрацию, переходить на другие лекарственные формы. Это обусловлено тем, что при разных стадиях патологического процесса меняется тактика лечения. Кроме того, необходимо учитывать возможность непереносимости препарата или привыкания к нему, вследствие чего он перестает оказывать лечебное действие.

В среднем лекарственные формы выписывают в следующих количествах: мази и кремы - 30 г (при распространенных поражениях - до 50-60 г), пасты - 30-40 г, взбалтываемые взвеси - 100 мл, примочки - 400-500 мл.

Помимо перечисленных методов местного лечения кожных заболеваний в настоящее время широко используют физиотерапию (электро-, свето-, лазеротерапия и т.д.), гидротерапию (души, ванны, обтирания и т.д.), климатотерапию, криотерапию, массаж и др.

Это лечение, иногда называемое курортотерапия, эффективно у больных со многими дерматозами. Благодаря ему удлиняется период ремиссии, уменьшается число рецидивов, развиваются противорецидивные, профилактические эффекты. Оно способствует реабилитации лиц, перенесших заболевания кожи. Курортотерапия включает не только климатические (талассо-, гелиотерапия), но и другие активные факторы: лечебные грязи (иловые, торфяные), питьевые источники, разнообразные ванны (йодобромные, радоновые, сероводородные, азотно-термальные и др.).

Отдельным больным ванны можно назначать в стационарах, амбулаторных и домашних условиях. Средний медицинский персонал обязан знать простейшие виды бальнеотерапии. Приводим некоторые из них.

Для приготовления искусственной сероводородной ванны необходимо все составные части готового аптечного набора растворить в заранее приготовленной воде, строго соблюдая последовательность, указанную в инструкции. В ванну наливают 100 л воды (температура - 37-38 °С). Из коробки набора берут пакет с Натрия гидрокарбонатом (Натрия бикарбонат*) и натрия хлоридом (если последний назначен врачом) и высыпают соли прямо в ванну или в холщовый мешок, пропуская через него горячую воду, пока соли не растворятся. Затем из другого пакета высыпают натрия сульфат и размешивают воду до его растворения. Последним растворяют кислый сернокислый калий.

Для местных ванн, компрессов или примочек все 3 составные части набора заранее растворяют в отдельных сосудах, например в бутылках. Сосуды следует закрывать резиновыми пробками и сохранять в темном прохладном месте.

Перед ванной в таз емкостью 5-10 л наливают воду (температура - 37-38 °С). Затем в него вливают последовательно по 100 мл растворов Натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбонат*), натрия сульфата и Калия сульфата* и перемешивают, после чего все готово к приему процедуры.

Местные сероводородные ванны, компрессы или примочки рекомендуются при плохо заживающих ранах, хронической экземе, себорее и выпадении волос. Для лечения себореи, борьбы с перхотью и выпадением волос надо в течение 5 мин мыть голову и делать массаж кожи головы. Такие процедуры следует проводить ежедневно в течение 2 нед. В процессе лечения 1 раз в 7-10 дней голову моют обычным способом (детским, сульсеновым, спермацетовым, туалетным мылом или шампунями типа «Себорин», «Фридерм*»).

Из других бальнеологических процедур очень доступны хвойные ванны. На курс рекомендуется 12-15 ванн (через день). 1 брикет экстракта хвои рассчитан на 1 ванну. Продолжительность процедуры - 10-15 мин, температура воды 35-38 °С. Назначают хвойные ванны при переутомлении, бессоннице, заболеваниях периферической нервной системы и некоторых дерматозах (хроническая экзема, нейродермит, почесуха). Лучше всего принимать ванну вечером, перед сном.

При острой и подострой экземе показаны ванны с отварами листьев эвкалипта, цветов череды, фиалки трехцветной, коры дуба, ромашки и других трав.

Приводим способ приготовления ванн из некоторых трав для детской практики. Настои и отвары из цветов ромашки аптечной готовят следующим образом: 40 г цветков заливают 0,5 л кипятка, через 12-20 мин процеживают и добавляют к воде для ванны. Отвар из коры дуба: 200 г измельченной коры дуба замачивают в течение 6 ч в 1 л воды, затем отваривают в течение 30 мин, процеживают и добавляют к воде ванны. Аналогичным способом готовят отвар из листьев грецкого ореха. Настой из травы хвоща полевого: 60 г травы заливают 1 л кипятка, настаивают в течение 2 ч и процеживают. Отвар из травы череды: 2 столовые ложки травы заливают 1 л кипятка, варят в течение 10 мин, затем настаивают 2 ч, процеживают и добавляют к воде ванны. Настой из травы чистотела готовят из расчета 50 г травы на 1 литр кипятка, который через 2 ч добавляют в ванну. Крахмальную ванну готовят, разводя 100-150-300 г крахмала в холодной воде, которую затем добавляют в ванну.

При экземе и дерматозах, осложненных поверхностной пиодермией, применяют ванны и примочки с 0,1% раствором сульфата меди (из расчета 15-20 г на ванну емкостью 150 л воды) при температуре воды 30-35 °С, продолжительность процедуры - 15 мин. Количество ванн с сульфатом меди, как и с другими лекарственными средствами, определяет лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни.

Профилактические мероприятия при болезнях вообще и при заболеваниях кожи в частности принято делить на первичную профилактику и вторичную. Первая предполагает действия, режимы, мероприятия, направленные на предупреждение развития или рецидивирования определенного кожного заболевания у потенциального больного, предрасположенного к такому заболеванию. Речь в первую очередь идет о хронических рецидивирующих дерматозах неинфекционной природы, таких как экземы, псориаз, атопический дерматит и т.п., когда в период ремиссии больному рекомендуется соблюдать определенные режимы питания, водных процедур, физических и эмоциональных нагрузок в целях возможного предупреждения развития очередного обострения. Например, при аллергодерматозах (экземы, атопический дерматит, хроническая крапивница) в период ремиссии больному обычно рекомендуют гипоаллергенную диету, избегать злоупотребления водными процедурами и других общих триггерных факторов, могущих спровоцировать обострение. Иногда в целях профилактики скорого развития очередного обострения в период ремиссии рекомендуется проводить поддерживающую терапию. Например, при атопиче-ском дерматите все больные должны постоянно, в том числе и в межрецидивный период применять увлажняющие и ожиряющие наружные средства (эмоленты) для поддержания барьерной функции кожи и воспрепятствования воздействию внешних провоцирующих обострение факторов (аллергены, инфекционные агенты и др.).

При заболеваниях кожи инфекционной природы (пиодермии, дерматомикозы и др.) профилактические рекомендации и мероприятия направлены на снижение риска инфицирования: соблюдение гигиены кожи, контроль за сопутствующими фоновыми заболеваниями, такими, например, как сахарный диабет, который способствует возникновению кожных инфекций, и пр. При инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), надежной личной профилактической мерой является приверженность человека к постоянству при выборе половых партнеров, использование барьерных средств защиты и пр.

Вторичная профилактика предполагает при уже существующих симптомах кожного заболевания, особенно в период обострения наряду с проводимым в этот момент лечением по показаниям, не допускать развития возможного ухудшения кожного процесса в результате, например, присоединения вторичных инфекций, как это нередко бывает при зудящих дерматозах (атопический дерматит, почесуха). В подобных случаях часто для лечения используют комбинированные наружные препараты, содержащие наряду с основным лечебным противовоспалительным средством антибиотик или антимикотик. При пиодермиях в качестве вторичной профилактики возможного распространения пиококко-вой инфекции по коже больному настоятельно рекомендуется избегать водных процедур и не применять компрессов при лечении пиодермий.

Помимо личной профилактики для каждого больного конкретным дерматозом существует и общественная профилактика кожной и венерической заболеваемости, направленная на большие группы населения. Примером может служить санитарнопросветительная работа среди молодежи (школьники, студенты), направленная на снижение распространенности ИППП. Она может проводиться как в виде лекций и бесед с группами повышенного риска, так и через средства массовой информации и Интернет с широким охватом потребителей.

Всегда необходимо помнить: профилактика - лучшее средство борьбы за здоровье.

14-17. Подберите лекарственную форму, которую целесообразно применить при перечисленных ниже заболеваниях.

В широком смысле термин «дерматит» обозначает просто воспаление кожи. В клинической дерматологии под этим названием понимают воспаление кожи, обусловленное непосредственным воздействием на нее патогенных агентов химической или физической природы. Выделяют дерматит простой и аллергический.

Аллергический дерматит

Аллергический дерматит возникает при непосредственном контакте с кожей веществ (аллергенов), способных провоцировать аллергическую реакцию замедленного типа. Аллергенами могут быть медикаменты, косметические и парфюмерные средства, краски, металлы, натуральные и искусственные полимеры, промышленные вещества и т.д. Несмотря на то что аллерген контактирует с ограниченным участком кожи, развивается сенсибилизация всего организма. Больные далеко не всегда могут заподозрить причину своего заболевания, тем более что клинические проявления возникают через несколько суток после начала сенсибилизации.

На месте контакта с аллергеном кожа краснеет, отекает, возникают папулы и микровезикулы (рис. 2). Часть микровезикул вскрывается, образуя небольшие участки мокнутия, которое бывает кратковременным и нерезко выраженным. Очаги поражения имеют размытые границы, элементы сыпи появляются одновременно. При повторных воздействиях аллергенов дерматит может трансформироваться в экзему с развитием поливалентной сенсибилизации.

Своеобразным аллергическим дерматитом является фотодерматит. В этом случае патогенез тот же, что при аллергическом дерматите, но для повреждающего воздействия УФ-лучей необходим фотосенсибилизатор. В качестве фотосенсибилизатора при фотодерматитах выступают некоторые лекарственные средства (сульфаниламиды, гризеофульвин, тетрациклины, Ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), антигистаминные препараты, глюкокортикоиды при длительном наружном применении и др.), вещества, входящие в состав косметических, парфюмерных и моющих средств, соков растений и т.д. Поражаются открытые участки тела, на которых появляются стойкая эритема, микровезикулярная сыпь, волдыри, пузыри, папулы (полиморфный фотодерматит). При хроническом течении в результате расчесов могут развиваться очаги лихенификации.

Простой дерматит

Простой дерматит в отличие от аллергического возникает без участия аллергического механизма в ответ на облигатный раздражитель и развивается без сенсибилизации как повреждение кожи, обусловленное агрессивным воздействием, например, химических веществ (концентрированные кислоты, щелочи), физических (радиация, температурные воздействия, электрический ток и т.д.) и механических (трение, давление) факторов.

Клиническая картина простых дерматитов зависит от силы (концентрации) и характера (продолжительности) воздействия раздражителя, а также от индивидуальных особенностей организма, его защитных реакций. Для острого дерматита характерны краснота, отечность кожи в очаге повреждения, возможны узелки, пузыри, пузырьки, эрозии, мокнутие, с четкими границами, соответственно месту контакта с раздражителем. Субъективно больных беспокоят боль, жжение, напряжение кожи. При обширных поражениях больные жалуются на недомогание, повышение температуры тела, функциональные нарушения нервной системы. После прекращения воздействия раздражителя процесс завершается шелушением, нередко остается временная пигментация.

Хронические дерматиты

Развитие хронических дерматитов обусловлено длительным воздействием на кожу слабых раздражителей. Эти дерматиты характеризуются застойной гиперемией, лихенификацией, гиперкератозом и шелушением.

К дерматитам, вызванным воздействием механических раздражителей, относят потертости и опрелости.

Потертость (травматический дерматит) возникает в результате механического раздражения кожи (трение, давление) складками белья, гипсовыми повязками, обувью. Потертостям стоп способствуют их избыточная потливость или неопрятное содержание. Потертости могут иметь серьезное значение в армейских условиях, делая военнослужащего небоеспособным. Различают 3 степени потертости: I степень - покраснение и отечность на ограниченном участке; II - образование пузырей; III - возникновение эрозий и язв. Степень потертости зависит от силы механического воздействия, его продолжительности, а также от индивидуальных свойств кожи.

Опрелость (интертриго) развивается в складках кожи, часто - на внутренней поверхности бедер, под грудными железами, в подмышечных впадинах. При этом возникает отечная воспалительная эритема с мацерацией, мокнутием, сопровождающаяся зудом, жжением, болью. Развитию заболевания способствуют механические факторы (трение двух соприкасающихся поверхностей при усиленном движении), высокая внешняя температура, избыточная потливость, ожирение, недостаточная гигиена кожи, плохое обсушивание складок после мытья, чрезмерное укутывание новорожденных и др. Без лечения опрелость может распространиться по кожному покрову, осложниться микробной и грибковой инфекцией, дать толчок к развитию экземы.

Диагностика дерматитов базируется на типичных клинических признаках, среди которых главную роль играет ограниченный характер поражения кожи, соответствующий месту контакта с раздражителем. При простых дерматитах степень выраженности воспаления напрямую зависит от силы (концентрации) и длительности воздействия раздражителя, установление которого в большинстве случаев не представляет трудностей. При аллергических дерматитах для определения этиологического фактора (аллергена) используют аппликационные и скарификационные кожные аллерготесты.

При лечении дерматитов прежде всего следует устранить фактор, вызвавший заболевание. Если клиническая картина дерматита выражена неярко, то, устранив контакт с раздражителем или аллергеном, можно ограничиться наружным лечением глюкокортикоидными мазями, кремами или аэрозолями I класса активности.

При дерматитах, сопровождающихся образованием пузырей, кожу обрабатывают перекисью водорода или раствором перманганата калия, протирают спиртом. Покрышки пузырей следует надрезать стерильными ножницами и смазать анилиновыми красителями. На эрозивные поверхности накладывают антибактериальные примочки, а после прекращения мокнутия глюкокортикоидные наружные препараты.

При поражениях кожи, вызванных концентрированными кислотами и щелочами, необходима неотложная помощь. Средний медицинский персонал должен знать, что непосредственно после воздействия этих веществ пораженный участок кожи необходимо немедленно обильно и длительно (не менее 10 мин) обмывать теплой, желательно проточной водой, этим самым одновременно разбавляя и удаляя раздражитель.

Профилактика дерматитов принципиально строится на ограничении контактов с потенциальными раздражителями, что особенно важно в условиях профессионального производства (защитная спецодежда, вентиляция, чистота производственных помещений и т.п.). Для предупреждения развития осложнений, особенно при островоспалительных дерматитах, ведущее значение имеет своевременная диагностика и неотложная эффективная терапия.

Острое воспаление кожного покрова под воздействием веществ, попадающих внутрь организма и обладающих аллергическими или токсико-аллергическими свойствами, носит название токсидермии, или токсико-аллергического дерматита. В отличие от контактных дерматитов, причинный фактор в данном случае воздействует на кожу гематогенным (системным) путем.

В этиологии токсидермии главную роль играют аллергены - лекарственные препараты, пищевые продукты, производственные и бытовые химические вещества, которые попадают в организм через пищеварительные или дыхательные пути. В основе патогенеза токсидермии лежат аллергические реакции, в первую очередь - немедленного типа. Чаще токсидермией страдают лица, имеющие индивидуальную предрасположенность или аллергические заболевания (бронхиальная астма, экзема, атопический дерматит и др.). Эндогенная причина токсидермий - аутоинтоксикация необычными (аутосенсибилизация) продуктами обмена, появляющимися в организме вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

Токсидермии могут развиваться через разное время после введения в организм аллергена (от нескольких часов до 1,5 мес).

Клинические проявления токсидермий разнообразны. Наблюдаются пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные, буллезные, эритематозно-сквамозные и другие высыпания (рис. 3).

В ряде случаев клиническая картина соответствует хорошо известным дерматозам и инфекциям - многоформной экссудативной эритеме, розовому лишаю, кори, скарлатине, красному плоскому лишаю и т.д. Это сходство усиливается и другими общими симптомами заболеваний: острым началом, симметричностью высыпаний, нарушением общего состояния (лихорадка, недомогание, увеличение всех групп лимфатических узлов), наличием геморрагического компонента, зуда и т.д.

По тяжести течения токсидермии подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые - синдромы Лайелла, СтивенсаДжонсона, эритродермии. По распространенности высыпаний процесс может быть ограниченным и распространенным.

Ограниченная (фиксированная) токсидермия может появиться на коже и слизистых оболочках и быть пятнистой (эритематозной), уртикарной и буллезной. Развивается она чаще в результате приема сульфаниламидных препаратов, производных барбитуровой кислоты, салицилатов, антибиотиков, анальгина и др.

Распространенная токсидермия - тяжелое заболевание, при котором высыпания на коже и слизистых оболочках сопровождаются ознобом, лихорадкой, диспепсическими явлениями, в некоторых случаях - коматозным состоянием. Одной из тяжелейших форм токсидермии является токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла (рис. 4).

Пусковым фактором для токсического эпидермального некролиза могут стать различные лекарственные средства, чаще всего сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты. Синдром может развиться в любом возрасте, в том числе и в раннем детском. Заболевание начинается с продромы (головной боли, насморка, рези в глазах, боли или першения в горле). Нарастает общая слабость, повышается температура тела, появляются боли в суставах, пояснице, жжение и болезненность кожи в тех местах, где возникают эритематозные, слегка отечные пятна. Часть пятен приобретает синюшно-буровато-пепельную окраску, сливается. На других участках на фоне гиперемии появляются пузыри с дряблой покрышкой, наполненные серозным и серознокровянистым содержимым. При механических воздействиях эпидермис отслаивается сплошным пластом, появляются эрозии, которые могут занимать от 20 до 90% всей поверхности кожного покрова. Эрозии отделяют обильный экссудат. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. Наряду с кожей поражаются слизистые оболочки рта, глаз, половых органов, может происходить отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи, бронхов. Полная клиническая картина заболевания развивается через 12-36 ч, реже - через несколько суток. Внешне такие больные напоминают больных с ожогами II степени. Как правило, в процесс вовлекаются внутренние органы: печень, легкие, головной и спинной мозг, надпочечники; присоединяются симптомы обезвоживания. Смерть больного может наступить в период от 4-го до 20-го дня заболевания.

Диагностика токсидермий вообще основывается на типичных клинических признаках: острое начало, распространенность высыпаний, во многих случаях наличие зуда. Большое значение для правильного и своевременного диагноза имеет тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить причинный фактор, особенно в случаях фиксированных токсидермий.

Лечение больных токсидермией направлено на устранение раздражающего вещества и выведение его из организма. Внутрь назначают десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, мочегонные и слабительные. В тяжелых случаях возникают прямые показания к назначению системной глюкокортикоидной терапии. Местно применяют противозудные болтушки, охлаждающие кремы или глюкокортикоидные мази.

Лечение больных токсическим эпидермальным некролизом следует проводить в реанимационных отделениях и предусматривать при этом поддержание водно-электролитного баланса (введение белковых препаратов, солевых растворов, раствора глюкозы), применение глюкокортикоидных гормонов (из расчета 1,5-2,5 мг/кг, лучше - парентерально), антибиотиков и симптоматических средств, уход и питание, наружную терапию.

Исключительно важна роль среднего медицинского персонала в выхаживании больных с синдромом Лайелла - от этого во многом зависит исход заболевания. Больного следует поместить в палату (бокс) со стерильным бельем и индивидуальными средствами ухода. Палата должна подвергаться стерилизации УФ-лучами. Следует 2-3 раза в сутки менять нательное и постельное белье на стерильное, вместо повязок применять марлевые «рубашки», перед перевязками использовать анальгетики и даже общий наркоз.

Пузыри освобождают от экссудата путем прокола их покрышки стерильной иглой, после чего обрабатывают кожу дезинфицирующими водными растворами анилиновых красителей с последующей присыпкой стерильным тальком, орошением аэрозолями с глюкокортикоидами.

При обширном поражении кожи целесообразно проводить наружное лечение открытым способом, как при ожогах. Назначают обильное питье, жидкую или протертую пищу, богатую белками, витаминами (лучше - в виде различных смесей, состоящих, например, из яичного белка, сливок, творога). При поражении слизистой оболочки рта назначают вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие средства. Если глотание затруднено, применяют питательные клизмы. Глаза промывают раствором борной кислоты, используют цинковые капли, гидрокортизоновую мазь.

Профилактика токсидермий в целом сводится к дисциплинированному отношению пациентов ко всякому медикаментозному лечению, назначенному врачом, недопущению самолечения, а при появлении высыпаний - незамедлительному обращению к дерматологу.

Экзема (eczema) - поражение кожи мультифакториального характера с хроническим рецидивирующим течением. Возникает экзема под влиянием разнообразных внешних и внутренних факторов у людей, организм которых отличается особой врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к ним на фоне генетической предрасположенности. К внешним раздражителям относятся всевозможные механические (расчесы, трение, давление), химические (щелочи, кислоты, краски, лекарственные вещества), термические (тепло, холод), световые (солнце, электрическое освещение), метеорологические (резкие перепады внешней температуры, влажность) и другие факторы, к внутренним - любые заболевания внутренних органов, эндокринной и нервной систем.

Клиническая картина экземы зависит от стадии патологического процесса, локализации очагов, индивидуальных свойств организма и пр. По течению различают острую и хроническую экзему, по клиническим разновидностям - истинную, профессиональную, себорейную и микробную.

Острая экзема

Заболевание начинается с отечного покраснения кожи (эритемы), которое без резких границ переходит в окружающую (непораженную) кожу (рис. 5). В дальнейшем на этом воспаленном фоне возникают ярко-красные маленькие узелки (папулы), которые быстро превращаются в мельчайшие, величиной с булавочную головку, пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. Иногда содержимое пузырьков становится гнойным (гнойничок). Далее в одних случаях пузырьки засыхают в тонкие серозные или гнойные корочки, в других покрышки их самопроизвольно лопаются или срываются при расчесах, и на этих местах остаются мельчайшие поверхностные ярко-красные эрозии, выделяющие обильную клейкую жидкость. Если пузырьков много, они тесно располагаются и сливаются, то образующиеся после них эрозии занимают подчас большие площади (мокнущая экзема). При стихании воспалительных явлений высыпание пузырьков и мок-нутие постепенно прекращаются, выделяющаяся на поверхности пораженной кожи серозная жидкость ссыхается в корочки, после отпадения которых на этих местах некоторое время наблюдается небольшое шелушение. Затем исчезает и оно, кожа принимает нормальный вид.

Однако не всегда так благополучно заканчивается острый приступ экземы. Гораздо чаще на этих местах вновь рецидивируют экзематозные явления, они распространяются по периферии, возникают на новых участках кожного покрова, порой - на большем расстоянии от первоначального очага. Процесс, неравномерно затихая и обостряясь на различных участках, дает довольно пеструю клиническую картину: в одних местах он проявляется лишь краснотой, в других - пузырьками на отечном и покрасневшем фоне, в третьих - мокнущими поверхностями и т.д. Такой разнообразный внешний вид поражения (эволюционный полиморфизм) возможен не только в отдельных очагах экземы, но и в пределах одного и того же очага, что характерно для этого заболевания.

Хроническая экзема

Хроническая экзема во многих случаях длится долгие месяцы и даже годы, то затихая, то обостряясь. Пораженная кожа при этом значительно утолщается, становится жесткой и плотной (лихенификация), появляется шелушение, местами - болезненные трещины (рис. 6). Течение хронической экземы - рецидивирующее, в периоды обострения изменения кожи такие же, как при острой экземе.

Как острая, так и хроническая экзема почти всегда сопровождается зудом, который порой столь интенсивен, что нарушает покой и сон больных. Экзема может быть ограниченной, охватывая только небольшое пространство, а может распространиться на весь кожный покров; она может появиться на любом участке кожи, но чаще поражает открытые места (кисти, лицо, шею). В зависимости от локализации экзема приобретает некоторые особенности. Так, на голове в результате сильного мокнутия образуются сливные корки, волосы склеиваются и неприятно пахнут (себорейная экзема). На лице возможно развитие резкого отека, особенно на веках, напоминающего рожу. На молочных железах экзема сопровождается образованием многочисленных пузырьков, сливающихся между собой и образующих большие участки мокнутия. Вследствие расчесов, а также из-за того, что мокнущие поверхности являются подходящей средой для гноеродных микроорганизмов, экзема может осложниться вторичной инфекцией (микробная экзема). При этом содержимое пузырьков становится гнойным, возможно возникновение фолликулов, фурункулов, рожи, острых лимфангитов и лимфаденитов.

Экзема может носить профессиональный характер, когда причинами заболевания становятся производственные факторы (краски, лаки, растворители у строителей; растворы для инъекций у процедурной медицинской сестры и т.п.). Клиническая картина профессиональной экземы идентична истинной с доминирующей локализацией на коже кистей.

Диагностика экзем основывается на типичной клинической картине, где главным симптомом является мокнутие на высоте обострения, развивающееся в результате стадийности кожных сыпей (эритема, папула, пузырек), представленной эволюционным полиморфизмом. В большинстве случаев экзематозные высыпания сопровождаются зудом, иногда жжением, а общее течение заболевания характеризуется непременной склонностью к рецидивированию.

При организации лечения больного экземой необходимо прежде всего выяснить причину заболевания. Для этого проводят тщательный опрос (сбор анамнеза) и обследование больного. Лечение зависит от результатов обследования и должно быть строго индивидуальным. Ясно, что нет и не может быть какого-либо одного средства или единой мази от экземы.

Лечение складывается из симптоматических мероприятий, цель которых - устранить или смягчить кожные проявления болезни, и общих мероприятий, направленных на лечение патологии внутренних органов, нервной и эндокринной систем и т.д. Среди общих мероприятий, помимо индивидуальной лекарственной терапии, существенно важны правильный пищевой и жизненный режим больного и попытки снизить повышенную чувствительность организма при помощи так называемых неспецифических десен-сибилизаторов (аутогемотерапия, внутривенные вливания хлорида кальция, гипосульфита натрия и пр.).

Местное лечение зависит от стадии экземы. При наличии только красноты и невскрывшихся пузырьков показано лечение пудрами (тальк, цинк, крахмал), болтушкой, индифферентными пастами. При островоспалительных явлениях и мокнутии применяют охлаждающие примочки и компрессы (без ваты) из любого индифферентного вяжущего или дезинфицирующего раствора (свинцовая вода, борные примочки). При хронической экземе назначают горячие местные ванны, согревающие компрессы, мази, содержащие рассасывающие средства (серу, нафталан, деготь и др.), УФ-облучение. На всех этапах лечения больных экземой применяют наружные препараты, содержащие глюкокортикоидные гормоны: вначале - кремы и мази «мягкого» действия, а при отсутствии эффекта - препараты более сильного действия (II и III классов активности).

Пораженные участки кожи запрещается мочить водой и мыть с мылом, лучше очищать кожу жидкими маслами. Пораженные места следует беречь от внешних раздражений (ветра, холода, снега, механических воздействий и др.), защищать рациональной повязкой, исключить контакт с мехом, шерстью и фланелью, которые могут способствовать ухудшению течения заболевания.

Профилактика экзем вообще представляется весьма сложной в силу многочисленности приводящих к ее развитию факторов и индивидуальной чувствительности больного к раздражителям. Большое значение для снижения риска развития частых обострений экземы имеет соблюдение общих рекомендаций по охранительному режиму (гипоаллергенная диета, ограничение водных процедур, контакта кожи с моющими и другими раздражающими средствами, избегать стрессовых ситуаций, лечение сопутствующих заболеваний и пр.). Непременным условием профилактики развития тяжелых обострений экзем или их осложнений является безотлагательное обращение к врачу-дерматологу при первых признаках развития мокнущих высыпаний в типичных для экзем местах.

Больные экземой должны находиться под диспансерным наблюдением.

Термин «атопический дерматит» (atopos - необычный, странный, приобретенный) применяется для обозначения поражения кожи, основная роль в развитии которого принадлежит наследственной генетической предрасположенности к иммунной гиперреактивности, реализующейся в разнообразных аллергических реакциях и реактивных состояниях. Клинически это выражается в интенсивном зуде, тенденции к хроническому и рецидивирующему течению заболевания, характерном расположении очагов кожного поражения (схема 2) и развитии вторичных изменений кожи в результате расчесов. У детей атопический дерматит иногда на практике называют детской экземой. Для обозначения заболевания у взрослых в прошлом был принят термин «нейродермит».

Атопический дерматит у детей (младенческая фаза) развивается чаще всего в виде так называемого экссудативного диатеза, обусловленного наследственным предрасположением к экссуда-тивным процессам в коже и слизистых оболочках. В большинстве случаев клинические симптомы связаны с пищевой аллергией. Важную роль при этом играет внутриутробная сенсибилизация плода к пищевым аллергенам. Наиболее часто пищевыми аллергенами становятся коровье молоко, куриные яйца и мясо, рыба, злаки (особенно пшеница, овес), овощи (томаты), фрукты и ягоды (цитрусовые, виноград, клубника), орехи. Аллергические реакции могут вызывать и продукты, приготовленные из натуральных овощей, фруктов, ягод: соки, пюре, смеси и др.

Необходимо иметь в виду, что на предрасположенность ребенка к аллергическим заболеваниям существенное влияние оказывает неблагоприятное течение беременности - токсикозы, инфекционные заболевания, стрессы, нерациональный режим. Примерно у 1/3 больных детей родители страдают аллергическими заболеваниями.

У детей первых лет жизни аллергены могут проникать не только через желудочно-кишечный тракт, но и через дыхательные пути и кожу. Развитию дерматоза у детей грудного возраста нередко способствует ранний прикорм или искусственное вскармливание. У детей более старшего возраста большое значение имеют аллергены окружающей среды: домашняя пыль, пыльца различных растений и цветов, шерсть, запахи духов, красок и т.д.

Чаще всего дерматоз локализуется на лице, кожа которого краснеет, отекает, становится напряженной, на ней появляются мельчайшие, быстро лопающиеся и превращающиеся в эрозии пузырьки (рис. 7). Высыпание сопровождается сильным зудом, часто нарушающим сон. В одних случаях эрозии быстро подсыхают и покрываются корочками, в других - сливаются в обширные участки сплошного мокнутия, которые постепенно заживают, образуя множественные корки. Процесс с кожи лица может распространиться на волосистую часть головы, уши, шею, туловище и конечности. Течение заболевания - длительное, улучшения чередуются с ухудшением.

С возрастом проявления заболевания в большинстве случаев стихают, и к 3-5 годам большинство детей выздоравливают. Однако примерно у 1/3 больных заболевание продолжается или вновь проявляется после более или менее длительного периода ремиссии. При переходе детской фазы атопического дерматита во взрослую мокнутие прекращается. Кожа больного приобретает желтовато-серый цвет, становится сухой, волосы становятся тонкими и тусклыми. В эпидермисе значительно снижается количество жирных кислот. Уменьшается потоотделение. Кожа становится сухой, ее барьерная функция снижается, через нее легко проникают аллергены, инфекционные агенты и другие раздражители. Основными морфологическими элементами сыпи становятся эпидермо-дермальные узелки, склонные к слиянию с образованием очагов лихенификации.

Особую роль в проявлении атопического дерматита у взрослых наряду с генетическими факторами играют нарушения функционального состояния нервной системы. Продолжительность заболевания может исчисляться десятилетиями. Клиническая картина при этом может носить как ограниченный, так и распространенный характер. В обоих случаях типичны резкий, иногда нестерпимый зуд с глубокими расчесами, нередко оставляющими мелкие рубчики, белый стойкий дермографизм (рис. 8), папулы телесного цвета, склонные к слиянию и образованию сплошных очагов лихенификации.

При атопическом дерматите в процесс вовлекаются любые участки кожного покрова, поражение может быть как ограниченным (например, только кожа вокруг губ - атопический хейлит), так и проявляться множественными очагами лихенификации, преимущественно в местах сгибов (локтевые, подколенные, шея, паховые области) - см. схему 2. В них отмечаются гиперпигментация, сухость и уплотнение кожи, выраженный кожный рисунок, отдельные узелки (рис. 9). На поверхности пораженных участков имеются тонкие отрубевидные чешуйки и местами экскориации с серозными и геморрагическими корочками, линейные трещины.

Для атопического дерматита очень характерна необычная реактивность сосудов кожи, которая выявляется при определении дермографизма. Как известно, кожа здорового человека отвечает на механическое раздражение трехфазной реакцией: вначале возникает эритема по ходу линии раздражения; вскоре она распространяется за пределы линии раздражения (красный дермографизм), а затем может появиться небольшой (не виден невооруженным глазом) отек по ходу центральной эритемы. У больных атопическим дерматитом вначале также возникает эритема, но она быстро сменяется побледнением, распространяющимся от периферии к средней части линии (белый дермографизм).

Довольно часто атопический дерматит осложняется пиококко-вой инфекцией, главным образом в форме различных стрептостафилодермий в результате нарушенного микробного пейзажа (микробиом), в котором начинает доминировать стафилококк. У детей возможно появление тяжелого осложнения - герпети-формной экземы Капоши - как следствие инфицирования вирусом простого герпеса.

Диагностика атопического дерматита в типичных случаях не сложна и строится на данных анамнеза (указание на наличие так называемого экссудативного диатеза обычно на первом году жизни), хроническом рецидивирующем течении дерматоза с ухудшениями в холодное время года, непременном наличии сильного, иногда мучительного зуда, экссудативном, часто мокнущем характере кожных проявлений в детстве и повышенной сухости кожного покрова с очагами лихенификации в типичных местах (локтевые сгибы, подколенные ямки, лицо, шея) у взрослых больных. В лабораторных анализах у большей части больных могут определяться умеренная эозинофилия и повышенный уровень IgE-антител.

Лечение. Часто проявления атопического дерматита самопроизвольно регрессируют в сухом жарком климате (Средняя Азия, Крым, средиземноморский климат). Большое значение имеют нормальный режим труда и быта, гипоаллергенная диета, устранение воздействия аллергенов, а также факторов, повышающих возбудимость нервной системы, борьба со вторичной пиококковой инфекцией, санация очагов фокальной инфекции, лечение сопутствующих заболеваний. Рекомендуется назначение антигистаминных препаратов, преимущественно I поколения, для седативного эффекта, неспецифических десенсибилизирующих средств, антибиотиков при наличии вторичной инфекции, в тяжелых случаях системных иммуносупрессивных препаратов (Циклоспорин, глюкокортикоиды, цитостатики), физиотерапевтических методов (фототерапия, иглоукалывание и др.). Наружно назначают глюкокортикоидные кремы и мази, такролимус, пимекролимус. При всех видах терапии необходим постоянный уход за сухой атопичной кожей путем применения увлажняющих и ожиряющих наружных средств (базовая терапия).

Профилактику атопического дерматита следует начинать уже во внутриутробном периоде. При наличии у будущих родителей аллергических заболеваний беременной необходимо соблюдать диету и ограничить прием лекарственных препаратов. Кормящая мать должна находиться на строгой диете, исключающей известные пищевые аллергены. Для ребенка, кроме диеты, важен правильный гигиенический уход (купание с использованием детского мыла, ожиряющих средств, исключение стирки пеленок и белья синтетическими порошками и т.д.). Требуется осторожный подход к проведению профилактических прививок, введению препаратов крови и лекарств, способствующих дальнейшей аллергизации больного.

Крапивница (urticaria) представляет собой волдырную кожную реакцию в результате высвобождения гистамина в ответ на разнообразные эндогенные и экзогенные факторы или аллергены. Крапивница широко распространена: едва ли не каждый второй житель на Земле перенес ее хотя бы однократно. Среди аллергических заболеваний крапивница занимает 2-е место по частоте после бронхиальной астмы и может возникать в любом возрасте.

Высыпания волдырей при крапивнице обусловлены повышением проницаемости капилляров и острым отеком периваскулярного пространства в дерме. Повышение сосудистой проницаемости вызывается действием биологически активных веществ (гистамин, серотонин, простагландины и др.). В основном они относятся к медиаторам, высвобождаемым при дегрануляции тучных и базо-фильных клеток. Крапивницу можно подразделить на аллергическую, имеющую иммунологический механизм образования медиаторов, псевдоаллергическую (медиаторы те же, но они образуются без участия иммунологического механизма: укус насекомых, ожог крапивой и т.д.) и идиопатическую (спонтанную) (механизмы не установлены).

В клинической практике чаще всего используется классификация крапивницы по этиологическому принципу: тепловая, лекарственная, пищевая и т.д. По течению выделяют острую крапивницу (продолжительностью до 6 нед) и хроническую спонтанную крапивницу (свыше 6 нед). Развитие хронической крапивницы нередко связано с нарушением функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта, глистными инвазиями, очагами хронической инфекции.

Крапивница характеризуется появлением на любом участке кожи многочисленных, сильно зудящих волдырей ярко-розового цвета, имеющих разнообразные очертания, плотную консистенцию и величину до ладони и более (рис. 10). Высыпания волдырей обычно продолжаются недолго (несколько часов), затем они исчезают бесследно, но могут появляться вновь в виде новых приступов. Так может продолжаться обычно несколько дней или недель, но иногда и несколько месяцев. Острая крапивница может сопровождаться недомоганием, головной болью, лихорадкой.

Гигантская крапивница, или острый ограниченный отек Квинке

При этом заболевании происходит первичное вовлечение в процесс подкожной клетчатки, в которой возникает острый отек в виде локальной припухлости. Вот почему поражение при отеке Квинке наблюдается в местах с рыхлой клетчаткой - на губах, веках, слизистых оболочках полости рта, гортани, мошонке. Клинически пораженный участок резко выступает над уровнем кожи, имеет плотноватую консистенцию и фарфорово-белую, реже - слегка розовую окраску. Отек держится от нескольких часов до 2-3 сут, а затем бесследно проходит. Больные жалуются на ощущение напряженности тканей, иногда на зуд, чувство покалывания. Особенно опасен встречающийся примерно у 1/4 больных отек Квинке в области гортани. При этом сначала отмечаются охриплость голоса, лающий кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Дыхание становится шумным, лицо приобретает цианотичный оттенок, затем резко бледнеет. Больные беспокойны, мечутся. В тяжелых случаях при отсутствии рациональной помощи больные могут погибнуть при явлениях остро развивающейся асфиксии. Средние медицинские работники должны быть всегда готовы к оказанию неотложной помощи при отеке Квинке.

Детская крапивница

Детская крапивница (детская почесуха, или строфулюс) развивается иногда как проявление экссудативного диатеза, чаще у искусственно вскармливаемых и/или перекармливаемых детей. Заболевание относится к группе пищевых аллергий. Большое значение имеют бытовые аллергии, укусы насекомых, токсико-аллергические воздействия при желудочно-кишечных, инфекционных и паразитарных заболеваниях, фокальные очаги инфекции (тонзиллиты, гаймориты, отиты).

Клинически отмечается высыпание мелких волдырей, которые быстро трансформируются в узелки розово-коричневого цвета, полушаровидной или конической формы, величиной от булавочной головки до мелкой горошины с маленьким пузырьком на вершине (серопапулы). Вследствие сильного зуда и расчесов появляются эрозии и кровянистые корки. Излюбленная локализация элементов сыпи - на туловище, ягодицах, дистальных отделах верхних и нижних конечностей, туловище, ягодицах (рис. 11). Иногда сыпь распространяется на все тело, отмечается сухость кожи. При длительном течении болезни дети беспокойны, раздражительны, капризны, теряют аппетит и сон. Одновременно могут развиваться диспепсические расстройства рвота, поносы или запоры. В большинстве случаев к 3-7 годам заболевание проходит бесследно, но иногда его продолжением может стать атопический дерматит.

Детскую крапивницу необходимо дифференцировать с чесоткой, поскольку клинически эти заболевания очень сходны.

Принципиально диагноз крапивницы основывается на приступообразных высыпаниях волдырей, часто распространенных и неопределенной локализации, появление которых сопровождается сильным зудом и чувством жжения. Волдыри исчезают бесследно. Очевидных причин возникновения приступов не всегда легко обнаружить. Определенную диагностическую значимость имеет проведение аллергологических кожных тестов, результаты которых могут помочь в установлении аллергена.

Лечение. Терапия крапивницы предполагает прежде всего устранение, если возможно, аллергена или причинного фактора. Для купирования приступов высыпаний и зуда назначают антигистаминные препараты, преимущественно II поколения, для уменьшения отека - препараты кальция. В тяжелых случаях возможно назначение системных глюкокортикоидов короткими курсами. При пищевой и лекарственной крапивнице рекомендуют слабительные и мочегонные препараты. Наружное лечение сводится к обтиранию кожи простыми противозудными средствами (спиртовыми растворами ментола, борной кислоты) или применению глюкокортикоидных препаратов среднего класса активности.

Неотложная помощь при гигантской крапивнице с отеком гортани и трахеи заключается в подкожной инъекции 1 мл 0,1% раствора адреналина, немедленном вызове врача и в дальнейшем применении по его назначению антигистаминных и глюкокортикоидных препаратов. Больному показаны горячие ножные ванны, внутримышечное введение мочегонных препаратов (фуросемид). При остром отеке Квинке в области гортани больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.

Профилактика приступов крапивницы сводится к организации строгой гипоаллергенной среды (диета, ограничение посторонних медикаментов, исключение пищевых добавок, аэрозольных бытовых средств и пр.).

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

При данном системном заболевании поражаются суставы, серозные оболочки, кожа, внутренние органы и ЦНС. В развитии красной волчанки ведущую роль играют аутоиммунные патологические реакции, т.е. появляются антитела к антигенам собственных тканей (коллагену) организма. В развитии аутоиммунного процесса, который сам по себе являет генетическую предрасположенность, определенное пусковое значение имеют бактериальные и вирусные инфекции. В ряде случаев некоторые лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки) при длительном приеме запускают или выявляют скрыто протекающую аутосенсибилизацию.

Выделяют кожную красную волчанку (эритематоз) с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек относительно доброкачественного течения и тяжелую системную красную волчанку с поражением внутренних органов и систем. Первая форма может сочетаться со второй.

Кожная форма начинается с покраснения, на фоне которого довольно быстро развивается гиперкератоз, и затем в центре поражения кожа атрофируется. Соскабливание чешуек затруднено и вызывает болевые ощущения. Очаги поражения при красной волчанке обычно локализуются на открытых участках кожи: на носу, щеках, ушных раковинах, кистях. Высыпания представлены одним или несколькими очагами, склонными к периферическому росту. В них отмечаются гиперемия, гиперкератоз и атрофия. Иногда высыпание на лице, захватывая нос и щеки, имеет форму бабочки (рис. 12). Нередко красная волчанка изолированно возникает на красной кайме губ. Описанная картина характерна для дискоидной хронической красной волчанки.

Реже встречается диссеминированная красная волчанка. Очаги поражения, локализуясь не только на лице, но и на волосистой части головы, верхней половине туловища, плечевом поясе, имеют те же клинические признаки, что и при дискоидной красной волчанке, но обычно их много и они меньших размеров.

При сочетании с системной красной волчанкой могут наблюдаться нарушения общего состояния больного. На коже видны распространенные эритематозные пятна, изредка - пузыри, волдыри. Появляются отеки и геморрагии. Очень часто развиваются артриты и поражения внутренних органов - почек (волчаночный нефрит), сердца (эндокардит, миокардит, перикардит), печени, легких. Отмечаются повышение СОЭ, альбуминурия, лейкопения, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия. В крови обнаруживаются клетки красной волчанки - LE-клетки. Такие больные являются кандидатами для стационара ревматологического профиля.

Клиническая диагностика кожной формы красной волчанки строится на трех главных изменениях кожи: эритема, фолликулярный гиперкератоз и атрофия. В большинстве случаев типичной локализацией этих очагов являются лицо, волосистая часть головы, шея. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Обострения в очагах закономерно наблюдаются в летнее время года при повышенной инсоляции. При диссеминированной форме красной волчанки подобные очаги распространены по многим участкам кожного покрова. Лабораторная диагностика обязательна на предмет выявления системности процесса и состоит в ревматологическом обследовании для определения наличия антинуклеар-ных антител, повышенного СОЭ и других признаков системности.

Терапия при красной волчанке зависит от формы и тяжести заболевания. Ведущий метод лечения - длительное применение системных нестероидных противоревматических препаратов [Хлорохин (Делагил*), хлорохин, Гидроксихлорохин (Плаквенил*)]. Хороший эффект достигается при смазывании очагов поражения глюкокортикоидными наружными препаратами сильного класса активности, особенно в комбинации с салициловой кислотой [Флуоцинолона ацетонид (Флуцинар*), Бетаметазон (Целестодерм-В*), Бетаметазон+[Салициловая кислота] (Дипросалик*), Мометазон+Салициловая кислота (Элоком-С*) и др.]. В тяжелых случаях лечение больных красной волчанкой необходимо проводить в стационарных условиях и с применением системных глюкокортикоидов. В профилактических целях обычно рекомендуют избегать УФ-облучения кожи и в периоды повышенной инсоляции (летом) применять фотозащитные кремы с высоким фактором защиты. Лица, страдающие красной волчанкой, должны состоять на диспансерном учете.

Склеродермия - аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительными, сосудистыми и соединительнотканными изменениями кожи и внутренних органов. Встречается она во всех возрастных группах и преимущественно у женщин.

Предполагают, что большую роль в патогенезе заболевания играют инфекционно-аллергические механизмы. Кроме того, известно, что нейроэндокринные расстройства также изменяют состояние кровеносных сосудов и, следовательно, нарушают межуточный обмен и способствуют склерозированию соединительной ткани. Иногда склеродермия развивается после травмы, переохлаждения, вакцинации, переливания крови, приема некоторых лекарственных препаратов. Несомненно, что и генетически предрасполагающие факторы имеют фоновое значение.

В зависимости от распространенности процесса на коже, изменений в других органах и системах выделяют очаговую (ограниченную) и генерализованную (диффузную) склеродермию. Замечено, что очаговая склеродермия иногда бывает начальным проявлением генерализованной формы заболевания.

Очаговая склеродермия протекает относительно доброкачественно. В развитии болезни различают 3 стадии: 1) отек; 2) уплотнение и склерозирование; 3) атрофия и пигментация. Очаговая склеродермия имеет несколько разновидностей (бляшечная, линейная, мелкоочаговая, атрофодермия и др.) - рис. 13.

Наиболее часто встречается бляшечная склеродермия. В этих случаях кожные очаги локализуются обычно на коже туловища, реже - на конечностях. Вначале появляется фиолетово-красное пятно, которое постепенно уплотняется и увеличивается. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, вследствие чего эта стадия болезни остается незамеченной. Постепенно центральная часть очага поражения приобретает желтовато-белую окраску с восковидным блеском и сглаженным кожным рисунком, становится плотной. Надавливание пальцем не оставляет ямки. Волосы в очаге поражения не растут, уменьшается сало- и потоотделение. По периферии очага поражения сохраняется лиловато-розовая отечная каемка. В дальнейшем фиолетовое кольцо исчезает, уплотненный участок становится мягче и может западать. На месте высыпаний остаются гиперпигментация и атрофия.

Генерализованная склеродермия (системная склеродермия) чаще начинается на конечностях в виде акросклероза (склеродактилия), постепенно распространяясь на другие участки тела. Начальные симптомы акросклероза (похолодание пальцев, уменьшение чувствительности, синюшный цвет кожи и др.) через многие месяцы сменяются плотным отеком и склерозированием кожи. Она становится плотной, как дерево, гладкой, блестящей, неподвижной. На пораженной коже могут возникать трофические язвы. Постепенно в процесс вовлекается кожа лица, которое приобретает маскообразный вид. Ротовое отверстие суживается, нос в хрящевой части истончается, принимая клювовидную форму. Нередко в процесс вовлекаются и внутренние органы. Течение диффузной склеродермии характеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния больного.

Клинический диагноз склеродермии базируется на прогрессирующем изменении очага поражения от розово-фиолетовой эритемы через уплотнение вида слоновой кости до развития субатрофии поверхностных слоев кожи. Поддерживают диагноз доминирующая локализация на коже туловища и преобладание женщин среди больных склеродермией. При подозрении на возможную системность процесса необходимо ревматологическое обследование.

При лечении больных склеродермией проводят комплексную терапию в зависимости от выраженности симптомов. Следует ликвидировать очаги хронической инфекции, которые способствуют сенсибилизации организма. Для этого целесообразно назначение антибиотиков группы Пенициллинар, который оказывает еще и гиалуронидазоподобное и иммуносупрессивное действие. Эффективны препараты гиалуронидазы (Гиалуронидаза (Лидаза*), Гиалуронидаза (Ронидаза*0), Стекловидное тело*0). Используют витамины и препараты, способные расширять периферические сосуды (Ксантинола никотинат (Компламин*0), никотиновая кислота). Отмечен благоприятный эффект от назначения АТФ, гипербарической оксигенации. В тяжелых случаях прогрессирования применяют иммуносупрессивные препараты. В стадии уплотнения назначают физиотерапевтические процедуры: ультразвук, массаж, ванны, фонофорез гидрокортизона, парафиновые аппликации, грязелечение, а также лечебную гимнастику и т.д.

Профилактические меры при склеродермии сводятся к тщательному обследованию больных на предмет сопутствующих заболеваний, очагов хронической инфекции и при необходимости санации организма. Больным склеродермией не рекомендуется пребывание на солнце. Дети, страдающие склеродермией, должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра, дерматолога, ревматолога и невропатолога.

В группу пузырчатки входят хронические заболевания кожи, основным морфологическим элементом которых является пузырь. В последние годы установлено, что пузырчатку и герпетиформный дерматит следует рассматривать как аутоиммунные (аутоагрессив-ные) заболевания. При пузырчатке в организме обнаруживаются циркулирующие антитела класса IgG, имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса. При герпетиформном дерматите установлено отложение антител класса IgA в базальной мембране пораженной кожи.

Пузырчатка - это заболевание встречается у лиц обоих полов, чаще - старше 40 лет. Дети болеют очень редко. Заболевание протекает тяжело. На невоспаленной коже и слизистых оболочках образуются пузыри, быстро распространяющиеся по всему кожному покрову. Формирование пузырей связано с акантолизом - разрушением связей (десмосом) между клетками шиповатого слоя эпидермиса. Это приводит к расширению межклеточных пространств, что и называется акантолизом. Клинически данный патогистологический феномен выявляется путем легкого трения пальцем непораженной кожи, вследствие чего вблизи пузырей происходит отслойка поверхностных слоев эпителия с образованием эрозии (симптом Никольского). В целях лабораторного подтверждения диагноза исследуют поверхностный слой клеток путем мазков-отпечатков со дна эрозий, где обнаруживаются патологические шиповатые клетки, получившие название акан-толитических. Без адекватного лечения пузырчатка в 80% случаев заканчивается летальным исходом.

Различают 4 основные клинические разновидности акантоли-тической пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, листовидную и себорейную.

При вульгарной пузырчатке на внешне неизмененной коже или слизистых оболочках полости рта и гениталий появляются напряженные пузыри величиной с горошину, лесной орех и больше с прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя ярко-красные эрозии, или подсыхают, превращаясь в корку (рис. 14, 15). После эпителизации на месте высыпаний остается стойкая пигментация. Течение заболевания прогрессирующее с постепенным ухудшением общего состояния больных, они страдают бессонницей, нередко повышается температура тела, ухудшается аппетит, нарастает аутоиммунная интоксикация. Без лечения риск смертельного исхода при пузырчатке может достигать 80%.

При вегетирующей пузырчатке в подмышечных ямках, паховых складках, на наружных половых органах образуются быстро вскрывающиеся пузыри. На дне эрозии возникают легко кровоточащие разрастания (вегетации) высотой до 1-2 см. В стадии регресса экссудат ссыхается в мощные рыхлые корки, которые причиняют мучительную боль.

Листовидная пузырчатка встречается реже. На лице и туловище внезапно появляются вялые, мягкие пузыри в виде сгруппированных очагов. Пузыри легко разрушаются, экссудат ссыхается в пластинчатые тонкие корочки, похожие на слоеное тесто. Очень быстро патологический процесс распространяется на весь кожный покров. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются.

При себорейной или эритематозной пузырчатке на лице, волосистой части головы, спине, груди образуются небольшие пузыри, быстро ссыхающиеся в сероватые корки (рис. 16). При снятии корок обнажается эрозированная поверхность. Иногда высыпание пузырей с последующим образованием эрозий отмечается на слизистой оболочке полости рта. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев доброкачественно.

Диагноз пузырчатки очень ответственный. В принципе любые высыпания пузырей в первую очередь должны стать поводом для обследования на акантолитическую пузырчатку. В ее пользу будут говорить положительный симптом Никольского и обнаружение акантолитических клеток в содержимом пузырей. Для окончательного подтверждения диагноза пузырчатки проводят биопсию, результаты которой демонстрируют внутриэпидермальное расположение пузырей.

Лечение больного пузырчаткой должно быть незамедлительным.

Основной метод лечения - системное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Терапия должна проводиться непрерывно и длительно до полного исчезновения пузырей и эпителизации эрозий. Глюкокортикоиды применяют обычно внутрь, постоянно, независимо от наличия элементов. Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при присоединении вторичной инфекции. В особо тяжелых и резистентных к стероидной терапии случаях применяют Циклоспорин (Сандиммун Неорал*). Местно назначают общие ванны с добавлением калия перманганата слабой концентрации, экстракт пшеничных отрубей, отвар дубовой коры, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. Пораженную слизистую оболочку полости рта орошают теплыми 0,25-0,5% растворами Прокаина (Новокаин*), Этакридин (1:1000), настоем ромашки, эвкалипта. В тяжелых случаях при обширных поражениях кожного покрова огромная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу, обеспечивающему уход, аналогичный таковому у ожоговых больных.

Для профилактики неэффективности терапии конкретного больного (стероидрезистентная пузырчатка) особое значение имеют адекватность дозы препарата, медленное ее снижение и своевременность перехода на комбинированную терапию другими препаратами (метотрексат, Азатиоприн, Циклоспорин).

Больные пузырчаткой находятся на диспансерном учете и получают при амбулаторном лечении лекарственные препараты бесплатно. Больным необходимо избегать физической перегрузки и нервного напряжения, соблюдать режим отдыха и сна. Не допускаются перемена климатических условий, лечение минеральными водами на курортах.

Это относительно редкое заболевание встречается в любом возрасте одинаково часто у лиц обоих полов. Заболевание обусловлено иммунологической аномалией, связанной с чувствительностью к клейковине (белок злаков) с нарушением ее переваривания. Аллергический генез болезни проявляется повышенной чувствительностью к йоду, брому, эозинофилией крови.

Заболевание часто начинается остро, а в дальнейшем протекает монотонно с приступами обострения. Сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела, резким зудом или чувством жжения в области очагов поражения. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожного покрова, за исключением ладоней и подошв; в процесс могут также вовлекаться слизистые оболочки. У детей заболевание протекает доброкачественно и к периоду полового созревания, как правило, исчезает.

Клинически на коже наблюдают полиморфную, нередко симметричную, склонную к группировке сыпь. В очагах поражения видны эритематозные, папулезные, уртикарные, везикулезные и буллезные высыпания (рис. 17). Пестроту клинической картины дополняют различные вторичные элементы, появляющиеся в результате сильного зуда и расчесов: эрозии на месте пузырьков и пузырей, корки, экскориации, шелушение. На месте регрессированных высыпаний на коже остаются гиперпигментации.

Клинической диагностике помогают проба с йодом, определение эозинофилов в содержимом пузырей и периферической крови и другие исследования, включая биопсию. Пробу с йодом проводят двумя способами: накожную - в виде компресса с 50% мазью йодида калия и общую: прием внутрь 1 чайной ложки 3% раствора йодида калия. При положительной пробе уже в течение первых 2 сут появляются новые элементы сыпи, усиливается зуд.

Диагностика болезни Дюринга основывается на истинном полиморфизме кожных высыпаний, наличии зуда (в отличие от пузырчатки), присутствии эозинофилов в содержимом пузырей и эозинофилии в периферической крови. Патоморфологическим подтверждением диагноза болезни Дюринга является констатация субэпидермального расположения пузыря (в отличие от внутри-эпидермального при пузырчатке).

Лечение больных герпетиформным дерматитом проводят препаратами сульфонового ряда - диаминодифенилсульфономр (ДДС) (дапсон, Авлосульфонр) и его производными - циклами и длительно. Наружное лечение заключается в проколе пузырей и смазывании пораженных участков спиртовыми растворами анилиновых красителей. На эрозии накладывают повязки с антибактериальными мазями.

В профилактике рецидивов герпетиформного дерматита важное значение имеет диета, исключающая продукты из пшеницы и ржи (безглютеновая диета).

Псориаз - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, проявляющееся мономорфными папулезными высыпаниями. Наблюдается у лиц обоих полов в любом возрасте. Распространенность заболевания очень высока: оно регистрируется у 2-4% населения Земли.

Этиология и патогенез псориаза сложны и до конца не изучены. Признано, что чешуйчатый лишай обусловлен генетической предрасположенностью. Ведущими звеньями его патогенеза являются иммунные нарушения, лежащие в основе аутоиммунного механизма заболевания. Возникновение псориаза и его обострений может провоцироваться стрептококковой, вирусной инфекцией, нервными расстройствами (длительные нервные напряжения и стрессовые ситуации), а также сопутствующей обменной, эндокринной или сердечно-сосудистой патологией. В ряде случаев заболевание возникает без какой-либо видимой причины. Течение псориаза у некоторых больных вначале острое с последующими рецидивами, у других в течение нескольких лет имеются только единичные псориатические элементы на коже коленей и локтей («дежурные» бляшки).

Помимо кожи при псориазе в 30-40% случаев поражаются суставы (псориатический артрит), чаще, чем у людей без псориаза, диагностируются сахарный диабет, гипертоническя болезнь, метаболический синдром (коморбидности). Более половины больных псориазом страдают депрессией как первичной, так и вторичной.

Пик смертности от сердечно-сосудистых заболеваний больных псориазом регистрируется на 3-4 года раньше, чем в общей популяции. По этим причинам псориаз иногда называют псориатической болезнью.

Кожные проявления при псориазе представлены папулами, вначале величиной от булавочной головки до монеты, розовокрасного цвета, покрытые рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. Локализуются псориатические папулы часто в типичных местах (схема 3): локти, колени, голова.

При поскабливании элементов обнаруживаются характерные для псориаза симптомы стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы. Увеличиваясь в размере и сливаясь, папулы образуют бляшки самых разнообразных очертаний и размеров, резко отграниченные от окружающей кожи (рис. 18, 19).

Выделяют 3 стадии развития каждого обострения болезни: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую.

Для прогрессирующей стадии характерны появление на неизмененной коже большого количества свежих мелких элементов, тенденция к периферическому росту и появление псориатических папул на месте механической травмы (изоморфная реакция). В последнее время больные все чаще жалуются на зуд в этот период заболевания.

В стационарной стадии свежие элементы не появляются, периферический рост прекращается, вокруг папул образуется бледная гипопигментированная каемка.

В регрессирующей стадии псориатические бляшки уплощаются, шелушение уменьшается и элементы постепенно рассасываются, начиная с центральной части.

Наряду с изменениями кожи у 30-40% больных псориазом поражены ногти (псориатическая онихия). Отмечается их помутнение, появление продольных и поперечных бороздок, симптома масляных пятен и истыканности по типу наперстка.

У детей и женщин часто наблюдается более сочная окраска элементов, чешуйки сменяются чешуе-корками и течение процесса становится более острым (экссудативный псориаз). Помимо экссудативного псориаза, выделяют вульгарный, артропатический и эритродермический варианты. Псориатическая эритродермия протекает более тяжело и упорно, сопровождается чувством стягивания кожи, ознобом, общим недомоганием и лихорадкой. Артропатический псориаз сегодня чаще называют псориатическим артритом и рассматривают скорее как самостоятельное заболевание, коморбидное к псориазу вообще. В тяжелых случаях псориатический артрит может привести к инвалидизации.

Диагностика псориаза основывается на типичной мономорфной клинической картине и локализации с тенденцией к разгибательным местам. В прогрессирующей стадии выявляются положительная псориатическая триада и симптом Кебнера. При сборе анамнеза часто выявляется псориаз у ближайших родственников.

Лечение и уход за больным псориазом состоят из общей и наружной терапии с учетом стадии, формы и сезонности заболевания. Общая терапия традиционно заключается в назначении седативных, антигистаминных средств, препаратов, влияющих на тканевый обмен, витаминов, пирогенала. При эритродермических состояниях применяются методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция и плазмаферез). В тяжелых и распространенных случаях в стационаре применяют методы доказательной медицины: цитостатики (метотрексат), ретиноиды (Тигазон1 ), системные глюкокортикоиды, Циклоспорин и современные генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб и др.). Высоким эффектом у многих больных обладают различные варианты фотохимиотерапии (ПУВА-терапия). Этот метод включает прием фотосенсибилизатора (Пувален1 , псорален) с последующим облучением кожи УФ-лучами длинноволнового и коротковолнового спектров (от 280 до 400 нм).

Наружная терапия остается важным методом лечения больных псориазом; применяются как «классические», так и современные глюкокортикоидные препараты разных поколений. В прогрессирующей стадии наружное лечение проводится 1-2% Салициловой кислотой (Салициловая мазь*), фторированными глюкокортикоидами, содержащими салициловую кислоту (Бетаметазон+[Салициловая кислота] (Дипросалик*), элоком С). В стационарной стадии используют мази с редуцирующими свойствами (сера, нафталан, деготь и др.) в возрастающих концентрациях. Эффективным средством для лечения всех стадий псориаза признана мазь Бетаметазон + Кальципотриол (Дайвобет*), действующим началом которой является метаболит природного витамина D3 - кальципотриол в комбинации с бетаметазоном.

Физиотерапевтические процедуры (теплые ванны, парафиновые аппликации, УФ-облучение) и санаторно-курортное лечение в сухом морском климате типа средиземноморского или на Мертвом море давно применяются при псориазе с хорошими результатами.

Средний медицинский персонал должен помнить, что лечение больных псориазом обычно купирует очередную вспышку кожных проявлений заболевания, но не предупреждает развития рецидивов. Среди мер профилактики очередных рецидивов обычно рекомендуют охранительные режимы питания и образа жизни. Большое значение имеет внимательное отношение к сопутствующим (коморбидным) состояниям: контроль сахарного диабета, артериального давления, борьба с ожирением; все это должно осуществляться под контролем врачей соответствующего профиля (междисциплинарный подход). Больные псориазом должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением.

Красный плоский лишай - это относительно часто встречающееся заболевание кожи малоизученного патогенеза, характеризующееся мономорфными папулезными высыпаниями и длительным течением. Встречается в любом возрасте, нередко с поражением слизистых оболочек полости рта и гениталий и ногтей.

Этиология и патогенез красного плоского лишая окончательно не установлены. Замечено, что заболевание может развиться после приема лекарственных препаратов (по типу токсидермии) или на фоне какой-либо инфекции (эпидермофитии), системного заболевания (сахарного диабета). Существует немало доказательств значения нарушений нервной системы (психотравмы, стрессовые ситуации). Существует предположение о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю.

Клинически заболевание характеризуется появлением в типичных местах (лучезапястные сгибы, боковые поверхности туловища, голени) небольших плоских полигональных папул с блестящей поверхностью, резко отграниченных от окружающей кожи (рис. 20). Цвет папул - темно-красный, синюшный, а иногда и буроватый. В центре отдельных папул имеется пупкообразное вдавление. Узелки могут слегка увеличиваться, образуя небольшие бляшки, на поверхности которых можно различить своеобразный сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Более отчетливо он заметен после смазывания поверхности папул и бляшек растительным маслом. Возможно высыпание свежих папул в ответ на внешние механические раздражения или микротравму (изоморфная реакция). У некоторых больных высыпания сопровождаются пигментацией, появлением пузырей, атрофией кожи. У большинства больных отмечается зуд. На слизистых оболочках полости рта узелки часто сгруппированы, располагаются линейно или сетчато в области смыкания зубов, имеют белесоватый цвет.

Клинически выделяют несколько разновидностей красного плоского лишая: классический, пигментный, кольцевидный, гипертрофический, атрофический и др.

Красный плоский лишай диагностируется на основании типичного вида элементов сыпи, излюбленной ее локализации и наличия зуда. Сложнее поставить правильный диагноз при локализации высыпаний только на слизистых оболочках. Специальных лабораторных показателей для диагностирования красного плоского лишая не существует.

Главная задача лечения больных красным плоским лишаем - выявление и устранение воздействия потенциальных лекарственных препаратов и других факторов, вызывающих заболевание. Больных тщательно обследуют для выявления у них соматических или инфекционных заболеваний. В первую очередь необходимо исследовать желудочно-кишечный тракт, уровень глюкозы в крови, нервно-психический статус. Проводят санацию полости рта. При всех формах заболевания назначают антигистаминные, седативные препараты, витамины группы В, препараты кальция. В тяжелых и распространенных случаях используют антибиотики широкого спектра действия, антимикотики, нестероидные противовоспалительные средства, возможно применение иммуносупрессоров. Наружное лечение заключается в симптоматическом применении глюкокортикоидных мазей и кремов, особенно в период прогрессирования заболевания.

Профилактика красного плоского лишая сводится к поиску скрытых очагов хронической инфекции, вялотекущих заболеваний эндокринной (сахарный диабет), нервно-психической систем, желудочно-кишечного тракта.

Пигментные расстройства (дисхромии) характеризуются усилением или ослаблением нормальной пигментации кожи и слизистых оболочек. Они встречаются при многих соматических заболеваниях. Расстройства пигментации рассматривают как результат дисфункции меланоцитов, на активность которых оказывают влияние гормоны надпочечников, щитовидной железы, половые гормоны, микроэлементы (медь, цинк, железо), внутриклеточные ферменты эпидермиса и, конечно, генетические факторы.

Нарушения пигментации кожи подразделяют на гиперхромии и гипохромии. Они могут быть распространенными или ограниченными.

Гиперхромия (гиперпигментация) - избыточное и не всегда исчезающее отложение в коже пигмента, что отличает его от загара. Может возникать первично, являясь самостоятельной нозологической формой, или вторично - после различных дерматозов (псориаз, красный плоский лишай). Чаще всего к дерматологам обращаются больные с врожденными пигментными пятнами, веснушками, хлоазмами.

Веснушки появляются на коже лица, кистей и предплечий у детей и блондинов с тонкой кожей в виде мелких, величиной с просяное зерно, округлых или неправильных очертаний пигментированных пятен. Появляются они обычно в начале лета, а зимой почти полностью исчезают. Для уменьшения пигментации применяют Водорода пероксид (Перекись водорода*), лимонный сок, хрен, настоенный на столовом уксусе, и другие отбеливающие средства. В косметических кабинетах для удаления веснушек применяют отшелушивание (пилинг) с помощью 20% салицилового спирта, белой ртутной мази в комбинации с масками из бадяги и других разнообразных современных косметических средств, включая аппаратные технологии (лазеры).

С целью профилактики рекомендуется избегать прямого и продолжительного действия на кожу УФ-лучей, применять фотозащитные кремы со средним фактором защиты. Это особенно касается пигментных невусов, которые склонны трансформироваться в меланому под воздействием УФ-лучей.

Хлоазма - гиперпигментации кожи лица, часто появляющиеся у беременных, при гинекологических заболеваниях, болезнях печени. Клинически хлоазма характеризуется появлением на лице симметрично расположенных коричневых пятен различных оттенков. Они имеют разную величину, неправильные очертания, четкие границы. Иногда, сливаясь, пятна могут достигать значительной величины. С устранением причинных факторов (после родов) пигментные пятна бледнеют и часто исчезают бесследно. Обследование и лечение больных необходимо проводить совместно с эндокринологами, гинекологами, терапевтами. Местное лечение заключается в применении отбеливающих и кератолитических средств, выбор которых зависит от характера и давности процесса, состояния кожи и реактивности организма.

Врожденные пигментные пятна (невусы) - это пигментированные пятна или опухолеподобные образования, содержащие избыточное количество меланоцитов. Расположенные на открытых участках пигментные невусы необходимо оберегать от воздействия УФ-лучей, применяя для этого фотозащитные средства. Средние медицинские работники должны знать, что возникающие вокруг рта пигментные пятна, как правило, являются ранним признаком начинающегося полипоза желудочнокишечного тракта. Следует разъяснить больным опасность травмирования пигментных пятен из-за их возможного злокачественного перерождения.

Гипохромия (гипопигментация). Гипохромии имеют различную природу и подразделяются на первичные и вторичные. Первичные гипохромии - альбинизм и витилиго - представляют собой самостоятельные нозологические формы. Вторичные гипохромии наблюдаются при некоторых дерматозах и называются псевдолейкодермами.

Альбинизм - врожденное отсутствие пигмента кожи, волос, радужной и пигментной оболочек глаза. В настоящее время считается, что меланоциты присутствуют в коже больных альбинизмом в нормальных количествах, но блокирован фермент, который необходим для нормального синтеза меланина. Лечение безуспешно. Следует рекомендовать больному избегать солнечных облучений и применять мощные фотозащитные средства при выходе на улицу.

Для профилактики заболевания необходимы медико-генетические консультации будущих родителей.

Витилиго - заболевание, представляющее собой очаговую потерю пигмента. В настоящее время больные витилиго составляют 1% общего числа больных с кожными заболеваниями; витилиго чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста. Этиология и патогенез неясны и дискутабельны. Заболевание сегодня трактуется как аутоиммунная патология. Провоцирующими факторами могут быть различные нервно-эмоциональные расстройства, чрезмерная инсоляция, интоксикация, травмы, инфекции и другие вредные воздействия.

Клинически при витилиго на коже наблюдаются единичные или множественные пятна, лишенные пигмента (рис. 21), имеющие различную величину и склонные к периферическому росту. По периферии пятен иногда видна гиперпигментированная зона, которая придает очагам резкий контраст с окружающей кожей. Непосредственно в очаге кожа не изменена: отсутствуют воспаление и шелушение, уплотнение и атрофия. Чувствительность не нарушена. Волосы на участках поражения также теряют пигмент.

Лечение витилиго пока малоэффективно. Только у части больных удается получить репигментацию, особенно при рано начатом лечении. Назначают внутрь витамины группы В, С, препараты, содержащие цинк и медь, фотосенсибилизаторы внутрь и местно в сочетании с УФ-облучением и др. Для маскировки гипохромных пятен открытых участков тела рекомендуется применять маскирующую медицинскую косметику (дермабленд).

Рост, формирование и патологическое изменение волос зависят от воздействия многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. Волосы могут выпадать при инфекционных заболеваниях (грипп, малярия, сифилис, тиф), при интоксикациях различными лекарственными препаратами (цитостатики, антибиотики, сульфаниламиды). Трофические изменения волос сопровождают некоторые дерматозы: себорею, дерматомикозы, экзему и др. Отрицательно влияют на трофику волос частое мытье щелочными косметическими растворами, горячая завивка.

Общепринятой классификации заболеваний волос вообще в настоящее время не существует. Обычно выделяют дефекты стержня волоса (нарушение его формы без поражения кожи волосистой части головы) и болезни волос с вовлечением в процесс кожи головы.

Дефекты стержня волоса

Эта аномалия наблюдается как симптом у больных с врожденными дерматозами - ихтиозом, кератодермией. Часто дефекты стержня волоса можно наблюдать при нерациональном уходе за волосами: частом мытье, применении щелочных мыл, жесткой воды, излишнем употреблении обезжиривающих шампуней, перманентной завивке, использовании жестких гребешков, щеток и т.д.

Обычно наблюдается повышенная ломкость волос, часто сочетающаяся с расщеплением их кончиков. При неправильном уходе за волосами могут возникнуть петлеобразные (перекрученные) волосы, а при изменении химизма волос возможна их ломкость.

К врожденным аномалиям волос, характеризующимся торпид-ностью течения и малоблагоприятным прогнозом, относят волосы кольцевидные, пучкообразные, веретенообразные (монилетрикс), типа шерсти, типа стекловолокна (синдром нерасчесываемых волос) и другие дефекты. Эти заболевания проявляются уже в раннем детском возрасте.

Избыточный рост волос, который не соответствует данной области кожи и возрасту больного, носит название гипертрихоза. Средний медицинский персонал должен знать, что гипертрихоз требует онкологической настороженности, хотя может являться следствием самых разнообразных патологических состояний.

Рост длинных волос частично или полностью по мужскому типу называется гирсутизмом. В возникновении гирсутизма играют роль генетические и психические факторы, нарушения метаболизма андрогенов. Оволосение по мужскому типу может возникнуть при заболеваниях яичников (поликистоз, опухоли) и надпочечников (синдром Кушинга и др.).

Поседение волос обычно является признаком процесса старения и связано со снижением функции меланоцитов. Преждевременное поседение (до 20 лет) имеет генетическую основу или связано с некоторыми аутоиммунными заболеваниями. Поседение волос может наблюдаться при некоторых кожных заболеваниях (гнездная плешивость, герпес и др.) и в случаях 0 применения следующих лекарственных препаратов: хлорохина, Резохинар, Бензол-1,4-диол (Гидрохинон* ) и др.

Выпадение волос

Усиленное выпадение волос и недостаточный рост новых называют «плешивостью» (алопецией). Возможны различные степени недостаточности роста волос: от резко выраженной разреженности до полного облысения. Можно выделить несколько типов облысения: андрогенетическая алопеция (преждевременное мужское облысение), гнездная алопеция (очаговая, тотальная, универсальная) и различные виды рубцовой алопеции.

Андрогенетическая алопеция - процесс выпадения волос в типичных местах (чаще - в теменной области), вызываемый действием андрогенов на генетически предрасположенные фолликулы. Облысение наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста. У женщин при таком облысении происходит заметное диффузное поредение волос.

Очаговое облысение носит название гнездной, или круговид-ной, плешивости. Среди множества факторов, вызывающих это заболевание, следует назвать генетическую предрасположенность, астеническое состояние организма, различные инфекции и эмоциональный стресс. Заболевание характеризуется появлением обычно на волосистой части головы одного или нескольких округлых очагов поражения, в пределах которых отмечается отсутствие волос (рис. 22). Кожа в очагах облысения не изменена, под лупой видны сохранные волосяные фолликулы, что предполагает позитивный прогноз. Очаги облысения склонны к периферическому росту и слиянию вплоть до тотального выпадения волос (рис. 23).

Рубцовая алопеция - собирательный термин, используемый для описания процесса, приводящего к деструкции фолликула и рубцовым изменениям кожи. Она может возникнуть из-за врожденных расстройств (ихтиоз, болезнь Дарье и др.), аутоиммунных заболеваний (красная волчанка), вследствие травмирующих воздействий, разрушения фолликулов специфической инфекцией (фавус, туберкулез и др.) или новообразованиями. Иногда рубцовая алопеция является конечной стадией красного плоского лишая, язвенной пиодермии и других дерматозов.

Кроме того, нередко наблюдается диффузное поредение волос как у мужчин, так и у женщин в результате различных неспецифических причин: лихорадочного состояния, кровотечения, травмы, после родов, тяжелых эмоциональных стрессов, хронических отравлений. Диффузное облысение возможно у женщин, длительно употребляющих пероральные противозачаточные средства. Многие лекарственные препараты (цитостатики, антикоагулянты, антималярийные и тиреостатические средства) могут вызвать выпадение и изменение цвета волос.

Наконец, возможны врожденные алопеции, проявляющиеся полным облысением (атрихия) либо резким поредением волос вследствие их недостаточного роста - гипотрихоза. Этот тип облысения, как правило, сочетается с различными другими генетическими дефектами развития ребенка.

Диагностика алопеций как таковая очевидна. Для уточнения характера выпадения волос, состояния отдельных волос и кожи в очаге последнее время используют современные трихоскопы высокого разрешения с построением трихограмм для отслеживания динамики заболевания.

Лечение алопеций зависит от механизмов их развития. Рубцовые алопеции с прогностической точки зрения необратимы. Выпадения волос инфекционного происхождения восстанавливаются по выздоровлении от причинной инфекции. Гнездная алопеция аутоиммунного механизма требует индивидуального подхода иногда путем устранения доступного триггерного фактора, иногда с применением иммуносупрессивной терапии или стимуляции роста волос путем применения современных препаратов, содержащих факторы роста.

Себорея (себорейный дерматит) представляет собой состояние кожного покрова, при котором изменены секреторная функция сальных желез в сторону гиперфункции и химический состав кожного сала. Нарушение секреции жиров кожи обусловлено генетическим дисбалансом эстрогенов и андрогенов, который возникает в период полового созревания. Себорея может наблюдаться и у новорожденных под влиянием стимулирующего действия материнских половых гормонов в грудном молоке.

Отклонения от нормы в составе секрета желез приводят к ослаблению бактерицидных свойств кожного сала и созданию благоприятных условий для размножения в железах разнообразной микрофлоры. Микроорганизмы способны, расщепляя триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, вызвать воспалительную реакцию кожи. На фоне себореи часто возникают различные формы угревой сыпи, атеромы, заболевания волос. Многие дерматозы, например экзема, псориаз, у больных себореей протекают несколько атипично. В патогенезе этого состояния значительная роль принадлежит также вегетодистонии, очагам хронической инфекции, нарушениям функции желудочно-кишечного тракта и другим факторам.

Классически принято различать жирную, сухую и смешанную себорею. При жирной себорее выделение кожного сала повышено. Смешиваясь с роговыми массами и пылью, оно образует в выводных протоках сальных желез и в устьях волосяных фолликулов черные пробки - комедоны. Кожа выглядит жирной, блестящей, устья сальных желез расширены или закупорены комедонами. Волосы сальные, липкие, склеиваются. У больных с жирной себореей наблюдаются вульгарные угри. При сухой себорее кожа лица сухая, шелушится, легкораздражимая. На коже волосистой части головы появляются обильные отрубевидные чешуйки, пропитанные кожным салом, - перхоть. Заболевание сопровождается зудом, сухостью волос, их истончением и выпадением.

Вульгарные угри (acne vulgaris). Угревая сыпь пубертатного периода почти всегда возникает у лиц, страдающих себореей, что позволяет отнести ее к патологическим проявлениям себорейного состояния. Однако она может возникнуть и при избыточной секреции глюкокортикоидных гормонов (болезнь Иценко-Кушинга), у больных сахарным диабетом, микседемой, при функциональных нервно-психических нарушениях, при наличии фокальной инфекции, особенно в полости рта, зева, носа. Возникновению угревой сыпи способствуют также перенесенные инфекционные заболевания, авитаминоз, недостаточный уход за кожей. В связи с этим больных угревой сыпью необходимо тщательно обследовать и в зависимости от общего состояния организма назначать им соответствующую терапию.

Различают обыкновенные (вульгарные) угри, шаровидные, инду-ративные, абсцедирующие. Чаще встречаются обыкновенные угри, возникающие у юношей и девушек в период полового созревания.

Обыкновенные угри (акне) характеризуются появлением вокруг комедона воспалительного узелка небольших размеров. В центре этой папулы вскоре формируется пустула. При ее вскрытии выделяется небольшое количество гноя, который ссыхается и образует корку. Инфильтрат на месте узелка рассасывается медленно, оставляя небольшие пигментные пятна или мелкие рубчики особенно при «расковыривании» (экскориированные акне). Общая картина вульгарных угрей - пестрая: жирная кожа лица, спины, груди, расширенные поры сальных желез, черные точки (комедоны), фолликулярные пустулы в различной стадии развития, гнойные и кровянистые корочки, пятна розового цвета, мелкие рубчики (рис. 24).

Диагностика различных форм угревой сыпи не представляет затруднений и основывается на типичной локализации воспалительного процесса (лицо, верхние части груди и спины), клинической картине (комедоны, папулы, пустулы) и возрасте больного. Подтверждает клинический диагноз отягощенный по угревой сыпи семейный анамнез.

В рамках лечения и организации ухода при угрях делают попытки устранения доступных провоцирующих факторов.

С целью нормализации функции вегетативной нервной системы назначают препараты кальция, транквилизаторы, бромкамфору, беллоид. Важно также следить за функцией желудочно-кишечного тракта, назначать диету с ограничением жиров, углеводов и поваренной соли. Необходимо ликвидировать очаги хронической инфекции. Весьма полезны регулярные занятия физкультурой и спортом, достаточный сон. Широко применяют УФ-терапию. При жирной себорее у женщин выраженный эффект наблюдается при назначении (совместно с эндокринологом и гинекологом) препарата Ципротерон + Этинилэстрадиол (Диане-35*), который блокирует рецепторы андрогенов и оказывает также контрацептивное действие. Эффективно применение синтетических аналогов витамина А (Изотретиноин (Роаккутан*)).

Наружно назначают для применения утром и вечером обезжиривающие и антибактериальные спиртовые растворы борной или салициловой кислоты и спиртоэфирные растворы. При умеренной угревой сыпи применяют препараты скинорен, дифферин. В ряде случаев благоприятное влияние на течение сухой себореи, перхоти волосистой части головы оказывают препараты, содержащие деготь, цинк, антимикотики (Фридерм19, Кетоконазол (Низорал*)) и др.

При отсутствии гнойничков местное лечение угревой сыпи иногда начинают с удаления комедонов. Для этого можно применять либо солевые процедуры, либо механическое их удаление - так называемую чистку лица. При солевой процедуре круговыми скользящими движениями, не сдвигая кожу, на лицо наносят мыльную пену, смешанную с мелкой столовой солью (1/4 чайной ложки). Маску оставляют на 2-3 мин, а затем смывают горячей и холодной водой. Лицо вытирают насухо махровым полотенцем и смазывают тонким слоем смягчающего крема. Чистка лица - комплексная процедура, состоящая из тепловых воздействий (паровая ванна, припарки, парафиновая маска) и механического удаления комедонов, проводится в условиях косметических лечебниц и кабинетов.

В случаях упорной пустулизации угревой сыпи назначают антибиотики: тетрациклин, клиндамицин или эритромицин; стафилококковую вакцину, препараты цинка. При индуративных и абсцедирующих угрях иногда возможны и инвазивные технологии (хирургическое вмешательство, лазеротерапия).

Профилактика угревых сыпей сводится к устранению доступных провоцирующих факторов (диета, режимы умывания, физические нагрузки, санация очагов хронической инфекции, патологий желудочно-кишечного тракта и др.). Больным следует настоятельно рекомендовать не выдавливать и не ковырять угри самостоятельно, дабы избежать образования необратимых рубчиков (постакне). Прогноз для выздоровления при угрях благоприятный.

Гипергидроз - физиологическое повышенное потоотделение - возникает при усиленной физической нагрузке, высокой температуре окружающего воздуха, при острых лихорадочных заболеваниях и т.д. Повышенная потливость может быть следствием функциональных нарушений вегетативной нервной системы. В некоторых случаях гипергидроз стоп обусловлен ношением резиновой обуви, носок из синтетического волокна и т.д. Потливость подошв нередко развивается у лиц, страдающих плоскостопием. Гипергидроз, как правило, предрасполагает к развитию инфекционного (стрептококкового, грибкового) поражения кожи.

Лечение потливости должно быть направлено на укрепление тонуса нервной системы. Для этого необходимо вести гигиенический образ жизни, заниматься спортом, применять препараты кальция, брома, витамин В1. Благоприятное влияние оказывают общие теплые ванны. Местное лечение потливости проводят вяжущими, высушивающими и дезинфекционными средствами: борной и салициловой кислотами, танином, формалином, уротропином, тальком, окисью цинка и т.д. Средний медицинский персонал должен знать, что при слабовыраженной потливости иногда достаточно бывает ежедневно мыть ноги водой с мылом или обмывать их холодной водой. Больные гипергидрозом стоп должны часто менять носки (чулки) и носить свободную обувь. Для профилактики потливости большое значение имеют купания, воздушные и солнечные ванны, ходьба босиком.

Розацеа (розовые угри) - частое кожное заболевание, с локализацией на коже лица; возникает, как правило, в зрелом и пожилом возрасте и значительно чаще у женщин после 40 лет. Розацеа можно рассматривать как ангиопатию, в патогенезе которой важную роль играют гормональные сдвиги, желудочно-кишечные расстройства и нарушения нейроэндокринной регуляции. Способствуют развитию заболевания такие внешние факторы, как работа на открытом воздухе, в горячем цеху. Определенную роль играет клещ-железница (демодекс), который, являясь сапрофитным паразитом кожи, активизируется в условиях воспаления и поддерживает его дальнейшее развитие.

Заболевание начинается с незначительной гиперемии кожи лица, которая усиливается от приема острой, горячей пищи и под воздействием эмоциональных факторов. Постепенно эритема становится стойкой, приобретает синюшный оттенок. На фоне эритемы появляются телеангиэктазии, мелкие узелки и пустулы красного цвета (рис. 25) и развивается типичная клиническая картина розовых угрей, в которой выделяют эритематозную, папулезную и пустулезную разновидности. При длительном существовании розовых угрей в результате воспаления и венозного застоя кожа грубеет, утолщается, появляются бугристые выбухания и развивается инфильтративно-продуктивная разновидность или ринофима (шишковидный нос), которая чаще наблюдается у мужчин.

Сходным с розацеа является периоральный дерматит (розацеаподобный), клинически характеризующийся эритематозным поражением кожи вокруг рта, оставляя непораженной узкую кайму, непосредственно граничащую с губами.

Основные его причины - повышенная чувствительность кожи лица к некоторым косметическим средствам: кремам, губным помадам, гримам, лосьонам, зубным пастам и т.д. Определенную роль в возникновении периорального дерматита играет длительное применение фторсодержащих глюкокортикоидных мазей. Необходимо понимать, что локализация проявлений розацеа и периорального дерматита на таком открытом участке кожи, каковым является лицо, составляет сильнейший негативный психологический аспект заболеваний, особенно у женщин, и резко снижает качество жизни пациентов. Это должен учитывать средний медицинский персонал при работе с больными розацеа.

Лечение больных розацеа будет эффективным при одновременной терапии сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений у женщин в климактерическом периоде. Следует избегать провоцирующих факторов, способствующих расширению кровеносных сосудов лица, - холода, солнечных лучей. Нужно соблюдать щадящую диету, отказаться от применения средств декоративной косметики. Общее лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, трихопола, синтетических ретиноидов. В острой фазе наружное лечение начинают с примочек, охлаждающих кремов. После стихания островоспалительных явлений можно назначать пасты и мази с серой, дегтем, нафталаном, метронидазолом, ивермектином, бримонидином и пр. Применение наружных глюкокортикоидных препаратов в большинстве случаев нежелательно. При пустулезной форме розацеа показаны антибиотики как системно, так и наружно. Из физиотерапевтических методов используют криомассаж и электрокоагуляцию.

В качестве профилактических мероприятий больным необходимо соблюдать щадящую диету, отказаться от применения средств декоративной косметики. Следует избегать провоцирующих факторов, способствующих расширению кровеносных сосудов лица, - холода, солнечных лучей. Больные розацеа должны быть особым образом предупреждены о побочных действиях наружных гормональных препаратов, злоупотребление которыми быстро приводит к развитию стероидной зависимости, стероидного дерматита и других осложнений глюкокортикоидной терапии.

Доброкачественными опухолеподобными образованиями кожи в первую очередь являются невусы или родимые пятна (рис. 26), представляющие собой скорее косметическую проблему при соответствующих локализациях.

Согласно современной международной классификации, истинные опухоли кожи подразделяют на 3 группы (табл. 3).

Средний медицинский персонал должен знать, что существуют и так называемые вторичные (метастатические) опухоли кожи у больных, лечившихся по поводу новообразований внутренних органов. В настоящее время выделяют еще группу заболеваний, обусловленных первично возникающей в коже злокачественной пролиферацией лимфоидных клеток. Эти заболевания носят название лимфом кожи.

Саркома Капоши

Особое место среди опухолей кожи занимает ангиоретикулез Капоши (идиопатическая множественная геморрагическая саркома, или саркома Капоши). Своеобразная клиническая и патогистологическая картина этого заболевания, с одной стороны, позволила выделить его в специальную нозологическую единицу, а с другой - дала повод для различных толкований и мнений в отношении гистогенеза, патогенеза и сущности этого страдания.

Интерес к саркоме Капоши усилился еще и потому, что она встречается примерно у 30% больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В связи с этим выделяют неэпидемическую (классическую) форму саркомы Капоши и эпидемическую, наблюдаемую у больных СПИДом.

Клинически и гистологически обе формы заболевания практически неотличимы. Это - сосудистая опухоль, исходящая из элементов ретикулогистиоцитарной ткани, в первую очередь кожи. Клиническая картина разнообразна и зависит от длительности течения процесса. Она характеризуется появлением, чаще всего - на коже конечностей, фиолетовых пятен. Впоследствии возникают плотные узелки и узлы диаметром до 2 см, округлых очертаний, синюшно-красного и коричневокрасного цвета. После слияния элементов формируются бляшки и узловато-опухолевидные элементы различных размеров и оттенков, на поверхности которых могут наблюдаться вегетации, кератозы, геморрагии (рис. 27).

Опухоли могут сливаться, образуя бугристые очаги, и изъязвляться. Заболевание встречается преимущественно у мужчин.

У больных СПИДом саркома Капоши протекает в более агрессивной форме, часто носит генерализованный характер, поражая лимфатические узлы, слизистые оболочки и внутренние органы. При СПИДе эта опухоль имеет злокачественный характер и химиотерапия здесь не всегда эффективна.

Наиболее часто встречаются первичные злокачественные опухоли кожи.

Рак кожи

Рак кожи составляет 4-10% всех злокачественных опухолей человека. Он встречается одинаково часто у мужчин и женщин, главным образом - пожилого возраста. Какой-либо одной причины, приводящей к возникновению рака кожи, нет. В большинстве случаев ему предшествуют изменения кожи, создающие тот патологический фон, на котором и возникает раковый процесс. Эти изменения кожи называются предраковыми.

В настоящее время все факторы, способствующие возникновению предраковых изменений кожи, принято объединять в следующие группы:

Базальноклеточная эпителиома

Базальноклеточная эпителиома или базалиома происходит из клеток базального слоя эпидермиса и составляет около 60% случаев кожного рака. Опухоль возникает одинаково часто у мужчин и женщин пожилого или среднего возраста с излюбленной локализацией на коже лица. Базалиома клинически характеризуется появлением вначале узелка плотной консистенции розового или розовато-желтого цвета. Узелок постепенно растет, и через много месяцев или даже лет достигает размеров монеты диаметром 12-15 мм. В дальнейшем он эрозируется и быстро покрывается желтовато-серой коркой. По краям очаг окружен сплошным плотным валиком или валиком, состоящим из отдельных, наподобие жемчужин, хрящевидных блестящих узелков.

Спиноцеллюлярная эпителиома

Спиноцеллюлярная эпителиома (плоскоклеточный рак) развивается из клеток шиповатого слоя эпидермиса. Локализуется в большинстве случаев на лице, шее, волосистой коже головы, наружных половых органах, а также на слизистых оболочках. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40-50 лет. Опухоль отличается выраженной злокачественностью, поскольку довольно быстро растет, часто дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Заболевание начинается с образования в толще кожи плотно ограниченного узла, быстро увеличивающегося в размерах. Центральная его часть покрыта плотными роговыми массами. Вскоре образуется язва с плотным, легко кровоточащим дном и возвышающимися плотными краями. При эндофитной форме плоскоклеточного рака опухоль прорастает преимущественно в глубину тканей, а затем быстро образуется язва.

Лечение проводится в онкологических диспансерах. Базалиомы можно удалять диатермокоагуляцией, криодеструкцией или лазеротерапией. Применяют противоопухолевые мази (колхаминовая и др.). Показаны хирургическое, электрохирургическое, лазерное иссечение плоскоклеточного рака и лучевая терапия.

Меланома

Меланома является одной из наиболее злокачественных опухолей человека, встречается у 10% больных со злокачественными опухолями кожи. Возникает преимущественно у лиц среднего и старческого возраста, чаще у женщин. Особенно часто развивается у людей со светлой кожей, голубыми глазами и белокурыми волосами на фоне врожденных или приобретенных пигментных пятен. Излюбленная локализация - верхние и нижние конечности, голова, шея, слизистые оболочки.

Меланома возникает из пигментообразующих клеток - мелано-цитов. Причина озлокачествления меланоцитов точно не установлена. Развитию меланомы из пигментных невусов, папилломатоз-ных пигментных пятен способствуют травмы, прижигания, порезы, чрезмерная инсоляция и другие раздражающие факторы.

В последнее время регистрируется рост числа случаев меланомы во многих странах мира, что многие специалисты связывают с распространением практики применения соляриев в косметических целях.

Основными клиническими признаками развития меланомы являются усиление или ослабление пигментации, увеличение предсуществующего невуса, изъязвление, кровотечение, образование корочки, розового венчика или радиальных тяжей вокруг формирующейся опухоли или пятна (рис. 28). Вскоре наступает диссеминация процесса, сначала - на соседние участки кожи в виде узелков-сателлитов, затем - в регионарные лимфатические узлы. В более поздние периоды меланома метастазирует во внутренние органы. Раннее изъязвление меланомы является неблагоприятным прогностическим признаком. Злокачественность процесса резко усиливается при травматизации опухоли.

Почти безошибочно помогает диагностировать меланому кожи радиометрический способ, основанный на интенсивном накоплении меланомой радиоактивного фосфора. Сегодня заслуженно популярным стал весьма доступный метод дерматоскопической диагностики опухолей кожи вообще и меланомы в частности, позволяющий на ранних этапах мониторировать динамику процесса и на основе так называемого «паспорта кожи» своевременно ставить диагноз и осуществлять лечебные мероприятия. Из морфологических методов диагностики при меланоме важное место занимает цитологическое исследование, которое можно использовать только при наличии язвенной поверхности, откуда берут мазкиотпечатки. Прогноз при меланоме всегда неблагоприятный. Успех терапии зависит от своевременного обращения за лечебной помощью к онкологу и правильной врачебной тактики.

Инфекционные и паразитарные болезни кожи

При стафилодермиях основным элементом кожных высыпаний является пустула, при глубоких пиодермиях им может быть и узел. Высыпания локализуются в области волосяных фолликулов (фолликулит), апокринных и сальных желез. После разрешения процесса в случаях глубоких пиодермитов остаются рубцы. При некоторых острых (фурункул, карбункул) и хронически текущих (сикоз) стафилодермиях в коже отмечается мощная перифоллику-лярная воспалительная инфильтрация.

Остиофолликулит (стафилококковое импетиго). Заболевание вызывает стафилококк, чаще - золотистый. Развитию заболевания способствуют нечистоплотность, загрязнение кожи пылью, избыточная потливость, применение согревающих компрессов и пр. Вначале возникает поверхностный (эпидермальный) гнойничок полушаровидной формы диаметром от 1 мм до 0,5 см и более, наполненный густым желтым гноем. В центре гнойничка торчит волос. Через 5-7 дней содержимое гнойничка засыхает в корочку, после отпадения которой следов не остается. Воспалительный процесс локализуется в эпидермисе в области воронки волосяного мешочка, по нему инфекция может распространяться и вызвать более глубокое поражение (фолликулит, фурункул).

Лечебная процедура: следует проколоть гнойничок иглой, собрать гной ваткой, смоченной спиртом, смазать 1% спиртовым раствором анилиновых красителей. Повязка не нужна.

Фолликулит является дальнейшим развитием остиофолликулита или возникает первично в виде слегка болезненного яркокрасного плотноватого на ощупь конусовидного узелка, возникающего у корня волоса; через несколько дней в его центре появляется небольшой гнойничок, засыхающий в корочку, после отпадения которой обычно никаких следов не остается.

При наличии гнойничка лечение то же, что и при стафилококковом импетиго. Целесообразно также смазать гнойничок чистым ихтиолом и накрыть сверху тонким слоем ваты; ихтиол вскоре высыхает и прочно приклеивает вату. Повязки, клеолы, пластыри не требуются. Ихтиоловую лепешку меняют 1 раз в сутки до полного рассасывания уплотнения. На волосистых участках кожи предварительно срезают волосы ножницами. Мыть пораженные места водой не рекомендуется, окружающую кожу протирают 1 раз в сутки (при смене наклейки) спиртовым раствором. Средний медицинский работник должен знать, что применение чистого ихтиола эффективно лишь при правильной методике использования этого препарата.

Фурункул обычно развивается из остиофолликулита или фолликулита, при дальнейшем прогрессировании которых возникает плотный болезненный конусовидный узел ярко-красного цвета, в центре которого через несколько дней появляется размягчение; затем он вскрывается с выделением большего или меньшего количества гноя, образуя воронкообразную язву с желтоватозеленоватым стержнем омертвевшей ткани на ее дне (рис. 29). В течение нескольких дней некротический стержень отделяется, язва очищается, быстро уменьшаются воспаление, отек, припухлость и болезненность; заживает фурункул всегда с образованием рубца.

Клинически различают одиночный фурункул и локализованный фурункулез, при котором элементы последовательно в течение длительного времени возникают в одной и той же области, например на предплечье, пояснице, ягодицах и пр. Причинами локализованного фурункулеза чаще всего являются неправильные приемы лечения (лечение компрессами, недолечивание остаточного уплотнения и др.) и режим (мытье участка кожи, на котором появляются элементы). Выделяют также общий (распространенный) фурункулез - хроническое появление все новых и новых элементов на различных участках кожного покрова. Общий фурункулез часто встречается у больных сахарным диабетом.

Проводя лечение при одиночном фурункуле, иногда достаточно только наружной терапии в виде ихтиоловых наклеек (лепешек), прекращения мытья пораженных мест, применения физиотерапевтических методов (УВЧ, сухое тепло, ультразвук). Однако локализация даже одного фурункула на лице, в частности в области носогубного треугольника, носа и на губах («опасная локализация»), требует госпитализации больного, полного покоя для мимических мышц (нельзя разговаривать, есть можно только жидкую пищу) и проведения общей терапии. При локализации фурункула на лице и при общем фурункулезе обязательно применяют антибиотики широкого спектра действия (желательно с подбором путем антибио-граммы). Необходимы тщательное обследование больного и назначение исходя из результатов этого обследования коррекционных мероприятий. Для повышения сопротивляемости организма при хроническом фурункулезе назначают аутогемотерапию, инъекции экстракта алоэ, гаммаглобулин и пр. В упорных случаях проводят иммунотерапию стафилококковой вакциной, иногда полезен прием внутрь свежих пивных дрожжей и серы в порошках.

Местное лечение чистым ихтиолом следует проводить только до вскрытия фурункула. После вскрытия для удаления гноя накладывают несколько слоев марли, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида. После удаления некротического стержня и гноя из вскрывшегося фурункула назначают антибактериальные средства и мази, способствующие грануляции (мазь Вишневского). На инфильтрат вокруг язвы можно наносить Ихтаммол (Ихтиоловая мазь*) (20%).

Карбункул - наиболее тяжелая форма глубокой стафилодермии, характеризующаяся острым гнойно-некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, быстро распространяющимся в ширину и глубину. Клинически карбункул представляет собой несколько слившихся фурункулов, расположенных на общем резко отечном основании (рис. 30). При вскрытии карбункула образуется несколько отверстий, из которых выделяется густой вязкий гной желтовато-зеленого цвета с примесью крови. Больного беспокоят резкая боль в очаге, головная боль, ознобы; температура тела повышена, развитие карбункула связано как с высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококка, так и с понижением сопротивляемости организма.

Принципы лечения карбункула те же, что и при фурункуле. Назначение антибиотиков при этом обязательно. В ряде случаев может потребоваться хирургическое вмешательство. Больные с карбункулами могут быть госпитализированы.

Сикоз (от греч. sycon - винная ягода) - хроническое поражение кожи, вызванное золотистым или белым стафилококком; встречается чаще у мужчин. Локализуется, как правило, на коже лица (в области роста бороды и усов, у входа в нос). В очагах поражения на фоне гиперемированной и инфильтрированной кожи образуется множество поверхностных гнойничков и серозногнойных корок (рис. 31). Заболевание развивается на фоне нарушений иммунной и нервной систем (длительное переутомление, депрессии), дисфункции половых желез, воспалительных процессов в придаточных пазухах носа. В настоящее время сикоз встречается редко.

Назначают антибиотики, специфическую и неспецифическую иммунотерапию, коррекцию сопутствующих заболеваний. Наружно применяют антибактериальные и редуцирующие пасты и мази, УФО. Рекомендуется эпиляция волос в очагах поражения.

Гидраденит - гнойное воспаление апокринных потовых желез, чаще подмышечных. Развитию заболевания способствуют усиленная потливость, неопрятность, наличие зудящих дерматозов в подмышечных ямках, сахарный диабет и т.д. Вначале в глубине подкожной жировой клетчатки появляется болезненное при надавливании уплотнение (узел), в дальнейшем оно увеличивается, спаивается с кожей, которая на этом месте начинает выбухать, краснеть, затем в центре появляется размягчение, и гнойник вскрывается, выделяя большое количество гноя (рис. 32). Хронический рецидивирующий гидраденит (гнойный гидраденит) рассматривается как аутоиммунное заболевание с длительным упорным течением.

При лечении гидраденита сначала состригают волосы, кожу протирают спиртом, накладывают ихтиоловую лепешку, которую меняют в период выделения гноя 2 раза в сутки. Поверх наклейки кладут пузырь с горячей водой. Назначают антибиотики широкого спектра действия, аутогемотерапию; в начальных стадиях полезны облучение УФ-лучами, УВЧ-терапия. При возникновении флюктуации и формировании абсцесса показано вскрытие гнойной полости с дальнейшим лечением по правилам хирургии.

У новорожденных стафилодермия характеризуется, как правило, поверхностными пузырями, не связанными с волосяными фолликулами и потовыми железами (за исключением перипоритов и множественных абсцессов, обусловленных поражением потовых желез).

Перипориты (везикулопустулез) характеризуются появлением на волосистой части головы, в складках кожи туловища и конечностей гнойничков диаметром 1 мм, окруженных воспалительным венчиком. Высыпания, как правило, множественные, сопровождаются субфебрильной температурой тела. Заболевание длится 3-10 дней при неосложненном течении, своевременно начатом лечении и правильном уходе. Довольно часто (до 70% случаев) перипориты осложняются множественными абсцессами. Это объясняется тем, что указанные 2 формы гнойничковых поражений детей представляют собой разные фазы единого патологического процесса.

При множественных абсцессах у детей (псевдофурункулез Фингера) воспалительный процесс возникает во всей мерокринной потовой железе. Этому способствуют нечистоплотное содержание ребенка, чрезмерное укутывание, повышенная потливость, а также пониженное питание, детские истощающие заболевания (энтериты, общие инфекции), рахит, искусственное вскармливание и т.д.

Гнойничковые высыпания локализуются на различных участках кожного покрова, особенно на волосистой части головы, в области затылка, где возникают глубокие воспалительные узлы величиной от горошины до лесного ореха (диаметром 0,5-2,5 см) багрово-красного цвета с синюшным оттенком. При вскрытии элементов выделяется желто-зеленый гной, некротический стержень отсутствует. Заболевание сопровождается нарушением общего состояния, протекает длительно и склонно рецидивировать, может привести к развитию сепсиса.

Для проведения лечения дети со множественными абсцессами подлежат госпитализации для тщательного обследования и индивидуальной терапии. Обязательно применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним выделенных штаммов стафилококков. Для повышения иммунитета вводят гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антифагин. Необходимы лечение сопутствующих заболеваний, правильное питание, общеукрепляющие средства, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

Средний медицинский персонал должен знать, что успех терапии во многом зависит от правильного наружного лечения. При перипоритах элементы вскрывают стерильной иглой, а затем смазывают 2-3 раза в сутки 2% спиртовыми или водными растворами анилиновых красителей. После этого применяют присыпку из окиси цинка (5-10%) с тальком. Множественные абсцессы необходимо систематически вскрывать скальпелем и затем кожу смазывать 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красителей. При локализации высыпаний на голове волосы необходимо по всей поверхности тщательно выстригать ножницами. Следует избегать перегревания ребенка, поскольку при возникновении потницы течение множественных абсцессов затягивается.

Пиококковый пемфигоид. Особого внимания со стороны медицинского персонала требуют дети с пиококковым пемфигоидом, или эпидемической пузырчаткой новорожденных. Это острое инфекционное высококонтагиозное заболевание возникает обычно на 3-6-й день жизни ребенка. Характеризуется пиококковый пемфигоид очень быстрым появлением на животе, вокруг пупка, на спине, в складках кожи, реже на конечностях поверхностных вялых пузырей (фликтены) диаметром до 1,5 см, окруженных воспалительным венчиком. Содержимое пузыря вначале серозное, затем быстро становится серозно-гнойном. После разрыва пузыря остается мокнущая эрозия, корка (в отличие от обычного импетиго) не образуется. У некоторых детей одновременно наблюдаются перипориты.

Общее состояние детей ухудшается, повышается температура тела. Эпидемическую пузырчатку новорожденных следует дифференцировать с сифилитической пузырчаткой новорожденных.

Злокачественной формой пиококкового пемфигоида является эксфолиативный дерматит. Заболевание также начинается с высыпания пузырей, которые быстро увеличиваются, вскрываются, что ведет к образованию обширных эрозий. Новорожденный имеет вид больного с ожогами II степени. Общее состояние таких детей очень тяжелое, температура тела повышается до 40-41 °С, может развиться токсико-септическое состояние, а затем и сепсис.

Для лечения обязательно назначают антибиотики или сульфаниламиды, витамины группы В и С, иммунотерапию. Особое значение имеют наружное лечение и уход за новорожденным. Когда в отделении для новорожденных у какого-либо ребенка возникает признак пиококкового пемфигоида, его переводят в гнойно-септическое отделение, выделяют медицинскую сестру по уходу за ним, а родильный дом закрывают на дезинфекцию. Мыть грудных детей следует осторожно в теплой ванне со слабым (бледно-розовым) раствором калия перманганата. Необходимо регулярно менять белье и одеяло, вскрывать пузырьки или отсасывать их содержимое шприцем. Кожу вокруг пузырей осторожно протирают 2% раствором борной или салициловой кислоты на 70% спирте. Эрозии обрабатывают анилиновыми красителями, бактерицидными мазями, присыпают ксероформом, воздействуют на них УФ-излучением. Новорожденных с эксфолиативным дерматитом помещают в кувезы, включают бактерицидные лампы. Участки внешне непораженной кожи смазывают 1-2% водным раствором анилиновых красителей, свисающие остатки отторгнувшегося эпидермиса осторожно срезают стерильными ножницами. Кожу ребенка обрабатывают стерильной присыпкой из талька для защиты ее от раздражения пеленками. Белье должно быть стерильным.

При стрептодермии основным морфологическим элементом является разновидность гнойничка - фликтена - тонкостенный дряблый пузырек с мутным серозным содержимым, которое быстро ссыхается и образует желтоватую корку. Процесс склонен к распространению по поверхности, обычно не связан с придатками кожи. Рубцы могут образоваться только после глубоких стрептодермий. Заболевание встречается преимущественно у детей и женщин и является контагиозным.

Стрептококковое импетиго начинается с появления вялого, дряблого, тонкостенного пузырька или пузыря, диаметром от 1 мм до 0,5 см, пузырька или пузыря, наполненного прозрачной или слегка мутноватой жидкостью, ссыхающейся в тонкие корочки. По периферии имеется узенький ободок воспаленной кожи.

В случаях присоединения стафилококковой инфекции содержимое пузырьков мутнеет, становится гнойным и засыхает в желтые или желтовато-зеленые толстые корки, лежащие на эрозированной поверхности (вульгарное, смешанное импетиго). Стрептококковое импетиго локализуется обычно на лице. Заболевание заразное, встречается чаще у детей и женщин, инфекция проникает в кожу через случайные ее повреждения. Нередко отмечаются домашние и школьные эпидемии. Заживление происходит путем эпителизации без образования рубца.

Своеобразной разновидностью стрептококкового импетиго является пиококковая трещина губ, или заеда, которая протекает обычно хронически. Возникает чаще у детей и пожилых людей (рис. 33). Вскрываясь, фликтены образуют линейные эрозии с обрывками эпидермиса. В дальнейшем появляются глубокие болезненные трещины. Стрептококковую заеду необходимо дифференцировать с кандидозной заедой.

Существуют и другие разновидности стрептококкового импетиго: вульгарное, буллезное, эритематозно-сквамозное, интертригинозное, поверхностный панариций (рис. 34).

Лечение и профилактика поверхностных стрептодермий организуются исходя из того, что телесный контакт с больным может быть опасен, нельзя пользоваться его посудой, бельем, туалетными принадлежностями. Ребенок, страдающий импетиго, не должен посещать школу, детский сад, ясли и другие учреждения. Пораженные участки кожи не должны контактировать с водой. Окружающую здоровую кожу протирают несколько раз в день спиртовыми растворами. Больной должен мыть руки после каждого прикосновения к пораженным местам, ногти полезно смазывать йодной настойкой. Для лечения импетиго пользуются 1% растворами анилиновых красителей в 70% спирте. Эффективны мази, содержащие антибиотики Мупироцин (Бактробан*). При распространенных процессах у маленьких детей может оказаться полезным назначение системных антибиотиков.

Эктима - язвенная форма стрептодермии. Она возникает чаще всего на голенях у истощенных людей, нередко наблюдается как осложнение зудящих дерматозов (чесотка, вшивость и др.). Начинается с крупного, диаметром 1,5 см, пузыря, наполненного мутным содержимым, вскоре засыхающим в рыхлую грязно-желтую корку, которая окружена отечной и покрасневшей кожей. После удаления корки обнаруживается довольно глубокая, болезненная при дотрагивании язва с гнойным неровным дном и отвесными сочными и мягкими краями. Длительность заболевания может составлять несколько недель.

У детей первых 2 лет жизни, резко ослабленных и истощенных, редко может возникнуть своеобразная и тяжело протекающая разновидность заболевания - прободающая эктима. Общее состояние ребенка нарушается, повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются болезненные глубокие язвы, иногда доходящие до подкожной жировой клетчатки, покрытые слизисто-гнойным или кровянистым налетом. В развитии прободающей эктимы значение имеет инфицирование кишечной и синегнойной палочкой.

Лечение должно быть направлено на борьбу с возбудителями заболевания (антибиотики), повышение защитных сил организма, коррекцию обменных нарушений. Местное лечение сводится к проколу пузырей, удалению корок, обтиранию в окружности эктим непораженной кожи спиртовыми растворами. Имеющиеся волосы нужно состричь. Язвы обмывают горячим раствором перманганата калия (1:5000), перекисью водорода, накладывают на них повязки с дезинфицирующими мазями.

Рожа (erysipelas). В группу стрептодермий входит также рожа (erysipelas) - инфекционное заболевание, протекающее в острой и хронической форме, вызываемое р-гемолитическим стрептококком и характеризующееся очаговым серозным или серозногеморрагическим воспалением глубоких слоев кожи (слизистых), лихорадкой и общими токсическими явлениями. Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней. Заболевание может развиться после контакта с больным, страдающим стрептококковым заболеванием, в том числе хроническим тонзиллитом. Стрептококки проникают в кожу с ее поверхности в результате микротравм или лимфогематогенным путем из имеющихся в организме очагов инфекции. Начало острое, высыпаниям на коже, как правило, предшествуют головная боль, общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 40 °С. У многих больных наблюдаются мышечные боли, тошнота, рвота. На коже нижних конечностей, реже на лице и туловище, появляется ограниченная, болезненная, отечная краснота, распространяющаяся на соседние участки в виде языков пламени (рис. 35). Кожа в очаге напряженная и горячая на ощупь. Кроме подобной эритематозной формы рожистого воспаления, возможны везикулезные, буллезные, геморрагические формы заболевания. Для лечебно-профилактических целей больной должен быть изолирован (госпитализирован) с назначением системных антибиотиков.

В части случаев рецидивы рожистого воспаления у конкретного больного могут повторяться по механизму аутоиммунного воспаления.

В эту группу объединяются заболевания, возбудителями которых становятся разнообразные микроорганизмы, вызывающие гнойные воспаления в коже. Хроническое течение заболевания определяется также измененной реактивностью макроорганизма, проявляющейся аутоиммунным характером реагирования. Из разновидностей атипических пиодермий следует особо выделить гангренозную пиодермию.

Гангренозная пиодермия характеризуется наличием на коже голеней и тыла стоп, реже других участках тела, множественных болезненных, сливающихся между собой язв, на дне которых видны гнойные и некротические массы, вялые грануляции. Края язвы несколько приподняты над уровнем непораженной кожи, слегка инфильтрированы. Во многих случаях больные испытывают постоянную боль в области язв. Процесс продолжается длительно, то затихая, то вновь прогрессируя, и отличается крайним упорством к терапии.

Лечение заключается в назначении мощных антибиотиков, общеукрепляющих препаратов, витаминов, иммуносупрессивной терапии в виде системных глюкокортикоидов. На язвы накладывают синтомициновую эмульсию, обрабатывают перекисью водорода, в последующем используют препараты, способствующие рубцеванию.

Профилактика всех видов гнойничковых заболеваний кожи заключается в соблюдении правил личной гигиены, улучшении санитарного состояния рабочих мест, диспансеризации населения, а также в санитарно-просветительной работе, проводимой не только врачами, но и средним медицинским персоналом.

Микобактерии туберкулеза попадают в кожу или в слизистую оболочку полости рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из какого-либо туберкулезного очага во внутренних органах (вторичный туберкулез). В возникновении туберкулеза кожи большое значение имеют иммунологические дисфункции, состояние нервной системы, астенизация, перенесенные инфекционные заболевания и другие факторы.

Диагностика всех форм туберкулеза кожи основана на клинических данных, результатах рентгенологического обследования, определении туберкулиновой аллергии, исследовании гистологического биоптата, нахождении возбудителя в очаге поражения.

Клинически кожный туберкулез делят на очаговый и диссеминированный. В настоящее время из форм очагового туберкулеза чаще выделяют волчаночный и колликвативный, а из форм диссеминированного туберкулеза - индуративный, папулонекротический и лихеноидный туберкулез кожи.

Волчаночный туберкулез кожи (туберкулезная, или обыкновенная волчанка) встречается у детей чаще в возрасте 5-15 лет и характеризуется длительным и упорным течением. Иногда эта разновидность туберкулеза кожи наблюдается у лиц пожилого возраста. Преимущественно поражена кожа лица, иногда - в сочетании с поражением слизистых оболочек. На коже появляется бугорок диаметром от 1 мм до 0,5 см, безболезненный, мягковатой или тестоватой консистенции, бледно-красного цвета с желтоватым оттенком (рис. 36). При диаскопии гиперемия исчезает и на побледневшем фоне отчетливо выступает желтоватобурая окраска (феномен «яблочного желе»). При надавливании зондом отмечается западение поверхности бугорка (феномен «зонда»). Бугорок (люпома) растет очень медленно, иногда месяцами, годами. При слиянии отдельных люпом образуется сплошной инфильтрат. В последующем люпомы могут распадаться с образованием язв разной величины, неправильных очертаний. При завершении процесса остается рубец, на котором вновь могут образовываться люпомы. Волчанка может осложняться рожистым воспалением, слоновостью и раком.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) - одна из частых форм туберкулеза кожи, возникающая не только у детей, но и у подростков и взрослых. Чаще поражены область шеи, поднижнечелюстной треугольник, над- и подключичная ямки. Возбудитель попадает в кожу гематогенным, лимфогенным путями или переходит из пораженных лимфатических узлов и костей в окружающие их ткани, затем - в подкожную клетчатку и кожу. Заболевание характеризуется появлением глубоких узлов разной величины, тестоватой консистенции, синюшно-багрового цвета, слегка болезненных. В дальнейшем узлы быстро расплавляются, и при их вскрытии образуется узкий свищевой ход. Несколько ходов могут сливаться, образуя язву неправильных очертаний с мягкими нависающими, подрытыми краями и дном, покрытым некротическими массами. При рубцевании язв остаются грубые, бахромчатые («лохматые») рубцы. У больных скрофулодермой нередко находят активный туберкулезный процесс в легких.

Папулонекротический туберкулез кожи возникает преимущественно у девушек и молодых женщин. Высыпания локализуются на коже предплечий, голеней, бедер, реже - на коже туловища и лица. Плотные, полушаровидные, изолированные папулы розовато-синюшного цвета диаметром от 1 мм до 0,5 см располагаются в толще кожи. Высыпание элементов происходит волнообразно. В большинстве случаев в центральной части элемента появляется очажок некроза желтовато-белого цвета, напоминающий пустулу, постепенно подсыхающий в буроватую или грязно-серого цвета корочку. Через несколько недель папулы медленно рассасываются, оставляя вдавленный («штампованный») рубчик. Заболевание рецидивирует преимущественно в осеннее и зимнее время. Эта разновидность туберкулеза кожи нередко сочетается с другими его формами и с туберкулезом лимфатических узлов.

Лихеноидный туберкулез кожи («лишай золотушных») чаще встречается у детей 3-5 лет, страдающих туберкулезом легких и лимфатических узлов. Высыпания, локализуясь преимущественно на коже груди, спины, живота и боковых поверхностях туловища, имеют вид мелких узелков, которые склонны к группировке и слиянию. Форма элементов коническая, цвет их варьирует от бледно-розового до цвета нормальной кожи, поверхность покрыта легко снимаемыми корочками. Разрешаясь, папулы оставляют пигментацию, иногда легкую атрофию.

Диагностика туберкулеза кожи основывается на типичных специфических клинических проявлениях (волчаночный бугорок) и клинико-лабораторном тестировании (туберкулиновые тесты, обнаружение микобактерий в поражениях кожи).

Терапия больного туберкулезом кожи должна быть направлена на ликвидацию микобактериальной инфекции в организме, патогенетических факторов, способствующих развитию кожного поражения, на укрепление общего состояния больного.

Оптимальный вариант лечения больных туберкулезом кожи - комбинированная терапия антибиотиками (стрептомицин, рифампицин, Ломефлоксацин (Максаквин*0)) и препаратами гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, или Тубазидр, фтивазид и др.). При отдельных разновидностях туберкулеза кожи указанную терапию комбинируют с парааминосалициловой кислотой Аминосалициловая кислота (ПАСК*). Большое значение придают бессолевой, богатой белками и витаминизированной диете, светолечению, общеукрепляющей терапии.

Лечение больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза кожи проводят в специализированных больницах длительно - 6-10 мес, затем больных направляют на санаторно-курортное лечение. В дальнейшем на протяжении 2-3 лет больные ежегодно весной и осенью должны получать противорецидивное лечение.

Основным направлением профилактики туберкулеза вообще и кожи в частности является своевременная диагностика, в том числе карантинное обследование мигрантов, и эффективное лечение выявленных случаев.

Заболевание, называемое лепрой, или проказой, характеризуется длительным инкубационным периодом, долгим течением и поражением кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы и внутренних органов. Возбудителем этого хронического общего инфекционного заболевания является микобактерия лепры.

По данным ВОЗ, в начале XXI века в мире ежегодно регистрировалось чуть более 500 тыс. новых больных лепрой, в основном среди населения стран Южной Америки, Африки и Юго-Восточной Азии. Примерно столько же одновременно находятся на лечении. В России в последние годы новые случаи лепры не регистрируются.

Заражение лепрой происходит при длительном бытовом, семейном контакте, преимущественно воздушно-капельным путем. К лепре в наибольшей степени восприимчивы дети. Профессиональное заражение лепрой медицинских работников практически не наблюдается. Инкубационный период весьма вариабелен - от 3 до 10 лет и более. Решающим фактором для заражения лепрой является длительный, повторный контакт с больными, во время которого происходит сенсибилизация предрасположенного к лепре организма. В конце инкубации могут наблюдаться общие симптомы: лихорадка, слабость, сонливость, потеря аппетита и др.

В соответствии с современной классификацией Ридли-Джоплинга различают лепроматозный, туберкулоидный и 3 пограничных типа заболевания. Им предшествует дебютная, недифференцированная лепра.

Лепроматозный - наиболее тяжелый и заразительный (многобациллярный) тип заболевания. Он характеризуется распространенностью патологического процесса. Очаги поражения локализуются на лице, тыле кистей, голенях и представлены ограниченными бугорками (лепромами) и разлитыми инфильтратами. Цвет лепром варьирует от розового до синюшно-красного, поверхность их гладкая и блестящая, иногда покрыта отрубевидными чешуйками. Лепромы полушаровидно возвышаются над поверхностью кожи и, тесно прилегая друг к другу, нередко образуют сплошные бугристые инфильтраты. При поражении лица лепромы сильно его обезображивают, придавая вид «львиной морды» (рис. 37). Течение лепром торпидное, иногда они могут распадаться, образуя язвы.

Одновременно с изменениями кожи часто наблюдается поражение слизистых оболочек носа, полости рта, гортани. Больные жалуются на сухость во рту, носу, сукровичное отделяемое, частые носовые кровотечения, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Изъязвление лепром и инфильтратов хрящевой перегородки носа приводит к ее перфорации с последующей деформацией носа.

Поражение глаз наблюдается в виде кератитов, иридоциклитов, эписклеритов, которые могут привести к нарушениям зрительной функции и даже к полной слепоте.

Лимфатические узлы (бедренные, паховые, подмышечные, локтевые и др.) увеличиваются, а во время обострения заболевания могут расплавляться. В пунктатах их обнаруживаются микобак-терии лепры. Из внутренних органов поражению подвержены печень, селезенка, легкие, почки и др. В костной системе развиваются периоститы.

В результате поражения нервов по ходу их появляются боли и парестезии, нарушаются все виды чувствительности кожи (температурная, болевая и тактильная), особенно на руках и ногах.

Больные, не ощущая тепла и холода, не чувствуя боли, нередко подвергаются тяжелым ожогам, травмам, у части больных в связи с поражением нервов ослабляются и истощаются мышцы лица и конечностей, а иногда наблюдается разрушение и отторжение пальцев рук и ног (мутиляции), на стопах появляются глубокие язвы, не поддающиеся рубцеванию. Все это приводит к глубокой инвалидности.

Обычно вялое, хроническое течение этого типа лепры может временами сменяться периодами обострения, во время которых резко ухудшается общее состояние, обостряются имеющиеся поражения, появляются новые высыпания. Старые лепромы расплавляются и изъязвляются, обостряются невриты, поражения глаз, лимфатических узлов и внутренних органов. Больные с лепрома-тозным типом проказы являются основным источником заражения лепрой и представляют опасность для окружающих.

Туберкулоидный тип заболевания характеризуется более доброкачественным течением и лучше поддается лечению. Поражены преимущественно кожа, на которой появляются бляшки или бугорки красного цвета, различной формы и величины, с четкими краями. При регрессе высыпаний остается депигментация или атрофия кожи. В силу доминирующего поражения периферических нервных стволов типично нарушение кожной чувствительности и потоотделения в очагах поражения. Вовлечение в процесс периферических нервов ведет к снижению в зоне их иннервации температурной, болевой и тактильной чувствительности кожи с формированием впоследствии трофических нарушений в виде миатрофий, мутиляций и язв (рис. 38).

При туберкулоидном типе лепры микобактерии в соскобе слизистой оболочки обнаруживаются редко, а в очагах поражения имеются в небольшом количестве. Хроническое течение туберкулоидной лепры может прерываться обострениями, во время которых в очагах поражения часто обнаруживаются микобактерии лепры.

Пограничные типы лепры объединяют с меньшей выраженностью клинические признаки лепроматозной и туберкулоидной лепры и могут быть переходными. Они характеризуются главным образом неврологическими симптомами и эритематозными гиперпигментированными и депигментированными пятнами с четкими границами, различной величины и очертаний. Волосы на участках поражения выпадают, постепенно исчезает чувствительность, нарушается потоотделение. Через несколько месяцев и даже лет развивается атрофия мышц, приводящая к деформациям верхних и нижних конечностей. Лицо становится маскообразным, исчезает мимика, появляется неполное смыкание век (лагофтальм). Развиваются параличи и парезы, контрактуры, возможны мутиляции. На подошвах стоп образуются глубокие язвы, трудно поддающиеся лечению. Трофические расстройства могут быть разнообразными: выпадение волос, акроцианоз, атрофия ногтей и др.

При распознавании лепры необходимо учитывать анамнестические данные, наличие специфических бугорков расстройств кожной чувствительности, буроватой окраски кожного покрова, кремового оттенка склер, выпадение бровей, ресниц, полиневриты, контрактуры, мутиляции и т.д. Необходимо пропальпировать лимфатические узлы, крупные нервные стволы, проверить состояние всех видов чувствительности, провести бактериологические исследования соскоба со слизистой оболочки носа, поставить лепроми-новую пробу, провести функциональные исследования и оценить результаты биопсии.

Большое диагностическое значение имеет проба Минора для оценки функции потоотделения. Исследуемый участок кожи смазывают раствором йода и присыпают тонким слоем крахмала. Затем у больного вызывают повышенную потливость (горячее питье, суховоздушная ванна, инъекция 0,2 мл 1% раствора Пилокарпина (Пилокарпина гидрохлорид*). Те места, где отсутствует потоотделение, в отличие от нормальной кожи, не окрасятся в черный цвет при соединении йода с крахмалом в присутствии влаги.

Показателем специфической иммунологической реактивности организма в отношении лепрозной инфекции является лепроминовая проба, или реакция Мицуды. Лепроминр представляет собой специально приготовленную взвесь непатогенных микобактерий лепры. При внутрикожном введении 0,1 мл Лепроминар через 3 нед оценивают результат. У здоровых людей и у больных лепрой доброкачественного течения реакция Мицуды - положительная, при снижении или отсутствии резистентности и у больных лепроматозной лепрой - отрицательная.

Для лечения больных лепрой в настоящее время применяют препараты сульфонового ряда: диаминодифенилсульфонр (Авлосульфонр, дапсон) в комбинации с лампреном и рифампицином (полихимиотерапия). Лечение длительное, в специализированных учреждениях - лепрозориях.

Основой профилактических мероприятий в борьбе с лепрой являются активное выявление и изоляция всех больных в острой стадии. В эндемичных зонах проводят массовые осмотры, санитарно-просветительную работу, вакцинацию новорожденных Вакцина для профилактики туберкулеза (Вакцина туберкулезная (БЦЖ)*). Антигенная близость возбудителей лепры и туберкулеза легла в основу вакцинации для профилактики туберкулеза (Вакцина туберкулезная (БЦЖ)*) при профилактике лепры. В России разработана единая система регистрации больных, извещения, учета и отчетности, диспансерного наблюдения.

Грибы относятся к классу низших растений, образующих нити мицелия и споры, с помощью которых они размножаются и распространяются во внешней среде. Известно около 100 тыс. видов грибов, из которых около 100 могут вызвать заболевания у человека и животных. Грибы, поражающие кожу и ее придатки, называются дерматофитами, а заболевания, обусловленные ими, - дерматомикозами. «Питаются» грибы, паразитируя в организме, в основном кератином (роговой слой, волосы, ногти).

В структуре всей кожной заболеваемости дерматомикозы занимают 3-е место, уступая пиодермитам и дерматитам.

Заражение происходит в случае контакта человека с больным человеком, животным или с предметами, содержащими элементы гриба, и при наличии благоприятствующих факторов.

Диагностика дерматомикозов, помимо клинической картины, основывается на морфологических и культуральных признаках возбудителя. Материал для исследования (чешуйки кожи, ногти, волосы), взятый из пораженных мест, микроскопируют, предварительно размягчив его в 10-20% растворе гидроокиси калия (КОН). Окончательную идентификацию возбудителей грибковых заболеваний проводят на культурах, выращенных в течение 1-3 нед на среде Сабуро при 20 °С, по морфологическим особенностям выросших культур.

Однако не все возбудители грибковых болезней, попадая в организм, способны вызвать заболевание. Возникновение дерматомикозов обусловливается не только активностью возбудителя и состоянием макроорганизма, но и соответствующими факторами внешней и внутренней среды: условиями питания, степенью обеспеченности организма витаминами, санитарным режимом, гигиеническими навыками, благоустройством труда и быта, иммунологической реактивностью, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом и др. Таким образом, в патогенезе паразитарных заболеваний медицинскому персоналу необходимо учитывать вид микроорганизма, среду обитания и состояние макроорганизма.

В основе клинической классификации дерматомикозов лежат: глубина поражения кожи, ответная местная воспалительная реакция организма, контагиозность заболевания. В соответствии с этими критериями выделяют 4 группы грибковых заболеваний кожи.

В настоящее время выделяют еще и группу псевдомикозов, возбудители которых по своим биологическим и морфологическим признакам относятся к бактериям, но клинические проявления при них весьма напоминают грибковые.

Наиболее часто встречающиеся грибковые заболевания, их возбудители и источники заражения представлены в табл. 4.

Кератомикозы

Отрубевидный (разноцветный) лишай (pityriasis versicolor) характеризуется появлением на коже пятен желтовато-розового, светлоили темно-коричневого цвета или цвета «кофе с молоком», неправильных очертаний, с отрубевидным шелушением на поверхности, без воспалительных явлений. Неодинаковая окраска элементов (от лат. versicolor - разноцветный) объясняется тем, что культура гриба, развивающегося в эпидермисе, имеет различные цвета и оттенки. Пятна имеют склонность к периферическому росту, иногда сливаются, образуя крупные очаги (рис. 39). При смазывании очагов поражения настойкой йода чешуйки рогового слоя интенсивно ее поглощают, и их окраска становится более насыщенной (положительная йодная проба). Болеют чаще лица молодого возраста. Способствуют развитию заболевания повышенное потоотделение, индивидуальная чувствительность организма и особенно повышенная сальность кожи в себорейных местах, где обычно и локализуются очаги разноцветного лишая. Заболевание может продолжаться в течение многих месяцев и лет, не являясь контагиозным.

После воздействия УФ-лучей и отшелушивания рогового слоя эпидермиса на месте пятен возникает вторичная лейкодерма, т.е. пораженные участки кожи, не воспринимая ультрафиолет, выглядят более светлыми на фоне загара окружающей здоровой кожи. Однако полного излечения не происходит, так как возбудитель, проникнув в устье фолликула и размножаясь там, вызывает рецидивы.

Процесс локализуется преимущественно на коже груди, спины, шеи и плеч. Диагноз разноцветного лишая подтверждается типичной локализацией, положительной йодной пробой, свечением очагов в лучах лампы Вуда и нахождением мицелия гриба при микроскопическом лабораторном исследовании методом КОН.

Один из принципов лечения является применение кератоли-тических наружных средств для отшелушивания рогового слоя эпидермиса. Для этой цели при ограниченных формах можно воспользоваться 3-5% салициловым или резорциновым спиртом. Для распространенного разноцветного лишая более эффективным является применение местных антимикотиков (Тербинафин (Ламизил*), Кетоконазол (Низорал*) и др.). Профилактика включает широкий арсенал общих гигиенических процедур: закаливание, регулярные водно-солевые или водно-уксусные обтирания, лечение повышенной потливости. В весеннее время рекомендуется в течение месяца протирать кожу 2% салициловым спиртом.

Дерматофитии

Микроспория (microsporia) - распространенное грибковое заболевание у детей в связи с выраженной контагиозностью инфекции и вирулентностью ее возбудителей. Заражение зоофильной микроспорией происходит от больных кошек и собак или через предметы, содержащие споры этого гриба. Инкубационный период длится от 2-3 нед до 2-3 мес. Заболевание поражает гладкую кожу, волосистую часть головы и редко - ногти.

При поражении гладкой кожи пушистым микроспорумом возникают воспалительные пятна округлых очертаний с валиком по периферии из слившихся мелких узелков, пузырьков и корочек (рис. 40). Центральная часть очага поражения покрыта мелкими чешуйками. Очаги поражения на коже волосистой части головы представлены 1-2 крупными, округлыми, четко отграниченными участками облысения, часто - с небольшой воспалительной реакцией и отрубевидным шелушением на поверхности. Все волосы в очагах обломаны на уровне 4-8 мм и видны «чехлы» (состоящие из спор гриба), покрывающие обломанные волосы. Создается впечатление, что волосы в очагах поражения как бы подстрижены, в связи с чем это заболевание ранее называлось стригущим лишаем (рис. 41).

Микроспория, обусловленная антропофильным грибом - ржавым микроспорумом, встречается редко. Заражение происходит от больных людей, через зараженные предметы (расчески, головные уборы и т.д.). Инкубационный период составляет 4-6 нед. На гладкой коже появляются эритематозно-сквамозные очаги в виде колец, вписанных друг в друга. На волосистой части головы (чаще - в краевых зонах) очаги поражения мелкие, склонны к слиянию и к переходу на гладкую кожу. Воспалительная реакция и субъективные ощущения в очагах обычно отсутствуют. Кожа слабо шелушится; помимо обломанных на уровне 6-8 мм волос, сохраняются и здоровые.

Диагноз микроспории подтверждается нахождением при микроскопическом исследовании методом КОН мицелия грибов, а при культуральном - ростом колоний с определенными культуральными свойствами. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет зеленое свечение пораженных волос в лучах лампы Вуда. Средние медицинские работники должны уметь применять этот люминесцентный метод диагностики при обследовании детей, имевших контакт с больным микроспорией, а также животных, подозреваемых в заражении.

Лампа Вуда представляет собой кварцевую лампу, УФ-лучи которой проходят через стекло, импрегнированное солями калия. Обследование проводят в затемненном помещении. Следует помнить, что жирные волосы также могут давать под лампой Вуда желтовато-зеленоватое свечение, поэтому перед диагностикой во избежание ошибок волосы рекомендуется вымыть, удалив мазь.

Течение микроспории без лечения длительное, к периоду полового созревания заболевание исчезает.

Трихофития

Трихофития (trichophytia) вызывается различными видами грибов рода Trichophyton и может поражать любой участок кожного покрова и ногти и существовать многие годы, но обычно к периоду полового созревания проходит самопроизвольно. Клинически различают поверхностную и инфильтративно-нагноительную трихофитию.

Поверхностную трихофитию вызывают антропофильные грибы. Обычно болеют дети. Инфекция передается при прямом контакте, реже - через предметы, которыми пользуется больной (белье, расческа, щетка, головной убор и т.д.). Очень часто источником заражения становятся взрослые, страдающие хронической трихофитией. Заболевание заразное, особенно среди детей и подростков, и поэтому нередко наблюдается в виде семейных и школьных эпидемий.

На гладкой коже поверхностная трихофития характеризуется появлением четко отграниченных округлых или овальных отечных очагов поражения, обладающих тенденцией к периферическому росту (рис. 42). По периферии очагов имеется бордюр из мелких пузырьков, узелков, корочек, в центре - незначительное отрубе-видное шелушение.

При локализации процесса на волосистой части головы появляются многочисленные, беспорядочно рассеянные мелкие, величиной от горошины до ногтя, шелушащиеся серовато-белые чешуйки и плешинки. Наряду с довольно большим количеством сохранившихся волос имеются пораженные волосы - укороченные и обломанные. Такие участки с обломанными волосами производят впечатление как бы выстриженных, чем и объясняется название «стригущий лишай».

В одних случаях волосы (вследствие развития внутри них грибов) обламываются у места выхода их из кожи, имеют вид темных точек, поперечник которых шире, чем у непораженных волос, в других обламываются на 2-3 мм выше уровня кожи, становятся тусклыми, сероватыми, изогнутыми вследствие потери эластичности. Кожа в очагах поражения обычно несколько воспалена.

Поверхностная трихофития, начавшаяся в детском возрасте, может перейти в хроническую трихофитию взрослых. Болеют преимущественно женщины (около 80% больных) с дисфункцией желез внутренней секреции (чаще - половых), гиповитаминозами А и Е. Хроническая трихофития волосистой части головы отличается микросимптоматикой, отсутствием субъективных ощущений. Чаще всего в затылочной и височной областях обнаруживают едва заметное диффузное или мелкоочаговое шелушение по типу сухой себореи. В этих же местах можно наблюдать мелкие атрофические рубчики и черные точки - пеньки волос, обломанных в устьях фолликулов. На гладкой коже у больных хронической трихофитией отмечаются розовато-синюшные, слегка шелушащиеся очаги с размытыми, нечеткими границами. Наиболее частая локализация процесса область ягодиц, бедер, ладони, тыл кистей. У 1/3 больных поражено несколько пальцев кистей.

Инфильтративно-нагноительная (или глубокая) трихофития вызывается зоофильными грибами и сопровождается интенсивными воспалительными явлениями в виде фолликулитов, перифолликулитов и подкожных узлов, переходящих в нагноение.

Заболевание, как правило, передается от домашних животных (лошади, рогатый скот и др.) и наблюдается главным образом у лиц, ухаживающих за ними (профессиональная трихофития). Реже источником заражения является человек (нередко процесс развивался после бритья в парикмахерской).

Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети. У взрослых процесс чаще локализуется в области бороды и усов и носит название паразитарного сикоза (sycosis parasitaria), у детей - на голове и называется керионом Цельса (от греч. kerion медовые соты), что в наши дни встречается крайне редко.

Заболевание обычно начинается с появления пятна поверхностной трихофитии. Вскоре на фоне пятен в окружности пораженных волос развиваются остиофолликулярные гнойнички, которые быстро распространяются на соседние фолликулы; последние, подвергаясь острому гнойному воспалению с образованием массивного перифолликулярного инфильтрата, сливаются между собой в сплошные, возвышающиеся над кожей очаги поражения.

Развитой очаг - это резко отграниченное, округлое, с гладкой или бугристой поверхностью, значительно возвышающееся над уровнем непораженной кожи, багрового цвета опухолевидное образование, покрытое импетигинозными корками и усеянное сильно расширенными, свободными от волос устьями фолликулов, выделяющих самопроизвольно или при надавливании капли густого гноя (рис. 43).

При ощупывании опухоли в глубине ее обнаруживаются отдельные флюктуирующие узлы, из которых при проколе выделяется значительное количество гноя. В гное иногда можно заметить обломки пораженных волос. Большинство волос в области поражения выпадает, сохранившиеся легко извлекаются пинцетом и в корневой части окружены муфтой из стекловидноперерожденных влагалищ волоса.

Очаги издают неприятный, сладковатый запах. Количество их обычно небольшое, величина различна - в среднем до 3-4 см в поперечнике. Отличаясь периферическим ростом, отдельные очаги, сливаясь, могут достигать размеров ладони и даже больше. Субъективные ощущения обычно незначительны.

В некоторых случаях процесс осложняется болезненным увеличением регионарных лимфатических узлов с последующим их размягчением и вскрытием. У ослабленных и истощенных больных при этом могут наблюдаться повышение температуры тела, головные боли, недомогание и пр. Нередко керион сопровождается появлением на коже аллергических высыпаний - так называемых трихофитидов.

Глубокая трихофития волосистой кожи лица имеет приблизительно ту же клиническую картину, что и головы, но процесс протекает обычно с более сильной воспалительной реакцией. Образуются узлы более глубокие и более массивные, резко отграниченные, плотные, насыщенно-красного цвета, бугристые, напоминающие поверхность малины, выделяющие при надавливании из расширенных воронок фолликулов капельки густого гноя. Волосы на поверхности узлов по большей части выпадают, а оставшиеся легко эпилируются.

Вследствие развития острых гнойных фолликулитов и перифолликулитов, с гноем которых элиминируются больные волосы и грибы, глубокие трихофитии имеют большую склонность к самопроизвольному излечению. Быстрота излечения зависит от остроты воспалительного процесса. Обычно процесс завершается через 2-3 мес образованием рубцов и частичной гибелью волос.

Диагноз ставят на основании острого начала заболевания, обнаружения резко отграниченных опухолевидных образований, покрытых импетигинозными корками и усеянных зияющими, расширенными устьями фолликулов, лишенными волос и выделяющими при надавливании густой гной. Клинический диагноз в каждом отдельном случае подтверждают микологическим исследованием, включая и посевы на питательных средах. Для анализа лучше брать гной, выделяющийся из фолликулярных отверстий.

Фавус

Фавус (favus), или парша, в наше время исключительно редкое в виде спорадических завозных случаев заболевание, вызывается грибом рода Trichophyton (Achorion). Чаще процесс локализуется на волосистой части головы, реже - на других участках кожного покрова и ногтях.

Кроме человека, заболевание встречается у домашних животных - кошек, собак, кроликов, крыс, мышей и др. - и птиц - кур и уток. Возбудитель фавуса чрезвычайно устойчив, в течение многих месяцев может оставаться в пыли, мебели, коврах, не теряя вирулентности. Передача возбудителя от больного к здоровому обычно происходит или путем непосредственного контакта, или через одежду, белье, головной убор и туалетные принадлежности. Значительно реже источником заражения становятся домашние животные и птицы. К заболеванию особенно предрасположены дети и подростки, живущие в плохих гигиенических условиях. Взрослые редко заболевают паршой.

Фавус волосистой кожи головы характеризуется появлением сухих, плотных, округло-овальных, светло-желтых корок (так называемые щитки) с приподнятыми блюдцеобразными краями и пупковидно запавшим центром, из которого торчит волос. Количество щитков различно, порой они захватывают всю волосистую кожу головы. Щитки состоят из чистой колонии гриба, образуются в толще рогового слоя эпидермиса и издают неприятный (мышиный) запах. Если удалить щиток, кожа под ним оказывается красной, воспаленной, влажной, легко кровоточит. Волосы в пределах щитков, поражаясь грибками, теряют свой нормальный блеск, становятся тусклыми, сухими, сероватыми, как бы запыленными, имеют безжизненный вид, похожи на волосы старых париков. С течением времени щитки отпадают, на коже под ними развиваются атрофические рубцы, волосы гибнут. Стойкое облысение - обычный исход нелеченого фавуса волосистой части головы. Начавшись в детстве, заболевание может существовать в течение всей жизни больного. При лечении, начатом до образования рубцов, сохраняются все волосы.

Онихомикозы

Грибковые заболевания ногтей называются онихомикозами и обычно встречаются у больных, страдающих также руброфитией, фавусом, микозами стоп; изолированный оникомикоз встречается редко. Ноготь, пораженный грибами рода Trichophyton, тускнеет, утолщается, делается хрупким и ломким, растрескивается, приобретает грязно-серый цвет, укорачивается, имеет неровный, как бы изъеденный край (рис. 44).

Лечение. Терапию больных трихофитией, микроспорией и фавусом рекомендуется проводить в стационаре. При поражении только гладкой кожи очаги смазывают утром 2-10% йодной настойкой и вечером 5-10% серно-салициловой мазью в течение как минимум 2 нед. В наши дни применяют современные эффективные системные и наружные средства - Тербинафин (Ламизил*), Кетоконазол (Низорал*) и др.

При поражении волосистой части головы волосы в очагах сбривают 1 раз в неделю и очаги смазывают утром 2-5% спиртовым раствором йода, на ночь - 5% серно-салициловой или 5-10% серно-дегтярной мазью. Рекомендуется также через день мыть голову горячей водой с мылом. Одновременно назначают системные антимикотики (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итрако-назол) по прилагаемым к ним схемам. После получения первого отрицательного анализа на грибы эти препараты назначают через день в течение 2 нед, а затем - через 3 дня в течение еще 2 нед до полного выздоровления (исчезновение клинических проявлений и троекратный отрицательный анализ на грибы с интервалом в 5-7 дней).

При инфильтративно-нагноительной трихофитии лечение начинают с удаления корок, имеющихся в очагах поражения, с помощью повязок с 2% салициловым вазелином. Затем средний медицинский работник производит ручную эпиляцию (с помощью пинцета) как в очагах, так и на 1 см по периферии. В дальнейшем назначают влажно-высыхающие повязки из 0,1% раствора Этакридин, 10% водного раствора Ихтаммола (Ихтиоловая мазь*) или жидкости Бурова. После ликвидации острого воспаления применяют 10-15% серно-дегтярную, 10% серно-салициловую мази, мазь Вилькинсона. Это лечение нужно сочетать с приемом гризеофульвина, Кетоконазола (Низорал*), Тербинафина (Ламизил*) внутрь.

Лечение онихомикозов - весьма сложный процесс, и его эффективность зависит от тщательности проведения средним медицинским персоналом необходимых манипуляций. Лучшим методом является комбинированный: прием внутрь какого-либо антимикотика в течение 4-6 мес, удаление ногтей и местная фунгицидная терапия. Ногти удаляют хирургическим способом или при помощи кератолитических средств. Удаление ногтей хирургическим путем производит врач.

Одно из наиболее действенных мероприятий по борьбе с заразными грибковыми заболеваниями - диспансеризация, которая предусматривает обязательную регистрацию всех заболевших с извещением об этом кожно-венерологического диспансера и учреждения санитарно-эпидемиологического надзора.

При диспансеризации детских учреждений весь обслуживающий персонал подлежит обязательному обследованию, во время которого нужно помнить о возможности онихомикозов и хронической трихофитии у взрослых.

Каждый ребенок, у которого обнаружены очаги шелушения на голове, должен быть немедленно изолирован от других детей и обследован. При массовом заболевании в школе целесообразна организация специальных классов для больных детей.

Для профилактики микозов животного происхождения необходимо осуществлять систематический ветеринарный надзор, изоляцию и лечение больных животных. Следует снабдить лиц, ухаживающих за скотом, спецодеждой, периодически подвергать их медицинским осмотрам и вести среди них санитарно-просветительную работу.

Личная профилактика в основном сводится к правильному гигиеническому содержанию кожи.

Эпидермофития крупных складок

Характеризуется хроническим рецидивирующим течением и появлением в пахово-бедренных складках одного или нескольких резко отграниченных, ярко-розового цвета, слегка шелушащихся и зудящих пятен, которые быстро увеличиваются, сливаются и образуют более или менее крупные, всегда симметрично расположенные, с резкими границами и округлыми или полициклическими очертаниями очаги поражения (рис. 45). Центральная часть, подвергаясь обратному развитию, окрашена более бледно или пигментирована, слегка шелушится и покрыта экскориациями. Периферическая часть очага окаймлена сочным, отечным, слегка приподнятым, розово-красного цвета валиком, часто усеянным мелкими пузырьками, корочками или беловатыми пластинчатыми чешуйками.

Иногда под влиянием механических раздражений, нерациональной терапии и других факторов вся поверхность поражения становится насыщенно-красной, отечной, довольно значительно возвышается над уровнем окружающей непораженной кожи, сплошь усеяна мелкими пузырьками, трещинками, серозно-кровянистыми и гнойными корочками и пустулами.

Появившись первоначально в пахово-бедренных складках, эпидермофития при прогрессировании распространяется на бедра, промежность, ягодицы и лобок. Нередко при этом поражаются подмышечные впадины, складки под грудными железами, складки между пальцами рук и особенно ног. Субъективно иногда отмечается довольно интенсивный зуд.

Болеют преимущественно мужчины. Заболевание встречается то в виде изолированных случаев, то, наоборот, в виде очагов в отдельных семьях, школах, больницах и др. Заражение чаще происходит не прямым путем, а через белье, в ваннах, уборных. Возникновению и развитию заболевания особо благоприятствуют сопутствующие заболевания типа сахарного диабета, прием иммуносупрессивных препаратов, нарушения целостности кожи в виде мацерация рогового слоя и т.п.

Диагноз устанавливают на основании типичной локализации, наличия резких границ и симметричности кожных элементов с шелушащимся и экскориированным центром, окаймленным сочным и отечным валиком красного цвета, усеянным пузырьками, корочками, и подтверждают микроскопическим анализом чешуек, взятых с краев поражения методом КОН. Дифференциальный диагноз проводят с эритразмой, при которой отсутствует активный периферический валик и очаги поражения не выходят за пределы складок.

Для лечения эпидермофитии складок 1 раз в сутки смазывают очаг поражения 1% спиртовым раствором йода с применением Цинка оксида (Цинковая паста*) при возможном раздражении кожи. Эффективно применение местных антимикотиков (Тербинафин (Ламизил*), Кетоконазол (Низорал*)), при выраженном воспалении и зуде - комбинированные препараты (Бетаметазон + Гентамицин + Клотримазол (Тридерм*)) и т.п.

Микозы стоп

Микозы стоп (mycosis pedum) - группа грибковых заболеваний кожи и ногтей, имеющих общую локализацию и сходные клинические проявления. Микозы стоп занимают одно из первых мест среди заболеваний кожи и распространены во всех странах мира. По данным ВОЗ, каждый 5-й житель нашей планеты страдает микозом стоп, часто - в сочетании с экземой. Это заболевание не случайно называют «всенародной заразой». Заболевание поражает людей любого возраста (детей - редко), склонно к хронически рецидивирующему течению, часто приводит к временной потере трудоспособности. Заражение может происходить в банях, душевых, на пляжах, в спортивных залах, при пользовании чужой обувью и другими предметами обихода, способными создать контакт с элементами гриба.

Для развития заболевания ведущее значение имеют анатомо-физиологические особенности кожи стоп, усиление потоотделения, изменение химизма пота, обменные и эндокринные отклонения, травмы нижних конечностей, вегетодистонии. Возбудители в течение длительного времени могут находиться в сапрофитиру-ющем состоянии, не вызывая активных клинических проявлений.

Возбудителями микозов стоп являются, как правило, различные виды трихофитонов, но по традиции эти поражения именуются эпидермофитией.

Эпидермофития стоп имеет несколько клинических форм, каждая из которых может сочетаться с поражением ногтей. Процесс чаще всего начинается в межпальцевых складках, преимущественно между наиболее прилегающими IV и V пальцами. При ощущении легкого зуда в глубине IV межпальцевой складки появляется полоска набухшего, мацерированного и слегка шелушащегося эпидермиса. Через 2-3 дня в центре появляется маленькая трещинка, выделяющая небольшое количество серозной жидкости. В одних случаях трещина по прошествии некоторого времени заживает и снова рецидивирует, эпидермис же остается мацерированным, роговой слой его легко отделяется в виде беловатых лоскутков, видимого воспаления при этом в большинстве случаев нет, течение процесса торпидное, мало беспокоящее больного. В других случаях мацерированный роговой слой отпадает, обнажая эрозивную, розово-красного цвета поверхность, выделяющую прозрачную серозную жидкость, окруженную, как рамкой, узкой полоской набухшего рогового слоя.

Процесс, постепенно прогрессируя, может распространиться на все межпальцевые складки, подошвенную поверхность пальцев и прилегающие части стопы (рис. 46).

Просачивающаяся на поверхность эрозивных участков серозная жидкость служит хорошей питательной средой для дальнейшего размножения грибов. Поступление грибов через нарушенный роговой покров в подлежащие слои эпидермиса ведет к экзематозной реакции. В таких случаях на фоне поражения появляются многочисленные сильно зудящие, наполненные прозрачной жидкостью пузырьки, которые местами сливаются, эрозируются и оставляют мокнущие участки, имеющие чрезвычайно характерные резкие границы, на всем протяжении отороченные узкой полоской набухшего мацерированного рогового слоя (рис. 47). Процесс может перейти на тыльную поверхность стопы и пальцев, подошву, захватывая ее свод до самой пятки. Заболевание, то ослабевая, то усиливаясь, без надлежащего лечения и ухода может тянуться долгие годы.

Нередко при этом присоединяется вторичная пиогенная инфекция: прозрачное содержимое пузырьков нагнаивается, гиперемия усиливается и распространяется за границы поражения, стопа отекает, движения больного затруднены или невозможны из-за резкой болезненности. Могут развиться и другие осложнения (лимфангоиты, лимфадениты, рожа и т.д.).

В некоторых случаях эпидермофития на подошвах проявляется появлением на неизмененной вначале коже отдельных групп зудящих глубоко расположенных, плотных на ощупь, местами сливающихся пузырьков и пузырей с прозрачным или слегка мутноватым содержимым. Пузырь может самопроизвольно вскрыться. Роговой покров, образующий его покрышку, отпадает, сохраняясь в виде венчика лишь по краям поражения. Центральные части имеют гладкую, розово-красного цвета, слегка шелушащуюся поверхность. Нередко на ней появляются новые пузырьки; реже после отпадения покрышек пузырей центр представляется эрозированным, красного цвета, мокнет.

При слиянии начального очага с возникающими по периферии новыми пузырьками и пузырями поражение распространяется и может захватить значительные участки подошв, но при этом всегда сохраняются характерная для микотического процесса резкость границ, подживающий центр, окруженный бордюром отслаивающегося рогового слоя, малая наклонность к мокнутию и нередко - односторонность поражения.

Воздействие аллергенов (грибов и их токсинов) из очагов поражения сенсибилизирует организм, повышает чувствительность кожного покрова. На такой коже под влиянием некоторых дополнительных факторов (температура, механические воздействия, нерациональная терапия первичных очагов и др.) может появиться сыпь аллергического характера (эпидермофитиды). Это большей частью наблюдается на кистях (чаще - на ладонях) и носит характер дисгидротической экземы. Образуются резко ограниченные эритематозные диски, усеянные большим количеством мелких пузырьков с прозрачным содержимым, которые лопаются, обнажая эрозивную, мокнущую поверхность, окруженную ширящимся ободком из набухшего и отслаивающегося эпидермиса. Грибов в этих поражениях обычно не находят.

Ввиду значительного распространения эпидермофитии практически важно при всякой очаговой экзематозной реакции на кистях (а также и в других местах), особенно имеющей резкие границы, осмотреть все кожные складки у больного. Нередкое установление грибкового характера процесса на стопах позволяет во многих случаях правильно расценить экзематозную реакцию кистей и при соответствующем лечении основного очага на стопах быстро достичь терапевтического успеха.

Эпидермофития стоп начинается преимущественно летом. При повышенной потливости, недостаточном обсушивании межпальцевых складок после купания происходит мацерация эпидермиса, что способствует внедрению гриба. Поражение ногтей при микозах стоп наблюдается в основном на I и V пальцах. Поражение начинается обычно со свободного края. Ноготь утолщается, имеет желтоватую окраску и зазубренный край. Постепенно развивается выраженный подногтевой гиперкератоз.

Рубромикоз (rubromycosis), или руброфития, наиболее часто локализуется на коже стоп и ногтях, хотя в процесс могут вовлекаться кожа и ногти кистей, гладкая кожа, пушковые волосы. На долю рубромикоза приходится до 90% всех случаев микоза стоп. На подошвенных поверхностях стоп на фоне застойной гиперемии отмечаются утолщение рогового слоя, сухость кожи, типично отру-бевидное (муковидное) шелушение в кожных бороздах, вследствие чего они как бы прорисованы мелом. У некоторых больных микоз распространяется на тыльную поверхность стоп, ногти, а также на кисти. При поражении ногтей стоп и кистей в их толще образуются серовато-желтые пятна и полосы, постепенно занимающие весь ноготь. Диагноз рубромикоза подтверждается нахождением в чешуйках из очагов поражения и ногтях патогенного мицелия и последующим культуральным исследованием.

Профилактика эпидермофитии стоп заключается в борьбе с избыточной потливостью, соблюдении элементарных правил личной гигиены, тщательном обсушивании межпальцевых складок после купания, ношении удобной обуви и др. Ношение резиновой обуви или резиновых стелек - благоприятный для развития микоза фактор. В весенне-летний период целесообразна профилактическая обработка стоп фунгицидными препаратами. Общественная профилактика включает в себя гигиеническое содержание бань, душевых установок, бассейнов.

Лечение. В каждом конкретном случае - индивидуальное в зависимости от характера и распространенности грибкового поражения. При остром течении заболевания с обильным мокнутием и отеком вначале необходимо ослабить воспалительные явления, для чего назначают покой, охлаждающие примочки, чередуя их с согревающими компрессами из жидкости Бурова или Гулярда, 25% раствора нитрата серебра и 0,1% раствора Этакридин и др.

Крупные пузыри прокалывают иглой после их предварительной обработки спиртом. Необходимо тщательно и ежедневно удалять ножницами нависающий мацерированный роговой слой на периферии всех очагов поражения.

При аллергических высыпаниях проводят десенсибилизирующую терапию: внутривенные вливания 20% раствора гипосульфита натрия; назначают молочно-растительную диету, следят за правильным функционированием кишечника.

По мере стихания воспалительного процесса назначают 2-3% борно-дегтярные, серно-дегтярные или борно-нафталановые пасты. На заключительном этапе наружной терапии применяют фунгицидные растворы, кремы и мази.

При рубромикозе гладкой кожи стоп и ладоней отслаивают роговой слой мазями или лаками с кератолитическими веществами, смазывают 2% спиртовым раствором йода с последующим применением 3-5% серной, серно-салициловой и дегтярной мазей. Пораженные ногти удаляют, ложе ногтя лечат противогрибковыми пластырями, мазями и жидкостями. Одновременно можно назначать Тербинафин (Ламизил*), гризеофульвин или Кетоконазол (Низорал*) внутрь.

В последние годы число противогрибковых препаратов значительно расширилось за счет новых антимикотиков. Лекарственные средства этого действия делят на несколько групп: антибиотики, производные азолов, производные других химических классов и групп. Эти антимикотики, выпускаемые в различных лекарственных формах (таблетки, лосьоны, кремы, мази, лаки, вагинальные шарики, свечи), значительно расширили терапевтический арсенал врачей, тем более что содержащиеся в некоторых препаратах (травоген, пимафукорт, Бетаметазон + Гентамицин + Клотримазол (Тридерм*) и др.) глюкокортикоиды позволили отойти от длительного этапного «классического» лечения микозов, осложненных экзематозными и гнойничковыми проявлениями.

Профилактическая борьба с микозами стоп проводится всеми медицинскими работниками и предусматривает ряд мероприятий: оздоровление условий производственной среды, санацию больных - источников заражения, лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические меры по прекращению дальнейшего распространения заболевания, санитарно-просветительную работу.

Широкое использование в медицинской практике антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков - это лишь часть факторов, приводящих к распространению этой группы микозов. Страдают кандидозом люди любого возраста, но чаще дети и пожилые. Необходимо помнить, что дрожжеподобные грибы рода Candida можно обнаружить в качестве сапрофитов на здоровой коже и слизистых оболочках и возникновение заболевания в значительной мере зависит от состояния макроорганизма. Различные заболевания, снижающие иммунитет, являются фоном для возникновения кандидоза. Травмы, длительная мацерация кожи и слизистых оболочек также способствуют развитию заболевания.

Многочисленные клинические варианты дрожжевых поражений кожи, слизистых оболочек, придатков кожи, внутренних органов подразделяются на 2 группы: кандидозы наружных покровов (поверхностные) и висцеральные системные кандидозы.

У ослабленных детей грудного возраста, страдающих диспепсией или другими заболеваниями, часто развивается дрожжевой стоматит. Клинически он характеризуется появлением белого налета на различных участках слизистой оболочки рта. Налет имеет вид створоженного молока, отсюда другое название заболевания - «молочница». В дальнейшем очажки налета сливаются, после их снятия обнажается ярко-красная отечная слизистая оболочка или легко кровоточащая эрозия. Поражение слизистой оболочки рта может распространяться на углы рта, красную кайму губ, зев, миндалины.

Довольно часто встречается дрожжевой глоссит, при котором белый налет появляется на спинке языка. Налет легко снимают поскабливанием шпателем, обнажая гладкую, слегка гипереми-рованную поверхность. Без лечения процесс с языка может распространиться на слизистые оболочки щек, губ, десен, миндалин.

Следует помнить, что часто кандидоз полости рта встречается у больных с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

У лиц пожилого возраста с неправильным прикусом может развиться кандидоз углов рта (дрожжевая заеда) (рис. 48). Кожа в очагах поражения мацерирована, влажная, покрыта белым, легко снимающимся налетом, отмечаются болезненность, трещины, корочки.

Кандидоз крупных складок бывает у лиц, страдающих ожирением, диабетом. В этих местах кожа ярко-красного цвета, слегка влажная, покрыта белым налетом. Субъективно больные ощущают зуд. На кистях, обычно в III межпальцевой складке, на фоне гиперемии появляются мелкие сливающиеся пузырьки, которые быстро вскрываются и образуют эрозии с подрытыми краями (рис. 49). Такие межпальцевые дрожжевые эрозии могут быть профессиональными, например у лиц, занятых в кондитерском производстве, у рабочих плодоовощных баз.

Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит развиваются изолированно или в сочетании с другими формами кандидоза. Вульвовагинит сопровождается мучительным зудом и эпизодическими выделениями из влагалища. При дрожжевом баланите и баланопостите ограниченные участки головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти мацерированы, на них имеются серовато-белые налеты и эрозии (рис. 50). Следует помнить, что кандидоз может передаваться половым путем.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей чаще наблюдается у женщин. Ногтевые валики отечны, инфильтрированы, гиперемированы. Надногтевая кожица отсутствует; ногти, поражаясь с латеральных сторон, приобретают буровато-серый цвет, становятся неровными.

Средние медицинские работники, страдающие дрожжевыми поражениями ногтей или ногтевых валиков, не должны работать с пациентами, особенно с детьми, из-за возможности передачи микотической инфекции.

Диагноз всех форм кандидоза ставят на основании типичной клинической симптоматики и данных лабораторных исследований обнаружения в материале, взятом из очага поражения, дрожжеподобных грибов.

Лечение. Общая терапия при кандидозных поражениях кожи направлена на устранение возможных нарушений в эндокринной системе, желудочно-кишечном тракте, кроветворной системе. Отменяют антибиотики, стероидные препараты, назначают поливитамины и диету. Из наружных средств при поверхностных формах кандидоза применяют 1-2% водные или спиртовые растворы анилиновых красителей, раствор Фукорцина*, левориновую, нистатиновую, декаминовую мази, антимикотики (Тербинафин (Ламизил*), флуконазол).

При поражении слизистых оболочек назначают полоскание раствором гидрокарбоната натрия и 5% буры, смазывание 10% раствором буры в Глицероле (Глицерин*), карамель декамина, в упорных случаях и при генерализованных формах - системные антикандидозные средства (флуконазол). Мероприятия по профилактике кандидамикозов зависят от эпидемиологических и патогенетических особенностей этих заболеваний. Большую роль в выявлении больных и их санации играют женские консультации. Должное внимание следует уделять широкой пропаганде знаний о кандидозах среди населения.

Давно установлено, что ряд заболеваний, которые по традиции прежде относили к грибковым, вызываются бактериями, в связи с чем их принято объединять в группу псевдомикозов.

Эритразма (erythrasma) характеризуется появлением в крупных складках кожи желтовато-розовых или коричневато-красных, резко отграниченных и слегка шелушащихся пятен. Шелушение обычно малозаметное, характерны нежные, тонкие, довольно плотно приставшие чешуйки. Возбудителем эритразмы является коринебакте-рия. Эритразма наблюдается преимущественно у мужчин. Наиболее часто процесс локализуется на внутренней поверхности бедер, соответствующей месту соприкосновения с мошонкой, реже - в подмышечных впадинах, у женщин - под молочными железами.

Субъективных ощущений, как правило, нет, в связи с чем заболевание нередко не замечается больными и обнаруживается случайно. Эритразма развивается медленно и без лечения может тянуться бесконечно долгое время, малозаразительна. Наиболее существенными предрасполагающими факторами развития эритразмы являются повышенная потливость и недостаточная чистоплотность.

Диагноз нетруден и устанавливается клинически на основании характерных изменений кожи. В отличие от эпидермофитии складок, очаги эритразмы не имеют выраженного активного края и никогда не выходят за пределы складок. В лучах лампы Вуда очаги эритразмы дают кирпично-красное свечение.

В качестве лечения назначают отшелушивающие, дезинфицирующие и антибактериальные средства (5% эритромициновую мазь, Мупироцин (Бактробан*)). Для предупреждения рецидивов рекомендуется в течение месяца протирать кожу складок 2% салициловым спиртом с последующим припудриванием тальком и борной кислотой.

Актиномикоз (actinomycosis) - хроническое системное заболевание из группы глубоких микозов. Возбудитель попадает в организм чаще всего через пищеварительный тракт. Процесс распространяется в основном по подкожной клетчатке и соединительным прослойкам органов и тканей. В некоторых случаях отмечается общая генерализованная инфекция. Кожа поражается вторично вследствие распространения патологического процесса с глубоколежащих тканей. В соответствии с путями распространения и локализацией процесса различают шейно-челюстно-лицевой, абдоминальный, торакальный актиномикоз и другие разновидности заболевания.

Клинически процесс характеризуется наличием в подкожной жировой клетчатке плотного бугристого инфильтрата, образовавшегося из слившихся узлов, кожа над которыми имеет синюшно-красный цвет. В дальнейшем инфильтрат на отдельных участках размягчается и вскрывается небольшими свищевыми отверстиями, из которых выделяется гной.

Клинический диагноз актиномикоза необходимо подтвердить результатами микробиологического исследования отделяемого свищей, кожно-аллергической реакции с Актинолизатом*, гистологического исследования пораженной ткани (биопсия).

Лечение должно быть комплексным и включать в себя иммунотерапию (Актинолизат*, актиномицетиновая поливалентная вакцина), антибиотики широкого спектра, стимулирующую, общеукрепляющую и хирургическую терапию.

Профилактика заключается в санации полости рта, обычных гигиенических мероприятиях и предупреждении травматизма кожи и слизистых оболочек, особенно у жителей сельской местности.

50-54. Выберите из перечисленных возбудителей те, которые вызывают следующие грибковые заболевания.

Особыми и очень распространенными кожными паразитами человека и теплокровных животных являются чесоточные клещи. Известно около 20 видов этих клещей. Клещи, которые вызывают чесотку у животных (собаки, кошки, лошади и др.), могут появиться и у человека, но они не находят здесь подходящих условий для существования и довольно быстро гибнут, вызывая лишь кратковременные зуд и сыпь (без повторного заражения они проходят без лечения в течение 4-6 нед).

Заразное для человека заболевание - чесотка (от лат. - scabies), вызывается чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei hominis). Клещ имеет вид беловатой, величиной с маковое зернышко, точки. Чесоточные клещи этого рода могут жить и размножаться только в коже человека. Вне этих условий они живут максимум несколько дней и гибнут. При благоприятных условиях клещи быстро размножаются. В среднем за жизнь самка откладывает около 40-50 яиц; через несколько дней из них выводятся личинки, которые после двух линек превращаются во взрослых клещей. При тесном телесном контакте с больным чесоткой оплодотворенная самка пробуравливает в верхних слоях эпидермиса чесоточный ход - галерею, где откладывает яйца. Из яиц вылупляются личинки, вскрывающие покрышку хода и выходящие на поверхность, где вместе с самцами, которые живут на коже, и неоплодотворенными самками укусами вызывают зуд и расчесы. Инкубационный период чесотки может составлять 7-10 дней.

Заражение чесоткой происходит, как правило, при непосредственном тесном телесном контакте больного со здоровым или (реже) через различные предметы, бывшие в употреблении больного (общее постельное и носильное белье, верхняя одежда, рукавицы, перчатки и т.д.). Степень заразительности при чесотке весьма высока, можно сказать, что чесотка самая заразная среди всех кожных болезней.

Чесоточные клещи вне кожи человека нежизнеспособны, и, если исключить на 5-15 дней соприкосновение вещей, на которых находятся клещи, с человеком, эти паразиты гибнут.

Для чесотки характерны следующие клинические симптомы: 1) зуд, особенно усиливающийся ночью; 2) папуловезикулезная сыпь и расчесы; 3) локализация высыпаний в определенных излюбленных местах (схема 4).

Внешне чесоточный ход имеет вид едва возвышающихся над уровнем нормальной кожи тонких, как ниточка, прямолинейных, дугообразных или зигзагообразных полосок. Обычная длина ходов - от 0,5 до 1 см, но они могут быть и длиннее. Окраска их различна и зависит от чистоплотности больного. У лиц с чистой кожей ходы белого цвета и усеяны чуть заметными сероватыми точками; последние соответствуют месту выхода из хода молодых клещей. На загрязненной коже ходы темно-серые, с черными точками или совсем черные от попадания пыли и грязи непосредственно в ход. Нередко ход заканчивается прозрачным пузырьком, сквозь покров которого порой удается увидеть белую точку (тело клеща). Помимо ходов на месте укусов молодых клещей и самцов возникают мелкие, диаметром до 1 мм и несколько больше, урти-коподобные узелки, которые вследствие расчесов покрываются точечными кровянистыми корочками. Могут наблюдаться и более крупные расчесы, оставляющие после себя линейные черные корочки, как правило, симметричные.

Излюбленная локализация чесоточной сыпи - пальцы кистей (особенно межпальцевые складки и боковые поверхности) (рис. 51), запястья с ладонной стороны, сгибательные поверхности предплечий и плеч, передняя складка подмышечной ямки, боковые поверхности груди и живота, соски, особенно у женщин, ягодицы, кожа полового члена, внутренняя поверхность бедер, подколенные впадины, у маленьких детей - ладони и подошвы. Сыпь, как правило, симметричная.

Постоянные расчесы, повреждая кожу, способствуют внедрению в нее микроорганизмов. Именно поэтому чесотка нередко осложняется различными видами гнойничковой сыпи (импетиго, эктима, фурункулы). При затяжном пиодермите возможны лимфангоиты и лимфадениты. У лиц, склонных к экземе, постоянное травмирование кожи расчесами ведет к развитию экзематозного процесса. Общее состояние больных обычно мало страдает. Однако долго существующая чесотка, нарушая сон больных, может вызвать нозогенные невротические реакции.

У детей младшего возраста, особенно грудных, высыпания нередко рассеяны по всему телу, могут быть даже на лице и волосистой части головы, чего не бывает у взрослых.

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и типичной локализации сыпей, а также обнаружения чесоточного клеща при лабораторном исследовании. Материал для исследования можно получить двумя способами: путем вскрытия пузырьков иглой или методом поверхностного срезания безопасной бритвой всего элемента (поверхностная биопсия эпидермиса). Указанные манипуляции лучше проводить под контролем лупы. Для обнаружения хода его можно покрасить йодной настойкой, при этом ходы окрашиваются в коричневый цвет.

При первом соскобе для извлечения клеща следует под основание пузырька ввести гистологическую иглу и продвинуть ее вглубь в сторону чесоточного хода. Затем следует слегка приподнять острие иглы кверху и извлечь ее. На кончике иглы даже невооруженным глазом будет заметна беловатая точка - самка клеща.

Микроскопирование проводят в изотоническом растворе натрия хлорида. Извлеченный иглой материал переносят на предметное стекло, заливают указанным раствором, накрывают покровным стеклом и исследуют под малым увеличением.

Рекомендуются и другие методы лабораторного подтверждения чесотки. На элемент кожной сыпи наносят каплю 10% раствора едкой щелочи, через 2 мин соскабливают мацерированный роговой слой и затем исследуют его под микроскопом. Соскоб с элементов можно производить и после нанесения на них на 15 мин молочной кислоты.

На очаг, протертый эфиром, можно наложить целлофановую ленту и быстрым движением сдернуть ее. Затем несколько полосок ленты монтируют на стекло и микроскопируют при малом увеличении.

У детей рекомендуется применять так называемый чернильный тест. Обратной стороной пера авторучки осторожно касаются чесоточной папулы, покрывая ее чернилами. Затем тампоном, смоченным спиртом, немедленно стирают чернила с поверхности кожи. В случае чесотки чернила распространяются по чесоточному ходу, образуя характерную зигзагообразную линию, идущую от папулы.

Следует отметить, что при этом тесте могут быть получены и ложноположительные результаты, что в ряде случаев требует применения поверхностной биопсии.

У больных чесоткой обнаруживаются яйца самок-паразитов, личинки, нимфы, экскременты. При исследовании в изотоническом растворе натрия хлорида клещ подвижен, поскольку остается живым.

Следует отметить, что самопроизвольно чесотка никогда не проходит и может протекать, периодически обостряясь, многие месяцы и годы. Чтобы излечить больного чесоткой, достаточно уничтожить клеща и его яйца с помощью наружных средств. Никакого общего лечения не требуется. Наружное лечение проводит средний медицинский персонал, который обязан правильно осуществлять тщательную обработку больного в соответствии с назначенным врачом методом терапии.

Лечение. Средства для лечения больных чесоткой можно разделить на 4 группы:

Перед применением акарицидных средств больному следует вымыться, чтобы механически удалить с поверхности кожи клещей и микробную микрофлору, и втирать указанные препараты во весь кожный покров (за исключением головы), особенно энергично - в места типичной локализации. Необходимо помнить, что лечение больных чесоткой индивидуально. В некоторых случаях, особенно осложненных пиодермией и экзематозными дерматитами, втирание заменяют смазыванием пораженных участков указанными противопаразитарными средствами, одновременно проводя лечение осложнений.

Часто в лечении больных чесоткой применяют бензилбензоат: 20% эмульсию - для взрослых и 10% - для детей. Следует помнить, что эмульсия бензилбензоата не теряет своей активности только в течение недели после приготовления. Лечение указанным препаратом проводят по схеме. В 1-й день эмульсию ватным тампоном последовательно втирают во все очаги поражения дважды по 10 мин с 10-минутным перерывом. После этого больной надевает обеззараженную одежду и меняет постельное белье. На 2-й день втирание повторяют. При проведении обработки тела бензил-бензоатом нужно оберегать глаза. Через 3 дня после этого больной моется в бане или под душем и меняет белье.

Способ Демьяновича. Для лечения по этому методу приготавливают 2 раствора: № 1 - 60% раствор тиосульфата натрия и № 2 - 6% раствор хлористоводородной кислоты. Раствор № 1 наливают в тарелку в количестве 100 мл. Лечение проводят в теплой комнате, где больной раздевается догола. Раствор втирают в кожу в такой последовательности: в левое плечо и левую руку, правое плечо и правую руку, в туловище, в левую ногу, в правую ногу.

В каждую из указанных областей (в строгой последовательности) раствор тиосульфата натрия втирают по 2 мин энергичными движениями, особенно тщательно - в те места, где имеются чесоточные высыпания. Затем в течение нескольких минут больной отдыхает. За это время раствор № 1 высыхает, кожа, покрываясь мельчайшими кристалликами тиосульфата натрия, становится белой, как бы припудренной. После этого тот же раствор и в той же последовательности втирают повторно также по 2 мин в каждую область. В общей сложности это занимает 10 мин. Во время 2-го цикла втираний оставшиеся на коже после 1-й процедуры кристаллики соли разрушают покрышки чесоточных ходов, что облегчает поступление препарата прямо в них. Поскольку раствор № 1 высыхает довольно быстро, надо следить за тем, чтобы обрабатывающие больного медицинские сестры во время втираний постоянно смачивали руки в растворе тиосульфата натрия и не терли по сухой коже, поскольку в таком случае кристаллики превращаются в пыль и легко удаляются с ее поверхности.

После окончания 2-го цикла втираний раствора тиосульфата натрия и обсыхания приступают к обработке кожи хлористоводородной (соляной) кислотой. Ее наливают на вымытые водой ладони. При втирании хлористоводородная кислота не должна стекать с кожи, чтобы не смывать Натрия тиосульфат. Раствор № 2 втирают в той же последовательности быстрыми и энергичными движениями, но в каждую область - лишь по 1 мин. После подсыхания кожи соляную кислоту втирают еще 2 раза.

По окончании процедуры больной надевает чистое белье и не смывает оставшиеся на коже средства в течение 3 дней, а затем моется.

В результате взаимодействия раствора тиосульфата натрия и хлористоводородной кислоты выделяются сернистый газ и сера, которые убивают чесоточного клеща, его яйца и личинки. Смешение этих растворов обязательно должно происходить непосредственно на коже, потому что в этих условиях образующийся сернистый газ наиболее полно воздействует на клещей. Смешение растворов вне кожи ведет к улетучиванию сернистого газа, и тогда лечение становится бесполезным.

У детей, больных чесоткой, обработку по способу Демьяновича проводят обычно родители, применяя 30% раствор тиосульфата натрия и 3% раствор хлористоводородной кислоты.

Как правило, после 1-го курса лечения наступает выздоровление. Успех целиком зависит от правильного выполнения процедуры. Если 1-й курс лечения не дал полного выздоровления, то через 3-5 дней его нужно повторить. В исключительно редких случаях требуется провести 3-й курс.

Серную мазь (33%) втирают во все тело, кроме головы, только перед сном в течение 4-5 дней. Затем 1-2 дня мазь не втирают, больной все это время остается в том же белье, которое пропитывается мазью. Далее больной моется и надевает чистое белье. У лиц с повышенной чувствительностью нередко развиваются дерматиты, поэтому втирание серной мази в участки с тонкой и нежной кожей следует производить с особой осторожностью, а у детей применять ее в 10-20% концентрации. Предлагают и одноразовое втирание серной мази. Больной при этом вначале увлажняет тело мыльной водой и втирает в пораженные места досуха 15-20% серную мазь в течение 2 ч, после чего припудривает кожу тальком или крахмалом. Мазь не смывают в течение 3 дней, затем больной моется и меняет белье, и на этом лечение заканчивается.

При отсутствии названных противочесоточных средств можно использовать старые, испытанные способы лечения чесотки.

Мыло К в виде 5% водной эмульсии - активное терапевтическое средство. Втирают эмульсию ежедневно по 10 мин в течение 5 дней, затем больной моется и меняет белье.

Хорошие терапевтические результаты можно получить от применения старого народного средства - простой древесной золы, которая содержит достаточное для уничтожения чесоточного клеща количество сернистых соединений. Из золы готовят мазь (30 частей золы и 70 частей любого жира), которую применяют, как и серную мазь, либо берут 1 стакан золы и 2 стакана воды и кипятят 20 мин. После кипячения жидкость процеживают через марлевый или матерчатый мешочек. Оставшийся в мешочке осадок смачивают в процеженной жидкости, и ежедневно на ночь в течение недели его втирают по 30 мин.

Эффективен также керосин, смешанный в равных долях с любым растительным маслом. В течение 2-3 дней (только на ночь) смазывают все тело этой смесью и ею же опрыскивают белье, чулки, варежки. Утром обмывают тело и меняют белье. Для излечения достаточно 2-3 смазываний. Недостатки способа - возможность развития дерматита, особенно у людей с выраженным оволосением кожного покрова.

Сегодня существуют также современные отечественные и импортные мази, кремы, шампуни и аэрозоли (саркоптол, аскабиол, якутин, Пиперонил бутоксид + Эсбиол (Спрегаль*), перметрин), являющиеся весьма эффективными противочесоточными средствами. Необходимо помнить: для лечения больного чесоткой, главное правило для успеха терапии - нанесение препарата на всю поверхность тела взрослого, а у ребенка - и на волосистую часть головы.

Независимо от того, каково лечение, мероприятия по борьбе с чесоткой не могут ограничиваться только лечебными процедурами. Обязательны дополнительные мероприятия, без которых невозможна настоящая борьба с этим заболеванием. Сразу же после окончания лечения все белье больного (как носильное, так и постельное) необходимо тщательно выстирать, лучше - с кипячением. Верхнее платье и одежду, которые нельзя стирать, следует обеззаразить от клеща в дезинфекционной камере или путем проглаживания горячим утюгом, особенно с внутренней стороны, либо проветрить на воздухе в течение 5-7 дней. Так же обрабатывают матрац, одеяло и другие вещи больного. Исключительно важно одновременное лечение всех заболевших в одной семье, школе, общежитии и т.д. Именно поэтому необходима проверка всех, кто находился в тесном, особенно бытовом, контакте с заболевшим. Можно привести много примеров, когда несоблюдение этого важного правила приводит к тому, что один из членов семьи, излечившись от заболевания, вновь вскоре заболевает, заразившись от других членов семьи, которые до этого не лечились.

На каждого выявленного больного чесоткой медицинский персонал заполняет экстренное извещение об острозаразном больном, которое направляет в учреждения санитарно-эпидемиологического надзора. В очагах чесотки проводят текущую и заключительную дезинфекцию.

При неблагоприятной эпидемической обстановке огромное значение приобретают медицинские осмотры населения, особенно в организованных коллективах, усиление контроля за банями и душевыми, организация скабиозориев, в которых проводят массовые дезинфекционные и лечебные мероприятия.

Дерматиты, вызванные укусами насекомых, принято называть флеботодермиями. Наиболее широко распространенный класс членистоногих - насекомые (тараканы, клопы, вши, блохи, пчелы, осы, муравьи, комары и др.), которые могут стать причиной дерматозоонозов и флеботодермий. От укусов различных насекомых на коже человека возникают полиморфные элементы: пятна, волдыри, папулы, пузыри, бугорки, узлы. Эти высыпания сопровождаются зудом, а вследствие расчесов может присоединяться вторичная гнойная инфекция. При повторных укусах нередко развивается сенсибилизация и появляется аллергическая сыпь на других участках кожного покрова, может возникнуть общая интоксикация.

При укусах комарами и москитами людей, предрасположенных к аллергии, возможно заболевание кожи, называемое флеботодермией, которое иногда приобретает длительное и даже хроническое течение.

При вшивости (педикулезе) под действием секрета слюнных желез при укусе вшей, обладающего токсическими свойствами, и механического раздражения кожи у человека появляются зуд и высыпания. Вследствие расчесов, как правило, присоединяется вторичная гнойная инфекция. На коже человека паразитируют 3 разновидности вшей: платяная, головная и лобковая (или площица).

Платяная вошь живет и откладывает яйца (гниды) в складках нательного белья, одежды. Только для добывания пищи (крови) она переходит на кожу поясницы, межлопаточного пространства, в места плотного прилегания одежды. Расчесы носят, как правило, линейный характер и осложняются пиодермиями (импетиго, фолликулиты, фурункулы). При длительном педикулезе в указанных местах появляются пигментация, шелушение, инфильтрация кожи.

При головном педикулезе поражены преимущественно затылочная, заушная и височная области. В течение месяца своей жизни самка откладывает до 150 яиц (гнид), которые приклеиваются к волосам хитиновым веществом. Развитие яиц занимает до 2 нед, в течение которых личинка несколько раз линяет (с обязательным насыщением кровью), после чего превращается во взрослую особь. Вследствие расчесов создаются благоприятные условия для развития вторичной гнойной инфекции, а иногда и экзематизации. Отделяемое эрозий ссыхается в корки, волосы могут склеиваться в виде клубка, образуя так называемый колтун, с крайне неприятным запахом. Возможно образование фолликулитов, фурункулов, лимфаденитов и периаденитов.

Лобковая вошь обитает чаще всего на лобке, половых органах, в области промежности, реже - на бороде, ресницах, бровях и в подмышечных ямках. Обычно передача этих насекомых происходит контактным половым путем или опосредованным - через нательное и постельное белье. Площицы плотно прикрепляются к волосу у устья фолликула особыми клешневидными образованиями. Укусы паразитов вызывают зуд и расчесы, нередко присоединяется вторичная пиогенная инфекция. На коже живота, боковых поверхностях груди появляются своеобразные синевато-тусклые неправильных очертаний пятна, не исчезающие от давления.

Лечение. Для ликвидации педикулеза туловища применяют мытье с мылом, часто меняют белье, постельные принадлежности, предварительно подвергнутые дезинфекции. Белье лучше замачивать в 2-5% растворе мыла, кипятить и проглаживать горячим утюгом. При педикулезе головы у детей и взрослых можно с успехом использовать простые испытанные способы. Волосы смачивают масляно-керосиновой смесью (50%), а затем накладывают повязку с вощеной бумагой на 12-15 ч. После 2 процедур голову моют горячей водой с мылом и расчесывают гребешком с начесанной на его зубья ватой, смоченной в подогретом столовом уксусе. Вместо керосина можно обработать волосы 10% водно-мыльной эмульсией бензилбензоата в течение 10 мин, а затем вымыть голову горячей водой с мылом. Процедуру повторяют 2-3 раза. У мужчин волосы можно остричь под машинку, протереть голову столовым уксусом, вымыть ее с мылом, втереть винилин. Эту процедуру повторяют 2 дня подряд. Для лечения лобкового педикулеза рекомендуется сбрить волосы, обмыть кожу теплой водой с мылом и втереть в кожу пораженных участков 25% эмульсию бензилбензоата. Высокой эффективностью при педикулезе обладают также современные официальные препараты (нитиффор, Пара-плюс* и др.).

Профилактика дерматозов, вызываемых насекомыми-паразитами, заключается в соблюдении норм личной гигиены, чистоте жилищ, уничтожении бытовых насекомых, применении отпугивающих насекомых химических средств и защитных сеток, повышении санитарной грамотности населения.

Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского) - эндемичное заболевание, имеющее несколько названий: пендинская язва, кокандка, годовик и др.; встречается в Средней Азии и на Кавказе.

Возбудителем является тканевый внутриклеточный паразит Leishmania, который попадает в организм человека при укусах москитов - переносчиков инфекции. Резервуаром может быть человек, но чаще степные животные - суслики, песчанки, а также собаки. В зависимости от биологических особенностей, путей передачи возбудителя и клинической картины различают несколько типов болезни.

Сельский (остронекротизирующий) тип характеризуется коротким инкубационным периодом - 2-4 нед. Москиты переносят возбудителя от больных грызунов к человеку в основном в летне-осенний период. На месте укуса москита появляются единичные или множественные бугорки тесто-ватой консистенции, синюшно-розовой окраски. В ряде случаев бугорки напоминают фурункулы. Через 2-4 нед указанные элементы подвергаются некрозу, что приводит к образованию глубокой кратерообразной язвы с изъеденными обрывчатыми краями (рис. 52). Дно язвы неровное, зернистое, покрыто некротическими массами. Больные жалуются на болезненность язв. Развивается лимфангит с четкообразными утолщениями по ходу сосуда. Через 2-4 мес процесс завершается рубцеванием, начинающимся с центральной части язвы. Рубцы могут быть разнообразными по форме и остаются на всю жизнь («печать Каина»).

Городской (поздноизъязвляющийся), антропонозный тип кожного лейшманиоза имеет длительный инкубационный период до 1-2 лет. Резервуар инфекции - человек, больной лейшманиозом, а переносчик возбудителя - москит. Обычно заболевание выявляют у лиц, находившихся год назад в эндемичных районах.

При этом типе болезни Боровского на месте укуса тоже возникает бугорок округлых очертаний с гладкой блестящей поверхностью, красно-буроватого или синюшного цвета, но процесс отличается более медленным течением, и только через несколько месяцев элементы подвергаются изъязвлению. Чаще бугорок увеличивается, подвергаясь некрозу, покрывается сухой, трудно отделяющейся гнойно-геморрагической коркой, после отторжения которой обнажается язва. Процесс длится 1-1,5 года, заканчиваясь рубцеванием. Лимфангиты при этой форме редки; субъективные ощущения незначительны.

Диагноз лейшманиоза ставят на основании типичной клинической картины с учетом эндемичных условий, ранних лабораторных исследований (обнаружение возбудителя в соскобе с краев язв). После перенесенного лейшманиоза у человека формируется пожизненный иммунитет к соответствующим возбудителям.

Для подавления вторичной инфекции в качестве лечения применяют антибиотики, синтетические противомалярийные препараты (Хлорохин (Делагил*)), препараты трехвалентной сурьмы и др. Для ускорения рубцевания язв используют примочки из дезинфицирующих растворов, антисептические мази, коллагеновые препараты с антибиотиками и пр.

Профилактика предусматривает уничтожение грызунов и москитов в районах, эндемичных по лейшманиозу. Личная профилактика имеет целью защиту от укусов москитов (засетчивание окон, спальные пологи, закрытая одежда, применение репеллентов - отпугивающих химических средств) и создание стойкого иммунитета путем активной иммунизации.

Возникает у лиц обоих полов и всех возрастных групп. Вирусом простого герпеса инфицировано более 90% взрослых, но инфекция протекает скрыто, под контролем иммунной системы и возбудитель в организме остается на всю жизнь. При ослаблении иммунитета могут возникнуть вспышки заболевания с проявлениями на коже. Заболевание возникает остро, сопровождается зудом, покалыванием, иногда болью. Одновременно с этим (или через 1-2 дня) образуется красное, слегка отечное пятно, на котором появляются группы пузырьков размером с булавочную головку или мелкую горошину, наполненных прозрачным серозным содержимым. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, а через 3-4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых сероз-но-гнойных корочек. В некоторых случаях пузырьки вскрываются и образуют слегка влажные эрозии неправильных мелкофестончатых очертаний. Иногда встречается болезненное увеличение лимфатических узлов. Некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб, повышение температуры тела до 38-39 °С. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются, и болезнь завершается через 1-2 нед.

Типичная локализация пузырьков при простом герпесе - участки вокруг естественных отверстий: крылья носа, углы рта и красная кайма губ, половые органы. В зависимости от локализации процесса, тяжести поражения, склонности к рецидивам выделяют несколько клинических форм простого герпеса: на губах, на половых органах, лихорадочный, герпетический стоматит, герпетиформная экзема (экзема Капоши).

При герпетическом стоматите высыпания носят распространенный характер, больные жалуются на повышенную саливацию и болезненность.

Герпетические эрозии на половых органах, образовавшиеся после вскрытия пузырьков, могут напоминать твердый шанкр, поэтому необходимо дифференцировать их с первичным сифилисом.

При герпетиформной экземе, которая возникает чаще у людей, склонных к атопии, на фоне эритемы, отечности, мокнутия появляются множественные рассеянные везикулопапулезные элементы. Поражение кожи может сопровождаться лимфаденитом, стоматитом, конъюнктивитом, кератитом. Возможны менингеальные явления, желудочно-кишечные расстройства, пневмонии, септические состояния.

Рецидивирующий герпес характеризуется повторными, иногда ежемесячными, высыпаниями пузырьков, часто на одних и тех же участках кожи. По клиническим проявлениям эта разновидность не отличается от простого герпеса. У женщин рецидивирующие высыпания могут совпадать с менструальным циклом, часто с локализацией на коже ягодиц.

Следует помнить, что первичные и рецидивирующие поражения, обусловленные вирусом простого герпеса, могут проявляться высыпаниями во рту, на половых органах, а также наблюдаться и у больных ВИЧ-инфекцией.

Лечение. Местно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, мази и кремы, содержащие противовирусные вещества (ацикловир, Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Оксолиновая мазь*), теброфеновую, интерфероновую мази и др.).

Прервать дальнейшее развитие высыпаний в первый день их появления в некоторых случаях удается прикладыванием в течение нескольких минут ватных тампонов со спиртом, замораживанием участков кожи хлористым этилом. При поражениях слизистой оболочки полости рта можно применять полоскания отваром ромашки, шалфеем, растворами, содержащими Этакридин, Водорода перок-сид (Перекись водорода*), калия перманганат и др. Высыпания на половых органах (после исключения первичной сифиломы) обрабатывают 2% раствором нитрата серебра, 5% раствором танина. Лечение детей с герпетической экземой определяется тяжестью заболевания и периодом его развития. Рекомендуются противокоревой гамма-глобулин, дезоксирибонуклеаза, противовирусные препараты внутрь, а в тяжелых случаях - и глюкокортикоидные препараты. Одновременно применяют витамины, антигистаминные препараты, рациональную диетотерапию. В случаях присоединения вторичной инфекции назначают антибактериальные препараты. Особенно большое значение придают местной терапии, которая должна быть щадящей (анилиновые красители, мази). Ребенка следует госпитализировать и обязательно привлечь к уходу за ним мать. Детей, страдающих экземой и атопическим дерматитом, необходимо изолировать от больных простым герпесом.

При рецидивирующем герпесе показаны длительный прием ацикловира по схемам, герпетической поливалентной вакцины и иммунотропная терапия в зависимости от специфических показателей иммунограммы.

Профилактика заключается в устранении факторов, способствующих развитию заболевания: очагов хронической фокальной инфекции, дисфункций желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции и т.д. Следует избегать охлаждения, перегревания, травматизации кожи. Определенную роль играет закаливание организма.

Герпес зостер (опоясывающий лишай) начинается, как правило, с повышения температуры тела и болей невралгического характера. Одновременно могут появиться общая слабость, головная боль, тошнота, рвота. Возбудителем является вирус, вызывающий ветряную оспу. Резервуаром инфекции служит сам организм человека, переболевшего в свое время ветрянкой, после чего вирус навсегда остается в организме под контролем иммунной системы. Под влиянием различных причин (простуда, травма и т.д.) дремлющий вирус активизируется, поступает в кровь и избирательно поражает нервную систему и кожу. Заболевание возникает чаще в осенне-весенний период, преимущественно у взрослых, оставляет после себя окончательный иммунитет. Рецидивы и распространенные тяжелые формы опоясывающего лишая наблюдаются у ослабленных больных, онкологических заболеваниях и при ВИЧ-инфекции.

Процесс локализуется преимущественно по ходу крупных нервных стволов или их ветвей на одной половине лица или на боковой поверхности туловища. В редких случаях опоясывающий герпес поражает слизистую оболочку полости рта и носа, конъюнктиву глаз. Нередко началу высыпаний предшествуют повышение температуры и боли, иногда сильные, в области поражения. После появления высыпаний температура тела нормализуется, но боль остается. Вначале наблюдаются ограниченные эритематозные отечные пятна, близко расположенные друг к другу. В течение нескольких часов на пятнах образуются напряженные, часто группирующиеся пузырьки с серозным содержимым (рис. 53). Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет и сгущается, покрышка их сморщивается, образуются желтовато-бурые корочки, эритема бледнеет. На месте пузырьков после их вскрытия остаются ярко-красные эрозии. Вслед за первой волной высыпаний идет следующая. Очаги сливаются в сплошную ленту и как бы опоясывают туловище. Течение заболевания - длительное, иногда - 4-5 нед; после исчезновения кожных высыпаний могут оставаться стойкая невралгия и парезы мышц.

Клиническая картина опоясывающего герпеса может принимать различные формы: генерализованную, геморрагическую, буллез-ную, гангренозную, абортивную.

Особое внимание медицинский персонал должен обращать на генерализованную и гангренозную разновидности опоясывающего лишая, которые нередко развиваются у больных лимфолейкозом, лимфогранулематозом, со злокачественной опухолью внутренних органов, при СПИДе. В ряде случаев эти высыпания являются первыми признаками указанных заболеваний и свидетельствуют о необходимости тщательного и неоднократного обследования у соответствующих специалистов.

Лечение. Для лечения внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту, амидопирин, антибиотики, ацикловир в больших дозах, антигистаминные препараты. Одновременно вводят витамины группы В. При болях рекомендуются анальгетики, рефлексотерапия, физиотерапия (диадинамический ток, ультразвук и др.). После стихания острых явлений показаны УФоблучение, аутогемотера-пия.

Местно назначают те же препараты, что и при лечении больных простым герпесом. Запрещается принимать душ и ванну. Больного опоясывающим лишаем во избежание распространения ветряной оспы следует изолировать, особенно от детей. Контактировавших с больными подвергают карантину на тот же срок, что и при ветряной оспе (до 21 дня).

Бородавки вызываются вирусом папилломы человека. На фоне измененной иммунологической реактивности заражению способствуют микротравмы, мацерация кожи и др. Бородавки, как и другие кожные инфекционные заболевания, имеют несколько периодов развития: инкубационный, продромальный, период высыпаний, угасания и клинического выздоровления. Бородавки представляют собой эпидермальные папилломатозные опухолевые разрастания размером от булавочной головки до монеты диаметром 2 см. Различают обыкновенные, плоские, подошвенные и остроконечные бородавки. Обыкновенные и плоские бородавки наблюдаются главным образом в детском и юношеском возрасте.

Заражение остроконечными бородавками (папилломами) может происходить при половых контактах, в связи с этим они относятся к группе заболеваний, передаваемых половым путем.

Обыкновенные (вульгарные) бородавки локализуются чаще всего на тыле кистей. Они представляют собой безболезненные, плотные, резко отграниченные от окружающей кожи сероватые или бурые узелки с неровной, ороговевшей и шероховатой поверхностью (рис. 54). Среди множественных бородавок всегда можно выделить наиболее крупную - материнскую. Сливаясь между собой, бородавки образуют крупный опухолевидный бугристый элемент.

Плоские (юношеские) бородавки - обычно множественные. Узелки локализуются чаще на тыле кистей и лице, располагаются группами. В отличие от обыкновенных, эти бородавки имеют гладкую поверхность, нечетко полигональные или округлые очертания, существуют долго, нередко рецидивируют.

Подошвенные бородавки резко болезненны, незначительно возвышаются над окружающей кожей и по внешнему виду напоминают мозоли. Их возникновению способствуют постоянное давление обувью, травмы, гипергидроз и акроцианоз.

Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) локализуются обычно на месте перехода кожи в слизистую оболочку. Развитию их способствуют мацерация кожи и недостаточный гигиенический уход за ней. Процесс начинается с появления мелких узелков тестоватой консистенции, которые постепенно разрастаются, ветвятся и сливаются в дольчатое опухолевидное образование, напоминающее петушиный гребешок или цветную капусту (рис. 55). Остроконечные бородавки имеют суженное основание; нередко поверхность их мацерируется и эрозируется; отделяемое эрозий, разлагаясь, издает неприятный запах.

Контагиозный моллюск. Заболевают чаще всего дети в возрасте от 1 года до 5 лет. Вирус передается либо при прямом контакте, либо при пользовании губками, полотенцами и т.д.

У взрослых заражение может произойти при половых контактах. Инкубационный период длится от 2 нед до нескольких месяцев, затем на коже появляются мелкие, блестящие, перламутрового цвета круглые узелки с пупковидным вдавлением в центре. Размеры узелков варьируют от просяного зерна до горошины, в редких случаях в результате слияния могут образовываться гигантские моллюски. При сдавлении пинцетом из узелка выделяется белая кашицеобразная масса, в которой, помимо ороговевших клеток, имеется много моллюскообразных телец. Узелки могут быть единичными или множественными и располагаться на лице, шее, кистях, туловище, животе. Без лечения узелки исчезают через 2-3 мес.

Примерно у 50% больных вульгарные и плоские бородавки могут исчезать под влиянием лечебного внушения и гипноза. При всех видах бородавок можно назначать внутрь окись магния, серу очищенную в сочетании с наружной терапией, которая принципиально сводится к деструктивным воздействиям на бородавки. Применяют спиртовой раствор Подофиллотоксина, препарат Солкодерм*, пасты и мази с Резорцинолом (Резорцин*), салициловой и молочной кислотами. Хороший клинический эффект дают криотерапия, диатермокоагуляция и лазеротерапия.

Разрушение бородавок путем замораживания можно производить с применением жидкого азота или снега угольной кислоты. В этих физиотерапевтических процедурах непосредственное участие принимает средний медицинский персонал. При использовании жидкого азота необходимо перелить его из сосуда Дьюара в небольшой термос. В жидкий азот опускают намотанный на деревянную палочку кусочек ваты и затем сразу же прикладывают вату к бородавке. Длительность экспозиции зависит от плотности и толщины бородавки и составляет в среднем от 15 с до 1,5 мин, после чего поверхность бородавок следует смазать анилиновыми красителями. Процедура безболезненна, но в период оттаивания (ближайшие часы после процедуры) может возникнуть умеренная боль. На месте применения жидкого азота может образоваться пузырь, а в дальнейшем - корка, под которой происходит активное заживление.

Разрушение бородавок с помощью снега угольной кислоты производят аналогичным способом. Следует иметь в виду, что сжиженный углекислый газ хранится в специальных баллонах под давлением 60 атм. В условиях комнатной температуры углекислый газ при выходе из баллона быстро испаряется и превращается в снеговую массу температуры -70 °С, которую и применяют для замораживания.

При подошвенных бородавках после наложения кератолитических лаков врач применяет хирургическое (диатермокоагуляция) иссечение. Для лечения остроконечных кондилом рекомендуются диатермокоагуляция, криодеструкция, применение ферезола, Подофиллотоксина (Кондилин*), Солкодерма*, смазывание 20% спиртовым раствором Подофиллотоксина, 10% раствором нитрата серебра, присыпки пудрой (Резорцинол (Резорцин*) с тальком) и т.д.

Лечение контагиозного моллюска заключается в выдавливании содержимого элементов пинцетом или выскабливании острой ложечкой Фолькмана с последующим смазыванием 2-3% спиртовым раствором йода, карболовой кислотой. Перед процедурой кожу следует протереть камфорным спиртом.

Ухаживая за больными с бородавками, необходимо строго соблюдать гигиенические правила. Дети, больные контагиозным моллюском, не должны посещать детские учреждения. В детских коллективах необходима ежедневная влажная уборка помещений.

При осмотре детей и обслуживающего персонала надо обращать внимание на бородавки и принимать меры к их лечению. При подошвенных бородавках не рекомендуется ходить по полу босиком, посещать бассейны, бани, нужно избегать постоянного давления и травматизации подошв. В случае локализации остроконечных бородавок на половых органах следует воздерживаться от полового общения до излечения.

Это заболевание обычно начинается остро, как правило, весной и осенью под влиянием простудных факторов (вирусассоциированное). Высыпаниям предшествуют головная боль, недомогание, лихорадка, часто - боли в горле, суставах.

Токсико-аллергическая форма заболевания возможна при интоксикации медикаментами, при желудочно-кишечных расстройствах, у детей - после вакцинации. В таких случаях продромального периода нет, сезонность не отмечается.

Высыпания на коже и слизистых оболочках при обеих формах заболевания могут быть распространенными или локализованными; они чаще располагаются на коже кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голенях, ладонях, подошвах, половых органах, на губах, в преддверии рта (рис. 56).

На коже появляются отграниченные, округлые, розово-красные пятна или плоские, слегка возвышающиеся отечные папулы диаметром 1,5-2 см. Центральная часть высыпаний немного западает и приобретает синюшный оттенок, здесь могут возникнуть пузырьки и пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. В ряде случаев одновременно на слизистой оболочке рта на фоне разлитой или ограниченной отечной эритемы образуются пузыри, которые через 2-3 дня вскрываются, и на их месте остаются очень болезненные кровоточащие эрозии. Губы отекают, их красная кайма покрывается кровянистыми корками и болезненными трещинами, часто присоединяется вторичная инфекция.

Тяжелая буллезная форма экссудативной эритемы (синдром Стивенса-Джонсона) протекает со значительным нарушением общего состояния, вовлечением в процесс слизистых оболочек рта, носа, носоглотки, поражением глаз и внутренних органов. Больные с этой формой экссудативной эритемы должны быть немедленно госпитализированы для лечения глюкокортикоидными, детоксицирующими и десенсибилизирующими препаратами.

Непременным условием успешного лечения больных с инфек-ционно-аллергической формой экссудативной эритемы является ликвидация очагов фокальной инфекции. Общая терапия включает в себя системные глюкокортикоиды (преднизолон, дипроспан). Наружное лечение применяют лишь при буллезной форме: прокалывают пузыри и смазывают их 2% спиртовым раствором анилиновых красителей, затем орошают аэрозолем Триамцинолон (Полькортолон*), наносят антибактериальные мази. Назначают полоскание полости рта 2% раствором борной кислоты, раствором перманганата калия 1:8000, настоем ромашки и др.

Это заболевание встречается преимущественно весной и осенью, чаще в молодом возрасте и у женщин. Сезонность течения, иногда субфебрилитет, спонтанное излечение, отсутствие, как правило, рецидивов, лейкоцитоз, семейные вспышки свидетельствуют об инфекционно-аллергической природе болезни.

У большинства больных вначале на коже появляется «материнское» пятно диаметром до 1 см, с округлыми или овальными очертаниями, с шелушением на поверхности. Через 7-10 дней на туловище и конечностях появляются резко отграниченные пятнистые элементы диаметром до 2 см, располагающиеся по линиям растяжения кожи (линии Лангера), что может напоминать форму «рождественской елки». Пятна округлые, овальные или неправильных очертаний, с истонченным эпидермисом в центре, покрытым плотно сидящей тонкой складчатой роговой пленкой, имеют розоватый или розово-желтый цвет (рис. 57). Характерно своеобразное шелушение в центре пятен, напоминающее смятую папиросную бумагу, что создает впечатление украшения - «медальона». Сыпь наиболее обильная на боковых поверхностях туловища, спине, плечах и бедрах. Продолжительность течения заболевания - 6-8 нед.

При этом заболевании не рекомендуется раздражать кожу пастами и мазями, содержащими серу, деготь и другие вещества, водными процедурами, УФ-облучениями, поскольку возможно развитие экзематизации и пиодермии.

При неосложненном розовом лишае наружное лечение, как правило, не проводят. Больным нельзя мыться, носить синтетическую или шерстяную одежду. Рекомендуется освобождение от тяжелого физического труда, занятий физкультурой, от работы в условиях высокой внешней температуры. При осложнениях (экзематизации) применяют глюкокортикоидные кремы и мази, противозудные или индифферентные болтушки.

Инфекции, передаваемые половым путем

В эту группу входит более 20 инфекционных заболеваний, возбудители которых могут передаваться от человека к человеку половым путем (табл. 5). С этими заболеваниями могут встретиться врачи разных специальностей. Средний медицинский персонал, работающий в дерматологических, терапевтических, акушерско-гинекологических, урологических, инфекционных отделениях, должен знать и этот путь передачи инфекций и клинические проявления таких заболеваний. Для успешной борьбы с ними, помимо лечебных мероприятий, существенное значение имеют постоянный эпидемиологический надзор, активное выявление больных и своевременная их регистрация.

Сифилис, или люэс (syphilis, lues), - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой; оно склонно к хроническому прогредиентному течению, способно поражать все органы и системы.

Бледная трепонема (Treponema pallidum) была открыта в 1905 г. Шаудинном и Гоффманом и представляет собой нитевидный микроорганизм, свернутый в виде спирали с многочисленными (в среднем 8-14) равномерными завитками. Бледная трепонема производит своеобразные сложные движения, несвойственные другим трепонемам (винтообразные, поступательные, сгибательные, контрактильные), слабо воспринимает анилиновые красители, в связи с чем и названа бледной. Существует несколько форм (фаз развития) бледной трепонемы - делящаяся (патогенная) и цисты и L-формы (формы сохранения), которые определяют резистентность микроорганизма к иммунным воздействиям и к противосифилитической терапии. Размножение трепонем происходит путем поперечного деления на 2, 3 и 4 части.

Вне человеческого организма бледная трепонема весьма неустойчива и быстро гибнет при высыхании, под воздействием обычных дезинфицирующих средств (спирт, борная кислота, фенол, даже мыльная вода). Нагревание трепонем до 48 °С губит их в течение 30 мин, охлаждение же, наоборот, переносится сравнительно легко. Так, в трупе при хранения в холодильной камере бледные трепонемы сохраняют жизнеспособность 2-3 сут и более.

В организме бледная трепонема паразитирует в тканях и лимфатической системе. Ее можно обнаружить во всех высыпаниях как при приобретенном, так и при врожденном сифилисе. Именно поэтому для диагностических целей обычно исследуют тканевую жидкость эрозий и язв первичного периода, пунктат увеличенных лимфатических узлов, отделяемое эрозивно-язвенных высыпаний вторичного периода.

В силу этого все кожные высыпания при сифилисе могут стать источником заражения. Наиболее опасны в этом отношении шанкры и сыпь вторичного периода, эрозивно-язвенного характера и с локализацией на половых органах или в полости рта.

Внедрение бледных трепонем в организм происходит обычно через микроскопически малые повреждения кожи и слизистых оболочек, главным образом гениталий и полости рта, реже - на других участках кожного покрова. Повреждения кожи на руках опасны для медицинского персонала, особенно стоматологов, хирургов и акушеров-гинекологов. Сифилисом заражаются преимущественно при половом общении. Передача инфекции через различные предметы возможна, но играет второстепенную роль. Хотя первичное заболевание чаще всего проявляется на гениталиях, экстрагенитальная локализация также не является редкостью. Различные биологические жидкости - слюна, пот, моча, слезы, грудное молоко, кровь - заразны, особенно у больных ранним сифилисом. Однако чем дольше длится заболевание, тем меньше его контагиозность. Через 2 года после заражения она столь незначительна, что даже после тесного контакта с больным передачи инфекции обычно не происходит.

Общее клиническое течение сифилиса

Сифилис в большинстве случаев последовательно проходит в своем клиническом развитии сменяющие друг друга периоды: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период длится от момента заражения до появления на месте внедрения трепонемы первого клинического симптома в виде эрозии или язвы, именуемой твердым шанкром; длительность этого периода колеблется в среднем от 20 до 40 дней.

Первичный период начинается с момента возникновения твердого шанкра и продолжается до появления первых генерализованных высыпаний. Его средняя продолжительность - от 6 до 8 нед с небольшими отклонениями. Обычно через 1 нед после появления твердого шанкра становится заметным увеличение близлежащих к месту расположения шанкра лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). У части больных отмечается также воспаление лимфатического сосуда, идущего от шанкра к увеличенным лимфатическим узлам (сифилитический лимфангоит). Иногда в конце первичного периода развиваются неспецифические продромальные симптомы (общее недомогание, слабость, умеренная лихорадка, боли в костях, суставах, мышцах, головные боли, усиливающиеся к ночи).

К концу первичного периода увеличиваются все другие лимфатические узлы (сифилитический полиаденит). На основании результатов серологических реакций с нетрепонемными антигенами (микрореакция, RPR) можно выделить первичный серонегативный период (приблизительно первые 2-3 нед после появления твердого шанкра, когда эти серологические реакции еще отрицательны) и первичный серопозитивный период (последующие 3-4 нед, когда они становятся положительными). Однако такое деление сегодня признано условным и не имеющим практического значения, так как все остальные применяющиеся серореакции являются трепо-немными и благодаря своей чувствительности оказываются положительными уже в момент появления твердого шанкра.

Вторичный период характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках различных сыпей (сифилидов), которые могут самопроизвольно (без лечения) исчезать и вновь появляться (рецидивировать) через различные промежутки времени. У одних больных элементы сыпи обильные и яркие, у других выражены настолько слабо, что нередко их не замечают. Помимо кожи и слизистых оболочек, в этом периоде изредка могут поражаться внутренние органы, нервная система, сохраняются увеличенные лимфатические узлы. Серологические реакции [комплекс серологических реакций (КСР), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценций (РИФ) и др.] во вторичном периоде положительны у всех больных. Средняя длительность этого периода - около 3 лет, и в его течении выделяют вторичный свежий сифилис (первое появление сыпи), вторичный рецидивный сифилис (последующие повторные вспышки сыпи) и латентный, или скрытый, сифилис (промежутки между отдельными рецидивами).

Третичный (гуммозный) период сифилиса развивается не у всех больных. Он характеризуется специфическим поражением любых органов и тканей, которое, развиваясь, вызывает их поражение, приводит к тяжелым, необратимым анатомическим и функциональным нарушениям. Третичный сифилис может тянуться неопределенно долго и так же, как и вторичный, протекает волнообразно. Различают активный третичный сифилис с явными признаками болезни и скрытый (латентный), когда эти признаки отсутствуют. Нетрепонемные тесты у больных третичным сифилисом часто отрицательны, что указывает на изменение реакции организма на сифилитическую реакцию.

Указанная последовательность периодов сифилиса не всегда строго обязательна - течение инфекции может широко варьировать даже без лечения, тем более оно изменяется под влиянием случайного приема лекарств (антибиотиков) или от других факторов.

В настоящее время выделяют несколько клинических вариантов течения сифилиса:

Самоизлечение сифилиса теоретически допустимо, но доказать на практике это не представляется возможным.

Классификация

В нашей стране с целью точного учета отдельных форм сифилиса издавна применяется классификация, немного отличающаяся от Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра. В основу ее положен принцип первой обращаемости и периодизации сифилиса. В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом.

После инкубационного периода различают:

Под скрытым сифилисом понимают случай, когда клинических признаков заболевания нет, но серологические реакции крови положительные. Если заболевание длится не более 2 лет, ставят диагноз «ранний скрытый сифилис»; если сроки заражения установить не удается, диагнозом будет «скрытый неуточненный сифилис».

Ранний врожденный сифилис диагностируют у детей до 2 лет, а при отсутствии клинических проявлений врожденного сифилиса и положительных серологических реакций ставят диагноз скрытого раннего врожденного сифилиса. Сифилис нервной системы, в том числе спинная сухотка и прогрессивный паралич, рассматривается в курсе неврологии и психиатрии.

Инкубационный период

Уже через несколько часов с момента внедрения бледных трепонем в организм они попадают в лимфатические и кровеносные сосуды и быстро распространяются по всему организму. При этом лимфатическая система служит основным местом пребывания и распространения возбудителя.

Длительность инкубационного периода (отсутствие клинических симптомов) вариабельна и зависит от многих факторов (табл. 6). Самая короткая инкубация при сифилисе, описанная в литературе, равнялась 8 дням, наибольшая - 107. Сегодня средняя продолжительность инкубационного периода при сифилисе составляет 20-40 дней (в среднем - 30 дней).

Случайный прием малых доз антибиотиков по поводу других заболеваний влечет за собой не только удлинение инкубационного периода, но и извращение последующего клинического течения сифилитической инфекции.

Клинические проявления

Первичный сифилис

Для первичного периода сифилиса главными симптомами являются твердый шанкр и увеличение лимфатических узлов и сосудов (лимфаденит и лимфангит). В конце первичного периода у отдельных больных могут наблюдаться продромальные явления (головная боль, слабость, недомогание, боли в костях, суставах, мышцах, усиливающиеся по ночам, умеренная лихорадка).

Твердый шанкр (ulcus durum) может развиться на любом участке кожного покрова или слизистых оболочек, но всегда на месте внедрения инфекции. В типичных случаях твердый шанкр представляет собой поверхностную, гладкую, резко отграниченную, безболезненную эрозию или язву с правильными округлыми или овальными очертаниями, синюшно-красного цвета, отделяющую скудную сукровичную жидкость. При ощупывании под ней обнаруживают плотноэластический инфильтрат, что служит одним из основных признаков твердого шанкра (рис. 58).

Размеры твердого шанкра обычно небольшие (с ноготь мизинца). Дно его гладкое, блестящее от выделяющейся серозной жидкости, нередко приподнято над окружающей кожей находящимся под ним инфильтратом (рис. 59). Края или находятся на одном уровне с дном, или блюдцеобразно опускаются к нему. Цвет эрозии чаще синюшно-красный. Нередко эрозия, обычно в центре, покрыта вязкой, плотно сидящей серовато-желтой пленкой (дифтероидный твердый шанкр). Примерно у 40% больных эрозия трансформируется в более или менее глубокую язву с плотными краями и дном, покрытым грязно-серым налетом; отделяемое при этом более обильное, иногда с примесью гноя (рис. 60). В зависимости от локализации, реактивности организма, присоединения вторичной инфекции возможны разновидности твердого шанкра (табл. 7) (рис. 61, 62).

Твердый шанкр существует в среднем 1-1,5 мес и даже без лечения постепенно заживает. На месте эрозивного шанкра никаких следов не остается, лишь при рассасывании мощного уплотнения на коже иногда длительно может сохраняться вторичное пигментное пятно. После язвенного твердого шанкра остается поверхностный округлый рубец, окруженный кольцом пигментации.

В половине случаев твердый шанкр одиночен, в других случаях он множественный, что объясняется внедрением трепонем сразу через несколько повреждений кожного покрова. У мужчин «скрытый» шанкр может локализоваться в мочеиспускательном канале, обычно в ладьевидной ямке, симптомами напоминая гонорею. Выделения цвета мясных помоев, паховые бубоны и уплотнение полового члена, обнаруживаемое при ощупывании, помогают установить диагноз.

У женщин твердый шанкр в 12-20% случаев локализуется на шейке матки, не вызывая субъективных ощущений, он может быть обнаружен лишь при специальном исследовании зеркалами. При подобной локализации сопутствующий бубон обычно развивается глубоко в тазовых лимфатических узлах.

Кроме типичных твердых шанкров и их разновидностей, крайне редко могут встречаться так называемые атипичные шанкры, распознавание которых затруднено: индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-амигдалит.

Индуративный отек (oedema indurativum) представляет собой уплотнение без эрозии язвы всего полового члена или большой половой губы, плотноэластической консистенции, бледно-розовой или синюшно-красной окраски (рис. 63).

Шанкр-панариций по субъективным ощущениям напоминает обычный панариций. Дистальная фаланга пальца припухает, становится багрово-красной, мягкие ткани плотно инфильтрированы. Шанкр-панариций имеет вид глубокой, с неровными краями и дном, язвы, покрытой грязно-серым налетом. Сходство с панарицием усиливают резкие боли. Процесс затягивается на многие недели, ноготь нередко при этом отторгается.

Шанкр-амигдалит следует отличать от типичных шанкров на миндалине, которая без образования язвы или эрозии распухает, краснеет, становится плотной, глотание болезненно, повышается температура тела, появляются общее недомогание и головные боли, особенно в области затылка. Сопутствующий бубон также нередко болезненный. Односторонность поражения, резкая плотность миндалины, порой характерный вид сопутствующих бубонов - все это позволяет правильно распознать и эту атипичную форму шанкра.

Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон) представляет собой почти постоянный симптом первичного сифилиса. Развивается всегда в близлежащих к шанкру лимфатических узлах. При локализации шанкра на половых органах бубон развивается в паховых областях, при локализации на соске - в подмышечной впадине. Лимфатические узлы увеличены, безболезненны, плотны, подвижны, кожа над ними не изменена. Поражены, как правило, несколько желез в виде конгломерата. Регионарный лимфаденит становится заметным в среднем через 1 нед после появления первичного аффекта. При твердом шанкре, осложненном вторичной инфекцией, сопутствующий бубон может принять островоспалительный и даже гнойный характер.

Иногда между твердым шанкром и сопутствующим бубоном прощупывается регионарный лимфангоит в виде плотного, подвижного и безболезненного тяжа толщиной от струны до гусиного пера. Обычная локализация его - спинка полового члена.

К концу первичного периода постепенно увеличиваются все лимфатические узлы, что именуется сифилитическим полиаденитом. Лимфатические узлы плотные, подвижные, безболезненные. В дальнейшем полиаденит становится одним из важнейших признаков вторичного сифилиса.

Осложнения твердого шанкра могут наблюдаться в виде баланита, фимоза, парафимоза, гангренизации и фагеденизации.

Баланит - воспаление головки полового члена, баланопостит - воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти, у женщин - соответственно вульвит и вульвовагинит. Эти осложнения могут возникнуть при нарушении гигиены половых органов, при скоплении разлагающейся спермы и мацерации эпидермиса, что создает условия для размножения стрептококков, стафилококков, дрожжеподобных грибов. В таких случаях клиническая картина твердого шанкра оказывается замаскированной.

Фимоз - сужение отверстия препуциального мешка, которое является следствием баланопостита: крайняя плоть отекает и не может быть отодвинута за головку полового члена; из препуциаль-ного мешка выделяется сливкообразный или жидкий гной. При фимозе не всегда удается прощупать скрытый под крайней плотью твердый шанкр.

Парафимоз, «удавка», развивается в результате насильственного обнажения головки полового члена при фимозе; отечная крайняя плоть, не возвращаясь в нормальное положение, вызывает ущемление головки и ее отек (рис. 64). В дальнейшем могут развиться явления некроза и изъязвления.

Гангренизация. У ослабленных людей, алкоголиков, а также у лиц с запущенными случаями заболевания на поверхности твердого шанкра могут появиться сероватые, плотно сидящие струпы омертвевшей ткани, при отторжении которых образуются язвенные дефекты. В окружности отмечается ярко-красная зона реактивного воспаления.

Фагеденизация. Если гангренизация распространяется не только вглубь, но и по периферии язвы, это свидетельствует о фагеденизации. При этом язва занимает большую площадь, обусловливает общую интоксикацию и даже отторжение части или всего пораженного органа.

Дифференциальный диагноз твердого шанкра от других поражений половых органов представляет известные трудности, так как существует ряд заболеваний различной этиологии, имеющих большое сходство с сифилисом. При любых эрозивных или язвенных поражениях половых органов, промежности и полости рта необходимы лабораторные исследования для исключения сифилитической природы заболевания. Кроме того, не следует забывать, что дифференцировать первичный сифилис приходится также с эрозивно-язвенными поражениями при других заболеваниях (тиф, скарлатина, дифтерия, холера, сап и др.).

Уход за больными первичным сифилисом в настоящее время включает в себя комплекс мероприятий санитарно-гигиенического характера, диагностических и терапевтических процедур, а также воспитательную работу, направленную на скорейшее излечение больного и предупреждение распространения инфекции.

Согласно существующему положению, при наличии у больных эрозивно-язвенных поражений (в области половых органов) следует в первую очередь исключить сифилис. Для чего, как правило, вначале назначают примочку с изотоническим раствором хлорида натрия. Работая с такими больными, медицинская сестра всегда должна помнить, что она может распространить инфекцию при пользовании загрязненными, нестерилизованными медицинскими инструментами (маточные зеркала, стоматологические инструменты и т.д.). Избежать этого можно, лишь соблюдая правила асептики и антисептики при обследовании больных, подозрительных в отношении сифилитической инфекции. При несоблюдении этих правил медицинскими работниками есть риск профессионального заражения сифилисом.

Ощупывать органы с предполагаемыми очагами инфекции можно лишь в стерильных перчатках, необходимо следить за тем, чтобы кожа рук была не повреждена. Все, что соприкасается с тканями инфицированного больного (петли для взятия тканевой жидкости с эрозивно-язвенных дефектов, шпатели для обследования полости рта, различные растворы, салфетки и т.д.), должно быть стерильным. После обследования больного следует протирать руки хлоргексидином 0,05% (гибитаном) и мыть их с калийным (щелочным) мылом. Таким же образом необходимо обрабатывать и руки больных, а на эрозивно-язвенные дефекты накладывать стерильные марлевые салфетки для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

Особенность обследования больных с подозрением на первичный сифилис - необходимость забора материала с эрозий и язв для обнаружения бледной трепонемы. Перед исследованием поверхность язв и эрозий необходимо очистить с помощью примочек из изотонического раствора натрия хлорида от различного вида загрязнений и возможно применявшихся больным наружных лекарственных средств. Перед забором материала поверхность дефектов просушивают ватно-марлевым тампоном, затем инфильтрат захватывают двумя пальцами левой руки (в резиновой перчатке!) и слегка сдавливают (массируют) с боков, а поверхность эрозии или язвы осторожно поглаживают стерильной бактериологической петлей из нихрома до появления серозной (тканевой) жидкости (без крови!). Каплю полученной жидкости переносят петлей на тонкое предметное стекло, предварительно обезжиренное смесью спирта с эфиром, смешивают с таким же количеством изотонического раствора натрия хлорида, покрывают тонким покровным стеклом и полученный препарат исследуют с помощью темнопольной микроскопии.

Следует иметь в виду, что не всегда удается с первого раза обнаружить бледную трепонему. Именно поэтому при отрицательном результате исследование нужно проводить неоднократно, назначая больному каждый раз на 1-2 дня примочки из изотонического раствора натрия хлорида. Медицинская сестра, лаборант и врач не должны допускать никаких отклонений от принципов асептики и антисептики при взятии тканевой жидкости эрозий и язв для исследования, как и при исследовании пунктата регионарных лимфатических узлов на бледную трепонему.

В особом внимании и тщательном уходе нуждаются мужчины с осложнениями твердого шанкра, возникающими от присоединения вторичной инфекции и затрудняющими диагностику сифилиса.

При явлениях баланопостита обычно назначают примочки с изотоническим раствором натрия хлорида на несколько дней, что позволяет снять воспалительные явления. Необходимо разъяснять больному методику применения этой процедуры, неоднократно показывать, как это делается и с какой целью, следить за аккуратностью и систематичностью ее проведения.

При твердых шанкрах, осложненных фимозом, тактика ухода за больными зависит от вида фимоза. При полном фимозе рекомендуются покой, применение суспензория для улучшения кровоотто-ка из полового члена, местные ванны, промывание препуциального мешка 2-3 раза в сутки теплым раствором перманганата калия (1:10 000) с помощью небольшого резинового баллона (наконечник баллона продвигают между головкой полового члена и внутренним листком крайней плоти). По назначению врача можно применять местно стрептоцидовую эмульсию, глюкокортикоидные кремы и мази - внутрь сульфаниламидные препараты или антибиотик канамицин. При такой тактике явления фимоза обычно исчезают и обнажается первичная сифилома, доступная исследованию на бледную трепонему. При неполном фимозе и доступности твердого шанкра для исследования на бледную трепонему рекомендуют покой, возвышенное положение полового члена, тщательное промывание препуциального мешка теплой водой и удаление спермы, скопившейся под крайней плотью, наложение на шанкр и головку полового члена влажных салфеток (примочек) с изотоническим раствором натрия хлорида; после процедуры вновь следует надвинуть крайнюю плоть на головку.

Другое осложнение - парафимоз - требует особого внимания медицинского персонала, поскольку может привести к гангрене головки полового члена. Помимо применения терапевтических мероприятий, показанных при фимозе, лечение парафимоза заключается в возвращении препуциального мешка в нормальное положение, когда он покрывает головку полового члена. На ранних стадиях осуществляется ручное вправление головки в препуци-альный мешок, в запущенных случаях требуется операция.

При наиболее тяжелых осложнениях твердого шанкра у мужчин - гангренизации и фагеденизме полового члена - значительно нарушено общее состояние, возникают боли, повышается температура тела, наступает бессонница. При этих осложнениях требуется назначение антибиотикотерапии по жизненным показаниям до подтверждения диагноза сифилиса.

Медицинские сестры венерологического отделения - ближайшие помощники врача, и они должны не только понимать значение и смысл врачебных назначений, но и уметь объяснить больному важность диагностических исследований, суть проводимого лечения, необходимость соблюдения назначенного режима и профилактических мероприятий.

Вторичный сифилис

Вторичный период сифилиса характеризуется чрезвычайно разнообразными по морфологическим признакам сыпями (вторичными сифилидами), но все они имеют много общих характерных особенностей: 1) в подавляющем большинстве случаев это - поверхностные, доброкачественно протекающие, склонные к самопроизвольному обратному развитию элементы, которые исключительно быстро исчезают при противосифилитическом лечении; 2) их появление не сопровождается лихорадкой или другими общими явлениями, они высыпают постепенно, отдельными группами на протяжении нескольких недель, поэтому отдельные элементы сыпи находятся в разных стадиях своего развития, нередко отмечается одновременное высыпание различных сифилидов (истинный полиморфизм); 3) всем им свойственна не островоспалительная окраска (медно-красная, «скучная»); 4) сифилиды обычно не вызывают никаких субъективных ощущений, из-за чего ненаблюдательные люди могут их не заметить; 5) при свежем вторичном сифилисе количество высыпных элементов обычно велико, они симметрично расположены и вне мест раздражений не имеют тенденции к периферическому росту и слиянию, при рецидивах их меньше, расположены они чаще асимметрично, небольшими группами, причем отдельные элементы этих групп нередко образуют причудливые фигуры в виде колец, дуг, гирлянд; 6) при наличии вторичных сифилидов классические серологические реакции в крови всегда положительны.

Помимо кожи и видимых слизистых оболочек, при вторичном сифилисе могут иногда поражаться также внутренние органы и нервная система.

Различают следующие вторичные сифилиды кожи и слизистых оболочек: пятнистые (розеолы); папулезные (папулы); пустулезные (пустулы); пигментные (лейкодерма), а также симптомы в виде облысения (алопеция), ангины и охриплости голоса (рауцедо).

Сифилитическая розеола представляет собой пятна бледно-розового цвета размером с чечевицу, неправильных или округлых очертаний, не возвышающиеся над поверхностью кожи. При надавливании они временно исчезают, не шелушатся, располагаются рассеянно (свежая розеола), преимущественно на боковых поверхностях туловища (рис. 65), животе, спине, реже частично сливаются (сливная розеола). Без лечения обычно каждый элемент держится около 2-3 нед, исчезает бесследно, принимая при этом желтовато-красноватую окраску; субъективные ощущения отсутствуют.

Сифилитическая розеола является одним из наиболее частых сифилидов, с которых начинается вторичный период сифилиса; без лечения может неоднократно рецидивировать в виде крупных нуммулярных пятен, то более или менее замкнутых колец бледно-розового цвета (рецидивная розеола). Обычная локализация розеолы - туловище, особенно его боковые поверхности. Имеются и другие разновидности розеолы: свежая, возвышающаяся, сливная, зернистая, шелушащаяся, рецидивная.

Папулезный сифилид как одна из наиболее частых сыпей вторичного рецидивного периода наблюдается в форме сухих и влажных папул.

Из сухих папул чаще встречается лентикулярный (чечевице-образный) сифилид - округлые или овальные папулы величиной с чечевицу, резко отграниченные, плотные на ощупь, слегка возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Папулы высыпают, как правило, в течение 2-3 нед. Количество элементов сыпи и их локализация разнообразны. Нередко они сопутствуют розеолам. Отдельные элементы существуют до 3 мес, субъективных ощущений обычно не вызывают.

Папулезный милиарный сифилид - конусообразные, плотные, бледно-розовой окраски папулы величиной от макового зерна до булавочной головки с маленькой чешуйкой на поверхности; отличаются длительностью существования, даже при лечении исчезают медленнее других сифилидов, надолго оставляя пигментные пятна, западающие и напоминающие рубчики.

Себорейные папулы локализуются на участках кожи, богатых сальными железами: на коже лба, волосистой части головы, в носогубных и подбородочной складках и др. Эти сифилиды нередко имеют неровную сосочковую поверхность, покрыты толстыми жирными себорейными корками и чешуйками.

Исчезая, папулы постепенно уплощаются, слабо шелушатся и превращаются в коричневые пятна, которые вскоре также исчезают. Папулы чаще всего высыпают на боковых поверхностях туловища, на груди, животе и половых органах, при локализации на лбу (по краю волос) поражение носит название «корона Венеры». Очень часто как при свежем, так и при рецидивном сифилисе на ладонях и подошвах высыпают папулы (папулезный сифилид ладоней и подошв), представляющие собой небольшой величины застойно-красного цвета элементы, при ощупывании которых определяется выраженная плотность (рис. 66). Элементы могут располагаться изолированно, образовывать кольцевидные фигуры, сливаться в сплошные бляшки и покрываться мощными наслоениями роговых масс желтоватого цвета, напоминающими мозоли (роговой тип).

Из влажных сифилидов большое практическое значение имеет мокнущий папулезный сифилид - частое и опасное для заражения проявление вторичного сифилиса. Обычная лентикулярная папула при локализации в естественных складках кожи (наружные половые органы у женщин, мошонка, подмышечные впадины, кожа вокруг заднего прохода и т.д.) под влиянием влаги, тепла и трения видоизменяется: роговой покров набухает, разрыхляется, становится серовато-белым. В дальнейшем он отпадает и поверхность папулы приобретает синюшно-красный цвет, отделяет обильную серозную жидкость с громадным количеством трепонем (эрозивные мокнущие папулы).

Длительное отсутствие рогового слоя и продолжающееся раздражение создают условия, когда мокнущая папула или изъязвляется, или (что бывает чаще) гипертрофируется, разрастается и по периферии, и над уровнем кожи (широкая кондилома), или покрывается сочными, резко выступающими бородавчатыми разрастаниями (вегетирующая папула). Эти папулы без лечения могут существовать неопределенно долгое время (рис. 67).

Пустулезный сифилид - признак злокачественно протекающего сифилиса встречается редко и обычно развивается у ослабленных и истощенных людей. Элементы его отличаются склонностью к гнойному расплавлению и изъязвлению с последующим образованием рубца. У части больных пустулы клинически напоминают оспу (оспенновидный сифилид). Иногда пустулезная сыпь достигает крупных размеров и проникает глубоко в толщу кожи (сифилитическая эктима), образуя темные круглые корки, после удаления которых обнаруживаются глубокие язвы с плотными краями, заживающими круглым рубцом, окруженным кольцом пигментации (рис. 68).

Сифилиды слизистых оболочек возникают чаще всего во рту, зеве и гортани в сочетании с сифилидами на коже или редко изолированно.

Среди них с клинической точки зрения наиболее важны: 1) эритематозная сифилитическая ангина - одно из ранних проявлений болезни; при этом в зеве и на мягком нёбе появляется резко отграниченная синюшно-красная слегка возвышающаяся эритема (рис. 69); 2) папулезная сифилитическая ангина, при которой обычные лентикулярные папулы в зеве и на мягком нёбе под влиянием влаги (слюны), механических и других раздражений начинают разрастаться, сливаются; поверхность их то покрыта серовато-белым разбухшим и разрыхленным эпителием, то после его отпадения становится эрозивной и даже язвенной. Субъективные ощущения в зависимости от локализации и состояния поверхности папул различны; но обычно они не беспокоят больных.

При папулезной сифилитической ангине выделяется огромное количество трепонем, поэтому она очень заразна. В настоящее время редко встречается пустулезная ангина. При локализации сифилидов на слизистой оболочке гортани нередко развиваются охриплость голоса и афония.

Кроме описанных встречаются и другие вторичные сифилиды (рис. 70 - 72).

Из проявлений вторичного периода практическое значение имеют еще пигментный сифилид (лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (сифилитическая алопеция).

Лейкодерма - своеобразное проявление вторичного сифилиса, которое может развиваться обычно в конце первого полугодия от начала заболевания у нелечившихся больных, чаще - у женщин. На боковых поверхностях шеи (реже - в других местах) на фоне равномерно пигментированной кожи развиваются белесоватые, округлые или овальных очертаний не сливающиеся пятна различной величины («ожерелье Венеры»). Без лечения пигментный сифилид может существовать годы, медленно исчезая.

Сифилитическое выпадение волос обычно наблюдается в течение первого года болезни. На голове возникают округлые плешинки диаметром 1-2 см, беспорядочно разбросанные по голове (мелкоочаговое облысение), хорошо заметные у брюнетов и при коротко остриженных волосах (рис. 73). Такие участки облысения могут появляться также на бороде, усах, бровях. Кожа на облысевших участках не изменена. Могут наблюдаться и диффузное поредение волос, и сочетание обеих форм. Сифилитическое выпадение волос носит временный характер, волосы через 2-3 мес снова вырастают, особенно при лечении.

Поражение внутренних органов при вторичном сифилисе не является частым, как правило, клинически не выражено и распознается лишь по данным различных функциональных методов исследования. Наиболее часто в процесс вовлечены печень (острый гепатит), почки, желудок (гастрит). Поражения костей, изредка наблюдающиеся при заразном сифилисе, проявляются либо костными болями, усиливающимися в ночное время, либо периоститами и остеопериоститами костей черепа, большеберцовых костей. Возможны также поражения суставов в форме артралгий и гидрартроза. У больных вторичным сифилисом могут наблюдаться асимптомный сифилитический и острый сифилитический менингиты.

Дифференциальный диагноз вторичных сифилидов в целом ряде случаев вызывает трудности в силу хамелеоноподобной изменчивости сифилидов вторичного периода на коже и слизистых оболочках («сифилис - обезьяна всех болезней»).

Пятнистый сифилид необходимо дифференцировать с розовым лишаем, токсидермией, разноцветным лишаем, крапивницей, многоформной экссудативной эритемой, а также с высыпаниями на коже при инфекционных заболеваниях - кори, краснухе, брюшном и сыпном тифах, бруцеллезе и др.; папулезные сифилиды - с красным плоским лишаем, псориазом, туберкулезом кожи, контагиозным моллюском, остроконечными кондиломами, геморроем, экземой ладоней и подошв и другими заболеваниями. Папулезные сифилиды слизистых оболочек дифференцируют с очагами лейкоплакии.

Пустулезный сифилид необходимо отличать от простых угрей, папулонекротического туберкулеза кожи, импетигинозной пиодермии, банальных эктим и рупий, высыпаний при ветряной оспе.

Сифилитическую лейкодерму дифференцируют с ложными (послевысыпными) лейкодермами при разноцветном отрубевид-ном лишае, псориазе.

Настоятельно рекомендуется проводить серологические исследования крови у всех больных с выпадением волос, поскольку при диффузной форме сифилитического облысения каких-либо других специфических клинических проявлений может не быть. Сифилитическую алопецию дифференцируют с гнездной плешивостью, микроспорией и поверхностной трихофитией волосистой части головы, эритематозом, себорейным облысением и выпадением волос после острых инфекционных заболеваний.

Таким образом, при постановке диагноза вторичного сифилиса учитывают, помимо высыпаний на коже, положительные серологические реакции, другие проявления сифилиса - шанкр или его остатки, специфический регионарный лимфаденит, полиаденит, анамнез заболевания.

При уходе за больными вторичным сифилисом следует помнить, что высыпания этого периода весьма опасны в эпидемиологическом плане. Уход за больными с эрозированными (влажными) папулами на коже и слизистых оболочках, с широкими кондиломами обязывает медицинских сестер особенно настойчиво разъяснять больным необходимость соблюдения личной гигиены и неукоснительно самим следовать правилам асептики и антисептики.

Особенно велико значение средних медицинских работников при самостоятельной работе на медицинских пунктах, где они должны не только своевременно распознать (заподозрить) венерическое заболевание, но и принять меры к госпитализации заболевшего, провести обследование семьи, выявить источник заражения. При осмотре больных с подозрением на вторичный сифилис необходимо всегда соблюдать правила медицинской этики и деонтологии - быть чуткими, тактичными. Средний медицинский работник должен уметь объяснить закономерность его подозрений и в то же время успокоить больного, указав, что окончательный диагноз будет поставлен врачом специализированного учреждения.

При работе в стационаре медицинские сестры обязаны обращать внимание на тщательную обработку предметов, с которыми соприкасались больные вторичным свежим и рецидивным сифилисом. Больной должен иметь отдельные полотенце, посуду. Палаты необходимо 2-3 раза в сутки подвергать влажной уборке и проветривать. Уборку проводят ветошью, смоченной горячим 2% мыльно-содовым раствором или 0,2% раствором хлорамина. Посуду кипятят в течение 15 мин с момента закипания. Перевязочный материал, мусор, малоценные предметы уничтожают. Предметы обстановки в палатах, смотровых, столовой, в которых находился больной, протирают 0,5% раствором фенола, хлоргексидина, мыльной пеной, 0,3-0,5% раствором различных кислот и др. Стерилизуют гинекологические и прочие диагностические лабораторные инструменты и посуду.

Средние медицинские работники должны помнить, что при несоблюдении мер предосторожности они сами могут заразиться. Особое внимание следует обращать на целость кожи кистей, протирать руки спиртовым раствором, 0,05% раствором хлоргексидина, мыть их с калийным мылом.

Медицинские работники обязаны создать для больных охранительный режим. Чрезвычайно важны покой, соблюдение постельного режима, внимательное и мягкое отношение к больному, помощь ему, ровный тон и разъясняющие беседы.

Третичный период

В большинстве случаев между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни, исчисляемая годами, а в ряде случаев - и десятками лет. В этот латентный период трепонема существует в организме в виде цист и L-форм. Борьба иммунной системы организма с трепонемами идет постоянно и определяет дальнейшее течение заболевания, которое зависит от характера иммунитета. В одних случаях у больных развивается специфическая аллергизация (аутоиммунная реакция) и клиническая картина третичного периода представлена соответствующими проявлениями. В других случаях заболевание развивается в противоположном направлении, т.е. к состоянию анергии, и тогда наблюдается другая форма позднего сифилиса - так называемый паренхиматозный, или металюес.

При третичном сифилисе возможно поражение любых органов и тканей, но чаще всего - сосудистой и нервной систем, кожи, костей. Трепонем в организме мало, благодаря чему третичные сифилиды кожи малозаразны и не сопровождаются субъективными ощущениями. Третичный период не является обязательным и неизбежным этапом болезни: раннее и энергичное лечение надежно гарантирует от его развития.

В отличие от проявлений вторичного сифилиса, все третичные сифилиды характеризуются следующими особенностями: 1) высыпания не имеют распространенного характера; 2) они, как правило, изъязвляются и приводят к значительным разрушениям тканей; 3) поражая жизненно важные органы, они могут привести к летальному исходу; 4) протекают по типу инфекционных гранулем, и на их месте остаются рубцы; 5) симметричность высыпаний на коже отсутствует; 6) почти у половины больных они сопровождаются отрицательными нетрепонемными тестами, поэтому окончательный диагноз ставят на основании современных специфических реакций (РИБТ, РИФ, РПГА, ИФА др.).

Третичные сифилиды кожи в зависимости от величины и глубины элементов сыпи подразделяют на бугорковый и узловой сифилиды.

Бугорки третичного сифилиса темно-красного или синюшно-красного цвета, заложенные в толще кожи, плотны на ощупь, имеют правильную округлую форму, величину от конопляного зерна до горошины, не сопровождаются субъективными ощущениями. Просуществовав сравнительно долгое время без заметных изменений, они или постепенно рассасываются, уплощаются и шелушатся, или, что бывает чаще, распадаются. В любом случае на их месте всегда остается рубец. Если распад идет медленно, в центре бугорка на некоторое время образуется темно-коричневая корка, если быстро, язва безболезненная, круглой формы, с отвесными плотными краями и дном, покрытым желтовато-серым, плотно приставшим налетом. Элементы бугоркового сифилиса обладают склонностью к группировке (но не слиянию). Они располагаются в виде замкнутого круга, дуги, гирлянды или в виде дробинок, как при выстреле с близкого расстояния (сгруппированный бугорковый сифилид). Соответственно этому рубцы, повторяя расположение бугорков, нередко очень характерны: состоят из отдельных рубчиков округлой формы, неодинаковой величины и глубины или с прослойками непораженной кожи между ними, или в виде гирлянды, дуги с неровными краями (мозаичный рубец). У некоторых больных вследствие высыпания по периферии новых бугорков очаги поражения как бы ползут, захватывая соседние участки кожи (ползущий сифилид). Рубцы после ползущего бугоркового сифилида - мозаичные, края их фестончатые. Имеются и другие разновидности бугоркового сифилиса - сгруппированный, площадкой, карликовый.

Гуммозный (узловой) сифилид начинается с плотного на ощупь, резко отграниченного, безболезненного, малоподвижного узла, заложенного в толще подкожной клетчатки, величиной с лесной орех или голубиное яйцо. Кожа над ним вначале не изменена и подвижна. Постепенно узел увеличивается, растет, захватывает кожу, последняя приподнимается, приобретает багрово-красный цвет. В центре узла начинается размягчение (зрелая гумма). Затем гумма обычно вскрывается. При этом выделяется небольшое количество жидкости, похожей по консистенции и цвету на клей гуммиарабик. Вскоре узкое вначале отверстие на месте вскрытия гуммы расширяется вследствие дальнейшего распада и образуется гуммозная язва круглой формы, глубокая, с отвесными, несколько приподнятыми и плотными краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом (рис. 74). Язва окружена застойной по окраске кожей. Просуществовав некоторый срок, гуммозная язва очищается, уплощается и заживает круглым розовато-коричневым рубцом, который потом обесцвечивается (звездчатый рубец). За исключением редких случаев гуммы единичны. Средняя величина их - с грецкий орех, но они могут быть и больше - с куриное яйцо или ладонь. Без лечения они существуют месяцы и даже годы. Очень редко гумма рассасывается без образования язвы или превращается в фиброзную гумму, когда воспалительный инфильтрат постепенно замещается фиброзной тканью.

Третичные сифилиды слизистых оболочек (гуммы) крайне редки и могут располагаться на любом участке слизистой оболочки, но чаще поражают мягкое и твердое нёбо, слизистую оболочку носа. В прошлом при локализации сифилидов на слизистую оболочку часто возникали разрушения и уродства (так называемый мутилирующий сифилис).

Гумма носа обычно начинается с перегородки носа на границе хрящевой и костной ее частей, но нередко - и с других участков. При этом усиливаются слизистые выделения, которые вскоре становятся гнойными и засыхают в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, часто возникают носовые кровотечения, особенно при удалении корок, появляются головные боли. В дальнейшем начинается отторжение костей носовой полости, что ведет к обезображиванию формы носа. Так, при разрушении сошника образуется седловидный нос с вдавленным широким переносьем вследствие опущения носовых костей.

Гуммы мягкого нёба наблюдаются чаще в виде сплошной гуммозной инфильтрации. Мягкое нёбо становится утолщенным, припухшим, темно-красным, теряет подвижность. Вскоре наступают размягчение и распад инфильтрата с образованием одиночного или множественных прободных отверстий. Распространение гуммозного процесса из носовой полости на нёбные кости ведет к прободению твердого нёба.

Гуммозные поражения языка встречаются в двух формах: 1) гуммозный глоссит в виде одиночного узла или нескольких мелких узлов, приводящих к образованию гуммозной язвы; незначительные субъективные ощущения, типичное для гумм развитие процесса, отсутствие увеличенных лимфатических узлов, характер язвы, наличие других симптомов сифилиса, положительные серологические реакции помогают установить диагноз; 2) склерозирующий глоссит, при котором язык вначале гипертрофируется, становится плотным, тугоподвижным; в дальнейшем его поверхность приобретает неровный, дольчатый и бугристый вид с бороздами и извилинами различной длины и глубины. С течением времени язык резко уменьшается в размерах, сморщивается, атрофируется, становится плотным и твердым, затрудняя прием пищи и речь. Потеряв эластичность, он легко повреждается, образуются исключительно болезненные, длительно незаживающие ссадины и трещины с возможным перерождением в рак.

Гуммы глотки обычно поражают ее заднюю стенку, вызывая здесь боль при глотании лишь в период изъязвления, оставляя после себя круглый или лучистый рубец. Нередко разлитые гуммозные инфильтраты захватывают одновременно стенку глотки, зев и мягкое нёбо. В результате могут развиться тяжелые рубцовые деформации зева: вход в зев имеет вид узкой щели, окружен рубцовыми стенками, глотание затрудняется; в других случаях рубцово измененное мягкое нёбо спаивается частично или полностью с задней стенкой глотки (нёбно-глоточный анкилоз), что сопровождается тягостными функциональными и субъективными расстройствами.

Третичный сифилис внутренних органов может сочетаться с изменением кожи и слизистых оболочек, но чаще бывает изолированным. В этих случаях больным ставят диагноз висцерального сифилиса с указанием пораженного органа. Висцеральный сифилис характеризуется многообразием клинических проявлений, диагностировать его сложно. Нередко висцеральный сифилис сочетается с другими заболеваниями внутренних органов, которые маскируют специфические проявления инфекции.

Первое место по частоте и тяжести течения занимает сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы. При сифилитическом аортите в основном поражена средняя оболочка восходящей части грудной аорты (мезаортит). Развивается он через 10-20 лет после заражения, чаще - у мужчин. Сифилитический аортит осложняется поражением венечных артерий, аортальных клапанов и аневризмой аорты. Из других сосудов при третичном сифилисе чаще бывают поражены сосуды мозга.

Из органов системы пищеварения наиболее часто при третичном сифилисе поражается печень, что проявляется в виде отдельных гумм или хронического эпителиального и мезенхимального гепатита. Диагностика сифилитических гепатитов трудна, нередко она становится возможной только после исключения патологии печени другой этиологии.

К более редким формам висцеросифилиса относятся сифилис желудка, кишечника, легких, поражения почек и яичка.

Поражение костей при третичном сифилисе проявляется остео-периоститом или остеомиелитом. Чаще всего бывает поражена большеберцовая кость, реже - кости верхних конечностей и головы. Поражения костей при позднем сифилисе могут сопровождаться изменениями коленных, локтевых и лучезапястных суставов.

Больные третичным сифилисом подлежат стационарному лечению. В эпидемиологическом отношении эта категория больных малоопасна, но неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики необходимо и в этих случаях.

Сифилиды третичного периода приводят к язвенным дефектам, уродующим поражениям твердого и мягкого нёба, языка, носа, что является дополнительными раздражителями, травмирующими психику больного. Среднему медицинскому персоналу следует помнить, что в этих случаях очень важно сочувственное, доброжелательное отношение к больному.

Больные третичным сифилисом внутренних органов (сифилитический аортит и аневризма аорты, поражения печени, почек, костной системы и др.) нуждаются в особом внимании, тщательном и всестороннем обследовании. Необходимо учитывать, что у некоторых больных третичным сифилисом могут развиться тяжелые воспалительно-дегенеративные изменения нервной системы в виде прогрессивного паралича и спинной сухотки. Начальные симптомы этих состояний - неоправданное изменение поведения больного, неадекватное отношение к окружающим, ухудшение (провалы) памяти.

Высокий профессиональный уровень среднего медицинского персонала, сознательное и инициативное отношение к своим обязанностям во многом определяют успех лечения больных различными стадиями сифилиса.

Врожденный сифилис

Возможность передачи сифилиса потомству была установлена более 400 лет назад.

После открытия возбудителя и внедрения в практику серологических методов диагностики сифилиса стала понятной плацентарная (материнская) передача сифилиса потомству. Бледная трепоне-ма попадает в плод через плаценту на 4-5-м месяце беременности (когда возникает общее кровообращение между матерью и плодом). Из этого следует, что всякая мать, родившая сифилитический плод или больного ребенка, сама больна, даже если в момент обследования она не имеет никаких видимых проявлений болезни.

Сифилис является частой причиной произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери. Статистика показывает, что более 10% всех беременностей у больных сифилисом и нелечившихся женщин заканчивается абортами; у них в 17 раз чаще, чем у здоровых, встречаются мертворождения. Для сифилиса особенно характерны преждевременные роды мертвым мацерированным плодом и привычные преждевременные роды.

Чем свежее сифилис у матери, тем неблагополучнее исход беременности, тем опаснее он для потомства, хотя даже через много лет после заражения при отсутствии лечения может родиться больной ребенок.

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный (первые два года жизни) и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода и внутриутробная смерть плода наступают чаще между 5-м и 8-м месяцами беременности. Сифилитическая плацента - отечная, хрупкая, пестрая от чередования бледно-розовых очагов с застойными, больших размеров. Пуповина всегда содержит трепонемы, которые редко обнаруживаются в оболочках яйца. Смерть плода наступает от нарушения питания. В его внутренних органах находится огромное количество трепонем; чаще всего поражены печень (в 50-60% случаев она увеличена, плотная, содержит в изобилии трепонемы), селезенка, легкие (белая пневмония), поджелудочная и зобная железы, почки, кости.

У детей, родившихся живыми, клинические проявления болезни могут быть обнаружены уже при рождении (пятна, папулы, пустулы) или они развиваются в первые дни и недели жизни ребенка. Вследствие содержания в большом количестве трепонем они особенно заразны для окружающих. Помимо обычных сифилидов, у новорожденных могут наблюдаться специфические проявления, не имеющие места при приобретенном сифилисе у взрослых.

Диффузная инфильтрация кожи на ладонях, подошвах, ягодицах, лице, особенно на подбородке и губах, появляется обычно в конце 1-го месяца после рождения. Пораженная кожа утолщена, напряжена, лоснится, красного или красно-бурого цвета; на лице она обычно желтовато-коричневая. Потерявшая эластичность кожа губ нередко растрескивается при сосании, образуя в дальнейшем характерные рубцы. С течением времени кожа ладоней и подошв становится блестящей, как бы лакированной. Процесс заканчивается шелушением. В результате диффузной инфильтрации на голове, бровях и веках нередко выпадают волосы.

Сифилитическая пузырчатка часто может присутствовать уже при рождении или развивается в первые дни после рождения: на ладонях и подошвах появляются пузыри величиной с чечевицу или крупнее, вначале прозрачные, вскоре желтоватые, окружены буровато-красным, резко отграниченным венчиком, иногда плотноватым на ощупь.

Сифилитический ринит - один из ранних и частых признаков врожденного сифилиса, проявляется слизистыми выделениями, быстро переходящими в гнойные, засыхающие в темновато-бурого цвета корки, которые забивают отверстия носа, затрудняя дыхание и сосание. Процесс со слизистой оболочки может перейти на хрящ и кости, и в результате нос деформируется (седловидный нос).

Поражения костей отмечаются очень часто в виде остеохондрита, который сопровождается беспрерывным плачем, усиливающимся ночью, особенно при прикосновении к ребенку, при попытке его передвинуть. Нередко в результате остеохондрита происходит постепенное отделение диафиза от эпифиза (ложный паралич Парро): пораженная рука или нога не двигается, поднятые, они падают сразу, как парализованные. Реже поражаются фаланги пальцев, особенно основные, которые становятся веретенообразными (дактилиты).

Поражение печени и селезенки в виде гепатоспленомегалии является почти постоянным симптомом при раннем врожденном сифилисе.

Помимо явных проявлений сифилиса, у больных детей нередко отмечаются различные дистрофии, асимметрии лица (олимпийский лоб, ягодицеобразный череп).

У детей в возрасте от 1 года до 2 лет проявления сифилиса скудны. Чаще всего возникают мокнущие и эрозивные папулы в окружности заднего прохода, на половых органах, в углах рта, на слизистой оболочке полости рта, гортани, на голосовых связках, что приводит к охриплости голоса или афонии. В костной системе возникают ограниченные периоститы и остеопериоститы длинных трубчатых костей, часто обнаруживаемые только на рентгенограммах. Могут быть поражены и внутренние органы (особенно печень и селезенка), нервная система (менингиты, менингоэнцефалиты, умственная отсталость и т.д.). У некоторых детей отмечается общее отставание в физическом развитии.

У многих детей в возрасте до 2 лет врожденный сифилис протекает латентно без каких-либо клинических симптомов и диагностируется только по положительным серологическим реакциям в крови (скрытый ранний врожденный сифилис).

Поздний врожденный сифилис проявляется чаще в возрасте от 6 до 15 лет. В соответствии с Международной классификацией болезней все клинико-серологические проявления врожденного сифилиса после 2 лет относят к позднему врожденному сифилису. Диагностируется он или у детей, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекая латентно.

По клиническим симптомам на коже, слизистых оболочках и внутренних органах поздний врожденный сифилис в основном идентичен проявлениям у взрослых больных с третичным приобретенным сифилисом. У больных с поздним врожденным сифилисом могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто страдают кости, суставы, внутренние органы и нервная система. В ряде случаев поздний врожденный сифилис проявляется только этими симптомами, но могут встречаться и другие поражения. Симптомы этих поражений разделяют на безусловные и вероятные.

К безусловным (достоверным) признакам позднего врожденного сифилиса относится так называемая триада Гетчинсона: а) аномалия развития зубов (на свободном крае верхних срединных резцов имеется полулунновогнутый край, зубы - в форме отвертки, отстоят друг от друга, порой расходятся кнаружи) (рис. 75); б) паренхиматозный кератит (светобоязнь, выраженный конъюнктивит и помутнение роговицы); в) поражение лабиринта (головокружения, шум в ушах, ослабление слуха, глухота; рано возникающая глухота может быть причиной глухонемоты). Некоторые врачи расширяют безусловные признаки позднего врожденного сифилиса, включая в эту группу также саблевидные голени и рубцы Робинсона-Фурнье.

К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса, которые значимы только в сочетании с положительными серологическими реакциями, патологическими изменениями цереброспинальной жидкости, данными анамнеза, результатами обследования родителей, относят саблевидные голени, радиальные рубцы Робинсона- Фурнье, ягодицеобразный череп, деформации носа, сифилитические хориоретиниты и гониты, некоторые формы нейросифилиса и поражения зубов.

Саблевидные голени образуются в результате перенесенного в грудном возрасте остеохондрита или повторных остеопериоститов, заканчивающихся окостенением. Передняя поверхность голени вследствие утолщения большеберцовых костей становится выпуклой кпереди, напоминая клинок сабли (рис. 76). Кожный покров нормальный или покрыт характерными рубцами. Поверхность костей то гладкая, то бугристая. Если процесс в кости не закончен, больные жалуются на боль и ломоту по ночам; реже встречается «сабельное предплечье».

Рубцы Робинсона-Фурнье располагаются радиально вокруг углов рта, губ, на подбородке и являются исходом диффузной папулезной инфильтрации в грудном возрасте. Клинически схожие рубчики могут оставаться после перенесения детьми кандидоза, пиодермии, ожогов.

Ягодицеобразный («башенный») череп развивается в результате остеопериостита лобной и теменной костей и ограниченной гидроцефалии, что наблюдается у детей и при рахите.

Перенесенный в раннем детстве сифилитический насморк может привести к недоразвитию костной или хрящевой части носа и образованию седловидной или ступенчатой деформации носа (седловидный, лорнетовидный, «козлиный» нос).

При позднем врожденном сифилисе на глазном дне можно наблюдать мелкие пигментированные участки. Процесс захватывает сосудистую оболочку глаза и диск зрительного нерва.

Артриты (гониты или синовиты) при позднем врожденном сифилисе протекают хронически, ведут к тугоподвижности коленных, локтевых суставов.

Поражения нервной системы при позднем врожденном сифилисе могут проявляться джексоновской эпилепсией, гемипарезами, гемиплегиями, расстройствами речи, спинной сухоткой и прогрессивным параличом.

Многочисленные знаки (стигмы), описанные при позднем врожденном сифилисе (утолщение грудинного конца ключицы, отсутствие мечевидного отростка, высокое твердое нёбо, широко расставленные верхние резцы и т.д.), возможны у детей и при других заболеваниях в связи с нарушением обмена, эндокринными дисфункциями, расстройствами деятельности сердечнососудистой и нервной систем.

Следует еще раз подчеркнуть, что обнаружение перечисленных вероятных признаков и дистрофий дает основание лишь предполагать, но не утверждать наличие врожденного сифилиса. Постановке диагноза помогают результаты специфических серологических исследований крови.

Поражения внутренних органов аналогичны тем, которые наблюдаются в третичном периоде сифилиса. Рано возникающие поражения головного мозга могут вести к задержке умственного развития, слабоумию, ослаблению памяти. Дети поздно начинают говорить, лексикон их ограничен, нередки различные нервные и психические заболевания и т.д. Физическое развитие часто задерживается, и даже в период половой зрелости больные нередко сохраняют инфантильный вид. Развитие вторичных половых признаков запаздывает, и они выражены слабо, наблюдаются различные дистрофии и т.д.

Прогноз при врожденном сифилисе тем лучше, чем раньше установлен диагноз и проведено лечение. У нелеченых или плохо леченных больных женщин большая часть беременностей заканчивается абортами, мертворождениями или рождением нежизнеспособных, вскоре погибающих детей. Чем раньше происходит заражение плода, тем меньше шансов на благополучный исход беременности. У детей, не имеющих в момент рождения проявлений сифилиса, больше шансов на жизнь. Своевременное лечение, хороший гигиенический режим и уход, грудное вскармливание значительно улучшают прогноз.

Своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных - основа профилактики врожденного заболевания у детей. В соответствии с существующим в нашей стране положением все беременные становятся на учет в женские консультации по месту жительства, где будущим матерям проводят серологические исследования на сифилис не менее 2 раз (в первой и второй половинах беременности). При обнаружении клинических и серологических признаков сифилиса женщины получают специфическое лечение. После ликвидации заразных проявлений беременной, больной сифилисом, предоставляется возможность сделать аборт.

Большое значение имеет работа по выявлению скрытых форм заболевания не только среди женщин, обращающихся в лечебнопрофилактические учреждения, но и среди отдельных групп населения (работники детских, коммунально-бытовых, пищевых и других предприятий), подлежащих периодическим профилактическим осмотрам с целью выявления венерических болезней.

Женщинам, болевшим сифилисом в прошлом, но не снятым с учета, во время каждой беременности рекомендуется проводить профилактическое лечение.

Дети, рожденные матерями, больными или болевшими сифилисом, а также находившимися в тесном контакте с больными заразными формами сифилиса, подлежат тщательному клинико-серологическому и рентгенологическому обследованию в первые 3 мес жизни и соответствующему специфическому лечению.

Будущим акушеркам следует помнить, что на беременную, больную сифилисом, женская консультация заполняет обменную карту, которую отправляют в родильный дом, где роженицу подвергают клиническому и серологическому обследованию. При сомнительных результатах серологических реакций необходимо исследовать кровь на специфические трепонемные реакции.

Медицинские работники должны также иметь в виду, что в первые 10-15 дней после родов нетрепонемный серологический тест КСР может дать ложноположительный результат; поэтому такие женщины должны быть повторно обследованы в женских консультациях по истечении этого срока.

При обследовании новорожденного, особенно если мать болела сифилисом, следует быть очень внимательным к состоянию плаценты.

Окончательный диагноз врожденного сифилиса можно установить, найдя бледную трепонему в пуповине, выжатом соке плаценты, а также в тканях или органах пораженного плода.

При уходе за детьми с ранним и поздним врожденным сифилисом среднему медицинскому персоналу следует руководствоваться правилами, предусмотренными для ухода за больными с приобретенным сифилисом.

Серологические реакции при сифилисе

Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабораторных данных. Среди последних чрезвычайно ценны серологические исследования, которые проводят не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и для наблюдения за его динамикой под влиянием проводимой терапии.

В Российской Федерации для серологической диагностики сифилиса в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, применяют нетрепонемные и трепонемные тесты. Основные нетрепонемные тесты (чувствительность 30-90%):

Нетрепонемные тесты применяются для скринингового обследования населения на сифилис, определения активности течения инфекции и для контроля за эффективностью терапии.

Для более точной диагностики сифилиса рекомендуются тре-понемные тесты с чувствительностью 96-100%. Основными трепонемными тестами являются:

Трепонемные тесты используются для окончательного подтверждения положительных результатов нетрепонемных тестов, решения спорных случаев и не могут быть использованы для контроля за эффективностью терапии в силу их высокой чувствительности, делающей их положительными даже в очень отдаленные сроки после излечения больного.

При массовых профилактических обследованиях населения на сифилис применяют РМП с плазмой крови или инактивированной сывороткой обследуемых. Результаты реакции оцениваются качественно как 4+, 3+, 2+ и отрицательные. Преимущество экспресс-метода заключается в быстроте получения ответа (через 30-40 мин), небольшом объеме необходимой для анализа крови (2-3 капли), которую можно брать у пациентов из пальца.

С помощью этого экспресс-метода обследуют лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных соматических стационаров, лиц, помещенных в спецприемники. При получении положительного результата обследуемых направляют к дерматовенерологу для дальнейшего клинического обследования и исследования их крови трепонемными тестами (РИБТ, РПГА, ИФА или РИФ). Средние медицинские работники, прошедшие специальную подготовку, производят взятие крови из пальца и постановку РМП. Учитывать ее результаты обязаны врачи-лаборанты.

Кровь для исследования трепонемными тестами берут в количестве 5-7 мл из локтевой вены стерильной иглой при соблюдении правил асептики. У грудных детей кровь можно получить из височной вены или из надрезов на пятке. Кровь берут строго натощак (спустя 5-6 ч после приема пищи) и оставляют ее в чистых сухих пробирках на 2-3 ч при комнатной температуре для свертывания. Постановку реакций производят в серологических лабораториях кожно-венерологических учреждений, а в сельской местности - в лабораториях сельских районных больниц.

Для пересылки крови для исследования в отдаленные лаборатории очень удобен метод сухой капли. Для этого на следующий день после забора крови сыворотку отделяют от сгустка. Градуированной пипеткой набирают 1 мл сыворотки и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной бумаги (вощеной или целлофана) размером приблизительно 6x8 см. На свободном крае бумаги надписывают фамилию, имя и отчество больного, дату забора крови и порядковый номер. Сыворотку на бумаге, защищенную от прямых лучей солнца и пыли, оставляют на 24 ч при комнатной температуре для засыхания. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой свертывают и отсылают в лабораторию.

Серологические исследования можно использовать и для определения поражения сифилисом нервной системы, исследуя цереброспинальную (спинномозговую) жидкость больного. Ее исследуют также на наличие белка, ферментных элементов, которые свидетельствуют о патологии и помогают диагностировать ту или иную форму нейросифилиса. Цереброспинальную жидкость получают при люмбальной пункции. Проведенная асептически, она не представляет никакой опасности и может быть осуществлена врачом даже в амбулаторных условиях. Серологические исследования цереброспинальной жидкости показаны во всех случаях сифилиса ЦНС.

Принципы лечения

Непременным условием выздоровления больных является рано начатое, полноценно и качественно проводимое лечение. Современные принципы лечения сифилиса базируются на теоретических положениях, данных экспериментальных исследований и многолетнем мировом клиническом опыте.

До начала специфической терапии клинический диагноз сифилиса должен быть подтвержден лабораторно. Ошибки в диагностике сифилиса, неосторожно сказанное медиками слово иногда могут привести к социальным последствиям для человека или неврозу навязчивых состояний - сифилофобии, со всеми вытекающими последствиями.

Лечение сифилиса должно быть индивидуальным, вытекать из особенностей организма заболевшего, периода болезни, ее формы, перенесенных заболеваний и т.д. Необходимо выяснить, какие лекарственные препараты получал больной раньше и как он их переносил.

Современные специфические противосифилитические средства отличаются мощным действием на возбудителя заболевания, но при их назначении следует учитывать противопоказания к препаратам, а также общее состояние больного.

Сегодня арсенал противосифилитических средств довольно обширен. За всю историю лечения этого заболевания было предложено множество препаратов, некоторые из которых не выдерживали практической проверки, другие прочно оставались в ряду специфических средств. В настоящее время венерологи назначают при сифилисе антибиотики, реже - препараты висмута и йода. К каждому из этих средств имеются показания и противопоказания. Лечение каждого больного должно осуществляться в соответствии с действующими рекомендациями по лечению сифилиса, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основными специфическими препаратами для лечения сифилиса являются антибиотики и прежде всего - Пенициллинр, который впервые был применен при сифилисе в 1943 г. С этого момента открылась новая эра в терапии сифилиса. Антибиотики группы Пенициллинар являются мощными противосифилитическими препаратами, превосходящими по эффективности другие противосифи-литические средства, хорошо переносятся, и, что особенно важно, бледная трепонема не способна к пенициллинорезистентности.

Для лечения больных заразными формами сифилиса издавно применяют водорастворимые соли бензилпенициллина натриевую и калиевую. Эти препараты хорошо всасываются в кровь и обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, но быстро выводятся с мочой. Именно поэтому для поддержания постоянной терапевтической концентрации антибиотика в крови (0,03 ЕД в 1 мл) соли бензилпенициллина вводят больным сифилисом круглосуточно каждые 3 ч внутримышечно. Такая частота инъекций, обусловленная терапевтическими показаниями, неудобна и исключает их применение в амбулаторной практике. Бензилпенициллин (Бензилпенициллина новокаиновая соль*) отличается от предыдущих препаратов меньшей растворимостью в воде и более длительным действием. Для лечения больных сифилисом новокаиновую соль пенициллина применяют в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки. Вследствие плохой растворимости препарат образует с водой суспензии и вводится только внутримышечно.

В амбулаторных условиях широко используют препараты группы пенициллина19 длительного действия. Их вводят внутримышечно двухмоментным способом с помощью длинной толстой иглы в верхненаружный квадрант ягодицы. Готовить суспензии следует непосредственно перед введением.

Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1*) - кристаллическая дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, которая при смешивании с водой образует стойкую суспензию. При внутримышечном введении суспензии Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1*) образуется депо, откуда он медленно всасывается и в течение длительного времени поступает в кровь. Разовая доза Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1*) у взрослых составляет 1 200 000 или 2 400 000 ЕД. Суммарная доза препаратов группы Пенициллинар зависит от периода болезни и определяется врачом в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по дерматовенерологии, в которых приводятся несколько вариантов методики лечения сифилиса для каждой группы больных. Сегодня в мире существуют и другие дюрантные препараты группы бензатил-пенициллина G (Бензатина бензилпенициллин (Экстенциллин*0), Бензатина бензилпенициллин (Ретарпен*) и др.), которые не упоминаются в Федеральных клинических рекомендациях.

До начала лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов группы пенициллинар в прошлом. За 30 мин до первой инъекции препаратов группы Пенициллинар а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов рекомендуется прием какого-либо антигистаминного средства в обычной разовой дозе.

При непереносимости препаратов группы Пенициллинар можно применять антибиотики широкого спектра действия. В действующих Рекомендациях предусмотрено использование антибиотиков резерва: цефтриаксон, доксициклин, эритромицин, оксациллина или Ампициллин (Ампициллина натриевая соль*).

Эритромицин применяют только в тех случаях, когда другие антибиотики неэффективны или противопоказаны. Так как он в кислой среде желудочного сока разрушается, поэтому его необходимо принимать за полчаса до приема пищи или через полтора часа после него. Эритромицин применяют по 0,5 г 4 раза в сутки, а суммарная его доза для лечения разных стадий заразного сифилиса устанавливается врачом.

Доксициклин не разрушается в пищеварительном тракте, но для предотвращения раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ его рекомендовано принимать во время или после еды в дозе 0,1 г 3 раза в сутки. Суммарная доза доксициклина для лечения больных сифилисом устанавливается врачом.

Больным сифилисом при непереносимости нескольких антибиотиков лечение должно быть индивидуализированным. Антибиотики не рекомендуются больным сифилисом, страдающим бронхиальной астмой, хронической крапивницей, сенной лихорадкой и другими аллергическими состояниями. Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1*) не следует назначать также больным с тяжелой формой гипертонической болезни и перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, с острыми желудочнокишечными заболеваниями, заболеванием желез внутренней секреции, кроветворной системы, активным туберкулезом. Ослабленным больным, лицам старше 55 лет и детям не рекомендуется разовая доза Бензатина бензилпенициллина (Бициллин-1*) более 1 200 000 ЕД.

При длительном применении антибиотиков возможно развитие осложнения в виде кандидамикоза. В подобных случаях применяют антимикотики (флуконазол) и поливитамины.

Препараты висмута для лечения сифилиса стали применяться еще раньше антибиотиков (в 20-х годах прошлого века) и прочно вошли в арсенал противосифилитических средств, обладая стрепо-немостатическим действием.

Висмутовым препаратом выбора является Бийохинолр, представляющий собой 8% взвесь комплексной соли висмута, йода и хинина в стерильном персиковом или миндальном масле кирпично-красного цвета. Перед употреблением его следует подогреть и хорошо взболтать до получения равномерной взвеси. Бийохинол1 вводят из расчета 1 мл на 1 день (например, сразу 3 мл и инъекции повторяют через 3 дня). Продолжительность курса зависит от стадии заболевания и определяется врачом.

Бисмоверол - более концентрированный препарат висмута, представляет собой 7,5% взвесь висмутовой соли моновисмутовой кислоты белого цвета в стерильном персиковом масле. Перед употреблением препарат также необходимо подогреть и взболтать. Бисмоверол1 вводят по 1 мл через день. Препараты висмута обычно показаны при поздних и висцеральных формах сифилиса.

Среди многочисленных побочных эффектов и осложнений, имеющих место при применении препаратов висмута, различают местные, развивающиеся на месте их введения, и общие - в различных органах и системах (болезненные инфильтраты в местах введения, нефропатия, стоматиты, гингивиты, дерматиты, эритро-дермии, висмутовый «грипп» и пр.). По этой причине и в связи со значительно меньшей эффективностью препаратов висмута по сравнению с современными антибиотиками висмутовые препараты при сифилисе в последнее время назначаются крайне редко.

Препараты йода получили признание в качестве специфического средства при сифилисе еще в начале XIX века и сегодня применяются также редко в качестве вспомогательных средств и прежде всего при лечении больных третичным сифилисом (для ускорения рассасывания специфического инфильтрата) в перерывах между курсами, а также при пробном лечении. Йод не отличается прямым трепонемоцидным действием, он быстро усваивается организмом и быстро выводится из него, не обладая кумулятивными свойствами. Препараты йода чаще применяются в форме раствора йодида калия или натрия в возрастающей концентрации (2-12%) по 2-3 столовые ложки в день после еды, лучше - с молоком.

Специфическое, профилактическое и превентивное лечение беременных и детей, страдающих сифилисом, имеет особенности и проводится в соответствии с рекомендациями по лечению и профилактике сифилиса.

Введение специфических препаратов больным сифилисом по назначению врача - важнейшая составляющая ухода и входит в функциональные обязанности среднего медицинского персонала. Требуется не только четко выполнять назначения врача, соблюдать дозировки и интервалы между введением лекарственных средств, владеть высокой техникой выполнения внутримышечных и внутривенных вливаний, но и всегда помнить о возможных аллергических реакциях при введении антибиотиков и быть готовыми к оказанию первой помощи при них.

Одно из серьезнейших осложнений при введении лекарственных средств (особенно Пенициллинар) - анафилактический шок, который развивается очень быстро. В начальной фазе он проявляется беспокойством, холодным потом, стеснением в груди, чувством страха. Через несколько минут развивается одышка, тахикардия, возникают синюшность кожного покрова, отеки лица, глотки, гортани. Больной теряет сознание, появляются непроизвольные мочеиспускания и дефекация. При явлениях асфиксии или глубоких функциональных нарушениях деятельности сердца, мозга, почек больной может погибнуть.

При развитии анафилактического шока требуется неотложная помощь. До прихода врача медицинская сестра обязана немедленно прекратить введение препарата и принять меры к предотвращению дальнейшего его поступления в кровоток. При возможности следует наложить жгут, срочно обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и приложить к нему лед. Больного надо уложить на правый бок для предотвращения западения языка и аспирации рвотных масс, приподнять ножной конец кушетки (или кровати), одновременно дать кислород (через нос с помощью катетера).

В тяжелых случаях анафилактического шока по назначению врача производят внутривенные вливания 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 20 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечные введения антигистаминов и подкожные введения Никетамида (Кордиамин*), кофеина, камфоры. Иногда для купирования анафилактического шока необходимо внутривенное или внутримышечное введение глюкокортикоидных препаратов. Все названные лекарственные препараты входят в так называемый противошоковый набор, который всегда необходимо иметь в процедурных кабинетах лечебных учреждений.

Средний медицинский персонал обязан также знать методику введения дюрантных препаратов, Пенициллина1 и препаратов висмута, которые являясь взвесями, могут приводить к тяжелым побочным эффектам. Инъекции указанных препаратов необходимо производить двухмоментно внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. Чтобы масляная взвесь не попала в кровеносный сосуд, вначале вкалывают иглу и лишь убедившись, что кровь из нее не вытекает, надев на иглу шприц, медленно производят впрыскивание. Пренебрежение этими правилами угрожает развитием эмболии или глубокой гангрены ягодицы. Препараты висмута следует вводить медленно, обязательно подогретыми до температуры тела. Перед инъекцией флакон с бийохинолом и бисмоверолом необходимо тщательно взболтать, чтобы получить равномерную взвесь препарата.

Легочная эмболия развивается при попадании Бензатина бензилпенициллина (Бициллин-1*) или взвеси висмутовых солей в вену и затем - в малый круг кровообращения. Сейчас же после инъекции у больного появляются сильный, часто внезапный и неудержимый кашель, цианоз, одышка и боль в груди, иногда головокружение и даже обморочное состояние. Через несколько минут острые явления проходят и постепенно развивается картина инфаркта легкого.

Глубокая гангрена ягодицы (эшара) - следствие попадания Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1*) или взвеси висмута в одну из артерий ягодицы с последующим тромбозом мелких сосудов кожи. Немедленно после инъекции у больного возникает резко нарастающая боль, отдающая в нижнюю конечность. Наблюдаются отек ягодицы, яркая зигзагообразная синюшнобагровая краснота кожи, ее уплотнение. Повышается температура тела. Через несколько дней острые явления стихают, но развивается некроз тканей ягодицы.

После инъекций препаратов висмута может возникнуть плотный болезненный инфильтрат, часто долго не рассасывающийся. На область инфильтрата воздействуют теплом (10% водные растворы Ихтаммола (Ихтиоловая мазь*) в виде согревающего компресса, парафиновые аппликации, диатермия, ванны).

Средние медицинские работники должны уметь вовремя определить или заподозрить, что причиной осложнений является проводимая терапия, и немедленно сообщить об этом врачу.

Медицинские сестры должны также предупреждать больных с заразными формами сифилиса, что у них после первого введения Пенициллина1 может наблюдаться так называемая реакция обострения, сопровождающаяся слабостью, недомоганием, повышением температуры тела, усилением яркости сифилидов. Эта реакция объясняется массовой гибелью и распадом бледных тре-понем, которые вызывают острую кратковременную интоксикацию организма, и при ней не требуется специальной терапии.

Критерии излеченности больных

Сифилис является полностью излечимым заболеванием, что доказано многолетним опытом лечения антибиотиками. На практике это постоянно подтверждается: отсутствием каких-либо проявлений сифилиса на протяжении многих лет у больных, получивших достаточное и полноценное противосифилитическое лечение; рождением здорового потомства женщинами, лечившимися от сифилиса современными методами до наступления беременности или в первой ее половине; регулярным наблюдением случаев реинфекции после полноценного лечения первичной сифилитической инфекции.

В настоящее время факт излеченности у конкретного больного сифилисом устанавливают на основе длительного наблюдения за ним в течение 1-3 лет диспансерного наблюдения после окончания специфического лечения. При этом принимают во внимание полноценность терапии, динамику негативации серологических реакций, отсутствие клинических и серологических рецидивов за время наблюдения.

В соответствии с имеющимися рекомендациями лица, получавшие превентивное лечение, могут быть сняты с учета через 3 мес диспансерного наблюдения, а больные, получившие полноценное лечение по поводу раннего сифилиса (первичного и вторичного до 2 лет), подлежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года. Больные, получившие полноценное лечение по поводу позднего сифилиса (вторичного, скрытого и третичного), подлежат снятию с учета после 3 лет диспансерного наблюдения.

При снятии с учета после установленного срока контроля больному проводят всестороннее клиническое обследование (терапевт, невропатолог, окулист, оториноларинголог), рентгенологическое исследование, серологическое исследование крови. Если не обнаружено никаких признаков сифилиса, признают излеченным и снимают с учета.

Гонорея (gonorrhoea) - венерическая болезнь, вызываемая гонококками, характеризующаяся преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполового тракта, выстланных цилиндрическим эпителием. Воспалительные явления могут наблюдаться также в прямой кишке, на конъюнктиве, на слизистой оболочке полости рта и глотки.

Возбудитель - гонококк, относящийся к диплококкам, был открыт в 1879 г. А. Нейссером. По форме обе половины этого микроорганизма напоминают кофейные зерна, сложенные вогнутыми сторонами друг к другу и разделенные узкой щелью. В мазке из гноя, полученного в острой стадии болезни, гонококки обнаруживаются почти исключительно внутри лейкоцитов. Внутриклеточное расположение гонококков - очень важный признак, который используется при диагностике заболевания. Внутри лейкоцитов гонококки размножаются и, разрушая эти клетки, при хроническом течении заболевания могут располагаться как внутри, так и внеклеточно.

Гонококковое воспаление приводит к инфильтративным и дегенеративным процессам в слизистой оболочке органов урогенитальной и репродуктивной систем, прямой кишке, ротоглотке, конъюнктивы.

Основной путь передачи гонорейной инфекции от больного к здоровому - половой. Внеполовым путем заражаются в основном дети, преимущественно девочки (от больных матерей, ухаживающего персонала). Заражение происходит через общую постель, белье, мочалки и т.д. Возможно гонорейное поражение глаз и влагалища при рождении, когда ребенок проходит по родовым путям больной матери. В глотке, слизистой оболочке полости рта, миндалинах, прямой кишке процесс может возникнуть при оральных и анальных половых актах.

Продолжительность инкубационного периода - обычно 3-5 дней, но она может колебаться от 1 дня до 3 нед. Гонококки не имеют собственного аппарата передвижения, поэтому, размножаясь на слизистой оболочке, в первую очередь - мочеиспускательного канала (гонококковый уретрит), они постепенно вовлекают в процесс близлежащие ткани и при хроническом течении могут проникнуть в придатки яичка, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки матки, прямую кишку, что относится к осложненным формам заболевания.

Классификация гонореи

Особенности мужского, женского и детского организма, определяющие клиническую картину, течение заболевания, пути распространения инфекции и развитие осложнений, служат основанием для выделения мужской, женской и детской гонореи.

В зависимости от длительности заболевания различают свежую (при давности заболевания до 2 мес) и хроническую гонорею с давностью заболевания свыше 2 мес. Исходя из локализации процесса, выделяют гонорейное воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), шейки матки (цервицит) и других областей урогенитального тракта, а также - ректальную и орофарингеальную гонорею.

У отдельных больных заболевание протекает с осложнениями, поэтому выделяют неосложненные и осложненные формы гонореи. Замечено, что гонорея довольно часто сочетается с другими ИППП (хламидиоз, трихомониаз, кандидозы), и такая смешанная инфекция отражается на клинической картине, течении, частоте и характере осложнений при гонорее.

Диагноз гонореи должен быть обязательно подтвержден обнаружением гонококков, поскольку имеются заболевания, клинически совершенно неотличимые от гонореи, которые прежде называли негонококковыми уретритами.

Гонорея у мужчин

При остром гонококковом уретрите у мужчин вначале появляется чувство зуда, жара и жжения в мочеиспускательном канале, усиливающееся при мочеиспускании. Наружное отверстие мочеиспускательного канала краснеет, опухает и слипается по утрам. В моче появляются отдельные гнойные нити. Вскоре мочеиспускание становится болезненным (резь), выделения из мочеиспускательного канала усиливаются и становятся гнойными (рис. 77). При выраженном воспалении выделения могут содержать примесь крови. Вследствие воспалительного прилива крови половой член находится в состоянии полунапряжения; отмечаются крайне болезненные ночные эрекции.

Обычно в начальной фазе острого гонококкового уретрита первая порция свежевыпущенной (утренней) мочи мутная, содержит много гнойных хлопьев; последующие порции мочи остаются прозрачными (передний уретрит). Приблизительно к концу 3-й недели заболевания воспалительные явления обычно стихают, болевые ощущения уменьшаются, выделения становятся незначительными.

Весьма нередко воспалительный процесс распространяется и на заднюю уретру, что обычно происходит в конце 3-4-й недели заболевания. Ощущения больного при поражении задней уретры обычно усиливаются и видоизменяются. В одних случаях при слабовыражен-ном заднем уретрите особых субъективных ощущений не отмечается и процесс распознается с помощью двухстаканной пробы (больной мочится в 2 стакана: при поражении задней уретры моча мутная в обоих стаканах). В других случаях воспаление задней уретры проявляется частыми позывами к мочеиспусканию; больной вынужден мочиться каждые полчаса или еще чаще, причем каждое мочеиспускание сопровождается резкими болями, особенно в конце; иногда в конце мочеиспускания из мочеиспускательного канала выделяется несколько капель крови (терминальная гематурия).

Задний острый уретрит обычно приводит к поражению предстательной железы и придатков яичек, что значительно усложняет излечение.

При остром уретрите могут наблюдаться общие явления - лихорадка, бессонница, потеря аппетита, чувство общей разбитости, что объясняется всасыванием в организм токсинов, выделяемых гонококками.

Хроническая гонорея

Хроническая гонорея становится результатом нелеченого острого гонорейного уретрита или при недостаточном лечении, при несоблюдении соответствующего режима, а иногда вследствие пониженной сопротивляемости организма. В основе хронической гонореи лежат воспалительные пролиферативные изменения в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, вызывающие то разлитые, то очаговые утолщения последней. Эти утолщения вначале мягкие, затем уплотняются, как рубцовая ткань, и служат впоследствии причиной сужений канала (стриктуры мочеиспускательного канала).

Хронический уретрит в ряде случаев развивается без особых субъективных и объективных признаков, и только заражение больным другого лица заставляет предположить заболевание. В других случаях хронический уретрит, особенно в передней части мочеиспускательного канала, проявляется болезненностью при мочеиспускании и очень скудными выделениями по утрам.

При хроническом уретрите всего мочеиспускательного канала больные нередко жалуются на жжение в конце мочеиспускания, учащение позывов, тупые боли в промежности, ослабление половой возбудимости. При значительном сужении могут быть жалобы на узкую струю мочи, продолжительное мочеиспускание и на то, что после окончания мочеиспускания моча еще продолжает выделяться каплями.

При употреблении спиртных напитков, после половых сношений, посещения горячей бани вялопротекающий хронический уретрит может обостряться.

Наиболее частым осложнением гонореи у мужчин становится простатит (воспаление предстательной железы), который принимает острую и хроническую формы. Различают катаральную, фолликулярную и паренхиматозную формы острого простатита.

Катаральный простатит или бессимптомен, или проявляется безболезненным учащением мочеиспускания, особенно ночью. При обследовании пальцем через прямую кишку вся железа или отдельные ее дольки болезненны и отечны.

При фолликулярной форме ночное мочеиспускание всегда учащенное, моча или мутна в обеих порциях, или же во второй порции содержатся одиночные нити. При исследовании железы обнаруживаются неравномерное ее утолщение и отдельные очаги уплотнения (фолликулы).

Паренхиматозный простатит сопровождается резким повышением температуры тела, ознобом, болями в промежности, усиливающимися при дефекации и мочеиспускании. Пальпаторно железа представляется сильно увеличенной и очень болезненной. Моча отделяется малыми порциями, тонкой струей, иногда наступает полная задержка мочи; в железе образуются множественные абсцессы, которые обычно вскрываются в мочеиспускательный канал или прямую кишку.

При хроническом простатите гонококки многие годы остаются в железе, поддерживая скрыто протекающий воспалительный процесс, который может совершенно не беспокоить больного. В других случаях больные жалуются на скудные выделения из мочеиспускательного канала, незначительное ощущение неловкости и жара в промежности, зуда и щекотания в мочеиспускательном канале, боли, отдающие в поясницу и мошонку. Моча мутная в обеих порциях или во второй порции содержит нити, которые иногда могут и отсутствовать. Иногда мочеиспускание учащается ночью. В дальнейшем присоединяются жалобы на половые расстройства в виде преждевременного и болезненного семяизвержения, утомляемость, головные боли и т.д.

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) является другим осложнением гонорейного уретрита, особенно острого, и может развиваться на 3-4-й неделе острой гонореи. Обычно поражается один придаток, который увеличивается в объеме, становится весьма болезненным как в покое, так и особенно при ощупывании; появляется озноб, больные жалуются на резкие боли в мошонке, невозможность ходить. При эпидидимите выделения из мочеиспускательного канала обычно уменьшаются и появляются вновь после его окончания. Острая стадия продолжается 6-7 дней, после чего наступает постепенное улучшение. Рубцы, образующиеся в результате эпидидимита, ведут к непроходимости для сперматозоидов семявыносящего протока. При двустороннем поражении придатка в 75% случаев у мужчин наступает бесплодие. Реже, но с таким же финалом может развиться гонококковый орхит.

Гонорея у женщин

В силу особенностей анатомического строения при гонорее у женщин поражен, как правило, не только мочевой, но одновременно и половой аппарат. При попадании гонококка на слизистую оболочку мочеиспускательного канала возникает гнойное воспаление последнего - уретрит. Клинически он характеризуется умеренным жжением и болями (резями) при мочеиспускании, его учащением, покраснением и отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала. При надавливании пальцем вдоль мочеиспускательного канала со стороны влагалища из отверстия канала выделяется капля густого гноя. Поскольку женский мочеиспускательный канал значительно короче и шире мужского, субъективно ощущения выражены обычно слабее, чем у мужчин, сам уретрит протекает в короткие сроки, хорошо поддается лечению и даже возможно самоизлечение. Однако эти же анатомические особенности создают предпосылки для распространения воспалительного процесса из мочеиспускательного канала на мочевой пузырь, мочеточники и почечные лоханки.

В хронической стадии гонорейного уретрита у женщин из мочеиспускательного канала обычно выделяется небольшое количество слизи; мочеиспускание порой учащенное, в конце его возможны боли. В подавляющем большинстве случаев помимо мочеиспускательного канала, в процесс вовлекается шейка матки (цервицит), при этом из канала шейки истекают обильные желтовато-зеленоватые гнойные выделения (бели), приводящие в итоге к вульвиту. Вход во влагалище при этом отекает, большие и малые губы резко гиперемированы, на коже внутренних поверхностей бедер также появляется краснота. Больные жалуются на чувство жара, зуда и болезненность. Без лечения острый гонорейный цервицит через 4-5 нед переходит в хроническую стадию, выделения становятся слизисто-гнойными, усиливаются перед менструациями.

Хронический гонококковый цервицит может длиться годами, пока не наступают более серьезные осложнения в виде эндометрита с дальнейшим распространением на трубы, яичники, брюшину.

Гонококковое поражение матки и ее придатков плохо поддается лечению, обычно ведет к глубоким изменениям структуры органов, к образованию обширных рубцов и сращений, в результате чего возможны внематочная беременность и бесплодие.

Влагалище редко поражается гонорейным процессом. Лишь у беременных и женщин в климактерическом периоде иногда может развиться острый вагинит с гнойными раздражающими белями, нередко с запахом. Без лечения острая стадия постепенно сменяется подо-строй и вагинит принимает хроническое малосимптомное течение.

Как осложнение гонореи у женщин возможно воспаление прямой кишки (проктит), в результате затекания гноя из влагалища, при этом больные жалуются на зуд в заднем проходе и боли при дефекации.

Гонорейное заболевание глаз (бленнорея) наблюдается в результате переноса инфекции на конъюнктиву или роговицу руками нечистоплотного больного, страдающего гонореей половых органов. Начавшись с конъюнктивита, процесс может перейти на роговицу, на которой возникают изъязвления. После заживления язвы остается ее помутнение (бельмо), что, естественно, снижает зрение. В тяжелых случаях может наступить прободение роговицы и в результате - полная слепота. Особое значение имеет гонорейное заболевание глаз у новорожденного, который может заразиться во время родов при прохождении головки через родовые пути больной матери.

Гонорейный артрит встречается редко, составляя не более 0,5% всех осложнений гонореи. Поражается сразу несколько суставов, реже - 1. У мужчин обычно воспаляются коленные суставы, у женщин - локтевые и кистевые. Появляются припухлость и болезненность сустава только при движениях, повышается температура тела. При отсутствии лечения постепенно развивается тугоподвиж-ность сустава вплоть до анкилоза.

Гонорея у детей

Заражение гонореей детей, особенно девочек, происходит, как правило, внеполовым путем от больных родителей. У девочек страдают главным образом наружные половые органы (вульва) и влагалище; одновременно в процесс вовлекаются мочеиспускательный канал и прямая кишка. Вследствие недоразвития труб и яичников эти отделы бывают поражены редко, а шейка матки и слизистая оболочка полости матки, наоборот, - довольно часто.

При острой гонорее вульва резко гиперемирована, отечна, иногда эрозирована, покрыта гнойным налетом, из влагалища стекают обильные гнойные выделения. Наружное отверстие мочеиспускательного канала отечно, в нем нередко видна капля гноя; кожа промежности красная. Больные жалуются на зуд и боли при мочеиспускании и дефекации. В подострой стадии все эти явления выражены слабее, в хронической они могут совершенно отсутствовать, лишь иногда у входа во влагалище видны мелкие красные пятна и небольшие слизисто-гнойные выделения.

Гонорея у девочек имеет тенденцию к затяжному течению с частыми рецидивами. Течение гонореи у мальчиков значительно благоприятнее, чем у мужчин; болезнь ограничивается обычно передней уретрой и не переходит на половые железы.

Диагностика гонореи

Диагноз любого гонококкового поражения базируется на типичной клинической картине того или иного варианта заболевания с обязательным лабораторным подтверждением любым из существующих метолов:

Лечение гонореи

Успешное лечение больных гонореей, особенно хронической, требует обязательного применения антибиотиков, большого опыта и знаний со стороны врача и среднего медицинского персонала и дисциплинированности самого больного, который должен точно выполнять все назначенные ему лечебные процедуры и соответствующий режим.

Целями лечения больного гонококковой инфекцией являются эрадикация самих гонококков, устранение клинических симптомов заболевания, предотвращение развития осложнений и предупреждение инфицирования других лиц. Ликвидировать гонококковую инфекцию и восстановить нормальное состояние пораженных органов удается с помощью современных антибиотиков. Прежде ведущее место занимали препараты группы Пенициллина1 , цефалоспорины, макролиды, тетрациклины и др.

Сегодня ко многим из этих антибиотиков существующие штаммы гонококков оказываются резистентными, поэтому, согласно национальным рекомендациям предпочтение отдается в первую очередь цефтриаксону и цефиксиму, в качестве альтернативы рекомендуется назначать спектиномицин. Выбор дозировок и продолжительности терапии в каждом конкретном случае является задачей лечащего врача.

Местные манипуляции при разных вариантах гонорейного воспаления включают большое количество различных приемов и процедур, которые применяют в зависимости от стадии заболевания, его характера и т.д.

Классическое промывание мочеиспускательного канала по методу Жане проводят, используя кружку Эсмарха, прикрепленную к штативу так, чтобы ее можно было двигать вверх и вниз, при помощи резиновой трубки со стеклянным наконечником. Перед процедурой больной должен обязательно помочиться. Для промываний чаще всего берут раствор калия перманганата, обычно 1:5000. Жидкость должна иметь температуру тела 36-38 °С. Кружку укрепляют на высоте 1 м от уровня мочеиспускательного канала. Вначале обмывают головку полового члена и препуциальный мешок, затем, приставив наконечник к наружному отверстию мочеиспускательного канала так, чтобы жидкость из него могла вытекать свободно обратно, небольшими порциями промывают начало канала.

Далее, приставив наконечник вплотную к наружному отверстию, небольшими порциями (15-20 см3) выпускают раствор в канал, давая каждый раз возможность жидкости вытечь обратно. Таким образом, промывают всю переднюю часть мочеиспускательного канала. Это промывание продолжают до тех пор, пока вытекающая жидкость не станет совершенно прозрачной, для чего требуется обычно около 0,5 л раствора. Во время промывания не должно возникать никаких болевых ощущений. Если по методу Жане нужно промыть заднюю уретру, то кружку поднимают на высоту до 1,5 м, наконечник плотно приставляют к наружному отверстию мочеиспускательного канала и вводят жидкость в мочевой пузырь до первого позыва к мочеиспусканию. Как только больной почувствует позыв к мочеиспусканию, промывание сейчас же следует прекратить и предложить больному помочиться. Затем промывную жидкость вводят в мочевой пузырь еще 1-2 раза, пока она не будет выходить неизмененной по цвету, для чего обычно достаточно бывает двукратного наполнения пузыря - по 200 см3 жидкости каждый раз. Для этих промываний нередко пользуются также большим шприцем Жане с наконечником из резины.

Прижигание (инстилляция) задней части мочеиспускательного канала производят обычно раствором серебра (0,5-1%) при помощи катетера Гюйона, который надевается на шприц. Катетер, хорошо смазанный стерильным Глицеролом (Глицерин*), вводят в заднюю часть канала до шейки пузыря и при медленном вынимании его орошают по каплям всю заднюю уретру.

Введение в мочеиспускательный канал специальных металлических инструментов (бужей и дилататоров) проводят в целях профилактики стриктур. Инструменты, расширяя мочеиспускательный канал, улучшают отток отделяемого, что способствует рассасыванию воспалительных уплотнений при хроническом гонорейном процессе.

Для влагалищных ванночек сначала обрабатывают наружные половые органы ватным шариком, смоченным 3% раствором борной кислоты, затем во влагалище вводят зеркало и ватным шариком на корнцанге протирают слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки. Затем через зеркало наливают во влагалище с помощью шприца один из следующих растворов: 2-5% Серебра протеинат (Протаргол*), перманганата калия (1:10000), 1-2% нитрата серебра, линимента синтомицина. Можно применять ванночки с процеженным отваром ромашки (1 столовую ложку заваривают 1 стаканом кипятка). Температура растворов 37-40 °С. Через 5 мин жидкость из влагалища сливают, наклоняя и затем извлекая зеркало. В половую щель вводят на 30 мин ватный шарик. Ванночки применяют ежедневно в течение 5-10 дней.

Влагалищные спринцевания проводят в положении лежа с приподнятым тазом (под больную подкладывают судно). Кружку Эсмарха с промывной жидкостью устанавливают на высоте 70-100 см над кроватью. Для спринцевания применяют теплые (37-40 °С) и горячие (50 °С) растворы перманганата калия (1:1000), борной кислоты (2%). Изогнутый длинный стеклянный влагалищный наконечник, соединенный резиновой трубкой с кружкой Эсмарха, вводят по задней стенке влагалища и доводят его до заднего свода. Жидкость должна поступать струей. На одно спринцевание расходуется около 1 л раствора. После спринцевания больная остается в положении лежа не менее 30 мин. Кружку Эсмарха перед употреблением тщательно моют, наконечник после промывания стерилизуют и хранят в растворе фурацилина (1:5000).

Влагалищные спринцевания у девочек производят в гинекологическом кресле. После обтирания наружных половых органов I и II пальцами левой кисти раздвигают половую щель. С помощью катетера теплым раствором перманганата калия промывают преддверие влагалища и затем осторожно вводят катетер на глубину 3 см во влагалище. Катетер должен быть уже отверстия в девственной плеве, чтобы промывная жидкость свободно оттекала. После промывания через тот же катетер во влагалище вводят 3-5 мл 1-2% раствора Серебра протеинат (Протаргол*) или Серебро коллоидное (Колларгол*0). В мочеиспускательный канал глазной пипеткой вводят несколько капель 0,5-2% раствора Серебра протеинат (Протаргол*) или Серебро коллоидное (Колларгол*0).

Для обследования и лечения больных гонореей нередко применяют различные инструменты и аппараты (петли, ложки, ректальные и влагалищные зеркала, предметные стекла, стеклянные и пластмассовые наконечники, резиновые трубки, уретроскопы, бужи и т.д.), которые принято после использования обязательно стерилизовать.

Следует отметить, однако, что в настоящее время широко применяются одноразовые стерильные инструменты.

Критерии излеченности больных гонореей

После окончания лечения больные гонореей находятся на диспансерном учете в течение 1 мес при свежей гонорее и 2-3 мес при хронической. При невыявленном источнике заражения в течение полугода проводится еще и серологический контроль на сифилис. Больной признается излеченным, если в течение срока наблюдения при многократных лабораторных исследованиях гонококки не обнаруживаются. Бактериоскопические и бактериологические анализы проводят после комбинированных провокаций (попыток искусственного обострения воспалительного процесса). Для провокаций применяют химические (0,5% раствор нитрата серебра, Йод + [Калия йодид+Глицерол] (Люголя раствор с глицерином*) (Глицерин*)), механические, термические, биологические и алиментарные раздражители.

Стойкое отсутствие гонококков после обследования и провокации, воспалительных изменений в мочеиспускательном канале и добавочных половых железах у мужчин (предстательная железа, семенные пузырьки), белей, нарушений менструального цикла и явных, обнаруживаемых пальпацией, изменений внутренних половых органов у женщин позволяет сделать заключение о выздоровлении и снять больных с учета в кожно-венерологическом диспансере.

Организация борьбы с венерическими заболеваниями предусматривает лечебно-диагностические, диспансерные, противоэпидемические и юридические мероприятия. Они осуществляются в соответствии с действующими постановлениями, приказами и инструкциями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В основе профилактики и лечения венерических и заразных кожных болезней лежит хорошо зарекомендовавший себя в России с давних пор диспансерный метод, который реализуется персоналом кожно-венерологического диспансера.

Функции кожно-венерологического диспансера:

Методы диспансеризации предусматривают обязательный учет больных и заполнение на каждого больного венерическим заболеванием карточек извещения, медицинской карты венерического больного и карты стационарного больного; на контактных больных по сифилису, гонорее, трихомониазу, получивших профилактическое лечение, заполняют специальную учетную форму; на все группы населения, подлежащие периодическим (обязательным) профилактическим осмотрам также существует специальная форма. После лечения и выписки больного из стационара на амбулаторное лечение в кожно-венерологический диспансер (кабинет) по месту жительства направляют выписку из истории болезни.

Каждому зарегистрированному больному объясняют характер заболевания и опасность его для окружающих, порядок лечения, правила личной гигиены и режима, которые он обязан строго соблюдать.

Справки о венерических болезнях выдают только по официальным запросам компетентных органов и органов здравоохранения.

Личная профилактика венерических болезней в недавние времена эпидемического роста венерической заболеваемости могла быть осуществлена в специально созданных профилакториях. Эти пункты входят в состав кожно-венерологического диспансера и работают круглосуточно и анонимно. Их штат комплектуется из среднего и младшего медицинского персонала. Обеспечение профилакториев необходимыми медикаментами и инструментарием осуществляется кожно-венерологическим диспансером.

Методика оказания профилактической помощи мужчинам заключается в следующем.

При наличии в пункте индивидуальной профилактики 0,05% водного раствора гибитана профилактику проводят следующим образом.

Методика оказания профилактической помощи женщинам состоит из следующих мероприятий.

Если в пункте профилактики имеется 0,05% водный раствор гибитана, профилактику проводят следующим образом.

Лицо, опасающееся заражения венерическими заболеваниями в результате случайной половой связи, может самостоятельно проводить личную профилактику. При самопрофилактике пользуются индивидуальными портативными (карманными) профилактическими средствами (хлоргексидина биглюконат, Цидипол*0, мирамистин и др.) в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией.

Фельдшеры и медицинские сестры кожно-венерологических диспансеров и других лечебных учреждений проводят различные лечебные процедуры, помогают врачу в выявлении источников и контактов, посещают больных на дому, занимаются санитарнопросветительной работой и т.д. От среднего медицинского персонала во многом зависят режим работы лечебного учреждения, эффективность диспансеризации. На медицинских сестрах, фельдшерах и акушерках в сельской местности лежит большая ответственность за лечение и профилактику венерических и заразных кожных заболеваний.

Таким образом, система диспансерного лечебно-профилактического обслуживания населения по дерматовенерологии позволяет обеспечить эффективность профилактики венерических болезней.

Хотя трихомониаз, согласно Международной классификации болезней, включен в группу «Другие инфекционные и паразитарные болезни», заболевание передается в основном половым путем и поражает почти исключительно нижний отдел мочеполовых органов человека.

Возбудитель заболевания - влагалищная трихомонада, представляющая собой простейший одноклеточный микроорганизм класса жгутиковых. Другие виды трихомонад, паразитирующие в кишечнике и ротовой полости человека, воспаления мочеполовых органов не вызывают.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 4 нед, в среднем - 14 дней. Различают острое заболевание, хронический трихомониаз (при продолжительности свыше 2 мес) и асимптомный трихомониаз (трихомонадоносительство).

У мужчин самая частая форма трихомониаза - уретрит. Он протекает остро, подостро или торпидно. Другие органы мочеполовой системы у мужчин поражаются вторично в результате попадания возбудителя из мочеиспускательного канала. Клинически свежее заболевание характеризуется гнойными выделениями из мочеиспускательного канала беловатого, желтоватого или зеленоватого цвета. В некоторых случаях выделения слизисто-гнойные. Уретриты сопровождаются зудом, жжением или режущими болями. Через 1-2 нед обильные выделения при острой и подострой формах обычно уменьшаются, воспаление в области наружного отверстия мочеиспускательного канала исчезает, и процесс принимает торпидный характер. В последующем малосимптомный уретрит незаметно переходит в хроническую форму. При хроническом трихомонадном уретрите больные отмечают скудные гнойные или слизисто-гнойные выделения и парестезии в мочеиспускательном канале. В ряде случаев у этих больных преобладают симптомы осложнений - простатита, эпидидимита, половых расстройств и т.д.

У женщин чаще наблюдаются трихомонадные кольпиты (вагиниты), уретриты. Больные жалуются на жжение в области наружных половых органов, бели и зуд. При воспалении мочеиспускательного канала мочеиспускание становится болезненным. Кожа больших половых губ, слизистая оболочка преддверия, губки мочеиспускательного канала отечны, гиперемированы, покрыты жидкими пенистыми гнойными выделениями. Слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями. Трихомонадные воспаления шейки матки (эндоцервицит) и желез половых органов (бартолинит) возникают, как правило, вторично в результате распространения инфекции из влагалища.

У девочек при острой форме трихомониаза появляются гнойные пенистые выделения, раздражающие слизистую оболочку и кожу больших половых губ. Больные жалуются на зуд в области половых органов и жжение при мочеиспускании. Отмечаются влажность и мацерация кожи больших половых губ, промежности и анального отверстия. Слизистая оболочка преддверия влагалища яркая, сочная, гиперемирована; девственная плева отечна, ярко-красного цвета. В складках между большими и малыми половыми губами и у задней спайки отмечается скопление желто-зеленого пенистого гноя. При хроническом процессе все явления у девочек выражены слабее, субъективные ощущения незначительны.

Диагноз «трихомониаз» ставится на основании непосредственного обнаружения возбудителей в мазках или посевах. Результат анализа зависит от способа забора материала, примененной методики и опыта лаборанта. У мужчин микроскопируют соскобы и смывы из мочеиспускательного канала, так как трихомонада локализуется преимущественно в лакунах и ее железах. У женщин исследуют выделения из канала шейки матки, мочеиспускательного канала и задней части свода влагалища, у девочек материал, полученный из влагалища. Нативный препарат готовят методом раздавленной или висячей капли; препараты чаще всего окрашивают метилено-вым синим. Исследование проводят несколько раз до получения положительного результата, сочетая по возможности микроскопию с посевами. Для более точной диагностики может быть использована полимеразная цепная реакция.

Лечение и уход необходимо проводить у обоих супругов (половых партнеров) одновременно даже при отсутствии у одного из них трихомонад. При остропротекающих формах заболевания лечение может ограничиваться этиотропной терапией препаратами группы имидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол) по схемам. В хронических и осложненных случаях применяют комплексное лечение, включающее в себя неспецифическую иммунотерапию и местные процедуры, например обработку аэрозолем нитазола. Половую жизнь следует исключить до полного излечения и стойкого исчезновения возбудителя. Мужчины подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 мес, девочки - 3 мес, женщины - на протяжении 3 менструальных циклов. Первый контроль за излечением проводят через 14 дней после окончания терапии, а затем - 1 раз в месяц. Больных снимают с учета только при клиническом выздоровлении, подтвержденном лабораторными данными. Уход и профилактические мероприятия - те же, что и при гонорее.

73-76. Укажите возбудителей перечисленных ниже заболеваний, передаваемых половым путем.

92-94. История болезни. Замужняя молодая женщина предъявила жалобы на болезненное мочеиспускание, частое и с сильными позывами, а также на обильные выделения из влагалища. В анамнезе небольшое повышение температуры тела и снижение работоспособности с ощущением повышенной утомляемости в течение последних 6 мес. У мужа также имеются гнойные выделения из мочеиспускательного канала.

Основы микроскопической диагностики и косметологии

Гигиена кожи открытых частей тела - лица, шеи, рук и волос и ногтей - занимает в косметике важное место. Любой медицинский работник должен знать, что красивая внешность во многом зависит от соблюдения рационального режима жизни, гигиенических навыков и умелого использования средств врачебно-гигиенической и декоративной косметики. В целом правильный уход за кожей еще и элемент профилактики различных кожных заболеваний.

При уходе за кожей учитывают ее состояние, возрастные особенности, косметические недостатки. Различают кожу нормальную, сухую, жирную и смешанную.

Нормальная кожа - гладкая, эластичная, упругая, равномерно розовой окраски. На ней не видно расширенных пор, она не блестит от жира. Уход за нормальной кожей прост: для этого используют теплую воду и туалетное мыло, в котором содержится малое количество свободной щелочи и которое не раздражает кожу.

Сухая кожа - тонкая, легко шелушится, бледная, раздражительная и легко воспаляется. Она чувствительна к солнечным лучам, ветру, плохо переносит умывания и напудривания. В местах естественных складок, особенно у наружного края глаз, при сухой коже преждевременно появляются мелкие морщинки. Для улучшения ее питания нужны витамины, животные и растительные экстракты и т.д. Для поддержания сухой кожи в чистоте следует употреблять только дистиллированную, кипяченую или смягченную бурой воду. Мылом при умывании пользоваться не следует, как и спиртовыми лосьонами.

Для ежедневного вечернего умывания рекомендуется протирать лицо ватным тампоном, смоченным в теплом растительном масле, например оливковом. С этой же целью можно использовать сметану, сливки, свежий яичный белок, жидкие эмульсионные кремы, содержащие витамины А, Е, F. Избыток масел надо удалять ваткой, смоченной в теплой воде. Хороший эффект дают при сухой коже смягчающие питательные маски, массаж, компрессы. Перед наложением пудры на сухую кожу лицо следует смазывать питательными кремами.

Жирная кожа - маслянистая, блестящая, грубая, с серо-грязным оттенком. Устья протоков сальных желез (особенно на крыльях носа) расширены, зияют, придавая коже сходство с апельсиновой коркой. При отсутствии надлежащего ухода поры легко закупориваются роговыми пробками - комедонами, закрывающими выход кожного сала из протока сальной железы. Кожное сало заполняет поры, легко окисляется на воздухе, и образующиеся жирные кислоты раздражают кожу. Она краснеет, шелушится, легко воспаляется, предрасположена к гнойничковой инфекции.

Для дезинфекции и подсушивания жирной кожи применяют борный (3%), салициловый (2%) и другие спирты. Хороших результатов можно добиться с помощью лосьонов, в состав которых входят лимонная, борная кислоты, камфора и Глицеролом (Глицерин*).

Для ухода за жирной кожей лица обычно рекомендуются следующие приемы. Вечером следует вымыть лицо теплой водой с туалетным мылом, ополоснуть холодной, в которую добавляют уксус или сок лимона, осушить лицо и протереть его одним из указанных спиртов. Утром перед умыванием прохладной водой без мыла кожное сало следует удалить, протерев лицо спиртовыми растворами или указанными лосьонами. Следует пользоваться пудрой для жирной кожи. Полезны паровые ванны, примочки, маски и другие косметические процедуры.

При смешанной коже на одних участках лица наблюдается повышенное салоотделение (чаще всего - на лбу, носу и прилегающих участках щек, подбородке), в то время как на других оно нормальное или недостаточное. В этом случае за каждой частью лица следует ухаживать по-разному. Там, где участки кожи имеют повышенную сальность, нужно пользоваться обезжиривающими лосьонами, а сухие участки лица протирать маслами и использовать жирные кремы.

Даже у здоровых людей кожа не всегда находится в одинаковом состоянии. В зависимости от времени года, атмосферных влияний, условий труда и быта, питания, общего состояния организма кожа функционирует по-разному и требует поэтому не всегда одинакового ухода. С возрастом кожа теряет упругость, грубеет, покрывается морщинками, на ней появляются желтоватокоричневые пятна. Теряя способность удерживать воду, кожа становится сухой, вялой, нередко шелушится. Именно поэтому уже в молодости следует предотвращать старение кожи. Особого внимания заслуживают процессы фотостарения кожи под влиянием естественных ультрафиолетовых солнечных лучей. Единственным средством противодействия фотостарению являются многочисленные фотозащитные наружные формы, которые следует наносить на кожу в периоды повышенной инсоляции (летом) и перед непосредственным пребыванием на солнце. Фотозащитные кремы особо рекомендуются людям со светлой, плохо загорающей кожей, а также при наличии на коже большого количества родимых пигментных пятен (невусов).

Косметические процедуры, применяемые для ухода за кожей, весьма разнообразны (компрессы, вапоризация, паровые ванны, чистка кожи, маски, массаж, шелушение и т.д.), и выбирать их и уметь проводить обязаны медицинские сестры различных специальностей. Некоторые из них проводятся только в косметических учреждениях, другие, описанные ниже, по рекомендации врача можно осуществить в домашних условиях.

Компрессы бывают сухие и влажные. Сухой компресс накладывают для защиты кожи от внешних раздражений или для лучшего всасывания кремов, мазей, масок. Он представляет собой обычную повязку, которую изготавливают из отрезка марлевого бинта, складывая его в несколько слоев. Можно использовать также тонкий слой ваты.

Влажные компрессы бывают холодными и горячими. Холодный компресс - тонизирующая процедура. Он улучшает цвет лица, стягивает и сокращает поры, уменьшает сало- и потоотделение. Холодный компресс рекомендуется делать после чистки кожи, масок, массажа. Для приготовления холодного компресса махровое полотенце (или салфетку) складывают в 2-3 слоя в виде длинной полоски и смачивают в холодной воде. Затем полотенце отжимают, чтобы не стекала вода, и быстро накладывают его на лицо. При этом середина компресса должна приходиться на подбородок, а его концы накладывают на боковые отделы лица так, чтобы щеки, подбородок, губы и частично шея были закрыты. Холодный компресс оставляют на лице на несколько секунд.

Горячий компресс, вызывая расширение кровеносных сосудов и пор, усиливает приток крови к коже, расслабляет мышцы, повышает всасывающую способность кожи, способствует удалению пыли и роговых чешуек. Горячий компресс применяют перед массажем, чисткой кожи, наложением масок. Его рекомендуют при сухой, вялой, дряблой коже и морщинах. При гнойничковых поражениях кожи, угрях, воспалении кожи горячий компресс противопоказан. Перед накладыванием горячего компресса кожу необходимо тщательно очистить: удалить крем, пудру, губную помаду, тушь с ресниц и т.д. Используют махровое полотенце (байку, фланель), которое складывают так же, как и при холодном компрессе, и смачивают в горячей воде (38-42 °С). После отжимания полотенце накладывают на лицо на несколько минут. Компресс следует сменить, как только он начнет остывать. Для лучшего сохранения тепла компресс покрывают толстым слоем ваты, шарфом или платком.

Иногда для поднятия тонуса кожи холодные компрессы рекомендуют чередовать с горячими. Это - сменные компрессы. Их применяют перед наложением питательных масок или массажем лица. Горячий компресс держат 2-3 мин, затем его снимают и накладывают на 2-3 с холодный компресс. Так компрессы чередуют 2-3 раза.

Если вместо воды для влажных компрессов используют растворы лечебных препаратов, такие компрессы называются лекарственными. К ним относятся компрессы с отварами, настоями трав и свежими соками. 1-2 чайные ложки высушенных цветов, листьев, семян, коры, корней заваривают, как чай, в стакане кипятка.

В случаях ожогов, обморожений целесообразно применять спиртовые компрессы. Для их приготовления достаточно 2-3 слоя марли смочить в 40% этиловом спирте.

Паровая ванна - одна из частых процедур в косметической практике. Она применяется с гигиенической целью и для подготовки кожи к наложению масок, массажу и чистке лица. Паровая ванна очищает кожу от пыли, размягчает роговые пробки (коме-доны), облегчает их удаление, улучшает кровообращение в тканях, способствует отторжению роговых чешуек. Паровая ванна показана при жирной пористой коже. При сухой коже ее можно делать не чаще 1 раза в 2-3 мес. Противопоказана эта процедура людям, страдающим бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, розовыми угрями и розацеа.

Время паровой ванны зависит от характера кожи: для сухой кожи 5-10 мин, для жирной - 15 мин. Для паровой ванны в косметических кабинетах имеется специальный аппарат. Эту процедуру можно применять и в домашних условиях. Перед паровой ванной следует очистить лицо маслом, волосы завязать косынкой. Тазик или кастрюлю наполняют горячей водой (кипятком) и ставят на стол. Наклоняют голову над паром и покрывают ее махровым полотенцем или простыней. После паровой ванны лицо следует ополоснуть сначала теплой, затем холодной водой. В холодную воду желательно добавить немного лимонного сока. После паровой ванны можно наложить на лицо какую-нибудь маску.

Маска занимает важное место в уходе за кожей лица. Она действует на кожу значительно активнее, чем различные кремы и мази. Маски применяют для очищения и питания кожи, а также как тонизирующее средство. Под маской усиливается приток крови к коже, улучшается ее питание, роговой слой набухает, морщины и складки разглаживаются. Маски обычно применяют 1-3 раза в неделю (систематически) в любое время дня. Перед тем как наложить маску, лицо протирают и делают горячий компресс или паровую ванну.

Вещества, применяемые для масок, по действию на кожу подразделяются на смягчающие, обезжиривающие, дезинфицирующие, вяжущие, отбеливающие, тонизирующие, отшелушивающие и др. Большинство масок легко приготовить в домашних условиях.

Перед нанесением маски волосы следует завязать косынкой, затем нужно лечь, положить под ноги подушку, расслабить мышцы. Эту процедуру лучше всего делать в затемненной комнате, разговаривать и двигаться при этом не следует. На веки нужно наложить жирный крем. Маску наносят на лицо деревянным или пластмассовым шпателем или палочкой с накрученной на нее ватой. После нанесения маски в течение 30 мин следует сохранять полный покой. Маску смывают без усилий сначала теплой, а затем холодной водой. Кожу лица затем снизу вверх протирают лосьоном и ополаскивают водой с лимонным соком или туалетным уксусом.

Для жирной кожи рекомендуются маски из календулы, бодяги, смеси трав, белково-медовые и др. В косметических кабинетах перед чисткой лица с успехом применяют парафиновые маски.

При сухой коже пользуются смягчающими масками (ланолиновая, желтково-масляная, майонезная, яичная), содержащими липиды - лецитин, холестерин, витамины. Способы приготовления и дозировки веществ, входящих в те или иные маски, описаны в литературе по косметике. Приводим рецепты некоторых масок.

Полезны независимо от состояния кожи также витаминные маски. Их делают из клубники, апельсинов, помидоров, огурцов, арбузов и т.д. Фруктово-ягодные и овощные маски готовят из соков, смешивая их с рисовой, пшеничной мукой и молоком. Фруктовую кашицеобразную массу наносят на лицо, покрывают сверху марлей. Иногда витаминные маски можно готовить на основе различных кремов, добавляя витамины A, Е, F.

Массаж лица и шеи поддерживает эластичность мышц, вызывает прилив крови, очищает кожу от продуктов распада, способствует рассасыванию жировых отложений. Он с успехом применяется при сухой, шелушащейся, дряблой, усеянной морщинами коже. Массаж показан при одутловатости лица, особенно вокруг глаз и двойном подбородке. Лечение косметическим массажем следует проводить в специальных кабинетах. Противопоказания к массажу лица - гнойничковые поражения кожи, выраженная розацеа, гипертрихоз.

Чистка кожи лица - распространенная комплексная процедура, которая включает в себя тепловые воздействия (горячий компресс, паровая ванна, парафиновая маска) и механическое удаление комедонов. Чистку кожи лица применяют при белых и черных угрях. Она противопоказана при воспалившихся и нагноившихся угрях. Подготовка к чистке зависит от состояния кожи: при нормальной коже ее протирают разведенным одеколоном, при жирной - чистым спиртом или неразведенным одеколоном. Пораженные угрями участки кожи смазывают мыльным спиртом. При нормальной и сухой коже перед чисткой накладывают парафиновую маску.

Эту процедуру можно производить и в домашних условиях, строго соблюдая чистоту. Ставят на стол зеркало и хорошо вымытое блюдце, на которое кладут свежевыстиранный и проглаженный носовой платок. Делают паровую ванну (можно горячий компресс), затем моют лицо и руки мылом в теплой воде, особенно тщательно - под ногтями. Садятся перед зеркалом, концы указательных пальцев обертывают краями носового платка и ногтями сдавливают кожу вокруг каждого угря. Они легко выдавливаются. Для разрыхления жировых пробок во время выжимания угрей кожу лица следует несколько раз протереть 0,5% раствором перекиси водорода. Если угрей на лице много, чистку регулярно повторяют, но не чаще 2-3 раз в неделю. Не рекомендуется удалять много угрей за 1 процедуру. Категорически запрещается выдавливать угри, если вокруг них имеется воспаление кожи. Для выдавливания угрей можно пользоваться обыкновенными стерильными иглами шприца (часть, которая надевается на шприц) или специальными экстракторами, ложечками.

После чистки лицо следует протереть при нормальной коже ватным тампоном, смоченным 3% раствором квасцов, при сухой коже - смоченным 3% раствором соляной кислоты, затем - сухим тампоном. При жирной коже после чистки лицо протирают ватным тампоном, смоченным 3% салициловым спиртом, затем - сухим тампоном. После этого кожу припудривают.

При нормальной и сухой коже лица можно применять при чистке солевую процедуру. Для этого следует взять 2 чайные ложки тонко растертой поваренной соли, смешать ее с перекисью водорода или с мыльной водой до консистенции кашицы и втереть эту смесь в кожу чисто вымытого лица кончиками пальцев до ощущения жжения. Затем смыть теплой водой. Процедуру следует повторить на следующий день. В следующие 2 дня лицо необходимо мыть горячей водой с мылом 2 раза в сутки. Благодаря этой процедуре появляется возможность разрыхлить и свободно удалить во время умывания значительную часть мелких сальных пробочек.

Шелушение (пилинг) применяется для удаления пигментации, веснушек, лечения вялой кожи. Существует несколько методов отшелушивания кожи, оно производится только в косметических лечебницах. Физиотерапевтические процедуры дарсонвализация, УФО, применение гальванических и высокочастотных токов, криотерапия, лазеротерапия и др. - по назначению врача отпускаются в косметических целях в специализированных учреждениях.

При нанесении на кожу лица и шеи любых косметических средств важно соблюдать несколько правил: протирать кожу лосьоном, накладывать крем или маску легкими движениями в соответствии с расположением и направлением линий наименьшего растяжения кожи - так называемых массажных линий: на лбу - от центра лба и бровей к волосистой части головы; вокруг глаз - от внутреннего угла глаз по верхнему веку до наружного, а по нижнему веку - от наружного к внутреннему углу глаз; в центре лица - от центра лица и носа к уху; на верхней части щек - в направлении от спинки носа к вискам; на средней части щек - от середины верхней губы к кончику уха; на подбородке - от середины подбородка к кончику уха. Направление движения на правой и левой стороне шеи - от мочки уха сверху вниз по боковым частям шеи, на передней и задней поверхности шеи - снизу вверх. Когда пальцы коснутся нижней части челюсти, они должны быть направлены к мочкам уха.

Уход за кожей лица и шеи должен быть умелым и систематическим и предусматривать использование соответствующих гигиенических и косметических средств и процедур. Неумелое пользование косметикой или неправильный ее выбор могут навредить коже.

Внешний вид волос и их рост зависят от общего состояния организма и прежде всего - от состояния эндокринных органов и нервной системы и, конечно, возраста. Блеск и эластичность волос связаны с количеством и химическим составом жира, выделяемого сальными железами кожи головы.

Жирные волосы сильно блестят, всегда приглажены и жирны на ощупь. Они быстро загрязняются. Иногда одновременно появляются сальность кожи лица и угри. При жирных волосах необходимо мыть голову 1 раз в 7-10 дней, используя специальные шампуни для жирных волос. Более частое мытье головы усиливает функциональную активность сальных желез и, соответственно, приводит к тому, что волосы быстрее становятся сальными. Для ополаскивания волос следует применять подкисленную воду (2 столовые ложки питьевого уксуса на 1 л).

Если волосы становятся сальными уже через 2-3 дня после мытья, целесообразно протирать кожу головы через день ватным шариком, смоченным 5% раствором буры с лимонным соком, или применять так называемое сухое мытье. При нем используются различные порошки в виде присыпки, содержащие тальк, серу, танин и др. Действие присыпок основано на способности порошков впитывать кожные выделения: сало, пот и частицы грязи. При этом образуется крошковатая масса, которая легко вычесывается гребнем или щеткой.

Присыпку (состоящую, например, из 15 г серы, 10 г танина и 30 г талька) насыпают в банку, горлышко ее обвязывают марлей и затем распыляют порошок по проборам волос. Пальцами присыпку энергично втирают в кожу. Через 15-20 мин волосы тщательно прочесывают щеткой и вытирают сухим полотенцем. Сухое мытье надо повторять 2-3 раза в неделю.

При уходе за жирными волосами целесообразно применение настоев и отваров крапивы, полевого хвоща, лопуха и других растений. Большое значение при жирных волосах придается пищевому режиму, занятиям физическим трудом и спортом, водолечению.

Сухие волосы - хрупкие, ломкие, тусклые, без естественного блеска. Причинами сухости волос могут быть частое мытье головы, пользование красками для волос, злоупотребление горячей завивкой, завивкой «перманент», применение хозяйственного мыла, частые втирания спиртовых растворов и др. Обычно сухость волос сочетается с сухостью кожи и является одним из признаков себореи. Сухие волосы требуют особенно бережного ухода. Мыть их следует не чаще 1 раза в 2 нед. За 1 ч до мытья целесообразно втереть в кожу головы подогретую смесь из равных частей воды, оливкового и касторового масла. Для мытья головы следует применять теплую воду, яичный шампунь, желтковые смеси. После мытья волосы высушивают мягким полотенцем и осторожно расчесывают.

При сухости волос рекомендуют мыть голову обезжиренной простоквашей или желтками. Подогретой до 37 °С простоквашей надо обильно смочить волосы, голову покрыть вощеной бумагой и повязать шерстяным платком. Через 20-30 мин следует вторично смочить волосы простоквашей и энергично потереть кончиками пальцев кожу головы. В заключение волосы несколько раз промывают без мыла. Для приготовления желтковой смеси 2 яичных желтка смешивают с 50 г воды, добавляют 100 г водки и 5-8 г нашатырного спирта. Эту смесь втирают в кожу, после чего волосы тщательно промывают горячей водой.

Сухие волосы также рекомендуется смазывать жирами. Для этого на щетку наносят несколько капель масла, растирают его по щетке, а затем щеткой проводят несколько раз по волосам. Можно рекомендовать растирание распущенных волос ладонями, смазанными небольшим количеством масла. Излишки жира удаляют сухим полотенцем. При сухих волосах полезен массаж головы. Очень осторожно следует применять завивку, окраску.

Помимо жирности и сухости имеется много разных болезней волос, и их лечение находится в компетенции врачей-дерматологов (трихологов).

На первом месте в гигиеническом уходе за здоровыми волосами стоит соблюдение их чистоты. Это - основной фактор для здоровья и красоты волос и сохранения их до глубокой старости.

Нормальные волосы моют не реже 1 раза в 6-7 дней. Вода для мытья волос должна быть мягкой, температуры 38-40 °С. Смягчения жесткой воды можно достичь длительным (не менее 1 ч) кипячением; при этом соли выпадают в осадок.

В отстоявшуюся после кипячения воду добавляют 0,5 чайной ложки питьевой соды или 1 чайную ложку буры на 1 л воды. Дождевая и снеговая вода - тоже мягкая. Приступая к мытью волос, надо предварительно хорошо их расчесать. Сегодня для мытья головы весьма популярны шампуни, которые выпускаются в огромном количестве различными косметическими фирмами. Их изготовляют на основе поверхностно-активных моющих веществ с введением специальных добавок, позволяющих мыть разные волосы в воде любой жесткости. Для ополаскивания светлых волос в воду добавляют лимонный сок или отвар ромашки, темных - уксус (50 г на 1 л воды). Вытирать волосы рекомендуется теплым полотенцем, одновременно осторожно разбирая руками сбившиеся или спутанные длинные волосы. Применение фена или сухого жара может привести к пересушиванию волос и их ломкости.

Кроме мытья волосы нуждаются в регулярном расчесывании индивидуальной щеткой или гребнем, массаже кожи головы, стрижке, красивой укладке, окраске и т.д.

Окраска волос. Окрашивать можно только здоровые, неповрежденные волосы. Для окраски волос выпускаются разные химические красители или вытяжки из растений. Действие красок основано на том, что мельчайшие их частицы либо откладываются на поверхности волоса, либо проникают вглубь и сохраняются в течение длительного периода. Для окраски волос лучше пользоваться растительными красками: ревенем, ромашкой, хной, басмой, чаем, луком и др. Они безвредны, но менее прочны, чем различные современные химические красители.

Уход за волосами предусматривает также их стрижку и прическу, что преследует не только гигиенические, но и эстетические цели. При выборе прически следует стремиться к созданию максимально благоприятных условий для роста волос.

Наиболее физиологична холодная укладка волос на бигуди с применением ряда фиксирующих средств (льняное семя, пиво и др.).

При химической и «перманентной» (длительно сохраняющейся) завивках, применяемых в парикмахерских, в большей или меньшей степени нарушается прочность волос. Такие завивки можно использовать только при жестких, толстых волосах не чаще 2-3 раз в год. Чтобы уменьшить вредные действия химических веществ, которые применяются для этих завивок, волосы после них следует мыть не чаще 1 раза в 10 дней мягкой водой с мягким мылом, желтковыми смесями, простоквашей, соблюдая осторожность при расчесывании.

При усиленном выпадении и поредении волос, появлении красноты и усиленного шелушения кожи головы необходимо обратиться к врачу. Врач также решает вопрос об удалении волос, растущих в избыточном количестве у некоторых женщин на верхней губе, подбородке, щеках, голенях, предплечьях (гипертрихоз).

Маникюр подразделяют на гигиенический и декоративный. Гигиенический маникюр для медицинских работников является обязательным (производственным) и состоит из ряда процедур. Подрезать ногти необходимо регулярно, не реже 1 раза в 2 нед. Свободный край ногтя должен слегка выступать (до 2-4 мм) над мякотью концевой фаланги. После укорочения ногтей следует сгладить их острые края специальной пилочкой. Удаление загрязнений из-под свободного края ногтей производят ежедневно специальной щеточкой или деревянной палочкой, на конец которой намотан тонкий слой ваты, смоченной в мыльном растворе.

При гигиеническом маникюре предусматривается и уход за ногтевой кожицей. Эта манипуляция требует осторожности, поскольку неумелое отодвигание ногтевой кожицы может повредить матрицу и вызвать появление на ногте поперечных бороздок. После погружения пальцев на несколько минут в горячую воду ногтевую кожицу следует слегка сдвигать (вместе с задним валиком ногтя) лопаточкой из эластичного материала или ногтем другой руки до тех пор, пока луночка ногтя не станет хорошо видна. Срезать надкожицу надо ножницами с закругленными концами осторожно, потому что малейшая травма может стать причиной воспалительных процессов - панарициев, паронихий и др. Надрывы ногтевой кожицы, распространяясь на эпидермис, подчас ведут к образованию заусениц, которые осторожно срезают продезинфицированными (кипячением) тонкими ножницами и затем смазывают кожу 5% настойкой йода или 1% спиртовым раствором анилиновых красителей.

Для придания ногтям блеска или желаемого цвета их можно полировать или лакировать (декоративный маникюр). Медицинским работникам декоративный маникюр при работе с больными не рекомендуется.

Уход за кожей ног включает в себя регулярно проводимый (1 раз в месяц) педикюр. После размягчения в мыльной или содовой ножной ванне ногти пальцев стоп следует подрезать так, чтобы свободная их часть имела прямоугольную форму с закругленными углами, немного выступающими вперед из бороздок. Это исключает возможность врастания ногтей, вызывающего болезненность и затрудняющего ходьбу. Ороговевшие наслоения на пятках, подошвах и пальцах удаляют пемзой.

Медицинские работники всегда должны помнить, что наряду с уходом за лицом, волосами, ногтями, применением всевозможных косметических средств и процедур важно повседневное соблюдение гигиенических требований в отношении одежды, рабочего места, режима жизни.