Лечение пациентов гериатрического профиля

Оксигенотерапию - лечение кислородом - проводят двумя методами:

Для проведения ингаляционной оксигенотерапии следует приготовить баллон с кислородом, кислородную подушку, мундштук, марлевую салфетку в 4 слоя, наволочку. Перед подачей кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей. Больным дают вдыхать кислородно-воздушную смесь (40% кислорода). При централизованной подаче кислорода для увлажнения используют аппарат Боброва. При подаче из подушки надо обернуть мундштук увлажненным бинтом. Чтобы не было потери кислорода, его лучше вводить через зонд (носовой катетер). Наблюдать за больным! При длительном вдыхании кислорода могут возникнуть судороги и потеря сознания. При урежении дыхания подачу кислорода надо прекратить! Давать кислород следует в течение 10 мин через каждый час.

Ингаляция - способ введения лекарственных веществ в дыхательные пути методом вдыхания. Ингаляторы бывают стационарными и карманными. Для проведения ингаляции пациенту следует приготовить чистое полотенце, стерильный (обработанный спиртом) мундштук, ингалятор, лекарственное вещество. Техника проведения ингаляции:

Все современные типы ингаляторов и небулайзеров, имеющихся в продаже, устроены по единому принципу. В их конструкцию обязательно входит основной блок (где вырабатывается поток воздуха, который затем превращается в аэрозоль необходимой степени дисперсности) и камера для раствора (небольшая, объемом 5-10 мл, емкость, в которую заливается лекарственный препарат), снабженная заслонкой. К заслонке, в свою очередь, крепятся две трубки, одна из которых соединяет камеру с основным блоком и поставляет туда раствор, а во вторую подается взвесь (через маску, специальную трубку или мундштук).

Небулайзером (от лат. nebula - облако, туман) называется устройство, которое переводит жидкости в аэрозольное состояние, чтобы затем их можно было вдыхать. В целом выполняет все те же функции, что и ингалятор, отличается лишь методом введения действующих веществ в организм (не с паром, а с аэрозолем). Основное преимущество таких аппаратов, выгодно отличающих их от классических ингаляторов, - маленький размер частиц лекарственного средства, которое находится в составе аэрозоля и попадает в респираторные пути человека. Эта величина регулируется, и от нее зависит, в каком месте дыхательного тракта капельки осядут.

Применение прибора в качестве лечебной меры называется ингаляционной терапией. Она относится к категории физиопроцедур. Такая терапия имеет несколько серьезных преимуществ перед остальными методами лечения простудных и бронхолегочных заболеваний. Во-первых, ингаляция действует напрямую и непосредственно на требуемые участки организма. Во-вторых, она оказывает местное влияние, что практически исключает возможность отравления организма в целом и появление аллергических реакций (в отличие, например, от перорального приема тех же препаратов). В-третьих, при ингаляции можно точно дозировать количество лекарственного средства, что делает его расход весьма экономным. В-четвертых, активное вещество, содержащееся в аэрозоле, всасывается слизистыми оболочками очень быстро и начинает действовать сразу же. Это особенно важно для пожилых людей, болеющих астмой или имеющих хронические заболевания дыхательных путей: ингаляционная терапия быстро снимает отеки, которые опасны тем, что могут вызвать удушье. С помощью такого способа лечения достигается несколько целей: устраняют спазм бронхов; очищают и обеззараживают слизистые оболочки органов дыхания, снимают воспалительный процесс; обрабатывают ткани гортани, что позволяет ликвидировать их отек; активное вещество доставляется в самые далекие участки дыхательных путей - в альвеолы; укрепляют местные защитные функции слизистых оболочек. Ингаляционную терапию назначают при разных типах заболеваний (сопровождаемых характерной болью в горле, кашлем, першением, отделением мокроты), начиная с ОРЗ и заканчивая хроническими воспалительными процессами воздухоносных и респираторных органов, такими как хронический фарингит, бронхит, бронхиальная астма и т.д.

По способу воздействия все современные ингаляторы подразделяются на два основных типа - небулайзеры и пароингаляторы. В свою очередь, небулайзеры бывают ультразвуковыми, электронно-сетчатыми и компрессионными.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы, не являясь первичными в генезе старения, в значительной мере определяют его характер и темп. Они значительно ограничивают адаптационные возможности физиологических систем организма, создают предпосылки для развития патологии. Выяснение возрастных особенностей помогает глубже понять своеобразие клинических проявлений, лечения и профилактики заболеваний системы кровообращения, разграничить собственно возрастные и патологические изменения.

При старении изменяется структура сосудистой стенки. Основные изменения, возникающие в крупных артериальных стволах, проявляются склеротическим уплотнением внутренней оболочки - интимы, атрофией мышечного слоя, снижением эластичности. Эти изменения обусловливают недостаточную способность сосудов не только к расширению, но и к сужению, что наряду с измененной центральной регуляцией сосудистого тонуса нарушает приспособительные способности системы кровообращения. В первую очередь и в большей степени изменяются крупные артериальные сосуды большого круга кровообращения, особенно аорта. Снижение эластичности легочного ствола отмечают лишь у пациентов старших возрастных групп. Возрастные изменения эластичности сосудов проявляются в увеличении скорости и изменении формы пульсовой волны. С возрастом уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади, утолщается их базальная мембрана, что ведет к снижению интенсивности транскапиллярного обмена.

Утрата крупными артериальными сосудами эластичности, увеличение периферического сосудистого сопротивления обусловливают некоторое повышение АД с возрастом (в большей степени систолического). С другой стороны, увеличение объема крупных артериальных стволов, особенно аорты, снижение сердечного выброса действуют в противоположном направлении, ограничивая значительный рост АД. Венозное давление с возрастом снижается. Это связано с ослаблением тонуса, уменьшением эластичности венозной стенки, что ведет к расширению суммарного просвета венозного русла. В пожилом и старческом возрасте уменьшается величина минутного объема сердца. У лиц пожилого возраста это снижение в основном связано с урежением частоты сердечных сокращений; в старческом возрасте отмечено достоверное снижение ударного объема сердца. У пожилых и старых людей на фоне сниженного сердечного выброса наблюдают активное перераспределение регионарного кровообращения. При этом мозговое и коронарное кровообращение, несмотря на прогрессирующее снижение с возрастом, сохраняется на достаточно высоком уровне, тогда как почечное и печеночное значительно снижается. Поскольку с возрастом падает основной обмен, уменьшение минутного объема сердца у пожилых и старых людей можно рассматривать как закономерную реакцию сердечно-сосудистой системы на уменьшение потребности тканей в кислороде. Кроме того, с возрастом увеличивается артериовенозная разность по кислороду, что связано с замедлением скорости кровотока на различных участках сердечно-сосудистой системы. Такая перестройка системы гемодинамики частично компенсирует увеличение энерготрат при работе сердца в условиях увеличения сопротивления сердечному выбросу в связи с повышением периферического сосудистого сопротивления.

Возрастное снижение энергетических процессов в миокарде, наряду с нарушением минерального обмена, создает основу ограничения резерва адаптации сердца. Возрастные изменения в миокарде морфологического, обменного и регуляторного характера создают условия энергетически-динамической недостаточности сердца в условиях напряженной деятельности. Сдвиг электролитного равновесия в мышечных клетках миокарда усугубляет снижение сократительной способности миокарда, способствует нарушению возбудимости, а это обусловливает большую частоту аритмий в пожилом возрасте, усиливая склонность к брадикардии, слабости синусового узла, различным блокадам сердца.

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение в пожилом возрасте зависят в первую очередь от возрастных инволютивных изменений и склеротических поражений сосудов и сердца (рис. 5-1, см. цв. вклейку).

За счет старения организма развивается ряд особенностей гемодинамики: растет АД, главным образом систолическое, венозное же давление, наоборот, снижается. Нормальный уровень венозного давления в старшем возрасте свидетельствует о скрытой СН.

Последние исследования генетиков подтверждают важную роль ренин-ангиотензиновой системы в функционировании артерий, особенно крупных. Обсуждается вопрос о роли определенного генотипа АПФ, служащего фактором риска для сосудов. В свою очередь, сосудистые изменения - это риск развития атеросклероза, АГ, СД, преждевременного старения.

Кроме морфологических нарушений сердца и сосудов, опосредованно влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний старение других органов и систем, в первую очередь - систем свертывания и фибринолиза. После 50-60 лет повышаются тромбопластические свойства крови, растет концентрация фибриногена и антигемофиль-ного глобулина, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов. Все это ослабляет надежность системы гемокоагуляции и способствует тромбообразованию, которое играет значительную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС и АГ.

Непрерывный характер связи между АД и сердечно-сосудистыми и почечными событиями затрудняет выбор того пограничного уровня, который отделял бы нормальное АД от повышенного. Дополнительным затруднением служит тот факт, что в общей популяции распределение значений систолического и диастолического АД носит унимодальный характер. Однако на практике необходимо использовать пограничные уровни АД для упрощения диагностики и для принятия терапевтических решений (табл. 5-1). По сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 и 2007 гг. классификация АГ в 2017 г. не изменилась.

Нарушение липидного и углеводного обмена. В процессе старения организма происходит общее увеличение жира, а также нарушение соотношения отдельных фракций, главным образом увеличение холестерина, что способствует развитию атеросклероза.

Нарушение углеводного обмена связано с тем, что с возрастом снижается толерантность к глюкозе, развивается инсулиновая недостаточность, что приводит к более частому развитию СД. Кроме того, за счет нарушения обмена витаминов С, B1, В6, Е развивается полигиповитаминоз, способствующий развитию атеросклероза. И наконец, функциональные и морфологические изменения со стороны нервной, эндокринной и иммунной систем способствуют развитию сердечнососудистых заболеваний.

Заболевания сердечно-сосудистой системы - одни из самых распространенных, находятся на втором месте после травм. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы основное место занимают ИБС и ГБ.

Атеросклероз - хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра, характеризуется отложением и накоплением в стенках сосудов холестерина (липопротеин-В-содержащих липопротеидов) с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием бляшек. Атеросклероз приводит к развитию ИБС, аневризмы аорты, заболеваний артерий нижних конечностей, почечных, мозговых сосудов.

Атеросклероз - причина большинства случаев смерти в цивилизованных странах.

Большинство заболеваний в пожилом возрасте возникает или на фоне, или в сочетании с атеросклерозом, что в любом случае утяжеляет течение заболевания. Такие заболевания сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, как ИБС, АГ, эндокринные заболевания - ожирение, СД часто настолько тесно взаимосвязаны, что их сочетания сегодня называют метаболическим синдромом. Поражение сосудов атеросклерозом происходит, как правило, неравномерно, в зависимости от возраста. На ранних этапах поражается аорта, в частности ее брюшной отдел. Атеросклероз аорты - сигнал, что вскоре процесс затронет другие сосудистые русла. Наиболее тяжело протекает атеросклероз при поражении участков отхождения ветвей аорты - венечных, межреберных, подвздошных, бедренных. Коронарный атеросклероз носит диффузный характер, захватывая внутреннюю оболочку всех сосудов.

Факторы риска атеросклероза:

Наиболее мощные факторы развития атеросклероза, согласно эпидемиологическим данным: гиперхолестеринемия, АГ, курение. Они же лучше всех подвергаются обратному развитию, то есть возможна профилактика. У большинства людей в возрасте моложе 65 лет, страдающих атеросклерозом, можно обнаружить один фактор риска или более. Чем больше у одного человека сочетается факторов риска, тем он больше предрасположен к атеросклерозу.

Атеросклероз начинается с нарушения питания стенок сосудов (эндотелия) и миграции в систему сосудов макрофагов и гладкомышечных клеток, которые накапливают в стенке липиды и превращаются в так называемые пенистые клетки. Перегрузка этих клеток холестерином и его эфирами приводит к распаду пенистых клеток и к выходу во внеклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов, с разрастанием вокруг них соединительной ткани.

Диагностика атеросклероза носит в основном органолокальный характер. Связано это с тем, что выявление поражения отдельных органов возможно тогда, когда возникает существенное нарушение их функции, то есть распознается далеко зашедший процесс. Диагноз основан на клинической симптоматике органных нарушений, учете факторов риска и их сочетаний, данных лабораторного обследования липидного и углеводного обмена. Инструментальные методы выявляют локализацию и степень выраженности атеросклероза.

Лечебные мероприятия направлены на устранение факторов риска:

Однако принципиально важно обнаружение атеросклероза в ранней (доклинической) стадии, с целью проведения эффективных профилактических мероприятий. Это и есть ведущее направление в изучении самой распространенной болезни цивилизации в XXI веке.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду, обусловленное в большинстве случаев поражением коронарных артерий атеросклерозом. В ИБС входит ряд синдромов: стенокардия, ИМ, аритмии сердца, СН.

Этиология и патогенез ИБС практически совпадают с этиопатоге-незом атеросклероза, а клинические проявления зависят от степени ишемии, повреждения (дистрофии) и некротических изменений миокарда. Ишемия миокарда может зависеть от спазма сосудов, обтурации сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбообразования, которое бывает окклюзивным или неокклюзивным, с частичным сохранением просвета сосуда. Хроническая недостаточность кровоснабжения миокарда чаще связана с постепенно нарастающей окклюзией сосуда, в то время как острая - со спазмом или тромбообразованием. Снижение сократительной способности миокарда может быть обусловлено дистрофией, некрозом, кардиосклерозом в условиях острой или хронической ишемии.

Клиническая классификация включает следующие формы:

Особенности клинических признаков ИБС у пожилых:

Приступ стенокардии или ИМ у пожилых могут провоцировать:

Диагностика ИБС. Из лабораторных исследований имеет значение определение содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, 3-липопротеидов, а также повышение активности трансаминаз и уровня сахара в крови. В острый период болезни в общем анализе крови может быть повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов.

Необычное течение, стертые клинические признаки у пожилых делают ненадежными, а поэтому недостаточными обычные клинические обследования и диктуют необходимость использования дополнительных (инструментальных) методов исследования, в первую очередь электрокардиографию (ЭКГ), хотя в пожилом возрасте на фоне возрастных и патологических изменений интерпретация данных ЭКГ часто очень затруднительна.

ЭКГ в условиях покоя не дает достоверных данных для диагностики ИБС, поэтому немаловажную роль играют различные функциональные пробы, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, реже - рентгено-контрастное исследование сердца.

Особенности терапии ИБС в пожилом возрасте. Главные задачи лечения больных с ИБС - это профилактика приступов стенокардии, уменьшение других ишемических симптомов, максимальное избежание побочных эффектов назначаемых препаратов и улучшение качества и продолжительности жизни пациента.

Стенокардия (stenocardia; греч. stenos - узкий, тесный + kardia - сердце; син.: angina pectoris, Гебердена болезнь, грудная жаба) форма ИБС, характеризующаяся приступообразной болью в области сердца продолжительностью от нескольких секунд до 20 мин и более, купирующейся приемом нитроглицерина; иногда во время приступа регистрируют электрокардиографические признаки ишемии миокарда.

По данным разных авторов, показатели выживаемости среди больных стенокардией за 5 лет колебались от 50 до 90%. Эта вариабельность зависит от факторов риска ИБС. Именно поэтому среди больных ИБС выделяют группу высокого риска (возраст старше 70 лет, недостаточность кровообращения и ИМ в анамнезе). В этой группе за 5 лет проводимого исследования смертность составила 25%, а в группе низкого риска (не имеющих этих факторов) - 1,2%. Для мужчин группы высокого риска критический возраст - 50-55 лет. Прогностически особенно неблагоприятный признак - снижение толерантности к физической нагрузке.

Стенокардию подразделяют на следующие формы: стенокардию напряжения, включающую впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую, а также спонтанную стенокардию, вариантом которой является стенокардия Принцметала. Выделяют также синдром нестабильной стенокардии, куда включают следующие формы заболевания: впервые возникшую стенокардию, прогрессирующую стенокардию, тяжелые случаи спонтанной стенокардии, раннюю постинфарктную стенокардию (появляется в покое или при незначительном физическом напряжении в сроки от 2 сут до 3-4 нед после начала ИМ), стенокардию, возникшую не позднее 3 мес после успешной операции аортокоронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики.

В поликлинической практике терапевта основную группу больных ИБС составляют больные стабильной стенокардией напряжения (табл. 5-2).

Клиническая картина. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой, ходьбой против ветра, выходом на холод, в покое после обильного приема пищи либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия) (табл. 5-3). В типичных случаях стенокардия напряжения, появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки - это загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт), обычно иррадиирущая в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичными. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия напряжения полиморфна по проявлениям и прогнозу, поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определенным течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливают в период до 3 мес со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: ее регрессирование, переход в стабильную либо прогрессирующую форму.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений данных ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня за период не менее 3 мес. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют ФК ее тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков.

Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии (чаще в вечернее время), сопровождающиеся преходящими подъемами на электрокардиограмме сегмента ST.

Пациентов с нестабильной стенокардией ведут в соответствии с протоколом диагностики и лечения острого ИМ без подъема сегмента ST.

Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии. β-Адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не рекомендованы. Для профилактики ангинозных приступов таким больным назначают антагонисты кальция, для купирования приступов рекомендуют прием нитроглицерина или изосорбида динитрата по общим правилам. В тех случаях, когда спазм коронарных артерий происходит на фоне стенозирующего атеросклероза, желательно назначить малые дозы β-адреноблокаторов в комбинации с антагонистами кальция. Профилактическое действие АСК, статинов, ингибиторов АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не изучено.

Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии. При этой форме стенокардии рекомендовано назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения болевых синдромов в первую очередь назначают βадреноблокаторы, а при недостаточной эффективности используют антагонисты кальция и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ингибиторы АПФ и никорандил. Есть данные об эффективности ивабрадина и ранолазина.

Алгоритм оказания первой помощи при приступе стенокардии.

Острый коронарный синдром - период выраженного обострения ИБС, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющий подозревать развивающийся ИМ (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию. Это предварительный диагноз, обозначающий этап обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие точно поставить диагноз одного из этих состояний. Принято считать, что сюда относятся ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST, нестабильная стенокардия (по данным ЭКГ в 12 отведениях).

ИМ - ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Общепринятой классификации ИМ не существует. Исходя из клинических соображений, прежде всего с точки зрения объема необходимой лекарственной терапии, а также оценки прогноза, целесообразно классифицировать ИМ по глубине (обширности) некроза, локализации, особенностям клинического течения (осложненный, неосложненный, затяжной, рецидивирующий, повторный, типичный и атипичный), а также выделять периоды ИМ (табл. 5-4).

В клиническом течении как неосложненного, так и осложненного ИМ выделяют пять периодов:

Атипичные формы ИМ:

При атипичной локализации болей о развитии ИМ следует думать, если боли сопутствуют резкая слабость, холодный пот, адинамия или психомоторное возбуждение, приглушенность тонов сердца, кратковременная АГ, сменяющаяся гипотензией, тахикардия. Малейшее подозрение на ИМ требует срочного электрокардиографического исследования и определения активности ферментов крови, свободного миоглобина, тропонина Т в плазме крови и моче. Распознать ИМ при клинически бессимптомном течении можно лишь ретроспективно на основании обнаружения электрокардиографических признаков очагового повреждения миокарда, давность которого редко удается выяснить.

Атипичные формы чаще всего отмечают у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного ИМ. Однако атипичным бывает только дебют ИМ, в дальнейшем, как правило, его течение становится типичным.

Осложнения ИМ:

Лечение ишемической болезни сердца

Тактика лечения различных клинических форм ИБС имеет свои особенности. Тем не менее можно обозначить основные направления, применяемые для ее лечения:

К немедикаментозной терапии относят мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, так как при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Именно поэтому при любых формах ИБС ограничивают режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.

Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначают низкожировую диету. Ограничивают, а по возможности исключают следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченую и жареную пищу, быстровсасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты).

Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией.

Лекарственную терапию при ИБС назначают по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. (табл. 5-5).

Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ИБС и угроза развития ИМ служат показанием к консультации.

Неотложная помощь при неосложненном крупноочаговом ИМ должна быть направлена на купирование болевого синдрома, ограничение размеров некроза, восстановление коронарного кровотока, борьбу с осложнениями (кардиогенным шоком, отеком легких, нарушениями ритма и др.).

Программа лечения инфаркта миокарда

Этапное лечение ИМ:

Тромболитическая терапия. Тромболитические препараты I поколения: стрептокиназа (Стрептаза♠, Авелизин♠): 1-я доза 500 тыс. ед. болюсно, затем 1 млн ед. капельно в течение 60 мин. После окончания введения - ввести гепарин натрия внутривенно (в связи с риском ретромбоза).

Тромболитические препараты II поколения - рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена: алтеплаза, проурокиназа. Тромболитические препараты III поколения: тенектеплаза. Показания к назначению:

Противопоказания к назначению:

Критерии эффективности тромболитической терапии:

Антитромбиновые препараты:

Внутривенная инфузия гепарина натрия через дозатор показана в течение 48-72 ч (максимально до 7 дней) всем больным ИМ без зубца Q. Гепарин вводят под контролем АЧТВ (целевое значение АЧТВ 50-70 с).

Низкомолекулярные гепарины - надропарин кальция (Фраксипарин♠), эноксапарин натрия (Клексан♠), далтепарин натрия (Фрагмин♠) имеют следующие преимущества: биодоступность до 99%, период полудействия до 4 ч (эффект сохраняется до 12-24 ч), не проникает через плаценту, нет необходимости систематического контроля свертываемости крови. Вводят препараты подкожно 2 раза в сутки в дозе 1 мг/кг массы тела больного на протяжении 5-7 сут. В 0,3 мл шприц-ампулы содержится 7500 ед. надропарина кальция (1 монодоза препарата). Антидот при передозировке гепаринов - протамина сульфат: 10-15 мг на каждую 1 тыс. единиц гепарина натрия или 0,6 мл на 0,1 мл надропарина кальция.

Антагонисты фактора Ха - фондапаринукс натрия вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг на протяжении 5-7 сут.

Антитромбоцитарные препараты. Ацетилсалициловая кислота показана всем больным с ИМ, кроме лиц, имеющих аллергию на Аспирин♠; первоначальную дозу (250-325 мг) необходимо разжевать; последующая доза может составлять от 75 до 150 мг/сут. Предпочтительны кишечнорастворимые формы ацетилсалициловой кислоты (например, Тромбо АСС♠).

Группа тиенопиридинов:

Показаны всем больным с ИМ, кроме лиц, имеющих противопоказания к антитромбоцитарным препаратам. Первоначальная нагрузочная доза клопидогрела составляет 300-600 мг, назначают вместе с ацетилсалициловой кислотой; последующая доза клопидогрела начинается от 75 мг/сут. Длительность приема - 9-12 мес.

Диспансеризация больных ИМ в поликлинике: первые 3 мес - каждые 10 дней, следующие 9 мес - 1 раз в месяц.

Диспансеризация включает:

Артериальная гипертензия (АГ) - одна из основных причин смертности и инвалидизации населения. Она занимает 1-е место среди факторов риска ИБС. В результате эпидемиологических исследований установлено, что в Москве распространенность АГ среди мужчин и женщин 35-64 лет составляет около 40%. У девушек 15-18 лет АГ встречается в 15-18% случаев. Уровни систолического и диастолического АД повышаются с возрастом у женщин быстрее, чем у мужчин. АД называют давление, которое производит кровь на стенки сосуда (артерии) и на лежащий впереди столб крови. Уровень АД зависит от соотношения на данный момент притока крови в артериальную систему и оттока крови из нее. Приток крови обусловлен деятельностью левого желудочка и происходит только во время его систолы. Отток крови из артериальной системы регулируется степенью сопротивления току крови, которое создается тонусом артериол. Во время поступления крови из левого желудочка в аорту благодаря указанному сопротивлению не вся кровь переходит в венозную систему. Часть ее остается в артериальной системе и расширяет эластические стенки крупных артерий. Во время диастолы левого желудочка давление крови поддерживается за счет сокращения (эластичности) артерий. Это обстоятельство создает за артериолами уже непрерывный ток крови. Таким образом, несмотря на периодическое поступление крови в аорту, давление крови в артериальной системе существует всегда и на весьма высоком уровне. Оно выше всего во время систолы левого желудочка и поэтому называется систолическим или максимальным, и становится ниже к концу диастолы левого желудочка (диастолическое, или минимальное). Разница между систолическим (максимальным) и диастолическим (минимальным) называется пульсовым давлением. АД измеряют в плечевой артерии с помощью ртутного сфигмоманометра или пружинного тонометра.

В норме систолическое АД колеблется в пределах 90-130 мм рт.ст., диастолическое - 60-85 мм рт.ст. Допустимые колебания зависят от возраста, конституционального типа, физического и психоэмоционального состояния больного. Например, более низкий уровень АД регистрируют утром натощак, во сне, в горизонтальном положении. Кратковременное повышение АД может происходить при физическом и психоэмоциональном напряжении, после употребления чая, кофе, спиртных напитков.

АГ может сопровождаться повышением систолического и/или диа-столического АД. Снижение максимального АД при повышенном минимальном приводит к уменьшению пульсового давления («обезглавленная» гипертензия). Возрастание пульсового давления вследствие повышения систолического АД характерно для больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом. Клинические проявления эссенциальной АГ на начальных этапах минимальны. У 50% больных повышение АД выявляют, как правило, случайно при измерении АД на приеме у врача либо при профилактических осмотрах и эпидемиологических исследованиях.

У остальных 50% больных начальным стадиям ГБ свойственны неярко выраженные и непостоянные симптомы в виде головных болей, головокружений, раздражительности, нарушения сна, быстрой утомляемости и неустойчивого настроения. Нередко такие больные жалуются на боли в области сердца, появляющиеся, как правило, в покое, после эмоциональных нагрузок, уменьшающиеся после назначения психотропных средств. Часть больных жалуется на сердцебиение. Многие больные ГБ отмечают субъективные нарушения неспецифического характера: слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Более характерны и чаще встречаются жалобы на нарушение зрения, выражающиеся в мелькании «мушек», появлении извитых линий и ощущении туманности перед глазами. При формировании органических изменений сетчатки (кровоизлияние, дегенеративные изменения) возможны стойкие нарушения зрения, вплоть до его утраты (тромбоз центральной артерии сетчатки).

При прогрессировании заболевания на первый план выступают жалобы, обусловленные сопутствующим атеросклерозом с соответствующими клиническими проявлениями (ИБС, нарушения мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота) или симптомами, свойственными хронической почечной недостаточности при поражении почек. У больных с резко выраженной гипертрофией миокарда могут появляться признаки СН и без сопутствующей ИБС.

В настоящее время выделяют такие варианты заболевания, как «кризовое течение» и «злокачественная гипертензия», последняя характеризуется не только стабильно более высокими цифрами АД, но и развитием осложнений, например отеком соска зрительного нерва с кровоизлияниями на глазном дне.

Систолическая АГ пожилых обусловлена преимущественным увеличением сердечного выброса на фоне повышенного эластического сопротивления артериальной системы. Систолическое АД повышается до 175-195 мм рт.ст., а диастолическое остается нормальным или незначительно повышается, поэтому увеличивается пульсовое давление. При аускультации сердца обычно отмечают акцент II тона и систолический шум на аорте. Систолическая АГ длительное время может протекать доброкачественно, при отсутствии каких-либо жалоб. Однако доказано, что у больных с систолической АГ чаще встречаются сосудистые катастрофы в бассейне мозговых и коронарных артерий.

Основные особенности гипертонической болезни у лиц старшего возраста. Заболевание чаще возникает в позднем периоде жизни человека (6-7-8-е десятилетие), реже бывает продолжением болезни, начавшейся в более ранний период жизни, но приобретает характерные особенности поздней ГБ. Клинически характеризуется меньшей выраженностью болезненных ощущений, что затрудняет раннюю диагностику. В связи с возрастными изменениями артериальных сосудов и гемодинамики отмечают относительно высокий уровень систолического АД и низкий - диастолического, что ведет к увеличению пульсового давления. Увеличение сердечного выброса соответствует гипертоническому типу кровообращения. Как правило, у таких больных нет выраженной гипертрофии левого желудочка из-за возрастного понижения метаболизма в миокарде, однако достаточно быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов и систем в связи с возрастными изменениями и прогрессирующим атеросклерозом. Значительно чаще, чем у молодых, развиваются такие тяжелые осложнения, как ИМ, инсульт, острая левожелудочковая и почечная недостаточность, даже от незначительных дополнительных неблагоприятных воздействий. Относительно редко бывают гипертонические кризы симпатоадреналового типа. Чаще кризы протекают по водно-солевому типу и сопровождаются левожелудочковой недостаточностью и расстройством кровообращения.

Диагностика. Убедившись в наличии АГ (при минимум 3-кратном измерении АД в различное время в спокойной обстановке), врач проводит дифференциальную диагностику между ГБ и отдельными симптоматическими формами АГ, вызванными заболеваниями эндокринной, почечной, сосудистой природы, а также приемом ЛС, повышающих АД. О симптоматической природе АГ следует думать во всех случаях ее устойчивых, трудно поддающихся терапии проявлений и особенно при тяжелом (злокачественном) течении. Кроме того, диагностика поздней ГБ затруднена в связи с предшествующими возрастными изменениями и сопутствующей множественной патологией. Классификация АГ представлена в табл. 5-1.

Лечение гипертонической болезни. При лечении ГБ важно не только снижение АД, но также коррекция и максимально возможное снижение риска осложнений. Полностью излечить ГБ невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов.

Лечение ГБ требует объединения усилий пациента и врача для достижения общей цели.

При любой стадии ГБ необходимо:

Тактика врача при выявлении АГ представлена на рис. 5-2.

При ГБ назначают гипотензивные средства, угнетающие вазомоторную активность и тормозящие синтез норадреналина, диуретики, β-адреноблокаторы, дезагреганты, гиполипидемические и гипогликемические, седативные препараты.

Медикаментозную терапию подбирают строго индивидуально с учетом всего спектра факторов риска, уровня АД, сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней.

Критериями эффективности лечения ГБ служит достижение:

Медикаментозную терапию назначают трем категориям лиц пожилого и старческого возраста, независимо от уровня АД:

Для остальных лиц пожилого и старческого возраста медикаментозная терапия должна быть обоснованной, осторожной и индивидуальной. При назначении препаратов дневные дозы должны быть вполовину меньше, чем стандартные начальные дозы для лиц среднего возраста (так называемая терапия малыми дозами). Диуретики (мочегонные) - препараты первого выбора для лечения АГ у пожилых. При достижении терапевтического эффекта в течение 6 мес дозу препарата снижают.

Невозможность добиться достаточного снижения АД на фоне комбинированного применения трех гипотензивных средств и более позволяет говорить о рефрактерной АГ (при исключении неправильной тактики ведения больного, нерегулярного приема препаратов и др.).

Лечение поддерживающими дозами необходимо проводить с учетом погодных факторов, жизненных ситуаций больного и продолжать многие месяцы и годы. Схемы лечения АГ представлены на рис. 5-3, алгоритм терапии - на рис. 5-4.

Следует подчеркнуть, что для лиц пожилого возраста существует ряд противопоказаний к применению гипотензивных препаратов, которые несущественны для больных молодого возраста (табл. 5-6).

Сердечная недостаточность (СН) - синдром, обусловленный нарушением сократительной функции сердца и проявляющийся неспособностью миокарда обеспечивать адекватное кровоснабжение организма. Недостаточность кровообращения возникает прежде всего при снижении сократительной функции сердца и уменьшении сердечного выброса, что приводит к уменьшению кровоснабжения органов, не соответствующему их метаболическим потребностям.

Симптомокомплексы острой и хронической СН являются ведущими в кардиологической клинической картине (рис. 5-5), поскольку недостаточность кровообращения относится к частым осложнениям различных заболеваний сердца и других внутренних органов. Причины недостаточности кровообращения: ИБС, АГ, поражение миокарда и/или клапанов сердца, легочная гипертензия, заболевания перикарда. У людей пожилого и старческого возраста отсутствие ярких проявлений СД - одышки, тахикардии - может маскироваться иммобильностью вследствие общей слабости, изменения опорно-двигательного аппарата и др.

Большое значение имеет выявление «малых» симптомов. Начальными признаками развития сердечной декомпенсации у пожилых и старых людей часто бывает покашливание при разговоре, пароксизмальные нарушения ритма сердечной деятельности, акроцианоз, проявления гипоксии мозга. Одышка служит ранним признаком СН, однако у пожилых и старых людей она не всегда четко определяет степень декомпенсации, так как может быть обусловлена часто встречающимися у этой категории людей сопутствующими заболеваниями дыхательной системы.

Метаболические и структурные изменения в миокарде, снижение реактивности сердечно-сосудистой системы с возрастом уменьшают возможность сердца увеличить частоту сердечных сокращений адекватно величине физической нагрузки. Именно поэтому тахикардия у пожилых и старых больных с СН не достигает такой высокой степени, как у молодых, но значительно раньше и чаще по сравнению с молодыми у них развиваются нарушения ритма сердечной деятельности. В связи с возрастными изменениями водно-электролитного обмена и его регуляции отеки при сердечной декомпенсации у пожилых и старых больных часто бывают массивными, трудно поддающимися терапевтическим воздействиям.

Течение СН у людей старших возрастных групп отличается быстрым прогрессированием до стадии полной декомпенсации, характеризуется рано наступающими и более выраженными осложнениями со стороны других органов и систем, что определяет тяжесть и прогноз этой патологии у гериатрических больных (табл. 5-7). Эти особенности требуют от врача целенаправленного комплексного лечения больного и организации рационального ухода за ним. Современное медикаментозное лечение ХСН предусматривает назначение средств с положительным инотропным действием, вазодилататоров и диуретиков.

Основные направления лечения ХСН:

Основные принципы лечения ХСН у пациентов старшей возрастной группы принципиально не отличаются от таковых у зрелых людей (рис. 5-6).

Фармакологическое лечение при систолической ХСН пожизненное, предполагает применение ингибиторов АПФ, диуретиков, βадреноблокаторов, препаратов дигиталиса (дигоксин), по отдельным показаниям - некоторых других препаратов (антагонисты рецепторов ангиотензина II, амиодарон, периферические вазодилататоры, негликозидные инотропные средства).

Основные методы лечения ХСН:

Все виды фармакологических препаратов, применяемых для лечения ХСН, можно разделить на три основные группы. Первую составляют ЛС, влияющие на продолжительность жизни пациента и прогноз течения заболевания. К ним относят ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Во вторую группу входят препараты, редуцирующие патологические симптомы заболевания. Третью группу формируют вспомогательные препараты (рис. 5-7).

Возрастные изменения бронхолегочной системы заключаются в разнообразных морфологических и функциональных изменениях, объединяемых термином «сенильное легкое». Эти изменения приобретают большое значение в развитии и дальнейшем течении заболеваний, определяют особенности клинического течения и диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии пожилых. Основные инволютивные изменения в легких, имеющие наибольшее клиническое значение:

Органы дыхательной системы при старении претерпевают значительные морфологические и функциональные изменения, распространяющиеся на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения (рис. 5-8). После 60 лет отмечают дегенеративно-дистрофические изменения костно-мышечного скелета грудной клетки: остеохондроз грудного отдела позвоночника, уменьшение подвижности реберно-позвоночных сочленений, кальциноз реберных хрящей, восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц, непосредственно участвующих в акте дыхания (межреберных и диафрагмы). В результате этих изменений, во-первых, развивается грудной кифоз и деформируется грудная клетка, приобретая бочкообразную форму с равенством переднезаднего и поперечного диаметров; во-вторых, уменьшается подвижность грудной клетки. Все это отрицательно сказывается на легочной вентиляции. Заметные изменения происходят в воздухоносных путях. Стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и плазматическими элементами, в их просвете скапливаются слизь, слущенный эпителий. Эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов. В бронхиальной стенке атрофируются мышечный слой, волокнистые элементы. Атрофические процессы в бронхах в сочетании с разрастанием ткани вокруг них обусловливают образование четкообразных вздутий, выпячивание стенок бронхов и неравномерное сужение их просвета.

Вследствие атрофии бронхиального эпителия, желез, ослабления перистальтики бронхов, снижения кашлевого рефлекса нарушается дренажная функция бронхов. В результате бронхиальное содержимое даже в нормальных условиях у пожилых и престарелых выделяется в недостаточном количестве, что предрасполагает к развитию патологических процессов.

Возрастным изменениям подвергается соединительная ткань легких. Эти изменения в основном выражаются дегидратацией коллагено-вых волокон, образованием поперечных связей между субъединицами коллагена, что обусловливает уменьшение их растяжимости.

В легочных артериях развивается фиброз, выражающийся в увеличении количества коллагена и уменьшении эластической ткани. В артериолах и венулах фиброз интимы наблюдают всегда после 60 лет.

Возрастным изменениям подвергается и капиллярная сеть. В эндотелии капилляров откладываются жироподобные зернышки, просвет капилляров неравномерно изменяется, они становятся ригидными, ломкими. Нарушается проницаемость, уменьшается количество функционирующих капилляров. Описанные изменения сосудистой системы легких, наряду с возрастным снижением сердечного выброса, приводят к тому, что с возрастом уменьшается их кровенаполнение. Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении существенно сказываются на функциональных особенностях внешнего дыхания. В результате снижения дыхательного объема и особенно резервных объемов вдоха и выдоха закономерно уменьшается жизненная емкость легких. Возрастное уменьшение общей емкости легких выражено в значительно меньшей степени, чем снижение жизненной емкости. Это объясняется увеличением остаточного объема по мере старения. Увеличение остаточного объема и его доли в общей емкости легких связано с потерей эластичности легочной ткани, неблагоприятно сказывается на функциональных возможностях внешнего дыхания. Вследствие увеличения количества воздуха, не участвующего в вентиляции, может нарушиться ее эффективность, что отчетливо выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разрежение атмосферы и т.д.). Кроме того, увеличение остаточного объема, наряду с другими факторами, способствует нарушению газообмена в легких.

Показателем, наиболее полно характеризующим механическую функцию легких, служит максимальная вентиляция легких. Снижение ее в старости, достигающее значительных степеней, объясняет легкость возникновения одышки у стариков в условиях напряженной деятельности.

Ухудшение бронхиальной проходимости проявляется снижением коэффициента Тиффно, максимального экспираторного потока, увеличением бронхиального сопротивления. Особо следует выделить нарушение проходимости периферических дыхательных путей, проявляющееся уменьшением величины дыхательных потоков, соответствующих выдоху конечной части жизненной емкости легких и увеличением объема закрытия.

Несмотря на указанные нарушения аппарата внешнего дыхания, газообмен между легкими и окружающей средой в пожилом и старческом возрасте в условиях покоя поддерживается на достаточном уровне, о чем свидетельствует практически нормальная величина парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе. Отсутствие возрастных различий в парциальном давлении кислорода обусловлено в определенной мере компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей, например учащением дыхания.

Однако приспособительные механизмы вентиляции при старении несовершенны, о чем свидетельствует увеличение вентиляционного эквивалента, отражающее уменьшение эффективности легочной вентиляции. Одна из причин этого увеличение физиологического мертвого пространства и снижение доли альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания. Другая причина состоит в нарушении равномерности распределения вдыхаемого воздуха из-за неодинакового повышения сопротивления в воздухоносных путях, различной степени потери эластичности легочной ткани, участков ателектаза в легких.

У пожилых и старых людей кислородное насыщение артериальной крови снижается - развивается артериальная гипоксемия. При определении причин нарушения оксигенации крови в легких, артериальной гипоксемии и увеличения альвеолярноартериального градиента кислорода у пожилых и престарелых необходимо выделить:

Таким образом, система внешнего дыхания при старении подвергается выраженным морфофункциональным изменениям. Эти изменения необходимо учитывать при рассмотрении вопросов патогенеза и клинической картины заболеваний легких у пожилых и старых людей.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста и вносит свой вклад в разнообразие старческих полипатий, нарушение качества жизни и причины летальности пожилых. По некоторым данным, симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин старческого возраста. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти пациентов в возрасте 80 лет и старше выявляют признаки обструктивной эмфиземы легких (рис. 5-9, 5-10).

Основные особенности пожилого больного с ХОБЛ:

Классификация ХОБЛ представлена в табл. 5-8.

Принципы лечения (рис. 5-11):

Этиотропное лечение. При имеющихся признаках активного микробного воспаления назначают антибактериальную терапию: амоксициллин в дозе 0,5 мг 4 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав♠) 0,625 мг 3 раза в сутки; макролиды - азитромицин 0,5 мг 1 раз в сутки; фторхинолоны - левофлоксацин 0,5 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 мг 1 раз в сутки.

Патогенетическое лечение. Антихолинергические препараты длительного действия:

Противовоспалительные препараты: рофлумиласт (Даксас ) подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством торможения высвобождения лейкотриенов, фактора некроза опухолей и активных форм кислорода.

Отхаркивающие препараты: ацетилцистеин в дозе 100, 200 и 600 мг, амброксол.

Реабилитационная терапия: лечебная физкультура, массаж, вакцинация, санаторно-курортное лечение.

Профилактика: устранение возможного фактора возникновения бронхита (запыленность и загазованность рабочих помещений, переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях и др.), а также меры, направленные на повышение сопротивляемости организма к инфекции (закаливание, витаминизация пищи).

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным поражением альвеол, вовлечением остальных структурных элементов легочной ткани и развитием в них воспалительной экссудации.

Предрасполагающие факторы к развитию пневмонии у пожилых и старых людей: снижение защитных механизмов организма, возрастные изменения в легких (нарушение кашлевого рефлекса, деятельности мерцательного эпителия, дренажной функции бронхов, атрофия лимфоидной ткани, снижение вентиляции, потеря эластичности легочной ткани, ограничение подвижности грудной клетки и др.).

Воспаление легких у пожилых и старых людей часто возникает при длительном нахождении больных в постели по поводу сердечно-сосудистой недостаточности; нарушения сознания (как результат недостаточности мозгового кровообращения, лекарственной интоксикации и т.д.); острых респираторных заболеваний; хирургического вмешательства на органах брюшной, грудной полости, а также при аспирации в легких слизи, рвотных масс, пищевых частиц и других посторонних веществ, хронических воспалительных процессов в легких (особенно опасен в этом отношении хронический бронхит).

В настоящее время в этиологии пневмонии у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известное значение придают грибам, риккетсиям и вирусам.

Классификация пневмоний:

Классификация пневмоний

Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения:

Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме свежих очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Факторы риска внутрибольничной пневмонии:

Клиническая картина. Пневмония у пожилых больных в большинстве случаев не имеет выраженного начала. В клинической картине преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита, часто нарушается сознание (больной рассеян, дезорганизован, может развиться глубокая прострация). Эти расстройства напоминают бред у молодых, но проходят без лихорадочного состояния и могут ввести в заблуждение неопытного врача. Нередко наблюдают рвоту, понос. Озноб и боль в груди, кашель часто отсутствуют, а ведущим начальным симптомом становится нарастающая одышка. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание как результат развития легочной недостаточности. В связи со старческой эмфиземой легких, возрастным диффузным пневмофиброзом, а также поверхностным учащенным дыханием у большинства больных данные физикального обследования непоказательны. Особенно трудно выявить небольшой очаг воспалительной инфильтрации. Нередко отсутствуют укорочение перкуторного звука, изменение голосового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание чаще всего жесткое. Наиболее постоянный аускультативный симптом - сухие, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы, которые выслушиваются на ограниченном участке, над областью поражения и, что особенно важно, носят звучный характер. Эти изменения, наряду с учетом общего состояния больного, служат основой для установления диагноза.

Диагностика. У больных с ХОБЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может быть ошибочно расценено как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной СН последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация СД с развитием кетоацидоза у пожилых больных, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом. В связи со снижением иммунобиологической реактивности лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при нейтрофильном сдвиге, а наиболее постоянным признаком бывает увеличенная СОЭ. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Часто у пожилых и старых людей поражается сердечно-сосудистая система: имеются предпосылки для развития острой сосудистой недостаточности; как правило, ухудшается течение имеющейся СН; высока частота мозговых сосудистых нарушений, которые обычно усиливаются ночью. Снижение иммунологической реактивности, нарушение вентиляции легких способствуют затяжному течению пневмонии: обратное развитие воспалительных инфильтратов затягивается до 4-5 нед, нередко больше. Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2 мес.

Более частые осложнения при пневмонии у пожилых и старых людей по сравнению с молодыми - поражение почек с протеинурией, цилин-друрией, микрогематурией, парез кишечника.

В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний у людей пожилого и старческого возраста приобретает рентгенологическое исследование. Однако следует помнить, что в этом возрастном периоде у большинства больных в той или иной степени выражена эмфизема, на фоне которой теряется четкость очагов и фокусов воспалительной инфильтрации.

Лечение. Основное значение имеет антибактериальная терапия (в основном антибиотики и сульфаниламиды), которую проводят с учетом чувствительности микробной флоры к назначенным препаратам. При назначении антибиотиков людям пожилого и старческого возраста следует всегда помнить о возможности развития заболеваний, обусловленных дрожжеподобными грибами. Для предупреждения и лечения этих осложнений следует сочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина, поливитаминов.

Успех лечения основан на интенсивной терапии системы кровообращения, так как именно со стороны сердечно-сосудистой системы больше всего осложнений у больных старших возрастов. С профилактической целью при тяжелом течении заболевания целесообразно в комплекс лечебных мероприятий включать сердечные гликозиды, сосудистые средства (камфору, никетамид) даже при отсутствии признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Следует назначать отхаркивающие средства, препараты, разжижающие мокроту, а при развитии бронхоспазма, в значительной степени ухудшающего легочную вентиляцию, и бронхолитические средства.

Для стимуляции иммунобиологических свойств организма, его реактивности, что имеет особенно большое значение при лечении пневмоний в пожилом и старческом возрасте, используют биогенные стимуляторы. При пневмонии, протекающей с явлениями выраженной интоксикации, показана противоинтоксикационная терапия.

Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии:

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 сут). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 сут. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия - в течение 10-14 сут. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых индивидуальна, - например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14-21 сут, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна (рис. 5-12, 5-13).

Прогноз при своевременно начатой и рациональной антибиотикоте-рапии в большинстве случаев благоприятный, выздоровление наступает в конце 3-й - начале 4-й недели болезни.

Профилактика пневмонии основана на соблюдении общих санитарно-гигиенических принципов (режим труда, проветривание помещений, борьба с запыленностью, курением, полноценное питание и т.д.). Важное значение имеют закаливание, санация очагов хронической инфекции и адекватное лечение заболеваний, которые сопровождаются поражением легких.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: эозинофилы, Т-лимфоциты и тучные клетки. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Эпидемиология. Среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5-15% случаев; продолжается рост заболеваемости БА во всем мире; данные официальной статистики БА не соответствуют реальным цифрам заболеваемости, а большая часть пациентов не получает адекватного лечения.

Этиология:

Классификация.

Формы БА:

Патогенетические варианты БА:

Фазы течения:

Классификация по степени тяжести. Интермиттирующая БА: симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения от часов до нескольких дней, ночные симптомы 2 раза в месяц или реже, отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ОФВ1 или пиковая скорость выдоха 80% нормы, колебания в течение дня <20%.

Легкая персистирующая БА: приступы 1 раз в неделю и чаще, но реже 1 раза в день, обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ночные симптомы БА чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или пиковая скорость выдоха 80%, колебания 20-30%.

Среднетяжелая персистирующая БА: ежедневные симптомы, нарушающие активность и сон; ночные симптомы более 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных адреномиметиков короткого действия. ОФВ1 или пиковая скорость выдоха 60-80%, колебания >30%.

Тяжелая персистирующая БА: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограниченна, ОФВ1 или пиковая скорость выдоха <60%, колебания >30%.

Классификация БА по уровню контроля:

Цель контроля - снижение ожидаемых рисков для пациента, таких как возникновение обострений и ухудшение показателей функции легких.

Критерии контроля БА:

Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля течения БА и необходимость пересмотра терапии.

Осложнения БА:

Патогенез. В формировании иммунного воспаления участвуют иммунные реакции I, III, IV типов. В результате иммунных реакций развивается воспаление, формируется гиперреактивность бронхов. Проявляются эти процессы бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, дискринией, отеком слизистой оболочки, нарушением мукоцилиарного клиренса. В патогенезе также имеет значение:

Диагностический минимум обследования больного (сбор жалоб и анамнеза) (рис. 5-14):

Программа лечения:

Симптоматическая терапия. Препараты для облегчения симптомов (устранения бронхоспазма): короткодействующие β2-агонисты, м-холинолитики, метилксантины (короткого действия).

Этиотропная терапия:

Патогенетическая терапия. Противовоспалительная терапия:

Бронхолитические средства:

Метилксантины продленного действия: теофиллин 2 раза в сутки. Антихолинергические препараты:

Комбинированный препарат: ипратропия бромид (25 мкг) + фенотерол (50 мкг) (Беродуал♠) 2 раза в сутки. Теофиллины:

Муколитики: амброксол, ацетилцистеин, бромгексин. Ступенчатый подход к лечению БА. Легкое течение:

Среднетяжелое течение, отсутствие контроля:

Тяжелое течение:

Лечение тяжелого обострения БА (астматический статус):

Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет. Аллергическая БА протекает легче и прогностически более благоприятна. У заболевших в пожилом возрасте отмечают первично тяжелое течение, особенно у больных с аспириновой БА.

Профилактика. Первичная профилактика - комплекс мер, направленных на предупреждение возникновения БА: выявление групп с высоким риском заболевания БА; обнаружение и контроль триггеров (факторов риска, вызывающих обострение БА) очень важны для успешного лечения БА; исключение факторов риска (аллергены или ирританты), вызывающих обострения БА.

Цель вторичной профилактики - не допустить развития осложнений болезни, предотвратить приступы удушья; соблюдать назначенное лечение; обеспечить обучение пациентов в специализированных «астма-школах» с целью контроля течения БА.

Третичная профилактика - исключить летальный исход в случае осложненного течения БА.

Анатомо-физиологические возрастные изменения затрагивают все отделы пищеварительной системы человека и влияют на частоту и особенности клинического течения основных заболеваний этой системы (рис. 5-15). Основные изменения обусловлены двумя направлениями старения пищеварительной системы: дегенеративно-дистрофическими изменениями соединительнотканных структур и связанными с этим висцероптозом, снижением пропульсивной активности ЖКТ, слабостью сфинктеров. Кроме того, более чем у 75% пациентов с ИБС выявляют атеросклеротические изменения брюшной аорты и определяемый ими синдром хронической абдоминальной ишемии.

В процессе старения в органах пищеварения развиваются атро-фические процессы и нарушается их функция. Наиболее выраженные изменения происходят в ротовой полости: в результате кариеса и пародонтоза уменьшается количество зубов. Сохранившиеся зубы имеют желтоватый оттенок и различную степень стертости. В эмали появляются трещины. Атрофируется и заменяется соединительной тканью нервно-сосудистый пучок пульпы зуба. Объем ротовой полости уменьшается, атрофируются кости лицевого черепа. При этом атрофия верхней челюсти опережает уменьшение нижней челюсти, нарушается прикус. В процессе старения атрофии подвергается также мимическая и жевательная мускулатура. Все это приводит к затруднению откусывания и жевания. По мере старения атрофируются слюнные железы, снижается секреция слюны, поэтому у стариков наблюдаются сухость во рту, трещины языка и губ. Сам же язык с возрастом увеличивается, на его нижней поверхности расширяются венозные сосуды, атрофируются нитевидные сосочки. Нарушается вкусовая чувствительность, особенно на сладкое, кислое и горькое. С возрастом снижается ферментативная активность слюны, что приводит к нарушению пищеварения в полости рта.

В связи с инволютивными процессами практически у всех больных пожилого возраста развивается слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы. В соединительнотканных структурах происходят дистрофические процессы, вследствие которых теряется их эластичность, значительно расширяется пищеводное отверстие диафрагмы и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода может проникать в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается у трети людей старше 50 лет и служит одной из основных причин слабости нижнего пищеводного сфинктера и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Следует помнить, что прием ЛС, обладающих спазмолитическим действием (нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и др.), и патология ЖКТ, сопровождающаяся метеоризмом, чрезвычайно распространены в этой возрастной группе и также способствуют гипотонии нижнепищеводного сфинктера. Развитие рефлюкс-эзофагита сопровождается не только обычным для этих больных ощущением изжоги, но и экстраэзофагеальным кардиальным синдромом (нарушения сердечного ритма, боли в области сердца), который у пожилых больных выступает на первый план и служит причиной диагностических ошибок и безрезультатного лечения у кардиолога. Особого внимания должен заслуживать длительный анамнез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста в связи с замещением разрушенного желудочным соком многослойного плоскоклеточного эпителия нижней части пищевода цилиндрическим и формированием пищевода Баррета состояния высокого риска развития аденокарциномы пищевода или кардии. Инволютивные изменения соединительнотканных структур сопровождаются опущением органов ЖКТ - висцероптозом и снижением моторно-эвакуаторной активности органов, что находит отражение в течении наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хроническая абдоминальная ишемия, или хроническая ишеми-ческая болезнь органов пищеварения, встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Значительное число впервые возникших в пожилом возрасте заболеваний ЖКТ объясняется хронической патологией пищеварительной системы, протекавшей латентно с клинической точки зрения.

Классификация хронической абдоминальной ишемии:

С учетом степени гемодинамических нарушений в системе брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвях предложено выделение ФК абдоминальной ишемической болезни для определения тактики лечения пациента.

Диагноз хронической ишемической болезни органов пищеварения по рекомендациям Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии должен быть основан на следующих правилах:

Ишемические гастродуоденопатии занимают первое место по частоте среди прочих форм хронической ишемической болезни органов пищеварения. На протяжении многих лет отмечается высокая заболеваемость хроническим гастритом, которая в популяции старшей возрастной группы может достигать 100%. При этом хеликобактерная инфекция, как основная причина хронического гастрита, встречается у 50% лиц старше 60 лет. Среди других этиологических факторов развития хронического гастрита у пожилых следует отметить высокую частоту эндогенных причин: нарушение обмена веществ, тканевая гипоксия вследствие легочной недостаточности или СН, инволютивные эндокринопатии, интоксикации при почечной и печеночной недостаточности, хронические инфекции. Аутоиммунный гастрит хоть и встречается реже, но характеризуется ускоренным прогрессированием у лиц пожилого возраста. Несмотря на то что желудок хорошо кровоснабжается, у лиц старческого возраста уменьшается число артерий и вен, они становятся более извилистыми, отдельные шунты запустевают, что приводит к трофическим изменениям слизистой оболочки желудка. В этой возрастной группе воспалительный процесс при любой форме гастрита приобретает диффузный характер с атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью и сопровождается следующей клинической симптоматикой:

При оценке течения хронического гастрита у пожилого пациента необходимо помнить о высокой частоте кишечной метаплазии и дис-плазии эпителия у больных старше 60 лет, что существенно повышает риск развития рака желудка. Данное положение диктует необходимость повторного эндоскопического исследования с повторными множественными биопсиями.

Среди болезней органов пищеварения на втором месте по частоте после хронического гастрита стоит язвенная болезнь (рис. 5-16). Пациенты старше 60 лет составляют около 10% среди всех больных язвенной болезнью.

У больных данной возрастной группы выделяют два варианта развития данной патологии: длительно протекающую язвенную болезнь, возникшую впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных (от 30 до 50% всех случаев язвенной болезни у лиц пожилого возраста); в этом случае клиническое течение заболевания отличается более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и двенадцатиперстная кишка), более продолжительными обострениями и более медленным рубцеванием язвенного дефекта, чем у лиц молодого и среднего возраста; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая уже в пожилом возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения.

В этиопатогенезе «поздней» язвенной болезни возрастает роль факторов, способствующих ослаблению защитных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в первую очередь атеросклеротических изменений сосудов желудка, снижающих трофику его слизистой оболочки (рис. 5-17). Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне ГБ, ИБС, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, СД, хронических неспецифических заболеваний легких и других заболеваний, способствующих нарушению микроциркуляции в слизистой оболочке желудка. Таким образом, этот клинический вариант можно рассматривать как форму хронической ишемической болезни органов пищеварения.

«Поздние» гастродуоденальные язвы чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка и протекают со стертой и атипичной клинической картиной:

По литературным данным, более чем в 1/3 случаев язвы желудка у пожилых больных имеют большие (более 2 см в диаметре) или гигантские (более 3 см в диаметре) размеры. Этим объясняется тот факт, что у пожилых больных язвенной болезнью частота желудочно-кишечных кровотечений почти вдвое выше, чем у пациентов молодого и среднего возраста, наблюдаются более чем у 1/4 больных и возникают, как правило, без предшествующего болевого синдрома («немые язвы»).

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке большое значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Подавляющее большинство злокачественных язв желудка являются первично-язвенной формой рака желудка.

Для дифференциальной диагностики первично-язвенной формы рака желудка и язвенной болезни рекомендовано использовать следующие критерии:

Окончательное заключение о характере язвленного дефекта может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Отдельную группу составляют пациенты с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшими в результате приема НПВС (НПВС-гастропатия). Частота госпитализаций лиц пожилого возраста по поводу желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВС, по сравнению с больными молодого и среднего возраста выше в 4 раза. Если же у пожилого больного есть анамнестические указания на язвенную болезнь, то риск развития эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВС возрастает в 14-17 раз. Гастродуоденальные язвы, обусловленные приемом НПВС, часто бывают острыми, множественными и манифестируются клинически внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым, имеющим вид кофейной гущи). Наиболее высокая вероятность возникновения ульцерогенных побочных явлений отмечена при приеме таких НПВС, как пироксикам, кетопрофен, индометацин, наименьшая - при приеме ибупрофена. Язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть даже при приеме небольших доз ацетилсалициловой кислоты (менее 300 мг/сут), часто назначаемой пожилым людям с целью профилактики осложнений при ИБС. Последовательность лечения представлена на рис. 5-18.

Программа лечения:

Методы эрадикации Helicobacter pylori (Маастрихтские соглашения, 2000 г.) (рис. 5-19).

Рекомендации о возможности непроведения антисекреторной терапии после 7-10-дневного курса эрадикации Helicobacter pylori.

Лечение антибиотиками проводят в течение 7-10 дней, антисекреторными препаратами - до 4 нед.

Достаточно серьезную проблему в гериатрии представляет возрастное снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

Хронический панкреатит объединяет группу заболеваний поджелудочной железы преимущественно воспалительной природы, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением, очаговыми сегментарными или диффузными повреждениями (некрозами) ее паренхимы с последующей заменой соединительной (фиброзной) тканью, образованием кист, псевдокист и конкрементов и постепенным развитием экзокринной и эндокринной недостаточности.

К основным этиологическим факторам хронического панкреатита относят:

В 30% случаев причину хронического панкреатита установить не удается, предполагают генетическую предрасположенность к данному заболеванию.

Основной механизм развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе - задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, постепенно осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем рубцово сморщивается, приводя к склерозированию органа. В развитии и особенно прогрессировании хронического воспалительного процесса большое значение имеют процессы ауто-агрессии.

При хронических панкреатитах инфекционного происхождения возбудитель может проникнуть в поджелудочную железу из просвета двенадцатиперстной кишки или из желчных путей через панкреатические протоки восходящим путем, чему способствует дискинезия пищеварительного тракта, сопровождающаяся дуоденопанкреатическим или холедохопанкреатическим рефлюксом.

Предрасполагают к возникновению хронического панкреатита препятствия для выделения панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку (спазм, воспалительный стеноз, опухоль печеночно-поджелудочной ампулы и др.), а также недостаточность сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), облегчающая попадание дуоденального содержимого, активирующего трипсин, в проток поджелудочной железы (вирсунгов проток). Через несколько лет от начала заболевания прогрессирующий фиброз приводит к потере экзокринной и эндокринной функции. Классическим проявлением последней служит СД, который развивается у 20-30% пациентов в течение 10-15 лет. При алкогольном хроническом панкреатите в протоках обнаруживают «белковые пробки» и конкременты. При аутоиммунной этиологии морфологически выявляют склерозирующий панкреатит с лимфоплаз-моцитарной инфильтрацией.

Течение хронического панкреатита подразделяют на две фазы: бессимптомную (субклиническую) и фазу клинических проявлений. Последняя включает четыре стадии:

Осложнения:

План лечения:

Соблюдение диеты, подобранная терапия могут обеспечить более или менее стабильное состояние пациента. Нужно помнить о повышенном риске развития рака поджелудочной железы.

Ишемический панкреатит достаточно часто наблюдают у женщин с избыточной массой тела, ГБ, гипотиреозом при отсутствии известных этиологических факторов этого заболевания (алкоголизм, желчнокаменная болезнь). Часть ишемических панкреатопатий протекает с болевым синдромом в эпигастрии и левом подреберье значительной продолжительности (более 3 ч), усиливающимся после еды, причем характер пищи может не влиять на тяжесть и длительность болевого приступа. Значительно чаще панкреатопатии проявляются нарушением переваривания (стеаторея и креаторея при копрологическом исследовании) и прогрессирующей потерей массы тела пожилыми пациентами. При УЗИ поджелудочной железы определяют утолщение капсулы, очаговые кистозно-фиброзные изменения ткани железы. Появление симптомов внешнесекреторной недостаточности требует назначения пожилому пациенту постоянной заместительной терапии ферменто-содержащими препаратами, доза которых зависит от выраженности недостаточности (рассчитывается по содержанию в препарате липазы в среднем количестве 8 тыс. ед.).

Относительно медленно стареющим органом пищеварительной системы, для которого не характерно развитие специфических возрастных болезней, является печень. Вместе с тем начиная с 50 лет у здорового человека наблюдают замедление метаболических процессов и функционирования алкогольдегидрогеназной системы, циклические сдвиги гормональной активности, снижение белкового, углеводного и липидного обмена, а также уменьшение кровотока, что рано или поздно приводит к морфологическим и функциональным изменениям печени. Развитию патологии гепатобилиарной системы способствуют также снижение физической активности, несбалансированный характер питания, злоупотребление алкоголем, ожирение, СД, прием большого количества ЛС и ХСН. Среди невирусных заболеваний печени у лиц пожилого возраста с большой частотой встречается стеатоз печени (жировой гепатоз) как результат избыточного поступления в печень свободных жирных кислот, снижения скорости β-окисления в митохондриях печеночных клеток, повышенного образования и абсорбции их энтероцитами. С учетом характерной для пожилых людей полимор-бидности в оценке статуса следует учитывать клинические проявления сопутствующей патологии и ее вклад в развитие поражений печени. Особого внимания заслуживают изменения печени при сердечно-сосудистой патологии у лиц старше 60 лет. При этом могут выявляться как незначительные изменения структуры, так и выраженные повреждения, приводящие к формированию кардиального фиброза печени. В патогенезе этих состояний существенную роль могут играть атеросклеротические процессы в брыжеечных артериях, ведущие к снижению портального кровотока, и хроническая гипоксия с угнетением ферментативной активности цитохрома Р450 и др. Наряду с этим у лиц пожилого возраста отмечают нарушения экскреторной функции печени и изменение процесса желчевыделения.

Дислипопротеинемии (нарушения липидного метаболизма), часто обнаруживаемые у лиц пожилого возраста и заключающиеся в том числе и в повышении содержания холестерина при снижении продукции желчных кислот и органических анионов, влекут за собой повышение литогенности желчи и уменьшение ее концентрационной способности. Развитию желчнокаменной болезни способствует инволютивное снижение сократительной функции желчного пузыря. Слизистая оболочка желчного пузыря секретирует гормон, ингибирую-щий холецистокинин, участвующий в регуляции желчеобразования. Дефицит последнего у пожилых пациентов, литогенная желчь, а также абсорбция ее компонентов слизистой оболочкой желчного пузыря приводят к развитию холестероза у пациентов старших возрастных групп.

У лиц пожилого и старческого возраста конкременты в желчном пузыре выявляют почти в 70% случаях, а после проведенной холецистэктомии они значительно чаще, чем пациенты более молодых возрастных категорий, наблюдаются по поводу различных отклонений билиарной функции: постхолецистэктомического синдрома (дисфункция сфинктера Одди), билиарной гипертензии с органическими препятствиями току желчи (холедохолитиаз, стеноз и недостаточность большого дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков, несостоятельность желчеотводящих анастомозов); развития или нарастания клинических проявлений сопутствующих заболеваний, а именно хронического панкреатита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, дуоденита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дискинезий толстой или тонкой кишки. Чаще (70-80%) наблюдают недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки, реже отмечают его гипертонус (рис. 5-20).

Выраженная гипотония желчного пузыря, сфинктера Одди длительно сохраняется и после проведенных операций на желудке. Кроме этого, при резекции желудка могут развиваться секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина. Существенная роль в формировании билиарных расстройств принадлежит психоэмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям. В пожилом возрасте увеличение числа соматических заболеваний, снижение доходов, утрата близких, одиночество способствуют развитию депрессий, одним из проявлений которых являются дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди. Кроме вышеперечисленных, изменения, происходящие в желчевыделительной системе у больных пожилого и старческого возраста, характеризуются уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, увеличением его объема и снижением двигательной активности.

Ишемические поражения кишечника занимают третье место по частоте среди всех хронических ишемических болезней органов пищеварения и являются наиболее изученной формой, так как при этой патологии отмечен наибольший процент острых абдоминальных ситуаций. Хронические и преходящие ишемические изменения в стенке кишечника реже и труднее диагностируются. Нерезко выраженные нарушения кровообращения в стенке кишечника чаще выявляют у лиц старше 60-70 лет, страдающих хронической сердечной патологией.

Если у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты возникает дополнительное снижение АД (например, на фоне острой коронарной недостаточности, шока, кровопотери), ишемические поражения кишечника усиливаются.

Ишемические энтеропатии проявляются в основном диареей тонкокишечного типа с синдромом нарушенного всасывания, развитием трофических нарушений, витаминной недостаточности, прогрессирующим похуданием больного. Для транзиторной формы ишемического колита характерно появление внезапных схваткообразных болей, сопровождающихся тенезмами, нередки эпизоды диареи с примесью крови. При транзиторной форме возможны два исхода: разрешение или развитие стриктур. При первом варианте в слизистой оболочке толстой кишки возникают мелкие кровоизлияния, эрозии, которые проходят через несколько дней и появляются снова при нарушении кровоснабжения стенки толстой кишки. Реже воспалительные изменения медленно распространяются на подслизистый и мышечный слой с развитием грануляционной ткани и последующим рубцеванием, которое приводит к образованию сегментарных структур.

При поражении нижнебрыжеечной артерии нарушается двигательная функция толстой кишки, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода. Наиболее часто в старшей возрастной группе по поводу возникших моторных дисфункций наблюдаются женщины с избыточным весом и СД. Клиническая симптоматика обычно заключается в появлении стойких, с трудом поддающихся коррекции запорах, которые являются серьезной проблемой для пациента пожилого возраста. Запоры сопровождают многие болезни пожилого возраста: СД, гипотиреоз, ожирение, болезнь Паркинсона, паралитический синдром, рассеянный склероз и психические расстройства (депрессия, стресс, деменция). Тормозить моторную активность толстой кишки могут многие ЛС, при этом одновременный прием нескольких ЛС может усиливать и поддерживать запор: антациды, содержащие гидроксид алюминия или кальция карбонат; антихолинергические препараты (спазмолитики); антидепрессанты; НПВС; наркотические анальгетики; противоэпилептические средства; гипотензивные средства (βаденоблокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, бло-каторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ); диуретики; липидоснижающие препараты (ионообменные); транквилизаторы; урологические препараты (для лечения болезней простаты); препараты, применяемые при глаукоме.

О нарушении моторики аноректальной зоны свидетельствуют запоры с неполным опорожнением прямой кишки даже после сильного натуживания, с болями в нижней части живота, в анальной и перианальной областях и недержанием кала. Обследование пациентов с запорами включает два этапа. На первом этапе диагностический поиск нацелен на исключение органической патологии. Больным проводят общеклинические исследования; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопию; ирригоскопию, при необходимости - колоноскопию; осмотр гинекологом (для женщин) и урологом (для мужчин). Выявленные органические изменения требуют соответствующего лечения, часто хирургического. Особенно тщательного обследования требуют пациенты с запорами и симптомами «тревоги»: немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика (боли), постоянные и интенсивные боли в животе, начало заболевания в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников, лихорадка, кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменение биохимического статуса, гепато- и спленомегалия. После исключения органической патологии на втором этапе обследования уточняют уровень стаза кишечного содержимого, устанавливают тип моторных нарушений (гиперили гипокинетический), выявляют сопутствующую патологию ЖКТ, эндокринной и нервной системы. Именно поэтому в протокол исследования следует включить УЗИ органов брюшной полости, лабораторные тесты для исключения гипотиреоза, СД, дегидратации, гипокалиемии и гиперкальциемии; исследование микрофлоры кала; психоневрологическое обследование.

Лечение абдоминальной ишемической болезни:

Тактика ведения пациента зависит от ФК гемодинамических расстройств, вызванных стенозом артерии. Если при I ФК показано консервативное лечение, то гемодинамически значимый II ФК и стенозы III ФК требуют оперативного вмешательства. Лечение заключается в том, что больной будет принимать антикоагулянты, чаще всего их вводят через катетер. Эти препараты необходимы для того, чтобы имеющиеся тромбы растворялись, а новые не появлялись. Больным прописывают вазодилататоры, так как они расширяют сосуды. Такое лечение может растянуться на полгода. Однако это лечение показано только в том случае, если в кишечнике нет органических поражений. В противном случае вмешиваются оперативно.

Шунтирование делают при условии, что артериальный просвет стенозный. Шунт устанавливают выше и ниже пораженного участка. Трансаортальную эндартерэктомию применяют, если из сосудов нужно удалить атеросклеротические бляшки, при этом производят разрез в брюшной полости. Ангиопластика - это малоинвазивная операция, при которой вводят катетер и в суженном месте устанавливают баллон. Затем его раздувают, в результате чего сосуд расширяется. Можно сделать и стентирование: в нужном участке устанавливают стент, который не позволяет сосуду сжаться повторно.

Процесс угасания функции эндокринных желез (рис. 5-21) при старении закономерен, его течение обусловлено определенной программой обратного развития организма. Однако факторы окружающей среды могут в значительной мере влиять на ход этой программы, предупреждать или способствовать возникновению патологических сдвигов. Период наиболее интенсивных изменений гормонального аппарата - средний возраст (45-60 лет) и начало пожилого - во многом решающий для дальнейшего течения процессов старения. Наиболее важными, в значительной мере определяющими процесс старения человека являются сдвиги, которые происходят в системе эндокринных желез во время климакса. Страдают многие компоненты эндокринной регуляции - понижается уровень половых гормонов, толерантность к глюкозе. Снижается основной обмен и температура тела.

При старении происходят изменения во всех звеньях инсулинового обмена, создаются условия для возникновения инсулинорезистентности, лежащей в основе метаболического синдрома. Под инсулинорезистентностью - основным патогенетическим звеном инсулиннезависимого СД пожилых - понимают снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями, следствием чего является компенсаторная гиперинсулинемия. Определенную роль при этом играет ожирение. В процессе старения закономерно происходит увеличение содержания жировой ткани, даже если нет увеличения массы тела. Жировая ткань человека выделяет лептины, взаимодействующие с центром насыщения в гипоталамусе, что ведет к подавлению активности пищевого центра. Один из мощных регуляторов снижения потребления пищи - гипергликемия. С увеличением возраста чувствительность гипоталами-ческих центров к регулирующим сигналам снижается, вводя организм в «заблуждение».

Гиперинсулинемия, с одной стороны, компенсаторная, то есть необходима для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки; с другой - патологическая, способствующая возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2-го типа, ИБС и других проявлений атеросклероза. Основные симптомы и проявления метаболического синдрома: абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, дислипидемия (липидная триада), АГ, нарушение толерантности к глюкозе/СД 2-го типа, ранний атеросклероз/ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения.

Сахарный диабет (СД) - самая распространенная эндокринная патология у пациентов пожилого и старческого возраста. У этого контингента населения он встречается в 8-10 раз чаще, чем в общей популяции, и составляет 16%. СД болеют 6,5% населения, причем каждые 10-15 лет количество больных возрастает в 2 раза. Одна из причин роста частоты СД - повышение продолжительности жизни людей, что дает основание относить к факторам риска его развития пожилой возраст. СД ускоряет развитие различных сердечно-сосудистых заболеваний, в частности атеросклероза - основной патологии у людей пожилого и старческого возраста, поэтому увеличивается актуальность решения проблемы СД в гериатрии.

Факторы, предрасполагающие к развитию СД в пожилом возрасте:

Клиническая картина складывается из специфических симптомов (жажда, похудание, полиурия, слабость) и неспецифических, связанных с кожным зудом, полиневритом, экземой. Неспецифические симптомы появляются как осложнения СД. При резко выраженной жажде, полиурии, гипергликемии и отсутствии лечения заболевание осложняется развитием диабетической комы, которая может заканчиваться летально (табл. 5-9).

У пожилых пациентов симптоматика может быть выражена незначительно и проявляться сухостью во рту, незначительной жаждой, нерезко выраженной полиурией. Дополнительными симптомами при СД могут быть кожный зуд, зуд в области гениталий, рецидивирующие гнойничковые заболевания кожи, слабость, повышение аппетита. Длительно текущий и плохо компенсированный СД осложняется микроангиопатией - генерализованным дегенеративным повреждением мелких сосудов, преимущественно капилляров, а также артерий и венул. Наиболее характерно поражение почечных капилляров (нефропатия), сетчатки глаза (ретинопатия) и нервов (полиневропатия).

Практически все составляющие метаболического синдрома у больных пожилого возраста - установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а их сочетание многократно ускоряет их развитие. Причем сочетания отдельных компонентов синдрома могут рассматриваться в рамках метаболического синдрома только при имеющейся инсулинорезистентности.

Диагноз СД может быть установлен при условии положительности одного из нижеприводимых тестов: клинические симптомы СД (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса) и случайное повышение концентрации глюкозы в плазме крови >11,1 ммоль/л (>200 мг/100 мл); или уровень глюкозы в плазме крови натощак (состояние натощак - это отсутствие приема любой пищи в течение не менее 8 ч) >7,1 ммоль/л (>126 мг/100 мл); или через 2 ч после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы внутрь) концентрация глюкозы в крови >11,1 ммоль/л (>200 мг/100 мл).

Подчеркивают, что при отсутствии соответствующей гипергликемии и признаков острой метаболической декомпенсации указанные критерии должны быть подтверждены повторным определением гликемии в другие дни. Пероральный глюкозотолерантный тест не рекомендован для рутинного клинического использования.

Лечение. Профилактические или лечебные мероприятия должны быть направлены на всю совокупность факторов, определяющих суммарный риск развития и прогрессирования клинических проявлений. Это основной принцип стратегии первичной и вторичной профилактики.

Главное в лечении СД - максимальная коррекция нарушений обмена под контролем уровня гликемии натощак и в течение дня. Уровень сахара в крови не должен превышать 5,6 ммоль/л, а моча не должна содержать сахар. Принципы диеты - исключение простых сахаров и легкоусвояемых углеводов. Углеводы должны поступать равномерно в течение дня. Основные методы терапии при СД 2-го типа - диета и пероральные сахаропонижающие препараты. При СД 1-го, реже 2-го типа требуется заместительная терапия инсулином (рис. 5-23).

Инсулинотерапию проводят под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Препараты инсулина по характеру и продолжительности действия делят на три основные группы: препараты короткого, промежуточного и продленного (пролонгированного) действия. Предпочтение отдают высокоочищенным (монокомпонентным или монопиковым) инсулинам, близким по аминокислотному составу к инсулину человека и полученным из поджелудочной железы свиней или идентичным инсулину человека и полученным методами генной инженерии. Оптимальные принципы инсулинотерапии сводятся к так называемой концепции базис-болюс: введение минимальных доз пролонгированных препаратов инсулина или препаратов инсулина промежуточного по длительности действия, лучше в виде двух инъекций (2/3 дозы утром, 1/3 - вечером), плюс дополнительные введения 6-10 ЕД препарата инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Указанная схема позволяет добиться удовлетворительных показателей концентрации глюкозы в крови и предотвратить развитие осложнений. Ориентировочно в начале инсулинотерапии суммарная доза инсулина не должна превышать 0,4 ЕД в сутки на 1 кг массы тела.

Лечение больных инсулиннезависимым СД в основном заключается в строгом соблюдении диеты и нормализации веса при ожирении. В тех случаях, когда компенсации СД нельзя достичь диетой, применяют внутрь сахаропонижающие ЛС. К ним относят производные сульфонилмочевины, стимулирующие секрецию инсулина β-клетками островков поджелудочной железы, повышающие способность циторе-цепторов связывать инсулин и способствующие утилизации глюкозы тканями, а также бигуаниды, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике.

Любой вариант инволюции щитовидной железы сопровождается снижением относительного объема эпителия и падением в нем активности ферментных систем. В результате структурных изменений ткани щитовидной железы в процессе старения нарушаются все три периода секреторного цикла тиреоцитов: биосинтез, выделение продуктов в просвет фолликула и выведение тиреоидных гормонов в циркуляцию. Термин «гипотиреоз» (снижение функции щитовидной железы) объединяет ряд клинических симптомов и изменений в органах и тканях, обусловленных патологическим снижением или полным отсутствием выделения гормонов щитовидной железы - тироксина и трийодтиро-нина - в кровь. Частота гипотиреоза в популяции взрослых достигает 1%. С возрастом число больных увеличивается. У пациентов пожилого и старческого возраста его частота достигает 7%, а субклиническое течение этой патологии встречается не менее чем у 20%. Это типичное заболевание людей пожилого и старческого возраста. Гипотиреозом преимущественно страдают женщины (5:1) (табл. 5-10).

Недостаточность щитовидной железы отмечают главным образом у женщин старше 50 лет. Из обычных симптомов заболевания у лиц пожилого возраста на первый план выступают одутловатость лица и век, бедность мимики. Температура тела снижена, кожа сухая и шелушится. Волосы выпадают, теряют блеск и становятся ломкими. В результате утолщения слизистых оболочек рта, слуховых проходов, гортани нарушаются вкусовые ощущения, снижаются обоняние, слух; голос становится хриплым, низким. У больных старческого возраста выпадают зубы. Очень часто больные жалуются на зябкость, быструю психическую и физическую утомляемость, сонливость, ослабление памяти, малоподвижность. Заболевание весьма способствует развитию атеросклероза.

Повышение функции щитовидной железы наиболее часто встречается в возрасте 45-65 лет, преимущественно у женщин. В его происхождении особое значение имеют инфекции, в частности грипп. Болезнь Грейвса - одно из самых известных заболеваний щитовидной железы. В 1835 г. ее описал американец Р.Дж. Грейвс. Другие названия этой тиреоидной патологии: базедова болезнь, диффузный токсический зоб, болезнь Флаяни. В англоязычной медицинской литературе чаще всего используется термин «болезнь Грейвса», в немецких источниках - «базедова болезнь». Распространенность диффузного токсического зоба в среднем по России - 0,1-0,2%. Она выше среди жителей йододефицитных регионов. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет. Женщины страдают базедовой болезнью в 7-8 раз чаще, чем мужчины. В последние годы отмечена стойкая тенденция повышения заболеваемости диффузным токсическим зобом.

Этот факт может быть объяснен несколькими причинами:

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тиреотоксикоза. Для тяжелого тиреотоксикоза характерны осложнения: тиреотоксическая миокардиодистрофия, тиреотоксический криз, тяжелая офтальмопатия (помутнение роговицы, сдавление зрительного нерва, тромбоз вен сетчатки и прогрессирующая потеря зрения), сдавление органов шеи увеличенной железой с нарушением речи, глотания.

При развитии заболевания в пожилом и в более позднем возрасте обычные симптомы (общая нервная возбудимость, бессонница, потливость, дрожание рук, сердцебиение) выражены слабо. Пучеглазие (экзофтальм) отмечают реже, преобладают жалобы на мышечную слабость, склонность к поносу, кожный зуд, выпадение волос на голове, в подмышечных впадинах и на лобке. Довольно быстро развиваются органические изменения сердечно-сосудистой и нервной системы.

Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба определяют содержание в крови трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ) радиоиммунным или иммуноферментным методом. Кроме того, проводят исследование основного обмена, поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, уровня связанного с белками йода. Последняя группа методов менее информативна и в последние годы используется мало. Из инструментальных методов используют УЗИ, позволяющее обнаружить увеличение железы и узлы.

Тактика лечения представлена на рис. 5-24.

Лечение тиреотоксикоза может быть консервативным и хирургическим. Используют следующие препараты.

Тиамазол (Тирозол♠), 5 мг. Нарушает синтез гормонов щитовидной железы (тироксина), блокируя фермент пероксидазу, участвующую в йодировании тиронина в щитовидной железе с образованием трийодтиронина и тироксина, подавляет аутоиммунные процессы. Начальная доза - 30-40 мг/сут.

Тиамазол (Мерказолил♠), 5 мг. Суточная доза - 30 мг (по 2 таблетки 3 раза в день), действие наступает спустя 2-3 нед. Препарат применяют до наступления состояния эутиреоза. Затем переходят на поддерживающие дозы (10 мг/сут). Побочные эффекты: крапивница, горечь во рту, возможен агранулоцитоз.

Пропилтиоурацил (Пропицил♠) блокирует образование тироксина, тормозит образование трийодтиронина и тироксина.

Левотироксин натрия (Эутирокс♠), 25 мг. Назначают для проведения заместительной терапии.

Показания к операции:

Опасности операции:

Лечение гипотиреоза. Адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами - основной метод лечения гипотиреоза. Вне зависимости от причин патогенетическим методом лечения у пациентов пожилого и старческого возраста является применение левотироксина натрия (L-тироксина♠), который представляет собой левовращающий изомер тироксина. В малых дозах обладает анаболическим действием. В средних дозах стимулирует рост и развитие, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белка, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. В больших дозах угнетает выработку тиреотропин-рилизинг-гормона и тиреотропного фактора гипофиза. Препарат медленно всасывается, медленно выводится, терапевтический эффект отмечают через 7-12 дней. Разовая доза всегда соответствует дневной. Всю дозу препарата с учетом физиологического циркадного ритма выделения гормонов следует принимать утром за 30 мин до завтрака. Если препарат принимают вместе с едой, то его всасывание, которое происходит в тонком кишечнике, уменьшается на 1/5 часть (до 60-70%). После начала лечения гормональное действие препарата становится заметно через 1-2 дня. Адекватность дозы оценивают по исчезновению клинической симптоматики, нормализации биохимических показателей крови, уровня тироксина и трийодтиронина, тиротропина, времени ахиллова рефлекса.

У пациентов старших возрастных групп, особенно при сопутствующей ИБС, АГ, нарушении функции печени и почек, необходима особая осторожность. При появлении болей в сердце типа стенокардии необходим контроль данных ЭКГ и снижение дозы препарата во избежание развития острых очаговых изменений миокарда.

Начальная доза L-тироксина♠ при лечении гипотиреоза в пожилом возрасте и при имеющихся сердечно-сосудистых заболеваниях не должна превышать 12,5-25 мкг/сут, иногда возможен альтернирующий метод назначения (через день). В последнее время все чаще используют метод инициального назначения минимальной дозы на 3-4 мес с ее увеличением на 25 мкг каждые 4-6 мес. Нормализация уровня трийод-тиронина и ТТГ служит показателем адекватности дозы и достигается у пожилых пациентов не ранее чем через 6-8 мес от начала лечения. Быстрое наращивание дозы, в отличие от пациентов молодого возраста, не является необходимым.

Контроль терапии. При первичном гипотиреозе терапию проводят под контролем концентрации ТТГ, а при вторичном - под контролем уровня свободного тироксина. Уровень ТТГ определяют 2 мес спустя, после достижения поддерживающей дозы, а затем каждые 6 мес. У пожилых пациентов необходима оценка функций сердечно-сосудистой системы.

Наряду с заместительной терапией проводят симптоматическое лечение. При лечении гипотиреоидной энцефалопатии используют цереброгенные метаболические средства.

Проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами [лево-тироксин натрия, лиотиронин (Трийодтиронин♠)]. Начинают лечение с небольших доз: 0,05 мг левотироксина натрия, 10 мкг 2-4 раза в сутки. Полная заместительная доза: левотироксин натрия 0,15 мг, лиотиронин (Трийодтиронин♠) 0,18 г, тиреоидинρ (0,2-0,3 г тиреоидина в день).

С возрастом уменьшается почечная паренхима, к старости человек теряет 1/3-1/4 часть нефронов, вследствие чего формируется нефросклероз (рис. 5-25, см. цв. вклейку). Оставшиеся нефроны гипертрофируются. После 30-40 лет масса почечной ткани уменьшается каждый год на 1%. В основном происходит потеря коркового слоя, в первую очередь - капилляров. Почечные артерии склерозируются, но это не приводит к значительным функциональным изменениям почек. Если нет АГ, изменения в артериолах почек не столь уж резки. Склерозированных клубочков в возрасте 40 лет менее чем 5%, а возрасте 80 лет-уже 10-30%. После 30-40 лет постепенно снижается клубочковая фильтрация на 0,87 мл/мин в год, но не у всех пациентов. Существует мнение, что снижение клубочковой фильтрации с возрастом нельзя считать обязательным процессом, возможно, у некоторых обследованных имелся невыявленный гломерулонефрит или вторичный интерстициальный нефрит, обусловленный инфекциями, иммунологическими нарушениями, после приема некоторых ЛС или других токсических факторов, нельзя исключить и ишемические поражения почечной ткани, инфекцию или обструкцию мочевыводящих путей, что может обусловить развитие нефросклероза. Для понимания природы прогрессирования почечного заболевания получила распространение теория, согласно которой при снижении количества нефронов происходит адаптивное повышение внутриклубочкового давления и кровотока, но прогрессивно поражаются оставшиеся нефроны. Ранее белок в моче рассматривали как показатель ненормальной проницаемости в клубочках, отражающей тяжесть поражения почек. Однако в настоящее время показано, что белки, фильтрующиеся сквозь клубочек, могут оказывать токсический эффект, а в сочетании с АГ вносят свой вклад в прогрессирование нефропатии. Если сравнить средние показатели клубочковой фильтрации в возрасте 25-34 лет и в 75-84 года, то они снижаются со 140 до 97 мл/мин, а креатинин сыворотки повышается очень незначительно, с 0,81 до 0,84 мг. В обычных условиях (когда нет заболеваний почек и других органов) возраст не изменяет водно-электролитный обмен, однако нагрузки («водный» удар, «солевой» удар) у старых людей легче могут вызвать изменения водно-электролитного баланса.

Обычно у старых людей активность ренина в плазме несколько ниже, снижена и экскреция альдостерона мочой. Сочетание сниженной клубочковой фильтрации с нарушенной ответной реакцией ренин-альдостерона делает старых людей более предрасположенными к развитию гиперкалиемии при ограничении натрия или нагрузке калием. Пока нет точного ответа, чем можно объяснить снижение функции почек у старых людей. Возможно, это зависит от потери нефронов, снижения клеточной функции, но возможны и поражения почек, которые остались нераспознанными клинически. Снижение функции почек у лиц старших возрастных групп - это результат совокупности множества факторов, таких как повышение АД, изменение уровня липидов крови, атеросклероз, разные формы обструкции мочевых путей (типа гипертрофии предстательной железы), патологические рефлюксы, инфекция (не только восходящая бактериальная инфекция, которую связывают с пиелонефритом, но и инфицирование вирусом гепатита В и С, инфекция при септических очагах в организме, например, при инфекционном эндокардите), влияние бытовых, производственных и лекарственных нефротоксинов, ишемия почечной ткани, мелкие тромбозы сосудов почек и множество других факторов. Если учесть, что на развитие атеросклероза сосудов влияет ожирение, СД, курение, характер питания, а на АГ - еще огромное количество факторов (гормональных, вегетативных, регуляция водно-электролитного обмена и пр.), то становится совершенно очевидным, что почечная недостаточность - это итог воздействия множества факторов на почечную паренхиму. При этом инфекция мочевых путей тесно связана с иммунологической реактивностью, а обострение хронического нефрита - это нарушение иммунного равновесия.

Известно, что патологические изменения в почках наблюдают при множестве заболеваний, что со временем формирует нефросклероз. Принято выделять группу системных заболеваний, включающих патологию почек (СД, амилоидоз), поражение сосудов, в том числе и сосудов почек (атеросклероз, различные формы васкулитов, микроан-гиопатий, образование мелких сосудистых тромбов, как при подостром инфекционном эндокардите, и пр.), также и васкулитов типа системной красной волчанки, гранулематоза Вегенера, узелкового периартериита. Процесс «старения» почки можно объяснить и тем, что любое инфекционное (и не только инфекционное, но и травмы, ИМ и др.) заболевание сопровождается образованием циркулирующих иммунных комплексов, которые способны повреждать клубочки почки. Недаром при любой инфекции, даже при гриппе, можно выявить протеину-рию, а при морфологическом исследовании изменения в клубочках минимальны. Одновременно с нарастанием патологических процессов в сердечно-сосудистой системе (СН, АГ) сокращается объем внутрипочечного кровообращения, что вместе с инволютивным нефросклерозом приводит к уменьшению клубочковой фильтрации. С возрастом накапливаются самые различные факторы, которые отрицательно действуют на функциональное состояние почки, снижают ее возможности обеспечивать свои гомеостатические функции, а в результате наступает хроническая почечная недостаточность. Снижается надежность моче-образующих органов. Это имеет клиническое значение - в старости увеличивается частота заболеваний мочеобразующих органов, повышается вероятность их декомпенсации, особенно почек и особенно в условиях стресса, и это требует снижения дозы ЛС. Особенностью патологии «старческой» почки является «мультиморбидность», то есть сочетание от 2 до 4 одновременно текущих заболеваний. Проводя лечение пожилых больных с патологией почек нужно бороться с АГ еще у лиц среднего возраста, чтобы замедлить артериолосклероз. Необходима коррекция уростаза, липидного обмена, лечение инфекции мочевых путей, следует избегать действия нефротоксинов (бытовых, производственных, медикаментозных и пр.).

Макростроение почки представлено на рис. 5-26 (см. цв. вклейку).

Гломерулонефрит - мультифакторное, иногда генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона и тенденцией к прогрессированию. В настоящее время различают более двадцати различных морфологических вариантов гломерулонефрита, имеющих свои клинические, иммуногистологические и прогностические особенности.

Гломерулонефриты представляют собой основной раздел нефрологии. Они занимают третье место среди болезней почек, имеют постоянную тенденцию к росту, являясь самой распространенной причиной хронической почечной недостаточности. Среди больных гломерулонефритом преобладают мужчины.

Этиология. В развитии гломерулярных заболеваний почек могут принимать участие самые разнообразные этиологические факторы. При этом один и тот же этиологический агент может вызывать различные поражения почек. Принято считать, что почти у половины больных имеются указания на перенесенную инфекцию, охлаждение, аллергические реакции, лекарственные воздействия. Очень часто заболевание диагностируют при случайном обследовании без четких указаний на какие-либо причины.

Патогенез гломерулонефрита может быть связан с отложением иммунных комплексов в разных местах гломерулярной базальной мембраны (под эндотелием, на эндотелии, внутри базальной мембраны и в мезангиальной области), в зависимости от этого различают виды гломерулонефрита.

У лиц старше 65 лет установлены нарушения как гуморального, так и клеточного иммунитета. Чем глубже эти нарушения, тем тяжелее прогноз и течение почечного заболевания. У большинства старых людей с гломерулонефритом снижен клеточный иммунитет. Кроме того, инволютивные процессы затрагивают систему гемостаза, в частности снижается фибринолитическая активность, уменьшается уровень антикоагулянтов. В этих условиях заболевание носит ярко выраженный характер, с множественными тромбозами, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточностью. Все это способствует появлению тяжелых форм острого гломерулонефрита, нередко осложняющегося острой почечной недостаточностью.

Патогенез гломерулонефрита у стариков на начальных этапах развития заболевания мало отличается от патогенеза развития заболевания у лиц других возрастных групп. Хорошо известно, что все гломеруло-нефриты по этиопатогенетическому принципу могут быть разделены на «иммунные» и «неиммунные». В настоящее время известно, что при поражении клубочков центральное место занимают иммунные нарушения.

При повреждении клубочка нарушается проницаемость его базальной мембраны, и она начинает «пропускать» белки и даже клеточные элементы крови. В результате возникают протеинурия, гематурия. Белковые и клеточные слепки канальцев обнаруживаются в виде гиалиновых и зернистых цилиндров в мочевом осадке.

Микроциркуляторные нарушения в почках приводят к гипоксии почечной ткани, в ответ на это усиливается выработка ренина. Развивается АГ.

Воспаление заканчивается фиброзом почечной ткани и гипертрофией оставшихся почечных клеток и структур. В развитии фиброза огромная роль принадлежит активированным тромбоцитам, выделяющим «фактор роста», стимулирующий пролиферацию фибробластов. Со временем восстанавливается целостность базальной мембраны, уменьшается протеинурия и гематурия и улучшается микроциркуляция и функции почек.

Классификация гломерулонефрита представлена в табл. 5-11; мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - рис. 5-27; клинические проявления гломерулонефрита - на рис. 5-28 (см. на цв. вклейку).

При лечении гломерулонефрита у людей пожилого и старческого возраста еще больше проблем и объективных сложностей по сравнению с данной патологией у людей молодого возраста.

В первую очередь (и это необходимо еще раз подчеркнуть) - это трудности диагностики гломерулонефрита ввиду того, что биопсию почек применяют у людей старших возрастов крайне редко. А имеющаяся клиническая характеристика болезни лишь в 43-53% случаев совпадает с классической картиной. То есть без проведения клинико-морфологических сопоставлений диагноз заболевания, прогноз и варианты лечения нельзя обсуждать.

Современная нефрология сегодня не может существовать без адекватно проведенного свето- и электронно-микроскопического, а также иммуногистохимического исследований.

Программа лечения. Цель лечения - достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования заболевания, лечение экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции).

Коррекция стиля жизни (нормализация массы тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярные дозированные физические нагрузки).

Ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут.

Медикаментозное лечение:

Патогенетическая терапия хронического гломерулонефрита отличается в зависимости от его морфологического варианта, поэтому правомочна только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза и должна быть продолжена в амбулаторных условиях.

При тяжелом течении нефротического синдрома или быстром снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в том случае, когда морфологическая форма гломерулонефрита неизвестна, используют следующую схему: метилпреднизолон 0,6-0,8 мг/кг в сутки или преднизолон 0,5-1 мг/кг в сутки (максимальные суточные дозы 64 и 80 мг соответственно) в течение 6-8 нед (предпочтительнее длительное назначение до 12-16 нед) в виде однократного приема в утреннее время, после завтрака. По достижении полной или частичной ремиссии - снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 3-4 дня до достижения дозы преднизолона 20-30 мг/сут. Последующие 2-3 мес прием преднизолона в альтернирующем режиме - через день, с постепенным снижением дозы по 5 мг каждые 1-2 нед до достижения дозы 10 мг.

Пациенты, не достигшие полной или частичной ремиссии после приема полной дозы в течение 16 нед, определяются как стероид-резистентные и требуют комбинированной терапии циклоспорином и минимальной дозой преднизолона в дозе 0,15-0,2 мг/кг в сутки.

Режим, диета стол - № 7 (ограничение белка, соли, жидкости по показаниям).

Патогенетическая терапия: стероидные гормоны (преднизолон), цитостатики [циклофосфамид (Циклофосфан♠), циклоспорин], иммунодепрессанты (такролимус, микофенолата мофетил), антикоагулянты (гепарин натрия), антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин), интерферон альфа.

Гемосорбцию, плазмаферез назначают при активном процессе с наличием нефротического синдрома и протеинурии.

Схемы лечения: преднизолон по 60-100 мг 3 нед с постепенным снижением до 10-20 мг, пульс-терапия 1200 мг 3 раза через день, затем стандартная схема; циклофосфамид в дозе 100-200 мг с уменьшением до 50-100 мг (или двойная доза через день); гепарин натрия по 10 000- 20 000 ЕД до 50 000 ЕД внутривенно или подкожно.

Симптоматическая терапия: диуретики (фуросемид), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл), гиполипидемические препараты (атор-вастатин).

Принципы лечения гломерулонефрита:

Прогноз. При остром гломерулонефрите чаще всего наступает выздоровление от 1 мес до 1 года от начала заболевания (70% случаев). При хроническом гломерулонефрите хроническая почечная недостаточности развивается в различные сроки в зависимости от клинико-морфологической формы.

Профилактика острого гломерулонефрита заключается в предупреждении переохлаждения и своевременном лечении острых инфекционных болезней, устранении очаговой инфекции. Пациентам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, БА, сенная лихорадка), противопоказаны профилактические вакцинации. Немаловажным фактором, влияющим на течение хронического гломе-рулонефрита, является своевременное выявление и лечение обострения заболевания; необходимо соблюдать режим, избегать физического перенапряжения; рекомендовано рациональное трудоустройство.

Хронический пиелонефрит - неспецифическое воспаление преимущественно канальцев и интерстиция в сочетании с поражением мочевыводящих путей. В основе лежит генетически обусловленная специфика местного иммунитета, в результате чего повышается чувствительность к определенным инфекционным (чаще бактериальным) агентам, нарушается уродинамика и развивается воспаление, захватывающее все структуры почечной ткани и слизистой оболочки мочевыводящих путей. Распространенность заболевания не уточнена вследствие гипердиагностики. Чаще встречается у женщин.

Этиопатогенез. У больных с хроническим пиелонефритом часто находят участки интерстиция и канальцев с аплазией и/или метаплазией почечной ткани. Эти участки в дальнейшем могут стать опорными точками развития пиелонефрита. Очень часто, когда изучают ткани почки у родственников больных пиелонефритом, находят соответствующие изменения, что говорит о наследственном характере заболевания. Кроме того, наследственность может проявляться в слабости связочного аппарата почки, пузырно-мочеточниковых рефлюксах, нарушенном иммунном ответе на инфекцию.

В патогенезе этого заболевания учтены следующие основные факторы:

Клиническая картина очень разнообразна. Хронический пиелонефрит вне обострения протекает с весьма скудной симптоматикой. Очень важен подробный и целенаправленный расспрос больных с подозрением на это заболевание. Важные моменты клинической симптоматики пиелонефрита:

Некоторые авторы выделяют старческий пиелонефрит, так как у пожилых людей в развитии пиелонефрита велика роль снижения общей сопротивляемости организма к инфекции, нарушения уроди-намики, в том числе с развитием рефлюксов на различных уровнях, нарушения почечной гемодинамики, воспалительных заболеваний других органов, болезней нарушенного метаболизма (СД, подагра, остеопороз).

Следует помнить, что некоторые ЛС (миорелаксанты, спазмолитики, заместительная гормональная терапия) могут снижать тонус мочеточников, способствуя рефлюксу мочи.

При лечении больных пиелонефритом ставят несколько задач: устранение или уменьшение микробно-воспалительного процесса, нормализация обменных и функциональных нарушений, стимуляция репаративных процессов, витаминотерапия и рассасывающая терапия. Основная задача состоит в восстановлении нормальной уродинамики. Отток мочи восстанавливают с помощью хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и моче-выводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), то есть восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания. Общие принципы терапии пиелонефрита:

Антибактериальная терапия неосложненных инфекций мочевыводящих путей (формуляр РФ)

Препараты выбора:

Длительность лечения:

Прежде чем начать лечение, необходимо определить, нужна больному госпитализация или лечение можно начать в амбулаторных условиях. Молодые, не отягощенные другими соматическими заболеваниями или беременностью пациенты с неосложненным течением пиелонефрита могут получать лечение амбулаторно. Ослабленные, пожилые пациенты, имеющие сопутствующие отягощающие заболевания, беременные, а также пациенты с тяжелым или осложненным течением пиелонефрита должны получать лечение в условиях стационара.

Перед началом лечения пациенту необходимо ввести достаточный объем водно-солевых растворов для коррекции нарушений (из-за потери жидкости и солей). При тошноте и/или рвоте вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 5% декстрозы для профилактики кетоацидоза, который может развиться на высоте лихорадки и интоксикации.

Антибактериальная терапия - основной метод лечения, однако начинать ее можно только после того, как будут взяты все необходимые анализы, включая посев мочи и крови (для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам).

Антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей (формуляр РФ)

Препараты выбора:

Альтернативные препараты: амоксициллин + клавулановая кислота; ампициллин + сульбактам. Длительность лечения:

Нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихино-лины (нитроксолин) для терапии острой инфекции мочевых путей не применяют, так как они не создают теапевтической концентрации в паренхиме почек.

Первичный выбор антибиотика всегда осуществляется эмпирически, определяется наиболее вероятным возбудителем (чаще это E. coli и другие представители Enterobacteriaceae) и региональными данными о его антибиотической резистентности. Также в выборе антибиотика может помочь анализ мочи с окраской мазка по Граму. Грамположительные и грамотрицательные бактерии чувствительны к различным группам антибиотиков. Принимают в расчет и информацию о том, где заболел пациент - дома или в больнице. В последнем случае более вероятно столкнуться с грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к большинству антибиотиков. Также из анамнеза необходимо уточнить, какие антибактериальные препараты получал пациент недавно и по какому поводу.

Обычно выбирают антибактериальное средство из следующих групп:

Формы антибиотиков для приема внутрь используют для лечения неосложненных форм пиелонефрита в амбулаторных условиях. Парентеральное введение препаратов предпочтительно для лечения пациентов с осложненными формами пиелонефрита, при имеющихся симптомах общей интоксикации или при невозможности приема препаратов внутрь (например, при тошноте, рвоте, общемозговой симптоматике). Внутривенное введение антибиотиков позволяет быстрее достичь бактерицидной концентрации препарата в крови и моче.

Стандартная продолжительность антибактериальной терапии обычно не превышает 14 дней. Однако исследования последних лет показали, что терапия неосложненных форм острого пиелонефрита фтор-хинолонами (например, ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки) у молодых женщин без сопутствующей патологии может быть ограничена 7 днями, а при использовании левофлоксацина по 750 мг/сут терапия может быть завершена через 5 дней (при условии эффективности препарата). Лечение острого пиелонефрита у мужчин следует продолжать не менее 14 дней.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

Вопрос о характере операции окончательно решают в момент самого хирургического вмешательства, решение зависит как от масштабов поражения, так и от патогенеза заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он нарушен. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Прогноз. Выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии анатомических причин нарушения оттока мочи.

По мере увеличения длительности течения пиелонефрита возрастает риск развития гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, обструкции мочевых путей, вторичного иммунодефицита. Все это способствует учащению и более тяжелому течению рецидивов.

В настоящее время термин «хроническая почечная недостаточность» считают устаревшим. Вместо него используют термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Это наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с наличием одного из двух признаков:

Таким образом, диагностика ХБП основывается на одной из двух составляющих:

При нормальной СКФ, а также у больных с ее начальным снижением (60-90 мл/мин на 1,73 м2) признаки повреждения почек - обязательное условие для диагностики ХБП.

При более низкой СКФ (60-90 мл/мин/1,73 м2) ХБП диагностируют даже при отсутствии маркеров повреждения почек. Например, у больного с СКФ 55 мл/мин/1,73 м2 с абсолютно нормальными анализами мочи и УЗИ-картиной почек будет диагностирована ХБП 3-й стадии.

Почки выполняют много функций, поэтому индикатором ХБП выбрана СКФ как интегральный показатель, отражающий «общее благополучие» всех структур органа. Он хорошо коррелирует с парциальными функциями: экскрецией, метаболизмом, эндо/пара/ауто-кринией. Хроническое поражение любого отдела органа (клубочков, канальцев, интерстиция, сосудов) рано или поздно приводит к развитию глобальной дисфункции органа - снижению СКФ.

Эпидемиология. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как ГБ и СД, ожирение. Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют как минимум у каждого десятого представителя общей популяции. По данным отечественных нефрологов, признаки ХБП в России выявляют более чем у 1/3 больных ХСН; снижение функции почек наблюдают у 36% людей в возрасте старше 60 лет; у лиц трудоспособного возраста снижение функции отмечено в 16% случаев.

Этиология. Выделяют факторы риска развития и риска прогрессиро-вания ХБП. При этом дополнительно их распределяют на две группы: модифицируемые и немодифицируемые, что важно для планирования и проведения первичной и вторичной профилактики данного патологического состояния.

Факторы риска развития ХБП:

Факторы риска прогрессирования ХБП:

Патоморфология и патогенез. В патогенезе ХБП принимают участие несколько параллельно протекающих взаимосвязанных процессов, среди которых выделяют два основных: гиперперфузию клубочков и нефросклероз.

Основными механизмами развития нефросклероза считают воспаление почечной паренхимы и внутриклубочковую гипертензию. Величину АД в капиллярах клубочков регулирует разница диаметра приносящей и выносящей артериол, а также системное АД. Диаметр выносящей артериолы в 2 раза меньше диаметра приносящей. В физиологических условиях разность диаметров артерий создает градиент давления в петлях клубочка (фильтрационное давление), что позволяет регулировать величину диуреза. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение АД или скорости движения крови в капиллярах обуславливают развитие напряжения сдвига (shear stress) эндотелиальных клеток с последующим выбросом ряда биологически активных веществ и повышением внутриклубочкового давления. Внутриклубочковая гипертензия сопровождается развитием гиперфильтрации, механически способствующей повреждению не только эндотелиоцитов, но и гломерулярной базальной мембраны, а также подоцитов. К тому же результату приводит воспаление почечной паренхимы. В результате белки с молекулярной массой, соответствующей молекулярной массе альбумина (или выше), начинают попадать в канальцы, вызывая дистрофические изменения их эпителия. Подобные процессы обусловливают нарушение реабсорбции альбумина и электролитов. Дополнительный механизм развития тубулоинтерстициального фиброза - сужение выносящей артериолы, так как она служит основным источником кровоснабжения мозгового вещества почки. Наиболее чувствителен к ишемическому повреждению эпителий почечных канальцев. Ишемия вызывает атрофию и апоптоз клеток эпителия канальцев, что в итоге приводит к развитию тубулоинтерстициального фиброза.

Важные негативные факторы - повышение активности альдостерона и снижение реабсорбции натрия. При ХБП альдостерон приобретает особую роль, поскольку обладает способностью стимулировать фибробласты и увеличивать отложение коллагена в почке, то есть стимулировать нефросклероз. Кроме этого, альдостерон обладает прямым влиянием на структуру почки, вызывая вакуолизацию подоцитов, что клинически проявляется ростом протеинурии.

Ишемия тубулоинтерстициальной ткани, обусловленная снижением объема крови, поступающего из эфферентной артериолы в эту зону, развивается параллельно со снижением гидростатического давления в интерстиции, что увеличивает реабсорбцию натрия. С одной стороны, реабсорбированный в больших, чем в норме, количествах натрий способствует задержке жидкости, а также депонируется в сосудистой стенке, увеличивая ее жесткость и повышая уровень системного АД. С другой стороны, снижение концентрации натрия в области плотного пятна - один из наиболее важных стимулов усиления синтеза ренина и дальнейшей активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Перечисленные патологические процессы обусловливают непрерывный процесс уменьшения количества функционирующих нефронов. При этом почки приобретают мозаичный вид, ишемизированные и некротизированные участки чередуются с тканью с гиперперфузией клубочков. Функционирующие клубочки испытывают существенно большую нагрузку, выполняя объем работы погибших. Гиперфильтрация в оставшихся нефронах ведет к развитию нефросклероза в новых зонах. Таким образом, описанные изменения вызывают неуклонное необратимое прогрессирование поражения почек.

Клиническое отражение этих процессов - неуклонный рост уровня альбуминурии/протеинурии и неуклонное снижение СКФ.

Следует учитывать, что повышение уровня азотистых метаболитов в сыворотке крови (креатинин, мочевина) - поздний симптом ХБП. Он возникает при гибели 60-75% функционирующих нефронов.

Классификация. Ниже приведены референтные диапазоны СКФ и альбуминурии/протеинурии, необходимые для определения стадии (и, соответственно, прогноза) ХБП (табл. 5-12). Индексация тяжести альбуминурии (альбумин, мг/креатинин, г) - табл. 5-13.

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев заместительной почечной терапии необходимо указывать ее вид - диализ (Д) и трансплантация (Т). Индексировать альбуминурию не нужно в следующих случаях:

Хроническая почечная недостаточность - патологическое состояние, возникающее вследствие постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, связанное с нарушением их гомеостатических функций, с развитием азотемии, нарушением равновесия кислот и оснований, водно-электролитного баланса, развитием анемии, остеопатии, АГ и других проявлений в связи с невозможностью почек выполнять основные функции. Хроническая почечная недостаточность - синдром, который включает признаки постепенного ухудшения клубочковых и канальцевых функций почек, когда почка не может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды.

Хроническая почечная недостаточность представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек, при этом иногда нарастающее снижение СКФ длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя здоровым вплоть до стадии терминальной уремии.

В последние годы хроническую почечную недостаточность рассматривают как стадию ХБП.

Лечение. При ведении больных с терминальной ХБП важно следить за состоянием электролитного и кислотно-основного обмена, своевременно регистрировать нарушения деятельности сердца, легких. Значительное уменьшение размеров почек (по данным обзорного снимка, томограммы, УЗИ), анемия, гиперкалиемия, ацидоз свидетельствуют о терминальной почечной недостаточности (табл. 5-14).

Основная задача лечения больных с ХБП - поддержание гомеостаза. У больных с клубочковой фильтрацией от 35 до 10 мл/мин это возможно с помощью консервативных методов, а при прогрессировании хронической почечной недостаточности, при выраженных нарушениях функции почек следует использовать активные методы: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию. Консервативное лечение включает: лечение основного заболевания, соблюдение режима, диеты, адекватный прием жидкости, контроль введения электролитов, использование энтеросорбентов, гипотензивную терапию, лечение анемии, коррекцию ацидоза, лечение уремической остеодистрофии и инфекционных осложнений. Основной метод лечения больных с терминальной стадией ХБП хронический гемодиализ, с помощью которого проводят внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. В основе этого метода лежат физико-химические процессы: диффузия, осмос и фильтрация. С одной стороны полупроницаемой мембраны течет кровь больного, а с другой - диализирую-щая жидкость (диализат), которая представляет собой электролитный раствор, близкий по составу к ультрафильтрату нормальной плазмы. Благодаря разнице концентраций ионов в диализате и в крови (концентрационному градиенту) их движение осуществляется в направлении меньшей концентрации. Эритроциты, лейкоциты и белки слишком велики, чтобы пройти через поры мембраны, и поэтому не диализируются. Токсические метаболиты во время диализа удаляются из крови вследствие концентрационного градиента.

Факторы риска - СД, АГ, наследственность, обменные нарушения (подагра, гиперкальциемия), множественная миелома.

Показания к почечной заместительной терапии.

Биохимические:

Клинические:

Показаниями к проведению гемодиализа обычно служат падение клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин, стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл, повышение креатинина более 0,71 ммоль/л, а также клиническая картина в целом. Больным пожилого и старческого возраста, страдающим терминальной почечной недостаточностью, чаще проводят лечение перитонеальным диализом. Этот метод лечения больных с хронической почечной недостаточностью заключается во введении в брюшную полость специального диализирующего раствора, в который по концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях организма. Перитонеальный диализ можно применять как в начале терминальной стадии, так и на протяжении ее заключительных периодов, когда гемодиализ невозможен. Механизм перитонеального диализа заключается в том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Один из самых эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности - трансплантация почки. Пересадка почки - оптимальный метод лечения хронической почечной недостаточности, заключающийся в замене пораженной необратимым патологическим процессом почки неизмененной почкой. Однако в пожилом возрасте операции практически не проводят из-за большого числа осложнений, значительного количества серьезной сопутствующей патологии и иммунологических проблем. Подбор донорской почки производят по системе HLA-антигенов, наиболее часто берут почку от однояйцевых близнецов, родителей больного, в ряде случаев от лиц, погибших в катастрофе и совместимых с больным по HLA-системе. Трансплантацию чаще проводят лицам в возрасте 16-50 лет.

Возрастные изменения костно-хрящевой ткани и связочного аппарата проявляются дистрофически-деструктивными нарушениями с преобладанием остеопороза или гиперпластических процессов. Параллельно развиваются компенсаторноприспособительные реакции, направленные на восстановление потерянной функции и структуры (костно-хрящевые разрастания краев тел позвонков и дисков, изменение их формы и кривизны позвоночника) (рис. 5-29).

Возрастной остеопороз развивается вследствие нарушения связей химических элементов и структуры атомно-молекулярных соединений костной ткани. Накапливающиеся с возрастом дефекты в нуклеотидном составе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) «запускают» извращенные реакции синтеза и распада ферментно-белковых систем, ведущих к структурно-функциональным нарушениям и массовой гибели клеточных элементов. Развивающаяся при этом компенсаторная остео-бластическая активность не восполняет потери клеток, что приводит к изменению костного вещества, разрежению его и ткани в целом. Дистрофически-деструктивные изменения межпозвонкового диска, прилегающих к нему участков костной ткани тел позвонков и суставов, возникающие в результате возрастных изменений или заболеваний у пожилых и старых людей, выявляют в 95-98% случаев. Развитию остеохондроза чаще способствуют травмы, нарушения статики, дисплазии, некоторые профессиональные и бытовые факторы, а также различные заболевания. Для остеохондроза шейного отдела позвоночника характерны боли по задней поверхности шеи, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, скованность плеча, руки, шум в ушах и головокружение. В области шеи нередко выявляют уплотнения мягких тканей; отмечают болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков. При шейном остеохондрозе возникают нейродистрофические синдромы:

Остеоартрит - хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, приводящее к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Остеоартроз (ОА) наиболее распространенная форма суставной патологии. Он поражает преимущественно людей среднего и пожилого возраста. Рентгенологические признаки ОА отмечают у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. 11% лиц старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) ОА коленных суставов. Заболевание характеризуется длительным хроническим течением с частыми обострениями. Патологический процесс при ОА включает фокальную и прогрессивную потерю гиалинового суставного хряща с сопутствующими изменениями в субхондральной кости, развитие краевых разрастаний (остеофитов) и утолщение замыкательной костной пластинки (суб-хондральный склероз). Поражаются также структуры мягких тканей в суставе и вокруг него. Они включают синовиальную оболочку, где могут возникать умеренные воспалительные инфильтраты, часто - мышцы и связки, которые становятся слабыми. Многие люди с рентгенологическими признаками ОА не имеют никаких клинических признаков заболевания.

Различают две основные формы ОА: первичный, или идиопати-ческий ОА, этиология которого неизвестна, и вторичный, возникновение которого обусловлено нарушениями в суставе, вызванными воздействием известных этиологических факторов (воспалительных заболеваний, травм, врожденных или приобретенных анатомических деформаций, метаболических нарушений и др.). В развитии ОА принимают участие многие факторы, при этом одни играют ведущую роль (физические нагрузки, микротравмы, гипоксия и ишемия), а другие - предрасполагающую (гормональные, метаболические, инфекционно-аллергические факторы, возраст, гиподинамия). Основу поражения при ОА составляют изменения в хрящевой ткани, важнейшая функция которой - адаптация сустава к механической нагрузке. При ОА происходит дегенерация и гибель хондроцитов, развивается деполимеризация основного вещества, продуцируемого ими, снижается количество гликозаминогликанов. Потеря протеогликанов ведет к уменьшению прочности хряща и его дегенерации. Ответная реакция костной ткани выражается в ее разрастании и образовании остеофитов.

Основные клинические симптомы ОА - боли и деформация суставов, приводящие к нарушению их функции. Боли возникают при нагрузке на больной сустав, при ходьбе, уменьшаются в покое. Характерны вечерние и ночные боли после дневной нагрузки. Иногда боли в суставах усиливаются под влиянием метеорологических факторов (низкой температуры, высокой влажности и атмосферного давления и др.), вызывающих увеличение давления в полости сустава. Скованность при ОА длится до 30 мин, в отличие от ревматоидного артрита (более часа). По течению ОА подразделяют на медленно- и быстропрогрессирующий. ОА может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение ОА характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией. При опросе больного выясняют причины развития заболевания и факторы риска развития и прогрессирования патологического процесса. Осмотр позволяет выявить деформации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушения походки, ее особенности, способность передвигаться самостоятельно или с использованием дополнительных средств (трость, костыли), сравнить передвижение пациента по ровной поверхности и по лестнице (вверх и вниз).

Цель лечения больных пожилого возраста с заболеваниями костно-мышечной системы - облегчение болей, увеличение подвижности суставов и замедление прогрессирования болезни. Для предотвращения прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости используют хондропротекторные препараты. Это симптоматические медленно действующие препараты (глюкозамин сульфат, хондроитин фосфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин, гиалуроновая кислота).

Для купирования болевого синдрома одними из самых эффективных и экономически доступных средств являются НПВС ибупрофен, диклофенак, эторикоксиб (Аркоксиа♠), мелоксикам (Мовалис♠). Механизм действия ибупрофена включает не только ингибирование синтеза простагландинов, но и уменьшение образования цитокинов, способствующих воспалению. Аналгезирующее действие ибупрофена, как и некоторых других НПВС и анальгетиков, возможно, обусловлено активацией серотонинового и норадренергического путей в центральной нервной системе. Осложнения у пожилых пациентов встречаются редко. Рекомендуют также использование анаболических препаратов, относящихся к классу средств, способных стимулировать формирование костной ткани в процессе ремоделирования. При ОА болевой синдром обусловлен многими факторами: синовит, растяжение суставной капсулы, связочного аппарата, нервных окончаний в периосте на остеофитах, трабекулярными микропереломами, повышением внутри-костного давления, мышечным спазмом. Именно поэтому при ограниченном или умеренном болевом синдроме оправданно использование препаратов локального воздействия (мази, кремы, гели), которые создают максимум концентрации и исключают развитие побочных реакций, характерных для системного приема. Использование этих лекарственных форм обусловлено еще и тем, что боль в основном локализуется в суставах, мышцах, местах прикрепления сухожилий к кости. Хороший анальгетический эффект оказывают мази или гели диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. Предпочтение следует отдавать препаратам в виде геля, так как содержащийся в геле спирт обеспечивает быстрое впитывание, создавая достаточную концентрацию вещества в синовиальной жидкости и практически не попадая в систему циркуляции.

При более тяжелом течении болезни, помимо ЛС, показаны физиотерапия, лечебная физкультура, курортное лечение, массаж, иногда - хирургическое вмешательство.

Подагра - заболевание, вызванное нарушением обмена пуринов и проявляющееся гиперурикемией и отложением кристаллов урата натрия в тканях. Болеют преимущественно мужчины. У них заболевание начинается раньше (в 40-50 лет), чем у женщин (после 60 лет). Антитела и иммунные комплексы отсутствуют.

Кристаллы откладываются:

Стадии подагры:

Признаки острого подагрического артрита:

Приступ провоцируют:

В лечении эффективны колхицин, НПВС, глюкокортикоиды. Без лечения острый артрит проходит через 3-10 дней.

Подагрический артрит рецидивирует. Со временем появляются тофусы. Они возникают в области локтевого сустава, ахиллова сухожилия, на ушной раковине, большом пальце стопы и пальцах кисти. Иногда при подагре возникает преднадколенниковый бурсит.

При остром подагрическом артрите в 90% случаев поражается один сустав:

Реже бывает полиартрит, при этом обычно поражаются также дистальные межфаланговые суставы кисти.

Хронический подагрический артрит развивается как при первичной подагре (на поздних стадиях), так и при вторичной (которая иногда с самого начала проявляется хроническим артритом). Вторичная подагра чаще всего бывает у пожилых женщин, принимающих диуретики, а также при почечной недостаточности. Ураты чаще откладываются в суставах, пораженных ОА (обычно в дистальных межфаланговых суставах кисти).

Диагностика. Исследование синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии. Это исследование проводят в первую очередь, поскольку кристаллы уратов - самый достоверный признак подагры.

Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке. Обычно бывает гиперурикемия, однако в 30% случаев при остром подагрическом артрите она отсутствует.

Рентгенография костей - обнаруживают эрозии, окруженные зоной остеосклероза.

Лечение острого подагрического артрита:

Длительная терапия включает:

Тиазидные диуретики и фуросемид противопоказаны. Препарат выбора - аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Показания к назначению:

Лечение начинают через месяц после последнего приступа артрита. Обычно начальная доза аллопуринола - внутрь 300 мг 1 раз в сутки. Затем, в зависимости от уровня мочевой кислоты в сыворотке, дозу увеличивают или уменьшают.

Для предупреждения острого артрита за несколько суток до начала приема аллопуринола назначают колхицин внутрь по 0,5 мг 2 раза в сутки. Если острый артрит не развился в течение 6 нед после нормализации уровня мочевой кислоты, то колхицин отменяют.

К метаболическим заболеваниям костей относят нарушения костного обмена, развивающиеся как самостоятельно, так и на фоне других, нередко системных, заболеваний.

остеопороз

Остеопороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением ее микроархитектоники, приводящее к уменьшению прочности кости и повышенному риску переломов (рис. 5-31). Остеопороз самое распространенное метаболическое заболевание костей, поражающее значительную часть населения.

Термин «остеопороз» происходит от греческих слов остеон - кость и порос - маленькая дыра. Подобным образом термин «остеопения» получается из греческих слов остеон и пения, что означает «бедность». Термин «остеопения» используют для обозначения уменьшения костной массы.

В 1994 г. ВОЗ на основании оценки результатов денситометрического исследования определила остеопороз и остеопению как степени дефицита минеральной плотности кости (табл. 5-15). Так, под остео-порозом понимают снижение минеральной плотности костей на 2,5 и более стандартных отклонения ниже минеральной плотности костей взрослых молодых людей (обычно 30 лет) того же пола. Остеопения определена как снижение минеральной плотности костей на 1,0 и более стандартное отклонение от минеральной плотности костей взрослых молодых людей, но не достигающее дефицита в 2,5 стандартных отклонения, то есть той степени дефицита, с которой определяют остеопороз.

Этиология и патогенез

Остеопороз - многофакторное заболевание. В основе патогенеза остеопороза лежит сочетание генетических и внешних факторов, которые оказывают влияние как на достижение пика костной массы, так и на скорость ее потери. Этими факторами являются пол, возраст, раса, физическая активность и стиль жизни, диета, принимаемые препараты, хронические заболевания.

Остеопороз может быть первичным и вторичным. Первичный остеопороз подразделяют на типы I и II. Вторичный остеопороз иногда обозначают как тип III.

Кость постоянно обновляется (ремоделируется). В течение жизни выделяют три основных периода, два из которых присущи обоим полам, а третий описывают преимущественно у женщин. В первый период происходит набор пиковой костной массы за счет суммации процессов роста и консолидации. Под пиковой подразумевают наивысшее значение костной массы, достигнутое в результате нормального роста и развития, до момента, когда начинается неизбежная, связанная с возрастом ее потеря, которая и определяется как второй период этого естественного процесса. По завершении роста и достижении пика костной массы (обычно после 30-35 лет) процессы резорбции костной ткани начинают опережать формирование и могут приводить в конечном счете к остеопорозу. Продолжается этот период до глубокого старения. У женщин выделяют третью фазу - ускоренной потери кости, связанную с постменопаузальным дефицитом эстрогенов, которая наслаивается на медленную потерю, обусловленную возрастом, и ведет к более выраженной утрате трабекулярной кости по сравнению с изменениями кортикальной. Установлено, что женщины на протяжении своей жизни могут терять 30-40% кости кортикального типа и 50% - трабекулярного. Мужчины, в отличие от женщин, обычно теряют 15-20% кости кортикального типа и 25-30% - трабекулярного.

Факторы риска развития остеопороза:

Диагностика

Рентгенография. Традиционное рентгенографическое исследование характеризуется невысокой чувствительностью и в диагностике остеопороза позволяет дифференцировать остеопению от нормы при потере 30% минеральной плотности кости и более. Обычно рентгенографию используют для исследования пораженной зоны скелета, при имеющихся симптомах, или даже при отсутствии таковых, например, для выявления компрессионных переломов у пациента с остеопорозом. Для этих же целей могут быть использованы современные методы томографии (компьютерная и магнитно-резонансная).

Денситометрия. Для оценки минеральной плотности костной ткани в настоящее время применяют следующие методы:

«Золотым стандартом» в диагностике остеопороза признана двух-энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая характеризуется точностью и быстротой измерения, возможностью исследования различных отделов скелета, низкой лучевой нагрузкой.

Полученные при измерении абсолютные значения минерального содержания кости (г/см) и минеральной плотности кости (г/см2) преобразуются программой прибора в диагностические категории T и Z.

Лечение и профилактика

Профилактика остеопороза заключается в создании благоприятных условий для полноценного развития ребенка, подростка и обеспечения достижения адекватного пика костной массы в период взросления, пропаганде здорового образа жизни среди населения и профилактического приема препаратов кальция и витамина D, назначении заместительной гормональной терапии женщинам с высоким риском развития остеопороза, в период менопаузы.

Основные направления терапии остеопороза:

Диета. Адекватное содержание кальция и витамина D в продуктах питания актуально в любом возрасте. В некоторых развитых странах применяют дополнительную фортификацию молока и некоторых других базисных продуктов питания кальцием и витамином D. Обычно рекомендуемая профилактическая доза витамина D составляет 400 МЕ/сут. В лечебных целях, для лиц старше 50 лет 3 рекомендовано назначение 800 МЕ колекальциферола. Кальций в дозе 1000 мг/сут рекомендован для большинства возрастных групп исследуемого пациента с референтными данными.

Патогенетическая терапия остеопороза включает препараты:

Анализируя универсальность ЛС, а также возможность использования по зарегистрированному показанию - «профилактика остеопороза» (что позволяет не проводить денситометрию для решения вопроса о необходимости антирезорбтивной терапии) можно выделить алендроновую кислоту как «золотой стандарт» терапии остеопороза и золе-дроновую кислоту (табл. 5-16).

Основные критерии оценки эффективности препаратов, используемых в лечении остеопороза, - нормализация ремоделирования и увеличение минеральной плотности костной ткани, а также уменьшение риска переломов, доказанное в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (табл. 5-17).

Все препараты применяют под лабораторным контролем анализов крови и мочи, позволяющим определить процессы разрушения кости, формирования новой костной ткани и обмена кальция и фосфора.

Параллельно препаратам для лечения остеопороза в большинстве случаев назначают препараты кальция и витамина D, обеспечивающие нормальную минерализацию костной ткани.

При старении возникают изменения во всех органах системы крови. Возрастной инволюции подвергаются, помимо костного мозга, такие богатые лимфоидной тканью органы, как селезенка, лимфатические узлы, миндалины, масса которых значительно уменьшается к 65-70 годам. При этом в них и периферической крови снижается число иммунокомпетентных клеток, нарушается функциональная активность Т- и В-лимфоцитов.

В костном мозге с возрастом происходит усиленное разрастание ретикулиновой стромы, увеличение количества ретикулиновых и коллагеновых волокон, изменение содержания гликозаминогликанов в стенках сосудов микроциркуляторного русла, облитерация каналов остеонов (гаверсовых), что приводит к нарушению кровоснабжения костного мозга. В дальнейшем происходит замещение кроветворной ткани жировой. Так, если в возрасте от 30 до 70 лет кроветворная ткань, по данным трепанобиопсии подвздошной кости, составляет примерно 50%, то после 70 лет - только 30%. У лиц старших возрастных групп снижается функциональная активность костного мозга, особенно красного (эритроцитарного) ростка. СОЭ может быть умеренно повышена.

Изменение лейкопоэза при старении проявляется снижением в костном мозге количества малодифференцированных (бластных) клеток гранулоцитарного ряда, но без нарушения их созревания, в связи с чем число лейкоцитов в периферической крови остается в пределах нормальных величин при некотором изменении соотношения форменных элементов в лейкограмме тенденции к уменьшению числа эозинофилов и палочкоядерных нейтрофилов. Схема процесса кроветворения представлена на рис. 5-33 (см. цв. вклейку).

Анемию не следует рассматривать как неизбежное состояние пожилого возраста, поскольку ее выявляют приблизительно у 80% лиц пожилого и старческого возраста. У амбулаторных больных пожилого возраста наиболее частыми причинами анемии являются хронические болезни (болезни почек, инфекции, СН и хронические воспалительные заболевания), дефицит железа и нарушения питания и обмена веществ. Кровопотерю в качестве причины анемии (вследствие операции, травмы, желудочнокишечного кровотечения и кровотечения из органов мочеполовой системы) более часто наблюдают у госпитализированных пациентов. Зачастую у некоторых пациентов многие факторы способствуют возникновению анемии. Приблизительно 20% анемий у лиц пожилого возраста не поддаются классификации, а их патогенез остается спорным. Предполагаемые механизмы включают наличие воспалительных цитокинов и аномальную цитокиновую модуляцию эритропоэза, оба эти процесса обусловлены недостаточной продукцией стимулирующих цитокинов и сниженным ответом эритроидных предшественников. Также может играть роль повышенное количество жировой ткани в костном мозге, возможно связанное с атеросклеротическими изменениями артерий, питающих костный мозг. В патогенезе у пожилых людей большую роль играют недостаточное поступление железа с пищей в связи с определенными ограничениями в диете и различные нарушения функций органов пищеварительного тракта, в результате чего страдает процесс всасывания железа. Иногда дефицит железа сочетается с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. Частота постгеморрагической железодефицитной анемии по сравнению с гастрогенной в этом возрасте значительно ниже.

Тщательно собранного анамнеза и детального осмотра в сочетании с ограниченным числом неинвазивных методов лабораторного обследования (общего клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов, биохимического анализа крови с определением функции печени и почек, определения сывороточного ферритина, уровня витамина B12, анализа кала на скрытую кровь) обычно бывает достаточно для установления причины анемии в пожилом и старческом возрасте и начала соответствующего лечения. Клинические симптомы и синдромы представлены на рис. 5-34.

Нелеченая анемия в пожилом возрасте ассоциируется с повышением смертности, распространенности различных сопутствующих заболеваний и снижением функциональной активности. B исследовании, включавшем 63 проживающих дома и нуждающихся в постороннем уходе пациента в возрасте от 70 до 99 лет, было выявлено, что низкая концентрация гемоглобина служит предиктором преждевременной смерти. У лиц в возрасте от 70 до 79 лет 5-летняя выживаемость была равна 67% в контрольной группе без анемии, а в группе с анемией - 48%. У лиц в возрасте от 80 до 89 лет 5-летняя выживаемость составила 62% в контрольной группе без анемии, а в группе с анемией - 41%. B группе старческого возраста - от 90 до 99 лет - 5-летняя выживаемость была равна 25% у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина и 13% - у лиц с анемией. Лечение анемии у пациентов пожилого возраста может улучшать исходы хронических болезней, так же как и у лиц более молодого возраста. Было выявлено, что ранняя коррекция анемии с помощью эритропоэтина приводила к улучшению качества жизни, повышению физической активности и улучшению когнитивных функций. Лечение также снижало потребность в проведении гемотрансфузий. У большинства пациентов также была отмечена частичная регрессия гипертрофии левого желудочка и не регистрировалась застойная СН.

Лечение железодефицитной анемии. Прежде всего, необходимо купировать патологическое состояние, которое привело к дефициту железа (например, найти источник кровопотери). Патогенетическая терапия включает назначение препаратов, содержащих оптимальное количество двухвалентного железа в комплексе с веществом, улучшающем его всасывание (аскорбиновая, янтарная или фумаровая кислотаρ). В настоящее время выпускается большое количество препаратов, содержащих соли железа: железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер♠, Ферроплекс♠, Фенюльс♠), железа фумарат + фолиевая кислота (Ферретаб♠), железа сульфат (Ферроградумет♠, Тардиферон♠), феррокальρ, орферонρ. Есть широкий выбор комбинированных препаратов (двухвалентное железо с фолиевой кислотой, витаминами группы В). Для адекватного прироста показателей гемоглобина у пациентов необходимо назначать натощак 100-300 мг двухвалентного железа в сутки. Длительность терапии - 2-3 мес. Больные железодефицитной анемией редко нуждаются в применении парентеральных препаратов, содержащих железо - железа III гидроксид декстран (Феррум Лек♠), фербитолρ, имферонρ, железа III гидроксид сахарозный комплекс (Венофер♠), эктоферρ и др. В инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме, одна ампула, как правило, содержит 100 мг железа. Препарат вводят внутримышечно или внутривенно. Основные показания для их назначения: быстрое возмещение дефицита (предстоящая операция), выраженные побочные эффекты препаратов для приема внутрь, нарушение всасывания железа при патологии кишечника (энтериты, мальабсорбция, резекция тонкого кишечника), обострение язвенной болезни. Парентеральное введение препаратов железа может быть причиной анафилактических реакций, флебитов, инфильтратов, вторичного гемосидероза (при передозировке).

Профилактика железодефицитной анемии. Для предупреждения железодефицитной анемии показано профилактическое применение железосодержащих препаратов. Профилактическое назначение показано: при беременности (особенно второй, третьей и всех последующих); при недоношенности; детям, рожденным от матерей с дефицитом железа; девушкам-подросткам в период интенсивного роста и с появлением менструаций; женщинам, страдающим меноррагиями; при постоянных кровопотерях (носовые, десневые, желудочно-кишечные); при постоянном гемодиализе (после определения содержания железа в сыворотке и общей железосвязывающей способности); донорам; пациентам с нарушением всасывания; вегетарианцам.

Мегалобластные анемии. Для мегалобластных анемий характерна выраженная гипоксия органов и тканей, так как количество эритроцитов снижается значительно (менее 2×1012/л). Есть признаки желудочной и кишечной диспепсии. Больные жалуются на снижение аппетита, отвращение к мясной пище, снижение веса. Характерен внешний вид пациентов: бледность, иктеричность, пастозность. Язык ярко-малинового цвета (гюнтеровский глоссит). При дефиците витамина В12 пациенты жалуются на парестезии, нарушение походки. В тяжелых случаях развивается фуникулярный миелоз. Показана консультация невропатолога для диагностирования неврологической симптоматики.

В клиническом анализе крови: снижение гемоглобина и в большей степени эритроцитов, высокий цветовой показатель (более 1,1), повышение МСН более 35 пг (гиперхромная макроцитарная анемия), эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота, пылинки Вейденрейха). Снижено количество ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (рис. 5-35).

Обязательный метод исследования - аспирационная биопсия костного мозга. При анализе миелограммы отмечают выраженную гиперплазию эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения, уменьшение оксифильных форм мегалобластов и увеличение базофильных и полихроматофильных форм («синий костный мозг») (рис. 5-36).

Для выявления причины мегалобластных анемий необходимо обследование ЖКТ: фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и/или рентгеноскопия пищевода и желудка для выявления хронического атрофического гастрита и исключения рака желудка; ректороманоскопия, ирригоскопия и/или фиброколоноскопия; неоднократное исследование кала на яйца гельминтов, посев кала для исключения дисбиоза; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; рентгеноскопия органов грудной клетки, консультация специалистов (гинеколога, хирурга, уролога, невропатолога).

Лечение. Показанием для стационарного лечения служит тяжесть состояния больного и неврологическая симптоматика.

Сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов и белка - непременное условие лечения.

Патогенетическую терапию проводят с помощью парентерального введения витамина В12 при В12-дефицитной анемии. Лечение начинают с инъекций оксикобаламинаρ (oxycobalamin) или циано-кобаламина (cyancobalamin) в дозе 400-500 мкг/сут в течение 7 дней, затем переходят на введение препарата через день до нормализации гематологических показателей (обычно 4-6 нед). При имеющейся неврологической симптоматике в течение первой недели витамин В12 вводят по 1000 мкг/сут, затем 1000 мкг/нед 4 нед, затем 500 мкг/нед 6 мес. После этого переходят на обычную поддерживающую терапию.

При дефиците фолиевой кислоты назначают заместительную терапию препаратами фолиевой кислоты в дозе 1-5 мг/сут в течение 4 мес.

При адекватном лечении на 7-9-й день терапии отмечают значительное увеличение количества ретикулоцитов (в десятки раз) по сравнению с исходным содержанием (ретикулоцитарный криз).

Профилактика. Для предупреждения рецидивов В12-дефицитной анемии рекомендована поддерживающая терапия. Пациентам необходимо ежедневное потребление около 5 мкг витамина В12, что достигается ежемесячным введением 250 мкг оксикобаламинаρ (или 500 мкг 1 раз в 3 мес). Необходимо включать в рацион достаточное количество животной пищи (печень, говядина, почки, рыба, яйца, молоко, сыр).

Для профилактики дефицита фолиевой кислоты рекомендована диета с наибольшим содержанием фолиевокислых солей: цветная капуста, шпинат, спаржа, пивные дрожжи, печень, почки и др. Профилактическое назначение фолиевой кислоты показано беременным, подросткам при ускоренном росте, пациентам с хроническим гемолизом, находящимся на хроническом гемодиализе, а также постоянно принимающим противосудорожные препараты и препараты - антагонисты фолиевой кислоты.

Прогноз. В настоящее время применение витамина В12 сделало прогноз В12-дефицитной анемии благоприятным. При своевременной диагностике и адекватной терапии пациенты живут длительное время. При нормальном питании фолиеводефицитная анемия развивается редко, так как фолиевокислые соли содержатся в большом количестве продуктов. При адекватном патогенетическом лечении прогноз благоприятный.

Онкогематологические заболевания (гемобластозы) - гетерогенная группа опухолевых заболеваний, возникших из злокачественно трансформированных кроветворных (гемопоэтических) клеток.

Исторически в группе гемобластозов принято выделять лейкозы и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг, при лимфомах имеется внекостномозговая пролиферация опухолевых клеток, чаще всего в лимфатических узлах, костный мозг вовлекается вторично или остается интактным.

Первые классификации гемобластозов были основаны на морфологических признаках клеток крови и костного мозга. По мере накопления сведений о механизмах онкогенеза и внедрения новых методов исследования (цитохимия, иммунофенотипирование, цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические исследования) знания об этой группе опухолей увеличиваются, что приводит к выделению новых нозологических форм и групп заболеваний и усложнению классификации. В 2016 г. ВОЗ принята последняя классификация опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани, включающая более 100 заболеваний.

Основные группы онкогематологических заболеваний:

лейкозы

Лейкозы - опухолевые заболевания кроветворной ткани, при которых лейкемическая трансформация генетического аппарата происходит на уровне клеток-предшественниц костного мозга. При острых лейкозах морфологическим субстратом опухоли служат незрелые (бластные) клетки, а при хронических - созревающие и зрелые.

Эпидемиология. Острый лейкоз - довольно редкое заболевание и составляет лишь 2-3% злокачественных опухолей человека. Острый лейкоз может возникать в любом возрасте, мужчины болеют несколько чаще женщин. Заболеваемость острым лейкозом составляет в среднем 3-5 случаев на 100 тыс. населения. В 75% случаев заболевание диагностируют у взрослых, в 25% случаев - у детей. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют различные варианты острых миелоидных ОМЛ, у детей чаще диагностируют острый лифмобластный лейкоз (ОЛЛ). При ОЛЛ полную ремиссию удается получить у 65-80% взрослых больных; 10-летняя выживаемость составляет 30-40%, у 25-30% возможно излечение. Полную ремиссию при ОМЛ удается получить у 50-75% больных; 5-летняя выживаемость составляет 30-40%.

Среди хронических лейкозов в России чаще встречается ХЛЛ - 30% среди всех лейкозов, 3 случая на 100 тыс. населения. Современная терапия пуриновыми нуклеозидами и моноклональными антителами позволяет добиться ремиссии у 80-100% первичных больных, 5-летняя выживаемость составляет 60%.

В группе миелопролиферативных заболеваний наиболее часто встречается ХМЛ - 20% среди всех лейкозов. Заболеваемость 1-2 случая на 100 тыс. человек в год. После проведения патогенетической терапии ингибиторами тирозинкиназы (иматиниб, нилотиниб) у 65-80% пациентов удается получить полный цитогенетический ответ, 5-летняя выживаемость - 89%. После аллогенной трансплантации стволовых клеток 10-летняя выживаемость составляет 60%, 20-летняя - 34%.

Этиология лейкозов окончательно не установлена. К основным этиологическим факторам относят:

Патогенез. Перечисленные этиологические факторы в конечном итоге приводят к таким изменениям генома клетки, которые сопровождаются нарушением функции протоонкогенов, генов-супрессоров, образованием онкогенов, что приводит к злокачественной трансформации и преимущественной пролиферации определенного клона гемопоэтических клеток. Лейкозные клетки представляют собой клонпотомство одной мутировавшей клоногенной кроветворной клетки и несут в себе признаки первоначально мутировавшей клетки. Нарушение регуляции клеточного деления и созревания, связанное с изменением функции протоонкогенов при лейкозах, может происходить на различных уровнях. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля клеточного цикла, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов (рис. 5-37).

Для лейкозов характерно раннее метастазирование опухолевых клеток из костного мозга в различные органы и ткани, чаще всего в селезенку, печень, лимфатические узлы. Пролиферация лейкозных клеток в костном мозге приводит к угнетению нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником опухолевого роста. Клетки при лейкозах отличаются от нормальных кроветворных клеток нарушением процессов пролиферации и дифференциации. Кроме этого, опухолевые клетки имеют большую продолжительность жизни, чем нормальные вследствие блока апоптоза.

Острые лейкозы

Все острые лейкозы объединяют в две большие группы: ОЛЛ и острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы. FABклассификация, предложенная Франко-американо-британской рабочей группой, выделяет следующие варианты ОМЛ: недифференцируемый (М0), миело-бластный (М1, М2), промиелоцитарный (М3), миеломонобластный (М4), монобластный (М5), эритробластный (М6), мегакариобластный (М7). В настоящее время современные классификации острых лейкозов учитывают хромосомные поломки и прогностические факторы. Определение иммунофенотипа опухолевых клеток позволяет разные варианты ОЛЛ объединить в две группы: В-ОЛЛ (субстратом опухоли являются клетки В-лимфоидного ряда) и Т-ОЛЛ (из предшественников Т-клеток).

Основные клинические синдромы острого лейкоза. Анамнез заболевания обычно короткий (от нескольких дней до 2-3 мес). Начало заболевания, как правило, острое. Пациенты жалуются на прогрессирующую слабость, утомляемость, головные боли, лихорадку. Больные обращаются за помощью к терапевту. В ряде случаев острый лейкоз дебютирует геморрагическим синдромом: на коже появляются экхи-мозы, отмечается кровоточивость десен или длительное кровотечение после экстракции зуба. У людей старшего возраста возможно более медленное начало заболевания, например, с анемического синдрома. Примерно у 5% больных заболевание выявляют случайно при исследовании периферической крови или миелограммы.

Клинические проявления острого лейкоза - следствие пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных клеток в костном мозге и угнетения нормального кроветворения. Основные клинические синдромы острого лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционных осложнений, вторичного иммунодефицита.

Стадии острых лейкозов: первый острый период (первая атака, дебют, манифестация); ремиссия (клинико-гематологическая, молекулярно-генетическая); прогрессирующее течение (отсутствие эффекта от терапии); рецидив заболевания (более 5% бластных клеток в миело-грамме; нейролейкоз, увеличение селезенки, поражение яичек и др.); терминальная стадия.

Диагностические критерии острого лейкоза:

Лечение острого лейкоза:

Хронический миелолейкоз

ХМЛ - клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся поражением гемопоэза на уровне стволовой кроветворной клетки, увеличением продукции гранулоцитов в костном мозге и периферической крови и наличием филадельфийской (Ph) хромосомы и химерного гена BCR-ABL. Заболевание может развиваться в любом возрасте, чаще диагностируют у пациентов от 30 до 70 лет.

Для ХМЛ доказана этиологическая роль ионизирующего излучения. В результате воздействия происходит реципрокная транслокация 9-й и 22-й хромосом: t(9;22) (q34; q11). У 95% больных выявляют Ph-хромосому (аутосома 22 с укороченным длинным плечом), на которой образуется химерный ген BCR-ABL. В результате повышается тиро-зинкиназная активность, увеличивается пролиферация миелоидных клеток.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание развивается постепенно. В 30-40% случаев жалобы отсутствуют. Хроническая фаза ХМЛ характеризуется постепенным нарастанием лейкоцитоза и ухудшением самочувствия: нарастает слабость, потливость, субфебрилитет, снижается вес. Беспокоят боли в левом подреберье, обусловленные спленомегалией. В анализах крови нет анемии, присутствует тромбоцитоз (около 700×109/л) и лейкоцитоз (20-300×109/л). В лейкоцитарной формуле присутствуют зрелые и созревающие формы нейтрофильных гра-нулоцитов (метамиелоциты, миелоциты, единичные промиелоциты), эозинофильно-базофильная ассоциация. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз характерен и для лейкемоидных реакций, с которыми дифференцируют диагноз. Для подтверждения диагноза ХМЛ необходимо цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование: выявляют t(9;22) с филадельфийской хромосомой (Ph) и химерный транскрипт (онкоген) BCR-ABL.

Фаза акселерации характеризуется прогрессированием заболевания: увеличиваются размеры селезенки, нарастает лейкоцитоз, возможно развитие анемии и тромбоцитопении, увеличивается количество промиелоцитов и бластов в формуле крови и миелограмме.

Стадия бластного криза характеризуется увеличением количества бластов (не менее 20%) в периферической крови и костном мозге. Клиническая картина напоминает острый лейкоз.

Лечение ХМЛ. Главная цель - элиминация Ph-позитивного лей-кемического клона и восстановление Ph-негативного гемопоэза. При ХМЛ проводят таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы (има-тиниб, нилотиниб, дазатиниб) и ингибиторами ароматазы. В результате терапии иматинибом (Гливек♠) 5-летняя выживаемость получена у 89% больных. Нилотиниб (Тасигна♠) - новый избирательный и более активный ингибитор химерного гена BCR-ABL 5-летняя выживаемость у 95% больных. Также для лечения применяют малые дозы цитарабина (Цитозара♠) и интерферона альфа. До создания ингибиторов тирозинкиназы единственным методом излечения была высокодозная химиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией стволовых клеток.

Хронический лимфолейкоз

ХЛЛ - клональное лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, субстратом его являются зрелые лимфоциты. Средний возраст больных - 55-60 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин. В 95% случаев диагностируют ВХЛЛ.

Увеличение частоты ХЛЛ отмечают в семьях больных лимфопролиферативными заболеваниями. Не исключена этиологическая роль вирусов. Нет данных о том, что ионизирующее излучение вызывает ХЛЛ.

Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев отмечено постепенное развитие ХЛЛ и заболевание диагностируют случайно на основании клинического анализа крови. Жалобы, как правило, отсутствует. Из анамнеза можно выявить учащение респираторных вирусных заболеваний и гиперэргическую реакцию на укусы насекомых. В анализах крови в дебюте заболевания выявляют абсолютный лимфоцитоз (лимфоцитов ≥5,0×109/л), в костном мозге ≥30% лимфоцитов. Постепенное прогрессирование заболевания характеризуется присоединением лимфаденопатии (увеличиваются периферические, а затем и висцеральные лимфатические узлы), спленомегалии, гепатомегалии, симптомов опухолевой интоксикации (проливные ночные поты, снижение массы тела, лихорадка без признаков инфекции). Анемия (гемоглобин менее 110 г/л) и тромбоцитопения менее 100×109/л могут быть результатом как угнетения нормального гемо-поэза, так и аутоиммунными осложнениями (гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения). Для подтверждения гемолитической анемии рекомендовано определять количество ретикулоцитов, уровень непрямого билирубина и провести прямую пробу Кумбса.

Иммунофенотипирование лимфоцитов методом полимеразной цепной реакции позволит уточнить диагноз и провести дифференциальный диагноз с неходжкинскими лимфомами. Для В-ХЛЛ характерен аберрантный иммунофенотип: CD5, CD19, CD20, CD79a, CD23, CD43. Также в дифференциальной диагностике поможет биопсия лимфатического узла с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Лечение ХЛЛ. Учитывая пожилой возраст пациентов и сопутствующие заболевания, при отсутствии прогрессирования заболевания можно применить тактику «наблюдай и выжидай». Пожилым пациентам при серьезных сопутствующих заболеваниях назначают хлорамбуцил. Стандартом терапии является проведение химиотерапии с включением нуклеотидных аналогов (флударабин), алкилирующих препаратов (циклофосфамид) и моноклональных антител (ритуксимаб) (рис. 5-38).

Показания к спленэктомии у больных лейкозами ограниченны: угроза разрыва селезенки; частые инфаркты селезенки; сдавление органов с нарушением их функции; выраженный цитопенический синдром (анемия, тромбоцитопения, нейтропения).

Прогноз при лейкозе зависит от многих факторов: возраста (у пациентов старше 80 лет вероятность достижения ремиссии менее 5%), варианта лейкоза, наличия сопутствующих заболеваний и др. При ОМЛ полную ремиссию диагностируют у 50-75% больных; 5-летняя выживаемость у 30-40% (после интенсификации терапии у 80%). При ОЛЛ полную ремиссию диагностируют у 65-85% взрослых пациентов, излечение - у 25-30%.

Современная таргетная терапия позволила увеличить среднюю продолжительность жизни при ХМЛ в 3 раза. 60% пациентов переживают 10-летний рубеж, 34% пациентов живут более 20 лет.

По клиническим проявлениям ХЛЛ - довольно гетерогенное заболевание: болезнь может протекать длительно без прогрессии или, наоборот, быть очень агрессивной. Соответственно, и прогноз может быть сравнительно благоприятным - в случае пациентов из группы низкого риска медиана выживаемости от момента постановки диагноза достигает 8-10 лет.

Профилактика лейкозов. Соблюдение общих санитарно-гигиенических принципов: избегать по возможности контактов с ионизирующим излучением, химическими соединениями, канцерогенами. Борьба с курением. Проводить генетические консультации в семьях, имеющих случаи возникновения опухолевых заболеваний.

миеломная болезнь

Миеломная болезнь представляет собой опухоль системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции иммунитета). Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевым перерождением плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Мужчины болеют несколько чаще. Причины заболевания неизвестны. Миеломная болезнь может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ в общем анализе крови. В дальнейшем возникает слабость, похудание, боли в костях. Внешние проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Боли в костях - наиболее частый признак миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено разрастанием опухолевого клона. Разрушение костей приводит к мобилизации кальция из костей и развитию осложнений (тошнота, рвота, сонливость, кома). Оседание позвонков обусловливает появление признаков сдавления спинного мозга. Частый признак миеломной болезни - подверженность больных инфекционным заболеваниям в связи со сниженными показателями иммунной системы. Поражение почек наблюдают более чем у половины больных (рис. 5-39).

Повышенная вязкость крови обусловливает неврологические симптомы: усталость, нарушение зрения, поражение сетчатки глаз. Некоторые больные отмечают чувство «мурашек», онемения, покалывания в кистях рук и стопах.

Классический признак миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ, порой до 80-90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможно уменьшение количества лейкоцитов (нейтрофилов), иногда в крови можно выявить миеломные клетки. Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10% больных миеломная болезнь медленно прогрессирует в течение многих лет, редко требует противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с IA и IIA стадиями рекомендована выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развивающаяся форма болезни. При признаках нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии) необходимо назначение цитостатиков. Стандартное лечение состоит в применении мелфалана (8 мг/м2), циклофосфамида (200 мг/м2 в сутки), хлорамбуцила (8 мг/м2 в сутки) в сочетании с преднизолоном (25-60 мг/ м2 в сутки) в течение 4-7 суток каждые 4-6 нед.

Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения и профилактики повышенного содержания кальция в крови применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения поражения почек аллопуринол при достаточном питьевом режиме. В случае развития используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме повышенной вязкости крови. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии. Современное лечение продлевает жизнь больных миеломной болезнью в среднем до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года.

контрольные вопросы