Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

ВБИ - внутрибольничная инфекция

ВГА - вирусный гепатит А

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГС - вирусный гепатит С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВУ - дезинфекция высокого уровня

ДНУ - дезинфекция низкого уровня

ДПУ - дезинфекция промежуточного уровня

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

ИМН - изделия медицинского назначения

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПО - лечебно-профилактические организации

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МИБП - медицинские иммунобиологические препараты

МДМ - моечно-дезинфицирующие машины

МО - медицинская организация

ОРИТ - отделения реанимации и интенсивной терапии

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПАВ - поверхностно-активные вещества

ПВК - перекись водорода косметическая

ПСО - предстерилизационная очистка

СОП - стандартная операционная процедура

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ХРИ - хирургические раневые инфекции

ЦСО - центральные стерилизационные отделения

ЧАС - четвертичные аммониевые соединения

COVID-19 - новая коронавирусная инфекция

В настоящее время проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остается одной из самых актуальных и приобретает особую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших инфекции в 8-10 раз превышает такой же среди госпитализированных без их наличия.

ИСМП поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают 10-е место в ряду причин смертности населения. В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев ИСМП, однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн.

Пациенты, у которых возникли эти инфекции, находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем пациенты с аналогичными заболеваниями, но без признаков инфекции. Их выписка задерживается в среднем на 10 дней; стоимость лечения возрастает в 3-4 раза; риск летального исхода - в 5-7 раз. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд руб. в год (для сравнения: ежегодный экономический ущерб от ИСМП в Европе составляет примерно 7 млрд евро, в США - 6,5 млрд долл.). ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации медицинской организации.

Однако существует еще и социальный ущерб, не поддающийся стоимостной оценке (изоляция больного от семьи, невозможность трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.).

Для успешной борьбы с инфекционными болезнями наряду с иммунопрофилактикой необходимо использовать методы и средства неспецифической профилактики, в которых ведущую роль играют дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные технологии, направленные на прерывание эпидемического процесса путем уничтожения возбудителя, переносчиков во внешней среде и даже источников инфекции.

Одной из острых и трудноразрешимых проблем современной дезинфектологии является асептика и антисептика разнообразной и многочисленной медицинской аппаратуры, поэтому медицинские работники должны располагать разнообразным арсеналом высокоэффективных дезинфицирующих средств с различными свойствами.

Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения (ИМН) направлена на профилактику внутрибольничных инфекций (ВБИ) у пациентов и персонала медицинских организаций.

Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов - вирусов [в том числе возбудителей парентеральных вирусных гепатитов, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ)], бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов на ИМН, а также в их каналах и полостях.

Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке (ПСО) и стерилизации.

Стерилизацию изделий проводят с целью умерщвления на изделиях или в изделиях микроорганизмов всех видов, в том числе споровых форм микроорганизмов. Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционными препаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Чтобы успешно решать одну из злободневных проблем здравоохранения - обеспечение инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала, студентам колледжей, медицинским сестрам, акушеркам, фельдшерам, зубным врачам и другим специалистам среднего звена в здравоохранении следует четко усвоить и регулярно обновлять необходимые знания для борьбы с ВБИ.

Амбулаторно-поликлинические организации (учреждения) - лечебно-профилактические организации (ЛПО), оказывающие медицинскую помощь населению как на дому, так и непосредственно в самом учреждении (без круглосуточного пребывания).

Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом.

Асептика, асептический режим - организационные и санитарно-противоэпидемические мероприятия, применяемые с целью предотвращения попадания микробов в рану.

Бокс - комплекс лечебных, санитарно-гигиенических и вспомогательных помещений, предназначенных для госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий больным инфекционных больниц или отделений. Бокс состоит из следующих обязательных элементов: тамбур для входа с улицы, помещение для пациента (палата), санитарный узел, шлюз для входа персонала из коридора отделения. Вход в санитарный узел предусматривается непосредственно из помещения пациента (палаты). Боксы обеспечивают возможность полной изоляции больных. Пациент поступает в бокс и выписывается из него через уличный тамбур. Вход персонала в боксы осуществляется из коридора отделения через шлюзы, в которых проводится смена спецодежды, мытье и дезинфекция рук.

Бокс приемно-смотровой - обязательный элемент приемных отделений детских, инфекционных и психиатрических больниц, предназначенный для индивидуального приема пациентов и являющийся функциональным аналогом смотровых кабинетов многопрофильных больниц. В состав помещений приемно-смотрового бокса входят: тамбур для входа с улицы, помещение для осмотра больного (смотровая), кабина для туалета с умывальником, шлюз для входа персонала из коридора приемного отделения.

Боксированная палата - это помещение, предназначенное для изоляции больного и состоящее из палаты, санузла и шлюза со входом в санитарный узел из палаты. Подпор воздуха подается в шлюз.

ВБИ - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента (во время пребывания в стационаре или после его выписки), а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работе в данной организации [Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)].

Генеральная уборка - влажная уборка помещений (всех поверхностей ограждающих конструкций, мебели и оборудования) с применением дезинфицирующих средств способами протирания и/или орошения с последующим обеззараживанием воздуха.

Гигиеническая обработка рук - совокупность методических приемов, включающих применение моющего или антисептического средства, для удаления загрязнений и транзитор-ной микрофлоры с кожи кистей рук медицинского персонала.

«Грязные» помещения - это помещения в основном для хранения использованных материалов. К «грязным» относятся центральные стерилизационные отделения (ЦСО) и дезинфекционные камеры, приемные прачечных, помещения для временного хранения грязного белья, мусорные камеры, туалеты и т.п.

Дезинфекция - совокупность средств и методов, направленных на уничтожение (умерщвление) патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды.

Дезинфекционные мероприятия - применение дезинфицирующих, дезинсекционных, дератизационных средств для уничтожения возбудителей инфекционных болезней и их переносчиков на различных объектах при профилактической и очаговой (текущая и заключительная) дезинфекции.

Дезинфекционные средства - дезинфицирующие, стерилизующие, дезинсекционные и дератизационные средства, применяемые для профилактики и борьбы с инфекционными, паразитарными заболеваниями человека, обеспечивающие умерщвление возбудителей вышеуказанных заболеваний, их переносчиков и резервуаров сохранения.

Дезинфицирующее средство - физическое или химическое средство, включающее дезинфицирующий агент или действующее вещество.

Инактивация микроорганизмов - потеря способности микроорганизмов к размножению.

Класс чистоты помещений - допустимый уровень бактериальной обсемененности воздушной среды помещений в зависимости от их функционального назначения. По степени нормируемого микробного загрязнения помещения подразделяются на следующие классы чистоты:

Колониеобразующая единица (КОЕ) - совокупность микробных клеток, выросших в виде изолированных колоний на питательной среде.

«Красная черта» - условная линия, отделяющая помещения операционного блока от зоны помещений общебольничного режима. При необходимости персонал других отделений лечебной организации должен проходить в операционный блок из зоны общебольничного режима только через санитарные пропускники, с соблюдением всех санитарных требований.

ЛПО - все виды организаций, независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, основным видом деятельности которых является амбулаторно-поликлиническая и/или стационарная медицинская помощь.

Медицинская деятельность - работы и услуги по оказанию соответствующих видов медицинской помощи.

Микробиологический мониторинг - важный параметр эпидемиологического надзора, позволяющий определить этиологическую структуру ВБИ, обнаружить циркуляцию госпитальных штаммов, оценить качество дезинфекционно-стерилизационного режима, а также выявить предвестники эпидемиологического неблагополучия, своевременно и целенаправленно провести профилактические мероприятия.

Обработка рук хирургов - комплекс методических приемов, включающий в себя гигиеническое мытье рук (кистей, запястий и предплечий) с последующей их обработкой кожным антисептиком, для уничтожения транзиторной, а также снижения количества резидентной (естественной) микрофлоры.

Организация - это юридическое лицо либо структурное подразделение юридического лица, осуществляющее медицинскую деятельность на основании лицензии и в соответствии с законодательством, регулирующим оказание медицинских услуг.

Организация, осуществляющая медицинскую деятельность, - ЛПО, а также другие индивидуальные предприниматели и юридические лица, для которых осуществляемая медицинская деятельность не является основной.

Палата - помещение, в котором осуществляется диагностика, лечение, наблюдение и уход за пациентами.

Палата совместного пребывания - палата, предназначенная для совместного пребывания пациента и лица, его сопровождающего, чаще всего ребенка и матери.

Перевязочная асептическая - предназначена для проведения перевязок, ревизии ран, снятия послеоперационных швов с ран, заживших первичным натяжением, и других аналогичных манипуляций у больных, не имеющих симптоматики гнойно-септических инфекционных заболеваний.

Перевязочная септическая - предназначена для пациентов, перенесших операции по поводу гнойных процессов, ревизии ран, снятия послеоперационных швов с ран, заживших вторичным натяжением, и других аналогичных манипуляций у больных, имеющих симптоматику гнойно-септических инфекционных заболеваний.

ПСО ИМН - удаление с изделий, подлежащих стерилизации, любых органических (белковых, жировых и др.) и неорганических загрязнений, в том числе остатков лекарственных средств.

Производственные помещения организации, осуществляющей медицинскую деятельность - это помещения, в которых осуществляется лечебно-диагностический процесс, а также помещения параклинических служб (пищеблок, ЦСО, дезкамера, аптека и пр.). Бытовые и административные помещения производственными не являются.

Профилактическая дезинфекция - комплекс дезинфекционных мероприятий для снижения микробной контаминации различных объектов, количества членистоногих и грызунов, которые проводятся при отсутствии инфекционных или паразитарных заболеваний с целью предупреждения их возникновения и распространения.

Средства индивидуальной защиты - это средства защиты персонала от физических, биологических и химических факторов окружающей среды. К ним относятся: перчатки, маски, очки, щитки, фартуки, нарукавники, обувь, спецодежда и др.

Стерилизация ИМН - уничтожение (умерщвление) на/в изделиях микроорганизмов всех видов, находящихся на всех стадиях развития, включая споровые формы.

Стерилизующее средство - физический или химический агент, способный вызывать гибель всех видов организмов, находящихся на любой стадии развития, включая споровые формы.

Технологические потоки «грязные» - потоки, представляющие опасность возникновения и распространения ВБИ (использованный инструментарий, грязное белье, медицинские отходы и др.).

Технологические потоки «чистые» - потоки, не представляющие опасности возникновения и распространения ВБИ (стерильный инструментарий, лекарственные средства, чистое белье, пища и др.).

Инфекция - сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически развивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции (объединяющиеся под названием «инфекционный процесс»).

Инфекционный процесс - комплекс реакций, возникающих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных микроорганизмов и направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой; проявления инфекционного процесса варьируют от носительства возбудителей до клинически выраженного заболевания.

Инфекционный процесс может проявляться на всех уровнях организации биологической системы/организма человека (субмолекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном) и составляет сущность инфекционной болезни. Собственно, инфекционная болезнь - это частное проявление инфекционного процесса, крайняя степень его развития.

Из сказанного ясно, что взаимодействие возбудителя и макроорганизма не обязательно и далеко не всегда приводит к заболеванию. Инфицированность еще не означает развития болезни. С другой стороны, инфекционная болезнь является лишь фазой «экологического конфликта» - одной из форм инфекционного процесса.

Формы взаимодействия инфекционного агента с организмом человека могут быть различными и зависят от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень неспецифической и специфической реактивности). Описано несколько форм указанного взаимодействия, не все из них изучены в достаточной мере, относительно некоторых в литературе еще не сформировалось окончательное мнение.

Инфекционные болезни - обширная группа заболеваний человека, вызванных патогенными вирусами, бактериями (в том числе риккетсиями и хламидиями) и простейшими.

Сущность инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем - макроорганизма и микроорганизма, каждый из которых обладает собственной биологической активностью.

ОСТРАЯ (МАНИФЕСТНАЯ) И ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ

Наиболее изучены клинически проявляющиеся (манифестные) острые и хронические формы. При этом различают типично и атипично протекающие инфекции и молниеносные (фульминантные), в большинстве случаев заканчивающиеся летально. Манифестная инфекция может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

Общими свойствами острой формы манифестной инфекции являются непродолжительность пребывания возбудителя в организме больного и формирование той или иной степени невосприимчивости к повторному заражению соответствующим микроорганизмом. Эпидемиологическое значение острой формы манифестной инфекции очень велико, что связано с большой интенсивностью выделения больными микроорганизмов возбудителей в окружающую среду и, следовательно, с высокой заразностью больных. Некоторые инфекционные болезни протекают всегда только в острой форме (скарлатина, чума, оспа), другие - в острой и хронической (бруцеллез, вирусный гепатит, дизентерия).

Как с теоретической, так и с практической точек зрения особое место занимает хроническая форма инфекции. Она характеризуется длительным пребыванием возбудителя в организме, ремиссиями, рецидивами и обострениями патологического процесса, благоприятным прогнозом в случае своевременной и рациональной терапии и может закончиться, как и острая форма, полным выздоровлением.

Повторное заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем, именуют реинфекцией.

Если повторное заболевание наступает до ликвидации первичной болезни, говорят о суперинфекции.

В последние годы по-новому освещается особая форма взаимодействия микро- и макроорганизма - носительство инфекции (паразито-, бактерио-, вирусоносительство). Современное представление о носительстве состоит в том, что оно рассматривается как инфекционный процесс, протекающий бессимптомно, на субклиническом уровне либо в острой, либо в хронической форме. Это подтверждается выявлением иммунологических сдвигов в организме человека при носительстве возбудителей, а также функциональных и морфологических изменений в органах и тканях, типичных для соответствующего заболевания. Выраженные в малой степени, они не приводят к манифестации патологического процесса, и внешне человек остается здоровым. Установлены значительная склонность к формированию носительства возбудителей при одних инфекциях [брюшной тиф, сальмонеллез, дифтерия, вирусный гепатит В (ВГВ) и т.д.] и отсутствие этой формы инфекционного процесса при других (натуральная оспа, сап).

Субклиническая форма инфекции имеет очень важное эпидемиологическое значение. С одной стороны, больные с субклинически протекающей инфекцией являются резервуаром и источником возбудителя и при сохраненной трудоспособности, мобильности и социальной активности могут существенно осложнять эпидемиологическую обстановку. С другой стороны, большая частота субклинических форм многих инфекций (менингококковая инфекция, дизентерия, дифтерия, грипп, полиомиелит) способствует формированию массивной иммунной прослойки среди населения, что в определенной мере ограничивает распространение этих инфекций.

Латентная форма инфекции представляет собой длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом; при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования. Например, при латентной вирусной инфекции вирус определяется в виде дефектных интерферирующих частиц, бактерии - в виде L-форм. Описаны и латентные формы, вызванные простейшими (малярия).

Возбудители латентной инфекции поддерживают свою жизнедеятельность, находясь внутри клеток хозяина (внутриклеточный паразитизм), и в окружающую среду не поступают.

Под влиянием некоторых факторов (термические воздействия, интеркуррентные болезни, травмы, в том числе психическая, гемотрансфузия, трансплантация) латентная инфекция может трансформироваться в острую; при этом возбудитель вновь приобретает свои обычные свойства. Классическим примером латентной инфекции является герпетическая.

Крайне своеобразной формой взаимодействия вирусов и организма человека является медленная (slow) инфекция. Определяющими чертами медленной инфекции являются продолжительный (многомесячный, многолетний) инкубационный период, ациклическое неуклонно прогрессирующее течение с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или в одной системе (главным образом в нервной), всегда смертельный исход заболевания.

К медленным относят инфекции, вызванные некоторыми вирионами (обычными вирусами): синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), врожденная краснуха, прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит, а также инфекции, вызванные так называемыми прионами (необычными вирусами, или инфекционными безнуклеиновыми белками): антропонозы куру, болезнь Крейтцфельдта-Якоба, синдром Герстмана- Штраусслера, амиотрофический лейкоспонгиоз и зоонозы овец и коз, трансмиссивная энцефалопатия норок и др.

Инфекционные болезни, вызванные одним видом микроорганизмов, получили название моноинфекций; вызванные одновременно несколькими видами (микробные ассоциации) - смешанных, или микстинфекций.

Вариантом смешанной инфекции является вторичная инфекция, когда к уже развивающейся инфекционной болезни присоединяется новая.

Как правило, вторичная инфекция возникает при нарушении нормального симбиоза аутофлоры и макроорганизма, вследствие чего происходит активизация условно-патогенных видов микроорганизмов (стафилококки, протей, кишечные палочки и др.).

В настоящее время инфекции, при которых происходит соче-танное (одновременное или последовательное) воздействие нескольких патогенных агентов на организм, предложено обозначать общим термином «ассоциированные инфекции».

Известно, что воздействие на организм человека 2 и более возбудителей является сложным и неоднозначным процессом и никогда не исчерпывается простым суммированием эффектов отдельных представителей микробных ассоциаций.

Таким образом, ассоциированную (смешанную) инфекцию следует рассматривать как особую форму инфекционного процесса, частота которой повсеместно нарастает.

Компонентом ассоциированной инфекции является эндогенная, или аутоинфекция, вызываемая собственной условно-патогенной флорой организма. Эндогенная инфекция может приобретать значение первичной, самостоятельной формы заболевания. Нередко в основе аутоинфекции лежит дисбактериоз, возникающий (наряду с другими причинами) вследствие длительной антибиотикотерапии.

С наибольшей частотой аутоинфекция развивается в миндалинах, толстой кишке, бронхах, легких, мочевыводящей системе, на кожных покровах. Эпидемиологическую опасность могут представлять больные со стафилококковыми и другими поражениями кожи и верхних дыхательных путей, так как, рассеивая возбудителей в окружающей среде, они могут инфицировать предметы и людей.

Как уже указывалось, основными факторами инфекционного процесса являются возбудитель, макроорганизм и окружающая среда.

Эпидемический процесс - процесс возникновения и распространения среди людей специфических инфекционных состояний (болезни или носительства).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Проявления эпидемического процесса могут быть описаны с точки зрения:

По происхождению эпидемический процесс может быть связан с эндемичными (эндемическими) или экзотичными (экзотическими) формами (рис. 1).

Эндемичная (эндемическая) заболеваемость, т.е. заболеваемость нозоформами, постоянно регистрируемыми в стране, возникает за счет собственных источников инфекции. Современное понятие эндемичности отличается от прежнего толкования термина. Раньше эндемичными считали нозоформы, которые постоянно регистрировались среди населения какого-то одного региона Земли, но при некоторых обстоятельствах распространялись среди жителей других стран, до этого свободных от возбудителя. К таким нозоформам относили холеру, которая издавна постоянно поражала население Индостанского полуострова (современные Индия, Пакистан, Бангладеш), но иногда выходила за пределы постоянного очага, вызывая заболевания среди населения многих стран мира (пандемия).

Большинство нозологических форм болезней, формирующих современную инфекционную заболеваемость населения, относятся к эндемичным.

Экзотичные (экзотические) заболевания - это заболевания, не характерные для данной территории, возникающие при заносе возбудителя извне. Например, для нашей страны экзотичными являются холера, тропические лихорадки. К экзотическим может быть отнесен грипп, вызванный новой разновидностью вируса гриппа А, которая зародилась за пределами нашей страны, новая разновидность коронавирусной инфекции (атипичная пневмония).

Интенсивность эпидемического процесса обычно характеризуется таким показателем, как уровень заболеваемости, т.е. число случаев инфекционной болезни, приходящееся на определенную численность населения. При оценке интенсивности эпидемического процесса принято выделять 3 степени заболеваемости населения определенным видом инфекционной болезни: ординарная (спорадическая) заболеваемость, эпидемия, пандемия.

Под ординарным (спорадическим) чаще всего подразумевают уровень заболеваемости, «обычный для данной местности на данном уровне ее исторического развития», «сложившийся в данной местности при данных исторических условиях», «обычно наблюдающийся в данной местности на протяжении изучаемого отрезка времени», «сложившийся под действием достаточно стабильных социальных, природных и биологических факторов».

В противоположность спорадической заболеваемости эпидемия - это массовое поражение значительного числа населения или отдельных его контингентов инфекционной (паразитарной) болезнью. Она значительно превышает обычный уровень заболеваемости на данной территории.

Пандемия - это эпидемия, охватившая несколько государств.

При таком традиционно используемом в эпидемиологии определении «спорадической заболеваемости» и «эпидемии» граница между ними относительна и условна, поскольку отсутствует определенный количественный критерий, позволяющий отличать эти явления друг от друга.

Так, высокая заболеваемость часто встречающейся в какой-либо местности болезнью (например, дизентерией) рассматривается как спорадическая, тогда как такой же уровень заболеваемости более редкой болезнью (например, брюшным тифом) определяется как интенсивная эпидемия.

Оценка ситуации будет различной и применительно к разным территориям и в различные исторические периоды. Так, один и тот же уровень заболеваемости в стране, где данная инфекция является эндемической (например, холера в Индии), будет признан спорадическим, тогда как в стране, где эта инфекция обычно не встречается, он будет расценен как эпидемия.

Аналогично этому, если в прошлом какая-либо инфекционная болезнь в данной стране была широко распространена, то отмечавшийся тогда уровень заболеваемости мог считаться спорадическим, однако после ликвидации или резкого снижения заболеваемости вновь возникшие по каким-либо причинам заболевания будут расценены как эпидемия (например, дифтерия в России в 60-х и в 80-90-х гг. прошлого века).

Проиллюстрированная приведенными примерами недостаточная надежность количественного критерия в разграничении спорадической заболеваемости и эпидемий позволила одному из ведущих отечественных эпидемиологов академику Б.Л. Черкасскому предложить использовать для их дифференциации качественный подход.

При таком подходе под ординарной (спорадической) заболеваемостью понимается заболеваемость, характеризующаяся единичными разрозненными случаями болезни, преимущественно не имеющими связи между собой, общим источником или общими факторами передачи.

Некоторые авторы видят разницу в терминах «ординарная заболеваемость» и «спорадическая заболеваемость». При этом термином «ординарная заболеваемость» обозначают уровень заболеваемости, оцениваемый по количественному критерию, а под термином «спорадическая заболеваемость» понимают уровень заболеваемости, оцениваемый по качественному критерию.

В отличие от спорадической, при эпидемической заболеваемости регистрируемые случаи болезни преимущественно объединены общим источником или общими факторами передачи возбудителя инфекции, либо между ними имеется эпидемиологическая преемственность.

Переход спорадической заболеваемости в эпидемическую может быть связан с появлением факторов, благоприятствующих реализации механизма передачи возбудителя инфекции. Так, заболеваемость кишечными инфекциями, поддерживаемая вне сезонного подъема на уровне спорадической за счет случайных бытовых заражений (грязные руки, предметы обихода, посуда, белье и т.д.), может перерастать в эпидемическую заболеваемость с началом периода сезонного подъема, т.е. в период активизации массовых факторов передачи (водного, пищевого).

Спорадический характер заболеваемости может быть обусловлен высокой степенью невосприимчивости к инфекции постоянно проживающего в эндемичной местности населения. Перерастание спорадической заболеваемости в эпидемическую в подобных случаях может быть связано с притоком в данную местность свежих, восприимчивых к данной инфекции контингентов людей, как это, например, наблюдается при ряде трансмиссивных инфекций.

ПАРАЗИТИЗМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Возникновение эпидемического процесса связано с жизнедеятельностью паразитов - возбудителей инфекционных болезней. Но в возникновении и развитии эпидемического процесса имеет значение не сам по себе возбудитель инфекционного процесса, а возбудитель в связи с естественной средой обитания, откуда он может распространяться среди людей и животных, формируя эпидемический процесс.

Возникновение и развитие эпидемического процесса всегда связано с соприкосновением (контактом) людей или животных с объектом, служащим средой естественного обитания возбудителя. С такими объектами связаны экологические понятия «биологический хозяин возбудителя» и «резервуар возбудителя».

Биологический хозяин возбудителя инфекции - вид животных организмов, являющихся естественной средой обитания вида возбудителя.

Сущностью взаимоотношений возбудителя инфекции и поражаемого им микроорганизма является феномен паразитизма.

Паразитизм - форма антагонистических взаимоотношений между двумя организмами разных видов, при котором один (паразит) использует другого (хозяина) в качестве источника питания и среды обитания.

Паразитизм может быть истинным, факультативным или ложным.

Истинный (облигатный) паразитизм - паразитизм, являющийся видовым признаком организма. Паразитизм истинных паразитов - обязательное условие их существования, поскольку они полностью потеряли способность к сапрофитическому типу питания и способны жить только за счет организма хозяина. Пример истинных паразитов - вирусы.

Факультативный паразитизм - способность вида как к паразитическому, так и к сапрофитическому образу существования. Факультативные паразиты в процессе циркуляции в природе помимо организма хозяина могут использовать в качестве источника питания и среды обитания и внешнюю среду. Примеры факультативных паразитов - лептоспиры, кишечные иерсинии.

Ложный (случайный) паразитизм - паразитический образ существования, который могут вести в течение некоторого времени свободноживущие организмы. Примеры ложных паразитов - легионеллы, актиномицеты.

Паразитизм (истинный, факультативный или ложный) является обязательным экологическим признаком всех возбудителей инфекционных болезней.

Средой обитания паразита может быть живой организм или и живой организм, и внешняя среда. Совокупность естественных сред обитания возбудителей инфекционных болезней составляет резервуар вида возбудителя. Для истинного паразита резервуаром является совокупность видов живых организмов (биологических хозяев), в которых он, естественно, обитает. Для факультативного и ложного паразитов резервуаром служит совокупность живых (биотических) и неживых (абиотических) объектов, являющихся естественной средой жизнедеятельности вида возбудителя и обеспечивающих его существование в природе.

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Принадлежность вида к резервуару возбудителя лежит в основе экологической классификации инфекционных болезней человека. В зависимости от основной среды обитания возбудителя (человек, животные или абиотические факторы среды) инфекционные болезни дифференцируют на 3 группы: антро-понозы, зоонозы, сапронозы.

Антропонозы (от греч. άνθρωπος - «человек» + νόσος - «болезнь») - группа инфекционных болезней, при которых естественным биологическим хозяином и резервуаром возбудителя является организм человека (корь, брюшной тиф, дизентерия, вирусные гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция).

Возбудители антропонозов являются истинными (облигатными) паразитами человека.

При антропонозах происходит последовательная передача возбудителей из организма зараженного человека-источника в восприимчивый организм другого человека-реципиента, который, став в результате этого источником, в свою очередь передает возбудителя новым реципиентам и т.д.

Таким образом, при антропонозах эпидемический процесс представляет собой непрерывную цепь заражений, т.е. последовательно возникающих одно из другого инфекционных состояний.

Эпидемический процесс является способом существования возбудителей антропонозов в природе. Непрерывность эпидемического процесса, т.е. постоянное воспроизводство инфекционных состояний, является обязательным условием существования видов возбудителей этих болезней в природе в силу свойственного им истинного (облигатного) паразитизма. Это значит, что повсеместное прекращение эпидемического процесса антропонозной инфекции ведет к прекращению циркуляции возбудителя в природе, к гибели его как биологического вида и, следовательно, к ликвидации инфекции.

Зоонозы (от греч. ζῷον - «животное» + νόσος - «болезнь») - группа инфекционных болезней, при которых биологическими хозяевами и естественным резервуаром возбудителя служат организмы различных видов животных, но к которым восприимчив и человек. Возбудители зоонозов являются истинными (облигатными) паразитами животных и ложными (случайными) паразитами человека.

Особенностью патогенеза большинства зоонозов у человека (в отличие от животных) является то, что зараженный человек либо вообще не выделяет возбудителей во внешнюю среду, либо выделяет их редко и в незначительной концентрации. По этому признаку зоонозы подразделяются на 2 группы.

Зоонозы, возбудители которых могут передаваться только от животных к человеку, называют неконтагиозными (бешенство, лептоспироз, лихорадка Ку, орнитоз, токсоплазмоз, клещевой энцефалит). При неконтагиозных зоонозах организм человека является для возбудителей болезни «биологическим тупиком».

Зоонозы, возбудители которых способны передаваться не только от животных к человеку, но и от человека к человеку, называют контагиозными (легочная чума, сальмонеллезы, кампилобактериоз, парша, трихофития).

При зоонозах способом существования возбудителя в природе как биологического вида является эпизоотический процесс, т.е. процесс воспроизводства возбудителя инфекции среди животных. Заболевания же людей зоонозами, как правило, не порождают непрерывной цепи заражений, они не возникают одно из другого и даже не связаны друг с другом. Каждое из таких заболеваний является результатом автономного заражения человека от больного животного либо непосредственно, либо через абиотические объекты внешней среды, либо через живых переносчиков. Образно говоря, заражение человека зоонозной инфекцией представляет собой выброс возбудителя из цепи эпизоотического процесса, посредством которого происходит постоянная и непрерывная циркуляция его в природе. При заражении нескольких человек зоонозом происходит не последовательная, а так называемая веерная передача возбудителя людям от зараженного животного. Только прекращение эпизоотического процесса ведет к гибели возбудителя в природе, поскольку при большинстве зоонозов человек является «биологическим тупиком», т.е. заболевания людей зоонозами обычно не ведут к последующему воспроизведению возбудителя инфекции ни среди людей, ни среди животных.

Сапронозы (от греч. σαπρός - «гниль» + νόσος - «болезнь») - группа инфекционных болезней, резервуаром возбудителей которых в природе служат различные объекты окружающей среды - вода, почва, органические субстраты (легионеллезы, актиномикозы). Возбудители сапронозов являются ложными (случайными) паразитами человека и (или) позвоночных животных.

При сапронозах возбудители инфекций естественно обитают в объектах окружающей среды (вода, почва), и для них ни эпидемический, ни эпизоотический процессы не являются способом существования вида в природе. Эпидемический процесс сапронозов представляет собой процесс заражения людей в результате лишь автономного «выброса» возбудителей из объектов окружающей среды в человеческую среду без последующего воспроизводства одним случаем заболевания других. Как и при зоонозах, при сапронозах происходит веерная передача возбудителей из объектов окружающей среды. Эпидемический процесс при сапронозах представляет собой проявление способности их возбудителей к ложному паразитизму, а каждый случай заболевания человека является, как и при большинстве зоонозов, «биологическим тупиком». Непрерывная цепь заражений людей в результате последовательной передачи возбудителей от зараженного в заражающийся организм обычно отсутствует. Прекращение воспроизводства инфекционных состояний среди людей или животных не ведет к прекращению жизнедеятельности возбудителей сапронозов в природе, поскольку они продолжают свое естественное существование в абиотических объектах окружающей среды.

Есть инфекции, возбудители которых имеют 2 естественных резервуара - организм позвоночных животных и окружающую среду, а их периодическая смена обеспечивает существование этих возбудителей в природе как биологических видов.

В частности, к таким инфекциям некоторые авторы относят сибирскую язву, столбняк, клостридиозы, синегнойную инфекцию, лептоспироз, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез. Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал такие инфекции относить к сапрозоонозам.

ЭЛЕМЕНТАРНАЯ ЯЧЕЙКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Эпидемический процесс (рис. 2) - процесс возникновения и распространения среди людей специфических инфекционных состояний (болезни или носительства), который обеспечивается путем воспроизведения новых случаев инфекционной болезни.

Воспроизведение каждого нового случая инфекции называют элементарной ячейкой эпидемического процесса.

Элементарная ячейка эпидемического процесса включает в себя 3 основных элемента (рис. 4):

Источник возбудителя - объект, являющийся местом естественной жизнедеятельности (обитания, размножения, накопления) возбудителя, из которого может происходить заражение восприимчивых людей, животных или растений (рис. 3).

При антропонозах источник возбудителя - зараженный организм человека (больной или заразоноситель).

Эпидемиологическое значение больного человека как источника возбудителя определяется интенсивностью и длительностью выделения возбудителя в окружающую среду, что, в свою очередь, зависит от стадии заболевания, а также формы и тяжести его клинического течения.

Выделение возбудителя в окружающую среду и его интенсивность зависят прежде всего от стадии заболевания. В инкубационном периоде, который длится от момента заражения до начала появления симптомов заболевания, происходит накопление возбудителя. К концу этого периода может начаться выделение возбудителя. Разгар заболевания обычно характеризуется максимальным накоплением и выделением возбудителя. При этом выделению и рассеиванию возбудителя в окружающей среде способствуют болезненные симптомы - кашель, насморк, чихание, рвота, понос. При стихании клинических проявлений выделение возбудителя прекращается или значительно сокращается.

Форма клинического течения заболевания определяет интенсивность и длительность выделения возбудителя. При острой форме болезни выделение возбудителя интенсивное, но относительно кратковременное, при хронической форме - как правило, менее интенсивное, но длительное.

В случае острого течения болезни эпидемиологическое значение больного человека как источника возбудителя зависит от тяжести заболевания. Тяжелое течение заболевания сопровождается массивным накоплением возбудителя в организме и выраженными, болезненными признаками его выведения и рассеивания. При легких и стертых формах течения заболевания выделение возбудителя значительно ниже, но такой больной может представлять серьезную эпидемиологическую опасность в качестве источника возбудителя за счет сохраняющейся мобильности.

Носительство - присутствие в организме и выделение в окружающую среду возбудителя инфекционной болезни, обусловленное инфекционным процессом, протекающим бессимптомно, т.е. без клинически выраженных (манифестных) явлений. Носительство может быть здоровым или реконвалесцентным. Здоровое носительство - это субклиническая форма заболевания, когда имеются функциональные и морфологические изменения в органах и тканях, формируется иммунитет, но нет клинических симптомов. Реконвалесцентное носительство - носительство после клинического выздоровления от инфекционной болезни. Эпидемиологическая значимость носителей обусловлена их мобильностью, широким общением.

При зоонозах источник инфекции - зараженный организм животного (больной или заразоноситель). При контагиозных зоонозах источником возбудителя может быть и человек.

При сапронозах источник инфекции - объект окружающей среды, являющийся местом обитания возбудителя, из которого происходит заражение восприимчивого индивида: вода (при легионеллезах), почва (клостридиозы, некоторые микозы), растительные и другие органические субстраты (иерсиниозы).

Место пребывания источника возбудителя инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых заразное начало способно передаваться от него восприимчивым организмам, называется эпидемическим очагом.

Механизм передачи возбудителей - это совокупность эво-люционно сложившихся способов перемещения возбудителя инфекционной болезни от источника в восприимчивый организм.

Механизм передачи состоит из 3 последовательных фаз (стадий) (рис. 5):

1- я фаза механизма передачи - выход возбудителя из зараженного организма - осуществляется в процессе физиологических реакций (дыхание, разговор, дефекация, мочеотделение); при их патологической интенсификации (понос); при некоторых патологических актах и явлениях (кашель, чихание, рвота, язвы, эрозии на коже и слизистых). При нахождении в замкнутой системе кровообращения возбудитель выводится из организма кровососущими насекомыми.

2- я фаза механизма передачи - временное пребывание возбудителя на объектах окружающей среды. Для факультативных паразитов эта фаза является таким же закономерным элементом механизма передачи, как и фаза обитания в организме биологического хозяина.

Абиотические факторы окружающей среды, участвующие в передаче возбудителя от источника к восприимчивому организму, называются факторами передачи. Факторами передачи могут служить: вода, пищевые продукты, воздух, почва, предметы обихода. Членистоногие, участвующие в передаче возбудителя, называются переносчиками.

Совокупность факторов передачи, обеспечивающих циркуляцию паразита между зараженными и восприимчивыми организмами, называют путями передачи возбудителя.

3- я фаза механизма передачи - проникновение возбудителя в новый организм. Она может происходить в процессе вдыхания кoнтaминиpoвaннoгo воздуха, проглатывания зараженной воды и пищи, через соприкосновение (контакт) с источником возбудителя или инфицированными объектами окружающей среды, а также через кровососущих переносчиков.

Различают 4 основных механизма передачи возбудителей инфекции - аспирационный (аэрозольный), фекально-ораль-ный, трансмиссивный, контактный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ МЕХАНИЗМОВ ПЕРЕДАЧИ

Аспирационный (аэрозольный) механизм передачи наблюдается при выведении возбудителя инфекции из дыхательных путей зараженного организма в окружающее воздушное пространство в процессе выдоха (кашля, чихания, разговора) и последующем введении его в здоровый восприимчивый организм при вдохе.

Аспирационный механизм может реализоваться 2 путями - воздушно-капельным и воздушно-пылевым.

При воздушно-капельном пути фактором передачи возбудителей служат инфицированные частички слизи, покрывающей стенки дыхательных путей.

Воздушно-капельный путь передачи, как правило, обусловливает заражение в течение ближайших минут после выведения возбудителя в окружающую воздушную среду. Именно поэтому в группе инфекций дыхательных путей преобладают вирусные инфекции, возбудители которых являются абсолютными паразитами, характеризующимися низкой жизнеспособностью в окружающей среде.

При воздушно-пылевом пути факторами передачи служит сухой аэрозоль, т.е. высохшее во время пребывания во внешней среде содержимое тех капелек слизи, которые были выведены со струей выдыхаемого воздуха из дыхательных путей зараженного организма.

Воздушно-пылевым путем способны передаваться отдельные представители возбудителей инфекций дыхательных путей, эволюционно выработавшие высокую устойчивость в окружающей среде (туберкулез, дифтерия).

Благодаря легкости реализации аспирационного механизма передачи инфекциями дыхательных путей могут одновременно заражаться значительные контингенты восприимчивых людей. Заражение такими инфекциями обычно происходит уже в первые месяцы и годы жизни, поэтому многие из них принято называть «детскими» (корь, ветряная оспа, коклюш и др.).

Основное направление профилактики многих инфекций с аспирационным механизмом передачи возбудителей - повышение специфической резистентности населения посредством массовой вакцинопрофилактики.

Фекально-оральный механизм передачи возбудителей кишечных инфекций реализуется при выведении патогенных микроорганизмов из зараженного организма при дефекации или мочеиспускании с фекалиями или мочой.

Следующей фазой является пребывание возбудителей на различных объектах внешней среды, откуда они затем попадают через рот в организм восприимчивого человека.

Как правило, в передаче возбудителей кишечных инфекций от источника к восприимчивому человеку последовательно участвуют несколько элементов окружающей среды. Эти элементы подразделяются на промежуточные и конечные. К промежуточным элементам окружающей среды относятся мухи, почва, загрязненные руки. К конечным элементам окружающей среды, транспортирующим частицы фекалий непосредственно в рот, относятся пищевые продукты, вода, руки. Фекально-оральный механизм может реализоваться водным, пищевым (алиментарным) и бытовым путями передачи.

При водном пути фактором передачи возбудителей служит загрязненная патогенными микроорганизмами вода. Водный путь передачи является основным для возбудителей холеры, брюшного тифа, вирусных гепатитов А и Е, дизентерии Флек-снера, лептоспироза.

При пищевом (алиментарном) пути фактором передачи возбудителей служат пищевые продукты. Пищевые продукты могут быть фактором передачи возбудителей пищевых отравлений - стафилококка, кишечной палочки, протея, клостридий ботулизма. Через пищевые продукты могут передаваться и возбудители инфекционных болезней - салмонеллеза, дизентерии, холеры.

При бытовом пути конечным фактором передачи возбудителей могут служить вода, пища, загрязненные руки и различные предметы обихода (сигареты, игрушки и др.).

Фекально-оральный механизм передачи, как правило, осуществляется с некоторым разрывом во времени. В связи с этим возбудители кишечных инфекций от момента выведения из организма до момента попадания в восприимчивый организм обычно обречены на неопределенно долгое пребывание на объектах окружающей среды. С этим связана образовавшаяся в процессе эволюции устойчивость этих возбудителей к негативному воздействию физико-химических факторов окружающей среды.

Основным способом борьбы с кишечными инфекциями является разрыв механизма передачи возбудителей (упорядочение водоснабжения и питания, благоустройство населенных мест, поднятие санитарной культуры населения). Важное значение имеет и воздействие на источник возбудителя (изоляция больных и отстранение носителей от производства и реализации продуктов питания, водоснабжения и ухода за детьми). Вакцинопрофилактика играет лишь вспомогательную роль при некоторых кишечных инфекциях [брюшной тиф, вирусный гепатит А (ВГА)].

Трансмиссивный механизм передачи реализуется посредством живых кровососущих переносчиков, которые выводят возбудителей инфекции из кровяного русла зараженного организма в процессе кровососания и вводят его в кровяное русло здорового восприимчивого организма в процессе последующего кровососания.

Для возбудителей, передающихся трансмиссивным механизмом, окружающая среда представлена живым переносчиком, и возбудитель является «вечным паразитом», лишь меняющим поочередно организм своих хозяев - человека (животного) и членистоногого переносчика.

Именно поэтому возбудители кровяных инфекций обычно являются облигатными паразитами и лишены устойчивости на объектах окружающей среды (вирусы, риккетсии, спирохеты, простейшие); лишь возбудители чумы, туляремии, лихорадки Ку и некоторых других трансмиссивных инфекций, способные передаваться и иными механизмами, могут сравнительно длительно сохраняться на объектах окружающей среды.

Трансмиссивный механизм передачи реализуется 2 путями: инокуляционным и контаминационным.

При инокуляционном пути возбудитель вводится в организм через ротовой аппарат переносчика во время кровососания (малярия, клещевые энцефалиты, чума).

При контаминационном пути переносчик загрязняет наружные покровы своими выделениями, содержащими возбудитель, после чего они втираются человеком в расчесы (вшивый возвратный тиф, вшивый сыпной тиф, крысиный сыпной тиф).

Наиболее эффективное направление борьбы с инфекциями, возбудители которых передаются трансмиссивным механизмом, - разрыв этого механизма, т.е. борьба с кровососущими членистоногими с использованием различных средств и методов дезинсекции. Кроме того, при многих таких инфекциях с успехом используют санацию источников возбудителей посредством химиотерапии (малярия). Вспомогательным средством является вакцинопрофилактика (сыпной тиф).

Контактный механизм передачи реализуется либо при непосредственном соприкосновении наружных покровов восприимчивого лица с пораженными инфекцией наружными покровами источника возбудителей, либо возбудители передаются через загрязненные источником различные абиотические элементы внешней среды, а также через живых переносчиков.

Путь передачи возбудителей при непосредственном соприкосновении зараженного и заражающегося организмов, реализуемый без участия каких-либо факторов передачи, называется прямым (непосредственным) контактом. Такой путь может реализоваться: при соприкосновении (рукопожатие, поцелуй и т.д.); половом акте (половые или венерические болезни); укусе зараженными животными (бешенство, содоку); гемо-контакте (при попадании инфицированных капелек крови в травмированные участки наружных покровов - ссадины, царапины и др.).

Возбудители болезней, передающихся прямым контактом, как правило, отличаются слабой устойчивостью в окружающей среде, поскольку в процессе перехода от одного организма в другой они не оказываются в этой среде, у них эволюционно не выработалась адаптация к ней.

При непрямом контакте передача возбудителя осуществляется при участии различных объектов окружающей среды - почвы (раневые инфекции: столбняк, газовая гангрена и др.); воды (трахома); рук, предметов обихода, орудий труда (микроспория, трихофития); переносчиков (кожный лейшманиоз).

Основное направление борьбы с этими инфекциями - разрыв механизма передачи их возбудителей посредством повышения санитарной культуры населения, оздоровления быта. Немаловажное значение имеет и воздействие на источники возбудителей посредством выявления, диспансеризации и санации больных.

Перечисленные механизмы передачи возбудителей инфекционных болезней, обеспечивающие передачу между особями одного поколения, называют горизонтальными.

В последние годы обращается внимание на вертикальный механизм передачи, обеспечивающий внутриутробный трансплацентарный переход возбудителя от матери плоду (токсо-плазмоз, краснуха, герпес).

Совокупность горизонтальных и вертикальных механизмов передачи возбудителей инфекций составляет естественные механизмы.

Кроме рассмотренных естественных механизмов передачи, в последние десятилетия выделен искусственный (артифициальный) механизм, обусловленный введением возбудителя в восприимчивый организм в процессе лечебных и диагностических манипуляций (инъекции, хирургические вмешательства, переливание крови и т.д.).

В качестве инфекций, способных передаваться артифици-альным механизмом, наиболее значимыми являются стафилококковая, синегнойная инфекции, вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция.

ФАКТОРЫ НЕВОСПРИИМЧИВОСТИ ОРГАНИЗМА К ВОЗБУДИТЕЛЯМ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Виды иммунитета

Восприимчивость макроорганизма - третий обязательный элемент (звено) элементарной ячейки эпидемического процесса (рис. 6).

Восприимчивость - это видовая способность организма реагировать развитием инфекционного процесса на внедрение и жизнедеятельность в нем соответствующего возбудителя.

Восприимчивость является обязательным условием для возникновения любого патологического процесса (как инфекционного, так и неинфекционного). Гетерогенность (неоднородность) людей по восприимчивости и устойчивости к различным патогенным агентам живой и неживой природы постоянно демонстрируется в виде разных реакций отдельных индивидов на воздействие одного и того же агента в одной и той же дозировке и при одинаковой длительности воздействия на организм. Эта гетерогенность определяет ярко выраженный полиморфизм клинических проявлений заболевания - от тяжелейших, молниеносных и смертельных форм до легчайших случаев, подчас не нарушающих общее состояние заболевшего.

Обратной стороной восприимчивости является невосприимчивость (резистентность, иммунитет), затрудняющая или исключающая возможность размножения и жизнедеятельности возбудителя в заразившемся организме.

Различают специфический и неспецифический виды иммунитета. Неспецифический иммунитет защищает макроорганизм не только от возбудителей инфекционных болезней, но и от любых веществ и живых тел, обладающих признаками генетически чужеродной информации. Функцией неспецифической восприимчивости является поддержание гомеостаза организма.

К механизмам неспецифической невосприимчивости относятся:

Иммунитет против определенного возбудителя инфекции называют специфическим иммунитетом. Он может быть врожденным или приобретенным.

Врожденный (видовой, наследственный) иммунитет - это выработанная в процессе филогенеза и передаваемая по наследству невосприимчивость вида к микроорганизму (например, резистентность человека к чуме крупного рогатого скота, свиней, собак; к чуме и холере птиц и др.). Такой иммунитет может быть относительным, нарушаясь под влиянием различных факторов окружающей среды (например, невосприимчивые к столбнячному токсину лягушки могут заболеть столбняком при резком повышении температуры их тела; у невосприимчивых к сибирской язве птиц может развиться клинически выраженная инфекция, если их предварительно отравить алкоголем, и т.д.).

Приобретенный специфический иммунитет подразделяют на активный и пассивный.

Активный иммунитет, обусловленный выработкой специфических антител к возбудителю, может формироваться 3 путями:

Иммунитет, развивающийся в результате болезни или «про-эпидемичивания», называется естественным активным иммунитетом; иммунитет, создаваемый путем вакцинации, называется искусственным активным иммунитетом.

Пассивный иммунитет формируется за счет введения в организм готовых антител к возбудителю. Он может быть естественным - за счет получения антител с молоком матери, либо искусственным - за счет введения антител с лечебными препаратами в составе сывороток или в виде иммуноглобулинов (столбнячная сыворотка, коревой γ-глобулин).

Если сравнить достоинства и недостатки искусственного активного и пассивного иммунитета, то получается, что:

Наличие специфического иммунитета к определенной инфекции у определенных индивидуумов лежит в основе попу-ляционного (коллективного) иммунитета.

Популяционный иммунитет - это приобретенное состояние специфической защищенности популяции (всего населения или отдельных его групп), слагающееся из иммунитета индивидуумов, входящих в эту популяцию.

Уровень популяционного иммунитета характеризуется удельным весом иммунных лиц в популяции и выражается, как правило, в процентах.

Развитие популяционного иммунитета в значительной мере зависит от активности механизма передачи: чем больше людей вовлекается в циркуляцию возбудителя, тем выше популяционный иммунитет. Наиболее активный механизм передачи характерен для инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, поэтому в отношении данной группы инфекций популяционный иммунитет при прочих равных условиях развивается достаточно быстро и достигает наиболее высокого уровня. С другой стороны, для распространения воздушно-капельных инфекций значимость популяционного иммунитета особенно велика - при этих инфекциях он играет решающую тормозящую роль в развитии эпидемического процесса.

Для реального противодействия развитию эпидемического процесса при воздушно-капельных инфекциях уровень популяционного иммунитета не обязательно должен быть 100%.

Эпидемический процесс в популяции теряет свою активность гораздо раньше, чем в него вовлекаются и приобретают иммунитет все члены этой популяции, поскольку восприимчивое население (по образному выражению Л.В. Громашевского - «горючий материал») разрежается, разбавляется иммунными членами.

Асептика - это комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану во время операции, диагностических исследований, лечебных манипуляций.

Асептика применима до и во время операций на здоровых тканях, но неприменима там, где можно предполагать присутствие возбудителей воспаления в ране.

Асептика - метод предупреждения раневой инфекции. Профилактическое уничтожение микробов, предупреждение их попадания в рану. Соблюдение стерильности в ходе операции, стерилизация приборов, инструментов.

Основой асептики является стерилизация.

Для этой цели используются:

Работа в зоне особого режима предполагает:

Антисептика - система мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране (обработка химическими веществами, сыворотки, вакцины, антибиотики).

Различают методы:

1. Механическая антисептика - удаление из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

2. Физическая антисептика - один из важных методов лечения ран. Открытый метод лечения ран, подсушивающие порошки, высушивание при помощи ламп, тампоны, всасывающие отделяемое, гигроскопическая марлевая повязка, дренирование - все эти методы основаны на физических законах. Гипертонические растворы поваренной соли оказывают антисептическое действие, основанное на законах осмоса, диффузии жидкости (направление тока из раны во всасывающую повязку).

3. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.

4. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, на микроб (или его токсины) действуют:

5. Профилактическая антисептика направлена не только на ликвидацию имеющейся инфекции, но и на то, чтобы не допустить ее развития. Введение при ранениях противостолбнячной сыворотки, особенно активная иммунизация, является ярким примером успешного применения профилактических методов борьбы с инфекцией. К этой же группе относится противогангренозная сыворотка.

РОЛЬ ДЕЗИНФЕКЦИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция стали одной из основных проблем здравоохранения как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. Почти треть населения Земли инфицирована вирусом гепатита В, и более 150 млн - носители вируса гепатита С. В Российской Федерации эта цифра колеблется в пределах от 3 до 5 млн человек. Ежегодно от патологии, связанной с вирусными гепатитами, включая цирроз печени и гепато-целлюлярную карциному, умирают 1,5-2 млн человек.

Пандемия ВИЧ-инфекции также продолжает расти. По оценкам ВОЗ и Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS - UNAIDS), в конце 2019 г. в мире насчитывалось 38,0 млн человек с ВИЧ. В этом же году около 1,7 млн человек приобрели инфекцию, а 690 тыс. человек умерли от причин, связанных со СПИДом.

Для медицинских работников и пациентов стационаров большую опасность представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Сегодня известно более 20 различных возбудителей, передаваемых парентеральным путем. Наиболее опасны из них ВИЧ, вирусы гепатитов В и С, которые могут передаваться с кровью и другими биологическими жидкостями на всех стадиях развития заболевания.

Заражение вирусными гепатитами пациентов в медицинских учреждениях становится серьезной проблемой, на их долю приходится 3-11% общего числа инфицированных. Наиболее интенсивно эти вирусы передаются в хирургических отделениях с длительным сроком пребывания больных, которым проводили полостные вмешательства и различные инвазивные процедуры, а также манипуляции с нарушением целостности кожных покровов; в отделениях, где сложна дезинфекция и стерилизация инструментария и оборудования (отделения гемодиализа, гематологии, реанимации и эндоскопии).

Кроме того, пациенты могут быть заражены при контакте с кровью инфицированного медицинского работника.

Профессиональный риск заражения возбудителями парентеральных инфекций достаточно высок. Ежегодно тысячи медработников инфицируются возбудителями кровяных инфекций.

Риск для медработников зависит от частоты и видов профессиональных контактов с кровью и распространенности заболевания среди населения.

Контакт медработников с кровью может возникнуть на различных этапах работы с острыми инструментами: при непосредственном использовании во время работы; когда работа закончена, во время утилизации.

Количество случаев контактов с кровью увеличивается при оказании скорой помощи, проведении забора крови для анализа, особенно во время дневных «пиков» оказания медицинских услуг и манипуляций. В такие периоды необходимо соблюдение дополнительных мер предосторожности.

К инструментам, представляющим риск для сотрудников лабораторной службы, относятся скарификаторы, иглы для забора крови и внутривенных вливаний:

ПОНЯТИЕ О ДЕЗИНФЕКЦИИ. ВИДЫ И МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Дезинфекция - комплекс мер, направленных на уничтожение (или удаление) патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды, служащих факторами передачи инфекции (рис. 7).

По назначению дезинфекцию подразделяют на профилактическую и очаговую.

Профилактическую дезинфекцию осуществляют при отсутствии обнаруженного источника, предполагая возможность его наличия. Профилактическая дезинфекция постоянно проводится на объектах водоснабжения, канализации, общественного питания; на предприятиях изготовляющих, перерабатывающих и реализующих пищевые продукты и сырье животного происхождения; в местах массового скопления людей [детские и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), вокзалы, зрелищные учреждения, общественный транспорт, бани, общественные туалеты, плавательные бассейны и т.п.].

Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах, т.е. в случае возникновения инфекционного заболевания или при подозрении на него (в квартире, общежитии, детских учреждениях, ЛПУ и т.д.).

В зависимости от условий проведения очаговую дезинфекцию подразделяют на текущую и заключительную.

Текущая дезинфекция выполняется в присутствии больного в течение всего заразного периода, в основном в квартирных очагах и ЛПУ инфекционного профиля. Она направлена на постоянное обеззараживание экскрементов, рвотных масс, патологического отделяемого, перевязочного материала и других объектов в окружении источника инфекции, которые инфицированы или могли быть инфицированы.

Заключительную дезинфекцию проводят после госпитализации, выздоровления или смерти больного. Ее задачей является уничтожение патогенных микроорганизмов, оставшихся в очаге на различных предметах внешней среды.

Применяют 4 основных метода дезинфекции (рис. 8):

СРЕДСТВА ХИМИЧЕСКОЙ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Средства химической дезинфекции наиболее часто используются в ЛПО. Большинство таких средств по химическому составу и механизму действия подразделяются на следующие группы.

1. Галоидсодержащие соединения - это средства, имеющие в своем составе в качестве активного действующего вещества хлор, бром, йод.

Хлорсодержащие препараты обладают самым широким спектром антимикробной активности, быстрым действием, недороги, но такие свойства данных препаратов, как коррозия металлических инструментов, раздражающее действие на слизистые оболочки органов дыхания и глаз, обесцвечивание тканей, вынуждают ограничивать их применение.

В отношении бактерицидного действия хлоросодержащих препаратов наиболее обоснованной считается теория окисляющего действия кислорода в момент его выделения по реакции:

Cl₂ + H₂O HClO + HCl → HCl HCl + O →

Окисляющее действие кислорода проявляется инактивацией и денатурацией микробных белков, что приводит к гибели клетки.

Хлорсодержащие препараты разделяют на неорганические и органические соединения хлора.

Широко распространенными препаратами из группы неорганических соединений хлора являются гипохлориты кальция, натрия и лития.

К препаратам, содержащим гипохлорит кальция, относятся:

Перечисленные препараты представляют собой белые, иногда с оттенками, порошки с запахом хлора. В воде растворяются не полностью. Бактерицидная активность их оценивается по содержанию активного хлора. Хлорная известь должна содержать от 28 до 35% активного хлора. При хранении содержание активного хлора в ней снижается (на 1-3% в месяц). Хлорная известь, содержащая менее 15% активного хлора, непригодна для дезинфекции. Известь белильная термостойкая более стабильна при хранении (срок хранения не менее 3 лет). Содержание активного хлора в двуосновной соли гипохлорита кальция составляет 30-40%, в двутретьосновной соли гипохлорита кальция - 47-52%, в гипохлорите кальция техническом - 35-40%, в нейтральном гипохлорите кальция - 30-64%.

Препараты данной группы могут использоваться в виде порошка, концентрированных неосветленных растворов, рабочих растворов, активированных растворов.

Препараты в виде порошка используются для обеззараживания выделений больного, смывных и сточных вод, пищевых отходов, надворных установок. Обязательным условием дезинфекции сухими препаратами является наличие достаточного количества влаги в обеззараживаемой среде.

Концентрированные неосветленные растворы (хлорно-известковое молоко) получают, смешивая 1 кг хлорной извести с 10 л воды. Концентрация активного хлора в таких растворах составляет 10-20% в зависимости от его содержания в используемой сухой хлорной извести. Концентрированные неосвет-ленные растворы применяют для дезинфекции малоценных вещей, нежилых помещений, надворных установок, санитарно-технического оборудования, выделений больных.

Рабочие растворы хлорной извести (0,2-5%) готовят путем разведения маточных (основных) 10% растворов, которые получают следующим образом. Свежеприготовленную 10% хлорноизвестковую взвесь оставляют стоять на сутки в закрытой посуде в темном месте. За это время в раствор выделяется активный хлор, а нерастворимые компоненты хлорной извести оседают на дно. Образующийся над осадком осветленный раствор хлорной извести процеживают через несколько слоев марли или сливают.

При приготовлении маточного раствора рассчитывают количество сухой хлорной извести, необходимое для получения 10% взвеси, и вносят поправочный коэффициент с учетом того, что в сухой хлорной извести содержание активного хлора обычно больше или меньше 25% (от 16 до 35%). Поправочный коэффициент определяют по формуле:

k = 25/a,

где k - поправочный коэффициент; 25 - процент активного хлора, который должен содержаться в хлорной извести, принятой за единицу; a - процент активного хлора в данной хлорной извести.

Рабочие растворы используются для обеззараживания посуды, игрушек, предметов ухода за больными, санитарно-технического оборудования, поверхностей (кроме металлических).

Активированные растворы представляют собой растворы хлорсодержащих препаратов, у которых за счет добавления активатора ускоряется высвобождение активного хлора, что приводит к усилению бактерицидных свойств раствора и позволяет снижать их концентрацию в 2-10 раз, экспозицию - в 3-4 раза, расход - в 2-10 раз.

В качестве активаторов используют аммонийные соли: хлорид, нитрат или сульфат аммония, а также аммиак (10 или 20% нашатырный спирт), которые добавляют в готовые растворы хлорсодержащих препаратов.

При приготовлении активированных растворов соотношение соли аммония и хлорного препарата должно быть 1:1 или 1:2. В последнем случае реакция идет не так бурно, и активный хлор выделяется медленнее, чем при соотношении 1:1. При использовании в качестве активатора 10% нашатырного спирта его берут в 8 раз меньше, чем хлорсодержащего препарата (1:8), а при использовании 20% нашатырного спирта его требуется в 16 раз меньше (1:16).

При обеззараживании поверхностей в качестве активатора можно использовать как аммонийные соли, так и аммиак, а для дезинфекции погружением в раствор (белье, игрушки, посуда) - только аммонийные соли.

Активированные растворы следует готовить непосредственно в очаге и использовать немедленно. Это требование к приготовлению активированных растворов хлорсодержащих препаратов служит одной из причин их достаточно редкого применения.

Гипохлорит натрия получают 2 способами: химическим и электрохимическим.

Химическим способом получают гипохлорит натрия марки А с содержанием активного хлора 17% и гипохлорит натрия марки Б с содержанием активного хлора 9,5-12%.

Электрохимическим способом (путем электролиза раствора хлорида натрия) получают гипохлорит натрия с концентрацией активного хлора от 0,1 до 0,9% в зависимости от типа установки.

Растворы гипохлорита натрия используются для обеззараживания поверхностей, игрушек, белья, посуды, мокроты, санитарно-технического оборудования, предметов ухода за больными, ИМН из стекла, пластмасс, резины.

К препаратам на основе гипохлорита лития относятся лидос-20 и лидос-25, содержащие 17,5-22,5% активного хлора. Препараты стабильны при хранении в течение 3 лет; хорошо растворимы в воде; активны в отношении бактерий, вирусов, грибов; используются для обеззараживания поверхностей в помещениях, санитарно-технического оборудования, нецветного хлопчатобумажного белья.

К группе органических хлорсодержащих препаратов относятся хлорамины, трихлоризоциануровая кислота, натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты и композиции на ее основе, гидантоины.

Хлорамины: хлорамин Б с содержанием 26-28% активного хлора, хлорамин ХБ (26-28% активного хлора), хлорамин Д (48-52% активного хлора), в отличие от препаратов группы неорганических соединений хлора, хорошо растворяются в воде (лучше подогретой до 50-60 °С), не требуют предварительного отстаивания (осветления), стойки при хранении (срок хранения сухого порошка - 3 года, рабочих растворов - 15 сут). Из хлораминов активный хлор выделяется сразу, поэтому рабочие растворы можно готовить ex tempore (незамедлительно).

Активированные растворы хлораминов готовят путем добавления аммонийных солей в соотношении к хлору 1:1 или раствора аммиака в соотношении 1:8 (т.е. в 8 раз меньше).

Хлорамины обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным, а активированные растворы - и спороцидным действием. Растворами хлорамина обеззараживают белье, посуду, предметы ухода, поверхности в помещениях, санитарно-техническое оборудование.

Трихлоризоциануровая кислота - кристаллический порошок желтоватого цвета, со слабым запахом, содержит 90% активного хлора, плохо растворяется в воде. Для улучшения растворения добавляют соду и подогревают до 50 °С.

Препарат ДП-2 - композиция на основе трихлоризоциану-ровой кислоты, содержит 40% активного хлора, хорошо растворяется в воде, хранится в течение 3 лет. Растворы ДП-2 обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным и спороцидным действием. Этот препарат предназначен для дезинфекции посуды, белья, лабораторной посуды, игрушек, помещений.

Дихлоризоциануровая кислота - порошок, содержащий 70% активного хлора, плохо растворяется в воде. Для дезинфекции используются калиевая и натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты. Растворы этих солей оказывают бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие и рекомендованы для обеззараживания помещений, мебели, белья, посуды, игрушек, санитарно-технического оборудования, воды плавательных бассейнов.

На основе солей дихлоризоциануровой кислоты разработаны композиционные препараты хлорцин (11-15% активного хлора) и хлордезин (10-12% активного хлора). Препараты предназначены для обеззараживания помещений, посуды, белья, санитарно-технического оборудования.

Из импортных препаратов, содержащих натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты, в России зарегистрированы изо-сан (гранулированная форма), клорсепт (таблетки и гранулы), пресепт (таблетки), деохлор (таблетки).

Для обеззараживания питьевой воды предназначены табле-тированные формы натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты - аквасепт, неоаквасепт (Россия), акватабс (Ирландия).

Γидантоины (дихлордиметилгидантоины).

Дихлорантин - порошок, содержащий 90% активного хлора. Обладает бактерицидным и вирулицидным действием. Применяется для дезинфекции воды плавательных бассейнов.

Сульфохлорантин и сульфохлорантин М - содержат 16% активного хлора и моющие вещества. Обладают широким спектром антимикробного действия и моющими свойствами. Применяются для дезинфекции помещений, санитарно-технического оборудования, белья, посуды, игрушек, ИМН.

Бромсодержащие препараты по механизму бактерицидного действия аналогичны хлорсодержащим соединениям.

Дибромантин (дибромдиметилгидантоин) обладает высокими бактерицидными свойствами, как и дихлорантин, применяется для обеззараживания воды плавательных бассейнов, причем при использовании дибромантина вода не пахнет хлором. Выпускается в виде порошка.

Аквабор - смесь борных эфиров в виде вязкой темнокоричневой жидкости. Рабочие растворы бесцветны, не имеют запаха, не коррозируют металлы, обладают бактерицидным и фунгицидным действием. Применяются для обеззараживания помещений, белья в ЛПУ, в бытовых условиях, в банях, архивах, в помещениях, пораженных плесенью.

Йодсодержащие препараты, так же как и бромсодержа-щие препараты, по механизму антимикробного действия аналогичны хлорсодержащим соединениям.

Йод - кристаллическое вещество, нерастворимое в воде, но хорошо растворимое в спирте и растворе йодида калия. Применяется в виде 5% спиртовых растворов или в растворе йодида калия для обеззараживания рук, кожи операционного поля, перчаток, кетгута, некоторых тканей.

Йодофоры - комплексные соединения йода с поверхностно-активными соединениями. К ним относятся йодопирон, йодонат, йодопироновая мазь. Йодофоры обладают бактерицидным, вирулицидным и спороцидным действием. Применяются для обработки кожи рук, инъекционного и операционного поля.

2. Кислородсодержащие средства - группа препаратов, действующим веществом которых является кислород в составе перекиси водорода, перекисных соединений, надкислот, обладающий окисляющим эффектом. Кроме традиционной перекиси водорода в качестве дезинфектантов применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе перекисные соединения или перекись водорода с различными добавками: ПВК (перекись водорода косметическая), перамин, ПФК-1, пероксимед, виркон, перформ, дезоксон-1, дезоксон-4, дисмозон пур, секусепт-пульвер, абсолюцид, десам ОЭкс, хиросан и др.

Кислородсодержащие препараты обладают широким спектром антимикробного действия, не имеют резких запахов, экологичны. Применяются для дезинфекции поверхностей, посуды, белья, предметов ухода за больными, санитарно-технического оборудования, ИМН при инфекциях бактериальной, вирусной, грибной этиологии.

3. Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) - препараты этой группы обладают хорошими моющими свойствами и предназначены для дезинфекции при бактериальных инфекциях. Детергенты снижают поверхностное натяжение и нарушают регулирующую функцию цитоплазматической мембраны микробной клетки, вызывая ее гибель. Наиболее широким спектром антимикробного действия из препаратов этой группы отличаются аламинол, деконекс денталь ББ, дюльбак ДТБ/Л, ИД-212, санифект-128, велтолен, гермасепт плюс, дайцид 4,5, микробак форте, клиндезин-специаль, лизафин, лизафин-специаль, септодор форте, никадез, новодез форте, демо, лайна, деско-цид, гриндез, гексадон и др.

4. Амфотензиды (препараты на основе третичных аминов) - новый тип дезинфектантов, которые доказали свою микробиологическую надежность. Третичные амины (или амфотензиды) имеют широкий спектр активности против микроорганизмов, включая споры, и обладают хорошими моющими свойствами. Высокоактивны против вирусов туберкулеза. Стабильны, хорошо растворимы в воде, не повреждают обрабатываемые поверхности, малотоксичны, биологически разлагаемы. Препараты из этой группы: алмироль, триацид, делансил, дезофран, мистраль, дезолон, аминоцид.

5. Гуанидины - группа препаратов, действующим началом которых являются сложные органические соединения типа хлорфенилдигуанидогексана или кокоспропилендиамингуани-динацетата. Гуанидины активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, за исключением микобактерий туберкулеза, не проявляют активности в отношении вирусов, грибов, спор бактерий. Препараты на основе гуанидиновых оснований: биор 1, биор Н.

Расширение спектра антимикробной активности происходит при сочетании гуанидинов с поверхностно-активными веществами (ПАВ). На этой основе выпускают препараты демос, катасепт, лизоформин-специаль, лизетол АФ, пливасепт 5% (без ПАВ и с ПАВ), обладающие широким спектром антимикробного действия.

На основе гуанидинов разработан ряд кожных антисептиков: гибитан (2,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% спирте), пливасепт 5% с ПАВ, пливасепт 5% без ПАВ, асептинол С, асептинол спрей, АХД 2000-специаль, спитадерм, биотензит дезинфектант.

6. Альдегидсодержащие вещества - группа препаратов, действующим началом которых являются формальдегид (альдегид муравьиной кислоты), глутаровый и янтарный альдегиды. Альдегиды блокируют аминогруппы белков микробной клетки и вызывают их денатурацию.

Формальдегид - бесцветный газ с удушливым запахом. Он хорошо растворим в воде и выпускается в виде 40% водного раствора под названием формалин. Формалин применяют для обеззараживания вещей в дезинфекционных камерах.

На основе янтарного альдегида и четвертично-аммонийных солей создан препарат гигасепт ФФ, применяемый для дезинфекции и стерилизации ИМН, в том числе эндоскопов.

Препараты, созданные на основе глутарового альдегида, обладают широким спектром антимикробного действия. Из них многоцелевое назначение (для дезинфекции поверхностей, санитарно-технического оборудования, медицинского инструментария) имеют деконекс 50 ФФ, альдесол, неодишер септо 2000 нью, бианол. Остальные соединения этой группы (сайдекс, глутарал, дюльбак, дезоформ, септодор форте и др.) применяют только для дезинфекции ИМН, в том числе эндоскопов.

7. Препараты на основе надуксусной кислоты характеризуются быстрым бактерицидным действием в отношении всех микроорганизмов. Большим преимуществом надуксусной кислоты перед другими препаратами для дезинфекции является то, что она не имеет вредных продуктов распада, как и уксусная кислота, вода, кислород, перекись водорода. Надуксусная кислота удаляется из органического материала, не оставляя следов. Спороцидный эффект остается сильным в присутствии органических веществ даже при низких температурах. Применяются для химической стерилизации, дезинфекции и дезинфекции высокого уровня (ДВУ). Главное достоинство: имеют короткую экспозицию. Препараты на основе надуксусной кислоты: НУ-сайдекс, клиндезин окси, аниоксид 1000, стерицид форте 15.

8. Спирты - группа препаратов на основе этанола, пропанола, изопропанола. Спирт этиловый синтетический ректификованный выпускается в виде 90-95% препарата, обладает бактерицидным (кроме микобактерий туберкулеза) и вирулицидным (включая ВИЧ) действием. Применяется в виде 70% раствора для дезинфекции кожных покровов и ИМН.

На основе спиртов разработаны препараты для обеззараживания инструментов в стоматологической практике: ИД-220 и гротанат (ванна для боров).

Для обеззараживания поверхностей и различного оборудования на основе спиртов созданы средства, готовые к применению в виде растворов, а также в виде аэрозольных баллонов. Большинство из них, благодаря специальным добавкам, обладают более широким спектром антимикробного действия: бактерицидным, туберкулоцидным, вирулицидным, фунгицидным (атмостерил аэрозоль, бациллол плюс, деконекс соларсепт, инцидур-спрей, нью альфа аэрозоль, ФД-322).

Широкую сферу применения в качестве кожных антисептиков, используемых для обеззараживания кожи операционного и инъекционного полей, рук хирургов и гигиенической дезинфекции рук медицинского персонала имеют препараты кутасепт Ф, октенидерм, спитадерм.

9. Фенолсодержащие средства, обладающие способностью к коагуляции белков микробной клетки, в дезинфекционной практике применяются значительно реже, чем препараты перечисленных выше групп дезинфектантов.

Фенол как дезинфектант запрещен для применения из-за высокой токсичности и стойкого запаха.

Лизол используют для дезинфекции объектов при чуме и других особо опасных инфекциях.

Хлорбетанафтол обладает избирательным действием в отношении микобактерий туберкулеза.

Фенолсодержащие препараты амоцид и амоцид-2000 обладают бактерицидными, туберкулоцидными, вирулицидными и фунгицидными свойствами, имеют широкую область применения.

Фармакологические свойства дезинфицирующих средств представлены в табл. 1.

Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят ДВУ, дезинфекцию промежуточного уровня (ДПУ) и дезинфекцию низкого уровня (ДНУ).

Обрабатываемые предметы можно условно разделить на несколько видов:

ДВУ используется для обработки «критических» предметов. При этом методе обработки погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6% раствор перекиси водорода и средства на основе надуксусной кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации. Однако при стерилизации данными веществами время обработки значительно увеличивается.

ДПУ используется для обработки «полукритических» предметов. При проведении ДПУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов. Однако споры бактерий в этих условиях выживают. Мелкие нелипидные вирусы (например, энтеровирусы, риновирусы) более устойчивы к бактерицидным средствам. Крупные же липидные вирусы (аденовирусы, вирус гепатита В и ВИЧ) обычно погибают при ДПУ. К дезинфекционным средствам, используемым при ДПУ, относятся практически все препараты, концентрация которых готовится по режиму уничтожения бактерий и в соответствии с методическими указаниями к каждому используемому препарату.

ДНУ используется для обработки «некритических» и некоторых «полукритических» предметов. Например, для обработки ванн, которые применяют при гидротерапии пациентов с поврежденной кожей. После ДНУ погибают вегетативные формы большинства видов бактерий, вирусы и грибы. Не реагируют на этот метод обработки споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. К средствам ДНУ относятся соединения на основе 70 и 90% этилового или изопропилового спирта, хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и йодофоры. Среди дезинфектантов низкого уровня также можно назвать препараты на основе ЧАС.

Режимы дезинфекции различных объектов анолитом прдставлены в табл. 2.

*Обеззараживание осуществляют способом двукратного протирания с интервалом 15 мин. Указано общее время обеззараживания с учетом 15-минутного интервала между протираниями.

**Для совмещения процесса дезинфекции ИМН с процессом их ΠCO aнoлитoм после окончания времени воздействия aнoлитa, указанного в данной таблице для соответствующего инфекционного заболевания, необходимо выполнить этапы ΠCO, следующие за этапом замачивания в aнoлитe.

***Кроме изделий, изготовленных из резины на основе натурального каучука.

ТРЕБОВАНИЯ К ХИМИЧЕСКИМ ДEЗИHΦEKTAHTAM

К химическим дезинфектантам предъявляют следующие основные требования:

Вообще оптимальные дезинфекционные средства должны характеризоваться высокой целевой (бактерии, вирусы и др.) эффективностью, приемлемой экологической и гигиенической безопасностью и требующимися потребительскими свойствами, в том числе исходной готовностью к употреблению, длительным сроком годности (хранения), простотой утилизации отработавшего раствора. Однако конкретные требования к тем или иным дезинфекционным средствам в тех или иных реальных условиях не только могут, но, очевидно, и должны отличаться. Примером могут служить представленные в табл. 3 требования к «идеальным» дезинфицирующим средствам для ЛПО (Шандала М.Г., 2002).

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЗИНФЕКЦИИ

На эффективность дезинфекции, осуществляемой химическим методом, оказывают влияние следующие факторы:

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ДЕЗИНФЕКЦИИ

Контроль качества дезинфекции, осуществляемой химическим методом, проводится в 3 направлениях:

Для контроля организации и проведения дезинфекционных работ используют визуальный метод. При визуальном контроле выясняют правильность выбора объектов, средств и способов дезинфекции, полноту охвата объектов дезинфекционными мероприятиями.

Для получения более объективных результатов визуального контроля качества дезинфекции обычно проводятся экспресс-пробы на наличие остаточных количеств дезсредств (хлорсодержащих) на обрабатываемых объектах. Указанные пробы основаны на цветной реакции йода с крахмалом. При взаимодействии с йодидом калия хлор вытесняет из данного соединения йод, образуя хлорид калия. Выделившийся йод окрашивает крахмал в сине-бурый цвет. Для проведения пробы небольшой ватный тампон смачивают смесью 3% раствора йодида калия с 2% крахмальным клейстером и протирают им поверхность, которая должна быть обработана раствором хлорсодержащего дезинфектанта. При этом появляется специфическое окрашивание, которое исчезает от воздействия 3% раствора тиосульфата натрия. Йод-крахмальным раствором можно заполнить пластмассовую авторучку с винтовым поршнем. В таком случае результат пробы определяется по изменению цвета риски, нанесенной пером на контролируемую поверхность.

Контроль качества дезсредств осуществляется химическим методом и заключается в определении концентрации активно действующих веществ в препаратах и рабочих растворах дезсредств. Выявление в пробах дезинфицирующих средств концентраций действующего вещества, ниже требуемых, является прямым признаком низкого качества дезинфекции.

В настоящее время выпускаются индикаторные полоски, используемые для экспресс-контроля качества таких дезин-фектантов, как хлорамин, хлорная известь («хлор-тест»), перекись водорода («пероксид-тест»), хлоргексидина биглюконат (гибитан) в спиртовом растворе («час-тест»). При опускании индикаторной полоски (на 1 с)в исследуемый раствор она быстро меняет свой цвет в зависимости от концентрации активнодействующего вещества. Полоску сравнивают со шкалой цветности, где каждому цвету соответствует определенная концентрация раствора в процентах.

Контроль эффективности дезинфекции проводится бактериологическим методом. С этой целью с объектов, подлежащих дезинфекции, отбирают смывы и подвергают их бактериологическому исследованию. Смывы, отобранные для контроля эффективности профилактической дезинфекции, исследуют на наличие бактерий группы кишечной палочки. Направление бактериологического исследования смывов при контроле эффективности очаговой дезинфекции (как текущей, так и заключительной) определяется видом очага инфекции. В смывах с объектов из очагов кишечных инфекций определяют бактерии группы кишечной палочки, из очагов воздушно-капельных инфекций - золотистый стафилококк; из очагов туберкулеза - золотистый стафилококк и микобактерии туберкулеза. Обнаружение перечисленных микроорганизмов в смывах свидетельствует о низком качестве дезинфекции.

При обеззараживании белья замачиванием в дезинфицирующих растворах контроль эффективности обеззараживания осуществляется путем исследования соскобов с белья на наличие бактерий группы кишечной палочки.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

При выборе дезинфицирующих средств следует обращать внимание на нижеперечисленные критерии.

1. Спектр антимикробной активности. Уровень антимикробной активности дезинфицирующего средства характеризуется минимальной концентрацией рабочего раствора, обеспечивающей гибель тех или иных микроорганизмов. Рекомендуется руководствоваться следующими минимальными концентрациями рабочих растворов (по действующему веществу), обеспечивающими гибель бактерий (кроме возбудителей туберкулеза):

В инструкциях по применению дезинфицирующих средств, как правило, концентрации рабочих растворов указываются по препарату, а не по действующему веществу. Концентрацию действующего вещества в рабочем растворе можно рассчитать по формуле:

С_дв = (C_рр × M)/100,

где С_дв - концентрация действующего вещества в рабочем растворе, %; C_рр - концентрация рабочего раствора по препарату, %; M - количество действующего вещества в концентрате дезинфицирующего средства, %.

2. Время дезинфекционной выдержки (экспозиция). Экспозиция должна подбираться с тем условием, чтобы цикл дезинфекции был реально выполним в условиях работы данной медицинской организации (МО). Например, если для проведения уборок в экстренной операционной используется рабочий раствор дезинфицирующего средства с экспозицией более 60 мин, то на проведение дезинфекции после очередного вмешательства будет затрачено достаточно большое количество времени, учитывая экстренность работы операционной. Чтобы избежать попадания очередной операции на цикл дезинфекции, необходимо выбирать дезинфекционные средства, имеющие режимы дезинфекции с короткой экспозицией.

3. Безопасность применения средства в рекомендованных режимах для медицинского персонала и пациентов. Для применения в МО используются готовые к использованию формы дезинфицирующих средств либо рабочие растворы дезинфицирующих средств, которые относятся к 3-му (умеренно опасному) или 4-му (малоопасному) классу соединений при поступлении в желудок и нанесении на кожу согласно ГОСТ 12.1.007-76 «Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности». С целью проведения текущей дезинфекции используются рабочие растворы дезинфицирующих средств 4-го класса опасности при ингаляционном пути поступления по МУ 1.2.1105-02 «Оценка токсичности и опасности дезинфицирующих средств». Следует избегать контакта концентрата и рабочих растворов дезинфицирующих средств с незащищенной кожей и слизистыми оболочками. При работе с некоторыми дезинфицирующими средствами необходимо использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (универсальные респираторы РУ-60М и РПГ-67 с патронами марки В). Категорически запрещается проводить дезинфекцию способом орошения в присутствии пациентов. Персонал, проводящий дезинфекцию способом орошения, должен работать, используя средства индивидуальной защиты органов дыхания (универсальные респираторы РУ-60М и РПГ-67 с патронами марки В), глаз, кожных покровов (резиновые перчатки, влагонепроницаемые фартуки и т.д.).

4. Отсутствие или низкая способность средства фиксировать органические загрязнения. Данный критерий особо важен при выборе дезинфицирующего средства, используемого для дезинфекции ИМН.

5. Способность средства сохранять антимикробную активность в присутствии органических загрязнений. Наличие в инструкции к дезинфицирующему средству режимов обеззараживания загрязненных объектов (посуда с остатками пищи, загрязненное белье и т.д.) свидетельствует о способности средства сохранять свою активность в присутствии органических загрязнений.

6. Наличие у дезинфицирующего средства моющих свойств. Моющие свойства позволяют совмещать в одном процессе дезинфекцию и ПСО или совмещать дезинфекцию и мойку поверхностей при проведении текущих и заключительных дезинфекций.

7. Стабильность средства и его рабочих растворов. Данный параметр определяет, в течение какого времени могут храниться дезинфицирующие средства и рабочие растворы дезинфицирующего средства. Как правило, растворы дезинфицирующих средств, относящихся к группе катионных поверхностно-активных веществ, обладают более высокой стабильностью.

8. Соотношение действующих веществ разных групп в составе композиционных дезинфицирующих средств.

9. Растворимость в воде.

10. Экологическая безопасность средства.

Кроме параметров, касающихся дезинфицирующего средства, необходимо учитывать:

Обязательным требованием к используемым в МО дезинфицирующим средствам является наличие необходимых разрешающих документов.

СХЕМЫ РОТАЦИИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Ротация дезинфицирующих средств в МО должна осуществляться с учетом результатов мониторинга чувствительности микроорганизмов, циркулирующих в МО и являющихся возбудителями ИСМП. Оценка чувствительности микрофлоры, выделяемой из внешней среды и от пациентов с ИСМП, к дезинфицирующим средствам проводится не менее 1 раза в 6 мес. При этом устойчивыми к дезинфицирующим средствам считаются штаммы микроорганизмов, которые не погибают при воздействии рабочих растворов дезинфицирующего средства при обработке по режимам, указанным в инструкции по применению. При отсутствии возможности проведения оценки чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам ротация дезинфицирующих средств может проводиться эмпирически (1 раз в 6 мес, 1 раз в квартал).

Ротация дезинфицирующих средств подразумевает замену используемого дезинфицирующего средства на средство с иным механизмом действия (другой химической группы). Например, при развитии устойчивости к ЧАС у микроорганизмов, циркулирующих в МО, данное дезинфицирующее средство заменяется на средство на основе кислородактивных соединений.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЗИНФЕКЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ И ПРОВЕДЕНИЯ УБОРОК ПОМЕЩЕНИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

Дезинфекция шприцев однократного применения

Шприцы инъекционные однократного применения являются медицинскими изделиями, обеспечивающими проведение инъекционных и лечебно-диагностических манипуляций. После использования шприцы являются опасными (класс Б) или чрезвычайно опасными (класс В) отходами ЛПО вследствие контаминации их инфицированными или потенциально инфицированными биологическими жидкостями.

Шприцы инъекционные однократного применения повторному использованию для проведения инъекций не подлежат.

Для проведения обеззараживания шприцев инъекционных однократного применения рекомендуются химический и физический методы.

Химический метод обеззараживания

Для обеззараживания использованных шприцев инъекционных однократного применения химическим методом предварительно готовят дезинфицирующий раствор, который заливают в 2 специальные маркированные емкости с крышками: «Емкость для обеззараживания игл» и «Емкость для обеззараживания шприцев». В качестве «Емкости для обеззараживания игл» может быть использован иглосъемник при заполнении его раствором дезинфицирующего средства. Иглосъемник представляет собой твердую непрокалываемую пластиковую емкость однократного применения, имеющую крышку с отверстием специальной конфигурации, подходящим для снятия игл со шприцев разного диаметра. «Емкость для обеззараживания шприцев» должна быть оборудована перфорированным поддоном и гнетом.

После проведения инъекции (манипуляции) медицинский работник, не накрывая иглу колпачком, производит раздельное обеззараживание использованных иглы и шприца химическим методом дезинфекции, для чего набирает в шприц при помощи поршня дезинфицирующий раствор из «Емкости для обеззараживания шприцев». Затем медицинский работник отсоединяет иглу от шприца одним из способов, в зависимости от наличия в ЛПУ специальных приспособлений:

После отсоединения иглы корпус шприца с поршнем помещают в емкость с дезинфицирующим раствором, промаркированную «для обеззараживания шприцев», и выдерживают необходимое время экспозиции согласно инструкции по применению используемого дезинфицирующего средства. Затем из корпуса шприца выпускают дезинфицирующий раствор при помощи поршня, после чего обеззараженные поршни и корпуса шприцев укладывают в пакет, закрепленный на стойке-тележке, или контейнер однократного применения с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов Б или В. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации.

При заполнении иглами иглосъемника на 3/4 объема и соблюдении необходимого времени экспозиции дезинфекции раствор аккуратно сливают, емкость закрывают крышкой, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту обезвреживания или утилизации.

При отсутствии в ЛПО приспособлений для снятия, отсечения или деструкции игл (иглосъемников, иглоотсекателей, деструкторов игл) отделение иглы от шприца следует осуществлять только после обеззараживания шприца с иглой. Обеззараживание проводят путем забора дезинфицирующего раствора через иглу внутрь шприца и погружения шприца с иглой в емкость для обеззараживания шприцев с дезинфицирующим раствором на требуемое время экспозиционной выдержки.

Из шприцев выпускают дезинфицирующий раствор при помощи поршня, затем помещают их в пакет, закрепленный на стойке-тележке, или контейнер однократного применения с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов Б или В. Емкость (пакет, контейнер) после заполнения на 3/4 объема упаковывают, помещают в мини-контейнер с цветовой маркировкой, соответствующей классу медицинских отходов, и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации.

Для дезинфекции шприцев инъекционных однократного применения используют дезинфицирующие средства, имеющие свидетельство о государственной регистрации, сертификат соответствия и методические указания (инструкции) по их применению. Концентрацию дезинфицирующего средства и время экспозиции определяют в соответствии с методическими указаниями (инструкцией) по его применению с учетом режима, эффективного в отношении возбудителей инфекционных заболеваний, на которые ориентировано учреждение здравоохранения, и режимов, рекомендуемых для дезинфекции ИМН при вирусных инфекциях.

Дезинфицирующий раствор в емкостях меняют по окончании смены, работы. Периодичность смены раствора в емкостях может быть определена в соответствии с методическими указаниями (инструкцией) по применению дезинфицирующего средства.

На емкости для хранения дезинфицирующего раствора должно быть указано его название, концентрация, назначение и дата приготовления (для готовых к применению средств, разрешенных для многократного использования, указывают дату начала использования).

Физические методы обеззараживания

При использовании данного метода обеззараживания корпусы и поршни шприцев помещают в специальный паропроницаемый пакет однократного применения, устойчивый к воздействию высокой температуры и предназначенный для стерилизации ИМН. Данный пакет закрепляют на стойке-тележке внутри пакета однократного применения, предназначенного для сбора отходов с соответствующей классу опасности Б и В цветовой и текстовой маркировкой, или надевают на емкость (контейнер с крышкой) однократного применения с соответствующей классу отходов Б и В цветовой и текстовой маркировкой.

После заполнения пакета на 3/4 объема его герметизируют и доставляют в емкости (контейнере) с закрытой крышкой или в пакете, предназначенном для сбора медицинских отходов соответствующей цветовой маркировки, с помощью стойки-тележки к месту обеззараживания.

После доставки к месту обеззараживания паропроницаемый пакет со шприцами без игл извлекают из емкости (контейнера) или наружного пакета, предназначенного для сбора, транспортирования и временного хранения отходов классов Б и В, помещают в автоклав и выдерживают при температуре 121 °C в течение 30 мин.

Иглосъемники (емкости иглоотсекателей) со снятыми (отсеченными) необеззараженными иглами после их заполнения на 3/4 объема закрывают крышкой и доставляют с помощью стойки-тележки к месту обеззараживания.

Иглосъемники (емкости иглоотсекателей) с иглами помещают в автоклав, предварительно приоткрыв крышки иглосъем-ников (иглоотсекателей) для того, чтобы пар мог проникнуть внутрь емкости.

После проведенного цикла дезинфекции иглосъемники (иглоотсекатели) плотно закрывают крышками (герметизируют). Шприцы без игл, находящиеся в паропроницаемом пакете, упаковывают в наружный пакет однократного применения, предназначенный для сбора отходов с соответствующей классу опасности Б и В цветовой и текстовой маркировкой, герметизируют и доставляют посредством стойки-тележки в помещение временного хранения отходов (в мини-контейнер) до окончания времени рабочей смены с целью последующего транспортирования к месту уничтожения или утилизации.

Дезинфекция гибких эндоскопов

Обработка гибких эндоскопов для нестерильных эндоскопических вмешательств после их использования должна проводиться в следующей последовательности:

Промывные воды после этапов очистки и ополаскивания эндоскопов должны сливаться в централизованную канализацию без предварительного обеззараживания.

Процесс ДВУ эндоскопа при ручном способе обработки включает следующие этапы:

Обработка эндоскопов механизированным способом проводится в соответствии с эксплуатационной документацией на оборудование. Перед каждым циклом обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств в моечно-дезинфицирующих машинах (МДМ) проводится их окончательная очистка ручным способом (в том числе с использованием щеток для всех доступных каналов), если в инструкции к МДМ нет других указаний.

Обработка в МДМ определенных моделей эндоскопов проводится при наличии адаптеров для подключения основных каналов к оборудованию. При отсутствии в МДМ адаптера для подключения дополнительного канала (для подачи воды, CO₂, проводника элеватора) этот канал должен обрабатываться вручную до начала цикла в МДМ.

После завершения обработки эндоскоп подлежит повторному использованию или хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

В течение рабочей смены обработанный эндоскоп в собранном и упакованном в стерильный материал виде может храниться до очередного использования не более 3 ч. Эндоскоп, не использованный в течение указанного периода, повторно подвергается ДВУ.

Между рабочими сменами эндоскоп должен храниться в разобранном виде, упакованным в стерильный материал или неупакованным в шкафу для сушки и хранения эндоскопов в асептической среде.

Срок хранения эндоскопов в шкафу для сушки и хранения в асептической среде указывается в инструкции по эксплуатации шкафа. Срок хранения эндоскопов, упакованных в стерильные тканевые чехлы, не должен превышать 72 ч. После истечения указанного срока хранения эндоскоп подлежит ДВУ повторно.

Не допускается хранение эндоскопов в шкафах под действием прямых ультрафиолетовых лучей.

Емкость (контейнер, бачок) для воды, предназначенной для очистки линз, крышка и соединительные шланги к ней в конце рабочей смены подлежат очистке, сушке и стерилизации. Перед использованием емкость заполняется стерильной водой.

Аспирационная банка в процессе работы заполняется не более чем на 3/4 объема. После каждого опорожнения она подлежит дезинфекции способом погружения и очистке. На каждый аспирационный отсос предусматривается не менее 2 банок.

Стерилизация гибких эндоскопов проводится в растворах химических средств ручным или механизированным способом в низкотемпературных стерилизаторах, которые не имеют ограничений к использованию для конкретной модели эндоскопа (по материалам, количеству, длине и диаметру каналов).

Процесс стерилизации эндоскопов ручным способом включает следующие этапы:

Обработка жестких эндоскопов для стерильных оперативных вмешательств включает следующие процессы: предварительная очистка, ПСО, совмещенная с дезинфекцией, стерилизация.

ПСО, совмещенная с дезинфекцией, жестких эндоскопов и принадлежностей к ним проводится ручным или механизированным способом в МДМ.

Процесс ПСО, совмещенной с дезинфекцией, при ручном способе обработки эндоскопа включает следующие этапы:

Наружные поверхности эндоскопа просушиваются мягкой тканью, каналы - воздухом при помощи воздушных пистолетов. Дополнительно 70% спиртом просушиваются оптические поверхности, если это указано в инструкции изготовителя.

ПСО, совмещенная с дезинфекцией, механизированным способом выполняется в МДМ химическими средствами или химическими средствами и термическим методом, которые разрешены изготовителем эндоскопического оборудования.

Для оценки качества очистки эндоскопов и инструментов к ним ставится азопирамовая или другая регламентированная для этой цели проба. Для оценки качества ополаскивания изделий от щелочных растворов ставится фенолфталеиновая проба. В соответствии с инструкцией по эксплуатации проводятся функциональные тесты, проверяется качество изображения, смазываются краны и шарнирные механизмы двигающихся частей эндоскопа.

Перед автоматическим циклом стерилизации эндоскоп тщательно сушится и укладывается в стерилизационный контейнер, рекомендованный для выбранного метода стерилизации.

Обработка блока управления видеокамерой и блока видеоголовки [блок видеоголовки с интегрированным оптическим адаптером (объективом), видеоголовка с винтовым соединением и оптическим адаптером или без него, а также сам оптический адаптер] начинается сразу после отсоединения сетевого штекера.

Блок управления видеокамерой протирается одноразовой салфеткой, смоченной в дезинфицирующем средстве, не содержащем альдегиды, спирты или другие фиксирующие биологические загрязнения компоненты.

Видеоголовка, объектив и кабель видеоголовки после визуальной проверки на наличие разрывов и трещин подвергаются предварительной очистке в растворе нейтрального моющего средства.

Процесс ПСО, совмещенной с дезинфекцией, эндоскопического оборудования включает следующие этапы:

Стерилизация эндоскопического оборудования должна проводиться в соответствии с рекомендациями изготовителя паровым, газовым или плазменным методами. Перед стерилизацией проводится проверка на чистоту оптики и штекера камеры, сушка стеклянных поверхностей 70% спиртом, осмотр на наличие повреждений.

Перед использованием одноразовых стерильных чехлов для повышения сохранности видеоголовки и кабеля во время проведения оперативного вмешательства данные медицинские изделия должны пройти все процессы обработки в соответствии с инструкцией изготовителя.

ПСО, совмещенная с дезинфекцией, стекловолоконных (жидкостных) световодов проводится ручным или механизированным способом. Перед стерилизацией стеклянные поверхности дополнительно просушиваются 70% спиртом, проводится функциональный тест. Жидкостные световоды стерилизуют газовым методом или в растворах химических средств.

ПСО, совмещенная с дезинфекцией, аспирационной банки и комплекта многоразовых силиконовых трубок, которые являются принадлежностями к отсасывающему (промывающему насосу или помпе), после каждой эндоскопической операции проводится ручным или механизированным способом, стерилизация - паровым методом по режиму, рекомендованному изготовителем.

Помпа после отключения от сети протирается салфеткой, смоченной в растворе дезинфицирующего средства, не содержащего спирты.

Обработка инсуффляционного прибора с принадлежностями проводится в следующей последовательности.

Прибор после отключения от сети протирается одноразовой салфеткой, смоченной в растворе дезинфицирующего средства, не содержащего спирты. Использованные одноразовые антибактериальные CO₂-газовые фильтры относятся к медицинским отходам класса «Б».

Комплект многоразовых силиконовых трубок подвергается:

Комплект трубок для артроскопии используется однократно и не подлежит повторной обработке.

При подготовке эндоскопического оборудования к хирургическим эндоскопическим вмешательствам в целях предотвращения инфицирования пациентов и контаминации прибора на каждую операцию на разъеме для инсуффляции устанавливается одноразовый стерильный антибактериальный CO₂-газовый фильтр.

Срок хранения простерилизованных эндоскопов и инструментов к ним определяется выбранным методом стерилизации, видом и сроком годности упаковочного материала.

Для дезинфекции гибких эндоскопов необходимо использовать дезинфицирующие средства (табл. 4).

Примечание. Если один из перечисленных растворов используется для дезинфекции наружной (оптической) части, необходимо после экспозиции вытереть ее ветошью, смоченной дистиллированной водой, до полного удаления дезинфицирующего средства.

Регистрация проведенной дезинфекции проводится в журнале (табл. 5).

Стерилизация обязательна.

Дезинфекция аппаратов искусственной вентиляции легких

Очистку аппарата необходимо проводить как можно раньше, но не позднее 30 мин после отключения от пациента.

При инфицировании аппарата ИВЛ возбудителями туберкулеза или анаэробной инфекцией после отключения от больного перед дезинфекцией в контур вводят 3 мл горячей воды для увлажнения.

Обработка игл для рефлексотерапии представлена в табл. 6.

Режимы дезинфекции изделий из резины и полимерных материалов представлены в табл. 7.

Технология обработки белья в медицинских организациях

Белье по степени загрязненности сортируются следующим образом.

Использованное белье и спецодежда от больных и персонала помимо общих бытовых загрязнений могут содержать остатки лекарственных препаратов, а также различные инфицированные выделения (кровь, моча, фекалии и пр.).

Все белье и спецодежда из инфекционных отделений, а также белье, загрязненное биологическими выделениями, из соматических отделений дезинфицируется и стирается в проходных стиральных машинах, имеющих 2 окна - загрузочное («грязное») и выгрузочное («чистое»). Обработка других текстильных изделий может осуществляться в обычных стиральных машинах, т.е. непроходного типа.

Режимы дезинфекции белья, загрязненного инфицированными выделениями, рассмотрены в табл. 8.

Примечание. Норма расхода дезинфицирующего раствора 4 л на 1 кг белья.

Режимы дезинфекция белья, загрязненного кровью, представлены в табл. 9.

Белье погружают в дезинфицирующий раствор. Затем прополаскивают в воде и стирают.

Проведение уборок в помещениях лечебно-профилактических организаций

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки с использованием моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке. Администрация ЛПО организует предварительный и периодический (не реже 1 раза в год) инструктаж персонала, осуществляющего уборку помещений, по вопросам санитарно-гигиенического режима и технологии уборки.

Хранение моющих и дезинфекционных средств должно осуществляться в таре (упаковке) изготовителя, снабженной этикеткой, на стеллажах, в специально предназначенных местах.

Необходимо иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств, используемых для обработки различных объектов:

Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи или этикетки с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности.

При работе с дезинфекционными средствами необходимо соблюдать все меры предосторожности, включая применение средств индивидуальной защиты, указанные в инструкциях по применению.

Уборочный инвентарь (тележки, мопы, емкости, ветошь, швабры) должен иметь четкую маркировку или цветовое кодирование с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ и храниться в выделенном помещении. Схема цветового кодирования размещается в зоне хранения инвентаря. Стиральные машины для стирки мопов и другой ветоши устанавливаются в местах комплектации уборочных тележек.

Мытье оконных стекол должно проводиться по мере необходимости, но не реже 2 раз в год.

Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов должна проводиться по графику не реже 1 раза в месяц с обработкой стен, полов, оборудования, инвентаря, светильников. Учет проведения генеральных уборок проводится в журнале (табл. 10).

Генеральная уборка операционного блока, перевязочных, родильных залов, процедурных, манипуляционных, стерилиза-ционных и других помещений с асептическим режимом проводится 1 раз в неделю. В день проведения генеральной уборки в оперблоке плановые операции не проводятся.

Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсеменен-ности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

Для проведения генеральной уборки персонал должен иметь специальную одежду и средства индивидуальной защиты (халат, шапочка, маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

При проведении генеральной уборки дезинфицирующий раствор наносят на стены путем орошения или их протирания на высоту не менее 2 м (в операционных блоках - на всю высоту стен), окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания (персонал должен провести смену спецодежды) все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, а затем проводят обеззараживание воздуха в помещении.

Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Уборочный инвентарь для пола и стен должен быть раздельным, иметь четкую маркировку, применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов.

При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток многоразовые салфетки подлежат стирке.

Хранение уборочного инвентаря необходимо осуществлять в специально выделенном помещении или шкафу вне помещений рабочих кабинетов.

Режимы обеззараживание уборочного инвентаря представлены в табл. 11.

Дезинфекция воздуха

С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии:

Примечание. После экспозиции весь мягкий уборочный инвентарь (ветоши, губки и др.) ополаскиваются водой.

Учет работы бактерицидного облучателя (количество отработанных часов) ведут нарастающим итогом. Отмечают дату замены лампы.

Требования к обращению с медицинскими отходами

На каждого жителя Земли к настоящему времени скопилось до 300 кг медицинских отходов, что в общей массе стремится к цифре 2 млрд тонн. Не существует статистики, какая часть приходится на долю Российской Федерации. По некоторым данным, только Москва и Московская область производят медицинских отходов около 600 тыс. тонн в год. Менее 1% из всего количества безопасно уничтожается, остальные отходы вывозятся на бытовые свалки или закапываются на специальных полигонах. Хотя они составляют лишь 2% от общего количества вывозимого мусора, создаются специфические проблемы.

Медицинские отходы образуются в процессе ведения деятельности медицинских и фармацевтических учреждений. Большая часть представляет собой обычный мусор (сломанный инвентарь, упаковка, канцелярские и пищевые отходы). Одни предметы, контактировавшие с биологическими жидкостями человека и инфекционными больными, могут представлять опасность заражения окружающих людей (например, использованные инструменты и материалы); другие - это остатки лекарственных и дезинфицирующих средств, обломки ртуть-содержащего и радиоактивного оборудования. Часть отходов - патологоанатомические, органические операционные, иммунобиологические материалы и микроорганизмы. Неразумно организованная утилизация фармацевтической продукции создает проблемы для здоровья людей и экологической обстановки: содержание в отходах потенциально опасных микроорганизмов создает риск инфекционного заражения; острые предметы и побочные продукты являются причиной физических поражений (раны, химические ожоги); радиоактивные и токсичные компоненты грозят тяжелыми поражениями как человека, так и окружающей среды.

СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению населения, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противо-эпидемических (профилактических) мероприятий» устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору, временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур (далее - медицинские отходы), а также к размещению, оборудованию и эксплуатации участка по обращению с медицинскими отходами, санитар-но-противоэпидемическому режиму работы при обращении с медицинскими отходами.

Медицинские отходы в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания подразделяются на 5 классов опасности: А, Б, В, Г, Д (табл. 12).

Требования к организации системы обращения с медицинскими отходами

Система сбора, временного хранения и транспортировка медицинских отходов должна включать следующие этапы:

Руководителем организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, утверждается инструкция, в которой определены ответственные сотрудники и процедура обращения с медицинскими отходами в данной организации.

Смешение отходов различных классов в общей емкости недопустимо.

Процессы перемещения отходов от мест образования к местам временного хранения и/или обеззараживания, выгрузки и загрузки многоразовых контейнеров должны быть механизированы (тележки, лифты, подъемники, автокары и т.д.).

К работам по обращению с медицинскими отходами не допускается привлечение лиц, не прошедших предварительный инструктаж по безопасному обращению с медицинскими отходами.

Сбор, временное хранение и вывоз отходов следует выполнять в соответствии со схемой обращения с медицинскими отходами, принятой в данной организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность.

Данная схема разрабатывается в соответствии с требованиями настоящих санитарных правил и утверждается руководителем организации.

В схеме обращения с медицинскими отходами указываются:

Транспортировка отходов с территории организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, производится транспортом специализированных организаций к месту последующего обезвреживания, размещения медицинских отходов с учетом единой централизованной системы санитарной очистки данной административной территории.

Требования к сбору медицинских отходов

К работе с медицинскими отходами не допускаются лица моложе 18 лет. Персонал проходит предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Персонал должен быть привит в соответствии с национальным и региональным календарем профилактических прививок. Персонал, не иммунизированный против гепатита B, не допускается к работам по обращению с медицинскими отходами классов Б и В.

При приеме на работу и затем ежегодно персонал проходит обязательный инструктаж по правилам безопасного обращения с отходами.

Персонал должен работать в спецодежде и сменной обуви, в которых не допускается выходить за пределы рабочего помещения. Личную одежду и спецодежду необходимо хранить в разных шкафах.

Персонал обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (халаты/комбинезоны, перчатки, маски/респираторы/защитные щитки, специальная обувь, фартуки, нарукавники и др.).

Стирка спецодежды осуществляется централизованно. Запрещается стирка спецодежды на дому.

Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Цвет пакетов может быть любой, за исключением желтого и красного. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров. Емкости для сбора отходов и тележки должны быть промаркированы «Отходы. Класс А». Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты доставляются с использованием средств малой механизации и перегружаются в маркированные контейнеры, предназначенные для сбора отходов данного класса, установленные на специальной площадке (в помещении). Многоразовая тара после опорожнения подлежит мытью и дезинфекции. Порядок мытья и дезинфекции многоразовой тары определяется в соответствии со схемой обращения отходов в каждой конкретной организации. Транспортировка отходов класса А организуется с учетом схемы санитарной очистки, принятой для данной территории, в соответствии с требованиями санитарного законодательства к содержанию территорий населенных мест и обращению с отходами производства и потребления.

Для организаций, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, имеющих выпуск хозяйственно-бытовых сточных вод в общегородскую систему канализации, предпочтительной системой удаления отходов пищевого сырья и готовой пищи от пищеблоков и буфетов, относящихся к медицинским отходам класса А, является сброс пищевых отходов в систему городской канализации путем оснащения внутренней канализации измельчителями пищевых отходов (диспоузерами).

При невозможности сброса пищевых отходов в канализацию сбор пищевых отходов осуществляется раздельно от других отходов класса А в многоразовые емкости или одноразовые пакеты, установленные в помещениях пищеблоков, столовых и буфетных. Дальнейшая транспортировка пищевых отходов производится в соответствии со схемой обращения отходов в каждой конкретной организации. Пищевые отходы, предназначенные к вывозу для захоронения на полигонах твердых бытовых отходов, должны помещаться для временного хранения в многоразовые контейнеры в одноразовой упаковке.

Временное хранение пищевых отходов при отсутствии специально выделенного холодильного оборудования допускается не более 24 ч.

Пищевые отходы (кроме отходов палатных отделений инфекционного, в том числе кожно-венерологического и туберкулезного профиля, специальных санаториев по оздоровлению переболевших инфекционными заболеваниями) допускается использовать в сельском хозяйстве в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Отходы класса А, кроме пищевых, могут удаляться из структурных подразделений с помощью мусоропровода или пневмотранспорта. Не допускается сброс в мусоропровод предметов, которые могут привести к механическому перекрытию (засору) ствола мусоропровода. Сброс отходов в мусоропровод должен осуществляться в упакованном виде.

Конструкция, материалы и устройство мусоропроводов и пневмотранспорта должны обеспечивать возможность проведения их чистки, мойки, дезинфекции и механизированного удаления отходов из мусоросборных камер. Мусоросборные камеры оборудуются контейнерами, подводкой воды и канализационным трапом. Запрещается сброс отходов из мусоропровода (пневмотранспорта) непосредственно на пол мусоропри-емной камеры. Должен быть обеспечен запас контейнеров для мусороприемной камеры не менее чем на одни сутки.

Контейнеры моются после каждого опорожнения, дезинфицируются не реже 1 раза в неделю.

Чистка стволов трубопроводов, приемных устройств, мусоросборных камер проводится еженедельно. Профилактическая дезинфекция, дезинсекция проводится не реже 1 раза в месяц, дератизация - по мере необходимости.

Крупногабаритные отходы класса А собираются в специальные бункеры для крупногабаритных отходов. Поверхности и агрегаты крупногабаритных отходов, имевшие контакт с инфицированным материалом или больными, подвергаются обязательной дезинфекции перед их помещением в накопительный бункер.

Отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию. Выбор метода обеззараживания/обезвреживания определяется возможностями организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, и выполняется при разработке схемы обращения с медицинскими отходами.

В случае отсутствия в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, участка по обеззараживанию/обезвреживанию отходов класса Б или централизованной системы обезвреживания медицинских отходов, принятой на административной территории, отходы класса Б обеззараживаются персоналом данной организации в местах их образования химическими/физическими методами.

Отходы класса Б собираются в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета или имеющие желтую маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов.

Для сбора острых отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры). Емкость должна иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия.

Для сбора органических, жидких отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости с крышкой (контейнеры), обеспечивающей их герметизацию и исключающей возможность самопроизвольного вскрытия.

В случае применения аппаратных методов обеззараживания в организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, на рабочих местах допускается сбор отходов класса Б в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл (для отделения игл необходимо использовать иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекате-ли), перчаток, перевязочного материала и т.д.

Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса Б должна быть закреплена на специальных стойках-тележках или контейнерах.

После заполнения пакета не более чем на 3/4 сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса Б. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса Б за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.

При окончательной упаковке отходов класса Б для удаления их из подразделения (организации) одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами класса Б маркируются надписью «Отходы. Класс Б» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Дезинфекция многоразовых емкостей для сбора отходов класса Б внутри организации производится ежедневно.

Медицинские отходы класса Б из подразделений в закрытых одноразовых емкостях (пакетах) помещают в контейнеры и затем в них перемещают на участок по обращению с отходами или помещение для временного хранения медицинских отходов до последующего вывоза транспортом специализированных организаций к месту обеззараживания/обезвреживания. Доступ посторонних лиц в помещения временного хранения медицинских отходов запрещается.

Контейнеры должны быть изготовлены из материалов, устойчивых к механическому воздействию, воздействию высоких и низких температур, моющих и дезинфицирующих средств, закрываться крышками, конструкция которых не должна допускать их самопроизвольного открывания.

При организации участков обеззараживания/обезвреживания медицинских отходов с использованием аппаратных методов разрешается сбор, временное хранение, транспортировка медицинских отходов класса Б без предварительного обеззараживания в местах образования, при условии обеспечения необходимых требований эпидемиологической безопасности.

При этом организация, осуществляющая медицинскую и/ или фармацевтическую деятельность, должна быть обеспечена всеми необходимыми расходными средствами, в том числе одноразовой упаковочной тарой.

Патологоанатомические и органические операционные отходы класса Б (органы, ткани и т.д.) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах в специальных могилах на специально отведенном участке кладбища в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Обеззараживание таких отходов не требуется.

Допускается перемещение необеззараженных медицинских отходов класса Б, упакованных в специальные одноразовые емкости (контейнеры), из удаленных структурных подразделений (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) и других мест оказания медицинской помощи в медицинскую организацию для обеспечения их последующего обеззараживания/обезвреживания.

Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями 1-2-й групп патогенности, к санитарной охране территории и профилактике туберкулеза.

Отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции) физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и др.). Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах. Выбор метода обеззараживания (дезинфекции) осуществляется при разработке схемы сбора и удаления отходов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории организации не допускается.

Отходы класса В собирают в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку. Выбор упаковки зависит от морфологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты и другие ИМН помещают в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры).

Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора отходов класса В должна быть закреплена на специальных стойках (тележках) или контейнерах.

После заполнения пакета не более чем на 3/4 сотрудник, ответственный за сбор отходов в данном медицинском подразделении, с соблюдением требований биологической безопасности завязывает пакет или закрывает с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание отходов класса В. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение отходов класса В за пределами подразделения в открытых емкостях не допускается.

При окончательной упаковке отходов класса В для удаления их из подразделения одноразовые емкости (пакеты, баки) с отходами маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты и фамилии ответственного за сбор отходов лица.

Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях помещают в специальные контейнеры и хранят в помещении для временного хранения медицинских отходов.

Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы (люминесцентные и др.), оборудование, относящиеся к медицинским отходам класса Г, собираются в маркированные емкости с плотно прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного), которые хранятся в специально выделенных помещениях.

Сбор, временное хранение отходов цитостатиков и геноток-сических препаратов и всех видов отходов, образующихся в результате приготовления их растворов (флаконы, ампулы и др.), относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Отходы подлежат немедленной дезактивации на месте образования с применением специальных средств. Также необходимо провести дезактивацию рабочего места. Работы с такими отходами должны производиться с применением специальных средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу.

Лекарственные, диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию, собираются в одноразовую маркированную упаковку любого цвета (кроме желтого и красного).

Сбор и временное хранение отходов класса Г осуществляется в маркированные емкости («Отходы. Класс Г») в соответствии с требованиями нормативных документов в зависимости от класса опасности отходов. Вывоз отходов класса Г для обезвреживания или утилизации осуществляется специализированными организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

Сбор, хранение, удаление отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к обращению с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений, нормами радиационной безопасности.

Вывоз и обезвреживание отходов класса Д осуществляется специализированными организациями по обращению с радиоактивными отходами, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

Дезинфекция оборотных (меж)корпусных контейнеров для сбора отходов классов А, Б, кузовов автомашин производится в местах разгрузки не менее 1 раза в неделю специализированной организацией, вывозящей отходы.

При сборе медицинских отходов запрещается:

В случае получения работником при обращении с медицинскими отходами травмы, потенциально опасной в плане инфицирования (укол, порез с нарушением целостности кожных покровов и/или слизистых), необходимо принять меры экстренной профилактики. На рабочем месте персонала должна быть аптечка первой медицинской помощи при травмах.

Ответственным лицом вносится запись в журнал учета аварийных ситуаций, составляется акт о несчастном случае на производстве установленной формы с указанием даты, времени, места, характера травмы, в котором подробно описывают ситуацию, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение правил техники безопасности, указывают лиц, находившихся на месте травмы, а также примененный метод экстренной профилактики.

Извещение, учет и расследование случаев инфицирования персонала возбудителями инфекционных заболеваний, связанных с профессиональной деятельностью, проводятся в соответствии с установленными требованиями.

Способы и методы обеззараживания и/или обезвреживания медицинских отходов классов Б и В

Выбор методов безопасного обеззараживания и/или обезвреживания отходов классов Б зависит от мощности и профиля медицинской организации, наличия установок по обеззараживанию/обезвреживанию отходов, способа обезвреживания/ уничтожения отходов, принятого на административной территории (сжигание, вывоз на полигоны, утилизация).

Обеззараживание/обезвреживание отходов классов Б может осуществляться централизованным или децентрализованным способами.

При децентрализованном способе участок по обращению с отходами располагается в пределах территории организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность.

При централизованном способе участок по обращению с медицинскими отходами располагается за пределами территории организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, при этом организуется транспортировка отходов.

Отходы класса В обеззараживаются только децентрализованным способом, хранение и транспортировка необеззаражен-ных отходов класса В не допускается.

Физический метод обеззараживания отходов классов Б и В, включающий воздействие водяным насыщенным паром под избыточным давлением, температурой, радиационным, электромагнитным излучением, применяется при наличии специального оборудования - установок для обеззараживания медицинских отходов.

Химический метод обеззараживания отходов классов Б и В, включающий воздействие растворами дезинфицирующих средств, обладающих бактерицидным (включая туберкуло-цидное), вирулицидным, фунгицидным (спороцидным - по мере необходимости) действием в соответствующих режимах, применяется с помощью специальных установок или способом погружения отходов в промаркированные емкости с дезинфицирующим раствором в местах их образования.

Химическое обеззараживание отходов класса Б на месте их образования используется как обязательная временная мера при отсутствии участка обращения с медицинскими отходами в организациях, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, или при отсутствии централизованной системы обезвреживания медицинских отходов на данной административной территории.

Жидкие отходы класса Б (рвотные массы, моча, фекалии) и аналогичные биологические жидкости больных туберкулезом допускается сливать без предварительного обеззараживания в систему централизованной канализации. При отсутствии централизованной канализации обеззараживание данной категории отходов проводят химическим или физическим методами.

При любом методе обеззараживания медицинских отходов классов Б и В используют зарегистрированные в Российской Федерации дезинфекционные средства и оборудование в соответствии с инструкциями по их применению.

Термическое уничтожение медицинских отходов классов Б и В может осуществляется децентрализованным способом (инсинераторы или другие установки термического обезвреживания, предназначенные к применению в этих целях). Термическое уничтожение обеззараженных медицинских отходов классов Б и В может осуществляться централизованным способом (мусоросжигательный завод). Термическое уничтожение необеззараженных отходов класса Б может осуществляться централизованным способом, в том числе как отдельный участок мусоросжигательного завода.

При децентрализованном способе обезвреживания медицинских отходов классов Б и В специальные установки размещаются на территории организации, осуществляющей медицинскую и/или фармацевтическую деятельность, в соответствии с требованиями санитарного законодательства Российской Федерации.

Применение технологий утилизации, в том числе с сортировкой отходов, возможно только после предварительного аппаратного обеззараживания отходов класса Б и В физическими методами. Не допускается использование вторичного сырья, полученного из медицинских отходов, для изготовления товаров детского ассортимента, материалов и изделий, контактирующих с питьевой водой и пищевыми продуктами, изделиями медицинского назначения.

Захоронение обезвреженных отходов класса Б и В на полигоне допускается только при изменении их товарного вида (измельчение, спекание, прессование и т.д.) и невозможности их повторного применения.

Обеззараживание и уничтожение вакцин осуществляют в соответствии с требованиями санитарного законодательства Российской Федерации к обеспечению безопасности иммунизации.

Требования к условиям временного хранения (накопления) медицинских отходов

Сбор отходов в местах их образования осуществляется в течение рабочей смены. При использовании одноразовых контейнеров для острого инструментария допускается их заполнение в течение 3 сут.

Хранение (накопление) более 24 ч пищевых отходов, необез-зараженных отходов класса Б осуществляется в холодильных или морозильных камерах.

Одноразовые пакеты, используемые для сбора отходов классов Б и В, должны обеспечивать возможность безопасного сбора в них не более 10 кг отходов.

Накопление и временное хранение необеззараженных отходов классов Б и В осуществляется раздельно от отходов других классов в специальных помещениях, исключающих доступ посторонних лиц. В небольших медицинских организациях (здравпункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты и т.д.) допускается временное хранение и накопление отходов классов Б и В в емкостях, размещенных в подсобных помещениях (при хранении более 24 ч используется холодильное оборудование). Применение холодильного оборудования, предназначенного для накопления отходов, для других целей не допускается.

Контейнеры с отходами класса А хранятся на специальной площадке. Контейнерная площадка должна располагаться на территории хозяйственной зоны не менее чем в 25 м от лечебных корпусов и пищеблока, иметь твердое покрытие. Размер контейнерной площадки должен превышать площадь основания контейнеров на 1,5 м во все стороны. Площадка должна быть ограждена.

Требования к организации транспортировки медицинских отходов

Транспортировка отходов класса А организуется с учетом схемы санитарной очистки, принятой для данной территории, в соответствии с требованиями санитарного законодательства к содержанию территорий населенных мест и обращению с отходами производства и потребления.

При транспортировке отходов класса А разрешается применение транспорта, используемого для перевозки твердых бытовых отходов.

Многоразовые контейнеры для транспортировки отходов класса А подлежат мытью и дезинфекции не реже 1 раза в неделю, для отходов класса Б - после каждого опорожнения.

Организация, осуществляющая транспортировку отходов, должна иметь участок для мытья, дезинфекции и дезинсекции контейнеров и транспортных средств.

Для перевозки необеззараженных отходов класса Б используются специализированные транспортные средства, применение которых для других целей не допускается.

Транспортировка, обезвреживание и захоронение отходов класса Г осуществляется в соответствии с гигиеническими требованиями, предъявляемыми к порядку накопления, транспортировки, обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов.

Транспортировка отходов класса Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации к обращению с радиоактивными веществами.

Санитарно-эпидемиологические требования к транспортным средствам, предназначенным для перевозки необеззараженных отходов класса Б:

Персонал, занятый транспортировкой медицинских отходов, должен проходить предварительные (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры, а также подлежит профилактической иммунизации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. К работам по обращению с медицинскими отходами классов Б и В не допускаются лица моложе 18 лет, а также не иммунизированные против гепатита B.

Персонал, занятый транспортировкой медицинских отходов, обеспечивается комплектами спецодежды и средствами индивидуальной защиты (перчатки, маски/респираторы/защитные щитки, специальная обувь, фартуки).

Учет и контроль за движением медицинских отходов

Учет и контроль движения отходов классов А, Г, Д осуществляется в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Для учета медицинских отходов классов Б и В служат следующие документы:

Дезинфекция медицинских отходов

Главным критерием при выборе дезинфектанта для обеззараживания медицинских отходов является этап нахождения больного в ЛПО, а отсюда и особенности медицинских отходов, образующихся на данном этапе. Дальнейший подбор средства дезинфекции необходимо проводить в соответствии с его микро-биоцидными качествами, токсикологическими характеристиками и стоимостью проведения дезинфекционного мероприятия.

В связи с отсутствием до недавнего времени специальных средств дезинфекции, разрешенных Министерством здравоохранения для дезинфекции медицинских отходов, МО выбирали для этой цели традиционные хлорактивные препараты - гипохлорит кальция, хлорную известь, хлорамин и др. Эти препараты, на первый взгляд, экономически выгодны для грубой дезинфекции, к которой относится и обеззараживание медицинских отходов, но растворы хлорсодержащих дезсредств являются нестабильными соединениями. Они теряют активность на свету и в присутствии органики, есть определенная сложность в приготовлении рабочих растворов, что также может влиять на их недостаточную бактерицидную активность и быть для медицинских отходов малоэффективным дезсредством.

Кроме того, при проведении дезинфекции медицинских отходов хлорактивными препаратами создается определенная экологическая проблема, причем это не только загрязнение окружающей среды активным хлором. Отходы здравоохранения в большинстве своем представлены органикой, которая при соединении с активным хлором образует диоксины - соединения, исключительно опасные для здоровья человека, обладающие мутагенными свойствами. Поэтому при поиске эффективного средства дезинфекции для медицинских отходов следует отдавать предпочтение современным препаратам на основе комплекса ЧАС, которые при попадании в окружающую среду легко и быстро разлагаются на органические составляющие - аммиак и мочевину. К данным средствам дезинфекции относятся, например, аламинол, дезэфект, самаровка, сурфаниос и др.

Препараты на основе ЧАС отличаются высокой стабильностью рабочих растворов, низким уровнем токсичности, моющим эффектом и способностью поглощать неприятные запахи на обрабатываемых поверхностях. Но ЧАСы, как химические соединения, имеют сравнительно узкий микробиологический спектр действия, в частности - отсутствие активности в отношении парентеральных вирусных инфекций и вируса полиомиелита, слабую туберкулоцидную активность и т.п. Эта проблема решается при введении в состав ЧАСов добавочных компонентов в виде спиртов и глутарового альдегида, что позволяет добиться вирулицидной активности, а также расширить спектр микробиологической активности при значительном снижении концентрации активного действующего вещества.

Наибольшую эффективность в снижении уровня обсемененности медицинских отходов (в 9 раз) показал аламинол, в котором в качестве активного действующего вещества выступает комплекс «ЧАС + альдегиды». Полученный результат позволяет судить о наибольшей эффективности дезсредств группы ПАВ в отношении медицинских отходов. Существующие на сегодняшний день дезинфекционные средства - представители класса ПАВ и альдегидактивных химических соединений - также могут быть рекомендованы для обеззараживания медицинских отходов в зависимости от их класса опасности.

I. Группа поверхностно-активных веществ

Аламинол, бианол, вапусан 2000, велтолен, векс-сайд, дез-эфект, дюльбак ДТБЛ, лайна, лизафин, лизафин-специаль, ника-экстра М, никадез, самаровка, септустин, стерицид, сур-фаниос, триацид.

II. Группа альдегидсодержащих средств

Альдесол, дезоформ, деконекс 50 ФФ, лизоформин 3000, септодор форте, стераниос.

Производственный контроль

Юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие деятельность в области обращения с отходами, организуют и осуществляют производственный контроль за соблюдением требований законодательства Российской Федерации в области обращения с отходами.

Производственный контроль за сбором, временным хранением, обезвреживанием медицинских отходов включает в себя:

ПРАВИЛА ОБРАБОТКИ РУК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И КОЖНЫХ ПОКРОВОВ ПАЦИЕНТОВ

В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.

Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые полотенца.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

Гигиеническая обработка рук

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

Гигиеническая обработка рук проводится 2 способами:

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

Гигиеническую обработку рук спиртосодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

Обработка рук хирургов

Обработку рук проводят все, участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов. Обработка проводится в 2 этапа: I этап - мытье рук мылом и водой в течение 2 мин, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и ее продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/ инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностических манипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработки рук при выполнении соответствующих манипуляций.

Необходимо осуществлять постоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работниками и доводить эту информацию до сведения персонала с целью повышения качества медицинской помощи.

В МУ 3.5.1.3674-20 «Обеззараживание рук медицинских работников и кожных покровов пациентов при оказании медицинской помощи» кожные антисептики по назначению делятся на следующие классы:

Обеззараживание кожных покровов пациентов

Обработку операционного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов (пункции, биопсии), предпочтительно проводить антисептиком, содержащим краситель.

Обработка инъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощью спиртосодержащего антисептика в месте инъекций (подкожных, внутримышечных, внутривенных) и взятия крови.

Для обработки локтевых сгибов доноров используют те же антисептики, что и для обработки операционного поля.

Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (общей или частичной) используют антисептики, не содержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарную обработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе за пациентом.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Перчатки необходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами, слизистыми оболочками, поврежденной кожей (рис. 9).

Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминирован-ного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук (табл. 13).

При загрязнении перчаток кровью и прочими выделениями во избежание загрязнения рук в процессе их снятия следует тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения, снять перчатки, погрузить их в раствор средства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

Стерильные перчатки используются при проведении хирургических процедур.

Смотровые перчатки используются при контакте со слизистыми, кожей (например, инъекции, забор крови, стоматологические процедуры).

К смотровым относятся новые не использованные ранее перчатки, упакованные индивидуально или в коробке навалом (при условии правильного хранения коробок).

В качестве альтернативы смотровым могут использоваться хирургические перчатки, прошедшие глубокую дезинфекцию. При оказании стоматологической помощи после каждого пациента выделяется отдельная пара перчаток.

При гинекологических осмотрах следует использовать одноразовые смотровые или стерильные перчатки.

Хозяйственные перчатки применяются при обработке инструментария, оборудования, а также загрязненных поверхностей при проведении текущих и генеральных уборок.

ПЕРЧАТКИ КАК ВОЗМОЖНЫЙ ФАКТОР ПЕРЕДАЧИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Перчатки, по старинке обработанные тальком, могут превратиться в источник инфицирования. Дело в том, что при контакте с зараженными участками болезнетворные микроорганизмы буквально прилипают к частичкам талька. Диаметр этих частичек - от 7 до 30 мк, поэтому микроорганизмам есть где разместиться (например, размер вируса полиомиелита - 0,04 мк, ВИЧ - около 0,12 мк, стафилококка - около 1 мк). Попав в открытую рану, частички талька, населенные вирусами и бактериями, инфицируют ее. Но подхватить инфекцию можно и при непрямых контактах - тальк незримо оседает на медицинских приборах, различных предметах (дверных ручках, занавесках, телефонных трубках и т.д.). Схожим образом происходит повторное инфицирование: зараженные частички этого порошка переносятся с одного участка тела на другой.

Кроме того, эти частички можно просто вдохнуть - тальк распыляется в воздухе, если кто-то резко снимает перчатки или просто похлопывает ими одна о другую. Как долго опасные частицы будут плавать в помещении, зависит от их веса, направления воздушных потоков, влажности воздуха. Известно, что мы совершаем примерно 36 тыс. дыхательных движений в день. Весьма вероятно, что вместе с микроскопическими частичками талька в легкие попадут и болезнетворные микроорганизмы. Но и сниженная дыхательная активность (вследствие интубации, анестезии) - фактор риска для пациента, потому что при полноценном дыхании механизм самоочищения функционирует в полную силу, чего не происходит, когда дыхание по той или иной причине угнетено.

Специалисты полагают, что даже стерильный тальк таит опасность, поскольку его частицы впитывают силикон, различные химикаты, эндотоксины и консерванты, которые используются при изготовлении медицинских перчаток. Если названные вещества попадут в область хирургического вмешательства, они тоже могут стать виновниками инфицирования, хотя и косвенными (являясь иммунологически активными, они отвлекают на себя защитные силы организма).

Сегодня все больше фирм-производителей отказываются от изготовления опудренных перчаток, в Великобритании они и вовсе запрещены. Дело в том, что, во-первых, попадая в рану, частички пудры (талька или кукурузного крахмала) становятся островками активного роста бактерий. Во-вторых, пудра, которая, подобно смогу, накапливается к концу дня в воздухе операционной, вызывает кашель, поэтому у хирургов и операционных сестер приступы бронхиальной астмы случаются ненамного реже, чем у их пациентов. И, наконец, пудра - основной виновник раздражения кожи, поскольку, удаляя естественную жировую смазку, она сушит чувствительную кожу рук.

Тальк и крахмал наносят на перчатки с единственной целью - обеспечить их надевание и не дать пальчикам слипнуться. Современные технологии позволяют достичь того же эффекта с помощью тщательной очистки латекса и покрытия внутреннего слоя перчатки тонкой пленкой силикона.

Не обнаружив на перчатке привычной пудры, некоторые сестры и врачи полагают, что фирма-производитель попросту сэкономила на тальке. На самом деле использование более дорогих неопудренных перчаток оправдано целиком и полностью.

Итак, еще раз: некоторые неприятные моменты при работе с перчатками.

Многие перчатки сделаны из латекса или пластика. Эти материалы, кстати, содержащие небезвредные катализирующие вещества, обычно покрываются специальными средствами, облегчающими надевание перчаток. При длительном соприкосновении подобных веществ с кожей рук есть возможность возникновения таких отрицательных последствий, как раздражение, или других аллергических реакций.

Раздражение

Обычной вспомогательной реакцией на раздражающие химические вещества при их непосредственном контакте с кожей является дерматит. Данные показывают, что около 1/3 медработников страдают этим заболеванием. Дерматит может быть вызван или обострен, если средства для мытья рук в кабинете недостаточно хороши и на руках остались гиперосмотические пятна (пятна повышенного давления) моющего вещества.

Если кольца или часы не сняты, под ними образуются затекшие области (остановка кровообращения), на которых также может возникнуть дерматит.

Проблемы, вызванные пудрой

Обычно перчатки и руки присыпаются тальком или другими средствами, абсорбирующими продукты потовыделения и облегчающие снятие перчаток с рук. Тальк может способствовать росту микрофлоры кожи рук, что, возможно, спровоцирует появление кожного раздражения. Задерживаясь в послеоперационных ранах, тальк может вызвать гранулематозные воспаления, которые могут быть ошибочно приняты за новообразования. В абдоминальной хирургии остатки талька могут вызвать перитонит и продлить срок заживления раны. Поэтому рекомендуется использовать перчатки, в которых не используется тальк.

Сейчас применяются другие средства, предназначенные для того, чтобы легче надевать и снимать перчатки: это цетил-перидиния хлорид. Применение данного средства позволяет избежать пагубных последствий, а также обладает дополнительными преимуществами. Этот мягкий дезинфектант убивает некоторые бактерии и вирусы, поэтому может служить «микробным» барьером внутри перчаток.

Аллергический дерматит

Еще одним видом дерматита, связанным с ношением перчаток, является аллергический дерматит. Этот вид дерматита встречается редко, но может возникать из-за повышенной чувствительности замедленного и немедленного типа к определенному химическому веществу.

Повышенная чувствительность замедленного типа является 4-м типом реакции повышенной чувствительности, и ее возникновение связано с центральной частью бокового желудочка головного мозга. До появления таких симптомов, как опухоль, эритема, зуд, образование пузырьков и растрескивание кожи, проходит 24-48 ч. Повышенную чувствительность замедленного типа могут вызывать многие химические вещества, включая фенолы, пероксиды, органические краски. Дерматит данного типа лечат путем удаления раздражителя (в данном случае - перчатки) и использования локальных стероидов в особо тяжелых случаях.

Повышенная чувствительность немедленного типа является 1-м типом реакции повышенной чувствительности к резиновым перчаткам, это очень серьезная реакция, встречающаяся, к счастью, довольно редко. Она возникает в результате предварительной стимуляции первичного антигена, попавшего в кровь и вызвавшего генерацию антител IgE (иммуноглобулин). Эти антитела связываются с антигеном при повторной стимуляции. Комплекс антиген-антитело связывается с базофильными клетками и провоцирует острую иммунную реакцию, а в некоторых случаях анафилаксию. Обычными симптомами являются сильная опухоль, зуд, волдыри на коже, а также могут возникать сердечная аритмия и осложнения дыхания. Наиболее распространенным антигеном, дающим эту реакцию, является латекс-ный протеин с низкой молекулярной массой.

Протеины

Натуральный латекс содержит множество различных видов белка. Протеины натурального латекса обладают молекулярной массой, равной 5, 14, 29 46 Ка. Содержание протеина в перчатках из латекса может варьировать от 0,17 до 4001 мг/г латекса. Стимуляция из-за данных протеинов может вызвать аллергию 1-го типа.

Разумеется, голыми руками работать гораздо удобнее, чем в перчатках, но тонкий слой латекса (неопрена, нитрила, полиуретана) - пока что единственный барьер между медиком и инфекцией.

Все манипуляции или те их этапы, при которых может произойти загрязнение рук кровью или другими биологическими жидкостями (при соприкосновении со слизистыми оболочками, поврежденной кожей пациентов, при контакте с предметами и поверхностями, загрязненными кровью и другими биологическими жидкостями, при проведении внутривенных, внутримышечных, подкожных и других парентеральных вмешательств), необходимо проводить в резиновых перчатках.

Все повреждения на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. При работе с режущими и колющими инструментами следует проявлять осторожность: иглы по возможности закрывать колпачками и использовать пинцеты.

Строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры тщательно мыть руки в теплой воде с двукратным намыливанием. Для рук используется отдельное полотенце или салфетка, которые должны быть индивидуальными и меняться ежедневно.

Перед снятием перчаток их необходимо обработать ваткой, смоченной в дезрастворе. Руки необходимо мыть после каждого снятия перчаток.

Перчатки должны использоваться всеми работниками при контактах с кровью или выделениями любого пациента. Отдельная пара перчаток должна применяться для каждого пациента во избежание перекрестного заражения.

ПОНЯТИЕ О СТЕРИЛИЗАЦИИ. МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

Стерилизация - полное освобождение объекта от микроорганизмов.

Медицинские изделия, проникающие при манипуляциях в стерильные в норме ткани организма пациента, контактирующие с кровью и инъекционными препаратами, относят к так называемым критическим, представляющим высокий риск инфицирования пациента в случае микробной контаминации этих изделий. С учетом имеющихся данных о вспышках инфекций, связанных с неадекватной обработкой изделий, применяемых в хирургической практике, важная роль отводится стерилизации изделий (в частности, хирургических инструментов).

Для стерилизации ИМН используют физические и химические методы.

Физические методы основаны на воздействии физических факторов и включают в себя термический и радиационный метод.

Химические методы стерилизации заключаются в воздействии химических стерилянтов и используются в виде стерилизации газом или стерилизации в растворе химических средств.

Самым распространенным в мире способом стерилизации является паровая стерилизация. Данный метод высокоэффективен, экономичен и приемлем для большинства медицинских изделий. По данным статистики, 75% общего объема госпитальной стерилизации в мире приходится на паровой метод.

В России все еще широко используется воздушная стерилизация. В развитых странах высокая энергопотребляемость, отсутствие надежных методов упаковки и высокая температура воздействия свели применение данного метода к единичным случаям.

Оба метода используют рабочую температуру рабочего цикла от 160 до 180 °С, что вызывает термическое повреждение термочувствительных материалов (пластики, оптика, электронные блоки), поэтому в связи с развитием современных медицинских технологий и широким внедрением в практику здравоохранения высокоточных инструментов и сложного дорогостоящего оборудования возникла необходимость в щадящих низкотемпературных методах стерилизации.

В мировой практике встречаются 3 основных метода низкотемпературной стерилизации: газовый этиленоксидный, газовый формальдегидный и плазменный.

Этиленоксидная стерилизация прекрасно зарекомендовала себя в большинстве стран мира, оборудование для ее проведения выпускается большим количеством производителей в различных странах Европы и Америки. Этиленоксидный метод обеспечивает самый щадящий температурный режим стерилизации.

Формальдегид нашел широкое применение в качестве стерилянта высокого уровня с использованием специальных камер. Для стерилизации же он не является самым удачным выбором. Низкая проникающая способность формальдегида приводит к тому, что данный метод требует применения рабочей температуры в пределах 65-80 °С, и многие специалисты вообще не считают этот метод низкотемпературным. Для формальдегида имеются существенные ограничения в отношении стерилизации полых изделий, изделий с отверстиями и каналами. Весьма существенно, что для формальдегида не разработаны нейтрализаторы и нет полного мониторинга процесса стерилизации.

Плазменный метод основан на действии плазмы перекиси водорода (Н₂О₂). Плазма - четвертое состояние вещества (в отличие от твердого, жидкого и газообразного). Она состоит из ионов, электронов, нейтральных атомов и молекул и образуется под действием внешних источников энергии, таких как температура, радиационное излучение, электрическое поле и др. При этом методе после впрыскивания раствора перекиси водорода в стерилизационную камеру включается источник электромагнитного излучения частотой 13,56 МГц, под воздействием которого одновременно происходит деление одной части молекул Н₂О₂ на две группы (ОН-), а другой части - на одну гидропероксильную группу (ООН-) и один атом водорода, сопровождающееся выделением видимого и ультрафиолетового излучения. В результате создается биоцидная среда, состоящая из молекул перекиси водорода, свободных радикалов и ультрафиолетового излучения. При отключении электромагнитного поля свободные радикалы преобразуются в молекулы воды и кислорода, не оставляя никаких токсичных отходов.

Стерилизация растворами химических веществ осуществляется в стерильных герметично закрывающихся емкостях из стекла, металлов, термостойких пластмасс.

В качестве стерилянтов при данном методе обработки ИМН используются:

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ

Контроль качества стерилизации проводят в 3 направлениях:

Для контроля организации и проведения стерилизационных работ используют визуальный метод. При визуальном контроле выясняют правильность выбора метода и режимов стерилизации для различных ИМН, упаковки и размещения объектов в стерилизаторах, условия и сроки хранения стерилизованных материалов.

Контроль работы стерилизационной аппаратуры осуществляется физическим, химическим и бактериологическим методами.

Физический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью средств измерения параметров режима стерилизации.

Температуру контролируют максимальным термометром и индикаторным устройством на панели аппарата.

Давление в стерилизационной камере парового стерилизатора измеряют манометром.

Время цикла стерилизации контролируют с помощью секундомера или наручных часов.

Химический метод контроля работы стерилизаторов предназначен для оперативного контроля одного или совокупности параметров режимов их работы с помощью химических тестов или термохимических индикаторов.

Химический тест представляет собой стеклянную трубочку длиной 3-4 см, диаметром около 0,5 см с запаянными концами, внутри которой находится химическое вещество, изменяющее свое агрегатное состояние или цвет при достижении определенной для него температуры плавления.

При изготовлении химических тестов для контроля паровых стерилизаторов используют вещества, позволяющие контролировать температурные параметры: 110 °C (антипирин, резорцин), 120 ° C (сера элементарная, кислота бензойная), 132 ° C (никотинамид, мочевина).

В состав химических тестов для контроля паровых стерилизаторов вводят органический краситель, который при расплавлении вещества теста равномерно его окрашивает.

При изготовлении химических тестов для контроля воздушных стерилизаторов используют вещества, позволяющие контролировать температурные параметры: 160 ° C (левомицетин), 180 ° C (винная кислота, гидрохинон, тиомочевина).

В состав химических тестов для контроля воздушных стерилизаторов краситель не добавляют, так как эти вещества при достижении температуры плавления сами изменяют свой цвет.

Термохимические индикаторы представляют собой полоску бумаги, на которую нанесена термоиндикаторная краска.

Из термохимических индикаторов наиболее широко применяются ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180, «Indicator Tape», «Steri King AC», «Strate-line Sterilization Monitor», «Лента индикаторная Комплай^тм 1222 для паровых стерилизаторов», «Лента индикаторная ИндЭйр^тм 1226 для воздушных стерилизаторов».

С января 2002 г. в России введен в действие ГОСТ Р ИСО 11140-1 «Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Общие требования». Согласно этому документу химические индикаторы распределены на 6 классов (рис. 10).

Бактериологический метод контроля работы стерилизаторов осуществляют с помощью биотестов, оценивая гибель спор термоустойчивых микроорганизмов. Биотесты представляют собой дозированное количество спор тест-культуры на носителе (или в нем), помещенном в упаковку, которая предназначена для сохранения целостности носителя со спорами и предупреждения вторичного обсеменения после стерилизации.

Для контроля работы паровых стерилизаторов в качестве тест-культуры используют Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718. При контроле работы воздушных стерилизаторов в качестве тест-культуры выступает Bacillus licheniformis штамм G ВКМ В-1711 Д.

В качестве носителей используют инсулиновые флаконы, чашечки из алюминиевой фольги (для паровых и воздушных стерилизаторов), а также диски из фильтровальной бумаги (для воздушных стерилизаторов).

Контроль стерильности стерилизованных объектов заключается в определении микроорганизмов, способных к размножению, на изделиях, подвергшихся стерилизации.

Контроль стерильности проводят путем прямого посева (погружения) изделий целиком (при их небольших размерах), или в виде отдельных деталей (разъемные изделия) и фрагментов (отрезанные стерильными ножницами кусочки шовного, перевязочного материала и т.п.) в питательные среды.

При проверке стерильности более крупных изделий проводят отбор проб методом смывов с различных участков поверхности изделий: с помощью стерильного пинцета (корнцанга) изделие тщательно протирают марлевой салфеткой (5 × 5 см), увлажненной стерильной питьевой водой или стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, или раствором нейтрализатора (при стерилизации раствором химического средства). Каждую салфетку помещают в отдельную пробирку с питательной средой.

У изделий, имеющих функциональные каналы, рабочий конец опускают в пробирку с питательной средой и с помощью стерильного шприца или пипетки промывают канал этой средой.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Дезинфекция, ПСО и стерилизация ИМН направлена на профилактику ВБИ у пациентов и персонала ЛПО (рис. 11). Дезинфекция и стерилизация ИМН представлены в табл. 15.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОБРАБОТКИ ИНСТРУМЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

I этап - Дезинфекция

Дезинфекцию изделий осуществляют физическим и химическим методами. Выбор метода дезинфекции зависит от особенностей изделия и его назначения (рис. 12, 13).

Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т.д.), при проведении дезинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу (табл. 16).

Основные правила дезинфекции физическим методом

Основные правила этапа дезинфекции медицинского инструментария с использованием дезинфектантов

II этап - предстерилизационная очистка

Проводится после дезинфекции перед стерилизацией с целью удаления белковых, жировых загрязнений и остатков лекарственных средств.

В емкости с раствором проводится мытье ватно-марлевым тампоном или ершом.

После ПСО проводится промывание проточной водой и ополаскивание дистиллированной водой.

Качество ПСО изделий оценивают с помощью азопирамовой (наличие крови) и фенолфталеиновой (наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства) проб.

Самоконтроль качества ПСО в отделениях ЛПО проводится ежедневно. Организуется и контролируется старшей медсестрой не реже 1 раза в неделю. В ЦСО - ежедневно.

Контролю подвергается 1% от одновременно отработанных изделий одного наименования, но не менее 3-5 единиц.

Режимы дезинфекции с ПСО представлены в табл. 18.

III этап - Стерилизация

Стерилизация паром под давлением является наиболее универсальным методом. Она реализуется с помощью паровых стерилизаторов. К работе на паровых стерилизаторах допускаются только лица, прошедшие специальное обучение и имеющие удостоверение на право работы установленного образца. Не реже чем раз в год знания такого лица подлежат повторной проверке с соответствующей отметкой в удостоверении.

Следующим методом стерилизации является воздушный. Воздушный метод стерилизации используется в случае, если обработке подвергаются изделия или материалы, которые нельзя стерилизовать паром (например, масла, порошки, а также изделия, выполненные из коррозирующих металлов, стекла и термостойких пластиков - cили- коновой резины). Для проведения обработки используют воздушные стерилизаторы (рис. 14).

Данный метод предусматривает использование крафт-пакетов, которые затем укладывают в воздушный стерилизатор. Для начала в крафт-пакеты закладывают инструменты, которые предварительно прошли дезинфекцию и ПСО. После всех этих процедур крафт-пакет нужно заклеить по верхней кромке, другой вариант - зафиксировать скрепками. Как и в предыдущем методе, на крафт-пакетах указывают содержимое, а также медсестра ставит дату процедуры и подпись. Все изделия, которые необходимо простерилизовать, нужно разложить на металлической сетке. Для непрямого контроля также раскладывают 5 индикаторов, 4 из которых помещают по углам, а пятый укладывают в центре сетки.

В МУ-287-113 приводятся режимы стерилизации ИМН с использованием сухого горячего воздуха:

Весь цикл работы стерилизатора включает время на его разогрев, а также время на стерилизацию аппарата и обычно составляет 2-4 ч в зависимости от объема стерилизационной камеры и количества стерилизуемых изделий.

В воздушные стерилизаторы разрешается укладывать только чистые и сухие изделия, причем последние либо помещаются в металлические контейнеры, либо упаковываются в пакеты из крафт-бумаги.

Швы на бумажных пакетах заклеивают клеем, состоящим из 10% поливинилового спирта или 5% крахмала. В упаковке из бумаги время хранения стерильных изделий составляет не более 3 сут. Изделия, простерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации.

Одним из наиболее распространенных методов стерилизации является паровой метод. Чтобы стерилизация происходило надлежащим образом, необходимо строго соблюдать правила подготовки биксов и их правильной загрузки (pиc. 15). Внутреннюю пoвepxность бикса предварительно обрабатывают раствором спирта, после чего на дне располагают простыню, чтобы была возможность ее концами накрыть содержимое бикса.

После этого в бикс закладывают инструменты, предварительно завернутые в полотенце или пленку. Когда бикс загружен, внутри дополнительно размещают 5 индикаторов для дополнительного непрямого контроля стерильности. Затем на крышку бикса помещают бирку о виде материала и лечебном отделении, для которого производится стерилизация инструментов. Наконец, крышку бикса герметично закрывают. Если используют бикс старого образца, необходимо еще и сдвинуть металлическую ленту-пояс. Это позволяет открыть окна на его стенках, которые после завершения стерилизации (рис. 16, 17) нужно закрывать. После завершения стерилизации на бирке, которая крепится к крышке бикса, медсестра, проводящая стерилизацию, должна поставить дату ее проведения и подпись.

Химический метод стерилизации необходимо осуществлять в стерильных условиях в помещении, которое обязательно должно быть оснащено вытяжным шкафом. Также в этом помещении обязательно должен быть установлен бактерицидный облучатель. Определенные требования предъявляются и к защитной одежде медсестры. Она должна проводить стерилизацию в стерильной спецодежде, перчатках и, что не менее важно, в респираторе.

Перейдем непосредственно к описанию химического метода стерилизации. В специальную емкость, в которой расположен стерилянт, погружают ИМН, которые нуждаются в стерилизации. Они должны предварительно пройти дезинфекционную обработку и ПСО. Затем крышку емкости плотно закрывают, а в журнале отмечают время начала стерилизации. После завершения процедуры стерилизации все ИМН извлекают из химического раствора с применением стерильных пинцетов и перекладывают в другую стерильную емкость со стерильной водой, промывают, просушивают и перекладывают в бикс со стерильной пеленкой. Время, когда завершилась стерилизация медицинских инструментов, также необходимо занести в журнал.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ

К современным методам стерилизации по праву можно отнести гласперленовый метод, предназначенный для быстрой стерилизации небольших цельнометаллических инструментов, не имеющих полостей, каналов и замковых частей. Метод крайне прост - инструмент погружается в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до температуры 190-2900 °С (таким образом, чтобы над рабочей поверхностью инструмента оставался слой шариков не менее 10 мм) на 20-180 с, в зависимости от размера и массы инструмента.

Этот метод используется в основном стоматологами для экспресс-стерилизации мелких инструментов - боров, пульпоэк-стракторов, корневых игл, алмазных головок, а также рабочих частей более крупных инструментов - зондов, гладилок, экскаваторов, шпателей и т.д. Так же можно стерилизовать акупун-ктурные иглы.

Преимущества метода - короткое время стерилизации и отсутствие расходных материалов.

Для термолабильных медицинских изделий (эндоскопы и принадлежности к ним, диализаторы, катетеры и т.п.) наиболее приемлемым является метод газовой стерилизации. Для этого используются химические соединения, обладающие безусловным спороцидным действием: окись этилена, бромистый метил, смесь окиси этилена и бромистого метила и формальдегид. Хотя окись этилена является токсическим веществом (при однократном воздействии проявляет себя как малоопасное вещество 4-го класса опасности, при постоянном воздействии - как вещество 2-го класса опасности), она чрезвычайно популярна в качестве стерилизующего агента. Однако ее токсичность вынуждает проводить дегазацию стерильных изделий (с дожиганием выделяющейся окиси этилена - она весьма горюча).

Газовая стерилизация - метод значительно более сложный, чем традиционные методы стерилизации паром и горячим воздухом. При этом необходимо на строго определенном уровне поддерживать температуру, влажность, концентрацию стерилизующего газа, давление и экспозицию.

Самым известным этиленоксидным стерилизатором является установка «Комбимат» (разновидность - «Формомат»). Стерилизация проводится при температуре 42-550 °С за 60-90 мин. Результат практического использования показывает значительное превосходство этиленоксидного метода стерилизации над альтернативными в универсальности, экономичности, ремонтопригодности и технической обеспеченности. Применение данного метода для стерилизации высокоточной термолабильной медицинской аппаратуры получило высокую оценку специалистов ЦСО Центральной клинической больницы (Москва), где этиленоксидные стерилизаторы применяются более 20 лет. По заключению специалистов, применение этиленоксидной стерилизации позволяет обеспечить своевременную стерилизацию всего объема термолабильной аппаратуры и инструментария, имеющегося в данном ЛПО, снизить капитальные затраты на оборудование, текущие затраты на закупку расходных материалов, повысить производительность оборудования, оборачиваемость стерилизуемых изделий и продлить сроки их эксплуатации.

Стерилизация термолабильных изделий формальдегидом стоит на 2-м месте после этиленоксида. Оптимальный диапазон температуры при формальдегидной стерилизации должен быть 60-800 °С, давление - от 0,25 до 0,475 бар, при концентрации формальдегида от 8 до 15 мг/л. Реально формальдегид используется в концентрации около 30 мг/л, экспозиция - до 60 мин; при этом общая продолжительность цикла составляет 3,5 ч с учетом дегазации простерилизо-ванных изделий (аэрации).

Наиболее популярным аппаратом для формальдегидной стерилизации является установка «Фор-момат». Пару лет назад стерилизатор подвергся модернизации и теперь выпускается под маркой «Евро-Формомат» (рис. 18).

Так называемая плазменная стерилизация, действующим стерилизантом которой являются пары перекиси водорода в сочетании с низкотемпературной плазмой, представляющей собой продукты распада пероксида водорода (гидроксильные группы ОН, ООН), образующиеся под воздействием электромагнитного излучения с выделением видимого и ультрафиолетового излучения, в настоящее время находится в стадии становления и, возможно, со временем получит определенное распространение в учреждениях здравоохранения. Пероксид водорода и плазма не обладают такими проникающими способностями, как этиленоксид, но имеют большое преимущество - распадаются на нетоксичные продукты (воду и кислород), не оказывая вредного воздействия на окружающую среду.

Стерилизация проводится при температуре 46-500 °С за 54-72 мин. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные международные стандарты для данного метода. Имеются определенные ограничения в отношении стерилизации материалов, содержащих целлюлозу и каучук.

Высокая стоимость оборудования и расходных материалов сужает спектр применения данного метода стерилизации.

Кроме того, стерилизация полых многоканальных изделий требует применения дополнительных расходных приспособлений, еще более увеличивающих стоимость цикла стерилизации.

Один из самых высоких потенциалов окисления имеет озон, именно поэтому он уже давно привлекает внимание специалистов, занимающихся проблемами стерилизации. В течение многих лет озон используется для обеззараживания питьевой воды и воздуха, и лишь только недавно он был предложен для стерилизации в медицине. Стерилизация производится озоно-воздушной смесью, продуцируемой генератором озона из атмосферного воздуха (рис. 19). Однако окислительная способность озона ограничивает спектр его применения. При контакте с ним могут повреждаться изделия из стали, меди, резины и др. Кроме того, озон токсичен, а имеющиеся сегодня аппараты не позволяют обезопасить персонал от контакта с ним. Немаловажным обстоятельством является то, что повторяемость метода до сих пор под вопросом. Для контролирования процесса существуют только индикаторы 1-го класса («свидетели» процесса).

Стерилянтом при радиационной стерилизации является проникающее γ-или β-излучение. Наиболее широко используется γ-излучающий изотоп кобальта-60, реже - изотоп цезия-137, в связи с его низким уровнем энергии и излучения. β-Излучающие изотопы используются крайне редко, так как β-излучение обладает гораздо меньшей проникающей способностью.

Эффективность радиационной стерилизации зависит от общей дозы излучения и не зависит от времени. Средняя летальная доза для микроорганизмов всегда одинакова, проводится ли облучение при низкой интенсивности в течение длительного промежутка времени или недолго при высокой интенсивности излучения. Доза 25 кГр (2,5 Мрад) надежно гарантирует уничтожение высокорезистентных споровых форм микроорганизмов.

Радиационная стерилизация обладает рядом технологических преимуществ: высокая степень инактивации микроорганизмов, возможность стерилизации больших партий материалов, автоматизация процесса, возможность стерилизации материалов в любой герметичной упаковке (кроме радионепрозрачной). Немаловажным обстоятельством является то, что температура стерилизуемых изделий в ходе стерилизации не повышается.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ, ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

ВБИ (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979).

В этом определении обращают внимание медицинских работников на 4 важных момента.

Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция» и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», «раневая инфекция» и др.

Проблема ВБИ имеет давнюю историю. Еще в XIХ в. в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм?».

Актуальность проблемы ВБИ обусловлена:

Объективные процессы реформирования здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы в стране определялись общими процессами глобализации. Они были связаны с преодолением старой интегрированной модели оказания медицинской помощи и внедрением более конкурентоспособных подходов. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения обязательного медицинского страхования. Целью государственного инвестирования стало не расширение сети ЛПУ, а техническое переоснащение, модернизация сети с приоритетом амбулаторно-поликлинического звена, развитие стационарозамещающих технологий.

При этом санитарно-эпидемиологическая служба стала в большей степени заниматься контролем за соблюдением санитарного законодательства, а ее диагностическая и методическая функции были сокращены. Произошло кардинальное обновление нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПО. В то же время укрепилась официально созданная в 1993 г. служба эпидемиологов ЛПО. Расширился ее кадровый состав, назрела необходимость структурных, количественных и качественных преобразований для решения новых задач, стоящих перед отечественным здравоохранением.

Появились новые научные данные об особенностях этиологии и эпидемического процесса ВБИ в ЛПО различного профиля. Интенсивные разноплановые научные исследования эпидемиологии ВБИ привели к существенным изменениям в понимании причин их возникновения и закономерностей распространения. Было доказано ведущее значение лечебно-диагностического процесса в возникновении ВБИ, доказана эндогенная природа различных инфекций; выявлены закономерности формирования госпитальных штаммов; определено значение иммунорезистентности пациентов. Были установлены клинико-эпидемиологические особенности ВБИ различной этиологии в отделениях и стационарах различного профиля, в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях родовспоможения. Сформулировано представление об ЛПО как о специфической экологической системе, где создаются особые условия взаимодействия популяций микроорганизмов, пациентов, персонала, внешней среды ЛПУ.

Произошла переоценка значимости биологического фактора в формировании потерь здоровья медицинского персонала. Появились новые подходы к организации и проведению эпидемиологического надзора за ВБИ на учрежденческом и региональном уровнях.

Стали внедряться новые медицинские технологии в диагностике и лечении. Так, в последнее десятилетие во врачебную практику прочно вошли эндоскопические методы диагностики и лечения. Создана сеть перинатальных центров, внедрены новые перинатальные технологии, в том числе технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. Интенсивное развитие получили эндопротезирование суставов, экстракорпоральное оплодотворение, методы эндоваскулярной хирургии, операции с экстракорпоральным кровообращением и др. Совершенствовались методы респираторной поддержки, значительно повысилась доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Существенно изменились подходы к профилактике внутрибольничного инфицирования в родовспоможении: широко внедрены в практику совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди. Совершенствовались методы стерилизации и дезинфекционно-стерилизационная техника; сформировался рынок отечественных дезинфицирующих средств. Значительно выросла доля использования разовых стерильных материалов; появились новые материалы, эффективные технологии деконтаминации объектов окружающей среды, обеззараживания воздуха и др.

Широко внедряются в практику молекулярно-генетические методы исследований, современные лабораторные комплексы. Произошли значительные изменения в аппаратно-программном обеспечении эпидемиологической диагностики. В арсенале эпидемиологов ЛПУ - компьютерные программы для осуществления разных направлений деятельности (в частности, для микробиологического мониторинга, мониторинга чувствительности к антибиотикам, для проведения эпидемиологического анализа). Совершенствование программного обеспечения - важная составляющая эффективного управления эпидемическим процессом ВБИ.

Помимо перечисленного, были реализованы многие положения, определенные в предыдущей концепции (массовая иммунизация населения, внедрение новых технологий очистки воздуха помещений, архитектурно-планировочных решений при строительстве ЛПУ и др.).

Изменились подходы к терминологии, определяющей внутрибольничное инфицирование. Использовавшийся многие годы в мировой практике термин «внутрибольничные инфекции» (ВБИ) (hospital-acquired infection) был постепенно вытеснен более точным термином «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» (ИСМП) (healthcare associated infection). Изменилось и понимание существа этого термина: под ИСМП предполагается любое клинически выраженное инфекционное (паразитарное) заболевание, развившееся у пациента в результате оказания медицинской помощи в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у персонала ЛПУ в силу осуществления профессиональной деятельности. В настоящее время понятие «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и в нормативных документах большинства стран мира.

В целом необходимо учитывать эволюцию представлений о ВБИ и переход от концепции защиты пациента и персонала от ВБИ к концепции обеспечения безопасности пациента и персонала и качества медицинской помощи. Начат процесс реорганизации «Движение по обеспечению качества медицинской помощи» (Division of Healthcare Quality Promotion); при этом профилактика инфекции является критически важным компонентом. Весь опыт, все технологии надзора за ВБИ должны быть использованы для более широких целей: от определения устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам до осложнений медикаментозной терапии. Необходимо направить усилия на борьбу с осложнениями, ассоциированными с устройствами, процедурами и медикаментами, предотвращать медицинские ошибки.

В зависимости от различных факторов число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Так, по данным специалистов центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США, развились нозокомиальные инфекции. Согласно данным выборочных исследований, проведенных ЦНИИЭ Роспотребнадзора, в России ежегодно переносят ВБИ 8% пациентов (или более 2 млн человек). По данным федеральной статистической отчетности, наибольшее число случаев ВБИ зарегистрировано в родовспомогательных учреждениях (34,6%) и хирургических стационарах (31,3%). В прочих стационарах зарегистрировано - 16,6%, детских - 12,1%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 7,4% случаев.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РОСТУ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Возникновению и развитию ВБИ в ЛПО способствуют:

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время.

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИИ

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

ВБИ обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характеризуется выраженной тенденцией к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность, - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагиозность, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными возбудителями ВБИ являются:

Если брать за основу возбудителей заболеваний, все ВБИ можно разделить на 2 группы.

1-я группа - вызывается патогенными микроорганизмами «традиционных» инфекционных заболеваний в результате их заноса в стационар бациллоносителями или лицами, находящимися в инкубационном периоде заболеваний. На долю таких инфекций приходится 15-20% всех случаев. При заносе патогенных микроорганизмов в ЛПО возникают единичные или множественные случаи инфекционных заболеваний, регистрирующиеся одномоментно или последовательно. Среди них: детские инфекции, кишечные инфекции - сальмонеллез, шигеллез и гепатиты.

Сальмонеллез лидирует среди кишечных инфекций, которые занимают 7-12% от общего числа ВБИ. Регистрируется сальмонеллез в основном среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений. Значимую роль в структуре ВБИ занимают гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, на долю которых приходится 6-7% случаев.

Более всего риску заболеваний подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций.

Особую категорию риска представляет медицинский персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью. При обследовании выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% (показатели разнятся) персонала, работающего в таких отделениях (хирургическом, гематологическом, гемодиализном, лаборатории). Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают значительные резервуары хронических вирусных гепатитов.

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПО, приходится до 5-6% от общего числа заболеваемости. Среди них грипп, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), туберкулез, ВИЧ и т.д. Все случаи «традиционных» (классических) инфекционных заболеваний могут значительно осложнить течение основного заболевания.

2-я группа - занимает ведущее место в структуре ВБИ крупных, многопрофильных ЛПО. Это госпитальные гнойно-септические заболевания, вызываемые токсической группой условно-патогенной флоры, к числу которой относятся: кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, серрации, стафилококки, стрептококки и пр. Некоторые из этих микроорганизмов, часто окружающих нас в повседневной жизни, формируют госпитальный штамм с высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам, дезин-фектантам, антисептикам.

Под госпитальным штаммом микроорганизма понимают адаптированный к конкретным условиям конкретного стационара возбудитель, способный вызвать заболевание у больных, находящихся на лечении в этом стационаре. Госпитальные штаммы возбудителей могут не только сохраняться, но и размножаться в растворах некоторых дезинфектантов. Формированию таких штаммов способствует медицинский персонал, нарушающий требования санитарного режима. Такие микроорганизмы, как клебсиеллы, псевдомонады, легионеллы, способны размножаться в воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре и т.д.

В последние годы появилось много антибиотикорезистентных штаммов, в частности метициллин-резистентных стафилококков; ванкомицин-резистентных энтерококков; клебсиелл, резистентных к цефалоспоринам 3-го поколения; псевдомонад, резистентных к флюорохинолонам.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ, как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии; в ожоговых стационарах - синегнойная палочка и золотистый стафилококк; в детских стационарах - детские капельные инфекции (ветряная оспа, краснуха, корь, эпидемический паротит); в отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

ИСТОЧНИКИ ИНФЕКЦИИ

ВБИ относятся к антропонозам, соответственно, источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные; медицинский персонал; лица, привлекаемые к уходу за больными; посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.

Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в том числе госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения.

Немаловажное значение в распространении инфекции имеют медицинские работники, которые приступают к своей деятельности не всегда здоровыми. Поэтому категорически запрещается допускать к работе медперсонал и студентов с различными нагноительными процессами, проявлениями острого респираторного заболевания. Медицинский персонал на своей одежде, кожных покровах, обуви может принести в стационар различные микроорганизмы. Медицинская сестра, выполняющая инвазивные манипуляции, может быть механическим переносчиком возбудителей через инструменты, перевязочный материал, предметы ухода от одного пациента другому.

Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком (табл. 19).

Родственники пациента и другие посетители, навещающие больных, представляют не меньшую опасность в плане заноса в ЛПО возбудителей ВБИ не только с одеждой, на кожных покровах, но и с продуктами питания. Частота инфицирования возрастает пропорционально числу посетителей. Большое число посетителей сложно контролировать. Детей, если они не являются близкими родственниками, не следует допускать к пациенту, так как именно у детей выше всего вероятность контакта с носителями инфекций. Посещения родственников и знакомых нежелательны в период вспышки ОРВИ и других инфекционных заболеваний. Во избежание эпидемии, как правило, объявляется карантин. В некоторых отделениях (реанимация, радиология, трансплантации) посещения полностью запрещены и доступ медицинских работников резко ограничен.

Окружающая среда лечебного учреждения, в свою очередь, может способствовать накоплению инфекционного агента и передаче его различными путями.

Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободноживу-щие условно-патогенные микроорганизмы размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и реже - пищевые продукты. Свободноживущий возбудитель - синегнойная палочка - обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), бактерии рода Acinetobacter - возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах - в постельных принадлежностях и других мягких предметах. Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом заражение от объектов внешней среды является первичным.

МЕХАНИЗМЫ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Каждый патогенный микроорганизм распространяется благодаря естественным механизмам передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.

Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).

Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.

Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательны-ми бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.

Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).

При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при ВГВ, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.

В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (от лат. artificialis - «искусственный»). Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реа-лизовываться ингаляционный (ИВЛ, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.

Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения [ВИЧ, ВГВ, вирусный гепатит С (ВГС) и др.], всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.

Наиболее опасным в стационарах является артифициальный механизм передачи (рис. 20), который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; ИВЛ; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции.

Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрица-тельными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.

Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.

Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержатся в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин - лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактери-ями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.

Механизмы и пути передачи инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, представлены в табл. 20.

Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.

КЛАССИФИКАЦИИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В зависимости от путей и факторов передачи ИСМП классифицируют следующим образом:

Клинические классификации ИСМП предполагают их разделение, во-первых, на 2 категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами, с одной стороны, и условно-патогенными - с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические. В-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса.

ВОСПРИИМЧИВЫЙ МАКРООРГАНИЗМ: ПРИЗНАКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ; ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТОВ; ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ УХОДА

Восприимчивость - биологическое свойство организма, тканей человека или животного быть оптимальной средой для размножения возбудителя (это свойство обусловлено генетически). Восприимчивым называется человек, у которого сопротивляемость определенному патогенному агенту недостаточно эффективна. Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя (патоген-ности, токсикогенности, вирулентности, инвазивности), но и от ряда факторов, присущих организму хозяина, а именно:

Особое место в защите от инфекционных болезней принадлежит иммунитету. Под иммунитетом понимают невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, обладающим свойствами чужеродных агентов.

Напряженность (сила) иммунитета, его продолжительность определяются не только его видом, но и особенностями организма, состоянием здоровья. На иммунитет влияют социально-бытовые факторы: питание, сон, охлаждение, предшествующие или сопутствующие заболевания и пр.

Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает, что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это справедливо прежде всего в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

«Госпитальная среда» сама по себе достаточно значительный фактор риска как для пациента, так и для медицинского персонала. Восприимчивость к инфекциям увеличивается при наличии открытых ран, внутрисосудистых катетеров, трахеостомы, сахарного диабета, проведении терапии, снижающей иммунитет (облучение, антибиотики, цитостатики) и пр. Если прервать цепочку инфекции в любом из 3 вышеупомянутых звеньев, эпидемический процесс можно остановить. У медицинского персонала имеется несколько способов разрушить цепочку инфекции. Комплексная работа, направленная как на отдельно взятое звено, так и на весь эпидемический процесс, позволит снизить угрозу больничного инфицирования.

Признаки инфицирования пациентов могут носить местный (локальный) и общий (системный или генерализированный) характер. Примером локальной инфекции могут быть послеоперационные и травматические раны, пролежни, поражения полости рта. Признаками такого воспаления является гиперемия и припухлость, местное повышение температуры, что можно без труда выявить при проведении осмотра. Пациенты с наличием в ране дренажа требуют повышенного внимания сестринского персонала. Признаками инфицирования могут быть изменение цвета отделяемого, болезненность и уплотнение вокруг дренажа. С местным воспалительным процессом может быть связано ограничение подвижности органа или определенной части тела.

На системную (или генерализованную) инфекцию может указывать лихорадка, утомление, дискомфорт, увеличение лимфатических узлов. Потеря аппетита, тошнота, рвота могут сопровождать явления общей интоксикации. Признаки генерализации процесса могут проявиться после того, как признаки местной или локальной инфекции уже исчезли.

Медицинской сестре следует быть очень внимательной к изменению активности пациента. С развитием общей интоксикации пациент становится вялым, апатичным, жалуется на слабость и недомогание. Как следствие лихорадки, возможны нарушения дыхания и учащение пульса. Кашель, сопровождающийся гнойной мокротой, может быть следствием легочной инфекции. Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) могут проявляться не только расстройством мочеиспускания, но и появлением мутной гнойной мочи.

Незрелость детского организма, несовершенство нервной регуляции отражается на клиническом течении инфекционных болезней. Чем младше ребенок, тем атипичнее проявление инфекционного заболевания.

В стертой форме, без типичных характерных признаков протекают инфекции в гериатрическом возрасте. Прогрессирование инфекции у таких пациентов начинается задолго до того, как ее распознают. Это происходит в результате снижения реактивности организма, изменения в иммунной системе, нарушения периферической чувствительности. Признаками инфекционного заболевания могут быть такие нетипичные для этого симптомы, как спутанность сознания или, наоборот, вспыльчивость, возбуждение. Одним из осложнений гриппа является пневмония. Более чем у 20% гериатрических пациентов воспаление легких протекает без типичных симптомов, характерных для этого заболевания. Единственным проявлением в данном случае могут быть необъяснимые изменения со стороны сердца.

Проблемы пациентов. У пациентов с инфекционными заболеваниями или риском инфицирования может быть ряд проблем экономического, социального, психологического характера. Медицинской сестре необходимо оценить влияние инфекции на состояние пациента. Например, у ВИЧ-инфицированного могут возникнуть серьезные проблемы, связанные с социальной изоляцией, страх заразить членов семьи. Пациента может беспокоить вопрос оплаты лечения и постоянного ухода в случае необходимости.

Заботливое, внимательное отношение, наблюдение за течением патологического процесса, выявление сильных и слабых сторон пациента, наличие или отсутствие поддержки со стороны родственников помогают сестре выбрать наиболее оптимальный вариант ухода, направленный на восстановление здоровья.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

В целях предупреждения возникновения и распространения ВБИ в лечебных организациях должны своевременно и в полном объеме проводиться профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия (рис. 21).

Ответственным за организацию и выполнение профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебной организации является руководитель данной организации.

Организацию противоэпидемических и профилактических мероприятий по профилактике ВБИ осуществляет врач-эпидемиолог (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе) и/или помощник врача-эпидемиолога, имеющие специальную подготовку (далее - врач-эпидемиолог). В случае отсутствия таких специалистов вопросы организации противоэпидемических и профилактических мероприятий возлагаются на одного из заместителей руководителя лечебной организации.

С целью контроля ВБИ в лечебной организации создается комиссия по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации. В своей деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для каждой конкретной лечебной организации.

В состав комиссии входят: председатель - заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии - один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже 1 раза в квартал.

Основными задачами комиссии являются: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством лечебной организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Инструктаж по проведению санитарно-противоэпидемиче-ских мероприятий для медицинских работников проводит сотрудник лечебной организации (заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе, врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, заведующий отделением, старшая медицинская сестра и др.) в зависимости от функциональных обязанностей, утвержденных в данной лечебной организации.

При поступлении на работу в стационары (отделения) хирургического профиля медицинские работники проходят предварительный медицинский осмотр врачей: терапевта, невролога, гинеколога, дерматовенеролога, отоларинголога, офтальмолога. В дальнейшем осмотр у тех же специалистов проводится 1 раз в год. Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям.

Медицинские работники проходят следующие обследования:

Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи, в дальнейшем 1 раз в год перед периодическим медицинским осмотром.

В зависимости от появившейся (выявленной) у медицинских работников патологии проводятся другие диагностические исследования.

К работе не допускаются лица с изменениями в легких туберкулезного характера, а также лица с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Плановое обследование медицинского персонала хирургических стационаров (отделений) на носительство золотистого стафилококка не проводят. Обследование медицинского персонала на носительство условно-патогенных микроорганизмов проводят только по эпидемиологическим показаниям.

Персонал стационаров (отделений) хирургического профиля подлежит профилактической иммунизации против гепатита B в обязательном порядке при поступлении на работу в случае отсутствия данных о прививке. Один раз в 10 лет персоналу проводится прививка против дифтерии и столбняка. В связи с задачей ликвидации кори в стране проводится дополнительная иммунизация лиц до 35 лет, не болевших корью и не привитых живой коревой вакциной или привитых однократно. Иммунизация против других инфекционных заболеваний проводится в соответствии с национальным календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

В хирургических стационарах (отделениях) должен быть налажен учет травм и чрезвычайных ситуаций (порезы, уколы, попадание крови на видимые слизистые, поврежденные кожные покровы и др.), связанных с профессиональной деятельностью персонала, с указанием проведенных профилактических мероприятий (экстренная профилактика).

Весь персонал должен проходить ежегодное диспансерное наблюдение для своевременного выявления заболеваний и проведения соответствующих лечебных мероприятий.

Результаты периодических осмотров, лечения, сведений о профилактических прививках заносятся в контрольную карту диспансерного наблюдения и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Катетер-ассоциированные инфекции - это инфекции, связанные с применением внутрисосудистых устройств. Инфекции кровотока подразделяются на первичные и вторичные. Первичная инфекция кровотока возникает у пациента при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев.

В большинстве случаев первичные инфекции кровотока связаны с катетеризацией сосудов, использованием внутри-сосудистых устройств и вводимыми растворами. Первичные инфекции кровотока подразделяются на лабораторно подтвержденные и клинический сепсис.

Вторичная инфекция кровотока развивается при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем (генерализация инфекционного процесса).

Внутрисосудистые катетеры широко применяются в современной медицине для инфузионной терапии. В то же время катетеризация сопряжена с различными инфекционными осложнениями, как местными (флебит с последующим нагноением в месте постановки катетера), так и системными (инфекции кровотока, остеомиелит, сепсис), возникающими вследствие гематогенного распространения из колонизированного катетера.

Инфекции кровотока, связанные с катетеризацией, резко утяжеляют состояние больного и приводят к смерти в 10-20% случаев. Каждый случай, связанный с катетеризацией, увеличивает длительность госпитализации в среднем на 7 дней.

Наиболее часто в качестве этиологического фактора обнаруживают коагулазоотрицательные стафилококки, в основном St. еpidermidis (28%), в 16% - S. aureus. Главными факторами передачи являются руки медицинского персонала и кожа больных (за счет «наплывания» бактерий с кожи на катетер и колонизации наружных поверхностей катетера).

Энтерококки являются возбудителями инфекции кровотока в 8% случаев, заражение энтерококками происходит как эндогенно (за счет собственной микрофлоры), так и экзогенно вследствие ВБИ (через руки медицинского персонала, оборудования и др.).

За последние 10 лет частота инфекций кровотока грибкового генеза увеличилась в 5 раз (до 75% всех микозов составляют грибы рода Candida). Грамотрицательные бактерии высеваются редко.

Возникновение инфекции при постановке катетера связано с адгезией бактерий к поверхности катетера. Микроорганизмы на поверхности катетера образуют 2 формы - неподвижную, которая создает биопленку, состоящую из медленно делящихся бактериальных клеток, и планктонную - свободно взвешенную - над поверхностью катетера.

Колонизация катетеров (формирование биопленки) начинается через 2-3 дня. Инфекция развивается при превышении определенного порогового количества микроорганизмов на поверхности катетера, особенно в виде свободно взвешенной формы (10⁵-10⁶ микробных клеток, находящихся в биопленке).

Кожные покровы в месте введения наиболее часто являются местом колонизации и инфекции, если катетер установлен на срок до 10 дней. Адгезия микроорганизмов на поверхности катетера зависит от материала, из которого он сделан (физические свойства: заряд, рН), адгезивных свойств микроорганизма и белков, вырабатываемых макроорганизмом. Катетеры, изготовленные из полиэтилена и поливинилхлорида, значительно более подвержены адгезии микроорганизмов, чем катетеры из силикона, тефлона и полиуретана.

Основными факторами риска, связанными с катетеризацией, являются:

При подозрении на возникновение катетер-ассоциированной инфекции рекомендуется удалить кончик катетера и послать его на бактериологическое исследование для определения вида возбудителя и подбора антибиотикотерапии.

Для профилактики катетер-ассоциированных инфекций необходимо учитывать ряд факторов:

Учитывая все эти факторы, можно добиться существенного снижения частоты катетер-ассоциированных инфекций.

ИНФЕКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Инфекции органов дыхания подразделяются:

Среди инфекций органов дыхания основная доля принадлежит инфекциям нижних дыхательных путей и прежде всего пневмониям, которые среди основных форм ВБИ занимают 3-4-е ранговое место.

Внутрибольничная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 ч и более после госпитализации (при условии отсутствия какой-либо инфекции в инкубационном периоде на момент поступления) больного в стационар.

Спектр возбудителей внутрибольничных пневмоний заметно отличается от возбудителей пневмоний, возникающих в бытовых условиях. Внутрибольничные пневмонии наиболее часто вызываются бактериями (до 70%), часто в ассоциациях, особенно при ИВЛ. Этиологическая структура варьирует в зависимости от профиля отделения стационара (табл. 21).

Роль вирусов в возникновении ВБИ окончательно не выявлена. Ряд авторов считает, что вирусные пневмонии могут составлять до 20% всех случаев внутрибольничной пневмонии, особенно в детских отделениях. Вирусные пневмонии регистрируются в зимнее время. Источники инфекции могут находиться как в больнице, так и вне ее.

Анаэробная флора встречается при внутрибольничной пневмонии крайне редко.

Наиболее частые возбудители внутрибольничных пневмоний представлены в табл. 21.

У половины больных выделить возбудитель невозможно, так как антибиотикотерапия проводится до забора материала на бактериологическое исследование.

Возбудители могут поступать в нижние дыхательные пути различными способами:

Больные, находящиеся на ИВЛ, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная трубка нарушает защитные механизмы верхних дыхательных путей (естественная фильтрация воздуха и др.). Присутствие трубки угнетает защитные реакции. Секрет может скапливаться выше раздутой манжеты, и его трудно удалить. Этот секрет может просачиваться вдоль манжеты и непосредственно попадать в нижние отделы дыхательных путей. Также имеет место раздражение слизистой оболочки, ее повреждение при установке трубки. Описаны случаи распространения Р. aeruginosa через бронхоскопы.

Источниками инфекции, как и при других ВБИ, являются пациенты и медицинский персонал.

Факторы риска:

Факторы риска, связанные с лечебными вмешательствами:

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ИМВП занимают ведущее место и составляют до 40% в структуре ВБИ в мире, 66-86% из них возникают после инструментальных вмешательств и катетеризации мочевых путей.

ИМВП - понятие, объединяющее ряд заболеваний мочевыводящих путей. К ним относятся:

Наиболее надежным методом диагностики внутрибольничных ИМВП, наряду с клиническими данными, остаются микробиологические исследования. В норме моча в мочевом пузыре стерильна. При прохождении через нижнюю треть уретры происходит ее контаминация нормальной микрофлорой, поэтому необходимо применение количественных методов при бактериологическом исследовании проб мочи. При оценке результатов исследования используются следующие критерии:

В отдельных случаях ИМВП может протекать при более низких (менее 10⁵ КОЕ/мл) уровнях бактериурии (на фоне антибиотикотерапии, форсированного диуреза).

Возбудителями ИМВП преимущественно являются условно-патогенные микроорганизмы: кишечная и синегнойная палочки, протей, энтерококки, грибы рода кандида и их ассоциации и др. В последние годы увеличилась роль энтерококков как возбудителей ИМВП. В некоторых стационарах они выходят на 2-е место в этиологической структуре после Е. coli, вытесняя протей и синегнойную палочку. Анаэробная инфекция обнаруживается в 5-8% случаев. Анаэробные бактерии могут выделяться у больных с длительно установленными катетерами и обычно встречаются при вторичных восходящих урогенитальных инфекциях (эндогенное инфицирование).

Основными источниками при ИМВП являются пациенты (больные острой, стертой или хронической формой инфекции). Медицинский персонал также может служить источником инфекции, но его роль не так значительна.

Ведущими механизмами передачи возбудителей являются: контактный (реализуемый бытовым путем) и артифициальный (при выполнении лечебных и диагностических процедур).

Заражение больных происходит эндогенным и экзогенным путями. Эндогенное инфицирование происходит при попадании собственной микрофлоры в мочевые пути. Возможна колонизация периуретральной области и наружных отделов уретры постоянными обитателями кишечника (особенно у женщин и пациентов с недержанием мочи).

При трансуретральных манипуляциях и при застое мочи микроорганизмы, колонизирующие уретру, могут восходящим путем вызывать инфекцию мочеточников. Кроме того, микроорганизмы, колонизирующие влагалище и периуретральную область, могут мигрировать в мочевой пузырь по внешней поверхности катетера.

Экзогенное инфицирование происходит в результате внутри-больничной передачи инфекций от других инфицированных больных.

Факторами передачи ИМВП являются:

Наиболее часто заражения происходят в перевязочных, палатах, цистоскопических кабинетах. К процедурам с высоким риском инфицирования относят трансуретральные эндоскопические процедуры и операции.

Поскольку ИМВП вызываются условно-патогенными микроорганизмами, восприимчивость к ним будет зависеть от состояния макроорганизма. Она выше у госпитализированных больных, особенно в определенных типах стационаров (хирургические, акушерские, урологические).

Группами риска развития ИМВП являются пациенты:

Профилактика - соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделениях, где находятся больные с ИМВП, контроль за правильной стерилизацией аппаратуры, инструментария, перевязочных материалов, лекарственных форм и т.д.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ

Существенно меняется эпидемиология сальмонеллеза при распространении его в условиях стационара. Сальмонеллы в больничных условиях приобретают свойства, отличающие их от тех, которые циркулируют среди животных, и вызывающие заболевания и вспышки у населения.

Именно среди Salmonella typhimurium, как известно, идет быстрое формирование госпитального штамма. Эти штаммы характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам (5-7 и более). Это свойство закрепляется на плазмидах и затем передается по наследству. Штаммы приобретают устойчивость к дезинфектантам.

Около 75% штаммов приобретают способность расти при температуре 44 °С. Они достаточно устойчивы к высушиванию. У госпитального штамма сальмонелл меняются биохимические свойства; они теряют адаптацию к животным (становятся непатогенными для белых мышей), при этом нарастают факторы патогенности для человека, повышается антилизоцим-ная активность, адгезивность и инвазивность. Повышенный потенциал вирулентности способствует заражению меньшими дозами, но особенно важно то, что приобретенный комплекс патогенных свойств меняет и эпидемиологические характеристики сальмонелл - они приобретают свойства к инвазии через

верхние дыхательные пути. У штаммов, наряду с формированием устойчивости во внешней среде, повышаются антагонистические свойства, способствующие вытеснению «пришлых» штаммов и колонизации отделения (палаты, бокса).

Таким образом, в условиях стационара формируется особая биологическая разновидность сальмонелл, которая приобретает свойства антропонозности (антропонозная ветвь). На протяжении многих лет считали, что из всего рода сальмонелл только S. typhimurium способны к такой трансформации. В последние годы причинами внутрибольничных вспышек стали не только S. typhimurium, но и другие виды сальмонелл, в частности S. enteritidis.

Госпитальные штаммы выходят из стационара и могут циркулировать у населения, главным образом среди детей, возможно и у взрослых с иммунодефицитами. Но при циркуляции штаммы деградируют, что сопровождается постепенной элиминацией плазмид из микробной клетки.

Клональная изменчивость сальмонелл, появившаяся под давлением госпитальной среды, привела к изменению некоторых детерминант эпидемического процесса. В условиях стационаров источником становится человек - больной или носитель.

Реализуются механизмы передачи, отличные от «классического». Большое значение приобретает контактный механизм передачи при бытовом пути и при контаминированной внешней среде. Реализуется также аспирационный механизм передачи через воздушно-пылевой путь. Пищевой путь реализуется редко.

Различают следующие типы внутрибольничных вспышек сальмонеллезов: пищевые, контактно-бытовые, воздушно-пылевые.

Пищевые вспышки могут возникать за счет:

Пищевые вспышки носят эксплозивный характер, инкубационный период у них короткий, пострадавших объединяет общее меню. Расследование таких вспышек, как правило, несложное. Если инфицирование произошло однократно, вспышка быстро заканчивается. Если остался невыявленный носитель на пищеблоке, ситуация может повторяться. Для выявления носителя необходимо проводить 4-5-кратное обследование. Целесообразно обследование на носительство проводить следующим образом: в 1-й и 2-й день подряд, затем через 3-4 дня.

Пищевые вспышки, связанные с употреблением жидких лекарственных форм, могут носить как эксплозивный характер, так и быть растянуты во времени, если инфицирование происходит неоднократно. Факторами передачи служат растворы глюкозы, физиологические растворы, настои лекарственных трав, грудное молоко, кипяченая вода для допаивания новорожденных и т.д.

Контактно-бытовые вспышки при сальмонеллезах имеют свои особенности:

Если ранее внутрибольничный сальмонеллез, связанный с S. typhimurium, был уделом детских отделений и болели в основном маленькие дети, то в последнее время, в отличие от предыдущих лет, в эпидемический процесс вовлекаются взрослые в различных отделениях (хирургические, гематологические, онкологические). При этом чаще страдают лица пожилого возраста, имеющие в анамнезе различную патологию. Наиболее часто источниками инфекции являются медицинские работники.

Во вспышку, связанную с S. typhimurium, как правило, вовлекаются медицинский персонал и родственники, ухаживающие за больными детьми. Характерна быстрая и стойкая колонизация внешней среды: воздуха, предметов ухода, мебели, белья, вентиляционных решеток, отопительных батарей, прикроватных столиков, каталок, электрических выключателей, ручек дверей и т.д.

Интенсивное распространение сальмонелл происходит не только в палате, где имеются больные, но и в соседних палатах отделения.

Таким образом, формируется стойкий очаг, который может существовать длительно - месяцы и даже годы. Возможны рецидивы вспышек в одних и тех же отделениях (палатах).

В очаге с широкой контаминацией сальмонелл нередко большое значение приобретает заражение через предметы окружающей среды и наблюдается эстафетная передача уже без прямого участия источника - человека.

Вспышки, связанные с воздушно-пылевой передачей сальмонеллезов, регистрируются с 90-х годов ХХ в. Такие вспышки связаны, как правило, с нарушением работы вентиляционной сети и различными аварийными ситуациями (аварии на канализационных сетях в ЛПУ, нарушения содержания чердаков и подвалов, неправильное расположение шахт воздухозабора и т.д.). Неорганизованные потоки воздуха, которые формируются внутри здания, способствуют распространению сальмонелл по этажам и внутри этажа.

Госпитальные вспышки, связанные с S. haifa, которые стали возникать в последнее время, имеют сходство с S. typhimurium. Эпидемический процесс сальмонеллеза, вызванного S. infantis, имеет отличие от такового, определяемого S. typhimurium и S. haifa. Отмечается преимущественное поражение взрослых пациентов в хирургических стационарах: распространение инфекции происходит контактным путем через контаминированный инструментарий, практически отсутствует контаминация объектов окружающей среды, основные источники - пациенты, роль медицинского персонала при этом сальмонеллезе ограничена.

Имеются некоторые особенности вспышек, при которых этиологическим агентом являются S. virchow. Поражаются исключительно взрослые пациенты в хирургических отделениях, значительно реже вовлекается персонал. Отмечались внутрибольничные вспышки, вызванные и другими полирезистентными к антибиотикам видами сальмонелл - S. heidelberg, agona, derby, panama и др. Но эти вспышки были единичными, и штаммы не стали госпитальными, так как происходит быстрая элиминация плазмид.

Эпидемический сальмонеллез, связанный со всеми видами возбудителей, поддерживается сложностью и многообразием путей и факторов передачи. Вовлекаются в первую очередь пациенты с иммунодефицитами, пожилые люди.

Противоэпидемические мероприятия:

При пищевых вспышках необходимо соблюдение технологического процесса приготовления блюд, санитарно-противо-эпидемического режима.

При вспышках, связанных с жидкими лекарственными формами, требуется контроль за работой аптеки, откуда поступают растворы, желательна малая расфасовка препаратов (на одно применение).

При контактно-бытовых вспышках - предотвращение заноса инфекции в стационары, выявление больных, изоляция, обследование контактных.

При воздушно-пылевых вспышках проводятся смывы с вентиляционных решеток, вентиляционных ходов. На период вспышки рекомендуется заклеивать вентиляционные решетки, отключать вентиляцию. Для исследования берутся смывы с различных предметов окружающей среды, пыль.

При обследовании медицинского персонала и контактных на сальмонеллез можно исследовать и отделяемое ротоглотки.

При любом типе вспышек в отделении усиливается режим дезинфекции.

Для профилактики заболеваний:

БРЮШНОЙ ТИФ

Внутрибольничные вспышки брюшного тифа (паратифа) - достаточно редкое явление. Обычно выявление таких больных происходит на поликлиническом уровне, и они госпитализируются в инфекционные отделения.

Считалось, что внутрибольничные вспышки брюшного тифа возникают в основном в психиатрических и геронтологических стационарах, где причиной становятся невыявленные носители.

Особенностью брюшного тифа является отсутствие формирования госпитальных штаммов. Вероятно, за счет того, что на протяжении многих лет заболеваемость в России была низкой и не создавались условия для длительной циркуляции штаммов в больничной среде.

Эпидемический процесс при брюшном тифе в стационаре имеет свои особенности. Источником является больной или бактерионоситель, поступивший в стационар с неустановленным диагнозом. Источниками могут быть бактерионосители из обслуживающего персонала. В отличие от брюшного тифа, регистрирующегося у населения, где причиной вспышек является водный путь передачи инфекции, в стационаре имеет место преимущественно контактный механизм передачи, который реализуется бытовым путем. Факторами передачи становятся объекты окружающей среды, контаминированные возбудителями. В связи с этим вспышки брюшного тифа и паратифов в стационарах могут возникать при различных ситуациях. При появлении на пищеблоке носителя и подключении пищевого или водного фактора (загрязнения воды в небольших емкостях) вспышки могут быть распространенными, возникать в различных отделениях. Такие вспышки возможны, но они редки и могут регистрироваться только на территориях с интенсивным эпидемическим процессом брюшного тифа.

При госпитализации в стационар невыявленных больных брюшным тифом или бактерионосителей вспышки обычно локализованы в палате или у пациентов, общавшихся с заболевшим. При наличии носителя среди персонала (чаще среднего или младшего) эпидемический процесс растягивается во времени. Появляются единичные случаи, иногда не связанные между собой.

Особенностью брюшного тифа и паратифа в стационаре является преимущественно легкое или субклиническое его течение, низкий уровень иммунного ответа и частое формирование бактерионосительства. В отдельных случаях не исключено тяжелое течение с летальным исходом, которое наблюдается чаще среди пожилых пациентов и лиц с различными иммуно-дефицитами.

Важная мера профилактики - выявление болезни или носительства у всех лихорадящих больных, поступивших в стационар.

Противоэпидемические мероприятия. Выявленные больные или бактерионосители подлежат переводу в инфекционное отделение. Вывод пациентов из общих палат должен проводиться как можно раньше, так как известно, что активными выделителями заболевшие становятся со 2-й недели болезни.

После изоляции больных проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:

ЭШЕРИХИОЗЫ

Самыми распространенными возбудителями в условиях стационаров являются Escherichia coli. Заболевание человека могут вызвать эшерихии, обладающие патогенными свойствами.

Патология, связанная с эшерихиями в условиях стационаров, многообразна. Внутрибольничные эшерихиозы известны как урологические, кишечные, раневые (послеоперационные, послеродовые), респираторные и генерализованные инфекции.

Кишечные эшерихиозы могут быть вызваны любыми категориями диареегенных эшерихий. Чаще встречаются энте-ропато- и энтеротоксигенные. Наиболее частый источник - больные дети, особенно в первую неделю заболевания. Реже источником могут быть бактерионосители эшерихий. Обычно это дети старшего возраста. У взрослых носительство бывает редко.

Источниками могут быть также ухаживающие за детьми родственники и персонал. В окружении больных происходит быстрое обсеменение среды. В соответствии с особенностями эшерихий они могут длительно находиться на различных предметах. В связи с этим основной механизм передачи в условиях стационаров - контактный. Заражение в большинстве случаев происходит бытовым путем (руки ухаживающих или персонала, предметы ухода, игрушки, посуда). Реже реализуется пищевой путь - через питьевые растворы, сцеженное молоко. Не исключается аэрогенный механизм передачи при реализации воздушно-пылевого пути передачи. Эпидемический процесс характеризуется быстрым распространением инфекции (при пищевом пути заражения) и постепенно - при бытовом пути. У переболевших может быть реконвалесцентное носительство, которое сохраняется до 3 нед.

Основной группой риска являются дети первых 2 лет жизни (особенно до года), среди которых особенно быстро распространяется инфекция.

Раневые эшерихиозы могут быть вызваны любыми категориями эшерихий. Чаще они являются осложнениями послеоперационного вмешательства в брюшной полости и обсеменения раны эндогенной флорой (условно-патогенные эшерихии) или как результат внутрибольничного инфицирования госпитальными штаммами эшерихий. Обычно раневые эшерихиозы характерны для хирургических, урологических, родовспомогательных отделений.

Эшерихии являются частой причиной различных заболеваний урогенитального тракта и определяют появление внутрибольничных вспышек.

Генерализованный эшерихиоз (менингиты, пневмонии, сепсис) обычно встречается у новорожденных, имеющих различную сопутствующую патологию. В родовспомогательных отделениях заражение ребенка может произойти во время родов или после рождения через факторы окружающей среды (руки, пеленки, предметы ухода и кормления).

Внутрибольничный эшерихиоз у взрослых может протекать как острая кишечная инфекция, обычно в нетяжелой форме.

Меры профилактики при эшерихиозах - традиционные для всех ВБИ: должен осуществляться постоянный контроль за работой пищеблоков, системой водоснабжения и канализации; необходимо соблюдение гигиенических норм работы всех подразделений стационара.

Противоэпидемические мероприятия. Основная мера - выявление источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов, родственников, ухаживающих за больными, и персонала. Наблюдение и бактериологическое обследование всех общавшихся, ужесточение санитарно-противоэпидемического режима, дезинфекционные мероприятия - текущая и заключительная дезинфекция.

ШИГЕЛЛЕЗЫ

Возбудителями внутрибольничного шигеллеза могут быть любые из известных шигелл. Внутрибольничные шигеллезы чаще возникают на территориях с повышенной заболеваемостью среди населения. Источником инфекции в стационарах обычно бывают пациенты и/или обслуживающий персонал со стертыми формами шигеллеза либо носители.

В условиях стационара могут реализоваться различные пути передачи. Если источником инфекции является работник пищеблока или буфетной, то реализуется пищевой путь и возникает вспышка с охватом тех пациентов, которые употребляли контаминированные продукты. Не исключаются случаи заболеваний при поступлении инфицированного продукта от посетителей.

Возможен водный путь передачи при нарушениях в системе водоснабжения.

Главной особенностью внутрибольничного шигеллеза является передача инфекции бытовым путем через руки и предметы ухода. Вспышки шигеллеза (преимущественно Флекснера) возникают в психиатрических, геронтологических стационарах, домах престарелых, где в силу особенностей этого контингента не соблюдаются элементарные гигиенические правила. Особенностью вспышек в данных учреждениях является затяжное течение, преобладание легких и стертых форм, хотя не исключаются и случаи тяжелого течения.

Основные меры при возникновении вспышек шигеллеза -соблюдение правил работы на пищеблоках; проведение регулярного медицинского и бактериологического обследования персонала; выявление всех источников (больных, носителей) и их изоляция; бактериологический контроль всех общавшихся и организация дезинфекционных мероприятий в отделении (пищеблоке, буфетной).

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ

Легионеллы широко распространены во внешней среде и являются частью природной микрофлоры пресных водоемов (рек, озер, подземных вод, искусственных водоемов и опресненных участков моря - мест впадения рек), вода для них является естественной средой обитания.

Попадая из открытых водоемов в водопроводную и техническую воду, легионеллы находят благоприятные условия для существования, особенно в системе горячего водоснабжения и кондиционирования. Их можно выявить в каплях воды при работе различных разбрызгивателей (душах, фонтанчиках).

В водопроводных трубах горячего водоснабжения - железных (с коррозией) и особенно синтетических и стеклянных - легионеллы образуют биопленки, в которых активно размножаются, обеспечивая длительно существующий резервуар легионелл.

Благоприятные условия создаются в ЛПУ. Легионеллы были выделены из увлажнителя, подключенного к кислородному баллону, из рожков душа, смесителей воды, в туалете, ванных, с оборудования для респираторной терапии, аппарата для диализа, из кранов умывальников в палатах (особенно после длительного неиспользования этих кранов) и с установок искусственного климата. Выделяли их также из дезинфицирующих растворов и с инструментария, обработанного этими растворами, из цветочных горшков в отделениях.

Основным механизмом передачи инфекции является аспирационный при воздушно-капельном пути (через водный аэрозоль). Не исключается воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Возможным путем передачи инфекции является алиментарный (пищевой лед, при питании через зонд и др.) и артифициальный (при проведении лечебных и диагностических манипуляций в ЛПУ - бальнеологические процедуры, ингаляции и др.).

Легионеллез в стационарах плохо диагностируется. Росту заболеваемости способствуют: длительное пребывание в больнице, наличие кондиционеров, душевых установок и любого разбрызгивающего устройства. Вспышки могут возникнуть не только в стационарах, но и в поликлиниках, особенно с системой кондиционирования.

Профилактика легионеллеза включает уничтожение экологических резервуаров этих бактерий, ограничение использования различных разбрызгивателей, контроль системы водоснабжения. Используется механическая очистка труб, смесителей, отстойников, тепловая обработка систем водоснабжения больниц (при температуре 64-70 °С), поддержание в системе горячего водоснабжения стабильной температуры (60 °С), при наличии осложнений - гиперхлорирование.

УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ

Всех представителей микрофлоры, обитающей в организме человека, обычно подразделяют на патогенную, условно-патогенную и непатогенную. Границы между этими категориями не абсолютны, так как исход взаимоотношений между микро- и макроорганизмом определяется комплексом свойств обоих партнеров. Для макроорганизма решающим считается его иммунологический статус. Истинно патогенные проявляют свою болезнетворность у иммунологически полноценного индивида, условно-патогенные (оппортунисты) персистируют в организме, вызывая латентную инфекцию, а их генерализация происходит на фоне иммунодефицита.

Основными свойствами, характеризующими условно-патогенные микроорганизмы, являются:

Условно-патогенные микроорганизмы относятся к разным группам и родам, различаются по биологическим свойствам, но имеют много сходных черт.

Важной биологической особенностью этих микроорганизмов является способность внеорганизменного существования в окружающей среде. В связи с этим они широко распространены, встречаются на всех территориях и заселяют почву, водные бассейны. Выявляются в пищевых продуктах.

Заселяя организм человека еще в младенчестве, они входят в состав резидентной флоры. Их основными биотопами в организме является кишечник, верхние дыхательные пути, кожа и слизистые оболочки.

Основными условиями, при которых микроорганизмы могут проявить патогенность, являются:

Комплекс этих условий в большинстве случаев создается в стационарах, где у пациентов в связи с основным заболеванием снижена сопротивляемость, работает артифициальный механизм передачи инфекции и циркулируют штаммы, адаптированные к больничной среде и обладающие патогенным потенциалом (госпитальные штаммы).

ОСНОВНЫЕ РОДЫ И ВИДЫ МИКРООРГАНИЗМОВ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ КАК ПРИЧИНА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Род Pseudomonas (синегнойная палочка) - это грамотрицательные бактерии, которые широко распространены в природе (их выделяют из почвы, воды, с растений и от животных). Как причина ВБИ более известна Pseudomonas aeruginosa. Этот микроорганизм обладает способностью длительно выживать в окружающей среде (вода имеет важное значение в циркуляции возбудителя, в ней он может выживать до года при температуре 37 °С, а также сохраняться во многих растворах, применяемых в медицине). Синегнойная палочка, входящая в состав нормальной микрофлоры человека, колонизирует кожу паховой, подмышечной областей, ушей, слизистую оболочку носа и глотки, желудочно-кишечный тракт, заселяет организм новорожденного в первые дни после рождения.

Патология, связанная с этими бактериями, многообразна. Синегнойная палочка является одним из основных возбудителей внутрибольничных пневмоний (до 20%), поражений мочеполовой системы у урологических больных (до 30%) и считается причиной 20-25% гнойных хирургических инфекций и первичных грамотрицательных бактериемий. Риск развития инфекции, вызванной синегнойной палочкой, значительно возрастает у больных с нарушением барьерных систем и факторов резистентности (с сахарным диабетом, лейкозами, злокачественными новообразованиями, ожогами, после операций на центральной нервной системе, при трахеостомии, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, частых внутривенных инфузиях и в период новорожденности). Бактериемия и сепсис, вызванные синегнойной палочкой, сопровождаются высокой летальностью. Часто встречаются полирезистентные штаммы синегнойной палочки.

Патология, связанная с псевдомонадами, встречается во всех отделениях больниц. Доля этих микроорганизмов в этиологической структуре - более 11%.

Род Citrobacter. Представители этого рода являются естественными обитателями кишечника человека, так как с большим постоянством выделяются в испражнениях здоровых людей. Обнаруживаются в земле, стоках, в воде открытых водоемов и других объектах внешней среды. Могут вызывать спорадические случаи, а в последнее время и вспышки инфекционных гастроэнтеритов. Как причина ВБИ отмечены при хирургической раневой инфекции, поражении мочевого тракта и др. Доля бактерий рода Citrobacter в этиологической структуре составляет до 4,7%.

Род Enterobacter. В условиях стационаров зарегистрированы случаи инфекций в терапевтических, урологических, хирургических, гематологических и гинекологических отделениях. Инфекции, вызванные энтеробактерами, разнообразны и, как правило, протекают тяжело (гнойные менингиты, бактериемии, кишечные инфекции, поражение органов дыхания и кожных покровов). При пиелонефритах иногда отмечается эндотоксический шок. Известны септические заболевания новорожденных с летальным исходом.

В общей структуре ВБИ инфекции, вызванные энтеробакте-ром, занимают 3-е место после эшерихий и клебсиелл. Наиболее частый патоген - E. cloacae, liquefaciens, aerogenes. Бактерии быстро колонизируют окружающую среду. Отмечается носительство среди персонала на руках и слизистой носа.

Род Klebsiella является частой причиной ВБИ, особенно Kl. pneumoniae.

Бактерии могут расти в аэробных и анаэробных условиях, длительно существуют в окружающей среде. Их выявляли в биопленках на канализационных и водопроводных трубах, выделяли из почвы, воды открытых водоемов и питьевой воды. Высеваются с овощей и из пищевых продуктов. В неблагоприятных условиях существования быстро образуют L-формы и клоны со множественной устойчивостью к антибиотикам.

В связи с широким распространением в окружающей среде бактерии заселяют организм человека еще в младенчестве. Часто находятся в кишечнике детей и взрослых, определяя здоровое носительство. Известно носительство не только в кишечнике, но и на слизистой оболочке носоглотки. Особенностью распространения клебсиелл в стационарах является выделение их из воздуха, с поверхности реанимационной дыхательной аппаратуры, с кожи рук персонала. В связи с этим в стационарах реализуются различные механизмы и пути передачи инфекции - аспирационный с воздушно-капельным, контактный с бытовым и пищевой. В условиях стационара быстро формируется госпитальный штамм.

Эпидемический процесс в стационарах, особенно в родильных домах и в отделениях по выхаживанию новорожденных, протекает остро, с большим охватом пациентов. У новорожденных регистрируются тяжелые формы. Вспышка начинается как гнойно-септическая инфекция, затем присоединяются симптомы острой кишечной инфекции и пневмонии, что приводит к быстрому распространению инфекции и охвату большого числа пациентов. В условиях стационаров заболевания могут быть связаны и с другими представителями вида клебсиелл - oxytoca, aerogenes.

Род Morganella включает один вид - morganii, имеет сходство с представителями протеев, из которого он сравнительно недавно выделен в самостоятельный. В последние годы приобретает все большее значение как причина ВБИ. Морганеллы выделяли при бактериемии из послеоперационных ран, поражениях мочевого и респираторного тракта. Как и все условно-патогенные бактерии, широко распространены в окружающей среде.

Род Proteus. При ИСМП чаще встречается Pr. mirabilis, реже другие виды - Pr. vulgaris, Pr. myxofaciens, Pr. penneri. Широко распространенные в природе бактерии присутствуют в сточных водах и на свалках. Выделяют их от животных, из почвы и воды. В водных биотопах заселяют различные гидробионты и рыб. Встречаются в пищевых продуктах. При неблагоприятных условиях эти бактерии переходят в некультивируемое состояние. У человека вызывают острые кишечные инфекции, преимущественно у маленьких детей, отиты, раневую инфекцию, септицемии. При заносе в стационар быстро формируют штаммы с множественной устойчивостью. Известны как этиологический фактор инфекций мочевого тракта.

Род Enterococcus - грамположительные кокки, являющиеся частью нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы человека и животных (E. faecium выделяют из испражнений у 25% клинически здоровых лиц). Род включает много видов. Основное значение имеют E. faecalis, реже - E. faecium и E. durans. Широко распространены в окружающей среде.

Большинство инфекций, вызванных энтерококками, носят эндогенный характер и обусловлены инвазией микроорганизмов при избыточной колонизации. Появление и распространение госпитальных штаммов энтерококков, приводящих к возникновению ВБИ, связано с высокой частотой применения цефалоспоринов.

В последние годы возбудитель приобретает все большее значение как патоген, особенно E. faecalis. Вызывает разнообразную патологию: у новорожденных - омфалиты, пневмонию, сепсис, гнойные конъюнктивиты; у детей раннего возраста - энтериты, колиты, гастроэнтериты. У взрослых энтерококки являются частым этиологическим фактором хронических обструктивных бронхитов (как первичных, так и вторичных) в результате внутрибольничного инфицирования, обычно на фоне длительной антибиотикотерапии. Известны случаи возникновения эндокардитов, поражений мочевого тракта, бактериемии. Высевают энтерококки из гнойного содержимого ран, желчи, кожных покровов, бронхолегочной слизи, при воспалительных процессах органов брюшной полости и таза, из ожоговых ран и пролежней. Заражение в стационаре возможно от больных, через руки медицинского персонала, внутрисосу-дистые катетеры, предметы окружающей среды. Отмечаются групповые внутрибольничные случаи в отделениях реанимации и детских отделениях.

За последние 30 лет энтерококки приобрели устойчивость практически ко всем известным классам антибиотиков. Особенно опасны в эпидемическом отношении энтерококки, устойчивые к ванкомицину.

Основным механизмом передачи этого возбудителя является фекально-оральный. Главным (ведущим) мероприятием в профилактике и борьбе с распространением энтерококков в ЛПО является обработка рук спиртосодержащими кожными антисептиками, желательно на основе хлоргексидина биглюко-ната, использование перчаток и проведение дезинфекционных мероприятий согласно инструкциям в зависимости от этиологии и типа лечебного стационара.

Род Staphylococcus. Наиболее частой причиной ВБИ является S. aureus, который заселяет человека при рождении и сопровождает его всю жизнь. Стафилококки обычно колонизируются на слизистой оболочке преддверия носа, волосистых участках тела, в перианальной области. В зависимости от чувствительности к антимикробным препаратам все штаммы золотистого стафилококка можно разделить на 2 группы: метициллин-чувствительные и метициллин-устойчивые (МRSА). Метициллин-чувствительные штаммы могут вызывать внебольничные инфекции. Метициллин-устойчивые являются ведущим микроорганизмом, вызывающим гнойные ВБИ в хирургических отделениях, особенно в отделениях гнойной хирургии, урологии и реанимации. Золотистый стафилококк может быть причиной развития ВБИ дыхательных путей, инфекций кровотока и мочевыводящих путей.

При ВБИ выделяют S. ureolyticus, S. epidermidis, S. saprophyticus и др. Осложнения, связанные со стафилококками, встречаются практически во всех отделениях.

Передача стафилококковых инфекций происходит при прямом контакте с колонизированными участками тела (в частности, через обсемененные руки медицинского персонала и пациентов) и контаминированными этим микроорганизмом объектами (оборудование, инструменты, санитарно-техническое оснащение и т.д.). Воздушно-капельный путь передачи встречается главным образом у пациентов с пневмонией, вызванной золотистым стафилококком, или обширными ожогами.

Медицинский персонал и пациенты, инфицированные и колонизированные штаммами золотистого стафилококка, должны тщательно обрабатывать руки спиртосодержащими кожными антисептиками, обязательно применять перчатки при проведении манипуляций и уходе за пациентами.

Род Streptococcus включает большое число видов. У людей стрептококки часто находятся в ротовой полости, респираторном, мочеполовом тракте и других биотопах. С ними связаны послеоперационные осложнения, раневые инфекции, тяжелые инфекции новорожденных и беременных (S. agalactiae), пневмонии (S. pneumoniae), септицемии и сепсисы, поражения мозговых оболочек, эндокардиты, пиелонефриты.

Внутрибольничные осложнения, вызванные стрептококками, отмечаются во всех отделениях, но значительно чаще - в хирургических, родовспомогательных, отделениях по выхаживанию новорожденных.

Род Clostridium (C. difficile) широко распространен в окружающей среде. Является нормальной флорой кишечного тракта (резидентная флора толстой кишки). Клостридии присутствуют в кишечнике многих сельскохозяйственных (лошади, верблюды, свиньи, кролики) и домашних (кошки, собаки) животных. Есть сообщения о выделении их из воды и от рыб. Появлению клостридиоза (псевдомембранозного колита) способствует интенсивная антибиотикотерапия у пациентов с иммунодефицитными состояниями и нарушениями равновесия кишечной экосистемы.

Помимо диарей, клостридии могут быть причиной абсцессов поджелудочной железы и селезенки, бактериемии и сепсисов с высокой летальностью. Возбудители передаются через предметы окружающей среды (посуда, инструментарий, белье, подкладные судна) и через руки персонала. Чаще вспышки возникают в психиатрических стационарах, геронтологических отделениях, домах престарелых, нейрохирургических отделениях. Могут вызывать уретриты, тяжелые колиты с глубоким поражением слизистой оболочки (до некроза и прободения).

Род C. perfringens широко распространен в природе. Местом постоянного пребывания микробов является кишечник человека и животных. Микробы образуют споры, которые могут длительно существовать в окружающей среде, в том числе и в пищевых продуктах. В благоприятных условиях вегетативные формы продуцируют ряд токсинов. Выделяют протокины, которые под влиянием протеолитических ферментов превращаются в экзотоксин. Это чаще происходит у детей. В связи с этим при заселении организма ребенка после рождения C. perfringens представляют особую опасность, вызывая инфекцию, сопровождающуюся тяжелой интоксикацией. ВБИ встречаются в отделениях по выхаживанию новорожденных и геронтологических отделениях. Описаны случаи заболеваний, связанных с другими видами клостридий.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Внутрибольничная заболеваемость ВГА встречается достаточно редко. Случаи заболевания чаще регистрируются в детских стационарах, психиатрических отделениях, домах престарелых.

Основной механизм передачи ВГА среди населения - фекально-оральный с преимущественным водным путем. Пищевой и контактно-бытовой пути играют вспомогательную роль. Возможность заражения водным путем существует и для пациентов ЛПУ через разводящую водопроводную сеть, при инфицировании питьевой воды вирусами гепатита А. При нарушении работы пищеблока на этапах реализации готовой пищи (буфетные и раздаточные в отделениях) могут возникать пищевые вспышки ВГА, особенно при наличии больных среди работников пищеблока или буфетчиц.

В последние годы доказана возможность артифициального механизма передачи ВГА. Рибонуклеиновая кислота вируса гепатита А появляется в крови больного в течение 5-59 дней, поэтому заражение может происходить через инфицированную плазму крови, тромбоцитарную массу.

Профилактика ВГА в ЛПО основывается прежде всего на соблюдении санитарно-противоэпидемических мероприятий. При возникновении случая ВГА медицинскому персоналу, бывшему в контакте с больным, проводится вакцинация. Вакцинация против ВГА способствует купированию вспышки. Антитела при вакцинации появляются на 10-12-й день после введения, а инкубационный период составляет в среднем 28 дней.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С

До начала 1990-х гг. ВГВ и ВГС считались типичной ВБИ. В последние годы заражение ВГВ и ВГС в ЛПО заметно сократилось. В целом по России оно имеет место в 2-4% случаев.

Высокая концентрация в стационаре пациентов со стертыми, скрытыми формами гепатитов, малые инфицирующие дозы вирусов обуславливают высокий риск инфицирования и больных, и медицинского персонала. При ВГВ и ВГС могут срабатывать естественные и искусственные механизмы передачи.

Заражение пациентов в ЛПО происходит контактно-бытовым путем, когда вирус попадает на поврежденные кожные покровы, слизистые оболочки через предметы окружающей среды, содержащие остатки крови. Так, в слюне больных вирусным гепатитом вирус находится в большой концентрации. Исследования показали, что в 31% гепатитных и в 23% отделений гемодиализа в смывах с предметов больничной обстановки (столы, тумбочки, кресла, кровати, ручки дверей, подоконники, пол, посуда, раковины) имеется HВsAg. Эти данные подтверждают, что существует реальная угроза заражения контактно-бытовым путем в условиях стационара больных и медицинского персонала. Наибольшее значение в ЛПУ принадлежит артифициальному механизму передачи.

Случаи заболевания ВГВ и ВГС связаны с грубыми нарушениями санитарно-противоэпидемического режима, серьезными недостатками в обеззараживании медицинского и лабораторного инструментария, низким качеством работы ЦСО в связи с большой изношенностью аппаратуры, использованием малоэффективных дезинфицирующих средств.

По данным литературы, наиболее интенсивное инфицирование сотрудников вирусными гепатитами с клинически выраженными формами происходит в первые 5 лет работы.

Заражение медицинских работников наиболее часто происходит при возникновении аварийных ситуаций - микротравмы кистей рук, связанные с уколами, порезами, ранениями при работе с острыми, колющими, режущими инструментами.

В последние годы сократилась доля лиц, инфицированных во время переливания крови или ее препаратов, однако спорадические случаи посттрансфузионного ВГВ и ВГС все же возникают.

Профилактика внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС включает:

Для предупреждения заражения пациентов в ЛПО необходимо:

Профилактика посттрансфузионных инфекций:

Специфическая профилактика является одним из важнейших направлений профилактики ВГВ как среди пациентов, так и среди медицинских работников. Вакцинации подлежат все медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с пациентами (врачи, средний и младший медицинский персонал) перед началом производственной деятельности.

Вакцинации подлежат также работники лабораторных служб, патологоанатомических отделений и других подразделений ЛПУ. Плановая вакцинация проводится по стандартной схеме 0-1-6 мес. В случае возникновения аварийных ситуаций с риском инфицирования непривитым сотрудникам проводится вакцинация по экстренной схеме введения вакцины (0-1-2 мес с ревакцинацией через 12 мес). Ревакцинация при плановом введении вакцины предусмотрена через 7 лет.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

В связи с эпидемией ВИЧ-инфекции существует угроза ее внутрибольничного распространения, а также заражения медработников.

В ЛПО может быть реализован искусственный механизм передачи. Инфицирование может произойти:

Медицинские работники должны относиться ко всем пациентам как к возможным носителям ВИЧ, а к крови и другим жидким средам организма - как к потенциально зараженным.

Меры предосторожности:

Случай может быть трактован как возможная ВБИ, если диагноз ВИЧ-инфекции установлен у пациента, не имевшего других (вне стационара) факторов риска инфицирования ВИЧ, не ранее чем через 1 - 1,5 мес с момента госпитализации (1-1,5 мес - это общая продолжительность минимального серонегативного периода).

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эти вирусы вызывают различные острые, хронические и латентные инфекции человека. ВБИ с участием этих вирусов возможны во всех лечебных учреждениях, однако по степени опасности их можно распределить следующим образом.

В палатах и отделениях для новорожденных встречаются наиболее опасные для жизни формы, вызывающие герпетические энцефалиты у детей с врожденным герпесом. В глазных кабинетах и стационарах встречается офтальмогерпес с вероятным развитием последующей слепоты или резкого снижения остроты зрения у детей и взрослых, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

В отделениях гемодиализа и пересадки органов и тканей у больных, получающих иммунодепрессанты, возможно отторжение пересаженных органов и тяжелое течение герпесвирусных инфекций. В отделениях и палатах, где лежат больные, нуждающиеся в частых переливаниях крови, а также в стоматологических кабинетах и отделениях для детей и взрослых также встречаются опасные вирусы.

Больные с герпесом гениталий и цитомегаловирусной инфекцией, находящиеся в гинекологических, урологических, кожно-венерологических кабинетах и отделениях, опасны как для других пациентов, так и для персонала.

Во всех этих отделениях возможны и воздушно-капельный, и контактно-бытовой, и артифициальный механизмы передачи при медицинских манипуляциях:

Профилактические и противоэпидемические мероприятия включают раннюю изоляцию больных в специальные боксы, отдельные палаты, тщательное проведение текущей, заключительной и профилактической дезинфекции в кабинетах и отделениях. Использование индивидуальных медикаментов, частая смена медицинских перчаток, дезинфекция и стерилизация инструментов - все эти мероприятия могут снизить опасность герпесвирусных инфекций не только для пациентов, но и для медицинского персонала.

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ротавирусная инфекция стала наиболее частой причиной внутрибольничных вспышек. Вспышки возникают в детских отделениях, родильных домах, в отделениях интенсивной терапии, ортопедических и других отделениях.

Основным источником инфекции является человек. Это могут быть дети из очагов ротавирусной инфекции с манифестной и бессимптомной формами болезни, матери и родственники, допускаемые к уходу за больными детьми, являющиеся вирусоносителями, родильницы с легкой формой инфекции, медицинский персонал.

В условиях стационара активно действует контактный механизм при бытовом пути передачи. Поражение верхних дыхательных путей, выявление возбудителя в слюне не исключают аспирационный механизм с воздушно-капельным путем передачи. В редких случаях может реализоваться заражение через контаминированные жидкие лекарственные формы, питьевые растворы - пищевым путем. Известны внутрибольничные вспышки, связанные с водопроводной водой, контаминированной вирусом.

Особое значение имеет ротавирусная инфекция в родильных домах. Обычно источником являются роженицы. Ротавирус обнаруживают в околоплодных водах, отделяемом цервикаль-ного канала, пробах грудного молока и фекалиях. Выделяют ротавирусный антиген из пуповинной крови. В связи с этим ребенок может родиться инфицированным. У новорожденных от таких матерей часто отмечается экскреция вируса с фекалиями. В связи с особенностями ротавируса происходит быстрое распространение и обсеменение окружающей среды и контаминация обслуживающего персонала, других рожениц и их детей, и формируется вспышка, где в основном страдают новорожденные.

Профилактические мероприятия при ротавирусной инфекции направлены на укрепление санитарно-противоэпидемиче-ского режима и предупреждение заноса ротавируса больными. Это достаточно сложная проблема, так как пациенты могут поступать с невыявленным диагнозом.

В связи с этим при появлении инфекции проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, который включает следующие важные разделы:

В качестве неспецифической профилактики используются препараты интерферона или антиротавирусный иммуноглобулин всем общавшимся с больным.

В отделении проводятся дезинфекционные мероприятия. С учетом стойкости вируса обработка должна проводиться аналогично таковой при ВГА. Проводится вирусологическое обследование персонала на носительство антигена вируса.

Персонал, выделяющий вирус, должен быть временно отстранен от работы и подвергнут санации под наблюдением инфекциониста.

ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Наиболее часто вспышки могут возникать в родовспомогательных отделениях. Энтеровирусы имеют особое значение у беременных, плодов и новорожденных, могут быть причиной спонтанных абортов, сопровождаться гибелью плода или рождением детей с патологией центральной нервной и сердечнососудистой систем.

Чем раньше инфицирована беременная женщина, тем чаще отмечается рождение детей с патологией. Заражение в поздние сроки беременности сопровождается преждевременными родами или необходимостью кесарева сечения. Беременные, зараженные энтеровирусами, передают инфекцию плоду через плаценту. У пораженных плодов вирусы выделяются из всех органов. Родившийся ребенок становится источником инфекции.

Достаточно быстро в циркуляцию вируса может включаться медицинский персонал (сестры, врачи). Во всех случаях механизм передачи инфекции контактный, преимущественно бытовым путем. Возбудитель передается через предметы ухода, руки медицинского персонала.

Установлено, что энтеровирусы крепко прикрепляются к коже, даже 5-минутное мытье рук обычным мылом только снижает общее число возбудителей. Длительно они могут сохраняться и на предметах ухода.

Эпидемический процесс энтеровирусной инфекции характеризуется различными проявлениями. В некоторых случаях внутрибольничная вспышка протекает как бессимптомная, и в этом случае отмечается довольно высокий процент бессимптомного выделения энтеровирусов от новорожденных. Но на фоне бессимптомной вспышки могут возникать случаи с очень тяжелым течением и смертельным исходом.

Вспышки возникают и в педиатрических стационарах. Болеют преимущественно дети до 1 года, реже - 2 лет. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрастной группе 3-8 мес. Клинические формы разнообразные: увеиты, бронхопневмонии, ОРВИ, острые кишечные инфекции и др.

Источником инфекции являются дети, поступающие в стационар с невыявленной энтеровирусной инфекцией. Больные, заразившиеся от таких «первичных» детей, представляют опасность с конца инкубационного периода еще до начала лихорадки. Инфекция высококонтагиозная, и эпидемический процесс развивается быстро.

Распространение инфекции происходит в основном аспирационным, воздушно-капельным, а также бытовым путями, через руки персонала, предметы ухода и различную аппаратуру. Важную роль при этом играет нарушение режима работы в стационаре.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение заноса энтеровирусов в стационар.

При возникновении вспышки необходимо:

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционный стационар или в медицинское учреждение, перепрофилированное для оказания медицинской помощи данному контингенту и функционирующее в режиме инфекционного стационара. Медицинское наблюдение за контактными организуется в обсервационном госпитале или на дому. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют схему маршрутизации пациентов.

Доставка больных (лиц с подозрением на заболевание) в стационар осуществляется на специально выделенном санитарном транспорте. При необходимости вывоза из одного очага нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 такие пациенты (при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу) могут транспортироваться совместно. Пациентов при перевозке обеспечивают респиратором класса защиты FFP2/3 или медицинской маской, предлагают обработать руки спиртсодержащим кожным антисептиком. Персонал, сопровождающий пациента, включая водителей, должен использовать средства индивидуальной защиты. После завершения транспортировки пациента на специально оборудованной площадке стационара проводится дезинфекция транспорта способом протирания или орошения с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств в режимах, эффективных при вирусных инфекциях, с последующей дезинфекцией стоков. Персонал бригады с соблюдением установленного порядка снимает защитную одежду, упаковывает ее в пластиковые пакеты или в емкости с крышками и закрывает их для последующей дезинфекции и удаления в качестве медицинских отходов класса В или стирки, проводит гигиеническую обработку рук и (при наличии условий) санитарную обработку.

В медицинских организациях должны быть предусмотрены меры по изоляции и круглосуточной охране территории. На территорию не допускается пропуск лиц, не задействованных в обеспечении его работы, а также родственников пациентов.

Руководство медицинских организаций должно обеспечить проведение обучения (с принятием зачетов), используя вводные и текущие инструктажи для сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования средств индивидуальной защиты и соблюдения личной профилактики, а также систематический контроль соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и использования средств индивидуальной защиты.

Медицинский и обслуживающий персонал должен быть обеспечен рабочей одеждой (не менее 3 комплектов) и использовать при перевозке пациентов и оказании медицинской помощи средства индивидуальной защиты: противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (обеспечивает защиту головы и шеи); полнолицевую маску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 (либо полумаску с противоаэрозольным или комбинированным фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3) или респиратор класса FFP3 в сочетании с защитными очками, допускается также использование респиратора класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком; 2 пары медицинских перчаток (верхняя - с удлиненной манжетой), высокие бахилы, при необходимости - фартук, нарукавники.

При ограниченных ресурсах такие средства индивидуальной защиты, как респираторы, защитные очки (щитки), маски полнолицевые с фильтром, противочумный костюм/комбинезон/халат, бахилы при обслуживании однородного контингента больных (например, несколько больных с лабораторно подтвержденным диагнозом) без выхода за пределы «заразной» зоны могут использоваться в течение рабочей смены с продолжительностью их использования не более 4 ч. Наружные перчатки меняются для каждого больного с соблюдением правил гигиены рук. Персонал обеспечивается средствами гигиены рук, в том числе спиртосодержащими кожными антисептиками в мелкой расфасовке. Перед входом в палаты (боксы), помещения «чистой» зоны, бытовые помещения персонала предусматриваются бесконтактные дозаторы кожных антисептиков. Для гигиенической обработки рук используются кожные антисептики с содержанием спирта этилового (не менее 70% по массе), спирта изопропилового (не менее 60% по массе) или смеси спиртов (не менее 60% по массе). В помещениях «чистой» зоны персонал должен находиться в медицинских масках.

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или при подозрении на COVID-19, не должен прикасаться руками к глазам, носу, рту, в том числе в перчатках. Не допускается выход персонала в защитной одежде за пределы «заразной» зоны. При попадании биологического материала пациентов на незащищенные кожные покровы и слизистые персонала открытые части тела обрабатываются спиртсодержащим кожным антисептиком, слизистые рта и горла прополаскивают 70% этанолом (Этиловым спиртом^♠), в нос и глаза закапывают 2% раствор борной кислоты. Для использования в «заразной» зоне выделяются средства мобильной связи, которые подвергаются текущей дезинфекции спиртосодержащими дезинфицирующими средствами, вынос их за пределы «заразной» зоны не допускается.

Важнейшей мерой профилактики COVID-19 в стационаре является сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар с выделением раздельных потоков больных с подтвержденным диагнозом, подозрением на заболевание, контактных, а также по степени тяжести пациентов с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости их в интенсивной терапии и реанимации. Прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводят в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах. Верхнюю одежду больного (при наличии согласия) обрабатывают в дезинфекционной камере, хранят в кладовой в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. В приемном отделении проводят текущую (после приема каждого пациента) и заключительную дезинфекцию (в конце рабочей смены). Персонал приемного отделения использует средства индивидуальной защиты в соответствии с вышеизложенными принципами и проводит гигиеническую обработку рук.

За медицинским персоналом, осуществляющим оказание медицинской помощи и уход за больными, устанавливается медицинское наблюдение на весь период работы и до истечения 14 дней с момента последнего контакта с заболевшими. В учреждении организуется ежедневная термометрия и опрос сотрудников перед началом рабочей смены, персонал с проявлениями острых респираторных инфекций (повышенная температура, кашель, насморк) к работе не допускается, направляется для лечения с учетом схемы маршрутизации пациентов. Персонал из числа лиц, находившихся в тесном контакте с больными COVID-19 по месту жительства, направляется под медицинское наблюдение в режиме самоизоляции. Лабораторное обследование персонала в целях выявления вируса 2019-nCoV проводят при наличии медицинских показаний в установленном порядке, а также в плановом порядке при поступлении на работу, далее - однократно каждые 7 дней и по завершении медицинского наблюдения (при отсутствии признаков заболевания - на 10-й и 12-й день с момента последнего контакта). В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19. С учетом эпидемиологических рисков и при наличии возможности рекомендуется организация общежития для персонала.

В медицинских организациях (отделениях) выделяют «чистую» и «заразную» зоны с самостоятельными входами для пациентов и персонала и организацией на границе зон санитарного пропускника или (при отсутствии такой возможности) помещений, оснащенных раковинами и бактерицидными облучателями открытого типа для надевания/снятия и дезинфекции защитной одежды. К помещениям «заразной» зоны относят: помещения приема больных, палаты/боксы/полубоксы для больных с санузлами и душевыми; реанимационные палаты (залы); посты медсестер; кабинеты для подготовки инфузионных систем (процедурные); помещения дезинфекции и предварительной очистки медицинских инструментов и оборудования, обработки аппаратов ИВЛ; помещения для временного хранения проб биоматериала, тел умерших, грязного белья, медицинских отходов; «грязная» зона санитарного пропускника; помещения для работы с биоматериалом в лабораториях; зоны загрузки прачечных и дезкамер. К «чистой» зоне относят: гардеробные и другие бытовые помещения персонала; ординаторские; помещения для персонала лабораторий; стерильную зону ЦСО; «чистые» зоны санитарных пропускников; помещения для хранения чистого белья и медикаментов; помещения для хранения расходных материалов, инструментов, продезинфицированного оборудования; буфетные и др.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или (при их отсутствии) в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных. Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 м²) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5-2 м друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается. Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

При отсутствии в медицинской организации систем механической вентиляции, оборудованных в соответствии с требованиями к организации воздухообмена в инфекционных стационарах, приточные системы вентиляции отключают, заклеивают диффузоры и вентиляционные решетки. Рекомендуется естественное проветривание. Использование в помещениях «заразной» зоны сплит-систем, систем вакуумного пылемусороудаления, пневматической почты не допускается. В палатах и помещениях с постоянным пребыванием персонала устанавливают устройства обеззараживания воздуха, разрешенные к применению в присутствии людей и обеспечивают их работу в непрерывном режиме [ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы), установки на основе различных видов электрофильтров, постоянных магнитных полей и др.]. Необходимое количество устройств обеззараживания воздуха рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применению с учетом объема помещения, в котором они будут установлены. При проведении заключительной дезинфекции в палатах, а также для обеззараживания воздуха в помещениях с непостоянным пребыванием людей используются монохромные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа, импульсные ксеноновые бактерицидные облучатели сплошного спектра, установки аэрозольной дезинфекции.

Оказание медицинской помощи организуется с выполнением максимально возможного числа процедур и использованием переносного оборудования (ультразвуковое исследование, рентген, электрокардиография и др.) в палатах. Диагностические кабинеты с крупногабаритным оборудованием (компьютерный томограф и др.) при невозможности выделения отдельных кабинетов для обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на заболевание используют по графику с разделением потоков больных с подтвержденным диагнозом и подозрением на COVID-19 и проведением текущей дезинфекции. В случае проведения экстренных исследований пациентам с COVID-19 (подозрением) вне графика в кабинете проводится текущая дезинфекция. После завершения приема пациентов с COVID-19 (подозрением) в кабинете (отделении) проводится заключительная дезинфекция. Персонал диагностических подразделений, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 (подозрением), должен использовать защитную одежду и средства индивидуальной защиты, обеспечивающие биологическую безопасность.

В случае необходимости проведения пациентам с COVID-19 (подозрением) эндоскопических исследований персонал должен использовать полный комплект средств индивидуальной защиты как при проведении процедур, так и при обработке эндоскопов. Кроме того, в целях обеспечения эпидемиологической безопасности вмешательств рекомендуется:

В инфекционном стационаре, где находятся пациенты с COVID-19, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с аэрозольным механизмом передачи, обеспечивается проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием дезинфекционных средств, зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке в режимах, обеспечивающих эффективное обеззараживание в отношении вирусных инфекций. В помещениях инфекционного стационара ежедневно проводится текущая дезинфекция, после освобождения помещений - заключительная дезинфекция. При текущей дезинфекции особое внимание следует уделить всем поверхностям, с которыми контактировал инфицированный пациент: дверные ручки, стул, стол и др. Для обеззараживания нового объекта следует взять чистую одноразовую салфетку. В боксе, палате после выписки, смерти или перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов ухода. Постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

Пища для больных доставляется в посуде пищеблока к входу «чистой» зоны, в буфетной раскладывается в посуду отделений и направляется в раздаточную отделения, где распределяется по порциям и разносится по палатам. Посуду, в которой пища поступила в отделение, и столовую посуду обеззараживают кипячением или погружением в растворы дезинфицирующих средств и моют в установленном порядке. Обеззараженная транспортная тара возвращается в закрытой емкости на пищеблок, где повторно дезинфицируется и моется. Индивидуальная посуда обеззараживается после каждого приема пищи. Рекомендуется использование одноразовой посуды, которая после использования подвергается дезинфекции как отходы класса В.

При выявлении заболевших COVID-19 (лиц с подозрением на заболевание) в непрофильных стационарах предпринимаются меры по изоляции пациента и переводу его в инфекционный стационар, отделение (стационар) переводится в режим работы обсерватора, организуется проведение противоэпидемических мероприятий, включая использование средств индивидуальной защиты, разобщение и организацию медицинского наблюдения за контактными из числа пациентов и персонала на 14 дней с момента контакта, их лабораторное обследование, проведение текущей и заключительной дезинфекции. В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), обеззараживаются и удаляются из стационара в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами, относящимися к отходам класса В.

РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СТАЦИОНАРЫ

По данным выборочных исследований, в акушерских стационарах реальные показатели пораженности ВБИ составляют: 5-18% - среди новорожденных и 6-8% - среди родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрица-тельными бактериями, как правило, обусловлены вспышки ВБИ в родильных отделениях. Также возрастает значение S. epidermidis.

Подразделением «риска» является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, - больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже - среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов S. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами риска развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск - у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

По данным американских авторов, наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигает 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов ВБИ (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют, или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже - ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделениях.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммуно-дефицитного состояния также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, ОРВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой, так и алиментарный пути передачи. Причем алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (изотонический раствор натрия хлорида, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило, связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше 1 года к контингентам риска отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие имму-нодепрессанты и цитостатики, повторные курсы антибактериального лечения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного риска возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.

Риск развития ХРИ представлен в табл. 22.

Виды ХРИ:

Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирургии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечные палочки. Экзогенное инфицирование - следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является синегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров является внешняя среда, при стафилококковой этиологии - медицинский персонал и больные.

Ведущий путь передачи - контактный, факторы передачи - руки персонала и медицинский инструментарий.

Наиболее частые места заражения - операционные и перевязочные; заражение в операционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 сут и отмечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны).

Факторы риска возникновения ХРИ многочисленны:

Особенности организации профилактики ХРИ:

ОЖОГОВЫЕ СТАЦИОНАРЫ

Ожоговые отделения являются подразделениями высокого риска развития госпитальных инфекций, что определяется рядом обстоятельств:

Летальность при ожоговых ранах III-IV степени достигает 60-80%, при этом около 40% обусловлено госпитальными инфекциями ожоговой раны. Летальность при сепсисе, обусловленном грамотрицательной флорой, достигает 60-70%, синегнойной палочкой - 90%. Присоединение грамотрицатель-ной флоры увеличивает в среднем продолжительность госпитализации в 2 раза.

Категории основных гнойно-воспалительных инфекций ожоговых ран:

Как правило, ВБИ ожоговых ран возникает спустя не менее 48 ч после госпитализации. Наиболее рано и обильно контаминируются ожоговые раны нижних 2/3 туловища. Ведущими этиологическими факторами госпитальных инфекций ожоговой раны являются синегнойные палочки, стафилококки, бактерии рода Acinetobacter; реже - грибы, протеи, кишечные палочки.

Характерна как экзотак и эндогенная инфекция. Эндогенное инфицирование связано с активизацией микрофлоры пациента, заселяющей желудочно-кишечный тракт и кожные покровы пациента. Основным источником инфекции при экзогенном инфицировании является внешняя среда стационара и больные ВБИ.

Передача наиболее часто осуществляется контактным путем через руки персонала, возможно заражение инструментальным путем при обработке ожоговых поверхностей.

К факторам риска возникновения ВБИ в ожоговых стационарах относятся:

Особенности организации профилактики ХРИ:

УРОЛОГИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

Особенности распространения ВБИ в урологических стационарах:

Ведущее значение в патологии пациентов в данных стационарах принадлежит ИМВП, на долю которых приходится от 22 до 40% всех ВБИ, а частота ИМВП составляет 16,3-50,2 на 100 больных урологических подразделений.

Основные клинические формы ИМВП:

Основными этиологическими факторами ИМВП являются кишечные палочки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, стрептококки, энтерококки и их ассоциации. В 5-8% выявляются анаэробы. Широкое применение антибиотиков при ИМВП привело к появлению L-форм микроорганизмов, выявление которых требует специальных методик исследования. Обнаружение монокультуры в сочетании с высокой степенью бактериурии характерно для острого воспалительного процесса, ассоциаций микроорганизмов - для хронического.

Эндогенное заражение мочевыводящих путей связано с наличием естественной контаминации наружных отделов уретры, и при различных диагностических трансуретральных манипуляциях возможен занос микроорганизмов в мочевой пузырь. Частые застои мочи ведут к размножению в ней микроорганизмов.

Экзогенные внутрибольничные заражения происходят от больных с острыми и хроническими ИМВП и из объектов окружающей среды стационара. Основными местами заражения ИМВП являются перевязочные, цистоскопические манипуляционные, палаты (в случае проведения в них перевязок больных и при использовании открытых дренажных систем).

Ведущими факторами передачи ВБИ являются: открытые дренажные системы, руки медицинского персонала, катетеры, цистоскопы, различные специализированные инструменты, контаминированные микроорганизмами растворы, включая растворы антисептиков.

При ИМВП синегнойной этиологии в 70% происходит экзогенное инфицирование, возбудитель способен длительно сохраняться и размножаться на объектах окружающей среды (раковины, емкости для хранения щеток, лотки, растворы антисептиков).

Факторы риска развития ИМВП:

Особенности организации профилактики ВБИ:

ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) являются специализированными высокотехнологичными лечебными отделениями стационаров для госпитализации наиболее тяжелых больных с различными видами жизнеугрожаю-щих состояний.

Отличительной особенностью отделений является контроль и «протезирование» функций систем организма, обеспечивающих процесс существования человека как биологического объекта.

Наличие необходимости концентрации в ограниченном пространстве тяжелых больных и постоянно работающего с ним персонала, применение инвазивных методов исследования и лечения, связанных с возможной контаминацией условно стерильных полостей (трахеобронхиального дерева, мочевого пузыря и др.), нарушением биоценоза кишечника (антибактериальная терапия), наличие иммуносупрессивного состояния (вынужденное голодание, шок, тяжелая травма, кортикостеро-идная терапия и др.) являются важными факторами, способствующими возникновению ВБИ в этих отделениях.

Наиболее значимыми факторами «риска» у больных в ОРИТ являются: наличие внутрисосудистых и уретральных катетеров, интубация трахеи, трахеостомия, механическая вентиляция легких, наличие ран, дренажей грудной клетки, проведение перитонеального диализа или гемодиализа, проведение парентерального питания, введение препаратов иммуносупрессивного и антистрессорного действия. Частота ВБИ значительно возрастает, если пребывание в ОРИТ длится более 48 ч.

Факторы, увеличивающие вероятность летального исхода:

Согласно исследованиям, около 45% пациентов ОРИТ имели различные виды нозокомиальной инфекции, в том числе 21% - инфекцию, приобретенную непосредственно в ОРИТ.

Наиболее частыми видами инфекции были: пневмонии - 47%, инфекции нижних дыхательных путей - 18%, ИМВП - 18%, инфекции кровеносного русла - 12%.

Наиболее частыми видами возбудителей являются: энтеробактерии - 35%, золотистый стафилококк - 30% (из которых 60% - метициллинрезистентные), синегнойная палочка - 29%, коагулазонегативные стафилококки - 19%, грибы - 17%.

Особенности организации профилактики ВБИ:

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

В офтальмологическом стационаре приняты те же принципы, что и в других хирургических стационарах. Основными возбудителями ВБИ являются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, пневмококки, стрептококки групп А и Б, синегнойная палочка.

Особенности заключаются, с одной стороны, в большом количестве больных, с другой - в необходимости осматривать пациентов одними и теми же инструментами. Из-за сложной и тонкой механико-оптической и электронно-оптической конструкции диагностических и хирургических инструментов исключаются классические методы их мойки, дезинфекции и стерилизации.

Основные источники инфекции - больные и носители (пациенты и медицинский персонал), находящиеся в стационаре. Ведущие пути и факторы передачи ВБИ:

Опасность возникновения ВБИ увеличивается при нарушении:

Особенности организации профилактики ВБИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

Особенности отделений терапевтического профиля:

Важной проблемой для пациентов терапевтического стационара являются вирусные гепатиты В и С.

Одной из ведущих групп «риска» заражения ВБИ являются больные гастроэнтерологического профиля, среди которых до 70% составляют лица с язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и хроническими гастритами. В настоящее время признана этиологическая роль микроорганизма Helicobacter pylori при указанных заболеваниях. Исходя из первично-инфекционной природы язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и хронического гастрита, следует по-иному подходить к требованиям санитарно-противоэпиде-мического режима в гастроэнтерологических отделениях.

В стационарных условиях распространению геликобактериоза может способствовать применение недостаточно очищенных и простерилизованных эндоскопов, желудочных зондов, рН-метров и других инструментов. В целом на одного больного в гастроэнтерологических отделениях приходится 8,3 исследования, в том числе 5,97 инструментальных (дуоденальные зондирования - 9,5%, желудочные - 54,9%, эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки - 18,9%). Практически все указанные исследования являются инвазивными методами, всегда сопровождающимися нарушением целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, и при нарушении методик обработки и хранения микроорганизмы с контаминированных инструментов проникают через повреждения слизистой. Кроме того, учитывая фекально-оральный механизм передачи геликобактериоза, большое значение имеет качество обработки рук медицинского персонала.

Источниками инфекции в гастроэнтерологических отделениях, также являются больные хроническими колитами, которые часто выделяют во внешнюю среду различные патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Особенности организации профилактики ВБИ:

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СТАЦИОНАРЫ

Этиологическая структура ВБИ в психиатрических стационарах резко отличается от таковой в прочих ЛПО. В основном здесь представлены не ВБИ, вызванные условно-патогенной флорой, а «классические» инфекции с внутрибольничным распространением. Среди них доминируют кишечные инфекции: шигеллезы (чаще шигеллез Флекснера), сальмонеллезы (S. typhimurium, S. enteritidis), брюшной тиф, отмечаются случаи кишечного клостридиоза (Cl. difficile) и криптоспоридиоза.

На фоне обострения в стране эпидемической ситуации с дифтерией и туберкулезом наблюдались заносы дифтерии в психиатрические отделения, возросла опасность госпитализации больных с нераспознанным туберкулезом. Появились внутрибольничные вспышки туберкулеза.

Источниками инфекции при ВБИ являются больные и носители из числа пациентов, изредка - медицинские работники. Роль носителей наиболее значима при брюшном тифе.

В психоневрологических отделениях действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ВБИ.

Поскольку материально-техническая база ряда психиатрических стационаров не соответствует современным требованиям (переуплотненность палатных отделений, многокоечность палат, отсутствие необходимого набора производственных и вспомогательных помещений), создаются предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции. Способствующими факторами являются снижение гигиенических навыков у пациентов вследствие деформации личности. Основными действующими факторами передачи являются руки пациентов и контаминированные предметы обихода. Кроме того, регистрируются пищевые вспышки кишечных инфекций, связанные с нарушениями в работе пищеблоков.

В переуплотненных стационарах активно действует воздушно-капельный механизм передачи, чему способствует перевод больных из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.

Поскольку в психоневрологических стационарах невысок удельный вес инвазивных процедур (в основном проводятся инъекции), менее значим инструментальный путь инфицирования ВБИ.

Группы риска:

Особенности организации профилактики ВБИ.

ТРЕБОВАНИЯ К ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Повышение гигиенической культуры медицинского персонала является одним из актуальных вопросов профилактики ВБИ. Способствуют решению этого вопроса следующие организационные мероприятия и правила личной гигиены:

Профессия медика обязывает быть здоровым самого медика. Объем и кратность проведения медицинских осмотров и лабораторного обследования зависит от места работы медицинской сестры. Так, асептические подразделения требуют более тщательного контроля за состоянием здоровья своих сотрудников по сравнению с поликлиническими условиями, где риск инфицирования значительно ниже. График проведения медицинских осмотров и лабораторного обследования должен выполняться всеми сотрудниками ЛПО в строгом соответствии с планом.

Так, санитарные правила в родильных домах предусматривают наличие «чистого» и обсервационного отделения, где рожают необследованные или заведомо инфицированные женщины.

Сотрудники родильного дома, как правило, строго закреплены за отделениями. Нарушение этого правила увеличивает риск инфицирования. Персонал обсервационного отделения должен иметь доступ в «чистое» отделение только при наличии исключительных обстоятельств.

В хирургических отделениях больших многопрофильных стационаров планируются 2 перевязочных кабинета, чтобы разделить «чистых» и «гнойных» пациентов. В идеале надо иметь и 2 сестер. Но где их взять? В таком случае медицинская сестра начинает с «чистых» перевязок в «чистой» перевязочной и заканчивает «гнойными» - в «гнойной».

Профессиональная одежда для медицинского работника не менее важна, чем инструмент. Она должна быть удобной, функциональной, вызывающей уважение. Сама по себе она оказывает благотворное влияние на процесс лечения: придает уверенность врачу и медицинской сестре и вселяет в пациента веру в успех лечения. Халат - это неотъемлемая часть авторитета медицинской сестры, ее визитная карточка. Основная цель ношения халатов и спецодежды - защита медицинского персонала от возбудителей инфекционных заболеваний. Международные стандарты предъявляют к медицинской одежде определенные требования. Эта одежда (и прежде всего халаты) должна обладать антисептическими и бактерицидными свойствами, легко дезинфицироваться и стерилизоваться, иметь повышенную прочность к многократным стиркам. В смесовых тканях, из которых сегодня изготавливаются медицинские халаты и пижамы, патогенные микроорганизмы размножаются меньше. Современная спецодежда обладает кровоотталкивающим и бактерицидным свойствами. Промышленность выпускает «антисептические пижамы», при изготовлении которых используются серебряные нити (2-3 г на изделие). Серебро испокон века славится своими антисептическими свойствами. Такая спецодежда незаменима в инфекционных стационарах и очагах инфекций. Фартуки необходимо надевать только в случае выполнения сестринских вмешательств, когда возможно загрязнение и увлажнение одежды и кожи. Очень удобны в таких случаях одноразовые фартуки. В операционных стерильные халаты и фартуки надеваются для защиты пациента от инфицирования.

Правила использования спецодежды

Обработка рук

Ключевой программой всемирного альянса за безопасность пациентов стало внедрение стратегии предупреждения негативных последствий оказания медицинской помощи путем обеспечения «чистоты» выполнения медицинских манипуляций. Главной акцией в рамках инициативы «Чистота - залог безопасности пациента» на международном уровне и уровне каждой страны явилось создание руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении.

Любой вид медицинской деятельности сопровождается контаминацией рук персонала микроорганизмами: «Скажи мне, какая у тебя микрофлора на руках, и я скажу, где ты работаешь!»

Обработка рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению ВБИ и распространению антимикробной устойчивости во всех медицинских учреждениях, от высокотехнологичных до мелких медицинских офисов во всех странах. Проведенные исследования показывают, что каждый второй и более случай ВБИ можно было бы предотвратить обычным мытьем рук.

По статистике, медицинские работники должны мыть руки в течение рабочей смены многократно - от 5 до 30 раз, на самом деле медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину меньше раз, чем должны. В критических ситуациях при сильном недостатке времени и большой рабочей нагрузке частота обработки рук может составлять всего 10%.

Кожа человека - это защитный барьер на пути микробов внутрь организма. В защите кожи наибольшее значение имеет поверхностный слой эпидермиса, состоящий из уплощенных отмерших клеток и полностью замещающийся в течение 2 нед. Ежедневно с кожи отшелушивается 10⁷ кожных чешуек, 10% из которых содержат жизнеспособные микроорганизмы.

Все микроорганизмы, находящиеся на коже рук, подразделяются на микробы, живущие на коже рук (резидентная флора), и микроорганизмы, контаминирующие кожу (транзиторная флора).

Численность резидентной флоры составляет около 10²-10³ на 1 см². Эти микроорганизмы постоянно живут и размножаются на коже. До 20% из них живут в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, в волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микроорганизмов находится около ногтей и под ногтями.

Резидентная флора представлена в основном коагулазо-отрицательными кокками (эпидермальный стафилококк) и дифтероидами и не имеет существенного значения в возникновении ВБИ.

Транзиторная флора, в отличие от резидентной, может иметь существенное эпидемиологическое значение. Она попадает на руки медицинских работников при работе с пациентами, а также при контакте с медицинскими инструментами или другими объектами окружающей среды и может быть представлена патогенными или условно-патогенными микроорганизмами.

Обычно транзиторная флора сохраняется на здоровой коже рук не более 24 ч и может быть легко удалена в процессе обычного мытья рук или при антисептической обработке.