Сестринская помощь при заболеваниях уха, горла, носа, глаза и его придаточного аппарата

Острый ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа, обычно вирусной этиологии, которое каждый человек в течение жизни переносит неоднократно. Синонимы в быту - «острый насморк» или «простуда», поскольку заболеванию часто предшествует общее переохлаждение.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной возбудитель острого вирусного ринита - большая группа респираторных или пнев-мотропных вирусов: аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы гриппа и парагриппа, коронавирусы и другие.

Основные бактериальные возбудители острого инфекционного ринита - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes. Разные серотипы этих микроорганизмов, последовательно сменяя друг друга, колонизируют носоглотку сразу после рождения, в результате даже у здоровых людей они существуют в носоглотке в единичных экземплярах.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекция передается воздушно-капельным путем. Продолжительность инкубационного периода - 2-5 сут (в среднем 2-3 сут). В это время вирус соединяется с молекулами адгезии, экспрессируемыми на поверхности эпителиальных клеток. Это способствует его проникновению внутрь клетки с репликацией вирусного генетического материала и образованием дочерних вирионов, которые распространяются по слизистой оболочке, разрушая эпителиальные клетки с образованием очагов деэпителизации и нарушая мукоцилиарный транспорт. Помимо этого вирусное инфицирование инициирует каскад защитных реакций - расширение кровеносных сосудов и повышение их проницаемости, клеточная инфильтрация, гиперпродукция секрета желез, выделение медиаторов и стимуляция чувствительных нервных окончаний. Каскад защитных реакций приводит к элиминации вируса и формированию защитного иммунного механизма, который не стоек и не предотвращает повторное вирусное инфицирование. При наличии преходящих или стойких дефектов иммунитета либо нарушения мукоцилиарного транспорта вирусное инфицирование становится лишь первой фазой заболевания, которая открывает путь бактериальной суперинфекции. Через образовавшиеся в результате воздействия вируса дефекты в эпителиальном покрове эти бактерии проникают в собственный слой слизистой оболочки, что ведет к усиленной миграции нейтро-филов, макрофагов и активации механизмов антибактериальной защиты.

Острый ринит развивается и при ряде инфекционных заболеваний: дифтерия, грипп, корь, гонорея, ВИЧ-инфекция.

В зависимости от вирулентности этиологического агента воспаление из полости носа распространяется сначала в носоглотку, далее в глотку и нижележащие отделы дыхательных путей. При первичном поражении глотки возможен обратный процесс. Такое распространение инфекции в большей степени характерно для детей, учитывая малые размеры полости носа и отсутствие полноценной иммунной защиты. В этом случае заболевание называют ринофарингит или назо-фарингит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичная клиническая картина острого ринита состоит из трех последовательных стадий, которые у каждого больного выражены в разной степени либо полностью отсутствуют, если не наступает бактериальное инфицирование.

Первая стадия (рефлекторная или продромальная) развивается быстро вследствие переохлаждения организма и длится несколько часов. Сначала происходит спазм сосудов, далее их паралитическое расширение с переполнением кавернозных венозных сплетений и отеком носовых раковин. Клинические симптомы этой стадии - сухость, жжение в полости носа, затруднение носового дыхания, частое чихание. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, отделяемое из носа скудное, слизистое.

Вторая стадия (катаральная или серозная) длится 2-3 дня и развивается в результате дальнейшего течения воспаления и реакции иммунной системы с образованием медиаторов воспаления. Для этой стадии характерны усиление заложенности носа и выделений из носа, которые по-прежнему носят водянистый или слизистый характер, снижение обоняния, слезотечение, чувство заложенности ушей и гнусавый оттенок речи. Обильное отделяемое из носа раздражает кожу преддверия носа и верхней губы, особенно у детей. Слизистая оболочка носа в этой стадии гиперемирована и отечна, в просвете носовых ходов определяют обильную слизь.

Третья стадия наступает на 4-5-е сутки в связи с присоединением бактериальной инфекции, что приводит к смене слизистого экссудата слизисто-гнойным, содержащим продукты фагоцитарной активности. Появление таких выделений из носа не всегда свидетельствует о развитии гнойного синусита, для которого характерны тяжесть или боль в проекции околоносовых пазух, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. Помимо слизисто-гнойных выделений из носа больного беспокоит стекание носового секрета по задней стенке носоглотки с мучительным кашлем, особенно характерным для детей. Слизистая оболочка носа в этой стадии остается гиперемированной и отечной, но цвет ее постепенно нормализуется, просвет носовых ходов расширяется. Общее состояние улучшается, восстанавливаются носовое дыхание и обоняние. Весь цикл болезни продолжается 7-10 дней, но при неблагоприятных условиях (аллергия, снижение иммунитета, детский или пожилой возраст, работа в коллективах или резкие температурные колебания) затягивается и приводит к осложнениям - синусит, отит, трахеобронхит и др.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острого ринита не сложная - анализ жалоб, анамнеза и клинической картины. Если внимательно проследить очередность появления симптомов, можно легко определить стадию ринита.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основные вопросы дифференциальной диагностики острого ринита - определение вирусной и бактериальной фаз заболевания с учетом клинических признаков ринита, вызванного возбудителями кори, скарлатины, дифтерии и других заболеваний.

Дифтерийный ринит вызывает Corynebacterium diphteriae - обычно распространенный процесс с вовлечением не только полости носа, но и остальных отделов верхних дыхательных путей. Отличительные клинические признаки - наличие плотно прилегающих к слизистой оболочке распространенных желтоватых налетов, при отделении которых обнажается ее кровоточащая поверхность. Симптомы со стороны полости носа - нарушение носового дыхания, примесь крови при высмаркивании, общая интоксикация. Дифтерией болеют преимущественно люди, которым не проведена специфическая вакцинация. Поражение дыхательной системы - далеко не единственное клиническое проявление дифтерии, поскольку в процессе жизнедеятельности коринебактерии продуцируют биологически активные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу - некротизирующие и диффузионные факторы. Действие токсина на ткани приводит к поражениям нервной и сердечно-сосудистой систем - невриту и миокардиту. Такой больной нуждается в экстренной помощи и госпитализации. Для диагностики дифтерии помимо анамнеза и клинических признаков имеет значение микроскопия мазков из пораженной области с выявлением возбудителя.

Острый ринит при скарлатине вторичен при распространении воспаления, вызванного стрептококками из нёбных миндалин. Отличительные признаки ринита при скарлатине:

Острый ринит при кори часто встречают у маленьких детей, заразившихся вирусом кори. Коревой насморк напоминает аллергический. Ребенок начинает чихать, появляются слезотечение и воспаление конъюнктивы глаз. Слизистая оболочка носа и конъюнктивы глаз гиперемирована и отечна. Общее состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела, появляется головная боль и другие симптомы общей интоксикации.

Отличительный признак ринита при кори - появление мелкоточечной сыпи с белой окантовкой на внутренней поверхности щек, в полости носа, на губах.

Распространенное заболевание, при котором необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым вирусным ринитом, - аллергический ринит, который носит хронический характер. При обострениях, особенно при сезонном аллергическом рините (поллинозе), он напоминает картину острого вирусного ринита.

При аллергическом рините больной обычно указывает на наличие в анамнезе аналогичных эпизодов весной или летом в период цветения определенных растений. Клинические симптомы помимо заложенности и обильных слизистых или чаще водянистых выделений - приступы многократного чихания, «щекотания» в носу, зуда в глазах и слезотечение. Эти симптомы характерны и для вирусного ринита, и дифференцировать эти заболевания помогает передняя риноскопия и дополнительные методы исследования. При передней риноскопии отмечают бледный или синюшный цвет слизистой оболочки и обильное водянистое отделяемое из полости носа. Подтверждающие тесты - повышение уровня общего иммуноглобулина Е в крови или аллерген-специфических иммуноглобулинов, числа эозинофилов в крови и слизи полости носа. Точную диагностику проводят совместно с аллергологом.

ОСТРЫЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ

Ринит в детском возрасте, особенно в начале жизни ребенка, протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Очень часто воспаление переходит на смежные органы - среднее ухо, глотку или гортань. Этому способствуют анатомические и физиологические особенности полости носа ребенка:

Наиболее тяжело острый ринит переносят новорожденные, у которых воспаление практически сразу распространяется на глотку и нижележащие отделы дыхательных путей. Частые симптомы: - высокая температура тела; - судороги; - отказ от груди; - потеря аппетита, плохой сон. В связи с нарушением режима питания появляются метеоризм, диарея, иногда рвота.

ЛЕЧЕНИЕ

При остром рините в первой стадии используют: - горячие ножные ванны в течение 10-15 мин; - горчичники на подошвы или на икроножные мышцы; - обильное теплое витаминизированное питье (чай с малиной, отвар шиповника).

Лекарственные средства, применяемые в этой стадии, - сосудосуживающие капли на основе ксилометазолина или оксиметазолина и антисептические средства местного действия. Возможно использование противовирусных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов при лихорадке или головной, мышечной болях.

Лечение второй и третьей стадии острого ринита, учитывая появление обильного экссудата, включает, помимо перечисленных средств, ирригацию полости носа физиологическим раствором, которая помогает эвакуировать инфицированную слизь при нарушении мукоцили-арного транспорта.

При подтвержденной бактериальной природе ринита обосновано местное применение антибактериальных лекарственных средств в течение 5-7 дней.

Для облегчения эвакуации густого секрета и корок из полости носа помимо промываний назначают муколитические лекарственные средства.

При тяжелом течении, сохранении лихорадки, распространении инфекции или персистенции клинических признаков более 10 дней антибактериальные препараты применяют системно (внутрь). Часто такой сценарий наблюдают в педиатрической практике.

ЛЕЧЕНИЕ РИНИТА У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ

Существуют особенности лечения и ухода за грудными детьми, болеющими острым ринитом.

Заложенность носа мешает нормальному дыханию и кормлению грудью. Поэтому необходимо периодически освобождать носовые ходы от скопившейся слизи. Непосредственно перед кормлением отсасывают слизь баллончиком.

При высыхании слизи и образовании корок в полости носа их осторожно удаляют ватным тампоном, для детей предварительно смоченным в масле или вазелине. Корочки постепенно размягчают и легко удаляют из носа.

При неэффективности этих способов используют сосудосуживающие капли в соответствующей возрасту дозировке.

В период между кормлениями в нос закапывают 2% раствор серебра протеината (протаргол^♠), обладающего противомикробным и вяжущим действием.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больных острым ринитом на разных этапах лечения включает первичную оценку состояния больного, планирование сестринского процесса, выполнение сестринских вмешательств, итоговую оценку сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь:

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого ринита - комплекс мероприятий:

Профилактические мероприятия:

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Острый фарингит - воспаление слизистой оболочки глотки, которое, как правило, распространяется на все отделы глотки (носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку) и соседние отделы дыхательных путей.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее часто встречают вирусный фарингит, который вызывается респираторными вирусами - аденовирусом, риновирусом, вирусом парагриппа, коронавирусами, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом. Как правило, острый вирусный фарингит сопутствует любой ОРВИ. Бактериальная фаза заболевания обычно наступает спустя несколько дней после начала ОРВИ и обусловлена активизацией условно-патогенной микрофлоры. Реже фарингит изначально вызывается бактериями - различная стрептококковая и стафилококковая флора, реже грамотрицательные палочки и атипичные возбудители (микоплазмы и хламидии).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез острого фарингита не отличается от патогенеза острого ринита - воздушно-капельная передача вирусной инфекции, непродолжительный инкубационный период (2-5 сут), адгезия на поверхности эпителиальных клеток, проникновение внутрь с репликацией и образованием дочерних вирионов, которые распространяются по слизистой оболочке, выполняя аналогичную последовательность действий. В результате разрушаются эпителиальные клетки с образованием очагов деэпителизации и нарушением мукоцилиарного транспорта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы фарингита - боль и першение в горле, сухой кашель, повышение температуры тела, увеличение шейных лимфатических узлов.

При фарингоскопии отмечают гиперемию слизистой оболочки глотки, ее отечность (рис. 2-1). Воспаление переходит на нёбные миндалины. Однако изолированное поражение нёбных миндалин не является фарингитом. Симптомы острого фарингита при ОРВИ и других инфекционных болезнях, как правило, дополняются признаками основной болезни: высокая температура тела, ринит, бронхит, кашель, выраженная интоксикация, боли в мышцах, сыпь и пр.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение фарингита зависит от его этиологии. В любом случае из рациона исключают раздражающую горячую, холодную, кислую, острую и соленую пищу. Рекомендуют обильное питье - 1,5-2 л в сутки. Воздействие раздражающих факторов, например табачного дыма, исключают. Основные лечебные мероприятия при вирусной природе заболевания - полоскание горла антисептическими и противовоспалительными растворами, использование аэрозолей, ингаляции, лекарства в форме пастилок, таблеток, леденцов для рассасывания. При выявлении бактериальной природы проводят местную или системную антибиотикотерапию.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больных острым фарингитом на разных этапах лечения включает первичную оценку состояния пациента, планирование сестринского процесса, выполнение сестринских вмешательств, итоговую оценку сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь:

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого фарингита, как и других воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, непосредственно связана с профилактикой ОРВИ в целом. Необходимо выработать устойчивость организма к респираторным вирусам и бактериям. Для профилактики острого фарингита, как и ринита, используют комплекс мероприятий, направленных на исключение влияния вредных факторов, своевременное лечение острых инфекционно-воспалительных заболеваний и выявление хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит и синусит) (см. Профилактика острого ринита).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Ангина - общее острое инфекционное заболевание, при котором местное воспаление поражает лимфаденоидную ткань миндалин глотки, однако чаще воспаление затрагивает нёбные миндалины.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические агенты заболевания - разные микроорганизмы: вирусы, бактерии, грибы и другие. Однако классический вариант заболевания, сопровождающийся тонзиллогенной интоксикацией и развитием сопряженных заболеваний, вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Его обнаруживают у 50-80% больных ангиной. Более редкие этиологические агенты - стрептококки других групп (C и G), Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria, анаэробы, спирохеты, микоплазмы и хламидии. Нёбные миндалины часто поражаются и при ОРВИ, когда этиологический агент - банальные респираторные вирусы.

ПАТОГЕНЕЗ

Экзогенные возбудители проникают в слизистую оболочку миндалин обычно воздушно-капельным путем, например при вирусном тонзиллите. Вирусное воспаление «прокладывает» путь бактериальной инфекции, разрушая эпителиальный покров и увеличивая адгезию бактерий к клеткам эпителия. Для бактериального воспаления возможен воздушно-капельный, алиментарный, контактный путь или активизация эндогенной флоры. Предрасполагающие факторы - снижение иммунитета, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, питание, ограниченное поступление в организм витаминов и др.), травма миндалин, наследственная предрасположенность к ангинам, состояние центральной и вегетативной нервной системы, хронические воспалительные заболевания в полости рта, носа и околоносовых пазухах.

Ангина развивается по типу аллергически-гиперергической реакции, что способствует ревматизму, острому диффузному нефриту и другим заболеваниям инфекционно-аллергического характера и ассоциированным с антигеном БГСА.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Учитывая разнообразие этиопатогенеза ангин, существует удобная классификация ангин по Б.С. Преображенскому, согласно которой ангины разделяют на:

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Банальные ангины имеют ряд общих клинических особенностей. Воспаление миндалин всегда двустороннее; первичный этиологический фактор - банальная микрофлора; признаки интоксикации организма, боль при глотании локализуется преимущественно в проекции нёбных миндалин.

Переход одной формы ангины в другую - последовательный процесс, поскольку лакунарная форма без предшествующей катаральной ангины невозможна. Для этого имеют значение вирулентность этиологического агента и связанная с ней быстрота смены стадий, своевременность обращения к врачу и другие факторы.

При катаральной форме признаки воспаления выражены незначительно. Фарингоскопически определяют разлитую гиперемию миндалин и краев нёбных дужек, миндалины несколько отечны (рис. 3-1).

Язык сухой, обложен. Часто определяют небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. Обычно болезнь на фоне лечения продолжается 3-5 дней. Редко катаральная ангина протекает тяжелее.

Лакунарная ангина характеризуется выраженным воспалением более глубоких отделов миндалин - лакуны. Налеты в них - следствие некроза эпителия - легко снимаются шпателем без обнажения кровоточащей их поверхности в отличие от дифтерийных налетов (рис. 3-2). При этой форме более выражены клинические признаки - высокая температура тела, общая интоксикация, сильная боль при глотании. В анализе крови - увеличение числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Продолжительность заболевания на фоне лечения - 5-7 дней.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата - наиболее тяжелая форма первичной ангины, при которой степень выраженности симптомов максимальная. При фарингоскопии видны отечные и гиперемированные нёбные миндалины, сквозь эпителиальный покров которых просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную головку. Резко выражен регионарный лимфаденит. Нередко у больного обнаруживают одновременно признаки лакунарной и фолликулярной ангины. Длительность заболевания на фоне лечения - 5-7 дней.

Помимо нёбных миндалин в острое воспаление вовлекаются и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности, глоточная миндалина, расположенная в носоглотке. Ее воспаление - аденоидит - наиболее актуально в педиатрической практике, поскольку в детском возрасте роль глоточной миндалины, ее размеров высока. Аденоидит характеризуется болями в верхних отделах глотки (носоглотке), затрудненным носовым дыханием, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, «гнусавостью», храпом, частым распространением воспаления на трубные миндалины и закупоркой устьев слуховых труб.

Ангина язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может привести к интерстициальному гнойному воспалению языка.

ОСЛОЖНЕНИЯ БАНАЛЬНЫХ АНГИН

Осложнения банальных ангин разделяют на местные и системные.

Местные осложнения - паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс. Развитие этих осложнений свидетельствует о несостоятельности местного иммунитета и распространении воспаления за пределы миндалин. Паратонзиллит - ранняя стадия паратонзиллярного абсцесса - характеризуется односторонними болями в ротоглотке, резко усиливающимися при глотании, повышенной саливацией. При осмотре видны отечные и гиперемированные нёбные дужки с одной стороны, однако мягкое нёбо, как правило, остается симметричным и отсутствует тризм жевательной мускулатуры (рис. 3-3). Два последних симптома в большей степени характерны для паратонзиллярного абсцесса.

Системные осложнения банальных ангин - метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, ревматоидный полиартрит, гломерулонефрит.

Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни реконвалесценции, при повторной ангине - с первых дней болезни. Это осложнение редко проявляется классическими симптомами заболевания. Частый единственный признак миокардита - стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца, и умеренное повышение активности 1-2-й фракций лактатдегидрогеназы.

Гломерулонефрит развивается на 5-6-е сутки нормальной температуры тела (8-10-е сутки заболевания), что соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов. Гломерулонефрит протекает без экстраренальных симптомов. Единственное его проявление - стойкий мочевой синдром в виде умеренной протеинурии (0,033-0,099 г/л), лейкоцитурии (10-50 клеток в поле зрения в препарате осадка мочи), эритроцитурии (3-20 клеток в поле зрения) и цилиндрурии.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АНГИНЫ

Ангина Симановского-Плаута-Венсана вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Bacillus fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), как правило, у ослабленных больных или при наличии очагов некроза в полости рта (кариес зубов). При этом общее состояние не изменяется. Основные клинические симптомы - неприятный запах изо рта, увеличение регионарных лимфатических узлов на стороне поражения, поскольку воспаление обычно одностороннее.

Грибковую ангину (фарингомикоз) встречают в основном у детей раннего возраста. Она вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida albicans - 95% и Leptotryx buccalis - 5%. Общие симптомы не выражены или слабо выражены. При фарингоскопии выявляют точечные белые или желтоватые налеты на миндалинах, легко снимающиеся шпателем, иногда распространяющиеся на слизистую оболочку щек и языка.

ДИАГНОСТИКА

Ангину диагностируют по клинико-анамнестическим данным. Однако при наличии налетов на миндалинах обязательно выполнение медико-экономического стандарта помощи таким больным - бактериологическое исследование мазка для выявления БГСА. От этого зависит выбор антибиотика, длительность лечения, необходимость дополнительного обследования. В арсенале оториноларинголога имеются экспресс тест-полоски для диагностики БГСА - быстрый и достаточно чувствительный метод, не требующий отправки материала в микробиологическую лабораторию. Дополнительно при налетах на миндалинах берут материал из глотки и носа для микроскопического выявления коринебактерий дифтерии. Общий анализ крови по изменениям в лейкоцитарной формуле позволяет дифференцировать преимущественно бактериальную или вирусную фазу болезни. В общем анализе мочи при активизации сопряженных с тонзиллитом заболеваний выявляют различную степень нефротического синдрома. В этот период в крови повышен уровень белков острой фазы воспаления, ревматоидный фактор и антистрептолизин О. На электрокардиограмме отмечают различные изменения, связанные с тонзиллокардиальным рефлексом. Поражение клапанного аппарата сердца в рамках тонзиллогенного эндокардита определяют при ЭХО-кардиографии (ультразвуковой кардиографии). При выявлении этих отклонений следует рекомендовать больному консультацию кардиоревматолога. Углубленное обследование при банальной ангине и отсутствии характерных жалоб, указывающих на какое-либо сопряженное заболевание, обычно не проводят в отличие от ситуации с хроническим тонзиллитом для определения его формы (компенсированная или декомпенсированная).

ЛЕЧЕНИЕ

Ангина - острое инфекционное заболевание, поэтому необходима строгая изоляция больного либо в инфекционном стационаре, либо на дому. Дома больному необходимо выделить отдельное помещение, которое следует регулярно проветривать и проводить влажную уборку, и отдельную посуду. Больной должен соблюдать постельный режим. При необходимости общения с ним следует пользоваться медицинскими масками.

Учитывая выраженную интоксикацию, показано обильное питье, жидкая калорийная, витаминизированная пища.

Широко используют полоскания горла антисептиками 5-6 раз в сутки. Для увеличения времени экспозиции лекарства на слизистой оболочке используют лекарственные формы в виде таблеток или леденцов для рассасывания.

Системное антибактериальное лечение применяют обычно при тяжелых формах ангин: лакунарной, фолликулярной. Препарат выбирают таким образом, чтобы он действовал на все возможные патогенные микроорганизмы и особенно на БГСА. При подозрении на БГСА продолжительность антибактериального лечения - не менее 10 дней (в остальных случаях 5-7 дней). Препараты выбора при лечении банальной ангины - аминозащищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота); цефалоспорины III-IV поколений, формы для приема внутрь и парентеральные формы; современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) и респираторные фторхинолоны, разрешенные к применению только у взрослых (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Учитывая высокую резистентность БГСА к тетрациклину, сульфаниламидам и ко-тримоксазолу, применять их не следует.

Стартовые антибиотики - защищенные аминопенициллины. При аллергии к ним применяют препараты других групп. Следует помнить о возможной перекрестной аллергии к цефалоспоринам.

По показаниям используют жаропонижающие и антигистаминные средства.

Показатели здоровья после перенесенной ангины - нормальная температура тела, отсутствие болей в горле и болезненности при пальпации подчелюстных лимфатических узлов, нормальные показатели анализов крови, мочи и электрокардиограммы.

Лечение специфической ангины Симановского-Плаута-Венсана проводится оториноларингологом: смазывание изъязвленной слизистой оболочки глотки 10% раствором новарсенола в глицерине, 2% метиленовым синим^♠, 1% раствором борной кислоты, 10% раствором сульфата меди^♠, полоскание горла 0,1% раствором этакри-дина, 0,1% раствором перманганата калия. При тяжелом течении заболевания рекомендуют системное антибактериальное лечение и внутривенные инъекции новарсенола (0,3-0,4 г с интервалом 1-2 сут. Больного, страдающего вторичным острым тонзиллитом при инфекционных заболеваниях, лечат в инфекционном стационаре, используя этиотропное и патогенетическое лечение. Местно применяют дезинфицирующие полоскания. Больного со вторичным острым тонзиллитом при заболеваниях системы крови лечат в терапевтическом или специализированном гематологическом отделении по правилам лечения основного заболевания.

Лечение грибковой ангины комплексное - прием внутрь противогрибковых препаратов в течение 10-14 дней (кетоконазол, флукона-зол, клотримазол), аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов и витаминов группы В. Местно - полоскания и ингаляции. Для полосканий используют водный 3% раствор борной кислоты, грамицидина С 1:10000, перманганата калия 1:10000, 1% раствор оксихинолина (хинозол^♠).

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больных ангиной на разных этапах лечения включает первичную оценку состояния больного, планирование сестринского процесса, выполнение сестринских вмешательств, итоговую оценку сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь:

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика ангины - многочисленные общие мероприятия, направленные на исключение влияния вредных факторов, своевременное лечение других острых инфекционно-воспалительных заболеваний, выявление хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит и синусит), санаторно-курортное лечение, регулярные занятия физической культурой, которые актуальны и для человека, не болеющего ангиной, для сохранения здоровья.

Помимо общеукрепляющего лечения и мероприятий, направленных на предупреждение ОРВИ, эффективное средство профилактики ангины - препараты бактериального происхождения, в частности комплексы лизат-антигенов наиболее частых возбудителей воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, полости рта и глотки.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Острый синусит - воспаление околоносовых пазух, которое обычно развивается как осложнение ОРВИ и острого ринита. Более употребим термин «риносинусит», который подчеркивает единство полости носа и околоносовых пазух и взаимное влияние их заболеваний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

При риносинусите воспаление может локализоваться в верхнечелюстной (гайморит), клиновидной (сфеноидит), лобной (фронтит) пазухах и в ячейках решетчатой кости (этмоидит). Воспаление всех околоносовых пазух на одной стороне - гемисинусит. Воспаление нескольких пазух справа и слева - полисинусит, воспаление всех пазух - пансинусит.

Если острый риносинусит - осложнение ОРВИ, то это, как правило, бактериальная суперинфекция. Отек слизистой оболочки и патологическое содержимое в околоносовых пазухах обнаруживают и при вирусной, грибковой инфекции, и при аллергической природе заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Основные возбудители острого бактериального риносинусита - Streptococcus pneumoniae, Haemo-philus influenzae и Moraxella catarrhalis. При остром синусите выделяют и другие бактерии - Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Спектр возбудителей острого бактериального риносину-сита существенно варьирует в зависимости от географических, социально-экономических и прочих условий.

Возбудители внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний, и одонтогенных риносинуситов наряду с уже перечисленными бактериями - Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., у иммунодефицитных больных, кроме того, - сапрофитные бактерии и грибковая микрофлора. В последние годы обсуждают роль хламидий и другой атипичной микрофлоры в этиологии риносинусита.

ПАТОГЕНЕЗ

Острый синусит практически всегда развивается при нарушении мукоцилиарного клиренса, когда созданы оптимальные условия для бактериальной инфекции.

Обычный пусковой фактор для развития острого бактериального риносинусита - ОРВИ. Отек слизистой оболочки и застой секрета в околоносовых пазухах выявляют у 90% больных ОРВИ. Однако синусит возникает лишь у 1-2% таких больных.

Кроме нарушения мукоцилиарного транспорта важную роль играют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, блокирующие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и нарушающие механизмы очищения пазух.

Внутрибольничный риносинусит часто обусловлен продленной назотрахеальной интубацией.

Одонтогенный гайморит в большей степени - хроническое бактериальное воспаление, развивающееся на фоне очагов инфекции, кист или гранулем в области корней зубов верхней челюсти. Попадание в верхнечелюстную пазуху кусочков пломбировочного материала или корней зубов возможно при образовании сообщения между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой после экстракции или лечения зуба. В этом случае синусит развивается остро или изначально принимает подострое или хроническое течение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные симптомы риносинусита - затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа. Менее постоянные симптомы - снижение обоняния, чувство заложенности ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель (более характерен для детей).

При воспалении верхнечелюстных и лобных пазух боль локализуется в лице, области переносицы и надбровья. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и затылке.

Выделения из носа бывают слизистыми или гнойными, отходят при высмаркивании или стекают по задней стенке глотки, что более характерно для воспаления клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта.

ДИАГНОСТИКА

Риносинусит диагностируют на основании анамнестических данных, клинических проявлений, лабораторных исследований, результатов инструментальных методов обследования.

Для острого бактериального риносинусита характерна связь с перенесенной 5-10 дней назад ОРВИ.

Для определения этиологии заболевания традиционно используют бактериологическое исследование мазка из среднего носового хода под контролем эндоскопа или пунктата из пазухи. При взятии материала из полости носа высока вероятность попадания «путевой» микрофлоры. Бактериологическое исследование ценно при упорном, резистентном к лечению остром синусите и при хроническом синусите. Для получения результатов исследования необходимо 5-10 сут. Метод не обладает исключительной информативностью, что обусловлено аутостерилизацией гноя в полостях, нарушением методики исследования, вирусной (или иной) этиологией заболевания.

Метод инструментальной диагностики острого синусита - эндоскопия полости носа жестким или гибким эндоскопом. Исследование проводят после анемизации слизистой оболочки. Как правило, используют и местную аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина. При эндоскопии определяют точную локализацию воспаления (рис. 4-1).

Традиционный метод диагностики синусита - рентгенография околоносовых пазух - относительно недорогой и доступный метод. Однако его ценность как рутинного метода в последние годы ставят под сомнение. Многие эксперты предлагают к однозначным признакам гнойного синусита относить либо тотальное затемнение пазухи, либо наличие границы жидкость/воздух. Изменения в виде пристеночного утолщения возможны и при ОРВИ, и в отсутствие острого воспаления, как следствие хронического синусита.

Более детально анализировать состояние околоносовых пазух позволяет компьютерная томография в коронарной проекции, которая постепенно становится «золотым стандартом» исследования околоносовых пазух. В сложных диагностических ситуациях, например при подозрении на деструкцию стенок околоносовых пазух или после предшествующих операций, показано проведение исследования дополнительно в аксиальной проекции. Метод не только позволяет определить характер и распространенность изменений в околоносовых пазухах, но и выявляет причины и особенности строения носа и пазух, приводящие к развитию и рецидивам риносинусита. Компьютерная томография с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной рентгенографии (рис. 4-2 и 4-3).

Современный метод визуализации - магнитно-резонансная томография - имеет меньшую ценность при исследовании околоносовых пазух, поскольку не дает представления о проходимости их соустий. Она показана только в определенных ситуациях: подозрение на грибковый характер поражения околоносовых пазух или опухолевую природу заболевания, орбитальные и внутричерепные осложнения риносинусита.

Диагностическая пункция околоносовых пазух и их зондирование дают возможность оценить объем и характер содержимого пазухи и косвенным путем получить данные о проходимости ее естественного отверстия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение синусита значительно отличается от лечения больных с острым ринитом. Воспаленная пазуха носа труднодоступна для каких-либо местных препаратов.

Основной метод воздействия на патогенные микроорганизмы при синусите - антибактериальное лечение, которое применяют по стандарту, разработанному в целом для воспаления верхних дыхательных путей. Препараты выбора - аминопенициллины (амоксициллин), аминозащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), которые имеют преимущество по устойчивости бактерий к бета-лактамазам, что определяет их лучшую эффективность. Однако учет этого фактора требуется далеко не в каждом случае, поскольку доля бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, при остром синусите невелика.

В определенных ситуациях применяют цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефиксим), например после лечения пенициллинами давностью не более 1 мес. Парентеральные цефалоспорины (III-IV поколений) и респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин) используют при неэффективности стартового лечения или при изначально тяжелом течении синусита с угрозой осложнений. Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спиромицин) - альтернатива стартовым препаратам при средне-тяжелом синусите, поскольку обладают худшей природной активностью в отношении гемофильной палочки.

Длительность стартового антибактериального лечения - не менее 7 дней. Лечение без системных антибиотиков возможно при катаральной форме синусита и легком его течении без выраженных клинических симптомов и общей интоксикации. При этом используют солевой назальный душ, интраназальные глюкокортикостероиды, муколитики. Эти препараты входят в схему лечения синусита средне-тяжелого и тяжелого течения в дополнение к системному антибактериальному лечению.

Сосудосуживающие препараты в нос (ксилометазолин, оксиметазолин) показаны при любом варианте острого синусита, поскольку позволяют быстро уменьшить отек слизистой оболочки полости носа и облегчить эвакуацию отделяемого из пазух. Ограничения применения этих препаратов - их побочные эффекты, быстрое привыкание с развитием медикаментозного ринита, цилиодепрессивное действие, системная гипертензия. Поэтому сосудосуживающие средства применяют строго в соответствии с показаниями в течение не более 7 дней, целесообразно 2-3 дня, поскольку при правильном лечении синусита необходимость в их дальнейшем использовании отпадает.

Сопутствующий аллергический фон (аллергический ринит) требует применения антигистаминных средств, поскольку многие препараты, в том числе ряд антибиотиков (макролиды), теряют активность в условиях повышенной продукции иммуноглобулина Е.

В качестве методов эвакуации гнойного отделяемого из пазух традиционно используют метод Проетца, пункцию верхнечелюстных пазух, трепанопункцию лобных пазух, Ямик синус-катетер. Эти методы применяют в качестве вспомогательного лечения и не заменяют системное антибактериальное лечение, поскольку при персистенции патогенных микроорганизмов в пазухах более 1 мес возникает высокий риск хронизации воспаления.

Метод Проетца наименее эффективен в этом ряду методов эвакуации, поскольку в действительности позволяет очистить только область среднего носового хода со структурами остиомеатального комплекса. Однако и он дает положительный результат, позволяя очистить область естественных соустий околоносовых пазух.

Пункцию верхнечелюстных пазух ранее выполняли рутинно при каждом случае синусита. В настоящее время благодаря появлению эффективных антибактериальных средств ее выполняют по показаниям: рентгенологическое определение выпота в пазухе с выраженным болевым синдромом, угроза осложнений, необходимость взятия отделяемого для микробиологического исследования непосредственно из пазухи. За рубежом этот метод практически не применяют.

Ямик синус-катетер в практике оториноларинголога появился сравнительно недавно. Применение его позволяет эвакуировать отделяемое из околоносовых пазух по принципу разницы давления, достигаемой созданием вакуума в полости носа, и ввести в них лекарственный препарат. Однако изолированное поражение той или иной пазухи даже при двустороннем воспалении (двусторонний гайморит), что часто встречают в клинической практике, - ограничение к его применению, поскольку возможно распространение инфекции на интактные пазухи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больного острым синуситом включает реализацию аналогичных задач, что и при лечении больного острым ринитом (см. сестринский процесс при остром рините).

Медицинская сестра дополнительно должна знать методики дренирования околоносовых пазух (пункция, метод Проетца, Ямик-метод) и уметь ассистировать при выполнении этих манипуляций.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого синусита, как и других воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, непосредственно связана с профилактикой ОРВИ. Для распространения воспаления на околоносовые пазухи имеют значение и определенные структурные изменения в полости носа: искривление перегородки носа, буллезные изменения средних носовых раковин, гипертрофия крючковидного отростка или выраженная булла решетчатого лабиринта. Однако к ним следует относиться сдержанно, поскольку они распространены и у людей без истории синусита. В большей степени на развитие синусита влияет нарушение мукоцилиарного транспорта, связанное с фоновым аллергическим ринитом, иммуносупрессией и пр. Для профилактики синусита актуален и ряд общих мероприятий, направленных на исключение влияния вредных факторов, своевременное лечение острых инфекционно-воспалительных заболеваний и выявление хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит и синусит) (см. профилактику острого ринита).

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Острый ларингит, или ларинготрахеит, - воспаление слизистой оболочки трахеи и гортани, при выраженном затруднении дыхания и появлении инспираторной одышки - стенозирующий ларингит, или ларинготрахеит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острым ларинготрахеитом часто болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет (с пиком заболеваемости в 1-2 года), однако заболевание возможно и в старшем возрасте, и у взрослых. Заболеванию в стенозирующей форме способствует выраженная подслизистая основа в младшем детском возрасте, которая при воспалении (инфекционном, аллергическом) склонна к значительному отеку. Поскольку инфекционный фактор в силу слабого иммунитета в детском возрасте играет значительную роль, пик заболеваемости острым ларинготрахеитом приходится на холодные месяцы осени и зиму - периоды эпидемий ОРВИ. При этом среди респираторных вирусов основную этиологическую роль играют вирусы парагриппа и респираторно-синцитиаль-ный вирус.

Попадая на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, вирус быстро проникает в гортань и трахею, где вызывает снижение местного клеточного иммунитета и мукоцилиарного транспорта. В подскладочном отделе гортани появляются реактивная гиперемия и отек, увеличивается секреция слизи. Выраженность обструктивного синдрома усиливается за счет рефлекторного спазма мышц гортани и скопления в ее просвете густой липкой слизи и корок. При вторичном бактериальном инфицировании заболевание протекает как вирусно-бактериальная инфекция с характерным поражением органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, центральной нервной системы. Часто слизистая оболочка бронхов и бронхиол тоже вовлекается в воспаление, что вызывает их обструкцию, ателектазы легкого, нарушение газообмена.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание обычно развивается на фоне типичных симптомов ОРВИ: ринореи, боли в горле и повышения температуры тела. В дополнение к ним появляется грубый, лающий, «металлический» кашель, сопровождающийся инспираторной одышкой различной степени выраженности.

Осложнение заболевания - развитие ложного крупа или острого подскладкового стеноза, связанного с отеком рыхлой соединительной ткани в подскладочном отделе гортани, которая у детей младшего возраста развита в большей степени.

Ложный круп обычно появляется во время сна ребенка, когда внезапный приступ удушья приводит к его просыпанию, беспокойству, появлению судорожного кашля, цианоза губ, при этом голос обычно не меняется. Приступ может прекратиться самостоятельно или после рвоты. Если в момент приступа произвести ларингоскопию, то под неизмененными голосовыми складками можно увидеть валики ярко-красного цвета, суживающие дыхательную щель.

Предложено несколько классификаций острого стеноза дыхательных путей. Одна из них, согласно литературным данным, предусматривает различную степень острого стеноза гортани в зависимости от степени обструкции дыхательных путей (табл. 5-1).

Кроме этого существует классификация на основании клинических проявлений острого стеноза гортани, согласно которой выделяют компенсированную стадию, стадию неполной компенсации, декомпенсированную и терминальную.

Стадия компенсации острого стеноза гортани

Общее состояние больного удовлетворительное. Признаки нарушения внешнего дыхания в покое отсутствуют, дыхательные экскурсии редкие и глубокие, дыхательные паузы между вдохом и выдохом укорочены или выпадают. При физическом напряжении появляется инспираторная одышка, отмечают брадикардию и компенсированный дыхательный ацидоз.

Стадия неполной компенсации острого стеноза гортани

Больной беспокоен, общее его состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, цианотичные. Признаки дыхательной недостаточности - учащенное шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки. При вдохе заметно втяжение надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков, яремной ямки, эпигастрия. Характерно изменение кислотно-основного состояния - субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз.

Стадия декомпенсации острого стеноза гортани

Больной возбужден, беспокоен, общее его состояние тяжелое. Глаза широко раскрыты, лицо выражает страх. Иногда он принимает вынужденное положение с опорой на руки и запрокинутой назад головой; резко втянуты уступчивые места грудной клетки. В акте дыхания участвуют наружные мышцы гортани, которая совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Кожа бледная, выражен цианоз носогубного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз. У ребенка в результате мышечной нагрузки волосистая часть головы и лицо покрыты липким холодным потом. Появляется «парадоксальный пульс»: аритмия, тахикардия, замедление пульса или выпадение пульсовой волны на вдохе. Сердечная аритмия - предвестник асфиксии. При исследовании выявляют декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз.

Терминальная стадия (асфиксия)

Общее состояние больного крайне тяжелое. Малейшее физическое напряжение затрудняет дыхание, которое становится поверхностным, прерывистым. Больной безучастен, безразличен, крайне утомлен, не просит о помощи - грозный симптом истощения защитных адаптационных механизмов. В результате генерализованного спазма мелких артерий кожа приобретает бледный землистый цвет, ногтевые фаланги значительно цианотичны, почти черные. Черты лица заострены, выступает липкий холодный пот. Ларингеальный рефлекс истощен, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля редкие и слабые. Пульс нитевидный, почти не определяется, тоны сердца глухие, артериальное давление (АД) низкое. Ослабление сердечной деятельности сопровождается расширением зрачков, экзофтальмом, потерей сознания; появляются судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает обычно на высоте клонико-тонических судорог от паралича дыхательного центра.

ДИАГНОСТИКА

Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани обычно диагностируют на основании клинической картины, данных аускультации и ларингоскопии.

При аускультации на высоте одышки в легких выслушивают хрипы, стридорозное дыхание. Над некоторыми отделами легких дыхание не выслушивают из-за образования ателектазов.

При ларингоскопии выявляют отек слизистой оболочки под-складочного отдела гортани в виде гиперемированных валиков под свободными краями голосовых складок.

Клинический анализ крови редко бывает информативным, так как число лейкоцитов обычно остается нормальным. Изменения газового состава крови появляются позже по мере нарастания обструкции гортани.

При тяжелом течении используют рентгенологические методы исследования: рентгенограмма гортани в боковой проекции, томограмма во фронтальной проекции или компьютерная томограмма. При этом видно сужение воздушного столба в подскладочном отделе. При типичной клинической картине острого инфекционного ларингита и при компенсированном остром стенозе гортани подобное углубленное обследование, как правило, не требуется.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый стенозирующий ларинготрахеит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями, иногда с бронхиальной астмой и пневмонией. Ошибочную диагностику допускают, если приступ бронхиальной астмы сопровождается одышкой смешанного характера. Приступ удушья при бронхиальной астме отличается экспираторной одышкой, отсутствием втяжения податливых мест грудной клетки, температурной реакции и интоксикации. При перкуссии над легкими определяют коробочный звук, при аускультации - обильные свистящие хрипы.

Для дифтерийного поражения гортани характерны постепенное развитие стеноза, типичные изменения в глотке, увеличение шейных лимфатических узлов и дисфония. Окончательная диагностика - микробиологическое исследование.

Для заглоточного абсцесса характерны постепенно нарастающий носовой оттенок голоса, затруднение глотания и определяемое при фарингоскопии выпячивание задней или заднебоковой стенки глотки. Заглоточный абсцесс часто появляется у детей младше 1 года. Заболевание никогда не сопровождается охриплостью, кашель часто отсутствует; характерны признаки интоксикации.

Против наличия в дыхательных путях инородного тела свидетельствует возникновение острого стеноза гортани в ночное время, инородное тело редко аспирируют во время сна. Важную роль играет анамнез: острое начало заболевания, сопровождающееся цианозом, приступами кашля и рвоты. Температура тела нормальная, интоксикация отсутствует. Решающую роль играет ларингоскопия.

Ларинготрахеит при кори, скарлатине, ветряной оспе исключают на основании симптомов, типичных для этих заболеваний: высыпания на коже и слизистых оболочках.

Уремический стеноз гортани сочетается с другими признаками уремии, заболеваниями почек в анамнезе. В педиатрической практике уремический стеноз встречают обычно у детей в возрасте 6-7 лет и старше, острый ларинготрахеит с острым стенозом гортани - в основном в возрасте до 3 лет.

Дифференциальная диагностика острого ларинготрахеита и эпиглоттита обычно не вызывает затруднений. В сложных ситуациях помогают непрямая ларингоскопия или фиброларингоскопия и рентгенография, позволяющие уточнить уровень обструкции.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного и степенью стеноза. При этом острый ларинготрахеит легкого течения без стеноза гортани (лающий кашель, инспираторная одышка в горизонтальном положении) лечат амбулаторно, используя симптоматическое лечение: ингаляции с противоотечными средствами, горячие ножные ванны, по показаниям - противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, антигистаминное лечение.

Острый ларинготрахеит с острым стенозом гортани I степени требует госпитализации из-за возможного прогрессирования стеноза. По показаниям применяют противовоспалительные средства, проводят противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее и антигистаминное лечение. Иногда необходимы бронхо- и муколитические средства, глюкокортикостероиды.

При остром ларинготрахеите с острым стенозом гортани II степени перечисленные препараты вводят внутривенно или внутримышечно, проводят дезинтоксикационное лечение, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния.

При остром ларинготрахеите с острым стенозом гортани III-IV степени показана интубация или срочная трахеостомия - единственный способ лечения заболевания и прогрессирующей обструкции дыхательных путей, резистентных к медикаментозному лечению.

Показания к интубации:

Подготовку к интубации необходимо начинать до появления критических симптомов асфиксии, потери сознания и развития тяжелой дыхательной недостаточности. По возможности ей должно предшествовать эндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, во время которого оценивают выраженность отека подскладочного отдела гортани.

Метод выбора - назотрахеальная интубация, выполнимая быстрее и проще. Длительность пребывания интубационной трубки у детей младше 2 лет не должна превышать 2-3 сут, у старших детей - 7 сут. В отсутствие перспективы экстубации через 5-7 сут выполняют тра-хеостомию.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больных острым ларингитом на разных этапах лечения включает первичную оценку состояния больного, планирование сестринского процесса, выполнение сестринских вмешательств, итоговую оценку сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь:

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого ларингита непосредственно связана с профилактикой ОРВИ и включает комплекс мероприятий, направленных на:

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Термином «отит» обозначают большую группу заболеваний, при которых поражены разные отделы уха. Воспаление наружного уха инфекционного генеза - наружный отит, среднего уха - средний, внутреннего - лабиринтит. В клинической практике наиболее распространены наружный отит и средний отит.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические агенты наружного отита - бактерии (Pseudomonas aeruginosa, условно-патогенные стафилококки и стрептококки, грамотрицательные палочки), грибы (рода Candida, плесневые грибки) и вирусы (вирус гриппа, простого герпеса).

Основные возбудители острого среднего отита у взрослых и детей - типичные респираторные бактерии Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Гораздо реже выявляют Moraxella catar-rhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus или ассоциации микроорганизмов. Средний отит может иметь и вирусное происхождение, что наблюдают при ОРВИ. Тяжелое поражение среднего уха характерно для вируса гриппа при гематогенном распространении и вируса герпеса (опоясывающего лишая) (распространение по нервным волокнам).

ПАТОГЕНЕЗ

Причина заболевания - сочетание факторов - понижение местной и общей резистентности организма и проникновение инфекции в ухо, которое при наружном отите происходит часто извне (купание в грязных водоемах, использование различных предметов для чистки ушей, наушников), при среднем отите - транстубарно, то есть по слуховой трубе. В последнем случае имеет значение выраженность воспаления в полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме - травматический средний отит. Сравнительно редко встречают третий путь проникновения инфекции в среднее ухо - гематогенный. Он возможен при инфекционных заболеваниях - грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др. Крайне редко острый средний отит развивается в результате ретроградного распространения инфекции из полости черепа или лабиринта.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наружный отит принято разделять на ограниченный (фурункул) и диффузный.

Острый средний отит разделяют на катаральный отит (стадия инфильтрации слизистой оболочки) и гнойный отит (стадия гнойного воспаления) - этапы единого инфекционного воспаления.

Форма неинфекционного поражения среднего уха - тубоотит или евстахиит - воспаление слуховой трубы, чаще ее устья. Просвет трубы уменьшен или закрыт, поступление воздуха в среднее ухо затруднено или отсутствует. Часть имеющегося в среднем ухе воздуха всасывается, давление в нем падает, происходит прилив крови к сосудам слизистой оболочки с образованием выпота - транссудата - и втяжением барабанной перепонки. При сохранении этих нарушений следующий этап патогенеза - транссудация жидкости из сосудов слизистой оболочки в просвет барабанной полости с последующим ее сгущением и развитием экссудативного отита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основная жалоба при наружном отите - боль в ухе, усиливающаяся при дотрагивании до него, надавливании на козелок. Воспаление переходит на ушную раковину с появлением гиперемии и шелушения кожи в полости ушной раковины. При осмотре отмечают гиперемию и отечность кожи прохода, возможно большое количество слущенного эпителия, гнойного отделяемого или грибковых масс.

Особая форма наружного отита - перихондрит, когда в воспаление вовлечена хрящевая ткань. При этом поражение ушной раковины типично. Интактной остается лишь мочка уха, поскольку в ней отсутствует хрящевая ткань.

Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы, которое в дальнейшем переходит в барабанную полость. При этом наблюдают отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарную инфильтрацию - катаральный отит. Резкое нарушение функции слуховой трубы приводит к заполнению среднего уха серозным экссудатом, который далее приобретает гнойный характер - гнойный отит. В результате значительного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения наступает выбухание барабанной перепонки наружу, далее - расплавление ее участка с последующей отореей.

Типичное течение острого среднего отита характеризуется стадийностью, при этом местные и общие симптомы заболевания выражены различно в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Различают 3 стадии острого гнойного среднего отита: доперфоративную, перфоративную и репаративную.

Заболевание не всегда проходит все три стадии, что связано с мобилизацией естественных защитных механизмов и своевременно начатым лечением, когда заболевание регрессирует уже в первой стадии.

Доперфоративная стадия заболевания - выраженные местные и общие симптомы. Ведущая жалоба - резкие боли в ухе, иррадиирующие в висок. Патогенез боли связан с раздражением окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдают болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникает чувство заложенности, шум в ухе - следствие воспаления и ограничения подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек. В этот период нередко нарушается общее состояние больного, появляются признаки интоксикации, повышается температура тела до 38-39 °С; в крови выявляют характерные для воспаления изменения. При отоскопии определяют инъекцию сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки. В дальнейшем гиперемия барабанной перепонки становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выбухает, иногда покрыта беловатым налетом. Длительность этой стадии острого среднего отита - от нескольких часов до 2-3 сут.

Перфоративная стадия - прободение барабанной перепонки и появление гноетечения. При этом быстро стихает боль в ухе, улучшается общее состояние больного, снижается температура тела. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии наблюдают «пульсирующий рефлекс» - гной виден через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Перфорация обычно небольшая, округлая и часто расположена в задненижнем, иногда передненижнем, квадранте. Большая перфорация образуется при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении. Через несколько дней количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней.

В репаративную стадию при достаточности иммунитета или адекватном лечении количество гнойных выделений постепенно уменьшается вплоть до прекращения. После этого перфорация барабанной перепонки рубцуется, но чувство заложенности уха еще некоторое время сохраняется. Небольшая перфорация (до 1 мм) закрывается быстро, не оставляя следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерируется. Если перфорация все же закрывается, восстанавливаются эпидермальный слой снаружи и слизистый изнутри. Этот участок выглядит атрофичным, имеет вид папиросной бумаги, иногда здесь наблюдают отложения известковых солей. Перфорация округлой формы с выраженным дефектом ткани часто не закрывается; при этом слизистая оболочка перепонки по краю срастается с эпидермисом и образуется стойкая перфорация с омозолелыми краями. Фиброзные спайки после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек, что свидетельствует о прогрессирующем адгезивном процессе. Критерий выздоровления - нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой стадии воспаления. Иногда заболевание сразу принимает вялый затяжной характер со слабовыраженными общими симптомами. Перфорация барабанной перепонки не наступает, в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать.

Иногда, напротив, в дебюте заболевания симптомы выражены значительно - молниеносное течение. Отсутствие пути эвакуации гноя (спонтанной перфорации) приводит к распространению инфекции из среднего уха в полость черепа с развитием внутричерепных осложнений и даже летального исхода.

Иногда при обычном течении заболевания после наступления улучшения состояния больного и нормализации температуры возникает рецидив симптомов. Это свидетельствует о развитии осложнения острого среднего отита - мастоидита.

Длительность заболевания обычно не превышает 2-3 нед. Осложненное течение и неблагоприятный исход острого гнойного среднего отита обусловлены снижением местного и общего иммунитета, высокой вирулентностью возбудителя и его резистентностью к антибиотикам, нерациональным лечением.

Острый гнойный средний отит часто встречают у детей младше 3 лет. Отличительная особенность этого заболевания в настоящее время - менее острое начало и вялое течение, в детском возрасте - склонность к рецидивам.

Общие симптомы тубоотита и экссудативного среднего отита - чувство заложенности и шум в ухе. При скоплении экссудата в барабанной полости появляются выраженное снижение слуха, тяжесть в голове и неприятное ощущение вследствие сильного звучания собственного голоса - аутофония. Часто больному кажется, что в ухо попала вода, так как при перемене положения головы транссудат перемещается. Болевой синдром не характерен. Температура тела в пределах нормы. При отоскопии определяют втянутость барабанной перепонки и укорочение светового рефлекса (тубоотит), просвечивание сквозь нее экссудата (экссудативный отит), цвет которого различный: прозрачный, белесоватый, розовый.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика наружного отита не представляет затруднений и основана на жалобах, анамнезе и отоскопической картине.

Для определения этиологии заболевания выполняют микробиологическое исследование мазка из наружного слухового прохода, что позволяет точно подобрать лечение.

Диагностика острого гнойного среднего отита тоже основана на жалобах, анамнезе и отоскопической картине.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением скорости оседания эритроцитов. Она позволяет оценить тяжесть воспаления и подобрать эффективное лечение. Для оценки степени распространения воспаления или угрозы осложнений острого среднего отита применяют информативный рентгенологический метод исследования - компьютерную томографию.

Диагностика негнойных заболеваний уха - тубоотита и экссуда-тивного отита - тоже основана на оценке жалоб и данных клинической картины. Для уточнения диагноза применяют тимпанометрию и аудиометрию. При тимпанометрии определяют степень податливости барабанной перепонки, на основании чего удается объективно подтвердить или опровергнуть диагноз. Аудиометрия позволяет определить пороги слуха, которые при этих заболеваниях снижены по воздушной проводимости в области низких частот.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больного острым средним отитом должно быть дифференцированным в зависимости от стадии заболевания, выраженности клинических симптомов.

В острой стадии заболевания рекомендуют амбулаторный режим; при значительном повышении температуры, общем недомогании - постельный режим. При подозрении на начинающееся осложнение - мастоидит, особенно внутричерепное, больного необходимо экстренно госпитализировать.

В доперфоративной стадии возможен болевой синдром, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления экссудата со стороны барабанной полости. Для купирования боли применяют ушные капли, содержащие лидокаин, которые предварительно подогревают в стакане с теплой водой и закапывают в ухо в положении больного лежа на боку. Наружный слуховой проход герметично закрывают ватой с вазелином на несколько часов для местного повышения температуры и увеличения диффузии лекарственного препарата внутрь тканей. Процедуру повторяют 2-3 раза в сутки.

Системные антибиотики показаны при выраженных клинических симптомах, особенно в детском возрасте, и при рецидивирующем отите. Препараты выбора - аминопенициллины (амоксициллин), защищенные аминопенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины II-III поколения для приема внутрь, респираторные фторхинолоны при тяжелом течении инфекции и непереносимости пенициллинов у взрослых, при непереносимости пенициллинов у детей - макролиды.

При отсутствии эффекта после 3 дней лечения стартовым антибиотиком или угрозе осложнений проводят коррекцию лечения. В зависимости от тяжести состояния альтернативные препараты - парентеральные цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) и аминозащищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота). Последние две группы препаратов имеют формы для приема внутрь и для внутривенного введения. При быстром улучшении общего состояния больного не следует раньше времени прекращать или сокращать курс лечения антибиотиками во избежание селекции антибиотикорезистентных штаммов бактерий.

Для обезболивания в начальной стадии заболевания используют нестероидные противовоспалительные препараты. Местно - согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспаления. Однако при гнойном отите подобные согревающие мероприятия приводят к распространению инфекции за пределы среднего уха.

Восстановление или улучшение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы возможно при применении сосудосуживающих капель (ксилометазолин, оксиметазолин), которые предпочтительно применять в форме аэрозоля.

Экстренная эвакуация гнойного отделяемого из среднего уха при резком выбухании барабанной перепонки и выраженной клинической картине или угрозе осложнений - парацентез барабанной перепонки. Часто его выполняют в детском возрасте, поскольку у детей барабанная перепонка толще и труднее поддается разрыву под давлением гнойного экссудата.

Разрез барабанной перепонки производят специальной парацентезной иглой с соблюдением правил асептики под контролем зрения. Предварительно наружный слуховой проход тщательно очищают, стенки его обрабатывают спиртом. Операцию, как правило, выполняют под местным обезболиванием 5-10% раствором лидокаина на турунде. Однако более надежное обезболивание наступает при инфильтрационной анестезии задней стенки слухового прохода на границе перехода перепончато-хрящевого отдела в костный отдел. Больной находится в положении полусидя или лежа, помощник укладывает его голову на подушку и фиксирует руками. Разрез выполняют обычно под микроскопом в задненижнем квадранте барабанной перепонки снизу вверх через всю ее толщину.

После парацентеза в наружный слуховой проход вводят стерильную марлевую турунду или вату. Основное внимание уделяют обеспечению свободного оттока гноя. Поэтому турунду следует менять часто, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя его удаляют вливанием 3% раствора водорода пероксида (перекись водорода^♠), который при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют отсосом и ушным зондом с ватой.

При перфорации барабанной перепонки лекарственные препараты в среднее ухо вводят с помощью транстимпанального нагнетания - мягкое вдавливание козелка в наружное отверстие слухового прохода, в который предварительно введен 1 мл лекарственного раствора, который при этом проходит через барабанную полость и слуховую трубу в носоглотку.

Физиотерапевтическое лечение (коротковолновое ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотная терапия, лазеротерапия) способствует быстрому выздоровлению.

Для контроля восстановления слуховой функции выполняют аудиометрию. При благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспаления и полным восстановлением слуха. Перфорация барабанной перепонки закрывается, почти не оставляя следов; иногда при образовании рубца в ней откладываются известковые соли - петрификаты в виде белых пятен.

Лечение больного наружным отитом - комбинация очищения наружного слухового прохода с местным или системным антибактериальным лечением в зависимости от выраженности воспаления. Препараты выбора местного лечения - различные ушные капли, содержащие антибактериальное средство. Иногда их дополняют лидокаином для обезболивания, глюкокортикостероидами для уменьшения воспаления или противогрибковым средством для воздействия на грибы рода Candida. При иной грибковой этиологии существуют препараты с широким спектром антимикотической активности. У каждого больного необходимо ориентировочно определить природу возбудителя либо по клиническим данным, либо по данным микробиологического исследования, которое целесообразно при неэффективности первичного лечения.

Лечение больного тубоотитом - прежде всего - восстановление проходимости слуховой трубы. Для этого применяют противовоспалительные средства, в частности интраназальные кортикостеро-иды. При аллергической природе заболевания лечение дополняют антигистаминными препаратами. Иногда при фоновом рините или аденоидите необходимы антибактериальные средства. После санации полости носа и носоглотки возможно продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок. При скоплении выпота за барабанной перепонкой при неэффективности этих мероприятий катетеризируют слуховую трубу с введением в нее и барабанную полость глюкокортикостероидов. Отсутствие эффективности и этого варианта лечения требует выполнения шунтирования барабанной перепонки, аденоидэктомии при их гипертрофии и других хирургических методик.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Сестринский процесс у больных острым отитом на разных этапах лечения включает первичную оценку состояния больного, планирование сестринского процесса, выполнение сестринских вмешательств, итоговую оценку сестринского ухода.

Медицинская сестра должна уметь:

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение воспалительных заболеваний среднего уха предполагает устранение или ослабление влияния тех факторов, которые способствуют возникновению острого среднего отита и его переходу в хронический отит.

На заболеваемость отитом детей и взрослых влияет ряд других факторов:

Аденоиды всегда способствуют возникновению и хронизации острого среднего отита, поэтому целесообразна своевременная аденоидэктомия.

В ряде случаев помогают методы специфической профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний (лизаты бактерий, вакцинация и др.), активная санация верхних дыхательных путей, методы адекватного лечения без системных антибиотиков.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА, ГОРЛА, НОСА У ОСОБЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ

Сестринский уход за детьми с заболеваниями уха, горла и носа имеет отличительные черты, обусловленные особенностями психологии детей. Уход за больным ребенком требует помимо хорошей профессиональной подготовки большого терпения, умения и любви к детям. При уходе за больным ребенком необходимо учитывать особенности его возраста. У часто болеющих детей, особенно в раннем возрасте, обнаруживают задержку психического и физического развития. У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередок страх (фобии) темноты, одиночества, белых халатов, невротические реакции - недержание мочи, кала. Медицинская сестра, работающая с детьми, должна постоянно проявлять заботу, внимание и в какой-то степени компенсировать отсутствие родителей. При этом важно объяснить ребенку в доступной для него форме суть его заболевания. Ребенок в силу особенностей психики не всегда точно определяет свое состояние, иногда возникают упорные мысли о тяжести заболевания, о невозможности излечения. Важно установить с ребенком эмоциональную связь, чтобы он ощутил заботу, внимание, сочувствие. При этом улучшится психическое состояние ребенка, что позволит медицинской сестре качественно выполнить необходимые манипуляции.

Многие заболевания у людей пожилого и старческого возраста протекают атипично, вяло, без выраженной температурной реакции, с тяжелыми осложнениями.

Часто у них отмечают повышенную чувствительность к изменениям температуры окружающей среды, питанию, светового и звукового режима, к лекарственным препаратам. С этим связана и подверженность инфекционно-воспалительным заболеваниям. Помимо этого характерны психические отклонения - эмоциональная неустойчивость, при сосудистых заболеваниях мозга - значительное снижение памяти, интеллекта, самокритики, беспомощность и неопрятность, требующие особого внимания, терпения и тщательного гигиенического ухода. Пожилые люди склонны к застойным явлениям, вследствие чего возникает пневмония, поэтому рекомендуют в пределах допустимого поддерживать их активность, использовать массаж, дыхательную гимнастику.

При общении с людьми со значительным снижением слуха или глухими необходимо помнить, что медицинский работник выполняет возложенные на него обязанности и представляет свое учреждение. Его внешний вид, поведение и речь должны соответствовать общепринятым правилам этики, это способствует эффективности работы и формирует мнение об учреждении в целом.

С людьми с нарушениями слуха важно соблюдать особые правила этики, которые облегчают получение ими информации через иные каналы восприятия, например визуальный контакт. Общаясь с плохо слышащим человеком, не следует прятать свое лицо, чтобы собеседник имел возможность следить за его выражением. Говорить следует ясно и ровно, не повышая излишне голос, и определять адекватность понимания общения. Следует использовать короткие и простые фразы без употребления специальных терминов, незначительной информации и сложных речевых конструкций. Если конкретное предложение не понято собеседником, следует перефразировать его, а сложную информацию желательно записать.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРЕ И ПОЛИКЛИНИКЕ

В поликлинике все возможные оториноларингологические мероприятия выполняют, как правило, в одном помещении - кабинете ЛОР-врача. В этих условиях возрастает роль соблюдения асептики и антисептики: частая уборка кабинета, оснащение его средствами быстрой стерилизации.

В стационаре существует несколько помещений для проведения оториноларингологических мероприятий: перевязочная («гнойная» и «чистая»), смотровая для осмотра амбулаторных больных и контрольного осмотра после операции. В перевязочной проводят различные малоинвазивные хирургические вмешательства.

Оториноларингологические манипуляции, как в стационаре, так и в поликлинике, выполняют с помощью ЛОР-комбайна - компактного многофункционального комплекса. Приступая к работе в ЛОР-кабинете, медицинская сестра должна изучить возможности конкретного ЛОР-комбайна, поскольку часть манипуляций (например, продувание ушей по Политцеру или промывание серных пробок) можно проводить в рамках сестринской помощи.

Основное отличие сестринской работы в стационаре - уход за тяжелыми больными после хирургического лечения, с осложненным течением заболеваний ЛОР-органов, например с отогенными и рино-генными внутричерепными осложнениями. Это наиболее тяжелый контингент больных оториноларингологического отделения, нуждающийся в интенсивном лечении и тщательном уходе. Основные формы внутричерепных отогенных и риногенных осложнений - абсцесс мозга, менингит и тромбоз мозговых венозных синусов. Таких больных рекомендуется помещать в небольшие палаты, оградить от шума и яркого света, так как у них отмечают повышенную реакцию на внешние раздражители.

Медицинская сестра должна тщательно следить за выполнением назначений, расписанных врачами по часам. У больных с внутричерепными осложнениями после операции в любой момент может наступить ухудшение вследствие отека головного мозга или генерализации инфекции.

Грозные симптомы, требующие особого внимания медицинской сестры, - спутанное сознание, головная боль, рвота, озноб, кашель и боль в груди как проявление возможной абсцедирующей пневмонии. При появлении этих симптомов медицинская сестра немедленно информирует врача. В первые дни после операции больного для перевязки доставляют из палаты в перевязочную обязательно на каталке.

Помимо этого, ряд заболеваний гортани, требующих стационарного лечения, обязывают медицинский персонал быть постоянно готовыми к оказанию экстренной доврачебной помощи - различные состояния, приводящие к стенозу гортани: отек гортани, подскладочный ларингит, травма гортани, дифтерия, инородное тело и т.д.

Обязательные элементы ухода за такими больными - строгое выполнение врачебных назначений, динамическое наблюдение, контроль дыхания, отсутствие паники в поведении при развитии удушья.

Очень важны точные действия при уходе за больными после операции (трахеотомия, ларингэктомия и др.) - контроль дыхания через трахеотомическую трубку, обеспечение питания через зонд после экстирпации гортани.

ПОДГОТОВКА К МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ

Инструменты для осмотра больного оториноларингологического профиля - носовое зеркало (детское и взрослое), шпатель для фарингоскопии, ушные воронки разных размеров, носоглоточное и гортанное зеркало, штыковидный пинцет, зонд малый и большой, ушной или аттиковый зонд (рис. 7-1). Этот сравнительно небольшой набор инструментов позволяет выполнить полноценный оториноларингологический осмотр, достаточен для диагностики у большинства больных.

После завершения обследования и диагностики врач определяет задачи ухода за больным, способы и приемы их реализации. Ряд манипуляций при этом относится к сестринскому процессу.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Часто возникает необходимость в аппликации или инстилляции лекарственных средств в полость носа. Их выполняют с помощью носорасширителя или носового зеркала разных размеров. Если в полости носа при осмотре выявлено большое количество отделяемого, мешающего оценить более глубокие отделы полости носа, целесообразно его удалить вакуум-отсосом. После этого возможна инстилляция сосудосуживающего препарата в виде капель или спрея (анемизация). При этом спрей предпочтителен, поскольку позволяет более равномерно распределить лекарственный препарат в полости носа. При использовании капель целесообразно горизонтальное положение больного с запрокидыванием головы назад. Аналогичным образом выполняют инстилляцию лекарственных растворов. Для аппликации мази используют зонд с ватой или вводят мазь на турун-де (тампоне). Ватные тампоны используют и для остановки незначительного кровотечения, туалета полости носа.

Для приготовления носового ватодержателя (ватника) в правую руку берут носовой зонд с нарезкой, в левую - разрыхленный кусочек ваты, которую накручивают на зонд так, чтобы кончик его прикрывался ватой (рис. 7-2).

Носовой ватный тампон готовят из большего куска ваты. С его помощью возможна более длительная аппликация лекарственного средства в полости носа, остановка умеренного носового кровотечения.

Для остановки сильного носового кровотечения применяют марлевые тампоны - передняя тампонада полости носа. Используют стандартный марлевый бинт, сложенный в несколько слоев. Ширина тампона - 2 см, длина - 1-1,5 м. Соответствующую половину носа с помощью носового пинцета заполняют тампоном в виде «гармошки».

При интенсивном носовом кровотечении и неэффективности передней тампонады носа выполняют заднюю тампонаду носа (рис. 7-4). При этом через нижний носовой ход проводят тонкий резиновый катетер, который выводят через рот корнцангом. Заранее готовят тампон из марли, соответствующий размеру носоглотки больного, перевязывают его крест-накрест толстым шелком с оставлением 3 концов длиной 30-40 см. Два конца привязывают к выведенному через рот концу катетера, третий конец выводят через рот и фиксируют к щеке. Тампон удобно вынимать, потянув за этот конец, без риска его заглатывания или обтурации нижележащих отделов дыхательных путей. Левой рукой катетер выводят из носа вместе с привязанными к нему нитями; правой рукой помогают тампону принять продольное положение в носоглотке, выправляя при этом пальцем мягкое нёбо и язычок из возможного ущемления. При правильно подобранном тампоне он наглухо закрывает носоглотку. Далее, удерживая нити у носа в натянутом состоянии и разведя их в обе стороны, дополнительно выполняют переднюю тампонаду носа, а концы нитей завязывают у ноздри над уложенным валиком из скрученной марлевой салфетки.

Материал для микробиологического исследования берут стерильным зондом с ватой - компонент современной транспортной системы, оснащенной кроме этого пробиркой с определенной транспортной средой.

После расширения преддверия носа носовым зеркалом проводят зонд по нижнему носовому ходу до хоан, избегая при этом контакта с кожей преддверия носа для исключения попадания путевой микрофлоры. Далее зонд выводят наружу, касаясь при этом слизистой оболочки нижних носовых раковин. Если необходим анализ микрофлоры околоносовых пазух, целесообразно взять материал из среднего носового хода после его анемизации. Однако и в этом случае следует учитывать возможную контаминацию зонда путевой микрофлорой.

Для приготовления пращевидной повязки используют обычный широкий бинт длиной 0,5 м, который разрезают с обеих сторон посередине, не доходя до центра бинта 10 см. В эту часть бинта вкладывают вату, которую фиксируют после завязывания концов бинта с обеих сторон. Повязку прикладывают к носу, закрывая обе ноздри так, чтобы нижние концы повязки шли выше, а верхние - ниже ушных раковин, и завязывают сзади на затылке. После пропитывания кровью повязку меняют.

Манипуляции, при выполнении которых необходима помощь медицинской сестры, - разные способы дренирования околоносовых пазух: вакуум-дренаж околоносовых пазух по Проетцу, пункция верхнечелюстной пазухи, Ямик-метод.

Дренирование околоносовых пазух по Проетцу - создание отрицательного давления в полости носа, за счет которого в полость носа из околоносовых пазух выходит патологическое отделяемое. Процедура сопровождается промыванием полости носа антисептическим раствором. Больной лежит на спине с запрокинутой головой. При этом голову можно опустить ниже уровня кушетки с поддержкой ее ассистентом. В одну половину носа вводят лекарственный раствор, из другой половины носа этот раствор удаляют вакуум-отсосом. Больной произносит слоги «ку-ку», что вынуждает мягкое небо двигаться вверх и отделять носоглотку от полости носа. При этом за счет работы отсасывающего прибора создается отрицательное давление (рис. 7-5).

Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют под местной анестезией. Для этого используют тонкий (ушной) зонд с нарезкой, на который намотан небольшой кусок ваты (большой объем ваты препятствует продвижению зонда по нижнему носовому ходу). Для анестезии применяют 10% раствор лидокаина (для детей - 5% раствор), которым смачивают зонд. Предварительно необходимо выяснить аллергологический анамнез об использовании местных анестетиков (лечение или удаление зубов, операции под местной анестезией, наследственный аллергологический анамнез). Через 2-3 мин после установки зонда под нижней носовой раковиной, отступя 2-3 см от ее начала - наивысшая точка прикрепления ее верхнего края, наступает адекватная анестезия этого участка. Далее врач вынимает зонд и вводит в то же место иглу Куликовского, разработанную главным оториноларингологом Красной Армии проф. Г.Г. Куликовским,- изогнутую трубчатую иглу с канюлей, очень удобную для пункции и промывания верхнечелюстной пазухи (рис. 7-6).

При большом объеме гнойного отделяемого в пазухе после пункции наблюдают его появление непосредственно из канюли или при потягивании поршня шприца «на себя». При отсутствии необходимости взятия материала для микробиологического исследования это можно не выполнять, поскольку при дальнейшем промывании пазухи патологический секрет выходит через ее естественное устье и видно в промывной жидкости. Положение больного при пункции - сидя со слегка наклоненной вперед и в сторону пунктируемой пазухи головой. Больной в руках держит под подбородком лоток (рис. 7-7). После промывания пазухи раствором антисептика - нитрофурал (фурацилин^♠), хлоргексидин, диоксидин^♠ - вводят какой-либо лекарственный препарат, антисептик или антибиотик, разрешенный для использования в подобных случаях. Вводить разведенный антибиотик для внутримышечного введения не рекомендуют, поскольку точно неизвестно его влияние на эпителий слизистой оболочки пазухи. Кроме бактерицидного действия возможно и иное, например цилиодепрессивное, действие и пр.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ

Фарингоскопию выполняют с помощью шпателя, технически она не трудна. Язык при этом находится за нижними зубами. Несмотря на кажущееся затруднение осмотра глотки, простое давление на спинку языка в области передних его двух третей позволяет больному спокойно дышать ртом даже при выполнении манипуляций. Многие пациенты считают, что осмотр глотки возможен при максимальном высовывании языка наружу, что на самом деле усиливает напряжение мягких тканей и маскирует истинное состояние глотки. Помимо этого при использовании этой тактики осмотр нижних отделов ротоглотки затруднителен.

Для лечения многих заболеваний глотки используют лекарственные средства в виде аппликаций, инстилляций, полосканий или ингаляций. Медицинская сестра готовит раствор лекарственного средства на одну процедуру. Состав раствора для полоскания и схему применения определяет врач. В обязанности медицинской сестры входит научить больного правильному полосканию горла. Раствор должен иметь температуру 40-42 °С, объем - 200-250 мл на одну процедуру. Немного лекарства набирают в рот, запрокидывают голову назад и, не глотая, полощут и выплевывают. Полоскание повторяют 3-5 раз в день после приема пищи. Ингаляции медицинская сестра проводит в специально оборудованном кабинете или с помощью портативного ингалятора.

Аппликация лекарственного средства на слизистую оболочку ротоглотки возможна с помощью зонда с ватой. При наматывании ваты следует стремиться закрыть ею конец зонда во избежание травмы слизистой оболочки. Далее, отдавливая шпателем передние 2/3 языка, быстрым движением смазывают видимые отделы задней стенки глотки, нёбных дужек, нёбных миндалин и мягкого нёба. Если больной не испытывает затруднений, связанных с глоточным рефлексом при надавливании шпателем на корень языка или в связи с индивидуальными особенностями реактивности нервной системы, просят его не закрывать рот в течение 30-60 с. Это способствует более длительному контакту лекарственного средства со слизистой оболочкой. Любые манипуляции в глотке сопряжены с возникновением глоточного рефлекса и рвоты, поэтому необходима предварительная подготовка больного: накрывают его шею и грудь полотенцем или салфеткой и дают в руки лоток.

Аналогичным образом берут материал для микробиологического исследования (рис. 7-8).

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОРТАНИ

Осмотр гортани выполняют при непрямой ларингоскопии с использованием гортанного зеркала или через эндоскоп. Для осмотра гортани необходимо подготовить подогреватель зеркал, марлевые салфетки для фиксации языка или эндоскопическое оборудование.

Гортань - труднодоступное место для осмотра и проведения манипуляций: взятие материала для микробиологического исследования, гортанные вливания лекарственных препаратов. Поэтому их выполняет только врач.

В рамках сестринского процесса медицинская сестра должна уметь оказывать помощь при остром стенозе гортани и ухаживать за трахеостомой.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани

I стaдия стенозa:

II стaдия стенозa:

III-IV стaдия стенозa:

Экстренные мероприятия для восстановления проходимости дыхательных путей

Запрокидывание головы и выведение нижней челюсти - один из вспомогательных приемов при оказании неотложной помощи больному со стенозом гортани. Его выполняют двумя руками в положении больного лежа на спине, голова запрокинута назад, рот закрыт. Необходимо поднять подбородок, что способствует подъему и продвижению вперед подъязычной кости. Для выведения нижней челюсти следует слегка приоткрыть рот, нажав большими пальцами на подбородок, сжать пальцами нижнюю челюсть и поднять ее вперед и вверх, нижние зубы совместить с верхними.

Пункционная коникотомия - временное обеспечение вентиляции дыхательных путей в течение 30-40 мин. Положение больного на спине. После обработки кожи антисептическим раствором (если позволяет время) пальпаторно определяют перстнещитовидную связку ниже щитовидного хряща. Шприц объемом 5 мл соединяют с ангиокатетером № 12-14 и пунктируют связку по средней линии (рис. 7-9). Катетер направляют вниз под углом 45° к поверхности кожи и продвигают его, потягивая поршень шприца, до аспирации воздуха, что подтверждает положение катетера в просвете трахеи. Адаптер детской эндотрахеальной трубки диаметром 3 мм присоединяют к канюле катетера, Y-образный переходник - к кислородной трубке и к адаптеру эндотрахеальной трубки. Кислород подают со скоростью 15 л/мин.

Для срочной трахеотомии должен быть готов трахеотомический набор инструментов: скальпель, пинцеты анатомические (2 шт.), пинцеты хирургические (2 шт.), кровоостанавливающие зажимы Кохера (6 шт.), элеватор для поднятия перешейка щитовидной железы, однозубый крючок для фиксации гортани, ранорасширитель Труссо, ножницы Купера, иглодержатель и хирургические иглы; комплект трахеостомических трубок с разным диаметром просвета (7-9 м) (рис. 7-10); стерильный операционный материал: кетгут, марлевые шарики и салфетки, шелк; шприц, 0,5% раствор прокаина (новокаин^♠) в ампулах (5 ампул по 10 мл).

Уход за трахеостомой после трахеостомии - ежедневная санация внутренней канюли трахеотомической трубки, предварительно вынутой из основной канюли, 4-5 раз в день. Смазав ее антибактериальной мазью или маслом, вставляют в наружную трубку и прикрывают двухслойной марлевой салфеткой в виде «фартука» (рис. 7-11). Этой процедуре можно обучить самого больного. Однако наружную трубку меняет только врач.

Сестринский процесс при заболеваниях уха

Ухо осматривают с помощью ушной воронки. Для увеличения изображения применяют отоскоп, микроскоп или эндоскоп. Медицинская сестра выполняет ряд манипуляций для диагностики и лечения больных с заболеваниями уха.

Туалет уха проводят при наличии отделяемого из наружного слухового прохода. Ранее для этого использовали турунды или ватники, с помощью которых вращательными движениями удаляли отделяемое из уха. Однако при интенсивных движениях в наружном слуховом проходе неизбежно возникают микротравмы, при которых инфекция проникает глубоко в кожу. Для туалета уха целесообразнее использовать промывание через канюлю теплым раствором антисептика; при наличии крупных сухих корок, свободно располагающихся в наружном слуховом проходе, их удаляют ушным пинцетом.

Материал из уха для микробиологического исследования берут зондом с ватником. Однако в современных условиях материал берут посредством готового диагностического набора, который оснащен аналогичным стерильным зондом. Его вставляют в слуховой проход или в барабанную полость, некоторое время удерживая там для пропитывания отделяемым, далее извлекают и опускают в пробирку с транспортной средой. При высыхании отделяемого в ухе или его малом количестве перед введением в слуховой проход смачивают зонд физиологическим раствором или дистиллированной водой.

Капли в ухо закапывают пипеткой, взрослым по 5-7 капель, детям - 3-5 капель, подогретых до температуры тела во избежание раздражения лабиринта. При наличии отделяемого перед процедурой выполняют туалет наружного слухового прохода. Во время закапывания для выпрямления наружного слухового прохода ушную раковину у взрослого оттягивают назад и вверх, у грудных детей - назад и вниз. Капли стекают по задневерхней стенке слухового прохода, пациент при этом находится в горизонтальном положении больным ухом вверх около 10-15 мин для обеспечения более длительного их контакта с кожей наружного слухового прохода. После процедуры ухо только протирают стерильной ватой, не вводя ее в слуховой проход.

Для обеспечения продолжительного контакта лекарственного средства с кожей наружного слухового прохода в него вводят марлевую турунду - сложенная узкая марлевая полоска шириной 5-6 мм и длиной 5 см. Конец турунды берут ушным пинцетом, осторожно не плотно вводят турунду в слуховой проход на глубину 2,5 см, не травмируя эпидермис, сохраняя аэрацию прохода (рис. 7-12).

В ряде случаев для очищения наружного слухового прохода, например при серной пробке, используют более сильный напор струи проточной воды или антисептического раствора. Такой системой оснащены современные ЛОР-комбайны. При их отсутствии манипуляцию выполняют с помощью шприца Жанне. Противопоказания к использованию метода: подозрение и наличие «сухой» перфорации барабанной перепонки при мезотимпаните, поскольку в этом случае можно вызвать обострение заболевания или появление сильного головокружения как реакции лабиринта. Во избежание этого осложнения желательно промывать водой или раствором, подогретым до температуры тела. Шприц вводят в наружный слуховой проход не глубже 1 см, и струю жидкости направляют по задневерхней его стенке. Больной плотно прижимает лоток к боковой поверхности шеи, куда вытекает вода из уха (рис. 7-13). Остатки жидкости удаляют из уха ватным тампоном. При очень плотной пробке промывание откладывают на 1-2 дня для ее размягчения: содовые или содово-глицериновые капли 3 раза в день по 7-10 капель (состав: натрия бикарбонат^♠ 0,5 г; глицерин^♠ и дистиллированная вода по 5 мл).

Согревающий компресс на ухо используют для получения болеутоляющего и противовоспалительного эффекта. В середине отрезка марли из 4-5 слоев размером 15×15 см ножницами делают продольный разрез для ушной раковины. Марлю смачивают полуспиртовым раствором, слегка отжимают и укладывают на ухо. Сверху кладут компрессную клеенку или вощеную бумагу, превышающую размер марли на 1 см, затем слой ваты. Компресс закрепляют на голове бинтом и оставляют его на 6-8 ч (рис. 7-14).

Продувание ушей по Политцеру выполняют как с диагностической, так и с лечебной целью. Для этого используют грушевидный резиновый баллон, заканчивающийся пластмассовой или металлической оливой, или устройство для продувания ушей в ЛОР-комбайне. Оливу вводят в одну из ноздрей, поддерживая ее безымянным пальцем левой руки, а большим, указательным и средним пальцами той же руки зажимают обе ноздри. Больному предлагают произнести «раз», «два», «три» или слово «пароход». В этот момент врач сжимает баллон правой рукой; воздух попадает через нос в носоглотку и через слуховую трубу в барабанную полость, так как при слове «три» или «ход» мягкое небо прилегает к задней стенке глотки, и носоглотка становится замкнутым пространством (рис. 7-15). Под давлением воздушной струи устье слуховой трубы раскрывается. Аналогично выполняют продувание через другую половину носа. Если тугоухость была следствием нарушения проходимости слуховой трубы, после продувания слух, как правило, улучшается. Раскрытие слуховой трубы и движение барабанной перепонки можно контролировать с помощью отоскопа.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Начало всех начал - анатомия любого органа и неразрывно связанная с ней физиология. Природа даровала человеку глазные яблоки с их вспомогательным аппаратом, именно глаз обеспечивает механизм, воспринимающий свет. Зрение невозможно без проводящих зрительных путей, по которым полученное глазом изображение передается в центральную нервную систему - подкорковые центры, затылочные доли коры головного мозга, где расположены высшие зрительные центры.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко имеет форму, близкую к шару. Глаз - полый орган, ограниченный фиброзной капсулой. Капсула состоит из трех оболочек: наружная оболочка - роговица и склера, средняя - сосудистая оболочка и внутренняя оболочка - сетчатка. Оболочки окружают полость глаза: переднюю и заднюю камеры, заполненные прозрачной внутриглазной жидкостью, и внутренние прозрачные преломляющие среды: хрусталик и стекловидное тело (рис. 1-1).

Глазное яблоко расположено в переднем отделе костного углубления - глазнице, входящей в состав лицевой части черепа и защищающей глаз от внешних воздействий. Глазница - четырехгранная пирамида с основанием, обращенным вперед и наружу, и с вершиной, направленной назад и внутрь.

Верхняя стенка - «крыша орбиты» - образована лобной костью и малым крылом основной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки, поэтому ее повреждение расценивают как черепно-мозговую травму. Наружную стенку орбиты составляют скуловая, лобная и большое крыло основной кости. Она отделяет орбиту от височной ямки. Нижняя стенка образована, главным образом, орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости, орбитальной частью скуловой и глазничным отростком нёбной кости. Она исполняет роль «крыши» гайморовой пазухи. Самая тонкая - внутренняя стенка орбиты. В основном она образована глазничной пластинкой решетчатой и малым крылом клиновидной костей. Объем глазницы взрослого человека - около 30 см³, у ребенка - несколько меньше (рис. 1-2).

ГЛАЗНИЦА

Глазница сообщается с полостью черепа многочисленными отверстиями и щелями. Поэтому воспаление ее содержимого опасно из-за угрозы его распространения в полость черепа. В полости глазницы помимо глазного яблока находятся жировая клетчатка, наружные мышцы и связочный аппарат глаза, сосуды и нервы, которые проходят через расположенные у вершины орбиты верхне- и нижнеглазничную щели.

Подвижность глазного яблока обеспечивают 6 глазодвигательных мышц: четыре прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) и две косые (верхняя и нижняя). Внутренняя и наружная прямые мышцы поворачивают глазное яблоко в горизонтальном направлении соответственно названию мышцы. Верхняя и нижняя прямые - в вертикальном направлении соответственно названию мышцы и внутрь. Верхняя и нижняя косые мышцы поворачивают глаз в сторону, противоположную названию мышцы (верхняя - вниз, нижняя - вверх), и наружу. Координированные действия шести пар глазодвигательных мышц обеспечивают бинокулярное зрение (рис. 1-3).

Глаз двигается благодаря иннервации мышц глазодвигательным, блоковидным и отводящим нервами. При нарушении сокращения мышц при парезе или параличе одной из них возникает двоение или подавление зрительной функции одного глаза.

Веки защищают переднюю поверхность глазного яблока от неблагоприятных внешних воздействий и способствуют равномерному увлажнению контактирующих с ними тканей - роговицы и конъюнктивы. В веках различают два слоя: поверхностный и глубокий. Кожно-мышечный - поверхностный слой - состоит из кожи и круговой мышцы глаза, обеспечивающей смыкание, мигание и зажмуривание век. Конъюнктивально-хрящевой - глубокий слой - состоит из хряща и конъюнктивы. Хрящ - соединительнотканная пластинка - поддерживает форму века. Граница между этими слоями видна на свободном крае века в виде сероватой линии, расположенной впереди многочисленных отверстий мейбомиевых желез (железы хряща века). На краях век расположены 2-3 ряда ресниц (рис. 1-4).

При смыкании глазной щели ресницы обоих век соприкасаются или заходят друг за друга, образуя хорошую защитную сетку от внешних раздражителей - пыли, пота и т.д. Около каждой ресницы расположены несколько сальных и видоизмененных потовых железок. Секрет этих железок попадает в волосяной мешок ресницы. Секреторная деятельность желез предупреждает высыхание глаза во время сна. Каждая ресница живет около 150 дней, взамен выпадающим ресницам постоянно вырастают новые. Благодаря миганию и наличию ресниц поверхность глазного яблока увлажняется слезой, смывающей мелкие соринки. Слеза, предохраняя от высыхания роговицу, поддерживает ее прозрачность, обезвреживает микробы, находящиеся в конъюнктивальной полости.

Слеза секретируется слезопродуцирующими органами - слезная железа и добавочные слезные железы в конъюнктиве. Она оттекает по слезоотводящим путям - слезные точки, канальцы, слезный мешок и носослезный канал. Начало слезоотводящей системы - слезные точки, расположенные у внутреннего угла глазной щели на краях век и ведущие в слезные канальцы, расположенные в краях верхнего и нижнего века. Канальцы, либо по отдельности, либо объединившись в один, впадают в верхнюю часть слезного мешка. Слезный мешок внизу переходит в перепончатый носослезный канал, открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход.

Первый барьер на пути инфекции и травмирующих агентов создает конъюнктива. Конъюнктива - слизистый покров глазного яблока и внутренней поверхности век - формирует верхний и нижний своды - слепые карманы, обеспечивающие глазному яблоку свободу движения, причем верхний свод в два раза больше нижнего. Помимо защитной важна секреторная роль конъюнктивы - ее участие в слезопродукции.

Глаз состоит из трех оболочек и содержимого. Наружная оболочка, или фиброзная капсула глаза, состоит из роговицы и склеры, средняя - сосудистая оболочка, внутренняя оболочка - сетчатка.

РОГОВИЦА

Роговица - передняя прозрачная часть наружной капсулы глаза (1/5 ее поверхности), преломляющая световые лучи, направляющиеся в глаз. Диаметр роговицы - расстояние от ее внутреннего до наружного края - у новорожденного не превышает 9 мм, у взрослого - 11-12 мм. Увеличение диаметра роговицы в раннем детском возрасте нередко свидетельствует о тяжелом заболевании - врожденной глаукоме, быстро приводящей к слепоте без надлежащего лечения.

Роговица лишена сосудов, что позволяет ей выполнять оптическую функцию. Вторая функция роговицы - защитная. Многочисленные нервные окончания, проходящие через передние слои роговицы, ответственны за мгновенное появление роговичного синдрома (боли, слезотечения, светобоязни), возникающего при попадании на роговицу даже крошечной соринки. В роговице гистологически выделяют 5 слоев, каждый из которых выполняет определенные функции.

СКЛЕРА

Склера - плотный коллагеновый слой, покрывающий 5/6 поверхности глазного яблока. Место перехода склеры в роговицу - лимб. В этой зоне сливаются три гистологически разные структуры - роговица, склера и конъюнктива. Во-вторых, эта зона отличается богатой васкуляризацией - передние цилиарные артерии. В-третьих, она обладает густым нервным сплетением, расположенным по окружности лимба, - короткие и длинные цилиарные нервы. Таким образом, любые нарушения зоны лимба чреваты серьезными последствиями; в этой области возникают разнообразные патологические процессы, присущие формирующим ее тканям, - аномалии развития, воспаление, аллергия, опухоли.

Капсула склеры поддерживает форму глазного яблока, обеспечивает его тонус, защищает содержимое глаза от внешних факторов и служит местом прикрепления наружных мышц глаза.

СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА

Сосудистая оболочка (увеальный тракт) - средняя оболочка глаза, расположенная непосредственно под склерой. Передний ее отдел - самая заметная и яркая часть глазного яблока - радужка.

РАДУЖКА

Радужка в отличие от других отделов сосудистого тракта (ресничного тела и собственно сосудистой оболочки) расположена не пристеночно, а во фронтальной плоскости по отношению к зрительной оси. Радужка формирует своеобразный «барьер» - иридо-хрусталиковая диафрагма, разграничивающая передний и задний отрезки глазного яблока. Пространство, расположенное между радужкой и роговицей и заполненное прозрачной внутриглазной жидкостью (ВГЖ), - передняя камера глаза. В наружной стенке угла передней камеры расположено важное анатомическое образование - дренажная система глаза. Именно структуры угла передней камеры ответственны за обмен внутриглазной жидкости. Дренажную систему формируют трабекулярная сеть, склеральный венозный синус (шлем-мов канал) и коллекторные канальцы. Функция дренажной системы обеспечивает поддержание физиологических значений ВГД, изменения которого приводят к развитию тяжелых заболеваний органа зрения.

Цвет радужки зависит от интенсивности пигментации ее пигментного слоя и плотности стромального слоя. Голубой цвет указывает на малое количество пигмента и рыхлую строму, темный цвет (коричневый), напротив, свидетельствует о плотной ткани радужки и высоком содержании пигмента. Цвет радужной оболочки, как правило, сохраняется в течение всей жизни человека. Изменение цвета радужки свидетельствует нередко об определенных заболеваниях органа зрения. На поверхности радужки почти всегда видны углубления (крипты и лакуны), создающие особый «рисунок». В центре радужки расположено круглое отверстие - зрачок, способный менять свой размер и тем самым регулировать количество попадающего в глаз света.

ЦИЛИАРНОЕ ТЕЛО

Средний отдел сосудистой оболочки глаза - ресничное (цилиарное) тело - продолжение радужки, располагающееся под склерой. Ресничное тело имеет форму кольца шириной 6-7 мм и отличается сложным строением. Передняя, отростчатая его часть (корона цилиарного тела) шириной около 2 мм окружает хрусталик и снабжена отростками, отходящими от внутренней поверхности. Ресничное тело включает в себя цилиарную мышцу, которая занимает значительный объем и придает ему характерную треугольную форму на меридиональном срезе. Продолжение короны ресничного тела - его плоская часть шириной 4 мм.

Ресничное тело выполняет много функций. От его отростков отходит циннова связка - волокна, формирующие поддерживающий аппарат хрусталика. Хрусталик - прозрачная, бессосудистая двояковыпуклая линза диаметром 9-10 мм и толщиной 3,5-5 мм. Хрусталик расположен непосредственно за радужкой на передней поверхности стекловидного тела. Основная его функция - преломление попадающих в глаз лучей света. В своем положении хрусталик удерживается многочисленными волокнами цинновой связки. Волокна отходят от отростков ресничного тела, направляются к хрусталику и, частично перекрещиваясь, вплетаются в его капсулу на уровне экватора. В зависимости от степени напряжения ресничной мышцы волокна связки расслабляются или натягиваются. Натяжение связки меняет форму и, соответственно, преломляющую силу хрусталика, обеспечивая механизм аккомодации - способность глаза фокусироваться на разноудаленных объектах, хорошо видеть вблизи и вдаль. Еще одна важнейшая функция цилиарного тела - секреторная. Здесь вырабатывается прозрачная водянистая влага, которая поддерживает ВГД и обеспечивает питание всех структур глазного яблока.

Задний отдел сосудистого тракта - собственно сосудистая оболочка или хориоидея, простирающаяся от цилиарного тела до заднего полюса глазного яблока. У заднего полюса сформировано отверстие для выхода глазного нерва. Снаружи хориоидея граничит со склерой, отделяясь от нее узкой щелью (супрахориоидальное пространство), внутри к ней вплотную прилежит сетчатка. Хориоидея образована сосудами разного калибра, и основная ее функция - кровоснабжение сетчатки.

ВНУТРЕННЯЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА - СЕТЧАТКА

Внутренняя чувствительная оболочка глаза, сетчатка, получила свое название из-за сетчатого строения. Сетчатка выполняет главную функцию восприятия света, за счет чего в конечном итоге создается зрительный образ. Сетчатка - тонкая, прозрачная, но не эластичная оболочка. С другими оболочками глаза она соединена лишь в двух местах - у зубчатого края и вокруг диска зрительного нерва. Соединению сетчатки с подлежащей сосудистой оболочкой способствуют внутриглазное давление и давление со стороны стекловидного тела.

В сетчатке различают три иерархически организованные структуры (нейрона):

Отростки ганглиозных клеток - аксоны - дают начало зрительному нерву. Поверхность зрительного нерва, обращенная в сторону стекловидного тела, хорошо видна на глазном дне через прозрачные среды глаза - диск зрительного нерва (рис. 1-5). Снаружи от диска зрительного нерва расположена макулярная область - желтое пятно сетчатки, в центре которого находится центральная ямка. Этот участок из-за сосредоточения большого количества колбочек обладает наилучшим зрительным восприятием и ответственен за остроту центрального зрения; остальные участки сетчатки отвечают за периферическое зрение.

Зрительный нерв делят на 4 части: внутриглазную, внутриорбитальную, внутриканальцевую и внутричерепную. Выйдя из глаза, зрительные нервы проходят через орбиту и канал зрительного нерва в полость черепа и образуют хиазму, соединившись в зоне турецкого седла. Волокна, идущие от внутренних половин сетчатки (носовые), перекрещиваются. Волокна, идущие от наружных половин сетчатки, не перекрещиваются. После перекреста зрительные волокна называют зрительными трактами. Зрительные тракты направляются к подкорковым зрительным центрам (латеральное коленчатое тело) и далее в корковый отдел зрительного анализатора - затылочная доля большого мозга.

ПРОЗРАЧНЫЕ ВНУТРИГЛАЗНЫЕ СРЕДЫ

Благодаря своему строению глаз выполняет функцию оптического прибора. Световые лучи после преломления в роговице (преломляющая сила роговицы около 40 D) проходят через переднюю камеру - пространство, ограниченное спереди роговицей, сзади радужкой и в области зрачка хрусталиком. Передняя камера заполнена прозрачной водянистой влагой, преломляющая сила которой не превышает 2 D. Хрусталик вместе с роговицей и переднекамерной влагой относится к преломляющим средам глаза, его преломляющая сила - около 20 D. За радужкой расположена задняя камера глаза - узкое пространство между задней поверхностью радужки, цилиарным телом, передней пограничной мембраной стекловидного тела, задней капсулой хрусталика, заполненное водянистой влагой. В задней камере глаза расположены отростки цилиарного тела, продуцирующие эту влагу, и циннова связка. Глубина задней камеры в разных отделах колеблется - 0,01-0,1 мм. С большей по размеру передней камерой глаза задняя камера соединяется через зрачок. За хрусталиком находится стекловидное тело, заполняющее полость глазного яблока. Стекловидное тело не преломляет, а лишь проводит лучи света к сетчатке. Помимо оптической функции стекловидное тело, представляющее собой вязкий гель, поддерживает тургор и форму глаза.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Глаз и глазницу кровоснабжает глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии.

Глазная артерия отдает ветви, идущие к глазному яблоку.

Отток крови от тканей обеспечивает система вен. По центральной вене сетчатки кровь оттекает от тех структур, которые питает соответствующая артерия; далее она впадает в верхнюю глазную вену или в пещеристый синус. Вортикозные вены отводят кровь от сосудистой оболочки, впадая в верхнюю и нижнюю глазные вены. Венозный отток от вспомогательных органов глаза и глазницы повторяет артериальное кровоснабжение, только происходит в обратном направлении. Кровь по большинству вен оттекает в верхнюю глазную вену, покидающую глазницу через верхнюю глазничную щель; меньшее число вен отводят кровь в нижнюю глазную вену.

Особенность венозного оттока - отсутствие клапанов в венах и достаточно свободная связь между венозными системами глаза, лица и головного мозга. Таким образом, существует риск распространения воспаления из этих зон.

ИННЕРВАЦИЯ

Глазное яблоко имеет чувствительную и вегетативную (симпатическую и парасимпатическую) иннервацию. Чувствительную иннервацию обеспечивает глазничный нерв - первая ветвь тройничного нерва. Одна из ветвей глазничного нерва (носоресничный нерв) отдает 3-4 длинных цилиарных нерва, которые не только иннервируют внутриглазные структуры, но и принимают участие в формировании цилиарного узла.

Цилиарный узел расположен в глазнице на расстоянии 7-10 мм от заднего полюса глазного яблока и прилежит к зрительному нерву. В его состав входят чувствительные и вегетативные волокна. От цили-арного узла отходят 4-6 коротких цилиарных нервов - смешанные нервы: парасимпатические волокна иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а симпатические - дилятатор зрачка.

В иннервации наружных мышц глаза участвуют глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы.

Зрительный анализатор - глаз, проводниковый и центральный (затылочная доля коры головного мозга) отделы - играет главную роль в полноценном восприятии образов внешнего мира. Разнообразие зрительных функций позволяет видеть и при ярком свете, и в сумерках, различать формы и цвет предметов, ясно видеть предметы на разных расстояниях, сливать изображения, возникающие на сетчатке обоих глаз, в единую картину. Подвижность глазных яблок дает возможность охватывать взглядом большое пространство.

Прозрачные оптические среды глазного яблока обеспечивают беспрепятственное прохождение световых лучей к сетчатке глаза. Сетчатка воспринимает свет видимой части спектра - магнитные колебания определенной частоты (369-760 ммк). Световая энергия трансформируется деятельностью фоторецепторов - палочек и колбочек.

Колбочки по сравнению с палочками - более дифференцированные клетки. В соответствии с этим функции фоторецепторов четко разграничены: колбочки отвечают за остроту зрения и восприятие цвета, палочки обеспечивают зрение в условиях низкого освещения (сумеречное зрение).

Большинство колбочек сосредоточено в центре, напротив, число палочек резко возрастает по направлению к периферии сетчатки. Такое распределение световоспринимающих клеток обусловливает разделение сетчатки на центральную (область желтого пятна) и периферическую (вся остальная часть сетчатки) части. Соответственно этому различают центральное и периферическое зрение. Кроме того, выделяют характер зрения - монокулярное и бинокулярное.

Основные функции органа зрения:

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ

Центральное зрение обеспечивает наиболее высокодифференци-рованная область сетчатки - центральная ямка желтого пятна, где сосредоточены только колбочки. Центральное зрение характеризуется двумя параметрами - остротой зрения и цветоощущением.

Острота зрения - способность глаза различать в пространстве раздельно две точки, расположенные на максимальном расстоянии от глаза и минимальном расстоянии между собой. При исследовании остроты зрения определяют минимальный угол (в условных единицах), под которым раздельно воспринимают два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. Наименьший угол зрения, под которым глаз может различать 2 точки, - 1 минута. Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения и составляет в среднем 1 единицу (1,0). Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна.

При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше 1 минуты. Существуют народности и племена, у которых острота зрения достигает 6 единиц и более.

Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки. Уже на расстоянии от нее на 10° острота зрения в 5 раз меньше.

Цветоощущение - тоже функция колбочкового аппарата. М.В. Ломоносов в 1756 г. впервые показал, что если в цветовом круге считать 3 цвета основными, то их попарным смешиванием (3 пары) можно создать любые другие цвета (промежуточные в этих парах в цветовом круге). Позже теория трехкомпонентного цветового зрения подтверждена Германом Гельмгольцем в Германии: существуют 3 основных цвета - красный, зеленый, фиолетовый, при смешивании которых получают любые цвета, за исключением черного. В соответствии с этой теорией нормальное цветовое зрение - трихромазия, люди с нормальным цветовым зрением - трихроматы.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Периферическое зрение характеризуется двумя параметрами - полем зрения и светоощущением. Периферическое зрение обеспечивают фоторецепторы - палочки, расположенные на периферии сетчатки и отвечающие за сумеречное и ночное зрение.

Поле зрения - объем пространства, который видит человек при неподвижном положении головы, не двигая глаза. Физиологические границы поля зрения зависят от состояния зрительного аппарата глаза и зрительных центров. Исследование поля зрения играет важную роль в диагностике не только глазных болезней, но и ряда заболеваний центральной нервной системы.

Светоощущение характеризуется темновой адаптацией - способность глаза приспосабливаться к условиям сниженной освещенности. Нарушение темновой адаптации - гемералопия (куриная слепота). Различают симптоматическую гемералопию как симптом заболеваний органа зрения и эссенциальную, возникающую при дефиците ретинола (витамин А^♠) и заболеваниях печени.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Усвоив материал этой главы, необходимо:

Состояние глаз и зрительных функций накладывает отпечаток на поведение человека. Если пациент входит в кабинет, прикрыв глаза рукой, можно предположить поражение роговицы, сопровождающееся корнеальным синдромом; если он входит «наощупь», необходимо заподозрить заболевания сетчатки и зрительного нерва; при ограничении периферического зрения пациент непрерывно двигает головой и глазами, обегая взором свой путь.

Помимо жалоб на изменения органа зрения, важны и общие жалобы больного.

Собирая анамнез, необходимо выяснить условия жизни, личный и семейный анамнез, перенесенные и хронические заболевания. У детей важны данные анамнеза матери о течении беременности и родов, оценка развития в первые месяцы жизни, наследственные заболевания, условия жизни, интенсивность зрительной нагрузки. Оценивая анамнез заболевания, важно знать, как происходило снижение зрительных функций, постепенно или зрение упало сразу, при каких обстоятельствах. Не менее важен характер начала заболевания, острое или постепенное.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Исследование начинают с осмотра правого глаза, исключение - подозрение на острое гнойное воспаление. Во избежание переноса инфекции с больного глаза на здоровый целесообразно начинать исследование со здорового глаза. Оба глаза исследуют даже при заболевании одного глаза.

Осмотр важно проводить последовательно.

Веки, слезные органы, конъюнктиву и глазное яблоко в целом исследуют наружным осмотром.

При осмотре век обращают внимание на их положение, наличие выворота или заворота, подвижность, состояние кожи, ресничного края, ресниц, интермаргинального пространства (выводные протоки мейбомиевых желез), заднего ребра, на ширину и длину глазной щели.

При осмотре кожи век определяют наличие сыпи (ее характер), гиперемии, припухлости, отека. Гиперемированная, отечная кожа век свидетельствует о воспалении века, оболочек глазного яблока или слезных органов. Отек век появляется и при заболевании почек и сердечнососудистой системы, но при этом отсутствуют признаки воспаления. Похожую на отек картину дает подкожная эмфизема, возникающая при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. В этом случае при пальпации определяют крепитацию.

При исследовании кожи век оценивают тактильную чувствительность. Резкая болезненность при надавливании на верхний край орбиты, в области надглазничной вырезки, и под нижним краем орбиты в области так называемой собачьей ямки указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

Осматривая свободный край век, следует обращать внимание на его переднее, слегка закругленное ребро, вдоль которого растут ресницы; на заднее острое ребро, плотно прилегающее к глазному яблоку, и на узкую полоску между ними, межреберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез.

Кожа у ресничного края может быть гиперемирована, покрыта чешуйками, которые легко удаляются влажной ватой. В других случаях корочки плотно покрывают ресничный край, и удаляют их с трудом с обнажением кровоточащих язвочек. Одновременно оценивают рост ресниц, их количество. Редкие ресницы или неправильный их рост (трихиаз) свидетельствуют о тяжелом хроническом воспалении или перенесенном заболевании края век - блефарит, трахома.

В спокойном состоянии свободный край верхнего века закрывает верхнюю часть роговицы приблизительно на 2 мм; край нижнего века расположен на 0,5-1 мм ниже роговицы. Остается незакрытой и видимой узкая полоска склеры - 0,5-1 мм. Эти данные следует помнить при оценке нарушения подвижности век (птоз, лагофтальм) и положения глазного яблока в глазнице (экзофтальм, энофтальм).

Слезные органы исследуют начиная с осмотра слезной железы. Для этого большим и указательным пальцами левой руки - при исследовании правой слезной железы и правой руки - при исследовании левой растягивают веки у наружной спайки. Больного просят посмотреть вниз и на нос. При этом видна только пальпебральная часть слезной железы, желтовато-розовые дольки которой просвечивают через конъюнктиву.

При осмотре слезоотводящих путей обращают внимание на положение и выраженность слезных точек, на кожу по ходу слезных канальцев и на область слезного мешка.

Хороший отток слезы возможен лишь при плотном прилегании слезных точек к глазному яблоку. Смещенные наружу слезные точки не могут отсасывать слезу, в результате чего нарушается слезоотведе-ние и появляется слезотечение. Для проверки проходимости слезных точек и канальцев применяют канальцевую пробу. Для этого в конъ-юнктивальную полость закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина натрия. Больной делает несколько мигательных движений. При полноценной всасывательной функции канальцев красящее вещество быстро исчезает из конъюнктивального мешка.

Для исследования проходимости слезы через слезный мешок и слезно-носовой канал больному предлагают через 5 мин после закапывания красящего вещества высморкаться в марлевую салфетку. Если проходимость не нарушена, краска окажется на марле.

Для исследования содержимого слезного мешка большим пальцем одной руки следует слегка оттянуть нижнее веко, пока станет видима нижняя слезная точка; большим пальцем другой руки определяют тяж сухожилия круговой мышцы, у внутреннего угла края глазной щели надавливают на него, постепенно продвигая палец между спинкой носа и внутренней спайкой век.

В нормальном состоянии слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область из слезных точек ничего не выделяется. Если слезная жидкость задерживается, накапливается в слезном мешке и не проходит из него в нос, образуется слизь или гной вследствие воспаления слезного мешка, при давлении на область слезного мешка жидкость выйдет через слезные точки.

ОСМОТР КОНЪЮНКТИВЫ ВЕК, ПЕРЕХОДНЫХ СКЛАДОК И ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Для осмотра конъюнктивы нижнего века больному предлагают смотреть вверх, прикладывая большой палец правой руки к ресничному краю нижнего века, слегка оттягивают веко вниз. При этом видна конъюнктива нижнего века, переходной складки и нижней половины глазного яблока.

Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее. Край верхнего века с ресницами врач захватывает двумя пальцами правой руки и слегка оттягивает вниз. В это время большой палец левой руки (ногтем вниз) кладет выше верхнего края хряща оттянутого века (край хорошо намечается), далее веко оттягивает вперед, к себе, и повертывает вверх.

При осмотре конъюнктивы обращают внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность, чувствительность. В норме конъюнктива бледно-розовая, блестящая, влажная, прозрачная, поверхность ее гладкая, отделяемое отсутствует. Через неизмененную прозрачную конъюнктиву века видны желтоватые, узкие полоски мейбомиевых желез. Гиперемия, сухость, утолщения, зернистость, бархатистость, наличие отделяемого, нечеткость рисунка мейбомиевых желез, рубцы указывают на заболевание конъюнктивы.

При патологических процессах в глазнице - ретробульбарная гематома, орбитальная эмфизема, новообразование - глазное яблоко выпячивается из орбиты.

Выпячивание глазного яблока - экзофтальм, западение его - энофтальм оценивают экзофтальмометром - горизонтальная планка с зеркальной призмой с углом отражения 45° с каждой стороны. Прибор приставляют плотно к наружным дугам обеих глазниц. Через переднюю грань призмы видны профиль переднего отдела глаза и шкала, указывающая, насколько вершина роговицы отстоит от точки приложения.

ОСМОТР ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Осматривая глазное яблоко, обращают внимание на его величину, форму, положение и подвижность. Атрофия жировой клетчатки орбиты при значительной потере массы тела приводит к двустороннему западению глазных яблок в орбиту. При выпадении функции симпатического нерва (синдром Горнера) наряду с сужением зрачка и глазной щели наблюдают западение глазного яблока в глазницу - энофтальм. При увеличении содержимого орбиты позади глаза (новообразование, кровоизлияние, воспаление клетчатки, тромбоз орбитальных вен), при базедовой болезни наблюдают выпячивание глазного яблока вперед - экзофтальм. При определении подвижности глазных яблок пациенту предлагают следить за рукой врача, который перемещает ее вверх, вниз, влево и вправо в пределах поля зрения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Внутриглазное давление (ВГД) определяют 2 способами: тонометрическим и ориентировочным (пальпаторный) способом. Для точного определения относительной величины ВГД используют специальный прибор - тонометр. Пальпаторно определяют плотность глаза. Значительное повышение или снижение ВГД легко удается определить пальпаторно даже начинающему врачу.

Пальпаторное определение внутриглазного давления:

Если ВГД нормальное или снижено, указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает очень легкие толчки склеры при минимальном нажатии на нее другим указательным пальцем.

Если ВГД высокое, требуется усилие, чтобы сдавить склеру, при этом палец другой руки, фиксирующий глаз, толчков стенки глаза не ощущает. При пальпации условно различают 4 степени плотности глаза:

Различают 3 степени снижения ВГД:

Офтальмотонус измеряют специальным приспособлением - офтальмотонометром.

Тонометрия по Маклакову:

Как повышение ВГД, так и его снижение относительно нормы свидетельствует о дисбалансе между объемом продуцируемой и оттекающей влаги.

Нормальная величина офтальмотонуса - 17-27 мм рт.ст. или 16-24 мм рт.ст. Гипотензия - ниже 16-17 мм рт.ст., гипертензия - выше 24-27 мм рт.ст.

Отмечаемые у здоровых людей суточные колебания офтальмото-нуса обычно не превышают 5 мм рт.ст. Утром давление выше, чем вечером. Врача должна насторожить заметная стойкая асимметрия показателей офтальмотонуса глаз - более 3 мм рт.ст.

В настоящее время широко используют бесконтактные тонометры, позволяющие измерять ВГД воздушным потоком. Прибор основан на принципе Гольдмана, но роговица при их использовании аппланируется не призмой, а струей сжатого воздуха. Точность измерения при такой методике меньше, но отсутствует необходимость применения анестетиков и исключена возможность инфицирования.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА МЕТОДОМ БОКОВОГО (ФОКАЛЬНОГО) ОСВЕЩЕНИЯ

Исследование роговицы, передней камеры, радужной оболочки и зрачка методом бокового, или фокального, освещения позволяет детально осмотреть передний отрезок глаза и выявить в нем тонкие изменения. Исследование проводят в затемненной комнате. Источник света (электролампа) устанавливают на уровне глаз пациента слева и несколько впереди от него на расстоянии 40-60 см. При помощи двояковыпуклой линзы 13 D и 20 D собирают падающие на исследуемый глаз лучи в конический пучок, вершину которого направляют на исследуемую часть глаза. Во избежание дрожания руки и смещения фокуса необходимо руку с освещающей линзой фиксировать, опираясь мизинцем правой руки на скуловую кость пациента, спинку носа или лоб.

Метод бокового освещения позволяет исследовать основные свойства роговицы. В норме роговица сферичная, блестящая, влажная, зеркальная, гладкая, прозрачная и обладает высокой тактильной чувствительностью. Поверхность роговицы увлажнена слезой и блестит. Неровность поверхности роговицы обусловлена патологией. При клеточной инфильтрации поверхностных слоев роговицы эпителий приподнят в виде пузырька. Нарушение целости эпителия (эрозия) и распад инфильтрированной ткани (язва) образуют дефекты, гладкость роговицы нарушается. Нормальная роговица не имеет кровеносных сосудов, они появляются только при заболевании.

Чувствительность роговицы определяют жгутиком, которым дотрагиваются до разных участков роговицы. Пациент говорит, ощущает ли он прикосновение. Чувствительность роговицы в разных ее местах не одинакова. Центр чувствительнее периферии, нижняя половина чувствительнее верхней и темпоральная половина чувствительнее назальной. Чувствительность роговицы исследуют в нескольких точках. Для более тонкого ее исследования применяют альгезиметр.

При осмотре передней камеры глаза обращают внимание на ее глубину и содержимое. Глубину камеры целесообразно исследовать, рассматривая глаз сбоку. В норме глубина передней камеры - 2,75-3,5 мм; к периферии она уменьшается и сходит на нет там, где радужная оболочка подходит к склере. Глубину передних камер обоих глаз следует сравнивать. Передняя камера может быть нормальной глубины, глубокой, мелкой и совсем отсутствовать. Кроме того, она может быть неравномерной. Содержимое передней камеры прозрачно. При заболевании во влаге передней камеры обнаруживают тонкую взвесь, экссудат, кровь, гной.

При исследовании радужки обращают внимание на ее цвет и рисунок. Цвет ее обычно светлый или темный (голубой, серый, темно-коричневый). При воспалении вследствие гиперемии и образования экссудата на поверхности радужки изменяется ее цвет, сглаживается рисунок. Радужки серые и голубые приобретают зеленовато-желтый или грязно-зеленый оттенок, а коричневые - ржавый.

Осматривая зрачок, обращают внимание на его форму, ширину и реакцию на свет, аккомодацию и конвергенцию. В норме зрачок лежит не в центре радужной оболочки, а несколько книзу и внутри, имеет круглую форму и одинаковую ширину в обоих глазах. Величина зрачков зависит от возраста (у стариков и новорожденных зрачок узкий), пигментации радужной оболочки, рефракции (при миопии шире, чем при гиперметропии) и тонуса вегетативной нервной системы. Зрачки в норме у разных людей различны по величине.

Пучок световых лучей вызывает резкое сужение зрачка - прямая реакция зрачка на свет. При освещении одного глаза суживается зрачок и другого глаза - содружественная реакция зрачка на свет.

Наконец, при боковом освещении осматривают переднюю поверхность хрусталика, которая лежит в пределах зрачка.

ОСМОТР В ПРОХОДЯЩЕМ СВЕТЕ

Исследование в проходящем свете проводят в темной комнате. Врач садится напротив пациента на расстоянии 30-40 см и смотрит через отверстие глазного зеркала офтальмоскопа правым глазом, направляя отраженный зеркалом офтальмоскопа пучок света в зрачок больного. Свет проходит внутрь глаза и отражается от сосудистой оболочки и пигментного эпителия, при этом зрачок «загорается» красным цветом. Красный цвет обусловлен отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки, отчасти красно-бурым оттенком рети-нального пигмента. Ход лучей от зеркала в глаз и ход отраженного пучка по закону сопряженных фокусов совпадают. В глаз врача через отверстие в офтальмоскопе попадают отраженные от глазного дна лучи, и зрачок светится.

В проходящем свете исследуют прозрачность глубоких преломляющих сред глаза - хрусталика и стекловидного тела.

Если на пути световых лучей в преломляющих средах глаза встречаются помутнения, они задерживают лучи. На красном фоне зрачка появляются черные пятна разной величины, соответствующие этим помутнениям.

Помутнения роговицы и влаги передней камеры обнаруживают и с помощью бокового освещения. Следовательно, если роговица и содержимое передней камеры прозрачны, а на фоне красного зрачка все же видны темные пятна, то они связаны с хрусталиком или стекловидным телом или одновременно с тем и другим.

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Сетчатую оболочку, зрительный нерв и хориоидею исследуют при прямой и обратной офтальмоскопии.

Для обратной офтальмоскопии применяют офтальмоскоп - вогнутое глазное зеркало и лупу. Как при исследовании в проходящем свете, лампу помещают слева и несколько сзади пациента, чтобы исследуемый глаз находился в тени. Врач садится напротив него на расстоянии 40-50 см, подводит к своему правому глазу офтальмоскоп, держа его правой рукой. Во избежание дрожания руки и смещения отверстия офтальмоскопа со зрачка врача и пучка света с исследуемого глаза следует опереться верхним краем офтальмоскопа на надбровную дугу пациента. Если врач смотрит через отверстие офтальмоскопа, что проверяет, закрывая левый глаз, то он видит ярко-красное свечение зрачка пациента. При офтальмоскопии и при исследовании в проходящем свете необходимо держать левый глаз открытым для постоянного наблюдения за поведением и общим состоянием пациента. Поймав фокус (получив красное свечение зрачка) исследуемого глаза, большим и указательным пальцами левой руки следует взять двояковыпуклую лупу и поставить ее перед исследуемым глазом перпендикулярно световому пучку. При офтальмоскопии обычно используют лупу в +13 дптр. Чтобы удержать лупу против исследуемого глаза на ее фокусном расстоянии (7-8 см), необходимо мизинцем левой руки опереться на лоб пациента.

Для детального исследования глазного дна используют прямую офтальмоскопию, применяя электрический офтальмоскоп, офтальмоскопическую насадку или линзу и щелевую лампу.

Все современные ручные электрические офтальмоскопы рефракционные, т.е. снабжены диском с набором корригирующих стекол. Путем поворота барабана, расположенного на офтальмоскопической головке, выбирают необходимое стекло. Офтальмоскоп оснащен и различными светофильтрами, необходимыми при исследовании в бескрасном свете.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗА ЩЕЛЕВОЙ ЛАМПОЙ (БИОМИКРОСКОПИЯ)

С помощью щелевой лампы (биомикроскоп) выполняют биомикроскопию, гониоскопию и прямую офтальмоскопию. Щелевая лампа - комбинация интенсивного источника света (осветителя) и бинокулярного микроскопа.

При биомикроскопии стереомикроскоп ставят напротив пациента на уровне исследуемого глаза, осветитель помещают сбоку с носовой или височной стороны под углом к оси микроскопа 30-45° (рис. 3-1).

Биомикроскопия позволяет исследовать структуру конъюнктивы и роговицы, изменения ее толщины, выявить локализацию и характер изменений. Биомикроскопия позволяет видеть движение камерной влаги, изменения в ней и в радужной оболочке, которые при фокальном освещении не видны.

Фокусирование щели на хрусталике как бы разрезает его, дает оптический его срез, в котором видны мелкие детали строения хрусталика: эмбриональные швы и зоны раздела.

С помощью щелевой лампы можно исследовать стекловидное тело и видеть изменения в нем в виде помутнений, крови, пигментных отложений.

Биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела целесообразно выполнять при расширенном зрачке.

ГОНИОСКОПИЯ

Гониоскопия (goni - угол) - важный дополнительный метод исследования для диагностики ряда заболеваний: опухоли корня радужной оболочки и цилиарного тела, инородного тела в области угла передней камеры глаза, глаукомы и иридоциклита.

Угол передней камеры глаза исследуют с помощью гониоскопа и освещения щелевой лампой.

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ

Эхоофтальмография - метод исследования оптической системы глаза с помощью ультразвука. Исследование выполняют на эхоофта-лографе после местной анестезии. Контактная среда между датчиком и глазом - мазь. На экране прибора регистрируют ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами глаза с разными акустическими свойствами.

В настоящее время в офтальмологических клиниках применяют ультразвуковые приборы, позволяющие получить объемные изображения структур глаза, оценить форму, размеры и топографию патологического очага.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электроретинографию используют для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки и точного определения локализации патологии. Исследование выполняют с помощью специальной аппаратуры через электрод, впаянный в контактную линзу. Запись потенциалов отражает функциональное состояние колбочкового и палочкового аппарата сетчатки и слоя пигментного эпителия. Электроретинограмма позволяет дифференцировать заболевания, локализующиеся в первом и втором нейронах сетчатки, третьем нейроне (зрительном нерве) и центральных отделах зрительного анализатора.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Флюоресцентная ангиография глазного дна - фотографирование контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна. Введенный внутривенно флюоресцеин натрия контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи (собственно сосудистая оболочка), сетчатки. Современная фотографическая техника позволяет регистрировать последовательно разные фазы контрастирования.

Флюоресцентная ангиография глазного дна - один из наиболее достоверных способов выявления патологии заднего отрезка глаза (рис. 3-2).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕЙ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ

Для определения уровня слезопродукции используют пробу Ширмера. Фармацевтические фирмы для этой пробы выпускают специальные наборы полосок из фильтровальной бумаги. Рабочий конец такой полоски (5 мм) сгибают под углом 40-45° и помещают за нижнее веко в наружной трети глазной щели до дна нижнего свода конъюнктивы, не касаясь роговицы. Пациента просят закрыть глаза. Через 5 мин полоску извлекают и сразу, пока жидкость не продвинулась по ней дальше, измеряют длину увлажненной части от места перегиба. Норма - минимум 15 мм (рис. 3-3).

ОСМОТР ДЕТЕЙ

При осмотре маленьких детей нередко приходится их фиксировать. Ребенка сажают на колени матери, прижимая спину к ее груди; ножки ребенка она фиксирует своими коленями, руками придерживает голову и руки ребенка. Помощник (медицинская сестра) помогает фиксировать веки ребенка. Грудных детей необходимо запеленать. Для осмотра переднего отрезка глаза применяют векоподъемник. Эти приемы позволяют исследовать глаза даже у самых беспокойных детей.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бактериологическое исследование производят или в мазках, или посевами на различных средах.

Для бактериоскопического исследования готовят мазок отделяемого конъюнктивы, экссудата роговичной язвы и других сред. Материал берут микробиологической петлей или другим инструментом: стеклянная палочка, зонд. Петлю стерилизуют прокаливанием на пламени горелки. При слегка оттянутом нижнем веке остуженной петлей берут немного гноя или слизи с поверхности конъюнктивы в области свода. При этом не следует прикасаться петлей к ресницам или краям век. При отсутствии видимого отделяемого петлей, помещенной плашмя, проводят по поверхности конъюнктивы. Взятый материал очень тонким слоем размазывают на поверхности чистого, сухого, обезжиренного предметного стекла. Петлю вновь прокаливают на пламени горелки для уничтожения остатков материала. Мазок высушивают на воздухе, фиксируют трехкратным проведением через пламя и с сопроводительной надписью отправляют в лабораторию.

Бактериологический посев производят на заранее полученную в лаборатории жидкую или твердую среду прокаленной и остуженной микробиологической петлей или стерильным ватным тампоном.

При соблюдении правил (обжигание входа в пробирку и пробки на пламени) взятый материал вносят в среду. С соответствующей надписью пробирку с посевом срочно отправляют в лабораторию.

При необходимости получить сведения о клеточном составе, состоянии клеток эпителия производят соскоб с поверхности конъюнктивы микробиологической петлей или затупленным глазным скальпелем после анестезии: закапывание 0,5% раствора тетракаина (дикаин^♠). Предварительно эти инструменты необходимо простери-лизовать и остудить. Взятый материал распределяют тонким слоем на сухом, обезжиренном предметном стекле. Мазок высушивают на воздухе и с соответствующей надписью отправляют в лабораторию.

Фиксацию и окраску мазка производят по способу Романовского- Гимза или другим принятым в лаборатории методом.

ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зрение - восприятие света органом зрения и зрительным анализатором, благодаря чему организм получает информацию об окружающих объектах, возможность распознавания электромагнитных волн, которые отражает в той или иной мере поверхность каждого предмета. Человек способен получать характеристику окружающих предметов с помощью зрительного анализатора.

Функции зрительного анализатора исследуют в ином порядке их возникновения и развития: первым исследуют центральное зрение, затем периферическое зрение, светоощущение - сумеречное зрение, цветоощущение и бинокулярное зрение. Рецепторный аппарат сетчатки воспринимает световые раздражения на всем протяжении, но не везде функциональная его чувствительность одинакова. Наиболее тонкие функционально и наиболее дифференцированные элементы - колбочки, которые расположены в центральном участке сетчатки, соответствующем заднему полюсу глаза по зрительной оси. Чем дальше к периферии, тем меньше колбочек, и они сменяются палочками.

ОСТРОТА ЦЕНТРАЛЬНОГО ЗРЕНИЯ

Самый важный элемент зрительной функции человека - центральное (форменное) зрение - способность различать форму, мелкие детали. Центральный участок сетчатки обеспечивает эту часть зрительной функции. Периферия сетчатки отражает окружающий мир приблизительно, но отмечает движение предметов, что помогает человеку ориентироваться в пространстве и не мешает сосредоточиться на тонко дифференцированном отображении, получаемом в центральной ямке.

Острота центрального зрения - основной показатель состояния зрительного анализатора. Остроту зрения измеряют.

Глаз только в том случае видит раздельно две точки, если их изображение на сетчатке не меньше дуги в 1 минуту, т.е. угол, который образуется лучами, исходящими из этих точек, должен быть не меньше 1 минуты.

Зрительный угол образуется двумя лучами, исходящими из двух светящихся точек, или двумя лучами, отраженными от крайних точек (определяющих контур) предмета или знака, которые направляются через узловую точку оптической системы глаза к рецепторам сетчатой оболочки. Узловая точка - точка оптической системы, через которую лучи проходят, не преломляясь. У глаза она находится у заднего полюса хрусталика.

Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, - угол зрения.

Острота зрения (ОЗ) зависит от состояния преломляющих сред глаза, от размера и плотности колбочковых элементов в центральной ямке желтого пятна, от состояния проводящих путей, подкорковых и корковых зрительных анализаторов, их ассоциативных связей с другими анализаторами, от психоэмоционального состояния, уровня освещенности, от функции глазодвигательной системы (нистагм) и вида и степени клинической рефракции.

Острота зрения - один из основных критериев оценки способности к зрительному анализу форм, размеров, структуры и ориентации объектов в пространстве. Визометрия входит в число обязательных исследований органа зрения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ

Для оценки ОЗ вдаль широко используют настенные таблицы по типу таблиц Снеллена, Сивцева, которые равномерно освещают спереди (около 700 лк). В таблицах используют буквенные или цифровые символы; они удобны при обследовании пациента, однако недостаток этих символов - различия узнаваемости знаков.

Для постоянного и равномерного освещения таблиц их помещают в специальный осветительный ящик с зеркалами - аппарат Рота с таблицами Сивцева и Зайцевой (рис. 3-4 и 3-5).

Ящик с таблицами располагают так, чтобы 10-я ее строчка была на уровне глаз обследуемого. Каждый глаз исследуют отдельно. Буквы показывают от крупных к мелким по нескольку в каждом ряду указкой с зачерненным кончиком. Исследование проводят в комнате, освещенной дневным или искусственным светом. С расстояния 5 м показывают знаки, поочередно закрывая глаз заслонкой, под которой глаз остается открытым. Для взрослых знаки начинают показывать с верхних строчек, для детей - с нижних. Если пациент видит все знаки 10-й строки, его острота зрения - 1. Если острота зрения меньше 0,1, обследуемый приближается к таблице до тех пор, пока не будет различать знаки. В этом случае остроту зрения вычисляют по формуле Снеллена:

V = d/D,

где: V - острота зрения; d - расстояние при ОЗ 1; D - расстояние, с которого обследуемый видит знаки.

Остроту зрения характеризует самая мелкая строчка, в которой пациент называет правильно буквы. Цифра, стоящая у края этой строчки справа, обозначает остроту зрения исследуемого глаза.

Если острота зрения меньше 0,01, пациенту показывают пальцы руки на темном фоне, толщина пальцев примерно соответствует ширине букв первого ряда.

Если предметы неразличимы, исследуют прямую и содружественную реакцию на свет, выясняют правильность светопроекции; предлагают пальцем показать на перемещаемый источник света. В России исследование ОЗ вдаль обычно проводят с расстояния 5 м, за рубежом - часто с 6 м (20 футов).

Остроту зрения исследуют также, применяя проекторы испытательных знаков с дистанционным управлением, которые позволяют при необходимости показывать знаки отдельными строчками.

Высокая ОЗ вдаль не означает высокую ОЗ вблизи. Специальное определение ОЗ для определенных расстояний вблизи так же необходимо, как и определение ОЗ вдаль.

Для определения ОЗ вблизи применяют набор пробных текстов для чтения, в которых различные угловые размеры букв рассчитаны на определенные расстояния от глаза. В России распространены шрифты, которые располагают на расстоянии 30 см от глаз. Безошибочно читаемый текст характеризует остроту зрения вблизи.

Исследование зрения у новорожденных затруднительно в связи с наличием у них только светоощущения и невозможности выражать свои чувства, поэтому их зрение определяют по:

У новорожденного зрительные восприятия проявляются в виде кратковременного слежения. Со 2-й недели появляется кратковременная фиксация. К 2-4 месяцам формируется устойчивое слежение, развивается бинокулярная фиксация взора, что свидетельствует о появлении и совершенствовании предметного зрения. К 6-8 месяцам ребенок начинает различать простые геометрические фигуры, к 1-2 годам - рисунки. К 7 годам острота зрения достигает 1.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо центрального зрения, глаз обладает периферическим зрением. Если фиксировать взглядом какой-нибудь предмет, кроме отчетливого его распознавания, видны другие предметы, находящиеся на большем или меньшем расстоянии.

Периферическое зрение менее четкое, и острота его во много раз меньше центрального. Это обусловлено тем, что число колбочек к периферии сетчатой оболочки значительно уменьшается.

Однако периферическое зрение имеет очень большое значение в жизни человека. Благодаря ему возможны свободное перемещение в пространстве, ориентировка в окружающей среде. Периферическое зрение страдает при многих заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и лежащих выше центральных отделов зрительного анализатора. Оно характеризуется главным образом величиной поля, которое оно охватывает, при неподвижных глазах и голове и при фиксации какой-нибудь точки.

Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы, которые определяются границей оптически функциональной сетчатки и ограничиваются выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками. Нормальные границы поля зрения от центральной точки фиксации: снаружи 90°; вверху снаружи 70°; вверху 50-55°; вверху внутри 60°; внутри 55°; внизу внутри 50°; внизу 65-70°; внизу снаружи 90°.

Для определения границ поля зрения существует несколько способов.

Контрольный, или пальцевой, способ наиболее прост, но неточен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. Пациент и врач садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент - спиной к свету. Пациент закрывает правый глаз, врач - левый, при исследовании правого глаза - наоборот. Врач должен иметь нормальные границы поля зрения. С крайней периферии к центру он передвигает белый объект по средней линии и просит обследуемого при появлении объекта сказать «да», на исчезновение - «нет». Отмечают момент появления и исчезновения объекта. Исследование производят с четырех сторон - височная, носовая, верхняя, нижняя. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Если он отмечает движение одновременно с врачом, значит, его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы, то же самое повторяют в 4-8 меридианах. Таким образом составляют представление о границах поля зрения.

Исследование поля зрения при проекции на сферическую поверхность на настольном периметре или универсальном проекционном периметре - периметрия. Пациента сажают перед аппаратом так, чтобы он мог удобно положить подбородок на подставку, и предлагают смотреть на белую точку, расположенную в центре дуги периметра. При измерении поля зрения врач стоит сбоку от периметра и передвигает по дуге один из объектов. Пациент должен отметить момент, когда, глядя неподвижно на фиксированную точку, он заметит появление движущегося объекта. Положение в градусах, в котором объект замечен, отмечают на специальных схемах. Исследование повторяют по меридианам через каждые 15°. Движение объекта необходимо продолжать до точки фиксации, чтобы убедиться в сохранности поля зрения на протяжении всего меридиана.

При обследовании пациента с достаточно высокой остротой зрения рекомендуют применять объект в виде кружка белого цвета диаметром 3 мм, наклеенного на конце узкой черной палочки длиной 35-40 см. При обследовании пациента с низкой остротой зрения иногда отступают от обычной методики и применяют объекты диаметром 5 и 10 мм.

Выявление ранних нарушений периферического зрения возможно методом квантитативной периметрии - трехвариабельная периметрия, которая измеряет три параметра: размер и освещенность объекта, освещенность общего фона (рис. 3-6).

Поле зрения измеряют для каждого глаза отдельно.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ, АДАПТАЦИЯ

Светоощущение - способность зрительного анализатора воспринимать свет и различать его яркость.

При действии на глаз сильного света быстрее разрушаются зрительные вещества и, несмотря на их перманентное восстановление, понижается чувствительность глаза к свету. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и, следовательно, во время пребывания в темноте повышается чувствительность глаза к свету. Приспособление глаза к разным условиям освещения - адаптация (лат. adapto - приспособляю). При адаптации к свету чувствительность глаза к световому раздражителю снижается. По мере пребывания в темноте увеличивается чувствительность к свету.

Исследование темновой адаптации имеет очень большое значение при профессиональном отборе, особенно работников транспорта, авиации, при проведении военной экспертизы.

Снижение темновой адаптации - симптом некоторых глазных заболеваний (глаукома, сидероз, пигментная дистрофия сетчатки) и общих заболеваний (болезни печени, авитаминоз А).

Для изучения световой чувствительности и всего хода адаптации служат адаптометры.

Адаптометр Кравкова-Вишневского - темная камера, внутри которой расположена цветная таблица, состоящая из зеленого, голубого, желтого и красного квадратов, освещаемая светом различной, постепенно усиливающейся яркости. Основной объект наблюдения - голубой квадрат, желтый квадрат служит для контроля.

О светоощущении судят по времени, которое необходимо обследуемому для различения цветных квадратов таблицы. В начале исследования при адаптации к свету обследуемый не различает цветов, и квадраты кажутся ему серыми различной яркости. По мере наступления темновой адаптации первым различается желтый квадрат, затем голубой. Красный и зеленый квадраты в этих условиях совсем не различимы.

Время, прошедшее от момента включения ламп до момента, когда обследуемый увидел более светлый квадрат на месте зеленого, отмечают секундомером. При нормальном цветном зрении и нормальной темновой адаптации это время колеблется между 15-й и 60-й секундами.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Человеческий глаз способен различать электромагнитные волны световой части (396-760 нм) по их длине.

Способность глаза воспринимать всю цветовую гамму на основе трех основных цветов открыта И. Ньютоном и М.В. Ломоносовым. Томас Юнг предположил существование в сетчатке трех элементов для восприятия цветов. Результат дальнейших исследований - теория цветового зрения, согласно которой сетчатка воспринимает цвета благодаря наличию в ней трех компонентов: один - для восприятия красного цвета, другой - зеленого и третий - фиолетового. Существуют три типа колбочек, содержащих пигменты с пиком разной спектральной чувствительности.

Функция цветового зрения связана с колбочками, поэтому различает цвета только центральная часть сетчатки.

НАРУШЕНИЯ ЦВЕТОВОГО ЗРЕНИЯ

Врожденное нарушение цветового зрения - дихромазия.

Человек, воспринимающий все 3 цвета, - трихромат, 2 цвета - дихромат, и воспринимающий один цвет - монохромат. Монохро-мазия, при которой отсутствуют все компоненты, дифференцирующие световые волны по их длине, - наиболее тяжелое нарушение цветового зрения. При этом все предметы, имеющие различную окраску, кажутся серыми от белого до черного. При монохромазии зрение всегда очень низкое, так как нарушен колбочковый аппарат сетчатки.

При профессиональном отборе необходимо проверять цветовое зрение, так как цветослепой человек не может работать с цветной сигнализацией и цветными пробами. Для диагностики нарушений цветового зрения используют «полихроматические» (многоцветные) таблицы Рабкина (рис. 3-7). Они основаны на том, что дихроматы, различающие цвета не по тону, а по насыщенности и яркости, не могут правильно читать таблицу.

Таблицы составлены из кружков разного цвета, но одинаковой яркости. Кружки одного цвета составляют цифру или фигуру на фоне кружков, окрашенных в другой цвет. Для трихромата, различающего цвета по тону, не составит труда прочитать цифру, а для дихромата эта задача сложна и даже неразрешима. Набор имеет контрольные таблицы для объяснения обследуемому задания на полихроматических таблицах, позволяющих выявить протанопию и дейтеранопию.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Бинокулярное зрение - способность зрительного анализатора соединять изображения с сетчаток обоих глаз в коре головного мозга и проецировать их в пространстве. Эта совместная работа моторных и сенсорных систем правого и левого глаз.

Для бинокулярного зрения, помимо достаточности зрительной функции каждого глаза (более 0,2), разница между остротой зрения одного и другого глаза не должна превышать 0,4. Необходимо параллельное положение зрительных осей обоих глаз при зрении вдаль или конвергентное при зрении вблизи. Необходимо содружественное движение всех глазодвигательных мышц, как при взгляде вдаль, когда движение обоих глаз при наблюдении за далекими движущимися предметами сохраняет почти полную параллельность зрительных осей, так и при фиксации, когда зрительные оси конвергируют на фиксируемом предмете.

Бинокулярное зрение - одновременное видение обоими глазами стереоскопической картины окружающего мира в трех измерениях.

Для иллюстрации факта, что при бинокулярном зрении зрительная картина одного глаза накладывается на другую, служит опыт с «отверстием» в ладони, который используют для определения наличия бинокулярного зрения. Перед одним глазом обследуемого ставят трубку, через которую он смотрит вдаль. К концу трубки со стороны другого глаза обследуемый приставляет свою ладонь. При наличии бинокулярного зрения обследуемый видит в центре ладони «отверстие», поскольку накладывается тот участок поля зрения, который видит другой глаз через трубку.

Для проверки наличия бинокулярного зрения можно воспользоваться также опытом с установочным движением.

В клиниках характер зрения обычно проверяют на четырехточечном аппарате, предложенном Уорсом. Прибор состоит из 4 светящихся шариков на темном фоне: 2 зеленых шарика, 1 красный и 1 белый. Обследуемого, надевшего специальные цветные очки, просят рассказать о видимой картине. По характеру увиденного судят о наличии бинокулярного (4 шарика), монокулярного (3 зеленых или 2 белых шарика), одновременного (5 шариков) или альтернирующего характера зрения.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ

Лекарственные средства вводят в конъюнктивальный мешок путем закапывания раствора, закладывания мазей, лечебных пленок, введения в ирригационную систему.

Наиболее распространенные способы - закапывание капель и закладывание мазей.

Лекарственные препараты, пальцы медсестры и предметы, которые используют при этом (пипетки, палочки, ватные тампоны), должны соответствовать правилам асептики.

ЗАКАПЫВАНИЕ

Лекарственные растворы закапывают в конъюнктивальную полость пипеткой, флаконом-капельницей или шприцом через иглу с затупленным концом. Удобнее использовать флакон-капельницу.

Лекарственные препараты, изготавливаемые аптеками, необходимо закапывать пипеткой. Важно правильно удерживать ее в руке, фиксируя между средним и безымянным пальцами правой руки. Конец пипетки при этом выступает с тыльной стороны кисти. При такой фиксации возможно дозированно сдавливать указательным и большим пальцами резиновую часть пипетки.

Закапывание производят в положении больного сидя или лежа на спине. Капли инстиллируют не в нижний конъюнктивальный свод, а на верхнюю половину глазного яблока, приподнимая первым пальцем левой руки верхнее веко, при взгляде пациента вниз. При таком закапывании препаратом орошается вся передняя поверхность глазного яблока, в том числе и роговица.

Часто ребенок не смотрит в нужном направлении, зажмуривает глаза. В таком случае нижнее веко оттягивают большим пальцем левой руки, а верхнее - указательным. В раскрытую глазную щель из пипетки выпускают 1-2 капли раствора. Конец пипетки следует держать на высоте 10-15 мм. При большем его удалении падающие капли вызывают неприятное ощущение. При более близком расстоянии конец пипетки может коснуться конъюнктивы или ресниц, что ведет к его инфицированию. Температура вводимых капель должна приближаться к температуре поверхности глаза - 32-36 °C. В течение нескольких секунд после закапывания капель до их всасывания веко следует удерживать в оттянутом состоянии.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ ГЕЛЕЙ, МАЗЕЙ

Мазь из тюбика выдавливают непосредственно в конъюнктивальный мешок, не пользуясь палочкой. Для этого веки раскрывают первым и вторым пальцами левой руки. Правой рукой тубу с мазью подносят к раскрытым векам на расстояние 5-10 мм. При надавливании на тубу содержимое поступает в конъюнктивальную полость.

Возможно выдавливание мази на широкий конец стеклянной палочки. Оттягивают нижнее веко, больного просят смотреть вверх. Конец палочки с мазью помещают в нижний свод между веком и глазным яблоком. Веко прижимают к лопаточке и осторожно ее вытягивают. Мазь при этом остается в своде. Круговыми движениями по коже век, начиная с места введения мази, способствуют распределению мази в конъюнктивальном мешке.

ВВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ ПЛЕНОК

Лечебные глазные пленки - эллипсоидной формы пластинки из полиакриламида размером 9×4×0,1 мм³. В их состав включают лекарственный препарат. После вскрытия ячейки контурной упаковки пленку захватывают пинцетом и помещают в нижний конъюн-ктивальный свод при слегка оттянутом веке. Веко отпускают. Пленка постепенно размягчается и растворяется, выделяя действующий препарат.

ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Конъюнктивальную полость промывают с помощью резинового баллончика, шприца или ватного тампона раствором с температурой 25-30 °C. Под подбородком больной держит лоток, слегка наклоняя голову назад. Веки раздвигают указательным и большим пальцами левой руки. Через открытую глазную щель в область наружной части конъюнктивального свода направляют под небольшим давлением струю промывной жидкости, которая, стекая сверху вниз, омывает передний отдел глазного яблока, увлекает за собой обжигающее вещество, соринки, комки экссудата, инородные тела и стекает в подставленный лоток.

При промывании глаза с помощью ватного тампона его погружают в промывную жидкость и выдавливают ее над раскрытой глазной щелью.

Существуют специальные оросители, автоматически длительно орошающие конъюнктивальную полость.

УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА ИЗ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ И РОГОВИЦЫ

При осмотре конъюнктивальной полости обнаруживают инородные тела - соринки, кусочки угля, камня, песка и т.д. Инородное тело часто расположено под верхним веком в желобке, который идет вдоль края века, отступая от него 2 мм. Обнаруженную соринку удаляют кусочком влажной стерильной ваты. Если инородное тело таким способом удалить не удается, пациента направляют к врачу, который использует пинцет, копьевидную иглу, иссечение вместе с конъюнктивой. После удаления инородного тела в конъюнктивальную полость закапывают раствор антибактериального препарата.

Инородное тело в роговице обнаруживают часто при исследовании методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы.

Выполняют капельную анестезию роговицы. Анестезирующий раствор закапывают в конъюнктивальную полость трижды с промежутком между закапываниями 1-2 мин. Врач удаляет инородное тело из роговицы с помощью копьевидной иглы; возможно использование и инъекционной иглы. Инородное тело из роговицы удаляют при хорошем освещении с использованием бинокулярной лупы или щелевой лампы. Конец иглы или копья подводят под инородное тело и удаляют движением по направлению от роговицы. Длительное пребывание в роговице железного инородного тела вызывает образование вокруг него ржавого ободка, который тщательно удаляют иглой. В конъюнктивальную полость закладывают антибактериальную мазь или закапывают антибиотик. Больного предупреждают о необходимости на следующий день показать поврежденный глаз окулисту для своевременного выявления возможного осложнения - гнойного кератита.

Инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляет врач-окулист в стационаре.

МАССАЖ ВЕК

Массаж век выполняют с помощью больших пальцев обеих рук или стеклянной лопаточкой. Ногтевой поверхностью больших пальцев задние поверхности и края век сближают и, слегка надавливая, двигают в горизонтальном направлении. Секрет из мейбомиевых желез выделяется в виде белых столбиков или маленьких жирных капелек.

При массаже век с помощью стеклянной лопатки ее широкую плоскость помещают за веко. В зоне расположения лопаточки веко прижимают к ней указательным или большим пальцем, передвигаясь вдоль века.

НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗОК НА ГЛАЗА

В зависимости от назначения на глаза накладывают различные повязки: монокулярные, бинокулярные, пращевидные, лейкопластырные, облегченные, используя бинт из мягкой белой марли шириной 6-7 см.

МОНОКУЛЯРНАЯ ПОВЯЗКА

Врач садится напротив больного. Закрытые веки больного покрывают ватно-марлевой подушечкой. При наложении повязки на правый глаз бинт держат в правой руке и бинтуют слева направо. При накладывании повязки на левый глаз бинт держат в левой руке и ведут бинт справа налево. Начальный конец бинта располагают на виске соответствующей стороны, предусматривая свободное его свисание для последующей фиксации повязки. Первый фиксирующий тур проводят вокруг головы, захватывая подушечку нижним его краем. Под второй тур загибают оставленный свободный конец бинта. После 2-3 фиксирующих туров бинт спускают на затылок, ведут под ухом с больной стороны косо и вверх через глаз и переносицу на лоб. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, закрывая главным образом наружную часть подушечки.

Далее туры бинта повторяют. Последний тур проводят вокруг лба. Завязывать концы бинта необходимо в области лба или виска, но не под ухом и не на затылке.

БИНОКУЛЯРНАЯ ПОВЯЗКА

По технике наложения она не отличается от монокулярной повязки. Сначала фиксируют подушечку на больном глазу, далее бинт ведут по темени через лоб косо вниз, покрывая второй глаз, и дальше под ухо и на затылок. Повязку накладывает прочно, туры бинта должны быть равномерно натянуты, однако у больного не должно быть ощущения давления на глаз или стягивания под ухом.

ЛЕЙКОПЛАСТЫРНАЯ ПОВЯЗКА

Ватно-марлевую подушечку фиксируют полосками липкого пластыря шириной 5-10 мм. Длина полосок должна быть такой, чтобы их концы прикреплялись к свободной коже у края подушечки на протяжении 15-20 мм. Положение полосок может быть различным: продольным, поперечным, косым. При бинокулярной повязке на оперированный глаз накладывают отдельно минимум две, на неоперированный глаз - одну полоску. Перед снятием полосок пластыря их приклеенные концы и кожу у их края слегка увлажняют тампоном, смоченным эфиром. При снятии полосок необходимо прижимать кожу у места их прикрепления.

ПРАЩЕВИДНАЯ ПОВЯЗКА

На два или один глаз накладывают отрезок бинта длиной 50-60 см, концы которого разрезают в продольном направлении на протяжении 20-25 см. Средней частью бинта покрывают ватно-марлевую подушечку. Верхние концы завязывают над ушами, нижние - под ушами.

Облегченную круговую монокулярную повязку накладывают отрезком бинта длиной 110-120 см. Поверх ватно-марлевой подушечки в косом направлении проходит средняя часть бинта. Один его конец проводят под ухом, другой - через лоб. На затылке эти концы перекрещивают и связывают в области лба.

СРОЧНАЯ ОБРАБОТКА ГЛАЗ ПРИ ОЖОГАХ

Остатки вещества, вызвавшего ожог, следует тщательно удалить пинцетом или струей воды с кожи лица, век, ресниц и слизистой оболочки глаз. При термическом ожоге конъюнктивальный мешок промывают водой, закапывают антисептик, закладывают мазь. При необходимости вводят противостолбнячную сыворотку (1500- 2000 МЕ на 1 кг массы тела).

При термохимическом ожоге глаз промывание (орошение) допустимо только при отсутствии проникающего ранения глаз. При термохимическом ожоге с поверхности кожи и из конъюнктиваль-ной полости удаляют остатки обжигающего вещества пинцетом или водой.

Требования к знаниям:

Медицинская сестра должна уметь:

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Заболевания век составляет 10% заболеваний глаз. Различают врожденные и приобретенные заболевания с локализацией в коже, мышцах, «хрящах», железах и краях век. Врожденные заболевания - аномалии развития, положения и опухоли; приобретенные - в основном воспалительные заболевания и травмы.

Факторы риска заболеваний защитного и вспомогательного аппарата глаз многообразны: некорригированные аномалии рефракции (дальнозоркость, астигматизм), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, гастроэнтероколиты), глистные инвазии (аскаридоз, лямблиоз), демодекоз и диабет.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ВЕК

Аномалии развития и положения век обусловлены многообразными факторами в период закладки и развития век.

Птоз, или опущение верхнего века, - наиболее часто встречающаяся аномалия век. Врожденный птоз возникает в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей верхнее веко (леватор), или в результате нарушения иннервации, при котором опущение века сопровождается ограничением подвижности глазного яблока, так как они имеют общую иннервацию (ветви глазодвигательного нерва).

Птоз может быть полным и частичным, одно- и двусторонним. При значительном опущении верхнего века ребенок вынужден поднимать голову вверх и сморщивать лоб - «голова звездочета».

Хирургическое лечение птоза показано не только в косметических целях, но и для профилактики амблиопии и косоглазия, что особенно актуально для детей.

Аномалии век:

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Ангионевротический отек век и глазницы - отек Квинке - реакция немедленного типа. Внезапно появляется распространенный отек век и щеки; отеку может предшествовать резкий зуд. При переходе отека на ткани орбиты возможен экзофтальм со смещением глазного яблока; репозиция глаза не затруднена. Отек, как правило, односторонний. В анализе крови отмечают эозинофилию.

Уход за больным: необходимо устранить причину, вызвавшую отек. Для уменьшения зуда применяют холодные примочки или примочки с бензокаином (анестезин^♠) и прокаином (новокаин^♠). Кожу век смазывают мазью, содержащей кортикостероиды, в конъюнктивальную полость закапывают кортикостероидные и антигистаминные препараты. Проводят системное десенсибилизирующее лечение.

Контактный дерматит век возникает как аллергическая реакция немедленного или смешанного типа; симптомы появляются обычно в течение 6 ч после контакта с аллергеном; нарастает гиперемия и отек кожи век, суживается глазная щель. Больного беспокоят зуд, жжение, слезотечение. Часто устранение аллергена приводит к стиханию дерматита. При тяжелой клинической картине возможно применение препаратов, содержащих глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон), антигистаминных препаратов (глазные капли опатанол^♠, аллергодил^♠).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

Абсцесс, флегмона века - ограниченное или разлитое гнойное воспаление тканей века - возникают при попадании инфекции во время травмы века, перехода с окружающих структур (синуситы, флегмона орбиты, ячмень, язвенный блефарит) или вследствие заноса инфекции из других очагов (пневмония, сепсис и т.д.). Больной жалуется на чувство «распирания» и боль в области века. Кожа века гиперемиро-вана, напряжена, блестящая, веко резко болезненно при пальпации; возможна флюктуация. Вследствие плотного отека века глазная щель значительно сужена или закрыта; появляются слезотечение и слизистое отделяемое из конъюнктивальной полости. Регионарные лимфатические узлы увеличены; имеются признаки общей интоксикации.

Лечение проводят в стационаре. Абсцесс вскрывают, рану промывают раствором антисептика (фурацилин^♠), ставят дренаж, компресс с гипертоническим раствором. Внутрь или парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия.

Ячмень - острое гнойное воспаление сальной железы у корня ресницы или волосяного мешочка ресницы. В области века появляется ограниченное покраснение и припухлость. Через 2-3 дня она приобретает желтый цвет, затем образуется гнойная пустула с реактивной гиперемией и отеком вокруг нее. На 3-4-й день пустула вскрывается, из нее выделяется гной. На месте ячменя образуется рубчик.

Острый мейбомит - воспаление железы хряща века на внутренней стороне века, в отличие от ячменя. Появляются инфильтрация, отек, гиперемия. В последующем гной рассасывается или организуется.

Лечение ячменя и мейбомита местное, при рецидивирующем течении возможно общее лечение. Края век обрабатывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого, смазывают 1% тетрациклиновой мазью, закапывают 20% раствор сульфацил-натрия^♠, 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин^♠) или 0,3% раствор ципрофлоксацина, сухое тепло.

Халазион, или градина, - хроническое вялотекущее воспаление с преобладанием пролиферации и гиперплазии в области железы хряща век. Иногда он развивается как осложнение мейбомита. В толще хряща века образуется плотная округлая, хорошо пальпируемая «опухоль» размером от спичечной головки до крупной горошины.

Лечение, как правило, хирургическое в амбулаторных условиях. Под местной капельной и инфильтрационной анестезией на веко накладывают пинцет-зажим, производят разрез конъюнктивы века и осторожно вылущивают образование с капсулой. Ложе выскабливают острой глазной ложечкой и смазывают раствором Люголя или другой дезинфицирующей жидкостью. Эффективно введение в полость халазиона 0,1 мл триамциналона ацетонид (кеналог-40^♠) - пролонгированная форма кортикостероида.

Блефарит - воспаление краев век, преимущественно хроническое, - одно из распространенных заболеваний в офтальмологии, для которого характерны гиперемия и утолщение краев век с сероватыми или желтоватыми чешуйками, корочками. Иногда после их снятия остаются кровоточащие изъязвления. Блефарит сопровождается зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом блефарите появляется много мелких чешуек на коже края и ресницах. При язвенном блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечают утолщение и покраснение краев век, чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах.

Лечение блефарита этиотропное, общее и местное.

Местное лечение - прежде всего тщательный гигиенический уход за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают примочкой или смазыванием краев век мазью. На края век наносят мазь с кортикостероидом и антибиотиком: тобрадекс^♠ или макситрол^♠. При конъюнктивите или краевом кератите дополнительно закапывают антибактериальные глазные капли.

При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно выполняют массаж краев век на стеклянной палочке, предварительно высушив и обезжирив спиртом края век ватой на глазной стеклянной палочке. После массажа края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками.

При блефарите, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез, внутрь дают тетрациклин или доксициклин в течение 2 нед для блокирования выработки стафилококковой липазы, уменьшения побочных продуктов обмена свободных жирных кислот.

При демодикозном блефарите используют мази, содержащие серу, блефарогель. Внутрь дают метронидазол в течение 2 нед.

Осложнения блефарита - заворот век и трихиаз - устраняют хирургически.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Заболевания слезной железы бывают врожденными и приобретенными, возникшими в результате воспаления, опухоли или травмы.

Острое воспаление слезной железы - острый дакриоаденит - часто развивается на фоне эпидемического паротита у детей, реже - другого инфекционного заболевания: гриппа, пневмонии, скарлатины, брюшного тифа.

Синдром Шегрена («сухой синдром») - поражение слезных и слюнных желез аутоиммунного характера, которое наблюдают при системном заболевании соединительной ткани.

Дакриоаденит - частое осложнение инфекционных заболеваний, при котором появляется отек наружной части верхнего века - S-образный отек, боль, отек конъюнктивы. Воспаленная слезная железа давит на глазное яблоко, смещая его вниз и к носу. Возможно ограничение подвижности глаза, двоение в глазах; ухудшается общее состояние, повышается температура тела.

Лечение: общее антибактериальное и десенсибилизирующее; местно - сухое тепло, обкалывание раствором антибиотика. При абсцедировании - вскрытие и дренирование; повязка с гипертоническим раствором.

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка - обычно появляется при нарушении оттока слезы вследствие врожденного или приобретенного сужения или заращения носослезного канала, например в результате воспаления. При этом слеза застаивается в слезном мешке, и создаются условия для развития инфекции в нем.

Дакриоцистит может быть следствием заболеваний носа и околоносовых пазух, снижения иммунитета, сахарного диабета, профессиональных вредностей. Иногда причина нарушения проходимости носослезного протока - его повреждение при травме, нередко хирургической (при пункции верхнечелюстной пазухи, гайморотомии).

Клинические проявления дакриоцистита - слезотечение, слезо-стояние, гнойное отделяемое, конъюнктивит. При длительном сужении носослезного протока слезный мешок расширяется, возникает фасолевидное выпячивание кожи у внутреннего угла глазной щели, при надавливании на которое из слезной точки выделяется слизь или гной. Дакриоцистит возникает у людей среднего возраста, но наблюдают и у новорожденных (рис. 5-1). В слезно-носовом канале плода существует желатинозная пробка, которая при рождении и первом крике прорывается. Если этого не происходит, слезы застаиваются, обеспечивая идеальную среду для бактерий, и как результат - дакриоцистит.

Основные симптомы дакриоцистита у новорожденных:

Лечение дакриоцистита у новорожденных - применение антисептиков (1-2% раствора колларгола, витабакт^♠). Крайне важно правильно выполнить массаж области слезного мешка при дакриоцистите для прорыва желатинозной пробки. Техника массажа: аккуратно вибрирующими движениями надавливают на область слезного мешка, соблюдая направление от верхней части внутреннего угла вниз. Массаж делают сразу после закапывания антисептика и повторяют не менее 4-5 раз в день. Консервативное лечение дакриоцистита допустимо до 3-месячного возраста ребенка; при его неэффективности необходимо промывание и зондирование слезных путей.

Функциональную проходимость слезных путей оценивают с помощью пробы Веста. Первый этап - канальцевая проба Веста - оценка проходимости слезных путей от слезной точки до слезного мешка. Второй этап - слезно-носовая проба Веста - от слезного мешка до выхода жидкости из-под нижней носовой раковины.

Канальцевая проба Веста: закапывают 1-2 капли 1-2% раствора колларгола или флюоресцеина натрия в конъюнктивальную полость, больного просят сделать несколько мигательных движений. Нормальное время исчезновения красящего вещества из конъюнктивального мешка - 1-2 мин.

Слезно-носовая проба Веста: под нижнюю носовую раковину вводят рыхлый ватный или марлевый тампон; в конъюнктивальную полость инстиллируют 2 капли 1-2% раствора колларгола или флю-оресцеина натрия и отмечают время закапывания. По времени окрашивания тампона оценивают результат исследования - до 5 мин.

Если канальцевая или слезно-носовая пробы Веста либо обе замедлены или отрицательны, выполняют диагностическое промывание и зондирование. Слезные пути промывают с помощью шприца и прямой тупоконечной или изогнутой иглы под давлением через верхнюю, при необходимости - через нижнюю слезную точку. Используют слабый раствор антисептика, антибиотика, сульфаниламидного препарата, изотонический раствор натрия хлорида^♠. Если раствор выделяется только через нос - проба положительная, если и через нос, и через вторую слезную точку - слабоположительная. Если жидкость выделяется из этой же слезной точки, т.е. не проходит через канальцы, пробу считают отрицательной. Для исключения препятствия в носослезном протоке проводят ретроградное зондирование.

Для окончательного определения локализации и размера непроходимости слезных путей показано рентгенографическое исследование. В качестве контрастного вещества используют йодолипол, который вводят через слезные точки, после чего делают рентгеновский снимок. В настоящее время для диагностики заболевания слезоотводя-щей системы используют компьютерную томографию.

Только после последовательного проведения всех исследований диагностируют заболевание и выбирают адекватный метод лечения - бужирование, зондирование, реконструктивная операция на слезных путях.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы - самое распространенное воспалительное заболевание глаз - 30% всех заболеваний глаз у 66,7% больных с воспалительными заболеваниями глаз (рис. 5-2). Наиболее распространены конъюнктивиты бактериальные, вирусные и аллергические.

Особое значение имеет эпидемический конъюнктивит, который важно не только лечить, но и принять меры, предотвращающие его распространение. Особенно это важно для детских коллективов.

Конъюнктивиты разделяют по течению и этиологическому фактору.

Клинические симптомы конъюнктивита - гиперемия и небольшой отек конъюнктивы, корнеальный синдром (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм). Больные жалуются на резь в глазах, зуд, отделяемое из конъюнктивальной полости; воспален один или оба глаза, нередко поочередно и с разной выраженностью воспаления.

Конъюнктивит (вирусный или бактериальный) может быть связан с сопутствующим заболеванием ЛОР-органов. У взрослых конъюнктивит часто возникает при хроническом блефарите, синдроме сухого глаза, заболевании слезоотводящих путей.

Сочетание конъюнктивита с ринитом, кашлем, сезонность свидетельствует о его возможной аллергической природе.

При осмотре у больного с конъюнктивитом выявляют гиперемию и отек конъюнктивы век и переходных складок, конъюнктивальную инъекцию глазного яблока. В конъюнктивальной полости возможно отделяемое. Гнойное или слизисто-гнойное отделяемое свидетельствует о бактериальной или вирусной природе воспаления. Слизь в виде тонких полос обнаруживают при аллергическом конъюнктивите. Возможно наличие геморрагий, пленок. При отдельных формах кератоконъюнктивита на роговице появляются точечные и монето-видные поверхностные инфильтраты.

Большую роль в выявлении этиологии конъюнктивита играют лабораторные исследования, позволяющие определить возбудителя в соскобе или мазке-отпечатке с конъюнктивы, оценить диагностический титр антител в сыворотке крови или IgA и IgG в слезной жидкости.

Дифференцировать конъюнктивит необходимо с эписклеритом, кератитом, иритом, острым приступом глаукомы. При конъюнктивите отсутствуют:

Принципы лечения

Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены: часто мыть руки, использовать одноразовые салфетки и полотенца, отдельные пипетки или флаконы для каждого глаза.

При остром конъюнктивите в конъюнктивальный мешок закапывают растворы противовирусных и антимикробных препаратов каждые 2-4 ч в течение первых 3-5 дней. По мере стихания воспаления частоту закапывания уменьшают до 3-4 раз в сутки. Антибактериальные мази закладывают на ночь.

Выбор лекарственного препарата зависит от чувствительности к нему возбудителя; при неизвестном возбудителе используют антибиотики и антисептики широкого спектра действия.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Характерные признаки - блефароспазм, отек конъюнктивы, появление на поверхности конъюнктивы век фолликулоподобных и сосочковых образований, участков ишемии или некроза, патологического отделяемого (скудного или обильного, серозного, слизистого, кровянистого, гнойного).

Конъюнктивит новорожденных вызывается часто патогенной стафилококковой, стрептококковой, пневмококковой и хламидийной флорой. Клиническая картина конъюнктивита новорожденных вне зависимости от этиологии (исключая дифтерийную и гонорейную) похожа: покраснение и небольшой отек конъюнктивы, корнеальный синдром (слезотечение незначительно, светобоязнь, блефароспазм). Утром после сна наблюдают склеивание век и буроватые корочки на ресничном крае; выявляют фолликулы, нежные пленки и гнойное отделяемое. Упорное течение конъюнктивита новорожденных часто связано с дакриоциститом.

При остром эпидемическом конъюнктивите, вызванном бактерией Коха-Уикса, отмечают отек и гиперемию конъюнктивы с крупными и мелкими подконъюнктивальными кровоизлияниями, участки ишемии конъюнктивы склеры в области глазной щели в виде треугольника, основанием обращенного к лимбу. В первые дни слизистое отделяемое скудное, склеивающее ресницы, больной не может открыть глаза. Затем отделяемое становится обильным и гнойным (как при гонорейном конъюнктивите). Иногда на конъюнктиве век появляются нежные, легко снимающиеся пленки, напоминающие дифтерию. В ряде случаев наблюдают признаки общей интоксикации, у детей возможно распространение воспаления на роговицу.

Пневмококковый конъюнктивит сопровождается скудным отделяемым. Заболевание начинается остро, поочередно поражаются оба глаза. Отмечают выраженную конъюнктивальную инъекцию, отек переходной складки, на конъюнктиве век и сводов появляются нежные белесовато-серые пленки, которые легко удаляемы влажным тампоном, конъюнктива под ними не кровоточит. Воспаление может распространяться на роговицу.

Гонококковый конъюнктивит

Гонорея - венерическое заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов, передается половым путем. Заболевание вызывает грамотрицательный диплококк Нейссера (Neisseria gonorrhoeae). Источник заражения - больной гонореей человек. Путь передачи - в основном контактный. Гонококковый конъюнктивит появляется у взрослых, больных гонореей мочеполовых путей, в результате заноса инфекции в конъюн-ктивальную полость, у людей, находящихся в контакте с больным, при несоблюдении правил гигиены. Новорожденные инфицируются в основном при прохождении через родовые пути матери, болеющей гонореей.

Клиническая картина - веки отечные, открываются с трудом, отделяемое обильное, гнойное, «в виде мясных помоев», конъюнктива значительно гиперемирована, раздражена. Кератит развивается у 15-40% таких больных, сначала поверхностный, далее возможна язва роговицы, которая может привести к перфорации роговицы уже через 1-2 дня.

Дифтерийный конъюнктивит вызывается коринебактерией дифтерии, проявляется резким и плотным отеком век синюшно-багрового цвета и образованием некротических пленок на конъюнктиве. При разведении век из конъюнктивальной полости выделяется мутная серозно-кровянистая жидкость с хлопьями. После удаления пленок всегда остается кровоточащая эрозированная поверхность. Кроме того, поражена слизистая оболочка носа, зева и гортани; появляются признаки интоксикации.

Лечение системное - применение противодифтерийной сыворотки и антибиотиков пенициллинового ряда.

Возбудители острого и хронического неспецифического катарального конъюнктивита - стафилококки или стрептококки. При остром конъюнктивите веки по утрам склеены обильным слизисто-гнойным и гнойным отделяемым. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, рисунок мейбомиевых желез стирается. Воспаление распространяется на роговицу - поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза поочередно.

При хроническом конъюнктивите все симптомы выражены менее ярко. Заболевание связано с активацией сапрофитов, находящихся в конъюнктивальной полости. Причина - местные факторы: некорригированные аномалии рефракции, нарушение оттока слезы, заболевания век, ошибки в лечении острого конъюнктивита, демоде-коз; и системные факторы: гиповитаминоз, заболевания желудочно-кишечного тракта и ротовой полости, воспаление придаточных пазух носа. Больные жалуются на зуд, жжение, чувство инородного тела, повышенную зрительную утомляемость. Все симптомы усиливаются к вечеру.

Лечение бактериального конъюнктивита

После инстилляции раствора анестетика обильное гнойное отделяемое удаляют промыванием конъюнктивального мешка дезинфицирующим раствором. В качестве анестетиков применяют 0,4% раствор оксибупрокаина (инокаин^♠) или 0,5% раствор проксиметакаина (алкаин^♠).

Показаны антибиотики широкого спектра действия; капли закапывают 6-8 раз в течение 3 дней, далее по показаниям. Антибиотики - 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин^♠), аминогли-козиды (0,3% раствор гентамицина, 0,3% раствор тобрамицина). Фторхинолоны - антибиотики широкого спектра действия - эффективны против большинства возбудителей, вызывающих бактериальные инфекции глаз и хламидийные заболевания: 0,3% раствор ципрофлоксацина, офлоксацина, левофлоксацина.

Сульфаниламид - 10-20% раствор сульфацетамида (сульфацил натрия^♠). В качестве антисептиков используют раствор нитрофурала (фурацилин^♠) 1:5000, 1% фузидиевую кислоту (фуциталмик^♠), 0,05% глазные капли пилоксидина (витабакт^♠).

При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, используют сочетание двух антибиотиков: тобрамицин + ципрофлоксацин или гентамицин + полимиксин.

Показано применение противоаллергических средств: олопатадин (опатанол^♠), сперсаллерг^♠, аллергофтал^♠, азеластин (аллергодил^♠); противовоспалительных нестероидных препаратов: 0,1% диклофенак (наклоф^♠), 0,1% индометацин (индоколлир^♠).

Лечение дифтерийного конъюнктивита: при обильном гнойном отделяемом используют частые промывания 2% раствором борной кислоты, нитрофурала (фурацилин^♠); закапывают глазные капли левофлоксацина, ципрофлоксацина, тобрамицина, гентамицина, сульфацетамида (сульфацил натрия^♠). В первые дни капли закапывают 6-8 раз в день, далее по мере улучшения состояния - 3-4 раза в день.

При гонококковом конъюнктивите применяют местно 0,3% растворы офлоксацина, ципрофлоксацина, фторхинолоновые антибиотики местно и внутрь.

ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Аденовирусные заболевания протекают в виде аденофаринго-конъюнктивальной лихорадки и эпидемического кератоконъюнктивита. Заражение происходит воздушно-капельным или контактным путем в любое время года.

Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка часто сопровождается общей реакцией в виде поражений верхних дыхательных путей, повышения температуры тела, нарушения сна, диспепсии, болезненности и увеличения предушных лимфатических узлов. Сначала поражается один глаз, а через 2-3 дня и другой; появляется гиперемия конъюнктивы век, особенно нижней переходной складки и глазного яблока. При катаральной форме отмечают отек век и конъюнктивы. При пленчатой форме отделяемое имеет вид нежных тонких пленок, легко снимающихся ватным тампоном. При тяжелой форме пленки грубые, толстые, плотно спаяны с подлежащей тканью. Возможны точечные кровоизлияния на поверхности конъюнктивы.

При фолликулярной форме на фоне гиперемированной и отечной конъюнктивы век и преимущественно нижней переходной складки обнаруживают розовато-серые мелкие и средние фолликулы и сосочки без тенденции к слиянию. Роговица поражается часто на 5- 9-й день заболевания в виде точечного поверхностного субэпителиального кератита. Отделяемое скудное, серозное.

Эпидемический кератоконъюнктивит - высококонтагиозное заболевание, наблюдают часто у взрослых. Температура тела не повышается. Больной жалуется на покраснение глаз, ощущение инородного тела, зуд, небольшое слезотечение, светобоязнь. Определяют выраженный отек век, конъюнктивы, переходной складки и слезного мешка, который распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Часто появляются мелкие фолликулы в нижней переходной складке. Течение конъюнктивита - 4-8 дней, затем наступает улучшение. Вслед за периодом мнимого улучшения вновь появляются неприятные ощущения, в роговице образуются инфильтраты, видимые на глаз.

Возбудитель эпидемического геморрагического кератоконъюнктивита - энтеровирус-70 из группы рибонуклеиновых вирусов - паразитирует в кишечнике. Инкубационный период - 12-48 ч.

Клиническая картина - корнеальный синдром, кровоизлияния от точечных до обширных на конъюнктиве век и склеры. Роговица вовлечена редко, но быстро появляются инфильтраты в эпителиальном слое. Слизисто-гнойное отделяемое обильное или умеренное. Общее состояние нарушено редко.

Лечение вирусного конъюнктивита

При лечении аденовирусного конъюнктивита применяют неспецифические противовирусные препараты - индукторы интерферона (интерфероногены). Наиболее эффективен препарат, действующий на аденовирус, - полудан^♠ - биосинтетический полирибонуклеотид-ный комплекс полиадениловой и полиуридиловой кислот. Полудан обладает широким спектром противовирусного действия и имму-номодулирующими свойствами при отсутствии токсичности. При неосложненных формах заболевания его применяют в виде капель 6-8 раз в день, при осложненных еще и в виде парабульбарного или подконъюнктивального введения в более высоких дозах 100-200 МЕ 1 раз в 2-3 дня.

Выраженный противовирусный эффект дает комбинированный препарат офтальмоферон^♠, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b и дифенгидрамин (димедрол^♠). Применяют в виде капель 6-8 раз в сутки.

Для профилактики вторичной инфекции используют антибиотики: 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс^♠), 0,3% раствор гентами-цина, 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин^♠), 0,3% раствор ципрофлоксацина.

Кроме этого применяют симптоматическое лечение: кератопротекторы, витамины, антигистаминные препараты и т.д.

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Хламидии - грамотрицательные внутриклеточные паразиты со свойствами вирусов и бактерий. Размножаясь в эпителиальных клетках, они образуют скопления в их цитоплазме - тельца Гальберштедтера-Провачека. Разные серотипы хламидий вызывают два разных конъюнктивальных заболевания: трахому и паратрахому (конъюнктивит с включениями).

Трахома - хронический инфекционный кератоконъюнктивит с фолликулезом и последующим рубцеванием, васкуляризацией роговицы (паннусом), в поздних стадиях - рубцовой деформацией век. Трахома вызывается Chlamydia trachomatis серотипов А, В, Ва, С, возникает в результате заноса возбудителей инфекции на конъюнктиву глаза. Инкубационный период - 7-14 дней. Поражение часто двустороннее.

Осложнения трахомы - укорочение конъюнктивальных сводов, образование симблефарона; перерождение мейбомиевых желез, приводящее к ксерозу роговицы; рубцовая деформация хряща век; заворот век, трихиаз.

Больной жалуется на резь, жжение, зуд, чувство инородного тела. Отмечают легкую гиперемию конъюнктивы, фолликулы, гипертрофические сосочки. При синдроме Рейтера выявляют поражение мочеполовой системы, суставов и глаз.

Эпидемический хламидийный конъюнктивит возникает в виде вспышек у посетителей бань, бассейнов и детей 3-5 лет в организованных коллективах. Заболевание начинается остро, подостро или протекает хронически. Часто поражен один глаз.

При осмотре обнаруживают гиперемию, отек, инфильтрацию конъюнктивы, папиллярную гипертрофию, фолликулы в нижнем своде. Роговица вовлечена редко. Выявляют предушную аденопа-тию. Все конъюнктивальные проявления проходят без лечения через 3-4 нед.

Лечение хламидийного конъюнктивита: местно - капли с фторхинилонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), макролидами. Внутрь - азитромицин по 1 г 1 раз в неделю, курс - 3 г, тетрациклин, фторхинолоны.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Конъюнктивит - наиболее частое проявление аллергической реакции - 90% всех аллергозов. Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, атопическим дерматитом.

Заболевание часто двустороннее. При обострении болезни преобладает зуд; ремиссии сопровождаются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах.

Аллергический конъюнктивит периодически обостряется, часто сезонно. В соскобе с конъюнктивы обнаруживают эозинофилы; специфическое иммунологическое обследование дает положительные результаты. При аллергическом конъюнктивите роговица вовлечена редко, при этом поражены только поверхностные эпителиальные слои - поверхностный, точечный, краевой кератит.

Алиментарный атопический аллергический конъюнктивит часто проявляется как аллергический отек Квинке области век. Значительно сенсибилизирующие пищевые продукты - коровье молоко, яйцо, пшеничный хлеб, шоколад, орехи, томаты, цитрусовые, речная рыба, ягоды.

Сезонный аллергический конъюнктивит сопровождается резкой гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока, хемозом, гиперплазией сосочков. Поражение роговицы имеет вид поверхностного точечного кератита. Сезонный аллергический конъюнктивит появляется внезапно в период цветения растений. У больного, чувствительного к пыльце, появляются обильный насморк, чихание, слезотечение и светобоязнь, зуд в области глаз, носа, твердого нёба. Аллергены - злаки: тимофеевка, мятлик и овсяница. Эпидермальные аллергены - пух, шерсть, пыль.

Течение инфекционного аллергического конъюнктивита хроническое круглогодичное. При бактериологическом исследовании в конъюнктивальной полости находят патогенные стафилококки, стрептококки. Длительное пребывание микроорганизмов в конъюн-ктивальной полости сенсибилизирует ткани. При цитологическом исследовании обнаруживают эозинофильные полинуклеары. При аллергологическом обследовании кожно-аллергические тесты с бактериальными аллергенами положительные.

Медикаментозный аллергический конъюнктивит встречают часто. Аллергены - антибиотики, сульфаниламиды, анестетики, мидриатики, витамины. Аллергическая реакция возникает и на шовный материал (кетгут): появляется сыпь с зудом, крапивница, ринит, повышение температуры тела; в крови - часто эозинофилия.

Весенний аллергический конъюнктивит (катар), как правило, начинается в феврале. Частые обострения и рецидивы наблюдают в марте-апреле. Клиническая картина - повышенная зрительная утомляемость, чувство инородного тела в глазах, выраженный зуд. Условно выделяют пальпебральную, бульбарную (лимбальную) и смешанную формы. Гипертрофия сосочков на верхних веках напоминает «булыжную мостовую».

Гиперпапиллярный конъюнктивит возникает при длительном контакте конъюнктивы верхнего века с инородным телом (контактные линзы, глазные протезы, швы).

Лечение аллергических конъюнктивитов - использование специфических, неспецифических и симптоматических средств.

Специфическую гипосенсибилизацию проводят выявленным аллергеном, который вызывает образование антител, блокирующих соответствующий аллерген. Недостаток такого лечения - его длительность (месяцы).

Неспецифическое лечение проводят, если аллерген не выявлен: применяют антигистаминные препараты.

При системном антиаллергическом лечении используют дифен-гидрамин (димедрол^♠), хлоропирамин (супрастин^♠), мебгидролин (диазолин^♠), клемастин (тавегил^♠), лоратадин (кларитин^♠), эбастин (кестин^♠), цетиризин (зиртек^♠). Применяют гистаглобулин сухой^♠ (гистаглобин^♠), который вызывает образование антигистаминных антител.

Местное антиаллергическое лечение - инстилляция антигистаминных препаратов: опатанол^♠, аллергофтал^♠, 0,05% аллергодил^♠; препаратов, тормозящих дегрануляцию тучных клеток: кромоглициевая кислота (лекролин^♠, кромогексал^♠ 2,8 мг/доза) 20 мг/мл; 0,1% лодоксамид (аломид^♠); кортикостероидов: дексаметазон (максидекс^♠), десонид (пренацид^♠).

ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Для органа зрения патогенны 50 видов грибов. Наибольшее значение имеют дрожжеподобные, плесневые мицеты, дерматофиты. Грибы внедряются в ткани глаза из окружающей среды (ветки, злаковые волоски) или заносятся из микотических очагов на коже и слизистых оболочках других частей тела, реже попадают гематогенным путем.

Лечение: в конъюнктивальную полость закапывают раствор амфотерицина В 3-8 мг/мл 3-6 раз в день (глазные капли изготовляют ex temporae); закладывают мазь, содержащую 100 000 ЕД/г нистатина, 2-3 раза в день (изготовляют ex temporae). Системное лечение - внутрь флуконазол, в 1-й день - 400 мг, далее 200 мг 1 раз в день, курс лечения - несколько месяцев; внутрь итраконазол 100-200 мг 1 раз в день в течение от 3 нед до 7 мес.

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Для предупреждения вспышек острых конъюнктивитов медицинский персонал клиник и работники дошкольных и школьных учреждений должны соблюдать противоэпидемические и санитарно-гигиенические правила. Необходимо изолировать больного; пользоваться индивидуальными пипетками, флаконами капель; строго следить за пользованием индивидуальными полотенцами и спальными принадлежностями; тщательно мыть руки с мылом. При конъюнктивите одного глаза следует применять отдельные одноразовые салфетки, флаконы капель и тампоны для каждого глаза.

Общепринятая профилактика инфекций - ежедневная влажная уборка помещения с применением дезинфицирующих растворов.

Новые контактные линзы можно применять только через 1 мес после полного выздоровления. Для профилактики конъюнктивита необходим систематический уход за контактными линзами и глазными протезами. После клинического выздоровления берут мазок и делают посев на флору из конъюнктивального мешка каждого глаза. Только полная санация - отсутствие патогенной флоры - гарантирует отсутствие перехода в латентную хроническую форму, и пациент не может быть источником заражения окружающих.

Сестринский процесс при конъюнктивитах - подготовка больного к обследованию, проведение лечебных процедур, назначенных врачом, беседы с больным и посетителями, выполнение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий для профилактики внутрибольничной инфекции.

СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

Профилактика нарушений зрения, консультирование пациента и его семьи по вопросам гигиены органа зрения

Медсестра должна внимательно выслушать больного и обратить внимание на боли или дискомфорт в области век, глазного яблока, появление отделяемого. Важно выяснить факт переохлаждения, стресс, специфику работы и условия жизни больного, обратить внимание на наследственность, наличие вредных привычек (наркомания).

Медсестра должна иметь представление об инструментальных и лабораторных методах исследования. В ее обязанности входит подготовка больного к разным видам обследования. От правильности проведения процедуры и обследования зависит качество полученных данных. Участие медицинской сестры в диагностике складывается из ее знаний об основных методах диагностики при заболеваниях глаза и умения выполнять отдельные диагностические задачи в качестве помощника врача.

Медицинская сестра должна принимать непосредственное участие в подготовке больного к различным исследованиям, хирургическим вмешательствам.

В обязанности медсестры входит заполнение медицинских документов, при необходимости сопровождение больного к месту исследования, операции. Медицинская сестра должна знать специфику проблем, с которой обычно сталкиваются больные с заболеваниями глаза и его придаточного аппарата.

Медсестра должна следить за общим состоянием больного, оказать помощь при внезапной потере зрения, остром приступе глаукомы, травме глаза, обеспечить гигиенический уход. Важно, следить за соблюдением режима, контролировать соблюдение диеты, своевременно выполнять назначения врача. Ознакомить больного с принципами диетотерапии, средствами профилактики.

Крайне важно выполнение противоэпидемических мероприятий при инфекционных заболеваниях глаз.

Важно установить и устранить проблемы больного, связанные с дефицитом самоухода, лечением или обследованием.

Медицинская сестра должна активно участвовать в профилактической работе, диспансеризации, помогать выявлять больных с заболеваниями глаз, осуществлять диспансерное наблюдение за ними.

Профилактика заболеваний глаз начинается с беременности женщины, в семьях с наследственными заболеваниями - с медико-генетического консультирования. Особенно важна роль профилактических мероприятий при работе с детьми. Глаз для ребенка - не просто орган зрения, но и стимул к развитию; несвоевременно выявленные заболевания могут лишить ребенка зрения на всю жизнь. Важно оценить состояние органа зрения новорожденного: исключить врожденную глаукому, пороки развития, требующие срочной помощи. Своевременная помощь, иногда в виде приобретения очков, позволит сохранить ребенку зрение.

Сестринский процесс при работе с людьми с ограниченными возможностями зрения

В России создана система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических, социальных, педагогических, профессионально-трудовых мероприятий, поэтапное взаимосвязанное применение которых способствует восстановлению здоровья, трудоспособности, других видов жизнедеятельности и социальной интеграции незрячих. В комплексе реабилитационных мероприятий главную роль играет восстановительное лечение. Благодаря достижениям отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерного лечения, многим тысячам слепых возвращено зрение. Большое значение имеет и элементарная реабилитация слепых - развитие мобильности, сенсорного восприятия, обучение навыкам ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (дающей возможность из комбинации 6 выпуклых точек создать 63 знака, достаточных для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники (англ. tyhlos - слепой) - совокупности приспособлений, приборов и систем, компенсирующих частичную или полную потерю зрения.

Значительную помощь в реабилитации инвалидов оказывает психологическая коррекция, преодоление психологического комплекса неполноценности.

Для реабилитации созданы специальные школы, интернаты для слепых и слабовидящих, организована соответствующая служба при правлениях и на предприятиях обществ слепых.

Необходимое для социально-трудовой реабилитации профессиональное обучение или переобучение слепых и слабовидящих осуществляют в специальных техникумах и профессионально-технических училищах, где они приобретают доступные им профессии, и непосредственно на предприятиях обществ слепых. Эффективная разносторонняя реабилитация инвалидов со зрительными нарушениями создает предпосылки для достижения равных возможностей и прав со зрячими для получения общего и специального образования, разностороннего развития, активного участия в современном производстве и общественной жизни. Эффективное средство обеспечения участия инвалидов по зрению в общественном информационном обмене - компьютерные тифлотехнологии, которые с помощью специальных аппаратных и программных средств делают доступными для незрячих и слабовидящих использование компьютерной техники общего назначения и большинство стандартных пользовательских возможностей. В результате инвалиды по зрению получают эффективный инструмент свободного самостоятельного доступа к общественным информационным ресурсам. Массовое распространение и значительная ценовая доступность компьютерной техники делает использование компьютерных тифлотехнологий еще более актуальным.

В современных социально-экономических условиях один из наиболее эффективных механизмов повышения социального статуса и защищенности инвалидов - получение полноценного профессионального образования.

Глаукома - тяжелое заболевание, названное по зеленоватой окраске, которую приобретает расширенный и неподвижный зрачок в стадии наивысшего развития болезни - острого приступа глаукомы.

Глаукома - хроническая болезнь глаз с постоянным или периодическим повышением ВГД, с трофическими нарушениями в путях оттока ВГЖ, в сетчатке и в зрительном нерве, обусловливающими появление специфических дефектов поля зрения и патологическую экскавацию (углубление, продавливание) диска зрительного нерва.

Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза, обладающих общими особенностями:

Глаукома возникает в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно выше в пожилом и старческом возрасте. Так, частота врожденной глаукомы - 1 случай на 10-20 тыс. новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичную глаукому наблюдают уже у 0,1% населения, у людей старше 75 лет - более 3%.

Врожденная глаукома - крайне тяжелое заболевание. При отсутствии своевременного и адекватного лечения (хирургического) заболевание быстро приводит к слепоте. Оно может быть детерминировано генетически или вызвано болезнями плода в период эмбрионального развития. Этот тип глаукомы проявляется в первые недели и месяцы жизни, иногда через несколько лет после рождения. Причина врожденной глаукомы - аномалии развития угла передней камеры. Нередко к врожденной глаукоме приводят инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности (краснуха, паротит, ветрянка, сифилис и др.).

Врожденную глаукому диагностируют у 60% новорожденных. Это состояние в медицинской литературе иногда называют «гидро-фтальм» (водянка глаза). Кардинальные признаки врожденной глаукомы - высокое ВГД, двустороннее увеличение роговицы, иногда и всего глазного яблока (рис. 6-1).

Ювенильная (юношеская) глаукома - заболевание, проявившееся после 3 лет жизни ребенка.

Глаукома занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты, которая имеет важнейшее социальное значение.

Факторы риска развития глаукомы:

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время отсутствует единое представление о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни. Глаукома - многофакторное заболевание с пороговым эффектом. Ученые предполагают, что появление и прогрессирование глаукомы - последовательная цепь факторов риска, которые суммируются, запуская механизм развития заболевания.

По характеру поражения глаукому разделяют на первичную и вторичную. Первичная глаукома - основное заболевание глаза, наиболее часто встречаемый вид глаукомы у взрослых, связанный с возрастными изменениями глаза. Вторичная глаукома - осложнение другого заболевания глаза, поражающего его структуры, участвующие в циркуляции внутриглазной жидкости или ее оттоке из глаза. По механизму повышения ВГД глаукому классифицируют на открытоугольную и закрытоугольную.

Внутриглазная жидкость оттекает из глаза по дренажной системе, расположенной в углу передней камеры, поэтому ее нарушения играют в механизме развития глаукомы главную роль.

Патогенез открытоугольной глаукомы взрослых обусловлен дистрофическими изменениями дренажной системы. В начальной стадии болезни они минимальны: утолщены трабекулярные пластины, сужены интратрабекулярные щели и особенно шлеммов канал. В дальнейшем трабекула полностью перерождается, щели в ней исчезают, шлеммов канал и часть коллекторных каналов зарастают. В поздних стадиях глаукомы дегенеративные изменения в дренажной системе глаза вторичны и связаны с действием на ткани повышенного ВГД. Они в определенной мере зависят от состояния нервной, эндокринной и сосудистой систем, поэтому первичная глаукома часто сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, диабетом.

Немаловажное значение имеет и наследственный фактор, выражающийся в анатомических особенностях глаз и склонности к дистрофии.

Основной патогенетический фактор первичной закрытоугольной глаукомы - блокада радужной оболочкой угла передней камеры и прекращение оттока внутриглазной жидкости. Заболевание развивается в глазах с анатомической предрасположенностью: мелкая передняя камера, переднее положение хрусталика, плотно прилегающего к радужке. Отток жидкости из задней камеры глаза в переднюю в таком глазу ухудшен, жидкость скапливается в задней камере, вызывая выпячивание радужки в сторону передней камеры и сужение угла передней камеры (УПК). В нем появляются спайки между корнем радужки и роговицей (гониосинехии), а при неблагоприятных условиях - переутомление, неограниченный прием жидкости, работа с длительным наклоном головы, нервное напряжение, гипертонический криз, после сна, когда зрачок расширен, - корень радужки совсем закрывает УПК. Эти изменения врачи видят при гониоскопии. В связи с этими особенностями первичная закрытоугольная глаукома характеризуется приступообразным повышением ВГД.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной клинический признак глаукомы - повышение ВГД.

Физиологические значения внутриглазного давления - 18-26 мм рт.ст., причем допустимая разница между офтальмотонусом парных глаз не превышает 3-4 мм. В утренние часы ВГД обычно выше, чем в вечерние. Суточные колебания офтальмотонуса в норме - 3-5 мм рт.ст. На состояние офтальмотонуса безусловное влияние оказывает освещенность - на свету зрачок сужается, угол передней камеры расширяется, облегчается отток внутриглазной жидкости, что снижает офтальмотонус. Напротив, расширение зрачка, возникающее в темноте, приводит к сужению угла передней камеры, затруднению оттока ВГЖ и повышению ВГД.

Существование глаза в условиях повышенного ВГД ведет к развитию глаукомной экскавации и атрофии зрительного нерва (рис. 6-2), сужению полей и снижению остроты зрения.

В клинической картине глаукомы выделяют четыре стадии:

Открытоугольная глаукома характеризуется коварным бессимптомным течением, и часто человек обращается к врачу, случайно обнаружив сужение поля или снижение остроты зрения одного глаза. Тогда и диагностируют повышение ВГД, характерные изменения поля зрения, понижение остроты зрения, глаукоматозную атрофию зрительного нерва.

Закрытоугольная (первичная) глаукома взрослых характеризуется приступообразным «затуманиванием» зрения утром и цветными радужными кругами вокруг яркого источника света. Появление тумана связано с преходящим на фоне кратковременного повышения ВГД отеком эндотелия роговицы.

В ранних стадиях заболевания приступы возникают редко, далее по мере его прогрессирования увеличиваются частота и длительность приступов. Больного беспокоят ощущение слезы, влаги (кажется, что глаз наполнен слезой) и «тяжести» в глазу. Особенно тяжелы тупые ломящие боли в области глаза, лба, виска и затылка. Боли часто появляются после длительной зрительной работы на близком расстоянии. Постепенно наступает сужение полей зрения: сначала выпадает носовая сторона поля зрения, затем появляется концентрическое сужение. Острота зрения снижается. При осмотре глазного дна выявляют специфические изменения диска зрительного нерва. Нормальный бледно-розовый диск зрительного нерва приобретает сероватый оттенок, развивается глаукоматозная экскавация (углубление) диска зрительного нерва.

Особое клиническое проявление заболевания - острый приступ глаукомы - грозное состояние только при закрытоугольной форме болезни. Начало внезапное, часто поздно вечером или ночью, в виде резкой нестерпимой боли в глазу, в соответствующем виске и половине головы. Боль иррадиирует в челюсть, ухо, шею и даже за грудину. У больного возникает тошнота, переходящая в рвоту. Температура тела и АД могут значительно повыситься. Нередко появляются озноб, брадикардия и резкая слабость.

Клинические проявления со стороны глаза: веки отечны, глазная щель сужена; выраженная инъекция сосудов. Роговица мутная, ее чувствительность снижена. Передняя камера мелкая. Зрачок расширен, овальной формы. Реакция зрачка на свет отсутствует. Цвет пораженного глаза часто значительно отличается от цвета другого глаза за счет отека роговицы и присоединения к цвету радужки зеленовато-ржавого оттенка. Пальпация глазного яблока болезненна, определяют значительное повышение его тонуса: глаз производит впечатление «каменного». Внутриглазное давление резко повышено - 70-100 мм рт.ст., острота зрения значительно снижена. Глазное дно обычно, или его невозможно осмотреть, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.

Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, между острым приступом глаукомы и иридоциклитом, так как неотложная помощь и лечение этих заболеваний различны. Ошибка может быть роковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут применены мидриатики вместо миотиков. При иридоциклите боли ограничены глазом и орбитой. Инъекция глаза начинается сразу от лимба (перикорнеальная), роговица прозрачна, передняя камера обычной глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное - ВГД нормальное или даже снижено.

Острый приступ глаукомы дифференцируют и с общими заболеваниями - гипертонический криз, мигрень, пищевая токсикоин-фекция и динамическое нарушение мозгового кровообращения. Для повышения качества диагностики в спорных вопросах необходима консультативная помощь специалистов смежных специальностей - терапевта, гастроэнтеролога и др.

Лечение острого приступа глаукомы необходимо начать немедленно! Промедление или недостаточно активное лечение чреваты гибелью зрительного нерва, счет идет на минуты. Главная цель первой помощи - снизить ВГД и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.

Первая помощь:

ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Лечение глаукомы медикаментозное (консервативное), лазерное и хирургическое.

Медикаментозное лечение глаукомы проводят по 3 основным направлениям:

Лекарственные средства, применяемые при лечении глаукомы, разделяют на две большие группы:

ПРОФИЛАКТИКА

Методов, предупреждающих возникновение глаукомы, пока не существует. Однако своевременное обращение к специалисту значительно облегчает течение болезни и улучшает ее прогноз. Каждый человек после 40 лет должен проходить профилактический осмотр офтальмолога не реже 1-2 раз в год. Особенно это важно для пациентов с нарушением рефракции (дальнозоркостью и близорукостью), неблагоприятной наследственностью по глаукоме и больным, перенесшим глазные операции.

При обнаружении признаков заболевания следует строго выполнять все предписания врача, проводить консервативное лечение заболевания, соблюдать здоровый образ жизни. Значимую роль в общем комплексе мероприятий играют дозированные физические нагрузки. Необходимо исключить все факторы, которые приводят к прогрессированию заболевания: чтение при плохом освещении, длительное пребывание в положении с наклоном головы вниз, нерациональное питание.

Соблюдение диеты - важный фактор в комплексе лечения глаукомы. Правильное питание, дополнительный прием витаминов и минералов благоприятно влияют на состояние зрительного нерва, улучшают метаболизм. Диета предпочтительна молочно-растительная, богатая витаминами и микроэлементами. Для больных глаукомой наиболее важны витамины А (бета-каротин), Е и С. Они обладают высокими антиоксидантными свойствами, в значительной степени предотвращая прогрессирование заболевания.

Желательно ограничить прием жидкости (не более 1500 мл в день), легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье, конфеты, мед), острую, жирную и соленую пищу. Исключить крепкий чай и кофе; концентрированные мясные и рыбные бульоны; соленые, острые и жирные продукты.

Абсолютно противопоказано систематическое употребление алкоголя!

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Снижение прозрачности хрусталика - катаракта (рис. 7-1); нарушение его положения - подвывих и вывих (рис. 7-2), могут носить как врожденный, так и приобретенный характер. Катаракта - одно из самых распространенных заболеваний глаз, особенно у людей немолодого возраста.

ВРОЖДЕННАЯ КАТАРАКТА

Врожденная катаракта - довольно редкое заболевание внутриутробного или наследственного происхождения - более половины всех врожденных дефектов органа зрения. Виды врожденной катаракты разнообразны, но наиболее часто встречают врожденную зонулярную катаракту (рис. 7-3).

Заболевание может быть односторонним или двусторонним и сочетаться с другими пороками развития глаза и других органов.

У ребенка с врожденной катарактой велика вероятность амблио-пии и связанного с ней слабовидения. Своевременно начатое адекватное лечение врожденной катаракты - важный фактор достижения максимально высокой остроты зрения. Однако даже при правильной тактике ведения ребенка необходимо помнить, что функциональный прогноз в значимой степени зависит от типа врожденной катаракты.

Хирургия детской катаракты требует определенных навыков и должна осуществляться детским глазным хирургом. Специфика операции у детей младшей возрастной группы - особенности строения глазного яблока, гиперэргическая реакция тканей на операцию и сложность расчета искусственного хрусталика для растущего глаза ребенка.

Удаление катаракты у ребенка - лишь первый шаг на длинном пути становления зрительного эффекта. Для достижения максимально высоких результатов любое сопутствующее катаракте нарушение зрения подлежит тщательной коррекции. При сопутствующем косоглазии проводят консервативное его лечение (ортоптика) и своевременную хирургическую коррекцию. Специальное лечение, направленное на повышение остроты зрения, необходимо при амблиопии, сочетающейся с врожденной катарактой.

Амблиопия - стойкое одноили двустороннее снижение зрения, не связанное с органическим изменением зрительного анализатора и не поддающееся оптической коррекции. Диагностика амблиопии возможна при исключении органической патологии. Для этого проводят расширенное, максимально полное обследование больного: определение остроты зрения, цветоощущения и темновой адаптации, периметрия, осмотр глазного дна, тонометрия, биомикроскопия, определение вида и угла косоглазия, рефрактометрия, скиаскопия, электроретинография, УЗИ глаза, неврологическое обследование.

Причина амблиопии при врожденной катаракте - невозможность использования глаза в процессе его развития из-за не пропускающего световые лучи мутного хрусталика. Лечение амблиопии направлено на устранение ее причин. В зависимости от вида катаракты оно может быть консервативным (очковая коррекция, плеоптика, пенализация) и хирургическим (экстракция катаракты).

Хирургическое лечение катаракты основано на замене мутного хрусталика искусственным или интраокулярной линзой (ИОЛ). Оптимальные модели ИОЛ имеют асферичную оптику, идеально гладкую поверхность и не повреждают ткани глаза; отличаются малой толщиной, что позволяет имплантировать их через микроразрез (рис. 7-4). Они выполнены из биологически инертного материала и поэтому не вызывают воспаления. Современные ИОЛ обеспечивают максимальную защиту сетчатки от разрушающего действия ультрафиолетовых лучей, что крайне важно для хирургии катаракты детского возраста, учитывая длительный срок предстоящей их жизни.

Основная проблема хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ у детей младшего возраста - сложности расчета оптической силы искусственного хрусталика. Именно поэтому к проведению имплантации ИОЛ у детей первого года жизни относятся крайне осторожно. Учитывая предстоящий ребенку рост глаза, при расчете оптической силы искусственного хрусталика офтальмологи используют принцип гипокоррекции: в глаз ребенка имплантируют ИОЛ, сила которой соответствует оптической силе хрусталика глаза взрослого. После операции используют очки, адаптирующие оптическую силу ИОЛ к параметрам глаза ребенка. По мере взросления ребенка и роста его глаза оптическую силу очков меняют.

После успешного проведения операции продолжают упорное плеоптическое лечение - комплекс мероприятий, направленных на повышение остроты зрения. Такая реабилитация максимально улучшает зрительные функции.

При врожденной катаракте после удаления хрусталика мутнеет его задняя капсула - вторичная катаракта. Причем чем младше ребенок, тем быстрее формируется вторичная катаракта. Поэтому во время удаления врожденной катаракты у ребенка младшего возраста часто производят задний капсулорексис, т.е. формируют отверстие в центре задней капсулы хрусталика. Нередко дополнительно удаляют и передние слои стекловидного тела. Эти хирургические манипуляции помогают достичь прозрачности оптических сред и с максимальным эффектом проводить послеоперационное плеоптическое лечение.

ПРИОБРЕТЕННАЯ КАТАРАКТА

Приобретенная катаракта - прогрессирующее ухудшение зрения одного или обоих глаз, обусловленное нарушением прозрачности хрусталика.

Факторы риска

Местные:

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАТАРАКТЫ

Основное клиническое проявление катаракты - помутнение хрусталика.

Первые жалобы больного - появление «двоения» предметов, «мушек» или пятен перед глазами, желтоватый оттенок рассматриваемого изображения, затруднение чтения, связанное с изменением контраста между буквами и общим фоном. При этом в начальной стадии катаракты острота зрения практически не страдает. Длительность начальной стадии - от 1-3 лет до 10-15 лет.

По мере прогрессирования заболевания у больного снижается острота зрения. При зрелой катаракте предметное зрение отсутствует, сохранено светоощущение. Если потеря зрения связана лишь с помутнением хрусталика, а не с комбинированной глазной патологией, всегда сохранена правильная проекция света.

В зависимости от преимущественной локализации помутнения в хрусталике клинические проявления имеют определенную специфику. При ядерной катаракте первоначально страдает острота зрения вдаль. При этом днем зрение ухудшается, а вечером, в темное время суток - улучшается. Это обусловлено тем, что при ярком солнечном свете зрачок суживается, и оптическая ось глаза блокируется мутными центральными отделами хрусталика. Напротив, в вечернее время зрачок расширяется и увеличивается количество световых лучей, попадающих в глаз через сохранившие прозрачность периферические отделы хрусталика. При помутнении коры хрусталика (кортикальная катаракта) в начальных стадиях острота зрения практически не страдает. Такая катаракта прогрессирует медленно. Для задней субкапсу-лярной катаракты, напротив, характерно быстро прогрессирующее течение. Эта форма помутнения хрусталика сопровождается потерей предметного зрения в течение нескольких месяцев.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К УДАЛЕНИЮ КАТАРАКТЫ

Важность правильной подготовки больного к удалению катаракты подчеркивает общеизвестный факт, что течение операции и послеоперационного периода во многом зависят от общего его состояния. Для неосложненного хирургического вмешательства желательно максимально компенсировать сопутствующие заболевания. Все хронические заболевания, которыми страдает больной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта и др.) необходимо тщательно купировать задолго до операции.

Офтальмолог определяет показания к хирургическому лечению катаракты, однако вопрос о допуске к операции решают терапевт, стоматолог, оториноларинголог, иногда эндокринолог и невропатолог.

Ночью перед операцией пациенту необходимо обеспечить полноценный сон. На операцию пациент идет натощак. Перед операцией измеряют АД.

Ранее удаление хрусталика выполняли двумя способами - интракапсулярно (извлечение хрусталика в капсульном мешке) и экс-тракапсулярно (удаление ядра и хрусталиковых масс с сохранением неповрежденной задней капсулы хрусталика). На современном этапе удаление катаракты выполняют методом факоэмульсификации, как правило, с одномоментной имплантацией гибкой, складывающейся ИОЛ. Микрохирургическая техника операции - использование операционного микроскопа и специальных инструментов. Факоэмульсификатор - прибор, обеспечивающий дробление ядра хрусталика. После аспирации хрусталиковых масс через малый рого-вичный разрез (не более 3 мм) в полость капсульного мешка имплантируют складывающуюся ИОЛ. Как правило, для герметизации разреза шов не накладывают. В связи с технической простотой и красотой исполнения методика заслужила название «жемчужины» глазной хирургии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

После экстракции катаракты не так давно накладывали бинокулярную повязку на 24 ч, и больной в течение 2-3 дней находился на строгом постельном режиме. Это требовало особенно тщательного ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Благодаря развитию микрохирургической техники стала достижима полная и надежная герметизация малого разреза. После операции накладывают лишь монокулярную повязку. Риск послеоперационных осложнений резко сокращен. Экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ нередко выполняют амбулаторно.

Основной контингент больных - преимущественно люди старшего возраста. Поэтому осложнения со стороны глаза и общие осложнения не исключены.

Жалобы на возникшие после операции боли в глазу, тошноту, рвоту и кашель - признаки тяжелого осложнения. Медицинская сестра должна немедленно поставить в известность врача о появившихся жалобах. Причины их появления разные, и зависят от исходного состояния глаза и особенностей течения операции. Кроме того, у больного возможны общие осложнения: гипотензия, гипертонический криз, расстройство мозгового кровообращения, острая задержка мочи, психические нарушения и другие неотложные состояния, требующие срочной врачебной помощи.

При неосложненном течении послеоперационного периода медицинская сестра выполняет назначения врача, заключающиеся, как правило, в проведении местного лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Катаракта требует хирургического лечения, однако улучшение качества жизни пожилых людей и больных с хроническими заболеваниями обеспечивают:

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

Травмы глазного яблока и его придаточного аппарата составляют около 10% заболеваний глаз. Правильно оказанная помощь медицинской сестрой на доврачебном этапе во многом определяет дальнейшее течение и исход травмы. После оказания неотложной помощи, если имеются какие-либо сомнения в диагностике и проведенных мероприятиях, больного необходимо направить в специализированное учреждение.

ТРАВМЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ГЛАЗА

Травмы вспомогательного аппарата глаза - часто травмы век и слезоотводящих путей.

Ранение века нередко сочетается с травмой глазного яблока или окружающих частей лица, которые не всегда сразу заметны. Пациента, обратившегося за помощью по поводу травмы века, необходимо тщательно осмотреть и обязательно проверить остроту зрения. Необходимо исключить подкожную эмфизему, свидетельствующую о нарушении целости костей носа и его придаточных пазух.

Раны век могут быть поверхностными и глубокими (сквозными), проходящими через всю толщу века. Травма век сопровождается отеком, гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием.

Первая помощь: введение противостолбнячной сыворотки по Безредке - 1500-2000 ME на 1 кг массы тела; очистка раны от загрязняющих ее посторонних частиц тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором; при необходимости - госпитализация в специализированный стационар.

Ранения и контузии век из-за их обильной васкуляризации часто сопровождаются обширными подкожными и подконъюнктивальны-ми кровоизлияниями. Распространению крови способствуют легко растяжимая кожа и рыхлая клетчатка.

Кровоизлияния под кожу век не требуют специального лечения, достаточно ограничиться лишь прикладыванием холода в первые часы после травмы.

При травме века у внутреннего угла глазной щели обычно бывают травмированы верхний, нижний или оба слезных канальца. При этом нарушается отток слезы и возникает слезотечение. Травмы века могут сопровождаться дефектом тканей с образованием в последующем их рубцовой деформации. В связи с тем, что клинические варианты травмы век разнообразны, способы их хирургической обработки, ее объем и сроки определяют индивидуально у конкретного пострадавшего (рис. 8-1).

Во время первичной хирургической обработки слезоотводящих путей для предупреждения их рубцевания и облитерации целостность слезных канальцев восстанавливают до обработки раны века. Для этого просветы медиального и латерального отделов разорванного канальца сопоставляют и адаптируют края разрыва.

Для пластики используют атравматичный шовный материал. Пластику ран как медиального, так и латерального отдела слезного канальца выполняют путем ретроградного проведения через место разрыва резиновой лигатуры с наложением швов. Лигатуры коротко обрезают и место соединения их концов, как правило, заправляют в просвет неповрежденного слезного канальца или мешка. Интубация закольцованных слезных канальцев продолжается в среднем 2 мес.

Рану века для получения хорошего функционального и косметического результата обрабатывают с использованием микрохирургической техники с идеальным сопоставлением тканей, восстановлением целостности слезных путей. Поверхностное несквозное ранение протяженностью 0,8-1 см хорошо заживает и без хирургической обработки, особенно если рана совпадает с направлением волокон круговой мышцы.

РАНЕНИЯ И ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КОНЪЮНКТИВЫ

Ранение конъюнктивы обычно не сопровождается значимыми осложнениями и протекает достаточно легко. При этом оно часто сочетается с поверхностным внедрением инородного тела. Обычно удаление инородного тела не сложно. Однако возможна локализация инородного тела под верхним веком, поэтому при осмотре больного с повреждением конъюнктивы необходимо вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть всю его внутреннюю поверхность. При обнаружении инородного тела его удаляют палочкой с ватой, смоченной в физиологическом растворе. Для обезболивания в глаз закапывают 0,5% раствор тетракаина (дикаин^♠) или другой анестетик местного действия. После удаления инородного тела закапывают 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетин^♠) или другой антибиотик широкого спектра действия.

РАНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Ранения глазного яблока бывают проникающие и непроникающие, которые отличить с полной уверенностью может только врач-офтальмолог.

При непроникающем ранении анатомические соотношения внутриглазных структур не меняются. Однако глаз краснеет и, особенно при ранении роговицы, больной предъявляет много жалоб - резкая боль в глазу, светобоязнь и слезотечение. Рану диагностируют закапыванием в глаз 1% раствора флюоресцеина натрия - поверхностная рана приобретает зеленый оттенок. Своевременное адекватное лечение - надежная профилактика осложнения раны - кератита (воспаление роговицы). Местное лечение: инстилляции антибиотиков широкого спектра действия, противовирусных и нестероидных противовоспалительных препаратов 4 раза в день. Для ускорения эпителизации рекомендуют солкосерил^♠ или актовегин^♠ в виде геля.

Посттравматический кератит нередко развивается через 2-4 дня после травмы на фоне проводимого активного лечения. Воспаление возникает в связи с присоединением к реактивному асептическому воспалению вторичной инфекции. В таком случае к проводимому комбинированному лечению травмы после взятия мазка (соскоба) и посева содержимого конъюнктивального мешка добавляют форсированные инстилляции антибиотиков широкого спектра действия с последующей коррекцией лечения в зависимости от чувствительности выявленной флоры к антибиотикам.

Помимо эрозии и кератита контузия глаза осложняется повреждениями структур глаза. Факт, что не нарушена целостность глазного яблока, не означает, что травма не угрожает тяжелейшими последствиями.

При тяжелой контузии глаза не исключен разрыв склеры.

Локализация разрыва склеры, как правило, типична - у лимба или концентрично ему, так как в этой области толщина склеры минимальна. В этом случае в рану, как и при проникающем ранении, может выпасть содержимое глазного яблока.

Контузии может сопутствовать гифема - частичное или полное заполнение передней камеры глаза кровью. При высоте гифемы не более 2-3 мм кровь рассасывается в течение нескольких дней; высокая или тотальная гифема нередко требует хирургического удаления крови.

Наиболее тяжелое геморрагическое осложнение контузии - гемофтальм - обширное кровоизлияние в стекловидное тело из сосудов хориоидеи или сетчатки. Оно сопровождается значительным снижением остроты зрения, нередко до светоощущения. Длительное присутствие в стекловидном теле крови угрожает токсическим поражением сетчатки и цилиарного тела, образованием фиброзных тяжей в стекловидном теле и тракцией сетчатки. Больного необходимо экстренно госпитализировать для проведения рассасывающего лечения; при большом объеме крови показана операция - витрэктомия.

При контузии радужки часто наблюдают мидриаз, нередко сочетающийся с параличом аккомодации и вызывающий снижение зрения. Хирургическое устранение мидриаза - ушивание зрачка по одной из разработанных техник (кисетный шов и др.). Контузионный надрыв зрачкового края радужки помимо мидриаза способствует искажению формы зрачка. Иридодиализ - частичный отрыв корня радужки - нередко сопровождается кровоизлиянием в переднюю камеру. Следствие иридодиализа - монокулярная диплопия. Иридодиализ устраняют только при операции. Тяжелая контузия иногда сопровождается и полным отрывом радужки в сочетании с другими повреждениями глаза. Реконструктивная хирургия имеет в своем арсенале возможность имплантировать искусственную радужку или иридо-хрусталиковую диафрагму.

Контузия хрусталика приводит к появлению и прогрессированию катаракты и/или изменению положения хрусталика (подвывих или вывих). Эти тяжелые последствия контузии глаза лечатся лишь хирургическим путем.

Изменение положения хрусталика - нередкая причина факотопической глаукомы. Повышение ВГД в этом случае обусловлено резким нарушением внутриглазной гидродинамики. При ущемлении хрусталика в плоскости зрачка возникает зрачковый блок; смещение хрусталика в переднюю камеру приводит к блоку ее угла; подвывих и вывих хрусталика в заднюю камеру угрожает развитием витреального блока и торпидного воспаления.

Контузия крайне негативно влияет на состояние сетчатки. Контузионное помутнение сетчатки сопровождается резким снижением зрения. Уже через несколько часов после ушиба при офтальмоскопии на глазном дне видны молочно-белые или серые очаги, обусловленные нарушением проходимости сосудов сетчатки. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов полностью восстановить снизившееся зрение. Внутривенно медленно вводят 10% раствор натрия хлорида (10 мл), внутрь дают этамзилат и аскорутин^♠. В конъюнктивальный мешок закапывают стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты 4-6 раз в день.

Проникающее ранение - ранение острым предметом с нарушением целостности капсулы глаза. При этом изливается влага передней камеры и, в лучшем случае, в рану вставляется радужка, в худшем - выпадают хрусталик и внутриглазные оболочки. Кроме того, проникающее ранение роговицы может сопровождаться попаданием в полость глаза инородного тела с последующими тяжелыми гнойными осложнениями - эндофтальмит и панофтальмит. Длительно находящееся в полости глаза металлическое инородное тело в результате токсического действия окисей металла на оболочки глаза приводит

КАТАРАКТА

Хрусталик - важная составляющая оптической системы глаза. Функции этой прозрачной двояковыпуклой линзы - светопроведение, светопреломление, обеспечение четкого зрения на разных расстояниях и формирование иридохрусталиковой диафрагмы, разграничивающей передний и задний отрезки глазного яблока. Выполнение этих крайне важных задач возможно только при сохранении прозрачности, формы хрусталика и правильного его положения в глазу.

Любые изменения формы и прозрачности хрусталика, смещение его относительно оптической оси глаза негативно влияют на остроту зрения.

Изменения размеров и формы хрусталика имеют, как правило, врожденное происхождение - аномалии хрусталика - микрофакия (уменьшение размера), сферофакия, лентиконус и лентиглобус (изменение формы и сферичности), колобома хрусталика (дефект - «минус» ткань) и др. Их встречают относительно редко.

НЕОТЛОЖНАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМЕ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА

При травме глаза крайне важна своевременная медицинская помощь. Нередко даже часы, прошедшие после ранения, решают судьбу пострадавшего глаза. Немаловажное значение имеет и оказание неотложной доврачебной помощи, основные принципы которой необходимо знать.

Прежде всего больному накладывают асептическую, недавящую повязку (салфетка, фиксированная к коже лейкопластырем, занавеска) и срочно вводят противостолбнячную сыворотку. Пострадавшего на любом транспорте (при отсутствии машины «скорой помощи») отправляют в пункт скорой помощи к офтальмологу или в любое медицинское учреждение. В направлении обязательно отмечают проведение противостолбнячной вакцинации.

Ранение и контузия глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга, поэтому раненого ни в коем случае нельзя отправлять пешком, только на носилках и машиной «скорой помощи». Всегда существует опасность кровоизлияния в мозг и даже смертельного исхода.

При травме век кожу в окружности раны смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На рану накладывают стерильную повязку и быстро доставляют раненого к врачу. Не следует промывать рану, удалять висящие на веке обрывки. Если веко полностью оторвано, его нельзя выбрасывать, а следует взять с собой к врачу.

Инородное тело, попавшее за нижнее веко, обычно вымывается слезой при мигании и слезотечении. Если оно не выходит, нижнее веко выворачивают (что может сделать сам пострадавший перед зеркалом) и удаляют инородное тело ваткой, намотанной на спичку и смоченной кипяченой водой. Если соринка находится под верхним веком, попадая в подхрящевую бороздку, она задерживается там и может травмировать роговую оболочку при мигании. Для удаления инородного тела верхнее веко выворачивают.

Неотложная помощь при термическом ожоге век - закапывание 0,25% раствора хлорамфеникола (левомицетин^♠) или другого антибиотика широкого спектра действия, наложение стерильной повязки и срочная доставка пострадавшего к врачу.

При химическом ожоге первая помощь играет решающую роль. Тщательно и обильно промывают обожженное веко водой, срочно смывая химический агент. Если ожог нанесен крошками химического вещества, перед промыванием, чтобы не растворить крошки химического агента и не усилить тяжесть ожога, обязательно очищают веко механическим путем (сухим ватным тампоном). После 5-10-минутного промывания глазного яблока больного доставляют в медицинский пункт.

Однако как бы быстро и хорошо ни оказана специализированная помощь, химический ожог всегда приводит к тяжелым последствиям, которых можно избежать, если при работе с кислотами и щелочами на производстве и в быту постоянно пользоваться защитными очками или маской.

При тупой травме глаза на доврачебном этапе оценить ее тяжесть трудно. В связи с этим при всех ушибах следует подозревать возможность тяжелых повреждений. Поэтому пострадавшего, наложив повязку на поврежденный глаз, следует срочно доставить в глазное отделение ближайшего стационара.

При проникающей ране глазного яблока или подозрении на нее не следует самостоятельно удалять инородные тела со склеры или роговицы, так как это может привести к необратимым последствиям вплоть до гибели глаза. Неотложная помощь - обработка кожи век 1% раствором бриллиантового зеленого, закапывание пилоксидина (витабакт^♠) и 0,25% раствора хлорамфеникола (левомицетин^♠) или другого антибиотика широкого спектра действия. Раненый глаз необходимо накрыть стерильной повязкой. Чрезвычайно важно срочно доставить раненого в глазной стационар.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ