Диагностика и лечение пациентов офтальмологического профиля

Раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клиническую картину нарушений зрения и болезней глаза, - офтальмология (от греч. oftalmos - глаз и logos - наука). Врачей этой специальности называют офтальмологами. Офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину как из-за важности функций органа зрения, так и из-за особенностей методов его обследования.

Цель данного учебника - помочь учащимся овладеть определенными теоретическими знаниями и практическими навыками, позволяющими среднему медицинскому персоналу правильно выполнять назначения врача и оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь при заболеваниях и травмах глаз.

Согласно Федеральному государственному образовательному стандарту (ФГОС) среднего профессионального образования по специальности 34.02.01 «Сестринское дело» (утв. приказом Министерства образования и науки РФ от 12.05.2014 г.№ 502) существуют следующие требования к медицинскому персоналу.

Медицинская сестра/медицинский брат (базовой подготовки) готовится к следующим видам деятельности:

Медицинская сестра/медицинский брат (углубленной подготовки) готовится к следующим видам деятельности:

Медицинская сестра/медицинский брат (базовой подготовки) должны обладать профессиональными компетенциями, соответствующими видам деятельности:

ПК 1.1. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья населения, пациента и его окружения.

ПК 1.2. Проводить санитарногигиеническое воспитание населения.

ПК 1.3. Участвовать в проведении профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.

ПК 2.4.Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.

ПК 2.5. Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

ПК 2.6. Вести утвержденную медицинскую документацию.

ПК 2.7. Осуществлять реабилитационные мероприятия.

ПК 2.8. Оказывать паллиативную помощь.

ПК 3.1. Оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях и травмах.

ПК 3.2. Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

ПК 3.3. Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.

Требования к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена (Приказ Министерства образования и науки РФ от 12.05.2014 г. № 514 «Об утверждении ФГОС СПО по специальности 31.02.01 «Лечебное дело»).

Фельдшер должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими видам деятельности.

Диагностическая деятельность.

ПК 1.1. Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.

ПК 1.2. Проводить диагностические исследования. ПК 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.

ПК 1.4. Проводить диагностику беременности. ПК 1.5. Проводить диагностику комплексного состояния здоровья ребенка.

ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.

ПК 1.7. Оформлять медицинскую документацию. Лечебная деятельность.

ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.

ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.

ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.

ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.

ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.

ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.

ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.

ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе.

ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий.

ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.

ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар.

ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

Профилактическая деятельность.

ПК. 4.1. Организовывать диспансеризацию населения и участвовать в ее проведении.

ПК 4.2. Проводить санитарно-противоэпидемические мероприятия на закрепленном участке.

ПК 4.3. Проводить санитарно-гигиеническое просвещение населения.

ПК 4.4. Проводить диагностику групп здоровья. ПК 4.5. Проводить иммунопрофилактику.

ПК 4.6. Проводить мероприятия по сохранению и укреплению здоровья различных возрастных групп населения.

ПК 4.7. Организовывать здоровьесберегающую среду.

ПК 4.8. Организовывать и проводить работу Школ здоровья для пациентов и их окружения.

ПК 4.9. Оформлять медицинскую документацию.

Медико-социальная деятельность

ПК 5.1. Осуществлять медицинскую реабилитацию пациентов с различной патологией.

ПК 5.2. Проводить психосоциальную реабилитацию.

ПК 5.3. Осуществлять паллиативную помощь.

ПК 5.4. Проводить медико-социальную реабилитацию инвалидов, одиноких лиц, участников военных действий и лиц из группы социального риска.

ПК 5.5. Проводить экспертизу временной нетрудоспособности.

ПК 5.6. Оформлять медицинскую документацию.

Организационно-аналитическая деятельность.

ПК 6.1. Рационально организовывать деятельность персонала с соблюдением психологических и этических аспектов работы в команде.

ПК 6.2. Планировать свою деятельность на фельдшерско-акушерском пункте, в здравпункте промышленных предприятий, детских дошкольных учреждениях, центрах общей врачебной (семейной) практики и анализировать ее эффективность.

ПК 6.3. Вести медицинскую документацию.

ПК 6.4. Организовывать и контролировать выполнение требований противопожарной безопасности, техники безопасности и охраны труда на ФАПе, в здравпункте, детских дошкольных учреждениях, центрах, офисе общей врачебной (семейной) практики.

ПК 6.5. Повышать профессиональную квалификацию и внедрять новые современные формы работы. Выполнение работ по одной или нескольким профессиям рабочих, должностям служащих.

Учебник дает основные сведения об офтальмологии на уровне современной науки, которые необходимы в практической деятельности фельдшера и медицинской сестры, чтобы они могли принимать активное участие в профилактике слепоты и слабовидения. Учебник должен помочь студентам освоить правила гигиенического ухода за пациентами с заболеваниями органа зрения, понять мероприятия, необходимые для сохранения органа зрения от заболеваний и повреждений, получить знания о неотложных состояниях в офтальмологии, об оказании доврачебной помощи и обеспечении ухода за пациентами.

Иллюстративный материал предоставлен кафедрой офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Настоящий учебник предназначен для студентов медицинских колледжей и составлен в соответствии с программой по офтальмологии, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Офтальмология зародилась в глубокой древности. Зачатки науки о глазных болезнях существовали в Египте за 4400 лет до н.э.

Вплоть до XVIII-XIX вв. во многих странах мира при лечении глазных болезней пользовались рекомендациями величайших врачей античных времен Гиппократа и Галена. Знаменитый Гиппократ (460-372 г. до н.э.) в своих трактатах описал структуру глаза и развитие многих его болезней.

Большую роль в развитии офтальмологии сыграл также «Медицинский канон», написанный в начале второго тысячелетия нашей эры выдающимся таджикским философом, ученым, поэтом и медиком Авиценной (Абу Али ибн Синой). Его уникальный труд в течение 600 лет считался основным пособием для медиков Европы и стран Востока.

В России при Аптекарском приказе был лекарь по глазным болезням Давид Браун (XVII в.).

Из русских ученых большой вклад в развитие науки внес М.В. Ломоносов, изучавший вопросы оптики, создавший основы современного учения о цветоощущении (1756).

В 1805 г. в Москве была открыта первая в мире специализированная глазная больница.

Первая глазная кафедра была создана в 1818 г. в Медико-хирургической академии (ныне Военно-медицинская академия в Санкт-Петербурге), где в 1819 г. лекции по глазным болезням читал Н.И. Пирогов.

Основоположниками московской офтальмологической школы были А.Н. Маклаков и А.А. Крюков. Третья крупная офтальмологическая школа в России была открыта в Казани под руководством Э.В. Адамюка.

В 1851 г. Герман Людвиг Фердинанд фон Гельмгольц изобрел офтальмоскоп.

Профессору А.Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для измерения внутриглазного давления (ВГД; 1884). Велик вклад в науку выдающегося офтальмолога академика М.И. Авербаха (1872-1944). Он организовал первый в Советском Союзе Научно-исследовательский институт глазных болезней (им. Гельмгольца).

Большой вклад в развитие отечественной науки внесли профессора В.Н. Архангельский, В.В. Чирковский.

В.П. Филатов (1875-1956) создал всемирно известный Одесский научно-исследовательский институт глазных болезней, который после смерти своего основателя стал носить его имя.

Во второй половине XX в. значительное внимание было уделено изучению патогенеза, диагностики и методов лечения глаукомы (Т.И. Ерошевский, М.М. Краснов, А.П. Нестеров).Учеником Т.И. Брошевского был С.Н. Фёдоров (1927-2000), чье имя стало всемирно известным в связи с разработкой новой рефракционной операции - передней радиальной кератотомии.

В XX в. было предложено множество новых методов диагностики в офтальмологии: биомикроскопия, гониоскопия, флюоресцентная ангиография, электрофизиологические и ультразвуковые методы. Лазерное лечение постепенно стало одной из неотъемлемых составляющих современного лечения глаукомы и аметропий. Лазеры нашли свое место и в диагностике заболеваний глаза.

Офтальмологическая помощь представляет собой вид медицинской помощи, оказываемой профильными врачами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях, отделениях или кабинетах с использованием специализированной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

Основная структура офтальмологической службы:

Варианты амбулаторно-поликлинической помощи:

Стационарная офтальмологическая помощь обеспечена койками в хирургических отделениях центральных, районных, городских, областных, краевых и республиканских больниц. Оказание помощи на микрохирургическом уровне проходит в краевых, областных, республиканских офтальмологических больницах и глазных отделениях многопрофильных больниц (базы офтальмологических кафедр медицинских вузов), а также на базе клиник научно-исследовательских институтов.

Уровни оказания первичной специализированной офтальмологической помощи в регионах РФ

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга - комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

Формами оказания медицинской помощи являются:

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

В функциональные обязанности фельдшера входят проведение диагностики неотложных состояний, определение тактики ведения пациента, выполнение лечебных вмешательств по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе, определение показаний к госпитализации и проведение транспортировки пациента в стационар.

Орган зрения (зрительный анализатор) объединяет следующие образования: глазницу, глазное яблоко, зрительные пути и вспомогательный аппарат глаза.

ГЛАЗНИЦА (ОРБИТА)

Глазница является частью вспомогательного аппарата глаза. Это костное вместилище для глаза, защищает его от вредного влияния внешней среды. Глазница имеет форму четырехгранной пирамиды, обращенной основанием кпереди и кнаружи, вершиной - кзади и кнутри (ширина и глубина около 4 см). В глазнице различают четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю (рис. 3-1).

Внутренняя стенка глазницы самая тонкая, она отделяет глазницу от решетчатой пазухи.

Верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа. У наружного края верхней стенки есть ямка - вместилище для слезной железы.

Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки.

Нижняя стенка отделяет глазницу от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа.

У вершины глазницы располагаются два отверстия: круглое, через которое проходит вторая ветвь тройничного нерва, и зрительное, через которое из глазницы выходит зрительный нерв и входит в глазницу глазная артерия. Кнаружи и книзу от зрительного отверстия находится затянутая соединительной тканью верхняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее в глазницу проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва - глазной нерв, а покидает глазницу верхняя глазная вена. В нижненаружном углу глазницы располагается нижняя глазничная щель, которая соединяет полость глазницы с крылонёбной и височной ямками, через нее из глазницы выходит нижняя глазная вена, а входят нижнеглазничный нерв и артерия и скуловой нерв. Изнутри глазницу выстилает надкостница. Передней границей глазницы служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция. Сзади глазное яблоко покрыто сумкой - теноновой капсулой, в ней глазное яблоко вращается, как в суставной сумке. Задний отдел глазницы заполнен жировой тканью, которая служит эластичной подушкой для глазного яблока, защищая его от сотрясений.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Глазное яблоко (bulbus oculi) - парное образование, располагается в глазных впадинах черепа - глазницах (орбитах). Глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. У новорожденных размер глаза равен 16,2 мм, у взрослого человека 24 мм.

Глазное яблоко состоит из трех оболочек и содержимого (рис. 3-2).

Оболочки глазного яблока: наружная (фиброзная), средняя (сосудистая), внутренняя (сетчатая).

Содержимое глазного яблока - это внутренние прозрачные структуры глаза: хрусталик, стекловидное тело, водянистая влага, наполняющая глазные камеры (переднюю и заднюю).

Наружная фиброзная оболочка тонкая, но плотная. Она обусловливает форму глаза, поддерживает его тургор, выполняет защитную функцию, служит местом прикрепления глазодвигательных мышц.

Наружная оболочка делится на роговицу и склеру. Граница перехода роговицы в склеру называется лимбом.

Роговица (cornea) занимает 1/6 часть всей наружной оболочки, горизонтальный диаметр роговицы у новорожденных около 9 мм, к концу 1-го года жизни - 10 мм, у взрослых - 11 мм. Роговица прозрачная, ее поверхность гладкая, блестящая, она не содержит кровеносных сосудов, но богата нервными окончаниями. В роговице выделяют пять слоев: эпителий, боуменову мембрану, или переднюю пограничную пластинку, строму - собственное вещество, десцеметову мембрану, или заднюю пограничную пластинку, эндотелий. Толщина центральной части роговицы 0,4-0,6 мм, на периферии - 0,8-1,0 мм.

Питание роговицы обеспечивается путем диффузии от перикор-неальной сосудистой сети (в поверхностных и глубоких слоях лимба), слезы и путем осмоса от влаги передней камеры. Роговица принимает участие в преломлении световых лучей. Ее преломляющая способность около 42 дптр.

Лимб - полупрозрачный ободок, место перехода роговицы в склеру, шириной около 1 мм.

Cклера занимает 5/6 всей наружной оболочки. Большая часть склеры укрыта в глазнице, в пределах глазной щели по обе стороны роговой оболочки видна часть склеры беловато-молочного цвета. Ее толщина около 1 мм. Волокна склеры имеют белый цвет, хаотично переплетаются и тем самым делают склеру непрозрачной. Сзади склера имеет многочисленные отверстия, эту часть склеры называют решетчатой пластинкой, через нее проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки.

Средняя оболочка - это сосудистый тракт глаза (uvеа1).

Сосудистый тракт состоит из густой сети сосудов различного калибра, его основная функция - питание глаза.

Сосудистая оболочка состоит из радужки, ресничного (цилиарно-го) тела и хориоидеи.

Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки. Радужная оболочка состоит из 2 листков (слоев): эктодермального и мезодер-мального. Радужка - тонкая, почти округлая пластинка. В центре радужки находится округлое отверстие - зрачок (pupilla), регулирующий количество света, поступающего в глаз, его средняя величина 3 мм. Рисунок радужки обусловлен радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма.

Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия пигментных клеток - меланоцитов. В радужке новорожденного почти нет пигмента, поэтому радужка имеет голубовато-синеватый оттенок. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте наблюдается депигментация радужки в связи со склеротическими и дистрофическими процессами в стареющем организме. Задний листок радужки имеет две мышцы: сфинктер и дила-татор, а также пигментный эпителий, образующий вокруг зрачка пигментную кайму. Сфинктер суживает зрачок, дилататор расширяет.

1 Если освободить глаз от роговицы и склеры, то сосудистый тракт внешне напоминает темную виноградину, висящую на зрительном нерве, как на стебле. Отсюда произошло старое название этой оболочки - увеальный тракт (uvеа - виноградная ягода).

Радужка является своеобразной диафрагмой, регулирующей поступление света в глаз. Кроме того, радужка принимает участие в оттоке водянистой влаги из глаза.

Кровоснабжение радужки осуществляется от задних длинных и передних ресничных артерий. Чувствительную иннервацию осуществляет тройничный нерв.

Ресничное (цилиарное) тело является промежуточным звеном между радужкой и хориоидеей (рис. 3-3), представляет собой замкнутое кольцо шириной 6 мм. Передняя часть ресничного тела имеет отростки в количестве 70-80 - ресничный венчик, в задней части отростков нет - это плоская часть ресничного тела. От ресничных отростков к хрусталику тянется ресничный поясок - цинновы связки, поддерживающие хрусталик.

Заднюю границу ресничного тела образует зубчатый край (ora serrata) сетчатки, в области которого начинается хориоидея и заканчивается оптически деятельная оболочка - сетчатка.

Цилиарное тело имеет хорошо развитую чувствительную иннервацию, и поэтому при его воспалении резко выражен болевой синдром.

В состав цилиарного тела входит цилиарная или аккомодационная мышца. Цилиарное тело выполняет две функции: его отростки продуцируют внутриглазную жидкость, которая питает бессосудистые структуры глаза - роговицу, хрусталик, стекловидное тело, а также оно принимает участие в аккомодации глаза.

Хориоидея - задняя, самая обширная часть средней оболочки, располагается под склерой, выстилает весь задний отдел склеры. Она плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва, изнутри покрыта пигментным эпителием, который функционально уже принадлежит сетчатке. Сосуды хориоидеи отходят от задних коротких цилиарных артерий, которые числом 8-12 проникают в хориоидею у заднего полюса глаза и, разветвляясь, образуют густую сосудистую сеть, состоящую из крупных, средних сосудов и хориокапиллярного слоя.

Хориоидея участвует в питании бессосудистых структур глаза и наружных слоев сетчатки, а также в оттоке водянистой влаги. Иннервация хориоидеи в основном трофическая. В ней нет чувствительных нервных окончаний, поэтому ее воспаления, травмы, опухоли безболезненны.

Внутренняя оболочка - сетчатка (retina) - выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистой оболочки. Это тонкая прозрачная оболочка, прочно соединенная с сосудистой оболочкой только в двух местах - у зубчатого края ресничного тела и вокруг диска зрительного нерва. На всем остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, чему способствует в основном внутриглазное давление (ВГД). В сетчатке различают два отдела: задний - оптическая часть сетчатки - простирается от диска зрительного нерва до плоской части ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией, и передний - неоптическая часть сетчатки - от зубчатой линии до зрачка, покрывает внутреннюю поверхность ресничного тела и радужки, образуя вокруг зрачка кайму коричневого цвета.

Оптическая часть сетчатки - это периферический рецепторный отдел зрительного анализатора, высокодифференцированная нервная ткань. Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов, в совокупности они образуют 10 слоев сетчатки (рис. 3-4):

Первый нейрон зрительного анализатора - это палочки (100- 120 млн) и колбочки (6-7 млн) - составляют светочувствительный слой (второй слой сетчатки). В палочках находится зрительный пурпур - родопсин (фотопигмент белковой природы, который изменяется под воздействием света, продуцируя химическую энергию), колбочки содержат другое красящее вещество йодопсин. Палочки отвечают за периферическое и сумеречное зрение, колбочки - за центральное зрение и цветоощущение.

Первый нейрон связан с биполярными (второй нейрон) и ган-глиозными (третий нейрон) клетками сетчатки, расположенными в восьмом ретинальном слое. Отростки ганглиозных клеток сетчатки - аксоны - образуют зрительный нерв.

Внутриглазной отдел зрительного нерва называется диском. Поверхность диска зрительного нерва лишена светорецепторов, это место называется слепым пятном. Кнаружи от диска зрительного нерва, в 3,5 мм от его височного края имеется округлое желтое пятно - пятно сетчатки (macula) с углублением в центре центральной ямкой (fovea centralis). Плотность распределения светочувствительных элементов (палочек и колбочек) в разных отделах сетчатки неодинакова. В пределах центральной ямки плотность колбочек наибольшая (что обеспечивает высокое центральное зрение), а палочки отсутствуют. К периферии плотность колбочек снижается, а плотность палочек увеличивается.

Содержимое глазного яблока

Содержимое глазного яблока состоит из хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги, заполняющей глазные камеры (рис. 3-5).

Передняя камера глаза - пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью хрусталика.

Глубина передней камеры у взрослого человека - 3,5 мм. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка - в цилиарное тело, называется углом передней камеры. В углу передней камеры находится дренажная система глаза, состоящая из корнеосклеральной тра-бекулы, шлеммова канала, коллекторных канальцев числом 20-30. Некоторые коллекторные канальцы выходят на поверхность склеры, эти сосуды получили название водяных вен.

Задняя камера расположена позади радужки - это ее передняя стенка, наружной стенкой служит цилиарное тело, задней передняя поверхность стекловидного тела, внутренняя стенка - экватор хрусталика.

Камеры глаза заполнены водянистой влагой (внутриглазной жидкостью). Водянистая влага - это прозрачная бесцветная жидкость, по химическому составу аналогична спинномозговой жидкости.

Водянистая влага на 99% состоит из воды, дополнительно в ее состав входят белки, глюкоза, витамины B1, B2, аскорбиновая кислота, ферменты, микроэлементы, молочная кислота, кислород. Водянистая влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела, роговицы) и участвует в поддержании ВГД.

Хрусталик (lens) расположен между радужкой и стекловидным телом. Это эпителиальное образование не содержит нервов и сосудов, представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеет форму двояковыпуклой линзы (рис. 3-6). Хрусталик удерживается связками, состоит из хрусталиковых волокон и покрыт капсулой (передней и задней). В хрусталике содержатся белки, аскорбиновая кислота, глюкоза, холестерин, минеральные вещества, витамин В2, протеолитические ферменты; 65% составляет вода. Консистенция хрусталика у людей молодого возраста мягкая. В дальнейшем центральные волокна теряют воду, уплотняются, постепенно в центре образуется плотное, неэластичное ядро, понижается способность к изменению формы, т.е. к аккомодации.

Стекловидное тело (corpus vitreum) занимает большую часть объема глаза. Спереди стекловидное тело прилежит к задней поверхности хрусталика, а на остальном протяжении - к сетчатке.

В состав стекловидного тела входят белки, гиалуроновая кислота, на долю воды приходится 99%.

По химическому составу стекловидное тело сходно с камерной влагой. Объем стекловидного тела - 4 мл.

Стекловидное тело прозрачно, бесцветно, не имеет сосудов и нервов. Стекловидное тело выполняет полость глазного яблока, способствует сохранению его тургора и формы, поддержанию постоянного уровня ВГД, является частью оптической системы глаза. Кроме того, стекловидное тело выполняет и защитную функцию, предохраняя внутренние отделы глаза от дислокации, особенно при травмах.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

Зрительные пути (рис. 3-7) состоят из зрительных нервов (n. opticus); зрительного перекреста (хиазма); зрительных трактов (правый и левый); подкорковых и корковых зрительных центров.

Зрительный нерв (рис. 3-8) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением, от сетчатки до зрительного перекреста. Он относится к черепным нервам (II пара).

Его общая длина 35-55 мм. Зрительный нерв имеет форму круглого тяжа. Топографически зрительный нерв делят на четыре отдела: внутриглазной, глазничный (внутриорбитальный), внутрикостный (внутриканальцевый), внутричерепной.

Внутриглазной отдел представлен диском зрительного нерва желтовато-розоватого цвета с четкими границами. Диаметр диска равен 1,5-2,0 мм. В центре диска имеется воронкообразное углубление - экскавация. В области экскавации в глаз входит центральная артерия и выходит центральная вена сетчатки. Из-за особенностей строения и кровоснабжения к этому отделу относят и 3-4 мм зрительного нерва на выходе из глаза. В настоящее время это образование носит название «головка зрительного нерва».

Глазничный отдел зрительного нерва (длина 3 см) начинается сразу по выходе из решетчатой склеральной пластинки, здесь зрительный нерв имеет S-образный изгиб, так как глазница короче зрительного нерва. Благодаря этому при движениях глазного яблока не происходит его натяжения. Как и мозг, зрительный нерв имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую, эти оболочки являются непосредственным продолжением оболочек мозга.

Внутриканальцевый отдел зрительного нерва начинается от зрительного отверстия клиновидной кости, проходит по зрительному каналу и заканчивается у внутричерепного отверстия канала. Он покрыт только мягкой и паутинной оболочками. Канал зрительного нерва открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал зрительный нерв уходит из глазницы, а в глазницу проникает глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии.

Внутричерепной отрезок нерва имеет длину до 1,5 см. В хиазме над областью турецкого седла зрительные нервы частично перекрещиваются и объединяются. Волокна зрительного нерва от наружных (височных) отделов сетчатки обоих глаз не перекрещиваются и идут по наружным участкам зрительного перекреста кзади, а волокна от внутренних (носовых) отделов сетчатки полностью перекрещиваются.

После частичного перекреста зрительных нервов образуются правый и левый зрительные тракты. Оба зрительных тракта направляются к подкорковым зрительным центрам - латеральным коленчатым телам, задней части зрительного бугра и передним буграм четверохолмия. В подкорковых центрах заканчивается периферическая часть зрительного пути.

Корковый отдел зрительного анализатора начинается от крупных клеток подкорковых зрительных центров. Эти центры соединяются зрительной лучистостью с корой шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли мозга.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

К вспомогательному (придаточному) аппарату глаза, кроме глазницы, относятся веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока, слезный аппарат.

Веки (верхнее и нижнее) - в виде подвижных кожно-мышечных заслонок прикрывают глазное яблоко снаружи, защищают его от внешних воздействий.

Скользя по глазу при мигательных движениях, они равномерно распределяют слезу, поддерживают влажность роговицы и конъюнктивы, удаляют попавшие мелкие инородные тела.

Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель. У внутреннего угла глазной щели имеется пространство - слезное озеро, в нем находится слезное мясцо - небольшой бугорок розового цвета, к нему примыкает полулунная складка конъюнктивы. Веко имеет переднее и заднее ребра. Из переднего ребра растут ресницы, а заднее ребро плотно прилегает к глазному яблоку. Около корня каждой ресницы располагаются сальные и видоизмененные потовые железы.

Между передним и задним ребрами век имеется полоска ровной поверхности, которая называется межреберным (интермаргинальньм) пространством. Интермаргинальное пространство у внутреннего угла образует небольшие возвышения слезные сосочки, на вершине которых имеются небольшие отверстия - слезные точки.

Кожа век тонкая, легко собирается в складки, имеет сальные и потовые железы. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира (это способствует быстрому распространению отеков и кровоизлияний). Под кожей расположены круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко, позади находится плотная соединительнотканная пластинка, которая называется хрящом век. С краем глазницы хрящ соединяется плотной тарзоорбитальной фасцией.

В толще хряща имеются сальные (мейбомиевы) железы, продуцирующие жировой секрет. Их выводные протоки выходят в интермаргинальное пространство и располагаются вдоль заднего ребра век. Жировая смазка препятствует переливанию слезы через край века, задерживает мелкие инородные тела.

Кровоснабжение век осуществляется от ветвей глазной артерии. Веки имеют также хорошо развитую лимфатическую сеть. Чувствительная иннервация осуществляется тройничным нервом и веточками лицевого нерва.

Конъюнктива - это тонкая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Конъюнктива покрыта цилиндрическим эпителием и большим количеством бокаловидных слизистых клеток, образует замкнутую полость конъюнктивальный мешок - узкое щелевидное пространство между веками и глазом. Конъюнктива век, переходя на глазное яблоко, образует своды, или переходные складки. В переходных складках имеются добавочные слезные железы. При внешнем осмотре конъюнктива век представляется гладкой бледно-розовой блестящей оболочкой. В области переходных складок конъюнктива богата фолликулами - скоплениями лимфоид-ных клеток. Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. Вены конъюнктивы сопутствуют артериям, венозная кровь оттекает как в систему вен лица, так и в систему вен глазницы. Конъюнктива иннер-вируется нервными окончаниями от первой и второй ветвей тройничного нерва, а также выполняет защитную и увлажняющую функции.

Мышцы глазного яблока. К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя) и 2 косые (верхняя и нижняя) (рис. 3-9). Все глазодвигательные мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом глазницы вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают тенонову капсулу и прикрепляются к склере. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края глазницы. Глазодвигательные мышцы обеспечивают хорошую подвижность глаза во всех направлениях.

Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, наружная прямая кнаружи, верхняя прямая осуществляет движение кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри, верхняя косая - книзу и кнаружи, нижняя косая - кверху и кнаружи.

Слезный аппарат делится на слезосекреторный и слезоотводящий отделы (рис. 3-10).

К слезосекреторному отделу относятся слезная железа и ряд добавочных железок в сводах конъюнктивального мешка.

Слезоотводящий отдел состоит из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка, носослезного канала.

Слезная железа располагается под верхненаружным краем глазницы в слезной ямке лобной кости. Слезная жидкость прозрачна, содержит 98% воды, 2% составляют белки, липиды, мукополисахариды, мочевина, глюкоза, натрий, калий, хлор, в слезе имеется фермент лизоцим. За сутки выделяется 0,4-1,0 мл слезной жидкости. Слеза увлажняет роговицу и конъюнктиву, выполняет защитную функцию (вымывает из конъюнктивального мешка попавшую в глаз пыль), трофическую функцию, фермент лизоцим оказывает бактерицидное действие.

Благодаря мигательным движениям век слеза равномерно распределяется по поверхности глазного яблока и скапливается в виде слезного ручейка вдоль свободного края нижнего века. Этот ручеек впадает в слезное озеро у внутреннего угла глазной щели, где по заднему ребру интермаргинального пространства имеются слезные сосочки, на их вершинах находятся слезные точки.

Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена, канальцы впадают в слезный мешок. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость, книзу он переходит в носослезный канал, открывающийся под нижней носовой раковиной.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Кровоснабжение глаза осуществляет глазная артерия - ветвь внутренней сонной артерии. Глазная артерия проникает в глазницу через канал зрительного нерва и имеет ветви: центральную артерию сетчатки; задние - длинные и короткие цилиарные артерии; передние цилиарные артерии.

Центральная артерия сетчатки входит в глаз в центре диска зрительного нерва и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые, в свою очередь, подразделяются на носовые и височные ветви. Все эти сосуды видны на глазном дне при офтальмоскопии (рис. 3-11).

Задние короткие цилиарные артерии формируют слой крупных сосудов хориоидеи и участвуют в кровоснабжении головки зрительного нерва.

Задние длинные цилиарные артерии дихотомически делятся и образуют большой артериальный круг радужки. От него отходят новые веточки, формирующие малый артериальный круг радужки.

Передние цилиарные артерии (ветви мышечных ветвей глазной артерии) в 3-4 мм от лимба делятся на мелкие веточки и образуют вокруг лимба краевую петлистую сеть (поверхностную и глубокую). Они также соединяются с длинными цилиарными артериями, образуя большой артериальный круг радужки. Передние цили-арные артерии кровоснабжают роговицу, склеру и конъюнктиву.

Кожу, мышцы век питают конечные ветви глазной артерии.

Венозное кровообращение осуществляется верхней и нижней глазными венами. Верхняя глазная вена образуется в результате слияния всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки, передних цилиарных, эписклеральных вен и двух верхних вортикоз-ных вен. Верхняя глазная вена выходит из глазницы через верхнюю глазничную щель, несет кровь в пещеристую пазуху полости черепа и анастомозирует с кожными венами лица.

Нижняя глазная вена складывается из двух нижних вортикозных и некоторых передних цилиарных вен. Нижняя глазная вена впадает в глубокую вену лица. Вены глазницы не имеют клапанов. Отсутствие клапанов при анастомозах между венами глазницы и лица, пазух носа и крылонёбной ямки создает условия для оттока крови в пещеристую пазуху, крылонёбную ямку и к венам лица. Это создает возможность распространения гнойной инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пещеристую пазуху полости черепа.

ИННЕРВАЦИЯ ГЛАЗА

Чувствительная иннервация глаза и тканей глазницы осуществляется первой ветвью тройничного нерва (глазным нервом). Тройничный нерв (V пара черепных нервов) является смешанным, т.е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. Глазной нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель и делится на слезную, носоресничную и лобную ветви. В глазнице под наружной прямой мышцей, прилегая к поверхности зрительного нерва, расположен ресничный (цилиарный) узел (ганглий), в состав которого входят чувствительные и вегетативные (симпатические и парасимпатические) волокна. От цилиарного узла отходят 4-6 коротких ресничных нервов, которые иннервируют ткани глаза. Парасимпатические волокна идут к ресничной мышце и сфинктеру зрачка, симпатические - к дилата-тору зрачка.

К двигательным нервам, иннервирующим мышцы глаза, относятся черепные нервы: глазодвигательный - III пара; блоковый - IV пара; отводящий - VI пара; лицевой - VII пара.

Вопросы

Тестовые задания

Виды функциональной способности глаза

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ

Центральное зрение (форменное) измеряется остротой зрения. Под остротой зрения (visus) понимают способность глаза воспринимать раздельно 2 точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, т.е. способность глаза к раздельному восприятию 2 точек под наименьшим углом зрения.

У большинства людей наименьший угол зрения, под которым глаз может различать 2 точки, равен 1' (1 угловой минуте). Самая высокая острота зрения обеспечивается только центральной зоной сетчатки (область пятна и центральной ямки), где имеется максимальная плотность колбочек.

В том случае, если глаз видит раздельно 2 точки, угол между которыми составляет не менее 1', остроту зрения считают нормальной и определяют ее равной одной единице. Некоторые люди имеют остроту зрения 2 единицы и более.

С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2-3 мес. Острота зрения у детей в возрасте 4 мес составляет около 0,01. К году острота зрения достигает 0,1-0,3. Острота зрения, равная 1, формируется к 5-15 годам.

Для определения остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или знаки (для детей используют рисунки - машинка, елочка и др.) различной величины. Эти знаки называют оптотипами. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, составляющих угол в 1', тогда как весь оптотип соответствует углу в 5' с расстояния 5 м.

У маленьких детей остроту зрения определяют ориентировочно, оценивая фиксацию ярких предметов различной величины. Начиная с 3 лет остроту зрения у детей оценивают с помощью специальных таблиц.

В нашей стране наибольшее распространение получила таблица Головина-Сивцева, которую помещают в осветительный аппарат (аппарат Рота), обеспечивающий равномерное освещение таблицы. Таблица состоит из 12 строк (рис. 4-1). Таблица рассчитана для проверки остроты зрения с 5 м.

Сначала определяют остроту зрения правого глаза, левый глаз прикрывают непрозрачной заслонкой. Затем проверяют остроту зрения левого глаза. Учитывается только полная острота зрения. Первые 6 строк таблицы (Vis = 0,1-0,6) считаются прочитанными, если в них узнаны все знаки. В 7-10-й строках (Vis = 0,7-1,0) допустима ошибка в один знак.

Исследование можно упростить, если показывать пациенту с различных расстояний пальцы своей руки. При таком способе измерения 1 м дистанции эквивалентен остроте зрения в 0,02. Отсюда следует, например, что при правильном счете пальцев на расстоянии 1 м острота зрения равна 0,02, на 2 м - 0,04, на 2,5 м - 0,05 и т.д.

Когда зрение так мало, что глаз не различает предметов, а воспринимает только свет, остроту зрения считают равной светоощущению. Если обследуемый видит свет и правильно определяет его направление, то остроту зрения считают равной светоощущению с правильной проекцией света. Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то остроту зрения оценивают как светоощущение с неправильной проекцией света.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цветоощущение (цветовое зрение) - способность зрительной системы воспринимать и различать цвета и их оттенки. Наибольшее распространение получила трехкомпонентная теория цветового зрения, выдвинутая в 1756 г. великим русским ученым М.В. Ломоносовым. Согласно этой теории, в сетчатке глаза человека имеется три вида колбочек, каждый вид колбочек содержит различные цветочувствительные зрительные пигменты; одни колбочки чувствительны к красному цвету, другие к зеленому, третьи к синему. Вся многообразная гамма цветов создается из смешения красного, зеленого и синего (фиолетового) цветов.

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, - нормальными трихроматами.

Виды нарушений цветового зрения

Цветоаномалия, или аномальная трихромазия - аномальное восприятие цветов, составляет около 70% среди врожденных расстройств цветоощущения. Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого - дейтераномалией, синего - тритано-малией.

Дихромазия - восприятие только двух цветов. Различают три основных типа дихромазии:

Монохромазия - восприятие только одного цвета, встречается исключительно редко и сочетается с низкой остротой зрения.

Для исследования цветоощущения используют специальные полихроматические таблицы профессора Е.Б. Рабкина (рис. 4-2). Обследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк. Таблицы предъявляют с расстояния 1 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого текста таблицы 3-5 с, но не более 10 с. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Периферическое зрение определяют полем зрения.

Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.

Изменения полей зрения происходят при патологических процессах в различных отделах зрительного анализатора.

Односторонние изменения поля зрения (только в одном глазу на стороне поражения) обусловлены повреждением сетчатки или зрительного нерва.

Двусторонние изменения поля зрения выявляют при локализации патологического процесса в хиазме и выше. Выделяют три вида изменений поля зрения:

Гетеронимная гемианопсия характеризуется выпадением наружных или внутренних половин поля зрения.

Поле зрения исследуют с помощью контрольного метода и специальных приборов - периметров и кампиметров.

Контрольный метод используется в амбулаторной практике и у тяжелобольных, особенно лежачих. Больной и врач находятся друг напротив друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки, перемещая к центру поля зрения. Исследование повторяют со всех сторон. Если исследуемый видит руку в тот же момент, когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальные. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача.

Периметрия - метод исследования поля зрения на сферической поверхности. В настоящее время имеются два основных способа периметрии: кинетический и статический.

Кинетическую периметрию проводят на полусферических периметрах. Объект избранного диаметра (от 1 до 5 мм) медленно передвигают по дуге периметра от периферии к центру, пациент, фиксирующий исследуемым глазом центральную метку периметра, должен определить момент появления объекта в поле зрения.

Поле зрения исследуют по 8 или 12 меридианам (через 45 или 30°). Границы поля зрения выражают в градусах. В норме средние границы для белой метки размером 5 мм кнаружи 90°, книзу кнаружи - 90°, книзу - 60°, книзу кнутри - 50°, кнутри - 60°, кверху кнутри - 55°, кверху - 55° и кверху кнаружи - 70°. У детей дошкольного возраста границы поля зрения на 10% уже, чем у взрослых, и расширяются до нормы к школьному возрасту. Поля зрения на цвета значительно уже, чем на белый цвет. Особенно узкое поле зрения на зеленый цвет, несколько шире на красный и еще шире на синий цвет.

При статической периметрии обследуемому поочередно предъявляют неподвижные тест-объекты. Статическую периметрию проводят на автоматических компьютерных периметрах отечественного производства «Периком».

Кампиметрия - исследование центральных и парацентральных отделов поля зрения на плоской поверхности (кампиметре) или на экране монитора компьютера.

СВЕТООЩУЩЕНИЕ, АДАПТАЦИЯ

Способность зрительного анализатора воспринимать свет и различные степени его яркости называется светоощущением. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Светоощущение обусловлено функцией палочек, они во много раз чувствительнее к свету, чем колбочки. При воздействии на глаз сильного света быстрее разрушаются зрительные вещества и, несмотря на их периодическое восстановление, чувствительность глаза к свету понижается. В темноте распад зрительных веществ не происходит так быстро, как на свету, и, следовательно, в темноте повышается чувствительность глаза к свету.

Процесс приспособления глаза к различным условиям освещения называется адаптацией. Для изучения световой чувствительности служат адаптометры.

Гемералопия - ослабление адаптации глаза к темноте. Гемералопия проявляется резким снижением сумеречного зрения, в то время как дневное зрение обычно сохранено. Выделяют симптоматическую, эссенциальную и врожденную гемералопию.

БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Под бинокулярным зрением понимается способность к слиянию в единое целое изображения объектов, получаемых в каждом глазу.

Такое зрение возможно лишь тогда, когда объект фиксируется обоими глазами и его изображения находятся на симметричных участках глазного дна.

Бинокулярное зрение формируется к 7-15 годам. При бинокулярном зрении острота зрения примерно на 40% выше, чем при монокулярном. Одним глазом без поворота головы человек способен охватить около 140° пространства, двумя глазами - около 180°. Но самое важное то, что бинокулярное зрение позволяет определять относительную удаленность окружающих предметов, т.е. осуществлять стереоскопическое зрение.

Существует много способов проверки бинокулярного зрения.

Четырехточечный тест используют для более точного определения характера зрения с помощью четырехточечного цветового прибора или проектора знаков.

Вопросы

Тестовые задания

Коды по МКБ-10

H52. Нарушения рефракции и аккомодации

H52.0. Гиперметропия

H52.1. Миопия

H52.2. Астигматизм

H52.4. Пресбиопия H53. Расстройства зрения

H53.0. Амблиопия

Глаз - сложная оптическая система. В оптической системе глаза (роговице, хрусталике, отчасти влаге передней камеры и стекловидном теле) происходит преломление световых лучей. После преломления лучи света изменяют свое направление, фокусируются (сходятся) на сетчатке и дают изображения этих предметов.

Точка, в которой после преломления сходятся лучи света, называется фокусом (F).

РЕФРАКЦИЯ

Рефракция - это преломление лучей света в оптической системе.

Различают физическую и клиническую рефракцию.

Физическая рефракция характеризует преломляющую силу оптической системы глаза, выраженную в условных единицах диоптриях. Диоптрия (дптр) - единица измерения преломляющей способности оптической системы. Одна диоптрия равна оптической силе двояковыпуклой линзы с фокусным расстоянием 1 м (100 см). Чем короче фокусное расстояние, тем больше преломляющая сила линзы. Оптическая система глаза человека состоит как бы из набора положительных линз и имеет суммарную преломляющую силу у подростков и взрослых около 52-68 дптр (фокусное расстояние 15-18 мм), у новорожденных - 77-80 дптр.

Клиническая рефракция определяется положением фокуса глаза по отношению к сетчатке, зависит от преломляющей силы оптического аппарата глаза и от расстояния от передней поверхности роговицы до заднего полюса глаза (сетчатки). Это расстояние принято называть длиной оси глаза.

Различают три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию (рис. 5-1).

Эмметропия (соразмерная рефракция) характеризуется совпадением фокуса преломляющей системы глаза с длиной его переднезадней оси. Эмметропы хорошо видят вдаль при расслабленной аккомодации и вблизи при ее включении.

Если фокус параллельных лучей, преломившихся в оптической системе глаза, окажется не на сетчатке, то на ней получается расплывчатое изображение, так как длина фокусного расстояния данной преломляющей системы глаза не совпадает с длиной переднезадней оси глаза. Все виды несоразмерной клинической рефракции называют аметропиями.

Клиническую рефракцию целесообразно определять по так называемой дальнейшей точке ясного зрения. Дальнейшая точка ясного зрения - это точка, к которой установлен глаз в состоянии покоя аккомодации.

В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи, и дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Для человеческого глаза бесконечность начинается на расстоянии 5 м.

Миопия (близорукость) - это сильная рефракция, параллельные лучи фокусируются перед сетчаткой, и изображение получается нечетким. Близорукие люди хорошо видят вблизи и плохо вдаль. Улучшить зрение миопа можно только стеклами, ослабляющими преломление в глазу, для этого используются рассеивающие линзы. Благодаря этому главный фокус перемещается назад, к сетчатке. Величина (степень) миопии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Гиперметропия (дальнозоркость) - слабая рефракция, параллельные лучи фокусируются за сетчаткой, изображение получается нечетким, следовательно, на сетчатке должны собраться сходящиеся лучи. Но таких лучей в природе нет. Тем не менее гиперметропы могут хорошо видеть вдаль. Это достигается постоянным напряжением аккомодации (увеличиваются кривизна и преломляющая сила хрусталика). Оставшегося запаса аккомодации может не хватить для четкого различения близко расположенных объектов. При гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы (рис. 5-2). Величина (степень) гиперметропии определяется силой оптического стекла, смещающего главный фокус на сетчатку.

Астигматизм - вид клинической рефракции, при котором единой точки фокуса на сетчатке нет, а есть пятно. Такое состояние возникает в основном тогда, когда нарушена сферичность роговицы, в результате чего в одних сечениях она преломляет лучи сильнее, а в других слабее.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, в результате травм глаза.

Астигматизм может встречаться при различных видах аномалий развития верхней челюсти, в случаях удачного лечения аномалии астигматизм может исчезнуть или уменьшиться.

Амблиопия - понижение остроты зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора без видимых органических поражений глаза.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА

Клиническую рефракцию можно определить субъективным и объективным методами.

Субъективный метод состоит в подборе корригирующих сферических или цилиндрических стекол под контролем определения остроты зрения.

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в определенной последовательности.

Сначала определяют вид клинической рефракции. Пациенту надевают пробную оправу, закрывают один глаз и определяют остроту зрения без коррекции. Затем поочередно устанавливают слабую (0,5 дптр) положительную или отрицательную линзу. Слабая положительная линза снижает остроту зрения у миопа и эмметропа и улучшает у гиперметропа. Слабая отрицательная линза оказывает обратное действие.

Затем определяют степень выявленной аметропии путем последовательного увеличения силы корригирующих линз (отрицательных при миопии и положительных при гиперметропии), устанавливаемых в пробной оправе сначала перед правым, а затем перед левым глазом.

Величина миопии определяется самым слабым стеклом, с которым удается получить максимальную остроту зрения. Величина гиперметропии, напротив, определяется самой сильной положительной линзой, с которой еще возможна высокая острота зрения.

Собирательные (положительные) линзы обозначаются словом convex и знаком «плюс», а рассеивающие (отрицательные) словом concav и знаком «минус».

При близорукости рефракцию глаза надо ослабить. Это достигается приставлением к глазу рассеивающей линзы. При дальнозоркости надо усилить рефракцию, для чего к глазу приставляют собирательную линзу. Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла (cylindr concav, cylindr convex), которые в одном из своих сечений действуют как положительные или отрицательные, а в другом - как нейтральные (плоские) стекла.

Объективное определение рефракции проводится с помощью рефрактометрии.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ

Существуют три способа коррекции аномалий рефракции:

Очки - распространенный способ коррекции аметропии. Очки не требуют специального ухода, их в любой момент можно снять и надеть. К недостаткам очков относятся ограничение поля зрения рамкой оправы, искажение пространства по периферии стекла, кроме того, очки запотевают при резкой смене температуры окружающей среды.

Контактные линзы в настоящее время популярны и доступны. Контактная линза изготовлена из специального материала (гидрогель, силикон-гидрогель, силикон, коллаген) и надевается непосредственно на роговицу. К подбору контактных линз существуют медицинские, профессиональные и косметические показания.

Контактные линзы бывают мягкие и жесткие. Мягкие контактные линзы используются в основном для коррекции миопии и гиперметропии, жесткие чаще применяют для коррекции астигматизма. Контактные линзы не вызывают искажения пространства и сужения поля зрения, не запотевают при резкой смене температур. Однако они требуют особого ухода. При неправильном уходе и использовании у пациентов могут возникнуть осложнения, требующие лечения и отмены контактных линз.

Рефракционная хирургия получила широкое распространение. Во время таких операций изменяют форму, а следовательно и преломляющую способность роговицы, в результате чего достигается коррекционный эффект.

В настоящее время выполняют в основном эксимер-лазерные рефракционные операции.

АККОМОДАЦИЯ

Аккомодация - это приспособление глаза к рассматриванию предметов на разных расстояниях, т.е. способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

В глазу человека аккомодация осуществляется путем изменения кривизны хрусталика; при сокращении цилиарной мышцы ослабляется натяжение цинновой связки и хрусталик приобретает более выпуклую форму (рис. 5-3). Вследствие этого преломляющая сила хрусталика увеличивается, а точка ясного зрения приближается к глазу. Чем ближе к глазу находится предмет, тем сильнее напрягается аккомодационная мышца.

При ослаблении аккомодации ближайшая точка ясного видения отдаляется от глаза. Изображения мелких предметов, рассматриваемых вблизи, становятся размытыми.

Возрастное ослабление аккомодации называется пресбиопией. Пресбиопия корригируется собирающими линзами.

Вопросы

Тестовые задания

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

КОСОГЛАЗИЕ

Коды по МКБ-10

H50.0. Сходящееся содружественное косоглазие H50.1. Расходящееся содружественное косоглазие H55. Нистагм и другие непроизвольные движения глаз

У детей наиболее часто встречаются гетерофо-рия (скрытое косоглазие), содружественное косоглазие и нистагм.

При гетерофории (от греч. heteros - другой) отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, но бинокулярное зрение сохраняется и лечение не назначают.

Если при гетерофории закрыть глаз больного рукой, этот глаз отклонится в ту или иную сторону, а после того как врач уберет руку, глаз сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую он был отклонен.

Содружественное косоглазие - постоянное или периодическое отклонение одного глаза от совместной точки фиксации.

Подвижность глазных яблок сохранена. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вторичного отклонения (фиксирующего глаза), бинокулярное зрение чаще всего отсутствует, но двоения нет, может развиться амблиопия (понижение зрения, обусловленное функциональными расстройствами без видимых органических поражений глаза).

Косоглазие бывает сходящимся (к носу) - чаще сочетается с гиперметропией, и расходящимся (к виску) - чаще бывает при миопии. Косоглазие может быть монолатеральным (если косит один глаз) и альтернирующим (если косит попеременно то один, то другой глаз).

Лечение содружественного косоглазия:

Паралитическое косоглазие - постоянное отклонение одного глаза от совместной точки фиксации.

Признаки паралитического косоглазия: ограничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, двоение предметов перед глазами (диплопия), вынужденное отклонение головы в сторону действия пораженной мышцы.

Лечение паралитического косоглазия складывается из терапии основного заболевания, электростимуляции пораженной мышцы, упражнений по развитию подвижности косящего глаза, операций при стойких парезах и параличах глазодвигательных мышц.

Нистагм - спонтанные колебательные движения глазных яблок. При нистагме зрительные функции значительно снижены. Нистагм может быть маятникообразным, толчкообразным, смешанным, а по направлению - горизонтальным, вертикальным, ротаторным (круговым). Нистагм бывает врожденным и приобретенным, физиологическим и патологическим. Физиологический нистагм возникает при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов).

Лечение нистагма направлено на устранение общей причины. Необходима тщательно подобранная оптическая коррекция для зрения вдаль и вблизи, а также плеоптическое лечение.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Код по МКБ-10

H05.0. Острое воспаление глазницы Абсцесс глазницы

Патологические процессы в глазнице могут быть обусловлены различными причинами, чаще это заболевания придаточных пазух носа, рожистые воспаления, фурункулы и абсцессы кожи лица и головы, воспаление слезного мешка, различные воспалительные заболевания зубочелюстной системы, травмы, острые инфекционные болезни (корь, грипп, ангина, туберкулез, сифилис).

При заболеваниях глазницы возникают экзофтальм, энофтальм, смещение глазного яблока в сторону, ограничение его подвижности.

Экзофтальм - выстояние глазного яблока кпереди - возникает вследствие воспалительного экссудата, опухоли, ретробульбарной гематомы, выстояния в глазницу костных отломков (при переломах). Экзофтальм является кардинальным симптомом всех заболеваний глазницы.

Энофтальм - смещение глазного яблока кзади (западение) в результате увеличения объема глазницы при переломах ее стенок (при смещении костных отломков кнаружи) или атрофии глазничной клетчатки.

Воспалительные заболевания глазницы наиболее опасны из глазных заболеваний, так как они угрожают не только зрению, но и нередко жизни больного.

В большинстве случаев лечение хирургическое, но при некоторых заболеваниях используют лекарственные средства.

ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

Флегмона глазницы - острое гнойное диффузное воспаление глазничной клетчатки с ее некротизацией и расплавлением.

Возбудителями флегмоны глазницы чаще бывают золотистый и белый стафилококки, гемолитический и зеленящий стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка. Заболевание развивается внезапно и быстро, в течение 1-2 сут, иногда нескольких часов, особенно в случаях распространения метастатическим путем, с очень тяжелой общей реакцией: повышением температуры, ознобом, головной болью, болью в глазнице. У маленьких детей могут быть еще тошнота, рвота, потеря сознания.

Клиническая картина: веки отечные, плотные, горячие на ощупь, кожа век гиперемирована. Имеется также хемоз (отек конъюнктивы склеры), отечная конъюнктива иногда выпадает из конъюнктиваль-ного мешка в виде валика и ущемляется между веками. Глаз смещен вперед, подвижность глаза резко ограничена или отсутствует, может наблюдаться диплопия. Воспалительный процесс может быстро распространиться на кавернозный синус, возникает тромбоз пещеристой пазухи, менингит, абсцесс мозга или сепсис. Благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков осложнения и смертельный исход бывают редко.

Лечение должно быть срочным. Основной метод лечения флегмоны глазницы - хирургический. Для создания оттока и уменьшения напряжения тканей производят широкое вскрытие глазницы и обеспечивают введение антибиотиков по дренажу.

Также необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, витамина С.

Вопросы

Тестовые задания

Коды по МКБ-10

H00.0. Абсцесс века Ячмень века H00.1. Халазион H01.0. Блефарит

ПАТОЛОГИЯ ВЕК

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕК

Паралич круговой мышцы век проявляется неполным смыканием глазной щели, так называемым заячьим глазом лагофтальмом.

Лагофтальм наблюдается при врожденном укорочении век, рубцовых контрактурах, после травматических повреждений век, при параличе лицевого нерва. Отмечается слезотечение, при попытке сомкнуть веки глаз остается открытым, глазное яблоко высыхает, раздражается, возникают явления конъюнктивита и кератита.

Лечение лагофтальма. Для предохранения от высыхания и инфицирования в глаз нужно закапывать капли типа искусственной слезы [Систейн♠, гипромеллоза (Дефислез♠), Хилозар-комод♠, Хило-парин-комод♠)] или глазной гель [карбомер (Офта-гель♠, Видисик♠)], на ночь закладывать за веки дезинфицирующую мазь (1% тетрациклиновую, 0,5% эритромициновую).

♠ - торговое наименование лекарственного средства.

При стойком лагофтальме показано оперативное лечение.

При завороте века передний ресничный край века повернут к глазному яблоку. Ресницы трут роговицу, вызывая ее повреждение и изъязвление. Заворот может быть спастическим (у стариков с дряблой кожей) и рубцовым (после ожогов).

Выворот века проявляется его отставанием от глазного яблока, веко отвисает, выворот века может сочетаться с выворотом слезной точки, что приводит к слезотечению.

Выворот века бывает спастическим - на фоне хронических блефа-роконъюнктивитов, паралитическим - при параличе лицевого нерва, атоническим - у пожилых людей, рубцовым - после травм, ожогов.

Лечение всех видов заворота и выворота века хирургическое.

ВОСПАЛЕНИЯ ВЕК

Абсцесс века чаще возникает после его инфицированных повреждений, причиной абсцесса может стать ячмень.

Клиническая картина: веко отечно, кожа напряжена, гипереми-рована (рис. 7-1), горячая на ощупь, болезненна, позже появляется флюктуация.

Лечение проводят в стационаре: в начале заболевания, в стадии инфильтрата назначают сухое тепло, лучше УВЧ; местно применяют антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина (Офтаквикс♠), 0,3% раствор ципрофлоксацина (Ципролет♠, Ципромед♠) или 0,3% раствор тобрамицина (Тобрекс♠) 4-6 раз в день, вводят антибиотики внутримышечно, дают сульфаниламиды внутрь. При появлении флюктуации абсцесс вскрывают, его полость дренируют, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия или антибиотиками.

Блефарит - воспаление ресничного края век. Заболевание может продолжаться многие годы.

Причины блефаритов разнообразны. К заболеванию предрасполагают авитаминоз, анемии, диатез, заболевания желудочнокишечного тракта, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, сахарный диабет.

Заболевание нередко сочетается с кариесом, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами.

Развитию блефарита способствуют некорригированные аномалии рефракции, неблагоприятные внешние условия: запыленность, задымленность помещений. Причиной блефаритов может быть гиперсекреция сальных и мейбомиевых желез.

Распространенные причины блефаритов - стафилококк, стрептококк, вирусы простого герпеса, патогенные грибы, членистоногие (клещ Demodex). Клещ паразитирует в сальных и мейбомиевых железах век, а также в их волосяных фолликулах. Люди заражаются клещом от домашних животных (овцы, свиньи, коровы, собаки). Инфицированность клещом людей 30-40 лет может достигать 100%. Однако вследствие равновесия между воздействием паразитов и защитными силами организма демодекоз у большинства людей не развивается.

Больные жалуются на зуд, жжение век, ощущение инородного тела в глазах, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету, быстрое утомление глаз при зрительной нагрузке.

Мейбомиевый блефарит проявляется выраженным утолщением и покраснением краев век, в запущенных случаях выпадением ресниц. По углам глазной щели скапливается беловатое пенистое отделяемое (секрет мейбомиевых желез).

При чешуйчатом блефарите кожа у корней ресниц покрыта мелкими серовато-белыми чешуйками из слущенного эпителия, если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается гиперемированная истонченная кожа.

Язвенный блефарит (рис. 7-2) развивается преимущественно у детей и людей молодого возраста. По краям век, у корней ресниц, образуются желтые корочки (засохший гнойный секрет сальных желез), склеивающие ресницы в пучки. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. В результате рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц (трихиаз), деформация краев век, заворот век.

Лечение блефаритов. Общее лечение: богатый витаминами рацион питания, лечение сопутствующих заболеваний; дегельминтизация; санация полости рта; своевременная и правильная коррекция аномалий рефракции.

Местное лечение: обезжиривающие и дезинфицирующие средства. При мейбомиевом блефарите лечение нужно сочетать с массажем век. Массаж век проводят в течение 2-3 нед. Перед массажем края век обезжиривают спиртом с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона. После массажа края век смазывают спиртом или бриллиантовым зеленым. Для обработки краев век можно использовать настойку календулы или отвар цветков ромашки.

При язвенном блефарите с ресничного края век удаляют все чешуйки и корочки ватным тампоном, смоченным в теплом 0,02% растворе нитрофурала (Фурацилина♠ 1:5000). Назначают антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина (Офтаквикс♠), 0,3% раствор ципрофлоксацина (Ципролет♠, Ципромед♠), 0,3% раствор норфлоксацина (Нормакс♠), 0,3% раствор тобрамицина (Тобрекс♠) 4-6 раз в день, 10-20% раствор сульфацетамида 3-4 раза в день и мази (1% мазь глазная с тетрациклином, 2% мазь глазная с нитрофуралом, 0,3% мазь глазная с офлоксацином) 2-3 раза в день. Если гнойные корочки уже не образуются, можно смазывать края век глюкокортикоидными мазями (0,5-1,0% мазь глазная с гидрокортизоном), назначают также капли 0,1% раствора дексаметазона (Максидекс♠) или комбинированные капли: тобрамицин + дексаметазон (Тобрадекс♠). Хороший результат дают УВЧ-терапия, терапия ультрафиолетовым облучением, электрофорез с антибиотиками, витаминами, алоэ.

При блефаритах, вызванных клещом Demodex, применяют кремы косметические для век демалан или демазол, либо гель для век блефа-рогель 2. Немного мази наносят на наружный край века тампоном на палочке. Вечером после умывания теплой водой с мылом процедуру повторяют. Курс лечения 35-40 дней. Больным следует умываться 2 раза в день с дегтярным мылом.

Ячмень - это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Ячмень чаще вызывается стафилококком.

Клиническая картина: на ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью (рис. 7-3). Воспалительный инфильтрат быстро увеличивается, появляется отек века. Через несколько дней ячмень прорывается с выделением гноя. Отечность и гиперемия кожи исчезают к концу недели.

Лечение ячменя. При начавшемся воспалении иногда достаточно смазать кожу в зоне инфильтрации 2-3 раза в день 70% спиртом или 1% раствором бриллиантового зеленого на 70% спирту. В глаз закапывают антибактериальные капли: 0,3% раствор левофлоксацина, 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор тобрамицина, 20% раствор сульфацетамида 4-8 раз в день и за нижнее веко 2-3 раза в день закладывают 1% мазь глазную с тетрациклином или 0,5% мазь глазную с эритромицином. Применяют сухое тепло, УВЧ. Примочки и компрессы противопоказаны. Выдавливать ячмень нельзя, так как могут возникнуть осложнения в виде тромбофлебита вен глазницы, тромбоза кавернозного синуса, флегмоны глазницы, септицемии. При рецидивирующих ячменях проводят общеукрепляющее лечение: витаминотерапию, аутогемотерапию, можно назначить препараты дрожжей. Для исключения сахарного диабета необходимо исследовать кровь и мочу на сахар.

Халазион (градина, горошина) - хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы вследствие закупорки ее протока; развивается медленно, безболезненно, без внешних воспалительных явлений. Это плотное, округлое образование размером от просяного зерна до горошины, плотно спаянное с хрящом (рис. 7-4). Кожа век не изменена, образование легко смещается. Очень редко небольшие халазионы рассасываются, иногда могут вскрываться через конъюнктиву.

Лечение халазиона. Для рассасывания в толщу халазиона вводят глюкокортикоиды - 0,1% раствор бетаметазона (Дипроспан♠) 1 раз в 7-10 дней, 1-2 инъекции. Крупный халазион удаляют хирургическим путем.

ФУНКЦИЯ СЛЕЗООТВЕДЕНИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗНЫХ ПУТЕЙ

Основным признаком заболевания слезных путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на ветру и холоде.

Функциональное состояние слезных путей оценивают с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев.

Исследование начинается с цветной слезно-носовой пробы (проба Веста), которая отражает функциональное состояние слезных путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока. Для этого в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или протаргола либо 1% раствора флуоресцеина натрия. В полость носа под нижнюю носовую раковину вводят ватный или марлевый тампон. Больной опускает подбородок на грудь. Если через 5 мин на тампоне окажется краска, попавшая в нос, то проба считается положительной (слезные пути проходимы, слезоотведение не нарушено). Если краска появится в сроки от 6 до 20 мин, то проба замедленная (слезные пути частично проходимы). Если через 20 мин краска в нос не попала, то пробу считают отрицательной, свидетельствующей о непроходимости слезных путей.

Пассивную проходимость носослезных протоков проверяют путем зондирования коническим зондом под местной инстилляционной анестезией, а также с помощью их промывания любой антисептической жидкостью через верхнюю или нижнюю слезную точку. При свободной проходимости жидкость струйкой вытекает из носа, при заращении она выливается назад.

ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Коды по МКБ-10

H04.0. Дакриоаденит

H04.3. Дакриоцистит (флегматозный) острый, подострый или неуточненный H04.4. Дакриоцистит хронический

Острый дакриоаденит (рис. 7-5) - воспаление слезной железы, встречается редко, возникает как осложнение общих инфекций (ревматизм, грипп, ангина, эпидемический паротит). Процесс чаще односторонний.

Больные предъявляют жалобы на головную боль, повышение температуры тела, общее недомогание.

Клиническая картина: отек верхнего века, гиперемия, болезненность наружной части верхнего века. Конъюнктива резко гиперемирована, может быть хемоз (отек конъюнктивы склеры), глаз бывает смещен книзу и кнутри, его подвижность ограничена. Могут увеличиваться предушные лимфатические узлы.

Лечение: назначают сухое тепло, УВЧ, внутрь антибиотики, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, местно мази с антибиотиками. При нагноении производят разрез, накладывают повязки с гипертоническим раствором, антибиотиками.

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, бывает острым и хроническим.

Причиной хронического дакриоцистита является стеноз носо-слезного протока, который приводит к застою слезы. Стенки мешка растягиваются, его содержимое представляет собой благоприятную среду для размножения патогенной микрофлоры. Создаются условия для вялотекущего воспалительного процесса.

Больные жалуются на упорное слезотечение, гнойное отделяемое из глаза.

Клиническая картина: при осмотре обращают внимание на сле-зостояние (избыток слезы по краю нижнего века), фасолевидное мягкое выпячивание кожи в области слезного мешка. Носовая проба с колларголом отрицательная (краска в нос не проходит).

При промывании слезных путей жидкость в полость носа не проходит.

Лечение хронического дакриоцистита только хирургическое: дакриоцисториностомия - создание прямого соустья между слезным мешком и полостью носа или удаление (экстирпация) слезного мешка.

Флегмона слезного мешка (острый дакриоцистит; рис. 7-6). В основе процесса лежит проникновение гнойной инфекции в слезный мешок, а из него в окружающую клетчатку. Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического дакриоцистита, иногда вследствие перехода воспалительного процесса на клетчатку, окружающую слезный мешок, из полости носа или придаточных полостей.

Клиническая картина: в области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая болезненность. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта. Повышается температура тела, появляются головная боль, общее недомогание.

Лечение острого дакриоцистита проводят в условиях стационара: антибиотики внутримышечно и местно, сульфаниламиды внутрь, сухое тепло, УВЧ, кварц, вскрытие полости с дренированием и промыванием растворами антисептиков.

Дакриоцистит новорожденных развивается вследствие того, что в носослезном протоке остается желатинозная пленка, которая обычно рассасывается еще до рождения ребенка. Содержимое слезного мешка не имеет выхода в нижний носовой ход, застаивается и инфицируется.

Клиническая картина: в первые дни жизни ребенка родители замечают обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глаз, затем появляются слезостояние и слезотечение.

Лечение дакриоцистита новорожденных: толчкообразный массаж слезного мешка (осторожно надавливают пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху вниз) 3-4 раза в день в течение 7-10 дней; закапывание антисептических капель. При отсутствии положительного результата через 7-10 дней проводят зондирование слезных путей с помощью боуменовского зонда.

Вопросы

Тестовые задания

Задача

На фельдшерско-акушерский пункт обратилась больная с жалобами на боли, покраснение, отек в области внутреннего угла левого глаза, повышение температуры. Симптомы появились после переохлаждения. Раньше больную беспокоило слезотечение, слизистое гнойное отделяемое из левого глаза.

Объективно: припухлость и гиперемия кожи в области слезного мешка слева. При пальпации этой области отмечается болезненность.

Задания

Код по МКБ-10

H10.0. Слизисто-гнойный конъюнктивит

КОНЪЮНКТИВИТЫ

Классификация конъюнктивитов

По этиологии:

По течению: острые и хронические.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ

Лечение больных с острым конъюнктивитом включает в себя диагностический этап (выявление возбудителя) с одновременным назначением терапии.

На диагностическом этапе нужно 3-4 раза в день обрабатывать веки ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, и часто промывать конъюнктивальную полость антисептическими растворами: нитрофуралом (1:5000), слабо-розовым раствором калия перманганата. В больной глаз 6-8 раз в день закапывают капли с антисептиками или сульфаниламидными препаратами: 0,05% раствор пиклоксидина (Витабакт♠), 10-20% раствор сульфацетамида. На ночь целесообразно закладывать за веки антибактериальную мазь (мазь глазную с тетрациклином или эритромицином).

После получения результатов лабораторного исследования терапию корректируют (второй этап лечения). В глаз часто закапывают средства, нейтрализующие выявленную конъюнктивальную флору. В основном используют антибиотики широкого спектра действия - 0,3% растворы препаратов фторхинолонового ряда: 0,3% раствор левофлоксацина, ципрофлоксацины; 0,3% раствор тобрамицина и, если нет гнойного отделяемого, комбинированные препараты (Тобрадекс♠, Макситрол♠, Дексагентамицин♠).

Для снятия острых воспалительных явлений можно применять экспресс-метод, предложенный профессором В.Н. Архангельским. Растворы антибиотиков или сульфаниламидов закапывают 5 раз каждые 3 мин, затем 3 раза через 5 мин, 2 раза через 15 мин, 2 раза через 30 мин. Всего применение метода занимает 2 ч. Затем лекарства закапывают через 2-3 ч. На следующий день лечение экспресс-методом можно повторить.

При остром конъюнктивите нельзя накладывать на глаз повязку, так как она затрудняет мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, и создает благоприятные условия для развития микробной флоры и различных осложнений.

При лечении вирусных конъюнктивитов применяют препараты, направленные на подавление размножения вируса:

Для снятия аллергических реакций 3 раза в день закапывают в глаза 2% раствор кромоглициевой кислоты (Лекролин♠), 0,1% раствор олопатадина (Опатанол♠), 0,05% раствор антазолина + тетризолина (Сперсаллерга♠).

Стероидные препараты в каплях (0,1% раствор дексаметазона) назначают на 1-2 нед не в острой стадии, а после исчезновения фолликулов, кровоизлияний, субэпителиальных помутнений, так как они подавляют местный иммунитет и замедляют регенерацию эпителия роговицы.

Профилактика острого конъюнктивита заключается в соблюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками, не пользоваться чужим полотенцем). Необходимо часто мыть руки, использовать одноразовые тампоны для вытирания каждого глаза. Всем лицам, находившимся в контакте с больным, профилактически рекомендуется в течение 2-3 дней закапывать в глаза 20% раствор сульфацетамида.

Профилактика гонобленнореи у новорожденных обязательна. Сразу после рождения ребенку обрабатывают веки ватным тампоном, смоченным раствором нитрофурала (1:5000), и закапывают в каждый глаз 20% раствор сульфацетамида по 1 капле троекратно с интервалом 10 мин или однократно закладывают за веки 1% мазь глазную с тетрациклином.

Профилактика вирусных конъюнктивитов. Возможны внутриболь-ничные вспышки, поэтому необходима изоляция больных в отдельной палате, в столовую больные не ходят, туалетом пользуются после мытья рук в палате и их обработки раствором «АХДС 2000 СПЕЦИАЛЬ».

Для профилактики внутрибольничной инфекции каждого больного обеспечивают индивидуальным лоточком с набором капель, мазей, индивидуальными пипетками и стеклянными палочками. При вспышке аденовирусного конъюнктивита отменяют операции и процедуры, которые могут вызвать микротравмы глаза (массаж век, физиопроцедуры). Матрац, одеяло, подушки сдают в дезинфекционную камеру.

Посуду больного обрабатывают 0,016% раствором санивапа, погружая ее в раствор на 15 мин. Затем посуду тщательно промывают проточной водой. Полы моют 2% раствором лизафина или 4% раствором лизетола либо 5% раствором аламинола, затем проводят кварце-вание помещения в течение 40 мин.

Использованные пипетки и стеклянные палочки замачивают в дезинфицирующем растворе (2% растворе лизафина, 4% растворе лизетола, 5% растворе аламинола) на 60 мин, затем промывают под проточной водой и кипятят 45 мин с момента закипания.

Тонометры после использования обрабатывают дезинфицирующим раствором (см. выше) и оставляют в 70% спирте до следующего использования. Перед применением тонометры промывают дистиллированной водой. Инструменты, приборы однократно обрабатывают 3% раствором водорода пероксида, затем протирают тампоном, смоченным спиртом.

Глазные ванночки замачивают в 6% растворе водорода пероксида. Перед использованием их промывают раствором нитрофурала или дистиллированной водой.

Протез Балтина (алюминиевый протез-индикатор, применяется для диагностики расположения инородных тел внутри глаза) помещают в 3% раствор водорода пероксида на 30 мин или в дезинфицирующий раствор (см. выше) на 30 мин, затем промывают раствором нитрофурала или дистиллированной водой.

Гониоскоп помещают в 3% раствор водорода пероксида на 5 мин, затем промывают дистиллированной водой.

Использованные ватные шарики замачивают в дезинфицирующем растворе (см. выше) на 30 мин, затем утилизируют.

Людям, находившимся в контакте с больным, закапывают в глаза интерферон лейкоцитарный человеческий (Локферон♠) либо Полудан♠ и антисептики 2-3 раза в день.

ХЛАМИДИЙНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ (ПАРАТРАХОМА, ТРАХОМА)

Паратрахома. Возбудителями этого конъюнктивита являются хламидии, которые проявляют свойства вирусов и бактерий. Хламидийное поражение глаз происходит в результате заноса инфекции в глаза антенатально (плод заражается внутриутробно); контактным путем (во время родов); контактно-бытовым путем (через полотенце, постельное белье, инструменты). Одним из важных путей заражения является водный (в бассейнах и банях) и через некоторые растворы.

Хламидийный конъюнктивит новорожденных начинается через 1-2 нед после рождения с резкой светобоязни, быстрого нарастания отека век. Паратрахома взрослых чаще встречается в 20-30-летнем возрасте.

Клиническая картина: хламидийный конъюнктивит сопровождается воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Начинается остро, сначала на одном глазу, затем поражается другой глаз, но в менее тяжелой форме. Появляются светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы век со слизистогнойным отделяемым. Заболевание длится 4-5 нед.

Диагностические критерии: урологический, гинекологический анамнез; лабораторная диагностика (обнаружение возбудителя или его антигенов в соскобах с конъюнктивы, слезной жидкости, мазках с уретры).

Трахома. Трахома (от греч. trahys - шероховатый) - это хроническое инфекционное заболевание слизистой оболочки глаза с диффузной инфильтрацией конъюнктивы, паннусом, образованием лимфоидных фолликулов, их распадом и последующим рубцеванием (рис. 8-2 - 8-5). Возбудитель - Chlamidia trachomatis (серотипы А, В, С), который паразитирует в эпителии конъюнктивы. Заражение происходит при переносе отделяемого с больного глаза руками, через предметы общего пользования или через мух. Инкубационный период 2 нед. В России трахома как массовое заболевание ликвидирована.

Клиническая картина: трахома начинается постепенно и незаметно. Воспалительный процесс возникает на верхней переходной складке, затем распространяется на конъюнктиву верхнего века; конъюнктива утолщается, гиперемируется, приобретает вишнево-багровый оттенок. Затем в толще конъюнктивы появляются фолликулы в виде крупных зерен, поверхность слизистой оболочки становится бугристой. Инфильтрация распространяется на хрящ, развивается трахоматозный птоз. Далее процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока, лимб и роговицу. В верхнем сегменте роговой оболочки появляются инфильтраты, в нее врастают конъюнктивальные сосуды, верхний сегмент становится мутным, утолщенным. Такое поражение роговицы называется паннусом (от греч. pannus - занавеска). Затем наступает период распада фолликулов и замещение их соединительной тканью. Рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубжележащие ткани века.

Осложнения и последствия трахомы:

Лечение хламидийных конъюнктивитов включает в себя применение антибиотиков местного и общего действия, а также препаратов, активизирующих фагоцитоз, поддерживающих нормальную кишечную флору, а также иммунокорригирующую терапию.

Хламидии наиболее чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам. Применяют 1% мазь глазную с тетрациклином или 0,5% мазь глазную с эритромицином 4-6 раз в день в течение 2-3 мес и препараты пролонгированного действия 1 раз в день (1% мазь глазную с дибиомицином и 10% раствор сульфапиридозина). Иногда фолликулы выдавливают специальными пинцетами.

Общее лечение: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие средства.

Профилактика: предупреждение заболеваний глаз, ликвидация очагов хламидийной инфекции, лечение хронических очагов инфекции, соблюдение санитарно-гигиенических правил.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И АУТОИММУННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Поллинозный конъюнктивит (от лат. pollen - пыльца) вызывается пыльцой растений, встречается весной и летом, во время цветения луговых трав. Среди полного здоровья появляются сильный зуд и жжение в глазах, светобоязнь, слезотечение. Одновременно возникают кашель и насморк. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, отечна.

Конъюнктивит весенний начинается ранней весной, клиническая картина достигает максимума летом. Этиология неясна. Полагают, что в основе болезни лежит повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Заболевание чаще наблюдается у мальчиков, встречается в южных широтах. Больные предъявляют жалобы на светобоязнь, слезотечение, зуд в глазах, чувство инородного тела.

Клиническая картина: конъюнктива верхнего века бледная, с молочным оттенком, покрыта крупными уплощенными сосочковыми разрастаниями, напоминающими «булыжную мостовую» (рис. 8-6).

Лечение аллергических конъюнктивитов: общее - десенсибилизирующие и антигистаминные средства внутрь; местное лечение: 3-4 раза в день в глаза закапывают растворы глюкокортикоидов (0,1% раствор дексаметазона, 0,5-1,0% раствор гидрокортизона), противоаллергические капли: 0,1% раствор олопатадина, 2% раствор кромоглициевой кислоты, 0,05% раствор Сперсаллерга♠.

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Пингвекула (от греч. ping - жир) - небольшой островок утолщенной конъюнктивы склеры желтоватого цвета, выделяется на фоне нормальной конъюнктивы, появляется в нескольких миллиметрах от лимба, его развитие связывают с постоянным раздражением глаз дымом, ветром. Лечения не требуется. Из пингвекулы может развиться птеригиум.

Птеригиум (от греч. pterygion - крылышко) - треугольная васкуляризированная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной щели. Вершина обращена к центру роговицы, постепенно надвигается на роговицу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зрения. Основной причиной считается механическое раздражение глаз пылью, ветром, химическими веществами. Если птеригиум не прогрессирует, остается в области лимба, его не удаляют. Если он растет, то необходима операция.

НОВООБРАЗОВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Новообразования конъюнктивы (опухоли) могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли - невус, дермоид, липодермоид, гемангиома.

Невусы могут локализоваться в области конъюнктивы глазного яблока у роговицы, имеют пигментные включения, покрыты сетью сосудов.

Дермоид - врожденное округлое или овальное образование беловато-желтоватого цвета плотной консистенции, состоит из соединительной ткани.

Липодермоид - мягкая подвижная опухоль, часто расположена между верхней и наружной прямыми мышцами. Имеет вид толстой желтоватой складки конъюнктивы.

Гемангиома - быстро растущая сосудистая опухоль, возможно прорастание в глубжележащие ткани.

Злокачественные опухоли - меланома и рак.

Меланомы имеют вид гладких или бугристых пигментированных или беспигментных опухолей, нередко меланомы исходят из пигментного родимого пятна. Меланомы могут быстро метастазировать в другие органы, особенно рано - в печень.

Лечение доброкачественных опухолей конъюнктивы хирургическое.

Лечение злокачественных опухолей конъюнктивы хирургическое и лучевое.

Вопросы

Тестовые задания

Коды по МКБ-10

H15.0. Склерит

H15.1. Эписклерит

H16. Кератит

H16.0. Язва роговицы

M35.0f. Сухой кератоконъюнктивит

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ РОГОВИЦЫ - КЕРАТИТЫ

Классификация кератитов:

Экзогенные кератиты:

Эндогенные кератиты:

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ КЕРАТИТОВ

Клиническая картина: кератит начинается с образования в роговице инфильтрата (рис. 9-1). Роговица в области инфильтрата теряет блеск, нарушаются ее прозрачность и зеркальность. Эпителий в области инфильтрации разрушается и эрозируется. В этом можно убедиться, если закапать в глаз 1% раствор щелочного флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленый цвет.

Кератит сопровождается роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, чувством инородного тела под верхним веком, перикорнеальной инъекцией. В активной стадии воспаления к кератиту могут присоединиться явления раздражения радужки (ирит), в передней камере может появиться гной (гипопион). При проникновении инфекции в полость глаза развивается эндофтальмит - поражение сосудистой оболочки и абсцесс стекловидного тела, гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока (панофтальмит) с последующей его атрофией.

Исходы кератитов: инфильтрат роговой оболочки проходит бесследно или оставляет помутнение. В зависимости от интенсивности помутнения различают облачко (это незначительное, нестойкое пoмyтнeниe), пятно роговицы (стойкое небольшое помутнение) и бельмо (лейкома) - белый рубец, занимающий всю роговицу или большую ее часть, нередко прорастает кровеносными сосудами; предметное зрение нарушается или утрачивается.

Лечение кератитов. Применяют антибиотики внутримышечно, сульфаниламиды внутрь, делают подконъюнктивальные инъекции антибиотиков (гентамицин, цефазолин, амикацин), закапывают 0,3% раствор левофлоксацина, 0,3% раствор ципрофлоксацина или 0,3% раствор офлоксацина (Флоксал♠) либо 0,3% раствор тобрамицина - 4-5 раз в день, нестероидные противовоспалительные средства: 0,1% раствор диклофенака (Дикло-Ф♠), 1% раствор непафенака (Неванака♠) или 0,1% раствор индометацина (Индоколлира♠) 3-4 раза в день, или 0,09% бромфенака (Броксинак♠) 1 раз в день, за веки закладывают мази с антибиотиками: с тетрациклином, офлоксацином. Для стимуляции эпителизации роговицы применяют кератопластические средства: 20% желе Актовегина♠ или Солкосерила♠, 5% желе декспантенола (Корнерегель♠), гликозаминогликаны сульфатированные (Баларпан♠), облепиховое масло, медовые капли (из натурального меда). Для купирования явлений воспаления радужки применяют слабые мидриатики: 1% раствор тропикамида (Мидриацил♠), 0,5-1,0% раствор циклопентолата (Цикломед♠). После эпителизации роговицы для рассасывания помутнений и уменьшения рубцевания в роговице закапывают стероидные гормоны, назначают электрофорез с лидазой.

В активной стадии глюкокортикоиды и ферменты противопоказаны.

Основной метод лечения бельм - хирургический (пересадка роговицы).

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ

Выделяют:

Ползучая язва роговицы. Процесс развивается, как правило, после поверхностного повреждения роговицы, например веточкой дерева, соломинкой, травинкой, острым краем листа писчей бумаги. Патогенная флора может попасть в рану и из содержимого конъюнкти-вальной полости при хроническом гнойном дакриоцистите.

Клиническая картина. Заболевание развивается остро, в центральной зоне роговицы появляется серовато-желтый инфильтрат, быстро распадающийся, и на его месте образуется язва, которая начинает «ползти» по поверхности роговицы (рис. 9-2). Быстро развиваются ирит, гипопион.

Язва с гнойным кратерообраз-ным дном может привести к перфорации роговицы с выпадением радужки.

Лечение бактериальных язв роговицы: частые инстилляции в больной глаз капель, содержащих антибиотики широкого спектра действия: 0,3% раствор левофлоксацина, 0,3% раствор тобрамицина или 0,3% раствор ломефлоксацина (Окацин♠), антисептические средства (пиклоксидин), противовоспалительные средства (0,1% раствор диклофенака, 0,1% раствор индометацина или 1% раствор непафена-ка). Антибиотики вводят также под конъюнктиву и назначают внутрь.

Профилактические меры для предотвращения язвы роговицы: при эрозии роговицы необходимо закапывать в конъюнктивальную полость 3-4 раза в день антибактериальные капли и 1-2 раза закладывать за веки глазную мазь с антибиотиками.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ КЕРАТИТЫ

Гематогенные кератиты имеют преимущественно метастатическое происхождение, туберкулезный очаг в глазу находится в сосудистом тракте.

Туберкулезно-аллергические кератиты связаны с общей туберкулезной инфекцией.

Патогенез. При попадании на роговую оболочку продуктов распада туберкулезных бацилл, поступающих в кровь из первичного внеглазного очага, на ней появляется фликтена (лимфоцитарный инфильтрат с эпителиоидными и гигантскими клетками).

Клиническая картина. В области лимба появляется серовато-желтое круглое образование с расширенными конъюнктивальными сосудами - фликтена (пузырек, пролиферативный узелок). Нередко болезни сопутствуют экзематозные изменения в уголках рта, у крыльев носа, у мочек ушей (экссудативный диатез, «золотуха»). Появление фликтен всегда сопровождается резко выраженным роговичным синдромом. В дальнейшем фликтены распадаются, образуя крате-рообразные язвочки. Язвочки заживают, оставляя более или менее интенсивные помутнения. Иногда язва доходит до глубоких слоев роговицы, с последующим ее прободением и ущемлением радужки в ране, что приводит к формированию сросшихся бельм роговицы.

Диагноз устанавливают на основании результатов туберкулиновых проб, рентгенологического обследования, анализа крови.

Лечение проводят офтальмолог совместно с фтизиатром.

ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИФИЛИТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ

Паренхиматозный, или интерстициальный, кератит - позднее проявление врожденного сифилиса.

Патогенез. Ряд авторов считают это заболевание аллергическим процессом по типу реакции антиген-антитело. Паренхиматозный кератит провоцируют травмы глаза, острые инфекции, эндокринные расстройства, физическая нагрузка.

Заболевание обычно возникает в детском и юношеском возрасте (от 5 до 20 лет). У некоторых больных наряду с паренхиматозным кератитом имеются и другие симптомы врожденного сифилиса: поражения костей (резко выступающие лобные бугры, разрушение носовой перегородки с деформацией носа, типичная полулунная выемка в середине передних верхних плохо развитых зубов, типичные периостальные наросты на передних поверхностях большеберцовых костей саблевидные голени), поражения суставов, особенно коленных, лучистые рубцы на коже в углах рта, тугоухость.

Клиническая картина. Развитие кератита начинается с появления умеренной гиперемии глаза, светобоязни, слезотечения, инфильтратов роговицы, чаще сверху, вблизи лимба. Постепенно инфильтрация распространяется по всей роговице, нарастает перикорнеальная инъекция. Роговица становится мутной и тусклой, напоминает матовое стекло с шероховатой поверхностью.

Зрачок сужен или неправильной формы, на задней поверхности роговицы видны белковые преципитаты беловатого или грязносерого цвета, представляющие собой скопления лимфоцитов, плазматических, гигантских клеток, пигмента и фибрина. Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс сосудистой оболочки. На 5-й неделе в роговицу начинают врастать глубокие кровеносные сосуды.

На высоте процесса зрение падает до 0,01 или до светоощущения. Через 6-8 нед начинается просветление роговицы, рассасывание идет очень медленно (1 год и более). В 70% случаев зрение в той или иной мере восстанавливается.

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины, положительных серологических проб при исследовании крови и спинномозговой жидкости, данных семейного анамнеза (частые произвольные выкидыши, мертворождения, недонашивание, высокая смертность детей раннего возраста, проявления сифилиса у других детей в семье).

Лечение проводят в венерологическом диспансере, но совместно с офтальмологом. Оно включает в себя специфическую антисифилитическую терапию и местное лечение, направленные на рассасывание инфильтрата роговицы и лечение иридоциклита.

Если в течение 2 лет просветления роговицы не происходит, то при резком снижении зрения показана операция - сквозная кератопластика.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ

В настоящее время одно из первых мест по частоте и тяжести течения занимают герпетические кератиты. Они часто поражают людей молодого возраста и детей.

Вирус простого герпеса относится к числу нейродермотропных вирусов, которые присутствуют в организме человека с раннего детства. Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки ротовой и носовой полости, глотки, мочеполовых органов и конъюнктива. Заражение может произойти во время родов, когда вирус попадает из зараженных половых путей матери в верхние дыхательные пути или конъюнктиву новорожденного. Вирус может попасть также воздушно-капельным и гематогенным путями. Почти все взрослые люди остаются здоровыми носителями вируса, но являются источником заражения. Герпетическая инфекция может оставаться латентной долго, а иногда всю жизнь. Находясь в равновесии с антителами, вирус не вызывает заболевания, пока не усилится его вирулентность. Активация вируса и снижение сопротивляемости организма происходят под влиянием лихорадочных заболеваний, охлаждения, перегревания, вакцинации, эмоциональных стрессов, нейроэндокринных сдвигов (климактерический период, беременность), нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, микротравм роговицы. Развитию заболевания способствуют авитаминозы, особенно В1.

Клинически заболевание проявляется в виде первичного герпеса, при котором в организме к данному вирусу антител нет, и послепервичного герпеса роговицы, когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител. Первичный герпетический кератит наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, чаще в первые 2 года жизни. Послепервичный герпес глаза встречается чаще у детей старше 3 лет, а у взрослых на фоне слабого противогерпетического иммунитета. Герпетический кератит бывает поверхностным и глубоким. По клиническому течению различают точечный, везикулезный, древовидный, метагерпетический, дисковидный кератит и глубокий диффузный увеокератит.

Клиническая картина. При поверхностных герпетических кератитах на роговице появляются полупрозрачные пузырьки, приподнимающие эпителий. Пузырьки быстро лопаются, остаются язвочки, при древовидном кератите язвочки сливаются, образуя «серые линии», напоминающие ветку дерева (рис. 9-3). Такая картина обусловлена распространением процесса по ходу поверхностных роговичных нервов.

Лечение. Для подавления размножения вируса применяют Офтальмоферон♠, интерферон лейкоцитарный человеческий (закапывают в конъюнктивальную полость 6-8 раз в день или вводят под конъюнктиву), закапывают в глаза интерфероногены [интерферон лейкоцитарный человеческий, Полудан♠ 5-6 раз, меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠) 3-5 раз в день].

Применяют противовирусные мази: 3% ацикловир (Зовиракс♠, Виролекс♠). Для предупреждения вторичной инфекции применяют глазные капли с антибиотиками, нестероидные противовоспалительные капли и закладывают за веки мази с антибиотиками. Для улучшения метаболических процессов в тканях глаза и организма внутримышечно вводят витамины В1, В6, С; местно применяют витамин А (ВитА-ПОС♠), 20% желе Актовегина♠ или Солкосерила♠, декспантенол (Корнерегель♠). При неэффективности медикаментозной терапии показана лечебная послойная или сквозная кератопластика.

Противорецидивное лечение начинают в «холодном периоде» через 3-4 нед после полного исчезновения клинических признаков воспаления. Применяют иммуномодуляторы: тимуса экстракт (Тактивин♠) под конъюктиву или (Тималин♠) внутримышечно 10 инъекций, левамизол (Декарис♠) в таблетках по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-3 мес. Курс можно повторять 2 раза в год.

РОГОВИЧНО-КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ КСЕРОЗ (СИНДРОМ «СУХОГО ГЛАЗА»)

Синдром «сухого глаза» (ССГ) - комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного либо роговичноконъюн-ктивального ксероза, патогенетически обусловленного длительным нарушением стабильности прероговичной слезной пленки с фрагментарным обнажением эпителия. ССГ широко распространен.

Этиология:

Больные с ССГ предъявляют жалобы на ощущение инородного тела за веками, светобоязнь, жжение, резь в глазу, плохую переносимость глазами ветра, дыма, кондиционированного воздуха, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру; неприятную реакцию вызывают инстилляции любых глазных капель.

Клинические проявления ССГ зависят от степени тяжести заболевания. При осмотре видны расширенные сосуды и отек конъюнктивы склеры, хлопьевидные включения в слезной жидкости, эрозии на роговице или эпителиальные разрастания в виде нитей.

В диагностике ССГ учитывают жалобы больного, биомикроскопическое исследование краев век, конъюнктивы и роговицы и результаты тестов по исследованию слезной пленки.

Лечение. Пациенты с синдромальным роговично-конъюнктивальным ксерозом должны получать базовое лечение у специалистов соответствующего профиля, а симптоматическое - у офтальмолога.

Заместительное лечение дефицита слезопродукции:

ЗАБОЛЕВАНИЯ СКЛЕРЫ

Заболевания склеры бедны клинической симптоматикой, встречаются редко. Различают:

Склериты и эписклериты нередко возникают на фоне системных заболеваний (коллагенозы), нарушения обмена веществ, вирусных поражений, хронических инфекций (туберкулез, сифилис и др.).

Эписклерит - воспаление поверхностных слоев склеры. Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Вблизи лимба появляются воспалительные очаги в виде плоских узелков округлой формы без четких границ, слегка возвышающиеся над поверхностью склеры. Узелки покрыты гиперемированной с фиолетовым оттенком конъюнктивой. Конъюнктива над очагом подвижна, пальпация этого участка болезненна. В процесс могут вовлекаться сразу оба глаза. Острота зрения остается почти всегда нормальной.

Лечение эписклеритов. В большинстве случаев эписклериты проходят без лечения. При рецидивирующем течении местно назначают 0. 1% раствор диклофенака или глюкокортикоиды.

Прогноз в отношении функций глаз благоприятный, но эпискле-риты склонны к частым рецидивам. В большинстве случаев эписклериты проходят без лечения.

Склерит - более глубокое поражение склеры. В склере возникают 1, 2 или несколько воспалительных инфильтратов красно-фиолетового цвета.

Процесс в большинстве случаев двусторонний, хронический, рецидивирующий. Чередование рецидивов и ремиссий длится много лет. В процесс могут вовлекаться роговица, радужка и цилиарное тело, возможно возникновение вторичной глаукомы.

Лечение склеритов зависит от этиологии процесса. Назначают антибиотики, салицилаты, иммунодепрессанты, антигистаминные средства, тепловые процедуры (сухое тепло, УВЧ, парафиновые аппликации). В глаз закапывают 0,1% раствор дексаметазона. При противопоказаниях к их использованию применяют нестероидные противовоспалительные средства в виде глазных капель: 0,1% раствор диклофенака, 1% раствор непафенака 3-4 раза в день или раствор бромфенака 1 раз в день.

Эктазии и стафиломы - не самостоятельные заболевания, а следствие воспалительного процесса или травмы. Они ведут к изменению кривизны роговицы и возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения снижается.

Синдром голубых склер - врожденная аномалия цвета склеры. Заболевание проявляется поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, зубов, внутренних органов, глухотой. Голубой цвет склеры зависит от ее истончения, повышенной прозрачности и просвечивания синеватой сосудистой оболочки глаза. Следует помнить, что голубые склеры являются грозным патологическим признаком у детей старше 1 года, так как это указывает на одно из врожденных заболеваний. Возможен и естественный голубоватый оттенок склеры у новорожденного, обусловленный ее нежностью и тонкостью. В процессе развития и роста ребенка, но не позднее чем к 3 годам склера принимает белый или слегка розоватый цвет.

Меланоз склеры. Врожденный меланоз включает в себя пигментацию склеры в виде пятен сероватого или слабо-фиолетового цвета на фоне нормальной беловатой склеры, более темную радужку, а также темно-серое глазное дно. Меланоз склеры может быть следствием нарушения углеводного, липидного обмена, потемнением склер сопровождается также патология белкового обмена.

Вопросы

Тестовые задания

Поставить закладку Эктазии и стафиломы - не самостоятельные заболевания, а следствие воспалительного процесса или травмы. Они ведут к изменению кривизны роговицы и возникновению астигматизма, вследствие чего острота зрения снижается.

Синдром голубых склер - врожденная аномалия цвета склеры. Заболевание проявляется поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, зубов, внутренних органов, глухотой. Голубой цвет

склеры зависит от ее истончения, повышенной прозрачности и просвечивания синеватой сосудистой оболочки глаза. Следует помнить, что голубые склеры являются грозным патологическим признаком у детей старше 1 года, так как это указывает на одно из врожденных заболеваний. Возможен и естественный голубоватый оттенок склеры у новорожденного, обусловленный ее нежностью и тонкостью. В процессе развития и роста ребенка, но не позднее чем к 3 годам склера принимает белый или слегка розоватый цвет.

Меланоз склеры. Врожденный меланоз включает в себя пигментацию склеры в виде пятен сероватого или слабо-фиолетового цвета на фоне нормальной беловатой склеры, более темную радужку, а также темно-серое глазное дно. Меланоз склеры может быть следствием нарушения углеводного, липидного обмена, потемнением склер сопровождается также патология белкового обмена.

Вопросы

Тестовые задания

Код по МКБ-10

H20. Иридоциклит

Поражение переднего отдела сосудистой оболочки глаза (радужной оболочки, цилиарного тела) носит название переднего увеита. Воспаление радужки называется иритом, воспаление цилиарного тела называется циклитом. Как правило, ирит сочетается с воспалением цилиарного тела и определяется как иридоциклит. Поражение заднего отдела сосудистой оболочки (хориоидеи) называется хориоидитом. Поражение плоской части цилиарного тела называется периферическим увеитом. Поражение всех отделов сосудистого тракта называется панувеитом.

По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные; по клиническому течению - на острые и хронические; по морфологической картине - на гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсикоаллергические, диффузные).

Типичная гранулема состоит из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.

По характеру воспаления передние увеиты подразделяются на: - серозные, - экссудативные, - фибринозно-пластические, геморрагические.

Ирит - воспаление радужной оболочки, начинается внезапно. В глазу возникает резкая боль, одновременно появляются светобоязнь, слезотечение, блефа-роспазм.

Клиническая картина: на глазном яблоке выражена перикорнеальная инъекция, иногда смешанная ^[2]. Кардинальными признаками воспаления радужной оболочки являются стушеванность рисунка, сужение зрачка, изменение цвета радужки в результате отека, резкого кровенаполнения сосудов и появления экссудата с форменными элементами крови. Позднее в процесс вовлекается цилиарное тело - развивается иридоциклит (рис. 10-1). При этом клиническая картина становится более выраженной.

При иридоциклите боли резко усиливаются, особенно ночью, порой становятся нестерпимыми (сильные боли обусловлены множеством чувствительных нервных окончаний в радужке и ресничном теле, боль иррадиирует по ходу всех ветвей тройничного нерва). Появляется болезненность при пальпации глаза, особенно в области проекции цилиарного тела. На задней поверхности роговицы, преимущественно в нижней половине, появляются белковые преципитаты. Преципитаты формируются при склеивании фибрином клеточных элементов влаги передней камеры. Из-за выраженного воспаления и экссудации возникает помутнение влаги передней камеры, воспалительный выпот появляется и в стекловидном теле. На дне передней камеры может оседать гной (гипопион) или кровь (гифема; рис. 10-2) при геморрагических, травматических увеитах. Поскольку радужная оболочка отечная, набухшая, она более плотно касается передней поверхности хрусталика, возникает спаяние радужки с его передней поверхностью и образуются спайки (задние синехии; рис. 10-3). Радужка может оказаться спаянной с хрусталиком по всему зрачковому краю - происходит сращение, а затем и заращение зрачка, нарушается связь между передней и задней камерами. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди (бомбаж радужки). Вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости может развиться вторичная глаукома.

Хориоидиты - задние увеиты. Жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют, так как в хориоидее нет чувствительной иннервации. Глаз спокоен, перикорнеальная инъекция отсутствует. Если сосудистая оболочка поражается ближе к центральной ямке, происходит резкое снижение центрального зрения, появляются вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов и букв (метаморфопсии). Эти жалобы показывают, что в процесс вовлечена сетчатка (воспаление хориоидеи и сетчатки называется хориоретинитом). Диагноз хориоретинита устанавливают в основном по результатам тщательной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии.

Лечение передних увеитов: местное и общее.

Местное лечение: назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), - первейшее лечебное мероприятие.

Мидриатики создают покой радужке, препятствуют образованию спаек (синехий). Применяют 1% раствор атропина в глазных каплях 2-3 раза в день; при частом и длительном закапывании нужно следить за общим состоянием больного, так как возможна интоксикация.

Первым признаком отравления атропином является сухость во рту и носоглотке. В этих случаях атропин заменяют другим мидри-атиком: 1% раствором тропикамида или 1% раствором циклопентолата. При назначении атропина надо иметь в виду, что он способствует повышению ВГД. Перед назначением атропина больному необходимо измерить ВГД (если нет эрозии или инфильтрата роговой оболочки).

Антибактериальная терапия предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, субконъюнктивально (в зависимости от тяжести заболевания), а также в глазных каплях. В инъекциях применяют цефазолин или гентамицин; в конъюнктивальную полость закапывают капли 0,3% раствор левофлоксацина, 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор офлоксацина или 0,3% раствор тобрамицина, 4-6 раз в день. Показано использование и кобинированных (стероиды + антибиотики) препаратов (Тобрадекс♠, Макситрол♠, Дексагентамицин♠).

Противовоспалительная терапия включает назначение глюкокортикоидных препаратов в каплях, а также субконъюнктивально и ретробульбарно: 0,1% раствор дексаметазона закапывают 4-6 раз в сутки или вводят под конъюнктиву. Можно использовать пролонгированные формы - бетаметазон вводят парабульбарно по 0,5- 1,0 мл 1 раз в 7 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства применяют в виде глазных капель 3-4 раза в день: 0,1% раствор индометацина, 0,1% раствор диклофенака.

Местно назначают физиотерапевтические процедуры (после стихания воспалительных явлений): электрофорез с экстрактом алоэ, лидазой.

Общее лечение зависит от этиологии заболевания. Применяют десенсибилизирующие, общеукрепляющие, стимулирующие средства, иммунотерапию, цитостатики, курортно-климатическое лечение. Важна санация локального очага инфекции.

Вопросы

Тестовые задания

Коды по МКБ-10

H30-H36. Болезни сосудистой оболочки и сетчатки

H33.0. Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

H34.1. Центральная ретинальная артериальная окклюзия

H34.8. Ретинальная венозная окклюзия

H35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса

H46-H48. Болезни зрительного нерва и зрительных путей

H46. Неврит зрительного нерва

H47. Другие болезни зрительного [2-го] нерва и зрительных путей

H47.1 Отек диска зрительного нерва неуточненный

H47.2 Атрофия зрительного нерва

H47.5 Поражения других отделов зрительных путей

ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СТРУКТУРАХ ГЛАЗА

Общая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС). Острое нарушение кровообращения в ЦАС возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание встречается у людей, больных гипертонической болезнью, эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. Острая непроходимость ЦАС может быть обусловлена спазмом, эмболией холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными эмболами или тромбозом. До спазма ЦАС больные могут жаловаться на мелькание в глазах (искры, фигуры, молнии). Внезапное прекращение тока крови в сетчатке приводит к резкому нарушению клеточного метаболизма, в результате чего сетчатка отекает. При офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко видна темно-красная центральная ямка (симптом «вишневой косточки»; рис. 11-1).

Лечение острой непроходимости сетчатки направлено на восстановление кровотока в артериальном русле. Всем больным показана неотложная врачебная помощь в соответствии со следующим алгоритмом:

Тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС). Тромбоз ЦВС встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, у больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Причины тромбообразования - нарушение микроциркуляции и артериальный спазм. Тромбоз ЦВС развивается медленнее, чем острая непроходимость ЦАС, и тоже сопровождается резким падением зрения. Офтальмоскопические изменения на глазном дне напоминают картину «раздавленного помидора» (рис. 11-2). Вены темные, расширенные, извилистые, артерии сужены. В центре и на периферии глазного дна видны многочисленные кровоизлияния, напоминающие языки пламени. Диск зрительного нерва отечный, темно-красный, контуры его стушеваны.

Лечение тромбоза центральной вены сетчатки. Всем больным требуется неотложная врачебная помощь в соответствии со следующим алгоритмом:

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Дистрофия - деструктивный процесс, развивающийся в тканях глаза вследствие нарушения их питания на клеточном уровне. Дистрофические изменения сетчатки могут возникать в детском и юношеском возрасте. Часто они бывают семейнонаследственными (абиотрофии). У лиц среднего и пожилого возраста обнаруживаются старческие дистрофии сетчатки, в развитии этих дистрофий большое значение имеет атеросклероз. Патологические изменения могут развиваться в центральном и периферических отделах сетчатки.

Пигментная дистрофия сетчатки (тапеторетинальная абиотрофия сетчатки). Заболевание обоих глаз неизвестной этиологии с тенденцией к семейно-наследственной передаче. Придают значение генетическим факторам, эндокринным расстройствам, авитаминозу, токсическим влияниям. Начинается в молодом возрасте, течение длительное, прогрессирующее.

Заболевание имеет четыре симптома:

Центральная острота зрения сохраняется долго, но постепенно падает. Прогноз для зрительных функций неблагоприятный.

Лечение пигментной дистрофии сетчатки (тапеторетинальной абио-трофии сетчатки) заключается в улучшении питания сетчатки, стимулировании метаболизма ее сохранившихся элементов для замедления патологического процесса.

Возрастная макулодистрофия (возрастная макулярная дегенерация; код по МКБ-10: Н35.3). Старческие дистрофии сетчатки обнаруживаются у лиц старше 60 лет. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и двусторонним поражением. Различают сухую и влажную форму возрастной макулодистрофии.

Клиническая картина. Сухая форма. На глазном дне в области желтого пятна происходит смещение пигмента, появляются друзы (скопления коллоидного вещества) в виде желтовато-розовых очажков (рис. 11-3), иногда отмечаются мелкие кровоизлияния и отек сетчатки. Острота зрения падает, нарушается цветовосприятие.

Лечение сухой формы возрастной макулодистрофии. Применяют препараты, содержащие лютеин (профилактически - не менее 6 мг в день, лечебная доза более 12 мг). Дополнительно назначают комбинированные препараты, содержащие каротиноиды, ликопин, микроэлементы (селен, медь, цинк). Это комплексные средства [Лютеин комплекс♠, черники плодов экстракт сухой + бетакаротен (Стрикс♠, Макулин плюс♠)], препараты, содержащие экстракт черники (Миртилене форте♠), применяют также полипептиды сетчатки глаз скота (Ретиналамин♠), антикоагулянты, глюкокортикоиды, ангиопротекторы, лазерную коагуляцию сетчатки.

Клиническая картина. Влажная форма. В макулярной области сетчатки на фоне отечности с помощью оптической когерентной томографии или флюоресцентной ангиографии выявляется формирование неоваскулярной субретинальной мембраны (рис. 11-4). Отмечается резкое снижение остроты зрения до 0,1-0,3.

Лечение влажной формы возрастной макулодистрофии. Используют интравитреальное введение препарата ранибизумаба (Луцентиса♠), который является ингибитором новообразования сосудов на глазном дне. Первоначальный курс - 1 инъекция ежемесячно в течение 3 мес, затем поддерживающий курс по необходимости.

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Отслойка сетчатки может возникнуть при травмах, высокой близорукости, гемофтальмах. Все эти изменения бывают причиной разрывов сетчатки, которые и приводят к отслойке. Через разрыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая отслаивает сетчатку.

Клиническая картина. При отслойке сетчатки неожиданно ухудшается зрение, появляется темная пелена перед глазом. Такому состоянию могут предшествовать жалобы на фотопсии (вспышки, огненные круги, искры в глазу).

Отслойку сетчатки диагностируют при офтальмоскопическом и ультразвуковом исследованиях. При осмотре в проходящем свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цвета, которая при движении глазного яблока колышется подобно парусу на ветру, сосуды сетчатки становятся извитыми, темно-лилового цвета, как бы перегибаются через отслоенную зону сетчатки. Вскоре отслоенная сетчатка мутнеет, утолщается, становится складчатой и приобретает вид сероватых тяжей. Прогноз отслойки сетчатки зависит от вида и причины отслойки, своевременности лечения.

Лечение отслойки сетчатки хирургическое. Наиболее эффективна операция в ранние сроки после отслойки (до 1-2 мес). Во время операции создают условия для слипчивого асептического воспаления между сосудистой оболочкой и сетчаткой в области разрыва. Операции разнообразны: лазероили фотокоагуляция, циркулярное вдавление склеры по всей окружности, введение в стекловидное тело силикона, газа, криопексия.

НОВООБРАЗОВАНИЕ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ

Ретинобластома - врожденная злокачественная опухоль эмбрионального типа, развивается из нервных элементов сетчатки. Наиболее часто эта опухоль встречается у детей до 3-4 лет. В 25-30% случаев заболевание двустороннее. В возникновении заболевания большое значение имеет наследственность.

Клиническая картина. Сначала в сетчатке появляется серый очаг с нечеткими контурами, он увеличивается, начинается некроз опухоли, в области очага появляются желтоватые включения (отложения извести и холестерина). Зрачок расширен, виден желтый рефлекс - «амавротический кошачий глаз», может быть монолатеральное косоглазие - постоянное отклонение пораженного глаза. При дальнейшем росте опухоли появляется застойная инъекция глазного яблока (в результате воспаления оболочек глаза), часто повышается ВГД. Затем опухоль прорастает через склеру или в ретробульбарное пространство, возникает экзофтальм. Опухоль может прорастать по зрительному нерву в полость черепа и метастазировать в другие органы.

Лечение комбинированное: хирургическое, лучевое, фотокоагуляция, химиотерапия. При односторонней ретинобластоме энуклеация (удаление глаза) с последующей рентгенотерапией, при двусторонней - энуклеация худшего глаза, рентгенотерапия и химиотерапия - лучшего.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Воспалительный процесс в зрительном нерве может локализоваться на разных уровнях. Воспаление внутриглазной части зрительного нерва называют невритом. Воспаление зрительного нерва за пределами глазного яблока - ретробульбарный неврит, поражение интракраниальной части зрительного нерва - оптико-хиазмальный арахноидит.

Заболевания зрительного нерва включают в себя врожденные аномалии, застойные диски, воспаления, токсические поражения, атрофии и сосудистую патологию.

ВОСПАЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА - НЕВРИТ

Выделяют пять групп заболеваний, которые могут вызвать воспаление зрительного нерва:

Заболевание начинается остро. При невритах болевых ощущений нет, так как зрительный нерв не содержит чувствительных волокон. Внешне глазное яблоко выглядит интактным, и все патологические изменения можно выявить только при офтальмоскопии. Рано нарушаются функции: снижается центральное зрение, сужается поле зрения. Процесс заканчивается частичной или полной атрофией зрительного нерва.

Офтальмоскопическая картина зависит от интенсивности воспалительного процесса. Диск зрительного нерва гиперемирован, его границы нечеткие, сосуды расширены (рис. 11-1). Отек диска зрительного нерва может сопровождаться мелкими кровоизлияниями вокруг диска.

Лечение должно быть экстренным, в условиях стационара его проводят офтальмолог совместно с неврологом. Назначают:

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Застойный диск зрительного нерва - это невоспалительный отек зрительного нерва. К развитию застойного диска зрительного нерва приводят опухоли, воспаления и травмы головного мозга, заболевания почек, гипертоническая болезнь, у маленьких детей причиной развития застойного диска могут быть гидроцефалия и родовая травма. Развитие застойного диска обусловлено повышением внутричерепного давления.

Больные жалуются на головную боль, иногда может быть кратковременное затуманивание зрения.

Офтальмоскопическая картина: диск зрительного нерва увеличен, сероватый, грибовидно выбухает в стекловидное тело, его границы размыты, вены резко расширены, извиты, артерии сужены (рис. 11-2). На диске и в прилегающей к нему сетчатке множественные кровоизлияния. При застойном диске зрительные функции сохраняются долго. Как правило, процесс двусторонний. Длительно существующий застойный диск зрительного нерва в конечном итоге приводит к развитию вторичной атрофии зрительного нерва с полной потерей зрения.

Лечение направлено на устранение причины основного заболевания.

АТРОФИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Атрофия - грубая деструкция ткани с существенной или полной потерей ее функции, возникающая на конечной стадии дистрофии.

Развитие атрофии зрительного нерва (замещение нервных волокон соединительной тканью) происходит в результате повреждения аксонов зрительного нерва и является следствием различных патологических процессов. Общие причины: опухоли, абсцессы головного мозга, энцефалиты, рассеянный склероз, сифилис, заболевания крови, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, авитаминозы, атеросклероз, травмы черепа, алкогольное отравление, отравление хинином. Атрофия зрительного нерва может возникнуть как исход заболевания и повреждения зрительного нерва.

Больные жалуются на снижение зрения, вплоть до слепоты, изменение восприятия цветов, нарушение периферического зрения.

Офтальмоскопическая картина: сужение сосудов сетчатки, побледнение части или всего диска зрительного нерва.

Лечение атрофии зрительного нерва - очень сложная задача, проводится с учетом этиологии процесса.

Кроме патогенетической терапии, применяют витаминотерапию, сосудорасширяющие, ноотропные и противосклеротические средства; ультразвуковую терапию, магнито-, лазеро- и электростимуляцию зрительного нерва.

Вопросы

Тестовые задания

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА

Код по МКБ-10

H25. Старческая катаракта

Хрусталик - составная часть аккомодационного аппарата глаза и важная оптическая структура. Патология хрусталика может быть врожденной и приобретенной.

Врожденные изменения хрусталика - аномалии и помутнения.

Аномалии хрусталика проявляются изменением размеров, формы и локализации:

Помутнения хрусталика. Всякое помутнение хрусталика называется катарактой ^[3] (Н.25.0).

Врожденные катаракты могут быть различного происхождения: одни из них наследственно обусловлены, другие возникают вследствие внутриутробной патологии. Причиной врожденных катаракт могут быть нарушения обмена веществ у беременных (гипокальциемия, гипотиреоз), тяжелая форма сахарного диабета, токсоплазмоз, вирусные инфекции (краснуха, грипп). Катаракта задерживает свет, к сетчатке поступает мало световых лучей, поэтому возникают недоразвитие сетчатки, снижение зрения, вплоть до све-тоощущения. Низкое зрение, как правило, ведет к развитию нистагма, косоглазия и амблиопии. Как правило, врожденные катаракты стационарные, но при некоторых условиях (возрастные изменения, контузии) прогрессируют.

Лечение врожденных катаракт хирургическое. Сроки операции зависят от степени снижения зрения, интенсивности и локализации помутнения, одноили двусторонности поражения. У пациента с двусторонней катарактой и предполагаемой остротой зрения менее 0,1 операцию необходимо делать в первые месяцы жизни, не позднее чем в 2 года (чтобы не развилась амблиопия). Если зрение 0,1-0,2, то операцию можно делать и в более поздние сроки (в возрасте 2-5 лет).

Приобретенные катаракты. Из всего многообразия приобретенных катаракт наиболее часто встречается старческая катаракта. С возрастом нарушаются процессы обмена в хрусталике, меняется его химический состав, что приводит к возникновению катаракты.

Приобретенные катаракты обычно бывают прогрессирующими.

Классификация приобретенных катаракт:

Старческая катаракта развивается в возрасте 50-60 лет и старше на обоих глазах, большей частью не одновременно.

В развитии старческой катаракты различают четыре стадии: начальную, незрелую, зрелую, перезрелую.

При начальной катаракте (рис. 12-1) одни больные могут ни на что не жаловаться, другие отмечают появление «летающих мушек» перед глазами, третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось. У одних людей начальная катаракта сохраняется десятилетиями, у других через 2-3 года наступает стадия незрелой катаракты (рис. 12-2). Больные жалуются на резкое снижение зрения. Хрусталик становится серо-белого цвета с перламутровым оттенком. Предметное зрение сохранено. При зрелой катаракте (рис. 12-3) предметное зрение исчезает, определяется лишь свето-ощущение с правильной проекцией света. При перезрелой катаракте полностью рассасывается ядро хрусталика, остается лишь капсула, больной вновь обретает способность видеть. Однако самостоятельное рассасывание хрусталика бывает исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, наслаиваются тяжелые осложнения (факолитическая глаукома, факолитический иридоциклит).

Лечение возрастных катаракт. В начальной стадии целесообразна консервативная терапия. Используют средства, улучшающие процессы метаболизма в хрусталике: Офтан Катахром♠, пиреноксин (Каталин♠), Витафакол♠, Вита-Иодурол♠, таурин (Тауфон♠) в каплях 2-3 раза в день.

Однако основным методом лечения катаракты остается хирургический - удаление мутного хрусталика (экстракция катаракты). В настоящее время показанием к операции является не зрелость катаракты, а степень снижения зрения. Существуют два основных способа удаления мутного хрусталика: интракапсулярная экстракция (хрусталик удаляют с капсулой) и экстракапсулярная экстракция (удаляют переднюю капсулу, ядро и хрусталиковые массы, а заднюю прозрачную капсулу оставляют). В настоящее время наиболее щадящим и эффективным методом удаления катаракт стала ультразвуковая факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез. Факоэмульсификация - ультразвуковая деструкция содержимого хрусталика с последующей аспирацией измельченных масс и имплантацией интраокулярной линзы.

Состояние глаза без хрусталика называется афакией. Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9 до +12 дптр). Возможна контактная коррекция.

В настоящее время коррекция афакии производится в основном искусственным хрусталиком (интраокулярной линзой), который имплантируют сразу после удаления помутневшего хрусталика во время операции. Состояние глаза с интраокулярной линзой называется артифакией.

Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты и приводит к снижению зрения. Лечение хирургическое или лазерное (капсулотомия, капсулэктомия).

ПАТОЛОГИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Коды по МКБ-10

H43.1. Кровоизлияние в стекловидное тело H43.2. Кристаллические отложения в стекловидном теле H43.3. Другие помутнения стекловидного тела H44.8. Гемофтальм

Патологические изменения стекловидного тела выражаются в различных помутнениях (деструкция, кровоизлияния). Больные жалуются на появление «летающих мушек» перед глазами, которые плавно двигаются при движении глаз, на остроту зрения они не влияют.

При незначительной деструкции стекловидного тела лечения не требуется. Нужно помнить, что «летающие мушки» могут быть и первым сигналом серьезного глазного заболевания. Помутнение стекловидного тела бывает при заболеваниях сетчатки, сосудистой оболочки, при кровоизлияниях, нарушениях обмена, высокой миопии. Изменения стекловидного тела, связанные с нарушением обмена веществ, носят название «золотого» или «серебряного дождя» в зависимости от характера помутнений.

Симптом «золотого» или «серебряного дождя» - образование в стекловидном теле кристаллических включений холестерина (у больных с нарушением холестеринового обмена) или солей кальция и магния при сахарном диабете.

Лечение помутнений (деструкций) стекловидного тела направлено на нормализацию обменных процессов в организме. Применяют препараты, улучшающие метаболические процессы [закапывание витаминных капель, метилэтилпиридинола (Эмоксипина♠), внутрь ферменты (Вобэнзим♠)].

Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм) могут быть следствием травмы, общих болезней организма (анемия, гипертоническая болезнь, атеросклероз, болезни почек, сахарный диабет). Стекловидное тело бывает полностью заполнено кровью, в результате чего зрение падает до светоощущения. Кровь в стекловидном теле может организоваться в соединительнотканные тяжи, которые часто являются причиной вторичной отслойки сетчатки.

Лечение кровоизлияний в стекловидное тело (гемофтальма): в первые 2-3 дня гемостатические средства, затем фибринолитические препараты. При неэффективности консервативного лечения выполняют витрэктомию.

Вопросы

Тестовые задания

НАРУШЕНИЯ ГИДРОСТАТИКИ И ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА

ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА И МЕТОДЫ ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гидродинамика глаза (циркуляция водянистой влаги) играет важную роль в создании оптимальных условий для функционирования органа зрения. Нарушение гидродинамики глаза вызывает повышение или понижение ВГД, что губительно сказывается на зрительных функциях и может повлечь за собой грубые анатомические изменения глазного яблока.

Внутриглазное давление (ВГД) - давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза. Величина ВГД зависит от ригидности (упругости) оболочек, объема водянистой влаги и от кровенаполнения внутриглазных сосудов. ВГД (офтальмотонус) имеет максимальную величину в ранние утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью. Относительное постоянство величины ВГД у здоровых лиц обусловлено правильным взаимоотношением продукции и оттока внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела, поступает в заднюю камеру, через зрачок переливается в переднюю камеру, затем через дренажную систему в углу передней камеры оттекает наружу в эписклеральные венозные сосуды.

Второй путь оттока - увеосклеральный - из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство, затем наружу через склеру.

Исследование ВГД проводится ориентировочным и тонометриче-ским методами.

При ориентировочном методе ВГД определяют пальпаторно через закрытые веки. Исследующий указательными пальцами обеих рук прикасается к верхнему веку пациента выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. Эти толчки подушечками пальцев дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - ВГД; чем оно выше, тем глаз плотнее.

Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами - тонометрами. В ряде стран и в нашей стране используют отечественный тонометр Маклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки. Измерение ВГД называют тонометрией (рис. 13-1). Для этого на глаз накладывают груз - полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. Основания цилиндра расширены и снабжены площадками диаметром 1 см из молочно-белого фарфора. В наборе есть также ручка-держалка, с помощью которой при измерении ВГД удерживают цилиндр в вертикальном положении, и подушечка для краски, которой окрашивают площадки тонометра перед измерением ВГД.

ВГД измеряют после инстилляционной анестезии роговой оболочки 0,4% раствором оксибупрокаина (Инокаином♠) или 0,5% раствором проксиметакаина (Алкаином♠) либо 2% раствором лидо-каина. После наступления поверхностной анестезии раскрывают глазную щель, придерживая верхнее и нижнее веко большим и указательным пальцами левой руки. Если больной сильно сжимает веки, для их разведения целесообразно использовать веко-расширитель. Больной должен смотреть прямо вверх, чтобы центр роговицы находился в середине раскрытой глазной щели. Правой рукой за ручку-держалку тонометр (цилиндр) осторожно вертикально опускают на центр роговицы исследуемого глаза на 1 с и снимают. Затем тонометр переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. В результате давления тонометра на глаз роговица сплющивается. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска (колларгол с глицерином) остается на роговице в области сплющивания. Соответственно этому на площадках тонометра получается светлое пятно с четкими краями, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Диаметры кружков сплющивания на бумаге измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной прозрачной линейки-измерителя.

♠ - торговое название лекарственного средства.

Нормальные границы ВГД, измеренного тонометром Маклакова (массой 10 г), у здоровых людей составляют 16-25 мм рт.ст. ВГД обычно одинаково в обоих глазах, иногда может быть разница в 1-2 мм рт.ст. У детей грудного и раннего возраста ВГД измеряют под наркозом. ВГД подвержено суточным колебаниям в пределах ±4 мм рт.ст., обычно оно выше утром и в 11-12 ч дня, а после 16 ч несколько понижается.

В настоящее время имеются бесконтактные воздушные тонометры, позволяющие определить примерный уровень ВГД без прикосновения к глазу. Исследование проводят с помощью дозированной воздушной струи, направляемой на передний отрезок глаза.

ГЛАУКОМА

Коды по МКБ-10

H40. Глаукома

Врожденная глаукома (Q15.0) H40.1. Первичная открытоугольная глаукома H40.2. Первичная закрытоугольная глаукома H40.8. Другая глаукома

Глаукома - это группа заболеваний глаз с постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием дефектов поля зрения, атрофией зрительного нерва и снижением центрального зрения.

Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную.

ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА

Врожденная глаукома является следствием неправильного развития дренажной системы глаза, инфекционных заболеваний матери в период беременности, облучения беременной при рентгенодиагностике, авитаминозов, эндокринных расстройств, алкоголя. В возникновении врожденной глаукомы играют роль и наследственные факторы.

В 90% случаев эту патологию можно диагностировать уже в родильном доме, но она может проявить себя и позже - в возрасте 310 лет (инфантильная врожденная глаукома) и 11-35 лет (юве-нильная врожденная глаукома).

Кардинальные признаки врожденной глаукомы:

ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА

Первичная глаукома - одна из самых частых причин необратимой слепоты.

Этиология и патогенез. Глаукома - мультифакториальное заболевание.

Факторы риска:

Классификация первичной глаукомы проводится по форме и стадии заболевания (степени развития патологического процесса), степени компенсации ВГД и динамике зрительных функций.

Формы глаукомы зависят от строения угла передней камеры. Угол передней камеры определяют при гониоскопии исследовании с помощью линзы, называемой гониоскопом, и щелевой лампы.

В зависимости от строения угла передней камеры первичную глаукому делят на открытоугольную и закрытоугольную.

При открытоугольной глаукоме видны все или почти все структуры угла передней камеры.

При закрытоугольной глаукоме корень радужки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла - трабекулу.

Патогенез открытоугольной глаукомы связан с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза из-за дистрофических и дегенеративных изменений.

Клиническая картина открытоугольной глаукомы. В большинстве случаев открытоугольная глаукома развивается незаметно для пациента, он обращается к врачу уже с понижением зрения. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазу, периодические боли в глазу, головную боль, боли в области надбровья, мерцание перед глазами. Ранним признаком, заставляющим заподозрить глаукому, является повышенная утомляемость глаз при работе на близком расстоянии и необходимость частой смены очков.

При осмотре видны трофические изменения радужной оболочки: сегментарная атрофия радужки, нарушение целости пигментной каймы вокруг зрачка, распыление вокруг зрачка и на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиаций - серовато-белых чешуек (вариант возрастного старения организма). Через несколько лет после начала заболевания развивается атрофия зрительного нерва.

Патогенез закрытоугольной глаукомы связан с блокадой (закрытием) угла передней камеры глаза корнем радужки. К блокаде угла передней камеры приводят: анатомическая особенность (малые размеры глазного яблока, большой хрусталик), возрастные изменения хрусталика (постепенное его набухание), нарушения, возникающие под воздействием функциональных факторов (расширение зрачка, увеличение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза). В результате действия перечисленных факторов радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение жидкости из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию радужки кпереди. Радужная оболочка закрывает угол передней камеры, и ВГД повышается.

Клиническая картина закрытоугольной глаукомы. При закрыто-угольной глаукоме больные жалуются на ломящие боли в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, чувство тяжести в глазах. Для этой формы глаукомы характерно периодическое затуманивание зрения, чаще по утрам, сразу после сна, и появление радужных кругов при взгляде на источник света.

Иногда закрытоугольная глаукома начинается с острого или под-острого приступа. Острый приступ глаукомы может возникнуть под влиянием эмоциональных факторов, при длительном пребывании в темноте, медикаментозном расширении зрачка. При остром приступе глаукомы больные жалуются на сильные ломящие боли в глазу, но больше вокруг глаза, по ходу разветвления тройничного нерва (висок, лоб, челюсти, зубы), головную боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. При осмотре отмечаются застойная инъекция сосудов глазного яблока (симптом «кобры»), роговица отечная, зрачок расширен, ВГД повышено до 50-60 мм рт.ст.

Острый приступ глаукомы необходимо дифференцировать с острым иридоциклитом (табл. 13-1).

Стадии глаукомы: начальная (I), развитая (II), далеко зашедшая (III), терминальная (IV).

Стадии глаукомы определяются по состоянию поля зрения и диска зрительного нерва.

При начальной стадии периферические границы поля зрения нормальные, изменений диска зрительного нерва нет или может быть расширена экскавация диска зрительного нерва.

При развитой стадии имеются стойкое сужение периферических границ поля зрения более чем на 10° и изменения диска зрительного нерва (краевая экскавация диска зрительного нерва с перегибом сосудов; рис. 13-2).

При далеко зашедшей стадии появляется сужение периферических границ с носовой стороны или концентрическое сужение более чем на 15° от точки фиксации. Имеется глаукоматозная атрофия диска зрительного нерва.

В терминальной стадии определить границы поля зрения не удается. Острота зрения падает до светоощущения с неправильной проекцией или имеется полная потеря зрительных функций (слепота). Экскавация диска зрительного нерва становится тотальной.

Классификация глаукомы по ВГД:

а - глаукома с нормальным ВГД (не выше 26 мм рт.ст.);

b - глаукома с умеренно повышенным ВГД (27-32 мм рт.ст.);

с - глаукома с высоким ВГД (выше 32 мм рт.ст.).

Динамика зрительных функций (показателей периферического и центрального зрения) определяет степень стабилизации патологического процесса. Если поле зрения длительно (6 мес и более) не изменяется, то можно говорить о стабилизации зрительных функций. Сужение границ поля зрения, увеличение экскавации диска зрительного нерва указывают на нестабилизированную динамику зрительных функций.

Лечение врожденной глаукомы хирургическое, немедленное. Операцию нужно проводить как можно раньше, фактически сразу же после установления диагноза.

Лечение глаукомы призвано предотвратить или остановить падение зрительных функций. Для этого необходима в первую очередь стойкая нормализация ВГД.

В лечении глаукомы следует выделить три основных направления: медикаментозную терапию, лазерное и хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение складывается из гипотензивной терапии, лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, рационального питания и оздоровления условий жизни.

Гипотензивная терапия. Лечение начинают с назначения одного гипотензивного лекарственного препарата.

Препараты первого ряда для лечения глаукомы:

Лекарственные средства второго ряда угнетают продукцию внутриглазной жидкости:

Лечение острого приступа глаукомы. Современная диагностика и адекватное лечение острого приступа глаукомы во многом предопределяют прогноз, так как во время приступа происходит гибель волокон зрительного нерва. Лечение больных с острым приступом глаукомы должно проводиться в глазном стационаре. Лечение надо начинать сразу, как только установлен диагноз.

1% раствор пилокарпина закапывают каждые 15 мин в течение 1 ч, затем каждые 30 мин в течение 2 ч, затем каждый час в течение следующих 2 ч, затем каждые 3 ч. Одновременно назначают инстилляции 0,5% раствора тимолола 2 раза и дают таблетку ацетазоламида (Диакарба♠). Через 3 ч, если приступ не купируется, внутримышечно вводят литическую смесь 1 мл 2,5% раствора хлорпромазина (Аминазин♠), 1 мл 2,5% раствора прометазина (Пипольфен♠) или 1 мл 1% раствора дифенгидрамина (Димедрол♠) и 1 мл 2% раствора тримеперидина (Промедол♠). Внутрь дают глицерол (Глицерин♠) из расчета 1,3 мл/кг на фруктовом соке. Если в течение 6 ч приступ не купируется, можно повторить введение литической смеси. Проводят отвлекающую терапию (2-3 пиявки на висок, горчичники на затылок, горячие ножные ванны, 25 г солевого слабительного). Если одновременно у больного отмечается гипертонический криз, то осмотические диуретики, горячие ножные ванны и слабительные противопоказаны. Больного направляют в стационар. Если в течение 24 ч приступ не купируется, проводят операцию - лазерную иридэктомию ^[5].

Рекомендуется тщательное обследование парного глаза, и при подтверждении диагноза закрытоугольной глаукомы предлагается проведение профилактической лазерной иридэктомии на парном глазу.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза, на нейропротекцию (защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов) и на борьбу с дистрофическими процессами.

Определенное значение в комплексной терапии глаукомы имеет санаторно-курортное лечение, устранение нервного напряжения, возбуждения, переутомления, следует наладить полноценный сон.

Рацион должен быть преимущественно молочно-растительным с ограничением острой, соленой пищи, жареных блюд, копченостей. Полностью исключают курение и употребление алкоголя, крепкого чая и кофе.

Противопоказаны шум, вибрация, тяжелый физический труд, ионизирующее излучение, ночные смены, работа с наклоненной головой, работа в горячих цехах.

Рекомендуются рассеянный свет при просмотре телепередач, утренняя зарядка, легкие виды спорта, прогулки на свежем воздухе, чтение, использование очков с зеленым светофильтром при ярком солнечном свете.

Хирургическое лечение. Если при консервативном лечении не удается добиться стойкой компенсации ВГД, показано оперативное вмешательство. Оно должно проводиться в возможно более ранние сроки, когда зрительные функции еще не нарушены.

Все операции можно разделить на три категории:

Диспансеризация больных глаукомой. Больные глаукомой состоят на диспансерном учете в глазном кабинете районной поликлиники. Не реже 1 раза в 3 мес исследуют остроту зрения, поле зрения, состояние диска зрительного нерва, измеряют ВГД. Периодически (1-2 раза в год) больным проводится курсовое лечение в глазном отделении. Проводят лечение не только глаукомы, но и сопутствующих заболеваний.

Вопросы

Тестовые задания

Задача

На фельдшерско-акушерский пункт обратилась женщина 57 лет с жалобами на сильную боль в правом глазу, иррадиирующую в правую половину головы (височную область, в область правой брови), резкое снижение зрения до светоощущения, тошноту, после того как она в течение 3 ч работала на дачном участке с наклоненной головой.

Объективно: застойная инъекция правого глаза с синеватым оттенком (расширены все сосуды глазного яблока), снижение зрения до светоощущения, роговица отечная, зрачок расширен, при паль-паторном определении ВГД глазное яблоко твердое как камень, при тонометрии ВГД 54 мм рт.ст.

Задания

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

При гипертонической болезни наиболее характерные для органа зрения изменения развиваются на глазном дне.

Согласно классификации профессора М.Л. Краснова, выделяют:

Гипертоническая ангиопатия проявляется расширением вен и сужением артерий.

Гипертонический ангиосклероз (рис. 14-1) проявляется утолщением стенок артерий и уменьшением их просвета (симптом «медной проволоки»), затем просвет артерий полностью перекрывается, они приобретают беловатый оттенок (симптом «серебряной проволоки»). Типичен симптом артериовенозного перекреста (сдавление вен сетчатки артериальными стволами в местах их перекреста - симптом Гунна- Салюса), имеющего 3 степени выраженности.

При гипертонической ретинопатии ^[6] поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и диск зрительного нерва (нейроретинопатия; рис 14-2).

Лечение гипертонических изменений глазного дна сводится к лечению гипертонической болезни и симптоматическому лечению препаратами, способствующими рассасыванию кровоизлияний, отека сетчатки, и препаратами, улучшающими обменные процессы в сетчатке.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Одним из самых тяжелых специфических поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия (коды по МКБ-10: Н10.3; Н11.3).

К факторам риска развития диабетической ретинопатии относятся высокая гипергликемия, нефропатия, поздняя диагностика и неадекватное лечение диабета.

Патогенез диабетической ретинопатии определяется нарушением углеводного обмена. В результате гипоксии тканей происходят изменения в микрососудистой системе, особенно часто поражаются сосуды почек и глаз.

Диабетическая ретинопатия обычно развивается спустя 5-7 лет после начала заболевания. Повышение проницаемости стенок капилляров, окклюзия (закупорка) сосудистого русла и отек тканей сетчатки - основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки.

Изменения глазного дна можно разделить на три стадии:

Ранними признаками диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, единичные кровоизлияния, расширение вен. В следующих стадиях возникают обширные кровоизлияния, нередко с прорывом в стекловидное тело. В сетчатке появляются экссудаты (рис. 14-3), происходит развитие фиброзной ткани и новообразованных сосудов. Процесс часто заканчивается тракционной отслойкой сетчатки.

Лечение диабетических ретинопатий патогенетическое и симптоматическое.

Патогенетическое лечение: рациональная терапия сахарного диабета, регуляция углеводного, жирового, белкового обмена и водно-солевого баланса.

Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и умеренное количество углеводов при полном исключении сахара.

Симптоматическое лечение: устранение и профилактика осложнений сахарного диабета. Применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию и укрепляющие сосудистую стенку; ангиопротекторы: этамзилат (Дицинон♠), кальция добезилат (Докси-Хем♠), метилэтил-пиридинол (Эмоксипин♠), пентоксифиллин (Трентал♠), гепарин натрия; витаминотерапию; ферментные препараты. Также необходима своевременная и адекватная лазерокоагуляция сетчатки.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

При заболеваниях почек (при длительном гломерулонефрите, сморщенной почке) самым характерным симптомом является почечная ретинопатия. Постоянные признаки почечной ретинопатии - узкие артерии сетчатки, гиперемия и отек зрительного нерва.

По ходу сосудов и в центральной части глазного дна появляются мелкие кровоизлияния, плазморрагии, зрение снижается. В области желтого пятна появляются мелкие белые или желтоватые блестящие дегенеративные очажки с четкими границами, которые сливаются и напоминают фигуру звезды. Почечная форма ретинопатии - неблагоприятный прогностический признак для жизни.

Лечение изменений глазного дна при заболеваниях почек. Назначают витамины, средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики, назначают лечение, направленное на улучшение состояния почек.

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА

Возбудителем синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

ВИЧ-инфекция - антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования СПИДа, сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. Диагноз устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов семейства ретрови-русов.

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ, на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Механизм и факторы передачи:

Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, вагинальное отделяемое, грудное молоко).

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также выявлении противовирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни и лиц, находящихся в инкубационном периоде).

Профилактические мероприятия при ВИЧ-инфекции

Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией является основной мерой профилактики ВИЧ-инфекции среди контактных лиц и населения.

Для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, назначают антиретровирусные препараты, в том числе: новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам.

Основой профилактики инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (Сан Пин 2. 1.3. 2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность).

Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ

С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ.

При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.

Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирус гепатита В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ анти-ретровирусными препаратами:

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ:

При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофи-лактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов.

Использование невирапина и абаковира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химио-профилактика. Если химиопрофилактика начата с использования абаковира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену на другой препарат.

При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники медицинской организации должны незамедлительно сообщить об аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю.

Аварийные ситуации должны учитываться в каждой медицинской организации в «Журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций».

Для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ-инфекции пострадавшие в день обращения должны быть направлены в ЦЕНТР СПИД (либо к уполномоченному инфекционисту поликлиники по месту жительства).

Сроки диспансерного наблюдения пациентов, пострадавших в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, 1 год; периодичность обследования на антитела к ВИЧ (метод имму-ноферментного анализа): в день (ближайшие дни после аварийной ситуации), в дальнейшем - через 3, 6, 12 мес после аварии. По истечении года при отрицательных результатах лабораторных исследований пострадавший снимается с диспансерного наблюдения.

Гигиеническое воспитание населения является одним из основных методов профилактики ВИЧ-инфекции.

Поскольку ВИЧ хорошо проникает через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьер, то поражения центральной нервной системы и органа зрения встречаются часто. Ведущую роль в развитии инфекционных поражений глаза при ВИЧинфекции играют вирусы простого и опоясывающего герпеса и особенно цитомегаловирус. Типично также развитие у таких пациентов некоторых опухолей, в частности саркомы Капоши. Чаще всего у больных СПИДом развивается цитомегаловирусный хориоретинит. В отдельных случаях ВИЧ-инфекция сопровождается вирусными поражениями переднего сегмента глаза (герпетическим кератитом и иридоциклитом), а также аденовирусным конъюнктивитом.

Вопросы

Тестовые задания

Коды по МКБ-10

S05. Травма глаза и глазницы

Исключена: открытая рана века и окологлазничной области (S01.1)

S05.0. Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле

S05.1. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы

S05.5. Проникающая рана глазного яблока с инородным телом

S05.6. Проникающая рана глазного яблока без инородного тела

Травма (от греч. trauma - рана) - нарушение целостности или функционального состояния глаза в результате различных воздействий внешней среды. Основной причиной травм глаза является нарушение техники безопасности при производственных и сельскохозяйственных работах, а также при работе в быту.

Все травмы делятся:

По тяжести поражения травмы бывают легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

Механические травмы делятся на тупые (контузии) и ранения.

Ранения бывают проникающими и непроникающими.

Клиническая картина травмы органа зрения полиморфна, возможны различные повреждения как одной оболочки глаза, так и нескольких, а иногда и всех структур глаза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ

Повреждения век могут возникнуть при падении, ударе тупым или острым предметом, а также при огнестрельном ранении.

Ушибы век сопровождаются отеками, подкожными гематомами. Наиболее тяжелым поражением является отрыв века, может быть разрыв слезных канальцев.

Непроникающие (поверхностные) повреждения конъюнктивы, роговицы и склеры бывают следствием удара по глазу веткой дерева, ссадины ногтем, укола злаками, проволокой, осколками стекла. В этих случаях возникает поверхностная эрозия эпителия, которая проявляется резкой болью, светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением. Для выявления эрозии роговицы в глаз закапывают 1% раствор флюоресцеина натрия, эрозированная поверхность роговицы окрасится в зеленый цвет.

Чаще поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких инородных тел (кусочка угля, окалины, шелухи), которые остаются на конъюнктиве или роговице.

Неотложная помощь и лечение непроникающих (поверхностных) повреждений конъюнктивы, роговицы и склеры: в глаз необходимо закапывать дезинфицирующие капли и закладывать за нижнее веко мази с антибиотиками. Применяют 0,3% раствор ципрофлоксацина, 0,3% раствор тобрамицина, 10-20% раствор сульфацетамида, 1% мазь глазную с тетрациклином или 0,3% мазь глазную с офлоксацином.

Для улучшения эпитализации роговицы назначают кератопластические средства: 20% желе Солкосерила♠ или Актовегина♠, 5% декспантенол (Корнерегель♠), гликозаминогликаны сульфатированные (Баларпан♠).

Все инородные тела глаз подлежат удалению, так как их длительное пребывание в глазу, особенно на роговице, может привести к осложнениям - травматическому кератиту или гнойной язве роговицы. Содержание неотложной помощи при инородном теле в глазу зависит от глубины его расположения. Поверхностные инородные тела роговицы и конъюнктивы удаляют копьевидной или инъекционной иглой после двукратного закапывания в конъюнктивальную полость обезболивающих глазных капель: 0,4% раствора оксибу-прокаина (Инокаина♠), 0,5% раствора проксиметакаина (Алкаина♠), 2% раствора лидокаина. После удаления инородного тела роговицы или конъюнктивы необходимо 5-6 раз в день закапывать в конъюнктивальную полость растворы антибиотиков для местного применения и 2-3 раза в день закладывать за веки мазь с антибиотиками и желе Актовегина♠, Солкосерила♠ или декспантенол (Корнерегель♠).

Инородное тело глубоких слоев роговицы следует удалять только в условиях стационара. Неотложная помощь при попадании инородного тела в глубокие слои роговицы: закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками, наложить бинокулярную повязку для функционального покоя, срочно направить в стационар.

Проникающие ранения глазного яблока (код по МКБ-10: Н05.5) вызываются острыми предметами (металлическими осколками, режущими и колющими инструментами). Ранящий предмет рассекает наружную капсулу глаза. Все проникающие ранения глаза относятся к разряду тяжелых, так как чреваты многими осложнениями. В зависимости от локализации повреждения различают роговичные (рис. 15-1), лимбальные и склеральные ранения, могут быть выпадение внутренних оболочек и содержимого и внедрение инородного тела внутрь глаза.

Признаки проникающего ранения: сквозная рана в роговице или склере, выпадение в нее внутренних оболочек, инородное тело внутри глаза.

Осложнения проникающего ранения. Проникающие ранения чаще всего инфицированы и нередко осложняются воспалением сосудистой оболочки глаза (иридоциклитом), к которому может присоединиться абсцесс стекловидного тела (эндофтальмит), встречается гнойное воспаление всех оболочек глаза (панофтальмит). При проникающих травмах глаза, особенно осложненных вялым травматическим иридоциклитом, возникает опасность воспалительного заболевания второго, здорового глаза симпатическое воспаление (симпатическая офтальмия). Это хроническое, злокачественно протекающее воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза возникает при воспалении в поврежденном глазу не ранее 14-го дня, а далее в любые сроки проникающего ранения глаза. Симпатическая офтальмия встречается редко, не более чем в 0,2% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация (удаление) травмированного глаза как источника аутосенсибилизации.

Если ранящий предмет проходит через хрусталик, развивается травматическая катаракта.

При попадании в глаз медных или железных осколков, если они не удалены из глаза, возникают тяжелые осложнения, связанные с постепенным окислением металла и проникновением окислов в ткани глаза - металлоз.

Наиболее тяжелые изменения вызывает пребывание в глазу осколков, содержащих железо, - сидероз. В патологический процесс вовлекаются радужная оболочка, сетчатка и зрительный нерв.

При попадании в глаз медных осколков развивается халькоз - отложение в тканях глаза окислов меди. В хрусталике возникают желтовато-зеленые помутнения в виде «цветущего подсолнуха» (медная катаракта), развиваются вторичная глаукома, отслойка сетчатки, атрофия глазного яблока.

Медицинскому работнику необходимо знать, что обзорную рентгенографию глазниц нужно проводить во всех случаях при подозрении на проникающее ранение глазного яблока вне зависимости от данных анамнеза для исключения внутриглазного инородного тела.

Неотложная помощь при проникающих ранениях и при подозрении на проникающее ранение глаза: закапать в глаз любой антибиотик для местного применения, внутримышечно ввести антибиотик широкого спектра действия, противостолбнячную сыворотку. Детям, вакцинированным в плановом порядке, ввести 0,5 мл анатоксина столбнячного, наложить бинокулярную асептическую повязку и доставить в стационар в положении лежа.

Лечение проникающих ранений глаз. В стационаре проводят хирургическую обработку раны глазного яблока, срочно удаляют инородные тела из полостей глаза.

Дальнейшее лечение направлено на предупреждение и устранение различных осложнений раневого процесса глаза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ

Повреждения глазницы могут быть изолированными, сочетаться с повреждением глазного яблока, с поражением придаточных пазух носа, костей и мягких тканей лица и головы. При нарушении целостности костей глазницы возникает подкожная эмфизема (воздушная опухоль) - попадание воздуха из полости носа, пальпаторно можно определить крепитацию (треск) в области век. При осмотре отмечаются отек и гематома век, опущение верхнего века, кровоизлияния под конъюнктиву, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм или энофтальм.

Проводится наложение бинокулярной повязки, срочная госпитализация больного с доставкой в стационар в положении лежа.

Операцию проводят совместно с нейрохирургом.

ТУПЫЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА (КОНТУЗИИ)

Контузии глазного яблока - это повреждения без нарушения целостности наружной оболочки глаза. Контузии могут произойти от удара тупым предметом. При этом наиболее часто появляются кровоизлияния под кожу, конъюнктиву (рис. 15-2), отек век, смешанная инъекция глазного яблока.

Кровоизлияния могут быть также в переднюю камеру и в стекловидное тело. Кровоизлияния в стекловидном теле могут организоваться, и тогда соединительнотканные шварты приводят к отслойке сетчатки. При контузии бывают надрывы зрачкового края радужки или отрыв ее корня (иридодиализ), вследствие чего зрачок принимает неправильную форму (овальную или грушевидную). Расширение зрачка - обычная общая реакция при контузии. Полная неподвижность максимально расширенного зрачка (паралитический мидриаз) часто сочетается с образованием круговых задних спаек (синехий) и вторичной глаукомой.

Вследствие разрыва связки хрусталика при тупой травме могут быть подвывихи и вывихи хрусталика.

При подвывихе видно дрожание радужки (иридоденез) и самого хрусталика (факоденез) во время движения глазного яблока.

Вывих хрусталика может быть в переднюю камеру или в стекловидное тело.

При вывихе хрусталика в переднюю камеру он блокирует пути оттока внутриглазной жидкости, и развивается вторичная глаукома. Показано срочное извлечение хрусталика.

Πpи вывихе хрусталика в cтeкловидное тело отмечается иридоденез, появляется гиперметропия.

При контузиях могут быть разрывы хориоидеи в виде желто-белых дугообразных полос, разрывы и отслойка сетчатки. Следствием контузии бывает частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Неотложная помощь при тупой травме глаза: холод на область глаза на 2-3 ч, закапать дезинфицирующие капли, заложить мазь с антибиотиками.

При вывихе хрусталика в переднюю камеру показано срочное извлечение хрусталика.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело проводят динамическое наблюдение с обязательным измерением ВГД. При повышении ВГД больного необходимо направить в стационар для оперативного лечения.

При контузии глаза следует с большой осторожностью подходить к назначению мидриатиков, даже однократному, так как при травматическом мидриазе нарушается регуляция ВГД и возможно стойкое повышение ВГД с гибелью глаза.

Профилактика глазного травматизма:

ОЖОГИ ГЛАЗ

Коды по МКБ-10

T26.0. Термический ожог века и окологлазничной области T26.1. Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка T26.5. Химический ожог века и окологлазничной области T26.6. Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка T26.9. Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации

Различают термические, химические и лучевые ожоги. По тяжести ожоги бывают легкие, средней тяжести, тяжелые и очень тяжелые.

Термические ожоги вызывают высокие температуры (пламя, кипящая жидкость, раскаленный металл, пар, битум). При повреждении роговицы в ней нарушаются обменные процессы, возникает дефицит аскорбиновой кислоты, рибофлавина, нуклеиновых кислот, разрушаются ферменты. Это приводит к угнетению окислительно-восстановительных функций. Из молекул поврежденных клеток образуются токсичные продукты, происходит термическая денатурация белков.

Химические ожоги могут вызывать кислоты или щелочи. Ожоги щелочами наиболее тяжелые, так как щелочи растворяют белки и проникают вглубь тканей глаза. При этом развивается колликвационный некроз.

При ожогах кислотой происходит быстрое свертывание белка и развивается коагуляционный некроз (струп), поэтому кислота не проникает в глубжележащие ткани.

Клиническая картина ожогов. Легкие ожоги сопровождаются гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы, эрозией или небольшим помутнением роговицы. Субъективные ощущения при легких ожогах глаз включают в себя светобоязнь, режущие боли в глазу и слезотечение. Снижение остроты зрения бывает нерезким.

При ожогах средней степени на коже век образуются пузыри, появляются хемоз, поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых пленок, на роговице появляются эрозии, она теряет чувствительность, становится тусклой, шероховатой, серовато-мутной, напоминает матовое стекло. Острота зрения значительно снижается.

При тяжелых ожогах поражаются все слои кожи века, возникает некроз конъюнктивы и роговой оболочки. Роговица матовобледная, имеет вид фарфорово-белой пластинки (рис. 15-3), чувствительность отсутствует, острота зрения резко снижена, вплоть до светоощущения.

Очень тяжелые ожоги вызывают необратимые изменения в виде глубокого некроза тканей глаз, образуются грубые васкуляризированные бельма (рис. 15-4), происходит сращение век с глазным яблоком (рис. 15-5), вплоть до полного заращения конъюнктивального мешка.

Лечение ожогов глаз. Результаты лечения во многом зависят от времени оказания и качества неотложной помощи.

Первая помощь при ожогах глаз. При термических ожогах в конъюнктивальную полость необходимо закапать 20% раствор сульфацетамида и заложить за веки 1% мазь глазную с тетрациклином, смазать обожженную кожу век и лица дезинфицирующей мазью или стерильным Вазелиновым маслом♠. Здоровую кожу вокруг обожженных век и участков лица протирают 70% спиртом, крупные пузыри вскрывают. Загрязненные ожоговые раны лица очищают 3% раствором водорода пероксида. Необходимо ввести больному противостолбнячную сыворотку и анатоксин столбнячный, дать сердечные, успокаивающие средства, наложить стерильную монокулярную повязку и отправить в стационар.

При химических ожогах необходимо немедленное обильное длительное (10-15 мин) промывание глаз изотоническим раствором натрия хлорида, дистиллированной водой под давлением из резиновой груши или водой из-под крана; удаление частиц попавшего вещества; введение аутокрови под конъюнктиву (0,5 мл крови больного, взятой из вены).

В качестве первичной помощи после промывания можно заложить за веко на 24 ч ГЛИВ - сорбционные глазные лечебные ионообменные вкладыши (для кислотных и щелочных ожогов). Затем нужно закапать в глаз 0,3% раствор ципрофлоксацина или 0,25% раствор хлорамфеникола (Левомицетин♠) либо 20% раствор сульфацета-мида, заложить за веки антибактериальную мазь (1% мазь глазную с тетрациклином или 5% мазь глазную с хлорамфениколом); наложить монокулярную асептическую повязку; срочно направить пострадавшего в стационар.

При ожоге фосфором необходимо смыть горящий фосфор струей воды, кусочки фосфора удалить механическим путем, местное применение мазей противопоказано, повязку не накладывать.

Лечение ожогов глаз в стационаре направлено на предупреждение инфекции, стимуляцию обменных процессов, удаление токсичных продуктов, устранение воспаления и борьбу с рецидивами воспаления.

Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляются только с органосохранной целью.

Выполнение оптико-реконструктивных пластических операций начинают не ранее чем через 1 год после ожога. При тяжелых ожогах проводят послойную лечебную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью делают сквозную кератопластику либо керато-протезирование. Имплантируют кератопротезы из аллопластических материалов (из тканей донора).

В разработке кератопластики большая заслуга принадлежит школе академика В.П. Филатова. Основным методом устранения стойкого помутнения роговицы является аллогенная трансплантация. Пересадку роговицы производят с оптической, лечебной, мелиоративной, тектонической, косметической и рефракционной целями. С лечебной целью кератопластику (обычно послойную) применяют при кератитах и изъязвлениях роговицы, которые не поддаются медикаментозному лечению. Тектоническая кератопластика показана при закрытии дефекта роговицы после ранений, ожогов, при фистуле. Мелиоративная пересадка роговицы - пересадка несквозных участков роговицы донора, после чего бельмо обогащается прозрачными слоями роговицы, что позволяет в более благоприятных условиях произвести сквозную кератопластику с оптической целью. Косметическую кератопластику делают при бельмах на слепых глазах, чтобы создать иллюзию нормального глаза. Для исправления рефракции осуществляют межслойную и послойную пересадку роговицы.

Лучевые ожоги. К лучевым ожогам относятся электроофтальмия и снежная офтальмия.

Электроофтальмия - это поражение ультрафиолетовыми лучами (при электросварке, облучении кварцевой лампой). Симптомы электроофтальмии: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы. Роговица, как правило, прозрачная, блестящая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия роговицы.

Снежная офтальмия, или снежная слепота (код по МКБ-10: H16.1), развивается у полярников и горных туристов при ярком солнце вследствие сильного отражения ультрафиолетовых лучей от белого снега. Жалобы те же, лечение такое же, как при электроофтальмии.

Первая помощь при лучевых ожогах и снежной офтальмии. Закапать в глаза 2% раствор прокаина (Новокаин♠) или 0,4% раствор окси-бупрокаина (Инокаин♠), дезинфицирующие капли, Вазелиновое масло♠, заложить за веки мазь с антибиотиками для предотвращения инфекции.

Вопросы

Тестовые задания

Задача 1

На фельдшерско-акушерский пункт обратилась женщина 45 лет с жалобами на слезотечение левого глаза, светобоязнь. Со слов пациентки, ветка кустарника хлестнула по левому глазу.

Объективно: смешанная инъекция левого глазного яблока, блефароспазм, на роговице дефект эпителия на 3 ч (эрозия).

Задания

Задача 2

На фельдшерско-акушерский пункт обратился мужчина 38 лет с жалобами на рези в правом глазу, светобоязнь, слезотечение.

Со слов пациента, эти жалобы появились утром во время ремонта автомобиля.

Объективно: конъюнктивальная инъекция правого глаза, на роговице на 6 ч металлическая окалина.

Задания

Задача 3

В здравпункт завода обратился рабочий с жалобами на боли в правом глазу, потерю зрения на правый глаз. При работе на токарном станке он получил удар по правому глазу отскочившей деталью.

Объективно: смешанная инъекция правого глазного яблока, острота зрения снижена до светоощущения, на роговице на 3 ч в 2 мм от лимба роговичная рана длиной 2-3 мм с ровными краями, зрачок грушевидной формы, сгустки крови на радужке и в области раны.

Задания

Задача 4

В здравпункт завода обратился рабочий с жалобами на боли в глазах, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения. В цехе химического предприятия в оба глаза попал раствор щелочи.

Объективно: на коже век обоих глаз пузыри, отек конъюнктивы с легко снимаемыми беловатыми пленками, поверхностное повреждение роговицы с точечными помутнениями.

Задания

Задача 5

На фельдшерско-акушерский пункт обратился рабочий 50 лет с жалобами на светобоязнь, слезотечение. Эти симптомы появились после того, как мужчина в течение нескольких минут работал со сварочным аппаратом без защитных очков.

Объективно: блефароспазм, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, роговица умеренно отечная, зрачок круглый, на свет реагирует.

Задания

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ТАБЛИЦЫ ГОЛОВИНА-СИВЦЕВА ДЛЯ ДАЛИ

Остроту зрения необходимо проверять при любом заболевании глаз.

Медицинский работник представляется пациенту и объясняет суть предстоящего обследования.

При проверке остроты зрения у детей показ знаков начинают с верхней строки, переходя постепенно к строкам с более мелкими знаками.

Различение знаков 10-й строки с 5 м соответствует остроте зрения 1, а распознавание каждой расположенной выше строки будет оцениваться на 0,1 меньше предыдущей. Показатель остроты зрения обозначен справа около каждой строки таблиц.

КОНТРОЛЬНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ГРАНИЦ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ

Исследование проводится у тяжелых больных при заболеваниях зрительного нерва, при подозрении на глаукому.

Противопоказаний нет.

Условие - нормальное поле зрения у исследующего.

ПАЛЬПАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Определяется у больных при невозможности измерить внутриглазное давление тонометром Mаклакова.

Результаты пальпации глаза

Если давление повышено, то его обозначают буквой Т со знаком плюс, если понижено - со знаком минус. Различают четыре степени плотности глаза при пальпаторном исследовании: Т +1 - умеренно повышенное давление, глаз плотный; Т +2 - давление сильно повышено, глаз очень плотный; Т +3 - глаз тверд как камень; Тn нормальное давление.

При пониженном ВГД различают три степени гипотонии: Т -1 - глаз мягче нормы; Т -2 - глаз мягкий; Т -3 - глаз очень мягкий, кончики пальцев при надавливании не встречают сопротивления глаза.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПРОВЕРКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВИЦЫ

В норме роговица очень чувствительна, и легкое прикосновение дает неприятные ощущения, вызывает мигательный рефлекс.

ТУАЛЕТ ВЕК И ОБРАБОТКА КРАЕВ ВЕК АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ

Проводится при блефаритах.

ПРОМЫВАНИЕ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА АНТИСЕПТИЧЕСКИМ РАСТВОРОМ

Проводится при конъюнктивитах.

Процедура длится не менее 5 мин.

ЗАКАПЫВАНИЕ ГЛАЗНЫХ КАПЕЛЬ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК ^[7]

Проводится при заболеваниях конъюнктивы, слезных органов, роговой оболочки, склеры, сосудистого тракта, при патологии сетчатки, заболеваниях зрительного нерва, катаракте, патологии стекловидного тела, глаукоме, травмах, ожогах глаз.

ЗАКЛАДЫВАНИЕ ГЛАЗНОЙ МАЗИ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК

Проводится при заболеваниях конъюнктивы, век, роговой оболочки, ожогах глаз.

ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ КОНЪЮНКТИВАЛЬНОГО МЕШКА

Мазок с конъюнктивы век берут для выявления флоры и ее чувствительности к антибиотикам.

МАССАЖ ВЕК

Проводится при мейбомиевых блефаритах.

ВЫВОРОТ ВЕРХНЕГО ВЕКА С ПОМОЩЬЮ ПАЛЬЦЕВ

Проводится с целью обнаружения инородного тела на конъюнктиве верхнего века.

Для выворота век вторым способом используют стеклянную (глазную) палочку. Этапы выворота такие же, как и при вывороте пальцами, только вместо большого пальца левой руки используют глазную палочку.

НАЛОЖЕНИЕ ВАТНО-МАРЛЕВОЙ ПОВЯЗКИ

Проводится при травмах глаза.

Некоторые заболевания, которые раньше приводили к слепоте, сегодня могут быть излечимы. В то же время, несмотря на значительные успехи офтальмологии, некоторые заболевания не удается излечить полностью или компенсировать. К таким заболеваниям относятся возрастная дистрофия сетчатки, диабетическая ретинопатия, глаукома и ряд других заболеваний, характеризующихся непрерывным прогрессированием и значительной безвозвратной потерей зрения.

Естественно, снижение зрения и утрата возможностей выполнять зрительную работу, которая ранее была привычной и не вызывала никаких затруднений, является для человека фактором психологической депрессии. Человек со сниженным или отсутствующим зрением страдает депрессией очень часто. С потерей зрения теряется возможность передвигаться, читать, писать, смотреть телевизор, управлять автомобилем. Потеря этих возможностей означает потерю автономности, чувства собственного достоинства, независимости. Преодолеть депрессию у человека со сниженным или отсутствующим зрением можно. Важнейшей задачей в работе медицинских работников является психологическая помощь. Правильный психологический настрой способствует быстрейшему выздоровлению, лучшему восстановлению, открывает спящие резервы организма. Очень важно определить потребности пациента и разработать план лечения. Если у человека снижено зрение вследствие сахарного диабета, необходимо посещать школу диабета, которая имеется (или должна иметься) при каждом областном диабетологическом центре. При посещении школы возможен обмен мнениями между пациентами и врачом о возможных методах реабилитации, об эффективных приемах самопомощи. Чтобы преодолеть депрессию слабовидящего человека, необходимо:

С другой стороны, пациент сам себе должен ответить на вопрос - готовы ли он и его родственники предпринять усилия, чтобы преодолеть трудности.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО УПОТРЕБЛЯЕМЫЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ Антибактериальные средства

Sol. Levofloxacini 0,3% - 5,0 ml (Офтаквикс, Вигамокс) D.S. Глазные капли.

Sol. Ciprofloxcihi 0,3% - 5,0 ml (Ципролет, Ципромед) D.S. Глазные капли.

Sol. Tobramicihi 0,3% - 5,0 ml (Тобрекс) D.S. Глазные капли.

Sol. Chloramphenicoli 0,25% - 10,0 ml (Левомицетин) D.S. Глазные капли.

Sol. Sulfacetamidi 20% - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Ung.Tetraciclihi oftalmici 1% - 5,0 D.S. Глазная мазь.

Противовоспалителные средства

Глюкокортикоидные средства Sol. Dexametazoni 0,1% - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Ung. Hydrocortizoni oftalmici 0,5% (1%) - 5,0 ml (Гидрокортизон)

D.S. Глазная мазь.

Нестероидные (негормональные) средства Sol. Diclofenaci natrii 0,1% - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Sol. Indocolliri 0,1% - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Противовирусные средства

Аналоги нуклеотидов Ung. Acicloviri 3% - 5,0 D.S. Глазная мазь.

Индукторы интерферонов Pulv. Poludani 200 mg in amp.

D.S. Растворить порошок в 2 мл дистиллированной воды, закапывать в глаза 6 раз в день.

Sol. Oftalьmoferoni 15 ml D.S. Глазные капли.

Антисептики

Sol. Nitrofurali 0,02% - 10 ml (Sol. Furacilini)

D.S. Глазные капли и средство для промывания глаз.

Sol. Picloxidini 10,0 ml

(Sol. Vitabacti)

D.S. Глазные капли.

Противоглаукомные средства

Холиномиметики

Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% - 10 ml D.S. Глазные капли.

β-Адреноблокаторы

Sol. Betaxololi hydrochloridi 0,25% (0,5%) - 5,0 ml (Betoptic,Betoptic C) D.S. Глазные капли.

Sol. Timololi maleati 0,25% (0,5%) -10 ml (Oftan Timolol,Ocumed,Arutimol) D.S. Глазные капли.

Аналоги простагландинов

Sol. Travatani 0,004% - 2,5 ml (Travoprost)

D.S. Глазные капли.

Sol. Xalatani 0,005% - 5,0 ml (Latanoprost)

D.S. Глазные капли.

Ингибиторы карбоангидразы

Sol. Brinsolamidi hydrochloridi 1% - 5,0 ml (Asopt)

D.S. Глазные капли.

Sol. Dorsolamidi 2% - 5,0 ml (Тrusopt, Dorsopt) D.S. Глазные капли.

Комбинированные противоглаукомные средства

Sol. Fotili (Fotili-forte) - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Sol. Xalacom - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Sol. Cosopt - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Средства для расширения зрачка

M-холиноблокаторы

Sol. Atropini sulfatis 1% - 5,0 ml D.S. Глазные капли.

Sol. Cyclopentolati hydrochloridi 1% - 5,0 ml (Cyclomed)

D.S. Глазные капли.

Sol. Tropicamidi 0,5% - 10,0 ml (Mydrum, Mydriacyl) D.S. Глазные капли.

α-Адреномиметики

Sol. Phenylephrini 2, 5% - 10, 0 ml (Irifrin)

D.S. Глазные капли.

Средства для лечения аллергических заболеваний глаз

Sol. Cromoglicati-natrii 2% - 10,0 ml (Lecrolin, Allergocrom) D.S. Глазные капли.

Sol. Olopatadini hydrochloridi 0,1% - 5,0 ml (Opatanoli)

D.S. Глазные капли.

Местные анестетики

Sol. Tetracaini 0,5% (1%) - 10 ml (Sol. Dicaini)

D.S. Глазные капли.

Sol. Lidocaini 2% - 10,0 ml D.S. Глазные капли.

Sol.Oxybuprocaini 0,4% - 5,0 ml (Sol. Inocaini)

D.S. Глазные капли.

Стимуляторы регенерации роговицы

Gel. Dexpanthenoli 5% - 10 ml (Corneregel)

D.S. Глазное желе.

Gel. Actovegini 20% - 5,0 ml (Solcoseril)

D.S. Глазное желе.

Препараты, применяемые при катаракте

Sol.Taurini 4% - 5,0 ml (Sol. Taufon)

D.S. Глазные капли. (Citochrom C + Adenosini + Nicotinamidi) - 10 ml Oftan Catachrom D.S. Глазные капли.

Препараты, применяемые при синдроме «сухого глаза»

Sol. Lacrisifi 10,0 ml (Sol. Hypromellose)

D.S. Глазные капли (искусственная слеза).

Gel. Carbomeri - 10,0 ml (Yidisic, Oftagel) D.S. Глазное желе.

Глава 3: 1в; 2б; 3а; 4г; 5в; 6г; 7б; 8г; 9а; 10в; 11г.

Глава 4: 1б; 2а; 3а; 4б; 5г.

Глава 5: 1б; 2в; 3г; 4а; 5г; 6а; 7а.

Глава 6: 1в; 2а; 3а; 4г.

Глава 7: 1б; 2г; 3а; 4б; 5б; 6а; 7в; 8а.

Задача

Диагноз: флегмона слезного мешка. Заключение основано на данных:

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Глава 8: 1в; 2г; 3г; 4а; 5в. Глава 9: 1а; 2г; 3в; 4в; 5г; 6а. Глава 10: 1г; 2б; 3в; 4г. Глава 11: 1в; 2а; 3г; 4а. Глава 12: 1а; 2а; 3г; 4г. Глава 13: 1а; 2б; 3в; 4в; 5г; 6а. Задача

Диагноз: острый приступ глаукомы правого глаза. Заключение основано на данных:

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Глава 14: 1в; 2б; 3а. Глава 15: 1а; 2в; 3г.

Задача 1

Диагноз: эрозия роговицы правого глаза. Заключение основано на данных:

Задача 2

Диагноз: поверхностное инородное тело роговицы левого глаза. Заключение основано на данных:

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Задача 3

Диагноз: проникающее ранение роговицы, внутриглазное инородное тело.

Заключение основано на данных:

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Задача 4

Диагноз: химический ожог щелочью II степени век, конъюнктивы и роговицы обоих глаз.

Заключение основано на данных:

Алгоритм оказания неотложной помощи:

Задача 5

Диагноз: электроофтальмия. Заключение основано на данных:

Абиотрофия - дистрофические семейно-наследственные изменения сетчатки.

Аккомодация - способность глаза фокусировать изображения рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

Амблиопия - понижение остроты зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора без видимых органических поражений глаза.

Аметропия - несоразмерная клиническая рефракция глаза (несоразмерность преломляющего аппарата глаза и длины его оптической оси), характеризуется тем, что главный фокус его оптической системы находится не на сетчатке, а перед или за сетчаткой.

Анизокория - неодинаковая величина зрачков.

Анизометропия - неодинаковая рефракция глаз.

Анкилоблефарон - частичное или полное сращение век.

Анофтальм - отсутствие глазного яблока.

Артифакия - состояние глаза с интраокулярной линзой.

Астигматизм - вид клинической рефракции, при котором нет единого фокуса, расположенного в одной плоскости.

Атрофия - грубая деструкция ткани с существенной или полной потерей ее функции, возникающая на конечной стадии развития дистрофии.

Афакия - состояние глаза без хрусталика.

Бельмо - см. Лейкома.

Близорукость - см. Миопия.

Внутриглазное давление (ВГД) - давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза.

Гемералопия - ослабление или потеря зрения с наступлением сумерек.

Гемофтальм - кровоизлияние в стекловидное тело.

Гетерофория - скрытое косоглазие.

Гиперметропия (дальнозоркость) - вид клинической рефракции, при которой главный задний фокус находится за сетчаткой.

Гипопион - гной в передней камере глаза.

Гифема - кровь в передней камере глаза.

Диск зрительного нерва (ДЗН) - внутриглазной отдел зрительного нерва.

Диоптрия - единица измерения преломляющей способности оптического стекла.

Диплопия - двоение в глазах.

Дистрофия - деструктивный процесс, развивающийся в тканях глаза вследствие нарушения их питания на клеточном уровне.

Иридэктомия - иссечение участка радужной оболочки.

Иридоденез - дрожание радужной оболочки.

Колобома - дефект ткани глаза.

Косоглазие - отклонение одного глаза от совместной точки фиксации.

Лагофтальм - неполное смыкание глазной щели.

Лейкома (бельмо) - белый рубец роговицы, занимающий всю роговицу или ее большую часть.

Метаморфопсии - искажение рассматриваемых предметов и букв.

Миопия (близорукость) - вид клинической рефракции, при которой главный задний фокус находится перед сетчаткой.

Миоз - узкий зрачок.

Мидриаз - широкий зрачок.

Нистагм - спонтанные колебательные движения глазных яблок.

Ортофория - симметричное прямое положение глаз.

Офтальмоплегия - паралич мышц глазного яблока.

Панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока.

Периметрия - метод исследования поля зрения на сферической поверхности.

Плеоптика - система мероприятий, направленных на лечение амблиопии и восстановление остроты зрения.

Пресбиопия - возрастное ослабление аккомодации.

Птоз - опущение верхнего века.

Рефракция - преломление лучей света в оптической системе.

Тонометрия - измерение внутриглазного давления.

Тромбоз окклюзия, закупорка.

Увеиты - воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза.

Факоденез - дрожание хрусталика во время движения глазного яблока.

Фотопсии - вспышки и мерцания перед глазом.

Экзофтальм - выстояние глазного яблока кпереди.

Экстракция хрусталика удаление хрусталика.

Эктопия хрусталика - смещение хрусталика.

Экскавация - углубление.

Эмметропия - соразмерная клиническая рефракция глаза (соразмерность преломляющего аппарата глаза и длины его оптической оси). Характеризуется тем, что главный фокус его оптической системы находится на сетчатке.

Эндофтальмит - воспаление сосудистой оболочки глаза и абсцесс стекловидного тела.

Энофтальм - смещение глазного яблока кзади (западение).

Энуклеация - удаление глаза.