РЕАГИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МЧС РОССИИ НА РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ АВАРИЙНЫЕ СИТУАЦИИ

В процессе взаимодействия ионизирующего излучения с биообъектами образующиеся ионы вызывают изменения атомов и молекул, что приводит к повреждению клеток. Если повреждение произошло, но полностью не устранено в результате восстановительных (репаративных) процессов, оно может или воспрепятствовать выживанию и воспроизводству клетки, либо дать в результате жизнеспособную, но измененную клетку. Эти два исхода облучения клетки имеют существенно разное значение для организма в целом.

Гибель части клеток не влияет на нормальное функционирование большинства органов и тканей. Если же число потерянных клеток достаточно велико, то может быть нанесено заметное повреждение, приводящее к частичной или полной утрате функции ткани. Вероятность нанесения такого повреждения для организма в целом практически равна нулю при малых дозах, но выше некоторого уровня дозы (порога) будет круто возрастать до единицы (100%). Выше такого порога с дальнейшим увеличением дозы тяжесть поражения будет увеличиваться. Биологические эффекты данного типа называют детерминированными.

Таким образом, под детерминированными эффектами понимают такие последствия воздействия ионизирующего излучения на человека, которые проявляются только после облучения в дозе, больше пороговой. Вероятность появления и тяжесть такого эффекта быстро возрастают с дальнейшим накоплением дозы, достигая предельно больших значений.

Органы и ткани различают по чувствительности к ионизирующему излучению. Одними из наиболее радиочувствительных тканей являются яичники, семенники, костный мозг и хрусталики глаз. Пороговые дозы для детерминированных эффектов в этих тканях составляют не менее 0,15 Зв за одно кратковременное облучение. Порог мощности дозы при фракционированном и протяженном облучении в течение многих лет для детерминированных эффектов в этих тканях превышает 0,1 Зв/год (таблице 2-1).

В качестве примера специфического детерминированного эффекта можно отметить, что для кожи порог эритемы и сухого шелушения – симптомов, появляющихся спустя примерно 3 нед. после облучения, – составляет 3-5 Гр. Влажное шелушение возникает после облучения в дозе 20 Гр, причем пузыри появляются примерно спустя 4 нед. после облучения. Гибель клеток в эпидермальном и дермальном слоях, приводящая к некрозу тканей, наступает после локального облучения участка кожи в дозе приблизительно 50 Гр.

Острое облучение в некоторых ситуациях может быть настолько тяжелым, что приводит к смертельному исходу в результате практически полного клеточного истощения одного или нескольких жизненно важных органов.

Опыт аварийного и терапевтического облучения показывает, что ни один из облученных не погибнет после радиационного воздействия на все тело в дозе менее 1 Гр. По мере увеличения дозы погибает больше облученных, пока, наконец, с дальнейшим увеличением дозы не погибнут все.

Одной из основных характеристик для прогноза медицинских последствий от облучения является величина дозы, при которой из облученной группы людей за 60 сут. (время развития и реализации ОЛБ) без специализированной медицинской помощи погибнет 50% (ЛД_50/60). Для здорового взрослого человека эта величина после острого равномерного облучения оценивается в диапазоне 3-5 Гр (доза по средней линии тела, которая аппроксимирует дозу на красный костный мозг для гамма-излучения с энергией 1 МэВ). Причиной смерти при этом служит нарушение функции красного костного мозга, связанное с гибелью его стволовых клеток (костно-мозговая форма ОЛБ).

При дозах более 5 Гр возникают новые эффекты, включая тяжелое поражение ЖКТ и прежде всего стволовых клеток крипт кишечного эпителия и эндотелия капилляров, что в сочетании с повреждением красного костного мозга приводит к летальному исходу в течение 1 месяца.

После облучения в дозе 10 Гр развивается острый воспалительный процесс в легких, приводящий к смерти. Этот процесс существенен при избирательном облучении легких, так как при общем облучении организма гибель наступит раньше от кишечного синдрома.

После облучения в дозе больше 10 Гр проявляется действие на нервную и сердечно-сосудистую системы, и гибель может наступить через несколько суток от шока.

Примерные значения доз, вызывающих смерть через различное время, приведены в таблице 2-2. Они относятся к дозам высокоэнергетического гамманейтронного излучения за короткий период времени (до нескольких минут). Если доза формируется в течение нескольких часов или дольше, то для появления этих эффектов потребуется большая доза на все тело.

Некоторые детерминированные эффекты проявляются в результате такого нарушения функции ткани или органа, причиной которого является не только гибель клеток. Дисфункция может возникнуть в результате влияния поражения одного из облученных органов на функции других органов и тканей (например, нарушение функций гипофиза после его облучения, приводящее к гормональным дисфункциям в других эндокринных железах).

Общим свойством для этих проявлений является обратимость преходящих эффектов. Примерами таких функциональных изменений являются снижение секреции слюнных и эндокринных желез, изменение электроэнцефалографических ритмов или ретинограммы, сосудистые реакции типа ранней эритемы кожи или подкожного отека, подавление иммунной системы. Эти функциональные эффекты могут иметь клинически важные последствия.

Стохастические эффекты могут возникать в результате специфических изменений в нормальных клетках после воздействия ионизирующего излучения, не приводящих к их гибели или способности к воспроизводству (вместе с полученными повреждениями). Принимается, что вероятность такого события в клетках после облучения в малых дозах невелика и что вероятность такого изменения, возникающего в популяции клеток ткани, пропорциональна дозе.

Под стохастическими понимают такие биологические эффекты, для которых постулируется отсутствие дозового порога для их возникновения и принимается, что вероятность их возникновения линейно пропорциональна величине воздействующей дозы (линейно беспороговая гипотеза).

При облучении человека доказана возможность проявления двух основных видов стохастических эффектов. Первые возникают в соматических клетках и могут в результате вызвать смертельные и несмертельные злокачественные новообразования у облученного лица; вторые – в клетках зародышевой ткани половых желез и могут привести к наследуемым нарушениям у потомства облученных людей. Тяжесть проявления этих эффектов не зависит от величины воздействующей дозы.

Стохастические (беспороговые) эффекты у людей достоверно не выявлены при суммарных дозах облучения менее 200-500 мЗв. Однако в целях обеспечения более надежной безопасности облучаемых лиц в соответствии с международными и отечественными рекомендациями принимается, что стохастические эффекты возможны при любых, отличных от нуля дозах, но с разной вероятностью.

Следует подчеркнуть, что используемая гипотеза о беспороговом характере индукции стохастических эффектов является консервативной и завышает реально возможные риски отдаленных последствий. Поэтому такой подход применим лишь на этапах планирования медицинских мероприятий в случае радиационной аварии.

Использовать коэффициенты риска выхода стохастических эффектов для оценки реальных последствий облучения людей в условиях радиационного воздействия следует очень осторожно, учитывая, что это может привести к необъективным оценкам, результатом которых могут стать тяжелые и неоправданные социально-психологические и экономические последствия.

Лучевая болезнь характеризуется совокупностью симптомов поражений органов и тканей человека (лучевые синдромы), которые имеют фазовое течение. По своей сути они представляют проявления дефицита зрелых (дифференцированных с высокой функциональной активностью) клеток вследствие гибели родоначальных (стволовых) и активно делящихся (пролиферирующих) клеток как наиболее чувствительных и радиопоражаемых. Синдромы возникают тем раньше и степень их клинических проявлений тем более значима, чем выше митотическаая активность клеток облученных тканей. Костный мозг, слизистые ЖКТ, кожный эпителий отвечают на облучение раньше и выраженное, чем медленно обновляющиеся ткани, например, мышечная.

Метаболизм инкорпорированных радионуклидов приводит к их накоплению в критических органах, облучение которых (при поступлении больших количеств) формирует органные поражения.

В зависимости от количества погибших родоначальных клеток и, следовательно, нарушения процессов восстановления лучевая болезнь завершается полным или неполным восстановлением, с отсутствием или формированием функциональных или тканевых дефектов.

При радиационных авариях человек может подвергнуться действию различных видов ионизирующих излучений:

Анализ вариантов облучения при имевших место РА показывает явное преобладание случаев облучения с неравномерным распределением поглощенных доз по телу и еще более частым так называемым локальным воздействием. Число лиц, вовлеченных в аварии (особенно, если основным фактором является внешнее гаммаи бета-излучение), как правило, намного больше числа пораженных с ОЛБ. При авариях с гамма-нейтронным воздействием пораженных немного, но почти все они имеют тяжелые поражения мягких тканей.

Воздействие от небольшого по размерам источника характеризуется резкой неравномерностью распределения поглощенных доз по телу с наибольшим повреждением контактирующих с источником или близлежащих к нему фрагментов тела. На этих участках развивается местное лучевое поражение.

Гамма-нейтронное (нейтронное) воздействие всегда неравномерное: повреждаются обращенные к источнику части тела (максимальная доза от нейтронного излучения формируется на глубине 1-2 см и, ослабляясь, проникает до 8-10 см); возможен эффект самоэкранирования. При облучении от удаленных гамма-источников или от инертных радиоактивных газов, присутствующих в аварийном выбросе, распределение доз по телу достаточно равномерное.

Выброс радионуклидов (с паром, газом и т.п.), особенно в закрытом помещении, сопровождающий некоторые РА, может привести к дополнительному повреждению слизистых и кожи. При отсутствии СИЗ имеется вероятность поступления радионуклидов внутрь организма.

Аварийный выброс радиоактивных изотопов йода в атмосферу может привести к поступлению внутрь организма (ингаляционное, через кожу, пероральное) и накоплению его в щитовидной железе, что, в свою очередь, может привести к функциональным нарушениям и органическим поражениям.

Облучение в дозе до 1 Гр, как правило, не сопровождается развитием ОЛБ. У лиц, облученных в дозе 0,5-0,75 Гр, при длительном и тщательном наблюдении могут быть обнаружены минимальные лабораторные признаки: снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов до нижней границы нормы через 6-7 нед. после острого облучения. Облучение в дозе более 0,5 Гр (в редких случаях больше 0,25 Гр) может быть подтверждено выявлением нестабильных и стабильных хромосомных аберраций в культуре лимфоцитов периферической крови. Ни во время обнаружения, ни в отдаленный период эти проявления, выявленные в указанном диапазоне доз, на соматическом статусе облученных не сказываются.

После относительно равномерного облучения в дозе 1-10 Гр развивается, так называемая костно-мозговая или типичная форма ОЛБ. В ее основе лежит недостаточность костного мозга, проявляющаяся инфекционными осложнениями, кровоточивостью, анемией. Для лиц, облученных в дозе 6-10 Гр выделяют переходную форму ОЛБ: от костно-мозговой к кишечной. При облучении в дозе больше 10 Гр развивается кишечная, токсемическая или сосудистая, церебральная формы ОЛБ, названные по ведущей причине смерти: поражение кишечника, токсемия и сердечно-сосудистые расстройства, отек головного мозга.

При делении ОЛБ по формам не учитывается ее полисиндромность: например, выраженные изменения слизистой ротоносоглотки, наблюдаемые при костно-мозговой форме, или поражение кожи и глубокая костномозговая аплазия при кишечной. Поэтому ОЛБ удобнее характеризовать тяжестью отдельных синдромов, проявления которых при неравномерном облучении могут значимо отличаться от общей совокупности.

Классификация по степени тяжести ОЛБ от близкого к равномерному облучению построена на принципе вероятности выживания пациента (Таблице 3-1).

В течении ОЛБ и ее синдромов выделяют первичную реакцию на облучение, латентную фазу, период разгара клинических проявлений и исход: прогрессирование, стабилизация, восстановление и т.д.

Латентный период характеризуется кажущимся клиническим благополучием при продолжающейся гибели родоначальных и делящихся клеток. Развившийся дефицит зрелых клеток органов и тканей и связанные с этим осложнения формируют период разгара заболевания. Репарация клеток и тканей восстанавливает структуру тканей и органов, функции организма, приводит к клиническому выздоровлению и функциональной компенсации. При очень больших дозах облучения отсроченное и слишком позднее восстановление (до несоизмеримых с возможностью выживания пациента сроков) приводит к гибели.

Выраженность и продолжительность фаз ОЛБ и ее синдромов определяются величиной дозы. Чем больше доза, тем отчетливее, ярче и продолжительнее клиническая картина, короче латентный период. Клиническая манифестация начальных реакций определяется видом излучения и мощностью дозы радиационного воздействия. В случаях интенсивного гаммаили гамма-нейтронного облучения может быть обнаружена уже через несколько десятков минут-часов, а при фракционном и пролонгированном гамма-облучении – только к серединеконцу первых суток (день «О») или даже позже (Таблице 3-2).

Костно-мозговой синдром (КМС). Облучение в первую очередь приводит к недостаточности костного мозга: развивается КМС ОЛБ или ХЛБ (ОЛБ возникает после кратковременного внешнего общего облучения в дозах более 1 Гр, хроническая лучевая болезнь от внешнего облучения возникает при воздействии в дозах более 1 Гр/г).

При КМС ОЛБ зависимый от дозы облучения дефицит нейтрофилов и тромбоцитов в крови, как правило, сопровождается инфекционными и геморрагическими осложнениями.

Крайне тяжелый КМС (IV ст.) проявляется выраженным первичным лейкоцитозом (обычно более 16,0^.10⁹/л глубокой абсолютной лимфоцитои ретикулоцитопенией, отсутствием или минимальной выраженностью преходящего абортивного подъема числа нейтрофилов. При этом наблюдается глубокий агранулоцитоз (начиная с 8-10-х суток от менее 0,1^.10⁹/л до нахождения в нескольких стеклах-препаратах единичных лимфоцитов); критическая тромбоцитопения (от менее 30,0^.10⁹/л до нуля) – с конца 1-й недели болезни с высокой вероятностью тяжелых проявлений кровоточивости. В большинстве случаев больные погибают без каких-либо признаков роста (восстановления) содержания нейтрофилов и тромбоцитов, но в единичных наблюдениях их число начинает медленно увеличиваться через 1,5-2,5 мес. после облучения. Восстановление костно-мозговых клеток не превышает в исходе 1/2-1/3 нормального при выраженной очаговой жировой аплазии.

При КМС III ст. глубокая миелодепрессия менее продолжительна – 3-4 нед. Прослеживается четкая дозово-временная зависимость степени лимфоцитои ретикулоцитопении. В крови может быть столь же высокий или меньший первичный лейкоцитоз, затем переходящий в фазу первого снижения (содержание на 7-8-й день – 0.5-1,5-10⁹/л). Агранулоцитоз выявляется с 8-го до 20-го дня, критическая тромбоцитопения – с 12-16-х суток. Восстановление уровней нейтрофилов и тромбоцитов отмечается с 22-24-х суток. Частота возникновения цитопенических осложнений очень высока до 100% случаев. Выраженный геморрагический синдром требует обязательной коррекции (трансфузии тромбоцитарной массы). Репарация кроветворения достигает 1/2 до 3/4 нормального.

Подавление функций костного мозга при КМС II ст. характеризуется меньшей степенью и большей отсроченностью максимальной выраженности цитопении. Отмечается четкая дозово-временная зависимость лимфоцитои ретикулоцитопении. Первичный лейкоцитоз может отсутствовать или быть не очень выраженным; минимальное содержание нейтрофилов в период первого снижения на 8-9-е сутки достигает значений 2,0-2,5•10⁹/л; имеется абортивный подъем: агранулоцитоз развивается с 20-30-х суток (у примерно четверти пострадавших, облученных в дозе около 2 Гр, агранулоцитоз может не развиться). Наименьшее содержание числа тромбоцитов наблюдается на 18-24-е сутки (критический уровень тромбоцитопении у части больных может отсутствовать). Прирост числа нейтрофилов начинается с 24-34-х, тромбоцитов – с 24-30-х суток. Частота и риск цитопенических осложнений относительно невысокие. Восстановление кроветворения полное.

При КМС 1 ст. в большинстве случаев выявляются только лабораторные признаки временного подавления кроветворения. У небольшого числа пациентов, облученных в дозе около 2 Гр, может наблюдаться снижение числа нейтрофилов до уровня агранулоцитоза (вполне вероятно, что предварительно оцененные дозы для этих пациентов были неточны). Первичный лейкоцитоз, как правило, отсутствует, отмечается четкая лаг-фаза; минимальное содержание нейтрофилов в период первого снижения на 12-14-е сутки достигает уровня приблизительно 3,0^.10⁹/л, абортивный подъем на 18-22-е сутки, фаза основного снижения с 30-34-х по З6-40-е сутки. Минимальное содержание тромбоцитов в крови отмечается с 26-30-х по 30-34-е сутки болезни.

Количественно-временные и качественные характеристики КМС могут быть модифицированы развившимися инфекционными осложнениями, а кровоточивость – ожоговой болезнью.

При остром облучении в дозах, не вызывающих развития болезни (менее 1 Гр), в небольшом числе наблюдений в крови могут быть найдены повышение числа тромбоцитов до верхней границы нормы на 9-15-е сутки или снижение содержания нейтрофилов, совсем редко тромбоцитов, до нижней границы нормы на 45-50-е сутки.

Орофарингеальный синдром (ОФС) является вторым наиболее частым синдромом ОЛБ. Благодаря доступности осмотра ротоносоглотки, частоте его выявления при ОЛБ, синдром был искусственно вычленен из лучевой патологии слизистых других отделов ЖКТ, где, по-видимому, происходят схожие процессы гибели клеток и их репарации. Чаще всего под ОФС подразумевают изменения слизистой полости рта.

При всех степенях тяжести первой отмечается сосудистая реакция слизистых. После гаммаи гамма-нейтронного воздействия при больших мощностях доз эта реакция возникает через 4-6 ч, после гамма-облучения средней и малой мощности дозы или гамма-, бета-облучения – только через 8-12 ч или позже. Слизистая краснеет, отекает, опалесцирует «жемчужным» цветом, а на щеках появляются отпечатки зубов и белая полоска по линии их смыкания. Изменения могут быть ограниченными или постепенно распространяться на другие зоны с иной радиопоражаемостью или в связи с неравномерным распределением дозы. Через 1-2 сут. интенсивность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели исчезает.

Тяжесть проявлений синдрома в период разгара определяется числом погибших родоначальных клеток и способностью и темпом регенерации оставшихся.

При ОФС I cm. после примерно 2-недельного латентного периода начинается вторая волна, заключающаяся в появлении застойной гиперемии с синевато-синюшным оттенком, отечности слизистой. Вновь видны отпечатки зубов. Слизистая становится «мутной», белесоватой, на щеках появляются беловатые линии утолщенного эпителия по линии смыкания зубов. При осмотре можно обнаружить мелкие единичные поверхностные эрозии, иногда осложняющиеся вторичной инфекцией. Еще приблизительно через 2 нед наблюдается полное восстановление слизистых.

Проявления ОФС II ст. возникают после облучения также через 2 нед. или чуть раньше. Спустя 2-3 сут. появляются множественные, иногда с геморрагиями, эрозии на слизистой щек, мягкого неба, подъязычной области, почти всегда осложняющиеся вторичной инфекцией. Часто наблюдается региональный лимфаденит. Длительность проявлений – около 3 нед. с полным восстановлением слизистых. У ряда больных эрозии возникают повторно с полной последующей репарацией.

При ОФС III ст. поражение начинается через 1 нед. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные, диаметром до 5 мм, множественные язвы и эрозии, покрытые некротическим налетом. Выраженные боли. По мере заживления одних язв и эрозий, появляются другие. Эрозивноязвенный процесс всегда осложняется смешанной бактериально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжается до 1 мес. и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых остаются рубцы на местах бывших глубоких язв.

При крайне тяжелом, течении ОФС быстро, после некоторого стихания интенсивности первичной гиперемии, уже на 4-6-е сутки она вновь рецидивирует. Слизистая становится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются первичные язвенно-некротические, поэтапно или одновременно возникающие обширные поражения слизистых. Некрозы распространяются на подслизистый слой и глубже, язвы инфицируются, отмечаются сильные боли. Слизистая сухая: снижено слюноотделение, что приводит к вторичному поражению. Некротические массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром. Длительное, до 1,5 мес., повторно рецидивирующее течение синдрома с неполной и часто дефектной репарацией слизистой: она истончена, суха, на ней множественные легкоранимые рубцы.

Кишечный синдром (КС). Понятие КС отличается от формулировки «кишечная форма ОЛБ», так как последняя только определяет роль поражения ЖКТ в танатогенезе при облучении в дозе более 10 Гр.

Под КС понимают клинически выявляемые проявления поражения слизистой кишечника. Постлучевые поражения слизистой (подслизистой) оболочки пищевода, желудка, выявляемые методом эндоскопии, обозначают как эзофагит, гастрит и т.д. (отдельные нозологические формы). В понятие синдрома объединяют сосудистую – первую фазу, изменения моторики и собственно лучевое повреждение родоначальных клеток эпителия с реализацией в виде разной степени поражения слизистой (вплоть до ее денудации).

Первые клинические симптомы КС в зависимости от дозы, вида и мощности дозы излучения выявляют на 6-8-е и до 12-х суток в интервале доз 5-10 Гр (при воздействии излучения с малой мощностью дозы, например, 5-7 сГр/мин, они могут быть не обнаружены вообще). В эти сроки у больных при пальпации живота в илеоцекальной области выявляются шум плеска, урчание, сама пальпация несколько болезненна. Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания, определяемым по данным лабораторных исследований. Продолжительность клинических проявлений – от 4 до 10-12 суток.

При значимых для формирования КС дозах, т.е. более 8-10 Гр, стул становится сначала полуоформленным или полужидким, затем водянистым, зеленовато-черного цвета, частым и большого объема за сутки, жидким с примесью крови. При ОЛБ IV ст. это можно наблюдать к концу первой – в начале второй недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере массы тела, значимым расстройствам электролитного баланса. Как правило, большинство таких больных вскоре погибает. При меньших дозах на 3-й неделе – к концу месяца происходит постепенная нормализация стула.

При дозах более 20 Гр у некоторых больных, вслед за кратковременным периодом появления жидкого частого стула (первые 1-2 суток, неделя) может развиться паралитическая непроходимость кишечника, что требует оперативного вмешательства.

Синдром поражения кожи и подлежащих тканей — местное лучевое поражение или радиодерматит (РД). Выделяют начальные сосудистые проявления: первичную эритему кожи и отек подкожной клетчатки, мышц; при больших дозах воздействия – латентную фазу, фазу разгара, исход поражения и его последствия. В клиническом течении симптомы последовательно изменяются от более легких проявлений к тяжелым; при неравномерном облучении на различных участках тела одновременно можно наблюдать проявления разной степени тяжести, особенно при нейтронном воздействии.

Первичная эритема обычно стихает через 1-2 суток и развивается латентная фаза, длительность которой зависит от дозы и мощности излучения. При ее продолжительности до 5 суток (при очень больших дозах она может практически отсутствовать) обычно возникают крайне тяжелые язвенно-некротические изменения; при продолжительности до 14 суток – тяжелые изменения в коже и подкожной клетчатке. При скрытом периоде длительностью до 3 недели поражение обычно неглубокое, ограничивается лишь кожей, а при еще большей продолжительности обычно возникает только вторичная эритема: кожа темнеет, приобретает бурый цвет (цвет загара).

При облучении в дозе более 10 Гр развивается сухой РД. Симптомы возникают через 3 недели в виде застойной эритемы. Кожа становится сухой, несколько болезненной; в исходе наблюдается мелкочешуйчатое шелушение. После воздействия в дозе более 15 Гр застойная синюшно-багровая эритема выявляется через 2 недели. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (или мокнущий) РД, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования в последующем дефектов. Дозы облучения более 20 Гр через 1-1,5 недели приводят к появлению вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникают один или несколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии – развивается буллезный РД. После разрыва стенок пузырей и отторжения покрышек обнажаются большие и глубокие участки поражения с вторичным инфицированием. Заживление неполное с формированием атрофии кожи, уничтожением придатков кожи (сальных, потовых желез, волосяных фолликулов). При дозах более 30-50 Гр к концу первой недели развивается язвеннонекротический РД, т.е. поражение дермы с формированием после отторжения некрозов и глубоких язв. Самостоятельного восстановления не бывает. При еще больших дозах (>100 Гр) с конца первых суток может возникнуть парадоксальная ишемия: кожа, подкожная клетчатка, мышцы образуют плотный единый конгломерат; обескровленная кожа становится белой. Очаг окружен валиком отека. Через 3-4 суток кожа над очагом становится угольно-черной (сухой коагуляционный некроз) с развитием по периферии крайне тяжелого РД.

Течению МЛП, при значительной распространенности, присущи клинические и лабораторные проявления ожоговой болезни: изменения кожи подкожной клетчатки, мышц приводят к интоксикации, зависящей от объема поражения тканей (плазморея, потеря белков, нарушения гемодинамики, интерстициальный отек и эндоперибронхит с гипоксемией, анемия и тромбоцитопения, электролитные расстройства).

Продолжительность острого периода при тяжелом и крайне тяжелом течении РД чаще ограничена 6-8 месяцами, иногда 1 годом. По завершении этого периода после воздействия в дозе до 15 Гр кожа выглядит несколько истонченной с пигментными нарушениями; после воздействия в большей дозе кожа становится тонкой, легкоранимой, с телеангиоэктазиями, возникают вторичные трофические язвы, на лечение которых иногда требуются многие годы.

Выпадение волос раньше всего, на 14-17-е суток, развивается на волосистой части головы (пороговая доза 3 Гр). Волосы бровей, ресниц, усов и бороды, туловища удерживаются лучше, и их выпадение начинается несколько позже, чаще при облучении в дозе порядка 5 Гр. Выпадение волос преходящее, по крайней мере, до уровня доз 12-15 Гр. Рост волос начинается через 1,5-2 месяцев.

Лучевой пневмонит (ЛП). Лучевой пневмонит возникает при облучении в дозе более 8-10 Гр (чаще при воздействии излучения высокой мощности). Он объединяет клинические проявления поражения трахеобронхиального дерева (трахеобронхит), легочных ацинусов и межальвеолярных пространств (интерстициальный пневмонит). Синдром начинается со скрытой одышки и гипоксемии, может присоединяться кашель, сухой или со скудным отделяемым, с 1015-х по 18-22-е сутки.

Через 1-1,5 месяца (первая волна) и 80-100 сутки (периоды, обусловленные митотической активностью альвеолярного эпителия и стромы) может развиться типичный ЛП, включающий деструкцию эпителия альвеол, фиброз, отек межальвеолярных перегородок и пространств. Все это приводит к картине дыхательной недостаточности вследствие альвеолярно-капиллярного блока и возникновения шунтирующего кровотока через вентилируемые участки легочной ткани. Нарастает инспираторная одышка с вовлечением дополнительных дыхательных мышц, дыхание жесткое, в крови отмечается снижение р0², при сниженном, нормальном, а затем повышенном рСО². Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, наблюдаются признаки интерстициального отека. На этом фоне развивается ассоциированный (острый) респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), являющийся причиной смерти данной категории больных в результате неконтролируемой гипоксемии. Требуется интенсивная безотлагательная терапия РДСВ. Прогноз неблагоприятный.

Первая помощь – это комплекс простых, целесообразных мероприятий, выполняемый на месте поражения в порядке самои взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием табельных и подручных средств и направленный на восстановление или сохранение жизни и здоровья пострадавшего. Правильно оказанная первая помощь сокращает время лечения, способствует быстрейшему заживлению ран и часто является решающим моментом при спасении жизни пострадавшего.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Первая помощь должна оказываться сразу же на месте происшествия до прихода врача или до транспортировки пострадавшего в больницу. Лицо, оказывающее первую помощь, должно знать сущность, принципы, правила и последовательность ее оказания.

Сущность первой помощи заключается в прекращении дальнейшего воздействия травмирующих факторов, проведении простейших и эффективных мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавшего, предупреждение или уменьшение тяжелых последствий поражения, и в обеспечении скорейшей транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

Оказывающий помощь должен знать основные признаки нарушения жизненно важных функций организма человека, а также уметь освободить пострадавшего от действия опасных и вредных факторов, оценить состояние пострадавшего, определить последовательность применяемых приемов первой помощи, использовать табельные, а при необходимости подручные средства при оказании помощи, и правильно транспортировать пострадавшего.

Среди принципов оказания первой помощи можно выделить следующее:

Все действия оказывающего помощь должны быть целесообразными, обдуманными, решительными, быстрыми и спокойными.

Стандарты (протоколы) стандарты и рекомендации по оказанию первой помощи пострадавшим сотрудниками, военнослужащими, работниками ГПС МЧС России, спасателями аварийно-спасательных формирований и служб МЧС России при угрожающих жизни состояниях в полном объеме изложены в утвержденных 01.12.2014 года начальником Управления психологического и медицинского обеспечения МЧС России «Рекомендациях по основам оказанию первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях сотрудниками, военнослужащими, работниками ГПС МЧС России, спасателями аварийноспасательных формирований и служб МЧС России».

В настоящих рекомендациях приводится порядок оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайной ситуации радиационной природы.

Модель пострадавшего. Категория возрастная: взрослые, дети.

Нозологическая форма: острая лучевая болезнь, местные лучевые поражения (радиационные ожоги). Фаза: острое состояние. Стадия: первое обращение. Условия оказания: первая помощь, чрезвычайная ситуация.

В случае появления небольшого числа лиц (до 10 чел.), пострадавших при РА, рекомендуется рассмотреть показания для их немедленного перевода (госпитализации) в специализированный стационар для проведения углубленного обследования и лечения. В специализированный стационар для проведения углубленного обследования и лечения в первую очередь должны направляться лица с комбинированными лучевыми поражениями и подозрением на ОЛБ средней степени тяжести и выше, а также с локальным облучением части тела в дозе более 12 Гр с прогнозом развития МЛП (Таблица 9-2-1).

В первую очередь госпитализируют пораженных с ОЛБ средней и тяжелой степени тяжести или с комбинированными поражениями как наиболее нуждающихся в специализированном лечении. При невозможности госпитализации большого числа лиц, облученных в дозе менее 2 Гр, можно ограничиться амбулаторным клинико-лабораторным наблюдением за ними в течение не менее 3 мес.

Вместе с пострадавшим в специализированную клинику направляют медицинскую карту, карту предварительного медицинского и гигиенического расследования, отобранные пробы биосубстратов, одежды, данные (копии) всех выполненных медицинских и радиометрических анализов. Нетранспортабельных больных (коллапс, шок, неукротимая рвота и др.) эвакуируют в специализированную клинику после стабилизации состояния пациентов. При авариях с числом пострадавших до 10 чел. в специализированную клинику госпитализируют всех.

В большинстве стран мира лечение пострадавших от лучевого воздействия выполняют на базе многопрофильных больниц или университетских клиник в отделениях, занимающихся высокодозной химиолучевой терапией и трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у онкогематологических больных. По специфике своей ежедневной работы персонал такого отделения имеет опыт лечения пациентов с агранулоцитозом и критической тромбоцитопенией – основными проявлениями костно-мозгового синдрома ОЛБ. Кроме того, в таких отделениях налажены необходимое лабораторное сопровождение, связь со службами крови и иммунологического типирования доноров, имеется оборудование и обученный персонал для выполнения процедур детоксикации (плазмафереза, гемосорбции) и блок интенсивной терапии гематологического профиля.

Основной задачей специализированной радиологической клиники является проведение специализированного лечения пораженных при радиационной или ядерной аварии. Помимо этого очень важным является работа специализированной клиники по организации этапного лечения, начиная с МСЧ (ЛПУ), и эвакуационного потока для госпитализации пострадавших на собственную клиническую базу («на себя»).

При масштабной радиационной аварии такая работа организуется путем командирования БСМПР в район радиационной аварии или в МСЧ (ЛПУ).

В процессе организации отправки и транспортировки пострадавших в лечебное учреждение необходимо обеспечить выполнение требования о поступлении пострадавших только с несмываемым (фиксированным) радиоактивным загрязнением. В любом случае в специализированной клинике предусматривается организация санитарно-пропускного режима с организацией площадки для прибывающего санитарного транспорта, радиометрического и дозиметрического контроля, проведения дополнительной санитарной обработки и недопущения разноса радиоактивного загрязнения по помещениям лечебного учреждения.

В случае невозможности ограничения доз облучения медицинского персонала в соответствии со значением основного дозового предела для населения определяются контрольные уровни (дозы, мощности дозы, плотности потоков и др.) с пересмотром категории облучаемых лиц.

В указанных случаях медицинский персонал информируют о возможном дополнительном облучении и значениях дозовых нагрузок и только при отсутствии каких-либо других решений, снижающих уровни радиационного воздействия, разрешают приступить к выполнению своих медицинских обязанностей. В этих условиях специалисты управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и службы РБ специализированной клиники разрабатывают детальный график медицинских мероприятий, регламент ведения ИДК и его регистрации.

Оптимальным решением вопросов обеспечения радиационной безопасности медицинского персонала при оказании специализированной медицинской помощи является постоянно работающее в составе специализированного центра клиническое отделение радиохирургии, обеспеченное медицинским персоналом, относящимся к группе А, и соответствующими условиями содержания больных.

Специализированная клиника, привлекаемая к оказанию медицинской помощи, направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду в составе специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализированную клинику («на себя») или, в случае необходимости, определяет показания и согласовывает перевод пострадавших в другие стационары. Как показано в таблице 9.2.1, направлению в специализированную клинику подлежат лица с верифицированными случаями ОЛБ и МЛП, с сочетанным воздействием радиационных факторов, а также с комбинированными радиационными поражениями.

Организация работы клинической базы для оказания специализированной медицинской помощи пораженным при радиационной аварии. Специализированная радиологическая клиника (центр) – многопрофильное ЛПУ, имеющее задание по развертыванию «радиологических коек» для оказания специализированной медицинской помощи пораженным при радиационной аварии, должно быть готово решить следующие специальные задачи:

Перечень мероприятий по переводу клиники из режима повседневной деятельности в режим приема и лечения пораженных при масштабных радиационных авариях включает:

В составе клинических подразделений Центра определяются:

Лабораториям цитогенетических исследований и иммунологии прогнозируется большая нагрузка по исследованию и подбору пар «донорреципиент» для выполнения современной гемотрансфузионной терапии, включая трансплантацию кроветворных клеток.

Большое значение имеют срочные и квалифицированные бактериологические исследования с количественными и полуколичественными методиками контроля, потребность в которых многократно возрастает по сравнению с обычной практикой.

При сменном характере работы необходимо иметь руководителя смены (бригады), который назначается из наиболее подготовленных радиологовклиницистов, проводит 2 раза в сутки инструктаж и дает общие лечебнодиагностические установки.

Численность среднего медперсонала определяется числом больных, тяжестью лучевых поражений и нелучевых осложнений у пациентов, сроками их поступления от момента аварии и составляет величины, близкие к нормативам для блоков интенсивной терапии и реанимации.

Кроме того, необходимо создать информационно-справочную службу и дополнительную систему связи, иметь круглосуточно дежурящий административный персонал.

Для лечения пациентов с обширными поражениями мягких тканей, для профилактики или при появлении тяжелой токсемии организуется трансфузиологическая группа, которая выполняет плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ.

Для оценки индивидуальной дозы у пораженного необходимо проводить адекватную полноценную физическую дозиметрию и прогнозирование степени тяжести лучевого поражения по клинико-биологическим критериям. Персонал специализированного стационара работает в тесном контакте с дозиметрической службой.

Таким образом, при крупномасштабной радиационной аварии для оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильной больнице проводятся определенные изменения структуры ЛПУ. В первую очередь должны быть организованы физическая дозиметрия пораженных и контроль работы медицинского персонала, работа специализированного приемного отделения с соответствующим санитарно-пропускным режимом, созданы отделения ожогового профиля для обеспечения хирургической помощи пострадавшим с лучевыми ожогами, в том числе для проведения реконструктивно-пластических оперативных вмешательств. При этом предполагается, что в многопрофильной больнице имеется отделение гематологии, на базе которого проводится лечение пациентов с ОЛБ. Отделение гематологии рассматривается как достаточная база для лечения ОЛБ в случае, если в отделении имеется:

Для выполнения специализированной медицинской помощи в полном объеме с использованием современных методов лечения ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени необходимо наличие:

У пациентов, подвергшихся острому аварийному облучению в дозах, приводящих к развитию ОЛБ, как правило, возникают иммуносупрессия различной степени тяжести и цитопения вплоть до длительного агранулоцитоза. Кроме того, лучевое воздействие приводит к нарушению так называемых анатомических барьеров – повреждению кожи, слизистых полости рта, желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов. В результате этих повреждений различные микроорганизмы достаточно легко проникают в организм пациента, вызывая развитие тяжелых инфекционных осложнений (сепсис, пневмония и др.), являющихся одной из главных причин летальных исходов у таких больных. Инфицирование различной степени тяжести имеют около 75% пациентов после описанных случаев аварийного облучения.

Возбудитель потенциально смертельной инфекции может попасть в организм больного экзогенным путем (например, с вдыхаемым воздухом, с водой из водопровода, с пищей, при контакте с предметами мебели и медицинского оборудования, с руками или одеждой родственников или медицинского персонала) или эндогенным путем (собственная флора ЖКТ, кожи). Известно, что через некоторое время пребывания пациента в стационаре, в его «собственной» флоре начинают определяться микроорганизмы, колонизирующие отделение стационара и являющиеся причиной более половины всех инфекционных осложнений (госпитальная инфекция).

Для уменьшения частоты инфекционных осложнений периода агранулоцитоза и иммунодепрессии лечение таких больных осуществляют, используя профилактические режимы ведения больного (ПРВБ).

Профилактические режимы ведения больных разработаны на основе правил асептики, антисептики и эргономики для использования в ЛПУ, предназначенных для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи при радиационных поражениях.

Профилактические режимы ведения больных в рассматриваемых клинических ситуациях обычно включают:

«Обратная изоляция» – метод защиты пациента от экзогенной инфекции, включающий:

Действующие в ЛПУ правила работы медперсонала, уборки помещений, техники выполнения инфузионной терапии и другие могут отличаться в различных учреждениях в зависимости от местных условий и возможностей. Однако в каждом отделении, выполняющем лечение иммунокомпрометированных пациентов и поддерживающем готовность к приему пораженных при радиационных авариях, эти правила должны быть составлены, согласованы и утверждены в виде документа (внутренние стандарты учреждения). Персонал должен проходить соответствующее обучение, его знания и навыки должны подвергаться периодическому контролю.

В зависимости от глубины и длительности прогнозируемой или фактической цитопении и степени иммунодепрессии, которые могут быть вызваны состоявшимся аварийным облучением, для профилактики осложнений можно выделить три уровня «строгости» необходимого профилактического режима ведения больного.

Уровни профилактического режима ведения больных с лучевыми поражениями.

Показания к применению первого уровня профилактического режима ведения больных. Профилактический режим ведения больных первого уровня (наименее строгий режим) используется в обычной клинической практике при лечении пациентов с применением стандартных доз цитостатиков в случае хронических лейкозов, множественной миеломы, лимфогрануломатоза и неходжкинских лимфом (химиотерапия первого уровня).

При радиационной аварии применение данного режима ПРВБ показано при стационарном обследовании и лечении в следующих случаях (критерии включения):

Таким образом, первый уровень профилактического режима ведения больных следует использовать при стационарном обследовании и лечении пораженных при радиационных авариях в случаях, если гематологические проявления радиационного поражения (постлучевая нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения) маловероятны, или цитопенический период будет коротким.

Показания к применению второго уровня профилактического режима ведения больных. В практике организации медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях ПРВБ второго уровня используется (критерии включения):

Второй уровень режима соблюдается от момента установления диагноза до стойкого восстановления показателей гранулоцитопоэза (свыше 1 тыс. нейтрофилов в не менее чем трех последовательных анализах) и при отсутствии признаков инфекции.

Соблюдение требований второго уровня ПРВБ является обязательным при оказании квалифицированной медицинской помощи.

Показания к применению третьего уровня профилактического режима ведения больных. При радиационных авариях третий уровень профилактического режима ведения больных используется у пациентов:

При противоаварийном планировании следует заблаговременно определить медицинское учреждение для оказания специализированной помощи пострадавшим при радиационных авариях, в том числе и по возможности выполнения «асептического режима» ведения больных для части пациентов. Следует также учесть, что в случае аварийного поступления радионуклидов внутрь или имеющегося несмываемого загрязнения кожи, ран и ожогов профилактический режим ведения больных необходимо поддерживать одновременно с соблюдением требований по радиационной безопасности и санитарно-пропускному режиму предъявляемых отделениям радиохирургии.

Требования третьего уровня профилактического режима ведения больных в полном объеме возможно соблюдать только в специализированных учреждениях. Как правило, это медицинские учреждения, где регулярно используются технологии лечения онкогематологических больных и имеются:

Центр, предназначенный для лечения больных с тяжелой ОЛБ, должен иметь определенный опыт работы с аналогичными пациентами. В качестве объективных критериев наличия подобного опыта может рассматриваться ежегодное выполнение не менее 10 аллогенных и аутологичных трансплантаций в год, а также высокий уровень сопроводительного обеспечения (показатель – круглосуточная готовность начать лечение пациентов с острым лейкозом). В подобных ЛПУ, как правило, имеется и достаточная практика поддержания «асептического режима» ведения пациента, и соответствующий уровень сопроводительной терапии, и обученный персонал. Вопросы дозиметрического сопровождения и радиационно-гигиенического мониторинга пациентов могут решаться как на собственной базе, так и с привлечением экспертов из соответствующих учреждений.

Требования к профилактическому режиму ведения больных.

Первый уровень профилактического режима ведения больных. Первый уровень профилактического режима ведения больных не предполагает использования технологии «обратной изоляции» и дополнительной очистки воздуха, но включает определенные требования:

Первый уровень строгости профилактического режима должен быть воспроизведен полностью как минимум в двух лечебных отделениях, для чего необходимо разработать собственную методическую базу (внутренние стандарты), соответствующие планы и провести работу по материальнотехническому обеспечению отделений МСЧ в доаварийный период.

О б щ и е т р е б о в а н и я к у с т р о й с т в у о т д е л е н и я . Несмотря на отсутствие требований изоляции, следует предусмотреть ряд организационных решений для ограничения контактов пациентов между собой, с пациентами других отделений и посетителями. С этой целью целесообразно ограничить доступ в отделение (дверь в отделение должна быть постоянно закрыта на кодовый замок). Вход и выход из отделения пациентов, посетителей, обслуживающего персонала учреждения, консультантов осуществляется только с разрешения и под контролем медсестры. Питание пациентов организуется в палатах, общая столовая не используется, пищу развозит буфетчица. Пациентов размещают в палатах по 2-3 чел. максимально, из расчета не менее 7 м² и не менее 21 м³ на каждого. Туалеты и ванная комната могут быть общими для отделения. Если в отделении большинство пациентов проходят лечение или обследование в связи с радиационной аварией, то других пациентов целесообразно перевести из отделения или выписать.

В отделении должны иметься следующие утвержденные документы:

Рекомендуемые правила уборки в отделении представлены в разделе, посвященном второму уровню строгости профилактического режима ведения больных. Правила работы с венозными катетерами при профилактическом режиме ведения больных всех уровней строгости изложены в отдельном разделе.

И с п о л ь з о в а н и е б а к т е р и ц и д н ы х о б л у ч а т е л е и . Все помещения отделения должны быть оснащены бактерицидными облучателями (БО) с двумя УФ лампами (двунаправленные БО типа ОБН-150).

Для помещений с периодическим (не более 60 мин в смену) пребыванием медперсонала и больных экранированные лампы (с направлением света в потолок) должны быть включены постоянно.

В помещениях с постоянным пребыванием медперсонала используется прерывистый режим работы БО, не менее 2 ч в сутки с экспозицией не менее 15 мин, например, включение экранированной УФ лампы каждые 2 ч, а неэкранированной – при отсутствии персонала в помещении.

В палатах с постоянным пребыванием пациентов, для которых определен первый уровень профилактического режима ведения больных, экранированные УФ лампы БО включаются на 4-6 ч в сутки в повторно-кратковременном режиме.

Лампы БО, имеющие направление света вниз (неэкранированные), включаются дополнительно в повторно-кратковременном режиме во всех помещениях отделения при отсутствии в них пациентов и медперсонала (например, ночью в коридоре, в процедурном кабинете – при отсутствии работы и т.д.).

В ходе текущего санитарно-эпидемиологического надзора проводится метрологический контроль облученности и дозы облучения в зоне пребывания медперсонала и пациента, концентрации озона в воздухе помещения, а также бактериологический контроль бактерицидной эффективности УФ-облучения.

П р а в и л а и р а с п о р я д о к д н я п а ц и е н т а . Пациенту предлагается в течение дня оставаться в палате (выходит только в ванную и туалет, и по приглашению персонала – в процедурную и на обследование). Если больница имеет благоустроенную территорию и гардероб, приветствуются прогулки на свежем воздухе. Наличие на территории мусора, прелых листьев, необустроенных дикорастущих зарослей, высокой дикорастущей травы и отсутствие специальных прогулочных дорожек с твердым (негрунтовым) покрытием, ведение на территории строительномонтажных работ являются факторами риска возникновения грибковой инфекции.

Поскольку основной путь передачи экзогенной флоры – руки, пациент должен их часто мыть (обязательно сразу после каждого возвращения в палату), для чего в палате необходимо иметь умывальник, жидкое антисептическое мыло и достаточное количество бумажных полотенец для рук (трехслойных). Кроме того, важно соблюдать еще несколько правил:

М е р ы п о с н и ж е н и ю м и к р о б н о й к о н т а м и н а ц и и п а ц и е н т а . С целью уменьшения микробной загрязненности пациенту необходимо самостоятельно выполнять следующие процедуры:

Медперсонал отделения должен рекомендовать вышеперечисленные гигиенические процедуры, консультировать пациента по технике их выполнения и в случае необходимости помогать и контролировать их выполнение.

В питании пациентам следует придерживаться следующих рекомендаций:

Дополнительно к больничной пище разрешается приносить и передавать пациентам в отделение нижеперечисленные продукты при выполнении следующих условий:

Перечень разрешенных продуктов вывешивается перед входом в отделение, другие продукты в отделение не допускаются и из холодильников удаляются.

Второй уровень профилактического режима ведения больных «обратная изоляция». Для защиты от экзогенной инфекции предусматривается использование специального комплекса ограничительных мероприятий, включающего:

Режим не предполагает дополнительную очистку воздуха от микроорганизмов, которая особенно важна для пациентов с потребностью профилактического режима третьего уровня строгости.

Второй уровень профилактического режима может поддерживаться в отделении стационара, в котором введен первый уровень режима для всего отделения, при наличии нескольких особо устроенных одноместных палатизоляторов, в которых и организуется «обратная изоляция» пациентов. Например, с наименьшими затратами и техническими проблемами второй уровень профилактического режима может быть обеспечен в боксах инфекционного отделения, а также в терапевтических отделениях – в палатах с тамбуром и отдельным санузлом. Перед размещением в отделении пораженных, для которых необходим второй уровень профилактического режима, его полностью освобождают от находившихся там пациентов и дезинфицируют.

У с т р о й с т в о п а л а т ы и з о л я т о р а . Для устройства палаты-изолятора выбирается одноместная палата с санузлом (умывальник, туалет) и тамбуром. Палата может быть и не одноместная, но второй уровень ПРВБ обеспечивается только при пребывании в ней одного человека. Палата для устройства изолятора должна соответствовать следующим требованиям:

В палате-изоляторе размещается следующее оборудование:

В палате-изоляторе размещается следующая мебель и элементы обстановки:

Столиком для медицинских целей пациент пользоваться не должен. На столике находятся: градусник, фонендоскоп, тонометр, коробка с перчатками для осмотра и/или флакон с антисептиком для наружного применения, стерильные шпатели для осмотра полости рта. Этот же столик используется медсестрой при работе с пациентом (можно поставить лоток со шприцами, пробирки и т.д.).

Посуда хранится на подносе на тумбочке для личных вещей или на столике для еды и полностью прикрывается салфеткой.

В тамбуре на стене размещаются две вешалки (для «грязных халатов», для «чистых халатов» для врача и для пластикового фартука медсестры). На полу тамбура перед дверью в палату размещается резиновый поддон (600x600 мм, высотой 50-100 мм), в котором помещается поролоновый коврик, смоченный дезраствором. Коврик ежедневно меняется, стирается и вновь пропитывается дезраствором. Вход в палату осуществляется после наступания на коврик и фиксации в течение 2-3 с больничной обуви персонала.

В санузле необходимо иметь жидкое антисептическое мыло и бумажные полотенца для рук. Желательно, чтобы кран умывальника, смесителя душа или ванны открывался локтем. В санузле хранится инвентарь для уборки, судно, утка.

Мебель, элементы обстановки, тонометр и фонендоскоп, инвентарь для уборки палаты и другие предметы должны быть маркированы (№ палаты), из палаты не выносятся, в других помещениях – не используются.

У м е н ь ш е н и е м и к р о б н о й з а г р я з н е н н о с т и с р е д ы , о к р у ж а ю щ е й п а ц и е н т а . Чем выше общая микробная загрязненность в палате, тем больше вероятность экзогенной инфекции. Наиболее опасный потенциальный источник нозокомиальной инфекции – руки персонала.

В случае, когда показано применение второго уровня профилактического режима, пациент госпитализируется сразу в изолятор и соблюдает данный режим, даже если агранулоцитоза еще нет или лечение еще не начато (уменьшение возможности контаминации больничной флорой).

Из изолятора больной не выходит. На обследование (например, УЗИ, КТ) его возят на каталке (кресле), предварительно надев халат и маску. После возвращения в изолятор пациент в обязательном порядке наступает тапочками в поддон с дезраствором, моет и обрабатывает антисептиком руки, снимает халат и маску в тамбуре.

П р а в и л а р а б о т ы м е д п е р с о н а л а в п а л а т е и з о л я т о р е . Персонал отделения работает в хирургических костюмах (меняются каждую смену), халатах и больничной обуви. Войдя в тамбур палаты-изолятора, посетитель оставляет халат на вешалке «для грязных халатов», надевает маску, моет руки под краном в туалете и вытирает бумажным полотенцем. Надевает халат (врач) или фартук (медсестра) с «чистой» вешалки. При входе в палату наступает в поддон с дезраствором.

Врач, войдя в палату, обрабатывает руки антисептиком для кожи или надевает перчатки для осмотра пациента.

Медсестра, вымыв руки и надев маску и фартук, берет с каталки, оставленной в коридоре, приготовленный для работы лоток со шприцами, и затем заходит в палату, лоток ставит на столик для персонала. Надевает перчатки, обрабатывает их антисептиком, затем приступает к введению лекарств.

Для поддержания второго уровня ПРВБ медперсоналу следует соблюдать следующие требования:

П р а в и л а у б о р к и п а л а т ы и з о л я т о р а . Ежедневная уборка палаты включает протирание поверхностей (подоконник, мебель), мытье пола, чистку раковины и унитаза, смену растворов в банке с ершом для мытья унитаза и поддоне с поролоновым ковриком перед палатой. Используются дезрастворы, которые можно применять в присутствии больного, и которые обладают в том числе и моющими свойствами (например, дезэфект, велтолен и др.).

Генеральная уборка выполняется 1 раз в неделю и предполагает, помимо обычной уборки палаты, дополнительную мойку стен.

Дезинфицирующие средства хранятся в специальном помещении в отделении. Тряпки для уборки (белые, маловорсистые, обшитые по краям) должны иметься в достаточном количестве, чтобы после каждой уборки их можно было отправлять в стирку, а затем на стерилизацию.

Уборка после выписки или перед приемом больного, помимо вышеуказанных процедур ежедневной и генеральной уборки, включает:

И с п о л ь з о в а н и е б а к т е р и ц и д н ы х о б л у ч а т е л е й в п а л а те и з о л я т о р е. Экранированные лампы БО с направлением света в потолок в тамбуре и санузле должны работать постоянно (и в присутствии, и в отсутствии больного). Экранированные лампы в палате-изоляторе в присутствии пациента должны работать в прерывистом режиме в течение 6-12 ч в сутки. Неэкранированные лампы БО включаются дополнительно к экранированным в отсутствии пациента в палате, а в тамбуре и санузле в отсутствии пациента работают постоянно.

О р г а н и з а ц и я п и т а н и я п а ц и е н т о в . Прием пищи пациентом осуществляется в палате-изоляторе. Еду с общей каталки буфетчица раскладывает на тарелки перед открытой дверью палаты, не входя в тамбур. Пациент либо лицо из персонала, осуществляющее уход, из тамбура подает чистые тарелки для наполнения и после принятия пищи в палате моет поднос и посуду, которые после осушения бумажным полотенцем хранятся под салфеткой до следующей раздачи пищи.

У м е н ь ш е н и е м и к р о б н о й к о л о н и з а ц и и п а ц и е н т а. Для уменьшения микробной колонизации пациента выполняются следующие мероприятия:

При подготовке к проведению высокодозной XT не позднее чем за 1 мес до начала курса лечения должна быть выполнена санация полости рта.

Б а к т е р и о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь п р и в т о р о м у р о в н е п р о ф и л а к т и ч е с к о г о р е ж и м а в е д е н и я б о л ь н ы х . К о н т р о л ь м и к р о б н о й к о л о н и з а ц и и п а ц и е н т а . Для контроля и коррекции процедур антисептической обработки кожи, слизистых и деконтаминации кишечника предусмотрен еженедельный бактериологический контроль микробной колонизации пациента. При этом выполняются:

При возникновении признаков инфекции посевы выполняются чаще, могут понадобиться другие методы и технологии контроля.

К о н т р о л ь п а л а т ы и з о л я т о р а и о т д е л е н и я . Один раз в месяц выполняется отбор проб воздуха аппаратом Кротова или методом седиментации и последующий бактериологический анализ проб воздуха в палате, тамбуре, санузле, коридоре напротив палаты.

Ежемесячно выполняются смывы с поверхностей предметов в палате (обязательно ручки дверей, стетоскоп, стойка для системы в/в введения, перфузионный насос), с носика крана умывальника, из флакона с жидким мылом, из слива раковины (контролируется контаминация синегнойной палочкой).

Б а к т е р и о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь п е р с о н а л а . В день отбора проб воздуха выполняется выборочный бактериологический контроль контаминации медицинского персонала. Выполняют посевы из носа, глотки (на золотистый стафилококк), с рук (на кандиду).

Третий уровень профилактического режима ведения больных – «асептический». Третий (асептический) уровень ПРВБ подразумевает значительно более строгую изоляцию и соблюдение мер Профилактики инфекции, в том числе минимизацию возможности воздушной инфекции (airborne organisms).

Этот уровень профилактического режима может быть осуществлен только в специально оборудованном помещении (асептический блок).

У с т р о й с т в о а с е п т и ч е с к о г о б л о к а . Планировка блока должна обеспечивать исключение взаимного пересечения путей следования «стерильных», «чистых» и «грязных» потоков перемещения физических объектов. В соответствии с проектными решениями в асептическом блоке выделяют помещения и пространства, где поддерживается различная степень чистоты воздуха и соблюдаются определенные правила. Обычно выделяют три зоны чистоты: «черную», «серую» и «белую». Помещения, смежные с входом в блок, относятся к «черной» зоне. В «черной» зоне располагаются:

«Серая» зона отделена от «черной» дисциплинирующими барьерами с буферными помещениями (устройствами) различного назначения:

В «серой зоне» располагаются:

Собственно «серая» зона рассматривается как буферная между «черной» и «белой» зонами.

«Белая» зона отделена от «серой» наглухо закрываемыми дверьми. Доступ в зону для персонала разрешается после санитарной обработки (мытье в душе) и переодевания, после чего персонал из «серой» попадает в «белую зону».

Персонал в течение всей рабочей смены не покидает «белую» и «серую» зоны. Если потребовалось выйти из блока, при возвращении повторяется процедура мытья в душе и переодевания.

Пациент находится в «асептической» палатке, в которую подается ламинарный поток стерильного воздуха. Воздух имеет заданную температуру, влажность, положительное давление воздушного потока исключает попадание воздуха в палатку, минуя систему очистки и подготовки воздуха. Если у пациента диагностирована инфекция, передающаяся «воздушно-капельно» (airborne disease), лечение можно продолжить с низким избыточным давлением воздушного потока в палатке (палате).

Передняя стенка «асептической» палатки конструктивно оформлена по типу передней стенки перчаточного бокса (часть стенки из оргстекла, встроены рукава-перчатки), что позволяет осуществлять большую часть работы с пациентом без непосредственного контакта и входа в «асептическую» палатку. Если возникает необходимость войти в «асептическую» палатку, врач или медсестра надевает стерильные колпак, маску, бахилы, халат и перчатки.

Питание, обработка кожи и слизистых, а также бактериологический контроль в асептическом блоке описаны выше. Кроме того, проводится ряд мероприятий, специфичных только для «асептического» уровня профилактического режима, а именно:

Порядок работы с венозными катетерами. Порядок работы с венозными катетерами при профилактическом режиме ведения больных всех уровней строгости одинаковый. Правильная работа с венозными катетерами – один из наиболее важных факторов защиты иммуносупрессированного пациента как от экзогенной, так и от эндогенной инфекции. С помощью улучшенного ухода за катетером (канюлей) внутрибольничная инфекция может быть снижена на треть.

Лечение пациентов с развившейся цитопенией вследствие химиотерапии или облучения невозможно без интенсивной инфузионной терапии (антибиотики, компоненты крови, препараты, улучшающие реологию органов и тканей, иногда – парентеральное питание и т.д.). Для инфузионной терапии обычно используются венозные катетеры. Эта давно применяемая рутинная методика (за год в мире для обеспечения различных видов внутривенного введения растворов устанавливается свыше 500 млн. периферических и более 15 млн. центральных венозных катетеров), тем не менее является фактором риска развития различных осложнении.

Кроме опасностей механических травм (5-19%), тромбозов и эмболий (226%), при использовании венозных катетеров велика опасность инфекционных осложнений, в том числе катетер-ассоциированного сепсиса, которые развиваются у 5-26% пациентов. Источником инфекции в таком случае может являться как сам катетер, так и инфузионная система и инфузируемый раствор.

Частота осложнений при использовании венозных катетеров зависит от:

Правила установки и техника работы с различными венозными катетерами могут отличаться в зависимости от условий и возможностей медицинского учреждения, но они должны быть разработаны и изучены в каждом отделении, использующем их для внутривенной терапии (особенно у иммуносупрессированных больных), и иметься в написанном и утвержденном виде.

Мероприятия профилактического режима ведения больных при работе с венозными катетерами. При решении вопроса о венозном доступе следует обратить внимание на предполагаемую продолжительность внутривенных инфузий. Например, при курсе XT CHOP или ABVD, когда инфузия составляет несколько часов, необходим периферический катетер (канюля).

Если предполагается многочасовая или круглосуточная инфузия в течение нескольких дней, а в дальнейшем цитопении не ожидается (VAD), целесообразна установка центрального катетера в яремную вену.

Если планируется длительное (2-3 нед и дольше) использование венозного катетера (высокодозная XT, трансплантация гемопоэтических клеток, фаза разгара лучевой болезни, обширные лучевые ожоги), целесообразна установка центрального одноили многоходового катетера в подключичной вене.

При подключичном доступе меньше вероятность инфекции и тромбирования по сравнению с ягулярным и феморальным.

Чем меньше времени стоит катетер, тем лучше. Канюля ставится на 48-72 ч, на большее время – по особым показаниям (например, у пожилых пациентов с ломкими венами).

Выбирают наиболее тонкий катетер, через который возможно осуществить запланированный объем инфузии (например, если нет абсолютных показаний, двухходовый лучше, чем трехходовый). Установка катетера с диаметром, близким к диаметру сосуда, приводит к тромбозу и блокированию кровотока.

Для снижения вероятности катетерного сепсиса можно использовать методику постановки через протяженный подкожный туннель.

Необходимо как можно меньше прикасаться к соединительным канюлям катетеров и систем; желательно, чтобы заглушки, тройники, соединительные краники были разовыми; все соединения инфузионной системы не должны «подтекать»; должны быть максимально исключены струйные введения «в резинку системы» (желательно использовать трехходовые краники).

Кровь для анализов из катетеров не берется (только для посева, если подозревается инфицирование катетера).

При круглосуточных инфузиях смена систем для инфузий выполняется 1 раз в сутки (утром перед сдачей смены дежурной медсестрой блока). Для поключения к линии используются переходники и тройники, запрещается использование иголок (в резинки) и дополнительных уплотнений (пластырь).

Стойки для капельниц, инфузионные насосы, перфузоры и дозаторы обрабатываются (моются) 1 раз в сутки (утром перед сдачей смены дежурной медсестрой) теплой водой, затем протираются антисептиком, использующимся для уборки в процедурной.

Качество сбора систем и помывки инфузионного оборудования проверяется персоналом, принимающим смену, и старшей медсестрой.

РАДИОНУКЛИДОВ

Первые мероприятия по ограничению поступления радионуклидов в организм должны начинаться непосредственно в зоне РА, при проведении частичной санитарной обработки в следующей последовательности:

Дальнейшие медицинские мероприятия по неотложным жизненным показаниям проводятся специализированной радиологической бригадой или в приемном отделении центра экстренной медицинской помощи.

Все мероприятия по санитарной обработке и первой помощи (удаление радиоактивных веществ с кожных покровов и слизистых, промывание желудка, очистительная клизма) должны проводиться под дозиметрическим контролем.

Специальную санитарную обработку радиоактивно загрязненных кожных покровов проводят до уровня несмываемого радиоактивного загрязнения. Применяют дезактивирующие средства: «Защита», «Деконтамин», паста 11б, соответствующие комплексоны с последующим обильным обмыванием под душем. Последовательность смывания идет от менее к более загрязненным участкам тела. Последние в дальнейшем изолируются с помощью фиксирующей повязки. Глаза, полость рта обильно промываются проточной водой и 2%ным раствором питьевой соды, затем снова водой.

При поступлении радиоактивных веществ в ЖКТ используют средства, предупреждающие или ограничивающие их всасывание. С учетом характера радионуклида в первые сутки рекомендуется применение:

Для промывания желудка используют до 5-10 л воды комнатной температуры (18-20 °С) порциями по 300-500 мл. У пораженных в состоянии комы резко замедляется резорбция радионуклидов из ЖКТ, что может способствовать депонированию значительного количества невсосавшихся радионуклидов или токсических веществ. При тяжелом бессознательном состоянии больных промывание желудка проводится повторно в первые сутки после инкорпорации радионуклидов. У больного в коматозном состоянии с отсутствием кашлевого и ларингиального рефлексов промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи.

После промывания выполняются очистительные клизмы. Пробы всех полученных промывных вод оставляются после измерения их количества с указанием срока отбора для последующего биофизического анализа. Чрезвычайно важны для последующей оценки пробы первой порции кала и мочи с указанием времени, прошедшего с момента аварии.

Резорбция радионуклидов через поврежденный кожный покров в зависимости от вида и характера травмы увеличивается в следующем порядке: колотые раны > резаные раны > рваные раны > ссадины > ожоги химические > ожоги термические. Наибольшей резорбцией обладают радионуклиды щелочных, щелочноземельных металлов, галогенов, фосфора, кобальта и других легко метаболизируемых элементов, находящихся в ионной форме. Всасывание растворимых солей указанных нуклидов через раны составляет 50-100% за 24 ч. Однако большая часть радиоактивного изотопа всасывается уже в первые 30-60 мин. За этот срок резорбируется до 80-85% цезия-137, 60-80% йода-131, 30-35% стронция-90 (для колотых ран). Трансплутониевые элементы всасываются в меньшем количестве. Так, азотнокислых солей плутония всасывается 3-16%, америция и других трансплутониевых элементов – 10-18% в сутки. Уровень всасывания хлоридов выше: за тот же срок всасывается до 20% плутония и 50% америция. Комплексные соединения характеризуются еще более высокой резорбцией, а резорбция металлического плутония крайне низка. При ожогах возможно увеличение всасывания радионуклидов в 1,5-3,0 раза по сравнению с неповрежденной кожей (не отслоившийся эпидермис при ожогах 1-11 ст.), при нарушении целостности эпидермиса (II-III ст. ожогов) резорбция приближается к уровню всасывания через раны. Химические ожоги кожи, вызываемые кислотами и щелочами, могут сопровождаться более глубоким проникновением радиоактивных веществ в кожу и значительным всасыванием в организм.

К мероприятиям, предотвращающим поступление радионуклидов из раны в организм, следует отнести усиление венозного кровотечения из раны (венозная гиперемия), что обеспечивает удаление радиоактивного вещества из раны в повязку. Применение эластического бинта (предпочтительно использовать жгут с дозированным давлением) оправдано в случае попадания в рану легко резорбируемых долгоживущих радионуклидов. Использование венозной гиперемии допустимо только при оказании первой медицинской помощи. Данная процедура обладает и частично обеззараживающим эффектом.

В большинстве случаев, учитывая возможный характер аварии, состояние пораженного и предполагаемые условия работы на месте (специализированное приемное отделение), должна быть проведена частичная дезактивация раны путем 3-5-минутного промывания области травмы стерильным раствором соответствующего комплексона либо стандартным дезинфицирующим раствором.

Применение перевязочного материала, тампонов может уменьшить всасывание радиоактивных нуклидов в рану. Однако повязка не предупреждает их резорбцию через раневую поверхность, а лишь снижает ее величину за счет адсорбции части изотопов на повязке. В первые 5 мин после наложения повязки или тампонирования обеспечивается удаление 25-60% радиоактивности.

При тяжелых, потенциально опасных для жизни травмах и состояниях, риск от возможного поступления радионуклидов значительно меньше риска несвоевременного оказания специализированной помощи. Очередность выполнения дезактивационных мероприятий может быть отсрочена по отношению к неотложным медицинским мероприятиям, особенно по жизненным показаниям. При ингаляционном поступлении радионуклидов неотложная помощь включает аналогичные мероприятия с учетом того, что ингалированные радиоактивные вещества частично попадают в ЖКТ из носоглотки с мокротой и слюной. При предположении о возможном поступлении радионуклидов необходимо провести ингаляцию раствора комплексона (при поступлении плутония, америция, железа и других – пентацин 0,5 г повторно) с помощью ультразвукового ингалятора. При поступлении значительных количеств плутония решается вопрос о целесообразности бронхопульмонального лаважа, и длительно назначаются комплексоны ингаляционно и парентерально.

Лечебные и профилактические мероприятия в специализированном стационаре (первые 2-3 мес.) включают:

Главным принципом в случае острых поступлений радиоактивных веществ являются неотложный характер медицинской помощи, сочетающей, по показаниям, симптоматическую и этиотропную терапию.

Так же, как и в случаях внешнего облучения, ведение пораженных осуществляют поэтапно – от места аварии до специализированного стационара. Мероприятия на этапах оказания помощи должны учитывать конкретные особенности каждой ситуации и своеобразие поведения данного радионуклида.

Применение срочной этиотропной терапии на первом этапе осуществляется при отсутствии точных сведений об уровне депонирования радионуклидов, получение которых требует значительного времени. Одновременно предусматривается поэтапное уточнение экспозиции, отбор биопроб для последующего их измерения и ретроспективного уточнения количества инкорпорированных радионуклидов. Особую роль играет первичная медицинская сортировка в специализированном приемном отделении.

Помимо сочетания внешнего и внутреннего облучения в аварийной ситуации возможна комбинация радиационных и химических факторов, что предопределяет особенности клинической картины поражения, а также специфических мероприятий по диагностике, медицинской сортировке и лечению.

При прогнозировании клинических последствий сочетанных радиационных и комбинированных поражений в результате радиационной аварии следует учитывать следующие положения:

Радиационно-токсикологическая характеристика аварий, сопровождающихся возможностью внутреннего облучения с тяжелыми медикобиологическими последствиями для вовлеченных лиц.

По результатам полученной информации принимается решение о необходимости декорпорации в условиях специализированного стационара, где дополнительно проводят:

Основные клинические проявления, обусловленные острым однократным

поступлением некоторых радионуклидов внутрь организма человека, методы контроля и программы специализированной терапии приведены в таблице 9-4-1.

* Медицинская процедура «бронхопульмональный лаваж» является сложной и тяжелой для пациента манипуляцией. Данная процедура, выполняемая по радиологическим показаниям, может иметь высокую эффективность и предотвратить реализацию внутреннего облучения в эффектах поражения легочной ткани. Определение показаний к процедуре основывается на дозиметрическом прогнозе. Прогнозируемая доза на легкие, близкая к пороговой (облучение в дозе 7-8 Зв при высокой мощности дозы), для развития интерстициального пневмонита и его фатального исхода (РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых, вторичная инфекция и др.) является абсолютным показанием для выполнения процедуры.

** Состояние радионуклида: Р – растворимый, НР – нерастворимый.

При авариях ядерного реактора происходит выброс в окружающую среду значительных количеств радиоизотопов йода. Попадая в организм, радиоизотопы йода избирательно накапливаются в щитовидной железе, вызывая ее поражение (нарушение йодфиксирующей функции, некробиотические и атрофические изменения, бластомогенное действие). Особую радиобиологическую опасность представляют изотопы ^131-351.

Радиоактивные изотопы йода могут поступать в организм через органы пищеварения, дыхания, раневые и ожоговые поверхности кожи. При указанных путях поступления в организм всасывание растворимых соединений йода достигает 100%.

В ранний период после аварии опасность представляет, прежде всего, ингаляционное поступление радиоизотопов йода.

Для защиты организма от накопления радиоактивных изотопов йода в критическом органе (щитовидной железе) и во всем теле применяются препараты стабильного йода, которые насыщают щитовидную железу, блокируют накопление в ней радиоизотопов йода и, следовательно, ее облучение.

В Российской Федерации рекомендован и применяется йодид калия, своевременный прием которого обеспечивает снижение дозы облучения щитовидной железы на 97-99% и всего организма – в десятки раз. Разработаны стабилизированные таблетки йодида калия по 0,125 г. Срок хранения – 4 года.

В качестве дополнения к йодиду калия или его замены рекомендуются другие препараты йода: раствор Люголя и 5%-ный спиртовой раствор йода, оказывающие такое же действие.

Защитный эффект однократного приема стабильного йода сохраняется в течение одних суток. В случае угрозы продолжающегося поступления радиоизотопов йода ингаляционным путем для персонала и отдельных групп населения допустимы повторные приемы таблеток йода.

Повторный и многократный прием йодида калия увеличивает риск передозировки йода.

Йодид калия применяют в следующих дозах:

Спиртовой 5%-ный раствор йода:

Спиртовой раствор йода может также применяться путем нанесения на кожу, причем защитный эффект сопоставим с ее приемом внутрь в тех же дозах. Раствор йода наносится тампоном в виде полос на предплечье, голень. Этот способ защиты особенно подходит детям младшего возраста (до 5 лет), поскольку перорально раствор йода им не применяют. Чтобы исключить ожоги кожи, в таких случаях целесообразно использовать не 5%, а 2,5%-ный раствор йода. Детям 2-5 лет раствор йода наносят из расчета 20-22 кап./день; детям до 2 лет – в половинной дозе, т.е. 10-11 кап./день.

Раствор Люголя применяют:

Препараты йода применяют до исчезновения угрозы поступления в организм радиоактивных изотопов йода.

Побочное действие препаратов стабильного йода. При применении больших доз йодида калия наряду с негативными эффектами, связанными с блокадой функции щитовидной железы, возможно побочное действие йодида калия токсического характера, проявляющееся реакциями со стороны ЖКТ (рвота, боли в области желудка, диарея), кожных покровов (сыпь), а также аллергические реакции (отек Квинке), головная боль, одышка и др.

Противопоказания к применению стабильного йода:

Лица с такой патологией должны быть проинформированы о возможности использования препаратов альтернативных йоду (перхлорат калия, пропилтиоурацил и др.)

Таблетки стабильного йода и другие йодосодержащие препараты свободного доступа следует принимать только в случаях реальной угрозы радиационного воздействия и только по распоряжению уполномоченных лиц и органов (например, территориальные управления МЧС) в соответствии с планом мероприятий по защите населения в случае радиационной аварии.

Характер и структура расстройств психики при радиационных авариях.

Одним из факторов радиационной аварии, помимо собственно радиационного, химического, термического и механического, является психотравмирующий, способный вызвать у лиц, вовлеченных в аварию и принимающих участие в ликвидации ее последствий, нарушения психики различного уровня. При этом развиваются как функциональные изменения психики, так и стойкие психические расстройства и психически обусловленные органические заболевания различных органов и систем (психосоматические расстройства). Как следствие, происходит нарушение психофизиологических механизмов, обеспечивающих целенаправленную деятельность человека в экстремальной ситуации.

Как известно, психологические последствия природных и техногенных катастроф по своим масштабам и значимости нередко перекрывают прямые биологические эффекты, а психическое состояние пострадавшей популяции людей характеризуется высоким уровнем различных отклонений, которые принято квалифицировать как доклинические.

Практически у всех людей, оказавшихся в ситуации крупномасштабной радиационной аварии, могут наблюдаться психические расстройства, существенным образом снижающие их работоспособность:

Психические реакции людей при радиационных авариях не носят какоголибо специфического характера – это скорее, универсальные реакции на опасность, частота и глубина, которых определяется внезапностью и интенсивностью действия соответствующих факторов.

Обобщение результатов клинико-психологических исследований пограничных психических расстройств у лиц, пострадавших в результате Чернобыльской аварии, показало, что формирование нервно-психической патологии происходило как в период непосредственно после аварии, так и значительно позже. Наибольшее влияние на психофизиологическое состояние людей оказывает известие о наличии радиационного воздействия на их организм, а на психику человека – недостаток информации об уровне угрозы и последствиях облучения организма.

Таким образом, у большинства лиц, пострадавших во время радиационной аварии, и участников ЛПА возможно развитие различных нарушений в эмоциональной и поведенческой сфере, пограничных и даже клинически очерченных нозологических форм нервно-психических заболеваний, формирование в отдаленном периоде посттравматических стрессовых расстройств.

Методы и средства оказания психиатрической и психологической помощи. В связи с тем, что психические расстройства при радиационных авариях не имеют выраженной специфики, лечебные мероприятия психиатрической направленности в отношении данных лиц должны осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами и методами. Рекомендованные схемы лечебных мероприятий представлены в действующих документах, регламентирующих медицинское обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий. Согласно существующим представлениям и результатам практических исследований, первая помощь должна заключаться в предоставлении отдыха, успокоении пострадавших. При двигательном возбуждении, неадекватном поведении в качестве крайней меры можно применить фиксацию к носилкам. В этом случае применяют успокаивающие средства растительного происхождения (валериана, пустырник и т.п.). Для купирования двигательного возбуждения (в рамках первичной медико-санитарной доврачебной помощи) показаны внутримышечно: 2,5% р-р тизерцина (2,0 мл); 2,5% р-р аминазина (2,0-3,0 мл) вместе с кордиамином (1,0-2,0 мг); 0,1% р-р феназепама (2,0 мл).

При оказании первичной медико-санитарной врачебной помощи дополнительно к указанному целесообразно использовать внутримышечно литическую смесь, состоящую из: 2,5% р-ра аминазина (2,0 3,0 мл) или 2,5% р-ра тизерцина (2,0 мл), 1% р-ра димедрола (3,0 мл), при отсутствии гипотонии 25% р-р магния сульфата (5,0 мл).

На догоспитальных этапах возможно введение транквилизаторов типа реланиума (2,0 4,0 мл) внутримышечно, а также при явлениях тяжелой депрессии – амитриптилина (1,0-2,0 мл). В случае острых психических нарушений для купирования возбуждения рекомендуется внутримышечное введение 10-30 мг диазепама (сибазон, валиум, седуксен, реланиум). При отсутствии возможности внутримышечного введения препаратов допускается пероральное применение 0,5-2 мг феназепама или 10-20 мг диазепама (сибазон, валиум, седуксен, реланиум).

В стационаре-изоляторе в порядке специализированной помощи пострадавшим с выраженным возбуждением, галлюцинациями, бредом вводят 25-75 мг левомепромазина (тизерцин) или 5-10 мг галоперидола или 50-150 мг хлорпромазина (аминазин, ларгактил). Для купирования повышенной агрессивности перорально 10 мг перициазина (неулептил).

Для купирования судорожного синдрома – 10-30 мг диазепама внутримышечно (сибазон, валиум, седуксен, реланиум). При неэффективности показан наркоз с миорелаксантами.

На облучение организм отвечает неспецифическими проявлениями, отражающими степень интоксикации и выражающимися следующими общими симптомами:

Выраженность ПР зависит от дозы облучения и мощности дозы: чем они выше, тем раньше, дольше и интенсивнее клинические проявления ПР, что позволяет использовать их в качестве тестов клинической дозиметрии для прогнозирования степени тяжести ОЛБ.

Наиболее существенным клиническим признаком является время появления и интенсивность тошноты и рвоты (Таблица 9-7-1) при меньшей значимости других физикальных данных (Таблица 9-7-2).

Появление жидкого стула из-за множества факторов, модифицирующих возможность его появления, учитывают только в сочетании с многократной или очень частой ранней рвотой, предполагая вероятность развития крайне тяжелой степени ОЛБ с возможным возникновением кишечного синдрома.

При ОЛБ III степени слабость выражена умеренно, при ОЛБ IV – значительно. Тяжелая рвота, высокая лихорадка (ОЛБ IV) могут сопровождаться выраженной головной болью, симптомами и признаками отека головного мозга. Соответственно при меньших уровнях радиационного воздействия выраженность этих симптомов меньше.

Показательными симптомами являются первые ранние органные (сосудистые) реакции лучевого воздействия слизистых ротоносоглотки и кожи (таблицы 9.7.3 и 9.7.4). Сроки появления этих реакций зависят от величины и мощности дозы излучения: например, через 6-8 ч при гамма-, гамма-нейтронном облучении большой мощности или позже 10-12 ч и до конца суток при гаммабета-облучении малой мощности.

В зависимости от анатомических особенностей разных зон ротоносоглотки появляются начальные изменения слизистой: гиперемия, опалесценция («жемчужный цвет»), отечность. Такие изменения легче и лучше определяются по слизистой полости рта.

Лучевой сиалоаденит (>3-4 Гр): временное болезненное увеличение слюнных желез (1-3 дня), чаще околоушных (любых групп), может наблюдаться с одной стороны даже при внешнем воздействии, близком к равномерному.

В ответ на облучение на коже появляется первичная эритема: ярко-краснорозовая гиперемия. Появление застойной синюшно-красного цвета гиперемии, отеков подкожной клетчатки (при учете других признаков тяжелой или крайне тяжелой ПР) – обычно следствие местного или неравномерного облучения кистей, стоп, прилежащих и окружающих частей тела в дозе более 15-20 Гр. Участок кожи с ярко выраженной бледностью, поверхностью типа «лимонной корочки», окруженный бордюром отека мягких тканей и венозной гиперемии, свидетельствует об очень большой дозе локального облучения – более 50-100 Гр.

Степень тяжести костно-мозгового синдрома ОЛБ при остром внешнем облучении можно оценить по лабораторным исследованиям крови. Хроническое, пролонгированное, фракционное воздействие на показателях крови в ранний период не сказывается.

Первичный лейкоцитоз (или лейкоцитоз первых часов, первого дня) показывает лишь перераспределение клеток крови в ответ на первичный эффект изза интоксикации, но не постлучевую их гибель. Этот показатель имеет небольшую зависимость от дозы при значимом влиянии на него преморбидного состояния организма: при уровне более 16,0^.10⁹/л можно предполагать КМС IV степени, что не исключает возможность его развития и при меньшем содержании лейкоцитов.

При оценке лучевого поражения из лабораторных тестов наибольшее значение имеет абсолютная лимфоцитопения (относительное содержание лимфоцитов не показательно, особенно при лейкоцитозе) через 18-24 ч после облучения, так как необходимо время для реализации постлучевой гибели клеток (Таблица 9-7-5). С l-2-го дня ОЛБ содержание лимфоцитов в крови начинает закономерно уменьшаться.

Помимо собственно оказания медицинской помощи пострадавшим, основными задачами на госпитальных этапах оказания медицинской помощи при радиационных авариях является организация работы специализированного приемного отделения стационара, санитарно-пропускного режима работы госпитальной базы, введение профилактического режима ведения больных на территории профильных отделений стационара и обеспечение безопасности работы медицинского персонала.

Организация специализированного приемного отделения и санитарнопропускного режима в ЛПУ. В стационаре в соответствии с поступающей информацией о радиационной аварии и предполагаемой численности поступающих больных развертывают специальное приемное (приемносортировочное) отделение для организации приема, оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и их госпитализации в профильные отделения.

В специализированном приемном отделении проводится:

Санитарно-пропускной режим при оказании медицинской помощи потрадавшим при радиационной аварии представляет собой комплекс технических и организационных мероприятий для предупреждения переноса радиоактивного загрязнения при перемещении людей, передвижении транспорта из более загрязненных в менее загрязненные и незагрязненные зоны. У пострадавших может быть радиоактивное загрязнение кожи, одежды, радиоактивные вещества могут поступить внутрь организма, что может привести к загрязнению помещений, транспортных средств и к облучению медперсонала. В связи с этим все медицинские мероприятия должны осуществляться с учетом возможного загрязнения поверхностей помещений, одежды и кожных покровов пострадавших и работающего с ними медицинского персонала.

В стандартном приемном отделении ЛПУ на время пребывания в нем пациентов, имеющих радиоактивное загрязнение, выделяются «условно грязная» и «условно чистая» зоны.

Целесообразно в «условно грязную» зону включить часть приемного отделения, а также, при необходимости, одну или несколько расположенных поблизости палат как показано на рисунке.

Работа спецприемного отделения ЛПУ организуется сходным образом, но подготовка к ней ведется заблаговременно, что позволяет использовать обычное приемное отделение для приема только незагрязненных пациентов. Для пораженных с загрязнением кожи и поступлением внутрь радиоактивных веществ оборудуется спецприемное отделение с отдельным входом, палатой для оказания неотложной помощи и дополнительными мощностями для санобработки пациентов и медицинского персонала.

Как видно на рисунке 9-8-1, между выделяемыми зонами должен быть организован санитарный пропускник или санитарный барьер, где под радиометрическим контролем осуществляется переодевание пациентов и медицинского персонала с поверхностным загрязнением РВ кожи, волос, одежды. Санитарно-пропускной режим предусматривает:

Санпропускник приемного отделения также состоит из «условно чистой» и «грязной» зон, между которыми располагается душевая. На входе в душевое помещение со стороны «грязного» отделения оборудуются умывальники с подачей горячей и холодной воды для предварительного мытья рук и лица. Дозиметрические посты устанавливают на входе в санпропускник и на выходе из душевой в «чистом» отделении для контроля чистоты кожных покровов.

Необходимо обеспечить защиту поверхностей «грязной» зоны медицинского учреждения от радиоактивного загрязнения путем применения временных покрытий, которыми застилают пол, столы, кушетки и оборудование в приемном отделении, коридоре, палате. В качестве покрытия рекомендуется применять полимерную пленку. В случае загрязнения временные защитные покрытия дезактивируют либо направляют на захоронение как РАО.

После радиометрического контроля составляют планы радиоактивного загрязнения помещений с обозначением мест проведения дезактивации. Для дезактивации поверхностей помещений медицинского учреждения рекомендуется применять специальные растворы синтетических моющих средств и их смесей с комплексообразователями (полифосфатами, щавелевой кислотой и др.). После обработки загрязненных поверхностей указанными препаратами их необходимо тщательно промыть водой и насухо вытереть.

Моющие растворы следует готовить не более чем за 1 сут до их использования. Температура растворов при дезактивации поверхностей должна быть 30-40 °С. Ориентировочный расход моющих растворов 1-2 л/м².

Если в помещении имеется локальный сильно загрязненный участок, то начинать следует именно с него: собрать загрязненные материалы (пыль, куски грунта, предметы одежды и т.п.), тщательно промыть дезактивирующим раствором и водой. После этого следует начать дезактивацию всего помещения, следуя принципу – «от чистых участков к грязным». После обработки 10 м² поверхности дезактивирующий раствор необходимо заменить, а обтирочный материал промыть в чистом дезактивирующем растворе.

При проведении дезактивационных работ жидкие отходы необходимо собирать в специальные емкости (контейнеры, фляги, бочки и т.п.), а твердые отходы – в пленочные или бумажные мешки, ящики и т.п. Временное хранение отходов осуществляется в изолированном помещении. Отправка РАО на пункты переработки и захоронения должна осуществляться специальным транспортом.

Для соблюдения нормативов по допустимому облучению кожи и профилактики радиационных поражений следует в наиболее короткие сроки провести санитарную обработку кожных покровов с целью удаления основной части РВ. В большинстве случаев загрязнению подвергаются открытые участки кожи – руки, лицо, голова, волосы.

Дезактивацию локального загрязнения рук, головы и лица целесообразно проводить над раковиной под струей теплой воды. Оптимальная температура воды для дезактивации кожи 30-32 °С. Следует обратить внимание на очистку складок кожи, ногтевых лунок и ногтей. Тщательное мытье рук водой с мылом в большинстве случаев значительно (на 70-90%) снижает количество РВ на коже.

После отмыва локально загрязненных участков кожи следует провести общую санитарную обработку тела под душем с применением банного (туалетного) мыла и мягкой мочалки. После душа обязательно проверяется с помощью радиометрических приборов эффективность дезактивации тела. При этом измерения следует проводить только над сухой кожей.

Для вытирания тела рекомендуется использовать легко впитывающие влагу махровые полотенца. Волосы лучше всего сушить феном. При сильном остаточном загрязнении их следует коротко остричь или осторожно сбрить. Если остаточная загрязненность кожи превышает установленную допустимую величину, то санитарную обработку водой с мылом повторяют, но не более 3 раз, так как дальнейший отмыв, как правило, не дает результата, но может нарушить свойства кожи.

Для удаления с отдельных участков кожи радионуклидов йода, цезия и других, которые не удалось отмыть обработкой с применением мыла, можно применить специальные средства дезактивации кожи, например, препарат «Защита» или густые суспензии моющих средств.

Для дезактивации кожных покровов не рекомендуется использовать органические растворители (бензин, этиловый спирт и др.), поскольку они могут способствовать проникновению радионуклидов через кожу внутрь организма.

В таблицах 9-8-1 и 9-8-2 приведены значения допустимого радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей, кожи, спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты персонала. Для кожи, спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты нормируется общее (снимаемое и неснимаемое) радиоактивное загрязнение. В остальных случаях нормируется только снимаемое загрязнение.

* Для поверхности рабочих помещений и оборудования, загрязненных альфа активными радионуклидами, нормируется снимаемое (нефиксированное) загрязнение; для остальных поверхностей суммарное (снимаемое и неснимаемое) загрязнение.

** К отдельным относятся альфа активные нуклиды, среднегодовая допустимая объемная активность которых в воздухе рабочих помещений ДОА < 0,3 Бк/куб. м.

*** Установлены следующие значения допустимых уровней загрязнения кожи, спецбелья и внутренней поверхности лицевых частей средств индивидуальной защиты для отдельных радионуклидов: для Sr-90 + Y-90 40 част/(кв. см^xмин.).

Примерный план подготовки специального приёмного отделения ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России к приёму пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами)

1. Основные мероприятия по подготовке спецприёмного отделения к приёму больных с радиационными поражениями

Подготовка спецриёмного отделения к приёму радиационных поражённых проводится при получении информации из Комиссии по чрезвычайным ситуациям Санкт-Петербурга и Ленинградской области и/или Оперативного дежурного СЗРЦ МЧС России о радиационной аварии и распоряжения на развёртывание отделения радиационных поражений и включает:

Деконтаминационная бригада формируется из числа сотрудников, назначенных приказом директора ВЦЭРМ и прошедших соответствующую подготовку.

Основная задача спецприёмного отделения приём пациентов с радиационными поражениями, поступающих из района радиационной аварии, в том числе, загрязненных радиоактивными веществами, проведение их санитарной обработки (дезактивации) и последующая передача в установленном порядке в отделение радиационной медицины, токсикологии и гематологии или другие отделения стационара для оказания специализированной медицинской помощи и лечения до определившихся исходов.

2. Порядок подготовки спецприёмного отделения к поступлению пациентов с радиационными поражениями

2.1. При получении распоряжения на проведение подготовительных мероприятий по подготовке спецприёмного отделения к приёму пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) и развёртыванию деконтаминационной бригады или информации об аварии на радиационно-опасных объектах:

2.2. При получении распоряжения на перевод спецприёмного отделения в готовность к приёму пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) и развёртывание деконтаминационной бригады в рабочее время:

2.3. При получении распоряжения на перевод спецприёмного отделения в готовность к приёму пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) и развёртывание деконтаминационной бригады в ночное время или выходные и праздничные дни:

3. Обеспечение действий сил и средств задействованных при переводе спецприёмного отделения в готовность к приёму пациентов с радиационными поражениями.

3.1.Материально техническое обеспечение.

Материально-техническое обеспечение деконтаминационной бригады производится за счет наличного имущества в подразделениях ВЦЭРМ, а также за счет запаса специального имущества (средств индивидуальной защиты, дезактивации и санитарной обработки и пр.), сформированного для работы в чрезвычайных ситуациях в соответствии с табелями и нормами оснащения.

3.2. Организация радиационной защиты.

Территория спецприёмного отделения, где проводится прием, дозиметрический контроль и санитарная обработка (дезактивация) загрязненных радиоактивными веществами пациентов ограничивается буферной зоной. Вход в зону строго контролируется, лица, не входящие в состав деконтаминационной бригады, не допускаются.

Дозиметрическому контролю радиоактивного загрязнения подвергаются все лица поступающие в буферную зону и выходящие за ее пределы. В отношении персонала деконтаминационной бригады осуществляется индивидуальный дозиметрический контроль.

Инструменты, перчатки, защитная одежда медицинского и прочего персонала задействованного в работах с загрязненными радиоактивными веществами пациентами регулярно меняются.

При необходимости дезактивацию одежды и обуви поступающих больных осуществляют подразделения гражданской обороны города (района) предназначенные для специальной обработки и импрегнирования одежды.

3.3. Обеспечение общественного порядка.

С началом проведения мероприятий по переводу спецприёмного отделения в готовность к приёму больных с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами):

4. Организация взаимодействия и управления

С получением распоряжения на перевод спецприёмного отделения в готовность к приёму пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) взаимодействие осуществляется:

Управление мероприятиями по переводу спецприёмного отделения в готовность к приёму больных с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) осуществляется должностными лицами ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России со штатных рабочих мест по постоянно действующим каналам связи.

Для связи с местом чрезвычайной ситуации (при необходимости) используется городская телефонная сеть и специальные каналы связи.

Схема спецприемного отделения клиники № 2 ВЦЭРМ, направления движения потоков поступающих пораженных в РА и назначение помещений представлены на рисунке 10-2-1 и в таблице 10-2-1.

1. Подготовка приемной зоны и зоны санитарной обработки к приёму пострадавших в радиационной аварии

Требования к помещениям, используемым для проведения санитарной обработки (дезактивации) пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами)

Для проведения санитарной обработки (дезактивации) пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) в приёмно-сортировочном отделении выделяются отдельные помещения санпропускник.

Территория, на которой проводится дезактивация, ограничивается буферной зоной или вторичной линией контроля.

Планировка выделенных для санитарной обработки (дезактивации) помещений (буферной зоны) приёмного отделения должна исключать встречные потоки пациентов прошедших и не прошедших санитарную обработку (дезактивацию).

На территории ограниченной буферной зоной и в помещениях приёмно-сортировочного отделения, выделенных для санитарной обработки загрязненных радиоактивными веществами пациентов персоналу приёмносортировочного отделения и дозиметристам необходимо:

2. Подготовка персонала приемно-сортировочного отделения, задействованного в приёме и санитарной обработке пациентов с радиационными поражениями (загрязнённых радиоактивными веществами)

Применять универсальные меры предосторожности. Надеть защитную спецодежду в следующем порядке:

Примечание:

Назначением защитной одежды является защита кожных покровов и личной одежды от загрязнения радиоактивными и химическими веществами. Такая защитная одежда эффективна против альфа-частиц и некоторых бета-частиц, но не против гамма-излучения. Освинцованные фартуки, такие как носят в рентгеновском отделении, не рекомендуются, поскольку они дают ложное чувство защищенности и являются неэффективной защитой от гамма-излучения. Лицам, работающим с жидкостями при дезактивации, следует носить водонепроницаемый фартук.

Бахилы должны быть водонепроницаемыми. Для заклеивания всех открытых швов и манжет необходимо использовать липкую ленту (скотч). Индивидуальный дозиметр следует фиксировать под внешним слоем защитной одежды спереди.

Приём поступающих пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами), проведение санитарной обработки (дезактивации) и последующая их передача в отделение радиационной медицины, токсикологии и гематологии или другие отделения стационара ВЦЭРМ возлагается на деконтаминационную бригаду. Состав и обязанности персонала бригады приведены в таблице 10-4-1.

Деконтаминационная бригада формируется из числа сотрудников, назначенных приказом директора ВЦЭРМ и прошедших соответствующую подготовку.

При проведении санитарной обработки (дезактивации) пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами), инструменты, перчатки, защитная одежда персонала деконтаминационной бригады должны меняться регулярно.

Персонал деконтаминационной бригады и другие работники спецприёмного отделения должны:

При подготовке спецприемного отделения к приему пострадавших персонал деконтаминационной бригады:

Приём пациентов с радиационными поражениями (загрязненных радиоактивными веществами) с транспортных средств

Пациенты с радиационными поражениями (загрязненные радиоактивными веществами) доставляются в спецприемное отделение, как правило, машинами скорой помощи или иными автотранспортными средствами.

Медицинский персонал приемного отделения совместно с дозиметристом поста входного дозиметрического контроля встречают транспортное средство, на котором доставлены пациенты из района РА на сортировочной площадке (пом.153), где оценивается состояние пострадавшего и уровень радиоактивного загрязнения (пост дозиметрического контроля Д1).

В первую очередь отделяются пострадавшие, опасные для окружающих и нуждающиеся в изоляции:

Остальные пострадавшие разделяются на тяжело пораженных (носилочных) и легко пораженных (ходячих).

Тяжело пораженных и легко пораженных разделяют на «чистых» и «загрязненных», нуждающихся в санитарной обработке.

По показаниям оказывается неотложная медицинская помощь. Пострадавшие, находящиеся в критическом состоянии, должны быть немедленно доставлены в отделение анестезиологии-реанимации или в палату интенсивной терапии для оказания необходимой медицинской помощи.

Если состояние пострадавшего позволяет, следует провести предварительный (первичный) замер уровня радиационного загрязнения. Более тщательный дозиметрический контроль проводится в помещении (145) дозиметрического контроля (пост Д2).

Если первичный дозиметрический контроль показал, что радиоактивного загрязнения у поступившего пациента нет или его уровень не превышает допустимых значений, то такой пациент направляется через «чистый» коридор (143,142) в регистратуру (133) и далее на обследование.

Лица с выявленным радиоактивным загрязнением направляются в помещение дозиметрического контроля (145), где под дозиметрическим контролем (пост Д2) снимают загрязненную одежду и следуют в санпропускник (пом. 135) для проведения санитарной обработки (дезактивации). Средства для проведения санобработки (мыло, мочалка, дезактивирующие составы) они получают в пом. 164.

После санобработки пациенты проходят выходной дозиметрический контроль (пост Д3) в пом. 136. Если выходной дозиметрический контроль зафиксировал отсутствие радиоактивного загрязнения или его уровень не превышает допустимых значений, то пациент получает сменную чистую одежду и следует в регистратуру (пом. 133) и далее на обследование.

Если после первой процедуры санобработки дозиметрический контроль определяет участки радиоактивного загрязнения, то пациент возвращается на повторную дезактивацию, но не более 2-х раз. Если поверхностное загрязнение сохраняется после 3-хкратной обработки с помощью дезактивирующих растворов, то оно считается несмываемым и дальнейшей дезактивации не подлежит.

Носилочные пациенты, которым состояние позволяет провести санитарную обработку кожных покровов, после дозиметрического контроля (Д2) переносятся в пом. 137, где персонал деконтаминационной бригады проводит частичную или полную санитарную обработку, далее на дозиметрический контроль (Д3) и на регистрацию и в соответствующее подразделение клиники по назначению.

Снятая пациентами загрязненная одежда и обувь помещается в пластиковые мешки, которые маркируются и складируются в пом. 147 для последующего более тщательного контроля и, при необходимости, проведения дезактивации или спецутилизации.

Автотранспорт, доставивший пациентов, возвращается в зону радиационной аварии для дальнейшей эвакуации пострадавших. Если нет необходимости далее использовать данную машину она направляется в пом.152 для прохождения радиационного контроля.

При необходимости машина скорой помощи, доставившая больных с радиационными поражениями (загрязнённых радиоактивными веществами) направляется (по согласованию с городскими службами по чрезвычайным ситуациям) на ближайшую станцию спецобработки техники для проведения полной дезактивации.

Основной комплект спецодежды, предназначенный для обеспечения безопасности персонала деконтаминационной бригады, осуществляющего прием, сортировку, дозиметрический контроль и санитарную обработку пострадавших, поступающих из района РА, в «грязной» зоне санпропускника включает:

Кроме того, весь персонал деконтаминационной бригады в обязательном порядке обеспечивается средствами индивидуальной дозиметрии, преимущественно, прямопоказывающими, или ТЛД с ежедневным контролем полученной дозы облучения.

Примечание:

Внешнее облучение медицинского персонала возможно от радиоактивного загрязнения одежды или кожных покровов лиц, поступивших из зоны РА, радиоактивного инородного тела или инкорпорированных в их организм РВ (например, радиоактивного йода в щитовидной железе). Загрязнение альфа-, бета-излучающими изотопами при соблюдении санитарногигиенических требований и использовании СИЗ для медицинского персонала не опасно. Контакты с анализируемыми биопробами в любых объемах и при любой продолжительности работ радиационной опасности практически не представляют (кроме контактов со щитовидными железами пораженных в первые 1,5 мес после аварии на ядерном реакторе, т.н. «йодный выброс»).

Защитная спецодежда надевается в следующем порядке:

Примечание:

Назначением защитной одежды является предотвращение загрязнения кожи, органов дыхания и личной одежды от радиоактивного загрязнения. Такая защитная одежда эффективна против альфаи бета-частиц, но не против гамма-излучения. Освинцованные фартуки, такие как носят в рентгеновском отделении, не рекомендуются, поскольку они дают ложное чувство защищенности, но не защищают от гамма-излучения. Лицам, работающим с жидкостями при дезактивации, следует одевать водонепроницаемые фартук и бахилы. Для заклеивания всех открытых швов и манжет необходимо использовать липкую ленту (скотч). Электронный (прямопоказывающий) индивидуальный дозиметр следует фиксировать на внешней стороне защитной одежды в области шеи, где его можно легко снимать и считывать показания. При наличии плёночного или какого-либо другого типа дозиметра (термолюминисцентный дозиметр), его можно носить под защитной одеждой.

Снимать средства защиты кожи после пребывания в «грязной» зоне необходимо так, чтобы исключалось загрязнение частей тела в результате соприкосновения со средствами защиты.

В этих целях все застежки (кнопки, завязки и пр.), имеющиеся на средствах защиты, расстегиваются руками, защищенными перчатками.

При необходимости снять средства защиты голыми руками (без защитных перчаток) делать это нужно с внутренней стороны средств защиты.

После снятия средств защиты с ног надо становиться на чистую поверхность, по которой ранее (в средствах защиты) не ходили.

Средства защиты органов дыхания (респиратор) снимаются после средств защиты кожи (в последнюю очередь).

После использования средства защиты кожи упаковываются в пластикатовые (пленочные) мешки, которые маркируются и отправляются на дезактивацию в спецпрачечные.

Чтобы средства защиты кожи всегда были пригодны для использования, необходимо тщательно оберегать их от разрывов, проколов и других механических повреждений, систематически проводить их осмотр и немедленно устранять обнаруженные неисправности.

Индивидуальный контроль выполняется группой дозиметрического контроля деконтаминационной бригады с целью мониторинга радиоактивного загрязнения кожных покровов и одежды у лиц, поступивших из зоны радиационной аварии.

В состав нештатной группы дозиметрического контроля приказом руководителя учреждения назначаются сотрудники, прошедшие обучение по радиационной безопасности и работе с дозиметрической аппаратурой.

Состав группы: руководитель группы, дозиметристы (2).

Оснащение: дозиметры-радиометры для контроля поверхностного радиоактивного гамма-, бетаи альфа-загрязнения и индивидуальные дозиметры.

Используемые приборы для проведения контроля радиоактивного загрязнения должны позволять определить наличие и измерить уровень загрязнения в рамках установленных пределов загрязнения кожных покровов, одежды и СИЗ.

Объем радиационного контроля включает:

Внешнее загрязнение оценивается путем прямого измерения загрязненности кожи и одежды. Внутреннее загрязнение определяется как путем контроля биологических проб, взятых у человека, так и путем прямого измерения с помощью спектрометров излучения человека (СИЧ).

Аварийный персонал и лица, находившиеся в зоне РА и получившие радиоактивное загрязнение, как правило, должны проходить дезактивацию на пункте контроля радиоактивного загрязнения при выходе из зоны аварии. Тем не менее, все поступающие в специализированную клинику, особенно пострадавшие, которым по жизненным показаниям проведение дезактивации было противопоказано, должны проходить повторный дозиметрический контроль радиоактивного загрязнения и, при необходимости и по возможности, санитарную обработку.

При помощи лицам, нуждающимся в неотложной медицинской помощи и имеющим вероятность быть радиоактивно загрязненными, первоочередное внимание следует уделять медицинскому состоянию и лечению, даже если это может привести к последующему радиоактивному загрязнению медицинского персонала.

При выполнении измерений по контролю альфаи бета-активных загрязнений должны выполняться следующие условия:

Порядок проведения контроля радиоактивного загрязнения

Провести контроль качества работы прибора в соответствии с инструкцией по эксплуатации.

Включить звуковой индикатор прибора и поместить датчик в легкий пластиковый пакет, либо обернуть его для предотвращения радиоактивного загрязнения. Не закрывать окно датчика.

Измерить фон в помещениях и на площадках.

У «ходячих» пострадавших. Поместить датчик примерно на 1 см над поверхностью тела человека, соблюдая предосторожность, чтобы не дотронуться до него/нее. Начиная с макушки головы, перемещать датчик вниз по одной стороне шеи, вдоль воротника, наружной стороны плеча, предплечья, запястья, руки, внутренней стороны поверхности руки, подмышечной впадины, боковой поверхности тела, ноги, обшлага брюк, обуви.

Провести мониторинг внутренней поверхности ног и другой стороны тела, как указано на рисунке 10-6-1. Провести мониторинг передней и задней поверхностей туловища. Обратить особое внимание на ступни, колени, локти, руки и лицо.

Датчик следует перемещать со скоростью примерно 5 см в секунду. Любое радиоактивное загрязнение будет выявлено, прежде всего, с помощью звукового индикатора. В условиях повышенного шума может быть полезно использование наушников.

В неотложных случаях следует провести мониторинг открытых кожных покровов, а затем сменить одежду пострадавшему. Мониторинг потенциально загрязненной радионуклидами одежды можно провести позднее.

В случае выявления загрязнения зарегистрировать результаты в Медицинской карте. Следует также зарегистрировать размер измеряемой поверхности (активная поверхность детектора). Выявленное поверхностное загрязнение выше допустимых уровней, установленных нормативными документами, указывает на необходимость проведения дезактивации.

Провести дезактивацию в соответствии с Инструкцией.

После первичной и, при необходимости, повторной санитарной обработки следует проводить дозиметрический контроль для подтверждения удаления радиоактивного загрязнения или достижения допустимого уровня загрязнения.

Следует провести мониторинг всех личных вещей, включая часы, сумку, деньги. Загрязненные вещи должны быть помещены в пакет и помечены для дезактивации. Загрязненная личная одежда должна быть снята, помещена в пакет, помечена, а на замену после проведения санитарной обработки следует предоставить чистую одежду.

Проводя быструю оценку радиоактивного загрязнения, тем самым помочь медицинскому персоналу в оценке и первичном уходе за пострадавшим.

Наличие радиоактивного загрязнения не должно препятствовать проведению обычных мероприятий первой помощи.

У лежачих (носилочных) пострадавших с выраженными соматическими нарушениями, требующих оказания неотложной медицинской помощи, выполнить быструю оценку загрязнения, используя схему дозиметрического контроля пострадавших, выполнить контроль тех частей тела, к которым имеется доступ (передняя часть головы, кисти рук, ноги, корпус).

Контроль задней стороны тела выполняется лишь в том случае, если это позволяет состояние пострадавшего. Провести контроль задней стороны тела, когда медицинский персонал переворачивает пострадавшего в медицинских целях.

Если пациенту требуется немедленный перевод из приёмного отделения в отделение реанимации и т.п. необходимо сообщить персоналу отделения, куда направлен пациент о том, что дозиметрический контроль в приёмном отделении не выполнялся.

У пострадавших с КРП, имеющих раны, ожоги, основной целью является обнаружение местонахождения радиоактивного материала в ране, позволяющее провести эффективную дезактивацию. Для выполнения контроля рану следует обнажить. Если рана перевязана, перевязочные материалы снимают медицинский персонал.

Альфа-излучение может поглощаться жидким отделяемым раны, что приводит к неправильной оценке наличия альфа-излучателей. В этих случаях до начала измерений рану следует тщательно промокнуть стерильной марлей для осушения. Для перепроверки весь использованный перевязочный материал следует также подвергнуть дозиметрическому контролю.

Результаты радиационного контроля пострадавших занести в индивидуальные медицинские карты.

После завершения всех процедур радиационного контроля пострадавших, персонала деконтаминационной бригады, СИЗ, оборудования и помещений, провести дезактивацию дозиметрических приборов.

Результаты все измерений занести в регистрационный журнал.

Значения допустимого радиоактивного загрязнения рабочих поверхностей, кожи, спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты персонала приведены в таблицах 10-6-1 и 10-6-2. Для кожи, спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты нормируется общее (снимаемое и неснимаемое) радиоактивное загрязнение. В остальных случаях нормируется только снимаемое загрязнение.

* Для поверхности рабочих помещений и оборудования, загрязненных альфа активными радионуклидами, нормируется снимаемое (нефиксированное) загрязнение; для остальных поверхностей суммарное (снимаемое и неснимаемое) загрязнение.

** К отдельным относятся альфа активные нуклиды, среднегодовая допустимая объемная активность которых в воздухе рабочих помещений ДОА < 0,3 Бк/куб. м.

*** Установлены следующие значения допустимых уровней загрязнения кожи, спецбелья и внутренней поверхности лицевых частей средств индивидуальной защиты для отдельных радионуклидов: для Sr-90 + Y-90 40 част/(кв. см x мин.).

После прохождения дозиметрического контроля лица, у которых обнаружено радиоактивное загрязнение кожных покровов, инструктируются о порядке проведения санитарной обработки, получают помывочный материал (мыло, мочалка или губка, мягкая щетка, дезактивирующий состав) и следуют в санпропускник (душевую) для проведения санитарной обработки (дезактивации) кожных покровов. Санитарная обработка осуществляется парами в порядке самои взаимопомощи в соответствии с рекомендациями, представленными в таблице 10-7-1, под контролем персонала санпропускника.

Примечания:

* Начать с первого из перечисленных методов и затем при необходимости переходить поэтапно к более сложному методу. В процессе всех процедур по дезактивации следует прилагать все усилия для предотвращения распространения радиоактивности. Все меры по дезактивации должны проводиться от периферии загрязненного участка к его центру.

** Не проводить дезактивацию раны; это будет осуществлено врачом или опытным медицинским работником.

*** В случае устойчивого загрязнения, обильно покрыть участок защитным кремом и надеть резиновые перчатки; зачастую в течение последующих нескольких часов радионуклиды переходят с поверхности кожи в защитный крем.

Предупреждение:

Мыло, щетки и другие предметы (оборудование), используемые в процессе дезактивации, могут стать загрязненными. Поэтому с ними следует обращаться соответствующим образом. Персонал должен воздержаться от приема пищи, питья, или курения на любых территориях, где проводятся мероприятия по обеспечению санитарно-пропускного режима.

Дезактивация ран. При ситуации с радиоактивным загрязнением любая рана должна считаться загрязненной, пока не будет доказано обратное, и ее следует дезактивировать до начала дезактивации неповрежденной кожи. Дезактивация загрязненных ран производится врачом, при этом следует исходить из того, что через раневую поверхность произошло внутреннее загрязнение и принять меры для предотвращения или снижения дальнейшего поступления РВ в организм.

Дезактивацию раны следует производить осторожным, но тщательным промыванием физиологическим раствором или водой. Дозиметрический контроль раны необходимо проводить после каждого промывания. Если процедура дезактивации оказалась безуспешной и уровень загрязнения по-прежнему высок, необходимо, по возможности, провести традиционную хирургическую санацию раны. Удаленную или иссеченную ткань следует сохранить для радиометрического исследования.

Затем наложить стерильную повязку. Для проведения последующей полной санитарной обработки тела необходимо герметизировать повязку водонепроницаемым материалом.

Санитарная обработка носилочных больных проводится персоналом деконтаминационной бригады в объеме и способами, соответствующими состоянию пострадавшего.

ТЕМА УЧЕНИЯ: Ликвидация последствий радиационной чрезвычайной ситуации. Перевод ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России на работу в условиях радиологического стационара.

ЦЕЛЬ УЧЕНИЯ:

Отработать мероприятия по переводу клиники ВЦЭРМ МЧС России в режим приема и лечения пациентов, подвергшихся радиационному воздействию в зоне чрезвычайной ситуации.

ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ: «___» _________________ 20 ___.

ЭТАПЫ И МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ:

ПРИВЛЕКАЕМЫЕ СИЛЫ И СРЕДСТВА:

1 этап – в соответствии с планом СЗРЦ МЧС России; 2 этап – от ВЦЭРМ МЧС России:

ЗАДАЧИ УЧЕНИЯ:

Препараты, для лечения и профилактики радиационных поражений

Препараты общей клинической практики

Изделия медицинского назначения

Дезактивирующее моющее средство для очистки кожных покровов

«Защита». Предназначено для очистки кожных покровов от загрязнений РВ. Представляет собой смесь синтетических ионообменных смол и моющей основы, включающей карбоксиметилцеллюлозу. Препарат обеспечивает более чем 99%-ную очистку кожных покровов от радионуклидов щелочноземельных и редкоземельных элементов, йода, циркония, таллия, плутония, америция, нептуния, продуктов деления урана и др.

Раддез-Д. Аэрозольное дезактивирующее средство, предназначенное для дезактивации кожных покровов человека. Представляет собой ароматизированный раствор ПАВ в смеси этанол-вода, комплексообразователей, органических кислот и пропеллента хладона-12.

Раддез-П. Аэрозольное дезактивирующее средство, предназначенное для дезактивации локальных поверхностей оборудования, помещений, металлических конструкций и т.д. Представляет собой ароматизированный раствор ПАВ в смеси этанолвода, комплексообразователей, органических кислот и пропеллента хладона-12.

Концентрат дезактивирующей рецептуры марки ДЕЗ-1. Представляет собой порошкообразную смесь ПАВ и комплексообразователей. Предназначен для приготовления дезактивирующей комплексообразующей рецептуры ДЕЗ-1 - 1 %-ного водного раствора концентрата. Рецептура ДЕЗ-1 предназначена для дезактивации окрашенных химически нестойкими эмалями поверхностей (бетон, штукатурка, инструментальная и нержавеющая сталь, пластикат) помещений и находящегося в них оборудования, мебели и других поверхностей от бета-активных загрязнений в виде аэрозолей с твердой дисперсной фазой (пылевидных загрязнений) .

Концентрат дезактивирующей рецептуры марки ДЕЗ-2. Представляет собой порошкообразную смесь ПАВ и щелочных добавок. Предназначен для приготовления дезактивирующей моющей рецептуры ДЕЗ-2 – 1 %-ного водного раствора концентрата. Рецептура ДЕЗ-2 предназначена для дезактивации окрашенных щелочестойкими эмалями поверхностей (бетон, штукатурка, дерево, инструментальная и нержавеющая сталь, пластикат) помещений и находящегося в них оборудования, мебели и других поверхностей от бета-активных загрязнений в виде аэрозолей с твердой дисперсной фазой (пылевидных загрязнений).

Концентрат дезактивирующей рецептуры марки ДЕЗ-З. Представляет собой порошкообразную смесь ПАВ, комплексообразователей и органических кислот. Предназначен для приготовления дезактивирующей комплексообразующей рецептуры ДЕЗ-З – 1 %-ного водного раствора концентрата. Рецептура ДЕЗ-З предназначена для дезактивации окрашенных кислотостойкими эмалями поверхностей (бетон, штукатурка, дерево, углеродистая и нержавеющая сталь, титановые сплавы, пластикат, наливные полы) помещений и находящегося в них оборудования, мебели и других поверхностей от бета-активных загрязнений в виде аэрозолей с твердой дисперсной фазой (пылевидных загрязнений).

Составы дезактивирующие марки ВА. Дезактивирующие составы марки ВА предназначены для дезактивации различных поверхностей, загрязненных альфаи бета-излучающими нуклидами. Составы представляют собой водные растворы поливинилового спирта, поверхностно-активных веществ, комплексообразователей и пластификаторов.

Обеспечение медицинского и технического персонала спецприемного отделения комплектами СИЗ является необходимым условием приема пострадавших в РА и проведения их санитарной обработки в ЛПУ.

Основными вредными факторами, определяющими необходимость применения СИЗ в условиях ЛПА, являются радиоактивное загрязнение кожных покровов и поступление внутрь организма людей РВ, обусловленные радиоактивным загрязнением местности, поверхностей различных объектов и воздуха.

К средствам индивидуальной защиты, применяемым в условиях радиационных аварий и при ликвидации их последствий, относятся:

Медицинская карта

Время осмотра (дата, час) _________________

Фамилия _________________

Имя _________________

Отчество _________________

Характер воздействия общее, внешнее, локальное, сочетанное, радиационное, комбинированное (ожог, травма), воздействие _________________ (подчеркнуть)

Время облучения (день, час) _________________

Доза облучения (локальная, расчетная) (дозиметр) _________________

Прием алкоголя, наркотиков, транквилизаторов (подчеркнуть) _________________

Ранние и наиболее значимые для диагностики симптомы:

тошнота _________________

рвота _________________

понос _________________ (для каждого из них время появления), слабость _________________ выраженность, длительность

повышение температуры _________________

головная боль _________________

менингеальные симптомы _________________

Первичная реакция кожи, слизистых оболочек:

локализация _________________

сроки проявления _________________

выраженность _________________

Состояние слизистых оболочек:

полости рта _________________

глаз _________________

Слюнные железы _________________

Данные пальпации органов брюшной полости _________________

Характер стула _________________

Частота пульса _________________

Клинический анализ крови (дата, час) _________________

Количество лейкоцитов _________________

Количество лимфоцитов _________________

Спецанализы _________________

Промывные воды _________________

Порция мочи (объем, срок забора) _________________

Порция или общее количество кала (масса, срок забора) при наличии самостоятельного стула или при клизме _________________

Загрязнение кожных покровов человека да, нет (схема человека) _________________

Предварительный диагноз _________________

Срочные рекомендации и проведенные неотложные мероприятия _________________

Клинические проявления заштриховываются согласно имеющейся локализации и тяжести при загрязнении радиоактивными веществами. Рядом с соответствующей локализацией ставятся показатели, полученные при измерении в част./(см^2.мин), и уточняются частицы (альфаили бета-).