Сестринская помощь при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ

Антиандроген нифтолид — противоопухолевое средство.

Глюкагон — гормон, синтезируется aльфа-клетками островков поджелудочной железы, стимулирует секрецию инсулина путем прямого воздействия на бета-клетки.

Инсулин — гормон поджелудочной железы, секретируется бета-клетками островков Лангерганса. Снижает сахар в крови, преобразует его в гликоген.

Кортикостероиды — гормоны коры надпочечников:

Паратгормон — гормон паращитовидных желез, регулирует концентрацию кальция в крови.

Рилизинг-гормоны гипоталамуса — это статины и либерины, от их концентрации зависит деятельность гипофиза, а значит, и функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, яичников или яичек).

Соматостатин — гормон, регулирующий синтез инсулина и глюкагона, вырабатывается поджелудочной железой.

Тестостерон — мужской половой гормон, вырабатывается яичками.

Тиреодит — воспалительные заболевания щитовидной железы бактериальной или вирусной этиологии. Различают острые и подострые тиреоидиты.

Тиреоидит Хашимото является аутоиммунным воспалительным заболеванием щитовидной железы и возникает у генетически склонных к нему людей.

Тиреоидные гормоны, вырабатываются щитовидной железой:

Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) вызывает усиление секреции ТТГ.

Тиролиберин — пептидный гормон гипоталамуса, относится к нейрогормонам, принимает участие в нормализации некоторых психических функций организма человека, обладая антидепрессивным эффектом.

Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается гипофизом.

Энкефалины — разновидность нейропептидов, обладающих морфиноподобным действием. Предполагают, что энкефалины — специфические медиаторы торможения боли.

Эстрадиол, эстриол, прогестерон — женские половые гормоны, вырабатываются яичниками.

цАМФ (циклический аденозинмонофосфат), производное основного источника энергии в организме — АТФ, является основным посредником в регуляции функции клетки.

Юкстагломерулярный (ЮГА), или околоклубочковый, аппарат почки — совокупность клеток, синтезирующих ренин и другие биологически активные вещества.

Эндокринология — наука о строении и функции желёз внутренней секреции, вырабатываемых ими гормонах, путях их образования и действия на организм животных и человека. Название данной науки дословно в переводе с греческого означает «учение о выделении внутрь» (от endo — внутри, krino — выделять, logos — учение).

Очень много веков ученые наблюдали за неизвестными им органами и их заболеваниями, которые позже удалось определить к железам внутренней секреции. Древнеиндийские врачи столкнулись с диабетом, а древнекитайские — с зобом. Причем в случае с последним даже сделали предположение о природе его происхождения (недоброкачественная питьевая вода и стрессовые переживания) и применяли морские водоросли для лечения.

В конце XVIII и первой половине XIX в. появляются первые сведения по изучению желёз внутренней секреции.

1776 г. — Пауль Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопление особых клеток, названных островками Лангерганса.

Однако первопроходцем в этой области по праву считается немецкий физиолог и естествоиспытатель Иоганнес Петер Мюллер.

Будучи профессором анатомии Боннского университета, а позже директором анатомического театра Берлинского университета, Мюллер в 1830 г. сформулировал понятие о железе с внутренней секрецией.

Формирование и выделение эндокринологии в отдельную область медицины произошло в конце XIX — в начале XX в.

Выделение клинической эндокринологии как отдельной дисциплины связано с углублением знаний о роли эндокринных желез в норме и патологии, с внедрением гормональных исследований в различные области медицины, с успешным применением гормональных препаратов при эндокринных и неэндокринных заболеваниях, с ростом некоторых форм эндокринной патологии, в первую очередь сахарного диабета.

1835 г. — Гревс наблюдал три случая «нервной истерики», которая сопровождалась тахикардией, увеличением щитовидной железы, диспепсией. Заболевание названо в последующем болезнью Гревса.

1840 г. — немецкий врач Карл Базедов опубликовал работу «Экзофтальм в связи с гипертрофией клеток тканей в глазной впадине», в которой дал классическое описание заболевания, характеризующегося пучеглазием, зобом и тахикардией (Мерзебургская триада). Базедов (1848) называл его экзофтальмической кахексией. Однако в большинстве стран мира это заболевание получило название «базедова болезнь».

1849 г. — один из основателей учения о внутренней секреции А. Бертольд экспериментально доказал внутреннюю секрецию половых желез. Он производил аутотрансплантацию половых желез у петухов на новое место в организме и не обнаруживал изменений, свойственных кастрации: у петухов сохранялись голос, половой инстинкт, драчливость. Это дало возможность Бертольду сделать вывод, что половые железы выделяют в кровь вещества, которые оказывают влияние на весь организм.

1855 г. — английский врач Томас Аддисон в монографии «Об общих и местных проявлениях болезни супраренальной капсулы» подробно описал клиническую картину недостаточности коркового вещества надпочечников. Он сообщил об 11 больных, установил связь между клиническими и патологоанатомическими проявлениями заболевания. Это заболевание в последующем стали называть «болезнь Аддисона».

1855 г. — французский физиолог Клод Бернар ввел понятие «внутренняя секреция». Клод Бернар, изучая гликогенобразовательную функцию печени и механизмы поддержания уровня глюкозы в крови, вызвал транзиторную гипергликемию и глюкозурию в эксперименте в результате укола в дно IV желудочка. Этими экспериментами ученый установил регулирующее влияние центральной нервной системы на функцию эндокринных желез. Клод Бернар впервые ввел термин «внутренняя секреция».

1858 г. — Броун-Секар доказал жизненно важное значение надпочечников для организма. Он показал, что двусторонняя адреналэктомия приводит к гибели животных.

1862 г. — опубликована одна из первых работ, посвященная изучению внутренней секреции, докторская диссертация Д. Галузинского «О значении надпочечных тел в животном организме». Автор проводил адреналэктомию у экспериментальных животных, изучал взаимосвязь надпочечников с другими железами внутренней секреции.

1868 г. — исследование гипофиза начато в Киевском университете П.И. Перемежко, который сделал гистологическое описание клеток органа. Только в 1903 г. В.М. Нарбут описал клиническую картину, развивающуюся после гипофизэктомии.

1871 г. — опубликована монография А. Виноградова «О несахарном диабете».

1882 г. — швейцарские хирурги Теодор Кохер и Жак Реверден изучили эндемический зоб и обосновали его оперативноелечение. Для доступа к щитовидной железе Т. Кохером был предложен воротникообразный разрез, который используют и сейчас большинство хирургов.

1883 г. — в работах К.П. Улезко-Строгановой приведены сведения по морфологии и физиологии поджелудочной железы,отмечена самостоятельная роль ее эндокринной части.

1884 г. — швейцарский хирург Шифф показал, что жизнь тиреоидэктомированных животных можно сохранить, если кормить ихсырой щитовидной железой. Этим была доказана возможность заместительной терапии при недостаточности пораженного эндокринного органа, а этот факт положил начало развитию клинической и экспериментальной эндокринологии.

1886 г. — Мебиус высказал мысль о том, что базедова болезнь развивается при повышении функции щитовидной железы.

1887 г. — в Институте общей патологии Московского университета под руководством А.Б. Фогта изучалась функциональнаявзаимосвязь щитовидной железы, гипофиза и половых желез.

1889 г. — Броун-Секар сообщил на заседании Парижского биологического общества об омолаживающем влиянии вводимой вытяжки из половых желез. Это послужило первым стимулом для последующих работ по применению для лечения больных органопрепаратов и гормонов. Броун-Секар доказал существование в организме второй регулирующей системы. (В то время считали, что только нервная система регулирует функции внутренних органов.)

1889 г. — наш соотечественник О. Минковский совместно с Мерингом экспериментально доказал роль удаления поджелудочной железы в развитии сахарного диабета.

1895 г. — К.М. Бенисович указал на большую эффективность вытяжки щитовидной железы в продлении жизнитиреоидэктомированных животных.

1896 г. — исследования В.В. Подвысоцкого имели большое значение для развития экспериментальной эндокринологии. Онотметил роль надпочечников в регуляции обмена веществ, деятельности сосудистой и нервной систем, изучая физиологию поджелудочной железы.

В первой половине XX в. был получен ряд кристаллических гормонов: адреналин (Такамине и Олдрич, 1901); тироксин (Кендалл, 1915); инсулин (Бантинг и Бест, 1921); прогестерон (Бутенандт, 1934); кортикотропин (Ли и Сайерс, 1943); трийодтиронин (Гросс и Лебланд, 1950). К настоящему времени осуществлен химический синтез большинства гормонов: эстрадиола, альдостерона, инсулина и др.

1901 г. — в изучении сущности сахарного мочеизнурения выдающееся значение имело исследование Л.В. Соболева, который доказал внутрисекреторную роль островков поджелудочной железы, их значение в регуляции углеводного обмена. Он впервые указал на наличие гормона в островках и возможность его получения.

1904 г. — фундаментальным исследованием по эндемическому зобу была работа Н.Ф. Лежнева «Зоб России».

1905 г. — Бейлис и Стерлинг назвали продукты желез гормонами (от греч. когтоп — возбуждаю). Наука о железах внутренней секреции получила название «эндокринология» (от греч. епйоп — внутрь, кппет — выделять, 1оgоs — учение). Впервые этот термин применил итальянский ученый Пенде в 1909 г.

Через 20 лет после сообщений Л.В. Соболева канадским исследователям Фредерику Бантингу, Чарльзу Бесту и Джону Маклеоду удалось выделить из поджелудочной железы гормон инсулин в чистом виде. За это Ф. Бантинг и Д. Маклеод получили в 1923 г. Нобелевскую премию. Ч. Беста, занимавшего должность лаборанта, в число лауреатов не включили, и возмущенный Бантинг отдал помощнику половину награды.

Начало XX в. — 1912 г. — описан тиреоидит Хашимото.

Отечественная эндокринология развивалась под влиянием передовых идей С.П. Боткина, И.М. Сеченова, И.П. Павлова. В ней формировалось представление о целостности организма и тесной взаимосвязи нервной и эндокринной систем.

На стыке двух столетий в нашей стране четко сформировались школы ученых, занимающихся вопросами эндокринологии. Наиболее известной стала Петербургская школа. Здесь активно работали Н.А. Вельяминов, В.Г. Коренчевский, Л.Л. Окипчиц, В.А. Оппель, А.И. Ющенко и др.

Основателем отечественной хирургической эндокринологии был Н. А. Вельяминов. В 1886 г. он произвел первую операцию по поводу зоба, детально изучил патогенез и клиническую картину, а также вопросы хирургического лечения эндокринных заболеваний. Особое внимание он уделял операциям на щитовидной железе. В 1910 г. на X съезде российских хирургов Н.А. Вельяминов выступил с программным докладом о хирургическом лечении больных базедовой болезнью. Большой вклад в решение этой проблемы внес А.В. Мартынов. Он разработал показания и противопоказания к струмэктомии и предложил оригинальный метод резекции щитовидной железы (способ Мартынова).

Исследования желез внутренней секреции в Москве проводили А.Б. Фогт, В.Д. Шервинский, А.А. Кисель, Г.П. Сахаров, А.В. Мартынов, В.И. Молчанов и др.

Основателем отечественной терапевтической эндокринологии был В.Д. Шервинский. Он глубоко изучал заболевания щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, занимался организацией исследований по эндокринологии в нашей стране. В.Д. Шервинский был редактором и одним из авторов руководства «Основы эндокринологии» (1929).

В 1924 г. в Москве по инициативе проф. А.А. Киселя создано Российское эндокринологическое общество. В последующем филиалы общества были открыты в Ленинграде, Харькове, Киеве, Одессе, Баку, Воронеже, Астрахани, Краснодаре и в других городах.

1925 г. — в Москве был открыт Институт экспериментальной эндокринологии Наркомздрава РСФСР, преобразованный затем во Всесоюзный институт. Структура института предусматривала теоретические и клинические отделы, что давало возможность объединять экспериментальные исследования с клиническими. С 1925 г. начал выходить журнал «Вестник эндокринологии».

Отечественная эндокринология оформилась как самостоятельная наука, в первые годы становления Советского государства, благодаря исследованиям выдающихся ученых А.А. Богомольца, В.Я. Данилевского, М.М. Завадовского, И.П. Павлова, В.Д. Шервинского, Н.А. Шерешевского и др.

Большое значение для развития отечественной эндокринологии имела монография А.А. Богомольца «Кризис эндокринологии», вышедшая в 1927 г. А.А. Богомолец указал на необходимость учета целостности организма, связи эндокринной и нервной систем, на значение специфической чувствительности тканей к гормонам.

Работами И.П. Павлова и его учеников (Петровой М.К., Орбели Л.А., Быкова К.П., Тонких А.В., Сперанской Е.Н.) показано взаимодействие психической деятельности и вегетативной нервной системы с железами внутренней секреции. На примере влияния щитовидной и половых желез на нервную систему продемонстрировано единство нервно-гормональной регуляции при ведущей роли центральной нервной системы.

Большое значение для развития эндокринологии имело учение Г. Селье об адаптационном синдроме, в основе которого лежит активизация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Это учение послужило толчком к изучению роли гормонов надпочечников в патогенезе неэндокринных заболеваний.

2-я половина ХХ столетия ознаменовалась открытием новых гормонов и гормоноподобных веществ: альдостерона, рилизинггормонов гипоталамуса, кальцитонина, тимозина, эндорфинов, энкефалинов. Доказаны гормональная регуляция синтеза белка (Жакоб Ж. и Моно Ж., 1961), универсальная роль цАМФ в механизме действия гормонов (Сезерленд, 1971), установлена химическая структура гормонов гипоталамуса (Гилемин и Шелли, 1977), разработаны методы радиоиммунологического определения гормонов (Яллу, 1977), большие успехи достигнуты в области нейроэндокринологии.

Достижения эндокринологии нашли отражение в руководствах по эндокринологии: «Эндокринные заболевания у детей и подростков» (Соколов Д.Д., 1952); «Болезни эндокринной системы и обмена веществ» (Баранов В.Г., 1955); «Руководство по клинической эндокринологии» (ред. Е.А. Васюкова, 1958; Алешин Б.В., Генес С.Г., Вогралик В.Г., 1973; Баранов В.Г., 1977).

Наиболее распространенной эндокринной патологией является сахарный диабет.

Главные задачи эндокринологической службы — лечение и профилактика эндокринных заболеваний. В министерствах при лечебно-профилактических управлениях имеются внештатный главный эндокринолог, инспектор, которые руководят службой своего региона. В краевых, областных, городских отделах здравоохранения обязанности главного специалиста выполняют главные врачи соответствующего противозобного (эндокринологического) диспансера. Во всех городских поликлиниках введена штатная должность эндокринолога из расчета обслуживания 50 000 взрослого населения и 25 000 детского населения.

Большие преимущества советского здравоохранения можно проиллюстрировать лишь одним примером ликвидации эндемии зоба в стране. В наследие от царской России остались тяжелые очаги эндемического зоба. В отдельных районах (Южный Урал, Сибирь, Алтай, Дальний Восток, западные области, республики Закавказья и Средней Азии) число больных зобом составляло 30–60% населения. При МЗ была создана Центральная противозобная комиссия. Организацию противозобных профилактических мероприятий в стране осуществил Всесоюзный институт экспериментальной эндокринологии. Внедрение массовой йодной профилактики в эндемических районах и проведение других оздоровительных мероприятий привели к ликвидации эндемии в большинстве районов страны.

Организационно-методическими и лечебно-консультативными центрами по оказанию медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями являются эндокринологические диспансеры. В последние годы ученые-эндокринологи успешно развивают фундаментальные научно-практические исследования. Выявлены новые механизмы гипоталамической регуляции эндокринных функций с участием гипоталамических нейрогормонов — либеринов и статинов, расшифрована структура ряда пептидно-белковых гормонов. Получены результаты по изучению механизма действия гормонов на молекулярном уровне. Синтезированы тиролиберин, фрагменты соматотропина, природные энкефалины, нестероидный антиандроген нифтолид, простагландины всех типов.

Министерство здравоохранения разработало долгосрочную комплексную программу по изучению эпидемиологии сахарного диабета. Для ее исполнения привлечены научно-исследовательские и научно-практические учреждения страны. Борьба с сахарным диабетом приобретает социально-гигиеническое значение. Активно разрабатываются также методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы, надпочечников, половых и околощитовидных желез.

В 2006 г. Организация Объединенных Наций определила сахарный диабет как самый опасный вызов мировому сообществу и приняла Резолюцию по борьбе с этой болезнью, в которой говорится о всемирной угрозе сахарного диабета и его осложнений, влекущих за собой опасность для здоровья всех наций, а также важные медико-социальные, экономические и этические проблемы.

Современные методики лечения позволяют контролировать течение эндокринных заболеваний, избегать осложнений и обеспечивать пациентам достойное качество жизни. Основа современной эндокринологии — высокотехнологичные биохимические тесты и гормональные препараты последнего поколения.

Новые технологии широко используются и в диагностике — магнитно-резонансная и компьютерная томография, радионуклидная диагностика, радиоиммунный и молекулярно-генетический анализ. Достижения в этой области медицины позволяют выявлять заболевания у взрослых и детей на ранних стадиях и проводить их лечение.

Значительные успехи были достигнуты эндокринологией в текущем столетии.

Выделение гормонов биохимиками с последующим синтезом и изготовлением препаратов для продажи сделало возможным не только заместительную терапию, но и изучение фармакодинамических эффектов гормонов и тем самым обеспечило лучшее понимание их действия.

Сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии и контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2-го типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как о методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Воспользовавшись достижениями всех медицинских дисциплин: анатомии, физиологии, химии, фармакодинамики, патологии, клинической медицины и т.д., — эндокринология не только превратилась в самостоятельный раздел медицины, но и вносит важный вклад в развитие общей биологии.

За 20-летний период работа регистра сыграла ключевую роль в оценке распространенности СД и диабетических осложнений в Российской Федерации. Однако до последнего времени анализ данных проводился на основе суммирования баз данных пациентов отдельных субъектов РФ, информация оценивалась статически, представляя собой одномоментный срез на период окончания календарного года.

С 2014 г. регистр трансформирован в единую федеральную онлайн-базу данных с авторизированным кодом доступа, не требующую передачи локальных баз региональных сегментов.

Отличительными чертами современного регистра являются возможность онлайн-ввода данных по мере их поступления и динамический мониторинг показателей на любом уровне от отдельного учреждения до области, региона и РФ в целом.

Цель новой системы — повышение эффективности работы регистра в качестве научно-аналитической платформы, позволяющей получать максимально полную информацию для анализа и прогнозирования развития службы диабетологической помощи в РФ:

Ключевые параметры оценки качества данных регистра:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 февраля 2013 г. № 66 «Об утверждении стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» (http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70217532/#ixzz439xJmfEc).

В качестве основных этапов реализации Стратегии утверждены следующие положения функционирования регистров:

Эндокринная система — сложный механизм с прямыми и обратными связями между железами внутренней секреции, производимыми ими биологическими веществами (гормонами), всеми органами и системами организма и окружающей средой.

Эндокринология (от греч. еndon — внутри, krino — отделять, logos — учение) — наука, изучающая:

Главным органом эндокринной системы, отвечающим за деятельность желез, является гипоталамус. К нему в виде нервных импульсов, гормонов эпифиза и различных веществ, производимых другими отделами центральной нервной системы, поступает информация о состоянии организма и окружающей среды. В ответ гипоталамус выделяет гормоны, регулирующие работу гипофиза и периферических эндокринных желез.

Различают железы:

К железам внутренней секреции относятся:

Яички и поджелудочная железа — железы со смешанной секрецией.

Гормональной функцией обладают и другие органы и ткани:

Эпифиз регулирует важные функции организма, задерживает до определенного возраста развитие мужских половых органов, вырабатывает мелатонин.

Щитовидная железа вырабатывает тиреоидные гормоны — тироксин (Т4, тетрайодтиронин) и трийодтиронин (Т3), действующим началом которых является йод. Эти гормоны необходимы для роста и развития организма.

На деятельность щитовидной железы влияют гормоны, которые вырабатывают гипофиз (ТТГ) и гипоталамус (ТРГ).

Паращитовидные железы регулируют содержание кальция в крови посредством паратгормона.

Корковым веществом надпочечников вырабатываются кортикостероиды. Различают три группы гормонов (соответственно трем зонам), общим предшественником которых является холестерин:

Гипофиз — придаток мозга, секретирует:

Поджелудочная железа — железа смешанной секреции, ее сок поступает в двенадцатиперстную кишку.

Гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин) выделяются непосредственно в кровь.

Половые гормоны, являясь стероидными гормонами, регулируют половую дифференциацию и процесс полового размножения. Биосинтез половых гормонов регулируется гипофизарными ЛГ и ФСГ. Образующиеся половые стероиды, в свою очередь, влияют на секрецию ЛГ и ФСГ путем воздействия на систему «гипоталамус–гипофиз» по принципу обратной связи.

Все железы эндокринной системы взаимодействуют между собой, поэтому нарушения в работе хотя бы одной из них приводят к изменениям во всем организме.

Эндокринная система существует в тесной связи с ЦНС.

Деятельность эндокринных желёз направлена на урегулирование различных внутренних процессов, которые играют решающую роль для здоровья организма. Сюда относят:

Обобщенные симптомы эндокринологических нарушений, при появлении которых стоит записаться к врачу:

Клиническая эндокринология как раздел клинической медицины изучает заболевания эндокринной системы (их эпидемиологию, этиологию, патогенез, клиническую картину, лечение и профилактику), т.е. заболевания, возникающие в результате нарушения функций эндокринных желез. Она изучает также изменения состояния желез внутренней секреции при других заболеваниях.

Эндокринология связана со многими разделами биологии, медицины, особенно с физиологией, из которой эндокринология выделилась в самостоятельную науку, а также с биохимией, фармакологией и молекулярной биологией.

Достижения в области изучения механизма действия гормонов посредством активации генов дают основание определить эндокринологию как науку, регулирующую основные функции организма. Современное направление в эндокринологии — нейроэндокринология — изучает взаимодействие нервной системы и эндокринных желез в регуляции функций организма.

К основным проблемам современной эндокринологии относится изучение гормональной регуляции обмена веществ и различных функций организма, механизмов возникновения, ранней диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета и других эндокринных заболеваний.

Значимая роль в диагностике, лечении пациентов, профилактике осложнений эндокринных заболеваний отводится среднему медицинскому персоналу, осуществляющему уход за пациентами и их обучение.

В последние годы внимание медицинских работников всех специальностей к эндокринологии значительно возрос, что обусловлено:

Реабилитология, являющаяся одним из разделов профилактической медицины, призвана обеспечить восстановление здоровья после перенесенных заболеваний и предотвращение перехода болезней в хронические формы. Реабилитология как научная дисциплина имеет свои фундаментальные и методические подходы, систему подготовки кадров.

Сегодня служба реабилитации организационно сложилась в структуру реабилитационных центров, специализированных по профилю заболеваний. В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлинические реабилитационные центры. Расширение сети таких учреждений обусловлено еще и экономическими соображениями. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстановления трудоспособности больных в денежном выражении значительно дороже, чем проводить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно восстановить здоровье больного до максимально возможного уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности.

Именно поэтому реабилитация является не роскошью или излишеством, а важной практической задачей здравоохранения. В соответствии с требованиями нового Федерального государственного образовательного стандарта по специальностям 34.02.01 «Сестринское дело» и 31.02.02 «Акушерское дело» в учебную программу включен и раздел по основам реабилитологии при патологии эндокринной системы.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение реабилитации: «Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм и врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут».

Термин «реабилитация» происходит от лат. re — вновь, habilis — удобный, приспособленный.

По мнению ВОЗ, реабилитация (восстановительное лечение) является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата, а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

К частным задачам реабилитации относятся:

Цель реабилитации — наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но, если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсации нарушенной или утраченной функции и в любом случае замедления прогрессирования заболевания.

Среди названных недугов особую обеспокоенность во всем мире вызывают сахарный диабет и ожирение. Это связано с тем, что, во-первых, каждый год неуклонно растет число заболевших, а во-вторых, появляются новые неутешительные данные о коварстве этих заболеваний, которые медленно и без выраженных симптомов разрушают организм, вызывая все новые и новые осложнения.

Особенно больно видеть омоложение этих заболеваний. Так, среди детей каждый год число заболевших сахарным диабетом 1го типа увеличивается в России на 7‒8%, а детей с ожирением – на 10‒12%.

Больные с эндокринными заболеваниями – особая категория пациентов, требующая постоянного бдительного отношения со стороны специалистов, тесного психологического контакта и сотрудничества больного с врачом. Таким пациентам необходима длительная и всесторонняя реабилитация, к ним буквально применим принцип: «Лучше предупредить осложнения, чем их лечить».

Используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают:

Ведущая роль в реабилитации принадлежит методам физического воздействия на организм, то есть методам физической реабилитации.

При хронических заболеваниях эндокринной системы физическая реабилитация проводится в период санаторного лечения с применением утренней гигиенической гимнастики, лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, подвижных игр, элементов спортивных игр.

Учитывая все вышеизложенное, понятно, что проведение в жизнь всего перечисленного невозможно без грамотных, компетентных средних медицинских работников. Именно поэтому подготовка профессиональных медицинских кадров в системе СПО со знанием основ реабилитологии, принципов восстановительной терапии приобретает первостепенное значение.

Медицинская сестра должна:

После изучения данного раздела обучающийся должен знать:

После изучения данного раздела обучающийся должен уметь:

Патология эндокринной системы проявляется в виде гиперфункции, гипофункции или дисфункции желез внутренней секреции.

Щитовидная железа занимает важное место в эндокринной системе позвоночных животных и человека. Наряду с другими железами внутренней секреции она отвечает за выработку гормонов, участвующих в регуляции обмена веществ и других происходящих в организме процессов.

Болезни щитовидной железы занимают сегодня лидирующее место среди заболеваний эндокринной системы, поэтому их лечению и профилактике уделяется большое внимание.

По данным мировой статистики, значительно увеличилось количество людей, имеющих различные нарушения в работе щитовидной железы: эндемический и диффузный токсический зоб (гипертиреоз), гипотиреоз, онкологические заболевания. Во многом это связано с ухудшением экологической обстановки, увеличением радиоактивного фона во многих районах земного шара и значительным снижением активности на фоне этих неблагоприятных факторов иммунной защиты человеческого организма.

Значительную роль в развитии заболеваний щитовидной железы играют неправильное питание населения, недостаток йода в организме и отсутствие плановых профилактических мероприятий в йододефицитных районах.

Провоцирующими факторами являются также стрессовые ситуации, избежать которых современному человеку подчас не представляется возможным.

Гипертиреоз — повышение функциональной активности щитовидной железы.

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Предрасполагающие факторы:

Чаще болеют женщины в возрасте 20–40 лет.

Заболевания, протекающие с синдромом тиреотоксикоза

Синонимы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), гипертиреоз, базедова болезнь.

Гипотиреоз — клинический синдром, обусловленный снижением содержания в крови гормонов щитовидной железы. Гипотиреозом страдают около 2–3% всего населения России. В скрытой форме гипотиреозом страдают до 10% взрослого населения, 3% детей. По Москве заболеваемость гипотиреозом составляет примерно 6–7%.

Средний возраст больных гипотиреозом — 50–60 лет. Гипотиреоз в 8–10 раз чаще встречается у женщин.

Гипотиреоз — медленно прогрессирующее заболевание.

Тяжелый гипотиреоз — микседема (от греч. mixa — слизь, oedema — отек). В основе всех проявлений микседемы — выраженное нарушение тканевого обмена вследствие уменьшения тиреоидных гормонов, преимущественно тироксина. Резко нарушается функция почти всех жизненно важных органов, в том числе и ЦНС. Замедляются внешнее дыхание и кровообращение. Понижается температура тела (основной обмен снижается на 20–40%).

Основными проблемами клинической диагностики гипотиреоза являются отсутствие специфических симптомов, высокая распространенность сходных с гипотиреозом симптомов при других заболеваниях, отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинической картины.

При выраженном гипотиреозе формируется характерный микседематозный внешний вид, развивается отечный синдром (слизистый отек), для которого характерны:

Больные апатичны, вялы, сонливы, память снижена, интеллект ослаблен, часты депрессии.

Проблемы пациента:

Действия медицинской сестры:

Эндемический зоб относится к йододефицитным заболеваниям.

Йододефицитные заболевания — патологические состояния, обусловленные дефицитом йода, которые могут быть предотвращены посредством снабжения (обеспечения) населения необходимым количеством йода.

Йододефицитные заболевания являются актуальной проблемой здравоохранения для многих стран мира. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли живут в условиях йодного дефицита.

Йод — микроэлемент, который должен поступать в организм человека в очень малых количествах ежедневно на протяжении всей жизни. По данным ВОЗ, минимальное физиологическое потребление йода в сутки для взрослого человека составляет 200 мкг. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью более 100 млн россиян и требует проведения мероприятий по эффективной профилактике. Почти 75% россиян испытывают дефицит йода. Это влияет в первую очередь на умственные способности, особенно у детей, а также вызывает сбои в работе эндокринной системы.

Йод относится к химическим элементам, которые хорошо растворяются в воде, легко вымываются из почвы и с потоками воды попадают в Мировой океан, поэтому к эндемичным по зобу районам относятся горные массивы, возвышенности и любые местности, удаленные от моря.

Отсутствие достаточного потребления йода в местностях с его дефицитом приводит к развитию эндемического зоба у детей и взрослых, снижению интеллекта, увеличению вероятности рождения детей с тяжелой умственной отсталостью (эндемическим кретинизмом).

При недостатке йода в почве, воде, пищевых продуктах развивается диффузный нетоксический зоб (эндемический зоб). Эндемический зоб — диффузное увеличение щитовидной железы, обусловленное недостаточным поступлением в организм йода или другими факторами окружающей среды. Йодный дефицит встречается в определенных местностях, эндемичных по зобу, в связи с недостаточностью йода в почве, воде, пищевых продуктах. Местность считается эндемичной, если распространенность зоба в популяции детей младшего и среднего школьного возраста превышает 5% (табл. 2-2).

При длительном существовании дефицита йода, при истощении компенсаторных механизмов в щитовидной железе образуются узлы (доброкачественные или злокачественные). В условиях дефицита йода нарушается функция щитовидной железы, развивается гипотиреоз или тиреотоксикоз при автономном неконтролируемом синтезе тиреоидных гормонов в ее узлах, тиреотоксических аденомах или многоузловом токсическом зобе. Закономерным исходом некомпенсируемого дефицита йода является формирование многоузлового токсического зоба.

В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров.

Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух (табл. 2-3). Недостаток йода в почве приводит к снижению содержания йода в продуктах питания, производимых в этой местности.

Йододефицитные заболевания объединяют не только заболевания щитовидной железы, развившиеся вследствие дефицита йода, но и патологические состояния, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов (табл. 2-4). В условиях дефицита йода щитовидная железа не способна синтезировать адекватное количество тиреоидных гормонов.

Выберите один правильный ответ.

Когда ты полностью и надолго компенсируешь сахарный диабет, то начинаешь понимать, что тебе по плечу абсолютно все.

Автор: Анна Малыхина, медицинский редактор

После изучения данной темы обучающийся должен знать:

После изучения данного раздела обучающийся должен уметь:

Ацетонемия — избыточное содержание ацетоновых тел в крови.

Ацетоновые (кетоновые) тела — группа органических соединений (бета-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон), промежуточные продукты углеводного и жирового обмена, образующиеся преимущественно в печени при неполном окислении жирных кислот в результате нарушения обмена веществ при сахарном диабете (диабетической коме), избыточной массе тела, голодании и некоторых других патологических состояниях.

Ацетонурия — повышенное выделение с мочой ацетоновых тел.

Ацидоз — преобладание в крови и тканях анионов кислот.

Гестационный сахарный диабет — нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности, характеризуется повышением уровня сахара (глюкозы) в сыворотке крови, возникает приблизительно в 4% всех беременностей.

Гипергликемия — увеличение концентрации глюкозы в сыворотке крови выше нормы (3,3–5,5 ммоль/л натощак).

Гиперурикемия — повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

Гипогалактия — пониженная секреторная способность молочных желез. Недостаточное образование молока может наблюдаться или сразу же после родов (ранняя форма гипогалактии), или в более отдаленный период, через 10 дней и более после родов (поздняя гипогалактия).

Гликемия — содержание глюкозы в крови.

Глюкозурия — появление глюкозы в моче.

Идиопатический сахарный диабет — состояние, при котором у пациентов с явным сахарным диабетом 1-го типа отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения бета-клеток.

Инсулин — гормон поджелудочной железы, а также лекарственное средство для лечения сахарного диабета.

Когнитивные функции мозга — способность понимать, познавать, изучать, осознавать, воспринимать и перерабатывать (запоминать, передавать, использовать) внешнюю информацию. Это функции центральной нервной системы, относящиеся к высшей нервной деятельности, без которых теряется личность человека.

Кома — состояние полной утраты сознания.

Липодистрофия — атрофия жировой ткани в местах инъекций инсулина, инсулиновая липодистрофия.

Метаболический синдром — сочетание ожирения, артериальной гипертензии и дислипидемии.

Неонатолог — детский врач (педиатр), занимающийся наблюдением и, если необходимо, лечением детей на протяжении первого месяца их жизни.

Подиатр — врач, специалист в области выявления, лечения и предупреждения заболеваний стопы.

Подиатрия — раздел скелетно-мышечной медицины, занимающийся лечением заболеваний стопы, а также нижней конечности, осанки и походки.

Полидипсия — повышенная жажда и увеличение потребления жидкости.

Полиурия — повышенное выделение количества мочи.

Резус-конфликт — развивается обычно во время беременности, в тех случаях, когда плод у женщины с резус-отрицательной кровью наследует резус-фактор отца (плод Rh+). Эритроциты плода, содержащие резус-фактор, могут в незначительном количестве проникать через плаценту в кровь матери. В результате в ее организме образуются резус-антитела, которые, проходя через плаценту в кровь плода, вызывают у него гемолиз. В дальнейшем развивается гемолитическая болезнь новорожденного с явлениями анемии и желтухи.

Ретиноангиопатия — изменения на сетчатке глаза в результате нарушений обмена (сахарного диабета, атеросклероза и других заболеваний).

Поджелудочная железа (pancreas) расположена позади желудка на уровне I–II поясничного позвонка и занимает пространство от двенадцатиперстной кишки до селезенки. Длина органа — 10–23 см, ширина — 3–9 см, толщина — 2–3 см, масса —70–100 г. В поджелудочной железе различают 3 отдела: головку, тело и хвост. Большую часть паренхимы составляет внешнесекреторный аппарат (ацинусы), вырабатывающий панкреатический сок, который выделяется в двенадцатиперстную кишку. Примерно 1–2% железы по массе составляет эндокринная ткань — островки Лангерганса, в которых синтезируются гормоны инсулин, глюкагон, выделяющиеся непосредственно в кровь и, следовательно, выполняющие эндокринную функцию.

В поджелудочной железе человека содержится 1–2 млн островков, пронизанных сетью капилляров, в которые секретируются вырабатываемые ими гормоны. Островковые клетки делятся на 4 типа: а, b, d (обозначаемые также А, В и D) и F. B-клетки, на долю которых приходится 60% клеток островков, расположены в средней их части и секретируют инсулин. A-клетки секретируют глюкагон, а d-клетки — соматостатин. F-клетки секретируют панкретический полипептид, физиологическая роль которого окончательно не выяснена.

Инсулин (от лат. insula — «островок») — гормон, продуцируемый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и снижающий концентрацию глюкозы в крови.

Поджелудочная железа человека содержит около 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).

Диабет не болезнь, а образ жизни.

Болеть диабетом — все равно что вести машину по оживленной трассе.

Больной может это освоить, но надо лишь знать правила движения.

Мишель Бергер

Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризуемых хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно органов зрения, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет — сложное хроническое заболевание. Ему дают самые разные определения. Одно из них звучит так: «Сахарный диабет — болезнь, обусловленная абсолютным или относительным дефицитом инсулина в организме и характеризующаяся нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводного».

Определение Комитета экспертов по сахарному диабету при ВОЗ (1981): «Сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных (вызываемых внешними причинами) и генетических факторов, дополняющих друг друга».

Шифр по МКБ-10: Е10–Е14.

Гипергликемия (повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови) — главный признак сахарного диабета. У здорового человека концентрация глюкозы в крови удерживается в узких границах: 3,3–5,5 ммоль/л натощак и до 7,8 ммоль/л после еды.

Глюкоза является одной их составных частей пищи — углеводов.

Оптимальная концентрация глюкозы в крови достигается специальной регулирующей системой, важнейшим элементом которой является инсулин.

Инсулин стимулирует захват клеткой глюкозы, что является основным физиологическим его действием. Инсулин способствует превращению глюкозы в гликоген.

После приема пищи под влиянием инсулина концентрация глюкозы в крови снижается, в тканях она превращается в гликоген и липиды. Инсулин способствует превращению жирных кислот в липиды, а также захвату аминокислот клетками печени и скелетных мышц, где из них синтезируются белки. Таким образом, инсулин является анаболическим гормоном.

Примерно 90% глюкозы запасается в виде жира. Инсулин также оказывает действие, противоположное действию глюкагона — гормона, который способствует образованию кетоновых тел.

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-гидроксимасляная кислота) являются источниками энергии для мышц и головного мозга, особенно при длительном голодании. Они образуются из липидов при недостаточности инсулина. Подавляя окисление глюкозы и жирных кислот, кетоновые тела становятся преимущественным источником энергии. Когда скорость образования кетоновых тел превосходит скорость их утилизации, развивается кетоацидоз. Кетоновые тела — результат неполного расщепления жиров при нарушении не только углеводного, но и жирового обмена. При развитии кетоацидоза наступает тяжелое осложнение диабета — диабетическая кома.

Недостаточность инсулина значительно усиливает катаболические процессы. Без инсулина глюкоза не усваивается тканями, развивается гипергликемия. Если содержание глюкозы в крови превышает 9–10 ммоль/л, она начинает выделяться с мочой (глюкозурия), что не происходит у здоровых людей. Выведение глюкозы с мочой сопровождается усилением диуреза, обезвоживанием и потерей солей. У больных усиливается жажда, они пьют много жидкости (полидипсия).

Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространенности (более 50% всех эндокринных заболеваний). Заболеваемость неуклонно растет, за последние 15 лет во всех странах мира количество больных увеличилось вдвое. По мнению Комитета экспертов по сахарному диабету при ВОЗ, «диабет и его сосудистые осложнения будут постоянно увеличивающимся бременем здравоохранения».

Как и в других странах мира, в РФ преобладает СД 2-го типа, СД 1-го типа встречается лишь у 10–12% больных. Одной из причин, способствующих увеличению количества больных диабетом, является успешное лечение инсулином и сахаропонижающими препаратами, продлевающее жизнь больных.

В связи с большой распространенностью и увеличением заболеваемости в настоящее время сахарный диабет относят к социально значимым болезням.

Заболеваемость СД 1-го типа составляет приблизительно 0,2–0,3% (160,3 на 100 000 населения), распространенность — 16:100 000 населения. В РФ зарегистрировано около 230 000 больных сахарным диабетом 1-го типа. Заболевание развивается преимущественно в возрастной группе до 30 лет (в 20–25% случаев — позднее).

СД 2-го типа может начинаться в любом возрасте, хотя преимущественно заболевание развивается в возрастной группе после 35–40 лет. Распространенность чрезвычайно велика и составляет 5–7%. Заболеваемость сахарным диабетом удваивается в среднем каждые 15–20 лет. Заболевание отмечают преимущественно у женщин.

По прогнозам экспертов ВОЗ, к 2025 г. заболеваемость диабетом в мире составит 6,3%.

По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет занимает 3-е место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеративный уровень.

Сахарный диабет — хроническое заболевание, которое было известно еще в глубокой древности (1500–3000 гг. до н.э.) как сахарная болезнь (diabetes mellitus). Первые клинические описания этого заболевания были проведены египетскими врачами за 1500 лет до н.э. Сахарный диабет был известен в Индии, Китае, Древней Греции и Италии.

Название «диабет» (от греч. dia — через, baino — иду) было впервые использовано еще в античную эпоху Аретеусом Каппадокийским. Термин связан с обильным и учащенным мочеиспусканием: принятая с пищей жидкость чересчур быстро «проходит» через организм.

Аретеус привел и признаки (симптомы) диабета: повышенная жажда, выделение большого количества мочи (полиурия), повышенная утомляемость, резкий упадок сил.

Считается, что прилагательное «сахарный» относится к концу ХVIII столетия и связывается с именами английского врача Д. Ролло и немецкого врача И.П. Франка, которые на основании большой жажды, обильного выделения сладкой мочи предложили термин «сахарный диабет».

Однако значительно раньше (1674) Томас Уиллис только на основании вкуса мочи разделил диабет на сахарный (diabetes mellitus) и несахарный, безвкусный (diabetes insipidis).

М. Добсон (1776) установил, что сыворотка крови и моча больных содержат сахар, и сделал вывод, что сахарный диабет является системным заболеванием организма, а не первичной почечной болезнью, как считалось до этого.

Пауль Лангерганс (1776) открыл в поджелудочной железе скопление особых клеток, названных островками Лангерганса. Л.В. Соболев из лаборатории И.П. Павлова доказал, что решающее значение в развитии заболевания имеет повреждение островков

Лангерганса. Канадские ученые Бантинг и Вест в 1921 г. выделили из поджелудочной железы новорожденного теленка инсулин.

День рождения Бастинга в настоящее время отмечается как Международный день сахарного диабета (14 ноября).

В 1923 г. открытие инсулина, которое стало величайшим достижением медицины ХХ в., было удостоено Нобелевской премии.

С 1922 г. инсулин стал применяться в лечебной практике, являясь мощным средством предупреждения и лечения такого серьезного осложнения диабета, как диабетическая кома.

В СССР инсулин был получен в 1922 г. под руководством Г.Л. Эйгорна.

В 1972 г. под руководством И.А. Юдаева и Ю.П. Швачкова в СССР осуществлен лабораторный синтез инсулина, идентичного инсулину человека.

С 1985 г. началось внедрение в лечебную практику человеческого инсулина, полученного методом генной инженерии.

СД 1-го типа — аутоиммунное заболевание, при котором поражаются бета-клетки островков Лангерганса, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина.

Заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте, более распространено в странах Северной Европы.

Клиническая картина СД 1-го типа развивается лишь при разрушении примерно 70–90% бета-клеток. Предрасположенность к этому заболеванию на 30% обусловлена генетическими факторами. Факторы окружающей среды и вирусные заболевания также могут иметь большое значение в его развитии. Изучается роль особенностей питания.

У больных СД 1-го типа из-за отсутствия инсулина глюкоза не может попасть из крови в клетки и превратиться в энергию. Содержание глюкозы в крови начинает повышаться, а клетки организма «голодают», им не из чего вырабатывать энергию. Появляются жалобы на частое мочеиспускание, сухость во рту и сильную жажду, чувство голода, снижение массы тела, повышенную утомляемость, сонливость, зуд кожи.

Если содержание глюкозы в крови превышает 9–10 ммоль/л, она появляется в моче. Концентрацию глюкозы в сыворотке крови, при которой она начинает появляться в моче, называют почечным порогом. Следовательно, по содержанию глюкозы в моче можно судить о ее концентрации в крови, т.е., если глюкозурия не выявлена, это значит, что содержание глюкозы в крови не превышает 9–10 ммоль/л.

Однако почечный порог может изменяться в широких пределах под влиянием различных факторов. Например, у пожилых больных сахарным диабетом почечный порог иногда достигает 16,6 ммоль/л, при этом глюкозурия отсутствует даже при высокой концентрации глюкозы. У детей же, наоборот, почечный порог нередко очень низкий.

Диабетический кетоацидоз возможен у 1,5–2% больных сахарным диабетом 1-го типа.

СД 2-го типа — чаще возникающая форма сахарного диабета, на долю которой приходится примерно 85% случаев этого заболевания. Она характеризуется резистентностью к инсулину в сочетании с недостаточностью инсулина. Механизм резистентности к инсулину при этом заболевании не ясен.

В развитии СД 2-го типа важную роль играет генетическая предрасположенность. Отмечена большая распространенность этого заболевания среди представителей некоторых этнических групп, в частности, выходцев из стран Южной Азии и Южных Карибов.

Однако не менее важную роль играют также факторы окружающей среды, о чем свидетельствует, например, большая частота случаев резистентности к инсулину среди лиц, страдающих ожирением.

СД 2-го типа развивается медленно, у людей старше 40 лет, в большинстве случаев имеющих избыточную массу тела.

Различают генетически (наследственно) обусловленные и генетически не обусловленные формы данного заболевания. Наибольшая опасность развития отмечается у тех людей, у которых оба родителя страдают этим заболеванием.

Большое значение придают состоянию других эндокринных желез. Так, сахарный диабет часто возникает при поражении гипоталамуса, гипофиза, надпочечников; недостаточность бета-клеток поджелудочной железы чаще всего развивается после инфекции, психических травм, при панкреатите, атеросклерозе сосудов поджелудочной железы, ожирении.

Больные могут обратиться с жалобами, характерными для гипергликемии, например, на жажду или полиурию, хотя чаще заболевание диагностируют случайно на основании повышенной концентрации глюкозы при обычном обследовании или у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей и кожи.

При лабораторном исследовании выявляют повышенную концентрацию глюкозы, а также увеличенные значения гликозилированного гемоглобина, обычно сочетающегося с дислипидемией.

Раньше сахарным диабетом 2-го типа чаще болели лица старше 40 лет, однако рост количества людей с избыточной массой тела среди молодого населения привели к тому, что заболевание все чаще начинается в молодом возрасте и у детей (табл. 3-1).

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом (синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, порфирия и др.).

Большее значение факторы риска имеют для развития СД 2-го типа. К ним относят:

Ключевым критерием при диагностике сахарного диабета является значение концентрации глюкозы в крови (гликемия), в частности, уровень гликемии натощак. Глюкозурия для постановки диагноза использоваться не должна. Ее уровень характеризует тяжесть болезни, также она помогает контролировать эффективность лечения.

У здорового человека сахар в крови колеблется в следующих пределах:

По данным Американской диабетической ассоциации и ВОЗ, сахарный диабет может быть установлен в следующих случаях:

Таким образом, чтобы поставить диагноз «сахарный диабет» при наличии клинических проявлений, достаточно однократно обнаружить повышенную концентрацию глюкозы в крови в произвольное время. Дополнительных обследований в этих случаях не требуется. Аналогичным образом диагноз устанавливается, если при двукратном исследовании концентрация глюкозы в крови натощак больше или равна 6,7 ммоль/л.

Между нормой и сахарным диабетом есть еще промежуточное состояние, так называемое состояние нарушенной толерантности к глюкозе (концентрация глюкозы в крови через 2 ч после нагрузки глюкозой равна 7,8–11,1 ммоль/л). В этом случае можно говорить о преддиабете, т.е. диабет может развиться в будущем.

Повышенную концентрацию глюкозы в крови называют гипергликемией, пониженную — гипогликемией.

Медицинская сестра должна уметь профессионально общаться с пациентом, с учетом всех объективных, а также анамнестических данных.

В дебюте СД 1-го типа обращают внимание на симптомы выраженного дефицита жидкости (дегидратации), прогрессивное снижение массы тела с нарастающей физической слабостью, склонность к развитию метаболического ацидоза. До 20% больных в дебюте заболевания имеют диабетический кетоацидоз (ДКА). Активное лечение начальных проявлений дефицита инсулина существенно снижает риск развития ДКА.

При СД 2-го типа в дебюте заболевания уделяют внимание отсутствию симптомов гипергликемии (у подавляющего большинства больных), проявлениям атеросклероза, невропатий и микроангиопатий (ретинопатии, микроальбуминурии).

Семейный анамнез больных часто отягощен по таким заболеваниям, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови проводят у пациентов с необъяснимым снижением массы тела, частыми рецидивами инфекций, классическими проявлениями гипергликемии (полиурией, сухостью кожи и слизистых оболочек, жаждой).

Для СД 2-го типа характерны следующие клинические проявления: постепенное начало заболевания; симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу), частое сочетание с ожирением (80% больных) и артериальной гипертензией (табл. 3-2).

Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром): ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и дислипидемия (высокая концентрация триглицеридов и низкая концентрация холестерина ЛПВП), а также гиперурикемия.

Наиболее частые осложнения СД 2-го типа: ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей, головного мозга (с возможным развитием инсульта) и других крупных сосудов.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Определение типа сахарного диабета может быть проведено по критериям, приведенным в табл. 3-4.

Среди поздних осложнений сахарного диабета преобладают осложнения со стороны сосудистой системы (диабетические макрои микроангиопатии).

Медицинская сестра должна знать об этих осложнениях!

Устрани причину уйдут болезни!

Древняя мудрость

После изучения данной темы обучающийся должен знать:

После изучения данного раздела обучающийся должен уметь:

Генно-инженерный инсулин — человеческий инсулин, получаемый биосинтетическим путем.

Гликированный гемоглобин (НbА1с ) отражает среднюю концентрацию глюкозы в крови за прошедшие 2 мес.

Интеркуррентные заболевания — дополнительные заболевания, развивающиеся на фоне основной болезни, по происхождению не связанные с ней, но отягощающие ее течение (например, грипп у больного острым инфарктом миокарда).

Липогенное действие — эффект инсулина, способствующего синтезу и отложению жира.

Липопротеиды высокой плотности (ЛВНП) — липопротеиды, содержащие 20–30% холестерина. Они удаляют избыток холестерина из кровеносного русла и переносят его в печень, где он разрушается. ЛПВП считаются антиатерогенными веществами, препятствующими развитию холестерина (в норме — более 1 ммоль/л).

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — липопротеиды, содержащие около 70% холестерина, основной атерогенный класс липопротеидов (в норме — менее 3 ммоль/л).

Триглицериды — нейтральные жиры, поступающие с пищей, а также липиды в плазме крови. Являются главной формой накопления жирных кислот и фактически основным источником энергии у людей (в норме — менее 2 ммоль/л).

К основным мероприятиям, проводимым при лечении СД 1-го типа, относят:

К основным мероприятиям, проводимым при лечении СД 2-го типа, относят:

Основные цели лечения при обеих формах сахарного диабета:

Таким образом, при СД 1-го типа приоритетным методом лечения является инсулинотерапия. Правильное питание — это соблюдение нормальной энергетической ценности диеты и подсчет употребляемых углеводов, является вспомогательным лечебным мероприятием.

У пациентов с СД 2-го типа в начальной стадии болезни диетотерапия (лечебное питание) в большинстве случаев является основным методом лечения больных.

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии. Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7,0%.

Высший закон медицины — диету блюсти неуклонно:

Будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете.

Сколько, когда, почему. Как часто и что применимо.

Все это должен предписывать врач, назначая диету.

Салернский кодекс здоровья (ХIV в.) ^[2]

Диета, или лечебное питание, — старинный метод лечения сахарного диабета. За много веков до открытия роли инсулина в лечении заболевания, внедрения его в лечебную практику (1921–1922) и широкого использования сахаропонижающих таблеток (с середины 50-х гг. XX в.) врачам древности было известно, что диабетикам помогают соблюдение режима питания и определенное отрегулированное питание.

Медицинская сестра должна разбираться в методологии лечебного питания при сахарном диабете и применять это в своей практической деятельности (в стационаре, при посещении больного на дому, в школе сахарного диабета).

Опыт инсулинотерапии при СД 1-го типа показывает, что такие пациенты должны получать с рационом питания основные пищевые вещества (белки, жиры, углеводы), минеральные вещества и витамины в том же количестве, что и люди, не страдающие диабетом. Требования к калорийности рациона диабетика точно такие же, как и к рациону здорового человека, в том случае, если нет склонности к полноте и избыточной массы тела.

Больные СД 1-го типа должны точно знать содержание пищевых веществ в продуктах питания и разделить их на 5–6 приемов пищи в течение дня в точном соответствии с выбранной врачом дозировкой инсулиновых инъекций.

Сахаропонижающие средства (или инсулин) назначают в тех случаях, когда одна диета не дает желаемых результатов, т.е. когда сохраняются общая слабость и повышенная концентрация глюкозы в крови.

Таблетированные сахаропонижающие средства представлены тремя группами лекарственных средств.

Применяя эти препараты, не следует забывать о соблюдении режима питания и необходимой диете.

Более подробная информация (в том числе другие группы препаратов, дозы, показания, противопоказания, побочные явления) дана в презентации к лекции.

Инсулинотерапия, причем пожизненная, применяется с самого начала СД 1-го типа. Лечение инсулином больных СД 2-го типа нередко применяется при длительном течении болезни, когда нарушается функционирование бета-клеток.

Цель инсулинотерапии — полноценное обеспечение процессов жизнедеятельности. Инсулинотерапию рассчитывают с учетом предполагаемых физических нагрузок, количества употребляемых углеводов в каждый прием пищи, длительности СД 1-го типа и его осложнений.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2-го типа

Показания:

Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2-го типа:

Обучение больных в школах сахарного диабета заключается в приобретении навыков самостоятельного определения концентрации глюкозы в крови и моче.

Высказывание одного из основоположников диабетологии Э. Джослина (США) о том, что «инсулинотерапия — потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроль», стало актуальным после внедрения тест-полосок для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии.

Терапевтические цели у больных сахарным диабетом различны. Для больных обоих типов диабета, заболевших в возрасте моложе 65 лет, цель лечения в отношении углеводного обмена — приблизить к нормальному уровень гликемии, необходимый для профилактики микроангиопатий.

Цель лечения больных СД 2-го типа, заболевших в пожилом возрасте, — устранение субъективных симптомов гипергликемии, профилактика диабетических ком, но необязательно достижение нормогликемии, поскольку ожидаемая продолжительность жизни этой группы больных, как правило, мала для развития диабетических микроангиопатий.

Методом самоконтроля гликемии обязательно должны овладеть все больные, получающие инсулин, особенно это касается беременных с сахарным диабетом, у которых поддержание концентрации глюкозы в крови даже чуть ниже почечного порога недопустимо; а также пациентов, использующих дозаторы инсулина (подобная форма лечения оптимальна лишь на фоне ежедневного многократного самоконтроля уровня глюкозы в крови).

Доза инсулина определяется перед каждым основным приемом пищи, перед сном, для оценки адекватности вечерней дозы. Оптимальное число измерений — 3–4 раза в сутки.

Больных старческого возраста, которым полагается инсулин преимущественно продленного действия, нужно предупредить о возможной гипогликемии.

На первом этапе лечения больных обоими типами сахарного диабета моложе 65 лет главной задачей является нормализация концентрации глюкозы в крови перед едой, после этого — определение гликемии через 1,5–2 ч после еды. Затем легко будет определить, какая доза инсулина требуется для поддержания нормогликемии после того или иного количества углеводов (ХЕ).

Периодически необходимо определять гликемию ночью (приблизительно в 3 ч) для исключения передозировки инсулина продленного действия в вечернее время.

Итак, самоконтроль — умение самостоятельно определять уровень глюкозы в крови и моче, концентрацию ацетона в моче, изменять дозу инсулина, режим питания и физических нагрузок в зависимости от содержания сахара в крови.

Проведение регулярного и грамотного самоконтроля позволяет поддерживать близкую к нормальной концентрацию глюкозы в крови, вести максимально полноценную жизнь, сохранять работоспособность и предотвращать возникновение или прогрессирование диабетических осложнений.

К средствам самоконтроля относятся глюкометры и визуальные тест-полоски для определения концентрации глюкозы в крови, визуальные тест-полоски для определения сахара и ацетона в моче.

Как часто нужно контролировать сахар в крови?

Оптимальным для большинства больных СД 1-го типа является ежедневный контроль, включающий четыре определения сахара в крови: перед завтраком, обедом, ужином и сном.

Необходимо время от времени проверять свою кровь после еды (через 1,5–2 ч — это известно как постпрандиальная проверка).

Более частый контроль концентрации глюкозы в крови необходим во время заболеваний, при изменении обычного режима дня, при занятиях спортом, в случаях, когда диабет недостаточно компенсирован, при любом изменении самочувствия больного (слабости, головной боли, головокружении, тошноте, рвоте и т.д.). При подозрении на ночную скрытую гипогликемию необходим контроль в 2–4 ч ночи.

Результаты самоконтроля больной записывает в дневник (это необходимая помощь врачу и больному в мониторинге течения хронического заболевания и его лечения).

Дневник отражает заболевание пациента, различные симптомы в динамике, психологию пациента, оценку лечения, взаимосвязь «врач–больной».

В дневник записывают показатели уровня глюкозы в крови и/или моче, концентрации гликированного гемоглобина, дозы инсулина, количество углеводов в пище, изменения в самочувствии, различные неблагоприятные события.

Кроме того (что очень важно), ответственность за лечение заболевания перераспределяется от врача к больному, что трудно достигается в условиях традиционных принципов лечения сахарного диабета.

Занятия по обучению пациентов с СД проходят в несколько этапов. Примерные темы занятий могут быть следующими.

Отдельно существует программа обучения больных СД 2-го типа, получающих инсулин.

К основным профилактическим мероприятиям относят рациональное питание, физическую активность, предупреждение ожирения или его лечение.

Осуществлению этих мероприятий способствуют грамотные, профессионально компетентные медицинские сестры.

Пациенты с преддиабетом должны исключить из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, и пищу, богатую животными жирами. Все они должны быть взяты на диспансерный учет, так как раннее выявление преддиабета и рациональное выполнение рекомендаций будут способствовать предупреждению перехода его в скрытый или явный диабет.

Ограничения в питании следует также соблюдать лицам пожилого и старческого возраста независимо от выраженности атеросклеротических нарушений, особенно при избыточной массе тела.

Населению следует разъяснять генетическую вредность кровнородственных браков и браков между больным диабетом и лицом, предрасположенным к нему.

Профилактика декомпенсации при возникшем диабете (вторичная профилактика) состоит:

В Российской Федерации организованы специализированные санатории для больных сахарным диабетом, так как для достижения хороших результатов в борьбе с сахарным диабетом и его осложнениями нужен комплексный подход. Именно поэтому санаторный этап реабилитации является необходимым в долечивании больных сахарным диабетом.

Во многих санаториях в лечебный комплекс больных сахарным диабетом введена «Школа по управлению диабетом», в которой обучают пациента управлять своим заболеванием, контролировать его течение и тем самым активно участвовать в лечении. В «Школе по управлению диабетом» пациентов обучают самоконтролю, принципам рационального питания, методикам дозированных физических нагрузок, коррекции доз инсулина в зависимости от уровня гликемии.

К числу основных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в условиях реабилитационного отделения санатория, относятся:

1. Лечебное питание. Диетотерапия является обязательным условием успешного лечения сахарного диабета. Больному назначают лечебное питание в пределах стола № 9.

2. Применение питьевого курса минеральной воды. Внутреннее применение минеральных вод при сахарном диабете способствует улучшению глюкогенообразовательной функции печени, торможению глюконеогенеза, повышению проницаемости тканей для глюкозы. У больных сахарным диабетом используются минеральные воды: Ессентуки № 17, Ессентуки № 1, Нафтуся, Миргородская, Березовская и др.

3. Медикаментозная терапия. Для лечения сахарного диабета используются препараты патогенетического воздействия (препараты инсулина, сахаропонижающие средства для приема внутрь), препараты для лечения и профилактики осложнений СД, сопутствующих заболеваний.

4. Физическая реабилитация (ЛФК). Физическая тренировка позволяет больному преодолевать мышечную слабость, повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в патогенезе сахарного диабета. ЛФК благоприятно действует и на сердечно-сосудистую систему, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза, заболевания, сопутствующего сахарному диабету.

Физическая реабилитация (ЛФК) способствует:

Показания к назначению средств физической реабилитации:

Противопоказания:

В условиях стационара занятия лечебной гимнастикой строятся по принятой методике с постепенно повышаемой нагрузкой.

Общая продолжительность занятия зависит от тяжести течения заболевания:

При легкой форме болезни движения выполняются во всех мышечных группах, темп медленный и средний, упражнения различны по сложности в координационном отношении. Широко используются упражнения с предметами и на снарядах. Больным рекомендуются ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, игры — всё под строгим врачебным контролем.

При средней степени заболевания пациенты выполняют упражнения средней и умеренной интенсивности, нагрузка повышается постепенно, темп чаще медленный. Можно использовать дозированную ходьбу или лечебное плавание.

При тяжелой степени болезни занятия проводят с небольшой нагрузкой в постельном режиме. Упражнения для мелких и средних мышечных групп широко сочетают с дыхательными. Занятия не должны утомлять больного, необходимо строго следить за дозировкой нагрузки.

Помимо лечебной гимнастики, широко используют массаж, закаливающие процедуры.

5. Климатолечение. Климатотерапия — использование метеорологических факторов, особенностей климатических условий местности и специально дозируемых климатических процедур в лечебных и оздоровительных целях.

6. Бальнеотерапия. Наиболее выраженный эффект оказывают углекислые, радоновые, сероводородные, минеральные ванны. Ванны назначаются дифференцированно в зависимости от проявления самого диабета и сопутствующих заболеваний, состояния сердечно-сосудистой системы. Противопоказаны ванны при кетоацидозе. Минеральные и радоновые ванны улучшают гликоген-образовательную функцию печени, повышают щелочные резервы в организме, нормализуют глюкокортикоидную функцию коркового вещества надпочечников, способствуют компенсации заболевания, улучшают обменные процессы, состояние гемодинамики и системы микроциркуляции, что благоприятно влияет на течение диабетических ангиопатий, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Больным сахарным диабетом показаны также йодобромные ванны. Они способствуют нормализации функции ЦНС и щитовидной железы, микроциркуляции, показаны при микроангиопатиях, полинейропатиях, обменно-дегенеративных заболеваниях суставов. Бальнеолечение применяется также в виде душей (циркулярного, душа Шарко при ожирении), купания в бассейне. Грязелечение показано больным сахарным диабетом с хроническими воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, остеохондрозом, спондилоартрозом, хроническими заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы, хроническими воспалительными заболеваниями половой сферы у женщин и мужчин. При тяжелых формах сахарного диабета с нестойкой компенсацией грязевые процедуры не рекомендуются.

7. Физиотерапия. Физиотерапевтические методы лечения улучшают трофику тканей, их кровоснабжение и кислородное обеспечение, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, а также активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме и используются в основном для лечения и профилактики осложнений сахарного диабета, а также сопутствующих заболеваний.

8. Обучение больных в школе сахарного диабета. Эффективность терапии сахарного диабета зависит от совместных усилий врача и больного, направленных на достижение компенсации метаболизма.

Основой реабилитационной программы является психотерапия, направленная на коррекцию психического статуса, формирование правильного отношения пациента к своему заболеванию и имеющимся психогенным факторам, специфическую перестройку поведения в связи с заболеванием, соблюдение лечебного режима. Психотерапию следует применять на всех этапах заболевания.

Содержание и направленность психотерапии определяются, прежде всего, актуальным психическим и соматическим состоянием больного, особенностями его личности и ситуацией, складывающейся в результате болезни. В соответствии с этим выделяют три основных этапа психотерапии:

Программа психосоциальной реабилитации больных сахарным диабетом включает:

Клиническая ситуационная задача «Сахарный диабет у беременной сроком беременности 24 нед».

Пациентка Д., 34 года, срок беременности 24 нед, обратилась с жалобами на слабость, кожный зуд, сухость во рту, жажду, частое и обильное мочеиспускание.

Данное состояние отмечает в течение 4 нед. Сначала не придавала этому значения, но в связи с беременностью решила обратиться за консультацией.

Из анамнеза: никакой специальной диеты не придерживается. Работает переводчиком-синхронистом. Работа связана с сильным эмоциональным напряжением. Родная сестра мамы страдает сахарным диабетом. Мама пациентки здорова.

Объективно: нормального телосложения, кожные покровы чистые, АД — 110/70 мм рт.ст., пульс — 90 в минуту, ЧД — 20 в минуту.

Нужно очень любить свою специальность, чтобы, оставив в стороне свои личные переживания и заботы, стараться в каждом случае найти правильный подход к больному, расположить его к себе, вызвать доверие и оправдать его.

В.Х. Василенко

После изучения данной темы обучающийся должен знать:

После изучения данной темы обучающийся должен уметь:

рН крови отражает кислотно-щелочное равновесие — относительное постоянство концентрации водородных ионов во внутренних средах организма, которые обеспечивают полноценность метаболических процессов, протекающих в клетках и тканях. рН крови колеблется от 7,36 до 7,44, кровь имеет слабощелочную среду, при уменьшении показателей среда кислая.

Галлюцинации — проявление психических расстройств (при отсутствии реальных объектов). Выделяют зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и висцеральные галлюцинации.

Гиперкетонемия — повышенное содержание в крови кетоновых тел.

Гиповолемия — снижение объема циркулирующей крови.

Концентрация глюкозы в крови (50 мг%, или 2,75 ммоль/л) — низкая концентрация глюкозы в крови приводит, как правило, к развитию гипогликемического состояния.

Куссмауля дыхание — патологическое дыхание больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, характеризующееся равномерными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом.

Регидратация — восполнение дефицита жидкости в организме.