Психические болезни: учебник / Тюльпин, Ю. Г. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.- 424 с. : ил. - DOI : 10. 33029/9704-7152-4-PDT-2022-1-424. - 424 с. - ISBN 978-5-9704-7152-4. |
В учебнике дана характеристика широкому кругу душевных расстройств, часто встречающихся как в работе специализированных психиатрических учреждений, так и в общей медицинской практике. В новом издании учебника внимание сосредоточено на диагностике и лечении данных расстройств, приводятся подробные алгоритмы помощи пациентам в различных ургентных ситуациях. Представлены данные о причинах и механизмах развития психических болезней, необходимые фельдшеру для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий. Важной задачей данного учебника также является преодоление существующих в обществе предрассудков и страхов в отношении психически больных.
Предназначен учащимся образовательных учреждений среднего профессионального образования, проходящим подготовку по специальности 31.02.01 "Лечебное дело".
Список сокращений и условных обозначений
♠ — торговое название лекарственного средства
℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в РФ
АД — артериальное давление
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВК — врачебная комиссия
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВПА — Всемирная психиатрическая ассоциация
ЗНС — злокачественный нейролептический синдром
ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы
КТ — компьютерная томография
ЛСД — диэтиламид лизергиновой кислоты
МДМА — метилендиоксиметамфетамин
МДП — маниакально-депрессивный психоз
МКБ — Международная классификация болезней
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСЭ — медико-социальная экспертиза
ОМС — обязательное медицинское страхование
ПАВ — психоактивное вещество
ПНД — психоневрологический диспансер
ПФС — психофармакологические средства
РФ — Российская Федерация
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ТЦА — трициклический антидепрессант
ЦНС — центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭСТ — электросудорожная терапия
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
RW — реакция Вассермана
Предисловие
Настоящий учебник написан в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности среднего профессионального образования 31.02.01 «Лечебное дело». По завершении обучения выпускник должен получить квалификацию «фельдшер». Профессиональные обязанности фельдшера включают в первую очередь неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, а также другую диагностическую и лечебную деятельность. Предполагается, что фельдшер также должен осуществлять профилактическую, медико-социальную и организационно-аналитическую деятельность. Таким образом, выпускник в некоторых случаях имеет право самостоятельно проводить весь медицинский процесс от выявления болезни до ее излечения и последующей реабилитации пациента. Однако в области психиатрии и наркологии участие фельдшера в диагностическом и лечебном процессе ограничивается в соответствии с законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Закон гласит, что окончательный диагноз психического заболевания может устанавливать только сертифицированный врач, имеющий квалификацию «психиатр». Таким образом, фельдшер имеет право проводить освидетельствование и лечение только на доврачебном этапе (преимущественно в условиях службы скорой помощи), а в дальнейшем обязан передать все основные диагностические и лечебные функции врачу-психиатру. И все же не стоит недооценивать роль доврачебной помощи. Следует учитывать, что психические расстройства встречаются в медицинской практике чрезвычайно часто, при этом их проявления могут напоминать многие известные соматические заболевания. Своевременное выявление таких расстройств и направление больного к врачу-специалисту позволяет избавить пациента от мучительных страданий, длительных и бессмысленных обследований.
Важной задачей данного учебника также является преодоление существующих в обществе предрассудков и страхов в отношении психически больных. Нелогичные поступки пациентов, их странные высказывания, необычная мимика часто вызывают раздражение, непонимание, отвержение. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда таким пациентам отказывают в общей медицинской помощи только потому, что они ведут себя странно. Мы рассматриваем такие ситуации как недопустимые. Таким образом, знание основ психиатрии необходимо любому медицинскому работнику, даже если его деятельность не имеет прямого отношения к психиатрии.
Учебник представляет собой новое, существенно переработанное издание книги «Психические болезни с курсом наркологии» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012). Текст был сокращен и переработан для того, чтобы сосредоточить внимание читателя на диагностической и лечебной деятельности. Актуализированы алгоритмы неотложной помощи и данные по лекарственным средствам последнего поколения.
Автор будет благодарен за любые замечания и пожелания, высказанные в адрес этой книги.
Ю.Г. Тюльпин
Введение
Психиатрия (от греч. psyche — душа и iatreia — лечение) — это широкая область медицинских научных знаний и практических умений, направленных на помощь пациентам с душевным неблагополучием, которые испытывают трудности в адаптации к жизни в обществе. Объект изучения психиатрии — душевные расстройства. Поскольку душа не может быть исследована как материальный объект, известные врачам методы лабораторной и инструментальной диагностики по большей части неприменимы в психиатрии. Инструментами исследования психического состояния становятся такие приемы, как беседа, наблюдение, анализ позы, мимики, интонации больного, его реакций на слова собеседника, обсуждение совершенных пациентом поступков.
Обыватели нередко путают психиатрию с неврологией, психологией и психотерапией. Неврология изучает не столько расстройства психической деятельности, сколько нарушения функций отдельных частей нервной системы (центральной и периферической, в том числе вегетативной). Особое внимание в неврологии уделяют топической диагностике, т.е. выявлению места повреждения нервной системы (в том числе с помощью лабораторных методов). Психология — это гуманитарная дисциплина, которая исследует все проявления психической жизни, как болезненные, так и здоровые. Она также изучает законы межличностного общения, частные вопросы поведения людей и коллективов (психология труда, отдыха, обучения, отдельных возрастных, социальных и профессиональных групп и пр.). Психология не только решает практические задачи, но и стремится получить фундаментальные представления о работе психики, которые можно использовать в самых различных областях (в медицине, менеджменте, политике, педагогике, творчестве). Профессиональный психолог не имеет права устанавливать диагноз психического заболевания и назначать лекарственное лечение, однако он может проводить коррекционные беседы и в некоторых случаях психотерапию мягких душевных расстройств, а также помогать в организации и проведении реабилитационной работы. Психотерапия — это метод лечения с помощью слова, целенаправленного общения со специалистом и взаимодействия с другими людьми (например, в процессе групповой психотерапии). Психотерапия может быть полезной при лечении не только душевных расстройств, но и соматических, неврологических и психосоматических заболеваний. Психотерапевтом может стать сертифицированный врач-психиатр или дипломированный психолог после прохождения специальной теоретической и практической подготовки.
Психиатр, в отличие от невролога, не ставит себе целью проводить точную топическую диагностику, поскольку большинство психических феноменов — это результат работы не одного нервного центра, а всего мозга (и всего живого организма). В отличие от психолога, психиатр не уделяет внимания здоровым проявлениям психической жизни. Ни фантазии человека, ни его заблуждения, ни суеверия не могут быть предметом медицинского исследования до тех пор, пока они не принимают болезненной формы и не начинают угрожать его здоровью и социальной адаптации. В этом смысле понятия здоровья и патологии чрезвычайно важны для оказания психиатрической помощи.
Здоровье в психиатрии определяют как способ поведения (типичный или аномальный), позволяющий приспосабливаться (адаптироваться) к условиям реальности, обеспечивать сохранение жизни, благополучие и воспроизводство истраченных сил. Патология (психическое расстройство) — это, напротив, временное или постоянное отсутствие психологического благополучия, обусловленное неадаптивными формами поведения, мышления либо эмоционального реагирования. В психиатрии не следует широко использовать понятие «норма», поскольку невозможно определить границы допустимого поведения, а поступки человека часто определяются условиями, в которых они были совершены (например, убийство человека в ходе военных действий допустимо, а в мирное время — преступно, но не обязательно патологично). Даже необычные (аномальные) поступки могут признаваться здоровыми, если они не вызывают стойкого и отчетливого снижения способности взаимодействовать с другими людьми, приспосабливаться к изменениям в обществе, обеспечивать свою дальнейшую жизнь и жизнь своих близких.
Психиатрия в настоящее время является одной из важнейших и наиболее актуальных областей медицины. Это в первую очередь вызвано широкой распространенностью психической патологии. Хотя точно определить частоту душевных расстройств практически невозможно, предполагается, что примерно 15–20% людей хотя бы раз в жизни обращаются к врачу по поводу психического неблагополучия. По данным официального учета, в течение года в психоневрологических диспансерах проходят лечение от 3 до 5% населения России, большую часть из них составляют больные с хроническими, часто обостряющимися заболеваниями. Психические расстройства обычно не приводят к смерти, но они нередко становятся причиной инвалидности, которая может возникать еще в детском возрасте и сохраняться многие годы. Таким образом, душевные расстройства рассматриваются во всем мире как наиболее частая причина нетрудоспособности пациентов. При этом многие из пациентов нуждаются не только в освобождении от работы и материальной поддержке, но и в постоянной заботе, наблюдении и уходе. Все это требует большого штата специально подготовленного медицинского персонала.
При организации психиатрической помощи следует учитывать большое разнообразие психических расстройств. По степени выраженности душевные болезни разделяют на мягкие — неврозы и тяжелые — психозы. Для неврозов характерно, что пациент чувствует свое неблагополучие, старается избавиться от него, активно сотрудничает с медицинскими работниками. Больные с неврозами обычно не нуждаются в постоянном наблюдении, могут ухаживать за собой самостоятельно. Вместе с тем они более, чем кто-либо, нуждаются в сочувствии, сопереживании, эмоциональной поддержке. Психозы проявляются грубым расстройством поведения, иногда агрессией или стремлением к самоубийству. Пациенты не чувствуют своей болезни, иногда противятся предлагаемому лечению. В этих случаях основная задача медицинского персонала заключается в поиске взаимопонимания с больным, стремлении вовлечь его в процесс лечения, защитить его самого и окружающих от опасных поступков. При психозах нередко требуется наблюдение за пациентом, в исключительных случаях приходится применять меры стеснения его свободы. Стеснение используют временно и только в интересах пациента. Работая с психически больными, медицинский работник должен помнить о своем гуманном предназначении, о юридической и моральной ответственности перед обществом и о важнейшем принципе медицины — «Не навреди!».
Психиатрия относительно недавно стала полноценной областью медицины. Многие века психиатрические учреждения были отделены от больниц общего профиля, их устройство и функционирование существенно отличались от большинства других медицинских учреждений. Важным толчком к пересмотру отношения общества к психически больным стала Великая французская революция. Декретом революции от 25 августа 1793 г. главным врачом приюта Бисетр был назначен Филипп Пинель (1745–1826), делом жизни которого стала новая система содержания душевнобольных без цепей и наручников. Вместо цепей Пинель допускал применение «щадящих» мер стеснения, таких как смирительная рубашка. В Англии начала XIX в. возникло еще более последовательное движение за нестеснение (no restraint) больных. Работы Э. Чарльсворта и Г. Гилля показали, что свободное содержание больных не только гуманно, но и полезно для выздоровления, а широкая просветительская деятельность Дж. Конолли (1794–1866) сделала идеи нестеснения достоянием мировой общественности.
В России идеи нестеснения стали распространяться только в конце XIX в. вместе с развитием земской медицины. Большим достижением новых больниц в Колмово (близ Новгорода) и Бурашево (около Твери), построенных в виде поселений, стало привлечение больных к труду в поле и мастерских. В 1887 г. в Москве на Девичьем поле была открыта Университетская психиатрическая клиника (ныне клиника им. С.С. Корсакова), которая стала первым учреждением, последовательно проводящим идеи нестеснения в жизнь. По требованию С.С. Корсакова в 1895 г. были окончательно упразднены изоляторы, сняты решетки с окон, вся атмосфера больницы была приближена к соматическому стационару.
Период конца XIX–начала XX в. стал отправной точкой в формировании современных научных взглядов в области психиатрии. В это время дано последовательное, научно обоснованное описание всех основных нозологических единиц в психиатрии (А.Л.Ж. Бейль описал прогрессивный паралич; Э. Крепелин и Е. Блейлер — шизофрению; Ж. Фальре, Ж. Байярже и Э. Крепелин — маниакально-депрессивный психоз; С.С. Корсаков — алкогольный полиневритический психоз). Однако подлинная революция в психиатрии была связана с началом использования новых биологических и лекарственных методов лечения: в 1917 г. применена маляротерапия прогрессивного паралича (Ю. Вагнер-Яурегг); в 1930-е годы — коразоловая и электросудорожная терапия депрессии (Л. Медуна, У. Черлетти, Л. Бини); в 1937 г. — инсулинокоматозная терапия шизофрении (М. Закель); в 1953 г. — лечение психозов резерпином и хлорпромазином (А. Делэй, П. Деникер). Хотя не все из предложенных методов выдержали испытание временем, они решительным образом изменили взгляды врачей на прогноз при психических заболеваниях, окончательно соединили психиатрию с соматической медициной и позволили коренным образом изменить обстановку в психиатрических больницах. Хлорпромазин (Аминазин♠) стал первым представителем класса нейролептиков, вслед за которым были получены первые антидепрессанты (имипрамин и ипрониазид℘), а позже транквилизаторы из группы бензодиазепинов (хлордиазепоксид и диазепам). С середины 1960-х годов психофармакологические средства стали оттеснять все другие биологические методы. Успех психофармакотерапии позволил шире использовать амбулаторное лечение больных и разгрузить переполненные отделения стационаров.
После Второй мировой войны во многих странах Европы и Америки возникают группы инициаторов, направляющих внимание общества на многочисленные факты негуманного отношения к душевнобольным. Врачи и непрофессионалы высказывают возмущение против античеловечной практики преследования и прямого уничтожения психически больных в гитлеровской Германии (с 1939 по 1945 г. в Германии около 100 тыс. больных были уничтожены, около 300 тыс. — стерилизованы, сотни тысяч погибли от голода и болезней). В 50–60-е годы XX в. предпринимаются активные действия против недопустимого ущемления прав пациентов психиатрических больниц. В 1961 г. была окончательно сформирована Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА), которая объединила усилия врачей всего мира, направленные на повышение качества психиатрической помощи. Важным результатом деятельности ВПА и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стало создание Международной классификации психических заболеваний (в настоящее время вступил в действие 11-й ее пересмотр). Ассоциация последовательно борется за чистоту моральных принципов врачей-психиатров и медицинского персонала, эти принципы закреплены в этических декларациях ВПА (1977, 1983, 1996). Дополнения в Этический кодекс психиатрии были внесены в ходе работы конгрессов ВПА в 1999, 2002, 2005 и 2011 гг.
Конец 1980-х — начало 1990-х годов в российской психиатрии связаны с существенными социальными преобразованиями, которые легли в основу нового Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В частности, этот Закон гарантирует психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, при соблюдении всех санитарно-гигиенических требований и на основе уважительного гуманного отношения, исключающего унижение человеческого достоинства. Закон определяет, что медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию психиатрической помощи действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом; нарушение медицинским работником данного Закона может повлечь за собой не только административную, но и уголовную ответственность.
В Законе указывается, что психиатрическое обследование и лечение в основном проводятся при наличии письменного согласия больного, это согласие должно быть добровольным, т.е. оно исключает применение насилия, угроз и обмана (все равно, со стороны врачей, родственников или медицинского персонала). Больной при оказании помощи имеет право на получение в доступной ему форме информации о его здоровье и проводимых методах лечения. Это означает, что психиатрическое обследование или лечение не может осуществляться втайне от больного, т.е. медицинский работник должен предупредить больного, что является специалистом в области психиатрии. Закон также предусматривает право больного на отказ от обследования и лечения при условии, что ему будут даны полные разъяснения о возможных последствиях прекращения лечения (отказ заверяется письменно подписью больного или его законного представителя — опекуна).
Понятно, что в ряде случаев пациент в состоянии психоза не может осознавать опасность своего поведения и при этом активно отказывается от предлагаемой помощи. В этом случае Закон РФ допускает, что обследование и помещение в стационар могут проводиться без письменного согласия больного при условии его опасности для окружающих или самого себя, а также в том случае, если ему судом было назначено принудительное лечение.
Психиатрическое освидетельствование и госпитализация в недобровольном порядке допустимы только в случае наличия у человека тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
|
Поскольку информация о психическом расстройстве может дискредитировать человека в глазах окружающих, Закон требует неукоснительного соблюдения врачебной тайны. Следует иметь в виду, что одинаково противоправным является как намеренное, так и невольное разглашение врачебной тайны. В связи с этим необходимо предусмотреть систему хранения историй болезни и медицинских карт, компьютерных файлов, архивов, исключающую доступ случайных лиц. В справках, направляемых в немедицинские учреждения, указывается только та информация, которая необходима для решения социальных и организационных вопросов. В листках нетрудоспособности диагноз психического расстройства не указывается. Для справок предлагается использовать специальные печати и штампы, в которых отсутствует указание на психиатрический профиль учреждения.
В настоящий момент в Российской Федерации (РФ) психиатрические учреждения структурно и организационно отделены от большинства других медицинских учреждений. В первую очередь это объясняется тем, что финансирование психиатрических учреждений осуществляется без участия системы Обязательного медицинского страхования (ОМС). Это повышает доступность психиатрической помощи и позволяет оказывать ее всем нуждающимся, вне зависимости от наличия страхового полиса.
Закон РФ предполагает большое разнообразие видов психиатрической помощи. Главным из них остается лечебно-диагностическая помощь. Закон указывает, что эта помощь осуществляется преимущественно по месту жительства пациентов.
Виды психиатрической и наркологической помощи
|
Амбулаторную помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами оказывают психоневрологические диспансеры (ПНД). Участковый психиатр ведет прием больных и посещает их на дому. Помимо собственно лечебно-диагностической помощи, сотрудники диспансеров оказывают социальную поддержку, проводят реабилитацию больных, консультируют родственников пациентов, помогают осуществлять защиту правовых интересов психически больных.
Над лицами, страдающими часто обостряющимися хроническими заболеваниями, диспансер устанавливает диспансерное наблюдение (статья 27). Больного, находящегося на диспансерном наблюдении, врач должен осматривать ежемесячно. Если больной не является на очередной прием, его посещают дома (врач или участковая сестра). Особое внимание уделяют больным, имеющим инвалидность, находящимся под опекой, одиноким, направленным в дневной стационар, нуждающимся в улучшении жилищных условий, совершившим попытку суицида или правонарушение, склонным к сексуальным перверзиям. Диспансерное наблюдение предполагает некоторую несвободу больных. Пребывание на диспансерном наблюдении может стать причиной отказа в выдаче водительских прав или разрешения на ношение оружия. Именно поэтому Закон указывает, что такое наблюдение может устанавливаться только на то время, когда в этом сохраняется необходимость. При выздоровлении или значительном и стойком (сохраняющемся в течение 4–5 лет) улучшении диспансерное наблюдение может быть прекращено. Решение о постановке и снятии с учета принимает назначенная администрацией медицинского учреждения врачебная комиссия (ВК). Больной, который не согласен с тем, чтобы за ним проводилось диспансерное наблюдение, может обратиться в суд. Если суд, рассмотрев доводы врачей, адвоката и экспертов, сочтет диспансерное наблюдение излишним, он может его отменить.
Кроме диспансерного, врачи ПНД осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится исключительно на добровольной основе. Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам испытывает в этом нужду. Хотя в этом случае также заводится амбулаторная карта (история болезни), права больного никак не могут быть ограничены. Например, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном учете.
Стационарная помощь может проводиться как в крупных психиатрических больницах, так и в специализированных отделениях при соматических стационарах (например, психосоматических отделениях), а также в дневных стационарах при ПНД. Закон требует, чтобы в стационары направляли только тех больных, которым нельзя оказать должную помощь в амбулаторных условиях. Лечение в психиатрических больницах проходят больные как с тяжелыми заболеваниями (психозами), так и пациенты с легкими расстройствами (неврозами). Режим стационара соответственно может быть более ограничительным (беспокойные отделения), менее ограничительным (спокойные отделения) и свободным (санаторные отделения). В последние годы в связи с достижениями психофармакологического лечения отличия между этими отделениями в значительной мере сгладились. Щадящая атмосфера, уважительное отношение, внимание к нуждам больных необходимы в любом из отделений психиатрической больницы.
Важное условие соблюдения прав больного составляет возможность его непосредственного обращения к врачу, к заведующему отделением, а также с жалобами в высшие инстанции. Закон закрепляет право больных на исполнение религиозных обрядов, получение образования, чтение газет и журналов. Закон также определяет, что больные имеют право пользоваться телефоном, вести переписку без цензуры, принимать посетителей, и эти права могут быть ограничены только в интересах здоровья и безопасности пациентов. Врач должен контролировать возможность исполнения этих прав. Отсутствие должного контроля часто приводит к злоупотреблениям со стороны среднего и младшего медицинского персонала.
Для обеспечения безопасности в психиатрических больницах предпринимаются специальные меры, которые особенно важны в организации работы беспокойного отделения. Дверь такого отделения закрывается на замок. В одном отделении обычно не содержат пациентов разного пола. При поступлении вещи больных должны быть осмотрены для изъятия опасных предметов (режущие, колющие, стеклянные предметы, шнуры, чулки, лекарственные и наркотические средства). В приемном отделении психиатрической больницы врач должен провести телесный осмотр пациента, описать обнаруженные ссадины и повреждения, подтвердить отсутствие педикулеза, зафиксировать в документах принадлежащие пациенту ценные вещи и украшения. Для постоянного наблюдения за возбужденными, беспомощными и склонными к суициду пациентами предназначена наблюдательная палата, при которой организуют круглосуточный пост. Дверь в наблюдательную палату никогда не закрывают, в ночное время в ней сохраняют приглушенное освещение. Очень важно, чтобы больные, нуждающиеся в наблюдении, никогда не оставались без присмотра, поэтому их всюду сопровождают (на процедурах, в душе, в туалете). Беспомощные больные нуждаются в специальном наблюдении за приемом пищи, чистотой тела, физиологическими отправлениями. Также необходимо еженедельное взвешивание пациентов. Лекарства в беспокойном отделении никогда не выдают больному на руки, он должен принять их на глазах у персонала («из рук в рот»). Это важно не только для того, чтобы выявить отказ больного от лечения, но и для того, чтобы у пациентов не было возможности накопить количество лекарства, достаточное для совершения суицида.
В настоящее время подавляющее большинство пациентов проходят стационарное лечение в добровольном порядке. При поступлении они дают письменное согласие на пребывание в стационаре и на проведение лечения. Пациент, госпитализированный в недобровольном порядке, должен быть в течение 48 ч обследован комиссией врачей-психиатров, которые при положительном решении вопроса о необходимости стационарного лечения направляют в суд заключение с обоснованием своего решения. Решение суда должно быть определено в течение 5 последующих дней, при этом Закон требует личного участия пациента в судебном разбирательстве, так что на практике судья чаще всего вынужден рассматривать дело непосредственно в психиатрическом стационаре. Решение суда о необходимости недобровольной госпитализации не означает, что больной может находиться в больнице сколь угодно долго. При выраженном улучшении состояния пациент может быть выписан, или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность больного сохраняется, и он продолжает отказываться от лечения, то в истории болезни ежемесячно комиссия врачей делает запись, подтверждающую необходимость пребывания в психиатрической больнице, а через 6 мес дело повторно рассматривается в суде.
Кроме Закона «О психиатрической помощи…», правовое положение душевнобольных рассматривается в Уголовном и Гражданском кодексах РФ. Уголовный кодекс рассматривает ответственность лиц, совершивших в состоянии психического расстройства уголовные преступления. Больные не подлежат ответственности, если они в момент совершения общественно опасного деяния находились в состоянии невменяемости.
Невменяемость — состояние, при котором лицо не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики. |
Лицу, совершившему уголовное преступление в состоянии невменяемости, по решению суда могут быть назначены принудительные меры медицинского характера (принудительное лечение амбулаторно, в стационаре общего или специализированного типа, иногда с интенсивным наблюдением). Длительность применения принудительных мер зависит от того, сохраняется или нет расстройство, определившее их необходимость. При этом невменяемость не означает обязательного наличия хронического психического заболевания, она может быть обусловлена кратковременными эпизодами болезненного состояния (например, кратковременным помрачением сознания), а значит, невменяемым может быть признан человек, который во время судебной экспертизы является здоровым. Такому лицу принудительное лечение не назначают. Вместе с тем человек, имеющий легкие психические расстройства и проходящий лечение у психиатра, может быть признан вменяемым, если он осознавал в момент преступления свои действия и их последствия.
В Гражданском кодексе РФ определяются понятия правоспособности и дееспособности, которые имеют большое значение для регулирования имущественных прав граждан. В частности, правоспособностью (т.е. правом владеть имуществом, наследовать и завещать его, выбирать место жительства и род занятий, распоряжаться авторскими правами на произведения искусства и науки и др.) обладают все люди, находящиеся на территории РФ, с момента рождения и до конца жизни вне зависимости от их психического здоровья. При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности, это влечет за собой необходимость решения в судебном порядке вопроса их дееспособности.
Недееспособность определяется судом в связи с наличием психического расстройства, которое не позволяет больному понимать значение своих действий и руководить ими. |
Таким образом, установление диагноза психического заболевания еще не является достаточным основанием для признания лица недееспособным. Этот вопрос решает суд в каждом конкретном случае в соответствии с тяжестью и характером имеющегося заболевания. Любой гражданин является дееспособным до тех пор, пока его недееспособность не была определена судом. После установления недееспособности органы опеки назначают больному опекуна, который обеспечивает уход и лечение больного, а также несет ответственность за его имущественные сделки. Лица, признанные недееспособными, не утрачивают своих прав на обладание имуществом, его наследование по завещанию и др., но дарить, продавать, совершать другие сделки от имени недееспособного должен его опекун. Для лиц, злоупотребляющих наркотическими средствами и алкоголем и ставящих свою семью в тяжелое материальное положение, судом может быть применено ограничение дееспособности с установлением попечительства (в этом случае заработная плата больного поступает не к нему самому, а к его попечителю).
Большинство людей, проходящих лечение у психиатра, имеют семью. Закон не ограничивает права психически больных на вступление в брак, если они до этого не были признаны недееспособными. Брак, заключенный с гражданином, ранее признанным недееспособным, определяется судом как недействительный (ст. 27 Семейного кодекса РФ). Это означает, что такой брак как бы не существовал, т.е. он не порождает никаких имущественных и неимущественных прав и обязанностей супругов, предусмотренных законом. Закон также определяет возможность расторжения брака на том основании, что у одного из супругов после вступления в брак возникло психическое расстройство, и он был признан недееспособным (ст. 16, 19 Семейного кодекса РФ).
Для полноценного выздоровления и эффективной реабилитации психически больных важны не только медицинские мероприятия и следование юридическим нормам, но и строгое соблюдение этических и деонтологических правил. Медицинский работник должен не только стремиться к правдивости и заботиться о непричинении вреда, но и уважать право пациента на независимость (автономию). Пациент имеет право на собственное мнение, индивидуальный взгляд на свое прошлое и будущее. Только признание независимости пациента может стать условием его действительного выздоровления и возвращения в общество. Зависимая позиция поддерживает в человеке комплекс неполноценности, лишает его возможности самореализации, не позволяет вести себя так, как это делает здоровый человек. В ограничении прав больных и их дискриминации повинны не только врачи, но и их родственники, окружающие, общество в целом. Успехи в лечении психических заболеваний позволили в конце XX в. обратить особое внимание на реабилитацию пациентов, возвращение их в общество, преодоление стигматизации.
Слово «стигма» (лат. stigma) в Древнем Риме означало клеймо, которое ставили на раба или преступника для того, чтобы отделить его от свободных, обладающих всеми правами граждан. Нечто подобное нередко происходит и с психически больным, для которого роль «клейма», «ярлыка» играют выставленный диагноз, справка об инвалидности и факт обращения в ПНД. В основе стигматизации лежат стойкие предубеждения, не зависящие от реальных успехов в лечении душевных заболеваний. Результатом стигматизации становится жесткая дискриминация больных во всех сферах социальной жизни (дистанцирование от здоровых, отказ в приеме на учебу или работу, оскорбления, физические угрозы, требования сменить место жительства). Одна из причин стигматизации — это плохая информированность общества о психических заболеваниях и методах их лечения. Однако приходится признать, что предвзятое отношение к душевно-больным характерно и для профессионалов (врачей, медицинских сестер, студентов-медиков, психологов и социальных работников самого различного профиля). Известны многочисленные случаи отказа в медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами.
Следующие положения являются ОШИБОЧНЫМИ и нередко становятся основой предрассудков и стигматизации психически больных:
|
Распространение правдивой информации о психических заболеваниях, стремление к открытости, борьба с таинственностью и страхом — вот что необходимо для преодоления стигматизации. Неспециалистам следует знать, что лишь некоторые формы болезней отличаются злокачественным течением, даже при хронических заболеваниях отмечаются сглаженные варианты и длительные качественные ремиссии, во время которых пациент мало отличается от здоровых людей. Важно подчеркнуть, что отягощенная наследственность не означает фатальной угрозы болезни, а особенности характера можно рассматривать не только как ущерб, но и как талант. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что правонарушения здоровыми людьми совершаются так же часто, как психически больными, а слухи об агрессивности душевнобольных явно преувеличены. Вне явного обострения пациенты хорошо понимают последствия своих поступков, полностью обслуживают себя и могут жить без посторонней помощи, многие из них имеют хорошее образование и высокую профессиональную квалификацию. Родители больных являются не виновниками, а жертвами заболевания, на них ложится весь груз заботы в периоды ухудшения состояния пациентов. Общество настолько же ответственно за здоровье его членов, как и семья.
Важно также поддерживать в обществе атмосферу терпимости и уважения к психиатрической помощи. Использование психиатрических диагнозов в качестве оскорблений («шизофреник», «алкоголик», «идиот») недопустимо. Следует расценить как безусловно вредные, звучащие в прессе уничижительные выражения «психушка» и «дурдом».
Следует обратить внимание на то, что сами больные и их родственники склонны к самостигматизации. У родственников это проявляется чрезвычайными мерами, направленными на сокрытие заболевания (от соседей, сотрудников, других родственников, особенно в связи со вступлением в брак). Больные также не всегда стремятся расстаться со стигмой, так как рассчитывают на получение вторичных выгод (освобождение от работы и от ответственности, сочувствие и уход). Такая позиция заставляет пациентов демонстрировать большую беспомощность, приспосабливаться к роли инвалида, отказываться от реабилитации. Медицинские работники ни в коем случае не должны поддерживать в больном пассивность и рентные установки. В частности, следует исключить из употребления покровительственные и снисходительные обращения к больному только по имени и на «ты», «дружеское» похлопывание по плечу. Отношение к больному должно быть нейтрально-уважительным, предполагающим его ответственность за свои поступки и внимание к его интересам. Следует указывать на возможные альтернативы и избегать категоричности в советах.
К сожалению, как и в других областях медицины, в психиатрии нередко приходится сталкиваться с хроническими, прогрессирующими, неизлечимыми и злокачественными заболеваниями. И все же мы должны признать, что сегодня психиатрия сделала много серьезных шагов вперед, которые не только позволили навсегда избавить некоторых пациентов от душевного расстройства, но и существенно облегчить страдание тех, кто не может полностью выздороветь. Появились действенные методы предупреждения новых приступов болезней и лекарства, которые замедляют их прогрессирование. На фоне постоянного лечения многие пациенты сохраняют трудоспособность в течение всей активной жизни, могут обеспечивать себя и своих детей, получать образование, осваивать новые профессии. Все это не только дарит надежду больным, но и помогает медицинским работникам проявлять активность и инициативу для того, чтобы достичь в каждом конкретном случае наилучшего результата.
Глава 1. Основы психиатрической диагностики
1.1. Методы обследования больного в психиатрии
В XX в. развитие науки привело к созданию множества новейших лабораторных и технических средств изучения состояния здоровья человека — биохимических, рентгенологических, электрофизиологических и др. Однако психиатр изучает скорее не материальные изменения в работе мозга, а сферу идеального, душевного (чувства, мысли, переживания, мотивы поведения), поэтому технические средства играют в психиатрии лишь вспомогательную роль. Как ранее, так и в настоящее время основное значение в диагностике психических заболеваний имеет клинический (описательный) метод.
1.1.1. Клинический метод
Суть клинического метода заключается в выявлении путем опроса и наблюдения любых психических феноменов, имеющих отношение к возникновению, условиям течения и развития, а также проявлениям психического заболевания. |
Клинический метод используется в форме целенаправленной беседы с пациентом и его близкими, в процессе которой исследователь пытается выяснить суть имеющегося психического неблагополучия в настоящее время (психический статус), личностные особенности пациента, жизненные события, предшествовавшие болезни, характер ее течения (анамнез). В процессе беседы врач наблюдает за мимикой, интонацией, реакциями больного, что также является важной диагностической информацией. Для неспециалиста этот метод кажется ненадежным, поскольку он во многом основан на субъективном отношении к пациенту и личном опыте врача. Однако квалифицированный профессионал видит состояние больного во всей его полноте, описывает феномены, анализирует их, сравнивает с типичными, представленными в литературе, и наблюдаемыми на практике расстройствами и делает обоснованный вывод. Вывод становится еще более основательным, если диагноз ставит группа квалифицированных специалистов (консилиум).
Опрос больного и его родственников, как правило, проводят отдельно. Нередко беседу начинают, сразу выясняя цель обращения за помощью, но порой бывает уместнее сначала задать несколько вопросов ознакомительного характера о возрасте, профессии, семье больного. Часто, уже излагая жалобы, больной может сообщить о важнейших симптомах заболевания, но при грубом расстройстве критики он может решительно отрицать наличие болезни, настаивать на том, что совершенно здоров. Бывает, наоборот, пациент настолько увлечен своими болезненными идеями, что не может говорить ни о чем другом, возвращается вновь к интересующей его теме, несмотря на попытку собеседника перевести разговор в нужное русло. Специалист, владеющий клиническим методом, умеет управлять беседой, следит за тем, чтобы инициатива в разговоре не перешла к пациенту.
Цели опроса больного — определить:
|
Для успешного применения клинического метода важно вызвать расположение к себе, попытаться снять напряжение пациента спокойной доверительной речью, с самого начала беседы уважительно обращаться к нему, называя по имени и отчеству. В последующих беседах обращение к больному по его просьбе может стать менее формальным, но необходимо постоянно сохранять определенную дистанцию, не допуская фамильярности. Всегда полезнее выслушать мнение больного, чем спорить с ним, указывать на противоречие в его высказываниях. Важно не допускать негативного оттенка любого задаваемого вопроса. Например, вопрос: «Вы злопамятны?» лучше заменить более мягким: «Насколько Вы чувствительны к обиде и несправедливости?» Нередко многословный больной вдруг замолкает после очередного вопроса, что может указывать на особую эмоциональную значимость затронутой темы. Если больной уклоняется от дальнейшего обсуждения этой темы, не следует настаивать, но данный вопрос нужно обязательно запомнить, чтобы по возможности обсудить его в дальнейших беседах, когда удастся достичь большего доверия между медицинским работником и больным.
Если больной не проявляет инициативы в беседе, всегда возникает соблазн «подтолкнуть» его, подсказать ответ. Такие «подсказки» — серьезный недостаток в беседе с больным. Если мы хотим получить достоверную информацию, то должны следить, чтобы в вопросах не было никаких намеков на предполагаемый ответ. Равнодушный апатичный больной может давать утвердительный ответ на любой вопрос, который ему задают, а пациент с симуляцией по упомянутым в вопросах симптомам может понять, как ему следует отвечать, чтобы выглядеть психически больным. Нужно добиваться, чтобы больной рассказывал об имеющихся расстройствах собственными словами. Иногда сам набор используемых им слов настолько характерен, что выражения больного записывают в журнал наблюдения и в историю болезни дословно. Никогда не следует пытаться догадаться, что имеет в виду больной, если он не может дать связный ответ. Интуиция в данном случае бывает вредна, так как человек, высказывающий догадки, скорее всего стремится приписать больному свои собственные мысли и логику.
Хотя беседа с больным производит впечатление свободного неформального разговора, важно не забывать о ее цели. Целью первой беседы с пациентом может быть выяснение сути существующей проблемы, отношения пациента к болезни, выявление всех имеющихся расстройств, возможно, определение причин заболевания. В дальнейших беседах возникает необходимость проследить изменения в состоянии больного в процессе лечения, выявить побочные эффекты и осложнения, понять, удовлетворен ли больной проводимым лечением, намерен ли он в дальнейшем сотрудничать с медицинскими работниками.
Для точной характеристики психического статуса необходимо определить сохранность сознания больного (ориентировка, способность к контакту), жалобы, выявить наличие расстройств восприятия, мышления, памяти, интеллекта, эмоций, поведения, выяснить планы больного на будущее.
Целью беседы может быть сбор анамнестических сведений. В общей медицине анамнез разделяют на анамнез жизни (anamnesis vitae) и анамнез заболевания (anamnesis morbi). Однако в случае психических расстройств события жизни настолько тесно переплетены с патологическими проявлениями (например, при психопатиях и малопрогредиентной шизофрении), что практически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания, поэтому эти две части описывают в виде единой последовательной истории. Особое внимание при сборе анамнеза уделяют установлению времени начала заболевания, событиям, предшествующим болезни, характеру ее течения, преморбидным (т.е. отмечаемым до заболевания) особенностям личности пациента и ее изменениям в процессе болезни.
Нередко анамнез разделяют на субъективный (записанный со слов больного) и объективный (составленный со слов родственников и близких). При этом следует учитывать, что и субъективный, и объективный анамнез может содержать недостоверные сведения. Так, больной с бредом способен неверно трактовать события далекого прошлого, в результате складывается впечатление, что заболевание началось намного раньше, чем в действительности. Больной может активно скрывать дискредитирующие его данные или просто плохо помнить реальную последовательность событий, происходивших во время расстройства сознания или после того, как у него расстроилась память. Родственники больного также могут необъективно оценивать жизнь больного. Поскольку развитие заболевания происходит часто очень медленно, они могут неправильно называть время начала заболевания, связывая его с периодом последнего обострения, не учитывая прошлые периоды дезадаптации. Именно поэтому полезнее всего сопоставить субъективный и объективный анамнез, чтобы выявить противоречия между ними и установить реальную последовательность событий.
Цель опроса родственников и близких больного — установить:
|
Наблюдение за больным проводится с целью объективной оценки его состояния путем описания мимики, жестикуляции, интонации, поступков и реакций. Следует обращать внимание на внешность пациента, его одежду и украшения, которые могут свидетельствовать о стремлении к общению, желании обратить на себя внимание, сигнализировать об интересах и склонностях. Особенно важно отмечать расхождение между смыслом высказываний человека и внешним выражением эмоций. Так, если больной утверждает, что любит родителей, но говорит об этом монотонно и неэмоционально, то, вероятнее всего, в действительности он не испытывает к ним теплых чувств. То же самое можно сказать, анализируя сферу воли и влечений. Часто больной заявляет о наличии у него каких-либо целей и желаний, а проводит время в полном безделье. В этом случае именно наблюдение позволяет утверждать, что больной стал ленив и потерял имевшиеся у него прежде интересы.
Цель наблюдения за больным — установить:
|
Свои наблюдения в медицинской документации следует описывать, не обозначая их медицинскими терминами, предоставляя читателю возможность при необходимости самостоятельно сформулировать заключение о сути наблюдаемых расстройств. Такой подход — одно из важнейших требований клинического метода и единственно возможный способ повысить его объективность. Таким образом можно сопоставить впечатления о больном, полученные разными специалистами в разные периоды болезни.
В последние годы пытаются повысить объективность клинического метода с помощью стандартизированных опросников и глоссариев (регламентированных списков симптомов и синдромов). В опросниках точно указано, в какой форме должен быть задан вопрос больному и как следует оценивать его ответ. В глоссариях рядом с названием синдрома и симптома дается его описание и перечисляются обязательные критерии диагностики. Современную Международную классификацию болезней МКБ-10 (ICD-10) также можно рассматривать как подробный глоссарий расстройств (см. раздел 4.2). На практике чаще применяют упрощенные методики, так как использование подробных опросников требует слишком много времени. Созданы как методики, предназначенные для заполнения врачом (например, PANSS — от англ. Positive and Negative Syndrom Scale, Шкала позитивных и негативных синдромов, BPRS — от англ. Brief Psychiatric Rating Scale, Краткая оценочная психиатрическая шкала), так и специально составленные для среднего медицинского персонала (NOSIE — от англ. Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation, Шкала медсестринского наблюдения стационарных больных). В приложении 1 приведена Шкала для оценки расстройств поведения (PBRS, от англ. Problem Behaviour Rating Scale). Для специалистов по реабилитации и социальных работников большое значение имеет оценка общего уровня адаптации, что можно сделать по шкале GAFS (от англ. Global Assessment of Functioning Scale, Шкала общей оценки функционирования). Хотя структурированные шкалы и опросники незаменимы при проведении научных исследований, в практической психиатрии они малоприменимы, так как дают лишь самую упрощенную характеристику состояния. В работе среднего медицинского персонала в России данные методики в настоящее время пока не используются.
Клинический метод предполагает и подробное исследование соматического и неврологического статуса, так как психические заболевания проявляются не только изменением душевного состояния, но и телесными ощущениями, а также нарушениями в работе внутренних органов и систем организма. Соматические симптомы, а также двигательные нарушения могут быть проявлениями побочного действия лекарств. При их возникновении требуются детальный анализ физического состояния больного и соответствующее лечение. Телесный осмотр может дать важную информацию и для диагностики собственно психического расстройства. В психиатрии широко используют понятие психофизиологической конституции, которое подразумевает неразрывное единство соматических и психических свойств человека, включая его телосложение (табл. 1-1). Теория психофизиологической конституции была подробно разработана немецким психиатром Э. Кречмером и американским исследователем У. Шелдоном. Согласно этой теории, астенический и диспластический типы телосложения имеют родство с шизофренией, гиперстенический (пикнический) — с манией и депрессией, атлетический — с эпилепсией. В настоящее время тип конституции связывают скорее не с болезнями, а со специфическими чертами личности.
| Телосложение | Темперамент | Повышен риск следующих расстройств |
|---|---|---|
Астеническое (лептосомное) с преобладанием вытянутых пропорций (худой, длинный, угловатый) |
Шизоидный: преобладание абстрактного мышления над чувствами (преобладание второй сигнальной системы), замкнутость, интровертированность, мечтательность, ранимость, сензитивность, сдержанность, временами переходящие в патетичность и одержимость |
Шизофрения, шизотипическое расстройство, обсессивно-фобический невроз, ипохондрический невроз, шизоидная и паранойяльная психопатии |
Пикническое с преобладанием закругленных пропорций (большой живот, пухлое тело, круглая голова) |
Циклоидный: эмоционально-яркий, откровенный, способный к сопереживанию, реалистичный, земной, общительный (экстраверт), склонный к колебаниям настроения от активного чувства радости до периодов пассивности и пессимизма, живой, любящий земные наслаждения (секс, еда, общение) |
Биполярное расстройство, монополярная депрессия, маскированная депрессия, депрессивный невроз |
Атлетическое, с хорошо развитым костно-мышечным аппаратом (коническая грудная клетка, мускулистый) |
Эпилептоидный: стеничный, с выраженным стремлением к самоутверждению, повышенной самооценкой, взрывчатыми эмоциями, склонный к агрессии и одновременно вязкий, застревающий, тугодум |
Возбудимая и паранойяльная психопатии, травмы головы, алкоголизм, эпилепсия |
Грацильное с чертами хрупкости и детскости (невысокий рост, детские черты лица, маленькие кисти и ступни) |
Истероидный: впечатлительный, художественный (преобладание первой сигнальной системы), общительный, но непостоянный в своих привязанностях, эмоционально-лабильный, поверхностный в выражении своих чувств, с чертами инфантилизма |
Истерический невроз, истерическая психопатия, психосоматические и соматоформные расстройства |
Много информации о больном можно получить при осмотре кожного покрова. На склонность больного к самоповреждениям указывают следы от ожогов сигаретой, многочисленные линейные шрамы на запястьях от попыток вскрыть вены и др. Следы внутривенных инъекций помогут выявить наркоманию. В последние годы татуировка все чаще используется просто для украшения, лишь некоторые ее варианты могут указать на антисоциальное прошлое больного. Любые шрамы на теле больного должны привлечь особое внимание, поскольку могут свидетельствовать о перенесенных больным катастрофах, травмах, полученных им во время эпилептического припадка, или указывать на конфликтность больного, стремление ввязаться в драку. Тщательное обследование внутренних органов представляет большой интерес, поскольку психические расстройства бывают следствием соматических заболеваний. Причинами психоза могут быть нарушение кровоснабжения мозга, острый инфекционный процесс с гипертермией, эндокринное заболевание и многое другое. В свою очередь психические заболевания нередко проявляются соматическими симптомами, которые бывает трудно отличить от заболеваний внутренних органов (см. раздел 7.5).
Контроль соматических функций важен для выявления побочных эффектов психофармакологических средств, которые бывают опасны для жизни: ортостатического коллапса, тахикардии и нарушений сердечного ритма, агранулоцитоза, упорного запора, задержки мочеиспускания и др. Следует учитывать, что сами больные часто не в состоянии предъявить жалобы, не понимают тяжести своего состояния, не соблюдают правил гигиены. Именно поэтому так часто у психически больных наблюдаются педикулез и чесотка, распространенный кариес и даже туберкулез. У малоподвижных больных легко возникает гипостатическая пневмония, образуются пролежни.
Для выявления органических причин психической патологии нередко требуется осмотр неврологом. Его цель — выявить очаговую неврологическую симптоматику: опухоли мозга, последствия инсульта, кисты, гематомы или диффузные мозговые процессы (мозговая атрофия, сифилитический менингоэнцефалит, распространенный атеросклероз мозговых артерий). Обращают внимание и на периферическую нервную систему. У больных алкоголизмом довольно часто наблюдаются признаки полинейропатии. Нарушение координации движений, тремор, нистагм могут свидетельствовать как о перенесенной травме, так и об общемозговом процессе, например болезни Паркинсона. Характерный признак органического поражения головного мозга — эпилептиформные припадки. Особенно важно наблюдать за неврологическим состоянием больных, получающих нейролептики. У них могут возникать мышечная скованность, тремор, гиперкинезы, приступы мышечных спазмов, описываемые как нейролептический синдром, или лекарственный паркинсонизм (см. раздел 3.2.2).
Вместе с тем не следует все нарушения двигательной сферы и чувствительности рассматривать как неврологическое расстройство. Нередко эти симптомы — проявление собственно психопатологических синдромов, например при кататонии (см. раздел 2.3.3), истерии (см. раздел 7.3). У большинства психически больных неврологических расстройств не наблюдается.
Осмотр офтальмологом (окулистом) проводят для дифференциальной диагностики органических психических расстройств. Могут быть выявлены изменения глазного дна, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления (например, вследствие наличия внутричерепной опухоли) или о поражении сосудов головного мозга (при атеросклерозе, гипертонической болезни и др.). В некоторых случаях прием психофармакологических средств может привести к нарушениям зрения (ухудшение зрения вблизи, светобоязнь), а также к повышению внутриглазного давления и обострению глаукомы. Во всех этих случаях потребуется совет окулиста. Медицинский персонал психиатрических и наркологических больниц должен обращать внимание на величину зрачков пациента, так как это может дать врачу ценную информацию о состоянии больного.
1.1.2. Технические и лабораторные методы
Перечисленные ниже методы имеют в психиатрии вспомогательное значение. Их роль значительно возрастает при диагностике органических психических расстройств (опухоли, эпилепсия, атрофические заболевания, сосудистые поражения мозга и др.).
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — регистрация колебаний электрического потенциала мозговых клеток с помощью электродов, наложенных на кожу головы. Данные колебания отражают общую активность мозга, а не какие-либо специфические психические процессы. При анализе ЭЭГ обращают внимание на частоту, амплитуду и форму волн. При высокой активности работы мозга наблюдается явление десинхронизации в виде снижения амплитуды и увеличения частоты волн, во время сна наблюдается синхронизация — повышение амплитуды волн и уменьшение их частоты (медленные волны). При эпилепсии регистрируются волны высокой амплитуды с острыми вершинами (острые волны, пики, пик-волна). При атрофии мозговой коры и гибели участка мозга волны отсутствуют или их амплитуда снижается. Поскольку записываются кривые одновременно с нескольких участков мозга (чаще с 16 участков), по ЭЭГ можно установить место расположения патологического очага.
В целом данные ЭЭГ неспецифичны, по ним нельзя точно установить диагноз заболевания, поскольку сходные изменения могут наблюдаться при разных поражениях. Иногда патологические знаки на ЭЭГ находят у совершенно здоровых людей. Наибольшую ценность данные ЭЭГ имеют при диагностике эпилепсии.
Традиционная рентгенография не позволяет проанализировать структуру мозга, так как мозг мало задерживает рентгеновские лучи. На рентгенограммах видны только кости черепа и их изменения в связи с длительным повышением внутричерепного давления. Однако компьютерная обработка рентгеновского сигнала дает возможность рассмотреть строение мозга. Этот принцип используется в рентгеновской компьютерной томографии (КТ). С помощью данного метода удается диагностировать опухоли мозга, атрофические заболевания, кисты. Для повышения эффективности методики используют рентгеноконтрастные вещества. Поскольку для диагностики применяют слабые источники рентгеновского излучения, общая доза облучения при исследовании бывает небольшой. Разрешающая способность различных аппаратов КТ значительно отличается, поэтому некоторые мелкие опухоли и очаги можно не обнаружить.
Более информативным методом является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она позволяет охарактеризовать не только структуру, но и частично функциональное состояние мозга. При МРТ не используют источники ионизирующего излучения, поэтому она не представляет никакой угрозы здоровью даже при многократном применении.
Реоэнцефалография и допплерография применяются для диагностики поражения сосудов мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабетическая ангиопатия). С их помощью можно установить нарушение проходимости крупных сосудов (артерии, вены).
Лабораторные исследования применяют для выявления как соматической патологии, так и некоторых специфических заболеваний мозга. Традиционное лабораторное исследование крови и мочи позволяет оценить общее соматическое состояние больного, определить признаки побочного действия лекарств, например лейкопению и агранулоцитоз, однако они малоинформативны для установления собственно психиатрического диагноза. Лишь при некоторых заболеваниях высокоспецифичные методики могут помочь в диагностике. Так, без серологического обследования практически невозможна точная диагностика сифилитических психозов. При прогрессивном параличе обычно регистрируют резко положительную («++++») реакцию Вассермана (RW). Недостатки этого теста — малая специ- + фичность и возможность появления ложноположительной реакции. Более точны специфические трепонемные тесты: реакция пассивной гемагглютинации, реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледных трепонем.
Анализ цереброспинальной жидкости дает важную информацию не только при инфекционном, но и при опухолевом и атрофическом процессе. На патологию могут указывать повышение давления ликвора (опухоли и другие объемные процессы), цитоз более 5 клеток в 1 мкл и смещение равновесия между содержанием альбуминов и глобулинов в сторону роста количества последних (при воспалительных процессах). Изменение соотношения белковых фракций нередко приводит к появлению положительных реакций на белок (реакции Нонне–Апельта, Панди, Вейхбродта, Ланге). Учитывая инвазивный характер процедуры спинномозговой пункции, ее нельзя проводить при наличии возражений со стороны больного или его родственников. Противопоказанием также являются объемные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы) задней черепной ямки из-за возможности возникновения феномена «вклинивания».
1.1.3. Психологические методы
Задача психолога в психиатрической клинике — оценка способностей человека, черт его личности, определение характера и глубины повреждения психических функций в результате болезни. Собственно диагноз психического заболевания по результатам тестирования поставлен быть не может. Психологические методы основаны на анализе реакций и поведения человека в условиях так называемого психологического эксперимента. Ситуация психологического эксперимента создается с помощью специально заготовленных заданий и вопросов. Данные задания уже многократно испытаны на здоровых и больных людях и изучены все возможные формы реакций, указывающие на ту или иную патологию. Таким образом, важнейшим условием психологического обследования является строгое соблюдение методики, в противном случае реакцию больного нельзя оценить точно. Какими бы странными ни казались задания и вопросы, они должны быть заданы точно в той форме, которая указана в инструкции. При психологическом исследовании никогда не задают вопросы, на которые все люди дают одинаковые ответы, поэтому задания выглядят неопределенно и расплывчато. В большинстве случаев задание не предполагает правильного и неправильного ответа: любой ответ пациента является отражением его личной точки зрения. В связи с этим недопустимо, чтобы кто-либо из окружающих (другие больные, медицинская сестра или родственники) пояснял больному смысл задания или помогал в ответах на вопросы.
Исследование мышления, памяти и интеллекта можно проводить с помощью батареи тестов Векслера, включающей большой набор проб на различные знания и умения больного. Существуют варианты теста для взрослых (WAIS) и для детей (WISC). В результате тестирования вычисляют интеллектуальный индекс IQ (от англ. intelligence quotient — коэффициент интеллекта). Однако эта методика требует много времени и профессиональной психологической подготовки. Кроме того, она не может выявить задержку развития у детей раннего возраста. В этом случае приходится определять психофизиологический возраст ребенка по стандартным шкалам психического развития (например, по шкале Стэнфорд–Бине или Гезелла), а затем рассчитывать IQ по формуле как отношение психофизиологического возраста к хронологическому, умноженное на 100%:
IQ = |
Психологический возраст |
×100%. |
Хронологический возраст |
Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем развитии, от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не считаются признаком патологии. О ней свидетельствует IQ ниже 70%.
В клинической практике чаще используют упрощенные тестовые задания для приблизительной оценки степени расстройств памяти и интеллекта. В частности, применяют пробу на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоминаются испытуемым после 3–4 устных повторений) или бессмысленных буквосочетаний (запоминаются после 5–7 повторений). Отсчитывание по Крепелину заключается в вычитании из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17), ошибки при выполнении этого задания могут указывать как на нарушения памяти, так и на расстройства интеллекта, ухудшение результатов по мере выполнения задания свидетельствует об истощаемости. При тяжелых заболеваниях мозга пациенты не могут назвать пальцы на руках, перечислить месяцы года в обратном порядке, не могут объяснить переносный смысл пословиц и поговорок.
При некоторых заболеваниях (шизофрения, эпилепсия и др.) часто нарушается стройность и целенаправленность мышления без выраженного снижения интеллекта. Особенно хорошо эти расстройства выявляются с помощью методики «четвертый лишний». Больному предлагают из 4 предметов, изображенных на карточке, выбрать три, составляющие группу, назвать эту группу и объяснить, почему четвертый предмет в нее не входит. Важен не сделанный выбор, а его объяснение. Так, больные шизофренией в своем мышлении часто опираются на второстепенные формальные признаки (например, из набора «стул, стол, чашка, кровать» больной удаляет чашку, так как остальные предметы «имеют горизонтальную плоскость для помещения на нее предметов»). Больные эпилепсией и органическими заболеваниями мозга дают исключительно бытовые, конкретные описания (например, в том же задании удаляют кровать, поясняя, что «это нужно для того, чтобы чаю попить, а кровать, она потом, когда уже напился, потребуется») или не могут сделать выбор совсем.
Личностные опросники применяют для определения важнейших черт характера. Это может быть полезным при мягких психических расстройствах, связанных со снижением способности человека адаптироваться в ситуации стресса (например, при неврозах). С их помощью можно выявить некоторые изменения личности при прогрессирующих психических заболеваниях (шизофрении и эпилепсии). Личностные опросники состоят из перечня вопросов и ряда ответов, из которых пациент должен выбрать один, наиболее ему подходящий. Если больной затрудняется, то ему рекомендуют указывать тот ответ, который в первую очередь приходит ему в голову, или ориентироваться на более частые ситуации. Примерами личностных опросников являются тесты Айзенка и MMPI.
По тесту Айзенка (Eysenck Personality Inventory) можно оценить лишь две важнейшие черты характера: общительность (шкала экстраверсии–интроверсии) и устойчивость к стрессу (шкала нейротизма). Тест состоит из 57 вопросов. По результатам теста человека можно отнести к одному из четырех типов: уравновешенный экстраверт — сангвиник, уравновешенный интроверт — флегматик, неуравновешенный экстраверт — холерик, неуравновешенный интроверт — меланхолик. Надежность данного теста невелика.
MMPI (от англ. Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Миннесотский многофакторный личностный опросник) считается более надежной и разработанной психологической методикой. Авторы теста хотели создать инструмент диагностики психических заболеваний, поэтому назвали шкалы теста в соответствии с наиболее распространенными болезнями: «шизофрения», «депрессия», «психопатия», «паранойя», «истерия» и др. Однако в действительности тест не позволяет установить точный диагноз, зато дает подробную характеристику личности человека. Таким образом, данную методику можно применять и у здоровых людей, а также при оценке личности больных с соматическими расстройствами для выбора правильной тактики психотерапевтической и реабилитационной работы.
Проективные методы не предлагают пациенту никаких заготовленных ответов, он должен сам в процессе свободной фантазии дать свою оценку изображений и словосочетаний, предложенных в таблицах. Примером проективной методики являются задания с незаконченными предложениями, где пациент должен сочинить свой вариант окончания фразы (например, «Будущее кажется мне…»). Существуют методики, в которых анализируются рисунки больного (например, изображение дерева или животного). Тест Люшера заключается в том, что пациент выбирает из цветных карточек наиболее ему приятные. В тематическом апперцептивном тесте он описывает свое отношение к людям, изображенным на таблицах. В тесте Сонди из ряда фотографий выбирает понравившиеся ему лица. В тесте Роршаха перечисляет свои ассоциации, возникшие при просмотре таблиц с бесформенными чернильными пятнами. Проективные методики дают много интересной информации, однако ее очень трудно интерпретировать, поэтому они могут применяться только специально обученными психологами. В медицине данные тесты вызывают много споров, не все методики считаются достаточно надежными.
1.2. Общая характеристика психических расстройств
Приступая к изучению психиатрии, важно сразу определить, что является собственно предметом ее изучения и что именно следует считать психическим расстройством. У неспециалиста нередко возникает желание любой странный поступок человека, неожиданное высказывание рассматривать как расстройство психики. Этот подход неверен, так как он предполагает, что все люди в норме должны вести себя одинаково. Противоречия во мнениях и стремлениях в человеческом обществе — вполне естественное явление. Психиатры считают патологическим только такое поведение, которое ведет к дезадаптации в обществе, приносит страдание самому человеку или окружающим. Если какое-либо расстройство (патологический признак) многократно повторяется у разных больных, его рассматривают как симптом болезни.
Симптом — некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации. |
Диагностическое значение различных симптомов может существенно отличаться. В психиатрии практически не существует патогномоничных симптомов, по которым можно было бы надежно установить диагноз. Однако описаны симптомы, довольно специфичные для того или иного заболевания. Так, ощущение чтения чужих мыслей, передачи мыслей на расстоянии, насильственного вкладывания и отнятия мыслей довольно характерно для параноидной шизофрении. А вот нарушения сна, снижение настроения, тревога, повышенная утомляемость могут встретиться практически при любом психическом заболевании.
В большинстве учебников симптомы психических расстройств описаны в определенном порядке, в соответствии с основными сферами психики: восприятие, мышление, память, интеллект, эмоции, воля, поведение, сознание. Однако деление психики на сферы условно. В мозге нет специальных структур, ответственных за нарушение той или иной сферы, так как психика есть продукт целого организма. Например, симптом галлюцинаций можно объяснить и как нарушение восприятия, и как вымысел (расстройство мышления), и как ожившие воспоминания (нарушения памяти), и как помрачение сознания. Именно поэтому важно представлять взаимосвязь разных симптомов болезней, это явление взаимосвязи отражается в понятии синдрома.
Синдром — повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих настоящее состояние больного. |
Синдром — важнейшая диагностическая категория в психиатрии. Синдромальный диагноз не рассматривают только как один из этапов в установлении диагноза нозологического. При решении многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно определенный нозологический диагноз. Понятно стремление медиков воздействовать непосредственно на причину болезни, однако причины большинства психических расстройств не определены, а основные лекарственные средства, применяемые в психиатрии, не оказывают нозологически специфичного действия. Терапия в большинстве своем основывается на ведущем синдроме. Довольно часто синдромальный диагноз позволяет быстро определить необходимую тактику ведения больного. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает на необходимость срочной госпитализации и тщательного надзора. В практике медицинских работников среднего звена знание синдромального диагноза помогает точнее понять существующие у пациента проблемы и сформулировать сестринский диагноз.
Если нозологический диагноз отражает природу болезни, ее течение и предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз описывает текущее состояние пациента. Именно поэтому на протяжении болезни мы можем наблюдать у одного и того же больного последовательную смену различных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики (интермиссии), одновременное сосуществование признаков нескольких синдромов. Некоторые заболевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным разнообразием симптоматики. Синдромы, которыми проявляются эти болезни, у разных людей могут отличаться так сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это было причиной того, что некоторые формы шизофрении в течение веков рассматривались как разные заболевания. Синдромальный диагноз позволяет преодолеть существующее в мире расхождение в теоретических подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во многих странах, и это затрудняет обмен информацией между специалистами различных психиатрических школ. Синдромальная характеристика состояния больного более конкретна, меньше зависит от существующих традиций. Действующая международная статистическая классификация болезней МКБ-10 основывается в первую очередь на синдромальном принципе.
Вместе с тем взгляд специалиста на то или иное расстройство может зависеть от предполагаемого нозологического диагноза. Таким образом, можно говорить об определенном свойстве (окраске) синдрома и симптома в зависимости от того, при какой болезни он наблюдается. Так, признаком большинства симптомов шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — не симптом, а общая характеристика всех проявлений шизофрении, оно заключается в выраженной противоречивости симптоматики, сочетании взаимоисключающих феноменов, нарушении взаимодействия различных сфер психики. Таким образом, при шизофрении мимика может противоречить внутренним переживаниям, поведение может расходиться с высказываемыми целями, сам больной может чувствовать, что внутри него существует несколько враждующих сил.
При эпилепсии многие симптомы и синдромы отличаются пароксизмальностью, т.е. возникают внезапно, продолжаются короткое время и так же внезапно прекращаются. В принципе бред и галлюцинации нетипичны для эпилепсии, но если они возникают пароксизмально, то обычно указывают именно на это заболевание. Признаком истерии, как правило, является демонстративность, т.е. стремление обратить на себя внимание. Именно поэтому все симптомы истерии яркие, заметные, иногда напоминают театральную игру. Бред и галлюцинации для истерии в целом нехарактерны, но если они возникают после тяжелой психической травмы, то также отличаются демонстративностью: они привлекательны, ярки, переменчивы, как бы следуют романтическому сюжету.
При описании психического состояния очень важно понимать глубину и степень выраженности симптоматики. Так, в психиатрии принято выделять расстройства невротического и психотического уровня. Психоз проявляется тяжелым нарушением психических процессов, при котором человек теряет способность правильно воспринимать и понимать окружающий мир и себя самого. Человек может видеть и слышать то, чего нет на самом деле (галлюцинации), или с уверенностью высказывать нелепые суждения (бред). Он не понимает, что болен, ведет себя неправильно или даже опасно. Поведение такого человека не позволяет ему адаптироваться в обществе даже на короткое время. Психотические феномены всегда указывают на наличие какого-то психического заболевания (может быть, и очень кратковременного), они не встречаются у психически здоровых людей. В некоторых случаях закон допускает госпитализацию и лечение больных в состоянии психоза без их согласия (см. Введение).
Признаки психоза:
|
Невротические расстройства, напротив, характеризуются мягкостью и сглаженностью. Больные с неврозом правильно воспринимают мир и себя, они понимают имеющиеся нарушения психики, страдают и не могут избавиться от них усилием воли. Поведение пациентов с неврозом часто приводит к дезадаптации, но оно никогда не бывает нелепым или опасным. Сами по себе невротические феномены (навязчивость, утомляемость, снижение настроения) не могут быть безусловным признаком психического заболевания. Однако если они стойко сохраняются на протяжении длительного времени, постоянно повторяются, приносят больному много страданий, их считают симптомами болезни. Больной с неврозом волен сам решать, стоит ли ему лечиться, насильственная госпитализация этих больных законом не допускается.
Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием. При одной и той же болезни состояние больного в разные периоды может быть как невротическим, так и психотическим. Так, заболевание, в дебюте которого наблюдалась только невротическая (или неврозоподобная) симптоматика, может прогрессировать и переходить в психоз. Своевременное и адекватное лечение способно оборвать психоз и привести к тому, что невротическая симптоматика станет ведущей. Существуют заболевания, при которых в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки невротического уровня (группа собственно неврозов, циклотимия, малопрогредиентные формы шизофрении, психопатии).
В психиатрии широко используется разделение симптомов на продуктивные и негативные. Такое деление важно для понимания возможного прогноза заболевания.
К продуктивной симптоматике (позитивная симптоматика, плюс-симптом) относят появление у пациента на фоне заболевания новых функций, усиление имеющихся свойств психики. Примерами продуктивной симптоматики являются бред и галлюцинации, эпилептиформные припадки, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии. Продуктивные симптомы отличаются нестойкостью, они хорошо поддаются воздействию лекарств, нередко могут проходить и без лечения.
Негативная симптоматика (дефект, минус-симптом) проявляется утратой имевшихся ранее функций, снижением способностей, ущербом психики. Примеры негативной симптоматики: утрата памяти (амнезия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия). Негативная симптоматика является стойкой, современные способы лечения могут лишь частично корригировать ее, но никогда не устраняют полностью, отмена поддерживающего лечения приводит к возвращению негативных симптомов. Не следует путать негативную симптоматику с временной беспомощностью больных в состоянии острого психоза. Так, при остром алкогольном делирии больной теряет способность правильно считать, решать логические задания, однако позже эта способность восстанавливается. Именно поэтому глубину и тяжесть негативной симптоматики следует оценивать только по миновании острого приступа болезни.
Негативные симптомы отличаются стойкостью, эффективных методов лечения негативной симптоматики не существует. |
При оценке психического состояния больного важно не только видеть имеющиеся симптомы, но и понимать их изменения с течением времени. Наблюдения показывают, что эти изменения происходят не случайно, а в определенной последовательности. При прогрессировании заболевания на мягкие симптомы наслаиваются все более тяжелые и грубые. Таким образом, при тяжелом психическом заболевании одновременно присутствуют и мягкие (невротические), и тяжелые (психотические) симптомы, образно эту мысль можно выразить фразой «в любой психоз входит невроз».
Традиционно сложилось представление о послойном, многоуровневом устройстве психики. Основоположник нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин (1856–1926) выделял три регистра психических расстройств:
На рис. 1-1 показано, что более мягкие симптомы включаются в круг более тяжелых. Таким образом, при органических заболеваниях могут возникать любые известные в психиатрии расстройства.
Наименее специфичны невротические симптомы, они могут возникать при большинстве психических заболеваний (и при психозах, и при неврозах). В целом складывается впечатление о неспеци- + фичности психопатологических симптомов, так как одни и те же проявления могут встречаться при самых различных заболеваниях. Однако для каждого заболевания существует свой предельно допустимый регистр, выше которого развития болезни не происходит. Даже при самом тяжелом и длительном течении неврозов никогда не возникают бред и апатико-абулический синдром, а тяжелые формы шизофрении никогда не проявляются судорожными припадками и корсаковским синдромом (табл. 1-2).
| Регистр | Продуктивные расстройства (+) | Группы заболеваний | Негативные расстройства (–) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
3 |
Судорожные припадки. Делирий и аменция |
Атрофические заболевания |
Психический маразм.Тотальное слабоумие. Концентрическое слабоумие. + Лакунарное слабоумие. + Корсаковский синдром |
|||||
Эпилепсия и сосудистые заболевания |
||||||||
2 |
Онейроид. + Кататония и гебефрения. + Парафренный синдром. + Параноидный синдром (синдром Кандинского–Клерамбо). + Галлюциноз. + Паранойяльный синдром |
Шизофрения |
Шизофреническое слабоумие. + Апатико-абулический синдром. + Аутизм. + Снижение энергетического потенциала |
|||||
1 |
Маниакальный синдром. + Депрессивный синдром. + Сенестопатии. Сверхценные идеи. + Ипохондрический синдром. + Навязчивости. + Истерические расстройства. + Невротическая депрессия. + Раздражительность при астеническом синдроме |
Маниакально-депрессивный психоз |
Деперсонализация — чувство собственной измененности. Утомляемость при астеническом синдроме |
|||||
Неврозы |
||||||||
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Основным методом диагностики психических расстройств является (электроэнцефалография, психологическое тестирование, магнитно-резонансное сканирование, антропометрия, анализ цереброспинальной жидкости, допплерография, клинический метод).
-
IQ ребенка 10 лет, который демонстрирует навыки и способности пятилетнего, составляет (20, 50, 80, 100, 150, 200) %.
-
Психологические тесты применяются для определения (диагноза психического расстройства, причины болезни, прогноза заболевания, способностей человека и черт его личности, всего перечисленного).
-
Патологическим считают только такое поведение, которое (резко отличается от типичного, не укладывается в рамки принятой нормы, ведет к дезадаптации, передается по наследству).
-
Синдром характеризует (причину болезни, степень злокачественности, текущее состояние пациента, локализацию органического повреждения мозга, все перечисленное).
-
Расстройства, которые возникают внезапно, продолжаются короткое время и также внезапно прекращаются, характеризуются свойством (пароксизмальности, демонстративности, расщепления, прогредиентности).
-
Патологические изменения в структуре мозга можно выявить с помощью (рентгенографии головы, электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии, реоэнцефалографии, допплерографии).
-
Примером проективных психологических методик является (тест Айзенка, MMPI, тест Роршаха, шкала Стэнфорд–Бине, тест Векслера).
-
Биполярное расстройство несколько чаще выявляют у лиц с (астеническим, пикническим, атлетическим, грацильным) телосложением.
-
Для дифференциальной диагностики органических психических расстройств довольно часто требуется осмотр больного (офтальмологом, кардиологом, хирургом, дерматологом, физиотерапевтом).
-
Наибольшую ценность данные электроэнцефалографии имеют при диагностике (шизофрении, эпилепсии, биполярного расстройства, неврозов, болезни Альцгеймера [1]).
-
Важным признаком психоза считают (злокачественное течение, необратимый характер расстройств, наличие патологической наследственности, отсутствие критики).
-
Важным признаком негативной симптоматики считают (опасное поведение, необратимый характер расстройств, неверное отражение окружающего мира, отсутствие критики).
-
Примером продуктивной симптоматики можно считать (амнезию, деменцию, депрессию, апатию, абулию).
-
Примером негативной симптоматики можно считать (делирий, сенестопатии, кататонию, ипохондрию, апатию).
-
Верным следует признать утверждение, что (невроз входит в психоз, психоз входит в невроз, продуктивная симптоматика входит в негативную, негативная симптоматика входит в продуктивную).
-
При шизофрении никогда не выявляют признаки (деперсонализации, кататонии, депрессии, делирия, апатии).
-
При неврозах никогда не выявляют признаки (абулии, астении, ипохондрии, истерии, деперсонализации).
Глава 2. Основные симптомы и синдромы психических расстройств
При описании симптомов психических расстройств мы будем придерживаться традиционного деления в соответствии со сферами психики: нарушения ощущений, восприятия, мышления, памяти, эмоций, воли, сознания и пр. Однако следует иметь в виду, что это деление весьма условно, поскольку психика действует как единое целое. Так, нарушения сознания (например, делирий) приводят к неверному восприятию действительности, ярким эмоциональным переживаниям, двигательному возбуждению, непоследовательному мышлению и нарушениям запоминания.
2.1. Расстройства восприятия и ощущений
В этом разделе описаны симптомы, проявляющиеся нарушением у человека процесса первичной обработки информации об окружающем мире и о самом себе. Эту информацию мы получаем с помощью органов чувств. Однако при психических заболеваниях в работе самих органов чувств обычно не находят изменений, так как нарушение происходит не при получении информации, а при ее обработке. Психическое состояние существенно влияет на наше восприятие мира: в состоянии задумчивости мы не слышим обращенной к нам речи, в состоянии азарта не всегда чувствуем боль от травмы, мечтая, мы можем мысленно видеть то, что пока еще не произошло. При психических заболеваниях эти процессы происходят бесконтрольно и хаотично.
2.1.1. Расстройства ощущений
К данной группе расстройств относят нарушения простых чувств человека — слуха, зрения, осязания, боли, тепла, холода, вкуса, запаха и проприоцептивного чувства.
Общая гиперестезия — общее усиление чувствительности в сочетании с повышенной раздражительностью. Пациенты жалуются на то, что безразличные ранее раздражители вызывают в них неприятные чувства, беспокоят и мешают. Больные просят уменьшить звук телевизора, прикрыть шторы, требуют, чтобы все говорили тише. Гиперестезия — характерное проявление астенического синдрома (см. раздел 7.5). Она не рассматривается как специфичный симптом, так как может наблюдаться при большинстве психических и многих соматических заболеваниях. Эпизодически она появляется у здоровых людей в состоянии утомления.
Общая гипестезия — общее снижение чувствительности с тягостным для больного чувством утраты яркости восприятия всех оттенков окружающего мира. Больные жалуются, что жизнь стала блеклой и неинтересной, им не удается различить вкуса пищи, звуки стали невнятными, запахи едва ощутимыми. Симптом сопровождается упадком настроения и обычно указывает на состояние депрессии.
Истерические расстройства ощущений могут принимать самые необычные формы — от полной потери кожной чувствительности (анестезия), слепоты и глухоты до необычной боли, ощущения жжения или наличия в теле инородных предметов (например, ощущение комка в горле). Эти расстройства возникают непосредственно после эмоционального стресса. Они не укладываются в картину органического заболевания, никогда не влияют на силу безусловных рефлексов. Выраженность расстройств усиливается, когда окружающие обращают на них внимание, и, наоборот, уменьшается, если пациент отвлекается и говорит о чем-то постороннем.
Парестезии проявляются знакомым многим людям чувством онемения, покалывания и «ползания мурашек». Чаще всего данный симптом указывает на поражение периферических нервов, его часто обнаруживают у больных с далеко зашедшим алкоголизмом (алкогольная полиневропатия). Похожее ощущение возникает у здоровых людей, длительно сохранявших неудобную позу, и у больных с поражением сосудов (болезнь Рейно, атеросклероз).
Сенестопатии — крайне неприятные, необычные и трудноописуемые ощущения в теле. Больные не могут точно сформулировать свои жалобы, они страдают, но не могут объяснить, в чем именно заключается страдание. Нередко они дают удивительно странные объяснения: «кровавое месиво в затылке», «нёбо прилипает к носоглотке», «сердце примагничивает», при этом сами бывают недовольны своим объяснением, пытаются подобрать более точные слова, иногда выдумывают собственные выражения («хвыкает в селезенке», «шурундит в кишках», «свинтит под ребрами»). Неприятные ощущения в теле заставляют больных искать у себя соматическое заболевание (ипохондрия). Сенестопатии не являются специфичным расстройством, они могут быть при различных болезнях, однако чаще возникают при мягких неврозоподобных формах шизофрении (шизотипическое расстройство).
В целом расстройства ощущений при психических заболеваниях встречаются относительно редко, гораздо чаще приходится наблюдать обманы восприятия: иллюзии и галлюцинации.
2.1.2. Иллюзии и галлюцинации
Иллюзии — обманы восприятия, при которых вместо реально существующих объектов человек воспринимает совершенно другие предметы и объекты.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия, возникающие у психически здоровых людей, когда возникают помехи, не позволяющие точно воспринимать действительность (в сумерках, шумном помещении). Особенно часто такие ошибки возникают у людей со снижением слуха и зрения. Человеку, пользующемуся слуховым аппаратом, может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. Ошибки восприятия у здорового человека нередко связаны с наличием установки на восприятие определенного объекта, состоянием ожидания. Так, человек, отправившийся в лес за грибами, легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба.
Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают при отсутствии препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования иллюзий является помраченное или аффективно суженное сознание.
Аффектогенные иллюзии возникают на фоне острого психоза, сопровождающегося чувствами тревоги, страха, растерянности (состояние аффекта). Больным кажется, что в речи посторонних людей звучит их имя или оскорбления и угрозы.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные иллюзии фантастического содержания, насильственно возникающие у больных при рассматривании реальных предметов. Помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чашке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов».
Аффектогенные и парейдолические иллюзии — довольно грубые расстройства психики, обычно предшествующие появлению галлюцинаций. Они указывают на необходимость активного лечения. Аффектогенные иллюзии могут возникать на фоне острого приступа шизофрении или интоксикационного психоза. Парейдолии нередко наблюдаются в инициальном (начальном) периоде делириозного помрачения сознания (например, при белой горячке или инфекциях, протекающих с выраженной интоксикацией и лихорадкой).
-
Больной 52 лет, длительно злоупотребляющий алкоголем и страдающий хронической сердечной недостаточностью, в течение 2 дней чувствовал нарастающую тревогу и беспокойство. В середине дня стал ходить по комнатам, ему показалось, что в квартире кто-то появился, однако никого не нашел. Смотрел телевизор, но постоянно оглядывался, казалось, что сзади мелькает тень собаки. Обратил внимание на торшер и заметил, что это не торшер, а человек, который замер в неподвижности, таких же людей увидел на месте стула и шкафа. Пытался заговорить с ними, очень злился из-за того, что они не отвечают, пытался ударить обидчиков. Увидел, как они отделились от предметов, находящихся в квартире, и стали свободно передвигаться по комнате. Больной выбежал из квартиры, чтобы обратиться за помощью в полицию. Был задержан и с диагнозом «белая горячка» помещен в психиатрическую больницу.
Галлюцинации — расстройства восприятия, при которых объекты или явления воспринимаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на грубое расстройство психики (психоз). В отличие от иллюзий, их не бывает у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя в измененном состоянии сознания (под воздействием гипноза, наркотических средств) они могут кратковременно возникать и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. При разных заболеваниях и психопатологических синдромах галлюцинации принимают самые различные формы и варианты.
Различают галлюцинации зрительные, слуховые, тактильные (кожные), обонятельные, вкусовые. Выделяют также внутренние (висцеральные или общего чувства) галлюцинации, когда больной ощущает присутствие в теле предметов или живых существ. При острых психозах чаще возникают зрительные галлюцинации, при хронических — слуховые.
Описаны галлюцинации, возникающие только вечером при засыпании (гипнагогические) или только при пробуждении (гипнопомпические). Они нередко наблюдаются в дебюте делириозного помрачения сознания и сопровождаются упорной бессонницей, тревогой и возбуждением.
Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации в сочетании с тревогой, беспокойством и бессонницей указывают на возникновение острого психоза и требуют обращения к врачу. |
По степени сложности галлюцинации разделяют на:
-
элементарные (мелькания, вспышки, стук, треск, свист, хлопки), возникающие обычно вследствие органических заболеваний головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, эпилепсия, опухоли мозга, энцефалиты);
-
простые (в пределах одного анализатора), примером слуховых галлюцинаций могут служить «голоса» (вербальные галлюцинации);
-
сложные — сочетание нескольких типов галлюцинаций (например, зрительных и обонятельных);
-
сценоподобные, проявляющиеся полным преображением окружающей обстановки, когда больной не понимает, где он находится, видит и ощущает вокруг себя множество несуществующих людей, животных, предметов, в этом состоянии он путает окно и дверь, принимает медиков за своих сотрудников и др.
Сценоподобные галлюцинации наблюдаются при самых острых психозах, обычно сопровождаются помрачением сознания и требуют неотложной госпитализации. |
Для диагностики психических заболеваний большое значение имеет разделение обманов восприятия на истинные и псевдогаллюцинации.
Псевдогаллюцинации были описаны в 1880 г. В.Х. Кандинским, который заметил, что некоторые больные четко отличают галлюцинаторные образы от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюцинациях болезненные образы ничем не отличаются от реальных объектов, наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естественным образом, как бы через органы чувств больного, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств могут отсутствовать (табл. 2-1). Именно поэтому псевдогаллюцинации воспринимаются больным не как реальные предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях больной видит не предметы, а «образы предметов», воспринимает не звуки, а «образы звуков». В отличие от реальных предметов, псевдогаллюцинаторные зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не среди реальных предметов, а в «эфире», другом воображаемом пространстве, сознании больного («внутри головы»). Звуковые образы лишены обычных характеристик звука: тембра, высоты, направления. Псевдогаллюцинаторные образы нередко воспринимаются, по утверждениям больных, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер псевдогаллюцинаторных образов заставляет больных считать, что на них оказывается воздействие, образы специально вкладывают им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псевдогаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или из областей, недоступных нашим органам чувств, например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение больных с псевдогаллюцинациями отражает их представление о сути наблюдаемых ими явлений. Они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, чаще они уверены, что окружающие люди не могут воспринимать те же образы, поскольку они якобы передаются специально для больного.
| Истинные галлюцинации | Псевдогаллюцинации |
|---|---|
Наделены всеми свойствами реальных предметов: телесностью, весомостью, ярким звучанием |
Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны |
Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного, тесно связаны с реальными предметами обстановки, взаимодействуют с ними |
Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного (интрапроекция), либо из областей, недоступных его органам чувств, не соприкасаются с предметами реальной обстановки и не заслоняют их собой |
Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях с помощью органов чувств |
Производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия |
Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он |
Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих |
Больной поступает с воображаемыми предметами как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов |
Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они могут достичь его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия |
Воспринимаются как угрожающие жизни и физическому здоровью пациента |
Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума |
Как правило, нестойки, возникают остро, нередко усиливаются в вечернее время |
Чаще возникают при хронических психозах, плохо поддаются лечению, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем |
Псевдогаллюцинации встречаются в психиатрической практике несколько чаще, чем истинные, в подавляющем большинстве при параноидной шизофрении (см. раздел 5.1.2), при других же заболеваниях исключительно редко. Псевдогаллюцинации считают важной составной частью синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо, характерного для шизофрении (см. раздел 2.2.2). Приведем пример.
-
Больная 36 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» рассказывает, что в течение последних 4 лет у нее в голове постоянно возникают зрительные образы, голоса и звучащие мысли, принадлежащие, по ее мнению, трем видам существ: «людям зорь», «фанкоголам» и «мовешкам». При этом «люди зорь» никаких слов не говорят, но показывают ей прекрасные картины с «планеты красных маков». «Фанкоголы», издеваясь над больной, произносят каждый раз мысль, прямо противоположную той, которая пришла ей в голову, голос у них странный, свистящий. «Мовешки» приказывают больной есть испражнения, убеждают ее, что это полезно для здоровья и «телесной чистоты». Все три вида существ обитают не в нашем пространстве, а в «окружающем эфире». Больная уверена в реальности своих фантазий, хотя понимает, что никто из людей, кроме нее, слышать и видеть этого не может.
Истинные галлюцинации не представляют специфичного проявления какой-либо болезни. Они могут наблюдаться при различных экзогенных, соматогенных, органических, реже эндогенных психозах. Яркие сценоподобные истинные галлюцинации наблюдаются при делириозном помрачении сознания (см. раздел 2.4.2).
2.1.3. Психосенсорные расстройства. Дереализация и деперсонализация
К психосенсорным расстройствам относят широкий круг расстройств, проявляющихся извращением восприятия отдельных качеств окружающих предметов: формы, цвета, размеров, очертаний или положения в пространстве. Примером их может быть ощущение, что предметы увеличились в размерах (макропсия) или, наоборот, уменьшились (микропсия), стены домов наклонились, их границы стали размытыми или волнистыми, все окружающее окрасилось в один цвет. Сходные явления можно наблюдать при расстройствах схемы тела, когда больному кажется, что некоторые части его тела увеличились, уменьшились, изменились по форме и количеству.
Психосенсорные расстройства чаще наблюдаются при органических заболеваниях мозга (травмах, эпилепсии, опухолях мозга, сосудистых заболеваниях), возникают по типу пароксизмов, т.е. внезапно начинаются, продолжаются короткое время и прекращаются так же резко.
Близкими к психосенсорным расстройствам считают симптомы дереализации и деперсонализации. Дереализация — ощущение неестественности, измененности окружающего мира. Деперсонализация — чувство собственной измененности, внутреннего преображения, утраты своего «Я». Часто эти симптомы возникают одновременно, при этом больной может довольно объективно воспринимать окружающий мир и не испытывать галлюцинаций. Данные симптомы не рассматриваются как грубое расстройство, они могут наблюдаться при самых разных заболеваниях, в том числе при довольно тяжелых. Так, при эпилепсии дереализация проявляется кратковременными приступами «уже виденного» («дежа вю» — от фр. deja vu) или «никогда не виденного» («жамэ вю» — от фр. jamais vu). При шизофрении дереализация в сочетании с тревогой, растерянностью и возбуждением бывает первым проявлением острого приступа болезни. При мягких неврозоподобных состояниях (вялотекущая шизофрения, остаточные явления органического поражения мозга) деперсонализация отражает отношение больного к стойким изменениям, произошедшим в его личности в результате болезни, т.е. он видит, что стал не таким, как был прежде, и страдает от этого.
2.1.4. Галлюциноз
Галлюциноз — относительно редкий синдром, при котором обильные галлюцинации возникают на фоне ясного сознания и служат единственным проявлением болезни. Нередко отмечаются простые галлюцинации в пределах одного анализатора; выделяют зрительный, вербальный, обонятельный галлюциноз и др. Чаще всего причиной галлюциноза бывают экзогенные и соматогенные поражения мозга: интоксикации, инфекции, сосудистая недостаточность и др. При шизофрении галлюциноз возникает крайне редко, обычно наблюдаются псевдогаллюцинации. Типичный пример — алкогольный галлюциноз (см. раздел 8.2.3). Галлюциноз может протекать остро (менее 1 мес) и хронически (годами).
Особого внимания заслуживают варианты вербального галлюциноза. Голоса при вербальном галлюцинозе могут обращаться к больному или обсуждать его между собой. Иногда голоса вступают в спор (одни ругают, другие защищают). Комментирующие голоса обсуждают все поступки больного, угрожающие — пугают и оскорбляют его, императивные — дают приказы и команды. Во всех случаях вербального галлюциноза больного пугает и раздражает то, что он не может скрыться от преследователей и остаться наедине с самим собой. При императивных галлюцинациях он пытается игнорировать нелепые команды, но это не всегда ему удается, поэтому существует реальная возможность совершения опасных действий.
Больные с императивными галлюцинациями под воздействием голосов могут совершать акты насилия, пытаться покончить с собой или наносить самоповреждения. |
2.2. Нарушения мышления, памяти и интеллекта
Мышление — одна из важнейших способностей человека, позволяющая ему не только наблюдать события, но и находить между ними связи и закономерности, не только действовать, но и понимать смысл всего происходящего. Эта способность позволяет человеку планировать свои поступки и предвидеть результат. Главные инструменты мышления — язык и речь. Именно слова содержат в себе понятия, которые являются первичными элементами мышления.
Мышление не дается человеку от рождения, оно формируется в процессе его развития, проходя ряд этапов. Так, в конце первого года жизни ребенок начинает произносить первые слова (конкретные названия окружающих его предметов и людей) — это конкретно-ситуационное (наглядно-действенное) мышление. В 3–4 года ребенок начинает проявлять фантазию и воображение, он может думать о вещах, которые в настоящее время не находятся перед ним, оперировать их образами — это образное мышление. В школе человек знакомится с абстрактными понятиями, которые невозможно наблюдать или представить себе (например, вектор, степень, ускорение, электрон) — это абстрактное (понятийное) мышление. Таким образом, наличие абстрактного мышления является признаком завершенности процесса формирования мышления.
При психических заболеваниях могут возникать самые различные расстройства мышления. Группа ассоциативных расстройств проявляется нарушением способа мышления (изменением темпа, утратой стройности и целенаправленности). Расстройства суждений и умозаключений (бредовые, навязчивые и сверхценные идеи) проявляются ошибочными убеждениями, странными, необычными мыслями. В исходе тяжелых заболеваний нарушается весь процесс мышления, больной теряет способность понимать окружающий мир и себя самого, т.е. страдает интеллект больного.
Интеллект — сложное понятие, определяющее способность человека посредством мышления понимать и осознавать окружающий мир и себя, адаптироваться к жизни, планировать свою деятельность и предвидеть ее последствия. Известный немецкий психиатр и психолог К. Ясперс предложил анализировать интеллект по трем позициям: предпосылки интеллекта (память, состояние ассоциативной сферы, сохранность воли), багаж знаний (накопленные сведения и жизненный опыт) и собственно интеллект (способность мыслить абстрактно и объяснять смысл понятий).
Одной из важнейших предпосылок мышления и интеллекта является память (греч. mneme), которая сохраняет накопленные знания, опыт, выработанные понятия, стереотипы действий. Фактически память включает в себя несколько процессов: запоминание (фиксация), сохранение (ретенция) и воспроизведение (репродукция). Психологи выделяют также кратковременную (оперативную) и долговременную память. На практике встречаются расстройства всех видов и процессов памяти.
При различных психических заболеваниях отдельные функции мышления и интеллекта поражаются неравномерно. Так, при шизофрении в первую очередь нарушаются воля и ассоциативный процесс, часто возникают ошибочные суждения (бред). При органических заболеваниях в большей степени страдают память и абстрактное мышление. При неврозах грубых расстройств памяти, мышления и интеллекта обычно не бывает, а в случае возникновения нелепых мыслей к ним сохраняется критика (навязчивые мысли).
2.2.1. Расстройства ассоциативного процесса
Единственный способ выявления расстройств ассоциативного процесса — анализ высказываний пациента, прозвучавших в его речи или изложенных на бумаге.
Ускорение мышления проявляется быстрой скачущей речью. У больных в голове возникает множество ассоциаций, из-за этого они легко отвлекаются от основной темы, не заканчивают свою мысль. Изредка речь больных становится малопонятной, так как они не успевают высказать всех мыслей, бегущих в их голове («словесная окрошка»). Ускоренное мышление — типичное проявление маниакального синдрома (см. раздел 2.3.2).
Замедление мышления, напротив, заключается в бедности ассоциаций. Больные малоразговорчивы, говорят всегда медленно и односложно, долго думают перед тем, как ответить на вопрос, на сложные вопросы они не могут ответить вовсе. Их ответы очень просты — «да» или «нет». Чаще всего данное расстройство наблюдают при депрессивном синдроме (см. раздел 2.3.2), оно также может быть у больных с легким расстройством сознания (оглушение).
Патологическая обстоятельность (вязкость) проявляется медленной тягучей речью, но при этом больные довольно многословны, с чрезмерной детализацией описывают свои жалобы, воспоминания. Они никак не могут четко и конкретно сформулировать свою мысль, трудно переключаются в беседе на другую тему. Считается, что при патологической обстоятельности больные теряют способность отличать главное от второстепенного. Высказывая свою мысль, они продвигаются вперед очень медленно, делая множество отступлений и пояснений (лабиринтное мышление). Чаще всего причиной обстоятельности мышления бывают органические заболевания мозга, особенно эпилепсия.
-
Больной 56 лет с диагнозом «эпилепсия», отвечая на вопрос врача, когда впервые появились припадки, рассказывает: «Когда я еще мальчиком был, мы часто шалили, время сами знаете какое — война, безотцовщина. Ну и я тоже не сахарный был, ну там хулиганили, сами понимаете, что с ребятишек взять. Мне лет семь было. Ну и прицепились к нему, к грузовику, значит. А он заметил. Те, что постарше, разбежались, а я нет. Вот он меня и схватил, со всей силы об асфальт треснул, я в больнице неделю пролежал, говорят сотрясение… Все от него, от ирода. Я и учился плохо, видать, из-за того, хотя так-то больно и не старался. Сами понимаете, деревня и все такое… А потом после школы на тракторе работал, до армии-то. А в армии в стройбат попал, там я с лесов свалился, ну это я, правда, не помню, говорят, припадок был, и меня демобилизовали, вот с тех пор и болею…».
Иногда обстоятельность больных является избирательной, излишне детально они обсуждают не все темы, а только одну, особенно их беспокоящую. Такое расстройство указывает не на нарушение стройности мышления, а на особую значимость (сверхценность) данной темы, например у больных с бредом (бредовая обстоятельность).
Резонерство проявляется многоречивостью, витиеватостью речи, рассуждения больного кажутся еще более нелепыми из-за того, что совершенно оторваны от потребностей реальной жизни (абстрактны). Больные бесконечно рассуждают на отвлеченные темы (философия, этика, космология, религия). Они не могут четко сформулировать ответ на вопрос, так как не стремятся к этому. Рассуждательство в данном случае становится самоцелью, больные не приходят в заключение ни к какой полезной мысли. Утрата целенаправленности мышления — типичное проявление шизофрении, это расстройство относят к негативной стойкой симптоматике.
Разорванность — еще более тяжелое расстройство мышления. Она заключается в полной утрате смысла высказываний при сохранности их грамматической структуры. Больной использует случайные ассоциации, хотя и сочетает слова в соответствии с родом, числом и падежом. Чаще всего данный симптом наблюдают в исходе шизофрении в сочетании с распадом речи (шизофазия). При всей нелепости высказываний больные с разорванностью сохраняют ясность сознания, понимают обращенную к ним речь, правильно выполняют инструкции.
-
Пациентка обращается к врачу с письменной просьбой: «Помогите, я хочу закрыть клинику Курпатова в Москве, за то, что якобы он повесился, а мне оформили уже 2-ю карту. Он помогает преступникам типа Филиппа отбирать не только право на работу, у меня дети больные остались. Не говорю про себя и мужа. Тот писал, я-то никуда не писала на других, кроме слезы вам лила за беззащитных детей. Когда речь зашла о его жене, Лилии, то выяснилось, он помогал Гольцевой убивать моего отца, якобы убил отца своей жены Цой. Он же признавался, что сжег 41 ребенка, чтобы в клинике он был здоров. В общежитии у Гольцевой был черный кот Жорик, Георгий. Глаза кота выдавали ее ненависть к отцу и матери. Мы с отцом отказались заходить к ней. Она жила рядом с комнатой Замураева, чтобы досадить отцу, познакомила меня с бабником. У него были, как и у нее, романсы с финансами. Я голодала, он накормил меня. Она взяла в оборот, потому что училась на кафедре психиатрии в это время на кружке. Умело она подсунула его, он вошел в доверие. Всячески кланялся, говорил, что вдовец и 4 года нет жены. Не удивлюсь, что она его лечила после ее убийства. Ясно, в преступлении был замешан ректор и тот патофизиолог. Она с последним прошла в группе, нельзя было не заметить истерика такого масштаба. Я жалею, что испугалась Замураева. Он принуждал меня к сожительству. Испугался и отец. Вероятно, вся кафедра патофизиологии обманула отца, подсунув такое его дочери. Мне не одиноко, я вам пишу. У матери есть помощники, церковь Георгия лучника и некто Олег, р.п. Васильево, Татарстан. Она там слушает, а у человека Голуб получила все деньги».
Бессвязность отличается от разорванности отсутствием связной речи как таковой. Высказывания больного состоят из отдельных словосочетаний, значение которых остается непонятным. Больной недоступен контакту, сознание его глубоко расстроено — аментивный синдром (см. раздел 2.4.2). Вероятная причина такого расстройства — это угрожающие жизни тяжелые соматические заболевания (интоксикации, инфекции, травмы и др.).
Персеверации проявляются стереотипным повторением одной и той же мысли. Чаще всего это обусловлено нарушением интеллекта, когда больной испытывает большие трудности при обдумывании вопроса и вместо ответа повторяет уже сказанное ранее. Нередко расстройство наблюдается у пациентов со слабоумием вследствие сосудистого или атрофического процесса.
-
Больной 69 лет с болезнью Альцгеймера не смог изобразить необходимое время на циферблате часов. После этого он делает ошибки при попытке назвать предлагаемые ему предметы и называет очки «циферблатом». Также ошибается в трактовке пословицы «Не в свои сани не садись!»: «Сани тоже надо выверять по часам…».
Самые различные расстройства ассоциативного процесса весьма характерны для больных шизофренией. Причудливый строй рассуждений при этом заболевании часто называют формальным мышлением. Это означает, что при сохранении внешней формы (грамматика, интонация, внешнее подобие логики) речь становится бессодержательной, далекой от реальности и практики, парадоксальной или даже абсурдной. Примерами формального мышления являются описанные выше резонерство и разорванность, а также аутистическое, символическое и паралогическое мышление.
Аутистическое мышление характерно для больных шизофренией, оно проявляется чрезвычайной замкнутостью, когда больной настолько погружен в мир собственных фантазий, что не замечает бессмысленности и нелепости своих суждений. Предметом его обдумывания становятся ничего не значащие случайные события и явления. Больной много фантазирует, никак не пытается претворить в жизнь свои идеи, зато может старательно записывать свои мысли, тратя на это много времени. Сложный философский строй записей резко расходится с внешней невзрачностью и пассивностью больных.
Символическое мышление также чаще всего возникает при шизофрении. При этом пациенты используют символы хаотично, вкладывают в них понятный только им одним смысл, вскоре забывают о своей прежней трактовке и дают тому же символу совершенно другое объяснение (рис. 2-1). Часто больные для обозначения своих понятий придумывают новые слова (неологизмы).
-
Больной 62 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» убежден, что является объектом преследования Буденых, разделяет их на Буденых-Семенов, Буденых-Сенек, Буденых-Чапыг. Считает, что Буденых очень много, так как его зарплата в 1960 г. составляла «сто тридцать семь рублей», что означает «сто тридцать Семенов».
Паралогическое мышление заключается в том, что больной путем сложных логических построений приходит к абсурдным выводам. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто бы связной и логичной, наблюдается смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление является основой бредовой системы. При этом паралогические построения больного как бы доказывают справедливость его мыслей.
-
Больная 49 лет полностью уверена в том, что муж изменяет ей. Нашла в его столе порнографический журнал, из чего сделала вывод, что она его сексуально не удовлетворяет. Доказательством этого считает его холодность, так как он никогда не говорит ей «с легким паром», когда она принимает ванну. Особенно разозлило больную, когда муж предложил взять с собой в дом отдыха шестилетнего сына, так как решила, что муж собирается там изменять ей и готовит себе «алиби».
2.2.2. Бред и бредовые синдромы
Бред — ложное, обусловленное психическим заболеванием суждение (умозаключение), имеющее для больного чрезвычайное значение и не поддающееся переубеждению (коррекции). Бред — безусловный признак болезни (психоза). Его относят к продуктивным симптомам, современные лекарственные средства могут избавить больного от бреда или значительно уменьшить его выраженность.
Не следует принимать за бред всякое ложное суждение человека, так как настойчивость и уверенность человека в высказанной мысли могут быть проявлением его убеждений, мировоззрения и заблуждений. В отличие от бреда, убеждения формируются в течение всей жизни, тесно связаны с воспитанием и жизненным опытом.
Бред не является специфичным симптомом какого-либо заболевания. Он может возникать при самых различных психозах, поэтому для диагностики важно уточнить характер бреда.
Фабула бреда — сюжет, содержание бредовой мысли. Фабула бреда каждого больного уникальна и неповторима, во многом содержание бреда соответствует идеям, популярным в обществе в данное время. Больной может связывать свои болезненные умозаключения с известными политическими событиями, научными открытиями, религиозными постулатами, однако при этом исходная мысль извращается и становится нелепой. Содержание бредовой мысли эмоционально переживается больным, он может испытывать страх, злобу, подавленность, тоску, радость или благодушие. В соответствии с доминирующей эмоцией выделяют три группы фабул: бред преследования, депрессивный бред и бред величия (табл. 2-2).
| Бред преследования (преобладают чувства тревоги, страха или злобы) | Депрессивный бред (ведущие эмоции — тоска и подавленность) | Бред величия (преобладает радость или благодушие) |
|---|---|---|
Собственно преследования Воздействия Отравления Ревности Инсценировки Отношения (особого значения) Сутяжный Материального ущерба |
Самоуничижения Самообвинения Греховности Ипохондрический Дисморфоманический |
Богатства Изобретательства Реформаторства Любовный Высокого происхождения |
Бред преследования может выражаться убежденностью в том, что кто-то следует за больным по пятам, проверяет его вещи и бумаги, подсматривает за ним из окон. Нередко больной уверен, что на него оказывают воздействие сложными техническими и биологическими средствами, с тем чтобы лишить его воли, рассудка, украсть его мысли (бред воздействия); эти идеи особенно характерны для больных шизофренией. Бред преследования и воздействия не так уж часто становится причиной социально опасных поступков больных, исключение составляет ситуация «преследуемый–преследователь», когда больной начинает следить за воображаемым обидчиком, ходит повсюду за ним, выясняет место его проживания и работы. Такой больной может представлять реальную опасность, поэтому требуется немедленное вмешательство врача. Бред ревности может возникать при самых различных заболеваниях, его очень трудно выявить в беседе с больным, так как пациент стыдится своих «низменных» чувств. Известны случаи, когда больные физически расправлялись с супругой или ее воображаемым «любовником».
Большого внимания требуют больные с бредом инсценировки (ощущение розыгрыша, подстроенности всего происходящего) и бредом особого значения (впечатление, что случайные события имеют какой-то скрытый смысл и значение). Эти пациенты могут считать врачей сотрудниками спецслужб, больных — своими родственниками (симптом двойников), телепередачи — особым намеком, посланным специально для больного.
Бред инсценировки и бред особого значения чаще всего встречаются при острых, требующих неотложной госпитализации психозах. |
Бред материального ущерба, который проявляется мыслями о том, что преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель, чаще всего возникает у больных пожилого возраста. Некоторые из них обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). У больных молодого возраста подобных идей практически не встречается.
Депрессивный бред может проявляться уверенностью в собственной никчемности и ничтожности (бред самоуничижения) или даже в наличии явной вины (в смерти, болезнях, преступлениях). Такие бредовые мысли являются частым симптомом депрессивного синдрома (см. раздел 2.3.2). К депрессивным фабулам относят также ипохондрический бред, т.е. уверенность в том, что у пациента есть тяжелое, опасное для жизни или постыдное заболевание — рак, инфаркт, сифилис, синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и др. Больные могут прийти к мысли о бессмысленности дальнейшей жизни и пытаться покончить с собой. Наконец, к вариантам депрессивного бреда относят дисморфоманию (дисморфофобию), которая проявляется уверенностью в наличии у человека выраженного физического недостатка (уродства). Больные находят у себя несуществующие уродливые шрамы, считают себя недопустимо толстыми, озабочены формой носа и ушей. В подавляющем большинстве случаев патологические мысли о внешности возникают в подростковом и юношеском возрасте. Больные могут быть очень подавлены этим, изводить себя голодом, решаться на опасные операции.
При всех вариантах депрессивного бреда существует повышенная опасность суицидальных действий. |
Бредовая система у разных больных может быть довольно стройной и логичной (систематизированный бред) или полностью отсутствовать (несистематизированный бред). Бредовая система складывается постепенно, с течением времени (кристаллизация бреда), поэтому она никогда не может наблюдаться при остро возникших психозах. Длительное обдумывание приводит больного к четкой уверенности в том, кто, какими средствами, с какой целью осуществляет преследование. На заключительном этапе болезни многие пациенты становятся пассивными и благодушными, они как бы теряют интерес к беспокоившим их ранее преследователям, и бредовая система постепенно разрушается, так происходит, например, при парафренном синдроме, описанном далее.
Бред редко бывает единственным симптомом психического заболевания, обычно он выступает составной частью какого-либо синдрома. Приводим описание некоторых синдромов, проявляющихся яркой бредовой симптоматикой.
Синдром острого чувственного бреда наблюдается при самых различных острых психозах (острый приступ шизофрении, интоксикационные и инфекционные психозы). Бред в данном случае не является основным расстройством, он вторичен по отношению к невероятно сильному чувству тревоги, растерянности. Выраженный аффект становится причиной обманов восприятия (иллюзий и галлюцинаций). Больной чувствует, что мир вокруг него переменился (дереализация), что сам он не такой, как прежде (деперсонализация), нередко возникает страх того, что он теряет рассудок. Бредовые мысли, возникающие на этом фоне, никогда не имеют стройной системы, они хаотичны, выражаются в подозрении, а не в четкой уверенности («Может, началась война?», «Может, я сошел с ума?», «Вы действительно врач?»). Больной при этом возбужден, не сидит на месте, совершает нелепые и опасные поступки, наблюдается упорная бессонница. Прогноз при данном расстройстве обычно благоприятный, так как лекарственные средства часто позволяют быстро прервать психоз.
Больные в состоянии острого чувственного бреда нуждаются в неотложной госпитализации, лечении и строгом надзоре. |
Паранойяльный синдром проявляется систематизированным первичным бредом преследования, ревности, изобретательства, материального ущерба. Монотематичные бредовые идеи — по существу единственное проявление данного синдрома. Галлюцинаций при паранойяльном синдроме не бывает никогда. Ошибочные суждения основаны не на ошибках восприятия, а на неправильной однобокой трактовке реальных фактов. Это придает бредовым высказываниям больного некоторый оттенок правдоподобия. Для непосвященных людей мысли больного не кажутся столь нелепыми, хотя в действительности они совершенно неверны.
-
Больной 58 лет в течение последних 15 лет постоянно работал за границей в штате Российского посольства. Периодически высказывал жене озабоченность в связи с приближением пенсионного возраста. Однажды с тревогой сообщил, что «видимо, его собираются уволить». Жена была обеспокоена, сочувствовала ему. Далее стал рассказывать жене, что сотрудники ФСБ постоянно проверяют его. Гуляя по городу, встретил одного из сотрудников посольства, чинившего свою машину на обочине, понял, что тот поджидал его. Часто показывал жене черные автомобили, которые тоже якобы следили за ним. Требовал, чтобы шторы в доме всегда были плотно закрыты, так как в окна могут подсматривать. Доверительно высказывал свои опасения и другим сотрудникам посольства. Не справлялся с работой. В связи с возникшей болезнью был отправлен на лечение в Россию.
Паранойяльный синдром не является диагностически специфичным. Он наблюдается при самых различных хронических психозах, обычно плохо поддается лечению, с помощью лекарств удается лишь снизить напряженность бреда. При шизофрении паранойяльный синдром является обычно лишь первым этапом болезни, далее бред перерастает в параноидный.
Параноидный синдром характеризуется сочетанием галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) с бредовыми идеями преследования, воздействия или отравления. При этом синдроме доказательства строятся уже не на реальных фактах, а на галлюцинаторных образах, что делает систему бреда менее стройной, неправдоподобной, иногда фантастичной. Так, больные с бредом отравления не только уверены, что их хотят убить, но и чувствуют «запах газа, поступающего в комнату», ощущают «привкус яда» в пище. Самым частым вариантом параноидного синдрома является синдром психического автоматизма.
Синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо — типичное проявление параноидной шизофрении. Его важнейшие компоненты:
|
Важнейшая составляющая синдрома Кандинского–Клерамбо — явление психического автоматизма. Больной считает, что многие его психические акты (мысли, ощущения, эмоции, действия) не принадлежат ему, не подвластны его воле, совершаются сами по себе (автоматически) или под воздействием других лиц. Г. Клерамбо в 1920 г. описал три вида психического автоматизма. Идеаторный (ассоциативный) автоматизм — ощущение, что мысли больного неподвластны его воле, проявляется чувством вкладывания в голову, чтения, отнятия мыслей, передачи их на расстоянии, приступами наплыва мыслей (ментизм) или непроизвольной их остановки (шперрунг). Многие больные заявляют, что окружающие могут читать их мысли (симптом открытости). Вербальные псевдогаллюцинации («голоса в голове») также можно считать идеаторным автоматизмом. Сенсорный (сенестопатический) автоматизм — отчуждение своих ощущений и эмоций. Больной утверждает, что он испытывает в теле ощущения, которые вызваны влиянием извне, что радость и печаль его неестественны, поскольку они «наведены» с помощью аппаратов или гипноза. Обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации, таким образом, являются примером сенсорного автоматизма. Моторный (двигательный) автоматизм — отчуждение своих движений, мимики, речи, чувство, что руками, ногами, языком управляют другие люди или существа.
-
Больной 39 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» поступил в клинику с целью «проверить голову по таблицам и установить защиту от голосов». Женат, работает инженером конструкторского бюро, учится заочно в машиностроительном институте. Около 8 лет назад появилось чувство, что сотрудники относятся к нему с недоверием, потихоньку обсуждают его между собой. Замечал, что люди обращают внимание на его ноги, рассматривал свои ноги в зеркале. После лечения у психиатра стал спокойнее, но чувство преследования не исчезло. Около года назад заметил, что преследование стало более настойчивым. Считал, что в этом участвуют незнакомые люди с улицы и соседи по квартире. Стал ощущать на себе воздействие «коротковолнового излучения», так как появились «электрические голоса в голове», которые комментировали и осуждали его мысли. Решил, что соседи читают его мысли через телевизор. Когда диктор телевидения смотрел на него, чувствовал «укол в мозг» и появлялись перебои в сердце. Считал, что телевидение связано с его лечащим врачом и выполняет его инструкции. «Голоса» исчезали ночью и появлялись каждое утро, они обвиняли его в безделье, заявляли, что убьют или сильно изобьют его. Отвечал на это грубой бранью вслух.
Данный синдром — типичное проявление параноидной шизофрении (см. раздел 5.1.2), которая обычно протекает хронически, плохо поддается лекарственной терапии. При длительном течении болезни параноидный синдром может переходить в парафренный.
Парафренный синдром проявляется в первую очередь благодушием и бредовыми идеями величия. Если данный синдром развивается как исход параноидного, то у больного сохраняются псевдогаллюцинации, идеи воздействия и психический автоматизм. Однако на этом этапе мысли о преследовании не пугают больного, так как он уверен в своей исключительности. Больной утверждает, что он «единственный в мире великий гипнотизер», «хранитель секретов Вселенной», «магистр всех наук», «всемогущий Бог». Эти высказывания больной не подтверждает никакими фактами (несистематизированный бред). Какой-либо социальной опасности данные больные обычно не представляют.
-
Больной 46 лет с диагнозом «параноидная шизофрения» утверждает, что он является «Богом, Иудой, творцом Вселенной, Лениным, Петром Первым, Главой мира, дьяволом, Пушкиным и богом Перуном» в одном лице. Объясняет это тем, что «произошел психический процесс», что «существует множество воплощений». Уверен, что путем чтения учебника по истории для 5-го класса может пробуждать вулканы, покрывать льдом моря, вызывать землетрясения. Постоянно слышит в голове голос дьявола, хотя утверждает, что это его собственный голос, «ведь дьявол — это я сам». Часто пишет врачам длинные непонятные «письма», не может объяснить их смысл, считает, что они «посланы» ему Богом. В отделении спокоен, помогает персоналу, вежлив и обходителен с врачами, охотно принимает лекарства, так как они помогают ему «от страха».
Парафренный синдром может наблюдаться не только при шизофрении, но и при некоторых заболеваниях, приводящих к слабоумию, например при прогрессивном параличе (сифилитический менингоэнцефалит). В любом случае этот синдром свидетельствует о тяжелом, далеко зашедшем заболевании с плохим прогнозом.
2.2.3. Сверхценные идеи и навязчивости
Сверхценные идеи, в отличие от бреда, не содержат в себе нелепых, противоречащих действительности мыслей. Расстройство выражается в том, что пациент придает какой-либо мысли явно чрезмерное значение, подчиняет всю свою жизнь какой-то одной идее. Так, человек может рассматривать чужие ошибки и бестактность как «злой умысел», раскованность жены «как непозволительную распущенность», курение сотрудников как «безумное невнимание к здоровью». Сам пациент настойчиво и фанатично, несмотря на протесты и неприятие окружающих, следует своей идее: соблюдает жесткую диету, изнуряет себя спортивными упражнениями и закаливанием, занимается изобретением никому не нужных приборов, тиранит ревностью супругу. Сверхценные идеи не являются безусловным признаком болезни. Нередко они свидетельствуют об особом складе личности, часто наблюдаются при паранойяльной психопатии (см. раздел 7.4.2). При параноидной шизофрении такие идеи нередко возникают в начале заболевания, но в дальнейшем они перерастают в бред.
Навязчивые идеи (обсессии) — относительно мягкое расстройство психики, проявляющееся постоянно возникающими мыслями, которые сам больной считает лишними, ненужными, нелепыми, болезненными. При этом он не может усилием воли избавиться от них, поэтому постоянно испытывает подавленность, самостоятельно обращается к врачам за помощью. Наличие критики к своему состоянию позволяет относить навязчивости к симптомам невротического уровня. Как и все мягкие симптомы, это явление может изредка отмечаться у совершенно здоровых людей, в этом случае оно возникает эпизодически, не тяготит человека, не мешает ему жить и работать. Особенно часто навязчивости выявляют у психастенических психопатов (см. раздел 7.4.2), их считают типичным проявлением невроза навязчивых состояний (см. раздел 7.3). В целом этот симптом не является специфичным, он может также возникать в начальном периоде эндогенных (шизофрения и МДП) и органических психозов. Вместе с навязчивыми мыслями обычно наблюдаются и другие схожие симптомы, поэтому правильнее говорить не о симптоме навязчивостей, а об обсессивно-фобическом синдроме.
Обсессивно-фобический синдром проявляется самыми различными симптомами, относящимися к кругу навязчивостей: мыслями (обсессиями), страхами (фобиями), воспоминаниями, вычислениями, действиями (ритуалами, компульсиями). К навязчивым страхам относят агорафобию (страх открытых пространств), клаустрофобию (страх закрытых помещений), мизофобию (страх загрязнения и заражения), танатофобию (страх смерти), различные нозофобии (страх тяжелого заболевания, например канцерофобия, кардиофобия, сифилофобия) и множество других страхов. В качестве защитных действий при страхах больные нередко вырабатывают собственные ритуалы. Ритуал — это символическое, заранее запланированное действие, с помощью которого больной пытается уменьшить чувство тревоги, связанное с фобиями. Больные сами устанавливают сложную последовательность действий, как правило, довольно бессмысленных: «помыть руки 8 раз мылом зеленого цвета и 2 раза мылом синего цвета», «прежде чем войти в лифт, 2 раза глубоко вдохнуть и выдохнуть, а затем потереть виски». Больные сами прекрасно понимают бессмысленность своих поступков, но должны в точности повторять их, чтобы преодолеть страх. Отвлеченные окружающими от своего сложного ритуала, больные вынуждены начинать все с самого начала.
2.2.4. Нарушения памяти (мнестические расстройства)
Состояние памяти можно оценить, расспросив больного о том, что он помнит о ближайших днях и о далеком прошлом. Способность к запоминанию измеряется с помощью пробы на запоминание 10 двусложных слов (см. раздел 1.1.3), можно также узнать у больного, запомнил ли он имя собеседника и содержание беседы, которую только что с ним проводили. Функцию сохранения оценивают по тому, насколько больной хорошо описывает события, предшествующие болезни (детство, юность, зрелость, недавние события). Сам пациент может отмечать, что он утратил сведения, которые прежде хранил в памяти (телефоны знакомых, рецепты блюд, содержание фильмов и книг, часто используемые математические формулы). На затруднения в воспроизведении указывает ситуация, когда для актуализации воспоминаний постоянно требуются подсказки и намеки. При некоторых заболеваниях все три указанные функции нарушаются одновременно.
Гипомнезия — общее ослабление всех функций памяти. Больной испытывает трудности при запоминании новой информации, не может долго удерживать в памяти некоторые факты и с трудом вспоминает то, что хорошо знает. Человеку приходится записывать важную для него информацию. Иногда он по нескольку раз рассказывает знакомым одну и ту же историю. Часто пациенту никак не удается вспомнить что-либо, пока ему не дадут подсказку или намек (анэкфория). Гипомнезия — типичное проявление органических поражений мозга, особенно сосудистых (например, цереброваскулярного атеросклероза), в этом случае она стойко сохраняется и даже усиливается со временем. При утомлении (астеническом синдроме) гипомнезия, напротив, может быть временным, обратимым расстройством.
Амнезия — полное выпадение из памяти ряда событий (обычно в пределах определенного временного промежутка). Описано несколько вариантов амнезии.
Ретроградная амнезия — утрата воспоминаний о периоде, непосредственно предшествовавшем началу болезни, чаще острой мозговой катастрофе (травма, инсульт, острая интоксикация, самоповешение и др.). Так, больной, получивший тяжелую электротравму, не может вспомнить, как он брал инструменты и открывал электрический щит; больной после автокатастрофы не может вспомнить, как он решился на обгон. Ретроградную амнезию можно объяснить утратой сведений, хранившихся в момент катастрофы в кратковременной памяти.
Антероградная амнезия — выпадение из памяти событий, происходивших после начала заболевания (острой мозговой катастрофы). Обычно имеют в виду период, когда больной уже пришел в себя после потери сознания, но все еще не может фиксировать наблюдаемые события.
Фиксационная амнезия — неспособность длительно удерживать в памяти какую-либо новую информацию. Больной полностью забывает все сказанное ему уже через несколько минут. События далекого прошлого, напротив, могут четко сохраняться в памяти пациента, он помнит свое детство, не теряет профессиональных навыков, узнает своих родных, хорошо ориентируется в своей квартире. Фиксационную амнезию считают тяжелым, инвалидизирующим расстройством. Утрата памяти настолько выражена, что даже напоминание и намеки ничего не говорят больному. В новой обстановке больной совершенно беспомощен, в больнице он никак не может запомнить свою палату и койку, не знает, где находится туалет, не фиксирует лица и имена врачей и медсестер. Данный симптом считают основным проявлением корсаковского синдрома, описанного далее.
Прогрессирующая амнезия — последовательное выпадение из памяти событий от недавних к давно прошедшим в результате прогрессирующего органического заболевания. Сначала снижается способность к запоминанию (гипомнезия), потом забываются недавние события, затем более далекие, наконец, остаются только автоматизированные навыки и яркие эмоциональные воспоминания юности и детства, которые тоже могут утрачиваться со временем. Прогрессирующая амнезия отчетливо прослеживается при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Альцгеймера. При этом больные полностью погружены в прошлые события, воспоминания детства, не чувствуют пролетевшего времени, считают детей и внуков своими ровесниками (экмнезия).
Истерическая амнезия — функциональное обратимое расстройство, при ней сведения не стираются из памяти, а как бы блокируются сильной психической травмой по механизму самовнушения. Так, пациентка может забыть о произошедшей накануне ссоре. Именно к истерической амнезии следует отнести редкие случаи, когда после психической травмы больные забывают, кто они такие, перестают узнавать близких родственников. При органических заболеваниях эти сведения практически никогда не утрачиваются. Истерическая амнезия полностью обратима, утраченные сведения могут быть восстановлены с помощью психотерапии (например, гипноза).
Парамнезии (обманы памяти) — извращение воспоминаний, к ним относят псевдореминисценции, конфабуляции и некоторые другие.
Псевдореминисценции — замещение провалов в памяти событиями, которые происходили в действительности, но в другое время. Например, рабочий, находящийся в стационаре несколько месяцев, утверждает, что вчера ходил на работу, стоял у станка, а после работы дома отдыхал, смотрел телевизор; преподаватель, заболевший несколько лет назад, считает, что накануне проводил занятия со студентами и принимал зачеты.
Конфабуляции — замещение провалов памяти вымыслом, маловероятными или даже фантастическими событиями. Не зная имени врача, больной называет его первым попавшимся; не помня причины болезни, выдумывает несуществующую травму; увидев в тумбочке продукты, заявляет, что ему их «подбросили». В последнее время все чаще термин «конфабуляции» используют для обозначения всех вариантов парамнезий. Конфабуляции и другие парамнезии наблюдаются у больных с корсаковским синдромом.
Корсаковский амнестический синдром впервые описан как проявление алкогольного полиневритического психоза (Корсаков С.С, 1887), однако позднее было показано, что этот синдром может быть результатом многих других органических заболеваний: острых интоксикаций, травм, опухолей мозга, инсульта, прогрессирующего атеросклероза.
Корсаковский амнестический синдром проявляется:
|
Главное расстройство при корсаковском синдроме — фиксационная амнезия, она определяет все поведение человека, делает его беспомощным в новой ситуации. Поскольку причиной данного синдрома часто бывают острые мозговые катастрофы (травма, острый алкогольный делирий, острое нарушение мозгового кровообращения), часто выпадают из памяти собятия, предшествующие болезни (ретроградная амнезия). Больной также не может сохранять в памяти ничего, что произошло с начала болезни (антероградная амнезия). Он не помнит дату, не запоминает названия больницы, не знает, сколько времени провел в стационаре, как давно болен, не может найти свою палату и вещи (амнестическая дезориентировка). Провалы в памяти он замещает вымыслом или событиями далекого прошлого (парамнезии).
Корсаковский синдром в основном проявляется негативной симптоматикой, поэтому нарушения памяти плохо поддаются лечению, часто стойко сохраняются на протяжении многих лет. Однако если заболевание развилось остро, в первые месяцы часто наблюдается некоторая положительная динамика с постепенным улучшением состояния больного и восстановлением некоторых способностей, и улучшением его адаптации.
-
Больной 43 лет, длительно злоупотреблявший алкоголем, после перенесенного тяжелого алкогольного психоза был растерян и беспомощен. Не мог запомнить, где находится его палата, каждый раз долго искал туалет, стесняясь спросить об этом персонал отделения. Не узнавал лечащего врача. Не мог даже примерно указать время суток, если не посмотрит в окно. На вопрос о том, что он помнит о причинах болезни, заявлял, что, вероятно, была травма. Нащупывал на голове крупную атерому и заявлял, что это шишка после травмы. Однако вскоре забывал эту версию и заявлял, что его отравила мать. С интересом рассматривал шрам на животе (после операции по поводу прободной язвы), считал, что его избили и «пырнули ножом». На фоне лечения стал несколько более упорядоченным, узнавал врача и медсестер, но не мог вспомнить их имена. Легко находил свою койку и тапочки, однако ему постоянно приходилось напоминать о продуктах, которые хранятся в холодильнике.
2.2.5. Нарушения интеллекта
Для точной оценки степени снижения интеллекта существуют специальные психологические методики (см. раздел 1.1.3), однако на практике обычно используют упрощенные задания, которые позволяют выявить самые грубые расстройства. Например, можно попросить найти сходство и отличие между двумя предметами, выполнить арифметические действия с двузначными числами, операции с днями недели и месяцами, объяснить смысл пословиц и поговорок, предложить простые задания на родственные связи («брат отца и отец брата — это одно и то же?») и др. Важно обязательно поставить человека в ситуацию испытания его способностей, не полагаясь на общее впечатление от беседы, так как на снижение интеллекта указывает не утрата бытовых знаний, а расстройство абстрактного мышления. Следует оценить, что нарушено в первую очередь: предпосылки интеллекта (запоминание) или его ядерные функции (понимание).
Все нарушения интеллекта разделяются на две принципиально отличные группы: олигофрении и деменции.
Олигофрения (малоумие, умственная отсталость) — общее психическое недоразвитие с преимущественным поражением функции интеллекта. Причинами олигофрении могут быть самые разные органические заболевания и повреждения, подействовавшие до становления мышления ребенка (до 2–3 лет). При олигофрении дальнейшее развитие человека затормаживается. Он постоянно отстает от сверстников и во взрослом состоянии никогда не достигает необходимого для полноценной адаптации уровня интеллекта. Обычно заболевание, вызвавшее олигофрению (ферментная недостаточность, родовая травма, острая инфекция), действует лишь короткое время, поэтому олигофрении в дальнейшем не прогрессируют. В процессе развития удается наблюдать даже некоторое накопление знаний и умений у ребенка, но это происходит медленно и неполноценно.
Олигофрении считаются довольно распространенной патологией, в России на официальном учете в ПНД по поводу умственной отсталости состоят около 0,7% населения (в других странах — от 0,4 до 2,7%). Олигофрения является причиной нетрудоспособности примерно у трети всех инвалидов по психическому заболеванию. Даже легкие степени олигофрении приводят к существенному снижению способности адаптироваться в жизни. Все больные нуждаются в социальной поддержке и опеке, многие из них постоянно находятся в специальных учреждениях (дома ребенка, детские дома, дома инвалидов). В психиатрические больницы данные пациенты поступают только при возникновении дополнительных психических расстройств (возбуждение, агрессия, галлюцинации).
Наиболее частые причины олигофрении (Сухарева Г.Е. , 1965)
|
Более чем в половине случаев причину умственной отсталости установить не удается. Знание причины расстройства редко может быть использовано для его лечения или профилактики, поскольку повреждающее действие часто бывает кратковременным. Классификации олигофрении, основанные на этиологическом принципе, в практической психиатрии используют редко. Для реабилитации и социальной поддержки большее значение имеет определение степени психического недоразвития. Традиционно принято делить олигофрении на дебильность, имбецильность и идиотию.
Идиотия — наиболее тяжелая степень олигофрении. Больные не способны жить без посторонней помощи. У них отсутствует речь, они не узнают близких, не способны к самообслуживанию. Свои потребности больные выражают криком и плачем, многие из них не могут ходить и проводят всю жизнь в постели или коляске. Психический дефект при идиотии часто сочетается с множественными дефектами формирования органов, неполноценностью иммунной системы и низкой устойчивостью к инфекциям, больные редко доживают до зрелости. Содержать больных дома бывает чрезвычайно сложно, поскольку они требуют неотступного наблюдения, большинство из них постоянно живут в специальных учреждениях.
Имбецильность — тяжелая умственная отсталость с возможностью формирования простых психических функций: речи, механического запоминания, эмоциональных реакций, простых двигательных навыков. Речь больных крайне примитивна, косноязычна, они называют предметы и простейшие действия, однако полноценные фразы отсутствуют. У пациентов можно воспитать навыки самообслуживания, они едят самостоятельно, ходят в туалет, надевают простую одежду. Однако им недоступны школьные знания: чтение, письмо, счет. Больные могут выучить названия цифр, но не в состоянии совершать с ними какие-либо действия. Также невозможна трудовая деятельность. Они повторяют за инструктором операции, но тут же отвлекаются и бросают работу. У многих пациентов нарушена координация движений. Вместе с тем имбецилы эмоционально привязаны к родителям, ласковы, отвечают благодарностью за уход. Они бывают увлечены игрой, рисованием или лепкой. Воспитание этих пациентов более эффективно при содержании их в семье.
Дебильность — наименьшая степень олигофрении, при которой формируется конкретно-ситуационное мышление, позволяющее больным не только усваивать простейшие школьные знания, но и получать профессию, чтобы работать под присмотром инструктора. У таких пациентов неплохо развита механическая память, речь их более сложная, иногда они говорят высокопарно, наукообразно, считая, что это производит более благоприятное впечатление. Больные с дебильностью могут учиться в специализированной школе, где их обучают чтению, письму, простейшему счету (лучше сложение, хуже вычитание, умножение и деление). В быту они довольно понятливы, самостоятельно делают покупки, стремятся быть нужными в семье, предлагают свою помощь, однако без присмотра могут поступить довольно нелепо (постирать меховое пальто, положить в кастрюлю неочищенные овощи и др.).
При правильном воспитании и настойчивом обучении больные с легкой дебильностью могут выполнять несложный профессиональный труд под присмотром мастера и обслуживать себя. |
Эти пациенты довольно внушаемы, копируют поведение окружающих, под их влиянием могут начать курить, злоупотреблять алкоголем, воровать. Подавляющее большинство дебилов воспитываются в семье, некоторые из них могут жить самостоятельно.
-
Больной 29 лет происходит из семьи малообразованных рабочих. Один из братьев матери страдал олигофренией. С детства отличался болезненностью и капризностью, поздно начал говорить, долго не формировались навыки опрятности, воспитывался в семье. В 7-летнем возрасте не был готов к школе. Резко отличался от других мальчишек во дворе, хотя всегда стремился им подражать. Был предметом насмешек, часто его подстрекали к шалостям. В 9 лет был принят в специализированную школу, где научился читать и писать (с орфографическими ошибками). Считал всегда плохо, научился складывать двузначные числа, вычитать, умножать и делить не умеет. После школы мать устроила сына к себе в больницу, где он работает чернорабочим до сих пор. Заработную плату сыну никогда не доверяла, так как он мог потратить ее за один день. Под влиянием других рабочих начал выпивать, быстро сформировались признаки алкоголизма. Всегда послушно соглашается на лечение от алкоголизма, в отделении подчеркнуто вежлив, помогает персоналу в уборке. Добросердечно предлагает врачам какие-то вещи, которые он может принести со своей работы, не понимает, что это воровство.
В МКБ-10 умственную отсталость также классифицируют в соответствии со степенью недоразвития интеллекта. При этом единственной общепринятой мерой интеллекта признают индекс IQ (см. раздел 1.1.3). В табл. 2-3 приведены показатели IQ и социальная характеристика больных по МКБ-10 в сопоставлении с традиционной классификацией.
| Классы МКБ-10 | IQ (%) | Традиционная классификация | Социальная характеристика |
|---|---|---|---|
F70. Легкая умственная отсталость |
50–69 |
Дебильность |
Воспитуемы, обучаемы, трудоспособны |
F71. Умеренная умственная отсталость |
35–49 |
Имбецильность |
Воспитуемы, необучаемы, нетрудоспособны |
F72. Тяжелая умственная отсталость |
20–34 |
То же |
То же |
F73. Глубокая умственная отсталость |
Ниже 20 |
Идиотия |
Невоспитуемы, + необучаемы |
Деменцией (слабоумием) называют резкое снижение интеллекта после длительного периода его нормального развития, при котором происходит утрата многих выработанных способностей, накопленных знаний и умений. Деменцию относят к негативным расстройствам. Как правило, выздоровление при данном расстройстве невозможно, утраченные функции и знания восстановить не удается. В большинстве случаев деменция является признаком органических заболеваний (мозговая атрофия, поражение сосудов, опухоли и травмы мозга, тяжелые интоксикации и энцефалит).
Органическая деменция проявляется в первую очередь нарушением памяти и абстрактного мышления. В зависимости от преобладающих симптомов состояние оценивают как лакунарное, тотальное или концентрическое слабоумие.
Лакунарная (дисмнестическая) деменция выражается прежде всего в значительном ухудшении памяти, что приводит к общему снижению работоспособности и сообразительности. Способность к пониманию (абстрактное мышление) при данном синдроме грубо не нарушена, что позволяет больным критично оценивать свои способности, замечать собственную беспомощность, скрывать ее от сотрудников и искать помощи у врачей. Нередко пациенты испытывают подавленность и озабоченность в связи с болезнью, бывают впечатлительны и плаксивы. Болезнь не меняет основных черт личности пациентов (темперамента, увлечений, убеждений), но несколько заостряет, подчеркивает их. Лакунарное слабоумие считают типичным признаком сосудистых заболеваний мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабетическая ангиопатия, системные коллагенозы).
Тотальная (глобарная, паралитическая, псевдопаралитическая) деменция — тяжелое нарушение интеллекта с утратой способности понимать ситуацию и критично оценивать свое состояние. Память при тотальном слабоумии может быть серьезно нарушена, но может и сохраняться неизменной. Больные становятся удивительно нелепы и бестолковы, не чувствуют неуместности своих высказываний, не замечают ошибок. Резко меняется личность человека (разрушение ядра личности), пациенты становятся грубы, неуправляемы, могут обнажаться на глазах у окружающих, бывают гиперсексуальны. Утрата критики приводит к беспечности, благодушию, эйфории. Причиной тотального слабоумия бывают атрофические заболевания (болезни Альцгеймера и Пика), энцефалиты (например, сифилитический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич), инсульты, травмы и опухоли (особенно с локализацией в лобных долях мозга).
-
Больная 61 года врач по профессии. Много лет проработала офтальмологом в районной поликлинике. Всегда была строгой в отношениях к людям. За честность и открытость ее любили пациенты и коллеги, но иногда порицало начальство. Когда ее сын решил развестись со своей женой, приняла сторону невестки, упрекала сына в безответственности. Души не чаяла во внучке, заботилась о ней, помогала невестке деньгами. Около года назад пациенты начали жаловаться, что она стала груба, часто нецензурно бранилась, однажды кулаками выпихнула пациента за дверь. Говорила больным, что все их проблемы оттого, что они мало занимаются сексом. Прекратила вести медицинскую документацию, заявив, что может лечить и «без этих бумажек». Ей было предложено выйти на пенсию. Спокойно написала заявление и никак не отреагировала на этот факт. Дома не убиралась, не стирала одежду, не занималась оформлением пенсии. Грязное белье выбрасывала в мусорное ведро. Стала расспрашивать невестку о ее любовниках, советовала ей быть посмелее, «а то так и загнешься в одиночестве». Хвалилась тем, что в молодости старалась «не упустить своего». Такие же разговоры вела с 12-летней внучкой. Стала прожорливой, ругала невестку за то, что та якобы «морит ее голодом». При компьютерно-томографическом обследовании обнаружены характерные для болезни Пика признаки атрофии мозга с преимущественным поражением лобной коры.
Концентрическое слабоумие — разновидность органической деменции со своеобразным изменением личности в виде утрированного эгоцентризма, что проявляется концентрацией всех интересов больного на решении его бытовых проблем, при этом все, что не касается здоровья и быта, его совершенно не интересует. У пациентов отчетливо снижается способность к абстрактному мышлению, нарушается память. Они не способны отличать главное от второстепенного, их речь изобилует ненужными деталями (патологическая обстоятельность). Словарный запас резко снижен, появляется огромное количество слов-паразитов, присказок и уточнений. В памяти удерживаются только самые важные события, в то время как общественно значимые сведения не имеют для больных ценности и не удерживаются в голове. Концентрическое слабоумие — это типичный исход злокачественных форм эпилепсии.
Шизофреническое слабоумие принципиально отличается от всех форм органической деменции. При шизофрении никогда не наблюдается тяжелого расстройства памяти, способность к пониманию (абстрактное мышление) также сохраняется. Однако при оценке интеллекта больные со злокачественными формами шизофрении нередко демонстрируют заметную утрату прежних способностей. Это происходит в результате выраженного нарушения воли и эмоций (лень и равнодушие). Больные никак не заинтересованы в решении предлагаемых задач, отвечают, не думая: «Не знаю!» Кроме того, у многих больных шизофренией отмечаются выраженные расстройства ассоциативного процесса (резонерство, разорванность, паралогическое и символическое мышление), поэтому их ответы бывают нелепы, далеки от темы вопроса. В результате длительного течения болезни истощается и багаж знаний, пациенты забывают многое из того, что изучали в школе или институте. Формальные логические операции (в том числе счет) больные совершают без ошибок. Таким образом, главными расстройствами при шизофреническом слабоумии являются утрата целенаправленности мышления, обеднение эмоций и снижение воли (апатико-абулический синдром, см. раздел 2.3.1).
2.3. Расстройства эмоционально-волевой и двигательной сферы
Эмоции — одна из важнейших составляющих психики, которая дает чувственно окрашенную общую оценку внутреннего состояния человека и сложившейся ситуации. Эмоции выполняют ряд функций, имеющих большое значение для адаптации человека. Во-первых, эмоции дают очень быструю (хотя и не всегда точную) оценку сложившейся ситуации: так, страх сигнализирует об опасности, улыбка — о дружелюбии и спокойствии. Во-вторых, они помогают межличностному общению людей; считается, что до 60% значимой информации при общении человек получает через невербальные стимулы (мимику, интонацию, позу, жестикуляцию). В-третьих, эмоции определяют поведение человека, сигнализируя ему о его потребностях и предостерегая от неблаговидных поступков. Так, неприятное чувство голода заставляет нас искать пищу, а страх, совесть и стыд не позволяют совершать преступление или предательство. При расстройствах эмоций многие из перечисленных функций могут нарушаться.
Функции эмоций:
|
Эмоции — внутренние чувства человека, они недоступны непосредственному наблюдению. Их оценивают по внешнему выражению — аффекту, поэтому термины «эмоциональный» и «аффективный» рассматриваются как синонимы. Как уже было сказано, эмоции во многом определяют поступки человека, непосредственное управление поведением осуществляет воля.
Воля — основной регулирующий механизм поведения, который позволяет сознательно планировать нашу деятельность, преодолевать возникающие на пути препятствия, удовлетворять существующие потребности (влечения) в такой форме, чтобы это способствовало большей адаптации. Слабость воли как свойство личности или как проявление психического заболевания, с одной стороны, не позволяет человеку планомерно удовлетворить свои потребности, а с другой — приводит к немедленному удовлетворению любой возникающей потребности в такой форме, что это противоречит требованиям общества и вызывает дезадаптацию.
Набор потребностей у каждого человека индивидуален, хотя называют несколько основных потребностей (влечений), имеющих большое значение почти для всех людей: потребность в пище, сексуальное влечение, инстинкт самосохранения, потребность в общении и взаимодействии с другими, стремление сохранить семью и потомство (родительский инстинкт). При психических заболеваниях может происходить усиление, ослабление и извращение одного или нескольких влечений. Расстройства воли и влечений могут сочетаться у одного больного или возникать отдельно друг от друга.
У здорового человека моторика (движения) не является самостоятельной сферой психики, поскольку каждое движение человека есть продолжение его внутренней психической жизни. Так, мимические движения выражают внутреннее эмоциональное состояние, движения языка и гортани передают мысли человека в виде речи, руки отрезают кусок хлеба, чтобы удовлетворить пищевую потребность, ноги помогают убежать от опасности. Таким образом, при психических заболеваниях чаще наблюдаются психомоторные расстройства, которые вторичны по отношению к нарушениям в других психических сферах (восприятие, сознание, мышление, эмоции). Однако у больных шизофренией возникают состояния, при которых нарушается единство психических процессов, а двигательная сфера приобретает некоторую самостоятельность (автономность). Такие состояния возникают в рамках кататонического и гебефренического синдромов, при них наблюдаются чисто моторные расстройства, не связанные с какими-либо внутренними психическими переживаниями.
2.3.1. Расстройства воли и влечений
Расстройства влечений могут выражаться в их общем усилении, общем ослаблении или изолированном извращении отдельных влечений.
Гипербулия характеризуется общим повышением всех базовых влечений. У больных повышается аппетит. Повышенная сексуальность выражается стремлением наряжаться и кокетством у женщин, мужчины также проявляют повышенное внимание к своему внешнему виду, склонны ухаживать и делать множество комплиментов. Потребность в общении проявляется навязчивостью, говорливостью, больные постоянно обращаются к посторонним лицам, дают советы, делают замечания, на улице заговаривают с незнакомыми. Также резко повышается потребность опекать и защищать слабого. Больные готовы оказывать помощь не только близким, но и всем подряд. Они раздают деньги, вступают в драку с целью защитить «обиженного», при этом забывают о своей семье, оставляют без присмотра собственных детей. Данный симптом — типичное проявление маниакального синдрома (см. раздел 2.3.2).
Гипобулия — общее ослабление всех основных потребностей человека. При этом резко снижается аппетит. Утрата сексуального влечения приводит к снижению внимания к своей внешности: женщины не пользуются косметикой, одеваются исключительно просто, не следят за аккуратностью прически и одежды; мужчины забывают бриться. Этому сопутствует постоянная замкнутость пациентов, отсутствие какой-либо потребности излить свои чувства окружающим. Подавление родительского инстинкта приводит к тому, что мать перестает ухаживать за детьми и мужем, не проявляет интереса к их заботам и достижениям. Особенно тяжело переживается утрата ценности жизни, ничто не удерживает больных от самоубийства. Все это проявления депрессивного синдрома (см. раздел 2.3.2).
Несколько реже встречаются пациенты с повышением или ослаблением какого-либо одного влечения. Примером такого расстройства является снижение аппетита при нервной анорексии, когда больные настойчиво отказываются от пищи, вызывают рвоту, если их заставляют есть, резко теряют массу тела, что угрожает их физическому здоровью. Булимия, напротив, проявляется приступами неутолимого голода.
Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). В результате психического заболевания может возникнуть извращение аппетита, сексуального влечения, стремление к асоциальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжничеству), самоповреждениям. В табл. 2-4 приведены основные термины, обозначающие расстройства влечений.
| Шифр по МКБ-10 | Название расстройства | Проявления расстройства |
|---|---|---|
F63.0 |
Гэмблинг (лудомания) |
Патологическая страсть к азартным играм |
F63.1 |
Пиромания |
Стремление совершать поджоги |
F63.2 |
Клептомания |
Патологическое воровство |
F63.3 |
Трихотилломания |
Влечение к вырыванию у себя волос |
F50.8 |
Пикацизм (пика) |
Стремление поедать несъедобное (как разновидность, копрофагия — поедание экскрементов) |
F98.3 |
Пикацизм (пика) у детей |
|
– |
Дипсомания |
Влечение к алкоголю |
– |
Дромомания |
Стремление к бродяжничеству |
– |
Гомицидомания |
Бессмысленное стремление совершить убийство |
– |
Суицидомания |
Влечение к самоубийству |
– |
Ониомания |
Влечение делать покупки (часто ненужные) |
F50.0 |
Нервная анорексия |
Стремление ограничить себя в еде, похудеть |
F50.2 |
Булимия |
Приступы переедания |
F64.0 |
Транссексуализм |
Стремление изменить пол |
F64.1 |
Трансвестизм |
Стремление носить одежду противоположного пола |
F65 |
Парафилии, в том числе: |
Расстройства сексуального предпочтения |
F65.0 |
|
Получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного гардероба |
F65.2 |
|
Страсть к обнажению |
F65.3 |
|
Страсть к подглядыванию за обнаженными |
F65.4 |
|
Влечение к несовершеннолетним у взрослых |
F65.5 |
|
Достижение сексуального удовлетворения путем причинения боли или морального страдания |
– |
|
Влечение к лицам своего же пола |
Примечание: согласно классификации МКБ-10, каждому расстройству присваивается буквенно-цифровой шифр, все психические расстройства отнесены к классу F (см. приложение 2). Термины, для которых не указан шифр, не включены в МКБ-10.
Расстройства влечений не рассматриваются как самостоятельные заболевания. Они являются лишь симптомами, которые могут наблюдаться при самых различных патологических состояниях. Тяжесть заболевания и выраженность дезадаптации также определяются степенью и характером нарушения влечений. Так, некоторые особенности сексуального влечения (гомосексуализм, транссексуализм), если они не нарушают взаимоотношений человека с обществом, не становятся источником страданий и дискриминации, могут быть отнесены к аномальным вариантам здорового поведения. При мягких психических заболеваниях (неврозы) сохраняется критика к имеющимся нарушениям влечений (навязчивое, или обсессивное, влечение), имеется возможность избежать нежелательных поступков, поэтому такие больные не представляют опасности для окружающих. При тяжелых расстройствах личности (психопатии) нередко возможно очень выраженное (непреодолимое, компульсивное) влечение, которое больной реализует, хотя понимает, что поступает противоправно и опасно. Наконец, при психозах (шизофрения, эпилепсия, тяжелая олигофрения, тотальное слабоумие) больной может действовать внезапно, резко, необдуманно и при этом вовсе не осознавать опасность и нелепость своего поведения (импульсивные поступки).
Компульсивные влечения и импульсивные поступки могут быть причиной опасного для общества поведения: убийств, насилия, воровства, самоповреждений, поджогов и др. |
Расстройства влечений также могут быть симптомом соматического заболевания. Особенно часто они наблюдаются при заболеваниях желез внутренней секреции (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половых желез и др.) и при нарушениях обмена веществ (анемия, дистрофия, беременность, энзимопатии).
Нарушение воли часто встречается в психиатрической практике. Для оценки воли следует обращать внимание не на мечты и планы пациента, а на конкретный результат его деятельности (совершенные поступки). Так, если человек говорит, что он хочет бросить курить, но не делает этого, скорее всего он не обладает достаточной волей, чтобы побороть патологическое пристрастие.
Резкое снижение воли называют абулией, такие пациенты становятся пассивными, ленивыми. Они совершенно не могут выносить даже кратковременную нагрузку, отказываются от задуманного при наличии малейшего препятствия, часто проявляют нетерпение, требуют, чтобы окружающие немедленно исполняли их желания. Любые занятия, требующие дополнительных усилий: чтение, учеба, домашние заботы, выход в магазин за покупками, забота о внешности, соблюдение режима и диеты — все это воспринимается ими с нежеланием, на требования близких они отвечают упорным отказом. Вместе с тем они охотно предаются наслаждениям и легким развлечениям: охотно едят, целыми днями смотрят телевизор, слушают музыку, мастурбируют. При более выраженной абулии пациенты совершенно отказываются выходить из дома, ложатся в постель, не снимая одежды, не умываются, не чистят зубы, отказываются принимать душ.
Абулия — важнейший компонент апатико-абулического синдрома. Кроме абулии, в этот синдром входит утрата высших чувств (эмоций) человека: совести, любви, стыда, ответственности, страдания, вины, заинтересованности или скуки, гордости или торжества победы. Утрату эмоций называют апатией, в зависимости от тяжести болезни она может проявляться холодностью, равнодушием или даже эмоциональной тупостью. Больные не испытывают привязанности к родным, не чувствуют стыда за свою лень и иждивенчество, не страдают от скуки и одиночества, не стремятся к работе и служебному росту, безразличны к заботам семьи.
-
Больной 23 лет с диагнозом «шизофрения» за годы болезни стал раздражителен и холоден к матери и сестре. 5 лет назад оставил попытки поступить в институт, несколько раз устраивался на работу в фирму отца, но работал недолго, последние 3 года не работает совсем. Не выполняет никаких обязанностей по дому, на улицу выходит редко. Раньше увлекался спортом, ходил в тренажерный зал, бегал на лыжах. В настоящее время немного занимается с гантелями дома, к лыжам потерял интерес, так как «зимой холодно и неуютно — то мороз, то в пот бросает». Требует от матери, чтобы она готовила ему нежирную пищу, «чтобы не растолстеть», заставляет ее покупать белковые концентраты для спортсменов. Несмотря на это, за последние 5 лет поправился на 20 кг. Если мать отказывает ему, бьет ее и ругается. Неделю назад ударил мать за то, что та принесла в квартиру старый ковер, от которого исходил затхлый запах. В состоянии раздражения пытался разрезать себе горло осколком стекла. При этом о смерти говорит монотонно и холодно: «Что страшного в смерти? Ученые доказали ведь, что после смерти ничего нет!»
Больные с апатико-абулическим синдромом не читают книг, не проявляют интереса к работе и учебе, постепенно теряют прежние навыки и знания. При исследовании их интеллектуальных способностей они отказываются отвечать на вопросы, не испытывают стыда за свою бестолковость и пассивность, все это позволяет расценивать их состояние как деменцию (шизофреническое слабоумие). Чаще всего апатико-абулический синдром наблюдается в исходе злокачественных форм шизофрении, несколько реже его находят у больных с поражением лобных долей мозга (опухоли, атрофия, травмы).
Во всех случаях апатико-абулический синдром рассматривают как стойкую негативную симптоматику. Современные лекарственные средства не дают при нем выраженного эффекта. |
2.3.2. Аффективные расстройства
При психических заболеваниях естественные эмоции человека (радость, печаль, тревога, удивление, злоба) нередко приобретают чрезвычайную выраженность и стойкость. В отличие от естественных чувств, которые в основном соответствуют сложившейся ситуации, болезненные эмоции могут оставаться неизменными, несмотря на смену жизненных обстоятельств. В некоторых случаях патология эмоциональной сферы проявляется, напротив, излишней подвижностью и неустойчивостью эмоций.
Повышение настроения (гипертимия) — стойкое болезненное, не зависящее от реальной ситуации чувство радости, приподнятости, веселья. В таком состоянии человек игнорирует всю неприятную информацию, не чувствует каких-либо препятствий на своем пути, стремится продемонстрировать свои способности, предлагает помощь, делает множество комплиментов окружающим. На протяжении недель и месяцев больной постоянно сохраняет удивительный оптимизм, ощущение счастья. Гипертимию считают основным симптомом описанного далее маниакального синдрома.
Особый вариант повышенного настроения — это эйфория, которую следует рассматривать не столько как выражение радости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные всем довольны, не высказывают никаких пожеланий, не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Причины эйфории — различные органические заболевания мозга (опухоли, атрофия, энцефалит), тяжелые интоксикации (наркотическое и алкогольное опьянение, интоксикация при печеночной или почечной недостаточности) и соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, тяжелые инфекции и др.).
Снижение настроения (гипотимия) выражается стойким чувством тоски, печали, подавленности. Характерны пессимизм, скептическое отношение к себе и к своему будущему. Настроение не зависит от ситуации: смех и шутка не могут вывести человека из состояния подавленности. Пациент во всем видит лишь крах и безнадежность. Тяжелую гипотимию больные описывают как почти физическое чувство тяжести в груди («камень на сердце») или как «душевную боль». Снижение настроения может возникать при большинстве психических заболеваний, особенно ярко оно проявляется при депрессивном синдроме.
Дисфория — внезапный приступ злобы, раздражения, агрессии, недовольства. В таком состоянии больные с гневом набрасываются на собеседника, оскорбляют, могут ударить его. Эти состояния редко бывают продолжительными, излив свою злобу, больные успокаиваются, иногда просят прощения. Дисфория является типичным примером пароксизмов (см. раздел 2.4.3) и чаще всего наблюдается при эпилепсии и других органических заболеваниях (последствия травмы головы, сосудистые заболевания головного мозга).
Приступы дисфории могут проявляться агрессивными и социально опасными действиями. |
Тревога — чувство неопределенной угрозы, сопровождающееся возбуждением, неусидчивостью, беспокойством. Тревога относится к важнейшим эмоциям человека, обеспечивающим его безопасность. Однако при психических заболеваниях тревога дезорганизует поведение человека, мешает ему сосредоточиться, приступить к работе, заснуть. При неврозах тревога может проявляться в виде острых приступов с соматовегетативными расстройствами (панические атаки).
При острых бредовых психозах (синдром острого чувственного бреда) тревога выражена чрезвычайно и нередко достигает степени растерянности, что выражается неуверенностью, непониманием ситуации, нарушением восприятия окружающего мира (дереализация и деперсонализация). Больные ищут поддержки и объяснений, взгляд их выражает удивление (аффект недоумения).
Сильное, лишенное всяческих оснований чувство тревоги является одним из ранних симптомов начинающегося острого психоза. |
Апатия — стойкая утрата способности переживать какие-либо эмоциональные чувства (как положительные, так и отрицательные). Синонимами апатии являются равнодушие и безразличие. Отсутствие эмоций приводит к пассивности и бездеятельности — все эти симптомы составляют апатико-абулический синдром. Апатию относят к негативным симптомам, она не исчезает под воздействием лечения.
От равнодушия и апатии следует отличать симптом болезненного психического бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa). Главное его проявление — не отсутствие эмоций как таковых, а тягостное чувство утраты способности сопереживать другим людям, думать о чем-либо, кроме своего страдания. Это чувство нередко сочетается с бредом самообвинения. Больные жалуются, что стали «как деревяшка», что у них «не сердце, а пустая консервная банка»; сокрушаются, что не испытывают тревоги за малолетнего ребенка, не могут думать о супруге и престарелой матери. Беспокойство больного, страдальческая мимика, печальные переживания показывают, что в действительности он не потерял способность чувствовать: лечение антидепрессантами приводит к восстановлению здоровья. Данный симптом характерен для депрессивного синдрома.
Амбивалентность — возникновение противоречивых (или даже взаимоисключающих) эмоций. Больной испытывает одновременно любовь и ненависть, привязанность и брезгливость, радость и страх. Чаще всего такое расстройство наблюдается при шизофрении, для этой болезни в целом характерна внутренняя противоречивость симптомов. Однако данный симптом не считают специфичным, он может встречаться при других заболеваниях (неврозы, психопатии) и изредка у здоровых людей.
При некоторых заболеваниях отмечается нарушение динамики эмоций, их чрезвычайная стойкость или, наоборот, подвижность. Эмоциональная лабильность характерна для больных истерией: пациенты быстро переходят от смеха к слезам, от бурной благодарности к недовольству и капризам. Такое быстрое переключение эмоций свидетельствует об их поверхностности, отсутствии глубокого переживания. Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость), при котором не только происходят быстрые перемены в настроении, но и отмечается неспособность сдерживать внешние выражения эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) событие переживается неожиданно ярко. Характерный признак слабодушия — слезы, которые могут выражать не только печаль, но часто и умиление или восторг. Слабодушие — типичное проявление сосудистых заболеваний головного мозга (цереброваскулярный атеросклероз).
Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Характерны злопамятность, упрямство, мстительность, острое переживание обиды и несправедливости. В речи эмоциональная ригидность проявляется обстоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к обсуждению другой темы, пока полностью не выскажется относительно интересующего его предмета. Эмоциональная ригидность характерна для многих органических заболеваний мозга (эпилепсии, последствий черепно-мозговых травм и инсультов), это признак стойких изменений личности, плохо поддающийся лечению.
Аффективные расстройства встречаются практически при всех психических заболеваниях. Важнейшие синдромы аффективных расстройств — депрессия и мания (табл. 2-5).
| Депрессивный синдром | Маниакальный синдром | Апатико-абулический синдром |
|---|---|---|
Депрессивная триада: снижение настроения, идеаторная заторможенность, моторная заторможенность |
Маниакальная триада: повышение настроения, ускорение мышления, психомоторное возбуждение |
Преобладает безразличие и равнодушие, темп речи обычный, при общей пассивности движения не затруднены |
Пониженная самооценка, пессимизм |
Завышенная самооценка, оптимизм, стремление похвастаться |
Безразличное или эйфоричное отношение к себе |
Бред самообвинения, самоуничижения, ипохондрический бред |
Сверхценные идеи или бред величия |
Бредовые идеи либо отсутствуют, либо не соответствуют настроению |
Подавление влечений: ангедония, снижение аппетита, снижение либидо, избегание контактов, замкнутость, обесценивание жизни, стремление к суициду |
Усиление влечений: гедонизм, повышение аппетита, гиперсексуальность, стремление к общению, потребность оказывать помощь окружающим, альтруизм |
Обычная выраженность влечений, нормальный аппетит, отсутствие потребности в общении. Слабый контроль за поведением (в том числе сексуальным), асоциальные поступки |
Расстройства сна: уменьшение продолжительности, раннее пробуждение, отсутствие чувства сна |
Расстройство сна: сокращение продолжительности сна, не вызывающее чувства усталости |
Сон не нарушен, часто больные проводят в постели весь день |
Депрессивный синдром традиционно характеризуется триадой симптомов: снижением настроения, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Главным из этих симптомов является снижение настроения с чувством тоски, подавленности, безысходности, печали. О замедлении мышления свидетельствуют тихая медленная речь, односложные ответы, затруднения при выполнении простейших мыслительных операций. Двигательная заторможенность может выражаться в общей медлительности, безынициативности, но иногда достигает степени депрессивного ступора, когда больные часами не меняют позы, сидят с опущенной головой или лежат на спине с открытыми глазами. Несколько реже встречается депрессивное состояние с сильной тревогой и беспокойством (ажитированная депрессия), когда больные мечутся по отделению, громко обвиняют себя, стонут, просят дать им яду, пытаются покончить с собой в присутствии персонала больницы.
Для больных с депрессией характерна пессимистическая оценка себя и своей прошлой и будущей жизни, они не верят в возможность выздоровления. Считают себя никчемными, лишенными талантов, отрицают какие-либо успехи. Нередко это достигает степени бреда самообвинения и самоуничижения.
Развернутый депрессивный синдром является признаком острого психоза, у больных отсутствует критика к своему состоянию, они нуждаются в госпитализации. |
Многие депрессивные больные жалуются на утрату яркости восприятия (гипестезия): они не чувствуют вкуса и запаха пищи, воспринимают мир как поблекший и бесцветный. Очень болезненно пациенты переживают утрату чувств к близким, винят себя в бессердечии и черствости (скорбное бесчувствие). Снижены все важнейшие потребности, характерно явление ангедонии, которое проявляется в том, что больные не получают удовольствия ни от чего. Они очень мало едят, не следят за своим внешним видом, избегают общения, отказываются от помощи друзей, считают себя недостойными внимания. Снижение полового влечения сочетается с дисфункцией в сексуальной сфере: импотенцией у мужчин, нарушениями менструального цикла и аменореей у женщин. Практически у всех больных возникают мысли о никчемности жизни, многие из них пытаются покончить с собой. В литературе описываются случаи расширенного суицида, когда больные вместе с собой пытаются убить малолетних детей, «чтобы избавить их от грядущих мучений».
-
Больная 52 лет поступила в больницу с жалобами на подавленное настроение, невозможность продолжать работу, бессонницу. Подобное состояние испытывала уже дважды — 16 и 5 лет назад, однако чувствовала себя не так плохо и к врачам не обращалась. Настоящий приступ болезни связывает с неудачей на работе: путевки, которые она как работник профсоюза закупила для сотрудников, «сгорели» из-за краха туристической фирмы. Винила себя во всем, хотя начальство не предъявляло к ней никаких претензий, потери сотрудников были частично компенсированы администрацией. Совершенно не могла спать, все время испытывала стеснение и боль в груди. Не смогла выйти на работу, ничего не делала по дому, не отвечала на телефонные звонки сотрудников, беспокоившихся о ее здоровье. Похудела на 5–6 кг, ела очень мало, только по требованию мужа. Особенно плохо чувствовала себя по утрам. Знакомая дала мужу пузырек с какими-то снотворными таблетками, и больная однажды ночью приняла их все одновременно.
Расстройства сна при депрессии проявляются не столько трудностями засыпания, сколько ранним пробуждением и ложным чувством, что ночью не удалось заснуть совсем (отсутствие чувства сна). У большинства больных отмечается колебание настроения в течение суток: они чувствуют себя несколько легче вечером и испытывают самые тяжелые чувства в утренние часы.
Раннее пробуждение больных с депрессией и усиление тоски после сна определяют высокую опасность суицидов в утренние часы. |
Практически все больные с депрессией предъявляют те или иные жалобы на свое соматическое здоровье (ипохондрия). Нередко возникает боль в груди, голове, спине или животе. Почти все пациенты жалуются на запор. При объективном обследовании обнаруживают повышение артериального давления (АД), тахикардию, реже аритмию. Больные выглядят истощенными (снижение массы тела достигает нескольких килограммов за месяц), характерны бледность и сухость кожи. Снижение тургора кожи приводит к увеличению количества морщин, пациенты выглядят старше своего возраста. Нередко отмечаются ломкость ногтей и выпадение волос. Интересно, что при общей подавленности больные практически никогда не плачут («все слезы выплакала»). Все это становится причиной диагностических ошибок, длительного бессмысленного обследования и лечения у терапевта по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «дискинезии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о маскированной депрессии.
У пациентов в инволюционном возрасте ипохондрические переживания нередко достигают степени бреда. Они уверены, что поражены тяжелыми неизлечимыми болезнями в самой последней стадии течения. Некоторые пациенты утверждают, что болезнь «совершенно разъела организм», что «все органы сгнили и тело превратилось в мешок, наполненный жижей», что мир вокруг тоже подвержен тлению и распаду, «ото всего исходит запах мертвечины». Такой фантастический депрессивный ипохондрический бред называют синдромом Котара.
Депрессивный синдром может быть проявлением самых различных заболеваний: МДП, шизофрении, алкоголизма и наркоманий, болезней, вызванных стрессом, соматическими нарушениями, интоксикациями. Во всех случаях его рассматривают как острое продуктивное расстройство. Без лечения депрессивное состояние может продолжаться несколько месяцев, все это время больной испытывает тяжелые страдания и совершенно неработоспособен. До появления эффективных методов лечения депрессия в большинстве случаев проходила самопроизвольно. Применение современных лекарственных средств позволяет достичь этого намного быстрее.
Депрессивный синдром — один из наиболее благоприятных в психиатрии, адекватное лечение приводит к купированию психоза в подавляющем большинстве случаев. |
Маниакальный синдром также характеризуется классической триадой: повышением настроения, ускорением мышления и психомоторным возбуждением. Повышение настроения проявляется ничем не нарушаемым оптимизмом, сильными чувствами радости, счастья, приливом сил и бодрости. Ускорение мышления заметно по быстрой скачущей речи больных, у них возникают мысли по любому поводу, они перебивают собеседника, постоянно отвлекаются на побочные темы. Иногда больные от беспрерывной речи теряют голос, слюна скапливается в уголках рта в виде пены. Двигательное возбуждение лишь на первый взгляд кажется хаотичным, в действительности оно имеет отчетливую цель: помочь окружающим, продемонстрировать свои способности, привлечь внимание. В таком состоянии им трудно усидеть на месте, они просят отпустить их погулять, вспоминают о якобы неотложных делах.
Наблюдается переоценка своих способностей, больные считают себя удивительно обаятельными и привлекательными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них талантами. Пытаются сочинять стихи, демонстрируют окружающим свои вокальные данные. Признаком чрезвычайно выраженной мании является бред величия. Характерно повышение всех основных влечений. Резко повышается аппетит, некоторые больные начинают злоупотреблять алкоголем. Пациенты не могут находиться в одиночестве и постоянно ищут общения. В беседе с врачами и персоналом не всегда соблюдают необходимую дистанцию, обращаясь запросто — «Браток!». Больные уделяют много внимания своей внешности, пытаются украсить себя значками и медалями, женщины пользуются избыточно яркой косметикой, стараются подчеркнуть одеждой свою сексуальность. Повышенный интерес к противоположному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы оказывать помощь и покровительство всем окружающим, при этом на собственную семью часто просто не хватает времени. Они бездумно тратят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности им не удается завершить ни одного из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки удержать их от необдуманных поступков вызывают реакцию раздражения, негодования (гневливая мания).
Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение продолжительности ночного сна. Больные отказываются вовремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром они просыпаются очень рано и сразу включаются в активную деятельность. Однако они никогда не жалуются на усталость, утверждают, что спят вполне достаточно.
Больные в состоянии мании причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако непосредственной угрозы для жизни и здоровья окружающих они, как правило, не представляют. |
В случае мягкого субпсихотического повышения настроения (гипомания) больные могут сами замечать, что ведут себя неестественно, бредовые идеи отсутствуют. Больные могут производить благоприятное впечатление на людей своей изобретательностью и остроумием.
В физическом отношении маниакальные больные выглядят вполне здоровыми, несколько помолодевшими. При выраженном психомоторном возбуждении они худеют, несмотря на «волчий» аппетит. При гипомании может наблюдаться значительная прибавка в массе тела.
-
Больная 63 лет вспоминает о нескольких перенесенных психотических приступах. Так, в 23 года она в состоянии возбуждения выступила на комсомольском собрании предприятия с речью о том, что прежнее бюро работало плохо, тогда ее избрали секретарем заводской организации, о чем она потом сожалела. В 32 года, не будучи замужем, проявила удивительную активность, чтобы удочерить девочку из детского дома, после завершения приступа мании поняла, что без помощи матери не справится с ее воспитанием. Всегда любила старинный фарфор, тратила много денег на приобретение редких статуэток и мелкой пластики. В 54 года во время приступа разделила всю свою коллекцию на три части и подарила соседям по лестничной клетке. Последний приступ мании наблюдался накануне госпитализации. Летом пришла в профком и потребовала, чтобы ей дали путевку на море. Находясь в доме отдыха, ежедневно ходила на танцы, сама приглашала мужчин и молодых парней, по вечерам вместе с другими отдыхающими пела хором. Приехав в Москву, решила обратиться на «Мосфильм», где много снималась в массовках.
Маниакальные состояния встречаются несколько реже, чем депрессия, и, как правило, бывают менее продолжительны (от нескольких недель до месяцев). Чаще всего мания наблюдается у больных биполярным расстройством (МДП). Атипичные маниакальные приступы могут возникать при шизофрении, эндокринных заболеваниях, наркотических и лекарственных интоксикациях — употреблении кокаина и психостимуляторов, лечении стероидными гормонами, противотуберкулезными средствами, дисульфирамом (Тетурамом♠) и др.
Манию рассматривают как острый преходящий психоз, она поддается лечению или проходит самостоятельно без вмешательства врачей. |
2.3.3. Двигательные расстройства
Как уже говорилось ранее, двигательные расстройства при психических заболеваниях обычно возникают вторично как проявления других нарушений психики. Расстройство двигательной сферы может проявляться возбуждением (гиперкинезия), ступором (обездвиженность, гипокинезия) или странными, вычурными, бессмысленными движениями (паракинезия).
Двигательное возбуждение может быть проявлением:
|
Психомоторное возбуждение может быть проявлением острого галлюцинаторно-бредового психоза. Такие больные спасаются бегством от воображаемых преследователей, уверены, что за ними осуществляется слежка и погоня, так как они слышат угрозы и оскорбления (галлюцинации), а в речи случайных людей они различают намеки и оклики (иллюзии), все кажется им изменившимся и подозрительным (дереализация). Доведенные до отчаяния больные могут нападать на воображаемых обидчиков, портить свои вещи и документы (якобы избавляясь от улик), даже пытаться покончить с собой. Особенно дезорганизовано поведение больных при синдромах помрачения сознания (см. раздел 2.4.2). Эти больные не ориентируются в окружающей обстановке, не понимают, кто перед ними находится, могут выйти в окно вместо двери, напасть на ни в чем не повинного человека. Состояние ажитированной депрессии сопровождается тревогой, метанием, стенаниями, растерянностью, упорной бессонницей. Больные не в состоянии терпеть тоску и мучения, просят защитить их или помочь им уйти из жизни. Возбуждение при маниакальном синдроме обычно не представляет угрозы для окружающих, больные добродушны, благожелательны, их активность направлена на помощь окружающим, хотя они нередко бывают довольно навязчивы, мешают родным спать, пристают с советами и комментариями. Исключение составляет состояние гневливой мании, когда в ответ на запреты и ограничения больные проявляют злобу и агрессию, неистовствуют, оскорбляют и пытаются ударить обидчика. Истерическое возбуждение является реакцией особой личности на психотравмирующую ситуацию. Расстройство возникает непосредственно после действия стресса. Внешний вид и поступки больных отличаются демонстративностью: они громко кричат, рыдают, бьются в судорогах, пытаются рвать волосы и одежду, заламывают руки, угрожают покончить с собой, встают на подоконник открытого окна. Успокаивающие речи окружающих только усиливают их возбуждение. Неожиданные события и действия других людей (резкий оклик, хлопок), напротив, могут отвлечь человека и немедленно прекратить неистовство.
Ступор может быть проявлением:
|
Ступор (обездвиженность) возникает при самых различных психозах. Депрессивный ступор никогда не бывает полным, с больным возможен контакт, он отвечает на некоторые вопросы и выполняет некоторые инструкции. На лице всегда сохраняется скорбное выражение, голова и плечи печально опущены, голос слабый и тихий. Больные могут долго сидеть или лежать без движений, из-за резкого снижения аппетита они плохо едят, но настойчивыми уговорами их можно заставить немного поесть. Истерический ступор возникает непосредственно после неприятного события всегда в присутствии свидетелей. Он также редко бывает полным, иногда больные теряют способность говорить, но объясняются жестами. Лицо больного часто выражает ужас пережитого. И депрессивный, и истерический ступор относят к продуктивной симптоматике, данные расстройства являются временными, преходящими. Лечение и снижение актуальности эмоциональных переживаний приводят к полному восстановлению нормальной моторики.
При поражении лобных долей изредка возникает состояние неподвижности и аспонтанности, когда больные длительное время сидят без движений, пока им не дадут конкретные инструкции, что нужно делать. Больные никогда не отказываются от еды, без задержки (хотя иногда невпопад) отвечают на вопросы. Лицо лишено мимики, речь бедна и однообразна, часто состоит из стереотипных выражений. Такое состояние бывает стойким, лечение не дает результата.
Наиболее яркие расстройства двигательной сферы наблюдаются у больных с кататоническим и гебефреническим синдромами. Особенностью этих синдромов является первичное нарушение двигательной сферы: движения и поведение больных не отражают их внутренних переживаний, бесцельны, ничем не мотивированы, странны и непредсказуемы. В отличие от психомоторных расстройств, описанных выше, двигательные нарушения при данных синдромах называют чисто моторными.
Кататонический синдром характеризуется чрезвычайно разнообразными двигательными расстройствами, в том числе резкой обездвиженностью (ступор), ничем не оправданным противодействием (негативизм), бесцельным возбуждением, бессмысленными стереотипными движениями, вычурными позами и мимикой. Важной особенностью кататонического синдрома считают сложный, противоречивый характер симптоматики. К. Ясперс описывал кататонию как набор контрастов «возбуждения и неподвижности», «противоположность неограниченного противодействия и неограниченной покорности, полного негативизма и автоматического послушания». Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры.
Симптомы кататонического синдрома:
|
Кататонический ступор проявляется полной или частичной обездвиженностью, при этом больной поддерживает странную неестественную позу. Все возможные варианты поз описать невозможно, нередко пациент лежит в постели с поджатыми к груди руками и ногами (утробная поза), он может сидеть на корточках или стоять на одной ноге, лежать, не касаясь головой изголовья (симптом «воздушной подушки»), накрывать голову одеялом или полами халата (симптом «капюшона»). Неудобная поза больных бывает причиной пролежней и нарушения подвижности суставов (контрактур). Часто можно наблюдать рефлексы, характерные для младенцев: хватательный (больной плотно захватывает предмет, поднесенный к ладони), сосательный (губы вытягиваются в трубочку при касании нижней части лица — симптом «хоботка»).
В таком состоянии все мышцы тела напряжены, приходится прикладывать усилие, чтобы поменять позу больного, иногда он оказывает явное сопротивление (негативизм). Больной без всякой причины сохраняет полное молчание (мутизм), не выполняет инструкций врачей и персонала (пассивный негативизм), иногда пытается поступать противоположным образом: зажимает рот при попытке накормить, отворачивается и уходит при приветствии (активный негативизм). Однако такое поведение может странным образом сочетаться с пассивностью и подчиняемостью. Так, некоторым больным можно придать позу, которую они будут длительное время сохранять («восковая гибкость» — каталепсия). В некоторых случаях пациенты долго остаются неподвижными, пока им точно не укажут, что именно надо сделать (пассивная подчиняемость). Больной может сидеть без движений перед тарелкой с едой, пока ему четко не прикажут: «Ешь!»
Наибольшую опасность при кататоническом синдроме представляет полный отказ от еды. |
Кататоническое возбуждение может возникать неожиданно на фоне ступора, внезапно прекращаться или продолжаться неопределенно долгое время. Движения возбужденных больных нецеленаправленны, вычурны, часто стереотипны — раскачивание, размахивание руками, прыжки. Нередко движения сопровождаются повторными криками, завыванием или стереотипными бессмысленными высказываниями (вербигерации). Иногда больные совершают неожиданные импульсивные поступки и даже ничем не спровоцированные агрессивные действия (хватают проходящих за одежду, наносят удары, выпрыгивают в окно, ломают мебель и пр.).
Для больных в кататоническом состоянии характерны странная мимика, манерная жестикуляция, вычурная походка. Выражение лица не соответствует какой-либо определенной эмоции: у одних больных улыбающиеся губы сочетаются со злым напряженным взглядом, у других — удивленно приподнятые брови с вытянутыми в трубочку губами и т.д. Некоторые больные копируют действия, позу, мимику и речь собеседника (эхо-симптомы). Так, вместо ответа больной может просто повторить вопрос: «Как вы себя чувствуете?» — «Чувствую…» — «Что-нибудь болит?» — «Болит…»
-
Больной 39 лет страдает злокачественной формой шизофрении с 22-летнего возраста. Заболевание протекает без ремиссий. Главное проявление болезни — малоподвижность и почти полное молчание. В состоянии улучшения самостоятельно ест, ходит в туалет, пассивно выполняет требования родственников переодеться. На большинство вопросов не отвечает, основную часть дня проводит в постели. Не может мыться самостоятельно, по требованию родных раздевается, залезает в ванну и стоит под душем, пока его не намылят и ополоснут. В периоды обострения застывает в самых неожиданных позах, может часами стоять у окна, не ложится в постель ночью, ничего не ест, стискивает зубы, если ему подносят ложку с едой. В таком состоянии поступает в больницу, где ему проводят лечение психофармакологическими средствами. При этом не разговаривает ни с кем из окружающих, не встает с постели по просьбе персонала, отказывается открыть рот, не ест. Опытный санитар сумел накормить больного, отхлебнув из его тарелки, после чего больной взял ложку и по примеру санитара начал есть. Несмотря на полную обездвиженность, больной ходит в туалет без помощи персонала. На 4-й день госпитализации неожиданно зашел в процедурный кабинет и громко предложил помыть пол в палате, ловко работал шваброй, сам вылил грязную воду после уборки. В дальнейшем на вопросы окружающих не отвечал, ел медленно, с уговорами.
Кататонический синдром — типичное проявление шизофрении, при других заболеваниях встречается исключительно редко. Бессмысленные движения больного могут напоминать расстройства при органических неврологических заболеваниях (параличи, парезы, гиперкинезы). В отличие от органических симптомов, кататонические расстройства обратимы (продуктивная симптоматика), назначение седативных средств (нейролептики или транквилизаторы) приводит к смягчению симптомов или даже к их полному исчезновению. Прогноз при кататоническом синдроме зависит от сопутствующих симптомов. Так, сочетание кататонии с помрачением сознания (онейроидная кататония) считается благоприятным вариантом болезни. Постепенно развивающийся психоз без помрачения сознания (люцидная кататония), напротив, протекает злокачественно и плохо поддается лечению.
Гебефренический синдром также проявляется бессмысленными движениями, преобладают дурашливое возбуждение, манерность и эйфория. Название синдрома происходит от имени Гебы — греческой богини юности. Действительно, больные с данным расстройством ведут себя по-детски (инфантильно), хихикают, кривляются, дурачатся. В отличие от маниакального синдрома, их веселость раздражает, не вызывает сочувствия и сопереживания. Высказывания больных стереотипны, нелепы. Часто больные как бы в шутку произносят ругательства (копролалия), в ответ на замечания окружающих они настойчиво повторяют бранные слова. Характерны детские интонации в речи. Примитивность мышления может напоминать олигофрению.
Симптомы гебефренического синдрома:
|
Гебефренический синдром является признаком злокачественной формы шизофрении. Он отличается стойкостью, плохо поддается терапии, практически всегда приводит к потере трудоспособности.
2.4. Расстройства сознания и пароксизмальные состояния
Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.
Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:
|
Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняется в памяти больного (амнезия).
Расстройства сознания разделяют на состояния выключения и помрачения. Синдромы выключения сознания — это поэтапная утрата связей больного с действительностью, вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями. Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные бывают весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.
Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, которые часто сопровождаются потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.
2.4.1. Синдромы выключения сознания
Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.
При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: больной не может вспомнить название больницы, в которую его привезли, неточно называет время, однако общее понимание ситуации не нарушено, больной понимает, что его окружают врачи, он находится в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не наблюдается. Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.
Сопор — глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Хотя больные производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, больной может начать стонать в ответ на боль, тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если громко произнести его имя. При этом никакого контакта с больным установить не удается, он не слышит и не выполняет инструкции, не может знаком или движением выразить свое отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда наблюдается полная амнезия.
Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.
Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, от своевременной их диагностики зависит жизнь больного.
Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием следует проводить в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. |
2.4.2. Синдромы помрачения сознания
Обычно рассматривают три основных синдрома помрачения сознания: делирий, онейроид и сумеречное помрачение (табл. 2-6).
| Синдром | Делирий | Онейроид | Сумеречное помрачение сознания |
|---|---|---|---|
Начало |
Поэтапное, в течение 1–2 дней. Характерно нарастание симптомов к вечеру, отмечаются тревога и расстройства сна |
Постепенное, в течение недель или дней. В дебюте отмечаются состояние растерянности, дереализация, острый чувственный бред |
Внезапное |
Проявления |
Иллюзии и истинные галлюцинации, психомоторное возбуждение |
Кататонический ступор или возбуждение, грезоподобные фантастические переживания, двойная ложная ориентировка |
Брутальная агрессия, бессмысленное возбуждение или автоматизированное поведение, возможны галлюцинации |
Типичная продолжительность |
3–5 дней |
От нескольких дней до нескольких недель |
От нескольких минут до нескольких часов |
Завершение |
Критическое, после длительного сна |
Постепенное в течение нескольких дней |
Внезапное |
Амнезия |
Частичная, сохраняются воспоминания о дебюте психоза и особенно ярких галлюцинациях |
Частичная, воспоминания фрагментарны и непоследовательны |
Полная |
Исход |
Различный, от полного выздоровления до тяжелой энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция) и смерти |
Ремиссия высокого качества |
Возвращение к прежнему состоянию |
Диагностическое значение |
Органические поражения центральной нервной системы (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания и нарушения обмена веществ) |
Рекуррентная шизофрения или употребление галлюциногенных веществ |
Эпилепсия и другие органические заболевания с пароксизмальной симптоматикой |
Делирий — острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, которое сопровождается психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте, времени и ситуации, при сохранении ориентации в собственной личности. Для делирия характерны сценоподобные истинные галлюцинации, которые полностью преображают в сознании больного окружающую обстановку, так что он перестает понимать, где находится, путает больницу с квартирой или каким-либо другим учреждением, не различает ночь и день, не понимает смысла происходящего, видит угрозу в действиях окружающих. Поведение больного отражает его болезненные переживания, он переговаривается с воображаемыми существами, убегает от «преследователей», обороняется от фантастических животных, стремится ударить «обидчика», пытается схватить выдуманный предмет руками.
Делирий развивается поэтапно в течение 1–3 дней. В начале психоза можно заметить тревогу, суетливость, усиливающиеся к вечеру. Ночью больного беспокоит упорная бессонница, обычные дозы снотворных оказываются неэффективны. На фоне бессонницы у больного нередко возникают кошмарные сновидения, он продолжает видеть галлюцинации и сразу после пробуждения (гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации). В дебюте делирия повышается внушаемость больных, и тогда удается спровоцировать обманы восприятия, например предложив больному прочесть, что написано на чистом листе бумаги. В дальнейшем появляются яркие фантастические иллюзии (парейдолические), больные видят в рисунке обоев мелких насекомых, принимают висящую одежду за человека, вместо тапочек видят крыс или свернувшихся клубком змей. Наконец, все окружающее пространство заполняется видениями, больной может утверждать, что находится на работе, на даче, в магазине, в товарном вагоне. В таком состоянии, спасаясь от воображаемых преследователей, он может выйти в окно, напасть на родственников и случайных людей.
Больные в состоянии делирия должны быть немедленно госпитализированы, в условиях медицинского учреждения за ними устанавливают тщательный надзор. |
Общая продолжительность делирия — от нескольких часов до 3–5 сут. Все это время сохраняются обманы восприятия, больной остается возбужденным и дезориентированным. Больные обычно более спокойны днем, а к вечеру их состояние ухудшается, усиливаются галлюцинации, нарастает возбуждение. Все это время больные практически не спят. Завершается психоз резко (критически): на 3–4-й день больной засыпает, спит 10–12 ч, после пробуждения все проявления психоза исчезают. Амнезия после перенесенного делирия обычно бывает частичной, больные плохо помнят реальные события, зато довольно ярко описывают свои галлюцинаторные образы. Воспоминания о фантастических событиях иногда бывают такими яркими, что больные долго не могут поверить, что все это им лишь привиделось (резидуальный бред).
-
Больной 38 лет поступил в больницу в состоянии возбуждения. За 1 нед до психоза получил отпуск на работе, в дальнейшем ежедневно принимал алкоголь. На этом фоне ухудшился сон, стал тревожен, испытывал тяжесть в голове, принимал Пенталгин♠ и таблетки янтарной кислоты. На улице услышал звуки духового оркестра, «как будто где-то демонстрация». Спрашивал у прохожих, откуда раздается музыка, но никто ее не слышал. Находясь дома вечером, услышал за окном голоса мужчин, обвинявших его в гомосексуализме, выглядывал во двор, но никого не видел. Тяжело переживал оскорбления, долго не мог заснуть. В темноте за окном увидел женщину, заглянувшую в его окно. Был поражен, не мог понять, как она попала на 5-й этаж. Подбежал к окну, но женщина исчезла, зато увидел внизу подъемный кран. Тут же спустился во двор, чтобы разобраться, в чем дело. Внизу ничего не нашел, но, поднявшись к себе, вновь увидел кран во дворе. В кроне деревьев и на краю крыши разглядел людей в черном, которые передвигались по веревкам и пытались что-то написать рядом с окнами больного. Заметил тени, мелькающие в ближайшей квартире, разбудил соседей, потребовал, чтобы они проверили, не залез ли кто-нибудь к ним. В таком состоянии был госпитализирован. Психоз продолжался 2 дня и завершился полным выздоровлением. Соглашался с врачами, что был болен, но никак не мог поверить в то, что мужские голоса за окном — его фантазия, долго вспоминал и переживал услышанные оскорбления.
Причиной возникновения делирия могут быть самые различные острые органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В зависимости от тяжести основного заболевания в исходе психоза может наблюдаться либо полное выздоровление, либо формирование стойкого органического дефекта (слабоумие или корсаковский психоз). Тяжело протекающий делирий может закончиться смертью. О тяжести делирия свидетельствуют полное отсутствие контакта с больным, слабость и истощение (пациент не может встать с постели), неразборчивая бормочущая речь, нарушения дыхания и сердцебиения, падение АД, гипертермия выше 39 °С, а также выраженная неврологическая симптоматика: парез глазодвигательных мышц, нарушения глотания, мышечная ригидность или атония, менингеальные симптомы, гиперкинезы, атаксия, растормаживание хоботкового и хватательного рефлексов.
Наблюдая за больным в состоянии делирия, следует регулярно контролировать ритм дыхания, сердцебиение, АД, температуру тела. |
Онейроид — относительно редкий психоз с фантастическими сноподобными переживаниями. Характерны очень яркие образы глобальной мировой катастрофы — «конца света», «мировой войны», «нашествия инопланетян», «шабаша ведьм». Многие больные описывают чувство полета, перемещения во времени и пространстве. При этом высказывания и поведение больных противоречивы. Они как бы являются участниками переживаемых событий и одновременно наблюдают себя со стороны. Образы проносятся в их голове, больные четко отличают их от реальных предметов и людей, находящихся вместе с ними в палате. Можно выявить двойную ориентировку: пациент точно называет свое имя, понимает, что находится в больнице, но при этом утверждает, что «борется за свободу Вселенной», «летит к далеким галактикам», «участвует в колдовском обряде». Внешне больной никак не проявляет своего отношения к переживаемым событиям, его поступки не связаны с галлюцинациями или бредом, часто отмечаются кататонические расстройства: пассивность и скованность или, наоборот, стереотипное, хаотичное возбуждение.
Онейроид чаще всего бывает проявлением острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза — это нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность больного быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации сочетаются с отрывочными несистематизированными бредовыми идеями (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже может развиться кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания может быть различной, чаще психоз разрешается в течение 1 или 2 нед. Выход из психоза постепенный: довольно быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки могут сохраняться довольно долго. По выходе из психоза больные могут описать некоторые фрагменты своих болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события.
-
Больная 42 лет с диагнозом «приступообразная шизофрения» поступает в психиатрическую больницу в 7-й раз. Примерно за 1 нед до госпитализации на фоне полного здоровья появилась суетливость, нарушился сон. Казалось, что по телевизору специально передают ее любимые фильмы. Однажды утром подошла к окну и поняла, что «началась война». Была страшно напугана, потому что в холодильнике не нашла никакой еды. Позвонила матери, удивилась, что та жива. Пассивно вышла с матерью из дому. По дороге в больницу видела, что люди на улице прикрывают глаза руками и плачут. В больнице бо`льшую часть времени неподвижно лежала в постели, иногда подходила к врачам и говорила, что ее зовет сын, который под землей играет ей на дудочке. Такое состояние сохранялось около 1 нед, все это время не могла толком объяснить, что с ней происходит, иногда застывала в необычной позе, не отвечала на вопросы. После выхода из психоза рассказала: чувствовала, что «инопланетяне сделали ее солнцем». Она понимала, что находится в больнице, но при этом ощущала нестерпимый жар и яркий свет. Ночью видела в палате сияющие звезды, Землю и причаливший к ней огромный космический аппарат, в который заходят все люди, считала, что осталась на планете одна. После лечения с полной критикой относилась к перенесенному приступу болезни, вернулась к работе на прежнем месте.
Онейроид считают наиболее благоприятным вариантом психоза при шизофрении, в большинстве случаев в исходе формируется качественная ремиссия заболевания, больные возвращаются в семью и на прежнее место работы. При приеме галлюциногенных средств, таких как диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази и др., онейроид бывает довольно кратковременным (несколько часов).
Сумеречное помрачение сознания — это острый пароксизмально протекающий психоз, который проявляется сложными формами поведения и завершается полной амнезией. Пароксизмальность выражается в том, что расстройство возникает внезапно (мгновенно), продолжается короткое время (от нескольких минут до нескольких часов) и исчезает так же внезапно, как и появилось. Конкретные симптомы психоза у разных больных могут существенно различаться.
Во время психоза восприятие окружающего фрагментарно, внимание больного привлекают лишь некоторые факты, при этом реакции его непредсказуемы. Иногда наблюдается продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, агрессивность), однако точно описать ее невозможно, так как во время помрачения сознания больной недоступен контакту, а в дальнейшем пациент ничего не помнит о происходившем. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Поведение больных в состоянии психоза может выражаться хаотичным нелепым возбуждением, часто с агрессивностью (простые формы сумеречного помрачения, галлюцинаторно-бредовый вариант) или привычными автоматизированными действиями (амбулаторный автоматизм).
Простые формы сумеречного помрачения сознания нередко становятся причиной социально опасных и агрессивных действий больных. Они внезапно срываются с места, бегут, сбивают всех на своем пути, бьют со всего размаху любого, кто пытается их остановить, агрессия их бывает нелепа, немотивирована, они действуют с особой жестокостью, наносят множество ран, каждая из которых может быть смертельной. Грубое расстройство сознания не позволяет больным оценивать свои поступки с точки зрения морали. По выходе из психоза они не могут объяснить своего поведения, ничего не помнят о совершенном.
-
Женщина 33 лет привлечена к суду за убийство своей 4-месячной дочери. Рассказывает, что в последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов он вернулся к жене, но к ребенку относился равнодушно, совершенно им не занимался, никак не помогал жене в уходе, не вставал ночью, когда девочка плакала. Ребенок оказался довольно беспокойным. Больная была вымотана бессонными ночами, молчаливым презрением мужа, его язвительными замечаниями. О совершенном преступлении больная ничего не знает, муж рассказал ей, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, больная схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 12–15 раз ударила ребенка по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки. Муж пытался привести больную в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло. Поведение больной было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.
Амбулаторные автоматизмы обычно не приводят к столь тяжелым последствиям, поведение больных бывает более упорядоченным. В этом состоянии пациенты могут совершать привычные действия (идти по улице, раздеваться, поправлять одежду, чертить ручкой по бумаге). Некоторые их поступки кажутся осмысленными (они останавливаются перед светофором, обходят препятствия, спускаются в метро, делают пересадку), однако сами больные не запоминают свои действия и бывают крайне удивлены, когда оказываются вдали от ожидаемого места. Длительные эпизоды сложного неосмысленного поведения называют трансами. Примером амбулаторного автоматизма может быть также сомнамбулизм (снохождение) — сложное поведение, начинающееся на фоне сна, когда больные перемещаются по комнате, переставляют вещи, выходят из дома и при этом ничего не помнят о совершенных поступках.
Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмальные состояния, описанные в следующем разделе, считают типичными проявлениями эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, атеросклероза сосудов головного мозга, травмы головы и др.).
От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они развиваются по механизму самовнушения после тяжелой психической травмы у людей с демонстративными чертами характера. Симптомы болезни не полностью соответствуют типичной картине сумеречных состояний, амнезия может быть частичной, выход из психоза — постепенным. Из памяти могут выпадать эпизоды прошлого, не связанные с психозом, поведение во время помрачения сознания часто отличается демонстративностью, дурашливостью и детскостью (см. раздел 7.2).
2.4.3. Пароксизмальные состояния
Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства, склонные к стереотипному повторению. Чаще всего пароксизмы обусловлены эпилепсией и органическими заболеваниями с эпилептиформной симптоматикой (опухоли, сосудистые заболевания, травмы, инфекции и интоксикации). От эпилептических иногда приходится отличать истерические припадки и пароксизмальные приступы тревоги и страха (панические атаки).
Эпилептические и эпилептиформные припадки — проявление органического поражения мозга, в результате которого весь мозг или отдельные его участки вовлекаются в патологическую ритмическую активность, регистрируемую в виде специфических комплексов на ЭЭГ (см. раздел 1.1.2). Патологическая активность может выражаться потерей сознания, судорогами, эпизодами галлюцинаций, бреда или нелепого поведения.
Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов:
|
Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки, при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке. Парциальные (фокальные) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная — эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины — односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки). На парциальный характер припадка указывает также наличие предвестников (неприятные ощущения в теле, возникающие за несколько минут или часов до приступа) и ауры (короткая начальная фаза припадка, которая сохраняется в памяти больного). Врачи уделяют особое внимание парциальным припадкам, поскольку они могут быть первым проявлением очаговых поражений мозга, например опухолей.
Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.
К эпилептическим пароксизмам относят:
|
Большие судорожные припадки (grand mal) — приступы длительностью до 2 мин, проявляющиеся потерей сознания и судорогами. Потеря сознания выражается в состоянии комы (отсутствуют все виды рефлексов: болевые, сухожильные, зрачковые). Большой припадок начинается обычно внезапно, лишь иногда за несколько секунд до потери сознания больные испытывают ауру в виде отдельных обманов восприятия (запах, зрительные образы, неприятные ощущения в теле, тошнота), двигательных расстройств или эмоциональных нарушений (чувство тревоги, злобы, растерянности или счастья). В начале приступа возникают тонические судороги — все мышцы тела сокращаются одновременно. При этом больной резко падает, что может быть причиной травм, иногда наблюдается пронзительный крик. Через 10–30 с появляются клонические судороги, все мышцы одновременно расслабляются, а затем сокращаются вновь и вновь, что проявляется характерными качательными движениями. Во время клонических судорог больной не дышит, поэтому первоначальная бледность лица сменяется синюшностью. В этот период больной может упустить мочу, прикусить язык, часто появляется пена изо рта. Клонические судороги могут продолжаться от 30 с до 1,5 мин, затем больной приходит в сознание. Обычно в течение 2–3 ч после припадка пациент испытывает усталость и сонливость.
При большом судорожном припадке всегда существует высокая вероятность травм вследствие внезапного падения и клонических судорожных движений. |
Малые припадки (petit mal) — очень короткие (менее 1 мин) приступы выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами и падением. При малых припадках никогда не наблюдается ауры, сами пациенты ничего не помнят о приступе, не замечают его. Окружающие описывают малые припадки как кратковременные эпизоды отключения, когда больной внезапно замолкает, у него отмечается странный, «плавающий», отсутствующий взгляд. Это расстройство называют абсансом (от фр. absence — отсутствие). Иногда картина абсанса дополняется коротким движением — поклоном, кивком, поворотом, запрокидыванием назад (сложный абсанс). В этом случае больные могут выронить из рук предметы, разбить посуду. В подростковом возрасте малые припадки нередко проявляются повторяющимся вздрагиванием, подергиванием, такие приступы называют миоклоническими припадками. Сами больные их не замечают, родственники могут не придавать значения этому расстройству или даже считать его вредной привычкой.
Сумеречные помрачения сознания подробно описаны в предыдущем разделе. Главная их черта — пароксизмальное нарушение сознания, проявляющееся относительно сложными действиями и поступками с последующей полной амнезией всего периода психоза.
Дисфории — кратковременные приступы злобно-депрессивного настроения с раздражением, угрюмостью, ворчанием, вспышками гнева, словесными оскорблениями или даже опасным агрессивным поведением. Вспышки возникают неожиданно, не всегда отражают реальную ситуацию. Характерно постепенное накопление недовольства с последующим резким разрядом эмоций, когда все накопленное раздражение реализуется в поведении больного. В отличие от сумеречного помрачения сознания, больной не амнезирует период возбуждения, может в последующем довольно точно описать свои действия. Успокоившись, он нередко приносит извинения за свои поступки.
-
Больной 49 лет с диагнозом «эпилептическое слабоумие» регулярно проходит лечение в стационаре. В отделении обычно малозаметен, говорит мало, не умеет связно выражать свои мысли, долго подбирает слова, речь изобилует словами-паразитами. С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки. Обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору. Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаху, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему. Позже успокоился, сожалел о своей несдержанности, говорил «не пойму, что на меня нашло».
Особые состояния сознания, как и дисфории, не сопровождаются полной амнезией, что указывает на парциальный характер приступов. Симптомы могут быть различными, однако у одного и того же больного все болезненные явления стереотипно повторяются, так что каждый последующий приступ похож на все предыдущие. У некоторых больных отмечаются сенсорные нарушения в виде изменения размеров, формы, окраски, положения в пространстве наблюдаемых предметов и нарушения схемы тела (психосенсорные припадки), у других могут отмечаться приступы дереализации и деперсонализации по типу «уже виденного» («дежа вю») и «никогда не виденного» («жамэ вю») или кратковременные эпизоды бреда и галлюцинаций. Хотя при всех перечисленных вариантах пароксизмов сознание полностью не выключается, воспоминания больных о приступе бывают неполными, отрывочными; лучше запоминаются собственные переживания, в то время как поступки и высказывания окружающих могут не запечатлеться в памяти.
Любая внезапная потеря сознания требует неотложной помощи. Особую опасность для жизни представляют:
|
Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще клонико-тонических), между которыми больной не приходит в ясное сознание, т.е. продолжается кома. Повторные судорожные приступы приводят к нарастающему отеку мозга с гипертермией, расстройством дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии своевременной помощи возникает реальная угроза смерти (см. раздел 9.5). Эпилептический статус не относят к типичным проявлениям эпилепсии, чаще всего он встречается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также возникает вследствие резкого прекращения приема противосудорожных (противоэпилептических) средств.
| Большой судорожный припадок | Истерический припадок |
|---|---|
Спонтанное внезапное начало |
Возникает во время психотравмирующей ситуации или непосредственно после нее |
Внезапное падение с высокой вероятностью травмы |
Осторожное падение, иногда медленное сползание вниз |
Резкая бледность, переходящая в цианоз |
Покраснение или отсутствие сосудистой реакции на лице |
Отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и болевой чувствительности |
Сохранение сухожильных и зрачковых рефлексов, реакции на боль и холод |
Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможно мочеиспускание и прикусывание языка |
Атипичные судороги — размахивание, тремор, подергивания без четкой последовательности (как себе представляет больной) |
Судорожная бессмысленная гримаса на лице |
Мимика выражает страдание, страх, восторг |
Стереотипный повторяющийся характер припадков |
Припадки не похожи один на другой |
Продолжительность от 30 с до 2 мин |
Большая продолжительность (от нескольких минут до нескольких часов) |
Полная амнезия |
Возможны отдельные воспоминания, а под воздействием гипноза и полное восстановление памяти |
Истерические припадки не связаны с органическим поражением мозга и не сопровождаются изменениями на ЭЭГ. Они возникают под воздействием эмоционального стресса у лиц с демонстративными чертами характера по механизму самовнушения. Симптомы припадка таковы, как представляет их себе больной. Поведение больного отличается необычностью, нельзя выделить характерные фазы припадка, судороги продолжаются долго (десятки минут), обычно не наблюдается травм, больной не упускает мочу, вместо падения осторожно сползает. После припадка нередко сохраняются отрывочные воспоминания о произошедшем. Объективным признаком сохранности сознания при истерическом припадке являются живые рефлексы (болевые, зрачковые, сухожильные). В отличие от эпилепсии, все истерические припадки тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, проявления их чрезвычайно разнообразны, редко бывает, чтобы один припадок в точности повторял другой, лицо больного часто выражает переживание и страдание (табл. 2-7). Поведение пациентов зависит от поступков наблюдающих за ними людей. Резкий оклик, неожиданное действие, хлопок, брызги воды могут сразу оборвать припадок или, наоборот, усилить судороги и возбуждение.
Панические атаки — приступы интенсивного страха продолжительностью менее 1 ч, возникают спонтанно (без очевидной причины) и повторяются со средней частотой 2–3 раза в неделю. На протяжении XX в. подобные приступы рассматривали то как атипичные проявления эпилепсии (диэнцефальные припадки), то как функциональные нарушения вегетативной нервной системы (симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы). В последние годы все чаще обращают внимание на связь подобных состояний с психотравмирующей ситуацией и особенностями личности больного. Психогенный характер приступов подтверждает и положительный эффект психотерапии. Эффективность новейших психофармакологических средств указывает на определенное родство панических атак с депрессией и неврозом навязчивых состояний. Своевременное лечение в большинстве случаев позволяет либо полностью избавить больных от приступов, либо существенно уменьшить их частоту.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Галлюцинации — это расстройства, относящиеся к группе (продуктивных невротических, негативных органических, негативных функциональных, продуктивных психотических, продуктивных органических).
-
Обманы восприятия, при которых вместо реально существующих объектов человек воспринимает совершенно другие предметы и объекты, называют (иллюзиями, псевдогаллюцинациями, сенестопатиями, сенсорными автоматизмами, псевдореминисценциями).
-
Крайне неприятные, необычные и трудноописуемые ощущения в теле называют (парейдолией, галлюцинацией, сенестопатией, псевдогаллюцинацией, парестезией).
-
Неприятные «механические» голоса в голове называют (парейдолией, истинной галлюцинацией, сенестопатией, псевдогаллюцинацией, парестезией).
-
К продуктивным расстройствам относят (деменцию, резонерство, апатию, бред, амнезию, обстоятельность мышления, все перечисленные).
-
Маниакальный синдром характеризуется (агрессией и насилием, повышенным настроением, бредом преследования, помрачением сознания, всем перечисленным).
-
Паранойяльный синдром характеризуется (несистематизированным бредом, приподнятым настроением, нецеленаправленной агрессией, отсутствием галлюцинаций).
-
Опасные поступки, агрессивные и аутоагрессивные действия чаще всего совершают больные с (маниакальным синдромом, апатией или абулией, депрессией или дисфорией, бредом величия или эйфорией).
-
При острых, требующих неотложной госпитализации психозах чаще всего наблюдаются (апатия и абулия, бред величия и эйфория, фиксационная амнезия и конфабуляции, разорванность и резонерство, бред особого значения или инсценировки).
-
К расстройствам невротического уровня относят (псевдогаллюцинации, онейроид, кататонию, обсессии, дисморфоманический бред, корсаковский синдром).
-
Утрата способности к запоминанию новой информации считается характерной чертой (тотальной деменции, шизофренического слабоумия, корсаковского синдрома, депрессивного синдрома, всех перечисленных расстройств).
-
Больные с обсессиями (нуждаются в неотложной госпитализации, критически относятся к имеющемуся расстройству, склонны совершать опасные и антиобщественные действия, чувствуют угрозу со стороны окружающих, страдают от нарушения запоминания).
-
Общее психическое недоразвитие с преимущественным поражением функции интеллекта называют (дромоманией, дисфорией, деменцией, олигофренией, ониоманией, булимией).
-
Тотальная деменция характеризуется (отсутствием речи, выключением сознания, отсутствием критики, разорванностью мышления, тотальной амнезией).
-
Утрированный эгоцентризм, патологическая обстоятельность, утрата способности отличать главное от второстепенного характерны для пациентов с (идиотией, имбецильностью, тотальной деменцией, лакунарной деменцией, концентрическим слабоумием, шизофреническим слабоумием).
-
Пониженная самооценка и бред самообвинения характерны для синдрома (маниакального, параноидного, апатико-абулического, корсаковского, депрессивного, всех перечисленных).
-
Чаще всего излечение или достижение качественной ремиссии возможно при (корсаковском, апатико-абулическом, депрессивном, парафренном, гебефреническом) синдроме.
-
Двигательное возбуждение может быть проявлением (острого чувственного бреда, помрачения сознания, ажитированной депрессии, кататонического синдрома, истерии, всех перечисленных состояний).
-
Ступор, негативизм и мутизм наблюдаются у больных с (депрессией, олигофренией, кататонией, манией, делирием, дисфорией).
-
Больные с кататоническим синдромом часто (обнаруживают у себя несуществующие соматические заболевания, отказываются от еды, не могут сохранять равновесие и падают при ходьбе, считают окружающих своими врагами, стремятся к самоубийству, характеризуются всем перечисленным).
-
Острый психоз, возникающий внезапно, продолжающийся 5–10 мин и сопровождающийся возбуждением и агрессией, которые больной в дальнейшем полностью амнезирует, называют (онейроидной кататонией, острым чувственным бредом, сумеречным помрачением сознания, компульсивной дипсоманией, панической атакой).
-
Ощущение, что мысли, чувства и действия больного контролируются кем-то извне, наблюдается при синдроме (Корсакова, Мартина–Белл, Кандинского–Клерамбо, Клайнфелтера, Шерешевского–Тернера).
-
При делирии наблюдаются (истинные галлюцинации, парейдолические иллюзии, дезориентация в месте и времени, помрачение сознания, все перечисленное).
-
Делирий является характерным проявлением (острого приступа шизофрении, органического поражения мозга, реакции на тяжелый эмоциональный стресс, декомпенсации расстройства личности).
-
Ощущение, что мысли больного не слушаются его, улетают из головы, пересекаются и сталкиваются, следует называть (дисфорией, эмоциональной слабостью, маскированной депрессией, идеаторным автоматизмом, особым состоянием сознания).
-
Запор, тахикардия, повышение артериального давления — это характерные проявления (депрессии, мании, делирия, онейроида, дереализации, всех перечисленных расстройств).
-
Судороги в руках и ногах, продолжающиеся 12 мин, характерны для припадка (большого судорожного, малого, истерического, миоклонического).
-
Бессмысленные движения, дурашливое возбуждение, манерность и эйфория характерны для синдрома (маниакального, паранойяльного, гебефренического, корсаковского, параноидного).
-
Недобровольная госпитализация допустима при (обсессиях, сверхценных идеях, делирии, сенестопатиях, гебефрении, всех перечисленных расстройствах).
-
Синдром Кандинского–Клерамбо (характерен для шизофрении, наблюдается в исходе эпилепсии, встречается исключительно редко, свидетельствует о высокой социальной опасности пациента, диагностически неспецифичен).
Глава 3. Лечение психических расстройств, профилактика и реабилитация
Разработка эффективных методов лечения и реабилитации при психических заболеваниях стала одним из величайших достижений XX в. Именно в это время были синтезированы и изучены все применяемые в наше время лекарственные средства, разработаны методы шокового и общебиологического воздействия, сформулированы научные основы психотерапии. Достижения в лечении психозов позволили коренным образом преобразовать обстановку в психиатрических стационарах, шире использовать амбулаторное лечение больных и новые реабилитационные приемы.
Основные этапы разработки методов лечения психических заболеваний в XX в.: 1903 г. — введение в практику барбитуратов; 1917 г. — маляриотерапия сифилитических психозов (Ю. Вагнер-Яурегг); 1927 г. — инсулинокоматозная терапия (М. Закель); 1934 г. — судорожная терапия коразолом (Л. Медуна); 1936 г. — фронтальная лоботомия (Э. Мониш); 1938 г. — электросудорожная терапия (У. Черлетти, Л. Бини); 1940 г. — лечение эпилепсии фенитоином (Т. Патнем); 1948 г. — лечение алкоголизма дисульфирамом (Е. Якобсен, Дж. Хальд); 1949 г. — лечение биполярного психоза препаратами лития (Ж. Каде); 1952 г. — лечение психозов хлорпромазином (Ж. Делей, П. Деникер); 1953 г. — лечение депрессии ингибиторами моноаминоксидазы (Дж. Крэйн, Н. Клайн); 1956 г. — лечение депрессии имипрамином (Р. Куун); 1960 г. — введение в практику первого транквилизатора бензодиазепинового ряда хлордиазепоксида (лаборатория Roche, Франция); 1963 г. — описание ноотропных свойств пирацетама (фирма UCB, Бельгия); 1965 г. — начало применения атипичного нейролептика клозапина; 1971–1988 гг. — введение в практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС); 1988 г. — первое клиническое применение рисперидона (К. Рооз, Й. Гельдерс, С. Хейлен). |
3.1. Методы нелекарственного общебиологического воздействия
Первые успехи в лечении психических расстройств были получены при применении неспецифических общебиологических методов воздействия. Не все из этих методов выдержали испытание временем. Однако до сих пор некоторые их них составляют важное дополнение к психофармакотерапии.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется для лечения тяжелых эндогенных депрессий и острых приступов шизофрении с аффективно-бредовой и кататонической симптоматикой. При хронических психозах, пограничных расстройствах и у больных с выраженной негативной симптоматикой ЭСТ не используют. Лечебный эффект дает эпилептиформный припадок, возникающий под действием кратковременного электрического разряда (начинают с потенциала 80 В и экспозиции 0,2 с). Для прерывания психоза может потребоваться от 4 до 12 процедур.
Метод был базовым в лечении депрессии и психозов до введения в практику психофармакологических средств (особенно популярен он был в США и других странах Американского континента). С появлением антидепрессантов его стали использовать гораздо реже. Однако начиная с 80-х годов ХХ в. наблюдается возобновление интереса к данному виду лечения в связи с его высокой эффективностью в случае резистентности к лекарственной терапии.
Методика проведения ЭСТ претерпела существенные изменения в связи с созданием новых аппаратных средств и развитием анестезиологии. В настоящее время рекомендуемой является схема с использованием миорелаксантов, например суксаметония йодида (Дитилина♠), наркоза и аппаратов короткоимпульсного действия. Допускается как билатеральное (на оба виска), так и унилатеральное (оба электрода справа) воздействие. В случае билатеральной методики обеспечивается более высокая эффективность лечения, однако повышается риск возникновения нарушений памяти. Унилатеральная методика считается более безопасной, но несколько менее эффективной. Успех применения ЭСТ напрямую зависит от степени генерализации припадка. Припадок со слабыми тоническими сокращениями, длительностью менее 18 с, с пиковой частотой сердечных сокращений менее 120 в 1 мин и нечетким постприпадочным подавлением ЭЭГ-активности считают недостаточно генерализованным (т.е. неэффективным).
ЭСТ не оказывает необратимого воздействия на личность и интеллектуальные способности человека. Риск осложнений при ЭСТ рассматривается как низкий. Летальность составляет около 0,06% и объясняется в первую очередь анестезиологическими осложнениями. Самые частые среди нежелательных последствий ЭСТ — преходящие нарушения памяти. С введением короткоимпульсных методик, однако, вероятность их возникновения снизилась до 1,4%. Нарушения запоминания отчетливо сглаживаются по прошествии 1 мес и не выявляются через 6 мес после лечения.
В современном виде метод остается не только одним из наиболее эффективных при острых психозах, но и отвечает требованиям гуманности. Абсолютных противопоказаний к проведению ЭСТ нет, относительным противопоказанием считают внутричерепные опухоли с опасностью вклинения. Физиологически протекающая беременность противопоказанием к ЭСТ не является.
Инсулинокоматозная терапия эффективна для лечения приступов шизофрении с острым чувственным бредом. Классическая методика начинается с ежедневного подкожного введения больному утром постепенно нарастающих доз инсулина. В дальнейшем наблюдают за состоянием больных, легкая гипогликемия проявляется сначала тревогой и возбуждением, сильным чувством голода, затем появляется сонливость; в этот период важно соблюдать тишину в палате, чтобы ничто не мешало больному погрузиться в сон. На этом фоне могут появиться судороги, что рассматривают как нежелательное явление. При введении достаточно больших доз инсулина через 2–3 ч развивается состояние сопора (при этом больного не удается разбудить), а затем комы (исчезают реакции на боль, прикосновение, корнеальный и зрачковый рефлексы). Через 10–15 мин больному вводят внутривенно 40–60 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), и он тут же приходит в себя. Очень важно сразу предложить ему обильное питье с сахаром и полноценное питание, чтобы предотвратить повторную кому.
Для прерывания психоза обычно требуется от 10 до 20 сеансов. При соблюдении всех правил метод считают довольно безопасным, хотя многие больные существенно прибавляют в массе тела. Наилучший результат может быть получен при купировании первого психотического приступа или при небольшой длительности заболевания (не более 3 лет). При хронических формах шизофрении, протекающих безремиссионно с выраженной апатией и систематизированным бредом, инсулинокоматозную терапию не проводят. Сахарный диабет и выраженное ожирение являются противопоказанием к лечению. В последние годы описанный метод применяют исключительно редко, так как он является довольно трудоемким. С помощью современных психофармакологических средств обычно удается получить такой же эффект, причем лекарства бывают эффективны даже при тех формах шизофрении, которые не лечатся инсулиновыми комами.
Все варианты шоковой терапии проводят только с письменного согласия больного или его законных представителей. |
Пиротерапия первоначально была предложена в виде прививок 3-дневной малярии для лечения сифилитических психозов. С введением в практику препаратов пенициллина ее использование для лечения сифилитической инфекции прекращено. В настоящее время повышения температуры тела добиваются с помощью внутримышечного введения Пирогенала♠. Данный метод иногда применяют для купирования абстиненции у больных алкоголизмом, а также для преодоления резистентности к нейролептическим средствам.
Методы экстракорпоральной детоксикации широко применяют в медицине с начала 60-х годов XX в. Они предполагают удаление из крови больных различных токсинов с помощью специальных аппаратов и приборов. Их использование в психиатрии основано на теории токсического происхождения эндогенных психозов (шизофрении и МДП). Хотя у ряда больных при применении гемодиализа («искусственная почка») наблюдался некоторый положительный эффект, однако в целом этот метод был признан малоэффективным. В последние годы показано, что при наиболее острых вариантах шизофрении удается получить качественные ремиссии после проведения плазмафереза (удаление плазмы крови после центрифугирования с последующим введением плазмозамещающих жидкостей). Примерно такой же эффект, как при детоксикации, получен при облучении крови больных ультрафиолетовым светом или лазером. При наркотической зависимости быстрая детоксикация может спровоцировать тяжелые проявления синдрома отмены (абстинентный синдром).
Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Больным предлагается не спать в течение одной ночи и дня и отдохнуть только в следующую ночь. Такой же эффект дает сокращение продолжительности сна — больные ложатся спать вместе со всеми, но через 3–4 ч их будят. Учитывая высокий риск самоубийства, депрессивные больные не должны оставаться без присмотра в течение всего курса лечения, в течение ночи им предлагаются неутомительные занятия и упражнения. В целом данный метод считается безопасным, однако у больных с бредом, галлюцинациями и эпилептическими припадками возможно обострение заболевания.
Светотерапия применяется в основном при сезонных (зимних) депрессиях, описанных в основном у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Больные подвергаются воздействию интенсивным светом (2500 люкс) в течение 2–4 ч. Противопоказания неизвестны. Как правило, требуется поддерживающая терапия в течение всего «темного» периода года. Обсуждается эффективность светотерапии при психогенных депрессиях и начальных проявлениях болезни Альцгеймера.
Психохирургия (лоботомия) получила широкое распространение в США после создания упрощенной методики пересечения через глазницу нервных волокон, идущих от лобных долей мозга. В конце 40-х годов XX в. в мире проводилось до 5000 операций в год. Метод применяли в случае тяжелого неизлечимого душевного заболевания, чаще при хронической депрессии и обсессивно-компульсивных расстройствах. Эффективность его при мании, шизофрении и агрессивном поведении была очень низкой. После введения в практику психофармакологических препаратов применение метода было прекращено. В СССР лоботомия была запрещена приказом министра здравоохранения в 1952 г. В настоящее время в разных странах изучают различные методы тонкого хирургического вмешательства при эпилепсии, депрессии и даже наркомании, однако к широкому использованию они не рекомендованы.
Для лечения мягких невротических расстройств, купирования абстинентного синдрома, симптоматического лечения сопутствующих соматических недугов в психиатрии широко применяют физиотерапию и акупунктуру. Нередко используют электросон — воздействие слабых импульсных токов через электроды, расположенные на голове (в области глазниц). Однако нельзя исключить, что эффективность этих методов связана в первую очередь с психотерапевтическим воздействием (плацебо-эффект).
3.2. Психофармакотерапия
Известно множество веществ, оказывающих отчетливое воздействие на психику, однако не все они могут быть использованы для лечения психических заболеваний. Из-за низкой эффективности растительные успокаивающие средства (валериана, пустырник, пассифлора) применяют редко и только при самых мягких расстройствах. Использование некоторых веществ ограничивается высоким риском формирования тяжелой зависимости (опиаты, кокаин, психостимуляторы). Есть средства, которые могут усиливать проявления психоза и даже вызывать его у здоровых людей (галлюциногены, психостимуляторы). В психиатрии в основном используют средства, безопасность и эффективность которых доказаны многолетним опытом применения.
Основные классы психофармакологических средств и показания к их использованию:
|
3.2.1. Эффективность и безопасность психофармакотерапии
С начала 60-х годов XX в. психофармакотерапия становится ведущим методом лечения психических расстройств. Первые результаты применения психофармакологических средств (ПФС) были настолько впечатляющими, что появилась надежда на полное излечение большинства пациентов. Однако в дальнейшем врачи все чаще сталкивались со случаями резистентности по отношению к лекарствам, были описаны и подробно изучены побочные эффекты и осложнения при применении различных групп препаратов (табл. 3-1). Стало ясно, что эффективность и безопасность лекарств во многом зависят от способов их применения. В настоящее время очевидно, что ПФС не влияют на основную причину болезни и, следовательно, неспособны привести сами по себе к полному излечению пациента. Прогноз во многом зависит от возможности устранить факторы, вызвавшие болезнь, если они известны. Так, заболевания, обусловленные эмоциональным стрессом, можно лечить психотерапией, а болезни, вызванные инфекционным агентом, — антибиотиками и противовирусными средствами. Хотя ПФС нацелены на устранение не причины болезни, а ее проявлений, их действие во многих случаях оказывается стойким и позволяет надолго восстановить адаптацию больных, а также дает возможность эффективно контролировать их состояние, предотвращать обострения болезни, сохранять работоспособность.
Задачи психофармакотерапии:
|
Назначая психофармакологические средства, врач может ставить перед собой различные задачи. Например, при заболеваниях с отчетливым приступообразным течением (МДП, некоторые формы шизо- + френии) с помощью лекарственных средств удается оборвать возникший психоз и восстановить состояние адаптации (ремиссия). После проведенного лечения в этом случае больной чувствует себя практически здоровым и может приступить к работе и учебе, вернуться в семью.
Однако во многих случаях сохраняется высокий риск повторного приступа, поэтому приходится назначать поддерживающую терапию, задача которой — предупредить повторные приступы болезни. Примеры такой терапии: применение солей лития для предотвращения приступов МДП или лечение дисульфирамом (Тетурамом♠) больных алкоголизмом. При поддерживающей терапии очень важно участие самого больного. Это означает, что следует настойчиво объяснять ему необходимость такого лечения. Конечно, больному будет трудно продолжать прием лекарств, если они будут вызывать побочные эффекты и мешать ему в жизни. Именно поэтому так важно подобрать схему лечения, которая удовлетворяла бы пациента во всех отношениях.
Нередко задачей лекарственной терапии является смягчение психопатологических симптомов с тем, чтобы подготовить пациента к основному методу лечения. Так, прежде чем начать психотерапию, больным алкоголизмом и наркоманиями приходится проводить лечение абстинентного синдрома, поскольку сильное влечение к наркотику мешает пациентам участвовать в психотерапии. Нередко психофармакологические средства назначают в соматических стационарах для подготовки больного к операции, химио-, лучевой терапии. Лекарства позволяют легче перенести длительное ожидание результатов обследования. Можно также использовать психоактивные препараты в качестве дополнительных при лечении психосоматических заболеваний (язвенная и гипертоническая болезни, бронхиальная астма, гипертиреоз и др.). Сочетанное применение лекарств позволяет достичь эффекта, который не удается получить, назначая только один препарат.
ПФС также принимают люди, у которых нет текущего психического заболевания, однако у них отмечаются стойкие особенности характера и поведения, мешающие им в жизни (раздражительность, утомляемость, подозрительность, мнительность, тревожность и др.). Задачей психофармакотерапии в этом случае является коррекция нежелательных черт. С этой же целью лекарства назначают лицам со стойкой негативной симптоматикой — нарушениями памяти, апатией, задержкой психического развития или снижением интеллекта, изменениями личности.
Нередко ПФС принимают и люди совершенно здоровые, но попавшие в тяжелую жизненную ситуацию, для улучшения сна, повышения работоспособности, избавления от излишней тревоги и подавленности, которые мешают найти выход из сложившейся ситуации. Пациент должен понимать, что лекарства не избавляют его от ответственности за свое будущее. Очень важно, чтобы прием лекарств проходил под контролем врача, так как неоправданное употребление ПФС нередко становится причиной зависимости (токсикомании или наркомании). Не все ПФС вызывают болезненное пристрастие. Особенно часто к зависимости ведет неконтролируемое употребление транквилизаторов, барбитуратов, психостимуляторов, тригексифенидила (Циклодола♠). Нейролептики, антидепрессанты и ноотропы, напротив, вызывают токсикоманию исключительно редко.
Дозы лекарственных средств подбирают для каждого больного индивидуально. Лечебное действие могут оказывать и очень маленькие дозы лекарств (четверть стандартной таблетки), и очень высокие (иногда 10–15 таблеток в течение дня). Такое количество таблеток не должно пугать больного, если при их приеме он не испытывает тяжелых побочных эффектов. Достаточная доза часто является единственной гарантией быстрого и надежного излечения. Следует объяснить пациенту, что применение недостаточной дозы может задержать его выздоровление и выписку из больницы. В то же время не надо забывать об опасности передозировки ПФС, так как при некоторых состояниях (например, при депрессии) больные могут принять большую дозу лекарств с суицидальной целью. Особенно тяжелые отравления наблюдаются при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА), нейролептиков из группы фенотиазина и барбитуратов (см. раздел 9.8). Напротив, новые антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС; см. раздел 3.2.3) и ноотропы считают довольно безопасными; прием даже больших их доз не приводит к опасным последствиям.
Длительность приема ПФС может быть разной. Так, снотворные средства и транквилизаторы обычно назначают на короткое время. Это связано с тем, что по мере употребления к данным веществам возникает привыкание, их эффективность снижается. Конечно, можно увеличить дозу лекарства, но это ведет к формированию зависимости. Считается правилом, что лечение транквилизаторами и снотворными без особых причин не следует продолжать более 1–2 нед. Нейролептики, антидепрессанты и противосудорожные средства, напротив, назначают длительными курсами, иногда поддерживающее лечение продолжается всю жизнь. Очень важно объяснить больному, что длительный прием лекарств необходим для выздоровления и сохранения здоровья. Лечебное действие нейролептиков и антидепрессантов обычно проявляется только в конце 2–3-й недели терапии, а иногда позже. В первые дни лечения больного часто беспокоят побочные эффекты, он не видит положительного результата, впадает в отчаяние, прекращает прием лекарств. Следует призывать пациента к терпению, обнадежить его благоприятной перспективой, напомнить о стоимости лекарств, о том, что преждевременное прекращение лечения приводит к бессмысленной трате денег.
Безопасность и эффективность лекарственных средств зависят также от правильного их сочетания. Некоторые лекарства практически не удается сочетать с другими, например ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Монотерапия является предпочтительной и при применении противосудорожных средств. В целом одновременное назначение нескольких психофармакологических средств (полипрагмазия) считается серьезным дефектом лечения. Вместе с тем в некоторых случаях сочетание препаратов (антидепрессантов и нейролептиков, нейролептиков и корректоров, антидепрессантов и транквилизаторов) позволяет повысить эффективность лечения, снизить общую дозу лекарств и уменьшить побочные эффекты. Всем больным следует напоминать о недопустимости сочетания ПФС и алкоголя. При приеме ИМАО необходимо отказаться также от некоторых пищевых продуктов — сыра, сырокопченых мяса и рыбы, бобов, бананов, шоколада.
При назначении лекарств следует учитывать длительность действия препаратов. Среди ПАВ есть действующие 2–3 ч [алпразолам, зопиклон (Имован♠), дроперидол, соли вальпроевой кислоты] и более 1 сут [барбитураты, флуоксетин, левомепромазин (Тизерцин♠), амитриптилин]. Существуют и специальные депо-препараты — Галоперидол деканоат♠, флуфеназин в форме деканоата (Модитен депо♠), которые действуют несколько недель. Короткодействующие средства хороши для быстрого купирования острого психоза, лечения бессонницы; после их применения обычно не наблюдается серьезных последствий, больной может быстро вернуться к работе. Однако действие таких лекарств быстро истощается, для поддержания равномерной концентрации в крови их приходится принимать повторно в течение дня (3–4 раза). Длительно действующие препараты удобны в применении, их можно принимать 1 раз в день (или реже), они подходят для длительной поддерживающей терапии. Однако в случае побочных эффектов больной долго испытывает дискомфорт даже после того, как прекратил прием лекарства. Кроме того, высока вероятность кумуляции (накопления вещества в крови), что приводит к серьезным осложнениям.
Весьма серьезные проблемы возникают при необходимости назначения ПФС беременным. Почти все известные психоактивные препараты могут оказать влияние на плод, многие накапливаются в грудном молоке, поэтому при отсутствии серьезных показаний беременным психофармакотерапию не назначают, особую осторожность соблюдают в I триместре беременности. Если лечение неизбежно (при остром психозе, депрессии с опасностью суицида, эпилепсии с частыми припадками), предпочтение следует отдавать наиболее безопасным и мощным препаратам в минимальных дозах (нейролептики, ТЦА, соли лития, транквилизаторы); назначение корректоров дифенгидрамина (Димедрола♠) и тригексифенидила (Циклодола♠) нежелательно. За 2 нед до родов рекомендовано постепенно отказаться от лекарства во избежание синдрома отмены у новорожденного, а сразу после родов дать прежнюю дозу лекарств для предотвращения послеродового психоза.
В целом длительный опыт применения психофармакотерапии позволяет утверждать, что при соблюдении всех перечисленных выше правил ПФС достаточно безопасны и эффективны даже в случаях многолетнего лечения.
| Побочные эффекты и осложнения | Нейролептики | Антидепрессанты | Транквилизаторы | Психостимуляторы и ноотропы | Литий .. | Противосудорожные средства | Другие |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Неврологические |
|||||||
Экстрапирамидные расстройства (тремор, мышечная скованность, неусидчивость, спазмы и гиперкинезы) |
Все, меньше у клозапина (Азалептина♠) и других атипичных нейролептиков |
Редко тремор |
– |
– |
Редко тремор |
– |
Метоклопрамид |
Мышечная слабость и атаксия |
Клозапин (Азалептин♠) и оланзапин |
Миансерин и миртазапин |
Все, меньше у тофизопама (Грандаксина♠) и медазепама (Мезапама♠) |
Натрия оксибутират |
– |
Барбитураты и карбамазепин |
– |
Головокружение и головные боли |
При резкой отмене |
СИОЗС |
Нередко |
– |
– |
Барбитураты |
Дисульфирам |
Большие судорожные припадки |
Редко, только в больших дозах, чаще клозапин (Азалептин♠) и хлорпромазин (Аминазин♠) |
Редко ТЦА и венлафаксин |
При резкой отмене |
– |
– |
Этосуксимид, триметадион, резкая отмена других средств |
Коразол℘, камфора, кетамин |
Соматические |
|||||||
Сухость во рту |
Все, клозапин (Азалептин♠) вызывает слюнотечение |
ТЦА |
– |
– |
– |
– |
Тригексифенидил (Циклодол♠), дифенгидрамин (Димедрол♠), бипериден (Акинетон♠), клонидин (Клофелин♠) |
Запор |
Все |
То же |
– |
– |
– |
– |
То же |
Нарушения зрения и глаукома |
Все, особенно тиоридазин |
То же |
– |
– |
– |
– |
То же |
Тахикардия |
Все |
То же |
– |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘ |
– |
– |
– |
Нарушения сердечного ритма |
Особенно хлорпромазин (Аминазин♠), тиоридазин и зипрасидон |
То же |
– |
– |
Редко |
– |
β-Адреноблокаторы |
Нарушение мочеиспускания |
Особенно галоперидол |
То же |
– |
– |
Учащение мочеиспускания и полиурия |
– |
– |
Снижение АД (ортостатический коллапс) |
Особенно хлорпромазин (Аминазин♠), левомепромазин (Тизерцин♠), клозапин и оланзапин |
Амитриптилин, имипрамин, миансерин, миртазапин, ИМАО |
– |
Оксибутират натрия |
— |
– |
Резерпин, клонидин (Клофелин♠) и β-адрено-блокаторы |
Гипертонические кризы |
– |
ИМАО в сочетании с другими средствами |
– |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘) |
– |
– |
– |
Лейкопения и агранулоцитоз |
Клозапин (Азалептин♠), реже тиоридазин и хлорпромазин (Аминазин♠) |
ТЦА редко |
Клоназепам |
– |
Редко |
Этосуксимид, триметадион, карбамазепин |
– |
Тошнота, рвота, учащение стула |
При резкой отмене |
СИОЗС |
– |
– |
Часто |
Вальпроаты и барбитураты |
Дисульфирам |
Поражение печени |
Производные фенотиазина |
ИМАО |
– |
– |
– |
То же |
То же |
Кожные высыпания и дерматиты |
Все, часто фотосенсибилизация |
Редко |
– |
– |
– |
Фенитоин, редко карбамазепин |
– |
Нарушение свертываемости крови |
Тромбозы и тромбофлебиты |
– |
– |
– |
– |
Кожные гематомы при приеме солей вальпроевой кислоты |
– |
Аменорея |
Все, особенно сульпирид и рисперидон |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
Повышение аппетита, прибавка массы тела |
Особенно хлорпромазин, рисперидон, клозапин и оланзапин |
ТЦА, миансерин и миртазапин |
– |
– |
Нередко |
Соли вальпроевой кислоты |
Дифенгидрамин (Димедрол♠) |
Снижение аппетита |
– |
СИОЗС |
– |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘) |
– |
– |
– |
Дисфункция щитовидной железы |
– |
– |
– |
– |
Нередко |
– |
– |
Гипергликемия |
Редко, особенно оланзапин и клозапин |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
Лихорадка |
Клозапин, в случае злокачественного нейролептического синдрома — все препараты |
– |
– |
При передозировке психостимуляторов и кокаина |
– |
– |
– |
Психические |
|||||||
Сонливость |
Все в больших дозах |
Амитриптилин, миансерин, миртазапин |
Все, меньше у тофизопама (Грандаксина♠) и медазепама (Мезапама♠) |
Аминофенил-масляная кислота (Фенибут♠) и оксибутират натрия |
– |
Все, меньше фенитоин, ламотриджин, топирамат и леветирацетам |
Дифенгидрамин (Димедрол♠), клонидин (Клофелин♠) |
Нарушение памяти, снижение внимания |
Все |
ТЦА |
Все |
– |
– |
То же |
Тригексифенидил, дифенгидрамин, бипериден |
Нарушения сна |
При лекарственном паркинсонизме |
Имипрамин, флуоксетин, ИМАО |
При резкой отмене |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘) |
– |
При резкой отмене |
Тригексифенидил |
Депрессия |
Хлорпромазин (Аминазин♠) редко. Сульпирид, амисульприд и левомепромазин (Тизерцин♠) — нет |
– |
Редко |
На фоне отмены психостимуляторов |
– |
Барбитураты, вальпроаты, карбамазепин |
Резерпин, β-адреноблокаторы |
Сексуальные расстройства |
Все, особенно хлорпромазин, рисперидон, сульпирид, клозапин |
Все, особенно часто СИОЗС |
При токсикомании |
При токсикомании |
Редко |
Барбитураты при токсикомании |
β-Адрено-блокаторы, клонидин (Клофелин♠), дисульфирам, тригексифенидил |
Формирование зависимости |
– |
– |
Часто |
Амфетамин (Фенамин♠℘), кокаин, мезокарб (Сиднокарб♠℘) и оксибутират натрия |
– |
Барбитураты |
Опиоиды, тригексифенидил, дифенгидрамин, клонидин |
Тревога |
В малых дозах, особенно рисперидон (Рисполепт♠) и галоперидол |
Имипрамин, флуоксетин и ИМАО |
– |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘), пирацетам (Ноотропил♠) |
– |
– |
Тригексифенидил |
Возникновение психоза |
При передозировке, особенно хлорпромазин, клозапин |
Все |
При резкой отмене |
Амфетамин (Фенамин♠℘) и мезокарб (Сиднокарб♠℘) |
– |
При резкой отмене |
Противопаркин-сонические, гипотензивные и противотуберкулезные средства, стероидные гормоны |
Примечание: АД — артериальное давление, ИМАО — ингибиторы моноаминоксидазы, СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ТЦА — трициклические антидепрессанты.
3.2.2. Нейролептики
Главное свойство нейролептиков — способность купировать все основные проявления психоза (возбуждение, бред, галлюцинации, злобно-агрессивное настроение), а также сдерживать дальнейшее развитие заболевания и предотвращать его повторные приступы.
Нейролептики обладают широким спектром свойств, они могут быть использованы практически при всех психозах, нередко бывают полезны и при мягких непсихотических расстройствах, используются в общесоматической и неврологической практике. Основные эффекты нейролептиков и показания к их применению приведены в табл. 3-2.
Седативное действие нейролептиков позволяет использовать их для купирования всех форм психомоторного возбуждения, а также в качестве снотворных средств при психозах. Данный эффект развивается довольно быстро (через 15–20 мин после инъекции). Для достижения спокойствия всегда требуются относительно высокие дозы лекарств, например не менее 75–150 мг хлорпромазина (Аминазина♠), меньшие дозы бывают неэффективными или даже усиливают тревогу и возбуждение. Средства с сильным седативным эффектом нередко вызывают головокружение, снижение АД, ортостатический коллапс.
Купирование продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций, явлений кататонии, сверхценных и навязчивых идей) происходит значительно медленнее. Для достижения эффекта препарат приходится принимать несколько недель или месяцев.
Сдерживание прогрессирования заболевания требуется при наиболее злокачественных формах шизофрении, например при вариантах болезни с преобладанием негативной симптоматики. Данный эффект позволяет также обрывать острый приступ болезни и достигать стойкой ремиссии. В этом смысле эффект нейролептиков можно сравнить с действием ЭСТ и инсулинокоматозной терапии.
Активирующий эффект наблюдается у относительно слабых нейролептических средств в малых дозах. Для лечения острого психоза данные лекарства не используют. Активирующий эффект полезен при легких проявлениях апатии и абулии у больных шизофренией.
В качестве корректоров поведения назначают мягкие нейролептики с менее выраженными побочными эффектами. Безопасность и эффективность этих средств позволяют рекомендовать их при психопатиях, неврозах, органических поражениях мозга, соматических и психосоматических заболеваниях.
| Показания | Используемые препараты |
|---|---|
Купирование психомоторного возбуждения, седация, лечение бессонницы у больных с психозом |
Хлорпромазин (Аминазин♠), хлорпротиксен, клозапин, дроперидол, зуклопентиксол, оланзапин, кветиапин |
Купирование продуктивной психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций) |
Галоперидол, рисперидон, трифлуоперазин (Трифтазин♠), клозапин, зуклопентиксол, палиперидон |
Сдерживание прогрессирования злокачественного шизофренического процесса, прерывание острого приступа болезни |
Клозапин, рисперидон, оланзапин, перфеназин (Этаперазин♠) |
Активизация больных с легкими проявлениями апатико-абулического дефекта и неврозоподобной симптоматикой |
Рисперидон, флупентиксол (Флюанксол♠), флуфеназин, сульпирид, арипипразол, зипрасидон, амисульприд, луразидон |
Коррекция поведения у пациентов с психопатией, неврозами и расстройствами поведения вследствие органических заболеваний |
Рисперидон, кветиапин, тиоридазин, перициазин (Неулептил♠), алимемазин, перфеназин (Этаперазин♠), сульпирид |
Поддерживающая терапия при хронических психозах (средства пролонгированного действия) |
Флуфеназин в форме деканоата (Модитен депо♠), Галоперидол деканоат♠, зуклопентиксол в форме деканоата (Клопиксол депо♠), Рисполепт Конста♠ |
Лечение тревожной и ажитированной депрессии |
Кветиапин, левомепромазин, сульпирид, хлорпротиксен, тиоридазин |
Лечение соматических и неврологических расстройств (рвота, боли, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, кожный зуд, тики и гиперкинезы) |
Перфеназин (Этаперазин♠), сульпирид, рисперидон, прометазин (Пипольфен♠), тиоридазин, метоклопрамид, тиаприд, алимемазин, дроперидол, галоперидол |
Для поддерживающей терапии психозов предложены препараты с длительным действием. Их эффект может продолжаться до 3–4 нед (Галоперидол деканоат♠ и Модитен депо♠). При депрессии нейролептики могут усилить чувство тоски, скованность, некоторые препараты сами могут вызывать депрессию — хлорпромазин (Аминазин♠), резерпин. Именно поэтому для купирования депрессивного возбуждения (ажитации) применяют нейролептики с легким антидепрессивным действием — кветиапин, сульпирид, левомепромазин (Тизерцин♠) и др.
В общесоматической практике нейролептики используют не только для улучшения сна и борьбы с эмоциональным стрессом, но и в качестве эффективных противорвотных, противоаллергических, аналгезирующих средств. Эти лекарства могут быть полезны в качестве дополнительных при лечении язвенной и гипертонической болезни. В неврологической практике нейролептики назначают для симптоматического лечения хореи Гентингтона [2] и тиков (синдром Жиля де ля Туретта).
К сожалению, высокая эффективность нейролептиков и широкий спектр их действия нередко сочетаются с различными побочными эффектами (см. табл. 3-1): головокружением, падением АД, сухостью во рту, нарушениями зрения, сердечной аритмией, снижением внимания, ухудшением памяти, расстройствами в сексуальной сфере (аменорея, импотенция, гинекомастия), нарушением обменных процессов (ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия). Однако правильный подбор схемы лечения позволяет значительно снизить вероятность этих эффектов. Все перечисленные расстройства являются обратимыми и проходят при отмене лекарств.
Существенную проблему представляют неврологические расстройства, обозначаемые как нейролептический (экстрапирамидный) синдром. В начале лечения, в частности, могут наблюдаться болезненные спазмы в мышцах языка, лица, шеи, спины, уже на 2-й неделе лечения эти явления возникают редко. В дальнейшем больные часто жалуются на скованность в мышцах, бедную мимику, тремор (лекарственный паркинсонизм), слюнотечение, суетливость, непоседливость (акатизия), избыточную сальность лица, вялость. Перечисленные симптомы не рассматривают как опасные и не считают поводом для отмены препарата. Своевременное назначение противопаркинсонических и миорелаксирующих средств [тригексифенидил (Циклодол♠), бипериден (Акинетон♠), дифенгидрамин (Димедрол♠), амантадин, бензодиазепиновые транквилизаторы, β-адреноблокаторы] предотвращает многие проявления нейролептического синдрома. Серьезное осложнение — поздняя дискинезия в виде лицевых гиперкинезов (моргание, облизывание губ, жевание, перебирание пальцами). Это расстройство стойкое и часто не проходит даже после полной отмены препарата, надежных методов его лечения не существует. Оно возникает только после длительного (6 мес и более) приема нейролептиков, чаще у женщин, людей старше 40 лет и у больных, перенесших травму головы. Атипичные нейролептики нового поколения (клозапин, кветиапин, оланзапин, рисперидон, амисульприд, зипрасидон, арипипразол) редко вызывают неврологические расстройства. Их рекомендуют пациентам с плохой переносимостью лекарств.
Для предупреждения поздней дискинезии следует своевременно регистрировать все случаи плохой переносимости нейролептиков, несмотря на прием противопаркинсонических средств. |
Редкое, но весьма опасное осложнение терапии нейролептиками — злокачественный нейролептический синдром (ЗНС; см. раздел 9.7).
В психиатрии чаще всего используют нейролептики следующих химических групп.
Производные фенотиазина включают хлорпромазин (Аминазин♠), левомепромазин (Тизерцин♠), трифлуоперазин (Трифтазин♠), тиоридазин, перфеназин (Этаперазин♠), перициазин (Неулептил♠), флуфеназин (Модитен♠), алимемазин (Тералиджен♠) и др. Это самая обширная группа средств. Они отличаются высокой эффективностью, однако считаются относительно опасными, так как могут оказывать токсическое влияние на печень. Инъекции препаратов очень болезненны, в месте введения нередко образуются асептические инфильтраты. Внутримышечно вводить производные фенотиазина следует только после местного обезболивания прокаином (Новокаином♠), повторные инъекции нежелательны из-за опасности формирования абсцесса. Для предотвращения коллапса больному одновременно вводят никетамид (Кордиамин♠).
Производные бутирофенона включают галоперидол, дроперидол. Эти препараты, напротив, отличаются низкой токсичностью, их рекомендуют пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями. Однако они относительно часто вызывают нейролептический синдром. При сильном психомоторном возбуждении данные средства обычно недостаточно эффективны.
Производные тиоксантена (хлорпротиксен, флупентиксол, зуклопентиксол) и бензамида (сульпирид, тиаприд, амисульприд, метоклопрамид) характеризуются низкой токсичностью и редкими побочными эффектами. Однако они недостаточно эффективны при тяжелых психозах, могут вызывать аменорею, гинекомастию и сексуальные нарушения.
Атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипразол, луразидон) имеют разнообразное химическое строение, отличное от других классов нейролептиков. Хотя они лучше переносятся и имеют меньше побочных эффектов, все же их также нельзя счесть абсолютно безопасными. Они могут вызывать нарушения обмена веществ, ожирение, нарушение сексуальных функций.
Описаны редкие случаи лейкопении и агранулоцитоза на фоне приема клозапина, хлорпромазина (Аминазина♠) и некоторых других средств.
При приеме нейролептиков следует регулярно контролировать АД, стул, аппетит, температуру тела и лабораторные показатели крови (количество лейкоцитов, показатели жирового обмена). |
3.2.3. Антидепрессанты
Основным показанием к назначению антидепрессантов являются депрессивные состояния самой различной природы (эндогенные, психогенные, соматогенные, вызванные органическим заболеванием).
Действие всех антидепрессантов развивается очень медленно, не следует ожидать исчезновения депрессии сразу после приема лекарства. Смягчение симптомов болезни происходит с 3–4-й недели лечения, а полное ее исчезновение возможно через 1,5–2 мес. Кроме того, антидепрессанты оказались довольно эффективны в лечении навязчивых состояний, панических атак, соматоформных расстройств истерической природы, а также для поддержания длительной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманиями.
При бредовых психозах (в том числе при шизофрении) антидепрессанты следует назначать с осторожностью, так как они могут спровоцировать обострение заболевания. Выделяют несколько групп антидепрессантов, которые существенно отличаются друг от друга по своей эффективности и безопасности (табл. 3-3).
| Основные классы антидепрессантов | Препараты |
|---|---|
Трициклические и гетероциклические антидепрессанты |
Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин |
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):
|
Ниаламид Моклобемид, пирлиндол (Пиразидол♠) |
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) |
Флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин, сертралин, тразодон |
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина |
Миансерин, миртазапин, милнаципран, дулоксетин, венлафаксин |
Антидепрессанты с иным механизмом действия |
Адеметионин, агомелатин, вортиоксетин |
Трициклические и гетероциклические антидепрессанты (ТЦА) — наиболее мощные средства, рекомендуемые даже при тяжелых эндогенных депрессиях. Их эффективность можно сравнить только с ЭСТ. Вместе с тем большинство препаратов данной группы дает выраженные побочные эффекты (см. табл. 3-1). К наиболее опасным следует отнести нарушения сердечного ритма, задержку мочеиспускания, запор. Больные также часто жалуются на сухость во рту, нарушения зрения, повышение аппетита и увеличение массы тела. Большую осторожность следует соблюдать при назначении данных препаратов пожилым пациентам.
Сердечные заболевания, глаукома, аденома предстательной железы, хронический запор являются противопоказаниями к назначению ТЦА. |
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) обладают не только антидепрессивным, но и отчетливым активирующим, стимулирующим свойством: они уменьшают заторможенность больных, но усиливают тревогу и бессонницу. Способность ингибировать этот фермент отмечается и у многих лекарственных препаратов, применяемых в соматической практике, — изониазида (Тубазида♠), фтивазида, фуразолидона, фуразидина (Фурагина♠) и др. Классические ИМАО (ниаламид) оказывают неизбирательное и необратимое действие на ферментную систему, в связи с чем вызывают непереносимость многих лекарственных средств [ТЦА, СИОЗС, нейролептиков, психостимуляторов, эпинефрина (Адреналина♠), резерпина и др.], а также пищевых продуктов (сыр, бобовые, сырокопченые мясо и рыба, шоколад, некоторые сорта вин и дрожжевых продуктов). Более безопасны селективные обратимые ИМАО (пирлиндол, моклобемид), однако их считают относительно слабыми антидепрессантами.
Сочетание ИМАО с другими психофармакологическими средствами потенциально опасно. После отмены ИМАО назначить другой психофармакологический препарат можно только по прошествии не менее 2 нед. |
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) благодаря безопасности и хорошей переносимости в последние годы стали стандартом лечения депрессии и панических атак в амбулаторной практике. Для лечения тяжелых суицидально опасных вариантов депрессии эти средства не обладают достаточной мощностью. Все же если ТЦА при длительном лечении в высоких дозах не позволили преодолеть болезнь, то СИОЗС можно попробовать использовать для преодоления резистентности. Большинство препаратов данной группы действует длительно, так что их достаточно принимать 1 раз в день (или даже 1 раз в 2 дня). Подбор эффективной дозы также не представляет труда, так как повышение дозы не приводит к усилению эффекта (обычно назначают 1 или 2 стандартные таблетки в день). При лечении депрессии всегда приходится учитывать риск приема большой дозы лекарств с суицидальной целью, однако передозировка СИОЗС обычно не вызывает опасных последствий. Данные средства не повышают аппетит. Редкие побочные эффекты проявляются тошнотой, учащением стула, головной болью, иногда сексуальными расстройствами (задержка эякуляции).
К селективным ингибиторам обратного захвата нор-адреналина и серотонина относят миансерин (Леривон♠), миртазапин (Ремерон♠, Мирзатен♠). Эти средства обладают высокой мощностью, при этом более безопасны, чем ТЦА. Все же они могут вызывать значительное снижение АД и выраженную сонливость, поэтому их не всегда используют в амбулаторной практике. Венлафаксин (Велафакс♠, Эфевелон♠, Велаксин♠, Эфектин депо♠) и дулоксетин (Симбалта♠), напротив, способны вызвать повышение АД, а также спровоцировать эпилептиформные припадки, однако эти нежелательные эффекты проявляются при приеме высоких доз.
Для поддержания ремиссии при алкоголизме можно использовать разные антидепрессанты, часто назначают адеметионин (Гептрал♠), который одновременно обладает гепатопротекторным действием.
Помимо собственно антидепрессивного действия, следует учитывать дополнительный психотропный эффект антидепрессантов. Многие средства обладают выраженным стимулирующим свойством (имипрамин, ИМАО, флуоксетин), что может проявляться нарушением сна, усилением тревоги и беспокойства, бреда и галлюцинаций. На фоне возбуждения увеличивается риск суицида. Седативные антидепрессанты (амитриптилин, миансерин, миртазапин, флувоксамин, тразодон) могут вызывать сонливость, заторможенность, их обычно назначают во второй половине дня.
Больные, получающие антидепрессанты, должны находиться под постоянным наблюдением, так как прием лекарств не исключает возможности суицида. |
При отсутствии эффекта от применения различных антидепрессантов больным проводят ЭСТ.
3.2.4. Транквилизаторы
Основным у транквилизаторов является противотревожное (анксиолитическое) действие. По механизму действия они сходны с барбитуратами и этиловым спиртом, поэтому у больных алкоголизмом даже большие дозы этих препаратов могут не оказывать желаемого действия. При применении транквилизаторов побочные эффекты развиваются довольно редко, больные могут жаловаться на сонливость, слабость, ухудшение запоминания, нарушение внимания, мышечную слабость и нарушения координации движений. Во время приема данных препаратов следует воздерживаться от управления транспортным средством и от ответственной работы, требующей быстрой реакции. На фоне приема транквилизаторов ухудшается способность к запоминанию, поэтому они не рекомендованы учащимся и пожилым людям с нарушениями памяти. При миастении прием транквилизаторов может вызвать смертельно опасные осложнения! Больным со склонностью к асоциальному поведению их лучше не назначать, так как они могут вызывать патологическое пристрастие и токсикоманию.
Показанием к назначению транквилизаторов считают состояния тревоги различной природы: вызванные стрессом, а также эндогенным или органическим заболеванием. Многие транквилизаторы обладают снотворным эффектом, причем они вызывают довольно качественный, близкий к физиологическому сон. Безопасность этих средств позволяет рекомендовать их для эпизодического приема здоровым людям, попавшим в тяжелую жизненную ситуацию. При выраженном психозе, бреде, галлюцинациях данные лекарства неэффективны, более оправдано лечение нейролептиками.
При назначении транквилизаторов следует учитывать длительность действия этих препаратов (табл. 3-4). Средства длительного действия, такие как нитразепам, хлордиазепоксид (Элениум♠), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠), могут вызывать длительную сонливость, вялость, нарушение координации движений, ухудшение памяти. Особенно плохо переносят эти препараты пациенты пожилого возраста. У некоторых больных может происходить опасное накопление препаратов в организме (кумуляция). В преклонном возрасте более безопасны средства, которые быстро выводятся из организма: лоразепам, оксазепам, зопиклон (Имован♠), золпидем (Ивадал♠), алпразолам. Часто пожилым больным вместо транквилизаторов назначают седативные нейролептики (хлорпротиксен, кветиапин, рисперидон).
| Основной эффект | Препараты |
|---|---|
Снотворные средства: |
|
1. длительного действия |
Нитразепам, флунитразепам |
2. короткого действия |
Зопиклон (Имован♠, Сомнол♠), золпидем (Ивадал♠, Санвал♠), залеплон (Соната♠) |
Успокаивающие противотревожные: |
|
1. длительного действия |
Хлордиазепоксид (Хлозепид♠, Элениум♠), Феназепам♠ |
2. короткого действия |
Лоразепам (Лорафен♠), оксазепам (Нозепам♠, Тазепам♠) |
Активизирующие противотревожные: |
|
1. длительного действия |
Диазепам (Седуксен♠, Реланиум♠, Сибазон♠, Релиум♠) |
2. короткого действия |
Алпразолам (Алзолам♠) |
Противосудорожные |
Клоназепам |
Многие транквилизаторы оказывают противосудорожное действие, однако при лечении типичной эпилепсии их применяют редко, так как они уступают в эффективности другим средствам (см. раздел 3.2.7).
3.2.5. Ноотропы и психостимуляторы
Препараты данных групп могут повышать работоспособность, улучшать сообразительность и запоминание, однако механизмы их действия различны.
Психостимуляторы позволяют быстро мобилизовать имеющиеся запасы энергетических веществ в организме. Это достигается за счет не всегда рационального использования сил больного. В результате после короткого периода активности и продуктивной деятельности быстро наступают утомление и истощение. На фоне приема психостимуляторов человек испытывает подъем настроения, снижение потребности в еде и сне. При психических заболеваниях психостимуляторы нередко провоцируют бессонницу, усиливают тревогу, бред и галлюцинации. Многие психостимуляторы включены в список наркотиков (амфетамин, кокаин, эфедрон, первитин) из-за выраженной способности вызывать патологическое пристрастие. В клинической практике используют мезокарб (Сиднокарб♠℘), Сиднофен♠℘ и кофеин, однако назначают их редко. У истощенных и ослабленных больных данные препараты могут усиливать чувство усталости.
Ноотропы, в отличие от психостимуляторов, не дают быстрого эффекта. Они предназначены для подготовки пациента к предстоящей деятельности за счет пополнения запасов энергетических веществ, улучшения кровоснабжения мозга, повышения его устойчивости к нагрузкам и гипоксии. В качестве ноотропов могут быть использованы органические кислоты и аминокислоты (янтарная, глутаминовая, глицин), витамины и их производные [пиритинол (Энцефабол♠), витамины группы B, аскорбиновая кислота, колекальциферол (Витамин D3♠), альфа-токоферола ацетат (Витамин E♠), фолиевая кислота], энергосодержащие вещества [трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат♠), инозин (Рибоксин♠), сосудорасширяющие средства и антиагреганты [винпоцетин, ницерголин (Сермион♠), циннаризин (Стугерон♠), Танакан♠, Инстенон♠, пентоксифиллин], а также медиаторы ЦНС [гамма-аминомасляная кислота (Аминалон♠)]. Комплексное ноотропное действие оказывают гидролизаты мозговой ткани (Церебролизин♠, Кортексин♠). Механизм действия таких ноотропов, как пирацетам (Ноотропил♠), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон♠), аминофенилмасляная кислота (Фенибут♠), Семакс♠, не вполне ясен.
Нарушения памяти в пожилом возрасте нередко бывают вызваны недостатком ацетилхолина. Такие средства, как галантамин (Реминил♠, Нивалин♠), холина альфосцерат (Глиатилин♠), ривастигмин (Эксе-лон♠), восполняют этот недостаток, но не останавливают дальнейший процесс разрушения мозговых клеток. Некоторые надежды возлагают на блокаторы глутаматных рецепторов (мемантин), которые на ранних этапах болезни могут затормозить дегенеративные изменения.
Эффект ноотропных препаратов становится заметен только после длительного их приема (1 мес и более). Все эти средства считаются безопасными, побочных эффектов они почти не вызывают. Используют ноотропы при лечении органических поражений головного мозга (травм, интоксикаций, инфекций), задержек психического развития, алкогольного абстинентного синдрома, сосудистых заболеваний мозга и астенических состояний.
3.2.6. Средства, стабилизирующие настроение
В данной группе основным препаратом считают карбонат лития. Соли лития назначают больным с периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Прием этих лекарств в период ремиссии позволяет предотвратить повторные приступы болезни. Можно назначить соли лития и для лечения мании, однако в этом случае требуются более высокие дозы, которые не вполне безопасны, поэтому предпочтение часто отдают нейролептикам (галоперидол, кветиапин). Передозировка лития приводит к нарушению работы почек, щитовидной железы, реже кроветворения, больные жалуются на тошноту, учащенный стул, дрожь в теле, головную боль, неприятный «металлический» привкус во рту. Чтобы избежать передозировки, приходится еженедельно определять содержание лития в крови. Эффективным и безопасным лечение считают в том случае, если концентрация препарата составляет 0,6–0,9 ммоль/л.
В последние годы для предотвращения аффективных колебаний также назначают противосудорожные средства (карбамазепин, ламотриджин и соли вальпроевой кислоты).
3.2.7. Противосудорожные средства
Традиционно противосудорожные средства (табл. 3-5) не относят к психофармакологическим, однако их нередко используют в психиатрии, и по механизмам действия они сходны с транквилизаторами. Подобно транквилизаторам, большинство этих лекарств вызывает сонливость, нарушения внимания и запоминания. Больные, принимающие их, не должны садиться за руль автомобиля. Многие средства влияют на функцию печени. Почти все противосудорожные средства при длительном приеме вызывают дефицит фолиевой кислоты, что может проявляться макроцитарной анемией.
Лечение эпилепсии обычно бывает длительным, поэтому главным требованием к противоэпилептическим средствам является сочетание высокой эффективности и безопасности. В настоящее время предпочтение отдают средствам универсального действия (соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, леветирацетам, топирамат). Эти лекарства эффективны практически при всех типах припадков, однако они могут вызывать определенные побочные эффекты (сонливость, тошноту, нарушения аппетита, кожные высыпания, лейкопению). Вальпроаты также могут оказывать токсическое влияние на печень. Карбамазепин рассматривают как универсальное средство, но особенно он эффективен при парциальных припадках (см. раздел 2.4.3). Это средство назначают также при хронических болях, например при невралгии. При приеме карбамазепина часто отмечается сонливость, могут возникнуть кожные высыпания и лейкопения.
Несколько менее безопасны барбитураты (больные испытывают сильную сонливость, возможно нарушение функции печени) и фенитоин (Дифенин♠), который нередко вызывает гиперплазию десен, кожные высыпания и усиление оволосения. Этосуксимид и триметадион применяют только при малых припадках, они могут провоцировать клонико-тонические судороги, изредка вызывают лейкопению. Выпускают комплексные препараты, содержащие барбитураты, психостимуляторы, бромизовал (смесь Серейского, Паглюферал♠) и переносимые легче, чем чистые вещества.
Противосудорожные средства назначают не только при эпилепсии, но и при других заболеваниях. Они предотвращают колебания настроения (в том числе при МДП), избавляют больных от приступов дисфории и паники. В последние годы врачи стараются придерживаться монотерапии только одним противосудорожным средством, поскольку при сочетании нескольких лекарств может снижаться их общая эффективность.
| Расстройство | Препараты |
|---|---|
Все виды пароксизмов (препараты универсального действия) |
Вальпроевая кислота (Ацедипрол♠, Депакин♠, Конвулекс♠, Конвульсофин♠, Энкорат♠). Ламотриджин (Ламиктал♠, Ламолеп♠, Ламитор♠, Конвульсан♠). Леветирацетам (Кеппра♠). Топирамат (Топамакс♠, Тореал♠, Топсавер♠, Макситопир♠) |
Большие судорожные (клонико-тонические) припадки (grand mal) |
Барбитураты: фенобарбитал, Паглюферал♠, примидон (Гексамидин♠), бензобарбитал (Бензонал♠). Иминостильбены: карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠, Зептол♠) и окскарбазепин (Трилептал♠). Фенитоин (Дифенин♠). Ацетазоламид (Диакарб♠) |
Малые припадки (типичные и атипичные абсансы, миоклонические припадки) |
Сукцинимиды: этосуксимид (Суксилеп♠), пуфемид. Бензодиазепины: клоназепам. Триметадион |
Парциальные припадки с последующей генерализацией и без нее |
Иминостильбены: карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠, Зептол♠) и окскарбазепин (Трилептал♠). Габапентин (Габагамма♠, Тебантин♠, Нейронтин♠, Конвалис♠). Прегабалин (Лирика♠) |
Пароксизмы неэпилептической природы (панические атаки) |
Иминостильбены: карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠, Зептол♠) и окскарбазепин (Трилептал♠). Бензодиазепины: клоназепам. Прегабалин (Лирика♠) |
Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) |
Вальпроевая кислота (Ацедипрол♠, Депакин♠, Конвулекс♠, Конвульсофин♠, Энкорат♠). Иминостильбены: карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠, Зептол♠) и окскарбазепин (Трилептал♠). Ламотриджин (Ламиктал♠, Ламолеп♠, Ламитор♠, Конвульсан♠) |
3.3. Психотерапия
Слово врача с древности рассматривалось как мощное лечебное средство, само название «врач» происходит от «врать» (т.е. заговаривать). Эффективность психотерапевтического лечения показана не только при психических, но и при многих соматических и психосоматических заболеваниях. Лечебное воздействие могут оказать не только слова врача, но и высказывания любого медицинского работника, слова поддержки со стороны других больных. Эффективность психотерапии зависит и от установки самого больного, его желания получить помощь и выздороветь, его доверия к собеседнику. Задача медицинского работника — не столько найти выход из сложной жизненной ситуации, сколько помочь больному справиться с болезнью, заинтересовать его в активном поиске удовлетворительного выхода, призвать к активности, поддержать его стремление к улучшению адаптации. Исходя из этого медицинский работник не должен ограничиваться советами и рекомендациями, ведь больной может игнорировать любые советы. Важнее выслушать мнение больного, обнажить слабые стороны его позиции и поддержать его в тех намерениях, которые кажутся полезными и продуктивными.
Любая беседа с больным представляет собой вариант психотерапевтического воздействия, впечатление на пациента могут оказать и задаваемые вопросы, и мимика собеседника, и его интонация. Менее желателен директивный (приказной) тон. Он допустим только при самых острых заболеваниях, сопровождаемых растерянностью и нарушениями сознания. В этом случае больному можно твердым голосом сказать: «Спокойно! Мы о Вас позаботимся! Вам ничего не угрожает!» Общение с сознательным, выздоравливающим пациентом должно проходить в недирективной (сочувствующей, сопереживающей) форме. Здесь более уместны вопросы: «Что Вы намерены делать? Чем бы я мог Вам помочь? Какой выход из данной ситуации, с Вашей точки зрения, был бы наилучшим?»
Фразы медицинского работника могут быть успокаивающими: «Все хорошо! Ведь Вам сейчас никуда не следует спешить? Не лучше ли прилечь и отдохнуть?» Однако в некоторых случаях приходится, напротив, призывать больного к активности: «Ведь Вы не собираетесь оставлять это в таком виде? Не следует ли начать действовать немедленно? Какой шаг Вы намерены сделать в первую очередь?» Не стоит забывать о том, что косвенный психотерапевтический эффект оказывают на больного обстановка стационара и амбулатории, внешний вид сотрудников. Важным компонентом лечения бывает плацебо-эффект, заключающийся в том, что лечебное воздействие оказывает не само лекарство, а форма, в которой оно преподносится (цвет и размер таблеток, их цена, отзывы окружающих об их эффективности). Следует учитывать, что плацебо-эффект может быть как положительным, так и отрицательным.
Психотерапия не может быть основным методом лечения у больных в состоянии психоза. |
Важным условием успешности психотерапии считают чувство взаимопонимания и доверия между пациентом и медицинским работником. Больным в психотическом состоянии (систематизированный бред, нарушение сознания, яркая галлюцинаторная симптоматика) психотерапию не проводят, поскольку в этом случае невозможно рассчитывать на понимание пациента. Однако и с сознательным больным добиться сотрудничества и доверия не всегда бывает просто. Вряд ли вызывает доверие и расположение медицинский работник, который относится к пациентам высокомерно, высказывается отчужденно, с холодной сдержанностью, ссылается в своей речи на инструкции и регламент, мало интересуется проблемами пациента.
Вместе с тем, заботясь о взаимопонимании и сочувствии, можно легко впасть в другую крайность, когда пациент возлагает на медиков неоправданные надежды, полностью отказывается от собственной инициативы, ищет в доверенном лице защиту, которую ему когда-то давала мать. Такой больной, конечно, благодарен за поддержку, но он тут же начинает чувствовать себя хуже, когда остается наедине с самим собой. Он склонен обвинять персонал во всех своих ошибках, считает, что ему были даны неверные советы. Именно поэтому важно предупреждать больного о его ответственности за свое здоровье, а также поддерживать некоторую дистанцию во взаимоотношениях. Это особенно важно, если общаются люди разного пола. Конечно, случается так, что между больным и медицинским работником возникает чувство любви, однако нужно понимать, что в таких ситуациях бывает трудно разумно планировать свои поступки, в связи с чем собственно психотерапевтическое воздействие (убеждение, советы) следует в этом случае поручить другому незаинтересованному лицу (врачу, психологу).
Успех психотерапии также зависит от правильного выбора метода воздействия, адекватного имеющимся расстройствам, особенностям личности пациента и его представлениям о своей болезни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении, более подойдут людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к рассуждениям и самоанализу. Напротив, людям эмоциональным, впечатлительным, с детскими чертами больше соответствуют методы эмоционального воздействия (внушение).
Лечебная психотерапия проводится только врачом-психотерапевтом или квалифицированным психологом в сотрудничестве с врачом. |
Владение навыками психотерапевтического общения очень важно для любого медицинского работника, однако во всех случаях врач является главным организатором лечебного процесса. Именно поэтому так важно обсудить с врачом основные цели и задачи психотерапевтической работы с больным, допустимые формы беседы и предпочтительные выражения.
Показания к психотерапии весьма обширны. Однако в качестве единственного метода лечения ее используют редко, в основном при мягких функциональных психических и психосоматических расстройствах — неврозах, истерических расстройствах, психопатиях, алкоголизме и наркоманиях, последствиях острого эмоционального стресса. При эндогенных и органических заболеваниях психотерапия нацелена на вовлечение пациента в процесс лекарственной терапии и реабилитации. Выделяют несколько основных направлений в психотерапии. Научных доказательств того, что тот или иной метод является более эффективным, не существует. Успех психотерапии во многом зависит от авторитета врача, его таланта и опыта.
Группа когнитивных методов (в том числе рациональная психотерапия) включает методы переубеждения больного и разумного доказательства правильности своей собственной позиции. Такие методы более всего подходят для общения с людьми, привыкшими мыслить логически, обычно это достаточно образованные пациенты, склонные к анализу своего состояния, интересующиеся тонкими механизмами болезни. Показана высокая эффективность когнитивных методов при работе с депрессивными пациентами. Психотерапевт, использующий данный подход, должен быть сам уверен в своей правоте, располагать достаточными сведениями для того, чтобы обосновать свою точку зрения. Однако нежелательно, чтобы он беседовал с пациентом с позиции силы, с высоты своего авторитета. Эффективной бывает только такая беседа, в которой больной принимает активное участие. Важно выслушать точку зрения больного, выделить в ней те положения, которые не вызывают возражений. В дальнейшем именно эти мысли станут основой взаимопонимания и сотрудничества. Затем больного просят объяснить, почему он настаивает на некоторых пунктах, которые в действительности кажутся сомнительными. Иногда, уже излагая свою позицию, пациент замечает ее шаткость и необоснованность, иногда приходится немного подсказать ему, опровергнуть или взять под сомнение с помощью фактов неверные и слишком категоричные высказывания. Вот несколько примеров категоричных мыслей, требующих опровержения: «Меня никто не любит…», «ничего хорошего меня уже не ждет…», «мой характер всех отталкивает…», «от этой болезни нет спасенья…». Если в этом случае обсудить с больным его предшествующую жизнь, вспомнить о близких для него людях, длительные периоды ремиссий и успех прежних курсов лечения, то можно будет легко доказать, что его утверждения есть только преувеличение, и обратить внимание на истинные проблемы, которые мешают ему в настоящее время.
Группа суггестивных методов включает различные способы внушения. В этом случае мы стремимся к тому, чтобы наши слова ярко запечатлелись в сознании больного именно в том виде, в котором они были сформулированы. Для этого каждая фраза должна быть произнесена ярко, эмоционально. Сама высказанная мысль должна быть краткой и четкой, никаких подробных объяснений своей позиции не требуется: «Все хорошо!», «Вы чувствуете прилив сил и бодрость…», «теперь все пойдет на поправку…», «мы все рады за Вас…». Нужно активно избегать фраз, содержащих отрицание: «У Вас НЕ болит голова», «Вы НЕ импотент», поскольку отрицание не оказывает эмоционального воздействия и нежелательное слово крепко запечатлевается в сознании пациента. Слова могут быть пугающими и угрожающими, если это требуется для лечения: «Что ждет наркомана в будущем — СПИД, смерть, тюрьма?» Суггестия более эффективна у впечатлительных и эмоциональных пациентов, не склонных к рассуждениям и взвешенному анализу ситуации. Хорошо поддаются внушению дети.
Гипноз является одной из разновидностей суггестии, когда для более успешного внушения больного погружают в сноподобное состояние путем концентрации внимания на словах терапевта и ритмического воздействия (повторение слов, мелькающие блики света, раскачивающийся маятник). Гипноз является наиболее директивным методом, поэтому нужно хорошо представлять себе цель внушения: отказ от алкоголя, восстановление функций, нарушенных вследствие психотравмы.
Чтобы исключить все этические проблемы, гипноз проводят только в лечебном учреждении в присутствии третьих лиц. |
Бихевиоральные (поведенческие) методы основаны на теории научения и работах И.П. Павлова. Согласно этим концепциям, патологические симптомы являются закрепившимися формами поведения и патологическими условными рефлексами. Лечение состоит в торможении патологических рефлексов и формировании новых защитных форм поведения, для этого требуется многократное повторение и условное подкрепление. Пример поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация больных с фобиями. Она заключается в том, что объект, вызывающий страх, многократно сочетается с чем-то приятным (например, выход на улицу сочетают с приятной отвлекающей беседой). С помощью условного рефлекса можно выработать и чувство отвращения (к алкоголю, наркотикам, азартным играм).
Аутогенная тренировка сочетает в себе принципы поведенческой терапии и суггестии. Спокойное расслабленное состояние (удобная поза, лежа или сидя, тихая спокойная обстановка) сочетается с наблюдением за своим состоянием и лечебными фразами. Пациенты мысленно называют то, что они чувствуют при расслаблении: «тело легкое, как будто парит», «мои руки и ноги стали теплыми и тяжелыми», «сердце бьется ровно и спокойно», «грудь дышит легко и свободно», «лоб прохладный», «приятное тепло в животе». Пациента предупреждают, что он должен не пытаться вызвать спокойствие усилием воли, а только наблюдать и прислушиваться к внутреннему чувству. Многократные регулярные упражнения позволяют научиться чувствовать спокойствие в любой обстановке и при любой ситуации.
Такого же эффекта можно достичь при использовании простых технических устройств биологической обратной связи (англ. biofeedback), которые позволяют больному наблюдать (с помощью экрана, индикатора, звукового сигнала) свое состояние и его изменения в процессе расслабления. Прибор анализирует какой-либо физиологический процесс (частоту сердцебиения или дыхания, влажность или температуру кожи, АД, ЭЭГ) и сигнализирует человеку о степени напряжения либо состоянии покоя.
Методы поведенческой терапии не позволяют корригировать какие-либо черты личности, они влияют только на один из симптомов болезни. |
Групповые методы психотерапии весьма разнообразны. Лечение происходит в процессе постоянного общения больных между собой. Это позволяет прожить за короткий период множество различных ситуаций и испробовать множество вариантов поведения, оценить каждый из этих вариантов, выбрать наиболее удачный и научиться применять его в жизни. Хотя предложено несколько вариантов групповой терапии (гештальт-терапия, психодрама, Т-группы, группы встреч, клубы анонимных алкоголиков или наркоманов), все они основаны на одинаковых принципах. Должна быть предоставлена возможность высказаться всем участникам группы, желательно сравнить различные точки зрения, следует призывать пациентов к активности, нельзя заменять групповое лечение лекцией. Организатор группы не может брать на себя роль судьи в споре, его роль состоит в направлении беседы и привлечении всех к дискуссии. Выводы должна делать либо вся группа вместе, либо каждый участник для себя самого. Наибольшего разнообразия мнений можно добиться, если группа неоднородна по составу — полу, возрасту, профессии, жизненной позиции, конституции. Групповая психотерапия позволяет частично компенсировать некоторые личностные черты.
В процессе психодинамической психотерапии проводят анализ всех значимых жизненных событий человека, для того чтобы понять причины и механизмы возникновения психических нарушений. Особое внимание уделяют детскому возрасту и взаимоотношениям с родителями. Обсуждают мысли, поступки, высказывания больного (иногда даже сновидения), чтобы понять скрытый, зашифрованный их смысл. Важной задачей психодинамической терапии является раскрытие патологических способов психологической защиты, т.е. самообмана и подсознательного ухода от решения проблемы. В результате такого анализа постепенно создаются условия для глубокого осознания существующих личностных конфликтов путем внутреннего очищения (катарсиса) и внезапного озарения (инсайта). Первым методом психодинамической психотерапии был разработанный З. Фрейдом психоанализ. Оригинальная методика состояла в анализе свободного потока мыслей больного в процессе длительного общения с врачом (в течение нескольких лет по 3–5 сеансов в неделю). Современные варианты лечения предполагают более направленный характер беседы, прицельное обсуждение проблем, возникших в последнее время, допускают прямые советы со стороны врача.
3.4. Профилактика и реабилитация
Целью психопрофилактики является не только предупреждение психических заболеваний, но и значительное уменьшение вреда, наносимого болезнями, повышение качества жизни душевнобольных и их родственников.
Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.
Первичная психопрофилактика — меры предупреждения психических заболеваний, обычно основанные на знании истинных причин болезней. Так, вакцинация и эффективное лечение инфекционных заболеваний позволяют предупредить развитие инфекционных психозов. В частности, применение антибиотиков позволило резко уменьшить в XX в. заболеваемость сифилисом, и случаи сифилитических психозов стали исключительной редкостью. Своевременное выявление конфликтов в школе, производственных коллективах, в семье важно для предупреждения психических и психосоматических заболеваний, обусловленных стрессом. Важным фактором профилактики психогенных заболеваний, психопатий и токсикомании является правильно поставленное, основанное на искренности и доверии семейное воспитание, исключающее как гипер-, так и гипоопеку. К сожалению, причины эндогенных заболеваний остаются не вполне выясненными, поэтому первичная профилактика большинства из них весьма затруднительна. К настоящему времени единственным способом их профилактики является медико-генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, нередко вероятность рождения больного ребенка относительно низка (так, шизофрения наблюдается в среднем у 10–12% детей, рожденных в семье, где один из родителей болен). Следует также учитывать, что психическое здоровье родителей и ближайших родственников еще не гарантирует здоровье детей. Известно, что бесчеловечные меры по уничтожению душевнобольных в фашистской Германии, проведенные с целью «оздоровления нации», не привели к реальному снижению заболеваемости в дальнейшем.
Вторичная психопрофилактика — комплекс мер, направленных на то, чтобы предупредить прогрессирование и повторные приступы уже возникшего заболевания, предотвратить нежелательный его исход. Этому способствуют рациональная схема лечения и продуманная система больничного содержания. Выздоровление пациента, возвращение его на работу, в семью свидетельствуют о высокой эффективности вторичной психопрофилактики при острых заболеваниях. При хронических заболеваниях хорошими показателями будут редкие и кратковременные госпитализации, стойкие качественные ремиссии, сохранение трудоспособности больных в межприступный период, отсутствие выраженного психического дефекта и изменений личности. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. связаны с новыми методами биологического лечения психических болезней (шоковые методы) и психофармакотерапией. Особое значение имело создание препаратов для профилактики обострений болезни (нейролептики длительного действия, соли лития, противосудорожные средства). Развитие психофармакотерапии и психотерапевтических методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи.
Вместе с тем повышение доверия пациентов к врачам, улучшение обстановки психиатрических учреждений, отказ от мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от самостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуации, обращаются к врачу с самыми несущественными вопросами, предпочитают вернуться в больницу, как только почувствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройствами, лечение которых можно было бы проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяют проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. Именно поэтому сама система содержания больных должна настраивать их на существование без врача, на самостоятельное ведение своих дел. Следует настойчиво показывать пациенту, насколько ему вредит позиция больного и беспомощного человека, подчеркивать его ответственность за собственное счастье.
Третичная психопрофилактика — меры по предупреждению тяжелых социальных последствий болезни, обусловленных возникшим стойким психическим дефектом. Данный вид профилактики осуществляется путем подбора подходящего для больного вида деятельности и восстановления трудоспособности с учетом имеющихся проявлений болезни, а также назначения лекарств, корригирующих стойкие болезненные симптомы. Таким образом, третичная профилактика является синонимом реабилитации.
Реабилитация — восстановление поврежденных болезнью биологических и социальных функций. Она включает, помимо собственно медицинских мер, профессиональное обучение и восстановление социальной роли пациентов.
Из медицинских мер реабилитации следует подчеркнуть значение фармакологического корригирующего лечения. Так, активирующие нейролептики (рисперидон, арипипразол, сульпирид, флупентиксол и пр.) при постоянном приеме повышают активность больных шизофренией, позволяют им заняться работой и самостоятельно обслуживать себя дома. При эпилепсии регулярный прием противосудорожных средств (соли вальпроевой кислоты, ламотриджин, карбамазепин и пр.) уменьшает частоту приступов дисфории, улучшает отношения в семье больного. При психопатиях прием безопасных психофармакологических средств (нейролептики из группы корректоров поведения, антидепрессанты, противосудорожные) может поддерживать адаптацию пациента.
Следует учитывать, что психическое заболевание всегда приводит к нарушению социальных связей больного (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в нем чувство собственной неполноценности, вызывает самостигматизацию (см. Введение). Неравноправное, зависимое положение пациентов в стационаре нередко становится стойким стереотипом поведения, развивает в них иждивенческие установки, поддерживает явление госпитализма. Все это уже в XIX в. заставило психиатров искать новые способы содержания и обслуживания душевнобольных. Многих психиатров привлекала стихийно сложившаяся в бельгийском местечке Гель система патронажа — посемейного призрения душевнобольных. В данной системе больные, не представлявшие непосредственной угрозы для окружающих, проживали в крестьянских семьях на правах члена семьи, выполняли обычную работу, оправдывая тем самым затраты на их содержание. Другой пример включения реабилитационных мер в лечебный процесс — система «открытых дверей», введенная впервые в 1872 г. в Шотландии Д.Б. Тьюком. Отсутствие замков и решеток способствовало поддержанию доверия к врачам больницы, но, с другой стороны, требовало от всего медицинского персонала дружеского уважительного отношения к больному и внимательного наблюдения за возможными изменениями в его состоянии. Д.Б. Тьюк отмечал, что побеги из его больницы были довольно редкими — 1 раз в 4 мес.
Утрате социальной адаптации при психических заболеваниях способствует длительное безделье. Г. Симон в 1929 г. предложил терапию занятостью (трудотерапию) как важную часть сохранения и восстановления социального статуса душевнобольного. Организуя трудотерапию, следует учитывать, что важна возможность не столько трудиться, сколько чувствовать себя нужным. В этом смысле характер предлагаемого труда должен соответствовать имеющемуся уровню образования, квалификации и интересам больного. Низкоквалифицированный труд может поддерживать в человеке чувство собственной неполноценности, понижать уровень его запросов, лишать инициативы. Именно поэтому следует признать крайне неудачной схему лечебно-трудовых мастерских, где всем пациентам предлагается один и тот же вид простой монотонной работы. Гораздо полезнее реабилитационные центры и крупные предприятия, где больных знакомят с несколькими доступными им видами труда и затем обучают их в соответствии со сделанным выбором.
При социальной и профессиональной реабилитации следует учитывать не только интересы пациента, но и характер психического дефекта, вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве больного шизофренией необходимо принимать во внимание его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. Вместе с тем следует использовать его склонность к интеллектуальному труду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тонких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный шизофренический дефект. Эпилептические изменения личности — педантичность и аккуратность позволяют успешно использовать больных в рутинной монотонной работе (бухгалтерские расчеты, учет и составление каталогов). При тяжелых органических заболеваниях с резким снижением памяти и сообразительности рекомендован несложный физический труд под контролем руководителя: сборка простых устройств, элементарное шитье, уборка помещений, перенос тяжестей, заготовка овощей, работа в саду.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Основным показанием к проведению ЭСТ выступает (простая шизофрения, генуинная эпилепсия, эндогенная депрессия, истерическая психопатия, тотальная деменция).
-
Инсулинокоматозная терапия (показана при эндогенной депрессии, используется для лечения неврозов и психопатий, приводит к снижению памяти и интеллекта, проводится только с письменного согласия больного, запрещена к применению на территории РФ).
-
Нейролептики используют для лечения (психомоторного возбуждения, галлюцинаций и бреда, кататонического синдрома, бессонницы, психосоматических расстройств, всех перечисленных расстройств).
-
Тремор, мышечная скованность и непроизвольный спазм мускулатуры — типичные побочные эффекты (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, ноотропов, антиконвульсантов, всех перечисленных средств).
-
Для лечения расстройств памяти и задержек психического развития используют (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, соли лития, антиконвульсанты, ноотропы, все перечисленные препараты).
-
Кратковременный прием лекарств (2–10 дней) обычно рекомендован при лечении (нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами, антиконвульсантами, всеми перечисленными средствами).
-
Нейролептики при длительном приеме (необратимо меняют личность человека, подавляют аппетит и снижают массу тела, могут вызвать лицевые гиперкинезы, предотвращают эпилептические припадки, характеризуются всем перечисленным).
-
Сухость во рту, запор и задержка мочеиспускания — типичные побочные эффекты (атипичных нейролептиков, ТЦА, ИМАО, бензодиазепиновых транквилизаторов, ноотропов и психостимуляторов, всех перечисленных средств).
-
Для купирования психомоторного возбуждения используют (низкие, средние, высокие, различные) дозы нейролептиков.
-
Нейролептики, помимо психотропного действия, также обладают эффектом (противорвотным, антиаритмическим, мочегонным, отхаркивающим, миорелаксирующим).
-
Поздняя дискинезия проявляется в виде (тремора и мышечной скованности, лицевых гиперкинезов, судорожных припадков, неусидчивости и суетливости, болезненных спазмов мышц шеи и спины).
-
Рекомендовано избегать употребления сыра, бобовых, шоколада, вяленого и сырокопченого мяса при приеме (атипичных нейролептиков, антидепрессантов из группы СИОЗС, бензодиазепиновых транквилизаторов, ИМАО, всех перечисленных лекарств).
-
Патологическая зависимость часто возникает при длительном приеме (типичных и атипичных нейролептиков, антидепрессантов и солей лития, транквилизаторов и психостимуляторов, ИМАО и ноотропов, всех перечисленных лекарств).
-
Антидепрессанты используют для лечения (стойкой тоски и приступов паники, задержек психического развития, слабости и сонливости, ухудшения памяти и интеллекта, всех перечисленных расстройств).
-
Среди всех антидепрессантов наибольшую безопасность и хорошую переносимость продемонстрировали (ТЦА, ИМАО, антидепрессанты из группы СИОЗС, миансерин и миртазапин).
-
Больные, получающие антидепрессанты в связи с выраженной тоской и подавленностью, должны (получать менее калорийную пищу, соблюдать постельный режим, находиться под строгим надзором, избегать контактов с посторонними, раз в неделю сдавать анализ мочи и крови, выполнять все перечисленное).
-
Самым короткодействующим транквилизатором является (феназепам♠, алпразолам, нитразепам, диазепам, хлордиазепоксид).
-
При приеме противосудорожных средств следует (принимать лекарства регулярно без перерывов, четко соблюдать рекомендуемую дозу и не менять ее самостоятельно, избегать вождения транспортных средств, регулярно исследовать состав крови и функцию печени, делать все перечисленное).
-
Особенно тяжелые отравления наблюдаются при передозировке (антидепрессантов из группы СИОЗС, ТЦА и барбитуратов, галоперидола и сульпирида, пирацетама и Фенибута♠).
-
Для коррекции проявлений нейролептического синдрома больным нередко назначают (тригексифенидил или бипериден, амитриптилин или кломипрамин, соли вальпроевой кислоты, галантамин или ривастигмин, галоперидол или трифлуоперазин).
-
В качестве основного метода лечения психотерапию используют при (эндогенной депрессии, органических заболеваниях, неврозах и психопатиях, алкогольных психозах, всех перечисленных заболеваниях).
-
К директивным методам психотерапии относятся (когнитивная терапия, психоанализ, групповая терапия, аутотренинг, гипноз).
-
К методам первичной профилактики психических расстройств относят (помощь в трудоустройстве психически больных, регулярный прием лекарств для предупреждения рецидивов, медико-генетическое консультирование, лечебные отпуска из стационара для адаптации к жизни дома, использование наиболее активных препаратов и методик для быстрого купирования приступа, все перечисленное).
-
Целью реабилитации психически больных является (восстановление способности к самообслуживанию, преодоление самостигматизации, восстановление трудоспособности и обеспечение занятости, компенсация утраченных в результате болезни психических функций и способностей, все перечисленное).
Глава 4. Классификация психических расстройств
Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Отсутствие надежных объективных методов диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значительным расхождениям между психиатрами разных стран, а также между разными школами в пределах одной страны, в подходах к систематике. Вместе с тем особое социальное значение психиатрической науки, широкое развитие международных исследований требуют создания унифицированного подхода к диагностике. Противоречие между стремлением к наиболее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инструментах диагностики привело к развитию двух основных направлений в построении классификаций: нозологического (этиопатогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).
Классификации психических расстройств используют для:
|
4.1. Принципы построения нозологической классификации
Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заключается в выделении болезней на основании общности этиологии (причины), патогенеза (механизмов развития) и единообразия клинической картины (типичных симптомов, характера течения и исхода).
В соответствии с основными принципами нозологической классификации выделяют следующие расстройства.
|
Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности. К сожалению, причины многих заболеваний неизвестны. Часто началу болезни предшествует несколько значимых событий, и не всегда можно установить, какое из них стало истинной причиной заболевания; возможно, что все рассматриваемые факторы были случайными и не имели отношения к возникшему расстройству. С практической точки зрения удобно разделять все психические расстройства на обусловленные внутренними причинами (эндогенные) и внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы — причину психогенных заболеваний.
Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный (самопроизвольный) характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. На практике бывает трудно оценить, было событие, предшествовавшее болезни, ее причиной, пусковым (триггерным) фактором или случайным и несущественным. Именно поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное (не зависящее от посторонних внешних влияний) течение болезни. Таким образом, мы видим, что ухудшение или улучшение состояния больного происходит вне зависимости от каких-либо воздействий извне (погоды, режима питания, ситуации в семье и на работе). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. Чаще всего больной получает от родителей лишь некоторую предрасположенность к болезни в виде особой конституции, однако она перерастает в истинную болезнь не у всех пациентов.
Понятие экзогенных расстройств включает в себя ряд болезней, обусловленных внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травма, интоксикация, гипоксия, радиоактивное излучение, инфекция). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических внутренних болезнях (атеросклероз, опухоли, коллагенозы, эндокринные заболевания и др.) вторичные нарушения психики. Симптомы экзогенных и соматогенных расстройств практически не отличаются друг от друга, поскольку мозг одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была обусловлена.
Психогенные заболевания возникают в связи с неблагоприятной психологической ситуацией (эмоциональным стрессом, семейными неурядицами, социальными проблемами, внутриличностными конфликтами). Болезни, включенные в данную группу, считают наиболее благоприятными, поскольку устранение причины нередко ведет к полному выздоровлению.
Разделение расстройств на органические и функциональные также имеет большое практическое значение, поскольку наличие отчетливых изменений в структуре мозга обычно приводит к стойкой негативной симптоматике (чаще всего нарушению памяти и интеллекта). К органическим относят все экзогенные (включая соматогенные) заболевания и часть эндогенных (атрофические процессы, эпилепсия). Все психогенные расстройства являются функциональными.
Нозологическая классификация невозможна без анализа динамики расстройств и типа течения. Не каждое нарушение психики можно считать заболеванием (процессом), поскольку к болезням относят только те расстройства, которые характеризуются наличием течения (начало, развитие, исход). Течение может быть острым, затяжным и хроническим. При хронических заболеваниях выздоровление невозможно, однако могут наблюдаться короткие или продолжительные светлые промежутки (ремиссии и интермиссии). Выделяют следующие варианты течения хронических болезней: постоянное нарастание симптоматики (прогредиентное), постепенное угасание расстройств (регредиентное), периодически возникающие ремиссии (приступообразное, или периодическое). На практике врач-психиатр нередко работает со стабильными состояниями, которые не имеют течения. Так, психический дефект, возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта, может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Примером стойкого дефекта можно считать олигофрению. Еще один тип психического расстройства — патологическое развитие. В этом случае стойкая дезадаптация человека обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития (например, нерациональное воспитание в семье, пребывание в тюрьме, влияние асоциальной компании). Примером патологического развития являются психопатии (расстройства личности).
Одним из важнейших принципов клинической классификации является синдромальная характеристика состояния больного (см. раздел 1.2). Все симптомы, наблюдаемые у больного во время осмотра, оценивают и формулируют синдромальный диагноз. Такой диагноз в клинической психиатрии имеет очень большое значение, поскольку большинство лекарств назначают в соответствии с ведущим синдромом. Для фельдшера синдромальный диагноз во многом определяет круг задач, связанных с уходом, надзором, неотложной помощью. В отличие от синдромального, нозологический диагноз определяет в первую очередь причины расстройства, тип течения и прогноз. Этот диагноз очень важен для проведения профилактических мер, назначения этиотропного лечения, определения прогноза, экспертизы трудоспособности. Нозологический диагноз по закону устанавливает только квалифицированный специалист врач-психиатр. Таким образом, в клинической психиатрии синдромальный и нозологический диагнозы дополняют друг друга, и использовать их следует совместно.
Диагноз в истории болезни обычно включает:
|
Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999) и представленная далее с некоторыми сокращениями.
Классификация психических заболеваний
4.2. Основные положения Международной классификации болезней
Широкое развитие международных связей в XX в., совместные международные исследования привели к необходимости разработки единой, принятой во всем мире системы классификации психических расстройств. Такая классификация должна быть не только теоретически обоснованной, но и практически удобной для статистической обработки. Она не должна противоречить диагностическим подходам, принятым в большинстве стран, специалисты с различным опытом и теоретическими воззрениями должны одинаково оценивать состояние пациентов. Все это может быть достигнуто только путем разумного компромисса.
Международная классификация болезней (МКБ) разрабатывается Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Впервые раздел «Психические расстройства» появился в 1948 г. в составе МКБ 6-го пересмотра. В 2007 г. была начата работа по созданию 11-го пересмотра МКБ, и в мае 2019 г. на 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения текст МКБ-11 был одобрен всеми членами ВОЗ. МКБ-11 официально вступила в силу 1 января 2022 г., однако каждая страна самостоятельно решает, когда она будет готова начать использовать данную классификацию для официальной статистики (переходный период, вероятно, продлится до 2027 г.). В РФ в настоящее время основой официальной медицинской статистики является МКБ-10.
Создатели МКБ-10 ориентировались в первую очередь на простоту и практическое удобство использования классификации. Это заставило отказаться от любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. В классификации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более общим термином «расстройство». Каждый диагноз снабжен перечнем четких критериев, которые должны неукоснительно соблюдаться. Не подлежат классификации особенности психики и поведения, которые не относятся к расстройствам, т.е. не вызывают дезадаптации (например, нетипичная сексуальная ориентация).
МКБ-10 не основана на каком-либо одном принципе. В ней упоминаются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиологический принцип учитывают только в том случае, когда он не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при диагностике умственной отсталости (олигофрении) причину органического дефекта не учитывают, поскольку в большинстве случаев определить ее невозможно. Во многих рубриках диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома.
Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр. Некоторые часто встречаемые в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия [G40], нейросифилис [А52.1], интоксикации [Т36–Т65]). Поскольку у одного и того же больного может быть нарушено нескольких сфер психики, допустимо сочетание нескольких шифров.
В нашем руководстве мы приводим в квадратных скобках шифры всех описанных в книге психических расстройств. Краткий перечень рубрик МКБ-10 представлен в приложении 2.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Классификацию психических расстройств используют для (систематизации научных знаний, планирования работы системы здравоохранения, установления прогноза болезни, разработки мер профилактики, всего перечисленного).
-
Нозологический принцип заключается в выделении болезней на основании общности (этиологии, патогенеза, симптомов, характера течения, исхода, всего перечисленного).
-
В основном психофармакологические средства назначают в соответствии с (этиологией заболевания, патогенезом расстройства, ведущим синдромом, типом течения болезни, предполагаемым исходом).
-
Эндогенные расстройства характеризуются (прогредиентностью, расщеплением, аутохтонным течением, преобладанием негативных симптомов, наличием внутриличностного конфликта, всем перечисленным).
-
К органическим заболеваниям относят (психопатию, шизофрению, эпилепсию, истерию, маниакально-депрессивный психоз, все перечисленные расстройства).
-
Примером патологического развития является (психопатия, шизофрения, эпилепсия, невроз, маниакально-депрессивный психоз, все перечисленные расстройства).
-
Примером стабильного дефекта можно считать (психопатию, шизофрению, эпилепсию, истерию, олигофрению).
-
Синдромальный диагноз характеризует (состояние в настоящее время, этиологию болезни, характер течения расстройства, прогноз, все перечисленное).
-
Нозологический диагноз определяет (степень нетрудоспособности, состояние в настоящее время, прогноз болезни, рекомендуемое психофармакологическое средство, степень социальной опасности, все перечисленное).
-
К эндогенно-органическим заболеваниям по классификации НЦПЗ РАМН относят (эпилепсию, сенильную деменцию, болезнь Пика, хорею Гентингтона, все перечисленные болезни).
-
Неврастению, согласно классификации НЦПЗ РАМН, относят к (эндогенным заболеваниям, эндогенно-органическим заболеваниям, экзогенно-органическим заболеваниям, экзогенным психическим расстройствам, психогенным психическим расстройствам).
-
В МКБ-10 используют понятие (эндогенный, экзогенный, болезнь, расстройство, прогредиентный, все перечисленные).
-
Психические расстройства описывают в классе (A, C, E, F, G, M) классификации МКБ-10.
-
Прогностически наиболее благоприятными считают заболевания (органические, эндогенные, психогенные, прогредиентные, хронические).
-
Заболеванием можно назвать только такое расстройство, которое характеризуется наличием (дезадаптации, критики, возбуждения, течения).
-
В возникновении эндогенных заболеваний наиболее важную роль играют (наследственные, токсические, инфекционные, психосоциальные) факторы.
Глава 5. Эндогенные психические заболевания
Группа эндогенных заболеваний включает хронические психозы, которые не обнаруживают какой-либо отчетливой связи с внешними обстоятельствами жизни человека. Ни возникновение этих болезней, ни их дальнейшее течение нельзя объяснить действием эмоционального стресса, органическим повреждением или сопутствующим соматическим заболеванием. В качестве основного этиологического фактора, как правило, выступают наследственная предрасположенность и особенности развития в раннем возрасте (дизонтогенез).
Болезни этой группы относят преимущественно к функциональным, так как даже при подробном обследовании у пациентов обычно не удается выявить какого-либо характерного повреждения структур мозга. Соответственно, в клинической картине этих заболеваний обычно не обнаруживают заметных расстройств памяти и понимания. Интеллектуальные и когнитивные нарушения при этих болезнях вторичны, они являются следствием нарушения других сфер психики (расстройства ассоциаций, воли, эмоциональной сферы).
С начала XX в. благодаря работам Эмиля Крепелина (1856–1926) эндогенные заболевания разделяют на шизофрению и маниакально-депрессивный психоз (МДП). Однако четкой границы между этими заболеваниями провести не удается, так как у отдельных пациентов с явными симптомами МДП с течением времени заболевание приобретает новые черты, и диагноз приходится менять на шизофрению. Выделяют также промежуточную форму болезни (шизоаффективный психоз).
5.1. Шизофрения и другие бредовые психозы
Шизофрения [F20] — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов (схизис). Негативная симптоматика выражается в отчетливом нарушении мышления и прогрессирующих изменениях личности с нарастанием замкнутости, потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. В исходе заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»). |
Шизофрения является довольно распространенным заболеванием. Хотя данные разных авторов не совсем совпадают, в большинстве стран число больных составляет около 1% населения. Каждый год выявляют от 0,5 до 1,5 новых случая на 1000 населения, самые высокие показатели заболеваемости приходятся на возраст от 20 до 29 лет. Женщины и мужчины заболевают примерно с одинаковой частотой, однако ранние злокачественные варианты болезни наблюдаются преимущественно у мужчин, а острые аффективно-бредовые приступы — у женщин. Больные шизофренией составляют около 60% пациентов российских стационаров и около 20% лиц, состоящих под наблюдением в ПНД.
Причины и механизмы развития данного заболевания точно не выяснены. Однако показано, что наиболее важную роль играет наследственная предрасположенность (удельный вес наследственности среди всех детерминирующих факторов составляет около 74%), хотя также приходится учитывать влияние среды (семейные отношения, социальное окружение). Роль острых психотравмирующих ситуаций обычно считают несущественной.
5.1.1. Основные критерии диагностики шизофрении. Типичные клинические проявления
Разнообразие клинических проявлений шизофрении привело к тому, что до конца XIX в. пациентов с данным заболеванием включали в самые разные диагностические группы. Идея о единой природе всех этих расстройств принадлежит немецкому психиатру Э. Крепелину, который назвал это заболевание dementia рrаесох («раннее слабоумие»). Изучив истории болезни многих пациентов, он отметил, что все они нормально развивались в детстве, однако в подростковом или юношеском возрасте возникали самые различные расстройства (бред, галлюцинации, эмоциональные и двигательные нарушения), которые быстро прогрессировали и приводили к утрате многих социальных навыков (слабоумию). В целом идеи Крепелина были высоко оценены в большинстве стран, однако многие исследователи обращали внимание на то, что не все варианты болезни протекают злокачественно, и поэтому название «раннее слабоумие» неудачно.
В 1911 г. швейцарский психиатр Ойген Блейлер предложил новый термин для названия этого заболевания — «шизофрения» (от греч. schiso — расщепление и phren — душа). Блейлер считал, что для болезни характерен не столько исход в своеобразное слабоумие, сколько особая противоречивость, расщепление психических процессов (схизис) и выраженные нарушения процессов мышления. Первичными и обязательными признаками болезни он считал нарастающую замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), особые расстройства мышления (резонерство, разорванность, паралогичность, символизм) и внутреннюю противоречивость (амбивалентность). Все эти расстройства являются стойкими (негативная симптоматика). Продуктивные симптомы (бред, галлюцинации, кататония, атипичная мания и депрессия) он считал менее значимыми, поскольку они возникают не у всех больных, исчезают во время ремиссий.
Диагностические признаки шизофрении по Блейлеру — «четыре А»:
|
Хотя продуктивные расстройства необязательны для шизофрении, следует признать, что существуют весьма характерные (особенно для некоторых форм болезни) проявления. В 1925 г. Курт Шнайдер описал наиболее типичные варианты бреда, которые он обозначил как «симптомы первого ранга». Чаще всего у больных наблюдаются идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояни, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий. В российской традиции данные расстройства рассматривают как синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо (см. раздел 2.2.2). Синдром психического автоматизма наблюдается при шизофрении довольно часто (до 55% случаев), но не является обязательным. Автоматизм — это типичный пример схизиса (расщепления) при шизофрении, так как присущие больному психические акты в сознании больного разделяются (расщепляются) на принадлежащие и не принадлежащие ему.
В российской психиатрии традиционно при диагностике шизофрении большое внимание уделяют течению болезни, разнообразию вариантов прогноза. Весьма характерный признак начала болезни — резкое изменение интересов и увлечений, утрата привычных социальных связей, нарушение взаимопонимания с близкими.
Шизофрения столь разнообразна по своим проявлениям, что возникает вопрос, можно ли объединять под одним названием столь непохожие варианты болезни. Некоторые авторы считают, что к шизофрении не следует относить случаи с мягкой неврозоподобной симптоматикой (вялотекущая шизофрения, шизотипическое расстройство). Также отмечают, что, в отличие от типичной шизофрении, формы болезни с острым несистематизированным эмоционально насыщенным бредом протекают более благоприятно. Все же научные исследования показывают, что все эти формы болезни имеют генетическое родство с типичной шизофренией.
В МКБ-10 все перечисленные нарушения рассматриваются в классе F2, однако к собственно шизофрении [F20] относят лишь явные случаи болезни, не вызывающие сомнений. Атипичные ее варианты включены в другие подклассы: шизотипическое расстройство [F21], хронические бредовые психозы [F22], острые транзиторные психозы [F23], шизоаффективные расстройства [F25]. В классификации указано, что при изменении состояния и длительном неблагоприятном течении болезни диагноз атипичного психоза можно поменять на шизофрению.
Согласно МКБ-10, к шизофрении относят психозы продолжительностью не менее 1 мес, проявляющиеся:
|
Заболевание обычно возникает на фоне относительно благополучного развития в детстве. До начала болезни пациенты часто послушны, привязаны к родителям, проявляют интерес к уединенным занятиям (чтение, прослушивание музыки, коллекционирование), склонны к фантазированию, многие больные демонстрируют хорошую способность к абстрактному мышлению, им легко даются точные науки (физика, математика), меньше их интересуют подвижные игры и коллективные развлечения. Часто отмечается астеническое телосложение. Лишь у 10% пациентов наблюдаются парциальная задержка психического развития, низкая успеваемость в школе и черты инфантилизма.
Начало болезни редко бывает внезапным. Родственники часто ошибочно связывают возникновение психоза с каким-либо ярким событием (эмоциональным стрессом, соматическим неблагополучием), однако подробный расспрос позволяет обнаружить, что симптомы болезни возникли намного раньше стрессовой ситуации. Первым признаком начала болезни бывает коренной перелом в укладе жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляются замкнутость, нетерпимость, жестокость, холодная расчетливость. Особенно беспокоят родителей утрата взаимопонимания, отсутствие теплоты. Все время больной отводит новым для него увлечениям — поэзии, философии, религии, этике, изобретательству, космологии («философическая интоксикация»). Некоторые больные чрезвычайно увлечены своим здоровьем (сверхценные идеи), проявляют ипохондричность, соблюдают пост или странную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей, нарастающей замкнутостью (аутизация). В начале болезни пациенты часто сами жалуются на то, что они стали «какими-то не такими», внутренне изменились (деперсонализация).
Симптоматика манифестного периода шизофрении отличается удивительным разнообразием клинических проявлений: странное вычурное мышление, бред, нелепые поступки, двигательные нарушения, непредсказуемые эмоциональные реакции. При этом все симптомы болезни характеризуются внутренней противоречивостью, непредсказуемостью, разобщенностью (схизис).
Очень характерны для шизофрении нарушения мышления. Вызывает удивление невероятное сочетание склонности к рассуждательству, абстрактным фантазиям, сложным логическим построениям (резонерство, символическое мышление, паралогичность) с общей непродуктивностью мышления (пустословие). Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные научные термины и выдуманные ими самими слова (неологизмы). Выводы, которые больные делают в заключение, нередко бывают неожиданными, поскольку они опираются на несущественные признаки и случайные явления. В конце концов их высказывания теряют всякий смысл и приобретают характер разорванности. Нередко отмечаются бредовые идеи самого различного содержания (преследования, отравления, инсценировки, отношения, величия, изобретательства, ипохондрические, дисморфоманические), однако наиболее характерен бред воздействия. Больные жалуются, что они не могут управлять своим мышлением, возникает убеждение, что мысли текут сами по себе, останавливаются (шперрунг), наплывают, хаотично перемещаются в голове (ментизм), улетают из головы и становятся известны окружающим (симптом открытости). На этом фоне нередко появляются «голоса» и звучащие мысли (псевдогаллюцинации). Наряду с идеаторным нередко возникает сенсорный автоматизм в виде крайне неприятных трудноописуемых ощущений в теле — сенестопатий.
Эмоциональные и волевые нарушения также отличаются странностью и противоречивостью. Больные могут испытывать взаимоисключающие чувства к близким: любовь и ненависть, заботливость и жестокость (амбивалентность). Их мимика становится бедной, речь — монотонной, выражение лица не всегда соответствует высказываниям, появляются вычурность и манерность. Нередко больные совершают неожиданные поступки (уходят из дома, делают странные покупки, наносят себе повреждения). Со временем нарастают пассивность, равнодушие, эмоциональная холодность. Больные теряют интерес ко всему, не могут заставить себя выполнять какую-либо работу (снижение энергетического потенциала). В конце концов они перестают заботиться о своем внешнем виде, становятся неряшливыми, отказываются соблюдать элементарные гигиенические требования, неделями не выходят на улицу, спят, не снимая одежды, отказываются идти к стоматологу. Все дни больные проводят в полном безделье и при этом не испытывают скуки, отмечается абсолютное равнодушие, утрата стыдливости (эмоциональная тупость).
Примером схизиса в двигательной сфере служит кататонический синдром. Он может проявляться состояниями ступора и возбуждения. При этом движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. Характерны застывание в неудобных, неестественных позах, бессмысленное молчание (мутизм), нелепый отказ от выполнения каких-либо инструкций. Во время возбуждения больной совершает непонятные стереотипные движения, проявляет неожиданную агрессию. При этом он никак не может объяснить своего поведения.
В отличие от органических заболеваний, при шизофрении обычно не наблюдается грубых расстройств памяти и понимания (интеллекта).
Исход заболевания нередко обозначают как «шизофреническое слабоумие» (см. раздел 2.2.5). Однако это состояние следует четко отличать от органической деменции, поскольку при шизофрении никогда не наблюдаются грубые расстройства запоминания. Пациенты часто не могут справиться с решением предлагаемых заданий не потому, что неспособны к абстрагированию, а в результате общей пассивности и безынициативности (апатико-абулический синдром). Часто их нелепые ответы отражают общую дезорганизацию и утрату целенаправленности мышления (разорванность). При этом многие больные сохраняют способность к довольно сложной деятельности (играют в шахматы, совершают сложные математические расчеты), особенно если удается их заинтересовать.
Описанный выше неблагоприятный исход наблюдается только при наиболее злокачественных вариантах болезни. В клинической практике нередко отмечаются случаи, когда после перенесенного психоза формируются стойкие изменения личности с преобладанием замкнутости (аутизма), необычного поведения, странных увлечений, социальной неприспособленности, утрированной вежливости или, наоборот, подозрительности и неприязни к людям.
5.1.2. Синдромальные формы шизофрении
Клинические проявления болезни в целом довольно разнообразны. Принято выделять четыре типичные формы: параноидную, кататоническую, гебефреническую, простую. Также описывают несколько атипичных вариантов (шизоаффективный психоз, шизотипическое расстройство, паранойя), которые обычно протекают более благоприятно. У некоторых больных с течением времени набор симптомов меняется, поэтому формулировка диагноза может быть изменена. Негативные расстройства в виде эмоционального оскудения, снижения воли, утраты целенаправленности мышления являются общими для всех форм шизофрении.
Параноидная форма [F20.0] проявляется преимущественно бредом. Это самая частая форма заболевания, она составляет около половины всех случаев шизофрении. Хотя могут наблюдаться самые различные бредовые идеи (преследования, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический), наиболее типичен бред воздействия. Характерны постепенное усложнение симптоматики и последовательная смена бредовых синдромов. Возникновению бреда могут предшествовать сверхценные идеи, однако довольно быстро они оформляются в клинически очерченный паранойяльный синдром. При этом синдроме галлюцинации отсутствуют, бредовые идеи отличаются стройностью, поддерживаются целой системой доказательств. У многих больных этот этап бывает коротким и вскоре формируется параноидный синдром, основным содержанием которого является психический автоматизм (синдром Кандинского–Клерамбо). Больные убеждены, что они стали предметом особого дистанционного воздействия (лучей, гипноза, биополей, телепатии и др.), часто они мысленно общаются со своими преследователями (псевдогаллюцинации). На заключительном этапе болезни на первый план выступают нарастающее равнодушие и беспечность, это уже проявления парафренного синдрома. При данном синдроме к бреду воздействия присоединяются идеи величия. Появляются нелепые фантазии, больные рассказывают невероятные вещи о своем прошлом (конфабуляторный бред), они становятся спокойны и пассивны. Бред теряет стройность, никаких доказательств своей правоты больные не приводят.
Хотя течение параноидной формы бывает различным, для нее более характерно постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25–40 лет), эмоциональный дефект нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять социальные связи, некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.
-
Больной 35 лет находится под наблюдением психиатров с 16 лет в связи с нелепыми высказываниями и необычным поведением. Среди родственников душевнобольных нет, однако отец пациента отличается замкнутостью, вычурным складом мышления, не считает сына больным. Раннее развитие проходило без особенностей, в школе проявлял интерес к точным наукам, много читал, был малообщительным. В старших классах школы стал жаловаться родителям, что классный руководитель придирается к нему, отказывался идти в школу, стал говорить, что там «ничему хорошему не научат». Много гулял в одиночестве, родители замечали, что иногда он разговаривает сам с собой. Был осмотрен психиатром, которому рассказал, что в последнее время чувствует на себе постороннее влияние. Считал, что влияние исходит от соседей, живущих двумя этажами ниже, у которых есть незамужняя дочь 32 лет. Считал, что с помощью приборов у него вызывают половое возбуждение, также показывают ему картинки обнаженных женщин, для того чтобы заставить его жениться. Пытался мысленно ответить своим преследователям и убедить их, что он не может стать мужем, так как «является импотентом».
Неоднократно проходил лечение в психиатрических больницах; на фоне приема лекарств становился спокойнее, но полностью бредовые идеи не исчезали никогда. Оформлена инвалидность II группы. Со временем понял, что сосед является сотрудником КГБ и хочет привлечь его к работе в данной организации. По «связи» узнал от соседа, что на него оказывают воздействие с помощью «регистра и излучателя», посредством этих приборов они якобы пытаются разработать план поимки «государственного преступника Семенихина». В отделении постоянно мысленно переговаривается с «Мариной Владимировной и Анатолием Аркадьевичем». Никогда не видел этих людей, хотя уверен, что они тоже сотрудники спецслужб. Беседуя с врачами, крайне витиевато описывает свои переживания, использует множество сложных физических и биологических терминов, не всегда правильно трактует их смысл. В последние годы стал более спокоен, благодушен, пассивен. Дома может неделями не выходить на улицу, ничего не читает, не смотрит телевизор. Не уделяет никакого внимания своему внешнему виду. Считает, что на все это у него нет времени, так как занят важной государственной деятельностью.
Кататоническая форма [F20.2] встречается существенно реже (1–3% больных шизофренией). Ведущим в картине заболевания является синдром люцидной кататонии (см. раздел 2.3.3). Преобладают двигательные расстройства в виде ступора или возбуждения. Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»), накрывает голову простыней или полами халата (симптом «капюшона»), лежит в утробной позе. При этом тонус мышц резко повышен, что позволяет придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия — «восковая гибкость»). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный рефлекс, симптом «хоботка»). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности понимать слова собеседника и команды). Негативизм часто приводит к полному отказу от еды, без медицинской помощи больные могут умереть от истощения (см. раздел 9.3). Обездвиженность больных может сосуществовать с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного кататонического возбуждения. Другие симптомы кататонии — стремление копировать движения, мимику и высказывания собеседника (эхолалия, эхопраксия, эхомимия), манерность, вычурные позы, жесты и выражения лица, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций). У некоторых больных эпизодически могут возникать отдельные бредовые и галлюцинаторные переживания, но они никогда не бывают стойкими.
Люцидная кататония — один из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском возрасте, она течет непрерывно, сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией.
-
Больной 41 года находится под наблюдением врачей с 17 лет. Инвалид I группы. Мать больного здорова, отец покончил с собой при невыясненных обстоятельствах. Две сводные сестры также здоровы, многие годы заботятся о больном. В детстве пациент развивался обычно, в школе учился средне, не проявлял большого прилежания, был тихим, послушным, любил играть в шахматы, был чемпионом школы. В выпускном классе появилась выраженная заторможенность. Долго одевался, мог 10 мин сидеть на постели и держать носок в руках, пока мать не потребует немедленно надеть его. В школу приходил ко второму уроку, на вопросы учителей ничего не отвечал, пожимал плечами. Дома часто застывал, стоя смотрел телевизор. Ел медленно, уходил от стола, не съев и половины порции. Сильно похудел, был осмотрен психиатром и направлен в больницу. Не сопротивлялся госпитализации, но на следующий день после поступления возникло возбуждение, ударил шваброй санитара, кричал, мычал, пытался укусить медицинскую сестру, отказывался от еды, не отвечал на вопросы врачей. Под воздействием лекарств, назначенных в виде инъекций, начал принимать пищу, давать отдельные ответы на вопросы, но никак не мог объяснить своей прежней агрессии. Молча ходил по отделению, подолгу наблюдал за игрой в шахматы, если кто-либо делал неудачный ход, не говоря ни слова, переставлял фигуру назад и делал другой ход. При этом, если ему предлагали принять участие в игре, поворачивался и молча уходил.
В дальнейшем практически ежегодно лечился в стационаре, поскольку дома прекращал принимать лекарства, отказывался от еды. В больницах большую часть времени лежит, не отвечает на вопросы. Изредка бывает неопрятен (упускает мочу). Два-три раза в неделю возникает беспокойство, сам идет в кабинет врачей и заявляет, что у него «остановилась кровь», повторяет это стереотипно, с удивительной настойчивостью, не принимает никаких уговоров и не успокаивается, пока не будут сделаны дополнительные инъекции нейролептиков.
Гебефреническую форму [F20.1] считают самым злокачественным вариантом болезни. Она начинается в детском и подростковом возрасте. Диагноз устанавливают в 12–14 лет, однако к этому времени больные заметно выделяются среди сверстников своей необычностью, инфантильностью, низкой успеваемостью. При общей ограниченности они могут проявлять избирательный интерес к некоторым видам деятельности (бессмысленное коллекционирование, прицельное изучение узкой области специальных знаний, стереотипные игры).
В развернутую фазу болезни наблюдаются все признаки гебефренического синдрома (см. раздел 2.3.3). Он проявляется непродуктивным, бессмысленным возбуждением, детским дурашливым поведением, кривляньем, нелепым смехом и негативизмом. В отличие от пациентов с манией, смех таких больных не заразителен, не вызывает сочувствия, поскольку сами пациенты не испытывают внутренней радости, их настроение скорее можно определить как безразлично-благодушное. Поведение больных непонятно, они не слушают просьб и советов, сквернословят, сами смеются над своими высказываниями, раздражают окружающих своей назойливостью и неуместными замечаниями.
Раннее начало болезни не позволяет больным завершить образование и получить профессию. Дома они также не могут ухаживать за собой из-за резкого снижения воли и тяжелой апатии. Опасных поступков такие пациенты обычно не совершают, они часто нуждаются в постоянной опеке и надзоре, как правило, им устанавливают I группу инвалидности.
-
Больной 19 лет — инвалид I группы. Младший брат отца больного страдает шизофренией. Сам пациент с детства отличался капризностью, был привязан к матери, не ходил в детские дошкольные учреждения. В школе учился плохо, был непослушен, одноклассники его не любили и часто обижали. Дома мог долго играть в одиночестве. С 9 лет увлекся изучением метро, выучил названия всех станций, просил, чтобы его возили туда, где он еще не бывал. Будучи школьником, нередко просил машиниста взять его в кабину, задавал множество вопросов, интересовался системой регулировки движения поездов, заучивал принятые сокращения. Очень любил кошек, однако наряду с ласками допускал весьма жестокое обращение с ними, однажды сломал кошке лапу в процессе игры.
Примерно в 12 лет изменилось отношение больного к матери, стал грубить ей, требовать точного выполнения своих требований, если она не слушалась, грубо бранился, пытался укусить ее. Перестал справляться с учебой, своими замечаниями мешал проведению уроков. Был осмотрен психиатром и госпитализирован. Лечение нейролептиками помогало лишь частично, после выписки учился на дому, получил диплом об окончании 8 классов, однако сам признается, что не имеет никаких знаний по школьным предметам.
Последние 3 года госпитализировался практически ежегодно во взрослые психиатрические отделения, в больнице бывал так назойлив, что его неоднократно избивали другие больные. Ни минуты не сидит на месте, задает множество неуместных вопросов, речь изобилует ругательствами. Если ему делают замечание, начинает смеяться и многократно повторяет неприличное слово. Отказывается выполнять простейшие математические вычисления, заявляет: «Не знаю!» При этом помнит имена всех врачей в отделении, без труда перечисляет названия всех действующих и строящихся станций метро. Дома постоянно играет «в метро», выдумал свою систему «метрополитена им. К. Маркса», состоящую из 16 линий и 147 станций.
Простая форма [F20.6] проявляется в первую очередь негативной симптоматикой, т.е. апатико-абулическим синдромом (см. раздел 2.3.1). Хотя этот синдром характерен для любой формы шизофрении, именно при простой форме он становится главным и единственным проявлением болезни. Бред, возбуждение и нелепое поведение могут эпизодически возникать у этих больных, но они никогда не бывают стойкими, часто исчезают без лечения. Начинается болезнь исподволь, отсутствие явных нелепостей в высказываниях пациентов не позволяет родственникам своевременно заметить произошедшие перемены в их характере. Болезнь становится очевидной, когда пациент совсем прекращает ходить в школу, бросает работу, погружается в безделье, проявляет равнодушие к любым замечаниям. Лекарственные средства дают незначительный эффект, болезнь протекает без ремиссий.
-
Больной 43 лет ежегодно ложится в больницу в период оформления инвалидности, так как не может заставить себя пройти все необходимые исследования в амбулаторных условиях. Мать больного страдала психическим заболеванием, умерла в больнице. Сам пациент воспитывался мачехой, был послушен, учился средне. После школы работал электриком, служил в армии. После демобилизации женился, детей от брака нет. Примерно с 22 лет стал меняться характер, плохо работал, мог уйти с завода раньше времени, дома целый день сидел перед телевизором, во время отпуска ни разу не выходил из дома. Жена решила «воспитывать» его, ежедневно будила рано утром, заставляла вставать под холодный душ и выводила на прогулку. Он подчинялся ее приказам, но, предоставленный сам себе, оставался пассивным. Вскоре жене сообщили, что больной уволен, так как он 2 мес не появлялся на заводе. Вынуждена была отвести его к психиатру, был госпитализирован, оформлена II группа инвалидности. В дальнейшем жил под опекой супруги, из дома выходил только по ее приказу, если она уезжала к подруге, не готовил себе пищи, ел все холодное, спал на кровати в одежде поверх покрывала. В последний раз самостоятельно приехал в больницу для госпитализации в состоянии тревоги, оказалось, что накануне супруга погибла в автокатастрофе на его глазах. Просил положить его в отделение, так как не хочет заниматься похоронами. Не знает, как он дальше будет жить, так как сам по дому ничего делать не может.
Около 30% больных, имеющих отдельные признаки шизофрении, не могут быть отнесены ни к одной из перечисленных форм, поскольку симптомы заболевания не сохраняются постоянно, а возникают эпизодически или никогда не достигают степени отчетливого психоза. Во всех этих случаях общий прогноз рассматривают как более благоприятный. В МКБ-10 эти атипичные формы болезни не относят к собственно шизофрении, хотя подтверждают, что они чаще встречаются у родственников больных шизофренией и с течением времени могут перерасти в отчетливую шизофрению.
Шизоаффективный психоз (циркулярная форма шизофрении; [F25]) по клинической картине напоминает МДП (см. раздел 5.2). Основные его проявления — атипичные приступы мании и депрессии. Своеобразие симптомов данной формы определяется атипичным сочетанием аффективных расстройств с такими проявлениями шизофрении, как бред воздействия, преследования и псевдогаллюцинации. На высоте психоза может возникать помрачение сознания по типу онейроида (онейроидная кататония). Хотя приступы бывают продолжительными (до нескольких месяцев), после их прекращения вся продуктивная симптоматика исчезает и больной полностью осознает болезненный характер своего поведения. Все же с каждым новым приступом болезни отмечается постепенное нарастание негативной симптоматики в виде замкнутости, своеобразной манерности, необычного поведения и пассивности. Выраженный апатико-абулический синдром не развивается даже при длительном течении болезни, поэтому многие больные сохраняют трудоспособность до конца жизни.
Шизотипическое расстройство [F21] — форма болезни, при которой все расстройства выражены сглаженно, мягко (субпсихотический уровень). У пациентов нельзя выявить ни бред, ни галлюцинации, негативные симптомы также выражены в меньшей степени. Характерны пассивная жизненная позиция, отказ от борьбы с болезнью. С течением времени все более очевидными становятся изменения личности: аутизация и равнодушие. Хотя дефицитарная симптоматика никогда не достигает степени слабоумия, большинство пациентов в конце концов нуждаются в оформлении инвалидности из-за отсутствия желания противостоять жизненным невзгодам. У части больных преобладают нелепые навязчивые мысли и страхи, сверхценные ипохондрические идеи, проявления деперсонализации и необычные ощущения в теле — сенестопатии (неврозоподобная шизофрения). У других пациентов в результате болезни появляются не свойственные им ранее асоциальное поведение, расторможенность влечений, немотивированная жестокость, бездушие и беспринципность (психопатоподобная шизофрения). Со временем неуправляемость больного сменяется пассивностью, ленью, безразличием. У некоторых пациентов отмечаются короткие эпизоды психоза, многие злоупотребляют алкоголем, пробуют наркотики. Лечение алкоголизма и наркомании у этих пациентов бывает особенно трудным.
Исключительно редкий вариант болезни — фебрильная шизофрения. В этом случае возникает угроза для жизни в связи с резким повышением температуры тела и глубоким помрачением сознания (см. раздел 9.6).
5.1.3. Течение и прогноз при шизофрении
Течение шизофрении обычно определяют как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2–3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремиссий и мягкими изменениями личности. Примерно 30% больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками повышает вероятность благоприятного исхода. Для сохранения социального статуса пациента большое значение имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия. Признаки, свидетельствующие о более или менее благоприятном течении шизофрении, представлены в табл. 5-1.
| Плохой прогноз | Хороший прогноз |
|---|---|
Начало заболевания до 20 лет |
Позднее начало заболевания |
Случаи шизофрении в семье |
Отсутствие наследственной отягощенности |
Дисгармоничное развитие в детстве, парциальная задержка психического развития, выраженная замкнутость, аутистичность |
Гармоничное развитие в детском возрасте, общительность, наличие друзей |
Астенический или диспластический тип телосложения |
Пикническое и нормостеническое телосложение |
Медленное, постепенное начало |
Острое начало заболевания |
Преобладание негативной симптоматики, оскудение эмоций |
Преобладание продуктивной симптоматики, яркие, обостренные эмоции (мания, депрессия, паника, экстаз) |
Спонтанное беспричинное начало |
Возникновение психоза после действия экзогенных факторов или психологического стресса |
Отсутствие ремиссий в течение 2 лет |
Продолжительные ремиссии в анамнезе |
Отсутствие семьи и профессии |
Больной состоит в браке и имеет хорошую квалификацию |
Отказ больного от поддерживающей терапии нейролептиками |
Активное сотрудничество с врачом, самостоятельный прием поддерживающих лекарственных средств |
В России популярна классификация шизофрении, основанная на типах течения заболевания (Снежневский А.В., 1960; 1969). В МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.
Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на изменения в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (неврозоподобная форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный, от нем. schub — толчок, сдвиг) тип течения [F20.*l] отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный (см. раздел 2.2.2), сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6–8 мес) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип течения [F20.*3] — самый благоприятный вариант заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, ярко выражены аффективные расстройства (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У некоторых больных наблюдается только 1–2 приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении (шизоаффективный психоз). Кратковременные острые бредовые приступы (длительностью менее 1 мес) в МКБ-10 относят не к шизофрении, а к острым транзиторным психозам [F23].
Диагноз вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении указывает на крайне медленное благоприятное развитие болезни. Этот термин довольно часто используют российские психиатры. С точки зрения медицинской теории он кажется вполне логичным, поскольку практически все известные психические и соматические заболевания имеют как тяжелые, так и более мягкие варианты. На возможность мягких (латентных) форм шизофрении указывал также Блейлер. К сожалению, в 70–80-х годах XX в. этот термин стал предметом политической дискуссии. Кроме того, в последнее время психиатры стремятся избегать диагнозов, которые воспринимаются в обществе со страхом и могут стать причиной стигматизации (см. Введение). В МКБ-10 мягкие неврозоподобные и психопатоподобные варианты заболевания отнесены к шизотипическим расстройствам [F21].
5.1.4. Другие бредовые психозы
Бред не является расстройством, специфичным для шизофрении, он может наблюдаться при большинстве психических заболеваний.
Бредовые психозы могут возникать при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии, злоупотреблении ПАВ. Во всех этих случаях приступы бреда тесно связаны с выраженностью органического поражения мозга, в нем преобладают идеи преследования, материального ущерба, ревности, величия. При органических психозах почти никогда не возникает бред воздействия и психический автоматизм (синдром Кандинского–Клерамбо). Бредовые идеи обычно довольно примитивны, явно приближены к повседневным жизненным проблемам (угрозы соседей, преследование за долги, измена супруги, слежка со стороны полиции). Практически никогда не встречаются глобальные фантастические идеи (пришествие инопланетян, крушение мира, глобальная катастрофа).
Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, вызванный тяжелым эмоциональным стрессом (например, судебным разбирательством, призывом в действующую армию, выездом в незнакомую страну). Психоз тесно связан с психотравмирующей ситуацией, бывает довольно кратковременным, не оставляет после себя каких-либо изменений личности, не повторяется в течение жизни. Более подробно о нем см. раздел 7.2.
Инволюционный параноид [F22.8] — психоз инволюционного возраста (возникает после 45–60 лет), проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Данное расстройство отличается стабильностью, обычно не прогрессирует, но и плохо поддается лечению нейролептиками. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные иллюзии и галлюцинации (больные чувствуют «запах газа», слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием). Даже при длительном существовании бреда не наблюдается выраженной апатии и абулии, сохраняется высокая активность, способность к самообслуживанию. До болезни пациенты нередко отличаются узостью интересов, добросовестностью, бережливостью, имеют относительно скромные запросы. Они любят во всем самостоятельность, поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболеванию. Чаще болеют женщины.
Паранойя [F22.0] — хронический психоз, при котором бред остается ведущим и по сути единственным проявлением болезни. В отличие от шизофрении, бред стоек, не склонен к прогрессированию, всегда систематизирован (паранойяльный синдром). В течение длительного времени сохраняется одна и та же бредовая мысль, развития и расширения фабулы не происходит. Преобладают идеи преследования, ревности, ипохондрические и кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»). Галлюцинации нехарактерны. Отсутствуют выраженные изменения личности и эмоционально-волевое оскудение. Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте. Стойкость бреда определяет малую эффективность существующих методов терапии. Лекарственное лечение назначают с целью уменьшить напряженность больных, особенно она необходима при наличии агрессивных тенденций, при угрозе совершения преступлений. Большинство больных длительное время сохраняют свой социальный статус и трудоспособность.
5.1.5. Лечение и реабилитация
Основной метод лечения шизофрении в настоящее время — применение антипсихотических лекарственных средств (нейролептиков). Эти лекарства позволяют не только купировать острые проявления болезни, но и эффективно предотвращают новые приступы, улучшают адаптацию пациентов, повышают качество жизни, во многих случаях позволяют на долгие годы сохранить трудоспособность.
Существенным препятствием к длительному регулярному приему лекарств в прежние годы были выраженные побочные эффекты (тремор, неусидчивость, сонливость, мышечная скованность, гиперкинезы, сухость во рту или слюнотечение, тахикардия, сексуальные расстройства). В последние годы появился большой выбор новых атипичных нейролептиков (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон, арипипразол, амисульприд), которые редко вызывают неврологические побочные эффекты. Лечение этими препаратами воспринимается пациентами довольно благосклонно, поскольку они обычно не ухудшают качества жизни. Вместе с тем эти препараты также нельзя счесть абсолютно безопасными, в частности, некоторые их них (оланзапин, рисперидон, клозапин) существенно усиливают аппетит, вызывают прибавку массы тела, повышают риск формирования сахарного диабета. Некоторые из новых лекарств уступают в своей эффективности традиционным нейролептикам, для купирования острого психоза их приходится применять в чрезмерных дозах, а это приводит к более выраженным побочным эффектам. Кроме того, новые лекарственные средства дороги и не всегда доступны. Традиционные нейролептики, такие как галоперидол, хлорпромазин (Аминазин♠), перфеназин (Этаперазин♠), трифлуоперазин (Трифтазин♠), зуклопентиксол, флуфеназин и др., доказали свою эффективность в процессе длительного практического использования, в малых дозах они хорошо переносятся, реже вызывают нарушение обмена веществ, они дешевы и доступны. Однако в средних и высоких дозах эти средства провоцируют серьезные неврологические расстройства, поэтому в качестве корректоров нередко приходится дополнительно назначать противопаркинсонические средства: тригексифенидил (Циклодол♠), бипериден (Акинетон♠), амантадин, дифенгидрамин (Димедрол♠). Особое положение в ряду нейролептиков занимает клозапин (Азалептин♠, Лепонекс♠). Хотя этот препарат нельзя назвать абсолютно безопасным (он вызывает слюнотечение, повышение аппетита, снижение АД, в редких случаях лейкопению), все же его рассматривают как наиболее мощное средство, позволяющее быстро купировать острый психоз, преодолевать лекарственную резистентность при самых злокачественных формах шизофрении, а также предотвращать быстрое прогрессирование болезни при длительном поддерживающем лечении.
Для купирования острого психоза выбирают самые мощные нейролептики с выраженным седативным эффектом (клозапин, галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, рисперидон в высоких дозах). Для поддерживающей терапии, особенно у трудоспособных больных, преимущественно используют лекарства с меньшим количеством побочных эффектов (средние дозы атипичных или малые дозы типичных нейролептиков). Пациентам, жалующимся на сонливость и упадок сил, назначают малые дозы активизирующих средств: флупентиксол (Флюанксол♠), амисульприд, рисперидон, перфеназин (Этаперазин♠). Депо-препараты (Модитен депо♠, Галоперидол деканоат♠, Рисполепт Конста♠, Клопиксол депо♠) предназначены для пациентов, которые склонны нарушать режим лечения, забывают принимать лекарства регулярно, живут одни. Идеальной считается монотерапия.
Методы шоковой терапии (ЭСТ, инсулинокоматозная терапия) в последние годы применяют довольно редко, поскольку они не имеют явных преимуществ перед лекарственным лечением. В основном их назначают больным с острыми приступами заболевания и яркой аффективной симптоматикой. ЭСТ считается эффективным методом лечения онейроидной кататонии и фебрильной шизофрении. При этом варианте болезни иногда хороший эффект дают гемосорбция, плазмаферез и лазеротерапия.
Успех лечения во многом зависит от правильной психологической поддержки пациентов и их семей, а также от реабилитационных мероприятий.
В острую фазу болезни важно добиться от пациента стремления к сотрудничеству. Не следует пытаться убедить его в том, что он заблуждается. Напротив, важно показать, что медицинские работники готовы прийти к нему на помощь, что все действия направлены на удовлетворение потребностей пациента. Необходимо постоянно интересоваться, что беспокоит пациента, в чем он нуждается, что доставляет ему неудобство. Медицинские работники должны стараться выполнять все его разумные и допустимые требования. Важно проявлять уважение к личности больного и избегать всех проявлений стигматизации, поэтому важно уважительное обращение к пациенту по имени и отчеству.
В период ремиссии самым главным остается прием лекарственных средств. Необходимо обеспечить больному удобный режим приема таблеток (желательно 1 раз в день). Следует подчеркнуть, что вполне естественно принимать лекарства при всех хронических болезнях (и физических, и душевных). Идеально, когда больной сам принимает на себя ответственность за лечение.
-
Пациент 28 лет наблюдается у психиатров с 20-летнего возраста, когда без какой-либо причины возник приступ растерянности, страха, чувства «хаоса в голове». В этот период больной заканчивал обучение в колледже связи, не мог ходить на занятия, боялся выходить из дома. С помощью матери обратился в психиатрический стационар и прошел успешный курс лечения оланзапином. Однако после выписки на большой дозе лекарств было трудно учиться, обратился к участковому психиатру, была подобрана поддерживающая доза рисперидона, принимал ее постоянно. Через 1 мес возникла тошнота, мать больного предложила ему прекратить пить лекарства, но больной заявил, что боится повторения психоза и потребовал найти ему хорошего гастроэнтеролога. Была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, назначено лечение. Больной параллельно принимал рисперидон и средства, назначенные гастроэнтерологом. Все неприятные ощущения прошли.
Закончив колледж, захотел устроиться на работу, хотя это было непросто. Однако мать просила его остаться дома, чтобы ухаживать за слабоумной беспомощной бабушкой. Без удовольствия согласился с доводами матери, делал большую работу по дому. После смерти бабушки сразу же нашел для себя работу, продолжал принимать рисперидон.
Около года назад почувствовал подавленность, снижение настроения, нежелание ничем заниматься. На работу ходил через силу. Обратился к психологу, который предположил, что это является следствием приема лекарств, посоветовал прекратить их прием и начать психотерапию. В течение 1 мес проходил психотерапию без существенного эффекта, затем состояние стало ухудшаться. Не спал ночами, вновь появилось чувство «хаоса в голове». Не мог ходить на работу, испытывал страх и дома, и на улице, не понимал слов и намерений окружающих, чувствовал, что «попал в западню». Однажды стоял на платформе и думал о том, чтобы броситься под электричку. Поступил на лечение в стационар, были назначены очень большие дозы оланзапина, психоз был купирован. Однако больной прочитал инструкцию к препарату и понял, что ему предписана доза выше официально рекомендуемой. Настоял на использовании рекомендуемых доз. После выписки продолжает принимать поддерживающее лечение. Заявляет, что «больше никогда не будет слушать глупых психологов». Без посторонних напоминаний пьет лекарства, вернулся к работе.
Вопрос об установлении больному инвалидности решается в индивидуальном порядке. Считается, что инвалидность является крайней мерой и свидетельствует о том, что все другие методы реабилитации не позволили больному полностью восстановить трудоспособность. Многие пациенты, даже с установленной инвалидностью, ищут возможности трудоустроиться хотя бы и со снижением квалификации. Важно, чтобы даже неработающий больной выполнял посильную работу по дому, выходил на прогулки, делал покупки для себя и домашних, следил за гигиеной. Родственники должны проявлять настойчивость и добиваться того, чтобы пациент хотя бы частично преодолевал свою лень. В некоторых странах практикуется проживание одиноких пациентов не в домах инвалидов, а в условиях терапевтического сообщества, где хозяйственные обязанности распределяются между всеми совместно проживающими больными.
5.2. Маниакально-депрессивный психоз и другие аффективные расстройства
К аффективным психозам относят функциональные заболевания, проявляющиеся преимущественно очерченными депрессивными или маниакальными фазами и не приводящие ни к выраженным изменениям личности, ни к слабоумию. Хотя приступы болезни (фазы) полностью обратимы, они надолго выключают пациента из естественной здоровой жизни. Средняя продолжительность депрессивной фазы 4–9 мес, маниакальной — 2–6 мес, фазы длительностью менее 2 нед обычно не диагностируются и не требуют вмешательства врача.
Отечественные психиатры обычно разделяют аффективные психозы на маниакально-депрессивный психоз (МДП), возникающий эндогенно, и реактивную депрессию, вызванную тяжелым эмоциональным стрессом (см. раздел 7.2). Клинические проявления реактивной депрессии во многом сходны с эндогенным психозом, роль наследственных и конституциональных факторов в ее возникновении трудно исключить. Вероятно, правильнее считать, что любой приступ депрессии вызван сочетанием особой конституциональной (наследственной) предрасположенности и неблагоприятной жизненной ситуации, хотя соотношение этих факторов у разных больных может существенно отличаться, что имеет большое значение для определения прогноза, более благоприятного при реактивной депрессии.
От собственно аффективных психозов отличают депрессии, возникшие вследствие других психических и соматических заболеваний (шизофрении, органических расстройств, злоупотребления ПАВ), их течение не столь благоприятно и определяется тяжестью основного заболевания.
Выраженность депрессии может быть различной — от тяжелой меланхолии до относительно мягкой невротической депрессии. Многие психиатры считают, что эти два расстройства — не просто разные степени проявлений одной болезни, они принципиально отличаются по своей природе. Классическая меланхолия протекает в виде отчетливых приступов с чувством нестерпимой душевной боли, безысходности, мыслями о самоубийстве, утратой всех влечений. Слабо выраженные депрессивные состояния (депрессивный невроз, дистимия, невротическая депрессия) обычно протекают длительно, без отчетливых ремиссий, не всегда приводят к полной утрате трудоспособности, редко проявляются выраженными соматическими расстройствами.
От приступов депрессии следует отличать естественные реакции горя и печали в ответ на трагическое событие. Они обычно психологически понятны, не выключают человека из его социального окружения. Типичная реакция горя — слезы. При аффективных психозах, напротив, настроение человека не зависит от происходящих вокруг событий, он неспособен воспринимать как радостные, так и горестные факты действительности. В состоянии депрессии человек бывает глух к сочувствию и поддержке окружающих, обычно он не плачет.
Данные о распространенности аффективных расстройств противоречивы, поскольку для диагностики в различных исследованиях используют несовпадающие критерии. Предполагают, что достаточно длительные приступы депрессии хотя бы один раз в жизни испытывает каждый пятый житель Земли. Однако многие пациенты с аффективными расстройствами отказываются от медицинской помощи или лечатся амбулаторно, поэтому в стационарах эти больные составляют лишь 5–8%. По данным НЦПЗ РАМН (Паничева Е.В. и др., 1985), заболевание населения аффективными психозами составляет 0,45–0,49 на 1000 населения (0,33 — монополярная депрессия и 0,12 — биполярный психоз). В некоторых зарубежных исследованиях приведены существенно более высокие показатели (до 12 на 1000 населения). Многие больные с депрессиями обращаются не к психиатру, а к участковому терапевту. При специальных исследованиях признаки депрессии были обнаружены у 25–30% пациентов, обратившихся в территориальные поликлиники (Смулевич А.Б., 2001, Краснов В.Н. и др., 2004).
В МКБ-10 все аффективные расстройства включены в класс F3, более точно диагноз формулируют в соответствии с ведущим синдромом: F30 — маниакальный эпизод, F31 — биполярный психоз, F32 — депрессивный эпизод, F33 — рекуррентная депрессия, F34 — хроническое расстройство настроения.
5.2.1. Определение маниакально-депрессивного психоза, основные критерии диагностики, типичные клинические проявления
Маниакально-депрессивный психоз — хроническое эндогенное заболевание, возникающее преимущественно в молодом и зрелом возрасте, которое проявляется повторными аффективными приступами (мании или депрессии) без изменений личности и негативной симптоматики независимо от того, сколько приступов болезни перенес пациент. |
Природа заболевания изучена недостаточно, однако наиболее значимую роль в его возникновении играет патологическая наследственность. Конкордантность (совпадение диагнозов) у однояйцевых близнецов оценивают в 65–80% (20% для двуяйцевых). Отягощенную наследственность выявляют примерно у 20% больных. Обращают внимание на особый личностный склад пациентов до начала болезни. Они, как правило, общительны, активны, умеют получать удовольствие от жизни (гедонисты), склонны к сопереживанию и взаимной поддержке. Среди заболевших существенно больше, чем в популяции, людей с высшим образованием.
Обычно болезнь начинается без какой-либо внешней причины на фоне полного благополучия. Характерны резкое возникновение и быстрое нарастание симптомов («проснулся и понял, что дальше ничего хорошего не будет»). Некоторые пациенты указывают на стрессовое событие, предшествовавшее первому приступу, однако последующие фазы болезни уже теряют связь с данной психотравмой и могут рассматриваться как спонтанные.
В развернутую фазу болезни состояние характеризуется типичным депрессивным или маниакальным синдромом. Болезненные фазы возникают беспричинно и также беспричинно исчезают. Их частота, продолжительность и степень выраженности значительно различаются. Маниакальные эпизоды обычно несколько короче депрессивных. Заболеванию свойственна отчетливая связь с биоритмами: приступы болезни чаще развиваются в весенний или осенний период. У женщин нередко приступы привязаны к определенной фазе месячного цикла. Суточный ритм отчетливо заметен при неглубоких депрессиях — к вечеру больные испытывают некоторое облегчение, а в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия максимально выражена. Это одна из причин того, что большая часть суицидов совершается ранним утром.
Не обнаружено строгих закономерностей в последовательности смены различных фаз болезни. Так, мания может предшествовать депрессии, развиваться на выходе из депрессивного эпизода или возникать независимо от периодов депрессии. У значительной части пациентов наблюдаются только депрессивные эпизоды, а мания в течение жизни вообще не возникает (монополярная депрессия).
Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Важно отметить, что прекращение приступа ведет к быстрому и полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных фазах не возникает сколько-нибудь заметных изменений личности или психического дефекта. Состояние полного психического здоровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией. Это понятие противопоставляется термину «ремиссия», который обозначает не полное исчезновение симптомов, а только их временное стихание.
Хотя благоприятное разрешение каждого из приступов не позволяет говорить о каком-либо исходе болезни, в целом заболевание привносит в жизнь пациента много трудностей. Сами больные не оценивают его как легкое, испытывают тяжелые страдания в связи с длительным нарушением привычного хода жизни. Часто повторяющиеся приступы болезни становятся причиной увольнения с работы, разрыва с супругом, оформления инвалидности. Большой вред наносит больным несправедливое отношение к ним общества, которое лишает их кредита доверия (стигматизация). В случае оформления инвалидности больные полностью отрываются от привычного круга общения, замыкаются в себе, пониженная самооценка становится стойкой чертой их личности.
Симптоматика и поведение больных зависят от того, в какой фазе заболевания их наблюдают.
В депрессивную фазу болезни обнаруживаются все признаки типичного депрессивного синдрома (см. раздел 2.3.2). Практически у всех больных можно наблюдать глубокое чувство тоски, речевую и двигательную заторможенность. При МДП в большинстве случаев наблюдаются довольно тяжелые депрессивные состояния (меланхолия). У больных снижается критика, они настойчиво высказывают идеи самообвинения, к успокаивающим словам окружающих относятся без понимания (депрессивный бред). Характерно чувство бесперспективности, многие пациенты замечают, что «время как будто остановилось, и поэтому их мучения никогда не закончатся». Пессимизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.
Мысли о самоубийстве возникают практически у всех больных с эндогенной депрессией, большинство из них активно обдумывают способ самоубийства и хотя бы раз в жизни пытаются осуществить свой замысел.
Для эндогенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. общебиологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной («камень на сердце»). Подавлены все основные влечения (снижены аппетит, половое влечение, утрачиваются материнские чувства). Все пациенты жалуются на нарушение сна (раннее пробуждение и отсутствие чувства сна). Плохой аппетит сочетается с чувством тяжести в животе, характерен запор. Нередко возникает боль (головная, в суставах, спине, животе, за грудиной). При объективном обследовании часто обнаруживают повышение АД, тахикардию, расширение зрачков, сухость кожи, выпадение волос. Обилие соматических жалоб заставляет больного обращаться к терапевту. Установить точный диагноз бывает весьма затруднительно, поскольку больные не акцентируют своего внимания на психическом неблагополучии (маскированная депрессия). Проявлениями депрессивного синдрома также могут быть периодически возникающие навязчивые страхи и приступы неудержимого пьянства.
В зрелом и пожилом возрасте депрессия может протекать атипично с преобладанием тревоги, двигательного беспокойства, сопровождаться стоном, плачем, нелепыми ипохондрическими идеями, ощущением гибели мира (тревожная депрессия, ажитированная депрессия, ипохондрический бред, синдром Котара). Нередко депрессия проявляется мучительным чувством равнодушия, черствости и безразличия к близким (скорбное бесчувствие — болезненная психическая анестезия).
Для депрессивной фазы МДП характерна особая динамика с усилением тоски в утренние часы. Продолжительность депрессивной фазы может достигать полугода, около 30% больных плохо поддаются лекарственному лечению, многие пациенты отмечают, что нередко депрессия проходит сама по себе без постороннего вмешательства. Примерно у трети пациентов после прекращения депрессии возникает короткий (а иногда и продолжительный) эпизод подъема настроения (мания).
В маниакальную фазу болезни состояние определяется типичным маниакальным синдромом (см. раздел 2.3.2). Характерны приподнятое настроение, ускорение мышления и психомоторное возбуждение, больные во всем проявляют оптимизм, много говорят, встревают в чужие разговоры, легко отвлекаются от темы беседы. При выраженной мании речь становится такой быстрой, что трудно понять, о чем говорит больной («словесная окрошка»), от беспрерывной болтовни он теряет голос, в уголках рта скапливается слюна.
Витальный (общебиологический) характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные половые связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы, уходят из дома или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Весьма характерно стремление защищать и опекать всех нуждающихся, при этом нужды собственной семьи часто остаются неудовлетворенными. В беседе с малознакомыми людьми больные сохраняют снисходительный покровительственный тон, не чувствуют дистанции, проявляют фамильярность. На высоте психоза обычно возникают нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Поведение маниакальных больных привлекает к себе внимание окружающих, однако сами они редко замечают нелепость и хаотичность своих поступков, считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил.
Больные в маниакальном состоянии обычно не представляют опасности для окружающих, однако они дискредитируют себя своим поведением, ставят под угрозу благополучие семьи, поэтому нуждаются в госпитализации.
Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).
При биполярном типе течения болезни маниакальные приступы возникают реже, чем депрессивные, и обычно менее продолжительны.
5.2.2. Варианты течения и прогноз
Предполагают, что под названием «маниакально-депрессивный психоз» объединены несколько заболеваний, природа которых может быть различной. Однако отсутствие точных научно обоснованных критериев разграничения не позволяет надежно выделять отдельные формы болезни. Чаще всего выделяют три варианта заболевания: биполярное расстройство (периодическая смена периодов мании и депрессии), монополярное расстройство (периодические приступы депрессии) и хронические непсихотические формы (дистимия, циклотимия). Однако резкой грани между данными типами болезни нет, иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6–7 типичных депрессивных приступов.
Биполярное расстройство [F31] характеризуется периодическими депрессивными и маниакальными эпизодами (мании без депрессивных приступов встречаются казуистически редко).
Данный тип течения обнаруживают примерно у 30% всех больных МДП. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Отмечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10–15 раз чаще, чем без наследственной отягощенности.
Средний возраст пациентов к началу заболевания составляет 25 лет, однако реально встречаются случаи как раннего (до 20 лет), так и позднего начала. Нередко дебюту болезни предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения, общая эмоциональная неустойчивость. До болезни пациентам свойственны общительность, склонность к сопереживанию и сочувствию, активный образ жизни.
Первый приступ чаще бывает депрессивным (в 65–75% случаев), нередко он характеризуется максимальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После приступа может наблюдаться длительный светлый промежуток (до нескольких лет), однако чаще уже через 1–2 года возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может служить причиной инвалидизации. Риск суицида при биполярном расстройстве несколько выше, чем при монополярной депрессии.
Из анамнеза известно, что раннее развитие больного проходило без особенностей. Родители к психиатрам не обращались, но мать отличалась переменчивым настроением, преимущественно была энергичной, считалась заводилой во всех компаниях, однако периодически «впадала в хандру». Школу закончил с золотой медалью, без проблем поступил в Институт военных переводчиков, хорошо ладил с сокурсниками и преподавателями, хотя иногда мог в компании крепко выпить. Женился сразу после окончания института, дочери в настоящее время 52 года, относится к отцу с теплотой. Карьера складывалась успешно, защитил диссертацию, рано получил звание майора, пользовался уважением коллег. Лишь изредка отмечал длительный упадок сил, критиковал себя, к врачам не обращался.
В 38 лет без какой-либо причины возник подъем настроения. Стал говорлив, строил нереальные планы, заявлял, что собирается переехать жить в Америку. Угощал всех спиртным и сам много выпивал. На улице заступился за водителя, которого задержал работник автоинспекции, завязалась драка. Был доставлен в отделение полиции, а затем в психиатрическую больницу. В больнице повышенное настроение через 3 нед сменилось состоянием «упадка», считал, что его жизнь бесповоротно испорчена, пытался повеситься, но его спас оказавшийся рядом больной. Выписан через 4 мес в состоянии легкой подавленности. Был уволен из Вооруженных сил, оформлена инвалидность. Еще через 2 мес почувствовал себя совершенно здоровым, легко нашел учеников для частных занятий английским языком. Светлые промежутки в течение болезни продолжались до 1,5–2 лет. Еще 3 раза поступал в больницу в состоянии крайнего возбуждения, в этом состоянии часто уходил из дома, пьянствовал, дрался, однажды уехал отдыхать в Сочи и за 2 нед потратил все деньги, скопленные семьей за долгий срок. Состояния депрессии протекали более мягко, чем в первый раз, никогда больше не пытался покончить с собой. От депрессии лечился амбулаторно в ПНД. Последние годы регулярно принимает соли лития, на этом фоне подъемы настроения приобрели сглаженный характер. 15 лет назад стал вдовцом, проживает один, активно занимается спортом, с компанией старых друзей ходит в дальние прогулки на лыжах. Во время подъема настроения часто навещает врача, приносит ему вырезки из газет, рассуждает о здоровом образе жизни, дает советы. Во время последнего приступа понял, что постарел, что больше не сможет заниматься спортом.
После назначения антидепрессантов состояние улучшилось примерно через 1,5 мес. Шумно благодарил врача за помощь, рассказывал о своих планах и намеченных лыжных маршрутах. Понимает, что настроение несколько приподнято, поэтому принимает регулярно таблетки лития, «чтобы крышу окончательно не снесло».
У небольшого числа больных в течение жизни практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии немедленно сопровождается манией и наоборот. Этот тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.
Монополярная депрессия [F33] характеризуется периодически возникающими приступами меланхолии без маниакальной фазы. Число таких больных примерно в 2 раза превышает число больных с биполярным течением. Женщины заболевают в 2–3 раза чаще, чем мужчины. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авторов, она не столь очевидна, как при биполярном расстройстве. Преморбидные (предшествовавшие болезни) особенности личности больных не имеют определенной типичной формы.
Заболевание начинается в возрасте 30 лет и старше. Первый приступ нередко бывает связан с психотравмирующей ситуацией. Около трети пациентов переживают только один болезненный эпизод в течение жизни [F32]. У большинства больных приступы в дальнейшем повторяются, хотя и довольно редко (светлые промежутки составляют в среднем 4 года). Затяжные приступы депрессии при этом варианте болезни встречаются чаще, чем при биполярном. Большая часть пациентов, однако, сохраняют трудоспособность в течение всей жизни, социальный статус больных существенно не снижается.
Циклотимия [F34.0] — хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Доказана генетическая связь циклотимии с биполярным психозом. Так, среди родственников больных МДП случаи циклотимии отмечаются значительно чаще, чем в популяции. Болезненные проявления обычно обнаруживают в молодом возрасте (15–20 лет), но они редко бывают настолько выраженными, чтобы возникала необходимость в стационарном лечении. Продолжительность отдельных фаз обычно значительно меньше, чем при классическом варианте МДП (иногда несколько дней).
Поводом обращения к врачу обычно бывает снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, они безответственны, легковесны, злоупотребляют алкоголем, допускают супружеские измены, берут деньги в долг, тратят их на бессмысленные покупки. У трети больных циклотимия на более поздних этапах болезни переходит в типичный биполярный психоз.
Прогноз при МДП зависит от возраста пациентов к началу заболевания, частоты приступов и их тяжести. У большинства больных циклотимией удается поддерживать достаточно высокий социальный уровень в течение всей жизни. Частые и продолжительные приступы заболевания (например, при типе continua) являются основанием для оформления инвалидности. Прогноз при типичной монополярной депрессии несколько лучше, чем при биполярном психозе. При биполярном психозе менее благоприятным считается, если первой фазой болезни была мания, а не депрессия.
5.2.3. Другие аффективные расстройства
Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП, они могут возникать при психозах самой разной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных).
Приступы мании возможны при шизофрении и шизоаффективных психозах (см. раздел 5.1.2), значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной (например, передозировкой психостимуляторов, глюкокортикоидных гормонов, антибиотиков, дисульфирама, приемом кокаина или галлюциногенов и др.). Считается, что эмоциональный стресс не может быть основной причиной маниакального приступа.
Депрессия возникает практически при всех психических и многих соматических заболеваниях. При сочетании депрессии с симптомами шизофрении диагноз может быть сформулирован как «шизоаффективный психоз» [F25] или «постшизофреническая депрессия» [F20.4]. В акушерской практике нередки депрессии в послеродовом периоде у родильниц. Если данная депрессия не связана с психологическими проблемами (семейные неурядицы, нежеланные роды, болезнь или уродство у ребенка) или тяжелым физическим состоянием после родов, то приходится исключать дебют типичного МДП или шизофрении.
Непсихиатрические причины депрессии:
|
Дистимию [F34.1] определяют как хроническое (длительностью не менее 2 лет) депрессивное состояние с относительно мягкой субпсихотической симптоматикой. Для больных характерны пессимизм, брюзжание, озабоченность своим соматическим здоровьем, неприятные ощущения в теле, навязчивые печальные мысли, неверие в возможность успеха. В основе данного расстройства лежат стойкие (возможно, наследуемые) патологические черты личности, поэтому в России дистимию рассматривают как декомпенсацию психопатии (см. раздел 7.4.2) или как вариант невроза (депрессивный невроз). В последние годы показана генетическая связь дистимии с другими аффективными расстройствами. Чаще дистимия наблюдается у людей с пониженной самооценкой, требовательных к себе, ответственных, аккуратных, неуверенных в себе — они плохо переносят любые изменения и нововведения. Потеря привычной работы, члена семьи, разрыв с партнером воспринимаются ими как невосполнимая утрата. Лечение пациентов должно включать не только психотропные средства, но и психотерапевтическую коррекцию.
В традициях европейской психиатрии принято отличать от МДП инволюционную меланхолию и реактивную депрессию. Хотя в МКБ-10 эти психозы не отделяются от других аффективных расстройств, с практической точки зрения важно учитывать, что они существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии).
Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45–55 лет. Отличительной чертой психоза является преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто нигилистический ипохондрический бред (синдром Котара), возможны истероформные реакции (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП, состояние больных в значительной мере зависит от ситуации, помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, растерянность и возбуждение усугубляются.
Природа психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует эмоциональный стресс или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают органическое поражение ЦНС, о чем свидетельствуют низкая эффективность традиционных антидепрессантов, длительное течение болезни без ремиссий и своеобразный дефект психики в виде снижения активности, уменьшения эмоциональной отзывчивости, астении.
Реактивная депрессия развивается как психогенное заболевание (см. главу 7). Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с психологической травмой, обычно тяжелой эмоциональной утратой (смерть близкого человека, развод или разрыв с партнером, увольнение, коммерческий крах, переезд на новое место жительства и др.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические проявления и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения нехарактерны. Выздоровление связано с разрешением или снижением актуальности психотравмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2–3 мес). Повторные сезонные приступы болезни нехарактерны. В МКБ-10 не выделяют реактивную депрессию как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].
5.2.4. Лечение и профилактика
Основным методом лечения МДП является применение психофармакологических средств.
Специфическое средство для лечения мании — соли лития (лития карбонат, лития оксибутират). При этом дозы, необходимые для купирования приступа, могут быть довольно высокими, что резко повышает риск осложнений и побочных эффектов. Важно регулярно контролировать концентрацию ионов лития в сыворотке крови (она не должна превышать 1,2 ммоль/л). Вместо лития в последние годы нередко используют противоэпилептические средства: препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин, карбамазепин. Антиконвульсанты редко вызывают побочные эффекты, нет необходимости строго контролировать их концентрацию в крови, однако они неспособны быстро купировать возбуждение и бессонницу. Также показана высокая эффективность при мании различных нейролептиков (галоперидол, клозапин, кветиапин, оланзапин, зуклопентиксол, арипипразол и др.). Нейролептики быстро купируют возбуждение, улучшают сон, однако могут вызвать побочные неврологические эффекты. При упорной бессоннице на короткое время могут быть назначены бензодиазепиновые транквилизаторы. Допускается комбинированная терапия (литий + нейролептик, вальпроевая кислота + нейролептик), однако не все сочетания признаны безопасными и эффективными (при добавлении к литию клозапина повышается риск осложнений, а при добавлении рисперидона — ускоряется разрушение последнего).
Основное средство лечения депрессии — антидепрессанты (см. раздел 3.2.3). Они действуют относительно медленно, их эффект становится заметен не ранее чем через 2–3 нед после начала лечения. Наибольшей эффективностью при тяжелой меланхолии отличаются ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и мапротилин. Однако эти средства нередко провоцируют опасные холинолитические эффекты (тахикардия, задержка мочеиспускания, запор и пр.). У пожилых и соматически ослабленных пациентов использовать их крайне нежелательно. Более безопасны антидепрессанты нового поколения: миртазапин, миансерин, венлафаксин, дулоксетин. Поскольку эффект развивается медленно, важно, чтобы доза препарата быстро наращивалась и была доведена до рекомендуемой терапевтической, иначе лечение может растянуться на несколько месяцев. При субдепрессивных состояниях можно назначить препараты с мягким действием [СИОЗС, пирлиндол (Пиразидол♠), пипофезин (Азафен♠), агомелатин, милнаципран]. Для предотвращения суицида и улучшения самочувствия важно с первых дней терапии использовать снотворные препараты (нитразепам, диазепам, лоразепам) или седативные нейролептики (кветиапин, алимемазин, левомепромазин, сульпирид, хлорпротиксен, тиоридазин и др.).
Прием лекарств при депрессии не исключает возможности суицида. Надзор за больным в первые дни лечения должен быть самым тщательным! |
При неэффективности к лекарственной терапии может быть добавлена депривация сна. Тяжелые депрессии с высоким риском суицида считают показанием к ЭСТ (см. раздел 3.1). На выходе из депрессии больные нуждаются в психотерапевтической поддержке.
В межприступный период (интермиссия) лечение должно быть продолжено для предотвращения новых приступов психоза. При биполярном психозе преимущественно используют соли лития (под контролем его концентрации в плазме крови) или противосудорожные средства (соли вальпроевой кислоты, ламотриджин). При монополярной депрессии рекомендуют постоянно принимать антидепрессанты. Преимущество отдают СИОЗС, поскольку они в высоких терапевтических дозах не вызывают побочных эффектов и не ухудшают качества жизни. В случае редких депрессивных фаз многие больные прекращают прием каких-либо лекарств и могут длительное время чувствовать себя вполне здоровыми. Если прослеживается связь начала приступа с каким-либо временем года, возможен профилактический прием лекарств в период высокого риска.
В состоянии интермиссии пациенты не отличаются от психически здоровых людей. Они не должны оберегать себя от обычных забот, идеальным было бы возвращение на прежнее место работы и в семью. Все же многим пациентам с частыми приступами болезни приходится оформлять инвалидность. В этом случае важно, чтобы они во время улучшения состояния занимались домашней работой, помогали в ведении хозяйства, по возможности временно подрабатывали.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
В возникновении шизофрении решающую роль играет (патологическая наследственность, утомление и перенапряжение, травмы и интоксикации в детстве, осложнения во время беременности и родов, внутриличностный конфликт).
-
Характерным свойством больных шизофренией считают (агрессивность, плаксивость, эмоциональную неустойчивость, пессимизм, нарастающую замкнутость).
-
У больных шизофренией часто выявляют (фиксационную амнезию и конфабуляции, утрату способности к счету и письму, равнодушие и склонность к рассуждательству, завистливость и мстительность, все перечисленное).
-
Дебют шизофренического процесса часто проявляется (судорожными припадками, головокружением и головными болями, увлечением религией и философией, иллюзиями и истинными галлюцинациями, всем перечисленным).
-
Самой частой формой шизофрении является (простая, параноидная, кататоническая, гебефреническая, циркулярная).
-
Типичные проявления гебефренической формы шизофрении (бред воздействия и псевдогаллюцинации, ступор и негативизм, дурашливость и возбуждение, мания или депрессия, дереализация и деперсонализация).
-
При параноидной шизофрении чаще всего возникает бред (величия, самообвинения, ипохондрический, воздействия, отравления).
-
Самой благоприятной формой шизофрении является (простая, параноидная, кататоническая, гебефреническая, циркулярная).
-
К типичным проявлениям простой формы шизофрении относят (бред воздействия и псевдогаллюцинации, ступор и негативизм, дурашливость и возбуждение, апатию и абулию, ипохондрию и навязчивые страхи).
-
Апатия и абулия развиваются у больных с (параноидной, гебефренической, простой, кататонической, любой) формой шизофрении.
-
Признаком благоприятного прогноза при шизофрении является (острое начало заболевания, преобладание негативной симптоматики, отказ от приема нейролептиков, задержка психического развития).
-
Шизотипическое расстройство проявляется (навязчивыми мыслями и страхами, сверхценными ипохондрическими идеями, деперсонализацией и дереализацией, сенестопатиями, всем перечисленным).
-
Для лечения шизофрении не используют (ЭСТ, противосудорожные средства, антипсихотические препараты, инсулинокоматозную терапию).
-
В период стабильной ремиссии больным шизофренией следует (избегать всяческих стрессов, употреблять более калорийную пищу, постоянно принимать лекарства, воздерживаться от длительной умственной работы, делать все перечисленное).
-
Внутреннюю противоречивость, дискордантность психических процессов обозначают термином (схизис, аутизм, резонерство, шуб).
-
Расстройством первого ранга для диагностики шизофрении является синдром (депрессивный, маниакальный, паранойяльный, Корсакова, психического автоматизма).
-
При лечении шизофрении предпочтительно (сочетание нескольких нейролептиков, сочетание нейролептика с антидепрессантом, сочетание нейролептика с транквилизатором, монотерапия одним нейролептиком).
-
В исходе злокачественной шизофрении наступает (полная обездвиженность, потеря способности самостоятельно принимать пищу, дезориентировка во времени и собственной личности, лень и равнодушие к близким, смерть).
-
Средняя продолжительность депрессивной фазы МДП составляет несколько (часов, дней, недель, месяцев, лет).
-
Синонимом тяжелой депрессии является (апатия, аутизм, меланхолия, сенестопатия, ипохондрия, ничего из перечисленного).
-
Подавленность и печальные мысли у человека, потерявшего близкого родственника, приступы воспоминаний, сопровождающиеся слезами, следует называть (апатией, депрессией, реакцией горя, меланхолией, ипохондрией).
-
В исходе МДП наблюдается (ухудшение памяти, нарушения понимания, апатия и абулия, нарастание замкнутости и подозрительности, ничего из перечисленного).
-
Настроение у депрессивных больных обычно (ухудшается на фоне перемены погоды, улучшается после встречи с близкими, ухудшается в утренние часы, улучшается после еды, не меняется в течение дня).
-
В межприступный период МДП пациенты обычно (жалуются на пониженную работоспособность, хуже справляются с умственной работой, проявляют чрезмерный интерес к философии и религии, проявляют повышенное внимание к своему здоровью, не отличаются от здоровых людей).
-
Для предотвращения суицида у депрессивного пациента важно (назначать максимальные дозы антидепрессантов, вовлекать его в коллективные занятия, осуществлять строгий надзор, обеспечивать ежедневные прогулки, найти ему подходящее развлечение).
-
Больные в маниакальном состоянии обычно (склонны к сексуальному насилию, подозрительны и пугливы, злобны и агрессивны, не ориентируются в месте и времени, не представляют опасности для окружающих).
-
Среди страдающих монополярной депрессией преобладают (дети, подростки, взрослые мужчины, взрослые женщины, старики).
-
Причиной депрессии может быть (воспалительное заболевание легких, злокачественная опухоль, прием резерпина или пропранолола, зависимость от алкоголя, все перечисленное).
-
В межприступный период больным с биполярным расстройством рекомендуют принимать (антидепрессанты или нейролептики, барбитураты или транквилизаторы, соли лития или противосудорожные средства, ноотропы или психостимуляторы, не принимать никаких лекарств).
-
Для лечения депрессии используют (ламотриджин или карбонат лития, пирацетам или винпоцетин, инсулинокоматозную терапию, ЭСТ, все перечисленное).
Глава 6. Органические психические расстройства
6.1. Общие вопросы органической патологии
В медицине довольно широко используют термин «органический», который означает, что расстройство обусловлено отчетливыми изменениями в структуре органов и тканей. Однако мозг человека недоступен непосредственному изучению, специальные лабораторные и инструментальные методы дают лишь косвенную информацию о его состоянии. Именно поэтому в психиатрии диагноз органического заболевания устанавливают в первую очередь на основании наличия характерных симптомов, которые образуют понятие психоорганического (энцефалопатического) синдрома. Данный синдром составляет регистр наиболее тяжелых психических расстройств (см. раздел 1.2 и рис. 1-1) и отличается большим разнообразием проявлений — от самых мягких до особенно грубых. Следует подчеркнуть значение нарушений памяти и интеллекта, поскольку данные расстройства никогда не встречаются при функциональных заболеваниях (шизофрения, МДП, неврозы).
Психоорганический (энцефалопатический) синдром проявляется:
|
Причинами органического психического расстройства могут быть самые различные нозологии, как эндогенные (атрофия, эпилепсия), так и экзогенные (интоксикации, травмы, инфекции, радиоактивное облучение), а также общие соматические болезни. Практически любое соматическое заболевание на определенном этапе может проявляться теми или иными нарушениями психических функций. Наблюдаемые при этом симптомы не отличаются специфичностью. Еще в начале XX в. известный немецкий психиатр К. Бонгёффер (1868–1948) высказал мысль о том, что на самые разные внешние воздействия мозг отвечает одной из стандартных реакций, выработанных в процессе эволюции.
К реакциям экзогенного типа относят:
|
Кроме перечисленных выше, у больных с органическим психическим расстройством возможны и другие, менее специфичные синдромы: депрессия, острый несистематизированный бред. Прогноз при данных расстройствах не очень благоприятный, поскольку в их основе лежит органическое поражение мозга. Наилучшие результаты можно наблюдать при лечении продуктивных расстройств (астения, депрессия, бред, галлюциноз, делирий). Отчетливые признаки энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция, эпилептиформные припадки) указывают на то, что расстройство является стойким и необратимым, только в острую фазу болезни возможно некоторое улучшение состояния на фоне лечения.
Знание симптомов органических поражений мозга позволяет поставить диагноз достаточно рано, до того как это поражение будет обнаружено с помощью специальных методов исследования. Однако перечисленные симптомы не являются специфичными, они могут быть обнаружены при самых разных видах патологии (травмы, опухоли, атрофия, воспаление и др.).
Чтобы установить истинную природу болезни, определить наиболее эффективный способ ее лечения, необходимо провести дополнительное обследование пациента. Для полноценной диагностики органических заболеваний большое значение имеют следующие дополнительные исследования: осмотр неврологом и офтальмологом, ЭЭГ, методы визуализации (КТ, МРТ, рентгенография черепа), реоэнцефалография и допплерография, исследование цереброспинальной жидкости, серологические пробы для обнаружения инфекций, например сифилиса или ВИЧ-инфекции, нейропсихологическое исследование для выявления утраченных психических функций.
К сожалению, поражение мозга при органических заболеваниях часто необратимо, так как восстановить утраченные клетки мозга и их функции невозможно. Однако нередко нарушения психических функций обусловлены не гибелью клеток, а их временным бездействием (в результате гипоксии, интоксикации, отека), поэтому рано начатое лечение может привести к частичному восстановлению поврежденных способностей. Иногда удается наблюдать, как возникший дефект психики компенсируется за счет активизации других областей мозга. Все же лечение бывает успешным только при острых поражениях, возникших относительно недавно. Длительно существующие органические расстройства становятся стойкими и не поддаются терапии.
В МКБ-10 органические заболевания включены в класс F0. Внутри этого класса выделяют разделы, соответствующие ведущему синдрому:
В класс F0 вошли не все известные органические поражения мозга. В частности, эпилепсия отнесена к неврологическим заболеваниям — класс G40. Расстройства, вызванные психоактивными веществами (наркомании, алкоголизм), выделены в класс F1 (см. главу 8). Олигофрении рассматривают в классе F7 (см. раздел 2.2.5). Интоксикации по МКБ-10 шифруют в соответствии с особенностями токсичного вещества (классы Т36–Т65), инфекции — в зависимости от типа микроорганизма (классы А и В).
Частое проявление органических заболеваний — это деменция, тяжелое расстройство мышления и памяти (см. раздел 2.2.5). Однако нарушения мышления наблюдают и при других расстройствах, не связанных с органическим поражением мозга (депрессии, шизофрении, астеническом синдроме, помрачении сознания), что может стать причиной диагностических ошибок. От органической деменции также следует отличать состояния истерической природы, возникшие после психологической травмы по механизму самовнушения, например псевдодеменцию (см. раздел 7.2).
6.2. Основные нозологические формы
6.2.1. Атрофические заболевания головного мозга
Известно, что у всех здоровых людей, начиная примерно с 30-летнего возраста, происходит постепенное уменьшение общего числа нейронов и частичное замещение их клетками глии. С годами это приводит к некоторому уменьшению пластичности нервной системы, меньшей ее устойчивости по отношению к вредоносным воздействиям. Однако в большинстве случаев эти естественные атрофические явления не приводят к потере способности мыслить и запоминать новую информацию. В случае болезни дегенеративные процессы в мозге происходят катастрофически быстро и вызывают грубую дезадаптацию. С возрастом частота таких нарушений резко повышается. Считается, что среди 60-летних те или иные проявления деменции отмечаются примерно у 2,5%, в дальнейшем их частота удваивается каждые 10 лет (деменцию обнаруживают у 5% 70-летних людей и у 10% 80-летних).
Причины подобных заболеваний не всегда ясны. В ряде случаев находят отчетливую связь атрофии мозга с наследственностью, однако при некоторых формах патологии предполагают влияние экзогенных и случайных факторов. Способов первичной профилактики этих расстройств до настоящего времени не найдено. Описано несколько основных вариантов атрофических заболеваний, которые существенно отличаются друг от друга как по клиническим проявлениям, так и по течению.
Болезнь Альцгеймера [F00, G30] — самый частый вариант возрастных деменций (примерно 50–60% случаев). Это заболевание характеризуется диффузной атрофией коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных отделов, а также отчетливыми изменениями в подкорковых ганглиях. Этим изменениям в мозге соответствуют нарастающая деменция, грубые расстройства памяти, утрата простейших практических навыков, серьезные ошибки в счете и письме, нарушения речи.
Ранние случаи заболевания относят к возрасту 45–65 лет, женщины заболевают значительно чаще (в 3–5 раз), чем мужчины. Болезнь развивается постепенно, сначала обнаруживают некоторую суетливость, несобранность, снижение работоспособности, ухудшение памяти, ошибки в счете. Многие больные сами замечают свою несостоятельность («формальная критика»), однако обычно они не переживают по поводу возникшей беспомощности, считая ее временным явлением («что-то я сегодня не в форме», «надо было очки другие взять, в этих я не пойму»). В дальнейшем обращает на себя внимание апраксия: больные не могут пользоваться домашней утварью, неправильно застегивают одежду, теряют хорошо усвоенные автоматизированные навыки (шитье, вязание, приготовление пищи). Характерны нарушения письма (рис. 6-1): изменение почерка, пропуски и повторения отдельных букв и слов. Повторы отмечаются и в речи больных (персеверации). Речь становится нечеткой, дизартричной, наблюдаются логоклонии (повторы отдельных слогов). Больные бывают растеряны, не понимают ситуации, в которой находятся (тотальное слабоумие). В этот период соматическое здоровье больных остается удовлетворительным, они демонстрируют хорошую физическую силу. На поздних этапах заболевания появляются неврологические расстройства: парезы, патологические рефлексы, эпилептиформные припадки. Присоединяются соматические нарушения, расстройства дыхания и глотания. На фоне полного психического и физического распада (маразм) наступает смерть. Средняя длительность заболевания составляет 8 лет.
-
Больная 67 лет, образование неполное среднее, выросла в деревне, позже переехала в город. В прошлом занималась низкоквалифицированным трудом, 3 года назад овдовела, живет с сестрой, детей нет. Раньше была хорошей хозяйкой, вкусно готовила. Около года назад ухудшилась память, иногда называла сестру мамой, приходила из магазина не с теми продуктами, которые ее просили купить. Перестала читать, так как не могла понять интригу литературного произведения. Наблюдая новости по телевидению, спрашивала сестру: «Кто это? Чего они хотят?», тут же забывала ответ и снова повторяла свои вопросы. Стала часто просыпаться по ночам, среди ночи выходила на лестничную клетку и громко звала «маму». Перестала готовить, не могла выполнить простейшие кулинарные действия, когда сестра просила ее помочь. Резко изменился почерк, помимо ошибок, обусловленных ее неграмотностью, появились пропуски и повторы букв (см. рис. 6-1).
При осмотре не может назвать текущий год и дату, не может подсчитать, сколько ей лет. Говорит нечетко, проблемы резко усиливаются при произношении простейших скороговорок. Не может нарисовать треугольник, написать свой адрес. Не понимает, что находится в психиатрической больнице. Замечает, что ей не удается выполнить задания врача, но относится к этому легковесно, заявляет, что просто растерялась, стесняется, что забыла очки.
Поздние варианты заболевания называют старческим слабоумием (сенильной деменцией). У пациентов старше 70–80 лет расстройства прогрессируют несколько быстрее. Отмечается выраженная дезориентировка, больные не узнают свою комнату и близких, называют дочь «сестрой», внука — «соседом», путают свой возраст, стереотипно вспоминают картины детства. Появляются не свойственные им ранее прожорливость и гиперсексуальность. Особенно беспокойными они становятся по ночам (ночные «сборы в дорогу»). Появление пассивности и сонливости часто указывает на присоединение соматического заболевания, сами больные в этом случае жалоб обычно не предъявляют.
Болезнь Пика (фронто-темпоральная деменция [F02.0, G31.0]) начинается также в пресенильном возрасте (средний возраст пациентов, в котором начинается болезнь, составляет 54 года), однако встречается в 4–5 раз реже, чем болезнь Альцгеймера. Среди заболевших отмечается примерно равное число женщин и мужчин. Атрофия захватывает в первую очередь лобные, реже лобно-височные отделы мозга. Уже на начальном этапе ведущими в клинической картине заболевания являются грубые расстройства личности и мышления, полностью отсутствует критика (тотальное слабоумие), нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений. Автоматизированные навыки (счет, письмо, профессиональные штампы) довольно долго сохраняются, больные могут читать текст, но не понимают его смысла. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. В поведении преобладают пассивность и бездеятельность, иногда наблюдаются грубость, сквернословие, гиперсексуальность. Больные не понимают нелепости своих поступков, могут мочиться и испражняться в палате, мастурбировать на глазах окружающих. Речевая активность снижена, характерны «стоячие симптомы»: постоянное повторение одних и тех же оборотов, суждений, стереотипное совершение довольно сложной последовательности действий. У части больных можно выявить неврологические расстройства, свойственные картине бокового амиотрофического склероза (парезы, фасцикулярные подергивания и пр.). Физическое состояние долгое время остается нормальным, только на поздних этапах возникают нарушения физиологических функций, приводящие к смерти больных. Средняя продолжительность заболевания — 6 лет.
Хорея Гентингтона [F02.2, G10] — наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу (такое же расстройство обнаруживают у 50% детей пациента). Средний возраст, в котором возникает болезнь, — 43–44 года, однако двигательную неловкость, некоторую беспечность и суетливость нередко замечают и в более раннем возрасте. Лишь у 30% больных психические расстройства появляются одновременно с неврологическими или предшествуют им. Чаще же на первый план выступают гиперкинезы в виде крупноразмашистых движений и раскачивания. Слабоумие нарастает не столь катастрофично, долго сохраняется работоспособность. Автоматизированные действия больные выполняют хорошо, но из-за неспособности ориентироваться в новой ситуации и резкого снижения внимания эффективность труда снижается. На отдаленном этапе (и не у всех больных) развиваются благодушие, эйфория, бездеятельность. Продолжительность заболевания в среднем 12–15 лет, однако в трети случаев больные живут значительно дольше.
Болезнь Паркинсона [F02.3, G20] начинается в возрасте 50–60 лет, мужчины заболевают в 2 раза чаще, чем женщины. Дегенерация в первую очередь захватывает черную субстанцию головного мозга (substantia nigra). Характерны дрожание конечностей и головы (тремор), мышечная скованность, бедная мимика, повышение тонуса всех мышц тела, изменение походки (мелкие шаги, шарканье). Психические расстройства наблюдаются у большинства больных, но выражены мягко, деменцию обнаруживают примерно у 11% пациентов. Характерны подозрительность (вплоть до бреда ущерба), раздражительность, склонность к повторениям, назойливость, признаки депрессии. Также отмечаются нарушения памяти, снижение уровня суждений. На фоне приема противопаркинсонических средств могут возникать галлюцинации.
Атрофические заболевания приходится дифференцировать с сосудистыми и инфекционными поражениями мозга (см. раздел 6.2.4), а также с внутричерепными опухолями (см. раздел 6.2.3). Тактика при перечисленных заболеваниях будет совершенно иной. Атрофические процессы в мозге следует отличать от естественного уменьшения продуктивности мозга в пожилом возрасте. Здоровая старость не сопровождается растерянностью, грубым расстройством памяти, нелепыми поступками.
6.2.2. Травмы головного мозга
В России травмы головы ежегодно регистрируют у 4 из 1000 человек. Подавляющее большинство составляют легкие травмы, только 17–18% травм расценивают как травмы средней тяжести и тяжелые. Среди пострадавших преобладают мужчины и люди молодого активного возраста.
Симптоматика зависит от этапа заболевания. Самые тяжелые расстройства наблюдают непосредственно после повреждения головы, в дальнейшем характерны частичное восстановление утраченных функций и постепенный регресс психопатологической симптоматики.
Типичные психические расстройства при черепно-мозговых травмах [Т90]
|
В остром периоде (сразу после травмы) наблюдается утрата сознания, вплоть до комы. Длительность бессознательного состояния во многом определяет дальнейший прогноз. В последние годы успехи реанимационной службы позволяют рассчитывать на существенное улучшение даже после многодневного отсутствия сознания, однако при продолжительности комы более 30 дней достаточное восстановление психических функций обычно невозможно. Выход из длительной комы бывает постепенным с поочередным восстановлением движений глаз, эмоциональных реакций на родных и их слова, собственной речи. После кратковременного отключения сознания могут наблюдаться эпизоды глобальной амнезии (длительностью до 24 ч) и короткие гипоманиакальные состояния. Изредка возникают острые психозы с помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное помрачение). Уже в этот период могут наблюдаться грубые расстройства памяти по типу корсаковского синдрома, однако в ряде случаев они протекают регредиентно и после лечения происходит частичное восстановление способности к запоминанию.
В период реконвалесценции происходит постепенное улучшение состояния, хотя в некоторых случаях полного восстановления утраченных функций не происходит. В течение нескольких месяцев после перенесенной травмы отмечаются признаки астении и соматовегетативные расстройства (головокружение, тошнота, потливость, головная боль, тахикардия, утомляемость, чувство жара), общемозговая неврологическая симптоматика (нистагм, нарушение координации движений, тремор, неустойчивость в позе Ромберга), у некоторых больных возникает депрессия. При легкой травме этот период завершается полным восстановлением здоровья, однако перенесенная травма может откладывать отпечаток на особенности психологического реагирования пациента на стресс (повышенная ранимость, раздражительность) и вызывать изменения толерантности к некоторым лекарственным средствам и алкоголю.
У иных больных травматическая болезнь приобретает хроническое течение. В зависимости от тяжести органического дефекта психические расстройства в период отдаленных последствий травмы называют либо церебрастенией, либо энцефалопатией. Признаки посттравматической церебрастении — мягкие невротического уровня психические расстройства: повышенная утомляемость, частая головная боль, нарушения сна, расстройства внимания, раздражительность, ипохондрические мысли. Характерно улучшение состояния после отдыха, однако любая нагрузка вновь вызывает декомпенсацию. Посттравматическая энцефалопатия проявляется отчетливыми признаками стойкого органического дефекта: расстройством памяти (корсаковский синдром), снижением интеллекта (вплоть до тотального слабоумия), эпилептиформными припадками. Типичный признак энцефалопатии — изменения личности по органическому типу с нарастанием мелочности, торпидности, упрямства, злопамятности и одновременно вспыльчивости, нетерпимости, эмоциональной лабильности, иногда слабодушия.
На разных этапах болезни изредка возникают галлюцинаторные и бредовые психозы. Их проявления очень разнообразны, однако часто симптомы стереотипно повторяются в течение всей жизни, а приступы напоминают пароксизмы. В отличие от шизофрении, галлюцинации обычно истинные, а бредовые идеи элементарны, несистематизированы, напоминают конфабуляции.
За 7 лет до настоящей госпитализации попала в автомобильную катастрофу: грузовик с односельчанами перевернулся. Потеряла сознание на очень короткое время. Придя в себя, была рада, что не имеет тяжелых повреждений, суетилась, помогала пострадавшим, чувствовала душевный подъем. Поступила в больницу вместе с другими пассажирами, хотя особого дискомфорта не было (лишь немного кружилась голова). Ночью не могла уснуть в больнице, стала слышать голоса в коридоре и за окном (какой-то мужчина звал ее по имени), не понимала, что происходит.
Была переведена в психиатрическую больницу. Там сохранялось приподнятое настроение, была уверена, что заведующий отделением влюблен в нее. Голоса повторялись каждый вечер, но днем исчезали. После лечения нейролептиками голоса и любовный бред исчезли, однако дома чувствовала выраженную усталость, утрату сил, «стала, как корова». Подавленность сочеталась с повышением аппетита, резко прибавила массу тела, внешне изменилась до неузнаваемости. Периодически по вечерам повторялись голоса. Понимала, что это болезнь, старалась не обращать на них внимания, хотя оклики были настолько отчетливые, что невольно поворачивала голову и лишь потом понимала, что это слуховой обман. Из-за выраженной заторможенности не смогла приступить к работе, оформлена II группа инвалидности.
В Москву приехала в надежде на помощь, так как чувствует, что лечение нейролептиками не позволяет ей избавиться от голосов полностью. С отчетливой критикой и некоторой иронией рассказывает о перенесенном психозе. Удручена своей полнотой и бездеятельностью: «понимаю, что надо двигаться, но душа ни к чему не лежит». Быстро устает от беседы. Оклики повторяются довольно регулярно по вечерам, четко связывает периоды ухудшения с переменами погоды. Однажды вечером увидела на стене в сумерках непропорционально огромную сероватую ночную бабочку, видение продолжалось несколько минут и исчезло само по себе.
6.2.3. Внутричерепные опухоли
Внутричерепные опухоли могут возникать в любом возрасте, начиная с грудного, однако по мере взросления наблюдается значительное повышение заболеваемости. Среди больных несколько больше мужчин (после 65 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 3:2). У детей преобладают первичные опухоли мозга, в пожилом возрасте — метастазы (часто при раке легких и почки). Среди пациентов психиатрических больниц больные с опухолями, по данным разных авторов, составляют 0,1–5%.
Симптоматика опухолей головного мозга весьма разнообразна, проявления первичных опухолей и метастатических очагов неотличимы друг от друга. Сходные расстройства можно наблюдать и при других объемных процессах в мозге (аневризмы, эхинококк, туберкулома, эндометриоз). Большинство больных с опухолями мозга обращаются к невропатологам, а не к психиатрам, так как на первый план у них выступают неврологические расстройства (эпилептические припадки, параличи, нарушения чувствительности, расстройства координации движений, нарушения зрения и слуха). Однако примерно в 30% случаев первыми проявлениями заболевания бывают психические расстройства (особенно при поражении лобных и височных долей, мозолистого тела, глубоких отделов мозга, III желудочка). Диагностика всегда представляет значительные трудности (особенно у пожилых пациентов), до 50% опухолей мозга впервые обнаруживают при патологоанатомическом исследовании.
Типичные проявления объемных образований головного мозга
|
Общими для всех опухолей являются симптомы повышения внутричерепного давления. Довольно часто возникает головная боль распирающего характера, усиливающаяся к утру, в положении лежа; на высоте боли часто наблюдается рвота без предшествующей тошноты. У некоторых пациентов в ночные и утренние часы бывают эпизоды расстройств сознания по типу оглушения или сумеречного помрачения. У маленьких детей данные симптомы возникают редко из-за податливости костей черепа.
Очаговые расстройства зависят от локализации опухоли. Среди них выделяют симптомы раздражения (галлюцинации, судороги, припадки) и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, апраксия, апатия, абулия, парезы). При поражении правого полушария преобладают эмоциональные расстройства (депрессия, апатия, эйфория, нелепое поведение), поражение левого полушария проявляется грубыми расстройствами мышления и речи. Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, которые приводят к изменениям личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (судорожные припадки, эпизоды галлюцинаций, сумеречное помрачение сознания), впервые возникшие у лиц в возрасте 30 лет и старше. Характерно быстрое нарастание частоты припадков, нередко возникает эпилептический статус.
Диагностика опухолей мозга сегодня стала значительно проще в связи с введением в практику таких методов исследования, как МРТ и КТ. На ЭЭГ можно найти лишь косвенные неспецифические признаки болезни.
-
Больной 32 лет, офицер, женат, имеет дочь 7 лет. Всегда отличался дружелюбием, общительностью, окружающими оценивался как «легкий», приятный человек. За год до описываемых событий появилась упорная головная боль, усиливающаяся вечером, связывал ее с тяжелой обстановкой на работе, стал раздражителен, подавлен, мрачен. На этом фоне впервые в жизни на работе возник судорожный припадок с потерей сознания. Был доставлен в неврологическое отделение, где при обследовании обнаружили опухоль правой теменной области. Во время операции установлено, что опухоль не имеет четких границ, и это не позволило удалить ее полностью. После операции стойко сохранялся парез левой руки, наблюдалось затруднение речи, которое несколько уменьшилось со временем. При этом на первый план выступило ухудшение психического состояния в виде чрезвычайной подавленности и раздражительности. Заявлял, что не хочет жить, просил жену не навещать его в больнице, при ее появлении приходил в возбуждение, кричал, обвинял ее в том, что она не понимает его состояния, однажды схватил нож и ударил себя в живот. Рана, к счастью, оказалась неопасной. После лечения нейролептиками и антидепрессантами выписан домой. Однако дома был очень капризен, педантичен, большое внимание уделял изучению свойств разных лекарств, сопоставлял свое состояние с календарем геомагнитных бурь. Был крайне неуравновешен (то ласков, то взбешен), в состоянии возбуждения кричал, мог ударить жену и дочь. На высоте аффекта дважды предпринимал попытки самоубийства, одна из которых закончилась смертельным исходом.
6.2.4. Психические расстройства вследствие соматических заболеваний
Психические расстройства могут быть проявлением практически любого соматического заболевания. Обычно их выраженность нарастает на фоне утяжеления соматического состояния (резкое повышение или снижение АД, лихорадка, гипоксия и пр.), поэтому возникновение психоза обычно указывает на обострение болезни или ее резкую декомпенсацию.
Чаще всего психические расстройства возникают при:
|
Среди сосудистых заболеваний самые частые — атеросклероз и гипертоническая болезнь. Это системные заболевания, проявляющиеся нарушением кровоснабжения не только мозга, но и сердца, конечностей, внутренних органов. Характерны постепенное нарастание симптомов болезни и типичная волнообразная динамика с периодами ухудшения состояния и временного восстановления относительного благополучия. Расстройства возникают в зрелом и пожилом возрасте (55–70 лет). Особенно злокачественно атеросклероз протекает на фоне сахарного диабета. Первыми проявлениями болезни бывают неопределенные жалобы на утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность (астенический синдром). Весьма характерны нарушения сна: больные долго не могут заснуть, часто просыпаются, не чувствуют отдыха по утрам, сонливы днем. В дальнейшем быстро развиваются нарушения памяти, больные повторяют один и тот же рассказ по нескольку раз, постоянно пользуются блокнотом для того, чтобы не потерять важную информацию, не могут вспомнить желаемое, пока не получат подсказку (анэкфория). Весьма типична эмоциональная неустойчивость — слабодушие, больные становятся удивительно сентиментальны, плачут по любому поводу. Нередко одновременно с психическим дискомфортом возникают признаки поражения сердца (ишемическая болезнь), головокружение, головная боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Эти явления усиливаются периодически, особенно при перемене погоды, на фоне эмоциональных переживаний, вечером после тяжелого рабочего дня. Резкая декомпенсация (гипертонические кризы, резкое снижение АД) может приводить к острым психозам: делирию, галлюцинозу, сумеречному состоянию. Активная сосудистая терапия позволяет полностью купировать психоз. Острые психозы наблюдаются на фоне инфаркта миокарда и инсульта, а также в послеоперационном периоде после кардиохирургического вмешательства.
Лишь у части больных на заключительном этапе болезни формируется сосудистая деменция [F01]. В отличие от атрофических заболеваний мозга, при безынсультном течении атеросклероза сосудов мозга наблюдается только лакунарная деменция. Преобладающим расстройством является прогрессирующее ухудшение памяти. Никогда не утрачиваются автоматизированные навыки (счет, письмо, приемы самообслуживания и домашнего хозяйства), хотя может меняться почерк. Нередко появляются медлительность и несобранность. Речь обычно не страдает. Больные сами чувствуют свою беспомощность, скрывают ее от посторонних, переживают наступление старости, бывают печальны и подавлены, жалуются врачам, просят о помощи. Несмотря на прогрессирование болезни, личность пациентов не меняется значительно, родственники отмечают лишь некоторое заострение имевшихся прежде черт характера (бережливость может превратиться в скупость, осторожность в замкнутость, заботливость в навязчивость). Возможны эпилептические припадки. Причиной смерти больных бывают острые нарушения кровообращения (инфаркт миокарда, инсульт) или нарастающие изменения во внутренних органах (поражение почек) и сосудах конечностей (трофические язвы, гангрена).
Многие общие и мозговые инфекции при определенных условиях могут вызвать поражение мозга: грипп, корь, паротит, сыпной тиф, клещевой энцефалит, герпес, бешенство, коронавирусная инфекция и др. Во всех этих случаях соматические и неврологические расстройства выступают на первый план, а психические нарушения неспецифичны и соответствуют тяжести состояния (например, делирий на высоте гипертермии). Однако в некоторых случаях инфекционное заболевание может развиваться медленно, исподволь. Диагностика бывает довольно трудна, а причина расстройства — неочевидна, особенно когда заражение происходит за много месяцев или даже лет до психоза.
Медленно развивающиеся нейротропные инфекции:
|
Сифилитические психозы [А52.1, F02.8] в начале XX в. были весьма распространены. В некоторых стационарах пациенты с сифилитическими психозами составляли 20–30% всех больных. Однако эффективные антибактериальные средства позволили к настоящему времени существенно сократить число больных сифилисом, хотя в последние годы вновь отмечен рост заболеваемости. Отсутствие настороженности у врачей, неспецифический характер расстройств часто приводят к тому, что болезнь распознается слишком поздно, когда уже потеряна возможность излечиться. Именно поэтому так важно проводить всем без исключения больным (в том числе и амбулаторным) стандартные сифилитические пробы (реакцию пассивной гемагглютинации, реакцию Вассермана). Сами пациенты обычно не сообщают о перенесенном заболевании, потому что не хотят, а зачастую и потому, что не помнят, ведь психические расстройства появляются через 10–15 лет после заражения. На разных этапах болезни можно наблюдать все формы энцефалопатии (астению, делириозные эпизоды, нарушения памяти, деменцию, эпилептические припадки). Выделяют два основных варианта болезни — прогрессивный паралич и сифилис мозга.
Прогрессивный паралич (болезнь Бейля) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым нарушением интеллектуально-мнестических функций, утратой критики и разнообразной неврологической симптоматикой. При этом варианте наблюдается непосредственное поражение вещества мозга с многочисленными симптомами выпадения психических функций. Клинические проявления болезни были описаны А.Л.Ж. Бейлем в 1822 г.
Характерные проявления прогрессивного паралича: . резкое изменение поведения в среднем возрасте (от 35 до 60 лет); . отсутствие критики, полное отрицание болезни; . нарушение понимания ситуации, снижение интеллекта (тотальная деменция); . беспричинно нарастающие слабость, утомляемость, сонливость; . эмоциональные нарушения (благодушие, раздражительность, подавленность); . нарушения речи (дизартрия, логоклония, гнусавость, скандированная речь); . неврологические симптомы (синдром Аргайла Робертсона, асимметрия сухожильных рефлексов); . бредовые идеи величия и богатства. |
Начало заболевания постепенное, яркому психозу предшествуют беспричинная раздражительность, утомляемость, слезливость, сонливость или, наоборот, бессонница. Состояние окружающими и врачами может быть расценено как депрессия, однако больной не жалуется на то, что «потерял вкус к жизни», он просто «вымотался», «выбился из сил». Первым пугающим проявлением болезни может быть кратковременное помрачение сознания (делирий). Тщательное обследование позволяет уже на этом этапе обнаружить некоторые неврологические симптомы (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию, нечеткость речи) и положительные серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных с недооценкой ситуации и снижением критики. Главное проявление фазы полного расцвета болезни — грубые изменения личности по органическому типу, полное отсутствие чувства болезни, нелепость и бестолковость (тотальная деменция). Поведение характеризуется беспорядочностью, на окружающих больной производит впечатление распущенного, кажется, что человек действует в состоянии опьянения. Он уходит из дома, бездумно тратит деньги, теряет их, оставляет где попало свои вещи. Часто больной заводит случайные знакомства, вступает в связь, нередко становится жертвой недобросовестности своих знакомых, поскольку отличается удивительной доверчивостью и внушаемостью. У некоторых пациентов, наоборот, нарастает подозрительность, уверенность в том, что их пытаются обмануть, «подставить». Больные не замечают беспорядка в своей одежде, могут выйти из дома полуодетыми. Часто наблюдается благодушие, больные, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способности, пытаются петь, танцевать. Изредка переоценка достигает степени бреда величия, преобладают крайне нелепые идеи богатства.
Характерны и различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается синдром Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности реакций на конвергенцию и аккомодацию, сочетающееся с сужением и неравномерностью зрачков). У многих больных отмечаются нарушения речи (дизартрия, гнусавость, логоклония, скандированная речь), иногда асимметрия носогубных складок, парез лицевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подергивание мышц лица. При письме обнаруживают как нарушение почерка, так и грубые орфографические ошибки (пропуски и повторение букв). Объективно можно выявить асимметрию сухожильных рефлексов, снижение или отсутствие коленных либо ахилловых рефлексов. На поздних этапах течения болезни довольно часто возникают эпилептиформные припадки.
В исходе заболевания катастрофически нарастают нарушения памяти, утрачиваются практические навыки, появляются грубые соматические расстройства (нарушение тазовых функций, расстройства глотания и дыхания, трофические язвы на ногах, выпадение волос, пролежни). Без лечения заболевание заканчивается смертью через 3–8 лет.
-
Больной 56 лет, профессиональный конферансье, много лет работает на эстраде, пользуется успехом у публики. Был трижды женат, однако в настоящее время в разводе, за больным ухаживает дочь 32 лет. Наследственность не отягощена. Специального артистического образования не получил, однако многолетняя деятельность была оценена званиями и дипломами. Сам больной и его родственники ничего не сообщают о перенесенной сифилитической инфекции. О половых контактах ничего определенного рассказать не может, так как часто бывал в командировках и имел многочисленные очень краткие связи с женщинами.
Около года назад дочь стала замечать нарастающую пассивность и непродуктивность. В дни, свободные от концертов, мог подолгу не выходить из дома, ничего не готовил, ел только приготовленную пищу. При посещениях дочери встречал ее неодетым, в одних трусах, подолгу беспечно болтал с ней о пустяках, вспоминал о своих прежних заслугах, охотно и много выпивал. Незадолго до госпитализации дочери позвонил его коллега и сообщил, что больного, вероятно, больше не допустят к концертной деятельности, поскольку он рассказывает публике шокирующие неприличные анекдоты, забывает об артистах, подолгу не уходит со сцены.
При поступлении не высказывает никаких жалоб. Не озабочен помещением в психиатрическую больницу. Не запоминает имена врачей, ошибается в датах, хотя год называет правильно. Говорит нечетко, не может повторить простые скороговорки. Начинает правильно отнимать от 100 по 7, но потом путается и отвлекается. Предоставленный сам себе, подолгу сидит в отделении, не вступая ни с кем в разговор. Однако, если кто-нибудь задает ему вопрос, начинает без умолку шутить и хвастаться своими званиями и знакомствами со знаменитостями, при этом цинично шутит, по просьбе окружающих напевает непристойные частушки.
При неврологическом обследовании обращают на себя внимание узкие зрачки больного, не реагирующие на свет. Коленные и локтевые рефлексы не изменены, ахиллов — резко ослаблен. Реакция Вассермана резко положительная (++++).
При попытке ввести пенициллин возникла аллергическая реакция. Начато лечение эритромицином и препаратами висмута. На фоне лечения стал несколько более упорядочен, однако стойко сохранялись нарушения памяти и интеллекта. Оформлена II группа инвалидности.
Сифилис мозга — очень редкий вид мозговой сифилитической инфекции с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, через 4–6 лет после инфицирования. Поражение сосудов вызывает симптомы, сходные с таковыми при цереброваскулярном атеросклерозе (астения, снижение памяти, головная боль и головокружение). Обращает на себя внимание появление сосудистой недостаточности в относительно раннем возрасте и более быстрое прогрессирование без характерных для церебрального артериосклероза «мерцаний» симптоматики. Часто возникают повторные приступы нарушения мозгового кровообращения, которые на первых этапах завершаются частичным восстановлением утраченных функций (речи, движения конечностей). На поздних этапах наблюдается стойкий психический дефект в виде лакунарного (позже тотального) слабоумия.
Диагноз нейросифилиса должен быть подтвержден лабораторными методами. Проведение тестов с сывороткой крови не всегда позволяет выявить болезнь. Резко положительная реакция Вассермана (++++) в крови определяется у 90% больных прогрессивным параличом и у 70% больных сифилисом мозга. Для подтверждения поражения нервной системы проводят анализ цереброспинальной жидкости.
Психические расстройства при ВИЧ-инфекции [F02.4] возникают довольно рано и наблюдаются у подавляющего большинства больных. В начальном периоде нередко наблюдается стойкая астения с постоянным чувством усталости, нарушениями сна, повышенной потливостью, снижением аппетита. Подавленность, тоска, депрессия могут возникать до того, как установлен диагноз. Изменения личности проявляются нарастанием раздражительности, вспыльчивости, капризности или расторможенности влечений (грубость в общении, алкоголизация, бродяжничество). Уже на раннем этапе течения болезни нередко возникают острые психозы в виде делирия, сумеречного помрачения сознания, галлюциноза, реже острые бредовые психозы. Довольно часты эпилептиформные припадки.
ВИЧ является не только лимфотропной, но и нейротропной инфекцией, поэтому психические расстройства наблюдаются у подавляющего большинства пациентов. |
В дальнейшем нарастает негативная симптоматика в виде слабоумия. В 25% случаев признаки слабоумия обнаруживают уже в начальной фазе заболевания. Нередко психический дефект формируется быстро, в течение нескольких недель или месяцев. Симптомы деменции неспецифичны и зависят от локализации процесса. Диффузное поражение мозга проявляется общим нарастанием пассивности, безынициативности, сонливости, нарушением внимания, снижением памяти. Очаговые изменения (лимфома, геморрагический инсульт) приводят к выпадению отдельных мозговых функций (нарушения речи, утрата морально-этических качеств, пассивность, эпилептические припадки, парезы и параличи). На поздних этапах заболевания слабоумие достигает степени тотального, возникают нарушения тазовых органов, расстройства дыхания и сердечной деятельности, присоединяются интеркуррентные инфекции и злокачественные новообразования, что приводит к смерти.
От органических расстройств следует отличать понятные всем чувства страха, обиды, беспомощности. Психологическая реакция на болезнь может проявляться как отчетливой депрессивной симптоматикой, так и настойчивым отрицанием факта болезни по типу психологической защиты. Нередко больные требуют повторного исследования, обвиняют врачей в некомпетентности, пытаются обрушить свой гнев на окружающих, иногда с ненавистью относятся к здоровым людям, пытаются заразить других.
Прионные заболевания привлекли интерес общественности в начале XXI в. в связи с эпидемией губчатой энцефалопатии коров, которая началась в Англии, а затем больные животные были выявлены во Франции и Германии. В это же время в этих странах было зарегистрировано 11 случаев болезни Крейтцфельдта–Якоба с атипично ранним началом (хотя очевидных доказательств связи между этими двумя фактами не обнаружено). Исследование показало, что оба заболевания обусловлены инфекцией нового типа, болезнетворным агентом является белок прион. Данное вещество считается естественным белком человека и животных (ген, кодирующий данный белок, обнаружен на коротком плече хромосомы 20). Вероятно, большинство случаев болезни связано со спонтанными мутациями гена и накоплением патологического приона, однако мутантный белок может передаваться другому организму и вызывать заболевание. В настоящее время описано 6 болезней животных и 4 болезни человека, обусловленные патологическими прионами. Среди них отмечаются спорадические, инфекционные и наследственные заболевания, причем семейные и инфекционные заболевания составляют не более 10% всех случаев, в 90% они спорадические (спорадическая форма болезни Крейтцфельдта–Якоба). В документированных случаях передачи болезни от одного человека к другому инкубационный период составлял 1,5–2 года.
Заражающие свойства прионов не исчезают при автоклавировании и обработке формалином. |
Болезнь Крейтцфельдта–Якоба [F02.1] — злокачественное быстропрогрессирующее заболевание, обусловленное губчатым перерождением коры головного мозга, коры мозжечка и серого вещества подкорковых ядер. Главные проявления заболевания — деменция с грубым расстройством мозговых функций (речи, праксиса, осмысления) и двигательные расстройства (судороги, нарушения координации, тремор, нистагм, эпилептиформные припадки, парезы и параличи).
Тяжелые психические и неврологические расстройства при острых вирусных инфекциях наблюдаются не у всех заразившихся, так как возникновение энцефалита обусловлено особой наследственной предрасположенностью или иммунным дефицитом. Практически у всех пациентов развиваются утомляемость и раздражительность (астенический синдром). При резкой гипертермии (выше 40 °С) нередко возникают острые психотические эпизоды с помрачением сознания по типу делирия [F05]. Особенно часто такой психоз наблюдается у детей, а также больных с сосудистым заболеванием или зависимостью от алкоголя. Многие инфекции носят природно-очаговый характер (клещевой энцефалит — на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке, японский — в Юго-Восточной Азии, вилюйский — в Якутии). В острую фазу болезни очень часто отмечаются признаки воспаления: повышение температуры тела, головная боль. Одновременно появляются неврологические знаки (судороги, параличи, менингеальные симптомы, нарушения координации движений, затруднения при глотании) и психические расстройства (тяжелая астения, психомоторное возбуждение, бред и галлюцинации, помрачение сознания по типу делирия). В некоторых случаях после острого периода болезни происходит длительное персистирование вирусной инфекции с постепенным нарастанием признаков энцефалопатии (изменения личности, шизофреноподобная симптоматика, нарушение памяти, слабоумие).
Злокачественные опухоли могут уже в начальном периоде проявляться неспецифической астенической симптоматикой, нередко наблюдаются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни на фоне интоксикации, распада опухоли. Их течение соответствует тяжести состояния.
При почечной недостаточности все психические расстройства сопровождаются малоподвижностью и пассивностью: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.
Особенно разнообразны психические расстройства, возникающие при эндокринных заболеваниях. Отчетливые признаки энцефалопатии наблюдаются только на заключительном этапе заболевания. Вначале преобладают эмоциональные нарушения (раздражительность, впечатлительность, утомляемость, подавленность, плаксивость, дисфория) и расстройства влечений (снижение или повышение аппетита, лень или суетливость, сексуальные расстройства). Довольно часто встречаются депрессии, они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Все перечисленные расстройства не отличаются специфичностью, могут наблюдаться при самых различных эндокринопатиях, иногда сходные симптомы возникают при гипо- и гиперфункции железы. В целом проявления больше напоминают не органическое заболевание, а эндогенный психоз (шизофрению или МДП), из-за чего возможны диагностические ошибки. Лишь на поздних стадиях (и не при всех заболеваниях) возникают признаки психоорганического синдрома: нарушения памяти, стойкое снижение интеллекта.
Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин перед началом менструации. Обычно предменструальный синдром проявляется тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом, отеками, тошнотой, головной болью по типу мигрени, нарушениями сна, раздражительностью и снижением работоспособности. Сходные расстройства могут возникать и в климактерический период (между 45–50 годами). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). Хотя подобные психические расстройства тесно связаны с гормональными сдвигами, нельзя не учитывать значение психотравмирующей ситуации. Так, климакс может вызывать у женщины не всегда обоснованное чувство приближения старости, семейное неблагополучие нередко усиливает психический дискомфорт.
Бытовые, профессиональные и лекарственные интоксикации могут проявляться широким спектром психических расстройств, от астении до бреда и делирия. Практически любое вещество, введенное в избыточной дозе, может оказать серьезное повреждающее воздействие на мозг и вызвать психоз. При острых интоксикациях чаще наблюдаются синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, оглушение, кома), реже галлюциноз, при хронических — астения, галлюцинаторные и бредовые психозы, депрессия. Эти психозы относительно благоприятны и могут проходить после лечения. В исходе тяжелой интоксикации нередко формируются стойкие признаки энцефалопатии в виде корсаковского синдрома, деменции и симптоматической эпилепсии. Нередко причиной интоксикационных психозов является передозировка лекарственных средств: высокие дозы холинолитических препаратов (атропин, тригексифенидил), гормонов (преднизолон, дексаметазон, гормоны щитовидной железы, эстрогены), противотуберкулезных препаратов (изониазид, фтивазид), гипотензивных средств (α- и β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, резерпин). Тяжелое отравление угарным газом нередко приводит к нарушениям памяти (корсаковский синдром). Регулярное вдыхание летучих растворителей (бензин, ацетон, толуол, бензол, дихлорэтан и др.) быстро приводит к стойкому органическому поражению мозга с нарушением памяти и интеллекта.
Довольно сложна диагностика хронического отравления тяжелыми металлами, мышьяком и марганцем [Т56]. Признаки отравления мышьяком: диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), увеличение печени и селезенки. Ртутная интоксикация проявляется неврологической симптоматикой (атаксия, дизартрия, тремор) в сочетании с эмоциональной лабильностью, некритичностью, эйфорией, иногда аспонтанностью (безынициативностью). Отравлению свинцом свойственны головная боль, астения, раздражительность, депрессия. Еще более тяжелая депрессия с тревогой, психосенсорными расстройствами, бредовыми идеями отношения наблюдается при хроническом отравлении марганцем. В исходе любой из перечисленных интоксикаций быстро формируется энцефалопатия.
6.2.5. Эпилепсия
Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся самой разнообразной пароксизмальной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывчатостью. В исходе у части больных развивается специфическое (концентрическое) слабоумие. |
Механизм развития заболевания точно не известен, но предполагается, что в его возникновении важную роль играют наследственность (в 12–20% случаев припадки носят семейный характер) и различные факторы, вызывающие органическое поражение мозга (внутриутробные инфекции и интоксикации, асфиксия в родах, травмы). Сочетание этих факторов может приводить к повышению возбудимости клеток мозга, которая обозначается как «снижение порога судорожной готовности» и может быть зарегистрирована на ЭЭГ (см. раздел 1.1.2). Диагноз заболевания устанавливают только по клиническим проявлениям эпилепсии, а изменения на ЭЭГ рассматривают лишь как важную дополнительную информацию.
Разнообразие симптоматики и форм течения заболевания указывает на его неоднородность. Так, разные авторы выделяют варианты с преобладанием судорожных припадков и бессудорожные формы эпилепсии. Нередко возникновение судорожной активности связывают с наличием в мозге патологического очага с повышенной судорожной готовностью, в этом случае ставят диагноз фокальной (парциальной, локальной, очаговой) эпилепсии. Однако во многих случаях не обнаруживают никакого определенного очага, патологическая активность охватывает одновременно весь мозг, в этом случае диагностируют генерализованную эпилепсию. Примерно у 25% больных даже при тщательном обследовании не удается обнаружить каких-либо внешних вредностей, определивших возникновение заболевания, основным патогенным фактором у данных пациентов считается наследственность; такие варианты болезни обозначают термином «генуинная (идиопатическая) эпилепсия».
Не все случаи эпилептических припадков относят к собственно эпилептической болезни. Ранее мы уже писали о том, что припадки могут возникать при многих органических расстройствах (опухоли мозга, олигофрения, прогрессивный паралич, болезнь Альцгеймера, атеросклероз сосудов головного мозга, алкоголизм и наркомании). Эти случаи называют симптоматической эпилепсией.
Риск хотя бы одного эпилептического припадка в течение жизни довольно высок (до 3,4%), однако не всегда припадки становятся постоянными. Ежегодная распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,3–0,7%. Мужчины заболевают немного чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травмам). Возраст больных, в котором возникает болезнь, в 75% случаев менее 18 лет, пик заболеваемости приходится на первые 10 лет жизни.
Психические расстройства наблюдают у большинства пациентов, страдающих эпилепсией, однако они редко бывают настолько выражены, чтобы стать основанием для обращения к психиатру. Многие пациенты с благоприятно протекающей эпилепсией всю жизнь наблюдаются у невролога. Особое внимание психиатра требуется в случае эпилептических психозов, а также при выраженном изменении личности и слабоумии.
До начала заболевания можно обнаружить некоторые признаки предрасположенности к эпилепсии, которые, однако, могут и не перерасти в явную болезнь. Так, в детском возрасте нередко отмечаются судороги на фоне резкого повышения температуры тела (фебрильные судороги), частые эпизоды снохождения и сноговорения, ночное недержание мочи (энурез), задержка психического развития, стереотипные кошмарные сновидения. Незадолго до начала болезни пациенты часто жалуются на нарастающее утомление (астения), снижение работоспособности. Началом заболевания считают появление отчетливых эпилептических пароксизмов.
Типичные клинические проявления эпилепсии:
|
Эпилептические пароксизмы (припадки) подробно описаны в разделе 2.4.3. Первый припадок может возникнуть без всякой причины на фоне полного благополучия. Нередко его провоцируют прием алкоголя, эмоциональный стресс, соматическое заболевание, однако в дальнейшем приступы стереотипно повторяются независимо от внешнего воздействия. Болезнь почти никогда не начинается сразу после травмы головы, обычно припадки появляются через несколько месяцев или даже лет. Частота припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до десятков в течение дня. Характерно нарастание частоты припадков со временем.
Проявления эпилептических припадков многообразны. Наряду с большими судорожными припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание во время припадка может быть грубо нарушено (при больших и малых припадках, сумеречном помрачении сознания) или частично сохранено (при дисфории). Амнезия после припадка бывает полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при особых состояниях сознания) или вообще может отсутствовать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припадках пароксизму предшествует аура в виде кратковременных нарушений восприятия (галлюцинаций), эмоциональных расстройств (экстаз) или отдельных двигательных актов. У одного и того же больного обычно наблюдается лишь один повторяющийся тип ауры. При генерализованных пароксизмах никакой ауры не отмечается.
Самым частым типом эпилептических пароксизмов являются генерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal), они составляют около 65% всех случаев эпилепсии. Эквивалентами судорожных припадков являются приступы с различными вариантами сумеречного помрачения сознания (амбулаторные автоматизмы, трансы, фуги, сомнамбулизм) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания).
Проявлением особых состояний сознания могут быть:
|
В отличие от судорожных припадков и сумеречных состояний, амнезия при особых состояниях сознания не бывает полной.
Эпилептическим статусом называют повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные припадки. Это расстройство представляет реальную опасность для жизни. При типичном течении эпилепсии такие состояния возникают редко, они могут быть следствием дополнительных внешних вредностей или внезапной отмены противосудорожных средств (см. раздел 9.5).
Важная особенность эпилепсии — повторяемость и стереотипность психопатологических проявлений. У большинства больных наблюдается лишь один тип пароксизмов. Иногда при прогрессировании заболевания к характерному для больного типу припадка добавляется второй или третий вариант пароксизмов, который также становится типичным. Разнообразие пароксизмов обычно является плохим прогностическим признаком.
Изменения личности — это одно из характерных проявлений эпилепсии. Они могут быть выражены в разной степени — от легких, не мешающих адаптации человека, до тяжелых, сочетающихся с грубым интеллектуально-мнестическим дефектом (слабоумием). Среди черт характера больных на первый план выступают медлительность, вязкость, торпидность в сочетании с раздражительностью, взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность больных выражается в эмоциональной ригидности, утрированной педантичности, мелочности, требовательности к окружающим, иногда злопамятности. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок, раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах. Порученную работу выполняют кропотливо, тщательно. Речь больных нередко растянута, изобилует ненужными подробностями (патологическая обстоятельность), они с трудом меняют тему разговора, стремятся вернуться к вопросу, который, по их мнению, не был достаточно полно обсужден. Характерны некоторая приземленность интересов, особое внимание к бытовым потребностям. Пациенты обычно подчеркнуто вежливы с вышестоящим лицом, иногда это выражается в грубой лести и заискивании. С подчиненными им людьми бывают жестоки, деспотичны, требуют от них точного исполнения своих распоряжений. Больные постоянно декларируют свое стремление поступать в соответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка вызывает раздражение, негодование, порой гнев и агрессию. Обычно больные долго помнят о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить.
У некоторых больных в исходе болезни формируется эпилептическое (концентрическое) слабоумие [F02.8]. Мышление становится конкретным, уменьшается словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Больной теряет способность отличать главное от второстепенного, не может объяснить скрытый смысл пословиц и поговорок. Его интересы ограничиваются узким кругом бытовых потребностей, много внимания он уделяет своей болезни, появляются капризность, ипохондричность. Многие больные, ссылаясь на тяжесть болезни, пытаются получить некоторые преимущества. Лесть больных становится особенно нелепой, они навязчиво извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, часто используют уменьшительно-ласкательные окончания. Резко снижается память, хотя сведения, которые имеют для больных особое значение, они помнят достаточно хорошо.
-
Больной 68 лет страдает эпилепсией с юношеского возраста. Впервые большие судорожные припадки появились во время службы в армии (числился на флоте, но занимался в основном хозяйственными работами). После армии поступил в техникум, женился. Имеет дочь, которая также страдает эпилепсией. Поступил на завод, однако из-за повторяющихся припадков был отстранен от работы в цеху и переведен в аппарат управления. Отличался исполнительностью и ответственностью. Со временем припадки стали более частыми (до 3–4 в месяц), несмотря на регулярный прием смеси Серейского. Однажды на работе встал из-за стола и начал снимать с себя одежду, никак не реагировал на замечания сотрудников. Был удивлен и смущен, когда пришел в себя и увидел, что у него спущены брюки. Уволился с завода по собственной инициативе, пытался устроиться в другое место, но в отделе кадров сразу замечали его медлительность и отказывали. В 43 года была оформлена инвалидность. С этого времени практически ежегодно поступает на лечение в больницу. Дома бывает очень строг, порой деспотичен, в возбуждении может ударить жену и дочь, разбить тарелку. Последние годы отмечается явное снижение интеллекта, пословицу «Не плюй в колодец…» объясняет: «За это дело хорошо врезать надо». Резко уменьшился словарный запас. Перечисляя жалобы, все время повторяет сочетание «душевно-головная система». Например, «для душевно-головной системы главное — это покой и порядок…» Постоянно ссорится с другими больными и санитарами. Каждое утро ждет заведующую отделением у двери ее кабинета и сообщает ей о том, что соседи по палате поздно ложатся спать, курят, нецензурно бранятся, пьют крепкий чай. Называет заведующую «Елизаветочка». С преподавателями университета и студентами ведет себя заносчиво, делает им замечания, если они задают вопросы не в той последовательности, не записывают его ответы в тетрадь. Мало интересуется современными политическими событиями, не может назвать главу страны, заявляет: «Что с этих новых взять, вот при Сталине порядок был, а сейчас…» При этом хорошо ориентирован в имеющихся у него льготах, во время амбулаторного лечения часто обращается с жалобами в жилищную контору и отдел социальной защиты.
Эпилептические психозы [F06] — относительно редкие проявления заболевания, по данным разных авторов, они возникают у 2–5% больных. Считается, что при длительном течении болезни вероятность психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Они могут возникать сразу после завершения типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться вне зависимости от течения припадков. Во время психоза сознание может быть помрачено (сумеречное состояние) или относительно сохранно. В отличие от шизофрении, приступы бреда и галлюцинаций довольно кратковременны и прекращаются внезапно, иногда без какого-либо лечения. Довольно характерны идеи преследования и религиозный бред.
Течение эпилептической болезни в большинстве случаев прогрессирующее с нарастанием частоты припадков, появлением новых вариантов пароксизмов, усилением дефекта личности и интеллекта. У разных больных темп нарастания симптоматики существенно различается. Встречаются как злокачественные случаи заболевания, быстро приводящие к инвалидизации и грубому интеллектуальному дефекту, так и относительно благоприятные варианты болезни с редкими, хорошо контролируемыми лекарственной терапией припадками и сохранением профессионального статуса.
Признаками более благоприятного течения эпилепсии считают:
|
От собственно эпилепсии следует отличать эпилептический синдром и эпилептические реакции.
Эпилептическим синдромом, как уже указывалось ранее, проявляются многие органические заболевания головного мозга (опухоли, цереброваскулярный атеросклероз, инфекции и атрофические процессы). Припадки при этом не отличаются от типичных эпилептических, склонны к повторению. Без лечения основного заболевания противосудорожные средства не дают желаемого эффекта (несколько более благоприятны варианты сосудистой эпилепсии).
Эпилептические реакции возникают как однократный эпизод в ответ на действие какого-либо сильного повреждающего фактора (острая интоксикация, резкое повышение температуры тела, электротравма, алкогольный абстинентный синдром, эклампсия) и при отсутствии этого фактора обычно никогда больше не повторяются. Специального противоэпилептического лечения не требуется. Примером эпилептических реакций могут быть фебрильные судороги у детей. Из лекарственных средств припадки часто вызывают бромкамфора, бемегрид, кетамин, ингибиторы холинэстеразы — неостигмина метилсульфат (Прозерин♠), галантамин, ипидакрин (Аксамон♠). Эпилептические реакции нередко возникают при употреблении наркотиков психостимулирующего действия (кокаин, амфетамин, экстази, эфедрон, первитин). Припадок также может быть следствием резкого прекращения приема некоторых препаратов (барбитуратов, транквилизаторов, алкоголя, снотворных средств).
Потеря сознания и судороги могут наблюдаться не только при эпилептическом припадке, но и при других острых состояниях. Иногда это становится причиной диагностических ошибок. Так, у маленьких детей судороги возникают на фоне рахита (спазмофилия). В первые 4 года жизни нередко наблюдаются аффект-респираторные судороги, которые возникают после испуга или обиды, когда на высоте крика ребенок вдруг внезапно задыхается и теряет сознание, бывают судорожные подергивания. У подростков потеря сознания может быть обусловлена падением АД (обморок), при этом заметна выраженная бледность, падение никогда не бывает резким (сползание). Во всех перечисленных случаях рекомендовано специальное обследование у врача для точного установления причины расстройства.
У взрослых внезапная потеря сознания может быть проявлением остановки сердца и состояния асфиксии. В этом случае требуется как можно более раннее оказание помощи, желательно до прибытия врача (очищение дыхательных путей, непрямой массаж сердца, искусственное дыхание).
Истерические припадки возникают только на фоне психических травм и развиваются по механизму самовнушения. Их симптомы весьма разнообразны, они таковы, как их представляют себе больные. Характерны демонстративность поведения, чрезмерная продолжительность припадка, отсутствие признаков выключения сознания (рефлексы сохранены).
От эпилепсии следует отличать:
|
6.3. Лечение органических психических расстройств
В данной главе мы описали множество нозологических форм, проявляющихся крайне разнообразной симптоматикой. Очевидно, что подходы к лечению в каждом отдельном случае будут разными. Однако мы попытаемся выделить некоторые общие принципы, о которых важно помнить во всех случаях органических психических расстройств.
Основные принципы терапии органических психических расстройств
|
Этиотропное и патогенетическое лечение проводят согласно протоколам, разработанным для лечения основного заболевания.
Антибиотики рассматривают как важнейшее средство лечения бактериальных инфекций. Однако следует помнить, что во многих случаях массивная гибель бактерий приводит к резкому нарастанию интоксикации, которая может вызвать утяжеление состояния и нарастание психических расстройств. В частности, доказана высокая эффективность при сифилитической инфекции цефтриаксона, пенициллина, эритромицина, доксициклина. Однако во избежание инфекционно-аллергического шока началу антибиотикотерапии нейросифилиса должно предшествовать назначение глюкокортикоидных гормонов (преднизолона).
Специфических средств против вирусных инфекций практически не существует. Используют неспецифические средства подавления инфекции (например, препараты интерферона) и противовоспалительные средства (стероидные или нестероидные). Обязательно проводят дезинтоксикационные мероприятия в виде инфузий солевых и коллоидных растворов (декстран) и мочегонных средств. Возможно введение донорской плазмы (иммунизированной или неиммунизированной).
В остром периоде травмы головы приходится бороться с явлениями отека, поэтому нередко назначают дегидратационную терапию: магния сульфат, ацетазоламид (Диакарб♠), фуросемид, глицерол, глюкокортикоиды.
При сердечно-сосудистых заболеваниях важно стабилизировать АД, скорректировать аритмию. Однако часто наблюдаются необратимые изменения в сосудах, которые мешают восстановить кровоснабжение, поэтому нередко назначают антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинола никотинат) и антикоагулянты.
Алгоритм действий в случае отравления психофармакологическими и психоактивными средствами подробно описан в разделе 9.8.
К сожалению, не существует этиотропного лечения для таких распространенных заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, эпилепсия и многих других. В некоторых случаях могут оказаться полезными ноотропные средства.
Ноотропная терапия нацелена на восполнение дефицита питательных веществ, преодоление гипоксии, повышение устойчивости клеток мозга к внешним воздействиям (см. раздел 3.2.5). Такое лечение не может восстановить погибшие нейроны, поэтому оно бессмысленно при далеко зашедшей деменции. Наибольшего эффекта стоит ожидать в самом начале болезни при относительно мягком ее течении. Можно использовать как собственно ноотропные средства [пирацетам, пиритинол, аминофенилмасляная кислота (Фенибут♠), гопантеновая кислота, идебенон, Семакс♠, никотиноил гамма-аминомасляная кислота, омберацетам и др.], так и ноотропоподобные средства, улучшающие мозговое кровообращение (винпоцетин, ницерголин, циннаризин, экстракты листьев гинкго двулопастного). Часто назначают комплексные препараты, содержащие гидролизат мозговой ткани (Церебролизин♠, Кортексин♠). Вне острой фазы болезни при жалобах на слабость и заторможенность возможно назначение биологических стимуляторов (препараты элеутерококка, женьшеня, лимонника китайского, Пантокрин♠).
При атрофических заболеваниях большинство ноотропных средств не оказывает никакого положительного эффекта. В лечении используют иные стратегии. Так, при болезни Альцгеймера назначают лекарства, облегчающие передачу в ацетилхолиновых синапсах: ривастигмин (Экселон♠), ипидакрин (Аксамон♠), донепезил, галантамин (Реминил♠). Дозу подбирают постепенно, так как возможно возникновение побочных эффектов (тошнота, рвота, диарея, бронхорея, брадикардия, эпилептические припадки). Для длительного лечения удобно использовать трансдермальную терапевтическую систему в виде пластыря (в такой форме выпускают, например, Экселон♠), который накладывают 1 раз в день. В легких случаях назначают средства метаболического действия: холина альфосцерат (Глиатилин♠), Церебролизин♠ и Кортексин♠. При наличии двигательных нарушений (апраксия, моторная афазия) обычно в схему лечения вводят блокатор глутаматных рецепторов мемантин. Есть сведения о том, что витамин D повышает эффективность мемантина. При хорее Гентингтона используют нейролептики галоперидол и тиаприд для уменьшения выраженности гиперкинезов. При паркинсонизме — препараты леводопы (Мадопар♠, Наком♠), амантадин (Мидантан♠, ПК-Мерц♠), ИМАО типа B (селегилин), витамин B6. Все эти средства дают только временный эффект и по мере нарастания болезни их эффективность снижается. При болезни Пика используют только симптоматическое лечение (нейролептики, снотворные), поскольку средств патогенетической терапии не найдено.
Симптоматическая терапия направлена на подавление продуктивных симптомов.
Нейролептики применяют для купирования острых психозов. Предпочтение отдают средствам с низкой токсичностью и меньшим воздействием на гемодинамику: галоперидолу, кветиапину, дроперидолу, рисперидону, сульпириду, хлорпротиксену. Следует избегать лекарств с сильным холинолитическим действием (хлорпромазин, клозапин, тиоридазин), поскольку они могут спровоцировать делирий. Также опасны препараты, резко снижающие АД (левомепромазин, хлорпромазин) и неблагоприятно воздействующие на сердечный ритм (зипрасидон, тиоридазин). При нарушении почечной функции дозы следует снижать. Удобно использовать растворы для перорального приема в виде капель.
Антидепрессанты назначают только в случае затянувшейся депрессии. Эти средства не предназначены для лечения кратковременных реакций. Неумелое использование антидепрессантов может спровоцировать психоз. Часто причиной подавленности больных является сам факт тяжелого органического заболевания, в этом случае более эффективны психологическая поддержка пациента и быстродействующие успокаивающие препараты (транквилизаторы и нейролептики). Если тоска и подавленность сохраняются длительно, рекомендовано начать лечение с селективных антидепрессантов с седативным, противотревожным эффектом, таких как пипофезин (Азафен♠), флувоксамин, сертралин, пирлиндол, агомелатин (Вальдоксан♠), адеметионин. При тяжелой депрессии приходится назначать более мощные средства (миансерин или миртазапин), но в этом случае необходимо контролировать АД. ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин) лучше не использовать, так как они обладают сильным холинолитическим действием и могут провоцировать делирий.
Бензодиазепиновые транквилизаторы могут существенно ухудшать память и когнитивные функции при органических заболеваниях. Их следует избегать в лечении атрофических и сосудистых болезней. Вместе с тем эти препараты вызывают охранительное торможение, которое способствует защите нейронов от гипоксии и недостатка питания в остром периоде травм и нарушений мозгового кровообращения (ноотропоподобный эффект). Важную роль транквилизаторы могут играть в помощи пациентам, переживающим шок в связи с установлением тяжелого диагноза. В любом случае назначение этих препаратов должно быть кратковременным во избежание формирования толерантности и зависимости. При соматических заболеваниях следует учитывать, что производные бензодиазепина способствуют расслаблению мышц, нарушают координацию движений и ухудшают вентиляцию легких. При необходимости (в случае тревоги и бессонницы) на короткое время можно назначить средства, подвергающиеся быстрому метаболизму (зопиклон, золпидем, залеплон, лоразепам, оксазепам, алпразолам).
При назначении психофармакологических средств пациентам с соматическими заболеваниями следует проанализировать весь набор лекарственных средств, получаемых пациентом, на предмет лекарственного взаимодействия и избегать ненужной полипрагмазии.
При органических заболеваниях не следует отказываться и от психотерапевтического лечения. Длительное бездействие пациента, сознание тяжести и опасности своей болезни, косметический дефект — все это должно стать предметом обсуждения с психологом или психотерапевтом. Цель таких бесед — вселить в больного надежду на восстановление здоровья, призвать его к сотрудничеству с врачом и активному предупреждению болезни. В случае неизлечимых заболеваний психотерапия помогает пациенту найти путь к более полноценному существованию, определяет новые, реально достижимые цели жизни.
Противосудорожная терапия (см. раздел 3.2.7) показана не только при эпилептической болезни, но и во всех случаях эпилептиформных пароксизмов (при травмах, опухолях, болезни Альцгеймера и пр.), а также для коррекции эмоциональных реакций (например, в случае дисфории). Очень важно объяснить больному, что прием лекарств должен быть регулярным, со строгим соблюдением рекомендуемых доз. Любые перерывы и резкие перемены в схеме лечения ведут к учащению припадков и могут спровоцировать эпилептический статус. Не следует назначать лекарства человеку, который заведомо отказывается принимать их постоянно. В случае тяжелого слабоумия за приемом лекарств должны следить родственники больного.
В последнее время для лечения эпилепсии предпочитают использовать препараты широкого спектра действия (вальпроаты, ламотриджин, топирамат, леветирацетам). Однако лечение этими средствами может быть довольно дорогостоящим. В связи с этим допустимо также использование узконаправленных лекарств: карбамазепина при парциальных припадках и приступах grand mal, этосуксимида — при абсансной эпилепсии, барбитуратов, фенитоина или бекламида — при типичных приступах grand mal, бензодиазепинов (клоназепам) при атипичных абсансах.
Терапевтическую дозу устанавливают в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекарства определяют клинически, а также по изменениям на ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое химическое строение. Прежде нередко использовали сочетание нескольких противосудорожных средств, однако в последние годы все чаще рекомендуют монотерапию, поскольку при комбинировании суммарная эффективность лечения нередко снижается, а частота побочных эффектов — повышается.
Всегда необходимо тщательно взвешивать соотношение пользы от лекарств и опасности побочных эффектов. На фоне лечения больные часто жалуются на сонливость, головные боли, ухудшение запоминания, неспособность концентрировать внимание. Могут возникнуть кожные высыпания, изменения печеночных проб, изменения в крови (макроцитарная анемия, лейкопения). Не следует назначать противоэпилептические средства сразу после первого припадка, важнее обследовать больного и понаблюдать за его состоянием. Ведь при назначении лекарства его можно будет отменить только постепенно, после отсутствия припадков в течение 5 лет. Лекарства не назначают больным с редкими припадками (реже чем 1 раз в год) и пациентам, у которых после самовольного прекращения лечения приступы не возникали в течение 6 мес.
Во время эпилептического припадка никакие противосудорожные средства вводить не следует, припадок прекращается без лечения через 1–2 мин. Необходимо лишь защитить больного от возможных травм. Необходимо исключить какие-либо грубые меры удержания с применением силы, так как это может стать причиной переломов и вывихов. По этой же причине не следует пытаться вводить в рот больного твердые предметы (металлический шпатель), которые могут повредить его зубы и челюсти.
Больные, принимающие противосудорожные средства, должны строго воздерживаться от приема алкоголя! Им следует избегать тяжелой физической нагрузки, работы в ночную смену, длительного пребывания на солнце и в жарком помещении. Категорически запрещены вождение транспорта, работа с движущимися механизмами, на высоте и на воде.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Типичными проявлениями психоорганического синдрома считают (бред и галлюцинации, апатию и абулию, деменцию и амнезию, обсессии и фобии, дереализацию и деперсонализацию).
-
Признаки психоорганического синдрома выявляют у пациентов с (травмами головы, внутричерепными опухолями, нейроинфекциями, атрофическими мозговыми процессами, всем перечисленным).
-
Самый частый вариант возрастной деменции — это (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона).
-
Нарушения, характерные для пациентов с болезнью Альцгеймера, включают (утрату стыдливости и чувства такта, апраксию и дизартрию, говорливость и назойливость, тремор и парейдолические иллюзии, все перечисленное).
-
При письме пациенты с болезнью Альцгеймера демонстрируют (пропуски букв, повторение слов и слогов, удвоение букв, переставление букв местами, все перечисленное).
-
По аутосомно-доминантному типу наследования передается (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона).
-
Лекарства, облегчающие передачу в ацетилхолиновых синапсах, эффективны при (болезни Альцгеймера, болезни Пика, хорее Гентингтона, болезни Паркинсона, всех перечисленных).
-
Леводопа и ИМАО типа B эффективны при (болезни Альцгеймера, болезни Пика, хорее Гентингтона, болезни Паркинсона, всех перечисленных).
-
К реакциям экзогенного типа относят (обсессии и фобии, бред и галлюцинации, делирий и сумеречное расстройство, дереализацию и деперсонализацию, все перечисленное).
-
У больных в период реконвалесценции после травмы головы в течение нескольких месяцев могут наблюдаться признаки (гипертимии, амбивалентности, астении, кататонии, гипербулии).
-
Психические расстройства при церебральном артериосклерозе и гипертонической болезни характеризуются (потерей критики, волнообразной динамикой, коренным преобразованием личности, потерей стыдливости и чувства такта, регредиентным течением).
-
Начальными проявлениями психических расстройств вследствие эндокринопатии считают (ухудшение памяти, страх болезней и смерти, эйфорию и чрезмерную активность, раздражительность и плаксивость, приступы потери сознания).
-
Очаговая симптоматика у пациентов с внутричерепными объемными образованиями может проявляться (эпилептическими припадками, слепотой, галлюцинациями, апатией, сенестопатиями, всем перечисленным).
-
В возникновении прогрессивного паралича решающую роль играет (патологическая наследственность, токсический фактор, мозговая инфекция, психосоциальные факторы, неправильное воспитание в семье).
-
Для пациентов с прогрессивным параличом характерны (дизартрия и логоклония, эйфория и потеря критики, отсутствие реакции зрачков на свет, признаки тотальной деменции, бредовые идеи величия, все перечисленное).
-
Психические расстройства при ВИЧ-инфекции выявляют (у одного из 10, у одной трети, примерно у половины, у подавляющего большинства) пациентов.
-
В отдаленном периоде течения травм головы нередко сохраняются (делирий или сумерки, бред и галлюцинации, явления психического автоматизма, корсаковский синдром или изменения личности, все перечисленное).
-
Острые психозы могут быть спровоцированы приемом (стероидных гормонов, противотуберкулезных средств, противопаркинсонических средств, гипотензивных препаратов, всего перечисленного).
-
Характерным признаком повышения внутричерепного давления является (расширение желудочков мозга на МРТ, комплексы «пик-волна» на ЭЭГ, судорожные припадки с потерей сознания, сужение полей зрения и слепота, утренняя головная боль с рвотой).
-
Судорожные припадки с потерей сознания могут возникать при (эпилепсии, опухолях мозга, алкоголизме и наркоманиях, болезни Альцгеймера, церебральном артериосклерозе, всех перечисленных заболеваниях).
-
Малые припадки сопровождаются (судорогами, галлюцинациями, агрессивным поведением, выключением сознания, всем перечисленным).
-
Для больных эпилепсией характерны (замкнутость и подозрительность, эгоцентризм и педантичность, пессимизм и плаксивость, беспечность и благодушие, пассивность и равнодушие).
-
Эпилептическое слабоумие обычно сопровождается утратой способности (запоминать новую информацию, совершать привычные автоматизированные действия, ориентироваться в месте и времени, отличать главное от второстепенного, поддерживать личную гигиену, делать все перечисленное).
-
Признаками более благоприятного течения эпилепсии считают (начало болезни в возрасте от 5 до 13 лет, наличие ауры, травмы головы в анамнезе, наличие задержки психического развития, отсутствие наследственной отягощенности).
-
Для травм головы характерно (прогредиентное, регредиентное, приступообразное) течение.
-
К эквивалентам судорожных припадков относят (фиксационную амнезию, дисфории, конфабуляции, делирий).
-
Противоэпилептические средства принимают (в день возникновения очередного припадка, в течение 1 мес после установления диагноза, в течение 6 мес после полного исчезновения припадков, только на ночь, беспрерывно в течение многих лет).
-
Больным эпилепсией следует воздерживаться от (умственной работы, жирной и жареной пищи, сна в дневное время, приема алкоголя, всего перечисленного).
-
К прионным заболеваниям относят (болезнь Пика, хорею Гентингтона, болезнь Крейтцфельдта–Якоба, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона).
-
Тяжелое отравление угарным газом нередко приводит к формированию (лакунарного слабоумия, кататонического синдрома, апатико-абулического дефекта, корсаковского синдрома, аутистического расстройства).
Глава 7. Обусловленные стрессом, невротические и другие пограничные расстройства
У значительной части пациентов в психиатрической практике расстройства выражаются в мягкой форме и протекают благоприятно. Это позволяет проводить лечение в основном в амбулаторных условиях. По отношению к данной группе пациентов не имеет смысла применять какие-либо меры принуждения, поскольку они критично относятся к своему заболеванию, самостоятельно обращаются к врачу, сами контролируют прием лекарственных средств. Лишь при некоторых вариантах острой реакции на стресс (реактивные психозы) требуется активное лечение в условиях стационара, однако и в этом случае исход заболевания обычно благоприятный, пациенты не нуждаются в последующем диспансерном наблюдении, для них не существует профессиональных ограничений, они могут претендовать на получение водительских прав. Все это позволяет определить данную группу расстройств как пограничные, т.е. промежуточные между тяжелой болезнью и психическим здоровьем. Обычно при пограничных расстройствах психотерапевтическое лечение более эффективно, чем при эндогенных заболеваниях, однако и лекарственная терапия может оказаться очень полезной.
7.1. Основные положения диагностики и классификации
В настоящей главе будут рассмотрены самые различные расстройства, возникающие в процессе взаимодействия особой личности и необычных жизненных обстоятельств.
Личность — уникальный устойчивый комплекс психических свойств индивидуума, определяющий его отношения с обществом и типичные для него формы поведения. Личность формируется в процессе развития и у взрослого человека мало изменяется в течение всей последующей жизни.
Для описания личности человека нередко используют такие ее качества, как способности, темперамент, характер, направленность, самооценка. Каждое из этих качеств отражает лишь одну из сторон личности, но не передает ее общий склад. Темперамент в основном описывает биологически обусловленные динамические качества личности (силу и скорость психических процессов, чувствительность, способность к переключению, реактивность, преобладающий эмоциональный фон). Пример классификации темпераментов по Э. Кречмеру был представлен в табл. 1-1. Характер определяет типичные для индивида поступки, которые он совершает в процессе общения в семье, на работе, на отдыхе. На основании этих поступков окружающие делают вывод о присущих человеку чертах характера (добрый, трудолюбивый, подозрительный, жадный, аккуратный, послушный, эгоистичный, завистливый и пр.). Направленность выражается через увлечения, склонности, убеждения и мировоззрение человека. Так, человека, который считает наслаждение важнейшей из всех потребностей, называют гедонистом, а того, кто ставит на первый план заботу о других людях, — альтруистом. Важной составляющей личности считают религиозные, философские и политические убеждения человека. Самооценка человека может быть сбалансированной, высокой или низкой. Низкая самооценка присуща пессимистичным, пассивным, мнительным, аккуратным личностям. Высокая самооценка позволяет человеку быстро принимать решение, брать ответственность на себя, но мешает ему прислушиваться к мнению окружающих.
Большое разнообразие типов личности становится причиной недопонимания и конфликтов между людьми. Именно поэтому возникает вопрос, какие личности следует считать здоровыми, а какие — болезненными. Ответ на этот вопрос можно получить, только оценивая адаптацию человека в целом. Отличие патологической личности от здоровой легко показать с помощью понятия акцентуации.
Акцентуированные личности [Z73.1] — различные варианты здоровой личности, которые существенно отличаются от распространенных в данном обществе типов, но при этом остаются полностью адаптированными в большинстве типичных ситуаций. Сам по себе отдельный психологический срыв не является признаком патологии личности, так как в исключительных ситуациях декомпенсация может наступить у любой личности (включая гармоничную). Акцентуация проявляется выпячиванием какой-то одной черты характера («очень непоседлив», «слишком педантичен», «чрезмерно саркастичен»), однако эту черту можно рассматривать и как недостаток, и как талант человека. Так, педантичность предполагает усидчивость и аккуратность, возбудимость — бесстрашие и смелость, демонстративность — яркость и привлекательность. В некоторых областях акцентуированные личности могут добиться бо`льших успехов, чем обычные люди (в спорте, искусстве, науке, политической деятельности). Однако в тех ситуациях, которые особенно противоречат имеющимся чертам личности, люди с акцентуацией чувствуют себя крайне напряженно и легче «дают срыв», чем большинство других людей.
Здоровой личности противопоставляют расстройства личности (психопатии). Психопаты характеризуются тем, что в большинстве обычных жизненных ситуаций они выбирают столь неудачный стиль поведения, что наносят себе и окружающим существенный вред. Они всюду вызывают конфликты, лишаются доверия, теряют поддержку окружающих и часто не могут найти своего места в жизни. Дезадаптация психопатов обусловлена в основном не тяжелыми жизненными условиями, а их патологическими чертами характера и темперамента.
Внешние обстоятельства могут стать причиной не только мучительных страданий человека, но и очевидных психических заболеваний. Ни у кого не вызывает сомнения, что тяжелые и длительные стрессовые ситуации, трагические события, жизненные коллизии могут вызывать психическое расстройство. Однако, как показывает опыт, большинство людей обладают достаточно высокой устойчивостью к стрессу и могут без вмешательства врача переносить довольно тяжелые жизненные ситуации.
Стрессом называют событие, резко отличающееся от обычного, требующее от личности и организма особого напряжения всех защитных и регуляторных систем. Следует учитывать, что стресс может быть приятным и полезным. Так, закаливание и тренировка основаны на повторном переживании стресса. Люди получают удовольствие от таких стрессогенных ситуаций, как альпинизм и прыжки с парашютом.
Существенно более тягостным переживанием является фрустрация. Фрустрация — это неприятные чувства, вызванные невозможностью удовлетворить доминирующую и наиболее актуальную потребность человека. Так, наиболее тяжелые переживания человек испытывает, если его лишают самого желанного (возможности быть с любимым, получить свободу, сохранить жизнь и здоровье и пр.). Очевидно, что мечты, нужды и доминирующие потребности у каждого человека свои. Именно поэтому одно и то же событие (например, развод) у кого-то вызывает фрустрацию, а кому-то приносит радость.
Часто в качестве основной причины фрустрации выступает конфликт. Конфликт — это неразрешимое противоборство нескольких взаимоисключающих интересов. Люди часто жалуются на беспокоящие их межличностные конфликты (между женой и мужем, начальником и подчиненным, учеником и учителем). Однако следует признать, что такие конфликты редко приводят к возникновению психического заболевания. Они могут быть устранены путем переговоров, с помощью вмешательства третьего лица (судьи, психотерапевта, начальника) или, наконец, путем взаимной изоляции (развод, уход с работы, перевод в другую школу). Более тягостны внутриличностные конфликты, т.е. внутреннее противоречие между собственными потребностями человека (хочет развода, но не хочет расставаться с детьми, хочет больше зарабатывать, но не хочет терять любимую работу, хочет вылечиться, но боится операции). Такие конфликты не имеют однозначного решения, они вызывают сильное чувство беспомощности и тяжелую фрустрацию.
Соотношение роли внешних обстоятельств и личностных особенностей при психогенных и пограничных расстройствах существенно различается. Так, реактивные состояния являются результатом почти исключительно чрезвычайных обстоятельств. Дезадаптация при психопатиях обусловлена в основном патологическим складом личности. Неврозы рассматриваются как болезни, возникающие в результате длительного внутриличностного конфликта.
Для медицинских работников важен тот факт, что эмоциональный стресс и внутриличностные конфликты нередко становятся причиной ухудшения не только психического, но и соматического здоровья. Известно, что на фоне стресса обостряются многие хронические соматические заболевания (язвенная болезнь, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит и др.). Многие психические расстройства проявляются в основном соматическими жалобами (ипохондрия, истерия, астенический синдром, депрессия). Все эти нарушения выделяют в особую группу — психосоматические и соматоформные расстройства.
Основой диагностики психогенных расстройств считают принципы, сформулированные немецким психиатром и психологом К. Ясперсом (1910).
Критерии диагностики психогенных расстройств (триада К. Ясперса):
|
Первый критерий указывает на то, что нельзя признать причиной психогенного расстройства событие, которое случилось задолго до его возникновения и ко времени начала болезни потеряло свою актуальность. Также диагностические сомнения вызывают случаи, когда неприятная жизненная ситуация существует уже несколько лет, а болезнь появилась только что.
Второй критерий означает, что симптомы психогенного расстройства не случайны, а логически связаны с причинным фактором. Так, вполне логично ожидать депрессивную реакцию у человека, у которого обнаружили опасное заболевание, или у того, кто переживает разрыв с любимым. А вот появление в данной ситуации мании, кататонии, бреда преследования или воздействия выглядит нелогичным, значит, следует искать другую причину болезни (например, патологическую наследственность).
Третий критерий подтверждает, что причинный фактор влияет на развитие болезни не только в начале, но и на всем ее протяжении. При психогенных заболеваниях разрешение конфликтной ситуации должно приводить к выздоровлению. Если болезнь продолжает развиваться и прогрессировать, несмотря на то что предполагаемая ее причина исчезла, значит, существуют другие факторы, определяющие происхождение и патогенез данной болезни.
Удовлетворительной классификации пограничных расстройств не существует. В разных странах врачи нередко используют не вполне совпадающие термины (табл. 7-1). В отечественной психиатрии принято выделять тяжелые расстройства с выраженными нарушениями поведения (реактивные психозы), мягкие нарушения без потери критики (неврозы) и стойкий патологический склад личности (психопатии).
| Традиционная российская терминология | Соответствующий класс МКБ-10 |
|---|---|
Реактивные состояния |
|
Аффективно-шоковые реакции |
F43.0 — острая реакция на стресс |
Истерические психозы |
F44.80 — синдром Ганзера, или + F44.1–F44.3 — истерическая фуга, транс, ступор |
Реактивная депрессия |
F32 — однократный депрессивный эпизод, или + F43.1 — посттравматическое стрессовое расстройство |
Реактивный параноид |
F23.31 — острая бредовая реакция |
Неврозы |
|
Неврастения |
F48.0 — неврастения |
Невроз навязчивых состояний |
F40 — фобические расстройства, или + F41 — тревожные расстройства, или + F42 — обсессивно-компульсивное расстройство, или + F45.2 — нозофобии |
Истерический невроз |
F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства, или + F45 — соматоформные расстройства |
Ипохондрический невроз |
F45.2 — ипохондрическое расстройство |
Депрессивный невроз |
F34.1 — дистимия, или + F43.2 — расстройство приспособительных реакций, или + F43.1 — посттравматическое стрессовое расстройство |
Психопатии |
|
Паранойяльная |
F60.0 — параноидное расстройство личности |
Шизоидная |
F60.1 — шизоидное расстройство личности, или + F21 — шизотипическое расстройство |
Истерическая |
F60.4 — артистическое расстройство личности*, или + F60.8 — нарциссическая личность |
Неустойчивая |
F60.2 — диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности, или + F60.3 — эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип**) |
Возбудимая |
F60.2 — диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности, или + F60.3 — эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип) |
Психастения |
F60.5 — ананкастное расстройство личности, или + F60.6 — тревожная (избегающая) личность, или + F60.7 — зависимая личность |
Астеническая |
F60.6 — тревожная (избегающая) личность, или + F60.7 — зависимая личность |
Гипертимная |
F60.8 — расторможенная (безудержная) личность, или + F34.0 — циклотимия |
Дистимическая |
F60.7 — зависимая личность, или + F34.1 — дистимия |
* По англ. histrionic personality.
** По англ. borderline disorder.
В практике психиатрической службы психогенные и пограничные расстройства встречаются намного реже, чем эндогенные психозы. Среди стационарных больных пациенты с пограничными расстройствами составляют около четверти (больные с шизофренией примерно половину). Это не отражает реальной распространенности пограничных расстройств, поскольку значительная часть данных больных лечатся (не всегда адекватно) у участковых терапевтов, невропатологов и врачей других специальностей. В прежние годы такие больные относительно редко обращались в ПНД, поскольку боялись, что об их заболевании узнают окружающие. После введения в действие Закона «О психиатрической помощи…» в 1993 г. больные получили гарантии сохранения врачебной тайны, появилась возможность проводить их лечение без установления над ними диспансерного наблюдения. Вследствие этого доля пациентов с пограничными расстройствами среди обращающихся в ПНД существенно увеличилась.
7.2. Реактивные состояния
К реактивным состояниям относят довольно тяжелые психические расстройства, возникающие в ответ на очевидное стрессовое событие. Нарушения психики настолько выражены, что появляются признаки психоза: нелепое поведение, хаотичное возбуждение, бред, галлюцинации, утрата критики, поступки, опасные для жизни больного и окружающих. Продолжительность реактивных состояний может быть разной — от нескольких часов или дней до нескольких недель и даже месяцев. Прогноз вполне оптимистичный, поскольку практически всегда наблюдается полное выздоровление.
Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс [F43.0]) развивается в результате чрезвычайно сильной психотравмы, связанной с угрозой для жизни человека и его близких при катастрофах, кораблекрушении, пожаре, убийстве, актах жестокого насилия и др. Болезнь проявляется либо реактивным ступором (неспособность двигаться, отвечать на вопросы, предпринимать какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивным возбуждением (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. В таком состоянии человек ведет себя неадекватно, что может привести к трагическим последствиям: так, в состоянии возбуждения он может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), специального лечения, как правило, не требуется.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСРВ англоязычной литературе PTSD — posttraumatic stress disorder.; посттравматический невроз) [F43.1] — последствие чрезвычайно тяжелых трагических, часто катастрофических, событий (гибель всей семьи, полное разрушение жилья, жестокое насилие, надругательство над идеалами). Однако возникает оно не у всех жертв катастрофы, а лишь у части людей, отличающихся особой эмоциональной ранимостью, часто у детей. Больных беспокоят навязчивые воспоминания о перенесенном стрессе, расстройства сна (кошмарные сновидения, страх уснуть и увидеть трагедию во сне), замкнутость, чувство внутреннего оцепенения. По сути, все перечисленные признаки являются проявлением депрессивной реакции. Так же как и при любой депрессии, пациенты теряют способность получить удовольствие от чего-либо (ангедония). При этом люди не считают себя больными, отказываются от предлагаемой помощи, остро чувствуют непонимание со стороны окружающих, проявляют недоверие к врачам, поскольку считают, что их может понять только человек, перенесший такую же трагедию. Особенно тяжелые переживания отмечают у людей, которые не чувствуют поддержки и сочувствия со стороны общества. Так, много случаев ПТСР было обнаружено у участников американского вторжения во Вьетнам и советских солдат, воевавших в Афганистане. Напротив, у людей, испытывающих гордость за свое участие в освобождении и защите Родины, подобные расстройства возникают редко.
Истерические психозы возникают в ситуациях существенной угрозы социальному статусу пациента (тюремное заключение, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и др.). Психические расстройства в этом случае развиваются по механизму самовнушения. Клинические проявления истерических психозов многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления, дурашливое поведение. Истерические психозы сопровождаются регрессом, т.е. поведение взрослого человека регрессирует до детского (пуэрилизм) или даже до животного (синдром одичания). Пуэрилизмом называют детское поведение, когда больные заявляют, что они «еще маленькие», обращаются к окружающим «дяденьки» и «тетеньки», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. Больные с синдромом одичания ведут себя как дикое животное: бегают на четвереньках, лакают из тарелки, пытаются укусить. Псевдодеменция (синдром Ганзера [F44.80]) — мнимое слабоумие. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два — пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не могут сосчитать пальцы на руках и др. Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор [F44.1–F44.3] ) — это обусловленное стрессовым событием блуждание, потерянность, грезы, часто с последующей амнезией. В отличие от эпилептических сумеречных состояний (см. раздел 2.4.2), данное расстройство может быть продолжительным (несколько дней), оно не склонно к стереотипному повторению, для него характерно демонстративное дурашливое поведение. Истерические психозы обычно непродолжительны, их проявления соответствуют актуальности психотравмирующей ситуации. В исходе всегда наблюдается полное выздоровление, расстройства могут проходить и без специального лечения.
Из анамнеза известно: родился в Тульской области, третий ребенок в семье, развивался нормально, в школе учился средне, без труда поступил в московский институт, шефствующий над их районом. Уже на 3-м курсе института женился на однокурснице-москвичке, через год родился сын, которому в настоящее время 5 лет. Всегда отличался общительностью, впечатлительностью, участвовал в самодеятельности, играл в институтской команде КВН. Примерно 2 года назад познакомился с девушкой 18 лет, регулярно встречался с ней, хитроумно обманывая жену. Девушка быстро забеременела и отказалась делать аборт, настаивала на женитьбе. Метался между женой и любовницей. В день родов провел ночь под окнами роддома, после выписки матери и ребенка рассказал все жене и переехал в общежитие к любовнице, так как та плохо себя чувствовала и не имела родственников, которые могли бы ей помочь. Никак не мог привыкнуть к роли отца, совершенно не высыпался по ночам (прежняя жена не обременяла его уходом за сыном). У любовницы возник мастит, она была госпитализирована. Отвез ребенка в Тверскую область к ее родителям и вернулся к жене, окончательно решив, что останется жить с прежней семьей. Жена пустила его в дом, но затаила обиду, относилась к нему холодно, отказывала в интимной близости. Чувствовал себя очень плохо, по ночам не спал, слышал плач младенца, видел в темноте «привидение», похожее на любовницу, бегал по комнате, скрываясь от нее, часто плакал.
В отделении не может без слез рассказывать свою историю. Все время вспоминает, как пытался помочь больной любовнице, отсасывал у нее из груди молоко. Заявляет, что ее образ является каждый раз, как только он закрывает глаза. Иногда видит себя умершим, лежащим в гробу, считает, что это знак свыше, плата за его грехи. При этом быстро нашел контакт с другими больными, днем много курит, смотрит телевизор. Чувствует себя хуже каждый раз, когда к нему обращается врач, тут же начинает плакать. После психотерапевтических бесед с участием жены получил ее прощение, заявил, что все прошло. Через неделю выписан из стационара практически здоровым.
Реактивная депрессия по многим своим проявлениям напоминает депрессивную фазу МДП (см. раздел 5.2.1). Характерны подавленность, чувство тоски и беспомощности, невозможность получать удовольствие от жизни и нежелание жить. В отличие от эндогенной депрессии, все переживания тесно связаны с психотравмирующим событием. Типичная причина реактивной депрессии — это ситуация эмоциональной утраты: смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который вызывает сильное чувство вины. Тяжесть переживаний усиливается каждый раз при напоминании о травмирующем событии или в состоянии уединения. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают суть психотравмы, больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Подобные состояния могут быть продолжительны, возможно стремление к самоубийству. Своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторные приступы депрессии у больных обычно не возникают.
Родилась в Украине, с детства отличалась спокойным характером, была привязана к родителям. Училась прилежно, но не очень успешно. В институт не поступила, работала пионервожатой в школе, ухаживала за отцом, который умирал от онкологического заболевания. В 21 год вышла замуж за одноклассника, заканчивавшего цирковое училище в Москве, и переехала к нему в общежитие. Стала вместе с ним заниматься дрессурой, ухаживала за его животными, ассистировала во время выступлений. Через год родила дочь, которой в настоящее время 5 лет. Очень радовалась, когда им удалось заработать деньги на небольшую квартиру. Чувствовала себя нужной, общалась в основном с друзьями мужа, была благодарна ему за интересную жизнь.
Муж заявил 6 мес назад, что влюблен в другую женщину, тут же собрал свои вещи и ушел из дома. При этом обещал, что будет поддерживать ее и дочь, хотя пока заработка у него нет. Не пыталась удерживать мужа, никак не могла привыкнуть к мысли, что его нет рядом, ждала его звонка. Поняла, что осталась без средств к существованию, без своего круга общения. Винила себя за то, что не получила настоящей профессии. Не знала, чем кормить дочь и оставшуюся у нее цирковую козу. Муж несколько раз приносил небольшую сумму денег, не знала, как их правильнее потратить. Чувствовала, что что-то надо делать, но в то же время «совершенно опустились руки». С горечью смотрела на игры дочери, винила себя за свою холодность к ней. Похудела на 6 кг, хотя и до этого была худощавой. По ночам не могла заснуть, обдумывала свою жизнь, искала ошибки. Не хотелось жить, но мысли о дочери удерживали ее от самоубийства. Друзья мужа пытались поддержать ее, приглашали в гости, сидела в гостях с «каменным» лицом, не плакала, но и не могла смеяться. После трехнедельного лечения антидепрессантами и психотерапией почувствовала «вкус к жизни». Понимала, что есть проблемы, но с ними можно справиться. Стала готовить свой собственный номер с козой, показывала его на детских утренниках. К психиатру больше никогда не обращалась.
Реактивные депрессии психотического уровня в МКБ-10 обозначают как однократный депрессивный приступ [F32]. Менее тяжелые, но продолжительные состояния подавленности, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» [F43.2] или дистимию [F34.1].
Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. В типичных случаях возникновению психоза способствует ситуация неопределенности, когда несчастье еще не разразилось, но может настичь человека в любой момент. Социальная изоляция и невозможность получить какую-либо информацию (например, в иноязычной среде) усиливают страх и растерянность пациентов. Примерами таких ситуаций бывают пребывание в зоне военных действий, переезд в незнакомую страну, работа финансовой комиссии, допрос по поводу подозрения в соучастии в преступлении и др. Социальная изоляция, вероятно, является причиной бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуждают их между собой. Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время, в мирной обстановке они возникают очень редко.
При реактивном параноиде преобладают бредовые идеи преследования. Галлюцинации нетипичны, но могут возникать. Содержание бреда четко отражает имеющуюся ситуацию. Никогда не наблюдается фантастических, мистических переживаний и бреда воздействия. В большинстве случаев бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средствами, может исчезать и без лечения, если психотравмирующая ситуация разрешается.
Не все пациенты с реактивными состояниями нуждаются в активном лечении. При аффективно-шоковых реакциях достаточно обеспечить человеку безопасность и спокойную обстановку. Госпитализация нужна при длительно протекающих психозах, она не только позволяет предотвратить опасные поступки (в том числе суицид), но и помогает вырвать человека из ситуации, которая является для него травматичной. В экстренной ситуации (возбуждение, паника, нежелание жить) лечение начинают с лекарственных средств. Широко используют противотревожные и снотворные препараты (лоразепам, диазепам, нитразепам), седативные нейролептики (левомепромазин, хлорпротиксен, сульпирид, тиоридазин, перициазин) и успокаивающие антидепрессанты (миртазапин, миансерин, флувоксамин, тразодон). При наличии бреда преследования можно использовать активные антипсихотики (галоперидол, рисперидон). При отчетливой депрессии проводят длительный курс лечения антидепрессантами (чем тяжелее депрессия, тем эффективнее лекарственные средства).
Обязательным компонентом курса лечения должна быть психотерапия. Просто успокаивающие слова не оказывают нужного эффекта, бессмысленны призывы «взять себя в руки», «подумать о том, что жизнь продолжается». Гораздо полезнее дать человеку высказаться, внимательно выслушать его, поговорить о предшествующих счастливых годах, выразить сочувствие и понимание. Весьма эффективны методы когнитивной терапии, когда вместо эмоциональных переживаний пациенту предлагают всесторонне проанализировать ситуацию с позиций логики.
7.3. Неврозы
Неврозы — мягкие непсихотические расстройства, вызванные длительной ситуацией тяжелого внутриличностного конфликта. Эти расстройства носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере. При этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер симптомов, стремятся избавиться от них. |
Хотя течение неврозов в целом благоприятное, их длительность может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко болезнь продолжается многие годы, больные вырабатывают патологические стереотипы поведения, как бы «сживаются с неврозом», подстраивают всю свою жизнь под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает. Подобное хроническое болезненное состояние обозначают как «невротическое развитие личности» (см. раздел 7.4.3).
Природа невротических расстройств изучена недостаточно. Большинство врачей признают их психогенный характер, однако выявление психотравмирующей ситуации связано со значительными трудностями, поскольку в большинстве случаев преобладают длительные, индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. Чаще всего в основе болезни лежит ситуация внутриличностного конфликта: конфликт с собственной совестью, противоречивые чувства неудовлетворенности ситуацией и одновременно боязни перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям. Примером таких ситуаций может быть жизнь с нелюбимым человеком в сочетании со страхом одиночества или работа, которая вызывает неприязнь, но надежно обеспечивает материальное благополучие.
Часто сами пациенты не могут полностью осознать суть имеющейся проблемы, поскольку включается психологическая защита, которая заключается в том, что эмоционально неприятная информация, помимо воли человека, изгоняется из сознания, что вселяет в него ложное чувство спокойствия и свободы. При этом переживания продолжают оказывать на человека негативное влияние, однако он ничего не делает для того, чтобы прекратить эту ситуацию. Психологи описывают множество механизмов психологической защиты. Например, при истерии часто активизируется механизм «конверсии», который выражается в том, что возникающие соматические симптомы (боль, параличи, нехватка воздуха) позволяют забыть о наличии конфликта в семье, о неудовлетворенности жизнью. А при неврозе навязчивых состояний включается механизм «фиксации тревоги», когда свойственные пациенту неуверенность и постоянная тревога закрепляются в виде фиксированных страхов и ритуалов, и пациент направляет все усилия на борьбу с вымышленной проблемой.
Поскольку соматовегетативные расстройства — почти обязательное проявление любого невроза, в прошлом предлагалось называть неврозы по органу, в деятельности которого наблюдаются нарушения: «кардионевроз», «ангионевроз», «невроз желудка», «невроз кишечника». Современные представления о патогенезе неврозов и клиническая практика показывают бессмысленность этих терминов, поскольку болезнь обусловлена в первую очередь душевным неблагополучием, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят. В том случае, когда соматические симптомы являются единственным проявлением болезни, может быть поставлен диагноз психосоматического или соматоформного расстройства (см. раздел 7.5).
Данные о распространенности неврозов противоречивы из-за расхождения в существующих классификациях (от 2 до 20% населения). Кроме того, большая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Из обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20–25%. Большинство больных — женщины, преобладают люди молодого и зрелого возраста (до 50 лет).
В отечественной психиатрии традиционно выделяют три варианта невроза: неврастению, невроз навязчивых состояний, истерический невроз.
Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом, который выражается в сочетании раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Пациенты болезненно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры, они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоит головная боль с чувством напряжения, пульсацией, шумом в ушах. Они очень обидчивы, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, сожалеют, что не могут сдерживать своих реакций. Работоспособность резко снижена, больные жалуются на плохую память и отсутствие сообразительности. Практически у всех пациентов отмечается нарушение сна: трудности при засыпании, беспокойный поверхностный сон с множеством сновидений, не приносящий отдыха, сонливость днем. Постоянное чувство усталости сочетается с нервозностью и хаотичным стремлением наверстать упущенное, что только усиливает утомление. Нетерпимость, раздражительность больных становятся причиной конфликтов с родными и близкими.
Типичное проявление неврастении — астенический синдром включает:
|
Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, нарушения пищеварения и сексуальные расстройства. При объективном исследовании возможны колебания АД, экстрасистолия, которые ошибочно расценивают как «вегетососудистую дистонию», «диэнцефальный синдром», «дискинезию желудочно-кишечного тракта» и др.
Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание чаще развивается у людей с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Внутриличностный конфликт обычно состоит в том, что человек стремится занять достойное положение в обществе (получить образование, создать семью) и при этом хочет, чтобы его избавили от нагрузки, оставили в покое.
Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом невроза. Наблюдение за пациентами показывает, что через 10–15 лет после обращения к врачу около 75% больных чувствуют себя совершенно здоровыми и не нуждаются в лечении.
Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) подразумевает ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, однако пациенты не могут самостоятельно освободиться от них.
К проявлениям невроза навязчивых состояний относят:
|
Самый частый симптом невроза навязчивостей — это страхи (фобии). Нередко возникает нозофобия [F45.2] — страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывают пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия [F40.2]), выход на улицу и пребывание в людном месте (агорафобия [F40.0]). У некоторых больных страх появляется, когда они только представляют себе неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха онкологического заболевания, они часто обращаются к врачам с просьбой провести тщательное обследование. Результаты исследований несколько успокаивают больных, но обычно ненадолго, поскольку они с повышенным вниманием относятся к своему здоровью и замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Любую боль и неприятные ощущения они расценивают как признаки тяжелой болезни.
У некоторых больных на первый план выступают навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело переживают больные контрастные навязчивости — мысли о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). Больные тяжело переживают подобные мысли и никогда их не реализуют.
Наконец, возможны навязчивые действия (компульсии) [F42.1], например навязчивое мытье рук, возвращение домой, чтобы проверить закрыта ли дверь, выключены ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» средства, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия нередко проявляются тиками.
Навязчивый страх неудачи может стать причиной нарушения в исполнении привычных, хорошо заученных действий (невроз ожидания). Так, невроз ожидания бывает причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсменов, акробатов после незначительной травмы. По этому же механизму может возникать психогенная импотенция у людей, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в интимных отношениях может повлиять на сексуальность.
В последние годы много внимания уделяют паническим расстройствам [F41.0] — повторным приступам интенсивного страха обычно длительностью менее 1 ч (см. раздел 2.4.3). Прежде в подобных случаях нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». В настоящее время выяснилось, что в большинстве случаев приступы тесно связаны с хроническим стрессом, у многих пациентов одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.
Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена. Мать — научный работник, стремилась дать своим дочерям хорошее образование. Отец ушел из семьи, когда дети были маленькими. Больная всегда училась прилежно, учеба давалась легко, особенно точные науки. Отличалась ответственностью, принимала участие в общественной работе. Легко поступила в МГУ, после окончания работала на одной из кафедр, затем была принята в аспирантуру. С недоверием поглядывала на юношей-сверстников, которые казались ей инфантильными, недалекими, неинтересными. Неожиданно встретила человека, который отличался чрезвычайной независимостью взглядов, свободомыслием. Влюбилась в него и вскоре вышла замуж. Жили в квартире матери, так как муж не имел собственной жилой площади. Вскоре родилась дочь, была занята уходом за ребенком. С мужем виделась редко: он все время проводил на работе. Когда дочери исполнился год, вернулась на кафедру, но работа над диссертацией шла плохо. В это время стала испытывать одиночество, так как муж не проявлял должного внимания и заботы о ней. Плохо спала по ночам, постоянно думала о том, что ошиблась в выборе супруга. Однако чувствовала долг перед дочерью и не стремилась к разводу. В этот период встретила молодого человека, который проявил к ней удивительное внимание, явное расположение, претендовал на близость. Чувствовала растерянность, так как он был тоже женат. Совсем потеряла сон, измученная сомнениями, наконец, заявила мужу, что любит другого. Однако он спокойно сказал, что не намерен разводиться с ней, так как настоящая ситуация его полностью устраивает, кроме того, у него нет другого жилья. Заявил также, что готов закрывать глаза на ее измены, если она не будет ему о них рассказывать. Не знала, что делать дальше.
В этот период впервые в жизни возник приступ страха в автобусе. Как только закрылись двери, возникало «животное чувство ужаса», чувствовала, что умирает, «сердце выскакивало из груди». Потребовала, чтобы ее выпустили из автобуса, дошла до дому и вызвала врача. Врач ничего не обнаружил, дома чувствовала себя спокойно, однако на следующий день приступ повторился. Попросила отпуск у заведующего кафедрой, но через 1 нед опять не смогла сесть в автобус. Несколько лучше чувствовала себя в легковой машине, но тоже не была спокойна.
Обратилась к психиатру, были назначены антидепрессанты и транквилизаторы, проходила лечение в санаторном отделении. Муж проявил заботу о ней, часто навещал, занимался дочерью. Много думала о своей судьбе, поняла, что любимый не оставит ради нее свою жену. Решила сохранить семью, так как дочери нужен отец. Выписалась в удовлетворительном состоянии. Ушла из аспирантуры. В течение последующих 15 лет к психиатрам обращалась редко, два или три раза на фоне семейных неурядиц повторялись приступы страха, которые проходили после амбулаторного приема антидепрессантов.
Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания, вероятно, играет тип личности пациента. Среди больных преобладают люди с тревожно-мнительным характером, «мыслительного» типа, склонные к самоанализу, ответственные, стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций. Такие черты характера соответствуют понятию психастении (см. раздел 7.4.2). Внутриличностный конфликт обычно состоит в невозможности выбора между долгом и желаниями. Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным, часто увеличивается круг ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинство больных настойчиво стремятся преодолеть болезнь, любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.
Истерический невроз (диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство) представляет собой группу психогенных функциональных расстройств с разнообразными нарушениями в соматической, неврологической и психической сферах, возникающими по механизму самовнушения, для которых характерна внешняя привлекательность, эффектность, демонстративность.
Истерический невроз может проявляться:
|
Жалобы больных с истерией очень разнообразны, и один пациент совершенно не похож на другого. В разное историческое время описывали различные проявления болезни. В прошлом веке были распространены истерические параличи, припадки и обмороки, в наши дни чаще приходится наблюдать головную боль, одышку и сердцебиение, потерю голоса, нарушение координации движений, боль в спине. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.
Неврологические симптомы могут проявляться нарушением движений [F44.4] (параличи, чувство слабости в мышцах, нарушение походки, речи, дрожание конечностей и насильственные движения), расстройством чувствительности [F44.6] (потеря кожной чувствительности, слепота, глухота, зуд, жжение), потерей голоса, припадками и судорогами [F44.5]. Перечисленные симптомы отличаются от таковых при органических заболеваниях нервной системы необычностью, нетипичностью, театральностью, они не соответствуют определенным неврологическим синдромам и типичным зонам иннервации.
Соматовегетативные нарушения [F45] могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства: нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких: одышка, чувство нехватки воздуха, боль в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера: рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, кровотечения. Нередко возникает очень яркая, необычная боль в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах).
Психические расстройства проявляются психогенной амнезией [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью с рыданием, криком, громкими причитаниями.
При всем разнообразии проявлений можно выделить общее свойство истерических симптомов — демонстративность. Эти симптомы возникают только в присутствии наблюдателей, они привлекают внимание окружающих своей необычностью и яркостью. Проявления болезни усиливаются, если другие люди обращают на них внимание, и исчезают, если больной отвлекается.
Отчетливая связь с психотравмирующим событием и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Однако следует четко различать истерию (болезнь, страдание) и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленный обман, а лишь уход в болезнь из-за неспособности справиться с ситуацией (психологическая защита).
У женщин истерический невроз наблюдается в 2–5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в период инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают впечатлительные, немного инфантильные лица, нуждающиеся в постоянном общении. Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии (см. раздел 7.4.2). Внутриличностный конфликт при этом состоит в том, что больной хочет постоянно находиться под опекой окружающих, но при этом не желает терять свободу и возможность самостоятельно распоряжаться своей судьбой.
Проявления невроза усиливаются в ситуации социальной изоляции (например, у неработающих домохозяек). В своем стремлении к общению пациенты, несмотря на болезнь, настойчиво приглашают гостей, ищут сочувствия у подруг, желая отвлечься, отправляются в театр или на официальный прием.
Со слов больной, выросла в семье, где все не любили друг друга. Детский сад и школу переносила плохо, чувствовала себя там одиноко. В компаниях стремилась быть в центре внимания, завидовала подруге, которая часто лечилась в больницах, и рассказывала, как весело и интересно дети там проводят время. Училась хорошо, учиться нравилось, хотя, с ее слов, отличницей никогда не была. В классе была заводилой, иногда срывала занятия. В институт поступила со второго раза. Утверждает, что дважды неизвестные пытались ее изнасиловать, с тех пор испытывает страх темноты и боится мужчин в темной одежде. Вышла замуж за однокурсника. Отношения с супругом складывались непростые, в семье часто не хватало денег, больная считала себя виновной в том, что «неспособна любить». Примерно на 5–6-м месяце беременности после очередной ссоры больная с трудом начала удерживать равновесие, «заносило» в разные стороны, «как будто в ногах были гири». Ребенок родился в асфиксии, кормила грудью около 2 нед, не чувствовала привязанности к ребенку. Когда больной было 28 лет, супруг собрался уйти к другой женщине. Возникли ссора и потасовка, закружилась голова, «отнялись ноги», позже пыталась покончить с собой, приняла около 20 таблеток Мезапама♠ (неопасная доза), последующие события не помнит. Быстро пришла в себя на фоне проведенного лечения, но после выписки из больницы не могла ходить, так как теряла равновесие. Лечилась у невропатологов без успеха. Вскоре все прошло само по себе, развелась с мужем. Работала в детском саду, была деятельной, инициатором многих мероприятий, чувствовала уважение коллег, однако подозревала их в зависти. В возрасте 38 лет выступала с докладом и неожиданно упала, потеряв равновесие. Лечилась у неврологов без особого результата, конфликтовала с дочерью, ругала и била ее за провинности, неубранную квартиру, хотя сама больная никогда не отличалась аккуратностью. Пять лет назад хромота и головокружение стали постоянными. Неоднократно госпитализировалась с подозрением на инсульт и гипертонический криз, однако диагноз не подтверждался. Уволилась с работы. Оформила повторный брак, но жила с мужем раздельно до тех пор, пока не почувствовала, что по физическому состоянию нуждается в его уходе. Была обследована в связи с подозрением на рассеянный склероз, однако диагноз был отвергнут. Только длительное лечение в больнице приносило облегчение. Последнее ухудшение связывает с тем, что вынуждена была ухаживать за матерью, онкологической больной. Снизилось настроение, перестала принимать гостей, ссылаясь на то, что живет в недостойных условиях и стесняется своей бедности.
При осмотре: в кабинет входит с клюкой, с посторонней помощью, едва удерживая равновесие, держится за стены, сидит в неудобной позе, держась руками за голову, говорит тихим болезненным голосом. Предъявляет жалобы на слабость в ногах, неспособность удерживать равновесие, которые усиливаются при эмоциональных нагрузках. Отмечает, что вечером «ноги крутит и отрывает», болит голова, «будто внутри крутится диск и пилит», беспокоят боли в малом тазу, в области матки, «будто отрывает куски». Обижена на своего мужа, потому что он формально заботится о ней, но она не чувствует тепла и поддержки. Считает, что «недостойно живет», «заслуживает чего-то большего». При описании своего прошлого легко отвлекается от мрачных мыслей, рассказывает о своих талантах и заслугах.
При диагностике истерического невроза приходится проявлять особую осторожность, так как за впечатлительностью и демонстративностью пациента легко не заметить действительно имеющееся соматическое заболевание. Именно поэтому необходимо полное соматическое обследование для исключения органической патологии (осмотр терапевтом и гинекологом, лабораторные анализы, рентгенологическое исследование, ЭЭГ и др.).
Течение истерического невроза обычно волнообразное, жалобы усиливаются при усугублении психотравмирующей ситуации. В большинстве случаев удается достичь полного выздоровления. Менее благоприятен прогноз у пациентов с истерической психопатией.
От собственно неврозов следует отличать кратковременные невротические реакции, при которых эпизодически могут возникать слезы, ворчание, вспышки гнева, головная боль, приступы навязчивостей, трудности с засыпанием и пр. Все эти феномены бывают вполне естественны, если они ненадолго возникают на фоне усталости, очевидного психотравмирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напряженной работы, в момент кратковременной семейной ссоры). В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением. Не следует оценивать данные проявления как признаки болезни, поскольку они в целом не нарушают адаптации человека, быстро проходят без специального лечения. В случае обращения за помощью такому пациенту следует лишь объяснить непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно проявить такт и понимание, не относиться к жалобам человека пренебрежительно. Настороженность должны вызывать лишь повторные настойчивые обращения к врачу с подобными жалобами.
Основной метод лечения неврозов — это правильно организованная психотерапия. Подход психотерапевта зависит не столько от формы расстройства, сколько от типа личности пациента. Так, демонстративным личностям больше подойдут методы внушения (гипноз, внушение в состоянии бодрствования, плацебо-терапия), лечение занятостью, физиотерапия. Тревожно-мнительные пациенты лучше воспринимают когнитивную психотерапию, методы релаксации (аутотренинг), поведенческую терапию. Пациентам с отчетливыми признаками психопатии требуется более длительная групповая или психодинамическая (психоаналитическая) терапия.
Лекарственное лечение может быть направлено на преодоление острого кризиса или на коррекцию личностных особенностей. В случае острого кризиса (паника) чаще всего используют бензодиазепиновые транквилизаторы в виде однократной инъекции или краткого курса (несколько дней). Использовать транквилизаторы длительно не рекомендовано во избежание формирования зависимости. Для постоянного применения подходят безопасные антидепрессанты (СИОЗС, агомелатин, пирлиндол, пипофезин), они не только улучшают настроение, но и эффективно воздействуют на навязчивости и приступы паники. Стойкий страх, навязчивые мысли, «мыслительную жвачку» считают показанием к регулярному приему безопасных нейролептиков (рисперидон, перфеназин, тиоридазин, сульпирид, хлорпротиксен, кветиапин) в небольших дозах. Лечение нейролептиками и антидепрессантами может быть длительным, при наличии черт психопатии его продолжают и после выздоровления для профилактики новых срывов.
По отношению к болезненным симптомам возможны две основные позиции. Первая — постепенное преодоление недуга (страха выхода на улицу, транспорта) путем приятных необременительных тренировок. Например, больному предлагают выходить на улицу в сопровождении приятной компании или представить себе неприятную ситуацию в сочетании с чем-то очень приятным (лицо мамы, встреча с любимым, дорогой сердцу праздник). Вторая позиция — настойчивый запрет на деятельность, которая вызывает проблему. Например, человеку, потерявшему голос, строго запрещают говорить; мужчине, не уверенному в своей потенции, предлагают спать с женой в одной постели, ласкать ее, но строго воздерживаться от полового акта. Часто такой запрет заставляет человека острее почувствовать суть проблемы и преодолеть ее самостоятельно.
Строгая позиция медицинских работников в отношении больных неврозами — это не то же самое, что жесткость или жестокость. Ни в коем случае беседа с больным не должна напоминать урок или отчитывание провинившегося. Лучше предоставить окончательную оценку самому больному, например, спросив: «А что Вы сами думаете о том, что сейчас мне рассказали?»
7.4. Расстройства личности (психопатии)
Психопатии — стойкие, развивающиеся в детстве и наблюдаемые в течение всей жизни расстройства личности, проявляющиеся ее общей дисгармоничностью, выраженные в такой степени, что это приводит к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации. |
Основные проявления психопатий — это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, скрупулезность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Сами пациенты не всегда адекватно оценивают свое поведение (завышенная или заниженная самооценка), они не в состоянии извлекать необходимый урок из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту» можно объяснить чрезмерно частым включением одних и тех же довольно примитивных механизмов психологической защиты.
Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам. Это значит, что они не могут проявляться такими психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания. К психопатиям не относят нарушения поведения, появившиеся у взрослого человека после перенесенного органического заболевания мозга или шизофрении. Грубых расстройств памяти и интеллекта при психопатиях не отмечается.
7.4.1. Основные принципы диагностики и классификации психопатий
Наиболее яркие описания психопатий принадлежат немецкому ученому К. Шнайдеру и русскому психиатру П.Б. Ганнушкину. К. Шнайдер определял психопатов как «лиц, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим». П.Б. Ганнушкин в диагностике психопатий наибольшее внимание уделял динамике этих состояний, он подчеркивал стабильный характер этого расстройства и тотальное нарушение всего психического склада пациентов.
Основные диагностические критерии психопатий по П.Б. Ганнушкину:
|
От акцентуаций характера психопатии отличаются высокой степенью дезадаптации, которая не возникает в исключительных ситуациях, а наблюдается постоянно в обычной повседневной жизни.
Таким образом, психопатии относят к патологии. При этом психопатию нельзя называть болезнью (процессом), поскольку, в отличие от заболеваний, в собственном смысле она одинакова на протяжении всей жизни, не имеет течения — начала, прогрессирования и исхода (см. раздел 4.1).
Хотя психопатии не относят к болезням, они часто предрасполагают пациента к срывам в любой психотравмирующей ситуации — декомпенсации. Проявлением декомпенсации психопатий бывают неврозы, реактивные психозы, алкоголизм, наркомании (табл. 7-2). О декомпенсации можно говорить также в случае резкого снижения социальной позиции человека, утраты значимых связей с большей частью общества (тюремное заключение, уход из семьи, потеря места для постоянного проживания).
| Тип психопатии | Типичные варианты декомпенсаций |
|---|---|
Паранойяльная |
Реактивный параноид, реактивная депрессия |
Шизоидная |
Неврастения, невроз навязчивостей, реактивная депрессия |
Неустойчивая |
Алкоголизм, наркомании, правонарушения, симуляция, тюремное заключение |
Эксплозивная (возбудимая) |
Агрессивное поведение, алкоголизм, наркомании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение |
Истерическая |
Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды |
Психастения |
Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм |
Астеническая |
Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции |
Вопрос об этиологии психопатий вызывает много споров. Большинство психиатров сходятся на том, что в их возникновении существенную роль играют как наследственные факторы, так и особенности воспитания, а также поражения ЦНС в раннем детстве. У разных пациентов соотношение этих факторов может существенно различаться. Типы психопатий, обусловленные в основном наследственной и ранней органической патологией, принято относить к ядерным (конституциональным). Поведение этих пациентов отличается неуправляемостью, плохо поддается психотерапевтическому влиянию, дезадаптация выражена чрезвычайно. К краевым относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием. Эти пациенты более подвержены влиянию окружения; под воздействием настойчивой психотерапии, а также под жестким контролем со стороны окружающих их поведение может стать более упорядоченным.
Распространенность психопатий трудно оценить точно, поскольку не все пациенты попадают в поле зрения врачей. Многие из них вообще отвергаются обществом: попадают в тюрьму, теряют жилье и становятся бездомными бродягами, не имеют постоянной работы, ведут паразитическую жизнь, пользуясь средствами родителей или супруга. Кроме того, не всегда удается точно отделить акцентуации от психопатий. Именно поэтому данные, приводимые в литературе, варьируют от 0,5 до 10% населения.
Классификации психопатий в разных странах существенно отличаются друг от друга. Наблюдаемые в жизни варианты поведения редко полностью соответствуют описываемым типам. Между отдельными типами существуют смешанные и переходные формы, что существенно затрудняет диагностику. Многие психопатии называют по аналогии с психическим заболеванием, при котором наблюдается сходная симптоматика (например, шизофрения и шизоидная психопатия, эпилепсия и эпилептоидная психопатия). Сходство названий не означает, что между этими состояниями обязательно присутствует биологическое родство. В МКБ-10 тип психопатии определяется клинически по характерным формам поведения (параноидная, шизоидная, истерическая, эксплозивная, диссоциальная и др.). Терминология, принятая в России, не всегда полностью соответствует МКБ-10 (см. табл. 7-1).
7.4.2. Клинические варианты психопатий
Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности [F60.0]) проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Он склонен противопоставлять себя окружающим и очень болезненно переживает даже самое незначительное ущемление своих интересов. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, хочет добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Они склонны расценивать случайные поступки и высказывания окружающих как враждебные, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый «подтекст». При отстаивании своей позиции эти люди проявляют удивительное упорство, настойчивость и неутомимость. Чрезмерная увлеченность каким-либо предметом у данных пациентов легко достигает степени фанатизма. Они могут проявлять непоколебимую приверженность какой-либо политической или технической идее, системе оздоровления и физического совершенствования.
Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих. Для них весьма характерен психологический защитный механизм «переноса»: они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности, постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, т.е. замечают «соринку в чужом глазу». При этом легко оправдывают свои ошибки и недобросовестность исходя из принципа «с волками жить — по волчьи выть».
В медицинской практике паранойяльные черты у пациента приводят к целому ряду затруднений. Такие люди плохо поддаются психотерапии, поскольку они не склонны менять своей точки зрения. При любом ухудшении состояния они обвиняют медицинских работников в некомпетентности или даже в прямом заговоре против них, выполняют только те инструкции, которые соответствуют их убеждениям. В неблагоприятной ситуации у них легко развивается депрессивное состояние или даже реактивный параноид.
Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности [F60.1]) проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью, погруженностью в себя, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем, в силу обстоятельств, они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но контакт всегда бывает формальным. Уединенное существование воспринимается больными как более естественное, у них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, замечания посторонних практически не влияют на их поведение, зато они весьма доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусства, Интернета). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.
Шизоиды — люди крайних чувств: они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял два варианта данной психопатии — людей с преобладанием ранимости, чувствительности, неприятием любой дисгармонии, ущемленным самолюбием, реакцией бегства в любой психотравмирующей ситуации (сенситивные шизоиды) и, наоборот, людей решительных, непоколебимых, бесстрастных, не считающихся с мнением окружающих, эмоционально холодных, неспособных к сопереживанию (экспансивные шизоиды). В реальной жизни черты эмоциональной холодности нередко парадоксально сочетаются с ранимостью (характер по типу «стекла и дерева»).
С детства развивался нормально, однако отличался замкнутостью. Не мог ходить в дошкольные учреждения, поскольку плакал и не отпускал родителей. Для его воспитания была вызвана из деревни бабушка, однако не слушался ее, мог часами играть в одиночестве, не отвечал на ее вопросы, не выполнял требований. Просил, чтобы ему показали буквы, и в 5 лет сам научился читать. С увлечением читал книги о животных. Очень любил кошек, по его требованию в квартире их держали не меньше трех. Увлекался музыкой, но ходить в музыкальную школу отказался, предпочитал музицировать в одиночестве. В школе учился легко, однако постоянно возникали проблемы с одноклассниками, так как он рассказывал учителям их секреты. С особенным негодованием относился к любым случаям надругательства над животными (даже над мухами и жуками). В 16 лет вместе с классом для профориентации был на мясокомбинате, там у него случился глубокий обморок, так что пришлось вызывать скорую помощь. Примерно с этого же возраста стал высказывать раздражение по отношению к чернокожим. Интересовался историей организации Ку-клукс-клан, заявлял, что хотел бы стать ее членом. Часто с наслаждением представлял себе картины жестокой расправы над чернокожими.
По требованию родителей поступил в технический вуз. Учился без интереса, лучше решал письменные задания, отвечать устно на вопросы преподавателя не мог. Был шокирован распущенными разговорами и бесшабашной жизнью однокурсников. Много мечтал о путешествиях в тропические страны, но никогда не предпринимал никаких действий для осуществления своих идей. Родители были удивлены плохими результатами учебы в институте и привели его к врачу.
В медицинской практике люди с шизоидными чертами трудны из-за непредсказуемости. С ними не удается добиться взаимопонимания, поскольку они часто совершенно иначе воспринимают даже простые и понятные высказывания. Их отношение к болезни колеблется от паники до полного равнодушия. Лишь иногда они проявляют неожиданное доверие к кому-то из медиков, охотно рассказывают им о своих вычурных фантазиях, однако часто оказываются глухи к рекомендациям и советам профессионалов.
Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности, антисоциальная личность, пограничная личность [F60.2]) проявляется в первую очередь слабостью воли. Такие пациенты полностью лишены усидчивости и терпения. Любое их желание должно быть немедленно удовлетворено, если им отказывают в содействии, они добиваются желаемого обманом. Они не способны к планомерной деятельности для достижения поставленной цели, их привлекают более легкие и доступные удовольствия. Именно поэтому так часто они злоупотребляют алкоголем, попадают в компанию асоциальных сверстников, начинают употреблять наркотики. Среди товарищей они никогда не бывают лидерами, зато легко следуют за другими, под их влиянием часто совершают преступления (нелепые кражи, бессмысленные побои). В общении с людьми они непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако у них не устанавливаются стойкие привязанности, даже к ближайшим родственникам. К родным пациенты относятся потребительски, клянчат у них деньги; если им отказывают, берут без спроса; нередко без предупреждения уходят из дома, исчезают на несколько дней.
Неустойчивые психопаты абсолютно безответственны, никогда не испытывают стыда за свои действия. Изобличенные в проступке, они всячески пытаются избежать наказания: примитивно лгут, отказываются от содеянного или молят о пощаде, выдают своих сообщников, заявляют, что больше никогда не будут делать этого. Получив прощение, тут же вновь нарушают свое обещание. К психиатрам пациенты поступают либо для лечения наркомании и алкоголизма, либо для судебной экспертизы по поводу совершенного преступления.
Из анамнеза известно: в детстве был малозаметным, пассивным, часто становился предметом насмешек сверстников, но обычно относился к этому равнодушно, стремился угодить лидеру в компании. В школе учился плохо, был неусидчив, плохо давались точные науки, в общественной жизни класса почти не участвовал, зато много времени проводил с дворовой компанией. В старших классах несколько раз не ночевал дома. Каждый раз потом обещал родителям исправиться. Однажды был задержан полицией в связи с кражей мешка картошки, который соседи оставили на лестничной клетке, но по просьбе родителей дело было закрыто. После школы пытался работать на заводе, но работа ему не понравилась и до армии решил ничего не делать. В армии служил при кухне, злоупотреблял алкоголем. Однажды его в состоянии опьянения заметил офицер и приказал подойти ближе. Вместо этого убежал и скрылся в лесу. Не возвращался в часть несколько дней, его искали, прочесывали лес. Когда его обнаружили, заявил, что не помнит, что делал все эти дни. Было заведено дело о дезертирстве, пациента направили на экспертизу. Психического заболевания не обнаружили, но и делу хода не дали, так как до демобилизации оставалось 2–3 мес. После демобилизации долго не работал, встречался с девушкой, которая вскоре забеременела, вынужден был жениться и устроиться на работу курьером. Дома ничего не делал, воспитанием дочери занимались жена и его мать. На работе имел мало поручений, целыми днями сидел и читал книгу. Однажды по просьбе сослуживцев пошел купить новогодние подарки детям. В этот день на работу не вернулся, пришел домой пьяным, без пиджака и общественных денег. Заявил, что после того как он ушел с работы, у него выключилось сознание и он не помнит, где был. По требованию жены и сослуживцев поступил для обследования.
При поступлении охотно отвечает на вопросы, добродушен, не испытывает вины за содеянное, так как «ничего не помнит». В отделении каких-либо психических расстройств не обнаруживает, читает, смотрит телевизор, много курит, общается с сознательными больными. На ЭЭГ никаких патологических знаков не обнаружено.
Заключение: неустойчивая психопатия, признаков психоза нет.
В медицинской практике такие пациенты отличаются необязательностью и ненадежностью, они часто обманывают, не выполняют требований персонала, не соблюдают режим, приносят в отделение спиртное, злоупотребляют успокаивающими средствами, пытаются уйти из отделения, если их ограничивают в желаниях. Их поведение резко контрастирует с внешним спокойствием, демонстрируемым послушанием и согласием со всеми требованиями окружающих. Для них характерны наиболее примитивные механизмы психологической защиты: избегание (признание беспомощности), идентификация (копирование поведения авторитетного лица), вытеснение (неожиданное забывание неприятной информации).
Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип, эмоционально неустойчивое расстройство личности [F60.30]) проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, данные пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность. Однако при малейшем противоречии они становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны (дисфоричны), обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто, не рассчитав своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на неприятное событие, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения.
Возбудимые психопаты ни в чем не знают меры. Они могут проявить смелость (часто безрассудство), ловкость, легко справляются с тяжелой физической работой. При употреблении алкоголя они часто теряют контроль, выпивают больше положенного, вместо благодушия испытывают злобу, затевают драки. В приступе крайнего раздражения они могут наносить себе самоповреждения (обычно множественные надрезы на предплечье). В анамнезе у многих пациентов отмечают травмы и органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.
Из анамнеза известно: родители живут отдельно, мать — преподаватель вуза, отец — актер. В детстве от сверстников в развитии не отставал, но отличался раздражительностью, часто ворчал и брюзжал, до 11 лет сохранялся энурез. Находился на учете у невропатолога, но никакого определенного заболевания выявлено не было. Учился неровно, преподаватели считали его способным, но неусидчивым. С родителями был ласков, но непослушен. В старших классах школы начал употреблять алкоголь, однажды в состоянии опьянения устроил драку и встал вопрос о его отчислении из школы. Искренне просил прощения и ему разрешили закончить обучение. Пытался поступить в театральное училище, но не прошел по конкурсу. От службы в армии был освобожден по заключению невролога. Работал рабочим сцены в театре отца. Однако часто вступал в споры, в раздражении бросал работу, наконец, написал заявление об увольнении. Устроился в другой театр, сразу понял, что здесь работать хуже, сожалел, что ушел с прежнего места. С другими рабочими злоупотреблял алкоголем.
Познакомился с девушкой, привел ее в дом к матери, заявил, что собирается жениться, поскольку она ждет ребенка. Однако впоследствии часто приходил домой пьяным, бил любимую, если она начинала его бранить. В конце концов девушка сделала аборт и вернулась жить к своим родителям. Пытался преследовать ее, донимал звонками, угрожал расправой, стал пить еще чаще. Однажды в состоянии опьянения взял нож и нанес себе множественные надрезы на левое предплечье. Потом говорил, что вовсе не хотел умереть, «просто надо было как-то излить свои чувства». Был уволен из театра за пьянство. Работал грузчиком в разных местах, чем шокировал свою интеллигентную мать. Стал воровать у нее деньги. Каждый раз обещал, что вернет, как только заработает. Наконец, вынужден был по требованию матери обратиться за помощью к психиатрам.
При осмотре охотно рассказывает о себе, мрачен, признает, что совершил в жизни много ошибок, заявляет, что хочет вылечиться. Общителен, помогает персоналу в уборке помещений. Однажды набросился с грубой бранью на санитарку, которая обозвала его «алкоголиком». Потребовал, чтобы его немедленно выписали. Только после длительной беседы с врачом согласился остаться в клинике, на следующий день попросил прощения у санитарки и в дальнейшем относился к ней по-дружески.
В медицинской практике общение с таким пациентом всегда таит в себе угрозу ссоры по пустяковому поводу. На первый взгляд всех подкупают открытость, честность, добросердечие пациента, но в дальнейшем окружающих пугают его страстность, вспыльчивость, недисциплинированность. Психологическая защита у этих людей включается редко, они предпочитают действовать, а не успокаивать себя пустыми рассуждениями.
Истерическая психопатия [F60.4] выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Нередко поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Самозабвенная ложь (псевдология), самооговоры, демонстративные суицидальные попытки — все используется, чтобы привлечь внимание окружающих. Эгоцентризм является типичной чертой характера истерических психопатов, они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Логика больных основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Типичным вариантом декомпенсации является истерический невроз.
Из анамнеза известно: младшая дочь в семье, отец — рабочий, мать — медицинская сестра. Всегда была любимым ребенком, мать возлагала на нее большие надежды, хотела, чтобы дочь достигла того, чего не смогла добиться сама (стать врачом). В школе училась средне, плохо давались математика и химия. Зато много участвовала в общественной работе, проявляла интерес к самодеятельности, но одноклассники отказывались от ее помощи, так как им не нравилась ее внешность (низкого роста, склонна к полноте). В выпускном классе влюбилась в одноклассника, была раздражена его невниманием к ней, появились приступы головокружения и дурноты. Однажды заявила матери, что он пытался ее изнасиловать, но взяла с нее слово, что она никому об этом не расскажет. Экзамены в медицинский институт сдать не смогла, устроилась регистратором в поликлинику. После 2 лет работы прошла в институт по более щадящему конкурсу. Рассказывала однокурсникам, что работала медицинской сестрой, хвалилась своим медицинским опытом. На первых курсах почувствовала, что учеба дается с трудом. Особенно большие задолженности были по анатомии. Призналась преподавателю анатомии в том, что «она воспитывает новорожденную дочь своей умершей старшей сестры» (сестра в действительности здорова). На занятиях падала в обморок, утверждала, что у нее гормонально-активная опухоль. От обследования в клинике отказывалась, мотивируя это тем, что должна ухаживать за приемной дочерью. Обмороки исчезли после того, как сдала экзамен по анатомии. Однако на старших курсах они еще несколько раз возникали при конфликтах с товарищами или преподавателями. Встретившему ее преподавателю анатомии рассказала, что приемная дочь умерла. В клинику была доставлена после того, как в конце занятия потеряла сознание, упала и в течение получаса не приходила в себя, несмотря на все проводимые мероприятия.
Объективно: полностью ориентирована, в ясном сознании. Низкого роста, склонна к полноте, выглядит моложе своего возраста. Постоянно носит с собой одноразовые шприцы и ампулы с раствором глюкозы. Отказывается от обследования у эндокринолога: «Какой смысл брать анализ крови после того, как мне ввели 2 ампулы 40% раствора глюкозы?» Отказывается от госпитализации.
В медицинской практике пациенты с истерическими чертами отличаются впечатлительностью, у них легко возникают расстройства, сходные с теми, которые наблюдаются у соседей по палате. Они часто впадают в панику, беспокоятся о том, что их не навещают родные, начинают плакать, как только появляются посетители.
У истерических психопатов особенно интенсивно действует психологическая защита. Однако по преимуществу используются довольно примитивные механизмы: регрессия (детское безответственное поведение), вытеснение (функциональная амнезия), расщепление (раздвоение личности, «овладение бесом»), идентификация (копирование авторитетного лица), конверсия (соматические и неврологические расстройства). Личности данного типа хорошо поддаются внушению, у них отмечается выраженный плацебо-эффект.
Психастения [3] проявляется сочетанием тревожности, мнительности, нерешительности с чрезмерной педантичностью, аккуратностью и скрупулезностью во всем. Пациенты боятся всего нового, они готовы отказаться от успеха и служебного роста, лишь бы избежать даже малейшей возможности провала, неудачи или осуждения. Наибольшее беспокойство они испытывают при необходимости выбора, в этом случае нередко страх полностью их парализует, и они упускают представившуюся возможность. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. Их обвиняют в медлительности, которая обусловлена их стремлением довести начатое до совершенства (перфекционизм). К себе самим больные относятся весьма критично, склонны принижать свои достоинства, они легко впадают в депрессию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Незнакомые воспринимают их как замкнутых и холодных людей, однако это не соответствует действительности — они очень впечатлительны и сентиментальны (часто плачут в одиночестве), но никогда не показывают своих чувств на людях. Нерешительность заставляет их искать совета и поддержки у людей, которым они доверяют, с близкими друзьями пациенты бывают откровенны и непосредственны.
Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, хорошо разбираются в математике, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Хорошо развитое рациональное мышление иногда доставляет им неудобство в связи со склонностью к мудрствованию («умственная жвачка») и фантазированию. В ситуации стресса у них легко формируются навязчивые мысли и страхи, чрезвычайная мнительность часто становится причиной чрезмерного внимания к здоровью, ипохондричности.
Психастения редко становится причиной асоциального поведения, сами пациенты страдают от своего характера намного больше, чем окружающие. Среди них довольно распространено злоупотребление алкоголем и успокаивающими средствами, которые они используют, чтобы избавиться от мучительного чувства тревоги. Своеобразной защитой от неуверенности и душевной мягкости бывают их неожиданное упрямство и мелочная принципиальность (механизм гиперкомпенсации).
В медицинской практике пациенты с психастенией бывают послушны, доверяют профессионалам, однако часто обращаются за разъяснениями, ищут у окружающих поддержки, надоедают своей мелочностью и скрупулезностью.
Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности [F60.7]) проявляется слабостью, утомляемостью, безынициативностью. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность, они совершенно неспособны переносить сколько-нибудь длительные нагрузки. В состоянии утомления они часто капризны и раздражительны, любое неприятное событие может испортить им настроение на продолжительный срок. Изменение уклада жизни часто сопровождается у них стойкой декомпенсацией. Благополучие они испытывают, только находясь под опекой сильного и состоятельного человека.
За медицинской помощью пациенты обращаются с жалобами на ухудшение физического состояния, раздражительность и расстройства сна. Для них характерны колебания АД, перебои в работе сердца, расстройства пищеварения. Отдых в больнице приносит им облегчение, однако они вновь впадают в уныние при попытке вернуться в обычную жизнь, что становится причиной госпитализма.
Аффективные психопатии [F34] (см. раздел 5.2.3) могут проявляться стойким повышением или снижением настроения, а также склонностью к быстрой его смене.
Гипертимные личности характеризуются постоянной высокой активностью и оптимизмом. Они не склонны замечать трудностей или препятствий на своем пути (защитный механизм отрицания). Мышление их довольно подвижно, у них постоянно возникает множество интересных идей, однако они легко отвлекаются и часто не доводят намеченное до конца. Данные люди склонны к переоценке своих способностей, чувствуют свое преимущество перед окружающими и стремятся занять доминирующее положение. Усиление влечений становится причиной частых супружеских измен, злоупотребления алкоголем. Причиной декомпенсаций бывают ситуации, в которых им не позволяют проявить инициативу, в этом случае у них легко развивается депрессия. В медицинском учреждении пациенты утомляют окружающих своей кипучей деятельностью, они не склонны соблюдать режим, требуют, чтобы их пораньше выписали или хотя бы предоставили отпуск.
Гипотимные (дистимические) личности отличаются постоянным пессимизмом, пониженной самооценкой. Они медлительны, не любят, чтобы на них обращали внимание, долго и глубоко переживают неудачи, предпочитают одиночество. Их пассивность приводит к тому, что они не преуспевают в карьере, иногда остаются без семьи. Любая стрессовая ситуация вызывает у них чувство подавленности и безнадежности. При лечении в стационаре они высказывают сомнение в возможности полного излечения, не проявляют интереса к процедурам, остаются пассивны и безучастны.
7.4.3. Расстройства, сходные с психопатиями
От психопатий следует отличать патологическое (в том числе невротическое) развитие личности и изменения личности вследствие прогрессирующих психических заболеваний.
В отличие от психопатий, которые наблюдаются с детства, патологическое развитие личности возникает у взрослого человека, на длительный срок попавшего в крайне неблагоприятную ситуацию (хроническая болезнь, неудачное замужество, проживание в условиях социальной изоляции и незащищенности, наличие в семье человека, требующего постоянного ухода, и пр.). В этом случае «выпячиваются» те черты личности, которые уже имелись у человека, однако ранее не приводили к тяжелой декомпенсации. Так, у сильного и упрямого человека патологическое развитие личности проявляется склонностью к жалобам, недоверчивостью, подозрительностью, сутяжничеством; у тревожного и мнительного — чрезмерной осторожностью, избеганием любых перемен в жизни, ипохондричностью и навязчивыми страхами; у демонстративного — нарушением некоторых физиологических функций (глотания, речи, походки), склонностью манипулировать другими людьми.
Нередко причиной патологического развития личности являются хронические соматические заболевания, вызывающие серьезные социальные ограничения в связи с утратой функций (обездвиженность, снижение слуха, нарушение зрения) и дефектами внешности (уродливые шрамы, утрата волос, пигментные пятна, полнота). Прикладывая значительные усилия, чтобы избавиться от дефекта или скрыть его от окружающих, такие люди становятся либо замкнуты, либо капризны, недоверчивы, воспринимают всех здоровых людей как бездушных и эгоистичных. Патологическое развитие личности становится причиной инвалидности при таких относительно благоприятных психических заболеваниях, как МДП и неврозы. Например, в случае невроза у части больных развивается привыкание к болезни, они прекращают борьбу, и выздоровление не наступает, т.е. формируется невротическое развитие личности.
Изменения личности при прогрессирующих психических заболеваниях — закономерный исход таких патологических процессов, как шизофрения, эпилепсия, травмы, хронические мозговые инфекции, алкоголизм и наркомании. При этом коренным образом преобразуются все базовые черты темперамента, характера, меняется направленность личности. В отличие от патологического развития, изменения личности при прогрессирующих заболеваниях не зависят от черт характера, наблюдавшихся до болезни. Происходит не усиление имевшихся особенностей, а резкий перелом в характере, появление новых черт, которых прежде вовсе не отмечалось у человека. Изменения личности однотипны у всех пациентов с одним и тем же патологическим процессом. Если патологическое развитие личности подчеркивает отличие данного человека от всех других, то изменение личности делает всех больных с одной и той же болезнью похожими друг на друга.
Изменения личности при шизофрении выражаются в нарастающей замкнутости, равнодушии и пассивности. Интеллект и память у больных нарушаются незначительно, однако продуктивность их мышления резко падает. Лень и отсутствие стыдливости определяют неспособность к работе, трудности при простейшем уходе за собой.
На заключительном этапе болезни приходится заставлять больных мыться, менять грязное белье, выходить на улицу. Снижение воли не позволяет данным пациентам терпеть малейшие неудобства: они требуют еду, как только появляется голод; раздражаются, если их заставляют работать; удивляются, если родные отвергают их сексуальные притязания.
Изменения личности при органических заболеваниях сочетаются с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта. Это выражается в своеобразном «снижении личности», т.е. нарастании эгоцентризма, преобладании мелких приземленных интересов. Характерными чертами темперамента становятся медлительность и раздражительность, появляются утомляемость, капризность, нередко вспыльчивость или, наоборот, сентиментальность. Больные часто предъявляют много жалоб на свое физическое состояние, требуют особого отношения к себе. При эпилепсии, наряду с описанными выше чертами, почти всегда отмечаются чрезмерная аккуратность, требовательность к окружающим, обстоятельность, вязкость.
При алкоголизме и наркоманиях поведение определяется чрезвычайной тягой к психоактивным веществам. Все другие жизненные интересы отступают на второй план, больные пренебрегают своими служебными обязанностями, нуждами семьи, забывают о сделанных обещаниях, нарушают все писаные и неписаные правила и при этом не испытывают никаких угрызений совести. Таким образом, дефект личности при этих заболеваниях можно определить как морально-этический.
7.4.4. Помощь пациентам с патологией личности
Стойкость симптоматики не позволяет рассчитывать на значительный успех при лечении расстройств личности. На практике врачи обычно назначают лечение по поводу болезней, являющихся декомпенсацией психопатии: алкоголизма, наркоманий, неврозов, реактивных психозов. Причем хорошо известно, что результаты лечения этих заболеваний у лиц с личностной патологией существенно хуже, чем у людей с гармоничным характером.
Лекарства при психопатиях назначают на длительный срок не с целью излечения, а для коррекции поведения и улучшения адаптации. Так, при подозрительности, склонности к формированию сверхценных и навязчивых идей, ипохондричности, вспыльчивости и нелепом упрямстве назначают мягкие нейролептики (рисперидон, кветиапин, тиоридазин, перициазин, небольшие дозы сульпирида, перфеназина). При неустойчивости настроения, склонности к дисфориям, агрессивности показаны карбамазепин и соли вальпроевой кислоты. При снижении самооценки, тревожности, подавленности, склонности к необоснованным страхам рекомендованы безопасные антидепрессанты (СИОЗС, пирлиндол, пипофезин, адеметионин, экстракт травы зверобоя). При утомляемости, снижении работоспособности, ухудшении запоминания помогают ноотропные средства (пирацетам, глицин, пиритинол, Магне B6♠, Семакс♠ и др.).
Транквилизаторы, барбитураты, психостимуляторы пациентам с расстройствами личности назначать не следует из-за опасности формирования зависимости! |
Важное место в коррекции патологических черт личности занимает психотерапия. Наиболее эффективными считают психодинамические и групповые методы. Недостаточно просто указывать пациенту на ошибки в поведении, требуется активное его участие в лечении, полезны тренировки с моделированием типичных ситуаций и поиском наилучшего способа поведения в них, групповое обсуждение чувств, переживаемых каждым членом группы.
В общении с лицами психопатического склада требуется много терпения, важно всеми силами избегать конфликтов. Такие пациенты сами провоцируют конфликты, но они же и страдают от них больше всего.
Закон не позволяет удерживать пациентов с психопатиями в психиатрическом стационаре против их воли, их следует уведомить об этом. И все же несанкционированный уход этих пациентов из закрытого отделения не является редкостью. Так, в разговоре с врачом больной может дать свое согласие на пребывание в стационаре, а вечером после ссоры с санитаром сломать дверь или выпрыгнуть из окна. Еще более неприятно, когда такие пациенты помогают уйти из отделения другим больным, подговаривают их вылезти в форточку, просят принести наркотики и спиртное. Единственный способ преодолеть подобные действия — стремление к взаимопониманию и доверию. Следует избегать высокомерного или заискивающего тона в беседе с больными. Необходимо предупредить их, что они отвечают за свои поступки не только перед законом (психопатии по большей части не освобождают человека от уголовной ответственности), но и перед собственной совестью. Больной должен знать, что вы готовы оказать ему услуги и помощь в ответ на его благодарность и сочувствие.
Побеги и нарушения дисциплины при психопатиях удивительным образом сочетаются с нежеланием уходить из больницы, настойчивым желанием продолжать лечение. Часто психиатрический стационар становится единственным местом, где больной испытывает хрупкое психологическое равновесие и бывает временно адаптирован. На это указывают частые случаи обращения за помощью людей, только что освобожденных из тюремного заключения. Многие пациенты возвращаются в больницу на следующий день после побега и просят о продолжении лечения. Часто больные пытаются манипулировать медицинскими работниками, вызывая их сочувствие множеством жалоб на плохое физическое состояние и беспомощность. Для преодоления госпитализма приходится, с одной стороны, вводить для пациента более жесткий режим, предполагающий участие в хозяйственных работах, помощь в уборке помещений, отказ от прогулок («раз плохо себя чувствуете, не следует выходить на улицу»). С другой стороны, требуется честное обсуждение проблемы с пациентом, поиск взаимопонимания и решения, удовлетворяющего заинтересованные стороны.
7.5. Психосоматические и соматоформные расстройства
В специальной литературе нередко можно столкнуться со сходными понятиями «психосоматический», «соматоформный» и «соматопсихический», хотя в действительности между ними есть существенная разница.
Психосоматическими называют функциональные и органические нарушения в работе тела и внутренних органов, обусловленные психическими переживаниями, эмоциональным стрессом или психическим неблагополучием. Хотя стресс является одной из существенных причин болезни, диагноз психосоматического расстройства не означает, что во внутренних органах больного нет никаких органических изменений. Соматические расстройства не являются «надуманными», часто они подтверждаются данными специального обследования. К типичным психосоматическим заболеваниям относят гипертоническую и язвенную болезни, нейродермит, неспецифический язвенный колит и некоторые другие. При лечении этих болезней обычно приходится использовать лекарства, широко применяемые в соматической медицине: гипотензивные, противовоспалительные, антиаллергические, антиаритмические средства, гормоны, антибиотики и пр. Однако без привлечения психолога или психиатра выздоровление идет медленными темпами и часто бывает неполным. Психологический анализ улучшает результаты лечения таких больных и важен для профилактики.
Соматоформными называют психические заболевания, проявляющиеся разнообразными телесными ощущениями и функциональными соматическими нарушениями. Примерами таких расстройств могут быть маскированная депрессия, истерия, ипохондрия, панические атаки и пр. Без привлечения психиатра лечение таких больных невозможно, назначение наугад различных средств соматической медицины только оттягивает их выздоровление, убеждает их в беспомощности медицины, может привести к мысли о никчемности жизни.
Соматопсихическими называют психические расстройства, возникшие в результате тяжелого соматического заболевания. Такие расстройства могут быть следствием явного воздействия на мозг (интоксикация, гипоксия, недостаток питания) или происходить от эмоциональных переживаний по поводу возникшего заболевания (безнадежность, страх за себя и близких). Важно понимать, что от эмоционального состояния больного зависит весь успех лечения, так как безнадежность мешает человеку бороться с болезнью, страх парализует его, не дает ему правильно выполнять инструкции медиков, заставляет отказаться от нужной ему операции, уменьшает его шансы на выздоровление. Психотерапия и фармакологическая коррекция психических расстройств для такого больного необходимы так же, как и лечение его тела. Существующие в РФ психосоматические отделения при общесоматических больницах предназначены в первую очередь для лечения соматопсихических расстройств.
Примеры взаимосвязи психических и соматических расстройств
|
К типичным соматическим жалобам при психических заболеваниях относят изменения аппетита и нарушения приема пищи, боли, сексуальную дисфункцию и др.
Ухудшение аппетита и отказ от еды нередко указывают на наличие психического расстройства — депрессии, кататонии, бреда отравления, абстинентного синдрома при алкогольной и наркотической зависимости, невроза. Особое положение в ряду этих расстройств занимает нервная анорексия.
Синдром нервной анорексии (anorexia nervosa) [F50.0] развивается чаще у девушек в пубертатном и юношеском возрасте и выражается в сознательном отказе от еды с целью похудания. Для пациенток характерно недовольство своей внешностью (дисморфомания, дисморфофобия), около трети из них до возникновения заболевания имеют небольшой избыток массы тела. Свое недовольство внешностью больные тщательно скрывают, не обсуждают его ни с кем из посторонних. Снижение массы тела достигается ограничением количества пищи, исключением из рациона высококалорийных и жирных продуктов, комплексом тяжелых физических упражнений, приемом больших доз слабительных и мочегонных средств. Периоды резкого ограничения в еде перемежаются с приступами переедания (булимии), когда сильное чувство голода не проходит после приема большого количества пищи, в этом случае больные искусственно вызывают рвоту.
Резкое снижение массы тела, нарушения обмена веществ и недостаток витаминов приводят к серьезным соматическим осложнениям: прекращению менструаций, бледности и сухости кожного покрова, зябкости, ломкости ногтей, выпадению волос на голове и усилению роста волос на теле, разрушению зубов, запору, нарушениям сердечной деятельности, снижению АД и др. В пубертатном периоде наблюдается задержка полового созревания. Почти у всех больных отмечается стойкое снижение настроения (депрессия), довольно часто наблюдаются суицидальные попытки. В целом смертность (от истощения и суицидов) достигает 15%.
К сожалению, большинство пациентов попадают к психиатру довольно поздно, когда истощение достигает степени кахексии. Это происходит из-за того, что девушки тщательно скрывают свое стремление похудеть от окружающих: отказываются есть вместе с другими, вызывают рвоту после еды, носят длинную широкую одежду, специально готовят продукты (разбавляют молоко, вынимают мясо из салата).
Нервная анорексия является показанием к немедленной госпитализации. В домашних условиях очень трудно контролировать поведение таких пациентов. Даже в стационаре нельзя полагаться на их слова, необходимо проводить регулярное взвешивание, лекарства лучше вводить внутримышечно или внутривенно, так как они могут не принимать таблеток. Очень важна психотерапия, основанная на взаимопонимании и искреннем стремлении помочь больной.
Боли могут быть проявлением органических заболеваний, но довольно часто они указывают на душевный дискомфорт. Болевые ощущения нередко сопутствуют депрессии, истерии, неврастении, синдрому отмены у лиц с зависимостью от психоактивных веществ. От боли следует отличать крайне неприятные ощущения — сенестопатии (см. раздел 2.1.1). Психогенно обусловленные болевые ощущения [F45.4] могут возникать в голове, сердце, суставах, спине.
Сердечная боль является частым симптомом депрессии, нередко она выражается тяжелым чувством стеснения в груди, «камня на сердце». Боль весьма стойкая, усиливается в утренние часы, сопровождается чувством безнадежности. Другой пример сердечной боли — это приступы тревоги (панические атаки) у больных с неврозами. Эта регулярно повторяющаяся, внезапно возникающая боль всегда сопровождается выраженным беспокойством, страхом смерти, боязнью оказаться без помощи. В отличие от острого сердечного приступа, она хорошо купируется транквилизаторами, Валокордином♠ и Валидолом♠, но не уменьшается от приема нитроглицерина.
Головная боль [G44] может указывать на органическое заболевание мозга, однако нередко она возникает психогенно.
Психогенная головная боль может быть следствием напряжения мышц головы и шеи (при выраженной тревоге), общего состояния подавленности (при субдепрессии) или самовнушения (при истерии). При выраженном напряжении мышц кожа головы часто тоже становится болезненной («больно расчесывать волосы»), в этом случае хорошо помогают массаж, теплое полотенце или шарф, успокаивающие средства (транквилизаторы, препараты валерьяны, Ново-пассит♠, Валокордин♠). Спокойный безмятежный отдых (просмотр телепередач) или приятные физические упражнения отвлекают больных и уменьшают боль. Головная боль часто наблюдается при мягкой депрессии и очень редко при тяжелой, она усиливается утром и сопровождается чувством тоски и утратой всех желаний. Истерическая головная боль может принимать самую неожиданную форму: «сверление и сжимание», «голову стягивает обручем», «череп раскалывается пополам», «пронзает виски». Она возникает внезапно после конфликтов или непосредственно перед неприятным событием (например, перед нежелательным сексуальным контактом).
Органическими причинами головной боли могут быть сосудистые заболевания мозга, повышение внутричерепного давления, лицевая невралгия, шейный остеохондроз. Боль при сосудистых заболеваниях, как правило, имеет пульсирующий характер, зависит от повышения или снижения АД, усиливается при приеме нитроглицерина. Острая боль сосудистого характера может быть следствием гипертонического криза, алкогольного абстинентного синдрома, повышения температуры тела. Головная боль является важным симптомом для диагностики объемных процессов в мозге (опухоли, кисты). Она связана с повышением внутричерепного давления, нарастает к утру, усиливается при движениях головы, сопровождается рвотой без предшествующей тошноты. Невралгическая боль чаще локализована в области лица, что почти не встречается при психогениях.
Весьма характерную клиническую картину имеют приступы мигрени [G43]. Это повторяющиеся регулярно приступы чрезвычайно сильной головной боли, продолжающейся несколько часов, обычно в одной половине головы. Приступу может предшествовать аура в виде отчетливых психических расстройств (вялость или возбуждение, нарушения слуха или зрения, различные галлюцинации, нарушения речи). Незадолго до окончания приступа нередко наблюдается рвота.
При шизофрении истинная головная боль возникает исключительно редко. Гораздо чаще наблюдаются необычные сенестопатические ощущения: «мозг плавится», «съеживаются извилины», «кости черепа дышат».
Понятие сексуальной дисфункции [F52] не вполне определено, поскольку, как показывают исследования, степень удовлетворения партнеров в большей степени зависит от того, насколько реальные отношения соответствуют их субъективным ожиданиям. Поводом обращения к врачу бывают субъективные чувства неудовлетворенности, подавленности, тревоги, вины, возникающие у человека в связи с половыми контактами, иногда такое чувство возникает при вполне физиологичных сексуальных отношениях.
Выделяют множество вариантов расстройств: снижение и чрезвычайное повышение сексуального влечения, недостаточное сексуальное возбуждение (импотенция у мужчин, фригидность у женщин), расстройства оргазма (аноргазмия, преждевременная или задержанная эякуляция), болевые ощущения во время половых сношений (диспареуния, вагинизм, посткоитальные головные боли) и некоторые другие.
Как показывает опыт, довольно часто причиной сексуальной дисфункции являются психологические факторы: предрасположенность к тревоге и беспокойству, вынужденные длительные перерывы в сексуальных отношениях, отсутствие постоянного партнера, ощущение собственной непривлекательности, чувство неприязни к партнеру, расхождения между партнерами в ожидаемом стереотипе сексуального поведения, воспитание, осуждающее сексуальные отношения и др. Нередко расстройства связаны со страхом перед началом половой жизни или, наоборот, после 40 лет в связи с приближающейся инволюцией и страхом потерять сексуальную привлекательность.
Значительно реже причиной сексуальной дисфункции является тяжелое психическое расстройство: депрессия, эндокринные и сосудистые заболевания, паркинсонизм, эпилепсия. Еще реже сексуальные нарушения обусловлены общими соматическими заболеваниями и локальной патологией генитальной сферы. Возможно расстройство сексуальной функции при назначении некоторых лекарственных средств: антидепрессантов (ТЦА, СИОЗС, ИМАО), нейролептиков (особенно атипичных), лития, мочегонных (спиронолактон, гидрохлоротиазид), антипаркинсонических и гипотензивных средств, сердечных гликозидов и пр. Довольно частая причина сексуальной дисфункции — злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, барбитураты, опиаты, гашиш, кокаин, амфетамин и пр.).
В подавляющем большинстве случаев при сексуальной дисфункции эффективно психотерапевтическое лечение, в идеальном случае с обоими партнерами одновременно. Лекарственные средства и биологические методы используют зачастую лишь как дополнительные. Например: транквилизаторы и антидепрессанты — для уменьшения тревоги и страха; охлаждение крестца этилхлоридом (Хлорэтилом♠) и применение слабых нейролептиков — при преждевременно наступающей эякуляции; неспецифическая терапия (витамины, ноотропы, рефлексотерапия, электросон, биостимуляторы типа женьшеня) — в случае выраженной астении. В качестве средств повышения уверенности в себе при нарушениях эрекции у мужчин используют йохимбина гидрохлорид и специфические ингибиторы фосфодиэстеразы: силденафил (Виагра♠), тадалафил (Сиалис♠).
Нередко простое обсуждение беспокоящих человека вопросов (страх перед беременностью, правила контрацепции, особенности сексуальности в пожилом возрасте и при соматических заболеваниях) приводит к выздоровлению. Пожилым пациентам и женщинам, перенесшим гинекологические операции, следует объяснить, что сексуальность лишь отчасти связана с текущим уровнем половых гормонов. Семейные отношения, основанные на взаимопонимании и любви, позволяют сохранять полноценную сексуальность в любом возрасте.
Нередко причиной обращения к врачам общей практики становятся ипохондрические расстройства. Ипохондрия не рассматривается как самостоятельное заболевание, она может наблюдаться при неврозах и психозах, принимая форму навязчивых мыслей, сверхценных идей или бреда.
Навязчивая (обсессивная) ипохондрия [F45.2] выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Больные с обсессивной ипохондрией хорошо принимают объяснения и успокаивающие слова специалистов, иногда сами сокрушаются по поводу своей мнительности, но не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. Иногда возникновению подобных мыслей способствует неосторожное высказывание врача (ятрогения) или неправильно истолкованная медицинская информация (реклама, «болезнь второго курса» у студентов-медиков). Особенно часто такой тип расстройства наблюдается у тревожно-мнительных личностей (психастеников).
Сверхценная ипохондрия выражается в чрезвычайно повышенном внимании к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Больные прилагают невероятные усилия для достижения желаемого состояния, вырабатывают собственные диеты и уникальные системы тренировок. Они отстаивают свою правоту в суде, стремятся наказать врачей, повинных с их точки зрения в недуге. Такое поведение может быть проявлением паранойяльной психопатии или указывать на дебют психической болезни (шизофрении).
Бредовая ипохондрия сопровождается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Любые высказывания медиков в этом случае трактуются как попытка обмануть, скрыть истинную опасность болезни, а отказ от операции убеждает больного в том, что спасение уже невозможно. Часто ипохондрический бред сочетается с сенестопатиями и галлюцинациями (исходящий от тела запах гниения, ощущение, что внутренности заполнены слизью, что органы атрофированы). Отсутствие надежды на выздоровление может стать причиной самоубийства.
Больные с ипохондрическим бредом нуждаются в срочной госпитализации и строгом надзоре. |
О маскированной депрессии следует думать, когда причина плохого самочувствия остается неясной даже после тщательного обследования, а стандартное терапевтическое лечение не приносит никакого облегчения больному, несмотря на улучшение объективных показателей (ЭКГ, АД, анализы). К типичным симптомам депрессии относят чувство тяжести в груди, тахикардию, повышение АД, запоры, снижение аппетита, резкое снижение массы тела, прекращение менструаций, расширение зрачков. Почти все больные жалуются на расстройства сна, характерно пробуждение в ранние утренние часы, именно в это время самочувствие бывает наихудшим. На депрессию явно указывает ангедония — потеря способности испытывать удовольствие от чего-либо. Пациенты замечают, что потеряли интерес к любимой работе, домашнему хозяйству, развлечениям, к своей внешности и сексу, не могут думать о близких. Лечение антидепрессантами при маскированной депрессии эффективно в подавляющем большинстве случаев.
Истерическая конверсия — это форма психологической защиты в ответ на эмоциональную травму или серьезный внутренний конфликт. Она заключается в возникновении соматического расстройства, которое позволяет «забыть» об имеющейся неразрешимой проблеме и тем самым уменьшить чувство внутреннего беспокойства. Появившаяся беспомощность дает возможность рассчитывать на сочувствие и помощь окружающих, в этом заключается «вторичная выгода» истерических расстройств. Однако первичная проблема остается неразрешенной, а значит, истерические расстройства в целом не приносят больному никакой пользы, усиливают его дезадаптацию и вызывают страдание. Конверсионная симптоматика возникает не только при истерическом неврозе (см. раздел 7.3), но и при органических заболеваниях головного мозга.
По механизму конверсии могут формироваться самые различные симптомы: припадки, параличи, слепота, глухота, нарушения дыхания и глотания, боли, сексуальные расстройства. Все же путем самовнушения невозможно повлиять на функции, не поддающиеся контролю сознания: безусловные рефлексы, работу внутренних органов. Характерно усиление симптомов, если окружающие обращают на них внимание (например, голос исчезает только во время специального прослушивания или публичного выступления). Истерические симптомы таковы, как их представляет себе больной, поэтому они не похожи на описанные в медицинской литературе типичные проявления болезней. Часто больные копируют те симптомы, которые они наблюдают у соседей по палате. Так, сердечный приступ у одной из пациенток может стать причиной появления болей за грудиной у другой больной. Истерические расстройства исчезают или существенно сглаживаются, если пациент отвлекается и на время забывает о них.
Астенический синдром — одно из самых частых расстройств как в психиатрии, так и в общесоматической практике. В качестве основного проявления болезни он наблюдается при неврастении. Главными признаками астении являются выраженная истощаемость (утомляемость), повышенная раздражительность (гиперестезия) и соматовегетативные расстройства. Истощаемость выражается неспособностью длительное время сохранять внимание и поддерживать разговор, быстро возникающим чувством усталости при любых физических и умственных нагрузках, пониженной работоспособностью. Раздражительность проявляется ранимостью, вспыльчивостью, склонностью к слезам, бессмысленной суетливостью, повышенной чувствительностью к любым раздражителям (звукам, неудобной одежде и постели, неосторожным высказываниям). Соматические симптомы могут быть самыми различными: боли (головные, в области сердца, в суставах или животе), повышенная потливость, ощущение «приливов», головокружение, тошнота, резкая мышечная слабость. Часто отмечают колебания АД (подъемы, падение, обмороки), тахикардию.
Почти постоянным проявлением астении являются нарушения сна. В дневное время такие больные, как правило, испытывают сонливость, стремятся уединиться и отдохнуть. Однако ночью они часто не могут заснуть, поскольку им мешают любые посторонние звуки, яркий свет луны, складки в постели, пружины кровати и т.д. В середине ночи они, совершенно измотанные, наконец засыпают, но спят очень чутко, их мучают «кошмары». Именно поэтому в утренние часы больные чувствуют, что совершенно не отдохнули, им хочется спать.
Астенический синдром может быть начальным проявлением органического поражения мозга (см. раздел 6.1), в связи с чем важно провести тщательное обследование для исключения опасных для жизни заболеваний (опухоли, мозговые инфекции, тяжелое поражение сосудов мозга и пр.).
Все медицинские работники должны помнить о том, что психосоматические расстройства встречаются в медицине чрезвычайно часто (не менее 30% всех пациентов в общей врачебной практике). Для назначения правильного лечения требуются внимательный диагностический поиск и своевременное обращение за помощью к психиатру. Возможны диагностические ошибки двоякого рода: когда пациент долго безуспешно лечится у терапевтов и неврологов от несуществующего соматического заболевания или когда больному отказывают в терапевтическом лечении и обследовании, ошибочно полагая, что у него ипохондрическое расстройство.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Неприятные чувства, вызванные невозможностью удовлетворить доминирующую и наиболее актуальную потребность человека, называют (интроверсией, обсессией, фрустрацией, конверсией, дистимией).
-
Принципы диагностики психогенных заболеваний сформулированы (Блейлером, Ясперсом, Крепелином, Ганнушкиным, Корсаковым).
-
Среди стационарных больных в Российской Федерации люди с пограничными расстройствами составляют (около четверти, половину, две трети, более 90%).
-
Исходом реактивных психозов обычно бывает (полное выздоровление, формирование ремиссии, инвалидизация, формирование апатико-абулического дефекта, формирование интеллектуально-мнестического дефекта).
-
Реактивная депрессия обычно возникает на фоне (природной катастрофы, угрозы тюремного заключения, эмоциональной утраты, пребывания в иноязычной среде, длительного внутриличностного конфликта).
-
Пуэрилизм является формой (аффективно-шоковой реакции, истерического психоза, реактивной депрессии, посттравматического стрессового расстройства, реактивного параноида).
-
Неврозы обычно возникают на фоне (природной катастрофы, угрозы тюремного заключения, эмоциональной утраты, пребывания в иноязычной среде, длительного внутриличностного конфликта).
-
Характерными проявлениями невроза считают (дереализацию и деперсонализацию, сенестопатии и резонерство, ментизм и шперрунг, нарушения в соматовегетативной сфере, конфабуляции и псевдореминисценции).
-
Сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью характерно для (неврастении, истерического невроза, ипохондрического невроза, невроза навязчивых состояний, любого невроза).
-
Люди с тревожно-мнительным характером, «мыслительного» типа, склонные к самоанализу, ответственные, стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, существенно чаще заболевают (неврастенией, истерическим неврозом, ипохондрическим неврозом, неврозом навязчивых состояний).
-
Истерический невроз может проявляться (парезами и параличами, потерей голоса или слуха, болями или нарушениями кожной чувствительности, нарушениями глотания или рвотой, всем перечисленным).
-
Важнейшим компонентом курса лечения невроза считают (психотерапию, депривацию сна, физиотерапию, лечебную физкультуру, лекарственные средства).
-
Пациенты с психопатией обычно (опасны для окружающих, пассивны и безынициативны, неспособны извлекать урока из своих ошибок, неспособны поддерживать личную гигиену, характеризуются низкой успеваемостью в школе, характеризуются всем перечисленным).
-
Динамика психопатий обычно характеризуется (относительной стабильностью, прогредиентностью, регредиентностью, периодичностью, волнообразностью).
-
В результате декомпенсации неустойчивой психопатии чаще всего развивается (истерический невроз, алкоголизм или наркомания, неврастения, демонстративные суициды, невроз навязчивых состояний).
-
Подозрительность и сверхценные идеи характерны для пациентов с (шизоидной, истерической, паранойяльной, неустойчивой, возбудимой) психопатией.
-
Самозабвенная ложь, самооговоры, демонстративные суицидальные попытки — это черты (шизоидной, истерической, паранойяльной, неустойчивой, возбудимой) психопатии.
-
Известно, что психастеники (довольно агрессивны и раздражительны, любят находиться в центре внимания, никогда не совершают асоциальных поступков, характеризуются противоречивостью по типу «стекла и дерева», склонны ко лжи и обману, отличаются слабостью и утомляемостью).
-
Слабость воли и отсутствие терпения характерны для (шизоидных, истерических, паранойяльных, неустойчивых, возбудимых) психопатов.
-
Изменение личности с нарастанием эгоцентризма, приземленности интересов, медлительности и вспыльчивости характерно для (шизофрении, психопатии, органических заболеваний, реактивного параноида, истерического невроза).
-
Дисгармонию личности, возникшую у взрослого человека, попавшего на длительный срок в крайне неблагоприятную ситуацию, называют (расстройством личности, патологическим развитием личности, изменением личности).
-
По закону РФ лица психопатического склада, совершившие преступление (в большинстве случаев несут ответственность за содеянное, должны быть госпитализированы в стационар в недобровольном порядке, подлежат учету в психоневрологическом диспансере, освобождаются от ответственности за содеянное).
-
Истерическая конверсия относится к расстройствам (психосоматическим, соматопсихическим, соматоформным).
-
Примером психосоматического заболевания может служить (нейродермит, маскированная депрессия, сверхценная ипохондрия, нервная анорексия).
-
Психические расстройства при нервной анорексии нередко сочетаются с (эпилептическими припадками, гипертоническими кризами, приступами бронхоспазма, прекращением менструаций, носовыми кровотечениями).
-
При мигрени головная боль обычно (усиливается в ночные и утренние часы, отмечается в одной половине головы, сопровождается «ощущением обруча», сочетается с болезненностью кожи головы).
-
Самой частой причиной сексуальной дисфункции являются (психологические факторы, нарушения гормонального баланса, сопутствующие половые инфекции, анатомические аномалии половых органов).
-
Непоколебимая уверенность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания характерна для ипохондрии (навязчивой, сверхценной, бредовой).
-
Характерным признаком маскированной депрессии считают (сенестопатии, дисфорию, ангедонию, сонливость в дневное время, сужение зрачков).
-
Механизм психологической защиты, проявляющийся соматическими жалобами, которые позволяют «забыть» об имеющейся неразрешимой проблеме, называют (регрессией, гиперкомпенсацией, конверсией, фиксацией тревоги, отрицанием).
Глава 8. Расстройства вследствие злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами
8.1. Общие вопросы злоупотребления психоактивными веществами
В данной главе речь пойдет о болезнях, возникающих в результате злоупотребления веществами, которые способны вызывать эйфорию и изменять психическое состояние. В России для их обозначения традиционно принято использовать термины «алкоголизм», «наркомания» и «токсикомания», подчеркивая тем самым сходные механизмы развития. Во всех странах мира признают высокую социальную значимость этих болезней, огромный вред, который они наносят как самому человеку, так и обществу в целом.
Зависимость могут вызывать вещества различного химического строения, оказывающие на организм разностороннее воздействие (снотворные, стимуляторы, галлюциногены, обезболивающие и др.). Применяемый в России термин «наркотик» выделяет из всех перечисленных химических соединений только те, которые в соответствии с законом внесены в список наркотических веществ. Список может изменяться с течением времени, в него вносят вещества, появившиеся недавно или получившие особое распространение и тем самым представляющие опасность для общества. Не санкционированные законом производство, перевозка, продажа наркотических веществ преследуются в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.
В мировой практике для обозначения препаратов, вызывающих зависимость, принят термин «психоактивные вещества» (ПАВ). Его используют и в МКБ-10 для выделения в единый раздел (F1) психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя, опиоидов, индийской конопли, транквилизаторов и снотворных средств, кокаина, других стимуляторов (включая кофеин), галлюциногенов, табака, летучих растворителей и др. При всем разнообразии проявлений наркоманий и токсикоманий можно выделить их общие диагностические признаки.
Общие признаки заболеваний, обусловленных зависимостью от ПАВ (наркомании, токсикомании, алкоголизм)
|
Злоупотребление ПАВ приводит к формированию зависимости от них и изменению переносимости (толерантности). Зависимость принято разделять на психическую и физическую. Под психической зависимостью понимают выраженное влечение к употреблению ПАВ с целью достичь эйфории, постоянные усилия, направленные на поиск желаемого вещества, навязчивые мысли о предстоящем его употреблении. При этом игнорируются его очевидные вредные последствия как в физическом (токсическое поражение внутренних органов, ухудшение состояния здоровья), так и в социальном плане (конфликты в семье и на работе, отказ от социально полезной деятельности). Под физической зависимостью понимают изменение реактивности на ПАВ и формирование синдрома отмены (абстинентный синдром) — комплекса соматовегетативных, неврологических и психических расстройств, возникающих после резкого прекращения употребления алкоголя или наркотика. Это состояние сопровождается чрезвычайно сильным желанием принять ПАВ не для достижения состояния эйфории, а чтобы облегчить или предотвратить страдания.
К типичным признакам наркоманий и токсикомании относят изменение толерантности (переносимости). В начале болезни, как правило, наблюдается феномен возрастания толерантности: для достижения эйфории нужны значительно большие дозы, чем прежде. На определенных этапах болезни толерантность к ПАВ может снижаться.
Причиной социальной дезадаптации больных часто становится своеобразное «снижение личности»: преобразование исходной иерархии жизненных ценностей, утрата морально-этического самоконтроля, исчезновение стыдливости, ответственности. Нередко это становится причиной потери семьи, профессии, привычного круга друзей, имущества. Длительное токсическое воздействие ПАВ и продуктов их распада приводит к органическому поражению головного мозга (токсическая энцефалопатия), которое проявляется нарушениями памяти и интеллекта, эмоциональной неуравновешенностью и расстройствами поведения. В ряде случае возможны эпилептические припадки. Сочетание изменений личности с проявлениями психоорганического синдрома (энцефалопатии) принято обозначать термином «деградация личности».
До конца ХХ в. алкоголизм был одной из основных социальных бед России (в 2003 г. было зарегистрировано более 160 новых случаев на 100 тыс. населения). Однако с началом демократических реформ и открытием границ начался стремительный рост распространения наркоманий. К 2000 г. в РФ был достигнут максимальный уровень вновь выявленных случаев зависимости от наркотиков (50 случаев на 100 тыс. населения), но уже к 2004 г. этот показатель снизился втрое. В последние годы наблюдается стойкая тенденция по снижению числа вновь зарегистрированных случаев алкоголизма (до 50 на 100 тыс.) и наркомании (до 10 на 100 тыс.). Реальную распространенность наркоманий и алкоголизма оценить достаточно трудно, так как значительная часть больных не обращаются в медицинские учреждения или лечатся частным образом. Согласно официальным данным, лечение по поводу алкоголизма и наркоманий в государственных учреждениях проходит ежегодно около 2,4% населения России. Из 6 пациентов 5 лечатся от заболеваний, вызванных злоупотреблением алкоголем, и только 1 страдает наркоманией или токсикоманией. Из наркотических средств пациенты государственных учреждений чаще всего употребляют опиоиды (87,7%), далее следуют препараты конопли (6,4%), другие наркотики и их сочетания (4,3%) и психостимуляторы (1,5%). Это соотношение не отражает реальной частоты употребления того или иного наркотика, поскольку к врачам обращаются лица с наиболее тяжелыми последствиями зависимости от ПАВ. Особое беспокойство вызывает отношение подростков к употреблению наркотиков и ненаркотических ПАВ. В 2000 г. лечение по поводу наркоманий и токсикоманий прошли более 0,7% подростков России, к настоящему времени ежегодные показатели опустились ниже 0,5%, но и они вызывают тревогу.
Лечение и медицинское обслуживание этой группы больных сопряжено с множеством проблем, из которых особо следует отметить отсутствие стремления к выздоровлению, хронический рецидивирующий характер заболевания, выраженное влияние семьи и социального окружения на состояние больных, вредное воздействие распространенных в обществе заблуждений и традиций.
8.2. Расстройства, вызванные злоупотреблением алкоголем
Алкоголь занимает в ряду других ПАВ особое положение, поскольку во многих странах мира он традиционно рассматривается как разрешенное для употребления вещество. Вред алкоголя как при однократном приеме, так и при длительном злоупотреблении общеизвестен. Опьянение вызывают относительно большие дозы алкоголя (десятки и сотни граммов), что является причиной отчетливого повреждения мозга и внутренних органов. В МКБ-10 расстройства, вызванные приемом алкоголя, обозначают шифром F10.
8.2.1. Алкогольное опьянение [F10.0]
Однократное употребление алкоголя приводит к снижению сократительной способности миокарда, оказывает токсическое действие на паренхиматозные органы (поджелудочную железу, печень, почки), продукты распада алкоголя накапливаются в предстательной железе и семенной жидкости. В отношении ЦНС алкоголь вызывает двухфазную реакцию. Малые его концентрации в крови (от 0,5 до 1,5 г/л) повышают возбудимость нервных клеток, что клинически проявляется расторможенностью, повышением общительности, болтливостью, несдержанностью, утратой самоконтроля, разбросанностью движений, повышением пищевого и сексуального влечений. Эти явления у большинства людей сопровождаются переживанием психического и физического комфорта (эйфория), реже возникает угнетенное или злобное (дисфорическое) настроение. Такую картину острой интоксикации обозначают как легкую степень опьянения.
При возрастании концентрации алкоголя в крови свыше 1,5 г/л возбуждающее его влияние на ЦНС постепенно сменяется угнетающим. В поведении человека начинают преобладать раздражение, недовольство, неудовлетворенность, появляются задиристость, обидчивость, в адрес окружающих высказывается множество упреков. Мышление становится замедленным и нечетким, опьяневший начинает возвращаться к одной и той же теме, многократно повторять какую-либо фразу. Соматоневрологические расстройства проявляются дизартрией, атаксией, понижением слуха, тошнотой и рвотой. Все это признаки средней степени опьянения. Такое опьянение завершается сном, после которого остаются выраженные явления интоксикации: слабость, разбитость, ощущение тяжести в голове, сухость во рту, жажда, снижение аппетита, раздражительность.
При повышении концентрации этанола в крови свыше 3 г/л угнетение нейронов проявляется нарушением сознания от оглушения до сопора или комы. Это состояние расценивают как опьянение тяжелой степени. Наблюдаются грубое расстройство координации движений и речи, снижение мышечного тонуса, человек теряет способность передвигаться без посторонней помощи, возникают тошнота и рвота. Чрезвычайные дозы алкоголя (концентрация в крови более 5 г/л) приводят к коме с угнетением всех основных функций жизнедеятельности (угнетение дыхания и кровообращения с цианозом конечностей и снижением температуры тела). Данное состояние является угрожающим, у некоторых пациентов смертельное отравление может возникать и при меньших концентрациях этанола в крови.
-
Мы наблюдали пациентку 26 лет, психическое состояние которой декомпенсировалось после трагической смерти ее мужа. Он, будучи человеком, редко употреблявшим алкоголь, поспорил на вечеринке с приятелями, что сможет выпить 1 л чистого спирта. Через 10–15 мин после употребления этой дозы он впал в состояние комы и вскоре умер. Больная осталась одна с маленьким сыном.
У людей, перенесших соматическое заболевание или органическое повреждение мозга, могут развиваться измененные формы простого алкогольного опьянения с чрезвычайной раздражительностью, злобностью, расторможенностью влечений, капризностью или сонливостью.
Патологическое опьянение [F10.07] — кратковременный острый психоз, вызванный приемом алкоголя (обычно в небольших дозах), который сопровождается сумеречным помрачением сознания и завершается глубоким сном или прострацией. В последующем отмечается полная или частичная амнезия периода психоза. Поскольку дозы алкоголя обычно небольшие, нарушения координации движений, типичные для простого опьянения, как правило, отсутствуют. Сумеречное помрачение сознания может протекать в форме амбулаторного автоматизма, и тогда больные отрешены от окружающего мира, совершают автоматизированные поступки, садятся в транспорт, едут или передвигаются пешком, оказываясь в неожиданных местах.
-
Больной 38 лет, перенесший в прошлом черепно-мозговую травму, в легком опьянении, подтвержденном в последующем окружающими, забрался на чердак пятиэтажного жилого дома и уснул. Проснувшись, он с удивлением осознал, где находится, обнаружил, что оба люка, ведущие на чердак с лестничных клеток подъездов, закрыты, и был вынужден спуститься по пожарной лестнице. В другой раз, также на фоне опьянения, он оказался в помещении научного института с режимом пропусков. Не понимая, как он там оказался, весь день прятался в туалете и, дождавшись конца рабочего дня, вместе с толпой сотрудников пробрался через пропускной пункт на улицу. Одно из состояний опьянения сопровождалось бредовыми переживаниями, о которых ему сообщили утром задержавшие его милиционеры. Больной бегал в железнодорожном тупике, спасаясь от «бурнашей», которыми считал окружавших его охранников, прыгал по крышам вагонов, пока не был снят и препровожден под конвоем в отделение, где погрузился в сон.
Нередко больные в состоянии патологического опьянения бывают возбуждены, агрессивны, наносят тяжкие повреждения случайным людям, совершают убийства. В случае доказанного судебными экспертами патологического опьянения больной признается невменяемым и не несет ответственности за содеянное. У некоторых больных состояния патологического опьянения возникают многократно в течение жизни. Почвой патологического опьянения считают последствия органического поражения головного мозга, истощение вследствие соматических заболеваний, переутомления или недосыпания.
Экспертизу алкогольного опьянения проводит врач (психиатр, психиатр-нарколог или другой специалист) в процессе осмотра, беседы, клинического обследования и наблюдения за поведением пациента. Клинические признаки алкогольного опьянения — нечеткая речь, нарушения координации движений, их размашистость, шаткая походка, покраснение кожного покрова, запах алкоголя изо рта. Все эти признаки опьянения не являются надежными. В частности, запах алкоголя изо рта может быть маскирован целенаправленно, также возможны ошибки при некоторых болезнях с нарушением обмена веществ. Дизартрия и двигательные расстройства возникают вследствие неврологического заболевания, сосудистой недостаточности, неудачного протезирования зубов и других причин. Следует иметь в виду, что отравление барбитуратами, бензодиазепиновыми транквилизаторами, летучими растворителями, оксибутиратом натрия клинически трудноотличимо от алкогольного. Наконец, следует всегда иметь в виду, что у одного и того же человека может быть сочетание опьянения, с одной стороны, и травмы, инсульта, гипо- или гипергликемии, сердечной недостаточности — с другой. Именно поэтому диагностика опьянения должна быть подтверждена лабораторно. Единственным надежным показателем является концентрация алкоголя в сыворотке крови. Для экспресс-диагностики используют приблизительные методы оценки на основании концентрации спирта в выдыхаемом воздухе или в моче. Зная эти показатели, можно примерно оценить концентрацию алкоголя в крови, поскольку в моче она составляет примерно 130%, а в выдыхаемом воздухе — 0,05% искомого значения.
8.2.2. Алкоголизм
Алкоголизм — хроническое прогредиентное заболевание, которое характеризуется формированием психической и физической зависимости от алкоголя, изменением реактивности на алкоголь и развитием на отдаленных этапах соматоневрологических расстройств, включая алкогольную энцефалопатию, а также изменения личности, вплоть до деградации. |
В отечественной психиатрии и наркологии принято рассматривать три стадии алкоголизма.
I стадия характеризуется психической зависимостью [F10.2] от алкоголя и началом роста толерантности. Бытовое пьянство постепенно перерастает в болезнь — зависимость от спиртного. Появляется стремление вновь и вновь испытывать состояние опьянения, для чего больной активно ищет повод, подсознательно попадает в обстоятельства застолья или сам создает условия для выпивки. Окружающие замечают, как он оживляется, предвкушая прием спиртного, активно произносит тосты, подгоняет всех остальных, но сам опережает компанию.
Влечение к алкоголю на I стадии направлено на получение удовольствия от его употребления, а не на избавление от каких-либо иных проблем, поэтому его называют первичным. С течением времени влечение к алкоголю становится основной доминантой поведения, побеждая все другие мотивы («выпить еще или остаться в приличном состоянии»), происходит утрата чувства меры (утрата количественного контроля). Больной все чаще достигает средней степени опьянения, засыпает на месте, не может добраться до дома без посторонней помощи. Нередко наблюдаются палимпсесты (блэкауты) — амнезия части событий периода опьянения. Параллельно повышается толерантность к алкоголю. Клинически за критерий берут возрастание дозы алкоголя в 2–3 раза по сравнению с исходной, требуемой для достижения опьянения той же выраженности. В связи с повышением переносимости исчезает защитный рвотный рефлекс на избыточное количество алкоголя. Формируется стойкий астенический симптомокомплекс. Больной осознает, что потерял «запас прочности», стал раздражительным, хуже переносит физические нагрузки, страдает бессонницей, однако продолжает употреблять спиртное, несмотря на очевидные вредные последствия.
II стадию алкоголизма устанавливают на основании выявления признаков физической зависимости, а именно абстинентного синдрома (синдром отмены). Толерантность на этой стадии достигает максимума («плато» толерантности), появляются серьезные нарушения поведения вследствие нарастающих изменений личности. Также развиваются опасные, но обратимые повреждения внутренних органов.
Проявления алкогольного абстинентного синдрома (синдром отмены)
|
Алкогольный абстинентный синдром [F10.3] — это симптомокомплекс соматоневрологических и психических расстройств, которые возникают при прекращении употребления алкоголя и проходят после повторного приема спиртных напитков. К типичным симптомам похмелья относят тремор, потливость, жажду, снижение аппетита, общий физический дискомфорт с чувством разбитости, расстройство сна (сон поверхностный, с обильными сновидениями, часто неприятного, устрашающего содержания). При объективном обследовании обнаруживают повышение АД, тахикардию, одышку. Эту картину дополняют признаки обострения сопутствующих заболеваний — хронического бронхита (усиление кашля с отхождением мокроты), гастрита (боль в животе, тошнота, рвота), панкреатита (опоясывающая боль, понос), гепатита (изнуряющая икота, тяжесть в области печени), коронарной недостаточности (аритмия, боль в области сердца) и др. Психические расстройства в состоянии похмелья представлены изменениями эмоционального фона: тревогой, подавленностью с чувством вины или тоскливо-злобным настроением — дисфорией. Тяжелые абстинентные состояния становятся причиной острых алкогольных психозов (белая горячка, галлюциноз, параноид). У многих пациентов в этот период возникают эпилептические припадки. Симптомы похмелья нарастают в течение первых 2 сут, а затем постепенно сглаживаются и исчезают на 3–5-е сутки (в тяжелых случаях они могут сохраняться до 2 нед).
Патологическое влечение к алкоголю во II стадии приобретает компульсивный непреодолимый характер. Нередко больные откровенно требуют водки, чтобы опохмелиться, независимо от обстоятельств (утрата ситуационного контроля). Дома они заставляют добыть спиртное близких, в том числе даже детей, набрасываются с побоями в случае отказа. В стационаре умоляют дать им выпить спирта, порой угрожают разрушительными действиями или настаивают на выписке. Влечение к алкоголю в состоянии абстиненции определяется чрезвычайно плохим самочувствием и стремлением избавиться от него, а значит, оно является вторичным.
Во II стадии формируется так называемое плато толерантности. Устанавливается некий стандарт суммарной суточной дозы предпочитаемого алкогольного напитка, который остается стабильным продолжительное время. Измененная реакция на алкоголь влияет на картину опьянения. Если в I стадии болезни алкоголь вызывал эйфорию и успокоение, то теперь период эйфории заметно сокращается и сменяется раздражением, задиристостью, а порой агрессивностью. В результате больные попадают в конфликтные ситуации на улице, задерживаются полицией, становятся тиранами семьи.
Из форм злоупотребления алкоголем во II стадии более характерны псевдозапои или постоянное пьянство на фоне высокой толерантности. Псевдозапоями называют регулярное употребление алкоголя на протяжении нескольких дней или недель, при котором короткие перерывы в пьянстве обусловлены только ситуационными факторами (отсутствие денег, конфликт на работе или в семье, насильственная изоляция). При постоянной форме пьянства алкоголь употребляется ежедневно в больших количествах в течение недель и месяцев. На завершающих этапах II стадии болезни характерно так называемое перемежающееся пьянство, когда на фоне постоянного употребления алкоголя отмечаются периоды резкого утяжеления злоупотребления им в максимально возможных для данного больного дозах.
Изменения личности во II стадии болезни в основном представлены заострением личностных черт, исходно присущих больному. С увеличением стажа болезни присоединяются признаки снижения личности в виде утраты таких морально-этических качеств, как совесть, ответственность, обязательность, честность. В своем стремлении добыть выпивку больные пренебрегают этическими нормами: воруют и продают вещи из дома, занимают или выпрашивают деньги у окружающих, даже малознакомых людей. Из-за нарушения трудовой дисциплины они часто теряют работу, утрачивают свой должностной и профессиональный статус. Во многих случаях болезнь становится причиной распада семьи.
Уже во II стадии можно обнаружить существенное ухудшение физического здоровья пациентов. Выявляют признаки токсического гепатита или жировой дистрофии печени, панкреатита, гастрита, сердечно-сосудистых расстройств (аритмия, гипертоническая болезнь), часто возникает тромбоз геморроидальных узлов. Заметно нарушение обменных процессов вследствие авитаминоза и нерационального питания (анемия, прибавка массы тела или резкое похудание, признаки сахарного диабета, чувство онемения в конечностях). Почти у 50% больных отмечаются расстройства в сексуальной сфере, которые могут сочетаться с утрированной ревностью. Перечисленные расстройства могут исчезнуть при длительном воздержании от употребления спиртного, однако пациенты обычно не способны надолго от него отказаться.
III стадия характеризуется снижением толерантности, алкогольной энцефалопатией и углублением соматических и социальных последствий алкоголизма. Снижение толерантности проявляется тем, что больные пьянеют от меньших, чем прежде, доз алкоголя, нередко переходя на менее крепкие спиртные напитки. Тяжелые проявления абстинентного синдрома заставляют их употреблять алкоголь все чаще, хотя и малыми дозами («дробное» пьянство). Само состояние опьянения редко сопровождается эйфорией, чаще наблюдаются угрюмость, суетливость или, наоборот, пассивность, вялость, безразличие к окружающему. Выражена амнезия периода опьянения. Абстинентный синдром характеризуется особой тяжестью и длительностью, велик риск судорожных припадков и других неврологических симптомов (грубый тремор, дизартрия, нарушения координации движений, выраженный нистагм).
В III стадии злоупотребление алкоголем часто носит перемежающийся характер. После нескольких дней употребления спиртного физическое состояние пациента настолько ухудшается, что развивается полная непереносимость алкоголя, и он вынужден сделать перерыв на несколько дней.
Энцефалопатия проявляется ухудшением сообразительности и расстройством памяти. Больные теряют многие профессиональные и бытовые навыки, не могут справиться с работой, которую ранее выполняли с легкостью. Резко снижается способность критически оценивать себя, отмечаются эмоциональные расстройства по органическому типу (эйфория, взрывчатость, слабодушие), шутки больных становятся стереотипными, на тему употребления спиртного («алкогольный юмор»). Весьма характерны утрата аппетита, снижение массы тела, признаки авитаминоза. У многих наблюдается токсическое поражение периферических нервов (полинейропатия) в виде снижения чувствительности конечностей, нарушения походки, ночных судорог в ногах, трофических язв и поражения кожи стоп. Определяются глубокие необратимые изменения внутренних органов: цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия. Причиной смерти может стать острая декомпенсация соматического заболевания: кровотечение из вен пищевода, геморроидальное кровотечение, острый панкреатит, гангрена вследствие поражения сосудов и др.
Эпидемиологические исследования показывают, что смертность больных алкоголизмом существенно выше, чем в популяции, а средняя продолжительность жизни на 10–15 лет меньше. Причинами смерти являются не только более тяжело протекающие соматические болезни, но и повышенный риск несчастных случаев и суицидов.
От истинного алкоголизма приходится отличать весьма часто встречающийся в психиатрии вторичный алкоголизм у душевнобольных. Так, нередко истинные запои (дипсомания) бывают проявлением острого приступа депрессии или мании, алкоголем злоупотребляют многие больные шизофренией, эпилепсией.
8.2.3. Алкогольные психозы
По данным ВОЗ, явные психозы возникают примерно у 10% больных алкоголизмом, однако кратковременные абортивные психотические эпизоды встречаются у большинства пациентов. У мужчин психозы возникают в 4 раза чаще, чем у женщин.
Правильнее было бы называть эти психозы металкогольными, поскольку они вызваны не алкогольной интоксикацией, а ее отдаленными последствиями. Чаще всего психоз развивается не на высоте опьянения, а на фоне тяжело протекающего абстинентного синдрома. Поскольку абстинентный синдром формируется только во II стадии болезни, психозы у больных с начальными признаками алкоголизма маловероятны.
К металкогольным психозам относят алкогольный делирий (белую горячку), алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид, корсаковский психоз и энцефалопатию Гайе–Вернике.
Алкогольный делирий [F10.4] — металкогольный психоз в форме иллюзорно-галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием сценоподобных истинных галлюцинаций и парейдолий. Характерны также вторичный бред, выраженное чувство страха, психомоторное возбуждение, нарушение ориентировки в месте и времени и частичная амнезия периода помрачения сознания. Алкогольный делирий — относительно кратковременный психоз (в среднем 3–5 дней), который развивается на фоне тяжелого синдрома отмены алкоголя и исчезает вместе с затуханием проявлений абстиненции (даже без лечения). Все проявления делирия нарастают к вечеру и достигают максимума в ночные часы.
Психоз развивается постепенно (в течение 1–2 дней). На первом этапе (продромальном) на фоне усиливающейся симптоматики абстинентного синдрома (сильный тремор, одышка, гиперемия кожного покрова, нарушение сна) появляются оживление, суетливость, взбудораженность, говорливость. Настроение становится неустойчивым и колеблется от эйфорического, восторженного до тревожного, боязливого или подавленного. На втором этапе возникают парейдолические иллюзии, сон становится прерывистым, с обильными, калейдоскопически сменяющимися сновидениями. Третьему этапу (расцвет делириозной симптоматики) свойственны зрительные, реже слуховые галлюцинации. Характерны образы длинных сплетающихся лент (паутины, проволоки, струй воды). Часто наблюдаются галлюцинации зоологического содержания: больные видят насекомых, змей, крыс, собак, фантастических животных, человекоподобных существ. Нередко возникают образы бытовой тематики (винный магазин, складские помещения, ссора с собутыльниками). Больные погружены в сцены с участием галлюцинаторных образов, активно действуют сами в соответствии со своими болезненными переживаниями. Лишь при настойчивом привлечении внимания больного удается ненадолго отвлечь от психотических образов, призвать к более упорядоченному поведению и получить ответы на некоторые вопросы. Предоставленный сам себе больной опять погружается в психотические переживания.
Такое состояние сохраняется несколько суток. Все это время у больных не наступает полноценного сна, они пребывают в полудреме. В дневное время их поведение становится более упорядоченным, галлюцинаторные образы блекнут, их удается оживить лишь с помощью внушения (например, больного просят прочитать, что написано на чистом листе бумаги). Наступление глубокого продолжительного сна указывает на окончание психоза. После выхода из делирия больные не сразу осознают нереальность пережитых ими событий. Их рассказ о психозе бывает наполнен деталями, однако он непоследователен, так как многие события больные амнезируют.
Начал злоупотреблять алкоголем с 30 лет, когда попал в коллектив, где было принято отмечать выпивкой все знаменательные даты. Наблюдался быстрый рост переносимости спиртного: для достижения чувства приятной раскованности, появления уверенности в себе, приподнятости требовалось выпить 200–300 мл водки. Активно участвовал в приготовлениях к застольям, закупал спиртное. Продолжал выпивку в выходные дни дома с приятелями. Примерно 15 лет назад сформировался абстинентный синдром, который проявлялся потливостью, ознобом, сердцебиением, общим физическим дискомфортом, усилением кашля с отхождением мокроты, поверхностным сном. Переносимость алкоголя установилась на уровне 0,5 л водки в день, каковой остается по настоящее время. Тогда же впервые обратился за врачебной помощью по поводу неспособности самостоятельно прервать запой из-за непреодолимого влечения к алкоголю. Находился в течение 1 мес в психиатрическом стационаре, лечение было завершено процедурой «кодирования». Ремиссия длилась около 5 лет, после чего развился рецидив болезни. Пьянство носило характер псевдозапоев по 7–10 дней, которые повторялись каждый месяц, начинаясь в дни зарплаты и прерываясь очередным конфликтом в семье или на работе. За день выпивал до 0,5 л водки, утром старался не пить, однако последние 2 года часто позволял себе прогулы или приходил на работу с запахом спиртного. Абстинентный синдром стал более тягостным и продолжительным (до 4–5 дней): присоединились тремор рук и всего тела, тревога, подавленность. Однажды на высоте похмелья увидел человека, лежащего на шкафу в его комнате, пережил страх. Повторно лечился от алкоголизма, были ремиссии различной продолжительности — от 1 года до 3 лет. Возобновил прием спиртного за 1 мес до описываемых событий на дне рождения сына (до этого 8 мес не пил). Поскольку после употребления алкоголя не было никаких осложнений, продолжил выпивать, последние 2 нед ежедневно. Стремился немного снизить дозы спиртного, поскольку планировал лечь в терапевтический стационар. Перешел на употребление джин-тоника, в день выпивал по 1,5 л этого напитка.
К вечеру 2-го дня пребывания в терапевтическом стационаре соседи по палате заметили, что больной стал суетлив, задает странные вопросы: «Что теперь делать?», «Где здесь выход?» Дежурному врачу заявил, что находится в отделении полиции, так как его задержали вместе с женой. С ужасом на лице сообщил, что слышит крики дерущихся в камере людей, боится, что ему «отобьют почки». Всматриваясь в темный угол палаты, видел потоки воды, наполняющей помещение. Тревожно озирался, прислушивался к гудкам автомобилей за окнами. Не верил вызванному психиатру, что их «выпустят отсюда». В машине скорой помощи смотрел по сторонам, утверждая, что автомобиль уже развернулся и едет назад, в «отделение полиции»: «Я же говорил!» Предлагал врачу заехать в магазин, чтобы купить «пару банок джин-тоника». Войдя в помещение клиники психиатрии, с радостью узнал обстановку отделения, где уже находился несколько лет назад. Правильно вел себя при оформлении истории болезни. Однако предоставленный самому себе в палате стал метаться, заявил, что ему нужно срочно написать завещание на сына.
После повторных внутримышечных инъекций диазепама (всего 8 мл) и приема 0,2 г фенобарбитала немного успокоился, ночь провел в полудреме. В последующие дни получал витамины и седативные средства, проводилась дезинтоксикация. Затем были назначены также антибиотики в связи с бронхопневмонией. В течение 3 сут больной оставался возбужденным и дезориентированным в месте и времени, речь была бессвязной. После наступившего глубокого сна, длившегося 12 ч, вышел из психотического состояния, не помнил ни содержания своих болезненных переживаний в период расстроенного сознания, ни обстоятельств перевода в клинику психиатрии. В течение 2 нед сохранялись выраженные признаки астении.
Делирий никогда не проходит бесследно. После легких и абортивных вариантов психоза в течение нескольких дней сохраняется выраженная астеническая симптоматика. Более тяжелые формы могут стать причиной необратимого повреждения памяти и интеллекта (корсаковский психоз, деменция). Смертность при алкогольном делирии достигает 1–2% (при наличии признаков острой энцефалопатии — 20–40%). На высокую опасность для жизни указывают резкие колебания АД, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, повышение температуры тела более 39 °С, признаки развивающегося отека мозга, серьезные сдвиги кислотно-щелочного и электролитного баланса. В связи с этим делирий, особенно его тяжелые формы, относят к ургентным состояниям (см. раздел 9.4).
Наиболее тяжелые варианты психоза описывают как профессиональный и мусситирующий (бормочущий) делирий. Больные из-за выраженного истощения не могут встать с постели, они производят стереотипные, автоматизированные движения (возбуждение «в пределах постели»), бред и речевая продукция содержат профессиональную тематику либо отрывочны, бессвязны. Оба состояния прогностически неблагоприятны и требуют интенсивных лечебных мероприятий.
Алкогольный галлюциноз [F10.52] — относительно редкий металкогольный психоз, главное проявление которого — слуховые вербальные галлюцинации без помрачения сознания. Вторично возникают тревога, возбуждение, бредовые идеи. Чаще всего галлюциноз развивается в период отмены алкоголя, хотя может возникать и на высоте запоя. По продолжительности галлюциноз подразделяют на острый (до 1 мес), подострый (до 6 мес) и хронический (свыше 6 мес).
Развитию острого галлюциноза предшествуют выраженная тревога, страх, растерянность, бессонница. Слуховые обманы сначала бывают простыми (свист, шум), а затем возникают голоса одного или нескольких человек, иногда гул толпы. Галлюцинации — истинные, голоса либо обсуждают больного в 3-м лице, либо обращаются к нему, часто звучат оскорбления, обвинения, разоблачения. Больной бывает напуган происходящим, с подозрением относится к окружающим, во всех их действиях ему видится угроза, опасность. Окончание психоза критическое, через глубокий сон. Длительное существование голосов при подостром галлюцинозе вызывает у больного чувство подавленности, безнадежности, обреченности. При хроническом галлюцинозе больные как бы свыкаются со своими переживаниями, могут отличать болезнь от естественного восприятия, ведут себя правильно. При отказе от алкоголя голоса постепенно «блекнут», становятся менее актуальны для больного.
Алкогольный параноид [F10.51] — редкий металкогольный психоз, при котором ведущим расстройством является бред преследования или ревности. Как и алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид может быть острым, подострым или хроническим. В случае острого параноида бреду сопутствуют чувства тревоги, растерянности, ужаса, психомоторное возбуждение, бессонница. Преобладают несистематизированный бред преследования и страх физической расправы. При подостром и хроническом параноиде страх сменяется чувством подавленности, безысходности, возможно формирование бредовой системы, в которой больной дает подробное объяснение причины преследования. Особый вариант хронического алкогольного параноида представляет алкогольный бред ревности, больные обычно настойчиво скрывают свои подозрения от окружающих (особенно от медицинских работников), однако постоянно высказывают их супруге.
Больные с алкогольным бредом ревности опасны для своих жен в связи с бредовым поведением и возможностью жестокой агрессии, вплоть до убийства. |
Корсаковский психоз [F10.6] — самый частый вариант алкогольной энцефалопатии, главные проявления которой заключаются в грубых расстройствах запоминания, а также полинейропатии. Чаще корсаковский психоз развивается остро после тяжелого алкогольного делирия, реже — без предшествующего состояния помрачения сознания. Психические расстройства представлены триадой симптомов: амнезией (фиксационной, ретроантероградной), амнестической дезориентировкой и конфабуляциями. Знания и навыки, приобретенные до болезни, сохраняются. Обычно больные чувствуют, что у них нарушена память, но не вполне критичны к имеющимся расстройствам. Пробелы в памяти они часто замещают вымыслом, иногда настаивают на своем ошибочном мнении. Полинейропатия проявляется нарушением кожной чувствительности (особенно в дистальных отделах конечностей — стопах и кистях), ослаблением сухожильных рефлексов, атрофией мышц конечностей, трофическими язвами. Если корсаковский психоз развивается остро, то после прекращения приема спиртного и проведения активного лечения возможно частичное восстановление памяти. Однако во многих случаях полного выздоровления не наступает и больным приходится оформлять инвалидность.
Энцефалопатия Гайе–Вернике [F10.6] — острая энцефалопатия, представляющая серьезную угрозу для жизни больного, при которой глубокое помрачение сознания (от делирия до аменции) сопровождается грубыми неврологическими расстройствами и нарушением регуляции важнейших жизненных функций. Начало психоза напоминает тяжелый алкогольный делирий (мусситирующий или профессиональный), но вскоре состояние переходит в оглушение или сопор, появляются неврологические расстройства в виде нарушений движения глаз и век, фибриллярных подергиваний, гиперкинезов, общей мышечной слабости или резкого повышения тонуса. Также появляются патологические рефлексы, атаксия, нистагм, менингеальные симптомы. Мозговая дисфункция приводит к коллапсу, гипертермии, быстрому образованию пролежней. Угроза жизни сохраняется 3–10 дней, а затем намечается редукция психических и неврологических расстройств, нормализуется сон. В исходе формируется психоорганический синдром (стойкие расстройства памяти и интеллекта). Смертность при данной энцефалопатии достигает 50%, особенно тяжелый прогноз при присоединении пневмонии и кровоизлияний в мозг.
8.2.4. Лечение
Лечение больного алкоголизмом проводят при наличии его согласия, недобровольная госпитализация допустима только в случае развития алкогольных психозов, при которых больные либо опасны для себя и окружающих, либо беспомощны. Предпочтительно, особенно на первых этапах (абстинентный и постабстинентный период), лечение в условиях наркологического или психиатрического стационара. Тактика зависит от этапа течения болезни и состояния больного.
При поступлении больного в состоянии опьянения для более быстрого вытрезвления проводят промывание желудка, форсированный диурез (внутривенное вливание солевых растворов с последующим струйным вливанием 20–40 мг фуросемида), назначают ацетилсалициловую кислоту, аналептические средства (кофеин) и препараты, вызывающие рвоту — апоморфина гидрохлорид, метронидазол, повидон (Энтеродез♠). При психомоторном возбуждении больного погружают в медикаментозный сон с помощью нейролептиков (галоперидол), транквилизаторов или барбитуратов, избегая их передозировки.
Важный этап лечения — купирование абстинентного синдрома. Часто требуются активные терапевтические мероприятия (иногда в условиях палаты интенсивной терапии), поскольку при несвоевременном оказании помощи могут возникнуть делирий, энцефалопатия или опасные для жизни соматические осложнения. В первую очередь следует компенсировать последствия резкой отмены алкоголя, провести дезинтоксикацию и коррекцию метаболических нарушений.
Основные средства для купирования алкогольного абстинентного синдрома
|
Для компенсации резкой отмены алкоголя назначают бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, Феназепам♠, нитразепам, хлордиазепоксид и пр.), барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин (Финлепсин♠, Тегретол♠), предшественники гамма-аминомасляной кислоты (натрия оксибутират) и другие средства (клометиазол, зопиклон, золпидем и др.). Предпочтение отдают приему седативных средств внутрь. Важно учитывать, что все перечисленные лекарства следует назначать в дозах, превышающих средние терапевтические (например, доза фенобарбитала может достигать 0,3 мг), поскольку в результате перекрестной толерантности с алкоголем, обычные дозы не оказывают желаемого эффекта. В случае тяжелого абстинентного синдрома, когда возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений, допустимо однократно дать больному до 50 г спирта (100–150 мл водки). Дезинтоксикационные мероприятия включают введение избытка жидкости в виде питья и внутривенных инфузий с одновременным назначением мочегонных средств (фуросемид). Для внутривенных инфузий предпочтение отдают кристаллоидным растворам (изотонический раствор натрия хлорида, Дисоль♠, раствор Рингера♠ и др.). Важно компенсировать ацидоз путем приема щелочного питья или парентерального введения гидрокарбоната натрия. Введение растворов декстрозы (Глюкозы♠) нежелательно, поскольку вызывает усиление дефицита тиамина. Коллоидные растворы (Гемодез♠, Полиглюкин♠, Реополиглюкин♠) менее эффективны, их назначают только при снижении АД. Из средств ноотропного действия в первую очередь необходимо использовать тиамин (витамин B1) в высоких дозах (внутримышечно по 2 мл 5% раствора 1–3 раза в день). Часто назначают никотиновую кислоту, цианокобаламин, пиридоксин, Магне B6♠, аминофенилмасляную кислоту (Фенибут♠), Пантогам♠, аскорбиновую кислоту. Показаны также средства, улучшающие работу печени — фосфолипиды (Эссенциале♠), адеметионин (Гептрал♠). В качестве неспецифической дезинтоксикации назначают сульфат магния, метилтиониния хлорид (Метиленовый синий♠), донаторы сульфгидрильных групп (Унитиол♠, тиосульфат натрия), Энтеродез♠. Для ускорения собственных дезинтоксикационных процессов используют малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина гидрохлорида и пиротерапию (в виде введения Пирогенала♠). Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные препараты (Адельфан♠, клонидин), β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) и α-адреноблокаторы (пророксан, Бутироксан♠). Нейролептики (перфеназин, сульпирид, тиоридазин, перициазин, галоперидол) при купировании абстинентного синдрома в малых дозах усиливают седативное действие транквилизаторов, снижают выраженность патологического влечения, уменьшают раздражительность, снижают АД, обладают противорвотным действием. Вместе с тем следует избегать использования больших доз, особенно средств с мощным адреноблокирующим и холинолитическим действием (хлорпромазин, клозапин, левомепромазин, прометазин), из-за опасности гемодинамических нарушений и повышения риска развития делирия. По той же причине не следует использовать дифенгидрамин (Димедрол♠).
Следует весьма динамично изменять схему лечения по мере улучшения состояния больного. Как правило, наиболее тяжелые соматические проявления абстиненции наблюдаются на протяжении первых 2–3 дней отмены. В этот период дозы седативных средств должны быть максимальными. Применение стимулирующих средств (пирацетам, мемантин, антидепрессанты) в этот период нежелательно. В последующем необходимо постепенно, но достаточно активно снижать дозы снотворных и седативных средств во избежание формирования зависимости от них. На второй неделе воздержания введение в схему лечения стимулирующих средств становится безопасным.
В схему лечения алкогольных психозов, также входят все перечисленные мероприятия по купированию абстинентного синдрома, поскольку психоз возникает на фоне отмены алкоголя. Однако для купирования возбуждения и подавления симптомов психоза приходится назначать дополнительные психофармакологические средства. Возбуждение при делирии купируют большими дозами транквилизаторов (диазепам, нитразепам, Феназепам♠) барбитуратов (фенобарбитал) или оксибутирата натрия (см. раздел 9.4). Однако во многих случаях эти средства недостаточно эффективны, и дополнительно приходится назначать нейролептики (галоперидол или дроперидол). Использовать хлорпромазин в лечении алкогольных психозов не следует из-за опасности резкого падения АД и усиления помрачения сознания. Важно тщательно следить за основными жизненными функциями (температура тела, АД, диурез). В связи с опасностью развития гипостатической пневмонии крайне нежелательно длительное время фиксировать больного в постели. Важно, чтобы больной сохранял активность, садился, с помощью персонала ходил в туалет.
При галлюцинозе и параноиде нейролептики являются основными лечебными средствами. Для лечения корсаковского психоза используют тиамин в высоких дозах и ноотропы — мемантин, пирацетам, Семакс♠, Глиатилин♠, Пантогам♠, пиритинол (Пиридитол♠) и др.
В постабстинентном периоде основными задачами терапии становятся коррекция патологического влечения к алкоголю, стабилизация настроения, нормализация сна. Используют антидепрессанты (миртазапин, миансерин, пароксетин, флувоксамин и др.), карбамазепин, реже атипичные нейролептики (сульпирид, тиаприд, перициазин, кветиапин). Типичные снотворные средства не назначают из-за опасности формирования зависимости. Для коррекции сна лучше использовать нейролептики (хлорпротиксен, левомепромазин) или седативные антидепрессанты (миансерин, миртазапин, амитриптилин). Показаны ноотропы (пирацетам, Пикамилон♠, Фенибут♠ и др.). При необходимости медикаментозную терапию можно продолжать в течение нескольких месяцев. Важнейшей составляющей лечения алкоголизма является психотерапия, направленная на формирование правильного отношения к своей болезни, а также на активацию здоровых потребностей личности. Используют методы индивидуальной (рациональная, суггестивная и др.) и групповой психотерапии. С больным следует обсудить особенности его болезни, ее социальные последствия, индивидуальные мотивы пьянства, механизмы срыва.
После выписки больного из стационара в течение нескольких месяцев проводится противорецидивное лечение. Нередко используют средства, сенсибилизирующие к алкоголю [дисульфирам, цианамид, метронидазол, левамизол, нитрофурантоин (Фурадонин♠) или фуразолидон], а также блокатор опиатных рецепторов налтрексон (Антаксон♠, Вивитрол♠). Эти средства не позволяют больному употреблять алкоголь, так как вызывают тяжелую реакцию или препятствуют возникновению эйфории. Лечение сенсибилизирующими средствами можно проводить только с согласия больного и при его поддержке. Также необходимо продолжение психотерапии, направленной на гармонизацию личности больного, его отношений с окружающими. Во многих странах длительные ремиссии становятся возможными при участии пациента в работе Общества анонимных алкоголиков (группы самопомощи), действующего по программе «12 шагов».
8.3. Другие психоактивные вещества, вызывающие зависимость
Термины «наркомания» и «токсикомания» являются во многом условными, поскольку они объединяют болезни зависимости от ПАВ, существенно отличающихся как по химическому строению, так и по механизму действия, а также по типу воздействия на поведение человека. В международной классификации МКБ-10 данные понятия не используют и включают в подкласс F1 — «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ». В Российской Федерации применение этих терминов особенно важно для решения многих юридических и социальных вопросов. В частности, под наркоманиями понимают зависимость от лекарственных препаратов и психотропных веществ, законодательством РФ включенных в список наркотиков. Так, к наркотикам относят опийный мак и синтетические опиоиды, кокаин, препараты конопли, производные амфетамина, галлюциногенные средства и некоторые седативные вещества. Производство, транспортировка и продажа данных веществ либо запрещены законом, либо осуществляются под строгим контролем государственных органов. Нарушение законодательства в отношении данных веществ является уголовным преступлением. К токсикоманиям относят случаи зависимости от ПАВ, не включенных в список наркотиков. В частности, зависимость вызывают многие ненаркотические лекарственные средства, пищевые вещества и химические соединения, используемые в быту. К токсикоманиям относят случаи зависимости от никотина, кофеина, летучих растворителей и некоторых медицинских препаратов (например, от холинолитиков). В отношении распространения и производства этих веществ применяют лишь меры административного контроля, часть из них допускается в свободную продажу. Неправомерное их использование влечет лишь административную, но не уголовную ответственность.
Диагностика наркоманий и токсикоманий существенно затруднена тем, что пациенты часто в недостаточной степени осознают опасность зависимости от ПАВ или активно скрывают свое патологическое пристрастие из-за страха наказания или боязни того, что их лишат возможности продолжать прием ПАВ. Важную дополнительную информацию можно получить от родственников больных, однако и она бывает недостаточной, поскольку часто близкие оказываются в неведении. В этих условиях диагноз часто приходится ставить на основании косвенных признаков.
Косвенные диагностические признаки наркоманий и токсикоманий
|
8.3.1. Опиоиды [F11]
Собственно опиатами можно назвать только вещества, содержащиеся в опии (млечном соке снотворного мака): морфин, кодеин. В конце XIX в. в медицинской практике начали использовать химически преобразованный морфин — героин (диацетилморфин), который оказался примерно в 10 раз более мощным, чем исходное вещество. В настоящее время известно довольно много веществ, которые фармакологически похожи на морфин и при этом обладают совершенно иной химической структурой. В частности, были синтезированы такие соединения, как тримеперидин (Промедол♠), трамадол, фентанил и триметилфентанил, метадон и др. Некоторые из перечисленных веществ обладали высокой степенью наркогенности, поэтому позже они также были внесены в список наркотиков. Сегодня принято выделять группу опиоидов, включающую все соединения, воздействующие на опиатные рецепторы, вне зависимости от их химического строения. Эта группа, помимо известных наркотиков, включает препараты, лишенные эйфоризирующего действия, например лоперамид (Имодиум♠), а также антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон), которые используют для лечения наркоманий. В общесоматической медицине опиаты и опиоиды в основном используют в качестве обезболивающих (морфин, Промедол♠, фентанил), противокашлевых (кодеин) и противодиарейных (лоперамид) средств.
Опиоидная наркомания — одна из самых распространенных болезней. По данным ВОЗ, в 2019 г. около 62 млн человек употребляли опиоиды в немедицинских целях, что соответствует 1,2% мирового населения. Особенно распространено употребление этих наркотиков в Северной Америке (до 3,6% населения). При наркомании опиоиды вводят преимущественно внутривенно (героин иногда также вдыхают носом, курят, вводят внутримышечно или подкожно, крайне редко принимают внутрь).
Злоупотребление опиоидами обусловлено желанием пережить кратковременное чувство «прихода» (теплой приятной волны) и состояние «кайфа» (сладостной истомы). В зависимости от введенной дозы и стажа употребления наркотика это состояние длится несколько часов и может переходить в сон. У лиц, длительно употребляющих наркотик, происходит резкое повышение толерантности (привычные дозы порой достигают смертельно опасных для обычного человека) и извращение действия опиоидов (их расслабляющий эффект сменяется тонизирующим).
Состояние опьянения [F11.0] проявляется общим торможением, сонливостью, снижением концентрации внимания, мышечной релаксацией. Характерны «клевки», почесывания, бедная мимика, полузакрытые глаза. Обычно сон неглубокий, внешние стимулы и обращения окружающих легко прерывают его, пациенты вступают в разговор, оживляются, могут быть болтливы, однако предоставленные себе опять погружаются в дрему.
Глубокий сон свидетельствует о передозировке и означает, что следует немедленно начать мероприятия по спасению больного (см. раздел 9.8). |
Из соматических и неврологических проявлений интоксикации следует отметить сужение зрачков, подавление кашлевого рефлекса, снижение болевой чувствительности, бледность и сухость кожи, понижение АД, урежение дыхания и сердцебиения. Именно угнетение дыхания является самой частой причиной смерти больных при передозировке, оно достигает максимума примерно через 5–10 мин после внутривенного введения или через 30–90 мин после внутримышечного или подкожного введения. Прием опиоидов приводит к запору, нарушению оттока желчи и панкреатического секрета. При внутривенном введении нередко отмечаются тошнота и рвота. Характерно снижение порога судорожной готовности, легко провоцируются эпилептиформные припадки. Также угнетается продукция мочи, затруднено мочеиспускание. В состоянии опьянения снижается либидо, больные не проявляют сексуального интереса.
Абстинентный синдром [F11.3] считается бесспорным признаком опиомании. Первые его признаки в виде тревоги, беспокойства развиваются спустя 8–16 ч после последнего употребления привычной разовой дозы наркотика. Признаками синдрома отмены служат насморк, слезотечение, безудержное чиханье, потливость, озноб, учащенное сердцебиение, повышение АД, похолодание и синюшность конечностей, расширение зрачков. Возникает стойкая бессонница. Позже появляются болевые ощущения в теле («ломка»), в основном в области поясницы, позвоночника, нижних конечностей. Через 1–2 сут возникают желудочно-кишечные расстройства: повторная рвота, спастическая боль в животе, понос с тенезмами. Тягостные переживания достигают максимума к 3–4-м суткам отмены опиоидов. Влечение к наркотику усиливается чрезвычайно, так что при отсутствии помощи больные чаще всего не контролируют свое поведение и предпринимают любые попытки, чтобы добыть наркотик и облегчить свое состояние. В благоприятном случае наиболее острые проявления синдрома отмены смягчаются к 7–10-м суткам (хотя и сохраняются в легкой форме еще несколько недель и даже месяцев с периодическим усилением переживаний). Патологическое влечение к наркотику, эмоциональные и поведенческие расстройства сохраняются длительное время после прекращения его приема.
Формирование опиомании происходит достаточно быстро. Степень наркогенности (способности привязывать к себе) у опиоидов максимальна. Первичное влечение к наркотику (психическая зависимость) возникает с первых приемов. Физическая зависимость при внутривенном введении героина формируется после 1–2 нед ежедневного приема. Большинство больных употребляют в дальнейшем наркотик не для переживания «кайфа», а для предотвращения абстинентного синдрома.
-
Больной 18 лет — единственный ребенок в семье. Родители развелись, когда ему было 3 года. Поводом к разводу послужило систематическое пьянство отца. Мать растила сына с помощью бабушки и деда. В семье ребенок находился под опекой, отсутствие отца старались компенсировать удовлетворением каждой его просьбы. Поощрялись любые интересы мальчика: он то посещал спортивную секцию, то, забросив спорт, переключался на компьютер, затем увлекся современной музыкой, целыми днями ходил с плеером. В школе учился неровно, особенно с 5-го класса, когда стал много времени проводить со сверстниками. В 13 лет начал курить, в 14 — употреблять спиртное (в основном пиво). В компании сверстников на дне рождения все вместе попробовали марихуану. Больному понравился расслабляющий эффект конопли, необычайная веселость, которую она приносит. В последующем эпизодически обращался к курению «травки», добывая ее у одного и того же знакомого. Однажды (больному было 16 лет) вместо марихуаны дилер предложил купить у него «на пробу» героин. В группе друзей впервые употребил наркотик, но получил лишь неприятные впечатления: была резкая слабость, рвало. Дома не знали об этих экспериментах, хотя понимали, что подростковый период протекает далеко не гладко. После окончания школы с поддержкой родственника поступил в вуз. Там познакомился со студентом, имеющим опыт употребления героина. Он показал ему, как внутривенно ввести дозу наркотика, не вызывавшую передозировки. Больной испытал характерные ощущения, внутренне определив: «Вот это — мое!» С этого времени эпизодически (примерно 1–2 раза в неделю) употреблял героин, вводя его внутривенно в компании сокурсников. В промежутках между приемами ловил себя на мыслях о героине, рассуждал о возможности «подсесть», несколько раз пропускал коллективные сборы употреблявших наркотик. Однако спустя 3 мес установился ежедневный режим употребления наркотика. Вводил героин внутривенно 2–3 раза в день, доза достигала 0,3 г в сутки. Тут же возникла проблема с деньгами на покупку наркотика. Брал деньги у матери, придумывая различные предлоги (чтобы купить джинсы, сходить с девушкой в кино и др.), просил деньги у бабушки с дедом. Вскоре из дома стали исчезать деньги, отложенные на расходы, больной продал свой компьютер, заявив, что тот «устарел». Мать обратила внимание на своеобразное выражение глаз приходящего с прогулок сына, но тот объяснял нетрезвый вид тем, что «пил пиво», «зашел с ребятами в бар» и др. В институте стали накапливаться задолженности. Появилась новая привычка по 1,5–2 ч мыться в ванной. Однажды мать обнаружила на полке в ванной комнате за флаконами парфюмерии закопченную ложку. После консультации со специалистом-наркологом перестала выдавать сыну деньги, убрала все мелкие ценные предметы, сказав сыну о своих подозрениях. Испытывая недостаток денег, больной пытался прекратить прием героина, но из-за развившейся «ломки» не смог выдержать испытания. Был вынужден признаться матери в употреблении наркотика и попросить о помощи.
При осмотре сидит в расслабленной позе. Обращают на себя внимание заторможенность, вялость больного, его равнодушие к ситуации поступления в стационар. Жалуется на неспособность прекратить употребление героина из-за развивающейся «ломки». Просит помочь ему пережить «ломку», считая, что дальше сможет держаться сам. Выражает свое стремление отойти от употребления героина, но мотивировка отказа крайне неконкретна: «Надоело». Речь больного изобилует словами из жаргона наркоманов: «сижу на системе», «мутить» и др. Без стеснения выражает требования к матери купить ему «новый плеер», чтобы было нескучно находиться в больнице.
Отмечается общая бледность, зрачки резко сужены. На поверхности левого предплечья видны характерные «дорожки» в виде пигментации и уплотнения вен — следы множественных внутривенных инъекций. Пульс 60 ударов в минуту, АД 100/65 мм рт.ст. (последнюю инъекцию сделал утром за 1 ч до поступления).
При длительном употреблении опиоидов развиваются токсические поражения органов и систем: гепатит, нефрит, панкреатит, миокардиопатия, полиневрит, неврологические расстройства и др. Снижение аппетита приводит к резкому похуданию и авитаминозу. Несоблюдение больными элементарных правил гигиены является причиной заражения через шприцы различными инфекциями: вирусным гепатитом, сифилисом, ВИЧ. Средняя ежегодная смертность среди героиновых наркоманов достигает 3,3%, а средняя продолжительность жизни пациента с начала болезни составляет 7 лет. Причинами смерти становятся противоправные действия (убийства, вождение транспорта в состоянии опьянения и др.), передозировка наркотика, соматические осложнения, суициды.
8.3.2. Кокаин и другие психостимуляторы
В МКБ-10 зависимость от кокаина [F14] и других психостимуляторов [F15] рассматривают в отдельных классах. Однако следует признать, что фармакологические эффекты этих препаратов довольно схожи, особенности проявления и течения наркоманий в большей степени определяются не химической формулой стимулирующего вещества, а способом его введения (прием внутрь, курение, вдыхание, внутривенные инъекции), а также действием примесей, содержащихся в используемом препарате. Среди стимуляторов есть как наркотические препараты (кокаин, амфетамин, катинон, меткатинон, йод-метамфетамин), так и вещества, которые относят не к наркотикам, а к их прекурсорам, т.е. химическим предшественникам (эфедрин, фенилпропаноламина гидрохлорид), а также средства, не подлежащие государственному контролю (кофеин).
Кокаин был получен из листьев южноамериканского кустарника Erythroxylum coca в конце XIX в. До середины XX в. его широко использовали в качестве средства местной анестезии, пока не были синтезированы более эффективные его заменители, не обладающие наркотическими свойствами, — прокаин (Новокаин♠), лидокаин, тетракаин (Дикаин♠), бензокаин (Анестезин♠) и пр. Стимулирующие свойства коки были хорошо известны жителям Южной Америки, до 1906 г. экстракты коки добавляли в известный тонизирующий напиток кока-колу. По данным ВОЗ, в 2019 г. в мире употребляли кокаин 20 млн человек (0,4% всего населения).
Амфетамин был синтезирован из эфедрина в 1927 г. и первоначально использовался как средство от насморка. Вскоре всем стало очевидно, что при приеме внутрь он обладает выраженным стимулирующим свойством, уменьшает чувство голода, позволяет поддерживать активность во время ночной работы. В дальнейшем были получены другие производные амфетамина: декстроамфетамин (декседрин) и метамфетамин (первитин). Долгое время эти средства довольно широко назначались врачами для лечения депрессии, нарколепсии, ожирения и для повышения физической и умственной работоспособности. Участившиеся случаи зависимости потребовали пересмотра отношения к этим веществам, и с начала 1970-х годов их использование во всем мире взято под государственный контроль.
В России больные наркоманией нередко производят стимуляторы самостоятельно, синтезируя их дома или в подпольных лабораториях. В начале 1980-х годов отмечался всплеск использования молодежью препаратов из кустарно обработанного эфедрина («винт», «мулька», «ширка», «марцефаль»). После того как продажа лекарств, содержащих эфедрин, была ограничена, для получения наркотических стимуляторов в домашних условиях стали использовать средства против простуды, содержащие фенилпропаноламин.
Одним из популярных средств с начала 1990-х гг. стал метилендиоксиметамфетамин (МДМА, XTC, «экстази»), который обладает не только стимулирующим, но и галлюциногенным действием. Нелегальное распространение таблеток «экстази» преимущественно происходит в среде ночных танцевальных клубов.
К типичным признакам интоксикации психостимуляторами относят чувства бодрости, инициативности и уверенности в себе, улучшение настроения, повышение концентрации внимания и интеллектуальной продуктивности, снижение аппетита, повышение сексуального влечения, уменьшение потребности во сне, вплоть до бессонницы. Объективные признаки опьянения: расширение зрачков, бледность лица, повышение АД и мышечного тонуса, дрожание пальцев и век, нистагм, сухость во рту, огрубение голоса.
Передозировка стимуляторов способна вызвать психомоторное возбуждение, судороги, тревогу, агрессивное поведение. Возможны тактильные или обонятельные галлюцинации, бред, делириозное помрачение сознания. На высоте опьянения могут возникать нарушение сердечного ритма, инфаркт миокарда, остановка сердца, инсульт, резкое повышение температуры тела, смерть от перегрева.
Действие психостимуляторов обычно кратковременное (кокаина — до 1,5 ч, амфетамина — до 10 ч). После прекращения действия препарата развиваются истощение, вялость, разбитость во всем теле, головная боль, сонливость, неутолимый голод. Настроение резко снижено, часто отмечаются раздражительность, злобность, иногда тревога. Состояние нормализуется после продолжительного сна.
Психическая зависимость от стимуляторов формируется после 3–5 внутривенных инъекций и характеризуется чрезвычайной силой. У больных суживается круг общения, пропадают интересы, увлечения. Длительное употребление стимуляторов ведет к быстрой потере массы тела, снижению иммунитета, поражениям легких, печени, почек. Характерны периоды «краха», когда возбуждающее действие наркотика истощается и состояния бодрости и работоспособности не удается достигнуть ни повторным приемом наркотика, ни отказом от него.
Внутривенное введение стимуляторов становится причиной опасных отравлений, а также заражения инфекциями, передаваемыми через кровь. Особенно тяжелые последствия для здоровья возникают в группе лиц, употребляющих кустарно изготовленные наркотические средства, содержащие всевозможные примеси (соединения марганца, фосфора, йода, уксусную кислоту, бензокаин и пр.). Эти примеси могут стать причиной острого отравления с гемолизом, метгемоглобинемией, почечной недостаточностью. Однако чаще отмечаются признаки хронической интоксикации в форме энцефалопатии, которая выражается в нарастающих изменениях личности, усилении пассивности, эгоцентризма, эмоционального огрубения. Резко ухудшаются память и сообразительность. При хроническом отравлении соединениями марганца на фоне интеллектуальных расстройств возникают гиперкинезы по типу хореи.
8.3.3. Препараты конопли [F12] и галлюциногены [F16]
Психотомиметическое действие заключается в появлении грубых психических расстройств: помрачения сознания (по типу делирия или онейроида), иллюзий, галлюцинаций, дереализации, психосенсорных расстройств. Такое действие оказывают препараты конопли (гашиш, марихуана, «травка») и некоторые другие средства растительного происхождения (кактус лофофора, галлюциногенные грибы, шалфей предсказателей, голубой лотос, красавка, дурман и др.). Известны и некоторые синтетические галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази (МДМА), холинолитические средства (Циклодол♠), кетамин, фенциклидин (РСР — «пи-си-пи») и др.
Особенно распространено употребление препаратов конопли (каннабиса). По данным ВОЗ, в 2019 г. в мире употребляли каннабис 200 млн человек (4% всего населения). Это растение произрастает повсеместно, бытует миф о его безвредности. Между тем употребление конопли приводит к серьезным последствиям. Интоксикация каннабисом проявляется нарушением сознания в виде «одурманенности», ослаблением мыслительной деятельности, развивается эйфория с нелепой активностью, дурашливостью, смешливостью, болтливостью. Растормаживается сексуальное влечение, повышается аппетит. При употреблении больших доз благодушие сменяется страхом, иногда бредом и агрессивностью. В некоторых случаях развивается острый психоз с помрачением сознания. Объективные признаки интоксикации — это красные («налитые кровью») слезящиеся глаза, яркая сосудистая реакция на лице (гиперемия, бледный носогубной треугольник, мраморность кожи), сухость слизистых оболочек, тахикардия, повышение АД в горизонтальном положении и его снижение — в вертикальном. При длительном систематическом употреблении конопли к выраженной психической зависимости присоединяются равнодушие и безынициативность, напоминающие шизофренические изменения личности.
Употребление галлюциногенов (ЛСД, экстази, кетамин, фенциклидин) распространено в богемной среде, среди людей, проводящих время в праздности и развлечениях. Привязанность к наркотику все более усугубляет отрыв человека от реальной жизни, не позволяет ему адаптироваться в обществе. Психозы, наблюдаемые при интоксикации, напоминают острый приступ шизофрении.
Большие дозы тригексифенидила (Циклодол♠) вызывают делириозное помрачение сознания, расширение зрачков, тахикардию, учащенное дыхание, мышечные подергивания. При длительном злоупотреблении холинолитическими средствами нарушаются память, интеллектуальные функции, сердечная деятельность.
Обычно употребление психотомиметиков подталкивает пациентов к поиску других более опасных психоактивных средств.
8.3.4. Снотворные и седативные средства [F13]
К средствам седативно-снотворного действия относят производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, мепробамат, метаквалон, глютетимид℘, клометиазол, оксибутират натрия, хлоралгидрат, бромизовал, бромиды и др. Опьянение, вызванное их употреблением, напоминает алкогольное, характерны эйфория, говорливость, нечеткая речь, нарушение координации движений, покраснение кожного покрова. При приеме седативных препаратов быстро возрастает перекрестная толерантность к самым различным средствам (в том числе к алкоголю), снотворное действие сменяется растормаживающим. Синдром отмены седативно-снотворных препаратов также напоминает картину алкогольного абстинентного синдрома (бессонница, тревога, одышка, тахикардия, головная боль, делирий), очень часто возникают эпилептические припадки (вплоть до эпилептического статуса). При длительном употреблении седативно-снотворных средств развиваются явления энцефалопатии (особенно быстро при употреблении барбитуратов) с выраженными нарушениями памяти и интеллекта, замедлением темпа мышления, пассивностью. Характерны множественные поражения внутренних органов (печени, почек, миокарда и др.), снижение иммунитета (ангины, гнойничковая сыпь).
Причиной смерти больных может быть также передозировка с угнетением дыхательного центра, снижением АД, нарастающей почечной недостаточностью. Понижение легочной вентиляции провоцирует пневмонию и отек легких (см. раздел 9.8).
8.3.5. Другие вещества, не включенные в список наркотиков
Эйфоризирующее действие оказывают многие вещества, которые разрешены к свободной продаже. Это не означает, что их употребление безопасно.
При ингаляции летучих растворителей [F18] (ацетон, бензол, перхлорэтилен и др.) сначала возникает эйфория, а затем — спутанность сознания, вплоть до делирия и комы. Опьянению сопутствуют грубые неврологические расстройства: атаксия, судорожные припадки, возможна смерть от удушья. Употребление летучих растворителей быстро приводит к тяжелым токсическим поражениям печени, почек, миокарда. Почти у всех больных формируется энцефалопатия с расстройствами памяти, интеллекта, эмоциональной неустойчивостью, истощаемостью. Поскольку чаще всего летучие растворители употребляют подростки, нередко приходится наблюдать задержку психического развития.
Кофеин (кофе, чай, «чифирь») относится к психостимуляторам [F15]. Как и другие вещества этого класса, при злоупотреблении он вызывает истощение, бессонницу, чрезмерную раздражительность, повышение АД, тахикардию; увеличивается риск возникновения аритмии и инфаркта миокарда. Соматические последствия злоупотребления кофеином развиваются при приеме более 5–6 чашек крепкого кофе в день. Часто отмечаются нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (диарея, спастические боли, изъязвления), однако неизвестно, вызваны они кофеином или другими компонентами кофейного напитка, так как декофеинизированный кофе также вызывает эти эффекты.
Несмотря на то что вред табачного дыма хорошо известен (опасность развития рака, хронических заболеваний легких, атеросклероза, облитерирующего эндартериита), никотинизм [F17] остается самым распространенным видом зависимости от ПАВ. При этом ВОЗ отмечает явную тенденцию к снижению употребления табака в мире, с начала тысячелетия доля курящих в мире снизилась на треть (с 33,3% в 2000 г. до 22,8% в 2020 г.). В РФ в 2018 г. потребляли табачную продукцию 26,3% населения (41,8% мужчин и 13,3% женщин). Отмечают, что принимаемые меры в большей степени способствуют отказу взрослых от курения, в то время как частота приобщения подростков к сигаретам остается довольно высокой. При передозировке никотина возникают головокружение, тошнота, рвота, обильное слюнотечение, боль в животе, тахикардия и гипертензия. Психическая и физическая зависимость от никотина может быть сильно выражена. При прекращении курения развиваются характерные явления синдрома отмены: тревога, нарушения сна, раздражительность, нетерпеливость, снижение способности концентрировать внимание, повышение аппетита, головная боль. Психическую зависимость от никотина усиливает сложившийся ритуал курения, который у заядлых курильщиков может занимать существенную часть дня.
8.3.6. Лечение
Лечение наркоманий и токсикоманий в РФ проводят добровольно, за исключением тех случаев, когда суд назначает его как меру медицинского воздействия по отношению к лицам, совершившим уголовное преступление. Следует иметь в виду, что конфликт в любом виде вредит лечению и может свести на нет все усилия. Важно с самого начала определить приоритетные требования и правила и отстаивать их соблюдение в дальнейшем; все остальные вопросы следует решать индивидуально и гибко. При нарушении приоритетных правил следует стремиться не к наказанию, а к восстановлению оговоренного порядка. В этом смысле выписка из стационара пациента, добывшего наркотик, должна быть не наказанием, а способом возвращения к порядку, если порядок можно восстановить другим способом (например, установив за больным с его согласия тщательное наблюдение), то на выписке настаивать не стоит.
Для достижения наибольшего эффекта лечение наркоманий и токсикоманий должно быть:
|
Большинство специалистов РФ считают, что пациент должен ставить своей целью полный отказ от употребления наркотика. Во многих европейских странах и США в качестве альтернативы используют заместительную терапию наркоманий, при которой больной продолжает принимать наркотическое вещество под контролем врача. Примером такого лечения является «метадоновая программа» для лиц, зависимых от опиоидов. Однако следует учитывать, что метадон является наркотическим средством, вызывает нарушения поведения такие же, как и другие опиаты, а лица, получающие метадон от врача, часто нарушают рекомендации (торгуют выписанными им лекарствами, вводят наркотик внутривенно, превышают рекомендуемые дозы). В РФ подобные программы не допускаются, а метадон внесен в список препаратов, запрещенных к медицинскому применению.
Лечение должно быть комплексным, поскольку ни один из существующих методов сам по себе не способен обеспечить надежного выздоровления. Выраженное влечение к наркотику определяет высокий риск рецидива, который может быть спровоцирован многими факторами: семейным раздором, начинающейся депрессией, соматическим неблагополучием, неудачей в работе или при попытке трудоустройства, сексуальной дисгармонией. Для достижения стойкой ремиссии приходится заниматься коррекцией психологического и соматического состояния, предупреждать депрессивные эпизоды, проводить работу с семьей пациента.
На первом этапе осуществляют отмену ПАВ. Одномоментная отмена опиоидов, стимуляторов, галлюциногенов не представляет опасности для жизни, использование средств заместительной терапии (трамадол) увеличивает продолжительность абстинентного синдрома. Иная тактика рекомендована в отношении пациентов, зависимых от транквилизаторов или барбитуратов. В этом случае резкая отмена может спровоцировать эпилептический припадок, поэтому больным обеспечивают постепенное снижение дозы препарата вплоть до его полной отмены.
Лечение синдрома отмены предполагает в основном назначение симптоматических средств: короткий курс снотворных (диазепам, нитразепам, флунитразепам), нейролептики без выраженного холинолитического действия [рисперидон, кветиапин, перициазин (Неулептил♠), хлорпротиксен, сульпирид, тиаприд, левомепромазин], адренолитики (клонидин), карбамазепин. В случае сильных болей при отмене опиоидов назначают ненаркотические анальгетики — фенилбутазон (Бутадион♠), метамизол натрия (Анальгин♠), кеторолак (Кетанов♠) и др.; в крайнем случае используют трамадол (в первые 5 дней отмены). Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (Контрикал♠, Трасилол♠, Гордокс♠), который вводят в дозе 20–30 тыс. антитрипсиновых единиц в виде капельных внутривенных инфузий в течение 3–5 дней.
В постабстинентном периоде назначают средства, уменьшающие влечение к ПАВ, препятствующие формированию депрессии, корригирующие поведенческие расстройства. Используют антидепрессанты (миртазапин, милнаципран, флуоксетин, агомелатин, дулоксетин, амитриптилин и др.), карбамазепин, нейролептики (тиаприд, сульпирид, перициазин, рисперидон и др.). В этом периоде становится возможной психотерапия. Проводят индивидуальные беседы и групповые сессии, направленные на осознание сущности болезни, формирование критического отношения к ней, выработку установки на дальнейшую борьбу с недугом. Такое лечение может быть продолжено еще в течение нескольких месяцев после выписки из стационара.
Одним из способов поддерживающей терапии при опиоидной наркомании является назначение антагониста опиатных рецепторов налтрексона (Антаксон♠, Продетоксон♠). Препарат препятствует развитию эйфории при введении наркотика. Больных предупреждают, что при введении большой дозы опиоидов «защитное» действие препарата становится недостаточным и возможна передозировка наркотика с развитием опасного для жизни состояния. На этом этапе, который длится до нескольких лет, наиболее важными становятся психотерапевтическая, реабилитационная работа с больными. Психотерапия призвана развивать способность анализировать свои переживания, обучать больного вовремя обнаруживать признаки нарастающего влечения к ПАВ и справляться с ним. Большое значение имеют гармонизация личности больного и формирование у него позиции зрелости (опора на собственные силы, ответственность за свои поступки), активация здоровых потребностей личности (семья, профессиональный рост, карьера). В этот период возможно посещение больным групп самопомощи («Анонимные наркоманы»), работающих по программе «12 шагов». Семейные неурядицы, профессиональная неудовлетворенность, отсутствие постоянной работы, сохранение связей с асоциальной группой указывают на высокую вероятность срыва.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
Диагноз зависимости от ПАВ ставят на основании (обнаружения ПАВ в моче и крови, наличия асоциального поведения, наличия характерных реакций зрачков, обнаружения признаков патологического влечения к ПАВ).
-
Надежным признаком физической зависимости от ПАВ считают (высокую концентрацию ПАВ в крови, наличие токсического поражения печени, похудание или «волчий» аппетит, наличие абстинентного синдрома, высокую толерантность к ПАВ).
-
Среди пациентов наркологических диспансеров и стационаров РФ чаще всего встречается зависимость от (опиоидов, препаратов конопли, кокаина, алкоголя, амфетамина).
-
Нечеткая речь, нарушение координации движений, утрата четкости мышления — это признаки (легкой, средней, тяжелой) степени алкогольного опьянения.
-
Надежным признаком алкогольного опьянения считают (нечеткую речь и шаткую походку, наличие запаха алкоголя изо рта, эйфорию и покраснение лица, высокую концентрацию алкоголя в сыворотке крови).
-
На I стадии алкоголизма у больного обнаруживают (абстинентный синдром, утрату количественного контроля, низкую толерантность к алкоголю, псевдозапои, все перечисленное).
-
Алкогольный абстинентный синдром проявляется (нарушениями сна, повышением АД, одышкой и тахикардией, тремором и нистагмом, всем перечисленным).
-
Алкогольный абстинентный синдром (протекает прогредиентно, сопровождается вялостью и сонливостью, может стать причиной тяжелой энцефалопатии и смерти, проявляется псевдогаллюцинациями и бредом воздействия, протекает благоприятно и не требует лекарственного лечения).
-
У пациентов с III стадией алкоголизма нередко выявляют (апатию и абулию, повышение настроения и бред величия, полинейропатию, апраксию и утрату способности к самообслуживанию, все перечисленное).
-
У больных с алкогольным делирием обычно алкоголь в крови (присутствует в высокой концентрации, присутствует в средней концентрации, присутствует в низкой концентрации, отсутствует).
-
Алкогольный делирий сопровождается (парейдолическими иллюзиями, истинными галлюцинациями, психомоторным возбуждением, помрачением сознания, всем перечисленным).
-
Характерным признаком корсаковского психоза считают (полинейропатию и фиксационную амнезию, апраксию и дизартрию, отсутствие реакции зрачков на свет и бред величия, псевдогаллюцинации и бред преследования, все перечисленное).
-
Наиболее эффективным средством купирования алкогольного абстинентного синдрома являются (фенотиазиновые нейролептики, ТЦА, ИМАО, бензодиазепиновые транквилизаторы, соли лития).
-
Помощь больному в состоянии алкогольного делирия предполагает все следующее, КРОМЕ (строгого надзора, регулярного контроля АД, регулярного контроля температуры тела, длительной фиксации мягкими ремнями в постели).
-
Средства, сенсибилизирующие к алкоголю (дисульфирам, цианамид), следует (незаметно добавлять в пищу больного, давать ему выпить под видом других таблеток, назначать больному с его согласия, делать все перечисленное).
-
К наркотикам относят вещества (вызывающие эйфорию, вызывающие зависимость, провоцирующие абстинентный синдром, включенные законодательством в список наркотиков).
-
При приеме опиоидов обычно наблюдаются (яркие галлюцинаторные переживания, повышенная активность и стремление к деятельности, сужение зрачков и урежение дыхания, гиперемия лица и покраснение глаз, все перечисленное).
-
Типичная причина смерти опиоидных наркоманов — это (остановка дыхания на фоне передозировки, истощение в результате длительного отказа от еды, инсульты и инфаркты на фоне артериальной гипертензии, тяжело протекающий абстинентный синдром, все перечисленное).
-
Типичными симптомами опиоидного абстинентного синдрома считают (вялость и сонливость, сужение зрачков, болевые ощущения во всем теле, «волчий» аппетит, все перечисленное).
-
Кокаин обладает не только эйфоризирующим, но и (противорвотным, анестезирующим, гипотензивным, снотворным, антиаллергическим) действием.
-
При передозировке психостимуляторов нередко возникают (галлюцинаторно-бредовые психозы, нарушения сердечного ритма, инсульты, опасная для жизни гипертермия, все перечисленное).
-
Отравления марганцем чаще всего возникают у людей, употребляющих кустарно приготовленные (производные опия, психостимуляторы, препараты конопли, летучие растворители, холинолитические средства, галлюциногенные грибы).
-
Эйфория в сочетании и дурашливостью, покраснением лица, повышением аппетита и сексуальной расторможенностью наблюдается при употреблении (опиоидов, кокаина, экстази, конопли, тригексифенидила, всего перечисленного).
-
Эйфория в сочетании с сонливостью, нечеткостью речи, шаткой походкой и заторможенностью наблюдается при употреблении (алкоголя, бензодиазепиновых транквилизаторов, барбитуратов, мепробамата, всего перечисленного).
-
Характерным последствием употребления летучих растворителей является (артериальная гипертензия, ишемия миокарда, полинейропатия, энцефалопатия, жировой гепатоз).
-
При лечении зависимости от опиоидов рекомендовано (одномоментно прекратить прием наркотика, проводить постепенную отмену в течение 7–15 дней, продолжать принимать наркотик в низких дозах в течение 2 мес, проводить поддерживающее лечение опиоидами в течение полугода).
-
При лечении зависимости от барбитуратов и снотворных средств рекомендовано (одномоментно прекратить прием наркотика, проводить постепенную отмену в течение 7–15 дней, продолжать принимать барбитураты в низких дозах в течение 2 мес, проводить поддерживающее лечение барбитуратами в течение полугода).
-
Для предотвращения ранних рецидивов опиоидной наркомании рекомендовано (принимать антидепрессанты, принимать нейролептики, принимать налтрексон, участвовать в групповой психотерапии, делать все перечисленное).
-
C начала тысячелетия доля курящих в мире (увеличилась на треть, увеличилась на десятую часть, снизилась на треть, снизилась на десятую часть, осталась неизменной).
-
Соматические последствия злоупотребления кофеином развиваются при приеме более (5–6, 10–12, 15–18, 20–24) чашек крепкого кофе в день.
Глава 9. Ургентные состояния в психиатрии
Введение в практику активных антипсихотических средств в XX в. привело к тому, что обстановка в психиатрических стационарах в настоящее время часто более спокойная, чем в других медицинских учреждениях. Вместе с тем острые состояния, требующие неотложных мер, в психиатрии и наркологии возникают нередко. Эти состояния обусловлены остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, ажитированная депрессия) или серьезным нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (энцефалопатия Гайе–Вернике, фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Причиной смерти пациентов психиатрических и наркологических отделений могут стать случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникающие осложнения психофармакотерапии
До середины XX в. не существовало эффективных методов помощи больным с острыми состояниями в психиатрии, поэтому смертность была довольно высокой. Развитие методов интенсивной терапии и реаниматологии (гемосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, ЭСТ, краниальная гипотермия, парентеральное питание, методы контроля кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, регуляция свертывающей системы крови, искусственная вентиляция легких и др.) позволило достичь немалых успехов в борьбе за жизнь данных пациентов. С конца 70-х годов стало очевидно, что необходимо создать специальные отделения интенсивной терапии при крупных психиатрических больницах. В условиях таких отделений не только существенно уменьшается смертность при критических состояниях, но и более эффективно и безопасно проводятся такие активные методы лечения, как ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, лазеротерапия и др., а в последние годы и купирование абстинентного синдрома при алкоголизме и наркоманиях.
9.1. Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение
Большинство психически больных не представляют опасности для окружающих. Доказано, что у психически больного риск стать жертвой преступления намного выше, чем вероятность совершения противоправного действия. И все же существует ряд расстройств, при которых больные склонны к агрессивным и опасным действиям.
Социальная опасность больного с психическим расстройством может быть обусловлена:
|
Реальная опасность того или иного пациента во многом связана с чертами характера и мировоззрением, которые у него сформировались до заболевания. Так, многие исследователи отмечают, что среди истинно верующих православных пациентов почти не наблюдается актов агрессии, которые осуждаются верой. В то же время люди с возбудимой психопатией могут проявлять агрессию, не будучи в психозе. В некоторых случаях поведение самого медицинского работника провоцирует больного на агрессию. Так, явное оскорбление и унижение, необоснованное стеснение свободы больного, резкий грубый отказ в удовлетворении его требований закономерно вызовут возмущение и протест. Именно поэтому вежливость и внимание по отношению к пациенту являются не только требованием этики, но и способствуют повышению безопасности. Любая просьба больного, какой бы нелепой она ни казалась, имеет для него большое значение, поэтому, как правило, просьбу следует удовлетворить, если это допустимо.
Наибольшую настороженность вызывают пациенты с острыми психозами, которые проявляются психомоторным возбуждением (см. раздел 2.3.3): острый приступ шизофрении, алкогольный делирий, некоторые варианты сумеречных состояний при эпилепсии и других органических заболеваниях, состояние патологического опьянения и др. Больные в состоянии возбуждения мечутся, нападают на воображаемых преследователей, пытаются ударить тех, кто останавливает их, могут сломать дверь или выпрыгнуть в окно. В отдельных случаях, чтобы задержать больного, приходится прибегать к насилию. При этом никогда не следует забывать о личной безопасности и безопасности окружающих. Бессмысленно пытаться вырвать из рук безумца оружие, подвергаясь опасности быть раненым. Важнее громко, но спокойно позвать на помощь, предупредить окружающих о возникшей опасности, закрыть двери на пути больного и попытаться вступить с ним в диалог, стараясь отвлечь его внимание. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарство и последовать за врачом. Важно продемонстрировать больному ваше самообладание, а также сочувствие и стремление помочь ему. Не следует поучать или указывать. Правильно было бы предложить больному сесть и попросить его рассказать о том, что произошло, продемонстрировать серьезность и заинтересованность.
Если договориться с больным не удается, можно совместными усилиями задержать больного и попытаться фиксировать его. Известно, что схватить человека за голое тело довольно сложно, поэтому необходимо следить, чтобы больные в беспокойном отделении были одеты в пижаму. Легче всего задержать больного, схватив его сзади за грудь и рукава одежды. Если у одежды нет рукавов, можно попытаться накинуть на него жгут из двух связанных простыней, при этом узел должен располагаться сзади шеи, свешивающимися концами обвивать руки наподобие смирительной рубашки. Если в руках у больного оружие, можно попытаться накинуть на него одеяло или матрац, а затем зафиксировать больного в постели мягкими широкими ремнями.
С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Нередко неподвижность обусловлена кататонической симптоматикой, она может сочетаться с чувством внутреннего напряжения, что можно заметить по настороженному взгляду больного. У таких пациентов часто наблюдаются импульсивные поступки, нелепая неожиданная агрессия.
Явное ухудшение состояния наблюдается в течение последней недели, перестал отвечать на вопросы, ел мало, после уговоров. Никак не возражал против требования родственников обратиться к врачу. Врач недооценил остроты психоза и поместил больного в спокойное отделение. В отделении ни с кем не общался, не отвечал на вопросы врачей и медицинского персонала. Отказывался лечь в постель, сидел во время тихого часа на кровати. Таблетки принимал после уговоров. На второй день было решено начать лечение инъекциями и больного пригласили в процедурный кабинет. Спокойно вошел в кабинет, а затем внезапно разбежался, запрыгнул на подоконник и руками разбил стекло, пытался сломать раму. В дальнейшем пассивно наблюдал, как ему обрабатывают раны, накладывают швы, спокойно позволил сделать инъекции.
Для купирования возбуждения чаще всего используют нейролептики (клозапин, хлорпромазин, галоперидол, дроперидол, зуклопентиксол, левомепромазин, оланзапин, кветиапин) в относительно высоких дозах. Следует учитывать, что многие из этих препаратов высокоэффективны при приеме внутрь. Часто прием таблеток или раствора внутрь позволяет уже через 30–40 мин получить отчетливый результат, иногда вызвать глубокий сон. Еще быстрее действуют таблетки, диспергируемые в полости рта. Их не нужно запивать водой, вещество попадает в кровяное русло, проникая через слизистую оболочку. Существую такие лекарственные формы рисперидона (Торендо Ку-таб♠) и оланзапина (Заласта Ку-таб♠). Инъекции используют только в случае настойчивого отказа от лечения или при неотложных состояниях.
Перед введением нейролептиков желательно измерить АД, поскольку перечисленные средства вызывают его понижение. Больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, следует назначить меньшую дозу: 50 мг клозапина, 75 мг хлорпромазина, 5 мг оланзапина, 7,5 мг галоперидола, 2,5 мг дроперидола, 50 мг зуклопентиксола (Клопиксола-акуфаза♠). При купировании возбуждения у больного, в прошлом длительно принимавшего нейролептики, начальная доза обычно в два раза больше. Низкие дозы иногда усиливают возбуждение и агрессию.
Для предотвращения коллапса одновременно вводят 2 мл никетамида (Кордиамина♠). Дополнительное введение 1–2 мл раствора дифенгидрамина (Димедрол♠) усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств. При наличии противопоказаний к назначению нейролептиков (низкое АД, сердечная недостаточность, аритмия, преклонный возраст, тяжелые соматические заболевания) применяют транквилизаторы (10–20 мг диазепама, 2,5–5 мг лоразепама, 1–3 мг Феназепама♠).
Значительно реже причиной опасных поступков больных становятся хронические бредовые и галлюцинаторные состояния. Особое внимание следует уделять больным с бредом ревности, поскольку они часто скрывают свои намерения расправиться с супругой или ее воображаемым любовником. Опасные действия могут быть следствием императивных галлюцинаций, когда «голоса» настойчиво приказывают больному сделать то, что он не хочет. Длительное время пациенты сопротивляются таким приказам, но все же существует реальная опасность того, что в конце концов они выполнят такой приказ. Весьма опасной считается ситуация, когда пациент начинает выслеживать кого-либо из соседей или знакомых (ситуация «преследуемый преследователь»), считая их своими обидчиками. Такое поведение рассматривают как показание к недобровольной госпитализации. Больные, совершавшие в прошлом агрессивные действия, склонны их повторять. Именно поэтому в ПНД ведут особый учет больных, совершивших правонарушения, их регулярный осмотр поручается только врачу.
9.2. Суицидальное поведение
Самая частая причина самоубийств в психиатрической практике — тяжелые депрессивные состояния. Фактически все больные с депрессией переживают чувство бессмысленности жизни, ждут приближения ее конца. Однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев они повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него сохраняется тоскливое настроение, особенно тщательно необходимо следить за больным в утренние часы, когда тоска наиболее выражена. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, следует настаивать на помещении пациента в стационар, закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности и им не стоит доверять наблюдение за пациентом.
Из анамнеза известно: ранее к психиатрам не обращался. Имеет высшее дипломатическое образование, длительное время работал за рубежом. Женился в 26 лет, имеет от первого брака двух детей. Примерно 12 лет назад оставил прежнюю семью, женился на женщине, которая на 20 лет его моложе, перешел на работу в крупную международную торговую фирму. Хорошо зарабатывал, полностью обеспечивал семью. 2 мес назад решил серьезно заняться своими зубами, начал готовиться к имплантации. Перед проведением первых операций почувствовал упадок сил, с трудом заставил себя пойти к врачу. На работе чувствовал, что мысли «едва шевелятся в голове», несколько раз просил жену, чтобы она позвонила на работу, так как он не силах заставить себя встать с постели. Почти ничего не ел, похудел на 10 кг. Ночами лежал без сна, чувствовал, как из тела уходят силы. Однажды тревога и безнадежность так охватили его, что он стал метаться по квартире, кричал: «Когда же все это кончится?» Жена вызвала бригаду скорой помощи, и больного госпитализировали.
При поступлении подписал согласие на госпитализацию. Крайне заторможен, с трудом передвигается. Почти все время молчит. При настойчивых расспросах называет свое имя и возраст. На любые предложения помочь отвечает: «Все бесполезно». Сидит на постели, отказывается лечь. Сам дошел до туалета, там ходил кругами, держась за голову, повторяя: «Все бесполезно».
Спал под воздействием психофармакологических средств. Утром выглядел несколько живее, отвечал на вопросы. Просил выписать его домой, так как не может ухаживать за полостью рта после операций по имплантации зубов. Отказывался от любой помощи, повторяя: «Все бесполезно», «зубы начнут гнить», «внутри все тоже разрушается», «я долго не протяну, и жена тоже». Таблетки пил с уговорами. Через 2 нед стал намного живее, просил врачей выписать его, так как ему стало существенно лучше. Звонил жене и просил забрать его из больницы.
Был отпущен домой под наблюдение супруги с рекомендацией продолжать принимать лекарства. Два дня супруга не отходила от него, он благодарил ее за заботу, ел достаточно, хвалил еду. Утром третьего дня супруга, проснувшись, не обнаружила его в квартире, входная дверь была заперта, ключа не было. Супруга вышла на балкон и с высоты 10-го этажа увидела тело мужа на асфальте.
При опросе больные обычно не скрывают своих мыслей о самоубийстве. Такое искреннее признание следует воспринимать не как признак критичного отношения к болезни, а как призыв о помощи. Больной в глубине души рассчитывает, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (известить лечащего врача, настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие активных действий со стороны персонала может только усилить убежденность больного в никчемности его жизни. Если пациент, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем говорить на эту тему и как бы затаивается, это должно вызывать наибольшую настороженность (видимо, больной принял окончательное решение).
В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно после 2–3 нед лечения). В связи с этим больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать препараты с выраженным седативным действием: кветиапин до 300 мг, левомепромазин до 50 мг, диазепам до 30 мг, тиоридазин до 75 мг, рисперидон до 6 мг, карбамазепин до 600 мг или карбонат лития до 1200 мг. Следует добиться, чтобы в ночные часы больной глубоко спал. Хотя лекарственное лечение считается обязательным, однако не следует недооценивать роль психотерапии и психологической поддержки. В настоящее время во всех крупных городах создается телефонная служба помощи в кризисных ситуациях (телефон доверия).
Неправильно считать, что все случаи самоубийства связаны с хроническими психическими заболеваниями. Причинами суицида могут быть тяжелые жизненные ситуации, семейные ссоры, коммерческие неудачи, разрыв с любимыми, тяжелая физическая болезнь, беспомощность и одиночество. Риск самоубийств среди больных алкоголизмом и наркоманиями оценивают как очень высокий. Согласно статистическим расчетам, мужчины в 3 раза чаще кончают жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее число попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет. У пожилых попытки чаще завершаются смертью, чем у молодых.
На высокий риск совершения самоубийства указывают (по Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок, 1994):
|
У подростков и людей с истерическими чертами характера нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует равнодушно относиться к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не всегда могут оценить возможные последствия своих действий. В любом случае явные суицидальные действия считаются показанием к немедленной госпитализации.
9.3. Отказ от еды
До середины XX в. отказ от еды наблюдался у многих пациентов психиатрических больниц, главной его причиной был кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. Поскольку эффективных средств купирования этого состояния не существовало, приходилось ежедневно проводить весьма ответственную процедуру кормления больных через назогастральный зонд. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используют нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Иногда быстрого растормаживания пациента можно добиться внутривенным введением бензодиазепиновых транквилизаторов (10–20 мг диазепама или 2–3 мг Феназепама♠), однако это дает только кратковременный эффект. Вместо довольно трудоемкой и опасной процедуры зондового кормления можно использовать парентеральное питание с введением питательных растворов декстрозы (Глюкозы♠), витаминов, Аминосола♠, Аминостерила♠, Инфезола♠ внутривенно капельно.
Другими причинами отказа от еды у психически больных могут быть: синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. Больные могут либо открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) или скрывать свои истинные намерения, т.е. принимать пищу, а позже вызывать рвоту. Если больной скрывает факт голодания, то о его недостаточном питании можно судить по нарастающему истощению (для этого проводят еженедельное взвешивание), отсутствию стула, дряблости кожи и запаху ацетона изо рта.
Больным в состоянии голодания показаны постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначают инсулин (10–20 ЕД подкожно, а через 1–2 ч — введение 40% раствора глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (преимущественно в инъекциях), гипертонический (10%) раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в клизмах) с последующим предложением сладкого питья. Недостаток питательных веществ и витаминов восполняют внутривенным введением 5% раствора глюкозы и внутримышечным введением витаминов C, B1, B6. Назначают анаболические стероиды: нандролон (Ретаболил♠) внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в 8–10 дней. Больному назначают сбалансированную диету c постепенно повышающейся калорийностью, обогащенную кальцием и витамином D.
У больных с резким дефицитом массы тела и артериальной гипотензией в первую очередь стремятся восстановить гемодинамические показатели. Восполняют дефицит объема жидкости введением электролитных растворов под контролем водно-солевого баланса. Назначают антикоагулянты (эноксапарин натрия, надропарин кальция). В этот период растворы глюкозы и коллоидные растворы противопоказаны.
Бредовые и галлюцинаторные расстройства корригируют нейролептиками. Больные с нервной анорексией также нуждаются в приеме психофармакологических препаратов. Им назначают атипичные нейролептики (оланзапин, рисперидон, кветиапин) и антидепрессанты (флуоксетин).
Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, но и добиться взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту необходимость срочных лечебных процедур. Подчеркнуть в беседе вред, который наносит голодание организму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), указать на серьезные косметические дефекты (потеря тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице).
9.4. Тяжело протекающий делирий
Делирий — частый острый психоз, возникающий вследствие различных органических поражений нервной системы. Его причиной могут быть соматические заболевания, острое нарушение мозгового кровообращения, инфекционные заболевания с высокой лихорадкой, острые отравления (например, атропином, ТЦА, противопаркинсоническими препаратами или средствами против бронхиальной астмы), абстинентный синдром при алкоголизме и наркоманиях. Появление делирия свидетельствует о резкой декомпенсации всех защитных сил организма. Хотя во многих случаях при своевременном оказании помощи можно добиться полного выздоровления, в целом делирий следует рассматривать как опасное, угрожающее жизни состояние.
На развивающийся делирий указывают нарастающее к ночи беспокойство, упорная бессонница, мучительные кошмарные сновидения при попытке заснуть. Позже появляются обильные сценоподобные (преимущественно зрительные) истинные галлюцинации, растерянность, психомоторное возбуждение и нарушение ориентировки в месте и времени (см. раздел 2.4.2).
Порой делирий протекает особенно тяжело, в этом случае даже после активного лечения часто не удается достигнуть полного выздоровления, и у больного после восстановления ясного сознания до конца жизни сохраняются признаки тяжелой энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция). При алкоголизме делирий может предшествовать острой энцефалопатии Гайе–Вернике (см. раздел 8.2.3), которая проявляется тяжелой полинейропатией (потеря чувствительности на стопах и кистях), глазодвигательными нарушениями (неспособность следить за предметами, нистагм, двоение в глазах, птоз), грубым расстройством координации движений, эпилептиформными припадками и глубоким помрачением сознания с полной недоступностью контакту.
Признаки тяжелого делирия с высоким риском осложнений и смерти:
|
Возбуждение при делирии может стать причиной нелепых поступков, опасных для окружающих и самого больного. Купируют его инъекциями транквилизаторов (2–4 мл 0,5% раствора диазепама, лучше внутривенно медленно). Часто этого бывает недостаточно для купирования возбуждения, и дополнительно вводят нейролептики (1–3 мл 0,5% раствора галоперидола или 1–2 мл дроперидола).
Иногда дополнительно вводят внутримышечно гексобарбитал (Гексенал♠) до 10 мл 10% раствора или внутривенно капельно оксибутират натрия — 30–40 мл 20% раствора. При алкогольном делирии больному можно дать выпить смесь барбитурата (фенобарбитал) и этанола (до 100 мл водки). Следует всегда соблюдать осторожность при введении успокаивающих средств, так как многие из них вызывают нарушения дыхания.
Следует воздержаться от введения любых средств, оказывающих холинолитическое действие (атропин, дифенгидрамин, тригексифенидил, ТЦА, хлорпромазин, клозапин), поскольку они усиливают делириозную симптоматику.
Для прекращения делирия решающее значение имеет лечение его основной причины (инфекционного процесса, сосудистой недостаточности, алкогольного абстинентного синдрома), неспецифическая дезинтоксикационная терапия и коррекция метаболических нарушений. Практически всем больным назначают массивную инфузионную терапию: Трисоль♠, Дисоль♠, раствор Рингера♠ с добавлением витаминов C, B1, B6. Вводят ноотропы (до 30 мл 20% раствора пирацетама в сутки). При алкогольных психозах дополнительно вводят большие количества витамина B1 — тиамина (многократно до 15 мл 5% раствора в сутки). Следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При задержке жидкости вводят мочегонные препараты (2–4 мл раствора фуросемида внутривенно струйно).
При тяжелых формах делирия пациентов переводят в реанимационное отделение и проводят комплекс мероприятий по устранению нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, отека мозга, присоединившейся легочной инфекции, нарушений функции печени. Часто назначают глюкокортикоиды (60–120 мг преднизолона или 125–250 мг гидрокортизона), сердечные гликозиды (Коргликон♠), антиагреганты и гепарин, β-адреноблокаторы, аналептические средства [аминофиллин (Эуфиллин♠), никетамид (Кордиамин♠), кофеин, Сульфокамфокаин♠, Этимизол♠], сосудорасширяющие (винпоцетин, Инстенон♠), ингаляции кислорода.
Продолжительность делирия составляет несколько дней. Все это время сохраняются помрачение сознания и продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, неправильное поведение). Не следует настойчиво стремиться полностью купировать продуктивную симптоматику в первые же дни лечения, избыток седативных средств лишь вызовет лекарственный сон (наркоз), который затягивает психоз, затрудняет естественные процессы восстановления. Во избежание пролежней и гипостатической пневмонии в дневное время больной должен поворачиваться в постели, садиться, самостоятельно пить, по возможности вставать и ходить в туалет. Поскольку возбуждение усиливается в ночное время, вечерние дозы седативных средств должны быть наибольшими.
9.5. Эпилептический статус
Эпилептическим статусом называют серию повторяющихся больших судорожных припадков, между которыми не восстанавливается ясное сознание и сохраняются признаки комы. Чаще всего причиной эпилептического статуса становятся быстро растущие внутричерепные опухоли, острые органические поражения мозга, а также резкая отмена противосудорожных препаратов у больных эпилепсией и барбитуровой наркоманией. Хотя каждый из эпилептических припадков в отдельности не представляет существенной опасности, их частое повторение приводит к нарушению кровоснабжения мозга и ликвородинамики, которые ведут к отеку мозга и угрожающим жизни нарушениям дыхания и сердечной деятельности.
При возникновении любого приступа с потерей сознания и судорогами в первую очередь следует исключить такие чрезвычайные ситуации, как остановка сердца и асфиксия. |
Не всякую потерю сознания с судорогами следует рассматривать как эпилептический статус. Важно сразу убедиться в наличии дыхания и сердцебиения на сонной артерии, при их отсутствии необходимо немедленно начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца и вызвать реанимационную бригаду.
В отличие от описанной выше ситуации при эпилептическом статусе в первое время основные функции жизнеобеспечения не страдают, и декомпенсация развивается постепенно в течение получаса или нескольких часов. Для прекращения статуса обычно внутривенно медленно вводят 4–6 мл 0,5% раствора диазепама (внутримышечные инъекции неэффективны!). Иногда используют барбитураты [5–10 мл 10% раствора гексобарбитала (Гексенала♠) внутривенно или внутримышечно]. Если внутривенное введение вызывает затруднения (например, у детей), можно попытаться ввести противосудорожные средства через прямую кишку (20–40 мг диазепама, 3–5 мг Феназепама♠ или 20–30 мл свежего 6% раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (препаратов вальпроевой кислоты, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и пр.) через назогастральный зонд.
При неэффективности противосудорожных средств проводят мероприятия по устранению нарастающего отека мозга (вводят магния сульфат, мочегонные препараты, кислород, глюкокортикоиды), дыхательной недостаточности (ингаляционный наркоз с миорелаксантами, интубацией и управляемым дыханием) и нарушений работы сердечно-сосудистой системы [фенилэфрин (Мезатон♠), гепарин натрия, Коргликон♠, аминофиллин (Эуфиллин♠)].
9.6. Фебрильная шизофрения
Фебрильная шизофрения — редкий атипичный психоз, природа которого изучена недостаточно. До введения в практику нейролептических средств отмечалась довольно высокая летальность, в настоящее время своевременное и адекватное лечение позволяет спасти жизнь больных в большинстве случаев.
Обычно фебрильный приступ возникает у молодых людей (до 30 лет), которые прежде никогда не лечились у психиатра. К признакам острого психоза (возбуждение, растерянность, галлюцинации, ступор, несистематизированный бред) быстро присоединяется гипертермия до 40 °С с неправильным типом температурной кривой (температура часто наибольшая утром). Почти всегда наблюдаются обезвоживание (заострение черт лица, сухость слизистых оболочек, профузный пот), покраснение кожи, резкое учащение пульса, легко возникают кровоподтеки, а также выраженные изменения в составе крови и мочи. При неблагоприятном течении снижается АД, развиваются глубокое помрачение сознания (вплоть до аменции), хаотичное возбуждение в пределах постели, нарушения координации движений.
Регулярное измерение температуры тела обязательно при всех острых психозах. |
Исход приступа зависит от своевременно начатого лечения. Успехи лечения фебрильной шизофрении в XX в. были во многом связаны с проявлением нейролептиков (хлорпромазина). Однако в последние годы в связи с трудностями дифференциальной диагностики данного психоза со злокачественным нейролептическим синдромом (см. следующий раздел) нейролептики назначают с осторожностью (галоперидол не назначают). Хороший эффект при фебрильной шизофрении дает ЭСТ, однако ее можно проводить только в самом начале приступа (в первые 3 дня, до формирования глубокого расстройства сознания — аменции). В дальнейшем основная роль отводится неспецифическим средствам, нормализующим гомеостаз. Постоянно проводят инфузию растворов (Полиглюкина♠, Реополиглюкина♠, глюкозы с инсулином, полиионных смесей). При артериальной гипотензии применяют фенилэфрин (Мезатон♠), норэпинефрин (Норадреналин♠), глюкокортикоиды. Во избежание развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания вводят гепарин натрия и дипиридамол (Курантил♠). Для снижения температуры тела вводят метамизол натрия (Анальгин♠), ацетилсалициловую кислоту, дроперидол, проводят охлаждение пузырями со льдом. Также назначают ноотропы (пирацетам). Диазепам или лоразепам вводят не только для купирования возбуждения, но и для охранного торможения ЦНС, а также для снижения температуры тела. Тщательно следят за сердечной деятельностью и дыханием. В отдельных исследованиях показан положительный эффект гипербарической оксигенации, экстракорпоральной гемосорбции и плазмафереза.
После перенесенного психоза обычно развивается качественная ремиссия без выраженных изменений личности. У некоторых больных второй и третий приступы заболевания также могут протекать с гипертермией.
9.7. Острые осложнения психофармакотерапии
Длительный опыт применения психотропных препаратов показал, что соблюдение правил дозирования и продуманное комбинирование препаратов позволяют в подавляющем большинстве случаев избежать серьезных осложнений. Вместе с тем уже с первых лет применения психотропных средств наблюдают хотя и редкие, но весьма грозные осложнения психофармакотерапии. Причиной их могут быть несоблюдение режима приема лекарств, недопустимые их сочетания, резкая отмена препаратов, сопутствующие органические поражения мозга и, наконец, трудно предсказуемые токсико-аллергические реакции.
Коллапс — резкое падение АД. Возникает нередко при приеме нейролептиков (хлорпромазин, клозапин, левомепромазин, оланзапин, тиоридазин и пр.) и некоторых антидепрессантов (амитриптилин, миансерин). Чаще всего больной теряет сознание при вставании из положения лежа (ортостатический коллапс). Отмечаются резкая бледность, похолодание конечностей; пульс на запястье нитевидный или не определяется, систолическое АД порой опускается ниже 60 мм рт.ст. При внезапном падении больной может получить травму. Важно наблюдать за пациентами, которые получают большие дозы лекарств, поддерживать их при ходьбе. При развившемся коллапсе больного следует положить горизонтально, голову опустить, ноги резко приподнять. Можно дать больному понюхать ватку с нашатырным спиртом, а также ввести подкожно 1 мл раствора никетамида (Кордиамина♠).
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) проявляется резким повышением тонуса всех мышц, подъемом температуры тела, артериальной гипер- или гипотензией, тахикардией, профузным потом, нарушением сознания. Он может возникать при приеме различных антипсихотических препаратов (иногда после их резкой отмены), но чаще всего его вызывают наиболее сильные типичные нейролептики (галоперидол, трифлуоперазин, флуфеназин). Более высокий риск данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе. На высокую вероятность ЗНС указывают плохая переносимость лекарств и выраженные явления паркинсонизма с первых дней приема препарата.
При первом же подозрении на возникновение ЗНС необходимо немедленно прекратить прием нейролептиков и препаратов лития. Все усилия направляют на коррекцию водно-электролитного баланса. Вводят солевые растворы, плазму и плазмозамещающие растворы. Температуру тела снижают с помощью антипиретиков (парацетамол и др.) и путем активного охлаждения (пузыри со льдом). Профилактически назначают антикоагулянты (гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция).
Для восстановления активности дофаминергической системы назначают бромокриптин (Парлодел♠) или амантадин. Мышечную ригидность уменьшают с помощью диазепама (10 мг внутривенно). При отсутствии глубокого выключения сознания (аменции, сопора, комы) проводят ЭСТ. Высокоэффективным считается также плазмаферез. Для предупреждения шока назначают глюкокортикоиды. Следует тщательно следить за состоянием легких, ротовой полости и кожи, проводить активные мероприятия для предотвращения пролежней и гипостатической пневмонии.
Злокачественная гипертермия иногда рассматривается как вариант ЗНС. Однако она не сопровождается выраженными неврологическими расстройствами (нет мышечной ригидности и тремора). Приступы гипертермии нередко возникают на фоне лечения клозапином, в этом случае после отмены лекарства они могут проходить без дополнительного лечения. В случае резкой гипертермии угрозу представляет метаболический ацидоз, гиперкалиемия и гипермагниемия, опасность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Серотониновый синдром описан в последние годы в связи с введением в практику антидепрессантов, влияющих на серотониновый обмен (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам и др.). Данные средства считают весьма безопасными, однако при их сочетании с ИМАО (ниаламид, моклобемид, фуразолидон), солями лития или трамадолом (Трамалом♠), а также при резком повышении дозы возможно учащение стула, скопление газов в кишечнике, появление беспокойства, мышечных подергиваний, профузного пота, тремора, нарушения координации движений. Без своевременной помощи тяжесть состояния нарастает, появляется хаотичное возбуждение, нарушается сознание, возникают сердечно-сосудистые расстройства, что может стать причиной смерти. Лечение состоит в немедленной отмене всех антидепрессантов и нейролептиков, введении транквилизаторов (диазепам) и пропранолола (Анаприлина♠). При повышении температуры тела проводят охлаждение льдом.
Холинолитический делирий может возникать при назначении больших доз средств с выраженным атропиноподобным действием. Этим свойством обладают многие нейролептики (хлорпромазин, левомепромазин, клозапин), ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин), противопаркинсонические средства — тригексифенидил (Циклодол♠), бипериден (Акинетон♠), Димедрол♠.
Появлению делирия способствуют перенесенные в прошлом травмы головы, злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость. Кроме типичных признаков делирия (спутанность сознания, возбуждение, тревога, зрительные и слуховые галлюцинации) всегда наблюдается резкое расширение зрачков. Психоз является относительно благоприятным. После отмены всех холинолитических средств и при назначении физостигмина и бензодиазепиновых транквилизаторов наблюдается полное выздоровление. Нейролептики для лечения данного психоза использовать нельзя!
Острые аллергические реакции могут возникнуть при приеме любого лекарственного средства. Следует тщательно расспросить больного в приемном покое и в отделении о наблюдавшихся у него прежде аллергических реакциях и записать все важные сведения на видном месте на обложке истории болезни. Опасность представляет отек Квинке, который проявляется резким покраснением лица и верхней половины тела, быстро нарастающим отеком, затруднением дыхания и глотания, потерей голоса, кашлем. Потеря сознания, коллапс, судороги могут указывать на анафилактический шок. Для купирования острой аллергической реакции вводят антигистаминные средства [1–2 мл раствора дифенгидрамина (Димедрол♠) или хлоропирамина (Супрастина♠) внутримышечно], эпинефрин (Адреналин♠) 0,5 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин (1 мл 5% раствора), преднизолон (1 мл, что соответствует 30 мг) или гидрокортизон (до 5 мл — 125 мг). При выраженном отеке используют фуросемид.
Агранулоцитоз — резкое снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Утрата защитных сил организма проявляется гнойничковой сыпью, стоматитом, тяжелой ангиной, пневмонией, повышением температуры тела, желудочно-кишечными расстройствами. В большинстве случаев агранулоцитоз обусловлен токсико-аллергической реакцией. Он развивается лишь у отдельных пациентов, принимавших данный препарат. Чаще агранулоцитоз вызывают клозапин, противосудорожные средства [этосуксимид (Суксилеп♠), триметадион, карбамазепин (Финлепсин♠)], фенотиазиновые производные [хлорпромазин, тиоридазин, прометазин (Пипольфен♠)]. Необходима немедленная отмена всех психофармакологических средств.
Больного с агранулоцитозом переводят в бокс, где соблюдают строгую асептику. Проводят обработку кожи антисептиками и полоскание горла дезинфицирующими растворами. Показан курс лечения антибиотиками в течение не менее 5–7 дней: цефепим или цефпиром 2–3 г/сут, амикацин 1 г/сут, карбапенемы (меропенем, дорипенем, эртапенем) 2 г/сут. Назначают антимикотические средства (флуконазол 150 мг/сут). Абсолютно противопоказаны любые противовоспалительные препараты.
Прогноз зависит от своевременности выявления агранулоцитоза, а значит, от регулярного исследования крови.
9.8. Отравление психотропными средствами
Случайное отравление психотропными средствами встречается крайне редко, чаще у маленьких детей. Поскольку большинство препаратов, используемых в психиатрии, обладает достаточно широким терапевтическим диапазоном, серьезная угроза для жизни возникает при употреблении чрезвычайно больших доз (30–50 стандартных таблеток). Обычно данное количество лекарств принимают с явным суицидальным намерением. Иногда такую дозу принимают лица, страдающие токсикоманией. Сочетание нескольких седативных средств может привести к взаимному усилению их действия.
Персонал психиатрического отделения несет ответственность за хранение психотропных препаратов. В стационаре следует совершенно исключить возможность доступа больных к сильнодействующим средствам. Прием препаратов должен происходить в присутствии персонала («из рук в рот»), чтобы не допустить накопления лекарств у больных. В ПНД необходимо следить по записям в амбулаторной карте за количеством выписанных больному лекарств.
Лечение отравлений в большинстве случаев начинают с промывания желудка (даже если с момента приема прошло несколько часов). В отделениях интенсивной терапии при тяжелом отравлении можно применять плазмаферез (удаление части плазмы крови и замена ее плазмозамещающими растворами). При коматозном состоянии большое внимание уделяют поддержанию сердечной деятельности и дыхания (ингаляции карбогена, управляемое дыхание).
Отравление нейролептиками производными фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин, прометазин) проявляется коматозным состоянием с резким снижением АД и температуры тела, расширением зрачков, урежением дыхания, частым нитевидным пульсом, прекращением мочеиспускания. Проводят промывание желудка и высокие очистительные клизмы. Вводят средства, повышающие АД: фенилэфрин (Мезатон♠), норэпинефрин, никетамид (Кордиамин♠), кофеин, преднизолон. При парезе кишечника назначают неостигмина метилсульфат (Прозерин♠) по 1 мл 0,05% раствора подкожно или ипидакрин (10–15 мг). Отравление бутирофенонами (галоперидол, дроперидол) обычно неопасно для жизни, основным проявлением становится тяжелый нейролептический синдром, для купирования которого назначают противопаркинсонические средства [бипериден (Акинетон♠)], Димедрол♠, диазепам, левомепромазин.
Сходные симптомы наблюдают при отравлении ТЦА (амитриптилин, имипрамин). В проявлениях коматозного состояния преобладают сердечные нарушения (тахикардия, периоды мерцания предсердий, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада). Иногда возникают психотические эпизоды с галлюцинациями (по типу делирия), судорожные припадки. Наблюдается атония кишечника и мочевого пузыря. Терапевтические мероприятия те же, что описаны выше. Особого внимания требует коррекция сердечных расстройств, необходим постоянный контроль ЭКГ. При сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды (строфантин-К, Коргликон♠) и антиаритмические средства — прокаинамид (Новокаинамид♠) 3–5 мл 10% раствора внутривенно медленно.
При применении ИМАО [ниаламид, пирлиндол (Пиразидол♠)] опасные состояния интоксикации встречаются редко. Чаще причиной отравления является недопустимое сочетание необратимых ИМАО с другими антидепрессантами (ТЦА и СИОЗС), нейролептиками, психостимуляторами, эпинефрином (Адреналином♠), резерпином и др. В этом случае возникает либо резкий подъем АД, либо его снижение вплоть до коллапса. Изредка возможны психозы (по типу делирия), отек легких и анурия. Важно помнить, что при коллапсе абсолютно противопоказано введение симпатомиметических средств (эпинефрина, норэпинефрина, фенилэфрина, эфедрина, допамина), а также цитизина (Цититона♠) и лобелина. Артериальную гипотензию купируют глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). При гипертонических кризах назначают аминофиллин (Эуфиллин♠), дротаверин (Но-шпу♠), адренолитики [1 мл 0,5% раствора фентоламина или 1–2 мл 1% раствора троподифена (Тропафена♠)].
Клинические проявления отравления барбитуратами и бензодиазепиновыми транквилизаторами [F13.05] во многом сходны. Легкая интоксикация проявляется сонливостью, нарушением координации движений, нечеткой речью, тахикардией, сужением зрачков, поверхностным дыханием. В тяжелых случаях развиваются кома с отсутствием реакций зрачков на свет, нарушения дыхания (отек легких, механическая асфиксия, вторичная пневмония) и сердечной деятельности. Из-за утраты глоточного рефлекса высока вероятность аспирации. В случае продолжительной комы нередко возникают глубокие пролежни и сепсис. При отравлении бензодиазепиновыми транквилизаторами тяжелые, опасные для жизни состояния развиваются редко, поскольку эти средства меньше влияют на гемодинамику и дыхание. Барбитураты и мепробамат, напротив, имеют малый терапевтический диапазон (смертельно опасно 10-кратное превышение дозы). Сочетание нескольких средств и прием алкоголя значительно утяжеляют состояние.
После промывания желудка назначают стимулирующие средства: кофеин, никетамид (Кордиамин♠), эфедрин, Сульфокамфокаин♠. У некоторых пациентов эти средства могут спровоцировать эпилептический припадок. Специфическим средством при отравлении барбитуратами является бемегрид (по 10 мл 0,5% раствора внутривенно, медленно, повторно), однако его нельзя вводить при коматозном состоянии. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил (Анексат♠), его вводят внутривенно сначала струйно, а затем капельно, начиная с 0,3 мг (до 2 мг в сутки). В случае комы помощь начинают с интубации и ИВЛ. Затем проводят промывание желудка, вводят через зонд активированный уголь и солевое слабительное. Можно использовать гемодиализ, перитонеальный диализ или форсированный диурез. Назначают кислород (карбоген), для предупреждения пневмонии — антибиотики и антигистаминные препараты. Также вводят аналептические средства, сердечные гликозиды, витамины (тиамин, аскорбиновая и никотиновая кислоты), глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Больного следует согреть грелками.
Отравление опиатами (героин, морфин, фентанил, триметилфентанил и пр.) [F11.05] проявляется в первую очередь глубоким угнетением дыхания. Наблюдаются сужение зрачков (в состоянии клинической смерти — расширение), редкое сердцебиение. Необходимы экстренные меры по восстановлению дыхания (очистка дыхательных путей, искусственное дыхание, интубация). Специфическим антагонистом является налоксон. Если при его введении не наблюдается улучшения состояния, следует искать иную причину отравления. Действие налоксона непродолжительно, поэтому инъекции (по 1 мл — 0,4 мг внутривенно) повторяют в течение первого получаса 4–5 раз до полного восстановления дыхания, а затем каждые 2–3 ч во избежание повторной комы. Для быстрого выведения наркотика проводят форсированный диурез (инфузия растворов с последующим введением фуросемида).
Интоксикация кокаином [F14.0] и психостимуляторами (амфетамин, первитин, эфедрон, экстази) [F15.0] проявляются возбуждением, агрессией, бредом и галлюцинациями. Зрачки расширены, но реагируют на свет. Наблюдаются артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, повышение сухожильных рефлексов, судорожные припадки. Возможно развитие метаболического ацидоза, острой почечной недостаточности. На фоне интоксикации отмечается высокий риск внезапной сердечной смерти, острой коронарной недостаточности, инсульта, кровоизлияний в паренхиматозные органы, тромбоэмболии легочной артерии.
При употреблении психостимуляторов внутрь проводят промывание желудка. Для лечения возбуждения используют транквилизаторы (10–20 мг диазепама). В случае тяжелой гипертензии без тахикардии используют фентоламин (из расчета 0,02–0,1 мг/кг повторно), он также устраняет спазм венечных артерий. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем) используют только в том случае, если наркотик вводился парентерально, иначе они усиливают всасывание стимуляторов. При тяжелой тахикардии приходится назначать β-адреноблокаторы (эсмолол лучше, чем пропранолол), но только в сочетании с нитропрепаратами во избежание провокации коронарной недостаточности. При необходимости проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, вводят натрия гидрокарбонат, следят за диурезом. Прием успокаивающих средств продолжают в течение нескольких дней после преодоления критического состояния.
Задания для самоконтроля
Выберите среди слов, заключенных в скобки, правильный вариант.
-
При возникновении возбуждения у больного с острым психозом следует в первую очередь (фиксировать больного, попытаться уговорить больного принять лекарства, сделать инъекцию нейролептиков с принуждением).
-
Для купирования возбуждения нейролептики следует применять в виде (таблеток, раствора для приема внутрь, пленок для рассасывания в полости рта, инъекций, любой из перечисленных лекарственных форм).
-
Психомоторное возбуждение нехарактерно для (кататонического синдрома, корсаковского синдрома, делирия, мании).
-
Больных, совершивших в прошлом преступление, на дому должен регулярно осматривать (врач ПНД, участковая медсестра или фельдшер, участковый милиционер).
-
К факторам, определяющим высокий риск суицида, не относят (алкоголизм, религиозность, суицидальные попытки в прошлом, предстоящую операцию).
-
Высокий риск самоубийства (является, не является) разрешенным законом основанием для недобровольной госпитализации.
-
У активно суицидального больного в первые дни лечения можно снизить риск самоубийства назначением (ТЦА, седативных нейролептиков, стимулирующих ноотропов, ИМАО).
-
В случае демонстративной суицидальной попытки следует (отчитать больного за попытку обмана, провести длительный курс лечения антидепрессантами, поместить больного в стационар для обследования и лечения, поменьше обращать внимание на действия пациента).
-
Для своевременного выявления случаев уклонения от приема пищи необходимо регулярно (наблюдать за приемом пищи, исследовать содержание эритроцитов в крови, проводить взвешивание, проводить анализ кала).
-
Признаком начинающегося делирия является (подавленное настроение, упорная бессонница, боль за грудиной, снижение АД).
-
Глубокое помрачение сознания с нарушением координации движений, парезом век и судорожными припадками характерно для (болезни Альцгеймера, энцефалопатии Гайе–Вернике, холинолитического делирия, интоксикации опиатами).
-
Для полноценного выздоровления больным с делирием важно (проводить фиксацию мягкими ремнями, добиваться быстрейшего исчезновения бреда и галлюцинаций, поддерживать двигательную активность в течение дня).
-
Эффективным средством купирования эпилептического статуса является внутривенное введение (галоперидола, диазепама, пирацетама, биперидена, налоксона).
-
Больным с впервые в жизни возникшим острым приступом шизофрении следует регулярно (проводить очистительные клизмы, измерять температуру тела, проводить регулярное взвешивание, протирать кожу салициловым спиртом, полоскать горло дезинфицирующими растворами).
-
При лечении клозапином необходимо регулярно (проводить рентгенографию грудной клетки, взвешивать больного, давать солевое слабительное, делать общий анализ крови).
-
Злокачественный нейролептический синдром проявляется (резким подъемом температуры тела, повторной рвотой, кашлем и потерей голоса, судорогами и потерей сознания).
-
Серотониновый синдром возникает при сочетании антидепрессантов из группы СИОЗС с (нейролептиками, ТЦА, пирацетамом, ИМАО).
-
Редкое поверхностное дыхание и сужение зрачков наблюдают при отравлении (нейролептиками, ТЦА, барбитуратами, кокаином, опиатами).
-
Больному, принявшему примерно 1 ч назад высокую дозу психотропного вещества, находящемуся в оглушении, следует в первую очередь (провести интубацию и управляемое дыхание, промыть желудок, ввести внутривенно Гемодез♠, обложить голову льдом).
-
Специфическим антидотом при отравлении опиатами является (галантамин, фентоламин, флумазенил, бемегрид, налоксон, диазепам).
-
При развившемся ортостатическом коллапсе больному следует (промыть желудок, ввести внутривенно диазепам, ввести внутривенно налоксон, опустить голову и поднять ноги, обложить больного грелками и укутать, делать все перечисленное).
-
Специфическим средством восстановления активности дофаминовой системы при ЗНС является (никетамид, фентоламин, флумазенил, бемегрид, налоксон, бромокриптин).
-
Учащение стула, скопление газов в кишечнике, появление беспокойства, мышечных подергиваний, профузного пота, тремора, нарушения координации движений — это типичные проявления (агранулоцитоза, серотонинового синдрома, энцефалопатии Гайе–Вернике, отравления амитриптилином, отравления опиатами).
-
Характерными признаками агранулоцитоза являются (подкожные кровоизлияния, стоматит и гнойничковая сыпь, снижение температуры тела, похудание и отсутствие стула, глубокое выключение сознания, все перечисленные расстройства).
Приложения
Приложение 1. Шкала для оценки расстройств поведения (PBRS)
V.Neppe, J.P. Loebel, 1997.
№ карты (истории болезни)
Отделение
ФИО
Дата: ____/____/____
Оценку проводил:
Лечащий врач
Подпись
Обследован: в спец. приюте, в стационаре, в амбулатории, на дому.
Подсчет: учитывайте только те нарушения поведения, которые наблюдали непосредственно вы или ваши сотрудники.
Выраженность (SEV) на протяжении последней недели: 0 — в пределах нормы; 1 — слегка выражено и/или не требуется никакого вмешательства; 2 — выражено средне и/или требуется некоторое вмешательство; 3 — особенно выражено и/или требуется срочное вмешательство; U — неизвестно; ? — неопределенно.
Частота (FRQ): 0 — ни разу/в пределах нормы; 1 — реже, чем 1 раз в неделю; 2 — от 1 до 6 раз в неделю; 3 — по крайней мере 1 раз в день; U — неизвестно; ? — неопределенно.
В колонках «Выраженность» (SEV) и «Частота» (FRQ) укажите наивысшую оценку, достигнутую по любой из проблем, указанных в данной категории. Оценки выраженности (SEV) и частоты (FRQ) могут касаться одной и той же или разных проблем. Графы, оценка по которым не превышает 0, следует оставить пустыми. Учитывайте наибольшую выраженность на протяжении оцениваемого периода (обычно на протяжении последней недели).
| SEV | FRQ | Категория | Нарушение поведения |
|---|---|---|---|
01. Внешний вид |
Не причесан, не соблюдает правил гигиены, не вытерта слюна и выделения из носа, не следит за своими вещами |
||
02. Общее понимание ситуации |
Расстройство внимания, отвлекаемость, неясное сознание, растерянность |
||
03. Ориентация |
Дезориентирован в месте, времени, собственной личности, не знает дороги, теряется |
||
04. Атипичная ночная активность |
Ухудшение поведения в ночные часы, ночная спутанность |
||
05. Характер мышления |
Ответы не в плане вопроса, довольно трудно понять смысл, нет логики |
||
06. Галлюцинации |
Хихикает, разговаривает сам с собой, сообщает о голосах, видениях, обонятельных и вкусовых обманах, кожных и телесных ощущениях |
||
07. Бред |
Бред величия, преследования, материального ущерба, ревности, любовный и др. |
||
08. Навязчивые страхи и мысли |
Навязчивые мысли, действия, ритуалы, фобии |
||
09. Нарушения памяти |
Требуется напоминание, забывчив, теряет вещи |
||
10. Доступность контакту |
Молчит, не понимает чужих слов, повторяет слова и фразы, визжит, кричит, шумит, говорит нечетко, бормочет |
||
11. Привычные навыки |
С трудом укладывает волосы, чистит зубы, одевается, пишет или совсем не может этого |
||
12. Проблемы со зрением |
Трудности со зрением, двоение или пелена перед глазами |
||
13. Проблемы со слухом |
Плохо слышит |
||
14. Тревога |
Выглядит тревожным, впадает в панику |
||
15. Депрессия |
Выглядит подавленным, плачет, ноет |
||
16. Возбудимость, раздражительность |
Возбужденный, раздражительный, вступает в конфронтацию, эйфоричный, в приподнятом настроении, громко разговаривает |
||
17. Переменчивое настроение |
Жалуется, причитает, настроение быстро меняется (в течение нескольких минут) |
||
18. Самооценка |
Не считает себя больным, критика снижена |
||
19. Заинтересован-ность/энергичность |
Не может довести начатое до конца, вял, не заинтересован, бездеятелен |
||
20. Походка/равновесие |
Скованная, медлительная, шаркающая, неловкая походка, нуждается в протезировании/кресле-каталке, плохое равновесие, перемещается с посторонней помощью, падает |
||
21. Непроизвольные движения |
Тремор, тики, движения рта, другие бессмысленные движения |
||
22. Возбуждение/ заторможенность |
Беспокоен, ходит взад-вперед, рассеянно блуждает, погружен в себя, отгорожен от мира, ступор, кататонические симптомы, сбрасывает одежду |
||
23. Контроль работы сфинктеров |
Недержание мочи, недержание кала, испачкан фекалиями, опорожнение в неположенном месте |
||
24. Трудности в сохранении позы |
Падает с кровати, стула, из положения стоя; для безопасности нуждается в физических мерах сдерживания |
||
25. Сговорчивость |
Отказывается от приема лекарств, от выполнения инструкций, участия в мероприятиях, избегает групповых занятий, оказывает сопротивление |
||
26. Обращение с имуществом/ соблюдение правил |
Крадет вещи, ломает, прячет их, делает запасы и тайники, нарушает правила курения, курит в неположенном месте |
||
27. Сексуальное поведение |
Неуместные сексуальные прикосновения: к себе, к другим. Обнажается. Допускает сексуальные выражения в речи |
||
28. Отношения с окружающими |
Надоедлив, назойлив, прилипчив, постоянно обращается в связи с тревогой, выражает недовольство, подозрителен |
||
29. Нарушения сна |
Спит слишком много или слишком мало, с трудом засыпает, сонлив днем |
||
30. Расстройства приема пищи |
Отказывается от пищи, ест несъедобное; избыток или недостаток массы тела, сниженный аппетит |
||
31. Обилие жалоб |
Жалуется на боли, озабочен своим соматическим состоянием |
||
32. Суицидальное поведение |
Попытки суицида, жаждет смерти, мысли о самоубийстве, самоповреждения (______), нуждается в физических мерах сдерживания, нуждается в строгом надзоре, уклоняется от разговоров о самоубийстве |
||
33. Опасен для окружающих |
Оскорбляет словесно, сердится, угрожает физически, нападает, бросается предметами (______), устраивает поджоги, нуждается в строгом надзоре, нуждается в физических мерах сдерживания |
||
Сумма баллов по колонке (максимум — 99, минимум — 0) |
|||
Общее число оценок «U» (неизвестно) |
|||
Общее число неопределенных оценок «?» |
|||
Приложение 2. Классификация психических и поведенческих расстройств (сокращенный список рубрик главы V МКБ-10)
Звездочка (*), содержащаяся в некоторых шифрах, может быть заменена соответствующей цифрой.
-
F0. Органические, включая соматические, психические расстройства.
-
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ.
-
F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
-
F4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
-
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими + нарушениями и физическими факторами.
-
F9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Приложение 3. Основные лекарственные средства, применяемые в психиатрии
| Название и синонимы | Форма выпуска | Указания по применению |
|---|---|---|
Средства для инъекционного введения |
||
Нейролептики |
Препараты вводят внутримышечно (галоперидол и дроперидол также внутривенно). Требуется контроль АД, при его снижении используют никетамид (Кордиамин♠) в каплях или в виде подкожных инъекций. Инъекции хлорпромазина, трифлуоперазина и прометазина болезненны, поэтому их вводят вместе с анестетиком; возможно образование постинъекционных инфильтратов |
|
Галоперидол |
Ампулы 1 или 2 мл (5 мг в 1 мл) |
|
Прометазин (Пипольфен♠) |
Ампула 2 мл (50 мг) |
|
Дроперидол |
Ампулы 2 или 5 мл (2,5 мг в 1 мл) |
|
Зипрасидон (Зелдокс♠) |
Флакон 30 мг |
|
Клопиксол-акуфаз♠ |
Ампула 1 мл (50 мг) |
|
Сульпирид (Эглонил♠) |
Ампула 2 мл (100 мг) |
|
Тиаприд (Тиапридал♠) |
Ампула 2 мл (100 мг) |
|
Трифлуоперазин (Трифтазин♠) |
Ампула 1 мл (2 мг) |
|
Хлорпромазин (Аминазин♠) |
Ампула 2 мл (50 мг) |
|
Транквилизаторы |
При эпилептическом статусе вводят внутривенно (медленно!), при быстром введении возможна остановка дыхания. Внутримышечные инъекции малоэффективны |
|
Диазепам (Седуксен♠, Реланиум♠, Сибазон♠, Релиум♠) |
Ампула 2 мл (10 мг) |
|
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠, Элзепам♠, Транквезипам♠) |
Ампула 1 мл (1 мг) |
|
Средства для лечения нейролептического синдрома |
Можно сочетать с транквилизаторами, прометазином и кофеином |
|
Бипериден (Акинетон♠) |
Ампула 1 мл (5 мг) |
|
Дифенгидрамин (Димедрол♠) |
Ампула 1 мл (10 мг) |
|
Ноотропы |
Назначают при органических расстройствах, пирацетам — внутривенно, Глиатилин♠, цитиколин и Церебролизин♠— внутривенно или внутримышечно, ипидакрин — внутримышечно или подкожно, Кортексин♠ — только внутримышечно |
|
Винпоцетин (Кавинтон♠) |
Ампулы 2 или 5 мл (5 мг/мл) |
|
Ипидакрин (Нейромидин♠, Аксамон♠, Ипигрикс♠) |
Ампула 1 мл (5 или 15 мг) |
|
Кортексин♠ |
Флаконы по 5 и 10 мг |
|
Ксантинола никотинат |
Ампула 2 мл (300 мг) |
|
Ницерголин (Сермион♠) |
Ампула 5 мл (4 мг) |
|
Пирацетам (Луцетам♠, Ноотропил♠, Нотроцетам♠) |
Ампула 5 мл (1000 мг) |
|
Холина альфосцерат (Глиатилин♠, Церепро♠) |
Ампула 4 мл (1000 мг) |
|
Цитиколин (Цераксон♠, Нейпилепт♠, Рекогнан♠, Пронейро♠, Цересил♠) |
Ампулы 4 мл (500 или 1000 мг) |
|
Церебролизин♠ |
Ампулы 1 мл (215 мг), 5 мл (1076 мг), 10 мл (2152 мг); флакон 30 мл (6456 мг) |
|
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠, Мексикор♠) |
Ампулы 2 или 5 мл (50 мг/мл) |
|
Средства для приема внутрь |
||
Нейролептики |
||
Алимемазин (Тералиджен♠) |
Таблетки 5 мг |
Лекарства принимают преимущественно после еды. Часто требуется назначение противопаркинсонических средств (тригексифенидила, биперидена, дифенгидрамина, амантадина). В начале лечения возможен ортостатический коллапс. Поскольку может повышаться аппетит, больным сахарным диабетом и склонным к полноте следует соблюдать менее калорийную диету. При приеме клозапина необходим регулярный контроль содержания лейкоцитов в крови. При приеме тиоридазина, сертиндола и зипрасидона важно контролировать внутрисердечную проводимость |
Амисульприд (Солиан♠, Лимипранил♠) |
Таблетки 200 или 400 мг, капли 100 мг/мл |
|
Арипипразол (Абилифай♠, Зилаксера♠, Амдоал♠, Арипризол♠) |
Таблетки 10, 15, 30 мг |
|
Галоперидол |
Таблетки 1,5 и 5 мг, капли 1 мл — 2 мг |
|
Зипрасидон (Зелдокс♠) |
Капсулы 40 или 60 мг |
|
Зуклопентиксол (Клопиксол♠) |
Таблетки 2, 10, 25 мг |
|
Карипразин (Реагила♠) |
Таблетки 1,5, 3, 4,5 и 6 мг |
|
Кветиапин (Сероквель♠, Кетилепт♠, Лаквель♠, Квентиакс♠, Сервитель♠) |
Таблетки 25, 100, 200 мг |
|
Клозапин (Азалептин♠, Лепонекс♠, Клозастен♠) |
Таблетки 25 и 100 мг |
|
Левомепромазин (Тизерцин♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Луразидон (Латуда♠) |
Таблетки 20, 40, 80 мг |
|
Перициазин (Неулептил♠) |
Капсулы 10 мг, капли 1 мл — 40 мг |
|
Оланзапин (Зипрекса♠, Зипрекса зидис♠, Заласта♠, Эголанза♠, Парнасан♠) |
Таблетки 5 и 10 мг; таблетки диспергируемые 5, 7,5 или 10 мг |
|
Палиперидон (Инвега♠) |
Таблетки 3, 6, 9 мг |
|
Перфеназин (Этаперазин♠) |
Таблетки 4 и 10 мг |
|
Промазин (Пропазин♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Рисперидон (Рисполепт♠, Риссет♠, Рилептид♠, Рисдонал♠, Торендо♠, Рисполепт Квиклет♠, Риспаксол♠, Лептинорм♠, Рисполюкс♠) |
Таблетки 1, 2, 3, 4 мг; таблетки диспергируемые 1, 2, 3 мг; раствор для приема внутрь 1 мг/мл |
|
Сертиндол (Сердолект♠) |
Таблетки 4, 12, 16, 20 мг |
|
Сульпирид (Эглонил♠, Просульпин♠, Бетамакс♠) |
Капсулы 50 мг и таблетки 100 и 200 мг |
|
Тиаприд (Тиапридал♠) |
Таблетки 100 мг |
|
Тиоридазин (Сонапакс♠, Тиорил♠) |
Таблетки 10 и 25 мг |
|
Трифлуоперазин (Трифтазин♠) |
Таблетки 1 и 5 мг |
|
Флупентиксол (Флюанксол♠) |
Таблетки 0,5, 1 и 5 мг |
|
Хлорпромазин (Аминазин♠) |
Драже 25, 50 и 100 мг |
|
Хлорпротиксен (Труксал♠) |
Таблетки 15, 25, 50 мг |
|
Антидепрессанты |
||
Агомелатин (Вальдоксан♠) |
Таблетки 25 мг |
Особую осторожность следует соблюдать при лечении пожилых и соматически осложненных больных. При приеме амитриптилина, имипрамина, кломипрамина, мапротилина часто наблюдаются запоры, сухость во рту, задержка мочеиспускания, сердцебиение. Пожилым пациентам эти средства лучше не назначать. Эффект развивается медленно, не ранее 2–3 нед. + При острых психозах с возбуждением, бредом и галлюцинациями возможно обострение заболевания. + При тяжелой депрессии необходим надзор, поскольку прием лекарств не исключает возможности суицида |
Адеметионин (Гептрал♠, Самеликс♠) |
Таблетки 400 мг |
|
Амитриптилин (Триптизол♠) |
Таблетки 10 и 25 мг |
|
Венлафаксин (Велафакс♠, Ньювелонг♠, Велаксин♠) |
Таблетки 37,5, 75, 150 мг |
|
Вортиоксетин (Бринтелликс♠) |
Таблетки 5, 10, 20 мг |
|
Дулоксетин (Симбалта♠, Депратал♠, Дулоксента♠) |
Капсулы и таблетки 30 и 60 мг |
|
Имипрамин (Мелипрамин♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Кломипрамин (Анафранил♠, Клофранил♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Милнаципран (Иксел♠) |
Капсулы 25 и 50 мг |
|
Миртазапин (Ремерон♠, Миртазонал♠, Каликста♠) |
Таблетки 15, 30 и 45 мг |
|
Пароксетин (Паксил♠, Рексетин♠, Адепресс♠, Плизил♠) |
Таблетки 20 и 30 мг |
|
Пипофезин (Азафен♠) |
Таблетки 25 мг, таблетки модифицированного высвобождения 150 мг |
|
Пирлиндол (Пиразидол♠) |
Таблетки 25 и 50 мг |
|
Сертралин (Золофт♠, Стимулотон♠, Серлифт♠, Серената♠, Алевал♠) |
Таблетки 50 и 100 мг |
|
Тразодон (Триттико♠) |
Таблетки 150 мг |
|
Флувоксамин (Феварин♠, Рокона♠) |
Таблетки 50 и 100 мг |
|
Флуоксетин (Прозак♠, Профлузак♠) |
Капсулы 20 мг |
|
Циталопрам (Ципрамил♠, Прам♠, Сиозам♠) |
Таблетки 20 и 40 мг |
|
Эсциталопрам (Ципралекс♠, Селектра♠, Элицея♠, Мирацитол♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Транквилизаторы и снотворные |
||
Алпразолам (Ксанакс♠, Алзолам♠) |
Таблетки 0,25 и 0,5 мг |
Быстрее начинают действовать при приеме в виде раствора или под язык. + Их не следует назначать на длительный срок (более 2 нед) без особой необходимости. + Возможно злоупотребление и формирование зависимости (кроме фабомотизола, гидроксизина, доксиламина и буспирона) |
Аминофенилмасляная кислота (Фенибут♠, Анвифен♠, Ноофен♠) |
Таблетки 250 мг |
|
Фабомотизол (Афобазол♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠, Элзепам♠, Транквезипам♠, Фезанеф♠) |
Таблетки 0,5 и 1 мг |
|
Буспирон (Спитомин♠) |
Таблетки 5 и 10 мг |
|
Гидроксизин (Атаракс♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Диазепам (Седуксен♠, Реланиум♠, Сибазон♠, Релиум♠) |
Таблетки 5 мг |
|
Доксиламин (Донормил♠) |
Таблетки 15 мг |
|
Залеплон (Соната♠) |
Капсулы 10 мг |
|
Золпидем (Ивадал♠, Санвал♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Зопиклон (Имован♠, Сомнол♠, Релаксон♠) |
Таблетки 7,5 мг |
|
Клоназепам (Антелепсин♠℘) |
Таблетки 0,5 и 2 мг |
|
Лоразепам (Лорафен♠) |
Таблетки 1 и 2,5 мг |
|
Медазепам (Мезапам♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Нитразепам (Радедорм♠) |
Таблетки 5 мг |
|
Оксазепам (Нозепам♠, Тазепам♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар♠, Мебикс♠, Адаптол♠) |
Таблетки 300 и 500 мг |
|
Диазепам + циклобарбитал (Реладорм♠⊗) |
Таблетки сложного состава |
|
Тофизопам (Грандаксин♠) |
Таблетки 50 мг |
|
Фабомотизол (Афобазол♠) |
Таблетки 10 и 30 мг |
|
Хлордиазепоксид (Элениум♠, Хлозепид♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Этифоксин (Стрезам♠) |
Капсулы 50 мг |
|
Средства для лечения нейролептического синдрома |
||
Амантадин (Мидантан♠, ПК-Мерц♠) |
Таблетки 100 мг |
Иногда наблюдаются злоупотребление и зависимость. + При передозировке возникают галлюцинаторные психозы. |
Бипериден (Акинетон♠, Мендилекс♠, Безак♠) |
Таблетки 2 мг |
|
Дифенгидрамин (Димедрол♠) |
Таблетки 20 и 50 мг |
|
Тригексифенидил (Циклодол♠, Паркопан♠) |
Таблетки 2 и 5 мг |
|
Противосудорожные средства |
||
Ацетазоламид (Диакарб♠) |
Таблетки 250 мг |
Принимают после еды. Прием должен быть строго регулярным, никакие резкие изменения в схеме приема лекарств недопустимы |
Бензобарбитал (Бензонал♠) |
Таблетки 100 мг |
|
Вальпроевая кислота (Миродеп♠, Ацедипрол♠, Депакин♠, Конвулекс♠, Конвульсофин♠, Энкорат♠) |
Таблетки 300 мг, сироп (1 ложка — 100 или 200 мг) |
|
Габапентин (Катэна♠, Тебантин♠, Нейронтин♠, Конвалис♠) |
Капсулы 300 и 400 мг |
|
Зонисамид (Зонегран♠) |
Капсулы 25, 50 и 100 мг |
|
Карбамазепин (Зептол♠, Финлепсин♠, Тегретол♠) |
Таблетки 200 и 400 мг |
|
Клоназепам (Антелепсин♠℘) |
Таблетки 0,5 и 2 мг |
|
Лакосамид (Вимпат♠) |
Таблетки 50, 100, 150 и 200 мг |
|
Ламотриджин (Сейзар♠, Ламотрикс♠, Ламиктал♠, Ламитор♠) |
Таблетки 25, 50, 100, 200 мг |
|
Леветирацетам (Кеппра♠, Леветинол♠, Эпикепран♠, Эпитропил♠, Кепайра-веро♠) |
Таблетки 250, 500 и 1000 мг |
|
Окскарбазепин (Трилептал♠) |
Таблетки 150 и 600 мг, суспензия 60 мг/мл |
|
Паглюферал♠ 1, 2, 3 |
Таблетки (три варианта сложного состава) |
|
Перампанел (Файкомпа♠) |
Таблетки 2, 4, 6 и 8 мг |
|
Прегабалин (Лирика♠) |
Капсулы 25, 50, 75, 100, 150, 200 и 300 мг |
|
Руфинамид (Иновелон♠) |
Таблетки 200 и 400 мг |
|
Топирамат (Топамакс♠, Тореал♠, Топсавер♠, Топалепсин♠) |
Капсулы 25 и 50 мг, таблетки 100 мг |
|
Фенитоин (Дифенин♠) |
Таблетки 117 мг |
|
Соли лития |
||
Лития карбонат (Седалит♠) |
Таблетки 300 мг |
Необходим регулярный контроль содержания лития в крови |
Ноотропы |
||
Винпоцетин (Кавинтон♠) |
Таблетки 5 и 10 мг |
Принимают после еды. + Глицин употребляют только под язык. Семакс♠ используют как назальные капли |
Галантамин (Реминил♠) |
Таблетки 4 и 8 мг |
|
Гамма-аминомасляная кислота (Аминалон♠) |
Таблетки 250 мг |
|
Гопантеновая кислота (Пантогам♠) |
Таблетки 250 и 500 мг; сироп 100 мг/мл |
|
Гинкго билоба (Танакан♠, Билобил♠) |
Таблетки 40 мг, капли 1 мл — 40 мг |
|
Глицин |
Таблетки 100 мг |
|
Деанола ацеглумат (Нооклерин♠) |
Раствор 200 мг/мл |
|
Идебенон (Нобен♠) |
Капсулы 30 мг |
|
Ипидакрин (Нейромидин♠, Аксамон♠) |
Таблетки 20 мг |
|
Гопантеновая кислота (Пантогам♠, Пантокальцин♠) |
Таблетки 250 мг, сироп 10% |
|
Ксантинола никотинат (Компламин♠) |
Таблетки 150 мг |
|
Мелатонин (Мелаксен♠) |
Таблетки 3 мг |
|
Мемантин (Акатинол Мемантин♠, Нооджерон♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон♠) |
Таблетки 20 и 50 мг |
|
Ницерголин (Сермион♠) |
Таблетки 5 и 10 мг |
|
Омберацетам (Ноопепт♠) |
Таблетки 10 мг |
|
Пирацетам (Ноотропил♠) |
Таблетки 200 мг, капсулы 400 мг |
|
Пиритинол (Энцефабол♠, Пиридитол♠) |
Таблетки 100 мг, суспензия 5 мл — 100 мг |
|
Ривастигмин (Экселон♠) |
Капсулы 1,5, 3 и 6 мг; раствор для приема внутрь 2 мг/мл |
|
Семакс♠ (метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин) |
Капли назальные 0,1% и 1% |
|
Фонтурацетам (Фенотропил♠, Нанотропил♠) |
Таблетки 50 и 100 мг |
|
Холина альфосцерат (Глиатилин♠, Глеацер♠, Церетон♠, Холитилин♠, Делецит♠) |
Капсулы 400 мг |
|
Циннаризин (Стугерон♠) |
Таблетки 25 мг |
|
Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол♠, Мексикор♠) |
Таблетки 125 мг |
|
Препараты с пролонгированным действием |
||
Нейролептики |
||
Галоперидол деканоат♠ |
Ампула 1 мл (50 мг) |
Масляные растворы нужно вводить осторожно, глубоко в мышцу. + Пролонгированные препараты не используют при лечении острых психозов. Введение осуществляют по схеме (не ежедневно). Длительность действия разных препаратов составляет от 1 до 3 нед |
Клопиксол депо♠ |
Ампула 1 мл (200 мг) |
|
Палиперидон (Ксеплион♠, Тревикта♠) |
Ампулы по 50, 75, 150, 175, 263, 350 и 525 мг |
|
Модитен депо♠ |
Ампула 1 мл (25 мг) |
|
Рисполепт Конста♠ |
Флаконы 25, 37,5 и 50 мг |
|
Флюанксол♠ в форме депонированного препарата |
Ампула 1 мл (100 мг) |
|
Тералиджен ретард♠ (алимемазин) |
Таблетки 20 мг |
Принимают 1–2 раза в сутки |
Сероквель Пролонг♠ |
Таблетки 200 и 300 мг |
|
Средства для лечения болезни Альцгеймера |
||
Ривастигмин (Экселон♠-ТСТ) |
Пластырь по 4,6 и 9,5 мг |
Наклеивают на кожу 1 раз в сутки |
Противосудорожные средства |
||
Депакин хроно♠ |
Таблетки 250, 500, 1000 мг |
Принимают 1–2 раза в сутки |
Финлепсин ретард♠ (Тегретол ЦР♠) |
Таблетки 200 и 400 мг |
|
Эталоны ответов к заданиям для самоконтроля
Глава 1:
1 — клинический метод;
2 — 50;
3 — способностей человека и черт его личности;
4 — ведет к дезадаптации;
5 — текущее состояние пациента;
6 — пароксизмальности;
7 — магнитно-резонансной томографии;
8 — тест Роршаха;
9 — пикническим;
10 — офтальмологом;
11 — эпилепсии;
12 — отсутствие критики;
13 — необратимый характер расстройств;
14 — депрессию;
15 — апатию;
16 — невроз входит в психоз;
17 — делирия;
18 — абулии.
Глава 2:
1 — продуктивных психотических;
2 — иллюзиями;
3 — сенестопатией;
4 — псевдогаллюцинацией;
5 — бред;
6 — повышенным настроением;
7 — отсутствием галлюцинаций;
8 — депрессией или дисфорией;
9 — бред особого значения или инсценировки;
10 — обсессии;
11 — корсаковского синдрома;
12 — критически относятся к имеющемуся расстройству;
13 — олигофренией;
14 — отсутствием критики;
15 — концентрическим слабоумием;
16 — депрессивного;
17 — депрессивном;
18 — всех перечисленных состояний;
19 — кататонией;
20 — отказываются от еды;
21 — сумеречным помрачением сознания;
22 — Кандинского–Клерамбо;
23 — все перечисленное;
24 — органического поражения мозга;
25 — идеаторным автоматизмом;
26 — депрессии;
27 — истерического;
28 — гебефренического;
29 — делирии;
30 — характерен для шизофрении.
Глава 3:
1 — эндогенная депрессия;
2 — проводится только с письменного согласия больного;
3 — всех перечисленных расстройств;
4 — нейролептиков;
5 — ноотропы;
6 — транквилизаторами;
7 — могут вызвать лицевые гиперкинезы;
8 — ТЦА;
9 — высокие;
10 — противорвотным;
11 — лицевых гиперкинезов;
12 — ИМАО;
13 — транквилизаторов и психостимуляторов;
14 — стойкой тоски и приступов паники;
15 — антидепрессанты из группы СИОЗС;
16 — находиться под строгим надзором;
17 — алпразолам;
18 — делать все перечисленное;
19 — ТЦА и барбитуратов;
20 — тригексифенидил или бипериден;
21 — неврозах и психопатиях;
22 — гипноз;
23 — медико-генетическое консультирование;
24 — все перечисленное.
Глава 4:
1 — всего перечисленного;
2 — всего перечисленного;
3 — ведущим синдромом;
4 — аутохтонным течением;
5 — эпилепсию;
6 — психопатия;
7 — олигофрению;
8 — состояние в настоящее время;
9 — прогноз болезни;
10 — все перечисленные болезни;
11 — психогенным психическим расстройствам;
12 — расстройство;
13 — F;
14 — психогенные;
15 — течения;
16 — наследственные.
Глава 5:
1 — патологическая наследственность;
2 — нарастающую замкнутость;
3 — равнодушие и склонность к рассуждательству;
4 — увлечением религией и философией;
5 — параноидная;
6 — дурашливость и возбуждение;
7 — воздействия;
8 — циркулярная;
9 — апатию и абулию;
10 — любой;
11 — острое начало заболевания;
12 — всем перечисленным;
13 — противосудорожные средства;
14 — постоянно принимать лекарства;
15 — схизис;
16 — психического автоматизма;
17 — монотерапия одним нейролептиком;
18 — лень и равнодушие к близким;
19 — месяцев;
20 — меланхолия;
21 — реакцией горя;
22 — ничего из перечисленного;
23 — ухудшается в утренние часы;
24 — не отличаются от здоровых людей;
25 — осуществлять строгий надзор;
26 — не представляют опасности для окружающих;
27 — взрослые женщины;
28 — все перечисленное;
29 — соли лития или противосудорожные средства;
30 — ЭСТ.
Глава 6:
1 — деменцию и амнезию;
2 — всем перечисленным;
3 — болезнь Альцгеймера;
4 — апраксию и дизартрию;
5 — все перечисленное;
6 — хорея Гентингтона;
7 — болезни Альцгеймера;
8 — болезни Паркинсона;
9 — делирий и сумеречное расстройство;
10 — астении;
11 — волнообразной динамикой;
12 — раздражительность и плаксивость;
13 — всем перечисленным;
14 — мозговая инфекция;
15 — все перечисленное;
16 — у подавляющего большинства;
17 — корсаковский синдром или изменения личности;
18 — всего перечисленного;
19 — утренняя головная боль с рвотой;
20 — всех перечисленных заболеваниях;
21 — выключением сознания;
22 — эгоцентризм и педантичность;
23 — отличать главное от второстепенного;
24 — начало болезни в возрасте от 5 до 13 лет;
25 — регредиентное;
26 — дисфории;
27 — беспрерывно в течение многих лет;
28 — приема алкоголя;
29 — болезнь Крейтцфельдта–Якоба;
30 — корсаковского синдрома.
Глава 7:
1 — фрустрацией;
2 — Ясперсом;
3 — около четверти;
4 — полное выздоровление;
5 — эмоциональной утраты;
6 — истерического психоза;
7 — длительного внутриличностного конфликта;
8 — нарушения в соматовегетативной сфере;
9 — неврастении;
10 — неврозом навязчивых состояний;
11 — всем перечисленным;
12 — психотерапию;
13 — неспособны извлекать урока из своих ошибок;
14 — относительной стабильностью;
15 — алкоголизм или наркомания;
16 — паранойяльной;
17 — истерической;
18 — никогда не совершают асоциальных поступков;
19 — неустойчивых;
20 — органических заболеваний;
21 — патологическим развитием личности;
22 — в большинстве случаев несут ответственность за содеянное;
23 — соматоформным;
24 — нейродермит;
25 — прекращением менструаций;
26 — отмечается в одной половине головы;
27 — психологические факторы;
28 — бредовой;
29 — ангедонию;
30 — конверсией.
Глава 8:
1 — обнаружения признаков патологического влечения к ПАВ;
2 — наличие абстинентного синдрома;
3 — алкоголя;
4 — средней;
5 — высокую концентрацию алкоголя в сыворотке крови;
6 — утрата количественного контроля;
7 — всем перечисленным;
8 — может стать причиной тяжелой энцефалопатии и смерти;
9 — полинейропатию;
10 — отсутствует;
11 — всем перечисленным;
12 — полинейропатию и фиксационную амнезию;
13 — бензодиазепиновые транквилизаторы;
14 — длительной фиксации мягкими ремнями в постели;
15 — назначать больному с его согласия;
16 — включенные законодательством в список наркотиков;
17 — сужение зрачков и урежение дыхания;
18 — остановка дыхания на фоне передозировки;
19 — болевые ощущения во всем теле;
20 — анестезирующим;
21 — все перечисленное;
22 — психостимуляторы;
23 — конопли;
24 — всего перечисленного;
25 — энцефалопатия;
26 — одномоментно прекратить прием наркотика;
27 — проводить постепенную отмену в течение 7–15 дней;
28 — делать все перечисленное;
29 — снизилась на треть;
30 — 5–6.
Глава 9:
1 — попытаться уговорить больного принять лекарства;
2 — любой из перечисленных лекарственных форм;
3 — корсаковского синдрома;
4 — врач ПНД;
5 — религиозность;
6 — является;
7 — седативных нейролептиков;
8 — поместить больного в стационар для обследования и лечения;
9 — проводить взвешивание;
10 — упорная бессонница;
11 — энцефалопатии Гайе–Вернике;
12 — поддерживать двигательную активность больного в течение дня;
13 — диазепама;
14 — измерять температуру тела;
15 — делать общий анализ крови;
16 — резким подъемом температуры тела;
17 — ИМАО;
18 — опиатами;
19 — промыть желудок;
20 — налоксон;
21 — опустить голову и поднять ноги;
22 — бромокриптин;
23 — серотонинового синдрома;
24 — стоматит и гнойничковая сыпь.
Литература
-
Беммел М. ван, Кекен Р., Пен А. Руководство по сестринской помощи в сфере психического здоровья: пер. с голланд. Е. Можаевой (Раас). Киев: Сфера, 2002.
-
Джонс С., Хэйворд П. Лицом к лицу с шизофренией: руководство для пациентов, членов их семей и опекунов / пер. с англ. К. Ткаченко. М.: ФАИРПРЕСС, 2006. 176 с.
-
Ефремов В.С. Основы суицидологии. СПб.: Диалект, 2004. 479 с.
-
Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 832 с.
-
Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Кинкулькина М.А. Наркология: учеб. пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 240 с.
-
Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Кинкулькина М.А. Психиатрия и медицинская психология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 896 с.
-
Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л.: Медицина, 1985. 216 с.
-
Каннабих Ю.В. История психиатрии. Репринтное издание. М.: ЦРТ мгП ВОС, 1994. 528 с.
-
Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. 362 с.
-
Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. Минск: Навука i тэхнiка, 1993. 478 с.
-
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983. 405 с.
-
Ладик Б.Б., Кирпиченко А.А. Психиатрия и наркология: учебник / Под общ. ред. А.А. Кирпиченко. Минск: Вышэйшая школа, 2005. 574 с.
-
Лаукс Г., Мёллер Х.-Ю. Психиатрия и психотерапия: справочник / пер. с нем., под общ. ред. П.И.Сидорова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 512 с.
-
Лебедев Б.А., Дунаевский В.В. Психические расстройства и уход за больными. Л.: Медицина, 1981. 191 с.
-
Леонгард К. Акцентуированные личности: пер. с нем. М.: Эксмо-Пресс, 2001. 298 с.
-
Нагнибеда А.Н., Нитруца М.И. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. СПб.: Спецлит, 2000. 93 с.
-
Незнанов Н.Г. Психиатрия : учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.
-
Нервные и психические болезни: учеб. пособие для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования, обучающихся в медицинских училищах и колледжах / Под общ. ред. заслуженного врача РФ, канд. мед. наук Б.В. Кабарухина. Изд. 16-е. Ростов-на-Дону: Феникс, 2017. 478 с.
-
Острые психотические расстройства в интенсивной терапии: Практическое руководство для анестезиологов-реаниматологов, хирургов, неврологов и психиатров / Под общ. ред. акад. РАН проф. Б.Р. Гельфанда и проф. В.Н. Краснова. М.: Медицинское информационное агентство, 2014. 232 с.
-
Первый В.С., Сухой В.Ф., Гриневич Е.Г. и др. Психиатрический словарь: [более 8000 слов] / Ростов-на-Дону: Феникс, 2013. — 635 с.
-
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро-М, 1997. 496 с.
-
Практикум по психиатрии: учеб. пособие / Под ред. М.В. Коркиной. 4-е изд., перераб. и доп. М.: РУДН, 2007. 306 с.
-
Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных: практическое руководство / Под общ. ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. М.: Медпрактика-М, 2015. 418 с.
-
Сергеев И.И., Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф. Психиатрия и наркология. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 752 с.
-
Таунсенд М.С. Сестринские диагнозы в психиатрической практике. Руководство для построения плана оказания помощи больным. Киев–Амстердам, 1996. 430 с.
-
Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология: учебник. М.: Медицина, 2004. 320 с.
-
Харди И. Врач, сестра, больной: психология работы с больными. Будапешт, 1981. 338 с.
-
Цыганков Б.Д. Неотложные состояния в наркологии. М.: Медпрактика, 2002. 167 с.