avatar

Клиническое питание у детей: практическое руководство

Клиническое питание у детей: практическое руководство / Ю. В. Ерпулёва. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 144 с. - ISBN 978-5-9704-7972-8

Аннотация

Современные представления об организации клинического питания у детей основаны на знаниях о метаболических расстройствах, возникающих в результате травмы, стрессовой реакции, в том числе хирургического вмешательства.

Невозможность получать питание естественным путем приводит к развитию тяжелых расстройств питания ребенка, что ухудшает состояние пациента и уменьшает эффективность хирургического вмешательства. Сегодня известна тесная связь между различными хирургическими вмешательствами и развитием питательной недостаточности у детей. Поэтому очень важно провести своевременную оценку статуса питания ребенка.

В практическом руководстве освещены современные принципы подхода к назначению парентерального и энтерального питания у детей.

Книга рекомендована педиатрам, врачам интенсивной терапии, детским хирургам, врачам различных специальностей, интернам, ординаторам, аспирантам, студентам педиатрических факультетов медицинских вузов.

Предисловие

Своевременно назначенное питание необходимо для более быстрой реабилитации оперированных пациентов. Практически всех оперированных детей, особенно раннего возраста, необходимо рассматривать как голодающих. У детей раннего возраста метаболические процессы происходят намного выраженнее и стремительнее, чем у детей более старшей возрастной группы, в связи с наибольшей уязвимостью к голоданию. Помимо этого, гипертермия, интоксикация вызывают у оперированных детей такие изменения, как гипо- и анорексия, рвота, метеоризм, снижение переваривающей и всасывательной способности желудка и кишечника. Вот почему появляется острая необходимость в назначении парентерального и/или энтерального питания.

В руководстве отмечаются и перечисляются важность своевременного определения статуса питания и наиболее известные современные оценки состояния питания, включающие расчетный, параметрический, непараметрический методы, калиперометрическое исследование. Степень тяжести дефицита питания представлена в зависимости от выраженности расстройств, систематизированы инструментальные методы оценки нутритивного статуса - импедансометрическое исследование состава тела, функциональные тесты. Важное место уделено ранней оценке статуса питания оперированных детей и диагностике недостаточности питания, определены показания и противопоказания к использованию различных вариантов питания: парентерального и энтерального питания, режимы, способы доставки и т.д., а также описаны возможные осложнения и методы профилактики. Все перечисленное обусловливает актуальность издания данного пособия.

Автор очень надеется, что книга будет полезна и необходима в ежедневной практической деятельности врачам-педиатрам, хирургам, врачам интенсивной терапии, неонатологам, гастроэнтерологам, диетологам, организаторам здравоохранения, студентам и клиническим ординаторам вузов, а также врачам различных специальностей, интернам, студентам педиатрических факультетов медицинских вузов и всем, кто по роду своей практической деятельности ежедневно сталкивается с непростыми, но очень интересными вопросами клинического питания в педиатрии.

Список сокращений и условных обозначений

♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

℘ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

ДЦТ - длинноцепочечные триглицериды

ЖК - жирные кислоты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖЭ - жировые эмульсии

ИМТ - индекс массы тела

ОП - окружность плеча

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПП - парентеральное питание

СЦТ - среднецепочечные триглицериды

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЭП - энтеральное питание

1. Причины развития недостаточности питания

Недостаточность питания является одной из причин утяжеления состояния больного ребенка, увеличения сроков госпитализации больных хирургического профиля, способствует развитию осложнений и ухудшению исходов послеоперационного периода, затяжному течению заболеваний, более длительному заживлению ран. Крайние степени недостаточности питания диагностируются сравнительно легко, в то время как при средних и легких степенях недостаточности питания встречается гиподиагностика, которая может явиться причиной ошибочных действий врачей.

Синдром недостаточности питания развивается при дефиците незаменимых питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов). Чаще всего наблюдается белковая или белково-энергетическая недостаточность питания .Основные причины развития недостаточности питания представлены в табл. 1.1.

Причины недостаточного питания детей могут быть разделены на три основные группы:

  • 1) качественное/количественное и качественное недоедание из-за низкого социально-экономического статуса семьи;

  • 2) недостаточная медицинская помощь беременной или кормящей женщине и ребенку;

  • 3) низкий уровень образования матерей.

Таблица 1.1. Основные причины развития недостаточности питания
Причины Клинические состояния

Нарушение приема пищи

Утрата сознания. Нарушение акта глотания. Неукротимая рвота. Нервная анорексия

Нарушение пищеварения

Ферментная недостаточность. Панкреатит. Гастроэктомия. Резекция тонкой кишки. Билиарная недостаточность

Нарушение всасывания

Энтерит. Синдром короткой кишки. Болезнь Крона. Фистулы кишечника

Нарушение обмена веществ (метаболизма)

Врожденные нарушения метаболизма. Катаболические состояния: сепсис, ожоги, травмы, инфекции, хирургические вмешательства

Степень выраженности белково-энергетической недостаточности зависит от социально-экономических условий, генетических факторов и физиологических особенностей.

По причине возникновения белково-энергетическая недостаточность может быть первичной (алиментарная недостаточность или полное прекращение поступления питательных веществ и микронутриентов в организм ребенка) и вторичной (вследствие тяжелых заболеваний, травм, ожогов, приводящих к нарушению метаболизма нутриентов).

Синдром недостаточности питания развивается при дефиците незаменимых питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов). Чаще всего наблюдается белковая или белково-энергетическая недостаточность питания.

Распространенность белково-энергетической недостаточности, по данным официальной статистики, в разных странах различная: восемь из десяти детей в развитых странах становятся жертвами неполноценного или недостаточного питания, что приводит к серьезным, тяжелым последствиям для их психического и физического здоровья. Первостепенное значение в развитии белково-энергетической недостаточности имеют социально-экономические факторы, обусловливающие ограничение в количестве и качестве пищевого рациона ребенка (см. табл. 1.1).

К сожалению, нынешние социально-экономические условия России не исключают наличия данной категории больных детей. Высокие цены на продукты, скудная и однообразная диета, а в ряде случаев голодание повышают риск развития питательной недостаточности у ребенка.

По причине возникновения белково-энергетической недостаточности недостаточность бывает первичной (алиментарная недостаточность или полное прекращение поступления питательных веществ и микронутриентов в организм ребенка) и вторичной (вследствие тяжелых заболеваний, травм, ожогов, приводящих к нарушению метаболизма нутриентов).

Вторичные формы белково-энергетической недостаточности часто наблюдаются у пациентов, страдающих подострыми или хроническими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении. В каждом из типов нарушения белково-энергетической недостаточности выделяют три степени: легкую, среднюю и выраженную.

2. Виды белково-энергетической недостаточности у детей: квашиоркор и маразм

Калорийно-белковое недоедание характеризуется двумя терминологическими определениями: квашиоркор (при остром голодании) и маразм (при хроническом голодании). Квашиоркор характеризуется дефицитом белков при адекватном запасе жиров, при маразме отмечается дефицит как белков, так и жиров.

Впервые термин "квашиоркор" предложил в 1935 г. Сесилий Вильямс, он же впервые четко представил клиническую картину заболевания. В переводе с ганского языка племени Roa kwaschi означает первый, orkor - второй. Местное население считало, что второй ребенок у матери убивает первого, так как с возникновением новой беременности первого ребенка отнимали от груди матери и переводили на питание, обычное для населения Африки и недостаточное по белковому составу.

Следует отметить, что в клинической картине квашиоркора присутствуют три группы симптомов: постоянные, обычные и случайные. К числу постоянных симптомов относят отеки, отставание в росте, атрофию мышц с сохранением подкожно-жирового слоя, отставание в нервно-психическом развитии (тетрада Джелифара). Отеки вначале появляются на тыльной стороне стоп, затем распространяются на голени, бедра, ягодицы, иногда они встречаются на веках и нижней половине лица. Описаны тяжелые формы квашиоркора, когда отеки распространяются на тыльные поверхности кистей, иногда на область груди. Отставание в росте и массе тела становятся заметными в раннем периоде лечения, когда начинают уменьшаться отеки, поскольку их наличие обычно маскирует указанные симптомы.

Для квашиоркора характерно нарушение терморегуляции, отмечено, что обычно дети лежат в положении, характерном для плода, что способствует уменьшению теплоотдачи (табл. 2.1).

Среди обычных симптомов ученые отметили снижение интенсивности пигментации кожи, вначале в локтевых и паховых складках, затем на лице и туловище. Наряду с депигментацией кожи появляются участки гиперпигментации с неровными контурами, преимущественно на локтях и наружных поверхностях бедер. При тяжело протекающем квашиоркоре может наблюдаться отслойка эпидермиса. Слизистая оболочка истончена, часто изъязвлена, в углах рта и анального отверстия можно наблюдать трещины. Среди случайных симптомов отмечают гепато- и спленомегалию, гипотермию (t <35,6 oC), гипогликемию, острую сердечную недостаточность. При тяжелых формах возможно потемнение отдельных участков кожи, приобретающих интенсивно-черный цвет, в дальнейшем отслаивается верхний слой кожи, на ягодицах, задней поверхности рук образуются мокнущие болезненные эрозии. Патогенез белково-энергетической недостаточности при квашиоркоре связан со снижением поступления белка в организм, затем с глубокими нарушениями работы систем организма, а именно: снижением выработки адренокортикотропного гормона, инактивацией антидиуретического гормона, что приводит к отекам. Дистрофия слизистой оболочки кишечника приводит к снижению всасывания белка, гипопротеинемии, также нарушается всасывание глюкозы, следствием чего являются диарея и обморочные состояния. Недостаточная активность дисахаридаз кишечной стенки приводит к снижению ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, нарушается белоксинтезирующая функция печени, вследствие чего появляются гипопротеинемия, нарушение усвоения жира и увеличение печени. Наблюдаемая у детей диарея способствует усиленному выведению с фекалиями анионов молочной кислоты, что приводит к развитию ацидоза. Наблюдаемый синдром мальабсорбции возникает вследствие снижения дисахаридазной активности слизистой оболочки кишечника, недостаточное поступление глюкозы с пищей вследствие анорексии является причиной гипогликемии, что в дальнейшем нарушает биохимические процессы с участием глюкозы. При этом также нарушается функция центральной нервной системы, снижается выработка адренокортикотропного и тиреотропного гормонов, что клинически проявляется анорексией, вялостью, адинамией. Анемический синдром, с одной стороны, как полагают исследователи, связан с дефицитом белка, с другой - придается особое значение дефициту фолиевой кислоты в результате анорексии и мальабсорбции. Это приводит к дефициту как основных ингредиентов, необходимых для построения молекулы гемоглобина, так и факторов, обеспечивающих нормобластический тип кроветворения.

Таблица 2.1. Характеристика состояний при белково-калорийной недостаточности
Квашиоркор Маразм

Определение

Алиментарная недостаточность белка при избытке в пищевом рационе углеводов

Резкое истощение организма, дефицит всех ингредиентов, глубокие атрофические изменения органов, систем, скелета, кожных покровов, мышц, задержка психомоторного развития

Этиология

Развитие заболевания обусловлено социально-экономическими причинами:

  • высокими ценами на продукты, богатые белком;

  • доступностью для населения недорогих продуктов питания, богатых углеводами: картофель, рис, маис, бананы;

  • религиозными убеждениями (вегетарианцы);

  • недостаточно высоким культурным уровнем населения (отсутствием знаний в области рационального питания детей);

  • инфекционными заболеваниями, в том числе глистными инвазиями

Развитие заболевания обусловлено социально-экономическими причинами:

  • высокими ценами на продукты;

  • однообразным скудным питанием, а в ряде случаев — голоданием

Клиническая картина

Наблюдается у детей в возрасте 1–4 лет. Задержка роста, отставание в прибавке массы тела, депигментация кожи, наличие трещин, эрозий на коже, дерматозы, желудочно-кишечные расстройства, анемия. Язык яркий, гладкий, лишен сосочков, волосы тусклые, иногда полностью обесцвечиваются. Сухие волосы легко выпадают, оставляя участки облысения. Стул частый, испражнения жидкие, с примесью слизи, содержащие непереваренные кусочки пищи. Дистрофические изменения в центральной нервной системе. Заболевание развивается постепенно, ребенок теряет аппетит, апатичен, малоподвижен, агрессивен, уединен, подолгу остается в застывшей позе, постепенно отказывается ходить. Снижение мышечного тонуса, гипорефлексия. Нарушение терморегуляции (холодные конечности в жаркую погоду)

Снижение массы тела больше чем на 60%, атрофия мышц, подкожно-жировой клетчатки, отставание в росте. Истощение, кахексия. Ребенок с кажущимися удлиненными конечностями, непропорционально большой головой. Кожа сухая, дряблая, неэластичная. Волосы сухие, легко расчесываются и выпадают. Аппетит сохранен, «голодный крик». При длительном истощении атрофия тимуса, полигиповитаминоз, иммунодефицит, отставание нервно-психического развития

Диагностика

Общий анализ крови: мегалобластная анемия. Биохимический анализ крови: снижение альбуминов (меньше 25 г/л), трансферринов, глюкозы, холестерина, амилазы, энтеразы, холинэстеразы, трансаминазы, липазы, активности панкреатических энзимов, дефицит натрия, калия, магния. Проба на толерантность к глюкозе — диабетический тип кривой

Висцеральные белки могут быть в норме (альбумины, трансферрины); дефицит соматических белков

В противоположность квашиоркору маразм (кахексия, чрезмерное исхудание) проявляется у детей разного возраста, в основе - алиментарное голодание, при этом наблюдается дефицит всех ингредиентов. Все патогенетические механизмы, наблюдаемые при квашиоркоре, характерны для маразма. Следует отметить, что при своевременно начатом лечении прогноз в обоих случаях благоприятный, на ранних стадиях возможно обратимое восстановление функций органов и систем. Однако для полного предотвращения и профилактики развития болезней белково-энергетической недостаточности необходимы комплекс широких социально-экономических мероприятий, повышение культурно-образовательного уровня, улучшение медицинского обслуживания населения и широкая пропаганда культуры рационального питания.

У пациентов, страдающих подострыми или хроническими заболеваниями, находящихся на стационарном лечении, часто наблюдаются вторичные формы белково-энергетической недостаточности.

В каждом из типов нарушения белково-энергетической недостаточности выделяют три степени: легкую, среднюю и выраженную.

Крайние степени недостаточности питания устанавливают сравнительно легко, тогда как трудности, сопряженные с диагностикой средних степеней, нередко становятся причиной ошибочных действий врачей.

Белково-энергетическая недостаточность также является ведущим фактором риска не только метаболических расстройств, но и снижения резистентности организма к инфекциям, осложнений и ухудшений исходов послеоперационного периода, затяжного течения заболеваний, более длительного заживления ран и нахождения больного ребенка в клинике. Именно поэтому раннее выявление и предотвращение развития белково-энергетической недостаточности у данной категории больных имеет первоочередное значение.

Для осуществления принципа индивидуализации питания неотъемлемой частью обследования любого ребенка является оценка состояния питания. Достоверно оценить состояние питания больного можно на основании комплексного обследования. В него включают антропометрические и лабораторные исследования, учитывают анамнез жизни и заболевания.

3. Методы оценки статуса питания

Методы оценки статуса питания делят на клинические, антропометрические, лабораторные и инструментальные

3.1. Клинические методы исследования

Клиническое обследование включает:

  • историю развития ребенка;

  • диетологический анамнез;

  • социальные условия.

Для адекватной оценки белково-энергетической недостаточности необходимо собрать полный анамнез и обратить внимание на результаты клинического обследования пациента.

Анамнез

  • Необычный характер диеты.

  • Социальный статус.

  • Прием лекарственных препаратов, витаминов, минеральных добавок.

  • Извращение вкуса.

  • Боли и вздутие в животе.

  • Мышечные боли, судороги, подергивания.

  • Повышенная утомляемость.

  • Снижение умственных способностей.

  • Общая слабость.

Важно определение признаков полигиповитаминозов и признаков белково-энергетических дефицитов (состояние кожи, зубов, слизистых оболочек и ногтей).

Физикальное обследование

  • Выпадение волос.

  • Кератомаляция.

  • Состояние зубов.

  • Кожная сыпь, петехии.

  • Гепатомегалия.

  • Отеки.

  • Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

3.2. Антропометрические (соматометрические) методы исследования

Антропометрические (соматометрические) методы исследования (табл. 3.1) - самые простые и наиболее важные методы определения роста и развития ребенка. Они включают массу, длину/высоту тела, окружность головы (для детей до 2 лет), толщину кожно-жировых складок.

У детей первых двух лет жизни измерение длины тела производится в лежачем положении. У детей старше 2 лет рост измеряют в положении стоя. Однако острые изменения в пищевом статусе могут не отразиться на этом параметре, в то время как масса тела - достаточно чувствительный маркер в оценке пищевых дефицитов, за исключением детей с отеками, асцитом, дегидратацией, большими опухолями. Отношение массы тела к росту помогает дифференцировать задержку роста, выявить степень гипотрофии. Расчет производится путем деления фактической массы тела ребенка на идеальную массу тела для данного роста и умножения результата на 100 (см. табл. 3.1).

Таблица 3.1. Антропометрические измерения оценки статуса питания у детей
Параметры оценки Комментарий по применению

1. Масса тела на момент осмотра, кг

  1. Сравнение с нормативом для данного возраста.

  2. Формула Брока:
    индекс массы тела (ИМТ, кг) = Рост (см) – 100.

  3. Формула Лоренца:
    ИМТ (кг) = Рост (см) – 100 – [Рост (см) – 150/4].

  4. Рекомендуемая масса тела:
    мужчины = Рост (см) – 100 – (Рост – 152)×0,2;
    женщины = Рост (см) – 100 – (Рост – 152)×0,4

2. Рост (длина тела), см

Оценка физического развития детей по длине тела:

  • среднее;

  • ниже среднего;

  • выше среднего;

  • низкое;

  • высокое;

  • гармоничное и негармоничное (с дефицитом либо с избытком массы тела в процентах)

3. Надлежащая (желательная) масса тела

25–75-й процент на основании измерения роста

4. Масса тела и рост в определенном возрасте

Показатели массы тела или роста отмечают на уровне 50-го перцентиля

5. Длина тела/рост в настоящее время

  1. При невозможности измерить рост его можно определить с помощью показателя длины руки:
    Рост = Длина руки (см) + 1,03.

  2. Индекс Кетле:
    Масса/Рост = Масса тела (кг)/Квадрат роста (м2)

6. Окружность головы от подзатылочной ямки до лба

Измеряют у всех детей до 2 лет; может использоваться до 4-летнего возраста

7. Калиперометрия: кожно-жировая складка, мм

Кожно-жировая складка трицепса.
Кожно-жировая складка бицепса.
Кожно-жировая складка щек.
Кожно-жировая складка в области бедер

8. Окружность мышц плеча, см

Окружность мышц плеча = Окружность плеча (ОП) (см) – 0,314 × кожно-жировую складку трицепса (см)

Оценку антропометрических показателей осуществляют следующими способами.

Расчетный (по формулам) метод

  • Индекс Брока отражает дефицит или избыток массы тела в процентном отношении к нормальным средним величинам.

  • Массо-ростовой индекс Коула отражает соотношение линейного роста и массы тела ребенка:

К = (m /50-й центиль массы)/(h /50-й центиль роста) × 100,

где К - массо-ростовой индекс Коула;
m - масса ребенка, кг;
h - рост ребенка, см.

Центиль - процентное распределение показателей среди детей одного пола и возраста. По шкале Стюарта 50-й центиль - "идеальный" средний показатель измеряемой величины у 50 детей из 100.

Оценка массо-ростового индекса Коула:

  • К = 90-109 - норма;

  • К <90 - дефицит массы по отношению к росту;

  • К = 110-120 - избыток массы;

  • К >120 - паратрофия (ожирение).

У детей старше 12 лет оценка статуса питания может проводиться по показателю индекса массы тела или индексу Кетле. Он рассчитывается путем деления фактической массы тела пациента (в кг) на рост (в м), возведенной в квадрат.Оценка статуса питания по показателю индекса массы тела представлена в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Статус питания - оценка по показателю индекса массы тела
Характеристика статуса питания Значение ИМТ

Возрастная норма

19,5–22,9

Пониженное питание

18,5–19,4

Дефицит массы тела I степени

17,0–18,4

Дефицит массы тела II степени

15,0–16,9

Дефицит массы тела III степени

Ниже 15,0

Повышенное питание

23,0–27,4

Ожирение I степени

27,5–29,9

Ожирение II степени

30,0–34,9

Ожирение III степени

40,0 и выше

Нормальное физическое развитие : рост ребенка соответствует его возрасту (±5-10%), а масса тела соответствует росту.

Пропорциональное физическое развитие - длина и масса тела ребенка снижены или повышены в сравнении с возрастной нормой более чем на 10%.

Диспропорциональное физическое развитие отмечается при их несоответствии друг другу:

  • длина тела превышает возрастную норму более чем на 10%, а масса тела соответствует возрасту;

  • длина тела снижена более чем на 10% возрастной нормы, а масса тела соответствует возрасту;

  • длина тела соответствует возрасту, а масса превышает возрастную норму более чем на 10%;

  • длина тела соответствует возрасту, а масса тела снижена более чем 10% возрастной нормы.

Оценка состояния питания пациентов в зависимости от результатов соматометрических показателей представлена в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Статус питания - оценка на основе соматометрических показателей

Сомато-метрические показатели

Физиологи­ческая норма

Степень недостаточности питания

легкая

средняя

тяжелая

1. Процентили физического развития

50-й процентиль

Значение показателей менее 50-го процентиля

Значение показателя между 10-м и 25-м процентилем

Значение показателя ниже 5-го процентиля

2. ИМТ

100%

Снижение ИМТ на 10%

Снижение ИМТ на 20%

<25%

3. Окружность плеча, см

50-й процентиль

Снижение показателя на 5–10% нормы

Снижение показателя на 10–20% нормы

Снижение показателя на >20% нормы

4. Окружность мышц плеча, см

50-й процентиль

Снижение показателя на 5–10% нормы

Снижение показателя на 10–20% нормы

Снижение показателя на >20% нормы

5. Кожно-жировая складка трицепса, мм

50-й процентиль

Значение показателя меньше 50-го процентиля

Значение показателя между 10-м и 25-м процентилем

Значение показателя ниже 5-го процентиля

Параметрический (сигмальный) метод позволяет визуально оценить антропометрический профиль ребенка, уровень его физического развития и пропорциональность телосложения.

При параметрическом построении шкалы разброса антропометрических показателей определяют среднее арифметическое значение и величину среднего квадратичного отклонения (сигмы) в большую или меньшую сторону от среднего.

Считается, что нормальные крайние вариации показателей физического развития соответствуют диапазону четырех квадратичных (стандартных) отклонений - по два сигмальных отклонения ниже и выше среднего арифметического значения, то есть М±2σ.

На основании параметрического анализа предложено оценивать физическое развитие детей в виде профиля роста Мартина: выявляемые у ребенка индивидуальные отклонения значений антропометрических показателей (масса тела, рост, окружность головы и т.д.) выражают в величинах стандартных отклонений каждого показателя от среднего значения и наносят на сетку. Это позволяет визуально оценивать антропометрический профиль ребенка, уровень его физического развития и пропорциональность телосложения.

Непараметрический метод - определение по центильным таблицам и шкалам. Является более объективным показателем физического развития ребенка. Центильные таблицы и шкалы представляют собой процентное распределение признаков или показателей среди детей одного пола и возраста. Обычно используется шкала Стюарта, в которой предусмотрено выделение 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 центилей распределения.

Калиперометрическое исследование - калипером измеряют кожно-жировые складки над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью.

3.2.1. Методика определения толщины кожной складки и окружности плеча

Толщина кожной складки над трицепсом

  • Найти нужный участок руки: калипером по задней поверхности середины плеча "нерабочей" (обычно левой) руки (средняя точка между акромиальным отростком лопатки и локтевым отрезком локтевой кости). Рука ребенка при этом свободно свисает вниз.

  • Оттянуть кожу с подкожной жировой клетчаткой, зажав ткань между большим и указательным пальцами.

  • Калипер наложить на 1 см дистальнее пальцев на середине расстояния между основанием и вершиной кожной складки.

  • Не отпускать кожу во время измерения.

  • Через 2-3 с с точностью до 0,5 мм измерить толщину складки.

  • Повторить измерения до 3 раз, чтобы результаты не отличались более чем на 1 мм, а затем определить среднее значение.

Толщина кожной складки над трицепсом является также интегральным показателем состояния жировых депо организма (см. приложение 4).

Окружность плеча

  • Сантиметровую ленту накладывают горизонтально в средней трети плеча "нерабочей" (обычно левой) руки. Она должна охватывать руку, касаясь кожи, но не сдавливая подлежащие ткани.

  • Измерения следует проводить трижды с точностью до 1 мм, как и при измерении толщины кожной складки.

3.3. Лабораторный метод исследования

В клинической практике наряду с антропометрическими методами все большее значение приобретают критерии лабораторной диагностики (табл. 3.5). Они характеризуют состояние висцерального пула белка и позволяют уточнить степень недостаточности питания. Белковый статус организма определяется состоянием соматического и висцерального пулов. Соматический белок представлен в основном скелетной мускулатурой. Оценка соматического пула белка основана на определении соматометрических показателей. Лабораторные методы оценки пищевого статуса отражают состояние висцерального пула белка - белков крови и внутренних органов, характеризуя состояние белково-синтетической функции печени, органов кроветворения и иммунитета. Информативность биохимических маркеров зависит от скорости синтеза и периода полураспада изучаемого белка.

Короткоживущий белок плазмы крови - преальбумин (транстиретин) - обладает наибольшей чувствительностью. Благодаря короткому периоду полураспада - 2 сут, незначительности пула во внесосудистом пространстве и быстроте синтеза в печени транспортный белок используется для ранней диагностики белковой недостаточности (см. табл. 3.5).

Таблица 3.5. Лабораторные показатели, используемые для оценки статуса питания

Исследуемый материал

Возраст

Норма, г/л

Величина, указывающая на потерю белка, г/л

Примечание

средняя

умеренная

тяжелая

1. Альбумин

0–6 мес

29-55

30-35

20-30

<20

К увеличению концентрации приводят инфузия препаратов, содержащих альбумин, почечная недостаточность, анаболические гормоны.

К уменьшению — беременность, тяжелые ожоги, энтеропатия с потерей белка, отеки, печеночная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелые инфекции

6 мес – 2 года

35-50

30-35

20-30

<20

Старше 2 лет

38-54

30-35

20-30

<20

2. Преальбумин (транстиретин)

150-400

150-200

100-150

<100

Уровень повышается при почечной недостаточности, снижается — при печеночной

3. Лимфоциты (общее число)

0–3 мес
>3 мес

>250×109/л
>180×109/л

120–220×109/л

80–120×109/л

<80×109/л

Может понижаться независимо от характера питания в результате химиотерапии, лучевой терапии, приема глюкокортикоидов, на фоне вирусных инфекций

В оценке висцерального пула белка следующим по значимости является сывороточный альбумин - низкомолекулярный белок, синтезируемый в печени с периодом полураспада 20 дней. Тест используется в повседневной практике как индекс белкового статуса, хотя снижение его концентрации может быть связано не только с недоеданием, но и с травмами, оперативным вмешательством, чрезмерными потерями белка (экссудативная энтеропатия, нефротический синдром), заболеваниями печени, системными воспалительными реакциями. Альбумин рассчитывается в абсолютных цифрах по формуле:

img1

Этот показатель не является достаточно надежным для быстрой оценки адекватности белкового питания. Однако определение содержания сывороточного альбумина необходимо проводить с целью выявления первичной гипоальбуминемии, которая может свидетельствовать о длительном предшествующем белковом голодании и позволяет определить среди больных группы повышенного риска неблагоприятного течения любого заболевания. Между гипоальбуминемией и прогнозом заболевания имеется прямая корреляционная связь. Тяжесть белковой недостаточности может быть оценена также по показателю абсолютного числа лимфоцитов. Определение данного показателя может быть скрининговым тестом оценки висцерального пула белка при отсутствии активного воспаления. По их содержанию можно охарактеризовать состояние иммунной системы, супрессия которой коррелирует со степенью белковой недостаточности. Лимфоциты в количестве 900-1500 клеток/мм2 указывают на умеренную недостаточность питания, а значения меньше 900 клеток/мм2 свидетельствуют о тяжелой степени недостаточности питания. Пропорция и количество Т-лимфоцитов в периферической крови в случае недостаточности питания также снижены, но они восстанавливаются до нормального уровня при возобновленном кормлении. Функция лейкоцитов, секреция антител и уровни комплемента могут быть нарушены.

Абсолютное число лимфоцитов можно определить по формуле:

img2

У детей старше 12 лет и взрослых показатель концентрации креатинина отражает не только адекватность функции почек, но и состояние соматического пула белка (мышечной массы). В случае физических нагрузок она выше, а у истощенных пациентов - ниже. Суточная экскреция креатинина используется для расчета индекса креатинина по росту (ИКР) и по отношению фактической экскреции креатинина (ФЭК) к идеальной (ИЭК) по формуле:

img3

Оценка состояния белкового обмена включает определение экскреции азотистых компонентов мочи, общего азота и определение азотистого баланса. Под термином "общий азот" подразумевают продукты белкового обмена, выводимые с мочой (мочевина, креатинин, аммиак, аминоазот). В этих веществах содержится около 85% азота, поступившего с белками пищи. С учетом того, что 1 г азота содержится в 6,25 г белка, направленность белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм) оценивают исходя из следующей формулы:

img4

Отрицательный азотистый баланс свидетельствует о катаболической фазе патологического процесса. Положительный показатель азотистого баланса говорит о преобладании анаболических процессов в организме, характеризует период роста и восстановления тканей.Кроме этого, в клинической практике в качестве альтернативного метода оценки состояния белкового питания, не зависящего от времени и полноты сбора мочи, а также от экстраренальных потерь азота, используется показатель адекватности белкового питания:

img5

При недостаточном поступлении белка с пищей содержание мочевины в моче уменьшается и происходит снижение показателя адекватности белкового питания соответственно степени недостаточности питания. Оптимальные значения данного показателя находятся в пределах 85-90%.

3.4. Использование инструментальных методов

3.4.1. Методики определения компонентного состава тела

Импедансометрическое исследование состава тела позволяет определить количественное соотношение основных соматических компонентов - жировой и безжировой массы тела. По динамике этих показателей можно контролировать эффективность лечения у детей старше 2 лет и взрослых. У пациентов с тяжелой степенью недостаточности пищевого статуса полученные данные являются недостоверными. Принцип исследования основан на измерении разности электрического сопротивления тканей на высокой и низкой частоте.

Определение состава тела проводится с помощью измерения резистентной и емкостной составляющих импеданса тела. Импеданс - величина, характеризующая сопротивление среды для колебаний различного происхождения. Анализ импеданса проводят четырехэлектродным (тетраполярным) методом с использованием измерительного синусоидального тока с постоянной частотой 50 кГц при силе тока 800 мкА в диапазоне значений импеданса биологического объекта от 1 до 4000 Ом. Импеданс измеряют на низкой (менее 25 кГц) и высокой (до 50 кГц) частотах. К прибору подключены четыре пары электродов, которые накладывают на пациента в положении лежа на спине в состоянии физического покоя. В приборе происходит непрерывное преобразование электрического сопротивления исследуемых участков тела в электрический сигнал и передача полученных данных в персональный компьютер. Для работы программы заносят паспортные данные о пациенте: массу тела, рост, гематокрит, количество эритроцитов, концентрацию в крови ионов калия и натрия.

Полученные результаты выводят на экран монитора компьютера в виде таблиц (изменение показателей в зависимости от времени в графическом изображении), а также в виде линейных диаграмм. В двухкомпонентной модели организма соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать с помощью двух составляющих: тощей или обезжиренной массы и жировой массы. Тощая масса тела является показателем белкового обмена, а жировая масса тела косвенно отражает энергетический обмен. Тощая масса тела состоит из скелетной и гладкой мускулатуры, массы висцеральных органов, клеток опорно-двигательного аппарата. Тощую массу тела дополнительно подразделяют на внеклеточную массу ("воду" жировых клеток) и клеточную массу (матрицу белка). Активность обмена веществ и потребление калорий определяются исключительно клеточной массой тела.

Таким образом, соотношение внеклеточной и клеточной массы представляет весьма пригодный показатель для описания состояния питания на стадии катаболизма.

Дефицит массы тела у части пациентов может быть "замаскирован" задержкой воды и оставаться незамеченным. При голодании наблюдается тенденция к снижению натрия и гемоглобина. Это происходит за счет физиологического увеличения общей воды в организме. Именно поэтому может иметь значение определение тощей массы тела и других соматометрических показателей.

В случае голодания на начальном этапе организм расходует клеточную массу в 80% за счет мышц, в 18% - за счет гемоглобина и в 2% - за счет сывороточного альбумина и жировой массы в соотношении 1,0:2,5. Снижение клеточной массы часто сопровождается увеличением внеклеточной. Если голодание затягивается или осложняется гиперметаболизмом (травма, операция), деструкции подвергается и висцеральный белок, за счет чего обеспечивается до 1/3 общей энергопотребности организма.

В организме человека нормальным уровнем содержания жира является диапазон от 13 до 26% (табл. 3.6). При содержании жира менее 7,5%, как правило, отмечаются дистрофические изменения со стороны внутренних органов, а 3% и менее - необратимые изменения. Компонентный состав тела человека может определяться также денситометрическим, изотопным и ультразвуковым методами. Они требуют специальной аппаратуры и подготовленного персонала, являются дорогостоящими и в рутинной практике не используются.

Степень развития подкожного жира, мышечного слоя, ширины костей оценивают с помощью ультразвукового метода. Рентгенограммы дают возможность измерить толщину жирового слоя, мышц, костей и описать степень минерализации костей, которая влияет на массу скелета.

Таблица 3.6. Масса жировой клетчатки и масса тела без жировой клетчатки

Возраст

Мальчики

Девочки

Без жира, кг

Жир, кг

Процент жира по отношению к массе тела

Без жира, кг

Жир, кг

Процент жира по отношению к массе тела

При рождении

3.06

0.49

14

2.83

0.49

15

6 мес

6

2

25

5.3

1.9

26

12 мес

7.9

2.3

22

7

2.2

24

2 года

10.1

2.5

20

9.5

2.4

20

4 года

14

2.7

16

13.2

2.8

18

6 лет

17.9

2.8

14

16.3

3.2

17

8 лет

22

3.3

13

20.5

4.3

17

10 лет

27.1

4.3

14

26.2

6.4

20

12 лет

34

8

19

32

10

24

14 лет

45

10

18

38

13

25

16 лет

57

9

14

42

13

24

3.5. Функциональные тесты

Дыхательные пробы. Силу дыхательной мускулатуры оценивают по максимальному давлению на вдохе и выдохе. Объем форсированного выдоха за 1 с и пиковая объемная скорость выдоха изменяются при наличии недостаточности питания, отражая силу дыхательной мышцы. Сила дыхательных мышц может быть оценена при помощи тестов с использованием сопротивления дыхательному потоку. Доказана тесная корреляционная связь между этими показателями и общим белком организма, которая быстро снижается после потери белка организмом более 20%.

Прямая мышечная стимуляция включает электрическую стимуляцию приводящей мышцы большого пальца кисти и прямое измерение сокращения, усилия и расслабления, что позволяет вычерчивать частотную кривую силы. Изменения могут быть определены в ранние сроки голодания и при возобновленном кормлении.

Ручная динамометрия измеряет произвольную силу сжатия кисти руки, что отражает состояние нутритивного статуса пациента. Ранние изменения мышечной функции при голодании и возобновленном кормлении можно исследовать с помощью этой методики.

3.6. Скрининговые критерии недостаточности состояния питания

Тяжесть питательных расстройств можно оценить на основании соматометрических и лабораторных показателей (см. табл. 3.5).

В табл. 3.7 представлены показатели в порядке убывания их диагностической значимости. При пониженном питании выделена субклиническая и клиническая стадии. Это вызвано тем, что в отдельных случаях при нормальном показателе массы тела (индекс Брока 0-9%) отмечаются гипопротеинемия и диспротеинемия, являющиеся потенциальной причиной развития осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим нормальный показатель массы тела не может служить единственным параметром для оценки пищевого статуса у детей.

Таблица 3.7. Оценка статуса питания детей

Статус питания

Нормальное питание

Пониженное питание

Питание резко снижено

Субклиническая стадия

Клиническая стадия

Индекс Брока 0–9%

Индекс Брока 0–9%

Индекс Брока 10–30%

Индекс Брока >30%

ЖМ 21±3%

ЖМ 17±2%

ЖМ 15±1%

ЖМ 13±1%

Примечание: ЖМ - жировая масса у детей старше 2 лет в процентах массы тела.Необходимо отметить, что при своевременно начатом лечении прогноз в обоих случаях благоприятный, на ранних стадиях возможно обратимое восстановление функций органов и систем. Однако для полного предотвращения и профилактики развития белково-энергетической недостаточности необходимы комплекс широких социально-экономических мероприятий, повышение культурно-образовательного уровня, улучшение медицинского обслуживания населения и широкая пропаганда культуры рационального питания. Значимость этой проблемы во многом определяется экономическими факторами снижения стоимости лечения, сокращения времени пребывания больных на больничной койке, формированием здорового поколения. Ранняя диагностика, адекватная и объективная оценка питательного статуса детей позволяют в значительной мере сократить сроки на коррекцию выявленных нарушений, обеспечить эффективность профилактических мероприятий в снижении заболеваемости и тяжести течения имеющихся патологических состояний.

4. Диагностика расстройств питания

Педиатр первичного звена медицинской помощи занимает уникальное положение, позволяющее своевременно диагностировать расстройства питания и предотвратить их прогрессирование на ранних стадиях болезни. Первичная и вторичная профилактика включают необходимость скрининга расстройств питания, измерения роста и массы тела как рутинной части мероприятий ежегодного наблюдения. Необходимо активно уделять пристальное внимание выявлению ранних симптомов расстройств питания. Раннее распознавание и лечение расстройств питания могут предотвратить физические и психические последствия нарушений пищеварения, которые приводят к прогрессированию заболевания на поздней стадии. Скрининговые вопросы относительно удовлетворенности внешним видом своего тела нужно задавать всем детям препубертатного возраста и подросткам. Массу тела и рост нужно определять регулярно (предпочтительно в больничном платье, так как для увеличения массы тела могут быть использованы различные предметы). Полученные данные относительно роста и массы тела следует вносить в педиатрические карты роста, для того чтобы определить их задержку, связанную со сниженным употреблением нутриентов.

Индекс массы тела, который сравнивает массу тела с ростом, - полезное измерение, которое может выявить такие расстройства.Современные карты роста позволяют определить и отслеживать изменения в росте, массе тела и индексе массы тела относительно возрастных и популяционных норм (см. приложения). Каждое проявление неадекватной диеты, необычное уменьшение роста и массы тела требуют внимания, так же как задержка роста и массы тела у растущих детей. В каждом из упомянутых случаев при возможных нарушениях питания необходимо наблюдение каждые 1-2 нед, прежде чем ситуация прояснится. Множеством исследований доказано, что многие девочки-подростки обеспокоены избыточной массой тела и неадекватно питаются.

У большинства этих детей и подростков расстройства питания отсутствуют. Опрос родителей может помочь идентифицировать ненормальное отношение к еде или нарушения поведения, хотя родители иногда тоже могут их отрицать. Невозможность диагностировать заболевание на ранней стадии повышает его тяжесть, приводит к дальнейшей потере массы при анорексии или повышает количество случаев обжорства и очищения в случае нервной булимии, что затрудняет лечение расстройств питания. Если подросток обращается к педиатру из-за беспокойства родителей, друзей или школьного персонала по поводу проявления пищевых нарушений, высока вероятность, что подросток действительно имеет нарушения питания в начальной фазе или фазе разгара заболевания (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Возможные находки при физикальном обследовании детей с расстройствами питания
Нервная анорексия Нервная булимия

Брадикардия

Синусовая брадикардия

Ортостатические реакции пульса и кровяного давления

Ортостатические реакции пульса и кровяного давления

Гипотермия

Гипотермия

Сердечный шум (у 1/3 — с пролапсом митрального клапана)

Сердечный шум (пролапс митрального клапана)

Тусклые, утонченные волосы на волосистой части головы

Волосы без блеска

Впалые щеки, болезненная кожа

Сухая кожа

Лануго

Паротит

Атрофия грудных желез (постпубертатная)

Симптом Русселла (мозолистость на суставах от самовызванной рвоты)

Атрофический вагинит постпубертатный

Поражения рта

Отек конечностей

Царапины на нёбе

Потертая, не по размеру одежда

Эрозии зубной эмали

Общая уплощенность

Внешний вид может быть нормален

Холодные конечности, акроцианоз

Различные нарушения ритма сердца

Ниже приведены специфические скрининговые вопросы для диагностики детей, подростков и молодежи с расстройствами питания.

  1. Когда вас взвешивали? Какой у вас был тогда рост? Когда это было?

  2. Когда вас взвешивали в прошлом году? Какой был ваш рост? Когда это было?

  3. Как вы считаете, сколько вы должны весить?

  4. Физические упражнения: сколько, как часто, степень интенсивности. Насколько вы огорчаетесь, когда их пропускаете?

  5. Имеющийся характер диеты: количество, виды пищевых продуктов, жидкость, ограничения.

    • Что вы съели за 24 ч?

    • Подсчет калорий, количество граммов жира. Запретные виды пищи (пища, которую вы избегаете)?

    • Случаи обжорства. Частота, количество, причины?

    • Случаи очистки кишечника. Применение диуретиков, слабительных, диетических пилюль. Привычка к ограничениям, запоры, поносы?

    • Случаи рвоты. Частота, как долго после еды?

  1. Предыдущая терапия. Как долго и какая? Что не помогало?

  2. Семейный анамнез: ожирение, расстройства питания, депрессия, другие душевные расстройства, серьезные случаи жестокого обращения со стороны родителей и других членов семьи.

  3. Данные о менструациях: возраст менархе. Регулярность цикла. Последняя менструация.

  4. Употребление сигарет, медикаментов, алкоголя. Сексуальный анамнез. Данные о сексуальных надругательствах.

  5. Обзор симптомов.

    • Головокружение, обморок, слабость, усталость.

    • Бледность, легкая ранимость и кровоточивость.

    • Непереносимость холода.

    • Выпадение волос, лануго, сухость кожи.

    • Рвота, диарея, запор.

    • Вздутия, метеоризм, боль в животе, изжога.

    • Мышечные судороги, изменение окраски суставов, сердцебиение, боль в груди.

    • Нерегулярность менструаций.

    • Симптомы гипертиреоидизма, диабета, злокачественные новообразования, инфекции, воспалительные заболевания кишечника.

Начальная оценка состояния здоровья у детей и подростков с подозрением на нарушения питания включает верификацию диагноза, определение тяжести состояния, включая медицинский статус и состояние пищеварения, проведение начальной психологической оценки. Каждый из этих начальных шагов может быть предпринят на уровне первичного педиатрического звена.

Нервная анорексия

  • Выраженный страх стать толстым или «набрать вес», даже если масса тела ниже нормы.

  • Отказ поддерживать массу тела на минимально нормальных или более высоких уровнях соответственно возрасту и росту (например, потеря массы тела до <85% ожидаемой у ребенка, находящегося в периоде роста).

  • Нарушение восприятия своего тела, неадекватное влияние массы тела на самооценку или отказ осознать серьезность имеющйся низкой массы тела.

  • Аменорея или отсутствие по крайней мере трех последовательных менструальных циклов (менструации, которые индуцируются эстрогенами, считаются аменореей).

Типы:

  • ограниченный - нет регулярных периодов обжорства и очистки (самоиндуцированной рвоты или применения слабительных и диуретиков);

  • чередование обжорства и очистки - регулярное чередование обжорства и очистки у пациента, который удовлетворяет перечисленным выше симптомам нервной анорексии.

Нервная булимия

  • Регулярные эпизоды обжорства характеризуются:

    • съеданием большего количества пищи в короткий промежуток времени (например, за 2 ч), чем в состоянии съесть большинство людей в сходных обстоятельствах за то же время;

    • чувство утраты контроля еды во время обжорства.

  • Неадекватные компенсаторные механизмы предотвращения набора массы тела, такие как самоиндуцированная рвота, применение слабительных, диуретиков, пост или усиленные физические упражнения.

  • Обжорство или неадекватное компенсаторное поведение в среднем по крайней мере дважды в неделю в течение минимум 3 мес.

  • Формирование самооценки соответственно виду и массе тела.

  • Данные нарушения отмечаются не только во время приступов нервной анорексии.

Типы:

  • очищающая - регулярно вызываются приступы самоиндуцированной рвоты и прием слабительных и диуретиков;

  • неочищающая - применяются другие виды компенсирующего поведения. Например, пост, усиленные физические упражнения без регулярного применения рвоты или медикаментов для очистки.

Нарушения питания, не классифицированные и не соответствующие критериям нервной анорексии и булимии

  • Все критерии нервной анорексии, кроме регулярных менструаций.

  • Все критерии нервной анорексии при нормальной массе тела.

  • Все критерии нервной булимии, кроме обжорства <2 раз в неделю и <3 раз в месяц.

  • Пациент с нормальной массой тела, у которого регулярно наблюдается неадекватное компенсаторное поведение после приема небольших количеств пищи (например, провоцирование рвоты, после того как съел два печенья).

  • Пациент, который регулярно жует и сплевывает большие количества пищи, не проглатывая ее.

  • Регулярные приступы обжорства без неадекватного компенсаторного поведения, характерного для нервной булимии.

Эти критерии сконцентрированы на потере массы тела, нарушении ориентации и поведения и аменорее у пациентов с расстройствами питания. Заметим, что более чем половина детей и подростков с расстройствами питания не полностью отвечают критериям анорексии и булимии, хотя и переживают аналогичные медицинские и психологические проблемы; эти пациенты имеют заболевания, отнесенные к другим неклассифицированным расстройствам питания.

Педиатр должен знать, что пациенты с неклассифицированными расстройствами питания требуют такого же внимания, как и те, которые соответствуют критериям анорексии и булимии.

Пациент, который быстро потерял массу тела, но не полностью отвечает критериям, так как потеря массы тела не ниже 15% по его весу, может быть физически и психически более поражен, чем пациент с выраженным дефицитом массы. Это относится и к растущим детям, у которых не удается обнаружить соответствующий темп набора роста и массы тела, демонстрирующий выраженность явлений недоедания.

Наряду с этим определяются тип и частота очищающего поведения (включающего рвоту и применение слабительных, диуретиков, рвотных и препаратов, реализующихся без рецептов, диетических пилюль, так же как голодание и/или физические упражнения), которые помогают определить степень тяжести нарушений питания у детей и подростков.

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

  • жидкостный и электролитный дисбаланс, гипокалиемию, гипонатриемию, гипонатриемический алкалоз;

  • эзофагит, дентальные эрозии, синдром Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss tears), редко - разрыв пищевода и желудка, аспирационную пневмонию;

  • применение слабительных: дефицит бикарбоната калия, вызывающий метаболический ацидоз, повышение уровня мочевины.

4.1. Медицинские осложнения вследствие ограничения питания

  • Кардиоваскулярные проявления. Электрокардиографические изменения: низкий вольтаж; синусовая брадикардия (вследствие недоедания); инверсия Т-волны; депрессия сегмента ST (от электролитного дисбаланса). Пролонгированный корректированный интервал Q-T нечасто, но может предрасполагать к внезапной смерти. Дизритмии, включая суправентрикулярную и вентрикулярную тахикардию с нагрузкой и без нее. При тяжелом истощении может наблюдаться перикардиальный выпот. Все сердечные осложнения, кроме связанных с ипекакуаной, обратимы и проходят по мере набора массы тела.

  • Гастроинтестинальная система: замедление опорожнения желудка, слабая гастроинтестинальная моторика; запор; вздутия, чувство переполнения; гиперхолестеринемия (вследствие аномального метаболизма липопротеидов); патологические результаты функции печени (вероятно, вследствие жировой инфильтрации). Все изменения обратимы с набором массы тела.

  • Почечные: повышение концентрации азота мочевины в крови (от дегидратации, снижения клубочковой фильтрации), повышенный риск камней в почках; полиурия (вследствие аномальной секреции вазопрессина, редко - частичный несахарный диабет). Общее снижение содержания хлора и калия, вызванное голоданием.

Во время восстановительного питания у 25% могут наблюдаться периферические отеки вследствие повышенной чувствительности к альдостерону и повышенной секреции инсулина (поражения почечных канальцев).

  • Гематологические: лейкопения; анемия; дефицит железа; тромбоцитопения.

  • Эндокринные: синдром эутиреоидной слабости, аменорея, остеопения.

  • Неврологические: кортикальная атрофия, судороги.

Большинство тестов в основном нормальны у пациентов с расстройствами питания, что не исключает серьезной болезни или патологических нарушений. Начальное психологическое исследование должно включать определение уровня фиксированности пациента относительно массы тела и еды, понимание диагноза и желание получить помощь и оценку функционирования пациента дома, в школе и с друзьями, определение других психических расстройств (таких как депрессия, беспокойство и навязчиво-компульсивное поведение), которые могут быть следствием нарушений питания или сопутствовать им.

Реакция пациента на заболевание, отвержение проблем и характер отношения к лечению и выздоровлению могут влиять на проявления заболевания. Педиатр, который чувствует себя достаточно компетентным в проведении начального обследования, должен поощряться к его осуществлению.

В ряде случаев педиатры должны обратиться к соответствующим специалистам и персоналу, которые оказывают психологическую (ментальную помощь), для того чтобы быть уверенными, что проводится полное обследование. Дифференциальный диагноз нарушений питания у подростков приведен ниже.

4.2. Дифференциальный диагноз расстройств питания

  • Злокачественные новообразования, опухоли центральной нервной системы.

  • Гастроинтестинальная система: воспалительные заболевания кишечника, целиакия.

  • Эндокринные заболевания, гипертиреоидизм, гипопитуитаризм, аддисонова болезнь.

  • Депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения, психиатрические заболевания.

  • Другие хронические заболевания и хронические инфекции.

  • Синдром верхней брыжеечной артерии (может также быть следствием нарушений питания).

Педиатры во многих случаях играют важную роль в лечении пациентов, у которых диагностированы расстройства питания. Их задача состоит в медицинских и диетических мероприятиях во взаимодействии с персоналом, осуществляющим психотерапевтические мероприятия, чтобы обеспечить психологическую и психиатрическую помощь. Большинство пациентов могут получать свое лечение амбулаторно.

Некоторые педиатры первичного звена могут оказывать помощь амбулаторно, основываясь на своем опыте и интересе, но многие педиатры общей практики предпочитают при лечении пациентов с анорексией и нервной булимией пользоваться консультацией специалистов.

Педиатры обычно работают совместно с медицинскими сестрами, диетологами и специалистами в области душевного здоровья и другими специалистами, в которых нуждаются больные. Педиатры должны быть осведомлены о множестве осложнений, с которыми они могут столкнуться в амбулаторных условиях. Хотя у большинства пациентов отсутствуют электролитные нарушения, педиатр должен быть осведомлен о возможности гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза вследствие очищающих процедур (включая применение слабительных и диуретиков) и гипонатриемии или гипернатриемии, связанных с регулированием массы тела. Эндокринные нарушения включают гипертиреоидизм, гиперкортицизм и гипогонадотропический гипогонадизм в сочетании с аменореей, которые приводят к долговременной остеопении и затем к остеопорозу. Гастроинтестинальные симптомы вызваны нарушением движений кишечника, злоупотреблением слабительными и повторными кормлениями, которые часты, но иногда опасны и могут потребовать симптоматического лечения. Запоры во время повторного кормления часты, их следует лечить изменениями в диете и с помощью разъяснений. Применение слабительных в этой ситуации должно быть ограничено. Введение в рацион мяса и закусок при нервной анорексии осуществляется постепенно. Постепенно калорийность повышается до 2000-3000 ккал в день. Изменения в порядке приема пищи обеспечивают 2-3-разовый прием белка в течение дня. В приеме пищи должно быть количество белка, содержащееся в 3 унциях сыра, цыпленка, мяса или других источников белка. Дневное потребление жира постепенно увеличивают до 30-50 г в день.

Индивидуальная и семейная терапия особенно важна для долговременного позитивного прогноза у детей младшего возраста и подростков. Доказано, что коррекция недоедания важна для эффективности психотерапии. Психотропные медикаменты эффективны в лечении булимии и предотвращении рецидивов нервной анорексии у взрослых.

4.3. Критерии для госпитализации детей, подростков с расстройствами питания

Нервная анорексия

  • <75% должной массы тела или продолжающаяся потеря ее на фоне лечения.

  • Отказ от еды.

  • Жир тела <10%.

  • Частота сердечных сокращений <50 в минуту днем, <45 в минуту ночью.

  • Систолическое давление менее <90.

  • Ортостатические изменения пульса (>20 в минуту и кровяное давление >10 мм рт.ст.).

  • Температура ниже <96 oF (35,6 oС).

  • Аритмия.

Нервная булимия

  • Обмороки.

  • Калий сыворотки <3,2 ммоль/л.

  • Хлориды сыворотки <88 ммоль/л.

  • Эзофагальные «слезы» (синдром Мэллори-Вейсса).

  • Сердечная аритмия, включая удлиненный интервал Q-T .

  • Гипотермия.

  • Риск суицида.

  • Упорная рвота.

  • Гематемезис.

  • Неэффективность амбулаторного лечения.

Эти критерии свидетельствуют, что госпитализация необходима по медицинским показаниям, при неудачном амбулаторном лечении, для достижения медицинского, диетического улучшения. Госпитализация обеспечивает адекватный набор массы тела у детей, медицинскую стабилизацию, безопасные и здоровые навыки питания, улучшает прогноз. Поскольку пациенты, которые лечатся в стационаре, гораздо менее упитаны, чем амбулаторные пациенты, чаще встречаются более серьезные проблемы. Они включают возможные метаболические, кардиологические и неврологические осложнения. Особо отметим синдром перекармливания, который встречается у очень истощенных пациентов, получающих восстановительное питание в крайнебыстрых темпах. Синдром перекорма включает кардиоваскулярные, неврологические и гематологические осложнения, связанные с перемещением фосфатов из экстрацеллюлярного в интрацеллюлярное пространство, которое находится в состоянии дефицита фосфора в результате истощения. Для предотвращения синдрома повторного питания необходимо соблюдать медленные темпы восстановительного питания с возможными добавками фосфора у тяжело истощенных детей и подростков. Программа лечения разработана, чтобы обеспечить промежуточный уровень помощи для пациентов с расстройствами питания, которые нуждаются в уровне лечения, превышающем амбулаторный. В некоторых случаях такая программа применяется, чтобы избежать госпитализации, а более часто - на переходном этапе от госпитальной до амбулаторной помощи.

Педиатр может играть активную роль в разработке объективных, основанных на доказательствах критериях перевода пациента с одного уровня оказания медицинской помощи на другой. Дополнительные исследования требуются, чтобы прояснить ряд других вопросов, таких как применение парентерального питания во время повторного кормления, а также чтобы разработать рекомендации, основанные на доказательствах.

5. Профилактика расстройств питания

Профилактика расстройств питания может иметь место на практическом и общественном уровне. Педиатры первичного звена могут помочь семьям и детям применять правила должного питания и психологические меры, предупреждающие нездоровый акцент на массе тела и питании.

На социальном уровне общепризнано, что изменения в культурном аспекте отношения к массе тела и диете необходимы для уменьшения количества детей и подростков с расстройствами питания.

Педиатры могут работать в местных сообществах, на региональном, государственном и национальном уровнях, чтобы изменить культурные влияния, которым подвергаются дети и подростки.

Педиатры могут также помогать поддерживать все защитные усилия, которые направлены на то, чтобы дети и подростки с нарушениями питания получали необходимую помощь.

6. Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП), минуя желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), используют только при невозможности проведения энтерального (ЭП). ПП у детей применяют:

  • при нефункционирующем ЖКТ;

  • необходимости временного исключения ЖКТ из пищеварения (например, опасность расхождения швов в раннем послеоперационном периоде);

  • невозможности обеспечения необходимыми нутриентами и энергией при адекватном питании через рот или зонд.

Противопоказания к проведению ПП:

  • шок и острая некомпенсированная кровопотеря;

  • гиповолемия;

  • декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;

  • анафилаксия или аллергическая реакция на его составляющие.

Использование ПП - одно из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии в ранние сроки после оперативного вмешательства.

На сегодняшний день выделяют:

  • полное ПП - одновременное использование всех составляющих клинического питания: аминокислот, жировых эмульсий (ЖЭ), углеводов, микроэлементов, витаминов;

  • дополнительное (смешанное , неполное ) ПП - дополнительное использование ПП к недостаточному ЭП, может осуществляться как через центральные, так и через периферические вены.

Парентеральное питание может быть проведено через:

  • катетер в центральной вене - центральное ПП;

  • канюлю, введенную в периферическую вену, - периферическое ПП (в таких случаях необходимо использование изо-/гипоосмолярных растворов).

Центральное ПП больше подходит для детей с планируемой продолжительностью его более 2 нед.Венозные доступы для длительного ПП:

  • стандартный центральный катетер;

  • периферически имплантируемый центральный катетер;

  • туннелируемый центральный венозный катетер;

  • внутривенный порт.

Перед началом проведения ПП желательно оценить нутритивный статус пациента, включая антропометрические измерения, а также потребности в нутриентах и энергии (метод непрямой калориметрии или расчетные формулы).

Перед проведением ПП необходимо восстановить водно-электролитный баланс организма, нормализовать кислотно-основное состояние, улучшить реологию и микроциркуляцию крови, устранить гемодинамические и волемические нарушения.

Назначение ПП на период менее 24 ч в сутки называется циклическим ПП. Это позволяет обеспечить пациенту больше физической активности и делает более гибким режим ПП.

Необходимое условие для циклического ПП - хорошо закрепленный центральный катетер (для продолжительного ПП оптимальны катетеры длительного использования Бровиака, Хикмана). Этот метод применим к детям разного возраста, а также начиная с массы тела малыша 5 кг. Общий объем жидкости, вводимый ребенку парентерально, обеспечивается солевыми растворами, кровезаменителями, растворами аминокислот, ЖЭ, глюкозой. Предпочтительно круглосуточное введение растворов для парентерального питания. Расчет калорийности и состава макронутриентов производится с учетом особенностей энергетического и белкового обмена у пациента, возраста, наличия изменений обмена веществ, количества и качества экскретов. Потери жидкости и электролитов со стулом или рвотой должны строго фиксироваться и полностью компенсироваться.

Соотношение компонентов в ПП должно приближаться к естественному, то есть углеводы - 50%, аминокислоты - 20%, жиры - 30%.

6.1. Основные компоненты парентерального питания

6.1.1. Глюкоза

Углеводы - самый необходимый источник энергии для организма. Они дают быструю утилизацию и хорошую растворимость в воде, к тому же хорошо смешиваются с другими субстратами, микроэлементами, витаминами. Рекомендуется, чтобы за счет глюкозы обеспечивалось 60-75% небелковых калорий.

У новорожденных начинают инфузию декстрозы (Глюкозы♠) с 4-8 мг/кг в минуту. Максимальная оксидация глюкозы у новорожденных составляет 8,3 мг/кг в минуту (12-18 г/кг в сутки) начиная с рождения (табл. 6.1).

У здоровых новорожденных и детей до 2 лет необходимо следить за уровнем глюкозы, чтобы уровень не превышал 18 г/кг в сутки (13 мг/кг в минуту). Избыток введенной декстрозы (Глюкозы♠) может лежать в основе развития гипергликемии. Помимо этого, возможны увеличение липогенеза и откладывание жировой ткани с одновременным развитием стеатоза в печени.

Таблица 6.1. Рекомендуемые потребности детей в основных нутриентах и энергии (на килограмм массы тела в сутки)
Возраст ребенка Белки, г/кг в сутки Жиры, г/кг в сутки Углеводы, г/кг в сутки Энергия, ккал/кг в сутки

Новорожденные

1,5–4,0

3-4

18

110-120

До 1 года

1-2.5

3-4

16-18

90-100

1–2 года

1-2

2-3

12-14

75-90

3–6 лет

1-2

2-3

10-12

75-90

7–12 лет

1-2

2-3

<12

60-75

13–18 лет

1-2

2-3

<10

30-60

Значительное повышение глюкозы увеличивает продукцию СО2 и минутную вентиляцию, а также замедляет метаболизм белков. Скорость введения декстрозы (Глюкозы♠) должна быть ниже 18 г/кг в сутки: от 2 мг/кг в минуту у подростков, до 8 мг/кг в минуту у новорожденных и детей раннего возраста (или диапазон от 3 до 11,5 г/кг в сутки).

Для ПП у детей используют 10 и 20% растворы декстрозы (Глюкозы♠). У новорожденных до 1 года используют растворы декстрозы (Глюкозы♠) из расчета 8-13 г/кг в сутки, старше 1 года - 7-10 г/кг в сутки. С целью предотвращения осложнений необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, а также соблюдать скорость инфузии - не более 0,5-0,6 г/кг массы тела. Характеристика используемых растворов декстрозы (Глюкозы♠) представлена в табл. 6.2.

Таблица 6.2. Растворы декстрозы (Глюкозы♠)
Концентрация, % Калорийность, ккал/л Осмолярность, мосм/л

10

400

555

20

800

1110

6.1.2. Жиры

ЖЭ в программе ПП - важная часть терапии. Современные рекомендации определяют обеспечение ЖЭ - 25-40% небелковых калорий.

Жиры, или липиды, - это нерастворимые в воде органические вещества, к числу которых относят органические жирные кислоты (ЖК), которые являются структурными элементами как свободных жиров, так и липидов мембран клеток, а также принимают участие в синтезе многочисленных гормонов и биологически активных веществ: простагландинов, тромбоксанов, простациклинов, лейкотриенов и т.д.

ЖЭ - наиболее эффективный энергетический компонент, что обусловлено их высокой энергетической ценностью (9,3 ккал/г).

Преимущества использования липидов

  • Источник энергии - 9,3 ккал/г.

  • Создание запасов энергии (триглицериды в жировой ткани).

  • Формирование изолирующего слоя и защита органов.

  • Формирование мембран (липиды и белки):

    • плазматическая мембрана;

    • миелиновая оболочка нервного волокна (изолятор);

    • поверхность клетки (глицерофосфаты).

  • Иммунная функция (гликолипиды).

  • Модуляция иммунной функции (предшественники эйкозаноидов, например простагландинов).

  • Предшественники стероидных гормонов, желчных кислот и витамина D.

  • Высокая калорийность при меньшем объеме жидкости.

  • Осмотическая неактивность.

  • Высокое содержание мононенасыщенных (ЖК).

У детей, помимо белков, очень важна роль полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые способствуют развитию и стабилизации клеточных мембран, нервной ткани, зрительного аппарата.

Одновременно они являются предшественниками эйкозаноидов, к числу которых относятся тромбоксаны, простациклины, простагландины и лейкотриены - посредники и регуляторы обменных процессов в клетках. ПНЖК не синтезируются, а поступают извне в организм. Необходимое для ребенка количество незаменимых ЖК, обеспечивающих формирование жизненно важных структур в начальный период жизни, содержит материнское молоко.

Как известно, ПНЖК подразделяют на две группы: ω-6 (линолевая, арахидоновая ЖК) и ω-3 (ω-линоленовая, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая ЖК). Основные источники ПНЖК семейства ω-6: растительные масла - подсолнечное, кукурузное, льняное, конопляное, соевое, хлопковое и рыбий жир.

За последние десятилетия изучены положительные свойства оливкового масла, также богатого мононенасыщенными ЖК (ω-9). Последние исследования важности ЖК семейств ω-6 и ω-3 показали ценность рыбьего жира, источника ω-3 ЖК с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой, что позволило разработать ЖЭ нового поколения, впервые представленную на конгрессе Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г. Новая 20% эмульсия липидов - жировые эмульсии для парентерального питания (СМОФлипид♠) - представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20% ПНЖК. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными ЖК (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась как для кратковременного, так и для длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества: снижение риска, связанного с большим количеством ПНЖК, например усиления перекисного окисления липидов, угнетение синтеза гомологичных незаменимых ЖК, изменения строения клеточных мембран.

Состав новой ЖЭ последнего поколения представлен в табл. 6.3.

Таблица 6.3. Состав жировой эмульсии последнего поколения

30% соевого масла

Надежный источник незаменимых ЖК

30% среднецепочечных триглицеридов

Среднецепочечные триглицериды

25% оливкового масла

Обеспечение мононенасыщенными ЖК, особенно олеиновой

15% рыбьего жира

Ценный источник ω-3 ЖК с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой)

Дополнительно

Витамин Е (приблизительно 200 мг/л α-токоферола)

ЖЭ нового поколения создана с целью обеспечения необходимого количества ПНЖК; снижения нагрузки ω-6 ПНЖК; обеспечения очень длинноцепочечными ω-3 ЖК: эйкозапентаеновой кислотой и докозагексаеновой кислотой. В эмульсии технологически уменьшено соотношения ω-6:ω-3 ЖК; снижено количество полиненасыщенных жирных кислот мононенасыщенными жирными кислотами (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Состав жирных кислот в жировой эмульсии последнего поколения (примерное содержание)

Насыщенные жирные кислоты, %

С8:0

Каприловая кислота

16.3

С10:0

Каприновая кислота

11.4

С16:0

Пальмитиновая кислота

9.2

С18:0

Стеариновая кислота

2.7

Мононенасыщенные жирные кислоты, %

С18:1

Олеиновая кислота

27.8

Полиненасыщенные жирные кислоты, %

С18:2 ω-6

Линолевая кислота

18.7

С18:3 ω-3

ω-Линоленовая кислота

2.4

С20:4 ω-6

Арахидоновая кислота

0.5

С20:5 ω-3

Эйкозапентаеновая кислота

2.4

С22:6 ω-3

Докозагексаеновая кислота

2.2

Известно, что витамин Е - высокоэффективный антиоксидант, который поддерживает целостность клеточных мембран, подавляя перекисное окисление липидов.

ПНЖК более чувствительны к оксидации, чем мононенасыщенные ЖК и насыщенные ЖК. Скорость пероксидации ненасыщенных ЖК напрямую связана с количеством двойных связей. Следовательно, потребность в витамине Е возрастает с увеличением потребления ПНЖК. В рекомендациях по дозированию витаминов ежедневная потребность в α-токофероле установлена на уровне 10 мг. В недавно изданном руководстве по лечебному питанию дозы витамина Е для парентерального введения заметно выше рекомендуемых. Для пациентов в критическом состоянии для парентерального введения рекомендована суточная доза витамина Е в диапазоне от 50 до 200 мг.

Соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 у предшественников играет важную роль в фармакологических эффектах конечного профиля эйкозаноидов. Указанное соотношение в эмульсиях на основе соевого масла для парентерального введения, а также в физических и структурированных смесях средне- и длинноцепочечных триглицеридов составляет 7:1, а в эмульсиях на основе оливкового масла - 9:1. Согласно современным рекомендациям соотношение ЖК семейств ω-6 и ω-3 в ЖЭ должно составлять от 4:1 до 2:1 (табл. 6.5).

Таблица 6.5. Соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 в жировых эмульсиях
Жировая эмульсия Соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3

Рекомендации

4:1–2:1

Жировая эмульсия на основе соевого масла

7:1

Жировая эмульсия, содержащая среднецепочечные/длинноцепочечные триглицериды

7:1

Жировая эмульсия на основе оливкового/соевого масел

9:1

Жировые эмульсии для парентерального питания (СМОФлипид♠) (примерно)

2.5:1

На сегодняшний день общепринятым ЖЭ на основе соевого масла известна альтернатива в виде жировых эмульсий со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) и длинноцепочечными триглицеридами (ДЦТ). СЦТ состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода, ДЦТ - с 16-20 атомами углерода. Клинические эффекты от применения смеси СЦТ и ДЦТ не отличаются от применения эмульсий на основе ДЦТ.

При проведении полного ПП новорожденным в возрасте до 3 мес назначают ЖЭ из расчета 3-4 г/кг массы тела (скорость введения - не более 0,13-0,17 г/ кг в час), от 3 мес до 1 года из расчета 2-3 г/кг в сутки (0,08-0,13 г/кг в час). Следует помнить, что минимальное обеспечение линолевой кислотой℘ новорожденных - 0,25 г/кг в сутки, детей от 1 года - 0,10 г/кг в сутки.

При использовании ЖЭ нового поколения новорожденным и детям раннего возраста рекомендована начальная доза от 0,5-1 г жира/кг массы тела в сутки с последующим увеличением на 0,5-1 г жира/кг массы тела в сутки до 3 г жира/кг массы тела в день, при этом рекомендовано не превышать суточную дозу более 3 г жира/кг массы тела в сутки, что соответствует 15 мл жировых эмульсий для парентерального питания (СМОФлипида♠)/кг массы тела в день. Скорость инфузии не должна превышать 0,125 г жира/кг массы тела в час.

В свете современных позиций ЖЭ рассматриваются как важная и неотъемлемая часть ПП, являясь необходимым источником энергии, а для пациентов раннего возраста, находящихся на ПП в течение длительного времени, - источником незаменимых жирных кислот. В связи с этим проведение программ полного ПП у детей, особенно первого полугодия жизни, без включения ЖЭ следует рассматривать как неполноценное и несбалансированное.

6.1.3. Аминокислоты

У детей раннего возраста потребность в белках значимо выше, чем у взрослых, что связано с высокими темпами роста и развития детского организма (см. табл. 6.1).

Главное современное требование, предъявляемое к растворам аминокислот, - обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме ребенка (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин).

Для питания грудных детей, безусловно, самым подходящим по своему составу считается белок грудного молока. Аминокислотный состав женского молока характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот (около 50%), в том числе таурина.

У новорожденных понижена активность фермента фенилаланингидроксилазы, обеспечивающего превращение в печени фенилаланина в тирозин. Именно поэтому использование аминокислотных препаратов для взрослых приводит к избытку фенилаланина и дефициту тирозина. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, при этом концентрация ароматических аминокислот снижена. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию центральной нервной системы. Таурин, синтезируемый в организме новорожденных из цистеина, также является незаменимой аминокислотой. Указанная аминокислота участвует в очень важных физиологических процессах у детей, в частности в регуляции входящего кальциевого тока, возбудимости нейронов, стабилизации мембран. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот длинной цепи без участия желчных кислот.

Рекомендации по потреблению белка различны по возрасту: у доношенных новорожденных - от 2,2 до 3,5 (4) г/кг в сутки, у детей до 3 лет - до 2,5 г/ кг, с 3-5 лет - от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет - от 1-2 г/кг массы тела. При введении азотистых веществ парентеральным путем следует учитывать, что 1-2 г аминокислот примерно эквивалентны 1 г белка. Особое внимание данному соотношению следует уделять у детей с высокими потребностями.

При расчете потребностей в белке, помимо физиологической нормы для данного срока гестации и возраста, учитываются возможные повышенные потребности: у недоношенных детей и детей, имеющих повышенный распад белка (при наличии системной воспалительной реакции, в критических ситуациях, в том числе при глубоких ожогах), потребность может составлять до 4-4,5 г/кг массы тела.

Исследование по изучению эффективности дополнительного использования глутамина у детей, находящихся на парентеральном питании, показали его положительные стороны [43]. Объектом исследования (n =40, 2-15 лет) были дети с тяжелыми сочетанными и термическими травмами. У детей, получавших глутамин в программе парентерального питания, отмечено снижение продолжительности нахождения на механической вентиляции, в среднем на 3 сут на фоне более быстрой нормализация уровня белка, чем в группе детей, не получавших глютамин. Рекомендовано дополнительное использование глутамина в схеме ПП детям из расчета 1,5-2,0 мл/кг в сутки.

6.1.4. Витамины и микроэлементы

При ПП необходимо использовать витамины и микроэлементы в возрастных потребностях (табл. 6.6, 6.7).

Таблица 6.6. Рекомендованные ежедневные витаминные потребности при парентеральном питании
Витамин Недоношенные дети Младенцы Дети

А, мкг

75-300

300-750

450-1000

D, МЕ

200-500

100-1000

200-2500

Е, мг

3-15

3-10

10-15

К, мкг

5-80

50-75

50-70

В1, мг

0.1-0.5

0.4-0.5

1.5-3.0

В2, мг

0,15–0,30

0.4-0.6

1.1-3.6

В6, мг

0,08–0,35

0.1-1.0

1.5-2.0

В12, мкг

0.3-0.6

0.3-3.0

3-100

С, мг

20-40

25-35

20-100

Фолиевая кислота, мкг

50-200

20-80

100-500

Биотин℘, мкг

5–30

35-50

150-300

Никотиновая кислота (Ниацин♠), мг

0.5-2

6-8

5-40
Таблица 6.7. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании
Микроэлемент Недоношенные дети Младенцы Дети

Железо, мкг

100-200

50

100-2500

Цинк, мкг

300-500

100-250

1000-5000

Медь, мкг

20-50

20-30

200-300

Селен, мкг

1-2

2-3

30-60

Марганец, мкг

1-10

1-10

50-250

Молибден, мкг

0,25–2

0,25–10

50-70

Хром, мкг

0,25–3

0,25–2

10-20

Йод, мкг

1–1,5

1-5

50-100

Фтор, мкг

-

20

20

Водорастворимые витамины рекомендовано совмещать с растворами декстрозы (Глюкозы♠) и аминокислот, жирорастворимые витамины в составе липидов.

При длительном применении ПП нередко наблюдается дефицит тиамина. Другой проблемой оказывается дефицит рибофлавина, который на треть разрушается под влиянием света, особенно при фототерапии. Дефицит рибофлавина приводит к нарушениям функции эпителия (гиперемия и отек слизистых оболочек рта и гортани, хейлоз, стоматит, глоссит, себорейный дерматит) и нормоцитарной анемии. Клинический симптомокомплекс, связанный с недостатком биотина, характеризуется дерматитом, алопецией и повышенной возбудимостью.

Сегодня на отечественном рынке представлены следующие препараты витаминов и микроэлементов, рекомендуемые для использования как во взрослой, так и в детской практике.

  • Поливитамины [парентеральное введение] (Солувит Н♠) (водорастворимые витамины) добавляют в дозе 10 мл в сутки для детей старше 1 года. Для новорожденных и детей грудного возраста - из расчета 1 мл/кг в сутки.

  • Поливитамины [парентеральное введение] (Виталипид Н детский♠) (жирорастворимые витамины) добавляют к ЖЭ 10 или 20% не ранее чем за 1 ч до начала инфузии в дозе 10 мл в сутки для детей до 11 лет. Недоношенным и новорожденным детям назначают в суточной дозе из расчета 4 мл/кг в сутки.

  • Некоторые витамины химически нестабильны, так как они распадаются под воздействием ультрафиолетового света (витамины А, В2) или окисляются на воздухе и разрушаются с образованием щавелевой кислоты (витамин С), которая, взаимодействуя с кальцием, образует нерастворимый оксалат кальция или адсорбируется в пластиковый матрикс контейнера или инфузионной системы (витамин А). По этой причине витамины надо добавлять в систему непосредственно перед инфузией. ЖЭ предохраняет витамины от разрушительного воздействия ультрафиолетового света.

Внутривенное назначение препаратов железа в режимах ПП не рекомендуется, поскольку сопряжено с большим количеством побочных эффектов. Избыток железа сопровождается высоким риском развития грамотрицательной септицемии. Железо обладает выраженными антиоксидантными свойствами, и его назначение повышает потребность в других антиоксидантах, особенно в витамине Е. С осторожностью следует решать вопрос о назначении железа недоношенным детям.

Для оценки обеспеченности железом следует определять железосвязывающую способность сыворотки, процент насыщения и уровень ферритина. Инфузии препаратов железа назначают отдельно от ПП, железо - в форме комплекса с глюконатом.

Среди всех микроэлементов для нормального функционирования органов и систем ребенка особое значение имеют цинк, селен и медь, как обязательные компоненты антиоксидантной системы - комплекса микроэлементов [парентеральное введение] (Аддамеля Н ♠).

В 1 мл препарата содержится:

  • хлорид хрома 5,33 мкг (0,2 мкмоль хрома);

  • хлорид меди 0,34 мкг (20 мкмоль меди);

  • хлорид железа 0,54 мкг (20 мкмоль железа трехвалентного);

  • хлорид марганца 99,0 мкг (5 мкмоль марганца);

  • молибдат натрия 4,85 мкг (0,2 мкмоль молибдена);

  • селенит натрия 10,5 мкг (0,4 мкмоль селена);

  • хлорид цинка 1,36 мкг (100 мкмоль цинка);

  • йодид калия 16,6 мкг (1 мкмоль йода);

  • фторид натрия 0,21 мкг (50 мкмоль фтора).

У взрослых рекомендовано 10 мл комплекса микроэлементов [парентеральное введение] (Аддамеля Н♠) добавить к растворам аминокислот или декстрозы (Глюкозы♠). Для детей с массой тела 15 кг и более рекомендуемая доза комплекса микроэлементов [парентеральное введение] (Аддамеля Н♠) составляет 0,1 мл/кг.

Французский профессор К. Solassol в середине 70-х гг. ХХ в. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, ЖЭ и растворов декстрозы (Глюкозы♠) в одном пакете ("три в одном"), который в настоящее время нашел широкое применение в клинической практике, в том числе и у детей.

На сегодняшний день в детской практике при проведении ПП используется как раздельная методика (флаконная), так и многокомпонентные контейнеры - препараты "все в одном" (рис. 6.1).

img6
Рис. 6.1. Традиционная система нескольких флаконов и система "все в одном"

Использование многокомпонентных контейнеров рекомендовано с 2 лет, так как они не содержат в своем составе всех необходимых незаменимых аминокислот.

Система "все в одном" ("три в одном") представляет собой раствор, в котором все компоненты парентерального питания смешиваются в одном контейнере.

Смеси "все в одном" - это парентеральные питательные растворы, содержащие воду, глюкозу, 15-20 аминокислот, липиды, 10-12 электролитов. Комплексы витаминов и микроэлементов не входят в состав препаратов "три в одном", поэтому их следует добавлять в многокомпонентные контейнеры перед использованием. Стабильность означает, что смесь через конкретный период времени сохраняет определенные физико-химические свойства, как и в начале применения. Ее особенности:

  • устойчивый размер липидных частиц;

  • отсутствие осаждения нерастворимых комплексов, образующихся из компонентов смеси;

  • доступность всех компонентов;

  • отсутствие химических реакций между компонентами.

Преимущества системы "все в одном":

  • экономия средств в процессе приготовления, эксплуатации и доставки;

  • лучшая утилизация нутриентов и их ассимиляция;

  • легкость введения;

  • благодаря меньшему числу переходников, более легкой смене флаконов (бутылок) и более простым манипуляциям снижается частота возникновения сепсиса.

6.2. Осложнения парентерального питания

ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных вен. В данной ситуации возникает опасность возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, легочных эмболий, септического эндокардита. В связи с этим при проведении ПП требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Это и осложнения, связанные с необходимостью центрального венозного доступа, и возможность жировой эмболии при применении ЖЭ, и возникновение осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов.

При длительном ПП (более 2 нед) отмечают атрофию клеток слизистой оболочки ЖКТ, подавление выработки кишечных ферментов, секреторного иммуноглобулина А. Следствием данных процессов оказывается быстропрогрессирующее нарушение процессов пищеварения и всасывания, что дополнительно, помимо основного заболевания, ведет к питательной недостаточности и ослаблению иммунорезистентности организма. При этом значительно возрастает проницаемость кишечной стенки для бактерий, микроорганизмов, их токсинов, возникает угроза попадания их в кровь. Для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы и других желез пищеварительного тракта необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ.

Осложнения парентерального питания

  • Технические осложнения (связанные с катетером):

    • воздушная эмболия;

    • повреждение подключичной артерии;

    • пневмоторакс;

    • гемоторакс;

    • повреждение сонной артерии;

    • тромбоэмболия;

    • смещение катетера;

    • повреждение плечевого сплетения.

  • Септические осложнения (инфекция места стояния катетера, катетер-ассоциированный сепсис). Осложнения, связанные с катетеризацией центральных вен, могут быть разделены на:

    • ранние, относящиеся к процедуре введения;

    • поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров.

  • Метаболические осложнения:

    • гипергликемия;

    • гипогликемия;

    • сдвиги водно-электролитного баланса;

    • гипофосфатемия;

    • жировая инфильтрация печени;

    • холестаз.

6.2.1. Технические осложнения

Возможные осложнения, вызванные установкой катетера, включают пневмоторакс, гемоторакс, жидкость в средостении, повреждение артерии, образование гематомы, артериовенозную фистулу, воздушную эмболию, эмболию катетера, сердечную перфорацию и тампонаду. При длительном использовании катетера возможны венозный тромбоз, смещение катетера, перфорация перикарда или плевры и вытекание раствора для ПП.

Использование чрескожных центральных катетеров дает меньше осложнений, чем хирургическое наложение венозных катетеров.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское ультразвуковое исследование анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента.

При закупорке катетеров можно использовать урокиназу, 70% этанол - в зависимости от причины закупорки.

6.2.2. Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением при катетеризации центральных вен.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

  • инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;

  • инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;

  • бактериемию и сепсис, связанные с катетером, - наиболее опасные осложнения катетеризации центральных вен.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

  • Местные признаки включают покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.

  • Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфебрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, боли в животе или при глотании.

6.2.3. Катетер-ассоциированные осложнения при парентеральном питании

С-реактивный белок - белок воспаления, однако при адекватной нутритивной поддержке отмечается динамика к его снижению с одновременным ростом транстиретина.

К наиболее важным мерам относят полную барьерную профилактику в процессе введения катетера, асептическую обработку всех соединений и смену перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколами.

6.2.4. Метаболические осложнения

Метаболические осложнения ПП представлены в табл. 6.8.

Таблица 6.8. Метаболические осложнения парентерального питания
Дефицит Предупреждение и лечение

Электролитов: К, Mg, P, Ca

Контроль уровня в плазме и моче предотвращает состояние истощения

Микроэлементов: Fe, Zn, Cu, Se и др.

Контроль признаков дефицита (изменения кожи и анализов крови), адекватное обеспечение

Витаминов: В1, В2, В6, В12, А, Е

Контроль признаков дефицита, фолиевой кислоты, адекватное обеспечение

Незаменимых жирных кислот

Использование 20% жировой эмульсии III поколения (полиненасыщенные жирные кислоты, ω-3, ω-6)

Водные и электролитные нарушения

Адекватный контроль водного и минерального обмена

Повышение азота мочевины и метаболический ацидоз, избыточное количество вводимых аминокислот

Перерасчет потребностей в белке, снижение количества вводимых аминокислот

Гипергликемия и гипогликемия

Непрерывное полное парентеральное питание и при необходимости инфузия инсулина

Гиперкальциурия

Отмена витамина D, гимнастика

Гипертриглицеридемия

Контроль уровня сывороточного липида и регулирование дозировки жировых эмульсий в соответствии с толерантностью

Печеночный стеатоз

Понижение приема углеводов, недопущение гипералиментации, циклическое парентеральное питание

Холестаз

Стимуляция кишечника (энтеральное питание), предупреждение чрезмерного роста бактерий, таурин, уродезоксихолевая кислота, холестокинин, витамин Е

Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит

Ранний прием энтерального питания, таурин, уродезоксихолевая кислота, холецистокинин

Остеопатия

Регулирование дозировки витамина D

При проведении ПП с целью предотвращения осложнений рекомендовано:

  • донаторы энергии (углеводы и липиды) вводить одновременно с источниками азота (аминокислоты);

  • не превышать скорость инфузий: для декстрозы (Глюкозы♠) - 0,5-0,6 г/кг в час, для ЖЭ - 0,15-0,17 г/кг в час (скорость зависит от состава ЖЭ - ДЦТ до 0,1 г/кг в час, ДЦТ/СЦТ до 0,15 г/кг в час), для аминокислот - 0,1-0,15 г/кг в час;

  • гиперосмолярные растворы вводить в центральную вену (выше 380 мосм/л);

  • инфузионные системы для парентерального питания менять каждые 24 ч;

  • при проведении полного парентерального питания совместное введение донаторов энергии и источника азота (азот/небелковые калории - 1/148-1/158). За счет декстрозы (Глюкозы♠) должно обеспечиваться 50-60% небелкового обеспечения, за счет жира - 35-40%, белковых калорий - 12-15%.

7. Энтеральное питание

В настоящее время ЭП признается более физиологичным способом введения нутриентов в организм ребенка.

ЭП в практике интенсивной терапии должно удовлетворять по крайней мере следующим критериям:

  • быть безопасным, процесс усвоения должен сопровождаться минимальными побочными эффектами;

  • полностью удовлетворять организм ребенка в макро- и микронутриентах.

Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) - введение питательных смесей специального заданного состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрескожной эндоскопической гастро- и еюностомии.Показания к назначению ЭЗП:

  • выхаживание глубоко недоношенных и маловесных новорожденных;

  • нарушения сосательно-глотательного акта любого происхождения;

  • судорожный синдром (родовая травма, менингит или менингоэнцефалит), рвота центрального генеза (нередко как эквивалент судорожного синдрома);

  • нарушения пищеварения и всасывания при анатомической сохранности ЖКТ;

  • послеоперационный период у новорожденных с хирургическими вмешательствами на ЖКТ (атрезия пищевода, атрезия различных участков тонкой кишки, кишечные свищи, синдром короткой кишки и др.);

  • гиперкатаболизм при тяжелой родовой травме, ожогах, сепсисе и гнойно-септических заболеваниях;

  • расстройства дыхания, требующие длительной интубации трахеи, управляемой или вспомогательной искусственной вентиляции легких;

  • декомпенсация недостаточности кровообращения при врожденных пороках сердца, исключающая сосание или длительное (более 30 мин) естественное кормление.

7.1. Зондовое питание. Техническое обеспечение, доступы и режимы

7.1.1. Способы доставки энтеральной смеси

Способ доставки ЭП определяется предполагаемой длительностью нутритивной поддержки. Выбор точки приложения энтерального кормления (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) зависит от вида доступа, наличия риска аспирации желудочного содержимого и предполагаемой продолжительности ЭП.

По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3 нед), средней продолжительности (от 3 нед до полугода) и длительную (более полугода).

Для ЭП в течение 3 нед используется назогастральный или назоеюнальный доступ. При проведении более длительной нутритивной поддержки принято использовать чрескожную эндоскопическую гастро-, дуодено-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию.

По расположению питающего зонда принято различать питание:

  • допилорическое (назогастральное);

  • транспилорическое (назодуоденальное и/или назоеюнальное).

Для детей первых месяцев жизни принципиальное значение имеет способ введения зонда. Чем меньше гестационный и постнатальный возраст ребенка, тем больше показаний к введению зонда через рот. Назогастральный зонд у грудных детей может нарушать характерное для этого возраста носовое дыхание и способствовать возникновению дыхательной недостаточности. В остальных случаях предпочтение должно быть отдано назогастральному (назодуоденальному) зонду, так как он будет вызывать меньшую рефлекторную глоточную активность и позволит осуществлять туалет ротоглотки ребенка. Если при нарушениях сосательно-глотательного акта эффективно гастральное ЭП, то рвота центрального генеза, как правило, требует транспилорического проведения зонда.

Используемые для ЭП детей зонды должны быть эластичными и достаточно мягкими, но не изменять свои свойства при длительном использовании; соответствовать по размерам (калибру и длине) возрасту (массе тела) ребенка; иметь маркировку по длине, позволяющую представлять и оперативно контролировать глубину его введения и стояния. С этой целью используются специальные не присасывающиеся к слизистой оболочке зонды, изготовленные из различных материалов - полихлорвинила, силикона или полиуретана.

Общие характеристики зондов для ЭП детей

  • Характеристика трубок.

  • Размеры French (4-14 Fr).

  • Материал - поливинилхлорид, полиуретан, силикон.

  • Длина - 30-167 см.

  • Неутяжеленные и утяжеленные концы (грузик из нержавеющей стали массой 1,7; 3,5 и 7 г).

  • 100% рентгенопозитивные.

Зонды для ЭП у детей должны быть малотравматичны, низкоаллергенны и не содержать токсичных материалов. Предпочтение следует отдавать силиконовым и полиуретановым зондам. Для длительного зондового питания (до 45 сут) рекомендуют зонды из полиуретана, обладающего наименьшей травматизацией слизистой оболочки и бактериостатическим действием. Помимо этого, в отличие от зондов из латекса, полиуретановые зонды не вызывают аллергических реакций. Именно поэтому при необходимости длительного ЭП у детей изделия из полиуретана должны стать средством выбора.

Во взрослой клинической практике наиболее часто используют зонды, изготовленные из полихлорвинила. При этом следует учитывать, что в качестве размягчителя полихлорвинила зондов используются различные специальные материалы: диэтилфталаты или полиадипаты. Замечено, что диэтилфталаты могут относительно быстро связываться с жировой составляющей вводимых через зонд смесей. Это приводит к тому, что такой зонд быстро теряет свою эластичность, становится более жестким, вызывает излишнюю травматизацию слизистых оболочек и повышает риск образования пролежней в носоглотке. Кроме того, при длительном пребывании в желудке он может подвергаться эрозии хлористоводородной кислотой желудочного сока, вследствие чего на дистальной его части образуются микротрещины и неровности, способные вызывать механическое повреждение слизистой оболочки, вплоть до кровотечений. Наряду с этим поступающие в организм фталаты считаются токсичными, особенно для детей. Следует также учитывать, что скорость "утечки" фталатов также зависит от времени контакта со смесью и ее температуры. В связи с этим в ряде европейских стран, а также в России запрещено (ограничено) использование подобных зондов для ЭП, такие зонды используют только для декомпрессии или введения глюкозо-электролитных растворов. Подобных недостатков лишены зонды, содержащие в качестве размягчителя полиадипаты, поэтому они могут применяться для зондового питания продолжительностью до 2-3 нед. Однако и эти зонды обладают большей жесткостью по сравнению с зондами, изготовленными из силикона или полиуретана. К тому же последние имеют рентгеноконтрастные утяжелители кончика или оливы, что существенно облегчает их интестинальное введение и позволяет рентгенологически контролировать положение кончика питательного зонда в пищеварительном тракте. Полиуретановые зонды на всем протяжении содержат еще и рентгеноконтрастную нить, позволяющую контролировать местонахождение зонда на всем его протяжении.

Рекомендуемая продолжительность применения зондов для ЭП в зависимости от используемых материалов представлена в табл. 7.1.

Таблица 7.1. Рекомендуемая продолжительность применения зондов для энтерального питания
Зонды Максимальная длительность использования, сут

Полихлорвинил (фталаты)

5

Полихлорвинил (полиадипаты)

20

Силиконовые

40

Полиуретановые

60

Согласно международному стандарту, при необходимости проведения больным зондового питания продолжительностью более 6-8 нед показано наложение стомы.

Таким образом, для продолжительного зондового питания у детей предпочтительно использовать зонды из силикона или полиуретана. Такие зонды не меняют своих физико-химических свойств даже при продолжительном (месяцы) нахождении в ЖКТ ребенка. Для длительного зондового питания (до 45 сут) рекомендуют зонды из полиуретана, обладающего наименьшей травматизацией слизистой оболочки и бактериостатическим действием.

Полиуретановые зонды наиболее пластичны и на всем протяжении имеют рентгеноконтрастную нить. Для допилорического (гастрального) ЭП используют зонды размером 3,5-5 Fr и длиной 30-50 см с наружным диаметром 1,5-2 мм и с 2-3 боковыми отверстиями на дистальном конце. У более старших детей - 5-14 Fr, длиной - более 50 см в зависимости от возраста. Оптимальная глубина введения назогастрального питательного зонда должна соответствовать расстоянию от переносицы ребенка до его пупка, глубина введения назодуоденального зонда - расстоянию от козелка уха через угол рта ребенка до пупка. Для ЭП в течение 3 нед, как правило, используется назогастральный или назоеюнальный доступ. Еюнальный зонд используется при невозможности кормления ребенка через желудок на протяжении 48-72 ч.

Основные преимущества и условия применения различных вариантов ЭП у детей представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Классификация способов доставки энтеральной смеси
Варианты зондового питания Преимущества Условия применения

Гастральный

Более простой и физиологичный доступ

Моторика желудка сохранена

Еюнальный

Снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси

Парез желудка, угнетение сознания, высокий риск аспирации

Постпилорическое энтеральное питание Классический вариант установки - зонд с оливой на дистальном конце, который проводится через носовой ход в желудок, а затем самостоятельно мигрирует в тощую кишку. К сожалению, в детской практике данная методика не получила широкого распространения, особенно у детей младшего возраста. Это связано с анатомическими особенностями желудка ребенка, пилороантральный отдел которого расположен в виде крючка, и олива не может двигаться в таком направлении. Кроме того, имеются технические сложности при проведении достаточно массивной оливы через хоаны.

Именно поэтому у детей применяется преимущественно эндоскопический метод посредством эзофагогастродуоденоскопии.В зависимости от возраста пациентов доступны зонды разных длины (не менее 130 см) и наружного диаметра (СН 6,5-СН 20).

  • 1 СН соответствует 0,333 мм.

  • 1 мм соответствует 3 СН.

Использование стандартных двухпросветных зондов у детей также затруднительно из-за значительных размеров этих приспособлений и описанных выше анатомических особенностей желудка у детей.

Во время эндоскопической постановки и использования еюнального зонда возможны случаи повторной переустановки. Она проводится, если зонд не функционировал или не мигрировал в желудок. Вследствие этого необходимо контролировать место нахождения зонда с помощью ультразвукового или рентгеновского исследования. При этом миграция зонда в ряде случаев может приводить к появлению диареи и мальабсорбции.

Следует также отметить значительные технические трудности при манипуляции (процесс установки может затягиваться до 1,5 ч и к тому же не всегда успешен) и невозможность проведения этой манипуляции у недоношенных детей.Если энтеральное кормление продолжается в течение 3 мес или более, то рекомендуется наложение гастро- или еюностомы. В настоящее время у детей применяется преимущественно чрескожная эндоскопическая гастростомия.

Чрескожные гастростомы (percutaneous endoscopic gastrostoma) используют с наружным диаметром 9-22 СН. В детской практике используют в основном зонды от 15 СН. У маленьких и детей раннего возраста предпочтительны зонды 9 СН.

  • Преимущества постановки чрескожной гастростомы:

    • для постановки чрескожной гастростомы при долгосрочном ЭП используют чрескожное введение с помощью идентификации места пункции с помощью гастроскопа, поэтому осложнений после имплантации стомы меньше, чем при обширном вмешательстве;

    • зонд можно длительно использовать при надлежащем уходе;

    • внутренняя пластина устройства обеспечивает невозможность непреднамеренное удаление;

    • отсутствует косметический дефект;

    • замену стомы возможно проводить через 4-8 нед после первичной постановки.

  • Недостатки:

    • эндоскопическая постановка стомы у маленьких детей происходит под общей анестезией;

    • замена системы сопровождается заменой внутренней пластины.

  • Противопоказания:

    • мозговые нарушения;

    • перитонит;

    • илеус;

    • острый живот;

    • отсутствие согласия пациента или его родителей.

Пациент и его родители должны быть полностью проинформированы о необходимости и целях постановки гастростомы, а также о дальнейшем проведении длительного ЭП. При подготовке ребенка к постановке гастростомы необходимо использовать Н2 -блокаторы, антациды, ингибиторы протонной помпы за 24 ч до вмешательства, чтобы нормализовать секрецию желудка. Кислота желудочного сока служит натуральным барьером против инфекции. Необходимо также прополоскать ротовую полость антисептическими растворами [например, гексэтидином (Гексоралом♠), Октенисептом♠), чтобы предотвратить возможное обсеменение инфекцией. Первый прием жидкости рекомендован через 6 ч после постановки гастростомы. ЭП рекомендовано через 12 ч.

Гастростомия с использованием пуговчатого зонда хорошо подходит для длительного ЭП, так как позволяет менять зонд и закрывать его в промежутках между кормлениями. В некоторых случаях тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса или проксимального анастомоза тонкой кишки может быть показана еюностомия.

7.1.2. Режимы энтерального питания

Для проведения ЭП разработаны насосы, улучшающие переносимость смесей и безопасность для пациента. Постоянная скорость введения обеспечивается перистальтическим насосом; скорость введения должна читаться прямо на самом насосе. Миниатюрные насосы и насосы на батарейках используют для амбулаторного кормления и домашнего ЭП.

Методы ЭП.

  • Непрерывное (продленное) введение - питательная смесь вводится непрерывно в течение 20-24 ч с использованием специальных насосов с предварительной настройкой скорости введения.

  • Болюсное, или фракционное, введение - определенное количество смеси медленно вводится с помощью шприца за определенный отрезок времени, скорость введения не должна превышать 30 мл/мин.

Новорожденным с нарушением переваривания и всасывания пищи в ЖКТ, с хирургическими заболеваниями желудка и кишок, как правило, необходимо полное или непрерывное ЭП. Это позволяет обеспечить равномерную нагрузку на ферментативный аппарат пищеварения, создавая тем самым оптимальные условия для переваривания и всасывания смесей. В условиях эндогенного гиперметаболизма чаще всего возможность естественного вскармливания ребенка сохранена, однако оно не в состоянии обеспечить энергетические и пластические потребности организма такого ребенка, поэтому целесообразно дополнительное или сочетанное ЭП.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным (болюсным) у маловесных детей:

  • увеличивается объем вводимых смесей;

  • возможно сокращение или полное исключение дополнительного парентерального питания;

  • меньший риск застойных явлений в ЖКТ;

  • поддерживается постоянный уровень глюкозы в крови;

  • наблюдается более быстрое снижение интенсивности и длительности конъюгационной желтухи;

  • меньшая частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

У детей старше 2 мес предпочтительно использовать болюсный вариант введения питательной смеси. На сегодня установлено, что при непрерывном питании через желудочный зонд повышается рН желудочного содержимого и продукция буферных соединений кислот желудка, которые в норме выполняют антибактериальную защиту кишечника. Именно поэтому проведение назогастрального питания у детей необходимо выполнять с перерывами на несколько часов (включая ночной промежуток) в сутки для того, чтобы восстанавливалась кислотность желудка.

7.1.3. Виды энтерального зондового питания у детей

Различают следующие виды ЭЗП:

  • полное энтеральное искусственное питание с введением всех необходимых ингредиентов через зонд;

  • сочетанное энтеральное искусственное питание через зонд и парентеральным путем;

  • дополнительное энтеральное искусственное питание, когда через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи (чаще всего белковосодержащие), недостающие при естественном вскармливании.

ЭЗП может быть полным или частичным. В первом случае ЭЗП обеспечивает полностью белково-энергетические потребности больного, во втором случае - дополняет ПП. Оба метода ПП и ЭЗП могут дополнять друг друга или проводиться отдельно на разных этапах ожоговой болезни. Однако полный переход от ПП к ЭП становится возможным только после восстановления всасывающей и моторной функции ЖКТ.

В педиатрической практике обычно используют назогастральные и еюнальные зонды (размеры - от 4 до 10 Fr) с почасовым порционным или капельным введением (в зависимости от клинической ситуации) через перфузионный насос (со скоростью не более 25,0-50,0 мл/ч) (схема 7.1).

У пациентов с тяжелой ожоговой травмой часто используется постпилорическое ЭП. У детей с ожогами применяется эндоскопический метод постановки еюнального зонда посредством эзофагогастродуоденоскопии.

img7
Схема 7.1. Методы энтерального питания

При проведении постпилорического питания следует обратить внимание на скорость введения питательной смеси. Поступление больших объемов питательной смеси (более 10 мл/кг в час) в просвет тонкой кишки может вызвать отрыжку, тошноту, вздутие живота, диарею и боли у ребенка. У новорожденных и грудных детей первоначальная скорость введения грудного молока или смеси составляет 1,5-3 мл/кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к 6-7-м суткам 7-9 мл/кг в час, что обеспечивает глубоко недоношенным детям или более зрелым новорожденным больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

У детей старше 1 года в 1-й день после установки зонда вводится питательная смесь в теплом виде (по 1 мл/мин или 15-20 мл/ч). На 2-й день вводится смесь из расчета 30 мл/ч, на 4-5-й день - необходимый объем, рассчитанный эмпирическим путем.

В случаях, когда на фоне нарастающей питательной нагрузки возникают явления кишечной диспепсии, показано дополнительное назначение микрокапсулированных ферментных препаратов, а при проведении антибиотической терапии (может появиться дисбиотическая энтеропатия) - кишечных антисептиков.

С самого начала проведения ЭП у пациентов с ожогами необходимо принять меры для заселения пищеварительного тракта новорожденного благоприятной микробной флорой и создания неблагоприятных условий для вегетации условно-патогенной флоры в связи с тем, что у большинства пациентов с ожоговой травмой наблюдаются нарушения кишечного микробиоценоза (особенно на фоне антибактериальной терапии). Для этих целей могут дополнительно использоваться пребиотики (олигосахариды) и пробиотики (бифидум- и лактобактерии).

7.1.4. Смеси для энтерального питания

В настоящее время преимущество перед стандартными лечебными диетами получили специализированные продукты питания, достоинства которых выражаются в полном сбалансированном соответствии с потребностями детей, наличием жизненно важных витаминов и микроэлементов, наличием высококачественных белков жирных кислот, а отсутствие глютена и лактозы позволяет использовать продукты при нарушенной функции ЖКТ.

Смеси для ЭП легко перевариваются и усваиваются. Они обеспечивают функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.

Требования к питательным смесям

  • Смеси должны легко перевариваться и всасываться.

  • Обеспечивать определенное соотношение калорий и белкового азота (приблизительно 120-150 небелковых калорий на 1 г азота).

  • Быть полноценными по ингредиентному составу: объем питательной смеси должен содержать суточную потребность организма во всех заменимых и незаменимых веществах.

  • Объем питательной смеси должен соответствовать метаболическим потребностям больного в жидкости.

  • Смеси не должны вызывать повышенного газообразования, опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки, то есть осмолярность не должна превышать 300 мосмоль/кг.

  • Должны иметь невысокую концентрацию лактозы и жира, небольшой шлаковый осадок.

  • Обладать низкой вязкостью, что определяет свободное поступление смеси даже через тонкий зонд, гомогенной консистенцией и агрегатной устойчивостью, стабильностью и однородностью состава, длительными сроками хранения.

Для пациентов в раннем послеоперационном периоде разработаны специализированные продукты на основе цельного или гидролизованного молочного и/или соевого белка, а также их сочетаний (табл. 7.3).

Таблица 7.3. Характеристика смесей для энтерального питания
Характеристика смесей Состав

Сбалансированные на основе цельного белка

На основе молочного и соевого белка

Низколактозные и безлактозные

Содержащие среднецепочечные триглицериды

Полуэлементные диеты (гидролизаты)

На основе гидролизата казеина, сывороточных белков

В ранние сроки после оперативного вмешательства рекомендовано использование мономерных смесей, которые обеспечивают восстановление гомеостатирующей функции тонкой кишки и поддерживают водно-электролитный баланс организма. Основу мономерных смесей представляют глюкозо-солевые растворы, по составу похожие на состав тонкокишечного химуса. Следующий этап при расширении ЭП - назначение полуэлементных (гидролизованных) смесей, которые технологически получают методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Часто такие смеси содержат СЦТ, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий, особенно в ранние сроки после операции. При этом делают акцент на назначение ЭП как можно в более ранние сроки (при отсутствии противопоказаний). Раннее применение смесей способствует наиболее быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки.

Для пациентов, которым требуется повышенная калорийность питания, рекомендуется назначение смесей, включающих СЦТ.

При выборе смесей для ЭП необходимо учитывать патогенез, тяжесть заболевания, характер нарушения функций ЖКТ, возникшие в результате травмы или вследствие хирургических причин: резекции кишки, энтеропатий, панкреатической недостаточности и т.д. (схема 7.2).

В качестве углеводов используют декстрин-мальтозу, моносахариды, также вводят витаминно-минеральный комплекс. Продукты способны полностью всасываться в верхнем отделе тонкой кишки, вызывают минимальную стимуляцию соко- и желчеотделения, кишечной перистальтики, не содержат балластных веществ, обладают низкой осмолярностью. Эти свойства - одно из условий успешного заживления послеоперационной раны.

img8
Схема 7.2. Выбор смеси у пациентов

Для усвоения углеводов наибольшее значение имеют такие ферменты, как мальтаза, сахароза - изомальтоза, лактаза. В связи с тем что дисахаридазы присутствуют в зрелых энтероцитах, все процессы, вызывающие быструю регенерацию кишечного эпителия с восстановлением количества ворсинок энтероцитов, могут привести период относительной дисахаридазной недостаточности у пациентов в раннем послеоперационном периоде. Именно поэтому рекомендуется уменьшить количество потребляемой лактозы или совсем исключить ее из рациона на непродолжительное время.

Полимерные сбалансированные смеси готовят по специальной технологии в промышленных условиях на основе гомогенатов натуральных продуктов, белковых изолятов, растительных и молочных жиров. Данные продукты практически полностью позволяют обеспечить больного ребенка макро- и микронутриентами. В смесях имеется оптимальное соотношение азота и небелковых килокалорий (1:120-180). Они содержат, как правило, малое количество лактозы, а ряд смесей не содержат лактозу и глютен.

При назначении ЭП к питательным смесям предъявляют следующие требования: питательные смеси должны полностью усваиваться и не вызывать кишечной перистальтики, что обусловливается отсутствием в них балластных веществ и лактозы; обладать минимальной стимуляцией желче- и сокоотделения; задерживать образование каловых масс для снижения риска инфицирования швов каловыми массами, более быстрого заживления послеоперационной раны, что очень важно для раннего послеоперационного периода. Низкая осмолярность смесей необходима для обеспечения изотонического питания, что позволяет избежать осложнений, характерных для применения высокоосмолярных смесей (тошнота, рвота, диарея, судороги). Смеси должны содержать полный комплекс витаминов и микроэлементов, что делает возможным применение продукта в течение длительного периода времени.

К достоинствам этих смесей относят:

  • сбалансированный состав в соответствии с потребностями детей;

  • наличие всех жизненно важных витаминов и микроэлементов, обеспечивающих оптимальный антиоксидантный статус и активную работу иммунной системы;

  • наличие высококачественных белков с оптимальным составом аминокислот, в частности сывороточных белков, аминокислотный состав которых способствует синтезу глютатиона - важнейшего антиоксиданта организма;

  • наличие полиненасыщенных жирных кислот в оптимальном соотношении ω-6/ω-3, что снижает активность воспалительных процессов;

  • отсутствие глютена, лактозы, что позволяет использовать эти продукты в питании детей с нарушенной функцией ЖКТ.

Раннее ЭП позволяет добиться более быстрого прироста уровней транстиретина, трансферрина, альбумина. Экспериментальные работы показали снижение бактериальной транслокации, при этом снижение С-реактивного белка, орозомукоида, α1 -антитрипсина у пациентов, получавших более раннее ЭП, по сравнению с группой пациентов, не получавших питания.

Среди современных полимерных смесей для ЭП выделяют сбалансированные сухие и жидкие (готовые к употреблению) смеси. Большинство готовых к употреблению стандартных полимерных смесей содержат все незаменимые нутриенты, специальные рецептуры могут не содержать некоторых нутриентов в соответствии с требованиями для данного специфического заболевания. Стандартные рецептуры подходят для большинства пациентов, обеспечивают приблизительно 1-1,5 кал/мл и 34-44 г/л белка. Они изотоничны, не содержат лактозы, обеспечивают баланс всех необходимых нутриентов. Эти смеси можно использовать в качестве зондового питания, а также в качестве перорального питания в так называемом режиме sip feeding (питье малыми глотками через трубку). Сипинг - это пероральное потребление современных готовых специализированных питательных смесей в жидком виде (частичное или как дополнение к основному рациону).

Показания для использования жидких готовых форм для сипинга:

  • питание больных в критических состояниях в до- и послеоперационном периодах;

  • заболевания ЖКТ;

  • повреждения челюстно-лицевой области (травма, операция);

  • нарушение акта глотания;

  • недостаточность питания;

  • состояния, связанные с потерей аппетита и/или отказом от приема пищи, - анорексия.

Готовые продукты (жидкая форма) содержат:

  • главный источник белка - казеин или смесь казеина, изолята соевого белка, сывороточный белок, сухой яичный белок. Белки в полимерных смесях составляют от 15 до 25% общей энергетической ценности;

  • углеводы - полимеры глюкозы: олиго- и полисахариды; мальтодекстрины, кукурузный сироп, модифицированный пищевой крахмал, крахмал, сахароза, мальтоза;

  • жиры: полиненасыщенные жирные кислоты из кукурузного, подсолнечного, рапсового масел (комбинация); некоторые смеси содержат масла с СЦТ;

  • минералы, витамины и микроэлементы.

Готовые к употреблению смеси чаще не содержат лактозу, а большинство из них - глютена. Осмолярность полимерных смесей достаточно низкая (не более 300 мосмоль/л). Препараты обладают приятным вкусом и могут быть использованы для дополнительного питания. Их часто применяют при зондовом питании, доставляемом в желудок, поскольку они хорошо переносятся и эффективны при введении с помощью тонкого зонда внутрь желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

Большинство из этих смесей имеют:

  • энергетическую плотность 1 ккал/мл (изокалорийные), 1,5-2 ккал/мл (гиперкалорийные);

  • концентрацию азота 5-7 г/л;

  • соотношение небелковых калорий и азота в пределах от 150:1 до 200:1 ккал/г азота.

7.1.5. Основные этапы энтерального питания

I этап. Назначают ЭП с использованием глюкозо-солевых растворов с добавлением раствора пектина, стартуя из расчета 10-15 мл раствора на 1 кг массы тела. Критерий удержания указанного раствора - отсутствие застойного содержимого или усвоение более 1/3 введенного раствора.

II этап. При удержании вышеуказанного глюкозо-солевого раствора рекомендовано дальнейшее использование полуэлементных смесей на основе пептидов (полуэлементные смеси) со скоростью 5-10 мл/ч; поэтапный переход на увеличение калоража и нутритивной ценности ЭП.

III этап. На дальнейших этапах лечения, при возможности питания per os, рекомендовано продолжить прием питательных смесей перорально - дополнительно в виде напитка.

7.1.6. Осложнения энтерального питания и их профилактика

Различают следующие осложнения ЭП.

  • Механические: скручивание зонда.

    • Меры профилактики:

      • промывание каждые 4-8 ч;

      • саднение слизистой оболочки;

      • использование пластических зондов.

  • Аспирация желудочного содержимого.

    • Меры профилактики:

      • головной конец кровати должен быть приподнят на 30o;

      • медленное капельное введение;

      • контроль за положением трубки и количеством застоя в желудке каждые 4 ч;

      • применение назоеюнального (дуоденального) зонда;

      • обучение персонала.

  • Желудочно-кишечные (неаспирационные): тошнота, рвота, запор, диарея.

    • Меры профилактики:

      • медленное введение смеси;

      • применение смесей без лактозы;

      • с осторожностью использовать гиперосмолярные растворы;

      • не использовать смеси с температурой менее 20 oС;

      • мешки для кормления менять каждые 24 ч.

  • Метаболические: гипергликемия, расстройства кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса.

    • Меры профилактики:

      • режим введения;

      • правильный подбор смеси;

      • адекватный мониторинг;

      • обучение персонала.

Традиционные зонды с широким внутренним диаметром могут создавать значительный дискомфорт пациенту, а узкие часто становятся непроходимы. Более инвазивные методики выполнения ЭП подразумевают наложение гастро- и еюностом, что очень редко используют на практике. Обычно хирурги против такого вида хирургического вмешательства.

Среди осложнений ЭП различают диарею, аспирацию и назокомиальную пневмонию. Точная причина диареи не установлена, однако она может развиться в результате многих факторов. Антибиотикотерапия, выполняемая на фоне ЭП, - одна из самых возможных причин изменений в составе нормальной флоры кишечника. Инфицирование питательных смесей возможно за счет мигрирующей вверх по питающему зонду инфекции либо при недостаточно качественном уходе за входными воротами, через которые установлен зонд; при ЭП комнатная температура и контаминация флоры отделения интенсивной терапии и реанимации создают для этого, безусловно, идеальные условия. По последним сведениям, считают нефизиологичным проводить постоянную инфузию питательной смеси в желудок, поскольку это может нарушить его перистальтику; возникновение такой ситуации исключено при доставке питания в постпилорическую зону двенадцатиперстной кишки.

Аспирация - наиболее серьезное потенциальное осложнение ЭП. Очевидно, что при нарушенном сознании и самоконтроле больной ребенок менее защищен от этого осложнения. По отдельным сведениям, частота возникновения аспирации составляет 4%. Спонтанная эвакуация желудочного содержимого в кишечник может быть нарушена при тяжелом стрессе или критическом состоянии, а также при использовании с целью инотропной поддержки функции почек и миокарда допамина, который тормозит перистальтику желудка.

Таким образом, в связи с наличием потенциальных осложнений ЭП у пациентов может оказаться весьма проблематичным из-за возможных перерывов введения смесей, случайного удаления зонда, возникновения диареи и аспирации, а также механической непроходимости зондов, пареза ЖКТ и рвоты. Наиболее часто у детей с сочетанными комбинированными травмами наблюдаются парез ЖКТ, застой кишечного содержимого, но в то же время назначение раннего ЭП оказывается положительной процедурой, которая позволяет предотвратить желудочно-кишечные кровотечения, а также восполнить возросшие потребности в белке и калориях.

Раннее ЭП на сегодня - один из физиологических способов предотвращения развития гиперкатаболической реакции на травматический стресс, позволяющий компенсировать возросшие потребности организма в нутриентах и калориях. Бесспорно, что в целом данный вид питания оказывает положительное воздействие на организм пациента, приводящее к улучшению состояния.

8. Рекомендуемый мониторинг оценки эффективности проводимого питания

Для оценки эффективности проводимого питания рекомендован следующий алгоритм.

  • Клинические показатели.

    • Температура тела - ежедневно.

    • Пульс - ежедневно.

    • Артериальное давление - ежедневно.

    • Частота дыхания - ежедневно.

  • Лабораторные показатели.

    • Кровь.

      • Глюкоза - ежедневно.

      • Гемоглобин - ежедневно.

      • Гематокрит - ежедневно.

      • Лейкоцит - ежедневно.

      • Тромбоциты - ежедневно.

      • Лимфоциты - ежедневно.

      • Кислотно-основное состояние - ежедневно.

      • K, Na, Cl, Ca, Mg - ежедневно.

      • Осмолярность - ежедневно.

      • Альбумин: альбумино-глобулиновый индекс - ежедневно.

      • Преальбумин - 1 раз в 2 сут.

      • Трансферрин - 1 раз в 2 сут.

      • Гаптоглобин - 1 раз в 2 сут.

      • С-реактивный белок, орозомукоид, α1-антитрипсин - ежедневно.

      • Мочевина - ежедневно.

      • Креатинин - ежедневно.

      • Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ), прокальцитонин (РСТ) - ежедневно.

      • Триглицериды - 1 раз в 2 сут.

      • Билирубин - 1 раз в 2 сут.

      • Холестерин - 1 раз в 2 сут.

    • Моча.

      • Удельный вес - ежедневно.

      • Белок - ежедневно.

      • Мочевина - ежедневно.

      • Осмолярность - ежедневно.

      • Глюкоза - ежедневно.

  • Инструментальные исследования:

    • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - при поступлении (в дальнейшем контроль - 2-3 раза);

    • ультразвуковое исследование органов брюшной полости (при возможности - при поступлении, в дальнейшем динамика - 2-3 раза);

    • рентгенологическое исследование (при необходимости).

Общие требования.

  • Регулярная оценка потребностей в энергии и основных нутриентах.

  • Необходимо избегать недокармливания с помощью постоянного контроля доставляемых нутриентов.

  • Избегать перекармливания для предотвращения ненужного увеличения образования СО2 .

  • Общая динамика состояния пациента (клинический и инструментальный контроль: эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование).

Приложения

Приложение 1. Оценка состояния питания

Cкрининг

  1. С помощью процедуры скрининга выявляют больных группы риска по питанию. У больных, отнесенных к группе риска, может быть проведена более детальная оценка состояния питания, и при необходимости им будет назначено соответствующее лечение.

  2. Оценка состояния питания производится по специфическим показателям, совокупность которых характеризует нутритивный статус конкретного больного и его потребности в питании.

Составляющие полной оценки состояния питания

  • История болезни и физический осмотр.

    • Медицинский анамнез.

    • Хирургический анамнез.

    • Диагноз.

    • Принимаемые лекарства.

    • Объем потребляемой пищи.

    • Физический осмотр.

  • Антропометрические показатели.

    • Рост.

    • Масса тела.

    • Параметры кожной складки.

    • Биоэлектрическое сопротивление.

  • Биохимические показатели.

    • Альбумин.

    • Трансферрин.

    • Преальбумин.

    • Ретинол-связывающий белок.

    • Инсулиноподобный фактор роста-1.

    • Фибронектин.

    • Креатинин и 3-метилгистидин мочи.

  • Функциональные пробы.

    • Мышечная сила.

    • Сила сжатия ладони, измеренная с помощью динамометра.

  • Иммунная функция.

    • Кожная проба.

    • Общее количество лимфоцитов.

Физический осмотр в целях оценки состояния питания

Признаки Возможные причины, связанные с питанием

Волосы

Тусклые, сухие; без естественного блеска

Дефицит энергии, обеспечиваемой за счет белка

Тонкие, редкие; без завитков

Недостаток цинка

Измененный цвет; депигментированные; легко вылезают

Недостаток других нутриентов: марганца, меди

Глаза

Маленькие, с желтоватыми узелками вокруг глаз

Гиперлипидемия

Бледная оболочка глазного яблока

Недостаток железа

Куриная слепота, сухость оболочки глазного яблока, треугольные серые пятна на оболочке глазного яблока

Недостаток витамина А

Краснота и трещины на веках

Недостаток рибофлавина

Паралич зрительных мышц

Недостаток тиамина, фосфора

Губы

Краснота и отечность рта, трещины и рубцы в углах рта

Недостаток ниацина, рибофлавина и/или пиридоксина

Десны

Губчатые; набухшие; легко кровоточат; краснота

Недостаток витамина С

Гингивит

Недостаток витамина А, ниацина, рибофлавина

Язык

Гладкий с сосочками (небольшие проекции)

Недостаток рибофлавина, ниацина, фолата, витамина В12, железа, белка

Глоссит (пурпурно- или ярко-красный, с выступающими сосочками)

Недостаток рибофлавина, ниацина, фолата, витамина В12, пиридоксина

Вкус

Чувство вкуса притуплено

Недостаток цинка

Запах

Обоняние притуплено

Недостаток цинка

Зубы

Серо-коричневые пятна

Повышенное потребление фтора

Ненормальное выпадение или прорезывание зубов

Плохое питание

Эрозия эмали

Булимия

Лицо

Лунообразное лицо (круглое, отечное)

Недостаток белка, тиамина

Бледность

Недостаток железа

Гиперпигментация

Недостаток ниацина

Шелушение кожи вокруг ноздрей

Недостаток витамина А, цинка, основных жирных кислот, рибофлавина, пиридоксина

Шея

Увеличение щитовидной железы; симптомы гипотиреоза

Недостаток йода

Ногти

Хрупкие, полосатые

Недостаток белка

В форме ложки

Недостаток железа

Кожа

Медленное заживление ран

Недостаток цинка

Псориаз, шелушение

Недостаток биотина

Синяки вследствие подкожных кровотечений

Недостаток витамина С и К

Сухость, мозаичность, ощущение наждачной бумаги, отслаивание

Недостаток или избыток витамина А, недостаток ниацина

Отечная и темная. Отсутствие подкожного жира или двусторонний отек

Дефицит энергии, обеспечиваемой за счет белков

Желтый оттенок

Недостаток или избыток каротина

Покраснение кожных покровов

Избыток ниацина

Бледность

Недостаток меди и железа

Желудочно-кишечный тракт

Анорексия

Недостаток биотина

Диарея

Недостаток ниацина и фолиевой кислоты

Мышечная система

Слабость

Недостаток фосфора или калия; дефицит энергии, обеспечиваемой белками, или недостаток тиамина

Болезненность икр; отсутствие коленного рефлекса или периферическая невропатия

Недостаток пиридоксина, витамина В12, фосфата, тиамина

Подергивание мышц

Недостаток магния или пиридоксина

Мышечные судороги

Недостаток пантотеновой кислоты, низкое содержание натрия в крови

Боль в мышцах

Недостаток биотина

Костная система

Деминерализация костей

Недостаток кальция, фосфора, витамина D

Увеличение эпифизов трубчатых костей ног и коленей, кривые ноги

Недостаток витамина D

Нервная система

Вялость, апатия

Дефицит энергии, обеспечиваемой белками, недостаток тиамина, витамина В12

Периферическая невропатия

Недостаток пиридоксина, тиамина, хрома

Деменция

Недостаток ниацина

Чувство онемения, покалывания

Недостаток биотина, пантотеновой кислоты, витамина В12

Депрессия

Недостаток биотина, цинка

Оценка антропометрических показателей

Расчет идеальной массы тела

Расчет идеальной массы тела конкретного больного производится по следующей формуле.

  • Взрослые женщины:
    45,5 кг при росте 1,52 м плюс 0,9 кг на каждый см свыше 1,52 м.

  • Взрослые мужчины:
    48,1 кг при росте 1,52 м плюс 1,1 кг на каждый см свыше 1,52 м.

Индекс массы тела ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2 ).Классификация массы тела по показателю индекса массы тела

ИМТ, кг/м2 Степень ожирения

Недостаточная

Менее 18,5

Нормальная

18,5–24,9

Избыточная

25,0–29,9

Ожирение

30,0–34,9 35,0–39,9

I, II

Крайнее ожирение

40 и более

III

Оценка снижения массы тела

Во многих случаях целесообразно сравнивать массу тела пациента в данный момент не с желаемой или идеальной величиной, а с привычной массой тела. Со снижением текущего показателя на 5% по сравнению с привычной массой тела связывают снижение показателя выживаемости среди больных различными формами рака.

Период Значительное снижение массы тела, % Сильное снижение массы тела, %

1 нед

1-2

Более 2

1 мес

5

Более 5

3 мес

7.5

Более 7.5

6 мес

10

Более 10

Альтернативный расчет роста с использованием показателя расстояния от колена до пятки

Расстояние в сантиметрах от основания пятки до верхней части колена измеряют на ноге, согнутой в коленном суставе под углом 90o (ступня согнута или плоско прижата к полу или стенке кровати).

Мужчины = (2,02 × Высота колена, см) - (0,04 × Возраст) + 64,19.

Женщины = (1,83 × Высота колена, см) - (0,24 × Возраст) + 84,88.

Определение индекса массы тела

Найдите рост, затем в этой же строке найдите ближайшее значение массы тела. Если фактическая масса тела находится в середине между двумя значениями, выберите меньшее. Не округляйте. Прочтите верхнюю цифру в колонке массы тела, которая будет соответствовать индексу массы тела.

ИМТ, кг/м2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 35 40

Рост, см

Масса тела, кг

148

41,6

43,8

46,0

48,2

50,4

52,6

54,8

57,0

59,1

61,3

63,5

65,7

76,7

87,6

150

42,8

45,0

47,3

49,5

51,8

54,0

56,3

58,5

60,8

63,0

65,3

67,5

78,8

90,0

152

43,9

46,2

48,5

50,8

53,1

55,4

57,8

60,1

62,4

64,7

67,0

69,3

80,9

92,4

154

45,1

47,4

49,8

52,2

54,5

56,9

59,3

61,7

64,0

66,4

68,8

71,1

83,0

94,9

156

46,2

48,7

51,1

53,5

56,0

58,4

60,8

63,3

65,7

68,1

70,6

73,0

85,2

97,3

158

47,4

49,9

52,4

54,9

57,4

59,9

62,4

64,9

67,4

69,9

72,4

74,9

87,4

99,9

160

48,6

51,2

53,8

56,3

58,9

61,4

64,0

66,6

69,1

71,7

74,2

76,8

89,6

102,4

162

49,9

52,5

55,1

57,7

60,4

63,0

65,6

68,2

70,9

73,5

76,1

78,7

91,9

105,0

164

51,1

53,8

56,5

59,2

61,9

64,6

67,2

69,9

72,6

75,3

78,0

80,7

94,1

107,6

166

52,4

55,1

57,9

60,6

63,4

66,1

68,9

71,6

74,4

77,2

79,9

82,7

96,4

110,2

168

53,6

56,4

59,3

62,1

64,9

67,7

70,6

73,4

76,2

79,0

81,8

84,7

98,8

112,9

170

54,9

57,8

60,7

63,6

66,5

69,4

72,3

75,1

78,0

80,9

83,8

86,7

101,2

115,6

172

56,2

59,2

62,1

65,1

68,0

71,0

74,0

76,9

79,9

82,8

85,8

88,8

103,5

118,3

174

57,5

60,6

63,6

66,6

69,6

72,7

75,7

78,7

81,7

84,8

87,8

90,8

106,0

121,1

176

58,9

62,0

65,0

68,1

71,2

74,3

77,4

80,5

83,6

86,7

89,8

92,9

108,4

123,9

178

60,2

63,4

66,5

69,7

72,9

76,0

79,2

82,4

85,5

88,7

91,9

95,1

110,9

126,7

180

61,6

64,8

68,0

71,3

74,5

77,8

81,0

84,2

87,5

90,7

94,0

97,2

113,4

129,6

182

62,9

66,2

69,6

72,9

76,2

79,5

82,8

86,1

89,4

92,7

96,1

99,4

115,9

132,5

184

64,3

67,7

71,1

74,5

77,9

81,3

84,6

88,0

91,4

94,8

98,2

101,6

118,5

135,4

186

65,7

69,2

72,7

76,1

79,6

83,0

86,5

89,9

93,4

96,9

100,3

103,8

121,1

138,4

188

67,2

70,7

74,2

77,8

81,3

84,8

88,4

91,9

95,4

99,0

102,5

106,0

123,7

141,4

Измерение толщины кожной складки трехглавой мышцы

Измерение толщины кожной складки трехглавой мышцы проводят с целью оценки запасов жира в организме. Измерения толщины кожной складки целесообразно проводить при серийной оценке состояния питания в связи с возможными ошибками измерения и более длительным периодом времени (3-4 нед), требуемым для проявления клинически значимых изменений показателя.

Для измерения толщины кожной складки трехглавой мышцы:

  • рука должна висеть свободно вдоль туловища;

  • измерьте расстояние между акромиальным отростком лопатки (плечевая точка) и локтевым отростком (край локтевой кости), определите середину между этими точками и пометьте ее;

  • на расстоянии примерно 1 см выше средней точки оттяните кожу поверх трехглавой мышцы вместе с жировой тканью в направлении, перпендикулярном кости (с задней стороны плеча). Убедитесь в том, что вы захватили только кожу и жировую ткань, но не саму мышцу. При отсутствии такой уверенности согните мышцу. Если вы захватили мышцу, вы почувствуете, как она тянет при сгибании. Отпустите кожу и проделайте все сначала;

  • приложите кронциркуль на 1 см ниже того места, которое вы оттянули пальцами, и зажмите складку. Не отпускайте пальцы до тех пор, пока не закончите измерение;

  • через 3 с снимите показание инструмента по ближайшему значению в миллиметрах. Запишите показание;

  • разожмите кронциркуль и отпустите пальцы;

  • повторите процедуру измерения три раза. Определите среднее значение трех измерений. Если какое-либо значение отличается от среднего более чем на 10%, исключите его и измерьте толщину складки в четвертый раз.

Измерение окружности плеча

Измерение показателя окружности плеча необходимо для определения окружности мышцы плеча.

Для измерения окружности плеча:

  • используйте измерительную ленту из нерастяжимого материала - стальную или из стекловолокна. Лента должна обеспечивать точность измерений до 0,1 см;

  • рука должна висеть свободно вдоль туловища;

  • измерьте расстояние между акромиальным отростком лопатки (плечевая точка) и локтевым отростком (край локтевой кости), определите середину между этими точками и пометьте ее;

  • измерьте окружность плеча по средней точке. Оберните плечо измерительной лентой плотно, но так, чтобы не допустить сжатия мягких тканей. Показание измерительной ленты будет соответствовать ОП. Запишите его.

Определение окружности мышцы плеча

Показатель окружности мышцы плеча, рассчитанный с использованием значений толщины кожной складки трехглавой мышцы и окружности плеча, позволяет оценить запасы мышечного белка. См. таблицы перцентилей антропометрических показателей в Приложении 4.

Расчет окружности мышцы плеча:

Окружность мышцы плеча (см) = ОП (см) - 3,14 × ТСТ (см).

Приложение 2. Центильные таблицы физического развития детей и подростков

Центильные таблицы физического развития мальчиков

Длина тела (рост) мальчиков от 0 до 17 лет, см

Возраст

Длина/рост

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

46,5

48,0

49,8

51,3

52,3

53,5

55,0

1 мес

49,5

51,2

52,7

54,5

55,6

56,5

57,3

2 мес

52,6

53,8

55,3

57,3

58,2

59,4

60,9

3 мес

55,3

56,5

58,1

60,0

60,9

62,0

63,8

4 мес

57,5

58,7

60,6

62,0

63,1

64,5

66,3

5 мес

59,9

61,1

62,3

64,3

65,6

67,0

68,9

6 мес

61,7

63,0

64,8

66,1

67,7

69,0

71,2

7 мес

63,8

65,1

66,3

68,0

69,8

71,1

73,5

8 мес

65,5

66,8

68,1

70,0

71,3

73,1

75,3

9 мес

67,3

68,2

69,8

71,3

73,2

75,1

78,8

10 мес

68,8

69,1

71,2

73,0

75,1

76,9

78,8

11 мес

70,1

71,3

72,6

74,3

76,2

78,0

80,3

1 год

71,2

72,3

74,0

75,5

77,3

79,7

81,7

15 мес

74,8

75,9

77,1

79,0

81,0

83,0

85,3

18 мес

76,9

78,4

79,8

81,7

83,9

85,9

89,4

21 мес

79,3

80,8

82,3

84,3

86,5

88,3

91,2

2 года

81,3

83,0

84,5

86,8

89,0

90,8

94,0

27 мес

83,0

84,9

86,8

88,7

91,3

93,9

96,8

30 мес

84,5

87,0

89,0

91,3

93,7

95,5

99,0

33 мес

86,3

88,8

91,3

93,5

96,0

98,1

101,2

3 года

88,0

90,0

92,3

96,0

99,8

102,0

104,5

3,5 года

90,3

92,6

95,0

99,1

102,5

105,0

107,5

4 года

93,2

95,5

08,3

102,0

105,5

108,0

110,6

4,5 года

96,0

98,3

101,2

105,1

108,6

111,0

113,6

5 лет

98,9

101,5

104,4

108,3

112,0

114,5

117,0

5,5 лет

101,8

104,7

107,8

111,5

115,1

118,0

120,6

6 лет

105,0

107,7

110,9

115,0

118,7

121,1

123,8

6,5 лет

108,0

110,8

113,8

118,2

121,8

124,6

127,2

7 лет

111,0

113,6

116,8

121,2

125,0

128,0

130,6

8 лет

116,3

119,0

122,1

126,9

130,8

134,5

137,0

9 лет

121,5

124,7

125,6

133,4

136,3

140,3

143,0

10 лет

126,3

129,4

133,0

137,8

142,0

146,7

149,2

11 лет

131,3

134,5

138,5

143,2

148,3

152,9

156,2

12 лет

136,2

140,0

143,6

149,2

154,5

159,5

163,5

13 лет

141,8

145,7

149,8

154,8

160,6

166,0

170,7

14 лет

148,3

152,3

156,2

161,2

167,7

172,0

176,7

15 лет

154,6

158,6

162,5

166,8

173,5

177,6

181,6

16 лет

158,8

163,2

166,8

173,3

177,8

182,0

186,3

17 лет

162,8

166,6

171,6

177,3

181,6

186,0

188,5

Масса тела мальчиков от 0 до 17 лет, кг

Возраст

Масса

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

2,7

2,9

3,1

3,4

3,7

3,9

4,2

1 мес

3,3

3,6

4,0

4,3

4,7

5,1

5,4

2 мес

3,9

4,2

4,6

5,1

5,6

6,0

6,4

3 мес

4,5

4,9

5,3

5,8

6,4

7,0

7,3

4 мес

5,1

5,5

6,0

6,5

7,2

7,6

8,1

5 мес

5,6

6,1

6,5

7,1

7,8

8,3

8,8

6 мес

6,1

6,6

7,1

7,6

8,4

9,0

9,4

7 мес

6,6

7,1

7,6

8,2

8,9

9,5

9,9

8 мес

7,1

7,5

8,0

8,6

9,4

10,0

10,5

9 мес

7,5

7,9

8,4

9,1

9,8

10,5

11,0

10 мес

7,9

8,3

8,8

9,5

10,3

10,9

11,4

11 мес

8,2

8,6

9,1

9,8

10,6

11,2

11,8

1 год

8,5

8,9

9,4

10,0

10,9

11,6

12,1

15 мес

9,2

9,6

10,1

10,8

11,7

12,4

13,0

18 мес

9,7

10,2

10,7

11,5

12,4

13,0

13,7

21 мес

10,2

10,6

11,2

12,0

12,9

13,6

14,3

2 года

10,6

11,0

11,7

12,6

13,5

14,2

15,0

27 мес

11,0

11,5

12,2

13,1

14,1

14,8

15,6

30 мес

11,4

11,9

12,6

13,7

14,6

15,4

16,1

33 мес

11,6

12,3

13,1

14,2

15,2

16,0

16,8

3 года

12,1

12,8

13,8

14,8

16,0

16,9

17,7

3,5 года

12,7

13,5

14,3

15,6

16,8

17,9

18,8

4 года

13,4

14,2

15,1

16,4

17,8

19,4

20,3

4,5 года

14,0

14,9

15,9

17,2

18,8

20,3

21,6

5 лет

14,8

15,7

16,8

18,3

20,0

21,7

23,4

5,5 лет

15,5

16,6

17,7

19,3

21,3

23,2

24,9

6 лет

16,3

17,5

18,8

20,4

22,6

24,7

26,7

6,5 лет

17,2

18,6

19,9

21,6

23,9

26,3

28,8

7 лет

18,0

19,5

21,0

22,9

25,4

28,0

30,8

8 лет

20,0

21,5

23,3

25,5

28,3

31,4

35,5

9 лет

21,9

23,5

25,6

28,1

31,5

35,1

39,1

10 лет

23,9

25,6

28,2

31,4

35,1

39,7

44,7

11 лет

26,0

28,0

31,0

34,9

39,9

44,9

51,5

12 лет

28,2

30,7

34,4

38,8

45,1

50,6

58,7

13 лет

30,9

33,8

38,0

43,4

50,6

56,8

66,0

14 лет

34,3

38,0

42,8

48,8

56,6

63,4

73,2

15 лет

38,7

43,0

48,3

54,8

62,8

70,0

80,1

16 лет

44,0

48,3

54,0

61,0

69,6

76,5

84,7

17 лет

49,3

54,6

59,8

66,3

74,0

80,1

87,8

Окружность грудной клетки мальчиков от 0 до 17 лет, см

Возраст

Окружность груди

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

31,7

32,3

33,5

34,8

36,6

36,8

37,8

1 мес

33,3

34,1

35,2

36,5

37,9

38,9

40,2

2 мес

35,0

35,7

36,9

38,3

39,8

40,8

42,0

3 мес

36,5

36,5

37,2

38,4

39,9

41,6

42,7

4 мес

37,9

38,6

39,8

41,4

43,4

44,6

45,9

5 мес

39,3

40,1

41,2

42,9

45,0

45,7

47,6

6 мес

40,6

41,4

42,5

44,3

46,3

47,6

49,0

7 мес

41,7

42,5

43,6

45,5

47,5

48,9

50,1

8 мес

42,7

43,5

44,6

46,4

48,5

49,9

51,1

9 мес

43,6

44,4

45,4

47,2

49,3

50,8

52,0

10 мес

44,3

45,1

46,1

47,9

50,0

51,4

52,8

11 мес

44,8

45,6

46,6

48,4

50,6

52,0

53,5

1 год

45,3

46,1

47,0

48,7

51,0

52,5

-

15 мес

46,0

46,8

47,9

49,8

51,9

53,4

55,1

18 мес

46,5

47,4

48,6

50,4

52,4

53,9

55,6

21 мес

47,0

47,9

49,1

50,8

52,9

54,3

56,0

2 года

47,6

48,4

49,5

51,4

53,2

54,7

-

27 мес

47,9

48,7

49,9

51,7

53,4

55,2

56,8

30 мес

48,2

49,0

50,3

52,0

53,9

55,5

57,3

33 мес

48,4

49,3

50,5

52,3

54,2

55,8

57,7

3 года

48,6

49,7

50,8

52,3

54,6

56,4

-

3,5 года

49,2

50,3

51,5

53,1

55,0

57,1

59,0

4 года

50,0

51,2

52,4

53,8

55,8

58,0

59,9

4,5 года

50,8

52,0

53,3

54,7

56,9

59,0

61,2

5 лет

51,3

52,8

54,0

55,6

58,0

60,0

62,6

5,5 лет

52,2

53,5

55,0

56,6

59,1

61,3

63,7

6 лет

53,0

54,4

56,0

57,7

60,2

62,5

65,1

6,5 лет

53,8

55,2

57,0

58,8

61,3

63,8

66,4

7 лет

54,6

56,2

57,9

59,8

62,3

65,1

67,9

8 лет

56,2

58,0

60,0

61,9

64,8

67,8

70,8

9 лет

57,7

59,6

61,9

64,1

67,0

70,6

73,6

10 лет

59,3

61,4

63,8

66,4

69,8

73,6

76,8

11 лет

61,1

63,0

66,0

68,9

74,9

76,2

79,8

12 лет

62,6

65,0

68,0

71,1

72,1

79,0

82,8

13 лет

64,7

67,3

70,2

73,5

78,2

82,1

87,0

14 лет

67,0

69,9

73,1

76,6

81,7

86,3

91,0

15 лет

70,0

72,9

76,3

80,2

85,7

90,1

94,3

16 лет

73,3

76,2

80,0

84,5

89,9

93,6

97,0

17 лет

77,0

80,0

82,9

87,2

92,2

95,5

98,4

Окружность головы мальчиков от 0 до 16 лет, см

Возраст

Окружность головы

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

32,8

33,7

-

35,2

-

36,7

37,6

1 мес

34,6

35,5

36,3

37,1

38,0

39,1

40,3

2 мес

36,5

37,4

38,2

39,0

40,0

41,0

42,0

3 мес

38,2

39,0

39,7

40,6

41,5

42,5

43,3

4 мес

39,5

40,2

40,9

41,8

42,8

43,6

44,4

5 мес

40,5

41,2

41,9

42,7

43,8

44,6

45,4

6 мес

41,5

42,0

42,8

43,9

44,8

45,5

46,3

9 мес

43,4

44,0

44,8

45,8

46,7

47,4

48,0

1 год

44,6

45,3

46,2

47,1

48,0

48,6

49,3

15 мес

45,4

46,1

46,9

47,9

48,9

49,5

50,1

18 мес

46,0

46,6

47,5

48,5

49,7

50,2

50,8

21 мес

46,5

47,2

48,0

49,1

50,1

50,6

51,1

2 года

47,0

47,6

48,4

49,5

50,5

50,9

51,5

3 года

48,1

48,7

49,5

50,5

51,6

52,3

53,0

4 года

48,6

49,4

50,2

51,1

52,0

52,9

53,7

5 лет

49,1

49,9

50,7

51,6

52,5

53,3

54,1

6 лет

49,4

50,2

51,0

51,9

52,8

53,6

54,4

7 лет

49,6

50,4

51,2

52,1

53,0

53,8

54,6

8 лет

49,8

50,6

51,4

52,3

53,2

54,0

54,8

9 лет

50,0

50,8

51,6

52,5

53,4

54,2

55,0

10 лет

50,2

51,0

51,8

52,7

53,7

54,5

55,3

11 лет

50,4

51,3

52,1

53,1

54,1

54,9

55,7

12 лет

50,8

51,7

52,5

53,6

54,6

55,4

56,4

13 лет

51,2

52,2

53,1

54,1

55,1

56,1

57,0

14 лет

51,7

52,6

53,6

54,6

55,6

56,6

57,5

15 лет

52,0

52,9

53,8

54,9

55,8

56,8

57,6

16 лет

52,2

53,1

54,0

55,0

56,0

56,9

57,7

Средние квадратичные отклонения (σ) средних показателей роста мальчиков

Возраст 0-1 мес 2-8 мес 9-12 мес 13-18 мес 19-24 мес 2-3 года 4-5 лет 6-9 лет 10-14 лет 15-17 лет

σ

2,3

2,5

2,7

3,2

3,5

3,7

4,8

5,6

7,2

7,7

Оценка длины тела/роста с использованием σ производится посредством расчета среднеквадратических отклонений от 50% значений показателей роста данной возрастной группы мальчиков.

Оценка показателя

  • В пределах ±1σ - рост средний.

  • От ±1σ до ±2σ - рост ниже/выше среднего.

  • От ±2σ до ±3σ - рост низкий/высокий.

  • Выход за пределы ±3σ - рост очень низкий (карликовость)/очень высокий (гигантизм).

Центильные таблицы физического развития девочек

Длина тела (рост) девочек от 0 до 17 лет, см

Возраст

Длина/рост

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

45,8

47,5

49,8

50,7

52,0

53,1

53,9

1 мес

48,5

50,3

52,1

53,5

55,0

56,1

57,3

2 мес

51,2

53,3

55,2

56,8

58,0

59,3

60,6

3 мес

54,0

56,2

57,6

59,3

60,7

61,8

63,6

4 мес

56,7

58,4

60,0

61,2

62,8

64,0

65,7

5 мес

59,1

60,8

62,0

63,8

65,1

66,0

68,0

6 мес

60,8

62,5

64,1

65,5

67,1

68,8

70,0

7 мес

62,7

64,1

65,9

67,5

69,2

70,4

71,9

8 мес

64,5

66,0

67,5

69,0

70,5

72,5

73,7

9 мес

66,0

67,5

69,1

70,2

72,0

74,1

75,5

10 мес

67,5

69,0

70,3

71,9

73,2

75,3

76,8

11 мес

68,9

70,1

71,5

73,0

74,7

76,5

78,1

1 год

70,1

71,4

72,8

74,1

75,8

78,0

79,6

15 мес

72,9

74,5

76,0

77,1

79,1

81,5

83,4

18 мес

75,8

77,1

78,9

79,9

82,1

84,5

86,8

21 мес

78,0

79,5

81,2

82,9

84,5

87,5

89,5

2 года

80,1

81,7

83,3

85,2

87,5

90,1

92,5

27 мес

82,0

83,5

85,4

87,4

90,1

92,4

95,0

30 мес

83,8

85,7

87,7

89,8

92,3

95,0

97,3

33 мес

85,8

87,6

89,8

91,7

94,8

97,0

99,7

3 года

89,0

90,8

93,0

95,5

98,1

100,7

103,1

3,5 года

91,3

93,5

95,6

98,5

101,4

103,5

106,0

4 года

94,0

96,1

98,5

101,5

104,1

106,9

109,7

4,5 года

96,8

99,3

101,5

104,4

107,4

110,5

113,2

5 лет

99,9

102,5

104,7

107,5

110,7

113,6

116,7

5,5 лет

102,5

105,2

108,0

110,8

114,3

117,0

120,0

6 лет

105,3

108,0

110,9

114,1

118,0

120,6

124,0

6,5 лет

108,1

110,5

114,0

117,6

121,3

124,2

127,5

7 лет

111,1

113,6

116,9

120,8

124,8

128,0

131,3

8 лет

116,5

119,3

123,0

127,2

131,0

134,3

137,7

9 лет

122,0

124,6

123,4

132,8

137,0

140,5

144,8

10 лет

127,0

130,5

134,3

139,0

142,9

146,7

151,0

11 лет

131,8

136,2

140,2

145,3

148,8

153,2

157,7

12 лет

137,6

142,2

145,9

150,4

154,2

159,2

163,2

13 лет

143,0

148,3

151,8

155,5

159,8

163,7

168,0

14 лет

147,8

152,6

155,4

159,0

163,6

167,2

171,2

15 лет

150,7

154,4

157,2

161,2

166,0

169,2

173,4

16 лет

151,6

155,2

158,0

162,5

166,8

170,2

173,8

17 лет

152,2

155,8

158,6

162,8

169,2

170,4

174,2

Масса тела девочек от 0 до 17 лет, кг

Возраст

Масса

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

2,6

2,8

3,0

3,3

3,7

3,9

4,1

1 мес

3,3

3,6

3,8

4,2

4,5

4,7

5,1

2 мес

3,8

4,2

4,5

4,8

5,2

5,5

5,9

3 мес

4,4

4,8

5,2

5,5

5,9

6,3

6,7

4 мес

5,0

5,4

5,8

6,2

6,6

7,0

7,5

5 мес

5,5

5,9

6,3

6,7

7,2

7,7

8,1

6 мес

5,9

6,3

6,8

7,3

7,8

8,3

8,7

7 мес

6,4

6,8

7,3

7,7

8,4

8,9

9,3

8 мес

6,7

7,2

7,6

8,2

8,8

9,3

9,7

9 мес

7,1

7,5

8,0

8,6

9,2

9,7

10,1

10 мес

7,4

7,9

8,4

9,0

9,6

10,1

10,5

11 мес

7,7

8,3

8,7

9,3

9,9

10,5

10,9

1 год

8,0

8,5

9,0

9,6

10,2

10,8

11,3

15 мес

8,6

9,2

9,7

10,8

10,9

11,5

12,1

18 мес

9,2

9,8

10,3

10,8

11,5

12,2

12,8

21 мес

9,7

10,3

10,6

11,5

12,2

12,8

13,4

2 года

10,2

10,8

11,3

12,1

12,8

13,5

14,1

27 мес

10,6

11,2

11,7

12,6

13,3

14,2

14,8

30 мес

11,0

11,6

12,3

13,2

13,9

14,8

15,5

33 мес

11,5

12,1

12,7

14,3

14,5

15,4

16,3

3 года

11,7

12,5

13,3

13,7

15,5

16,5

17,6

3,5 года

12,3

13,4

14,0

15,0

16,4

17,7

18,6

4 года

13,0

14,0

14,8

15,9

17,6

18,9

20,0

4,5 года

13,9

14,8

15,8

16,9

18,5

20,3

21,5

5 лет

14,7

15,7

16,6

18,1

19,7

21,6

23,2

5,5 лет

15,5

16,6

17,7

19,3

21,1

23,1

25,1

6 лет

16,3

17,4

18,7

20,4

22,5

24,8

27,1

6,5 лет

17,1

18,3

19,7

21,5

23,8

26,5

29,3

7 лет

17,9

19,4

20,6

22,7

25,3

28,3

31,6

8 лет

20,0

21,4

23,0

25,1

28,5

32,1

36,3

9 лет

21,9

23,4

25,5

28,2

32,0

36,3

41,0

10 лет

22,7

25,0

27,7

30,6

34,9

39,8

47,4

11 лет

24,9

27,8

30,7

34,3

38,9

44,6

55,2

12 лет

27,8

31,8

36,0

40,0

45,4

51,8

63,4

13 лет

32,0

38,7

43,0

47,5

52,5

59,0

69,0

14 лет

37,6

43,8

48,2

52,8

58,0

64,0

72,2

15 лет

42,0

46,8

50,6

55,2

60,4

66,5

74,9

16 лет

45,2

48,4

51,8

56,5

61,3

67,6

75,6

17 лет

46,2

49,2

52,9

57,3

61,9

68,0

76,0

Окружность грудной клетки девочек от 0 до 17 лет, см

Возраст

Окружность груди

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

31,0

32,0

32,8

34,0

35,2

36,0

37,0

1 мес

33,0

34,0

34,9

35,9

37,1

38,1

39,0

2 мес

34,6

35,6

36,6

37,7

38,8

39,9

40,9

3 мес

36,3

37,3

38,3

39,4

40,5

41,4

42,8

4 мес

38,0

38,9

39,8

40,9

42,1

43,0

43,3

5 мес

39,5

40,3

41,2

42,3

43,5

44,5

45,7

6 мес

40,7

41,6

42,4

43,5

44,7

45,8

47,1

7 мес

41,8

42,7

43,6

44,6

45,8

47,2

48,5

8 мес

42,8

43,7

44,6

45,7

46,9

48,3

49,8

9 мес

43,6

44,5

45,5

46,6

47,8

49,3

50,9

10 мес

44,3

45,2

46,2

47,2

48,6

50,1

51,7

11 мес

45,0

45,8

46,8

47,8

49,3

50,8

52,3

1 год

45,5

46,3

47,2

48,3

49,9

51,4

52,8

15 мес

46,4

47,3

48,0

49,3

50,8

52,3

53,9

18 мес

47,1

47,8

48,7

49,9

51,3

52,9

54,5

21 мес

47,5

48,2

49,1

50,4

51,9

53,5

55,0

2 года

47,8

48,5

49,5

50,2

52,5

54,0

55,6

27 мес

47,9

48,8

49,8

51,3

53,0

54,5

56,2

30 мес

48,0

49,0

50,0

51,5

53,3

54,9

56,8

33 мес

48,1

49,0

50,0

51,8

53,6

55,5

57,2

3 года

48,2

49,1

50,3

51,8

53,9

56,0

57,6

3,5 года

48,6

49,7

50,9

52,5

54,3

56,2

57,8

4 года

49,2

50,4

51,6

53,2

55,1

56,9

58,6

4,5 года

49,6

51,0

52,3

54,0

55,8

57,8

59,7

5 лет

50,4

51,6

53,0

54,8

56,8

58,8

61,0

5,5 лет

50,8

52,4

53,8

55,7

57,8

60,0

62,2

6 лет

51,5

53,0

54,7

56,6

58,8

61,2

63,6

6,5 лет

52,3

53,8

55,5

57,5

59,8

62,4

64,7

7 лет

53,2

54,6

56,4

58,4

61,0

63,8

66,5

8 лет

54,7

56,3

58,2

60,8

64,2

67,6

70,5

9 лет

56,3

58,0

60,0

63,4

67,7

71,4

75,1

10 лет

58,0

60,0

62,0

66,0

71,3

75,5

78,8

11 лет

59,7

62,2

64,4

68,7

74,5

78,6

82,4

12 лет

61,9

64,5

67,1

71,6

77,6

81,9

86,0

13 лет

64,3

66,8

69,9

74,6

80,8

85,0

88,6

14 лет

67,0

69,8

73,0

77,8

83,6

87,6

90,9

15 лет

70,0

72,9

76,3

80,4

85,6

89,4

92,6

16 лет

73,0

75,8

78,8

82,6

87,1

90,6

93,9

17 лет

75,4

78,0

80,6

83,8

88,0

91,0

94,5

Окружность головы девочек от 0 до 16 лет, см

Возраст

Окружность головы

центильный интервал

1

2

3

4

5

6

7

8

3%

10%

25%

50%

75%

90%

97%

0

31,7

32,5

-

34,1

-

35,5

36,3

1 мес

34,2

35,0

35,8

36,6

37,4

38,1

39,0

2 мес

35,7

36,7

37,4

38,2

39,0

39,8

40,7

3 мес

37,1

38,0

38,7

39,5

40,4

41,2

42,0

4 мес

38,3

39,1

39,9

40,7

41,4

42,2

43,0

5 мес

39,5

40,3

41,0

41,7

42,5

43,2

44,0

6 мес

40,6

41,5

42,0

43,0

43,4

44,2

45,0

9 мес

42,3

42,9

43,5

44,6

45,6

46,4

46,8

1 год

43,5

44,2

44,9

45,7

46,5

47,3

48,0

15 мес

44,2

45,2

45,9

46,7

47,5

48,3

49,0

18 мес

45,0

45,8

46,5

47,3

48,2

49,0

49,8

21 мес

45,5

46,1

46,9

47,8

48,7

49,5

50,4

2 года

45,8

46,6

47,4

48,2

49,2

50,0

50,8

3 года

47,0

47,6

48,5

49,6

50,2

51,1

51,8

4 года

47,8

48,6

49,3

50,2

51,1

51,8

52,6

5 лет

48,4

49,2

49,8

50,8

51,7

52,4

53,2

6 лет

48,8

49,6

50,3

51,2

52,0

52,8

53,6

7 лет

49,1

49,9

50,6

51,5

52,5

53,1

53,9

8 лет

49,3

50,1

50,8

51,7

52,7

53,3

54,1

9 лет

49,5

50,2

51,0

51,9

52,9

53,5

54,3

10 лет

49,7

50,5

51,3

52,2

53,2

53,9

54,6

11 лет

50,2

51,0

51,8

52,7

53,7

54,4

55,1

12 лет

50,6

51,5

52,3

53,2

54,0

54,9

55,6

13 лет

51,2

52,0

52,8

53,6

54,5

55,2

56,0

14 лет

51,7

52,5

53,2

54,0

54,8

55,5

56,2

15 лет

52,1

52,8

53,4

54,2

54,9

55,6

56,3

16 лет

52,2

52,9

53,6

54,3

55,0

-

56,4

Средние квадратичные отклонения (σ) средних показателей роста девочек

Возраст 0-1 мес 2-8 мес 9-12 мес 13-18 мес 19-24 мес 2-3 года 4-5 лет 6-9 лет 10-14 лет 15-17 лет

σ

2,1

2,5

2,7

3,1

4,0

4,2

4,4

5,6

7,4

6,8

Оценка длины тела/роста с использованием σ производится посредством расчета среднеквадратических отклонений от 50% значений показателей роста данной возрастной группы девочек.

Оценка показателя

  • В пределах ±1σ - рост средний.

  • От ±1σ до ±2σ - рост ниже/выше среднего.

  • От ±2σ до ±3σ - рост низкий/высокий.

  • Выход за пределы ±3σ - рост очень низкий (карликовость)/очень высокий (гигантизм).

Приложение 3. Антропометрические перцентили

Окружность плеча у мужчин, мм

Возраст, лет

Окружность плеча

Перцентили

5

10

25

50

75

90

95

1-1,9

142

146

150

159

170

176

183

2-2,9

141

145

153

162

170

178

185

3-3,9

150

153

160

167

175

184

190

4-4,9

149

154

162

171

180

186

192

5-5,9

153

160

167

175

185

195

204

6-6,9

155

159

167

179

188

209

228

7-7,9

162

167

177

187

201

223

230

8-8,9

162

170

177

190

202

220

245

9-9,9

175

178

187

200

217

249

257

10-10,9

181

184

196

210

231

262

274

11-11,9

186

190

202

223

244

261

280

12-12,9

193

200

214

232

254

282

303

13-13,9

194

211

228

247

263

286

301

14-14,9

220

226

237

253

283

303

322

15-15,9

222

229

244

264

284

311

320

16-16,9

244

248

262

278

303

324

343

17-17,9

246

253

267

285

308

336

347

18-18,9

245

260

276

297

321

353

379

19-24,9

262

272

288

308

331

355

372

25-34,9

271

282

300

319

342

362

375

35-44,9

278

287

305

326

345

363

374

45-54,9

267

281

301

322

342

362

376

55-64,9

258

273

296

317

336

355

369

65-74,9

248

263

285

307

325

344

355

Окружность мышцы плеча у мужчин, мм

Возраст, лет

Окружность мышцы плеча

перцентили

5

10

25

50

75

90

95

1-1,9

110

113

119

127

135

144

147

2-2,9

111

114

122

130

140

146

150

3-3,9

117

123

131

137

143

148

153

4-4,9

123

126

133

141

148

156

159

5-5,9

128

133

140

147

154

162

169

6-6,9

131

135

142

151

161

170

177

7-7,9

137

139

151

160

168

177

190

8-8,9

140

145

154

162

170

182

187

9-9,9

151

154

161

170

183

196

202

10-10,9

156

160

166

180

191

209

221

11-11,9

159

165

173

183

195

205

230

12-12,9

167

171

182

195

210

223

241

13-13,9

172

179

196

211

226

238

245

14-14,9

189

199

212

223

240

260

264

15-15,9

199

204

218

237

254

266

272

16-16,9

213

225

234

249

269

287

296

17-17,9

224

231

245

258

273

294

312

18-18,9

226

237

252

264

283

298

324

19-24,9

238

245

257

273

289

309

321

25-34,9

243

250

264

279

298

314

326

35-44,9

247

255

269

286

302

318

327

45-54,9

239

249

265

281

300

315

326

55-64,9

236

245

260

278

295

310

320

65-74,9

223

235

251

268

284

298

306

Окружность плеча у женщин, мм

Возраст, лет

Окружность плеча

перцентили

5

10

25

50

75

90

95

1-1,9

138

142

148

156

164

172

177

2-2,9

142

145

152

160

167

176

184

3-3,9

143

150

158

167

175

183

189

4-4,9

149

154

160

169

177

184

191

5-5,9

153

157

165

175

185

203

211

6-6,9

156

162

170

176

187

204

211

7-7,9

164

167

174

183

199

216

231

8-8,9

168

172

183

195

214

247

261

9-9,9

178

182

194

211

224

251

260

10-10,9

174

182

193

210

228

251

265

11-11,9

175

194

208

224

248

276

303

12-12,9

194

203

216

237

256

282

294

13-13,9

202

211

223

243

271

301

338

14-14,9

214

223

237

252

272

304

322

15-15,9

208

221

239

254

279

300

322

16-16,9

218

224

241

258

283

318

334

17-17,9

220

227

241

264

295

324

350

18-18,9

222

227

241

258

281

312

325

19-24,9

221

230

247

265

290

319

345

25-34,9

233

240

256

277

304

342

368

35-44,9

241

251

267

290

317

356

378

45-54,9

242

256

274

299

328

362

384

55-64,9

243

257

280

303

335

367

385

65-74,9

240

252

274

299

326

356

373

Толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча

Возраст, лет

Процентили толщины складки, мм2

мальчики

девочки

5

10

25

50

75

90

95

5

10

25

50

75

90

95

1-1,9

6

7

8

10

12

14

16

6

7

8

10

12

14

16

2-2,9

6

7

8

10

12

14

16

6

8

9

10

12

15

16

3-3,9

6

7

8

10

11

14

15

7

8

9

11

12

14

15

4-4,9

6

6

8

9

11

12

14

7

8

8

10

12

14

16

5-5,9

6

6

8

9

11

14

15

6

7

8

10

12

15

18

6-6,9

5

6

7

8

10

13

16

6

6

8

10

12

14

16

7-7,9

5

6

7

9

12

15

17

6

7

9

11

13

16

18

8-8,9

5

6

7

8

10

13

16

6

8

9

12

15

18

24

9-9,9

6

6

7

10

13

17

18

8

8

10

13

16

20

22

10-10,9

6

6

8

10

14

18

21

7

8

10

12

17

23

27

11-11,9

6

6

8

11

16

20

24

7

8

10

13

18

24

28

12-12,9

6

6

8

11

14

22

28

8

9

11

14

18

23

27

13-13,9

5

5

7

10

14

22

26

8

8

12

15

21

26

30

14-14,9

4

5

7

9

14

21

24

9

10

13

16

21

26

28

15-15,9

4

5

6

8

11

18

24

7

10

12

17

21

25

32

16-16,9

4

5

6

8

12

16

22

10

12

15

18

22

26

31

17-17,9

5

5

6

8

12

16

19

10

12

13

19

24

30

37

Примечание: менее 5-го процентиля - истощение, 5-25-й процентили - риск истощения, больше 75-го - риск ожирения.

Окружность мышцы плеча у женщин, мм

Возраст, лет

Окружность мышцы плеча

перцентили

5

10

25

50

75

90

95

1-1,9

105

111

117

124

132

139

143

2-2,9

111

114

119

126

133

142

147

3-3,9

113

119

124

132

140

146

152

4-4,9

115

121

128

136

144

152

157

5-5,9

125

128

134

142

151

159

165

6-6,9

130

133

138

145

154

166

171

7-7,9

129

135

142

151

160

171

176

8-8,9

138

140

151

160

171

183

194

9-9,9

147

150

158

167

180

194

198

10-10,9

148

150

159

170

180

190

197

11-11,9

150

158

171

181

196

217

223

12-12,9

162

166

180

191

201

214

220

13-13,9

169

175

183

198

211

226

240

14-14,9

174

179

190

201

216

232

247

15-15,9

175

178

189

202

215

228

244

16-16,9

170

180

190

202

216

234

249

17-17,9

175

183

194

205

221

239

257

18-18,9

174

179

191

202

215

237

245

19-24,9

179

185

195

207

221

236

249

25-34,9

183

188

199

212

228

246

264

35-44,9

186

192

205

218

236

257

272

45-54,9

187

193

206

220

238

260

274

55-64,9

187

196

209

225

244

266

280

65-74,9

185

195

208

225

244

264

279

Приложение 4. Потребности в калориях для восполнения энергетических затрат. Энергетические потребности детей

Уравнения для расчета интенсивности базального обмена веществ

Пол Возрастной диапазон, лет Ккал/сут

Мальчики

0-3

60,9W*–54

3-10

22,7W+495

10-18

17,5W+651

Девочки

0-3

61,0W–51

3-10

22,5W+499

10-18

12,2W+746

* W - масса тела, кг.

Уравнение Харриса-Бенедикта

  • Женщины:

БЗЭ = 655 + (9,6 × идеальная масса тела, кг) + (1,7 × рост, см) - (4,7 × возраст, гг).

  • Мужчины:

БЗЭ = 66 + (13,7 × идеальная масса тела, кг) + (5 × рост, см - 6,8 × возраст, гг).

Поправки к уравнению Харриса-Бенедикта

  • Фактор физической активности:

    • прикован к постели - 1,2;

    • ходит - 1,3.

  • Фактор стресса.

  • Инфекция:

    • слабая - 1,2;

    • средней тяжести - 1,4;

    • тяжелая - 1,6.

  • Хирургическая операция:

    • небольшая - 1,1;

    • серьезная - 1,2.

  • Травма:

    • скелета - 1,35;

    • головы - 1,6.

  • Ожоги:

    • 40% поверхности тела - 1,5;

    • 100% поверхности тела - 1,9.

Стандартные значения энергетических потребностей

  • Неамбулаторные или ведущие сидячий образ жизни - 20-25 ккал/кг.

  • Больные в критическом состоянии - 25-30 ккал/кг.

  • Больные с повышенным обменом веществ - 30-35 ккал/кг.

  • Больные с недостаточной массой тела - 30-35 ккал/кг.

Список литературы

  1. Ерпулёва Ю.В., Грибакин С.Г. Просто и доступно о питании ребенка от рождения до трех лет. М.: МЕДпресс-информ. 2016. 149 с.

  2. Ерпулёва Ю.В., Корсунский А.А. Оценка статуса питания ребенка в практике врача-педиатра. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 74 с.

  3. Ерпулёва Ю.В. Энтеральное питание. Национальное руководство. Парентеральное и энтеральное питание / Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. Т. 2. 1056 с.