Поликлиническая и неотложная педиатрия

Национальные программы здравоохранения по улучшению качества и доступности медицинской помощи направлены на последовательное повышение качества медицинской помощи населению Российской Федерации. Одна из таких программ - Национальный проект «Здоровье». Основные цели и задачи проекта следующие.

Ниже представлены основные направления приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Базу для реформирования здравоохранения позволяют создать следующие законодательные акты.

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020г. включает анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. Первый раздел Концепции - сохранение здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни, второй - гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью. Концепция направлена на обеспечение следующих задач:

Все мероприятия, направленные на реализацию Концепции, будут осуществляться в несколько этапов: обкатка в пилотных регионах (2010-2015) и последующее тиражирование на всю территорию страны (2016-2020) с выходом на необходимые с точки зрения эффективности объемы для достижения целевых значений. Основные направления формирования здорового образа жизни: совершенствование медикогигиенического образования, создание эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками, обеспечение здорового питания, развитие массовой физкультуры и спорта, снижение риска воздействия неблагоприятных внешних факторов, массовая профилактика факторов риска неинфекционных заболеваний и др.

В Российской Федерации принята Концепция охраны здоровья здоровых. В соответствии с ней реализуется целый ряд федеральных целевых программ: «Дети России» (включает 10 подпрограмм, в том числе «Безопасное материнство» и «Дети-инвалиды»), «Молодежь России», «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2005)», «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту», «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».

Настоящая Концепция концентрирует и развивает указанные направления деятельности по охране и укреплению здоровья здорового населения, определяет основные направления развития экспресс-диагностики уровней здоровья, пути сохранения и увеличения функциональных резервов человека, принципы создания индивидуальных и популяционных систем оздоровительных технологий.

Концепция служит основой для разработки комплекса мероприятий в области охраны и укрепления здоровья здорового населения, предусматривающих объединение усилий федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федераций, органов местного самоуправления, организаций и самих граждан.

Программа «О государственных гарантиях медицинской помощи» принимается ежегодно и в ней указываются государственные гарантии по оказанию бесплатной первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, проведение профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также некоторые другие мероприятия. Первичную медико-санитарную помощь граждане получают в медицинских организациях и соответствующих структурных подразделениях. Скорую, в том числе специализированную (санитарноавиационную), медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также других состояниях и заболеваниях), учреждения и подразделения скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения. Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь гражданам предоставляют в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики и лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Амбулаторную медицинскую помощь гражданам оказывают при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах). Стационарную медицинскую помощь предоставляют гражданам при заболеваниях, в том числе острых, обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, когда необходимы круглосуточное медицинское наблюдение, применение интенсивных методов лечения и (или) изоляция, в том числе по эпидемическим показаниям. При оказании медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации граждан обеспечивают необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания (для детей-инвалидов). В программах указаны источники финансирования каждого вида помощи, подушевые нормативы и структура тарифов оказываемых услуг, критерии доступности и качества медицинской помощи.

Почти все положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010г. № 326-ФЗ вступили в силу с 1 января 2011 г. В соответствии с ними граждане могут воспользоваться своими правами в области ОМС, если они являются застрахованными лицами. К таковым относят граждан России, постоянно или временно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан и лиц без гражданства. Застрахованные граждане поделены на две категории - работающие и неработающие. К работающим относят физических лиц, работающих по трудовому, гражданско-правовому договору, исполняющих обязанности по договору авторского заказа или лицензионному договору или самостоятельно обеспечивающих себя работой (индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой) и др. К неработающим относят детей (до 18 лет), пенсионеров (независимо от основания назначения пенсии), студентов очных отделений учебных заведений, учащихся образовательных учреждений начального, среднего и высшего профессионального образования и др.

Застрахованное лицо имеет право выбора страховой компании, медицинского учреждения и врача. ОМС детей до дня государственной регистрации рождения осуществляет страховая организация, в которой застрахованы их матери (другие законные представители). Далее до достижения ими 18 лет (приобретения дееспособности) обязательное медицинское страхование осуществляет страховая компания, которую выберет законный представитель (родитель). Можно выбрать любое ЛПУ, которое участвует в реализации территориальной программы ОМС. Закон № 326-ФЗ предусматривает такие понятия, как «базовая» (первичная медико-санитарная, скорая медицинская и специализированная помощь) и «территориальная» программа ОМС. Первая действует на всей территории России, вторая - в том субъекте, где выдан страховой полис. Последняя включает виды, условия оказания медицинской помощи и перечень страховых случаев, установленные базовой программой с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации. Для выбора врача нужно написать заявление на имя руководителя медицинской организации (главного врача). Застрахованное лицо получает полис единого образца самостоятельно и сможет получить медицинскую помощь в любом регионе России в объеме базовой программы ОМС, а на территории региона, в котором выдан полис, - в объеме территориальной программы медицинского страхования.

Контакт медицинских работников с ребенком и его родственниками может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Это обусловливает необходимость строгого соблюдения этикодеонтологических принципов во взаимоотношениях между медицинскими работниками, больными детьми и их родственниками.

Медицинская этика - составная часть этики, рассматривающая гуманистические, нравственные начала в деятельности медицинских работников. Слово «этика» произошло от греческого слова ethos, означающего «обычай». Именно нормы, правила и обычаи регулируют поведение и взаимоотношения людей в обществе. На этой основе сформулированы наиболее обобщенные понятия морали или этической категории для медицинских работников: долг, честь, достоинство, совесть, счастье.

Долг медицинского работника - оказать помощь больному на самом высоком уровне и никогда не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей. Проявление заботы и внимания, вежливое и ласковое обращение, улыбка также служат элементами долга, так как помогают ребенку адаптироваться в новой обстановке.

Честь и достоинство выражаются в стремлении поддерживать свою репутацию, понимании значимости своей профессии, постоянном стремлении к повышению квалификации и качества работы.

Понятие «совесть» включает нравственное самосознание человека, ответственность за свое поведение. Это понятие сочетается с такими моральными ценностями, как честность, правдивость, уважение прав других людей, выполнение своих профессиональных обязанностей.

Счастье неотделимо от понятия «здоровье». Медицинский работник должен видеть высокий смысл своей работы в оказании помощи больным, чувствовать и получать удовлетворение от своей работы.

Медицинская деонтология (от греч. deontos - «должное, надлежащее», logos - «учение») - совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Согласно Международному кодексу врачебной деонтологии, выделяют два стратегических требования к врачу и среднему медицинскому работнику - знание и доброжелательное отношение к людям.

Этико-деонтологические особенности работы медицинского персонала в детской поликлинике

У медицинских работников детских поликлиник контакт с детьми носит долговременный характер; главный раздел работы врача и медицинской сестры - профилактика. Во время патронажей на дому медицинский работник обучает родителей правилам ухода за грудным ребенком, навыкам вскармливания, убеждает в необходимости профилактических прививок и др. Когда ребенку в амбулаторных условиях назначают лечение (инъекции, лечебную физкультуру, физиолечение), медицинская сестра объясняет необходимость процедур, помогает легче их перенести.

Иногда больного направляют на лечение в стационар. На этапе госпитализации у медицинского работника мало возможностей для воздействия на больного ребенка и его родителей. Однако следует проявить максимум такта, чтобы укрепить родителей во мнении о необходимости госпитализации и обследования ребенка.

Поверхностный расспрос, недостаточное внимание к ребенку могут вызвать недоверие, повышенную тревожность, особенно у воспитывающихся в семье и не посещающих детские учреждения детей.

Отношение к детям любого возраста должно быть ровным, доброжелательным. Нужно учитывать психологические особенности больных, их чувства, переживания. Для лучшего понимания состояния детей важно знать обстановку в семье, социальное и должностное положение родителей. Это поможет организовать уход и повысить эффективность лечения.

При общении с больными врач и медицинская сестра испытывают эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей. В этих случаях необходимо соблюдать спокойствие, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к себе взрослых. Тон разговора с маленькими пациентами должен всегда быть ровным, приветливым, для того чтобы установить с ними доброжелательные, доверительные отношения. Это оказывает на больных положительное влияние.

Нужно не только формально выслушивать жалобы больного ребенка, но и проявлять теплое участие. Это позволит ребенку успокоиться и дать всю необходимую информацию о себе. Напротив, резкий, фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений.

Тактика поведения медицинского работника

Осмотр ребенка требует от медицинского работника, помимо профессиональной подготовки, большого терпения и любви к детям. Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникает страх боли, белых халатов, одиночества; в связи с этим у таких детей часто развиваются невротические реакции (недержание мочи и кала, заикание). Необходимо в беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, ободрить, особенно перед манипуляциями (инъекциями, процедурами).

Для многих детей и их родственников болезнь - тяжелая травма, которая приводит к заметным изменениям психики. Изменения в мышлении больного могут менять отношение его к самому себе и близким людям, к жизни, учебе. Это связано с физическими страданиями, нарушением привычного ритма жизни, угрозой появления различных осложнений болезни, зависимостью от других. Болезнь вызывает переживания, страх за свою дальнейшую судьбу. Каждый больной страдает своей болезнью и страхом за свою жизнь.

Успех лечения заключается в способности медицинского работника найти нужный подход к больному. Необходимо расположить к себе ребенка, заставить верить каждому своему слову. При разговоре с ним медицинский работник должен следить за культурой своей речи, быть тактичным, внимательным, стараться ободрить, создать у него хорошее настроение, внушить уверенность в выздоровлении.

По отношению к родителям больного ребенка медицинские работники должны проявлять вежливость, чуткость; недопустимо принимать подарки и услуги от семьи больного. Атмосфера доброжелательности, ласкового, внимательного отношения к ребенку благотворно сказывается на больном, позволяет преодолеть неприятности, связанные с лечением.

Взаимоотношения медицинских работников

Одним из требований медицинской этики должно быть установление в медицинских коллективах отношений требовательности и взаимопомощи. Грубость, высокомерное отношение к мнению других неприемлемы.

В сплоченном медицинском коллективе обычно складываются хорошие служебные и товарищеские отношения между врачами, средним и младшим медицинским персоналом. Каждый врач хорошо знает, насколько велико значение медицинских сестер в лечении и уходе за больными. Недаром Н.А. Семашко говорил: «Сестра…​ такое трогательное название этой медицинской профессии. Сестра не просто медицинский работник, сестра - близкий, свой, родной человек».

Именно поэтому врачи должны относиться с большим уважением к тяжелому и ответственному труду сестер, воспитывать такое же отношение к ним со стороны больных и их родственников.

Любое нарушение этики, невыполнение профессиональных обязанностей сказывается на эффективности лечебного процесса. Недопустимо выяснение отношений между медицинскими работниками в присутствии больных детей и их родственников. Необходимо соблюдать субординацию, т.е. подчинение младшего персонала старшему по должности.

Медицинские сестры не должны вести разговоры на профессиональные темы при больных детях, так как некоторые пациенты отличаются мнительностью, легко внушаемы и у них может развиться ятрогения - заболевание, спровоцированное действием медицинских работников.

Взаимоотношения медицинских работников с близкими больного ребенка

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях частые и тесные. Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений в системе «медицинский работник - больной ребенок - его родители».

Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать больного в той или иной степени психически травмирована, и ее реакции могут быть неадекватными. Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и др.; при необходимости родителей (маму) обучают выполнению отдельных манипуляций (ингаляций, компрессов и др.).

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой и доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Не следует идти на поводу у родителей и стремиться выполнить необоснованные их требования, например прекратить назначенные врачом инъекции, изменить диету и др. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, необходимо называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими словами, как «мамаша», «папаша».

Большой такт требуется проявить врачу и медицинской сестре во время беседы с родителями и близкими больного ребенка. Несмотря на загруженность, следует найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы.

Только единство и слаженность в работе всех звеньев ЛПУ, культура поведения всего медицинского персонала, высокое чувство ответственности, безупречная дисциплина и соподчиненность определяют общий успех дела, обеспечивающий высокий уровень работы при оказании медицинской помощи детям.

Медицинский работник должен быть образцом чистоты и аккуратности. Необходимо соблюдать правила личной гигиены и гигиены одежды (установленной формы медицинская пижама, халат, принятые в данном учреждении). Одежда должна быть чистой, застегнутой. Халат необходимо оставлять в специально отведенном шкафчике; запрещается в спецодежде выходить за пределы больницы.

Детская поликлиника выполняет следующие функции:

В зависимости от численности детского населения района и количества посещений в день различают пять категорий поликлиник: I - на 800 посещений в день, II - на 700, III - на 500, IV-на 300 и V-на 150. Количество детей на педиатрическом участке не должно превышать 800; на каждую должность участкового врача устанавливают 1,5 должности участковой медицинской сестры. На каждые 8-9 педиатрических участков выделяют одну должность освобожденного заведующего.

Должности врачей в детских учреждениях и школах общего профиля устанавливают из расчета одна должность на 180-200 детей в детских яслях, на 600 детей - в детских садах и на 1200 учащихся - в школах. В дошкольных учреждениях и школах общего типа устанавливают одну должность медицинской сестры на 700 учащихся школ, на 100 детей детских садов, на 50 детей санаторных детских садов и на 300 учащихся вспомогательных школ для умственно отсталых детей (приказ Минздрава РФ от 16.10.2001 г. № 371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек».

По нормативам, утвержденным Министерством здравоохранения РФ, участковый врач-педиатр в течение одного часа работы обслуживает в поликлинике пять детей, на дому - двоих, при профилактических осмотрах нагрузка педиатра за час работы составляет семь детей (определение норм нагрузок для медицинского персонала амбулаторнополиклинических учреждений. «Кадровик. Трудовое право для кадровика», 2008 г., № 8). Педиатр - 15 мин на приеме, 30 мин на вызове.

Наиболее рациональна работа детской поликлиники по пятидневной неделе с 8:00 до 19:00 в рабочие дни. В выходные и праздничные дни устанавливают дежурства педиатров с 9:00 до 14:00. В остальное время больных обслуживает станция скорой помощи.

Информация о работе поликлиники, размещенная вблизи регистратуры, должна включать графики работы врачей, ведущих прием, графики работы диагностических, процедурных, физиотерапевтических кабинетов и вспомогательных служб во все дни недели. В графике участкового врача целесообразно один из дней недели (например, вторник) выделить для профилактического приема детей раннего возраста, а другой (четверг) - для диспансерного приема детей с отклонениями в состоянии здоровья. При наличии в поликлинике более двух педиатрических участков (отделений) целесообразно чередовать их работу по сменам, обеспечивая в обязательном порядке вечерние приемы. Приемы врачей-специалистов также организуют с обязательным чередованием смен.

Процедурный кабинет должен работать все дни недели, в том числе в выходные и праздничные дни на протяжении всех часов работы поликлиники.

Работа регистратуры должна быть построена так, чтобы обеспечивать четкую и взаимосогласованную работу всех подразделений поликлиники. В регистратуре хранятся основные медицинские документы: история развития ребенка (форма № 112/у), медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у). Амбулаторные карты располагают на стеллажах по участковому принципу в алфавитном порядке с учетом возраста детей. Истории развития детей первого года жизни, а также контрольные карты диспансерного наблюдения больного (форма № 030/у) допустимо хранить в кабинетах участковых педиатров.

Вызвать врача к заболевшему ребенку можно, обратившись в регистратуру непосредственно или по телефону. В журнале «Вызов врача на дом» отмечают время приема вызова с пометкой «первичный», «повторный», «активный», «срочный», а также основную жалобу больного (родителей). Каждый участковый педиатр имеет свой журнал. Для регистрации вызовов к детям после 12 ч дня, а также в выходные и праздничные дни существуют отдельные журналы дежурных врачей. На все случаи первичных заболеваний оформляют статистические талоны (форма № 025/2у).

Профилактика заболеваний - главное направление амбулаторнополиклинической работы. Для профилактической деятельности в детской поликлинике существуют педиатрические кабинеты, кабинет здорового ребенка (КЗР), кабинеты массажа и гимнастики, прививочный кабинет (с прививочной картотекой). В отделении работают стоматолог, педагог, психолог.

Педиатрический кабинет

Педиатрический кабинет размещают в изолированном от шума помещении с достаточным освещением, хорошей вентиляцией и равномерной температурой воздуха (не ниже 20-22 °С). Кабинет оборудуют столом для врача, стульями, пеленальным столиком для осмотра детей раннего возраста и кушеткой для осмотра старших детей, раковиной с подводкой горячей и холодной воды (умывальником), ростомером, детскими весами. Кроме того, в педиатрическом кабинете должны быть: небольшой столик для медицинских инструментов, шпатели, сантиметровая лента, игрушки, наглядные пособия, специальные ящики для историй развития детей, методические материалы.

Кабинет здорового ребенка

КЗР организуют в детской поликлинике для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста под руководством заведующего педиатрическим отделением и под контролем главной медицинской сестры детской поликлиники. Персонал КЗР призван:

В КЗР должны быть следующие методические материалы:

Анализ деятельности детской поликлиники включает следующие аспекты:

Ниже представлены основные показатели деятельности детской поликлиники.

(ЧВД × 10000) / СГЧН,

где ЧВД - число врачебных должностей врачей-педиатров; СГЧН - среднегодовая численность населения.

(ЧЗВД × 100) / ЧШВД,

где ЧЗВД - число занятых врачебных должностей; ЧШВД - число штатных врачебных должностей.

(ЧД₁ × 100) / ЧД,

где ЧД₁ - число детей в возрасте до 1 года, находящихся под наблюдением поликлиники; ЧД - общее число детей, наблюдаемых в поликлинике.

ЧД / ЧУ,

где ЧД - количество детей, обслуживаемых поликлиникой; ЧУ - число педиатрических участков.

СГЧД₁ / ЧУ,

где СГЧД₁ - среднегодовое число детей в возрасте до 1 года, наблюдаемых в поликлинике; ЧУ - число педиатрических участков.

ЧД₊ х 100 / ЧН,

где ЧД₊ - число детей, матерей которых посещали до родов; ЧН - число новорожденных, поступивших под наблюдение и проживающих в данном районе.

(ЧД₃ × 100) / ЧН,

где ЧД₃ - число детей, взятых под наблюдение в первые 3 дня после выписки из родильного дома; ЧН - общее число новорожденных, поступивших под наблюдение.

ЧДГВ / ЧД,

где ЧДГВ - число детей, находившихся с 3 до 6 мес только на грудном вскармливании; ЧД - число детей, достигших года.

(ЧПНД × 100) / ЧП,

где ЧПНД - число посещений педиатрами детей на дому; ЧП - общее число всех посещений (в поликлинике + на дому).

ЧПП / ЧПЧ,

где ЧПП - число посещений, сделанных детьми к педиатру в поликлинике; ЧПЧ - число фактически проработанных часов по графику на приеме в поликлинике (аналогично рассчитывают показатель среднечасовой нагрузки при работе педиатра на дому).

ЧО / ЧПО,

где ЧО - число лиц, фактически осмотренных; ЧПО - число лиц, подлежащих осмотру по плану.

(ЧБД_д × 100) / ЧБД,

где ЧБД_д - число больных, состоящих на диспансерном учете на конец года; ЧБД - общее количество больных детей на участке.

(ЧД_д- × 100) / ЧД_д ,

где ЧД_д- - число детей, снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением; ЧД_д - общее число детей, состоящих на диспансерном учете на конец года. Этот показатель вычисляют по каждой нозологической группе отдельно. Также рассчитывают показатели эффективности диспансеризации, формулируемые как «улучшение», «без перемен», «ухудшение». Отражают эффективность диспансеризации и показатели частоты обострений.

Основное звено в работе детской поликлиники - педиатрический участок. Участковый врач-педиатр заботится о здоровье будущего ребенка задолго до его рождения, принимает все меры к созданию необходимых условий для правильного его развития, осуществляет непрерывное наблюдение за состоянием здоровья, организует рациональное вскармливание, физическое воспитание, закаливание ребенка. Зная условия и особенности жизни каждой семьи, участковый врач-педиатр находит соответствующие индивидуальные формы и наиболее эффективные методы воспитания здорового ребенка.

Организация работы заведующего педиатрическим отделением детской городской поликлиники

Заведующий педиатрическим отделением детской поликлиники непосредственно руководит деятельностью участковых врачей-педиатров, организует работу отделения и несет ответственность за качество и культуру обслуживания детей. Заведующий педиатрическим отделением проводит свою работу совместно со старшей медицинской сестрой отделения (приказ МЗ СССР № 60 от 19.01.1983 г. с изменениями от 05.05.1999 г.).

На должность заведующего педиатрическим отделением назначают врача-педиатра со стажем работы по специальности не менее 5 лет, имеющего опыт практической работы и организаторские способности. Заведующий педиатрическим отделением непосредственно подчиняется главному врачу учреждения (заместителю главного врача больницы по поликлиническому разделу работы, заведующему поликлиникой). Назначает и увольняет заведующего педиатрическим отделением главный врач поликлиники.

Заведующий педиатрическим отделением работает в тесном контакте со всеми остальными подразделениями поликлиники: подростковым кабинетом городской поликлиники, врачебно-физкультурным диспансером, противотуберкулезным диспансером, территориальной санитарно-эпидемиологической станцией, домом санитарного просвещения. Он согласовывает свою деятельность с районным управлением (отделом) просвещения, обществом Красного Креста, заведующими дошкольными учреждениями, директорами школ.

Заведующий педиатрическим отделением:

Заведующий педиатрическим отделением входит в состав КЭК, основные функции которой:

Заведующий педиатрическим отделением имеет право отдавать распоряжения и указания работникам отделения, представлять работников отделения к поощрению и вносить предложения о наложении взыскания на лиц, нарушающих трудовую дисциплину и неудовлетворительно выполняющих свои обязанности.

Заведующий педиатрическим отделением отчитывается о своей работе перед главным врачом (заместителем главного врача) и перед населением.

Организация работы участкового врача-педиатра детской городской поликлиники

Деятельность участкового врача-педиатра сложна и очень разнообразна. Фактически он выполняет функции врача-профилактика, гигиениста, специалиста-терапевта, инфекциониста, организатора здравоохранения и многие другие. Квалификация, человеческие и деловые качества участкового педиатра определяют уровень медицинской помощи детям.

В работе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов:

Деятельность участкового врача-педиатра регламентирована «Положением об участковом враче-педиатре детской городской поликлиники» (приказ МЗ СССР № 60 от 19.01.1983 г.), несколько измененным и дополненным положением «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах» от 05.05.1999 г. и приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.01.2006 г. № 28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового».

Настоящее Положение регулирует организацию деятельности участкового врача-педиатра.

На должность участкового врача-педиатра назначают специалиста, имеющего высшее медицинское образование по специальности «Педиатрия» или «Лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «Педиатрия».

Участковый врач-педиатр в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, а также настоящим Положением.

Участковый врач-педиатр осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям:

Участковый врач-педиатр оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному преимущественно по территориальному принципу, и на основе свободного выбора врача пациентами.

Участковый врач-педиатр:

В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным количеством врачей-педиатров возможно диспансерное наблюдение за детьми из прикрепленного контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с пунктом 9 Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (зарегистрирован в Министерстве юстиции России 21 февраля 2005 г., № 6346), с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачамспециалистам.

Деятельность участковой медицинской сестры регламентирована «Положением об участковой медицинской сестре детской городской поликлиники» (приказ МЗ СССР № 60 от 19.01.1983 г. с изменениями от 05.05.1999 г. «О дальнейшем совершенствовании амбулаторнополиклинической помощи детскому населению в городах»).

Участковую медицинскую сестру назначает и увольняет главный врач учреждения. Работает медицинская сестра под руководством участкового врача.

В обязанности участковой медицинской сестры входят:

Медицинская сестра обязана систематически повышать свою квалификацию, изучать передовой опыт по организации работы медицинских сестер, применять его, участвовать в работе Совета медицинских сестер.

Основные учетные и отчетные документы, которые использует в своей работе участковый врач-педиатр, представлены в табл. 2-1.

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9.02.2007 г. № 102, в целях дальнейшего совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи детскому населению утверждена учетная форма № 030/у-пед «Паспорт врачебного участка (педиатрического)».

Паспорт предназначен для получения информации о прикрепленном контингенте, его половозрастном и социальном составе, структуре заболеваемости, наличии детей, имеющих право на получение набора социальных услуг, а также для учета обеспечения детей необходимой бесплатной медицинской помощью, восстановительным лечением, комплексной реабилитацией, в том числе и санаторно-курортной.

Паспорт дает возможность учесть, оценить и проанализировать обоснованность медицинских назначений, проведение лечебнопрофилактических мероприятий, качество оказания медицинской помощи.

Наличие в паспорте сведений о детях, находящихся в трудной жизненной ситуации (детях из групп социального риска, детях-инвалидах, детях, оставшихся без попечения родителей и др.), позволяет своевременно проводить медико-социальные мероприятия, в том числе с привлечением правоохранительных органов и органов социальной защиты населения.

Сведения о юношах допризывного возраста позволяют оценить лечебно-оздоровительные мероприятия по их подготовке к военной службе. Анализ данных паспорта позволяет планировать работу на врачебном участке и оценивать эффективность работы участкового врача-педиатра.

Паспорт составляет и регулярно ведет участковый врач-педиатр на основании историй развития детей (учетная форма № 112у) и других утвержденных форм медицинской документации.

По завершении отчетного периода (календарного года) паспорт сдают в отдел статистики, а новый паспорт заполняют с учетом данных на конец отчетного года. На основании паспортной информации участковый врач-педиатр планирует работу (ежемесячную, квартальную, годовую) на участке и готовит отчет.

Отделение оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях - специальное отделение детской поликлиники, сформированное из врачей-педиатров и медицинских сестер учебно-воспитательных учреждений микрорайона поликлиники (яслей, яслей-садов, детских садов, школ, детских домов) и медицинских работников школ-интернатов, профессиональных училищ, лицеев, техникумов. В состав отделения не входят сотрудники домов ребенка района независимо от того, являются ли они специализированными или физиологическими.

Отделение обеспечивает:

В штат отделения могут быть введены должности подростковых врачей-терапевтов. Основной принцип работы отделения оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях заключается в максимальном приближении к детям медицинской помощи (своевременном выявлении заболеваний, проведении непосредственно в образовательных учреждениях необходимых профилактических и лечебных мероприятий).

В течение всего года отделение оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях контролирует медицинское обслуживание детей в школах и дошкольных учреждениях, проводит экспертную оценку различных ее разделов. В весенний период сотрудники отделения руководят подготовкой к летней оздоровительной кампании (комплектуют штаты медицинских работников для сезонных пионерских лагерей, проверяют их готовность к работе), а в летний период - контролируют медицинское обслуживание и оздоровление детей в лагерях.

Отделение оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях организуют по типу педиатрического отделения детской поликлиники. Возглавляют его заведующий отделением и старшая медицинская сестра. В соответствии с действующими штатными нормативами организация отделения возможна при наличии 6,5-9,0 и более штатных должностей педиатров в детских учебновоспитательных учреждениях, входящих в состав детской поликлиники. При наличии в отделении 6,5-9,0 должностей врачей заведующий отделением выполняет работу рядового врача в объеме 50%, при штате отделения свыше 9,0 должностей врачей заведующий отделением освобождается от работы врача учреждения.

Лечебно-профилактическую помощь детям в дошкольных и образовательных учреждениях организует детская поликлиника, на территории обслуживания которой они расположены. Детская поликлиника обеспечивает диспансеризацию детей с участием врачей-специалистов, лечение больных детей и детей с отклонениями в состоянии здоровья.

Для эффективной работы отделения оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях необходима преемственность с участковыми педиатрами и медицинскими сестрами, врачами-специалистами, районным отделом образования, заведующими детскими образовательными учреждениями, директорами школ, подростковыми кабинетами поликлиник, противотуберкулезным и врачебно-физкультурным диспансерами, районными органами государственного санитарно-эпидемического надзора (ГСЭН), военкоматами.

Заведующий отделением осуществляет организационно-методическое руководство работой врачей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь в образовательных и дошкольных учреждениях, распределяет нагрузку, утверждает график работы, осуществляет контроль.

При направлении ребенка в дошкольное учреждение участковый педиатр заполняет учетную форму № 026/у-2000 и передает ее в дошкольное учреждение.

Штаты врачей для работы в детских учреждениях устанавливают в соответствии со штатными нормативами. Согласно штатным нормативам, предусмотренным приказом № 371 Минздрава РФ от 16.10.2001 г., штаты врачей для работы в детских учреждениях устанавливают из расчета один педиатр на 180-200 детей в детских яслях, на 600 детей - в детских садах, на 1200 учащихся образовательных учреждений; один фтизиатр - на 200 детей в санаторных яслях-садах и садах; один психиатр на 300 учащихся вспомогательных школ; один офтальмолог в одной из поликлиник города с численностью населения не менее 300 тыс. человек.

Заведующего отделением оказания медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях назначает главный врач детской поликлиники из числа наиболее опытных и квалифицированных педиатров, имеющих опыт работы в детских дошкольных и школьных учреждениях. Заведующий отделением подчиняется непосредственно главному врачу детской поликлиники; все медицинские мероприятия по профилактике и лечению воспитанников дошкольных учреждений и школьников он согласовывает с заместителем главного врача по медицинской части. Заведующий руководит работой коллектива врачей и медицинских сестер своего отделения, отвечает за медикосанитарное обслуживание детей дошкольных и школьных учреждений и выполняет функцию консультанта в вопросах организации профилактической и лечебной работы в учреждениях своего отделения.

Заведующий отделением составляет годовые и помесячные планы работы, которые согласует с заведующими дошкольных образовательных учреждений, директорами школ. Утверждает все планы главный врач поликлиники. В плане должны быть предусмотрены следующие разделы:

Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют участковые врачи и специалисты на приемах в поликлинике и на дому.

Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности», листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком выдает лечащий врач одному из членов семьи, непосредственно осуществляющему уход:

При необходимости листок нетрудоспособности по уходу за больным ребенком можно выдавать попеременно разным членам семьи в пределах указанных сроков.

В случае болезни матери, находящейся в отпуске по уходу за больным ребенком до 3 лет, листок нетрудоспособности выдают лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком, в учреждении, где лечится мать, сроком до 5 дней, по решению КЭК - до 10 дней, а в исключительных случаях - на весь период, в течение которого она не может осуществлять уход.

При одновременном заболевании двух детей и более по уходу за ними выдается один листок нетрудоспособности.

При разновременном заболевании двух детей листок нетрудоспособности по уходу за другим ребенком выдают после закрытия первого документа без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому листку нетрудоспособности.

При заболевании ребенка в период, не требующий освобождения матери от работы (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, отпуск без сохранения содержания, выходные или праздничные дни и др.), листок нетрудоспособности по уходу выдают со дня, когда она должна приступить к работе, без учета дней от начала заболевания ребенка.

Листок нетрудоспособности не выдают по уходу за хроническими больными в периоды ремиссии, очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.

При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет выдают на основании справки эпидемиолога в наблюдающем его ЛПУ одному из работающих членов семьи на весь период карантина.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 84н от 20.02.2008 г. утвержден перечень заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем за 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями. Данным приказом не ограничиваются права родителей тяжелобольных детей, так как нормы по выплате пособия по уходу за больным ребенком предусмотрены по отношению к одному застрахованному по обязательному социальному страхованию лицу. Законом не ограничивается право на получение пособия другими членами семьи, осуществляющими уход за больным ребенком. Иными словами, 90 дней оплачиваемого больничного листа полагается каждому застрахованному члену семьи, как матери, так и отцу, бабушке, дедушке.

Отделение медико-социальной помощи

Отделение медико-социальной помощи - структурное отделение детской поликлиники. Цель работы отделения заключается в реализации медико-социальных мероприятий, учитывающих специфические особенности детей, в том числе подросткового возраста, и направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков, их социальную и правовую защиту и поддержку, профилактику и снижение заболеваемости, формирование потребности в здоровом образе жизни. Отделение функционирует на основе преемственности и взаимосвязи с подразделениями детской поликлиники и другими медицинскими и немедицинскими учреждениями.

Основные задачи и функции отделения:

Структуру и штат отделения определяют индивидуально в зависимости от численности прикрепленного контингента, характера и объема работы. В штат отделения могут быть введены должности психолога (медицинского психолога), врача-педиатра, подросткового врача-терапевта, социального работника.

Медико-социальная экспертиза

Федеральный закон «О социальной защите инвалидов Российской Федерации» определяет инвалидность как социальную недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящую к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Инвалидность у детей - значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития, роста, способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности в будущем.

Ниже представлены основные регламентирующие законодательные документы, определяющие права детей-инвалидов.

Основанием для признания ребенка инвалидом служит сочетание следующих трех основных факторов:

Ограничение жизнедеятельности - неудача в выполнении какой-то привычной деятельности. Это определение предполагает градацию степени ограничения (то есть тяжести) от затруднения при выполнении действия до полной неспособности действовать ни при использовании вспомогательных средств, ни при содействии окружающих. Существует семь основных категорий для оценки характера ограничения жизнедеятельности: ограничение способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, способности контролировать свое поведение.

При определении ограничения жизнедеятельности очень важно оценить прогноз, который может быть сформулирован следующим образом:

Ограничения жизнедеятельности неизбежно приводят к формированию социальной недостаточности, классификация которой включает недостаточность из-за ограничения физической независимости, мобильности, способности заниматься обычной деятельностью, способности к получению образования, к профессиональной деятельности, экономической самостоятельности, способности к интеграции в общество.

В случае соответствия состояния здоровья направленного на экспертизу ребенка какому-либо из пунктов «Классификаций и временных критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы» ему присваивают статус «ребенок-инвалид». В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности детям устанавливают инвалидность на определенный срок: 1 год, 2 года, до 18 лет. Определение «дети-инвалиды» правомочно в возрасте до 18 лет («Положение о признании лица инвалидом» в редакции постановления Правительства РФ № 820 от 26.10.2000 г.).

На медицинское освидетельствование ребенка направляет КЭК детской поликлиники. На ребенка заполняют форму № 080/у-97 «Направление ребенка до 16 лет для проведения медико-социальной экспертизы» или в возрасте от 16 до 18 лет - форму № 088/у-97, утвержденную приказом МЗ РФ № 50/18 от 25.02.1998 г. Медицинский блок вопросов направления составлен с учетом необходимости многомерного описания различных последствий болезней и травм, служащих причиной наступления инвалидности у ребенка. Он включает, помимо паспортных данных и развернутого клинического диагноза, расшифровку нарушений в состоянии здоровья и ограничений жизнедеятельности, оценку прогноза и рекомендации по медицинской реабилитации.

Обследование детей для заполнения формы № 80/у-96 проводят в срок до 30 календарных дней в государственных ЛПУ, клиниках медицинских и научно-исследовательских институтов педиатрического профиля. Форму № 080/у-96 в трехдневный срок представляют в учреждения Федеральной государственной службы медико-социальной экспертизы по месту жительства ребенка для установления инвалидности.

Основные задачи бюро медико-социальной экспертизы:

По результатам освидетельствования выдают справки установленной формы, утвержденной Министерством труда и социального развития РФ.

Для восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и социальной адаптации используют систему медицинских, психологических, педагогических, социальноэкономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, т.е. проводят реабилитацию инвалида. Реабилитация включает оценку реабилитационного потенциала (комплекса биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социальносредовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные возможности) и реабилитационного прогноза (предполагаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала).

Реабилитация и абилитация включают медицинские меры (восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование, ортопедирование), социальные меры (социально-бытовую и социально-средовую адаптацию) и профессиональную реабилитацию (профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудоустройство). В медицинском понимании реабилитация означает восстановление утраченных функций. У старших детей необходимо восстановление трудоспособности, в то время как у маленьких чаще всего требуется стимуляция становления функций, т.е. абилитация. Абилитация и реабилитация, таким образом, включают комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на максимально полную адаптацию ребенка к окружающей обстановке, на устранение социальной недостаточности в ее педиатрическом понимании.

Данные освидетельствования ребенка после анализа клиникофункциональных, психологических и социальных факторов должны быть отражены в медико-социальном экспертном заключении об отнесении ребенка до 18 лет к категории «ребенок-инвалид» и его обосновании, включающем:

Очень важный раздел работы детской поликлиники - санитарнопросветительная работа с семьей ребенка, эффективностью которой во многом определяется качество профилактической работы в целом. Совместные усилия работников детской поликлиники и семьи должны содействовать, в первую очередь, развитию и воспитанию здорового ребенка. В тех случаях, когда санитарная культура родителей низка и они не могут обеспечить должного уровня гигиенического воспитания детей, эту функцию берут на себя участковые врачи и средние медицинские работники.

Санитарно-просветительные мероприятия с родителями проводят как во время патронажа на дому, так и в других устных и наглядных формах. Основной помощник участкового врача в проведении санитарного просвещения - сотрудник КЗР. Санитарно-просветительные мероприятия включают в профилактическую работу на участке и проводят по плану (конкретному и перспективному). План должен соответствовать задачам, стоящим перед участковым врачом и направленным на улучшение качества медицинского обслуживания детей и формирование здорового образа жизни каждой семьи. Перспективный план строится на основании анализа данных о состоянии здоровья, смертности и заболеваемости детей, проживающих на участке. При составлении плана учитывают и указания вышестоящих органов здравоохранения. Исходя из общих задач перспективного плана, составляют конкретный ежемесячный план мероприятий, предусматривающий тематику, исполнителей, сроки и место их проведения. Санитарно-просветительную работу учитывают по форме № 039-о/у (журнал учета санитарнопросветительной работы).

Основные формы и средства санитарно-просветительной работы включают:

Эффективность санитарного просвещения значительно возрастает при использовании наглядных пособий (бюллетеней, плакатов, буклетов, стендов, витражей, выставок и др.). Удобная форма просветительной работы - обеспечение родителей подобранной медицинской литературой, рекомендациями, памятками и буклетами, выдаваемыми врачами на приемах или распространяемыми участковыми сестрами на патронажах. В детских поликлиниках в удобных для обозрения местах (кабинетах участковых врачей, коридорах, холлах) вывешивают красочно оформленные стенды, таблицы, плакаты, содержащие сведения и рекомендации по уходу и воспитанию здорового ребенка. Высокоэстетическое оформление всех помещений детской поликлиники создает у маленьких пациентов и их родителей положительное настроение, снимает напряжение, повышает доверие к медицине вообще.

В содержании санитарно-просветительной работы участкового педиатра должны быть освещены конкретные вопросы:

Ниже представлены примерные темы для санитарно-просветительной работы участкового врача-педиатра или участковой медицинской сестры.

Формы санитарно-просветительной работы должны соответствовать в каждом конкретном случае местным особенностям воспитания детей, их необходимо постоянно модифицировать в зависимости от местных и языковых условий, контингента и количества обучаемых.

Очень важно своевременно научить родителей правилам ухода за ребенком с самого рождения.

Воспитание детей. При выборе средства воспитания исходят из возраста детей. В развитии умственной деятельности важную роль играет постоянный контакт ребенка со взрослыми, а также с другими детьми. Ребенок должен слышать обращенную к нему речь, иначе трудно ожидать больших успехов в овладении родным языком.

Мебель и игрушки подбирают с учетом возраста ребенка. Разнообразие создается не столько количеством, сколько наличием как простых, так и более сложных игрушек. Набор игрушек для детей первого года жизни: погремушка с ручкой, шар, резиновая игрушка, неваляшка, мяч, кастрюлька с крышкой, коробочка, миска полиэтиленовая с мелкой игрушкой, пирамида, пенал с палочками. Набор игрушек для детей 2-3 лет: мозаика, пирамида, матрешка, грибок (раскладной), бочонок с «мелочью».

Помимо игрушек, можно использовать наборы картинок для организации игр, в которых дети должны называть предметы, изображенные на рисунке, действия, выполняемые персонажем на картинке, цвет одежды, форму предметов и др. Необходимо также иметь детские книги, конструкторы, альбомы для рисования, наборы для детского творчества.

Для каждого возраста существует свой набор игрушек, игр-занятий. Примерный перечень игр-занятий для детей в возрасте 10-12 мес может быть следующим: игры с сюжетными игрушками (собаки, кошки и др.), игры-занятия с мячом или кубиками для развития движений, игрыразвлечения типа прятки, ладушки, показ заводных игрушек. С детьми в возрасте от 1 года до 2 лет нужно заниматься с картинками, строительным материалом в целях развития речи и координации движений, им можно давать задания различить предметы по их величине, форме. С детьми от 2 до 3 лет можно проводить беседы, читать им книги, формировать у них первичные числовые представления и др. Следует организовывать игры на внимание, развитие мелкой моторики пальцев рук, умение различать предметы и игрушки не только по величине и форме, но и по цвету. Для детей 3-5 лет рекомендуют игры для обучения элементарному счету, занятия рисованием, лепкой, аппликацией, музыкой, гимнастикой или физкультурой, подвижные и настольные игры.

Следует помнить, что для детей дошкольного возраста игра служит своеобразной формой общественной жизни. Жизненный опыт ребенка, особенно раннего возраста, еще невелик, поэтому в играх дети отражают то, что они умеют и чему их научили взрослые. Элементы игры нужны и для развития гигиенических навыков. Их нужно использовать во время кормления, туалета, перед сном. Игра должна также быть основой познавательной деятельности. Именно в игре ребенок с увлечением самостоятельно рисует, лепит из пластилина, вырезает и клеит аппликации, конструирует, делает игрушки-самоделки, поет песенки, рассказывает и придумывает сказки. Необходимо помнить, что «духовная жизнь ребенка полноценна лишь тогда, когда он живет в мире игры, сказки, музыки, фантазии, творчества. Без этого он - засушенный цветок» (Сухомлинский В.А.).

Воспитание - сложный, многосторонний процесс. Однако при коллективной и индивидуальной воспитательной работе с детьми следует учитывать несколько основополагающих педагогических концепций: при изложении материала простое должно предшествовать сложному, легкое - трудному, конкретные сведения о предметах и событиях опережать их абстрактную символику.

Рациональное распределение элементов воспитания по времени направлено на предупреждение срывов нервной системы ребенка. Нужно стремиться строго соблюдать режим дня, необходимо вызывать у детей положительные эмоции, стимулировать у них желание помогать старшим и своим товарищам, выполнять каждое задание до его логического завершения, развивать у ребенка самостоятельность.

Профилактика наркомании, токсикомании, алкоголизма заключается в проведении санитарно-просветительной работы: лекций и бесед со школьниками и их родителями, выпуске санитарных бюллетеней на эти темы.

Основные формы санитарно-просветительной работы со школьниками и их семьями:

В понятие «возрастной период» входит тот отрезок времени, в пределах которого процессы роста и развития, а также физиологические особенности организма тождественны, а реакции на раздражители более или менее однозначны. Возрастной период - время, необходимое для завершения определенного этапа морфофункционального развития организма и достижения готовности ребенка к той или иной деятельности.

Различают три периода:

Наиболее распространена классификация Н.П. Гундобина (1905). Ниже она приведена в несколько модифицированной форме.

Подготовительный период

Подготовительный период включает всю историю накопления генофонда, период формирования наследственного набора генов, родительских гамет, соматического здоровья биологических родителей, а также предконцепционный период - самый близкий к возникновению беременности. Для первичной профилактики предконцепционный период исключительно важен: определение и принятие мер по предупреждению генетического и инфекционного риска для будущего плода и новорожденного представляет огромные возможности активного управления его здоровьем. Продолжительность этого периода составляет от 2 до 4 мес до зачатия в зависимости от состояния здоровья будущих родителей. В это время возможна коррекция хронических инфекционных заболеваний (прежде всего заболеваний мочевыводящей и половой систем), нормализация рациона питания женщины и мужчины, повышение уровня знаний в области медико-генетической и психологической поддержки в ходе беременности.

Внутриутробный период

В этот период протекают органогенез, интенсивный и дифференцированный рост различных систем организма. Длится этот период от момента зачатия до рождения ребенка, т.е. в среднем 270 дней, хотя на практике расчет ведут на 280 дней, начиная счет с первого дня последнего менструального цикла у женщины. Срочными считают роды, происходящие на сроке 37-41 нед беременности, преждевременными - ранее 37 нед, поздними - более 42 нед.

Выделяют несколько периодов внутриутробного развития.

Терминальный, или зародышевый, период длится от момента оплодотворения яйцеклетки до имплантации бластоцита в слизистую оболочку матки (1 нед).

Период имплантации длится около 4 ч. В зародышевый период и период имплантации велико значение тератогенных факторов, которые могут вызвать патологию, несовместимую с жизнью (аплазию, гипоплазию), или формирование мутантных генов.

Эмбриональный период длится 5-6 нед. В это время происходят закладка и формирование почти всех органов будущего ребенка. Именно поэтому воздействие тератогенных факторов (экзогенных и эндогенных) способно вызвать эмбриопатии - наиболее грубые пороки развития.

В настоящее время тератогенные факторы делят на три группы:

К генетическим тератогенным факторам относят мутантные гены, вызывающие пороки развития с доминантным или рецессивным типом наследования (например, семейные случаи с расщеплением верхней губы, полисиндактилией), а также хромосомные аберрации (числовые и структурные).

Сочетанные тератогенные факторы складываются из двух вышеуказанных групп. Для образования тех или иных пороков развития имеет значение срок воздействия тератогенов на формирующиеся органы и системы плода.

Возраст плода от 3 до 7 нед принято считать критическим периодом развития.

Неофетальный, или эмбриофетальный, период продолжается 2 нед. В это время формируется плацента. Совпадает неофетальный период с окончанием образования большинства внутренних органов, за исключением центральной нервной (ЦНС) и эндокринной систем.

Общая продолжительность эмбрионального развития составляет 9 нед.

Фетальный период продолжается от 9 нед до рождения ребенка и делится на два подпериода - ранний и поздний.

Интранатальный период продолжается от начала регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины (от 2 до 15-18 ч). В этот период могут возникнуть:

Внеутробный период, или собственно детство

После перевязки пуповины начинается внеутробный этап, или собственно детство.

Постнатальный период характеризуется интенсивным ростом, дифференцировкой и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма, их интеграцией, взаимообусловленностью функционального состояния с усложняющейся ролью в семье и обществе. Постнатальный этап делят на несколько периодов.

Ранний неонатальный период длится от момента перевязки пуповины до конца 7-х суток жизни. Наиболее существенными физиологическими изменениями при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной считают:

К состояниям, отражающим адаптацию ребенка к новым условиям, относят:

При рождении доношенного ребенка масса его тела составляет в среднем у мальчиков 3500 г, у девочек - 3350 г. Допустимые нормативные колебания массы тела - 2700-4000 г. Если масса тела при рождении превышает 4000 г, ребенка считают крупным. Длина тела варьирует в пределах 46-56 см (в среднем 50 см). Окружность головы у ребенка при рождении равна 34-36 см, окружность грудной клетки - 32-34 см. Пропорции тела новорожденного значительно отличаются от таковых у детей более старшего возраста. Голова относительно большая и составляет 1/4 всей длины тела, лицо округлой формы, нижняя челюсть относительно невелика, щеки толстые из-за большой жировой прослойки, грудная клетка округлая, живот относительно выступающий, а шея, руки и ноги короткие относительно длины всего тела. Тазовые кости развиты слабо. Толщина жирового слоя в области плеча составляет 4-5 мм. Средняя точка по длине тела новорожденного расположена приблизительно на уровне пупка (у взрослых - в области лобкового сочленения). Частота дыхательных движений варьирует от 40 до 50 в минуту, сердечных сокращений - от 120 до 160 в минуту.

В раннем неонатальном периоде выявляют:

В первые дни жизни ребенка часто возникают гнойно-септические заболевания, пиодермии, некоторые тяжелые бактериальные и вирусные поражения кишечника и дыхательных путей. Легкость инфицирования вызвана отсутствием у новорожденных секреторного иммуноглобулина A, низким содержанием антител класса иммуноглобулинов M. Большое значение имеет так называемый синдром дыхательных расстройств, возникающий вследствие незрелости легочной ткани. В первые дни жизни происходит адаптация новорожденного к лактотрофному питанию, а у матери интенсивно развивается лактация.

В медицинской практике поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды принято объединять под общим названием «перинатальный период», т.е. период с 28-й недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни. Количество детей, умирающих в перинатальном периоде, фактически равно числу смертельных случаев в течение последующих 40 лет жизни.

Поздний неонатальный период охватывает 21 день (с 8-го по 28-й день жизни).

Важнейшие события этого этапа:

В возрасте около 3 нед многие дети начинают отвечать на общение улыбкой и мимикой радости. Этот первый эмоциональный радостный контакт многие считают началом собственно психической жизни ребенка.

В позднем неонатальном периоде различные неблагоприятные факторы легко вызывают отклонения в развитии, что, в первую очередь, проявляется задержкой нарастания массы тела. Возможно и обнаружение заболеваний и состояний, связанных с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов:

Наиболее важные критерии благополучия ребенка: динамика массы тела, нервно-психическое развитие и состояние сна.

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится от 29-го дня жизни до 1 года. В этот период происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное, интеллектуальное развитие ребенка.

Рост здорового ребенка увеличивается в течение первого года жизни на 25 см. Ниже перечислены нормы ежемесячного увеличения длины тела:

В среднем рост ребенка в возрасте 6 мес составляет 66 см, в 1 год - 75 см. У большинства доношенных детей масса тела в возрасте 6 мес составляет 8000 г, в возрасте 1 года - 10,5 кг. Ежемесячно в первом полугодии масса тела увеличивается на 800 г, во втором полугодии - на 400 г. Окружность головы в 6 мес составляет 43 см, в 1 год - 46 см.

Возрастные показатели ежемесячного увеличения окружности головы составляют:

Большой родничок к 6 мес обычно уменьшается и полностью закрывается в возрасте 9-18 мес. Малый родничок закрывается к 4 мес жизни. Окружность грудной клетки у ребенка в 6 мес составляет 45 см, в 1 год - 48 см. В первом полугодии окружность груди ежемесячно увеличивается на 2 см, во втором - на 0,5 см.

Молочные зубы у большинства детей появляются к 6 мес жизни. Первыми прорезываются нижние центральные резцы, затем верхние центральные и верхние латеральные. Впоследствии прорезываются нижние латеральные резцы, первый и второй моляры. К возрасту одного года у большинства детей вырастает 6-8 зубов. Разительно совершенствуются моторные функции - от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к годовалому возрасту. Нервно-психическому развитию способствует постоянный контакт грудного ребенка со взрослыми в форме словесного общения.

Высокие темпы роста грудных детей обеспечиваются интенсивным обменом веществ с преобладанием анаболических процессов. Энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза превышает таковую взрослого человека. Для того чтобы обеспечить такую потребность, ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела по сравнению со взрослым. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей.

Грудной ребенок после 2-3 мес теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственной иммунной системы происходит сравнительно медленно, в результате чего заболеваемость детей грудного возраста оказывается довольно высокой. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания (узость дыхательных путей, незрелость ацинусов и др.) у грудных детей предрасполагают к возникновению бронхиолитов и пневмоний, течение которых отличается особой тяжестью. В грудном возрасте интенсивно проводят профилактические вакцинации.

Преддошкольный (старший ясельный) период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. В течение второго года жизни рост увеличивается на 12-13 см, в течение третьего - на 7-8 см. В дальнейшем наблюдается некоторая стабилизация роста со средним приростом по 5-6 см в год. Средний ежегодный прирост массы тела составляет примерно 2 кг.

У ребенка этого возраста несколько уменьшается подкожный жировой слой. Большинство детей начинают худеть. Для ребенка в возрасте 2-3 лет характерны небольшой лордоз и выступающий живот. Окружность головы увеличивается ежегодно на 1 см, а окружность груди - на 1,5 см.

В течение второго года жизни прорезывается еще 8 зубов, и общее число их достигает 14-16, включая первые непостоянные моляры и клыки. Порядок прорезывания зубов может варьировать, но клыки обычно появляются после первых моляров. К концу второго года завершается прорезывание всех 20 молочных зубов.

Мышечная масса в этот период интенсивно увеличивается. Возникает типичный морфологический тип - тип маленького ребенка со свойственной ему картиной пропорций тела, круглым цилиндрическим туловищем и конечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом.

Дошкольный возраст (от 3 до 7 лет) - период, когда большинство детей посещают детский сад. Для этого этапа характерны:

Первое ускорение роста возникает с 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. Длина тела увеличивается за счет относительного увеличения нижних конечностей. В течение 3-5-го года жизни увеличение массы тела происходит равномерно и составляет около 2 кг в год. Ежегодные прибавки окружности головы до 5 лет составляют 1 см (в 5 лет окружность головы равна 50 см), а после 5 лет - 0,6 см. Окружность груди увеличивается на 1,5 см ежегодно. Мышцы еще недостаточно развиты, поэтому неправильное положение тела, долгое стояние, сидение, несоответствующая росту мебель могут неблагоприятно отразиться на формировании скелета, а следовательно, привести к нарушению осанки. Созревают механизмы иммунной защиты.

В младшем школьном возрасте (7-11 лет) происходит замена молочных зубов постоянными, начинается четкий половой диморфизм физического развития.

В данный период скорость роста у детей постепенно снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5, а у девочек - в 8,5 лет. После этого у мальчиков наблюдается период умеренного равномерного вытягивания, продолжающийся до 13 лет. У девочек период стабилизации роста очень кратковременный, и уже с 9 лет начинается его ускорение с максимумом в возрасте 10-11,5 лет.

Среднее увеличение массы тела в это время составляет 3-3,5 кг в год. Окружность головы увеличивается медленно, по 0,6 см в год (с 51 до 54 см за период с 5 до 12 лет). Ежегодная прибавка окружности груди до 10 лет составляет 1,5 см, после 10 лет - 3 см (в 10 лет окружность груди равна 63 см). Развивается скелетная мускулатура, продолжается совершенствование костной системы, ребенок переходит на режим питания взрослого. Активно продолжается развитие костей лицевого черепа, особенно увеличиваются околоносовые пазухи. Первые постоянные зубы (первые моляры) чаще всего прорезываются в возрасте 7 лет на месте молочных моляров, с которых начинается выпадение молочных зубов в той последовательности, в которой они появились. Смена происходит с интенсивностью около 4 зубов в год в течение 5 лет.

Существуют различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию полоспецифического телосложения. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему становится возможным письмо. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества, расширяет круг интересов. Вместе с тем ребенок теперь гораздо меньшее время проводит на воздухе, часто нарушается режим питания, возрастают нагрузки на нервную систему и психику. В этом возрасте выявляют изменения зрения, нарушения осанки, кариес зубов. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, а также желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней. Существенно увеличивается количество детей с избыточной массой тела. Основная причина смертности детей в это время - травматизм.

Старший школьный возраст (с 12 до 17-18 лет) - период полового созревания, характеризуемый резким изменением функций эндокринных желез. Для девочек это период бурного полового созревания, для юношей - его начало.

К концу полового созревания происходит дифференцировка в росте - четко определяются низкорослость и избыточно высокий рост. С появлением менструаций увеличение тотальных размеров тела девочек резко падает. В этом возрасте как у девочек, так и у мальчиков значительно повышаются жизненная емкость легких, мышечная сила и работоспособность.

Возрастание двигательной и нервно-психической активности ведет к значительному напряжению метаболизма и желез внутренней секреции, а также нервной системы. Усиливаются процессы общего возбуждения, затрудняется стабилизация условных рефлексов. Несколько ухудшается кровоснабжение мозга, следствием чего являются повышенная утомляемость, неустойчивость вегетативной регуляции, расстройства сосудистого тонуса.

Для школьников характерны нарушения физического и полового развития. Также широко распространены расстройства питания (тучность) и заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастриты, дуодениты, язвенная болезнь. У девушек может нарушиться терморегуляция.

Старший школьный возраст делят:

Подростковый возраст

Подростковый период наступает с момента начала полового созревания и длится до наступления физиологической и социальной зрелости. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), период от начала до завершения полового созревания находится в интервале от 10 до 18 лет.

В этот период завершается становление морфологических, функциональных и психологических функций, существенно отличающих подростков от детей и взрослых.

Под влиянием половых гормонов происходят перестройка эндокринной системы и формирование вторичных половых признаков. В результате реализации генетической программы завершается образование морфологических и функциональных структур организма. Специфику этого этапа развития в значительной мере определяет важнейший биологический фактор - половое созревание.

Выделяют следующие особенности подросткового возраста:

Для физиологических особенностей характерны:

Подростков отличает сниженная выносливость к физическим нагрузкам, повышенная ранимость по отношению к психическим и физическим факторам, в том числе и экологически обусловленным. Эндогенные (очаговая инфекция) и экзогенные (курение, алкоголь, токсичные вещества и наркотики) интоксикации наносят организму подростков больший вред, чем организму взрослых.

Центральная нервная система

Для периода полового созревания характерна интенсивная дифференциация ЦНС. В этом возрасте завершается формирование коры головного мозга, происходит бурная перестройка высших регулирующих центров вегетативных функций, что определяет значительную их ранимость. В подростковом возрасте ЦНС характеризуется снижением порога возбудимости, лабильностью вегетативных реакций. Электроэнцефалографические исследования в этом возрасте нередко позволяют выявить преобладание возбуждения над торможением; может отмечаться замедленная реакция на вербальную и звуковую информацию, что важно учитывать при построении учебных программ и контроле за их адекватностью возрастным особенностям развития. Нейрогуморальная лабильность в пубертатном периоде определяет возможность развития выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет относить детей подросткового возраста к группе риска развития функциональной и хронической патологии.

К пику подросткового возраста (13-14 лет) усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. Влияние симпатоадреналовой системы к 17-18 годам постепенно снижается. Временное преобладание симпатикотонии следует учитывать при оценке состояния здоровья, функций ведущих систем организма подростка, в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной.

Эндокринная система

Изменение эндокринных взаимоотношений в период с 10 до 18 лет приводит к завершению онтогенетических этапов развития «ребенок-подросток-взрослый». Основная особенность эндокринной перестройки в пубертатном возрасте заключается в активизации деятельности гипофиза и тесно связанного с ним гипоталамуса. Естественно, что резкое повышение активности гипоталамуса на начальном этапе полового созревания обусловливает резкое изменение функционирования организма. Незрелость периферических половых желез и отсутствие их тормозящего влияния - основные факторы, определяющие чрезмерную активность гипоталамуса. Продукция гипофизом соматотропного гормона (СТГ) увеличивается с 10-летнего возраста, достигая максимума к 12-14 годам; именно в этом возрасте и фиксируется ростовой скачок у подростков. Повышение продукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) способствует секреции стероидных гормонов надпочечниками, обеспечивая рост костной и мышечной тканей, формирование вторичных половых признаков и созревание репродуктивной системы, а также облегчает формирование условно-рефлекторной деятельности, повышает ее устойчивость, обеспечивая биологические основы усвоения знаний и трудовых навыков, адаптационно-приспособительные реакции. Высокая концентрация образуемых гонадотропинов влияет на формирование полового поведения. Особое место занимают гормоны щитовидной железы, регулирующие все виды обмена, уровень интеллекта, физическое развитие и половое созревание. Повышенное выделение гормонов щитовидной железы способствует правильному созреванию подростка. У подростков в силу ускоренного развития повышается потребность организма в тиреоидных гормонах, что часто приводит к «рабочей» гипертрофии щитовидной железы. У девочек гиперплазию щитовидной железы выявляют чаще, чем у мальчиков. Ювенильная струма может маскировать различные болезни щитовидной железы, в том числе аутоиммунный тиреоидит, узловой токсический зоб, кисты и рак.

Иммунная система

Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует 5 критических периодов становления иммунной системы, последний из которых совпадает с подростковым периодом. У девочек он отмечается в 12-13, а у мальчиков - в 14-15 лет. В пубертатный период уменьшается масса лимфоидной ткани, в первую очередь вилочковой железы и миндалин, с разрастанием в них соединительной ткани, что сопровождается снижением клеточного иммунитета и может приводить к возникновению хронических воспалительных, аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваний.

Физическое развитие

Физическое развитие - главный критерий состояния здоровья детей. Индивидуальная оценка уровня физического развития основана на антропометрических данных, полученных при популяционных исследованиях, результаты которых дают достоверные показатели физического развития подростков в возрасте 10-17 лет. Существует определенная связь между гормональной активностью гонад и динамикой физического развития.

Пубертатное ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте: у мальчиков наиболее интенсивный рост происходит в 13-15 лет, в то время как у девочек на 2 года раньше - в 11-13 лет. Девочки начинают обгонять в росте мальчиков с 10 лет. После 13-14 лет, с наступлением менархе, рост девочек замедляется и мальчики вновь начинают их обгонять. До 11 лет масса тела девочек и мальчиков одинакова, с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает таковую у мальчиков, а после 15 лет наблюдаются обратные соотношения, и уже к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит массу тела девочек. В последние годы среди подростков уменьшилось количество лиц с нормальным соотношением роста и массы тела, сократилось число подростков с избыточной массой тела, увеличилось количество подростков с ее дефицитом. Уменьшение числа подростков с нормальными массо-ростовыми соотношениями, снижение распространенности избыточной массы тела, увеличение частоты низкой массы тела свидетельствуют о тенденции к грациализации.

Половое созревание

Наступление полового созревания совпадает с подростковым возрастом. Созревание репродуктивной системы заканчивается только к 17-18 годам.

В пубертатном периоде происходит интенсивная половая дифференцировка. После 8 лет у девочек значительно усиливается рост матки, яичников, а у мальчиков - предстательной железы, яичек. Одновременно происходит и качественное изменение их строения. Основной признак полового созревания у девочек - менархе, у мальчиков - спермархе.

Первым регистрируемым признаком пубертата у девочек считают начальное увеличение молочных желез, которое происходит в 8,5-13 лет. Оволосение лобка начинается на 3-8 мес позже, однако формируется быстрее, чем развиваются молочные железы. Для полного оволосения лобка требуется 2,5-3 года, в то время как для полного созревания молочной железы - около 4 лет. Оволосение в подмышечных впадинах появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового и достигает максимума к 18-20 годам. Возраст менархе колеблется в пределах от 12 до 14 лет (появление менархе в возрасте 9,5-10 лет, по мнению зарубежных авторов, является вариантом нормы). Правильные овуляторные циклы устанавливаются через год после наступления менархе, чаще всего длительность цикла составляет 28-30 дней. Для девочек ранним половым созреванием следует считать увеличение молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или появление менархе до 9-10 лет. О задержке полового созревания можно говорить при отсутствии каких-либо вторичных признаков полового созревания у девочек в возрасте 13 лет и старше и отсутствии менструаций в 15 лет и старше.

Все соматические изменения, происходящие у мальчиков и обозначаемые как период полового созревания, занимают 3-4 года. Заметное увеличение яичек можно считать первым признаком начала полового созревания. Это происходит в 11,5-12 лет. Рост яичек заканчивается к 17-18 годам. Рост и внешние изменения наружных половых органов начинаются или сразу, или спустя 0,5-1,5 года после увеличения яичек (в среднем с 12-12,5 лет) и заканчиваются к 16 годам.

Оволосение на лобке начинается с ростом наружных половых органов, обычно в 12-13 лет, и к 16-18 годам достигает выраженности, свойственной мужчинам. Оволосение в подмышечных впадинах начинается в середине пубертатного периода (в 13-15 лет). Рост усов и бороды как показатель половой зрелости приходится на конец полового созревания (15 лет). Поллюции возникают не ранее 13 лет и к 14,5-15 годам наблюдаются у большей части подростков. Половое созревание мальчиков можно считать преждевременным в случае появления вторичных половых признаков в возрасте до 10 лет, а поздним - при их отсутствии у подростка 13,5 лет и старше.

Сердечно-сосудистая система

Выраженные изменения происходят в сердечно-сосудистой системе, которая в пубертатном периоде отличается существенными анатомо-гистологическими и функциональными особенностями. В подростковом возрасте происходит усиленный рост сердца во всех направлениях - в длину, толщину, ширину. При этом размеры сердца удваиваются. Соотношение между левой и правой половинами сердца в раннем детском возрасте составляет 1,5:1, в пубертатном - 3:1. Отставание темпов роста правой половины сердца в период полового созревания при повышенных требованиях к сердечно-сосудистой системе может сказаться на механизмах компенсации кровообращения.

Одна из особенностей сердечно-сосудистой системы подростка - выраженное несоответствие объема полостей сердца емкости магистральных сосудов, которое выражается в том, что диаметр приводящих сосудов больше диаметра отводящих. Все это создает условия для повышенного сопротивления току крови и изменяет характер гемодинамики. Развитие сосудов к 12 годам практически завершается.

Особенности роста и развития сердца зависят от пола и возраста подростков. Быстрое увеличение объема сердца у девочек отмечается в возрасте 10-15 лет, после 16 лет размеры сердца не меняются. У юношей рост сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17-18 лет. Возрастающая нагнетательная сила сердца (ударный объем) и относительная узость сосудов при тенденции их к спазму могут привести к повышению периферического сопротивления и возможному развитию гипертрофического варианта подросткового сердца, а также юношеской артериальной гипертензии.

В течение всего периода детства происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, и к 14-15 годам частота пульса соответствует таковой у взрослых (60-84 в минуту). Половые различия выявляют уже в начале пубертатного периода (11-14 лет). У мальчиков пульс становится реже, чем у девочек. Ритм и частота сердечных сокращений, как и артериальное давление (АД), в пубертатном периоде подвержены индивидуальным колебаниям.

Начало полового созревания - мощный фактор, значительно влияющий на уровень АД. Кривые возрастной динамики средних показателей артериального давления почти аналогичны кривым роста: до 10 лет АД выше у мальчиков, с 10-12 лет его показатели становятся выше у девочек, а с 13-14 лет уровень АД мальчиков повышается быстрее и остается более высоким в течение всего юношеского периода, т.е. у юношей с возрастом отмечается равномерное увеличение АД, а у девушек наибольший уровень АД приходится на возраст 13-14 лет. К 15-18 годам АД у юношей выше, чем у девушек. У подростков с повышенным АД при наличии наследственной отягощенности, избыточной массы тела, гиподинамии или гиперкинезии, хронического психоэмоционального напряжения высок риск стабилизации и прогрессирования артериальной гипертензии. У подростков с ранним половым созреванием, сопровождаемым интенсивным увеличением роста и массы тела, наблюдают более высокое АД. У девочек с появлением менструаций систолическое АД повышается, а при установлении регулярного цикла - приближается к исходному.

Физиологическая гиперфункция гипоталамо-гипофизарной системы обусловливает повышение продукции катехоламинов и их предшественников, а также андрогенов, глюкокортикоидов и тиреоидина, обладающих симпатомиметическим эффектом. Последний определяет неэкономный режим функционирования сердечно-сосудистой системы и провоцирует проявление разнообразных отклонений, объединяемых понятием «юношеское сердце». Это:

Особенности функции автоматизма у подростков проявляются различными номотопными нарушениями ритма:

Среди наиболее частых нарушений проводимости у подростков отмечают неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и нарушение внутрижелудочковой проводимости. Из других нарушений функции проводимости у подростков можно обнаружить изменения проведения возбуждения по атриовентрикулярной системе. Синдром ранней реполяризации желудочков у подростков также нередок, что связано с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активности сердца и преобладанием парасимпатических влияний.

Нарушение функции возбудимости миокарда у подростков проявляется в виде экстрасистолии. Экстрасистолы возникают в конце диастолы, характеризуются большим интервалом сцепления и оцениваются как поздние экстрасистолы, что указывает на их доброкачественный генез.

В подростковом возрасте возможна физиологическая гипертрофия миокарда левого или правого желудочка. Этот ЭКГ-синдром расценивают как признак быстрорастущего сердца.

Костно-мышечная система

Период полового созревания характеризуется завершением формирования костной системы. Обмен кальция зависит от функционального состояния органов пищеварения и мочеотделения, с которыми связаны поступление и выведение этого минерала. Изменение гормонального гомеостаза, патология органов пищеварения и почек, недостаточное потребление высококалорийных, белковых и витамин D-содержащих продуктов, а также продуктов, богатых кальцием и фосфором, приводят к развитию остеопении, остеопорозу и ухудшению формирования костной и хрящевой тканей, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возникновению заболеваний костей, суставов и позвоночника.

В подростковом возрасте часто встречаются остеохондропатии. Поскольку рост и развитие грудной клетки завершаются к 20 годам и происходят гетерохронно, в подростковом периоде часто формируются деформации позвоночника и грудной клетки и артропатии. Патология костной ткани в последующем формирует социальную недостаточность (ограничения в выборе профессии, трудоустройстве и др.). В подростковом возрасте отмечается наиболее интенсивное нарастание мышечной массы. У девушек в возрасте 14-15 лет показатели мышечной силы достигают уровня взрослых женщин. У юношей мышечная сила значительно увеличивается в 14 лет, но уровень ее достигает соответствия взрослым значительно позже. На фоне пубертатного ускорения роста возможно отставание развития координации движений. Это сопровождается угловатостью движений, неповоротливостью.

Органы дыхания

Для системы органов дыхания подростков также характерен ряд особенностей. В этом возрасте заканчиваются рост и формирование придаточных полостей носа и гортани, происходят интенсивное развитие грудной клетки и дыхательных мышц, рост зон и сегментов легких, разрастание межклеточной соединительной ткани, увеличение размеров ацинусов, эластических и мышечных волокон преимущественно в стенках альвеол и межальвеолярных пространствах. В этом возрасте значительно увеличиваются объем и поверхность легких, их жизненная емкость, легочная вентиляция. Дыхание становится глубже, реже. Число дыханий к 17-18 годам соответствует таковому у взрослых (16-20 в минуту). К этому времени устанавливаются половые различия в типе дыхания (у юношей - брюшной, у девушек - грудной) и показателях функции внешнего дыхания, что связывают преимущественно с более развитой мышечной системой у юношей, чем у девушек.

Организм подростка нередко испытывает недостаток кислорода, что компенсируется частыми глубокими вздохами. Он менее устойчив к гипоксии, хуже, чем организм взрослых и детей, переносит кислородное голодание. Девушки хуже адаптируются к недостатку кислорода, чем юноши. Симптомом функциональной гипоксии могут быть обморочные состояния, возникающие у подростков при нахождении в помещении с недостаточным воздухообменом и при неадекватных физических нагрузках.

Органы пищеварения

В подростковом возрасте завершается структурное и функциональное развитие пищеварительной системы: к 14-15 годам - развитие зубов (кроме третьих коренных зубов), а к 11-13 годам - слюнных желез и пищевода. К 10-11 годам гистологическая структура желудка становится такой же, как у взрослого человека.

Подросткам свойственны гиперсекреция и гиперхлоргидрия натощак и в период последовательной секреции (повышения общей и свободной соляной кислоты). Наряду с повышением эвакуаторной активности желудка может отмечаться и спазм пилорического отдела. Эти особенности желудочной секреции и моторики создают благоприятные предпосылки для формирования функциональных и патологических изменений со стороны желудка. Важная в практическом отношении особенность - свойственная подросткам слабость связочного аппарата брюшных органов, способствующая развитию их птоза (чаще всего птоза желудка).

К концу пубертатного периода завершается морфофункциональное преобразование желчевыделительной системы. Характерна выраженная лабильность ее моторной функции с развитием гиперили гипокинезии в зависимости от преобладающего влияния парасимпатической или симпатической части вегетативной нервной системы.

Особенности секреции желез пищеварительной системы у подростков обусловливают ее высокую ранимость при длительном эмоциональном и физическом напряжении, нарушении режима питания, труда и отдыха, а также способствуют увеличению частоты гастроэнтерологической патологии в данной возрастной группе со склонностью к прогрессированию при несвоевременных диагностике и лечении.

Органы мочевыделения

Значительные анатомические и функциональные преобразования претерпевает в период полового созревания мочевыделительная система. В этот период происходят бурный рост и совершенствование структуры почки. У подростков к 17-18 годам ее масса почти удваивается по сравнению с таковой у подростков 10-11 лет. Одновременно наблюдаются интенсивный рост и развитие мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала, что особенно важно при оценке результатов функциональных исследований.

Таким образом, процессы роста и развития составляют основную характеристику детского возраста.

Законы роста

На всем этапе созревания - от момента рождения до половой зрелости - рост и развитие организма протекают в соответствии с объективно существующими законами роста.

Рост скелета в длину происходит исключительно вследствие ростовых процессов в эпифизарных хрящах, которые и служат главными «органами» роста ребенка. Именно через изменение функционального состояния эпифизарного хряща осуществляются все сложные влияния на процессы роста и вытяжения скелета.

Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует так называемый биологический возраст, не согласуются с календарным возрастом, опережая его или, наоборот, отставая. Под термином «биологический возраст» понимают достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Существует большое количество данных о несовпадении календарного и биологического возраста, в связи с чем объяснимо, что дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияние средовых факторов.

Основные критерии биологического возраста:

Антенатальная охрана плода. Дородовые патронажи

Одно из важнейших мероприятий по антенатальной профилактике - дородовые патронажи. Поскольку женские консультации не проводят активного патронирования беременных, вся нагрузка по этому разделу антенатальной профилактики ложится на педиатрическую участковую службу. Женские консультации обязаны один раз в 10 дней посылать в детскую поликлинику сведения о беременных, взятых на учет. В этих сведениях помимо паспортных данных указывают срок беременности и предполагаемое время родов. В условиях оптимальной организации работы детской поликлиники по дородовой охране плода проводят три патронажа. Первый и второй патронажи проводит патронажная медицинская сестра, третий - участковый педиатр.

Первый дородовой патронаж проводят при постановке беременной на учет в женской консультации в сроки 8-13 нед. Цель его заключается в выяснении условий труда и быта будущей матери, состояния здоровья и наличия вредных привычек у матери и отца. Задача первого дородового патронажа - знакомство участковой медицинской сестры с будущей матерью, беседа с ней о важности, счастье и большой ответственности быть матерью. При первом дородовом патронаже участковая медицинская сестра должна выяснить состояние здоровья беременной, узнать, как протекает беременность, в каких условиях будущая мать живет и трудится. Патронаж должен отличаться особой скрупулезностью, стремлением как можно точнее выявить все обстоятельства, которые могут оказать вредное влияние на здоровье будущего ребенка. Особое внимание должно быть обращено на возможность токсического воздействия на плод вследствие употребления матерью никотина, алкоголя и других токсических веществ.

При первом патронаже уточняют срок беременности, которая она по счету, как протекает по сравнению с предыдущей, предполагаемый срок родов. Особое внимание обращают на наличие в анамнезе выкидышей, на их причины. При патронаже выясняют самочувствие беременной, ее сон, аппетит, соблюдение режима, проверяют выполнение рекомендаций акушера-гинеколога. Выясняют наличие профессиональных вредностей. Особое внимание медицинская сестра должна уделить беседе с беременной, ее мужем, близкими родственниками по созданию в семье спокойной, доброжелательной обстановки. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает будущую мать в КЗР на занятия школы будущих матерей.

Все данные по антенатальной профилактике (сведения о дородовых патронажах, посещении беременной школы будущих матерей, а также гинекологический анамнез и др.) заносят непосредственно в историю развития будущего ребенка.

Медицинская сестра при первом дородовом патронаже должна дать беременной следующие рекомендации:

Второй дородовой патронаж участковая медицинская сестра осуществляет в период декретного отпуска беременной на 30-32-й неделе.

Основная цель второго дородового патронажа - контроль за выполнением назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных медицинской сестрой детской поликлиники при первом патронаже и в школе будущих матерей.

При втором дородовом патронаже выясняют самочувствие беременной, переведена ли она, если это было нужно, на легкую работу, сроки декретного отпуска. Во время второго дородового патронажа уже прослеживается забота о будущем ребенке: подготовка молочных желез матери к лактации, организация уголка новорожденного, подготовка для него белья, одежды. Кроме того, медицинская сестра уточняет адрес, по которому будут жить мать с ребенком.

Третий дородовой патронаж выполняет участковый педиатр по медицинским показаниям при сроках беременности 37-38 нед. Показаниями к выполнению этого патронажа служат:

О подобных пациентках в детскую поликлинику сообщает старшая медицинская сестра женской консультации. Кроме того, показания к третьему дородовому патронажу формируют на основании изучения предыдущих дородовых патронажей, выполненных участковой медицинской сестрой. Третий дородовой патронаж выполняют по индивидуальной для каждого случая схеме.

Дородовые патронажи в настоящее время стали неотъемлемой частью работы детской поликлиники по антенатальной охране плода и новорожденного. По результатам дородовых патронажей участковый педиатр определяет группу риска среди беременных, т.е. выявляет контингент будущих матерей, дети которых должны будут находиться под пристальным вниманием участкового врача и врачей соответствующих специальностей.

К факторам риска, определяющим распределение детей по группам здоровья, относят:

Анализ данных по перечисленным факторам дает возможность участковому врачу-педиатру воздействовать на состояние здоровья будущего ребенка путем разработки комплекса врачебных мероприятий, направленных на уменьшение вредного воздействия факторов риска и достижение в дальнейшем детьми более высокого уровня здоровья.

Снижению детской смертности в антенатальном периоде способствуют следующие мероприятия:

На протяжении всего антенатального периода участковому врачупедиатру необходимо помнить о фоновых заболеваниях детского возраста (рахите и анемии) и проводить соответствующую профилактическую работу с беременной.

Питание ребенка до рождения складывается из внутриутробного поступления пищевых веществ, а следовательно, зависит от качества питания будущей матери. Различные нарушения в питании беременной могут отрицательно сказаться на здоровье ребенка. Наряду с недостаточной массой тела и отставанием умственного развития возможно формирование различных аномалий.

Принципы рационального питания беременной

Рациональное питание беременных - залог гармоничного внутриутробного развития плода и важнейший фактор, предотвращающий перинатальную и младенческую смертность.

В первой половине беременности женщине наряду с оптимальным количеством белка (до 90,0 г/сут) необходимо достаточное количество витаминов (фолиевой кислоты, A, C, B, D), минеральных веществ (кальция, фосфора), микроэлементов (йода, магния, железа, селена, цинка); калорийность пищи должна составлять 2600-2900 ккал/сут. Неполноценное питание беременной на ранних сроках неблагоприятно отражается на формировании, росте и развитии плода, существенно повышая риск врожденных пороков развития. В частности, недостаток энергии, белка, витаминов играет роль в формировании фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития плода. При дефиците в организме беременной фолиевой кислоты в сочетании с дефицитом витаминов C, B₆ , B₁₂ увеличивается риск развития дефектов нервной трубки (spina bifida, менингоэнцефалоцеле и др.). Недостаточное поступление цинка приводит к развитию гестозов, преждевременным родам. Дефицит полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) (линолевой и α-линоленовой) и аминокислоты таурина резко увеличивает риск развития ретинопатии, особенно у недоношенных детей.

При недостаточном потреблении белка и микронутриентов в питании беременной возможно развитие различных патологических процессов у ее ребенка (табл. 3-1).

Необходимо разнообразить рацион, увеличить потребление фруктов, соков, овощей, молочных продуктов. В случае если у женщины отмечается ранний гестоз, рекомендуют питаться часто (каждые 2-3 ч), но малыми порциями. В этот период лучше питаться низкокалорийными продуктами: постным мясом, рыбой, фруктами, овощами, кашами, пить щелочные напитки, минеральную воду (дегазированную).

Во второй половине беременности у женщины увеличивается потребность в основных пищевых веществах, особенно в белке (до j00 г/сут), минеральных веществах, особенно в кальции, идущем на построение скелета; энергетическая ценность рациона увеличивается до 3000-3200 ккал/сут.

В набор продуктов (табл. 3-2) должны входить молоко и кисломолочные продукты (кефир, ряженка, йогурты) до j л в сутки, сыр, творог, печень, мясо, морепродукты, птица, сливочное и растительное масла, фрукты, овощи, особенно капуста, в том числе квашеная, соя, орехи, крупы, хлеб, зелень, яйца. Следует ограничивать легкоусвояемые углеводы, аллергезирующие продукты (шоколад, кофе, мед, грибы, цитрусовые, орехи).

Учитывая недостаток йода в воде и продуктах на территории России, рекомендуют употребление в пищу йодированной соли и хлебопродуктов, а по показаниям - препаратов йода.

Для коррекции питания можно использовать диетический продукт «Фемилак-1» (сухую молочную смесь, обогащенную белком, витаминами, минеральными веществами), а также витаминно-минеральные комплексы «Матерна», «ИнфаМама», «Мама Плюс» (табл. 3-3).

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты; DHA - докозагексаеновая кислота; ГОС/ФОС - галактоолигосахариды/фруктоолигосахариды.

Длительно существовавшая точка зрения о возможности предотвращения формирования аллергической патологии у ребенка при условии соблюдения матерью во время беременности элиминационной диеты в настоящее время подвергнута сомнению. Более того, ограничение потребления некоторых продуктов (прежде всего, белков) потенциально может негативным образом отразиться на внутриутробном развитии плода и привести к более серьезным последствиям для здоровья ребенка. Следовательно, уменьшение контакта с пищевыми аллергенами во время беременности в целях профилактики аллергических заболеваний не рекомендуют. Более того, появляются свидетельства, что наличие рыбы в рационе женщин в период беременности и лактации оказывает протективный эффект как на развитие гиперчувствительности к рыбе, так и на развитие атопии в целом.

Наблюдение за новорожденными на педиатрическом участке

В России с 2012 г. начали действовать критерии регистрации новорожденных, рекомендованные ВОЗ.

Новые критерии рождения утверждены приказом Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. В связи с переходом на критерии рождения, рекомендованные ВОЗ, согласно приказу № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», на новорожденных, родившихся живыми, выдается медицинское свидетельство о рождении (форма 103/у). На переходный период возможна выдача медицинских свидетельств о рождении по учетной форме № 103/у-08. Медицинское свидетельство о рождении будут выдавать по факту появления ребенка на свет (ранее его оформляли только через 168 ч, т.е. через неделю жизни ребенка).

Ниже приведено приложение № 1 к приказу Минздравсоцразвития России № 1687н «Медицинские критерии рождения».

Здоровый новорожденный - ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов, массой тела от 3 до 4,5 кг, массо-ростовым коэффициентом 60-80, нормально протекавшим периодом адаптации, максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6-8%, находящийся на естественном вскармливании и выписанный из родильного дома на 5-6-е сутки.

К новорожденным условно относят детей первого месяца жизни (до 28 дней). Выделяют следующие клинические группы новорожденных.

После выписки из родильного дома новорожденного передают под наблюдение детской поликлиники. Сведения о выписке детей поступают ежедневно, их записывают в журнал регистрации новорожденных и в тот же день передают участковым врачам-педиатрам.

Врачебно-сестринский патронаж к новорожденному выполняют независимо от прописки матери. Профилактическая работа с этой возрастной группой заключается в проведении первичного врачебносестринского патронажа в первые трое суток после выписки из родильного дома, если новорожденный здоров, и обязательно в первые сутки, если у новорожденного есть отклонения в состоянии здоровья или он проживает в неблагоприятных условиях.

Первичный врачебно-сестринский патронаж проводят по определенной схеме.

Участковый врач-педиатр должен уточнить и оценить социальный анамнез, собрать и оценить генеалогический и биологический анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и сведения из обменной карты новорожденного.

Особое внимание уделяют вскармливанию новорожденного:

При необходимости дают рекомендации:

Объективное обследование новорожденного

Новорожденный склонен к быстрому переохлаждению, поэтому объективный осмотр следует проводить быстро (10-15 мин) и начинать с оценки общего состояния с акцентом на неврологическое обследование.

При объективном обследовании новорожденного необходимо придерживаться следующих правил:

Проводить осмотр новорожденного желательно минимум через 30-40, максимум через 60-90 мин после кормления. Ребенок должен быть спокоен, глаза открыты, спонтанные движения нерезко выражены. Если новорожденный кричит или спит, обследовать его не следует.

Проводить обследование ребенка необходимо в следующей последовательности: вначале осматривают в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.

Осмотр начинают с наблюдения за положением головы, туловища и конечностей, спонтанных движений рук и ног, позы ребенка, а также с определения тонуса. Поза новорожденного характерна: руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук плотно сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании, обнаруживается тенденция к запрокидыванию головки за счет повышения тонуса разгибателей шеи. Движения здорового новорожденного в конечностях во время бодрствования практически постоянны. Тонус мышц-сгибателей конечностей в норме повышен до 1,5-2 мес. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 с.

На первой неделе жизни:

К 10-му дню ребенок, положенный на живот, пытается поднять голову, задерживает взгляд на лице матери.

Форма головы новорожденного может быть различной - долихоцефалической (вытянута в передне-заднем направлении), брахицефалической (вытянута в поперечном направлении), башенной (вытянута вертикально). Все это варианты нормы. В ряде случаев встречается деформация головы, связанная с наличием кефалгематомы или родовой опухоли. Окружность головы при рождении не должна превышать окружность грудной клетки более чем на 2 см. Если в процессе родов происходит наложение костей черепа друг на друга, окружность головы может быть меньше. При рождении окружность головы составляет в среднем 34-36 см, в 6 мес - 43 см, в 1 год - 46 см.

Большой родничок не должен превышать 2,5-3 см. Коронарный шов к моменту рождения должен быть закрыт, сагиттальный шов может быть раскрытым, но не более чем на 0,3-0,5 см.

К симптомам, указывающим на внутричерепную гипертензию, относят:

Небольшие размеры большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе ее роста и нормальном психическом развитии следует считать вариантом нормы.

Здорового новорожденного выписывают на участок на 4-8-й день жизни, поэтому необходимо обратить внимание на переходные состояния, которые могут сохраняться после выписки из родильного дома.

После обследования нервно-психического статуса врач проверяет состояние других органов и систем организма новорожденного:

Кроме того, врач-педиатр уточняет сведения о стуле и мочеиспускании, проверяет наличие или отсутствие стигм дизэмбриогенеза (за порог стигматизации принимают наличие 5-7 стигм у одного ребенка).

Необходимо тщательно собрать сведения о том, как ребенок сосет грудь, какие делают перерывы между кормлениями, нет ли рвоты, срыгиваний, беспокойства.

Антропометрические данные новорожденного сопоставляют с показателями физического развития детей для данного возраста, дают оценку физического развития.

После полного объективного обследования врач-педиатр должен сделать заключение, отражающее следующие моменты:

План диспансеризации должен включать вопросы режима, ухода, воспитания, вскармливания и закаливания ребенка, а при наличии показаний - восстановительные, профилактические и лечебные мероприятия. Предусматривают также меры по профилактике гипогалактии у матери.

Данные первичного врачебно-сестринского патронажа вносят в историю развития ребенка (форма № 112/у).

При последующих осмотрах оценивают адаптацию новорожденного к новым условиям жизни, состояние его здоровья, динамику массы тела, особенности поведения и нервно-психического развития, контролируют соблюдение правил ухода и вскармливания, выполнение назначенных мероприятий.

Повторный врачебный патронаж к здоровому новорожденному участковый врач-педиатр проводит на 14-21-й день жизни ребенка; в возрасте 1 мес ребенка приглашают на профилактический прием в поликлинику. Детей II-V группы здоровья врач посещает, как правило, чаще.

Патронажная медицинская сестра на первом году жизни посещает ребенка 20-25 раз, в том числе на 1-м месяце - в 1-е сутки после выписки, далее 2 раза в неделю. В течение 2-го и 3-го месяца - по 3 посещения в месяц, в течение 4-6-го месяца - 2 раза в месяц, а во втором полугодии - 1 раз в месяц. При подозрении на гнойно-воспалительные заболевания медицинская сестра посещает новорожденного ежедневно в течение 10 дней.

В течение первого месяца жизни медицинскую помощь детям врач-педиатр и специалисты детской поликлиники оказывают только на дому.

К концу периода новорожденности участковый врач-педиатр составляет план диспансеризации на первый год жизни ребенка в зависимости от группы здоровья и группы риска. В плане предусматривают:

Матери дают рекомендации по профилактике гипогалактии, рациональному вскармливанию.

При оказании медицинской помощи заболевшему новорожденному на дому участковый врач-педиатр и медицинская сестра наблюдают его ежедневно до полного выздоровления. По показаниям ребенку на дому проводят все необходимые лабораторные исследования, вызывают для консультаций специалистов узкого профиля. При затруднении в диагностике или дифференциальной диагностике выявленной у новорожденного патологии участковый врач-педиатр обязан пригласить заведующего отделением или сотрудника кафедры медицинской академии. Оставлять ребенка с невыясненным диагнозом на дому без оказания медицинской помощи или проведения консультации врач не имеет права.

Организация ухода за новорожденным на дому

Для здорового новорожденного очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования со своевременным кормлением ребенка способствуют нормальной деятельности всех функциональных систем организма.

При кормлении новорожденного рекомендуют использовать методику свободного вскармливания, при которой ребенок получает грудь матери 8-10 раз в сутки, в том числе и в ночное время. При такой практике кормления новорожденного у матери устанавливается быстрая и достаточная выработка грудного молока, а ребенок отличается более спокойным поведением; его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев - в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и др.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен в каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления - 6 или 7 раз в сутки (обычно без ночного перерыва).

Детям, поздно приложенным к груди или находящимся на раннем смешанном и искусственном вскармливании, целесообразно назначение пробиотиков в течение 3-4 нед.

Ко времени выписки новорожденного из родильного дома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться, и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка.

Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30°), головной конец матраца слегка приподнимают - под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло.

Температура воздуха в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 °С, а для недоношенного ребенка или ребенка с гипотрофией - 23-24 °С. Проветривать комнату следует каждые 3 ч по 10-20 мин в любое время года. Зимой форточку следует затянуть сеткой для уменьшения скорости воздушного потока.

Заранее для новорожденного ребенка должны быть приготовлены:

Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета мать должна иметь:

Новорожденному необходим ежедневный туалет. Туалет глаз проводят, протирая глазные щели отдельными для каждого глаза стерильными ватными тампонами, смоченными охлажденной кипяченой водой. При необходимости используют раствор нитрофурала (фурацилина^♠ ) 1:5000. Протирать необходимо от наружного края глаза к внутреннему (рис. 3-1).

При необходимости после туалета в глаза закапывают 20% раствор сульфацетамида, 0,25% раствор хлорамфеникола (левомицетина^♠ ). При стойко сохраняющемся гнойном отделяемом из глаз необходимо проконсультировать ребенка у офтальмолога, сделать посев на микрофлору.

Туалет носа осуществляют утром и в течение дня по мере необходимости. Носовые ходы очищают с помощью ватных жгутиков (для каждого носового хода необходим отдельный жгутик), смоченных стерильным растительным маслом (рис. 3-2).

При наличии сухих корочек можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида или грудное молоко (при отсутствии гнойного отделяемого). При появлении ринита (заложенности носа, обильном серозном отделяемом) необходимо перед каждым кормлением, а при необходимости и чаще проводить отсасывание слизи из носовых ходов маленьким резиновым баллончиком, наконечник которого смазывают стерильным растительным маслом. После отсасывания в носовые ходы закапывают 0,01% раствор оксиметазолина (називина^♠ ), используют противовирусные мази. Наличие гнойного отделяемого требует консультации оториноларинголога, обследования на микрофлору.

Туалет пупочной ранки проводят 70% этиловым спиртом, затем 5% раствором перманганата калия или 2% раствором бриллиантового зеленого. При наличии свежего или засохшего отделяемого из пупочной ранки его предварительно удаляют с помощью 2-3% раствора перекиси водорода. При геморрагических корочках или кровотечении для обработки ранки используют раствор эпинефрина.

Обработку слизистой оболочки полости рта у новорожденного проводят при появлении молочницы. Выполняют ее 2% раствором соды (одна чайная ложка соды на 200 мл кипяченой воды) или противогрибковыми препаратами. Ротовую полость обрабатывают перед каждым кормлением с помощью марлевой салфетки. Эффективность лечения молочницы у ребенка зависит от качества обработки материнского соска перед кормлением грудью. При стойко сохраняющейся молочнице и антибиотикотерапии в анамнезе (как у матери, так и у ребенка) необходимо обследовать ребенка на дисбактериоз.

Туалет наружных слуховых проходов проводят редко, их протирают сухими или смоченными стерильным маслом ватными жгутиками по мере необходимости. В стационаре тяжелобольным детям медицинская сестра проводит периодически туалет наружных слуховых проходов ватными турундами после предварительного закапывания 2% раствора перекиси водорода.

Протирание уха выполняют следующим образом: левой рукой оттягивают ушную раковину кзади и кверху, а правой осторожно вводят турунду (у старших детей - ватную палочку) в наружный слуховой проход и легкими вращательными движениями очищают его (рис. 3-3).

Ногти новорожденному и ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобнее пользоваться ножницами с закругленными браншами или щипчиками для ногтей.

Уход за кожей новорожденного включает:

Утром после сна мать протирает все кожные складки ребенка салфеткой, смоченной кипяченой водой, и после их подсушивания мягкой пеленкой смазывает стерильным растительным маслом или детским кремом (выбор этих средств в настоящее время в продаже велик). Использовать детские присыпки нежелательно, так как они с кожными выделениями ребенка скатываются в шарики и вызывают микротравматизацию кожи новорожденного, что может стать причиной опрелостей и гнойничковых сыпей. Белье ребенка должно быть чистым. Стирать его можно только детским мылом или специальными порошками для детского белья, затем обязательно проглаживать с двух сторон.

Купать ребенка следует после отпадения пуповины ежедневно. Купание проводят в кипяченой воде с температурой 36,5-37 °С, для детей второго полугодия - 36-36,5 °С. Два или три раза в неделю для купания используют детское мыло. В остальные дни ребенка купают без мыла, используя фланелевую или махровую рукавичку. Купать ребенка лучше перед последним кормлением, продолжительность купания - 5-10 мин. Лицо и голову моют в последнюю очередь (рис. 3-4).

После купания ребенка обливают из кувшина водой с температурой 36 °С. Затем кожу тщательно высушивают мягкой простыней или пеленкой. Кожные складки за ушами, на шее, в подмышечных и паховых областях смазывают детским кремом или маслом. Если родители неопытные, то при первом купании должна присутствовать медицинская сестра, которая это купание и проводит. После купания мать кормит ребенка и укладывает спать.

При нарушении санитарно-гигиенических условий ухода у новорожденного возможно развитие потницы - мелкоточечной красноватой сыпи, локализующейся в местах естественных складок на коже туловища и конечностей (рис. 3-5).

Появление потницы связано с недостаточным или неправильным уходом за ребенком, его перегреванием. Обычно она исчезает после ликвидации указанных факторов. В качестве лечебных средств можно порекомендовать ванны с отварами череды, чистотела, коры дуба, ромашки, зверобоя. Отвар трав готовят из расчета 15 г сухого вещества на одно купание.

У новорожденного ребенка при неправильном уходе могут появиться опрелости (рис. 3-6). Чаще всего они расположены в области ягодиц, внутренней поверхности бедер, в естественных складках и за ушами.

Различают 3 степени опрелостей:

Опрелости II и III степени могут инфицироваться.

Лечение опрелостей заключается в правильном санитарногигиеническом уходе за новорожденным: тщательном подмывании ребенка после акта дефекации с последующим высушиванием кожи мягкой пеленкой или простыней и обработкой складочек маслом или детским кремом, мазью с драполеном^♠ , 1% раствором бриллиантового зеленого.

Гигиеническую ванну желательно проводить 2 раза в день - утром и вечером, превратив ее в лечебную путем добавления отваров лекарственных трав. Пеленки необходимо тщательно проглаживать с обеих сторон. При опрелостях II и III степени хорошо использовать открытое пеленание и местное ультрафиолетовое облучение (УФО) пораженных участков кожи.

Помимо вышеперечисленных мероприятий, участковый врачпедиатр должен обратить внимание на диету матери, исключив из нее облигатные аллергены, а ребенку назначить антигистаминные препараты. При подозрении на аллергический генез опрелостей назначают антигистаминные средства, разрешенные к применению у грудных детей. Антигистаминные препараты можно использовать и в форме мазей. При инфицировании потницы или опрелостей в лечение можно включить мази с антибиотиками. Их можно сочетать с лечебными ваннами из отваров трав. Ребенка с инфицированными опрелостями необходимо обследовать на дисбактериоз.

Закаливающие мероприятия

Новорожденному в помещении рекомендуют находиться без чепчика. Пеленать ребенка нужно на время сна или кормления, чтобы ограничить его общую двигательную активность. Во время бодрствования ребенок должен быть в распашонке, ползунках или трусиках. Хорошее средство закаливания с периода новорожденности - обнажение стоп. Если стопы холодные и ребенок начал чихать, можно накрыть нижнюю часть тела одеялом, но не пеленать ребенка.

Прогулки в теплое время года при отсутствии противопоказаний можно начинать сразу после выписки из родильного дома, следя за тем, чтобы ребенок не находился под прямыми солнечными лучами. Продолжительность прогулки вначале составляет 15-20 мин, затем ее постепенно доводят до 1,5-2 ч. В ветреные, дождливые и очень жаркие дни (более 30 °С) ребенку лучше спать в помещении при открытых окнах или на веранде.

Зимой прогулки с новорожденным следует начинать дома при открытой форточке или окне. К пребыванию на свежем воздухе в прохладное время ребенка следует приучать постепенно, начиная с 15-20 мин; выносить гулять на улицу его можно при температуре не ниже-10 °С. Лицо ребенка закрывать не следует. Одевать ребенка нужно в соответствии с погодой.

Для правильного физического развития необходимо с двухнедельного возраста класть новорожденного на живот перед кормлением на 2-3 мин с постепенным увеличением этого времени до 10 мин. Вначале ребенка кладут на живот 1-2, затем 3-4 раза в день.

Показателем эффективности диспансерного наблюдения новорожденного на педиатрическом участке служит его нормальное физическое и нервно-психическое развитие при отсутствии заболеваний.

Результаты наблюдения за новорожденным и оценку его состояния врач фиксирует в истории развития (форма 112/у).

Пограничные состояния новорожденного

Адаптация в период новорожденности - совокупность реакций организма матери и ребенка, направленных на поддержание физиологических констант.

Акт родов - самое яркое проявление адаптационного синдрома. По классическому определению Г. Селье, это «самое короткое и самое опасное путешествие в жизни». Состояния, отражающие процесс адаптации к новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными). Пограничными эти состояния называют потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутри- и внеутробного) и при определенных условиях могут приобретать патологические черты, приводя к заболеванию.

Адаптивные изменения сразу после рождения характеризуются так называемым синдромом только что родившегося ребенка, включающим гипервентиляцию и нарушение ритма дыхания в раннем неонатальном периоде, перестройку кровообращения, транзиторную полицитемию, неонатальную гипогликемию, нарушения метаболизма в миокарде, гиперфункцию желез внутренней секреции, олигурию и мочекислый инфаркт почек.

После рождения происходит лишь функциональное закрытие фетальных коммуникаций в сердце новорожденных, что при различных заболеваниях может привести к возникновению патологических шумов.

Анатомическое закрытие артериального протока ко 2-й неделе жизни отмечается у 36% новорожденных, к 8-й - у 80%. Закрытие овального окна (захлопывание клапана) происходит вскоре после рождения, а анатомическая облитерация - через несколько месяцев или лет. Анатомическое закрытие венозного (аранциевого) протока происходит на 3-й неделе жизни.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает вследствие голодания (дефицита молока и воды), потери воды через кожу, легкие и с мочой в первые дни жизни ребенка. Максимальная убыль первоначальной массы тела обычно наблюдается на 3-4-й, реже на 5-й день.

У здоровых доношенных новорожденных потеря массы тела не должна превышать 6% (допустимы колебания в пределах 3-10%). Потеря массы более 10% свидетельствует о заболевании ребенка или о нарушении ухода за ним. У детей с низкой массой тела при рождении физиологическая убыль массы тела может достигать 14-15%.

Восстановление массы тела наступает к 6-7-му дню жизни у 50-70% новорожденных, к 10-му дню - у 75-80%, а через 2 нед - у 100% здоровых детей. Восстановление массы тела у недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит в среднем в течение 2-3 нед. Дети, родившиеся с большой массой тела, также медленнее восстанавливают первоначальную массу. Раннее прикладывание к груди, кормление по требованию - главные методы восстановления массы тела новорожденного.

Транзиторные изменения кожи происходят почти у всех новорожденных. Простая эритема, или физиологический катар, - реактивная краснота кожи после удаления сыровидной смазки. Эритема усиливается на 2-е сутки и исчезает к концу первой недели жизни, а у недоношенных детей - через 2-3 нед (рис. 3-7).

Физиологическое шелушение кожных покровов бывает крупнопластинчатым, мелким или отрубевидным, возникает на 3-5-й день жизни у детей после простой эритемы. Обильное шелушение происходит у переношенных детей. Лечения не требуется.

Родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, самостоятельно исчезающий в течение 1-2 дней (рис. 3-8).

Иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), которые также исчезают самостоятельно.

Токсическая эритема возникает у многих новорожденных с 1-3-го дня жизни. На коже возникают эритематозные пятна или везикулопустулезные образования, папулы на фоне эритемы (рис. 3-9). Эти высыпания обычно локализованы на лице, туловище и конечностях, исчезают через неделю. В лечении нет необходимости.

Транзиторный гипотиреоз - патологический синдром, который может развиться у детей, родившихся при фетоплацентарной недостаточности, с малой массой тела, недоношенных. Клинически характеризуется низкой массой тела при рождении, гипоксическим синдромом, мышечной гипотонией, гипорефлексией, генерализованным цианозом неясного генеза, респираторными нарушениями, затяжной транзиторной желтухой.

Транзиторный катар кишечника связан с несколькими фазами первичного бактериального заселения кишечника новорожденного.

После короткой (до 10-20 ч) асептической наступает фаза нарастающего инфицирования (заселения) кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами и др., продолжающаяся до 3-5-го дня жизни.

С конца 1-й - на 2-й неделе жизни наступает фаза трансформации, т.е. вытеснение других бактерий бифидофлорой, которая становится основой микробного пейзажа кишечника. Молоко матери - ранний поставщик бифидобактерий, поэтому раннее прикладывание к груди защищает кишечник ребенка от обильного заселения патогенными микроорганизмами. Расстройство стула наблюдают практически у всех новорожденных в середине первой недели жизни. В течение первых 1-3 дней из кишечника выделяется меконий - густая вязкая масса темно-зеленого цвета. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции, так и по окраске, более водянистым (переходным). К 6-7-му дню жизни стул вновь становится гомогенным (кашицеобразным, желтым). В кале всегда обнаруживается большое количество муцина (слизи), что свидетельствует о выраженной катаральной реакции слизистой оболочки кишечника. Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании или дефектах ухода дисбактериоз может стать основой для присоединения вторичной инфекции.

Транзиторная олигурия новорожденных проявляется выделением мочи в количестве менее 15-20 мл/(кгхсут). Возникает она в первые 3 дня у большинства здоровых новорожденных вследствие недостаточного поступления жидкости (в это время у матери происходит становление лактации). Транзиторная протеинурия у новорожденных первых дней возникает вследствие увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев и капилляров. Мочекислый диатез (мочекислый инфаркт почек) развивается у 1/3 детей 1-й недели жизни в результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек. Причина - распад большого количества клеток, из ядер которых высвобождается много пуриновых и пиримидиновых оснований.

Половой, или гормональный, криз наблюдают у 2/3 новорожденных (чаще у девочек). Связан он с гиперэстрогенным фоном у плода и реакцией организма новорожденного на снижение концентрации эстрогенов в крови. Нагрубание молочных желез обычно начинается на 3-4-й день жизни, достигает максимума к 7-8-му дню, а затем уровень нагрубания уменьшается. Степень увеличения желез может варьировать, обычно диаметр их не превышает 2 см. Иногда самостоятельно (либо после пальпации) из железы выделяется вначале сероватое, а затем бело-молочного цвета содержимое, по своему составу приближающееся к молозиву матери. Помимо нагрубания молочных желез, возможны проявления вульвовагинита - обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели в первые 3 дня жизни (десквамативный вульвовагинит). Клиническими эквивалентами полового криза могут быть кровотечения из влагалища на 5-8-й день жизни (метроррагия), гиперпигментация кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков, отек наружных половых органов в течение 1-2 нед, гидроцеле до 3-4 нед. Угри новорожденных (millia, comedones neonatorum) - бело-желтые узелки размером до 2 мм в области переносицы, крыльев носа, лба, подбородка. Образования представляют собой сальные железы с выделением секрета и закупоркой выводных протоков (рис. 3-10).

Половой криз лечения не требует. При очень выраженном нагрубании молочной железы накладывают теплую стерильную повязку (иногда делают компресс с камфорным маслом).

Транзиторная гипербилирубинемия возникает у всех новорожденных в первые 3-4 дня жизни. Желтушность кожных покровов наблюдают у 60-70% детей, она носит транзиторный характер (рис. 3-11).

Визуальное определение желтухи возможно при концентрации билирубина в сыворотке крови 68-137 мкмоль/л. Концентрация билирубина в пуповинной крови на момент рождения не превышает 51 мкмоль/л, содержание гемоглобина соответствует норме, почасовой прирост билирубина в 1-е сутки жизни - менее 5,1 мкмоль/(лхч).

Максимальная концентрация общего билирубина на 3-4-е сутки составляет у доношенных детей менее 221 мкмоль/л. При физиологической желтухе общий билирубин крови повышен за счет непрямой фракции, в клиническом анализе крови отмечают нормальное содержание гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов.

Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови после рождения связано с высокой скоростью образования билирубина за счет физиологической полицитемии, малым сроком жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, катаболической направленностью обмена веществ, со снижением функциональной способности печени к выведению билирубина и с повышенным повторным поступлением свободного билирубина из кишечника в кровь.

Важная задача в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного - разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена. Транзиторная желтуха более выраженна у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии и фето-фетальной трансфузии, ведущими к полицитемии. В норме желтушное прокрашивание кожи не должно задерживаться более 1 мес.

Транзиторное нарушение теплового баланса возможно вследствие несовершенства процессов терморегуляции, повышения или понижения температуры окружающей среды, неадекватной адаптации. Особенность процесса теплорегуляции у новорожденных заключается в излишне высокой теплоотдаче по сравнению с теплопродукцией. Транзиторная гипотермия возникает при рождении, когда ребенок попадает в температурные условия окружающей среды, отличные от внутриутробных. В связи с этим очень важно создание для новорожденного комфортного теплового режима, особенно для недоношенного.

Транзиторная гипертермия возникает обычно на 3-5-й день жизни. Температура тела может подняться до 38,5-39 °С. Способствуют этому обезвоживание ребенка, нарушение режима, перегревание (температура воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 24 °С). Терапевтическая тактика сводится к физическому охлаждению ребенка, назначению дополнительного питья в виде 5% раствора глюкозы в объеме 50-100 мл.

Катаболическая направленность обмена веществ - переходное состояние, характерное для новорожденных первых 3 дней жизни, когда энергетическая ценность высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена. Катаболизму первых дней жизни способствует избыток глюкокортикоидов. Активация гликолиза и липолиза с понижением содержания глюкозы в крови, повышением концентрации неэстерифицированных жирных кислот и кетоновых тел типична для всех новорожденных.

Гипогликемия - состояние, возникающее в период новорожденности у 8-10% детей. Критерием неонатальной гипогликемии принято считать содержание глюкозы в крови 2,6 ммоль/л и ниже. Минимальных значений концентрация глюкозы в крови достигает на 3-4-е сутки жизни. Транзиторная гипогликемия, не имеющая серьезных последствий, обычно клинически не определяется. Развитие гипогликемии обусловлено быстрым истощением депо гликогена в перинатальном периоде.

Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах. У здорового новорожденного ацидоз в первые дни жизни обычно компенсирован (pH = 7,36), хотя дефицит оснований может достигать 6 ммоль/л. Критический порог дефицита оснований, при котором возможны серьезные поражения ЦНС у новорожденных, составляет 14 ммоль/л.

Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия - пограничные состояния, развивающиеся у многих детей в первые 2 сут. К концу первых суток жизни концентрация кальция падает до 2,2-2,25 ммоль/л, магния - до 0,66-0,75 ммоль/л. Нормальные значения для всех возрастных групп составляют: общий кальций - 2,1-2,7 ммоль/л, ионизированный кальций - 1,17-1,29 ммоль/л. К концу раннего неонатального периода содержание кальция и магния в крови нормализуется. Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия обусловлены функциональным гипопаратиреоидизмом в раннем неонатальном периоде.

Группы риска новорожденных и профилактика отклонений их здоровья

Известно, что в антенатальном периоде плод очень чувствителен к действию патогенных факторов внешней среды (болезни матери, патологическое течение беременности, профессиональные вредности, курение, алкоголизм и др.). Наиболее опасны эти факторы в ранние периоды онтогенеза, когда в результате их влияния могут формироваться врожденные пороки развития. Особое значение придают поздним токсикозам беременности, осложнениям беременности и родов, преждевременным родам и др. У таких детей снижается устойчивость к повреждающему действию родового акта. При вирусных и гнойносептических заболеваниях в раннем детском возрасте у этих детей могут возникнуть тяжелые нарушения нейрогуморальных адаптационных механизмов и неадекватность иммунного ответа, развиться угрожающие жизни синдромы (нейротоксикоз, гипертермия, фебрильные судороги, токсические осложнения острой пневмонии), увеличивается возможность летального исхода.

Все это требует особого внимания к таким детям и заставляет отнести их к группе риска. Анализ анамнеза и состояния ребенка в период новорожденности, индивидуальный подход к осуществлению лечебнооздоровительных мероприятий и составляют суть дифференцированного наблюдения детей группы риска.

Сроки наблюдения детей по группам риска, начиная с периода новорожденности и далее в течение первого года жизни, определяет участковый врач-педиатр для каждого ребенка индивидуально, исходя из существующих факторов риска и с обязательным учетом социальных факторов.

К группе высокого риска можно отнести:

К группе повышенного риска можно отнести детей, не имеющих после рождения явной клинической картины заболевания, но с неблагоприятными факторами в биологическом и генеалогическом анамнезе. К таким факторам относят:

Наличие указанных факторов в анамнезе позволяет распределить новорожденных по следующим основным группам риска (табл. 3-4 - 3-8):

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; ЭхоЭГ - эхоэнцефалография; ЭЭГ - электроэнцефалография; ЦНС - центральная нервная система.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода; ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; УЗИ - ультразвуковое исследование.

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода; ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; УЗИ - ультразвуковое исследование; ФКГ - фонокардиография; ЭКГ - электрокардиография; ЭЭГ - электроэнцефалография.

Недоношенность - одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это не только медицинская, но и социальная проблема. По статистическим данным разных стран, от 3 до 15% всех новорожденных составляют недоношенные. На них приходится 60% случаев смерти. У детей, родившихся преждевременно, чаще диагностируют гемолитическую болезнь, внутриутробное инфицирование, асфиксию, билирубиновую интоксикацию, пороки развития, высока доля инвалидизации в результате родовых травм.

Понятие о недоношенности и задержке внутриутробного развития

В России с 2012 г. начали действовать критерии регистрации новорожденных, рекомендованные ВОЗ. Новые критерии рождения утверждены приказом Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. Медицинскими критериями рождения в России являются: срок беременности 22 нед и более, масса тела ребенка при рождении 500 г и более (менее 500 г при многоплодных родах), длина тела при рождении 25 см и более. Новорожденных, родившихся с массой тела до 2500 г, считают новорожденными с низкой массой тела, до 1500 г - с очень низкой массой тела, до 1000 г - с экстремально низкой массой тела.

Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания срока беременности (ранее 38 нед). Обычно к недоношенным принято относить детей, масса которых при рождении менее 2500 г, а длина - менее 47 см.

До настоящего времени существует классификация недоношенных детей в зависимости от массы тела:

Однако масса тела не является универсальным критерием степени недоношенности, наряду с ней обязательно учитывают длину тела и гестационный возраст ребенка. Иногда доношенные новорожденные могут иметь массу тела менее 2500 г; в таких случаях речь идет о внутриутробной (врожденной) гипотрофии или ЗВУР (4-20%).

Факторы риска рождения недоношенного ребенка можно разделить на три большие группы.

Причинами недонашивания могут быть:

Патологические факторы, длительно действующие на беременную и приведшие к преждевременным родам, могут вызвать у плода задержку созревания всех систем организма, отставание в физическом развитии. У недоношенного ребенка также могут быть признаки ЗВУР. Дефицит массы тела у таких детей может встречаться изолированно или сочетаться с отставанием длины тела, окружности головы и груди; в таких случаях диагностика внутриутробной гипотрофии может быть затруднена.

Внутриутробную гипотрофию у недоношенных детей диагностируют в 15,7-22% случаев. Для выявления ее необходимо вначале сопоставить гестационный возраст с массой и длиной тела новорожденного по специальным таблицам Г.М. Дементьевой (табл. 3-9).

Степень внутриутробной гипотрофии определяют по дефициту массы тела, причем за нормальную массу принимают нижнюю границу предела, соответствующего данному гестационному возрасту. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного возраста массе тела в процентах показывает степень внутриутробной гипотрофии.

ЗВУР-синдром, формирующийся во внутриутробном периоде и характеризуемый замедлением, остановкой или отрицательной динамикой размеров плода, проявляется у новорожденного снижением массы тела (как интегрального показателя размеров плода) на 2 и более стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля) по сравнению с долженствующей для гестационного возраста.

У 80% детей с ЗВУР снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела (роста) и окружности груди, у 64% - окружности головы. Частота ЗВУР увеличивается с уменьшением гестационного возраста: при сроке гестации 41 нед и выше частота составляет 5,7%, при 37-40 нед - 5,5%, при 34-36 нед - 7,4%, при 28-30 нед - 13,1%.

ЗВУР - одна из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в период внутриутробного развития, связанное с факторами риска у матери, патологией плаценты или патологией самого плода.

Существует три формы ЗВУР.

Выделяют несколько степеней тяжести ЗВУР.

Клиническая характеристика недоношенных детей и наблюдение их на участке

Недоношенные новорожденные и дети с низкой массой тела при рождении составляют группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем. Период адаптации к внеутробной жизни у недоношенных новорожденных завершается к концу первого месяца жизни, он осложнен развитием патологических симптомокомплексов. У этих детей отмечают выраженную незрелость основных механизмов антибактериальной защиты. Относительный иммунодефицит определяется показателями гуморального, клеточного и местного звеньев защиты. Течение приспособительного периода к внеутробной жизни у детей со сроком гестации менее 34 нед нередко сопровождается электролитным дисбалансом. Хроническая внутриутробная и постнатальная гипоксия, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера - факторы, обусловливающие большую по сравнению с доношенными детьми чувствительность ЦНС к гипербилирубинемии. У недоношенных, особенно со сроком гестации менее 30 нед, обнаруживают транзиторный гипотиреоз. Микробиоценоз кишечника у детей, родившихся раньше срока, определен микрофлорой родовых путей матери, госпитальной микрофлорой, характером вскармливания и антибактериальной терапией; формирование его не завершается к исходу перинатального периода, что служит предпосылкой для возникновения бактериальной инфекции.

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, прямо зависящие от срока беременности:

При оценке состояния недоношенного ребенка необходимо определить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести на счет самой недоношенности, а что является следствием различных патологических состояний.

Недоношенных детей, как правило, переводят из родильного дома на второй этап выхаживания в специализированные стационары или отделения патологии недоношенных. Выписывают ребенка из стационара в срок от 10 (при I степени недоношенности) до 40 дней жизни и более (при III-IV степени). Выписка возможна после полной стабилизации всех функций ребенка: при хорошем сосании, удовлетворительной прибавке массы тела (2200-2500 г), отсутствии заболеваний, достаточной концентрации гемоглобина в крови. При хороших жилищно-бытовых и семейных условиях можно выписать ребенка с массой тела 2000 г.

В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного ребенка к внеутробной жизни удлиняется и период новорожденности, у глубоконедоношенных детей он составляет около 1,5-2 мес.

Наряду с малыми массой тела и ростом недоношенные дети характеризуются морфологической и функциональной незрелостью, которая и служит основной причиной их высокой смертности. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорожденных имеют свои особенности адаптационного периода. Для недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (в том числе глотательного и сосательного у глубоконедоношенных), замедленная реакция на раздражители, несовершенство терморегуляции и мышечная гипотония.

Реакции недоношенных детей на различные раздражения характеризуются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, можно увидеть вздрагивания, тремор рук, клонус стоп. Повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера, высок риск инфекционных поражений ЦНС.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети как легко охлаждаются, так легко и перегреваются. Это связано с несформированностью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно с незрелостью гипоталамуса). У всех недоношенных отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожно-жирового слоя, а теплопродукция у них снижена в связи с малыми запасами бурого жира.

Дыхательная система недоношенных также характеризуется незрелостью. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхательных движений составляет 28-76 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания периодический, с частыми апноэ. Паузы в дыхании составляют 19-25% времени вдоха. Периодическое дыхание у недоношенных детей может сохраняться до 3-месячного возраста. Кроме того, наблюдают недостаточное развитие альвеол и капиллярной сети легких. Альвеолярно-капиллярные пространства относительно толстые, а содержание сурфактанта и растяжимость легких снижены, что приводит к недостаточному их расправлению, сохранению фетального ателектаза, развитию гемодинамических расстройств.

Сердечно-сосудистая система у недоношенного по сравнению с другими функциональными системами относительно зрелая, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс очень лабилен, слабого наполнения, частота - 120-160 в минуту, может достигать 180. Причинами тахикардии могут быть гиповолемия, низкий гематокрит, метаболический ацидоз, инфекции, сердечная недостаточность. Для наиболее незрелых детей характерна эмбриокардия. Аускультативно тоны сердца могут быть приглушены, при персистенции эмбриональных шунтов (боталловом протоке, овальном окне) возможны шумы. Клинически значимый боталлов проток у детей с гестационным возрастом 34-36 нед наблюдают в 20% случаев, а при гестационном возрасте менее 36 нед - в 40-60%.

АД у недоношенных ниже, чем у доношенных (систолическое - 50-80 мм рт.ст., диастолическое - 20-30 мм рт.ст.). Перестройка гемодинамики, нарастающие в родах ацидоз и гиперкапния, высокая концентрация адреналина и неэстерифицированных жирных кислот, активирование процессов перекисного окисления липидов приводят к транзиторному нарушению метаболизма миокарда, выражающемуся в перегрузке предсердий и правого желудочка, снижении вольтажа зубцов, нарушении процессов реполяризации и блокаде правой ножки пучка Гиса. У недоношенных новорожденных эти изменения наблюдают в течение 2-3 нед. В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиографии (ЭКГ) недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец P в сочетании с относительно низким вольтажом и сглаженностью интервала S-Т.

Основные особенности пищеварительной системы недоношенного ребенка представлены в табл. 3-10.

Стерильная фаза в кишечнике у недоношенных продолжается в течение суток, а фаза заселения удлиняется до 2 нед. Нормализации кишечной микрофлоры в течение первого месяца жизни может не наступить (75-80% случаев).

Транзиторная потеря массы тела может достигать 10-14% и восстанавливаться к концу 3-й недели жизни.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси «гипофиз-щитовидная железа-надпочечники». Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов, гормонального статуса. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению с возможностью развития надпочечниковой недостаточности. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них может возникнуть транзиторный гипотиреоз.

Половые железы у недоношенных менее активны, чем у доношенных, поэтому у таких детей в первые дни жизни значительно реже проявляется половой криз. Все вышеперечисленное приводит к замедлению ликвидации отечного синдрома, длительному сохранению желтухи, медленной прибавке массы тела, угнетению ЦНС, снижению синтеза сурфактанта, плохому всасыванию легочной жидкости, централизации кровообращения, склонности к брадикардии и артериальной гипотензии.

Недоношенные дети имеют небольшие запасы гликогена и бурого жира, поэтому концентрация глюкозы в сыворотке крови у них быстро снижается (вплоть до 1,1 ммоль/л) и длительно держится на невысоком уровне.

Гипербилирубинемия у недоношенных также имеет свои особенности. Незрелость системы глюкуронилтрансферазы, ее угнетение в условиях гипоксии, отсутствие катехоламинового всплеска и транзиторный гипотиреоз приводят к более раннему и выраженному подъему концентрации билирубина. Иктеричность кожи, однако, можно наблюдать при сывороточном содержании билирубина 80 мкмоль/л, что иногда приводит к неправильной оценке состояния новорожденного.

Почечная регуляция кислотно-основного состояния и элекролитного состава у недоношенных новорожденных несовершенна, водно-солевой обмен лабилен, что выражается как склонностью к возникновению отеков, так и быстрым обезвоживанием при патологических состояниях или неадекватном уходе. Для недоношенных новорожденных характерен выраженный гломеруло-канальцевый дисбаланс, который выражается в морфологическом и функциональном превосходстве клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате этого большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце. Дистальные отделы нефрона характеризуются высокой пассивной проницаемостью, снижением активного транспорта, а также нечувствительностью к минералокортикоидам из-за малой плотности и низкой активности натриевых каналов. Моча слабой концентрации, частота мочеиспусканий выше, чем у доношенных (из-за относительно большой интенсивности метаболизма и водно-пищевой нагрузки), однако у детей с гестационным возрастом менее 28 нед отмечают снижение диуреза на фоне высокой активности антидиуретического гормона. Почки недоношенного плохо выводят креатинин и водородные ионы. Вследствие низкой катаболической направленности обмена у недоношенных редко выявляют признаки мочекислого инфаркта.

В связи с незрелостью ростков костного мозга, а также низкой чувствительностью красного костного мозга к эритропоэтину у недоношенных детей в крови ниже содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина, что приводит к ранней анемии, развивающейся в течение первых 2 мес жизни. Быстрая истощаемость белого ростка приводит к нейтропении, особенно в условиях внутри- и внеутробного инфицирования ребенка. У недоношенных при рождении отмечают более низкую концентрацию витамина K и витамин K-зависимых факторов свертывания крови, факторов контакта, прекалликреина и кининогенов с высокой молекулярной массой; наблюдают снижение способности тромбоцитов к агрегации, большую проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Все это может привести к кровоточивости, тромбозам (вследствие низкой активности фибринолиза и антикоагулянтов) и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Иммунная система недоношенного ребенка находится в состоянии иммуносупрессии. Наибольшее поступление иммуноглобулинов через плаценту происходит после 34 нед гестации, поэтому у детей, рожденных ранее этого срока, наблюдается дефицит гуморального иммунитета. Иммуноглобулины классов A и M у недоношенных практически отсутствуют. Характерны недостаточность активации системы комплемента, слабость фагоцитарной защиты, в связи с чем недоношенный новорожденный проявляет слабую резистентность к условно патогенной и грамотрицательной микрофлоре, склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям, которые в 60-80% случаев протекают малосимптомно.

Недоношенные - дети группы повышенного риска, среди которых заболеваемость и смертность значительно выше. Степень риска высока в следующих случаях:

Первое посещение недоношенного ребенка участковый врачпедиатр (совместно с заведующим отделением) осуществляет в первый день поступления на участок, повторный осмотр - на следующий день. На первом месяце врач-педиатр посещает ребенка 1-2 раза в неделю, от 1 до 6 мес - 1 раз в 2 недели, с 6 до 12 мес - 1 раз в месяц (при показаниях чаще).

В первые 3-4 мес жизни, а также в период повышенной заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) врач осматривает ребенка только на дому. В связи с более частым поражением ЦНС, опорнодвигательного аппарата, нарушениями зрения и слуха недоношенных детей должны уже на первом месяце жизни, во время пребывания в отделении патологии новорожденных, осматривать невропатолог, хирург, ортопед и окулист; в дальнейшем эти специалисты осматривают ребенка на дому.

При массе тела при рождении менее 1500 г, патологическом течении беременности и родов повторный осмотр указанные узкие специалисты выполняют во втором полугодии и в возрасте одного года. При выявлении нарушений соответствующие специалисты наблюдают ребенка до возможной реабилитации.

Недоношенные, перенесшие тяжелую форму гемолитической болезни, нуждаются на протяжении первых 3 мес в регулярном и более частом наблюдении у невропатолога и оториноларинголога. В реабилитации принимают участие врачи-физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особенности и зависит от массы тела при рождении и перенесенных заболеваний. Физиологическая потеря массы тела в первые дни составляет от 4-5 до 10-12%; восстановление массы идет медленнее, чем у доношенных.

Оценку физического развития на первом году жизни проводят ежемесячно, на втором - 1 раз в квартал, на третьем - 2 раза в год, затем 1 раз в год. В период интенсивного роста - 5-6 и 11-15 лет - эту оценку проводят дважды в год.

Прибавка массы тела на первом месяце составляет при I степени недоношенности в среднем 300 г, при II-IV степени - 180-190 г. При выхаживании в специализированном отделении прибавка массы тела может составлять 500-700 г при недоношенности I степени, 400-500 г - при недоношенности II степени и 400-300 г - при недоношенности III-IV степени.

Сравнительно низкая прибавка массы тела за первый месяц жизни, а у самых маловесных детей - и за второй месяц связана как с большими трудностями адаптации этих детей, так и с большей относительной величиной первоначальной потери массы тела (аналог физиологической потери массы тела у доношенных).

Величина первоначальной потери массы тела у маловесных детей (до 1000 г) доходит до 15%, а у детей с массой тела 2000-2500 г составляет в среднем 9%. Восстановление первоначальной потери у детей с массой до 1000 г осуществляется в сроки до 2 нед, что связано с их ростовой тенденцией, а у других групп может затягиваться до конца первого месяца жизни. В последующем возникает интенсивное нарастание массы и длины тела. Его можно назвать относительно интенсивным до достижения ребенком величин длины и массы тела, свойственных доношенным зрелым новорожденным. Затем нарастание массы и длины тела становится большим и в абсолютных значениях.

Возраст достижения показателей нормального доношенного ребенка, т.е. массы тела 3200-3500 г и длины тела 50-51 см, составляет для детей с массой 2000-2500 г около 1-1,5 мес, для детей с массой тела 1500-2000 г - около 2-2,5 мес, а для детей с массой тела 1000-1500 г - 3-3,5 мес. Самые маловесные (до 1000 г) могут достигать этих показателей в течение 4-7 мес. В наверстывающем развитии недоношенных детей наивысший темп свойственен росту окружности головы, затем идут окружность груди и общая длина тела. Последними выравниваются показатели массы тела.

В течение первого полугодия жизни среднемесячные прибавки массы тела составляют для детей, родившихся с массой тела до 1000 г, около 600 г, с массой 1000-1500 г - около 740 г, а с массой тела 1500-2500 г - около 870 г. Во втором полугодии для детей, родившихся с массой тела до 1000 г, среднемесячная прибавка составляет 800 г, а у более крупных при рождении - 600 г. Для ориентировочного определения массы тела у маловесных при рождении детей предложены следующие формулы.

Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6-36 см, составляя к концу года 70-77 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии составляет 3,2-1 см в месяц, во втором - 1,0-0,5 см. В возрасте 1 года окружность головы составляет 44,5-46,5 см.

Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на 3-4 см меньше окружности головы. К 3-5 мес размеры этих окружностей сравниваются, в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы. Для удобства оценки физического развития можно использовать специальные таблицы (табл. 3-11).

Более интенсивные темпы наверстывающего роста маловесных и недоношенных детей приводят к тому, что по некоторым антропометрическим показателям (окружности головы и груди, длине, массе тела) они сравниваются с детьми, родившимися с нормальной массой тела. Сроки выравнивания зависят от степени маловесности при рождении и могут варьировать от 9 мес до 3-4 лет. Вместе с тем в последующем развитии этих детей часто возникают следующие отклонения:

Начало прорезывания зубов у недоношенных детей задержано: при сроке гестации более 34-35 нед первые зубы появляются в 6-7 мес, при сроке 30-34 нед - в 7-9 мес, менее 30 нед - в 10-12 мес.

Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Позже появляются зрительные и слуховые сосредоточения, дети позже удерживают голову, позже появляются гуление, улыбка, узнавание окружающих, смех, навыки переворачивания, сидения, стояния, ходьбы, целенаправленные движения рук. Недоношенные дети позже начинают говорить. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II степени - на 1-1,5 мес, при III-IV степени - на 3-4 мес. К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоконедоношенные. У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выраженно (табл. 3-12).

Организация режима и внешней среды

Режим сна и бодрствования у недоношенных детей должен быть щадящим. У детей с массой тела при рождении менее 1750 г перевод на очередной режим может быть задержан на 1-2 и даже 3 мес. Поддержание оптимальной температуры окружающей среды - один из самых важных аспектов ухода за недоношенным ребенком.

Ребенка, родившегося с массой тела более 2000 г, нет необходимости укутывать. Детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, одевают в предварительно согретое белье, а поверх одеяла укладывают грелки. Необходимо следить, чтобы ножки ребенка были постоянно теплыми.

Обычно к концу первого месяца жизни большинство недоношенных детей уже не нуждаются в специальном согревании.

Комната ребенка должна быть светлой, сухой и тщательно проветриваемой (следует открывать окно летом и фрамугу зимой не реже 3 раз в день). В связи с незрелостью механизмов терморегуляции в первые 1-1,5 мес оптимальная температура помещения для недоношенного ребенка составляет 20-22 °С, а при переодевании, туалете и купании - 22-26 °С.

Необходим тщательный уход за кожей ребенка. Гигиенические ванны недоношенному ребенку можно проводить через сутки после отпадения пуповины. Купают детей ежедневно в кипяченой воде с добавлением перманганата калия. Температура воды во время купания должна быть не ниже 38 °С. Ко 2-му месяцу жизни ее снижают до 37-37,5 °С. Подмывать детей необходимо также обязательно теплой водой, складки кожи смазывать детским кремом или простерилизованным маслом. Воздушные ванны, контрастное обливание после купания проводят со 2-й половины первого года.

При массе тела ребенка 2600-2700 г разрешены прогулки и сон на воздухе. В теплое время года чаще всего ребенка выносят на прогулку с 2-3-недельного возраста. Летом ребенок все промежутки между кормлениями днем может проводить на свежем воздухе. В ветреные, дождливые и очень жаркие дни (при температуре более 30 °С) детям лучше спать в помещении при открытых окнах. Весной и осенью прогулки рекомендуют с 1-1,5-месячного возраста при массе тела ребенка не ниже 2500 г; начиная с 10-15 мин их доводят до 1-1,5 ч 1-2 раза в день. Зимой прогулки разрешены с 2-месячного возраста при массе тела не менее 2800-3000 г, температуре воздуха не ниже -10 °С и отсутствии ветра. К пребыванию на свежем воздухе в прохладное время года ребенка надо приучать постепенно, начиная с 10-15 мин. Зимой он может спать на воздухе 2-3 раза в течение 40-60 мин с последующим осторожным развертыванием и продолжением сна в помещении. Если на воздухе ребенок беспокоен или у него побледнело лицо, посинели губы, прогулку следует прекратить.

Для правильного развития малыша большое значение имеют массаж и гимнастика, усложняемые по мере роста.

Приемы лечебной физкультуры для недоношенных следующие.

Приемы массажа: поглаживание, растирание, вибрация, разминание, точечный массаж - одновременное надавливание и вращение пальцем на определенные рефлексогенные зоны.

Быстрые, отрывистые, относительно сильные надавливания вызывают возбуждение и напряжение мышц. Медленные, мягкие, с постепенным нарастанием давления движения, с вибрацией, остановкой и последующим ослаблением давления (без отрыва от зоны) вызывают ослабление напряжения в отдельных группах мышц.

Диспансерное наблюдение здоровых детей

Диспансеризация - основа здравоохранения. Под диспансеризацией в педиатрии понимают стройную систему организационных и лечебных мероприятий, осуществляемых медицинскими работниками и заключающихся в систематическом наблюдении за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактических мероприятий, обеспечивающих оптимальное развитие ребенка и предупреждение заболеваний.

В случае возникновения острого заболевания диспансерный период наблюдения предусматривает лечение больного до полного выздоровления. При хронических формах патологии осуществляют активное динамическое наблюдение в целях профилактики обострений и оздоровления пациента.

Весь комплекс профилактических мероприятий на участке совместно с педиатром осуществляют участковая медицинская сестра, медицинские сестры КЗР и прививочного кабинета. В диспансеризации здоровых детей принимают участие врачи-специалисты и лаборанты.

Диспансерное наблюдение за неорганизованными детьми после окончания периода новорожденности участковый врач-педиатр осуществляет на профилактических приемах. Дети посещают детскую поликлинику в строго регламентированные сроки:

Основные задачи врача-педиатра при профилактическом осмотре - определить уровень здоровья и развития, выявить наличие отклонений в состоянии здоровья ребенка, назначить корректирующие мероприятия. Для качественного профилактического осмотра рекомендуют использовать следующую последовательность действий:

Перед профилактическим осмотром в поликлинике ребенка на дому посещает медицинская сестра, которая выясняет выполнение рекомендаций врача-педиатра, наличие жалоб у матери, характер и особенности вскармливания ребенка. При осмотре обращают внимание на цвет кожи и слизистых оболочек, физиологические отправления, оценивают нервно-психическое развитие ребенка, особенности его поведения.

Медицинская сестра дает советы по уходу и вскармливанию, обучает мать элементам массажа, гимнастики, закаливания, оформляет свой патронаж в истории развития и приглашает мать на прием к врачупедиатру.

Во время каждого профилактического осмотра врач-педиатр должен уточнить анамнез, проанализировать данные о перенесенных заболеваниях, изменения во вскармливании, социальных условиях за период с предыдущего осмотра, выявить жалобы. На приеме проводят антропометрические измерения (массы тела, длины, окружности головы и груди). Уровень и гармоничность физического развития оценивают по центильным таблицам.

По данным патронажа медицинской сестры, из беседы с родителями и согласно показателям нервно-психического развития определяют группу нервно-психического развития, оценивают поведение ребенка.

После объективного осмотра врач выставляет диагноз «здоров», «угрожаемый по какой-либо патологии» (группа риска) или «болен» (здесь необходим развернутый диагноз), а также указывает группу здоровья (I, IIA, IIБ, III, IV, V), группу риска.

На приеме матери дают рекомендации по режиму, рациональному вскармливанию, виду закаливающих процедур и воспитанию ребенка. Кроме того, ребенку могут быть назначены витамин D, препараты железа и др. Решают вопрос о профилактических прививках, а при противопоказаниях оформляют медицинский отвод. С родителями проводят санитарно-просветительную работу. Все данные вносят в историю развития в виде унифицированных записей.

Содержание профилактических осмотров неорганизованных детей от 1 до 7 лет и схема записи в истории развития остаются прежними.

Особое внимание обращают на частоту, длительность и степень тяжести острых заболеваний (для оценки резистентности), функциональное состояние организма ребенка и его поведение, психологическую готовность к дошкольному образовательному учреждению и прогноз адаптации, на проведение профилактических прививок.

Ведущее место в рекомендациях врача-педиатра для детей этой возрастной группы занимают режимные моменты, изменения в питании, методы закаливания, физического воспитания, нервно-психическое развитие (в частности, развитие навыков речи). Выполнение данных рекомендаций на дому контролирует патронажная медицинская сестра.

Осмотр детей врачами узких специальностей

Согласно стандарту диспансерного (профилактического) наблюдения от 2007 г. (приказ № 307 от 28.04.2007 г. Минздравсоцразвития РФ), здоровый ребенок первого года жизни должен быть осмотрен неврологом в возрасте 1, 3, 6 (по показаниям) и 12 мес; детским хирургом - в возрасте 1, 9 и 12 мес; ортопедом-травматологом - в 1 и 12 мес; офтальмологом - в 1 (по показаниям) и 12 мес; детским стоматологом - в 9 и 12 мес; оториноларингологом - в 12 мес.

На втором году жизни, помимо врача-педиатра, детей осматривает стоматолог. В 3 года ребенка осматривают хирург, ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, невролог, стоматолог; при оформлении в детский сад - дерматолог, педагог, психолог, логопед. С 4 лет всех детей консультирует логопед, по показаниям - психиатр.

Лабораторные и инструментальные исследования

В родильном доме ребенку проводят скрининг-обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземию, а также аудиологический скрининг.

В возрасте 1 мес у детей исследуют общий анализ крови, мочи; в возрасте 9 мес эти исследования повторяют. В 1 мес всем детям проводят УЗИ внутренних органов и тазобедренных суставов, в 12 мес делают ЭКГ.

С 4-летнего возраста определяют остроту слуха, зрения, проводят плантографию, измеряют АД.

Режим и воспитание ребенка раннего возраста

Режим дня ребенка подразумевает закрепленное по времени дня, повторяющееся чередование сна, бодрствования и кормления, а также своевременную смену различных видов деятельности во время бодрствования. Рациональный возрастной режим дня учитывает ритм физиологических процессов, способствует такой организации взаимодействия организма с внешней средой, при которой развитие ребенка происходит оптимально. Кроме того, жизнь ребенка по режиму служит необходимым условием правильного его воспитания.

Созревание функций ЦНС происходит под влиянием внешней среды в значительной мере после рождения ребенка. Активное торможение во время сна служит защитным фактором, предохраняющим созревающую нервную систему от избытка раздражающих стимулов внешней среды. Чем младше ребенок, тем более он нуждается в сне.

Новорожденному, исходя из состояния его здоровья, можно назначить режим свободного вскармливания, который предполагает кормление по требованию ребенка. Однако при таком режиме общее количество кормлений в сутки не должно превышать 10-12, а интервал между кормлениями не должен быть меньше 2 ч. Режим свободного вскармливания может быть назначен только здоровому новорожденному до возраста не более 1 мес. Если новорожденного кормят по часам, количество кормлений составляет 6-7 раз в сутки. Новорожденный спит почти 23 ч в сутки, период активного бодрствования у него невелик и к концу первого месяца жизни составляет 30-40 мин.

Возрастные режимы построены с учетом анатомо-физиологических особенностей растущего организма ребенка. Принято выделять 9 возрастных режимов детей первых 7 лет жизни.

Возможны отклонения от режима в пределах 15-20 мин. Большие отклонения нежелательны. Если родители проявляют разумную настойчивость, через сравнительно небольшое время у ребенка вырабатываются соответствующие условные рефлексы. При этих условиях выполнение режима дня уже не будет представлять никаких затруднений.

В истории развития ребенка (форма 112/у) или в истории болезни врач может записать лишь номер назначенного возрастного режима и соответствующую коррекцию к нему.

Массаж и гимнастика

Массаж оказывает на организм ребенка разностороннее, исключительно благотворное воздействие. Под влиянием массажа с кожи по нервным путям направляются бесчисленные потоки импульсов, которые, достигая коры головного мозга, тонизируют ЦНС, улучшая ее основную функцию - контроль за работой всех органов и систем.

Как мощный тактильный раздражитель массаж в грудном возрасте особенно важен: он оказывает существенное влияние на развитие положительных эмоций и становление двигательных реакций.

В детском массаже используют все приемы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию, легкие ударные приемы, некоторые приемы точечного массажа.

Массаж оказывает различное воздействие на нервную систему: поглаживание, мягкое растирание и разминание усиливают тормозные процессы - успокаивают нервную систему; поколачивание и пощипывание оказывают возбуждающее действие.

Массаж дифференцированно воздействует на мышцы: поглаживание, растирание и разминание вызывают расслабление мышц, поколачивание и пощипывание - сокращение.

При массаже необходимо помнить, что у младенца кожа в первые месяцы сухая, тонкая, легкоранимая. Именно поэтому вначале приемы массажа должны быть щадящими (поглаживание), потом постепенно можно вводить и другие - растирание, легкие ударные приемы (поколачивание 1-2 пальцами), разминание. Интенсивность и длительность процедуры наращивают медленно.

Приемы классического и сегментарного массажа

К основным приемам ручного массажа относят поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Кроме основных приемов массажа, в детской практике применяют и некоторые вспомогательные (табл. 3-13).

Массажные приемы выполняют ладонной или тыльной поверхностью кисти, а также подушечками ногтевых фаланг пальцев.

С 3-4-месячного возраста классический массаж целесообразно сочетать с отдельными приемами сегментарного массажа, действующего направленно.

Некоторые авторы рекомендуют следующую последовательность массажа: 1 - спина; 2 - поясничная область; 3 - шея и воротниковая область; 4 - ягодицы и тазобедренный сустав; 5 - бедра; 6 - нижние конечности; 7 - грудь и плечевые суставы; 8 - верхние конечности (рис. 3-12).

Поглаживание

Поглаживание - основной прием массажа. С него начинают и им заканчивают сеанс. Поглаживание проводят также при переходе с одного приема на другой. Этот прием занимает 5-10% времени всего сеанса массажа.

Поглаживание проводят по ходу лимфатических сосудов от периферии к центру, к регионарным лимфатическим узлам. Разновидности поглаживания:

При поглаживании ладонной поверхностью и подушечками пальцев кисть должна быть расслаблена и плотно прилегать к коже пациента. При этом I палец отводят в сторону, а остальные смыкают. Рука массажиста должна скользить по коже ребенка, не сдвигая ее. Силу давления руки массажист увеличивает от периферического конца мышцы до ее середины и уменьшает, приближаясь к проксимальному концу.

Поглаживание проводят одной или двумя руками раздельно, руки движутся параллельно (рис. 3-13, 3-14) или раздельно - последовательно, когда одна рука заканчивает движение, а другая - начинает. Для интенсивного массажа применяют поглаживание совместно с отягощением, когда одну руку накладывают на другую (у более старших детей и взрослых).

Поглаживание проводят:

Различают следующие виды поглаживания.

Растирание

Суть приема заключается в передвижении, смещении и растяжении тканей в разных направлениях. По длительности этот прием занимает 30-40% времени всего сеанса массажа.

Растирание подушечками пальцев - универсальный прием, при котором кисть массажиста опирается на кожу больного; пальцы расслаблены, физиологически согнуты в фалангах и легко и свободно опираются на подушечки. Затем сгибают и разгибают II-V пальцы во всех суставах и, сдвигая кожу пациента, сгибают вперед. В момент сгибания пальцев давление подушечками на массируемую поверхность увеличивается, а при разгибании - уменьшается. Так выполняют прием растирания с прямолинейным продвижением (движения рук массажиста напоминают движение ползущей гусеницы).

Более универсальный вариант растирания подушечками пальцев - с круговым смещением кожи. Для этого в момент прямолинейного продвижения добавляют прием кругового движения при максимальной окружности. В случае растирания двумя руками круговые движения выполняют каждой рукой в свою сторону: правая рука - по часовой стрелке, левая - против часовой стрелки (рис. 3-15).

Существуют вспомогательные приемы растирания.

Разминание

Прием занимает 50% времени всего сеанса массажа. Он включает захватывание, оттягивание, отжимание, сдавление, перетирание и смещение тканей (рис. 3-17).

При медленном, глубоком и длительном разминании снижаются рефлексы и возбудимость коры головного мозга. Наоборот, при быстром, поверхностном и кратковременном разминании тонус мышц и возбудимость коры повышаются. Разминание проводят в различных направлениях (продольно, поперечно и спирально), одной или двумя руками.

Вибрация

Вибрация оказывает глубокое воздействие на все ткани вплоть до костей.

Различают непрерывистую и прерывистую вибрации.

Особенности гимнастики

Движения крайне важны для нормального развития и роста ребенка. В результате систематической тренировки ни одна из систем не останется без изменений. Эти изменения касаются, в первую очередь, мышц, костей, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что особенно важно в период их формирования и наибольшей пластичности.

Чем раньше начинают гимнастику, тем легче воспитать правильный динамический стереотип и тем устойчивее результаты. Особое внимание в занятиях гимнастикой надо уделять тем двигательным навыкам, которые наиболее употребительны в жизни. В первом полугодии жизни следует научить ребенка правильно поворачиваться со спины на живот, так как неправильный механизм этих поворотов ведет к деформации позвоночника.

После 6 мес жизни надо научить ребенка ползать, и при этом правильно, т.е. на четвереньках, а не подтягиваться на руках, в результате чего нижние конечности, не участвуя в движении, отстают в развитии. После года необходимо научить ребенка правильно ходить, что способствует хорошей осанке и нормальной форме нижних конечностей.

Необходимо соблюдать следующие условия. Во-первых, упражнения должны быть доступны, т.е. соответствовать возрастным и функциональным возможностям ребенка. Во-вторых, методика, стимулирующая детей к выполнению упражнения, также должна соответствовать возрасту.

Для детей, имеющих нарушения психомоторного развития или страдающих какими-либо заболеваниями, массаж и гимнастика еще более важны, чем для абсолютно здоровых. Специальный режим движений часто становится основным элементом комплексного лечения, наиболее эффективным средством реабилитации.

По мнению врачей, безусловными показаниями к детскому массажу служат:

Противопоказания к массажу и гимнастике

Противопоказаниями к массажу и гимнастике являются следующие заболевания и состояния:

Условия для массажа и гимнастики

Массаж проводят на любой твердой поверхности, лучше всего подходит стол для пеленания. Необходимо застелить его чистой пеленкой, под которую подкладывают клеенку и сложенное в 2 раза байковое одеяло. Расположить стол желательно так, чтобы была возможность подходить к ребенку с разных сторон. Температура в помещении должна быть не ниже 20 °С.

Массаж и гимнастику следует проводить за 0,5-1 ч до кормления или через 40-45 мин после него. Лучше всего массировать чистыми руками, можно использовать тальк, детские масла и кремы.

Массаж и гимнастика для здорового ребенка 1-3 мес

В первые месяцы жизни ребенка, когда у него сохраняется физиологический гипертонус мышц-сгибателей конечностей, необходимо использовать только те рефлексы, которые связаны с разгибанием. На этом принципе основаны все активные (т.е. когда ребенок совершает движения самостоятельно) упражнения. Что касается пассивных (совершаемых с помощью взрослого) движений конечностей, то в этом возрасте они не могут иметь места, так как при повышенном тонусе сгибателей выполнение этих движений связано с резким сопротивлением ребенка и опасностью насилия над ним.

Главная цель ежедневных занятий с ребенком - уравновешивание тонуса мышц-сгибателей и -разгибателей рук и ног. Для этого необходимы частое общение и ласковый разговор с ребенком, стимулирующие комплекс оживления, отсутствие стесняющего движения тугого пеленания ребенка, частое выкладывание ребенка на живот, ежедневные теплые ванны и плавание, легкий поглаживающий массаж всего тела, стимулирование активных движений ребенка, связанных с работой мышц-разгибателей, для чего используют основной двигательный фонд этого возраста - врожденные рефлексы.

Массаж и гимнастика для здорового ребенка 3-4 мес

Массаж становится более интенсивным. Вводят новый прием - растирание. Его выполняют подушечками чуть согнутых пальцев или применяют кольцевое растирание. Массаж всех частей тела следует начинать и заканчивать поглаживанием, что успокаивает ребенка и хорошо расслабляет мышцы.

Целями занятий с ребенком в возрасте 3-4 мес служат нормализация тонуса ног, воспитание первых навыков в изменении положения тела, развитие ручной умелости. Этому способствуют частое общение с ребенком, вкладывание в ручки удобных для захвата игрушек, теплые ванны и плавание, более энергичный массаж, активные движения на базе врожденных рефлексов, пассивные упражнения с вибрацией.

Массаж и гимнастика для здорового ребенка 4-6 мес

Цели занятий с детьми 4-6 мес: окончательно нормализовать тонус мышц ног, воспитать опорную реакцию стоп, научить ребенка удерживать предметы, развивать ритмичность движений. Для этого используют ласковое общение с ребенком во время занятий, ритмичный счет, активные упражнения, основанные на врожденных рефлексах и стремлении малыша сесть, пассивные упражнения, игрушки, соответствующие возрасту, плавание, массаж всего тела, включающий более интенсивные приемы.

Массаж детей этого возраста становится еще более продолжительным и сложным. Помимо поглаживания и растирания, вводят новый прием - разминание. В детской практике используют самые нежные варианты разминания: валяние, продольное разминание. Движения должны быть мягкими и ритмичными, выполняться в среднем темпе (напоминают движения рук при замесе теста). Необходимо избегать резких рывков и защипывания кожи между пальцами. Для укрепления мышц применяют стимулирующие приемы - поколачивание и пощипывание, которые надо делать быстро, ритмично и легко.

Массаж и гимнастика для здорового ребенка 6-12 мес

Основные цели занятий с ребенком в возрасте 6-12 мес: научить ребенка ползать на четвереньках, воспитывать координацию и ритмичность движений, развивать понимание речи. Для этого необходимо часто и ласково общаться с ребенком, используя краткие точные речевые инструкции во время занятий; дать ребенку возможность свободно передвигаться вне манежа или кроватки; вводить новые, более сложные по координации движения.

Массаж спины, живота и груди становится более энергичным и разнообразным. Используют все знакомые приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрацию и др.

Для расслабления мышц успешно применяют точечный массаж (точечную вибрацию). Он заключается в следующем: подушечкой одного пальца (большого, указательного или среднего) надавливают на определенную зону (точку) с одновременной вибрацией, не отрываясь от нее, в течение 5-15 с. Колебательные движения должны быть очень мелкими (почти незаметное дрожание) и быстрыми, причем лучше, если скорость их будет меняться волнообразно (вначале помедленнее, в середине - быстро, в конце - снова помедленнее). Давление на точку также меняется - от поверхностного к глубокому и к концу снова ослабевает. Точечный массаж делают руками по 2-3 надавливания с паузами между ними 3-5 с, во время которых массируемый участок поглаживают (рис. 3-18).

Эти приемы массажа сочетают и чередуют с пассивными упражнениями. При этом упражнения делают только тогда, когда мышцы рук достаточно расслаблены.

Закаливание

Закаливающие процедуры можно проводить только у здоровых детей с достаточной резистентностью организма к средовым факторам, поэтому у недоношенных, часто болеющих детей, детей с хронической патологией закаливание следует проводить не в полном объеме и осторожно.

В процессе роста и развития ребенку можно проводить различные закаливающие процедуры. Первой закаливающей процедурой служат воздушные ванны. Начинают их с 2-месячного возраста. Через 1-2 нед после воздушных ванн начинают закаливание водой. Влажные обтирания начинают не ранее 2-3 мес, обливания - с 3-4 мес. Гимнастику и массаж целесообразно начинать с 1,5-месячного возраста.

Воздушные ванны

Воздушные ванны - фактор наименьшего воздействия на организм. Обычно их проводят либо в комнате (в холодное время года), либо на свежем воздухе летом (световоздушные ванны). Начинают при температуре помещения 20-22 °С, в дальнейшем для детей 1-2 лет температура составляет 19 °С. Длительность первых процедур - 1 мин. Через каждые 5 дней длительность увеличивают на 2 мин. Дети 6 мес могут получать процедуру до 15 мин, после 6 мес - по 30 мин 2 раза в день.

Детям, плохо переносящим снижение температуры, рекомендуют постепенное снижение температуры в помещении и постепенное обнажение тела.

Противопоказаны воздушные ванны детям с острыми инфекционными заболеваниями, с неясными субфебрилитетами, ОРВИ. Возобновление процедур после болезни начинают постепенно, как с первых занятий.

Закаливание ультрафиолетовым облучением

УФО активно влияет на иммунологическую резистентность организма, предупреждает развитие рахита, увеличивает титр специфических антител, агглютининов и преципитинов, стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, уменьшает аллергические проявления у детей.

Образование эритемы - своеобразная характерная особенность действия ультрафиолетовых лучей.

В профилактических целях используют общее УФО ртутнокварцевыми лампами. Средняя биодоза на расстоянии 3 м от лампы обычно составляет 2-3 мин. Начальная доза облучения равна 1/4 биодозы. Доводят ее до 2,5-3 биодоз. В осенне-зимний период необходимо назначать 1-2 курса облучения (20 процедур) с перерывом 2-2,5 мес, особенно в районах с коротким световым днем.

Закаливание солнечными лучами

Световоздушные ванны показаны детям первого года жизни в сухую безветренную погоду при температуре воздуха 22 °С и выше. Детям более старшего возраста (1-3 года) допустимо проведение процедуры при температуре 20 °С. Световоздушные ванны проводят как в положении ребенка лежа, так и в активном положении - при игре в кроватке, коляске и др. Необходимо постепенно обнажать тело. Продолжительность первой ванны для детей первого года жизни составляет 3 мин, 1-3 лет - 5 мин, 4-7 лет - 10 мин. Ежедневно можно увеличивать время световоздушных ванн, доводя его до 30-40 мин и более. Важно следить, чтобы ребенку было комфортно.

Противопоказаниями к процедурам также служат ОРВИ, лихорадка, глубокая недоношенность.

Солнечные ванны. Важно правильно дозировать время процедуры. На голову ребенка надевают панаму, можно использовать темные очки. Долгое пребывание детей под прямыми солнечными лучами может принести вред. Необходимо наблюдать за поведением ребенка - появление слабости, утомляемости, гипотонии свидетельствует о перегревании. Продолжительность ванн - 15-20 мин, количество - 20-30 за лето.

Водные процедуры

Водные процедуры делят на влажные обтирания, обливания, купание и плавание. Обтирания и обливания могут быть местными и общими. Проведению водных процедур предшествует закаливание воздухом - воздушные ванны и обтирание ребенка сухим полотенцем, рукавицей. Обтирание сухой рукавицей следует проводить до легкой красноты кожи.

Влажные обтирания (с 1 мес) проводят смоченной в воде и отжатой тканью (рукавицей). Сначала обтирают верхние конечности - от пальцев к плечу, затем ноги - от стопы к бедру, далее - грудь, живот, в последнюю очередь - спину. Каждую часть тела необходимо вытереть насухо до легкого покраснения. При этом сочетают действия водной процедуры с массажем. Длительность одной процедуры составляет 1-2 мин.

Начальная температура воды для обтирания детей 3-4 лет составляет 32 °С, 5-6 лет - 30 °С, 6-7 лет - 28 °С. Через каждые 2-3 дня ее снижают на 1 °С и доводят до 22 °С летом и 25 °С зимой для детей 3-4 лет, до 20 °С и 24 °С соответственно для детей 5-6 лет, до 18 °С и 22 °С - для детей 6-7 лет. По окончании обтирания ребенка следует тепло одеть.

После перерыва водных процедур их возобновляют так же, как и начинали: вначале сухие обтирания, затем влажные. Температура воды при влажных обтираниях после возобновления процедуры соответствует начальной, затем ее снижают в более быстром темпе.

Спустя 2 нед от начала влажных обтираний можно начать местные ножные ванны. Наиболее благоприятное время проведения - лето. Обливание ступней и голеней начинают с температуры воды 28 °С, далее охлаждают ее на 1 °С в неделю. Нижний предел температуры воды - 20 °С, для детей 3 лет - 18 °С. Продолжительность процедуры для детей раннего возраста составляет 15-20 с. Обливание ног лучше проводить в ванне, усадив ребенка на подставку. По окончании процедуры ноги ребенка насухо вытирают.

Контрастные ножные ванны еще более увеличивают сопротивляемость организма к сниженной температуре среды. Методика заключается в следующем: в посуду наливают воду с температурой 37-38 °С, в другую емкость - воду с температурой на 3-4 °С ниже. Вода должна покрывать ноги до середины голеней. В течение 7 дней температура воды остается постоянной. Далее температуру во второй емкости понижают на 1 °С в неделю, доводя ее до 10 °С. Ребенок попеременно на 1-2 мин погружает ноги в емкость с горячей водой, а затем на 10-15 с - с холодной. Заканчивают процедуру погружением ног в емкость с холодной водой.

Количество попеременных погружений в первые процедуры составляет 3-4. Продолжительность погружения конечностей в холодную воду постепенно повышают до 15-20 с. Увеличивают и число попеременных погружений (до 6). По окончании процедуры ноги вытирают до появления легкой гиперемии. После адаптации ребенка к обливанию ног необходимо перейти к общему обливанию. При обливании ребенок может стоять или сидеть. Ручку гибкого шланга в ванне или в душе необходимо держать близко от тела ребенка (20-30 см). Струя воды должна быть сильной. В первую очередь обливают спину, далее - грудь и живот, затем - правое и левое плечо. После процедуры ребенка вытирают насухо. Температура воды при первых сеансах обливания для детей до 1 года составляет 36 °С. Каждую неделю снижают температуру на 1 °С и доводят ее до 28 °С. Детям 1-3 лет температуру воды снижают с 34 °С до 28 °С зимой и до 25-24 °С летом. Для дошкольников начинают с 33 °С и доводят до 24-22 °С. В холодное время температура воды должна быть не ниже 24 °С. Длительность обливаний - от 30 с до 1,5 мин. Температура помещения должна быть не ниже 20 °С, а в теплое время вне помещения - 18 °С.

Естественное вскармливание считают наиболее физиологически адекватным и биохимически сбалансированным видом питания грудного ребенка, сформированным в процессе эволюции человечества. Трансформация гемотрофного питания внутриутробного периода в дефинитивное питание взрослого человека проходит промежуточный этап лактотрофного питания, занимающий одно из важнейших мест в комплексе адаптационно-приспособительных реакций ребенка первого года жизни к постнатальному существованию.

Грудное вскармливание оказывает на организм ребенка множество биологических эффектов, важнейшими из которых считают следующие.

Особенности питания и режима дня кормящей женщины

Лактация - процесс выработки молока грудной железой. Возникает лактация в результате анатомо-физиологических, гормональных и метаболических изменений в деятельности организма женщины, наступающих в процессе беременности и после родов.

Рациональное питание женщин в период лактации служит залогом гармоничного внутриутробного развития плода и важнейшим фактором, предотвращающим перинатальную и младенческую смертность.

Питание - неотъемлемый компонент успешной лактации, направленный на удовлетворение потребностей в продолжающейся дифференцировке тканей и органов ребенка. Лактация - энергоемкий процесс, поэтому количество белка в суточном рационе кормящей женщины должно быть увеличено на 15-20 г, жира - на 20-25 г, углеводов - на 50-60 г, а энергетическая ценность - на 400-500 ккал. Наиболее высокие потребности в дополнительных ингредиентах женщина испытывает в первые 6 мес лактации, когда ребенок находится на исключительно естественном вскармливании. После введения в рацион ребенка продуктов основного прикорма объем получаемого молока постепенно уменьшается, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением необходимости в дополнительном питании матери.

Питание кормящей матери должно обеспечивать:

В период кормления грудью калорийность питания матери должна быть на 400-500 ккал выше обычной. Количество жидкости в рационе должно быть не менее 2 л, включая суп, чай, соки, молоко, кефир, минеральную воду и др. Из продуктов, содержащих полноценные, но легкоусвояемые белки, рекомендуют творог и творожные изделия, неострые сорта сыра, отварное мясо (нежирные сорта свинины и баранины, мясо кролика), птицу (курицу, индейку), рыбу (судака, треску, карпа, хека и др.). Цельное коровье молоко, белки которого могут проникать в организм ребенка и вызывать аллергические реакции, целесообразно заменять кисломолочными продуктами (кефиром, йогуртом, ряженкой, простоквашей и др.). В табл. 3-15 представлены ориентировочные наборы продуктов, из которых должны состоять рационы беременных в III триместре гестации и кормящих матерей.

Необходимы легкоусвояемые жиры: растительные масла как источник эссенциальных жирных кислот (подсолнечное, кукурузное, оливковое) в количестве не менее 25-30 г в день либо то же количество сельди слабого или среднего посола.

Кроме этого, рацион кормящей женщины должен содержать 20-40 г сливочного масла, при необходимости - небольшое количество сливочного маргарина (10-20 г).

Потребность в углеводах удовлетворяется за счет таких продуктов, как хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды, свежая зелень. Для повышения содержания в рационе витаминов группы B кормящая мать может употреблять диетические сорта хлеба, выпускаемые с добавлением пшеничных отрубей. В весенне-зимний период можно использовать свежезамороженные овощи и фрукты, настой шиповника, консервированные соки с маркировкой «Детское питание» и «Диетическое питание».

Большое внимание уделяют необходимости введения в рацион достаточного количества пищевых волокон растительного происхождения, стимулирующих перистальтику кишечника. С этой целью следует включать свежие или подвергнутые тепловой обработке овощи, фрукты и ягоды, а также соки, особенно с мякотью.

Источником витаминов, минеральных солей и микроэлементов служат овощи и фрукты. Ассортимент их зависит от сезона. В летний и осенний периоды в рацион включают овощи: цветную и белокочанную капусту, кабачки, баклажаны, тыкву, зеленый горошек, фасоль, огурцы, помидоры, зеленый салат, редис, репу. Рекомендуют фрукты: персики, абрикосы, яблоки, сливы, груши, гранаты, в небольшом количестве арбузы.

В летний период можно использовать ягоды, богатые витаминами и органическими кислотами, такие как черешня, вишня, черная и красная смородина, крыжовник, черноплодная рябина. Виноград следует ограничить, так как его употребление вызывает у ребенка метеоризм и диспепсические явления. Злоупотребление такими продуктами, как огурцы, сливы, абрикосы, курага, инжир, чернослив, также может вызвать нарушение функции ЖКТ у ребенка.

Для возбуждения аппетита можно в небольшом количестве включить в рацион некоторые соленья (сельдь, квашеную капусту), салаты из свежих овощей, винегреты, заправленные растительным маслом. Пища должна быть вкусной, разнообразной. В то же время необходимо избегать острых приправ, избыточного использования пряностей, употребления большого количества чеснока и лука, придающих неприятный вкус и запах молоку.

Из рациона исключают крепкий кофе, алкогольные напитки, в том числе пиво. Алкоголь быстро переходит в молоко и может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. Кормящей женщине запрещается курить.

Современным методом коррекции повышенных потребностей кормящей матери в питательных веществах и энергии служат специализированные продукты для беременных и кормящих (так называемые фортификаторы женского молока). Для хорошей лактации кормящей матери, наряду с правильным питанием, необходимо обеспечить полноценный отдых, сон не менее 6 ч ночью и 1-2 ч днем, спокойную обстановку, возможность быть на воздухе с ребенком.

Основные фортификаторы грудного молока, используемые в нашей стране, представлены в табл. 3-3.

Как уже было сказано выше, длительно существовавшая точка зрения о возможности предотвращения формирования аллергической патологии у ребенка при условии соблюдения матерью во время беременности элиминационной диеты в настоящее время отвергнута. Кроме того, ограничение потребления белков может обусловить негативные последствия для здоровья ребенка. Именно поэтому уменьшение контакта с пищевыми аллергенами во время беременности не рекомендуют, тем более что употребление некоторых продуктов (например, рыбы) оказывает защитное действие на развитие аллергии как к этому продукту, так и в целом.

На рис. 3-19 представлены последствия недостаточного питания матери и неправильного вскармливания ребенка.

Гипогалактия: определение, классификация, профилактика и лечение

Гипогалактия - снижение функций молочных желез, которое может проявляться нарушением процессов лактогенеза и галактопоэза, а также сокращением длительности лактации (менее 5 мес).

В зависимости от сроков появления признаков недостаточной лактации выделяют две ее формы:

В зависимости от причины гипогалактию также разделяют на две формы - первичную (обычно раннюю) и вторичную.

Профилактика гипогалактии включает целый комплекс педагогических, диетологических, психологических, организационных мероприятий и начинается задолго до наступления беременности. Последовательность мер, целью которых служит становление устойчивой и максимально длительной лактации у женщины, можно представить следующим образом.

Для стимуляции лактации при лечении гипогалактии используют следующие методы.

К развитию гипогалактии могут привести затруднения, возникающие при кормлении ребенка грудью: лактостаз, появление трещин и ссадин сосков.

Для профилактики ссадин и трещин сосков следует обращать внимание на глубину взятия ребенком соска (с обязательным захватом ареолы), на правильное гигиеническое содержание груди, предохранение соска от механического раздражения бельем и одеждой, травмирования при отнятии ребенка от груди.

Для предупреждения развития трещин используют масляные накладки с витамином A, шиповниковым, облепиховым или зверобойным маслом, мазями календулы, арники, солкосерила^♠ (прежде чем дать ребенку грудь, эти средства необходимо тщательно смывать). Между кормлениями грудь полезно некоторое время держать на воздухе открытой. После кормления ребенка можно сцедить несколько капель молока, смазать ими сосок и дать подсохнуть.

При возникновении трещин лучше в течение нескольких кормлений давать ребенку сцеженное молоко, однако отлучать его от груди более чем на сутки не следует. Для лечения трещин сосков рекомендуют следующие препараты:

Естественное вскармливание

Ведущие отечественные специалисты по детскому питанию выделяют следующие периоды грудного вскармливания.

Приведенная периодизация встречается не во всех случаях. Могут отсутствовать лактационные кризы, а при своевременном введении густых прикормов и молочных смесей, как правило, отсутствует критический период.

Особенности химического состава женского молока

Женское молоко - естественный биологический продукт, продуцируемый грудными железами женщины сразу после родов и на протяжении нескольких месяцев или лет после них специально для обеспечения жизни, роста и развития ребенка в раннем периоде его жизни.

Женское молоко в процессе лактации проходит несколько последовательных фаз эволюции, характеризуемых биохимическими и физикохимическими признаками.

Молозиво - грудное молоко, которое появляется в течение нескольких первых дней после родов. Оно имеет важное значение в ранней адаптации и противоинфекционной защите новорожденного. При нагревании молозиво легко створаживается.

Альбуминовая и глобулиновая фракции белков в грудном молоке превалируют над казеином, они могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как идентичны белкам сыворотки крови ребенка. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее, а затем оно постепенно снижается. Особенно много в молозиве секреторного иммуноглобулина A.

Содержание жира и молочного сахара, наоборот, в молозиве меньше, чем в зрелом молоке. Под микроскопом обнаруживают так называемые молозивные тельца - круглой формы клетки, наполненные жировыми капельками, представляющие собой лейкоциты в стадии жирового перерождения. Кроме того, в молозиве обнаруживают макрофаги и лимфоциты. B-лимфоциты молозива способны синтезировать секреторный IgA. Макрофаги с фагоцитарной активностью в сочетании с высоким содержанием IgA формируют местный иммунитет кишечника и других слизистых оболочек в период интенсивного бактериального заселения организма новорожденного.

Энергетическая ценность молозива в 1-й день жизни составляет 1500 ккал/л, во 2-й день - 1100 ккал/л, в 3-й - 800 ккал/л, в 4-й - 750 ккал/л, в 5-й день - 700 ккал/л.

Биологическое значение молозива для новорожденного заключается в следующем:

Сравнительный состав молозива и зрелого женского молока представлен в табл. 3-16, 3-17.

Переходное молоко - молоко на промежуточных стадиях биологической зрелости, выделяемое в индивидуально различные сроки после родов. Раннее переходное молоко продуцируется в течение совсем короткого времени - от 4-го до 6-7-го дня жизни. Позднее переходное молоко выделяется до 12-14-го дня после родов. Набухание молочных желез и прилив молока чаще относятся к позднему переходному молоку.