ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Психогенные расстройства – группа расстройств, которые развиваются в ответ на исключительно сильное событие или значительное изменение в жизни. Понятие “психогения” было введено в клиническую практику Р. Зоммером в 1894 г. Для отграничения расстройств психогенной природы от других психических заболеваний немецким психиатром Карлом Ясперсом в 20-х годах XX в. была создана концепция, согласно которой реактивные состояния возникают из конфликта с непереносимой реальностью.

Критериями диагностики психогенных расстройств является триада К. Ясперса (1923):

Психотравмирующее событие, воздействующее на личность, не изменяет ее структуру, а заостряет преморбидные (доболезненные) характерологические особенности. Клинические проявления психогенных расстройств определяются как характером психической травмы, так и преморбидным личностным складом.

Острая сверхсильная психотравма развивается в том случае, когда содержание психотравмирующего события выходит за рамки обычного жизненного опыта человека. К таким событиям относятся различные чрезвычайные происшествия, катастрофы, аварии, военные действия, сексуальное или другое физическое насилие. Данный вид психической травмы развивается остро, то есть внезапно, в кратчайшие сроки (минуты, часы) после воздействия психотравмирующих событий или непосредственно во время них.

Хроническая психическая травма развивается при длительном пребывании в неблагоприятных обстоятельствах, являющихся для данного человека психотравмирующими. Она представляет собой срыв адаптационных механизмов вследствие значительной продолжительности стресса. Примерами таких психических травм могут быть внутриличностные и межличностные конфликты.

Реактивные психозы объединяют весьма различные по клинической картине и динамике расстройства. Поэтому общепринятой их классификации не существует. В МКБ-10 они рассматриваются в следующих рубриках: острая реакция на стресс (F43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), расстройства адаптации (F43.2). При этом необходимо подчеркнуть, что отдельные типы психогений в систематике, предложенной МКБ-10, оказались в разных диагностических рубриках. Реактивные (психогенные) депрессии включены в раздел “Расстройства адаптации” (F43.2) и вместе с тем выделяются в разделе “Аффективные расстройства” (F32.0, F32.1, F32.2). Бредовые формы психогенных психозов отнесены к рубрике “Бредовые расстройства” и классифицируются как “Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства” (F23.3), а также как “Индуцированное бредовое расстройство” (F24).

С клинической точки зрения выделяются следующие формы психогенных расстройств.

Клинические формы психогенных расстройств

Причиной реактивных психозов (как и других психогенных заболеваний) является психотравмирующее воздействие. Не всякое отрицательное психическое переживание следует квалифицировать как травму, а лишь такое, которое вызывает психические или психосоматические расстройства. Одно из основных положений, на которое следует обратить внимание, заключается в том, что психогенная травма сама по себе, как бы объективно сильна она ни была, не имеет абсолютного значения для развития психогенных расстройств.

Для формирования некоторых видов реактивных состояний актуальны весьма определенные патогенные обстоятельства – “факторы обстановки” (Иванов Ф.И., 1970). В некоторых случаях это находит отражение в терминах, определяющих психогенные психозы, – “бред помилования осужденных”, “командная истерия”, “бред вражеского пленения” (Суханов С.А., 1915), “железнодорожные параноиды” (Жислин С.Г., 1940), “бракоразводные депрессии”, “сутяжничество коммунальных квартир” (Бронин С.Я., 1998).

Биологическая модель

Нейрохимические механизмы реактивных состояний связаны с функцией ведущих нейрохимических систем мозга – серотонинергической, норадренергической (норэпинефринергической), дофаминергической, ГАМКергической и опиоидной. Норадреналин (норэпинефрин) и серотонин являются модуляторами тормозной ГАМКергической синаптической передачи в большинстве отделов головного мозга, а дофамин выполняет тормозную функцию в отношении корковых структур, опосредуя влияния ствола на кору через систему ГАМКергических нейронов базальных ганглиев (прежде всего хвостатого ядра). В зависимости от исходного соотношения этих нейрохимических систем и характера стресса тип и конкретные проявления реактивного состояния могут быть различны. В последнее время важная роль отводится также системе эндогенных опиатов, которая “включается” при стрессе и выполняет функцию “отрицательной обратной связи”, противодействуя патологическим изменениям в нервной системе. В зависимости от конституционально-личностных характеристик в условиях стресса возможно развитие широкого спектра нарушений. При этом формируются полярные стратегии преодоления: на одном полюсе – репрессивный стиль, сопровождающийся подавлением проявления эмоционального напряжения и активизацией эндогенной опиоидной системы; на другом – экспрессивный стиль с высоким уровнем тревоги, гнева, раздражительности и отсутствием активации опиоидной системы.

Психодинамическая модель

Наиболее подробно психологические механизмы проработаны в психоанализе, начиная с “травматического невроза”, выделенного З. Фрейдом. Основной этиологический момент данного расстройства связан, по мнению автора, с внезапностью травмы, в то время как привычные травматические переживания его никогда не вызывают. Предлагаемое объяснение строится на разделении понятий “испуга” (schreck), “страха” (angst) и “боязни” (fiircht). Страх связан с ожиданием опасности, хотя она и неизвестна; боязнь относится к определенной опасности, а испуг – следствие неожиданной опасности. Проявления травматического невроза в виде избегающего поведения и навязчивых воспоминаний или сновидений, ассоциирующихся с травмой, определяются бессознательной психологической защитой – возвращением к ситуации, позволяющей символически “овладеть” ею, трансформируя из “неожиданной” в “ожидаемую”, а “испуг” – в “страх” или “боязнь”.

Дальнейшее развитие аналитических представлений о патогенезе реактивных психозов и острых стрессовых расстройств связано с установлением специфических личностных предиспозиций к данному виду психических нарушений, в частности с патохарактерологическими проявлениями, определяющимися травмами на ранних этапах онтогенеза. M. Klein (1932) трактует эти соотношения в рамках концепции “объективных отношений” – перенесения отношения к “первичному объекту” (каковым является мать) на отношения с другими людьми. Ph. Greenacre (1941) выдвигает гипотезу о патогенетической роли “первичной тревоги”, связанной с ощущением беспомощности младенца. D. Winnicott (1957) рассматривает реактивные психозы как вариант регрессии, причина которой коренится в специфичности ранних стадий эмоционального развития, обусловливающих неадекватность последующих реакций на стресс. Он разработал концепцию “достаточно хорошей матери”, обеспечивающей в первые недели жизни ребенка условия формирования у него необходимой во взрослой жизни толерантности к фрустрации.

В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как “реакции вытеснения” психической травмы. Вытесненные сексуальные комплексы и травмирующие переживания детства создают некоторую “конституциональную предрасположенность” к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю (“супер-эго”) и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению. В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорномоторные симптомы называется конверсией. На сегодняшний день конверсионный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко – как подавление до бессознательного (“вытеснение”) не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

В течение последнего столетия клиницисты отмечают патоморфоз психогенных состояний за счет редукции конверсионных расстройств в двигательной сфере. Отмечается редукция клинических признаков большой истерии с проявлениями в области произвольной регуляции – грубых конверсионных симптомов (припадков, параличей, парезов и других физических проявлений) и преобладание соматоформных и аффективных (главным образом депрессивных и субдепрессивных расстройств). Более мягкие формы истерии, проявляющиеся необоснованными соматическими жалобами, были по феноменологическому принципу отделены от конверсионных расстройств и по этическим соображениям переименованы в соматизированное расстройство. Однако вполне обоснованно рассматривать данные нарушения как проявление единого конверсионного механизма симптомообразования. Разница между соматоформными и конверсионными (в современном понимании) расстройствами состоит лишь в направленности бессознательных телесных представлений, формирующих в первом случае функциональные соматические жалобы, а во втором – функциональные моторные нарушения. Вместе с тем очевидна общность механизмов симптомообразования. В их основе лежит единый бессознательный защитный механизм “бегства в болезнь”, что представляет собой социально приемлемый механизм адаптации, поскольку снимает с пациента часть социальных обязательств и удовлетворяет его потребность во внимании и поддержке со стороны окружающих. Можно предположить, что функциональные соматические жалобы в рамках истерических расстройств должны отличаться по крайней мере тремя особенностями: непостоянством, изменчивостью; неопределенной, мигрирующей локализацией (проекцией не в соответствии с законами иннервации, а в соответствии с обыденными представлениями конкретного пациента); драматизацией (поведением, свидетельствующим о наличии “соматического страдания”). Все указанные особенности полностью соответствуют критериям соматизированного расстройства (F45.0, в МКБ-10).

Таким образом, конверсионные нарушения оказались в значительной мере “вытесненными” из сферы внешней телесности в сферу телесности внутренней. Связано это, по-видимому, в первую очередь с развитием социальных отношений, поскольку грубые конверсионные нарушения (припадки, параличи, парезы и проч.) в настоящее время являются социально-ненормативными. Подобное “приспособление” конверсионных расстройств к существующей культурной парадигме в общем подтверждает психодинамическую трактовку этих расстройств как носящих в значительной степени коммуникативный характер (пациент исполняет роль больного с соматическим заболеванием, который в символах-симптомах сообщает окружающим о своем эмоциональном дискомфорте) (Близнюк А.И., 2014).

Личностная модель

Весьма существенным звеном патогенеза реактивных психозов являются временные, экзогенно или соматогенно обусловленные изменения психической деятельности, получившие определение “патологически измененной почвы” (Осипов В.П., 1934; Сухарева Г.Е., 1945; Жислин С.Г., 1965; Иванов Ф.И., 1970). Применительно к механизму реактивных психозов можно говорить о существенной роли психической астенизации, которая чаще всего связана с психическим или соматическим истощением (переутомлением, аффективным напряжением, вынужденным бодрствованием, черепно-мозговыми травмами, тяжелыми ранениями, соматическими заболеваниями, интоксикацией, злоупотреблением алкоголем). Астенизация служит “почвой”, “фоном” (Schneider К., 1959), значительно облегчающим реализацию патогенного влияния психической травмы. Определенную роль могут играть и такие физиологические состояния, как беременность, лактация, а также возрастные кризы (пубертатный, инволюционный).

Механизм возникновения менее острых, не связанных с какими-либо чрезмерными по силе потрясениями психогений нельзя считать лишь простой системой “откликов” на внешние воздействия. Значительную роль в их возникновении играет конституционально обусловленная чувствительность к определенным психическим травмам или ситуациям (“коренная ситуация” – по Matussek P., 1963; Glatzel J., 1978). Психогении в таких случаях чаще всего возникают по механизму «ключевого переживания» (Kretschmer К., 1927), а их клиническая картина во многом детерминирована преморбидными особенностями личности (McCabe M., 1880). Высокая чувствительность к психотравмирующим воздействиям в некоторых случаях может формироваться при участии генетических механизмов.

Невротическая патология возникает вследствие психогенного конфликта, который является результатом взаимодействия травматической информации с особенностями личности на фоне недостаточной активности защитных механизмов, что выводит на передний план не объективную сложность проблемы, а субъективное отношение к ней (Александровский Ю.А., 2010). Исследователи неоднократно подтверждали связи психической травматизации и диссоциативных нарушений (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2005). Наличие диссоциативных симптомов в структуре острой реакции на стресс может стать предиктором развития посттравматического стрессового расстройства. Предполагается, что предикторами диссоциации могут быть утрата близких в детстве, внутрии внесемейное сексуальное насилие. Невроз возникает, когда психотравма подходит к личности как “ключ к замку” (Аксенов М.М. и др., 2014). У будущего больного формируется такая структура личности, которая затрудняет контакты в социальной среде, определяя фоновое эмоциональное напряжение, Следствием этого становится перенапряжение соматовегетативной сферы и адаптивных механизмов, формирование поведенческих реакций, определяющихся не столько требованиями ситуации, сколько механизмами психологической защиты. Травматическая ситуация в таких случаях провоцирует срыв системы психологической защиты, соматовегетативного обеспечения и адаптивных механизмов.

Личностная дисгармония как фактор риска соматоформных расстройств, входящих в перечень психогенных расстройств, в настоящее время не вызывает сомнений, но уточнение роли личностных характеристик остается вопросом дальнейших исследований. В период формирования концепции соматоформных расстройств важнейшее значение в их развитии придавалось наличию истерических личностных черт. Однако в дальнейшем было выделено несколько принципиальных закономерностях в этой сфере:

В настоящее время получены данные о роли преморбидного склада личности других типов (с преобладанием тревожных, сензитивных, шизоидных, пограничных, параноидных, обсессивно-компульсивных черт), что не позволяет рассматривать истерические черты личности как единственные характерные для больных соматоформными расстройствами (Боброва М.А., 2012; Собенников В.С., 2014; Прибытков А.А., Еричев А.Н., 2017; Lenze E.J. et al., 1997; Garcia-Campayo J. et al., 2007).

Контрольные вопросы

Защитный механизм (психологическая защита) – система механизмов, которые защищают нас от отрицательных переживаний, душевной боли, тревожности и многих других негативных факторов, угрожающих целостности личности. Если бы не психологические защиты, мы бы постоянно находились в стрессе, плакали или кричали по любому поводу, кидались на окружающих, совершали импульсивные поступки и т.д. – словом, видели бы жизнь в черном цвете и не могли адаптироваться в окружающем мире.

Функциональное назначение и цель психологической защиты заключается в ослаблении внутриличностного конфликта (напряжения, беспокойства), обусловленного противоречиями между инстинктивными импульсами бессознательного и усвоенными (интериоризированными) требованиями внешней среды, возникающими в результате социального взаимодействия. Ослабляя этот конфликт, защита регулирует поведение человека, повышая его приспособляемость и уравновешивая психику.

Впервые психологические защиты начал изучать австрийский психолог, психиатр и основоположник психоанализа З. Фрейд. Работу системы защит он трактовал как способ разрешения противостояния между бессознательными влечениями и социальными нормами (требованиями, запретами и т.д.). Более полно концепция механизмов психологических защит представлена А. Фрейд, в частности в ее работе “Психология Я и защитные механизмы” (1936). На данный момент понятие “психологические защиты”, прочно вошло в практику большинства психотерапевтов, независимо от направления психологии, которого они придерживаются.

Механизмы психологической защиты универсальны: они заложены в нас природой и представляют собой шаблоны поведения или реагирования на психотравмирующую ситуацию. Психологическим защитам присущи две основные характеристики: отрицание или искажение реальности и действие на бессознательном уровне. Формы защитных механизмов меняются по мере взросления человека. Так, для детей наиболее характерным становится механизм отрицания, а для подростков, основной конфликт которых состоит в идентификации самих себя, – идеализации, то есть поиск кого-то непохожего на родителей, с кого можно брать пример и строить собственную идентичность. Защитные механизмы оберегают нас от определенных конфликтов, свойственных данному этапу развития. При благоприятном сценарии развития личности защитный механизм трансформируется от более примитивного к более сложному: например, от отрицания к сублимации, при которой защитой от конфликта становится какая-либо деятельность (творческая, трудовая).

Не существует единой общепризнанной классификации защитных механизмов психики, хотя многие исследователи разрабатывали свои собственные варианты. Необходимость в вычленении отдельных защитных механизмов связана с практической потребностью в выделении и описании наиболее универсальных из неосознаваемых защитных процессов, названия которых стали почти универсальными.

Защитные механизмы делят на первичные (примитивные) и вторичные (зрелые) защиты. Первые имеют врожденный характер и есть у всех, вторые – приобретенные, и то, какими они будут, во многом зависит от воспитания и развития жизненного пути. По тому, какие защиты преобладают у человека – примитивные или зрелые – определяется его уровень “нарушенности”. Чем больше архаичных защитных механизмов (или меньше зрелых), тем более “не здоров” человек.

Наиболее распространенные и важные механизмы психологических защит могут быть представлены в виде нескольких групп.

Первая группа: психологические защиты, при которых отсутствует переработка информации – вытеснение, блокирование, подавление и отрицание.

Вторая группа: психологические защиты, связанные с искажающим преобразованием содержания мыслей, чувств и поведения – рационализация, интеллектуализация, изоляция, смещение, формирование реакции (реактивное образование), проекция, идентификация, диссоциация, обесценивание, сублимация.

Третья группа объединяет психологические механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения – активация экспрессивного поведения, соматизация и сублимация. Четвертая группа: психологические защиты манипулятивного типа – регрессия, фантазирование, уход в болезнь.

Первую группу составляют защитные механизмы, которых объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.

Вытеснение – удаление из сознания и удержание в бессознательном неприятных или неприемлемых событий и явлений, вызывающих тревогу и другие тяжелые эмоции. Чаще всего подавляются мысли, желания, влечения, воспоминания и представления, противоречащие моральным ценностям и нормам личности. В результате перестают осознаваться внутренние конфликты, а также забываются травматические события прошлого. Это наименее дифференцированный и часто малоэффективный механизм, который может присоединиться к действию других защитных процессов.

З. Фрейд считал вытеснение основой формирования бессознательного. С позиции психоанализа, при развитии психогенных расстройств травматические переживания вытесняются из области сознания в бессознательное, а их патологическое влияние на психику при этом усиливается. Время от времени происходит спонтанное “возвращение вытесненного” на уровень сознания в виде симптомов, сновидений, ошибочных действий, оговорок.

Вытеснение связано с особым механизмом работы памяти и лежит в основе “забывания” информации, которая могла бы поколебать позитивное представление человека о себе. При вытеснении из памяти стирается не все событие, а его наиболее травмирующая часть. Вытеснение можно сравнить с плотиной, которую может прорвать – всегда есть риск, что воспоминания о неприятных событиях вырвутся наружу. Психика затрачивает огромное количество энергии на их подавление. Например, пациентка помнит о том, что ее напоили и ограбили случайные знакомые в клубе, но вытесняет факт насилия.

Чаще этот механизм проявляется у лиц с незрелым Я, истерическими чертами характера, у детей.

Подавление – более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов. Выражается в том, что мы можем забывать некоторые чувства, факты, события и людей, которые принесли нам в свое время боль, страдания или другие неприятные эмоции. К примеру, имя человека, который нас когда-то обидел, или время приема врача, к которому мы не решаемся сходить. Таким образом психика защищается, старается спасти нас от общения с неприятными лицами, уберечь от походов в неприятные места и т.д. Подавление не бывает окончательным, оно часто является источником психосоматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни, головных болей и т.д.), так как психическая энергия подавленных желаний присутствует в теле человека независимо от его сознания и находит свое телесное выражение. Результатом подавления является демонстративное безразличие к данной сфере, реальности.

Блокирование – задержка, торможение (обычно временное) эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу. Например, в состоянии стресса человек может чувствовать себя спокойным и сдержанным, четко мыслящим, успокаивать окружающих, а по выходе из стрессовой ситуации плачет, кричит.

Отрицание – непризнание, отвержение сложных жизненных ситуаций, потерь, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов. Этот ранний способ “справляться” с неприятностями знаком нам еще с младенчества и уходит с корнями в детский эгоцентризм: “Если я не признаю этого, значит это не случилось”. При отрицании человек считает реальные явления несуществующими. Это полный отказ от неприятной, травмирующей информации и направлен он на факты внешней действительности, а не на внутренние переживания. В отличие от лжи или симуляции, отрицание является неосознанным.

Выделяют два варианта отрицания: невербальная форма – бессознательное искажение неприметных внешних стимулов на уровне восприятия (лектор игнорирует шум на скучной лекции); вербальная форма – отрицаемое содержание осознается, но с противоположной оценкой (шумят, потому что обсуждают).

Отрицание реальности имеет место там и тогда, когда люди говорят или настаивают: “Никакого ковида не существует!”, несмотря на очевидные доказательства обратного. Отрицание часто является первой реакцией человека, которому сообщили об утрате близкого, тяжелой потере чего-то значимого. Также отрицание можно наблюдать в личных отношениях: многим проще закрыть глаза на проблему, чем ее решать. Например, жена не замечает отчужденности мужа и вместо того, чтобы поговорить, делает вид, что все хорошо; в результате муж уходит к другой. Или родители не замечают, что сын стал игроманом. Люди попросту не позволяют себе думать, что в их семье может случиться такое.

Вторая группа механизмов психологических защит связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения больного.

Рационализация – построение приемлемых моральных, логичных обоснований, аргументов для объяснения и оправдания неприемлемых форм поведения, мыслей, поступков, желаний, интерпретации по-своему различных личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т.д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям. Например, человек, не желающий искать работу, оправдывается, что нет достойных предложений; ребенок, съедающий все сладкое в доме, считает, что он еще маленький и ему все можно; начальник, третирующий подчиненных, доказывает себе, что поддерживает дисциплину. Виды рационализации: дискредитация цели (“мне это не было нужно”); дискредитация жертвы (“она сама виновата”), преувеличение роли обстоятельств (“так сложились обстоятельства”); утверждение вреда во благо (“это послужит уроком”); переоценка имеющегося (“все на пользу”). Следует отметить, что приводимые оправдания, как правило, действительно имеют отношение к объясняемым поступкам, но не являются их основной причиной или мотивом. Например, плохой билет может иметь отношение к провалу на экзамене, но вряд ли станет главной его причиной.

При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами путем преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является “объективное” отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки разрешения конфликтов без ощущения связанных с ней аффектов.

Изоляция аффекта – механизм психологической защиты, близкий к интеллектуализации, который заключается в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, в отделении эмоций от конкретного психического содержания, в результате чего эта эмоция либо вытесняется в бессознательное, либо связывается с другим, менее значимым представлением. Отделение угрожающей части ситуации от остальной психической сферы, может приводить к раздвоенности личности, к неполному Я. По мнению З. Фрейда, нормальным прототипом изоляции является логическое мышление. Изоляция аффекта становится защитным механизмом только тогда, когда используется для защиты Я-концепции от принятия аспектов реальности, вызывающих тяжелые переживания. Изоляция аффекта свойственна лицам с ананкастными, психастеническими чертами. Это один из механизмов формирования обсессии. Пример: пережившие стихийное бедствие нередко рассказывают об этом без эмоций.

Смещение проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным. Им может стать другой человек, животное, предмет. Возможно смещение агрессии на самого себя. Результатом смещения являются различного рода агрессивные и антисоциальные поступки, “беспричинные” ссоры и конфликты, порча предметов (телефона, посуды и пр.), самоповреждения. Например, требовательный работодатель критикует сотрудника, и он реагирует вспышками ярости на незначительные семейные бытовые ситуации: плохую оценку, громко работающий телевизор, холодный чай и т.п. Он не осознает, что оказавшись объектами его раздражения члены семьи замещают начальника, и сдерживаемая агрессия в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых от него людей.

Формирование реакции (реактивное образование) характеризуется совладанием с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Человек бессознательно преувеличивает чувство, противоположное тому, которое вызвало конфликт или является неприемлемым. Иначе этот механизм называют инверсией желаний. Наиболее часто встречающиеся пары противоположных чувств: ненависть и любовь, зависть и восхищение, сексуальное влечение и пуританская асексуальность. Подобный список можно многократно дополнять. Демонстрируемое поведение отличается ригидностью, экстравагантностью. Маскируемые переживания должны подавляться постоянно, на что затрачивается колоссальное количество психической энергии. При этом они не осознаются. З. Фрейд считал, что этот механизм играет большую роль в формировании сверх-Я.

Подобный факт имеет важное значение в оценке личности того или иного человека, ибо свидетельствует о том, что реальные действия человека могут являться лишь следствием завуалированного искажения его истинных желаний. Примеры: бессознательная неприязнь к ребенку выражается нарочитым, подавляющем вниманием к нему. В ситуации ущемления прав на работе человек блокирует свое недовольство, начиная подчеркнуто “раздувать” свое чувство уважения к руководителю. Человек с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение уступчивого и послушного.

Проекция – наделение собственными конфликтующими или другими психологическими особенностями другого лица Приписывание другому собственных желаний, эмоций, качеств, мыслей, чувств, “отдаление угрозы от себя”. Проекция – это процесс, в результате которого внутреннее (чувства, мысли) ошибочно воспринимается как внешнее. Этот механизм психологической защиты дает возможность снять с себя ответственность за собственные черты характера и желания, которые кажутся неприемлемыми. При проекции человек, видя свои недостатки, не желает их признавать, но замечает их у других. Таким образом, он проецирует свои пороки и слабости на других. Проекция чаще всего лежит в основе таких мыслей и чувств, как зависть, ревность, подозрительность, поиск виновного, восприятие окружающих как несправедливых и недоброжелательных. Проецировать можно чувства, мысли и даже поведение. Так, обманщику кажется, что все вокруг шулеры и хотят его обмануть, жадному окружающие видятся скупыми.

У проекции есть не только негативные, но и позитивные проявления. Если вам кажется, что все вокруг чудесно и замечательно, это означает, что вы находитесь в гармонии с самим собой; если вы видите в лице коллег только друзей, это означает, что вы добрый и общительный человек. Примером может служить старый советский мультфильм “Крошка енот” и песня “Улыбка”.

Противоположным проекции механизмом является идентификация. Она выражается в отождествлении себя со “значимым другим” путем неосознанного присвоения себе его качеств, за счет чего снижается уровень эмоционального напряжения. Это один из наиболее ранних механизмов психической защиты. Он развивается у ребенка уже на первом году жизни и нужен для освоения навыков и социализации. Идентификационную защиту еще называют социальной мимикрией. Чаще всего социальная мимикрия отмечается у подростков. К примеру, школьник стремится быть как все, старается слиться со своей компанией, если в компании принято курить, он обязательно пристрастится к этой привычке. Желание быть похожим на окружающих создает у подростка иллюзию защищенности. Также социальная мимикрия выражается в желании быть похожими на людей, которых мы опасаемся или от которых зависим. Зачастую унижаемые люди начинают копировать поведение своих обидчиков. Одним эта идентификация нужна для того, чтобы стать такими же “волевыми” и “сильными”, а другим – чтобы отыграться на более слабых. В психологии этот механизм называется “идентификация с агрессией”. Примером патологической идентификации можно считать “стокгольмский синдром”. Идентификация играет большую роль и в построении и развитии отношений “пациент-психотерапевт”.

Диссоциация – механизм психической защиты, в результате работы которого человек начинает воспринимать происходящее с ним так, как будто это происходит не с ним, а с кем-то посторонним. Такая “диссоциированная” позиция защищает от избыточных непереносимых эмоций. В отличие от изоляции аффекта диссоциация значительно искажает восприятие травмирующего события.

На этом механизме базируется возникновение расстройства множественной личности. Оно также легко возникает у лиц, переживших насилие, играет большую роль в развитии посттравматического стрессового расстройства, а также присуще лицам с пограничным расстройством личности. У здоровых лиц действие этого механизма срабатывает в экстремальных, опасных для жизни условиях.

Третью группу способов психологической защиты составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения.

Отреагирование – экспрессивное поведение (реализация в действии), в основе которого лежит неосознанная эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминанием о травмирующем событии за счет изменения своей роли в нем с пассивно-жертвенной на активно-инициирующую. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии.

Отреагирование делится на первичное и вторичное. Первичное отреагирование наступает спонтанно, как вслед за психотравмой, так и в более отдаленное время. Важным моментом тут является отсутствие осознания мотивации такого поведения. Причем объект, на котором отыгрывается сценарий, может не совпадать с объектом, в отношениях с которым изначально возникла тревога. Как результат сама тревога (и тем более ее причина) не осознается вовсе, заменяясь ощущением силы и власти над ситуацией. Отреагирование связано с импульсивностью. В голову импульсивных людей приходит то, что способствует разрядке их внутреннего напряжения, чем обусловлена их высокая готовность осуществлять задуманное. Чрезвычайно импульсивны истерические личности, отреагирующие, в частности, сексуальные сценарии; зависимые личности, отреагирующие через зависимость свое отношение к человеку; компульсивные люди, отреагирующие при помощи своих ритуалов; социопаты, отреагирующие практически все свои эмоции, и многие другие. Вторичное отреагирование индуцировано в процессе психотерапии, в его основе лежит механизм катарсиса, оно является обязательным компонентом проработки травматического опыта. Воспоминание о психотравме перестает быть патогенным после освобождения связанных с ним негативных эмоций. Оно утрачивает свое травматическое значение и интегрируется в опыт просто как неприятное событие. Аффект, связанный с травмирующим воспоминанием, исчезает только если эта реакция достаточно сильная. Аффект может проявляться достаточно экспрессивно: в виде плача, крика, желания что-то разбить, сломать и, возможно, отомстить. Если отреагирование подавляется, то аффект сохраняется. Осознанное проигрывание прошлой травматической ситуации с целью дать выход сдерживаемым эмоциям называется абреакцией.

Соматизация (тревоги или какого-либо отрицательного аффекта) проявляется в психовегетативных и конверсионных синдромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Простой пример – школьные “простуды” перед контрольными или экзаменами. В более серьезных случаях неразрешенный конфликт может завершиться приступом серьезного заболевания, например, инфарктом или почечной коликой. Наконец, длительный конфликт порой приводит к развитию хронической болезни (язвенной болезни, бронхиальной астмы).

Сублимация – бессознательное переключение отрицательной психической энергии на занятия социально-полезным трудом. Сублимация выражается в том, что человек, испытывающий какой-либо невротический конфликт, находит замещение внутренней тревожности переключением на другое занятие (творчество, работу, уборку и проч.). Термин “сублимация” впервые ввел З. Фрейд, после прочтения книги Г. Гейне “Путешествие по Гарцу”. В книге рассказывалась история мальчика, который издевался над собаками, а позже стал уважаемым хирургом. Фрейд назвал это сублимацией и описал как один из защитных механизмов. Он считал, что энергия, которая однажды привела к садизму ребенка, была в конечном итоге сублимирована на позитивные и социально верные действия, приносящие пользу окружающим. А. Фрейд более детально описала и расширила понимание термина в своей книге “Эго и защитные механизмы”. Сублимация не всегда очевидна, так как она работает на подсознательном уровне. Сублимацию рассматривают как конструктивную стратегию поведения, продуктивный защитный механизм, давший миру огромное количество произведений искусства. Другими примерами сублимации могут быть участие в спортивных соревнованиях, пробежка или занятия в тренажерном зале, которые рассеивают гнев и приносят пользу здоровью. Потребность в контроле может быть сублимирована в успехи в администрировании.

К четвертой группе психологических защит относят механизмы манипулятивного типа.

Регрессия – возвращение к более ранним инфантильным личностным реакциям, переход на предшествующие уровни психического развития и актуализация ранее успешных способов реагирования. Это проявляется в демонстративной беспомощности, зависимости, детскости поведения (плаче, капризах, эмоциональных просьбах) и служит для уменьшения эмоционального напряжения и ухода от требований реальности, так как мы на бессознательном уровне усвоили, что такие формы поведения гарантируют поддержку и безопасность. Регрессия – один из наиболее ранних и простых механизмов психологической защиты. Может проявиться у детей в возрасте 1–2 лет, особенно при лишении общения с значимым родителем. Представляет собой основу сепарационного тревожного расстройства у детей, некоторых реактивных психозов у взрослых. Данный вид защиты особенно часто имеет место в ситуации болезни, когда взрослый человек начинает вести себя как ребенок. Регрессия дает возможность сбросить с себя бремя ответственности за происходящее, ведь в детстве за многое отвечали родители. Злоупотребление регрессией приводит к отсутствию успешной жизненной стратегии, сложностям в отношениях с окружающими и появлению психосоматических заболеваний. Данный механизм типичен для инфантильных, незрелых личностей. У зрелой личности в состоянии дистресса регрессия проявляется в неосознанном стремлении снять с себя ответственность или упростить мир, сделать его более понятным.

Фантазирование – приукрашивание себя и своей жизни, что повышает чувство собственной ценности и контроля над окружением. Используется для поддержания самооценки, представления себя в более выгодном свете, как более успешного, более привлекательного и социально одобряемого, либо для проявления табуированных эмоций (агрессивности, сексуальности). Большинство людей в норме фантазируют, проживая различные жизненные ситуации и сценарии, получая соответствующие эмоции и приобретая опыт, меняя представление о себе. При патологической форме фантазирования человек теряет связь с реальностью и начинает отчасти верить своему вымыслу, отождествляя себя со своими фантазиями. Синдром патологического бредового фантазирования чаще диагностируется в детском возрасте либо у взрослых инфантильных личностей.

Уход в болезнь – стремление отказываться от ответственности и самостоятельности при решении проблем, оправдать болезнью свою несостоятельность, получить опеку, особое отношение, играя роль больного. Механизм связан с феноменом “вторичной выгоды”. Принятие роли больного освобождает человека от необходимости действовать, позволяет быть зависимым и нуждающимся в сочувствии и поддержке.

Психологические защиты помогают сохранить целостность личности и уберечь ее от распада, восстановить самоуважение, принять болезненную ситуацию, предотвратить дезорганизацию психической деятельности и поведения, сохранить отношения между людьми и в этом заключается их положительная роль. Однако они искажают реальность и не дают нормально ее оценить, вытесняют из сознания факты, события, не решая проблему.

Чаще всего люди используют защитные механизмы не по одному, а в комплексе. Большинство склонны “предпочитать” одни защиты другим, как устойчивый способ реагирования, “по привычке”, что приводит к неадаптивной ригидности поведения, ограничивает возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта и блокирует развитие личности.

В психике человека защитные механизмы лежат в основе процессов сопротивления. Психологическое сопротивление – это силы, которые противодействуют неприятной ситуации или психологической помощи, потому что она связана с неизбежностью болезненных ощущений (психологической боли). В человеческой психике сильны механизмы самоподдержания как психического здоровья, так и психологических проблем, поэтому человеку так тяжело меняться. Для того чтобы измениться, личности придется признать свое несовершенство, некую ущербность, которая мешает ее развитию. Это может быть неприятным знанием о себе. Но процесс психотерапии и начинается с принятия этого факта, без принятия себя реального, таким какой ты есть, невозможно запустить процесс изменения. Понимание и осознание психологической защиты – это понимание и осознание своего страха. Терапевт должен информировать пациента о существовании механизмов психологических защит, о том, как они могут искажать восприятие своего Я и реальности, и затем проработать эти защиты. Глубинные изменения личности возможны только в условиях взаимоуважения и доверия, партнерских взаимоотношений, которые укрепляют самооценку пациента. Такие взаимоотношения дают возможность вместе исследовать проблемные области и пути их решения.

Принципы психотерапевтической работы с защитами:

Контрольные вопросы

Бредоподобные фантазии

Синдром бредоподобных фантазий проявляется нестойкими, изменчивыми, несистематизированными идеями величия, богатства, особой значимости, отражающими стремление к уходу от психотравмирующей ситуации. Бредоподобные идеи не поддаются определенной систематизации и имеют фантастическое содержание. Содержание психической травмы прямо или косвенно проявляется в высказываниях пациентов. Идеи отличаются изменчивостью, на их содержание в значительной степени влияют внешние факторы, такие как вопросы врача, разговоры окружающих. Бредоподобные фантазии могут носить эпизодический характер, но бывают стабильными, застывшими и относительно однообразными. Синдром бредоподобных фантазий возникает на фоне истерически суженного сознания. В отличие от истинных бредовых идей при бредоподобных фантазиях отсутствуют стойкость, убежденность в их истинности. Поведение отличается демонстративностью, театральностью. В период бредоподобных фантазий может наблюдаться полная или частичная амнезия. Данное состояние может смениться псевдодеменцией, пуэрилизмом, а в более тяжелых случаях – истерическим ступором.

Протрагированное течение обусловлено известным механизмом “желательности” истерической симптоматики, выражающей установку больного таким образом достичь цели, например, избежать ответственности за содеянное, обратить внимание окружающих на положительные проявления личностных особенностей и факты биографии больного, изменить психотравмирующую ситуацию, в которой он оказался.

Дифференциальный диагноз бредоподобных фантазий следует проводить с истерической псевдологией, при которой обнаруживается склонность к вымыслам и фантазиям. При истерическом расстройстве личности фантазии имеют очерченные границы возникновения и спада и являются психотическим эпизодом, часто сочетаются с другими истерическими синдромами, в то время как псевдология истерических личностей – постоянно свойственная им форма поведения и реагирования. В содержании бредоподобных высказываний прямо или косвенно звучит травмирующая ситуация.

Реакция горя

Реакции горя возникают в ситуации какой-либо утраты (смерти близкого человека, развода, длительной разлуки, тяжелых операций, т.п.). Характеризуется физическим страданием, поглощенностью образом умершего, чувством вины, враждебными реакциями, утратой моделей поведения.

Причинами горя являются:

Симптоматика нормального горя включает соматические нарушения:

Нарушения в психологической сфере:

Нарушения в когнитивной (познавательной) сфере:

Этапы горя (по Амбрумовой А.Г., 1984; Старшенбаум Г.В., 1994).

1 этап – с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой негативных чувств – паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.

2 этап – гиперактивности. Длится 2–3 дня. Характеризуется чрезмерной деятельностью, активностью, склонностью к постоянным разговорам о потере, эмоциональной лабильностью (от дистимии до эйфории), неадекватными поступками (уходом из дома, негативным отношением к родственникам).

3 этап – напряжения. Длится около недели. Характеризуется психофизическим напряжением, тревогой, суетливой активностью, спазмами в горле, судорожными вздохами, чувством нехватки воздуха, нежеланием жить.

4этап – поиска. Наступает спустя неделю с момента утраты близкого человека. Характеризуется дистимическим настроением, потерей смысла жизни, восприятием погибшего родственника как живого (говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует), возможностью иллюзии, гипнагогических, гипнопомпических галлюцинаций.

5 этап – отчаяния, максимальных душевных мук. Развивается на 3–6 неделе после потери. Характеризуется психофизическим напряжением, тревогой, суетливой активностью, спазмами в горле, судорожными вздохами, чувством нехватки воздуха, нежеланием жить.

6 этап – с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Преобладают невротические симптомы, симптомы маскированных депрессий, субдепрессии; пострадавшие малообщительны, отказываются от помощи.

7 этап – разрешение. Длительность ограничивается несколькими неделями. Характеризуется смирением со случившимся и возвратом к докризисному состоянию.

8 этап – рецидивирующий. В течение 1 года возможны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивной симптоматикой.

Этапы реакция горя (Bowlby, 1980; Parkes, 1986).

Шок и оцепенение: длится от нескольких минут до нескольких недель. Основные симптомы:

Острое горе длится от 3 до 40 дней. Основные симптомы:

Стадия навязчивости: длится от 6–8 недель до 1 года и характеризуется:

Стадия прорабатывания (депрессия) длится 1 год и характеризуется:

Завершение (принятие) характеризуется:

Патологическая реакция горя характеризуется:

Контрольные вопросы

Острая реакция на стресс

Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция) развивается внезапно в момент психотравмирующего события значительной интенсивности, в экстремальных условиях, связанных с угрозой жизни и безопасности, приводящих к гибели или страданиям большого числа людей (стихийные бедствия, катастрофы, аварии, боевые действия). Данные состояния могут возникать у лиц без психической патологии в анамнезе. Повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям отмечается у астенизированных, пожилых или страдающих соматическими заболеваниями лиц. Выделяют гиперкинетическую и гипокинетическую формы аффективношоковых реакций.

Гиперкинетическая форма (“двигательная буря”) клинически представлена выраженным психомоторным возбуждением с нарушением ориентировки в окружающем. Поведение пациентов лишено целенаправленности, они бесцельно мечутся, совершают беспорядочные движения, стремятся куда-то бежать (психогенная фуга), иногда даже в ту сторону, откуда исходит опасность. Контакту они не доступны, на лице – выражение ужаса, сознание сужено, речь бессвязная или отсутствует (аффектогенный мутизм – отсутствие речи при сохранности речедвигательного аппарата). Характерны выраженные вегетативные нарушения: гипергидроз, тахикардия, бледность или гиперемия кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Данное состояние обычно продолжается не более 15–20 минут, после чего сменяется двигательной заторможенностью – субступором. Воспоминания о болезненном периоде отсутствуют (амнезия, являющаяся одним из симптомов нарушения сознания).

Гипокинетическая форма (реакция “мнимой смерти”) проявляется аффектогенным ступором, то есть резкой двигательной заторможенностью вплоть до полной обездвиженности. Пациенты застывают на месте, остаются безучастными к происходящему вокруг, речь отсутствует. На лице – выражение страха, взгляд устремлен в пространство, глаза широко открыты. Кожные покровы обычно бледные, покрыты холодным потом. Могут также возникать непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Продолжительность ступора – от нескольких часов до 2–3 дней. Воспоминания об этом периоде также амнезируются. В последующем отмечается выраженная астения продолжительностью до 2–3 недель.

Во время острой реакции на стресс поведение определяется инстинктом самосохранения, а у женщин на первый план выступает инстинкт продолжения рода (стремление спасти своих беспомощных детей).

Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое расстройство, возникающее под воздействием психотравмирующего события (краткого или длительного) экстремального характера (угрожающего жизни или безопасности пациента или его близких) после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Первоначальная реакция на подобную психотравму соответствует критериям аффективно-шоковых расстройств (острой реакции на стресс, F43.0) и может проявляться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, психогенным сумеречным помрачением сознания, психогенной амнезией, зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события. Острое реактивное состояние сменяется подострыми нарушениями психики продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев: дереализационнодеперсонализационными, тревожно-депрессивными, обсессивно-фобическими, на основе которых в дальнейшем формируется клиническая картина ПТСР. В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки – после выхода пациентов из психотравмирующей ситуации. Важной особенностью является появление симптоматики ПТСР у большого числа лиц после пережитой ими общей внезапно возникшей ситуации, связанной с угрозой жизни или здоровью, последствия которой в течение длительного времени после ее разрешения продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимого психотравмирующего фактора.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство формируется как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая может вызвать общий дистресс почти у каждого человека, т.е. в качестве характерных особенностей ПТСР выступают психогенная природа и чрезмерная интенсивность психотравмы. Важно учитывать, что возникновение ПТСР у конкретного пациента определяется взаимным влиянием факторов, называемых “предикторами персональной уязвимости”: неподготовленностью к воздействию травмы, предыдущим негативным опытом, пассивностью выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психическими и соматическими заболеваниями.

Критерии ПТСР, отграничивающие его от других психогенных нарушений (Александровский Ю.А., 1997):

Основные симптомы ПТСР включают в себя повторяющееся переживание психотравмирующего события, проявляющееся навязчивыми яркими образными (овладевающими) представлениями или воспоминаниями о произошедшем с сопутствующими аффективными реакциями (тревогой, ужасом, страхом) и характерными для приступа паники вегетативными расстройствами, а также стремлением избегать любые стимулы, способные напомнить об этом событии (избегающее поведение).

Флэшбэк – это феномен, квалифицируемый в качестве диссоциативного эпизода и рассматриваемый в одном ряду с реминисценциями, иллюзиями, галлюцинациями. Содержательно связан с повторным переживанием психотравмирующих обстоятельств – “как если бы событие происходило вновь”. Имеются различные характеристики феномена “флэшбэк”, которые отражают переживания событий прошлого (“вспышка пережитого”, “вспышка прошлого”, “ретроспективная вспышка”, “возврат в прошлое”, “взгляд в прошлое”), повторяемость (“эхо-эффект”, “чувство повторного переживания”) и отсроченный характер переживаний (“отсроченное воспроизведение”, “отсроченное воссоздание”). Пациенты с ПТСР вновь “оказываются” в зоне боевых действий, “подвергаются” физическому и моральному насилию, “спасаются” от последствий природных и техногенных катастроф, при этом повторное переживание событий прошлого происходит вопреки желанию и воле пациентов, непроизвольно. Зрительные образы в структуре флэшбэка имеют яркий, контрастный, полихроматический характер, поэтому переживания пациентов иногда более реалистичны, чем обычные воспоминания и представления о стрессовом событии. Слуховые образы отличаются выраженной дифференцированностью тембра и громкости, тактильные нарушения представлены термическими (прикосновение “обжигающих”, “раскаленных” предметов) или гаптическими (“удары”, “толчки”) обманами, обонятельные нарушения – запахами “пороха”, “гари”. Эмоциональное состояние пациентов во время флэшбэка практически полностью повторяет чувства, испытанные во время трагических событий, также характерной является сложная структура доминирующего тревожно-тоскливого аффекта. Образы с экстрапроекцией в субъективное пространство наслаиваются на реально существующие объекты, а в объективное пространство – “замещают”, “заслоняют” реальные объекты.

Также характерны нарушения сна с трудностями засыпания и кошмарными сновидениями, воспроизводящими содержание психотравмы, повышенная чувствительность к психическим и физическим стимулам, возбудимость, пугливость, напряженность, неспособность расслабиться, раздражительность, возможные вспышки агрессии. Отмечается уход от социальной активности, утрата интереса к повседневной деятельности; снижается способность испытывать эмоции (психическое оцепенение).

Особенности поведения пациентов с ПТСР напоминают психопатоподобное состояние (затруднение социальных, в том числе семейных контактов, конфликтность, неуживчивость, склонность к антисоциальным поступкам, вспышкам злобы, злоупотреблению алкоголем и ПАВ). В эмоциональной сфере наблюдаются тревога, подавленность, ангедония, тоска, порой с идеями вины, бессмысленности жизни и суицидальными мыслями (реактивная депрессия).

Пациенты с ПТСР в большинстве случаев проявляют неадаптивные механизмы защиты – вытеснение, регресс, замещение, отрицание и др.

Возникновение мыслей о безысходности, бессмысленности существования, особенно присоединение идей самообвинения, направляет вектор агрессии в сторону собственной личности и жизни. Появляется желание прекратить страдания, мысли о добровольном уходе. На возникновение и поддержание суицидальных идей сильное потенцирующее влияние может оказывать чувство одиночества, социальной изоляции, утрата “чувства принадлежности к группе”, наблюдаемые у большинства больных ПТСР самых разных этиологических групп. Преморбидные особенности личности могут резонансно усиливать эти явления. Присутствие истерических черт и/или импульсивности резко повышает суицидальный риск (Спадерова Н.Н., 2015).

ПТСР характеризуется волнообразным течением. Данные глобального исследования свидетельствуют, что за медицинской помощью обращаются менее 50% лиц, страдающих ПТСР (Koenen K.C., Ratanatharathorn A., Ng L. et al., 2017). Полное выздоровление или значительное улучшение состояния наблюдается в благоприятных семейных и социальных условиях. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

Признаки благоприятного прогноза при ПТСР:

Контрольные вопросы

В настоящее время не существует единого подхода в психотерапии психогенных расстройств. При этом часто имеют место ошибочные представления о стрессе. Так, принято считать, что связанные со стрессом заболевания не могут причинить реального вреда, поскольку все они существуют в воображении; только слабые люди страдают от стресса; стресс в наше время неизбежен, все могут стать его жертвами; опознать источники стресса легко; все люди реагируют на стресс одинаково. Такой непрофессиональный взгляд на проблему зачастую затрудняет своевременную диагностику. Можно выделить базовые параметры стресса в психотерапии:

При проведении диагностических мероприятий рекомендуется кроме клинического метода использовать психометрические методы (Приложение 1).

Психотерапия психогенных расстройств

В терапии психогенных расстройств используются разные методики в рамках базовых психотерапевтических направлений. Однако общим является понимание того, что терапия имеет длительный характер и процесс лечения может растянуться на несколько лет. Цели терапии – формирование новой когнитивной модели жизнедеятельности и восстановление адаптационных механизмов пациента. Психотерапия должна учитывать специфику процессов формирования таких состояний и специфику личностной реакции пациента. Принимая во внимание, что ядром переживаний пациента является тревога, то общими рекомендациями при оказании помощи можно считать 4-шаговый подход Г.В. Старшенбаума. Так, в рамках оказания психотерапии рекомендуется:

Также психотерапия предполагает определенную стадийность. M.J. Horowitz (1998) выделил 5 стадий состояния пациентов, страдающих ПТСР (фазы – его реакция на травматическое событие). К ним относят: длительное стрессовое состояние в результате травматического события; проявление невыносимых переживаний (наплывы чувств и образов, парализующее избегание и отрешенность); застревание в неконтролируемом состоянии избегания; способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания; способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств. Каждой фазе соответствуют цели психотерапии:

Наиболее частыми ошибками при проведении психотерапии являются избегание соприкосновения с травматическим опытом пациента и несвоевременная попытка переработки этого опыта. Важным моментом служит создание раппорта, благоприятной атмосферы, способствующей максимальному экологичному самораскрытию пациента. Для облегчения этого процесса применяются техники активного слушания и свободной изложения материала в измененных состояниях сознания (гипнозе, эриксоновском трансе и пр.). В целом психотерапевтические методы, используемы при психотерапии психогенных расстройств, разнообразны. К ним можно отнести: рациональную терапию, когда с пациентом прорабатывают механизмы развития заболевания; методы саморегуляции для снятия эмоционального напряжения и тревоги; активную визуализацию положительных моделирующих будущее образов; когнитивную психотерапию, призванную изменить негативные иррациональные установки; личностно-ориентированную терапию, укрепляющую Я-концепцию пациента.

Конечным результатом психотерапевтической интервенции должно быть формирование пациентом копинг-стратегий. Среди них:

Конфронтация. Стратегия конфронтации предполагает попытки разрешения проблемы за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности, осуществления конкретных действий, направленных либо на изменение ситуации, либо на отреагирование негативных эмоций в связи с возникшими трудностями. При выраженном предпочтении этой стратегии могут наблюдаться импульсивность в поведении (иногда с элементами враждебности и конфликтности), трудности планирования действий, прогнозирования их результата, коррекции стратегии поведения, неоправданное упорство. Копинг-действия при этом теряют свою целенаправленность и становятся преимущественно результатом разрядки эмоционального напряжения. Часто стратегия конфронтации рассматривается как неадаптивная, однако при умеренном использовании она обеспечивает способность личности к сопротивлению трудностям, энергичность и предприимчивость при разрешении проблемных ситуаций, умение отстаивать собственные интересы, справляться с тревогой в стрессогенных условиях. Положительные стороны – это возможность активного противостояния трудностям и стрессогенному воздействию; отрицательные – высокая конфликтогенность, недостаточная целенаправленность и рациональная обоснованность поведения.

Дистанцирование. Стратегия дистанцирования предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет субъективного снижения ее значимости и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Характерно использование интеллектуальных приемов рационализации, переключения внимания, отстранения, юмора, обесценивания и т.п. Положительные стороны – возможность снижения субъективной значимости трудноразрешимых ситуаций и предотвращения интенсивных эмоциональных реакций на фрустрацию; отрицательные –вероятность обесценивания собственных переживаний, недостаточно серьезного отношения к ситуациям, требующим разрешения.

Самоконтроль. Стратегия самоконтроля предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет целенаправленного подавления и сдерживания эмоций, минимизации их влияния на восприятие ситуации и выбор стратегии поведения, высокий контроль поведения, стремление к самообладанию. При отчетливом предпочтении стратегии самоконтроля наблюдается тенденция к сдерживанию личных побуждений и подавлению потребностей, желание скрыть личные переживания от окружающих, замкнутость. Часто такое поведение свидетельствует о высокой тревоге личности перед самораскрытием, чрезмерной требовательности к себе, приводящей к сверхконтролю поведения. Положительные стороны – возможность избегания эмоциогенных импульсивных поступков, преобладание рационального подхода к проблемным ситуациям; отрицательные – проявления скрытности, трудности выражения личных переживаний, потребностей и желаний, сверхконтроль поведения.

Поиск социальной поддержки. Стратегия поиска социальной поддержки предполагает попытки разрешения проблемы за счет привлечения внешних (социальных) ресурсов, поиска информационной, эмоциональной и действенной поддержки. Характерны ориентированность на взаимодействие с другими людьми, ожидание поддержки, внимания, совета, сочувствия. Поиск преимущественно информационной поддержки предполагает обращение за советом и рекомендациями к экспертам и знакомым, владеющим, с точки зрения респондента, необходимыми знаниями. Потребность преимущественно в эмоциональной поддержке проявляется стремлением быть выслушанным, получить эмпатичный ответ, разделить свои переживания с понимающим и сочувствующим человеком. При поиске преимущественно действенной поддержки ведущей является потребность в помощи конкретными действиями либо материальными ресурсами. Положительные стороны – это возможность использования внешних ресурсов для разрешения проблемной ситуации; отрицательные стороны – возможность формирования зависимой позиции и/или чрезмерных ожиданий по отношению к окружающим.

Принятие ответственности. Стратегия принятия ответственности предполагает признание субъектом своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее решение, в ряде случаев с отчетливым компонентом самокритики и самообвинения. При умеренном использовании данная стратегия отражает стремление личности к пониманию зависимости между собственными действиями и их последствиями, готовность анализировать свое поведение, искать истоки актуальных трудностей в личных недостатках и ошибках. Вместе с тем выраженность данной стратегии в поведении может приводить к неоправданной самокритике и самобичеванию, переживанию чувства вины и хронической неудовлетворенности собой. Указанные особенности, как известно, являются фактором риска развития депрессивных состояний. Положительные стороны – возможность понимания личной роли в возникновении актуальных трудностей; отрицательные – риск необоснованной самокритики.

Бегство-избегание. Стратегия бегства-избегания предполагает попытки преодоления личностью негативных переживаний в связи с трудностями за счет реагирования по типу уклонения: отрицания проблемы, фантазирования, неоправданных ожиданий, отвлечения и т.п. При отчетливом предпочтении стратегии избегания могут наблюдаться инфантильные формы поведения в стрессовых ситуациях – отрицание либо полное игнорирование проблемы, уклонение от ответственности и действий по разрешению возникших трудностей, пассивность, нетерпение, вспышки раздражения, погружение в фантазии, переедание, употребление алкоголя и т.п. с целью снижения мучительного эмоционального напряжения. Большинство исследователей эту стратегию рассматривает как, безусловно, неадаптивную, однако это обстоятельство не исключает ее пользы в отдельных ситуациях, в особенности в краткосрочной перспективе и при острых стрессогенных ситуациях. Положительные стороны – возможность быстрого снижения эмоционального напряжения в ситуации стресса; отрицательные – невозможность разрешения проблемы, вероятность накопления трудностей, краткосрочный эффект предпринимаемых действий по снижению эмоционального дискомфорта.

Планирование решения проблемы. Стратегия планирования решения проблемы предполагает попытки ее преодоления за счет целенаправленного анализа ситуации и возможных вариантов поведения, выработки способов ее разрешения, планирования собственных действий с учетом объективных условий, прошлого опыта и имеющихся ресурсов. Стратегия рассматривается большинством исследователей как адаптивная, способствующая конструктивному разрешению трудностей. Положительные стороны – возможность целенаправленного и планомерного разрешения проблемной ситуации; отрицательные – вероятность чрезмерной рациональности, недостаточной эмоциональности, интуитивности и спонтанности в поведении.

Положительная переоценка. Стратегия положительной переоценки предполагает попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счет ее положительного переосмысления, рассмотрения ее как стимула для личностного роста. Характерна ориентированность на надличностное, философское осмысление проблемной ситуации, включение ее в более широкий контекст работы личности над саморазвитием. Положительные стороны – возможность личностного роста в процессе преодоления проблемной ситуации; отрицательные – возможность недооценки практических возможностей разрешения ситуации.

Методы психотерапии психогенных расстройств

Гипноз и аутогенная тренировка способны эффективно корректировать симптомы при психогенных расстройствах. Гипноз, применяемый в лечебной практике, выглядит несколько иначе, чем в психотерапии других расстройств. Это – больше гипносуггестивное воздействие, внушение, которое позволяет человеку расслабиться. При помощи гипноза психотерапевт снимает в очагах возбуждения коры головного мозга те острые моменты, которые возникли, остановились, “застыли” и не могут подвергнуться исправлению процессами торможения – так можно преподнести в павловских терминах. Использование в практике психотерапии стрессовых расстройств внушения, как правило, дает очень хорошие результаты. Применение гипноза помогает в короткое время снять эмоциональное и психическое напряжение.

Другим методом, основанным на взаимосвязи эмоционального состояния и мышечного напряжения, является нервно-мышечная релаксация по методике Е Джекобсона. В основу метода положено предположение, что страх, гнев, тревога, паника и беспокойство сопровождаются мышечным напряжением. Соответственно воздействие на мышечное напряжение способно положительно повлиять на эмоциональное состояние. Джекобсон доказал, что расслабление мышц помогает снять состояние возбуждения нервной системы, помогая ей отдохнуть и восстановить равновесие. Основываясь на этом факте, он разработал простую и эффективную методику помощи пациентам, испытывающим эмоциональное напряжение. Его метод прогрессивной мышечной релаксации получил широкую популярность и активно применяется психотерапевтами во всем мире Регулярные тренировки (2 раза в день) помогают уменьшить уровень тревоги и ускорить выздоровление, научиться в случае необходимости быстро уменьшать тревогу при приближении панической атаки. Во время этого упражнения нужно попеременно напрягать и расслаблять мышцы. В ходе упражнения нужно увеличивать силу напряжения мышц, затем резко расслабляя их. В качестве примера можно рассмотреть базовое упражнение, направленное на расслабление мышц рук. При его выполнении используются следующие прямые инструкции:

Когда пациент освоит это упражнение с мышцами рук, можно научиться прорабатывать и другие мышцы – ног, живота, шеи, лица. Регулярное выполнение этого упражнения (2 раза в день) поможет снизить общий уровень тревоги и ускорить выздоровление. В дальнейшем можно переходить на более сложный уровень и работать с расслаблением мышц всего тела (Приложение 2).

Также одно из ведущих мест по популярности и доказанной эффективности помощи при лечении психогенных расстройств занимает когнитивно-поведенческая терапия. Здесь уместно вспомнить выражение Эпиктета: “Людей расстраивают не события, а то как они на них смотрят”. Когнитивно-поведенческая терапия строится на принципах теории обучения. Суть, которую психотерапевт в ходе общения доносит до клиента – представление о том, что человек может совершать ошибки. Принцип подхода подразумевает, что состояние стресса может влиять и на мыслительную деятельность человека и на его поведение. Не бывает стресса без внутриличностного конфликта. Психотерапия стресса ведет к его поиску и подразумевает работу не только с поверхностными промежуточными мыслями и рациональными установками, но и идет глубже – к ядру личности, к системе отношений и к конфликтам, которые там возникают. Именно они являются причиной стрессового состояния, которое наблюдается на поверхности. Фобическая симптоматика купируется применением прогрессивной релаксации, градуированным погружением в стимульный материал, контролем иррациональных мыслей. В целом когнитивноповеденческая терапия исходит из предпосылок: признание личной ответственности за свои проблемы; принятие идеи, что имеется возможность решительно повлиять на эти проблемы; признание, что эмоциональные проблемы часто проистекают из иррациональных установок; признание полезности серьезного обсуждения этих представлений; согласие прилагать усилия к устранению своих алогичных суждений; готовность заниматься психотерапией. Отдельно анализируются схемы искаженного мышления пациента. К типичным схемы искаженного мышления и неадекватным установкам относят:

Отдельным примером структурированной краткосрочной техники когнитивно-поведенческой терапии может быть стресс-прививочная терапия. Этот метод был разработан в 1974–1985 гг. канадским психологом Дональдом Мейхенбаумом. Метод получил название “прививочного”, поскольку в нем есть определенное сходство с техникой биологической иммунизации: подобно тому, как медицинская иммунизация помогает организму подготовиться для защиты от тяжелых инфекций, психологическая иммунизация предназначена для подготовки к столкновению со стрессовыми нагрузками возрастающей интенсивности и сложности. Этот метод позволяет человеку перейти из состояния “выученной беспомощности” к состоянию “выученной компетентности”. Метод заключается в обучении приемам самоконтроля, помогающим справляться со стрессовыми ситуациями. Эта методика может также применяться для выработки оптимального поведения в проблемных ситуациях, вызывающих гнев, физическую боль или иные негативные эмоции и неприятные ощущения. Процедура стресс-прививочной терапии четко структурирована, сфокусирована на задачу и в большинстве случаев не занимает много времени. Эта методика с успехом применяется для подготовки больного к предстоящей операции, спортсменов к соревнованию, в профессиональной сфере, чтобы обучить работников более эффективным стратегиям поведения в сложной ситуации (применительно к лицам, по роду своей деятельности часто оказывающимся в стрессовых ситуациях – военным, сотрудникам правоохранительных органов, менеджерам).

Стресс-прививочная терапия создана на основе когнитивной модели стресса. Предполагается, что степень негативного воздействия стресса зависит в существенной мере от того, как эта ситуация воспринимается каждым конкретным человеком (то есть от появления рациональных и адаптативных или иррациональных, деструктивных и отвлекающих мыслей по поводу проблемной ситуации). Следует также отметить, что в стрессовых ситуациях обычно актуализируются тревожные, иррациональные и деструктивные мысли, связанные с прошлым негативным опытом. По этой причине объективно одинаковые события могут совершенно по-разному восприниматься разными людьми (в зависимости от их личностных особенностей и жизненного опыта), что приводит к разным стилям поведения в данной ситуации и, соответственно, к разным последствиям. Неадаптивная реакция на стресс, с точки зрения Мейхенбаума, возникает, если происходящие или ожидаемые события воспринимаются как угрожающие или индивид низко оценивает свои шансы предотвратить эту угрозу. Индивид также считает, что он не может управлять своим поведением и эмоциями, возникающими в стрессовой ситуации. Подобные убеждения имеют ярко выраженный негативный эффект по схеме “самоисполняющегося пророчества”: тревожные ожидания в стрессовой ситуации приводят к возникновению неадаптивного поведения и болезненной реакции на стресс, что, в свою очередь, убеждает индивида в истинности его негативных установок. Изменив убеждения, связанные с проблемной ситуацией, и содержание внутреннего диалога, можно подготовить человека к испытываемым им или ожидаемым трудностям. Именно в этом и заключается “тренинг вакцинации против стресса”. Если терапевту удается изменить внутренний монолог клиента (с помощью метода аутоинструкций), то происходит позитивное изменение физиологической составляющей эмоций в стрессовой ситуации, что снижает тревожность индивида, улучшает возможность самоконтроля и позволяет вести себя более рационально и адаптивно.

Тренинг состоит из нескольких этапов. Первый этап – “концептуальная фаза”, также иногда называется “этапом разъяснения”. Клиенту объясняют психологические и биологические механизмы реакции на стресс. Терапевт помогает клиенту отличить адаптивные и эффективные реакции от патологических, объясняет, что высокая тревожность обычно возникает в случаях, когда индивид фокусирует внимание на своих неприятных ощущениях и на собственной несостоятельности. Также анализируются мысли, понижающие самооценку и веру в свои силы (“тут трудно что-либо предпринять” или “я ничего не могу поделать ни со своими мыслями, ни с ситуацией”). Соответственно, низкая тревожность связана с фокусированием внимания на внешней ситуации, что повышает способность к самоконтролю и помогает решить проблему. Терапевт объясняет, что поведение может быть модифицировано благодаря пересмотру своего отношения к проблемной ситуации и развитию навыков самоконтроля. Следует подчеркнуть, что человек может не замечать, что в стрессовой ситуации у него появляются автоматические негативные мысли или не осознавать, к каким отрицательным последствиям приводят эти мысли. Поэтому необходимо обучение приемам самонаблюдения, помогающим “слышать” собственный внутренний монолог и замечать, как негативные установки воздействуют на эмоции, самочувствие и поведение. Автор метода приводит различные диагностические способы выявления автоматических мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения, групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания (самонаблюдение и ведение дневниковых записей). Кроме того, пациентов обучают стратегиям решения проблем (например, тому, как определить проблему, выработать возможные альтернативные способы действия, взвесить все “за” и “против” по каждому возможному решению проблемы и найти способ реализовать оптимальное из всех возможных решений). Также важно понимать, как использовать самовнушение, способствующее улучшению самоконтроля и снижению тревожности, применяя, например, такие фразы: “Я могу сделать это”, “Надо действовать спокойно, и у меня все получится”, “Сконцентрируйся на настоящем: что именно надо сделать?”, “Не оставляй стараний; не жди совершенства и немедленного успеха”, “Ты можешь разработать план, как с этим справиться”, “Лучше просто подумай, что ты можешь с этим сделать. Это лучше, чем волноваться”, “Расслабься: ты контролируешь себя. Сделай медленный, глубокий вдох”, “Ты способен разработать стратегию преодоления!”, “Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации”. Наконец, человек определяет, какие стрессоры являются для него наиболее проблемными, и выявляет свои ожидания в отношении результатов тренинга. Исходя из этого, терапевт и пациент разрабатывают план совместной работы.

Второй этап – “фаза формирования новых умений”. На этом этапе пациенту предлагаются испробовать на практике различные стратегии (копинг-навыки), позволяющие уменьшить негативное воздействие стрессовых ситуаций. Эти стратегии отрабатываются в воображаемых стрессовых ситуациях, при этом рекомендуют не отрицать, а фиксировать негативные, неадаптивные и тревожные мысли, возникающие при столкновении с проблемной ситуацией, и замещать их на рациональные позитивные мысли, ведущие к адаптивным формам поведения.

Далее следует “фаза применения новых умений”. Эта фаза также называется “этапом конфронтации”. На этой стадии производится закрепление приобретенных навыков и перенос этих навыков в реальную жизнь. Пациент “тестирует” новые приемы в конкретных ситуациях и убеждается в их эффективности. Если речь идет о выработке навыков общения, этот этап часто осуществляется в рамках групповой терапии, что позволяет смоделировать ситуацию общения, приближенную к реальной. Этот этап включает разнообразные практические упражнения, ролевые игры. Кроме этого, отрабатываются реальные действия в реальных ситуациях. На этапе конфронтации со стрессом пациент использует следующую когнитивно-поведенческую схему:

На завершающем этапе тренинга при необходимости терапевт дает пациенту карточку с инструкциями, в которой указывается, что следует делать в проблемной ситуации (например, в случае панической атаки). Такую карточку пациент может носить с собой, положить на рабочий стол или повесить дома на видном месте. Необходимость применения подобных карточек связана с тем, что в стрессовой ситуации пациент может растеряться и забыть, что ему порекомендовал делать терапевт (особенно если речь идет о сложной схеме действий). К тому же само по себе наличие карточки часто оказывает успокаивающее действие на пациента. Наконец, постоянно глядя на карточку, пациент “интериоризирует” программу действий, которые он должен выполнить: он как бы репетирует в уме то, что ему предстоит сделать в проблемной ситуации. Это помогает лучшему выполнению действий в момент, когда это окажется необходимым. Замечено, что даже после того, как проблема исчезла, многие пациенты периодически перечитывают карточку с инструкциями, и это уменьшает их страх по поводу того, что они не смогут справиться с проблемой, если она вновь возникнет в будущем.

При рассмотрении техник психотерапии необходимо также указать на технику десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR), используемую при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это форма психотерапии, разработанная Ф. Шапиро в 1980-х годах, первоначально была предназначена для облегчения дистресса, связанного с травматическими воспоминаниями. При проведении методики пациент вспоминает неприятные переживания во время двусторонней стимуляции, такой как движение глаз из стороны в сторону или физическая стимуляция, такая как постукивание по обе стороны тела. Методика основана на идее, что негативные мысли, чувства и поведение являются результатом необработанных воспоминаний. Лечение включает в себя стандартизированные процедуры, которые одновременно сосредоточивают внимание на спонтанных ассоциациях травматических образов, мыслей, эмоций и телесных ощущений и двусторонней стимуляции, которая чаще всего проявляется в виде повторяющихся движений глаз.

Формальная терапия EMDR состоит из восьми фаз. Первый этап представляет собой сбор анамнеза и планирование лечения. Второй этап включает подготовку. Третья фаза – это фаза оценки, за которой следует четвертая фаза десенсибилизации. На 5 и 6 фазах формируется установка положительных когнитивных способностей и сканирование тела. Последняя фаза – фаза переоценки. EMDR обычно проводится в серии сеансов с обученным терапевтом. Количество сеансов может варьироваться в зависимости от достигнутого прогресса. Типичный сеанс терапии EMDR длится от 60 до 90 минут. Пациента просят вспомнить изображение, фразу и эмоции, которые представляют уровень дистресса, связанный с триггером, генерируя один из нескольких типов двустороннего сенсорного ввода, таких как движения глаз из стороны в сторону или постукивание рукой.

Групповая психотерапия

Групповая терапия чрезвычайно популярна при работе с пациентами, страдающими психогенными расстройствами. Часто она комбинируется с индивидуальной и семейной формами. Так, эффективна процедура дебрифинга – группового обсуждения, нацеленного на уменьшение психических страданий. Применяются такие приемы, как расспрос, эмпатическое выслушивание, когнитивное структурирование, в результате которого у пациента возникает возможность произвольного контроля над своими эмоциональными и поведенческими реакциями. К основным целям групповой психотерапии у пациентов с травматическим опытом относят (Тарабрина Н.В., 2001):

К основным правилам работы таких групп относят доверительный стиль общения, общение по принципу “здесь и сейчас”, персонификацию высказываний, искренность, конфиденциальность, акцент на сильных сторонах личности, недопустимость оценок, активное участие в происходящем, уважение к говорящему.

Таким образом, методы психотерапии при осуществлении психотерапии психогенных расстройств разнообразны. Обобщая, можно выделить основные отличия кризисной психотерапии от традиционной. Цель такой терапии – купирование кризисных проявлений и профилактика их рецидивов. Задача – дезактуализация травмирующих переживаний, повышение возможностей адаптации. Фокус терапии – высокозначимые взаимоотношения в микросоциальном окружении пациента. Соответственно возможно осуществление дифференцированных подходов в лечении, учитывающих специфику расстройства и лично-психологические особенности пациента.

Контрольные вопросы

Оценочная шкала стрессовых событий Холмса-Раге

Итоговый балл по шкале определяет актуальный уровень стресса для индивида. Данный балл сопоставляется со следующими уровнями переживания стресса:

В соответствии с проведенными исследованиями было установлено, что 150 баллов означают 50% вероятности возникновения какого-то заболевания, а при 300 баллах они увеличиваются до 90%.

Сеанс аутогенной тренировки (АТ) при проведении психотерапии психогенных расстройств

Я совершенно спокоен. Я полностью расслаблен. (Представьте себе, что Вы лежите в теплой ванне). Все мое тело теплое и расслабленное. Я совершенно спокоен.

Моя правая рука тяжелеет (представьте, что правая рука, будто полый сосуд наполняется свинцом). Моя правая рука стала тяжелая. Моя правая рука тяжелая. Правая рука тяжелая. Рука тяжелая.

(Подобные формулы самовнушения для левой руки и ног). Все мое тело стало тяжелое. Мое тело тяжелое.

Внушение расслабления мышц. Расслаблен лоб (разгладились складки на лбу). Расслабились веки (веки стали тяжелыми и расслабленными). Расслабились челюсти, разжались губы. Мое лицо полностью расслабилось. Расслабилась шея. Расслабились плечи (плечи чуть заметно опустились вниз). Расслабилась спина. Расслаблены руки, ноги. Расслаблено все тело. Мое тело тяжелое и расслабленное.

Моя правая рука теплеет (представьте, что Вы погружаете правую руку в теплую воду).

Далее идут формулы самовнушения, аналогичные вызыванию тяжести.

Мое дыхание становится медленнее и спокойнее. Мое дыхание медленное, ровное и спокойное. Дышится легко и свободно.

Мое сердце начинает работать медленнее и спокойнее. Мое сердце бьется ровно и ритмично.

В моем солнечном сплетении появляется тепло. Мое солнечное сплетение излучает тепло. Теплеют все внутренние органы моего тела. Все мое тело стало теплое. Все тело теплое, тяжелое и расслабленно.

Мой лоб слегка прохладен (ощутите дуновение легкого ветерка на лбу).

Я совершенно спокоен. Я полностью расслаблен.

Я хорошо отдохнул. Я бодр, активен, работоспособен. Тяжесть в теле сменяется легкостью, тепло – приятной прохладой. Веки становятся легкими, глаза открываются.

Психогенные расстройства: этиология, клиника, диагностика, лечение

Учебное пособие

Заведующая редакцией Н.Б. Гончарова

Редактор Л.Б. Абрамова

Компьютерная верстка М.М.Абрамовой

Подписано в печать 9.06.2023 г.

Формат 60х84/16. Гарнитура Century Schoolbook.

Бумага офсетная. Цифровая печать. Усл. печ. л. 6,62.

Федеральное государственное бюджетное учреждение “Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского” Министерства здравоохранения Российской Федерации

119034 ГСП-1, Москва, Кропоткинский пер., 23.