Функциональная диагностика : руководство для среднего медицинского персонала

Функциональная диагностика (ФД) — специальность, занимающаяся исследованием в клинике с помощью инструментальных методов состояния органов, физиологических систем и организма в целом, а также их резервных возможностей; выявлением отклонений от нормы и патологических нарушений; постановкой функциональных диагнозов болезней и осуществлением инструментального контроля за динамикой патологического процесса в период лечения и реабилитации.

Основными в ФД являются методы оценки функционального состояния организма человека и функциональных систем организма с использованием электрофизиологических, механических, ультразвуковых и иных методов.

История возникновения и развития методов ФД неразрывно связана с научными открытиями XIX–XX вв. — изучением электрических явлений в сокращающейся сердечной мышце, электрической активности коры головного мозга, физиологии функции дыхания. Стоит упомянуть работы отечественных ученых: И.П. Павлова (1849‒1936) — основателя отечественной физиологической школы, И.М. Сеченова (1925‒1905) — с его фундаментальными работами в области нейрофизиологии, Н.С. Короткова (1874‒1920) — основателя аускультативного метода измерения артериального давления, А.Ф. Самойлова (1867‒1930) — организатора электрокардиографической службы в нашей стране — и многих других.

Основоположником ФД в СССР как самостоятельного научно-практического направления в здравоохранении по праву считается В.Ф. Зеленин (1881–1968), терапевт, доктор медицинских наук, академик АМН СССР. Он основал Клинический институт ФД и экспериментальной терапии и стал его первым директором. Институт, к сожалению, просуществовал недолго. Вторая попытка организации института ФД была предпринята профессором Д.Д. Плетневым (1872–1941). Но в силу трагических обстоятельств институт был закрыт в 1937 г.

Первый нормативный документ «Положение об электрокардиографическом кабинете», утвержденный 21.04.1954 Минздравом СССР, положил начало новому этапу развития ФД в нашей стране — внедрению первого аппаратного метода электрокардиографической диагностики в широкую медицинскую практику и созданию в лечебно-профилактических учреждениях новой структурной единицы — кабинетов ЭКГ-диагностики. Постепенно внедрялись и другие методы ФД, такие как фонокардиография, реография, поликардиография, методы мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления (АД) и др.

Во второй половине XX в. появился и стал широко распространяться метод ультразвуковой диагностики. Оценка состояния сердца и сосудов с помощью ультразвука входит в компетенцию специальности «функциональная диагностика».

В 2000 г. была организована Российская ассоциация специалистов ФД, которая объединяет в своих рядах врачей и средний медицинский персонал, работающий в области ФД. С 2017 г. издается основной печатный орган Российской ассоциации специалистов ФД — журнал «Медицинский алфавит. Современная функциональная диагностика», в котором размещаются статьи по новым методам исследования, вопросам организации службы ФД, в том числе и сестринского звена.

Специальность «функциональная диагностика» включает исследование практически всех функциональных систем организма: сердечно-сосудистой, системы органов дыхания, нервной системы, других систем (пищеварительной, эндокринной, мочеполовой, органов кроветворения). При этом исследование может проводиться как в виде кратковременного, так и путем длительного мониторирования, применения различных нагрузочных, лекарственных или иных проб.

В соответствии с приказом Минздрава России от 26.12.2016 № 997н «Об утверждении Правил проведения функциональных исследований», функциональные исследования проводятся на всех этапах оказания медицинской помощи: первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи; медицинской помощи при санаторно-курортном лечении.

Функциональные исследования проводятся амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, при всех видах медицинской помощи: экстренной, неотложной, плановой.

На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи исследование проводит медицинская сестра, а анализ результатов функционального исследования (при отсутствии врача) выполняет фельдшер (приказ Минздрава России от 26.12.2016 № 997н). Это требует от работника среднего звена не только умения проведения исследования, но и интерпретации результатов, чтобы принять своевременные меры помощи пациенту.

В соответствии с приказом Минздрава России от 26.12.2016 № 997н на должность медицинской сестры кабинета (отделения) ФД назначается медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Минздрава России от 10.02.2016 № 83н (зарегистрирован Минюстом России 09.03.2016, регистрационный № 41337), по специальности «функциональная диагностика».

Требования к квалификации медицинской сестры ФД отчасти перечислены в приказе Минздрава России от 30.11.1993 № 283 «О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». В 2019 г. утвержден профессиональный стандарт врача ФД, в котором указаны все методики, которые проводятся в службе ФД в нашей стране в настоящее время. Во всех этих методиках принимают участие и врач, и медицинская сестра (медицинский брат) ФД. В настоящее время идет подготовка профессионального стандарта медицинской сестры (медицинского брата) ФД. Там будут перечислены все современные методы исследования в ФД, которые указаны в профессиональном стандарте врача ФД и в приказе Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

Ряд методик медицинская сестра (медицинский брат) ФД проводит самостоятельно на этапе регистрации показателей. Это методики: ЭКГ, спирометрия, реография, электроэнцефалография (ЭЭГ), установка и снятие регистраторов при холтеровском мониторировании (ХМ) и мониторировании АД. Именно эти методики подробно описаны в настоящем руководстве. При этом особое внимание уделяется правильному выполнению методики, анализу возможных ошибок и способам их устранения, тактике медицинской сестры при обнаружении опасных нарушений. Подробно действия медицинской сестры (медицинского брата) описаны в главе, посвященной стандартным операционным процедурам (СОП). Во многих более сложных методиках медицинская сестра (медицинский брат) являются помощниками врача, подготавливая аппаратуру к исследованию и помогая врачу в проведении исследования. Подробно эти методы изложены в Национальном руководстве по ФД 2019 г.

Отдельные главы посвящены вопросам охраны труда, техники безопасности и санитарно-противоэпидемическому режиму, соблюдение которых является важной обязанностью работника среднего звена, а также техническим аспектам качественного проведения исследования.

Соблюдение этих правил является залогом безопасности как пациента, так и медицинского персонала и позволяет повысить эффективность лечебно-диагностического процесса.

Также в отдельной главе описаны методы оказания экстренной доврачебной медицинской помощи.

Принимая во внимание важнейшую роль в современном обществе самой массовой из медицинских профессий — профессии медицинской сестры, учитывая традиционно большое значение этического начала в медицине и здравоохранении, руководствуясь документами по медицинской этике Международного совета медицинских сестер и Всемирной организации здравоохранения, общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России» принимает настоящий Этический кодекс медицинской сестры России (далее — Кодекс). Его цели — укрепление позиций и повышение престижа и авторитета профессии в современном обществе, а также развитие сестринского дела в целом.

Часть I. Общие положения

Этическими основами профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Принимая и разделяя общечеловеческие и общемедицинские этические ценности, профессиональный корпус медицинских сестер декларирует уникальность своей профессии и вытекающий из нее особый характер этических взаимоотношений с коллегами и пациентами.

Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий, сохранение здоровья и реабилитация, содействие укреплению здоровья и профилактика заболеваний.

Под комплексным всесторонним уходом в настоящем Кодексе понимается комплекс медико-социальных вмешательств, производимых медицинской сестрой в составе мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь пациенту.

Комплексный уход направлен на достижение наилучших результатов медицинской помощи, в том числе наивысшего качества жизни пациента в конкретной ситуации, связанной со здоровьем, и включает: выполнение врачебных назначений; вмешательств, выполняемых медицинской сестрой в рамках независимой сестринской помощи; мероприятий, проводимых совместно с другими участниками мультидисциплинарной бригады.

Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России. Положения Кодекса распространяются на всех медицинских сестер, независимо от профиля деятельности, формы собственности учреждения здравоохранения, ведомственной принадлежности и иных факторов, в том числе на практикующих (частнопрактикующих) медицинских сестер, администраторов сестринского дела всех уровней, преподавателей сестринского дела и медицинских сестер — исследователей.

Положения настоящего Кодекса должны рассматриваться во взаимосвязи с правовыми нормами, стандартами сестринской практики, клиническими рекомендациями и другими нормативными актами, регламентирующими сестринскую деятельность. При этом в вопросах этического регулирования исполнения профессиональных обязанностей настоящий Кодекс имеет высший приоритет.

Профессиональное сообщество медицинских сестер несет ответственность за соблюдение положений настоящего Кодекса перед пациентами, их семьями, социальными группами, обществом в целом и своими коллегами.

Часть II. Медицинская сестра и пациент

Статья 1. Медицинская сестра и пациент

Положения настоящего Кодекса распространяются на все виды и формы клинических взаимоотношений, возникающих между медицинской сестрой и пациентом. В зависимости от конкретной ситуации в роли пациента могут выступать больной или здоровый человек, семья и окружение пациента, социальная, профессиональная или иная группа людей, общество в целом.

Статья 2. Медицинская сестра и право пациента на качественную медицинскую помощь

Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, наилучший уровень социальной адаптации и на получение адекватной медицинской помощи.

Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности, профессиональным стандартам и современным представлениям медицинской науки. В клинической практике основой деятельности медицинской сестры являются принципы ухода, основанного на доказательствах. Действия медицинской сестры, выполняемые в рамках деятельности мультидисциплинарной бригады, должны быть нацелены на достижение наивысшего комплексного результата: на благо пациента во всех аспектах комплексной медицинской помощи, не ограничиваясь сугубо медицинскими аспектами.

Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Этическая обязанность медицинской сестры — оказывать в меру своей компетенции неотложную медицинскую помощь человеку, нуждающемуся в ней, в любых условиях, во время исполнения служебных обязанностей и в иное время.

Статья 3. Основное условие сестринской деятельности — профессиональная компетентность

Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые федеральным органом управления здравоохранением Российской Федерации и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Непрерывное совершенствование специальных компетенций, повышение своего культурного уровня — первейший профессиональный долг медицинской сестры. Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Поддержание уровня профессиональной, правовой и этической компетентности — мера персональной ответственности каждой медицинской сестры. Достижение этой цели обеспечивается постоянным повышением уровня знаний. Если кто-то из коллег проявляет признаки некомпетентности, медицинская сестра должна предпринять все меры, чтобы защитить интересы своего пациента, в том числе указав коллеге на ошибки, предложив свою помощь или, при неэффективности предпринятых шагов, обратившись к помощи руководителей сестринских служб.

Статья 4. Гуманное отношение к пациенту, уважение его законных прав

Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Этическая система ценностей пациента в ее холистическом понимании — основа сестринской помощи вне зависимости от культурных, национальных, религиозных, философских или иных особенностей пациента. В случае противоречия системы мировоззрения пациента и этической концепции медицинской сестры в рамках сестринской помощи безусловный приоритет имеет мировоззрение и мироощущение пациента.

Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинской науки. Никакая ситуация страданий физических, нравственных или духовных там, где они могут было облегчены с применением всех доступных методик и технологий, не может быть признана этичной. В случаях, когда медицинская сестра видит страдания пациента, а ее знаний и компетенций недостаточно для оказания помощи, ее этический долг — незамедлительно обратиться за помощью к более компетентному коллеге.

Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Никакие политические, организационные, экономические или иные условия не могут оправдать действия медицинской сестры, участвующей в жестоком обращении с человеком. Любые вмешательства, причиняющие пациенту физические, нравственные или духовные страдания, которые можно было предотвратить, даже если они выполняются с согласия пациента, осуждаются и признаются неэтичными.

Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству пациента. Любые действия или бездействие, в том числе предоставление или отказ в предоставлении информации, прямо или косвенно направленные на прерывание жизни пациента, признаются неэтичными.

Медицинская сестра ответственна в пределах своей компетенции за обеспечение прав пациента, провозглашенных международными правовыми актами и законодательно закрепленных в Российской Федерации.

Статья 5. Уважение человеческого достоинства пациента

Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения. При этом решение пациента в отношении стратегии оказания медицинской помощи остается приоритетным даже в тех случаях, когда принятое решение противоречит мнению медицинских работников. Проявления высокомерия, патернализма, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы.

Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения.

Решение пациента в отношении оказания ему медицинской помощи, основанное на личной системе этических ценностей, должно приниматься медицинской сестрой с уважением даже в том случае, если принятое решение противоречит ее личной системе ценностей или постулатам медицинской науки.

Медицинская сестра должна активно вмешиваться в ситуациях, когда личное достоинство пациента во взаимодействии с медицинскими или социальными системами подвергается унижению. Медицинская сестра должна уважать конфиденциальность и скромность пациентов, поддерживая такие стандарты сестринской практики, которые минимизируют вторжения в личное пространство пациента.

При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам во всех случаях, включая оказание помощи в условиях военных действий и работу в очаге чрезвычайных ситуаций, медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля над поведением пациента, медицинской сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью.

Статья 6. Прежде всего — не навреди

Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины: «Прежде всего — не навредить!» Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту любой вред. Этический долг медицинской сестры — предпринять все возможные действия, включая обращение к административным органам, для защиты своего пациента.

Действия медицинской сестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!» (академик РАМН В.Н. Виноградов, 1882–1964). Производя медицинские вмешательства, чреватые риском развития осложнений, болезненных или иных мучительных ощущений, медицинская сестра обязана подробно и честно информировать пациента о возможном риске, заручиться его согласием до начала вмешательства и предусмотреть все возможные меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений.

Статья 7. Медицинская сестра и право на информацию

Медицинская сестра должна быть правдивой и честной. Безусловная искренность в любых вопросах, касающихся состояния здоровья пациента, — непременное условие эффективной сестринской помощи. Пациент должен быть осведомлен о своем праве задавать вопросы при оказании медицинской помощи и получать на них исчерпывающие и честные ответы. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры — информировать пациента о его правах. Знание декларированных законом прав пациентов различных групп и помощь пациенту в их реализации — этический долг медицинской сестры. В том случае, если права пациента нарушены действиями коллег или третьих лиц, этично вынести вопрос о защите прав пациента на коллегиальное обсуждение, а если потребуется — на рассмотрение Этического комитета учреждения здравоохранения. Защита интересов пациента выше псевдоколлегиальности и ложной корпоративной этики.

Медицинская сестра обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще. Решение пациента отказаться от получения информации не должно влиять на объем и качество предоставляемой сестринской помощи. Информация должна предоставляться на доступном для пациента языке, таким образом, чтобы пациент полностью и правильно понял ее. При необходимости пациент должен иметь право задавать любое количество уточняющих вопросов, необходимых ему для понимания предоставленной информации.

Информация о состоянии здоровья дееспособного пациента может предоставляться его родственникам и близким только с согласия пациента. Порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента, проводимом лечении, результатах обследования и иных данных, в том числе объем предоставляемой информации, определяются коллегиально всеми членами мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь. Ложь неэтична всегда. Никакие условия, обстоятельства и соображения не могут оправдать обман пациента. Медицинская сестра не должна подменять своими представлениями о благе пациента его решения.

Статья 8. Медицинская сестра и право пациента соглашаться на медицинское вмешательство или отказываться от него

Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя, когда она имеет дело с ребенком или пациентом, в соответствии с законом признанным недееспособным, соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно.

Моральный и профессиональный долг медицинской сестры — в меру своей квалификации предоставлять пациенту честную и полную информацию о проводимом лечении, включая значение процедуры, ее ожидаемые результаты, ход, возможные осложнения и риски, последствия отказа от медицинской помощи. В случаях, когда пациенту предоставляется выбор между несколькими альтернативами лечения, долг медицинской сестры — предоставить объективную информацию о каждой возможности, ее особенностях и условиях получения. Если пациент нуждается в помощи при принятии решения, оказать ее надлежит таким образом, чтобы исключить любое влияние на конечный выбор.

Медицинская сестра уважает выбор пациента даже в том случае, если он противоречит ее ожиданиям и потенциально направлен против интересов пациента. Пациенту должна быть предоставлена исчерпывающая информация о последствиях и рисках сделанного им выбора, после чего, если сложившаяся ситуация не подпадает под установленные законом исключения, решение пациента определяет тактику дальнейшей сестринской помощи.

Пациент должен быть информирован о возможности изменить свое решение на любом этапе лечебного процесса. В случаях, когда решение пациента противоречит мнению родственников и близких, медицинская сестра должна помочь им с уважением принять решение пациента. Отказ пациента от того или иного вмешательства, равно как и от лечения в целом, не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников.

Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента (или согласия законного представителя недееспособного пациента) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи пациентам медицинская сестра должна, насколько позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения.

Статья 9. Обязанность хранить профессиональную тайну

Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.

Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она не хранилась. Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медицинской сестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим помощь пациенту, а также должностным лицам, право которых на получение информации установлено законом, предполагает наличие согласия пациента. В любом случае информация должна предоставляться таким образом, чтобы свести к минимуму потенциальный вред для пациента. Использование фото- и видеосъемки возможно только в научных и образовательных целях и только с согласия пациента.

Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую ответственность за разглашение профессиональной тайны. Этическая обязанность медицинской сестры — активно вмешиваться в ситуацию, когда кто-либо, помимо медицинских работников, непосредственно участвующих в лечении, получает, использует и распространяет конфиденциальную информацию относительно пациентов.

Статья 10. Медицинская сестра и умирающий больной

Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Никто и никогда не должен умирать в одиночестве, испытывая страдания без профессиональной сестринской поддержки там, где эта поддержка могла быть оказана. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему человеку возможность завершить жизнь с сохранением достоинства, а также максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом.

Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Объем и характер сестринской помощи умирающему пациенту должен определяться с учетом культурных, национальных, религиозных и иных особенностей пациента.

В том случае, если процесс подготовки к смерти требует помощи присутствия представителя религиозной концессии, исполнения религиозных обрядов или иных немедицинских условий, такая помощь должна быть, безусловно, предоставлена.

Эвтаназия, т.е. преднамеренные действия или бездействие медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима.

Медицинская сестра должна уважительно относиться к умершему пациенту. При осуществлении посмертного ухода за телом умершего пациента следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать законодательно закрепленные в Российской Федерации права граждан относительно патологоанатомических вскрытий.

Статья 11. Работа медицинских сестер в условиях чрезвычайной ситуации

Медицинская сестра, вне зависимости от занимаемой должности, должна обладать необходимой компетенцией для оказания медицинской помощи в условиях чрезвычайных ситуаций. Поддержание уровня необходимых для этого знаний, в том числе знаний по оказанию неотложной помощи при угрожающих жизни ситуациях, — профессиональный и этический долг каждой медицинской сестры.

Оказание помощи в очаге чрезвычайной ситуации должно проводиться в максимально возможном объеме. Помощь пациентам в условиях ограниченных ресурсов должна распределяться исключительно на основании медицинских показаний; вне зависимости от пола, национальности, политических взглядов или любых иных особенностей пациента.

Статья 12. Медицинская сестра как участник научных исследований

Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в преумножении знаний в своей профессии. В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта исследования медицинская сестра обязана строго следовать международным документам по медицинской этике (Хельсинская декларация и др.) и законодательству Российской Федерации.

Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда превыше интересов науки и общества. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психическими расстройствами).

Статья 13. Медицинская сестра и процесс обучения

Этический долг медицинской сестры — сохранение и преумножение традиций профессии и преемственности поколений. Участие в процессе обучения студентов-медиков там, где это предусмотрено, — неотъемлемая часть сестринской практики. Медицинская сестра должна искренне стремиться передать весь накопленный опыт будущим коллегам, давая честную и объективную оценку уровню их подготовки, поощряя активность и практическую деятельность учеников, но сохраняя контроль над их действиями и разделяя ответственность за совершенные ими ошибки. Отказ медицинской сестры от передачи опыта неэтичен.

Отношение медицинской сестры к студентам должно быть уважительным, предельно честным и доброжелательным вне зависимости от разницы в возрасте и уровня подготовки. Процесс обучения и профессиональные взаимоотношения должны базироваться на этических принципах настоящего Кодекса.

Привлечение пациента к участию в учебном процессе допустимо лишь с соблюдением его прав, гарантией максимальной безопасности и только при условии добровольного согласия пациента или его законных представителей. Пациент должен быть поставлен в известность, что с ним будет работать медицинский работник, не завершивший процесс обучения, и имеет права отказаться от помощи такого работника.

Часть III. Медицинская сестра и ее профессия

Статья 14. Уважение к своей профессии

Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию своей профессии. Опрятность и соблюдение правил личной гигиены — неотъемлемые качества профессионального поведения медицинской сестры. Уважение к профессии поддерживается поведением сестры в любой ситуации, как во время работы, так и вне ее, культурой поведения и отношений с коллегами, пациентами и другими гражданами.

Поведение медицинской сестры не должно быть примером отрицательного отношения к здоровью. Медицинская сестра несет личную моральную ответственность за поддержание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Использование устаревших методов и технологий ухода там, где могли быть использованы более совершенные технологии, неэтично. Недостаточный уровень знаний не может служить смягчающим фактором при оказании сестринской помощи низкого качества.

Медицинская сестра не должна претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. В случаях, когда реализация плана ухода требует знаний или навыков, которыми не обладает медицинская сестра, следует честно признать недостаток компетенции и обратиться за помощью к более квалифицированным специалистам.

Право и долг медицинской сестры — отстаивать моральную, экономическую и профессиональную независимость лично или через участие в профессиональных объединениях и ассоциациях. Активная деятельность в профессиональных ассоциациях служит развитию профессии и этически одобряется.

Медицинская сестра должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе лежит его желание добиться привилегированного положения.

Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, которая не противоречит справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм.

Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой.

Статья 15. Медицинская сестра и коллеги

Медицинская сестра должна отдавать дань заслуженного уважения своим учителям. Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт, их вклад в лечебный процесс. Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса и процесса ухода, включая добровольных помощников.

Медицинская сестра обязана уважать давнюю традицию своей профессии: оказывать медицинскую помощь коллеге безвозмездно. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег неэтичны. Однако в случаях, когда пациенту даны заведомо необоснованные рекомендации в области сестринского ухода, допустимо тактично и коллегиально указать на допущенную неточность.

Моральный и профессиональный долг медицинской сестры — помогать пациенту выполнять программу лечения, назначенную врачом, а также реализовывать компоненты сестринского ухода, назначенные врачом, специализированными сестрами и консультантами. Медицинская сестра должна точно и квалифицированно производить назначенные врачом и специализированными сестрами медицинские процедуры.

Высокий профессионализм медицинской сестры — важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры, с одной стороны, и врача, других сестер, пациентов, их близких и других участников сестринского процесса — с другой. Фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждаются медицинской этикой. Также недопустимы нарушения профессионального этикета в отношениях с другими сестрами и пациентами. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача или сестры-консультанта, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого — с вышестоящим руководством. В случаях, когда назначение, вызывающее сомнение, дано в рамках неотложной помощи, оно должно быть выполнено и только после купирования неотложного состояния подвергнуто обсуждению.

Статья 16. Этическая ответственность руководителей сестринских служб

Медицинские сестры — руководители сестринских служб несут персональную ответственность за качество сестринской помощи, оказываемой их подчиненными, уровень их подготовки, а также уровень благосостояния и степень социальной защищенности подчиненных им сестринских коллективов.

Работая в содружестве с руководителями лечебных учреждений, специалистами других подразделений, региональными отделениями профессиональной ассоциации, руководителями и представителями вышестоящих инстанций, медицинские сестры — руководители должны обеспечить наивысший уровень подготовки и социальной защищенности подчиненных. Пренебрежение интересами подведомственных коллективов неэтично и осуждаемо.

Статья 17. Медицинская сестра и сомнительная медицинская практика

Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна вставать на защиту интересов пациента и общества.

К ситуациям, требующим активного вмешательства медицинской сестры, могут быть отнесены попытки медицинских назначений с корыстной целью, обман больного, использование сомнительных, не имеющих доказательной базы средств и методов, подмена лечения средствами альтернативной помощи и иные ситуации, противоречащие канонам медицинской науки и медицинской этики.

Медицинская сестра обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, организацию системы здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины (целительства) в частности. Медицинская сестра должна сохранять профессиональную настороженность в отношении любых методов альтернативного лечения, используя и рекомендуя только те из них, эффективность и безопасность которых доказаны в надлежащем образом организованных научных исследованиях. Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, органы охраны правопорядка, Ассоциацию медицинских сестер России, предпринимая меры по защите прав пациентов от сомнительной медицинской практики.

Статья 18. Медицинская сестра и этический конфликт

В случаях, когда исполнение профессиональных обязанностей противоречит моральным ценностям медицинской сестры, она должна принять меры, чтобы как можно быстрее разрешить возникший этический конфликт и минимизировать его последствия для оказания медицинской помощи. Этический конфликт возникает в случаях, когда медицинская сестра не может самостоятельно провести этическую оценку сложившейся ситуации; не может сделать выбор между двумя или более альтернативными решениями или по условиям профессиональной деятельности вынуждена исполнять действия, противоречащие ее моральным ценностям. Этическое постоянство — последовательное следование этическим убеждениям даже перед лицом возникающих сложностей или угроз — поощряется настоящим Кодексом.

Статья 19. Право медицинской сестры на отказ от участия в процедурах, противоречащих ее моральным принципам

При устройстве на работу, в том числе при заключении договора на оказание сестринской помощи в рамках частной медицинской практики, медицинская сестра должна убедиться, что должностные обязанности, предусмотренные трудовым договором, не вступают в конфликт с ее моральными ценностями. В случае этического конфликта от заключения трудового договора следует воздержаться. В случаях, когда расширение должностных обязанностей медицинской сестры вследствие введения новых форм оказания сестринской помощи, форм и методов лечения и иных ситуациях, требующих от сестры выполнения действий, противоречащих ее этическим принципам, сестре надлежит как можно быстрее известить о возможном этическом конфликте своего руководителя и принять меры по обеспечению адекватной замены другим специалистом. До предоставления замещающего специалиста медицинской сестре надлежит оказывать помощь в полном объеме, предписанном стандартами лечения и ухода и данными назначениями.

Часть IV. Медицинская сестра и общество

Статья 20. Ответственность перед обществом

Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского общества — заботиться об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в информировании и медико-санитарном просвещении населения, помогающем пациентам делать правильный выбор в их взаимоотношениях с государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения и социальной поддержки.

Медицинская сестра в меру своей компетенции должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждение пациентов, органов власти и общества об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб.

Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России» и медицинское сообщество в целом должны способствовать привлечению медицинских сестер в районы страны, где медицинская помощь наименее развита, предусматривая стимулы для работы в таких районах.

Статья 21. Поддержание автономии и целостности сестринского дела

Моральный долг медицинской сестры — способствовать развитию сестринского дела в России. Медицинская сестра должна поддерживать, развивать автономию, независимость и целостность сестринского дела.

Долг медицинской сестры — привлекать внимание общества и средств массовой информации к нуждам, достижениям и недостаткам сестринского дела. Медицинская сестра должна защищать общество от дезинформации или искаженной интерпретации современной парадигмы сестринского дела. Самореклама несовместима с медицинской этикой.

Статья 22. Участие медицинских сестер в забастовке

Частичный или полный отказ от работы допустим как высшая степень меры самозащиты профессионального сообщества при соблюдении правил проведения забастовки и объемов обязательной медицинской помощи, предусмотренных федеральным законодательством. Если медицинская сестра участвует в организованном коллективном отказе от работы, она не освобождается от обязанности оказывать неотложную помощь, а также от этических обязательств в отношении пациентов, проходящих в данный момент курс лечения.

Статья 23. Гарантии и защита законных прав медицинской сестры

Гуманная роль медицинской сестры в обществе создает основу требований законной защиты личного достоинства медицинской сестры, физической неприкосновенности и права на помощь при исполнении профессиональных обязанностей как в мирное, так и в военное время.

Уровень жизни медицинской сестры должен соответствовать статусу ее профессии. Размер гонорара, определяемого частнопрактикующей сестрой в каждом конкретном случае, должен быть соизмерим с объемом оказываемой медицинской помощи, степенью ее компетентности, иными особыми обстоятельствами. Безвозмездная помощь нуждающимся пациентам этически одобряется.

Ни медицинских работников вообще, ни кого-либо из медицинских сестер в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Обеспечение условий профессиональной деятельности медицинских сестер должно соответствовать требованиям охраны труда. Медицинская сестра вправе рассчитывать на то, что общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России» окажет ей полноценную помощь по:

Часть V. Действие Этического кодекса медицинской сестры России, ответственность за его нарушения и порядок его пересмотра

Статья 24. Действие этического кодекса

Требования настоящего Кодекса обязательны для всех медицинских сестер России. Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание на кафедрах и факультетах сестринского дела, в медицинских колледжах и училищах, должны ознакомить студентов с Этическим кодексом медицинской сестры России и способствовать распространению его положений в профессиональном сообществе.

Студенты, по мере включения в профессиональную медицинскую деятельность, обязаны усваивать и соблюдать принципы и нормы, содержащиеся в Кодексе.

Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание, должны своим поведением показывать пример студентам в вопросах соблюдения этических принципов.

Статья 25. Ответственность за нарушение Этического кодекса

Ответственность за нарушение Этического кодекса медицинской сестры России определяется уставом общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России».

За нарушение норм Кодекса к членам ассоциации могут быть применены следующие взыскания:

Статья 26. Пересмотр и толкование Этического кодекса

Динамические изменения в обществе, влекущие за собой социально-экономические и иные преобразования, могут потребовать изменения отдельных положений настоящего Кодекса или его пересмотра. Общероссийская общественная организация «Ассоциация медицинских сестер России» выступает гарантом того, что любые вносимые изменения в Кодекс будут направлены на совершенствование сестринской помощи, защиту интересов медицинских сестер и пациентов. Право пересмотра Этического кодекса медицинской сестры России и толкования его отдельных положений принадлежит общероссийской общественной организации «Ассоциация медицинских сестер России». Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей Кодекса принимаются к рассмотрению правлением названной Ассоциации и приобретают законную силу после их обсуждения и утверждения правлением Ассоциации.

Список литературы

Система органов кровообращения включает сердце и сосудистую систему.Сердце состоит из четырех камер: правого и левого предсердий, правого и левого желудочков. Каждое предсердие сообщается с соответствующим желудочком. Наличие атриовентрикулярных (АВ) (между предсердиями и желудочками) и полулунных (в основании аорты и легочной артерии) клапанов обеспечивает однонаправленное движение крови из вен в предсердия, из предсердий в желудочки, из желудочков в артерии (рис. 2-1).

Сердце (cor ) представляет собой полый мышечный орган, который ритмически сокращается в течение всей жизни и приводит в движение всю массу крови.

Масса сердца составляет в норме у взрослых мужчин около 300 г, у женщин — около 270 г.

Правая граница сердца располагается вдоль правого края грудины и отстоит от нее на 1,5‒2,0 см, верхняя — на уровне III ребра, левая не выходит за левую срединно-ключичную линию. Верхушка сердца, формируемая в норме левым желудочком, находится в пятом межреберье, на 1,0‒1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Кровеносные сосуды, идущие от сердца к органам, называются артериями. Артерии, постепенно разветвляясь и уменьшаясь в диаметре, переходят в артериолы, которые далее переходят в мельчайшие сосуды — капилляры. Капилляры подходят непосредственно к тканям, где происходит обмен газов и продуктов обмена веществ, и кровь превращается в венозную и переходит в венулы. Венулы, сливаясь, образуют мелкие, затем средние и крупные вены, по которым кровь возвращается к сердцу.

Малый и большой круг кровообращения (рис. 2-2)

Основная функция сердца и сосудов — доставка кислорода и питательных веществ к тканям и удаление из них продуктов жизнедеятельности клеток. Этот обмен происходит через стенки капилляров. Венозная кровь со всего тела собирается в две крупные полые вены: верхнюю и нижнюю, которые впадают в правое предсердие.

Кровь из правого предсердия направляется в правый желудочек, из которого выходит легочный ствол. Отсюда начинается малый круг кровообращения. Легочный ствол разделяется на правую и левую легочные артерии, которые, в свою очередь, разветвляются на сосуды среднего и малого диаметра. В легких венозная кровь обогащается кислородом, освобождается от избытка углекислого газа и становится артериальной и по четырем легочным венам возвращается в левое предсердие, где заканчивается малый круг кровообращения.

Из левого предсердия кровь попадает в левый желудочек и оттуда поступает в самый крупный сосуд — аорту. Здесь начинается большой круг кровообращения. Аорта поднимается над сердцем, изгибается и направляется вниз через диафрагму. На пути продвижения от аорты отходят сосуды ко всем органам. Артерии распадаются на капилляры, через стенки которых в ткани поступают кислород (O₂ ) и питательные вещества, а из тканей в кровь попадают продукты метаболизма (обмена веществ) и оксид углерода (CO₂ ). В итоге меняется состав крови, и она становится венозной. Венозная кровь возвращается к сердцу по двум полым венам в правое предсердие, в котором заканчивается большой круг кровообращения.

Итак:

Венечный круг обеспечивает кровоснабжение самого сердца. Через сосуды сердца (коронарные, венечные) проходит около 10% всей крови большого круга кровообращения. При усиленной работе сердца снабжение его кровью увеличивается в несколько раз.

Сосуды самого сердца окружают его как бы венцом (короной) и поэтому называются венечными, или коронарными. Путь крови по артериям, капиллярам и венам сердца называется венечным кругом кровообращения. Обычно имеются две венечные (коронарные) артерии: левая и правая. Левая делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви (рис. 2-3).

В типичном случае кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой коронарной и левой коронарной, которые являются первыми ветвями аорты. Правая коронарная артерия снабжает правую половину сердца. Левая коронарная артерия является более крупной ветвью, чем правая, и делится на две ветви: переднюю межжелудочковую и огибающую. Передняя межжелудочковая ветвь снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка, огибающая — заднюю стенку. Правая коронарная артерия кровоснабжает заднедиафрагмальные (нижние) отделы левого желудочка и правый желудочек. Отток венозной крови от сердца происходит в вены сердца, которые группируются в коронарный (венечный) синус, который располагается на заднедиафрагмальной поверхности. Коронарный (венечный) синус открывается в правое предсердие. Группа мелких вен непосредственно впадает в правое предсердие.

Кровоснабжение сердца имеет свои особенности. Даже в условиях покоя сердце извлекает из протекающей по коронарным артериям крови максимальное количество кислорода. Во время физической нагрузки для увеличения потребления кислорода происходит увеличение кровотока по коронарным артериям. Именно поэтому даже умеренное снижение их просвета, например, при атеросклерозе может привести к недостаточности кровоснабжения сердца и развитию стенокардии и даже инфаркта миокарда (ИМ).

Кровоток по коронарным артериям происходит в основном в диастолу, когда миокард желудочков расслабляется и кровь из аорты проходит по коронарным артериям. Во время систолы при сокращении миокарда высокое давление в толще миокарда препятствует кровотоку по коронарным артериям. Именно поэтому при тахикардии, когда, с одной стороны, диастола становится более короткой, а, с другой стороны, возрастает потребность миокарда в кислороде, часто развивается ишемия (кислородное голодание) миокарда.

Камеры сердца

Сердце здорового человека состоит из правой и левой половины, которые между собой не сообщаются. В правую половину попадает венозная кровь, в левую — артериальная. Каждая половина состоит из предсердия и желудочка. Предсердия разделены межпредсердной перегородкой, а желудочки — межжелудочковой. Предсердия сообщаются с соответствующими желудочками через атриовентрикулярные (АВ) отверстия с клапанами.

Таким образом, сердце имеет четыре камеры:

Строение клапанов

На границе правого предсердия и правого желудочка располагается трехстворчатый клапан, на границе левого предсердия и левого желудочка — двухстворчатый (митральный). Каждая створка клапана является складкой внутреннего слоя сердца — эндокарда. К краям створок прикрепляются сухожильные нити (хорды), другой конец которых соединяется с верхушками сосочковых мышц. Противоположный конец сосочковых мышц соединяется со стенкой сердца. Слаженная работа всех компонентов АВ-клапанов: сокращение в систолу папиллярных мышц и миокарда желудочков, натяжение хорд — обеспечивает перекрытие АВ-отверстий в систолу и направление крови из желудочков в магистральный сосуд — аорту и легочную артерию.

По внутренней окружности легочного ствола и аорты, у выхода из желудочков, прикрепляются по три полулунных створки, которые образованы дупликатурой (двойным слоем) эндокарда. Полулунные заслонки (створки клапана) имеют вид карманов, дно которых обращено в полость желудочков. При прохождении порции крови в систолу створки прижимаются к стенкам сосуда, открывая ей свободный доступ, после чего створки закрываются и препятствуют обратному току крови — регургитации.

Строение стенки сердца

В стенке сердца различают три слоя: наружный (эпикард), средний (миокард) и внутренний (эндокард).

Наружный слой (эпикард) представляет собой серозную оболочку, которой покрыты все внутренние органы. У основания сердца эпикард переходит в околосердечную сумку — перикард. Между эпикардом и перикардом находится небольшое количество серозной жидкости, выполняющей роль смазки. Благодаря этому сердце изолировано от других органов и свободно совершает свои сокращения.

Средний слой (миокард) образует основную массу стенки сердца. В стенках предсердий различают два мышечных слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой является общим для обоих предсердий. Глубокий слой окружает каждое предсердие отдельно. В нем различают круговые мышечные пучки, которые располагаются вокруг устьев вен.

В стенке желудочков в миокарде различают три мышечных слоя: наружный, средний и глубокий. Наружный и глубокий слои переходят с одного желудочка на другой и являются общими; средний слой имеет циркулярный ход волокон миокарда, внутренний — продольный, наружный — косой.

Внутренний слой сердца (эндокард) состоит из эндотелиальных, соединительнотканных и гладкомышечных клеток. Эндокард выстилает все полости сердца и плотно сращен с подлежащим мышечным слоем. В области отверстий между предсердиями и желудочками, а также в области артериальных и венозных устьев эндокард путем удвоения своего листка (дупликатуры эндокарда) образует створки всех клапанов.

Функционирование сердца

Сердце — небольшой орган, но выполняет в течение жизни огромную работу. За одно сокращение в состоянии покоя в норме каждый желудочек сердца выбрасывает в кровеносное русло от 60 до 80 мл крови (этот объем называют ударным — УО). Пульс взрослого человека в покое в норме составляет от 60 до 80 ударов в минуту. Значит, за одну минуту сердце перекачивает 4‒5 л крови (и по большому, и по малому кругу кровообращения — минутный объем сердца), за 1 ч — около 300 л и т.д. Способность сердца выполнять такую нагрузку обусловлено тем, что в его работе имеется четкая периодичность: за каждым сокращением (систолой) следует период расслабления (диастола), во время которого восстанавливаются энергетические запасы сердца. Координация работы всех отделов сердца обеспечивается проводящей системой.

Сердце работает ритмично, соблюдая последовательность сокращения камер: сначала систола (сокращение) предсердий, потом систола желудочков, потом отдых — диастола (расслабление). Во время диастолы кровь заполняет полости сердца, во время систолы — покидает его.

Слаженную, скоординированную работу всех отделов сердца обеспечивает проводящая система сердца — скопление особых клеток миокарда.

Электрические явления возникают при работе любой клетки нервной и мышечной ткани и связаны с движением ионов через мембрану клетки. Клетки сердца относятся к особым по строению мышечным клеткам. В сердце имеются мышечные клетки с разными свойствами, основная часть из них призвана сокращаться и обеспечивать работу сердца как кровяного насоса. Другая часть мышечных клеток выполняет функцию проведения электрического импульса от одного участка сердца к другому, обеспечивая тем самым скоординированную работу предсердий и желудочков. Это — клетки проводящей системы сердца. Некоторые из клеток проводящей системы способны не только проводить электрический импульс, но и генерировать его, т.е. выполнять функцию пейсмейкера — водителя ритма.

Строение проводящей системы сердца

Схема строения проводящей системы сердца представлена на рис. 2-4, характеристики водителей ритма сердца — в табл. 2-1.

В верхней части правого предсердия, у места впадения верхней полой вены, находится синусовый (синусно-предсердный) узел . В нем находятся клетки, обладающие автоматизмом. Синусовый узел — главный водитель ритма сердца (водитель ритма первого порядка). В норме именно он определяет ритм работы сердца, поэтому в норме ритм сердца называется синусовым. Клетки синусового узла в состоянии покоя в норме генерируют импульсы с частотой 60–80 в минуту. Изменение частоты сокращения сердца происходит под влиянием блуждающего нерва (он снижает частоту ритма), симпатических нервов (ускоряют ритм) и гуморальных факторов, воздействующих на активность синусового узла.

От синусового узла по трем трактам — переднему (Бахмана), среднему (Венкебаха) и заднему (Тореля) — импульс распространяется по предсердиям до АВ-узла. Кроме того, от переднего тракта отходит пучок к левому предсердию. Скорость проведения импульса по предсердиям составляет в норме около 1 м/с.

АВ-узел находится в нижней части межпредсердной перегородки, у основания желудочков.

Он выполняет следующие функции.

От АВ-узла начинается предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) , который проходит в толще межжелудочковой перегородки. В верхней части межжелудочковой перегородки он быстро разделяется на две ножки — правую и левую , которые направляются соответственно к правому и левому желудочкам. Левая ножка разделяется на две ветви — переднюю и заднюю (иногда выделяют также срединную ветвь левой ножки пучка Гиса). Так формируется обычное трехпучковое (трифасцикулярное) ветвление проводящей системы желудочков. Скорость проведения импульса по ножкам и ветвям пучка Гиса большая (3‒4 м/с), что обеспечивает практически одновременное сокращение всех отделов правого и левого желудочков во время систолы и тем самым эффективное их сокращение. В толще миокарда желудочков волокна проводящей системы заканчиваются волокнами Пуркинье . Они доводят импульс до каждой мышечной клетки, что вызывает их возбуждение и сокращение. Но, кроме этого, они могут выполнять функцию водителя ритма третьего порядка в том случае, если импульсы не поступают к желудочкам, как, например, при полной АВ-блокаде.

Таким образом, разным клеткам сердца присущи следующие функции.

Из перечисленных функций ЭКГ позволяет оценить функции автоматизма, возбудимости, проводимости и рефрактерности. Функция сократимости по ЭКГ не оценивается (она оценивается с помощью других методов исследования, например эхокардиографии).

Электрические явления в сердечной мышце

Электрические процессы в сердце являются следствием перемещения положительно и отрицательно заряженных ионов в клетку и из клетки наружу. Клетка снаружи покрыта клеточной мембраной, которая частично проницаема в определенные моменты для одних ионов и непроницаема для других (рис. 2-5).

В состоянии покоя клетка снаружи имеет положительный заряд за счет высокой концентрации ионов натрия (Na⁺ ), а внутри — отрицательный заряд, внутри преобладают ионы калия (K⁺ ) и отрицательно заряженные ионы. Таким образом, в состоянии покоя клетка поляризована. Разность потенциалов по обе стороны мембраны составляет –90 милливольт (мВ) — трансмембранный потенциал покоя (см. рис. 2-5 внизу). Как только к клетке поступает сигнал по проводящим путям, начинается быстрый ток ионов натрия снаружи внутрь клетки, происходит деполяризация — фаза 0 потенциала действия. При записи электрограммы с поверхности клетки регистрируется первый пик. Трансмембранный потенциал повышается от –90 до +20 мВ. Постепенно натрий занимает все пространство клетки. Мембрана становится положительно заряженной внутри и отрицательно — снаружи. Это состояние обратной поляризации. Электрограмма демонстрирует возвращение к изолинии. В этот момент клетка миокарда начинает сокращаться. Постепенно за счет нескольких стадий движения различных ионов (прежде всего натрия и калия) через мембрану происходит восстановление исходного состояния трансмембранного потенциала — фазы 1–4 реполяризации. На электрограмме записывается второй пик, направленный вниз. Клетка миокарда расслабляется и становится готовой к следующему циклу.

В настоящее время регистрация ЭКГ производится как с использованием электрокардиографов, так и компьютерных электрокардиоанализаторов.

Электрокардиограф — прибор с сетевым или внутренним источником питания для регистрации ЭКГ как минимум в 12 общепринятых отведениях, при этом вывод ЭКГ производится на бумажный носитель печатающим устройством, являющимся конструктивной частью прибора. Электрокардиограф может оснащаться дисплеем, автоматическим анализом ЭКГ, портами для передачи данных во внешние информационные системы и другими функциональными блоками.

Электрокардиорегистратор — прибор для получения ЭКГ и передачи ее во внешние отображающие или вычислительные устройства (компьютер, планшет и т.п.). Отображение ЭКГ при этом осуществляется установленным на вычислительном устройстве программным обеспечением, а вывод на бумагу — внешним печатающим устройством на обычную бумагу для печати.

Объединяющим оба класса приборов термином является «аппарат ЭКГ ».

Как минимум любой аппарат ЭКГ должен обеспечивать вывод ЭКГ на бумажный носитель или на экран в масштабе 10 мм/мВ (по вертикали) и со скоростями развертки 25 или 50 мм/с (по горизонтали) по выбору пользователя. Иные масштабы и скорости развертки упрощают работу по врачебному анализу ЭКГ, особенно в компьютерных системах, но не являются стандартными.

Практически полный переход производителями аппаратов ЭКГ к цифровым способам обработки сигналов, произошедший за последние приблизительно 30 лет, и использование современных интегральных усилителей привели к значительному улучшению потребительских качеств регистрирующих ЭКГ-приборов. Наиболее существенные результаты этого следующие:

Всегда, когда это возможно, следует регистрировать ЭКГ без использования фильтров.

Для регистрации ЭКГ в состоянии покоя в амбулаторной и стационарной практике рекомендуется следующая начальная настройка аппарата ЭКГ .

Важнейшей эксплуатационной характеристикой современных электрокардиографов является ширина бумаги, а не количество каналов регистрации, поскольку современные способы обработки сигналов позволяют в широком диапазоне варьировать число печатаемых отведений на бумажной ленте любой ширины. Излишне плотное размещение отведений вдоль бумажной ленты ограниченной ширины существенно затрудняет анализ и интерпретацию ЭКГ. Рекомендации по оптимальному числу отведений для различной ширины бумаги приведены в табл. 3-1. При этом принята во внимание практика, что для отображения без искажений и мешающих оценке сигнала пересечений отведений ЭКГ требуется полоса порядка 40 мм шириной.

При регистрации ЭКГ необходимо строго соблюдать правила электробезопасности. Запрещается эксплуатация аппаратов ЭКГ при выявлении внешним осмотром и пробным включением любых неисправностей питающей розетки, кабеля питания, отсутствия заземления (для приборов, требующих его), нечеткой работы выключателя питания, индикаторов, дисплея, наличия нехарактерных звуков и запаха горелой изоляции. Заземление (в тех приборах, где это требуется) должно быть выполнено специальным непрерывным (т.е. без повреждений и сращиваний) проводом от клеммы на приборе до клеммы на электрическом щитке.

Порядок регистрации ЭКГ подробно описан в главе 9, посвященной стандартным операционным процедурам.

Обычно при регистрации ЭКГ используют 12 общепринятых отведений: шесть отведений от конечностей, из них три стандартных и три так называемых усиленных, и шесть отведений с поверхности грудной клетки (рис. 3-1).

Для регистрации отведений от конечностей электроды накладывают следующим образом.

Красный ® — на правую руку ( ладонная поверхность нижней трети предплечья правой руки).

Желтый (L) — на левую руку (ладонная поверхность нижней трети предплечья левой руки).

Зеленый (F) — на левую ногу ( медиальная поверхность нижней трети левой голени).

Черный (N) — на правую ногу ( медиальная поверхность нижней трети правой голени).

В ряде случаев, например, при велоэргометрии, холтеровском мониторировании и в других случаях, часть из которых перечислена в табл. 3-2, могут быть использованы и другие схемы наложения электродов от конечностей. При этом применяются, как правило, клеящиеся электроды или присасывающиеся груши.

Стандартные отведения от конечностей (отведения Эйнтховена, предложены им в 1913 г.) — двухполюсные, регистрируют разность потенциалов между двумя электродами:

I — между правой рукой и левой рукой (красный — желтый);

II — между правой рукой и левой ногой (красный — зеленый);

III — между левой рукой и левой ногой (желтый — зеленый).

Эти отведения регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, расположенными во фронтальной плоскости.

Для целенаправленного поиска и устранения причин артефактов при регистрации ЭКГ нужно четко представлять, между какими электродами формируются отведения.

Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 г. — запись проводится с использованием тех же электродов, но по другой схеме формирования отведений).

Эти электроды регистрируют разность потенциалов между активным электродом (правая рука, левая рука или нога) и так называемым индифферентным электродом, потенциал которого составляет половину суммы потенциалов других электродов на конечностях (например, для отведения aVR в качестве индифферентного электрода объединяют электроды от левых руки и ноги, для других отведений аналогично объединяются электроды от двух оставшихся конечностей). Иногда в этих усиленных отведениях удается получить большую амплитуду сигнала ЭКГ, чем в отведениях от конечностей.

Отведения с поверхности грудной клетки (предложены Вильсоном в 1934 г.). Для их регистрации используется либо один электрод (при работе на одноканальном электрокардиографе), который при записи каждого грудного отведения устанавливается последовательно на разные точки, либо с помощью шести электродов (при записи на многоканальных электрокардиографах), сразу размещаемых на соответствующие точки. Эти шесть электродов имеют общепринятую цветовую маркировку (табл. 3-3). Необходимо иметь в виду, что принятая у нас европейская цветовая маркировка отличается от американской, что может вести к ошибкам при наложении электродов.

Дополнительные ЭКГ-отведения подробно описаны в СОП (глава 9).

Это заднебазальные отведения V₇ , V₈ , V₉ , правые грудные, высокие (базальные) грудные отведения (на два межреберья выше), но Небу.

Для получения качественных записей ЭКГ необходимо располагать электроды, особенно грудные, точно в местах, определенных стандартом. Допустимое отклонение составляет не более 1 см. Для этого необходимо выполнять следующую последовательность действий (см. рис. 3-1).

Определение положения установки грудных электродов относительно угла грудины предотвращает ошибочное принятие промежутка между ключицей и I ребром за межреберье и, вследствие этого, возможное смещение электродов выше стандартного положения.

Размещение любых электродов в нерекомендованных местах должно быть отмечено (промаркировано) на ЭКГ или в медицинской информационной системе.

Смещение электродов относительно стандартных мест установки может вызвать ошибочные ЭКГ-заключения. Особенно опасно смещение грудных электродов вверх (ложные смещения сегмента ST) или вниз (снижение чувствительности в выявлении ишемии миокарда).

Дефекты записи электрокардиографии

При регистрации ЭКГ возможны различные помехи, которые мешают ее анализу. Медицинская сестра должна самостоятельно уметь выявлять причину и устранять помехи при регистрации ЭКГ, по возможности не используя ЭКГ-фильтры.

Основным источником помех при регистрации ЭКГ являются электрические явления, возникающие на электродах. Именно поэтому состоянию электродов необходимо уделять самое серьезное внимание . Любые повреждения электродов или использование электродов из комплектов с разными электрохимическими свойствами неизбежно приводят к неустранимым дефектам и искажениям ЭКГ.

Контрольный список (чек-лист) оценки состояния электродов приведен в табл. 3-4. При нарушении хотя бы одного из условий, приведенных в этой таблице, требуется обслуживание или замена электродов, крайне желательно полностью новым комплектом . Следует иметь в виду, что электроды и кабель пациента имеют, как правило, ограниченный конструктивный срок службы (порядка 1 года при правильной эксплуатации), что необходимо учитывать при планировании работы отделения.

При наличии помех на записи необходимо прервать регистрацию ЭКГ и выявить причину, устранить ее, а затем зарегистрировать ЭКГ повторно. Исключением является документирование ЭКГ-признаков угрожающих жизни состояний, когда важнее зарегистрировать ЭКГ, чем добиться ее безупречного качества.

Наиболее вероятные причины помех при записи перечислены ниже:

Для устранения артефактов записи необходимо установить вид помехи и электрод, с которым она связана.

Последовательность устранения помех по их видам:

На рис. 3-2 приведены примеры обрыва электродов (указан стрелкой) и дрейфа изолинии в отведениях с V₁ по V₄ . Последний, скорее всего, обусловлен смещением электродов из-за высокой жесткости и неудачного расположения проводов кабеля пациента. На рис. 3-3 приведен пример комбинации электромеханического шума движения и миограммы (хаотичные высокочастотные волны разной амплитуды), прежде всего в отведениях I и II, а также во всех остальных, кроме III, отведениях. На рис. 3-4 представлен пример сетевой наводки — регулярных волн с частотой 50 Герц (Гц), как правило, одинаковой амплитуды (в редких случаях может достаточно плавно меняться).

Для устранения помех необходимы целенаправленные последовательные действия.

Действия для устранения помех (в порядке их осуществления):

Включение ЭКГ-фильтров должно производиться лишь при исчерпании и неэффективности других мер по устранению помех . Как правило, аппараты ЭКГ имеют три типа фильтров:

Схема влияния фильтров на ЭКГ приведена на рис. 3-5. При работе с конкретным аппаратом ЭКГ необходимо ознакомиться с руководством по эксплуатации прибора, описанными в руководстве фильтрами, способами их включения и отключения, их влиянием на форму регистрируемой ЭКГ.

В табл. 3-5 приведены рекомендации по регистрации ЭКГ в особых, сложных случаях, когда для уменьшения помех приходится применять дополнительные меры.

Примечание . Маркировка ЭКГ — письменное указание медсестрой на бланке ЭКГ необходимой информации об особенностях или условиях регистрации данной ЭКГ (перемещение электродов, особенности поведения пациента и т.п.).

В ЭКГ выделяют следующие зубцы и интервалы (рис. 3-6). Описание зубцов и интервалов приведено в табл. 3-6 и 3-7, правила измерения интервалов представлены в табл. 3-6.

Амплитуда всех зубцов измеряется от изоэлектрической линии, длительность зубцов и интервалов — от начала до окончания.

Изоэлектрическая линия — прямая линия между кардиоциклами.

Зубцы, которые направлены вверх от изолинии (в норме это P, R, T, U) — положительные, а направленные вниз (Q, S) — отрицательные. Зубцы комплекса QRS амплитудой менее 5 мм обозначаются строчными буквами (q, r, s), а амплитудой более 5 мм — заглавными (Q,R,S)

При анализе ЭКГ обязательно проводят:

Иногда для расчета параметров ЭКГ используется специальная линейка (рис. 3-7).

После необходимых расчетов оформляется заключение.

В норме регистрируется синусовый ритм.

Критериями синусового ритма являются следующие признаки.

В ряде случаев источник ритма может локализоваться не в синусовом узле, а в миокарде предсердий, или в АВ-узле, или в желудочках. Чаще регистрируются эктопические (т.е. несинусовые) предсердные ритмы. При этом регистрируются зубцы Р разной формы в разных отведениях в зависимости от локализации источника ритма. Варианты формы зубца Р при предсердных ритмах представлены в табл. 3-8.

Примечания :

Оценка частоты сердечных сокращений

Оценка ЧСС выполняется по формуле: ЧСС = 60 : R–R , где R–R — продолжительность кардиоцикла в секундах, измеряется с учетом скорости записи ЭКГ. Может быть использована также специальная линейка (см. рис. 3-7).

Соотношение длительности R–R -интервала и ЧСС представлено в табл. 3-9.

Определение положения электрической оси сердца

Электрическая ось сердца (ЭОС) представляет собой проекцию суммарного вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Она определяется по амплитуде зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей.

Положение ЭОС зависит от следующих основных факторов:

Положение ЭОС определяется углом α (альфа) — углом между направлением ЭОС и горизонтальной линией, которая соответствует оси I стандартного отведения.

Определить положения ЭОС можно следующими способами:

Таблицы Р.Я. Письменного позволяют определить значение угла α по алгебраической сумме зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. При этом зубцы положительной изолинии берутся с положительным знаком, а отрицательные — с отрицательным. К примеру: Q = –1 мм, R = 7 мм, S = –3 мм. Тогда сумма зубцов комплекса QRS = –1+7–3 = +3 мм.

При использовании таблицы Дьеда также учитываются амплитудные характеристики только двух стандартных отведений (I и III). Учет амплитуды комплекса QRS во всех шести отведениях от конечностей проводится с использованием шестиосевой системы отведений Бейли (см. рис. 3-8). Для получения этой системы все шесть осей проводят через одну точку. Угол между осями составляет 30°.

Для определения угла α находят то из шести отведений от конечностей, где отмечается наибольшая величина алгебраической суммы зубцов комплекса QRS .

Электрическая ось сердца будет соответствовать углу этого отведения. Затем находят нулевое отведение, в котором алгебраическая сумма зубцов равна нулю. ЭОС будет перпендикулярна оси этого отведения.

На рис. 3-9 представлены значения угла α при соответствующих вариантах положения ЭОС.

Можно определять проекцию суммарного вектора деполяризации желудочков и на поперечную плоскость тела человека, что оценивается по грудным отведениям.

На рис. 3-10 приведены примеры ЭКГ с нормальным синусовым ритмом с разными положениями электрической оси сердца.

Обратите внимание: глубокий Q -зубец в отведении aVR может быть в норме.

Отведения V₁ , V₂ называются правыми грудными (в них в большей степени проявляется электрическая активность правого желудочка), V₅ , V₆ — левые грудные отведения (отражают в большей степени электрическую активность левого желудочка), а V₃ , V₄ — переходная зона (в них примерно в равной степени проявляется электрическая активность обоих желудочков). В грудных отведениях отмечается увеличение амплитуды R -зубца от V₁ к V₄ и в дальнейшем уменьшение к V₅ , V₆ , а амплитуда S -зубца уменьшается от правых грудных отведений (V₁ , V₂ ) к левым V₅ , V₆ .

Измерение и оценка длительности временных интервалов электрокардиограммы

Анализ каждой ЭКГ подразумевает обязательное измерение длительности интервалов P–Q , QRS и QT .

Интервал P–Q — время АВ-проведения, измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (R ). В норме длительность этого интервала составляет 0,12–0,20 с . Для более точной оценки длительности интервала P–Q следует учитывать частоту сердечных сокращений.

Соотношение ЧСС и длительности P–Q представлено в табл. 3-10, А. Увеличение длительности этого интервала свидетельствует о замедлении АВ-проведения (АВ-блокада I степени), уменьшение — о его ускорении и возможном наличии дополнительных АВ-путей проведения.

Длительность интервала QRS — время внутрижелудочкового проведения. Измеряется от начала зубца Q до окончания зубца S . Длительность его не должна превышать 0,1 с. Увеличение длительности этого интервала свидетельствует о замедлении внутрижелудочковой проводимости.

Интервал QT — электрическая систола желудочков. Измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т . Длительность этого интервала зависит от ЧСС. Нормальные значения длительности интервала QT — корригированные по частоте сердечных сокращений (QT _с ), обычно определяются по формуле Базетта:

где значение измеренной продолжительности QT нужно разделить на корень квадратный из значения продолжительности предшествующего R–R -интервала.

В современных приборах QT _с рассчитывается автоматически.

У взрослых людей значение QTc находится в пределах от 0,35 до 0,45 с.

В разных отведениях ЭКГ измеренные значения длительности интервала QT могут значительно различаться. Такая дисперсия интервала QT может быть связана как с неоднородностью электрофизиологических свойств разных участков миокарда, так и с тем, что в некоторых отведениях зубец Т может быть изоэлектричен. Об удлинении интервала QT говорят в том случае, если его максимальное значение во всех отведениях превышает указанный предел нормы.

Удлинение интервала QT , как и его укорочение, чревато развитием опасных нарушений ритма сердца, в частности, желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков.

Удлинение и укорочение интервала QT может быть как врожденным, так и приобретенным. В частности, прием некоторых лекарственных препаратов может влиять на длительность этого интервала. Именно поэтому оценка продолжительности интервала QT в динамике у одного и того же пациента является необходимой.

Пробы с физической нагрузкой

Пробы с физической нагрузкой имеют различные области применения. Самое главное — это дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с другими заболеваниями и выявление скрытой коронарной недостаточности. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и притоке крови по коронарным сосудам, а также позволяет выявить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением к сердцу по коронарным сосудам.

Велоэргометрия . Тест проводится через 1,0–1,5 ч после еды, обычно в положении пациента сидя. ЭКГ регистрируют в шести грудных отведениях и модифицированных отведениях от конечностей: электроды с рук и ног перемещают на туловище по Мейсону‒Ликару или по Хану (см. табл. 3-2).

Велоэргометрия позволяет дать пациенту адекватно подобранную, точно дозируемую и стандартизованную нагрузку. Изменения на ЭКГ обычно появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Непрерывный контроль ЭКГ и АД позволяет в любой момент прекратить пробу.

У здоровых людей и пациентов с ИБС максимальная частота сердечных сокращений, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. При проведении пробы дают субмаксимальную нагрузку, при достижении которой частота ритма должна составлять 85% максимальной, соответствующей данному возрасту. Максимальная ЧСС определяется по формуле: ЧСС_макс = 220 – возраст (годы). К примеру, для 30-летнего человека ЧСС_макс составляет: 220‒30 = 190 в минуту, а субмаксимальная ЧСС: 190 × 0,85 = 161 в минуту. Величину нагрузки определяют в ваттах (Вт) или метаболических единицах (Met).

Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку .

Методика проведения пробы: регистрируют исходную ЭКГ, измеряют АД, вычисляют субмаксимальную ЧСС, по достижении которой пробу необходимо прекратить.

Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. В последующем происходит ступенчатое увеличение мощности каждые 3 мин на 25 Вт. Пациент вращает педали ногами со скоростью примерно 60 об./мин. Измерение давления и запись ЭКГ производят в конце каждой ступени нагрузки. Кроме того, проводится непрерывный контроль ЭКГ (12 отведений) на мониторе . После достижения субмаксимальной ЧСС или раньше опять ставят первую ступень мощности, и пациент вращает педали еще 3 мин. После остановки велоэргометра в течение 10 мин пациент отдыхает, последовательно через 1, 3, 5, 7 и 10 мин восстановительного периода записывают ЭКГ и измеряют давление. Когда достигнута исходная ЧСС, исследование завершается.

Изменения, при которых пробу прекращают, не доводя до субмаксимальной ЧСС (достижение индивидуального порога):

Задача медицинской сестры при велоэргометрии заключается в выполнении команд врача, в частности, в контроле величины нагрузки, измерении АД.

Каждый работник (врач и медицинская сестра), проводящий нагрузочную пробу, обязан уметь оказать реанимационную и экстренную помощь пациенту в случае развития осложнений. Подробно работа медсестры описана в главе 9, п.7.

Тест с шестиминутной ходьбой (six-minute walking distance). Тест с шестиминутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациенты должны быть проинструктированы о целях теста. Им предлагается ходить по коридору, длина которого измерена, в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оцениваются одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, частота дыхания (ЧД) и насыщение крови кислородом (S_p O₂ ). Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении таких симптомов, как тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении S_p O₂ до 90%. Обычно перед и после пробы проводится регистрация ЭКГ и АД.

Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (тест с шестиминутной ходьбой) и сравнивается с должным показателем теста с шестиминутной ходьбой. Здоровый человек проходит за 6 мин не менее 500 м.

Наибольшую ценность этот тест имеет в выявлении ответа пациента на применяемые лечебные и реабилитационные мероприятия.

Нитроглицериновая проба

Используется для выявления коронарной недостаточности при исходных изменениях на ЭКГ, например, отрицательных зубцах Т .

При проведении нитроглицеринового теста пациенту дают 1 или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык. ЭКГ регистрируют до приема нитроглицерина, а затем последовательно на 1, 3, 5, 7 и 10-й минуте после приема. Пробу обычно проводят утром натощак или через 2‒3 ч после приема пищи, в горизонтальном положении обследуемого.

Проба противопоказана пациентам с пониженным давлением, так как нитроглицерин приводит к снижению АД. Многие пациенты после приема нитроглицерина ощущают головную боль.

Калиевая проба

Калиевую пробу назначают при отрицательных зубцах Т в правых грудных отведениях. Исследование проводят утром натощак. Перед приемом препарата регистрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. Затем в 100 мл воды растворяют 5, 6 или 8 г хлорида калия (дозу определяет лечащий врач) и дают пациенту. Затем ЭКГ регистрируют через 45, 60 и 90 мин. Необходимо следить, чтобы электроды в следующих после контрольного ЭКГ-исследованиях накладывались на тех же точках.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического холецистита и панкреатита.

Проба с пропранололом (Анаприлином^♠) (Обзиданом^{♠ ⊗})

Назначается также при наличии изменений сегмента ST и зубца Т .

Пробу проводят утром натощак. Исходную ЭКГ регистрируют в горизонтальном положении больного в 12 отведениях. Затем дают 0,04‒0,06 г пропранолола (Анаприлина^♠ , Индерала^{♠ ⊗} , Обзидана^{♠ ⊗} ). Затем ЭКГ снимают через 45, 60 и 90 мин после приема препарата.

Противопоказания:

Ортостатическая проба

Сначала регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях, затем пациента просят встать (вместе с электродами) и записывают ЭКГ в положении стоя — сразу после вставания и через 0,5; 3; 5; 10 мин неподвижного стояния.

Изменение положения тела приводит к некоторому смещению сердца в грудной клетке, перераспределению крови, рефлекторной тахикардии и иногда изменениям на ЭКГ. Ортостатическая проба используется для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений на ЭКГ. К примеру, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или большинстве отведений ЭКГ, что требует дифференциальной диагностики с ишемией миокарда. В положении же стоя при грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное улучшение или нормализация ЭКГ, а отсутствие или ухудшение ЭКГ более характерно для ИБС.

Основные патологические изменения, которые могут быть выявлены на ЭКГ:

Гипертрофия проявляется увеличением массы миокарда соответствующего отдела сердца. Это приводит к следующим последствиям:

Признаки гипертрофии предсердий

Гипертрофия предсердий диагностируется по изменению формы и амплитуды зубца Р (табл. 3-11).

Гипертрофия правого предсердия часто встречается при легочной гипертензии (поэтому такой зубец Р часто называют P-pulmonale ), например, при хронических заболеваниях органов дыхания, пороках сердца, тромбоэмболии легочной артерии и т.д. При этом увеличивается вклад правопредсердной части зубца Р . Пример ЭКГ с перегрузкой правого предсердия представлен на рис. 3-10, А.

Гипертрофия левого предсердия часто встречается при митральных пороках (поэтому нередко такой зубец Р называют P-mitrale ), при артериальной гипертонии, когда увеличивается нагрузка не только на левый желудочек, но и на левое предсердие. При этом левое предсердие возбуждается более длительно, чем в норме, и увеличивается амплитуда второй левопредсердной части зубца Р .

Признаки гипертрофии левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка наиболее часто регистрируется у больных, страдающих артериальной гипертонией, аортальными пороками, ИБС.

Основными качественными признаками гипертрофии левого желудочка являются следующие.

Количественные признаки гипертрофии левого желудочка по З.И. Янушкевичусу и З.И. Шилинскайте (1973) представлены ниже [6]. Жирным шрифтом выделены признаки, которые наиболее часто используются в практической работе.

Признаки гипертрофии левого желудочка группы А.

Признаки гипертрофии левого желудочка группы Б.

Время активации левого желудочка в отведениях V ₅ , V ₆ ≥0,05 с.

Диагноз гипертрофии левого желудочка можно ставить при наличии: 1) двух и более признаков группы А; 2) трех и более признаков группы Б; 3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка по Соколову‒Лайону (1949) [1]:

Корнельский критерий гипертрофии левого желудочка:

S _V3 + R _aVL >28 мм у мужчин или >20 мм у женщин.

Пример ЭКГ при гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой представлен на рис. 3-11.

Признаки гипертрофии правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце, врожденных пороках сердца и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

Поскольку масса миокарда правого желудочка в норме меньше массы левого, то даже при его гипертрофии достаточно долго может сохраняться преобладание левого желудочка.

Выделяют три варианта гипертрофии правого желудочка (табл. 3-12):

Количественные признаки гипертрофии правого желудочка по З.И. Янушкевичусу и З.И. Шилинскайте (1973) и по В.Н. Орлову (1997) [8].

Выделены жирным шрифтом признаки, которые наиболее часто используются в практической работе.

Косвенные признаки гипертрофии правого желудочка ( по Орлову В.Н. [6]).

Косвенные признаки могут встречаться и у лиц без гипертрофии правого желудочка. Заключение о гипертрофии правого желудочка тем обоснованнее, чем больше признаков его гипертрофии встречается одновременно.

На рис. 3-12 приведен пример ЭКГ пациента с выраженной гипертрофией правого желудочка, когда его масса превышает массу левого желудочка.

Аритмиями называют изменения частоты и/или регулярности сердечного ритма, а также наличие любых комплексов и ритмов, источник которых находится вне синусового узла (в предсердиях, АВ-соединении или в желудочках).

Классификация аритмий (по Дощицину В.Л., 1999 [2], с изменениями).

Аритмии, связанные с нарушением образования импульса.

1. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные, автоматические аритмии):

2. Эктопические (гетеротопные, т.е. исходящие из источников вне синусового узла) комплексы и ритмы:

Аритмии, связанные с нарушением проводимости (блокады).

Классификация приведена ниже.

Комбинированные аритмии:

Основные механизмы развития аритмий.

Наличие двух функционально неоднородных путей проведения импульса: путь А — медленно проводит импульс, но быстро восстанавливает свою проводимость (имеет короткий рефрактерный период), путь В — быстро проводит импульс, но медленнее восстанавливает проводимость (имеет длительный период рефрактерности). Обычно импульс проходит по пути В — на рисунке слева. Внеочередной импульс, блокируясь в пути В, проходит по пути А и может запустить циркуляцию импульса — на рисунке справа.

По дидактическим соображениям мы начинаем изложение видов аритмий с описания блокад (а именно желудочковых блокад), так как при некоторых видах аритмий на ЭКГ могут регистрироваться комплексы с преходящей внутрижелудочковой блокадой.

Электрокардиограмма при нарушениях проводимости (блокады)

Блокадами называют нарушения проводимости импульса по проводящим путям.

Блокады подразделяются на следующие виды .

1. По локализации участка нарушения проводимости:

2. По длительности существования блокады:

3. По степени нарушения проводимости:

Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса)

Полные блокады ножек пучка Гиса

Для полной блокады левой или правой ножки пучка Гиса характерны следующие ЭКГ-признаки:

В табл. 3-13 представлены характерные изменения формы желудочкового комплекса при этих двух видах блокады. Наиболее легко дифференцировать эти блокады по форме желудочковых комплексов в грудных отведениях.

Внезапно появившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть отражением инфаркта миокарда. При наличии соответствующей клинической картины пациента нужно срочно госпитализировать.

Пример ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса представлен на рис. 3-16.

Неполные блокады ножек пучка Гиса проявляются менее значимым увеличением длительности желудочкового комплекса (0,10–0,12 с) и изменением формы желудочкового комплекса, аналогичным полной блокаде.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса проявляется резким отклонением электрической оси сердца влево (угол α менее –45°). Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса может быть заподозрена при резком отклонении ЭОС вправо обычно у пациентов с ИБС (угол α более 120° при исключении заболеваний легких, «висячего» сердца у астеников).

В табл. 3-14 представлены изменения формы комплекса QRS при блокадах разветвлений левой ножки пучка Гиса.

Следует иметь в виду, что внезапное появление блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса может свидетельствовать об острой коронарной недостаточности.

На рис. 3-17 представлен пример ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Атриовентрикулярные блокады

При АВ-блокадах нарушается проведение импульса между предсердиями и желудочками.

АВ-блокады встречаются у пациентов с ИБС, миокардитом, инфарктом миокарда и другими заболеваниями сердца, а также при передозировке сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов и ряда других препаратов.

АВ-блокады подразделяются на следующие виды.

АВ-блокада I степени характеризуется замедлением АВ-проведения, но каждый импульс из предсердий проводится на желудочки. На ЭКГ АВ-блокада I степени проявляется увеличением длительности интервала P–Q более 0,2 с (точнее, более должной величины P–Q , соответствующей данной ЧСС) (см. табл. 3-10), т.е. увеличивается время АВ-проведения. Все интервалы P–Q постоянны по величине. Схема и пример АВ-блокады I степени представлены на рис. 3-18.

АВ-блокада II степени I типа Мобитца характеризуется постепенным удлинением интервала P–Q и последующим выпадением одного желудочкового комплекса. Периоды с постепенным удлинением интервала P–Q и выпадением очередного комплекса QRS называются периодами Самойлова‒Венкебаха. Степень блокады обозначается дробью, в которой в числителе указывают количество предсердных, а в знаменателе — количество желудочковых комплексов. На рис. 3-19 представлена схема АВ-блокады II степени I типа с проведением 3:2, т.е. на три предсердных зубца Р приходится два желудочковых комплекса. Этот вариант АВ-блокады характерен для поражения проксимальных отделов АВ-путей.

АВ-блокада II степени II типа Мобитца характеризуется постоянством длительности интервала P–Q (он может быть нормальной длительности или удлиненным) и периодическим выпадением одного желудочкового комплекса. Степень блокады обозначается аналогично описанному выше. На рис. 3-20 представлена схема АВ-блокады II степени II типа с проведением 4:3, т.е. на четыре предсердных зубца Р приходится три желудочковых комплекса. Этот вариант АВ-блокады характерен для поражения дистальных отделов АВ-путей.

АВ-блокада II степени типа 2:1 характеризуется выпадением каждого второго желудочкового комплекса, желудочковой брадикардией, и в паузах между желудочковыми комплексами выявляется зубец Р . Схема этой блокады представлена на рис. 3-21.

АВ-блокада II степени прогрессирующая (высокой степени) характеризуется выпадением не одного, а сразу нескольких желудочковых комплексов. Это блокада типа 3:1, 4:1, 5:1 и т.д. Возникает выраженная желудочковая брадикардия, в паузах между желудочковыми комплексами регистрируются несколько зубцов Р , расположенных в правильном ритме. Однако, в отличие от полной АВ-блокады, редкие предсердные комплексы проводятся на желудочки. На рис. 3-22 представлена блокада типа 3:1.

Обратите внимание, что во всех рассмотренных случаях при АВ-блокаде II степени на ЭКГ выявляются паузы между желудочковыми комплексами, в паузах регистрируются предсердные (обычно синусовые) зубцы Р.

Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени) характеризуется тем, что ни один импульс из предсердий не проводится на желудочки и наоборот; возникает полная независимая деятельность предсердий и желудочков. Предсердные зубцы Р следуют в правильном ритме, а желудочковые комплексы — также в правильном, но более редком своем ритме. Предсердия возбуждаются обычно импульсами из синусового узла, а желудочки — импульсами водителя второго порядка (из АВ-соединения при проксимальном типе блокады) или третьего порядка (ритм из миокарда желудочков — при дистальном типе блокады). В последнем случае говорят об идиовентрикулярном ритме, проявляющемся правильными редкими (с частотой 20‒30 в минуту) уширенными деформированными желудочковыми комплексами.

1. Проксимальный вариант полной АВ-блокады . Частота предсердных комплексов (обычно синусовых) — 60‒80 в минуту, частота желудочковых — обычно менее 50 в минуту. Желудочковые комплексы неширокие, обычной формы.

2. Дистальный вариант полной АВ-блокады . Частота предсердных комплексов — 60‒80 в минуту, желудочковых — обычно менее 30‒40 в минуту. Желудочковые комплексы — уширенные, деформированные, характеризующие идиовентрикулярный ритм (рис. 3-23).

На фоне редкого желудочкового ритма при АВ-блокадах могут развиваться приступы головокружения, слабости, потери сознания и приступы Морганьи‒Адамса‒Стокса (приступ потери сознания с эпилептиформными судорогами на фоне гипоксии головного мозга).

Регистрация внезапно возникшей АВ-блокады II и III степени требует срочной консультации кардиолога, у пожилых пациентов необходимо исключение острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Синоатриальные (синоаурикулярные) блокады

СА-блокады характеризуются нарушением проведения импульса от синусового узла к предсердиям. Классификация их аналогична классификации АВ-блокад. Наиболее часто регистрируют СА-блокаду II степени типа 2:1, которая на ЭКГ выглядит как внезапное снижение частоты синусового ритма в 2 раза. Пример представлен на рис. 3-24.

Постоянная форма СА-блокады на ЭКГ выглядит как резко выраженная синусовая брадикардия. На этом фоне могут развиться приступы резкой слабости, головокружения, приступы Морганьи‒Адамса‒Стокса. Именно поэтому регистрация этой блокады требует незамедлительного направления пациента к врачу.

Межпредсердные блокады проявляются замедлением проведения импульса по межпредсердному тракту от правого предсердия к левому. При этом отмечаются увеличение продолжительности зубца Р более 0,1 с, формирование двугорбого зубца Р . На рис. 3-25 представлена схема формирования зубца Р при межпредсердной блокаде.

Межпредсердная блокада может развиться при ИБС, воспалительных заболеваниях миокарда, гемодинамической перегрузке левого предсердия, например, при артериальной гипертонии, митральном пороке (P-mitrale ).

Электрокардиограмма при нарушениях образования импульса

Номотопные нарушения ритма

Эти аритмии связаны с нарушением функции автоматизма синусового узла (номотопного источника ритма). Они характеризуются правильным синусовым ритмом с высокой или низкой частотой (рис. 3-26):

При синусовой аритмии все интервалы R–R разные и различаются друг от друга более чем на 10%.

Остановка синусового узла (sinus arrest) проявляется на ЭКГ паузой длительностью более двух R–R -интервалов, в которой отсутствуют все зубцы (P , Q , R , S , T ). Часто в этих паузах регистрируются выскальзывающие комплексы из АВ-соединения (рис. 3-27).

Асистолия предсердий предполагает отсутствие достаточного по силе импульса из синусового узла, который мог бы вызвать возбуждение предсердий. Может иметь место при остановке синусового узла или при СА-блокаде.

Эктопические комплексы и ритмы

Эктопическими называют комплексы и ритмы , исходящие из участков миокарда предсердий и желудочков вне синусового узла. При этом эктопическим ритмом называют три следующих подряд комплекса и более. К наиболее частым эктопическим комплексам относят экстрасистолию.

Экстрасистолия

Экстрасистола — внеочередное (преждевременное) возбуждение и сокращение сердца или его части, вызванное эктопическим импульсом.

На рис. 3-28 представлена схема экстрасистолы с указанием интервала сцепления (предэктопического интервала — интервала между предыдущим комплексом основного ритма и экстрасистолой) и компенсаторной паузы (постэктопического интервала — интервала между экстрасистолой и последующим комплексом основного ритма).

Компенсаторная пауза может быть полной и неполной. При полной компенсаторной паузе сумма пред- и постэктопического интервалов равна двум обычным R–R -интервалам основного ритма. Полная компенсаторная пауза характерна для желудочковых экстрасистол. При неполной компенсаторной паузе эта сумма меньше двух R–R -интервалов, она характерна для большинства наджелудочковых экстрасистол.

Классификация экстрасистолий.

1. По локализации эктопического очага:

Предсердные и узловые экстрасистолы объединяются понятием «суправентрикулярные» (наджелудочковые) экстрасистолы.

2. По количеству эктопических центров:

(Главным признаком монотопности экстрасистолии является постоянство интервала сцепления.)

3. По форме эктопических комплексов:

4. По частоте возникновения экстрасистол:

5. По фазе диастолы, в которой регистрируются экстрасистолы:

6. Аллоритмия — правильное чередование экстрасистол и комплексов основного ритма:

Предсердные экстрасистолы.

Основные признаки типичных предсердных экстрасистол (рис. 3-29).

Варианты предсердных экстрасистол.

1. Аберрантные предсердные экстрасистолы (рис. 3-30). Они характеризуются нарушением проводимости экстрасистолического импульса по желудочкам, чаще по правой ножке пучка Гиса. Аберрантные предсердные экстрасистолы необходимо дифференцировать от желудочковых экстрасистол.

Отличия аберрантных предсердных экстрасистол от желудочковых:

2. Блокированные предсердные экстрасистолы (рис. 3-31): экстрасистолический предсердный комплекс не проводится на желудочки, так как застает АВ-узел или желудочки в состоянии рефрактерности.

3. Политопные предсердные экстрасистолы (рис. 3-32):

Частые, групповые политопные предсердные экстрасистолы могут быть предвестниками фибрилляции предсердий.

Атриовентрикулярные (узловые) экстрасистолы.

Это редкий вид экстрасистол.

Варианты узловых экстрасистол:

1. Узловые экстрасистолы с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (рис. 3-33).

Признаки.

2. Узловые экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий (рис. 3-34).

Признаки.

3. Стволовые экстрасистолы (рис. 3-35).

Признаки стволовой экстрасистолы.

Желудочковые экстрасистолы.

Это частый вид экстрасистол, может встречаться у лиц любого возраста. При желудочковых экстрасистолах эктопический импульс возникает в участке проводящей системы одного из желудочков, поэтому сначала возбуждается «свой» желудочек, а противоположный возбуждается с запозданием, аналогично тому, как это происходит при блокаде ножки пучка Гиса.

Признаки типичной желудочковой экстрасистолы (рис. 3-36).

Варианты желудочковых экстрасистол.

1. Интерполированные (вставочные) экстрасистолы с отсутствием компенсаторной паузы (рис. 3-37).

2. Ранние желудочковые экстрасистолы — типа «R на Т» (рис. 3-38).

Они опасны в плане развития пароксизма желудочковой тахикардии.

3. Политопные желудочковые экстрасистолы (рис. 3-39) — исходящие из различных участков желудочков. Характерно различие интервалов сцепления и (менее значимо) различие формы желудочкового экстрасистолического комплекса в одном и том же отведении.

Клиническая классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) по B. Lown и M. Wolf.

Выявление типа экстрасистол имеет важное прогностическое значение. Чем выше градация ЖЭ, тем выше риск опасных для жизни нарушений ритма — ЖТ и фибрилляции желудочков. Наибольшее клиническое значение в плане необходимости активной врачебной тактики имеют желудочковые экстрасистолы III, IV и V групп. При их обнаружении медицинская сестра должна незамедлительно информировать врача.

Пароксизмальные тахикардии

Пароксизмальные тахикардии (ПТ) — это приступы внезапно начавшегося и внезапно закончившегося правильного эктопического ритма с высокой частотой (обычно 140‒220 в минуту).

ПТ относятся к опасным для жизни нарушениям ритма.

В типичном случае ЭКГ -признаками ПТ являются:

ПТ можно представить как множество (более 3‒5) следующих друг за другом экстрасистол.

Классификация ПТ по локализации эктопического очага (аналогично классификации экстрасистолий):

Принципиально важно выделение суправентрикулярных и желудочковых ПТ, так как при них требуется разная врачебная тактика.

В практической работе иногда помогает разделение ПТ в зависимости от ширины желудочкового комплекса:

В задачи медицинской сестры прежде всего входит зарегистрировать ПТ и оценить ширину желудочкового комплекса. Дальнейшая дифференциальная диагностика проводится врачом.

Наиболее опасны желудочковые ПТ (они всегда с широкими желудочковыми комплексами), которые могут перейти в фибрилляцию желудочков, что приводит к клинической смерти больного. При их выявлении медицинская сестра должна оставить пациента на кушетке и срочно вызвать врача, при возможности — реаниматолога.

Предсердная ПТ (рис. 3-41).

Признаки.

Одним из вариантов предсердной тахикардии является хаотическая (политопная, многофокусная) предсердная ПТ , которая характеризуется неправильным ритмом и различием формы зубцов Р ' (рис. 3-43).

Хаотическая предсердная ПТ имеет серьезный прогноз и нередко переходит в фибрилляцию предсердий.

Атриовентрикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия.

Это частый вид суправентрикулярной ПТ, особенно у молодых лиц с врожденными заболеваниями проводящих путей сердца. В ее основе лежит, как правило, механизм re-entry, т.е. это реципрокные ПТ.

Различают два варианта реципрокных узловых ПТ:

1) реципрокные АВ-тахикардии с участием дополнительных путей проведения (при синдроме Вольфа‒Паркинсона‒Уайта и других синдромах предвозбуждения);

2) реципрокные АВ-тахикардии без дополнительных путей проведения , когда формируется функциональная неоднородность проводящих путей внутри АВ-соединения.

Основные ЭКГ-признаки.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ).

Это самый опасный вид ПТ, при которой может потребоваться реанимационная помощь. Эту ПТ можно узнать по широким желудочковым комплексам, каждый из них напоминает желудочковую экстрасистолу. При регистрации такой тахикардии необходимо пациента оставить на кушетке и срочно вызвать врача-реаниматолога.

Как правило, у взрослых людей желудочковая ПТ развивается на фоне значительных органических изменений в сердечной мышце, например, при инфаркте миокарда.

Признаки желудочковой ПТ (рис. 3-45).

Варианты желудочковых тахикардий (ЖТ):

1) двунаправленная ЖТ — чередование желудочковых комплексов разной направленности с доминирующими R- или S -зубцами;

2) многоформная ЖТ , наиболее частый ее вид — желудочковая ПТ типа «пируэт» — предвестник фибрилляции желудочков;

3) возвратная ЖТ — повторяющиеся ряды желудочковых экстрасистол (5–20), отделенных друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями.

Ориентировочная упрощенная схема дифференциальной диагностики тахиаритмий.

Дифференциальная диагностика тахиаритмий — один из самых сложных разделов электрокардиографической диагностики. Вместе с тем тахиаритмии нередко представляют угрозу жизни и от правильного диагноза зависит правильная тактика ведения пациента в ургентной ситуации. Поскольку именно медицинская сестра первой видит изменения на ЭКГ в момент ее регистрации, то от знаний и умений медицинской сестры выявить наиболее опасные нарушения часто зависит жизнь пациента.

Упрощенная схема дифференциальной диагностики тахиаритмий.

При подозрении на ЖТ необходимо оставить пациента на кушетке, срочно вызвать врача, при возможности (в стационаре) вызвать реанимационную бригаду.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

При ФП отсутствует координированное возбуждение предсердий. Вместо этого происходит хаотическое возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий с высокой частотой (более 350 в минуту). Естественно, что при этом отсутствует сокращение предсердий.

Поскольку импульсы с предсердий достигают АВ-узла случайным образом, то возникает аритмия возбуждения и сокращения желудочков. ФП — одно из самых частых нарушений ритма у лиц пожилого возраста, страдающих ИБС и артериальной гипертонией. ФП встречается также при инфаркте миокарда, тиреотоксикозе, митральных пороках сердца, врожденных пороках сердца, воспалительных и токсических поражениях миокарда.

Признаки ФП на ЭКГ (рис. 3-47).

При ФП частоту сокращения желудочков (ЧСЖ) определяют обязательно двумя способами.

Выявление тахисистолической формы ФП требует немедленного направления пациента к врачу, поскольку при ней часто прогрессируют ишемия миокарда и сердечная недостаточность.

Брадисистолическая форма ФП также может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности, поэтому также требует повышенного внимания и направления пациента к врачу.

ФП может быть постоянной, продолжающейся много месяцев и лет, и пароксизмальной, возникшей впервые в жизни или возникающей эпизодически. Пароксизмальная форма ФП – чаще всего тахисистолическая.

При выявлении впервые возникшего пароксизма ФП необходимо оставить пациента на кушетке и срочно вызвать кардиолога или реаниматолога.

В зависимости от амплитуды и частоты волн фибрилляции выделяются следующие виды ФП:

1) мелковолнистая, с частотой волн более 450 в минуту, при этом амплитуда волн небольшая, и часто они не выявляются на ЭКГ, эта форма ФП часто встречается при ИБС;

2) средне- и крупноволнистая, с частотой волн 350–450 в минуту, при этом волны разной амплитуды хорошо видны на ЭКГ, особенно в отведении V₁ (см. на рис. 3-47).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — правильный предсердный ритм с частотой 250–350 в минуту. На ЭКГ проявляется следующими признаками.

Поскольку АВ-узел проводит на желудочки только часть импульсов из предсердий, то возникает та или иная степень АВ-блокады. При этом выделяют правильную форму трепетания предсердий, при которой желудочковый ритм правильный, все интервалы R–R одинаковые (см. рис. 3-48), и неправильную форму, при которой ритм желудочков неправильный, интервалы R–R разные (рис. 3-49).

Особо выделяют форму трепетания предсердий с проведением на желудочки 2:1 (см. рис. 3-48). При этом на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм с частотой около 150 в минуту (от 130 до 170 в минуту), на который накладываются волны трепетания, следующие с частотой в 2 раза больше — около 300 в минуту.

Регистрация впервые возникшего трепетания предсердий требует срочного направления пациента к кардиологу, а при высокой частоте желудочкового ритма (более 120 в минуту) — вызова кардиолога или реаниматолога в кабинет ЭКГ.

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

При трепетании желудочков на ЭКГ видны почти одинаковой формы большой амплитуды волны с частотой 150–300 в минуту (рис. 3-50). При фибрилляции желудочков — волны разной формы и амплитуды с частотой 150–500 в минуту (рис. 3-51).

При обоих нарушениях отсутствуют сокращения желудочков, развиваются остановка кровообращения и клиническая смерть.

При их обнаружении медицинская сестра должна вызвать реанимационную бригаду, врача отделения ФД и принять участие в реанимационных мероприятиях.

При регистрации трепетания и фибрилляции желудочков необходимо проведение электрической дефибрилляции и непрямого массажа сердца. Дальнейшие мероприятия определит врач-реаниматолог. Тактика оказания медицинской помощи в этой ситуации описана в главе 11.

Комбинированные аритмии

К комбинированным аритмиям относят те, в происхождении которых отмечаются как нарушения образования импульса, так и нарушения его проведения. К ним относятся синдром слабости синусового узла, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, парасистолия, выскальзывающие комплексы и ритмы и ряд других.

Синдром слабости синусового узла проявляется нарушением нормальной электрической активности синусового узла. При этом на ЭКГ могут проявляться следующие нарушения.

Эти нарушения угрожают развитием или нарастанием сердечной недостаточности, поэтому при их выявлении необходимо направить пациента к кардиологу.

Синдром Вольфа‒Паркинсона‒Уайта связан с проведением импульса по аномальному пути Кента в обход АВ-узла, что приводит к преждевременному возбуждению желудочков.

На ЭКГ синдром Вольфа‒Паркинсона‒Уайта проявляется комплексом изменений (рис. 3-52, 3-53).

По направлению ∆-волны в отведении V₁ выделяют синдром Вольфа‒Паркинсона‒Уайта типов А и В (см. рис. 3-52).

При синдроме Вольфа‒Паркинсона‒Уайта часто возникают пароксизмы наджелудочковой тахикардии (реципрокная узловая тахикардия, пароксизмы ФП с высокой частотой сокращения желудочков). Именно поэтому при выявлении этого синдрома пациент должен быть направлен к кардиологу.

Парасистолии — нарушения ритма, когда в сердце одновременно функционируют два (реже более двух) независимых источника ритма. Чаще один источник — синусовый узел, а другой расположен в одном из желудочков. Желудочковая парасистола по форме напоминает желудочковую экстрасистолу, но характеризуется различным интервалом сцепления и часто возникает в позднюю часть диастолы. Для разграничения экстрасистол и парасистол требуется длинная запись ЭКГ, дальнейший анализ проводит врач. Парасистолия возникает обычно при тяжелых органических заболеваниях миокарда.

Выскальзывающие комплексы возникают на фоне снижения частоты ритма сердца, например, при СА-блокаде, остановке синусового узла и в других случаях, когда возникают паузы в сокращениях сердца. Они играют роль заместителей водителя ритма, спасая сердце от асистолии. Выскальзывающие комплексы чаще возникают из АВ-соединения и регистрируются после продолжительной паузы (тем самым они отличаются от экстрасистол, которые возникают после короткой паузы). На рис. 3-27 представлено узловое выскальзывающее сокращение на фоне СА-блокады.

К комбинированным нарушениям ритма относят также АВ-диссоциацию, другие виды синдромов преждевременного возбуждения желудочков, рассмотрение которых приводится в руководствах по ЭКГ.

ИБС характеризуется недостаточным снабжением сердечной мышцы кислородом при нагрузках или даже в состоянии покоя. Наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Чаще поражается левый желудочек, испытывающий наибольшую нагрузку и требующий большего количества кислорода. В зависимости от степени кислородного голодания миокарда и его длительности могут развиваться следующие нарушения :

Все эти нарушения имеют четкие признаки на ЭКГ.

Электрокардиографическая диагностика ишемии миокарда и ишемического повреждения

При наблюдении пациентов с хроническими формами ИБС ЭКГ помогает в решении следующих задач:

В табл. 3-15 представлены основные ЭКГ-признаки ишемии и повреждения миокарда, когда они расположены непосредственно под электродом. На рис. 3-54 представлен пример ЭКГ с острой ишемией миокарда.

При регистрации высоких остроконечных Т-зубцов, при наличии у пациента при опросе жалоб на боли в области сердца или слабость, одышку, необходимо исключить острую ишемию миокарда. Также на острую ишемию могут указывать отрицательные Т-зубцы (рис. 3-58). Необходимо незамедлительно информировать врача.

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

Некроз, или инфаркт, сердечной мышцы характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации желудочков — изменение комплекса QRS (увеличение зубца Q при Q -образующем инфаркте, уменьшение зубца R ). Характер этих изменений зависит от локализации и глубины поражения сердечной мышцы. Но ИМ может протекать и без патологических зубцов Q и QS — так называемый Q -необразующий инфаркт.

Диагностика ИМ строится на основании трех групп признаков:

Таким образом, ЭКГ является одним из основных методов диагностики ИМ. Следует обратить внимание на то, что именно медицинская сестра, которая регистрирует ЭКГ, часто является первым, кто заподозрит это тяжелое и опасное заболевание. От знаний медицинской сестры ЭКГ- и клинических признаков ИМ зависит правильность тактики ее действий, а следовательно, и судьба пациента.

В плане ИМ с помощью ЭКГ решаются следующие задачи.

Основным ЭКГ-признаком ИМ является изменение комплекса QRS . В зависимости от глубины повреждения миокарда выделяют Q -образующие (при них регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS ) и Q -необразующие ИМ (при них патологический зубец Q не образуется).

К Q -образующим ИМ относятся следующие.

К Q -необразующим ИМ относятся следующие.

А

Б

Диагностика стадии инфаркта миокарда

В своем развитии ИМ проходит четыре стадии.

А

Б

Иногда в острую стадию ИМ при окклюзии ствола левой коронарной артерии или передней нисходящей артерии или при многососудистом поражении отмечается сочетание признаков: подъем сегмента ST в отведении aVR и иногда в отведении V₁ в сочетании с депрессией сегмента ST в большинстве отведений (рис. 3-63).

При выявлении ЭКГ-признаков острейшей или острой стадии инфаркта пациента нужно оставить на кушетке и срочно вызвать врача отделения ФД, лечащего или дежурного врача для организации госпитализации пациента в профильное отделение и оказания ему необходимой помощи. При выявлении подострой стадии инфаркта медицинская сестра должна также оповестить врача ФД, дежурного врача для уточнения диагноза и оказания помощи пациенту.

Рубцовая стадия инфаркта, как правило, не требует экстренных мер, но, если диагноз ставится впервые, медицинская сестра должна, не отпуская пациента, оповестить врача, который уточнит диагноз и окажет первую помощь.

Определение локализации инфаркта миокарда по электрокардиограмме

Локализация ИМ устанавливается по тем отведениям, где выявляются характерные признаки инфаркта (табл. 3-16).

*Реципрокные изменения при заднебазальном ИМ проявляются в отведениях V₁ , V₂ увеличением амплитуды R-зубцов и уменьшением амплитуды S -зубцов и депрессией сегмента ST в острую стадию ИМ.

Иногда выявляется так называемый циркулярный инфаркт, при котором признаки инфаркта видны в большинстве отведений — и от нижней, и от передней стенки и верхушки.

Следует помнить, при диагностике нижнего инфаркта необходима регистрация правых грудных отведений для исключения инфаркта правого желудочка.

На рис. 3-64 представлен пример динамики QS -образующего распространенного переднего ИМ с 1-х по 8-е сутки. Острый период инфаркта осложнился нарушением ритма — фибрилляцией предсердий тахисистолической формы.

А

Б

В

Следует обратить внимание на особенности ЭКГ-картины при некоторых локализациях ИМ.

Электрокардиографические признаки аневризмы левого желудочка

Аневризма левого желудочка — одно из осложнений ИМ, при котором некроз затрагивает все или почти все слои миокарда. Этот участок теряет способность к сокращению, поэтому во время систолы желудочков он выбухает за контур сердца. На ЭКГ аневризма проявляется «застывшей кривой», напоминающей картину острой стадии QS - или Q -образующего ИМ (см. рис. 3-64, Б). Аневризма может образоваться в острую стадию инфаркта (острая аневризма как осложнение острого ИМ). Признаки аневризмы могут сохраняться длительный срок (много лет) после перенесенного глубокого и распространенного ИМ — хроническая аневризма. Диагноз аневризмы подтверждается при эхокардиографии.

Но в любом случае, если анамнез неизвестен, изменения на ЭКГ с подъемом сегмента ST следует рассматривать как признаки острого инфаркта миокарда.

Диагностика повторных инфарктов, инфарктов на фоне блокад ножек пучка Гиса и искусственного водителя ритма

Это один из наиболее трудных разделов ЭКГ-диагностики, тем не менее, медицинская сестра должна уметь заподозрить инфаркт на фоне названных изменений. Основной принцип диагностики инфаркта в этих случаях — выявление изменений на только что зарегистрированной ЭКГ по сравнению с предыдущими ЭКГ. При отсутствии старых ЭКГ решение задачи крайне усложняется.

Обращают внимание на следующие признаки.

Во всех случаях подозрения на ИМ или ишемию миокарда необходимо срочно вызвать врача, не отпуская пациента из кабинета.

Электрокардиостимулятор (ЭКС) — это электрический прибор, имплантируемый в тело человека для регуляции сердечных сокращений.

Система электрокардиостимуляции состоит из блока кардиостимулятора и электродов. Оперативное вмешательство выполняется в дельтоидеопекторальной области, преимущественно слева. Под рентгенологическим контролем электроды кардиостимулятора по венам проводятся в правые камеры сердца. Предсердный электрод устанавливается в правое предсердие, а желудочковый электрод — чаще всего в верхушку правого желудочка. При бивентрикулярной стимуляции левожелудочковый электрод устанавливается через коронарный синус в одну из латеральных вен левого желудочка. После установки электродов формируют ложе для блока кардиостимулятора и подсоединяют электроды к аппарату. Ложе для кардиостимулятора, как правило, формируется в левой подключичной области подкожно. По возможности могут располагать корпус ЭКС под большой грудной мышцей. У молодых женщин с целью достижения косметического эффекта аппарат помещают под молочную железу.

ЭКС применяется для постоянного или временного возбуждения сердца или его отделов в случаях, когда нарушена работа синусового узла или нарушено проведение импульса на желудочки. Включение ЭКС восстанавливает нормальную координированную деятельность предсердий и желудочков.

В использовании электрокардиостимуляции можно выделить три основных направления.

Результаты ряда исследований показали, что имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы достоверно снижают показатель общей смертности среди кардиологических пациентов с высоким риском развития внезапной сердечной смерти.

По числу стимулируемых камер можно выделить:

На ЭКГ работа ЭКС представляется вертикальной тонкой линией — артефакт или спайк ЭКС. Если спайк регистрируется перед Р -зубцом, то говорят о предсердной стимуляции, если перед QRS -комплексом, то говорят о желудочковой стимуляции (рис. 3-65, А), если спайки и перед Р- зубцом, и перед QRS -комплексом, то это предсердно-желудочковая стимуляция (рис. 3-65, Б).

На рис. 3-65 представлены варианты ЭКГ при разных режимах стимуляции.

Для правильной интерпретации изменений на ЭКГ у пациентов с ЭКС необходимо знание режима стимуляции, запрограммированного у данного пациента. Все ЭКС в мире классифицируются по коду Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology — NASPE) и Британского руководства по кардиостимуляции (BREG) (табл. 3-17).

А

Б

В

I — inhibited (запрещение, ингибиция) — при возникновении спонтанной собственной электрической активности в сердце кардиостимулятор ингибирует нанесение стимула и дает начало новому временному интервалу.

Т — triggered (повторяющий) — детектируемая активность в полости сердца способствует выходу импульса стимула, т.е. стимуляция будет происходить синхронно с собственным возбуждением сердца.

R — rate modulation (частотная модуляция) — увеличение частоты стимуляции при физической или психоэмоциональной нагрузке. К примеру, программируется диапазон частоты стимуляции от 55–60 до 110–120 стимулов в минуту.

Основными позициями, необходимыми врачу для оценки работы ЭКС по ЭКГ, являются первые три буквы кода.

Современные кардиостимуляторы оснащены сенсорами, которые улавливают собственную электрическую активность сердца (предсердий и желудочков), что позволяет наносить стимулы только тогда, когда спонтанная собственная активность в сердце отсутствует. Это позволяет сохранить более физиологичный собственный ритм и называется режимом работы ЭКС «по требованию» (on demand).

В последние годы часто используется биполярная конфигурация электрода кардиостимулятора, что может приводить к очень маленькой амплитуде спайка ЭКС. Плохая визуализация спайков и уширение QRS -комплексов может быть ошибочно расценено врачом как нарушение внутрижелудочковой проводимости или рубцовые изменения миокарда. Именно поэтому при любом подозрении на наличие у пациента ЭКС медицинская сестра должна уточнить у пациента наличие у него кардиостимулятора, попросить паспорт прибора и передать его врачу. Регистрацию ЭКГ желательно проводить с отключенными фильтрами.

Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней реполяризации желудочков чаще встречается у молодых людей и характеризуется изменением сегмента ST и зубца Т (рис. 3-66).

А

Б

Основные электрокардиографические признаки:

Изменения на ЭКГ, связываемые с ранней реполяризацией, иногда приходится дифференцировать от признаков субэпикардиального или трансмурального ишемического повреждения и острого перикардита. Основным отличием синдрома ранней реполяризации является исчезновение (или уменьшение) подъема сегмента ST при физической нагрузке и тахикардии.

Если синдром ранней реполяризации выявлен впервые, особенно у пациента зрелого или пожилого возраста, необходимо ЭКГ показать врачу. При этом синдроме нередко обнаруживаются нарушения ритма сердца, а у пожилых лиц — ишемия миокарда.

Поскольку медицинская сестра, которая регистрирует ЭКГ, является первым человеком, который видит изменения на ЭКГ конкретного пациента, то от ее знания опасных для жизни нарушений на ЭКГ и правильных действий нередко зависит его жизнь. Для того чтобы не пропустить опасные нарушения, необходимо проанализировать предыдущие ЭКГ и сравнить их с регистрируемой в данный момент ЭКГ. Первым делом медицинская сестра должна срочно известить врача о выявленных нарушениях. Если же такой возможности нет, то решения приходится принимать самостоятельно.

Основными наиболее опасными нарушениями являются следующие.

При регистрации указанных нарушений медицинская сестра должна оставить пациента на кушетке, вызвать врача, а при его отсутствии — дежурного врача-реаниматолога больницы, дежурного врача поликлиники или при отсутствии врача в медицинском учреждении — скорую медицинскую помощь.

Также необходимо срочно известить врача, когда на ЭКГ регистрируются следующие нарушения.

При вызове бригады скорой медицинской помощи или врача из другого отделения (реанимации, терапевтического или иного) медицинская сестра должна протоколировать все свои действия с точным указанием времени (с точностью до минуты) и дождаться прибытия врача.

При выявлении на ЭКГ признаков нарушений ритма сердца и проводимости: АВ-блокады II, III степени, экстрасистолии, миграции водителя ритма, синусовой аритмии — следует провести длинную запись ЭКГ (несколько десятков секунд) для лучшего отражения указанных нарушений и оценки количества эктопических комплексов.

Л.М. Макаров

Существуют определенные процедурные особенности ЭКГ-исследования у детей. Для детей раннего возраста (до 3 мес) рекомендуется использование электродов стандартных отведений размером 30×20 мм и грудных — диаметром 10 мм, в возрасте до 1 года — 35×25 и 15 мм, в 1‒3 года — 40×30 и 20 мм и от 3 до 8 лет — 45×35 и 25 мм соответственно. Запись проводят в положении лежа, после 10-минутного отдыха. В ряде случаев показано проведение ЭКГ также в ортостазе или после небольшой физической нагрузки (приседаний). Запись ЭКГ с задержкой дыхания у детей рутинно не применяется. Различий в измерении интервалов ЭКГ при записи на скорости 25 и 50 мм/с нет. Скорость 50 мм/с чаще может понадобиться у детей раннего возраста при исходной высокой ЧСС или приступе тахикардии с ЧСС выше 160 в минуту. Регистрируют 5‒6 циклов подряд, но возможна и более длительная запись в зависимости от целей исследования (на длинной ленте со скоростью 12,5 мм/с).

Если ребенка не удается успокоить во время записи ЭКГ или он спит, необходимо сделать на ленте соответствующую пометку для последующей правильной интерпретации изменений врачом.

Частота сердечных сокращений

В табл. 3-18 представлены возрастное распределение и интерпретация изменений ЧСС у детей 0‒18 лет.

У детей до 8 лет значения ЧСС практически не отличаются у мальчиков и девочек, однако позже отмечается некоторое снижение ЧСС (примерно на 5 в минуту) у мальчиков по сравнению с девочками, более выраженное с возраста 12‒16 лет.

Электрическая ось сердца

Для детей до 1 года характерно вертикальное положение ЭОС, что отражает нагрузку на правые отделы сердца в условиях внутриутробного типа гемодинамики. Значения ЭОС отражает выраженная в градусах величина угла α QRS . ЭОС изменяется с возрастом во фронтальной плоскости от правого (нижнего) положения в первые дни жизни до нормального (верхнего), начиная с возраста 1‒3 мес, и далее остается относительно стабильной (табл. 3-19).

ЭОС, располагающаяся в диапазоне от ‒90° до ±180°, определяется как крайнее или неопределенное положение ЭОС. Отклонение ЭОС влево-вверх от ‒30 до ‒90° трактуется как патологическое и может рассматриваться как критерий блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Интервал P–Q (P–R)

Время проведения возбуждения от предсердий к желудочкам через АВ-соединение отражается на поверхностной ЭКГ интервальными изменениями (укорочением или удлинением) продолжительности интервала P–Q (P–R ). Интервал P–Q (P–R ) у детей составляет от 0,08‒0,14 с в первые 2 дня жизни до 0,09 до 0,18 с в более старшем возрасте (табл. 3-20).

Зубец Q

В норме зубец Q у детей старшего возраста не превышает 0,03 с по ширине и 5 мм по амплитуде. В отведении V₁ QRS -комплекс у детей обычно конфигурации qRS . В возрасте до 2 лет отмечаются высокие значения Q -зубца в III стандартном отведении, максимально до 7‒8 мм. Стабилизация величины Q -зубца на уровне 3 мм отмечается с 9‒11 лет.

QRS -комплекс, зубцы R и S

Зубцы R и S отражают процесс деполяризации миокарда желудочка, преимущественно левого. Их выраженность даже у здоровых детей может значительно варьировать и во многом зависит от изменений положения сердца в грудной клетке. С возрастом в отведении V₁ уменьшается амплитуда зубца R и увеличивается амплитуда зубца S . В левых грудных отведениях отмечается обратная возрастная динамика зубцов R и S , что связано с увеличением массы миокарда левого желудочка и усилением его функции. Ширина комплекса QRS не превышает в норме 75 мс у детей до 1 года, 90 мс у детей младше 11 лет и 100 мс у детей более старшего возраста. Значения продолжительности QRS выше указанных могут свидетельствовать о нарушении внутрижелудочкового проведения или желудочковой локализации регистрируемых комплексов.

Сегмент ST

В норме его смещение не должно превышать 1 мм. У старших детей и подростков может быть его элевация до 4 мм вследствие ранней реполяризации желудочков.

Зубцы Т и U

Возрастная динамика амплитуды Т -зубца представлена в табл. 3-21. Иногда после окончания Т -зубца может выявляться небольшой зубец U , что может значительно затруднять точное определение окончания процесса реполяризации на ЭКГ.

Интервал QT

При оценке интервала QT необходимо пользоваться международно принятым корригированным интервалом QT (QTс ), рассчитываемым по формуле: QTс = QT √ RR . Нет существенных отличий в значениях QTc при измерении на скорости ленты 25 и 50 мм/с. Удлинением интервала QT у детей являются значения QTс более 440 мс, укорочением — менее 320 мс.

Примеры типичных ЭКГ детей разного возраста представлены на рис. 3-67, 3-68.

У детей раннего возраста возможно увеличение амплитуды QRS -комплекса на вдохе и уменьшение — на выдохе в силу периодических изменений расстояния от электрода до сердца. Это так называемые волны Самойлова‒Венкебаха (не путать с альтернацией QRS -комплекса!) (рис. 3-69).

Одной из особенностей ЭКГ у детей является выраженность синусовой аритмии, связанной с повышением влияния тонуса блуждающего нерва с возраста 5‒6 лет (рис. 3-70).

Электрокардиографические критерии синусовой аритмии.

Кроме возрастных позиционных изменений сердца, у детей при ряде заболеваний, или как изолированный дефект развития, встречается тотальное нарушение расположения сердца в грудной клетке. На основании локализации верхушки сердца различают следующие основные варианты аномалий расположения: декстрокардию и декстроверсию. Декстрокардия — это праворасположенное сердце с обратным расположением органов брюшной полости, декстроверсия — праворасположенное сердце без инверсии внутренних органов.

У детей с праворасположенным сердцем применяют регистрацию ЭКГ с обратным расположением электродов: красный электрод накладывают на левую, а желтый — на правую руку, грудные электроды фиксируют в порядке V₁ , V₂ , V_3R ‒V_6R (правые грудные отведения).

Электрокардиографические критерии декстрокардии и десктроверсии на ЭКГ с обычным расположением электродов (рис. 3-71).

Специфической для детского возраста и крайне опасной ЖТ у детей является полиморфная двунаправленная ЖТ (катехоламинергическая), которая может регистрироваться и на ЭКГ в состоянии покоя, без симптомов (рис. 3-72). В случае ее регистрации необходимо не поднимать ребенка с кушетки, срочно вызвать врача, так как при дополнительной физической нагрузке возможен ее переход в тахикардию «пируэт» и остановку сердца.

Декстрокардия — это врожденное положение сердца в правой половине грудной клетки, оно как бы зеркально расположено по отношению к нормальному. Декстрокардия во многих случаях бессимптомна и выявляется случайно на ЭКГ или при рентгеновском исследовании. Декстрокардия может сочетаться с зеркальным по отношению к норме расположением внутренних органов. При обычной записи ЭКГ при декстрокардии в I стандартном отведении все зубцы P, Q, R, S, T направлены вниз, II стандартное отведение соответствует III и наоборот, в отведении aVR в основном все зубцы направлены вверх. В отведениях V₁ , V₂ регистрируется высокий зубец R и малый зубец s . В отведениях V₅ , V₆ малый зубец r и выраженный зубец S (рис. 3-73).

Для регистрации ЭКГ при декстрокардии меняются электроды на руках: красный электрод накладывается на левую руку, желтый — на правую, а грудные — по схеме регистрации правых грудных отведений, т.е. электроды V₃ ‒V₆ устанавливаются зеркально на правой стороне грудной клетки. Отведения V₁ и V₂ можно не менять, так как они и так зеркальны друг другу.

Наиболее частыми ошибками медицинской сестры при регистрации ЭКГ являются следующие.

Для исключения этих ошибок необходимо строго следовать всем правилам регистрации ЭКГ, накладывать электроды строго на общепринятые точки, каждый раз тщательно проверять уровень межреберий и положение вертикальных линий при наложении грудных электродов. Нельзя накладывать электроды «на глаз», каким бы продолжительным опытом не располагала медицинская сестра.

Необходимо ежедневно контролировать состояние электродов и кабелей электрокардиографа. При выявлении признаков истертости поверхности электрода, их окисления необходима замена ВСЕГО КОМПЛЕКТА электродов, а не только одного дефектного.

Список литературы

Показания к ХМ.

В большинстве этих случаев регистрация обычной ЭКГ в состоянии покоя может не выявить характерных изменений, поэтому требуется длительная ее запись.

Противопоказания к исследованию. Абсолютных противопоказаний нет.

Относительными противопоказаниями являются такие условия, при которых исследование обременительно для пациента или технически невыполнимо:

По особенностям формирования отведений различают 2‒3-канальные регистраторы ЭКГ и регистраторы для записи ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Использование цифровых технологий обработки сигналов и значительное улучшение входных параметров регистраторов привело к улучшению качества регистрируемых ЭКГ при существенном уменьшении размеров и веса регистраторов, что сделало их более удобными для пациентов.

Вследствие разницы в способе формирования отведений ЭКГ между 2‒3- и 12-канальными регистраторами последние предъявляют более жесткие требования к качеству электродов, соблюдению технологии их наложения, стабильности контакта. Это обусловлено тем, что в 2‒3-канальных регистраторах каждое отведение ЭКГ формируется как разность потенциалов между двумя электродами, в то время как в 12-канальных регистраторах для формирования большинства отведений требуются сигналы более чем с двух электродов. В случае 12-канального регистратора помеха на одном электроде будет приводить к помехам во всех отведениях, в которых задействован сигнал с этого электрода.

Работа с регистратором состоит из трех основных этапов:

При установке регистратора необходимо выполнить все процедуры, указанные в руководстве по эксплуатации. Эти процедуры имеют особенности у каждой модели прибора, их надо обязательно учитывать. Особое внимание необходимо уделить точности задания и фиксации времени начала записи, поскольку относительно этого времени программа рассчитывает дневные и ночные параметры функционирования сердца, а также состоянию источника питания. Эти процедуры должны быть детально описаны в руководстве по эксплуатации.

Роль медицинской сестры заключается в инструктаже пациента по правилам поведения в период ХМ, записи в журнале регистрации, постановке регистратора и проверке правильности его работы, снятии регистратора и ввода данных мониторирования с регистратора в компьютер. Далее врач проводит анализ записанной ЭКГ.

Медицинская сестра должна подготовить пациента к предстоящему исследованию, объясняя цель исследования, порядок и продолжительность его проведения, возможный сопутствующий исследованию дискомфорт, информирует пациента о необходимости проведения адекватной физической нагрузки во время ХМ.

Применяются два варианта установки регистратора.

Оценка качества электродов начинается с проверки срока годности. Он указывается у знака «песочные часы» чаще всего в формате «год‒месяц» (рис. 4-1). Срок годности указывается для невскрытой упаковки, после ее вскрытия электроды большинства производителей сохраняют свои свойства в течение 2‒3 нед (некоторых производителей — больше, чем указано на упаковке). В любом случае нельзя использовать электроды с явным повреждением клеевого слоя, его высыханием, повреждением или высыханием проводящей среды в центральной части электрода.

Последовательность наложения одноразовых электродов.

Как правило, в течение 30‒60 с после наклеивания влага проводящей среды электродов увлажняет эпидермис, в этот период могут наблюдаться помехи. Они не являются признаками брака электродов или дефекта процедуры, а обусловлены происходящими электрохимическими процессами. Исходя из этого оценку качества сигнала и регистрации ЭКГ стоит начинать не раньше 1 мин после наклеивания последнего электрода. С этой же точки зрения электрод N («земля») стоит наклеивать одним из первых.

В случае наблюдения помех на ЭКГ через 1 мин после наклеивания электродов надо выявить причину помех и заменить неудачно поставленные электроды.

Провода кабеля от регистратора непосредственно возле электрода желательно зафиксировать к коже, например, лейкопластырем.

Целесообразно рекомендовать пациенту использовать достаточно облегающую майку, футболку, спортивный топ и т.п., чтобы дополнительно зафиксировать электроды и провода кабеля от регистратора.

Особое внимание к качеству наложения электродов надо уделять у регистраторов, фиксирующих дыхание пациента. Оценка дыхательных движений производится путем анализа реопневмограммы — изменения сопротивления грудной клетки очень небольшому переменному току при дыхании. Любая нестабильность контакта электродов или их недопустимо высокое сопротивление неизбежно создадут помехи.

Наложение электродов. Обычно схема наложения электродов прилагается в инструкции к прибору.

Наиболее часто используется трехканальная схема наложения электродов (рис. 4-2; табл. 4-1). При использовании двухканальных регистраторов ограничиваются, как правило, отведениями CS2 и CM5.

При использовании 12-канальных регистраторов электроды накладываются аналогично регистрации ЭКГ в 12 общепринятых отведениях следующим образом (рис. 4-3) (см. табл. 3-2 в главе 3).

При наличии у пациента электрокардиостимулятора (ЭКС) необходимо использовать наложение электродов по специальной схеме, предложенной инструкцией для прибора ХМ, чтобы обеспечить максимальную амплитуду импульсов ЭКС. Для удобства анализа ЭКГ записать данные паспорта ЭКС в дневник пациента.

После наложения электродов и подключения регистрирующего устройства необходимо проконтролировать качество наложения электродов на экране компьютера, или по дисплею регистратора, или по специальным индикаторам качества записи.

Среди причин, вызывающих артефакты записи, можно выделить следующие:

Во время ХМ пациенту необходимо вести дневник.

Медицинская сестра должна подробно объяснить правильность заполнения дневника на протяжении всего исследования.

В течение всего времени мониторирования пациент описывает род занятий (физические упражнения, ходьба, бег, эмоциональные стрессы, прием пищи и т.д.), точно по времени описывает свое самочувствие или жалобы, прежде всего те, в связи с которыми назначено мониторирование (боли в области сердца, перебои и др.), а также прочие субъективные ощущения (слабость, сдавливание или боль в груди, удушье, сердцебиение, боль другой локализации). В дневнике отмечается также время бодрствования и сна, приема лекарственных препаратов.

При жалобах на боль необходимо указать ее характер (тупая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.), локализацию, иррадиацию, продолжительность. Следует также указать, при каких обстоятельствах возникла боль (физические или эмоциональные напряжения, в покое и т.д.) и когда боль прекратилась (остановка при ходьбе, после приема нитроглицерина и др.).

Ниже приведена форма дневника пациента.

Дневник пациента

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

Ф.И.О. ___________________________

Возраст __________________________

Дата _______ время начала записи ____________

Просьба заполнить :

На регистраторе имеется кнопка, которую обследуемый нажимает во время плохого самочувствия. Эти действия также необходимо отмечать в дневнике с указанием времени и причины нажатия кнопки.

Для исключения плохой записи ЭКГ при ХМ необходимо выполнять все условия постановки регистратора.

Снятие носимого регистратора. Завершение процедуры

По завершении регистрации ЭКГ разные модели регистраторов могут требовать разные процедуры завершения записи. Для предотвращения артефактов в конце записи необходимо выполнять действия, описанные в руководстве по эксплуатации, и информировать об этом пациента (никогда нельзя исключать нештатные ситуации, когда пациенту обоснованно потребуется прервать запись). Затем запись необходимо перенести с регистратора в базу программы ХМ на компьютере согласно инструкции к прибору.

После снятия электродов и регистратора необходимо выполнить следующее.

Анализ результатов мониторирования

Анализ записи результатов ХМ проводится врачом, но медицинская сестра должна иметь общие представления об этом анализе.

Таким образом, для правильного проведения ХМ медицинской сестре необходимо:

СМАД — это круглосуточная запись АД и ЧСС на носимый регистратор. СМАД позволяет выявлять и количественно характеризовать не только стойкую, но и транзиторную артериальную гипертензию и гипотензию, устанавливать их связь с клинической симптоматикой, выявлять влияние нагрузок: ортостатической, психоэмоциональной, физической и пищевой.

СМАД обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены, как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.