Гиперплазия эндометрия и воспаление: механизмы формирования пролиферативных процессов

Кубышкин Анатолий Владимирович_—_ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической патофизиологии Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Коваленко Евгения Павловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии № 1 Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», врач акушер-гинеколог высшей категории

Фомочкина Ирина Ивановна_—_ доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и клинической патофизиологии Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Карапетян Ольга Владимировна_—_ врач акушер-гинеколог больницы №4 г. Севастополя

Зяблицкая Евгения Юрьевна_—_ доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», врач клинической лабораторной диагностики

Макалиш Татьяна Павловна_—_ кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Волоцкая Надежда Игоревна_—_ младший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», врач акушер-гинеколог

Литвинова Светлана Викторовна_—_ кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и клинической патофизиологии Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Подгорный Георгий Игоревич_—_ врач акушер-гинеколог, заведующий приемным отделением акушерского стационара ГБУ Ростовской области «Городская больница № 6»

Голубинская Елена Петровна_—_ доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», врач-патоморфолог

Кальфа Маргарита Алексеевна_—_ кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», врач-патоморфолог

Киселев Всеволод Иванович — член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии АГП им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Чеботарева Юлия Юрьевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Многое новое в науке появляется благодаря случайным находкам. Кажется, уже все открыто, найти что-либо новое при изучении широко известной патологии не представляется возможным. Но вместе с тем раскрываются все новые и новые механизмы развития, казалось бы, досконально изученных заболеваний, на основании раскрытия этих механизмов создаются новые лечебные подходы и таргетные лекарственные препараты.

В основу представленного руководства легли исследования механизмов развития гиперплазии эндометрия. На первый взгляд, механизм гиперплазии эндометрия хорошо изучен, дисбаланс гормонального фона с развитием абсолютной или относительной гиперэстрогении как причины и основного патогенетического фактора не вызывает никаких сомнений. Но при более глубоком изучении морфологии эндометрия при гиперплазии эндометрия обратил на себя внимание факт формирования воспалительных проявлений, который зависел от выраженности гиперпластического процесса. В результате этого была сформулирована гипотеза, что воспалительный процесс является важной составляющей формирования гиперплазии эндометрия, а возможно, и основным механизмом малигнизации. Дальнейшее изучение позволило показать важную роль воспаления в развитии гиперплазии и предложить термин «воспаление, ассоциированное с гиперплазией эндометрия». Таким образом, воспаление при гиперплазии встало в один ряд с целой группой взаимосвязанных воспалительных процессов, таких как воспаление, ассоциированное с атеросклерозом, с метаболическим синдромом, с ожирением, с опухолевым ростом и рядом других патологий.

В книге приведены данные разностороннего изучения нарушений гормонального дисбаланса при разных формах гиперплазии эндометрия, глубокого изучения провоспалительных факторов, взаимосвязей различных патогенетических механизмов, раскрывается возможная роль воспаления в процессах малигнизации и формирования аденокарциномы, отмечаются возможные пути дальнейшего изучения патологии и совершенствования подходов к лечению гиперпластических процессов. Надеемся, что книга представит интерес для научных работников, врачей практического здравоохранения и студентов медицинских университетов.

Заведующий кафедрой

общей и клинической патофизиологии,

заслуженный деятель науки и техники

Республики Крым, доктор медицинских наук,

профессор А.В. Кубышкин

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской ФедерацииАГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

АГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

АГЭ — атипическая гиперплазия эндометрия

ГЭ — гиперплазия эндометрия

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ — иммуногистохимический

ИЛ — интерлейкин

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

РЭ — рак эндометрия

ФНО — фактор некроза опухоли

ХЭ — хронический эндометрит

ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2

ЭМП — эпителиально-мезенхимальный переход

Akt – серин/треониновые протеинкиназы (продукт генов akt)

CAF — фибробласты, связанные с раком

CD — кластер дифференцировки

EIN (англ. Еndometrial intraepithelial neoplasia) — интраэпителиальная неоплазия эндометрия

ER-α, -β — рецептор эстрогена α, β

ERK — внеклеточная сигнальная киназа

HIF — фактор, индуцируемый гипоксией

IGF-1 — инсулиноподобный фактор роста 1

MAPK (англ. mitogen-activated protein kinase) — митоген-активируемая протеинкиназа

mTOR (англ. target of rapamycin (TOR); mammalian target of rapamycin) — мишень рапамицина млекопитающих

NF-κB — ядерный фактор-κB

PI3K — фосфоинозитид-3-киназа

PR — рецептор прогестерона

TGF-β — трансформирующий фактор роста β

VEGF — фактор роста эндотелия сосудов

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — распространенная гинекологическая патология и может сопровождаться диспластическими процессами, которые имеют определенную склонность к раковому перерождению и признаются предраковым поражением с частотой 23,15–29,08% [158, 222, 234]. К наиболее важным факторам развития ГЭ и ее прогрессирования относится чрезмерная стимуляция эстрогенами (гиперэстрогения) на фоне снижения уровня прогестерона в связи с частыми ановуляторными циклами, поликистозом яичников и иными причинами гормонального дисбаланса [9, 263]. Факторами риска также служат менопаузальный статус, избыточная масса тела и ожирение, эндокринные болезни, артериальная гипертензия, малое количество родов либо бесплодие, поздняя менопауза [11].

Следует отметить, что ГЭ считается фактором риска развития рака эндометрия (РЭ), который в настоящее время является наиболее частой онкологической патологией в гинекологической практике и третьим по распространенности видом злокачественных новообразований у женщин после злокачественных новообразований молочной железы и кожи, частота встречаемости составляет 7,4% в структуре онкологической патологии женского населения России [15]. Обращает на себя внимание прогрессирующее снижение 5-летней выживаемости при РЭ (выживаемость 84% в 2000-е годы против 88% выживаемости в 1980-е годы), несмотря на прогресс медицины, что принципиально отличает его от других распространенных форм онкологической патологии гормонально зависимых органов. В случае рака молочной железы 5-летняя выживаемость за последние 2 года превысила 90%, а для рака простаты данный показатель улучшился до 99% [30]. Таким образом, вопросы профилактики, своевременной диагностики и лечения РЭ крайне актуальны. В 20% случаев эндометриальную карциному выявляют в пременопаузальном периоде [280]. Примерно в 75% диагноз РЭ устанавливают на начальных стадиях заболевания, что, безусловно, благоприятно сказывается на прогнозе. Ранняя диагностика нередко базируется на вагинальном кровотечении как наиболее частом клиническом проявлении РЭ, особенно у женщин в постменопаузе. Однако основной причиной постменопазуальных маточных кровотечений в 80–90% являются атрофические изменения эндометрия, а аденокарцинома эндометрия диагностируется лишь у 12% женщин с жалобами на маточное кровотечение.

РЭ часто связан с патологической стимуляцией эндометрия эстрогенами. Такая аденокарцинома встречается в подавляющем большинстве случаев, имеет более низкую степень злокачественности, чем наследственная форма [234]. О ненаследственной форме карцином такого типа мы говорим весьма условно, поскольку большинство указанных факторов все же обусловлены полиморфизмом генов и работой кодируемых ими белков. Для наследственных опухолей характерен высокий риск рецидива и метастазирования, неблагоприятный прогноз, высокий процент летальных исходов, сочетание с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) [57].

Для успешного лечения и достижения максимально благоприятного прогноза важно раннее выявление РЭ. Обследование при подозрении на РЭ проводится по следующему протоколу: гинекологический осмотр, исключение других источников маточного кровотечения, например из влагалища и шейки матки; лабораторные методы диагностики: тест на наличие беременности у пациенток детородного возраста, общий анализ крови и коагулограмма, цитология вагинального мазка. К наиболее значимым методам относятся: 1) трансвагинальное ультразвуковое исследование или физиологическая инфузионная соногистерография, позволяющие оценить толщину и однородность эндометрия, показания для биопсии (толщина эндометрия более 4–5 мм в постменопаузе и более 16 мм в репродуктивный период); 2) гистологическое исследование биопсийного материала эндометрия как единственная методика, которая позволяет верифицировать диагноз; 3) молекулярно-генетические методы исследования биоптата, уточняющие фенотип трансформированных клеток и полиморфизмы их генов [262]. Кюретаж полости матки считается предпочтительным методом взятия ткани, однако в последнее время часто используют и пайпель-биопсию как менее травматичную процедуру, но полученного объема материала морфологу в этом случае не всегда достаточно, может потребоваться повторная биопсия [1, 98 133, 156]. Гистероскопия обычно используется для выявления очага маточного кровотечения и обеспечивает прямую визуализацию полости матки. Гистероскопия может выполняться в сочетании с фокальной биопсией или кюретажем. Систематический обзор показал, что гистероскопия имеет чувствительность 99,2% и специфичность 86,4% при диагностике РЭ [75]. Магнитно-резонансная томография также может предоставить дополнительную информацию при гиперпластических изменениях эндометрия.

Наиболее часто ставится диагноз ГЭ, но все пациентки с ГЭ должны пройти обследование для исключения наличия аденокарциномы. Принципиальным моментом для разработки тактики ведения пациентки является наличие или отсутствие атипии клеток при ГЭ.

У женщин с неатипической ГЭ низкого риска или множественными сопутствующими заболеваниями, препятствующими хирургическому вмешательству, а также желающих сохранить фертильность, используют консервативное лечение. Наиболее распространенный вариант лечения — длительная терапия прогестероном (установка внутриматочной системы, высвобождающей гормон, или пероральный прием) для стабилизации заболевания и предотвращения РЭ с обязательным гистологическим контролем оценки эффективности терапии.

Основной метод лечения ГЭ с атипией — абдоминальная или лапароскопическая гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией либо без нее [121, 216, 298].

На ранней стадии РЭ основным видом лечения является хирургическое — тотальная гистерэктомия с двусторонней сальпингоовариэктомией, парааортальной и тазовой лимфаденэктомией и исследованием полости таза для определения стадии заболевания по международной классификации стадий злокачественных новообразований (TNM, от англ. tumor, nodus, metastasis). Очевидно, что лапаротомия дает более удобный доступ для обзора малого таза. Необходимость дальнейшего лечения основывается уже на интраоперационных и гистологических данных. Лучевая терапия мало влияет на общую выживаемость пациенток с низкодифференцированным раком и связана со снижением качества жизни при использовании у пациенток с РЭ на ранних стадиях. Данный метод лечения является вариантом терапии для пациенток, у которых операция невозможна [23, 43, 99, 131, 233]. У большинства пациенток с РЭ выявляется I стадия заболевания с благоприятным прогнозом хирургического лечения. В случаях выявления РЭ на поздних стадиях и высокой степени злокачественности прогнозы крайне неблагоприятны и чаще всего заболевание заканчивается летальным исходом из-за неэффективности или невозможности хирургического радикального лечения.

Эти краткие данные свидетельствуют об актуальности темы. В соответствующих разделах они изложены с более подробным описанием для клинических специалистов, углублением в молекулярные механизмы канцерогенеза и современные патогенетические представления. Также приводятся данные наших собственных исследований взаимосвязи гиперэстрогении с воспалением и их влияния на процессы малигнизации.

Работа выполнена при финансовой поддержке в рамках государственного задания № FZEG-2020-0060 Минобрнауки России в сфере научной деятельности темы «Алгоритмы молекулярно-генетической диагностики злокачественных новообразований и подходы к их таргетной терапии с применением клеточных и генетических технологий».

Гиперплазия эндометрия — это факультативное предраковое состояние, обусловленное комплексом гиперпластических изменений железистого и стромального компонентов эндометрия [290]. В большинстве случаев ГЭ возникает в результате высокого уровня эстрогенов в сочетании с недостаточным уровнем прогестерона [236, 240]. Избыточная эстрогенная стимуляция эндометрия вызывает пролиферативные изменения железистого эпителия, включая ремоделирование и неравномерное распределение желез.

Причины гиперэстрогении могут быть как эндо-, так и экзогенного происхождения. Среди основных особую значимость в формировании гиперпластических процессов и последующей неопластической трансформации имеют нижеперечисленные.

Клинические проявления ГЭ, ее диагностика. Один из основных клинических симптомов ГЭ — аномальное маточное кровотечение. У 10% женщин в пременопаузе с аномальным маточным кровотечением гистологические данные показывают ГЭ, а у 6% женщин в постменопаузе с маточным кровотечением обнаруживается карцинома эндометрия [36].

Кровотечение может проявляться в форме меноррагии (обильное менструальное кровотечение), метроррагии (нерегулярное кровотечение), незапланированного кровотечения (пациентки на заместительной гормональной терапии) или постменопаузального кровотечения. У некоторых женщин могут появиться патологические выделения, которые могут иметь неприятный запах или быть окрашенными кровью. При этом важно помнить, что данные клинические проявления не относятся к строго специфичным для ГЭ или карциномы эндометрия. В связи с этим необходимо проведение тщательного клинического обследования пациентки с обязательными базовыми исследованиями крови, мазком с окраской по Папаниколау и трансвагинальным ультразвуковым исследованием с целью исключения очаговой патологии эндометрия, такой как полип, субмукозная лейомиома, и оценка статуса яичников.

Согласно руководству Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG), трансвагинальное ультразвуковое исследование обязательно для женщин с аномальным маточным кровотечением, синдромом поликистозных яичников и отсутствием кровотечения отмены после проведения пробы с прогестероном [248]. Проспективное исследование с участием женщин с синдромом поликистозных яичников показало, что при толщине эндометрия менее 7 мм у них не было выявлено случаев ГЭ.

Женщинам в постменопаузе с кровотечением из влагалища рекомендуется сделать трансвагинальную сонограмму (TVS). Если TVS показывает увеличенную толщину или неоднородную структуру эндометрия, рекомендуется сделать его биопсию. Систематические обзоры показали, что при толщине эндометрия менее 3 или 4 мм вероятность РЭ снижается до менее 1% и, следовательно, проведение биопсии не требуется [133, 278, 287]. У женщин, принимающих менопаузальную гормональную терапию или тамоксифен, данное пороговое значение нивелировано [318]. Дальнейшие обследования, такие как соногистерография, гистероскопия или биопсия эндометрия, показаны, если толщина эндометрия превышает 4 мм или его невозможно визуализировать должным образом. Бессимптомные женщины в постменопаузе, у которых случайно диагностировали толщину эндометрия более 4 мм, обычно не нуждаются в обследовании [25].

Первичная роль проведения биопсии эндометрия у пациенток с аномальным маточным кровотечением заключается в определении наличия карциноматозных или предраковых поражений путем оценки гистологических образцов [31]. Исследование, проведенное группой онкогинекологов, по диагностике атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) на основе биопсии выявило 42,6% сопутствующей карциномы эндометрия в образцах гистерэктомии [298].

Правильная клиническая оценка ГЭ и дифференциальная диагностика с опухолевой патологией осложняются как субъективными клинико-диагностическими факторами, так и неоднозначной систематизацией морфологических признаков согласно устаревшим классификациям [219].

Технические проблемы, ограничивающие диагностику образцов кюретажа эндометрия, включают недостаточные клинические данные; кюретаж, проведенный в неправильной фазе цикла; неадекватный отбор проб; неправильную фиксацию и неадекватное качество окрашивания образцов; недостаток опыта патологоанатома в оценке ткани эндометрия [28].

ГЭ — одно из наиболее часто неправильно диагностируемых состояний вследствие гипердиагностики. При этом критически важно провести правильную верификацию данного состояния, прежде всего из-за различного прогноза и тактики лечения данных пациенток [272]. Многие диагностические признаки атипии (неровность контура ядра, потеря полярности, заметное ядрышко, грубодисперсный хроматин) также могут наблюдаться при гормональных нарушениях, регенерации и метапластических изменениях. Полипы эндометрия часто диагностируются как гиперплазия из-за проблем с фиксацией, неправильной микротомии и чрезмерном обилии крови в полученных образцах [220].

Система классификации ГЭ , наиболее широко используемая в настоящее время, предложена Kurman и соавт. и учитывает архитектурные особенности и цитологическую атипию [22].

В 2014 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала новую упрощенную классификацию ГЭ, которая состоит всего из двух категорий гиперплазии: с атипией и без нее, в отличие от четырех, описанных в классификации Всемирной организации здравоохранения 1994 г. [100, 327]. Это сокращение до двух категорий было связано с необходимостью избавиться от множества неоднозначных терминов, используемых в настоящее время.

Новая классификация ГЭ Всемирной организации здравоохранения 2014 г. [100] подразделяет ГЭ на две основные категории:

Дифференциальный диагноз между доброкачественными поражениями матки и АГЭ/EIN основан в основном на морфологических критериях, но в проблемных случаях может быть подтвержден дополнительными иммуногистохимическими (ИГХ) маркерами и молекулярными изменениями [40, 259, 306]. АГЭ и EIN имели сходную чувствительность и отрицательную прогностическую ценность для сосуществующего РЭ [256]. Другие исследователи обнаружили, что классификация EIN лучше предсказывает прогрессирование до рака [40, 89, 211]. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) и Комитет сообщества гинекологов рекомендуют использовать схему EIN для более четкой терминологии с целью различения предраковых поражений [117, 293]. В 2016 г. были опубликованы совместные рекомендации двух комитетов: Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Британского общества гинекологической эндоскопии (BSGE) — в отношении лечения и классификации гиперплазии [117]. Они рекомендовали классификацию Всемирной организации здравоохранения 2014 г. В рекомендациях также изложены алгоритмы лечения ГЭ. В них подробно описаны предпочтительные варианты лечения и даны рекомендации относительно времени проведения биопсии эндометрия для пациенток после консервативного лечения. Клиническое лечение АГЭ и EIN одинаково.

Ниже перечислены морфологические критерии ГЭ.

В ткани эндометрия определяется наличие неравномерно расположенных плотно упакованных желез с очагами кистозной трансформации и неправильными (причудливыми) контурами просвета (пролабирование в просвет, псевдопапиллярные выросты, изгибы, штопорообразная структура, почкование, изгибы). Цитологически эпителий напоминает эндометрий в фазу поздней пролиферации с псевдостратифицированными, митотически активными, удлиненными столбчатыми клетками с умеренным укрупнением ядер, ровными ядерными контурами и отсутствием нуклеол (рис. 1-1). Зачастую гиперпластические процессы в эндометрии ассоциированы с метапластическими изменениями (эозинофильные, папиллярно-синцитиальные, плоскоклеточные, муцинозные, мерцательные). При этом строма визуализируется между базальными мембранами железистых структур. Соотношение желез к строме 3:1.

Наиболее частой проблемой дифференциальной диагностики данного вида ГЭ является исключение кистозной атрофии, характеризующейся близкорасположенными и кистозно-расширенными железами, но они не имеют неправильных контуров гиперплазии. Эпителиальная выстилка желез кубическим и уплощенным эпителием без признаков митотической активности в отличие от пролиферативного эндометрия. Строма плотная и напоминает базальный слой эндометрия.

Еще одна диагностическая проблема — дифференцировка неатипической ГЭ и полипа эндометрия, который, как правило, характеризуется неравномерным расположением желез, в том числе и кистозно-расширенных, может очагово содержать фокусы АГЭ/EIN. При этом помогает наличие плотной фиброзной стромы с наличием лимфоидной инфильтрации в виде агрегатов, наличием пучков утолщенных сосудов.

Ткань эндометрия с архитектурными признаками, аналогичными неатипической гиперплазии: увеличение соотношения желез к строме более чем 3:1, строма скудная, однако прослеживается между базальными мембранами желез. Существенно нарастают признаки цитологической атипии: увеличенные, округлые и неправильные контуры ядер, заметные увеличенные ядрышки с грубым и везикулярным хроматином. Увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение и эозинофилия цитоплазмы. Стратифицированные эпителиальные клетки с потерей полярности по отношению к базальной мембране. Также встречаются фокусы метапластических изменений. Зачастую дифференциальная диагностика АГЭ крайне затруднительна, особенно в биопсийном материале, в отношении эндометриоидной аденокарциномы низкой степени злокачественности. Признаками, позволяющими гистологически отличить эти два состояния, является отсутствие крибриформных и солидных структур, десмопластической трансформации стромы или обширных участков некрозов с нейтрофильной инфильтрацией.

Данный факт позволяет патоморфологу формулировать заключение как «атипическая ГЭ/EIN с очагами эндометриоидной аденокарциномы (FIGO I)» с последующей рекомендацией проведения гистероскопии и выскабливания полости матки для дифференциальной диагностики.

Поскольку основной причиной развития ГЭ является нарушение в гормональном балансе женского организма, рассмотрим гормоны и их роль в развитии ГЭ подробнее.

Химическое строение, функции и место выработки эстрогенов, их влияние на клетку и возможность замены синтетическими аналогами. Эстрогены являются основными овариальными гормонами, регулирующими деятельность репродуктивной системы и молочных желез, с большим разнообразием эффектов в других системах органов и тканей, влияют на метаболизм и регуляцию онтогенеза. Они участвуют в ремоделировании и минерализации костной ткани, производят системный анаболический эффект, влияют на структуру кожи и ее производных, на синтез липидов, инсулина, эндорфинов и факторов роста, путем обратной связи регулируют секрецию гонадотропинов и гормонов шишковидной железы. Неоспорима роль стероидных гормонов в регуляции полового поведения и других этологических реакций человека.

Эстрогены являются группой химически сходных стероидных гормонов. Стероиды представляют собой молекулу с четырехкольцевой основой и ядром из атомов углерода, как и их предшественник холестерол. Ряд химических реакций, вызванных энзимами, превращают холестерол сначала в стероидный прегненолон, а затем в андрогены. Специальные ферменты ароматазы превращают андрогены в эстрогены — эстрадиол и эстрон.

У женщин эстрогены вырабатываются в основном в яичниках, надпочечниках, жировой ткани и головном мозге. 17-β-Эстрадиол — наиболее распространенный и мощный природный эстроген. Эстрон и эстриол являются другими химическими разновидностями гормонов данной группы [63]. Противозачаточные средства, менопаузальная гормональная терапия и другие фармацевтические препараты содержат синтетические эстрогены. Некоторые гормоны, такие как этинилэстрадиол, используются в монотерапии или в сочетании с искусственными прогестероноподобными гормонами в составе противозачаточных средств. Их назначают с целью создания цикла, контролируемого внешним поступлением гормонов, взамен естественноого овариально-менструального цикла женщин через блок гипоталамо-гипофизарной регуляции. При менопаузальной гормональной терапии натуральные и синтетические эстрогены с искусственным прогестероном или без него контролируют такие симптомы менопаузы, как приливы, сухость кожи и влагалища и потеря костной массы [33, 247, 318].

Существует два основных типа передачи сигналов стероидных гормонов: классический и быстрый. При классическом механизме гормоны проникают через плазматическую мембрану и напрямую связываются с внутриклеточными ядерными рецепторами, действуют через них, регулируя транскрипцию тысяч генов. Гормоны могут инициировать и нижестоящую передачу сигналов, чтобы стимулировать ферменты, усиливать эффекты других активированных рецепторов или непосредственно влиять на транскрипцию различных генов. Стероиды могут также активировать клеточную сигнализацию по быстрому пути, связываясь с нестероидными мембранными рецепторами, такими как рецептор эпидермального фактора роста, или связываясь с кальциевыми и калиевыми ионными каналами [294].

Возрастные и циклические особенности выработки эстрогенов, возрастная гистофизиология яичников. Выработка эстрогенов прежде всего связана с фолликулогенезом. В течение жизни женщины происходит много изменений в функции яичников, начиная еще до рождения. На 20-й неделе беременности яичник содержит около 7 млн овоцитов; с этого момента количество фолликулов уменьшается, а овоциты гибнут: 1 млн овоцитов, окруженных одним рядом фолликулярных клеток (примордиальные фолликулы), присутствует при рождении, быстро сокращаясь примерно до 200 тыс. к концу полового созревания, и только около 350 фолликулов в течение репродуктивного периода дозревают, разрываются и выделяют зрелые яйцеклетки.

У детей шишковидная железа блокирует циклическую работу гипоталамо-гипофизарного комплекса до 11–13 лет и не допускает циклической деятельности яичников, сохраняя овоциты в примордиальных фолликулах как более устойчивой структуре. Далее шишковидная железа прекращает ингибирование гипоталамуса, и с ростом выработки либеринов и тропных гормонов начинаются репродуктивные циклы. В начале менструации (менархе) характер циклов может быть нерегулярным с длительностью до 70 дней, могут быть короткие циклы, иногда чередующиеся с нормальными. Далее на период от 13 до 45 лет устанавливаются относительно регулярные циклы.

В репродуктивный период ежемесячно происходит селекция и гибель (в основном за счет апоптоза) множества фолликулов, вступивших в рост, из которых только 1–2 сохраняются до овуляции. Такая физиологическая гибель фолликулов называется атрезией. Атретические тела формируются за счет разрастания внутренней теки после гибели овоцита и фолликулоцитов. Текациты крупных погибших фолликулов формируют крупные атретические тела, визуально похожие на желтые тела. В отличие от желтых тел, производящих прогестерон и возникающих из фолликулярных клеток после овуляции этого фолликула, атретические тела возникают в фолликулах, где овоцит и фолликулоциты погибли, а текациты производят андрогены, баланс которых женщине также необходим. Таким образом, в репродуктивном цикле в корковом слое яичника находятся три временные гормонпродуцирующие структуры — фолликул (вырабатывает эстрогены), желтое тело (вырабатывает прогестерон) и атретическое тело (вырабатывает андрогены).

К последнему циклу в яичниках может быть только около 1000 фолликулов. Параллельно имеет место увеличение порога чувствительности яичников к тропным гормонам гипофиза из-за социально обусловленного ограничения рождаемости и малого числа полных циклов (овуляция–беременность–роды–лактация–инволюция лактации). Многолетнее отсутствие зачатия в большинстве циклов стимулирует гипофиз увеличивать уровень гонадотропинов. В связи с этим постепенно с возрастом в течение периода фертильности растет и базовый уровень эстрогенов.

Эстрогены выделяются яичниками в течение репродуктивного цикла также неравномерно. Это зависит в первую очередь от гистофизиологических параметров: на протяжении 1–14-го дня цикла в процессе селекции и роста фолликулов увеличивается число и функциональная активность фолликулоцитов, окружающих яйцеклетку и продуцирующих эстрогены, достигая максимума в период овуляции, когда фолликул лопается и эстрогены попадают во внутренние среды организма. Уровень эстрогенов меняется параллельно с ростом фолликулов от примордиальных до преовуляторных и крайне низок в прогестероновую фазу цикла (фаза желтого тела) и вне репродуктивного периода.

Когда пул фолликулов израсходован, женщина входит в период менопаузы и яичники резко ограничивают гормонпродуцирующую функцию, уровень эстрогенов перестает циклически меняться и снижается. Надпочечники, подкожная клетчатка и другие ткани, которые метаболизируют стероиды, становятся основным постоянным источником гормонов [140]. Прекращение репродукции в середине онтогенеза характерно только для женщин и не встречается среди млекопитающих животных. Этот процесс может сопровождаться дисбалансом гормонов, выходящим за пределы физиологических параметров, и приобретать патологические черты.

Одним из основных факторов гормонального дисбаланса являются возрастные изменения в период менопаузы. В данный период в яичниках истощается овоцитарный резерв, а циклическая активность гонадотропинов, пептидов и стероидных гормонов утрачивается. Здоровье в менопаузе отражает сложные взаимодействия биологических и социально-экономических факторов, включая этническую принадлежность, образование, профессиональную занятость, массу тела, диету, использование оральных контрацептивов, воздействие химических веществ, нарушающих работу эндокринной системы, употребление алкоголя, курение и физическую активность [126]. Более ранний возраст наступления менопаузы из-за преждевременной недостаточности яичников может быть вызван стрессом, расстройствами пищевого поведения или ожирением, чрезмерными физическими нагрузками, диетой и приемом гормональных препаратов. Преждевременная недостаточность яичников может быть вызвана хромосомными нарушениями, такими как синдром ломкой Х-хромосомы или синдром Тернера [245].

Некоторые биохимические изменения при менопаузе связаны с истощением запасов эстрогенов и/или прогестерона или работой их рецепторов. В настоящее время известны два рецептора для каждого стероида — α и β (ER-α и ER-β; PR-A и PR-B), иногда они противодействуют друг другу [241].

В возрасте старше 40 лет эстрогены крайне важны для поддержания гомеостаза липидов и глюкозы. Они регулируют потребление пищи и расход энергии, воздействуя на центральную нервную систему, стимулируют синтез белков, поддерживают гомеостаз. Нарушения данных процессов очень активно проявляются в перименопаузальный период. Нередко взамен гипоэстрогении формируется избыток эстрогенов; в некоторых случаях наблюдается высокое соотношение эстрогена к прогестерону, что создает риск развития ГЭ и РЭ [176].

Ниже перечислены причины возникновения гиперэстрогении.

Эффекты гиперэстрогении в организме женщины. Длительное воздействие эстрогенов на органы-мишени приводит к ГЭ, но и может увеличить риск пролиферации клеток, когда при параллельной клеточной трансформации появляется риск развития рака молочной железы, шейки матки, слизистой оболочки влагалища; эстрогены также усугубляют течение эндометриоза [182, 315].

В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе нарушается гормональный баланс в результате сбоя фолликуло- и стероидогенеза в яичниках и при патологии гепатобилиарной системы [4]. Это приводит к абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне недостаточности прогестерона, вследствие чего отсутствует нормальная секреторная трансформация гиперплазированного эндометрия, который образовался из-за влияния на него эстрогенов [245].

Опираясь на литературные данные, мы исследовали уровни гормонов у женщин с различными типами гиперплазии. Был проведен анализ клинических данных 312 пациенток гинекологических клиник и гинекологических отделений больниц г. Симферополя за 4-летний период. Критериями включения послужил фертильный возраст и наличие пролиферативных заболеваний эндометрия. На первом этапе проведен анализ 312 историй болезни женщин с пролиферативными заболеваниями эндометрия с целью определения их частоты и выявления факторов риска развития данной патологии. В последующие этапы исследования для проведения углубленных гистологических, ИГХ и биохимических исследований было включено 150 пациенток.

На втором этапе проведены исследования в группе из 89 пациенток фертильного возраста 20–49 лет с различными видами ГЭ. По результатам обследования все женщины были распределены на три группы в зависимости от характера патологического процесса в эндометрии. В первую группу включена 41 женщина с простой ГЭ без атипии, во вторую — 36 женщин с комплексной ГЭ без атипии, и в третью — 12 женщин с АГЭ.

В качестве контрольной группы были отобраны 18 здоровых фертильных женщин, сопоставимых по возрасту, не имевших в анамнезе и в настоящем заболеваний эндометрия и давших информированное согласие на включение в исследование.

Проведенные исследования показали, что наиболее существенными и значимыми факторами риска в развитии ГЭ являются: возраст от 30 до 35 лет у нерожавших женщин и после 45 лет у женщин с проблемами фертильности; отказ от использования гормональных и барьерных методов контрацепции в пользу применения внутриматочных; низкая частота родов при высоком уровне абортов; обменно-эндокринная патология в виде метаболического синдрома и ожирения; заболевания щитовидной железы; гиперпролактинемия; патология молочных желез. При исследовании характера менструального цикла выявлено, что у женщин с пролиферативными заболеваниями эндометрия, особенно при АГЭ, чаще, чем в контрольной группе, встречался синдром гиперполименореи.

Проведенный анализ экспрессии рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии у здоровых женщин показал зависимость уровня экспрессии рецепторов к стероидным гормонам от фазы цикла и локализации. В контрольной группе женщин в I фазе цикла отмечалась выраженная экспрессия эстрадиола (H-score в строме 203,3±3,5; в железах 208,1±3,1) и слабая экспрессия прогестерона (H-score в строме 79,8±9,1; в железах 98,5±9,5). Во II фазе цикла наблюдалась обратно пропорциональная взаимосвязь: слабый уровень экспрессии эстрадиола (H-score в строме 77,8±11,6; в железах 96,5±9,5) и выраженный уровень экспрессии прогестерона с преобладанием в строме соответственно оценке H-score 209,8±11,6, что согласуется с исследованиями других авторов [7, 279, 289] (рис. 2-1).

При простой ГЭ без атипии экспрессия рецепторов к эстрогенам увеличивается как в I, так и во II фазу цикла с преимущественным увеличением в железах эндометрия. При комплексной ГЭ без атипии характерно уменьшение различий в экспрессии обоих типов рецепторов между фазами цикла, а относительное преобладание эстрогеновых рецепторов отмечается во II фазу цикла. При АГЭ экспрессия рецепторов к стероидным гормонам в строме эндометрия снижается, а в железистой ткани остается стабильно высокой. При этом можно отметить более высокий уровень экспрессии рецепторов к прогестерону в эпителии желез по сравнению с рецепторами к эстрогенам (рис. 2-2).

Следует отметить, что в нашем исследовании наиболее существенная разница в состоянии рецепторов к эстрогенам и прогестерону отмечена при простой ГЭ без атипии (рис. 2-3). При прогрессировании ГЭ происходит нивелирование разницы показателей как в зависимости от фазы цикла, так и по уровню относительного изменения экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в тканях эндометрия. Эта тенденция характерна и для АГЭ, при которой в тканях желез начинает превалировать экспрессия рецепторов к прогестерону. Данный результат позволяет предположить, что при простой ГЭ гормональные нарушения с развитием относительной или абсолютной гиперэстрогении служат пусковым фактором развития гиперплазии, а при дальнейшем прогрессировании гиперплазии, кроме нарушений гормонального фона, можно предположить наличие других механизмов, способствующих формированию и прогрессированию патологии. Возможно, нарастание воспалительных изменений в эндометрии может быть одним из факторов, способствующих прогрессированию патологического процесса и является ведущим при формировании атипических изменений в эндометрии.

При анализе изменений уровня половых гормонов в сыворотке крови и маточных смывах нам не удалось выявить тесной корреляционной связи между системным и локальным содержанием гормонов. В то же время тенденции и направленность сдвигов показателей в крови и маточных смывах совпадают и проявляются формированием относительной гиперэстрогении.

У женщин с простой ГЭ уровень эстрогенов в крови повышался, но достигал достоверного изменения по сравнению с референсными значениями только при сравнении с I фазой цикла. При комплексной ГЭ уровень эстрогенов был достоверно повышен и в I и во II фазу цикла. В отличие от эстрогенов, уровень прогестерона в крови или оставался на уровне контроля при сравнении с I фазой цикла, или достоверно был снижен как при простой, так и при комплексной ГЭ во II фазу цикла.

Определение гормонов в маточных смывах показало, что уже при простой гиперплазии при сравнении с I фазой цикла контроля отмечалось 3-кратное увеличение эстрогенов и 5-кратное (р <0,001) при сравнении со II фазой цикла (табл. 2-1).

Примечание: звездочками показана достоверность различий (р <0,05): * — по отношению к контролю I фазы менструального цикла; ** — по отношению к контролю II фазы менструального цикла.

При комплексной гиперплазии разница в уровне эстрогенов в I и во II фазу цикла выравнивалась, превышая в среднем соответствующие контроли в 3,5–4 раза (р <0,001). Такой же характер изменений отмечен и при ГЭ с атипией. В маточных смывах также отмечено повышение уровня прогестерона, особенно выраженное при простой гиперплазии. По сравнению с контролем I фазы цикла выявлено 2-кратное повышение прогестерона, а при сравнении со II фазой, более чем 3-кратное (р <0,001) повышение показателя. При комплексной гиперплазии показатели прогестерона, так же как и эстрогенов, практически выравниваются и превышают соответствующие контроли в 2–3 раза. Таким образом, более выраженное увеличение в маточных смывах уровня эстрогенов по сравнению с прогестероном при всех типах гиперплазий можно расценивать как развитие относительной локальной гиперэстрогении.

Особого внимания заслуживает анализ изменений уровня системного и локального пролактина. Проведенные исследования показали, что в сыворотке крови отмечалось некоторое увеличение пролактина, однако практически у всех обследованных женщин его уровень не выходил за пределы референсных значений. При проведении исследований внутриматочных смывов было установлено, что у здоровых женщин пролактин не определялся, а у женщин с ГЭ происходил рост уровня внутриматочного пролактина до 17,9±1,5 мМЕ/мг при простой ГЭ и максимально увеличивался до 27,3±2,8 мМЕ/мг при кАГЭ. Уровень пролактина во внутриматочных смывах не зависел от фазы менструального цикла и наличия воспалительных заболеваний в урогенитальной системе женщин. Скорее всего, можно говорить о местной секреции пролактина гиперплазированным эндометрием, которая может влиять на течение гиперпластического процесса.

Следует отметить, что изменения в маточных смывах более выражены и показательны. Если выявленные изменения в крови хоть и показывают достоверные изменения, но часто не выходят за пределы референсных значений показателей, то в маточных смывах изменения этих показателей более выражены. Это позволяет рекомендовать определение внутриматочных гормонов наряду с уровнем экспрессии рецепторов как более чувствительный критерий для оценки степени гормональных нарушений при формировании и течении гиперпластических процессов эндометрия.

Дисбаланс экспрессии стероидных рецепторов в эндометрии часто развивается на фоне нормального профиля сывороточных гормонов, что может свидетельствовать о повреждении рецепторного аппарата на тканевом уровне или локальном нарушении функции паракринных и аутокринных факторов, регулирующих экспрессию рецепторов эстрогенов. Считается, что именно наличие гиперэкспрессии ER в середине лютеиновой фазы менструального цикла может быть лучшим биомаркером нарушения функции эндометрия [13]. С другой стороны, отсутствие физиологического снижения ER в среднесекреторную фазу менструального цикла может быть связано с неадекватными уровнями прогестерона в сыворотке крови, чрезмерной экспрессией ароматаз, коактиваторов стероидных рецепторов или некоторых провоспалительных цитокинов [128].

Данный результат свидетельствует о том, что при простой гиперплазии гормональные нарушения с развитием относительной и абсолютной эстрогении являются существенным фактором развития гиперплазии, а при комплексной гиперплазии без атипии и с атипией, кроме нарушений гормонального фона, можно предположить наличие других механизмов, способствующих формированию и прогрессированию патологии.

Таким образом, ГЭ представляет собой факультативное предраковое состояние, обусловленное пролонгированной гиперэстрогенией с каскадным нарастанием признаков цитологической атипии и последующей трансформацией в инвазивную аденокарциному. Своевременное выявление и мониторинг динамики развития, в том числе с использованием новых таргетных мишеней молекулярной и генетической диагностики гиперпластических процессов в эндометрии, может способствовать снижению показателей заболеваемости и летальности от РЭ.

Особое внимание привлекает взаимосвязь ГЭ и воспаления. Известно, что при ГЭ и особенно при РЭ происходит повышение локальной продукции и развитие дисбаланса провоспалительных цитокинов [интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-10, ИЛ-2) и фактора некроза опухоли (ФНО)] [5, 6]. Активно изучается роль матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в развитии ГЭ, а также в возникновении и прогрессии злокачественных процессов в слизистой оболочке матки [54, 106]. О значении воспалительного процесса может свидетельствовать эффективность противовоспалительной терапии в комплексном лечении гиперплазии эндометрия [20].

Для подтверждения данной гипотезы были предприняты гистологические и ИГХ-исследования биоптатов эндометрия. При гистологическом исследовании с окраской тканей эндометрия гематоксилином и эозином у большей части обследованных пациенток с простой и комплексной гиперплазией выявлялись морфологические признаки хронического эндометрита (ХЭ).

Хронический эндометрит — это продолжительное воспаление, характеризующееся инфильтрацией стромы эндометрия плазматическими клетками и клетками лимфоидного ряда, имеющее скудные клинические проявления [159]. К этиологическим факторам наиболее часто относят трансвагинальную инфекцию, внутриматочные спирали, субмукозную лейомиому матки и полипы эндометрия. Иными словами, практически любой длительно протекающий процесс, приводящий к хроническому раздражению слизистой оболочки тела матки, может считаться причиной ХЭ [276].

Распространенность. Наиболее часто ХЭ диагностируется у женщин репродуктивного возраста и встречается у большого количества пациенток со вторичным бесплодием, у 14–60% пациенток с повторными неудачами при экстаркорпоральном оплодотворении и у 27–60% женщин с привычным невынашиванием беременности [53, 71]. В нашем исследовании наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии было выявлено у 60 (67%) женщин с ГЭ.

Классификации ХЭ основываются на этиологических факторах и особенностях морфологической картины.

В.П. Сметник и соавт. [19] описывают следующие морфологические варианты ХЭ:

Наиболее приемлемая классификация ХЭ в соответствии с этиологическим фактором была предложена С. Buckley, H. Fox в 1991 г. [109]. Согласно данной классификации [109], принято выделять следующее.

Патогенез. Современные исследования доказали, что важную роль в патогенезе ХЭ имеют различные нарушения местного и общего иммунитета, как врожденного, так и адаптивного, а также последствия данных нарушений, проявляющиеся различными воспалительными процессами репродуктивной системы в результате колонизации условно-патогенной микрофлорой [226]. Важная роль отводится иммунокомпетентным клеткам, цитокинам, факторам роста и компонентам экстрацеллюлярного матрикса [333]. Часть исследований демонстрирует, что ХЭ является инициированным инфекционным агентом аутоиммунным процессом, который в дальнейшем продолжается в виде саморегулирующейся и самоподдерживающейся патологической реакции [172]. Современные исследования патофизиологических процессов при ХЭ указывают как на иммунологические, так и на паракринные изменения эндометрия. У женщин с ХЭ наблюдали патологию субпопуляций лимфоцитов в эндометрии [200]. Было показано, что в слизистой оболочке эндометрия бесплодных пациенток, страдающих ХЭ, отмечается измененное распределение естественных клеток-киллеров. В частности, при ХЭ наблюдается уменьшение лимфоцитов CD56 и увеличение лимфоцитов CD16 [200]. Также у женщин с ХЭ выявлено аберрантное эндометриальное микроокружение с измененной экспрессией некоторых генов, участвующих в воспалительном каскаде и клеточной репликации [повышающая регуляция белка-I, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGFBP1), Bcl-2 и BAX и понижающая регуляция ИЛ-11, CCL4, IGF1, CASP8] [88]. Необходимо отметить, что ряд исследований выявили сильную прямую зависимость между наличием эндометриоза и ХЭ. Так, исследования E. Cicinelli и соавт. свидетельствуют, что хроническое воспаление эндометрия у женщин с эндометриозом встречается в 2,7 раза чаще, чем у пациенток без эндометриоза, однако причинно-следственные связи выявлены не были [73]. При этом ряд авторов предполагают связь между хроническим воспалением и эндометриозом. H. Kobayashi и соавт. была сформулирована гипотеза о стадийности развития эндометриоза, в которой описаны две основные фазы. В I фазу происходит активация Toll-подобного рецептора, который стимулируется эндогенными молекулярными паттернами в результате воспалительного каскада, индуцируемого внутриматочными микроорганизмами. Во II фазу происходит волна стерильного воспаления за счет вовлечения ядерного транскрипционного фактора [162].

Клиника. В отношении клинических проявлений ХЭ крайне скуден и часто протекает бессимптомно. Наиболее часто данная патология выявляется у пациенток, обратившихся по поводу привычного невынашивания либо после повторной неудачной имплантации после экстракорпорального оплодотворения [255]. Под повторной неудачной имплантацией приято понимать неспособность зачать ребенка после двух либо трех циклов переноса эмбрионов либо кумулятивного переноса 10 эмбрионов [71]. Привычное невынашивание беременности определяется как три или более самопроизвольных выкидыша в сроке до 20 нед беременности [71]. Исследование E. Cicinelli и соавт. показало, что у женщин с повторными абортами ХЭ является частой находкой (68,3%) и что у женщин, которые получали адекватное лечение антибиотиками, был значительно более высокий уровень успешных беременностей по сравнению с женщинами, которые не получали лечения [71].

Однако точные механизмы, с помощью которых ХЭ может привести к снижению фертильности, полностью не изучены и все еще являются предметом многочисленных исследований.

К другим клиническим проявлениям ХЭ относят:

Диагностика. «Золотой стандарт» диагностики ХЭ — ИГХ-исследование биопсийного материала гистероскопии либо пайпель-биопсии эндометрия с применением маркера плазматических клеток CD138 и оценки количества клеток с положительным мембранным окрашиванием в строме эндометрия. Однако эффективность данной методики зависит от дня менструального цикла, в который происходит забор материала. Также при диагностике ХЭ применяют микробиологический метод исследования [72, 74, 104].

Гистероскопическая диагностика ХЭ основана на субъективных характеристиках, идентифицированных врачом ультразвуковой диагностики, таких как отек стромы, очаговая или диффузная гиперемия эндометрия и/или наличие микрополипов. Выявление патогенов эндометрия с помощью микробиологического исследования — единственный метод, который дает объективную информацию для проведения дальнейшей индивидуальной терапии [71]. Применение микробиологических методик позволило добиться значительных результатов в улучшении репродуктивного состояния женщин со вторичным бесплодием на фоне хронического воспаления эндометрия. Однако бактериальный посев эндометрия обычно не проводится: данное исследование занимает много времени, и не все патогенные организмы, приводящие к ХЭ, можно культивировать [71].

Гистероскопию рекомендовано проводить в пролиферативную фазу менструального цикла, что позволяет выделить признаки воспаления эндометрия.

При обследовании с помощью гистероскопии ХЭ обычно проявляется в виде участков слизистой, которые имеют ярко-красный цвет с центрально расположенными белыми зонами, локально или диффузно распределенными по поверхности эндометрия. Макроскопически эндометрий принимает внешний вид, напоминающий клубничный узор.

Другие находки могут быть представлены белыми пятнами, которые легко кровоточат при контакте. Эти особенности, однако, очень неспецифичны, поскольку они также могут быть связаны с поражением сосудистого русла в результате реакции на внутриполостное растяжение растворами или возникать из-за иммунологических нарушений, гипертонии, либо же они могут быть настолько малозаметными, что их очень трудно верифицировать [72].

Гистологический диагноз ХЭ основан на наличии ряда широко описанных в литературе критериев (поверхностный отек, фибротическая трансформация и воспалительная инфильтрация стромы, в которой преобладают лимфоциты и плазматические клетки) [276]. Наличие последних рассматривается некоторыми авторами как маркер, специфичный для эндометрита. По мнению некоторых исследователей, наличия нескольких или даже одной плазматической клетки в строме эндометрия достаточно, чтобы поставить диагноз ХЭ [232]. Из-за сложности идентификации плазматических клеток традиционный патологический диагноз имеет большую степень субъективности, что приводит к ошибкам в диагнозе, это согласуется с результатами Bayer-Garner и соавт. [44]. При ХЭ мембрана плазматических клеток показывает сильное положительное ИГХ-окрашивание на CD138, тогда как цитоплазма — слабое положительное окрашивание, что позволяет легко различать клетки в полях увеличения ×200 и ×400. Таким образом, в образцах с подозрением на ХЭ, когда плазматические клетки не могут быть идентифицированы с помощью стандартного окрашивания гематоксилином и эозином, ИГХ-окрашивание с использованием ИГХ-маркера синдекана-1 может эффективно отображать плазматические клетки, облегчая идентификацию последних, тем самым повышая скорость и качество диагностики ХЭ [14].

Связь ХЭ и ГЭ. По данным литературы, хроническое воспаление эндометрия приводит к гиперпластическим изменениям слизистой матки. В 2005 г. Cicinelli и соавт. впервые продемонстрировали, что ХЭ ассоциирован с небольшими пролиферациями эндометрия (<1 мм в диаметре), которые были подобны полипам при гистероскопии [72]. Необходимо отметить, что полипы эндометрия встречаются не только при ХЭ, но и на фоне гормональных нарушений, чаще эстрогении. Полипы эндометрия представляют собой очаговые плоские либо возвышающиеся гиперпластические участки эндометрия, возникающие в результате разрастания желез и стромы вокруг сосудистого основания [104]. Эпидемиологические исследования подтвердили взаимосвязь между локальным воспалением тканей и развитием неопластического процесса в этом месте [95, 181, 209, 292]. Хотя способы, с помощью которых местное воспаление способствует развитию рака, неизвестны, воспалительные клетки и, в частности, продукция провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-α, местными тканями и инфильтрирующими воспалительными клетками, по-видимому, играют ключевую роль [264]. Клетки воспалительного инфильтрата способствуют быстрому делению окружающих клеток и продуцируют повышенные концентрации свободных радикалов [148], которые впоследствии могут повредить ДНК. Более того, воспалительные цитокины индуцируют ряд воспалительных ферментов, включая циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2). ЦОГ-2 циклизует и насыщает кислородом арахидоновую кислоту, в конечном итоге продуцируя простагландин E2. Простагландин E2 может способствовать онкогенезу за счет увеличения продукции цитокинов и факторов роста, необходимых для роста опухоли, инвазии и метастазов, включая ИЛ-6, ИЛ-8, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и матриксные металлопротеиназы [32]. Простагландин E2 также увеличивает производство индуцибельной синтетазы оксида азота — фермента, участвующего в генерации свободных радикалов. Дальнейшие доказательства роли ЦОГ-2 в формировании рака получены из наблюдения, что канцерогенез подавляется у мышей, получавших селективные ингибиторы ЦОГ-2, и у мышей с нокаутом ЦОГ-2. Следовательно, неопластическая трансформация может быть инициирована повреждением ДНК, нанесенным клеткам в результате образования свободных радикалов. Эти инициированные клетки могут дополнительно стимулироваться посредством ЦОГ-2 опосредованной регуляции простагландина E2, что вызывает выработку факторов, поддерживающих рост, инвазию и метастазы [139].

Лабораторные данные продемонстрировали, что молекулярный путь, лежащий в основе ассоциации ракового воспаления, включает фактор транскрипции ядерного фактора-κB (NF-κB) и его комплекс ингибитора κB-киназы. NF-κB представляет собой фактор транскрипции, который регулирует апоптоз, пролиферацию клеток и остановку роста клеток, а также усиливает ангиогенез за счет экспрессии VEGF. Путь NF-κB также является важной системой вторичного мессенджера для передачи сигналов воспалительных цитокинов [79]. В большинстве нормальных клеток NF-κB остается в цитоплазме и неактивен до тех пор, пока клетка не будет стимулирована соответствующим лигандом. К одной из групп активаторов NF-κB относятся провоспалительные цитокины, включая ФНО-α и ИЛ-1β, которые после образования комплекса со своими рецепторами привлекают киназы, активирующие комплекс IKK. Активированный комплекс IKK фосфорилирует IκB — молекулу ингибиторного шаперона, связанную с NF-κB. Затем NF-κB высвобождается и перемещается в ядро, где активирует различные гены, в том числе те, которые участвуют в воспалении и пролиферации [198, 203]. Конститутивная активность IKK, приводящая к изменению активации NF-κB, является признаком воспалительных заболеваний [187]. Освободившийся белок NF-κB может также активировать сигнальные пути, способствующие развитию злокачественных новообразований как в раковых клетках, так и в опухолево-ассоциированных воспалительных клетках [146], а аберрантная активность NF-κB была зарегистрирована для нескольких видов рака, включая эстроген-ассоциированный рак молочной железы. На животных моделях была дополнительно выяснена роль NF-κB в онкогенезе. На мышиной модели гепатоцеллюлярной карциномы, связанной с воспалением, ФНО-α, продуцируемый соседними стромальными клетками, активировал NF-κB в гепатоцитах, подвергающихся злокачественной трансформации [231].

Обобщая вышесказанное, хроническое местное воспаление может предрасполагать к развитию опухоли за счет генерации свободных радикалов и активации ЦОГ-2 и простагландина E2, которые, в свою очередь, могут повредить ДНК и вызвать пролиферацию клеток, тем самым инициируя и способствуя неопластической трансформации. Хроническое воспаление также может нарушать регуляцию пути NF-κB, тем самым подавляя апопотоз, блокируя остановку клеточного цикла и дополнительно стимулируя выработку провоспалительных цитокинов. Провоспалительная среда может возвращаться в этот производственный цикл, дополнительно способствуя онкогенезу. У женщин в пременопаузе пролиферативная фаза эндометрия с преобладанием эстрогенов характеризуется увеличением активности NF-κB и повышением регуляции ЦОГ-2 и простагландина E2, что может привести к нарастанию воспалительной реакции в отсутствие прогестерона. Подобного эффекта можно было ожидать в эндометрии в постменопаузе у женщин, получающих безальтернативную терапию эстрогенами. Менструация связана и с повышенной экспрессией ЦОГ-2 и простагландина E2, а также с активацией NF-κB. Таким образом, постоянные эпидемиологические факторы риска РЭ — терапия эстрогенами, ановуляция, синдром поликистозных яичников, обильная менструация, раннее менархе и поздняя менопауза — могут рассматриваться как факторы, увеличивающие подверженность эндометрия воспалению. Более того, ожирение и диабет — два других состояния, тоже связанных с повышенным риском развития РЭ, — также характеризуются переходом в провоспалительную среду.

По нашим собственным наблюдениям, морфологическая картина хронического воспаления в эндометрии при ГЭ проявлялась в первую очередь наличием периваскулярных и перигландулярных воспалительных инфильтратов в базальном и функциональном слоях эндометрия, состоящих из лимфоцитов, макрофагов и единичных плазматических клеток (рис. 3-1). Отмечалась фибропластическая трансформация стромы с образованием периваскулярного, перигландулярного и интерстициального фиброза функционального слоя эндометрия, склероза и гиалиноза базального слоя эндометрия, формирование лимфоидных инфильтратов.

Полученные результаты позволили предположить, что развитие ГЭ сопровождается формированием воспалительного процесса в эндометрии. В связи с этим проведено ИГХ-исследование ткани эндометрия с определением экспрессии общего лейкоцитарного антигена CD45⁺ с целью оценки степени активности и выраженности воспаления в зависимости от характера гиперплазии. Как показали проведенные исследования, у всех пациенток с ГЭ выявлялись клетки с экспрессией CD45⁺ (рис. 3-2).

Нарастание лейкоцитарной инфильтрации достоверно отличалось при разных видах ГЭ. Так, если в тканях нормального эндометрия выявлялось всего 4,2±1,2% клеток, экспрессирующих CD45 в строме, то уже при простой гиперплазии их процент увеличивался до 19,9±0,9% (р <0,001), а при комплексной гиперплазии достигал 31,2±2,1% (р <0,001) и локализовался группами с выходом CD45⁺ клеток в межэпителиальное пространство и собственно в просвет желез. Максимальный уровень экспрессии CD45, достигающий 57,8±2,4% (р <0,001), отмечался при комплексной гиперплазии с атипией (рис. 3-3).

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что формирование ГЭ сопровождается развитием воспалительного процесса в эндометрии, характер и степень выраженности которого отражает уровень экспрессии CD45⁺ .

Исследования последних лет сконцентрированы на роли цитокинов — важных факторов, отражающих степень выраженности и характер воспалительных изменений в эндометрии. Известно, что при ГЭ и особенно при РЭ происходит повышение локальной продукции провоспалительных цитокинов, в состоянии которых можно отметить развитие дисбаланса [5, 277]. Выявлено, что на фоне сохранившихся параметров системы гемостаза в периферической крови пациенток с ГЭ развивается выраженная гиперкоагуляция, степень выраженности которой находится в прямой зависимости от концентрации провоспалительных цитокинов в эндометрии и не зависит от степени тяжести его патологической трансформации [6]. Однако определение цитокинов в большинстве исследований проводилось в сыворотке крови, что не в полной мере может отразить характер происходящих процессов непосредственно в полости матки.

Установлено, что формирование гиперпластического процесса приводило к росту уровня цитокинов в маточных смывах. Так, уровень ИЛ-1β при простой ГЭ достоверно увеличивался в 3,5 раза, при комплексной гиперплазии — более чем в 20 раз, а при комплексной АГЭ — почти в 50 раз. Прогрессивно увеличивался уровень ИЛ-6 и ФНО-α. Значения ИЛ-6 при простой гиперплазии превосходили контроль в 5 раз, при комплексной — в 10 раз, а при атипической — более чем в 15 раз. При этом уровень ФНО-α был достоверно повышен в 2–3 раза при всех типах гиперплазий. Следует подчеркнуть, что содержание провоспалительных цитокинов в маточных смывах женщин с гиперплазиями не зависело от фазы менструального цикла (рис. 3-4).

В настоящее время изучение роли протеолитических ферментов и их ингибиторов в развитии патологии репродуктивной системы и в регуляции процессов оплодотворения и обеспечения фертильной функции, причем как у мужчин, так и у женщин, приобретает все больший интерес со стороны исследователей [145, 320].

В репродуктивной системе женщин в регуляции различных процессов участвуют три группы протеаз: цистеиновые, сериновые и матриксные металлопротеазы. Совместно с трипсиноподобной протеазой акрозином эти протеазы участвуют в регуляции процесса продвижения сперматозоидов и способствуют обеспечению процессов пенетрации, а также имплантации эмбриона в эндометрии, это ключевой момент формирования беременности [64, 170, 183]. Инвазивная активность трофобласта проявляется благодаря секреции протеолитических ферментов, способных расщеплять компоненты внеклеточного матрикса [141, 161]. С другой стороны, протеиназы играют важную роль в процессах ремоделирования эндометрия при различных физиологических и патологических состояниях женщины [129, 285]. В частности, большое внимание уделяется изучению роли матриксных металлопротеиназ, усиливающих пролиферативную активность клеток миометрия и эндометрия в результате разрушения экстрацеллюлярного матрикса [42, 153, 190]. Известно, что формирование патологического процесса может нарушить существующий баланс между протеолитическими ферментами и их ингибиторами. В первую очередь это касается воспалительных процессов, при которых происходит активация протеолитических ферментов в результате повышения проницаемости клеточных мембран и выхода лейкоцитов из кровяного русла в ткани. С другой стороны, повреждение эпителиальных тканей при воспалении приводит к нарушению синтеза и секреции ингибиторов и может способствовать угнетению и истощению ингибиторного потенциала, что проявляется нарушением равновесия между протеиназами и их ингибиторами и формированием дисбаланса в состоянии местных защитных факторов [108, 305].

Проведенные исследования показали, что состояние протеиназ-ингибиторной системы биологических жидкостей различных отделов репродуктивной системы женщин имеет свои характерные особенности. Основными тенденциями можно назвать рост протеолитической активности по направлению фолликулярная жидкость — маточный смыв — цервико-вагинальный смыв и параллельное снижение уровня антипротеиназной защиты (рис. 3-5).

При патологических состояниях, в первую очередь воспалительных процессах, баланс в состоянии протеиназ-ингибиторной системы может меняться. Чрезмерная секреция и фильтрация ингибиторов в очаге воспаления способна создавать условия для блокирования процессов пенетрации с участием акрозина. Кроме того, возможно блокирование процесса имплантации в эндометрии, который идет также с участием протеиназ. С другой стороны, чрезмерная активация протеиназ, в первую очередь эластазы, способна приводить к деструктивным изменениям тканевых структур и также способствовать развитию патологии.

Исследование состояния протеиназ-ингибиторной системы маточных смывов у женщин с различными типами ГЭ позволило изучить роль протеолитических ферментов в патогенезе развития ГЭ. Изучение состояния компонентов протеиназ-ингибиторной системы маточных смывов показало выраженный рост активности трипсино- и эластазоподобных протеиназ и падение уровня местносинтезируемых кислотостабильных ингибиторов протеиназ в зависимости от типа ГЭ (рис. 3-6). Определение показателей протеолиза в маточных смывах показало рост протеолитической активности. Активность эластолитических ферментов при простой ГЭ достоверно увеличивалась в 7,5 раза (р <0,001) и при обеих формах комплексной гиперплазии была в 8–9 раз (р <0,001) выше контроля. Уровень трипсиноподобной активности был достоверно повышен в 2,5–3 раза (р <0,05) при всех типах гиперплазий. Антитриптическая активность, характеризующая способность ингибировать трипсиноподобные протеиназы, в маточных смывах существенно не менялась, а кислотостабильные ингибиторы протеиназ, которые представлены местносекретируемыми ингибиторами, достоверно снижались при простой и комплексной гиперплазии в 2–3 раза (р <0,01) и переставали определяться (р <0,001) в маточных смывах при комплексной ГЭ с атипией. В целом реакцию протеиназ-ингибиторной системы при ГЭ можно охарактеризовать как развитие дисбаланса, проявляющегося увеличением активности протеиназ при относительном или абсолютном дефиците ингибиторов протеиназ. Следует отметить, что наличие воспалительного процесса урогенитальной системы приводит к более выраженной активации цитокинов, неспецифических протеиназ и изменению активности ингибиторов, что может способствовать формированию и прогрессированию ГЭ, а также расцениваться как факторы риска малигнизации эндометрия.

Таким образом, проведенные исследования показали, что с точки зрения оценки патогенетических механизмов развития ГЭ определение показателей протеиназ-ингибиторной системы внутриматочных смывов может дать ценную дополнительную информацию, характеризующую особенности течения патологии. С одной стороны, активация протеиназ может играть существенную роль в деградации внеклеточного матрикса эндометрия. На такую способность протеиназ нейтрофильных гранулоцитов указывается в ряде исследований [69, 283]. Известно, что лизосомальные гранулы нейтрофилов содержат более 20 различных энзимов, среди которых присутствуют металлопротеиназы, коллагеназы, эластаза и катепсин G, обладающие выраженным деструктивным потенциалом [69]. Кроме того, показана способность гиперплазированного эндометрия в отличие от нормального экспрессировать более высокий уровень матриксных металлопротеиназ-1, -3 и -9 [18]. В нормальных тканях деструктивное действие протеиназ контролируется мощной системой ингибиторов [10]. В частности, α1-ингибитор протеиназ и секреторный ингибитор эластазы эффективно ингибируют активность нейтрофильных протеиназ [3, 77]. Однако в нашем исследовании показано, что на фоне интенсивного роста трипсино- и эластазоподобных протеиназ не наблюдается роста антитриптической активности и происходит снижение местносинтезируемых кислотостабильных ингибиторов. Это может свидетельствовать о важном значении воспалительного компонента в формировании ГЭ, что требует дальнейшего изучения.

С другой стороны, судя по полученным результатам, прогрессивное повышение активности эластазо- и трипсиноподобных протеиназ на фоне снижения активности ингибиторов протеиназ и в первую очередь местносекретируемых кислотостабильных ингибиторов можно рассматривать в качестве фактора риска малигнизации эндометрия.

Следует отметить, что развитие протеиназ-ингибиторного дисбаланса в тканях эндометрия при развитии патологии имеет важное значение в оценке клинического течения заболеваний эндометрия. Дальнейшее изучение роли протеиназ-ингибиторных взаимоотношений может позволить подойти к пониманию роли изменений данных показателей при развитии воспалительных процессов, трансформации доброкачественного патологического процесса в сторону малигнизации и нарушений в тонких механизмах, участвующих в процессах оплодотворения.

Выявленные закономерности взаимосвязанных гиперпластических и иммунных изменений эндометрия представляют интерес для продолжения исследования их как диагностических критериев и патогенетической коррекции в практической медицине.

Вследствие накопленных знаний о значимости гиперэстрогении в развитии ГЭ гормональное лечение представляет собой общую цель — снижение эстрогенной стимуляции эндометрия.

Терапевтическая тактика ведения пациенток с ГЭ может быть консервативной и оперативной. Выбор хирургической или гормональной терапии зависит от гистологического диагноза, репродуктивного статуса женщины, данных о применении заместительной терапии эстрогенами и ее общего статуса здоровья [12], наличия факторов риска ГЭ и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии [38, 114, 295]. Цель терапии ГЭ состоит в купировании аномального маточного кровотечения, профилактике рецидивов ГЭ и развитии РЭ.

Злокачественные новообразования эндометрия — один из наиболее распространенных онкологических процессов в гинекологической патологии в Российской Федерации [17].

Моделирование ГЭ в эксперименте на лабораторных животных — важный этап доклинического исследования диагностических и терапевтических работ. Поскольку ГЭ и РЭ занимают ведущие позиции среди гинекологической патологии женщин зрелого и старшего возраста в России и в мире, данные исследования актуальны и многочисленны. За несколько десятилетий частота встречаемости патологии эндометрия многократно возросла [56, 189]. На наш взгляд и по мнению экспертов, это связано с вынужденным ограничением женской фертильной функции, экзогенным поступлением синтетических, животных и фитоэстрогенов на фоне неспецифического полиэтиологического провоспалительного дисбаланса, избыточной массы тела, нездоровых алиментарных привычек, усугубляющих гиперэстрогению эндогенным поступлением продуктов ароматизации жиров и воспалительных цитокинов. Особенно это актуально при ановуляции, в стадии менопаузального перехода [11, 14] и в связи с нарушениями систем генов и кодируемых ими белков внутриклеточных регуляторных каскадов [1, 8]. Несмотря на то что все это социально обусловленные факторы, преимущественно относящиеся к болезням цивилизации, их модель на животных возможна, поскольку основной патогенетический механизм у них общий — это гиперэстрогения.

ГЭ представляет собой патологическое изменение структуры и функции слизистой оболочки тела матки, обусловленное нарушением баланса между процессами пролиферации и апоптоза в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. Изучение молекулярных механизмов развития гиперпластических процессов — одна из самых динамично развивающихся областей молекулярной медицины. Традиционно считается, что ведущая роль в развитии ГЭ принадлежит несбалансированной эстрогенной стимуляции. Однако данные исследований о возможности развития ГЭ на фоне отсутствия гормональных нарушений свидетельствуют в пользу наличия иных механизмов формирования ГЭ, связанных с локальным нарушением регуляции клеточной пролиферации и местными изменениями тканевого обмена. Установлено, что при ГЭ имеются нарушения локального звена иммунитета (увеличение количества Т-лимфоцитов, клеток моноцитарно-макрофагального ряда, клеток, экспрессирующих молекулы адгезии), характерные для воспалительного процесса в слизистой оболочке матки. Можно предположить, что выявленные изменения могут сопровождаться повышением синтеза провоспалительных цитокинов: γ-интерферона, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулирующего FGF, ФНО-α, обладающих митогенными свойствами и способствующих активации клеточной пролиферации эндометрия.

Известно, что паренхиматозный компонент эндометрия представлен железами, состоящими из эпителия и просвета железы. Именно эпителиально-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке матки определяют нормальное функционирование эндометрия. От них зависит метаболизм эндометрия, его способность к физиологической репарации в форме реституции, образование рецепторного аппарата эпителия желез. Поэтому очевидно, что любые изменения в этих структурно-функциональных взаимоотношениях могут привести к различным отклонениям от нормы, в том числе к ГЭ. Эти изменения в одних случаях могут нести в себе потенциал опухолевой трансформации, а в других прогрессирование патологических изменений является основой злокачественного роста. Вместе с тем тонкие механизмы этих процессов до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

В настоящее время важное значение в патогенезе ГЭ исследователи придают регуляторам пролиферации и апоптоза, в частности гену-супрессору роста опухоли — PTEN , так как известно, что белковый продукт гена PTEN участвует в регуляции клеточного цикла и апоптоза. Инактивация этой функции может вести к бесконтрольному клеточному росту и возникновению опухоли. Однако мнения исследователей о взаимосвязи между изменением активности гена PTEN при ГЭ и активностью важных белков, регулирующих пролиферацию, в частности Ki-67, носят противоречивый характер.

Вопрос о риске развития злокачественной трансформации ГЭ остается открытым. При анализе молекулярных основ развития ГЭ в настоящее время большое внимание уделяется состоянию экстрацеллюлярного матрикса, а также ферментам, участвующим в его модификации. ГЭ происходит в результате нарушения равновесия между процессами пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне. Высокая частота встречаемости ГЭ, отсутствие точных представлений об этиопатогенезе и моментах начала озлокачествления данного заболевания диктуют необходимость разработки методов ранней диагностики как гиперпластических процессов эндометрия, так и перехода АГЭ в рак.

Лишь комплексное исследование различных аспектов ГЭ, включающее традиционные гистологические и иммуноморфологические методики, а также широкое использование морфометрических и статистических методов предоставят возможность понять глубинные процессы развития ГЭ.

Понимание ключевых молекулярных механизмов, вовлеченных в патогенез пролиферативных заболеваний, в дальнейшем может способствовать формированию базовых критериев для создания лекарственных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на патологически измененные клетки-мишени. До настоящего времени в терапии ГЭ ведущее место занимают препараты с прогестагенными свойствами. Широкое применение прогестагенов основано на выраженном антипролиферативном эффекте на эндометрий, который реализуется посредством механизмов, схожих с влиянием прогестерона на эстроген-опосредованную клеточную пролиферацию. Эффект терапии прогестагенами, как и другими препаратами, нередко носит частичный или временный характер, что приводит к рецидивированию или прогрессированию ГЭ. Анализ изученной литературы свидетельствует о том, что назначение различных схем применения прогестагенов достаточно эмпирично. Это диктует необходимость дальнейших исследований по изучению молекулярных аспектов клеточной пролиферации и апоптоза в гиперплазированной ткани эндометрия, влияния на них различных видов гормональной терапии для оптимизации схем применения различных препаратов.

Многочисленные исследования последних лет посвящены фитонутриентам — веществам растительного происхождения, обладающим способностью блокировать пролиферативную активность на уровне мембран, цитоплазмы и ядра клеток-мишеней, модулируя таким образом сигнальные каскады как на белковом, так и на транскрипционном уровне. На современном этапе среди фитонутриентов наибольший интерес представляют эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG), представитель катехинов зеленого чая, и индол-3-карбинол (I3C), содержащийся в овощах семейства крестоцветных. Согласно данным исследований, комбинация EGCG и I3C способна оказывать воздействие на различные сигнальные пути пролиферативных каскадов, обеспечивая разностороннее влияние на ключевые молекулярные механизмы развития гиперпластических процессов. В настоящее время также интенсивно изучаются механизмы терапевтических эффектов препаратов иммуноглобулинов, проводятся исследования, результаты которых позволяют расширить область применения этих препаратов, определить наиболее информативные иммунологические показатели как системного, так и местного иммунитета. Принимая во внимание недостаточную эффективность гормонального лечения ГЭ у отдельных больных, а также противопоказания к применению и выраженные побочные эффекты гормонотерапии, интересным и перспективным является поиск препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на молекулярные механизмы развития данной патологии и в то же время лишенных отрицательных аспектов, присущих традиционному гормональному лечению.

По нашим клиническим данным, АГЭ сопровождается хроническим воспалением и неспецифической воспалительной реакцией с повышением экспрессии общего лейкоцитарного антигена (CD45) [14], что служит дополнительным фактором альтерации [105, 277]. Апоптоз как защитный механизм предотвращения развития клетки с ошибкой репликации и репарации ДНК и контролирующий пролиферацию эндометрия при этом ингибирован [209, 221]. Клетки базального слоя эндометрия получают стимулы к пролиферации [120, 173, 207, 261] гиперпродукцией эстрогенов и индукцией ангиогенеза [292]. А персистенция гиперэстрогении на фоне недостаточности прогестерона за счет дефекта лютеиновой фазы овариально-менструального цикла является ключевым фактором в развитии ГЭ и РЭ [123, 289].

Все эти данные мы использовали для подбора молекулярных маркеров и постановки ИГХ-реакции в тканях экспериментальных животных, а также при подборе средств патогенетической терапии.

Диагноз ГЭ верифицируют морфологически при наличии разрастания эндометриальных желез, что приводит к росту железисто-стромальных соотношений, высоты эпителиоцитов в железах [12, 171, 198]. Прогнозирование течения ГЭ производят на основании выраженности клинических проявлений, степени морфологических изменений, наличия ядерной атипии [91, 249]. Эти данные мы также использовали в эксперименте для оценки адекватности модели.

Распространенность ГЭ, доступность диагностики, профилактики и патогенетической коррекции, а также риск развития аденокарциномы на фоне гиперплазии побудили нас провести данное экспериментальное исследование для решения задач практической медицины, прежде всего амбулаторного этапа помощи. В распоряжении клиницистов и фундаментальных исследователей имеются клинические, эндоскопические, морфологические, гормональные и молекулярные методы исследования. Высокая стоимость последних ограничивает их применение в рутинной практике, что диктует необходимость разработки минимально затратных эффективных методов скрининга ГЭ.

Мы поставили перед собой цель: на экспериментальной модели избытка эстрогенов у белых крыс изучить методом ИГХ экспрессию и локализацию маркеров клеточного цикла, воспаления и иммунного ответа в гиперплазированном эндометрии для решения диагностических и терапевтических задач.

Работа включала в себя следующие этапы:

Эксперимент был проведен на 45 половозрелых самках белых крыс линии Wistar с массой тела 180–200 г, которых содержали в стандартных условиях. После адаптации с контролем цикла по оценке вагинальных мазков с целью гормональной стандартизации и исключения воздействия эндогенных гормонов в лютеиновую фазу проводили билатеральную овариэктомию с применением анестезии поясничным доступом в диэструсе. Контрольную группу составили самки крыс, находившиеся в соответствующей фазе нормального эстрального цикла, для сопоставления полученных гистологических изменений нормальным физиологическим параметрам эндометрия циклирующих животных. Модель гиперэстрогении создали путем ежедневного трансдермального введения эстрогенов на протяжении 4 нед в виде аппликации на голую кожу содержащего эстрадиол геля 0,1% (1 мг/мл) из расчета дозы, используемой у человека: 1 мг/кг массы тела животного. Далее выделили три группы, в которых дифференцированно выполняли патогенетическую коррекцию ГЭ разными способами: 1) нестероидным противовоспалительным препаратом избирательным ингибитором ЦОГ-2 (внутримышечное введение раствора мелоксикама в дозе 0,02 мг 1 раз в сутки на протяжении 7 дней); 2) иммуномодулятором азоксимера бромидом (Полиоксидоний^♠ в таблетках по 0,08 мг энтерально через зонд 2 раза в сутки на протяжении 14 дней); 3) растительной биологически активной добавкой с антиэстрогенной и антиоксидантной активностью (индол Форте в капсулах энтерально через зонд 1 раз в сутки на протяжении 14 дней, его дозировали аналогично путем пересчета дозы на массу тела крысы). Таким образом сформированы пять групп: интактные крысы в фазе эструс (N =5), контроль ГЭ без терапевтической коррекции (N =10), три группы с коррекцией мелоксикамом (N =10), азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠ ) (N =10), индолом (N =10). Животных выводили из эксперимента путем декапитации под эфирным наркозом.

Производили макроскопическое исследование тела матки и маточных рогов. Для гистологического изучения выполняли фиксацию, проводку, заключение в парафин, изготовление срезов толщиной 4 мкм, окраску гематоксилином и эозином по стандартным методикам, ИГХ — согласно рекомендованным протоколам. Преаналитический этап проводили в соответствии с требованиями молекулярной иммунодиагностики, пропитку тканей парафином осуществляли в гистопроцессоре Logos Millestone (Италия). Изготовляли парафиновые мультиблоки («тканевые чипы»), позволяющие монтировать на стекло много фрагментов тканей крыс различных групп согласно схеме расположения. Стандартизация обеспечена равной глубиной заливки, погружением идентичных участков и анализом контрольных образцов. Постановку реакции ИГХ осуществляли в полуавтоматическом иммуногистостейнере Bond-MAX (Leica, США) с использованием режимов демаскировки и инкубации, рекомендованных производителями антител (табл. 6-1). Протокол окрашивания включал также депарафинизацию, блокировку эндогенной пероксидазы, детекцию продуктов реакции с помощью системы Bond Polimer Refine Detection (Leica, Великобритания). Микросрезы сканировали на приборе Aperio CS2 (Leica, США) и оценивали реакцию при помощи программного обеспечения Aperio Image Scope v.11.0.3.

На изображениях гистологических препаратов, окрашенных обзорным методом, оценивали высоту эндометрия и просветных эпителиальных клеток, отношение желез к строме, их дилатацию и клеточную инфильтрацию. Методом ИГХ определяли экспрессию рецепторов к прогестерону и эстрогену с маркерами ER, PR, пролиферативную активность клеток эндометрия — с маркером G-фазы митоза Ki67, состояние систем апоптоза — с антителами к FAS-рецептору и антиапоптотическому белку Bcl-2, активность ангиогенеза — с маркером VEGF, а воспаления — с лимфоцитарными маркерами CD4, CD8, CD138, CD20 (см. табл. 6-1).

Для Bcl-2, FAS, VEGF, ER, PR, Ki67 на увеличении в 20 крат исследовали 10 полей зрения в роге и в теле матки. Интенсивность окрашивания оценивали в баллах по шкале: 0 — отсутствие реакции; 1+ — 0–25% клеток имеют позитивное окрашивание; 2+ — 25–75%; 3+ — более 75% клеток имеют позитивное окрашивание. Отдельно оценивали экспрессию маркеров в строме эндометрия и в железистых клетках. Для маркеров CD4, CD8, CD20, CD138 подсчитывали количество позитивно окрашенных клеток на 1 мм² среза не менее чем в 10 полях зрения в роге и в теле матки отдельно. Гистологически и функционально тело матки многоплодных животных соответствует шейке матки, а маточные рога — дну и телу матки человека (отдел для контакта с внешней средой и вынашивания соответственно).

Статистическую обработку данных выполнили с использованием пакета программного обеспечения Statistica 10.0 Stat Soft после оценки нормальности распределения признака выборки по Шапиро–Уилку. Для определения различий между основной и контрольной группами применяли непараметрический метод по U-критерию Манна–Уитни. Для сравнения относительных показателей в независимых выборках применяли критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой на непрерывность Йейтса. Для выявления корреляции между экспрессией различных маркеров использовали метод Спирмена. Поскольку распределение признаков в группе отличалось от нормального, данные описательной статистики представлены в виде медианы и первого, и последнего квартилей Me [Q1;Q4].

Исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории и виварии Института «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», подтвердившего приемлемость исследований с биоэтических позиций (протокол № 8 от 17 сентября 2020 г. заседания комитета по этике при ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»). Авторы подтверждают, что содержание и использование животных соответствовало национальным законам, рекомендациям совета по исследованиям и правилам, принятым в учреждении.

Выявлено статистически значимое увеличение железисто-стромальных соотношений с ростом железистого компонента (p =0,0012, p <0,05) в роге матки в группах с моделируемой ГЭ в сравнении с группой отрицательного контроля (без моделирования ГЭ, с нормальным пролиферативным эндометрием) (рис. 6-1). При сравнении этих же групп достоверно установлено увеличение высоты эпителиальных клеток в железах (р =0,0008, р <0,001) и высоты просветных эпителиальных клеток (р =0,001, p <0,05). Это подтверждает результативность предложенной нами удобной модели ГЭ с трансдермальным введением эстрогенов в виде геля.

В аналитической части работы оценивали экспрессию рецепторов, регуляторных белков, маркеров клеток дифференцировано в доминантном правом роге матки (аналог тела матки человека — место плацентации и вынашивания потомства у многоплодных животных) и теле матки (аналог шейки матки человека — часть матки крысы, предназначенная для проникновения спермы и изгнания плодов). Результаты ИГХ-анализа показали динамику многих маркеров (рис. 6-2).

Экспрессия рецепторов к прогестерону стабильно низкая во всех отделах матки и во всех группах. Лишь при коррекции гиперплазии индолом строма рога матки отличается умеренно повышенной рецепторной активностью (табл. 6-2).

Примечание: жел — экспрессия рецепторов и регуляторных белков в железах; стр — экспрессия в строме. * — статистически значимые отличия от интактной группы; ^# — статистически значимые отличия от группы ГЭ без коррекции. Достоверность отличий определяли с использованием U-критерия Манна–Уитни при вероятности ошибки р ≤0,05.

Наоборот, экспрессия рецепторов к эстрогену в роге матки достоверно снижается при моделировании гиперплазии. Это можно объяснить эффективной активацией внутриклеточных систем ауторегуляции при избытке эстрогенов. При этом в аналоге шейки матки подобных компенсаторных изменений не выявлено, но в группе с коррекцией мелоксикамом в этой части матки снижение числа эстрогеновых рецепторов более выражено. Важно отметить, что эпителий тела матки крысы по аналогии с шейкой матки женщины по сравнению с зонами вынашивания плода не только является пролиферативно, метапластически и трансформационно более опасной зоной, но и более подвержен инфицированию вследствие контакта с внешней средой. Поэтому максимальный патогенетический эффект мелоксикама в этой зоне представляет терапевтический интерес как противовоспалительного препарата, опосредованно (через простагландины и цитокины) снижающего чувствительность клеток к избытку эстрогенов.

По выраженности экспрессии маркера эпителиального сосудистого фактора роста отличий между группами нет: как в строме, так и в железах матки у крыс всех групп наблюдается интенсивное цитоплазматическое окрашивание. Это свидетельствует о важной роли данного регуляторного белка в обеспечении сосудистой трофики эндометрия в норме и об отсутствии его динамики в условиях гормонального дисбаланса.

Маркеры апоптоза неодинаково проявлены в тканях крыс разных групп. Экспрессия FAS в модели гиперплазии оказалась стабильно высокой как в строме, так и в эпителии желез во всех отделах матки по сравнению с интактными животными (табл. 6-3). Это акцентирует внимание на активации внешнего пути апоптоза как компенсаторном процессе нарушенной кинетики клеточных популяций эндометрия в условиях гиперэстрогении. Животные группы с коррекцией мелоксикамом практически не отличаются от животных интактной группы и имеют также низкую экспрессию этого маркера, за исключением умеренного повышения экспрессии в эпителии желез рога матки. По экспрессии FASR животные двух других групп с терапевтической коррекцией разительно отличаются от животных группы с инъекциями мелоксикама, показавшего свою эффективность по сравнению с полиоксидонием и индолом.

Примечание: жел — экспрессия рецепторов и регуляторных белков в железах; стр — экспрессия в строме. * — статистически значимые отличия от интактной группы; ^# — статистически значимые отличия от группы ГЭ без коррекции. Достоверность отличий определяли с использованием U-критерия Манна–Уитни при вероятности ошибки р ≤0,05.

Экспрессия антиапоптотического маркера Bcl-2 отрицательная во всех группах. Положительная реакция выявлена лишь в клетках лимфоцитарного ряда, что можно оценить и как контроль протокола.

Экспрессия пролиферативного маркера Ki-67 умеренная в строме рога матки у интактных животных и не имеет динамики в группах с ГЭ и ее коррекцией, но негативная в строме тела матки в интактной группе. Модель гиперплазии увеличивает экспрессию фактора пролиферации в теле матки, при этом она не поддается коррекции выбранными нами препаратами. При этом в эпителии желез количество клеток, «готовых» к пролиферации, больше варьирует среди групп и не всегда математически значимо. Этот показатель в железах приближается к аналогичным значениям у крыс интактной группы при коррекции индолом. Динамика экспрессии Ki-67 в железах связана, на наш взгляд, с индивидуальной вариативностью и не выявляет четких закономерностей.

При оценке количества лимфоцитов различных популяций в строме рога и тела матки в модели ГЭ и ее коррекции выявлена очень интересная динамика. В тканях крыс интактной группы достаточно равномерно распределены лимфоциты с кластерами дифференцировки клеток CD138, CD 20, CD4 и CD8. При модели ГЭ наименее многочисленными оказались клетки CD138+ в роге матки и CD8+ в теле (табл. 6-4), что может свидетельствовать об ингибировании плазмоцитов и Т-лимфоцитов в иммунном ответе этих тканевых зон на фоне ГЭ. Все используемые нами корректоры меняют соотношение данных клеточных популяций в эндометрии, приближая их к показателям интактной группы крыс, однако мелоксикам гораздо более эффективен в отношении Т-, В-клеток, плазмоцитов и Т-хелперов в роге и теле матки, а полиоксидоний — преимущественно в роге. Использование препаратов коррекции смещает соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов в сторону Т-хелперов.

Примечание: * — статистически значимые отличия от интактной группы; ^# — статистически значимые отличия от группы ГЭ без коррекции. Достоверность отличий определяли с использованием U-критерия Манна–Уитни при вероятности ошибки р ≤0,05.

На наш взгляд, такая динамика лимфоцитов различных популяций в эндометрии не противоречит базовым понятиям патофизиологии воспаления, поскольку мы работаем с моделью не воспаления, а гиперплазии и эндокринной дизрегуляции, где изменения воспалительных маркеров носят характер вторичных изменений, а ингибиторы ЦОГ-2 нормализуют гистофизиологию матки опосредованно. При этом присутствие иммунокомпетентных клеток в умеренном количестве является базой иммунного гомеостаза, о чем свидетельствуют результаты измерений в тканях крыс интактной группы.

При корреляционном анализе по методу Спирмена была выявлена положительная связь между экспрессией рецепторов эстрогена и пролиферативной активностью эпителиальных клеток желез рога матки. Также была выявлена сильная положительная корреляция между количеством лимфоцитов CD4+, CD8+ и CD138+ в строме рогов и тела матки внутри групп (см. рис. 6-2). Это указывает на комплексные взаимосвязанные эффекты ГЭ и мероприятий по ее коррекции.

Мы видим существенные отличия между чистым экспериментом на лабораторных животных (в отсутствие прогестерона) и лабораторными проявлениями у женщин (при его дефиците на фоне генетических поломок и инфицирования). У человека: 1) при наличии генетически обусловленных факторов, запускающих эстрогензависимую трансформацию клеток эндометрия тела матки; 2) вируса папилломы, повышающего риск атипических изменений эпителия шейки матки, в обоих случаях в развитии гиперплазии и атипии существенную роль играет хроническое воспаление. На фоне гиперэстрогении хроническое воспаление постепенно становится лидирующим патогенетическим фактором [14, 168]. А чистый эксперимент на животных показывает эффекты гиперэстрогении на морфологическую трансформацию тканей матки, обусловленные взаимодействиями ее клеточных элементов: преимущественно балансом процессов пролиферации и апоптоза с их клеточной регуляцией. Эти молекулярно-биологические явления завуалированы инфекциями и аутоиммунными процессами в эндометрии женщин. Так, чистый эксперимент, например, показывает факт разнонаправленной регуляции экспрессии рецепторов эстрогенов в зоне вынашивания и изгнания плода, когда в области тела матки крысы (в зоне пролиферативно и метапластически опасной) в эпителии и строме нет компенсаторного ингибирования экспрессии эстрогенов в ответ на гиперэстрогению и дефицит прогестерона.

Описанные различными авторами общие патологические закономерности данного процесса требуют дальнейшего изучения, однако все они созвучны теории Д. Ханахана и Р. Вайнберга Hallmarks of Cancer, выделяющей в обзоре 2022 г. уже 14 маркеров трансформации клеток и их популяций [61]. Для ГЭ характерны постоянная пролиферация и активные сигнальные каскады, поддерживающие ее; уход от супрессоров пролиферации внутри клетки, среди соседних клеток и микроокружения; эпигенетическое перепрограммирование; потеря надзора иммунной системы; воспаление; изменение микробиоты. При дальнейшем прогрессировании — доступ к сосудам или усиленный ангиогенез; сенесцентные клетки; геномная нестабильность и мутации; нарушенный метаболизм и фенотипическая пластичность.

Таким образом, результаты нашей работы показали приемлемость предложенной модели ГЭ после овариэктомии и длительного трансдермального введения эстрогенов с гистологическим подтверждением изменений морфологии стенки матки.

Преимущественная динамика маркеров в зоне, предназначенной для вынашивания плода, такая: при ГЭ компенсаторно снижается количество рецепторов эстрогена, активность пролиферации в железах и число В-лимфоцитов, но резко активируется апоптоз. При этом индол оказывает антиэстрогенный эффект за счет роста чувствительности к прогестерону и приближает экспрессию маркера пролиферации в железах к значениям интактной группы, а мелоксикам приближает к норме число рецепторов апоптоза, маркеров пролиферации и инфильтрации иммунными клетками. В эффекте мелоксикама обращает на себя внимание то, что он нормализует все показатели рога матки, за исключением экспрессии рецепторов эстрогенов, на которую он влияет лишь в теле матки крыс. В наиболее опасной в плане пролиферации и метаплазии зоне (аналог шейки матки человека) динамика иная: на модели ГЭ увеличивается активность рецепторов апоптоза и пролиферации и снижается число Т- и В-лимфоцитов, при этом мелоксикам оказывает выраженное антиэстрогенное действие, нормализует показатели числа иммунокомпетентных клеток и, как и в других участках матки, нормализует кинетику клеточных популяций, что проявляется нормализацией экспрессии маркера апоптоза. Индол и азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ) не оказывают такого эффекта.

Выявленные закономерности взаимосвязанных гиперпластических и иммунных изменений эндометрия представляют интерес для продолжения исследования их как диагностических критериев и патогенетической коррекции в практической медицине.

Такой комплексный анализ демонстрирует потенциальные диагностические, профилактические и терапевтические возможности при РЭ. Экспериментальные оценки процесса канцерогенеза эндометрия ограничены по многим клиническим, техническим и этическим причинам, и спрос на модели, которые могут имитировать ГЭ у человека и, следовательно, могут быть использованы для изучения лекарств для ее лечения, постоянно растет [177].

Многие авторы проводили подобные исследования и получали результаты комплексных изменений, связанных с воспалением и гиперэстрогенией. Безальтернативная моностимуляция эстрогеном (без прогестеронового прикрытия) на модели in vivo у мышей после овариэктомии путем подкожной имплантации гранул 17-β-эстрадиола в течение 12 нед также подтвердила эту гипотезу. Гистоморфологически обнаружили заметно увеличенную матку и увеличенное количество желез эндометрия, подтвердив эффективность модели. А в образцах эндометрия выявлена активация клеток и молекул, отвечающих за иммунный ответ и воспаление, формирование воспалительного микроокружения эндометрия. Эти результаты также подтверждены на культурах клеток, на линиях эндометрия мышей и РЭ человека [66, 95].

К вопросу о возрастной регуляции циклов и нарушении суточной биоритмики важно проследить эффекты мелатонина, он может изменить патофизиологический процесс и прогноз при ГЭ в лучшую сторону. В модельном эксперименте на 40 крысах линии Wistar Albino после двусторонней овариэктомии и введения 4 мг/кг в день полугидрата эстрадиола^℘ в течение 14 дней сформированную гиперплазию лечили в течение 14 дней экзогенным мелатонином и эндогенной его индукцией. Выявили значительное уменьшение высоты эпителиальных клеток у крыс с коррекцией мелатонином. Мелатонин может оказывать защитное действие на ГЭ [336].

Учитывая множество патогенных факторов гиперплазии, линия мышей, которая имитирует большинство этих факторов риска, была бы идеальной моделью для изучения поэтапного прогрессирования ГЭ и разработки подходящих стратегий лечения. Линия мышей Wdr13knockout удобна для модели доброкачественной ГЭ, которая прогрессирует в возрасте 1 года, что сопровождается увеличением массы тела и ростом уровня эстрадиола. Исследования молекулярной характеристики выявили увеличение ERα, PI3K и снижение белков PAX2 и ERβ в матке мышей с мутантом Wdr13. Отмечено снижение уровня матричной рибонуклеиновой кислоты ингибиторов клеточного цикла, а именно p21 и циклина G2. Инфильтрация лейкоцитов в ткани матки с нокаутом выявлялась примерно с 12-месячного возраста, синхронно с вышеперечисленными явлениями. Эти физиологические, молекулярные и патологические паттерны были подобны тем, которые обычно наблюдаются при ГЭ человека, что сделало самок мышей с нокаутом Wdr13 оптимальной животной моделью для изучения ГЭ [274].

Как и ожидалось, чем глубже идет изучение эндометрия как сложной гистофизиологической системы, тем очевиднее становится сложность и понимания ГЭ и ее лечения. Есть исследования и на других моделях: исследования индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, трехмерных имитаторов тканей и микрожидкостных культуральных платформ. Эти нетрадиционные подходы откроют новые перспективы и позволят оценить неповторимость и сложность эндометрия как патофизиологической системы тонкой регуляции [58].

Новые достижения в области технологий изменили способ проведения исследований, открыв безграничные возможности для изучения биологии эндометрия и связанных с ним заболеваний. Способность генерировать стволовые клетки из соматических клеток, сохраняя при этом их генетический состав, дает ключ к пониманию биологии клеток в рамках ГЭ. Гормональный ответ эндометрия человека может быть лучше изучен с помощью трехмерных имитаторов, которые очень похожи на ткань in vivo . Органоидами можно манипулировать и воздействовать на них с помощью экспериментальных стимулов для изучения прямого влияния факторов риска РЭ и других заболеваний. Увеличение сложности органоидов за счет включения других типов клеток, в том числе кровеносных сосудов и иммунных клеток, было бы захватывающим направлением для достижения и обеспечило бы идеальную модель. Микрожидкостные платформы позволяют клеткам или тканям имитировать физиологию в отношении условий для долгосрочной жизнеспособности и взаимодействия с другими тканями, что увеличивает сложность экспериментальной системы. Ряд микрофлюидных систем продолжает разрабатываться, каждая со своими уникальными характеристиками и конструкциями, диверсифицируя типы исследований, которые могут быть выполнены [58, 41].

Таким образом, в этой работе на экспериментальной модели ГЭ и ее коррекции индолом, мелоксикамом и азоксимера бромидом (Полиоксидонием^♠ ) изучена топография и экспрессия маркеров клеточного цикла, воспаления и иммунного ответа методом иммуногистохимии для решения практических задач. Результат показал удобство модели гиперплазии при овариэктомии и трансдермальном введении эстрогенов. В зоне, предназначенной для вынашивания плода, при гиперплазии выявлена дисрегуляция клеточного цикла и дефицит иммунокомпетентных клеток. Мелоксикам нормализует большинство данных показателей, индол оказывает антиэстрогенный эффект за счет роста чувствительности к прогестерону, а азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ ) менее эффективен. В зоне, аналогичной шейке матки человека, динамика иная: при гиперплазии увеличивается активность рецепторов апоптоза и пролиферации эндометрия, снижается число Т- и В-лимфоцитов, при этом лишь мелоксикам оказывает выраженное антиэстрогенное действие, нормализует показатели числа иммунокомпетентных клеток, кинетику клеточных популяций. Выявленные закономерности гиперпластических и иммунных изменений интересны как диагностические критерии и для предложений патогенетической коррекционной терапии.

Понимание ключевых молекулярных механизмов, вовлеченных в патогенез пролиферативных заболеваний, в дальнейшем может способствовать формированию базовых критериев для создания лекарственных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на патологически измененные клетки-мишени. Проведенное нами исследование демонстрирует, что воспалительные изменения в эндометрии при развитии гиперплазии зависят от типа ГЭ: с минимальными проявлениями при простой ГЭ и наиболее выраженными при АГЭ. Можно предположить, что ГЭ ассоциируется с формированием и развитием воспалительного процесса в эндометрии, который способствует поддержанию, а возможно, прогрессированию и трансформации гиперпластического процесса. Следует отметить, что в последнее время особое значение придается воспалению, ассоциированному с опухолевым ростом [1], которое описано как один из общих признаков рака [136]. В частности, указывается, что «канцерассоциированное воспаление» может влиять на генетическую перестройку опухолевой ткани и способствовать процессам инвазии и метастазирования. Полученные в нашей работе результаты свидетельствуют о важной роли воспаления в развитии гиперпластических процессов в эндометрии, которые можно трактовать с точки зрения формирования воспаления, ассоциированного с ГЭ (рис. 1-3).

Складывается представление, что при простых формах ГЭ развитие дисбаланса стероидных гормонов с абсолютным или относительным преобладанием эстрогенов действительно является пусковым фактором и ключевым механизмом развития гиперпластического процесса. На это указывает как относительная гиперэстрогенемия, так и выраженное увеличение уровня половых гормонов в маточных смывах с преобладанием эстрогенов наряду с превалированием экспрессии эстрогеновых рецепторов и в строме, и в железах эндометрия при простой форме гиперплазии.

Однако происходящее в связи с гормональным дисбалансом ремоделирование тканей эндометрия сопровождается формированием воспалительного процесса. Причем выраженность воспалительных проявлений в тканях эндометрия увеличивается при нарастании морфологической перестройки эндометрия и при утяжелении клинического течения гиперплазии. Степень нарастания воспалительных изменений характеризуют рост экспрессии рецепторов общего лейкоцитарного антигена CD45⁺ в тканях эндометрия, увеличение уровня провоспалительных цитокинов, повышение активности неспецифических протеиназ и снижение уровня секреции местных кислотостабильных ингибиторов протеиназ. При этом степень выраженности абсолютной или относительной гиперэстрогении нивелируется, отмечается прогрессивное снижение уровня экспрессии рецепторов к стероидным гомонам в тканях эндометрия, а при атипической форме гиперплазии можно даже отметить некоторое превалирование экспрессии рецепторов прогестерона, особенно выраженное в железистой ткани.

Таким образом, выявленные изменения в уровне локальных гормонов, провоспалительных цитокинов, неспецифических протеиназ и их ингибиторов позволяют предположить, что степень их изменений можно использовать в качестве критериев эффективности проводимой терапии. Причем следует подчеркнуть, что динамика изменений специфических показателей коррелировала с клинической и морфологической оценкой эффективности лечения. На основании полученных данных можно констатировать, что наиболее выраженный эффект наблюдался при применении АГнРГ и КОК, в наименьшей степени маркеры воспаления нормализовались при применении внутриматочной системы с левоноргестрелом. Судя по подавлению воспалительной реакции в тканях эндометрия и учитывая параметры нормализации локального гормонального фона, можно заключить, что при лечении тяжелых форм ГЭ в качестве препаратов выбора на первом этапе наиболее целесообразно использовать АГнРГ, а на втором этапе — комбинированные контрацептивные препараты.