Трудные дыхательные пути. Как не испугаться и не ошибиться

В самом деле, если первые попытки врачевания были обнаружены при раскопках поселений неандертальцев и первобытных людей [1], то первая документированная трахеотомия была осуществлена 5600 лет назад (3600 до н.э.) в Египте, о чем свидетельствует запись на дошедших до наших дней глиняных дощечках [2].

В XVI в. до н.э. (1550 лет до н.э.) в 110-страничной (длина свитка более 20 м) «медицинской энциклопедии» древних египтян - «Папирусе Эберса» (Papyrus Ebers) также имеется упоминание о выполненной трахеотомии [2].

В Древней Индии в «Ригведе» («веда гимнов») (1700-1100 гг. до н.э.) на ведийском языке дано описание: «…​велик тот, кто без лигатуры сможет заставить дыхательное горло дышать, когда хрящи пересечены, но не обрезаны» [3].

В еще одном памятнике индийской письменности «Сушруте-самхите» (второй по значимости канон Брихат Трайи), в аюрведческом медицинском трактате по хирургии (400 лет до н.э.), также имеется упоминание о выполненной трахеотомии [4].

Великий Гиппократ (около 460-370 гг. до н.э.) (рис. 1-1) и выдающиеся врачи Гален (рис. 1-2) и Аретеус осуждали практику трахеотомии, указывая на опасность образования гнойных свищей, что нередко приводило к смерти больного. Александр Македонский (356-323 гг. до н.э.) сделал надрез трахеи острием меча и спас солдата от асфиксии [2]. Наконец, Асклепий (приблизительно 124-40 лет до н.э.) (рис. 1-3) первым выполнил плановую трахеотомию [5], а Антиллус (Antyllus) ввел в клиническую практику поперечный разрез между третьим и четвертым кольцами трахеи при выполнении этой операции и рекомендовал ее к использованию у больных с заболеваниями рта и при ларинготрахеите в случае опасной для жизни обструкции ДП [6].

В Талмуде (сборник законов, этических правил и т.д. 200 г. до н.э. и 400 г. н.э.) имеется описание введения тростника через трахею для осуществления искусственного дыхания у новорожденного ребенка [7].

В период средневековья инквизиция и наступившее мракобесие почти полностью подавили научную мысль на европейском континенте [8]. Основные открытия, в том числе и в медицине, связаны с Индией и арабскими странами, где уже за 700 лет до н.э. трахеотомия была хорошо задокументирована, хотя и редко практиковалась на людях. В 1000 г. Абу аль-Касим аль-Захрави (Abu al-Qasim al-Zahrawi), в Европе известный как Альбукасис (Albucasis), которого некоторые считают отцом современной хирургии, опубликовал «Китаб аль-Тасриф» - первый иллюстрированный 30-томный труд по хирургии, где было описание выполнения трахеотомии [9]. В XII в. Авензоар (Ибн Зухр Аль-Андалус) в медицинском учебнике «Аль-Тайсир» представил близкое к современному описание трахетомии [10].

Эпоха Возрождения характеризуется расцветом искусств, медицины и науки. Вместе с тем с 1500 по 1832 гг. в литературе имеется всего 28 описаний успешной трахеотомии: операция оставалась сложной и нередко сопровождалась летальными осложнениями. Потомственный врач, придворный хирург императора Священной Римской империи Карла V и его сына испанского короля Филиппа II Андреас Везалий (Andreas Vesalius, 1514-1564) (рис. 1-4), известный как основоположник научной анатомии, убедительно продемонстрировал в эксперименте на животных возможность их спасения с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) мехами через тростинку, проведенную в трахею. Везалий так описывал свой эксперимент «…​ жизнь, можно так сказать, возвращается к животному, если попытаться сделать отверстие в стволе трахеи, в которое надо поместить трубку или тростинку: затем вы дуете в нее так, чтобы легкие могли вновь подниматься и животное получало воздух» [11].

В 1546 г. Антонио Муса Бразавола (Antonio Musa Brassavola, 1500-1555) опубликовал отчет об успешном использовании трахеостомии у больного с перитонзилляр-ным абсцессом. Есть основания считать, что это первый случай задокументированной трахеостомии [2].

В конце XVI в. Иеронимус Фабрициус (Hieronymus Fabricius, 1533-1619) (рис. 1-5) рекомендовал использовать вертикальный разрез над трахеей и применять короткую канюлю с крылышками (прообраз современной трахеостомической канюли. - Прим. авт.), но только в случае крайней меры при обструкции ДП посторонним предметом или секретом.

Он писал: «Из всех хирургических операций, которые выполняются у человека <…​> самая главная операция, с помощью которой человека избавляют от быстрой смерти к внезапному восстановлению жизни <…​> операция - это открытие дыхательной артерии, с помощью которой пациенты из состояния практически удушья внезапно восстанавливают сознание и получают жизненный эфир, воздух, так необходимый для жизни, и вновь возобновляют существование, которое уже было почти уничтожено» [12].

В 1610 г. во время эпидемии дифтерии в Неаполе искусный хирург и анатом Марко Аурелио Северино (Marco Aurelio Severino, 1580-1656) произвел несколько успешных трахеотомий, используя технику вертикального разреза, рекомендованную Фабрициусом [13].

Первый известный случай использования трахеотомии для удаления инородного тела (сгусток крови), препятствующего дыханию, был описан Николасом Хабикотом (Nicholas Habicot, 1550-1624) в 1620 г. (рис. 1-6). Им же была выполнена первая педиатрическая трахеотомия мальчику 14 лет, проглотившему кошель с 9 монетами, который застрял в пищеводе, сдавливая трахею [14]. Немного позднее Санкториус (Sanctorius, 1561-1636) впервые применил троакар при этой операции [15]. Первые инструменты для трахеосто-мии были представлены в «Хирургических вопросах» (Question Chirurgicale) Хабикота и «Анатомии» Джулиуса Кассериуса (Julius Casserius) в 1627 г. [16]. Наконец, в том же 1627 г. Томас Фенеус (1567-1631), профессор медицины в Университете Лувена первым использовал слово «трахеотомия», хотя его и не применяли еще почти 100 лет [17].

В октябре 1667 г. трахеотомия была продемонстрирована на собрании Королевского общества Великобритании. Роберт Гук (Robert Hooke, 1635-1703) выполнил трахеостомию у собаки, используя для вентиляции воздуходувные мехи [18].

Трахеотомия стала широко применяться в XIX в., что было связано с появлением представлений об асептике и антисептике, усовершенствованных инструментов, новых технологий. Этому также способствовали вспышки дифтерии и первые успехи, связанные с необходимостью проведения наркоза. В 1832 г. Пьер Фидель Бретонно (Pierre-Fidèle Bretonneau, 1778-1862) (рис. 1-7) использовал трахеотомию в качестве последнего средства для спасения жизни пациентов в случае дифтерии [19]. Его ученик Арманд Труссо [Armand Trousseau, 1801-1867 (рис. 1-8); позднее его имя будет присвоено одной из Государственных детских больниц Парижа (1901) и двум также им описанным клиническим симптомам] описал 169 случаев трахеотомии (158 из которых были выполнены при крупе и 11 - при «хронических заболеваниях в области гортани») [20].

В России выдающийся русский хирург, анатом и основоположник внутривенного наркоза Н.И. Пирогов (1810-1881) (рис. 1-9) в 1847 г. с целью поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) в эксперименте вводил трубку в просвет трахеи собаки [21]. В Англии в 1858 г. этот же эксперимент на кролике повторил Дж. Сноу (J. Snow, 1813-1858) (рис. 1-10), один из пионеров массового внедрения анестезии и медицинской гигиены. В дальнейшем ему же удалось реанимировать ребенка с помощью трахеального катетера [22].

В 1871 г. немецкий хирург Фридрих Тренделенбург (Friedrich Trendelenburg 1844-1924) (рис. 1-11) опубликовал статью, в которой описывал превентивную трахеостомию, используя разработанную им трахеостомическую трубку при проведении общей анестезии [23]. В 1901 г. эта первая трахеостомическая трубка с манжетой была названа «тампон Тренделенбурга» [24]. В 1888 г. сэр Морелл Маккензи (Morell Mackenzie, 1837-1892) (рис. 1-12) совместно с другими врачами, принимавшими участие в лечении императора Фридриха III от рака гортани, подготовили монографию, в которой подробно описали показания и противопоказания к трахеотомии [25].

В XX в. совершенствованию техники трахеотомии способствовала вспышка полиомиелита. Применение трахеотомии резко снизило смертность. В дальнейшем внедрение антибиотиков и более глубокое изучение топографической анатомии привело к снижению частоты различных осложнений и превратило трахеотомию в достаточно безопасную операцию.

Одним из новых направлений, позволяющих реально снизить осложнения, стала чрескожная трахеостомия, впервые описанная Toye и Weinstein в 1969 г. [26]. В настоящее время применяются две методики чрескожной трахеостомии: по P. Cliaglia и соавт. (1985) с использованием нескольких расширителей (дилататоров) [27] и по W.M. Griggs и соавт. (1990) с применением модифицированного зажима Howard- Kelly, также выступающего в роли трахеаль-ного дилататора [28]. Методом чрескожной трахеостомии стали овладевать не только хирурги, но и анестезиологи по всему миру, так как она стала технически простой и безопасной, а количество осложнений снизилось в десятки раз.

Именно высокий риск осложнений и сложность выполнения трахеотомии определили поиск более безопасных и менее травматичных методов поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП). В первую очередь речь идет об интубации трахеи.

Впервые нехирургическую оротрахеальную интубацию описал Гиппократ (460-380 гг. до н.э.). Намного позже, около 1020 г., другой великий врач Авиценна (Ибн Сина) [Avicenna (Ibn Sina) 980-1037] (рис. 1-13) в знаменитых «Канонах медицины» дал описание манипуляции интубации трахеи с помощью «канюли из золота или серебра» для облегчения дыхания при одышке: «Et quandoque intromittitur in gutture cannula facta de auro aut argentо aut similibus ambobus, aduvando ad inspirandum». К сожалению, этот метод не получил признания [29].

И только в 1754 г. Бенджамин Пью, английский акушер, использовал для реанимации новорожденного дыхательную трубку. Но в наибольшей мере внедрению интубации трахеи способствовало создание в XVIII в. во многих странах Европы и Соединенных Штатах Америки обществ «утопления в воде». Восемнадцатого апреля 1774 г. Коган и Харвел (Cogan, Harwel) основали лондонское общество спасения на водах с громоздким названием «Институт для осуществления немедленного лечения людей, кажущихся мертвыми при утоплении». Позднее оно было переименовано в Королевское общество спасения утопающих. Cogan и Harwel установили, что интубация трахеи была более эффективной для выживания, чем дыхание «рот в рот» [30].

Чарльз Кайт (Charles Kite) был первым, кто предложил использовать эндотрахеальные трубки (ЭТТ) для назо- и оротрахеальной интубации при реанимации тонувших людей (1788) (рис. 1-14). Он очень образно описывает свои действия: «При возникновении каких-либо трудностей при раздувании легких <…​> мы в большинстве случаев используем выдвижение языка вперед, поскольку он связан с надгортанником неэластичными связками, <…​> и который, конечно, должен быть приподнят. Если возникают какие-либо другие препятствия, то изогнутую трубку с изгибом, как у мужского катетера <…​> следует ввести в голосовую щель через рот или через ноздрю». Им же был предложен защитный прием в виде прижатия гортани к позвоночнику с целью сдавления фарингеального конца пищевода и предотвращения попадания вдуваемого воздуха в желудок [31].

Первую иллюстрацию оротрахеальной и эзофагиальной интубации представил Джеймс Карри (James Curry) из Эдинбурга, Шотландия, в своей монографии «Наблюдения за очевидной смертью» (Observations on Apparent Death) в 1792 г. [32]. Для облегчения визуализации при интубации трахеи Джеймс Лерой д^, Этиоль (Jean-Jacques-Joseph Leroy d’Etiolles, 1798-1860) предложил использовать (1827) специально изогнутый двойной шпатель [33].

Впервые наркоз парами эфира через вставленную в трахею трубку провел Н.И. Пирогов в 1848 г. [34].

Непрямую ларингоскопию для осмотра активно функционирующей голосовой щели у живого человека (вначале у самого себя) впервые использовал оперный певец и педагог Мануэль Патрисио Родригес Гарсиа (Manuel García, 1805-1906) в 1854 г. (рис. 1-15). Он воспользовался созданной им же системой освещения для осмотра голосовых связок. Она состояла из двух зеркал - большого, закрепленного на лбу (рефлектор), и малого, вручную фокусируемого на голосовую щель. Солнце служило внешним источником света [8]. Эти два зеркальца способствовали небольшой революции в медицине и стали толчком к развитию оториноларингологии как специальности. Именно на этом принципе была основана работа первых ларингоскопов, появившихся несколько позднее. Например, в ларингоскопе Боккеля (Boekel’s laryngoscope; 1886 г.) в качестве источника света использовалась масляная лампа (рис. 1-16). Свет от лампы падал на зеркало, через которое смотрел оператор, в то время как отраженный пучок света освещал гортань и глотку [35].

На самом деле М. Гарсиа не был первым, кто применил непрямую эндоскопию. Задолго до него, в 1801 г., Ф. Боццини (Ph. Bozzini, 1773-1809) (рис. 1-17), врач и акушер из Франкфурта-на-Майне, использовал такой же подход для проведения эзофагоскопии. С этой целью он использовал короткую полую металлическую трубку, на дисталь-ном конце которой под небольшим углом крепилось маленькое зеркало, отражающее свет от большого зеркала, которое располагалось на проксимальном конце трубки (рис. 1-18). Источником света служила керосиновая лампа [36].

В 1858 г. Эжен Буше (Eugène Bouchut, 1818-1891) применил метод нехирургической оротрахеальной интубации трахеи с помощью железных трубок, которые оставляли на несколько дней, при дифтерийном крупе у 28 детей. Метод был подвергнут жесткой критике на сентябрьском заседании Академии наук Франции, в том числе самим А. Труссо, большим любителем трахеотомии. Однако энтузиазм Буше, несмотря на разгромные замечания, не иссяк, что позволило ему впоследствии разработать набор трубок, названный его именем, для интубации трахеи при дифтерии (трубки Буше) как альтернативу трахеостомии [37].

Вильгельм Хак (Wilhelm Hack) использовал нехирургическую интубацию трахеи при удалении полипов голосовых связок и при эпиглоттите, проводя, по сути, бужирование гортани набором интубационных трубок разного диаметра (1878) [38].

В том же году знаменитый шотландский хирург Уильям Макьюэн (William MacEwen, 1848-1924), пионер в торакальной хирургии, нейрохирургии и грыжесечении, 8 июня 1878 г. впервые выполнил у пациента с опухолью корня языка интубацию трахеи гофрированной трубкой из нержавеющей стали вслепую «по пальцу», чтобы обеспечить непрерывное равномерное поступление хлороформа и предупредить возможную аспирацию кровью. С этим было связано начало эры эндотрахеальной анестезии. Он был также первым, кто предложил использовать тампонаду ротоглотки с целью предотвращения аспирации [39].

В New York Medical Journal (1885) было опубликовано первое сообщение «Интубация гортани». Метод получил название «метод О^, Двайера» в честь американского акушера и педиатра. О’Двайер разработал ряд металлических трахеальных трубок для оперативного лечения больных с дифтерией. Джозеф О^, Двайер (Joseph O’Dwyer, 1841-1898) (рис. 1-19) использовал эти трубки у больных со стенозом гортани при дифтерии, сифилисе, при стриктурах гортани вследствие ожогов, а также для проведения ИВЛ при оперативных вмешательствах на грудной клетке [37].

Первая статья по назотрахеальной интубации (НТИ) принадлежит немецкому хирургу Францу Куну (Franz Kuhn, 1866-1929). НТИ он выполнял также вслепую по пальцу. Ему же принадлежит классическая монография «Интубация трахеи», где были подробно описаны все известные на тот момент методы оро- и назотрахеальной интубации гибкими металлическими трубками. Франца Куна же можно считать одним из пионеров применения местной анестезии при интубации трахеи в сознании, для чего он использовал кокаин [40].

В то же время получил распространение набор инструментов для интубации трахеи Фруена (1892 г.). Он состоял из роторасширителя, интубатора (интродуктора) и интубационных трубок шести размеров [41]. Подобных наборов в то время было достаточно много, например, набор Коллена.

В России интубацию трахеи в 1890 г. впервые осуществил Карл Андреевич Раухфус, лейб-педиатр Двора Его Величества. Ю. Герман в своем романе «Дорогой мой человек» описывает курьезный случай, произошедший с известным педиатром: «…​родители категорически воспретили делать трахеотомию ребенку. К.А. Раухфус приказал санитарам связать родителей и, конечно, спас ребенка. Идиот юрист, выступивший в петербургском юридическом обществе, квалифицировал поведение профессора Раухфуса как двойное преступление: лишение свободы родителей и нанесение дитяти телесного повреждения. Слышали что-либо подобное?» [42].

Дальнейшим толчком к развитию техники интубации трахеи послужила болезнь и смерть императора Германии и короля Пруссии Фридриха III, страдавшего раком гортани. А. Кирштейн (Alfred Kirstein), немецкий врач и художник, воодушевившись работами Розенгейма по эзофагоскопии, случайно проник в трахею и убедился, что некоторые пациенты не реагируют на введение эндоскопа за голосовые связки даже без местной анестезии. 23 апреля 1895 г. он впервые продемонстрировал прямую ларингоскопию под местной анестезией кокаином в «фыркающей позиции», а позднее разработал специальный прибор - аутоскоп с источником света от электричества [43] (рис. 1-20).

К началу XX в. закончился период «кустарной эпохи», врачи овладели различными приемами, такими как разгибание головы и выдвижение нижней челюсти (П. Сафар еще не родился. - Прим. авт.). Началась «прогрессивная эпоха», которую можно охарактеризовать как время развития методов ППДП [44]. Совершенствование интубации трахеи было напрямую связано как с проблемами челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), так и с последствиями начавшейся Первой мировой войны, принесшей не только высокие травматизм и смертность, но и бурное развитие медицинских технологий. Особенно существенен вклад в принципиально новые подходы к вентиляционным проблемам анестезиологов Соединенных Штатов Америки и Великобритании.

В 1913 г. два американских анестезиолога сконструировали и продемонстрировали устройства, по строению напоминающие современный ларингоскоп. Один из них, Шевалье Джексон (Chevalier Jackson, 1865-1958), предложил использовать дистальный источник света на лезвии клинка и пространство для проведения интубационной трубки или бронхоскопа [45] (рис. 1-21). Другой, Генри Х. Джанвей (Henry Harrington Janeway, 1873-1921), также использовал дистальный источник света, но с помощью электрических батарей в ручке). Кроме того, лезвие клинка он снабдил центральной вырезкой и придал дистально-му концу небольшую кривизну для удержания трахеальной трубки по средней линии ротоглотки во время интубации. Он же первым описал технику интубации трахеи при прямой ларингоскопии [46].

Не менее значимы и предложения еще одного американского анестезиолога Артура Эрнеста Гведела (Arthur Ernest Guedel, 1883-1956) (рис. 1-22), который продемонстрировал возможности манжетки для интубационной трубки с целью предотвращения аспирации во время ИВЛ (1926). Чтобы продемонстрировать эффективность манжетки, он интубировал свою собаку под общей анестезией, помещал ее в аквариум с водой и проводил ИВЛ. Позднее им были разработаны резиновый воздуховод и, конечно, классификация глубины анестезии [47].

Настоящий первопроходец в анестезиологии, удостоенный впоследствии высокого рыцарского титула - титула сэра, Иван Магилл (Ivan Whiteside Magill, 1888-1986) (рис. 1-23) совместно со Стэнли Роуботамом (Stanley Rowbotham, 1890-1979) во время Первой мировой войны работал в Королевском госпитале лицевых и черепных травм в Сидкупе [48]. Он сделал очень много для популяризации общей анестезии и проведения ИВЛ через резиновые ЭТТ для ППДП у раненых солдат с тяжелыми повреждениями лица. Впоследствии в 1928 г. он детально разработал НТИ «вслепую» резиновыми трубками в условиях местной анестезии ДП кокаином [49]. Длительное время это был метод выбора для обеспечения ИВЛ в любом направлении хирургии, и он филигранно исполнялся вплоть до 1942 г., когда канадский анестезиолог Гарольд Гриффит (Harold Griffith, 1894-1985) впервые использовал кураре при анестезии у детей.

С этого момента началась эра интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии после вводной анестезии [50]. Кроме того, И. Магилл предложил использование окончатых щипцов для облегчения НТИ [51], а также модифицировал ларингосокоп Ш. Джексона и предложил свою модель ларингоскопа с прямым клинком, которую еще можно встретить в операционных [52]. Разновидностью клинка Магилла является прямой ларинкоскоп, предложенный Робертом Арденом Миллером (Robert Arden Miller) (рис. 1-24) в 1941 г., сохранивший свою привлекательность и в наши дни у определенного контингента пациентов [53].

Другой всемирно известный английский анестезиолог, также за свои заслуги получивший рыцарский титул сэра, Роберт Рейнольдс Макинтош (Robert Reynolds Macintosh, 1897-1989) в 1943 г. представил свою модификацию ларингоскопа с изогнутым клинком, которому до сих пор большинство анестезиологов отдают предпочтение при интубации трахеи [54]. В 1949 г. он опубликовал описание клинического случая использования эластичного уретрального катетера в качестве интро-дьюсера (проводника) интубационной трубки для облегчения интубации трахеи. Впоследствии это позволило П. Хек Вэнну разработать проводник (трубкообменник) Эшмана (британской фирмы Eschmann Brothers & Walsh, Ltd.), применение которого в клинической практике было начато в 1973 г. [55].

Следующий шаг, обеспечивающий выполнение интубации трахеи, был сделан в 1960-е гг., когда началась современная эпоха интубации трахеи, которая напрямую связана с возможностью передачи видеосигнала, использования фиброоптики и разработки новых видов надгортанных воздуховодов (НГВ).

Революционную роль, безусловно, сыграло появление ларингеальных масок - современных НГВ. А. Брейн (A. Brain) (рис. 1-25) после длительного изучения строения гортаноглотки сконструировал ларингеальную маску и показал ее эффективность на 23 пациентах [56]. 5 декабря 1987 г. началось ее коммерческое использование. За это изобретение А. Брейну следует отлить памятник из золота, стоит только представить, сколько человеческих жизней было спасено благодаря ее использованию, но и не меньше врачебных жизней не было загублено, поскольку удалось избежать тяжелых последствий в повседневной анестезиологической практике.

В 1993 г. McCoy предложил, наверное, последнюю модификацию клинка Макинтоша - клинок с поднимающимся кончиком [57].

В дальнейшем развитие ларингоскопии было связано с внедрением фиброоптики и видеообработки сигнала. В начале 1990-х гг. Питер Бумм (Peter Bumm) связал жесткий эндоскоп с клинком обычного ларингоскопа и положил начало фиброоптическим ларингоскопам. Этот метод связанный с использованием эндоскопического, а не прямого подхода для осмотра голосовой щели, проложил путь для развития современной видеоларингоскопии [58].

Одним из первых фиброоптических устройств был ларингоскоп Bullard, изобретенный Джеймсом Роджером Буллардом (James Roger Bullard) в 1993 г. [59]. Устройство представляет собой прямоугольное лезвие с системой фиброоптики и каналом для аспирации или подачи кислорода (рис. 1-26). В настоящее время внедрены в широкую клиническую практику фиброоптиколарингоскопы AirTraq (Pedra A. Gandarias, Испания), Pentax-AWS (Япония) и некоторые другие. Отличительной их особенностью является наличие дисплея, на который передается изображение с кончика клинка, канала для проведения интубационной трубки и их одноразовое применение.

В 1998 г. Джон Аллен Пейси (John Allen Pacey) изобрел прототип Glidescope путем модификации 45° артроскопа, который был внедрен в клиническую практику в 1999 г. компанией Verathon, а в 2000 г. - с пользовательским экраном. Особенностями устройства был угол обзора в 60°, CMOS-камера и нагреватель для предотвращения запотевания оптики [60].

В том же, 2000 г. Karl Storz представил видеоларингоскоп на основе клинка типа Макинтоша [61].

С 2006 г. началось быстрое распространение ларингоскопии в различных областях медицины, методы видеоларингоскопии стали более доступны и начали применяться не только в хирургической практике, но и в медицине катастроф и педиатрии.

В развитии эндоскопии принято выделять четыре этапа: ригидный (1795-1932), полугибкий (1932-1958), волоконно-оптический (1958-1981), электронный (с 1981 г. по настоящее время). В становлении эндоскопии приняли участие многие видные врачи XIX в. Первым, как уже отмечалось, был немецкий военный хирург Филипп фон Боццини (Philipp von Bozzini, 1773-1809), который изобрел предшественник современного эндоскопа (lichtleiter or light-guiding instrument) для осмотра уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, рото- и носоглотки (1806) [62]. Метод не получил клинического применения и никогда не использовался на людях, а сам изобретатель был наказан в медицинском факультете Вены за излишнее «любопытство».

В 1822 г. в Соединенных Штатах Америки Уильямом Бомонтом (William Beaumont, 1785-1853) была выполнена первая эндоскопия при огнестрельном ранении желудка [63].

Французский врач Х.Л. Сегалас (H.L. Segalas), используя принцип непрямой эндоскопии в отраженном свете Ф. Боццини, продемонстрировал в 1826 г. Парижской академии наук прибор, названный им Speculum urethra cisticum для эндоскопии уретры, мочевого пузыря, матки, прямой кишки, пищевода и желудка [64].

Но отцом эндоскопии принято считать французского хирурга Антуана Жана Дезормо (Antoine Jean Desormeaux). Он в 1853 г. для освещения во время исследования использовал спиртовую лампу, а инструмент представлял собой систему линз и зеркал. Метод оказался весьма эффективным, хотя и оставлял ожоги. Именно Антуан Жан Дезормо ввел в обиход понятие эндоскопии [65].

В 1868 г. Адольф Куссмауль (Adolph Kussmaul, 1822-1902) (рис. 1-27) провел первую диагностическую эзофагогастродуоденоскопию глотателю шпаг с помощью устройства, состоящего из металлической трубки с гибким обтуратором [66], а в 1881 г. польский врач Ян Микулич-Радецкий (Jan Mikulicz-Radecki, 1850-1905) создал и применил первый жесткий гастроскоп, изогнутый под углом 30° в дистальной трети [67].

Родоначальником бронхоскопии стал немецкий отоларинголог Густав Киллиан (G. Killian, 1860-1921), который в 1897 г. после эксперимента на трупах провел первую бронхоскопию с целью извлечения инородного тела - куска кости [68]. Он же ввел в клиническую практику сам термин «бронхоскопия». Его ученик W. Brünings сконструировал бронхоскоп с дистальным освещением, который удачно применялся в практике врачей-бронхологов вплоть до до 1950-х гг. В России первую бронхоскопию в 1908 г. провел К.М. Шмидт [69].

В дальнейшем развитие эндоскопии было тесно связано с появлением современных электрических лампочек (спасибо А.Н. Лодыгину), что привело к замене керосиново-спиртовых источников света и более широкому внедрению этих методов в различных областях медицины. Русский хирург Д. Отт в 1901 г. впервые произвел осмотр нижнего этажа брюшной полости через свод влагалища с использованием электрической лапочки, системы зеркал и лобного рефлектора [70].

В 1956 г. H. Friedel сконструировал жесткий дыхательный бронхо-скоп, используемый до настоящего времени, которым возможно проведение манипуляций под общей анестезией с ИВЛ [71].

Появление стекловолоконных эндоскопов вызвало революцию в бронхологии. И если первый фиброгастроскоп стал доступен в 1958 г. стараниями таких ученых, как B.I. Hirschowitz, Curtiss и Peters, то первую фибробронхоскопию (ФБС) выполнил в 1968 г. японский бронхолог К. Ikeda, что привело к отказу от общей анестезии в большинстве случаев бронхоскопий [72]. На год раньше (1967) английский анестезиолог P. Murphy провел первую интубацию трахеи с помощью гибкого холедохоскопа, что позволило не только выполнять интубацию назально, орально и через трахеостому, но и визуализировать ткани за пределами возможностей прямой ларингоскопии [73].

Следующим этапом развития бронхоскопии было создание в 1981 г. в Соединенных Штатах Америки видеоэндоскопов. Однако первые исследования были начаты еще в 1969 г. Boyle и Smith в лаборатории Bell Laboratories (AT&T), что привело к созданию прибора, преобразующего оптические сигналы в электрические импульсы. Для этого стали использовать высокоэффективные линзы и точные системы цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц. С их помощью удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз без нарушения цветопередачи. Это позволило как просматривать изображение сразу многими специалистами, так и передавать картинку в режиме реального времени на значительные расстояния [74].

Другим направлением в эндоскопии стала разработка ретромолярных эндоскоповстилетов. Первое применение ретромолярного интубационного эндоскопа Bonfils описано в 1983 г. у детей с синдромом Пьера Робена. Эндоскоп представлял собой жесткое прямое оптоволоконное устройство с изогнутым дистальным концом под 40°, что обеспечивает оптический обзор в 110° [75]. В настоящее время на рынке существует огромное количество подобных устройств, однако для освоения ретромолярной эндоскопии необходимо пройти обучение.

Завершая исторический экскурс в прошлое, можно говорить, что имеется достаточно оснований для оптимизма в отношении решений проблем трудных дыхательных путей (ТДП). С уважением и восхищением оглядываясь в прошлое, можно с оптимизмом смотреть не только в будущее, но и в настоящее. Главное - научиться не только рационально распоряжаться возможностями современных технологий, но и продолжить углубленное изучение невынужденных обстоятельств и патологических процессов, предшествующих формированию ТДП.

Список литературы

Понимание возможности столкнуться с проблемой ТДП появляется уже при первом знакомстве с пациентом при сборе анамнестических данных перед предстоящей операцией. Существует большое количество патологий, которые в той или иной степени могут повлиять на ларингоскопию и интубацию. Например, плохое открывание рта при сахарном диабете или склеродермии [1, 2].

Внешний осмотр позволяет обнаружить характерные признаки, указывающие на вероятные проблемы с выполнением масочной вентиляции и интубации трахеи или установки иного воздуховода. С внешнего осмотра начинается выявление предикторов ТДП. В ЧЛХ, помимо наличия бороды и усов [3], необходимо обращать внимание на наличие деформаций носа, верхней и нижней челюсти, ожогов, гнойно-воспалительных заболеваний, приводящих к нарушению открытия рта [4, 5]. Отдельного внимания заслуживают деформации, нарушающие целостность и герметичность ВДП (например, дефект щеки) [6]. При осмотре следует также расспросить пациента о причинах развития заболевания или травмы. Следует помнить, что при тупой травме лица может возникать тризм, значительно ограничивающий открывание рта, и применение миорелаксантов в этой ситуации может быть неэффективным [7].

Существует большое количество разнообразных методов оценки риска ТДП в зависимости от клинических и анатомо-физиологических признаков. В 1983 г. Seshagiri Rao Mallampati опубликовал клинический случай интубации с четвертой попытки. Основываясь на своем опыте, он высказал гипотезу о том, что угол между основанием языка и гортанью частично влияет на визуализацию голосовых складок, и чем больше острота этого угла, тем хуже условия визуализации. Если основание языка слишком велико, то он нависает над гортанью, делая угол осмотра еще острее. Поскольку прямо исследовать основание языка нельзя, он предложил обратиться к косвенным признакам, например к сохранению возможности визуализации мягких тканей ротовой полости - язычка и нёбных дужек [8]. Чуть позже, в 1985 г., Mallampati опубликовал результаты применения своей шкалы риска трудной интубации у 210 пациентов. Шкала включала три класса: I - видны нёбные дужки, мягкое нёбо, язычок; II - видны нёбные дужки и мягкое нёбо, но язычок закрыт основанием языка; III - видно только мягкое нёбо [9]. В 1987 г. Samsoon и Young представили ретроспективное исследование и модифицированную шкалу, которая известна каждому практикующему анестезиологу-реаниматологу в мире. Врач садится напротив пациента и просит максимально широко раскрыть рот и высунуть язык. Видимая картина градируется на 4 степени (табл. 4-1), где I - видны зев, дужки, мягкое нёбо, язычок; II - видны мягкое нёбо, зев, язычок; III - видны мягкое нёбо, основание язычка; IV - не видно даже мягкое нёбо [10]. К сожалению, несмотря на простоту, шкала Mallampati не всегда может предсказать трудную интубацию. В 2011 г. L.H. Lundstrøm провел метаанализ, включивший информацию о 177 088 пациентах. В результате он указал на то, что модифицированная шкала Mallampati как единственный тест оценки трудной ларингоскопии или интубации трахеи не вполне адекватна, однако этот тест может быть частью комплексного подхода к прогнозированию трудной интубации [11].

Для полноты картины существенное значение могут иметь анатомо-топографические расчеты. Тироментальное расстояние (тест Patil) было разработано в 1983 г. Оно представляет собой расстояние между верхним полюсом щитовидного хряща и подбородком. Расстояние менее 7 см (приблизительно соответствует трем пальцам) указывает на риск трудной интубации [12].

Стерноментальное расстояние (тест Savva) впервые было опубликовано в 1994 г. и основано на способности пациента максимально разогнуть шею - чем значительнее разгибание, тем больше расстояние между яремной вырезкой грудины и подбородком. Тест оценивают при полном разгибании шеи. Значение менее 12,5 см указывает на риск трудной интубации (специфичность - 88,6%, чувствительность - 82,4%) [13].

Еще одно прогностическое исследование - тест на «протрузию верхней челюсти», в англоязычной литературе «upper lip bite test». Тест разработан Z.H. Khan в 2003 г. как замена модифицированной шкалы Mallampati. Для выполнения теста пациенту предлагают максимально вывести челюсть вперед и «закусить верхнюю губу». У этого теста предусмотрена следующая классификация: I - нижние резцы полностью закрывают слизистую верхней губы; II - слизистая верхней губы видна частично; III - пациент не может закусить верхнюю губу. Второй и третий классы теста сигнализируют о трудной интубации [14]. По мнению многих практикующих специалистов, тест показывает более высокую специфичность по сравнению со шкалой Mallampati и расчетом тироментального расстояния [15, 16].

Тест «отпечаток ладони» (palm print method). Рекомендован для применения в первую очередь у пациентов с исходным системным нарушением подвижности суставов (например, у пациентов с сахарным диабетом в результате гликозилирования коллагена). Для его выполнения пациенту специальным валиком наносят на доминантную ладонь краску, после чего без усилий прикладывают ее на лист белой бумаги. Интерпретация: 0 - на отпечатке видны все межфаланговые промежутки; 1 - могут отсутствовать межфаланговые промежутки IV и V пальцев; 2 - отсутствуют межфаланговые промежутки со II по V палец; 3 - отпечатались только кончики пальцев. Высокая эффективность этого метода была подтверждена исследованиями Ata Mahmoodpoor (2013) и K.V. Hashim (2014) [17, 18]. Альтернативой методу «отпечаток ладони» может быть положительный симптом «молящегося», то есть неспособность плотно прижать ладони в зоне межфаланговых суставов [19].

При обсуждении предикторов ТДП нельзя не упомянуть о шкале визуализации структур гортаноглотки при прямой ларингоскопии по Cormack-Lehane. Эта шкала была впервые представлена в 1984 г. [20]. В 1998 г. шкала была модифицирована за счет расширения 2-й степени [21]. Степень 1 - голосовая щель визуализируется полностью; степень 2а - голосовая щель визуализируются частично; степень 2б - визуализируется только край голосовой щели или черпаловидные хрящи; степень 3 - виден только надгортанник; степень 4 - не видно ни надгортанника, ни голосовой щели.

Существование большого количества методов оценки ТДП сделало возможным успешно избежать осложнений при выполнении интубации. Тем не менее, как показывает опыт различных авторов, информированность каждого из них в отдельности не идет ни в какое сравнение с применением комплексного набора тестов. На это указывают Sandip Roy Basunia (2013), Patel Bhavdip (2014) [22, 23]. В частности, речь может идти о шкале МОСКВА-TD (табл. 4-1).

Суммируя полученные баллы, можно прогнозировать трудность интубации: 0 - трудности не ожидаются: 1-2 - возможна трудная интубация: 3-4 - высокая вероятность трудной интубации: 5 и более - облигатная трудная интубация.

Шкала LEMON, наиболее популярная у зарубежных специалистов [24]:

L - Look externally (внешний осмотр) (травма лица, крупные резцы, усы или борода, крупный язык); E - Evaluate 3-3-2-1 (оцените правило 3-3-2-1); M - Mallampati (определение теста Маллампати) (>3); O - Obstruction (признаки обструкции ВДП); N - Neck mobility (подвижность шеи).

Правило 3-3-2-1 заключается в последовательном измерении 4 расстояний. Каждое значение в правиле соответствует числу пальцев пациента. Первое расстояние - между передними резцами, второе - подбородочно-подъязычное, третье - щито-подъязычное, четвертое - протрузия нижней челюсти. За каждый выявленный признак начисляется 1 балл, максимальное значение - 10.

Другой подход к выявлению предикторов трудной интубации использован в шкале Wilson [25].

Эта шкала основана на тщательной оценке: I - зубов и ротовой полости, II - нижней челюсти, III - шеи, IV -дополнительных исследований.

Об эффективности комплексной оценки состояния ВДП можно судить по многочисленным исследованиям. Так, D.B. Mshelia (2018) [26], указывает на эффективность шкалы LEMON, а G.H.S. Wanderley (2013) [27] пришел к выводу, что шкала Wilson, несмотря на редкое использование, является высокочувствительным методом оценки ДП, хоть и отличается низкой специфичностью.

Общим недостатком рекомендуемых тестов оценки ДП является субъективность оценки, во многом зависящая от опыта анестезиолога. Поэтому понятны усилия, направленные на объективизацию такой оценки с использованием инструментальных методов.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ультразвук достаточно широко применяют для оценки состояния ВДП, дна полости рта и структур гортаноглотки, а также для диагностики объемных образований, абсцессов, кист или эпиглоттита, способных ухудшить визуализацию гортани при ларингоскопии, а также для выявления подскладочного стеноза, равно как для диагностики синусита верхнечелюстной пазухи перед НТИ [28]. Кроме того, ультразвук можно использовать для оценки риска ТДП. В этом случае используют линейный или конвексный датчик, который устанавливают в зависимости от исследуемых структур, например, для оценки толщины языка - в продольном, а мягких тканей на уровне голосовых складок - в поперечном направлении. Хорошим примером могут стать результаты исследования Ezri. По мнению этого автора, выраженный объем мягких тканей на уровне голосовых складок является объективным предиктором трудной интубации. Применение ультразвукового исследования для расчета объема ткани было не менее эффективно, чем использование магнитно-резонансной томографии. Как было показано, критический размер толщины мягких тканей составляет 0,28 см [29]. Данные этого исследования подтверждает Adhikari [30]. Помимо визуализации подъязычной кости, производились исследования толщины мягких тканей передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости (от кожи до трахеи), P.B. Reddy (2016) обратил внимание на низкую прогностическую ценность этого исследования. В своей работе, как и Ezri, он определил высокую эффективность толщины мягких тканей на уровне голосовых складок. Как он установил, значения толщины ткани более 0,23 см отличаются более высокой чувствительностью (85,7%) в определении визуализации голосовых складок по Cormack-Lehane, нежели шкала Mallampati, тироментальное и стерноментальное расстояние [31]. S. Falcetta представил доказательства того, что сочетание расстояния от кожи (по срединной линии) до голосовых складок и расстояния от кожи до надгортанника позволило верно классифицировать 96,1% случаев интубаций [32].

Еще один метод для оценки прогноза ТДП заключается в исследовании органов гортаноглотки из подъязычного доступа. Предиктором трудной интубации в этом случае считается отсутствие визуализации подъязычной кости. С другой стороны, по мнению C.L.Horton, использование этого подхода для оценки ВДП у пациентов с возбуждением, оглушением или дыхательной недостаточностью не оправдано [33]. Сложно не согласиться с тем, что в экстренной ситуации ультразвуковое исследование в неопытных руках может сопровождаться потерей времени, однако в плановой хирургии сонография позволяет довольно точно определить риск ТДП. W. Yao (2017) описал степень вероятности трудной ларингоскопии и интубации в зависимости от толщины языка и его отношения к тироментальному расстоянию. Автор представил доказательства, что толщина языка является независимым предиктором как трудной ларингоскопии, так и трудной интубации, и что этот показатель сопоставим с такими методами оценки прогноза ТДП, как модифицированная шкала Mallampati и тироментальное расстояние. Причем чем толще язык, тем выше риск столкнуться с трудной интубацией. Как еще один предиктор рассматривают отношение толщины языка к тироментальному расстоянию. Очевидным преимуществом данного метода можно считать возможность его выполнения у пациентов в бессознательном состоянии, так как он не требует от исследуемого выполнения каких-либо действий [34].

Существуют данные, что объем щитовидной железы не коррелирует с трудной интубацией [35].

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Существует несколько исследований с применением радиологической оценки ВДП, в первую очередь это рентгеноскопия головы и шеи в боковой проекции. Достоверными рентгенологическими признаками считают: 1) вертикальное расстояние от самой высокой точки подъязычной кости до тела нижней челюсти, чем больше это расстояние, тем выше риск трудной интубации [36]; 2) атланто-затылочный промежуток, размер которого указывает на возможность разгибания шеи, чем больше этот промежуток, тем лучше разгибается шея; 3) промежуток между I и II шейными позвонками; 4) переднезадняя глубина нижней челюсти, задняя глубина нижней челюсти (расстояние между альвеолярными отростками сразу за 3 молярами и нижней границей нижней челюсти). Интересным является наблюдение, связывающее кальцификацию шилоподъязычных связок с рисками трудной ларингоскопии. Это объясняется тем, что надгортанник прочно связан с подъязычной костью подъязычно-надгортанниковой связкой [37].

Еще одним направлением для объективизации результатов прогностических тестов ТДП может стать использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Такая возможность предусмотрена, как правило, рутинной диагностикой перед выполнением операций на голове и шее для исследования основной патологии. Полученными данными может также воспользоваться и анестезиолог для оценки состояния ВДП, наличия объемных образований, риска трудной интубации. С этой позиции представляет интерес исследование Joungmin Kim (2015). Автору удалось обнаружить связь между длиной надгортанника и проблемной интубацией с использованием светового стилета (Lightwand) [38]. Другой вариант использования высоких технологий для тестирования ТДП был представлен в работе Tino (2016), который оценивал отношение голосовых складок к позвонкам шейного отдела. Автор изучил результаты 142 случаев интубации трахеи и соотнес данные ларингоскопической картины со скелетотопией голосовых складок. У большинства пациентов с неосложненной интубацией голосовые складки находились на уровне V шейного позвонка, более краниальное расположение складок, по данным автора, ассоциируется с трудной интубацией [39]. Привлекает внимание наблюдение А.С. Добродеева. Автор обнаружил связь степени сужения ДП на уровне корня языка с риском трудной масочной вентиляции и ожидаемой визуализации голосовых складок по Cormack-Lehane. Так, при переднезаднем размере более 5 мм допустимо выполнение плановой интубации. При размере от 2 до 4 мм следует ожидать трудности с масочной вентиляцией и показанs быстрая последовательная индукция и фиброоптическая интубация трахеи. При размере менее 2 мм - масочная вентиляция не выполнима и имеются показания к фиброоптической интубации трахеи в условиях седации с сохраненным сознанием [40, 41].

Таким образом, в настоящее время существует широкий спектр прогностических тестов для оценки возможности ТДП. Они отличаются по специфичности и чувствительности и, тем не менее, представляют возможность быть готовым к выбору тактики в случае наличия высоких рисков. Поэтому первым обязательным шагом в этом направлении становится разработка штатного протокола прогноза и профилактики ТДП.

Список литературы

ФБС остается «золотым стандартом» как при плановой, так и при экстренной трудной интубации трахеи [6]. С появлением в 1968 г. стекловолоконных эндоскопов этот метод прочно занял лидирующие позиции не только в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний, но и при различных клинических ситуациях, связанных с ТДП (см. рис. 5-1). Отличием ФБС от видеобронхоскопии служит способ передачи изображения, который представляет естественный ход развития и технологически обеспечивает более высокий уровень четкости изображения.

Основным преимуществом ФБС и видеобронхоскопии от других методов непрямой ларингоскопии является очень большой угол обзора, который составляет на разных моделях эндоскопов от 100 до 120°. Такой угол обзора достигается за счет возможной подвижности кончика эндоскопа в переднезаднем направлении. Кроме того, фиброскопы отличаются тонким диаметром, и их можно без особых проблем заводить даже в небольшие отверстия [5].

ФБС показана всем пациентам с проблемным открытием рта при повреждении височно-нижнечелюстного сустава [7] или в случае тризма жевательной мускулатуры при травматических повреждениях и воспалительных заболеваниях различной этиологии, таких как ревматоидный артрит, псориаз, сахарный диабет и т.д. [8, 9]. По данным ASA, частота выполнения успешной интубации трахеи с помощью ФБС или видеобронхоскопии составляет 88-100% (уровень доказательств B3-B).

В то же время фиброоптическая интубация в сознании неприятна для пациентов, провоцирует психоэмоциональное напряжение, артериальную гипертензию и тахикардию [10, 11]. Для предотвращения активации симпатико-адреналовой системы, подавления гортанных рефлексов и снижения психоэмоциональных реакций с успехом используют различные варианты местной анестезии, в том числе распыление местного анестетика (лидокаин) с помощью спрея или небулайзера, аппликацию глотки тампонами с местным анестетиком, полоскание или медленное закапывание раствора местного анестетика и др. С этой целью применяют и поверхностные варианты седации [12].

Наиболее приемлемыми уровнями седации представляются анксио-лизис и седация в сознании, когда сохраняются спонтанное дыхание и рефлексы с ВДП [13, 14]. При этом необходимо учитывать, что введение даже небольшой дозы любого психотропного препарата может спровоцировать развитие глубокой седации с утратой адекватного самостоятельного дыхания и рефлексов, а это, в свою очередь, чревато фатальными осложнениями, особенно при невозможности или ограничении открытия рта [15]. Не стоит забывать и о центральном миорелаксирующем действии большинства препаратов для седации и последствиях связанного с этим эффекта, возможного срыва компенсации дыхательной недостаточности при обструкции ВДП [16].

Это осложнение плохо поддается коррекции из-за анатомических изменений лицевого черепа и гортаноглотки и может иметь тяжелые последствия. В особенном внимании нуждаются пациенты, у которых отсутствует нижняя челюсть, равно как и способность к выдвижению нижней челюсти вперед. В этих случаях существуют реальные предпосылки для технических сложностей в поддержании проходимости ВДП. Это связано с изменениями анатомических соотношений тканей ротоглотки, приводящими к смещению корня языка к задней стенке глотки. Таким образом, создается препятствие для визуализации структур гортаноглотки (так называемый симптом «размытого пятна»). С учетом этих обстоятельств таких пациентов целесообразно выделять в отдельную группу риска. Интубацию трахеи у пациентов этой группы следует проводить обязательно в сознании, будучи готовым решать возникшие проблемы, привлекая хорошо подготовленных врачей.

Ряд авторов предлагают при фиброоптической интубации трахеи проводить полноценную анестезию или глубокую седацию на фоне высокочастотной искусственной вентиляции легких (рис. 5-2, см. цв. вклейку). Для проведения высокочастотной вентиляции используют катетер или иглу, пунктируя перстне-щитовидную мембрану. Такая методика позволяет устранить психоэмоциональное напряжение, снизить симпатикооадреналовую активность, обеспечивает адекватные показатели газообмена [17, 18]. С другой стороны, применение высокочастотной ИВЛ ограничивают риски повреждения трахеи, баротравмы легких и необходимость использования дорогостоящей аппаратуры [19]. В нашей стране опыт применения высокочастотной ИВЛ с этой целью минимален, что допускает возможность пересмотра отношения к нему.

Отсутствие каждодневной практики выполнения интубации трахеи с помощью ФБС затрудняет освоение методики и ее успешное применение в операционной. Даже в Германии начинающий анестезиолог за пять лет обучения в резидентуре редко выполняет более 10 интубаций трахеи с помощью ФБС. Поэтому для облегчения выполнения ФБС применяют различные методы, которые упрощают проведение данной манипуляции.

Одним из таких методов является использование правила «вниз- вверх-вниз» (down-up-down) при проведении ФБС. Оно основано на визуализации анатомических ориентиров [20]. Согласно данному правилу, кончик эндоскопа, который располагают строго по средней линии, опускают до задней стенки глотки (шаг вниз), после чего поднимают вверх и проводят до визуализации структур гортани (шаг вверх). После обнаружения надгортанника и голосовой щели кончик эндоскопа опускают вниз и проводят его за голосовые складки (шаг вниз). Метод прост и достаточно эффективен для понимания последовательности продвижения бронхоскопа и визуализации анатомических структур гортаноглотки и трахеи.

К сожалению, изначально в программе обучения анестезиологов ФБС уделяется очень мало времени. Это приводит или к отказу от выполнения данной методики в отсутствие врача-эндоскописта, или к существенным техническим сложностям при выполнении ФБС непосредственно анестезиологами. В связи с этим разработка методических приемов, облегчающих ларингоскопию и интубацию трахеи с помощью ФБС, представляется наиболее перспективным направлением.

Одним из возможных решений в проблемных случаях использования ФБС может стать метод фиброоптической интубации трахеи через интубирующую ларингеальную маску Fastrach [21, 22]. Метод высокоэффективен как при внезапно возникшей, так и при плановой трудной интубации трахеи [23, 24]. Вариантом данной методики является проведение катетера Aintree по фибробронхоскопу через лицевую маску с последующим проведением по нему интубационной трубки [25]. Хочется напомнить, что бронхоскоп и любой буж или трубкообменник можно провести не только через интубирующую ларингеальную маску, но и через любой НГВ, у которого нет апертурной решетки, препятствующей попаданию надгортанника в просвет дыхательной трубки, например, I-Gel. Вместе с тем в такой ситуации стоит учитывать потенциальную опасность травмы надгортанника при использовании слепого метода проведения проводника.

Еще одним похожим методом представляется использование системы Arndt (рис. 5-3, см. цв. вклейку). При этом фибробронхоскоп проводят также через ЛМА, а проводник через рабочий/аспирационный канал фибробронхоскопа [26, 27]. По проводнику устанавливают катетер. В дальнейшем ЛМА и фибробронхоскоп удаляют, а интубационную трубку проводят по катетеру.

Использование фиброскопа диаметром 3,1 мм позволяет свободнее манипулировать им в просвете классической ЛМА и провести рядом с ним проводник через голосовую щель, по которому заводится интубационная трубка. Для правильного проведения проводника может потребоваться его ротация на 180° после прохождения голосовых связок, чтобы не упереться в переднюю стенку трахеи [28].

Кроме того, возможно применение специальных воздуховодов (Berman, Williams, Ovassapian и др.), через которые устанавливают фибробронхоскоп [29, 30, 31]. В такой ситуации воздуховод является каналом, подводящим интубационную трубку к голосовым связкам (рис. 5-4). Одновременно он предотвращает закусывание эндоскопа. Вентиляцию в таких случаях можно осуществлять через адаптивную лицевую маску VBM [32]. Коннекторы между лицевой или ЛМА, которые имеют специальную мембрану для проведения фиброскопа, обеспечивают при этом герметичность дыхательного контура [33].

Испанские коллеги предлагают использовать систему быстрого управления оральной интубацией трахеи (Rapid Oral Tracheal Intubation Guidens System, ROTIGS). Система представляет собой распорку (капу), которую вставляют в рот между зубами для ограничения их смыкания, капа снабжена каналом для проведения ФБС. По мнению авторов, такая система значительно облегчает проведение фибробронхоскопической интубации [34].

Назотрахеальную фиброили видеооптическую интубацию также можно выполнять, предварительно установив ЛМА для обеспечения адекватной вентиляции. Эндоскоп проводят под контролем зрения до заднего края ЛМА, после чего ее медленно удаляют, открывая вход в гортань [35].

Вместе с тем ни один из методов облегченной фиброили видеооптической интубации невозможно применить в случаях ограниченного открытия рта (меньше 2,0 см) и/или выраженных анатомических изменений ротогортаноглотки [36, 37].

Относительно новым методом при трудной интубации трахеи является РМЭ с помощью жестких эндоскопов-стилетов (Bonfils, Shikani и т.д.) (рис. 5-5). Считается, что она может составить реальную альтернативу оротрахеальной интубации ФБС, в том числе и при ее выполнении у пациента в сознании [38]. К тому же некоторые модели РМЭ обладают способностью изменения положения дистального конца эндоскопа, форму которого задают или до выполнения ларингоскопии (Shikani) или, в более современных моделях, в момент выполнения манипуляции, когда имеются трудности проведения эндоскопа за надгортанник или голосовые связки.

Основным преимуществом по сравнению с прямой ларингоскопией служит малый диаметр устройства. Это обстоятельство послужило основанием для его использования у пациентов со значительным ограничением открытия ротовой полости, нарушением разгибания головы или нестабильностью в шейном отделе позвоночника [39, 40]. Также имеются показания и к его использованию у пациентов с высоким расположением голосовой щели, солидными опухолями ротоглотки, дорогими зубными протезами или при реальной опасности повреждения зубов [41]. Эффективность РМЭ при трудной интубации трахеи оценивается ASA как 87-100% B3-B.

Все же, несмотря на отличную визуализацию структур гортани при удачных попытках интубации, применение РМЭ не следует рутинно рекомендовать для плановой и особенно непредвиденной сложной интубации трахеи. Особое внимание следует уделить пациентам, которые не способны выдвинуть вперед нижнюю челюсть, и больным с ожирением, когда близко лежащие ткани и скопление секрета приводят к ситуации, описанной как симптом «размытого пятна». Этот симптом, как упоминалось ранее, возможен при любом виде эндоскопической ларингоскопии.

Кроме того, данный метод невозможно использовать в целом ряде случаев: при НТИ (можно только контролировать проведение инту-бационной трубки за голосовые связки), при полном ограничении открытия рта. Метод также не показан больным с большой обтуриру-ющей опухолью и при скоплении большого количества секрета (кровь, слюна, детрит) в ротогортаноглотке. Одновременно были отмечены значительные трудности на этапе обучения и увеличение времени интубации трахеи по сравнению с классической ларингоскопией.

Клинический опыт использования РМЭ позволил обобщить и выработать основные правила ее применения.

Данные устройства можно объединить, так как все они базируются на модели обычного ларингоскопа. Фиброларингоскопия (ларингоскоп Bullard, 1991, рис. 5-6) была первой из методов непрямой ларингоскопии, разработанной и внедренной в клиническую практику. Отличительной особенностью фиброоптиколарингоскопов служит источник изображения, полученный с помощью оптоволоконной системы, которая встроена в корпус прибора. Дистальный конец фиброскопа выведен на основание или конец клинка (лезвия), а проксимальный служит для проекции изображения или поступает на окуляр или дисплей. Другим нововведением стал канал для интубационной трубки. По этому каналу после введения фиброоптиколарингоскопа в ротовую полость и проведения его до визуализации голосовой щели продвигают интубационную трубку, которую и заводят за голосовые связки, контролируя ее продвижение на дисплее [42].

Исследования подтвердили высокую эффективность выбранной техники в случаях как прогнозируемой, так и непрогнозируемой сложной интубации трахеи (87-100% B3-B) [43]. Можно также говорить о ее преимуществах перед другими оптическими методами. Метод прост в обучении и не требует специальных навыков работы с эндоскопом. Для облегчения визуализации структур гортани и предупреждения обструкции ВДП некоторые авторы предлагают интубировать пациентов в сидячем положении по методу «лицом к лицу» [44].

В то же время широкое основание фиброоптиколарингоскопа не позволяет его использовать у пациентов с ограничением открытия рта и/или при наличии анатомических деформаций ротогортаноглотки - основных причин трудной интубации трахеи в ЧЛХ. Большинство анестезиологов отмечают относительную трудность проведения интубационной трубки за голосовые связки. К тому же современные устройства являются одноразовыми, и необходимо иметь набор фибро-оптиколарингоскопов для каждого размера интубационных трубок, что значительно повышает финансовые затраты и плохо приспособлено для экстренных ситуаций [45, 46].

В последние годы в повседневной практике нашла применение видеоларингоскопия. С этой целью при трудной интубации используют специальные модификаторы типа Макинтош и Миллер (Storz и т.д.), клинки Glidescope, McGraph, либо лезвия с повышенной изогнутостью [D-Blade (D-клинки), или B-Blade, или X-Blade] (Storz, McGraph и др.) [47, 48, 49] (рис. 5-7, см. цв. вклейку). Именно видеоларингоскопия имеет наибольший уровень доказательности при трудной интубации трахеи (A1-3-B-Е). В недавнем Кохрейновском обзоре S.R. Lewis и соавт. (2017) показали возможность видеоларингоскопии уменьшить количество неудачных попыток интубаций трахеи, улучшить обзор структур гортани и уменьшить травматизацию гортани и глотки у пациентов с ТДП. Хотя применение видеоларингоскопии не всегда приводило к снижению числа попыток интубации трахеи, уменьшению эпизодов гипоксемии и респираторных осложнений [50].

Существенным преимуществом видеоларингоскопов-модификаторов считают отсутствие необходимости в длительном обучении персонала при их использовании, так как техника ларингоскопии практически не отличается от классической [51]. Видеокамера позволяет увеличить угол обзора, что, в свою очередь, приводит к отсутствию необходимости в чрезмерной тракции корня языка и отличной визуализации структур гортани [52].

С другой стороны, видеоларингоскопия и интубация трахеи модификаторами стандартных клинков не лишены и недостатков, присущих классической прямой ларингоскопии. Это касается невозможности в ряде случаев визуализировать голосовую щель из-за высокого расположения или наличия анатомических деформаций гортани [53, 54]. Кроме того, эта техника требует более длительного времени для выполнения интубации трахеи и трудна для проведения интубационной трубки через голосовые связки, что описывается большинством исследователей [55, 56].

Отчасти D-клинки лишены недостатков модификаторов-видеоларингоскопов за счет повышенной кривизны клинка, что позволяет увеличить угол обзора с 60° до 90° и визуализировать голосовую щель в большинстве случаев [57, 58]. Вместе с тем создаваемые условия не позволяют провести интубационную трубку в голосовую щель без использования жесткого стилета и изменения формы интубационной трубки в виде «хоккейной клюшки». Метод прекрасно зарекомендовал себя в большинстве случаев экстренной и плановой трудной интубации трахеи (у пациентов с морбидным ожирением, с ограниченной подвижностью в атланто-затылочном сочленении и др.) [59, 60].

В последнее время некоторые авторы рекомендуют использовать для этой цели гибкие бужи (типа Эшмана, рис. 5-8), что способствует значительному увеличению числа успешных интубаций, в том числе при ТДП [61]. Такое положение связывают с меньшим размером бужа и возможностью проведения его слепого мягкого конца за голосовые связки даже при наличии ларингоскопической картины по шкале R.S. Cormack и J.R. Lehane IV степени. Сходным образом вместе с видеоларингоскопией возможно использование бужа при НТИ. В таких случаях буж выполняет роль демпфирующего устройства, препятствуя повреждению срезом интубационной трубки слизистой носового хода или задней стенки глотки.

В некоторых ситуациях применение одного отдельного метода непрямой ларингоскопии не приводит к хорошей визуализации голосовой щели или имеются препятствия для продвижения интубационной трубки. В таких ситуациях можно использовать преимущества сразу нескольких методов непрямой ларингоскопии. Например, использование фиброларингоскопа (Airtraq) обычно приводит к быстрому обнаружению голосовой щели, а канал для интубационной трубки можно использовать для проведения ФБС (рис. 5-9, см. цв. вклейку). При наличии, например, опухоли гортаноглотки, препятствующей визуализации голосовой щели, ее можно будет обойти ФБС [62]. При этом поиск голосовой щели в такой ситуации не вызовет сложностей, как это бывает при использовании только эндоскопа, и его можно будет под видеоконтролем завести в трахею и осуществить интубацию.

Другой комбинированный метод, который с успехом используют при ТДП, - видеоларингеальная маска (VLM) [23]. И если вначале камеру располагали на конце интубирующей ларингеальной маски (C-track), то сейчас устройство сочетает в себе интубирующую ларингеальную маску и фиброоптиколарингоскоп (Totaltrack) (рис. 5-10, см. цв. вклейку). При этом после установки интубирующей ларингеальной маски приступают к ИВЛ, а затем по каналу для интубационной трубки последнюю проводят в трахею под контролем видеоизображения [63]. К сожалению, данный метод не всегда применим в ЧЛХ, так как при нарушениях открывания рта установить VLM не представляется возможным.

В заключение необходимо подчеркнуть, что сегодня имеются все основания говорить о существенных достижениях в отношении как техники, так и технологий, обеспечивающих успешное решение основных проблем ТДП. Необходимо только наладить обучение и овладение практическими навыками. Проблемными, к сожалению, остаются широкая доступность устройств для ларингоскопии и интубации трахеи, равно как и в ряде случаев их высокая цена.

Список литературы

ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ВОЗДУХОВОД

История применения орофарингеальных воздуховодов начинается с 1880 г., когда Howard указал на необходимость применения устройств, препятствующих сжатию зубов, как причины обструкции ВДП [1]. В 1908 г. Hewitt разрабатывает орофарингеальное устройство для поддержания рта в открытом состоянии [2]. Впоследствии, в 1933 г., Guedel модифицировал его в то, что сейчас широко известно как воздуховод Гведела [3].

Воздуховод Гведела представляет собой уплощенную трубку с S-образным изгибом и центральным каналом. После установки дистальная часть воздуховода достигает валлекулы и смещает язык кпереди, обес -печивая поступление воздуха по внутреннему каналу. Эффективность использования воздуховода достигается правильным подбором его размера, длина воздуховода должна быть равна условной линии, проведенной от передних резцов до угла нижней челюсти (рис. 6-1, см. цв. вклейку).

Устройство отличается простотой установки, что позволяет применять его даже на догоспитальном этапе оказания помощи. В практике ЧЛХ устройство незаменимо во время индукции в анестезию у пациентов с пораженной диафрагмой дна полости рта, когда даже после введения небольших доз гипнотиков возможно возникновение обструкции ВДП мягкими тканями [4]. Следует отметить, что неправильная установка может сама по себе провоцировать обструкцию ВДП.

В 1992 г. Greenberg и Toung разработали орофарингеальный воздуховод с надувной манжеткой (рис. 6-3, см. цв. вклейку). При раздувании манжета отводит воздуховод вместе с языком. Таким образом язык смещается, поднимая надгортанник. На проксимальной части воздуховода присутствует коннектор, к которому можно подключить контур наркозно-дыхательного аппарата [5]. По мнению J. Brimacombe и A. Berry, основная область применения этих воздуховодов - анестезия с сохранением спонтанного дыхания без риска аспирации [6]. Существует мнение Shoichi Uezono, что применение этого устройства можно сочетать с использованием ингаляционных анестетиков и фиброоптической НТИ. Нестабильность шейного отдела позвоночника может ограничивать использование этого воздуховода [7].

НАЗОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ ВОЗДУХОВОД

Представляет собой слегка изогнутую трубку, с раструбом-ограничителем на проксимальном конце и левым срезом - на дистальном. При этом длина воздуховода выбирается из расчета расстояния от кончика носа до козелка (см. рис. 6-2).

При установке воздуховода следует проявлять осторожность, применять специальный лубрикант, который идет в комплекте с устройством [можно также применять глицерол (Глицерин^♠ ), парафин жидкий (Вазелиновое масло^♠ ), изотонический раствор натрия хлорида]. Срез воздуховода должен быть ориентирован латерально, чтобы избежать повреждения носовых раковин. При сильном сопротивлении продвижению воздуховода не следует применять чрезмерные усилия, а сменить носовой ход. После установки может развиться кровотечение, особо опасное в случае повреждения сплетения Киссельбаха и при наличии сопутствующей гипокоагуляции. Помимо нарушений свертываемости крови, к противопоказаниям относят перелом основания черепа. Имеются наблюдения, указывающие на непреднамеренную установку назофарингеального воздуховода в полость черепа у таких пациентов [8].

ЛAPИHΓEAЛЬHAЯ МАСКА

ЛМА была разработана в начале 1980-х гг. Арчибальдом Брейном (Archie Ian Jeremy Brain) и стала незаменимым устройством для ППДП, особенно в случае трудной интубации и затруднений при вентиляции [9]. За почти 30 лет применения это устройство получило множество модификаций.

Классическая ЛМА (Classic), или ЛМА I поколения, представляет собой изогнутую трубку, дистальную часть которой представляет надувная манжета ромбовидной формы (рис. 6-4, см. цв. вклейку). При установке манжета располагается в гипофаринксе и накрывает собой структуры гортани, герметизируя их. К сожалению, этого не всегда бывает достаточно, чтобы защитить ВДП от аспирации желудочным содержимым. Еще один недостаток классической ЛМА связан с отсутствием канала для желудочного зонда. Для выбора размера ЛМА необходимо знать массу тела пациента (табл. 6-1). Для облегчения использования ЛМА, необходимая информация о размере маски, допустимой массе тела и объеме манжеты нанесена на ее корпус.

Дальнейшим развитием классической маски стало появление «усиленной» ЛМА ProSeal, получившей немало усовершенствований (рис. 6-5, см. цв. вклейку). В частности, появился загубник, предотвращающий механическое повреждение трубки, дополнительный порт для проведения желудочного зонда и дополнительная манжета на тыльной стороне дистальной части трубки, обеспечивающая большую герметизацию. Все это позволило снизить риск регургитации и аспирации желудочного содержимого и привело к массовому применению этой технологии, в том числе у пациентов с ТДП и в ЧЛХ [10].

ЛМА Supreme является наиболее современным вариантом неспециализированной ЛМА (рис. 6-6, см. цв. вклейку). В отличие от Classic и ProSeal, она представлена только в одноразовом исполнении и выполнена в виде изогнутой под 90° уплощенной трубки с портом для желудочного зонда. Применение данной маски наиболее предпочтительно в практике ЧЛХ у пациентов с нарушенным открыванием рта [11].

ЛМА Fastrack (интубирующая ларингеальная маска) предназначена для использования в случаях как внезапной, так и прогнозируемой трудной интубации (рис. 6-7, см. цв. вклейку). От обычной маски она отличается жестко сформированным изгибом. После установки маски через ее просвет можно провести гибкую армированную трубку, используя специальный интродьюсер [12].

ЛМА Protector (рис. 6-8, см. цв. вклейку). Главная особенность этого воздуховода заключается в профилактике развития аспирации желудочного содержимого. Во-первых, у воздуховода есть двойной канал для дренирования желудочного содержимого и удлиненная манжета, перекрывающая вход в пищевод. Во-вторых, манжета ларингеальной маски состоит из силикона, что облегчает установку. Отдельным преимуществом является возможность проведения ЭТТ через канал ЛМА [13].

Видеоларингеальные маски стали результатом дальнейшего развития ЛМА в результате ее сочетанного применения с видеоларингоскопией. Подробно об этих устройствах будет рассказано в главе, посвященной видео-ассистированной интубации.

НГВ IGel (рис. 6-9, см. цв. вклейку) представляет собой уплощенную трубку, жесткую в проксимальной и гибкую в дистальной части. Дистальная часть трубки заканчивается трапециевидной гелевой «подушкой». При контакте со структурами гортани гель в этой «подушке» под действием температуры тела размягчается и принимает форму подлежащих тканей, герметизируя дыхательные пути. Эти воздуховоды одноразового применения имеют шесть размеров, подбираемых с учетом веса пациента. Для упрощения подбора размеры и соответствующий им вес указаны на корпусе воздуховода. В корпусе воздуховода есть канал для желудочного зонда. После установки следует избегать избыточного изменения положения головы, так как это может приводить к смещению воздуховода и нарушению вентиляции. Специальные исследования показали, что наибольшее нарушение вентиляции происходит при сгибании головы пациента [14]. Вместе с тем мы располагаем успешным опытом применения этого устройства при максимальном повороте головы влево у пациента, которому была выполнена экстраоральная экстирпация объемного образования подчелюстной слюнной железы.

Преимущества НГВ II поколения очевидны. Они очень просты в использовании, вследствие чего широко распространены и могут применяться на всех этапах оказания медицинской помощи. По сравнению с инфрагортанными воздуховодами применение ЛМА связывают с меньшей частотой развития осложнений, такими как осиплость голоса, ларингоспазм, кашель, боль в горле [15]. Более того, установка ЛМА может быть выполнена без применения миорелаксантов. С другой стороны, рутинное применение ЛМА в плановой ЧЛХ - явление нечастое. ЛМА устанавливают при выполнении оперативных вмешательств на поверхностных тканях лица, пазухах [16]. Это связано с тем, что НГВ не способен в должной мере защитить дыхательные пути от попадания содержимого рото- и гортаноглотки, скапливающихся в ней крови, слюны, антисептиков. Более того, после установки ЛМА значительно ухудшаются условия работы хирурга, особенно при оперативных вмешательствах на молярах, языке, нёбе, чего в какой-то мере можно избежать, установив ЛМА с гибкой трубкой. В свою очередь, применение ЛМА при седации или поверхностной анестезии может сопровождаться развитием кашля, задержкой дыхания, ларингоспазмом [17].

В ЧЛХ НГВ II поколения применяются как средства экстренной помощи при трудной интубации и проблемной вентиляции, для поддержания оксигенации и как проводник для установки инфрагортан-ных воздуховодов, а также при проведении поверхностных оперативных вмешательств на лице.

КОМБИНИРОВАННАЯ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНАЯ ТРУБКА

Условно комбинированную пищеводно-трахеальную трубку и ларингеальную трубку можно отнести в переходную группу между надгортанными и подгортанными устройствами. Это связано с положением дистальной части воздуховода, который размещается ниже голосовых складок (в пищеводе), но редко проникает в трахею.

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка представляет собой двойную трубку неравнозначной длины с двумя герметизирующими манжетами - дистальной (малого объема) и проксимальной (большого объема) и двумя коннекторами для присоединения к контуру (рис. 6-10, см. цв. вклейку). После установки дистальная часть трубки может находиться в трахее, и тогда через нее осуществляется вентиляция легких, либо в пищеводе, в этой ситуации воздуховод позволяет провести декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При установке устройство вводится вслепую. Маркером ограничения глубины введения служит двойная метка на дистальной части трубки. Далее специальными маркированными шприцами, находящимися в комплекте, раздувают поочередно дистальную и проксимальную манжеты. После этого к одному из коннекторов подключают дыхательный контур и начинают ИВЛ. Преимуществами комбинированной пищеводно-трахеальной трубки справедливо считают простоту ее применения, возможность защиты ДП от попадания как желудочного содержимого, так и крови и детрита из ротовой полости [18]. По сравнению с использованием ЭТТ, при вентиляции легких создается более низкое давление в ДП [19].

Ограничения к применению комбинированной пищеводно-трахеальной трубки. Наличие объемного образования в надгортанном пространстве, острых зубов, металлоконструкций в ротовой полости (повреждение манжет), нарушение открывания рта, тризм. Детский возраст.

Противопоказания. Инородное тело. Отек надгортанника, эпиглотит, химический ожог пищевода, эзофагит. Сохраненные сознание и рвотный рефлекс. Онемение языка.

Осложнения. Несмотря на все преимущества, комбинированная пищеводно-трахеальная трубка представляет собой довольно крупный воздуховод, и применение при его установке чрезмерных усилий может стать причиной серьезных повреждений ВДП и пищевода. Именно такого рода информацию можно найти в исследовании Vezina (1998). При установке ПТД имели место развитие подкожной эмфиземы и множественные поверхностные повреждения пищевода [20]. В 1997 г. Klein описал случай разрыва пищевода с развитием подкожной эмфиземы у пациента с исходным заболеванием пищевода [21].

ЛАРИHΓEАЛЬHАЯ ТРУБКА

По принципу действия это устройство схоже с комбинированной пищеводно-трахеальной трубкой и представляет собой однопросветную трубку с двумя манжетами низкого давления (рис. 6-11, см. цв. вклейку). Главное отличие ее в том, что ларингеальная трубка вводится в пищевод, так как ее дистальная часть заканчивается слепо и, по сути, является пищеводным обтуратором. Вентиляция осуществляется через боковые отверстия, находящиеся между манжетами, через которые можно также провести бронхоскоп. Впоследствии ларингеальная трубка была усовершенствована (Laryngeal Tube Suction II ^[1]) благодаря добавлению канала для дренирования и декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Относительная простота применения позволяет использовать это устройство на догоспитальном этапе, а пищеводный обтуратор обеспечивает более надежную защиту ВДП от желудочного содержимого, по сравнению с ларингеальной маской [22]. С другой стороны, применение немодифицированной ларингеальной трубки может сопровождаться раздуванием желудка, кроме того, по данным Tatsuaki Kikuchi, утечка газовоздушной смеси при применении ларингеальной трубки возникала чаще, чем при применении ЛМА Proseal [23].

Ограничения. Подобно комбинированной пищеводно-трахеальной трубке, ограничениями к применению ларингеальной трубки являются сохраненный рвотный рефлекс и сознание пациента, болезни пищевода, а также химический ожог.

Осложнения. Обструкция ВДП, раздувание желудка, аспирация желудочного содержимого, ишемическое повреждение языка, кровотечение. В послеоперационном периоде: боль в горле, дисфагия, осиплость [22].

К подгортанным воздуховодам относят устройства, которые после установки располагаются в подскладочном пространстве. Это ЭТТ и трахеостомические канюли.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ

Обычная ЭТТ - основное инфрагортанное устройство для ППДП. На проксимальной части ЭТТ имеется коннектор для подключения к контуру и баллончик для раздувания манжеты. На дистальной - герметизирующая манжета, на правой стенке трубки присутствует небольшое отверстие, так называемый глазок Мерфи, через который осуществляется вентиляция в случае обтурации дистального отдела или верхнедолевого бронха при эндобронхиальной вентиляции правого легкого (рис. 6-12, см. цв. вклейку).

Герметизирующие манжеты могут быть двух типов: большого объема и малого давления и малого объема и большого давления. Существуют противоречивые мнения о преимуществах каждого вида. С одной стороны, манжета большого объема и малого давления оказывает меньший ишемизирующий эффект на подлежащую слизистую оболочку трахеи, что существенно снижает риск постинтубационного стеноза трахеи. С другой стороны, у манжеты большого давления и малого объема при раздувании не образуются складки, за счет чего достигается более надежная герметизация [24].

Преформированные ЭТТ. Трубки RAE, название является аббревиатурой от фамилий авторов (Ring-Adair-Elwin). Специально изогнутая ЭТТ позволяет обеспечить интраоперационный доступ к нижней зоне лица и шее [25]. В современной практике их изобретение нашло отражение в ЭТТ с «северным» полярным изгибом (рис. 6-13, см. цв. вклейку). Трубка предназначена для назо- и оротрахеальной интубации. Структурно состоит из двух частей: внешней (находящейся снаружи ВДП) и внутренней (от ноздрей или преддверия рта до трахеи). Этот угол является ограничителем, не позволяющим ввести ЭТТ слишком глубоко. Проксимальнее этого угла находится специальная метка, по ней можно отрезать наружную часть для уменьшения мертвого пространства и облегчения санации трахеи. Внешняя часть после установки ориентирована краниально. Компания Portex выполняет ЭТТ для НТИ из мягкого материала Ivory, который отличается улучшенным скольжением, позволяющим устанавливать трубку менее травматично [26].

Трубки с «южным» полярным изгибом (рис. 6-14, см. цв. вклейку).

Трубка U-образной формы, при установке изгиб упирается в нижнюю губу, ограничивая ее дальнейшее проведение. Дистальная часть трубки обращена каудально, открывая свободный доступ хирургам к средней и верхней зонам лица. При использовании бужа трубка может принимать клюшкообразную форму для облегчения ее проведения в трахею [27].

ЭТТ Parker (рис. 6-15). Особенностью трубки является скругленная дистальная часть, напоминающая писчее перо или коготь, что позволяет трубке «соскальзывать» при взаимодействии с препятствием, не повреждая слизистую оболочку. При интубации по эндоскопу дистальная часть трубки «облегает» эндоскоп, не оставляя зазора, что улучшает соскальзывание трубки в трахею и не травмирует слизистую оболочку [28].

ЭТТ Endotrol (рис. 6-16, см. цв. вклейку). Эта ЭТТ оснащена специальным ус тройством, позволяющим менять ее кривизну непосредственно во время интубации, не прибегая к использованию бужа. В корпусе ЭТТ залегает струна, которая оканчивается кольцом на проксимальном отделе трубки, во время интубации выполняющий манипуляции врач может, потягивая свободным пальцем за это кольцо, сгибать дисталь-ную часть ЭТТ [29].

ЭТТ с портом для введения препаратов (рис. 6-17, см. цв. вклейку). Преимущества этой ЭТТ заключаются в наличии двух портов для инъекции препаратов в над- и подманжеточном пространстве. Иногда, в случае отека гортаноглотки в послеоперационном периоде, необходимо продленное нахождение ЭТТ в ДП. Инстилляция местного анестетика уменьшает неприятные ощущения в ответ на наличие ЭТТ, что, в свою очередь, приводит к уменьшению потребности в седативной терапии [30].

Армированная ЭТТ (рис. 6-18). Гибкая трубка, в стенке которой находится металлическая спираль, коннектор для контура, как правило, несъемный. Данная ЭТТ удобна для проведения через ЛМА [31].

Преимущества ЭТТ. Наличие стабильного доступа к ВДП, их защита, обеспечение ИВЛ в любом положении пациента. Возможность проведения аспирации непосредственно из трахеобронхиального дерева. Обеспечение беспрепятственного доступа хирурга к зоне операции (преформированные трубки).

Недостатки. Необходимость проведения ларингоскопии, применения бронхоскопа.

Осложнения. Связанныесларингоскопией. Частые: осиплость, боль в горле. Редкие: повреждение слизистой оболочки рта и глотки, отек, кровотечение, инфицирование, болевой синдром, тошнота, рвота [32].

Связанные с проведением трубки. Повреждение слизистой оболочки носа, рта, глотки, гортани, трахеи. Кровотечение. Отек. Перфорация ДП, пищевода. Боль в горле, осиплость. Повреждение нервов, паралич голосовых складок. Грануляции в глоточном/подглоточном пространстве. Стеноз трахеи. Трахеомаляция [33].

В этой главе мы представили описания лишь малой части того количества ЭТТ, которые используются в повседневной анестезиологической практике, отдавая предпочтения именно тем устройствам, которые применяются в ЧЛХ. Основными ЭТТ являются: классическая, армированная и преформированные (с «северным» и «южным» полярным изгибом). Несмотря на широкую распространенность, обычная ЭТТ используется либо при внеротовых вмешательствах (например, экстирпация подчелюстной слюнной железы), либо при отсутствии альтернатив. Обычная трубка склонна к перегибу во время операции, как правило, это происходит либо в месте фиксации, либо у коннектора. Применение импровизированных муфт позволяет избежать этой ситуации. Армированная трубка лишена подобного недостатка, однако ее применение также связано с определенными неудобствами. Вследствие своей гибкости при обычной оротрахеальной интубации требует применения полужесткого бужа, при назотрахеальной - применения щипцов Мэйджила (Мagil). Кроме того, при сдавливании трубка деформируется, после чего теряет способность к восстановлению исходной формы, что может приводить к ее обструкции [34]. Еще одним недостатком этих трубок является повышенный риск непреднамеренной экстубации по сравнению с обычными ЭТТ. Обращает на себя внимание отсутствие «глазка Мерфи», из-за чего повышается потенциальный риск обструкции ЭТТ сгустком крови или секрета. Кроме того, описаны случаи расслоения внутренней оболочки трубки, приводящие к уменьшению ее просвета [35]. Применение же префор-мированных трубок позволяет избежать большинства подобных проблем. Они просты в установке, менее травматичны при НТИ (Ivory), с их применением снижен риск избыточно глубокого или, наоборот, поверхностного введения. Трубки с «северным» полярным изгибом могут быть просто и надежно фиксированы ко лбу пациента, что позволит избежать риска непреднамеренной экстубации [36].

Первое описание применения интубирующих стилетов было опубликовано сэром Робертом Макинтошем в 1940-х гг. Он использовал эластичный резиновый катетер. Этот катетер выступал из трубки примерно на 2-3 дюйма, и как только он проникал за складки, трубка соскальзывала по нему, как по струне [37]. Дальнейшее развитие подобных устройств было продолжено в 1973 г., когда Венн предложил интродьюсер Эшмана [38].

СТИЛЕТЫ

Полужесткие устройства, которые помещаются в ЭТТ и предназначены для придания наиболее удобной формы для подведения кончика трубки к голосовой щели. Кончик стилета не должен смещаться за пределы трубки, чтобы не вызвать повреждения структур гортани. После установки дистального отдела трубки между голосовых складок стилет обязательно должен быть удален [39].

Стилет Shroeder представляет собой гибкий стилет с изменяемой кривизной. Во время интубации оператор может, выполняя тракцию за специальное кольцо, сгибать стилет на дистальной части, тем самым создавая необходимую кривизну [40].

БУЖИ

Длинные, узкие трубки, основная цель которых - служить проводником для введения трубки в трахею (рис. 6-19). Причем эти устройства можно вводить вслепую при прямой ларингоскопии либо через канал НГВ. Наличие внутреннего канала позволяет производить инсуффляцию кислорода или, напротив, подключать линию капнографа для облегчения интубации [40, 41].

Список литературы

НТИ остается наиболее устоявшийся техникой, поскольку является основой анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Пионерами этой манипуляции были I. Magill и S. Rowbotham, которые в начале XX в. внедрили в клиническую практику метод НТИ вслепую при тяжелых травмах лицевого черепа [2]. Позднее, в 1941 г., Gillespie разработал технику интубации трахеи через нос под контролем ларингоскопа [3]. Примечательно, что НТИ трахеи вслепую была основным методом поддержания проходимости ВДП при эндотрахеальной анестезии до внедрения в 1942 г. в клиническую практику миорелаксантов [4]. Что касается сегодняшнего дня, то НТИ трахеи также остается наиболее востребованной для поддержания проходимости ВДП в практике анестезиологического обеспечения в ЧЛХ. Частота использования НТИ в ЧЛХ варьирует от 17% у детей до 64,7% у пациентов с травмой [5].

Безопасное выполнение НТИ полагает правильный выбор носового хода перед выполнением манипуляции и меры, препятствующие травматизации слизистой носовых ходов и гортаноглотки (табл. 7-1). В работе бирмингемских анестезиологов A. Ahmed-Nusrath и соавт. (2007) было убедительно показано, что проведение ЭТТ возможно через нижний и средний носовые ходы. Было установлено, что при проведении трубки через средний носовой ход носовые кровотечения (эпистаксис) и травматичные повреждения (отрыв раковины, обтурация интубационной трубки и бронхов) встречались чаще всего и нередко носили угрожающий характер [6].

Нельзя забывать, что средняя носовая раковина входит в состав решетчатой кости, которая в задней своей части связана с решетчатыми воздушными ячейками. Средняя раковина выполняет важные функции в носовой полости, включая чувство обоняния, увлажнение, регулирование воздушного потока, его температуры и фильтрации, смазку ВДП. Обонятельные нервы находятся в слизистой оболочке верхних и средних раковин. Слизистая оболочка, покрывающая раковины, толстая, в ней много сосудов, ее кровоснабжение берет начало от передней решетчатой артерии. Помимо этого, слизистая оболочка содержит сплетение крупных вен или кавернозных синусов, что предполагает возможность развития эпистаксиса [7].

По данным разных авторов, частота развития носовых кровотечений после НТИ значительно варьирует. Так, J.E. O?Connell и соавт. (1996) в 54% наблюдали после НТИ только кровоподтеки слизистой [8]. В то же время R. Williamson (2002) обратил внимание на различную степень повреждения слизистой после НТИ: в 7% определялось только небольшое количество крови, в 8,8% - кровь визуализировалась на задней стенке глотки и лишь в 2% случаев кровь мешала ларингоскопии [9]. Более выраженные изменения были описаны в уже приведенной работе A. Ahmed-Nusrath и соавт. (2007). Эпистаксис той или иной степени был выявлен в 45,5% всех НТИ и нередко носил интенсивный характер [6].

Причины развития носовых кровотечений при НТИ до конца не изучены и, по литературным данным, преимущественно связаны с травматичностью выполнения манипуляции [10, 11]. Между тем есть серьезные основания полагать, что существенная роль в развитии носовых кровотечений может быть напрямую связана как с особенностями строения сплетения Киссельбаха, так и с периоперационными расстройствами гемокоагуляции.

Хорошо известно, что носовые кровотечения в отоларингологической практике напрямую связывают с морфологией Кисельбахового сплетения. Именно патологические изменения слизистой оболочки и сосудов полости носа могут носить локальный или распространенный характер, увеличивая риск носового кровотечения. К таким изменениям относят атрофию слизистой оболочки носа, а также одиночные и множественные телеангиомы, наличие сети мелких, варикозных и аномальных сосудов [12].

Проведенное нами исследование с использованием риноскопии позволило собрать убедительные доказательства существенной роли строения слизистой носа в развитии постинтубационных кровотечений. Одновременно оценивалась и травматичность интубации. При атравматичной интубации имело место преобладание глубокого типа залегания сосудов, для которого были характерны их прямолинейность и отсутствие полнокровия (рис. 7-1, см. цв. вклейку).

При НЗИ умеренной травматичности поверхностно- и глубоко-залегающие сосуды встречались в равной мере (50 и 50%), у сосудов слизистой во всех случаях не было извитости и в большинстве случаев отсутствовали полнокровие и кровоточивость. Вероятнее всего, причиной травматизации слизистой были анатомические изменения носовой полости.

При этом более чем в трети наблюдений отмечались узкие носовые ходы, а иногда имели место анатомические образования в виде полипа и перемычки (см. рис. 7-2, см. цв. вклейку). Данные предоперационной риноскопии определяли необходимость выбора более широкого носового хода во избежание повреждения новообразований.

У пациентов с НТИ выраженной травматичности у 100% пациентов сосуды располагались поверхностно, в 75% были извитыми, полнокровными, слизистая отличалась контактной кровоточивостью. Анатомических изменений выявлено не было (рис. 7-3, см. цв. вклейку).

Таким образом, поверхностно расположенные полнокровные, извитые сосуды с контактной кровоточивостью слизистой оболочки носовых ходов являются самостоятельным отдельным фактором травматичной НТИ. Такая анатомическая картина предполагает возможность длительных воспалительных процессов в носоглотке и, вероятно, является основным предиктором носового кровотечения после НТИ. Наличие анатомических изменений (узость носовых ходов, наличие образования) сопряжено с умеренными носовыми кровотечениями и легко профилактируется выполнением превентивной риноскопии [13].

Еще одним фактором, предрасполагающим к развитию носового кровотечения, следует считать выраженную гипокоагуляцию (активированное частичное тромбиновое время более 60 с), которая нередко наблюдается у пациентов при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах в ЧЛХ. У одного из наших пациентов после экстубации развилось профузное носовое кровотечение, потребовавшее реинтубации с помощью ФБС, заместительной и гемостатической терапии, в том числе препаратом VIIа фактора. Приводим это наблюдение.

Больному А., 58 лет, рост 174 см, вес 76 кг, была выполнена пересадка теменных трансплантатов для вертикальной аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти по поводу атрофии по вертикали для последующей дентальной имплантации.

На риноскопии: поверхностные, полнокровные, извитые сосуды с контактно кровоточивой слизистой. Анатомических новообразований и сужения носовых ходов не выявлено. Риск анестезии по ASA II степени, трудность интубации трахеи по шкале LEMON и правилу 3-3-2-1: отсутствие деформаций, 3-3,5-3-1,5, Mallampati II степени, умеренный храп во сне, разгибание шеи >35°. Визуализация голосовой щели по McCormack IIстепени. Показатели коагулограммы в пределах нормальных значений.

С целью интраоперационного обезболивания выполнены стволовые блокады нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату без технических сложностей. К каждому нерву в объеме по 5 мл введена смесь S. Lidocaini

1% + S. Bupivacaini 0,25% + S. Adrenalini 1:200 000, которая была приготовлена ex tempori. Развитие сенсорного блока оценивали с помощью метода pin prick. Регионарный блок был на протяжении иннервации всех ветвей нижнечелюстного нерва с двух сторон. После вводной анестезии: S. Propofoli 150 + 20 мг, S. Phentanili 0,15 мг, S. Dormici 2,5 мг, S. Cisatracurii besilatаe 15 + 5 мг НТИ была осуществлена только с третьей попытки в связи с высоким расположением голосовой щели трубкой Portex Nord из материала Ivory №7,5. Травматичность интубации трахеи по аналоговым шкалам оценена в 20 баллов (8 баллов - кровь в ротовой полости и гортаноглотке, 4 балла - кровь на клинке ларингоскопа, 6 баллов - кровь на интубационной трубке). Поддержание анестезии: севофлу-ран 0,7-2 MAК, N₂ O:O₂ = 2:1, S. Cisatracurii besilatаe 2,5мг/ч, S. Phentanyli в течение операции не применяли. Проводили управляемую гипотонию, среднее артериальное давление (АД_ср ) не ниже 52 мм рт.ст., центральное венозное давление + 100-120 мм вод.ст. Течение операции и анестезии без существенных особенностей, признаков повышенной кровоточивости из тканей не отмечено. Продолжительность оперативного вмешательства - 485 мин, анестезиологического обеспечения - 515 мин.

Инфузионная терапия: гидроксиэтилкрахмал 0,4/130 6% - 1000 мл, гидроксиэтилкрахмал 0,5/200 10% - 500 мл, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Рингера раствор^♠) 1500 мл, калия и магния аспарагинат - 500 мл. Для снижения кро-вопотери вводились S. Tranexamici acidi в общей дозе 2500 мг, S. Etamsylati 500 мг.

Кровопотеря оценена в 600 мл. Диурез 300 мл. Лабораторные данные: гемоглобин - 10,7 г/л, гематокрит - 35%, активированное частичное тромбиновое время >75 c, международное нормализованное отношение - 1,28, протромбиновое время - 22,7 с (коагулограмма была доставлена в операционную после экстубации трахеи).

Инфузия S. Cisatracurii besilatаe остановлена на 410-й минуте, общая доза миорелаксанта составила 37,7 мг. Подача севофлурана и закиси азота прекращена на 505-й минуте. Экстубация трахеи осуществлена на 510-й минуте после восстановления адекватного сознания (BIS 92%, выполняет простые команды), мышечного тонуса (TOF 100%, тест Дамма >10 с) и адекватного самостоятельного дыхания через интуба-ционную трубку (дыхательный объем - 900-1200 мл, Р_пик - +15 смН₂ О, частота дыхания - 16 в минуту^-1 , SpO₂ - 99%, PEtCO₂ - 36 мм рт.ст.). Декураризация не проводилась.

После извлечения интубационной трубки отмечены следы крови на ее дистальном конце и незначительное выделение крови из правого носового хода, которое было остановлено пальцевым прижатием в течение 30 с. АД 150/100 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 102 в минуту^-1 , частота дыхания 18 в минуту^-1 , SpO₂ - 99% на кислороде и 98% на воздухе. АД самостоятельно снизилось до 130/90 мм рт.ст. а частота сердечных сокращений - до 86 в минуту^-1 через 2-3 мин. Учитывая данные коагулограммы, решено задержать больного в операционной до получения повторных результатов.

Через 12 мин после экстубации, на фоне полного благополучия, у пациента развилось профузное носовое кровотечение. Голова повернута набок, но использование сразу двух отсосов для санации ротоглотки не предотвратили аспирации крови и развития асфиксии (психомоторное возбуждение, парадоксальное дыхание, цианоз кожных покровов и слизистых, SpO₂ - 58%). Раскрытие ротовой полости не более 2,0 см, отмечается отек альвеолярного отростка нижней челюсти и языка. В связи с предшествующей трудной интубацией трахеи и отеком структур ротовой полости установлена классическая ЛМА и начата ИВЛ после внутривенного введения S. Propofoli 150 мг и S. Listenoni 150 мг. Вызваны эндоскописты для интубации трахеи по бронхоскопу. В ротовой полости большое количество крови. Отмечается высокое Р_пик - +25 см вод.ст., при дыхательном объеме - 650 мл и частота дыхания - 16 в минуту^-1 . Сброс дыхательного объема - 80 мл. SpO₂ - 96% при FiO₂ - 1, PEtCO₂ - 43 мм рт.ст. Аускультативно: большое количество влажных крупнопузырчатых хрипов в обоих легких. Предпринята попытка передней тампонады, однако и после нее в ротовую полость поступает большое количество крови. Провести заднюю тампонаду не представлялось возможным из-за установленной ЛМА. Объем кровопотери оценен ≈ +1000 мл к интра-операционной кровопотере. Гемоглобин - 6,4 г/л, гематокрит - 22. В коагулограмме - активированное частичное тромбиновое время не сворачивается. Центральное венозное давление + 60 мм вод.ст. Начата интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: S. Ringeri 500 мл, свежезамороженная плазма - 1000 мл, эритроцитарная масса - 410 мл. С гемостатической целью введен Эптаког альфа (активированный реком-бинантный коагуляционный фактор VIIa) 4,8 мг. Кровотечение было остановлено. Гемоглобин - 9,7 г/л, гематокрит - 24%, центральное венозное давление +90 мм водн.ст.

С большими техническими сложностями была проведена оротрахеаль-ная интубация трахеи с помощью бронхоскопа трубкой №8,0 типа Portex. При санации удалено большое количество крови из главных и средних бронхов в основном правого легкого. Р_пик - +16 см вод.ст., дыхательный объем 650 мл и частота дыхания 16 в минуту^-1 , PEEP - +4 см вод.ст.

SpO₂ - 98% при FiO₂ - 0,4; PEtCO₂ - 36 мм рт.ст. PaO₂ /FiO₂ - 357,5; PaCO₂ - 39 мм рт.ст. Аускультативно: жесткое дыхание с небольшим количеством сухих и мелкопузырчатых хрипов. АД 100/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 82 в минуту^-1 . Анестезия поддерживалась внутривенным введением S. Propofoli 6-8 мг×кг×ч^-1 и небольшими дозами S. Cisatracurii besilatаe по 2,5-5 мг и S. Phentanyli по 0,1 мг каждые 40-60 мин.

Больной переведен в отделении реанимации, где были продолжены ИВЛ и интенсивная терапия. Экстубирован через 14 ч. В послеоперационном периоде отмечалось подозрение на среднедолевую пневмонию справа (затемнение на Rg легких, субфебрилитет), которая разрешилась на фоне антибактериальной, муколитической и бронхолитической терапии.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии через 10 сут.

Как видно из клинического наблюдения, носовое кровотечение возникло на фоне выраженной гипокоагуляции, которая не была адекватно оценена. Этому же способствовало повреждение слизистой оболочки носа при НТИ, которая потребовала определенного усилия, чего можно было избежать при меньших размерах трубки. При этом предоперационная риноскопия выявила специфичное строение слизистой оболочки носа (поверхностные, полнокровные, извитые сосуды с контактно кровоточивой слизистой), что уже на этом этапе должно было заставить задуматься о возможности постинтубационного носового кровотечения, насторожить анестезиолога и более внимательно подойти к технике выполнения НТИ (выбор интубационной трубки меньшего размера, более тщательная анемизация слизистой, проведение трубки по нижнему носовому ходу без усилий и т.д.).

Таким образом, носовые кровотечения являются типичным осложнением НТИ. В большинстве случаев кровотечения нетяжелые и их можно избежать, используя стандартные рекомендации по НТИ.

Вместе с тем выявленные предикторы носовых кровотечений позволяют заподозрить существование симптомокомплекса, который имеет свою патоморфологическую основу. Именно поверхностные, полнокровные, извитые сосуды предположительно могут стать источником массивного носового кровотечения. Этому способствуют повреждения слизистой во время интубации. Расстройства гипокоагуляции, наблюдаемые у многих пациентов во время реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, только усугубляют такие кровотечения и могут привести к фатальным осложнениям. Напрашиваются исторические параллели, если вспомнить о причинах гибели вождя гуннов - Аттилы. Иордан в «Гетике» так описал его смерть: «Он взял себе в супруги - после бесчисленных жен, как это в обычае у того народа, - девушку замечательной красоты по имени Ильдико. Ослабевший на свадьбе от великого ею наслаждения и отяжеленный вином и сном, он лежал, плавая в крови, которая обыкновенно шла у него из ноздрей, но теперь была задержана в своем обычном ходе и, изливаясь по смертоносному пути через горло, задушила его» [14].

Представляется возможным объединить такого рода наблюдения общим термином - синдром Аттилы.

Отличительной особенностью пациентов клиники реконструктивной ЧЛХ по сравнению с общехирургическим стационаром является более частая встречаемость ТДП. Причина этого в том, что такого рода ситуации возникают у пациентов с посттравматической деформацией лицевого черепа в результате травмы, после удаления опухолей этой зоны либо из-за врожденных аномалий, в том числе приводящих к нарушению прикуса [15]. Этим объясняется использование альтернативных методов ларингоскопии и интубации трахеи уже начиная с плана А, так как нередко такие нарушения сопровождаются клиническими характеристиками ТДП.

Основные подходы к ведению ТДП в реконструктивной ЧЛХ не отличаются от общехирургической практики и, по рекомендациям ASA (2013) [16], включают:

ИНТУБАЦИЯ В СОЗНАНИИ

Опасность утраты контроля проходимости ВДП после индукции в анестезию и применения мышечных релаксантов при ТДП в общехирургической практике и в ЧЛХ в частности вынудило анестезиологов искать пути решения этой проблемы. В Союзе Советских Социалистических Республик ведущие анестезиологи, работавшие в клинике ЧЛХ, предупреждали о высокой опасности, существующей у этой категории пациентов. Это касалось не только введения в общую анестезию, но и вообще применения анестезиологических препаратов, обладающих центральным миорелаксирующим действием. Профессор Е.А. Дамир так описывала основные трудности и факторы риска в ЧЛХ при флегмонах области рта и шеи (1994): «Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и спонтанном дыхании могут катастрофически быстро ухудшиться при общей анестезии, расслаблении мускулатуры и выключении самостоятельного дыхания. Внезапно компенсированное нарушение проходимости ДП переходит в стадию критических расстройств дыхания, в считанные секунды состояние больного резко ухудшается. В отсутствие дыхания оказывается несостоятельной принудительная вентиляция легких маской, попытки интубации трахеи не удаются из-за отека дна рта, языка, глотки и входа в гортань. Иногда невозможна даже прямая ларингоскопия. Критическая асфиксия в подобных случаях требует немедленной трахеостомии, которая может быть затруднена опять же из-за наличия резкого распространенного отека тканей» [17].

Еще на заре становления специальности Sir I. Magill вместе с напарником Rowbotham, работая во время Первой Мировой войны хирургами, выполнили ряд интубаций трахеи у пациентов с тяжелыми повреждениями лица [18]. Позднее, в 1928 г., Sir I. Magill разработал методику НТИ вслепую с предварительной местной анестезией ДП кокаином, используя специальные щипцы [19]. С того момента мало что изменилось. Вместо кокаина стали использовать лидокаин, трубки стали пластиковыми, менее травматичными и безопасными (например, на них появился «глазок Мерфи»), но сам принцип НТИ остался прежним, а процедура стала часто выполняться в сознании.

Для безопасного выполнения ларингоскопии и интубации в сознании необходимо учитывать, что ротоглотка и гортань имеют сложную сенсорную и вегетативную иннервацию, а манипуляции в этих областях могут сопровождаться тяжелыми рефлекторными нарушениями. К таким нарушениям относят гиперсаливацию и бронхорею, ларинго-и бронхоспазм, различные аритмии вплоть до асистолии или фибрилляции желудочков [20].

В иннервации ротоглотки, гортани и трахеи участвуют система тройничного нерва (верхне- и нижнечелюстной нервы), языкоглоточный нерв, блуждающий нерв (верхний и нижний возвратные нервы), которые, кроме чувствительных, а иногда и двигательных волокон, имеют и парасимпатические волокна, связанные с несколькими вегетативными ганглиями (ресничный, ушной, крылонёбный, подчелюстной, подъязычный) и участвуют в формировании патологических рефлексов (околокардиальный, менинготригеминальный и др.). Сами по себе эти нервы связаны между собой различными добавочными ветвями, образуя единую сеть. Поэтому манипуляции на гортаноглотке и трахее сопряжены с повышенной опасностью возникновения рефлекторных реакций, описанных выше [21].

В соответствии с классическими канонами выходом из сложившихся обстоятельств при оротрахеальной интубации должна стать местная анестезия, включая блокады нёбного, языкоглоточного и ветвей блуждающего нервов.

Блокада нёбного нерва (ветвь верхнечелюстного нерва) выполняется с целью анестезии почти всего твердого нёба и небольших участков мягкого нёба (основание язычка), исключая участок тканей около резцов и клыков. Техника выполнения достаточно проста. После аппликационной анестезии выполняют вкол и введение 0,4-2,0 мл местного анестетика в большое нёбное отверстие, которое располагается приблизительно на 1 см медиальнее третьего моляра. К особенностям стоит отнести выраженную болезненность блокады и психоэмоциональный дискомфорт, который испытывает пациент при ее выполнении [22]. В своей практике мы отказались от ее применения ввиду того, что твердое нёбо редко подвергается сильному давлению клинком ларингоскопа, а для анестезии мягкого нёба обычно хватает анестезии путем распыления местного анестетика.

Для анестезии языкоглоточного нерва, участвующего в иннервации корня языка, задней стенки глотки, нёбных дужек, необходимо выполнить его ротовую блокаду по Э.А. Нейфаху (1951). Для этих целей основание языка отодвигают вниз с помощью шпателя или клинка ларингоскопа, а вкол иглы осуществляют за миндалиной около ее нижнего полюса. Подслизисто вводят 1-5 мл местного анестетика с двух сторон. Обязательно выполнение аспирационной пробы, так как высок риск внутрисосудистого введения. Как правило, достаточно заблокировать только терминальные ветви языкоглоточного нерва для подавления рвотного рефлекса, возникающего при давлении на корень языка. Такой подход можно использовать не только при прямой ларингоскопии и интубации трахеи, но и для корректной установки желудочного зонда, равно как и при лечении или протезировании моляров или премоляров в стоматологии у пациентов с повышенным рвотным рефлексом. Отдельно стоит отметить опасность повреждения внутренней сонной артерии, прилежащей к терминальным ветвям языкоглоточного нерва, с формированием обширной гематомы, которая может приводить к смещению и отеку корня языка [23].

Описания выполнения блокады языкоглоточного нерва из околошиловидного доступа для интубации трахеи нам найти не удалось.

Необходимо помнить, что корень языка иннервируется и из системы блуждающего нерва (верхний гортанный нерв). Поэтому блокады только языкоглоточного нерва будет недостаточно, и для анестезии корня языка необходимо дополнительно выполнить как минимум терминальную анестезию.

Для анестезии структур гортани выше голосовых складок классически принято проводить блокаду верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва) по Гоффману-Лийку (1911). Для этих целей пальпируют подъязычную кость, смещают ее в сторону пункции и производят вкол около ее большого рога. Вводят 1-3 мл местного анестетика с двух сторон. Следует помнить, что у тучных пациентов и при гнойно-воспалительных заболеваниях дна полости рта и шеи пальпация подъязычной кости может быть сильно затруднена [24].

Альтернативной техникой этой блокаде можно рассматривать терминальную анестезию верхнего гортанного нерва в грушевидной ямке по Ф. Краузе. С помощью специальных изогнутых щипцов, используемых в практике оториноларинголога, вводят небольшой тампон, смоченный раствором местного анестетика, например раствором 1-2% лидокаина, в грушевидную ямку и плотно прижимают к слизистой на 1-2 мин, что достаточно для диффузии местного анестетика к нервным волокнам [25].

Для анестезии ниже голосовых связок (ветви возвратного нерва) предпочтительно выполнение терминальной анестезии трахеи по J.I. Bonica (1968) (трансларингеальный блок). Методика ее достаточно проста. Осуществляют прокол перстнещитовидной мембраны и после поступления воздуха при аспирационной пробе вводят 10 мл 1-2% лидокаина. Возникающий при введении раствора кашель способствует распространению местного анестетика по трахее, в том числе и его забросу на голосовые связки [26]. К сожалению, нам ни разу не удалось, используя эту методику, обеспечить адекватную анестезию для интубации трахеи у пациентов в сознании. При этом увеличение объема раствора с 10 до 20 мл и концентрации лидокаина с 1 до 2% также не привело к достижению желаемого результата.

Местная анестезия нервов - безусловно, эффективная методика для обеспечения безопасной интубации трахеи в сознании. Однако проведение блокад сопряжено с развитием психоэмоциональных реакций из-за выраженных неприятных ощущений. Имеет значение увеличение времени, необходимого для выполнения блокад. Появление различного рода распылителей привело к повальному увлечению терминальной анестезией. При этом вводить 2 или 4% растворы лидокаина можно, используя эпидуральный катетер, проведенный через канал фибробронхоскопа по методу «впрыск по ходу» (spray as you go), предварительно оросив заднюю стенку глотки 5 дозами 10% спрея лидокаи-на (1 доза = 0,1 мл = 10 мг). Продвигая ФБС, постоянно впрыскивают местный анестетик до подавления рвотного рефлекса и реакции с голосовых связок [27].

Существует иная методика использования для этих целей мукозальных ларинго-трахеальных атомизаторов для получения местной анестезии носовых ходов, гортаноглотки и трахеи. Например, используют Nasal Mucosal Atomization Device (MAD) компании LMA. К сожалению, атомизаторы пока не зарегистрированы в России.

Использование стационарных небулайзеров и инжекторов также является перспективным направлением терминальной анестезии при интубации трахеи. Довольно простым способом выполнения анестезии является техника McKenzie. Для нее используется канюля 20 Ga источник сжатого кислорода и соединительная линия. Ингаляция местного анестетика под давлением (инжектор) или мелкодисперсное распыление (небулайзер) очень активно пропагандируется анестезиологами, имевшими опыт интубации в сознании на себе или у своих коллег. Обычно предпочитают лидокаин [28, 29].

Описаны закапывание раствора лидокаина с помощью специальной изогнутой иглы или лаваж гортаноглотки местным анестетиком через проведенный через носовой ход желудочный зонд.

Для всех видов терминальной анестезии для интубации трахеи необходимо выполнить следующие требования.

СЕДАЦИЯ ПРИ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Для обеспечения психоэмоциональной комфортности и предупреждения развития симпатико-адреналового стресса у пациентов многие специалисты рекомендуют проведение седации. Наиболее безопасной методикой представляется седация в сознании, которую можно проводить и мидазоламом (0,02-0,07 мг×кг^-1 ), и пропофолом (0,9-2 мг/кг×ч^-1 ), а также их сочетанием. При этом необходимо учитывать их центральный миорелаксирующий эффект и связанную с ним опасность нарушения проходимости ВДП [30]. Для подавления гортанных рефлексов допустимо добавление фентанила или лидокаи-на 1-2 мг×кг^-1 внутривенно. Однако стоит учитывать, что фентанил может еще больше способствовать дыхательной депрессии [31].

Наиболее безопасным сегодня представляется применение дексмедетомидина. После введения нагрузочной дозы 1-1,4 мг/кг×ч^-1 за 20-30 мин, доза дексмедетомидина достигает 0,4-1 мг/кг×ч^-1 . Такой дозы достаточно для безопасного проведения седации при интубации трахеи в сознании, так как дексмедетомидин отличается надежной гемодинамической стабильностью и незначительно угнетает дыхание по сравнению с мидазоламом и пропофолом. При этом пациенты находятся исключительно в седации в сознании. Они дремлют, практически не реагируют на манипуляцию, но легко пробуждаются при громком оклике или болевом раздражении. При необходимости более быстрого насыщения дексмедетомидином его нагрузочную дозу можно ввести из расчета 1 мг/кг×ч^-1 за 10 мин с последующим переходом на поддерживающие дозы [32].

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ И СЕДАЦИИ

Некоторые специалисты (например, из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина) рекомендуют интубировать пациентов с опухолями гортаноглотки с помощью ФБС или видеоларингоскопии после вводной анестезии севофлураном (дексмедетомидином) при сохраненном самостоятельном дыхании. Не являясь сторонниками такого подхода, мы все же не можем не остановиться на этом методе. Авторы сообщают о безопасности и эффективности данного метода [33]. Вместе с тем сохраняются реальные предпосылки к развитию декомпенсации дыхательной недостаточности (если она имеет место) и ситуации «не могу интубировать/ не могу вентилировать» из-за существующего центрального миорелаксирующего эффекта севофлурана.

Избежать такой ситуации позволяет применение высокочастотной ИВЛ путем пункции перстнещитовидной мембраны и установки инжекционного катетера в трахею. Методика позволяет без потери оксигенации провести интубацию трахеи у пациентов с заболеваниями ротогортаноглотки и трахеи в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов. Однако возможные осложнения (травма задней стенки трахеи, баротравма легких и т.д.) и необходимость в использовании дополнительного недешевого оборудования ограничивают применение высокочастотной ИВЛ [34].

ЭНДО- И ВИДЕОСКОПИЯ

ФБС была и остается золотым стандартом трудной интубации трахеи, в том числе и в практике реконструктивной ЧЛХ. Обычно ФБС выполняется в сознании или при легкой седации пациентов, чтобы избежать декомпенсации дыхательной функции из-за обструкции ВДП или развития ситуации «не могу интубировать/ не могу вентилировать». В практике ЧЛХ выполнение интубации ФБС может осложниться возникновением обстоятельств, при которых имеет место симптом «размытого пятна» при наличии патологического секрета (например, кровь при кровотечении) или западение языка (рис. 7-4, см. цв. вклейку).

При западении языка, в том числе при выполнении ФБС у пациентов в бессознательном состоянии или в условиях общей анестезии, достаточно эффективным приемом будет выдвижение помощником вперед нижней челюсти. К сожалению, у больных с повреждением мышц дна полости рта или отсутствием нижней челюсти выполнение такого приема проблематично или технически невозможно. Это следует учитывать при выборе метода интубации трахеи, так как ФБС в такой ситуации может существенно затянуться или стать невозможной в недостаточно опытных руках. Кроме того, у больных при отсутствии самостоятельного дыхания, когда визуализирован надгортанник, специалист может столкнуться с значительными трудностями заведения конца эндоскопа за него. В такой ситуации конец эндоскопа необходимо немного приподнять и сместить в сторону сагиттального синуса, а затем вернуть в прежнее положение, отодвигая надгортанник сбоку. После заведения конца эндоскопа за надгортанник обычно визуализируется голосовая щель и интубация трахеи становится возможной [35].

Для иллюстрации клинической картины при технически сложной интубации в сознании с помощью ФБС приводим еще одно наше наблюдение.

Больная У., 31 год, предстоит забор аутотрансплантатов теменной кости и префабрикация сложного комбинированного эндопротеза с костным наполнителем в область больших грудных мышц по поводу последующей полной реконструкции нижней челюсти, удаленной из-за остеомиелита после употребления дезоморфина.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Риск анестезии II по ASA. Трудность интубации трахеи по Mallampati-Young 3-й степени. По шкале LEMON 3-1-2-0 (расстояние между резцами при максимальном открытии рта >3,0 см, выдвижение вперед нижней челюсти - класс В), разгибание шеи >35° (рис. 7-5, см. цв. вклейку).

Решено провести оротрахеальную интубацию в сознании с помощью ФБС. После местной анестезии S. Lidocaini 10% путем орошения и внутривенной седации S. Dormici 5 мг, S. Phentanyli 50 мкг, а впоследствии и S. Propopholi 60 мг путем титрования по 10, 20 мг, выполнена ФБС-интубация трахеи со значительными техническими сложностями.

Последние были связаны с формированием симптома «размытого пятна» и большим количеством секрета, количество которого было снижено внутривенным введением S. Athropini sulfatis 5 мг. При этом симптом «размытого пятна» не уменьшался при высовывании вперед языка и попытках подтянуть мягкие ткани диафрагмы полости рта вперед, что напрямую было связано с отсутствием нижней челюсти и близким расположением корня языка к задней стенке глотки.

Появление в клинической практике различного типа видеоларингоскопов несколько сместило крен преимущественного использования ФБС в большинстве клинических ситуаций. Особенно перспективным в этом отношении нам представляется использование клинков D-Blade, Glidescope или McGrath. Они могут стать методом выбора в большинстве случаев плановой и особенно непредвиденной трудной интубации, в том числе и в реконструктивно-восстановительной ЧЛХ. Сама методика привлекает простотой и доступностью выполнения, отсутствием необходимости длительного обучения, как это имеет место при использовании эндоскопии. Действительно, в основе клинков D-Blade, Glidescope или McGrath лежат приемы, схожие с техникой стандартной ларингоскопии клинком типа Макинтош. Вместе с тем от специалиста требуется необходимость освоить специфические приемы проведения интубационной трубки за голосовые связки. С этой целью используют полужесткий стилет, с помощью которого интубационной трубке придают форму хоккейной клюшки или рыболовного крючка [36]. Использование клинков D-Blade, Glidescope или McGrath позволяет выполнять интубацию трахеи после индукции в анестезию, снижая стрессовую и психоэмоциональную реакцию пациента, а при необходимости и в сознании, после выполнения местной анестезии. Единственным противопоказанием к использованию данных методов может быть выраженное ограничение открытия рта, по разным данным, от 1 до 2 см.

В качестве иллюстрации интубации трахеи с помощью клинков McGrath и D-Blade приводим клинические наблюдения.

Больному Р., 32 лет, с диагнозом «перелом скуловой кости, нижней стенки левой орбиты, передней стенки гайморовой пазухи; состояние после ЗЧМТ, сотрясения головного мозга» предполагается выполнить реконструктивно-восстановительное оперативное вмешательство на лицевом черепе. При осмотре: состояние удовлетворительное. Риск анестезии II по ASA. Трудность интубации трахеи по Mallampati-Young 4-й степени (невозможно рассмотреть заднюю стенку глотки из-за плохого открывания рта). По шкале LEMON 1,5-3-2-0,5 (расстояние между резцами при максимальном открытии рта 1,3 см, выдвижение вперед нижней челюсти - класс В), разгибание шеи 35° (см. рис. 7-6, см. цв. вклейку).

После измерения размеров съемного изогнутого клинка (1,2 см в высоту) для трудной интубации трахеи было принято решение о проведении НТИ больного с помощью видеоларингоскопии клинком McGrath в условиях комбинированной общей анестезии. Как альтернативный подход в случае неудачи решено осуществить НТИ с помощью гибкого фибробронхоскопа, для чего превентивно была вызвана бригада врачей-эндоскопистов. После вводной анестезии проведена НТИ трахеи с первой попытки. Незначительные технические сложности в силу анатомических ограничений возникли при введении клинка ларингоскопа. Визуализация голосовой щели не представляла сложностей, и интубационную трубку через голосовые связки провели без использования щипцов Magill.

Другое клиническое наблюдение. Больная У., 26 лет, с диагнозом «послеоперационный дефект верхней челюсти и твердого нёба справа. Состояние после удаления остеосаркомы верхней челюсти справа от 09.08.2010». Предполагается выполнить реконструкцию верхней челюсти малоберцовым аутотрансплантатом. При осмотре: состояние удовлетворительное. Риск анестезии II по ASA. Трудность интубации трахеи по Mallampati- Young 4-й степени (рот не открывается). По шкале LEMON 1-3-2-0,5 (расстояние между резцами и протезом при максимальном открытии рта менее 1,0 см, при снятии протеза около 1,0 см, выдвижение вперед нижней челюсти - класс В), разгибание шеи >35°(рис. 7-7, см. цв. вклейку).

Принято решение о проведении НТИ больной с помощью видеоларингоскопии клинком D-Blade в условиях седаии в сознании дексмедетомидином 1 мг/кг×ч^-1 за 10 мин, затем поддерживающая доза 0,7-1 мг/кг×ч^-1 . Как альтернативный подход в случае неудачи решено осуществить НТИ с помощью гибкого фибробронхоскопа.

После насыщения дексмедетомидином до уровня седации по Ramzay 4-й степени, проведена инфильтрация носовых ходов и гортаноглотки 10% лидокаином из пульверизатора в общей дозе 120 мг (по два впрыска в каждый носовой ход и за корень языка; один впрыск - 10 мг). После проведения полярной интубационной трубки типа «Север» из материала Ivory фирмы Portex через левый носовой ход, в нее введено 20 мл 2% лидокаина. С правой стороны с использованием промежутка дефекта верхней челюсти и твердого нёба введен клинок видеоларингоскопа D-Blade. Голосовая щель визуализирована без технических сложностей. Было отмечено самостоятельное затекание лидокаина за голосовые связки в момент самостоятельного дыхания. Однако возникли умеренные сложности с подведением дистального конца интубационной трубки к голосовой щели, но для ее проведения через голосовые связки щипцы Magill не понадобились. Никаких реакций (кашель, поперхивание, гиперсаливация, артериальная гипертензия и тахикардия) не было. Всю манипуляцию у больной сохранялось самостоятельное дыхание, SpO₂ ниже 97% не снижалось.

Проведенные наблюдения позволили ограничить выбор техники ларингоскопии объективными критериями. Так, применение клинков типа D-Blade хорошо себя зарекомендовало при трудной интубации. Вместе с тем было показано, что их применение было нецелесообразнымо у пациентов с отсутствием способности открытия рта <1,3 см, а также у больных с отсутствием нижней или верхней челюсти, когда масочная вентиляция легких невозможна. Именно у таких пациентов методом выбора становится интубация в сознании с помощью ФБС.

Не менее эффективным является применение фиброоптиколарингоскопов. Однако наш опыт ограниченного применения AirTraq не позволяет в должной мере судить об эффективности данного метода. В то же время литературные данные, как уже указывалось, свидетельствуют о принципиальной возможности применения AirTraq при различных ситуациях с ТДП, в том числе и в ЧЛХ. Что касается ограничений, то они те же, что и для D-Blade, Glidescope или McGrath, и обусловлены в первую очередь невозможностью открыть рот. В то же время конструкция современных фиброоптиколарингоскопов имеет наибольший диаметр в области размещения холодного светодиода и канала для интубационной трубки. Это, в отличие от D-Blade, Glidescope или McGrath, по-видимому, создает затруднение при введении у пациентов с относительно менее выраженными нарушениями открытия рта [37, 38].

Другим методом, позволяющим безопасно выполнить ларингоскопию и интубацию трахеи даже при выраженном нарушении открытия рта, могла бы стать РМЭ [38]. Однако, по нашим данным, существует опасность высокой частоты неудач при использовании РМЭ, которая напрямую связана с появлением симптома «слепого пятна» и наличием большого количества секрета из-за гиперсаливации при использовании этой техники.

Приводим клиническое наблюдение. Больному Ш., 32 лет, с диагнозом «ангиофиброматоз шеи и верхней трети спины» планируется частичное удаление нейрофибромы. При осмотре: состояние удовлетворительное. Риск анестезии III по ASA. По шкале LEMON 2,5-3-2-0, разгибание шеи невозможно (рис. 7-8, см. цв. вклейку). Трудность интубации трахеи по Mallampati-Young 4-й степени (невозможно рассмотреть заднюю стенку глотки).

После вводной анестезии сделано три неудачных попытки интубации трахеи с помощью ретромолярного эндоскопа Bonfils. Обнаружить надгортанник и голосовую щель с помощью РМЭ не представлялось возможным в связи с наличием симптома «размытого пятна». Он формируется как результат смыкания тканевых образований гортаноглотки при разгибании головы в шейном отделе. В дальнейшем пациент был интубирован с помощью видеоларингоскопии клинком D-Blade с первой попытки, без технических сложностей.

Таким образом, проведенные сравнительные исследования различных вариантов ларингоскопии в сложных случаях позволяют изменить последовательность выполняемых манипуляций при сложной интубации трахеи как при плановой, так и в экстренной ситуации и ограничить выбор техники ларингоскопии в соответствии с объективными критериями (рис. 7-9). Так, несмотря на то что клинки типа D-Blade хорошо себя зарекомендовали при трудной интубации, было установлено, что их применение было нецелесообразным у пациентов с отсутствием способности открытия рта <1,3 см, а также у больных с отсутствием нижней или верхней челюсти, когда масочная вентиляция легких невозможна. Именно у таких пациентов методом выбора становится интубация в сознании с помощью ФБС.

Состояние медицины в Российской Федерации заставляет внести свои коррективы в протоколы ППДП. Отсутствие должного финансирования сводит современные протоколы ТДП к красивой и несбыточной мечте из-за невозможности закупок дорогостоящего оборудования и расходников к нему. Однако многие проблемы можно решить и без новейших технический средств. Само внедрение в клиническую практику интубации в сознании в условиях местной анестезии позволяет выполнить ларингоскопию обычным ларингоскопом типа Макинтош у большинства пациентов даже с незначительным открытием рта.

Приводим еще одно клиническое наблюдение. Больная Ч, 41 год, рост 168 см, вес 78 кг, предстоит оперативное вмешательство по поводу новообразования гортаноглотки, гипертрофии язычной миндалины.

Из анамнеза. В июле 2013 г. при профилактическом осмотре выявлено новообразование глотки, которое больную субъективно не беспокоило. В онкодиспансере проведена биопсия - ткань миндалины.

При оценке трудности интубации трахеи выявлены абсолютные показания к интубации больной в сознании с использованием одного из альтернативных методов: наличие признаков деформации глотки, тест Mallampati IV степени, храп во сне. Установленные показания были подтверждены при прямой ларингоскопии и фиброларингоскопии.

При ларингоскопии глотки: тонзиллярные ниши рубцово изменены, передние небные дужки отсутствуют. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно-розовая, единичные гранулы лимфоидной ткани. Язык розовый, влажный, на корне языка визуализируется гипертрофированная ткань язычной миндалины. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

При фиброларингоскопии: гиперемия, отечность лимфоидной ткани язычной миндалины, слизистой оболочки преддверия гортани. Язычная миндалина гипертрофирована, распространяется от корня языка до надгортанника, плотно связана с его язычной поверхностью, обильное слизистое отделяемое. Голосовые складки белого цвета, подвижны, при фонации смыкаются. Голосовая щель широкая. Подскладочное пространство свободное. Отмечены деформация и изменение положения надгортанника (смещен влево), отмечается замена его тканью новообразования. Четко идентифицировать хрящ надгортанника не удается. Надгортанник флотирует (возможны изменения вследствие предыдущих неоднократных хирургических вмешательств: аденоидэктомия).

Проведена местная анестезия носовых ходов, корня языка и задней стенки глотки 10% раствором лидокаина по общепринятой методике. С целью усиления нейровегетативного торможения внутривенно введено 160 мг лидокаина и 0,05 мг фентанила. Для обеспечения психоэмоционального комфорта при ларингоскопии и интубации трахеи внутривенно дробно по 1,25 мг введено 2,5 мг мидазолама до достижения седации в сознании. В течение 7 мин проводилась преоксигенация 9 л/мин кислорода через маску наркозно-дыхательного аппарата.

Попытка провести интубационную трубку № 7,0 в трахею через правый носовой ход вслепую была безуспешной. Повторная попытка ларингоскопии клинком № 3 не удалась, поскольку было невозможно завести его за корень языка. С целью улучшения визуализации структур гортано-глотки клинок заменен на № 4. При последующей ларингоскопии отмечено изменение анатомии гортаноглотки: нависание корня языка справа, что позволило визуализировать только язычок (uvula), небную занавеску, корень языка, левый грушевидный синус. Надгортанник, голосовая щель (даже ее нижняя часть), голосовые связки, рожковидные хрящи были не видны (ларингоскопическая картина соответствует по МсCormack- Lehane IV степени). Дистальный конец интубационной трубки захвачен окончатыми щипцами Magill, поднят вверх и несколько влево, а затем заведен за корень языка, к месту, откуда при дыхании появлялись капли секрета. После начала запотевания дистального конца при акте дыхания и наличии кашля было заподозрено, что интубационная трубка находится при входе в гортань. Произведена тракция интубационной трубки вперед до появления в ней дыхательных шумов и начала регистрации кривой кап-нографии. Только после того, как было диагностировано точное положение интубационной трубки в трахее, проведена индукция в анестезию: пропо-фол 120 мг, фентанил 0,05 мг, рокуроний 50 мг. За время манипуляции АД 131-138/75-89 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 82-98 в минуту^-1 , SpO2 - 98-100%.

В условиях недостаточной оснащенности столь же актуальной становится НТИ вслепую, которая эффективна в 70-75% случаев. В основе ее эффективности лежат адекватное выполнение местной анестезии, анемизация слизистой и овладение техникой ее выполнения. Важно, что проведение интубационной трубки в гортаноглотке осуществляется на вдохе с определением движения воздуха на слух, при визуальном контроле (запотевание интубационной трубки), но лучше - с использованием капнографии. Правильно подобранный размер интубационной трубки (см. выше), выбор нижнего носового хода, отсутствие насильственных и травматичных движений, проведение трубки в трахею на вдохе способствуют безопасно выполненной интубации трахеи. Наличие экскурсии грудной клетки при отсутствии признаков движения воздуха в интубационной трубке или отсутствии кривой капнограммы указывает на интубацию пищевода [40]. Более быстрый способ определения интубации пищевода - ультразвуковое исследование трахеи при поперечном расположении датчика [41]. Если был интубирован пищевод, то трубку немного подтягивают назад и пытаются повторно провести в трахею.

Для облегчения проведения интубационной трубки можно использовать несколько приемов:

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В отличие от общехирургической практики, в ЧЛХ хирургические методы ППДП могут и в определенной ситуации должны выполняться как первоначальный выбор. Кроме широко известных и рекомендуемых в настоящее время методов (конико- и трахеостомия), в практике ЧЛХ используют субментальную (субмандибулярную) и ретроградную интубации [42- 45].

И если коникотомия должна использоваться только в экстренных ситуациях и является жизнеспасательной процедурой, то трахеостомия назначается при плановой предполагаемой трудной интубации трахеи, когда другими методами невозможно осуществить ППДП не только в момент ларингоскопии и интубации, но и непосредственно в момент оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде [43].

В реконструктивной ЧЛХ показаниями к трахеостомии являются:

Повреждение мышц дна полости рта может быть анатомическим и функциональным. Выраженность изменений можно прогнозировать в зависимости от степени вовлеченности мышц. Полное отсечение или повреждение мышц, крепящихся к нижней челюсти, грозит дислокационной асфиксией, что необходимо учитывать при выборе метода ППДП в ЧЛХ. Невозможность самостоятельно дышать в горизонтальном положении больного свидетельствует о максимальной степени выраженности синдрома повреждения мышц дна полости рта и необходимости в наложении трахеостомы перед операцией. Такие нарушения возможны не только у пациентов с посттравматическими или послеоперационными дефектами [46].

Врожденная выраженная микрогнатия нижней челюсти, например синдром Робена, может сопровождаться расстройствами дыхания и отличается крайне трудной интубацией трахеи, а иногда и невозможной, как это имеет место при использовании обычной прямой ларингоскопии [47]. По данным А.С. Добродеева (2018), уменьшение переднезаднего размера ВДП в наиболее узком месте до 2 мм по данным мультиспиральной компьютерной томографии свидетельствует о невозможности дышать самостоятельно в горизонтальном положении, и в целом ряде оперативных вмешательств пациенты могут нуждаться в трахеостомии [48, 49].

Схожие показания для наложения трахеостомы и при отеке структур гортаноглотки. Нельзя не учитывать возможность распространения воспаления с зоны оперативного вмешательства на рядом расположенные структуры гортаноглотки (например, с пересаженного костно-мышечного аутотрансплантата малоберцовой кости на корень языка) и развития обструкции ДП при переводе на самостоятельное дыхание. Перевязка артерио-венозных мальформаций и гемангиом, например корня языка, может спровоцировать выраженный стойкий отек в послеоперационном периоде и реальную опасность обструкции ВДП. Кроме того, травматичные манипуляции, грубая хирургическая техника провоцируют отек структур гортаноглотки и корня языка и могут стать неприятной неожиданностью при попытке экстубации трахеи [50].

В некоторых ситуациях альтернативой трахеостомии можно рассматривать НТИ трахеи, при которой возможно сохранять интубационную трубку до 5-7 дней. К сожалению, в такой ситуации затруднена санация трахеобронхиального дерева из-за малого диаметра интубационной трубки и возрастает риск развития синуситов и даже сепсиса. Стоит взвесить все «за» и «против», так как есть риск обструкции интубационной трубки, диаметр которой меньше размера трахеостомической канюли.

Другой альтернативой трахеостомии, по всей видимости, стала субментальная (субмандибулярная) интубация. Методика заключается в проведении дистального конца интубационной трубки через отверстие в диафрагме полости рта. При таком расположении интубационная трубка не мешает хирургам и не ограничивает возможности вмешательства [44]. Несмотря на существующую популяризацию субмандибулярной интубации в Российской Федерации и за рубежом, на наш взгляд, показаний к ее применению немного, и маловероятно, что такая методика сможет заменить трахеостомию. Во-первых, в этом случае будет необходима предварительная интубация трахеи, которая может быть достаточно сложной. Во-вторых, потребуется прибегнуть к ИВЛ и санации трахеобронхиального дерева, которую удобней осуществлять через короткую и большого диаметра трахеостому, нежели чем через длинную и меньшего диаметра интубационную трубку. В-третьих, расположение трубки оротрахеально при субмандибулярной интубации может сопровождаться появлением гортанных рефлексов и затруднит проведение лечебных мероприятий у пациентов.

Единственным показанием к субментальной интубации в ЧЛХ, на наш взгляд, служит невозможность НТИ при необходимости ранней экстубации пациентов.

В условиях недостаточной оснащенности не стоит забывать и про ретроградную интубацию, впервые описанную Butler и Cirillo (1960) [51].

Методика проста и заключается в пункции перстнещитовидной мембраны с последующим проведением в ротоглотку длинного гибкого проволочного проводника (в нашей стране раньше использовали эпидуральные катетеры, которые подготавливали, укорачивая до нужной длинны). В дальнейшем проводник или выкашливается пациентом, или его извлекают с помощью окончатых щипцов типа Magill. В современных наборах для ретроградной интубации имеется трубкообменник (проводник типа Эшмана), который вначале проводится по проволочному проводнику, а уже по нему осуществляется интубация трахеи. После проведения трубки или трубкообменника до уровня перстнещи-товидной мембраны проводник обрезают на уровне кожи и удаляют. Если используют гибкий проводник, то его можно ввести в интубационную трубку через «глазок Мерфи» [45].

При необходимости НТИ через носовой ход проводят мочеточниковый катетер, который соединяют с проводником. Последний извлекают через носовой ход и уже по нему проводят интубационную трубку.

Стоит отметить, что при адекватно выполненной эффективной местной анестезии данный метод рекомендован для выполнения у пациентов с сохраненным сознанием. Однако стоит учитывать, что время выполнения ретроградной интубации может варьировать от 1 мин на тренажерах до 3-5 мин у реальных пациентов. Частота успешных интубаций с первой попытки также колеблется от 50 до 100%, а количество осложнений достигает 38% среди проведенных манипуляций, что ставит под сомнение возможность рутинного применения данного метода [52].

В заключение хочется остановиться на коникотомии, операции, реально спасающей жизнь при возникновении ситуации «не могу интубировать/не могу вентилировать». К сожалению, обучение данному методу проводится в недостаточном объеме в России. Хотя внедрение чрескожной коникотомии значительно упростило процедуру [53]. В отсутствие набора или навыков чрескожной коникотомии можно воспользоваться апнойной оксигенацией (для нее тоже существуют специальные наборы). С этой целью прокалывают перстнещитовидную мембранye иглой 18G. Мандрен иглы соединяют с тубусом шприца 5 или 10 мл, а в него вставляют коннектор от интубационной трубки. Коннектор соединяют с контуром наркозного аппарата через J-образный проводник и подают кислород через систему экстренной подачи кислорода. В такой ситуации удается выиграть около 15 мин. Кроме того, через перстнещитовидную мембрану можно завести катетер и начать высокочастотную ИВЛ [54].

Иные специфические сложности характеризуют интраоперацион-ный этап, когда манипуляции хирурга с инструментами происходят в непосредственной близости от установленной интубационной трубки (рис. 7-10, см. цв. вклейку). Это может привести к нежелательным последствиям - повреждению или дислокации интубационной трубки. В результате возникает падение минутного объема вентиляции из-за утечки газо-наркотической смеси или аспирации крови и детрита из гортаноглотки [55].

Кроме того, возможны смещение манжеты интубационной трубки и потеря «герметичности» ДП также с последующей аспирацией содержимого ротоглотки и опасностью возникновения обструкции инту-бационной трубки. В частности, это касается армированных трубок. При их использовании избыточная подвижность армированной трубки может из достоинства перерасти в грозную проблему, а аспирации при их применении - не редкость [56].

Отдельно хочется остановиться на использовании хирургического лазера. Применение лазера может привести к возгоранию анестетика, интубационной трубки и вдыханию токсичных продуктов, которые начинают выделяться при ее деструкции. Пластиковые и резиновые изделия нагреваются со скоростью 5000 °С/с, и при воспламенении интубационной трубки последствия в большинстве случаев фатальные [57]. Поэтому в лазерной хирургии гортани и трахеи применяют специальные лазерозащищенные трубки. Они могут быть металлическими, манжетка заполняется не воздухом, а физиологическим раствором или специальной пеной [58].

При отсутствии лазерозащищенных трубок можно обычную интубационную трубку обернуть (от верхнего уровня манжетки вверх) адгезивной алюминиевой фольгой. Однако фольга утолщает трубку, делает ее ригидной, а интубацию - более травматичной [59].

Заканчивая рассмотрение проблемы первоначальной важности для пациентов клиники ЧЛХ, проблемы, имеющей жизненно сохраняющую ответственность, нельзя еще раз не упомянуть, что речь идет об архитектуре стратегии и тактики обеспечения поддержания проходимости ВДП. На современном этапе оказания хирургической помощи пациентам ЧЛХ имеются возможности для успешного решения этой проблемы.

Список литературы