Острый живот в гинекологии : руководство для врачей

Апоплексия яичника (АЯ) — спонтанное кровоизлияние в яичник в результате разрывов сосудов (фолликулярной или кисты желтого тела, граафова пузырька, стромы яичника), возникающее во время овуляции или во второй фазе менструального цикла, характеризующееся нарушением целостности тканей и внутрибрюшным кровотечением (рис. 1).

Данная патология диагностируется у 0,5–2,5% гинекологических больных в возрастном диапазоне от 20 до 35 лет, а в структуре острых гинекологических заболеваний занимает третье место и составляет 17%.

Этиология. АЯ может возникнуть в результате эндогенных (воспалительные и спаечные процессы в малом тазу, сдавление сосудов с последующим нарушением питания, склерозированные и варикозно расширенные сосуды, аномальное расположение органов малого таза, длительный прием антикоагулянтов) и экзогенных (травма живота, влагалищное исследование, агрессивный половой акт, чрезмерные физические нагрузки, оперативное вмешательство, клизма) причин. Кроме того, разрыв может произойти во время сна и в состоянии покоя.

Патогенез . АЯ возникает вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, которым способствуют застойная гиперемия, варикозно расширенные и склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников. К АЯ может приводить также значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления, затем наступает разрыв ткани яичника.

Классификация. В зависимости от клинической картины выделяют формы:

В зависимости от выраженности патологических симптомов и величины кровопотери по трем степеням тяжести различают:

Клиника. Для болевой формы АЯ характерны следующие симптомы:

Анемическая форма АЯ:

Диагностика. АЯ диагностируют на основании данных анамнеза, клинической картины, осмотра и результатов лабораторного исследования (гемоглобин <100 г/л, снижение гематокрита (20–25%), умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов 9,5–15). В сомнительных случаях можно произвести кульдоцентез (рис. 2). При кульдоцентезе кровь не сворачивается, разделяется на две фракции: эритроциты и серозную жидкость.

Значительную информацию в диагностике дают ультразвуковое исследование (УЗИ) и лапароскопия.

УЗИ. Эхоскопическая картина АЯ оценивается с учетом фазы цикла и картины «поврежденного» и «неповрежденного» яичника. При апоплексии пораженный яичник нормальных размеров или незначительно увеличен, определяются жидкостные включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Яичник увеличен, как правило, за счет желтого тела. В норме его увеличение не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объемной трансформации яичника. Кроме того, визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. При апоплексии в позадиматочном пространстве определяется жидкость. Ее количество пропорционально объему кровопотери (рис. 3).

Лапароскопия. В малом тазу визуализируется кровь, возможно, со сгустками; матка не увеличена в размерах, ее серозный покров розовый; в маточных трубах признаки хронического воспалительного процесса; поврежденный яичник нормальных размеров или увеличен, при разрыве кисты (фолликулярная, желтого тела) — багрового цвета; по краю яичника или кисты разрыв до 1,5 см, кровоточащий или прикрытый сгустками (рис. 4 и 5).

АЯ дифференцируют с:

В дифференциальной диагностике помогают: отсутствие задержки менструации, субъективных и объективных признаков беременности, отрицательный тест и кровь на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), данные УЗИ, лапароскопия.

Лечение. Терапия АЯ зависит от степени выраженности внутрибрюшного кровотечения. Анемическая форма заболевания требует хирургического лечения, а болевую форму АЯ без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Консервативное лечение включает: покой, холод на низ живота, лекарственные средства гемостатического действия (этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки), спазмолитики (дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки), витамины (аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором декстрозы (Глюкозы^♠ ) 40% 10 мл, витамин В₁ 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В₆ 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В₁₂ 200 мкг внутримышечно 1 раз через день). У пациенток, страдающих заболеваниями крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативными методами. После консультации гематолога проводят специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты (при аутоиммунной тромбоцитопении), инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы (при болезни Виллебранда), этамзилат (в обоих случаях).

В случае ухудшения общего состояния, появления объективных признаков внутреннего кровотечения или нарастания анемии показано оперативное лечение. При массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник иногда для надежного гемостаза прибегают к удалению яичника.

Оперативное лечение пациенток с АЯ осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Объем операции определяется характером и степенью распространенности патологического процесса, в репродуктивном возрасте пациенток — дальнейшими их планами деторождения. Операцию выполняют максимально консервативно. Во время лапароскопии с целью гемостаза проводят ушивание или коагуляцию яичника (реже — резекцию яичника), удаляют сгустки крови. В случае разрыва желтого тела при беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность может прерваться. При массивном кровоизлиянии, полностью поражающем ткани яичника, при сочетании с другой патологией придатков (перекрут ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения) яичник удаляют.

Эктопическая беременность (ЭБ) — патологическая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и развивается вне полости матки.

Этиология. Основные причины развития ЭБ — нарушение перистальтики цилиндрического реснитчатого эпителия в маточных трубах и повышенная активность трофобласта. Этому могут способствовать следующие факторы:

Патогенез. В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы. Затем за счет перистальтических, маятникообразных, турбулентных движений трубы, мерцания реснитчатого эпителия эндосальпинкса оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки, где происходит имплантация плодного яйца на 20–21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки может привести к имплантации ее вне полости матки.

При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы, при этом слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища, а мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу.

Прерывание трубной беременности обусловлено неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта, а эктопический трофобласт вследствие высокой пролиферативной активности оказывает разрушительное действие.

Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах и сопровождается разрушением ворсинами хориона всех оболочек. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает, как правило, через 4–6 нед после оплодотворения. Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10–16 нед) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, что представляет смертельную опасность для пациентки.

В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4–8 нед по типу трубного аборта.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться (вторичная брюшная беременность). Еще реже плодное яйцо имплантируется в брюшной полости первично.

В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением.

Классификация

По локализации (рис. 6):

По течению:

Клиника. Выделяют следующие клинические формы трубной беременности: прогрессирующая и нарушенная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы).

Клиническая картина прогрессирующей трубной беременности (рис. 7 и 8):

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы , не представляет диагностических трудностей и характеризуется следующими клиническими признаками (рис. 9 и 10):

Клинические критерии постановки диагноза:

Диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта представляет диагностические трудности (рис. 11).

При нарушенной шеечной ЭБ клиническая картина характеризуется массивным наружным кровотечением с быстрым нарастанием шокового состояния, изменениями шейки матки (цианоз, деформация), к счастью, она встречается 1 раз на 3000–4000 беременностей.

Диагностика. В настоящее время наибольшее значение имеют три дополнительных диагностических методики: определение хорионического гонадотропина (ХГ), УЗИ органов малого таза и лапароскопия. Выбор и выполнение алгоритмов диагностики определяются реальными возможностями практического здравоохранения и конкретного медицинского учреждения. Качественное определение ХГ в моче возможно практически в любом учреждении, тогда как количественный анализ â-ХГ в сыворотке крови выполняется только в отдельных из них.

При выраженной клинической картине, наличии гемодинамических нарушений, гиповолемии пациентка немедленно госпитализируется для неотложного хирургического вмешательства лапаротомным доступом в кратчайшие сроки. Если клиническая картина стертая, нет признаков гиповолемии и внутреннего кровотечения — производится УЗИ органов малого таза и/или лапароскопия (схема 1).

В 80% трубная ЭБ прерывается на сроке гестации 6–7 нед. УЗИ трансабдоминальным датчиком позволяет четко визуализировать плодное яйцо со срока 5–6 нед, тогда как трансвагинальное УЗИ — с 4–5 нед. Использование трансвагинальных датчиков позволяет повысить диагностическую чувствительность и специфичность метода.

Бесспорным УЗ-признаком ЭБ является обнаружение эктопического плодного яйца с признаками жизнедеятельности. В этих случаях диагноз не требует уточнения, и больной выполняется операция. В то же время единственным признаком, позволяющим с достаточной степенью достоверности исключить ЭБ, является четкая визуализация внутриматочного плодного яйца с признаками жизнедеятельности при помощи УЗИ.

Обнаружение патологических изменений в области придатков матки в сочетании с признаками наличия жидкости в позадиматочном углублении при УЗИ является показанием для кульдоцентеза (пункции брюшной полости через задний влагалищный свод). При получении крови необходимо выполнение диагностической и лечебной лапароскопии; если пунктат серозного или серозно-геморрагического характера — назначается наблюдение с УЗ- и ХГЧ-контролем каждые последующие 2–3 сут.

При возможности количественного определения â-ХГ в сыворотке крови и доступности УЗИ и лапароскопии диагностический поиск необходимо вести в соответствии с оптимальным диагностическим стандартом. Сочетание количественного определения ХГ и УЗИ является «золотым стандартом» предоперационной диагностики ЭБ (схема 2).

Наиболее характерными диагностическими признаками ЭБ являются следующие .

В табл. 2 приведены средние значения концентрации â-ХГ в сыворотке крови на различных гестационных сроках при одноплодной и многоплодной беременности.

Любые варианты «неясной» УЗ-картины не должны снимать подозрение на ЭБ, а в дифференциальной диагностике с другой ургентной патологией ведущее место занимает эндовидеохирургический метод.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки не является методом диагностики ЭБ по причине длительности гистологического исследования материала и сравнительно низкой информативности, однако при обнаружении в соскобе эндометрия феномена Ариас–Стелла или наличия децидуальной ткани без ворсин хориона необходимо целенаправленно исключить возможное эктопическое расположение плодного яйца.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с заболеваниями, связанными и не связанными с беременностью (табл. 3).

Лечение. Важным фактором, определяющим исход, является выбор метода лечения. В связи с тем, что в подавляющем большинстве случаев встречается трубная беременность, основные принципы лечения будут представлены в отношении к данной локализации ЭБ.

В настоящее время основным методом лечения ЭБ является хирургический. Выполнение операции возможно лапароскопическим доступом или с использованием лапароскопической техники. Оптимальным методом лечения внематочной беременности считается сальпингоэктомия (одностороннее удаление маточной трубы) (рис. 12).

Показаниями к хирургической лапароскопии у пациенток с внематочной беременностью являются: прогрессирующая трубная, яичниковая беременность, нарушенная трубная (трубный аборт, разрыв маточной трубы в ампулярном или истмическом отделе), яичниковая беременность при стабильной гемодинамике; противопоказаниями — локализация плодного яйца в рудиментарном роге матки, шейке матки, интерстициальном отделе маточной трубы, гемоперитонеум более 700–1000 мл, размеры плодного яйца более 6–8 см в диаметре, выраженный спаечный процесс.

В некоторых случаях возможно сохранение маточной трубы. Показаниями для органосохраняющих операций при трубной беременности являются: отсутствие одной маточной трубы (например, после перенесенной в прошлом операции по поводу внематочной беременности), неполноценность второй трубы, бесплодие, возраст моложе 35 лет, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции.

При наличии показаний органосберегающие операции могут быть выполнены при соблюдении определенных условий: удовлетворительное общее состояние пациентки с компенсированной кровопотерей в момент хирургического вмешательства; состояние здоровья пациентки, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы; достаточная квалификация хирурга; наличие необходимого инструментария и шовного материала.

При прогрессирующей трубной беременности применяются следующие операции:

Тяжелое состояние больной, наличие выраженных гемодинамических нарушений (гипотония, гиповолемия, гематокрит меньше 30%) являются абсолютными показаниями для лапаротомного вмешательства с удалением вовлеченной маточной трубы (схема 3) и проведения противошоковой терапии.

Угрожающее жизни состояние требует проведения оперативного вмешательства в три этапа:

Шеечная беременность в большинстве случаев требует выполнения эмболизации маточных артерий, химиотерапии метотрексатом, выскабливания цервикального канала при отсутствии эффекта гистерэктомии (рис. 15).

Консервативные методы лечения эктопической беременности . В большинстве случаев при консервативном ведении пациенток с внематочной беременностью используют метотрексат, реже — калия хлорид, гипертонический раствор декстрозы (Глюкозы^♠ ), препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат — противоопухолевое средство группы антиметаболитов. При внематочной беременности препарат вводят в низких дозах, не вызывающих тяжелых побочных реакций (лейкопения, тромбоцитопения, апластическая анемия, язвенный стоматит, диарея, геморрагический энтерит, алопеция, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмония). Если планируется несколько инъекций метотрексата, назначают его антидот — кальция фолинат.

Метотрексат применяют по 1 мг/кг в сутки внутримышечно через день, кальция фолинат — по 0,1 мг/кг в сутки внутримышечно через день, начиная со 2-го дня лечения. Введение метотрексата прекращают, когда уровень â-субъединицы ХГ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Кальция фолинат вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме содержание â-субъединицы ХГ определяют еженедельно до его нормализации. Если этот показатель перестал снижаться или отмечается его повышение, метотрексат назначают повторно. Эффективность лечения по указанной схеме составляет 96%.

Условия применения метотрексата: прогрессирование трубной беременности, размер плодного яйца не более 2–4 см.

Показания для назначения метотрексата включают:

Пациентку наблюдают в стационаре. При выраженной длительной боли внизу живота регулярно определяют показатели гемодинамики, гематокрита, производят трансвагинальное УЗИ, которое позволяет уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Оценивать результаты УЗИ при внематочной беременности следует осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении наблюдается как при развивающейся, так и при прервавшейся ЭБ. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После терапии метотрексатом рекомендуется применение контрацепции в течение 3 мес.

Перфорация матки (от лат. perforatio ; «пробуравливание»; синоним — прободение) — это травматическое повреждение матки ятрогенного или криминального происхождения, характеризующееся возникновением дефекта в матке.

Ее диагностируют вследствие внутриматочных вмешательств у 1% пациенток, при этом у 0,7% — как следствие искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — как следствие введения внутриматочного контрацептива.

Этиология. Главной причиной перфорации матки является нарушение техники проведения внутриматочного оперативного вмешательства:

Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть:

Патогенез. Повреждающим фактором при перфорации матки становится медицинский инструмент или приспособление (например, внутриматочная спираль). Самыми опасными являются повреждения, нанесенные кюреткой и абортцангом, так как эти инструменты имеют острые края, и перфорация часто осложняется повреждением других внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закругленный конец, поэтому вероятность повреждения внутренних органов минимальна.

Перфорация матки может происходить на любом этапе операции: зондирование матки, расширение цервикального канала, опорожнение полости.

Классификация. Перфорация матки может быть:

Клиническая картина. Симптомами перфорации матки являются:

Если перфорация неполная или отверстие прикрыто каким-либо органом малого таза или брюшной полости, клиническая картина может быть стертой: признаки патологии выражены слабо или практически отсутствуют.

Перфорации, произведенные маточным зондом, не сопровождаются обильным кровотечением и травмами смежных органов, поэтому представляют наименьшую опасность.

При перфорации расширителями Гегара перфорационное отверстие локализуется в надвлагалищной части шейки матки, перешейке и в нижнем отделе матки, часто наблюдаются внутрибрюшное кровотечение или гематома между листками широкой связки матки.

Перфорации кюреткой и абортцангом являются наиболее опасными, так как перфорационное отверстие располагается в верхней части матки, может иметь значительные размеры, сопровождаться обильным внутрибрюшным кровотечением, травматизацией органов брюшной полости (рис. 16).

Диагностика. Данный диагноз выставляют на основании:

Лечение. Во всех случаях перфорации матки или при подозрении на нее показана немедленная госпитализация пациентки в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия (объем и компоненты зависят от общего состояния пациентки).

При перфорации матки маточным зондом, а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение артериального давления, симптомы раздражения брюшины) и УЗ-признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на низ живота, сокращающие матку лекарственные средства, динамическое наблюдение, УЗ-контроль.

При перфорации матки во время проведения аборта расширителем Гегара большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение лапароскопическим или лапаротомическим доступом.

Объем оперативного вмешательства:

При проникновении внутриматочного контрацептива в брюшную полость необходимо удалить его хирургическим путем, так как длительное пребывание внутриматочного контрацептива в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости. Во время операции тщательно осматривают матку и в зависимости от обнаруженных изменений решают вопрос об объеме оперативного вмешательства. Некротические и воспалительные изменения стенки матки являются показанием к ее удалению. В послеоперационном периоде показана превентивная антибактериальная терапия.

Осложнения и последствия перфорации матки:

Профилактика перфорации матки включает:

Острый сальпингоофорит — острое воспаление придатков. Относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы.

Острый гнойный сальпингит — воспаление маточной трубы с ее нагноением. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии он может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением, при запоздалой или неадекватной терапии — осложниться пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении или перейти в хроническую, осложненную форму (пиосальпинкс, гнойное тубоовариальное образование) (рис. 17 и 18).

Этиология, патогенез. При неосложненном остром гнойном сальпингите и сальпингоофорите основную этиологическую роль играют гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-патогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей, при осложненных формах гнойного воспаления — ассоциации патогенных возбудителей: грам­отрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis , Prevotella spp., Prevotella bivius , Prevotella disiens и Prevotella melaninogenica ), грамположительные анаэробные стрептококки (Peptostreptococcus spp.), грамположительные анаэробные спорообразующие палочки рода Clostridium , аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (Е. coli , Proteus ), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки). Кроме бактериальной инвазии, в этиологии гнойного процесса значительную роль играют физиологические (менструация, роды) или ятрогенные (аборты, внутриматочный контрацептив, гистероскопия, гистеросальпингография, операции) провоцирующие факторы, которые повреждают барьерные механизмы защиты, способствуют формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний преобладает восходящий (интраканаликулярный) тип инфицирования из нижнего отдела половых органов. Распространение микроорганизмов может происходить также из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника. Поврежденные ткани являются входными воротами инфекции. При этом анаэробы проникают из соседних «экологических ниш» (кожа, слизистые оболочки влагалища и цервикального канала, толстый кишечник, наружные половые органы), размножаются, распространяются и обусловливают воспалительный процесс. Воспалительные заболевания придатков матки начинаются с эндометрита, затем интраканаликулярно процесс переходит в гнойный сальпингит, захватывая истмический и ампулярный отделы маточной трубы. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной части трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. Яичник вовлекается в воспалительный процесс не всегда, так как покрывающий его зародышевый эпителий является мощным защитным барьером на пути распространения инфекции. После разрыва фолликула гранулезная оболочка яичника инфицируется, возникает гнойный оофорит, затем пиовар. Воспалительные образования в яичниках и сливающиеся с ними гидросальпинкс или пиосальпинкс образуют тубоовариальное образование. При перфорации гнойников (или без нее) могут возникать тазовые абсцессы или гинекологический перитонит.

Клинические проявления острого гнойного сальпингита и сальпингоофорита:

Основные критерии дифференциальной диагностики острого, подострого и хронического сальпингоофорита представлены в табл. 4.

Примечание: + — признак часто положительный; – — признак чаще отсутствует; ± — признак непостоянный.

Диагностика. У пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов целесообразна трехэтапная система обследования.

При неосложненных формах:

Диагностика гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов основана на характерных клинических проявлениях и данных дополнительных методов исследования.

В отдельных случаях при наличии показаний проводят консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга.

Дифференциальная диагностика:

Лечение

С целью профилактики развития кандидоза на 5-е сутки лечения назначают противогрибковые препараты (флуконазол 0,15 г однократно).

По окончании антибактериальной терапии всем пациенткам проводят коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерин или ацилакт по 10 доз 3 раза в день в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (Хилак форте^♠ по 40–60 капель 3 раза в день) или ферментами [Фестал^♠ , панкреатин (Мезим форте^♠ )] по 1–2 таблетки при каждом приеме пищи.

В настоящее время наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита считают лапароскопию (особенно у молодых, нерожавших пациенток) в объеме адгезиолизиса, санации и трансвагинального (через кольпотомное отверстие) дренирования малого таза. В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считают мобилизацию придатков матки, опорожнение абсцесса, санацию и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие. При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалить маточную трубу или трубы. При пиоваре небольших размеров (до 6–8 см в диаметре) и сохранении интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования, при абсцессе яичника — удаление яичника (рис. 19). Наличие необратимых гнойно-некротических изменений в придатках матки является показанием к их удалению. Все операции необходимо заканчивать тщательным промыванием малого таза, ревизией подпеченочного пространства для исключения затекания гноя и крови, дренированием малого таза через кольпотомную рану. С целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата целесообразно проводить аспирационно-промывное дренирование или динамические лапароскопии (со 2-х суток послеоперационного периода с периодичностью в 2 дня).

В послеоперационном периоде (до 7 дней) рекомендовано проведение антибактериальной, инфузионной и рассасывающей терапии. Пациентки с гнойным сальпингитом и сальпингоофоритом после купирования острого воспаления нуждаются в длительной реабилитации, направленной на профилактику рецидива заболевания и восстановление фертильности.

Пиосальпинкс — замкнутое скопление гнойного экссудата в просвете фаллопиевой трубы вследствие облитерации ее маточной и ампулярной части. Чаще является исходом острого сальпингита (сальпингоофорита). Воспалительные изменения приводят к облитерации (заращению) маточной и фимбриальной части фаллопиевой трубы с образованием в ней замкнутой мешотчатой полости, заполненной гнойным содержимым. При пиосальпинксе стенки маточной трубы растягиваются и утолщаются, слизистая оболочка постепенно атрофируется и замещается грануляционными тканями. Ампулярная часть маточной трубы обычно сращивается с соседними органами — сальником, яичником, петлями кишечника, телом матки, образуя с ними единый воспалительный конгломерат (рис. 20).

Гнойный секрет пиосальпинкса вначале жидкий, содержащий вирулентные микроорганизмы; со временем может становиться густым и асептическим. При вовлечении в процесс яичника в нем формируется абсцесс, а при гнойном расплавлении овариальной ткани — пиовар, который может сливаться с пиосальпинксом в единую полость — тубоовариальный абсцесс.

Протеолитическое действие гноя на капсулу сопровождается перфорацией пиосальпинкса. При разрыве стенок пиосальпинкса гной может изливаться в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище с образованием длительно не заживающего трубно-кишечного, трубно-пузырного или трубно-влагалищного свища; иногда прорыв гнойника происходит в свободную брюшную полость и полость малого таза с развитием диффузного перитонита или пельвиоперитонита.

Гнойный тубоовариальный абсцес с — гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окруженной пиогенной капсулой. При осумкованных воспалительных придатковых опухолях репродуктивная функция резко снижена, выздоровление пациентки может наступить только после хирургического лечения.

При запоздалом хирургическом вмешательстве и дальнейшем прогрессировании процесса развиваются тяжелые гнойные осложнения, угрожающие жизни женщины: простые и сложные генитальные свищи, микроперфорации абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов, гнойно-инфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис (рис. 21).

Этиология. В настоящее время основной причиной развития деструктивных, осложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование внутриматочного контрацептива, приводящее к возникновению тубоовариальных, в отдельных случаях — множественных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным септическим клиническим течением, обусловленным Actinomyces israeli и анаэробами. Далее в порядке убывания (по частоте) идут тяжелые гнойные послеродовые заболевания, гнойные осложнения на фоне обострения длительно существующих хронических заболеваний, послеоперационные осложнения, нагноение гематом и плодного яйца при ЭБ, нагноение опухолей, первичный деструктивный аппендицит с тазовой флегмоной и др.

Клиническая картина. Клиника заболевания сходна с клиникой острого сальпингита, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость:

Особенности течения гнойного процесса у пациенток с различными этиологическими факторами

Возникший на фоне ношения внутриматочного контрацептива гнойный процесс характеризуется тяжелым течением и малой эффективностью интенсивного консервативного лечения. Извлечение внутриматочного контрацептива на ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки не способствует купированию воспаления, выскабливание полости матки после удаления внутриматочного контрацептива усугубляет тяжесть процесса.

Для пациенток с гнойными послеоперационными осложнениями характерно наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских пациенток основной клинический симптом — наличие прогрессирующего гнойного (некротического) эндомиометрита, не купирующегося адекватно проводимой терапией. При бимануальном исследовании размеры матки не соответствуют срокам нормальной послеродовой инволюции, шейка матки свободно в виде «паруса» свисает во влагалище, свободно пропускает один или два пальца.

Резко снижаются шансы на благоприятный исход консервативного лечения у пациенток с гематомами (инфильтратами) в параметрии и/или в позадипузырной клетчатке.

Для течения хронических гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза характерна волнообразность процесса. В стадии ремиссии клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто возникают осложнения.

При проведении влагалищного исследования гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность.

У пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями могут возникать такие осложнения, как параметрит, пельвиоперитонит, перфорация гнойника в соседние органы, гнойные свищи, межкишечные абсцессы, бактериальный шок, разлитой гнойный перитонит. Следует отметить, что разлитой гнойный перитонит у женщин с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза встречается редко (3,1%), так как хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов.

О наличии параметрита у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями свидетельствуют следующие клинические признаки:

О формировании межкишечных абсцессов свидетельствует появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула).

О формировании поддиафрагмального абсцесса говорит возникновение на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва.

У пациенток с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса возможна перфорация тазового абсцесса в полые органы, признаками угрозы которого являются:

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию свищей в различных отделах толстой кишки (чаще — в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже — в слепой и сигмовидной кишке). Придатково-пузырные свищи встречаются значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее.

Диагностика

Основными проявлениями инфекционного синдрома являются:

У 2/3 пациенток с гнойными воспалительными процессами внутренних половых органов встречаются функциональные нарушения мочевыводящей системы, у каждой второй — гидроуретер и гидронефроз вследствие вовлечения в воспалительный процесс тазовой и предпузырной клетчатки.

Гемодинамические расстройства проявляются изменением волемических показателей и нарушением микроциркуляции. Синдром воспаления смежных органов — это распространение инфекционного процесса на близлежащие органы и ткани с образованием вторичного аппендицита, тазовых абсцессов, вторичных воспалительных изменений в петлях кишечника (сигмоидит, ректит), сальнике (оментит), клетчатке параметриев (параметрит) и др.

Метаболические нарушения характеризуются развитием гипопротеинемии, диспротеинемии, электролитных нарушений (ацидоз), гипоксии и дезорганизацией клеточного метаболизма. Клинически они проявляются нарастающей полиорганной недостаточностью.

В отдельных случаях при наличии показаний проводят консультации хирурга, уролога, нефролога, сосудистого хирурга.

Дифференциальная диагностика. Гнойные тубоовариальные образования следует дифференцировать при правосторонней локализации процесса — с аппендикулярным инфильтратом, при левосторонней локализации — с дивертикулитом, а также с первичной карциномой трубы, раком яичника, инфильтративными формами эндометриоза, маточной или внематочной беременностью, перекрутом ножки цистаденомы яичника или субсерозного миоматозного узла матки.

Лечение. Все пациентки с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза или подозрением на их наличие подлежат госпитализации в гинекологический стационар, где им ввиду тяжести общих и местных изменений, высокого риска генерализации процесса необходимо проводить комплексное, консервативно-хирургическое лечение, состоящее из:

Базовым компонентом лечения осумкованного гнойного образования придатков матки является хирургическое лечение.

Применение антибиотиков целесообразно в следующих клинических ситуациях:

При генерализованных формах инфекции (перитонит, сепсис) антибактериальную терапию назначают с момента поступления и продолжают в интраоперационном и послеоперационном периодах. Первоначальный выбор антибактериальной терапии является эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания антибиотики назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе.

Для лечения пациенток целесообразно использовать следующие лекарственные средства:

В проведении предоперационной подготовки важное значение имеют дезинтоксикационная и детоксикационная терапия. Инфузионную терапию проводят кристаллоидами (5–10% растворы декстрозы (Глюкозы^♠ ), изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка^℘ и др.), плазмозамещающими коллоидами (декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин^♠ ), 6% растворы гидроксиэтилированного крахмала) и белковыми препаратами (свежезамороженная плазма, 5, 10 и 20% растворы альбумина — по показаниям) в объеме 1500–2000 мл/сут.

Эффект детоксикации и подготовки пациенток к операции значительно повышается при эвакуации гнойного экссудата. Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления являются:

По достижении ремиссии пациенток необходимо оперировать. Проведение повторных пункций заднего свода и кольпотомий нецелесообразно, поскольку способствует формированию придатково-влагалищных свищей.

Продолжительность предоперационной подготовки определяется индивидуально. Оптимальной для операции считается стадия ремиссии гнойного процесса.

Интенсивное консервативное лечение должно продолжаться не более 5 дней, а при развитии клинических проявлений угрозы перфорации — не более 12–24 ч, если нельзя провести паллиативное вмешательство с целью устранения угрозы перфорации.

В случае появления экстренных показаний к операции в течение 1,5–2 ч проводят предоперационную подготовку, включающую катетеризацию подключичной вены, трансфузионную терапию под контролем центрального венозного давления в объеме не менее 1200 мл коллоидов, белков и кристаллоидов в соотношении 1:1:1.

Показания к экстренному вмешательству:

При осумкованных гнойных тубоовариальных образованиях и их осложнениях (вторичный аппендицит, ректит, сигмоидит, оментит, перитонит) адекватное хирургическое пособие — лапаротомия. Объем хирургического вмешательства индивидуален и зависит от характера процесса, сопутствующей патологии гениталий и возраста пациенток.

Показания к выполнению реконструктивной операции с сохранением матки:

При наличии двусторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами, выраженного обширного гнойно-деструктивного процесса в малом тазу с множественными абсцессами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, подтверждении гнойного эндомиометрита или панметрита необходимо производить экстирпацию матки с сохранением по возможности хотя бы части неизмененного яичника.

Выполнение операций в условиях гнойно-инфильтративного процесса имеет следующие технические особенности:

В течение 3 сут после операции целесообразно использовать аспирационно-промывное дренирование с введением двухпросветных дренажных трубок:

Критериями прекращения дренирования служат:

Основные принципы ведения послеоперационного периода следующие.

Пельвиоперитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Основными причинами развития пельвиоперитонита являются:

По характеру экссудата различают пельвиоперитониты:

Некоторые авторы выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит.

Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отеком брюшины, скоплением в малом тазу серозного экссудата, содержащего фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. Стихание воспаления сопровождается образованием спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки (хронический слипчивый пельвиоперитонит). Иногда между спайками образуются замкнутые полости, в которых скапливается жидкость.

При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течет медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном углублении, образуя абсцесс дугласова кармана.

Клиническая картина пельвиоперитонита:

В постановке диагноза помогает проведение ультразвукового исследования, при котором обнаруживают свободную жидкость в области малого таза, ослабление перистальтических волн.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать с гемоперитонеумом (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитым перитонитом хирургического происхождения, аппендикулярным инфильтратом, гнойным тубоовариальным образованием, параметритом.

Тактика ведения пациенток с пельвиоперитонитом. Медикаментозное лечение острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки направлено на купирование острого воспалительного процесса, создание оптимальных условий для предстоящей операции и основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита:

Продолжительность предоперационной подготовки у пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями и пельвиоперитонитом зависит от эффективности проводимой терапии:

Перитонит (диффузное поражение брюшины) — патология, характеризующаяся тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикацией и полиорганной недостаточностью.

Классификация. По этиологическому признаку различают перитониты первичной, вторичной, третичной формы.

Первичный перитонит или спонтанный бактериальный перитонит — редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника.

Вторичный перитонит — наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной формой гинекологического перитонита. Чаще всего причиной вторичного перитонита являются воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Третичный перитонит, или перитонит без манифестирующего источника инфекции, представляет собой проблему в отношении как диагностики, так и эффективного лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинические проявления: гипертонические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается. Эффективная антимикробная терапия при третичном перитоните затруднительна.

В зависимости от обширности поражения брюшины и степени вовлечения анатомических областей различают следующие виды перитонита:

В зависимости от особенностей распространения воспалительного процесса различают:

По типу клинического течения различают:

В течении перитонита выделяют три стадии (фазы):

По характеру экссудата перитонит подразделяют на:

Этиология. Главной причиной перитонита является микробная инвазия, которая у гинекологических пациенток возможна вследствие:

Патогенез. Наиболее тяжело (распад тканей, формирование изолированных гнойных очагов, развитие тазового тромбофлебита, сепсиса) протекают перитониты, вызванные B. fragilis , P. melaninogenic a и др.

В начальной стадии заболевания обязательными компонентами являются гиперемия брюшины, образование на ней фибринозных наложений.

В патогенезе перитонита ведущее значение имеют интоксикация, обусловленная действием продуктов распада бактерий (токсинов), тканевых протеаз, биогенных аминов, гиповолемия, парез желудка и кишечника.

Токсические вещества бактериального происхождения вместе с рефлекторными воздействиями увеличивают проницаемость капилляров и ведут к образованию воспалительного экссудата. Потери жидкости могут достигать 50% всей внеклеточной жидкости организма за счет перемещения ее в органы брюшной полости, депонирования и секвестрации в сосудах брюшной полости. Усугублению гиповолемии способствуют нарушения микроциркуляции.

Нарастание интоксикации, потерь белка при перитоните ведет к усугублению микроциркуляторных расстройств. На начальных этапах этих нарушений белок и жидкость переходят из тканей в кровяное русло, при декомпенсации происходит обратное перемещение, чему способствуют нарастающая агрегация форменных элементов, тромбозы капилляров, накопление веществ (гистамина, серотонина), расширяющих сосуды и еще более усиливающих проницаемость сосудистых стенок. При наступлении необратимых изменений в системе микроциркуляции изменяются показатели гемодинамики.

При прогрессировании перитонита и нарастании интоксикации нарушаются антитоксическая функция печени и обменные процессы в ней.

При перитоните развивается функциональная непроходимость желудочно-кишечного тракта вследствие нервно-рефлекторного торможения, возникающего при раздражении брюшины по типу висцеро-висцеральных рефлексов и реакций центральной нервной системы. При прогрессировании перитонита моторика кишечника дополнительно угнетается в результате токсического воздействия не только на центральную нервную систему, но и на нервный и мышечный аппарат кишечника. Кроме того, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия) и кислотно-щелочного состояния (ацидоз) также значительно снижают сократительную способность мышечной стенки кишечника.

Функциональная непроходимость кишечника усугубляет нарушения всех видов обменных процессов, обусловливает дефицит витаминов, обезвоживание, нарушение электролитного баланса, адреналовой и ферментативных систем.

Клиника. Клинические проявления разлитого перитонита:

В токсической стадии перитонита:

Для терминальной стадии перитонита характерны:

Особенности перитонита, вызванного анаэробной микрофлорой:

Дифференциальную диагностику перитонита необходимо проводить с острым пельвиоперитонитом (табл. 5).

Диагностика

Лечение. Лечение острого распространенного перитонита должно быть комплексным — срочное оперативное вмешательство с кратковременной предоперационной подготовкой.

В предоперационную подготовку входят:

Главным звеном лечебной программы при всех формах перитонита является оперативное вмешательство, которое при распространенном перитоните всегда выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Оперативное вмешательство при распространенном перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач:

Технические особенности выполнения операций у пациенток с перитонитом.

В послеоперационном периоде всем пациенткам проводится интенсивная терапия, включающая следующее.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется ее эффективностью, которую необходимо оценивать через 48–72 ч после начала и при необходимости корректировать. К критериям эффективности антибактериальной терапии относятся:

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5–7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, компьютерная томография и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

Критериями прекращения антибактериальной терапии являются:

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии.

Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9 °С) без озноба и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9–12×10⁹ /л) при отсутствии сдвига лейкоцитарной формулы влево и других признаков бактериальной инфекции.

Длительность эффективной антибактериальной терапии в большинстве случаев составляет 7–10 дней. Более длительная антибиотикотерапия нежелательна из-за риска развития возможных осложнений лечения, селекции резистентных штаммов микроорганизмов и возникновения суперинфекции.

Одной из причин развития клинической картины «острого живота» является перекрут ножки опухоли или кисты яичника (рис. 23), который встречается в 15–25% наблюдений, хотя возможен перекрут ножки любой опухоли (например, субсерозного узла), неизмененного яичника или придатков матки.

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли или кисты яичника. Анатомическая ножка опухоли или кисты яичника состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и его брыжейки. В ножке проходят сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, ветвь восходящей части маточной артерии), лимфатические сосуды и нервы. В хирургическую ножку , образующуюся в результате перекрута, помимо анатомической ножки, входит растянутая маточная труба. Именно хирургическую ножку приходится пересекать во время операции.

Этиология и патогенез. Причины перекрута ножки опухолей не всегда ясны. Считают, что для возникновения перекрута имеют значение внезапная остановка вращательного движения туловища (гимнастические упражнения, танцы), физические нагрузки, резкое изменение внутрибрюшного давления, усиленная перистальтика кишечника. В этих случаях вращение опухоли вокруг ножки продолжается по инерции, что и приводит к перекруту. Перекруту ножки способствуют асимметричная форма, неравномерная плотность и чрезмерная подвижность опухоли. Это осложнение нередко возникает при беременности и в послеродовом периоде.

В момент перекрута перегибаются питающие яичник ветви маточной артерии и яичниковая артерия вместе с сопровождающими их венами.

В опухоли нарушается кровообращение, затем наступают некроз и асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину малого таза, что приводит к возникновению перитонита. Перекрут может быть полным (более чем на 360°) и частичным (менее 360°). При частичном перекруте ножки опухоли нарушается прежде всего венозный отток при относительно сохраненном артериальном кровоснабжении. Вторичные изменения в опухоли (некроз, кровоизлияния) развиваются постепенно и выявляются у больных во время операции.

Клиническая картина перекрута ножки опухоли определяется нарушением ее питания. При быстром перекруте картина настолько характерна, что сразу позволяет установить правильный диагноз. Заболевание начинается внезапно, с появления резкой боли внизу живота на стороне поражения, тошноты, рвоты, задержки стула и газов (парез кишечника). При медленном перекруте симптомы заболевания выражены менее резко, могут периодически усиливаться или исчезать без лечения.

Диагностика перекрута ножки опухоли или кисты основана на жалобах, данных анамнеза (указание на кисту, опухоль яичника), типичных симптомах заболевания, данных объективного исследования. Кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, повышается температура тела (обычно до 38 °C), учащается пульс. Язык сухой, обложен налетом. Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина–Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

Подтвердить заболевание может гинекологическое исследование, позволяющее выявить объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Матка и придатки с другой стороны не изменены. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.

Важным методом диагностики заболевания служит ультразвуковое сканирование, при котором в области придатков матки определяется объемное образование с признаками опухоли или кисты яичника.

Наиболее точные сведения можно получить при лапароскопии. Эндоскопическое исследование выявляет в малом тазу багрово-цианотичное образование — яичник с перекрутом ножки, с признаками некроза или без них, а также серозный или серозно-геморрагический выпот. Лапароскопия позволяет не только поставить диагноз, но и оценить степень нарушения кровообращения в опухоли или кисте, провести дифференциальную диагностику. При перекруте ножки опухоли или кисты яичника дифференциальную диагностику прежде всего проводят с острым аппендицитом, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка, и почечной коликой. В этой ситуации могут помочь дополнительные методы исследования — обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия.

Дифференциальная диагностика:

Лечение перекрута ножки опухоли или кисты оперативное: лапароскопический (лучше) или лапаротомический доступ. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. После визуального осмотра макропрепарата, а иногда и после срочного гистологического исследования окончательно определяют объем оперативного вмешательства. При некрозе доброкачественного яичникового образования производят аднексэктомию на стороне поражения, не раскручивая ножку. При наличии признаков перитонита операцию заканчивают дренированием брюшной полости. Раньше во время операции ножку опухоли раскручивать категорически запрещалось из-за опасности эмболии тромбами, находящимися в кровеносных сосудах ножки. Сегодня врачебная тактика пересмотрена. При отсутствии визуальных признаков некроза ножку образования раскручивают и наблюдают за восстановлением кровообращения в тканях. В случае исчезновения ишемии и венозного застоя можно, не удаляя, как раньше, придатки матки, ограничиться резекцией яичника (если позволяет тип опухоли или кисты яичника).

Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных с миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан с перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

Клиническая симптоматика. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут отмечаться бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно-измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматозный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение УЗ-сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла (рис. 24).

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24–48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют индивидуально, в зависимости от изменений, выявленных во время операции.

Выделяются ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних гениталий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов.

Травмы наружных гениталий (лобка, больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы, промежности) возникают обычно в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые (рваные раны), а в 25% — закрытые повреждения (ссадины, ушибы, кровоподтеки).

При травмах наружных половых органов у 30% пострадавших наблюдается наружное кровотечение и образование гематом. Значительное кровотечение возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности. В зависимости от величины и распространенности гематомы наблюдаются боль, симптомы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тенезмы. В 15% случаев гематомы могут нагнаиваться, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.

Диагноз устанавливают на основании объективного исследования с учетом вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, обнаруживают гематому, которая чаще бывает односторонней. Гематома значительных размеров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпация и исследование (вагинальное или ректальное) позволяют уточнить ее величину и распространенность.

Ранения внутренних половых органов (влагалища, матки, маточных труб и яичников) встречаются в 60% общего числа всех травм гениталий. Разрывы влагалища чаще локализуются в заднем и боковых его сводах и обычно сопровождаются кровотечением из половых путей, реже — образованием гематом. Гематома влагалища может распространяться на наружные половые органы и клетчатку малого таза.

При нарастании гематомы появляются боли распирающего характера, развивается анемия при отсутствии значительного наружного кровотечения. Локализацию, глубину и характер разрыва влагалища, а также величину гематомы устанавливают путем вагинального или ректовагинального исследований, осмотра стенок влагалища и его сводов с помощью зеркал. При этом следует исключить проникающие ранения влагалища с повреждением брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки.

Изолированные повреждения матки вне периода беременности, а также маточных труб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы от внешних воздействий защищены лонными костями. Иногда при закрытой травме живота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кисты яичника, гидросальпинкса).

Закрытая травма живота и матки при беременности ранних сроков часто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопроизвольном прерывании беременности (начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте) проявляется болями ноющего или схваткообразного характера внизу живота и кровотечением различной интенсивности из половых путей. Значительная кровопотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии: общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, артериальной гипотензией.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюшной полости и нередко является единственным внутренним органом, получающим повреждение. В результате огнестрельного пулевого или осколочного ранения, закрытой травмы или воздействия ударной волны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности: разрыв матки, отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная смерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

Для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты характерны боль в животе, напряжение и локальная болезненность матки при пальпации ее, нарастание анемии вследствие образования ретроплацентарной гематомы, кровянистые выделения из половых путей. В зависимости от площади отслойки плаценты выявляются признаки внутриутробной гипоксии плода или его гибели. Нередко отмечается нарушение свертывания крови в результате развития острой формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Основными клиническими признаками разрыва матки являются боль в животе, резкая болезненность при пальпации живота и матки, симптомы раздражения брюшины, признаки остро нарастающей анемизации, гипоксии или внутриутробной смерти плода.

Одновременная травма наружных и внутренних половых органов встречается в 5% к общему числу повреждений гениталий. Она наблюдается при огнестрельных ранениях таза и нижнего отдела живота, воздействии импульса ударной волны взрыва, падении с высоты, при автодорожных происшествиях.

Колотые и резаные раны, а также рваные раны вульвы, промежности и влагалища, возникающие при травме, проявляются наружным кровотечением. При закрытых переломах костей таза наблюдаются вторичные повреждения стенок влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков с последующим их распространением на область наружных половых органов.

Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутренних гениталий основана на данных бимануального исследования, осмотра в зеркалах стенок влагалища, оценки общего состояния пострадавшей.

Для 22% женщин с травмами гениталий характерно одновременное повреждение женских половых органов и органов брюшной полости и мочевыделительной системы. Сочетанные ранения часто сопровождаются тяжелыми состояниями пострадавших (травматический шок, острая кровопотеря).

Клиническая картина при сочетанной травме гениталий и органов мочевыделительной системы определяется локализацией и размерами повреждения. При проникающих (внутрибрюшных) ранениях мочевого пузыря, почек, мочеточников ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в брюшную полость. Повреждения мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и шейки матки могут осложниться образованием пузырно-влагалищных, уретро-влагалищных или пузырно-шеечных свищей с постоянным выделением мочи через влагалище.

При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением передней стенки прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение из влагалища газов и кала. У пострадавших с сочетанной травмой гениталий и кишечника выявляются признаки перитонита.

Характер повреждений половых и смежных органов, их локализацию, а также размеры формирующихся свищей устанавливают при осмотре и исследовании гениталий, осмотре стенок влагалища с помощью зеркал, применения цистоскопии, ректороманоскопии, фистулографии.

Оказание помощи и ее содержание при ранениях и закрытых повреждениях гениталий осуществляется в зависимости от характера и степени тяжести повреждения, а также от возможностей этапа медицинской эвакуации. При ранениях женских половых органов показана срочная эвакуация раненой или пострадавшей на носилках в хирургическое, а при возможности — в гинекологическое отделение для оказания специализированной хирургической помощи. На этапах медицинской эвакуации пострадавшим необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.

При ранении гениталий следует исключить или выявить одновременное повреждение смежных органов (мочевого пузыря, кишечника). Матку и ее придатки необходимо осматривать при всех чревосечениях, выполняемых по поводу ранений органов брюшной полости.

Лечение травм внутренних половых органов, как правило, хирургическое. При ранении матки и ее придатков оптимальным доступом считается нижняя срединная лапаротомия. Во время операций на внутренних половых органах необходимо учитывать особенности физиологии женского организма (беременность, менструацию) и проявлять максимальное стремление к производству сберегательных операций у женщин молодого возраста с целью сохранения таких специфических функций, как детородная и менструальная.

При ранениях вульвы, клитора, луковицы преддверия влагалища, промежности, сопровождающихся значительным кровотечением, накладывают Т-образную давящую повязку, назначают обезболивающие средства. С целью остановки кровотечения при ранениях влагалища применяют тугую тампонаду влагалища. При повреждениях женских гениталий, сочетающихся с ранениями мочевого пузыря или прямой кишки, накладывают Т-образную повязку.

При травмах наружных половых органов производят первичную хирургическую обработку раны и остановку кровотечения. Хирургическая обработка раны состоит в иссечении размозженных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов противопоказано. При локализации ранения в области клитора наложение гемостатических швов целесообразно производить после предварительного введения металлического катетера в мочевой пузырь, чтобы предотвратить повреждение уретры.

Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению подлежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь со льдом, криопакет), анальгетики, антибиотики.

Оперативное вмешательство показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, признаках нагноения гематомы. Производятся вскрытие гематомы, удаление сгустков крови, лигирование сосудов, дренирование ее полости. На рану накладывают редкие швы с оставлением резиновых полосок (выпускников).

При ранениях влагалища производят первичную хирургическую обработку раны, наложение гемостатических швов, при свежих и неинфицированных разрывах — зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны осуществляют ее хирургическую обработку без наложения первичных швов. Лапаротомия показана при установлении проникающего характера ранения. Входные отверстия во влагалище следует использовать для дренирования брюшной полости.

Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлористый кальций внутривенно), однако при нарастающей гематоме показано ее вскрытие через стенку влагалища и дренирование, при переломах костей таза и вторичных повреждениях влагалища костными отломками в зависимости от тяжести состояния пострадавшей и интенсивности кровотечения производят первичную хирургическую обработку раны или тампонаду влагалища.

Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольном аборте) заключается в опорожнении матки путем удаления (выскабливания) остатков плодного яйца. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, применяют трансфузии кровезаменителей и крови.

При огнестрельном, ножевом ранении матки или ее разрыве производят лапаротомию. При малых сроках беременности плодное яйцо удаляют через раневое отверстие в матке, при беременности свыше 23 нед выполняют операцию кесарева сечения. Края раны матки (разрыва) иссекают, а ее стенку сшивают тремя этажами кетгутовых швов (мышечно-мышечный, мышечно-серозный и серозно-серозный). При обширных повреждениях показана надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

При ранении яичника, разрыве его кисты или тубоовариальной опухоли выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссечением поврежденных тканей или удаление придатков матки.

Лечебная тактика при повреждениях гениталий и смежных органов определяется общим состоянием пострадавшей, характером ранения, наличием беременности и ее сроком, состоянием плода. При ранениях промежности и стенки влагалища производят первичную хирургическую обработку раны, накладывают кетгутовые швы на стенку влагалища и мышцы промежности, шелковые (лавсановые) швы на кожу, назначают антибиотики.

При сочетанных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с повреждением ее наружного сфинктера выполняют первичную хирургическую обработку раны с экономичным иссечением сфинктера, инфильтрацию стенок антибиотиками, наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике восстанавливают влагалище и промежность.

Сочетанные ранения матки и ее придатков с повреждением мочевого пузыря и кишечника требуют выполнения нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определяется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния пострадавшей. Надвлагалищная ампутация матки (или ее экстирпация) показана при значительном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника зашивают кетгутовыми швами после иссечения поврежденных тканей. При ранении маточных труб производится тубэктомия.

При ранении беременной матки (свыше 28 нед) и кишечника вначале выполняют кесарево сечение, а затем оперируют на кишечнике. Лишь в отдельных случаях рану матки послойно ушивают; при наличии множественных ранений матки или повреждении маточных сосудов показана надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.