Неотложная хирургия детского возраста

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей грудного возраста полностью не изучены в связи с тем, что острый аппендицит у них встречается редко, особенно у новорожденных, выявление его сложно, диагноз устанавливают обычно только во время операции.

Нами в течение 17 лет оперированы 12 детей грудного возраста с диагнозом «острый аппендицит». Девочек было 9, мальчиков — 3. В возрасте до 1 мес был 1 ребенок, от 1 до 3 мес — 2, от 3 до 6 мес — 3, от 6 до 9 мес — 4, от 9 до 12 мес — 2.

На догоспитальном этапе у всех детей были допущены диагностические ошибки. Наиболее часто устанавливали диагнозы «кишечная инфекция», «инвагинация кишечника», «острая респираторная вирусная инфекция», «пневмония», «бронхит», что задержало госпитализацию больных в хирургический стационар на 2 сут и более. В первые сутки от начала заболевания не госпитализирован ни один ребенок. Через 24–48 ч госпитализированы 3 детей; через 46–72 ч — 7; спустя 3 сут и позже — 2.

У всех больных выявлены деструктивные формы острого аппендицита. У 10 детей был гангренозно-перфоративный аппендицит, который у 6 из них осложнялся гнойным перитонитом, у 4 — периаппендикулярным абсцессом. У 2 мальчиков обнаружен острый аппендицит с ущемлением червеобразного отростка в пахово-мошоночной грыже, осложненный фуникулитом и флегмоной мошонки.

В зависимости от течения острого аппендицита нами выделены три группы детей грудного возраста.

К первой группе отнесены 7 детей, у которых при поступлении отмечены рвота, понос, схваткообразная боль в животе, высокая температура (Т) тела. Симптомы раздражения брюшины четко не определялись. О наличии боли в животе судили косвенно по беспокойному поведению, периодически возникающим приступам крика. Клиническая картина заболевания соответствовала таковой при непроходимости кишечника или энтероколите. После тщательного осмотра дежурным хирургом 6 детям выполнили пневмоирригографию в целях исключения инвагинации кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки, как правило, дополнительных сведений о характере заболевания не давало. У всех детей установлены лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, высокая Т.

Во время операции обнаружено, что у 5 детей червеобразный отросток находился высоко над печенью и был прикрыт слепой кишкой, у 1 — ретроперитонеально, у 1 — в правой паховой области. У 4 детей выявлен периаппендикулярный абсцесс, у 3 — разлитой перитонит. Приводим наблюдение.

Клинический случай 1

Больная Л., 9 мес, 02.07.89 поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие беспокойство, рвоту, жидкий стул. Болеет в течение 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, рвоты, повышения Т. 30.06.89 девочка осмотрена педиатром и с диагнозом «кишечная инфекция» направлена в инфекционную больницу. Однако, несмотря на проводимое лечение (инфузионная терапия, прием антибиотиков), состояние ребенка не улучшилось — сохранялись беспокойство, высокая Т, рвота, жидкий стул. С диагнозом «инвагинация кишечника» ребенок направлен в клинику.

Состояние больной тяжелое. Масса тела 9800 г. Кожа бледная, Т — 38,2 °С. Пульс — 142 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологические изменения не выявлены. Анализ крови: лимфоциты (Л) — 12,4×10⁹ /л. При пневмоирригографии признаки инвагинации кишечника не найдены.

В связи с невозможностью исключить наличие острой хирургической патологии ребенок оперирован после предоперационной подготовки в течение 3 ч. Разрезом в паховой области справа вскрыта брюшная полость. Обнаружено большое количество гнойного выпота. Червеобразный отросток длиной 4 см расположен ретроцекально под печенью, резко утолщен, гангренозно изменен, с перфоративным отверстием размерами 0,3×0,3 см. Здесь же расположена инфильтрированная слепая кишка, петли тонкой кишки покрыты фибрином. Произведена срединная лапаротомия. Червеобразный отросток удален лигатурным способом. Брюшная полость промыта большим количеством раствора натрофурала (Фурацилина^♠ ). Тонкая кишка интубирована через цекостому.

После операции проводили интенсивную инфузионную терапию, назначили антибиотики двух видов, витамины и гемосорбцию (два сеанса). Дренажная трубка из кишечника удалена на 6-е сутки. На 17-е сутки цекостома закрылась самостоятельно.

Ко второй группе мы отнесли 3 детей, у которых симптомы респираторного заболевания преобладали над симптомами острого живота. У детей отмечены учащенное дыхание со стоном, одышка, кашель, высокая Т. При аускультации в легких определялись жесткое дыхание, хрипы. При обследовании — парез кишечника. На 2–3-и сутки болезни возникла рвота, понос, симптомы перитонита. Число лейкоцитов в крови было значительно больше, чем в норме. Во время операции установлено, что у 2 детей червеобразный отросток находился высоко в правой паховой области, у 1 — под печенью. У всех детей выявлен перитонит. Приводим наблюдение.

Клинический случай 2

Больная Д., 8 мес, 11.10.86 поступила в клинику с жалобами на кашель, одышку, рвоту, высокую Т. Заболела 23 ч назад, когда появились кашель, одышка, дыхание со стоном, высокая Т. Педиатр установил диагноз острой респираторной вирусной инфекции и назначил соответствующее лечение. В связи с ухудшением состояния, возникновением рвоты и болью в животе ребенок доставлен в клинику.

Состояние больной тяжелое. Адинамичная. Цианоз носогубного треугольника, частота дыхания — 56 в минуту. Пульс — 140 уд/мин. При аускультации в правом легком дыхание ослаблено, хрипов нет. Язык обложен, влажный. Живот вздут, напряжен. Стула не было. При пальцевом исследовании прямой кишки патологические изменения не выявлены. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей патологические изменения не выявлены. В крови обнаружен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 40 мм/ч. Диагноз: «правосторонняя пневмония (?), перитонит».

В течение 6 ч проводили предоперационную подготовку. Разрезом в правой паховой области вскрыта брюшная полость. Обнаружено около 100 мл гнойного выпота. В правом подреберье выявлен резко утолщенный, темно-серой окраски, покрытый фибрином червеобразный отросток длиной 5 см. Прилегающие петли тонкой кишки и стенка слепой кишки покрыты фибрином. Удалить отросток из разреза в правой паховой области не представлялось возможным. Произведена срединная лапаротомия. Червеобразный отросток удален, брюшная полость промыта 1,5 л раствора нитрофурала (Фурацилина^♠ ), к ложу червеобразного отростка через рану в правой паховой области подведен резиново-марлевый тампон.

Послеоперационный период протекал тяжело. На 3-и сутки после операции состояние ребенка ухудшилось. Появились одышка (до 60 вдохов/мин). Диагностирован пиопневмоторакс слева. Левая плевральная полость дренирована по Бюлау, удалено около 75 мл гнойного выпота. Дренаж из плевральной полости удален на 5-е сут, из брюшной полости — на 8-е сут. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии на 29-е сут.

В третьей группе у 2 детей с ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке преобладали симптомы острого воспаления мошонки. Так как влагалищный проток у них был закрыт, инфекция из ущемленного и воспаленного червеобразного отростка не распространялась в свободную брюшную полость. Поэтому острый аппендицит у этих детей протекал скрыто, отсутствовали признаки интоксикации и нарушения пассажа по желудку и кишечнику. В то же время нарастали явления воспаления органов мошонки: гиперемия, отек, инфильтрация. Т была невысокой. Приводим наблюдение.

Клинический случай 3

Больной М., 5 мес, 21.02.81 поступил в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой пахово-мошоночной области. Со слов матери, ребенок ведет себя беспокойно в течение 2 сут (мальчик родился с правосторонней пахово-мошоночной грыжей). Рвота была 3 раза. Стул отсутствовал. Участковым педиатром ребенок направлен в хирургический стационар.

Состояние больного средней тяжести. Т — 38,1 °С. Пульс — 130 уд/мин. Патологические изменения органов грудной полости не обнаружены. Язык обложен, влажный. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В правой паховой области и мошонке определяется плотноэластическое болезненное опухолевидное образование размерами 4×2, 5×2,5 см. Кожа над ним гиперемирована. Яичко в правой половине мошонки не определяется. Диагноз «правосторонняя ущемленная паховая грыжа».

Во время операции в грыжевом мешке обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток длиной 5 см с перфоративным отверстием 0,3×0,2 см в средней трети. Стенка грыжевого мешка, семенной канатик и окружающие ткани инфильтрированы. После рассечения ущемлявшего кольца в рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, на котором видна странгуляционная борозда. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В грыжевом мешке яичко черного цвета. Произведена новокаиновая блокада семенного канатика. Влагалищный отросток пересечен, выполнена пластика пахового канала по Мартынову.

Послеоперационное течение без осложнений. На 14-е сут ребенок в удовлетворительном состоянии выписан.

После операции умерло 2 детей. Один ребенок в возрасте 4 мес, поступивший на 5-е сут с момента заболевания, умер через 20 ч после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого гнойного перитонита, правостороннего паранефрита, множественных абсцессов брюшной полости. Червеобразный отросток располагался ретроцекально. Другой ребенок в возрасте 2,5 нед оперирован в крайне тяжелом состоянии по поводу обширной флегмоны передней брюшной стенки. Флегмона была вскрыта. Несмотря на проводимую интенсивную терапию (инфузионную и антибактериальную), ребенок умер на 3-и сут. При патологоанатомическом исследовании обнаружены гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой перитонит, флегмона передней брюшной стенки.

Таким образом, острый аппендицит у детей грудного возраста протекает атипично, со стертыми клиническими признаками, что обусловливает позднюю обращаемость и госпитализацию, а также задержку выполнения оперативного вмешательства. Клинически наиболее часто острый аппендицит у детей грудного возраста проявляется симптомами непроходимости кишечника или кишечной инфекции. Значительно затрудняют диагностику заболевания нарушения дыхания и преобладание симптомов ущемленной грыжи и острого воспаления органов мошонки.

Несмотря на несвоевременность поступления в хирургический стационар, благоприятный исход заболевания отмечен у 10 детей грудного возраста с острым аппендицитом.

За последние 5 лет в клинике лечились 7 детей по поводу острого аппендицита с левосторонним расположением червеобразного отростка и незавершенным поворотом кишечника (0,4% всех детей по поводу острого аппендицита).

Все дети поступали в клинику в 1-е сут с момента заболевания. Заболевание начиналось с появления в животе боли неясной этиологии, тошноты, рвоты, повышения Т. Локализация болевых ощущений не соответствовала расположению червеобразного отростка. Так, при пальпации у 3 больных отмечалась разлитая болезненность в правой паховой области, у 4 — болезненность живота без четкой локализации. У 5 больных справа определялся положительный симптом Щеткина–Блюмберга, у 2 — напряжение мышц живота ниже пупка. У 6 детей имелся выраженный лейкоцитоз. При ректальном исследовании у 3 детей определялась болезненность передней стенки прямой кишки.

Вследствие нечеткости клинической картины острого аппендицита у 5 больных дежурные хирурги воздержались от немедленного оперативного вмешательства: 3 детей оперированы через 12 ч, 2 — через 24 ч с момента поступления.

Во время операции у всех детей слепая кишка и червеобразный отросток обнаружены с трудом. Они располагались в левом подреберье — у 1, в левой половине живота на уровне пупка — у 4, в левой паховой области — у 2 детей.

Из-за нечеткого соответствия между клинической картиной и расположением червеобразного отростка все дети были оперированы с применением типичного разреза в правой паховой области. У 3 больных, когда из этого доступа не удавалось произвести ревизию кишечника и аппендэктомию, выполнили среднюю срединную лапаротомию.

Всем детям через 1,5–3 мес после операции произведены рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ирригоскопия и рентгенография грудной клетки. Исследования подтвердили аномалию положения тонкой и толстой кишки (незавершенный поворот). Органы грудной полости располагались правильно.

Выводы.

В клинике за последние 3 года находились на лечении 2084 ребенка с острым аппендицитом. Мальчики составили 62,5%, девочки — 37,5%. Наибольшим было число детей в возрасте от 7 до 14 лет. Дети в возрасте до 3 лет составили 6%. В 1-е сут заболевания поступили 76% детей, на 2-е — 17%, на 3-и и позже — 7%. У 557 больных выявлен перитонит.

С целью определения тяжести патологических изменений при аппендикулярном перитоните в зависимости от выраженности эндотоксикоза нами обследован 41 ребенок в возрасте от 1,5 до 12 лет. При поступлении у детей диагностированы компенсированная (I), субкомпенсированная (II) и декомпенсированная (III) стадии аппендикулярного перитонита. Исследования проводили до операции, в 1-е сут, а также через 3 и 7 сут после операции.

Содержание молекул средней массы в крови было повышено у всех детей (табл. 1-1). С нарастанием тяжести перитонита увеличивалась концентрация молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), возрастал лейкоцитарный индекс интоксикации. При II и III стадиях перитонита регистрировалась склонность к снижению абсолютного и относительного содержания Т-, В-, Д-лимфоцитов. Таким образом, наиболее выраженными признаками эндотоксикоза при II и особенно III стадии перитонита являются резкое повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, активности моноаминоксидазы, депрессия клеточного звена иммунитета.

У всех больных регистрировалась одышка. При II стадии перитонита отмечалось снижение в артериальной крови парциального давления кислорода (p_а О₂ ) и насыщения гемоглобина кислородом (S_а О₂ ) с одновременным возрастанием в венозной крови p_v О₂ и S_v О₂ , то есть регистрировалось артериовенозное шунтирование. При III стадии перитонита снижались как p_а О₂ и S_а О₂ , так и p_v О₂ и S_v О₂ . Имевшаяся тканевая гипоксемия у этих больных сопровождалась метаболическим ацидозом. Артериовенозная разница объемного содержания кислорода в возрастных пределах отмечена лишь при I стадии перитонита, а у остальных детей была снижена. У всех больных регистрировалась тахикардия. Доставка кислорода тканям при I–II стадии перитонита соответствовала его потреблению, а при III стадии была ниже потребностей тканей в кислороде.

Таким образом, компенсированную стадию перитонита характеризуют эндотоксикоз I степени и гипердинамический тип кровообращения, субкомпенсированную — эндотоксикоз II степени и нормодинамический тип кровообращения, декомпенсированную — эндотоксикоз I степени и гиподинамический тип кровообращения.

Полученные данные позволили дифференцировать предоперационную подготовку, оперативное пособие и послеоперационное ведение детей с аппендикулярным перитонитом.

Аппендикулярный перитонит I стадии диагностирован у 414 детей (у 350 был флегмонозный аппендицит, у 64 — гангренозный). Предоперационная подготовка требовалась только 67 детям и включала введение растворов декстрозы (Глюкозы^♠ ) и солевых в объеме до 50 мл/кг массы тела. Во время операции у детей в брюшной полости обнаружены серозно-мутная жидкость или гнойный выпот в объеме 5–50 мл. После аппендэктомии брюшную полость осушали и зашивали наглухо, инфузионную терапию проводили в течение 1–2 дней. Осложнения после операции возникли у 9 детей: раны — у 6, послеоперационный инфильтрат — у 1, абсцесс брюшной полости — у 1, ранняя спаечная непроходимость кишечника — у 1. Релапаротомия произведена 2 детям по поводу абсцесса брюшной полости и спаечной непроходимости кишечника.

Аппендикулярный перитонит II стадии диагностирован у 115 детей (у 3 был флегмонозный аппендицит, у 15 — гангренозный, у 97 — гангренозно-перфоративный). Объем инфузионной терапии до операции увеличился по сравнению с I стадией за счет введения декстрана (Реополиглюкина^♠ ) в дозе до 5–7 мл/кг и комплекса витаминов. У 99 детей производили разрез в правой паховой области, у 16 — срединную лапаротомию. Во время операции в брюшной полости выявляли от 50 до 150 мл гноя, брюшина была гиперемирована, отечна, инфильтрирована, с фиброзным наслоением. У 25 детей имелся периаппендикулярный абсцесс. После аппендэктомии осушали брюшную полость, промывали ее раствором нитрофурала (Фурацилина^♠ ) и зашивали операционную рану наглухо. У детей с периаппендикулярным абсцессом брюшную полость дренировали резиново-марлевым тампоном. Инфузионную терапию после операции проводили в течение 3–5 дней. У 2 детей в связи с сохраняющимся парезом кишечника и признаками эндотоксикоза II степени проведен сеанс гемосорбции. К 7-м сут показатели молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарного индекса интоксикации, АСТ, АЛТ и моноаминоксидазы у всех детей нормализовались.

Осложнения развились после операции у 13 детей: нагноение раны — у 8, инфильтрат брюшной полости — у 5, абсцесс брюшной полости — у 4, кровотечение из раны — у 1. Релапаротомия произведена 4 больным с абсцессом брюшной полости.

Перитонит III стадии диагностирован у 28 детей (у 1 ребенка был гангренозный аппендицит, у 27 — гангренозно-перфоративный). Все дети поступили в тяжелом состоянии, с парезом кишечника, выраженными нарушениями гомеостаза. Предоперационная подготовка включала введение растворов декстрозы (Глюкозы^♠ ) и солевых в дозе 40–60 мл/кг, декстрана (Реополиглюкина^♠ ) 5–7 мл/кг, 5% раствора альбумина — 5 мл/кг, сердечных гликозидов, комплекса витаминов, ингибиторов протеаз. Под эндотрахеальным наркозом у 13 больных выполнена срединная лапаротомия, у 15 — произведен расширенный разрез в паховой области. В брюшной полости обнаружено большое количество гноя с колибациллярным запахом, множественные межпетлевые абсцессы, абсцессы полости малого таза, инфильтрированные петли кишечника. После удаления первообразного отростка брюшную полость отмывали 4–8 л раствора нитрофурала (Фурацилина^♠ ). У 19 детей брюшную полость зашивали наглухо, у 9 — оставили резиново-марлевые тампоны в полости малого таза и паховой области. У 7 детей применяли интубацию кишечника.

После операции дети в течение 4–8 дней находились в реанимационном отделении, где им проводили интенсивную инфузионную терапию, эпидуральную анестезию. Детям этой группы через сутки после операции была проведена гемосорбция. Через 6–12 ч после гемосорбции существенно снижались уровни молекул средней массы, циркулирующие иммунные комплексы, активность АСТ и АЛТ. К 3-м сут у 4 больных вновь увеличились показатели молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов, 2 из них проведен повторный сеанс гемосорбции, а 2 — перфузия через селезенку свиньи. Гемодинамика, внешнее дыхание, кислотно-основное состояние и газы крови изменялись соответственно тяжести эндотоксикоза.

После операции возникли осложнения: инфильтрат брюшной полости — у 3 детей, абсцесс брюшной полости — у 3, продолжающийся перитонит — у 3, ранняя спаечная непроходимость кишечника — у 1. Релапаротомия произведена 7 детям (с абсцессом брюшной полости, продолжающимся перитонитом, спаечной непроходимостью кишечника). Летальных исходов не было.

Выводы.

Ведущими критериями оценки стадий аппендикулярного перитонита (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) у детей являются степень эндотоксикоза и распространенность процесса в брюшной полости. О степени эндотоксикоза можно судить по уровням молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов, активности АСТ и АЛТ.

Оценка стадий аппендикулярного перитонита позволяет определить объем общих хирургических мероприятий и упрощает решение тактических задач, стоящих перед хирургом, анестезиологом и реаниматологом до, во время и после операции.

Аппендикулярный инфильтрат в детском возрасте встречается у 4,8–12% больных с острым аппендицитом. У детей различают ранние («рыхлые») и поздние («плотные») аппендикулярные инфильтраты. Так как у детей, особенно раннего возраста, имеется склонность инфильтратов к абсцедированию и распространению воспалительного процесса, то, по мнению большинства авторов, оперативное вмешательство в ранней фазе аппендикулярного («рыхлого») инфильтрата у детей должно быть операцией выбора. Консервативное лечение рекомендуется только при поздних («плотных») аппендикулярных инфильтратах. По данным В.Е. Щеткина (1980), поздний («плотный») аппендикулярный инфильтрат встретился в 0,6% случаев у детей с острым аппендицитом.

За 10 лет в клинике детской хирургии г. Запорожье на лечении находилось 23 ребенка с поздним («плотным») аппендикулярным инфильтратом, что составило 0,36% от всех детей с острым аппендицитом. Детей от 5 до 7 лет было 3, от 8 до 15 лет — 20. 18 детей поступило в клинику спустя 3 сут и более от начала заболевания.

При поступлении у всех детей отмечались боли в животе при общем удовлетворительном состоянии. Рвота имела место у 6 детей, субфебрильная Т — у 14. Симптомы раздражения брюшины были сомнительными у 5 детей, отрицательными — у 18. Акт дефекации был безболезненным у 3 детей, дизурия — у 4.

При пальпации инфильтрат в правой подвздошной области определяется у 10 детей, в правой подвздошной области и около пупка — у 7, над лоном — у 6 детей. У 5 детей инфильтрат определялся при ректальном исследовании. Из лабораторных данных у детей с аппендикулярным инфильтратом умеренный лейкоцитоз был у 9 детей, палочкоядерный сдвиг — у 6, повышенная СОЭ — у 17 детей.

Из всех детей с поздним («плотным») аппендикулярным инфильтратом у 7 произведена лапаротомия, во время которой обнаружен плотный инфильтрат без признаков абсцедирования. Аппендэктомия этим детям не производилась, к инфильтрату был подведен тампон.

В процессе наблюдения и лечения всех больных с поздним («плотным») аппендикулярным инфильтратом мы разделили на две группы.

В первую группу вошли 12 детей с плотным аппендикулярным инфильтратом, которым нами проводилось консервативное общепринятое лечение, включающее постельный режим, холод, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Через 7–9 дней назначалась физиотерапия (ультравысокочастотная терапия, электрофорез с йодистым калием). Рассасывание аппендикулярного инфильтрата у 5 детей первой группы протекало в сроки от 4 до 6 нед.

Клинический случай 4

Катя Д., (ист. бол. № 131 183), 01.10.87 поступила в клинику детской хирургии г. Запорожье, через 6 сут с момента заболевания с жалобами на боли в животе, тошноту.

При поступлении состояние удовлетворительное. Т — 37,5 °С. Со стороны органов грудной клетки патологии нет. Пульс — 88 уд/мин. Язык обложен, влажный. Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области определяется опухолевидное, малоподвижное и слегка болезненное образование 9×8 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании патологии не обнаружено. Анализ крови: Л — 10×10⁹ /л, палочкоядерные нейтрофилы (п.) — 2, сегментоядерные нейтрофилы (с.) — 72 %, СОЭ — 60 мм/ч.

Диагноз «поздний («плотный») аппендикулярный инфильтрат». Показаний к срочному оперативному вмешательству не было. Назначено консервативное лечение, включая антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, постельный режим, холод на живот, свечи с хлорамфениколом (Левомицетином^♠ ). За 10 дней лечения состояние ребенка улучшилось, температура и картина крови нормализовались, инфильтрат уменьшился (3×3 см). В последующие 10 дней проводился сеанс ультравысокочастотной терапии на правую подвздошную область, что привело к полному исчезновению инфильтрата. Через год в плановом порядке ребенку произведена аппендэктомия. На операции в области илеоцекального угла выраженный спаечный процесс. Отросток выделен из спаек и удален. При гистологическом исследовании в отростке присутствуют явления хронического воспаления.

У 7 детей первой группы, несмотря на проводимую интенсивную антибактериальную и инфузионную терапию, наблюдалось абсцедирование аппендикулярного инфильтрата, в связи с чем они были оперированы. При этом у 4 детей абсцесс был вскрыт через переднюю брюшную стенку, у 3 — через прямую кишку. Пребывание в клинике у этих детей затягивалось до 1,5–2 мес.

Клинический случай 5

Миша М., 14 лет (ист. бол. № 9763), 10.09.84 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на боли в животе, тошноту, общую слабость. Болен 4-е сут. Заболевание началось с появления острых болей в животе, рвоты. В течение 3 сут за врачебной помощью не обращались. Поскольку боли в животе оставались, мальчика показали «взрослому» хирургу, который с диагнозом «острый аппендицит» направил в детскую хирургическую клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Т — 37,2 °С, пульс — 92 уд/мин. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, в правой подвздошной области определяется опухолевидное образование 12,5×9,5 см, плотное, умеренно болезненное, без четких границ. Симптомов раздражения брюшины нет. Инфильтрат через прямую кишку не определяется. Анализ крови: Л — 10,2×10⁹ /л, п. — 10 %, с. — 64 %, лимфоциты (лимф.) — 16, СОЭ — 16 мм/ч.

Диагноз «поздний («плотный») аппендикулярный инфильтрат». Назначено консервативное лечение (постельный режим, холод на живот, интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия). На 3-и сут состояние ребенка ухудшилось, появилась боль по всему животу, рвота, инфильтрат увеличился, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, Т — 38,6 °С, пульс — 120 уд/мин, количество лейкоцитов в крови повысилось до 20×10⁹ . Решено ребенка оперировать.

Под интубационным наркозом разрез в правой подвздошной области, вскрыта брюшная полость. Выделилось небольшое количество гноя с колибациллярным запахом. В правой подвздошной области обнаружен большой плотный аппендикулярный инфильтрат со вскрывшимся абсцессом в центре. Инфильтрат включает червеобразный отросток, стенки слепой кишки и тонкого кишечника, сальник.

Брюшная полость осушена. Абсцесс промыт и дренирован резиново-марлевым тампоном, который введен через рану в правой подвздошной области. Рана ушита до тампона. Выписан на 46-е сут в удовлетворительном состоянии.

Вновь госпитализирован через 8 мес. Произведена плановая аппендэктомия. При гистологическом исследовании в отростке присутствуют явления хронического воспаления. Выздоровление.

Во вторую группу вошли 11 детей с плотным аппендикулярным инфильтратом (включая 2 оперированных детей), которым производилось консервативное лечение, как у детей первой группы. Одновременно, начиная с 1994 г., детям с аппендикулярным инфильтратом в арсенал консервативной терапии была назначена бделлотерапия.

Бделлотерапия (от греч. «бделла» — пиявка, «терапия» — лечение) известна с древних времен, но в настоящее время пользуется большой популярностью при лечении многих заболеваний. В хирургии широкое признание получили пиявки при лечении тромбофлебитов и воспалительных инфильтратов различной локализации.

Пионером бделлотерапии аппендикулярных инфильтратов следует считать Б.Я. Гаусмана (1960), который с успехом применил ее у 197 взрослых пациентов.

Механизм действия пиявок В.Я. Гаусман объяснил следующим образом. Гирудин, обладающий тромботическими свойствами, рассасывает тромбы в сосудах червеобразного отростка, его брыжейки и тканях, участвующих в образовании аппендикулярного инфильтрата. Это приводит к восстановлению кровообращения в инфильтрате, что облегчает доступ фагоцитов, количество и фагоцитарная способность которых увеличивается под действием пиявок.

Детям с аппендикулярным инфильтратом в день поступления на правую подвздошную область ставили 3–4 пиявки. В результате аппендикулярный инфильтрат уменьшался в 2–3 раза на второй день и полностью исчезал через 5–10 сут.

Клинический случай 6

Юля Д., 13 лет (ист. бол. № 9407), 17.10.86 поступила в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на боли в животе, была рвота. Заболевание началось с болей в животе, жидкий стул. За медицинской помощью никуда не обращалась. При поступлении состояние удовлетворительное. Т — 37,5 °С, пульс — 88 уд/мин. Со стороны органов грудной полости патологии нет. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный внизу живота в правой подвздошной области. Там же при глубокой пальпации определяется умеренно болезненный инфильтрат размерами 15×13 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании инфильтрат не достигается. Анализ крови: Л — 11,8×10⁹ /л, СОЭ — 47 мм/ч.

Диагноз: «поздний («плотный») аппендикулярный инфильтрат». Назначено: постельный режим, антибактериальная терапия (пенициллин, канамицин). В день поступления на область инфильтрата посажено 3 пиявки. Инфильтрат резко уменьшился и не стал определяться на 4-е сут. Анализ крови: Л — 5,5×10⁹ /л, СОЭ — 20 мм/ч. Выписана в удовлетворительном состоянии на 2-е сут.

Через год ребенку в плановом порядке удален рубцово-измененный червеобразный отросток. Выздоровление.

После того как инфильтрат перестал пальпироваться, детей при нормальной Т и анализах крови выписывали с рекомендацией явиться через 6–12 мес для плановой аппендэктомии. Трое детей второй группы были оперированы с нарастающей клиникой абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Объективно при этом усиливались боли в животе, появлялись симптомы раздражения брюшины, резко повышалась Т, учащался пульс; в анализах крови нарастал лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Клинические наблюдения показали, что если на другой день после применения пиявок боли не ослабевают, Т не имеет тенденции к снижению, пальпаторно болезненность не уменьшается, то нужно думать об оперативном вмешательстве. Этот признак можно использовать как дополнительный симптом для отличия аппендикулярного инфильтрата от абсцесса.

Клинический случай 7

Гриша Г., 7 лет, 30.05.85 поступил в клинику с жалобами на боли внизу живота. Заболел 6 дней назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области, рвота, понос. Никуда не обращался, боли в животе оставались. Направлен фельдшером на 7-е сут заболевания с диагнозом «острый аппендицит». При поступлении внизу живота, ближе к средней линии, определяется плотный болезненный инфильтрат размером 10×10 см. При ректальном исследовании воспалительный инфильтрат спускается в малый таз, флуктуации не определяется. Т — 38 °С, Л — 17×10⁹ /л, СОЭ — 20 мм/ч. В день поступления на область инфильтрата поставлены 3 пиявки. На другой день Т — 39,5 °С, боли в животе оставались, хотя инфильтрат стал меньше. Пульс — 120 уд/мин, лейкоцитоз увеличился. Решено ребенка оперировать с диагнозом «аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием».

Под наркозом правым трансректальным разрезом был вскрыт мезоцекально расположенный гнойник, в полости которого находился каловый камень. Червеобразный отросток удалить не представляется возможным. В полости абсцесса оставлен резиново-марлевый тампон. В послеоперационном периоде ребенок получал хлорамфеникол (Левомицетин^♠ ). Выписан на 38-е сут в удовлетворительном состоянии.

Вновь ребенок госпитализирован через полтора года, произведена в плановом порядке аппендэктомия. С трудом из спаек удален отросток. Выздоровление.

Выводы.

Послеоперационные инфильтраты чаще всего встречаются у детей с осложненным течением острого аппендицита и во многом зависят от диагностических и технических ошибок, от особенностей расположения червеобразного отростка, реактивности организма.

Общепринятым считается, что лечение послеоперационных инфильтратов консервативное и включает покой, постельный режим, холод, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, физиолечение. Применение паранефральной блокады, перидуральной анестезии, блокады по Школьникову с антибиотиками, рентгенотерапии, эндолимфатического введения антибиотиков уменьшает сроки рассасывания послеоперационных инфильтратов. Однако, несмотря на консервативное лечение, послеоперационные инфильтраты часто абсцедируют. По данным Ю.Л. Исакова, у детей с перитонитом в послеоперационном периоде инфильтраты без абсцедирования встречались в 40% случаев, а с абсцедированием — в 60%. С.Л. Либов считает, что у детей с осложненным аппендицитом инфильтраты и абсцессы наблюдаются одинаково часто.

За 10 лет в клинике детской хирургии г. Запорожье находилось под наблюдением 54 ребенка с послеоперационными инфильтратами. У 44 детей (81%) инфильтрат возник после операции по поводу острого аппендицита (катаральный — 5, флегмонозный — 11, гангренозный и гангренозно- перфоративный — 28), у 3 — диплококкового перитонита, у 5 — спаечной непроходимости, у 2 — крипторхизма.

Детей до 3 лет было 6, от 4 до 7 — 16, от 8 до 15 — 32. Из 44 детей с острым аппендицитом у 31 отросток располагался в правой подвздошной области, у 6 — мезоцекально, у 3 — под печенью, у 2 — ретроцекально, у 2 — в малом тазу. Позднее поступление в стационар отмечено у 36 детей с острым аппендицитом. Перитонит имел место у 28 детей. Технические трудности возникли во время операции у 10 детей. У 43 детей операция заканчивалась сшиванием раны наглухо, 11 — дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде стал определяться инфильтрат на 5-е сут у 7 детей, на 6–10-е сут — у 42, на 11–30-е сут — у 4, позже 30 сут — у 1. В правой подвздошной области инфильтрат определялся у 25 детей, над лоном — у 7, в малом тазу — у 6, около пупка — у 7, в правом — у 3, в подвздошной области слева — у 2.

До 1993 г. в клинике проводилась общепринятая терапия послеоперационных инфильтратов, которая включала постельный режим, холод, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, ультравысокочастотную терапию, электрофорез с йодистым калием. С 1984 г. детям с послеоперационными инфильтратами назначали бделлотерапию (пиявки).

В процессе наблюдения и лечения всех детей с послеоперационными инфильтратами мы разделили на две группы. В первую группу вошло 26 детей, которым проводилось консервативное лечение, включающее постельный режим, холод, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. На 2–3-й день определения послеоперационного инфильтрата назначалась физиотерапия (ультравысокочастотная терапия, электрофорез с йодистым калием). В первой группе у 18 детей рассасывание инфильтрата произошло на 15–30-е сут, у 8 — инфильтрат нагноился, что потребовало оперативного вмешательства.

Во вторую группу вошло 23 ребенка с послеоперационными инфильтратами, которым наряду с общепринятым лечением в арсенал терапии добавлялись пиявки. На 2–3 день определения инфильтрата ставили 3 пиявки. В результате инфильтрат уменьшился на 2-й день и полностью исчез на 5–10-е сут. Для иллюстрации приводим наши наблюдения.

Клинический случай 8

Сергей П., 14 лет, 22.11.87 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье из центральной районной больницы (ЦРБ) с жалобами на схваткообразные боли в животе. Из анализа известно, что у ребенка 24.10.87 по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита произведена срединная лапаротомия с последующей аппендэктомией и санацией брюшной полости. На 10-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии домой. 19.11.87 на 15-е сут после выписки Т повысилась до 40 °С, появились боли в животе.

При поступлении состояние средней тяжести. Язык влажный, обложен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс — 100 уд/мин. В правой половине живота пальпируется инфильтрат 6×6 см, болезненный, неподвижный. При ректальном исследовании нависаний, инфильтрации передней брюшной стенки нет. Стул, диурез в норме. Анализ крови: Л — 14×10⁹ /л, п. — 16 %, с. — 59 %, лимф. — 17 %, моноциты (м.) — 8 %, СОЭ — 20 мм/ч. Общий анализ мочи без патологии.

Диагноз «послеоперационный инфильтрат брюшной полости». Ребенку назначена антибактериальная терапия. На область инфильтрата поставлено 4 пиявки. На следующие сутки инфильтрат определяется нечетко. Через 5 сут инфильтрат не пальпируется. В анализах крови и мочи патологии нет. На 15-е сут ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Во второй группе 5 детей были прооперированы с нарастающей клиникой абсцедирования инфильтрата. Объективно при этом усиливались боли в животе, появлялись симптомы раздражения брюшины, учащался пульс, ребенок высоко лихорадил, нарастал лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Клинические наблюдения показали, что если на 2-й день после применения пиявок инфильтрат не уменьшился, боли не ослабевают, Т не имела тенденции к снижению, то нужно думать о нагноении послеоперационного инфильтрата. Этот признак можно использовать как дополнительный симптом для отличия инфильтративной формы от абсцедирования. Для иллюстрации приводим наши наблюдения.

Клинический случай 9

Игорь К., 14 лет, 08.04.88 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного перитонита. Ребенку произведена аппендэктомия, осушение брюшной полости. 14.04.88 появились боли в животе, Т повысилась до 38 °С. Состояние тяжелое, бледен, язык сухой, обложен. Живот не вздут, в правой подвздошной области определяется инфильтрат 6×5 см. Печень и селезенка не увеличены. Мочится свободно, стул самостоятельный. При ректальном исследовании патологии нет. Анализ крови: Л — 12×10⁹ /л, п. — 6 %, с. — 72 %, лимф. — 18, м. — 4 %, СОЭ — 48 мм/ч.

Диагноз «послеоперационный инфильтрат брюшной полости». Начата интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. 17.04.88 на область инфильтрата поставлены 3 пиявки. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось: оставалась стойкая гипертермия, тахикардия, появились признаки раздражения брюшины, нарастал лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. 20.04.88 произведена операция — вскрытие гнойника. Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила вторичным натяжением. 12.05.88 в удовлетворительном состоянии выписан домой. Выздоровление.

Таким образом, применение бделлотерапии при послеоперационных инфильтратах приводит к улучшению результатов консервативного лечения, сокращает сроки лечения в 2 раза, уменьшает количество нагноений, а также является дифференциальным признаком инфильтративных и абсцедирующих форм.

За последние 12 лет осуществили декомпрессию у 56 больных с перитонитом аппендикулярного генеза (наблюдения одномоментной интраоперационной декомпрессии в исследования не включали). Показанием к декомпрессии кишечника являлись: перитонит и общее тяжелое состояние больного, множественные кишечные абсцессы на фоне разлитого перитонита, разлитой перитонит с выраженными изменениями стенки тонкой и толстой кишки (инфильтрация, флегмона, перфорация), прогрессирующий послеоперационный перитонит, ранняя спаечная непроходимость кишечника при выраженных воспалительно-деструктивных изменениях его стенки.

Умерло 9 детей, у которых декомпрессию кишечника производили в терминальном состоянии после нескольких операций, когда вмешательство было уже запоздалым. Тяжелых осложнений, связанных непосредственно с интубацией кишечника, не наблюдали.

Боковую энтеростому — выведение петли подвздошной кишки на расстояние 30–40 см от слепой с последующей интубацией тонкой кишки или без нее — наложили у 13 детей. Способ надежен и безопасен, однако требует выполнения повторной операции. Попытка произвести энтеростомию по Юдину (у 1 ребенка) оказалась неудачной, в дальнейшем мы ее не применяли.

Интубация кишечника через концевой одноствольный тонкокишечный свищ произведена 7 детям. Одноствольный свищ функционирует хорошо, но в дальнейшем неизбежна повторная операция, выполнение которой затруднено из-за спадения отводящей петли кишки и массивных спаек вокруг нее.

Интубация через гастростому (у 3 детей), рекомендуемая Ю.Л. Исаковым при изменениях в тощей кишке, оказалась эффективной. Проведение трубки через ДПК несложно. Для прекращения выделения кишечного содержимого по трубке достаточно приподнять ее периферический конец. Гастростома заживала самостоятельно.

Интубация через прямую кишку (у 9 детей) осложнялась при проведении трубки через левый изгиб толстой кишки и илеоцекальный клапан. Интубация верхних отделов тонкой кишки при этом затруднена.

Интубация через нос (у 8 детей) возможна на протяжении не более 3 дней из-за ранних осложнений, возникающих, особенно у детей раннего возраста, в легких, среднем ухе.

При разлитом гнойном перитоните у 15 детей применена интубация кишечника через цекостому. Выполняли широкую срединную лапаротомию, удаляли источник перитонита, отмывали брюшную полость 4–8 л раствора нитрофурала (Фурацилина^♠ ) (1:5000). Через дополнительный разрез в правой паховой области выводили слепую кишку и после вскрытия ее просвета по латеральному краю интубировали тонкую кишку через илеоцекальный клапан. Вокруг дренажной трубки накладывали кисетный шов, после затягивания которого участок стенки кишки с дренажной трубкой инвагинировали в просвет слепой кишки. Накладывали второй кисетный шов. Слепую кишку вокруг трубки узловыми швами фиксировали к париетальной брюшине. Рану паховой области зашивали до дренажной трубки. Через 5–6 сут трубку, интубирующую тонкую кишку, подтягивали, удаляли ее на 7–9-е сут. Свищ в правой паховой области в большинстве наблюдений закрывался самостоятельно.

Способ технически прост, исключает опасность загрязнения брюшной полости, удобен для ухода, обеспечивает декомпрессию кишечника, требует выполнения повторной операции.

У 18 детей декомпрессию осуществляли после повторного оперативного вмешательства. Релапаротомию выполняли при не разрешившейся с помощью консервативных мероприятий послеоперационной непроходимости кишечника у детей в прогрессирующем перитоните — у 8, несостоятельности анастомоза — у 4.

Таким образом, применение различных способов декомпрессии кишечника позволяет расширить показания к длительному использованию этого метода и улучшить результаты лечения детей с тяжелым перитонитом. Надежным и безопасным методом декомпрессии кишечника при перитоните является интубация тонкой кишки через цекостому.

Прободные язвы желудка в детском возрасте встречаются редко. Несмотря на преимущественную локализацию язв у детей в области ДПК, перфоративные язвы желудка наблюдаются в 2 раза чаще. Перфоративные язвы желудка наиболее часто встречаются в возрасте до 2 лет и от 8 до 15 лет, причем считается, что прободных язв не бывает в двух возрастных группах: от 3 мес до 2,5 лет и от 5 до 8 лет.

Перфорация является осложнением как острой, так и хронической язвенной болезни желудка. В прободении язв определенную роль играют анатомо-физиологические особенности, непосредственно вредные воздействия на стенку желудка грубой пищи, лекарственных препаратов и т.д. Определенную роль в возникновении перфоративных язв желудка, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, придают вторичным нарушениям кровообращения в стенке желудка при гипоксии, родовой травме, сепсисе, кортикостероидной терапии. Herbut считает одной из причин перфорации врожденный дефект мускулатуры желудка.

Дооперационная диагностика перфоративных язв желудка в детском возрасте представляет большие трудности. Трудности распознавания перфорации чаще обусловлены наличием общих симптомов развивающегося перитонита. Язвенный анамнез и продромальный период, как правило, ускользают от внимания врача. Клиника перитонита чаще объясняется различными причинами, только не перфоративной язвой желудка. Детей при этом оперируют с диагнозами «перфоративный аппендицит», «перитонит», «кишечная непроходимость», «перфорация полого органа» и т.д., а перфоративная язва желудка является операционной находкой. Диагностике помогает рентгенологическое исследование, когда на обзорной рентгенограмме брюшной полости находят свободный газ под правым куполом диафрагмы и отсутствие газового пузыря желудка.

Редкость данного заболевания, недооценка анамнеза и результатов объективного исследования обусловили диагностические ошибки у наблюдаемых нами 4 детей с прободной язвой желудка.

Клинический случай 10

Мальчик О., 3 дня (ист. бол. № 9378), 13.05.84 поступил в клинику детской хирургии с диагнозом «кишечная непроходимость». Родился 10.05.84 в 14 ч с весом 3500 г, 8 баллов по шкале Апгар. Ребенок от первой беременности, которая протекала с токсикозом первой половины. Меконий отошел на 1-е сут, мочился. К груди приложили на 2-е сут. На 3-и сут состояние ребенка резко ухудшилось.

Появилось вздутие живота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, перестали отходить газы. Направлен на консультацию в детскую хирургическую клинику. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, вялый, тургор тканей снижен, тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс — 140 уд/мин. Язык сухой, обложен. Живот вздут, напряжен во всех отделах. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружен свободный газ под диафрагмой с обеих сторон. После предоперационной подготовки с диагнозом «перфорация полого органа» оперирован. 13.03.84 произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости 130 мл мутного без запаха выпота с фибрином. По малой кривизне желудка в препилорическом отделе на передней стенке обнаружена прободная язва 0,5×0,8 см с мягкими краями, из которых выделяется желудочное содержимое с примесью желчи. Язва ушита двухрядным шелковым швом в поперечном направлении. Брюшная полость осушена и зашита наглухо. Выздоровление.

Клинический случай 11

Девочка Д., 6 лет, 02.03.79 поступила в клинику детской хирургии с диагнозом «острый живот».

Из анамнеза известно, что росла и развивалась соответственно возрасту. В течение последнего года отмечает периодические боли в животе. Нигде не обследовалась. 29.02.79 появилась кожная сыпь, которую связали с употреблением цитрусовых. Получала антигистаминные препараты по месту жительства. Улучшения не отмечено, 01.03.79 направлена в гематологическое отделение областной детской больницы с диагнозом «геморрагический васкулит, абдоминальная форма». При поступлении имелась крупнопятнистая сыпь, зуд, расчесы, боль в животе, рвота, черный стул.

02.03.79 состояние девочки ухудшилось, повторилась рвота, усилились боли в животе. При осмотре детским хирургом — кожные покровы бледны, на туловище и конечностях неяркая крупнопятнистая сыпь, расчесы. Пульс — 110 уд/мин. АД — 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина положительный. Анализ крови: Эр — 4,1 млн, Нb — 124 г/л, Л — 14 тыс., э. — 4%, п. — 4%, с. — 68%, лимф. — 22%, м. — 6%. Анализ мочи без патологии. На обзорной рентгенограмме брюшной полости — полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы. С диагнозом «перфорация полого органа» ребенок оперирован. 02.03.79 произведена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено 300 мл мутного выпота с фибрином. На передней поверхности препилорического отдела желудка обнаружена перфоративная язва 2,0×1,5 см с плотными краями. Язва ушита по Поликарпову. Брюшная полость осушена и ушита наглухо. Выздоровление.

Клинический случай 12

Мальчик М., 8 лет (ист. бол. № 576), 12.08.66 поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе, рвоту.

Болен в течение суток. Появились сильные боли по всему животу, рвота, Т — 38,5 °С. До заболевания ребенок считал себя здоровым. При поступлении состояние средней тяжести. Истощен, бледен. Пульс — 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД — 80/40 мм рт.ст. Живот напряжен, больше в нижних отделах. Резко положительные симптомы раздражения брюшины. Анализ крови: Эр — 4,4 млн, Нb — 130 г/л, Л — 18 тыс.

С диагнозом «острый деструктивный аппендицит, разлитой перитонит» ребенок оперирован. 12.08.66 произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости — 200 мл мутно-зеленого выпота с гноем. Червеобразный отросток не изменен. На передней стенке привратника обнаружена прободная язва 0,5×0,7 см с плотными краями. Язва ушита двухрядным шелковым швом в поперечном направлении с подведением сальника на ножке. Брюшная полость осушена и ушита наглухо. Выздоровление.

Клинический случай 13

Мальчик В., 15 лет (ист. бол. № 1443), 04.02.82 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на резкие боли в эпигастральной области, рвоту. Заболел 2 ч назад, когда появились резкие боли в животе после приема пищи. Доставлен врачом скорой помощи с диагнозом «диафрагмальная грыжа».

Из анамнеза известно, что ребенок в течение 2 лет находился на диспансерном учете у педиатров по поводу хронического холецистита. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс — 106 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен. Живот напряжен в эпигастральной области. Положительный симптом Щеткина. Анализ крови: Эр — 3,9 млн, Нb — 110 г/л, Л — 16 тыс. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяется свободный газ под правым куполом диафрагмы.

С диагнозом «перфорация полого органа» ребенок оперирован. 04.02.82 произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости — 100 мл мутного выпота без запаха. На передней стенке желудка в препилорическом отделе по малой кривизне обнаружена перфоративная язва 1,0×1,0 см. Края язвы инфильтрированы. Произведено ушивание язвы двухрядным шелковым швом в поперечном направлении с подведением сальника на ножке. Брюшная полость осушена и зашита наглухо. Выздоровление.

Таким образом, дооперационная диагностика перфоративных язв желудка у детей представляет большую трудность. Пробная лапаротомия позволяет поставить окончательный диагноз. Оперативное лечение прободных язв желудка у детей приводит к выздоровлению.

Острый паранефрит у детей — заболевание редкое, т.к. паранефральная клетчатка у детей развита плохо (А.П. Крымов). Диагностика паранефрита до настоящего времени трудна даже у взрослых. Особые трудности представляет для диагностики передний паранефрит, проявляющийся симптомами перитонита. Даже во время операции не всегда удается поставить правильный диагноз (А.А. Гресь, 1975). В последние годы диагностические трудности усугубляются более частым развитием фиброзно-склеротических форм паранефрита, что некоторые авторы связывают с широким применением антибиотиков (В.Г. Клейн, 1962).

За последние 9 лет в детском хирургическом отделении г. Рязани наблюдалось 5 детей с передним паранефритом в возрасте от 6 мес до 13 лет. У 3 детей процесс был справа, у 2 — слева. Мальчиков было 2, девочек — 3. Заболевание у всех детей начиналось острой болью в животе, повышением Т, у трех была рвота. В стационар дети поступили с диагнозами: «острый аппендицит» — 1, «аппендикулярный инфильтрат» — 2, «опухоль брюшной полости» — 1, «перитонит неясной этиологии» — 1. Последний ребенок с клиникой перитонита был прооперирован в районной больнице. На операции обнаружена забрюшинная распадающаяся опухоль, гнойный выпот в левом латеральном канале.

Брюшная полость была дренирована, и ребенок доставлен в детское хирургическое отделение. При дальнейшем лечении и обследовании обнаружено, что гнойная полость распространяется в переднее паранефральное пространство. Опухоль после противовоспалительной терапии полностью исчезла.

У 4 детей до операции определялось болезненное опухолевидное образование в животе, напряжение мышц живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный. Рентгенологически у всех детей отсутствовал psoas-симптом. При урологическом обследовании у 1 ребенка обнаружена полная блокада почки на стороне поражения, у 2 — симптомы сдавления мочеточника и расширение чашечно-лоханочной системы. У 2 детей патологии не обнаружено. Ни у одного ребенка не выявлено первичного поражения почки. Анализы мочи у всех, кроме одного, оперированного в районе, без патологии. На операции у всех детей обнаружена фиброзно-склеротическая форма переднего паранефрита, с тенденцией к расплавлению только у одного ребенка. Правильный диагноз до операции был поставлен у 3 детей. У 2 детей даже во время операции диагноз был ошибочным.

Клинический случай 14

Лена О., 12 лет, заболела 08.12.69. Появились боли в животе, Т повысилась до 38 °С. 13.12.69 доставлена в детское хирургическое отделение с диагнозом «аппендикулярный инфильтрат».

Состояние средней тяжести, истощена, пульс — 100 уд/мин, Т — 38,1 °С, Л — 15 тыс. Живот справа напряжен, там же пальпируется опухолевидное образование, идущее к поясничной области. На экскреторных урограммах справа контраст отсутствует. На ретроградной пиелографии резкое расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточник сдвинут медиально. Индиго справа не появился через 20 мин. Поставлен диагноз «забрюшинный абсцесс аппендикулярного (?) происхождения».

Операция проведена 16.12.69. Обнаружен инфильтрат в правом канале 20×12 см, захватывающий восходящую кишку и правую почку. Много лимфоузлов в брыжейке. При пункции гноя нет. Отросток не изменен. Поставлен диагноз «неоперабельная опухоль правой почки с прорастанием восходящей кишки». При гистологическом исследовании лимфоузлов злокачественного роста не обнаружено. Длительная антибиотикотерапия привела к полному выздоровлению с восстановлением функции почки.

Из вышеизложенного можно заключить, что при переднем паранефрите у детей в воспалительный процесс вовлекается брюшина, это и определяет картину заболевания. Передний паранефрит часто протекает в форме фиброзно-склеротического процесса и может быть принят за опухоль. Паранефрит у детей в большинстве случаев имеет гематогенное происхождение.

Несмотря на заметные успехи диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей до сих пор встречаются случаи летального исхода, одной из причин которых является тяжелая степень интоксикации.

В клинике детской хирургии г. Запорожье за последние 3 года находилось на лечении 143 ребенка с инвагинацией кишечника. Мальчиков было 82, девочек — 61. На 1-е сут заболевания поступило 112 детей, на 2-е — 25, на 3-и и позже — 10.

При поступлении компенсированная стадия инвагинации диагностирована у 105 детей (первая группа), субкомпенсированная — у 27 (вторая группа), декомпенсированная — у 11 (третья группа).

Стадии инвагинации у детей мы, как и большинство авторов, определяли в зависимости от давности заболевания, возраста, причины, вызывающей инвагинацию, от уровня, количества цилиндров, а также от степени токсикоза.

В первую группу вошло 105 детей с компенсированной стадией инвагинации. Детей в возрасте до 3 мес было 9, от 3 до 5 мес — 21, от 6 до 9 мес — 54, от 10 до 12 мес — 43, старше года — 12. Через 12 ч поступило 6 детей, от 12 до 24 ч — 84, от 24 до 36 ч — 9, от 36 до 48 ч — 6. Тонкотолстокишечная инвагинация была у 99 детей, тонкотонкотолстокишечная — у 4, толстотолстокишечная — у 2. Причиной инвагинации у 93 детей было нарушение вскармливания, у 2 — кишечная инфекция. Всем детям произведена консервативная дезинвагинация без оперативного вмешательства.

Во вторую группу вошло 54 ребенка с субкомпенсированной стадией инвагинации. В возрасте от 5 до 9 мес было 6 детей, от 10 до 12 мес — 17, старше года — 4. Через 24 ч поступили 18 детей, через 36 ч — 6, через 40 ч — 3. Тонкотонкокишечная инвагинация была у 1, тонкотолстокишечная — у 12, тонкотонкотолстокишечная — у 13, толстотолстокишечная — у 1. Среди причин инвагинации нарушение вскармливания имело место у 14 детей, кишечная инфекция и мезаденит — у 6, выпадение слизистой подвздошной кишки через баугиниеву заслонку — у 6, капилляротоксикоз — у 1. Из 27 детей консервативная дезинвагинация удалась у 22. Оперативное расправление инвагината проведено 5 детям (дезинвагинация, аппендэктомия).

В третью группу вошло 11 детей с декомпенсированной стадией инвагинации. Из 2 детей до 48 ч с момента заболевания поступил 1. Остальные дети поступали через 2 сут и позже. 5 детей были в возрасте от 5 до 9 мес, 4 — от 10 до 12 мес; 2 — старше года. У 2 детей была тонкотонкокишечная инвагинация, у 9 — тонкотонкотолстокишечная. Среди причин инвагинации у 3 было нарушение вскармливания, у 3 — кишечная инфекция, у 2 детей — полип кишечника, у 3 — Меккелев дивертикул. Все дети были прооперированы. Резекция некротизированного кишечника произведена у 9 детей, расправление инвагината — у 2.

С целью выявления патофизиологических сдвигов у детей с инвагинацией нами детально обследовано 54 ребенка в возрасте от 4 мес до 1 года. В комплекс обследования кроме общепринятых клинических и лабораторных методов были включены гемодинамические показатели и газы крови, среднее АД, сердечный индекс, доставка кислорода тканям, потребление кислорода тканями, содержание кислорода в венозной крови (О2), а также лейкоцитарный индекс интоксикации, величины веществ средней молекулярной массы, индикаторные ферменты (АЛТ, АСТ). Исследование проводились при поступлении, а также на 3, 5, 7 и 10-е сут после консервативной дезинвагинации или оперативного вмешательства.

Анализируя клинические и лабораторные данные, мы попытались уловить динамику токсемии. Известно, что изменения микроциркуляции после дезинвагинации приводят к нарастанию уровня метаболитов, продуктов распада в крови. Их уровень будет зависеть от стадии инвагинации, способа дезинвагинации, качества послеоперационного ведения. Были выявлены наиболее достоверные показатели, отражающие динамику заболевания и степень токсемии.

Как видно из табл. 1-4, до операции показатели изучаемых лабораторных данных мало отличались от средневозрастных вне зависимости от стадии инвагинации. При I и II стадиях инвагинации отмечалась тахикардия, повышение АД на высоты болевого синдрома. В III стадии отмечалось снижение сердечного индекса на 15–40% от возрастных показателей.

При I стадии инвагинации гемодинамика оставалась стабильной. Незначительные отклонения отмечались в лабораторных показателях к концу первых суток после дезинвагинации: склонность к метаболическому ацидозу, умеренное повышение веществ средней молекулярной массы (на 15–30%). Остальные показатели колебались незначительно. Инфузионная терапия, включая 10% раствор декстрозы (Глюкозы^♠ ) с КСЕ и витамином «С», выравнивала метаболические сдвиги.

При II стадии в первые сутки после дезинвагинации отмечалось умеренное повышение величины сердечного индекса за счет тахикардии.

При лабораторном контроле уже в первые сутки после дезинвагинации дефицит оснований доходил до 6–8 ммоль/л, имелось снижение насыщения венозной крови кислородом. На 2-е сут регистрировалось повышение количества веществ средней молекулярной массы, склонность к гиперкоагуляции. Наиболее выраженные метаболические сдвиги нами отмечены на 3-и сут после дезинвагинации. Прежде всего, повышались вещества средней молекулярной массы и лейкоцитарного индекса интоксикации. При этом отмечено: чем активнее в терапию включали дезагреганты — вещества, улучшающие микроциркуляцию [декстран (Реополиглюкин^♠ ), пентоксифиллин (Трентал^♠ ), дипиридамол (Курантил), гепарин натрия (Гепарин^♠ )], тем быстрее (в ранние сроки) имелось повышение веществ средней молекулярной массы. Клинически дети были стабильны, если адекватно проводилась инфузионная терапия, сердечный индекс поддерживался на 25–40% выше средневозрастных показателей, то есть повышение токсических метаболитов по срокам послеоперационного периода у этой категории больных было обусловлено прежде всего объемом и качеством интенсивной терапии после дезинвагинации. Вероятно, поэтому, отмечено и более быстрое появление уровня эндотоксинов в крови.

У детей с III стадией инвагинации в 1-е сут отмечалась нестабильность центральной гемодинамики: склонность к артериальной гипотонии, снижение сердечного индекса, а также выраженный дефицит оснований (6–12 ммоль/л), артериальная и венозная гипоксемия. Показатели эти четко коррелировали с объемом оперативного вмешательства. Вероятно, этим объясняется описываемая в литературе летальность в 1-е сут после оперативного вмешательства, когда проводилось расправление (с резекцией кишечника с наложением тонкотолстокишечного анастомоза). Кроме гипоксемии и метаболического ацидоза уже в конце первых суток появлялись признаки гиперкоагуляции, которые были наиболее выражены на 2–3-й день. Количество вещества средней молекулярной массы начинало нарастать с 2–3-х сут, и наибольший уровень обычно удерживался на 4–5-й день. На сутки запаздывало нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации, АСТ, АЛТ. Следует отметить, что динамика токсемии существенно зависела от стабилизации центральной и периферической гемодинамики, улучшения коагуляционных свойств крови. Ранее включение в терапию альбумина, дезагрегантов [пентоксифиллина (Трентала^♠ ), дипиридамола (Курантила), гепарина натрия (Гепарина^♠ ), декстрана (Реополиглюкина^♠ )] позволили быстрее стабилизировать гемодинамику, скорректировать метаболический ацидоз, коагулирующие свойства крови, уменьшить степень токсемии.

С целью снижения интоксикации в послеоперационном периоде всем детям III стадии производилась интубация кишечника (2 — через цекостому, 9 — через илеостому).

Важным фактором послеоперационной терапии явились методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), которые следует использовать у этой группы больных после операции на фоне стабильной гемодинамики при нарастании признаков эндотоксикоза (табл. 1-5).

Таким образом, у детей с инвагинацией кишечника в зависимости от степени эндотоксикоза можно выделить 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную. Наиболее выраженные сдвиги гомеостаза отмечены у детей в поздних стадиях, по-видимому, за счет значительного всасывания продуктов распада через поврежденную стенку кишечника. Поэтому оптимизировать период после дезинвагинации можно, лишь стабилизировав гемодинамику, улучшив микроциркуляцию, проведя интубацию кишечника, а также включив опережающие нарастанию токсемии методы экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбцию).

Рецидивы инвагинации у детей встречаются редко. Их причинами, по мнению большинства авторов, чаще являются механические факторы (дивертикул Меккеля, полипы кишечника и др.).

В клинике детской хирургии г. Запорожье за 10 лет находилось на лечении 16 детей с рецидивом инвагинации. Из них до 6 мес был один ребенок, от 6 мес до 1 года — 11 детей, от 1 года до 3 лет — 3 ребенка, старше 3 лет — 2 ребенка. Из 16 детей у 2 рецидив инвагинации был 2 раза, у 1 — 3, у 1 — 4. Рецидивы инвагинации встречались у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. При первичном обращении в клинику дети поступали в сроки от 6 до 48 ч от начала заболевания. Сроки поступления с рецидивом инвагинации в стационар от момента заболевания сократились, что, по-видимому, обусловлено большей настороженностью родителей (табл. 1-6).

У детей при поступлении в анамнезе имелись указания на факторы, которые могли спровоцировать инвагинацию кишечника (погрешность в диете — у 5 детей, диспепсия — у 1, острый бронхит — у 1, эпилепсия — у 1). Клиническая картина у всех была типичной для инвагинации. Всем детям при поступлении в клинику была проведена консервативная дезинвагинация воздухом (120–140 мм рт.ст.). При повторных обращениях в обязательном порядке проводилось рентген-контрастное исследование тонкого и толстого кишечника с целью выявления морфологических причин, провоцирующих рецидивы инвагинации.

В 5 случаях имелись косвенные признаки наличия опухолевидных образований в просвете кишечника. Этим детям произведена диагностическая лапаротомия. Лишь в одном случае найден дивертикул Меккеля, послуживший причиной рецидива инвагинации. В остальных случаях патологии не выявлено. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 15

Ребенок Б., 11 мес, поступил в клинику в 4-й раз с инвагинацией кишечника через 6 ч от начала заболевания. Произведена диагностическая пневмоирригография. В средней трети восходящего отдела толстой кишки определяется головка инвагината. Под давлением 140 мм рт.ст. инвагинат расправлен, после чего на снимке обнаружена дополнительная тень размерами 1,5×5 см, на ножке, в терминальном отделе тонкой кишки, ближе к баугиниевой заслонке. Произведена рентген-контрастная ирригография с барием, заподозрен полип в зоне баугиниевой заслонки.

Учитывая данные рентгенологического обследования, анамнез, ребенок оперирован в плановом порядке. При срединной лапаротомии, ревизии терминального отдела тонкой кишки, слепой и восходящей кишки патологических образований не выявлено. Вскрыт просвет слепой кишки — макроскопических изменений нет. При гистологическом исследовании слизистой слепой кишки (операционный материал) — очаговая дистрофия клеток эпителия (прозектор — O.K. Степановский), Послеоперационный период — без осложнений. Швы сняты на 7-е сут. Ребенок выписан на 11-е сут в удовлетворительном состоянии. Наблюдался в течение последующих 2 лет — здоров, рецидива инвагинации не было.

У 11 больных при повторном поступлении проводилась консервативная дезинвагинация воздухом. Отметим, что во всех случаях расправление достигалось с большими трудностями и под большим давлением (до 180 мм рт.ст.), чем в первый раз.

Таким образом, рецидивы инвагинации кишечника у детей чаще встречаются у мальчиков в возрасте до одного года. Причины рецидивов инвагинации во многом остаются неясными. Консервативная дезинвагинация является методом выбора в лечении рецидивов инвагинации. Диагностическая лапаротомия с целью поиска причин рецидивов инвагинации должна проводиться по строгим показаниям, при наличии достоверных рентгенологических данных, указывающих на возможную морфологическую причину.

Разрывы желудка у новорожденных встречается очень редко. Причина их неизвестна. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 16

Мальчик А., 16.02.89 поступил через 48 ч после рождения в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на рвоту с кровью, вздутие живота.

Ребенок от 1-й беременности. Беременность и роды протекали нормально. Родился с массой 4000 г, оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов. К концу 1-х сут — обильная рвота с кровью, резкое вздутие живота. На 2-е сут состояние резко ухудшилось, и с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» ребенок переведен в клинику.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Вялый, адинамичный, кожные покровы бледные с желтоватым оттенком. Дыхание поверхностное — 60 входов/мин. Тоны сердца глухие. Пульс — 172 уд/мин, слабого наполнения. Живот равномерно вздут. Имеется отечность передней брюшной стенки. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, отсутствует печеночная тупость. На рентгенограммах брюшной полости в вертикальном положении свободный газ под диафрагмой. Газовый пузырь желудка не определяется. Анализ крови: Эр — 1,5×10¹² /л, Hb — 54 г/л, тромбоциты — 70×10⁹ /л, гематокрит — 0,14.

Диагноз: «перфорация полого органа».

После 4-часовой предоперационной подготовки ребенок оперирован. При лапаротомии обнаружено большое количество сгустков крови в брюшной полости. На передней стенке желудка ближе к большой кривизне по всей длине продольный разрыв всех слоев желудка длиной 8 см. Края разрыва дряблые, фестончатые. На рану желудка наложены двухрядные шелковые швы. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина. Брюшная полость через дополнительный разрез в левом подреберье дренирована резиново-марлевым тампоном. Срединная рана ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился склеремой и менингитом. Проводилась интенсивная инфузионно-капельная и антибактериальная терапия. Состояние ребенка постепенно улучшилось. Тампон удален на 6-е сут, на 10-е сут сняты швы, зажившие первичным натяжением. На 23-и сут ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Повторно осмотрен через 1, 3 и 7 мес. Жалоб нет, аппетит хороший, стул, диурез в норме, в физическом развитии от сверстников не отстает.

Работами последних лет установлена важная роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в возникновении и развитии гнойных заболеваний и послеоперационных гнойных осложнений. К сожалению, не многие клиники детской хирургии имеют оборудование для лабораторной экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции. Поэтому знание хирургом особенностей клинического течения неклостридиальной инфекции у детей имеет большое значение.

Представляем наши наблюдения.

Клинический случай 17

Больной М., 12 лет, 11.02.90 поступил через 30 ч от начала заболевания в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «острый аппендицит, перитонит II степени». После предоперационной подготовки произведена лапаротомия в правой подвздошной области. Червеобразный отросток длиной 8 см, гангренозно изменен. Произведена аппендэктомия с осушением гнойного выпота в правой подвздошной области и области малого таза. Операционная рана ушита наглухо, к брюшине подведен резиновый выпускник.

В послеоперационном периоде назначена дезинтоксикационная и антибактериальная терапия (ампициллин, канамицин). На 2-й день после операции — подъем Т до 38,5 °С, появилась инфильтрация мягких тканей в области послеоперационной раны. Воспаление прогрессировало в течение последующих 3 сут: Т — 39 °С, нарастали явления интоксикации, инфильтрации, отек распространился по передней брюшной стенке с переходом на правую поясничную область, на правую половину грудной клетки до подключичной области. Появилась подкожная крепитация, гнойно-геморрагическое зловонное отдаляемое из послеоперационной раны. На 4-е сут сняты швы, рана раскрыта до брюшины. Мягкие ткани с темно-серыми краями, мышцы вида «вареного мяса», апоневроз отсепаровывается и разволокняется. Произведено 16 разрезов длиной до 3,5 см в шахматном порядке через все слои передней брюшной стенки, передней грудной стенки справа и правой поясничной области в пределах здоровых тканей. Раны промыты раствором водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ), дренированы турундами с раствором марганцово-кислого калия.

Диагноз: «обширная анаэробная неклостридиальная флегмона передней брюшной стенки, правой поясничной области, правой половины грудной клетки».

Назначена интенсивная терапия, включающая гемотрансфузию, антибактериальную терапию [метронидазол, цефазолин (Кефзол^♠⊗ ), карбенициллин], перевязки 2 раза в сутки с промыванием ран раствором перекиси водорода и марганцово-кислого калия. В течение 2 нед. состояние стабилизировалось, воспалительные изменения купировались, раны зажили. В удовлетворительном состоянии 10.03.90 ребенок выписан домой.

Осмотрен через 1 год, жалоб не предъявляет, здоров.

Клинический случай 18

Больной Т., 8 лет, 26.10.90 переведен из ЦРБ в клинику детской хирургии г. Запорожье в тяжелом состоянии с диагнозом «высокая травматическая ампутация правого бедра с обширным разложением мягких тканей, травматический шок».

24.10.90 был сбит автобусом, который протащил ребенка по асфальту на расстояние 7 м. При этом произошла травматическая ампутация правой и нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра. Реанимационные мероприятия и первичная хирургическая обработка производилась в Бердянской ЦРБ.

При поступлении в клинику состояние ребенка тяжелое, выраженные явления интоксикации, из раны культи правого бедра обильное гнойно-геморрагическое отделяемое, инфильтрация мягких тканей до крыла правой подвздошной кости. Края раны серого цвета с участками некрозов. Имеется отслойка подкожно-жировой клетчатки до крыла правой подвздошной кости, правой ягодицы и правой подвздошной области с переходом на правую половину мошонки. Определяется крепитация.

Диагноз: «обширная неклостридиальная флегмона культи правого бедра, паховой, подвздошной, ягодичной области и области мошонки».

27.10.90 под общим обезболиванием произведена некрэктомия с наложением лампасных разрезов. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, межфасциальных пространств и мышц производилось в пределах здоровых тканей на культе правого бедра, в паховой, подвздошной, ягодичной областях и области мошонки. Обширные группы мышц бедра, подвздошной и ягодичной областей в виде «вареного мяса». Раны обильно промыты раствором перекиси водорода и дренированы тампонами с марганцово-кислым калием. Начата интенсивная инфузионно-капельная и антибактериальная терапия, включающая метронидазол, цефазолин (Кефзол^♠⊗ ), гентамицин, карбенициллин, линкомицин. Вводилась противогангренозная поливалентная сыворотка, столбнячный анатоксин, противостолбнячная сыворотка. Состояние постепенно улучшилось, инфильтрация мягких тканей, количество гнойного отделяемого уменьшилось. 12.11.90 наложены вторичные швы. 19.11.90 воспаление полностью купировалось, произведена реампутация и формирование культи бедра местными тканями. Начата подготовка к протезированию. Таким образом, своевременная диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции, активная хирургическая тактика и многокомпонентная терапия с использованием целенаправленных антибактериальных препаратов позволили остановить и купировать распространение анаэробной инфекции.

Удвоения желудка приводятся в работах под различными названиями: «энтерогенная киста», «редупликация», «вспомогательный желудок», «эмбриональная киста», «врожденная двойная перегородка», «энтерокистома желудка». Наиболее удачным следует признать термин «удвоение» (Ladd W.), под которым следует понимать наличие рядом с желудком полостного дополнительного образования, покрытого общей с желудком мышечной оболочкой и имеющего общее с ним кровоснабжение. Слизистая удвоения может относиться к любому отделу пищеварительного тракта, хотя чаще соответствует слизистой оболочке желудка.

Удвоение может быть нескольких видов. Наиболее часто встречается удвоение в форме сферического образования, прилегающего к стенке желудка, но не имеющего с ним просвета. Это — кистозное удвоение (рис. 1-1, см. цв. вклейку). Образование чаще расположено в пилорическом отделе желудка или по большой кривизне в средней трети, хотя иногда может располагаться в кардиальном отделе. В кисте обнаруживают иногда клетки эктопированной поджелудочной железы.

Размеры кистовидных удвоений варьированы в широких пределах — от 1 до 20 см. Отмечают сообщение кисты с просветом желудка. Но даже в этих редких наблюдениях создается впечатление, что сообщение носило приобретенный характер и явилось результатом внутренней перфорации. Хотя такое удвоение относят к дивертикулообразным формам. Описывают редкие трубчатые удвоения желудка, которые сочетаются с удвоением пищевода и ДПК.

Клинические симптомы удвоения желудка обусловлены сдавлением просвета желудка и осложнениями самого образования. Признаки заболевания характеризуются явлениями частичной непроходимости пищи из желудка в ДПК: срыгивание, рвоты, боли в эпигастральной области. При пальпации обнаруживают опухолевидное образование в эпигастрии. Осложнения кистозного образования проявляют себя рвотой, дегтеобразным стулом, симптомами перитонита.

Начальные клинические симптомы удвоения желудка проявляются в 35% случаев уже в первую неделю жизни, еще 20% — в 1-й мес. Во все остальные периоды жизни клинические симптомы появляются и диагностируются равномерно до 4 лет.

Задержка в распознавании этого порока связана с отсутствием каких-либо патогномоничных симптомов для этого заболевания, а также редкостью самого порока. Появление клинических симптомов и степень их выраженности зависит от локализации удвоения, размеров и взаимоотношения с желудком.

Основные симптомы удвоения желудка: рвота, срыгивание, пальпируемое опухолевидное образование в эпигастрии, мелена, боли в животе, потеря массы тела, вздутие, анемия.

Отсутствие симптомов, указывающих на поражение желудочно-кишечного тракта, нередко приводит к диагнозам, далеким от истины. При этом применяются дополнительные методы исследования, и диагноз уточняется. Порой диагноз устанавливается только на операционном столе, особенно при таких тяжелых осложнениях, как профузное желудочно-кишечное кровотечение или перитонит.

Ценную информацию получают при контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Выявляются признаки, которые указывают на сдавливание желудка извне, дефект наполнения в антральном отделе, сужение пилорического отдела, смещение толстой кишки.

Из других методов обследования необходимо указать на значительные возможности ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии.

Трудности раннего распознавания удвоений желудка могут быть связаны с сочетанными пороками развития (удвоение пищевода и ДПК, нарушение поворота средней кишки, пороками сердца, мочевой системы и т.д.).

Лечение удвоений желудка возможно только оперативным путем. Чаще всего производят сегментарную резекцию желудка вместе с кистозным образованием.

Врожденный заворот средней кишки (рис. 1-2, см. цв. вклейку) характеризуется клиникой непроходимости кишечника, возникшей с первых часов после рождения ребенка. После первого же кормления отмечается обильная рвота свернувшимся молоком вместе с примесью желчи.

В результате незавершенного поворота кишки ребенок рождается с общей брыжейкой для тонкого и толстого кишечника, фиксированной к задней брюшной стенке лишь в месте ответвления верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior ). Петли тонкого кишечника обычно находятся в правой половине брюшной полости и области таза, а толстая кишка — в левой половине. Слепая кишка лежит в эпигастральной области (незавершенный поворот).

Дети все время беспокойны, отказываются от груди матери.

В то же время при рождении меконий отходит в достаточном объеме. Затем наступает задержка стула. Живот вздут и асимметричен. При поколачивании брюшной стенки определяется «шум плеска». Каждое кормление увеличивает заворот против часовой стрелки.

Диагноз в течение 1–2 сут уточняется по данным рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении хорошо видны уровни жидкости в тонком кишечнике. Во время ирригографии купол слепой кишки обнаруживается в эпигастральной области.

Особенности предоперационной подготовки определяются тяжестью состояния ребенка и степенью обезвоженности организма. Доступ к кишечнику у новорожденных осуществляется широким срединным разрезом. Обнаружив заворот средней кишки, хирург раскручивает его по направлению движения часовой стрелки. Важно не только правильно разместить корень общей брыжейки, но и частично распрепарировать сосуды и отделить их друг от друга, тем самым сделать корень брыжейки более широким. Слепую кишку целесообразней не втягивать в правую подвздошную область, а сместить ее влево от средней линии и фиксировать к нисходящей кишке.

Клинический случай 19

Девочка Д., доставлена в клинику через 20 ч после рождения. Вес при рождении 3250 г. После рождения, через 12 ч, у ребенка появилась обильная рвота створоженным молоком с примесью желчи. Меконий не отходил. Затем рвота повторялась несколько раз с наличием большого количества желчи.

При поступлении состояние крайне тяжелое, в желудке — желчь, живот вздут, определяется перистальтика типа «песочных часов».

После предоперационной подготовки в течение 3 ч произведена срединная лапаротомия. На операции обнаружен заворот средней кишки. Заворот ликвидирован. Согревание петель кишечника, введение в брыжейку прокаина (Новокаина^♠ ) успехов не имели — пульсация сосудов брыжейки не появилась. Констатирован некроз всей средней кишки.

Таким образом, при врожденном завороте средней кишки выявляется полная непроходимость кишечника с первых часов жизни.

Для многих заболеваний новорожденных и детей грудного возраста характерно общность клинических симптомов, имеющих разную причину возникновения. Наиболее часто ошибочный диагноз непроходимости ставится при следующих заболеваниях: родовая травма, пневмония и мелена.

У ряда новорожденных родовая травма является причиной возникновения пареза кишечника, который неонатологами родильного дома расценивается как врожденная кишечная непроходимость.

Паралитическая непроходимость вызывается также не только родовой травмой, но и пневмонией. При наличии воспалительного процесса у детей раннего возраста возникает большие функциональные расстройства моторной и секреторной деятельности кишечника.

У части детей, направленных в клинику с диагнозом «кишечная непроходимость», обнаруживают мелену. Основным клиническим симптомом этого заболевания является рвота «кофейной гущей» и выделение из ануса темной крови. На 3-и сут после рождения возникает явление кишечной непроходимости, вызванное парезом.

На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении выявляются расширенные петли кишечника, даже уровни жидкости. Газ заполняет все отделы кишечника. После клизмы получают стул, окрашенный темной кровью. При проведении консервативной терапии [переливание плазмы, крови, введение менадиона натрия бисульфита (Викасола^♠ )] состояние новорожденного постепенно улучшается — налаживается стул, рвота прекращается.

Таким образом, родовая травма, пневмония, мелена являются основными заболеваниями, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз с врожденной кишечной непроходимостью у новорожденных и детей грудного возраста.

Удвоение тонкой кишки, особенно подвздошной, встречается чаще, чем удвоение других отделов пищеварительной трубки.

Толстостенные кистозные образования или удлиненные в виде «рога» или «двустволки» располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке кишки (рис. 1-3, см. цв. вклейку). При этом сохраняются все основные особенности, которые присущи удвоению пищеварительной трубки.

Клинические симптомы обусловлены сдавлением просвета основной трубки, нарушением кровоснабжения и патологическими изменениями ее стенки. Отсюда — боль, тошнота, рвота, метеоризм, запоры, наличие опухолевидного образования в брюшной полости.

Поскольку у большинства детей удвоение тонкой кишки располагается в непосредственной близости от илеоцекального угла, то появляются симптомы, которые расцениваются как проявления инвагинации или острого аппендицита.

Под нашим наблюдением находилось 12 детей с удвоением тонкой кишки в возрасте от 3 мес до 12 лет. Кистозная форма была у 10 детей, дивертикулообразная — у 2. 11 детей оперированы с диагнозом «инвагинация».

Клинический случай 20

Ребенок М., 3 мес, поступил в детское хирургическое отделение областной больницы г. Рязани с типичной клиникой кишечной инвагинации: приступообразное беспокойство, рвота, стул в виде «малинового желе». Срок заболевания на момент поступления составлял 6 ч. При осмотре живот мягкий, умеренно вздут, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование 4×6 см, умеренно подвижное, эластической консистенции. Нетипичным в этой ситуации был только возраст больного и, соответственно, отсутствие в анамнезе факта введения прикорма. Трехкратная попытка расправить инвагинацию воздухом не увенчалась успехом. Ребенок был взят в операционную. Во время операции при ревизии брюшной полости обнаружена илеоцекальная инвагинация. Инвагинация была расправлена вручную без технических трудностей, кишка оказалась жизнеспособной. После расправления инвагинации в области терминального участка подвздошной кишки, практически при впадении ее в слепую обнаружено опухолевидное образование округлой формы эластической консистенции диаметром 3×4 см, располагающееся на брыжеечном крае кишки и частично сдавливающее ее просвет.

Был поставлен диагноз «кистозная форма удвоения терминального отдела подвздошной кишки». Киста была вскрыта, вылущена, стенка кишки ушита двухрядным швом. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 14-е сут после операции.

Внутренними грыжами живота называются такие, при которых петли тонкого кишечника проходят через врожденные дефекты, располагающиеся в брыжейке терминального отдела подвздошной, восходящего отдела толстой кишки, а также парадуоденально (около ДПК) над связкой Трейтца (мезентерикопариетальные грыжи). В месте перехода ДПК в тощую брыжейка срастается с задней стенкой трейтцевой связки и образует карман, который может проникать вправо за брыжейку, за восходящую часть толстой кишки, вверх — за брыжейку поперечно-ободочной кишки, а также влево — сзади нисходящей кишки и ее брыжейки. Грыжевые ворота при внутренних грыжах бывают значительного диаметра (5 см и более), но наличие в брюшинной складке мощных сосудистых стволов или связок обусловливает тяжелые расстройства кровообращения в кишечной стенке в короткий после ущемления срок.

Клиника ущемления внутренней грыжи обусловлена ее осложнением — острой странгуляционной кишечной непроходимостью. Возникают боли в животе, очень сильные.

Характерна рвота, задержка стула. Боли носят схваткообразный характер. Никаких специфических признаков ущемленной внутренней грыжи нет. Нередко можно отметить характерную позу ребенка: коленно-локтевое положение. К сожалению, диагноз чаще всего ставят во время операции.

При операции внутренней грыжи необходимо помнить о непосредственной близости крупных сосудистых стволов и с большой осторожностью подходить к рассечению грыжевых ворот для освобождения петель кишечника. Карман ликвидируют без иссечения грыжевого мешка, простым наложением швов на края грыжевого мешка.

Внутренние грыжи могут быть истинными и ложными.

Клинический случай 21

В приемный покой детской инфекционной больницы доставлен ребенок, 3 года 7 мес, с диагнозом «бактериальная кишечная инфекция». Жалобы при поступлении со стороны родителей на постоянное беспокойство, сильные схваткообразные боли в животе, многократную рвоту.

При поступлении в инфекционное отделение Т — 37,5 °С, ребенок бледен, глаза запавшие, губы сухие. Тоны сердца ритмичные, пульс — 150 уд/мин. Дыхание проводится, хрипов нет.

Живот безболезненный, вздут, урчит. Стула не было 2 дня.

Диагноз «бактериальное пищевое отравление, дегидратация II степени», назначена соответствующая этиопатогенетическая терапия. Схваткообразные боли в животе и рвота сохранялись. В последующем резкое ухудшение общего состояния, ребенок загружен, АД = 68/50. Кожа бледная с мраморным оттенком, слизистая сухая, рвота «кофейной гущей». Живот резко вздут, диурез — 40 мл. Учитывая крайне тяжелое состояние, ребенка переводят в областную детскую больницу. В отделении интенсивной терапии общее состояние ребенка крайне тяжелое, без сознания, АД — не определяется, пульс — 32 уд/мин, из желудка содержимое с запахом кала, живот резко вздут, напряжен. Сердечно-легочная реанимация без эффекта, констатирована биологическая смерть.

На вскрытии — острая странгуляционная кишечная непроходимость, ущемление тонкой кишки во врожденном отверстии брыжейки тонкой кишки (рис. 1-4, см. цв. вклейку).

Заболеваемость некротизирующим энтероколитом (НЭК) составляет 2,4 на 1000 новорожденных. К факторам риска развития НЭК относят недоношенность, гипоксию (асфиксию), врожденные пороки развития, гипотиреоидизм, синдром Дауна и т.д. У 50% новорожденных имеется перитонеальный анамнез, отягощенный инфекцией. У детей высевают кишечную палочку, стафилококк, хламидии, энтеробактерии. НЭК является распространенным заболеванием новорожденных, которое требует неотложной помощи. За последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению летальности от НЭК (17% — в развитых странах, 42% — в странах с низким и средним уровнями экономики). Успех лечения детей с НЭК зависит от многих факторов, особенно от своевременной диагностики перехода заболевания из терапевтической стадии в хирургическую. Абсолютными показаниями для оперативного вмешательства является перитонит, пневмоперитонеум, ухудшение общего состояния (III стадия по классификации Белла).

Показатели летальности зависят от степени зрелости, стадии и распространенности процесса. Летальность при перфорации и перитоните достигает 63% и более.

Чаще всего НЭК возникает на 5–6-й день жизни. Однако описаны случаи возникновения заболевания как с 1-го дня жизни, так и позже 30-го дня (рис. 1-5).

В наших наблюдениях 18 новорожденных с НЭК III стадии заболевания были оперированы (перфорация кишечника и перитонит). Запоздалое поступление в клинику, необоснованно длительное наблюдение новорожденных с НЭК привело к тому, что из 18 оперированных новорожденных выжили 7 (40%) детей.

По мнению большинства авторов, у 60% новорожденных перфорация наступает на 3–4-е сут от начала заболевания.

Летальность при этом доходит до 63% и более. Мероприятия интенсивной терапии при НЭК у всех новорожденных требовали проведения инвазивной респираторной поддержки для достижения нормального газового состава крови. У 90% детей требовалась поддержка гемодинамики допамином (Дофамином^♠ ) в дозе (4,7±1,33) мкг/(кг/мин) для достижения цифр среднего систолического давления. Поддержка гемодинамики и достаточной свертываемости крови требовала переливания свежезамороженной плазмы всем детям в объеме 10–20 мл/кг. По показаниям корректировали метаболический ацидоз.

Отмена энтеральной нагрузки требовала проведения полного парентерального питания по общепринятым схемам.

Новорожденные с НЭК в ранней стадии получали минимальное трофическое питание не выше 20 мл/(кг/сут). Учитывая высокую вероятность ассоциации НЭК с бактериальной инфекцией, обусловленной резистентной микрофлорой, при развитии НЭК использована деэскалационная антибиотикотерапия, комбинации карбапенемов в сочетании с ванкомицином либо с защищенными бета-лактамами. Все младенцы получали профилактически флуконазол. Развитие острой почечной недостаточности при НЭК требовало ограничения вводимой парентерально жидкости и назначения фуросемида. Новорожденные в 35% случаев получали заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином в дозе 4 мл/кг в течение 5 дней.

Лечение НЭК зависит от степени зрелости, стадии и распространенности процесса. Как минимум у 75% детей с НЭК наблюдается полиорганная недостаточность с вовлечением 2 систем или более (кровообращения, дыхательная, почечная, печеночная и т.д.).

В табл. 1-7 приведены данные о сроках оперативного вмешательства: большинство детей оперированы через 4 сут и более с момента заболевания. Позднее поступление в клинику и консервативное лечение без улучшения состояния заставили хирургов-неонатологов у 7 детей произвести вынужденную паллиативную операцию — лапаростомию и дренирование брюшной полости. Лапаростомия произведена детям в крайне тяжелом состоянии.

Резекция кишечника и выведение тонкокишечного ануса выполнены у 11 детей. Эти дети оперированы через одни сутки с момента поступления.

Анализируя результаты лечения новорожденных с НЭК, мы пришли к следующему заключению: хирургическое вмешательство необходимо производить на ранней стадии (IIб по Беллу), когда имеются паралитическая непроходимость (вздутие живота), субфебрильная Т тела, апноэ, брадикардия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, рентгенологически — раздутые петли кишечника и горизонтальные уровни, кровь в каловых массах.

Патоморфологически НЭК характеризуется воспалением и обширным повреждением стенки кишечника. Поражение кишечника начинается со слизистой оболочки. Отек подслизистого слоя, микротромбоз, изъязвление и некроз слизистой оболочки, дегенеративные изменения подслизистого и мышечного слоя, сплетения нервной системы кишки, трансмуральный некроз стенки кишки с последующей перфорацией — вот этапы прогрессирующего процесса в стенке кишечника при НЭК. Гипоксия и ишемия способствуют повышению проницаемости кишечной стенки, облегчают проникновение бактерий и токсинов в системный кровоток и свободную брюшную полость, утяжеляют интоксикацию, вплоть до токсического шока.

Сепсис, воспаление кишки, токсические продукты в ее просвете являются главным источником тяжелого состояния ребенка. Остановить этот процесс могут только антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и выключение пораженного кишечника из пищеварения. Приводим примеры запоздалой диагностики НЭК у новорожденных.

Клинический случай 22

В клинику детской хирургии поступил ребенок с направительным диагнозом «флегмона новорожденного».

Из анамнеза известно, что ребенок родился недоношенным, с массой тела 2700 г, оценка по Апгар 7 баллов. К груди приложен через 2 ч. На 2-е сут ребенок стал беспокойным, отказался от груди. Появился жидкий стул, Т — 37,7 °С. В левой поясничной области обнаружены покраснения и инфильтрация 4×3 см. При поступлении состояние тяжелое, Т — 38,6 °С. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено.

Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул — 4 раза, мочится свободно. В левой поясничной области имеется инфильтрат 6×5 см, кожа над ним гиперемирована. На 2-е сут от момента поступления ребенок оперирован с диагнозом «обширная флегмона новорожденного левой поясничной области». Флегмона вскрыта, получен гной, раны дренированы турундами с гипертоническим раствором.

Назначены антибиотики, инфузионно-детоксикационная терапия.

Состояние ребенка резко ухудшилось спустя 3 дня после оперативного лечения, когда было отмечено резкое вздутие живота, появилось напряжение передней брюшной стенки, рвота энтеральным содержимым. После предоперационной подготовки с диагнозом «перитонит» ребенок оперирован. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости большое количество гноя. На нисходящем отделе ободочной кишки множество перфоративных язв. Этот отдел толстого кишечника на протяжении 11 см некротизирован. Имеется забрюшинная флегмона и гнойный паранефрит слева. Брюшная полость промыта фурацилином, произведена резекция нисходящего отдела толстого кишечника на протяжении 15 см, дистальный отдел заглушен, проксимальный выведен через дополнительный разрез в левом подреберье. Забрюшинное и паранефральное пространства дренированы через разрез в левой поясничной области. Пересечена подвздошная кишка на расстоянии 20 см от баугиниевой заслонки. Дистальный конец тонкой кишки заглушен, проксимальный выведен через разрез в правой подвздошной области. Тонкий кишечник интубирован. Срединная рана ушита наглухо. Тяжелое послеоперационное течение. После двухнедельного пребывания в реанимационной и двухнедельного пребывания в ОПН ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Через 5 мес произведена операция — закрытие противоестественных анусов. Между поперечно-ободочной кишкой и дистальным отделом нисходящей кишки, между приводящей петлей тонкого кишечника и дистальным участком подвздошной кишки наложены прямые анастомозы «конец в конец».

Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 10-е сут, выписан домой на 16-е сут в удовлетворительном состоянии.

Наблюдение приводится в связи с редким осложнением НЭК. У ребенка возник некротизирующий энтероколит нисходящего отдела толстого кишечника, забрюшинная флегмона и паранефрит слева, инфильтрат в левой поясничной области, который был принят за флегмону новорожденного. Затем развился некроз нисходящей кишки и перитонит. Все стало ясно после операции.

На основании литературных данных и собственных исследований мы пришли к убеждению, что при поступлении в клинику новорожденным с НЭК необходимо провести антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Если в течение суток не наступило улучшение, ставить вопрос об оперативном лечении.

При выполнении оперативного вмешательства на мочевых путях у детей вблизи внебрюшинного отдела ДПК, восходящей и нисходящей ободочной и прямой кишки возникает опасность их повреждения. Риск повреждения кишечника увеличивается при повторном выполнении операции, когда деформирующие рубцы нарушают топографические взаимоотношения.

За 25 лет мы наблюдали 7 детей с повреждением кишечника. По поводу гнойно-воспалительных заболеваний почки оперированы 3 детей, рецидивного камнеобразования — 1, травматического разрыва почки — 1, посттравматической стриктуры мочеиспускательного канала — 2.

Во время выполнения операции на почке и верхних мочевых путях ДПК была повреждена у 2 детей. У одного из них во время операции в ране появилась желчь, у другого повреждение не было замечено. Приводим наблюдения.

Клинический случай 23

Ребенок М., 7 лет, оперирован 28.11.74 повторно (через 1,5 мес) по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа, пионефроза. Во время операции обнаружены грубые рубцы в области ворот почки. Произведена нефрэктомия справа. После удаления правой почки в ране появилась желчь. Обнаружен дефект в вертикальной части ДПК размерами 0,7×0,2 см. На дефект наложены двухрядные швы с использованием атравматичной иглы. Швы покрыты выкроенным лоскутом париетальной брюшины на ножке размерами 3×2,5 см. В ране оставлена дренажная трубка. Выполнена трансназальная интубация ДПК.

В послеоперационном периоде проводили парентеральное питание. Зонд из ДПК удаляли на 8-е сут, дренаж из забрюшинного пространства — на 14-е сут. Швы сняты на 10-е сут. Рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сут после операции. Осмотрен через 3 мес и 1 год. Жалоб нет.

Клинический случай 24

Ребенок Г., 8 лет, 22.12.79 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на рвоту, боль в правой поясничной области, высокую Т тела. 1,5 мес назад мальчик оперирован по поводу гидронефроза III степени. Произведена операция Хайнса–Андерсена. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан на 34-е сут в удовлетворительном состоянии.

5 сут назад появилась боль в правой поясничной области, повысилась Т тела до 39 °С. В течение 4 сут лечился в районной больнице. С диагнозом «пионефроз оперированной правой почки, апостематозный нефрит» ребенок оперирован в неотложном порядке.

Во время операции возникли трудности при выделении правой почки из-за значительных рубцов и паранефрита. Правая почка большая, дряблая, под ее капсулой имеется множество гнойников, в лоханке — гной. С большими техническими трудностями удалена правая почка. Паранефральное пространство дренировано резиново-марлевым тампоном и трубкой.

На 3-и сут после операции состояние ребенка ухудшилось, возникла боль в поясничной и правой подреберной областях. Отмечено поступление желчи по дренажной трубке и через тампон. Сняты швы с поясничной раны, рана широко дренирована. Через рот в ДПК введен зонд. Начато парентеральное питание. Назначены препараты, угнетающие секрецию желудка и поджелудочной железы. Отмечен дерматит с изъязвлением и зудом кожи вокруг высокого кишечного свища. Рану постоянно обрабатывали. Постепенно состояние ребенка стабилизировалось. Истечение желчи из свища прекратилось через 3,5 нед. Рана поясничной области зажила вторичным натяжением. Через 2 мес ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет.

Повреждения толстой кишки при выполнении операций на почках и верхних мочевых путях наблюдали у 3 пациентов: у 2 — восходящей ободочной кишки, у 1 — нисходящей. Один ребенок оперирован по поводу травматического разрыва почки, другой — по поводу пионефроза, гнойного паранефрита, еще один — по поводу осложненного коралловидного камня. У всех больных отмечали апостематозный нефрит. Приводим наблюдение.

Клинический случай 25

Ребенок Ж., 12 лет, оперирован 04.08.69 повторно в ЦРБ по поводу правостороннего пионефроза, апостематозного нефрита.

2 мес назад ребенку по поводу врожденного правостороннего гидронефроза произведена операция Хайнса–Андерсена.

В послеоперационном периоде наблюдали длительную лихорадку после удаления нефростомы. На 3-и сутки после выписки у больного вновь повысилась Т тела до 39 °С, возникла боль в правой поясничной области. Госпитализирован и оперирован в неотложном порядке.

Правая почка резко увеличена, дряблая, под ее капсулой обнаружены гнойники, при пункции получен гной. Паранефральная клетчатка деревянистой плотности. С большими техническими трудностями произведена нефрэктомия справа. Рана дренирована трубкой и тампоном.

На 3-и сут после операции Т тела повысилась до 39 °С, по тампону и трубке появилось отделяемое с каловым запахом. Отмечены гиперемия и инфильтрация вокруг раны, подкожная эмфизема, распространявшаяся на брюшную и грудную стенки. Тампон и резиновая трубка удалены, обнаружено поступление кала из раны. Сняты швы, рана широко раскрыта и дренирована двумя тампонами с мазью Вишневского. Одновременно произведено наложение одноствольного свища на подвздошную кишку с выключением пассажа химуса всей толстой кишки. После операции выделение кала из раны в поясничной области прекратилось. Рана очистилась и зажила через 1,5 мес. Проходимость кишечника восстановлена через 6 мес. Пациент осмотрен через 1, 3 и 5 лет. Жалоб нет. В правой поясничной области обнаружена грыжа небольших размеров.

Повреждение прямой кишки во время оперативного вмешательства на мочеиспускательном канале наблюдали у 2 мальчиков. Приводим наблюдение.

Клинический случай 26

Ребенок А., 12 лет, 17.11.76 поступил в клинику по поводу посттравматической стриктуры мочеиспускательного канала.

Полтора года назад в результате дорожно-транспортного происшествия возник перелом костей таза с отрывом мочеиспускательного канала от мочевого пузыря. В ЦРБ после проведения противошоковой терапии произведено скелетное вытяжение и наложен надлобковый свищ, дважды безуспешно пытались восстановить проходимость мочеиспускательного канала. Больной направлен в клинику детской хирургии.

26.11.74 проведена операция. Во время мобилизации мочеиспускательного канала и иссечения рубцов произошло повреждение прямой кишки; на дефект наложен двухрядный шов. Дистальный и проксимальный концы мочеиспускательного канала сшиты конец в конец на хлорвиниловой трубке. Моча отведена из мочевого пузыря через надлобковый свищ. Для обеспечения заживления повреждения прямой кишки в целях предупреждения нагноения раны сформирован двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидной кишке. Прямая кишка отмыта, в нее введены резиновая трубка и тампон с синтомициновой эмульсией.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, тщательный туалет прямой и сигмовидной кишки. На 10-е сут сняты швы с раны промежности. На 20-е сут через ректоскоп осмотрена прямая кишка: рана ее стенки зажила. На 27-е сут удалены хлорвиниловая трубка из мочеиспускательного канала и надлобковый дренаж. Ребенок самостоятельно мочится. Надлобковый свищ закрылся через 6 сут. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес закрыт противоестественный задний проход. При контрольной уретрографии отмечена хорошая проходимость мочеиспускательного канала.

Таким образом, повреждения ДПК и толстой кишки происходили при выполнении повторной операции на почках и мочевых путях во время отделения брюшины от передней поверхности почки и области ворот у детей с выраженными воспалительными и рубцовыми изменениями. Повреждения прямой кишки обусловлены нарушениями анатомических взаимоотношений при травматических повреждениях мочеиспускательного канала, рубцово-склеротических изменениях ректоуретральной области. В лечении повреждений ДПК, толстой и прямой кишки у детей важное значение имеет отведение кишечного содержимого.

Ущемление червеобразного отростка в паховых грыжах у детей наблюдается редко и описывается в литературе как единичное наблюдение. Чаще нахождение червеобразного отростка в грыжевом мешке является операционной находкой и встречается в 2% случаев. Вагинальный проток в раннем детском возрасте долгое время может оставаться открытым, что позволяет червеобразному отростку перемещаться в грыжевой мешок. В плановой хирургии операция может заканчиваться погружением отростка в брюшную полость, пересечением вагинального протока и пластикой пахового канала.

В случае ущемления червеобразного отростка в грыжевом мешке возникает инфаркт отростка и симптомы острого воспаления мошонки. Брюшная полость отграничена от содержимого грыжевого мешка слепой кишкой и отростком, поэтому инфекция не распространяется на свободную брюшную полость.

Острый аппендицит у детей протекает скрыто, отсутствуют признаки интоксикации и нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту. Возникает некроз отростка и нарастают явления острого воспаления мошонки: отек, инфильтрация и гиперемия кожи.

В разное время нами оперировано 12 детей с локализацией червеобразного отростка в грыжевом мешке. Диагноз у 8 детей установлен во время планового оперативного вмешательства. Операция у них заканчивалась погружением содержимого грыжевого мешка вместе с червеобразным отростком в брюшную полость. Грыжевой мешок удалялся, шейка мешка прошивалась, производилась пластика пахового канала.

С ущемлением червеобразного отростка в грыжевом мешке оперировано 4 ребенка. Двое из них оперированы по поводу ущемления червеобразного отростка в паховой грыже справа. Со скользящей ущемленной правосторонней паховой грыжей оперирован 1 ребенок. Другой оперирован по поводу ущемленной скользящей бедренной грыжи. У всех в грыжевом мешке диагностирован гангренозный аппендицит.

Осмотр брюшной стенки и мошонки играет основную роль в диагностике. Ущемленная паховая грыжа проявляет себя как выпячивание в паховой и мошоночной областях. Пальпация ущемленной паховой грыжи всегда болезненна: определяется опухолевидное, эластическое образование, не вправимое в брюшную полость. У новорожденных и детей раннего возраста ущемленная грыжа может быть вправлена, если не прошло более 12 ч с момента ущемления.

Общее состояние ребенка при ущемленных паховых грыжах в первые часы не страдает. Чаще встречается рвота, боли в паховой области. В поздних стадиях проявляются симптомы странгуляционной кишечной непроходимости.

УЗИ и доплерографическое исследование позволяют визуализировать необлитерированный влагалищный проток. На ущемленную паховую грыжу указывает прямая визуализация грыжевого мешка и его содержимого. Определение скорости кровотока в яичке и ущемленном сегменте кишки позволяет определить жизнеспособность ущемленных органов. Рентгенодиагностика при ущемленных грыжах помогает в поздних стадиях заболевания.

Клинический случай 27

Ребенок К., 1,5 мес, 28.03.76 поступил в детское хирургическое отделение г. Рязани с диагнозом «острый аппендицит (?)».

Родился недоношенным с весом 2500 г с правосторонней паховой грыжей.

Болеет в течение 3 сут. Заболевание началось с беспокойства, рвоты. Ребенок находился в первой детской клинической больнице с пневмонией. Направлен с диагнозом «острый аппендицит (?)».

При осмотре 26.03.76 хирургическая патология у ребенка были исключена. Кожа паховой области и мошонки без изменений. Ребенок отпущен.

27.03.76 мальчик вновь направлен на консультацию к детскому хирургу с диагнозом «острый аппендицит (?)».

При осмотре состояние удовлетворительное. Т — 37,6 °С, L — 12,4×10⁹ /л. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был, мочится свободно.

В паховой области справа пальпируется увеличенный семенной канатик (1,8×1,0 см). Яичко справа без особенностей. Диагноз: «фуникулит справа».

Произведена новокаиновая блокада по Лорину–Эпштейну. Ребенок отпущен.

28.03.76 вновь поступает с диагнозом «острый аппендицит (?)». При осмотре состояние средней тяжести. Ребенок беспокоен, со стороны желудочно-кишечного тракта патологии нет. Т — 38,6 °С, L = 16,6×10⁹ /л, палочкоядерный сдвиг.

Семенной канатик справа увеличен (2,8×1,6 см). Пальпация его стала болезненной. Правое яичко не дифференцируется. При попытке произвести блокаду по Лорину–Эпштейну из иглы получен гной с каловым запахом.

Диагноз: «ущемленная пристеночная паховая грыжа справа».

28.03.76 проведена операция: разрезом в паховой области справа выделен грыжевой мешок. Мешок вскрыт, обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток длиной 4,5 см с перфоративным отверстием 0,3×0,2 см в средней трети. Стенка грыжевого мешка, семенной канатик и окружающие ткани инфильтрированы. После рассечения ущемляющего кольца в рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, на котором видна странгуляционная борозда. Аппендэктомия лигатурным способом. Влагалищный проток пересечен и ушит. Пластика пахового канала. Яичко темного цвета выведено в рану. Диагностирован инфаркт правого яичка. В ране оставлены две резиновые полоски. Назначены антибиотики.

Послеоперационное течение без осложнений. Выпускники удалены на 5-е сут. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.

Патанатомический диагноз «гангренозный аппендицит» (патанатом — проф. К.А. Белецкий). Диагноз: «ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа, гангренозный аппендицит, инфаркт правого яичка».

Клинический случай 28

Ребенок М., 5 мес, 21.02.81 поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой пахово-мошоночной области. Со слов матери, ребенок ведет себя беспокойно в течение 2 сут (родился с правосторонней паховой грыжей), рвота была 3 раза, стула не было. Участковым педиатром направлен в детский хирургический стационар.

При поступлении состояние средней тяжести. Т — 38,1 °С, пульс — 130 уд/мин. Изменений со стороны органов грудной клетки нет. Язык обложен, живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. В правой паховой области и мошонке определяется плотноэластическое болезненное опухолевидное образование 5×2,5 см. Кожа над ним гиперемирована. Яичко в правой половине мошонки не дифференцируется.

Диагноз: «правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа».

Разрезом в правой паховой области вскрыт грыжевой мешок. Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток длиной 4,5×2 см с перфорацией. Стенка грыжевого мешка, семенной канатик и окружающие ткани инфильтрированы. После рассечения ущемляющего кольца в рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, на котором видна странгуляционная борозда.

Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В грыжевом мешке яичко черного цвета. Новокаиновая блокада семенного канатика. Влагалищный проток пересечен, прошит. Пластика пахового канала. В ране оставлены две резиновые полоски, которые были удалены на 5-е сут. Назначены антибиотики. Послеоперационное течение без осложнений. На 16-е сут ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Диагноз: «ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа, гангренозный аппендицит, инфаркт правого яичка».

Патанатомический диагноз: «гангренозный аппендицит (патанатом — проф. К.А. Белецкий). Диагноз: «ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа, гангренозный аппендицит, инфаркт правого яичка».

В доступной литературе мы не встретили описаний случаев ущемленной скользящей паховой и бедренной грыжи в детском возрасте.

Клинический случай 29

Ребенок К., 2,5 лет, 06.04.16 поступил в клинику детской хирургии г. Рязани с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет двое суток, ведет себя беспокойно. Осматривался хирургом по месту жительства, был направлен в стационар с диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа».

При поступлении состояние средней тяжести, Т — 37,8 °С, L — 10×10⁹ /л, пульс — 120 уд/мин. Язык обложен, рвота 2 раза, живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование 5,5×2,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик утолщен. Пальпация опухолевидного образования резко болезненна. Яичко справа в мошонке не дифференцируется.

С диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа» ребенок оперирован. При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — гангренозно измененный червеобразный отросток 5,0×1,2 см. После рассечения ущемляющего кольца червеобразный отросток удален лигатурным способом. В брыжейку введено 0,25% 10 мл раствора прокаина (Новокаина^♠ ). Купол слепой кишки 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала.

Диагноз: «ущемленная скользящая правосторонняя паховая грыжа слепой кишки и червеобразного отростка, гангренозный аппендицит».

Клинический случай 30

Мальчик Г., 12 лет, 29.07.05 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «ущемленная рецидивная паховая грыжа справа».

4 года назад ребенок оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появилось грыжевое выпячивание в правой паховой области (рецидив). Со временем опухолевидное образование увеличивалось, но свободно вправлялось в брюшную полость.

2 дня назад опухолевидное образование в паховой области справа резко увеличилось и стало болезненным. Вправить в брюшную полость его не удалось.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. В паховой области справа послеоперационный рубец. В области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование 5,4×3,5 см. Правое яичко без особенностей. На УЗИ и рентгенограмме патологии не обнаружено. Диагноз «ущемленная правосторонняя рецидивная паховая грыжа».

29.07.05 — операция: в правой паховой области рассечены кожа и подкожная клетчатка. Вскрыт паховый канал — грыжевого мешка нет.

Произведена срединная лапаротомия. При ревизии из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки. Вход в грыжевой мешок закрыт червеобразным отростком и слепой кишкой, уходит в бедренный канал с его содержимым. Мешок выделен в рану, вскрыт, содержит ущемленный гангренозно измененный червеобразный отросток 5,6×3 см. Аппендэктомия лигатурным способом. Обнаружено, что медиальной стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Брюшная полость промыта раствором фурацилина. Бедренный канал ушит отдельными швами. Срединная рана зашита. Назначена антибактериальная терапия.

Послеоперационное течение без осложнений. Швы сняты на 7-е сут.

Заключение патанатома: гангренозный аппендицит (патанатом О.К. Степановский).

Окончательный диагноз: «ущемленная бедренная скользящая грыжа мочевого пузыря и червеобразного отростка, гангренозный аппендицит».

Осмотр через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек и верхних мочевых путей хорошая. На микционной цистограмме небольшая деформация правой боковой стенки мочевого пузыря. Уретра проходима, ПМР отсутствует.

У 2–5% новорожденных и детей грудного возраста влагалищный проток остается открытым, что создает условия для перемещения внутренних органов за пределы брюшной полости. Основная причина ущемления органов брюшной полости заключается в повышении внутрибрюшного давления при относительно узком наружном паховом кольце, которое препятствует возвращению органов. При ущемлении червеобразного отростка возникает инфаркт в короткие сроки, особенно у новорожденных и детей раннего возраста. Острый гангренозный аппендицит при этом протекает атипично с клиническими признаками острых заболеваний яичек, что обусловливает позднюю обращаемость и госпитализацию. Значительно затрудняет диагностику преобладание симптомов ущемленной грыжи и острого воспаления органов мошонки.

Примеры ущемленной скользящей паховой и бедренной грыжи показывают, что только комбинированное оперативное вмешательство с абдоминальным и герниатомическим доступом позволяют выполнить радикальную операцию и избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

Скользящей называют грыжу, когда через грыжевые ворота в подкожную клетчатку вместе с грыжевым мешком выходит орган, частично расположенный забрюшинно и не имеющий брыжейки (мочевой пузырь), или орган, имеющий короткую брыжейку (различные отделы толстой кишки: слепая, восходящая, нисходящая). Такой орган называют соскальзывающим, а грыжу — скользящей (И.Е. Мацуев, 1973). Различают паховые, бедренные, поясничные скользящие грыжи. Они могут быть односторонними и двусторонними, вправимыми и невправимыми (чаще невправимыми), ущемленными и неущемленными, встречаются как у мальчиков, так и у девочек (С.Я. Долецкий, Ю.Ф. Исаков, 1979). Соскальзывающий орган вместе с париетальной брюшиной является стенкой грыжевого мешка. В одних случаях большая часть грыжевого мешка представлена брюшиной, а меньшая — соскальзывающим органом, в других — наоборот. Симптомы скользящих грыж зависят от того, какой орган соскальзывает (А.Е. Соловьев, 2015). Если это мочевой пузырь, то наблюдаются расстройства мочеиспускания. При соскальзывании толстой кишки наблюдаются расстройства функций кишечника (запоры, метеоризм, схваткообразные боли в животе и т.д.).

Впервые скользящую паховую грыжу мочевого пузыря описал Jean Sobo в 1520 г. А.П. Крымов в своей монографии «Учение о грыжах» пишет, что скользящие паховые грыжи с участием толстой кишки встречаются в 1% случаев всех паховых грыж.

Данные о скользящих грыжах у детей в литературе очень скудны, поэтому мы решили поделиться своим 30-летним опытом диагностики и лечения скользящих паховых грыж у детей.

За 30 лет под нашим наблюдением находилось 19 детей со скользящей паховой грыжей и 1 ребенок с двусторонней скользящей бедренной грыжей. Все они были мальчиками в возрасте до 5 лет. 14 детей поступили с диагнозом «ущемленная паховая грыжа». Распознавание скользящей грыжи до операции представляет определенные трудности. Точный диагноз чаще всего устанавливается во время операции. Правосторонняя скользящая паховая грыжа слепой кишки была у 12 детей, мочевого пузыря справа — у 4 детей. Скользящая левосторонняя грыжа нисходящей кишки имелась у 2 детей. У одного ребенка имелась скользящая паховая грыжа с двух сторон.

Клинический случай 31

Ребенок К., 2,5 лет, 06.04.16 поступил в клинику детской хирургии г. Рязань с жалобами на боли в правой паховой области, увеличение и инфильтрацию верхней трети правой половины мошонки. Со слов матери, болеет двое суток, ведет себя беспокойно. Осматривался хирургом по месту жительства, был направлен в стационар с диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа, острый орхоэпидидимит».

При поступлении состояние средней тяжести, Т — 37,8 °С, Л — 10×10⁹ /л, пульс — 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Язык обложен, сухой, рвота 2 раза. Живот мягкий, безболезненный, стула не было, мочится свободно. В правой паховой области и верхней трети мошонки определяется опухолевидное образование 3,5×1,5 см, болезненное при пальпации. Кожа мошонки справа гиперемирована и инфильтрирована. Семенной канатик не дифференцируется. Пальпация опухолевидного образования резко болезненна. Яичко справа в мошонке.

С диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа» ребенок оперирован (проф. А.Е. Соловьев). При ревизии обнаружен ущемленный купол слепой кишки, который выпал через наружное отверстие пахового канала в мошонку. Рядом лежит грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца петля тонкой кишки осмотрена, в брыжейку введен 0,25% раствор прокаина (Новокаина^♠ ). Петля тонкой кишки признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Купол слепой кишки 2,5×1,5 см отечен, инфильтрирован, с кровоизлияниями, признан жизнеспособным. Слепая кишка погружена в забрюшинное пространство. Произведена пластика пахового канала по Мартынову.

Диагноз: «ущемленная скользящая правосторонняя паховая грыжа слепой кишки».

Оперируя скользящие грыжи, необходимо соблюдать осторожность, так как, выделяя или отсекая грыжевой мешок, можно повредить соскальзывающий орган или прошить его стенку. Под нашим наблюдением находилось двое детей до одного года, у которых во время операции имело место повреждение мочевого пузыря при скользящей грыже. Оба случая скользящей паховой грыжи мочевого пузыря закончились выздоровлением после повторной операции, во время которой была проведена ревизия раны, ушивание поврежденной стенки мочевого пузыря, наложение цистостомы. При ушивании грыжевых ворот после удаления грыжевого мешка соскальзывающий орган необходимо погрузить забрюшинно за грыжевые ворота, а затем произвести пластику одним из описанных способов.

Клинический случай 32

Ребенок, 8 мес, поступил в клинику с жалобами на резко болезненное опухолевидное образование в правой паховой области, рвоту. Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без особенностей, роды — в срок, грудное вскармливание. Из анамнеза известно, что паховую грыжу справа выявили в возрасте 3,5 мес Наблюдался хирургом по месту жительства, рекомендовано оперативное лечение. Ущемление паховой грыжи наступило за 10 ч до поступления в клинику.

Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Телосложение правильное, кожные покровы и слизистые чистые, язык влажный, не обложен. Носовое дыхание свободное. Крик громкий. В легких дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было. Задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь не пальпируется. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке.

В правой паховой области определяется опухолевидное образование 2×3 см, болезненное, напряженное. С диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа» ребенок оперирован в экстренном порядке (доц. А.Б. Бородина). При выделении грыжевого мешка имелись технические трудности. Грыжевой мешок прошит у основания и отсечен. Произведена пластика пахового канала по Ру–Краснобаеву.

Наутро следующего дня повязка в правой паховой области обильно промокла мочой. Сам ребенок не мочился. На контрольной цистограмме контраст заполняет как мочевой пузырь, так и определяется справа от мочевого пузыря. Заключение: повреждение мочевого пузыря, мочевой затек. Проведена повторная операция. Сняты швы с кожи и апоневроза. При введении металлического катетера через уретру в мочевой пузырь последний оказался в операционной ране. Стенки поврежденного мочевого пузыря выделены, размер дефекта — 0,75×0,5 см. Наложен двухрядный шов кетгутом на рану мочевого пузыря. Произведено высокое сечение мочевого пузыря, дренирование его трубкой в течение 2,5 нед. Выздоровление. При гистологическом исследовании тканей удаленного грыжевого мешка обнаружен участок стенки мочевого пузыря (О.К. Степановский).

Следует заметить, что поставить диагноз «скользящая грыжа мочевого пузыря» до операции удается чрезвычайно редко как у взрослых, так и у детей. По данным Alessandri (1936), присутствие мочевого пузыря в составе грыжевого мешка было обнаружено до операции только в 5 случаях из 175, у 71 больного диагноз был установлен во время операции, в 76 случаях мочевой пузырь подвергался ранению во время грыжесечения, а в 23 — даже во время операции присутствие мочевого пузыря не было распознано.

Мы не встретили в доступной литературе описание случаев скользящей бедренной грыжи в детском возрасте, поэтому ниже приводим наше собственное наблюдение.

Клинический случай 33

Мальчик Г., 12 лет, 26.12.05 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «рецидив паховой грыжи с обеих сторон, двустороннее варикоцеле».

Из анамнеза известно, что 4 года назад ребенок оперирован по поводу двусторонней паховой грыжи. Однако сразу после операции появились грыжевые выпячивания в паховых областях с обеих сторон (рецидив). Со временем опухолевидные образования увеличивались.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии нет. В паховых областях справа и слева — послеоперационные рубцы. Справа в области наружного отверстия пахового канала и ниже определяется опухолевидное образование размером 3×4 см, мягкой консистенции, увеличивающееся при натуживании. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Правое яичко без особенностей, имеется расширение вен семенного канатика II степени. Такая же клиническая картина определяется и слева, только расширение вен семенного канатика более выраженное (варикоцеле III степени).

Ребенок взят на операцию с предположительным диагнозом «рецидив паховых грыж с обеих сторон, варикоцеле справа II степени, слева — III степени».

29.12.05 проведена операция (проф. А.Е. Соловьев). Косым разрезом в правой паховой области рассечены кожа и подкожная клетчатка. Наружное отверстие пахового канала не расширено. Вскрыт паховый канал — грыжевого мешка нет. Вскрыта брюшная полость. При ревизии пальцем из брюшной полости имеется вход в грыжевой мешок ниже пупартовой связки, грыжевой мешок выходит на переднюю поверхность бедра. Грыжевой мешок выделен и вывернут в брюшную полость. При этом обнаружено, что медиальной стенкой грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря. Шейка грыжевого мешка ушита двумя кисетными швами. Грыжевой мешок гофрирован и фиксирован к передней брюшной стенке. Паховая связка подшита к куперовой связке двумя шелковыми швами. Паховый канал восстановлен. Произведена надканальная резекция внутренних расширенных вен семенного канатика. Ушивание операционной раны наглухо. То же самое сделано слева через 3 мес.

Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 7-е сут, заживление первичным натяжением.

Окончательный диагноз: «двусторонняя бедренная скользящая грыжа, двустороннее варикоцеле II–III степени».

Контрольное обследование через 2 мес. Жалоб нет, рецидива грыжи нет. На экскреторных урограммах функция почек хорошая. На микционной цистограмме — небольшая деформация боковых стенок мочевого пузыря с обеих сторон, уретра проходима, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.

Данный пример показывает, как трудно порой бывает поставить диагноз «скользящая бедренная грыжа»: ребенок дважды был оперирован, но правильный диагноз так и не был установлен. Только при лапаротомии и ревизии передней брюшной стенки из брюшной полости удалось обнаружить вход в грыжевой мешок скользящей бедренной грыжи.

Таким образом, скользящие паховые грыжи у детей встречаются редко, еще реже — скользящие бедренные грыжи. В большинстве случаев дети со скользящими паховыми грыжами поступают в экстренном порядке с диагнозом «ущемленная паховая грыжа». Толстая кишка и мочевой пузырь как составляющие элементы скользящих грыж при ущемлении остаются жизнеспособными, однако при скользящих грыжах с участием мочевого пузыря в 2 случаях из 4 во время операции произошло повреждение его стенки.

Врожденная киста семенного пузырька является редким урологическим заболеванием. Если порок возник на 4–5-й неделе эмбриона, когда зачаток почки не отдифференцировался из вольфовых ходов, наблюдается аномалия мочевой и половой систем. В более поздние сроки, когда зачатки почки уже выделились из вольфовых ходов, возможны аномалии развития только мочевой или половой системы.

C.P. Sheih и соавт. при обследовании 280 тыс. детей старше 2,5 лет у 13 обнаружили кистозные образования в малом тазу в сочетании с агенезией ипсилатеральной почки, но только у 6 из них диагностированы истинная киста семенного пузырька. Заболеваемость по их данным составляет 0,0046%. При комбинированных аномалиях мочевой системы и внутренних половых органов установлено, что порок развития всегда наблюдается на одной и той же стороне. Установить аномалии половых органов при жизни порой почти невозможно.

Только после введения в урологическую практику рентгенологических методов исследования стало возможным прижизненная диагностика пороков семенных пузырьков. В литературе описываются различные сочетания аномалий мочевой и половой систем. Мы придерживались рабочей схемы аномалий развития мочевых и семенных путей, предложенной B. Guizettietal.

В доступной отечественной литературе мы не нашли упоминания о кистах семенных пузырьков у детей. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 34

Ребенок М., 3,5 года, 07.02.1982 направлен в клинику детской хирургии г. Рязань с диагнозом «острый аппендицит». Из анамнеза известно, что болеет 2 нед. Отмечает боли внизу живота, болезненное мочеиспускание и акт дефекации.

При поступлении состояние средней тяжести, Т° — 39 °С, в крови лейкоцитоз и выраженный палочкоядерный сдвиг. Со стороны органов грудной полости патологии не обнаружено. Живот вздут, болезненный при пальпации над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет. При ректальном исследовании справа в тазу резко болезненное образование 3,5×3,0 см. Определяется флюктуация. Диагноз: «острый деструктивный аппендицит, абсцесс дугласова пространства». Под наркозом трансректально вскрыт и дренирован гнойник дугласова пространства. Послеоперационное течение гладкое.

В декабре 1982 г. ребенок поступает в клинику с болями внизу живота и с жалобами на боли в прямой кишке, болезненном акте дефекации. С диагнозом «рецидив абсцесса малого таза» произведено вскрытие и дренирование абсцесса трансректальным доступом.

В августе 1983 г. ребенок поступает в клинику детской хирургии г. Рязань с высокой Т, болями внизу живота и в прямой кишке, невозможность дефекации в течение 4 сут. При пальцевом исследовании выше предстательной железы справа резко болезненное, объемное образование 3,5×4,0 см. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса малого таза.

Через 2 нед ребенок выписан под амбулаторное наблюдение.

В феврале 1984 г. ребенок вновь госпитализирован в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли внизу живота и в прямой кишке. На УЗИ обнаружено, что правая почка у ребенка отсутствует. На экскреторных урограммах справа функции почки нет. Слева хорошо виден контраст в чашечно-лоханочной системе, мочеточнике и мочевом пузыре. При этом мочевой пузырь отдавлен опухолевидным образованием влево. Заподозрен гнойный процесс в гидронефротически измененной дистопированной почке (пионефроз?) справа.

10.02.84 проведена операция: нижняя срединная лапаротомия. При ревизии малого таза обнаружено справа округлое, эластичное образование 3,5×3,5×2,5 см, расположенное между задней боковой стенкой мочевого пузыря и прямой кишкой. Образование с большим трудом выделено из спаек и удалено. Забрюшинное и дугласово пространства дренированы. Патолого-гистологическое заключение: нагноившаяся киста семенного пузырька справа (патологоанатом Т.П. Либиянен) (рис. 1-6).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Заключительный диагноз: «нагноившаяся киста семенного пузырька справа, агенезия правой почки».

Выписан на 12-е сут с выздоровлением. Наблюдался в течение 10 лет. Рецидива заболевания не было.

Клинический случай 35

Ребенок Ю., 17 лет, 26.10.17 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался в течение года в г. Саранске по поводу объемного образования малого таза справа, аплазии правой почки. Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии нет. АД — 110/60 мм рт.ст. Почки не пальпируются, мочится свободно, половой член обычных размеров. Оба яичка в мошонке. Справа придаток яичка несколько уплотнен, фиксирован только в области верхнего полюса яичка. Семявыводящий приток пальпируется до пахового канала справа. На экскреторных урограммах отсутствует функция правой почки. Слева функция почки хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. На цистограмме мочевой пузырь отдавлен влево объемным образованием (УЗИ органов мочевой и половой системы № 1748 от 27.02.17). Правая почка на обычном месте не определяется. Левая почка 140×65 мм расположена на обычном месте, контуры ровные, паренхима 19 мм. Чашечно-лоханочная система незначительно расширена. Мочевой пузырь наполнен, объем — 400 мл, стенки ровные. Предстательная железа — 41×29×35 мм, контуры ровные, структура однородная. Отмечается расширение семенного пузырька справа, визуализируется в виде кистозного образования 85×66×90 мм с множественными перегородками. Заключение: киста правого семенного пузырька, агенезия правой почки. 23.02.17 выполнена серия магнитно-резонансной томографии органов малого таза. Слепая и прямая кишки не изменены. Прямая кишка оттеснена влево. Предстательная железа — 3,2×2,5×3,8 см, контуры четкие и ровные. Левый семенной пузырек не увеличен. В проекции правого семенного пузырька определяется объемное поликистозное образование неправильной формы с четкими контурами 8,3×6,6×7,6 см, деформирующее стенку мочевого пузыря, предстательную железу, оттесняющее прямую кишку влево.

Заключение: киста правого семенного пузырька.

Per rectum: ампула прямой кишки пуста, справа от предстательной железы определяется объемное болезненное образование 7,5×7×7,6 см. Предоперационный диагноз: «инфицированная киста правого семенного пузырька, агенезия правой почки».

29.09.17 проведена операция: удаление кисты правого семенного пузырька и правого мочеточника (проф. А.Е. Соловьев). Разрезом ниже пупка выделен мочевой пузырь. Латерально и кзади мочевого пузыря между задней стенкой мочевого пузыря и прямой кишки определяется кистозное образование с четкими контурами и плотной стенкой, уходящее к простате. При этом обнаружено, что в кисту впадает правый извитой и расширенный до 2 см мочеточник. Мочеточник выделен до поясничной области, где он закончился слепо. Тупо и остро киста выделена до границ простаты и отсечена вместе с эктопированным в кисту мочеточником. Патолого-гистологическое заключение: в исследуемом материале стенка кисты представлена соединительной тканью с однорядным эпителием. Стенка мочеточника выстлана уротелием с дистрофическими изменениями стромы подэпителиального слоя и умеренной гиперплазией мышечного слоя.

Диагноз: «эпителиальная киста с хроническим воспалением, атрезия правого мочеточника» (патологоанатом И.В. Васин).

Окончательный диагноз: «инфицированная киста правого семенного пузырька, эктопия правого мочеточника в семенной пузырек, агенезия правой почки».

Послеоперационное течение гладкое. Выписан под наблюдение уролога по месту жительства.

Приведенные клинические примеры иллюстрируют редкий порок развития мочевой и половой систем у детей — врожденные кисты семенных пузырьков в сочетании с аплазией почки той же стороны. Все случаи были диагностически трудными. У ребенка 3,5 лет нагноившаяся киста семенного пузырька была принята за абсцесс дугласова пространства. Старшие дети жаловались на боли внизу живота, боли при мочеиспускании. Введение в урологическую практику современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволило выявлять диагностически редкие заболевания в детском возрасте.

Консервативное лечение имело временный успех. Полное выздоровление наступило только при удалении инфицированного кистозно-измененного семенного пузырька.

Аномалии внутренних половых органов часто являются патологоанатомической находкой. Аномалии предстательной железы являются следствием неправильного развития из клоаки мочеиспускательного канала. Это подтверждается на вскрытии недоношенных детей с недоразвитием нижней половины тела, органов мочевой и половой систем, другими пороками развития.

Семенной бугорок — анатомическое образование, находящееся на задней стенке простатического отдела мочеиспускательного канала таким образом, что в этом месте просвет последнего принимает серповидную форму. На его поверхности открываются выводные протоки предстательной железы, мужская маточка. Через толщу семенного бугорка проходят семявыбрасывающие протоки. Нарушение процесса эмбриогенеза предстательной железы и семенного бугорка приводят к аномалиям развития.

За 20 лет мы наблюдали 36 детей с аномалиями развития предстательной железы и семенного бугорка. Все дети поступали с жалобами на нарушение мочеиспускания, задержку мочи, боли внизу живота.

Обследованы 1,5 тыс. детей с патологией мочеполовых органов в детских стационарах и поликлиниках г. Рязань и г. Запорожье. У 19 детей обнаружены аномалии предстательной железы, у 17 — аномалии семенного бугорка. Для диагностики использованы анамнез, осмотр, катетеризация мочевого пузыря, УЗИ, уретероскопия и рентгенологические методы диагностики.

Среди 19 детей с аномалиями предстательной железы у 5 диагностированы ретенционные кисты предстательной железы, у 4 — дермоидные кисты простаты, у 10 — гипоплазия одной из долек предстательной железы в сочетании с гипоплазией яичка на той же стороне. У 17 детей диагностирована гипертрофия семенного бугорка.

В настоящее время общепринятой классификации аномалии предстательной железы и семенного бугорка нет. По аналогии с классификацией почек, а также на основании клинических наблюдений мы предлагаем собственную классификацию аномалий развития предстательной железы и семенного бугорка.

В табл. 1-8 приведена классификация аномалий предстательной железы и семенного бугорка. Как видно из табл., выделены три вида аномалий: количества, положения, структуры.

К аномалиям количества предстательной железы относят агенезию (аплазия), врожденную атрофию, удвоение и добавочную предстательную железу. Удвоенную и добавочную предстательную железу можно диагностировать при жизни. Агенезию и врожденную атрофию предстательной железы обнаруживают на вскрытии у недоношенных детей.

Аномалии положения (эктопии) предстательной железы встречаются редко, как и аномалии количества. Отдельные части предстательной железы могут локализоваться в шейке мочевого пузыря, в различных отделах мочеиспускательного канала и полового члена, между семенными пузырьками. По мнению Luschka (1978), аномалии положения (эктопии) предстательной железы диагностируются трудно и клинического значения не имеют.

К аномалиям структуры предстательной железы относят гипоплазию простаты, нарушения инволюции мюллеровых протоков, врожденные атрезии выводных протоков предстательной железы с образованием ретенционных кист, дермоидные кисты. Ретенционные кисты находятся на задней поверхности простатического отдела уретры, что является причиной обструкции уретры. Дермоидные кисты предстательной железы могут нагнаиваться.

Гипертрофия семенного бугорка (холмика) — это врожденный порок развития мочеполовой системы, при котором отмечается гиперплазия всех элементов семенного бугорка. В свою очередь, семенной холмик — это анатомическое образование, расположенное на задней части уретры, которое имеет вид бугорка. Фактически данный орган является рудиментом матки у мужчины, поэтому в литературе он именуется мужской маточкой.

Семенной бугорок может перекрывать просвет мочеиспускательного канала и выступать в полость мочевого пузыря. Симптомы непроходимости мочеиспускательного канала могут появиться в любом возрасте, не обязательно сразу после рождения. На ранних стадиях ребенка беспокоит всего лишь незначительный дискомфорт во время мочеиспускания, а также изменение характера струи. Поначалу она становится вялой, далее моча начинает выделяться каплями, после чего развивается состояние общей обструкции.

Этапом развития заболевания является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Из-за повышения давления в мочевом пузыре и перекрытии физиологического пути оттока моча начинает подниматься выше по мочевым путям в мочеточники и далее в почки. Кроме болей в поясничной области детей беспокоит слабость, недомогание, повышение Т, бледность кожных покровов. Гипертрофия семенного бугорка имеет тенденцию к постоянному и достаточно быстрому прогрессированию, поэтому всем детям, у которых отмечается подобная клиническая картина, необходимо немедленно обратиться за помощью к урологу (рис. 1-7, 1-8, см. цв. вклейку).

Диагностика аномалий предстательной железы и семенного бугорка у детей трудна и связана с особенностью расположения, стертой клинической картиной, редкостью заболевания. Аномалии предстательной железы и семенного бугорка могут приобретать злокачественное течение (рис. 1-9, см. цв. вклейку). На фоне обструкции возникает восходящая инфекция мочевых путей. Ребенок может погибнуть от прогрессирующей почечной недостаточности и уросепсиса.

Из 36 детей с аномалиями развития предстательной железы и семенного бугорка в ургентном порядке поступили 19. Дети были беспокойны, у всех на уровне пупка пальпировался мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря определила препятствие в задней уретре. Металлическим катетером удалось преодолеть препятствие. При аномалиях предстательной железы и семенного бугорка присоединяются колликулит, простатит, уретрит, везикулит. Основой диагностики являются урологическое обследование, включая ректальное УЗИ и уретероскопию. Семенной бугорок при гипертрофии, так же как и ретенционные кисты выводных протоков предстательной железы, занимали весь или почти весь просвет мочеиспускательного канала. Уретерография выявляла дефект задней уретры.

Операция проведена у 19 детей: резекция семенного бугорка — у 12, резекция ретенционных кист — у 5, вскрытие и дренирование нагноившейся кисты предстательной железы — у 2.

Клинический случай 36

Ребенок К., 16 лет, 06.10.17 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на боль внизу живота, затрудненное мочеиспускание.

Из анамнеза известно, что в течение последнего года отмечалась задержка мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Состояние при поступлении удовлетворительное. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологий нет. АД — 110/60 мм рт.ст. Почки не пальпируются. Половой член обычных размеров, оба яичка в мошонке. Мочится с натуживанием, струя мочи слабая, с перерывом.

На экскреторных урограммах функция обеих почек хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. Per rectum: предстательная железа 2,5×2,5 см, мягкая, безболезненная.

При катетеризации мочевого пузыря резиновый катетер встречает препятствие в простатическом отделе мочеиспускательного канала. При катетеризации металлическим катетером препятствие легко преодолевается, выведено около 250 мл остаточной мочи.

10.10.2017 уретероскопия: в простатическом отделе уретры в области семенного бугорка обнаружено множество мелких кистозных образований, перекрывающих просвет уретры.

Диагноз: «ретенционные кисты выводных протоков предстательной железы».

12.10.17 произведена резекция ретенционных кист. В мочевой пузырь поставлен катетер, который удален на 3-й день. Свободный акт мочеиспускания восстановился.

Осмотрен в мае 2018 г.: жалоб нет, мочеиспускание свободное, струя мочи хорошая.

Клинический случай 37

Ребенок А., 5 лет, 09.09.02 направлен в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на боли внизу живота, высокую Т, боли при акте дефекации. Из анамнеза известно, что болеет 10 дней.

При поступлении состояние средней тяжести, Т тела — 38,5 °С, в крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии нет. При ректальном исследовании в области простаты слева определяется резко болезненное опухолевидное образование с четкими границами размерами 1,5×1,5 см.

10.09.2002 на УЗИ в области предстательной железы слева определяется жидкостное образование 2×1,5 см (рис. 1-12). Заключение: киста левой доли предстательной железы.

Диагноз: «нагноившаяся киста левой доли предстательной железы».

14.09.02 проведена пункция опухолевидного образования — получен гной. Проведена операция: вскрытие и дренирование нагноившейся кисты левой доли предстательной железы. Послеоперационное течение гладкое. Выписан под амбулаторное наблюдение через 2 нед.

Осмотрен через 10 лет. Жалоб и рецидива заболевания нет, со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии нет. В анализах крови и мочи норма. Мочится свободно, наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

Per rectum: предстательная железа 2,5×2 см. В левой доле определяется рубец. Левая доля предстательной железы вдвое меньше по сравнению с правой.

Диагноз: «гипоплазия левой доли предстательной железы», состояние после операции — вскрытие и дренирование нагноившейся кисты левой доли простаты.

В детском возрасте больные обращаются к врачу при аномалиях предстательной железы и семенного бугорка с жалобами на нарушения мочеиспускания, боли внизу живота. Диагностика аномалий предстательной железы и семенного бугорка у детей трудна и требует большого упорства от врача-уролога. Взрослые с аномалиями предстательной железы и семенного бугорка обращаются с жалобами на эректильную дисфункцию, нарушение мочеиспускания, бесплодие. Врожденная недоразвитая предстательная железа не продуцирует секрета, что влечет за собой резкое уменьшение извергаемого при эякуляции семени. Прогноз при аномалиях предстательной железы неблагоприятный. Дети и взрослые могут иметь евнухоидный вид.

Среди острых гнойных заболеваний у детей особое место занимают медиастиниты, отличительными особенностями которых являются сложность ранней диагностики, исключительная тяжесть течения, высокая смертность. Вопросы тактики и лечения гнойных медиастинитов у детей остаются дискутабельными.

В клинике детской хирургии г. Запорожье с 1978 по 1985 г. с гнойным медиастинитом находилось на лечении 6 детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Причинами медиастинитов были: заглоточный абсцесс, глубокая гнойно-некротическая флегмона шеи, травма пищевода.

Одним из первых симптомов гнойных медиастинитов были загрудинные боли, усиливающиеся при глотании, запрокидывании головы, смещении трахеи. Клиническая картина гнойного медиастинита характеризовалась быстрым нарастанием общих симптомов интоксикации. Т тела повышалась до 39–40 °С. Дети становились адинамичными. Появлялась одышка в покое. У 4 детей отмечены влажные хрипы и укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. У всех детей отмечена тахикардия (пульс — 116–140 уд/мин) при отсутствии других симптомов нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Изменения в анализах крови свидетельствовали о гнойно-воспалительном процессе. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки у всех детей имелось расширение тени средостения, у 4 детей — наличие газа в средостении. У детей с травмой пищевода проводилось дополнительное рентгенологическое исследование с йодолиполом, позволившее установить локализацию перфорации и затек контрастного вещества в плевральную полость. Эзофагоскопию у детей с медиастинитами мы не проводили, так как добавочная травматизация могла ухудшить и без того тяжелое состояние детей. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 1

Больной И., 3 года 10 мес, 31.12.78 поступил в клинику с жалобами на боли и резкое увеличение шеи, затрудненное глотание, высокую Т.

6 дней назад появились боли в области шеи, затрудненное глотание, Т — 39 °С. К врачам не обращались, пока состояние резко не ухудшилось.

При поступлении состояние тяжелое. По передней и боковым поверхностям шеи припухлость и гиперемия кожи. На пальпацию шеи реагирует криком. Глотание затруднено, жидкая пища выливается через нос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз, одышка в покое (46 вдохов/мин). Аускультативно: в легких сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс — 140 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот вздут, мягкий, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При прямой ларингоскопии мягкое нёбо свисает. На рентгенограмме органов грудной клетки — расширение тени и газ в средостении. Диагноз: «глубокая гнойно-некротическая флегмона шеи, медиастинит».

31.12.78 под эндотрахеальным наркозом вскрыта глубокая флегмона шеи и переднее средостение. Произведены полулунный разрез над грудиной, разрез по переднему краю кивательных мышц с обеих сторон. Из ран получено большое количество гноя. Раны промыты, дренированы резиновыми трубками. Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась интенсивная дезинтоксикационная, антибактериальная и общеукрепляющая терапия. Кормление через рот начато на 10-е сут. На 43-и сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан.

Клинический случай 2

Больной Б., 1 год 3 мес, заболел остро 02.12.84, когда внезапно повысилась Т до 39 °С, стал беспокойным, отказывался от еды.

В течение 7 дней у ребенка имелась высокая Т, осиплость голоса, поперхивание при глотании. 09.12.84 направлен в клинику.

При поступлении состояние тяжелое. Адинамичен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Осиплость голоса. Одышка в покое, до 40 вдохов/мин. Живот не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. В анализе крови лейкоцитоз (28,3×10⁹ /г) со сдвигом формулы влево. При ларингоскопии отмечается асимметрия слизистой над входом в пищевод. Гортань, голосовые связки резко отечны, гиперемированы. Просвет гортани сужен, в просвете подсвязочного пространства получено 2 мл густого гноя. На обзорной рентгенограмме грудной полости расширение тени средостения, газ в средостении. Диагноз: «заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит».

09.12.84 под эндотрахеальным наркозом произведено вскрытие переднего средостения слева. Получено 5 мл гноя. Рана промыта раствором нитрофурала (Фурацилина^♠ ), дренирована. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Кормление через рот начато на 3-и сут. Состояние прогрессивно улучшалось. На 20-е сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой.

Клинический случай 3

Девочка К., 3 года 9 мес, 10.01.85 поступила в клинику через 8 сут от начала заболевания с жалобами на боли за грудиной, кашель, высокую Т.

Ребенок страдает эпилепсией. 03.01.85 во время приступа началась рвота. Родители пытались разжать рот ложкой — произошло ранение задней стенки глотки и аспирация рвотных масс. 04.01.85 в тяжелом состоянии, в судорожном статусе ребенок госпитализирован в реанимационное отделение Бердянской ЦРБ. Судороги купированы. В дальнейшем у ребенка повысилась Т до 39 °С, появилась припухлость и подкожная эмфизема на шее. Переведена в клинику детской хирургии г. Запорожье.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Припухлость, гиперемия, резкая болезненность левой половины шеи, где определяется подкожная эмфизема с переходом на переднюю грудную стенку. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс — 116 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий; стул, мочеиспускание не нарушено. Осмотр оториноларинголога: на задней стенке глотки ближе к левой миндалине имеется рана до 1,5×0,5 см, отек слизистой надгортанника и нижнего полюса левой небной миндалины.

На рентгенограмме грудной клетки — левосторонняя аспирационная пневмония, воздух в средостении. С диагнозом «перфорация пищевода, гнойный медиастинит» ребенок взят на операцию.

10.01.85 под общим обезболиванием произведено вскрытие средостения по Разумовскому слева. Выделилось 6 мл жидкого гноя. Рана дренирована резиновой полоской. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Состояние постепенно улучшалось, питание в течение 8 дней через зонд. На 19-е сут дренаж удален. На 30-е сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан.

Клинический случай 4

Больной К., 3 года 8 мес, 08.08.85 поступил в отделение оториноларингологии Запорожской областной детской клинической больницы по поводу рубцового сужения пищевода с жалобами на невозможность глотания жидкой и твердой пищи.

Ребенок выпил электролитную жидкость в июле 1985 г. Лечился в отделении оториноларингологии Областной детской клинической больницы г. Запорожье. После выписки из стационара ребенок на контрольное лечение не явился, не бужировался в течение 3 мес.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Резко истощен. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии не выявлено. Жидкость через рот не проходит. 26.08.85 после бужирования (буж. № 10) ребенок стал беспокойным, повысилась Т до 39 °С, ухудшилось общее состояние, появилась одышка, пульс — 120 уд/мин. В анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При рентгенологическом исследовании справа обнаружена округлая тень у корня легкого. Контрастное исследование с йодолиполом показало наличие перфорации пищевода в средней трети. От места перфорации пищевода в дистальном направлении прослеживается затекание контраста в правую плевральную полость.

28.08.85 произведено дренирование заднего средостения по Насилову (из заднего средостения выделилось около 10 мл густого гноя), дренирование правой плевральной полости (около 150 мл серозно-гнойной жидкости), гастростома по Витцелю.

Послеоперационное течение тяжелое, проводилась интенсивная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Дренажи из плевральной полости и заднего средостения убраны через 10 дней. Через 1,5 мес выписан в удовлетворительном состоянии с гастростомой.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременное оперативное вмешательство при гнойных медиастинитах у детей позволяют излечить эту тяжелую хирургическую патологию.

Частота перикардитов у детей при генерализованном сепсисе составляет 16–30%. Течение их, как правило, является очень тяжелым, а успешное лечение описывается как казуистическое наблюдение. В связи с этим мы считаем целесообразным поделиться опытом лечения фибринозно-гнойного перикардита у 2 детей.

Клинический случай 5

Ребенок Л., 3,5 лет, 22.11.84 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье в тяжелом состоянии в первые сутки заболевания. Из анамнеза известно, что накануне после ушиба нижней трети левой голени у девочки повысилась Т до 39 °С, появилась боль и нарастающий отек правой голени, прогрессировали симптомы общей интоксикации. При поступлении диагностирован острый гематогенный остеомиелит, произведено вскрытие флегмоны и дренирование костно-мозгового канала правой большеберцовой кости (получен гной под давлением).

Несмотря на комплексное лечение (включая массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию), состояние ребенка продолжало прогрессивно ухудшаться, оставаясь в течение 10 дней угрожающим. Заболевание приняло генерализованный характер, осложнившись двухсторонней септической пневмонией, остеомиелитом правой малоберцовой кости. К концу второй недели наметилась тенденция к стабилизации состояния. Уменьшилась инфильтрация в легких. Однако рентгенологически и клинически границы сердца были резко расширены, а на первый план стали выступать нарушения сердечной деятельности, преобладая над симптомами интоксикации. Ребенок принимал вынужденное положение в постели (сидя, с опущенной головой), появились отечность лица, набухание шейных вен, одышка — 74 вдоха/мин, тахикардия (пульс — 180 уд/мин, АД — 75/35 мм рт.ст.). На этом фоне отмечены увеличение печени (7 см ниже реберной дуги), присоединение асцита, уменьшение диуреза. На ЖГ констатировано снижение вольтажа зубцов и отклонение оси сердца вправо.

По совокупности имеющихся симптомов заподозрен перикардит. При диагностической пункции перикарда получено до 70 мл густого гноя с фибрином. Частичная эвакуация гноя не принесла облегчения. Нарастала сердечно-сосудистая недостаточность.

22.12.84 проведена операция — субтотальная перикардэктомия (проф. А.Е. Соловьев). Толщина перикарда до 1,5 см, в полости перикарда гной и большое количество фибрина. После передней перикардэктомии удалена сдавливающая фиброзная капсула на висцеральном листке перикарда. Операция закончена дренированием полости перикарда двумя хлорвиниловыми трубками.

В послеоперационном периоде уже в первые сутки отмечается положительная динамика: исчезли отеки, уменьшилась одышка (30 вдохов/мин), тахикардия (пульс — до 120 уд/мин), размеры печени (5 см ниже реберной дуги), АД повысилось до 110/75 мм рт.ст., рентгенологически и клинически уменьшились размеры сердца. На 10-е сут сняты швы, заживление первичным натяжением, через 3 нед после операции выписана домой.

Осмотрена через 6 и 12 мес. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, прибавила в весе, в развитии от сверстников не отстает. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено.

Клинический случай 6

Мальчик С., 5 лет, 03.09.85 поступил в клинику, через 8 ч от начала заболевания.

Заболел остро, повысилась Т до 37,5 °С, появились боли в животе, дважды была рвота. Состояние при поступлении средней тяжести. Катаральных явлений нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс — 96 уд/мин. При пальпации живота болезненность во всех его отделах, мышечное напряжение справа. В крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренное СОЭ. Исключить острый аппендицит не представлялось возможным, и через 6 ч с момента поступления была произведена аппендэктомия. При вскрытии из брюшной полости выделилось до 100 мл серозного выпота, лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника в диаметре до 1,5–2 см, червеобразный отросток не изменен. Операция удовлетворения не принесла. В послеоперационном периоде на 2-е сут отмечалось ухудшение состояния: появились и прогрессивно нарастали явления сердечно-сосудистой недостаточности: тахикардия (пульс — до 200 уд/мин), глухость сердечных тонов, шум трения перикарда, акроцианоз, одышка — до 60 вдохов/мин, увеличение печени до уровня пупка. Рентгенологически отмечались расширение границ сердца во всех направлениях и явления диффузного бронхита.

11.09.85 произведена пункция перикарда: получено до 30 мл гноя с фибрином. В полости перикарда введен хлорвиниловый катетер, по которому эвакуировался гной до 30 мл в сутки. Однако дренирование перикарда не улучшило состояния, нарастали гемодинамические нарушения.

18.09.85 была проведена операция: субтотальная перикардэктомия (проф. А.Е. Соловьев). В полости перикарда гной и большое количество фибрина. Гной и фибрин удалены. Толщина париетальной стенки перикарда до 0,8 см, массивные фиброзные наслоения на миокарде. Последний истончен, выражены дистрофические изменения. После передней перикардэктомии удалена сдавливающая фиброзная капсула на миокарде. Во время операции отмечалась экстрасистолия. Операция закончена дренированием перикарда двумя хлорвиниловыми трубками. После операции состояние постепенно улучшалось. Гемодинамические показатели возвращены к норме. Швы сняты на 10-й день. Выписан в удовлетворительном состоянии на 28-е сут.

Осмотрен через 6 мес, жалоб не предъявлял. Со стороны органов грудной и брюшной полостей патологии не выявлено.

Легочная секвестрация относится к числу редких пороков и характеризуется наличием изолированного от бронхиальной системы участка легкого, который может располагаться как внутри доли, так и вне ее. Порочно развитый участок легкого снабжен кровью из аномального сосуда, отходящего непосредственно от аорты. Секвестрированное легкое представляет собой кистоподобное образование и клинически проявляется нагноением. В литературе мы не встретили случаев секвестрации легкого, которая бы приводила к острой дыхательной недостаточности у новорожденного.

Клинический случай 7

Больной К., 05.03.06 поступил в клинику г. Запорожье в тяжелом состоянии с дыхательной недостаточностью III степени.

Ребенок от 5-й беременности, протекавшей с гестозом. У матери хронический пиелонефрит. В связи с угрозой отслойки плаценты и начавшегося кровотечения роды разрешены на 32-й неделе путем кесарева сечения. При рождении масса тела новорожденного 1990 г, оценка по шкале Апгар — 7 баллов.

После рождения дыхание ослаблено с обеих сторон, тоны сердца выслушиваются справа, пульс — 160 уд/мин. С первого часа введен сукрим^℘ , искусственная вентиляция легких.

На рентгенограмме грудной полости средостение смещено вправо, левое легкое поджато. В условиях роддома г. Энергодара положительная динамика отсутствовала. На 3-и сут жизни ребенок переведен в реанимационное отделение Областной детской клинической больницы г. Запорожье с предположительным диагнозом «двусторонний пневмоторакс, диафрагмальная грыжа слева».

При поступлении состояние тяжелое, на искусственной вентиляции легких, кожные покровы серые. Дыхание с обеих сторон ослаблено, тоны сердца приглушены, выслушиваются справа.

06.03.06 проведено УЗИ: вероятно, имеет место дислокация селезенки в левую половину грудной полости.

06.03.06 на ирригограммах перемещение толстого кишечника в плевральную полость отсутствует.

10.03.06 на рентгенограммах кишечник и желудок на месте, пассаж бария удовлетворительный. Пищевод и сердце смещены право.

21.03.06 проведена компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей. Правое легкое без особенностей, левое — резко поджато кверху и кпереди опухолевидным образованием, которое занимает почти всю левую плевральную полость.

Состояние тяжелое с момента рождения за счет дыхательной недостаточности III степени. По мере поступления клинико-лабораторной, рентгенологической и эхоскопической информации тип дыхательной недостаточности идентифицирован как смешанный (паренхиматозный и рестриктивный) (рис. 2-1 – 2-3): левое легкое поджато объемным образованием кверху, средостение и сердце резко смещены вправо и в свою очередь сдавливают правое легкое; кардиопульмональная гемодинамика нарушена до двустороннего интерстициального отека легких. Признаков сердечной недостаточности по большому кругу не отмечалось. При этом ребенок был в сознании (синдром угнетения центральной нервной системы умеренно выражен), диурез сохранен. Показатели газообмена и кровообращения: SpО₂ — 95–98%, пульс — 140–170 уд/мин, АД — 76–80/60–65 мм рт.ст., среднее АД — 70 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) — 5 мм рт.ст., pH — 7,001–7,140–7,210, pvCO — 135–99–56 мм рт.ст., pvО₂ — 26–35–45 мм рт.ст., ТСО₂ — 27,2–31,5–37,5 ммоль/л, НСО₃ — 25,9–28,4–33,4 ммоль/л, ВЕb — 0,5–(–5,2)–(–2) ммоль/л, SBC — 20,1–18,7–22,2 ммоль/л.

Таким образом, имели место диастолическая гипертензия, обусловленная дилатацией сердца и компрессией левого желудочка, и стойкий, торпидный к традиционной нормо- и гипервентиляции декомпенсированный респираторный ацидоз. Последний проявлялся преобладанием гиперкапнии, достигавшей запредельных цифр, угрожавшей церебральным венозным полнокровием и высоким риском внутричерепного кровотечения, несмотря на удовлетворительные показатели свертывающей системы крови. Основой консервативной терапии были респираторная поддержка и фармакологическая коррекция легочно-сердечного кровотока, включая постоянную инфузию симпатотоников (добутамин — от 1,5–2,5 до 5 мкг/кг/мин) и нитратов [изосорбида динитрат (Изокет^♠ ) — 0,1–0,2 мг/ч до купирования отека легких]. Больного 1-ю неделю лечения вели с нулевым или минимальным отрицательным гемогидробалансом (максимальная убыль массы тела составила 10% на 5-й день жизни). Усредненные параметры искусственной вентиляции легких (аппараты Bear Cub BP 2001 и Newport Wave E200 в дооперационном периоде выглядели следующим образом: FiО₂ — 0,65–40, Pin/ex — 22–25/2–3 см вод.ст., Rate — 30–56 в 1 мин, 1:Е — 1:1–1:2,2, Tin — 0,3–0,35. Модуляция режимов принудительной и вспомогательной вентиляции легких не оказывала существенного влияния на газовый состав венозной крови. Некоторого снижения гиперкапнии до 65 мм рт.ст. временно удавалось достичь только увеличением базового потока (Flow) до 7–8,5 л/мин.

С предварительным диагнозом «невринома средостения слева» ребенок взят на операцию.

22.03.06 выполнена левосторонняя торакотомия. При ревизии левой плевральной полости обнаружено опухолевидное образование синюшного цвета 6×5,5×4 см мягкоэластической консистенции, напоминающее ткань селезенки. Образование имеет сосудистую ножку, идущую от аорты. Обе доли левого легкого сдавлены опухолью. Сосуды перевязаны, опухоль удалена. Обе доли легкого легко расправились. Ушивание раны, дренаж по Бюлау.

Диагноз: «огромная внедолевая секвестрация левого легкого».

Гистологическое заключение: в добавочной доле (легочная секвестрация) выраженная кистозная гипоплазия с множественными кистами различного размера, выстланными бронхиальным эпителием (рис. 2-6). Бронхи с уродливым ветвлением, местами отсутствует хрящ.

Заключение: порок развития легочной ткани левого легкого. Легочная секвестрация.

Радикальная нормализация кислотно-основного состояния была достигнута в 1-е сут послеоперационного периода. Анестезиологическое пособие: натрия оксибутират 100 мг/кг, фентанил 10 мкг в индукцию и по 5 мкг в дальнейшем через 15 мин. Гемодинамика и сатурация до «вывихивания» объемного образования из плевральной полости стабильные, в момент его извлечения из плевральной полости отмечено снижение АД и сатурации на 25%, которое удалось стабилизировать через 3–5 мин увеличением Pin и скорости введения добутамина до 6–9 мкг/кг/мин.

Сразу после удаления секвестра, ушивания и дренирования левой плевральной полости для расправления левого легкого было повышено пиковое давление вдоха до 30–32 см вод.ст., через 1 ч Pin — до 22–24 см вод.ст., далее — постепенное снижение параметров искусственной вентиляции легких до нормовентиляции (рис. 2-4). К концу 1-х сут после операции эти показатели выглядели так (аппарат Newport Wave Е200): FiО₂ — 0,5–0,40, Pin/ex — 18–16/2–0 см вод.ст., Rate — 34–32 в 1 мин, 1:Е — 1:1,5, Tin — 0,3–0,35, Flow — до 5,5–6 л/мин. Купированы респираторный ацидоз и гиперкапния, нормализованы показатели гемодинамики: SpО₂ — 95–98%, пульс — 116–122 уд/мин, АД — 90/50 мм рт.ст., среднее АД — 63 мм рт.ст., ЦВД — 5 мм рт.ст., pH — 7,345–7,453, pvCО₂ — 36–42 мм рт.ст., pvО₂ — 45 мм рт.ст., ТСО₂ — 19,3 ммоль/л, НСО₃ — 18,9–20,4 ммоль/л, ВЕb — 0,5–(–2,0) ммоль/л, SBC — 18,5 ммоль/л.

На 2-е сут после операции ребенок переведен на вспомогательную (SIMV) вен­тиляцию легких, на 3-й — на спонтанную (СРАР — 1–2 см вод.ст., FiО₂ — 0,4–0,35), на 5-е — экстубирован (СРАР по Грегори — 1–2 см вод.ст., FiО₂ — 0,4–0,35 в течение 1-х сут). Дальнейший мониторинг показателей гемодинамики и газообмена не выявил каких-либо отклонений от нормы, и на 13-е сутки после операции больной был переведен в отделение патологии новорожденных.

Послеоперационное течение гладкое, дренажная трубка удалена на 3-и сут, швы сняты на 8-е сут, заживление первичным натяжением.

На контрольной рентгенограмме легкое слева расправлено, смещения средостения нет (рис. 2-4).

Ребенок выписан через 50 дней с момента поступления в удовлетворительном состоянии с массой 2750 г.

В средостении гемангиомы встречают редко. Первое описание гемангиом средостения принадлежит А.И. Савченкову (1908). Гемангиомы представляют собой неправильно округлые, нередко бугристые образования с наличием на поверхности расширенных сосудов. На разрезе опухоль может быть губчато-кистозного вида, темно-красного цвета или гладкой, бледно-розовой с точечными кровоизлияниями. При этом могут встречаться флеболиты. З.В. Гольберт различает капиллярные, кавернозные, смешанные, венозные, артериальные, артериовенозные гемангиомы средостения. Гемангиомы средостения характеризуются длительным бессимптомным течением. Кашель, одышка, затрудненное глотание, боль за грудиной, сердечно-сосудистые нарушения обусловлены значительным увеличением размеров опухоли, сдавлением органов средостения. С.Э. Силканс описал случай гемангиомы средостения у ребенка 3 лет, приведший к его смерти в результате сдавления органов средостения.

Гемангиомы локализуются чаще в переднем средостении в передневерхнем отделе. В отдельных случаях опухоль может оттеснять трахею и пищевод. S.L. Meredith и соавт. описали гемангиому заднего средостения, сдавливающую спинной мозг в среднем грудном отделе.

Лечение гемангиом средостения оперативное. При их удалении возможно кровотечение за счет обильного кровоснабжения опухоли. Некоторые авторы наблюдали уменьшение размеров гемангиом после лечения глюкокортикоидами и пропранололом.

За 50 лет под нашим наблюдением находились 3 детей с гемангиомой переднего средостения.

Клинический случай 8

Ребенок К., 5 лет, 10.11.78 поступил в Рязанскую областную детскую клиническую больницу с жалобами на загрудинную боль и приступы стенокардии.

При поступлении рентгенологически на уровне IV–VI ребер справа выявлено округлое образование, интимно связанное с правым контуром сердца. В боковой проекции образование отходит кпереди. Диагноз «опухоль средостения».

12.12.78 выполнена торакотомия справа. Опухоль удалена путем прошивания и рассечения между лигатурами участков новообразования, спаянных с перикардом (рис. 2-5).

Патогистологическое заключение: кавернозная гемангиома средостения (патологоанатом — проф. В.К. Белецкий).

Послеоперационное течение гладкое. Через 6 лет данных за рецидив не обнаружено, приступов стенокардии нет.

Гемангиома легкого — редкая доброкачественная опухоль легких, впервые описанная A.A. Libow и D.S. Hubbel. В мировой литературе к настоящему времени описано более 300 наблюдений у взрослых, из них 13 наблюдений — у лиц моложе 20 лет. Опухоль растет медленно и поражает преимущественно нижние доли легких, ее выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Гемангиому легкого встречают чаще в VI сегменте, определяют очерченную тень, иногда с участками кальцификации.

Иммунологические исследования показали, что «клетки стромы» позитивны к нейроэндокринным маркерам, обнаруживают также цитокератин, эпителиальный мембранный антиген, виментин.

Клинический случай 9

Девочка П., 1 мес, 28.10.14 поступила в грудное отделение Областной детской клинической больницы г. Запорожье с жалобами на кашель, насморк, высокую Т тела. Ребенок заболел 23.10.14, когда появились кашель и насморк на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Ребенок от первой беременности, роды срочные в 38 нед. Вес при рождении — 3520 г, выписан из роддома на 4-е сут, грудное вскармливание — до 1 мес.

Состояние при поступлении средней тяжести. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, одышка до 36 в мин. Дыхание через нос затруднено. Аускультативно дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, хрипов нет. Притупление легочного звука в нижних отделах справа. Систолический шум на верхушке. Диагноз: «внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, острый ринофарингит». Проведен курс антибактериальной терапии в течение 2 нед. Поскольку клиническая картина оставалась без динамики, выполнена КТ органов грудной клетки: выявлены признаки очага нижней доли правого легкого (рис. 2-7).

Онкомаркеры от 19.11.14: лактат­де­гидрогеназа — 317 Ед/л (норма — до 300); нейронспецифичес­кая энолаза — 22,89 нг/мл (норма до 16); альфа-фетопротеин — 491 нг/мл (норма до 1000).

21.11.14 проведена консультация проф. А.Е. Соловьева: опухоль нижней доли правого легкого (?), опухоль заднего средостения (?).

01.12.14 выполнена торакотомия в пятом межреберье справа. Обнаружена опухоль размером 6,0×5,0×4,0 см темно-розового цвета, исходящая из VI сегмента правого легкого. Диагноз: «гемангиома нижней доли правого легкого». Произведено удаление VI сегмента нижней доли правого легкого вместе с опухолью. В верхней доле правого легкого обнаружены 5 точечных гемангиом, которые коагулированы.

Патогистологическое заключение (08.12.14): кавернозная гемангиома нижней доли правого легкого (патологоанатом С.Г. Заволока).

Послеоперационное течение гладкое. Дренаж из плевральной полости удален на 5-е сут. Выписана на 14-е сут в удовлетворительном состоянии (рис. 2-8).

Таким образом, особенности гемангиом средостения и легких в детском возрасте — их редкость, практически бессимптомное течение с характерной рентгенологической и картиной компьютерной томографии. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению.

Оперативные пособия на мочевых путях у детей вблизи внебрюшинного отдела ДПК, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, прямой кишки таят большую опасность их повреждения. Риск повреждения кишечника увеличивается при повторных операциях на мочевых органах, когда деформирующие рубцы нарушают топографические взаимоотношения. Знание этих чрезвычайно серьезных осложнений важно, так как в ряде случаев они приводят к летальному исходу.

За 25 лет под нашим наблюдением находилось 7 детей, у которых во время операции на почках и мочевых путях встретились повреждения различных отделов кишечника. 3 детей оперированы по поводу гнойно-воспалительных процессов почки, 1 — по поводу рецидивного камнеобразования, 1 — по поводу травматического разрыва почки, 2 — по поводу посттравматической стриктуры уретры.

Повреждения ДПК во время операции на почке и верхних мочевых путях встретились у 2 детей. При этом у одного ребенка во время операции в ране появилась желчь. У другого ребенка повреждения ДПК во время операции не было замечено. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 1

Ребенок М., 7 лет, 28.11.74 оперирован повторно (через 1,5 мес) по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа, пионефроза. Во время операции обнаружен тяжелый рубцовый процесс в области ворот почки. После удаления правой почки в ране появилась желчь. Обнаружен дефект вертикальной части ДПК 0,7×0,2 см. Дефект ушит двухрядным швом на атравматичной игле. Швы прикрыты выкроенным на ножке листком париетальной брюшины размерами 3×2,5 см. В ране оставлена дренажная трубка. Через нос в дуоденум введен тонкий зонд.

В послеоперационном периоде производилось парентеральное питание. Зонд из дуоденум удален на 8-е сут, дренаж из забрюшинного пространства — на 14. Швы сняты на 10-е сут, заживление первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 26-е сут. Осмотрен через 3 мес и 1 год. Жалоб нет. Здоров.

Клинический случай 2

Ребенок Г., 8 лет, 22.12.79 поступил в клинику детской хирургии с жалобами на рвоту, боли в правой поясничной области, высокую Т.

1,5 мес назад мальчик оперирован по поводу врожденного гидронефроза III степени. Проведена операция Хайнса–Андерсена. Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 34-й день в удовлетворительном состоянии.

5 дней назад появились боли в правой поясничной области, повысилась Т до 39 °С. В течение 4 дней лечился в районной больнице без успеха.

С диагнозом «пионефроз оперированной правой почки, апостематозный нефрит» ребенок оперирован в ургентном порядке.

Во время операции у хирургов возникли трудности при выделении правой почки из-за резкого спаечного процесса и паранефрита. Правая почка увеличена, дряблая, масса гнойничков под капсулой, в лоханке гной. С большими техническими трудностями произведено удаление правой почки. Паранефральное пространство дренировано резиново-марлевым тампоном и трубкой.

На 3-и сут отмечено ухудшение состояния, сопровождающееся болями в поясничной области и правом подреберье. При этом по дренажной трубке и тампону начала поступать желчь. Сняты швы с поясничной раны, рана широко дренирована. В дуоденум поставлен зонд. Питание осуществлялось парентерально. Назначены препараты, угнетающие секрецию желудка и поджелудочной железы. Возникновение высокого кишечного свища сопровождалось дерматитом с изъязвлением кожи вокруг раны, кожным зудом. Постоянно проводился туалет раны.

Постепенно состояние ребенка стабилизировалось. Истечение желчи из раны прекратилось через 3,5 нед. Поясничная рана зажила вторичным натяжением. Через 2 мес ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3, 6 и 12 мес. Жалоб нет, здоров.

Из примеров видно, что лечебная тактика зависела от сроков диагностики повреждений ДПК. Если повреждение диагностировано на операционном столе, производили ушивание дефекта двухрядным швом. Швы прикрывали выкроенным на ножке листком париетальной брюшины. Если повреждение ДПК диагностировано через несколько суток после операции, то в срочном порядке производилось широкое дренирование раны. Это наиболее тяжелый период для больного. Проводилась борьба с интоксикацией, воспалительным процессом, обезвоживанием и голоданием. Назначалось парентеральное питание с применением больших количеств белковых препаратов. Эвакуация из дуоденум осуществлялась постоянным зондом. Местно — добивались очищения раны, изолирование ее от воздействия кишечного канала, перевод его в трубчатый кишечный свищ.

Повреждение толстого кишечника при операциях на почках и верхних мочевых путях наблюдалось нами у 3 детей; у 2 — повреждение восходящего отдела толстого кишечника, у 1 — нисходящего. Один ребенок оперирован по поводу травматического разрыва почки, один — по поводу пионефроза, гнойного паранефрита и один — по поводу осложненного рецидивного коралловидного камня. У всех детей имелся апостематозный нефрит. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 3

Ребенок Ж., 12 лет, 04.08.69 оперирован повторно в ЦРБ по поводу пионефроза справа, апостематозного нефрита.

Из анамнеза известно, что 2 мес назад ребенок оперирован по поводу врожденного гидронефроза справа. Произведена пластика по Хайнсу–Андерсену. В послеоперационном периоде длительно лихорадил после удаления нефростомы. На 3-й день после выписки повысилась Т до 39 °С, появились боли в правой поясничной области. Госпитализирован и оперирован в ургентном порядке.

На операции обнаружена резко увеличенная дряблая правая почка, гнойнички под капсулой, при пункции лоханки получен гной. Деревянистой плотности паранефрит. С большими техническими трудностями произведена нефрэктомия справа. Рана дренирована трубкой и тампоном.

На 3-и сут повысилась Т до 39 °С, по тампону и трубке появилось отделяемое с каловым запахом. Кожа вокруг раны гиперемирована и инфильтрирована, имеется подкожная эмфизема, распространяющаяся на брюшную и грудную стенки. Удален тампон и резиновая трубка, из раны каловое содержимое. Сняты швы, рана широко раскрыта и дренирована двумя тампонами с мазью Вишневского. Одновременно произведено наложение одноствольного ануса на подвздошную кишку с отключением всего толстого кишечника. После операции выделение калового содержимого из поясничной раны прекратилось. Рана очистилась и закрылась через 1,5 мес. Проходимость кишечника восстановлена через 6 мес. Осмотрен через 1 год, 3, 5 лет. Жалоб нет, небольшая грыжа в правой поясничной области.

Как видно из примера, при повреждении толстого кишечника у детей при урологических операциях (если повреждение не было замечено сразу) целесообразным является производить операции, которые способны разгрузить или отключить толстый кишечник, не рассчитывая на самостоятельное закрытие толстокишечных свищей. Это положение является принципиальным и объясняется тем, что проходящее через операционную рану обильное каловое содержимое способствует каловой интоксикации, сепсису, нагноению раны и другим осложнениям. Поэтому противоестественный анус, наложенный в срочном порядке, предотвращает эти осложнения, а иногда и летальный исход, снимает интоксикацию, способствует быстрому очищению и заживлению ран.

С повреждением прямой кишки после оперативных вмешательств на уретре под нашим наблюдением находилось 2 мальчика. Приводим наблюдение.

Клинический случай 4

Ребенок А., 12 лет, 17.11.76 поступил в клинику детской хирургии по поводу посттравматической стриктуры уретры.

1,5 года назад в результате наезда автомобиля получил перелом костей таза с отрывом уретры от мочевого пузыря. В ЦРБ ребенок был выведен из шока, произведено скелетное вытяжение и наложен надлобковой свищ. В дальнейшем дважды произведена безуспешная попытка восстановить проходимость уретры. Направлен в клинику детской хирургии.

27.11.76 произведена пластика уретры по Кольцову. Во время мобилизации уретры и иссечения рубцов произошло повреждение прямой кишки. Стенки прямой кишки ушиты двухрядным швом. Дистальный и проксимальный концы уретры сшиты конец в конец на хлорвиниловой трубке. Моча отведена из мочевого пузыря через надлобковый свищ. Для обеспечения заживления повреждения прямой кишки и с целью предупреждения нагноения раны произведено наложение двуствольного ануса на сигмовидную кишку. Прямая кишка отмыта, в нее поставлена резиновая трубка и тампон с синтомициновой эмульсией.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная и антибактериальная терапия, тщательный туалет прямой и сигмовидной кишок. На 10-е сут сняты швы с раны промежности: заживление первичным натяжением. Надлобковый свищ и противоестественный анус продолжали функционировать.

На 20-е сут ректоскопом осмотрена прямая кишка: рана на прямой кишке зажила. На 27-е сут удалена хлорвиниловая трубка из уретры и снят надлобковый дренаж. Ребенок начал самостоятельно мочиться. Надлобковый свищ закрылся через 6 дней. Выписан в удовлетворительном состоянии с противоестественным анусом. Через 6 мес был закрыт противоестественный анус. На контрольной уретрограмме проходимость уретры хорошая. Мочится самостоятельно.

Таким образом, повреждения ДПК и толстого кишечника у детей происходит при повторных операциях на почках и мочевых путях во время отделения брюшины от передней поверхности почки и области ее ворот при выраженном воспалительном и рубцовом процессах. Повреждения прямой кишки связаны с нарушением анатомических взаимоотношений при травматических повреждениях уретры, рубцово-склеротических процессах ректоуретральной области. В лечении повреждений ДПК, толстого кишечника и прямой кишки у детей этапу отведения кишечного содержимого должна быть отведена важная роль.

Мочевой проток (урахус) у эмбриона находится в толще пупочного канатика, рядом с желточным протоком, и соединяет мочевой пузырь с аллантоисом. До рождения урахус запустевает и превращается в среднюю пупочную связку, которая начинается у верхушки мочевого пузыря и доходит до пупка. Если урахус не облитерируется или облитерируется частично, то это ведет к различным аномалиям. При этом может возникнуть полный пупочный мочевой свищ, неполный пупочный мочевой свищ, киста мочевого протока, дивертикул мочевого пузыря.

С 1968 по 1984 г. нами наблюдалось 11 детей с аномалиями развития мочевого протока в возрасте от 17 дней до 14 лет. Мальчиков было 6, девочек — 5. Полный пупочный свищ имелся у 2 детей, неполный пупочный мочевой свищ — у 2, киста урахуса — у 5, дивертикул мочевого пузыря — у 1. Один ребенок оперирован по поводу доброкачественной опухоли урахуса.

Если мочевой проток остается на всем протяжении открытым, то на дне пупка находят свищевое отверстие, из которого после рождения по каплям или струйкой выделяется моча. Моча может выделяться как в моменты мочеиспускания, так и в промежутках между ними. В литературе приводится наблюдение, когда мальчик через уретру не мочился, а вся моча выделялась через пупочное отверстие. При широком пупочном отверстии мочевой пузырь может выпадать через урахус. Кожа вокруг пупка вследствие постоянного раздражения мочой при полных свищах мацерируется. Воспалительный процесс может перейти на стенку урахуса, мочевой пузырь, брюшную стенку и брюшную полость.

Клинический случай 5

Девочка X., 17 дней, 04.04.84 поступила в клинику детской хирургии г. Рязань. Родилась с массой тела 3600 г, роды нормальные. Выписана из роддома на 7-е сут. После отпадения пуповины отмечалось обильное мокнутие пупка. В ночь на 30.03.84 ребенок стал беспокойным. Утром мать заметила припухлость и гиперемию в области пупочной ранки, обильное серозно-гнойное отделяемое. Ребенок направлен в отделение патологии новорожденных. Состояние девочки продолжало ухудшаться, повысилась Т до 38 °С, гиперемия и инфильтрация в области пупочной ранки увеличились, появилось вздутие живота. Ребенок переведен в детское хирургическое отделение.

При поступлении состояние средней тяжести, Т — 38 °С, Л — 19,8×10⁹ /л; молочница, раздражение кожи на бедрах и промежности. Мочеиспускание не нарушено, пиурия. В области пупка гиперемия, инфильтрация передней брюшной стенки ниже пупка. Напряжение мышц живота. Живот вздут, стула не было. При разведении пупочной ранки появилось гнойное отделяемое. При зондировании пупочной ранки обнаружен ход, который идет вдоль брюшной стенки книзу, где пальпируется инфильтрат размером 3×3 см. Через свищевой ход сделана фистулограмма в двух проекциях. На рентгенограммах контрастное вещество (верографин) заполнило мочевой пузырь. Часть контрастного вещества находится в свободной брюшной полости между петлями кишечника. Диагностировано нагноение полного мочевого свища с прорывом в брюшную полость.

Операция проведена 05.04.84. Рассечены разрезом ниже пупка кожа, подкожная клетчатка и апоневроз. Между пупком и мочевым пузырем обнаружена большая гнойная полость. Дном полости является брюшина, в центре — отверстие размером 0,3×0,4 см, идущее в свободную брюшную полость, другое отверстие (0,3×0,3 см) идет в мочевой пузырь. Туалет полости. Вскрыта брюшная полость. Кишечник гиперемирован, покрыт фибрином, между петлями гной. Брюшная полость осушена, зашита наглухо. Зашит дефект брюшины и дефект мочевого пузыря. Паравезикальное пространство дренировано турундой. В мочевой пузырь поставлена хлорвиниловая трубка. Послеоперационное течение гладкое. Турунда удалена на 10-й день, хлорвиниловая трубка — на 12-й день. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

При неполных пупочных свищах мочевого протока часть хода остается открытой в области пупка, остальная часть вплоть до мочевого пузыря облитерируется, в зависимости от длины, оставшейся вблизи пупка необлитерированной части, мочевой ход может быть очень поверхностным или глубоким. При этом необходимо дифференцировать свищ урахуса от свища желчного протока. При неполном пупочном свище мочевого протока на фистулограмме отмечается скопление контраста по средней линии книзу от пупка.

Клинический случай 6

Мальчик К., 6 мес, 16.11.84 поступил в клинику детской хирургии Запорожского медицинского института с жалобами на слизисто-гнойное выделение из пупка. Родился массой тела 2700 г. Беременность и роды протекали нормально. После выписки из роддома отмечались длительное незаживление пупочной ранки, мокнутие и воспаление пупка. Санация пупочной ранки не давала эффекта. Ребенок госпитализирован с подозрением на патологию желчного протока. При осмотре на дне пупочной ранки обнаружено отверстие размером 2×0,3 см. Катетер через отверстие проходит на глубину 1,5 см книзу. На фистулограмме в двух проекциях отмечается скопление контрастного вещества в полости (1,2×0,3 см), которая располагается в проекции брюшной стенки ниже пупка по средней линии.

Диагноз: «неполный пупочный свищ мочевого протока». Операция проведена 21.11.84: удаление необлитерированной части мочевого протока.

Гистологическое исследование: картина мочевого протока с выявлениями флегмонозного воспаления.

Кисты урахуса встречаются чаще других аномалий мочевого протока. Величина их бывает различной: от горошины до куриного яйца. Содержимое кисты обычно серозное, а при присоединении инфекции — гнойное. По мнению А.Я. Духанова, кисты урахуса у мальчиков встречаются в 3 раза чаще, чем у девочек. Клинически кисты урахуса долгое время могут ничем себя не проявлять и являются находкой во время операции. При нагноении возникают боли внизу живота, дизурия, над лобком пальпируется опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Иногда остается не заросшей пузырная часть мочевого протока.

Тогда возникает дивертикул мочевого пузыря. Если имеется широкое сообщение с мочевым пузырем, то клинически такой дивертикул ничем себя не проявляет. При узком сообщении возникает воспаление дивертикула, реже — камень в дивертикуле. Диагностике помогает контрастная фистулография.

Описание опухолей мочевого протока в детском возрасте мы не встретили. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 7

Девочка К., 14 лет, поступила в клинику детской хирургии г. Рязань 23.03.78 с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащение мочеиспускания. Боль в животе появилась 3 года назад. Обследована у гинеколога, поставлен диагноз «киста левого яичника». Операция проведена 03.12.77 в гинекологическом отделении. Во время операции обнаружена опухоль на задней стенке мочевого пузыря размерами 6×4 см. Произведена биопсия и гистологическое исследование (Б.Г. Глуховец): дизонтогенетическая опухоль мочевого пузыря типа аллантоисной папилломы урахуса, признаков злокачественного роста не обнаружено.

Для повторной операции госпитализирована в детское хирургическое отделение. При поступлении состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной полости патологии нет. Живот мягкий, безболезненный. Над лобком поперечный послеоперационный рубец. Менструации регулярны, безболезненны, установились год назад. При обследовании через прямую кишку на задней стенке мочевого пузыря определяется опухолевидное образование размером 6×4 см, безболезненное. На обзорной рентгенограмме мочевой системы тени конкрементов не обнаружено. На экскреторных урограммах функция почек хорошая с обеих сторон. При цитоскопии определяется выбухание задней стенки мочевого пузыря за счет опухоли. Слизистая пузыря обычная, деформации нет.

Операция проведена 29.03.78. Нижняя срединная лапаротомия, между мочевым пузырем и маткой определяется опухолевидное образование размерами 6×4 см. Опухоль интимно спаяна с задней стенкой мочевого пузыря. Произведена клиновидная резекция задней стенки мочевого пузыря вместе с опухолью. Мочевой пузырь ушит, через уретру поставлен постоянный катетер. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Гистологическое исследование: доброкачественная опухоль (папиллома) урахуса без признаков малигнизации.

Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 8-е сутки, катетер удален на 10-е сут. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 4 года: здорова, жалоб не предъявляет.

Таким образом, аномалии мочевого протока встречаются редко и проявляют себя в виде полного и неполного пупочного свища, кист мочевого протока, дивертикула мочевого пузыря, опухоли мочевого протока. Дифференциальная диагностика проводится с аномалиями развития желточного протока. Лечение аномалий развития мочевого протока оперативное. Знание клиники этой патологии поможет педиатрам и хирургам вовремя диагностировать заболевания и таким образом предупредить возможные осложнения, а также избежать длительного консервативного лечения.

Удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища встречается редко. Клинические проявления порока возникают спустя несколько месяцев или 1–2 года после менархе. Появляются жалобы на боли внизу живота во время менструации при регулярном цикле. По данным Е.А. Богдановой, альгоменорея, появившись со 2–3-го цикла, нарастает с каждой последующей менструацией. Боли возникают на 2–3-й день цикла, усиливаются к 5–6-му дню и стихают после окончания менструации через 2–3 дня. При ректоабдоминальном исследовании в малом тазу определяется опухолевидное образование тугоэластичной консистенции, неподвижное, малоболезненное. На УЗИ органов малого таза определяется две матки, одна из них на стороне атрезии влагалища имеет несколько большие размеры за счет гематометры. При урологическом обследовании мочевой системы на стороне аплазированного влагалища отсутствует почка во всех описанных случаях.

Операцией выбора при атрезии удвоенного влагалища является опорожнение гематокольпоса, иссечение перегородки (общей стенки) между влагалищами для беспрепятственного оттока менструальной крови. Однако в ряде случаев тактика оперативного лечения может изменяться. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 8

Света Б., 14 лет, 18.12.88 поступила с жалобами на боли в животе, наличие опухолевидного образования внизу живота.

Из анамнеза известно, что год назад находилась в гинекологическом отделении ЦРБ по поводу обильных кровянистых выделений из влагалища и болей внизу живота. Менструации регулярно, установились 1,5 года назад. Неделю назад вновь появились боли внизу живота, высокая Т.

При поступлении состояние удовлетворительное. Т — до 38,5 °С. Девочка рослая, хорошо развитая. Со стороны органов грудной клетки патологий не обнаружено. Язык обложен. Живот не вздут, мягкий. В правой подвздошной области пальпируется бугристое опухолевидное образование размерами 15×12 см, уходящее в малый таз. Образование малоподвижное, умеренно болезненное. Симптомы раздражения брюшины нечеткие. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется вколоченное в малый таз плотное опухолевидное образование, интимно связанное с маткой. Матка отодвинута влево. Наружные половые органы без особенностей. Гимен не нарушен, вход во влагалище объемный. В анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Анализ мочи — без особенностей.

УЗИ от 21.12.88: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без особенностей. Левая почка расположена обычно, правая не выявляется. На экскреторных урограммах от 25.12.88 отсутствует функция правой почки. При цистоскопии — устья правого мочеточника не обнаружено. С предположительным диагнозом «опухоль правого яичника (?), инфильтрат полости малого газа с абсцедированием (?). Ребенок взят на операцию.

28.12.88 проведена операция — нижнесредняя лапаротомия (проф. А.Е. Соловьев). При ревизии органов малого таза обнаружено удвоение влагалища и матки. Правое влагалище атрезировано, его размеры 10×8 см. Левая стенка правого влагалища интимно сращена с левым нормально развитым влагалищем. Правая матка размерами 12×8 см. Правая матка и правое влагалище представляют огромные полости, заполненные сгустками измененной крови. Стенки их резко истончены, вокруг выраженный перипроцесс. Правый яичник не изменен. Правая труба обычных размеров. Левый яичник, левая матка и левое влагалище без изменений. Удалены правая матка и правое влагалище. При этом произведено частичное удаление левой стенки правого влагалища из-за интимного его сращения со стенкой влагалища. Гемостаз. В полости малого газа оставлен резиново-марлевый тампон. При осмотре забрюшинного пространства правой почки и мочеточника обнаружить не удалось.

Диагноз: «порок развития мочеполовой системы». Удвоение влагалища, матки, атрезия правого удвоенного влагалища. Инфицированный гематокольпос, гематометра правого влагалища и матки. Агенезия правой почки.

Послеоперационное течение гладкое. Тампон удален на 8-е сут. Швы сняты на 10-е сут. Выписана на 20-е сут в удовлетворительном состоянии.

Девочка осмотрена через 6, 12 мес и через 2 года. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Менструации регулярные через 24 дня. При ректальном исследовании матка обычных размеров, расположена правильно. Изменение со стороны органов малого таза не обнаружено.

Клинический случай 9

Таня Д., 13 лет, поступила в 1982 г. в гинекологическое отделение роддома № 5 с диагнозом «опухоль малого таза». Менструации в течение последних 6 мес без особенностей. Однако последние 2 мес менструации сопровождались болями в животе. На экскреторной урографии — отсутствие функции правой почки. Левая почка без особенностей. При ректальном обследовании в полости малого таза справа определяется опухолевидное образование 8×8 см, малоподвижное, плотноэластичной консистенции. Диагноз: «опухоль правого яичника (?).

На операции (доц. В.А. Зализняк) выявлено удвоение матки. Правая матка рудиментарная. Ниже перешейка правой матки определяется опухолевидное образование, которое пальпировалось через прямую кишку. Заподозрен гематокольпос атрезированного влагалища. Через свод произведена его пункция: получена темная кровь.

Ввиду неясности перспективы раскрытия правого влагалища со стороны наружных половых органов, для прекращения накопления впредь менструальной крови во влагалище произведена надвлагалищная ампутация правого тела матки.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 2 нед. произведено рассечение атрезированной стенки правого рукава влагалища со стороны левого неизмененного влагалища.

Диагноз: «порок развития мочеполовой системы, удвоение тела матки и влагалища, атрезия правого удвоенного влагалища». Рудиментарная правая матка. Гематокольпос. Агенезия правой почки.

Девочка осмотрена через 5 лет. Жалоб нет. Менструации регулярные. При ректальном исследовании органов малого таза изменений не выявлено.

За 15 лет под нашим наблюдением находилось 282 ребенка с острыми заболеваниями яичек (ОЗЯ). С 1968 по 1972 г. наблюдали 46 детей. Наиболее часто диагностировали острый неспецифический орхит. В этот период большинству больных (за исключением детей с перекрутом и ущемлением яичка, острой водянкой яичка и семенного канатика) проводили консервативное лечение (холод, антибиотики, новокаиновые блокады семенного канатика, мазевые повязки). В отдаленные сроки у 57% детей наступила атрофия пораженного яичка, у 10% изменения размеров и консистенции яичка сочетались с образованием водянки, инфильтрата в области верхушки яичка (табл. 3-1).

Примечание. Атрофия I степени — уменьшение объема яичка в 1,5–2 раза, атрофия II степени — уменьшение объема яичка в 2,5–4 раза, атрофия III степени — уменьшение объема яичка в 5 и более раз.

Учитывая неудовлетворительные результаты консервативного лечения, мы с 1973 г. стали оперировать детей с ОЗЯ. Анализ клинического обследования 236 больных за период с 1973 по 1983 г., активная хирургическая тактика позволили разработать диагностические признаки ОЗЯ у детей и выяснить, что под маской «острого неспецифическою орхита» в 66% наблюдений протекают заболевания невоспалительного характера (табл. 3-2): травматические повреждения яичек, перекрут яичка и семенного канатика, ущемление яичка и семенного канатика, некроз подвески и придатка яичка.

ОЗЯ у большинства детей требовали оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию механических причин сдавления семенного канатика и яичка, восстановление нарушенного крово- и лимфообращения.

У детей старше 10 лет травма яичка, ишемия и воспаление в нем приводят к развитию аутоиммунного процесса, который подтверждается появлением в крови антитестикулярных антител и лимфоцитов, сенсибилизированных к тканям семенника, и протекают как гиперчувствительность замедленного типа, а также приводят к поражению оставшейся жизнеспособной паренхимы.

Для ликвидации аутоиммунного процесса в пораженном яичке у детей в возрасте 10–16 лет проводили иммунодепрессивную терапию, включающую циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ) (2,5 мг на 1 кг массы тела в течение 5 дней) и ацетилсалициловую кислоту (50 мг на 1 кг массы тела в течение 15 дней), преднизолон (1 мг на 1 кг массы тела в течение 5 дней). Первые 5 дней проводили лечение циклофосфамидом (Циклофосфаном^♠ ) и ацетилсалициловой кислотой, в последующие 5 дней циклофосфамидом (Циклофосфаном^♠ ) заменяли преднизолоном, затем преднизолон отменяли и продолжали лечение еще 5 дней ацетилсалициловой кислотой. Продолжительность всего курса составляла 15 дней. Одновременно назначали витамины группы В, аскорбиновую кислоту, дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), глюконат калия, гепарин натрия (Гепарин^♠ ) и др.

У детей младшего возраста иммунодепрессивная терапия не показана, так как в незрелом яичке гематотестикулярный барьер еще не сформирован, а тестикулярный антиген не воспринимается собственным иммунологическим аппаратом как «чужеродный». Аутоиммунного поражения при этом не происходит.

Травму яичка лечили у 17 детей. На операции у 10 детей обнаружены поперечные разрывы белочной оболочки, у 2 — отрыв нижнего полюса, у 2 — размозжение яичка. У 3 детей выявлена большая подоболочечная гематома без разрыва белочной оболочки. Интравагинальная гематома была у 9 детей. При разрыве белочной оболочки паренхима яичка значительно выпячивалась, а края белочной оболочки смещались к нижнему и верхнему концам. Оперативное лечение заключалось в освобождении подоболочечной и удалении интравагинальной гематомы, ушивании белочной оболочки. У 2 детей удален оторванный нижний конец яичка. У 2 детей с размозжением яичка во время операции нельзя было оценить жизнеспособность паренхимы органа. Им выполнена двухэтапная операция. На первом этапе произведены ревизия яичка и гемостаз с последующим ушиванием кожи мошонки над поврежденной паренхимой (без ушивания белочной оболочки). Через 4–5 дней выполняли повторную операцию. При этом отчетливо определялись некротизированные ткани паренхимы, которые удаляли. Над оставшейся жизнеспособной паренхимой ушивали белочную оболочку. После операции детям в возрасте 10–16 лет назначали иммунодепрессивную терапию по схеме. В случаях двухэтапной операции лечение продолжали до 20 дней, удлиняя курс лечения циклофосфамидом (Циклофосфаном^♠ ) до 10 дней (5 дней после первой операции, 5 дней после второй). Детям в возрасте до 10 лет консервативную терапию ограничивали назначением антибиотиков, ацетилсалициловой кислоты, дифенгидрамина (Димедрола^♠ ), кальция глюконата, витаминов.

Перекрут семенного канатика и яичка наблюдали у 27 детей. У 14 из них был перекрут семенного канатика и яичка при крипторхизме, у 13 — перекрут опущенного в мошонку яичка. Во время операции ликвидировали перекрут яичка, при крипторхизме яичко низводили и фиксировали ко дну мошонки. Вследствие позднего поступления у 17 детей обнаружен некроз яичка. У 9 из них яичко удалено, у 8 — оставлено в мошонке. Детям в возрасте 10–16 лет после операции назначили курс иммунодепрессивной терапии.

С ущемлением семенного канатика и яичка прооперированы 9 детей. У 4 детей было ущемление семенного канатика и яичка при крипторхизме, у 5 — ущемление семенного канатика и инфаркт яичка при пахово-мошоночной грыже. Оперативное лечение заключалось в ликвидации ущемления, отогревании яичка, новокаиновой блокаде семенного канатика, пластике пахового каната, низведении яичка при крипторхизме.

По поводу острой водянки семенного канатика и яичка оперированы 17 детей раннего возраста в связи с трудностью дифференциальной диагностики с ущемленной паховой грыжей. Производили вмешательства, направленные на ликвидацию водянки семенного канатика и яичка.

С перекрутом и некрозом подвески и придатка яичка оперированы 88 детей. Операция заключалась в рассечении оболочек яичек (до белочной) и удалении некротизированной подвески. Некроз подвески в широком основании без перекрута у 22 детей был связан с воспалительным процессом и тромбозом сосудов подвески. У остальных некроз подвески возник вследствие перекрута ее ножки на 360–1440°.

При неспецифическом эпидидимите у 13 детей консервативное лечение включало антибактериальную, десенсибилизирующую терапию и витаминотерапию. Всем детям производили новокаиновую блокаду семенного канатика. При абсцессе придатка яичка у 5 детей вскрывали и дренировали гнойник.

При тяжелом остром неспецифическом орхоэпидидимите (у 5 детей из 7), когда объем пораженного яичка увеличивался в 5 раз и более, объем яичка определяли по формуле:

V = 2 / 3π ⋅ (X ⋅ Y) / Z,

где X — длина, Y — ширина, Z — толщина органа, в неотложном порядке производили декомпрессию яичка — рассечение белочной оболочки на 2/3 окружности в поперечном направлении в бессосудистой зоне (1-й этап) с последующим ушиванием ее (2-й этап) через 4–5 дней после стихания острых явлений. У детей старше 10 лет с неспецифическим эпидидимитом и орхоэпидидимитом проводили иммунодепрессивную терапию в течение 15 дней. При двухэтапных операциях курс лечения удлинялся до 20 дней.

Из 58 детей с паротитным орхоэпидидимитом у 39 проводили общепринятое лечение (антибиотики, десенсибилизирующая терапия, новокаиновые блокады, мазевые компрессы). Иммунодепрессивная терапия по схеме применена 25 детям. В 7 наблюдениях тяжелого орхоэпидидимита при увеличении объема пораженного яичка в 5 раз и более выполнена двухэтапная операция — декомпрессия яичка с последующим ушиванием белочной оболочки. Сроки иммунодепрессивной терапии у этих детей удлинялись до 20 дней.

Отдаленные результаты лечения изучены у всех 236 детей. Частота неудовлетворительных результатов лечения в возрасте до 10 лет составила 21% (табл. 3-3). Причинами неудовлетворительных результатов были запоздалая диагностика и оперативное лечение при развитии необратимых процессов в яичке.

Из 145 детей старше 10 лет 104 лечили без применения иммунодепрессантов и 41 — с применением иммунодепрессантов. У детей с травмой яичка и перекрутом семенного канатика и яичка применение иммунодепрессивной терапии привело к значительному снижению числа неудовлетворительных результатов. Заметно уменьшилась частота атрофии яичка у детей с паротитным и неспецифическим орхоэпидидимитом (табл. 3-4).

Таким образом, активная хирургическая тактика, направленная на незамедлительную ликвидацию нарушенного кровообращения, применение иммунодепрессивной терапии у детей старшего возраста позволяют улучшить результаты лечения детей с ОЗЯ и снизить частоту атрофии яичка в младшем возрасте в 2 раза, в старшем — более чем в 3 раза.

В литературе имеются единичные сообщения о пластике мочеточника червеобразным отростком у взрослых (Weselowski). Сведения о пластике мочеточника червеобразным отростком на брыжейке у детей мы не встречали.

Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 10

Больная М., 5 мес, 06.01.73 поступила в клинику детской хирургии г. Рязань. Отмечаются боли в животе, рвота, жидкий стул. Со слов родителей, девочка больна в течение 3 дней.

При поступлении состояние средней тяжести, Т — 39 °С, Л — 19,6×10⁹ /л. Со стороны органов грудной клетки изменений не выявлено. Язык влажный, обложен. Живот вздут, при пальпации напряжен в правой половине. Per rectum — изменений нет.

Ребенка в течение суток наблюдали на острую кишечную инфекцию, острый аппендицит. В связи с тем, что состояние ухудшилось (продолжалась рвота, Т — 39 °С, Л — 21,1×10⁹ /л, имелось выраженное напряжение и болезненность правой половины живота), решено произвести операцию.

07.01.73 разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Выпота нет. Червеобразный отросток, кишечник и органы малого таза без изменений. В забрюшинном пространстве справа обнаружен резко расширенный правый мочеточник. Решено рану в правой подвздошной области зашить, операцию на почке произвести после обследования.

В послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, состояние ребенка оставалось тяжелым (высокая Т, рвота, Л — 21,0×10⁹ /л, анизоцитоз, высокая СОЭ, напряжение брюшной стенки справа). Урологическое обследование из-за тяжести состояния произвести не удалось.

11.01.73 (на 5-е сут после операции) произведено вскрытие забрюшинного пространства справа. Обнаружен раздутый до 2,5 см в диаметре, резко извитой правый мочеточник с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. Мочеточник был выделен от средней трети до мочевого пузыря и резецирован. Из него удалено около 120 мл густого гноя (гистологически в мочеточнике картина флегмонозного воспаления). Расширенный мочеточник (проксимальный конец) выведен на кожу и канюлирован. Во время операции обнаружен второй, идущий параллельно рядом, нормальный мочеточник. Последний не был замечен во время операции и вместе с расширенным мочеточником резецирован до мочевого пузыря. Второй мочеточник также канюлирован и выведен на кожу.

В послеоперационном периоде состояние ребенка быстро улучшалось. Обе уретерокутанеостомы хорошо функционировали: из одной выделялся гной, из другой — моча до 250 мл в сутки с удельным весом 1012–1014.

При рентгенологическом обследовании у ребенка установлено полное удвоение обеих почек и мочеточников, двусторонний мегауретер верхних сморщенных почек, двустороннее уретероцеле, уретеропионефроз правой верхней удвоенной почки.

Поэтапно произведены следующие операции: 15.10.73 — гемиуретернефрэктомия удвоенной левой почки, 26.11.73 — гемиуретернефрэктомия верхней удвоенной правой почки.

Девочка хорошо развивалась, прибавляла в весе. Из левой почки моча поступала в мочевой пузырь, из правой — через уретерокутанеостому на кожу. Недостающий участок правого мочеточника (от средней трети до мочевого пузыря) мы решили заменить червеобразным отростком на брыжейке.

22.04.74 проведена операция: уретероцистоанастомоз справа. Разрезом в правой пахово-подвздошной области выделен мочевой пузырь. Отыскать культю оставшегося мочеточника у мочевого пузыря не удалось. Забрюшинно выделен правый мочеточник в средней трети до уретерокутанеостомы. Дефект мочеточника (не достающего до мочевого пузыря) около 6–7 см. Вскрыта брюшная полость. В рану выведены слепая кишка и червеобразный отросток, последний длиной 8 см, без изменений. Червеобразный отросток отсечен от слепой кишки.

A. appendiculаris находится в центре брыжейки. В париетальной брюшине сделано окно, через которое червеобразный отросток выведен забрюшинно и уложен изоперистальтически. Окно в брюшине зашито. Брюшная полость зашита наглухо. Верхушка отростка отсечена. Мочевой пузырь вскрыт. В области устья правого мочеточника сделано отверстие, куда инвагинирован дистальный отдел червеобразного отростка и фиксирован как со стороны мочевого пузыря, так и снаружи. Между мочеточником и проксимальным отделом червеобразного отростка наложен анастомоз конец в конец. Через уретру, червеобразный отросток и правый мочеточник в лоханку проведена хлорвиниловая трубка. Наложена цистостома. К месту анастомоза червеобразного отростка и правого мочеточника подведены тампон и трубка.

Заживление первичным натяжением. Дренажная трубка из правого мочеточника удалена на 17-е сут.

На контрольных экскреторных урограммах функция обеих почек удовлетворительная. Проходимость правого мочеточника до мочевого пузыря хорошая.

Ребенок осмотрен и обследован через 4 и 16 мес. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Мочится свободно. В анализе мочи лейкоциты 5–10 в поле зрения. Анализ крови в норме.

На экскреторных урограммах на 10, 20 и 30 мин функция почек удовлетворительная. Правый мочеточник на всем протяжении проходим.

На цистограммах при мочеиспускании имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа.

Однозначные механизмы травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных в литературе практически отсутствуют. Для новорожденных характерно двухмоментное течение травмы: подкапсулярная гематома и разрыв капсулы. Первый этап протекает скрытно. Большое значение в патогенезе травм у новорожденных (А.В. Гераскин с соавт., 2010, и Т.К. Знаменская, 2012) придают гипоксии и гипоксическим кровоизлияниям. Г.А. Баиров, 1983, Ю.Ф. Исаков, 2009, придавали большое значение механическим воздействиям во время родов (ручным пособиям), так как, к сожалению, многие факторы родовспоможения порой скрываются. Это определяет трудности диагностики травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных. Однако внедрение в клиническую практику современных лучевых методов значительно улучшает диагностику у новорожденных многих видов патологий, в том числе и травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиническая картина повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуется симптомами кровотечения вплоть до геморрагического шока. Как правило, на 3–4-е сут после родов развивается клиника кровотечения. Ребенок становится бледным, вялым, повышается Т до 38,5 °С, одышка, беспокойство. Анемия развивается не всегда.

При пальпации живота и поясничной области определяется хорошо пальпируемая опухоль разной величины. Живот вздут. Иногда кровотечение из травмированного надпочечника (гематома) опускается в мошонку. На УЗИ и рентгенограммах подтверждается диагноз «разрыв органов брюшной полости или забрюшинного пространства». Лабораторные данные мало информативны.

В клинике детской хирургии мы за последние 10 лет наблюдали 7 детей с повреждениями надпочечников, 3 — с травмой печени и 1 — с разрывом селезенки. Повреждения желудка, поджелудочной железы, ДПК, тонкого и толстого кишечника, почек, мочевого пузыря мы не наблюдали.

Из 7 детей с травмой надпочечника у 3 новорожденных имелась травма надпочечника справа, у 2 — слева и у 2 — двусторонняя. Мальчиков было 3, девочек 4. Консервативно лечились 4 новорожденных (переливание крови, плазмы, гемостатическая терапия), в том числе и при двухсторонних повреждениях надпочечников. 3 детей были прооперированы.

Клинический случай 11

Девочка, 3750 г, к концу 2-го родового периода применено легкое выдавливание. Ребенок родился 12.08.15 живым, розовым, громко кричит. 28 ч спустя после родов появилась бледность кожных покровов, рвота, стал заторможенным. Живот резко вздут, справа в подреберье пальпируется большое опухолевидное неподвижное образование без четких границ.

В роддом вызван консультант — детский хирург. Состояние ребенка тяжелое, шок, бледен, с легким цианозом лица. АД — 40/0 мм рт.ст., пульс — 190 уд/мин. Дыхание прослушивается с обеих сторон. Живот мягкий, вздут. Рвота. В правом подреберье и поясничной области пальпируется неподвижное опухолевидное образование 6×4,5 см. В правой половине мошонки — гематома. Анализ крови: Hb — 70 г/л, Эр — 2,6×10¹² /л. На УЗИ — большой инфильтрат в области правого надпочечника и почки.

После предоперационной подготовки произведена люмботомия справа. В области правого надпочечника и паранефральной клетчатки определяется огромная (6×5,5×4,3 см) гематома. Правая почка интактна. Гематома частично удалена, гемостатические швы. Сюда подведен резиново-марлевый тампон. Тяжелое послеоперационное течение, тампон удален на 10-е сут. Выздоровление.

В литературе частота разрывов печени у новорожденных представлена единичными наблюдениями. Чаще новорожденные с разрывами печени погибают на этапах эвакуации. На первом месте механизм повреждения печени — следствие тяжелых родов с ручным пособием. Также разрывы печени могут возникать вследствие реанимационных мероприятий, асфиксии, которая поддерживает подкапсульные кровотечения. Повреждениям подвергаются как недоношенные, так и переношенные новорожденные.

Опасными являются небольшие разрывы печени, у которых гематомы увеличиваются медленно, а анемия едва заметна до момента разрыва капсулы. Только после разрыва капсулы печени наступает истинная катастрофа.

У 3 новорожденных, которые наблюдались нами, имелись повреждения правой доли печени. 2 детей погибли без операции.

Клинический случай 12

Мальчик К., весом 3,5 кг, родился 03.08.12 спонтанными родами в головном предлежании. Кефалогематома. Состояние после родов нормальное. На 4-й день состояние ухудшилось, ребенок заметно стал вялым, очень бледным, погиб в машине скорой помощи при транспортировке в хирургическое отделение.

На вскрытии — разрыв правой доли и капсулы печени. В брюшной полости до 200 мл жидкой крови.

Один новорожденный с разрывом печени выздоровел.

Клинический случай 13

Мальчик, весом 4300 г, родился 03.12.14 с помощью ручного родовспоможения. После родов ребенок розовый, дышит самостоятельно. На 2-е сут появилась вялость, быстро развилась бледность кожных покровов. Через 42 ч после родов переведен в отделение детской хирургии в тяжелом состоянии: бледный, стонущий, с черепно-мозговой симптоматикой. Анализ крови: Эр — 2,3×10¹² /л, Hb — 70 г/л, свертывающаяся система крови в норме. Пульс почти не прощупывается, АД — 30/0 мм рт.ст. Живот вздут, справа притупление перкуторного звука от реберной дуги до паховой области. Обнаружена огромная гематома в правой половине мошонки. На УЗИ органов брюшной полости диагностирован подкапсульный разрыв правой доли печени.

После предоперационной подготовки под интубационным наркозом (05.12.02) произведена срединная лапаротомия. На боковой поверхности правой доли печени найден разрыв паренхимы 6,0×1,0×0,5 см. Капсула печени разорвана, в брюшной полости около 250 мл жидкой крови. Рана печени и капсулы ушита. Во время операции перелито 200 мл крови. Тяжелое послеоперационное течение. Выздоровление.

У новорожденных травматический разрыв селезенки так же, как и разрыв печени, протекает в 2 этапа, встречается крайне редко. По мнению В. Тощевски (1987), разрыв селезенки связан с травмой, имевшей место при родах, а также гипоксией в родах.

Клинический случай 14

Мальчик, весом 4200 г, родился 29.10.14. Ребенок от 3-й беременности, роды в 40 нед, с обвитием пуповины через естественные пути. Использовалось выдавливание. Оценка по Апгар — 7–8 баллов. Состояние на момент рождения удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается со 2-х сут: кожные покровы бледные, тахикардия, цианоз, АД — 40/0 мм рт.ст., пульс — 180 уд/мин. Живот вздут, мягкий, перкуторно — притупление в отлогих местах. На УЗИ — подкапсульный разрыв селезенки. В анализах крови — анемия (Эр — 2,2×10¹² /л, Hb — 70 г/л).

С диагнозом «разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок III степени» после предоперационной подготовки взят в операционную. На операции имеется разрыв паренхимы селезенки в области ворот и у верхнего полюса, разрыв капсулы. В брюшной полости около 150 мл крови. На 2-й день после операции и стабилизации гемодинамических показателей переведен в реанимационное отделение областного центра. В отделении интенсивной терапии новорожденных ребенок в течение 5 сут находился на аппарате искусственной вентиляции легких. После нормализации показателей гемодинамики, уменьшения потребности в распираторной поддержки ребенок был экстубирован. Проводилась антибактериальная терапия, поддержка симпатомиметиками до выведения из шока. Так как явление пареза кишечника было мало выраженным и имелись перспективы для начала энтеральной нагрузки, проводилось лишь частичное парентеральное питание. После полной стабилизации функций младенец был переведен на дальнейший этап выхаживания. Выписан 14.11.14 с выздоровлением. Анализ крови: Hb — 120 г/л, Эр — 3,5×10¹² /л.

Повреждения надпочечников ввиду обильного кровоснабжения сопровождаются массивным кровотечением в околопочечную клетчатку с перфорацией оболочки надпочечника и возможным попаданием крови в брюшную полость. Причины повреждения надпочечника связаны с родовой травмой, асфиксией, применением разного рода травматизирующих оживительных попыток. Правый надпочечник повреждается чаще, что объясняется сдавлением надпочечника между ребрами и печенью, а также тем, что венозная кровь из правого надпочечника вытекает в более широкую v. renalis , чем более узкую слева. Поэтому источник кровотечения справа более мощный.

Повреждения печени у новорожденных встречается реже, чем повреждения надпочечников. Чаще травмы печени протекают в виде двухмоментных кровотечений. Правая доля печени повреждается чаще левой. Ребенок рождается здоровым, как правило, после ручного родовспоможения. Затем через 3–4 сут наступает резкое ухудшение состояния с коллапсом, бледностью кожных покровов, одышкой, рвотой, тахикардией, падением артериального давления. Живот у новорожденного вздут, иногда можно выявить притупление перкуторного звука в правой половине живота. В анализах крови — анемия.

Повреждения селезенки у новорожденных бывают чрезвычайно редко, так как орган более мобилен по сравнению с печенью.

Лечение травм надпочечников предпочтительно консервативное, однако у 50% новорожденных с травмой надпочечников проводится оперативное вмешательство. Травмы печени и селезенки всегда требуют хирургического лечения.

Повреждение подковообразной почки при травме возникает вследствие недостаточно выраженной жировой ткани вокруг нее, ее фиксации впереди позвоночника, своеобразного анатомического положения, особенностей ангиоархитектоники. В то же время существует мнение об отсутствии предрасположенности подковообразной почки к травматическому повреждению.

В литературе описаны единичные случаи закрытой травмы подковообразной почки у взрослых. У детей травма подковообразной почки встречается не чаще. Описанные клинические наблюдения отрывочны и крайне скудны. В 25% наблюдений повреждения подковообразных почек диагностируются интраоперационно. К сожалению, до сих пор в случаях травматического разрыва подковообразной почки чаще применяются органоуносящие оперативные вмешательства.

За последние 20 лет в клинике детской хирургии г. Запорожье находилось 50 детей с подковообразной почкой в возрасте от 1 года до 15 лет. Мальчиков было 24 (48%), девочек — 26 (52%).

Закрытые повреждения подковообразной почки выявлены у 6 детей (мальчиков — 4, девочек — 2). Все больные доставлены в экстренном порядке в первые 12 ч после получения травмы.

У 5 детей была бытовая травма, у 1 — спортивная. Механизм травмы однотипный — прямой удар в живот или удар животом о тупой предмет. 4 детей поступили с подозрением на травму органов брюшной полости, 2 — травму почки.

Все больные доставлены в клинику в тяжелом состоянии. Травматические кровоподтеки на коже живота обнаружены у 2 детей, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины — у 2, болезненная пальпация почек — у 2. Макрогематурия наблюдалась у всех детей, причем у 3 со сгустками.

УЗИ в 3 случаях позволило определить наличие забрюшинной и субкапсулярной гематомы, в 3 — исследование было малоинформативным.

По данным экскреторной урографии, имело место нарушение функции поврежденной половины подковообразной почки в виде снижения накопления контрастного вещества (у 4 детей) или полного отсутствия контрастирования (у 2 детей). Признаки забрюшинной гематомы и гидронефротической трансформации выявлены у 2 детей.

В 2 случаях повреждение подковообразной почки требовало консервативных мероприятий: строгий режим, гемостатическая, антибактериальная, метаболитная, антиоксидантная терапия.

Оперативное лечение проведено 4 детям. Показаниями к оперативному лечению служили: ухудшение общего состояния и гемодинамических показателей, нарастание клиники «острого живота», нарастание забрюшинной гематомы, мочевого затека и макрогематурии.

Клинический случай 15

Вася И., 10 лет (ист. бол. № 1467), 10.03.91 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «тупая травма живота, закрытая травма левой почки (?)». Около 4 ч назад ударился левой половиной живота о перила.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на выраженные боли в левой половине живота и в левой поясничной области. пульс — 90 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезненный слева в подреберье. Имеется резкая болезненность при пальпации левой поясничной области. Помочился — моча с кровью. Анализ крови: Эр — 3,0×10¹² /л, Нb — 90г/л, Л — 13,0×10⁹ /л, СОЭ — 15 мм/ч. Анализ мочи — свежие эритроциты на все поле зрения.

Экскреторная урография — лоханка справа расположена на уровне L_III , смещена кпереди, правый мочеточник изогнут, смещен кпереди, контуры поясничной мышцы нечеткие. Накопление контраста слева резко снижено, чашечно-лоханочная система плохо дифференцируется.

Учитывая данные клинико-рентгенологического исследования и невозможность исключить травматическое повреждение левой почки, даны показания к операции с диагнозом «закрытая травма (разрыв) левой почки, забрюшинная гематома».

После предоперационной подготовки произведена левосторонняя люмботомия. В забрюшинном пространстве опорожнена гематома до 200 мл. При ревизии выявлена подковообразная почка с перешейком размерами 35×25 мм, расположенным на уровне L_IV , расширения лоханки нет. Мочеточник имеет характерный изгиб в месте пересечения с перешейком. Обнаружен разрыв (6×1,5×0,1 см) нижнего полюса левой половины подковообразной почки с переходом на перешеек. Полостная система не повреждена. Рана нижнего полюса и перешейка ушита. Забрюшинное пространство дренировано хлорвиниловой трубкой. Диагноз: «закрытая травма нижнего полюса, левой половины подковообразной почки с переходом на перешеек».

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан домой на 21-е сут.

Наблюдается в течение 8 лет. Жалоб не предъявляет. Клиникорентгенологическое и радиоизотопное исследование определило функциональное состояние оперированной подковообразной почки как хорошее.

Клинический случай 16

Ребенок Г., 12 лет (ист. бол. № 1352), 25.04.98 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «тупая травма живота».

Час назад мальчик упал на улице и ударился передней брюшной стенкой о бетонный бордюр. Сознания не терял, рвоты не было.

Жалобы при поступлении на боли в животе. Состояние средней тяжести. Пульс — 96 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД — 100/80 мм рт.ст. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы нет. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в правой половине, симптомов раздражения брюшины нет. Около пупка имеется подкожная гематома размерами 6,0×5,0 см. Почки не пальпируются. Не мочился. Анализ крови: Эр — 3,7×10¹² /л, Нb — 121 г/л, Л — 13,7×10⁹ /л, СОЭ — 12 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободного газа и уровней жидкости нет. Катетеризация мочевого пузыря — получено 100 мл мочи цвета «мясных помоев».

Экскреторная урография: лоханки расположены на уровне L_III –L_IV , продольные оси почек сходятся книзу, мочеточники расположены кнаружи и кпереди от лоханок, накопление контрастного вещества справа замедленно, контуры правой поясничной мышцы не четкие. Заключение: закрытая травма подковообразной почки.

При УЗИ убедительных данных за травматическое повреждение почек не выявлено, перешеек не визуализируется.

Учитывая стабильное состояние больного, отсутствие признаков внутреннего кровотечения, продолжено динамическое наблюдение за ребенком. Назначена инфузионно-капельная и гемостатическая терапия.

Однако 28.04.98 отмечено ухудшение состояния ребенка. Стал жаловаться на интенсивные боли в правой половине живота и в правой поясничной области. Т — 38,5 °С, пульс — 124 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД — 130/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой половине, положительные симптомы раздражения брюшины. Болезненность при поколачивании в правой поясничной области. Сохраняется макрогематурия. Показатели красной крови в пределах нормы, увеличился лейкоцитоз (Л — 18,3×10⁹ /л).

Учитывая ухудшение состояния ребенка, появление положительных симптомов раздражения брюшины, были даны показания к операции. Диагноз: «закрытая травма брюшной полости, повреждение подковообразной почки, забрюшинная урогематома (?)».

28.04.98 произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 100 мл геморрагического выпота. При ревизии органов брюшной полости повреждений желудочно-кишечного тракта не обнаружено. В забрюшинном пространстве имеется огромная урогематома, распространяющаяся от ДПК до малого таза. При вскрытии париетальной брюшины выделилось около 150 мл крови со сгустками и мочой. Определяется подковообразная почка с почти полным разрывом паренхиматозного перешейка размерами 35×30 мм. Лоханки расположены кпереди, характерно деформированы, не расширены. Мочеточники отходят от лоханок выше обычного, лежат кпереди от перешейка. Продолжающегося кровотечения нет. Произведено ушивание разрыва перешейка. К месту разрыва подведено 4 трубчатых дренажа, которые проведены забрюшинно и выведены через отдельный разрез в правой поясничной области. Ушита париетальная брюшина. Брюшная полость ушита наглухо с оставлением дренажа в малом тазу.

В послеоперационном периоде имел место мочевой свищ в правой поясничной области, который закрылся на 45-е сут.

Обследован через 6 мес после операции. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Анализ крови и анализ мочи в пределах нормы. АД — 110/70 мм рт.ст. По данным клинико-рентгенологического и радиоизотопного исследования, функциональное состояние подковообразной почки хорошее.

Клинический случай 17

Мальчик Д., 14 лет, 14.01.95 поступил в отделение хирургии г. Надым Тюменской области с диагнозом «тупая травма живота». Около 2 ч назад на тренировке ударился передней брюшной стенкой о металлическую трубу.

При поступлении жалобы на умеренные боли в левой половине живота и поясничной области слева. Состояние средней тяжести. пульс — 90 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологических изменений нет. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации болезненный слева, симптомов раздражения брюшины нет. Слева от пупка имеется кровоподтек 7×7 см. При пальпации болезненность в левой поясничной области. Имеется макрогематурия. Анализ крови: Эр — 4,0×10¹² /л, Нb — 130 г/л, Л — 12,0×10⁹ /л, СОЭ — 12 мм/ч.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободный газ и уровни жидкости не определяются. Произведена экскреторная урография — функция почки справа хорошая, лоханка справа расположена на уровне L_III–IV . Накопления контрастного вещества слева нет, контуры поясничной мышцы слева размыты. Заключение: закрытая травма левой почки (?).

УЗИ почек и мочевого пузыря — данных за травму почек нет.

Через 6 ч после поступления в стационар состояние ребенка ухудшилось, усилились боли в левой половине живота, в поясничной области слева стала определяться припухлость. Т — 38,2°, пульс — 110 уд/мин, АД — 120/90 мм рт.ст. Макрогематурия сохраняется. Лейкоцитоз увеличился до 17,0×10⁹ /л.

Учитывая ухудшение состояния ребенка с появлением признаков урогематомы, даны показания к оперативному вмешательству. Диагноз: «закрытая травма (разрыв) почки слева».

Операция проведена 14.01.95: люмботомия слева. Паранефральная клетчатка имбибирована кровью и мочой. Выделена левая половина подковообразной почки, перешеек паренхиматозный размерами 2,5×3,0×3,5 см, расположен на уровне L_IV , лоханка гидронефротически изменена, размерами 6,0×6,0 см. Имеется изолированный поперечный разрыв гидронефротической лоханки, паренхима не повреждена. Рана лоханки ушита, наложена пиелостома, забрюшинное пространство дренировано трубчатым дренажом. Пиелостома удалена на 20-е сут. Выписан на 25-е сут после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 3 мес поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье (ист. бол. № 5541) с жалобами на резкие боли в левой поясничной области. Т — 38,7 °С. По данным УЗИ, выявлена пиелоэктазия слева до 70×60 мм. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствует. 20.04.95 наложена нефростома слева. На 14-е сут выписан домой в удовлетворительном состоянии с нефростомой. Через 3 мес проведена реконструктивная операция: люмботомия слева с иссечением старого послеоперационного рубца. Имеется выраженный рубцовый паранефрит. Лоханка размерами 7,0×7,0×6,0 см в рубцовых сращениях. Толщина паренхимы почки 12–15 мм. После выделения мочеточника обнаружено высокое его отхождение. Наложен широкий пиелоуретероанастомоз по типу «бок в бок» на трубчатом дренаже с оставлением нефростомы (Патент Украины 23 264, МПК А61 В 17/00). Диагноз: «подковообразная почка с гидронефротической трансформацией левой половины». Состояние после травматического разрыва гидронефротически измененной лоханки левой половины подковообразной почки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из мочеточника удален на 7-е, нефростома — на 12-е сут после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 20-е сут.

Наблюдается в течение 4 лет. Жалоб нет. Анализ крови и мочи в пределах нормы. АД — 120/70 мм рт.ст. По данным клинико-рентгенологического и радиоизотопного исследования, функциональное состояние почек хорошее, лоханка левой почки сократилась до 3,0×3,0 см.

Клинический случай 18

Алина С., 8 лет (ист. бол. № 6789), 10.05.94 поступила в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «тупая травма живота». Около 1 ч назад упала на улице на живот с высоты 1,5 м.

При поступлении жалобы на боли в животе, больше в правом подреберье и эпигастральной области. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, пульс — 110 уд/мин, АД — 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Поясничные области болезненные с обеих сторон. Анализ крови: Эр — 3,0×10¹² /л, Нb — 95 г/л, Л — 15,5×10⁹ /л, СОЭ — 15 мм/ч. После катетеризации мочевого пузыря получено 100 мл мочи розового цвета. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости свободный газ и уровни жидкости не определяются. Диагноз: «тупая травма живота, разрыв печени (?)».

После проведения предоперационной подготовки, через 4 ч от момента поступления произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости скудное количество серозно-геморрагического экссудата. При ревизии органов брюшной полости травматических повреждений не выявлено. Обнаружена забрюшинная гематома больших размеров справа, при вскрытии которой выделилось около 150 мл крови со сгустками и мочой. На уровне L_III–IV имеется паренхиматозный перешеек подковообразной почки размерами 3,0×3,0 см. Имеется продольный разрыв правой почки с повреждением истонченной до 2 мм паренхимы и лоханки размером 8,0×8,0 см. Лоханка левой половины подковообразной почки гидронефротически изменена размером 6,0×5,0 см, паренхима неравномерно истончена с участками до 14 мм. Травматических повреждений левой половины не выявлено. С обеих сторон имеется высокое отхождение мочеточников. Диагноз: «подковообразная почка, двусторонний гидронефроз (справа IV ст., слева III ст.)». Травматический разрыв правой гидронефротически измененной половины подковообразной почки, забрюшинная урогематома.

Произведены геминефрэктомия справа, нефростомия слева. Забрюшинное пространство дренировано трубчатыми дренажами. Брюшная полость ушита наглухо с оставлением трубчатого дренажа.

Послеоперационный период без осложнений. На 20-е сут выписана домой. Нефростома функционирует удовлетворительно.

Через 6 мес проведена реконструктивная операция слева: выделена гидронефротическая лоханка размерами 3,0×5,0×2,0 см. Имеется высокое отхождение мочеточника со стенозом пиелоуретерального сегмента. Толщина паренхимы до 14 мм. Наложен широкий пиелоуретероанастомоз по типу «бок в бок», собирательная система и мочеточник дренированы интубатором.

Послеоперационный период, без осложнений. Выписана на 18-е сут в удовлетворительном состоянии.

Наблюдается в течение 5 лет. Жалоб не предъявляет, состояние удовлетворительное. Анализы крови и мочи без патологических изменений. АД — 110/70 мм рт.ст. По данным УЗИ, клинико-рентгенологического и радиоизотопного исследования функциональное состояние единственной левой почки удовлетворительное, размеры левой лоханки сократились вдвое.

Таким образом, закрытые повреждения подковообразных почек у детей встречаются в 12% случаев среди всех поступивших детей с патологией подковообразных почек.

У 2 детей имели место разрывы гидронефротически измененных подковообразных почек, у 1 — разрывы нижнего полюса почки и перешейка, у 1 — изолированный разрыв перешейка.

Срединная лапаротомия в связи с трудностями диагностики произведена 2 детям, люмботомия — 2. Неоуретеропиелоанастомоз при гидронефрозе подковообразной почки может быть операцией выбора.

Травмы мочеполовой системы у детей занимают одно из ведущих мест в ургентной урологии. От своевременно и правильно оказанной специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмой мочеполовых органов в значительной степени зависят их результаты.

Непроникающей травме почек в детском возрасте посвящено немало публикаций, однако точки зрения на объем обследования и тактику лечения остаются спорными и противоречивыми. Травмы почек у детей всегда следует рассматривать как тяжелое повреждение, даже если проявление болезни первоначально мало выражено.

По данным В.С. Топузова и соавт., В.З. Москаленко, частота закрытых повреждений почек составляет 4% от числа всех повреждений у детей. Летальность при этом составляет 6–12%. Закрытые повреждения почек делят на ушибы, разрывы без повреждений чашечно-лоханочной системы, разрывы с повреждением чашечно-лоханочной системы, размозжение почки, травмы сосудистой ножки.

Разрыв почек без повреждения чашечно-лоханочной системы мы подразделяем на разрыв почки с подкапсулярной гематомой и с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой. По мнению Н.А. Лопаткина, небольшие разрывы с паранефральной гематомой при консервативной тактике в отдаленные сроки приводят к склеротическим изменениям в почке и паранефральной клетчатке, спаечному процессу, деформации чашечек, почечной гипертонии. Поэтому вопрос активной хирургической тактики при травмах почки с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой до сих пор является актуальным.

При рентгенологическом обследовании детей с травмами почек, с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой на экскреторных урограммах отмечается задержка выделения контрастного вещества. Чашечно-лоханочная система при этом плохо прослеживается. Данные УЗИ подтверждают разрыв капсулы, в паранефральной клетчатке определяются жидкостные образования и инфильтрация.

В клинике детской хирургии г. Запорожье за 30 лет находилось 76 детей с закрытой травмой почек в возрасте от 3 до 18 лет. Ушиб почки диагностирован у — 28 детей, травма почки с субкапсулярной гематомой — у 15, травма почки с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой — у 11, тяжелый разрыв почек с повреждением чашечно-лоханочной системы — у 21 ребенка. У 1 пациента обнаружен разрыв гидронефротически измененной почки.

Повреждения почки сочетались с черепно-мозговой травмой у 13 детей, с травмой грудной клетки — у 6, с переломом ключицы — у 3, с разрывом селезенки — у 5.

Из 76 детей с травмой почки консервативно лечили 43 (с ушибом почки, субкапсулярной гематомой, разрывом капсулы и паранефральной урогематомой). Проводили общепринятое лечение, включая покой, гемостатическую терапию, антибиотики, рассасывающую терапию.

В отделенные сроки обследованы 26 детей, у 16 обнаружены осложнения. Из них пиелоэктазия выявлена у 6 детей, деформация чашечно-лоханочной системы — у 2, пиелонефрит — у 6, почечная гипертензия — у 2.

Среди пациентов, у которых выявлены осложнения в отдаленном периоде после консервативного лечения, были 5 детей с травмой почки и подкапсульной гематомой, и все дети с разрывом капсулы и паранефральной урогематомой. Поэтому мы склонны поддерживать мнение авторов, которые рекомендуют повышать хирургическую активность при лечении закрытых повреждений почек не только в целях спасения жизни, но и для сохранения органа и профилактики осложнений в отдаленном периоде.

Оперированы 33 ребенка: у 9 больных произведено ушивание почки, у 3 — удален верхний полюс почки, у 6 — нижний полюс, 10 детям проведена двухэтапная органосохраняющая операция. Нефрэктомия проведена 5 детям (4 — с размозжением почки, 1 — с травмой гидронефротически измененной почки).

Термин «размозжение» укоренился в литературе и точного обозначения не имеет. Под размозжением понимают значительные повреждения паренхимы почки вследствие тяжелой травмы, которые подлежат удалению. Присутствуют конкретные площади поражения, преимущественного поражения каких-либо долей почек и т.д. нет. Хирурги под термином «размозжение почки» понимают самые разнообразные ситуации. При этом порой удаляются почки, которые могли быть сохранены. В таких случаях происходит гипердиагностика в пользу диагноза «размозжение почки».

При выявлении образовавшихся при разрыве почки фрагментов, жизнеспособность которых вызывает сомнение, сторонники раннего оперативного лечения предпочитают удалять их, так как полагают, что попытки сохранения являются бесперспективными. N. Morse и J. Kuzmarov предпочитают производить восстановительную операцию на почке через 48–72 ч после травмы, мотивируя это тем, что в условиях продолжающегося кровотечения операция является технически сложной, а через указанные сроки происходит четкая демаркация жизнеспособных сегментов и уменьшается объем интраоперационной кровопотери. W. Mondour и соавт. избирательно оперируют детей в течение одной недели после поступления.

Нами проанализированы протоколы патологоанатомических исследований почек, которые были удалены в районах Запорожской области за 3 года у 12 взрослых и 3 детей с диагнозом «размозжение почки». При этом у 4 взрослых и 1 ребенка оказались множественные разрывы (от 4 до 8) паренхимы с повреждением лоханки, чашечек и крупных сосудов. Нефрэктомия у этих больных была абсолютно показана.

У 8 взрослых и 2 детей удаленные после травмы почки оказались менее поврежденными. Имелись 2–3 разрыва в основном в радиальном направлении без повреждения крупных сосудов. У 2 больных имелся отрыв нижнего, а у 1 — верхнего полюса почки. Поэтому целесообразность нефрэктомии у этих больных, нам кажется, была сомнительной. Возникает вопрос: «А во всех ли случаях у больных с диагнозом “размозжение почки” необходима нефрэктомия?»

В клинике детской хирургии Запорожье с 2004 г. у детей с так называемым диагнозом «размозжение почек» нами производится двухэтапная операция.

На I этапе при поступлении после травмы предпринимаются необходимые реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство. В случаях сомнения в жизнеспособности почки производится тщательный гемостаз, забрюшинное пространство дренируется, и рана зашивается.

На II этапе через 4–5 дней, когда стабилизируется общее состояние, производится релюмботомия, удаляются некротизированные ткани почки. Оставшаяся жизнеспособная ткань почки ушивается. Чашечно-лоханочная система и паранефральное пространство дренируются.

У 10 детей с диагнозом «размозжение почки» нами проведена двухэтапная органосохраняющая операция. У всех оперированных детей удалось сохранить поврежденную так называемую размозженную почку. Приводим наше наблюдение.

Больная Х., 9 лет, 10.12.11 поступила в клинику детской хирурги г. Запорожье с диагнозом «закрытая травма правой почки, размозжение правой почки (?)».

07.12.11 в 11 ч, катаясь на санках, ударилась о дерево правой поясничной областью. Поступила в ЦРБ пос. Белозерки с жалобами на боли в правой поясничной области, тошноту и рвоту, макрогематурию со сгустками. Анализ крови: Hb — 90 г/л, Эр — 2,5×10¹² /л, Л — 11,8×10⁹ /л, СОЭ — 15 мм/ч. Анализ мочи: белок — 0,99 г/л, свежие эритроциты во всех полях зрения. В связи с ухудшением общего состояния и падением показателей красной крови вызван дежурный хирург по санитарной авиации, который поставил показания к оперативному вмешательству. После предоперационной подготовки 07.12.11 в 19 ч проведена операция (доц. Н.Б. Бородина) — люмботомия справа. При ревизии правой почки обнаружены размозжение ее верхнего полюса и 3 поперечных разрыва в средней трети. Удалена урогематома, произведен гемостаз. Хирург усомнился в жизнеспособности правой почки, однако удалять ее не стал. Забрюшинное пространство дренировано 3 трубками, рана ушита. В послеоперационный период проводили интенсивную терапию. 10.12.11 ребенок переведен в клинику детской хирургии.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на боли в правой поясничной области. Пульс — 96 уд/мин, АД — 110/70 мм рт.ст. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации в правой половине. В правой поясничной области по дренажным трубкам из-за брюшинного пространства выделяется моча с примесью крови. Анализ крови: Hb — 95 г/л, Эр — 3,0×10¹² /л, Л — 18,5×10⁹ /л, СОЭ — 15 мм/ч.

На экскреторных урограммах функция левой почки хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. Справа резко снижено накопление контрастного вещества, чашечно-лоханочная система плохо дифференцируется, следы контрастного вещества вне почки.

Учитывая данные клинико-рентгенологического исследования и предыдущего оперативного вмешательства, даны показания к релюмботомии.

11.12.11 при ревизии правой почки обнаружен некроз верхнего полюса (серая нежизнеспособная ткань). В средней трети на передней поверхности имеются 3 глубокие раны, идущие в радиальном направлении от ворот почки, и 2 очага некротизированной паренхимы размерами 1,2×0,7 и 1,0×0,5 см. Остальная паренхима правой почки жизнеспособна. Произведена некрэктомия паренхимы верхнего полюса правой почки и 2 некротизированных очагов на ее передней поверхности. Наложены кетгутовые швы на рану верхнего полюса и ушиты раны на передней поверхности почки. Забрюшинное пространство дренировано 3 хлорвиниловыми трубками. Послеоперационный период протекал без осложнений. Девочка выписана на 21-е сут домой в удовлетворительном состоянии. Наблюдается в течение 3 лет. Жалоб нет. При рентгенологическом обследовании функциональное состояние оперированной почки хорошее. Отсутствует верхняя группа чашечек справа.

Таким образом, за 30 лет в клинике детской хирургии г. Запорожье находилось 76 детей с закрытой травмой почек. Произведено 33 операции: у 9 — ушивание паренхимы почки, у 3 — удаление верхнего полюса почки, у 6 — нижний полюс, 10 детям произведена двухэтапная органосохраняющая операция. Нефрэктомия произведена 5 детям.

Травмы почек с субкапсулярным разрывом и околопочечной урогематомой должны быть оперированы в целях профилактики тяжелых осложнений в отдаленные сроки. «Размозжение почки» — ответственный диагноз. Многими хирургами он порой трактуется свободно и не имеет точного обозначения. В неясных случаях операцией выбора может быть двухэтапная органосохраняющая операция при так называемых размозжениях почки.

Сочетание травмы груди и живота относится к числу наиболее тяжелых травм. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости, диафрагмы, перикарда, сердца могут быть стертыми, замаскированными и нередко своевременно не распознанными. Отсутствие отчетливых симптомов не должно снимать подозрения на возможность травмы этих органов. При торакоабдоминальных ранениях лечебную тактику определяют в каждом случае индивидуально.

Клинический случай 1

Больная Р., 10 лет, 11.10.91 с высоты одного метра села на длинный металлический штырь. Доставлена в больницу по месту жительства в тяжелом состоянии. При поступлении сознание спутанное, АД — 60/40 мм рт.ст., пульс — 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения, рвота, живот напряжен, положительный симптом Щеткина. В области промежности имеется рваная зияющая рана (6×5 см), идущая от влагалища к прямой кишке. Прямая кишка не повреждена. Из влагалища выпадают две петли тонкой кишки.

Диагноз: «ранение промежности, влагалища, проникающее ранение брюшной полости, шок II–III степени».

Ребенок выведен из шока и оперирован. В брюшной полости около 100 мл крови. В области дугласова пространства раневое отверстие 5×6 см. Тонкая кишка в четырех местах десерозирована. В брыжейке в трех местах гематома, мезоколон расслоен, видна горизонтальная ветвь ДПК. Произведено ушивание десерозированных участков тонкой кишки, задней стенки влагалища, туалет брюшной полости, дренирование.

На следующий день из дренажа в левой подвздошной области появилось отделяемое с примесью желчи. Произведена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. На нижней горизонтальной ветви ДПК найдено отверстие 0,75×0,3 см. Дефект ушит двухрядным швом, брюшная полость санирована, дренаж поставлен в подреберьях и подвздошной областях. Для дальнейшего лечения 13.10.91 ребенок переведен в клинику детской хирургии г. Запорожье.

Состояние при поступлении тяжелое, сознание спутанное, черты лица заострены, бледные, слизистые, сухие. Сердечные тоны приглушены, пульс — 150 уд/мин, АД — 100/60 мм рт.ст. Из желудка по зонду обильное отделяемое с примесью желчи. Живот не вздут, повязки сухие. При рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости определяется небольшое количество газа в средостении и под левым куполом диафрагмы, двусторонний диффузный бронхит. 14.10.91 при аускультации отмечено ослабление дыхания слева, крепитирующие хрипы, шум трения плевры в заднебоковых отделах слева. В области верхушки сердца появился интенсивный постоянный систолический хлопающий шум. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено расширение тени средостения.

17.10.91 появились боли в эпигастральной области, усиливающиеся при вдохе. Выполнено УЗИ: сердце расположено обычно, пульсация ритмичная, но в полости перикарда в области верхушки и по задней стенке левого желудочка имеется жидкость. Рентгенологически: жидкость в левой плевральной полости. Произведена пункция плевральной полости слева — получено 90 мл крови. Плевральная полость дренирована.

Диагноз: «повреждение диафрагмы, перикарда, проникающее ранение плевральной полости слева, гемоторакс».

При УЗИ, проведенном 17.10.91, количество выпота в перикарде уменьшилось. В области верхушки определяется дефект в перикарде треугольной формы размерами 1,4×0,4 см с лоскутом, верхушка которого свободно смещается в плевральную полость в такт сердечным сокращениям. Стенка перикарда по периферии дефекта уплотнена. Миокард не изменен. Пульсация ритмичная.

На 5-е сут состояние ребенка улучшилось, прекратился сток из желудка. Произведено удаление дренажей из плевральной и брюшной полостей. Швы на передней брюшной стенке сняты на 9-е сут, заживление первичным натяжением. 31.10.91 при УЗИ сердца на месте дефекта определяется утолщение стенки перикарда.

На 27-е сут ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через месяц жалоб нет. Тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При УЗИ сердце расположено обычно, выпота в полости перикарда нет, но в области верхушки отмечается сформированный плотный рубец 0,9×0,3 см. На электрокардиографии патологических изменений не выявлено.

Разрыв диафрагмы при закрытой травме грудной клетки у детей встречается редко. Приводим наше наблюдение разрыва диафрагмы, сочетавшегося с разрывом селезенки.

Клинический случай 2

Больная Б., 9 лет, 25.02.85 поступила в Михайловскую ЦРБ через 20 мин после автомобильной аварии (была сбита автобусом) с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, затрудненное дыхание. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные, ссадин на поверхности тела не обнаружено. Со стороны костно-мышечной системы патологии нет. Одышка — 36 вдохов в 1 мин. Слева дыхание не прослушивается, определяются перистальтические шумы в грудной полости, АД — 90/60 мм рт.ст., пульс — 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, печень не увеличена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочится свободно. Анализ крови: Нb — 130 г/л, Эр — 4,14×10¹² /л. Анализ мочи не показал отклонений от нормы. На обзорной рентгенограмме грудной полости слева легочной рисунок не прослеживается, средостение смещено вправо. В левой плевральной полости определяются газовый пузырь и большой уровень жидкости.

С диагнозом «разрыв диафрагм слева» больная доставлена в клинику детской хирургии г. Запорожье.

На фоне переливания 200 мл крови произведена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости в центре левого купола диафрагмы обнаружен дефект размером 10×4 см с внедрением в плевральную полость желудка, петель тонкой кишки и селезенки. Имеется разрыв верхнего полюса селезенки размером 3×4 см с умеренным кровотечением. В брюшной полости 380 мл крови. Произведена реинфузия 300 мл крови, спленэктомия. Дефект диафрагмы ушит двухрядным швом. Выполнено дренирование левой плевральной полости по Бюлау. К ложу селезенки подведен дренаж.

Послеоперационное течение гладкое, дренажи из плевральной и брюшной полостей удалены на 3-и сут, швы сняты на 8-е сут, заживление первичным натяжением. Больная выписана на 15-е сут в удовлетворительном состоянии. На контрольной рентгенограмме легких патологии нет.

Наблюдение представляет интерес успешного лечения травматического разрыва диафрагмы в сочетании с разрывом селезенки.

Ранение сердца в детском возрасте — редкая и тяжелая патология, требующая быстрой диагностики и экстренного хирургического вмешательства. У взрослых при раннем выполнении торакотомии послеоперационная летальность составляет 13%, при позднем — 24,7%. Успех в лечении больных с ранением сердца в детском возрасте также зависит от быстроты доставки раненых в хирургический стационар.

В предоперационном периоде у всех больных инфузионную терапию начинали с декстрана (Реополиглюкина^♠ ) (струйно или частыми каплями), на фоне которого пострадавшему начали анестезию и операцию. Декстран (Реополиглюкин^♠ ) сочетали с допамином, доза которого колебалась от 10 до 25 мкг/кг/мин. В премедикацию обязательно включали тримеперидин (Промедол^♠ ) 0,5–1 мг/кг, атропин 0,01 мг/кг и преднизолон 10–15 мг/кг. Во время операции продолжали инфузию декстрана (Реополиглюкина^♠ ) с допамином до ушивания раны сердечной мышцы. Затем в объем инфузионной терапии включали альбумин, нативную плазму и одногруппную кровь в зависимости от кровопотери, гемоконцентрационных показателей и показателей гемодинамики. У 2 больных произведена частичная реинфузия аутокрови. Во время операции, как правило, использовали 2 венозных доступа. Скорость и объем инфузии, доза допамина и преднизолона в послеоперационном периоде колебались в зависимости от показателей гемодинамики и гемоконцентрационных данных. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 3

Ребенок Е., 10 лет (ист. бол. № 5299), 15.05.90 в 13:00 доставлен в клинику детской хирургии г. Запорожье машиной скорой помощи. 30 мин назад получил ранение левой половины грудной клетки.

Состояние при поступлении очень тяжелое, заторможен, кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, покрыт холодным потом, пульс не определяется, АД — 40/20 мм рт.ст., дыхание частое, поверхностное. Аускультативно — в легких слева в нижних отделах дыхание ослаблено. Перкуторно — укорочение легочного звука слева ниже VI ребра спереди и сзади. Тоны сердца глухие. Тахикардия — 150 уд/мин. В области грудной клетки на 1,5 см от грудины имеется колото-резаная рана размером 1,0×0,3 см. Из раны поступает кровь. Со стороны других органов патологии не выявлено. Рентгенологически — расширение границ сердца, жидкость в левой плевральной полости. Диагноз: «проникающее ранение сердца, гемоторакс слева».

Срочно взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведена передняя торакотомия в пятом межреберье слева (проф. А.Е. Соловьев). По вскрытии плевральной полости удалено до 300 мл жидкой крови и сгустков. Сердечные сокращения на глаз не определяются. Перикард напряжен, произведено широкое вскрытие его по передней поверхности. Эвакуировано до 200 мл крови. После медикаментозного введения препаратов и прямого массажа сердечная деятельность восстановлена. На передней поверхности сердца в области правого желудочка рана размерами 0,6×0,3 см. Кровь поступает пульсирующей струей. Рана ушита двумя швами. Кровотечение остановлено. Ревизия задней стенки сердца — без патологии. После осушения на перикард наложены редкие швы. Гемостаз по ходу операции. Плевральная полость дренирована. Рана ушита наглухо.

Послеоперационный период у ребенка протекал на фоне травматическо-гипоксической сердечной недостаточности. По данным реоплетизмографии, сердечный индекс через 12 ч после операции составлял 2,55 л/м/мин. Проводимая искусственная вентиляция легких способствовала поддержанию компенсации гемодинамики. Однако после перевода больного на спонтанное дыхание, через 36 ч после операции сердечный индекс снизился до 2,2 л/м/мин. На электрокардиографии — данные за ишемию миокарда левого желудочка. В терапию включен допамин (в первые 3 сут 15–20–25 мкг/кг/мин). Благодаря такой дозе артериальное давление, сердечный индекс и ЧСС удерживались в пределах возрастных колебаний. Через 18 ч после операции в комплекс интенсивной терапии включен гепарин натрия, а через 48 ч — дипиридамол (Курантил). Через 5 сут на УЗИ диагностировано наличие пристеночного тромба в просвете левого желудочка. Несмотря на антикоагулянтную терапию, часть тромба отделилась и мигрировала в левую гемисферу мозга (клинически проявилось тромботическо-ишемическим инсультом, правосторонним гемипарезом). В терапию включены кроме гепарина натрия и дипиридамола (Курантила) винпоцетин (Кавинтон^♠ ), пирацетам, папаверин, дексаметазон (Дексазон^♠ ). На 12-е сут после операции достигнута полная стабилизация гемодинамики (электрокардиография, сердечный индекс), положительная неврологическая динамика. Расширена реабилитационная терапия. На фоне стабилизации гемодинамики и гомеостаза ребенок через 29 дней после операции переведен на реабилитацию в неврологическое отделение по поводу пареза правой руки. При переводе пульс в покое — 90 уд/мин, при нагрузке 130 уд/мин, АД — 100/70 мм рт.ст.

Осмотрен через 6 мес, грубой патологии со стороны органов грудной полости не выявлено. Остался небольшой парез правой руки.

Клинический случай 4

Ребенок С., 11 лет (ист. бол. № 7897), 18.07.90 через 30 мин после падения с велосипеда на карандаш поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с ранением грудной клетки. Состояние крайне тяжелое. В сознании, резко заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, цианоз ногтевых лож, носогубного треугольника. пульс — 120 уд/мин, пульс слабого наполнения, АД — 65/20 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, слева в нижних отделах ослаблено. Тоны сердца глухие. Колотая рана диаметром 0,6 см находится слева, латеральнее тела грудины на уровне пятого межреберья. Наружного кровотечения нет. Диагноз: «проникающее ранение сердца». Геморрагический шок III степени.

В экстренном порядке взят в операционную (В.В. Люшинский). Под эндотрахеальным наркозом произведена передняя левосторонняя торакотомия в пятом межреберье. В плевральной полости до 500 мл темной крови со сгустками. При вскрытии перикарда удалено до 200 мл крови. Обнаружено проникающее ранение передней стенки правого желудочка размерами 0,6×0,3 см. Рана ушита 3 шелковыми швами. Кровотечение остановлено. На перикард наложены наводящие швы. Ревизия задней стенки сердца, патологии не выявлено. Левая плевральная полость дренирована. Рана ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из плевральной полости удален на 3-и сут. Заживление первичным натяжением. На 15-е сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой.

Осмотрен через 5 мес. Жалоб нет. От сверстников в развитии не отстает. Патологии со стороны органов грудной полости не выявлено.

Клинический случай 5

Ребенок К., 11 лет (ист. бол. № 7049), 24.06.91 в 14:00 доставлен в клинику детской хирургии г. Запорожье с диагнозом «проникающее ножевое ранение грудной клетки справа».

24.06.91 в 12:00 сверстник бросил нож и попал в правую половину грудной клетки. При поступлении состояние больного тяжелое: одышка, бледен, заторможен, покрыт холодным потом, пульс — 120 уд/мин, АД — 50/20 мм рт.ст. В легких справа дыхание не прослушивается, притупление по всей половине грудной клетки справа. Латеральнее грудины на уровне шестого межреберья имеется колото-резаная рана 2,0×0,5 см. Наружного кровотечения нет.

Срочно взят в операционную. Произведена правосторонняя торакотомия в шестом межреберье (Б.О. Савенко). В плевральной полости около 300 мл крови. Перикард вскрыт, удалено около 70 мл крови. На передней стенке правого желудочка обнаружена непроникающая рана 1,0×0,2 см. Рана сердца ушита 2 шелковыми швами. Ушит перикард.

При дальнейшей ревизии обнаружено краевое повреждение нижней доли легкого, и рана на куполе диафрагмы 0,8×0,1 см. Рана на диафрагме расширена. На верхней поверхности правой доли печени обнаружена рана 0,6×0,1 глубиной до 0,5 см. Рана на печени ушита кетгутом. Ушиты раны на диафрагме и легком. Правая плевральная полость дренирована.

Диагноз: «проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки с повреждением сердца, нижней доли легкого, диафрагмы, печени, гемоторакс, геморрагический шок III степени».

Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 3-и сут. Заживление первичным натяжением. Ребенок выписан на 25-е сут в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено.

Травматические отрывы крупных бронхов встречаются у взрослых в 5,4% случаев тупой травмы грудной клетки. Еще реже наблюдаются травматические отрывы крупных бронхов у детей. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 6

Больной Б., 13 лет, 26.04.85 доставлен в клинику детской хирургии. Накануне во время игры на спортивной площадке на ребенка упали металлические ворота. В ЦРБ диагностированы правосторонний напряженный пневмоторакс, перелом ключицы справа, перелом 4 ребер справа, нарастающая подкожная эмфизема на лице, шее, грудной клетке. Произведено дренирование правой плевральной полости, в подкожную клетчатку грудной клетки для уменьшения эмфиземы поставлены толстые иглы. Отмечалось кратковременное улучшение состояния. Затем на фоне массивного сброса воздуха по дренажу наросли явления дыхательной недостаточности. Больной доставлен в клинику.

При поступлении состояние тяжелое. Больной в сознании, заторможен, на вопросы отвечает неохотно. Кожа и видимые слизистые бледные, губы цианотичные. На лице ссадины, кровоподтеки. Выраженная подкожная эмфизема лица, волосистой части головы, шеи, правой верхней конечности, грудной клетки, верхних отделов живота. Дыхание поверхностное, затрудненное, периодически отмечаются кашель, мокрота с кровью. Частота дыхания — 3,4 в минуту. Справа дыхание не прослушивается, слева прослушивается над всей поверхностью легких. По дренажу из плевральной полости большой сброс воздуха. Сердечные тоны приглушены, пульс — 116 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД — 110/70 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме грудной клетки правое легкое коллабировано, тень сердца смещена влево.

Больной оперирован с предположительным диагнозом «повреждение крупного бронха справа».

Выполнена правосторонняя торакотомия. Правое легкое частично коллабировано, обнаружены гематома и надрыв легочной паренхимы на верхушке легкого. В клетчатке средостения большое количество воздуха. Имеется надрыв плевры над проекцией правого бронха. Вскрыта медиастинальная плевра. Обнаружен полный отрыв правого главного бронха на расстоянии 1,5 см от бифуркации трахеи, имеется диастаз между культями 1,3 см. После вскрытия плевры легкое полностью спалось. Весь воздух начал поступать в правую плевральную полость. Наступила резкая гипоксия, АД упало до 80/20 мм рт.ст. Культя просвета правого бронха перекрыта пальцем. Произведена раздельная интубация левого главного бронха. Гипоксия исчезла, восстановилась гемодинамика. Наложен анастомоз между проксимальным и дистальным отрезками правого главного бронха. После восстановления целостности бронха легкое расправилось полностью. Плевральная полость дренирована двумя дренажами. Через разрез над грудиной дренировано переднее средостение.

В послеоперационном периоде дренажи из плевральной полости удалены на 2-е сут. На 3-и сут возник пневмоторакс слева. Произведено дренирование плевральной полости слева. Состояние больного улучшилось. Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сут, из средостения — на 9-е сут. Швы сняты на 10-е сут, рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на 24-е сут в удовлетворительном состоянии.

Пациент обследован через 7 мес и 2 года. Жалоб нет, практически здоров. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 18 в минуту. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологических изменений не выявлено. На бронхограмме от 19 ноября 1985 г. имеется незначительное сужение правого бронха на месте наложения анастомоза.

Панкреатодуоденальная резекция в детском возрасте производится крайне редко. Приводим наше наблюдение.

Клинический случай 1

Олеся К., 2,5 года, 26.02.88 поступила с жалобами на опухолевидное образование в животе, рвоту, слабость.

У ребенка многократная рвота, жидкий стул с 22.02.88 по 23.02.88 госпитализирована в инфекционную больницу с диагнозом «пищевая токсикоинфекция», где при осмотре живота в правом подреберье обнаружено большое опухолевидное образование. Переведена в клинику детской хирургии.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и слизистые чистые. Со стороны органов грудной клетки патологии не найдено. Пульс — 180 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. В правом подреберье и эпигастральной области пальпируется малоподвижное плотное опухолевидное образование 20×16 см. Мочится свободно, стул кашицеобразный. Со стороны анализов крови и мочи патологии не выявлено. На экскреторных урограммах функция почек с обеих сторон хорошая, почки расположены обычно, изменения со стороны чашечно-лоханочной системы нет.

16.03.88 произведена широкая срединная лапаротомия (проф. А.Е. Соловьев). При ревизии в забрюшинном пространстве обнаружено опухолевидное образование 18×15 см, бугристое, плотное, интимно спаянное с ДПК. Опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Пузырный проток впадает в общий печеночный проток вблизи ДПК и прорастает опухолью. С большими техническими трудностями произведено удаление опухоли вместе с головкой поджелудочной железы и ДПК. Пересечены пузырный и общий печеночный протоки. Между телом поджелудочной железы и отводящей петлей тощей кишки наложен анастомоз «конец в конец». Общий печеночный проток вшит в желчный пузырь. Между желчным пузырем и отводящим отделом кишки наложен анастомоз. Желчный пузырь и общий печеночный проток дренирован хлорвиниловой трубкой, которая выведена на кожу. Наложен гастроэнтероанастомоз на длинной петле впереди ободочной кишки с энтероэнтероанастомозом. К анастомозам подведены дренажные (страховые) трубки.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионно-капельная терапия, переливание крови, плазмы. По дренажной трубке из общего печеночного протока за сутки выделилось около 100 мл желчи. Мочится свободно, стул обычной окраски. Постепенно состояние стабилизировалось. Перед удалением дренажной трубки произведено контрастирование желчевыводящих путей. Получено изображение желчного пузыря, общего печеночного, правого и левого печеночных и внутрипеченочных протоков. Желчевыводящие пути не расширены. Контрастное вещество свободно поступает из общего печеночного протока в желчный пузырь и из желчного пузыря в кишечник. Швы сняты и убраны: страховые трубки на 10-е сут, на 14-е сут удален дренаж из общего печеночного и желчного пузыря. Заживление первичным натяжением. Патанатомическое заключение: забрюшинная ганглионеврома (О.К. Степановский). В послеоперационном периоде ребенок получал желчегонные препараты, парафин, электрофорез.

На УЗИ от 01.04.88 печень увеличена в размерах, эхогенность ее повышена, признаки холангита. Протоки прослеживаются, желчный пузырь обычной формы. Поджелудочная железа в области тела 8 мм, хвоста — 14 мм. Эхогенность ее несколько повышена.

12.04.88 ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 6 мес, 1 и 2 года. Состояние удовлетворительное.

Жалоб нет. Поправилась. Диету почти не соблюдает. Печень не увеличена. Со стороны анализов крови патологии не обнаружено.

Опухоли грудино-ключично-сосцевидной мышцы у детей встречаются редко. В возрасте 1,5 лет инфильтрат грудино-ключично-сосцевидной мышцы при врожденной кривошее перестраивается в рубец. Наличие опухоли, исходящей из структур кивательной мышцы, у детей может имитировать проявления мышечной кривошеи.

Разнообразие клинических проявлений опухолей шеи, сложность их диагностики, а также редкость опухоли грудино-ключично-сосцевидной мышцы у детей диктует необходимость публикации нашего наблюдения.

Клинический случай 2

Аня Т., 3 года, 10.12.90 поступила в клинику с жалобами на вынужденное положение головы (наклон влево, поворот вправо), асимметрию лицевого черепа, наличие обширного опухолевидного образования в области левой половины шеи. Из анамнеза выявлено, что подобные жалобы впервые появились в возрасте 1,5 лет. Ребенок обратился в районную поликлинику по месту жительства. Обследована районным ортопедом: установлен наклон головы вправо, поворот влево. Обратные движения головы значительно ограничены, асимметрия лицевого черепа. При пальпации определяется опухолевидное, безболезненное, плотноэластичное образование в нижней трети правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожные покровы над образованием не изменены. Поставлен диагноз «врожденная правосторонняя мышечная кривошея», и до момента поступления в клинику проводилось соответствующее лечение (фиксация воротником Шанца, лечебная физкультура, тепловые процедуры, электрофорез с йодистым калием, массаж мышц левой стороны шеи). Проводимое лечение эффекта не давало. С августа 1990 г. нарастала вынужденная установка головы.

При поступлении отмечалось вынужденная установка головы. Пальпаторно — плотноэластичное, бугристое, умеренно болезненное опухолевидное образование, исходящее из левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, размером 6×6 см. По отношению к подлежащим тканям и коже опухолевидное образование неподвижно. Кожа над ним не изменена. Со стороны показателей анализов крови и мочи патологии нет. Рентгенологически и при ультразвуковом обследовании подтверждены размеры опухоли и выявлена дислокация органов шеи: трахея и пищевод смещены влево. Акт глотания не нарушен. Дыхание свободное, со стороны органов грудной полости патологии нет.

16.12.90 произведено удаление опухоли шеи единым блоком вместе с дистальным отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы (проф. А.Е. Соловьев). Операция сопровождалась техническими трудностями. Опухоль размером 6×6 см, плотноэластичной консистенции, бугристая, в плотной соединительнотканной капсуле.

Патанатомический диагноз: «мезенхимома с участками ослизнения» (патанатом O.K. Степановский).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Осуществлялось постоянное разгрузочное вытяжение петлей Глиссона в течение 9 дней, с последующей фиксацией воротником Шанца. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сут. В послеоперационном периоде в течение 4 нед осуществлялась фиксация воротником Шанца. Контрольные осмотры через 1, 2, 3, 6 мес: голова в среднефизиологическом положении, объем движений в шейном отделе полный.

Цель нашего сообщения — привлечь внимание хирургов и ортопедов к редкой форме новообразований у детей — опухоли грудино-ключично-сосцевидной мышцы и указать на возможность диагностических ошибок, связанных с редкостью патологии.

Сведения об опухоли Вильмса у близнецов с синдромом Беквита–Видемана, который проявляется классической триадой симптомов — висцеромегалия, макроглоссия, пупочная грыжа, редки, поэтому мы сочли важным описать встретившееся нам клиническое наблюдение.

Клинический случай 3

Больной Б., 8 мес, первый из двойни, 16.11.20 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на увеличение живота, склонность к запорам, беспокойство, снижение аппетита.

Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом. Роды в 32 нед, масса тела 1500 г. Отмечались явления задержки внутриутробного развития, перинатальное поражение центральной нервной системы.

При объективном обследовании состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отмечается макроглоссия. Функционирование органов дыхания и кровообращения компенсированное. При пальпации живот мягкий, в правой половине живота определяется опухолевидное образование 10×8 см, малоподвижное, безболезненное. Печень увеличена на 2 см, селезенка — на 1 см. Мочеиспускание без особенностей.

Рентгенография органов грудной клетки показала кардиомегалию, увеличенных лимфоузлов и метастазов не выявлено.

По данным УЗИ, почки расположены правильно. Правая почка значительно увеличена в размерах, отмечены узлы повышенной эхогенности до 8 см в диаметре. Левая почка не изменена. Увеличенных лимфоузлов не выявлено, паренхиматозные органы без особенностей.

По данным экскреторной урографии, функция левой почки удовлетворительная, изменений чашечно-лоханочной системы нет. Справа контрастирование наступает на 7 и 12 мин. Чашечно-лоханочная система деформирована в области верхних и средних групп чашечек и смещена книзу. Мочеточник смешен латерально. Сделано заключение: опухоль Вильмса справа.

На основе клинико-лабораторных данных, а также данных УЗИ и экскреторной урографии поставлен клинический диагноз: опухоль Вильмса справа, синдром Беквита–Видемана.

22.11.20 произведены срединная лапаротомия, нефрэктомия справа.

Широким лапаротомным разрезом вскрыты брюшная полость и забрюшинное пространство справа. Правая почка увеличена в объеме (15×15 см). В области верхнего полюса и в средней трети определяется опухолевидный узел 10×8 см. Прорастания капсулы почки нет. Брыжеечные и парааортальные лимфоузлы не увеличены. Сосудистая ножка справа выделена, перевязана и отсечена. Пересечен правый мочеточник. Также справа произведены нефрэктомия, биопсия лимфоузлов.

При гистологическом исследовании определен смешанный тип нефробластомы с участками сформированных канальцев и недифференцированными, беспорядочно расположенными эпителиальными комплексами. В капсуле опухолевых элементов не обнаружено. Единичные опухолевые клетки обнаружены в лимфоузле.

Послеоперационное течение гладкое. Швы сняты на 9-е сутки. С 14-х сут начат курс полихимиотерапии по протоколу нефробластом с фокальной анаплазией в режиме DD-4A по программе NWTS–5 с использованием доксорубицина, винкристина и дактиномицина с редукцией доз согласно возрасту и массе тела. Через 6 мес при контрольном обследовании данных о рецидивах и метастазировании нет.

Клинический случай 4

Больной Б., 8 мес, второй из двойни, 05.12.20 поступил в клинику детской хирургии для контрольного обследования.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Макроглоссия. Периферические лимфоузлы не увеличены. Функционирование органов дыхания и кровообращения компенсированное. Живот мягкий, справа в поясничной области пальпируется опухолевидное образование, плотное, безболезненное 8×6 см. Печень увеличена на 3 см, селезенка — на 2 см. Имеется пупочная грыжа 2,5×1,5 см. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Ребенок родился массой 1600 г в 32 нед гестации. При рождении отмечены проявления гипоксического поражения центральной нервной системы, задержка внутриутробного развития.

Рентгенография органов грудной клетки также показала кардиомегалию, метастазов и увеличенных лимфоузлов не выявлено.

По данным УЗИ, почки расположены правильно. Правая почка увеличена в размерах (9×6 см), контуры неровные, бугристые. В верхней и средней трети имеется узел 5,0×3,3 см, эхогенность средняя, структура однородная. Собирательная система оттеснена к нижнему полюсу и кпереди. Левая почка увеличена незначительно, контуры ровные, четкие, но в паренхиме верхнего полюса определяется дополнительное образование в виде узла до 2 см в диаметре. Структура его ближе к однородной, эхогенность средняя. Чашечно-лоханочная система расположена правильно, деформаций нет.

По данным экскреторной урографии, функция левой почки хорошая, изменений со стороны чашечно-лоханочной системы нет. Правая почка увеличена в размерах, деформирована за счет узла в верхнем полюсе; узел доходит до нижнего полюса размером до 8×7 см. Чашечно-лоханочная система деформирована, сдавлена и оттеснена к нижнему полюсу. Мочеточник смещен кпереди и латерально.

Заключение: объемное образование правой почки (опухоль Вильмса), опухоль верхнего полюса левой почки.

На основании клинических и лабораторных данных, данных УЗИ, экскреторной урографии поставлен клинический диагноз «двусторонняя опухоль Вильмса, синдром Беквита–Видемана».

13.12.20 проведена операция: одномоментная правосторонняя нефрэктомия, левосторонняя геминефрэктомия.

Широкая срединная лапаротомия. При ревизии забрюшинного пространства обнаружена большая опухоль — 9×7 см, исходящая из правой почки, которая поражает ее верхний и средний отделы. Слева имеется опухоль верхнего полюса почки размерами 4×4 см. Произведена нефрэктомия справа и геминефрэктомия слева. Резекция выполнена по средней части левой почки. Брыжеечные и парааортальные лимфоузлы визуально не изменены.

При гистологическом исследовании в обеих почках определен смешанный тип нефробластомы с участками сформированных канальцев и недифференцированными, беспорядочно расположенными эпителиальными комплексами. В капсуле обнаружены единичные опухолевые клетки, но за пределами капсулы их нет. В околопочечной клетчатке и лимфоузлах метастазов не выявлено.

Послеоперационное течение тяжелое. Отмечалось повышение уровня мочевины и креатинина до 18,2 и 246 ммоль/л соответственно, снижение суточного диуреза. На фоне инфузионной терапии, стимуляции диуреза и экстракорпоральной детоксикации состояние стабилизировалось. Швы сняты на 10-е сут. В послеоперационном периоде на 16-е сут начата полихимиотерапия по протоколу нефробластом с фокальной анаплазией в режиме DD-4A по программе NWTS–5 с использованием доксорубицина, винкристина и дактиномицина.

При контрольном обследовании через 6 мес данных о рецидивах и метастазировании нет.

Интерес наблюдения заключается в редкости одновременного поражения опухолью Вильмса обоих близнецов с синдромом Беквита–Видемана. Если у первого ребенка имелись клинические проявления опухоли, то у второго двустороннее поражение выявлено при диспансерном обследовании.

Гистологическая картина у обоих близнецов была одинакова. Особенностью хирургического лечения второго близнеца являлась одномоментная операция — нефрэктомия справа и геминефрэктомия слева.

Полихимиотерапия в ближайшее после операции время эффективна.

Дети заражаются микобактериями туберкулеза чаще, чем взрослые. В период эпидемии на Украине инфицированность микобактериями туберкулеза составила среди детей до 7 лет — 30–40%, до 14 лет — 50–60%. Риск заражения ребенка туберкулезом зависит от близости и интенсивности контакта с зараженным больным и от индивидуальных особенностей иммунологических сил детского организма.

Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного туберкулеза абдоминальный составляет всего 2–3%. Чаще поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже — брюшина.

Относительно классификации туберкулезного перитонита единого мнения нет. Различают 3 формы туберкулезного перитонита: экссудативную, слипчивую и казеозную. А.В. Васильев и соавт. (2000) отдельно выделяют бугорковую форму туберкулезного перитонита.

При отсутствии анамнеза и внезапно развивающейся картины перитонита, при непроходимости кишечника диагноз обычно ставят только на операционном столе, когда обнаруживаются туберкулезные бугорки на брюшинном покрове. При казеозной форме перитонита, если больной сильно истощен, возникает подозрение на злокачественную опухоль. Однако течение болезни и тщательное обследование ребенка (туберкулиновые пробы, рентгенография легких) дают возможность провести дифференциальную диагностику.

Клинический случай 1

Мальчик С., 13 лет (история болезни № 9540), 10.10.13 поступил в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на резкие боли в животе и высокую Т.

Из анамнеза известно, что ребенок родился весом 2300 г, грудное вскармливание до 6 мес. Ранка при бацилле Кальметта–Герена длительное время гноилась, образовался свищ, который ликвидирован оперативным путем в возрасте 1 год в г. Мелитополь. Реакция Манту на протяжении всей жизни была положительной.

8 лет назад был вираж туберкулиновой пробы. Ребенка наблюдали и лечили в областном туберкулезном диспансере г. Запорожье. Ежегодно по 2 раза были пневмонии. Проходил лечение в г. Мелитополь, в г. Запорожье, в НИИ ПАГ г. Киев, где поставлен диагноз «кисты верхней доли левого легкого, левосторонняя пневмония». Хотя у ребенка постоянно были положительные туберкулиновые пробы, диагноз «туберкулез» не поставили.

С 14.08.13 по 3.09.13 проходил лечение в Мелитопольской ЦРБ по поводу верхнедолевой пневмонии слева, нижнедолевой пневмонии справа. Сохранялась высокая Т, СОЭ — 57 мм/ч. С 24.09.13 по 3.10.13 находился на стационарном лечении в Запорожской областной инфекционной больнице по поводу инфекционного мононуклеоза, получал цефтриаксон, выписан с клиническим улучшением. Но с 06.10.13, состояние ухудшилось: появились высокая Т и боли в животе. Госпитализирован вновь в Запорожскую областную инфекционную больницу, 10.10.13 направлен в детскую хирургическую клинику с диагнозом «острый аппендицит».

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы желтушные, язык обложен налетом, сухой. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Печень увеличена на 3 см. В брюшной полости определяется жидкость. Пульс — 120 уд/мин, АД — 105/70 мм рт.ст. Анализ крови: Л — 17,5×10⁹/л, палочкоядерный сдвиг (п. — 33), СОЭ — 50 мм/ч.

Рентгенограмма легких от 10.10.2013: первичный туберкулез слева в стадии распада, правосторонний плеврит; показано срочное оперативное вмешательство по поводу разлитого перитонита.

После предоперационной подготовки в течение 6 ч ребенку провели лапаротомию. В брюшной полости большое количество гнойно-геморрагической жидкости. Большой сальник в виде «блина» накрывает спереди весь кишечник вплоть до малого таза. Сальник инфильтрирован, покрыт фибрином, в нем просвечиваются гнойнички, похожие на просяные зерна. Отделить сальник от кишечника невозможно. Биопсия сальника. Петли кишечника перепаяны. Брюшная полость промыта раствором нитрофурала (Фурациллина^♠).

Патологическое исследование от 15.10.13: в присланном материале участок брюшины с наличием в ней гранулем смешанного клеточного состава, мелких очагов нагноения с наличием клеток Пирогова–Лангханса.

Окончательный диагноз: «туберкулезный сепсис, двухсторонняя туберкулезная пневмония, туберкулезный перитонит».

В послеоперационный период получал интенсивную терапию, в том числе 3 вида специальных препаратов (стрептомицин, инбутол^℘, изониазид).

Состояние мальчика быстро улучшилось. 17.10.13 больной переведен в реанимационное отделение туберкулезного диспансера.

Таким образом, в регионах с высокой частотой туберкулеза у больных детей с наличием положительных туберкулиновых проб необходимо проводить тщательное обследование с целью исключения туберкулеза. Противотуберкулезная терапия дает возможность предотвратить развитие туберкулезного перитонита у детей.

Первичная инфекция туберкулеза в детском возрасте проявляется как общее заболевание, независимо от того, каким путем оно проникает в организм. Происходит образование первичного туберкулезного комплекса, чаще всего в легком. В то же время туберкулез печени может быть единственным проявлением болезни или частью диссеминированного процесса. Морфологически выделяют 3 основных формы поражения печени: милиарный диссеминированный, крупноузелковый и опухолевидный туберкулез печени.

Под наблюдением находилось 5 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет с туберкулезом печени. Девочек было 3, мальчиков — 2. В диагностике кроме общепринятых методов использовали компьютерную томографию органов брюшной полости, пробу диаскинтестом, гистологические исследования операционного материала.

Из 5 детей с туберкулезным поражением печени у 4 были до 1 года. У 3 имелся первичный туберкулез с милиарной диссеминацией. Все они погибли. Приводим наши наблюдения.

Клинический случай 2

Новорожденный, 2,5 нед, 26.02.11 поступил в реанимационное отделение Запорожского туберкулезного диспансера с диагнозом «генерализованный туберкулез».

Из анамнеза известно, что мать ребенка страдает туберкулезом легких. В период беременности наступило обострение. Ребенок родился с весом 2100 г, сразу же возникла дыхательная недостаточность, был интубирован. На рентгенограммах легких — милиарный, диссеминированный туберкулез с двух сторон. 3.03.2011 ребенок погиб.

На вскрытии: туберкулезный сепсис, бугорчатка легких, печени, сальника, двусторонний туберкулезный сальпингит, туберкулез брюшины, туберкулезный менингит (патологогистолог О.К. Степановский).

Основным путем поражения печени является гематогенный. В редких случаях внутриутробного заражения и проникновения микобактерий туберкулеза через плаценту печень становится местом локализации первичного туберкулезного фокуса. В клинических условиях чаще приходится сталкиваться с увеличением печени у детей младшего возраста при туберкулезной инфекции.

О.И. Король, А.В. Васильева, Т.В. Серова отмечали закономерное обнаружение поражений у детей при туберкулезном сепсисе. По данным Л.А. Барышникова и Л.В. Поддубной, специфические изменения в печени обнаруживают у каждого 4-го ребенка, погибшего от туберкулеза. Появление ограниченных милиарных высыпаний в печени представляет собой признак первичной туберкулезной инфекции, наблюдающейся даже у детей с нормальной рентгенологической картиной. Диагностика туберкулеза всегда при этом трудная. А.В. Нестеренко в 2016 г. приводит наблюдение новорожденного, у которого при жизни туберкулез не был обнаружен. Беременная, 26 лет, страдала туберкулезом легких, по поводу чего проводилось обследование. После родов новорожденный тщательно обследован — данных по туберкулезу не найдено. Выписан под наблюдение педиатра. Фтизиатры не привлекались, вакцинации от туберкулеза не проводилось. В возрасте 6 мес ребенок умер. На вскрытии — туберкулез внутригрудных лимфоузлов бронхопульмональной группы с 2 сторон с развитием диссеминированного туберкулеза органов брюшной полости: печени, селезенки, придатков, менингоэнцефалит.

В случаях хронической тяжелой диссеминации у детей происходит формирование казеозных фокусов в печени. Нередко они обнаруживаются позже, после их частичного обызвествления.

Клинический случай 3

Девочка К., 16 лет, находилась в детском туберкулезном санатории «Кирицы» с 7 марта 2014 г. с подозрением на туберкулезную инфекцию.

Из анамнеза известно, что с начала 2012 г. стала считать себя больной, появилась слабость, повышенная потливость, Т — 37,2–38 °С. Обращалась к различным специалистам: педиатру, хирургу, гинекологу, онкологу. Проводимое неспецифическое лечение было неэффективным. Обследовалась амбулаторно у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере г. Запорожье в феврале 2012 г. и мае 2013 г. — флюорография органов грудной клетки, реакция Манту с 2 ТЕ, исследования промывных вод бронхов. Данных по туберкулезу не находили. Туберкулезный учет и туберкулезный контакт отрицает. На протяжении 2 лет периодически отмечает эпизоды повышения Т от 37,1 до 38 °С.

При УЗИ органов брюшной полости в 2014 г. выявлено объемное гипоэхогенное образование в правой доле печени с относительно неровным, нечетким контуром размером 80×67 мм, гиповаскулярное.

На МРТ органов брюшной полости от февраля 2014 г. картина объемного образования правой доли печени (наиболее вероятно — кавернозная гемангиома) без признаков перифокального отека размерами 79×71×58 мм.

КТ органов брюшной полости показала наличие объемного гиподенсивного образования, расположенного подкапсульно в S-7 печени, размерами 70×56×52 мм, умеренная гепатомегалия и паракавальные лимфоузлы до 9 мм в поперечнике. Данных за гемангиому нет.

Ребенок переведен в клинику детской хирургии г. Запорожье и оперирован 20 марта 2014 г. с подозрением на опухоль правой доли печени. Проведены лапаротомия и мобилизация печени, обнаружено плотное опухолевидное образование в области VI–VIII сегментов печени. Произведена клиновидная резекция печени. Удален фрагмент печени 12×8×8 см с узлом диаметром 7 см с неровным краем, дряблый с зеленоватыми пробками.

Гистологическое исследование: в печени крупный гранулематозный инфильтрат, состоящий из крупных сливных очагов казеозного некроза, часть из них с абсцедированием, окруженных валом из эпителиальных клеток. Выявлены гигантские многоядерные клетки Пирогова–Лангханса.

В течение 3 нед находилась в хирургическом стационаре. Для дальнейшего лечения и обследования направляется в детский туберкулезный санаторий «Кирицы».

Данные при выписке. Анализ крови: Hb — 11,2 г/л, Эр — 3,73×1012, Л — 7,8×109/л, п. — 1%, с. — 64%, э. — 2%, лимф. — 20%, м. — 9%.

Флюорография грудной клетки — без видимых очаговых изменений в легких. Проба с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (диаскинтест) — папула 6 мм.

Заключительный диагноз: «туберкулез печени по типу туберкулемы с абсцедированием». Состояние после клиновидной резекции правой доли печени.

Контрольное обследование через 6 и 12 мес. Жалоб нет, поправилась. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. При контрольной КТ органов брюшной полости от 15 марта 2015 г. патологии не обнаружено (печень — состояние после операции).

Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о трудностях диагностики изолированного поражения печени при абдоминальном туберкулезе.

Редкое наблюдение опухолевидного туберкулеза печени встретилось у 9-месячного ребенка.

Клинический случай 4

Больной Л., 9 мес, доставлен в хирургическое отделение Рязанской областной клинической больницы имени Н.А. Семашко 27.10.59. Родился в срок от второй беременности у здоровых родителей. Вес при рождении — 4550 г. В первые месяцы жизни болел воспалением легких. Вскоре после рождения на фоне нормального физического развития и хорошего питания у ребенка стал наблюдаться постоянно жидкий стул. С 6 мес состояние ухудшилось: ребенок похудел, побледнел, хуже брал грудь. При исследовании в районной больнице никакой патологии не выявлено. С 7–8 мес стал быстро увеличиваться живот, по вечерам повышалась Т, ребенок очень ослаб. При повторном обследовании в районной больнице был заподозрен абсцесс печени или сублейкемический лейкоз. Реакция Пирке была отрицательной.

При поступлении в хирургическую клинику ребенок очень слаб, плохо держит голову. Кожа бледная, с выраженным желтоватым оттенком. Деформации костей и суставов нет. Прощупываются увеличенные лимфатические узлы в левой подмышечной впадине. Границы сердца в норме, тоны чистые. В легких везикулярное дыхание. Живот увеличен в объеме, несколько напряжен. При пальпации в верхней части живота прощупывается опухоль овальной формы, расположенная несколько выше пупка, ограниченно подвижная, плотноэластической консистенции. При ощупывании живота ребенок становится беспокойным, плачет.

Анализ крови от 28.10: Hb — 10 г/л, Эр — 4 млн, Л — 18 700, э. — 1%, ю. — 1%, п. — 1%, с. — 58%, лимф. — 37%, м. — 2%; СОЭ — 25 мм/ч. Анализ мочи от 5.11: моча желтая, мутная, белок — 0,033 ‰, эпителий плоский — 5–7 в поле зрения, лейкоциты — 2–4 в поле зрения. Т по вечерам — до 38,5–38,8 °С.

Рентгеноскопия грудной клетки от 31.10: левый корень в верхнем отделе немного расширен; других изменений не обнаружено. Сердце и аорта в норме. 2.11 произведена рентгеноскопия брюшной полости с заполнением контрастной массой толстого кишечника. Заполнить весь кишечник не удалось. Барий прошел в сигмовидную кишку, в нисходящую и по стенке кишки в левую часть поперечно-ободочной кишки. Селезеночный угол стоит высоко, поперечная кишка отодвинута книзу и с нижней поверхности огибает опухоль. В боковом положении впечатление, что опухоль расположена кпереди и кверху от поперечно-ободочной кишки.

4.10 под эфирным наркозом с закисью азота и кислородом произведена верхняя срединная лапаротомия. Обнаружена опухоль, исходящая из левой доли печени размером 15×12×10 см, занимающая всю верхнюю половину живота. На поверхности опухоли расширенные сосуды. Произведена пункция опухоли, получена кровь с мелкими комочками ткани. Пунктат послан на цитобиопсию. Опухоль выведена в рану; ножка ее, исходящая из печени, в окружности 10 см. Произведена резекция печени с опухолью (рис. 6-1). Печень у основания опухоли прошита кетгутовыми швами. Обращало внимание уплотнение печени и отсутствие кровотечения как из мест вкола иглы, так и из поверхности разреза печени. К культе печени подведен марлевый тампон. Брюшная полость ушита до тампона.

Удаленный препарат представлял собой часть левой доли печени с опухолью, расположенной под глиссоновой капсулой и резко ограниченной от окружающей ее ткани печени. С поверхности опухоль гладкая, а на разрезе ткань ее плотная, желтого цвета, со светлыми некротическими участками. В пунктате, взятом во время операции, скопления мелких круглых клеток, напоминающих клетки круглоклеточной саркомы.

После операции состояние тяжелое. Перелито 200 мл крови, после чего состояние улучшилось и на 2-й день было уже удовлетворительным. Т с 3-го дня нормализовалась. Исчезла желтушная окраска кожи. Появился аппетит. Ребенок стал быстро поправляться.

13.11 были получены материалы гистологического исследования опухоли, которые показали, что опухоль представляет собой дегенеративно измененную ткань печени (сплошное ожирение печеночных клеток) с массивными участками творожистого некроза печеночной ткани; обнаружены множественные типичные туберкулы из эпителиоидных клеток с зоной лимфоидных клеток по периферии и центральным творожистым некрозом. Гигантских клеток Лангханса во многих препаратах не отмечается. В печени вокруг опухоли обнаружены явления хронического гепатита без специфических изменений, вокруг сосудов — лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты (рис. 6-2, 6-3).

Диагноз: «туберкулез печени с резко выраженным казеозом». В мазке, посланном во время операции, крупные лимфоциты были приняты за клетки круглоклеточной саркомы (прозектор — канд. мед. наук П.З. Котлярчук).

С 13.11 ребенок стал получать стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Проведено повторное обследование с целью выявления туберкулеза других органов. Реакция Пирке отрицательная; при рентгенографии грудной клетки теней очагового и инфильтративного характера не выявлено; в кале БК, лейкоцитов, эритроцитов и слизи не обнаружено.

21.11, на 17-й день после операции, ребенок был выписан для продолжения специфического лечения амбулаторно. При выписке состояние ребенка вполне удовлетворительное, аппетит хороший, стул оформленный. На месте удаленного дренажа остался свищ. Через 1 мес ребенок осмотрен повторно. Свищ сохранился. Произведено его выскабливание. При этом выделились грануляционная ткань и кусок омертвевшей клетчатки размером 2×2 см. При гистологическом исследовании последней обнаружены специфические туберкулезные изменения. Через неделю после выскабливания свищ закрылся. Наблюдение в последующие 3 мес показало, что ребенок хорошо развивается, в возрасте одного года стал ходить, аппетит хороший, стул нормальный, Т не повышается.

Особенность данного наблюдения, помимо его редкости, заключается в том, что опухолевидный туберкулез печени развился у ребенка 9 мес, причем туберкулез других органов обнаружить не удалось. Реакция Пирке оставалась отрицательной на протяжении болезни и после операции. Большой узел в печени с наличием капсулы вокруг узла, массивные участки казеозного некроза и выраженный гепатит в окружающей ткани печени указывают на длительность процесса. Интересно также отметить, что ребенок до 6 мес был только на грудном вскармливании.

Мы склонны думать, что в данном случае имел место врожденный туберкулез с проникновением инфекции через плаценту и пупочные сосуды прямо в печень, где при отсутствии иммунитета у ребенка могла развиться опухолевидная форма туберкулеза. Преимущественное поражение печени большинство авторов считает классическим признаком врожденного туберкулеза. Отсутствие клинического проявления туберкулеза у матери, а также тот факт, что заболевание началось у ребенка в возрасте 6 мес, не исключают возможности развития врожденного туберкулеза.

Клинические наблюдения и литературные данные свидетельствуют о трудностях диагностики поражений печени, особенно изолированных, в детском возрасте от туберкулеза. Использование пробы с диаскинтестом, КТ и гистологического исследования операционного материала в конечном итоге позволяют поставить диагноз «туберкулез печени». Необходимо тщательное обследование лиц, принадлежащих к группам риска по заболеванию туберкулезом, при наличии у них длительной субфебрильной Т.

Первичная инфекция туберкулеза в детском возрасте проявляется как общее заболевание, независимо от того, каким путем оно проникает в организм, вызывая изменения во многих органах и тканях с нарушением их функций. После внедрения в организм микробактерий туберкулеза происходит образование первичного туберкулезного комплекса, чаще всего в легком. Поражение органов брюшной полости встречается редко. Диагностика абдоминального туберкулеза из-за сходства клинических проявлений с другими неспецифическими заболеваниями чрезвычайно затруднена. В современных условиях туберкулез органов брюшной полости у детей наблюдается реже, чем раньше на фоне общих симптомов, связанных с интоксикацией. Локальные проявления встречаются в основном в виде туберкулеза кишечника, мезаденита, печени и перитонита.

Под наблюдением находились 18 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет с абдоминальным туберкулезом. Мальчиков было 6, девочек — 12. В диагностике использовали анамнез, осмотр, лабораторные данные и специфические пробы, УЗИ, рентгенологические методы исследования, включая магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию, морфологические исследования операционного материала.

Из всех детей с абдоминальным туберкулезом у 2 имелась кишечная форма, у 3 — мезаденит, у 4 — туберкулез печени, у 3 — сальпингит, у 6 — туберкулезный перитонит.

С момента формирования первичного туберкулезного комплекса в организме у детей возникают стойкие изменения, свойственные первичному периоду развития инфекции. Это выражается, во-первых, в виде различных гиперергических реакций в связи с высокой сенсибилизацией всех тканей к туберкулезному возбудителю, во-вторых — в наклонности к генерализации процесса, особенно у новорожденных.

Мы наблюдали 3 новорожденных, у которых диагностирован генерализованный туберкулез с вовлечением в процесс органов брюшной полости. Все они погибли.

Несмотря на значительное поражение органов и тканей, у детей первичный комплекс имеет склонность к заживлению. В случаях хронической тяжелой интоксикации происходит формирование казеозных фокусов, прежде всего в лимфоузлах. Нередко они обнаруживаются лишь в последующем, после их частичного обызвествления.

При туберкулезе кишечника у детей заболевание может развиваться в язвенной, гипертрофической и язвенно-гипертрофической формах в различные сроки с момента первичного инфицирования. Начало заболевания обычно бессимптомное либо протекает по типу симптомов туберкулезной интоксикации. Мы наблюдали 2 детей с подтвержденным туберкулезом и диспептическими проявлениями. Все они были переведены для лечения в фтизиопедиатрическое отделение.

Туберкулезный мезаденит диагностирован у 3 детей и проявлялся общими симптомами интоксикации и местным процессом в мезентериальных лимфатических узлах и прилегающих участков брюшины. Детей беспокоили боли в животе, около пупка, отмечалась субфебрильная Т, общая слабость, плохой аппетит.

Клинический случай 5

Андрей В., 13 лет, 23.12.15 поступил в клинику детской хирургии г. Рязань с жалобами на боли в животе, рвоту, жидкий стул, Т — 37,8 °С.

Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался в областном противотуберкулезном диспансере с марта 2001 г. по туберкулезному контакту с дядей, больным туберкулезом легких.

В ноябре 2010 г. оперирован по месту жительства по поводу лимфаденита шеи слева. При гистомикроскопии — МВТ (+). После полученных результатов гистологического исследования поставлен диагноз «туберкулез периферических лимфоузлов шейной группы слева». Получал основной курс лечения четырьмя противотуберкулезными препаратами. Реакция Манту 2 ТЕ — 14 мм (Р); диаскинтест — 10 мм (Р). Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции и ТГ средостения от 2 января 2011 г.: ср. — 8,5–9,0–9,5 см (ЭЭД — 0,08 мзв). Заключение: без очаговых и инфильтративных изменений.

В течение последних 5 лет неоднократно поступал в детское хирургическое отделение по поводу болей в животе, рвоты, жидкого стула. После исключения острого аппендицита был выписан с диагнозом «мезаденит» под наблюдение педиатра и фтизиатра.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Язык обложен, сухой. Живот вздут, напряжен, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Пульс — 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Анализ крови: Hb — 10 г/л, Эр — 3 млн, L — 15×10⁹/л, СОЭ — 25 мм/ч. Анализ мочи: белок — 0,033%, L — 2–5 в п/зр.

После интенсивной предоперационной подготовки с диагнозом «острый аппендицит, перитонит» ребенок оперирован. На операции: большое количество вязкого, гнойно-геморрагического выпота. Кишечник вздут, червеобразный отросток гиперемирован (аппендэктомия). В корне брыжейки тонкого кишечника имеется большое количество (конгломерат) плотных и увеличенных лимфоузлов. Другой патологии не обнаружено. Биопсия лимфоузла брыжейки. При гистологическом исследовании обнаружены гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Заключение: туберкулезные изменения с казеификацией (доц. И.В. Васин).

После консультации фтизиатра (проф. В.Л. Добин) назначен основной курс ЗПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Окончательный диагноз: «туберкулез периферических и мезентериальных лимфоузлов, перитонит».

На 16-е сут переведен в удовлетворительном состоянии в детский туберкулезный санаторий «Кирицы».

Четверо детей находились в клинике с туберкулезом печени. По мнению М.Э. Гурылева, основным путем поражения печени является гематогенный. Туберкулез печени является проявлением диссеминированного процесса. Однако заболевание печени может быть единственным проявлением туберкулеза.

В клинике детской хирургии нами оперировано 6 детей с туберкулезным перитонитом. В анамнезе у всех имелся туберкулез легких и внутригрудных лимфоузлов. Дети были направлены в клинику с подозрением на острый аппендицит. При поступлении имелись боли в животе, рвота, понос, высокая Т и лейкоцитоз. Во время операции обнаружены высыпания на кишечнике и брюшине, большое количество вязкого, слипчивого выпота. Лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника были увеличенными.

По мнению многих авторов, туберкулезный перитонит у детей развивается при переходе процесса на брюшину или путем лимфогенного и гематогенного обсеменения. Различают экссудативную, слипчивую и язвенную формы перитонита. Локальные проявления туберкулезного перитонита не были манифестированы.

Клинический случай 6

Девочка А., 14 лет, 06.03.97 поступила в клинику детской хирургии г. Запорожье с жалобами на резкие боли внизу живота, высокую Т. Из анамнеза известно, что ребенок родился с весом 2350 г, грудное вскармливание до 6 мес. Рана при бацилле Кальметта–Герена длительное время не заживала, гноилась. Образовался свищ, который ликвидирован оперативным путем по месту жительства. В 1990 г. по поводу виража туберкулиновой пробы проведен курс химиопрофилактического лечения в областном противотуберкулезном диспансере г. Запорожье. Ежегодно по 2–3 раза были пневмонии. Лечение проходила в г. Токмак, г. Запорожье, в НИИ ПАГ г. Киев, где поставили диагноз «левосторонняя пневмония». У ребенка постоянно были положительные туберкулиновые пробы, однако диагноз «туберкулез» не был поставлен.

С 18.01.97 по 05.02.97 проходила лечение в Токмакской ЦРБ по поводу двусторонней нижнедолевой пневмонии. Сохранялась высокая Т, СОЭ — 59 мм/ч. С 24.02.97 по 03.03.97 находилась на стационарном лечении в Запорожской областной инфекционной больнице по поводу инфекционного мононуклеоза. Получала цефтриаксон, выписана с клиническим улучшением. Но с 05.03.97 состояние резко ухудшилось: появилась высокая Т, боли в животе, больше в нижних отделах. Вновь госпитализирована в Запорожскую областную инфекционную больницу. Но 06.03.97 переведена в детскую хирургическую клинику с диагнозом «острый аппендицит».

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные, язык обложен, сухой. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах, больше ниже пупка. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Печень увеличена на 3 см. Menses отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Пульс — 120 уд/мин, АД — 100/70 мм рт.ст. Анализ крови: Л — 21×10⁹/л, п. — 33%, СОЭ — 60 мм/ч. Рентгенограмма легких от 06.03.97: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, правосторонний плеврит.

Даны показания к оперативному вмешательству по поводу перитонита. После предоперационной подготовки (6 ч) произведена лапаротомия. В брюшной полости большое количество гнойно-геморрагической жидкости. Большой сальник в виде «блина» накрывает спереди весь кишечник вплоть до малого таза. Сальник инфильтрирован, покрыт фибрином, гнойнички похожи на просяные зерна. Матка, трубы и яичники в инфильтрате, отделить сальник и кишечник от них невозможно: все перепаяно. Биопсия сальника и яичника. Брюшная полость промыта фурацилином. Гистологическое заключение: в присланном материале участок брюшины и стенка яичника с наличием в них гранулем смешанного клеточного состава, мелких очагов нагноения с наличием клеток Пирогова–Лангханса.

Окончательный диагноз «генерализованный туберкулез: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Туберкулезный перитонит, туберкулез придатков матки».

В послеоперационном периоде получала интенсивную терапию с использованием стрептомицина, инбутола^℘, изониазида. Состояние улучшилось, на 20-е сут девочка переведена в туберкулезный диспансер.

Туберкулез половых органов почти всегда возникает вторично в результате распространения инфекции из первичных экстрагенных органов. Генитальный туберкулез у девочек допубертатного возраста встречается исключительно редко, путь проникновения — гематогенный. По-видимому, у некоторых ослабленных девушек в период перестройки организма имеет место ослабление иммунитета. Нам пришлось встретиться со случаем тяжелого туберкулезного поражения половых органов у девочки 16 лет в результате генерализации туберкулезного процесса из дыхательных путей. Ребенок умер. На вскрытии обнаружен казеозный двухсторонний сальпингит, оофорит, метрит, туберкулез брюшины, легких, печени, сальника, менингит.

Мы также наблюдали 2 девочек с туберкулезом придатков матки и перитонитом. Им произведена лапаротомия и биопсия придатков. Затем они продолжили лечение в фтизиопедиатрическом отделении.

Актуальной проблемой за последние годы стала кишечная непроходимость туберкулезной этиологии. Так, по данным М.Н. Решетникова, у взрослых острая кишечная непроходимость заняла 5-е место среди экстренной хирургической патологии и второе — по частоте летальных исходов в послеоперационном периоде (до 25%). В работе мы не встретились с этой формой туберкулеза у детей.

В сложных случаях для распознавания заболевания в настоящее время проводится лапароскопия, с помощью которой можно установить наличие экссудата, бугорковые высыпания, инфильтративные образования, увеличенные лимфоузлы.

Лечение детей больных абдоминальным туберкулезом проводится по аналогичным схемам, что у взрослых. Рассчитывают назначаемые туберкулостатические препараты на 1 кг массы тела совместно с фтизиопедиатром. Если ребенку проводилась операция, то при благоприятном течении послеоперационного периода он затем переводится для дальнейшего лечения во фтизиопедиатрическое отделение.

Абдоминальный туберкулез у детей в большинстве своем вторичен. Изолированное поражение одного органа (желудочно-кишечного тракта, лимфоузлов брыжейки, печени, половых органов у девочек) встречаются редко. Чаще в специфический процесс вовлекаются одновременно несколько анатомических областей. Активный туберкулез органов дыхания у беременных оказывает на состояние плода и здоровье новорожденных значительное негативное влияние. На фоне туберкулеза у беременных тактика акушера-гинеколога и фтизиатра должна быть согласованной.