Токсикология в педиатрии : руководство для врачей

При отравлении токсичными веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является очищение желудка.

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд.

В зарубежной и отечественной литературе ведутся дискуссии о предпочтительности использования раствора ипекакуаны (рвотный корень), апоморфина гидрохлорида, раствора поваренной соли и прочих средств для искусственного вызывания рвоты у детей. В нашей стране эти вещества не применяются в связи с очевидной опасностью аспирационных осложнений. Кроме этого, апоморфина гидрохлорид противопоказан для применения у детей до 3-летнего возраста, а у старших угнетает дыхательный центр и вызывает гипотонию.

Искусственное вызывание рвоты противопоказано в следующих случаях:

Среди методов очищения желудка у детей наиболее популярно зондовое промывание. Оно наиболее эффективно в ранние сроки отравления, когда имеются выраженные клинические проявления, поэтому данная манипуляция особенно важна на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

Зондирование желудка у маленьких пациентов не требует обезболивания и осуществляется в положении сидя или лежа на правом боку.

Существуют зонды различного диаметра (табл. 3-1) в соответствии с возрастом ребенка (от № 4–8 у новорожденных до № 28–35 у подростков). При необходимости однократного и непродолжительного применения (для удаления пищевых масс) используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. При длительном зондировании пользуются тонким желудочным зондом, который целесообразно вводить через нос.

Противопоказанием для зондового промывания желудка у детей является недавняя операция на пищеводе или желудке. При этом нужно учитывать, что при наличии у пациента язвы желудка, варикозного расширения вен пищевода, пищеводно-желудочного кровотечения, стеноза пищевода проведение промывания желудка с помощью зонда допускается.

Пациентов младшего возраста перед данной процедурой необходимо пеленать.

У больных с угнетением глоточных рефлексов и находящихся в коматозном состоянии промывание проводится после предварительной интубации трахеи.

Выбирается зонд в соответствии с возрастом ребенка. Предпочтительным является пероральное введение зонда. Перед этим необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина (следить, чтобы не было синергизма с веществом, вызвавшим отравление), а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи. Длину зонда измеряют от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка, — расстояние, на которое должен быть введен зонд. Перед введением зонд смазывают. Предварительно в углу рта оставляют роторасширитель или шпатель, обернутый салфеткой. Зонд вводят в рот пациента и направляют кзади до прохождения в пищевод, продвигают его медленно и равномерно до отмеренного расстояния.

Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре ребенку, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. После введения зонда питьевую воду вводят в воронку, которую затем наклоняют ниже уровня желудка, так, чтобы жидкость вытекала согласно закону о сообщающихся сосудах.

Если зонд забивается пищевыми массами, его удаляют, очищают и повторно вводят в желудок для продолжения процедуры.

Новорожденным и детям первых 6 мес жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями строения ротовой полости промывание желудка осуществляют зондом (или катетером), введенным через нос.

При длительном зондировании пользуются тонким желудочным зондом, который целесообразно вводить через нос.

Осторожно вводят конец зонда в ноздрю, направляя его прямо кзади. Мягко продвигают зонд до отмеченной метки. Введение зонда облегчается при активном участии больного, когда он делает глотательные движения. Зонд должен быть закреплен. Правильное местонахождение зонда в желудке определяют путем введения 5–20 мл (в зависимости от возраста) воздуха с помощью шприца в зонд, при этом в эпигастральной области выслушивается характерное урчание. При сомнениях показано рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении зонда.

Для промывания желудка предпочтительно использовать питьевую воду комнатной температуры (18–20 °С). Во избежание случаев гипергидратации необходимо строго учитывать количество вводимой в желудок и выводимой из желудка жидкости. Не превышать допустимого возрастного разового и общего объема промывной жидкости. Объем жидкости для одномоментного введения в желудок и на полное промывание детям разного возраста представлен в табл 3-2.

При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка является обязательным и эффективным только в 1-й час после приема токсиканта. Наличие следов свежей крови в рвотных массах не служит противопоказанием для данной процедуры. Зонд перед введением обязательно смазывают парафином жидким (Вазелиновым маслом^♠), подкожно или внутримышечно вводят 1% раствор тримеперидина (Промедола^♠) из расчета 0,1 мл/год жизни. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи (и наоборот) неэффективна и может ухудшить состояние ребенка вследствие расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Следует помнить, что у детей быстро развивается отек слизистой ротоглотки и пищевода, что может препятствовать свободному введению зонда.

При отравлении кристаллами перманганата калия для очищения слизистой губ, ротовой полости, языка от коричнево-черного налета используют 1% раствор аскорбиновой кислоты.

При отравлении бензином, керосином и другими нефтепродуктами перед промыванием в желудок необходимо ввести 20–50 мл парафина жидкого (Вазелинового масла^♠), а затем продолжать манипуляцию по общепринятым правилам.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются как родители (родственники), так и специалисты, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента приема токсиканта. Необходимость этой процедуры доказывается обнаружением при вскрытии токсичных веществ спустя 2–3 сут после отравления, а также возможностью отдельных токсикантов повторно поступать в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ.

При неквалифицированно оказанной помощи возможно развитие ряда осложнений.

Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики данной процедуры.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных энтеросорбентов. Это не относится к случаям отравления веществами прижигающего действия.

Сорбенты (энтеросорбенты) — это вещества, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо- и эндогенные вещества (микроорганизмы и их токсины, яды, излишек продуктов обмена и другие вредные для организма субстанции) путем адсорбции и абсорбции, ионообмена или комплексообразования [2]. По химической структуре энтеросорбенты можно разделить на несколько групп.

Среди энтеросорбентов в детской практике чаще используется активированный уголь, применяемый в дозе из расчета 1 г на 1 кг массы тела детям до 5 лет (массой до 20 кг) и 0,5–1 г/кг старше 5 лет (массой более 20 кг) в 2–3 приема.

Для очищения кишечника принято использовать слабительные средства. При отравлении водорастворимыми веществами назначают магния сульфат в дозе 0,5 г/кг. Применение магния сульфата противопоказано при отравлении нейро- и кардиотоксическими веществами в связи с тем, что ионы магния могут усиливать их токсическое действие.

Следует учитывать, что эффективность использования солевых слабительных как средств неотложной помощи сомнительна, так как у детей они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения). Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение магния сульфата может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания.

Более эффективным является применение в качестве слабительного средства парафина жидкого (Вазелинового масла^♠) (3 мл/кг), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.

Есть и другие способы очищения кишечника, в частности очистительные клизмы и фармакологическая стимуляция.

При проведении очистительных или сифонных клизм во избежание гипергидратации нельзя превышать допустимые объемы воды, которые приведены в табл. 3-3.

Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

В педиатрической практике с целью очищения кишечника успешно используется кишечный лаваж (КЛ). Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2–3 ч после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

При наиболее частых отравлениях препаратами психотропного действия показаниями к КЛ является угнетение сознания до поверхностной комы (10 баллов и менее по шкале Глазго) с нарушениями гемодинамики в виде тахикардии и снижения АД.

Для проведения этой процедуры используется стандартный солевой энтеральный раствор, состав которого был разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского В.А. Маткевичем и соавт. (1988) [3]. Важное отличие солевого энтерального раствора от других известных растворов для промывания желудочно-кишечного тракта заключается в том, что его электролитный состав и рН идентичны таковым параметрам энтеральной среды (химуса) начального отдела тонкой кишки человека.

Лечебная управляемая диарея при использовании КЛ обеспечивает детоксикацию организма (выведение из организма ксенобиотиков и естественных метаболитов при их избыточном количестве). Физико-химические свойства раствора обеспечивают восполнение недостающих химических элементов, восстановление трансмембранной изоосмотичности и электронейтральности, регуляцию температурного режима тела пациента.

Больному устанавливается двуканальный назогастральный зонд, через который вводится солевой энтеральный раствор, подогретый до 38–40 °С из расчета 60–70 мл/кг массы тела. Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого ребенку предварительно вводятся противорвотные средства. При отравлениях, сопровождающихся угнетением сознания, проводится интубация трахеи. А также требуется подбор адекватной скорости введения раствора, исключающей переполнение желудка, и возвышенное положение верхней половины тела больного.

Перфузионный канал зонда присоединяют к системе для энтерального питания емкостью 1,5–2 л, наполненной подогретым до 38−40 °С солевым энтеральным раствором, и начинают его введение. Существует два способа введения солевого энтерального раствора: постоянное введение со скоростью 20−50 мл в минуту и фракционное — по 150−200 мл каждые 5−10 мин.

После введения 1,5–2,5 л раствора, как правило, появляется жидкий стул, а затем — водянистые выделения без включений (интестинат). При отсутствии стула после введения 2,5 л раствора однократную дозу раствора уменьшают вдвое, делают очистительную клизму тем же раствором в объеме примерно 1,5 л (25–30 мл на 1 кг массы тела) и начинают стимуляцию пропульсивной функции кишечника.

Аспирационный канал зонда служит для декомпрессии желудка и удаления из него избыточного объема раствора.

Состав солевого энтерального раствора для проведения КЛ представлен в табл. 3-4.

После проведения КЛ при динамическом химико-токсикологическом исследовании биосред наблюдается достоверное снижение концентрации токсикантов в крови и моче больных до почти полного исчезновения. При этом отмечается положительная динамика заболевания (уменьшение глубины комы или восстановление сознания, стабилизация показателей гемодинамики и лабораторных показателей).

КЛ не является дополнительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, поэтому может с успехом использоваться как у пациентов при экзотоксическом шоке, так и у больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие травмы слизистой оболочки желудка при грубом манипулировании во время введения зонда в желудок. В небольшом проценте случаев КЛ может сопровождаться побочными явлениями в виде тошноты, рвоты, головной боли, головокружения, а также отеков. Для профилактики побочных явлений требуется соблюдение скоростного введения солевого энтерального раствора, а в течение процедуры КЛ — снижение скорости инфузионной терапии до 2–4 мл/кг в час.

Таким образом, КЛ является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

Противопоказания к проведению КЛ.

Сбор содержимого кишечника осуществляют с помощью системы типа Flexi-Seal® FMS. В состав этой системы входит мягкий силиконовый катетер с раздуваемой манжетой низкого давления на проксимальном конце и сборный мешок, герметично присоединяемый к дистальному концу катетера. Катетер имеет основной канал для эвакуации кишечного содержимого, канал для раздувания манжеты и канал для промывания катетера (рис. 3-1).

Система Flexi-Seal® FMS позволяет технически усовершенствовать сбор кишечного содержимого, улучшить контроль над объемами введенной в ЖКТ и выведенной жидкости, санитарное состояние пациентов и помещений во время процедур КЛ.

С целью повышения эффективности энтеральной детоксикации организма целесообразно сочетание КЛ с энтеросорбцией. Метод энтеросорбции довольно давно применяется в терапии экзо- и эндотоксикозов.

Однако в варианте монотерапии эффективность энтеросорбции существенно ниже, так как длительность транзита энтеросорбентов по ЖКТ, даже при нормальной моторике последнего, составляет более 30 ч, в то время как скорость транзита энтеросорбента по ЖКТ увеличивается в 5 раз при использовании КЛ. Заполняющий полость ЖКТ раствор, в котором растворяются или находятся во взвешенном состоянии химические вещества, можно рассматривать как абсорбент. За счет объема и текучести раствора, в котором энтеросорбент также находится во взвешенном состоянии, увеличивается контакт последнего с токсикантом. Этот контакт еще более увеличивается в потоке раствора, способствующем перемещению и перемешиванию энтеросорбента со всей массой токсиканта по всей длине ЖКТ.

Если отравление произошло через кожные покровы, ребенок должен быть освобожден от одежды. Кожу необходимо тщательно промыть проточной водой (или теплым мыльным раствором). Вначале обрабатывают загрязненные участки, а в дальнейшем всю поверхность тела.

Если токсикант попадает через конъюнктиву, глаза промывают легкой струей теплой воды, используя 20-граммовый шприц. По окончании процедуры в конъюнктивальный мешок вводится 1% раствор прокаина (Новокаина^♠) или 0,5% раствор тетракаина (Дикаина^♠) с эпинефрина (Адреналина^♠) гидрохлоридом (1:1000).

При ингаляционных отравлениях пострадавшего следует вынести из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от одежды и дать ингаляцию кислорода.

Прямую кишку при поступлении токсичных веществ промывают с помощью очистительной клизмы.

Форсированный диурез является одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения отравлений у детей. Наибольшая эффективность достигается в случаях отравлений водорастворимыми ядами, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

В зависимости от тяжести состояния ребенка форсированный диурез представлен в виде пероральной или внутривенной водной нагрузки.

При отравлении легкой степени (или при подозрении на отравление) проводится пероральная водная нагрузка из расчета 3–4 мл/кг в час. При отравлении средней тяжести количество жидкости увеличивают до 4–5 мл/кг в час (энтеральная нагрузка через зонд, парентеральное введение сбалансированных глюкозо-электролитных растворов). Если больной поступает в тяжелом состоянии, форсированный диурез назначают в виде внутривенного введения растворов со скоростью 5–7,5 мл/кг в час.

Водная нагрузка назначается в течение токсикогенной стадии отравления. Для ее осуществления используются растворы декстрозы (Глюкозы^♠) (5–10%) и электролитов, а также питьевая вода, соки, минеральная вода и пр. Если ребенок младшего возраста, например, отказывается от приема жидкости, негативно реагирует на персонал, водную нагрузку проводят через зонд. Для этого в желудок вводят тонкий зонд (обычно через нос), закрепляют его лейкопластырем и небольшими порциями (по 30–50 мл) вводят необходимое количество жидкости.

Если больной поступает в тяжелом состоянии, форсированный диурез назначают в виде внутривенного введения растворов.

Выбор вены и варианта обеспечения доступа к ней (венепункция, катетеризация, венесекция) зависит от многих причин: цель, для которой необходим венозный доступ, состояние пациента, техническое оснащение и навыки врача.

Для проведения кратковременной инфузионной терапии в небольшом объеме, а также введения лекарственных препаратов или забора крови для исследования показана пункция периферической вены инъекционной иглой или иглой-бабочкой. В случаях проведения более продолжительных процедур, а также когда пункция вен иглой затруднительна (трудность фиксации конечности, извитые и тонкие вены, беспокойный ребенок) показана катетеризация периферической вены. При этом катетер может успешно функционировать от 1 до 7 дней.

Преимущества пункции и катетеризации периферических вен заключаются в относительно простой методике выполнения процедуры и отсутствии тяжелых осложнений. В случаях локального инфицирования в месте пункции или флебита пунктируемой вены данная манипуляция противопоказана.

Выбор диаметра иглы или иглы-бабочки зависит от возраста ребенка: от 25G–27G — у младенцев, до 17G–19G — у подростков. У детей до 4–5 лет используют катетер на игле 22G–24G, у детей 6–10 лет — 20G–22G, у подростков — 16G–20G.

Наиболее частыми осложнениями при пункции и катетеризации периферических вен являются следующие.

Для обеспечения центрального венозного доступа используют подключичные, внутренние яремные и бедренные вены.

Преимуществами катетеризации центральных вен являются возможность длительного использования единственного доступа к венозному руслу, минимальное раздражение стенки сосуда при длительном введении лекарственных препаратов, сохранение двигательной активности пациента, введение высокоосмолярных инфузионных сред, возможность частого забора крови для исследований.

Недостатки: возможность повреждения анатомических образований, расположенных рядом (артерия, нервное сплетение, плевра, легкое, щитовидная железа), а также увеличение риска септических осложнений и тромбоэмболии легочной артерии.

При проведении данной манипуляции осуществляется обезболивание — аппаратно-масочный наркоз или 1% раствор лидокаина местно.

При пункции используются катетеры: размер 22G–24G — для младенцев, 16G–18G — для подростков, игла для катетеризации от 21G — для младенцев, до 18G — для подростков.

При катетеризации центральных вен возможны следующие осложнения.

В настоящее время при проведении инфузионной терапии используют множество разнообразных растворов и препаратов.

При проведении инфузионной терапии у детей необходимо помнить следующее.

Все препараты, используемые для инфузионной терапии, делят на коллоидные и кристаллоидные. Помимо этого, в клинической практике широкое распространение получила классификация инфузионных растворов, в основу которой положена особенность их функционального действия (см. Приложение 1).

Наиболее распространенным в детской практике является применение кристаллоидных растворов, используемых для возмещения жидкости при различных формах ее потери за счет их способности увеличивать объем интерстициального пространства. В токсикологической практике их также применяют для достижения необходимой гемодилюции при проведении форсированного диуреза.

Следующая группа инфузионных средств, используемых в терапии острых отравлений, — это коллоидные растворы. В эту группу входят растворы, длительно восполняющие дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) за счет онкотического действия. Показанием к применению этих средств является нестабильная гемодинамика, лечение и профилактика шока различной этиологии. Гемодинамический эффект достигается за счет улучшения реологических свойств крови и перераспределения жидкости из интерстиция в сосудистое русло. К группе коллоидных растворов относятся альбумин человека, препараты на основе декстрана, препараты на основе желатина, препараты на основе гидроксикрахмала и препараты на основе полиэтиленгликоля.

В последние годы в состав инфузионной терапии рекомендуется включать инфузионные антигипоксанты. Растворы этой группы используются с целью повышения энергетического потенциала клетки и обеспечения адекватного кислородного баланса. Сюда относятся растворы фумарата [калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол^♠ ), Полиоксифумарин^♠ ] и сукцината [меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠ )].

Калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат (Мафусол^♠) — солевой инфузионный раствор, содержащий натрия хлорид 0,6 г, калия хлорид 0,3 г, магния хлорид 0,12 г, натрия фумарат 14,0 г. Фумарат натрия — антигипоксант, активирующий адаптацию клетки к недостатку кислорода. Его действие обусловлено участием в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса. Проявляет ощелачивающий эффект при метаболическом ацидозе. Препарат быстро восполняет ОЦК, предотвращает дегидратацию тканей, уменьшает вязкость крови и улучшает ее реологические свойства, а также проявляет гемодинамический, диуретический и дезинтоксикационный эффект. Вводят внутривенно струйно и капельно, дозы и скорость введения выбирают в соответствии с показаниями и состоянием больного. Рекомендуемая доза у детей при шоке — 20–25 мл/кг. При тяжелых экзо- и эндоинтоксикациях у детей препарат используют из расчета 30–35 мл/кг в сутки. Можно применять вместо других поликомпонентных солевых инфузионных растворов, в отличие от ацетат- и лактатсодержащих солевых инфузионных сред. Возможно назначение больным с крайне тяжелой гиповолемией и гипоксией с явлениями резко выраженного метаболического ацидоза.

Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠) — 1,5% раствор представляет собой сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты, содержащий калия хлорид, магния хлорид, натрия хлорид, N-метиламмония натрия сукцинат. Осмолярность раствора приближена к нормальной осмолярности плазмы крови человека.

Обладает дезинтоксикационным, антигипоксическим, антиоксидантным, гепато-, нефро- и кардиопротекторным действиями. Основной фармакологический эффект препарата обусловлен способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в дыхательной цепи митохондрий клеток. Детям с 1 года препарат назначают внутривенно капельно из расчета 6–10 мл/кг массы тела в сутки со скоростью 3–4 мл/мин.

Скорость введения инфузионных средств зависит от нескольких факторов: во-первых, от возраста пациента, во-вторых, от поставленных целей и, в-третьих, непосредственно от фармакологических особенностей вводимого раствора. Ориентировочные данные представлены в табл. 3-5.

Метод ГБО нашел широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии.

При определении показаний к проведению ГБО первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, ГБО может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования более токсичных метаболитов [монооксид углерода (СО), метгемоглобинобразующие вещества]. Напротив, ГБО противопоказана в токсикогенной стадии отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и т.д.).

Таково общее правило, основанное на теории биотрансформации токсичных веществ в организме, которое имеет ряд исключений, касающихся случаев, когда опасность гипоксии представляется более реальной, чем отравляющее воздействие токсичных метаболитов.

Рекомендуется два вида гипербарических систем: одноместная кислородная барокамера ОКА-МТ, рассчитанная на 1 атм, и одноместная барокамера БЛ-3 (конструкция Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники ВНИИИМТ) на 3 ати. Можно пользоваться любой установкой, предназначенной для медицинских целей. Для тяжелых больных, нуждающихся в проведении искусственного аппаратного дыхания и инфузионной терапии, есть специальные барокамеры реанимационного типа (например, фирмы «Драгер»), позволяющие проведение этих лечебных мероприятий в условиях ГБО, что значительно расширяет возможности применения ГБО в токсикогенной стадии отравлений и значительно повышает ее эффективность.

Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели КОС, записать исходные электроэнцефалографию и ЭКГ, которые повторяют после сеанса. Учитывая обычно тяжелое состояние больных с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере проводят медленно (в течение 15–20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания больного под лечебным давлением (1,0–2,5 ати) — 40–50 мин в токсикогенной фазе и (0,3–0,5 ати) 60–100 мин в соматогенной фазе отравлений, осложненных постгипоксической энцефалопатией.

Клиническая эффективность ГБО как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении СО, мет- и сульфгемоглобина — при отравлении нитритами, нитратами и их производными. Одновременно происходят повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер антидотной терапии. Кроме того, при ГБО реализуется целый комплекс функциональных (адаптационная реакция системной гемодинамики), метаболических (активация антиоксидантной системы, снижение интенсивности перекисного окисления липидов, нормализация нейромедиаторной регуляции и иммунного статуса, снижение уровня среднемолекулярных пептидов) процессов, обеспечивающих очевидный клинический эффект этого метода при целом ряде отравлений лекарствами и наркотиками.

Относительным противопоказанием к использованию ГБО при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния больных, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего предварительного проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики, а также необходимость экстренного использования методов искусственной детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и пр.).

Показания к применению ГБО при отдельных видах острых отравлений представлены в разделе частной токсикологии.

Биотрансформация токсичных веществ является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, то есть ингибиция, влекущая за собой замедление метаболизма.

В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», то есть с образованием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более 200 веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов печени (Р-450). Кроме того, в качестве индукторов используются методы физиогемотерапии: лазерная гемотерапия, ультрафиолетовая физиогемотерапия.

Наиболее изученными индукторами являются барбитураты, в частности фенобарбитал или бензобарбитал (Бензонал^♠ ) и специальный венгерский препарат зиксорин^℘ , а также примидон (Гексамидин^{♠ ⊗} ), карбамазепин, дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ), меглюмина натрия сукцинат (Реамберин^♠ ). Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5–2 сут, что значительно ограничивает возможности их применения только при тех видах острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками типа феназона, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).

Известно лечебное действие индукторов при острой печеночной недостаточности, развивающейся в соматогенной фазе различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина.

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют для зиксорина^℘ 50–100 мг/кг массы тела 4 раза в день, для бензобарбитала (Бензонала^♠ ) — 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала — 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминоксидазы), хлорамфеникол (Левомицетин^♠ ), дисульфирам (Тетурам^♠ ), циметидин, метилпиразол^℘ и т.д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3–4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе.

Операция замещения крови (ОЗК) — один из наиболее простых и эффективных методов внепочечного очищения организма, получивший ранее широкое распространение в педиатрической практике. Она не требует дорогостоящего специального оборудования и особой подготовки специалистов. Детоксикационный эффект основан на возможном удалении с кровью больного различных токсичных веществ.

ОЗК реципиента кровью донора показана при острых отравлениях химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови, — образование метгемоглобина (анилин, нитраты, нитриты), длительное снижение активности холинэстеразы (ФОИ), массивный гемолиз (мышьяковистый водород), а также при тяжелых отравлениях некоторыми лекарственными препаратами (амитриптилин, Беллоид^{♠ ⊗} , ферроцерон и пр.) и растительными ядами (бледная поганка) и др.

Для замещения крови используется одногруппная резус-совместимая индивидуально подобранная донорская кровь. Положительный эффект наблюдается после замещения 25% ОЦК. Оптимальным является замещение одного ОЦК (ОЦК = 70–75 мл × 1 кг массы тела).

Для выведения крови у пострадавшего проводят пункцию и катетеризацию одной из центральных вен. Удаляется определенная порция (однократная эксфузия крови не должна превышать 3% ОЦК) и взамен вводится такое же количество донорской крови. Необходимо строгое соответствие количества вводимой и выводимой крови, а скорость замещения должна составлять не более 25–30% ОЦК в час.

Для предупреждения тромбирования катетеров внутривенно назначается гепарин натрия (Гепарин^♠ ). При использовании донорской крови, содержащей натрия цитрат, внутривенно вводят 10 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната и 1 мл 10% раствора кальция глюконата на каждые 100 мл перелитой крови. По показаниям назначаются антигистаминные препараты, гормоны, ингаляции кислорода.

Консервированная кровь не должна иметь срок хранения более 7 сут, так как к этому времени в эритроцитах исчезает 2,3-дифосфоглицерат, который обеспечивает диффузию кислорода в ткани.

В настоящее время в связи с отсутствием цельной крови ОЗК осуществляют переливанием эритроцитарной массы и плазмы.

После операции необходим контроль и коррекция электролитного баланса крови, на следующий день — исследование общего анализа крови и общего анализа мочи.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца.

К осложнениям ОЗК относятся временная гипотония, посттрансфузионные реакции и умеренная анемия в послеоперационном периоде.

ОЗК может быть использована в лечении экзо- и эндотоксикозов новорожденных детей. Для исключения охлаждения ребенок помещается на специальный с постоянным подогревом стол. В случае необходимости искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ОЗК осуществляется непосредственно в кювете с соблюдением необходимых требований асептики и антисептики. При изменении параметров гемодинамики и газообмена назначается медикаментозная коррекция. Эксфузия и трансфузия крови чередуются малыми порциями по 10 мл на одно введение и выведение. Длительность операции составляет около 140 мин при скорости обмена 5 мл/мин, оптимальный объем замещения для новорожденного ребенка — 1,5 ОЦК (80/100 мл на 1 кг), что соответствует 300–500 мл. Объем гемотрансфузии бывает равен количеству эксфузированной крови, но при наличии анемии объем перелитой крови увеличивается на 30–40 мл.

Осложнения, наблюдавшиеся при проведении ОЗК, носят в основном гемодинамический и нейровегетативный характер.

В последние годы частота проведения ОЗК значительно уменьшилась в связи с повышением опасности инфицирования (вирус иммунодефицита человека, гепатит С и пр.), а также с расширением возможности использования других более эффективных методов искусственной детоксикации (гемосорбции, гемодиализа).

Плазмаферезом называется удаление части плазмы из крови пациента. Удаляемый объем плазмы обычно составляет 10–15 мл/кг массы тела. Он может замещаться кристаллоидными растворами или раствором альбумина. Замещение производят сразу же по окончании процедуры или во время нее. Замещение во время процедуры более физиологично с точки зрения гемодинамики, но менее эффективно, поскольку не позволяет удалить концентрированную плазму. Выделение плазмы из крови может быть осуществлено либо центрифугированием, либо фильтрацией в плазмофильтре. Центрифугирование бывает дискретным, когда у больного забирают определенный объем крови, отделяют плазму, а форменные элементы вместе с замещающим раствором возвращают в русло, и непрерывным — кровь поступает в центрифугу под действием насоса, выходящая из центрифуги плазма сбрасывается в мешок, а форменные элементы возвращаются пациенту. Замещающий раствор подается отдельным насосом с заданной скоростью. Разумеется, непрерывное центрифугирование предпочтительнее, поскольку из русла изымается лишь небольшой объем крови, находящейся в аппарате в данный момент.

При фильтрационном методе кровь под действием насоса проходит через плазмофильтр, мембрана которого пропускает плазму, но задерживает форменные элементы. Фильтрация плазмы происходит под действием градиента давления, создаваемого насосом, откачивающим плазму с заданной скоростью. Замещающий раствор также подается насосом.

У детей ввиду небольшого ОЦК выбор следует сделать на фильтрационной аппаратной методике, так как она требует исключения из циркуляции минимального объема крови и полностью контролируема.

При плазмаферезе удаляются все три группы классифицируемых веществ, но применяется он только тогда, когда стоит задача убрать из крови больного тяжелые молекулы — антитела, липидные комплексы, полипептиды либо относительно легкие молекулы удаляемого вещества, связанные с альбумином. В остальных случаях применяются селективные методики, не ведущие к потере плазмы. Метод используется при острой печеночной недостаточности, панкреонекрозе, перитоните, сепсисе. Поскольку во время процедуры удаляется только часть плазмы, а накопление токсичного агента в плазме может происходить и после процедуры, проводится серия из 3–5 процедур с интервалом в 1 день, а при необходимости — ежедневно.

Острые отравления химической этиологии у детей являются одними из тех состояний, при которых проводят экстракорпоральную детоксикацию: выбор типа и режима процедуры экстракорпоральной детоксикации определяется фазой (стадией), видом и динамикой концентрации токсиканта в тканях и крови больного.

Для проведения экстракорпоральной детоксикации используют крупные сосуды: правую внутреннюю яремную вену, бедренную вену, подключичную вену. Доступ может быть осуществлен катетеризацией двух центральных вен (из одной — забор, а в другую — возврат крови), но предпочтительнее использовать двухпросветный катетер.

В зависимости от возраста больного подбираются размеры катетеров: для детей до 6 мес — № 4–5 (однопросветный), 6–12 мес — № 6,5–7,5 (двухпросветный), 1–3 года — № 8–9 (двухпросветный), старше 3 лет — № 9–11 (двухпросветный).

При проведении продленных диализных процедур скорость кровотока должна составлять: у новорожденных — 10–25 мл/мин; у детей до 1 года — 25–50 мл/мин, старше 1 года — 50–100 мл/мин.

При проведении любой процедуры (операции), связанной с циркуляцией крови в экстракорпоральном контуре, необходимо назначение антикоагулянтов, хотя в некоторых особых случаях, например при коагулопатиях или угрозе кровотечения, антикоагулянты не назначаются. Обычно осуществляется непрерывное введение гепарина натрия (Гепарина^♠ ), но в некоторых случаях препарат вводится болюсно. В особых случаях используется метод региональной антикоагуляции в экстракорпоральном контуре, для чего применяется натрия цитрат, который нейтрализуется непрерывным введением ионов кальция перед возвратом крови больному. В этом случае необходим лабораторный контроль концентрации ионизированного кальция в крови больного.

В педиатрической практике используются диализаторы и кровопроводящие системы с малым объемом заполнения. Так, в неонатологии принято использовать диализаторы объемом до 30 мл; у детей до 1 года — не более 50 мл; у детей более 1 года — до 100 мл. В целом безопасный экстракорпоральный объем не должен превышать 10% ОЦК (для новорожденных — не более 3% ОЦК).

При отравлениях, сопровождающихся ацидемией, предпочтение отдается бикарбонатному диализу. При необходимости проведения нескольких процедур подряд длительность каждого диализа не должна превышать 1–1,5 ч (это не касается специальных процедур продленного диализа).

Показаниями к применению гемодиализа являются: наличие в крови пациента критических концентраций диализирующихся токсикантов, выраженная клиническая картина отравлений веществами, длительно циркулирующими в крови, а также развитие почечной недостаточности.

Гемодиализ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии показан в первую очередь больным с изолированной острой почечной недостаточностью (ОПН). Данная процедура позволяет эффективно удалять из крови избыток мочевины, креатинина, калия и воды. Удаление воды особенно важно у детей с небольшой массой тела, которые на фоне ОПН должны получать полноценное парентеральное питание и инфузионную терапию.

Продолжительность процедуры составляет обычно от 2 до 6 ч. Процедуры проводятся либо ежедневно, либо через день в зависимости от скорости нарастания гипергидратации и лабораторных показателей. Особенно осторожным надо быть при начале лечения гемодиализом у больных с высоким уровнем мочевины (>40 ммоль/л). Поскольку мочевина приблизительно равномерно распределена в крови, межтканевой и внутриклеточной жидкости, высок риск развития так называемого дисэквилибриум-синдрома. Суть этого осложнения в том, что при интенсивном диализе (с высокой скоростью кровотока и диализного раствора, при большой площади диализатора) в крови концентрация мочевины падает быстрее, чем в тканях, и за счет осмоса вода начинает поступать в ткани, богатые мочевиной, обладающей высокой осмотической активностью. Это приводит к их отеку. Наиболее опасны отеки мозга и легких. В силу вышеизложенного первый диализ, особенно у детей, имеющих небольшую массу тела и повышенное содержание жидкости в тканях, следует начинать на диализаторе с минимальной площадью мембраны при скорости кровотока 60–100 мл/мин. В случае ухудшения состояния, развития судорог немедленно прекратить диализ, переведя аппарат в состояние «байпас». Циркуляция крови через диализатор при этом сохраняется. После стабилизации состояния больного процедура может быть продолжена.

Противопоказания гемодиализа — стойкое падение АД.

В процессе гемодиализа могут иметь место осложнения технического характера, связанные с выполнением сосудистого доступа, а также системные, причинами которых может быть передозировка гепарина натрия (Гепарина^♠ ) или гемодинамические расстройства.

Для того чтобы обеспечить терапевтический эффект, общий объем ультрафильтрата должен быть сравним с так называемым объемом распределения — объемом жидкости в организме больного, который составляет в среднем 60–70% массы тела. При этом не следует забывать, что у детей насыщенность тканей водой выше, чем у взрослых, тем более при ОПН. В любом случае объем ультрафильтрата может достигать десятков литров. Удаление такого объема жидкости из организма требует адекватного замещения. Замещение осуществляется стерильным раствором, состав которого такой же, как и у диализного раствора. Если замещающий раствор вводится в экстракорпоральный контур до гемофильтра, такая схема называется предилюцией. Если после — постдилюцией. Гемофильтр конструктивно не отличается от диализатора, но мембрана, которая применяется в нем, имеет поры большего размера, и, соответственно, коэффициент ультрафильтрации гемофильтра лежит в диапазоне 20–80 мл/мм рт.ст. в час.

Замещение происходит в автоматическом режиме, его скорость несколько ниже скорости ультрафильтрации, так как необходимо удалять избыток жидкости из организма больного. Аппараты, предназначенные для проведения таких процедур, — это универсальные диализные машины с двумя роликовыми насосами (один — для крови, другой — для замещающего раствора) и системой точного измерения скорости ультрафильтрации.

Схема предилюции уменьшает вероятность тромбоза фильтра за счет того, что снижает гематокрит до поступления крови в фильтр, а в фильтре гематокрит повышается до его нормального значения за счет удаления части жидкости ультрафильтрацией. Постдилюция не позволяет избежать повышения гематокрита в фильтре, но зато ультрафильтрат, не разбавленный до фильтра, содержит удаляемые субстанции в большей концентрации, то есть процедура более эффективна. Выбор схемы определяется исходным гематокритом, состоянием системы свертывания крови. При постдилюции максимальный поток ультрафильтрации не должен превышать 30% скорости кровотока через фильтр для полисульфоновой мембраны и 20% для других типов мембран. При предилюции он может достигать 120%.

Проницаемость мембраны гемофильтра для различных веществ характеризуется коэффициентом просеивания. Это показатель вероятности того, что молекула того или иного вещества проникнет через мембрану, оказавшись вблизи нее. Выражается эта величина десятичной дробью. Если она близка к единице — через мембрану пройдут почти все молекулы. Если стремится к нулю — мембрана для данного вещества почти непроницаема.

Вещества с малой молекулярной массой также эффективно удаляются гемофильтрацией. Рассчитать их клиренс очень просто. Можно считать, что он равен скорости ультрафильтрации при постдилюции и уменьшается при предилюции так, как скорость замещения относится к скорости потока плазмы крови через гемофильтр.

Гемофильтрация применяется при септическом шоке, остром деструктивном панкреатите, острой печеночной недостаточности, ожоговой болезни, синдроме длительного сдавления, острых отравлениях, синдроме полиорганной недостаточности, инфекционных заболеваниях и других состояниях, требующих удаления из организма больного веществ с молекулярной массой 1 тыс.–50 тыс. Да. Продолжительность процедуры гемофильтрации 4–10 ч.

При проведении данной процедуры возможно развитие осложнений в виде гипергидратации, связанной с неадекватностью инфузионной терапии и скорости фильтрации.

Гемодиафильтрация показана больным с отравлениями диализируемыми субстанциями. Скорость потока диализного раствора выбирается в 2 раза больше скорости кровотока, а скорость замещения — на уровне 30–40 мл/кг массы тела больного в час. Не следует при этом забывать, что такой режим не только эффективен, но и агрессивен, поэтому выход на него должен осуществляться по следующей схеме: начало процедуры при кровотоке 100 мл/кг в час с достижением номинального потока 120–150 мл/кг в час в течение 10 мин. Поток замещающего раствора увеличивается от 0 до номинального значения в течение 10 мин.

Осложнения гемодиафильтрации:

Для проведения операции непрерывной почечно-заместительной терапии применяются особые аппараты, в которых используются готовые инфузионные растворы, расфасованные в пластиковые мешки и подвергнутые заводской стерилизации. Такой подход необходим в силу невозможности обеспечить непрерывную работу обычного аппарата для гемодиализа, поскольку его гидравлическая система нуждается в периодической промывке. Отсутствие системы очистки воды и гидравлики делает эти аппараты более компактными, легкими, надежными и мобильными. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии такие качества с лихвой окупают неудобства, связанные с необходимостью хранения больших объемов готовых растворов.

Схема экстракорпорального контура принципиально не отличается от таковой у обычных аппаратов для гемодиализа. Иногда аппарат оснащен встроенным нагревателем для предотвращения переохлаждения больного за счет введения замещающего раствора и контакта крови с диализным раствором, имеющими комнатную температуру. Наличие нагревателя особенно важно при работе с детьми, так как их система терморегуляции имеет меньшие функциональные возможности. Еще одним важным параметром является объем заполнения экстракорпорального контура. Наименьшим объемом обладает экстракорпоральный контур аппарата PRISMA, что позволяет использовать его у больных с массой тела от 2 кг.

Управление работой насосов и других узлов аппарата осуществляется специализированным компьютером.

В механизме этой процедуры конвекция играет ведущую роль, поэтому она позволяет удалять из организма больного вещества с молекулярной массой от 0 до 50 тыс. Да. Но даже конвекция не может обеспечить их быстрый вывод из организма, так как они не только должны проникнуть из крови сквозь мембрану, но и успеть выйти из тканей в кровь. Но самое главное, эти вещества будут продолжать выделяться тканями до тех пор, пока не прекратится патологический процесс. Следовательно, продолжительность процедуры может составлять десятки часов.

При медленной гемофильтрации диализный поток отсутствует, скорости потоков ультрафильтрации и замещающего раствора примерно равны между собой (скорость потока ультрафильтрации может быть несколько больше скорости потока инфузии в случае необходимости удаления избытка жидкости) и составляют 30–40 мл/кг в час. Возможно применение схем пре- и постдилюции. Клиренс мочевины при постдилюции можно принять равным скорости ультрафильтрации. Клиренс других веществ зависит от их коэффициента просеивания. Для процедуры используются гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами. Площадь мембран, применяемых в педиатрии, — 0,8–1,2 м² . Процедура применяется при септическом шоке, остром деструктивном панкреатите, острой печеночной недостаточности, ожоговой болезни, синдроме длительного сдавления, острых отравлениях, инфекционных заболеваниях и других состояниях, требующих удаления из организма больного веществ с молекулярной массой 1 тыс.–50 тыс. Да.

Медленная вено-венозная гемодиафильтрация основана на явлениях диффузии и конвекции. При этой процедуре присутствуют диализный, инфузионный и ультрафильтрационный потоки. Возможно применение схем пре- и постдилюции. Удаляются вещества с молекулярной массой 0–50 тыс. Да, но за счет наличия диализного потока удаление низкомолекулярных (с молекулярной массой до 1000 Да) веществ происходит быстрее. Скорости потоков замещения и ультрафильтрации — 30–40 мл/кг в час, но при постдилюции не должны превышать 30% от скорости кровотока. Скорость диализного потока равна или в 1,5–2 раза выше скорости кровотока. В педиатрии применяются фильтры с высокопроницаемой мембраной площадью 0,8–1,2 квадратных метра. Процедура показана при состояниях, сопровождающихся угрожающими нарушениями водно-электролитного (гиперкалие-мия) и кислотно-основного равновесия. Так как калий, натрий, хлор, бикарбонат и протоны хорошо диффундируют сквозь мембрану, процедура позволяет в течение первых 6–8 ч восстановить их физиологические концентрации в плазме.

Данная операция применяется в случаях, когда надо удалить из организма избыток жидкости. Это может быть гипергидратация различного генеза либо необходимость инфузионной терапии и нутритивной поддержки у больного со сниженной функцией почек. При значительных объемах ультрафильтрации присутствует эффект детоксикации, разумеется, если одновременно проводится инфузионная терапия. Процедура может применяться как первая фаза почечно-заместительной терапии при гипергидратации и угрозе развития дисэквилибриум-синдрома.

Перитонеальный диализ не нашел широкого применения при лечении отравлений химической этиологии у детей.

У детей более эффективной является вено-венозная гемоперфузия по замкнутой циркулярной схеме с использованием насоса крови, в связи с чем рекомендуется пункция и катетеризация двух вен: из одной производится забор крови, в другую — возврат. На начальных этапах операции могут быть выявлены нарушения центральной гемодинамики, которые носят транзиторный характер и отражают компенсаторные реакции организма на включение дополнительной емкости.

Метод гемосорбции применяется в лечении отравлений и эндотоксикозов у новорожденных детей. Анатомо-физиологические особенности новорожденных, и особенно недоношенных (лабильность волюморегуляции, малый диаметр кровеносных сосудов, малые абсолютные ОЦК), для проведения гемосорбции потребовали выбора более оптимальной методики. По И.М. Межировой и соавт. (1993), устройство состоит из двух 20 мл шприцев, соединенных переходником. Один, заполненный сорбентом, выполняет роль колонки, другой — насоса. Шприц-колонка заполняется сорбентом в количестве 15–20 мл. Величина одномоментного перфузионного забора крови не должна превышать 3% ОЦК. Скорость перфузии составляет 2,5 мл/мин. Начальный положительный эффект достигается при перфузионном объеме 0,5 ОЦК, максимальный — 1,5 ОЦК. У детей в возрасте 1 года объем перфузируемой колонки с гемосорбентом составляет 100 мл, а в общем вместе с кровопроводящей системой не должен превышать 10% ОЦК (как при гемодиализе). Во избежание возможных осложнений всегда, несмотря на вид используемого гемосорбента, нужно выполнять его аутопокрытие раствором крови больного.

В зависимости от состояния ребенка, особенно его свертывающей системы, индивидуально подбирается доза гепарина натрия (Гепарина^♠ ) до 300 ед/кг массы тела.

Плазмосорбция отличается от гемосорбции тем, что через сорбент пропускается только плазма крови больного, предварительно полученная в плазмофильтре. После прохождения через сорбент очищенная плазма вновь смешивается с кровью и возвращается в кровоток. Преимущество плазмосорбции перед гемосорбцией заключается в том, что не травмируются форменные элементы крови, снижается выброс биологически активных веществ, не происходит падение сорбционной емкости, вызванной агглютинацией тромбоцитов на поверхности сорбента. Таким образом, эта операция является более прогрессивной, поскольку она позволяет эффективнее использовать сорбционную емкость колонки и избежать кровопотери, что особенно важно у детей с небольшим ОЦК.

Многие из лекарственных средств, вводимых парентерально и внутрь, имеют молекулярную массу менее 1000 Да. Следовательно, они хорошо проникают даже через мембрану диализатора, не говоря уже о высокопроницаемой мембране гемофильтра, и должны быстро выводиться из организма.

Казалось бы, при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации доза лекарства, необходимая для достижения терапевтического эффекта, должна существенно увеличиваться. Однако это не так. У больных, получающих прерывистую терапию, состоящую из кратковременных процедур продолжительностью 4–6 ч, общая средняя скорость выведения препарата в течение суток не выше, чем у человека с нормальной функцией почек, так что достаточно согласовать график введения лекарства с порядком проведения процедур так, чтобы время введения не совпадало с временем проведения процедуры. В случае с медленными продолжительными процедурами это сделать невозможно, поэтому применяется другой прием — на время введения препарата прекращаются ультрафильтрация и инфузия, диализный поток снижается до минимума при номинальной скорости кровотока через экстракорпоральный контур. За 30–60 мин лекарство успеет проникнуть в ткани и другие депо. В последнее время некоторые фармакологические фирмы стали оговаривать в документации к лекарственным средствам коррекцию дозы при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации. Однако это касается в большей степени больных с хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ. В любом случае при выполнении вышеперечисленных условий не следует превышать максимально допустимую дозу препарата.

Энтеросорбция считается наиболее доступным методом искусственной детоксикации. В нашей стране в педиатрической практике применяют сорбенты разных марок. Основными представителями энтеросорбентов, разрешенных к клиническому применению, являются карболен^℘ , актилин^℘ , лигнин гидролизный (Полифепан^♠ ), паста лигносорб^℘ .

Активированный уголь назначают из расчета 1 г/кг массы тела для детей до 5-летнего возраста (масса до 20 кг) и 0,5–1 г/кг у старших детей. Суточная доза лигнин-содержащих препаратов составляет 0,1–0,5 г/кг. При проведении энтеросорбции сорбент размешивают в воде (при этом таблетки активированного угля размельчают в порошок) и дают выпить или вводят через зонд.

Энтеросорбенты могут назначаться однократно или многократно. Однако наиболее употребителен 3–4-кратный прием. Для выполнения энтеросорбции чаще используется оральное введение препаратов, но в некоторых случаях возможно введение через зонд. В зависимости от конкретных задач выбирается оптимальная форма и дозировка сорбентов. Дети более охотно принимают хорошо измельченные сорбенты.

Передозировки и отравления энтеросорбентами не выявлено. Однако необходимо отметить, что:

Сложный процесс формирования головного мозга не заканчивается к моменту рождения ребенка. Головной мозг у новорожденных отличается относительно большой величиной, крупные борозды и извилины хорошо выражены, но имеют малую высоту и глубину. Мелких борозд относительно мало, и они появляются после рождения. Размеры лобной доли меньше, чем у взрослого человека, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки велики и растянуты.

У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не только близко друг от друга по поверхности, но и располагаются в значительном количестве в пределах белого вещества. Кроме этого, практически отсутствует миелиновая оболочка.

К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой и значительно превышает таковой у взрослых. Так, показатели массы мозга на 1 кг массы тела: у новорожденных 1/8–1/9, у ребенка 1 года — 1/11–1/12, к 5 годам это соотношение равно — 1/13–1/14, у взрослых — 1/40.

Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека.

Развитие миелиновой оболочки завершается к 3–5 годам постнатального периода. Новорожденные, даже глубоко недоношенные, способны испытывать боль и реагируют на нее гипертензией, тахикардией, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Болевой порог у новорожденного значительно ниже, чем у старших детей или взрослых. Маленький ребенок не может локализовать боль, и ответная реакция имеет более диффузный характер, быстро истощая компенсаторные возможности. При этом в первую очередь нарушается нормальное функционирование системы дыхания и кровообращения.

Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством кровеносной сети, которая продолжает развиваться и после рождения. Ауторегуляция мозгового кровотока у младенцев нарушается при воздействии неблагоприятных факторов, таких как гипоксия, операционный стресс, гипотермия и т.п.

Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро растущей нервной ткани в кислороде, причем 3/4–4/5 приходится на серое вещество.

Отток крови от головного мозга отличается от взрослых, так как диплоические вены образуются после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсичных веществ и метаболитов при различных заболеваниях. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефалического барьера. В то же время вещество головного мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления.

Быстрое восполнение дефицита ОЦК коллоидными препаратами и струйное введение гиперосмолярных растворов, интубация, санация трахеи и бронхов, грубое выполнение лечебно-диагностических манипуляций вызывают резкое колебание системного АД и газового состава крови, провоцируя развитие перивентрикулярных кровоизлияний.

По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается количество белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов (при постепенном уменьшении нуклеопротеидов). С возрастом идет дальнейшее накопление в мозговой ткани белковых веществ.

У детей раннего возраста недостаточно развиты ретикулярная формация и другие подкорковые отделы, а также гематоэнцефалический барьер. Низкий порог устойчивости мозга к гипоксии на фоне повышенной проницаемости сосудов головного мозга и неустойчивости водно-электролитного обмена, как следствие — предрасположенность к отеку мозга.

Все известные психоневрологические расстройства, представленные при острых отравлениях химической этиологии у взрослых, имеют место в педиатрической практике. Однако в силу анатомо-физиологических особенностей у детей часто встречается судорожный синдром. Это может привести к трудностям дифференциальной диагностики.

У детей часто судороги возникают при нарушениях обмена веществ [гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гипогликемия, ацидоз, гиповолемии (рвота, диарея)]. Судороги наблюдаются при развитии нейротоксикоза, осложняющего различные заболевания у детей раннего возраста, в частности, такие как сочетанные респираторно-вирусные инфекции: грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция.

Клонические судороги представляют собой непроизвольные, кратковременные быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они бывают ритмическими и неритмическими и возникают в результате возбуждения коры головного мозга. Клонические судороги начинаются с подергивания мышц лица, затем переходят на конечности и становятся генерализованными; дыхание шумное, хрипящее, на губах появляется пена; кожа бледная; тахикардия. Такие судороги бывают разной продолжительности, иногда могут привести к летальному исходу. Различают первично-генерализованные судорожные приступы, которые равномерно охватывают все части тела, и фокальные судороги, они могут быть только очаговыми или, начинаясь с очаговых, переходить во вторично-генерализованные.

Тонические судороги представляют собой длительные мышечные сокращения, возникают медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть первичными или возникают сразу после клонических судорог, бывают общими и локализованными. Тоническое напряжение конечностей и всего тела часто сопровождается нарушениями в виде остановки дыхания и сердечной деятельности.

Клинический симптомокомплекс судорожного синдрома у детей характеризуется внезапным началом, появлением двигательного возбуждения и блуждающего взгляда, запрокидывания головы, сгибания верхних конечностей в лучезапястных и локтевых суставах, выпрямлением нижних конечностей, смыканием челюстей. Может быть замедление пульса, нарастающий цианоз. Затем отмечается глубокий вдох и подергивание мимической мускулатуры, мышц конечностей. Дыхание шумное, храпящее. Цианоз сменяется бледностью, отмечается остановка дыхания.

Проявления судорожного синдрома разнообразны и отличаются по длительности, времени возникновения, состоянию сознания, частоте, распространенности, форме проявления. Большое влияние на характер и вид судорог оказывает тип патологического процесса, который может быть непосредственной причиной их возникновения или играть провоцирующую роль. При полушарной локализации развивается повышенная судорожная готовность с двигательным беспокойством, тремором, оживлением сухожильных рефлексов, подергиванием отдельных мышечных групп, очаговые судороги или развернутые клонические или тонико-клонические судороги с преобладанием клонического компонента. При вовлечении глубинных структур мозга развиваются генерализованные судороги тонико-клонического характера, а при поражении ствола мозга они становятся преимущественно тоническими, с появлением децеребрационной ригидности.

У детей с неврастенией и неврозом могут наблюдаться так называемые аффективно-респираторные судороги, генез которых обусловлен аноксией вследствие кратковременного, спонтанно разрешающегося апноэ, а не гипервентиляцией. Эти судороги развиваются у детей преимущественно от 1 года до 3 лет и представляют собой конверсионные (истерические) приступы. Возникают чаще всего в семьях с гиперопекой. У ребенка в результате эмоциональной реакции возникает вначале плач с покраснением лица, затем побледнение носогубного треугольника. Приступы могут сопровождаться потерей сознания, однако дети быстро выходят из этого состояния. Температура тела при аффективно-респираторных судорогах в норме, явлений интоксикации не наблюдается.

При проведении интенсивной терапии основных патологических состояний, сопровождающихся судорогами, придерживаются следующих основных принципов: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма, противосудорожная и дегидратационная терапия. Если судороги сопровождаются резкими нарушениями дыхания, кровообращения и водно-электролитного обмена, непосредственно угрожающими жизни ребенка, интенсивную терапию следует начинать с коррекции этих явлений. Она осуществляется по общим правилам и состоит в обеспечении свободной проходимости верхних дыхательных путей, кислородотерапии, при необходимости ИВЛ, нормализации водно-электролитного обмена и КОС.

Противосудорожная фармакотерапия проводится различными медикаментами в зависимости от состояния ребенка и опыта врача, но предпочтение отдают препаратам, которые вызывают наименьшее угнетение дыхания, — бензодиазепинам: мидазоламу, диазепаму (Седуксену^♠⊗, Реланиуму^♠), гамма-оксимасляной кислоте (ГОМК) — оксибутирату натрия. Его вводят внутривенно в виде 20% раствора в дозе 50–100 мг/кг. Также применяют внутримышечно или внутривенно 0,25% раствор дроперидола, 5% раствор хлорпромазина (Аминазина^♠). Быстрый и надежный эффект оказывает введение 1% раствора гексобарбитала (Гексенала^♠⊗) до 15 мг/кг или 1% раствора тиопентала натрия 5 мг/кг. Эти препараты вводят внутривенно и медленно до прекращения судорог. При отсутствии эффекта от этих препаратов можно применить закисно-кислородный наркоз с добавлением галогеносодержащих анестетиков.

У новорожденных и детей грудного возраста при подозрении на гипокальциемию или гипогликемию в терапию судорожного синдрома необходимо включать 20% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) по 1 мл/кг и 10% раствор кальция глюконата по 1 мл/кг.

В настоящее время считается, что при судорогах не следует спешить с назначением дегидратирующих средств.

Токсическое поражение нервной системы проявляется развитием психоневрологических расстройств, которые встречаются довольно часто и отличаются большим разнообразием. Клиническая картина многих видов острых отравлений нередко складывается из совокупности психических, неврологических и соматовегетативных симптомов вследствие сочетания прямого токсического воздействия на различные структуры ЦНС и периферической нервной системы (экзогенный токсикоз) и развившихся в результате интоксикации поражений органов и систем организма (эндогенный токсикоз).

В клинике психоневрологических расстройств при острых отравлениях на первый план обычно выступают нарушения психической активности (сознания). Они развиваются в определенной форме, последовательности и направленности.

Снижение или повышение психической активности зависит от вида и тяжести интоксикации. Они могут сменять друг друга при одном виде острой интоксикации в зависимости от ее периода. Например, при распространенных отравлениях барбитуратами в легких случаях или в самом начале выявляется оглушенность.

При отравлениях средней тяжести оглушенность сменяется состоянием сомнолентности или психомоторным возбуждением, а при тяжелых отравлениях развивается кома.

Выход из коматозного состояния вновь сопровождается психомоторным возбуждением с последующим периодом сонливости.

Наиболее тяжелое клиническое проявление психоневрологических расстройств при острых отравлениях — развитие токсической комы или острого интоксикационного психоза. Они относятся к категории критических состояний и требуют незамедлительного интенсивного лечения.

Экзотоксическая кома чаще всего развивается при отравлениях токсичными веществами наркотического действия и психофармакологическими средствами, угнетающими функцию ЦНС.

Результатом непосредственного воздействия НВ на структуры ЦНС является снижение потребления кислорода мозговой тканью, причем кора головного мозга особенно чувствительна, и потому пониженный расход кислорода быстро приводит к потере сознания. Продолговатый и спинной мозг менее чувствительны к недостатку кислорода. Это обеспечивает на определенное время достаточную функцию вегетативных центров нервной системы.

Наряду с токсической комой наркотического характера, с классической неврологической симптоматикой поверхностного или глубокого наркоза встречаются коматозные состояния с выраженной гиперрефлексией, гиперкинезами, судорожным синдромом или двигательным возбуждением. Судорожный синдром может быть результатом специфического воздействия токсичного вещества (изониазид, стрихнин), но чаще развивается как результат тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга.

Для общей неврологической картины токсической комы в ранней токсикогенной фазе острых отравлений характерны отсутствие стойкой очаговой симптоматики и быстрая динамика неврологических данных в ответ на экстренно проводимые лечебные мероприятия по ускоренному выведению токсичных веществ из организма и ликвидации гипоксии.

При токсической коме, вызванной действием определенной группы токсичных веществ (барбитураты, салицилаты, ФОИ и др.), наблюдается своя неврологическая симптоматика, связанная с особенностями действия данного вещества.

Наиболее заметными в неврологической картине острых отравлений часто являются соматовегетативные нарушения: симметричные изменения величины зрачков, расстройства потоотделения с нарушением секреции слюнных и бронхиальных желез. При отравлении веществами, обладающими М-холиномиметическим действием (ФОИ, барбитураты, алкоголь и др.), развивается выраженный мускариноподобный синдром (миоз, резкая потливость и явления бронхореи, гипотермия), который свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Для отравления веществами холинолитического действия (алкалоиды белладонны, астматол^℘, аэрон^℘ и др.) характерно развитие атропиноподобного синдрома: мидриаз, гиперемия и сухость кожных покровов, сухость слизистых оболочек, гипертермия и психомоторное возбуждение. При этом обычно отмечаются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Большую опасность при тяжелых отравлениях представляют нарушения нервно-мышечной проводимости, протекающие в виде парезов или параличей (при отравлении ФОИ, хлоридом калия, мышьяком, триортокрезилфосфатом, курареподобными препаратами и др.). К ранним проявлениям этих осложнений относятся миофибрилляции (при отравлении ФОИ, пахикарпином, бромистым метилом и др.), которые сопровождаются выраженной мышечной слабостью («токсическая миастения»).

С диагностической точки зрения важно знать о возможности острого нарушения зрения вплоть до слепоты вследствие токсического неврита зрительного нерва (отравления метиловым спиртом и хинином), появлении неясного зрения при выраженном миозе (отравления ФОИ) или мидриазе (атропин, пахикарпин, никотин), «цветного зрения» (салицилаты, сантонин^℘), нарушениях слуха (отравления салицилатами, хинином и некоторыми антибиотиками — стрептомицином, канамицином, мономицином, неомицином) при токсическом неврите слухового нерва.

В соматогенной фазе острых отравлений в случаях вторичной (гипоксической) комы неврологическая симптоматика во многом предопределяется отеком головного мозга и нарушениями мозгового кровообращения.

Некоторые возникшие в токсикогенной стадии расстройства, например токсический неврит слухового и зрительного нервов, могут сохраняться в этой фазе заболевания. При отдельных видах острых отравлений (ФОИ, солями таллия, мышьяком, триортокрезилфосфатом, снотворными средствами) развиваются токсические полиневриты, которые отсутствовали в раннем периоде болезни.

Ниже приводится список основных химических веществ, при отравлениях которыми возможно развитие указанных психоневрологических расстройств.

Для количественной оценки тяжести коматозного состояния и психоневрологических расстройств в токсикологической практике широко используется шкала комы Глазго (см. Приложение 3).

Система оценки тяжести состояния по этой шкале включает три критерия:

Анализ результатов делается в такой последовательности: 1) глазная реакция, речевая и двигательная; 2) записывается лучший ответ в каждой из трех ответных реакций.

Использование глазных и речевых реакций может быть ошибочным при следующих обстоятельствах:

При тяжелых формах экзогенных отравлений часто наблюдаются острые интоксикационные психозы (первичные или вторичные), которые носят временный характер (несколько часов или суток) и чрезвычайно богаты психопатологической симптоматикой.

Первичные интоксикационные психозы развиваются в токсикогенной фазе отравления в присутствии вызвавшего отравление вещества, к ним относят:

Вторичные интоксикационные психозы развиваются в соматогенной фазе отравления как осложнение заболевания:

Некоторые из указанных выше психоневрологических расстройств, протекающих длительно и тяжело, иногда объединяют термином «токсическая энцефалопатия». Имеется в виду стойкое токсическое поражение головного мозга как клинико-анатомическое понятие. Наиболее известна характерная психоневрологическая клиника токсической энцефалопатии при хронических отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, угарным газом, токсикоманиях. Постоянного соответствия между выраженностью клинических и патоморфологических данных обычно не обнаруживается.

При острых отравлениях обращают на себя внимание сосудистые поражения с последующими дегенеративными изменениями мозговой ткани, отек оболочек мозга и его полнокровие, диссеминированные участки некроза в коре головного мозга и подкорковых образованиях. Обнаруживаемые расстройства свидетельствуют о токсическом и гипоксическом повреждении мозга, сопровождающемся гемо- и ликвородинамическими нарушениями, что составляет основное содержание синдрома «токсико-гипоксическая энцефалопатия» (ТГЭ), который в токсикогенной фазе отравлений носит динамический характер, а в соматогенной присутствует как осложнение токсической комы.

Сопоставление выраженности нейротоксических расстройств с изменениями лабораторных показателей позволяет выделить три основные фазы в течение ТГЭ.

Начальная фаза в клинико-лабораторном аспекте соответствует токсикогенной стадии отравлений. Диагностика ТГЭ в этой стадии основана на выявлении специфических симптомов отравления, обусловленных видом токсиканта. Критериями тяжести ТГЭ в этой стадии служат уровни концентраций токсикантов и их наиболее химически активных метаболитов, определяемых в биосредах пациентов. Клинико-лабораторными признаками тяжести гипоксического поражения ЦНС в этой стадии являются данные о состоянии собственных детоксицирующих систем, характеризующихся значениями интегральных показателей. Например, снижение коэффициента K, рассчитанного при исследовании активности системы перекисного окисления липидов/ антиоксидантной системы.

Вторая фаза ТГЭ сопровождается накоплением в крови и других биосредах токсичных веществ эндогенного характера. Выраженность нейропсихических расстройств в этой стадии отражает адаптационно-компенсаторную реакцию ЦНС не только на воздействие нейротоксикантов, но и на вызванное ими развитие эндотоксикоза. Основными диагностическими направлениями в этой стадии является определение уровня в биосредах продуктов нарушенного метаболизма, контроль за важнейшими параметрами дыхания, мозгового и системного кровотока.

Третья, терминальная фаза развивается при неблагоприятном течении ТГЭ, клинически проявляется в виде стойких мнестико-интеллектуальных и неврологических расстройств, отражающих процессы структурных нарушений ЦНС, и наличия поражений внутренних органов: легких, системы кровообращения и др. Тяжесть состояния больных на данном этапе определяется наличием полиорганной недостаточности, а основные диагностические критерии — лабораторные и функциональные тесты, отражающие степень повреждения мозга и паренхиматозных органов.

В детском возрасте происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы. Особенно энергично растет и качественно совершенствуется сердце у детей в первые 3 года жизни и в период полового созревания.

Вес сердца у детей раннего возраста относительно большой. На 1 кг массы тела новорожденного приходится около 5,5 г миокарда, а в более старшем возрасте — 4 г. Нарастание массы сердца в разные возрастные периоды идет неравномерно: к концу 1-го года жизни масса сердца удваивается, к 2–3 годам — утраивается, в младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и нарастает в период полового созревания. Неравномерно растут и отделы сердца: значительно увеличивается левый желудочек и с меньшей скоростью — правый.

В детском возрасте происходит качественная перестройка сердца. У детей раннего возраста мышцы сердца недифференцированы и состоят из тонких, плохо разделенных миофибрилл. Поперечная исчерченность отсутствует. Соединительная ткань только намечается. Эластических элементов мало. Вследствие этого мышечные волокна близко прилегают друг к другу. С возрастом утолщаются миофибриллы, грубеет соединительная ткань, появляется поперечная исчерченность мышечных волокон. К 2–3-летнему возрасту завершается анатомическая дифференциация миокарда.

В детском возрасте постепенно развивается и дифференцируется нервная ткань сердца. У новорожденных отмечается преобладание симпатических сердечных нервов над вагальными, так как в процессе эмбрионального развития первые возникают раньше вторых. Замедление ритма дыхания, нарастающее с возрастом, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах и плазме крови раздражают хеморецепторы синокаротидной и сердечно-альвеолярной зон, что рефлекторно поддерживает тонус вагуса. Повышению тонуса вагуса способствует афферентная импульсация из проприорецепторов. В результате этого на 2–3-м году жизни роль вагуса в регуляции деятельности сердца начинает преобладать над ролью симпатического нерва. Регуляция сердечного ритма окончательно устанавливается к 5–6 годам жизни.

С возрастом происходит совершенствование и сосудов. Просвет артерий и вен у детей раннего возраста относительно широк. Соотношение между диаметром артерий и вен 1:1, в то время как у взрослых 1:2. Это обусловливает более низкое АД у маленьких детей, меньшую скорость распространения пульсовой волны, более легкое развитие сосудистого коллапса. Затем вены растут интенсивнее артерий, вследствие чего просвет последних становится уже.

Важную роль в регуляции кровотока выполняют артериально-венозные анастомозы. Они участвуют также в депонировании крови и терморегуляции. Число капилляров у новорожденных меньше, чем у детей грудного возраста, но просвет их довольно широк. Капилляры легких, кишечника, кожи, почек у новорожденных шире, чем в последующие периоды жизни. Особенно хорошо развито кровообращение в печени и селезенке, что создает состояние централизации кровообращения, которое характеризуется высоким периферическим сосудистым сопротивлением и часто неадекватной реакцией на патологические раздражители.

Большие изменения происходят и в сосудистом русле малого круга кровообращения. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. На 1-м году жизни быстро увеличивается просвет легочных артериол, истончаются их стенки. Сосуды малого круга кровообращения имеют относительно большой просвет по сравнению с соответствующими сосудами большого круга. Следует отметить наблюдающуюся лабильность гемодинамики у детей.

Пульс новорожденных характеризуется аритмичностью, неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у детей больше, чем у взрослых. Это связано с более высокой интенсивностью обменных процессов и преобладанием симпатической иннервации. У девочек пульс чаще, чем у мальчиков. У детей с развитой скелетной мускулатурой пульс реже, что обусловлено повышением активности парасимпатической иннервации.

АД у детей ниже, чем у взрослых, и зависит от возраста ребенка. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2–3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периодах. Венозное давление у детей, особенно раннего возраста, относительно высокое, что обусловлено сужением просвета венозных сосудов и относительно большим объемом циркулирующей крови.

Скорость кровотока с возрастом постепенно замедляется в связи с удлинением сосудистого русла, снижением интенсивности обмена веществ, уменьшением эластичности сосудов, урежением пульса, уменьшением циркулирующей крови на 1 кг массы ребенка.

МОК у детей с возрастом постепенно возрастает преимущественно за счет увеличения систолического объема. Однако отношение величины МОК к массе тела ребенка, характеризующее потребность организма в крови, тем больше, чем меньше ребенок.

ОЦК (в миллилитрах на 1 кг массы) с возрастом детей уменьшается. У новорожденных преобладает объем циркулирующих эритроцитов, в то время как у старших детей — объем циркулирующей плазмы.

Особенно значительный количественный и качественный скачок в развитии сердца и сосудов отмечается в период полового созревания. Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде определяются своеобразным соотношением объема сердца и сосудов. Объем сердца увеличивается быстрее, чем емкость сосудистой сети, что в сочетании с наклонностью к спазму сосудов, в частности артериол, увеличивает периферическое сопротивление, в результате чего может развиться один из наблюдающихся в этом возрасте вариантов эволюции сердца — гипертрофический вариант подросткового сердца.

Активация деятельности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и половых желез является причиной резкого усиления симпатических воздействий на весь организм подростков и в особенности на сердечно-сосудистую систему, что способствует наклонности к повышению АД и появлению спастических реакций. Сосудистый тонус у подростков повышается и иногда достигает критических границ. В этих случаях приходится тщательно проводить грань между физиологическими отклонениями, предпатологией и явной патологией.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы у детей с острыми отравлениями химической этиологии, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, показывает, что в среднем через 1–3 ч от момента приема веществ возникают многочисленные и разнообразные нарушения гемодинамики. В группе легких больных заметных нарушений функции сердечно-сосудистой системы не наблюдается.

Нарушения системы кровообращения при острых отравлениях у детей являются ответной реакцией на острую химическую травму. Характер нарушения кровообращения различен и зависит от вида и тяжести отравления, периода экзотоксикоза, развившихся осложнений и т.д.

Причиной недостаточности кровообращения может быть как сердечная, так и сосудистая патология в зависимости от избирательной токсичности яда. Они часто сочетаются, дополняя друг друга. Сердечная недостаточность развивается преимущественно при отравлении кардиотоксическими веществами, когда поражаются кардиомиоциты, и при этом нагрузка, падающая на сердце, превышает его функциональные способности. Сосудистая недостаточность наблюдается в тех случаях, когда ОЦК не соответствует объему сосудистого русла. Это бывает при тяжелых отравлениях веществами, не обладающими специфическим кардиотоксическим действием, осложненных развитием экзотоксического шока.

В начальном периоде экзотоксического шока определяется гиперкинетический тип кровообращения, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы на относительную или абсолютную гиповолемию.

По мере дальнейшего развития экзотоксического шока и нарушения гомеостаза развивается гипокинетический тип кровообращения. Это характеризуется снижением УОК, МОК и повышением общего периферического сопротивления сосудов. При этом центральное венозное давление изменяется в больших пределах. В случаях его понижения (менее 20 мм вод.ст.) можно думать о преобладании сосудистой недостаточности, при повышении более 180 мм вод.ст. — о преобладании сердечной недостаточности. Таким образом, центральное венозное давление может быть косвенным критерием стадийности развития недостаточности кровообращения.

Учитывая анатомо-физиологические особенности строения сердечно-сосудистой системы у детей, по-видимому, при тяжелых формах отравления с большим основанием следует говорить о преобладании сосудистой недостаточности, так как она имеет место и при отравлении кардиотоксическими веществами в случаях развития кардиогенного шока.

В последнее время большое внимание уделяется изучению переходных (промежуточных) фаз недостаточности кровообращения, при которых включаются кардиальные и экстракардиальные компенсаторные механизмы. Их истощение ведет к манифестации недостаточности кровообращения, поэтому важна ранняя диагностика этих состояний и выделение фазы преднедостаточности кровообращения.

Для преднедостаточности сердца характерна гипердинамическая реакция миокарда, которая развивается на фоне начальных признаков метаболических изменений в миокарде желудочков и обусловлена гиперсимпатикотонией. Это фаза адаптации. При ухудшении состояния и нарастании метаболических изменений в миокарде гипердинамия сменяется гиподинамией. Если при этом отсутствуют клинические проявления сердечной недостаточности — это фаза относительной компенсации (или скрытой сердечной недостаточности). Гиподинамическая реакция миокарда с клиническими признаками сердечной недостаточности свидетельствует о фазе декомпенсации.

Таким образом, гиперкинетический тип кровообращения, который развивается при тяжелых формах острых отравлений у детей, может быть расценен как преднедостаточность системы кровообращения, которая требует ранней диагностики, особого внимания врача и своевременного лечения. Гипокинетический тип кровообращения с нормальными показателями АД соответствует фазе скрытой недостаточности, гипокинетический тип кровообращения с клиническими проявлениями недостаточности может быть расценен как фаза декомпенсации.

Изменения сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления у детей могут быть представлены следующим образом (схема 2).

Схема 2. Стадии развития функциональных нарушений системы кровообращения при острых отравлениях у детей.

Представленные выше патогенетические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях у детей позволяют обосновать программу комплексной этиопатогенетической терапии нарушений кровообращения.

Этиологической основой лечения острых нарушений сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях является ускоренная детоксикация, которая устраняет причину расстройств гемодинамики. Больным, поступившим с острым отравлением, проводится очищение ЖКТ: промывание желудка, назначение слабительных средств и энтеросорбентов, форсированный диурез. В тяжелых состояниях используются методы искусственной детоксикации.

В комплексе интенсивной терапии отравлений кардиотоксическими веществами важное место занимает предварительная коррекция ПКЭ. Для патогенетической терапии и профилактики ПКЭ используются препараты, обладающие универсальным мембраностабилизирующим действием [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠), гидрокортизон и альфа-токоферола ацетат]. Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠) вводится внутримышечно (или внутривенно) 5% раствор 1,0 мл/10 кг, гидрокортизон — внутривенно по 3–5 мг/кг и альфа-токоферол 30% раствор назначается внутримышечно по 5–10 мг/кг.

Коррекция ПКЭ должна начинаться на догоспитальном этапе и продолжаться в условиях стационара.

При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводится кардиотоническая терапия добутамином гидрохлоридом. Показаниями для назначения добутамина являются изменения на ЭКГ в виде нарушения внутрижелудочковой проводимости (увеличение QRS более 0,11 с), деформация комплекса QRS, снижение АД и гипокинетический тип кровообращения. Профилактическая доза добутамина составляет 5 мкг/кг в минуту, лечебная — 7,5–10 мкг/кг в минуту.

Длительность использования препарата определяется индивидуально до восстановления нормальных показателей гемодинамики. Косвенным признаком может быть нормализация ЭКГ. Назначение добутамина больным с тяжелой степенью отравления амитриптилином, благодаря более быстрой стабилизации гемодинамики, позволило в более ранние сроки проводить экстракорпоральные методы детоксикации.

Детям с тяжелым отравлением амитриптилином, у которых отмечалась тахикардия с низким стабильным АД, для коррекции показателей гемодинамики назначается прозерин 0,05% раствор по 0,1 мл/год жизни внутривенно или галантамин в возрастной дозе.

При отравлении веществами, не обладающими избирательной кардиотоксичностью, большое значение имеет своевременная многокомпонентная индивидуально подобранная инфузионная терапия экзотоксического шока. Эти мероприятия направлены на профилактику и лечение кардиопатии, а также на обеспечение ускоренной детоксикации в ранние периоды отравления.

При отравлении клонидином (Клофелин^♠) выбор средств фармакологической коррекции определяется, с одной стороны, исходными гемодинамическими нарушениями, а с другой — способностью препаратов нормализовать вегетативный статус, функцию синусового узла и атрио-вентрикулярную проводимость. С этой целью больным с тяжелым отравлением клонидином (Клофелин^♠) назначают 0,1% раствор атропина (Атропина сульфат^♠) 0,1 мл/год жизни. Если после введения атропина сохраняются явления брадикардии, дополнительно назначается алупент^℘ в возрастной дозировке.

Для коррекции метаболических нарушений миокарда применяют трифосаденина (Аденозинтрифосфорная кислота^♠) 10% раствор — по 0,5–1,0 мл, витамины группы В (В₁ и В₆ в виде 5% раствора по 0,5–5,0 мл), витамин С 5% раствор — по 0,5–1,0 мл, кокарбоксилазу по 3 мг/кг. При гипотонии или развитии сосудистого коллапса вводят кортикостероиды — гидрокортизон по 3–5 мг/кг или преднизолон по 1–2 мг/кг.

Больным с отравлением Беллоидом^♠⊗ при компенсированном течении экзотоксического шока инфузионную терапию проводят из расчета 7,0–9,0 мл/кг в час. Восполнение ОЦК осуществляется путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов. В качестве инфузионных сред широко применяются раствор декстрозы (Глюкозы^♠), сбалансированные растворы электролитов, для ощелачивания плазмы — 4% раствор натрия гидрокарбоната.

Дети с отравлением прижигающими жидкостями представляют наиболее тяжелый контингент больных. Тяжесть состояния у них определяется многими факторами: экзотоксическим шоком, болевым синдромом, ожоговым эндотоксикозом, нарушением дыхания и т.д.

У детей с отравлением среднетяжелой степени детоксикация осуществляется методом пероральной водной нагрузки. В случаях выраженного болевого фактора, отека слизистой полости рта, затруднения акта глотания назначается инфузионная терапия из расчета 6,0–7,0 мл/кг в час.

При отравлении тяжелой степени объем и скорость проведения инфузионной терапии определяются индивидуально в зависимости от тяжести гемодинамических расстройств.

Больным с компенсированным течением экзотоксического шока, у которых среднее АД в пределах нормы, центральное венозное давление повышено, а УОК снижен, инфузионную терапию проводят из расчета 7,0–9,0 мл/кг в час. При этом восполнение ОЦК осуществляется путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов. В качестве инфузионных сред широко используют 5–10% растворы декстрозы (Глюкозы^♠) с инсулином.

Больным с декомпенсированным течением экзотоксического шока при сниженных величинах среднего артериального давления, УОК и МОК лечение начинается с инфузионной терапии, скорость которой достигает 9,0–10,0 мл/кг в час и продолжается до нормализации гемодинамических показателей. В дальнейшем скорость инфузии снижается до 8,0–7,0 мг/кг в час.

В случаях нарастания сердечно-сосудистой недостаточности вводят строфантин К, дигоксин в возрастных дозах по общепринятой схеме.

Помимо проведения инфузионной терапии, противошоковые мероприятия включают дифференцированную симптоматическую терапию: глюкокортикоиды (преднизолон по 1–2 мг/кг), для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови — гепарин натрия (Гепарин^♠), для снижения болевого синдрома — тримеперидин (Промедол^♠) 1% раствор по 0,1 мл/год жизни, с целью профилактики и коррекции метаболических процессов в миокарде — витамины группы В (В₁ и В₆).

Различные элементы системы дыхания в процессе онтогенеза претерпевают значительные изменения. Они касаются дыхательной функции крови, строения грудной клетки, взаимного расположения органов брюшной и грудной полостей, строения самих легких, принципиального отличия механизмов внешнего дыхания в анте- и постнатальном периодах развития организма.

Полость носа у ребенка относительно ýже, а ее дно наклонено таким образом, что язык соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослых. Поэтому при ингаляции кислорода или проведении анестезии масочным способом могут возникнуть трудности, связанные с поддержанием свободной проходимости верхних дыхательных путей. Носовые ходы у маленького ребенка ýже, чем у взрослого, и поэтому при отеке слизистой оболочки или повышенной секреции чаще развивается их полная непроходимость. В связи с тем что новорожденный не может быстро перейти от носового дыхания к дыханию через рот, возникают приступы апноэ.

Наиболее узким местом дыхательных путей является трахея в области перстневидного хряща. Утолщение слизистой оболочки в этом месте на 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75% у новорожденных и только на 20% у детей старшего возраста. Поэтому отек слизистых оболочек у маленьких детей очень опасен и может быстро привести к почти полной обструкции дыхательных путей.

Грудная клетка маленького ребенка более эластична, чем у взрослого, поэтому при обструкции дыхательных путей у ребенка раньше возникают выраженные втяжения уступчивых мест.

Неспособность ребенка к значительному увеличению объема вентиляции также связана с горизонтальным расположением ребер и меньшей кривизной купола диафрагмы, являющейся основной дыхательной мышцей.

Сравнительный анализ показателей вентиляции и характеристик механических свойств легких у новорожденных и взрослых свидетельствует о меньшем функциональном резерве аппарата внешнего дыхания у детей. При одинаковых относительных величинах дыхательного объема и мертвого пространства потребление кислорода у ребенка в 2–3 раза выше, чем у взрослого. Необходимый уровень альвеолярной вентиляции достигается исключительно за счет высокой частоты дыхания, а это энергетически затратный механизм, резко ограничивающий компенсаторные возможности системы.

Регуляция дыхания. Возбудимость дыхательного центра детей раннего возраста снижена, что связано с незрелостью как самого дыхательного центра, так и сосудистых рефлексогенных зон — аортальной и синокаротидных. Это приводит к тому, что дети первых лет жизни на увеличение содержания углекислого газа в крови реагируют значительно слабее взрослых, не ощущая признаков удушья. Степень выраженности рефлекторной реакции на гипоксию у детей дошкольного возраста в 1,5 раза ниже, чем у взрослых.

У большинства недоношенных и части доношенных детей нередко отмечается периодическое дыхание (тахипноэ, чередующееся с периодами апноэ продолжительностью 5–10 с). В эти периоды возникает небольшое изменение уровня парциального давления кислорода в смешанной венозной крови (РаCO₂) и ЧСС, что, впрочем, не имеет значимых функциональных последствий. Периодическое дыхание обычно исчезает в возрасте 1–2 мес.

Газообмен в легких. В альвеолярном воздухе у детей парциальное давление кислорода выше, а углекислого газа — ниже, чем у взрослых. Это связано с более интенсивной вентиляцией легких. Однако процент извлечения кислорода из альвеолярного воздуха кровью ребенка значительно меньше. Тем не менее от недостатка кислорода они не страдают, что объясняется особенностями транспорта газов у детей.

Транспорт газов кровью. Процент насыщения гемоглобина кислородом у детей выше и приближается к показателям взрослых в возрасте 16–18 лет. Напряжение углекислого газа в артериальной и венозной крови ниже.

Перечисленные особенности дыхания детей позволяют объяснить устойчивость к гипоксии в младшем возрасте. В этот период существенную роль в метаболизме продолжают играть анаэробные процессы. Однако организм подростка менее устойчив к кислородному голоданию, что, по-видимому, объясняется гормональной перестройкой.

В педиатрической практике специалисты встречаются с токсическими поражениями дыхательной системы, но частота их появления и степень выраженности отличаются от взрослых.

Принято выделять вентиляцию легких, внутрилегочный газообмен, транспорт кислорода кровью и клеточное дыхание. В связи с этим нарушения дыхания имеют наиболее разнообразные формы.

Острая дыхательная недостаточность — неспособность системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав крови или его поддержание требует максимального напряжения компенсаторных механизмов регуляции, ведущего к их истощению.

Для анестезиолога-реаниматолога на начальном этапе диагностики и лечения может быть полезным разделение острой дыхательной недостаточности на вентиляционную, связанную с повреждением механических свойств аппарата дыхания, и гипоксемическую (паренхиматозную), обусловленную патологическими процессами в легких. В любом случае такое разделение позволяет выделить лишь первичные пусковые механизмы, поскольку на практике обе формы острой дыхательной недостаточности всегда сочетаются и находятся в причинно-следственной зависимости.

Дыхательная недостаточность проявляется гиперкапнией, гипоксемией или их сочетанием. Хотя процессы газообмена в организме взаимосвязаны, патогенез указанных нарушений существенно различается, что в конечном итоге предопределяет выбор методов интенсивной терапии.

Основными причинами гиповентиляции являются:

При отравлении прижигающими жидкостями, бензином и другими нефтепродуктами в первые 6–8 ч с момента приема может быть диагностирована пневмония. В это время у больных еще отсутствуют повышение температуры тела, кашель, боль при дыхании, не выслушиваются хрипы в легких. В отдельных случаях процесс сопровождается выпотным плевритом.

Однако при рентгенологическом исследовании легких часто выявляются сосудистое полнокровие и отек интерстиция, что может быть определено как начальная стадия воспалительного процесса. В дальнейшем пневмония обычно не развивается. Подобное течение заболевания объясняется особенностью иммунитета (основную функцию защиты организма выполняют факторы неспецифического иммунитета), повышенного обмена веществ, состояния легочной гемодинамики.

Следующей причиной дыхательной недостаточности может служить гиперкапния. Как уже отмечалось, увеличение продукции двуокиси углерода обычно не приводит к гиперкапнии, но у детей, находящихся в критическом состоянии, причины гиперпродукции углекислого газа (повышенная работа дыхания, лихорадка, мышечная дрожь, углеводное питание) должны быть своевременно выявлены и устранены.

Можно выделить пять основных патогенетических механизмов, приводящих к снижению парциального давления кислорода в артериальной крови.

Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q) является наиболее частой причиной гипоксемии. Одна из причин нарушения вентиляционно-перфузионных отношений — длительное неподвижное положение больного, поскольку в результате действия гравитации вентиляция смещается в вышележащие отделы легких, а перфузия — в нижележащие. Применение в интенсивной терапии методов и препаратов, регулирующих тонус сосудов и бронхиол, а также влияющих на объемные показатели вентиляции и кровотока, неизбежно изменяют V/Q и, как правило, в худшую сторону.

Гипоксемия, связанная с нарушением V/Q, может быть легко устранена с помощью оксигенотерапии и методов, приводящих к повышению давления в дыхательных путях, как при спонтанном дыхании, так и при ИВЛ.

Шунт крови справа налево. Основными причинами внутрилегочного шунтирования служат множественные рассеянные микроателектазы, возникающие при тяжелой бронхолегочной патологии или в результате увеличения жидкости в альвеолах при отеке легких. Внелегочное шунтирование наблюдается не только у больных с пороками развития сердечно-сосудистой системы, но и у новорожденных детей с незакрывшимися «фетальными коммуникациями» — овальным окном и артериальным протоком.

Гиповентиляция вызывает снижение парциального давления кислорода в альвеолах, поскольку замедляется скорость обновления газа. Это приводит к соответствующему уменьшению РаО₂ и нарастанию гипоксемии. Характерно, что при острой обструкции дыхательных путей или апноэ гипоксемия развивается гораздо раньше, чем гиперкапния, поскольку скорость потребления кислорода гораздо выше, чем поступление двуокиси углерода в альвеолы.

Неожиданное снижение парциального давления кислорода в дыхательной смеси обычно встречается лишь в аварийных ситуациях. Это может быть связано с выгоранием кислорода при пожаре, замещением его в смеси другими газами, при дыхании в замкнутом пространстве. Гипоксемия, возникающая из-за низкого парциального давления кислорода, легко устраняется при ингаляции смесей, обогащенных кислородом.

Патологическая десатурация венозной крови может наблюдаться только при сочетании ряда неблагоприятных патогенетических процессов. В нормальных условиях PvO₂ не оказывает влияния на процесс оксигенации и проходящая через легкие кровь насыщается кислородом почти полностью — на 95–97%. Даже в условиях низкого, не соответствующего метаболическим потребностям сердечного выброса и анемии артериальное рvО₂ не снижается. Однако, если указанные нарушения происходят на фоне выраженного дисбаланса вентиляции и перфузии или при значительном шунтировании, десатурированная венозная кровь не насыщается в легких в должной степени и оказывает существенное влияние на развитие гипоксемии. Именно поэтому для обеспечения необходимого уровня доставки кислорода тканям требуется не только контролировать легочный газообмен, но и своевременно корригировать анемию и сниженный сердечный выброс.

Диагностика дыхательной недостаточности у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, основывается в равной степени на оценке клинической картины, данных лабораторных и функциональных методов исследования. Причем все эти методы дополняют друг друга, помогая врачу уточнить характер и тяжесть дыхательных нарушений.

Современные мониторы позволяют с достаточной точностью и в режиме реального времени отслеживать показатели легочной вентиляции, но по-прежнему «золотым стандартом» для оценки функции легких остается анализ газового состава артериальной крови и респираторных компонентов КОС.

Нормальные значения газового состава артериальной крови взрослого молодого человека на уровне моря:

PaO₂ = 95±5 мм рт.ст.

SaO₂ = 97±2%.

PaCO₂ = 40±5 мм рт.ст.

Основными признаками дыхательной недостаточности являются артериальная гипоксемия — снижение PaO₂ ниже нормы и/или дыхательный ацидоз (первичная гиперкапния) — повышение PaCO₂ выше 45 мм рт.ст.

Нормальные значения PaO₂ очень существенно изменяются с возрастом пациента, что необходимо учитывать, особенно в педиатрической практике (табл. 5-1).

Все методы интенсивной дыхательной терапии можно подразделить на несколько групп и по мере увеличения их сложности расположить в следующем порядке:

Каждая группа включает в себя довольно большое количество различных методов, причем более простые методики могут быть частично или целиком включены в состав более сложных.

К моменту рождения ребенка печень является одним из его самых крупных органов. Она занимает 1/3–1/2 объема брюшной полости новорожденного. В постнатальном периоде печень продолжает расти. Масса печени удваивается к 10–11 мес, к 2–3 годам утраивается, к 7–8 годам увеличивается в 5 раз, к 16–17 — в 10 раз.

В составе печени новорожденного содержится больше воды (75–80%), в то же время меньше белка, жира, гликогена. С возрастом происходит увеличение плотных веществ. Дифференцирование долек печени завершается к концу 1-го месяца жизни. Помимо этого, имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени.

В случаях наиболее распространенных у детей острых отравлений лекарственными препаратами (особенно психотропного действия) возникают изменения в функциональном состоянии печени, которые характеризуются обменными, выделительными и гемодинамическими нарушениями. Эти изменения, судя по лабораторным данным, начинаются с 1-го дня заболевания и зависят от тяжести отравления и возраста ребенка.

Токсическое действие психотропных лекарств на печень проявляется в увеличении ее размеров на 2–5-е сутки после отравления у 68% детей. Края печени выступают из подреберья на 3–4 см, становятся мягкими, болезненными при пальпации, выявляется легкая иктеричность кожных покровов. С 1-го по 5-й день после отравления происходит снижение концентрации общего белка в среднем на 8,6%. В белковых фракциях в 1-й день преобладают α₁-глобулины, во 2-й день — α₂-глобулины, а к 4–5-му дню — γ-глобулины.

Общий билирубин крови имеет тенденцию к нарастанию на 2–3-е сутки у отравившихся Беллоидом^♠⊗, алкалоидами группы атропина, ТАД, транквилизаторами, нейролептиками. В последующие дни уровень билирубина снижается, кроме группы детей с отравлением транквилизаторами и нейролептиками. Полученный результат отражает, по-видимому, более сильное влияние нейролептиков и транквилизаторов на пигментный обмен в печени, в частности на ее конъюгационную функцию. На это указывает повышение непрямой фракции общего билирубина.

Уровень холестерина крови при отравлении большинством препаратов превышает норму в начале 2–3-го дня, а к началу 4–5-го — снижается. Особенно высокие цифры получены у детей раннего возраста с отравлением нейролептиками и транквилизаторами. Для отравления снотворными и противосудорожными средствами характерно низкое содержание холестерина.

Показатели дифениламиновой реакции повышаются во всех возрастных группах, кроме отравлений антигистаминными препаратами, алкалоидами атропина, антидепрессантами.

Рост активности аланиновой аминотрансферазы выявляется при всех видах медикаментозных отравлений к 4-м суткам, однако выше всего у детей до 7 лет, что указывает на развитие токсической гепатопатии.

Независимо от вида токсиканта на протяжении 5 сут держится суммарная гиперэкскреция с мочой свободных вазоактивных моноаминов — адреналина, норадреналина, дофамина, дигидроксифенилаланина. Во всех случаях преобладает выведение адреналина над норадреналином. У детей дошкольного возраста с отравлением Беллоидом^♠⊗, транквилизаторами, нейролептиками, снотворными и противосудорожными препаратами на фоне суммарной гиперэкскреции обнаруживается гипоэкскреция норадреналина на 2–3-и сутки, что можно рассматривать как признак устойчивости симпатического отдела нервной системы к токсическому воздействию этих медикаментов.

Исследование гемодинамики печени показывает, что для всех возрастных групп в 1-е сутки общим является недостаточное кровенаполнение сосудов печени. В последующие дни при улучшении кровенаполнения остается повышенным сосудистый тонус, затруднен венозный отток.

У детей школьного возраста указанные биохимические и реографические нарушения функции печени наблюдаются в течение 3 мес, а у дошкольников — 6 мес.

Лечение токсического поражения печени при острых отравлениях лекарствами психотропного действия — комплексное и мало отличается от такового у взрослых. В первую очередь используются методы усиления естественной детоксикации, позволяющие более быстро вывести токсикант из организма, что считается лучшим способом профилактики возникновения токсической гепатопатии, которая редко достигает тяжелой степени. Не менее важна коррекция вышеизложенных отклонений в функциональном состоянии печени в соматогенной стадии отравлений: восстановление регионарной гемодинамики, меры, направленные на борьбу с циркуляторной и внутриклеточной гипоксией, поддержание энергетического потенциала клетки, восстановление реабсорбционной функции гепатоцитов.

Под печеночной недостаточностью понимают такое состояние, при котором нарушаются основные функции печени. Молниеносный некроз печени обусловлен широким спектром вредных воздействий и оказывается фатальным в 75–90% случаев. Наиболее частыми причинами молниеносной печеночной недостаточности являются вирусный гепатит, отравления и передозировка лекарственных средств [особенно парацетамола (Ацетаминофен^♠⊗)]. Считается, что гепатодистрофия на фоне вирусного гепатита — основная причина печеночной недостаточности у детей. Значение других этиологических факторов — цирроза печени, токсического гепатита при отравлениях (грибы, гелиотроп и др.) или лекарственной болезни — отступает на второй план.

Прогноз заболевания зависит от того, насколько паренхима, не затронутая патологическим процессом, способна обеспечить функции целого органа.

Развитие коматозного состояния у детей может быть молниеносным, острым и подострым. При молниеносной форме комы уже в начале заболевания есть признаки поражения ЦНС, желтушный, геморрагический и гипертермический синдромы. Острая форма характеризуется развитием коматозного состояния на 4–6-й день желтушного периода. При подострой форме печеночная кома, как правило, развивается на 3–4-й неделе заболевания. При этом сознание полностью отсутствует. У детей наблюдаются ригидность мышц затылка и конечностей, клонус стоп, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и др.). Могут наблюдаться генерализованные клонические судороги. Появляется патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейна–Стокса, печеночный запах изо рта, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана. Тоны сердца глухие, АД снижено. Печень быстро уменьшается в размерах. Наступают полная адинамия, арефлексия, зрачки расширяются, исчезает реакция зрачков на свет с последующим угнетением корнеальных рефлексов и остановкой дыхания. При исследовании крови отмечаются гипохромная анемия; лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилез со сдвигом влево; повышение прямого и непрямого билирубина; снижение протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, глюкозы, калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака.

Активность трансаминаз в период комы падает (билирубинферментная диссоциация). Наблюдается как декомпенсированный метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

Интенсивная терапия при печеночной коме заключается в дезинтоксикации, этиотропном лечении и борьбе с инфекцией, и в основном содержит многие компоненты лечения, использующиеся при лечении печеночной энцефалопатии.

Для восстановления энергетических процессов проводят инфузию декстрозы (Глюкозы^♠) в суточной дозе 8–10 г/кг в виде 10–20% раствора. При необходимости возможно использование инсулина. Для выведения токсичных веществ внутривенно вводят большое количество (100–150 мл/кг жидкости): натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (Рингера раствор^♠)], 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) в сочетании с 1% раствором глутаминовой кислоты (1 мл/год жизни в сутки). Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза.

Для снижения интоксикации в связи с гипераммониемией используют гепастерил А^♠⊗ внутривенно капельно со скоростью 1,7 мл/кг в час (гепастерил А^♠⊗ противопоказан при почечной недостаточности).

Нормализации аминокислотного обмена добиваются введением препаратов, не содержащих азотных компонентов. Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемии вводят растворы альбумина.

Уменьшения образования аммиака и фенолов в кишечнике можно добиться удалением белковых продуктов из ЖКТ (промывание желудка, очистительные клизмы, применение слабительных), а также подавлением кишечной микрофлоры, образующей названные токсические продукты, назначением антибиотиков внутрь. Одновременно с этим для предупреждения септического процесса назначают как минимум два антибиотика.

Коррекция электролитного обмена и КОС должна проводиться под контролем соответствующих биохимических показателей, так как при печеночной коме могут определяться гипо-, нормо- и гиперкалиемия, ацидоз и алкалоз.

В комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включать анаболические гормоны, эссенциальные фосфолипиды, препараты адеметионина, кокарбоксилазу, димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠), витамины А, С, K, D, Е (только водорастворимые), группы В и препараты, приготовленные из экстрактов свежей печени — Сирепар^♠⊗, Гепатофальк планта^♠⊗.

Симптоматическая терапия включает седативные, противосудорожные, сердечные, сосудистые и другие средства. При признаках синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови применяется свежезамороженная плазма с добавлением гепарина натрия (Гепарин^♠) под контролем коагулограммы. Для торможения протеолитических процессов рекомендуется апротинин (Контрикал^♠, Гордокс^♠).

При отсутствии эффекта консервативной терапии используют методы искусственной детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ, в некоторых случаях — перитонеальный диализ или КЛ.

К моменту рождения ребенка почки в структурном и функциональном отношении незрелы, и процесс их созревания продолжается несколько лет в постнатальном развитии организма. К моменту рождения ребенка масса почки составляет 0,5–0,6% массы тела (у взрослых — 0,36%). Нефроны новорожденного имеют ряд черт морфологической незрелости: диаметр клубочков малый, площадь фильтрующей мембраны значительно снижена, ее проницаемость также низка из-за малого диаметра пор фильтрующей мембраны. Канальцы относительно коротки, петля Генле недоразвита. Однако эти черты морфологической и функциональной незрелости не мешают удовлетворительно поддерживать водно-солевой гомеостаз организма. Но при нарушениях оптимальной жизнедеятельности, особенно при интеркуррентных заболеваниях, незрелость почки становится причиной ряда глубоких нарушений водно-электролитного равновесия.

К снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ведет низкое артериальное давление и небольшой почечный кровоток, который составляет лишь 5% минутного объема сердца, что в 4–5 раз меньше, чем у взрослого.

Реабсорбция в канальцевом аппарате почки протекает с малой скоростью, она неодинакова для различных веществ и в разных отделах нефронов. Секреция осуществляется также на низком уровне.

Созревание всех морфологических структур почки в основном завершается к 5−7 годам.

Количество мочи, выделяемой у детей, на 1 м² поверхности тела больше, чем у взрослых, за счет интенсивного обмена веществ и относительно большого количества воды и углеводов в рационе питания ребенка. У детей в возрасте до 1 года не развито чувство жажды, что может привести к уменьшению количества воды и дегидратации организма. С другой стороны, почки грудных детей недостаточно хорошо выводят избыток воды вследствие СКФ. В результате этого перегрузка детей водой может привести к водной интоксикации.

Реакция мочи у детей кислая, но она может меняться в широком диапазоне.

Мочеиспускания у детей частые: у новорожденных — до 15 раз в сут, детей 2–3 лет — 10 раз, в школьном возрасте — 6–7 раз.

При острых лекарственных отравлениях у детей примерно в 40% случаев в токсикогенной фазе заболевания встречаются изменения в общих анализах мочи. Они могут проявляться в виде протеинурии, умеренной абактериальной лейкоцитурии (до 30–40 в поле зрения) и эритроцитурии (от 5–20 до 100 в поле зрения). Тщательный анализ особенностей раннего развития ребенка позволяет сделать вывод, что к поражению почек при острых лекарственных отравлениях предрасположены дети с отягощенной наследственностью в плане поражения почек или имеющие врожденную патологию мочевыделительной системы, а также родившиеся от матерей, страдавших пиелонефритом, у которых во время беременности были явления нефропатии. Кроме этого, к неблагоприятным факторам относятся раннее искусственное вскармливание и частые заболевания респираторными вирусными инфекциями.

Токсическая нефропатия (ТН) — понятие собирательное. Ее развитие и течение сопровождаются повреждением всей системы нефрона и недостаточностью функций почек в целом (фильтрации, секреции и реабсорбции). ТН у детей, как и у взрослых, проявляется одним из следующих синдромов: ОПП и ОПН, нефротическим синдромом и хронической почечной недостаточностью (ХПН).

ТН — это заболевание невоспалительного характера, являющееся следствием острой экзогенной интоксикации. Частота ее развития зависит от вида лекарственного препарата, вызвавшего отравление, степени тяжести заболевания, времени оказания специализированной помощи, а также пола и возраста ребенка. В зависимости от выраженности клинико-лабораторных изменений у детей выделены три степени тяжести ТН.

ТН легкой степени проявляется мочевым синдромом в виде протеинурии от следов до 0,24 г/л, абактериальной лейкоцитурией от 5 до 40 в поле зрения, эритроцитурией (от единичных до 11–12 в поле зрения). В биохимическом анализе крови общие липиды и фосфолипиды соответствуют возрастной норме, а содержание триглицеридов повышается. В моче увеличивается активность ферментов, локализующихся в щеточной каемке. Подобные нарушения сохраняются в течение 1 нед.

Для среднетяжелой формы ТН характерно следующее. Протеинурия достигает 0,3 г/л, лейкоцитурия 60–80 в поле зрения, эритроцитурия 50–60 в поле зрения. Количество общих липидов в плазме крови увеличено до 10,0 г/л, фосфолипидов — до 2,7 г/л, триглицеридов — до 3,5 г/л. В моче повышена активность лизосомальных ферментов. Подобные изменения сохраняются в течение 2 нед.

Тяжелая степень ТН проявляется выраженным мочевым синдромом (белок повышается до 3 г/л, лейкоциты и эритроциты покрывают все поля зрения), который сохраняется до 1 мес и дольше. Содержание общих липидов в плазме крови увеличивается до 10,5 г/л, фосфолипидов — до 3,1 г/л, триглицеридов — до 4,2 г/л. В моче отмечается повышенная активность митохондриального фермента.

В биохимических анализах мочи обращает на себя внимание снижение экскреции аммиака, кальция, фосфора, калия, что свидетельствует об ослаблении процессов секреции в тубулярном отделе нефрона. Следует отметить, что экскреция аммиака, кальция более снижена при отравлении сердечно-сосудистыми средствами, фосфора — при отравлении центральными холинолитиками. Данный процесс выражен у детей до 3 лет.

Ферментный спектр мочи характеризуется повышением активности лизосомальных ферментов (β-глюкуронидазы и арилсульфатазы А), а также повышением щелочной фосфатазы и лейцинариламидазы, локализующихся в щеточной каемке клеток проксимального отдела нефрона. Активность ферментов щеточной каемки и митохондриального фермента наиболее высокая при отравлениях сердечно-сосудистыми средствами, лизосомальных ферментов — при отравлениях барбитуратами. Между активностью энзимов в моче и степенью тяжести заболевания имеется прямая корреляционная зависимость.

Мочевой синдром в 2 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, преобладает у больных раннего возраста (до 3 лет), что можно объяснить функциональной незрелостью почек у детей этой возрастной группы. Наибольшая частота мочевого синдрома отмечена при отравлениях сердечно-сосудистыми препаратами, что является следствием их гипотензивного действия и нарушения почечной гемодинамики. Чем позже оказывалась специализированная помощь, тем чаще были изменения общего анализа мочи.

Для своевременной диагностики токсического поражения почек обследование больных должно включать анализ мочи общий, посев мочи на стерильность, уроцитограмму, биохимический анализ мочи (белок, оксалаты, кальций, фосфор, мочевая кислота, аммиак, титруемые кислоты, рН, калий, натрий), определение селективности протеинурии, ферментов и фосфолипидов в моче, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, дифениламиновая реакция, С-реактивный белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, общие липиды, калий и натрий в плазме и эритроцитах), липидограмма крови, ультразвуковое сканирование почек.

В соответствии с клинико-лабораторными проявлениями ТН наряду с детоксикационной терапией необходимы симптоматические лечебные мероприятия.

В комплексе лечебных мероприятий больных с ТН в соматогенной фазе лекарственных отравлений большое внимание уделяется лечебному питанию с исключением из рациона продуктов, содержащих раздражающие вещества. Предпочтение отдается молочно-растительному столу.

С целью стабилизации клеточных мембран необходимо использование препаратов: витамина Е, димеркаптопропансульфоната натрия (Унитиол^♠), ретинола, конского каштана обыкновенного семян экстракт + тиамина гидрохлорид (Эскузан^♠) в возрастных дозах. Курс лечения 2–3 нед. Для улучшения канальцевых функций применяется кокарбоксилаза в течение 15–30 дней. Восстановлению почечной гемодинамики способствует назначение курантила, теоникола сроком 2–3 нед. Повышение гуморального и клеточного иммунитета достигается назначением ретинола и токаферола ацетата, витамина А и Е, аскорбиновой кислоты (2–3 нед). При интерстициальном нефрите, ориентируясь на показатели коагулограммы, применяется гепарин натрия (Гепарин^♠). Широко рекомендуются отвары трав: брусничного листа, толокнянки, подорожника.

Исходя из исследования основных патогенетических звеньев критического состояния интенсивная терапия ранней фазы острых отравлений, наряду с максимально быстрым и эффективным удалением яда из организма и проведением мер традиционной интенсивной терапии, должна включать в себя фармакологические средства, направленные на коррекцию последствий гипоксии и энергодефицитного состояния.

В связи с этим в последние годы внимание врачей и ученых привлекают инфузионные растворы, обладающие цитопротекторным и антигипоксическим эффектом. В настоящее время используемые в клинической практике растворы являются субстратами цикла Кребса (фумарат или сукцинат), обеспечивающими перенос протонов на цитохромы дыхательной цепи клетки. Одним из таких растворов считается инозин (рибоксин) + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин^♠). Препарат создан на основе соединений янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида и рибофлавина, созданный на основе соединений янтарной кислоты, которые улучшают процессы утилизации кислорода, что, в свою очередь, приводит к снижению активности перекисного окисления биомакромолекул, восстановлению эндогенной антиокислительной системы [19].

Особенно показан при состояниях, сопровождающихся ацидозом. Алкалоз и гиперурикемия являются относительными противопоказаниями для применения инозина + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин^♠). Использование препарата у больных с тяжелыми интоксикациями приводит к снижению глубины тканевой гипоксии вследствие нормализации процессов утилизации кислорода тканями, пережившими гипоксию, восстановлению систем антиоксидантной и антиперекисной защиты, а также к снижению активности процессов перекисного окисления, уровня эндотоксемии как в плазменном, так и в эритроцитарном секторе и более быстрому восстановлению функциональной активности органов детоксикации: печени, почек, легких [20].

Комплексный метаболический антигипоксант инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота (Цитофлавин^♠) назначают парентерально (внутривенно) из расчета 20,0 мл/сут с разведением в 200,0 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) со скоростью введения 3–4 мл/мин курсом от 5 до 7 дней. У новорожденных, в том числе недоношенных, доза препарата — 2 мл/кг, разведенная 1:5 в 5% растворе декстрозы (Глюкозы^♠).

Включение в комплекс лечебных мероприятий субстратных антигипоксантов при различных критических состояниях сокращает сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре в целом.

ОПН — полиэтиологический неспецифический синдром, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отека. ОПН проявляется нарастающей азотемией, электролитным дисбалансом, декомпенсированным ацидозом и нарушением способности к выделению воды [21, 22].

Развитие ОПН обусловливают преренальные, ренальные и постренальные причины.

Преренальные причины (снижение общего ОЦК или снижение тока крови, проходящего через почки) отмечаются при отравлениях гипотензивными, слабительными, диуретическими средствами, при которых снижается перфузия почечной ткани, перераспределяется почечный кровоток в результате гиповолемии, снижения МОК или развития шока.

Ренальные причины (поражение паренхимы почек) в основном реализуются острым тубулярным некрозом или острым интерстициальным нефритом при отравлениях нефротоксическими веществами: антибиотиками, антиметаболитами, этиленгликолем, тяжелыми металлами и т.д.

Постренальные причины (нарушение оттока мочи из органов мочевой системы) связаны с обструкцией дистальных канальцев нефрона и собирательных трубок, при токсической мио- или гемоглобинемии с повышением внутрипочечного давления.

Принципы диагностики и лечения ОПН у детей принципиально не отличаются от таковых у взрослых (см. главу 5.4).

Первое консенсусное определение, приводящее к невозможности поддерживать водный, электролитный и кислотно-щелочной гомеостаз, выработанное в 2005 г. на конференции Acute Kidney Injury Network (Амстердам), предлагает использование термина «ОПП» (acute kidney injury) вместо «ОПН», и сохранение понятия «ОПН» только для наиболее тяжелых случаев ОПП [23].

Термины ОПП и ОПН не являются синонимами, так как международные критерии консенсуса для ОПП предназначены для описания трех уровней почечной недостаточности (риск, травмы, недостаточность) и двух клинических исходов (потеря почечной функции и терминальная стадия).

ОПП характеризуется острым, в основном обратимым снижением уровня СКФ. Оно проявляется нарастанием азотистых шлаков в сыворотке крови на протяжении 48 ч более чем на 50% возрастной нормы и/или олигурией (снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг в час в течение более чем 6 ч).

На начальной стадии ОПП, когда симптоматика и тяжесть состояния обусловлены основным заболеванием, лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с шоком, коррекцию гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, устранение этиологического фактора.

При гиповолемии и низком АД назначают плазмозамещающие растворы, производные гидроксиэтилкрахмала, физиологический раствор. Количество вводимой жидкости при ОПП должно строго учитываться и контролироваться. Суточная потребность в жидкости составляет совокупность потерь с перспирацией, экстраренальных и диурез предыдущего дня. Обязателен контроль массы тела каждые 12 ч. При адекватной водной нагрузке его изменения не должны составлять более 1%.

Использование допамина целесообразно в дозировках 1–3 мкг/кг в минуту для получения диуретического эффекта. Однако при необходимости достижения кардиотонического действия препарата дозу следует увеличить до 6 мкг/кг в минуту.

Для восстановления и усиления диуреза используют маннитол в дозе 0,2 г/кг или фуросемид в дозе 2 мг/кг с увеличением до 4 мг/кг внутривенно. Однако применение маннитола противопоказано при сердечно-сосудистой недостаточности и гиперволемии, а высокие дозы фуросемида могут оказывать токсический эффект.

С целью блокирования электрофизиологического эффекта гиперкалиемии, возникающей при ОПП, назначают кальция глюконат в дозе 20 мг/кг внутривенно, а также 20% раствор декстрозы (Глюкозы^♠) из расчета 1–2 г/кг с инсулином капельно внутривенно.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят 4% раствором натрия гидрокарбоната из расчета 0,12–0,15 г/кг сухого вещества.

Антикоагулянтную терапию назначают только при гемолитико-уремическом синдроме и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при шоке. Гепарин натрия (Гепарин^♠) вводится в дозе 15–50 ЕД/кг каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови. Отмену препарата проводят постепенным уменьшением дозы в течение 1–2 сут во избежание гиперкоагуляции и эффекта рикошета.

Гемотрансфузию проводят только при быстро нарастающей анемии. Переливают свежую эритроцитарную массу или отмытые эритроциты в объеме 3–5 мл/кг.

Кортикостероидная терапия имеет первостепенное значение только при вторичных тромботических микроангиопатиях. В большинстве же вариантов ОПП назначение гормонов противопоказано.

В лечении ОПП противопоказано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они блокируют выработку простагландинов и тем самым задерживают восстановление диуреза.

Важным компонентом в лечении ОПН являются экстракорпоральные методы детоксикации.

Коррекцию гипертензии осуществляют внутривенным введением гидралазина 2 мг/кг или приемом (перорально) каптоприла в дозе 0,1–0,4 мг/кг.

Судороги купируют внутривенным введением диазепама в дозе 0,2–0,3 мг/кг.

Гипомагнеземию устраняют внутривенной инфузией магния сульфата из расчета 0,1 мг/кг в сутки.

Особое значение в лечении ОПП придается назначению диеты с ограничением белка до 1–2 г/кг в сутки и натрия хлорида.

Антибактериальные препараты назначаются при наличии инфекции с учетом природы возбудителя и наличия у них нефротоксического действия.

При анурии с развитием отечного синдрома объем вводимой жидкости соответствует потере при перспирации (25–30 мл/кг) за вычетом эндогенно образующейся воды (6 мл/кг), то есть 20–25 мл/кг в сутки. С восстановлением диуреза и исчезновением отеков к рассчитанному объему добавляют объем, равный полученному диурезу. Вводят 20–40% растворы декстрозы (Глюкозы^♠), что дает организму необходимый энергетический минимум, с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на 4–5 г сухой декстрозы (Глюкозы^♠).

Абсолютным показанием к проведению гемодиализа у детей является повышение в крови концентрации мочевины более 50 ммоль/л, креатинина более 1,3 ммоль/л (1300 мкмоль/л), калия более 7,5 ммоль/л.

Показания для проведения диализа:

К наиболее частым осложнениям ОПП у детей относят отек легкого, отек мозга, синдром гипергидратации, желудочно-кишечные кровотечения, инфекционные заболевания. Возникают они, как правило, при поздней постановке диагноза ОПП.

У нормального ребенка кроветворение происходит в костном мозге повсеместно. Начиная с 4-го года жизни появляются первые признаки превращения красного костного мозга в желтый (жировой). Этот процесс продолжается до 14–15 лет. Однако функциональная лабильность кроветворного аппарата и возможность возврата к эмбриональному типу кроветворения относятся к характерным особенностям гемопоэза ребенка и делают понятным своеобразие патогенеза болезней крови в детском возрасте, легкое их возникновение под влиянием незначительных причин и выраженную склонность к процессам регенерации.

Количество крови у детей не является постоянной величиной. По отношению к массе тела у новорожденного количество циркулирующей крови составляет около 15%, у детей 1-го года — 11%, 3 лет — 8%, у детей от 6 до 9 лет — как у взрослых — около 7–8%. Относительно большой ОЦК у детей связан с обеспечением более высокого уровня обмена веществ.

Гематокритное число у детей раннего возраста выше, чем у взрослых, и устанавливается в пределах 40–45% по завершении пубертатного возраста.

Форменные элементы крови детей разного возраста имеют свои особенности. В периоды от 1 года до 2 лет, 5–7 и 12–14 лет наблюдаются значительные индивидуальные количества эритроцитов, что связано с ускоренным ростом тела.

После 1-го года снижается общее количество лейкоцитов и в дальнейшем происходит «второй перекрест» в лейкоцитарной формуле в возрасте 5 лет.

Концентрация тромбоцитов претерпевает некоторые изменения лишь в первые 7–9 дней жизни, в дальнейшем практически не меняется.

Химический состав плазмы у детей отличается относительным постоянством.

В течение периода новорожденности и грудного возраста происходит нормализация концентрации прокоагулянтов и антикоагулянтов в крови детей, а к 14 годам уровень факторов свертывающей и противосвертывающей систем в среднем соответствует нормам взрослых.

Кровь у детей также является объектом токсического действия во время резорбции, распределения и выведения многих токсикантов и их метаболитов. Однако диагноз токсического поражения крови ставится в тех случаях, когда исключены детские инфекции (инфекционный мононуклеоз), опухолевые заболевания крови (острый лейкоз), вирусный гепатит и полностью собран аллергологический анамнез больного. Диагностика основана на результатах гемограммы и клинической картины (лихорадка, ознобы, бледность кожных покровов, стоматит).

На фоне острых отравлений у детей возможно развитие гемолитического синдрома. Однако классические признаки гемолиза — анемия, желтуха и ретикулоцитоз — не всегда имеют место, что подчас затрудняет диагностику. При наличии внутрисосудистого гемолиза повышается содержание свободного гемоглобина в плазме крови по сравнению с нормой. Повышение внутрисосудистого разрушения эритроцитов часто не сопровождается образованием билирубина, а это затрудняет раннюю диагностику гемолитического синдрома в связи с отсутствием желтухи.

При гемолитическом синдроме у детей страдают все виды обмена в эритроците:

При отравлениях веществами гемолитического действия перечисленные выше нарушения выражены гораздо сильнее во всех звеньях. При этом, помимо контроля картины крови в токсикогенной и соматогенной фазах заболевания, необходимо проводить тщательный осмотр полости рта у ребенка для того, чтобы начать терапию афтозного стоматита.

Лечение гемолитического синдрома у детей принципиально не отличается от такового у взрослых.

В последние годы в детской токсикологической практике участились случаи отравлений дротаверином, особенно у лиц подросткового возраста.

Токсикокинетика. Дротаверин связывается с белками плазмы на 95–98%, равномерно распределяется в тканях, проникает в гладкомышечные клетки. Максимальная концентрация (С_max ) дротаверина в плазме крови достигается через 45–60 мин, период полувыведения составляет 8–10 ч. В течение 72 ч почти полностью выводится из организма. Около 50% выводится почками и около 30% — через ЖКТ.

Дротаверин снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Уменьшает поступление Ca²⁺ в гладкомышечные клетки.

Клиническая картина. При приеме токсичных доз препарата у больных появляются жалобы на слабость, головокружение и головную боль, тошноту. Может быть рвота, тремор верхних конечностей, ортостатический обморок. Отмечается бледность кожных покровов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, аритмия, снижение артериального давления вплоть до сосудистого коллапса. На ЭКГ регистрируются нарушения проводимости в виде атриовентрикулярной блокады и блокад ножек пучка Гиса.

Тяжелые отравления дротаверином сопровождаются глубокими расстройствами сознания (сопор, кома), судорожным синдромом, угнетением дыхания. При приеме высоких доз препарата (более 1,6 г) развивается кардиотоксический эффект — брадикардия, формирование синоартриального блока с полным прекращением проведения импульсов из синусового узла. На ЭКГ регистрируется идиовентрикулярный ритм, полиморфная желудочковая экстрасистолия с переходом в трепетание, а затем фибрилляция желудочков.

Парацетамол (Ацетаминофен^♠⊗ ) является широко распространенным центральным ненаркотическим анальгетиком, обладает довольно слабыми противовоспалительными свойствами, входит в состав более 200 лекарственных препаратов с различными фирменными названиями, в том числе многочисленных детских жидких форм.

Токсикокинетика. Максимальная концентрация в крови определяется через 0,5–2 ч после приема. Связь с белками плазмы — до 15%. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Период полувыведения — 1–4 ч. Выводится почками в виде метаболитов, около 3% — в неизмененном виде. 97% препарата метаболизируется в печени: 80% вступает в реакции конъюгации с глюкуроновой кислотой и сульфатами с образованием неактивных метаболитов (глюкуронида и сульфата парацетамола), 17% подвергается гидроксилированию с образованием восьми активных метаболитов, которые конъюгируют с глутатионом с образованием уже неактивных метаболитов. При недостатке глутатиона эти метаболиты могут блокировать ферментные системы гепатоцитов и вызывать их некроз. В метаболизме препарата также участвует изофермент CYP2E1.

Суточная терапевтическая доза для взрослых — до 2 г, у детей она от 20 до 30 мг/кг в сутки в 3–4 приема. Терапевтическая концентрация препарата в крови — 2,5–25 мкг/кг.

Минимальная токсическая доза при разовом приеме — 4 г, минимальная летальная для взрослых составляет 8 г. При дозе препарата 250 мг/кг тяжелое поражение печени наблюдается у 50% больных, при дозе 350 мг/кг — у 100%. Летальная доза для детей — 4 г, для взрослых — 8–10–15 г [5–8]. Острые отравления парацетамолом наиболее часто регистрируются у детей старше 10–11 лет. У детей до 9–12 лет преобладает сульфатный путь биотрансформации (40–60%) с увеличением доли глюкуронидного пути от 10% при рождении до 50% к 12 годам [9].

Наиболее частыми причинами отравления парацетамолом становятся преднамеренный прием больших доз препарата (изолированного или в смеси с другими лекарственными веществами) с суицидальной целью. Особое значение в патогенезе заболевания приобретает увеличение количества высокореактивного неустойчивого метаболита парацетамола — N-ацетил-р-бензохинонимина — вследствие недостаточного синтеза или истощения запасов глутатиона.

Основными механизмами повреждения гепатоцитов считаются:

Сочетание этих механизмов повреждения и приводит к развитию центролобулярных некрозов печени [локализация повреждения обусловливается максимальной концентрацией цитохрома Р450 в центролобулярной зоне (зоне 3)].

Клиническая картина:

На начальной стадии отравления (спустя 10–11 ч от момента приема парацетамола) у больных отмечаются первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных нарушений и общесоматических проявлений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 13–17 ч в клинической картине заболевания начинают доминировать признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 ч) у тяжелых больных отмечалась тахикардия от 90 до 122 в минуту и снижение АД (АДс до 80 мм рт.ст., АДд до 50 мм рт.ст.).

Особое значение имеет динамическое исследование уровней билирубина и активности трансаминаз (аланиновая аминотрансфераза), креатинина и протромбина в крови. Определение этих показателей производится в момент поступления пациента, оно повторяется через 12 и 24 ч после приема препарата и проводится ежедневно при тяжелом течении отравления.

Неотложная помощь. Лечебные мероприятия при отравлениях парацетамолом направлены на усиление естественной детоксикации (раннее применение энтеросорбентов, рекомендованы форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, в тяжелых случаях — гемодиализ, хотя эффективность этих методов оценивается по-разному).

Основным методом лечения острого отравления парацетамолом является специфическая терапия. В качестве антидотной терапии рекомендовано применение ацетилцистеина (N-ацетилцистеин^♠ ) (Acetylcycteine) [6–8, 10].

Ацетилцистеин (Acetylcysteinum, Fluimucil, Mucomyst, Mucosolvin и др.) — 10% раствор в ампулах 2 мл и 5% раствор в ампулах по 10 мл. Таблетированные формы: Tixair (200 мг), ацетилцистеин (АЦЦ^♠ ) — шипучие таблетки по 100, 200, 600 мг, ацетилцистеин (Ацетилцистеин Седико^♠⊗ ) — шипучий быстрорастворимый (200 мг). При отсутствии рвоты и тошноты возможен пероральный прием препарата. В первые 10–16 ч рекомендован прием в начальной дозе 140 мг/кг, затем 70 мг/кг каждые 4 ч в течение 72 ч (всего 17–18 доз, 1260–1330 мг/кг). Более предпочтительно внутривенное введение: начальная доза 150 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ) капельно в течение 15 (60) мин, затем 50 мг/кг в 500 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ) в течение 4 ч, после чего 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ) в течение 16 ч. При массе тела больного 70 кг это: для первого введения — 210 мл, для второго введения — 70 мл, для последующих введений — 140 мл 5% раствора ацетилцистеина.

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠) — лекарственное средство, оказывающее анальгезирующее, антиагрегатное, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана.

Токсикокинетика. После всасывания в кишечнике деацетилируется в печени и гидролизуется специальными эстеразами, период полувыведения составляет с увеличением дозы от 2 до 30 ч. Объем распределения салицилатов — 0,2 л/кг. Степень связывания с белками плазмы — 49–70%. Салицилаты конъюгируются с глицином и глюкуронидом в печени и затем выводятся почками. Легко проникает во все ткани, особенно при возникновении ацидоза, когда она приобретает неионизированную форму. Выведение салицилатов осуществляется путем активной секреции в неизмененной форме (60%) и в виде метаболитов, усиливается при ощелачивании мочи.

Пороговая концентрация в крови составляет 20–100 мкг/мл, критическая — 30–300 мкг/мл, смертельная — 400–900 мкг/мл (для детей смертельная концентрация — 300 мкг/мл).

Клиническая картина. Отравление может возникнуть после однократного приема большой дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирин^♠ ) (150–300 мг/кг) или при длительном применении в результате передозировки препарата. Типичными проявлениями синдрома салицилизма являются: тошнота, рвота, шум в ушах, лихорадка, при нарастании тяжести отравления появляются ступор, судороги и кома, некардиогенный отек легких, метаболический ацидоз, токсический шок с явлениями почечной недостаточности.

При хроническом отравлении, помимо симптомов «салицилизма», возникают диспептические расстройства, желудочно-кишечные кровотечения, аспириновая бронхиальная астма, интерстициальный нефрит с почечной недостаточностью.

Неотложная помощь.

Метамизол натрия (Анальгин^♠) — лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы пиразолонов в ампиронсульфонатном семействе лекарств. Синтезирован Людвигом Кнорром в 1920 г. для компании Hoechst. Впервые был использован в Германии в 1922 г. под брендом «Новальгин», и в течение многих лет был доступен без рецепта в большинстве стран. В дальнейшем во многих странах препарат изъяли из оборота в связи с риском развития агранулоцитоза.

Токсикокинетика. Метамизол натрия (Анальгин^♠ ) быстро всасывается из ЖКТ, метаболизируется посредством деметилирования в печени и выделяется почками. Период полувыведения — 2–3 ч. Активно связывается с белками плазмы (на 98%). Токсическая доза превышает десятикратную разовую (более 10 г).

Клиническая картина. Для производных пиразолона характерно нарушение функций ЦНС — головокружение, шум в ушах, нарушение слуха, общая слабость. При тяжелых отравлениях могут быть клонико-тонические судороги, бред, потеря сознания, коматозное состояние с расширением зрачков.

Возможно развитие метгемоглобинемии с цианозом в результате гемической гипоксии.

У больных может быть снижение температуры, тошнота, рвота, боль в надчеревной области, одышка, тахикардия и снижение АД.

В ряде случаев отмечается снижение темпа диуреза, торможение выделения ионов натрия и хлора, повышение уровня мочевины и креатинина. Отечность вследствие задержки натрия и воды при сокращении диуреза приводит к гипергидратации и отеку легких.

Токсические дозы метамизола натрия (Анальгин^♠ ) угнетают лейкопоэз (лейкопения, агранулоцитоз). При агранулоцитозе отсутствуют миелоидные элементы в костном мозге.

Неотложная помощь.

Деконгестант (антиконгестант) — средство для снятия отека слизистой носа. Подавляющее большинство деконгестантов (табл. 6-3) действует за счет стимулирования α-адренорецепторов. Это вызывает вазоконстрикцию кровеносных сосудов носа, горла и околоназальных пазух. По форме выпуска различают деконгестанты в форме капель и спрея.

Среди всех медикаментозных отравлений на долю отравления деконгестантами приходится от 23 до 36% случаев в год.

Средства, используемые для лечения ринита

В связи с возрастными особенностями детского организма (большая относительная площадь слизистой носа у маленьких детей, незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптических окончаниях, недостаточная активность инактивирующих катехоламины ферментов у детей до 5–6 лет) системное токсическое действие вазоконстрикторов чаще проявляется в раннем детском возрасте. При этом наиболее уязвимыми группами являются дети до 1 года (26% случаев) и дети в возрасте от 1 до 3 лет (56% случаев).

Причинами отравления деконгестантами является самолечение, несоблюдение рекомендуемой дозировки, кратности и длительности приема препарата, недосмотр. Также могут быть и ятрогенные причины заболевания: нестандартные методы использования (промывание носа раствором деконгестанта) и назначение препаратов без учета возраста ребенка.

Клиническая картина. Поводом к обращению за медицинской помощью служат вялость или резкое ухудшение самочувствия ребенка, определяемое родителями одним словом: «плохо».

Легкая степень отравления проявляется в виде вялости, сонливости, снижения аппетита, бледности кожных покровов, гипергидроза. Отмечается склонность к брадикардии, АД в норме.

При средней степени тяжести у больных отмечается сонливость, безучастность, полный отказ от еды, бледность кожных покровов, гипотермия, миоз с сохранением реакции зрачков на свет. Прогрессируют гемодинамические нарушения.

Тяжелая степень заболевания проявляется угнетением сознания от сопора до комы, судорожным синдромом (особенно при отягощенном неврологическом анамнезе), резкой бледностью с нарушением микроциркуляции, выраженной гипотермией и гипергидрозом. Нарастает брадикардия (снижение ЧСС до 50% возрастной нормы), отмечается падение АД до критических цифр.

Неотложная помощь. Учитывая, что основной путь поступления деконгестантов интраназальный, промывание желудка в большинстве случаев не показано, даже при пероральном приеме препарата в связи с его быстрой и полной всасываемостью в желудке за короткий временной промежуток.

Основная тактика лечения сводится к кардиомониторингу со своевременной коррекцией гемодинамических нарушений. При брадикардии рекомендовано применение атропина (в возрастных дозах). Инфузионная терапия показана для устранения гиповолемических нарушений и стабилизации АД.

Витамин D — группа биологически активных веществ (холекальциферол, эргокальциферол, 2,2-дигидроэргокальциферол и др.).

Синтезируется у человека в коже под действием ультрафиолетовых лучей диапазона «B», а также поступает в организм человека с пищей. Эргокальциферол (витамин D₂ ) может поступать только с пищей.

Содержание витамина D в крови: нормальная концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), меньшие значения — недостаточность, а менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) — дефицит. Передозировка витамина D возможна, начиная с концентрации 100 нмоль/л, безусловно токсичная концентрация — 200 нмоль/л (прием витамина D от 30 тыс. до 200 тыс. МЕ и более) [11].

Отравления витамином D развиваются при передозировке содержащих его препаратов антирахитического действия, но наиболее тяжелые последствия встречаются при случайном употреблении в пищу растительного масла, обогащенного витамином D (50 тыс. МЕ в 1 мл), предназначенного для добавки в корм домашней птицы, выращиваемой на птицефабриках.

Острое отравление развивается при однократном приеме больших доз витамина D (от 30 тыс. до 200 тыс. МЕ и более). Однако, обнаружив передозировку, родители в ранние сроки обращаются за помощью. В этих случаях детям промывают желудок и назначают энтеросорбенты. Таким образом препарат удаляется из ЖКТ и, что очень важно, прерывается его энтерогепатический цикл. В связи с этим изменения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ и почек практически отсутствуют.

Только в редких случаях отмечались неврозоподобные и психопатологические расстройства, которые можно расценить как развитие токсической энцефалопатии. Исследования ЧСС, АД (систолического, диастолического, среднего) показывают, что их средние статистические величины не отклоняются от параметров возрастной нормы, хотя имеют довольно широкий диапазон (у 27,6% больных отмечается тахикардия, у 20,7% — приглушение тонов сердца). На ЭКГ регистрируют умеренные и отчетливо выраженные изменения метаболического характера в 17% случаев. В единичных случаях у детей развивается ТН, что подтверждается изменениями со стороны общего анализа мочи в виде следовой протеинурии, единичной лейкоцитурии и эритроцитурии, а также повышением уровней креатинина и мочевины. Исследование биохимических показателей крови выявляет понижение уровней холестерина и β-липопротеидов, а также повышение (в отдельных случаях) щелочной фосфатазы и аланиновой аминотрансферазы.

Исследования общего и ионизированного кальция показывают, что их средние величины остаются в пределах нормы.

Более тяжелые поражения органов и систем у детей имеют место при подостром отравлении витамином D, которое развивается при употреблении в пищу растительного масла, предназначенного для корма домашних животных.

При подостром отравлении дети предъявляют жалобы на слабость, повышенную утомляемость, неустойчивость настроения, головокружение, нарушение сна, боли различной локализации, повышение температуры до субфебрильных цифр, тошноту, рвоту, снижение аппетита, задержку стула. При осмотре врач выявляет снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, а также изменения внутренних органов: со стороны ЖКТ (увеличение размеров печени с повышением эхогенности на ультразвуковом исследовании; снижение объема нормально функционирующей паренхимы со снижением функции паренхимы при радиоизотопном исследовании); сердечно-сосудистой системы (тахи- или брадикардия, приглушение или усиление сердечных тонов, преходящий систолический шум, повышение АД, изменения метаболического характера на ЭКГ, гиперкинетический тип кровообращения на тетраполярной реоплетизмографии); мочевыделительной системы (боли в пояснице; единичная лейкоцитурия и эритроцитурия, протеинурия, оксалурия, гиперкальциурия, снижение клиренса по эндогенному креатинину при лабораторном исследовании).

При среднетяжелом отравлении у подростков (концентрация этанола 0,9–1,9 г/л) отмечается вялость (87,5%) или психомоторное возбуждение (20,6%), снижение мышечного тонуса (64,7%) и сухожильных рефлексов (29,4%). Бледность кожных покровов наблюдается в 44,1% случаев.

При тяжелом отравлении алкоголем в фазе резорбции имеет место угнетение сознания от сомнолентности до комы II степени. Снижение сухожильных рефлексов (47,36%) до арефлексии (7,89%); снижение АД (39,47%); тахикардия (71,05%) или брадикардия (15,79%). Помимо этого, обращает на себя внимание акроцианоз (26,33%), мраморный оттенок кожи (15,79%) и снижение температуры тела (18,42%). В фазе элиминации дети в сознании, такие изменения, как атония мышц, арефлексия, нарушения со стороны микроциркуляции и органов дыхания, не наблюдаются. Разнообразную клиническую картину у детей, поступивших в тяжелом состоянии, можно объяснить следующим образом. В фазе резорбции насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем биотрансформация и экскреция, вследствие чего его концентрация в крови повышается. Чем быстрее нарастает концентрация алкоголя в крови, тем больше выражено его наркотическое действие. В результате дети, поступившие в стационар в тяжелом состоянии в фазе резорбции, были без сознания, а в фазе элиминации угнетение сознания не отмечалось.

Таким образом, изменение сознания не является основным критерием тяжести состояния детей с острым отравлением алкоголем. Обязательно должна указываться фаза отравления: резорбция или элиминация. В фазе элиминации больной может быть в сознании, а тяжесть состояния определяется изменением со стороны других органов и систем (например, сердечно-сосудистой системы).

Оценка кардиоинтервалограмм показала, что при тяжелом отравлении повышается напряжение адаптационно-компенсаторных реакций за счет недостаточной активности стресс-лимитирующих механизмов (уменьшение Мо — гуморального канала регуляций); при среднетяжелой форме повышение напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов связано с угнетением парасимпатической активности (одного из стресс-лимитирующих механизмов).

Исследования ЧСС и АД показывают, что у детей с тяжелым отравлением алкоголем преобладает тахикардия и артериальная гипотония. У детей со среднетяжелым отравлением эти показатели соответствуют возрастной норме.

К наиболее частым изменениям ЭКГ относятся нарушения ритма в виде синусовой тахи- или брадикардии, а также признаки нарушений метаболического и гипоксического характера разной степени выраженности (чем тяжелее отравление, тем более отчетливый характер они носят).

Помимо этого, у больных регистрируются замедление внутрижелудочковой проводимости и АВ-блокады I степени. У 7% детей отмечался синдром ранней реполяризации желудочков, а у 2% детей, поступивших в тяжелом состоянии, — транзиторный синдром удлиненного Q–T.

У детей со среднетяжелым отравлением алкоголем величины показателей гемодинамики соответствуют возрастной норме. При тяжелом отравлении алкоголем установлен большой диапазон разброса величин, но в большинстве случаев отмечается гиперкинетический тип кровообращения. При исследовании периферического кровообращения у детей со среднетяжелым отравлением алкоголем отмечаются признаки незначительного повышения тонуса прекапилляров и тенденция к затруднению венозного оттока в области голени на фоне повышения тонуса сосудов.

Изучение общего анализа крови детей с отравлением алкоголем показало, что в тяжелом состоянии отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет повышения количества сегментоядерных нейтрофилов и снижения лимфоцитов. Подобные изменения можно расценивать как реакцию организма на стресс химической этиологии. При среднетяжелой форме отравления отмечалась реакция тренировки. Адаптационные реакции организма типа стресса говорят о развитии абсолютной глюкокортикоидной недостаточности, а реакция тренировки — об относительной недостаточности коры надпочечников.

Методом газожидкостной хроматографии у 81 ребенка при поступлении в стационар определена концентрация этанола в крови и моче. Установлено, что состояние средней тяжести развивается при концентрации этанола в крови 0,9–1,9 г/л, тяжелое — 1,64–5,4 г/л.

Эти исследования позволяют на основе данных клинической токсиметрии выявить концентрационные пороги основных симптомов отравления алкоголем у детей. Ясное сознание наблюдается при концентрации алкоголя в крови от 0,4 до 2,0 г/л, а содержание этанола в крови, при котором развивается поверхностная кома, имеет большой диапазон (0,8–2,5–3,0 г/л). Это зависит от индивидуальной толерантности к алкоголю, а также от фазы отравления. В фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации.

При концентрации алкоголя, соответствующей фазе поверхностной комы, у детей имелась преходящая неврологическая симптоматика. Мышечный тонус остается удовлетворительным (0,4–2,4 г/л), и у 70,6% детей он снижается. Помимо этого, у больных с отравлением алкоголем чаще наблюдается миоз (1,2–3,4 г/л).

Фаза глубокой комы при содержании алкоголя в крови в пределах 2,0–5,4 г/л сопровождалась полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых и сухожильных рефлексов, мышечной гипотонией, снижением температуры тела. В состоянии глубокой комы отмечались нарушения внешнего дыхания по центральному типу. У детей нарушение дыхания наблюдалось при концентрации этанола 2,2–3,5 г/л, а ИВЛ проводилась при 3,8 г/л и более.

АД у больных в состоянии поверхностной комы (0,2–3,4 г/л) в среднем не изменено. В глубокой коме (0,8–5,4 г/л) происходит снижение АД.

Определение концентрационных порогов клинических симптомов при остром отравлении алкоголем у детей позволило сравнить две группы больных, поступивших на лечение в детский токсикологический центр г. Москвы (русские) и в отделение реанимации ДГКБ № 2 г. Улан-Удэ (буряты).

Известно, что у людей монголоидной расы отмечается низкое содержание ферментов ацетальдегиддегидрогеназы в печени. Этим можно объяснить выраженное токсическое действие алкоголя на организм, например, бурят при концентрациях алкоголя ниже, чем у русских.

Сравнение указанных двух групп больных показывает, что первая группа больных (русские) более устойчивы к воздействию этанола (табл. 6-5).

Неотложная помощь. Всем больным с отравлением алкоголем должна проводиться комплексная терапия. Она включает в себя очищение желудочно-кишечного тракта, гастроэнтеросорбцию, форсированный диурез, симптоматическую и витаминотерапию.

Зондовое промывание желудка обычно проводится на догоспитальном этапе или при поступлении в стационар. После приема активированного угля у отдельных больных возникает повторная рвота.

В связи с тем что алкоголь хорошо выводится с мочой, основным методом детоксикации является форсированный диурез. При отравлении средней тяжести он осуществляется в виде пероральной водной нагрузки из расчета 6,0–7,0 мл/кг в час. Больным с тяжелым отравлением назначают инфузионную терапию (7,0–8,0 мл/кг в час). Если применяемая гемодилюция не дает достаточного увеличения диуреза, то больным вводят фуросемид (Лазикс^♠ ) 1–3 мг/кг. С целью коррекции метаболического ацидоза по показаниям назначают 4% раствор натрия гидрокарбоната.

Помимо этого, у детей осуществляется коррекция нарушений жизненно важных функций организма — дыхания и газообмена, кровообращения и метаболических процессов. Больным с ослабленным и неадекватным дыханием проводят ИВЛ под контролем РО₂ и РCO₂ крови. Детям с низким АД вводят кортикостероиды (гидрокортизон 3–5 мг/кг или преднизолон 1–3 мг/кг).

С целью коррекции метаболических нарушений миокарда используются витамины группы В (B₁ и В₆ 5% раствор по 1,0 мл).

Для профилактики осложнений (в частности пневмоний в результате переохлаждения) по показаниям применяются антибиотики.

В результате проводимого лечения дети приходят в сознание в среднем через 3,0–4,0 ч (токсикогенная фаза отравления короткая). При отсутствии положительной динамики через 3,0–4,0 ч после начала инфузионной терапии необходимо исключить возможность у больного черепно-мозговой травмы, а также сочетанного приема каких-либо психотропных средств.

Под опиатами понимаются алкалоиды, выделяемые из опиумного мака (морфин, кодеин, тебаин).

Полусинтетические опиоиды (героин, оксикодон) были созданы путем химической модификации опиатов.

Синтетические опиоиды (метадон) — это химические соединения, не имеющие отношения к опиатам, но способные связываться с опиатными рецепторами и оказывать сходное действие.

В настоящее время наиболее часто в подростковой среде встречаются острые отравления метадоном. Метадон был разработан в Германии в качестве альтернативы морфину во время Второй мировой войны. В 1942 г. был налажен промышленный выпуск препарата «амидон», использовавшегося в качестве анальгетика.

Токсикокинетика. В некоторых странах препарат используется как лекарственное средство, выпускается в форме сиропа (Methadone hydrochloride) по 5, 10, 20, 40 и 60 мг, а также в виде таблеток по 5 и 10 мг. Метадон входит в список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в России запрещен.

Метадон быстро всасывается при пероральном приеме и через 15—45 мин может определяться в плазме. При пероральном приеме пиковая концентрация держится от 2,5 до 4 ч.

Клиническая картина отравления в токсикогенной стадии заболевания характеризуется совокупностью симптомов, известных как опиоидный синдром:

Острое повреждение легких является одним из наиболее частых осложнений при отравлениях опиатами. Причиной развития, как правило, служит гипоксическое повреждение альвеол и баротравма вследствие отрицательного альвеолярного давления (попытки вдоха при замкнутой голосовой щели), а также повышение проницаемости сосудов вследствие большого выброса гистамина.

Тяжесть состояния больных с острыми отравлениями метадоном, помимо специфических механизмов действия, обусловлена развитием тяжелой гипоксии [12].

Наряду с гипоксическими поражениями головного мозга, часто имеет место ОПП, обусловленное развитием синдрома позиционного сдавления и/или системного рабдомиолиза [13].

Соматогенный период острых отравлений метадоном или другими опиодами протекает, как правило, на фоне тяжелых психосоматических процессов, обусловленных наркотической зависимостью.

После восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания и гемодинамики пациенты предъявляют полиморфные соматические жалобы (на повышенную утомляемость, бессонницу или сонливость, упадок сил, боли в животе и т.д.). Чаще всего дети проявляют агрессивное поведение и негативное отношение к лечению (вплоть до отказа от медицинского вмешательства), испытывают панические атаки и суицидальные мысли. В некоторых случах у пациентов могут развиваться острые психотические состояния (полиморфные галлюцинации, бредовые состяния). Более чем у 40% детей отмечаются диспептические нарушения (диарея, тошнота), гипертонические кризы.

При проведении патопсихологического обследования у детей отмечается резкое снижение когнитивных функций.

Неотложная помощь. Основу интенсивной терапии тяжелых форм острых отравлений метадоном составляют лечение острой дыхательной недостаточности по общепринятым методикам, коррекция гемодинамических и метаболических расстройств, постгипоксических нарушений. Лечение осложнений заболевания: аспирационного синдрома, пневмонии, токсической гепатопатии, ТН, ТГЭ и др. Тяжелые отравления метадоном, протекающие с полиорганной функциональной недостаточностью, являются показанием к экстракорпоральным методам лечения.

Антидотная терапия при отравлениях опиатами (налоксон) требует особого отношения и чревата усугублением тяжести постгипоксических расстройств: отека-набухания головного мозга, отека легких и усугубления гемодинамических расстройств. После введения налоксона отмечается временное резкое повышение активности симпатоадреналовой системы и выброса гистамина, что приводит к усугублению гипервентиляции, тахикардии и артериальной гипертонии и, как следствие, возрастанию риска ишемии миокарда и синдрома острого повреждения легких.

Налоксон относится к антагонистам опиатных рецепторов. Принцип действия основывается на конкурентной связи с ведущими группами опиодных рецепторов. Влияет на дофаминергическую систему и γ-аминомасляную кислоту мозга.

Период полувыведения налоксона у взрослых достигает 60–90 мин, у новорожденных — в 2–3 раза больше. Продолжительность его действия составляет 20–90 мин в зависимости от дозы и способа введения.

В качестве начальной дозы вводят 0,4–2,0 мг препарата (1,0–5,0 мг) внутривенно. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до 2,4 мг (6,0 мг) в 500 мл 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ) или 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая — 0,4 мг/30 мин).

В конце XIX — начале XX в. кокаин был единственным препаратом для бурно развивавшейся местной анестезии и применялся в различных областях медицины: хирургии, стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии и др. Выдающийся хирург Август Бир использовал кокаин для спинальной и регионарной анестезии. К началу XX в. интерес хирургов к кокаину ослабевал по мере выявления его недостатков. Когда в 1911 г. был синтезирован новокаин, кокаин оказался постепенно вытеснен из хирургической практики. До 20-х годов XX в. кокаин продавался также в виде капель от насморка. В 1920 г. согласно Конвенции об ограничении распространения наркотиков законные продажи кокаинсодержащих препаратов были существенно ограничены [14, 15].

В настоящее время кокаин наиболее распространен в качестве НВ. Популярность его обусловлена биостимулирующим действием, способствующим улучшению настроения и повышению работоспособности.

Токсикокинетика. Начало действия кокаина зависит от пути поступления в организм: при вдыхании — 1–3 мин, при курении или внутривенном введении — несколько секунд, а пик действия наступает через 3–5 мин. При назальном использовании пик действия наступает через 20–30 мин. При проглатывании — через 60–90 мин. Выводится кокаин с мочой в течение 24 ч на 80% в виде метаболитов. Летальная доза при приеме внутрь — 500 мг.

Клиническия картина. При кокаиновом опьянении наблюдается дисфункциональное поведение (эйфория и ощущение повышенной энергичности, совершение поступков, претендующих на грандиозность или соответствующие идеи, лабильность настроения, нарушение личностного функционирования). Слуховые, зрительные или тактильные иллюзии и галлюцинации при употреблении кокаина проявляются обычно с сохранностью ориентировки.

Клинико-лабораторные проявления острого отравления (передозировки) кокаина проявляются на начальных этапах заболевания в виде гипертензии и резкой тахикардии, судорожным синдромом. На ЭКГ регистрируются аритмии, чаще суправентрикулярные в результате резкой активации симпатического тонуса и блокады быстрых натриевых каналов. Увеличивается потребность миокарда в кислороде. Через 30 мин после приема высоких доз кокаина может развиться ишемия и инфаркт миокарда, что совпадает с пиковой концентрацией НВ в крови. Повторный коронароспазм может развиться через 90 мин, что связано с накоплением метаболитов кокаина.

У пострадавших отмечается увеличение агрегации тромбоцитов и, как следствие, высокие риски повышенного тромбообразования.

Возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

Наиболее частым осложнением острых состояний является пневмоторакс, некардиогенный отек легких.

Конопля (Cаnnabis ) — однолетние растения семейства коноплевых. В листьях конопли содержится тетрагидроканнабинол и другие каннабиноиды. Конопля имела большое промышленное значение с XV по начало XX в. (применение в пищу, изготовление бумаги, веревок, пеньки), а также использовалась в медицине. В 1961 г. коноплю включают в список наркосодержащих растений.

На сегодняшний день препараты конопли не утратили своей популярности во всем мире. Медицинское использование конопли действительно ограниченно разрешено в некоторых странах, например в США (штат Оризона, Вашингтон, Гаваи, Мичиган, Нью-Джерси и др.), Голландии, Дании.

Каннабис — психоактивное средство психоделического типа, получаемое из конопли. Воздействие на организм человека связано с содержащимися в конопле психоактивными веществами (каннабиноидами), самый действенный из которых — дельта-9-тетрагидроканнабинол.

У марихуаны много сленговых и региональных названий: анаша, каннабис, план, хэш, шала, шмаль, дудка, дурь, косяк, сорняк, ганжа, пластилин, солома, травка.

Клиническая картина. Употребление марихуаны клинически проявляется нарушением поведения (от возбуждения до полной апатии), повышенной болтливостью, дезориентацией во времени. Также у подростков отмечаются вегетососудистые реакции (повышенное слюноотделение, сухость во рту, тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии). Зрачки чаще всего расширены, в единичных случаях на фоне употребления НВ может быть транзиторная анизокория. Отмечается нарушение координации, тремор. При длительном употреблении на языке и кончиках пальцев может образовываться коричневый налет.

При передозировке растительных каннабиноидов летальный исход маловероятен, поскольку смертельная доза в 40 тыс. раз больше средней эффективной дозы. Однако в настоящее время в клинической практике наибольшую опасность представляют современные синтетические каннабиноиды — вещества, являющиеся агонистами каннабиноидных рецепторов CB₁ и CB₂ , — HU-210.

Синтез классических каннабиноидов начался в 1960-х годах. Значительная часть синтетических каннабиноидов (серия JWH — агонист СВ₁ и СВ₂ каннабиноидных рецепторов, который входит в группу naphthoylindole) была синтезирована американским химиком Д. Хаффманом в университете Клемсона в период с 1995 г. по настоящее время. Первые упоминания о производстве и употреблении курительных смесей в РФ, имеющих в своем составе синтетические каннабиноиды, относятся к началу 2000-х годов. В 2008 г. в травяных курительных смесях, которые продавались через интернет и в специализированных магазинах под различными торговыми наименованиями (Spice Egypt, Spice Silver, Diamond, Tropical Synergy, Gold, Arctic Synergy), было выявлено несколько агонистов рецепторов синтетических каннабиноидов. В России случаи злоупотребления синтетическими каннабиноидами стали регистрироваться с 2011 г., к 2014 г. приобретя характер, близкий к эпидемическому [16]. С осени 2014 г. на территории РФ стали регистрироваться случаи массовых отравлений.

Психическая зависимость от синтетических каннабиноидов может сформироваться довольно быстро — уже после нескольких, даже единичных проб. Физическая зависимость формируется в гораздо более короткие сроки по сравнению с зависимостью от природных каннабиноидов [17].

Клиническая картина. Для острого отравления синтетическими каннабиноидами характерно нарушение координации с хаотичной двигательной активностью или резкая заторможенность с трудностью привлечения внимания пострадавшего, мидриаз, дизартрия. Отравление сопровождается тахикардией, изменением АД, от гипотонии к гипертонии (от 70/40 до 200/150 мм рт.ст). При тяжелом течении заболевания возможно развитие судорожного синдрома, комы.

Психотические проявления чаще всего регистрируются в виде иллюзий, искажения интерпретации известных фактов (формирование ярких видений, в том числе чудовищных, с искаженной картиной мира, принимаемых за истинную). То есть наблюдается полная утрата адекватности и контакта с реальностью, погружение в собственные переживания. В ряде случаев при употреблении синтетических каннабиноидов развиваются панические атаки или, наоборот, запредельное снижение эмоциональных переживаний (рис. 6-2).

Галлюциногены — класс психоактивных веществ, вызывающих галлюцинации и вводящих в измененное состояние сознания. Общей чертой, которая отличает галлюциногены от других видов психоактивных веществ, является способность изменять характер мышления, настроение и восприятие (деперсонализация, дереализация, галлюциноз, иллюзии).

Под воздействием галлюциногенов подростки «слишком привлекают к себе внимание: совершают нелепые поступки, прислушиваются к несуществующим голосам или в течение длительного времени могут рассматривать различные предметы, рисунки на обоях (они им кажутся шедеврами живописи или мультфильмами)».

В зависимости от механизма действия НВ можно выделить четыре основные группы галлюциногенов.

Мескалин — алкалоид, впервые выделенный в 1896 г. из кактуса пейот (рис. 6-3), произраставшего в Северной Мексике и относящегося к роду Лофофора. Галлюциногенные дозы мескалина — 200–500 мг, длительность эффекта — до 12 ч.

Псилоцибин (C₁₂H₁₇N₂O₄P) — алкалоид из семейства триптаминов, фосфорилированное производное псилоцина, содержится в основном в грибах рода Psilocybe (рис. 6-4). Для получения наркотического эффекта достаточно приема 2 г высушенных грибов.

ЛСД (лизергиновая кислота) — официально история ЛСД началась 16 ноября 1938 г. В этот день Альберт Хофманн, молодой химик, работавший в швейцарской фармакологической компании «Сандоз», получил из спорыньи (Claviceps), гриба из семейства спорыньевых, паразитирующего на злаках, алкалоид — лизергиновую кислоту.

Прием ЛСД в низких дозах приводит к возникновению множества соматосенсорных и психических нарушений. Симпатомиметические эффекты (тахикардия, артериальная гипертония, мидриаз, гипертермия) развиваются спустя 5–10 мин после приема НВ. Затем присоединяются и соматические изменения — нарушение координации, слабость, головокружение, нарастает чувство тревоги, может быть неконтролируемый смех или плач. Спустя 15–25 мин развиваются психотические проявления заболевания: характерные изменения настроения, искажение восприятия окружающей обстановки, когнитивные и поведенческие нарушения. Часто развиваются бредовые и параноидальные состояния. При тяжелом течении заболевания могут быть судороги, рабдомиолиз, возможно развитие гепато- и нефропатии.

Фенциклидин — синтетический фармакологический препарат для внутривенного наркоза, антагонист NMDA-рецептора; диссоциативное вещество. Создан в 1950-х годах в США и применялся в медицинских целях под маркой SERNYL до 1965 г. В дальнейшем его применение в клинической практике было прекращено из-за чрезмерной токсичности, в том числе нейротоксичности. В последнее время распространено употребление фенциклидина посредством курения, растворения в воде и употребления в виде внутримышечных инъекций (менее распространенный метод). В некоторых случаях фенциклидин используется в качестве дополнительного компонента к кокаину или ЛСД для усиления эффекта последних.

Клиническая картина отравления на ранних этапах заболевания схожа с алкогольным опьянением, затем приобретает отчетливые проявления диссоциативных психических нарушений. Тяжелые отравления сопровождаются комой, злокачественной гипертермией, полиорганной недостаточностью.

Впервые амфетамин был синтезирован в 1887 г. Однако его промышленный выпуск был налажен лишь в 1932 г. с внедрением назальных ингаляторов марки «Бензедрин». Когда выяснилось сильное стимулирующее действие амфетамина на ЦНС, его начали применять при различных расстройствах, в том числе при нарколепсии (выпущен в таблетированной форме в 1937 г.).

Амфетамины легко всасываются в ЖКТ. Пиковый уровень в плазме отмечается через 1–2 ч после приема. Элиминация препарата и его метаболитов осуществляется почками. Амфетамины могут обнаруживаться в моче в течение нескольких дней.

Классическими амфетаминами являются соединения эфедрина, которые получают в основном из растительного сырья (эфедра). Из них самым распространенным сегодня является метамфетамин (синонимы: амфероксин, геровит, сондрекс, дезамин, метедрин, неодрин и др.). К «авторским» (то есть специально разработанным в качестве психотропных средств) веществам амфетаминовой группы относятся:

Употребление амфетаминов вызывает приподнятое настроение, ощущение физической бодрости, ясности мышления и стремление к деятельности. Подростки, употребляющие амфетамины, излишне суетливы и болтливы.

Описаны две фазы наркотического опьянения при внутривенном употреблении амфетамина (Личко, Битенский, 1991): кратковременный «приход» и «кайф», или эйфория, во время которой повышенный психический тонус может сочетаться с тревожностью, настороженностью и подозрительностью. По существу, это гипоманиакальное или смешанное состояние, похожее на клинику шизоаффективного психоза.

Эффекты, которые «дарит» амфетамин, кажутся прекрасными, но, как их описывают сами зависимые, «красота и счастье приближаются, как в кинозале, с экрана и прямо перед лицом, в последнюю секунду, внезапно оборачиваются первородным уродством, отвратительной и страшной картинкой, которая, пропадая из кадра, оставляет только небытие».

Клинические эффекты амфетаминов обусловлены стимуляцией центральных и периферических адренергических рецепторов. При отравлении у детей имеет место тахикардия и артериальная гипертензия, зрительные и тактильные галлюцинации, мидриаз, повышенная потливость. У подростков отмечается изменчивость настроения, тревожность с элементами агрессии. При тяжелом течении заболевания могут развиться клонико-тонические судороги, злокачественная гипертермия. Ажиатация с повышением мышечной активности и гипертермия в некоторых случаях осложняются рабдомиолизом с миоглобинурией, в биохимических показателях отмечается резкое повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы. Возможно развитие тубулярного некроза.

Смертельные исходы наблюдаются при дозе 500 мг и выше в результате нарушений сердечного ритма, злокачественной гипертермии, кровоизлияний в мозг, инфарктов любого органа, эпистатуса.

К группе катинонов относятся наркотические средства эфедрон (меткатинон), мефедрон. Свое название эта группа веществ получила от катинона — производного наркотического средства природного происхождения катина (норпсевдоэфедрина). Это обширная группа НВ, появившаяся на рынке синтетических наркотиков в США в 2004 г., в Европе в 2008 г., в России — в 2010 г. Однако первое синтетическое НВ группы катинонов было синтезировано в 1982 г. в СССР — эфедрон. В настоящее время указанные НВ продаются как «соль для ванн», «подкормка для растений».

Токсикокинетика. Катиноны блокируют обратный захват и стимулируют выделение норадреналина, серотонина и дофамина в нервных окончаниях. В целом механизм действия и клиническая картина отравления аналогичны амфетаминам. Действие обычно начинается при пероральном употреблении через 15–45 мин, при назальном — через 5–10 мин. Длительность действия — 2–3 ч.

Неотложная помощь. В большинстве случаев дети, госпитализированные в стационар, требуют наблюдения, проведения симптоматической и седативной терапии (схема 3). При наличии признаков дегидратации проводится инфузионная терапия по общепринятым алгоритмам с коррекцией электролитов. При необходимости — протезирование нарушенных функций (ИВЛ) с применением экстракорпоральных методов детоксикации.

Целый ряд химических соединений при контакте с тканями человеческого организма способен оказывать «прижигающий» эффект. В английской литературе подобные токсиканты называют «коррозивы» (corrosives). В группу «коррозивов» входят вещества с различным химическим строением, которые имеют принципиально общее действие на человека. Особенность патогенеза при отравлениях этими токсикантами — развитие ожоговой болезни химической этиологии вследствие местного прижигающего действия на слизистые оболочки ЖКТ и верхних дыхательных путей и их общего резорбтивного действия.

В зависимости от характера взаимодействия прижигающего вещества развивается коагуляционный некроз, когда происходит свертывание белков как на поверхности, так и в глубоком мышечном слое — при воздействии кислых радикалов (кислоты), или коликвационный некроз — растворение, разжижение тканей (при действии щелочей). При отравлении кислотой поражение мышечных слоев обычно не развивается, поскольку коагулируемый белок предохраняет их от дальнейшего всасывания кислоты, при действии щелочей процесс распространяется более глубоко.

При отравлении органическими кислотами (уксусная) воздействие кислых радикалов более сходно со щелочами.

Наиболее сильно поражаются полость рта, глотки, пищевод (1-е и 3-е физиологические сужения), пилорическая часть желудка. Слизистая оболочка желудка, содержимое которого имеет кислую среду, страдает значительно больше при действии кислот. Кишечник поражается в меньшей степени, так как в нем присутствует нейтрализующий фактор (щелочное содержимое). При действии щелочей в большей степени страдает пищевод.

Определение степени поражения ожогом представляет значительные трудности. Считается, что ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка соответствует 30% поверхности тела. Степень поражения зависит от времени воздействия, концентрации, количества принятого препарата. Поражение желудка наиболее выражено при приеме прижигающей жидкости натощак.

Резорбтивное действие зависит от глубины и протяженности ожоговой поверхности; при прочих равных условиях более сильное резорбтивное действие наблюдается при более слабой концентрации кислоты и при соприкосновении ее с большой поверхностью слизистой оболочки ЖКТ.

Наибольшим резорбтивным действием обладают органические кислоты, наименьшим — крепкие неорганические кислоты. При внедрении кислых или щелочных радикалов происходит изменение рН крови, циркулирующей в области ожога. Кислые радикалы вызывают набухание оболочки эритроцитов, которая разрывается, вследствие чего свободный гемоглобин выходит в плазму, развивается гемолиз и гемическая гипоксия.

Гемолиз сопровождается выходом из эритроцитов тромбопластина, что приводит к нарушению свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием гиперкоагуляции и тромбозов в мелких сосудах печени и почек. Свободный гемоглобин, выделяясь почками, блокирует канальцы нефрона, что в сочетании с расстройством микроциркуляции в почках, а также с действием кислых радикалов вызывает некроз эпителия конечной части нефрона, повреждение базальной мембраны канальцев и развитие острого гемоглобинурийного нефроза. Нарушение кровообращения в мелких венах системы v. рortae и пассаж большого количества свободного гемоглобина вызывают дистрофические изменения в печени с нарушением ее основных функций.

Таким образом, при приеме кислот и щелочей внутрь развивается клиническая картина ожоговой болезни химической этиологии, для которой характерны пять основных клинических синдромов.

При выраженном резорбтивном действии (уксусная и другие органические кислоты) развивается гемолиз, клинически проявляющийся изменением окраски мочи, которая приобретает красный, коричневый, вишневый цвет. Выделяют три степени тяжести гемолиза: легкая — содержание свободного гемоглобина в крови до 5 г/л (500 мг%), средняя — до 10 г/л (1000 мг%), тяжелая — более 10 г/л (1000 мг%). Содержание свободного гемоглобина 10 г/л (1000 мг%) соответствует гемолизу 30% циркулирующих эритроцитов крови. Свободный гемоглобин в моче появляется при содержании его в плазме крови свыше 1–1,5 г/л (100–150 мг%).

Гемолиз, как правило, сопровождается развитием ТН и токсической гепатопатии различной степени тяжести вплоть до развития острой печеночно-почечной недостаточности, при этом возможно развитие уремии со смертельным исходом.

В течение ожоговой болезни могут быть выделены следующие стадии.

Основными причинами смерти при отравлении кислотами и щелочами являются в 2/3 случаев — интоксикация и экзотоксический шок (1–2-е сутки), в 1/3 случаев — пневмонии (2–3-я неделя). Острая печеночно-почечная недостаточность встречается в 5% случаев общего числа отравлений. Патоморфологические изменения характеризуются ожогом ЖКТ и дыхательных путей различной протяженности и глубины.

При отравлениях, сопровождающихся гемолизом, имеют место гемоглобинурийный нефроз и дистрофические изменения в печени с очаговыми некрозами печеночных долек.

Клиническая картина.

Детергенты (от лат. detergere — очищать) — синтетические вещества, обладающие высокой поверхностной активностью и в связи с этим моющим, дезинфицирующим и растворяющим (солюбилизирующим) действием.

Наиболее часто встречающиеся и опасные в детской практике отравления детергентами происходят в результате приема внутрь высококонцентрированных порошков или гелей-капсул для стирки белья и мытья посуды.

Нефтепродукты — смеси углеводородов, а также индивидуальные химические соединения, получаемые из нефти. К нефтепродуктам относятся различные виды топлива (бензин, керосин и др.), смазочные материалы, растворители, нефтехимическое сырье (технические масла, жидкость для розжига костров).

Клиническая картина. На догоспитальном этапе у 50% детей отмечается кратковременный сухой кашель, в 35% случаев — самостоятельная многократная рвота. Спустя 2–24 ч после приема жидкости появляются жалобы на затрудненное дыхание и повышение температуры до фебрильных цифр.

При поступлении в стационар у всех детей имеют место аускультативные изменения в легких: жесткое или ослабленное дыхание, выслушиваются проводные или сухие хрипы. На этом фоне у 26% пострадавших в течение первых 48 ч развивалась токсическая пневмония. В первые часы заболевания на рентгенограмме грудной клетки определяется интерстициальный отек легочной ткани и сосудистое полнокровие. В 10% пациенты поступают в отделение в тяжелом состоянии с признаками дыхательной недостаточности, нарушениями кислотно-основного и газового состава крови [рCO₂ колебалось от 36,6 до 28,2 мм рт.ст. (норма 45–55 мм рт.ст.)], ВЕ от –2,9 до –6,1 ммоль/л (норма — 2,2–2,5 ммоль/л), лактат от 1,8 до 4,1 ммоль/л (норма до 1,6 ммоль/л). Более чем в 50% наблюдений в первые 24 ч у пациентов отмечается лейкоцитоз от 11 · 10⁹ /л до 22,8 · 10⁹ /л, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации от 1,4 до 4,1 усл. ед, увеличение С-реактивного белка в сыворотке крови. В единичных случаях — повышение аспарагиновой аминотрансферазы и амилазы в сыворотке крови.

Одно из жизнеугрожающих состояний при отравлениях нефтепродуктами — развитие острого респираторного дистресс-синдрома, в основе которого лежит диффузное неспецифическое воспаление легочной ткани, которое приводит к повреждению эндотелия капилляров и эпителия альвеол, нарушая альвеолярно-капиллярный барьер. В дальнейшем это приводит к тяжелым нарушениям газообмена и повреждению альвеоцитов II типа, которые отвечают за образование сурфактанта. При этом происходит спадение альвеол, снижение растяжимости легких и внутрилегочное шунтирование.

Неотложная помощь. Все дети с отравлением нефтепродуктами подлежат госпитализации в стационар даже в случае отсутствия клинических проявлений заболевания для обследования и динамического наблюдения. Риск развития токсического повреждения легких сохраняется до 72 ч после приема токсиканта.

В обязательном порядке проводится зондовое промывание желудка. Перед промыванием и после процедуры рекомендуется введение парафина жидкого (Вазелиновое масло^♠ ). При поступлении в стационар проводится мониторинг сатурации и температуры тела, в случае необходимости — ранняя кислородотерапия.

При тяжелом течении заболевания с развитием дыхательной недостаточности на фоне формирования острого респираторного дистресс-синдрома показана респираторная поддержка. Респираторная поддержка может осуществлятся в двух направлениях: неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Использование таких методов неинвазивной вентиляции, как CPAP и BIPAP (Constant Positive Airway Pressure — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением), и режим спонтанной вентиляции на двух уровнях СРАР с переключением с одного уровня давления на другой через заданные временные интервалы через носовые канюли или лицевую маску, показано для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции у детей, у которых риск развития острой гипоксемической дыхательной недостаточности очень высок, но необходимость в инвазивной ИВЛ отсутствует.

Основной терапевтический эффект CPAP и BIPAP заключается в улучшении оксигенации и снижении работы дыхания, при этом они достаточно хорошо переносятся детьми и не угнетают собственное дыхание пациента. Аппараты для неинвазивной искусственной вентиляции легких просты в использовании, легко подключаются, обеспечивают свободный доступ к дыхательным путям и ротовой полости, а также улучшают визуализацию лица пациента, что позволяет широко их использовать в клинической практике. Следует отметить, что методы неинвазивной вентиляции показаны только на ранних стадиях острого респираторного дистресс-синдрома и предпочтительным является CPAP. В случае прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома необходимо проведение интубации трахеи и инвазивной ИВЛ.

Следует подчеркнуть, что новорожденные и дети первых трех лет жизни из-за малой функциональной остаточной емкости легких могут нуждаться в более ранней интубации.

Об опасности для здоровья человека паров ртути, а также ее соединений известно давно. Испаряясь уже при комнатной температуре 18 °С, ртуть превращается в бесцветный, не обладающий каким-либо запахом пар, который может быть обнаружен только с помощью химического анализа. Ртуть относится к веществам с высокой молекулярной массой, ее пары тяжелее воздуха в 7 раз. Чистая ртуть легко дробится и распадается на отдельные мельчайшие шарики, тем самым увеличивая поверхность испарения. Пары ртути распространяются в воздухе, сравнительно легко проходят через пористые тела и сорбируются ими.

Ртуть может попасть в организм ребенка в виде паров через дыхательные пути, нередко во время еды, в ограниченных количествах — через кожу. Но главный путь — органы дыхания. Металлическая ртуть при пероральном поступлении считается неядовитой, так как практически не всасывается и раньше многие годы применялась как слабительное средство. Однако при внутривенном введении она накапливается в легких, и постепенно развивается хроническое отравление.

При длительном воздействии даже относительно малых концентраций ртути происходит поражение нервной системы. Основные симптомы — головная боль, повышенная возбудимость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, общая слабость, расстройства сна, снижение памяти, першение в горле, кашель. В отдельных случаях отмечается металлический привкус во рту, воспалительные изменения десен. Помимо этого, наблюдается ртутный тремор и эритизм. В моче обнаруживается повышенное содержание ртути, хотя прямой зависимости содержания ртути и степени выраженности ее воздействия может не наблюдаться.

Для чрескожного отравления серой ртутной мазью характерен токсический дерматит (мелкоточечная папулезно-петехиальная, часто сливная зудящая сыпь в местах втирания, расчесы, фолликулит, повышение температуры тела). В педиатрической практике часто проводят дифференциальную диагностику с детскими инфекциями (корь, краснуха, скарлатина).

Гиперемия зева появляется при концентрации ртути в крови 0,22±0,08 мкг/мл, поражение десен — при 0,25±0,04 мкг/мл, поражения лимфоузлов — при 0,28±0,04 мкг/мл, дерматит — при 0,27±0,06 мкг/мл. У более 50% больных отмечаются признаки нефро- и гепатопатии.

Неотложная помощь. Лечение отравлений солями ртути должно быть комплексным и включать этио-, патогенетические методы терапии и симптоматические средства. При отравлении легкой степени необходимо проведение форсированного диуреза. В случаях отравления средней и тяжелой степени применяются методы искусственной детоксикации (повторный гемодиализ) с внутривенным капельным введением специфической терапии [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠ ), натрия тиосульфат, калия йодид и т.д.].

Больным с перкутанным отравлением серой ртутной мазью показано проведение гемосорбции, которая оказывает положительное влияние на токсико-аллергические проявления отравления.

Помимо этого, больным назначается кортикостероидная, антибактериальная и инфузионная терапия. Для лечения токсической гепатопатии применяются витамины группы В, кокарбоксилаза, тиоктовая кислота (Липоевая кислота^♠ ), расторопши пятнистой плодов экстракт (Карсил^♠ ).

В качестве примера приводим клинический случай хронического отравления ртутью у ребенка 3 лет. Токсикологический анамнез не выяснен, так как родители не могут объяснить произошедшее.

Девочка М., 3 года, диагноз: «хроническая ртутная интоксикация. Токсикоаллергическая нефропатия».

Анамнез жизни: ребенок от первой физиологически протекавшей беременности, роды срочные, самостоятельные. Масса при рождении — 3690 г, рост — 53 см. Грудное вскармливание до 1 года. Раннее развитие по возрасту.

Перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция, краснуха, перелом ключицы в 2007 г. Операций не было. Вакцинация по индивидуальному календарю. Аллергоанамнез не отягощен.

Анамнез заболевания

В 3 года 5 мес впервые на рентгенограмме легких обнаружены множественные мелкие очаги металлической плотности. По поводу этого ребенок был обследован в клинике детских болезней им. И.М. Сеченова. Установлен диагноз: хроническая ртутная интоксикация. В отделение токсикологии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова ребенок поступил впервые в феврале 2006 г. Затем неоднократно госпитализировался для наблюдения, клинико-лабораторного обследования и лечения. Последняя госпитализация в сентябре 2007 г. За время наблюдения состояние ребенка без отрицательной динамики.

Статус при поступлении: состояние и самочувствие при поступлении удовлетворительные. Жалоб нет. В сознании. Активна. Мышечный тонус удовлетворительный. Зрачки обычной величины, OD=OS, фотореакция сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, чистые. Периферические лимфоузлы до 0,4 см подвижные, эластичные, безболезненные. Зев не гиперемирован. Носовое дыхание не затруднено. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 100 в минуту, АД — 95/55 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, моча нормальные.

Проводимая терапия: антидотная [димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠ ) 3 мл внутримышечно 1 раз в день № 14]; иммуностимулирующая терапия [интерферон альфа-2b (Виферон^♠ ) 150 тыс. 1 раз в день № 4], витаминотерапия [аскорбиновая кислота + рутозид (Аскорутин^♠ ), витамин Е], сосудистая терапия (пикамилон по 20 мг 2 раза в день).

Результаты обследования.

Соединения таллия часто используются в производстве: хлорид и карбонат таллия — для изготовления оптических приборов, сульфат — в производстве средств для удаления волос, в составе отравы для грызунов (целиопаст), малонат-формиат таллия — при минералогических анализах (жидкость Клеричи).

Токсикокинетика. После приема внутрь соединения таллия быстро всасываются и переходят из крови в тканевые клетки, реабсорбируются в почечных канальцах, длительно до нескольких суток депонируются в тканях и медленно выводятся из организма через желудочно-кишечный тракт, с мочой, желчью и слюной.

Соединения таллия характеризуются преимущественно нейротоксическим и нефротоксическим действием, обусловленным поражением ряда ферментных систем организма. Особенностью является вызываемое ими нарушение образования кератина в волосяных луковицах, что приводит к алопеции.

Известны многие случаи использования таллия с криминальной целью. Токсическая концентрация в моче — более 10, в крови — 0,1 мкг/мл.

Клиническая картина при острых отравлениях таллием и его соединениями отличается значительным разнообразием симптомов, которые могут проявляться через длительные промежутки времени (до нескольких суток) от его поступления в организм. Это затрудняет раннюю диагностику данного отравления. Специфическим симптомом данного заболевания является алопеция и изменение корневой части волоса.

При ингаляционных отравлениях через несколько часов после контакта с токсикантом больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту. Помимо этого, может отмечаться сонливость, атаксия, эпилептиформные припадки. Через 1–2 сут присоединяются боли в животе, а в сроки от 3 до 5 дней — боли в суставах ревматического характера, не купирующиеся после приема обезболивающих средств. Через 2–3 нед появляется шелушение кожных покровов и тотальное выпадение волос на голове.

При тяжелых пероральных отравлениях развиваются рвота, диарея, боли в животе, иногда парез кишечника. Отмечаются головная боль, заторможенность с периодами психомоторного возбуждения, расстройства зрения (диплопия). Наиболее характерными признаками отравления являются резкие боли в конечностях и расстройства чувствительности по типу радикулоневрита, гиперестезии, мышечная слабость. Возможно развитие токсической дистрофии печени и нефропатии. Поздним признаком отравления (на 8–12-е сутки) служат алопеция (выпадение волос), ломкость и поперечная исчерченность ногтей, лишаеподобный дерматит и сыпь на коже.

Неотложная терапия. Лечение при острых отравлениях соединениями таллия комплексное. С целью детоксикации применяют энтеросорбцию (активированный уголь в возрастной дозе в течение 2–3 сут натощак), повторно слабительные средства, форсированный диурез, в тяжелых случаях — повторный гемодиализ. В качестве специфической фармакотерапии применяются димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол^♠ ), натрия тиосульфат, калия йодид в возрастных дозах. Симптоматическая терапия должна быть направлена на поддержание функции печени (эссенциале, витаминотерапия) и ЦНС.

Общемозговые нарушения выражаются в жалобах на головную боль в височной и лобной областях, часто опоясывающего характера (симптом обруча), головокружение, тошноту. Возникает рвота, иногда повторная, потеря сознания вплоть до развития глубокой комы. Нарушение психической активности проявляется возбуждением или оглушением. Возбужденное состояние более характерно для пострадавших при пожаре, для пострадавших от выхлопных газов автомашин и бытовых отравлений более типичными являются оглушенность, сопор или кома. Иногда на этом фоне наблюдаются эпилептиформные судороги и гиперкинезы, часто появляющиеся при выходе больных из коматозного состояния.

Нервно-психические нарушения могут выражаться симптоматикой, характерной для органического психоза: нарушением памяти с дезориентацией относительно времени и места нахождения, зрительными и слуховыми галлюцинациями, манией преследования, болезненной интерпретацией окружающей действительности.

Стволово-мозжечковые нарушения характеризуются миозом, мидриазом, анизокорией, но в большинстве случаев зрачки бывают нормальных размеров, с живой реакцией на свет. Отмечается шаткость походки, нарушение координации движений, тонические судороги, спонтанные миофибрилляции.

Наблюдаются пирамидные расстройства: повышение мышечного тонуса конечностей, повышение и расширение зон сухожильных рефлексов. Патологические рефлексы.

Гипертермия центрального происхождения рассматривается как один из ранних признаков начинающегося отека мозга.

При выходе больного из коматозного состояния и в отдаленном периоде отмечаются длительные и стойкие поражения периферических нервов по типу плексита или картина полиневритов с вовлечением в процесс слухового, зрительного, седалищного или бедренного нерва. Возможно развитие астеновегетативного синдрома, токсической энцефалопатии, амнестического синдрома.

Нарушения функции внешнего дыхания. Одним из ведущих симптомов при отравлении СО является инспираторная одышка центрального характера. У детей, доставленных с пожара, часто наблюдается нарушение свободной проходимости верхних дыхательных путей из-за бронхореи и гиперсаливации. Они жалуются на затрудненное дыхание, першение в горле, осиплость голоса. В легких прослушиваются сухие и влажные хрипы. Пневмонии имеют вторичный характер и обусловлены нарушением проходимости дыхательных путей.

В момент непосредственного контакта с наивысшей концентрацией CO на месте происшествия может наступить скоропостижная смерть вследствие остановки дыхания и первичного токсического коллапса. В некоторых случаях развивается картина экзотоксического шока. Часто наблюдается гипертонический синдром с выраженной тахикардией.

Сердечно-сосудистая система. Изменения ЭКГ не имеют специфического характера и в большинстве случаев выражаются признаками гипоксии миокарда и нарушения коронарного кровообращения. В тяжелых случаях на ЭКГ отмечаются явления локального нарушения коронарного кровообращения, как при инфаркте миокарда. Указанные изменения носят транзиторный характер и быстро исчезают по мере улучшения общего состояния больных.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями особенно чувствительны к кардиотоксичности окиси углерода, у них развивается тяжелая стенокардия напряжения при низких концентрациях карбоксигемоглобина 5–10%. У этих больных могут развиться инфаркты миокарда, а также нарушения проводимости, экстрасистолы и фибрилляции предсердий. При уровнях карбоксигемоглобина более 60% у здоровых пациентов развивается гипотензия вследствие угнетения миокарда.

ЖКТ. Шок или левожелудочковая недостаточность при тяжелом отравлении CO обусловливают ишемию кишечника. Помимо этого, отмечается тошнота, рвота и диарея.

Газовый состав крови. РО₂ — нормальное, но кислородное насыщение (%) снижается.

Иногда (при свежих случаях отравления CO) на месте происшествия у пострадавших отмечается алая окраска кожных покровов и слизистых оболочек. При выраженной гипоксии кожные покровы бывают цианотичными.

Если у больных определяется позиционная травма, в дальнейшем у них возникают трофические расстройства. На ранних этапах они могут проявляться в виде буллезных дерматитов, в дальнейшем образуются пузыри, наполненные серозным или геморрагическим содержимым. Иногда трофические расстройства могут протекать по типу ишемического полиневрита, выражающегося в атрофии отдельных групп мышц, нарушении чувствительности и ограничении функции конечностей.

В более тяжелых случаях развиваются некротические дерматомиозиты. Особенно тяжелые случаи дерматомиозитов могут приводить к развитию миоренального синдрома и острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурийного нефроза разной степени тяжести.

Классификация отравлений окисью углерода (по Е.А. Лужникову).

При легкой степени отравления состояние пострадавших, у которых не отмечалось потери сознания в зоне с повышенной концентрацией CO, как правило, удовлетворительное. Клинически преобладают общемозговые расстройства, незначительно ускорены пульс и частота дыхания.

При средней степени отравления отмечаются кратковременная потеря сознания (тяжелая степень гипоксии), нарастание общемозговых и психических расстройств, появление стволово-мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных симптомов.

При тяжелой степени отравления наблюдается коматозное состояние с выраженными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой системы, с возможным развитием кожно-трофических расстройств и нарушением функции почек.

Неотложная помощь. Лечебные мероприятия начинаются с удаления пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией CO. В дальнейшем проводится специфическая и симптоматическая терапия.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что ГБО является специфической антидотной терапией при данной патологии. ГБО позволяет значительно ускорить (в 10–15 раз) диссоциацию карбоксигемоглобина и увеличить количество кислорода, свободно растворенного в плазме.

Рабочее давление в гипербарической камере должно определяться в соответствии с тяжестью отравления: при отравлениях средней тяжести давление должно равняться 1,0–1,5 ати, в тяжелых случаях — 2,0–2,5 ати. Если при часовом сеансе гипербарической оксигенации патологическая симптоматика не исчезает, то следует заподозрить гипоксическое поражение и отек мозга, так как за это время концентрация карбоксигемоглобина в крови снижается в среднем с 50 до 20%. Общее время нахождения в камере (время сеанса) должно быть равно 80–90 мин, из них 10–15 мин отводится на компрессию — подъем давления со скоростью 0,1 атм в 1 мин и столько же времени — на декомпрессию с той же скоростью. Следовательно, время нахождения на плато рабочего давления в камере составляет 50–60 мин.

Как правило, после сеанса состояние больных улучшается, они приходят в сознание, снижается АД, стабилизируются пульс и частота дыхания, улучшаются и другие показатели, в частности КОС и ЭКГ. В наиболее тяжелых случаях отравлений сеансы ГБО можно проводить до 4 раз в сутки.

В ряде работ имеются указания на то, что наиболее эффективно раннее применение гипербаротерапии, в связи с чем при наличии у пациентов расстройств витальных функций возникают относительные противопоказания к данному лечению до стабилизации состояния. Данное обстоятельство подтверждает актуальность поиска новых методов более раннего эффективного лечения отравлений CO и сопутствующих тяжелых осложнений.

В качестве средства защиты от токсического действия СО в ряде экспериментальных и клинических работ рекомендуется применение оригинального лекарственного препарата «цинка бисвинилимидазола диацетат (Ацизол^♠ ), раствор для внутримышечного введения 6%». Однако в настоящее время цинка бисвинилимидазола диацетат (Ацизол^♠ ) детям не назначается в связи с отсутствием разрешения его использования в педиатрической практике.

Большое значение уделяется проведению симптоматического лечения. Симптоматическую терапию следует начинать на догоспитальном этапе; она должна быть направлена в первую очередь на восстановление адекватной функции внешнего дыхания, то есть свободной проходимости верхних дыхательных путей, и на адекватное снабжение кислородом. В дальнейшем проводят мероприятия по профилактике и лечению отека мозга (введение мочевины, фуросемида, спинномозговые пункции, краниоцеребральная гипотермия), коррекции КОС, профилактике пневмоний [антибиотики, гепарин натрия (Гепарин^♠ )], возмещению энергетических потребностей организма (5–10% растворы декстрозы (Глюкозы^♠ ) с инсулином и витамины В₁ , В₆ , С), профилактике и лечению миоренального синдрома.

В соматогенной фазе отравлений CO при развитии токсической энцефалопатии рекомендуется повторное проведение ГБО в щадящих режимах (0,3–0,5 ати) по 60–80 мин ежедневно до 30 сеансов в сочетании с гемосорбцией и ультрафиолетовой физиогемотерапией до купирования развивающегося эндотоксикоза.

В периоде реабилитации рекомендуются наблюдение невропатолога, психиатра, занятия лечебной физкультурой, физиотерапия.

Растения, вызывающие преимущественное поражение нервной системы (рис. 6-5 – 6-13) [аконит, белена, белладонна (красавка), болиголов пятнистый (пятнистый омег), вёх ядовитый (цикута, водяной болиголов, водяной омег), дурман, конопля индийская, мак снотворный, табак, чина посевная, чистотел, чилибуха (рвотный орех)].

Яд аконита относится к наиболее токсичным алкалоидам. Алкалоид аконита — аконитин — обладает нейротоксическим (курареподобным, ганглиоблокирующим) и кардиотоксическим действием. Зимой в корнях растений алкалоидов содержится больше. Токсическое действие развивается при приеме 5 мл настойки или 2 мг принятого чистого вещества. Смертельной дозой для детей считается прием около 50 мг растения на 1 кг массы тела.

Клиническая картина может развиваться от нескольких минут до 4 дней (зависит от типа растения).

Легкая степень отравления сопровождается головной болью, слабостью, диплопией, болями в животе, диареей, тошнотой и рвотой. Часто пострадавшие предъявляют жалобы на чувство жжения в конечностях, онемение языка, озноб. Со стороны сердечно-сосудистой системы имеет место брадикардия при сохранном АД.

При средней степени тяжести отмечаются жалобы на кажущееся желто-зеленое окрашивание предметов и трудность при дыхании, парестезии тела и лица, гипотензию, брадикардию.

Тяжелая степень сопровождается декомпенсацией гемодинамики, миофибрилляциями, нарушениями ритма. Развивается отек легких, паралич дыхания.

Отравление может наступить при приеме багульника внутрь, вдыхании паров эфирного масла, а также путем поражения кожи и слизистых. Возможно сочетание всех трех форм одновременно. Ядовито эфирное масло, в состав которого входят ледол, цимол, палюстрол, гликозид арбутин, андромедотоксин и др.

Клинически проявляется следующей симтоматикой: слабостью, сонливостью, тошнотой и рвотой, усиленным потоотделением, снижением АД, тахикардией. В тяжелых случаях — угнетением ЦНС, спастическими параличами, в том числе и дыхательной мускулатуры.

Препараты белладонны (экстракт красавки, белластезин, бесалол, беллалгин, беллатаминал) содержат значительное количество сильнодействующих алкалоидов: атропин, гиосциамин, скополамин.

Клиническая картина. Признаки отравления появляются через 15–20 мин после приема токсических доз, достигают максимума к концу 1-го часа и сохраняются 3–6 ч. Первая фаза отравления выражается в виде возбуждения, зрительно-слуховых галлюцинаций, диплопии и нарушения координации. Зрачки расширены. Кожные покровы и слизистые сухие, лицо гиперемировано, склеры инъецированы. Отмечается тахикардия, повышение АД и температуры. Во второй фазе (угнетения ЦНС) отмечаются признаки прогрессирующего снижения активности нервной системы вплоть до комы. Развивается артериальная гипотония, олигурия или анурия. Смерть может наступить от паралича дыхательного центра.

В трагедии Шекспира «Гамлет» спящего короля убивают, закапывая сок белены в ухо. Белена и дурман содержат алкалоиды: гиосциамин, атропин, скопаломин. Ядовиты все части растения, особенно семена, цветки становятся токсичными в конце весны.

Клиническая картина. При употреблении внутрь растения или его частей развивается делирий: полная неспособность различать реальность и фантазии. Появляется агрессивное поведение, мидриаз с последующей болезненной светобоязнью. У пострадавших часто возникает амнезия.

В Древней Греции болиголов использовали как «официальный» яд, которым отравляли осужденных на смерть. Считается, что его ядом был отравлен Сократ.

В народной медицине применялся как успокаивающее, противосудорожное и болеутоляющее средство. Применение болиголова пятнистого для медицинских целей в России запрещено. Все части растения вследствие наличия алкалоидов очень ядовиты и содержат алкалоиды: кониин, N-метилкониин (наиболее токсичен, обладает никотино- и курареподобным действием), конгидрин, конецеин.

Клиническая картина. Основные симптомы отравления: тошнота, слюнотечение, головокружение. Затем появляется нарушение глотания и речи, возбуждение, сопровождающееся судорогами с переходом в угнетение ЦНС и дыхания. Характерны восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей, сопровождающийся потерей кожной чувствительности, мидриаз, без реакции на свет. При контакте с кожей сок вызывает дерматит.

Цикута — это одно из самых ядовитых растений в мире. В России растет повсеместно. Очень похожа на петрушку, пахнет петрушкой, вкус сладковатый.

Яд цикуты — цикутоксин — относится к группе нейротоксинов (холинолитическое, судорожное действие), поражающих ЦНС. Корневище особенно ядовито ранней весной и поздней осенью. Цикутоксин не разрушается ни под воздействием высокой температуры, ни при длительном хранении. Быстро всасывается из ЖКТ.

Клиническая картина. Начальные симптомы отравления проявляются через 1,5–2 ч, иногда через 20–30 мин. Больные жалуются на горечь во рту, чувство жажды, головокружение. Появляется гиперсаливация, тошнота, рвота и боли в животе. Зрачки расширены. Заболевание сопровождается галлюцинозом, нарушением сознания. Может быть гипертермия. При лабораторном исследовании определяется лактатацидоз. При тяжелом течении усиливается лактатацидоз, развивается рабдомиолиз, тонико-клонические судороги, коллапс, угнетение дыхания, кома.

Чемерица — многолетнее травянистое растение, насчитывающее около 25 видов, содержащее более 200 различных алкалоидов, которые являются токсичными.

Ядовитые органы — корневище с корнями. В них содержатся алкалоиды вератрин (смертельная доза — около 0,02 г); в корнях — до 2,4%, в корневищах — до 1,3%, а также гликоалкалоид — псевдоиервин, гликозиды, смолы и дубильные вещества. Все части растения ядовиты и не теряют своих свойств даже при сушке и силосовании.

Клиническая картина. Обладает гликозидоподобным действием на фоне выраженного холинергического синдрома: брадикардия и гипотензия, ортостатические нарушения (транспортировка только в горизонтальном положении), гипергидроз, неукротимая рвота, нарушение сознания.

При тяжелых отравлениях развиваются клонико-тонические судороги, коллапс. Электрокардиографические изменения при отравлении чемерицей проявляются синусовой брадикардией до 38–40 в 1 мин, желудочковой экстрасистолией, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами, а также нарушением реполяризации (изменения зубца T, депрессия сегмента ST).

Ландыш майский (Convallaria majalis) — вид травянистых цветковых растений, распространенный в регионах с умеренным климатом Северного полушария. Токсическое действие обусловлено наличием в растении гликозидов — конвулотоксина, конваллозида. Конвулотоксин меняет ионный баланс в клетках сердечной мышцы, снижая уровень K⁺ и повышая уровень Na⁺ . В итоге концентрация ионов Са²⁺ увеличивается, что стимулирует образование сократительного белка (актомиозин), это ведет к повышению систолы, или сердечного выброса. Клиника отравления аналогична отравлениям сердечными гликозидами.

Наперстянка, или дигитaлис (Digitalis). Род травянистых растений, принадлежащий семейству Подорожниковые. Содержит большое число сердечных гликозидов карденолидной природы, в том числе пурпуреагликозид А (дезацетиллантозид А), пурпуреагликозид В (дезацетиллантозид В), которые в процессе хранения и высушивания ферментативно расщепляются (соответственно) на дигитоксин или гитоксин и глюкозу. Сердечный гликозид дигоксин, выделенный из наперстянки, долгое время оставался единственным и незаменимым препаратом для лечения хронической сердечной недостаточности; в то же время при передозировках он является опасным ядом.

Кроме того, содержатся флавоноиды (лютеолин и др.), стероидные сапонины (дигитонин и др.). Токсическое действие связано с угнетением работы натрий-калиевого насоса миокарда, что приводит к значительной потере внутриклеточного K⁺ и развитию экстрасистолии.

Сердечные гликозиды наперстянки обладают способностью к кумуляции в организме животных и человека.

Ядовитые органы: безвременник — все растение (в большой степени клубнелуковицы и семена). Действующим началом являются алкалоиды, колхицин, колхамин и др.

Колхицин — кариокластический яд (задерживает деление клеточного ядра на стадии метафазы за счет прочного связывания тропанольного кольца с цитоплазматическим белком — тубулином). Действует угнетающе на лейко- и лимфопоэз. Вызывает сильную гиперемию слизистых желудочно-кишечного тракта за счет паралича капилляров. Усиливает перистальтику кишечника, поражает почки и ЦНС. Вмешиваясь в процесс клеточного деления, обладает противоопухолевым действием. Алкалоид колхицин может вызвать ожоги на руках.

Картина отравления. Латентный период 3–6 ч. Основные симптомы: тошнота, рвота, холероподобная (водянистая или кровянистая) диарея, понижение АД, олигурия, слабый аритмичный пульс. Мышечный тонус ослаблен, возможны судороги. Температура тела понижена, дыхание затруднено (вплоть до полной остановки).

Ядовитые органы: клещевина — семена (жмых). Ядовитые свойства обусловлены гликопротеином — рицином и алкалоидом — рицинином. Рицин — протоплазматический яд, ингибирующий синтез белка на уровне рибосом.

Отравление наступает при попадании внутрь семян, похожих на фасоль или бобы, а также вследствие загрязнения рук жмыхом при производстве касторового масла. Количество рицина в одном семени смертельно для ребенка (восемь семян — для взрослого человека).

Рицин — химически нестойкое вещество и необратимо денатурирует при нагревании до 80 °C.

Основные симптомы: тошнота, рвота, боль и жжение в пищеводе и желудке, диарея, головная боль, сонливость, возможны судороги. Отмечаются анурия, лейкоцитоз. Рицин вызывает агглютинацию эритроцитов. В тяжелых случаях — коллапс, возможен летальный исход.

Отравление наступает главным образом у детей при поедании привлекательных плодов (описаны случаи смертельного исхода). Основные симптомы: тошнота, боли в животе, рвота, диарея, сильная головная боль. Наблюдаются кожные сыпи. Обезвоживание организма может осложняться токсическим действием синильной кислоты, выделяемой из амигдалина косточек плодов. В этом случае характерен алый цвет слизистой оболочки губ и запах горького миндаля изо рта.

Ядовиты листья, цветки, плоды. Менее ядовита кора растения. Содержит дитерпеноиды (дафнеоксин, мезерин) и кумарины.

Мезереин представляет действующее начало волчеягодника и содержится во всех частях растения, оказывает сильное местно-раздражающее действие на кожу и слизистые. Дафнин и другие гидрооксикумарины относятся к группе антивитаминов K и могут вызвать повышенную кровоточивость.

Отравление наступает при поедании ягод (часто детьми), жевании коры, а также при контакте кожи с влажной корой или при попадании на нее сока растений (дерматиты). Вдыхание пыли из коры вызывает раздражение слизистых глотки и дыхательных путей, попадание в глаза раздражает конъюнктиву. После поедания ягод ощущается жжение во рту, боль в подложечной области, тошнота, рвота. В последующем развивается геморрагический гастроэнтерит. Возможны судороги.

Отравление происходит при контакте сока растений с кожей и слизистыми. Клинически проявляется в виде химического ожога, в том числе и желудочно-кишечного тракта при поедании листьев растений.

Ядовитые органы — надземная часть (в том числе семена). Токсичность обусловлена гепатотропными алкалоидами гелиотрином, лазиокарпином и др. Под влиянием алкалоидов развивается токсический гепатит, печень уменьшается в размерах, приобретает плотную консистенцию, желто-коричневый цвет. Гелиотрин (200 мг/кг) нарушает функционирование ферментативных систем эндоплазматического ретикулума мембраны гепатоцитов. Количество тромбоцитов снижается, и увеличивается время свертывания крови. Причина отравления — засорение хлебных злаков семенами гелиотропа, особенно в годы с поздней весной, когда совпадают (из-за затягивания) сроки созревания хлебов и гелиотропа. Симптомы гелиотропного токсикоза характеризуют предасцитный (острый) период, асцитный и постасцитный. В остром периоде тошнота, рвота, боль и вздутие живота, диарея, увеличение размеров печени. Через 8–15 дней при отсутствии лечения может развиться асцитный период: увеличение живота вследствие асцита, сокращение размеров печени, олигурия, слабость, исхудание, затяжная диарея. В постасцитном периоде прогрессирующая печеночная недостаточность может привести к развитию печеночной комы (атрофии печени).

Все части горчака токсичны в фазе бутонизации, в особенности в засушливые годы. Его токсичность не уменьшается после высушивания. Отравления развиваются при употреблении зерна, засоренного семенами горчака.

Известно четыре вида крестовника, обладающего токсическим действием: крестовник обыкновенный, лесной, весенний и разнолиственный. Действующим началом являются алкалоиды сенеционин, сильвасенеционин и якобин.

Ядовитые органы — все растение, максимум веществ в надземной части в генеративной фазе. Токсические свойства связаны с алкалоидами, тритерпеновыми сапонинами, флавоноидами, фуранокумаринами (в том числе бергаптен, изобергаптен, изопимпинелин, ксантотоксин, псорален и др.).

Фуранокумарины, особенно бергаптен, обладают фотодинамической активностью, резко повышая чувствительность кожи животных и человека (особенно альбиносов и блондинов) к ультрафиолетовому излучению. При приеме внутрь отмечается также галлюциногенное действие борщевиков. В малых количествах фурокумарины, увеличивая пигментацию кожи, создают фотозащитный эффект. Помимо контактного воздействия на кожные покровы, фотосенсибилизирующий эффект проявляется и при попадании фуранокумаринов в организм с пищей.

В последнее время в домах «модными» растениями считаются растения семейства молочайных. К ним относятся хорошо известные акалифа, пуансеттия, кодиеум (кротон), а также диффенбахия (рис. 6-23).

Млечный сок молочаев раздражает кожу, а при пероральном приеме оказывает влияние на головной мозг. Сок из листьев и стеблей диффенбахий вызывает тяжелое раздражение губ и слизистой оболочки ротовой полости и глотки, а принятый внутрь может нарушить работу сердца и скелетной мускулатуры. Кожные реакции на крапиву обусловлены уколами выделяющих едкую жидкость жгучих волосков на ее побегах. Прием этого растения внутрь безопасен.

Скорлупа орехов кешью, листья, стебли и кожура плодов манго, все части смодингиума и сумахов вызывают кожные аллергические реакции, очень тяжелые у людей с повышенной чувствительностью. В случае последних трех видов они возникают при контакте с соком растений, их опилками и дымом, образующимся при их сжигании. Через испачканные пальцы или одежду аллергическая сыпь может распространяться на другие участки тела.

Крапива и молочай обычно вызывают только слабые кожные реакции. Диффенбахии опасны тем, что при проглатывании возникает опухание губ, слизистой оболочки рта и языка, в результате чего пострадавшему становится трудно говорить, глотать или дышать. Появляются жалобы на сильное жжение во рту, в редких случаях замедление сердечного ритма и мышечные спазмы. При попадании в глаза появляется сильная боль, обостряющаяся при ярком свете, краснота и слезотечение, повреждение поверхности глаза.

При попадании на кожу (сока) — ощущение жжения и краснота, волдыри.

Тяжесть кожной реакции на скорлупу кешью, зеленые части манго, ткани сумахов и смодингиума зависит от чувствительности людей, которая сильно варьирует. Человек редко проглатывает достаточную дозу любого из перечисленных растений, которая могла бы вызвать системное отравление.

В клинической практике хорошо известны отравления «пьяным медом». Это происходит в тех случаях, когда пчела собирает мед с ядовитых растений (белена черная, рододендрон, чемерица, аконит, багульник и др.). Токсические свойства обусловлены наличием веществ, входящих в состав взятка пчел.

Интоксикация «пьяным медом» напоминает таковую при выраженном алкогольном опьянении: отмечаются головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, общая слабость. Тяжелые формы влекут за собой потерю сознания, бред, судороги.

Во-первых, пострадавшему нельзя бегать, двигаться и поддаваться панике, стресс только усилит сердцебиение и распространение токсинов по крови.

Нельзя давать алкоголь, он не снимает признаки интоксикации, не облегчает состояние и не нейтрализует змеиный яд.

Наложение жгута выше места укуса приводит к некрозу тканей, это не только может стать причиной ампутации, но после снятия жгута усилит клинические проявления отравления, поскольку кроме белковых компонентов змеи в кровь попадут продукты тканевого распада.

Прижигание раны неэффективно и приведет к дополнительной травматизации (ожогу), а разрез (как правило, это делают для облегчения высасывания яда) лишь ускорит распространение токсина.

Не рекомендуется прикладывать лед к большим участкам кожи, что замедлит кровообращение и усилит местное воздействие яда.

Неотложная помощь. Лечение острых отравлений зоотоксинами должно быть комплексным, включать мероприятия симптоматической, специфической и детоксикационной терапии.

В связи с быстрым развитием токсического эффекта большое значение имеют меры первой само- и взаимопомощи.

Укушенную конечность по возможности следует иммобилизовать (как при переломе костей) любыми подручными средствами (шинирование ближайшего к укусу сустава).

Основным мероприятием неотложной медицинской помощи является назначение специфической моно- или поливалентной сыворотки (рис. 6-29).

Сыворотка может вводиться только в стационаре. Введение проводится в ранние сроки по методу Безредки. Необходимо помнить, что сыворотка не является универсальным лечением при укусах змей.

Детоксикационное лечение состоит в проведении инфузионной терапии, как правило, не превышающей объема физиологической потребности и включающей препараты реологического действия. При тяжелом течении заболевания, особенно у детей, показано применение гемодиафильтрации с целью устранения продуктов эндотоксикоза.

Противошоковые мероприятия проводятся по общепринятым алгоритмам лечения анафилактического или перераспределительного шока.

Для профилактики и лечения тромбогеморрагического синдрома применяется гепарин натрия (Гепарин^♠ ). Введение препарата рекомендуется через перфузор в дозе 300–400 ЕД/кг в сутки, что соответствует 9–12 ЕД/кг в час. Гепаринизация проводится под контролем коагулограммы, добиваясь в первые 6 ч лечения удлинения активированного частичного тромбопластинового времени в 2–2,5 раза в сравнении с исходным показателем и поддержания на уровне гипокоагуляции в последующие.

Необходимым средством симптоматического лечения являются преднизолон, а также антигистаминные препараты и обезболивающие средства.

Для профилактики и лечения инфекционных осложнений обычно применяется антибиотикотерапия.

Лечение местных поражений состоит в иммобилизации пораженной конечности, локальной гипотермии, наложении мягких антисептических повязок с применением гепариновой мази и других средств для улучшения микроциркуляции [троксерутин (Троксевазин^♠ ) и др.]. При необходимости проводится некрэктомия, способствующая санированию места укуса.

В соматогенной фазе заболевания показано применение физиотерапевтических методов лечения (лазеро- и магнитотерапия).

Следует помнить, что ядовитые животные неагрессивны, укусы их обычно происходят случайно, поэтому основной мерой профилактики отравлений является соблюдение известных мер предосторожности в местах их пребывания.