Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях

АДН - активное диспансерное наблюдение

АПНЛ - принудительное наблюдение и лечение у врача­психиатра в амбулаторных условиях

ДН - диспансерное наблюдение

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

КН - консультативное наблюдение

ООД - общественно опасные действия

ОПР - органические психические расстройства

ПАВ - психоактивные вещества

ПЛ - принудительное лечение

ПММХ - принудительные меры медицинского характера

СПП - судебно­психиатрическая профилактика

СПЭ – судебно­психиатрическая экспертиза

СПЭК - судебно­психиатрическая экспертная комиссия

СУ - специальный учет

УИК - уголовно­исправительный кодекс

ЦРБ - центральная районная больница

Общественная опасность больных психическими расстройствами и методы ее профилактики до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем общей и судебной психиатрии. Интерес к данным вопросам обусловлен как риском совершения такими больными общественно опасных действий, высокой долей наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией, так и необходимостью совершенствования организационных форм их профилактики.

Понятие “опасности для себя или других лиц”, “непосредственной опасности для себя или окружающих” употребляется в федеральных законодательных актах (Уголовном Кодексе РФ, Законе РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”). К примеру, при решении вопросов, связанных с применением принудительных мер медицинского характера, в соответствии с действующим УК РФ, оценивается связь имеющегося у больного психического расстройства с возможностью причинения им “иного существенного вреда, либо с опасностью для себя или других лиц” (ст.97 УК РФ). “Непосредственная опасность для себя или окружающих” используется как одно из оснований для оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке (ч.4 ст.23, ст.29 Закона) применительно к случаям, когда тяжелое психическое расстройство обусловливает возможность совершения агрессивных, либо аутоагрессивных действий.

Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления предопределяют неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному.

В связи с тем, что общественно опасные действия лиц, страдающих психическими расстройствами, опосредованы имеющимися у них психопатологическими нарушениями, профилактика их совершения относится к компетенции психиатрической службы и является одной из наиболее социально значимых задач, в решении которой задействованы все ее подразделения.

Предупреждение опасных действий психически больных в нашей стране и за рубежом все в большей степени становится объектом усилий не только стационарных психиатрических учреждений, которые традиционно занимаются этой проблемой, но и внебольничных психиатрических служб. Такое смещение в направлении амбулаторной помощи, во­первых, соответствует общим тенденциям развития психиатрии, а во­вторых, является перспективным, поскольку связано с ранним выявлением психически больных, в том числе и представляющих общественную опасность, а также возможностью длительного (иногда на протяжении всей жизни) наблюдения и курации пациентов. Последнее возможно только при наличии достаточно развитой и организованной психиатрической службы, включая определенные внебольничные структуры, способные обеспечить не только полное выявление и регистрацию больных, но и необходимое наблюдение за их состоянием, образом жизни, оказание им качественной лечебно­реабилитационной помощи и социальной поддержки.

Разработка проблемы внебольничной профилактики ООД ведется в основном в двух направлениях: клинико­психопатологическом и организационном. В клиническом отношении основное внимание уделяется установлению наиболее “криминогенных” психических расстройств, изучению генеза совершаемых больными опасных действий, разработке дифференцированных и целенаправленных мер их предотвращения. Исследование данных об особенностях формирования опасного поведения у лиц с психическими расстройствами позволило разработать стратегию его эффективной профилактики во внебольничных условиях.

Организационное направление преследует цель создания и совершенствования внебольничных структур, в наибольшей степени соответствующих действующему законодательству, меняющимся социальным условиям и требованиям к оказанию психиатрической помощи. Развитие в этом направлении актуально с позиций происходящего реформирования, модернизации психиатрической службы страны, необходимости поиска новых организационных технологий для повышения эффективности системы судебно­психиатрической профилактики.

Различным аспектам деятельности по профилактике опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, во внебольничных условиях и посвящена предлагаемая работа.

Внебольничная профилактика общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, представляет собой комплекс мероприятий, направленных на их выявление, лечение и реабилитацию, и охватывает две основные группы таких лиц. Первую группу составляют пациенты, ранее не совершавшие общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законом (первичная профилактика). Во вторую группу включаются больные, в отношении которых было прекращено применение принудительных мер медицинского характера, осуществлявшихся прежде всего в психиатрических стационарах. В этом случае лечебно­реабилитационная работа направлена на профилактику повторных общественно опасных действий и обеспечение преемственности при оказании психиатрической помощи (вторичная профилактика). И в первом, и во втором случаях медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, должны обеспечить качество и доступность всех видов специализированной помощи пациентам, обращая особое внимание на тех из них, кто по психопатологическим характеристикам и средовым факторам склонны к общественно опасному поведению. Именно такой подход к внебольничной судебно­психиатрической профилактике сформировался и реализуется в России^[1], а в последние десятилетия развивается и в зарубежных странах.

Развитие системы профилактики опасных действий психически больных лиц неразрывно связано с процессом организации психиатрической помощи, который с определенной долей условности можно разделить на несколько периодов.

Ранний период развития психиатрической помощи в России (первая половина XVIII в.) характеризовался тем, что призрение душевнобольных осуществлялось преимущественно при монастырях. В 1762 г. принят Указ Петра III о постройке долгаузов для душевнобольных, что способствовало завершению этапа “монастырской” психиатрии.

Вторая половина XVIII–начало XIX вв. - этап становления службы, строительство психиатрических больниц, развитие госпитального сектора. Организованные в 1775 г. “Приказы общественного призрения” при губернских управлениях начали открывать первые психиатрические отделения при больницах и строить специальные дома для душевнобольных, получившие название “желтых домов”.

В следующий, так называемый “земский период” развития психиатрической службы (60­е годы XIX–начало ХХ в.) продолжилось развитие госпитального сектора, строительство психиатрических больниц осуществлялось по типу загородных колоний. Важное место в оказании помощи душевнобольным отводилось центральному земскому участку, на который возлагалась обязанность учета душевнобольных, наблюдения за ними, обеспечения лекарствами, оказание за счет земства материальной помощи. В губерниях, которые не имели земской системы управления, в период с 1887 по 1908 гг. было построено 5 окружных психиатрических лечебниц.

К 1905 г. Россия располагала 128 психиатрическими больницами с 33607 койками. Обеспеченность психиатрическими койками составляла 2,1 на 10 000 населения. К 1914 г. были организованы сельскохозяйственные колонии, дома инвалидов в системе социального обеспечения, нервно­психиатрические санатории, а также отделения для впервые заболевших и для пациентов с “нерезко выраженными” психическими расстройствами. К 1955 г. в стране функционировало уже около 200 психиатрических больниц, имеющих 116 тысяч коек, а в 1966 г. - 393 больницы, располагающие 230 тысячами коек.

В XIX в. в России основной формой психиатрической помощи душевнобольным, совершившим общественно опасные действия, было принудительное лечение в психиатрической больнице. Внебольничных форм психиатрической помощи практически не было. Их прообразом можно считать право сокращения срока пребывания больных в стационаре с передачей на поруки родственникам, на которых возлагалась обязанность по наблюдению за их состоянием, предоставленное Сенатом в 1835 г. (Сербский В.П., 1888). Какой­либо контроль со стороны психиатрических учреждений при этом не предусматривался.

Развитие госпитальной психиатрии в зарубежных странах во второй половине XIX в. во многом определялось прогрессивными взглядами Ф. Пинеля, Ж. Эскироля, В. Тюка, которые выступали за ограничение мер стеснения душевнобольных. Во второй половине XIX в. во многих странах Европы широкое распространение получила система семейного призрения душевнобольных (patronage familial).

В 1887 г. С.С. Корсаков выступил на I съезде психиатров России с докладом, основанном на анализе опыта семейного призрения душевнобольных в Бельгии, организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Это инициировало появление семейного патронажа в нашей стране.

Так называемый “семейный патронаж”, когда больного выписывали из психиатрического стационара в семью проживающих возле больницы жителей, стал более действенной формой внебольничного наблюдения (Яковенко В.И., 1887). При этом сотрудники больницы осуществляли наблюдение за пациентом. Данная мера могла иметь весьма ограниченное применение в отношении больных, представляющих общественную опасность.

XX в. характеризовался созданием внебольничной психиатрической помощи в нашей стране. Начало работы по ее формированию в России - 1919 г., когда был предложен территориальный принцип организации помощи больным. В его основу легло выделение психиатра для оказания специализированной помощи населению определенной территории - от непосредственного лечения и направления в больницу до решения таких вопросов, как защита прав больных, оказание им социальной помощи, снабжение продовольствием и одеждой.

В 1919 г. на Первом Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии основной организационной формой внебольничной психиатрической помощи был признан психоневрологический диспансер. В 1924 г. был открыт первый психоневрологический диспансер. В 1929 г. их было уже 16, в 1931 г. - 23, в 1940 г. - 54, а в 1966 г. - 225. В последующем в стране была развернута широкая сеть этих учреждений.

В.А. Гиляровский (1935) подчеркивал, что целью диспансеров является осуществление психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, своевременная диагностика и лечение психических заболеваний. Он полагал, что диспансеры “как определенная организация медицинской службы” принесут большую пользу, указывал на такие их преимущества, как полнота учета психически больных, организация посещений на дому, обеспечение своевременного направления в стационарные психиатрические учреждения, а также наблюдение за пациентами, выписанными из больниц, и защита их прав. Порядок учета больных с впервые установленным диагнозом психического заболевания осуществлялся в соответствии с приказом МЗ СССР № 60 от 11.02.1964 г. (Зеневич Г.В., 1983). Диспансерная помощь в отечествен ной психиатрии по сей день остается одним из основных звеньев психиатрической службы.

В XX в. также были созданы система полустационарной психиатрической помощи и скорая психиатрическая служба при Научно­исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В последние десятилетия XX в. появились многочисленные сообщения об организации новых форм полустационарных психиатрических учреждений - воскресных стационаров, стационаров конца недели, дневных отделений, стационаров на полпути, дневных центров, ночных клиник, центров послебольничного ухода и реабилитации.

Открытие первых полустационаров за рубежом, по данным Национального института психического здоровья США, относится к 1935 г., когда J. Woodall организовал дневное пребывание психически больных в одном из санаториев г. Бостона. Однако анализ доступной литературы свидетельствует о том, что в нашей стране первый дневной стационар был создан еще в 1933 г. главным врачом 1­й Московской (Преображенской) психиатрической больницы М.А. Джагаровым.

Отличительной чертой развития психиатрической помощи в зарубежных странах является возникновение в 50­е годы ХХ в. антипсихиатрического движения. Одним из его последствий являлась деинституционализация, в соответствии с которой проводилось широкомасштабное сокращение числа психиатрических коек, закрытие многих психиатрических больниц с одновременным развитием различных форм внебольничной помощи.

Наиболее выраженный характер сокращения стационарных видов помощи отмечен в Италии, где в соответствии со специально принятым законом № 180 от 1978 г. было проведено закрытие практически всех психиатрических больниц. В ходе деинституционализации в разных странах число коек в психиатрических стационарах было сокращено на 50–70%.

Деинституционализация способствовала организации в составе больниц общего типа психиатрических отделений для краткосрочной госпитализации, созданию широкой сети различных внебольничных форм помощи – консультативных клиник и центров, “открытых” учреждений для больных с хроническим течением психических заболеваний, полустационаров, специальных клубов, центров реабилитации и трудотерапии. Значительное место отводилось созданию общественных форм социальной поддержки психически больных. Государственная программа общественной помощи пациентам объединила усилия разрозненных служб различных ведомств (здравоохранения, социальной помощи, образования, правоохранительных органов и др.).

Определенную специфику имеет опыт организации психиатрической помощи в США с приоритетом развития психопрофилактического направления, созданием Национального комитета психической гигиены. В 1963 г. Конгрессом была утверждена программа общественной поддержки психически больных и издан Закон об охране психического здоровья населения, в соответствии с которым психиатрическая помощь должна была стать легкодоступной, оказываться на местах и включать все необходимые звенья. Начали создаваться региональные центры охраны психического здоровья, в состав которых входили учреждения стационарного, амбулаторного, полустационарного типа, неотложной терапии и др.

Интерес представляет и опыт Великобритании. Современные подходы к оказанию психиатрической помощи в этой стране строятся на следующих принципах: развитие профилактического направления; приоритет амбулаторным формам лечения пациентов; предоставление помощи поблизости от места проживания больного; вовлечение семьи и добровольческих (общественных) организаций к планированию и организации психиатрической помощи. Психиатрические службы должны оказывать помощь пациентам с такими заболеваниями, как тяжелые и хронические формы тревожных расстройств, тяжелые расстройства настроения, шизофрения, деменция, а также людям с суицидальным риском или тем, кто становится опасными для окружающих из­за своего психического заболевания. Оказание психиатрической помощи имеет несколько вариантов: муниципальные психиатрические службы (МПС), амбулаторные отделения; дневные стационары; госпитальное лечение; реабилитационные меры.

При этом муниципальные психиатрические службы организуются таким образом, чтобы можно было избежать необязательной госпитализации, предоставлять помощь как можно ближе к дому пациента и обеспечивать продолжительное наблюдение за больными с хроническими психическими расстройствами. Существует две основные модели деятельности муниципальных служб. В первой модели - патронажном надзоре (case management) - назначается основной сотрудник, чаще всего это психиатрическая медицинская сестра муниципальной службы, которая осуществляет контроль за обеспечением регулярного медицинского обслуживания пациента и оценкой его психического статуса. Поскольку в оказании психиатрической помощи участвую мультидисциплинарные бригады, то такая оценка производится на общем собрании, где остальные члены такой бригады участвуют в этом процессе по мере необходимости.

Вторая модель - активная (“навязываемая”) помощь на дому (assertive community treatment) - рассчитана на пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Ее целями является оказание психиатрической помощи, а также надзор за соблюдением условий лечения и случаями отказа от необходимой госпитализации. Члены выездной бригады в этом случае осуществляют лечение по месту жительства пациента, причем их действия не сводятся только к медикаментозной терапии, но могут включать в себя психотерапевтическую помощь, работу с семьей больного и иные необходимые интервенции.

В муниципальных психиатрических службах работают следующие специалисты. Психиатр - лидер команды, который несет ответственность за оценку психического состояния пациентов, назначает медикаментозное лечение и наблюдает за его исполнением, осуществляет короткую психотерапию, а также ведет наблюдение амбулаторных, госпитализированных больных и пациентов, посещающих дневной стационар. Психиатрическая медицинская сестра муниципальной службы - отвечает за пациентов с хроническими психическими расстройствами, следит за соблюдением медикаментозного лечения и его побочными эффектами, проводит упрощенную психотерапию. Клинический психолог проводит психологическую оценку состояния пациента и психологическую терапию в полном объеме. Трудотерапевт осуществляет функциональное обследование, проводит тренинг социальных навыков, упрощенную психотерапию и помогает пациенту в трудоустройстве. Социальный работник дает оценку выполнения закона об охране психического здоровья и других законов; помогает пациенту справляться с жилищными и финансовыми проблемами, а также может проводить упрощенную психотерапию.

Добровольные помощники являются важной составляющей муниципальных служб за рубежом. Обученные добровольцы могут оказывать психологическую поддержку и практическую помощь пациентам и их семьям. Добровольцы нуждаются в обучении и контроле их деятельности, они также должны иметь доступ к специалистам психиатрических служб.

В докладе Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) “Политика и практика охраны психического здоровья в Европе - решение неотложных задач” на основании сведений, полученных от 42 государств­членов Европейского региона ВОЗ, было отмечено, что многие страны сокращают число психиатрических стационаров и заменяют их внебольничными службами. К примеру, в Англии в конце 90­х гг. существовало лишь несколько внебольничных психиатрических бригад, но в течение 10 лет их число возросло до 700. Многие из них имеют специализированный характер (кризисные или ранние интервенции, связь с медицинскими организациями, оказывающими первичную медицинскую помощь, активная помощь на дому и т.д.). В докладе был сделан вывод о согласованном движении европейских стран по пути развития внебольничных форм психиатрической помощи. Крупные психиатрические больницы больше не рассматриваются как типичные учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, на их место приходят местные амбулаторные службы^[2].

Как ответ на серьезное сокращение психиатрических стационаров и, соответственно, числа госпитализаций, наблюдающееся не только в европейских странах, появилось обязательное амбулаторное лечение. В зарубежной литературе и законодательстве рассматриваемый вид психиатрической помощи известен под разными названиями - mandated outpatient treatment, compulsory outpatient treatment, involuntary outpatient commitment, assisted outpatient treatment и т.п., что, впрочем, не влияет на сходство содержания, а также и процедур назначения подобных мер в разных странах.

По общему правилу эта мера применяется к лицам с тяжелыми психическими расстройствами, имеющим неоднократные, в том числе и недобровольные, госпитализации и высокий риск их повторения (“revolving door” patients). Зарубежные законы о недобровольной психиатрической помощи во внебольничных условиях позволяют судам возложить на таких лиц определенные обязанности, наиболее распространенными являются прием необходимых препаратов и регулярные контакты с медицинскими работниками. В случае несоблюдения пациентом режима назначенного лечения, суд может начать процедуру недобровольной госпитализации.

На сегодняшний день законодательные предписания об обязательном психиатрическом лечении во внебольничных условиях существуют в Австралии, США, Канаде, Новой Зеландии, Израиле, Шотландии, Англии и Уэльсе, Норвегии, Швейцарии, Швеции, Бельгии, Нидерландах и целом ряде других стран.^[3] Например, в Испании соответствующее национальное законодательство отсутствует, но такое лечение может быть назначено в ряде городов страны на основании решений местных судов.^[4]

В международном применении обязательного (недобровольного) амбулаторного лечения выделяются два основных подхода к этой мере, положенные в основу соответствующих законодательных предписаний. Во­первых, такое лечение применяется как наименее ограничительная альтернатива по сравнению с госпитализацией в психиатрический стационар, и, во­вторых, обязательное амбулаторное лечение назначается для предотвращения прогнозируемого ухудшения психического состояния пациента и обусловленного этим его опасного поведения.^[5] Если рассматриваемый вид психиатрической помощи выступает как наименее ограничительная альтернатива, то законодательно определенные критерии для госпитализации и внебольничного лечения, как правило, одинаковы, и амбулаторное лечение может быть назначено любому пациенту в недобровольном порядке, если позволяет его состояние.

Если же обязательное амбулаторное лечение используется в превентивных целях, то в национальных законах устанавливаются различные критерии для недобровольной госпитализации и недобровольного лечения во внебольничных условиях. Кроме того, поскольку такое лечение направлено на предотвращение ухудшения психического состояния лица и обусловленного этим возможного насильственного поведения, то не надо дожидаться реального утяжеления его состояния, как это требуется в первом случае для соответствия законодательным основаниям оказания недобровольной помощи. При этом обязательное амбулаторное лечение, используемое в превентивных целях, является лишь компонентом более широкой стратегии оказания психиатрической помощи конкретному пациенту с учетом его индивидуальных особенностей, потребностей и средовых факторов. Терапевтические интервенции могут дополняться мерами социальной поддержки с целью уменьшения риска опасного поведения пациента (помощь в обучении и трудоустройстве, получении жилья и т.п.) (treatment management).

Как отмечают авторы исследования, в современных законах, регламентирующих обязательное амбулаторное лечение, можно найти черты, имеющиеся в обоих отмеченных подходах, и в целом ряде стран эта мера используется как в превентивных, так и в наименее ограничительных для пациента целях (Австралия, Новая Зеландия, Израиль).^[6]

В этом же исследовании отмечается весьма примечательное сходство в характеристиках пациентов, которым назначается обязательное амбулаторное лечение. Несмотря на социально­экономические и культурные особенности стран, где эта мера существует, типичным пациентом является мужчина примерно 40 лет с хроническим психическим заболеванием и предыдущими госпитализациями, страдающий шизофренией или аналогичными расстройствами, с высокой степенью вероятности проявления психотической симптоматики, особенно бреда, во время применения рассматриваемой меры. Совершение уголовно наказуемых деяний и проявления насилия не являются превалирующими признаками у таких пациентов. Международный опыт показывает, что обязательное амбулаторное лечение назначается преимущественно тяжело психически больным лицам с многочисленными прошлыми госпитализациями, низкой приверженностью лечению, а также нуждающимся в уходе и помощи после выписки из стационара, хотя угроза опасного (насильственного) поведения из оснований применения этой меры не исключается^[7].

Эти данные свидетельствует об определенном консенсусе между психиатрами и иными специалистами в области психического здоровья, работающими в разных странах, в отношении клинических и иных характеристик пациентов, которым может быть назначено обязательное амбулаторное лечение. Прежде всего эта мера должна применяться для решения медицинских задач в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, особенно проведения необходимого лечения, и потому терапевтические интервенции и надзор - основные мероприятия в ее содержании. Снижение риска опасного поведения пациента при этом рассматривается как цель вторичная, хотя и связанная с клиническими потребностями больных. Одновременно применение данной меры способствует развитию системы учреждений и служб для оказания психиатрической и сопутствующей ей помощи во внебольничных условиях.^[8]

Для более подробного рассмотрения законодательства об обязательном амбулаторном лечении целесообразно обратиться к опыту Новой Зеландии, где эта мера имеет широкое применение, а также США и Англии, практика которых активно обсуждается в специальной литературе и является предметом значительного числа эмпирических исследований.

В 1992 г. недобровольное амбулаторное лечение по решению суда (community treatment order) было введено в Новой Зеландии. Суд может принять решение о таком лечении, если установлено, что лицо страдает тяжелым психическим расстройством, обусловливающим серьезную опасность для здоровья или безопасности самого лица или других лиц, либо это расстройство серьезно ограничивает способность этого лица к самообслуживанию. Перед принятием решения суд должен убедиться, что лицо, страдающее психическим расстройством, будет обеспечено “уходом и лечением во внебольничных условиях, соответствующим потребностям пациента”.

Лечение назначается на 6 месяцев, но может быть судом и продлено. От пациента требуется находиться по месту жительства либо в ином месте, указанном в решении суда, для прохождения курса медикаментозной и иной терапии, осуществляемого сотрудниками специализированного учреждения или службы.

Пациент может дать согласие на терапию в письменной форме, но при отсутствии согласия лечение может осуществляться и в недобровольном порядке. Закон позволяет прибегнуть к помощи полиции для помещения пациента в то место, где он должен по решению суда проходить лечение.

Надо отметить, что, несмотря на принудительный характер самой меры, закон требует от лечащих врачей, по возможности, принимать все меры к получению согласия пациентов на терапию. При этом больные имеют право в любой момент изменить свое решение, а лечащие врачи должны регулярно обсуждать с ними существующие варианты их лечения.

При необходимости пациент, в отношении которого было вынесено решение об обязательном амбулаторном лечении, может быть помещен в психиатрический стационар с его согласия. Возможна и недобровольная госпитализация, но на период до 14 дней. При этом не допускается недобровольная госпитализация таких пациентов более 2 раз в течение 6 месяцев. В противном случае решение об обязательном лечении в амбулаторных условиях должно быть отменено и начата процедура, предусмотренная законом для недобровольного лечения в психиатрическом стационаре.^[9] URL: http://www.health.govt.nz (дата обращения - 9 сентября 2015 г.).]

Изучение практики применения недобровольного амбулаторного лечения по решению суда в Новой Зеландии показывает, что в 2011 г. в среднем по стране число таких решений составляло 84 на 100 тыс. населения при росте этого показателя с 2005 г., когда число таких решений было 58 на 100 тыс. населения.^[10]

Проведенный в масштабах страны опрос врачей­психиатров, а также иных специалистов в области психического здоровья (медицинских сестер, социальных работников и др.), работающих в одном из регионов Новой Зеландии, о недобровольном амбулаторном лечении продемонстрировал поддержку этой меры большинством респондентов. По их мнению, в значительном числе случаев эта мера применяется правильно и отражает предпочтения пациентов относительно формы своего лечения. Опрошенные также полагали, что внебольничное лечение служит поддержанию контактов с пациентами и, несмотря на то, что в краткосрочной перспективе применяемое принуждение может повредить терапевтическим отношениям, все же при правильном использовании этой меры ее преимущества в целом перевешивают негативные последствия. Опрос проводился в 2002 г. Всего было разослано 496 вопросников, получено и обработано 284.^[11]

Недобровольное амбулаторное лечение по решению суда получило поддержку и со стороны пациентов. В результате проведенного в 2001–2002 гг. опроса 42 больных, находившихся на таком лечении в этот период времени в одном из регионов Новой Зеландии и не попадавших в психиатрические стационары как минимум в течение 6 месяцев, было установлено, что большинство из них поддерживают применение этой меры, особенно в сравнении с госпитализацией. Положительно пациенты оценили доступность служб психического здоровья и обусловленное этим чувство безопасности. Также они связали улучшение своего состояния с полученной помощью в рамках судебного решения о недобровольном амбулаторном лечении. Ключевыми факторами для таких оценок, по мнению авторов исследования, является качество терапевтических отношений и развитость служб, оказывающих психиатрическую помощь во внебольничных условиях.^[12]

В США обязательное амбулаторное психиатрическое лечение является одним из вопросов, наиболее обсуждаемых в литературе, посвященной правам человека и политике в области психического здоровья. Хотя законы о таком лечении существуют в большинстве штатов страны с 80­х гг. прошлого века, они использовались весьма редко. И только с принятием в 1999 г. в штате Нью­Йорк “Закона Кендры” и в 2003 г. в штате Калифорния “Закона Лоры” стало возможным говорить о стабильной практике назначения такого лечения.^[13]

“Закон Кендры”, названный по имени молодой женщины, погибшей под колесами поезда метро, куда ее с платформы столкнул мужчина, страдавший шизофренией и не получавший необходимого лечения, позволяет суду при наличии ряда условий назначить лечение во внебольничных условиях “с сопровождением” (assisted outpatient treatment).

Во­первых, пациент, в отношении которого решается этот вопрос, должен достичь 18­летнего возраста и страдать от психического заболевания, в связи с которым он по заключению врачей “вряд ли безопасно выживет в сообществе без надзора”. Далее, у этого лица в прошлом должны быть случаи несоблюдения режима лечения от психического заболевания, что минимум дважды за последние 36 месяцев проявлялось “как существенный фактор в необходимости госпитализации или получении услуг в судебно­психиатрическом или ином психиатрическом отделении или “привело в течение последних 48 месяцев к одному либо большему числу актов серьезного насильственного поведения, направленных против себя или других лиц, либо выражавшихся в угрозах или попытках причинить серьезный физический вред себе или другим лицам”.

Суду также нужно установить, что пациент по причине своей болезни “вряд ли будет добровольно следовать рекомендованному плану лечения и что с учетом его лечения в прошлом и поведения в настоящее время он нуждается в лечении во внебольничных условиях для предотвращения рецидива или ухудшения, которые способны привести к причинению серьезного вреда себе или другим лицам”.

Наконец, суд должен убедиться в том, что обязательное амбулаторное лечение принесет этому больному пользу. При этом решение о лечении не может быть принято, если суд не удостоверится, что лечение во внебольничных условиях является наименее ограничительной альтернативой для данного лица.

Лечение назначается на срок до 6 месяцев и может быть продлено до года. В соответствии с решением суда от пациента требуется либо самостоятельно принимать психотропные препараты, либо согласиться на введение таких препаратов квалифицированным персоналом, а также периодически предоставлять кровь и мочу для контроля приема лекарств. Кроме того, суд может вынести распоряжение “об образовательной или профессиональной подготовке или деятельности”, о лечении от алкогольной либо наркотической зависимости, которое, как и любое необходимое лечение, будет проводиться за счет штата, о прохождении тестов на алкоголь или наркотики, если пациент в прошлом ими злоупотреблял и если тестирование необходимо для предупреждения ухудшения его состояния. В последнем случае решение суда пересматривается каждые 6 месяцев.

Также суд может предписать индивидуальную или групповую психотерапию, проживание под надзором, а также любые другие интервенции, направленные на лечение психического заболевания и либо помогающие больному жить в сообществе, либо способствующие предупреждению рецидива или ухудшения состояния, которые могут привести к его самоубийству либо необходимости госпитализации.^[14] URL: https://www.omh.ny.gov/omhweb/…​/Ksummary.htm (дата обращения - 9 сентября 2015 г.).]

Если пациент не выполняет содержащиеся в судебном решении требования, то суд имеет право распорядиться о его помещении в стационар. Больной может быть госпитализирован на 72 часа для обследования с целью определения его нуждаемости в недобровольной госпитализации и наличия законодательно установленных критериев для такого решения, которые отличаются от оснований назначения недобровольного лечения во внебольничных условиях. Медицинские работники при необходимости могут обратиться за помощью к полиции для доставки пациента в психиатрический стационар.

В 2005 г. похожие законы об обязательном амбулаторном лечении появились в штатах Флорида, Мичиган и Западная Вирджиния, а в 2008 г. в штатах Иллинойс, Айдахо и Вирджиния уже существовавшие законодательные предписания о таком лечении были ужесточены. В последнем случае поводом стало убийство 32 студентов и преподавателей Вирджинского политехнического университета, совершенное студентом, в отношении которого существовало, но практически не исполнялось судебное решение о внебольничном лечении^[15].

К концу 2010 г. обязательное амбулаторное лечение было введено законодательно в 44 штатах (Kisely S. et al., 2011). В 35 штатах оно может проводиться без предшествующего помещения в стационар. Такое “инициальное” (первичное) принудительное амбулаторное лечение применяется для профилактики ухудшения психического состояния или потенциальной опасности. При неподчинении пациента требованиям данной меры отсутствует единая стратегия действий. Так, в 10 штатах это обстоятельство, а также ухудшение психического состояния не являются достаточными основаниями для госпитализации. В 27 штатах при отказе от лечения применяется госпитализация, при этом в ряде штатов, например, в Аризоне, Оклахоме, Техасе, перед ее осуществлением требуется судебное слушание. Автор также отмечает, что борцы за гражданские права в США пытались ограничить использование недобровольного амбулаторного лечения путем блокирования принудительного применения лекарственных средств вне больницы или выработки для его назначения менее строгих критериев, чем для стационарного лечения.

Амбулаторное психиатрическое лечение вызывает в США много споров. К примеру, “Закон Кендры” критиковался практически с момента принятия, представителями антипсихиатрического и правозащитного движения, оценивавшими его требования как принудительное лишение личной свободы и нарушение прав лиц с психическими расстройствами. Кроме того, противники Закона указывали и на дискриминационную (по расовым и социально­экономическим признакам) практику его применения.

Д. Монахан обращает внимание на то, что в дебатах об обязательном амбулаторном лечении эта мера нередко рассматривается как “продолжение недобровольной госпитализации”, т.е. в рамках тех же самых концептуальных и правовых положений, которые традиционно используются для анализа недобровольного помещения в психиатрический стационар. Однако в этом случае, по его мнению, нужны иные подходы, поскольку в лечении “на основе сообщества” принимают участие несколько “исполнителей”: “один источник обеспечивает проживание лица (жилищная служба), другой предоставляет пособия (службы социального обеспечения), третий поддерживает общественный порядок (система уголовной юстиции) и четвертый осуществляет лечение (службы психического здоровья)”.^[16] Поэтому обязательное амбулаторное лечение следует рассматривать в качестве правового инструмента, где социальное обеспечение и система юстиции используются как средства обеспечения эффективности психиат­ рического лечения во внебольничных условиях.^[17]

В соответствии с американским законодательством лица с психическими расстройствами имеют право на социальную помощь, которая возможна как в форме денежных пособий, так и в виде предоставления жилья. Прохождение лечения по индивидуальным лечебным планам, разработанным и реализуемым службами психического здоровья во внебольничных условиях, может служить условием для получения помощи от государства. Кроме того, подобное лечение может выступать как альтернатива тюремному заключению или как требование при условном осуждении (probation) либо условно­ досрочном освобождении (parole). В этом случае надзор за пациентами осуществляют сотрудники соответствующих юридических служб. И, наконец, средством добиться от пациента приверженности лечению является угроза недобровольной госпитализации, поскольку судебное решение об обязательном амбулаторном лечении позволяет начать эту процедуру в отношении пациента, не соблюдающего лечебный план, при наличии законодательно определенных оснований.

Изучение использования названных способов поддержки приверженности пациентов обязательному амбулаторному лечению, проведенное в 5 городах США и охватившее более 1000 взрослых пациентов, находившихся на таком лечении в службах здравоохранения как минимум в течение 6 месяцев, показало, что в отношении в среднем 51% пациентов использовался, по меньшей мере, один такой способ. В отношении половины из этих пациентов использовались 2 или более различных способов. Наиболее часто применяемым было обеспечение жильем (32% из всех пациентов) и неиспользование тюремного заключения (23%). Реже применялись денежные пособия (12% из всех пациентов) и отказ от недобровольной госпитализации (15%).^[18]

На сегодняшний день в законодательстве США существуют 3 возможности для назначения обязательного амбулаторного лечения. Во­первых, оно может проводиться в рамках “условной выписки”, когда психическое состояние госпитализированного пациента соответствует законодательно определенным критериям для госпитализации, но его выписывают при условии продолжения лечения амбулаторно. Во­вторых, такое лечение может служить альтернативой госпитализации, когда состояние пациента соответствует ее критериям, но ему назначается амбулаторное лечение вместо помещения в психиатрический стационар. Кроме того, обязательное лечение во внебольничных условиях назначается в превентивных целях, когда психическое состояние больного не отвечает правовым основаниям для недобровольной госпитализации, но установлено, что без необходимого лечения оно может ухудшиться^[19]. Именно последний вид рассматриваемой меры и является в литературе наиболее дискуссионным.

Обсуждая проблемы правомочности назначения обязательного амбулаторного лечения с точки зрения свободы личности, E.R. Mulvey et al. (1987), Дж. С. Уайтм (1996), Pinfоldand J. Bindman (2001), S. Lawton­Smith et al. (2008), C. Pouncey, J. Lurens (2010) высказывали мнение о том, что данный вид помощи в части случаев сопряжен либо с чрезмерным ограничением личной свободы, либо с недостаточным лечением. По мнению авторов, вероятность того, что амбулаторное лечение будет успешным, весьма невелика, если службы здравоохранения к этому не готовы. Ограничение гражданских прав по терапевтическим соображениям должно сочетаться с наличием качественной медицинской службы и этим оправдываться (“принцип взаимности”). В Англии и Уэльсе во внутреннем обзоре Национальной службы здравоохранения (Department of Health, 1993) отмечено, что использование полномочий на выписку под наблюдение подразумевает взаимные обязательства соответствующих служб обеспечить поддержку, в которой нуждается больной. При этом помощь, предлагаемая пациенту органами здравоохранения, должна соответствовать имеющемуся стандарту медицинского обслуживания.

Что же касается оценки эффективности обязательного амбулаторного лечения в США, то данные исследований не однозначны. В трехлетней пилотной программе обязательного амбулаторного лечения, начавшейся в 1994 г. в одном из психиатрических стационаров г. Нью­Йорка, участвовало 142 бывших пациента, 78 из которых после выписки проходили амбулаторное лечение по решению суда, а 64, составивших контрольную группу, лечились без судебного решения. В качестве показателей для оценки действенности программы рассматривались: повторная госпитализация, арест, оценка качества жизни, симптоматика психического расстройства, приверженность лечению и воспринимаемая пациентом степень принуждения. Участники обеих групп опрашивались трижды - через 1, 5 и 11 месяцев после выписки из стационара.

Авторы исследования не обнаружили статистически значимых различий между обеими группами в основных результатах лечения. Никто из опрошенных не был арестован за насильственное преступление, но 18% пациентов из первой группы и 16% из контрольной группы арестовывались, по меньшей мере, один раз. Число повторных госпитализаций составляло для указанных групп 51 и 42% соответственно. Восприятие пациентами обеих групп степени принуждения и оценка качества жизни были сходными, близкой в обеих группах была и приверженность лечению, что оценивалось сотрудниками амбулаторных служб, работавшими с пациентами^[20].

В другом исследовании эффективности обязательного амбулаторного лечения в штате Северная Каролина, напротив, было установлено, что пациенты с тяжелыми психическими расстройствами, соблюдавшие режим такого лечения и получавшие интенсивную терапию, реже оказывались в психиатрическом стационаре и проводили там меньше времени по сравнению с контрольной группой пациентов, которым эта мера не назначалась. Также обязательное амбулаторное лечение было связано с меньшим числом арестов пациентов, уже имевших в прошлом многочисленные госпитализации и аресты. Особенно эффективна эта мера оказалась для лиц с психотическими расстройствами^[21].

Более поздние исследования подтвердили эффективность обязательного амбулаторного лечения, что проявилось в снижении числа и продолжительности госпитализаций пациентов, а также в соблюдение режима приема психотропных препаратов и более тесном взаимодействии с амбулаторными службами^[22]. Кроме того, было установлено, что вероятность ареста для лиц с серьезными психическими расстройствами, получающих такое лечение, ниже, чем для пациентов, которым подобное лечение еще не назначено либо которые проходят лечение добровольно^[23].

Оценка 5­летнего применения амбулаторного лечения “с сопровождением” в штате Нью­Йорк, касавшаяся более 3000 пациентов, получавших лечение в соответствии с “Законом Кендры”, показала, что такие больные в 2 раза чаще соблюдали режим лечения, реже госпитализировались (на 77%), арестовывались (на 83%) и попадали в заключение (на 87%), а также оказывались на улице (на 74%), по сравнению с 3­летним периодом перед началом применения этой меры^[24].

Надо заметить, что “Закон Кендры” был первоначально введен на 5 лет с возможностью продления после оценки результатов его применения. После публикации доклада, содержащего среди прочих приведенные данные, программа внебольничного лечения “с сопровождением” была продлена еще на 5 лет, и следующий доклад, опубликованный в 2009 г., также содержал доказательства ее эффективности^[25].

В Англии введение амбулаторного лечения с надзором (supervised community treatment) стало одной из главных новелл Закона о психическом здоровье 1983 г. (редакция 2007 г.), также действующего и в Уэльсе. Ранее в Законе существовало 3 возможности для наблюдения за психиатрическим пациентом во внебольничных условиях: лечебный отпуск (ст.17), опека (guardianship) и выписка под надзор (ст.25A–J). Последний механизм для внебольничной психиатрической помощи был отменен, его заменило предписание об амбулаторном лечении (community treatment order), позволяющее осуществлять такое лечение с надзором^[26].

Внесенные в Закон о психическом здоровье 1983 г. изменения направлены на сокращение числа госпитализаций, приближение соответствующих служб к местам жительства пациентов и обеспечение безопасности самих пациентов, их семей и других лиц. По мысли законодателей, введение новой меры позволит психически больным лицам лечиться во внебольничных условиях, продолжая обычную жизнь в обществе, что даст им стабильность, необходимую для улучшения их психического здоровья. Кроме того, лечение будет лучше приспособлено к индивидуальным потребностям пациента, а в случае изменения его психического состояния службы психического здоровья смогут быстрее на них реагировать^[27].

В соответствии со ст.17А Закона о психическом здоровье ответственный специалист стационара (responsible clinician) может вынести предписание о выписке госпитализированного пациента, подлежащего возможному возвращению в стационар при установленных законом условиях (ст.17Е Закона). При этом необходимо получить второе мнение от утвержденного специалиста в области психического здоровья (approved mental health professional), который в письменной форме должен выразить свое согласие с решением ответственного клинициста и подтвердить, что такое решение подходит для данного случая.

“Ответственный специалист стационара” понимается как “утвержденный клиницист, несущий полную ответственность за данный случай” (ч.1 ст.64 Закона), и им может быть не только врач­психиатр, но и любой квалифицированный профессионал в области психического здоровья, в том числе и не имеющий медицинского образования (социальный работник, психолог и др.). Наделение представителей иных специальностей правом принимать решения об амбулаторном психиатрическом лечении также является новым для английского Закона о психическом здоровье. Утвержденный специалист в области психического здоровья, в свою очередь, назначается местными властями, ответственными за социальные службы, для реализации ряда полномочий в соответствии с Законом о психическом здоровье (ст.114).

Амбулаторное лечение с надзором применяется только к госпитализированным пациентам, если ответственный специалист стационара считает, что они не нуждаются в продолжении стационарного лечения, но у него должна быть возможность при необходимости вернуть их в больницу. Госпитализированным больным, согласно ч.2 ст.17А, считается “пациент, подлежащий возвращению в стационар во исполнение ходатайства о госпитализации для лечения”. К этой категории относятся лица с психическими расстройствами, в отношении которых возможна госпитализация для оказания психиатрической помощи в общем порядке (ст.3 Закона). Также эта мера может назначаться и судебно­психиатрическим пациентам, помещенным в стационары для лечения в соответствии со ст.37 и некоторыми другими из части 3 Закона.

Помимо названных условий, для амбулаторного лечения с надзором требуется, чтобы у больного было психическое расстройство, характер или тяжесть которого обусловливали бы необходимость лечения. В свою очередь, лечение должно быть необходимым для здоровья или безопасности самого лица либо для защиты других лиц, а также быть доступным без необходимости возвращения в стационар. И, наконец, ответственный клиницист должен иметь возможность вернуть пациента в больницу.

При решении вопроса о применении данной меры от ответственного специалиста стационара требуется комплексная оценка характера и тяжести психического расстройства больного и его ситуации. Ему следует принимать во внимание динамику расстройства, а также любые относящиеся к данному случаю факторы, в частности, учитывать, что риски, обусловленные психическим расстройством лица, являются достаточно серьезными, чтобы у него было право вернуть пациента в стационар. Оцениваемые специалистом риски могут касаться благополучия пациента, его уязвимости и социальных связей, возможного самоубийства и причинения вреда другим лицамfootnote:[См.: Brookes G., Brindle N. Compulsion in the community? The introduction of supervised community treatment // Advances in Psychiatric Treatment. - 2010. - Vol.16. - P.247; Macpherson R., Molodynski A., Freeth R. et al. Supervised community treatment: guidance for clinicians

На основании ст.17В Закона о психическом здоровье в предписании об амбулаторном лечении необходимо определить требования, предъявляемые к пациенту, 2 из которых являются по закону обязательными - пройти обследование ответственным клиницистом для продления лечения с надзором, и пройти обследование другим - независимым назначенным для выполнения этой задачи - врачом (second opinion appointed doctor) с целью подтверждения обоснованности назначенного лечения.

Если в предписании устанавливаются иные требования к больному, то они должны рассматриваться и осуществляться как часть его лечебного плана и быть необходимыми для обеспечения психиатрического лечения либо предупреждения вреда для здоровья или безопасности самого пациента, либо защиты других лиц. Пациент и утвержденный специалист в области психического здоровья, ранее поддержавший предписание об амбулаторном лечении, должны согласиться с этими требованиями. У названного специалиста есть право не согласиться с требованиями, предлагаемыми ответственным специалистом стационара, и предложить другие. Его согласие как второе мнение требуется также перед продлением или отменой предписания об амбулаторном лечении.

Для каждого амбулаторного больного разрабатывается индивидуальный лечебный план, учитывающий его потребности и отражающий требования, содержащиеся в предписании о таком лечении. Центральным в лечебном плане является конкретизация того, как и где пациент будет получать лечение, включающее прием препаратов и иные терапевтические интервенции. В плане необходимо указать, кто будет осуществлять надзор, описать виды занятости в течение дня и все иные назначения для данного пациента^[28]. В бригаду специалистов, разрабатывающих лечебный план, следует включать представителей стационара, где находился пациент до предписания об амбулаторном лечении, сотрудников местных амбулаторных служб психического здоровья и социальных служб, а также лечившего пациента врача общей практики.

Лечение в амбулаторных условиях означает, что больной может проходить терапию на дому, в иных внебольничных условиях и даже в больнице, если даст на это согласие. Пациент должен согласиться на лечение, а при отсутствии способности дать такое согласие, а также другого лица, которое могло бы это сделать от имени пациента, лечение может проводиться под руководством врача. Недобровольное лечение во внебольничных условиях возможно также, если оно является неотложным и необходимо для предотвращения вреда больному, а использование силы при этом должно быть пропорционально риску для пациента. В иных случаях лечение возможно только в стационарных условиях.

Ответственный клиницист может вернуть больного, находящегося на амбулаторном лечении с надзором, в психиатрический стационар, при условии, что он нуждается в лечении в стационарных условиях и существует риск причинения вреда его здоровью или безопасности либо другим лицам, если пациент не будет возвращен в больницу. Решение о возвращении в стационар может быть также принято, если больной не соблюдает хотя бы одно из двух обязательных по закону требований, содержащихся в предписании об амбулаторном лечении. Несоблюдение иных установленных для пациента требований не может служить основанием для его возвращения в стационар.

По данным официальной статистики, в учреждениях, относящихся к Национальной системе здравоохранения Англии, было вынесено предписаний об амбулаторном лечении: в 2008–2009 гг. - 2109, в 2009–2010 гг. - 4020, в 2010–2011 гг. - 3730 и в 2011–2012 гг. - 4086. За те же годы в психиатрические стационары было возвращено 206, 1197, 1587 и 2045 пациентов соответственно. Надо отметить, что информация собирается ежегодно в период с 1 апреля соответствующего года до 31 марта года последующего^[29] URL: www.ic.nhs.uk/pubs/ inpatientdetmha1112 (дата обращения: 1 октября 2015 г.).].

Несмотря на использование предписаний об амбулаторном лечении в английской психиатрической практике, мнения ученых об эффективности данной меры расходятся. Ряд исследований показывает, что амбулаторное лечение с надзором, введенное для снижения риска повторных госпитализаций и времени, проводимого в стационаре, помогает лечить пациентов во внебольничных условиях^[30] и приносит пользу, по меньшей мере, некоторым из них^[31].

По данным R.D. Miller (1994), исследование результатов обязательного амбулаторного лечения на примере США позволило оценить их как высокие или умеренные. Другие авторы полагают, что отсутствие данных об эффективности такого лечения в сочетании с существенным ограничением свободы пациентов во время его осуществления требует введения моратория на применение этой меры до того времени, пока не будут получены научно обоснованные доказательства ее эффективности^[32].

К такому выводу их привели результаты открытого рандомизированного контролируемого Оксфордского исследования по оценке предписаний об амбулаторном лечении (OCTET).

В исследовании проверялась гипотеза о том, что пациенты с психозами, выписанные из стационаров с предписанием амбулаторного лечения, в течение 12 месяцев будут демонстрировать более низкий уровень повторных госпитализаций по сравнению с больными, которым были предоставлены лечебные отпуска в соответствии со ст.17 Закона о психическом здоровье 1983 г.

Для исследования были отобраны недобровольно госпитализированные пациенты, находящиеся в психотическом состоянии, в возрасте от 18 до 65 лет, которым, по мнению ответственных специалистов соответствующих стационаров, показано амбулаторное лечение с надзором (в окончательно определившуюся группу вошли 333 человека). Всех больных разделили на 2 практически равные части - 166 человек, в отношении которых были вынесены предписания об амбулаторном лечении, и 167 человек, получивших лечебные отпуска в соответствии со ст.17 Закона. Через 12 месяцев число пациентов, вновь оказавшихся в психиатрических стационарах, в обеих группах было одинаковым (59 человек или 36% в первой группе и 60 человек или 36% во второй группе). Авторы пришли к выводу, что в хорошо скоординированных службах психического здоровья осуществление принудительного надзора для таких пациентов уровень повторных госпитализаций не снижает^[33].

Результаты Оксфордского исследования вызвали и критику, в частности, в отношении корректности выбора контрольной для амбулаторных пациентов группы. Внимание обращалось и на то, что из первоначально выбранных для исследования пациентов, 144 человека (33%) отказались в нем участвовать^[34].

Таким образом, вопрос об эффективности амбулаторного лечения с надзором остается в английской научной литературе дискуссионным. Вместе с тем врачи­психиатры и иные специалисты в области психического здоровья применяют эту меру на практике, не дожидаясь научных доказательств ее эффективности.

Представленное выше краткое изложение особенностей организации психиатрических служб и мер предупреждения общественной опасности психически больных в зарубежных странах важно с точки зрения необходимости его анализа и использования с целью развития стационарозамещающих технологий, биопсихосоциального подхода в процессе оказания специализированной помощи больным, в системе профилактики совершения общественно опасных действий.

Отечественные психиатры неоднократно указывали на широкие возможности внебольничной службы по осуществлению профилактических мероприятий в отношении психически больных с социально опасным поведением (Введенский И.Н., 1925; Каннабих Ю.В., 1928; Юдин Т.И., 1951; Калашник Я.М., 1955; Зеневич Г.В., 1955, 1983; Морковкин В.М., 1962; Рыбальский М.И., 1963).

Однако в качестве самостоятельного направления деятельность по судебно­психиатрической профилактике в амбулаторных условиях стала выделяться только после 1969 г., когда был издан совместный приказ МЗ и МВД СССР № 345/209 от 15.05.1969 г. В нем указывались недостатки в осуществлении мер по предупреждению ООД психически больных, руководителям психиатрических учреждений предлагалось организовать специальный учет пациентов с общественно опасными тенденциями или действиями, работникам ПНД предписывалось установить контакт с органами МВД для совместного наблюдения за этими лицами.

В дальнейшем были разработаны и приняты нормативные документы, направленные на оптимизацию оказания специализированной помощи пациентам с риском опасного поведения, в том числе на регламентацию взаимодействия органов здравоохранения с территориальными органами внутренних дел.

В 1972 г. изданы методические рекомендации МЗ СССР “Организация и методика работы психиатрических и психоневрологических учреждений по предупреждению общественно опасных действий психически больных” (утвержденные МЗ СССР № 10­91/14­123 от 27.12.1971 г.), в которых определены основные категории пациентов, подлежащих специальному учету, сформированы приоритетные направления профилактической работы.

Дальнейшее развитие положения этих документов получили в совместном приказе МЗ СССР и МВД СССР от 1982 г. “Об усилении работы по предупреждению общественно опасных действий психически больных” (№725/237–ДСП), которым была утверждена инструкция “Об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел по предупреждению общественно опасных действий психически больных”. Сформулированные принципы в последующем во многом определили стратегию совершенствования мер по предупреждению опасных действий психически больных.

Становление систематической работы в этом направлении нашло отражение в создании в структуре ГНЦ им. В.П. Сербского Отдела судебно­психиатрической профилактики (1985 г.) и многочисленных научных публикациях его сотрудников (Котов В.П., Мальцева М.М., 1987–2014; Никонов В.П., 1993; Дмитриев А.С. и соавт., 1994–2015; Подольский Г.Н., 1995; Дианов Д.А., 1999, 2006; Абрамов С.В., 2003; Винникова И.Н., 2008, 2009; Макушкина О.А., Яхимович Л.А., 2011–2015; и др.).

Определенный вклад в повышение роли диспансерного наблюдения в профилактике опасных действий психически больных внесло “Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи”, которое в 1988 г. было утверждено Указом Президиума Верховного Совета СССР.

Диспансерное наблюдение, а также недобровольные виды психиатрической помощи (недобровольное освидетельствование и недобровольная госпитализация), порядок применения которых определен принятым в 1992 г. ФЗ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, стали действенными мерами профилактики опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Клинические и социальные критерии их применения имеют ряд общих черт. Прежде всего к ним относится наличие у больного тяжелого психического расстройства в виде острого или хронического психоза, либо глубокого психического дефекта. Констатация этих признаков, свидетельствующая о неспособности лица принимать осознанные решения, касающиеся состояния его психического здоровья, говорит о правомерности, при наличии дополнительных оснований, применения тех или иных мер психиатрической помощи без согласия пациента (Котов В.П., Бородин С.В., 2002). Эти основания обозначены в ч.4 ст.23, и ст.29 Закона: а) непосредственная опасность больного для себя или окружающих; б) беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) существенный вред здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи. Перечисленные признаки в основном соответствуют аналогичным, содержащимся в законодательстве других стран, и отвечают требованиям документов Организации Объединенных Наций.

В 1993 г. В.П. Никонов на основе изучения клинико­социальной структуры больных с тяжелыми психическими расстройствами показал целесообразность организации в структуре психоневрологических диспансеров кабинетов для обеспечения специального учета больных, представляющих опасность для общества, в составе которых предусматривалась работа врача­психиатра, социального работника, психолога, юриста, отмечалась необходимость участия в этой деятельности сотрудников МВД. В последующем подобные кабинеты были организованы в части субъектов РФ и доказали свою эффективность, обеспечив высокое качество профилактики опасного поведения психически больных в амбулаторных условиях.

Следующим важным этапом развития внебольничной профилактики ООД было появление в отечественном законодательстве нового вида принудительных мер медицинского характера - амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра, в последующем переименованного в действующем уголовном законодательстве на “принудительное наблюдение и лечение у врача­психиатра в амбулаторных условиях”. Это относительно новый для отечественной судебно­психиатрической практики вид принудительных мер медицинского характера, впервые появившийся в Уголовном кодексе РФ, вступившем в действие с 1 января 1997 г. (п.“а” ч.1 ст.99 УК РФ).

Введение АПНЛ стало проявлением тенденции “к разнообразию и дифференциации принудительных мер медицинского характера” (Котов В.П., 1996), и отчасти было направлено на сокращение числа лиц, помещаемых на стационарное принудительное лечение, которое связано с более серьезными ограничениями для пациентов, чем лечение в амбулаторных условиях. Кроме того, это законодательное решение во многом было продиктовано необходимостью снижения повторности ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, которая в разные годы по регионам страны колебалась от 20 до 40%. При этом как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают высокую криминогенность больных в первые ме сяцы после отмены стационарного ПЛ (Казаковцев Б.А., Макушкина О.А., Котов В.П. и др., 2012), что является основанием для продолжения, в ряде случаев, ПЛ в амбулаторных условиях с целью обеспечения контроля за состоянием пациента после выписки из стационара.

Необходимо отметить, что в некоторых бывших республиках СССР (Украина, Узбекистан, Грузия, Азербайджан, Казахстан) к числу принудительных мер медицинского характера и ранее относилась передача лица, совершившего ООД в состоянии невменяемости, либо заболевшего тяжелым психическим расстройством после совершения преступления или во время отбывания наказания, на попечение родственников или опекунов при обязательном врачебном наблюдении. По сути это был аналог АПНЛ. В РСФСР же подобная мера не входила в число принудительных и могла быть рекомендована, если суд не счел необходимым применение ПММХ или в случае их прекращения (ч.4 ст.60 УК РСФСР 1960 г.).

Работа по профилактике опасных действий психически больных в разных странах имеет свои особенности. К примеру, если в России АПНЛ как принудительная мера медицинского характера применяется в основном к лицам, признанным судами невменяемыми и ограниченно вменяемыми, то в других странах его аналог - обязательное амбулаторное лечение, как уже было сказано выше, используется и в общепсихиатрической практике.

Еще в 90­е годы прошлого столетия ряд исследователей (Heilbrun K. et al., 1993; Lefkovitch V., 1993; Hosty G. et al., 1994) отмечали, что обязательное амбулаторное лечение позволяет в ряде случаев “обеспечить адекватную защиту общества” от опасных действий больного, причем оно должно осуществляться в естественной среде, но с точно определенными условиями и проведением необходимой терапии.

По мнению указанных авторов, а также P.B. Herbert и соавт. (2003), обязательное амбулаторное наблюдение (обязывающее пациента находиться постоянно в поле зрения врачей, получать необходимое лечение и возвращаться при необходимости в стационар) приводит к возможности сравнительно продолжительного пребывания в обществе психически больных с риском опасного поведения при условии предотвращения или уменьшения числа совершаемых ими опасных поступков. При этом признается необходимым наличие у персонала, обслуживающего этот контингент, специальных судебно­психиатрических знаний, а также возможности тесного сотрудничества с комитетом по условному освобождению и судами.

Хорошим примером успешного применения обязательного амбулаторного лечения в отношении лиц с высоким риском опасного поведения являются Нидерланды (Фергаген Д., 1991; Зомер М., 1994; Раас Б.К., 1994; Шнабель П., 1998; Линдеманн М., 2001; Simonsen E., 1992), где психиатрическая больница располагает стационарными отделениями с разными режимами безопасности, а также амбулаторной службой и жильем вне территории клиники. Все это вместе с системой отпусков создает возможности для преемственности в принудительном лечении и реабилитации судебно­психиатрических пациентов.

Помимо бывших пациентов судебно­психиатрического стационара, обязательным амбулаторным лечением обеспечиваются и осужденные, которые согласились на контроль и лечение в обмен на уменьшенный срок лишения свободы или условный приговор. При менее тяжких правонарушениях суд может прибегнуть к условному осуждению с частичным или полным освобождением от отбывания наказания и назначением амбулаторного принудительного наблюдения и лечения, в том числе и после тюремного заключения. Этой мере могут подвергаться также агрессивные пациенты из общей психиатрической сети с целью профилактики ухудшения состояния и возможных правонарушений (Шнабель П., 1998).

Несмотря на появление и развитие в зарубежных странах обязательного амбулаторного лечения все же на практике в отношении лиц с опасным поведением преобладает терапия в условиях психиатрического стационара. Исследование служб психического здоровья в 9 европейских странах показало, что на фоне сокращения числа обычных психиатрических коек в большинстве этих стран за период с 1990 по 2006 г. наблюдалось увеличение количества мест в судебно­психиатрических стационарах, а также жилья с поддержкой и надзором и лиц, находящихся в тюрьмах (“тюремного населения”). Эти процессы, подтвержденные статистически, позволили авторам исследования выделить развивающуюся, хотя и не везде последовательную, тенденцию в организации психиатрических служб, которую они назвали “реинституционализацией”^[35] применительно к проблеме профилактики опасных действий психически больных. При этом количество больных, к которым применяется обязательное амбулаторное лечение в ряде стран (например, в Австрии) составляет свыше половины всех выписываемых из судебно­психиатрического стационара (Knecht G., Schanda H. et al., 1996; Knahl A., 1997; Nedopil N., 1999; Maden A. еt al., 1999; Kisely S. еt al., 2005).

В научных работах, законодательных и нормативных документах подчеркивается, что важным условием проведения обязательного амбулаторного лечения в отношении психически больных, совершивших опасные действия, является соблюдение пациентами режима наблюдения и строгий юридический контроль со стороны суда или специальных юридических структур.

К примеру, рассматривая организацию такого лечения в разных странах, исследователи в данной области (Nedopil N., 1993; Hailbrun K., Griffin P.A., 1993; ExworthyT., 1995) отмечали, что, несмотря на различия, обусловленные особенностями законодательства и структуры психиатрических служб, можно увидеть следующие общие принципы, создающие основу для эффективного применения данного вида психиатрической помощи:

Еще в 1987 г. J.L. Gellert предложил ряд критериев для назначения обязательного амбулаторного лечения, направленных на профилактику опасных действий психически больных:

В нашей стране по результатам научного анализа больных, направленных по решению суда на АПНЛ, были также определены клинико­социальные показания и противопоказания для назначения принудительного наблюдения и лечения у психиатра в амбулаторных условиях (Абрамов С.В., 2003), разработаны рекомендации по его исполнению в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь.

По мнению зарубежных авторов (Bailey J., MacCulloch M., 1992; Kravitz H.M., Kelly J., 1999; Davison S. еt al., 1999; Williams P. еt al., 1999; Atcinson J.M., Garner H.C., 2002; Kisseli S., Campbell L., 2007), необходимость и эффективность данной меры медицинского характера подтверждаются более низким показателем рецидива ООД у лиц, находящихся на обязательном амбулаторном лечении, по сравнению с больными, чья выписка в общество таковым не сопровождалась (Дианов Д.А., Абрамов С.В., 2006).

N. Nedopil, K. Banzer (1996) отмечали, что назначение обязательного амбулаторного лечения дает 3 преимущества: для пациентов - более раннюю выписку из стационара и предотвращение рецидива ООД; для учреждений, проводящих стационарное принудительное лечение - сокращение длительности пребывания боль ного; для общества - возможность сокращения расходов на лечение.

По мнению авторов, амбулаторному лечению пациентов уделяется все еще недостаточное внимание, деятельность амбулаторных служб должна быть структурирована с учетом необходимости интенсификации оказания помощи, важности обеспечения социальной помощи и поддержки пациентов, преемственности терапии между стационарной и амбулаторной службами.

По мнению Н. Недопила (2007), амбулаторные судебно­психиатрические отделения внесли свой вклад в значительное снижение рецидивов ООД психически больных. Решающим для успеха обязательного амбулаторного наблюдения является всестороннее информирование всех занятых в нем специалистов и адекватная связь между ними, а также своевременное вмешательство при поступлении предупредительных сигналов о возрастании риска ООД.

Анализ приведенных данных литературы позволяет говорить о том, что, несмотря на признание принципиальной важности амбулаторного наблюдения и лечения больных, представляющих общественную опасность, возможность эффективной практической реализации этой меры напрямую связана с наличием развитой сети внебольничных психиатрических учреждений, которые могли бы стать основной ее надлежащей организации.

В этом отношении организационная структура психиатрической службы в России и странах бывшего СССР с участковым принципом работы, широкой сетью государственных психоневрологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов участковых психиатров при ЦРБ, охватывающих все территории и обеспечивающих возможность активного наблюдения за всеми выявленными психически больными, а также необходимого взаимодействия с судами, правоохранительными органами, обладает рядом преимуществ, позволяющих беспрепятственно реализовать указанные принципы. Однако их реализация, как и обеспечение эффективности системы профилактики опасных действий психически больных в целом, требует четкой законодательной регламентации и организационно­методического обеспечения.

Определенным этапом работы в данном направлении является издание Минздравом РФ совместно с МВД РФ Приказа № 133/269 “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами”, действующего до настоящего времени. Инструкцией, утвержденной данным приказом, введено понятие “активного диспансерного наблюдения”, регламентированы основные организационные аспекты этой работы, межведомственный подход к ее исполнению. В Инструкции содержится положение о том, что больные, представляющие общественную опасность, в том числе и лица, направленные на АПНЛ, подлежат активному диспансерному наблюдению, осуществляемому участковыми психиатрами совместно с отделением милиции (полиции), подчеркивается необходимость оказания содействия и помощи медицинским работникам со стороны органов МВД в проведении данной работы.

В Комментариях к законодательству в области психиатрии (2002) также указывается, что при исполнении АПНЛ врачи и иные медицинские работники должны тесно взаимодействовать с органами внутренних дел, поскольку возможны случаи отказа лица от амбулаторной помощи, уклонения от нее, перемены места жительства и т.п. (Котов В.П., 2002; Полубинская С.В., 2002).

С целью проведения анализа профилактической работы психиатрической службы страны, в том числе и амбулаторных ее подразделений, в 1999 г. впервые в официальной статистической отчетности были предусмотрены сведения о внебольничных формах предупреждения общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами. Указанная информация ежегодно предоставляется медицинскими организациями, оказывающими психиатрическую помощь, в Минздрав России.

Приказом Росстата от 13.08.2009 г. № 171 утверждена отчетная форма № 36­ПЛ “Сведения о контингентах больных психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении”. Сотрудники ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России проводят ежегодный сравнительный анализ профилактической работы и оценку ее качества и эффективности в субъектах РФ и федеральных округах и издают аналитические обзоры (Макушкина О.А. с соавт., 2011, 2015).

Еще одним значимым шагом на пути совершенствования внебольничных форм профилактики опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, стало утверждение Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. №566н). В соответствии с этим документом обеспечение АДН и исполнение АПНЛ возложено на медицинские организации, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь. Для этой цели в структуре крупных психоневрологических диспансеров (отделений) должны быть созданы кабинеты активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения.

Таким образом, в России тенденцией последних десятилетий является возрастание роли амбулаторных подразделений психиатрических служб субъектов РФ в процессе оказания специализированной помощи и профилактики опасных действий психически больных, что в целом совпадает с международным опытом в этой области и является частью процесса деинституциализации в психиатрии.

Сложившийся к настоящему времени порядок предупреждения общественно опасного поведения психически больных в амбулаторных подразделениях психиатрической службы включает комплекс мероприятий, которые условно можно разделить на меры первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика заключается в обеспечении доступности квалифицированной психиатрической помощи, ранней диагностике психических заболеваний, проведении необходимой лечебно­реабилитационной работы с пациентом, своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском опасного поведения и реализации медицинских мероприятий по его предупреждению. Целью данной работы является превенция опасных действий у психически больных, ранее никогда их не совершавших.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного опасного поведения и осуществляется путем исполнения принудительного лечения и наблюдения у психиатра в амбулаторных условиях, а также выполнения внебольничными подразделениями психиатрической службы комплекса лечебно­реабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после проведенного принудительного лечения.

Разработка проблемы первичной и вторичной профилактики ООД ведется в основном по 2 направлениям: реализация неспецифических мероприятий, связанных с общей диагностической и лечебно­реабилитационной психиатрической практикой, реализуемых в отношении всех лиц, страдающих психическими расстройствами; и специфических - направленных непосредственно на предупреждение общественной опасности определенных контингентов пациентов.

В числе неспецифических мер в амбулаторных условиях большое профилактическое значение имеют ранняя диагностика психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого­психотерапевтической и социальной помощи пациентам. Важными неспецифическими средствами профилактики ООД, несущими в себе некоторые признаки специально предназначенных для этого мер, являются также недобровольное освидетельствование и госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Реализация указанных превентивных мер не требует создания особых условий, организации в структуре психиатрической службы специальных подразделений и учреждений.

К специфическим мерам относится специальная медицинская деятельность, направленная исключительно на профилактику ООД психически больных. Она включает исполнение принудительных мер медицинского характера в амбулаторных условиях, а также обеспечение активного диспансерного наблюдения участковым психиатром за больными с риском опасного поведения. Для ее реализации используются как общие психиатрические подразделения (к примеру, кабинеты участковых психиатров в ПНД, диспансерных отделениях и ЦРБ), так и специально созданные (кабинеты активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения).

Значительная интенсивность и ответственность работы по предупреждению ООД психически больных лиц определяют необходимость наличия организационных технологий, способных обеспечить ее эффективное выполнение. На сегодняшний день в нашей стране предлагаются 2 модели организации деятельности внебольничного психоневрологического учреждения (подразделения) по профилактике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Первая из них реализуется в основном в кабинетах психиатров центральных районных больниц и маломощных психоневрологических диспансерах (отделениях) с небольшим (до 7–8) количеством психиатрических участков и заключается в выделении группы активного диспансерного наблюдения и организации специфической работы с ней. Эта деятельность осуществляется преимущественно участковым психиатром с привлечением других имеющихся в учреждении специалистов.

Вторая модель рекомендуется для использования в основном в достаточно крупных психоневрологических диспансерах и состоит в создании специализированного кабинета (отделения) активного диспансерного наблюдения, осуществляющего лечебно­реабилитационную и профилактическую работу со всеми больными, находящимися на АДН и АПНЛ в данном учреждении. Организация и деятельность кабинетов активного диспансерного наблюдения регламентированы Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. №566н.

В публикациях ряда авторов описана работа таких кабинетов, показана их эффективность, приводятся расчеты штатов и минимальных экономических затрат. Указывается также на необходимость для их успешной деятельности предоставления больным, находящимся на АПНЛ, права на бесплатное лекарственное обеспечение (Числов А.В., 1984; Никонов В.П., 1993; Букреева Н.Д., Голланд В.Б., 2006; Усов Г.М., Иванова А.А., 2006; Макушкина О.А., Яхимович Л.А., Голланд В.Б., 2012).

Кабинеты активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения создаются за счет общей численности штатов медицинского персонала диспансера (диспансерного отделения) без нарушения участкового принципа обслуживания основной массы пациентов.

Это требует некоторого количества дополнительных сил и средств. Законодательное введение АПНЛ и постепенное накопление пациентов, в отношении которых применяется данная мера медицинского характера, как уже отмечалось, требуют в возрастающем объеме обязательного и регулярного их комиссионного освидетельствования с оформлением соответствующей документации, периодических обращений в суд и участия в судебных заседаниях при продлении, изменении вида, отмене принудительного лечения, фиксированной повышенной частоты посещений больных (не реже 1 раза в 30 дней), постоянных рабочих контактов с органами внутренних дел и другими административными структурами, выполнения ряда иных дополнительных обязанностей. Следует учитывать и то обстоятельство, что речь идет о специфическом контингенте, работа с которым представляет повышенную опасность. Вышеперечисленное свидетельствует в пользу целесообразности перевода такого рода подразделений (кабинетов или отделений АДН) на штатную основу.

Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются исходя из объема проводимой лечебно­диагностической работы, численности обслуживаемого населения и штатных нормативов, рекомендуемых Приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. №566н, из расчета: врач­психиатр - 1 ставка на 120 больных, находящихся на диспансерном наблюдении и амбулаторном принудительном лечении; медицинская сестра - 1 ставка на 60 таких пациентов; медицинский психолог - 1 ставка на 60 больных; специалист по социальной работе - 1 ставка на 120 пациентов; социальный работник - 1 ставка на 60 больных, находящихся на диспансерном наблюдении и амбулаторном принудительном лечении; медицинский регистратор - 1 ставка.

К основным функциям кабинетов АДН отнесены:

Для обеспечения объективности решение об установлении за больным активного диспансерного наблюдения принимается комиссионно. Персональный состав комиссии по формированию группы АДН утверждается либо приказом главного врача психиатрического (психоневрологического) учреждения, либо приказом руководителя территориального органа управления здравоохранением. На эту же комиссию возлагается освидетельствование больных, направленных судом на АПНЛ. Количественный состав комиссии законодательством и какими­либо нормативными актами не установлен, она может состоять минимум из 2 человек. Лечащий врач, независимо от стажа и опыта, участвует в работе комиссии в качестве ее полноправного члена. К этому следует добавить, что по общему правилу в состав комиссии по ходатайству лица, подлежащего освидетельствованию, или его законного представителя может быть включен врач­психиатр из числа указанных ими лиц, согласившийся принять участие в освидетельствовании (ч.2 ст.5 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”). Неявка врача­психиатра, включенного в состав комиссии по ходатайству освидетельствуемого лица или его законного представителя, если он был своевременно извещен о времени заседания комиссии, не должна препятствовать проведению освидетельствования.

В сельских районах, где амбулаторная психиатрическая помощь оказывается участковым психиатром Центральной районной больницы, для освидетельствования лиц, находящихся на АДН и АПНЛ, орган управления здравоохранением с учетом местных условий может либо сформировать комиссию в составе указанного специалиста и врача регионального (краевого/областного) психиатрического учреждения, либо возложить эту функцию на комиссию врачей­психиатров учреждения, осуществляющего стационарное принудительное лечение в данном регионе.

В сложных и спорных случаях вопросы о возможности изменения или прекращения АДН и АПНЛ могут быть рассмотрены комиссией под председательством главного психиатра соответствующего (по подчиненности медицинской организации) органа управления здравоохранением.

Функции комиссии при 2 названных видах освидетельствования не вполне совпадают. В первом случае именно комиссия своим решением включает пациента в группу АДН и выводит его из этой группы, т.е. осви детельствование обязательно проводится при решении вопроса о включении лица в группу АДН и при выведении из нее. Таким образом, на 1 больного приходится как минимум 2 комиссионных освидетельствования. Целесообразно проводить комиссионное освидетельствование лиц, находящихся под АДН, не реже 1 раза в 6 месяцев для решения вопроса о возможном выведении из этой группы наблюдения.

Основанием для выведения из группы АДН является выздоровление психически больного или такое изменение его психического состояния, которое обусловливает исчезновение его опасности для себя и окружающих, отсутствие признаков, послуживших основанием для включения в данную группу наблюдения. О чем можно судить по:

В целом при отмене АДН необходимо констатировать, что у больного в результате проведенного лечения настолько улучшилось психическое состояние, что он не представляет опасности для себя и окружающих.

В отношении пациентов, направленных на АПНЛ, порядок и частота комиссионных освидетельствований регламентированы Законом (ст.102 УК РФ). В соответствии с этим включение этих больных в группу АДН, предусмотренное “Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ…​”, не требует заключения комиссии, поскольку АПНЛ назначается судом. Однако в дальнейшем больной должен представляться на комиссию не реже 1 раза в 6 месяцев либо во внеочередном порядке, если возникает вопрос об изменении или прекращении применения принудительной меры медицинского характера, а также по просьбе самого лица, его законного представителя или близкого родственника. При этом продление принудительного лечения первый раз осуществляется судом через 6 месяцев; прекращение и изменение принудительной меры также осуществляется только судом на основании заключения комиссии врачей­психиатров.

Комиссия, независимо от количества больных, рабо тает на постоянной основе с обязательной регистрацией в специальном журнале всех освидетельствований.

Любое решение о пациенте группы АДН оформляется мотивированной записью в амбулаторной карте, которая подписывается всеми членами комиссии. Также поступают и с решением о необходимости продолжения АПНЛ, если оно не подлежит направлению в суд. Заключение о психиатрическом освидетельствовании комиссией врачей­психиатров лица, находящегося на принудительном лечении, требующее судебного решения, администрацией учреждения в течение 10 дней направляется в суд, назначивший принудительную меру медицинского характера или в суд по месту нахождения лечебного учреждения, а в отношении лиц, страдающих расстройством сексуального предпочтения (педофилией) - в уголовно­исполнительную инспекцию. Суд выносит решение о продлении, изменении или прекращении применения принудительной меры медицинского характера. Данное решение может быть реализовано только после его вступления в законную силу. От этой даты (вступления в законную силу) ведется исчисление сроков следующего комиссионного освидетельствования.

В ряде случаев в суд направляется комиссионное заключение о необходимости изменения меры медицинского характера на принудительное лечение в психиатрическом стационаре того или иного типа. Такие заключения обычно даются в связи с изменением состояния больного, приведшего к возрастанию его общественной опасности (нередко значительному), что не позволяет откладывать госпитализацию до получения решения суда. В этой связи необходимо заметить, что при наличии показаний, больной, находящийся на АПНЛ, может быть госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке в соответствии со ст.29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. При этом диспансер, во­первых, может в соответствии с п.1.6 “Инструкции об организации взаимодействия …​” прибегнуть к помощи полиции, а во­ вторых, должен известить психиатрический стационар о том, что пациент находится на АПНЛ, а также о том, что в суд направлено представление об изменении принудительной меры медицинского характера. Комиссионное заключение о необходимости назначения стационарного принудительного лечения направляется в суд одновременно с госпитализацией или вслед за ней.

Отмена судом АПНЛ не исключает возможности дальнейшей курации пациента в группе АДН. Решение о целесообразности осуществления АДН за больным после отмены АПНЛ должно приниматься указанной комиссией психиатров.

Лица с психическими расстройствами, включенные в группу активного диспансерного наблюдения, а также находящиеся на принудительном наблюдении и лечении у врача­психиатра в амбулаторных условиях, осматриваются (освидетельствуются) психиатром медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, с необходимой частотой, обусловленной психическим состоянием, но не реже 1 раза в месяц.

Режим наблюдения и характер лечебно­реабилитационных мероприятий в отношении пациентов из групп АДН и АПНЛ, как уже отмечалось, существенно не различаются. Необходимо подчеркнуть, что хотя по своему содержанию эти мероприятия остаются лечебно­реабилитационными, как и в отношении других больных диспансера (кабинета), обязательность выполнения некоторых дополнительных требований, содержащихся в упоминавшейся “Инструкции об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ…​” значительно увеличивает затраты времени на их обеспечение со стороны врачей и персонала. Основные из этих требований следующие:

Опыт показывает, что если на психиатрическом участке количество больных группы АДН и АПНЛ достигает 25–30 человек, то соблюдение всех этих требований становится весьма проблематичным или достигается за счет снижения качества диагностической и лечебно­реабилитационной работы в отношении других пациентов участка. Изложенное определяет целесообразность организации в крупных диспансерах кабинетов активного диспансерного наблюдения, предусмотренных действующим Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения.

Проведенный анализ регионального опыта работы показывает, что в 2015 г. кабинеты активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения были организованы лишь в 57 субъектах РФ. Полипрофессиональный характер оказания специализированный помощи имел место только в 34 из них - штаты этих кабинетов были укомплектованы минимум двумя специалистами: врачом­психиатром и медицинским психологом либо социальным работником, специалистом по социальной работе. Таким образом, требования Приказа Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566н по организации указанных кабинетов не исполнены более чем в 30% регионов страны.

Кроме указанных кабинетов, с целью повышения качества оказания помощи больным психическими расстройствами во внебольничных условиях, данным Приказом предусмотрена организация важных для обеспечения профилактики опасных действий подразделений: стационаров на дому и амбулаторных медикореабилитационных отделений.

Деятельность стационаров на дому при диспансерных отделениях позволяет осуществлять мониторинг состояния больных с риском опасного поведения, своевременно изменять лечебно­реабилитационную тактику, предупреждая госпитализацию больных в психиатрический стационар.

Амбулаторные медико­реабилитационные отделения являются структурными подразделениям психоневрологических диспансеров и предназначены для проведения психосоциальной терапии и медико­психосоциальной реабилитации пациентов, страдающих психическими расстройствами. При этом медицинская помощь оказывается отделением в условиях дневного стационара на принципах бригадного полипрофессионального обслуживания пациентов. Направляются в амбулаторное медико­реабилитационное отделение:

Амбулаторное медико­реабилитационное отделение является высокоэффективной формой работы как в клинико­социальном плане, так и с экономической точки зрения. Ее внедрение позволяет значительно улучшить качество оказания психиатрической помощи и, кроме того, позволяет осуществлять организационно­методическую деятельность, координируя психосоциальную работу во всех подразделениях учреждения.

Принимая во внимание значительную роль социальных факторов риска в формировании опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, целесообразно также обеспечить наличие в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, медико-реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи. Их создание также предусмотрено Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566н.

В настоящее время в ряде субъектов РФ получила распространение и доказала свою эффективность практика бесплатного лекарственного обеспечения лиц, направленных судом на принудительное наблюдение и лечение у врача­психиатра в амбулаторных условиях. С учетом того, что пациенты данной категории в ряде случаев не относятся к числу федеральных льготополучателей, а отсутствие осознания болезни и приверженности лечению, материальная необеспеченность являются причинами, по которым они отказываются от самостоятельного приобретения необходимых препаратов, организация их бесплатного медикаментозного обеспечения является действенной мерой предотвращения повторного совершения опасных действий и может быть рекомендована во всех территориях страны.

В последние десятилетия в психиатрии произошел переход от традиционной клинической модели оказания помощи к биопсихосоциальной. Эта модель характеризуется мультидисциплинарностью, в ее основе лежит принцип единства медикаментозных и психосоциальных мероприятий при максимальной дифференциации и этапности реабилитационного воздействия, что позволяет достичь высокого качества и эффективности деятельности психиатрических служб (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2003; Гурович И.Я., 2007; Казаковцев Б.А., 2009; Borrell­Carrio F., Suchman A.L., Epstein R.M., 2004; Pouncey С., Lukens J., 2010; Australian Commissionon Safety and Qualityin Health Care, 2010).

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация занимают значительное место в современной системе оказания психиатрической помощи и рассматриваются как необходимые условия обеспечения качества и эффективности лечебно­реабилитационного процесса. Особое внимание уделяется вопросам дифференциации, индивидуализации психосоциальных воздействий, переходу к бригадному полипрофессиональному оказанию помощи во всех подразделениях психиатрической службы.

Обеспечение эффективной профилактики общественной опасности психически больных во внебольничных условиях помимо медикаментозного лечения требует проведения комплекса мероприятий по психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, направленных на восстановление психических функций, познавательного, эмоционально­волевого потенциала пациента, повышение самоконтроля, формирование социально приемлемых форм поведения, реинтеграцию в общество. В связи с этим все более очевидной становится необходимость активизации реабилитационных воздействий, поиск новых организационных форм работы для их осуществления.

Приведенный ниже клинический пример иллюстрирует необходимость расширения применения методов психосоциальной реабилитации для достижения цели профилактики опасного поведения психически больных.

Больная М., 1992 года рождения. Родилась в двойне, недоношенная с весом 2,2 кг в семье злоупотребляющих алкогольными напитками. С рождения находилась в приюте. Имеет брата, который в настоящее время злоупотребляет алкоголем, не имеет постоянного места жительства, “судим за кражу”.

С детства отставала от сверстников в физическом и психическом развитии. С 6 лет отмечались судорожные приступы с потерей сознания, получала лечение. С 7 лет обучалась в школе “по облегченной программе”. После смерти отца мать лишена родительских прав, больная была определена в дом­интернат. С 2002 г. появились приступы “агрессии”, во время которых “кричит, бьет, кусает детей, бросает игрушки, ломает мебель, нецензурно бранится”. В школе училась слабо, пропускала занятия, бесцельно бродила с братом по городу.

В 2003 г. впервые поступила в стационар областной психиатрической больницы. Из описания психического статуса на момент поступления: “Ориентирована полностью верно, причину госпитализации объясняла уходами из интерната. Критически поступки не оценивала, обвиняя во всем окружающих. Фон настроения переменчивый. Была неусидчива, суетлива, постоянно теребила волосы на голове, пальцы рук. Запас знаний и умений не соответствовал возрасту. Речь плохо модулирована. Мышление конкретное. Абстрагирование недоступно”. По заключению психолога было выявлено наличие олигофренического патопсихологического симптомокомплекса, выражающегося в низком уровне обобщения и отвлечения, в трудности дифференциации существенных признаков от не существенных, в непонимании условного смысла пословиц, инфантильности эмоциональной сферы. Во время пребывания в стационаре было проведено ЭЭГ, обнаружены “умеренные диффузные изменения на резидуально­органическом фоне”. Регистрировались эпизоды первичной эпилептиформной активности с частотой комплексов “пик–волна” 3 сек и продолжительностью до 4 сек. 24.12.2003 г. наблюдался развернутый, единичный эпилептический приступ. Проводилось лечение неулептилом, глицином, поливитаминами, карбамазепином, гексамидином. Выписана с диагнозом “Олигофрения в степени дебильности неясного генеза с психопатизацией личности”. С этого времени находилась под наблюдением психиатра с диагнозом “Задержка психического развития на грани с дебильностью, психопатоподобный синдром”.

Окончила 9 классов специальной коррекционной школы. В 2006 г. путем кесарева сечения родила ребенка, которого оставила в роддоме, дальнейшую его судьбу не отслеживала. В 2007 г. поступила в училище по специальности “швея”. За период обучения отмечались “эпизоды агрессивности, била стекла, раскидывала вещи, злоупотребляла алкогольными напитками”, отмечались судорожные припадки.

В этом же году повторно поступила в стационар областной психиатрической больницы. На момент поступления в психическом статусе отмечалось интеллектуально­мнестическое снижение. Бравировала своим поведением и алкоголизацией. Была аффективно неустойчива. В разговоре косноязычна. Мышление было конкретное. По заключению психолога отмечалось недоразвитие познавательной сферы в рамках олигофренического патопсихологического симптомокомплекса, недостаточность навыков планирования и контроля своих действий, IQ=63. Также было проведено ЭЭГ, где отмечались признаки дисфункции головного мозга, умеренные нарушения биоэлектрической активности головного мозга. Получала лечение аминазином, кеппрой, неулептилом. Выписана с диагнозом “Легкая умственная отсталость в степени дебильности”. При выписке была рекомендована поддерживающая терапия неулептилом. Врачебные рекомендации в последующем не выполняла.

Инвалид II группы, с 2008 г. переосвидетельствование МСЭК не проходила, пенсию не получала. Вместе с братом как “сироты” получили двухкомнатную квартиру, через несколько месяцев больная устроила в квартире пожар с суицидальной целью по причине того, что “брат с ней мало общается, не обращает на нее внимание”. После чего квартиру продали. На полученные деньги купили дом в сельской местности, в котором больная не проживала, не прописана, его адрес ей неизвестен.

Постоянного места жительства не имела, проживала у случайных знакомых, ночевала в подъездах, бродяжничала, злоупотребляла спиртными напитками, отмечались судорожные припадки, противосудорожную терапию не принимала. Не работала, пособие по безработице, пенсию по инвалидности не оформляла. Имелись приводы в полицию, неоднократно привлекалась к административной ответственности, к уголовной ответственности не привлекалась.

Примерно 1 раз в год попадала в поле зрения психиатров. Записи из амбулаторной карты: “10.03.2009 г. - живет с братом, доставлена в центральную районную больницу в состоянии опьянения. Конфликтовала с братом, была агрессивна. Алкогольные напитки употребляет с 11 лет. Последние 2 года употребляет водку, пиво часто. Были приводы в милицию за пьянство”. “24.02.2010 г. - осмотрена в изоляторе временного содержания, куда была доставлена в связи с неадекватным поведением. Данных о психозе нет”. “11.04.2011 г. жалобы на раздражительность. Приступы судорожные ежемесячно. Живет с братом, не работает. Эмоционально лабильна. Симптоматическая эпилепсия с умеренными изменениями личности”. “15.02.2013 г. жалобы на приступы с частотой 1–2 раза в месяц, назначено лечение”. “23.05.2014 г. доставлена в кабинет сотрудниками полиции на экспертизу опьянения. Живет с сожителем, ведет асоциальный образ жизни. Нигде не работает, постоянно употребляет алкоголь. Эпиприступы наблюдаются, противосудорожную терапию не принимает”.

19.10.2014 г. в состоянии сильного алкогольного опьянения больная нанесла гражданину А. множественные удары гвоздодером, от полученных повреждений последний скончался. Была привлечена к уголовной ответственности по ч.4 ст.111 УК РФ. Проведена стационарная комплексная судебная психолого­психиатрическая экспертиза. При поступлении в стационар у нее отмечалось снижение настроения, была хму рая, контакту доступна, но беседовала с неохотой. На вопросы отвечала кратко.

Фиксировала внимание на том, что у нее бывают припадки и состояние “когда злость нападает”. Сообщала, что приступы у нее возникали “когда ее рассердят”, также связывала их с алкоголизацией: “Если 2, 3 дня не выпиваю, у меня приступы”, после которых “могла уехать в другой город, не понимала, где нахожусь”. Описывала предвестники припадков - “дергается голова, сводит мышцы шеи”. Отмечала, что такое состояние могло продолжаться около 1 минуты, старалась лечь. Описывала также серии припадков до 2–3 подряд. Говорила, что периодически принимала “успокаивающее лечение фенобарбиталом”. Описывала попытку суицида, во время которой устроила пожар в квартире: “Я пьяная напилась и хотела жизнь покончить. Сложила бумагу на плиту, включила ее и спать легла”. Галлюцинаторно­бредовых расстройств выявлено не было. Мышление вязкое, тугоподвижное. Интеллектуально­мнестически снижена. Критика к своему состоянию и совершению ООД отсутствовала.

На ЭЭГ “умеренные общемозговые изменения. Неустойчивое функциональное состояние головного мозга. Признаки органических дегенеративных изменений с явлениями выраженной гипофронтальности”. По данным психологического обследования, отмечены значительные изменения эмоционально­волевой сферы (выраженные нарушения контроля поведения и проявления эмоций, импульсивность, дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности, критических способностей). Определены низкий уровень актуальных и потенциальных способностей интеллекта, недоразвитие основных мыслительных операций (конкретность мышления, недоступность абстрагирования, слабость аналитико­синтетических функций), низкая способность к обучению, переносу усвоенного способа действия на аналогичные условия, отсутствие познавательной активности в рамках олигофренического патопсихологического симптомокомплекса на фоне явлений трудной врабатываемости в сочетании с истощаемостью при однообразной нагрузке.

По заключению комиссии экспертов от 10.02.2015 г., у М. “обнаруживаются признаки слабоумия, а именно органического заболевания головного мозга сложного генеза (вследствие эпилепсии, токсического) с выраженными нарушениями личности в эмоционально­волевой и когнитивной (познавательной) сфере”. Рекомендовалось признать ее невменяемой. Постановлением суда М. освобождена от уголовной ответственности, ей было назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.

Таким образом, формирование общественно опасного поведения у М. обусловлено взаимным влиянием комплекса факторов: клинико­психопатологических (наличие слабоумия, нарушение критических и прогностических способностей, склонность к импульсивным поступкам, выраженные изменения поведения, зависимость от алкоголя), личностных (эмоционально неустойчивая, асоциальная личностная структура) и социальных (полная социальная дезадаптация, трудовая незанятость, наличие асоциального окружения).

Эффективность профилактики общественной опасности М. в амбулаторных условиях могла быть обеспечена при взаимодействии диспансерного подразделения психиатрической службы с органами полиции и социальной защиты населения, решении социальных (в том числе жилищных) проблем больной, установлении за ней активного диспансерного наблюдения, лечении зависимости от алкоголя. Лечебно­реабилитационные мероприятия в отношении М. должны носить комплексный характер и включать, наряду с биологической терапией, психообразование и когнитивно­поведенческую психотерапию, направленную на преодоление болезни зависимости, повышение уровня самоконтроля, выработку устойчивости к стрессовым и провоцирующим факторам, формирование социально приемлемых форм поведения.

Развитию биопсихосоциального направления в психиатрии посвящено большое число научных исследований и публикаций. Однако анализ деятельности амбулаторных подразделений психиатрической службы позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день данная проблема далека от разрешения и реализация межведомственного, мультидисциплинарного взаимодействия в процессе оказания психиатрической помощи пациентам с риском опасного поведения по­прежнему требует значительных усилий.

В качестве примера приведем краткий обзор результатов исследования (Макушкина О.А., Румянцев В.А., 2013) 113 больных психическими расстройствами, совершивших ООД и находившихся под наблюдением в двух психоневрологических диспансерах г. Москвы: 101 (89,4%) мужчина и 12 женщин (10,6%), средний возраст 41 год (±2 года).

Из общего количества обследованных 85 человек (75,2%) находились на АПНЛ, при этом 23,0% из них АПНЛ было назначено судом как первичная принудительная мера медицинского характера, 77,0% - после ПЛ в психиатрическом стационаре. Еще за 28 пациентами (24,8%) было установлено активное диспансерное наблюдение.

Продолжительность нахождения на АПНЛ и АДН имела временной промежуток от 2 месяцев до 20 лет и в среднем составляла 4,5 года. Большая доля (61,1%) больных находились на АПНЛ или АДН от 1 года до 3 лет; 19,4% – от 5 и более лет; 14,2% - от 3 до 5 лет; 5,3% - менее 1 года. 76,1% являлись инвалидами по психическому заболеванию; 38,1% имели постоянное место работы. Не были трудоустроены 61,9% пациентов, при этом 23,0% из них группа инвалидности не определена.

Анализ нозологической структуры выявил преобладание больных шизофренией и шизотипическими расстройствами, удельный вес которых составил 62,8%, на втором месте по распространенности были пациенты с органическими психическими расстройствами (31,9%). Иные нозологии встречались значительно реже (5,3%). При анализе характера совершенных ООД установлено, что большая часть (57,5%) приходилась на деяния, направленные против личности. Имущественные правонарушения составляли 28,3%; действия, связанные с незаконным оборотом наркотиков - 12,5%; ООД сексуальной направленности - 1,7%.

Из числа пациентов, включенных в исследование, 84,9% ранее находились на ПЛ в условиях психиатрического стационара, длительность которого имела значительный временной диапазон - от 3 месяцев до 19 лет, и в среднем составляла 3,6 года. Обращает на себя внимание отсутствие корреляционной связи между продолжительностью стационарного ПЛ и характером совершенного ООД.

Приверженность лечению, соблюдение режима наблюдения, выполнение рекомендаций врача имели значимые различия: 71,6% пациентов негативно относились к назначенному лечению; 46,9% нерегулярно посещали ПНД, иногда по нескольку месяцев не осматривались участковым психиатром. Последнее является нарушением требований приказа МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269 “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами”.

Почти половина (47,8%) обследованных больных во время исполнения АПНЛ госпитализировались в психиатрический стационар. Основными причинами являлись сведения об ухудшении состояния (его неустойчивость, обострение заболевания, в том числе появление продуктивной и усиление негативно­личностной симптоматики, нелепое поведение, сниженный фон настроения, нарушение сна, появление тревоги, отказ от приема лекарств, агрессия, направленная на себя либо окружающих, алкоголизация). Средняя длительность стационарного лечения составляла 3,7 месяца. Обращает на себя внимание, что у пациентов, сохранивших трудовую адаптацию, редукция болезненной симптоматики в условиях стационара проходила за более короткий промежуток времени. Установлена корреляционная связь (показатель на уровне значимости 0,05) между наличием работы и сроками стационирования. Это может свидетельствовать как о своевременности госпитализации (изменения в поведении более заметны при работе в коллективе), так и о значении трудовой адаптации как фактора, повышающего эффективность лечебно­реабилитационного воздействия.

Как уже было сказано, к большей части обследованных больных ранее применялись принудительные меры медицинского характера. Проведен анализ, направленный на выделение критериев изменения вида ПЛ, как в сторону послабления, так и в сторону усиления. Отмеченные ниже пункты характеризовали актуальное состояние больного при принятии врачебными комиссиями решения о целесообразности перевода со стационарного ПЛ на АПНЛ:

Указанные особенности поведения и адаптации при исполнении ПММХ перечислены в порядке частоты встречаемости, от наиболее частых к редко описываемым. Вместе с тем обращает на себя внимание, что при принятии врачебными комиссиями решения об изменении вида ПЛ у части больных в психическом состоянии сохранялась болезненная симптоматика (отсутствие критики к своему состоянию, идеи преследования, плохой сон, отгороженность, формальность, сниженное настроение, неадекватность эмоционального реагирования), редукция которой не была достигнута, однако мера медицинского характера изменена в сторону уменьшения интенсивности наблюдения (со стационарного ПЛ на АПНЛ). Данная симптоматика, как следовало из записей в медицинской документации, сочеталась с соблюдением пациентом режима и принятием лечения. При этом в процессе исследования было установлено наличие значимой взаимосвязи между указанными болезненными проявлениями, сохраняющимися к моменту отмены стационарного ПЛ, и нерегулярным посещением ПНД в дальнейшем (корреляция Пирсона = 0,05).

При изменении меры медицинского характера в сторону усиления (с АПНЛ на ПЛ в психиатрическом стационаре) использовались следующие критерии: нерегулярность посещения ПНД, отказ от лечения, алкоголизация, наличие продуктивной и негативно­личностной симптоматики, степень выраженности которой требовала усиления режима наблюдения за пациентом, повышения интенсивности лечебно­реабилитационного воздействия. Важно отметить, что направление ходатайства в суд от ПНД в указанных случаях происходило после неоднократного помещения больного в стационар добровольно или в недобровольном порядке. Если данная мера не приносила желаемого эффекта (купирование симптоматики, стабилизация состояния, приверженность лечению в амбулаторных условиях и т.д.) или он носил краткосрочный характер, тогда принималось комиссионное решение о составлении ходатайства в суд об изменении вида ПЛ.

В результате проведенного дискриминантного анализа получены следующие результаты. На соблюдение или игнорирование пациентом врачебных рекомендаций, установленного порядка организации помощи во внебольничных условиях оказывали влияние: отношение к лечению, особенности проживания (одинокие больные, стесненные жилищные условия), взаимоотношения в семье, характер и механизм совершения ООД (значимость при дискриминантном анализе на уровне 0,001).

Повторность совершения ООД зависела от количества госпитализаций и длительности нахождения в психиатрическом стационаре как во время предшествующего стационарного ПЛ, так и в период исполнения АПНЛ или нахождения под АДН (значимость при дискриминантном анализе на уровне 0,05).

Важной частью исследования являлся анализ проводимых во внебольничных условиях лечебно­реабилитационных мероприятий. Как известно, лечение и наблюдение правонарушителей с психическими расстройствами значительно отличается от оказания помощи пациентам, которые не совершали ООД. Значимая его цель - снижение общественной опасности и риска совершений такими больными повторных противоправных действий. Если редукция болезненной симптоматики по большей части входит в компетенцию врача­психиатра, то улучшение навыков независимого функционирования, обеспечение внутреннего и внешнего контроля, снижение уровня агрессии и других показателей, значимых для профилактики ООД, является задачей других специалистов - медицинских психологов, психотерапевтов, социальных работников. В работе с больными, представляющими общественную опасность, они должны принимать непосредственное участие, так как их деятельность напрямую направлена на решение актуальных вопросов пациентов, таких как взаимодействие с окружающей средой (коммуникация, организация быта и т.д.), восстановление утраченных или формирование новых навыков, необходимых для адаптивного социального функционирования, коррекцию личностных нарушений.

Чтобы данная работа была более эффективной, необходимо обеспечение преемственности между учреждениями, занятыми в процессе оказания специализированной помощи, исполнении принудительных мер медицинского характера. Полученные в процессе проведенного исследования данные свидетельствуют о том, что в отношении обследованных больных она осуществлялась не в полной мере. В выписном эпикризе, который “следовал” за пациентом при переходе из одного учреждения в другое (при изменении вида ПЛ либо его отмене), была отражена лишь информация о проведенной медикаментозной терапии, состоянии больного на момент поступления на лечение и выписки. Данные о психологической, психотерапевтической, иной работе со специалистами, рекомендации по последующему ведению (за исключением психофармакотерапии) и необходимых мерах профилактики ООД отсутствовали.

Анализ характера психологической работы с пациентами в период исполнения АПНЛ, нахождения под АДН показал доминирование диагностических исследований с оценкой сфер психической деятельности для разных целей, в том числе для решения вопроса о снятии с АДН, отмене АПНЛ. Доля консультативной и психокоррекционной работы составила лишь 4,5%. По мнению опрошенных медицинских психологов, работающих в ПНД, все пациенты с риском опасного поведения нуждаются в оказании им психологической и психотерапевтической помощи, а такое низкое ее применение связано с мнением участковых психиатров и самих пациентов о достаточности только медикаментозного лечения, с отсутствием информированности о круге проблем, которые решают данные специалисты, страхе и недоверии к ним со стороны больных.

В целом представленные выше данные свидетельствуют об актуальности дальнейшего совершенствования работы по психосоциальной реабилитации психически больных, склонных к совершению опасных действий.

Важной ее составляющей должно стать обеспечение преемственности в деятельности подразделений психиатрической службы. Для возможности реализации такого подхода необходимо решение проблемы информационного обеспечения. Один из возможных вариантов ее решения - ведение единой электронной истории болезни. Информация о течении заболевания, эмоционально­личностных и поведенческих особенностях пациента, уже проведенных лечебно­реабилитационных мероприятиях, их эффективности, рекомендации по дальнейшему ведению больного с учетом особенностей протекания заболевания, протективных факторов обеспечит формирование полного представления о пациенте у специалистов того учреждения, под наблюдение которого он переходит. Такое информирование поможет психи­ атрам, психологам, социальным работникам соблюдать или, при отрицательных изменениях, проводить коррекцию общей направленности лечения с учетом сведений об эффективности примененных ранее методов лечения и возможностях их влияния на динамику заболевания. Лечащему врачу будет доступно более достоверное построение прогноза в отношении течения заболевания, причин возможных рецидивов, выделение критериев, которые с большей уверенностью будут свидетельствовать о редукции общественной опасности и длительности сохранения достигнутых результатов лечения.

Необходимым является последовательное проведение психосоциальной терапии и реабилитации больных с риском опасного поведения в психиатрическом стационаре и во внебольничных условиях.

К важным задачам этой работы могут быть отнесены: улучшение или стабилизация состояния пациента; снижение уровня его общественной опасности; достижение понимания больным роли психического расстройства в совершении ООД и возможности риска опасного поведения; осознание необходимости избегать ситуаций, которые могли бы ухудшить психическое состояние или увеличить риск криминальной активности; формирование навыков внутреннего контроля, который препятствует пациентам действовать агрессивно и совершать другие правонарушения; повышение уровня независимого функционирования; улучшение социального функционирования (A Report of the WHO Department of Mental Health and Substance Abuse; In Collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. - Geneva: WHO, 2004; Котов В.П., Мальцева М.М., Булыгина В.Г., Абдразякова А.М., 2006; Булыгина В.Г., 2010).

Приведенная выше информация дает представление об организационных моделях и нормативном сопровождении медицинской деятельности, направленной на профилактику общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами. Вместе с тем эффективная работа в данном направлении требует постоянного совершенствования медицинских технологий с учетом современных тенденций организации психиатрической службы; меняющихся условий социальной среды, оказывающих влияние на криминальную активность пациентов; результатов динамического анализа качества проводимой профилактической работы.

Проведенные в Отделе судебно­психиатрической профилактики ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России исследования показали, что больные с риском опасного поведения имеют высокие показатели социальной дезадаптации. Ее динамика в последние десятилетия имела негативный характер.

Так, по результатам сравнительного исследования 400 больных (Макушкина О.А., Симбирцев А.А., 2014), совершивших опасные действия в состоянии невменяемости и находившихся на принудительном лечении в 1987 и 2012 гг. (по 200 пациентов в каждый временной период), отмечено существенное увеличение (p<0,01) количества пациентов без определенного места жительства. В 2012 г. их удельный вес составил 10,0% (1987 г. - 3,5%). Крайне незначительное число общежитий для психически больных, утративших социальные связи, организованных менее чем в 10% территорий нашей страны, а также недостаточное количество мест в психоневрологических интернатах делают решение проблемы профилактики общественной опасности пациентов, не имеющих постоянного места жительства, весьма затруднительным и должны быть учтены при планировании ресурсного обеспечения региональных психиатрических служб. Организация в субъектах РФ медико­реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, предусмотренных действующим Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, может стать действенной мерой ресоциализации данной категории пациентов, предупреждения совершения ими опасных действий.

Проведенная в процессе исследования оценка занятости больных до совершения ими ООД показала существенное увеличение (p<0,01) доли не работавших (с 51,0 до 64,5%). Количество пациентов, выполнявших низкоквалифицированные виды труда, снизилось с 27,5% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г., число занятых на высококвалифицированных работах также сократилось (с 5,0 до 0,5%).

Закрытие ряда производств, утрата квотированных рабочих мест для лиц, имеющих инвалидность, сокращение реабилитационной базы психиатрической службы с закрытием лечебно­производственных мастерских в большинстве регионов страны негативно отразились на адаптационных возможностях психически больных, и, вероятно, стали дополнительным фактором риска их общественной опасности.

Анализ данных о трудоспособности показал значительное число инвалидов по психическому заболеванию среди лиц, находящихся на принудительном лечении (41,0% в 1987 г. и 43,0% в 2012 г.). При этом обращает на себя внимание возросший удельный вес больных с неоформленной инвалидностью при нарушенной трудоспособности (с 29,0% в 1987 г. до 42,0% в 2012 г.), что является проявлением роста уровня трудовой дезадаптации данной категории пациентов и требует анализа качества деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы. Работа по своевременному представлению больных на медико­социальные экспертные комиссии с целью решения вопроса о трудоспособности - одна из мер профилактики их общественной опасности, факторами риска которой являются отсутствие трудовой занятости и материальное неблагополучие.

Сравнение показателей, характеризующих семейное положение обследуемых, выявило большую долю (более 80,0%) лиц, не состоявших в браке, среди пациентов, совершивших ООД. Произошло значимое (p<0,05) увеличение доли холостых (с 59,5 в 1987 г. до 69,0% в 2012 г.). В то же время существенно (p<0,01) уменьшилось число больных, состоящих в официальном браке.

Проведенный анализ социальных факторов риска в период, предшествующий совершению ООД, подтвердил представленные выше данные относительно высокого уровня социальной дезадаптации и показал превалирование таких факторов, как неблагоприятное социальное положение больного, наличие антисоциального окружения. За 25­летний период увеличилась распространенность таких факторов риска, как неблагоприятные жилищные условия (p<0,01), вынужденная смена места жительства (p<0,01), утрата работы, угроза безработицы (p<0,01), отсутствие перспектив на будущее (p<0,01), конфликтные отношения в семье (p<0,05).

В целом можно утверждать, что адаптационный потенциал лиц, страдающих психическими расстройствами, в большинстве случаев не соответствует социальным и экономическим требованиям современной общественной жизни, определяя возросшую потребность психически больных в социальной помощи и поддержке, психосоциальной реабилитации, необходимой для эффективной профилактики опасного поведения этой категории лиц. Нозологическая структура больных, совершивших ООД в различные временные периоды, не претерпела достоверно значимых изменений. Наиболее частыми были расстройства шизофренического спектра, доля которых в 1987 г. и 2012 г. составила 63,5 и 60,0% соответственно. На втором месте по частоте встречаемости находились органические психические расстройства, наблюдавшиеся в 24,5 и 23,5% случаев соответственно. Доля умственной отсталости была равна 4,0% в 1987 г. и 6,0% в 2012 г. (p>0,05), эпилепсии - 0,5 и 1,5% (p>0,05).

Сравнение показателей, характеризующих типы течения шизофрении, показало значимое (p<0,01) увеличение доли пациентов с непрерывным течением заболевания (с 4,5% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г.). Отмечено достоверное снижение количества лиц с эпизодическим и рекуррентным типом течения заболевания (с 18,5% в 1987 г. до 7,0% в 2012 г., p<0,01).

Обращает на себя внимание выявленный высокий уровень распространенности у больных злоупотребления и зависимости от психоактивных веществ с изменением соотношения их видов в сравниваемые периоды времени – снижением удельного веса злоупотребления и зависимости от алкоголя (с 80,0% в 1987 г. до 68,0% в 2012 г.) и ростом злоупотребления наркотическими средствами (с 10,5 до 31,5%). При этом большая доля пациентов (29,5% в 1987 г. и 44,5% в 2012 г.) имела наследственную отягощенность алкоголизмом одного или обоих родителей. Известно, что злоупотребление ПАВ - значимый фактор риска общественной опасности. Рост распространенности больных хроническими психическими расстройствами требует коррекции проводимых лечебно­реабилитационных мероприятий, участия в их реализации психотерапевтов, медицинских психологов и использования методик по преодолению зависимости.

Синдромальная характеристика психического состояния в период совершения общественно опасных действий изменилась за счет увеличения частоты встречаемости (p<0,05) галлюцинаторно­параноидного синдрома (с 23,0% в 1987 г. до 37,0% в 2012 г).

Оценка особенностей психического состояния больных, проведенная с использованием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД (Фрейеров О.Е., 1961–1975; Лунц Д.Р., 1969, 1972; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), выявила преобладание “негативно­личностных” механизмов совершения ООД в оба временных периода. Вместе с тем было установлено значительное снижение их доли - с 77,5% в 1987 г. до 62,0% в 2012 г. (p<0,05).

Динамика “продуктивно­психотических” механизмов - тех случаев, когда ООД было обусловлено продуктивными психотическими проявлениями психического расстройства (аффективно­бредовым, параноидным, галлюцинаторно­параноидным синдромами), имела обратный характер. В 2012 г. они были выявлены практически у каждого третьего пациента (38,0%) из числа обследованных. Рост их распространенности в генезе общественной опасности психически больных нуждается в дополнительном научном анализе. Его причинами могут быть недостаточная работа участковых психиатров по диагностике обострений психических расстройств, применению предусмотренных ФЗ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” недобровольных видов психиатрической помощи, несоблюдение принципов диспансерного наблюдения в отношении больных с риском опасного поведения.

Обращает на себя внимание большой (свыше 60,0%) удельный вес ООД, совершенных больными в состоянии опьянения. При этом распространенность правонарушений в алкогольном опьянении снизилась с 71,0% в 1987 г. до 44,0% в 2012 г. В то же время существенно (p<0,01) увеличилась частота совершения ООД в состоянии наркотического опьянения (с 2,0 до 16,0%). Эти данные коррелируют с установленным ростом распространенности у больных зависимости от наркотических веществ.

В процессе исследования установлено, что из общего числа обследованных 172 пациента совершили два и бо лее ООД. Таких больных было 78 (39,0% от общего числа обследованных) в 1987 г. и 94 (47,0%) - в 2012 г. Отмечена более выраженная трудовая и семейная дезадаптация этой категории пациентов. Так, в 2012 г. 74,5% из них нигде не работали (1987 г. - 56,4%). При этом только 42,6% имели группу инвалидности (1987 г. - 37,2%).

Преимущественное большинство (71,8% в 1987 г. и 72,3% в 2012 г.) пациентов были холосты, порядка 20,0% - разведены. Только 7,7% из числа обследованных в 1987 г. состояли в официальном либо гражданском браке; в 2012 г. таких больных было лишь 6,4%. Значительно увеличилось количество одиноких больных, проживающих отдельно от родственников (с 25,6 до 47,9%).

Отличительной характеристикой больных с рецидивом опасного поведения являлась высокая распространенность перенесенных ими экзогенных вредностей. Наиболее частым (89,7% пациентов в 1987 г. и 72,3% - в 2012 г.) было сочетание неоднократно перенесенных черепно­мозговых травм и злоупотребления либо зависимости от алкоголя, в том числе употребления его суррогатов. Обращает на себя внимание установленный в процессе исследования выраженный рост распространенности злоупотребления несколькими психоактивными веществами (11,5% в 1987 г. и 51,1% в 2012 г.).

Полученные данные подтверждают целесообразность отнесения болезней зависимости к важным предикторам общественной опасности, а также необходимость работы с зависимостями в период исполнения принудительных мер медицинского характера и в последующем - в процессе оказания специализированной помощи во внебольничных условиях.

В целом по результатам научного анализа данных о 172 больных установлены демографические и клинико­социальные особенности пациентов с рецидивом опасного поведения. В большинстве своем это лица в возрасте 20–39 лет; больные шизофренией либо органическим психическим расстройством, с ранним дебютом заболе вания; с отягощенной алкоголизмом родителей наследственностью; в детском возрасте имевшие нарушения социализации, девиантное поведение; со средним, либо неполным средним образованием; не работающие; испытывающие выраженные материальные затруднения; холостые; не имеющие помощи со стороны родных и близких; неоднократно переносившие травмы головы; злоупотребляющие, либо имеющие зависимость от алкоголя и иных психоактивных веществ. Указанные характеристики не претерпели существенных изменений за 25­летний период.

Полученные результаты дают информацию о пре дикторах формирования опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, и могут быть использованы в профилактической деятельности медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях.

Изменение социально­трудовой и семейной адаптации больных с общественно опасным поведением обусловливает необходимость соответствующей коррекции лечебно­реабилитационной тактики с обязательным учетом существующих социальных факторов риска ООД. К важным мерам профилактики общественной опасности могут быть отнесены: своевременное определение группы инвалидности, проведение тренингов социального функционирования, бесплатное обеспечение медикаментами в амбулаторных условиях, работа с родственниками, помощь в решении вопросов по защите прав пациентов, а также полипрофессиональное оказание психиатрической помощи.

В связи с возросшей потребностью психически больных в социальной помощи и поддержке необходимо расширить сеть психоневрологических интернатов, медико­реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи, лечебно­производственных мастерских, а также других способов поддержки на различных этапах психосоциальной реабилитации.

Рост распространенности у больных зависимости от психоактивных веществ, увеличивающий риск опасного поведения, требует коррекции проводимых лечебно­реабилитационных мероприятий с участием психотерапевтов, медицинских психологов и использованием методик по преодолению зависимости.

Увеличение доли продуктивно­психотических механизмов в генезе общественной опасности психически больных указывает на необходимость проведения мер по своевременному выявлению психических расстройств, диагностике их обострений, обеспечению диспансерного наблюдения, применению предусмотренных ФЗ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” недобровольных видов психиатрической помощи и специальных мер профилактики ООД.

Отдельным разделом указанного сравнительного исследования (Макушкина О.А., Симбирцев А.А., 2014) был анализ лечебно­реабилитационной работы, проводимой в отношении больных до совершения ими ООД. Установлено существенное (с 13,5% в 1987 г. до 23,5% в 2012 г; p<0,05) увеличение доли пациентов, не находившихся под наблюдением в психоневрологическом диспансере. При этом доля больных, охваченных диспансерным наблюдением, уменьшилась за 25­летний период с 51,5% до 46,5%; активным диспансерным наблюдением - с 26,5% до 20,0%. Выявлено значительное (с 12,5% в 1987 г. до 24,5% в 2012 г. - p<0,05) увеличение числа лиц, ранее не проходивших лечение в психиатрическом стационаре. При этом более чем в 2 раза возросла частота госпитализации пациентов вследствие неадекватного поведения с гетероагрессией (48,5% в 2012 г. против 22,5% в 1987 г., p<0,05).

С учетом того, что из обследованных в 2012 г. пациентов 47,0% неоднократно совершали ООД, столь низкие показатели оказания им специализированной помощи свидетельствуют о нарушении принципов внебольничной судебно­психиатрической профилактики.

В качестве демонстрации роли амбулаторных подразделений в деятельности по профилактике повторного опасного поведения психически больных приведем анализ клинического случая.

Больная С., 1970 года рождения. Наследственность отягощена алкоголизацией родителей. Родилась в Ленинграде, старшей из двоих детей. Раннее развитие без особенностей. В дошкольном возрасте посещала детский сад, тяжелых заболеваний не переносила. Обращала на себя внимание упрямством, неумением ладить с детьми. Взаимоотношения в семье были напряженные. В школу пошла с 7 лет, училась посредственно. Время предпочитала проводить в одиночестве дома, подруг не имела, гулять не любила. С сестрой отношения всегда были напряженные, проявляла к ней агрессию. В возрасте 15–16 лет произошел характерологический сдвиг. Стала черствой и холодной в общении с родителями. Появились новые интересы. Увлеклась эзотерической и религиозной литературой. Дома появились иконы, стала рассуждать на религиозные темы. Увлеклась культурой Вуду, пыталась воспроизводить приемы из этой культуры. Интересовалась “строением мозга выдающихся людей”. С трудом окончила 11 классов, затем медицинское училище.

Непродолжительное время работала медсестрой в реанимационном отделении. Уволилась по собственному желанию, так как стала рассеянной, несобранной, перестала справляться с работой. Уходила из дома, бесцельно бродила по улицам. Нарушился сон, ничего не ела, очень похудела. Высказывания носили неадекватный характер. Заявляла, что “2 месяца как уже умерла, должна снова стать человеком”. Часто аффектировалась, стала проявлять физическую агрессию к сестре и отцу. Заявляла, что перенесла инсульт. 14.06.2003 г. возникло психомоторное возбуждение, избила сестру и мать.

Скорой психиатрической помощью была госпитализирована в ПБ, где находилась с 14.06.2003 г. по 10.10.2003 г. В приемном покое была возбуждена, внутренне напряжена, тревожна. Кричала, что она “колдунья”, “превратила в себя другого человека через ментальный канал”. Сообщала, что перенесла инсульт и клиническую смерть. Испытывала путаницу мыслей, “поэтому ей трудно говорить”. При поступлении в отделение в беседе была малопродуктивна из­за выраженных расстройств мышления в виде аморфности, паралогичности. Заявляла, что видела себя со стороны, считала, что у нее сгущение крови. Во время госпитализации ей была определена II группа инвалидности по психическому заболеванию. В дальнейшем на фоне лечения состояние улучшилось, но была эмоционально тускла, бездеятельна, критика была частичная. Поставлен диагноз: “Шизофрения, простая форма”.

После выписки первое время принимала поддерживающую терапию, пыталась работать посудомойкой. Через полгода прекратила принимать лечение, состояние ухудшилось, стала напряженной, злобной, расстроился сон, испытывала страх, тревогу. Вновь проявила агрессию к матери и была госпитализирована в ПБ, где находилась с 04.09.2004 г. по 01.12.2004 г. В приемном покое не удерживалась на месте, сопротивлялась осмотру, кричала, кусалась. Не понимала причины госпитализации. В отделении была крайне формальна при контакте. Во время беседы не сидела спокойно, часто кривлялась, переходила на крик. Мышление было аморфное, разорванное, паралогическое, аутистическое. Речь непоследовательная, ускоренная. То говорила о пьянстве отца и изменении своего состояния в этой связи, то о грубости персонала, то о “моральном унижении покончившего с собой сожителя”. Бреда, обманов восприятия не выявлено. На фоне лечения нейролептиками состояние улучшилось. Выписана под динамическое наблюдение ПНД с диагнозом “ Шизофрения, простая форма, обострение”.

После выписки не могла справляться даже с простой работой, сидела дома, ни с кем не общалась. Была бездеятельной, отмечались расстройства сна. С мая 2005 г. вновь состояние ухудшилось, была госпитализирована в ПБ, где находилась на лечении с 23.05.2005 г. по 27.07.2005 г. с диагнозом: “Шизофрения, простая форма. Апатоабулический дефект”. При поступлении была тревожной, напряженной, импульсивной. Мышление с выраженными структурными нарушениями. Заявляла, что скоро умрет, “дыхание останавливается, сердце не бьется…​”. Была ипохондрична, продуктивному контакту недоступна. Оформленных бредовых идей не обнаруживала. На фоне проводимого лечения стала достаточно спокойной, упорядоченной. Исчезли агрессивные тенденции.

С ноября 2005 г. отказалась от поддерживающей терапии. Вновь стали нарастать злобность, чувство внутреннего напряжения, нарушился сон. 04.12.2005 г. в ходе ссоры с сестрой нанесла ей удар ножом в область жизненно важных органов. В отношении нее было возбуждено уголовное дело. С места преступления была госпитализирована в ПБ, где находилась с 04.12.2005 г. по 28.12.2005 г. В приемном покое была несколько сонлива от введенной врачами скорой помощи литической смеси. Заявила, что “я плохо сплю…​ сестра сделала меня другой или стала другим человеком”. Громко кричала, требовала отпустить домой, “не имеете права держать здесь…​ я отомстила отцу за то, что не приходил ко мне в больницу…​ хочу умереть сама…​ хочу на кладбище…​”. В отделении была недоступна контакту, не отвечала на вопросы или ответы носили характер “мимо”. Мышление было паралогичное, разорванное, амбивалентное, разноплановое. Обманы восприятия отрицала. Эмоционально была неадекватна, волевая активность снижена. 28.12.2005 г. была переведена в отделение стационарной СПЭ с диагнозом: “Шизофрения, простая форма”.

25.01.2006 г. больная была освидетельствована ССПЭ. Цели экспертизы не осмысливала. Во время беседы была крайне напряжена, тревожна. На вопросы отвечала быстро. Лицо маскообразно, голос маломодулированный. Речь была напористая, непоследовательная, сумбурная. Заявила, что отомстила сестре за то, что та не пришла навестить ее в больницу, отцу - “потому что алкоголик, не заботился обо мне в детстве…​”. Здесь же спонтанно заговорила о своем сожителе, который “нравственно унизил, так как отравился азалептином, который дала ему для успокоения…​ так ему и надо…​ ненавижу…​”. О близких говорила враждебно, холодно, иногда с ненавистью, “все равно убью”. Мышление было ускоренного темпа, аморфное, паралогическое, с элементами разорванности, аутистическое. В высказываниях звучали бредовые идеи отношений, воздействия. Обманы восприятия отрицала, не производила впечатление галлюцинирующей. Эмоционально была неадекватна, холодна, монотонна. Критические способности были нарушены. В отделении была напряженной, негативистичной, раздражительной. Постоянно находилась на грани физической агрессии к соседям по палате. Длительное время сохраняла напряженный аффект злобы. Была назойливой с требованием выписки. Себя считала психически здоровой: “Мне надо устраиваться на работу медсестрой…​”. На фоне лечения нейролептиками стала доступнее в отношении переживаний. Рассказала, что в 17 лет почувствовала изменение своего Я. “Утратила внутреннюю свободу, появились трудности мыслить…​ все путалось в голове…​ Потом как озарение было в клинической смерти…​ видела ангела­хранителя, Господа Бога …​ ангел­хранитель оказался предателем…​ Бог послал в ад, в темноту …​ шла по черному туннелю…​ а потом кипела в чане …​ ужас был…​”. Рассказала, что испытывает открытость мыслей и вмешательство “в душевную жизнь других людей…​ Сестра сделала другим человеком”.

По данным психологического исследования были выявлены выраженные признаки структурных нарушений мыслительной деятельности в виде актуализации латентных признаков предметов, искажения обобщения, неадекватности ассоциативных связей, смысловых соскальзываний, снижения целенаправленности процессов мышления. В структуре личности на первом плане - своеобразие восприятия и мышления, аффективная неустойчивость, нестойкость мотивационных тенденций, недоверчивость, раздражительность, ригидность установок, склонность к построению труднокорригируемых концепций, внешнеобвинительная направленность реагирования агрессивными тенденциями. Комиссия пришла к заключению, что С. страдает хроническим психическим расстройством в форме параноидной шизофрении с эмоционально­волевым дефектом. По своему психическому состоянию она не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Ей было рекомендовано принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.

На основании постановления суда от 28.03.2006 г. С. была признана невменяемой. Находилась на принудительном лечении в ПБ с диагнозом: “Шизофрения, параноидная форма, непрерывно­прогредиентное течение, эмоционально­волевой дефект” с 30.01.2006 г. по 23.05.2008 г. При поступлении к беседе была безразлична. На вопросы отвечала спокойно, односложно. Категорически отрицала наличие агрессивных тенденции: “сестра сама виновата, она ко мне приставала, я расстроилась, замахнулась на нее ножом, а она схватилась рукой за нож, поэтому и порезала ее”. Актуальных бредовых идей не высказывала. Обманов восприятия выявлено не было. Была склонна к резонерству. В отделении на фоне проводимой терапии галоперидолом в поведении была упорядочена, держалась обособленно. В беседе была формальна. Актуальной психопатологической продукции не отмечалось. Эмоционально была выхолощена.

В мае 2006 г. пыталась совершить побег, в чем в последующем очень раскаивалась. В дальнейшем за все время пребывания в отделении режим не нарушала. Постепенно стала более общительной, помогала медперсоналу по уходу за больными. На протяжении последнего года до выписки в поведении была упорядочена, старалась избегать конфликтных ситуаций, высказывала реальные планы на будущее, собиралась после выписки устраиваться на работу. Переживала алкоголизацию родителей, а так же то, что сестра не приходила к ней на свидание. Мать регулярно навещала ее, с ней она мирно и доброжелательно общалась, к сестре никаких идей мщения, угроз не высказывала. Отмечалось эмоционально волевое снижение, структурные расстройства мышления в виде паралогичности, резонерства, амбивалентности.

19.05.2008 г. принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа было изменено на принудительное лечение в амбулаторных условиях в ПНД по месту жительства. 26.05.2008 г. она была взята на амбулаторное принудительное лечение. В поведении была упорядоченной, эмоционально тусклой, обострения психотической симптоматики не отмечалось. В дальнейшем многократно госпитализировалась в ПБ (с 06.2009 г. по 24.07.2009 г.; с 05.12. 2009 г. по 15.03.2009 г.; с 02.07.2010 г. по 18.08.2010 г.; с 13.02.2011 г. по 04.05.2011 г.) в связи с агрессивными тенденциями по отношению к близким, бредовыми идеями отношения, воздействия.

При госпитализации с 13.02.2011 г. по 04.05.2011 г. проявляла агрессию к родителям, высказывала бредовые идеи преследования, считала, что “родители не настоящие, а подставные, настоящие закопаны на кладбище”. Сестру обвиняла в том, что та лишила ее работы. Критики к переживаниям не было. При поступлении была тревожна, напряжена. Активно высказывала бредовые идеи преследования, заявляла, что ее родные мать и отец генетики, отец был профессором. Люди, с которыми живет сейчас, выжили настоящих родителей из квартиры и убили их, сейчас подделываются под ее настоящих родителей. Считала, что сестра также не настоящая. Говорила, что сестра убила одну из пациенток, когда она (пациентка) раньше работала в медицинском учреждении. Якобы сестра влила в дыхательную трубку раствор сальбутамола. Заявляла, что в связи с этим ее регулярно вызывали в суд и последний раз в суде угрожали расстрелом. Заявляла, что сестра хотела отравить ее, вместо витаминов подложила удобрение. Мышление было непоследовательным, паралогичным. Наличие “голосов” отрицала, галлюцинаций не было. Эмоционально выхолощена. Критики к состоянию нет. На фоне лечения состояние постепенно стабилизировалось, продуктивная симптоматика была купирована. Выписана под наблюдение ПНД с диагнозом: “Шизофрения параноидная, параноидный синдром” и рекомендацией приема поддерживающей терапии.

С 06.03.2012 г. по 10.07.2012 г. вновь находилась на стационарном лечении в ПБ с диагнозом: “Шизофрения параноидная форма. Параноидный синдром”. На фоне отказа от приема поддерживающей терапии состояние изменилось в течение 3 дней: стала взбудораженной, агрессивной, ударила мать табуреткой, набрасывалась на отца. Требовала 400 000 тыс. рублей отдать врачу ПНД, что бы он освободил ее от принудительного лечения. Шантажировала, что если ей не дадут денег, то она всех обольет бензином и подожжет. В приемном покое была напряжена, негативистична, но на лечение согласна. Переживания полностью не раскрывала. В отделении была тревожна, взбудоражена, разговаривала на повышенных тонах, речь была ускорена. Данные направления отрицала. Заявляла, что все, что написано – “вранье”, родственники на нее наговорили. Говорила, что действительно требовала у родителей деньги, но это была шутка. Наличие “голосов” категорически отрицала. Высказывала негативное отношение к родителям и сестре, обвиняла их в употреблении алкоголя, в плохом отношении. Считала, что они хотят от нее избавиться, лишить жилплощади. Мышление было непоследовательное, паралогичное, критики к состоянию не было. Высказывала идеи отношений в адрес окружающих. Отмечался эпизод психомоторного возбуждения, когда она била по столу кулаком, была требовательна, не поддавалась вербальной коррекции. В дальнейшем режим отделения не нарушала, включалась в трудовые процессы (помогала в буфете). Отмечались изменения личности процессуального характера, была подчиняема, бредовых идей не высказывала, обманы восприятия не обнаруживала. Была доброжелательно настроена в адрес родителей. На свиданиях с матерью вела себя удовлетворительно, была амбивалентна в высказываниях относительно планов на будущее, то высказывала планы о дальнейшем обучении, то говорила “посижу на инвалидности”, то о работе “горничной”. Мышление было непоследовательное, без агрессивных и аутоагрессивных тенденций. В отделении общалась избирательно, эмоционально выхолощена. Выписана под наблюдение ПНД в сопровождении матери с рекомендацией приема поддерживающей терапии.

Со слов подэкспертной, в течение недели до правонарушения работала посудомойщицей в ресторане. Ранее бросалась с ножом на отца, но он заявление в милицию не писал. 31.07.2012 г. родители злоупотребляли алкогольными напитками, взяли у больной деньги на спиртное. На этом фоне произошел конфликт. С. взяла кухонный нож и нанесла отцу не менее 4 ударов в шею и спину, от чего наступила его смерть. 01.08.2012 г. больная сама обратилась в приемный покой ПБ и была госпитализирована, 06.08.2012 г. она была переведена в СИЗО с диагнозом: “Шизофрения параноидная, обострение”. Была привлечена к уголовной ответственности по ч.1 ст.105 УК РФ, в ходе следствия 27.09.2012 г. ей была проведена стационарная СКППЭ. Комиссия пришла к заключению, что С. страдает шизофренией параноидной с непрерывным типом течения, рекомендовалось признать ее невменяемой и направить на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. Постановлением суда от 10.12.2012 г. С. была освобождена от уголовной ответственности, ей было назначено принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.

Приведенный пример клинического наблюдения отражает сложность и ответственность предупреждения опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, значение внебольничных подразделений психиатрической службы в его обеспечении.

Общественная опасность пациентки определялась наличием как продуктивной, так и негативной психо патологической симптоматики, выраженной прогредиентностью заболевания. Следует отметить, что, несмотря на неоднократные госпитализации в психиатрический стационар, наблюдение участковым психиатром, имевшаяся у больной психопатологическая симптоматика, социальные факторы риска, нашедшие отражение в медицинской документации, не были в достаточной степени оценены с точки зрения ее потенциальной общественной опасности. Таковыми являлись высказывания больной о намерении причинить вред, об убийстве родственников, с которыми она совместно проживала, стойкие бредовые идеи отношения. В дальнейшем у пациентки на фоне прогредиентности болезненного процесса, нарастания негативной симптоматики с выраженной эиоциональной измененностью, отсутствием критики к болезненному состоянию и переживаниям появилось стойкое негативное отношение к родителям и сестре.

При наличии указанных расстройств и высказываний, отсутствии критики к заболеванию и переживаниям, приверженности к лечению, до совершения первого опасного деяния (нанесение телесных повреждений сестре) имеющееся у С. хроническое психическое расстройство было диагностировано как “простая шизофрения”, меры специальной профилактики опасного поведения (установление активного диспансерного наблюдения) в отношении нее не были применены.

Следует помнить, что применение специальных мер профилактики – установление за пациентами без криминального анамнеза, но склонных по психическому состоянию к совершению опасных действий активного диспансерного наблюдения - является действенной мерой их профилактики. Как уже было сказано выше, данный вид наблюдения регламентирует периодичность осмотров участковым психиатром, контроль соблюдения врачебных рекомендаций, взаимодействие с органами полиции по обеспечению должного наблюдения за больными. Включение С. в группу АДН еще до совершения первого ООД было бы целесообразно в целях первичной профилактики ее опасного поведения.

Совершение С. как первого, так и повторного опасного действия (нанесение телесных повреждений сестре, убийство отца) было обусловлено как болезненными переживаниями (бредовыми идеями отношения, нарушением критических способностей, выраженной патологией эмоционально­волевой сферы), так и неблагоприятными социальными факторами (алкоголизацией родителей, провоцирующим поведением потерпевшего).

Наряду со значением специальных мер профилактики опасных действий, данный клинический пример подчеркивает востребованность мультидисциплинарного подхода к оказанию помощи больным с риском опасного поведения. Без работы по психообразованию с формированием у пациентки приверженности лечению, проведения длительной поведенческой психотерапии, работы с родственниками как в период принудительного лечения в психиатрическом стационаре, так и в амбулаторных условиях, предупреждение совершения С. повторных опасных действий представляется затруднительным.

В целом на сегодняшний день необходимо совершенствовать мероприятия как первичной, так и вторичной профилактики ООД, что определяет необходимость исполнения нормативных требований к формированию группы АДН и обеспечению порядка данного вида наблюдения, а также контроля качества профилактической деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы.

Существенной составляющей повышения качества и эффективности работы по профилактике опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, во внебольничных условиях является ее информационное обеспечение и организация мониторинга.

К основным задачам такого мониторинга относятся: изучение динамики общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, и показателей деятельности медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь в амбулаторных условиях; оценка качества превенции опасных действий психически больных; обеспечение информационной поддержки изменений нормативно­правового регулирования, законодательных инициатив, направленных на повышение эффективности профилактической работы.

Сотрудниками ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России были разработаны специальные показатели и методики, позволяющие оценить объем, характер и эффективность профилактической работы медицинских служб в отношении психически больных с социально опасным поведением.

Действующая система контроля качества работы по профилактике опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, включает государственный контроль, осуществляемый судами, прокуратурой, аппаратом Уполномоченного по правам человека; ведомственный контроль, проводимый федеральными органами исполнительной власти (МЗ РФ, Росздравнадзор) и органами исполнительной власти субъектов РФ; внутренний контроль, обеспечиваемый заведующими отделениями, заместителями главного врача, врачебными комиссиями медицинских организаций и вневедомственный контроль, участниками которого являются медицинские ассоциации, общества защиты прав потребителей медицинских услуг и иные общественные организации.

Оценка эффективности внебольничной профилактики опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, предполагает динамический анализ 3 взаимосвязанных компонентов: ресурсного обеспечения, самого процесса профилактической работы и полученного результата (Макушкина О.А., 2014, 2015).

Оценка ресурсного обеспечения может быть проведена как по отношению к медицинской организации, обеспечивающей систему мер внебольничной судебно­психиатрической профилактики на определенной территории (оценка ее материально­технической базы, кадрового обеспечения, организации работы, сервисных условий), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности с анализом его профессиональных качеств и уровня подготовки.

При оценке необходимо сопоставлять ресурсное обеспечение профилактической работы с действующим Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, который, как известно, регламентирует перечень структурных подразделений психиатрической службы, а также положения о них, их оснащение и штатные нормативы.

К примеру, действующий в настоящее время Порядок (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566) предусматривает наличие в медицинских организациях кабинетов активного диспансерного наблюдения и амбулаторного принудительного лечения; отделений медико­психосоциальной работы в амбулаторных условиях; лечебно­производственных мастерских; медико­реабилитационных отделений для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи. Указанные структурные подразделения имеют непосредственное отношение к обеспечению качества работы по профилактике ООД психически больных в амбулаторных условиях. Их отсутствие в региональных психиатрических службах и крупных медицинских организациях психиатрического профиля свидетельствует о недостаточном ресурсном обеспечении процесса оказания психиатрической помощи, в том числе в сегменте внебольничной превенции опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами.

Анализ процесса реализации мер, направленных на первичную и вторичную профилактику ООД во внебольничных условиях, предполагает оценку соблюдения действующих нормативных правовых актов, а также Порядка, Стандартов и Протоколов оказания помощи; доступности современных препаратов; полноты использования методов психосоциальной терапии и реабилитации, обеспечения преемственности в работе медицинских подразделений.

Анализ результата включает сопоставление фактически достигнутых показателей деятельности по профилактике общественной опасности с научно обоснованными критериями ее эффективности. К значимым критериям, позволяющим оценить результативность внебольничной профилактики, относятся: количество опасных действий, совершенных лицами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, проживающими на территории обслуживания медицинской организации; показатели совершения ООД больными, находящимися под АДН и на АПНЛ; структура и численность группы АДН; полнота реализации индивидуальных программ реабилитации; показатель повторности ООД; а также длительность временного периода, в течение которого больные не совершали ООД после отмены принудительного лечения. Важным для оценки качества является также мнение пациентов о деятельности службы, удовлетворенность оказываемой помощью, качество их жизни.

В настоящее время большая часть показателей, позволяющих оценить эффективность профилактики опасных действий психически больных, включена в официальную статистическую отчетность, ежегодно предоставляемую органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации в Минздрав России. Их анализ дает информацию о силах и средствах, которыми располагают медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, основных направлениях этой деятельности и ее эффективности.

ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” выпускает аналитические обзоры, содержащие результаты сравнительного анализа указанной работы в целом по стране, в федеральных округах и субъектах Российской Федерации. Эти сведения могут быть использованы руководителями психиатрических служб территорий для динамической оценки качества и эффективности профилактических мероприятий.

Ниже в качестве примера представлены результаты научного анализа результатов мониторинга деятельности психиатрической службы страны по предупреждению общественно опасных действий психически больных во внебольничных условиях.

Использованы данные Государственных статистических отчетов за 2006–2014 гг. по России и субъектам Российской Федерации: “Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении” (отчетная форма № 36­ПЛ). Проанализированы также общие психиатрические отчеты (отчетная форма №10 “Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения…​”, отчетная форма №36 “Сведения о контингентах психически больных”) в части показателей, имеющих отношение к профилактике опасных действий психически больных.

За период с 2006 по 2014 гг. количество ООД, совершенных больными с тяжелыми психическими рас стройствами, исключающими вменяемость, уменьшилось на 14,4%. Несмотря на позитивную динамику этого показателя, результаты мониторинга позволяют сделать вывод о наметившейся в последние годы тенденции к некоторому снижению активности работы внебольничных подразделений психиатрической службы по первичной профилактике опасных действий психически больных.

Произошло уменьшение (на 17,4% - с 376,5 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 311,0 на 100 тыс. населения в 2014 г.) числа впервые выявленных лиц с психическими расстройствами. Обращает на себя внимание значительное снижение показателей выявления шизофрении (на 28,5%) и умственной отсталости (на 29,4%).

Сократился контингент пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением участкового психиатра - соответствующий показатель уменьшился на 13,7% (с 1240,3 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 1070,5 на 100 тыс. населения в 2014 г.).

Анализ применения предусмотренных Законом РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” недобровольных видов помощи выявил незначительный рост показателя недобровольных госпитализаций (с 41,6 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 44,4 на 100 тыс. населения в 2014 г.). Показатель недобровольных освидетельствований больных имел выраженную отрицательную динамику. Его сокращение составило 37,3% (с 5,04 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 3,16 на 100 тыс. населения в 2014 г.).

Настораживающим является ежегодное уменьшение числа лиц, находящихся под активным диспансерным наблюдением в психиатрической службе. Исследование динамики данного показателя свидетельствует о его снижении в среднем по РФ за 9 лет на 13,7%. Этот факт может быть связан как с уменьшением количества пациентов, представляющих потенциальную опасность, так и с недостаточным вниманием участковых психиатров к данной проблеме.

Как было сказано в главе 2 настоящей монографии, при решении вопроса о необходимости установления за больным активного диспансерного наблюдения особое значение имеет оценка риска общественно опасного поведения. На трудность адекватной индикации такого рода пациентов указывают результаты анализа показателей официальной статистики. Согласно данным, полученным из отчетов психиатрических учреждений, в 2014 г. в целом по России под АДН состояло 50 095 человек. Интенсивный статистический показатель количества потенциально опасных больных, включенных в группу АДН, в 2014 г. был равен 34,4 на 100 тыс. населения. Его значение имело существенные различия в части территорий РФ (11,6 на 100 тыс. населения в Саратовской области; 13,0 - в Курганской области; 17,5 - в г. Санкт­Петербург и 124,3 - в Калужской области; 108,0 - в Оренбургской области). Столь выраженная диспропорция данного показателя вызывает сомнения в полноте исполнения в части субъектов РФ норм приказа МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269 и свидетельствует об отсутствии единообразия в оценке потенциальной опасности психически больных.

Правильность формирования группы АДН в любой территории или диспансере статистически определяется с помощью вычисления доли пациентов, которые ранее совершали ООД, по отношению ко всему контингенту больных, находящихся под АДН. В 2014 г. в среднем по РФ таких больных было 76,0% в структуре группы АДН. Лица, ранее не совершавшие ООД и находившиеся под АДН по решению комиссии врачей­психиатров в связи с наличием у них симптомов, обусловливающих потенциальную опасность, составляли соответственно 24,0%.

Хотя в целом по стране число таких больных в группе АДН в последние годы несколько увеличилось, в части территорий подобная динамика отсутствует. В 2014 г. в 31 регионе их доля была меньше 10,0%, а в 20 субъектах РФ составляла менее 5,0%. В указанных случаях можно констатировать не вполне удовлетворительную работу внебольничных подразделений региональных психиатрических служб по первичной профилактике ООД.

Наряду с наличием вопросов, требующих своего решения на территориальном уровне, мониторинг работы амбулаторных подразделений психиатрической службы страны по профилактике опасных действий психически больных за период 2006–2014 гг. свидетельствует о позитивной динамике показателей, характеризующих ее эффективность. Значительно (на 27,6%) уменьшилось число пациентов, совершивших в течение года ООД, и при этом находившихся под наблюдением участковых психиатров. В группе АДН это сокращение было еще более существенным и составило 46,3%, что свидетельствует о повышении качества профилактической работы.

В 2014 г. из числа больных, в отношении которых исполнялись ПММХ, 32,2% находились на принудительном наблюдении и лечении у психиатра в амбулаторных условиях. В 2006 г. этот показатель был значительно меньше и составлял лишь 22,0%. Перевод больных на АПНЛ после принудительного лечения в стационаре все в большей степени предшествует принятию судом решения об отмене ПММХ, что во многом определяет указанную динамику показателя. На сегодняшний день данный вид ПЛ занимает важное место в деятельности медицинских служб, осуществляющих профилактику ООД психически больных. Однако результаты мониторинга свидетельствуют о наличии субъектов РФ, в которых АПНЛ имеет крайне ограниченное применение (Новгородская, Ивановская, Омская области и др.), несмотря на наличие данного вида ПЛ в УК РФ с 1996 г.

Анализ числа повторных ООД, совершенных в период проведения АПНЛ, подтверждает значительную положительную динамику этого показателя в целом по стране. Повторное ООД в течение 2014 г. в РФ совершили 479 больных, или 4,1% от среднегодового числа пациентов, находившихся на АПНЛ, что значительно меньше, чем в 2006 г. (10,4%). В первую очередь это можно объяснить повышением качества лечебно­реабилитационной работы участковых психиатров.

В последние годы наблюдается увеличение продолжительности пребывания больных на АПНЛ. В 2014 г. она составила 656,2 дня, что значительно (на 46,6%) больше показателя 2006 г. (447,7 дней). Сопоставив приведенные данные, можно расценить увеличение срока пребывания на АПНЛ как один из факторов, способствующих повышению его эффективности.

К сожалению, указанные показатели имеют выраженные территориальные различия. К примеру, величина средней длительности пребывания больного на АПНЛ колеблется от нескольких месяцев до 5 и более лет в различных субъектах РФ. Необходимо, чтобы продолжительность исполнения ПЛ определялась эффективностью проведенных лечебно­реабилитационных мероприятий, достижением редукции общественной опасности больного, это обусловливает важность применения адекватных клинических критериев отмены АПНЛ, проведения ведомственного контроля качества его исполнения, что исключит возможность столь выраженных региональных диспропорций показателей. Целесообразно также создание региональных регистров пациентов, находящихся на АПНЛ, их наличие позволит проводить оценку адекватности и эффективности лечебно­реабилитационных мероприятий в отношении конкретного больного.

В целом результаты проведенного мониторинга качества и эффективности работы психиатрической службы страны по внебольничной профилактике опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, свидетельствуют о наличии некоторой позитивной динамики ряда показателей, ее характеризующих. За период с 2006 по 2014 гг. уменьшилось количество ООД, совершенных лицами с тяжелыми психическими расстройствами, признанных в судебном порядке невменяемыми на период совершения противоправных деяний; снизились показатели их повторности.

Наряду с определенными успехами имеют место значительные территориальные различия в ресурсном обеспечении и качестве профилактической работы, что ежегодно находит отражение в данных государственной отчетности и подтверждает наличие проблем в организации системы судебно­психиатрической профилактики в части регионов.

Нельзя признать удовлетворительными темпы организации кабинетов активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения. Их наличие в крупных ПНД является необходимым условием эффективной профилактики опасных действий психически больных.

Фактом, вызывающим беспокойство, можно считать также некоторое снижение активности деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы по профилактике ООД психически больных. Об этом, в частности, говорит ежегодное уменьшение контингента пациентов, находящихся под активным диспансерным наблюдением, сокращение количества недобровольных освидетельствований. Опыт взаимодействия с психоневрологическими диспансерами, анализ медицинской документации лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших ООД, свидетельствует также об актуальности проблемы оценки потенциальной опасности больных при решении вопроса о целесообразности применения специальных мер профилактики.

С учетом изложенного, важными направлениями оптимизации внебольничной судебно­психиатрической профилактики могут стать: дальнейшее совершенствование ее нормативной правовой базы и организационно­ методического обеспечения, обновление профильных ведомственных приказов; регламентация требований к организации и ресурсному обеспечению работы по профилактике опасных действий психически больных в субъектах РФ и контроль их исполнения. По­видимому, главным психиатрам территорий и федеральных округов необходимо переосмыслить социальное значение данной проблемы, проводить самостоятельный мониторинг и оценку качества профилактической работы психиатрических служб на региональном уровне; инициировать разработку региональных межведомственных целевых программ по предупреждению ООД психически больных.

Перспективным также представляется формирование комплексной структурированной процедуры оценки риска опасного поведения у больных тяжелыми психическими расстройствами с использованием клинического и статистического методов, применение которой будет способствовать повышению качества оценки, ее объективизации и доказательности. Реализация предложенных мер позволит повысить эффективность работы по профилактике опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами.

Проблема влияния психических расстройств на формирование опасного поведения, оценка его риска и разработка мер медицинской профилактики сохраняет свою актуальность для психиатрического сообщества, что отчасти определяется резонансными правонарушениями, участниками которых были психически нездоровые лица, а также сохраняющимся высоким процентом их повторности. Ее решение требует дальнейшей научной проработки с формированием единообразной стратегии действий, понятных и выполнимых специалистами психиатрической службы.

Лица с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость, ежегодно совершают порядка 1% от числа преступлений, повлекших возбуждение уголовного дела в нашей стране. Многочисленные исследования специалистов ГНЦССП им. В.П. Сербского показали, что сам факт наличия психического расстройства не является “фатальной причиной” совершения ООД, однако именно эти расстройства становятся медицинским критерием невменяемости и в них причина того, что лишает больного возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., 1999; Кондратьев Ф.В., 2006).

Проблема оценки риска опасного поведения психически больных является одной из центральных в деятельности участкового психиатра. Участковый психиатр должен соизмерять риск совершения больным общественно опасного деяния при решении вопроса о целесообразности применения в отношении него специальных мер профилактики, в частности - о включении его в группу активного диспансерного наблюдения либо выведении из нее. В его обязанности входит решение вопроса о сохранении либо отсутствии риска общественной опасности пациента, находящегося на АПНЛ, так как именно это определяет достижение указанной в ст.98 УК РФ цели исполнения ПММХ и возможность отмены, изменения либо продления принудительного лечения.

Совершение лицами с психическими расстройствами действий, в результате которых причиняется серьезный физический вред другим людям, зачастую рассматривается как один из показателей неэффективности деятельности психиатрической службы. В этой связи врачам­психиатрам и иным специалистам, участвующим в оказании психиатрической помощи, следует уделять специальное внимание оценке риска такого поведения пациентов. Данный прогноз необходим для планирования индивидуально ориентированных лечебно­реабилитационных мероприятий и служит целям первичной и вторичной психиатрической профилактики.

Оценка риска совершения общественно опасных действий представляет значительные трудности, поэтому ее разработкой занимаются специалисты многих стран. Критериями, служащими мерой такой оценки, являются факторы риска опасного поведения. Знание этих критериев важно для медицинских работников, чья деятельность связана с определением потенциальной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

В этой связи в зарубежной литературе на протяжении многих лет обсуждается проблема раннего выявления признаков, позволяющих предвидеть возможность совершения больным общественно опасных действий. Один из первых наборов критериев был опубликован в США (Burgess Р., 1928). Первая немецкая прогностическая таблица восходит к 1936 г. После Второй мировой войны и до 70­х гг. включительно были проанализированы обширные массивы данных с целью дать характеристику потенциального правонарушителя. Такого рода списки включали самый разный объем критериев - от 3, а именно ночное недержание мочи, истязание животных и поджоги, до списков более чем из 80 пунктов. В зарубежной литературе известны 3 различных подхода, с помощью которых может вырабатываться прогноз.

Интуитивный подход. Им пользуются судьи, которые на основании своих общих теоретических познаний и субъективного опыта должны решить, какое наказание или освобождение от него представляется оправданным или имеющим смысл в зависимости от деликта и личности правонарушителя.

Статистический подход. Он основан на эмпирических исследованиях, которые выявляют такие факторы, которые статистически коррелируют с высокой рецидивностью или рассматриваются экспертами как индикаторы высокой рецидивности.

Клинический подход. На основании тщательного анамнестического исследования больного, включая анамнез заболевания и делинквентности, производится экстраполяция из прошлого через настоящую ситуацию в будущее.

Судебные психиатры предпочтение отдавали так называемому клиническому криминальному прогнозу, который на первый план выводит индивидуальный прогностический опыт и как можно более тщательное обследование.

Начиная с 70­х гг. способность психиатров вырабатывать криминальный прогноз критически пересматривалась. При этом исследователи ссылались, прежде всего, на катамнестические данные, указывая, что при формулировании прогноза психиатры в 3 раза чаще ошибались, чем оказывались правы (Steadman H.J., 1983; Rusche J., 2003). Однако, несмотря на критику, были предприняты исследования, в которых была сделана попытка прояс нить связь между насилием и психическим заболеванием. На основании этих исследований и разработанного при их проведении инструментария было улучшено качество прогностических методик. При этом прогностическими методиками, ориентированными на критерии, считаются такие, которые не только позволяют надежно получать отдельные переменные, но и подвергать их методически отточенным взвешиванию и расчету, чтобы получить прогностическую модель.

В то время как прежде вопросы об оценке риска формулировались следующим образом: “Кто совершит рецидив?”, “Какова вероятность совершения рецидива?” и “Какие факторы риска мы можем выделить в данном случае?”, сегодня вопросы должны формулироваться несколько иначе: “У кого, когда, при каких обстоятельствах, в какой форме произойдет рецидив деликта, и как можно его предотвратить?”. Различие состоит в том, что учитываются как индивидуальные признаки, которые выражаются в таких например, связанных с личностью факторах риска, как диссоциальность, заболевание, криминальное прошлое, так и временное измерение. Следует ли ожидать рецидив, например, сразу же после выписки? При этом вопрос охватывает также и ситуативную обусловленность потенциального рецидива (при каких обстоятельствах?), а именно, следует ли его опасаться уже в учреждении, или же при ослаблении режима, или только когда больной предоставлен полностью самому себе, или же только в специфических кризисных ситуациях. Наконец, ставится необходимый вопрос об адекватном вмешательстве для предотвращения рецидива - какого рода терапия и какая степень контроля достаточны, чтобы предотвратить возможный рецидив.

Н. Недопил (1997–2008) предложил 3 различных оценочных концепции.

В большом числе публикаций указывается, что такого рода методики позволяют достичь большей точности в прогнозе криминального рецидива, чем клинические методы, при условии их применения профессионалами. В последние годы было собрано и сведено в каталоги большое число критериев, которые должны позволить улучшить прогностическую оценку деликвентного и, особенно, агрессивного или сексуально девиантного поведения. При этом оказывается, что клинический опыт и эмпирические исследования позволяют получить по меньшей мере сравнимые предикторы в широком диапазоне. Почти во всех методиках преобладают анамнестические и объективно устанавливаемые данные.

В научном сообществе накоплен большой материал относительно определения факторов риска опасных действий психически больных. К ним относят: гендерную принадлежность (Hiday V.A., Swartz M.S., Swanson J.W. et al., 1998; Dean K., Walsh E., Mortan P., Tyrer P., Creed F. et al., 2006), молодой возраст, проблемы формирования личности в детском возрасте, виктимизацию (Lehman A.F., Linn L.S.,1984; Cascardi M., Mueser K.T., De Giralomo J. et al., 1996; Brekke J.S., Prindle C., Bae S.W., Long J.D., 2001; Silver E., 2002; Wallace C., Mullen P.E., Burgess P., 2004; Teplin L.A., Mc Clelland G.M., Abram K.M., Weiner D.A., 2005), наличие личностного расстройства, опыта участия в насильственных действиях в различной роли (преступника, жертвы, свидетеля), отсутствие жилья, сексуальную активность, молодой возраст проявления криминального поведения (Elbogen E., 2009; и др.), социальную и экономическую дезадаптацию, особенности совершения ООД (Swanson J.W., Holzer C.E., Gangu V.K., Jono R.T., 1990; и др.), низкий образовательный уровень (Link B.G., Andrews H., Cullen F.T., 1992; и др.), а также неблагоприятное социальное окружение и место проживания (Silver E., Mulvey E.P., Monahan J., 1999), индивидуальные личностные особенности (ценностная ориентация, потребностно­мотивационная сфера) (Кондратьев Ф.В., 2006), создание вокруг личности, имеющей психическое расстройство, негативной обстановки, в том числе вследствие переоценки опасности для общества и др.

Важнейшим фактором, определяющим повышение риска совершения опасных действий, является употребление психоактивных веществ, в первую очередь алкоголя и наркотиков (Fulwiler C., Grossman H., Frobes C., Ruthazer R., 1997; Wallace C., Mullen P.E., Burgess P., 2004; и др.). Отказ от лечения или несоблюдение лечебных предписаний также являются значимыми факторами риска. Высказывается мнение о том, что несоблюдение режима лечения и употребление психоактивных веществ представляют собой главные причины общественной опасности больных.

Признанным фактором риска опасного поведения считается патологический склад личности (Monahan J., 2002; и др.), наличие таких черт как агрессия, ригидность, возбудимость, мстительность и др. Личность больного рассматривается центральным фактором в формировании детерминанты социально приемлемого или социально опасного поведения психически больных многими исследователями - психиатрами, психологами и криминологами (Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991; Кондратьев Ф.В., 2006). При этом влияние психопатологии оценивается с позиции возможного блокирования, извращения или ограничения свободы личности и “возможности организовать ее адекватно ситуации” (Кондратьев Ф.В., 2006). Факторы риска общественной опасности исследователи систематизируют по основаниям, как связанным с клинико­психопатологическими особенностями заболевания, личностью больных, так и с социальными, географическими и иными условиями их жизнедеятельности (Link B.G., Andrews H., Cullen F.T., 1992; Silver E., Mulvey E.P., Monahan J., 1999; Swanson J.W., Swartz M.S., Essock S.M. et al., 2002; и др.).

В зависимости от подхода, взятого за основу в той или иной исследовательской работе по оценке факторов риска, авторы выделяют различное их количество и разные группы. К примеру, в исследовании, проведенном по инициативе Фонда Mac Arthur, для оценки риска рассматривалось более 100 факторов (Monahan J., 2002).

По мнению J. Monahan (1984), наилучшими предикторами проявления насилия среди психически больных являются те же демографические факторы, что и в группе психически здоровых преступников; один из самых слабых факторов риска - диагноз. Данную точку зрения разделяли J. Bonta, K. Hanson, M. Law (1998), указывая, что более важными критериями для предсказания риска опасного поведения, по сравнению с нозологической принадлежностью, являются такие факторы, как совершение актов насилия в прошлом, алкоголизм или наркомания, семейные проблемы (Bonta J., Hanson K., Law M., 1998). Однако другие исследователи отмечали наличие связи между частотой насильственных преступлений и опреде ленным психиатрическим диагнозом (Taylor P., 1982; Binder R. & McNeil D., 1988).

По существу в настоящее время нет четкого понимания ведущего предиктора опасных действий психически больных: психическое расстройство, личность или условия жизнедеятельности? Возможно, ответ на данный вопрос лежит в плоскости ситуационного анализа: в зависимости от ситуации меняется значимость этих групп факторов в генезе опасного деяния. И это во многом определяет сложность решения проблемы оценки риска опасного поведения, так как, несмотря на возможность определения основного паттерна поведения конкретной личности, многообразие ситуаций, в которых может оказаться больной и вариабельность ответа на них его психики, значительно затрудняет точность прогноза относительно потенциального риска совершения ООД.

Определение потенциального риска опасного поведения больного, как уже было сказано, является неотъемлемой частью повседневной деятельности участкового психиатра. Отечественные психиатры предлагали различные способы его оценки (Шумаков В.М., 1979; Кондратьев Ф.В., 1984, 1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 2001, 2005; Иванова А.А., 2007; Булыгина В.Г. и др., 2012; Кузнецов Д.А., 2013; Макушкина О.А., 2014–2015; и др.). При этом указывалось на целесообразность исходить из ряда клинических и социально­психологических признаков, характеризующих того или иного пациента. Имелись в виду, в частности, данные анамнеза о направленности социальной (антисоциальной) активности пациента, уровне его социально­трудовой адаптации (дезадаптации), его личностных особенностях, а также ряде клинико­динамических проявлений заболевания. Самостоятельное значение придавалось характеру совершенного ООД и, особенно, клиническим проявлениям психического расстройства в период принятия решения о потенциальной общественной опасности пациента.

В советский и постсоветский периоды исследователи в данной области предлагали проводить количественную оценку 2 показателей: вероятности и тяжести ожидаемого деяния (Шишков С.Н., 1987; Котов В.П., Мальцева М.М., 1995). Однако надо сказать, что эти показатели далеко не всегда идут параллельно.

Предполагалось, что каждый из них целесообразно оценивать по 5­балльной шкале. При этом для оценки опасности деяния использовалась градация тяжести преступлений, приведенная в УК РФ. В соответствии с этим все ООД могут быть оценены в баллах: 0 - неопасные деяния, 1 - деяния небольшой тяжести, 2 - средней тяжести, 3 - тяжкие, 4 - особо тяжкие.

Была предложена также следующая градация для ранжирования вероятности ООД: 0 - отсутствие вероятности ООД; 1 - малая вероятность, 2 – условная вероятность, 3 - безусловная вероятность (т.е. возникающая только в определенной ситуации), 4 - высокая вероятность ООД.

Суммарный индекс общественной опасности больного с учетом оценки его в баллах по 2 рассмотренным параметрам выражался как среднее арифметическое между ними. Если прибегнуть к математическому языку, то сказанное можно выразить следующей формулой.

К больным с минимальной общественной опасностью, приближающейся к нулю, не рекомендовалось применять принудительные меры медицинского характера. К таким лицам относились больные с индексом общественной опасности, не превышающим единицы (от 0 до 1).

Следующий интервал (от 1 до 1,5) соответствовал применению наиболее мягкой из принудительных мер медицинского характера - амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.

Более высокие показатели “О” были связаны со стационарным принудительным лечением. Если у пациента, находящегося на стационарном принудительном лечении, индекс общественной опасности достаточно долго держался в интервале от 1 до 1,5, в соответствии с данной методикой он подлежал переводу на АПНЛ. Наоборот, если у диспансерного больного этот индекс превышал 1,5, его следовало либо госпитализировать в недобровольном порядке, либо перевести на один из видов принудительного лечения в стационаре, если же индекс стойко держался на уровне ниже 1, больной подлежал выведению из группы АДН и прекращению АПНЛ.

При кажущейся простоте данной методики, она не имела повсеместного применения, возможно, из­за ряда вопросов, возникавших у специалистов относительно оценки используемых в ней показателей, отсутствия описанных авторами четких критериев и алгоритма вынесения суждения о величине вероятности совершения ООД, а также о возможности вынесения суждения о тяжести прогнозируемых опасных деяний особенно у пациентов, которые ранее их не совершали. На сегодняшний день нам не известны результаты катамнестических исследований относительно точности прогноза общественной опасности больных с использованием приведенной формулы.

Сложившаяся в нашей стране практика оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, в том числе при определении необходимости установки за ними активного диспансерного наблюдения, основывается на использовании преимущественно клинического подхода в соответствии с дифференциацией потенциально опасных пациентов по клинико­социальным особенностям.

Факторы, значимые в генезе общественной опасности больных, как правило, подразделяют на группы нозологических (клинико­психопатологических), личностных и социальных. В качестве клинико­психопатологических факторов риска опасного поведения рассматриваются: массивность и выраженность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения; персонифицированные бредовые переживания, особенно сопровождающиеся аффективной напряженностью; значительная прогредиентность заболевания с нарушением критических способностей; нонкомплайентность пациента; злоупотребление алкоголем, наркотиками и иными ПАВ; наличие психопатоподобных состояний с повышенной возбудимостью и конфликтностью, упорными антисоциальными установками и криминальной активностью, с расторможенностью влечений, имеющих асоциальную направленность; высокая агрессивность с низким самоконтролем и неспособностью к опосредованию своих действий даже в нейтральных ситуациях; депрессивные состояния с бредовыми идеями самообвинения и др.

К значимым социально­психологическим факторам риска отнесены: социальная дезадаптация (отсутствие семьи, работы или низкий профессиональный уровень, жилищно­бытовая неустроенность, материальная необеспеченность); конфликтные отношения в семье, провоцирующее поведение лиц ближайшего окружения; повторность противоправного деяния как до, так и после начала заболевания; адаптация в антисоциальной среде с игнорированием посещения участкового психиатра, отказ от лечения или несоблюдение врачебных предписаний; нарушения больничного режима при прежних госпитализациях и др.

При этом в процессе вынесения психиатрами решения о потенциальной общественной опасности больного доминирующим является клинический подход. В частности, в соответствии с действующей Инструкцией, утвержденной приказом МЗ России и МВД России от 30 апреля 1997 г. №133/269 “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами”, в группу лиц, подлежащих активному диспансерному наблюдению по причине их склонности к общественно опасным действиям, рекомендуется включать больных, совершивших в течение жизни ООД, а также пациентов, представляющих потенциальную опасность в силу наличия у них болезненных симптомов, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий. В Инструкции отсутствует указание на необходимость анализа и оценки иных факторов риска опасного поведения.

По поводу применения неструктурированной клинической оценки для принятия решения о потенциальной опасности больного существуют противоположные точки зрения - от констатации низкой надежности метода по причине возможного субъективизма специалистов, наличия различий в их подготовке и клиническом опыте; стремления к “перестраховке” и “переоценке” риска опасности; недостаточного спектра критериев; низкой валидности метода; невозможности воссоздания процесса принятия решения и проверки его точности (Monahan J., 1992; Link B.G., Andrews H., Cullen F.T., 1992; Webster C.D., Harris G.T., Rice M.E. et al., 1994) до признания преимущества метода клинического наблюдения над другими (Brekke J.S., Prindle C., Bae S.W., Long J.D., 2001; Silver E., 2002).

При доминировании клинико­психопатологического подхода к оценке риска опасного поведения психически больных социальные факторы риска, а также личность больного, структура и иерархия мотивов, самооценка и уровень притязаний, особенности реагирования, агрессивность, критические способности и способность к самоконтролю, саморегуляции далеко не всегда анализируются специалистами при принятии решения о потенциальной опасности. Между тем патология личности рассматривается в качестве одного из ведущих факторов риска насилия большим числом исследователей; научно обоснованным является взаимодействие расстройства психики с личностными особенностями больного и ситуационными факторами в генезе опасных действий психически больных (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Кондратьев Ф.В., 2006).

Это определяет необходимость использования комплексного подхода к оценке риска опасного поведения с участием, наряду с психиатрами, медицинских психологов в части определения патопсихологических особенностей психической деятельности больного, выявления тенденций к агрессивным, насильственным поступкам, соответствующих эмоционально значимых чувственных переживаний с квалификацией их аномального, асоциального вектора направленности. То же касается выявления в процессе сексологического исследования расстройств сексуального предпочтения, парафильного синдрома, рецидивности поступков и актуальных идеаторных переживаний, фантазий, которое в совокупности с соответствующими клиническими, патопсихологическими характеристиками предопределяют заключение о потенциальной опасности больного как при производстве СПЭ, так и в ситуации продления или изменения ПММХ.

Оценка риска и предупреждение насильственных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, во внебольничных условиях являются актуальными задачами психиатрических служб и в России, и за рубежом. И отечественные, и зарубежные психиатры испытывают потребность в достаточно надежных методиках оценки риска такого поведения, которые облегчали бы принятие экспертных и клинических решений. И если в нашей стране рассматриваемая проблематика до сих пор не получила в науке широкого распространения, то в зарубежных странах научные исследований в этой области давно и активно развиваются, что привело к появлению целого ряда формализованных прогностических инструментов.

В зарубежной литературе, посвященной оценке и прогнозу будущего насилия со стороны лиц с психическими расстройствами, обращает на себя внимание разнообразие используемых исследовательских подходов и методов - от неструктурированных клинических обследований до математизированных методик с использованием статистически значимых показателей. В качестве маркеров опасного поведения в подобных исследованиях обычно используются клинические (диагноз психического расстройства, его тяжесть, динамика и т.п.) и социально­демографические (пол, возраст, расовая или этническая принадлежность и др.) характеристики входящих в выборку лиц. Дополнительными признаками нередко выступают случаи проявления насилия в прошлом, употребление алкоголя, наркотических средств или иных психоактивных веществ, наличие или отсутствие семейной и социальной поддержки, личностные (психологические) особенности лица (к примеру, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, импульсивность, снижение способности контролировать гнев и т.п.), наличие ситуации стресса и целый ряд других показателей. Точность прогноза опасности, основанного только на клинических характеристиках и субъективных суждениях специалистов, давно подвергалась сомнению зарубежными исследователями. Кроме того, отмечалась и склонность психиатров опасность переоценивать. Указывалось, что традиционно психиатры оценивают риск насилия, используя индивидуальные клинические характеристики пациентов, отбирая факторы риска, исходя из своих знаний и опыта, и основывая выводы об опасности на собственных оценках, при этом факторы риска зависят от профессиональных представлений и могут существенно отличаться от случая к случаю^[49].

Говоря о ранних исследованиях, посвященных точности клинических прогнозов насилия, ведущий американский специалист по рассматриваемой проблеме Д. Монахан отмечал, что в отношении психически больных госпитализированных пациентов, совершавших акты насилия в прошлом и потому рассматриваемых специалистами как более опасные по сравнению с другими больными, “психиатры и психологи точны не более чем в одном из трех прогнозов насилия на период более нескольких лет”^[50].

Однако в 1993 г. были опубликованы результаты американского исследования, показавшего, что клинический прогноз будущего насилия обладает большей точностью, чем принято считать^[51]. Исследователи просили врачей­психиатров и медицинских сестер оценить вероятность будущего насилия в отношении пациентов, оказавшихся в отделении неотложной психиатрической помощи крупной психиатрической больницы. Группа больных (мужчины и женщины, всего 357 человек) и контрольная группа, сопоставимая с первой по возрасту, расе, полу и правовым основаниям для госпитализации, в дальнейшем опрашивались во время нахождения вне психиатрического учреждения каждые 2 месяца в течение 6 месяцев. Участников исследования спрашивали об их насильственном поведении, изменениях в жизненных обстоятельствах и продолжении лечения. Дополнительными источниками информации служили люди, названные участниками исследования как лица, которые знают, что с ними происходит (чаще всего, члены семьи), а также официальные документы, в которых отражались сведения о насильственных действиях, приведших к аресту или новой госпитализации.

В результате 53% пациентов, которых врачи­психиатры и медицинские сестры оценили как вероятно опасных, действительно совершили акты насилия после выписки. Из больных, не вызвавших опасений медицинских работников, такое поведение продемонстрировали 36%.

Исследование показало, что точность клинических прогнозов не зависит от возраста и расы, однако отличается применительно к полу пациентов. Так, медицинские работники прогнозировали, что насилие во внебольничных условиях совершат 45% мужчин и только 22% женщин, однако реально такое поведения наблюдалось у 42% мужчин и 46% женщин^[52]. Отсюда был сделан вывод, что вероятность будущего насилия со стороны женщин медицинскими работниками недооценивается.

Кроме того, было установлено, что врачи, определяя факторы, которые могут ускорять проявления насилия или, напротив, им препятствовать, обращают внимание прежде всего на обстоятельства, связанные с лечением, в частности, на то, ухудшится ли психическое состояние пациента и будет ли лечение им продолжено. Также, по мнению авторов исследования, медицинские работники, оценивая риск насилия, преувеличивали роль медикаментозного лечения и употребления наркотиков^[53].

Для улучшения точности клинического прогноза были предложены методики, названные “структурированными профессиональными суждениями” (SPJ – structured professional judgment). Наиболее известным инструментом из этой группы является Шкала оценки риска насилия­20 (HCR­20 - Violence Risk Assessment Scheme). При создании инструмента применялся математический метод шкалирования, a его название происходит от наименования 3 подшкал, объединяющих исторические (анамнестические) (Historic), клинические (Clinical) и относящиеся к управлению рисками (Risk Management) признаки, а также общего числа таких признаков (20).

В инструменте выделены маркеры риска насилия, относящиеся к прошлому, настоящему и будущему. Прошлое отражено в 10 исторических признаках (акты насилия в прошлом, ранний возраст совершения первого акта насилия, нестабильность межличностных отношений и др.). К настоящему относятся 5 клинических признаков (отсутствие критики, негативные установки, активная симптоматика большого психического расстройства, импульсивность, отрицательное отношение к лечению). Будущему посвящены 5 ситуационных факторов, которые могут либо усугублять риск проявления насилия, либо этому препятствовать (недостаточная осуществимость планов, подверженность дестабилизирующим факторам, недостаток личной поддержки, несоблюдение лечебных рекомендаций, стресс).

Каждый признак оценивается в баллах - 0 (отсутствует), 1 (частично или возможно присутствует), 2 (присутствует), которые потом суммируются специалистом, применяющим инструмент. В результате создается персональный оценочный профиль данного субъекта и выводится общий балл, отражающий риск насилия.

Первая версия инструмента была опубликована в 1995 г.^[54], вторая - в 1997, а третья - в 2013^[55]. В третьей версии HCR­20 факторы риска были обновлены, многие из них получили новые названия.

Некоторые признаки были детализированы и улучшены, например, H1 – насилие в прошлом, С2 - имеющиеся насильственные идеи и намерения, R1 – будущие проблемы с профессиональной помощью и планами. В частности, в признаке H1 появились “подпризнаки”, уточняющие возраст, когда проблемы проявились (детский, т.е. 12 лет и младше, подростковый, охватывающий период от 13 до 17 лет, и взрослый, включающий 18 лет и старше). С помощью указания на характер расстройства - психотическое расстройство, большое расстройство настроения, иное большое психическое расстройство - был уточнен и признак H6.

Также детализированы клинические признаки, например, C1 (имеющиеся проблемы с критикой - в отношении психического расстройства, риска насилия, нуждаемости в лечении) и C4 (имеющиеся проблемы со стабильностью - аффективные, поведенческие, когнитивные). В подшкале, относящейся к будущему, был уточнен показатель R4 - будущие проблемы с ответом на лечение или надзор (соблюдение режима, ответная реакция). Кроме того, на основе проведенных исследований некоторые показатели фактически полностью обновились (к примеру, H2 - история проблем с иными видами антисоциального поведения, H9 - история проблем с насильственными установками, C4 - имеющиеся проблемы со стабильностью). Эти и другие новации третьей версии HCR­20 подкрепили практическую направленность этой методики на выработку лечебных планов пациентов с индивидуализированными лечебно­реабилитационными мероприятиями по управлению риском насилия^[56].

Прогностическая способность HCR­20 проверялось в многочисленных исследованиях. Авторы этого инструмента постоянно отслеживают исследования и результаты его применения с целью его дальнейшего совершенствования^[57].

Надо отметить, что для проверки возможности прогнозировать проявления насилия в будущем авторы как этого, так и других формализованных инструментов с помощью математических (вероятностных) методик строят прогнозную модель отнесения случайно выбранной личности к категории представляющих риск насилия. При этом авторы вводят понятие прогностической точности, хотя по смыслу правильнее было бы называть этот показатель прогностической силой. Термин “точность” затушевывает характер оценок, при которых показатель, равный 0,5, означает абсолютно случайный выбор (как подбрасывание монетки), что делает бессмысленным разговор о точности, равной 0,5. Поскольку точность прогноза, равная 1, практически недостижима, авторы методик (как и использующих эти методики исследований), главным образом ориентируются на показатели прогностической силы, большие или меньшие, чем 0,75 (медиана между 0,5 и 1).^[58]

Так, точность (сила) прогноза будущего проявления насилия в зависимости от психиатрического диагноза стала предметом британского исследования судебно­психиатрических пациентов, выписанных из психиатрических больниц с усиленным режимом безопасности между декабрем 1992 г. и 30 сентября 2001 г.

Выборка составила 996 пациентов мужского пола со средним сроком пребывания в больнице 436 дней, средний возраст в момент выписки – 37,7 года. По расовой и этнической принадлежности больные распределились следующим образом: 69,2% - белые, 21,6% - чернокожие из стран Карибского региона или африканского происхождения, 2,4% - азиатского происхождения, 1,5% - смешанной этнической принадлежности, а в отношении 5,2% этническая принадлежность не была установлена. Психиатрические диагнозы были выставлены в соответствии с Международной классификацией болезней 10­го пересмотра (ICD­10) (F00–F99).

Информация, используемая в исследовании, была получена из медицинских и иных документов, включая данные официальной уголовной статистики. Период наблюдения составлял 2 года после выписки из больницы, и авторам удалось получить необходимые сведения о 890 бывших пациентах, из которых 173 человека (19,4%) были повторно осуждены и 101 человек (11,3% от общего числа) - за насильственные преступления. К примеру, диагноз “шизофрения” был поставлен 568 бывшим пациентам (63,8%), из которых 89 были вновь осуждены, включая 49 - за насильственные преступления. Из больных с диагнозом “расстройство личности” (160 человек или 18%) повторно осужденных было 46, в том числе 33 - за деяния, связанные с насилием. Среди имевших диагноз наркологического расстройства (116 человек или 13%) вновь были осуждены 44, среди которых 21 - за насильственные преступления.

С помощью статистических методов анализа соотношения между правильно и ложно предсказанными новыми осуждениями исследователи установили, что такие диагнозы, как расстройство личности или наркологическое расстройство, повышают вероятность нового осуждения, в то время как диагноз шизофрении эту вероятность уменьшает. В исследовании отмечено, что такой прогноз значительно сложнее для расстройств, характеризующихся импульсивным поведением, например, для расстройств личности.

Кроме того, было установлено, что в целом признаки, относящиеся к подшкалам истории и управления рисками, являются лучшими предикторами нового осуждения, в том числе и за насильственные деяния, чем клинические переменные. Так, очерченные показатели прогностической силы инструмента в целом и 3 входящих в него подшкал (исторической, клинической и управления рисками) составили соответственно 0,73; 0,72; 0,55 и 0,70. В отношении риска любого осуждения эти показатели были 0,69; 0,69; 0,51 и 0,68 соответственно. Таким образом, HCR­20 в целом, а также 2 его подшкалы были оценены авторами этого исследования как статистически значимые для прогноза насильственного поведения в отношении всех психических расстройств, чего нельзя было сказать о клинической подшкале^[59].

В другом британском исследовании проверялись прогностические возможности HCR­20 в целом и входящих в него подшкал применительно к проявлявшим насилие больным мужского пола, оказавшимся после выписки из стационара под интенсивным внебольничным наблюдением. В выборку вошли 70 бывших пациентов судебно­психиатрической больницы с усиленным режимом безопасности, средний срок пребывания в которой составлял 24 месяца. Наиболее распространенным диагнозами среди этой группы были шизофрения (73%) и расстройство личности (26%). Кроме того, почти половина наблюдавшихся (44%) злоупотребляли наркотиками.

Оценочные профили по HCR­20 составлялись на основе информации, полученной из документов на момент выписки. За период нахождения бывших пациентов во внебольничных условиях (в среднем 59 месяцев) исследователи собирали информацию о новых осуждениях, повторных помещениях в обычные и судебно­психиатрические стационары и сообщениях об актах насилия, полученных от самих больных и их близких, а также зафиксированных в документации специалистов, осуществлявших интенсивное внебольничное наблюдение. Среди актов насилия отражалось насилие сексуальное, случаи избиения, удушения и иных подобных действий, включая нападения с оружием, приведшие к причинению физического вреда потерпевшим.

В исследовании была установлена существенная прогностическая сила HCR­20 в целом в отношении повторных помещений в психиатрические стационары (0,85), совершенных актов насилия, информация о которых была получена от пациентов и их близких (0,76), а также рецидива преступлений (0,71). При этом прогностическая способность всех 3 подшкал в отношении новых госпитализаций составила от 0,65 до 0,78 с максимальным показателем, полученным по исторической подшкале^[60].

Для планирования лечебно­реабилитационных мероприятий при амбулаторном наблюдении представляет интерес изучение 108 судебно­психиатрических пациентов в Нидерландах, из которых 44 совершили насильственные преступления и 64 - сексуальные насильственные правонарушения. В исследовании сравнивались оценки по 2 инструментам - HCR­20 и SAPROF^[61] – до и после проведения стационарного лечения. Целью авторов являлось изучение взаимовлияния положительных изменений в факторах риска и защитных факторах, и успешной реинтеграции бывших пациентов в общество.

Средний срок нахождения больных, включенных в выборку, в психиатрических учреждениях составлял 5,65 года, а средний возраст при выписке - 33,2 года.

Большинство больных имели диагноз расстройства личности (66%) и примерно у 15% было диагностировано психотическое расстройство, например, шизофрения. У 68% обследованных имелась история злоупотреблений наркотиками. Минимальный срок наблюдения после выписки составлял 12 месяцев, максимальный - 11 лет. В течение года после выписки за насильственные преступления были осуждены 6 человек, а за максимальный период наблюдения - 33.

В целом исследование подтвердило хорошие прогностические качества обоих использованных инструментов и при краткосрочном, и при долгосрочном наблюдении. Те пациенты, которые в наибольшей степени изменились за время лечения, продемонстрировали существенно более низкий уровень рецидива насилия после выхода из больницы. Исследование также показало, что изменения в признаках, включенных в HCR­20, улучшают качество долгосрочного прогноза по сравнению с краткосрочным, правда, в незначительной степени. Эти данные расходятся с результатами других исследований, свидетельствующих, напротив, о бóльшей точности краткосрочных прогнозов.

В то же время авторы обратили внимание на опреде ленные ограничения, связанные с дизайном исследования и особенностями включенных в выборку пациентов. Эти ограничения требуют аккуратности в распространении полученных результатов на другие группы психиатрических пациентов. Так, описанное исследование носило ретроспективный характер, и сведения о пациентах были получены из медицинской документации, а не с помощью специальных обследований. Данные о рецидиве насильственных преступлений собирались из полицейской документации, которая может не в полной мере отражать все случаи насильственных проявлений. И, наконец, выборку составила группа лиц с высоким риском насилия и преобладанием пациентов с расстройствами личности, проходивших длительное лечение в судебно­психиатрических стационарах.

Авторы пришли к выводу о необходимости дальнейших исследований динамических факторов риска опасного поведения, а также защитных факторов с участием других категорий лиц с психическими расстройствами^[62]. Использование в прогнозах оценок защитных факторов, наряду с факторами риска, может не только помочь в улучшении прогностической способности самих методик, но и будет способствовать повышению эффективности лечебных и реабилитационных программ, направленных в конечном счете на психиатрическую профилактику.

В другом распространенном исследовательском подходе к оценке риска насилия, называемом в зарубежной литературе актуарным, применяются математические и статистические методы. “Чисто актуарный метод включает в себя использование эмпирически взвешенных факторов риска, основанных на данных группы, которые, когда применяются к индивидуальным правонарушителям, определяют риск будущего насилия”^[63]. Прогноз, таким образом, строится на использовании факторов риска опасного поведения, установленных в эмпирических исследованиях и обладающих статистической значимостью. Как пишут канадские исследователи Г.Т. Харрис и М.Е. Райс, “актуарные оценки отличаются от неактуарных методов в том, что они разработаны с помощью специальных проверок отношений между составляющими их показателями и результатом, и они комбинируют переменные с целью увеличения прогностической точности и эффективности”^[64].

Разработанные на основе этого подхода формализованные инструменты, как и методики, относящиеся к категории структурированных профессиональных суждений, позволяют оценить вероятность опасного поведения субъекта, но с использованием статичных показателей. При этом важно отметить, что придание какому­либо признаку роли фактора риска не означает, что он является причиной опасного поведения. В подобных исследованиях устанавливается лишь корреляция определенного параметра (переменной) с таким поведением при условии, что данный фактор ему предшествует.

Одним из широко применяемых актуарных инструментов является Руководство по оценке риска насилия (Violence Risk Appraisal Guide – VRAG), разработанное на основе анализа данных в отношении 618 мужчин, страдающих психическими расстройствами и обвиняемых в тяжких преступлениях, которые находились в 1965–1980 гг. в психиатрическом учреждении с максимальным режимом безопасности в канадской провинции Онтарио^[65]. Целью авторов исследования было создание инструмента с широкой областью применения, пригодного для прогноза рецидива насилия не только в отношении судебно­психиатрических пациентов, но и для иных лиц, совершающих тяжкие преступления.

Именно поэтому выборка состояла из двух групп пациентов. Около половины из них (286 человек) были помещены в психиатрическое учреждение для краткосрочного освидетельствования до суда и в дальнейшем приговорены к тюремному заключению. Другая часть выборки (332 человека) - это пациенты, проходившие в этом учреждении лечение, в том числе и после успешной защиты со ссылкой на невменяемость (insanity defense). Всем лицам, включенным в выборку, уголовные обвинения предъявлялись не в первый раз, и 85% из них инкриминировалось, по меньшей мере, 1 насильственное преступление. Кроме того, исследователи отбирали пациентов для обеих групп по нескольким критериям, включающим, в частности, сходство предъявленных обвинений, одинаковый возраст с точностью до 1 года и 12­месячный период между совершенными преступлениями.

В дальнейшем все лица, вошедшие в выборку, были либо выписаны из названного психиатрического учреждения или переведены в учреждения открытого типа, либо освобождены из тюрем. Рецидив насилия определялся исследователями как “любое последующее уголовное обвинение в насильственном преступлении (от нападения до предумышленного убийства)”, зафиксированное в полицейском досье^[66].

Группы больных наблюдались в течение 81,5 месяца после освобождения, в результате чего было установлено, что 191 человек (31%) совершили новые насильственные преступления, а 427 - нет. Далее в процессе исследования по множеству показателей сравнивались уже эти новые группы, в результате чего были выделены 12 переменных для включения в итоговый инструмент оценки риска насилия.

Отобранные характеристики охватывали историю детства, уголовные обвинения во взрослом возрасте, демографические признаки и психиатрические диагнозы, включая оценку по пересмотренному Опроснику для выявления психопатии (PCL­R)^[67], которая, как было установлено, имела наибольший вес. Следом в порядке уменьшения ассоциации с рецидивом насилия в итоговом документе расположились: плохая адаптация в начальной школе; диагноз расстройства личности по DSM­III^[68]; совершение преступления в молодом возрасте; расставание с любым биологическим родителем до 16­летнего возраста; неудача предыдущего условного освобождения; совершение в прошлом преступлений, не связанных с насилием. Далее, значимыми показателями были названы следующие характеристики субъекта и его деяния: никогда не состоял в браке, не имел диагноза “шизофрения” по DSM­III, причинил потерпевшему менее значительные травмы, имел проблемы с употреблением алкоголя, потерпевшей не была женщина^[69].

Большинство актуарных инструментов оценки риска насилия с целью повышения их прогностической точности отрабатываются на новых выборках, зачастую отличных по своим характеристикам от первоначальной. Так, прогностическая пригодность VRAG проверялась в нескольких десятках исследований на непересекающихся выборках, в разных странах^[70] и с различными сроками наблюдения за лицами, включенными в исследование (от 12 недель до 10 лет). К примеру, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что с помощью VRAG достаточно хорошо прогнозируются и насильственные, и иные правонарушения, однако число прогнозируемых деяний превысило число реально совершенных и документально зафиксированных^[71].

Сами авторы инструмента проверяли его пригодность на иных выборках судебно­психиатрических пациентов^[72], а также на лицах, совершивших сексуальное насилие^[73], и пациентах, находящихся в психиатрических больницах в “гражданском” порядке^[74]. Они предложили и специальный инструмент для оценки риска сексуального насилия - Руководство по оценке риска для сексуальных преступников (Sex Off ender Risk Appraisal Guide–SORAG)^[75]. Однако в литературе отмечалось, что инструмент потерял в эффективности, когда стал применяться для прогноза не любого вида насилия, а именно насилия сексуального^[76]. В 2013 г. М. Райс и Г. Харрис предложили пересмотренную версию Руководства по оценке риска насилия (VRAG­R)^[77].

Среди актуарных инструментов оценки риска насилия внимание также следует обратить на методики, разработанные группой авторов в результате Mac Arthur Risk Assessment Study. Первым этапом исследования стало изучение распространенности насильственного поведения во внебольничных условиях. Выборка включала более 1000 пациентов (мужчин и женщин в возрасте от 18 до 40 лет), выписанных из острых отделений психиатрических больниц^[78]. Следующей целью авторов исследования стало выделение различных факторов риска, которые могли бы использоваться в клинической практике для прогнозирования будущего насилия.

На втором этапе в выборку вошли 939 пациентов, выписанных из психиатрических учреждений и наблюдавшихся в течение 20 недель во внебольничных условиях. Средний возраст изучаемой группы составлял 29,9 года, 57,3% из них были мужчины, 32,4% пациентов госпитализировались в недобровольном порядке. Первичные психиатрические диагнозы распределялись следующим образом: 41,9% - депрессия, 17,3% - шизофрения или шизоаффективное расстройство, 14,1% - биполярное расстройство и 21,8% - расстройство, связанное с употреблением алкоголя или наркотиков. Информация об актах насилия собиралась из официальных полицейских и медицинских документов, а также из бесед с пациентами и их близкимиfootnote:[См.: Steadman H.J., Silver E., Monahan J., Appelbaum P.S., Robbins P.C., Mulvey E.P., Grisso T., Roth L.H., Banks S. A Classification Tree Approach to the Development of Actuarial Violence Risk Assessment Tools

Оценивались 134 параметра потенциального риска насильственного поведения в отношении окружающих, объединенные в 4 группы. В первую группу были включены факторы “предрасполагающие”, такие как возраст, пол, раса, социальное положение, личностные особенности, в частности, импульсивность и способность контролировать свой гнев и т.п. Вторую группу составили “исторические” переменные (история семьи, предыдущие госпитализации, проявления насилия в прошлом, факты привлечения к уголовной ответственности и др.). В третью группу вошли такие “контекстуальные” переменные, как наличие социальной поддержки, круга общения, ситуации стресса, а также обладание оружием. В четвертой группе оказались “клинические” факторы - диагноз и симптоматика психического расстройства, злоупотребление алкоголем и наркотиками, уровень функционирования пациента в обществе. Исследователи не выявили однозначной превалирующей роли той или иной группы факторов риска, что привело их к выводу о необходимости учитывать их взаимодействие для более точного прогноза насильственного поведения как на уровне индивида, так и на уровне группы.

Для разработки самой методики авторы использовали метод классификации на основе построения дерева классов (дендрограммы)^[79]. Этот метод позволяет получить многочисленные комбинации различных факторов риска с целью помещения лиц, входящих в выборку, в группу тех, кто представляет высокий или, напротив, низкий риск будущего насилия. В этой методике только первый вопрос является общим для всех лиц, подлежащих оценке. Другие же задаваемые вопросы зависят от ответов на предыдущие в отличие от обычно применяемых стандартизированных интервью, требующих ответов на все вопросы от всех участников. Такой подход, который авторы назвали итерационным классификационным деревом (Iterative Classification Tree - ICT), с помощью комбинаций факторов риска делает итоговую оценку более индивидуализированной и, соответственно, точной^[80].

Используя только факторы риска, сведения о которых были доступны из историй болезни или ежедневной психиатрической практики, исследователи смогли отнести каждого из пациентов к одной из 5 категорий риска (распространенность насильственного поведения в течение 20 недель после выписки из стационара составила для этих групп 1, 8, 26, 56 и 76% соответственно). Исследование также показало, что подавляющее большинство изученных пациентов оказалось в группе с самым низким риском (37 против 7% из группы самого высокого риска)^[81].

На основе описанной методики авторы разработали также интерактивную компьютерную программу, названную Классификация риска насилии (The Classification of Violence Risk - COVR). Программа предназначена для использования в клинической практике при оценке риска насилия в течение нескольких месяцев после выписки пациентов из психиатрических стационаров^[82].

Прогностическая способность COVR проверялась, в частности, в Швеции. В исследовании опрашивались пациенты 2 психиатрических стационаров г. Стокгольма (331 человек), а также их близкие через 10 и 20 недель после выписки (лично и по телефону). Использовались и данные из национальной системы регистрации преступлений. Также сравнивались результаты оценки риска насилия, полученные с использованием этого инструмента, и число реально совершенных актов насилия. Прогностическая сила инструмента была оценена авторами как 0,77, что позволило им сделать вывод о точности прогноза насилия для этого инструмента, сопоставимой с другими методиками. При этом отмечался относительно низкий уровень насилия в Швеции в целом и связанные с этим трудности прогноза для психиатрических пациентов^[83]. Изменение исследовательской задачи на проверку точности COVR применительно к прогнозу в зависимости от пола бывших пациентов показало, что возможности инструмента в этом отношении практически одинаковы (0,76 для мужчин и 0,78 для женщин)^[84].

На сегодняшний день наиболее применяемым зарубежными специалистами инструментом оценки риска насилия является HCR­20. Только вторая версия проверялась более 200 раз в 25 странах^[85]. Недавний опрос специалистов в области психического здоровья, проведенный в 44 странах, подтвердил, что HCR­20 - самый используемый инструмент оценки риска из всех так называемых “структурированных профессиональных суждений” и актуарных методик.

В исследовании было опрошено 2135 специалистов в области психического здоровья, средний возраст - 43,9 года и средняя продолжительность практической деятельности - 15,9 года. 60,3% респондентов составляли женщины. По специальностям участники исследования распределились следующим образом: 889 человек (41,6%) - психологи, 368 человек (17,2%) - психиатры, 622 человека (29,1%) - медицинские сестры, 256 человек (12,0%) - иные специалисты (социальные работники, офицеры службы пробации и др.).

За последние 12 месяцев примерно половину времени все специалисты занимались клинической деятельностью, чаще всего в судебно­психиатрических больницах (17,5%), в процессе частной практики (15,0%) и в исправительных учреждениях (12,7%). Наиболее распространенными дополнительными видами профессиональной занятости для опрошенных было выполнение административных обязанностей (22,0%) и преподавание (13,2%), а исследованиями занимались лишь 7,2% из них. По условиям опроса респонденты сообщали об использовании формализованных инструментов для оценки риска насилия, а также управления таким риском и его мониторинга, если данный инструмент применялся более чем в половине проведенных специалистом оценок за последний год.

Из респондентов, сообщивших об использовании рассматриваемых инструментов, большинство применяли их в целях оценки риска (1134 человека из 1266 опрошенных, указавших цель применения, или 89,6%). 869 респондентов (68,6%) пользовались такими инструментами при выработке планов управления риском, а 499 специалистов (39,4%) - для мониторинга этих планов. Надо заметить, что среди тех, кто пользовался формализованными методиками для оценки риска, получили информацию о точности своих оценок в 36,5% случаев.

В результате исследования было установлено, что число респондентов, применявших HCR­20, составило: для оценки риска 588, для управления риском - 453 и для мониторинга - 237 человек. Для сравнения,VRAG в тех же целях использовали 151, 97 и 55 специалистов соответственно, а COVR – 37, 33 и 28 опрошенных^[86].

Популярность HCR­20 как инструмента, относящегося к структурированным клиническим оценкам, вполне объяснима. Использование в оценке динамических факторов риска позволяет специалисту проявить профессиональное усмотрение, которого его лишают актуарные инструменты. Как отмечается в профессиональной литературе, этот метод “является эффективной попыткой преодолеть разрыв между клиническими и актуарными подходами путем объединения обеих методик в структурированное профессиональное руководство для клинической практики”^[87].

Несмотря на распространенность в практике, формализованные инструменты оценки риска насилия, прежде всего актуарные, подвергаются серьезной критике, в частности, в отношении допустимости использования данных, полученных в результате статистических исследований при прогнозе насилия в индивидуальных случаях. “В центре дискуссии вопрос о том, в какой мере актуарная оценка риска, рассчитанная на уровне группы, применима – морально, логически или математически - к любому конкретному индивиду, относящемуся к этой группе”^[88] и приходят к выводу, что актуарные инструменты оценки риска не могут распознать вероятность будущего насилия на индивидуальном уровне “с какой­либо разумной степенью точности или определенности”^[89].

Так, изучение уровня насилия среди лиц, классифицированных с помощью 9 самых распространенных в практике формализованных инструментов, среди которых были VRAG и HCR­20, как представляющие высокий риск, показало, что рассчитанный уровень насилия среди этих лиц различался и между использованными инструментами, и внутри них. Более высокий уровень насилия для рассматриваемой группы прогнозировался в тех исследованиях, где такой риск оценивался выше и для пациентов, не попавших в группу высокого риска. Также риск насилия увеличивался, когда коэффициент насилия среди населения в целом был выше, что учитывалось в исследовании, а также когда использовались методики, относящиеся к категории структурированных профессиональных суждений, и когда в исследовании была меньшая доля лиц мужского пола. Последний результат совпадает с другими данными, согласно которым мужской пол не является столь значимым фактором риска насилия для лиц с психическими расстройствами, в отличие от населения в целом, и выступает аргументом в пользу высказанной в зарубежной литературе точки зрения о недооценке распространенности насилия среди женщин, имеющих проблемы с психическим здоровьем^[90].

Авторы данного исследования, собравшие информацию о 13045 лицах (57 выборок), наблюдавшихся в 47 независимых исследованиях в 13 странах, пришли к выводу о необходимости аккуратности в использовании оценок риска, полученных с помощью формализованных методик, особенно в тех случаях, когда такие оценки могут повлиять на решения, касающиеся индивидуальной свободы и общественной безопасности (к примеру, о госпитализации в обычные или судебно­психиатрические стационары, выписке из таких стационаров или продолжительности внебольничного наблюдения)^[91].

Другие авторы обращают внимание на то, что оценка риска имеет смысл не сама по себе, а лишь тогда, когда приводит к действиям, которые могут уменьшить будущий вред. Однако исследований, содержащих доказательства такой пригодности оценок риска, крайне мало по сравнению с множеством публикаций о статистических аспектах таких оценок^[92].

В зарубежной литературе также обсуждаются последствия некорректной оценки риска для конкретного лица. С одной стороны, неправильный прогноз относительно высокого риска индивида может привести к ограничению его прав, в частности, к недобровольной госпитализации. Ярлык “представляет высокий риск” также имеет эффект стигматизации со всеми вытекающими из этого последствиями для человека. С другой стороны, неточный прогноз относительно низкого риска насилия в отношении пациента, который после выписки из психиатрического стационара насилие проявляет, может иметь весьма неблагоприятные последствия и для специалиста, и для медицинского учреждения, где он работает^[93].

И все же критика существующих инструментов оценки риска не приводит к отказу от их использования в клинической практике. При этом в литературе указываются направления новых исследований, которые могли бы способствовать созданию иных, прогностически более точных методик. Одни авторы полагают, что пора сменить направление исследований и перейти от прогнозирования насилия к изучению его причин и предупреждению их проявления^[94]. По мнению других авторов, новые исследования следует направить на совершенствование уже имеющихся методик прогноза насилия, особенно в краткосрочной перспективе, а также на прояснение механизмов корреляции факторов риска и насильственного поведения и на повышение клинической полезности актуарных инструментов^[95].

А пока специалистам, работающим с актуарными и иными инструментами прогноза риска насилия, надо иметь в виду, что все они имеют определенную прогностическую ценность, но не сильно отличаются по своей эффективности^[96], поэтому результаты формализованных оценок не должны использоваться в качестве единственного или основного доказательства при принятии клинических и иных, имеющих юридически значимые последствия, решений.

В качестве отечественного опыта применения методики HCR­20 (Оценка риска насилия; Версия 2) приводим результаты обследования пациентов, в отношении которых исполнялись принудительные меры медицинского характера в психиатрическом стационаре специализированного типа (Макушкина О.А., Жарова Е.Н., Буравцов К.А., 2016).

С использованием официального перевода с английского языка второй версии HCR­20 (Кристофер Д. Вебстер, Кевин С. Даллас, Дерек Ивз, Стивен Д. Харт; пер. с англ.: М.В. Леонтьевой, В.В. Ручкина, 2009) были обследованы 59 больных, экскульпированных судами по фактам совершения ООД, и находившихся на принудительном лечении. Из них 28 женщин и 31 мужчина.

Наиболее распространенными у обследованных были расстройства шизофренического спектра (61,02%). Доля органических психических расстройств и умственной отсталости в их нозологической структуре была практически равнозначна и составляла 16,95 и 11,86% соответственно. Иные психические расстройства (острое полиморфное психотическое расстройство, синдром зависимости от психоактивных веществ и др.) имели место у 8,47% пациентов.

Как уже было сказано выше, в руководстве по проведению оценки риска насилия (HCR­20) представлено 3 блока основных признаков, относящихся к прошлому, настоящему и будущему обследуемого. Каждый отдельный признак оценивается по 3­балльной шкале (0, 1, 2).

Первый блок - “анамнестические признаки” (Н) включает 10 факторов. Максимальная сумма баллов по данному блоку составляет 20. По мнению разработчиков методики, именно анамнестические факторы являются “лучшими прогностическими показателями” риска насилия. В процедуре оценки данному блоку придается значение, равное сумме признаков в отношении 2 других блоков.

Второй блок HCR­20 обозначен как “клинические признаки” (С), состоит из 5 параметров, которые оцениваются на основании клинического анализа психического состояния испытуемого в период исследования. Максимально возможный суммарный балл по данному блоку равен 10.

Третий блок “факторы управления риском” ® основан на прогнозировании способности приспособления обследуемого к будущим обстоятельствам. Авторы HCR­20 отмечают возможность разделения данного блока признаков на 2 ситуации определения риска насилия: “внутри” - в стенах учреждения, в котором находится испытуемый на момент исследования, и “вне” - с учетом его возвращения в общество. Как в первом, так и во втором варианте, максимально возможный суммарный результат по данному блоку составляет 10 баллов.

Оценка перечисленных факторов в процессе обследования больных проводилась в 3 этапа:

Общая оценка по HCR­20 всех обследованных больных была равна 1288 баллам, что составило в среднем 21,83 балла на одного пациента.

Суммарный балл по блоку анамнестических признаков - 683 (53,02% от суммы общей оценки по 3 блокам). Наиболее высокую оценку в данном блоке имели признаки Н1 (насилие в прошлом) и Н6 (выраженное психическое расстройство) (табл. 1). Оба признака не меняли своего значения у больных в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера.

Проведение оценки и последующая ее интерпретация применительно к прогнозу вероятности риска опасного поведения больных имели определенные затруднения в отношении таких признаков данного блока, как Н1 - “насилие в прошлом” и Н2 - “молодой возраст на момент первого эпизода насилия”, так как часть обследованных пациентов не имели в анамнезе эпизодов насилия, но совершали общественно опасные действия, которые не несли потенциальной опасности для человека.

Анамнестические признаки Н3 - “нестабильность взаимоотношений” и Н4 – “проблемы с трудоустройством” имели неоднозначную оценку у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, лишающими индивида возможности работать, способности формировать и поддерживать стабильные длительные отношения. В качестве примера можно привести больных с умеренной или тяжелой степенью умственной отсталости либо шизофренией с неблагоприятным типом течения болезненного процесса. Такие пациенты, кроме выраженных нарушений способности к труду и общению с окружающими, имеют нарушения критических способностей, большей части из них определена группа инвалидности. Факт рассмотрения признаков Н3 и Н4 в качестве факторов риска их общественной опасности вызывал некоторые сомнения с учетом особенностей социализации указанной категории больных.

Факторы Н5 - “проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами” (имели место у 55,9% обследованных больных), Н7 – “психопатия” (оценивался с использованием шкалы PCL­R), Н9 – “расстройство личности” и Н10 - “нарушение требований надзора в прошлом” были информативными для прогноза степени вероятности опасного поведения у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, о чем свидетельствуют результаты катамнестического наблюдения за больными в процессе их пребывания в стационаре после обследования.

Анамнестические признаки являлись статичными и не меняли своего значения вне зависимости от продолжительности и эффективности проведенной лечебно­реабилитационной работы. У обследованных пациентов, в отношении которых было принято решение об отмене ПММХ в стационаре специализированного типа, общая оценка по блоку анамнестических признаков HCR­20 превышала таковую у больных, находившихся на принудительном лечении менее года (табл. 2).

При этом суммарная оценка этого блока признаков составляла 50% и более от величины общей оценки больных по HCR­20, что затрудняло анализ достижения цели принудительного лечения и возможность его отмены. В данной связи, на наш взгляд, блок анамнестических признаков не может являться определяющим при решении вопроса об отмене либо продлении ПММХ. Однако его анализ способствует более полной оценке факторов риска опасного поведения.

Блок “клинические признаки” шкалы HCR­20 дает возможность получения динамической информации и представляет особый интерес ввиду важности психопатологических проявлений в генезе опасного поведения лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Суммарная оценка по данному блоку у обследованных больных была равна 282 баллам - 21,89% от общей суммы по HCR­20. Максимальные значения имели факторы С1 (недостаточно критическое отношение к себе) и С3(активная психопатологическая симптоматика психического расстройства) (табл. 3).

Ни один из обследованных пациентов, находившихся на принудительном лечении, не получил оценку по признаку С1, равную 0 баллов. Порядка 13% больных с формальной критикой к имеющемуся заболеванию, совершенному правонарушению имели оценку в 1 балл. Ее значение не изменялось в процессе лечения у пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, клинико­динамические особенности которых определяли отсутствие критики к своему состоянию, наличию психического расстройства либо ее формальный характер.

Информативными при оценке риска опасного поведения больных, находящихся на принудительном лечении, были клинические признаки С3 – “активная психопатологическая симптоматика психического расстройства”, С2 - “негативные установки”, С4 - “импульсивность” и С5 - “отрицательное отношение к лечению”.

Как показывает клинический опыт, в ситуации принятия решения об отмене либо продлении исполнения ПММХ, блок клинических признаков может быть расширен ввиду важности клинико­психопатологических факторов в формировании опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами и необходимости проведения их динамической оценки с учетом, в том числе, дефицитарных нарушений. Целесообразным представляется как увеличение количества анализируемых признаков, так и величины их суммарной оценки.

Анализ клинических прогностических показателей допускает вывод о том, что их оценка может быть проведена специалистами психиатрами либо комплексно с привлечением клинических психологов. В противном случае можно говорить о подмене профессиональных компетенций при использовании подобной методики специалистами немедицинского профиля.

Третий блок HCR­20 - “факторы управления риском” направлен на прогнозирование адаптации обследуемых к будущему изменению обстоятельств, что предполагает некоторую гипотетичность проводимой оценки в силу разнообразия дестабилизирующих и стрессорных факторов, значимых в генезе опасного поведения психически больных, и чрезвычайной сложности долгосрочного прогноза их воздействия.

Суммарная оценка по блоку факторов управления риском у обследованных пациентов составила 323 балла - 25,08% от суммы общей оценки по трем блокам HCR­20.

Максимальные значения имели факторы R1 (недостаточная осуществимость планов), R2 (подверженность дестабилизирующим факторам) и R4 (несоблюдение лечебных рекомендаций) (табл. 4).

Большая часть обследованных были одиноки либо находились в конфликте с родственниками и близкими людьми, которые не могли взять часть ответственности за выполнение лечебных рекомендаций, а также за создание благоприятных условий для дальнейшей реабилитации. Данный факт оказывал влияние на значения признаков из блока “факторы управления риском”.

Объективно оценивая практику организации психиатрической помощи в стране, следует заметить, что при анализе признака R1 (недостаточная осуществимость планов) целесообразно определить доступность внеболь ничной психиатрической помощи с учетом отдаленности места жительства обследуемого от психоневрологического диспансера либо кабинета психиатра центральной районной больницы, наличие специалистов для проведения психосоциальной реабилитации после отмены принудительного лечения.

Эффективная реабилитационная работа, направленная на формирование у больных социально приемлемых форм поведения, приверженности лечению, повышение уровня самоконтроля, отказ от приема алкоголя и психоактивных веществ может способствовать изменению круга общения с криминального на просоциальный, избавлению от болезней зависимости, соблюдению врачебных рекомендаций. Это определяет динамику факторов R2 (подверженность дестабилизирующим факторам) и R4 (несоблюдение лечебных рекомендаций) в процессе исполнения ПММХ. Ее оценка необходима при отмене либо продлении принудительного лечения, в том числе с позиций анализа эффективности лечебно­реабилитационной работы как важной меры профилактики повторного противоправного поведения больных после выписки с ПЛ.

Оценка фактора R5 (“стресс”) представляла определенные сложности с учетом необходимости долгосрочного прогнозирования. Важными компонентами ее проведения являлись анализ особенностей реагирования больного на психогению в период исполнения ПММХ, определение уровня самоконтроля и иных индивидуальных психологических особенностей, а также актуальности возможных фрустрирующих ситуаций после выписки с ПЛ.

Результаты проведенного обследования свидетельствуют о важности факторов “управления риском” при оценке степени вероятности опасного поведения после отмены ПММХ, а также о значении социальных условий, с которыми столкнется больной; особенностей организации внебольничной психиатрической помощи; доступности психосоциальной реабилитации.

Итоговый анализ общей оценки по HCR­20 выявил отсутствие различий в ее значении между пациентами, находившимися на ПЛ менее года, и больными с более длительными сроками принудительного лечения (табл. 2). У лиц, в отношении которых было принято решение об отмене ПММХ вследствие улучшения их психического состояния и снижения риска опасного поведения, отличие по данному показателю было незначительным.

У всех обследованных больных преобладала доля “анамнестических признаков”, которые, как уже было сказано выше, статичны. Изменения в оценке “факторов управления риском” были незначительны, что во многом обусловлено нехваткой ресурсов социальной и семейной поддержки, наличием большого количества дестабилизирующих факторов, воздействующих на больных после отмены ПЛ и рядом других моментов, влияние на которые со стороны сотрудников медицинской организации, исполняющей ПММХ, может быть весьма ограниченным. “Клинические признаки”, доля которых в структуре общей оценки по HCR­20 у всех 3 подгрупп пациентов была минимальна, являлись наиболее динамичными, их оценка изменялась на различных этапах лечения (табл. 2).

В качестве иллюстрации к представленному анализу, приведем следующий пример. Больная, которой по заключению психиатров рекомендовался перевод из отделения специализированного типа в психиатрический стационар общего типа, имела общую оценку по HCR­20, равную 26 из возможных 40 баллов. Из них 54% баллов приходилось на анамнестические признаки. В тоже время оценка риска у пациентки, поступившей на принудительное лечение менее полугода назад, составляла 22 балла, 59% из которых приходилось на анамнестические признаки. Данные больные отличались в оценках по факторам из блока клинических признаков: С3 – “активная психопатологическая симптоматика психического расстройства” и С5 - “отрицательное отношение к лечению”, наличие которых является противопоказанием для отмены прину дительного лечения с использованием принятого для этих целей в нашей стране клинико­психопатологического подхода.

Сказанное является свидетельством того, что применение HCR­20 у больных с тяжелыми психическими расстройствами, находящихся на принудительном лечении, имеет вспомогательное значение при принятии решения об отмене ПММХ и является дополнением к клинико­психопатологическому методу оценки состояния и клиническому наблюдению.

В целом, по мнению авторов, ввиду важности клинико­психопатологических факторов в формировании опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами, основой прогнозирования вероятности совершения повторных опасных действий в ситуации отмены либо продления исполнения принудительных мер медицинского характера, в том числе и АПНЛ, являются клинико­психопатологическое обследование и наблюдение.

Использование HCR­20 структурирует процедуру оценки степени риска опасного поведения больных; способствует более полному анализу анамнестических данных, а также объективизации факторов управления риском, которые необходимы при принятии решения о продлении либо отмене принудительных мер медицинского характера.

Ее применение требует взвешенного подхода в отечественной психиатрии, так как данная методика направлена на определение риска насилия и не предполагает прогнозирование степени вероятности совершения иных противоправных действий. В рамках уголовного права и в законодательстве о психическом здоровье ряда стран опасное поведение психически больных означает такие действия, которые характеризуются применением или угрозой применения насилия, включая причинение телесных повреждений, как правило, другим лицам (Shah S.A., 1978). При этом возможность назначения принудительного лечения больным, совершившим имущественные правонарушения, не предусмотрена.

Под опасностью психически больного в нашей стране понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления обусловливают неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному. Принятый в отечественной психиатрии термин “общественная опасность” включает в себя широкий круг правонарушений, предусмотренных Особенной частью УК РФ и не ограничивающийся только насильственными действиями. Согласно действующему уголовному законодательству, при назначении и продлении принудительных мер медицинского характера необходимо соизмерять связь имеющегося у больного психического расстройства с “возможным причинением им иного существенного вреда либо с опасностью для себя и других лиц” (ч.2 ст.97 УК РФ).

Вышесказанное должно быть учтено при оценке степени риска повторного опасного поведения больных, в отношении которых исполняются принудительные меры медицинского характера.

Таким образом, при принятии решения об отмене либо продлении ПММХ, в том числе и во внебольничных условиях, наиболее значимыми по­прежнему остаются клиническое обследование пациента и наблюдение с оценкой актуальных переживаний, психопатологических синдромов, эффекта психофармакотерапии, продолжительности ремиссии, восстановления навыков социального функционирования, прогноза и критики.

При подготовке комиссионного заключения для последующего рассмотрения и решения вопроса об отмене ПММХ судами целесообразно объединение усилий в определении прогноза относительно потенциального риска опасного поведения больного подготовленных специалистов в области психиатрии с опытом проведения принудительного лечения и медицинских психологов, ориентированных в данном профиле деятельности. При этом методика HCR­20 может рассматриваться как дополнительный метод оценки риска насилия.

Актуарные методики оценки риска насилия, равно как и HCR­20 не нашли широкого применения в нашей стране. Их анализ позволяет сделать вывод о том, что перечень используемых клинических признаков нельзя признать исчерпывающим для оценки опасности у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, с учетом многообразия возможных психопатологических факторов, значимых в генезе опасного поведения этих лиц. Вместе с тем применение статистически значимых критериев, четкого алгоритма оценки, которому должен следовать специалист при проведении исследования, можно отнести к факторам, обеспечивающим сопоставимость результатов, повышающим объективность оценки.

В целом анализ научно­исследовательских работ о факторах риска и возможности прогнозирования совершения общественно опасных действий лицами с тяжелыми психическими расстройствами свидетельствует о том, что в настоящее время у специалистов отечественной и зарубежной практик отсутствует единая методология проведения оценки риска потенциальной опасности, позволяющая гарантировать точность прогноза.

Абсолютная его точность пока представляется недостижимой в силу сложной обусловленности и порой непредсказуемости опасного поведения этой категории больных, а также необходимости формирования долгосрочного прогноза. К примеру, врачу вряд ли удастся предсказать совершение импульсивных действий на фоне помрачения сознания или иных опасных действий под влиянием императивных галлюцинаций, но оценка потенциальной опасности конкретного пациента - одна из важных задач специалистов психиатрической службы. Ее решение требует наличия инструмента для проведения такой оценки и обоснования достоверности полученных результатов.

Современная модель оценки риска предполагает не абстрактный прогноз будущего ООД психически больного, а связь прогнозирования с целым рядом сопутствующих обстоятельств, при наличии или отсутствии которых об­ щественная опасность конкретного пациента определяется с высокой степенью вероятности.

Существуют методики психологической диагностики, использование которых при проведении комплексных (психолого­психиатрических) судебных экспертиз и комиссионных освидетельствований в процессе исполнения принудительных мер медицинского характера может повысить объективность и точность оценки потенциального риска опасного поведения, аргументированность заключений, выносимых в отношении лечения, профилактики и реабилитации психически больных.

К таковым относятся: Шкала оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS), Опросник ВСК (волевой уровень самоконтроля), цветовой тест Люшера, Классификация ценностей по Леонтьеву, Методика Томаса­Килманна по конфликтному образу действий.

Заслуживает внимание также использование проективных методик (таких как тест руки Вагнера), при выполнении которых испытуемые отвечают на неоднозначные и неструктурированные стимулы, что позволяет выявлять их потребности, особенности эмоционального реагирования, конфликтность.

С позиции перспективы важно формирование комплексной структурированной процедуры оценки потенциального риска опасного поведения у больных тяжелыми психическими расстройствами с использованием клинического и статистического методов, многоосевого принципа с систематизацией факторов риска опасного поведения по нескольким основаниям – клинические, личностные, патопсихологические, социальные и адаптационные.

Формирование такой процедуры оценки риска возможно путем:

Эффективное решение проблемы оценки риска и профилактики общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, невозможно без конструктивного междисциплинарного взаимодействия психиатров и клинических психологов.

Процедура оценки может иметь определенные особенности в зависимости от поставленных задач и ситуации. К примеру, при определении потенциальной опасности больного для себя или других лиц с целью решения вопроса о продлении либо отмене принудительного лечения необходимым является анализ динамических показателей, свидетельствующих об изменении клинико­ психопатологической, патопсихологической и социальной характеристик пациента, в то время как в иных ситуациях проведение такого анализа менее значимо.

Использование структурированного подхода, многокомпонентной процедуры скрининга потенциального риска опасного поведения больных тяжелыми психическими расстройствами, основанного на единых критериях и применении регламента оценки риска, будет способствовать повышению эффективности прогноза, его объективизации и доказательности. Таким образом мы приблизимся к решению одной из основополагающих системных задач судебно­психиатрической профилактики. Работа по созданию системы комплексной оценки общественной опасности психически больных в целях повышения эффективности превенции и психосоциальной реабилитации проводится специалистами отдела судебно­психиатрической профилактики ФГБУ “ФМИЦПН им. В.П. Сербского” Минздрава России.

Совершенствование сложившегося к настоящему времени порядка предупреждения опасных действий психически больных необходимо осуществлять с комплексным развитием внебольничных форм профилактики. На сегодняшний день накоплен большой опыт работы в данном направлении, требующей своего дальнейшего развития и оптимизации.

Судебные психиатры неоднократно указывали на широкие возможности внебольничных служб по осуществлению профилактических мероприятий в отношении психически больных с опасным поведением. В зависимости от этапов развития судебной психиатрии менялся подход к организации мер по предупреждению ООД лиц с психическими расстройствами.

Данный вид деятельности требует специальной подготовки врачей­психиатров, расширения их познаний в области оценки риска потенциальной общественной опасности больных и эффективных мер по ее профилактике, а также создания в структуре психиатрических учреждений новых организационных форм, специально предназначенных для проведения такой работы. Все эти вопросы до настоящего времени не решены на должном уровне, о чем косвенно свидетельствует стабильное на протяжении ряда лет число общественно опасных действий, совершаемых лицами с психическими расстройствами, значительные показатели их повторности.

Авторы выражают надежду на то, что представленные сведения относительно деятельности амбулаторных медицинских подразделений по предупреждению опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, будут востребованы как организаторами психиатрических служб, так и психиатрами, медицинскими психологами, иными специалистами, помогут повысить качество данной работы, будут способствовать развитию и совершенствованию психиатрической службы страны.