Хирургия печени

Клиническое обследование больного при хирургической патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диагноз, а в ряде случаев точно установить его или рационально построить план обследования.

Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологический очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выходит на поверхность органа), либо когда происходит значительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжением капсулы и ее воспалением.

А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способностей печеночной ткани общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсивные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус-симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых поражений печени. Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры.

Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмечается желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выраженности желтухи весьма вариабельна - от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов. Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механическая, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности. При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так называемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения.

В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, способствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т.д.) может позволить заподозрить паразитарное поражение печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессиональных вредностях - работе с гепатотоксическими ядами - наталкивает на мысль о вероятном развитии опухоли.

Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»). В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выявить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области правого подреберья или даже деформацию грудной клетки - «эхинококковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опухолью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием.

Основные методы объективного исследования - пальпация, перкуссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда непораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (доброкачественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен и болезнен.

Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больного на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применяют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации.

В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья.

С.О. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область Х-Х1 грудных позвонков валиком.

В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45^о . При этом расслабляются мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени. Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной полости и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении больного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидкости в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии.

В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в правом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данного образования печени. В.М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыхании. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из печени, либо тесно связано с ней.

Верхняя граница печени определяется на уровне IV-V ребер, нижняя по правой грудино-ключично-сосковой линии - на уровне нижнего края реберной дуги, по правой парастернальной линии - на 2 см ниже ее, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребер [Блюгер А.Ф., 1975].

Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М.Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характеризующие размеры печени: 1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии; 2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы; и 3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до нижнего края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по границам абсолютной тупости при перкуссии. Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М.Г. Курлова увеличиваются на 2-3 см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных заболеваниях.

Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза. При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы при гемангиомах и синдроме Крювелье-Баумгартена, а также определить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встречается достаточно редко.

Лабораторное исследование - важный компонент обследования больного с заболеванием печени. При этом необходимо отметить, что с усовершенствованием биохимических методик, появлением новых, все более тонких и сложных методов число применяющихся в клинике анализов с каждым годом неуклонно увеличивается, но вследствие высокой компенсаторной способности печеночной ткани, как правило, длительное время все или почти все лабораторные данные остаются в пределах нормы. Изменения их появляются либо с развитием осложнений с нарушением пассажа желчи в кишечник, либо при декомпенсации функций печени при выраженной печеночной недостаточности, свидетельствующей обычно о запущенности патологического процесса. В клинике с целью диагностики кроме обычных анализов крови применяют исследования, характеризующие различные виды обмена, состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови и иммунологические реакции.

При изучении общего анализа красной и белой крови можно отметить гипохромную анемию при опухолях и альвеококкозе, лейкоцитоз при гнойных заболеваниях и нагноении кист эхинококка, а также при нагноении паразитарных каверн альвеококка и при распаде опухолей. При паразитарных заболеваниях встречается эозинофилия, свидетельствующая об аллергизации организма. Эта реакция неспецифична. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерно для опухолей, паразитарных поражений печени и ее абсцессов. При гнойных заболеваниях отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Изучение свертывающей системы крови при заболеваниях печени важно не столько с диагностической целью, сколько с прогностической точки зрения. Изменения этой системы неспецифичны для какого-либо заболевания печени, но свидетельствуют о поражении печеночной паренхимы с декомпенсацией ее функций, что в послеоперационном периоде чревато развитием фибринолиза и появлением кровотечений, в том числе гемобилии. Поэтому всегда необходимо изучение у больных свертывающей системы крови и коррекция ее нарушений до и после оперативного вмешательства. Как минимум следует изучать протромбиновый индекс, степень тромбо-теста, фибриноген, время кровотечения и время ретракции сгустка. Отклонение от нормы этих показателей диктует необходимость более тщательного анализа свертывающей системы.

Для оценки пигментного обмена определяют билирубин сыворотки крови. Реакция Ванден-Берга (прямая и непрямая) позволяет выяснить, какой билирубин, связанный или свободный, преобладает в сыворотке крови больного. Прямая реакция билирубина чаще свидетельствует о механическом характере желтухи. Количественное определение билирубина позволяет установить уровень связанного (прямого) билирубина или свободного (непрямого) в сыворотке крови. Нормальная величина билирубина, определенного по методу Ендрашика-Клегхорна-Грофа, - 0,4-1,2 мг%. Нужно помнить, что при значительной гибели печеночных клеток в сыворотке крови может возрастать связанный (прямой) билирубин, а при механической желтухе с длительным холестазом и поражением печеночной паренхимы - свободный (непрямой), хотя считается, что преобладание прямого билирубина свидетельствует о механическом характере желтухи. При изучении пигментного обмена также проводят исследование на эфирорастворимый билирубин, желчные пигменты в моче и стеркобилин в кале. Эти исследования позволяют более уверенно установить характер желтухи. К сожалению, изменения пигментного обмена неспецифичны для различных видов патологии печени.

Исследование белкового обмена - наиболее ценный из лабораторных методов при заболеваниях печени. Обычно исследуют общий белок сыворотки крови, белковые фракции и осадочные реакции, которые до известной степени характеризуют функции печени. По данным большинства авторов, нормальная величина общего белка сыворотки крови составляет 6-8%, из них 3,5-5,1% альбуминов и 2,5- 3,5% глобулинов. При электрофоретическом исследовании альбумины составляют (в относительных процентах) 55-65; а1-глобулины - 2,1- 3,5; а2-глобулины - 7,2-9,1; β-глобулины - 9,1-12,7; γ-глобулины - 16,6-19,0 от общего содержания белка. Отношение АСТ/АЛТ (коэффициент Де-Ритиса) в норме равно 1,3±0,4.

При ряде очаговых заболеваний печени изменяется как уровень общего белка сыворотки крови, так и соотношение белковых фракций. При опухолях и гнойных процессах падает уровень общего белка. При альвеококкозе, по мнению большинства исследователей, он возрастает до высоких значений. З.А. Бондарь (1970) считает, что при механической желтухе характерно повышение а2-глобулинов и γ-глобулинов, что сочетается с высоким содержанием липидов сыворотки. Петтинари [Pettinari., 1960] утверждает, что при всех очаговых поражениях печени изменения белковых фракций носят однотипный характер и выражаются в гипоальбуминемии и гипер-γ-глобулинемии. Многолетние наблюдения клиники позволяют согласиться с этим утверждением. О гиперглобулинемии при раке печени писали С.А. Боровков (1968) и З.А. Бондарь (1970). Эти же авторы отмечают гипоальбуминемию при длительной механической желтухе и указывают, что повышение уровня γ-глобулинов при длительной механической желтухе менее выражено, по-видимому, из-за перегрузки купферовских клеток желчью. Нарастание изменений белкового спектра сыворотки крови является плохим прогностическим признаком. Его нормализация служит положительным признаком, свидетельствующим об улучшении печеночных функций. Коэффициент Де-Ритиса также имеет прогностическое значение, поскольку он уменьшается при поражениях печеночной паренхимы. Коррекция белкового обмена у больных с заболеваниями печени важна как в до-, так и в послеоперационном периодах.

Осадочные реакции - достаточно простые и доступные исследования, позволяющие с известной долей вероятности судить о наличии нарушений белкового обмена. Сулемовая проба, проба Вельтманна, тимоловая проба и проба Иргла нашли широкое применение в гепатологической практике.

При лечении больных с очаговыми поражениями печени важно определение мочевины и креатинина крови. Это дает возможность выявить начинающуюся печеночно-почечную недостаточность и охарактеризовать степень катаболических процессов в послеоперационном периоде у больных с патологией печени.

Исследование ферментов в значительной степени характеризует функции печеночной паренхимы. В клинике применяется изучение трансаминаз и щелочной фосфатазы. Норма для АСТ - не более 40 ед., для АЛТ - не более 35 ед., для щелочной фосфатазы - 1,5-5,5 ед. Коэффициент АСТ/АЛТ обычно равен 1,3±0,4. Уровень ферментов возрастает при повреждении печеночной паренхимы и свидетельствует о наступающей печеночно-клеточной недостаточности.

Из иммунологических реакций в диагностике используются реакции на а-фетопротеин, внутрикожная реакция Касони и реакции латекс-агглютинации и РНГА. Об этих реакциях подробнее сказано в соответствующих главах.

Оценивая в целом лабораторные исследования в диагностике хирургических заболеваний печени, следует прийти к заключению, что почти все они, за исключением реакции Абелева-Татаринова, неспецифичны. Они скорее характеризуют состояние печеночной паренхимы, ее функциональные способности и степень компенсации организма в условиях патологического процесса. Поэтому они имеют значение в диагностике и оценке состояния больных, особенно в совокупности с другими методами исследования.

В Томском гепатологическом центре анализом биохимических показателей у больных с патологией печени занималась Е.С. Арефьева, которая составила примерную таблицу биохимических тестов, применяемых в диагностике (табл. 1).

При оценке функциональных проб печени в настоящее время пользуются синдромным принципом, выделяя цитолитический, гепатодепрессивный, мезенхимально-воспалительный, холестатический синдромы, а также синдромы портокавального шунтирования, регенерации и опухолевого роста. Для каждого из них существуют свои индикаторы.

К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана безвредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958]. Систематическое применение ультразвуковых исследований при заболевании органов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершенствовалось от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени. Дальнейшее совершенствование компьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндоскопические ультразвуковые исследования.

Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние органы и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние.

Показания к ультразвуковому исследованию печени

Подготовка

Для УЗИ печени специальная подготовка не требуется.

Методика исследования

Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц.

Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смещения ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко сканирование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента.

Цель УЗИ - изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени.

Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени

Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях:

Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени.

Кисты печени

Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях - изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики.

Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов (рис. 21):

Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты.

Поликистоз печени у взрослых - врожденное аутосомно-доминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии.

Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист.

Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25-50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек.

Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением.

Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом.

Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений [Ярошкина Т.Н., 1991].

Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсулы характеризуется появлением в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки (рис. 27).

Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитарной кисты, доступных ультразвуковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с развитием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с развитием перитонита.

Из сосудистых осложнений при гидатидном эхинококкозе, развивающихся в результате внешней компрессии, следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени.

Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является увеличение ее размеров в относительно короткие сроки.

Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока.

Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами смешанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или спиральная компьютерная томография.

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преимущественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени.

Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механической обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распространяться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличивается селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже - в мозг.

Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представлена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изменениях на разных стадиях развития [Ярошкина Т.Н., 1991].

Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцессами печени.

Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разделе очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией.

Гематомы

Гематомы относят к посттравматическим кистам печени. Повреждение печени с последующим формированием гематомы может быть закрытым либо сопровождаться разрывом капсулы и внутрибрюшным кровотечением. При тупой травме гематомы чаще всего локализуются в периферических отделах печени по линии удара.

Ультразвуковая картина гематомы обусловлена характером травмы, процессами организации сгустков или продолжающимся внутриполостным кровотечением. Изначально эхографически определяется отечный фрагмент печеночной паренхимы слегка повышенной эхогенности без четких границ с гипоэхогенным, чаще бесконтурным участком внутри (рис. 40). Реже в зоне повреждения визуализируется небольшой очаг нарушения структуры паренхимы с гипоэхогенным ареолом [Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 1996]. Накоплению крови в месте травмы соответствует ан(гипо)эхогенное жидкостное образование без капсулы с перифокальным слабоэхогенным ободком печеночной паренхимы. Последующий процесс организации гематомы сопровождается нарастающей во времени неоднородностью ее содержимого за счет появления нитей фибрина и сгустков в виде перегородок и образований смешанной либо неравномерно повышенной эхогености (рис. 41).

По данным В.В. Митькова и Ю.А. Брюховецкого (1996), дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти несколькими путями.

При субкапсульном расположении гематомы рекомендовано ультразвуковое исследование в динамике для исключения возможных осложнений (увеличение размеров гематомы в результате продолжающегося кровотечения, прорыв содержимого в брюшную полость).

Дифференциальная диагностика гематом сложна, что обусловлено особенностями их внутреннего содержимого, особенно в процессе организации, и проводится с простыми кистами, абсцессами, очаговыми поражениями печени доброкачественными и злокачественными.

Абсцессы

Абсцессы печени обычно бывают проявлением сепсиса или воспалительных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в том числе печени. Воротами для распространения инфекции служат:

Существует контактный путь развития абсцесса - прорыв эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрация в печень язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Пиогенные (бактериальные) абсцессы образуются в любом месте печени, но чаще поражают правую долю (80% случаев) с локализацией в задних сегментах. Могут быть одиночными и множественными, вариабельны в размерах. Чаще имеют округлую или овальную форму.

В зависимости от стадии формирования бактериальных абсцессов выделяют 3 варианта их эхоскопической картины.

При бактериальных абсцессах в стадии инфильтрации и некроза во время ультразвукового исследования часто недооценивают размеры и количество образований. В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография.

Для ультразвуковой картины абсцессов в разной степени характерны акустические эффекты, присущие кистам. Имеются специфические признаки абсцессов:

Холангитические абсцессы непаразитарной этиологии эхоскопически не имеют существенных отличий от описторхозных абсцессов II типа (рис. 48) (см. раздел очаговые поражения печени, обусловленные описторхозной инвазией»).

Ультразвуковая картина амебного абсцесса может соответствовать признакам пиогенного абсцесса [Догра, Рубенс, 2005]. Амебные абсцессы обычно расположены в периферических отделах печени или субкапсульно, чаще овальные или округлые. Образования четко отграничены от окружающих тканей, но не имеют дифференцируемых стенок. Большинство абсцессов амебной этиологии гипоэхогенные, неоднородные, с внутренними источниками эха (детрит). Для них характерен акустический эффект дистального усиления тканей.

Как дифференциально-диагностический признак - хороший результат лечения антибиотиками и метронидазолом.

Опухоли доброкачественные (гемангиомы, аденомы)

Гемангиомы - самые частые опухоли сосудистой этиологии и наиболее распространенные доброкачественные образования печени. Они состоят из выстланных эндотелием пространств (кавернозных синусов), заполненных кровью. Гемангиомы являются гормонозависимыми, во время беременности и при применении эстрогенсодержащих препаратов их размеры могут увеличиваться.

Гемангиомы бывают одиночными и множественными. Минимальные размеры выявляемых образований - 5 мм.

Различают 2 типа гемангиом: кавернозный и капиллярный. Наиболее часто встречается кавернозная опухоль.

Ультразвуковое изображение гемангиом обусловлено их внутренней структурой. Выделяют 3 варианта эхоскопической картины доброкачественных сосудистых опухолей.

В цветовом и энергетическом допплеровском режимах кровоток в гемангиомах капиллярного и кавернозного типов полностью отсутствует либо не выражен. При импульсной допплерографии в них определяется исключительно венозный спектр. При капиллярных опухолях небольших размеров хорошо доступен визуализации питающий сосуд (рис. 52).

В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография. Пунктировать кавернозные гемангиомы под контролем ультразвукового исследования не рекомендуется в связи с вероятностью обильного кровотечения из опухоли.

Дифференциальная диагностика с аденомой, первичным раком печени, метастатическими опухолями из желудочно-кишечного тракта, эхинококкозом.

Аденомы печени - редкие доброкачественные опухоли. Могут развиваться из печеночных клеток (гепатоаденомы), эпителия желчных протоков (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Риск заболевания увеличивается при приеме противозачаточных и андрогенных препаратов.

Ультразвуковая картина аденом вариабельна. Чаще это образования неправильной округлой формы различного размера с четкими контурами за счет наличия тонкой соединительнотканной капсулы, невидимой при ультразвуковом исследовании. Обычно однородной структуры, но при больших размерах образований могут появляться участки неоднородности, обусловленные некрозом, кровоизлиянием. В зависимости от степени эхогенности представлены 4 вариантами: гиперэхогенные (рис. 53), изоэхогенные, гипоэхогенные и смешанные. Крупные аденомы вызывают смещение сосудов печени в зоне поражения, что хорошо прослеживается в цветовом допплеровском режиме. При импульсной допплерографии в аденоме определяется артериальный кровоток без центрального сосуда [Догра, Рубенс, 2005].

В качестве дополнительных методов диагностики показана пункционная биопсия под контролем ультразвука либо компьютерная томография или магниторезонансная компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится с гемангиомами, ПРП, метастатическими опухолями.

Опухоли злокачественные

Первичный рак печени по гистогенезу разделяют на гепатоцеллюлярный рак, исходящий из гепатоцитов, холангиоцеллюлярный рак или холангиокарцинома), исходящий из эпителия желчных протоков, и смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак. Основная доля поражений приходится на гепатоцеллюлярный рак, в то время как холангиоцеллюлярный рак считается относительно редким заболеванием и составляет около 10% всех злокачественных опухолей печени [Parkin et al.? 1993].

Ультразвуковая картина при первичном раке печени весьма разнообразна. Обычно первичный рак печени характеризуется наличием объемных образований в печени, одиночных или множественных (узловая форма). Вместе с тем существует диффузная форма первичного рака печени, эхографическое изображение которой в ряде случаев напоминает цирротические изменения органа (надежные критерии дифференциальной диагностики этих заболеваний отсутствуют до настоящего времени).

Выделяют несколько типов ультразвукового изображения узловой формы первичного рака печени [Догра, Рубенс, 2005]:

Гистоморфологические сопоставления позволили установить, что в большинстве случаев 1-й тип изображенийсоответствует опухолям с жировой дегенерацией либо с заметной синусоидальной дилатацией, 2-й и 3-й типы - солидным опухолям без некрозов, 4-й тип - опухолям с некротическими участками [Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., 1996].

Наиболее часто первичный рак печени локализуется в правой доле, в толще паренхимы. Поверхностное субкапсульное расположение встречается значительно реже. Размеры и форма первичного рака печени вариабельны. При выявлении достаточно крупных образований (более 4-5 см в диаметре) определяется увеличение размеров печени, сопровождающееся неровностью контуров в месте поражения. Отмечается аномальный ход сосудов и желчных протоков в проекции опухоли, ампутация крупных сосудистых стволов, а в ряде случаев сегментарное либо генерализованное расширение желчных протоков. Прорастание первичного рака печени в магистральные сосуды органа в итоге приводит к нарушению печеночной гемодинамики: поражение системы воротной вены в 30-68% случаев заканчивается формированием опухоли или тромба в полости сосуда; вовлечение в неопластический процесс печеночных вен и реже нижней полой вены вызывает развитие синдрома Бадда-Киари. Злокачественные новообразования обильно кровоснабжаются. В цветовом, особенно энергетическом, допплеровском режиме может визуализироваться хаотический рисунок сосудистой сети опухоли [Митьков В.В. и др., 1999].

Ультразвуковые признаки узловой формы первичного рака печени отличаются вариабельностью и не являются патогномоничными в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака (рис. 58) с холангиоцел-люлярным раком (рис. 59). Около половины очаговых образований при гепатоцеллюлярном раке (53%) имеют изоэхогенное изображение относительно печеночной паренхимы, при холангиоцеллюлярном раке этот признак наблюдается только у 30% больных. Гиперэхогенная картина опухоли выявлена у 40% больных с холангиокарциномами и только в 13% случаев при печеночноклеточном раке. Эхонегативные участки внутри объемных образований чаще наблюдают при гепатоцеллюлярном раке. Нечеткость и неровность контуров более характерна для холангиоцеллюлярного рака. Вероятность диагноза холангиоцеллюлярного рака повышается, если наличие опухоли сопровождается внутрипеченочной сегментарной или генерализованной билиарной гипертензией.

Дифференциально-диагностическим признаком первичного рака печени относительно других солидных образований печени может быть эхонегативная окантовка изображений опухоли или отдельных узлов в ней (встречается одинаково часто при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раках: в 60-70% случаев).

Диффузная форма первичного рака печени при ультразвуковом исследовании может быть представлена 2 вариантами изображений: множественные узлы различного размера и эхогенности во всех отделах печени (рис. 60) и крупноочаговая неоднородность печеночной паренхимы смешанной эхогенности, при которой отдельные узлы практически не дифференцируются (рис. 61). В обоих вариантах печень обычно увеличена, часто с бугристыми контурами. Структура паренхимы неоднородна, по типу множественного очагового либо крупноочагового диффузного поражения. Наблюдаются выраженные нарушения сосудистого рисунка печени. При многоузловом варианте диффузной формы первичного рака печени отмечается деформация и сдавление венозных сосудов органа. Для крупноочагового диффузного поражения печени характерно обеднение сосудистого рисунка, включая крупные ветви воротной и печеночных вен, деформация и ампутация сосудов. Изменения сосудистой архитектоники печени и хаотический рисунок сосудистой сети опухоли лучше выявляются в цветовом и особенно энергетическом допплеровском режимах. При диффузной форме первичного рака печени часто наблюдается быстрое развитие портальной и билиарной гипертензии, обусловленных выраженными нарушениями структуры печени и ее анатомических образований.

При ультразвуковом исследовании возникают сложности в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, первичного и вторичного рака, а также злокачественных опухолей и других очаговых поражений печени (абсцесс, альвеококк).

Метастазы - наиболее часто встречаемые злокачественные опухоли печени. Могут быть одиночными и множественными (в 90% случаев). При метастатическом поражении наблюдается деформация контуров, локальное или генерализованное увеличение, очаговая неоднородность структуры печени. Одиночные метастазы приводят к локальному сдавлению и смещению сосудистого рисунка печени. Массивное очаговое поражение вызывает выраженное изменение ангиоархитектоники органа с обеднением сосудистого рисунка. Ультразвуковая картина вторичных опухолей весьма разнообразна и может быть представлена несколькими вариантами.

Очаговые поражения печени, обусловленные описторхозной инвазией

Такие осложнения описторхоза, как кисты, абсцессы и холан-гиогенные опухоли печени требуют динамического наблюдения либо оперативного лечения.

Существование описторхозных кист, как самостоятельного поражения печени, доказано патоморфологическими исследованиями. Описторхозные кисты развиваются у лиц с массивной и супермассивной степенью инвазии в результате длительной желчной гипертензии. Они представляют собой резко расширенные желчные ходы с сохраненной или частично разрушенной стенкой, окруженной фиброзной тканью. Содержат желчь, слизь, экссудат, яйца описторхов или самих паразитов. Описторхозные кисты вариабельны по форме, как правило, небольших или средних размеров, чаще множественные. Обычно они расположены в периферических отделах печени, субкапсульно или по ходу портальных трактов с преимущественной локализацией в левой доле, что связано с худшими условиями желчеоттока.

Ультразвуковая картина описторхозных печеночных кист соответствует признакам простых кист: в 95,5% наблюдений это жидкостные образования с однородным анэхогенным содержимым, тонкостенные, с неровными, чаще фестончатыми контурами (рис. 68). В 4,1% случаев в просвете кист отмечались хлопьевидные включения, а в 2,7% наблюдений - единичные внутренние перегородки [Толкаева М.В., 1999].

В дифференциальной диагностике помогают дополнительные ультразвуковые признаки описторхозного поражения, наблюдаемые у 83% пациентов с кистами печени: повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков и перипортальных тканей, наличие холангиоэктазов в периферических отделах печени, увеличение желчного пузыря с внутриполостными осадочными и хлопьевидными включениями.

Описторхозные абсцессы печени относятся к редким, но наиболее тяжелым по течению и трудным для диагностики осложнениям описторхоза.

По данным Н.А. Бражниковой (1989), в общей структуре хирургических осложнений описторхоза абсцессы составляют 2,56%.

Описторхозные абсцессы обычно развиваются на фоне гнойного холангита, но в ряде случаев возникают как следствие нагноения кист печени или тромбоза сосудов портальной системы.

Существует два типа ультразвукового изображения гнойников при описторхозе [Толкаева М.В., 1999].

Развитие холангиоцеллюлярного рака - многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.

В зависимости от уровня поражения желчных протоков у больных описторхозом, существует 3 типа эхоскопической картины холангиоцеллюлярного рака печени [Толкаева М.В., 1999].

Ультразвуковое исследование благодаря своей неинвазивности, информативности и точности получаемой информации является ценнейшим диагностическим методом, дающим возможности в большинстве случаев верифицировать диагноз очагового поражения печени до такой степени достоверности, что использование других диагностических методов становится необязательным. Сочетание ультразвукового метода исследования с допплерографией позволяет выяснить взаимоотношения патологического очага с сосудисто-протоковыми структурами печени и достаточно точно планировать объем и характер предстоящего оперативного вмешательства.

Рентгеновское исследование при заболеваниях печени применяется давно и позволяет получить ряд сведений, помогающих в постановке диагноза. Даже при обычной рентгеноскопии области печени возможно выявить изменение размеров печени, высоты стояния правого купола диафрагмы и изъеденность его контуров, оттеснение желудочного пузыря влево увеличенной печенью. Обзорная рентгенография области печени дает достаточную информацию. На снимках возможно обнаружить изменение контуров печени в виде выбуханий или фестончатости, обусловленное выходящими на поверхность очаговыми образованиями. Иногда обнаруживаются обызвествления, характерные для гемангиом и паразитарных поражений. По картине обызвествлений можно определить характер патологического процесса. При отложениях извести в хитиновой оболочке эхинококковой кисты на снимках выявляется кольцевидная тень (рис. 73).

При неполном обызвествлении капсулы может определяться его локальное расположение. Кальцинозу может подвергаться содержимое гидатид, что приводит к появлению на снимках соответствующей картины.

При альвеококкозе характерно появление на снимках в тени печени обызвествлений в виде «известковых брызг» (рис. 74). Характер их вариабелен - от небольшой крапчатости до массивных отложений извести, почти повторяющих контуры узла паразита.

Важный рентгенологический признак паразитарных поражений и доброкачественных опухолей печени - гипертрофия ее непораженных отделов, развивающаяся при медленно растущем патологическом очаге.

При кистах и абсцессах печени в ряде случаев возможно определить уровень жидкости в полости кисты или абсцесса (рис. 75).

При исследовании печени на фоне введенного в брюшную полость газа легко выявляются изменения ее контуров. Л.Д. Линденбратен (1980) предлагает для этого исследования 9 позиций больного. Данный метод разработан Раутенбергом (1919) и усовершенствован Д.Д. Яблоковым (1929) и Л.Д. Линденбратеном (1963).

Наиболее точные рентгено-диагностические методы - ангиографические и компьютерная томография.

Широко применяемые в клинической гепатологии различные биохимические тесты дают представление о функциях печени. При очаговых поражениях, наиболее часто встречающихся в практической деятельности хирурга, изменения биохимических показателей происходят обычно тогда, когда процесс зашел уже достаточно далеко. Как правило, они происходят либо при нарушениях оттока желчи, либо при замещении значительной массы паренхимы печени патологической тканью (опухоли, паразитарные поражения), либо при развитии в печени гнойных очагов. В то же время изменения микроциркуляции и печеночного кровотока предшествуют изменениям биохимических показателей. Эти изменения особенно выражены в зоне патологического очага.

С появлением методов исследования, позволяющих изучать локальный кровоток в различных отделах печени, значительно увеличились возможности распознавания патологических процессов в печени.

Методы оценки печеночного кровотока делятся на прямые и непрямые. Прямые методы основаны на поглощении меченных радиоактивными изотопами красителей купферовскими клетками печени, задержке ими растворов радиоактивного золота, технеция, индия или йода. Для оценки печеночного кровотока применяются также ангиографические методы, которые позволяют непосредственно увидеть распространение контрастного вещества, введенного в артерии или вены печени, и оценить изменения в сосудах, развившиеся под влиянием патологического процесса. Подробнее об этих методах говорится в разделах, посвященных радиоактивной диагностике и ангиографическому исследованию. Методы флуометрии с использованием электромагнитных, ультразвуковых и термоэлектрических расходомеров применяются для оценки печеночного кровотока во время операций.

Скорость печеночного кровотока просто и безопасно для больного определяется с помощью ушной трансмиссионной оксиметрии с использованием сини Эванса (Т-1824), введенной в пупочную вену, и с регистрацией в капиллярах ушной раковины [Гнилицкая Л.И., 1971]. Время печеночного кровотока у здоровых людей равно 8-14 с.

Наибольшее распространение в клинике получили методы непрямого определения печеночного кровотока, особенно реогепатография.

Рядом отечественных и зарубежных исследователей доказано, что реогепатограммы, записанные через неповрежденную кожу над печенью и непосредственно с поверхности печени, идентичны. Они в основном зависят от артериального кровотока печени. Реогепатограмма отражает не только объемную скорость кровотока в печени, но и ее кровенаполнение, а также тонус и эластичность внутриорганных сосудов.

Характеристика реогепатограмм долго носила только описательный характер, кривые оценивались по форме и ее изменениям. Объективные количественные методы оценки кривых с использованием гармонического анализа с применением рядов Фурье, предложенные А.В. Фролькис и Г.В. Борисовой (1973, 1974), позволили значительно объективизировать реографическое исследование печени и повысить ценность полученной информации. Ю.А. Назарко (1977) предложил и практически осуществил в клинике топографическую реогепатографию с записью реограмм одномоментно с нескольких точек (до 10), что повысило их информативность (рис. 82).

Сравнительный анализ реогепатограмм показал, что в зоне поражения печени имеются характерные изменения печеночного кровотока. При очаговых поражениях печени нарушения кровотока носят локальный характер.

Второй метод определения печеночного кровотока - исследование с вофавердином (зеленым индигоцианином). В основе метода лежит способность гепатоцитов поглощать краску и выделять ее с желчью. Краситель обладает строгой органоспецифичностью и лишен внепеченочной циркуляции, хорошо переносится и не вызывает аллергических реакций. Метод можно применять при механической желтухе. Скорость очищения крови от краски зависит от функционального состояния гепатоцитов, скорости кровотока и содержания в сыворотке крови альбумина - носителя краски. Сущность метода заключается в определении полупериода выведения вофавердина, введенного внутривенно в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

Берут кровь из вены другой руки. Сыворотку фотометрируют при длине волны 810 нм. Расчет скорости кровотока делают по формулам. Параллельно определяют объем циркулирующей крови и объем циркулирующей плазмы и сравнивают с нормальными величинами.

Определение печеночного кровотока методами многопольной реогепатографии и вофавердиновым позволяет судить о функциональных способностях печеночной ткани и степени нарушения кровообращения при различных патологических процессах.

Введение в клиническую практику допплерографии дало возможность довольно просто получать представление о характере кровотока в зоне патологического очага. Об этом подробнее сказано в разделе об ультразвуковом исследовании.

Лапароскопия - метод визуального исследования органов брюшной полости предложен русским ученым Д.О. Оттом в 1901 г. За последние десятилетия метод получил всеобщее признание и распространение как для диагностики заболеваний органов брюшной полости, так и для хирургических вмешательств на них. Разработка метода осуществлена рядом ученых. В нашей стране разработке и широкому внедрению метода способствовали А.М. Аминев (1948), Г.А. Орлов (1947), В.С. Савельев (1965).

Показания к лапароскопии:

Противопоказания к лапароскопии делят на общие и местные.

Для осмотра брюшной полости после инсуфляции кислорода лапароскоп вводят через верхнюю точку Калька, которая расположена на расстоянии 3 см слева по средней линии живота и на 2 см выше пупка. Осмотр можно сопровождать инструментальной пальпацией.

Метод позволяет осмотреть все передние сегменты печени и зону глиссоновых ворот. Задние отделы печени и образования, расположенные в толще органа, недоступны осмотру. Метод достаточно эффективен, особенно в диагностике очаговых поражений печени.

При гемангиомах печени характерно выбухание на поверхность печени округлой или полигональной формы опухоли красновато-синего цвета.

Аденомы печени представляются как белесоватые округлые плотные опухоли, выходящие на поверхность печени.

При злокачественных новообразованиях опухоли могут быть как одиночные в виде плотного узла, так и множественные. По краю опухоли можно выявить отдельные узелки (внутрипеченочные метастазы). Цвет опухоли варьирует от красно-коричневого до желто-зеленого. В центре основного узла можно увидеть втяжения («раковые пупки»).

Метастатический рак печени выглядит как несколько желтовато-красных или жемчужного цвета узлов различной величины, округлой формы с втяжениями в центре. Вокруг них имеется богатая сосудистая сеть.

Эхинококковые кисты печени выглядят как сферические образования с гладкой блестящей поверхностью белого цвета, похожие на бильярдный шар.

Узлы альвеококка видны при лапароскопии как белесовато-желтоватые опухоли с гладкой поверхностью и мелкими узелками по периферии основного узла.

При абсцессах печени можно увидеть локальное вздутие поверхности с измененной окраской и отечной застойной окружающей паренхимой.

При описторхозном поражении на нижней поверхности печени видны расширенные желчные протоки (холангиоэктазы).

В случае расположения патологического очага в толще органа можно констатировать косвенные признаки патологии: утолщение связок печени, ее деформацию, изменение цвета на отдельных участках. Инструментальная пальпация помогает в верификации диагноза.

Осложнения при лапароскопии чаще всего зависят от технических погрешностей. Они встречаются в 0,9%, а летальность - в 0,07% случаев, информативное исследование - лапароскопия может быть дополнена пункционной биопсией, позволяющей установить морфологическую структуру патологического образования. При этом пункция патологического очага в печени осуществляется под прямым визуальным контролем. После пункции хирург может наглядно убедиться в эффективности гемостаза и в случаях необходимости дополнить проведенные мероприятия гемостазом в виде коагуляции места пункции.

Среди инструментальных методов диагностики заболеваний печени также используют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Эти методы исследования заключаются в контрастировании внутри- и внепеченочных желчных путей путем заполнения их контрастным веществом через канюлированный большой дуоденальный сосочек или путем чрескожной пункции желчевыводящих протоков печени.

При этом внутрипеченочные желчные протоки ретроградно или антеградно заполняются контрастным веществом, что позволяет выяснить взаимоотношения патологического очага (опухоли, абсцесса, кисты) с магистральными желчными протоками 1-го и 2-го порядков и с известной долей вероятности судить об операбельности процесса. При этом также можно получить важные диагностические данные, оценивая смещение протоков 1-го и 2-го порядков патологическим процессом.

Метод достаточно информативен и чаще всего используется для диагностики поражения желчных путей. Но при патологии печени его можно применять для выяснения связи магистральных желчных протоков с патологическим очагом в печени.

Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим и гистохимическим анализом полученных биоптатов позволяет верифицировать диагноз заболевания. Преимущества метода: сравнительная простота и небольшая опасность, возможность получить ценную информацию о морфологии печени в зоне патологического очага. Недостаток: слепой способ получения материала для исследования, который может привести к тому, что материал будет получен не из очага поражения.

Для улучшения качества пункционной биопсии в последние годы эту манипуляцию стали осуществлять под контролем ультразвукового исследования с использованием специальных направителей, позволяющих провести пункцию точно в патологический очаг. Метод достаточно информативен и дает возможность морфологической верификации диагноза очагового поражения печени. Это чрезвычайно важно при решении вопроса о необходимости проведения химиотерапии в дооперационном периоде при злокачественных опухолях печени. Знание морфологии патологического образования может быть определяющим при выборе химиотерапевтического препарата, поскольку при разных опухолях эти препараты могут отличаться друг от друга. Метод пункционной биопсии печени начал развиваться с 1939 г., когда П. Иверсен, Вим-Сильвермен и Дж. Менгини предложили применять для этих целей специальные иглы. В нашей стране метод популяризировался Х.Х. Мансуровым (1977) и А.Ф. Блюгером (1975). В настоящее время он получил повсеместное применение.

Пункционная биопсия осуществляется обычно иглами двух типов.

Игла Менгини применяется для аспирационной биопсии. Тонкая игла имеет специально заточенный тупой конец и стержень у основания, который играет роль клапана. Забор ткани осуществляется путем аспирации материала из места прокола органа. Наибольшую популярность получила игла такого же типа, предложенная А.Ф. Блюгером и М.П. Синельниковой. И.Н. Золотов (1969) также предложил свою модификацию иглы Менгини.

Игла Вим-Сильвермена имеет свою канюлю и собственно иглу, конец которой расщеплен вдоль. В момент исследования этот расщепленный конец как бы выщипывает из печени кусочек ткани для исследования. Х.Х. Мансуров (1963) полагает, что иглы этого типа удобнее. При достаточном опыте исследователя пункция печени может успешно осуществляться иглами любого типа.

Показания для пункции печени: патологические процессы, этиологию которых необходимо установить или верифицировать морфологическим исследованием. Противопоказания: тяжелое состояние больного, тромбогеморрагический синдром на основе длительной желтухи и портальной гипертензии. Б.И. Альперович считает противопоказанием для пункционной биопсии печени наличие у больного гидатидного эхинококкоза, так как при пункции эхинококковой кисты возможно излияние содержимого его в брюшную полость с развитием анафилактического шока и обсеменения брюшной полости сколексами паразита. Об этом, а также о методе пункционного лечения этого заболевания (лечения, но не диагностики) будет сказано в главе о хирургическом лечении эхинококкоза.

Х.Х. Мансуров (1977) считает противопоказанием для пункции печени наличие у больного нагноительных процессов в печени, брюшной и плевральной полостях. С этим можно согласиться, за исключением случаев ограниченных абсцессов печени, когда целесообразна и показана пункция гнойной полости в печени как для целей диагностики, так и для последующего лечения.

При пункции иглой типа Менгини игла быстро продвигается на глубину 2-3 см в ткань печени с одновременной аспирацией шприцем (рис. 83).

При пункции иглой Вим-Сильвермена прокол производят иглой с мандреном. Затем мандрен извлекают, внутреннюю иглу проводят в ткань печени на 2-3 см, а затем быстро надвигают на нее наружную иглу. После поворота иглы на 360^о иглу извлекают (рис. 84). После осуществления пункционной биопсии следует удостовериться в отсутствии кровотечения. Для предотвращения последнего применяют либо пломбировку места прокола биоклеем, либо электрокоагуляцию места прокола.

Метод достаточно информативен и позволяет выяснить морфологию патологического очага в печени.

Интраоперационная диагностика - необходимый элемент каждого вмешательства в хирургии печени. Она довольно важна, поскольку только во время операции хирург может убедиться в правильности дооперационного диагноза, поставленного на основании клинических и специальных методов исследования. Нередки случаи, когда на основании дооперационных исследований приходят к заключению об одном диагнозе патологии, а по вскрытии брюшной полости хирург вынужден на основании интраоперационного исследования изменить мнение как о характере патологического процесса, так и об объеме предстоящего вмешательства.

После лапаротомии в первую очередь фиксируют внимание на содержимом брюшной полости и состоянии брюшины. Наличие асцита или воспалительного выпота наводит на мысль о возможности развития у пациента портальной гипертензии или воспалительных поражений каких-либо органов, включая печень. Нормальная брюшина гладкая и блестящая. На ней могут быть просовидные высыпания, которые свидетельствуют о диссеминации ракового процесса или поражения туберкулезом. Дальнейшая ревизия, а при необходимости экспресс-биопсия этих образований позволяют верифицировать диагноз. При наличии острого панкреатита на брюшине, брыжейках и кишечнике могут быть белесоватые бляшки стеатонекрозов.

Далее хирург приступает к ревизии печени - осмотру и пальпации органа. Следует стремиться к полному осмотру всех отделов печени. В клинике известны наблюдения, когда, пользуясь срединным разрезом, хирург обнаружил и резецировал опухолевый узел из левой половины печени, а затем оказалось, что к моменту операции была поражена также ее правая половина. Особенно трудно ревизировать правую половину печени, ее купол и зону нижней полой вены (VIII сегмент) из срединного разреза и область глиссоновых ворот при больших опухолях правой доли, нависающих над воротами и смещающих их влево и кзади. Для удобства и полноты ревизии целесообразно пересечь круглую и серповидную связки печени, а при необходимости и венечную связку ее, что делает весьма подвижной соответственно ее правую или левую половину и значительно облегчает осмотр и пальпацию органа.

При первичном раке печени опухоль может представляться либо в виде одного узла, либо одновременно нескольких, расположенных обычно в одной половине печени. При одиночном узле он обычно шаровидной формы, желто-коричневого, иногда зеленовато-коричневого (при холан-гиоцеллюлярном раке) цвета и выступает над поверхностью печени. Вокруг узла может быть несколько мелких желтоватых узелков - внутри-печеночных метастазов. Отмечается гиперваскуляризация в зоне опухоли (расширенные сосуды). Внутрипеченочные метастазы могут обнаруживаться не только вблизи первичной опухоли, но и в отдаленных местах и в другой половине органа. Обычно они имеют округлую форму и величиной значительно меньше первичной опухоли. При первично множественной форме рака печень представляется нафаршированной отдельными округлыми узлами примерно одинакового размера, расположенными либо в одной, либо в обеих половинах органа. Во всех случаях первичного рака отмечается выраженная сосудистая сеть, как в опухоли, так и вблизи нее. Отмечается увеличение и уплотнение лимфатических узлов в печеночно-двенадцатиперстной связке. Они имеют плотную консистенцию и желтоватый цвет. При солитарных раковых узлах достаточного размера (более 4-5 см) в центре опухоли наблюдаются втяжения - «раковые пупки».

При метастатическом раке печени в случае метастазов опухолей толстого кишечника и прямой кишки чаще наблюдают сравнительно медленно растущие единичные опухоли достаточно плотной консистенции, располагающиеся преимущественно в правой половине органа. При метастазах опухолей легкого, желудка, молочной железы метастатические узлы чаще мелкие, множественные, занимающие обе половины органа. Они имеют округлую форму и плотность выше окружающей ткани печени.

Аденомы печени - плотные округлые беловатые опухоли. Вокруг опухоли нет расширения сосудов, а ее плотность значительно превышает плотность окружающей ткани печени. Регионарные лимфатические узлы не изменены.

Гемангиомы печени представляются в виде округлых или неправильной формы образований различного размера, чаще фестончатых сине-багрового цвета различных оттенков - от розового до темно-синего. При пальпации опухоль определяется в виде губки и может менять свой объем при сдавлении. Иногда подобные опухоли бывают на ножке. Окружающая опухоль ткань печени не изменена.

Кисты печени выглядят как тонкостенные шаровидные образования различной величины, одиночные или множественные. При поликистозе чаще поражаются доли печени или весь орган, и в толще, и на поверхности имеется множество кист различного размера, наполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Описторхозные кисты печени обычно располагаются в левой доле, размеры их небольшие, и кисты чаще множественные.

При эхиноккозе гидатидная киста обычно одиночная. Когда она выходит на поверхность печени, то представляется белесовато-желтоватым округлым образованием, достаточно напряженным, по виду похожей на бильярдный шар из слоновой кости. Некоторые авторы сравнивают цвет эхинококковой кисты с цветом склеры глаза. При эхинококкозе не исключается наличие еще одной или нескольких кист в других отделах печени или в брюшной полости. Поэтому требуется тщательная ревизия всей брюшной полости с целью их выявления.

При альвеококкозе наиболее характерно наличие плотного (каменистой плотности), чаще одиночного, узла различного размера, фестончатого, состоящего из отдельных мелких пузырьков, сливающихся между собой. Поверхность узла, выходящего на поверхность печени, обычно гладкая, блестящая, а вокруг него имеются мелкие плотные узелки паразита. При наличии большой паразитарной каверны - полости распада - может определяться флюктуация, но стенки гнойной полости всегда достаточно толстые (несколько сантиметров). При пункции узла можно получить сливкообразный гной.

Большие одиночные абсцессы печени представляются в виде округлых образований, в зоне которых имеются воспалительные изменения печеночной паренхимы. При больших гнойниках можно определить флюктуацию. Лимфатические узлы в зоне печени увеличены, но консистенция их, в отличие от метастатических, мягкая.

При сомнениях в диагнозе и затруднениях в определении распространенности процесса целесообразно прибегнуть к интраоперационному ультразвуковому исследованию, холангиографии или экспресс-биопсии на операционном столе.

Операции выполняют с предварительной лигатурой сосудов и протоков удаляемого отдела органа (доли, половины печени). При этом подход к элементам глиссоновых ворот осуществляется с нижней поверхности печени путем тщательной препаровки сосудов и протоков (рис. 92-94). Печеночные вены перевязывают вне печени у впадения в нижнюю полую вену. Это же вмешательство может быть осуществлено путем рассечения ткани печени с передне-диафрагмальной поверхности по вероятному месту расположения малососудистого участка (фиссуры), разделяющего доли или половины органа (рис. 95). При этом (фиссуральном) методе резекции встречающиеся сосуды и протоки по ходу операции перевязывают в плоскости разреза (рис. 96). Печеночные вены удаляемых участков выделяют со стороны разреза ткани печени после рассечения воротной пластинки и лигируют изолированно (рис. 97).

Преимущества метода: четкое удаление автономных отделов печени (долей, половин органа), хорошее послеоперационное течение (из-за малой вероятности секвестрации участков печени, лишенных питания), малая опасность послеоперационных кровотечений, возможность удалять обширные участки печени (половины органа).

Недостатки: техническая трудность выделения ножки удаляемых отделов из-за анатомических вариантов или смещения патологическим процессом, опасность массивного интраоперационного кровотечения вследствие повреждения крупных сосудов, главным образом печеночных вен и нижней полой вены. При этом некоторые хирурги обоснованно утверждают, что даже после предварительной лигатуры сосудисто-секреторных образований удаляемых отделов печени кровотечение во время рассечения ткани печени все же имеет место из ветвей остающихся отделов органа, в частности средней печеночной вены.

В случае вариантов анатомии или патологического процесса возможна перевязка сосудов остающихся отделов с последующим их некрозом и гибелью больного.

Э.И. Гальперин предложил модификацию типичной резекции печени с предварительной лигатурой сосудисто-секреторных элементов удаляемых участков (долей, половин органа). В проекции сосудисто-секреторной ножки удаляемого отдела делают небольшой разрез с нижней поверхности печени. Введенным в этот разрез пальцем тупым путем обходят сосудистую ножку доли (половины) печени и этот тяж вытягивают наружу, после чего перевязывают и пересекают его, а нужный участок печени, лишенный кровоснабжения, удаляют. Метод основан на точном знании проекции сосудистых ножек долей печени и их анатомических особенностях (ножки проходят вблизи от нижней поверхности органа).

Метод разрабатывали отечественные и зарубежные исследователи в 1960-1970-х годах (Tung Т., 1962; Lin T.Y., 1966; Веронский Г.И., 1972). Резекция также осуществляется в пределах анатомических участков (долей, половин органа). После разделения паренхимы по малососудистой плоскости (фиссуре) сосуды и желчные протоки захватывают зажимами и изолированно перевязывают. Как правило, при этом хирург начинает углубляться в ткань печени со стороны диафрагмальной поверхности, где нет крупных сосудов, и выходит на элементы глиссоновой триады со стороны рассеченной печеночной ткани. Выделение сосудов при этом осуществляют пальцами, поэтому метод часто называют дигитоклазией. То же самое можно осуществить путем препаровки ножницами. При этом для уменьшения кровотечения во время рассечения печеночной ткани осуществляют пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки.

Преимущества метода: отпадает необходимость технически трудной и не всегда успешной препаровки сосудов в воротах печени, операция осуществляется технически значительно проще; лигатура сосудов и протоков в плоскостях разреза достаточно надежна.

Недостатки: необходимость быстро закончить операцию в случае выключения печени из кровообращения путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (10-15 мин); во время операции возможно кровотечение, как паренхиматозное, так и из поврежденных во время выделения крупных сосудов в случаях, когда в процессе операции не пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку. Методика заслуживает положительной оценки также вследствие своей простоты, надежности и положительных результатов. По этой методике Т. Тунг (Tung Т., 1971) осуществил более 400 различных резекций печени с высоким процентом положительных результатов.

За последние десятилетия в хирургии печени стал широко использоваться кавитационный ультразвуковой хирургический аспиратор (типа Ci«a-200). С внедрением этого аппарата появилась возможность безопасного выделения трубчатых структур по линии резекции печени и в ее воротах. Принцип работы аппарата заключается в разрушении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне генерации ультразвука в струе подаваемого физиологического раствора, клеточный детрит моментально отсасывается через специальный канал рабочего наконечника. Используемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, а сосуды и протоки ее в плоскости разреза не повреждаются и легко обнажаются для последующего лигирования или клипирования. Метод позволяет также легко выделить печеночные вены и перевязать их. Метод относится к группе методов атипичной резекции печени и сейчас используется для резекции печени любого объема большинством хирургов.

Э.И. Гальперин (1987) рекомендует метод околоопухолевой анатомической транспаренхиматозной резекции печени, считая его достаточно перспективным, простым и доступным. Он также осуществляется с учетом архитектоники сосудов и протоков удаляемого и остающегося участков печени, является достаточно радикальным, чем отличается от паллиативной, по сути дела, операции вылущивания (экскохлеации) узла при альвеококкозе. Учет сегментарного строения печени позволяет, по мнению этого автора, понять необходимость удаления потенциально ненадежных участков паренхимы. Вполне разделяя высказанные Э.И. Гальпериным аргументы в пользу этой операции, мы глубоко убеждены в том, что эта операция полностью отвечает определению атипичной резекции печени, которая осуществляется нами в течение 50 лет.

По убеждению автора, эти операции могут иметь любой объем, вплоть до расширенных гемигепатэктомий или одномоментных резекций из разных отделов печени. Они осуществляются при обязательном учете анатомической структуры сосудов и протоков внутри печени в пределах анатомических участков печеночной ткани (сегменты, доли, половины органа). Автор считает, что при благоприятной анатомической ситуации (открытая форма ворот) и, особенно, при гемангиомах и других опухолях атипичная резекция вполне может включать элементы типичных операций в виде изолированной лигатуры одного или нескольких элементов глиссоновой триады в воротах органа. Ветви печеночных вен в нашей клинике никогда не лигируют изолированно, а всегда прошивают их через ткань печени по методике, описанной Н.П. Крыловой (1963). Применение печеночных швов по линии резекции позволяет осуществлять операцию более бескровно, лучше визуализировать в сухом операционном поле сосуды и протоки для их перевязки в плоскости разреза. Мнение о более вероятном повреждении крупных сосудов при наложении гемостатических швов вслепую явно преувеличено. Во всяком случае, за 50 лет применения разработанной методики атипичных резекций подобное осложнение не встречалось ни разу.

С 1956 г. в клинике используется разработанная нами оригинальная методика атипичной резекции печени с применением блоковидных гемостатических швов в качестве предварительного метода остановки кровотечения и изолированной лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза. Основой окончательного гемостаза при резекции печени мы считаем изолированную лигатуру сосудов и протоков в плоскости разреза. Крупные сосуды и протоки во время операции обязательно лигируются. Этот принцип стал основной частью разработанной методики резекции печени. Оперативные вмешательства производились по поводу различных патологических процессов (табл. 2). Кроме того, по той же методике осуществлено 84 паллиативных резекции печени, которые по своему объему, травматичности и хирургической технике почти не отличаются от радикальных резекций (см. главу «Альвеококкоз»). Опыт клиники базируется на основании осуществления и изучения 490 резекций печени.

Оперативное вмешательство на печени чревато развитием серьезных и порой опасных для жизни больного осложнений. Они зависят как от технических дефектов производившегося вмешательства, так и от особенностей его и патологического процесса. Принято различать специфические для данного органа осложнения и неспецифические, то есть общие для различных оперативных вмешательств. Кроме того, среди специфических осложнений принято выделять осложнения общие для большинства вмешательств на этом органе и частные, характерные для определенного заболевания или операции. Неспецифические осложнения при очаговых заболеваниях печени не имеют каких-либо особенностей, их лечат и предупреждают по общим правилам. Особенности осложнений, характерных для отдельных заболеваний, и операций при них освещены в разделах, посвященных этим заболеваниям.

Среди специфических осложнений операций на печени наиболее характерны осложнения резекций этого органа как операции наибольшего объема и травматичности. Чаще всего во время операций резекции печени наблюдаются шок и кровотечение; встречаются как специфические, так и неспецифические осложнения. По данным А.П. Кошеля (1993), анализировавшего осложнения после резекций печени, специфические были у 25% оперированных, а неспецифические - у 10,5%. В послеоперационном периоде наблюдались остаточные полости, послеоперационный плеврит, секвестрация, желчные перитониты, печеночная недостаточность и абсцессы брюшной полости.

Ранения печени известны человечеству в течение многих веков. До конца XIX в. они считались смертельными. В истории известны случаи вмешательств врачей при этих повреждениях. Так, Джованни Батиста Берта в XII в. отсек часть печени, выпавшей в рану, и больной поправился (по М. Reifferscheid, 1957).

Необходимо отметить два события, которые совершили истинный переворот не только в хирургическом лечении ранений печени, но и в печеночной хирургии в целом. Это открытие М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва и не привлекшая к себе внимание монография Н.И. Березнеговского, который в 1912 г. разработал и обосновал лигатуру сосудов в плоскости разреза печени, соответственно ее ране. С.И. Голяховский (1899) выступал за активную тактику при ранениях печени, а Джиордано (1902) собрал уже 257 наблюдений об операциях при ранениях этого органа. Г.Ф. Цейдлер и А.А. Троянов применяли тампонаду при ранениях печени. Н.Н. Болярский (1910) анализировал 78 наблюдений отечественных хирургов, а Толь (1912) собрал в мировой литературе сведения о 680 больных, оперированных по поводу ранений печени (по В.С. Шапкину). В связи с развитием хирургии и мировыми событиями, сопровождавшимися большим количеством ранений (I мировая война, техногенные катастрофы), появилось множество сообщений о ранениях печени и хирургических пособиях при них. Хирурги воюющих сторон во время Великой Отечественной войны накопили большой опыт лечения огнестрельных ранений различных локализаций, в том числе и ранений печени. Среди большого количества работ, посвященных распознаванию ранений печени и хирургической тактике при них, выделяются монографии Г.Ф. Николаева (1955) и В.С. Шапкина, Ж.А. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев первый из отечественных хирургов обобщил большой клинический материал по ранениям печени, предложил свой способ гемостаза при этих повреждениях (передняя гепатопексия) и разработал классификацию ранений печени. В.С. Шапкин и Ж.А. Гриненко на основании проведенных ими больших экспериментальных исследований и значительного количества клинических наблюдений разработали клиническую классификацию повреждений этого органа и предложили дифференцированный подход к хирургическому пособию при ранениях печени. В настоящее время крупные исследования по хирургическому лечению ранений печени проводят А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (2003), П.Г. Брюсов (1998), Н.А. Ефименко (1998) и другие авторы. Разработана современная активная тактика по лечению этих ранений и предложен ряд новых технологий, значительно улучшающих результаты лечения при самых тяжелых повреждениях.

Ранения печени встречаются достаточно часто как в военное, так и в мирное время. Хрупкая печеночная паренхима легко повреждается как при прямом воздействии ранящими снарядами, так и вследствие гидравлического удара при взрывах и поражении современными видами оружия.

Б.В. Петровский отмечал, что ранения печени составляют 60-80% всех ее травм (1972). Ранения печени составляют 16-25,9% ранений живота [Madding G.T., Kennedy P.A., 1965]. Среди торако-абдоминальных ранений они наблюдались в 43,8% случаев [Сазон-Ярошевич А.Ю., 1949]. K. Stucke (1957) считает, что повреждения печени встречаются в 80% сочетанных травм. В.С. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977) среди 166 больных с травмами печени наблюдали ранения у 54,3% и закрытые повреждения у 45,7%. На самом деле удельный вес этих повреждений значительно выше, поскольку очень много раненых, особенно при сочетанных травмах погибает от кровотечения до поступления в стационар. Повреждения живота относятся к наиболее тяжелым травмам с летальностью до 50-60% (Борисов А.Е., 2002).

Частота закрытых травм печени колеблется от 7,2 до 13,2-13,6% (Розанов Б.С., 1936), и даже 17,8% (Микеладзе К.Д., 1963).

Во время Великой Отечественной войны они составили 20,2% (Воронцов И.М., Сурвилло О.Н., 1949). При этом количество повреждений печени со временем значительно возрастает в связи с военными конфликтами и применением современных видов оружия и огромным, все возрастающим количеством автокатастроф. Ранения печени наблюдают преимущественно при военных травмах, а закрытые повреждения - в мирное время. Закрытая травма печени в большинстве случаев обусловлена автодорожной и рельсовой травмой - 85,3%.

Существует несколько классификаций повреждений печени. Среди них наиболее распространены классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975) и В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977).

Классификация повреждений печени по Г.Ф. Николаеву.

Классификация повреждений печени по А.А. Шалимову.

Эта классификация достаточно полная, но не отражает степени повреждения печени при ее травме. Наиболее популярна классификация, предложенная В.С. Шапкиным и Ж.А. Гриненко.

Эта классификация, несмотря на некоторую громоздкость, наиболее полно отражает характер и степень повреждения печени при ее травмах.

Хрупкость паренхимы печени, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок органа, значительный объем и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) ведут к тому, что даже при небольшой силе воздействия наступает повреждение печеночной ткани в виде трещин, разрывов ткани с повреждением капсулы или без таковой, внутрипеченочных кровоизлияний. Могут развиваться повреждения печени и при сохраненной целости капсулы, когда образуется подкапсульная гематома. Эта гематома может прорваться в брюшную полость, и тогда появляется основание говорить о двухфазном разрыве печени. В сравнительно редких случаях в толще доли образуется участок некроза печеночной ткани и гематома, которая, сообщаясь с просветом желчных путей, может привести к травматической гемобилии. При этом повреждения крупных сосудов и протоков сравнительно редки. А.А. Шалимов встретил такие повреждения у 8,3% пострадавших. Еще реже наблюдаются глубокие разрывы ткани печени, при которых происходит расчленение органа на отдельные фрагменты.

Характер повреждения печени при огнестрельных ранениях, ранениях холодным оружием и закрытых травмах различен. При огнестрельных ранениях, когда велика кинетическая энергия ранящего снаряда, наибольшие повреждения развиваются при ранениях высокоскоростными пулями и осколками с неустойчивой траекторией полета, которые помимо непосредственного разрушения тканей по ходу раневого канала дополнительно травмируют паренхиму за счет пульсирующей гематомы и гидравлического удара, ведущих к дополнительным разрывам и разрушениям ткани печени. Эти разрушения могут быть в значительном удалении от раневого канала. На протяжении раневого канала развиваются глубокие разрывы и трещины. Колото-резаные и рубленые раны, наносимые холодным оружием, ведут к повреждению ткани печени по ходу раневого канала. При закрытой травме повреждение печени происходит как от прямого удара в область печени, так и при повреждении органа соседними образованиями (ребра, грудина, позвоночник) вследствие их сдавления и перелома. Такие повреждения чаще наблюдают при автотравме, сдавлении грудной клеткой при несчастных случаях на производстве и падении с высоты. В этом случае наступают обширные размозжения ткани печени, разрывы ее и отрыв связок печени. По данным А.И. Мариева и А.К. Ревского (1993), при закрытой травме печени центральные разрывы встретились у 4,4%, а субкапсулярные гематомы у 7,1% среди 233 пострадавших. 75% пострадавших с травмами печени имеют сочетанные повреждения с повреждениями грудной клетки и внутренних органов. При этом следует учитывать, что при изолированной травме печени шок развивается у 10-12% пострадавших, у при сочетанной травме - у 60-80% [Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].

При повреждениях печени клиника довольно вариабельна и определяется как характером имеющихся повреждений, так и временем, прошедшим после травмы или ранения. В ранние сроки после ранения травмы печени главным образом манифестируют явлениями шока и кровотечения, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы, локализации повреждения и вовлечения в процесс крупных сосудов и протоков органа. В поздние сроки клинические проявления зависят как от величины участков органа, подвергшихся некрозу от недостатка питания или травмы, так и от интенсивности развития гнойно-септических осложнений, закономерно наступающих вследствие первичного или вторичного инфицирования поврежденной печеночной ткани, а также излияния крови и желчи в брюшную полость.

При ранениях печени клинические проявления в ранние сроки довольно характерны. При ранениях правого верхнего квадранта живота и комбинированных торако-абдоминальных ранениях правой половины груди и живота вероятно повреждение печени. Прямые симптомы ранений печени - выделение желчи и печеночной ткани в рану.

Эти признаки наблюдают нечасто, но они твердо свидетельствуют о ранении печени. Описывают и выпадение части печени в рану брюшной или грудной стенки. Зона, ограниченная плоскостями, проходящими через край Х11 ребра и через сосок и угол лопатки, является вероятной для ранения печени [Madding G., Kennedi R., 1965]. Симптомы шока и кровотечения определяют клинические проявления ранений. Исключение составляют случаи, когда незначительные ранения печени маскируются клиникой обширных повреждений ряда образований груди и живота или крайняя тяжесть состояния пострадавшего не дает возможности выявить клинические проявления ранения органа. Но и в последнем случае имеют место проявления шока и нарастающего внутреннего кровотечения, столь характерные для повреждений печени. Больные бледны; сознание часто спутано; пульс порядка 100-120 ударов в минуту. Замедление пульса отмечают только у пострадавших с обширными разрушениями органа типа фрагментации печени. Отмечается прогрессирующее падение кровяного давления. Больные жалуются на боли в правой половине живота. Характерна иррадиация болей в правое плечо и шею справа. В правом подреберье и надчревной области ощущается резкая болезненность при пальпации и мышечная защита. Там же может определяться симптом Щеткина-Блюмберга.

При закрытых травмах с повреждением печени наблюдается аналогичная клиническая картина. При этом следует учитывать механизм травмы (направление, сила удара), наличие ссадин и кровоподтеков в области проекции печени и переломы нижних ребер справа, которые часто сопутствуют повреждениям печени. Степень выраженности шока зависит от поражения печени. При значительных разрывах (фрагментации) органа пострадавшие могут погибнуть на месте происшествия. По мере купирования шока начинают проявляться симптомы внутреннего кровотечения: прогрессирующая анемия, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, прогрессирующее падение кровяного давления. Живот может оставаться мягким, болезненным в правом подреберье. Некоторые авторы отмечают симптом Хедри - резкое усиление болей при надавливании на мечевидный отросток и симптом болезненности при давлении на пупок [Шапкин В.С., 1977] (рис. 107). Могут появляться симптомы, свидетельствующие о наличии свободной жидкости в брюшной полости. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота появляется, когда в брюшной полости скапливается 800-1 500 мл жидкости. Артериальное давление начинает прогрессивно снижаться после потери 1 500 мл крови, и довольно быстро развивается гиповолемический шок [Madding G., Kennedi R., 1965]. Если к этому моменту не остановить кровотечение и не возместить кровопотерю, то больные погибают.

Довольно грозным осложнением центральных гематом печени может быть гемобилия. Это кровотечение из области центральной гематомы через желчные пути. Гемобилия клинически проявляется болями по типу печеночной колики, кишечным кровотечением и нарушениями функции печени. Если гемобилия сочетается с кровотечением из-за тяжести поражения печени, то опасность для больного значительно возрастает.

В более поздних стадиях течения процесса начинают преобладать клинические проявления, обусловленные некрозом значительных участков печеночной паренхимы и развитием гнойно-септических осложнений. Отмечено, что обширные некрозы печеночной ткани ведут к тяжелой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. Такие некрозы могут развиваться при травмах с нарушением питания обширных участков или целых долей, а также вследствие гибели печеночной ткани из-за разрушения от молекулярного сотрясения при прохождении через печень огнестрельного снаряда с большой кинетической энергией (ранения современным огнестрельным оружием). Клинически это проявляется всеми симптомами нарастающей печеночной недостаточности, детально описанной Э.И. Гальпериным и соавт. (1980). Первыми ее признаками являются резкое ухудшение состояния больного, иногда спутанное сознание, двигательное беспокойство, гипертермия, олиго- и анурия, желтушность кожи и склер и соответствующие изменения биохимии крови. Развитие печеночной недостаточности, как правило, свидетельствует о плохом прогнозе у данного больного. А.А. Шалимов (1975) отметил развитие печеночной недостаточности у 12,5% больных. Многие авторы считают, что удаление во время оперативного вмешательства нежизнеспособных участков печени, размозженных тканей, свободных фрагментов долей и зон с недостаточным питанием в сочетании с адекватным возмещением кровопотери предупреждает развитие печеночной недостаточности [Шалимов А.А., 1975; Шапкин В.С., 1977 и др.].

Первичное инфицирование печеночной ткани при ранениях, излияние желчи и крови в брюшную полость, в первую очередь в поддиафрагмальное пространство, повреждение сосудов, особенно тонкостенных печеночных вен и крупных ветвей воротной вены, способствуют развитию гнойно-септических осложнений у таких больных. По данным R. Grostvait et al. (1962), они развились у 18,9% больных. Г.А. Покровский и соавт. (1971) встретили 134 осложнения у 178 пострадавших. J. Amerson et H. Brair (1959) наблюдали кровотечения и гнойные осложнения у 21,7% больных. Среди пациентов В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977) 30,5% имели те или иные осложнения, при этом специфические в виде кровотечений и гнойных процессов наблюдались у 11% пострадавших.

Клинические проявления перитонита и поддиафрагмальных гнойников после травм печени не отличаются от проявлений этих осложнений, развившихся вследствие других причин. Их клиническая картина подробно описана в ряде работ. Клинические проявления абсцессов печени освещены в соответствующей главе настоящей книги.

Сравнительно редко гнойные осложнения травм печени могут протекать в виде восходящего тромбофлебита печеночных вен по типу болезни Бадда-Хиари с образованием множественных гнойников в печени.

Как следствие травм печени и желчных путей наблюдаются затеки желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита, поддиафрагмальных гнойников или желчно-бронхиальных свищей. В случае асептического процесса он с самого начала может принимать торпидное течение, что затрудняет диагностику.

При повреждениях диафрагмальной поверхности печени, сочетающихся с ранениями легкого и диафрагмы, могут сформироваться желчно-бронхиальные свищи [Брегадзе И.Л., 1963; Вилявин Г.Д., 1972]. Г.Д. Вилявин и соавт. (1972) собрали в отечественной литературе сведения о 74 желчно-бронхиальных свищах, добавив к ним 11 своих наблюдений. Среди этих больных у 7 причиной образования свищей была травма печени.

Кровотечение - ранний признак травмы печени. Но и в последующем в результате разрывов капсулы органа с излиянием крови в брюшную полость или вследствие воспалительного процесса с аррозией крупных сосудов могут наступать вторичные кровотечения. Клинические проявления их характерны для внутреннего кровотечения и редко носят бурный характер. Исключением являются кровотечения, наступившие в результате аррозии крупных сосудов. В этом случае клиническая картина носит характер прогрессирующей катастрофы, обычно заканчивающейся гибелью больного.

Распознавание ранений печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах исследований специальными методами. Диагностика открытых повреждений печени обычно не представляет труда. Локализация раны в проекции печени, истечение из нее желчи и признаки внутреннего кровотечения позволяют обоснованно верифицировать диагноз. При закрытых травмах следует учитывать характер травмы, наличие ссадин, кровоподтеков в правом подреберье. Боли в правом боку с иррадиацией в правое плечо, шею справа в сочетании с признаками внутреннего кровотечения и шока также дают основания заподозрить повреждение печени.

Лабораторные данные при травмах печени позволяют получить много важных для диагностики повреждения сведений. В связи с нарастающим кровотечением наблюдается падение уровня гемоглобина, которое бывает у половины больных в первые часы после травмы [Шалимов А.А. и др., 1975]. Наряду с этим имеет место уменьшение количества эритроцитов. По мнению Г.Ф. Николаева, уже через 3-4 ч после травмы уровень гемоглобина падает до 40-50 ед, а эритроцитов - до 3 млн в 1 мм³. Отмечают важность определения гематокрита, позволяющего судить об интенсивности кровопотери. Многие исследователи указывают на ценность определения объема циркулирующей крови и плазмы, что более объективно позволяет оценивать кровопотерю. Высокий лейкоцитоз считают ранним признаком повреждения печени.

Среди специальных методов исследования наибольшее значение имеют диагностическая пункция брюшной полости и лапароскопия. Оба метода получили широкое развитие и повсеместно применяются для целей диагностики.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) защищают многие хирурги, особенно военные. В сомнительных случаях рекомендуют применять пункцию брюшной полости А.Н. Беркутов (1969), В.С. Савельев (1975), В.С. Шапкин (1977). При этом большинство авторов ограничивается пункцией по средней линии ниже пупка или в подвздошной области с целью выявления крови или желчи в брюшной полости. Все авторы подчеркивают ценность лапароцентеза у тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии. Некоторые исследователи пользуются пункцией в четырех квадрантах живота для более точной диагностики [Гриненко Ж.А., 1977] (рис. 108).

Пункция брюшной полости может быть дополнена методом «шарящего катетера», при котором через введенный в брюшную полость троакар проводят катетер, направляя его в разные отделы брюшной полости. Через него же возможно введение в брюшную полость и отсасывание небольшого количества 0,9% раствора натрия хлорида с целью выявления крови или желчи в свободной брюшной полости.

Лапароскопия также широко применяется в диагностике травм печени. Она дает возможность увидеть место повреждения и определить наличие крови и желчи в брюшной полости [Савельев В.С., 1979; Ермолов А.С., Абакумов М.М., 2003]. Оба эти метода позволяют выяснить наличие повреждения печени и в ряде случаев избежать диагностической лапаротомии, которая в сомнительных случаях все же является «последним актом диагностики и первым актом лечения».

Определенную роль в диагностике ранений и закрытых травм печени играет рентгеновское исследование. В связи с тем, что пострадавшие нередко находятся в тяжелом состоянии, оно не всегда возможно, тем не менее при закрытых травмах печени можно выявить изменения контуров органа, дефект печени или ее деформацию. Указывают на смещение вверх правого купола диафрагмы как важный признак повреждения печени. В редких случаях удается обнаружить травматическую диафрагмальную грыжу с выпадением внутренностей в грудную полость [Линденбратен Л.Д., 1980]. Увеличение печени ведет к смещению соседних органов - желудка, кишечника. Иногда обнаруживается гемоили хилоперитонеум, наличие крови и желчи в брюшной полости.

При ранениях печени также возможно выявить деформацию ее контуров, особенно при разрыве долей. Иногда выявляются краевые дефекты печени и контуры раневого канала в виде скоплений газа в тени печени [Линденбратен Л.Д., 1980]. Имеют место косвенные признаки ранения печени - дисковидные ателектазы нижних долей легких, высокое стояние купола диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости. Значение имеет обнаружение инородных тел (осколки, пули) в проекции печени при различных позициях больного. При сочетанных поражениях выявляются гемоторакс, переломы ребер, участки ателектаза в легких.

При поздних осложнениях (поддиафрагмальный абсцесс, гнойники печени) рентгеновская картина становится более информативной.

Особое место в диагностике ранений печени занимают ангиография и холангиография. Ангиография чревной артерии позволяет при травмах печени выявить как повреждения крупных сосудов, так и скопления контрастного вещества в виде экстравазатов, обозначающих внутрипеченочные гематомы. Как субкапсулярная, так и центральная гематома дает смещение сосудистых стволов на ангиограммах.

В.С. Шапкин и Ж.А. Гриненко настоятельно рекомендуют при обширных травмах печени осуществлять холангиографию, что дает возможность выявить степень разрушения печени при ее травмах. Также возможно применение трансумбиликальной портогепатографии.

Ультразвуковое исследование при травмах печени позволяет диагностировать субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. При ультразвуковом исследовании внутрипеченочная гематома представляет собой эхонегативное образование с нечеткими контурами различных размеров и формы (рис. 109). В процессе наблюдения контуры образования становятся более четкими, а содержимое неоднородным. В большинстве случаев можно проследить слабоэхогенную паутинчатую структуру образования, обусловленную формированием кровяных сгустков [Ярошкина Т.Н., 1997]. Высоко оценивают возможности ультразвукового исследования ряд ученых, считающих, что метод позволяет выявить и определить размеры печени, степень изменения внутриорганных структур, очаговые деструктивные процессы и наличие жидкости в брюшной полости с точностью до 91,3- 96,0% [Журавлев В.А., и др. 1995].

Компьютерная томография - точный неинвазивный метод диагностики травматических повреждений печени. С помощью компьютерной томографии удается обнаружить свободную жидкость в брюшной полости и установить разрушение печеночной ткани. Чувствительность и специфичность метода достигают 96-98% [Ермолов А.С., 1998; Абакумов М.М., 2005]. Метод высоко информативен, но его использование достаточно сложно и не всегда доступно практическому врачу.

При лечении пострадавших с повреждениями печени хирург должен решить ряд важных тактических и технических вопросов в интересах больного для спасения его жизни. Тяжелый шок и внутреннее кровотечение, нередко сочетающееся у таких больных с повреждением еще одного или нескольких органов, делают решение этих задач еще более сложным.

В первую очередь следует решить вопрос о немедленной операции или предварительном выведении пострадавшего из шока. Раньше считалось, что такие пострадавшие недоступны операции. В настоящее время следует подтвердить старое высказывание Г. Мондора (1939): «Сказать: шок слишком глубок, больного нельзя оперировать - абсурд. Надо сказать другое - больной погибнет от внутреннего кровотечения, если вовремя не сделать гемостаз. Если бы кровоточила поверхностная артерия, разве стали бы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лигатуру?» Во всяком случае, проведение противошоковых мероприятий должно быть кратковременным, поскольку вывести больного из шока в условиях профузного внутрибрюшного кровотечения просто невозможно. Более правильна тактика одновременной интенсивной противошоковой и инфузионной терапии в сочетании со щадящим наркозом и оперативным вмешательством. Исключение составляют пострадавшие с множественной травмой, недоступные оперативному вмешательству из-за повреждений, несовместимых с жизнью. Лечебная тактика у пострадавших с множественной травмой должна быть дифференцированной. При торако-абдоминальной травме с наличием внутрибрюшного кровотечения операцию начинают с лапаротомии. При преобладании симптомов повреждений органов груди вмешательство начинается с торакотомии, которую затем можно перевести в торако-лапаротомию. Ряд хирургов при сочетанной травме с преобладанием симптомов кровотечения начинают оперативное вмешательство с тампонады раны печени, а затем после вмешательства на других органах возвращаются к окончательной остановке кровотечения из печени.

Для доступа при ранениях печени большинство хирургов используют верхнюю срединную лапаротомию. Этот доступ позволяет ориентироваться в обстановке, но затруднителен при необходимости манипуляций в верхних правых отделах органа. В этом случае дополняют срединную лапаротомию поперечными разрезами. В клинике хирургических болезней Сибирского медицинского университета при ранениях печени пользуются скобовидным доступом. После срединной лапаротомии и ревизии при необходимости расширения раны этот разрез продляют по восьмому межреберью, и, если нужно, он легко превращается в тораколапаротомию. Этот разрез позволяет осуществить любое вмешательство на печени и дает широкий обзор всех ее отделов. После осуществления срединной лапаротомии хирург должен определить характер и степень повреждения печени. Для удобства ревизии и при необходимости манипуляций в задних отделах правой половины органа целесообразно произвести пересечение круглой, серповидной и венечной связок. В случае профузного кровотечения для временной остановки кровотечения и для получения возможности более детальной ревизии целесообразно использовать прием Прингла - пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот прием дает возможность остановить кровотечение и спокойно ревизировать печень. Длительность пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки не должна превышать 12-15 мин. В противном случае возможно развитие некрозов печени.

Характер вмешательств, применяемых для гемостаза при травмах печени, различен и определяется степенью разрушения печеночной ткани.

Для временной остановки кровотечения возможно применение тампонады раны печени. Этот метод несовершенен, но в последние годы ряд хирургов использовали тампонаду для временной остановки кровотечения из печени у тяжелых больных с множественной травмой, чтобы окончательно остановить кровотечение во время повторного вмешательства на 5-7-е сут после первой операции [Брюсов П.Г., 1995].

При повреждениях печени применяются следующие вмешательства: ушивание раны печени, резекция-обработка по В.С. Шапкину и резекция печени.

Ушивание раны печени производится при ранениях холодным оружием или огнестрельных I-II степени и разрывах без повреждения магистральных сосудов органа. Для этих целей наиболее целесообразно использовать простые, но достаточно эффективные печеночные швы. Мы рекомендуем блоковидные кетгутовые швы, которые легко накладываются и обеспечивают равномерную тягу внутри блока, что достаточно важно при прошивании хрупкой ткани печени (рис. 110). Рана должна быть ушита на всю глубину. Если в глубине раны имеется крупный сосуд или желчный проток, то они должны быть изолированно лигированы или клипированы (рис. 111). Поверхностно наложенные швы ведут к образованию внутрипеченочных гематом, которые затем часто нагнаиваются. Перед ушиванием раны печени следует выяснить, достаточно ли питание остающихся отделов печени. Необходимо удалить отдельные фрагменты печеночной ткани и участки, лишенные кровоснабжения. В противном случае они могут подвергнуться некрозу и стать причиной печеночной недостаточности.

Если имеются участки печени, лишенные питания, то следует осуществить резекцию-обработку раны по В.С. Шапкину, то есть удалить участки, лишенные питания, и ушить имеющийся дефект. Такое же вмешательство производится при наличии размозженных краев, глубоких разрывов с повреждением сегментарных и долевых сосудов (рис. 112).

При множественных повреждениях купола правой половины органа без повреждения крупных сосудов целесообразно после ушивания отдельных разрывов осуществить переднюю гепатопексию по Хиари-Алферову. Печень вдавливается в поддиафрагмальное пространство и передний край ее подшивают к брюшной стенке несколькими узловыми швами (рис. 113). Цель операции - создать замкнутое пространство, что ведет к остановке кровотечения. При разрывах, расположенных на задне-нижних поверхностях доли или идущих с диафрагмальной поверхности на нижнезаднюю, производится задняя гепатопексия по В.С. Шапкину. Она осуществляется путем подшивания заднего листка брюшины к краю печени, что ведет к изоляции поврежденных отделов печени от остальной брюшной полости (рис. 114). Такая локализация разрывов печени наблюдалась у 8,41% пострадавших [Гриненко Ж.А., Лукьянов П.И., 1968]. Методика перспективна при лечении разрывов и ранений задних локализаций без повреждения крупных сосудов и протоков, когда наложение швов затруднительно или невозможно.

С развитием анестезиологии и хирургии особое место при лечении травм печени заняла резекция этого органа. В случаях, когда повреждены магистральные сосуды и протоки, кровоснабжающие целые доли или половины печени, следует прибегнуть к резекции печени. Чаще всего такая необходимость возникает при закрытой травме печени или при ранениях с обширным разрушением долей и трубчатых структур. В диагностике этих повреждений помогают интраоперационная холангиография и ангиография. Необходимо отметить, что обширную резекцию печени приходится применять в клинике нечасто. В.С. Шапкин в 52 операциях по поводу ранений осуществил резекцию печени всего один раз. Затем с более широким применением этой операции он же сделал 24 резекции у 100 больных, но у 14 из них операция носила характер резекции-обработки и только у 10 была сделана типичная резекция печени. По сводным данным хирургов США, при травмах печени лобэктомии осуществляют у 2-4% пострадавших [Kennedy Р.А., 1965]. P. Klivland et P. Wait (1971) произвели 14 резекций печени у больных с травмами (11%), а P. Treid - 1 на 93 операции. В нашей клинике из 224 оперированных пострадавших с травмами печени резекция осуществлена только 6 пациентам. Эти операции были гемигепатэктомии, проведенные при разрушении половин печени или при повреждении магистральных сосудов (рис. 115). Во всех остальных случаях достаточным оказалось использование печеночных швов с иссечением нежизнеспособных участков и лигатурой кровоточащих сосудов в ране.

Перевязка печеночной артерии при травмах печени остается предметом дискуссии. В.Т. Серебров (1941) провел анатомические исследования и собрал 27 клинических наблюдений перевязки печеночной артерии. Он доказал, что перевязка печеночной артерии практически осуществима и не всегда ведет к некрозу печеночной ткани. Чем ближе к печени осуществляется лигатура артерии, тем она безопаснее. Т. Tung (1973) предложил перевязывать печеночную артерию для остановки кровотечения при травмах печени с артериальным кровотечением и при гемобилии. Он осуществил эту операцию у 24 пациентов с гемобилией и у 19 добился остановки кровотечения. У ряда хирургов отношение к этой операции сдержанное.

С развитием лапароскопической хирургии методика остановки кровотечения при травмах печени стала успешно применяться при повреждениях I-II степени. Во время лапароскопии осуществляют электрокоагуляцию в ране и дренируют брюшную полость. Автор получил хорошие результаты при использовании такой методики.

В качестве дополнительных мероприятий для остановки кровотечения использовали лазер, сшивающие аппараты, аргоновый коагулятор, плазменные потоки, ультразвуковой скальпель [Савельев В.С., 1993; Ефименко Н.А., 1998].

Дополнительно к гемостатическим швам или лигатуре сосудов многие хирурги используют клеевые композиции «Берипласт-11» (Германия), «Тиссукол» и «Тахокомб» (Австрия). Большинство считает, что наилучшими свойствами обладает препарат «Тахокомб».

Для компенсации кровопотери во время операций по поводу повреждений печени большинство хирургов считают целесообразным проводить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. Несмотря на то что эта операция была впервые осуществлена в 1917 г. при разрыве печени, вмешательство получило неоднозначную оценку хирургов. Большинство считает реинфузию крови при травмах печени целесообразным и полезным. Она может осуществляться при условии изолированного повреждения органа в первые часы после травмы. С.М. Ахмедов и Т.Г. Гульмурадов (1995) считают, что к реинфузии следует прибегать при кровопотере свыше 700 мл, поскольку это - хороший способ возмещения кровопотери при повреждениях печени.

При травмах печени может развиваться ряд осложнений заболевания или гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Среди них на первом месте по значимости стоит гемобилия. Это осложнение возникает, когда центральные или подкапсульные гематомы опорожняются в желчные пути. О клинических проявлениях гемобилии сказано выше. При гемобилии диагноз возможно верифицировать при фиброгастродуоденоскопии, когда констатируется выделение крови из большого дуоденального сосочка. Для уточнения диагноза целесообразно использовать ультразвуковую диагностику и холангиографию. Гемобилия также может быть симптомом острой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. При травматическом характере гемобилии следует прибегнуть к оперативному лечению. Т. Тунг при этом осложнении применял перевязку печеночной артерии; А.Е. Борисов и В.А. Вишневский прибегают к эмболизации соответствующих сосудов спиралями Гиантурко. При больших внутрипеченочных полостях в случаях гемобилии целесообразно прибегать к резекции пораженных отделов печени. В качестве наиболее простой операции используют также вскрытие имеющейся центральной гематомы в печени с перевязкой открывающихся в полость желчных протоков и дренированием ее. Но это вмешательство значительно уступает по радикальности резекции печени.

Желчный перитонит также является серьезным осложнением травм печени. Он развивается либо непосредственно после повреждения органа, либо после неполноценной обработки раны печени, когда происходит подтекание желчи в свободную брюшную полость. Для устранения перитонита следует тщательно осуществлять туалет брюшной полости после обработки раны печени и всегда проводить после операции дренирование брюшной полости. Некоторые хирурги считают, что подтеканию желчи после операций способствует желчная гипертензия, и рекомендуют после вмешательств по поводу ранений печени дренировать желчные пути.

Поддиафрагмальный абсцесс - достаточно частое осложнение ранений печени. Этому способствуют излияние крови и желчи в брюшную полость во время травмы, экзогенное или эндогенное инфицирование излившейся жидкости и присасывающее действие диафрагмы при дыхании. Обычно поддиафрагмальные гнойники характеризуются выраженной интоксикацией, тяжелым состоянием больных, рядом специфических симптомов (симптом Крюкова, Литтена, высокое стояние купола диафрагмы при рентгеновском исследовании) и данными ультразвукового исследования, при котором определяется скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве. После подтверждения диагноза пункцией следует предпринять вскрытие гнойника и его дренирование. Для этих целей наиболее удобен разрез Мельникова. Для профилактики поддиафрагмальных абсцессов необходим тщательный гемостаз во время операции по поводу травмы, туалет брюшной полости после него и рациональное дренирование после вмешательства.

Нагноение центральных гематом печени проявляет себя клиникой абсцесса печени и требует дренирования гнойника или резекции печени. При неправильном поверхностном ушивании ран печени и тампонировании их гемостатической губкой, сальником нагноение остаточной полости также ведет к образованию гнойника печени.

Некрозы печени и секвестрация могут осложнять течение послеоперационного периода после вмешательств по поводу травм органа. Они развиваются вследствие недостатка питания различных отделов печени при повреждении магистральных сосудов. Клинически они проявляются тяжелым состоянием больных, выделением из дренажа мутно-желчной жидкости и нарастающими симптомами печеночной недостаточности. В случае этих осложнений показана релапаротомия и удаление некротизированных отделов печени в сочетании с активной печеночной и антибактериальной терапией.

Исходы повреждений печени довольно значительно колеблются в зависимости от характера травм и сочетания их с повреждениями других органов. При тяжелых множественных травмах пострадавшие нередко погибают на месте травмы от шока и профузного кровотечения. В 70-е годы прошлого века летальность при травмах печени составляла 50-60% [Петровский Б.В., 1972; Савельев В.С., 1975]. Частота осложнений у больных с колото-резаными ранами печени равна 24,9%, с огнестрельными ранениями - 33,4%, при закрытых травмах - 45% [Розанов В.Н., 1995; Ибальдин А.С., 1995]. Послеоперационная летальность, по данным этих авторов, составляет при колото-резаных ранах 4-10% при закрытой травме печени - 30,4-35,2%, при сочетанной травме - до 39,3% пострадавших. По данным Кроствейт (1970), повреждения печени дают летальность 11%. При этом если повреждены печень и два органа, то она составляет 23,6%, при повреждении трех органов - 38,1%, а при повреждении четырех и более органов летальность достигает 84,6%. По сборной статистике Н.И. Третьякова (данные 1960-1969 гг.), на 1 188 оперированных травм печени летальность составила 36,7%. К сожалению, она остается еще высокой и в настоящее время. По данным Н.А. Ефименко и В.Е. Розанова, к 1998 г. она составила 38,9%. В то же время при повреждениях только печени послеоперационная летальность снизилась до 4,4%. Особенно плохие исходы наблюдаются при огнестрельных ранениях живота с повреждением печени. По данным И.А. Ерюхина и В.В. Бояринцева (1998), среди пострадавших с ранениями живота повреждения печени встретились у 17,1% раненых, а летальность составила 69,2%.

В клинике кафедры хирургических болезней Сибирского медицинского университета до 1998 г. лечилось 224 больных с травмами печени. По отношению ко всем раненым количество этих повреждений возросло с 18,1 (до 1990 г.) до 29%. Среди всех травм печени открытые повреждения составили 81,7%, а сочетанные наблюдались у 104 пострадавших. После операций погиб 21 больной (9,4%). Из них 15 пострадавших погибли от тяжелых сочетанных травм. несовместимых с жизнью, а 6 - в результате развития послеоперационных осложнений.

Предупреждение травматизма является также предупреждением травм печени.

Прогноз при ранениях печени всегда серьезен. После радикальных вмешательств и выздоровления больных они достаточно быстро реабилитируются и возвращаются к труду. Даже после обширных повреждений печени и больших операций типа гемигепатэктомии в сроки до 1-1,5 мес наступает полноценная компенсация функции печени, позволяющая больному вести нормальный образ жизни и труда.

И. Фэгэрэшану (1976) сообщает, что в 1846 г. Бенджамин Броди опорожнил кисту печени пункцией. Он же считает, что первое описание кисты печени принадлежит Брисбану (1956). В то же время Б.В. Петровский и соавт. (1972) утверждают, что впервые киста печени описана Глотцем в 1846 г. В.С. Шапкин (1970) полагал, что первое описание непаразитарной кисты печени дал Бристов в 1856 г. С. Лихтман утверждал, что к 1949 г. в литературе имелись сообщения о 500 случаях кист печени.

Частота кист печени невелика. За период с 1907 по 1954 г. в клинике Майо наблюдали 77 больных с непаразитарными кистами печени [Henson S.W. et al., 1957]. По данным И. Фэгэрэшану, Гейст к 1955 г. нашел в литературе описание 193 солитарных кист печени, а Перреан до 1965 г. - 250 опубликованных наблюдений. Акман (1931) на 6 141 секцию встретил поликистозное поражение печени 11 раз. Из отечественных хирургов В.С. Шапкин (1970) наблюдал и оперировал 15 больных с кистами печени. По данным вскрытий, частота невыявленных людей с кистами печени составила 1,86% [Блюгер А.Ф., 1984]. Как правильно отметили А.Е. Борисов и соавт. (2002), с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики количество выявленных пациентов с непаразитарными кистами печени увеличилось в разы. По сведениям А.М. Гранова и Л.В. Аниловой (1994), непаразитарные кисты представлены у 11,8% всех больных с очаговыми заболеваниями печени, и сохраняется тенденция к увеличению их количества.

Большинство исследователей полагают, что непаразитарные кисты печени имеют эмбриональное происхождение и являются следствием воспалительных изменений желчных путей в эмбриогенезе. В процессе эмбрионального развития происходят изменения желчных путей. При этом эпителий аберрантных желчных протоков секретирует жидкость и образуется киста. При гистологическом исследовании стенки кист выстланы эпителием, аналогичным эпителию желчных путей. Кисты чаще встречаются в левой доле печени и в крае правой доли органа (С.Д. Подымова, 1984). При поликистозном поражении значительный участок печени изменен и состоит из множества тонкостенных полостей, заполненных желтоватой прозрачной жидкостью. В 51,6% наблюдений поликистозное поражение печени сочетается с поликистозом почек и яичников, а также с другими врожденными пороками (Feldman, 1958).

Кисты могут быть истинные и ложные. Кроме того, различают кисты ретенционные, воспалительные, травматические и паразитарные. Наиболее редки травматические кисты, которые развиваются после организации внутрипеченочных гематом. А.А. Шалимов (1975) сообщает, что, по данным клиники Майо, на 38 простых кист и 29 поликистозных поражений печени наблюдалось всего 5 больных с травматическими кистами. Среди паразитарных кист по частоте на первом месте стоят эхинококковые кисты, о которых сообщается в отдельной главе. Среди паразитарных кист встречаются описторхозные кисты. Они наблюдаются как осложнения описторхозной инвазии и регистрируются в зонах распространения этого заболевания - в зоне Обь-Иртышского бассейна, по течению Днепра и в Юго-Восточной Азии, где имеется аналогичное паразитарное заболевание - клонорхоз. Описторхозные кисты печени носят ретенционный характер.

Поликистоз печени, по мнению И.Р. Рустамова и соавт. (1979), может быть врожденным и приобретенным. В первом случае кисты имеют внутриэпителиальную выстилку и возникают из зачатков желчных ходов и остатка зародышевой ткани. В развитии приобретенного поликистоза играют роль воспаление, рубцовые изменения и цирроз печени.

Ряд хирургов-гепатологов, изучив свои клинические материалы, пришли к выводу, что поликистоз чаще поражает II-VI, VII сегменты печени [Земсков В.С., и др. 1985; Шалимов А.А., и др. 1981].

Несмотря на небольшое количество описанных наблюдений кист печени, существует несколько их классификаций.

Б.Э. Лимберг (1925) предложил делить все кисты печени:

В практической хирургии чаще используют классификации Б.В. Петровского (1972) и А.А. Шалимова (1993).

Классификация кист печени по Б.В. Петровскому.

Классификация кист печени по А.А. Шалимову.

Обе приведенные классификации достаточно подробно позволяют классифицировать кисты печени и удобны для клинического применения. Обе классификации полностью исключают паразитарные кисты, которые встречаются значительно чаще других и представляют достаточно большой интерес для хирурга. Б.И. Альперович предлагает различать описторхозные кисты единичные и множественные, а также делить их на неосложненные и осложненные.

Все исследователи отмечают, что при небольших размерах солитарных кист печени клинические проявления отсутствуют или весьма скромны. Даже при больших кистах остается какое-то количество функционирующей паренхимы. Когда солитарная киста достигает достаточно больших размеров, то возникают клинические проявления в виде слабости, чувства давления в правом подреберье, тошнота и иногда рвота. Последние симптомы зависят от давления кисты на желудок и двенадцатиперстную кишку. Чаще болеют женщины. Соотношения женщин и мужчин с кистами печени примерно 4:1 или 3:1. Кисты могут достигать больших размеров: описаны кисты размерами до 1000 мл [Reifferscheid М., 1957]. При сдавлении ворот печени могут появиться редкие при кистах печени симптомы портальной гипертензии (асцит, кровотечения из варикозных вен пищевода и геморроидальные) и механическая желтуха. Один из главных симптомов солитарных кист печени - наличие опухоли округлой формы и мягко-эластической консистенции. Опухоль связана с печенью и смещается вместе с ней при дыхании. При кистах на ножке достаточно округлая опухоль смещается маятникообразно. Б.В. Петровский (1972) пишет, что при кистах печени опухоль пальпируется у 87,7% оперированных пациентов.

Когда появляются осложнения, клиническая картина достаточно быстро меняется. При разрыве кисты ее содержимое изливается в брюшную полость и появляются симптомы перитонита, которые могут стать достаточно яркими при прорыве нагноившихся кист - тогда имеют место признаки бурно текущего гнойного перитонита: сильные боли в животе, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, тахикардия и наличие жидкости в брюшной полости. Все это сопровождается исчезновением или значительным уменьшением опухоли печени.

Кровоизлияние в полость кисты чаще наблюдается при кистах воспалительного или травматического происхождения. При кровотечении появляются резкие боли в правом подреберье и эпигастральной области и симптомы внутреннего кровотечения (тахикардия, жажда, прогрессирующее падение кровяного давления и нарастающая анемия).

При гематогенном или лимфогенном инфицировании кисты развивается ее нагноение. Клинически нагноение кисты протекает как микробный абсцесс печени со всеми симптомами этого заболевания (боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, ключицу, гектическая температура, проливные поты, увеличение печени и болезненность ее при пальпации, воспалительные изменения со стороны периферической крови).

При перекруте кисты на ножке у больных развиваются клинические проявления, аналогичные проявлениям перекрута любого другого органа: резкие боли, рвота, симптомы раздражения брюшины и нарастающие симптомы перитонита при омертвении кисты.

Описаны также случаи злокачественного перерождения кист печени. Клинические проявления в случае перерождения кисты аналогичны симптомам рака печени. Среди них главные - усиление болевого синдрома, быстрое увеличение опухоли печени, прогрессирующее похудание и периодические подъемы температуры. К счастью, это осложнение при кистах печени встречается не так часто - примерно в 5% наблюдений [Земсков В.С. и др., 1985; Pichlmayr R., Gubernatis G., 1987]. При поликистозе печени заболевание длительное время протекает бессимптомно. В двух третях случаев поликистоз печени сочетается с поликистозом почек и редко с поликистозом поджелудочной железы. При достижении кистами значительной величины появляются признаки сдавления соседних органов - чувство давления в эпи-гастральной области, тошнота, чувство переполнения желудка. При пальпации выявляется увеличенная бугристая слегка болезненная печень. При значительном увеличении размера кист и замещении ими нормальной печеночной ткани постепенно развивается печеночная недостаточность.

Описторхозные кисты печени обычно развиваются при длительном течении описторхозной инвазии. В большинстве случаев они бывают множественными и локализуются в левой половине печени. Но изредка встречаются также большие одиночные кисты. Клинически они проявляются жалобами больных на чувство давления в эпигастральной области, диспептическими явлениями и увеличенной бугристой печенью.

Описторхозные кисты печени осложняются разрывами и нагноением. При разрывах кист у пациентов развивается картина желчно-гнойного перитонита.

Аналогичная картина может проявиться у больных, оперированных по поводу других заболеваний, в случае травмы описторхозных кист во время вмешательства.

Диагностика кист печени базируется на клинических данных и результатах исследований специальными методами. Биохимические показатели крови изменяются только при развитии осложнений в виде печеночной недостаточности. Длительное время они могут оставаться неизменными.

При клиническом обследовании больных играет роль анамнез, когда больные отмечают наличие опухоли в правом подреберье, длительно существующей и медленно увеличивающейся. Пальпируемая опухоль отмечается почти у всех больных. При этом связанная с печенью округлая плотно-эластическая опухоль чаще располагается в правой половине органа. А.Е. Борисов (2002) отмечал, что кисты локализуются в правой половине печени у 55% больных. При множественных кистах (поликистозе) пальпируется увеличенная бугристая печень. По материалам клиники Майо, только 17% больных до операции при солитарных кистах имели клинические проявления. В.С. Шапкин (1970) и Б.В. Петровский (1972) отмечают, что клинические симптомы солитарных кист печени начинают появляться, когда киста достигает размеров более 5-7 см. Главный из клинических симптомов - наличие пальпируемой опухоли печени, которая медленно увеличивается.

Среди специальных методов диагностики безусловное преимущество имеет ультразвуковое исследование. Его диагностическая точность колеблется в пределах 90-100%. Метод позволяет выявлять кисты диаметром более 5 мм. Он прост, доступен и неинвазивен. Непаразитарные кисты печени определяются как округлые образования с четкой капсулой, хорошо пропускающей ультразвуковые волны. Диагноз наиболее достоверен, когда отмечается эффект усиления изображения от дальней по отношению к датчику стенки полости кисты. У части больных можно обнаружить внутрикистозный гетерогенный осадок, перемещающийся при изменении положения больного во время исследования (рис. 116). Поликистоз печени имеет свою акустическую структуру. Она характеризуется наличием на фоне увеличенной печени множественных полостных образований различного размера в обеих долях печени. Содержимое кист прозрачно для ультразвуковых волн. Полости обычно округлой формы с четкими контурами. Аналогичная картина наблюдается в ряде случаев также в почках.

На эхограммах помимо кист, как правило, визуализируются расширенные внутрипеченочные желчные протоки (холангиоэктазы) и увеличенный растянутый желчный пузырь (рис. 117). Кисты чаще небольших размеров, неправильной формы, локализуются поверхностно и в большинстве случаев в левой доле печени.

Рентгеновское исследование позволяет установить наличие изменений контуров печени с высоким стоянием купола диафрагмы при кистах правой доли и в ряде случаев имеющиеся обызвествления в стенках кисты.

Для исключения связи кисты с желчными протоками ряд ученых использует холангиографию.

Компьютерная томография в диагностике печеночных кист, по мнению некоторых авторов, превосходит ультрасонографию [Люлинский О.М. и др., 1990]. Метод позволяет более четко визуализировать структуру кисты и выявляет печеночные кисты до 0,5 см в диаметре. Специфичность исследования высока и колеблется от 91 до 99% [Мовчун А.А. и др., 1989]. Важнейший критерий при дифференциальной диагностике очаговых образований печени - их денситометрические показатели. При кистах печени их величина колеблется от 5 до 20 единиц. На компьютерных томограммах кисты печени определяются в виде гомогенных полостей с четкими ровными контурами. В полости непаразитарных кист могут встречаться плотные включения, негомогенные, плотность которых составляет до 20-30 единиц. Плотность непаразитарных кист ниже плотности эхинококковых кист печени. Сложности возникают на ранних стадиях развития паразита, когда денситометрические показатели при той и другой патологии одинаковы. В некоторых случаях при компьютерной томографии молодые эхинококковые кисты неотличимы от непаразитарных [Вилявин М.Ю., 1986]. При компьютерной томографии у 65% больных эхинококкозом в полости кист обнаруживаются дочерние пузыри.

Лапароскопия - традиционный и достаточно эффективный метод в диагностике печеночных кист. Непаразитарные кисты печени при лапароскопии описываются как образования округлой формы с тонкой стенкой белесоватого или серо-розового цвета [Вагнер Е.А., 1981; Волох Ю.А., 1987]. При поликистозе печени видны множественные, различной величины кисты розоватого, темного или зеленоватого цвета. Использование лапароскопии в диагностике поликистоза печени ряд ученых считает обязательным [Рустамов И.Р., 1979; Червинский А.А., 1986].

По мнению Б.И. Альперовича и соавт. (1985) и Н.А. Бражниковой (1988), метод особенно эффективен при кистах описторхозного генеза, расположенных, как правило, поверхностно. Это небольших размеров тонкостенные образования с прозрачным содержимым. Они чаще локализуются на диафрагмальной поверхности левой доли печени. Большой растянутый желчный пузырь и холангиоэктазы на вентральной поверхности печени подтверждают описторхозную природу найденных образований. Лапароскопия особенно информативна при локализации кист во II, III, V сегментах и нижней части IV сегмента. Хорошо просматриваются медиальная часть VI сегмента, но осмотр VII и VIII сегментов затруднителен. Использование манипуляторов повышает диагностическую ценность метода до 85-93%.

Ангиография - ценный метод диагностики кист печени любой этиологии. Вазографическая картина при кистах печени довольно характерна. На ангиограммах определяется аваскулярный участок соответственно расположению кисты в печени. Сосуды оттеснены кистой к краю и охватывают ее по периферии как «пальцы, держащие шар». Со стороны аваскулярной зоны отмечается ампутация мелких ветвей сосудов. Ряд ученых считают, что при гиперваскулярных образованиях печени (гемангиомы, злокачественные опухоли) ангиографическое исследование более информативно, а при гиповаскулярных образованиях возможности метода значительно ниже [Волынский Ю.О., 1990]. Канн Ки Бо (1986) считает, что при контрастировании печеночных сосудов отсутствуют прямые, свойственные лишь кистам печени, признаки поражения, а косвенные не позволяют уточнить их локализацию и количество. Метод целесообразно использовать в особых случаях для дифференциальной диагностики с опухолями печени. Н. Влахов и соавт. (1990) при больших кистах печени, осложненных портальной гипертензией, считают необходимым проводить ангиографию для установления операбельности больного.

Сцинтиграфия печени при кистах позволяет выявить в ней участки дефектов накопления радиофармпрепарата в зоне расположения образования, но не позволяет точно определить характер поражения и топографию кисты. Метод позволяет установить степень вовлечения печеночной паренхимы в патологический процесс и выявить холодные очаги в печени у 61% больных, а при размерах кист более 5 см - у 73,3% пациентов [Борисов А.Е., 2002].

Тактика хирургического лечения при кистах печени остается дискутабельной. Ряд хирургов не оперируют пациентов с небольшими кистами. Другие же обоснованно считают, что наличие кисты всегда угрожает больному возможностью развития осложнений, угрожающих здоровью и жизни пациента и является показанием к хирургическому вмешательству [Булынин В.И. и др., 1980]. Некоторые авторы считают, что одиночные кисты без осложнений возможно лечить пункциями с эвакуацией содержимого [Вахидов А.В. и др., 1990]. Этот метод достаточно прост, но чреват развитием рецидивов. Для их предупреждения в полость кисты вводят склерозанты или пользуются цианакрилатным клеем [Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987].

При поверхностных кистах, особенно расположенных на куполе печени, возможно осуществить плоскостную резекцию ее выступающих стенок с последующей деэпителизацией путем обработки остающихся стенок кисты электрокоагуляцией [Шапкин В.С., Гриненко Ж.А., 1984] или жидким азотом [Альперович Б.И., 1983].

При достаточно больших и осложненных кистах чаще прибегают к частичному иссечению стенок кисты и марсупиализации оставшихся отделов ее стенки. С целью предупреждения рецидивов после иссечения стенок кисты некоторые специалисты оставляют неудаленные отделы стенки кисты открытыми в свободную брюшную полость или тампонируют их сальником на ножке. Операцию марсупиализации кисты или сочетание ее с цистоэнтероанастомозом применяют обычно вынужденно у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями.

Вылущивание кисты с ее оболочками возможно при небольших размерах и четкой отграниченности от окружающих отделов печени.

При больших размерах кист и при осложнениях наиболее рациональна операция резекции печени. Резекция печени выполняется при осложненном течении заболевания, больших кистах и множественном поражении половины или доли печени. Из 592 резекций печени, выполненных отечественными хирургами, только одна была сделана по поводу кисты печени [Мельников А.В., 1956]. В.С. Шапкин (1970) сделал 10 резекций печени по поводу кист. С совершенствованием диагностики и техники осуществления резекции печени количество радикальных вмешательств значительно возросло. Б.И. Альперович до 2005 г. осуществил при кистах печени и поликистозе 83 операции, в том числе 24 резекции печени различного объема (рис. 118). Иссечение и криовоздействие на остающиеся отделы стенки кист осуществлено у 57 пациентов.

При поликистозе печени, сочетающемся с поликистозом других органов, больных обычно не оперируют. При развитии осложнений (кровотечения, нагноения) вынужденно вмешиваются, но вмешательства чаще носят паллиативный характер. В то же время В.С. Земсков (1985) считает, что больные с поликистозом неоперабельны только в случае наличия печеночной недостаточности. Б.И. Альперович полагает, что при поликистозе с поражением доли или половины органа без выраженной печеночной недостаточности возможно и целесообразно осуществить резекцию пораженных отделов печени. При поликистозе с наличием больших кист с целью разгрузить от давления непораженные отделы органа производят фенестрацию (иссечение) части стенок больших кист, сочетая их с пункцией и опорожнением остальных. Эта операция является паллиативной, но применима для предупреждения развития печеночной недостаточности.

В последние годы стали применять пункции кист под контролем лапароскопа или ультразвука с введением в них склерозантов Вылущивание небольших кист с криодеструкцией ложа осуществил Н.В. Мерзликин (2002).

При описторхозных кистах в случае множественного поражения показана резекция измененных отделов печени. Такие вмешательства осуществлены Б.И. Альперовичем у 7 больных. При одиночных кистах возможно частичное иссечение стенок кист с последующей криодеструкцией.

Исходы хирургического лечения кист печени благоприятные. Сообщали о 22% летальности при кистах печени, более поздние статистические данные более благоприятны. При операциях, выполненных до 1955 г. у 193 больных, летальность составила 5,1%. Все пациенты В.С. Шапкина поправились; Б.И. Альперович после 24 резекций печени при кистах и поликистозе не потерял ни одного пациента.

Возможна только при описторхозе. Своевременная дегельминтизация предупреждает развитие паразитарных кист печени.

Прогноз при кистах печени, даже осложненных, в случае успешного хирургического лечения благоприятен. Радикальные операции дают пациентам стойкое выздоровление. А.Е. Борисов при лечении кист печени не отмечал рецидивов в течение четырех лет наблюдения за больными. Аналогичные результаты отмечают и другие авторы (Б.И. Альперович, В.А. Журавлев и др.).

Заболевание известно со времен глубокой древности. Еще Гиппократ писал о «Jecur ciqua repletum» - печени, наполненной водой. В трудах Цельса, Аретея говорится о «Cystides» - кистах в печени. В 1681 г. Реди описал червя, а в 1833 г. Зибольд воспроизвел в эксперименте цикл развития паразита. В настоящее время биологический цикл развития эхинококка достаточно изучен. История хирургического лечения эхинококкоза относится в основном к XIX веку, когда стали предприниматься попытки хирургическим путем удалить паразитарную кисту из печени. В древней Греции Гиппократ пытался лечить больных путем прожигания тканей брюшной стенки над увеличенной печенью с целью выпустить из нее якобы переполнявшую печень воду. Современные представления о хирургическом лечении эхинококкоза начинаются с 1874 г., когда Фолькман осуществил открытую двухмоментную эхинококкотомию. Вмешательство заключалось в разрезе брюшной стенки над кистой с последующей тампонадой салфетками с 3% карболовой кислотой. После образования стойких сращений полость кисты вскрывали во время второго этапа операции, и после опорожнения она заживала вторичным натяжением. Аналогичное вмешательство осуществил Линдеман (1871, 1879), который после вскрытия и опорожнения кисты подшил ее края к краям раны брюшной стенки. Тортон (1883) и Кониг (1890) произвели закрытую операцию, которая заключалась во вскрытии и опорожнении кисты с последующим ушиванием ее и наложением глухого шва брюшной стенки. Подобное вмешательство было сделано в то же время Билротом, но оно почти не нашло отражения в литературе, поскольку автор наполнил полость кисты 10% йодоформглицериновой эмульсией и больной погиб от отравления. Особое место в лечении эхинококкоза занимают отечественные хирурги А.А. Бобров и С.И. Спасокукоцкий, которые внесли большой вклад в борьбу с этим заболеванием и способствовали разработке методов оперативной техники, не потерявших своего значения до наших дней. А.А. Бобров (1894) широко применял одномоментную закрытую эхинококкотомию. Для дезинфекции полости кисты и предупреждения рецидивов после вскрытия и удаления ее содержимого он предлагал обрабатывать стенки кисты 10% настойкой йода с последующим протиранием марлевыми салфетками. Большой авторитет А.А. Боброва, тщательная разработка методики операции и хорошие результаты способствовали внедрению одномоментной закрытой эхинококкотомии в хирургическую практику. Это вмешательство почти в неизмененном виде применяется и сейчас.

Для обеззараживания полости кисты после удаления герминативной оболочки и дочерних пузырей применяли также формалин [Спасокукоцкий С.И., 1926] и другие вещества. Наибольшее распространение получил 9% раствор формалина, предложенный С.И. Спасокукоцким. Он же в 1926 г. предложил оригинальную при этом заболевании операцию - одномоментную закрытую эхинококкотомию при нагноившейся эхинококковой кисте. Эту операцию автор предлагал осуществлять в случаях асептического некроза паразита, когда при наличии гноя в полости кисты отсутствуют симптомы гнойника печени. Операция С.И. Спасокукоцкого сыграла большую роль в улучшении результатов хирургического лечения эхинококкоза и сокращения сроков лечения больных.

В.И. Разумовский (1900) предложил после закрытой одномоментной эхинококкотомии накладывать на края стенки кисты восьми-образные швы, которыми последняя фиксируется к брюшной стенке в области операционной раны. В случае нагноения в полости кисты ее легко дренировать через рану и таким образом можно избежать гнойного перитонита.

Дальнейшее совершенствование операции эхинококкотомии проходило по пути более полной ликвидации остаточной полости после удаления элементов паразитарной кисты. В хирургии из многих предложений нашли широкое применение сшивание полости кисты изнутри (капитонаж) по Делбе (1895) и тампонада полости кисты сальником [Аскерханов Р.П., 1964; Kourias W.K., 1968].

Операция одномоментной закрытой эхинококкотомии нашла широкое применение в хирургии эхинококкоза. Примерно в то же время было произведено иссечение паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой (Lawson-Tait, 1887). Впоследствии это вмешательство пропагандировали Н.И. Напалков (1904) и А.В. Мельников (1956). Но эта операция не находила применения в практике отечественных хирургов. В.С. Семенов к 1953 г. собрал сведения только о 260 подобных операциях с 11,2% смертности. В связи с массивными кровотечениями, осложнявшими операции иссечения кист с фиброзной капсулой, это вмешательство было оставлено большинством хирургов, тем более что закрытая эхинококкотомия, операция несравненно более простая, давала не худшие результаты.

В 1888 г. Loretta впервые в мире выполнил резекцию участка печени с эхинококковой кистой. В России эта операция была впервые осуществлена С.П. Федоровым в 1918 г. В связи с трудностями и опасностями операции резекции печени она нечасто применялась при эхинококкозе. По сборной статистике А.Н. Великорецкого и Т.Н. Касаикиной (1955), отечественными хирургами было сделано 126 резекций печени при этом заболевании. В 1956 г. А.В. Мельников собрал в отечественной литературе сведения о 159 резекциях печени при эхинококкозе.

В настоящее время благодаря ряду исследований, главным образом отечественных хирургов, хирургия эхинококкоза детально разработана и хирургическое лечение дает благоприятные результаты.

Червь эхинококка в половозрелом состоянии паразитирует в основном в кишечнике окончательного хозяина - собаки. Окончательными хозяевами эхинококка могут быть также куницы, хорьки, шакалы, волки, но они не имеют практического значения в патогенезе заболеваний человека. Количество червей в организме окончательного хозяина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трех члеников, последний из которых содержит матку с яйцами паразита. Количество яиц достигает 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку (рис. 119). Яйца эхинококков выделяются в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита - кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозяев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом замыкается цикл развития эхинококка (рис. 120).

Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободившаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% зараженных пациентов там она застревает и начинает развиваться. У человека уже на 7 сутки в печени образуется пузырек, который через 1 мес достигает размеров 1 мм, к 5 мес - 55 мм и может достигать громадных размеров (рис. 121 см.). Независимо от размеров пузырь эхинококка состоит из трех слоев и заполнен прозрачной опалесцирующей жидкостью с небольшим содержанием солей и янтарной кислоты. Внутренняя стенка материнского пузыря представляет собой ростковый слой и изнутри выстлана эпителием. Снаружи от него имеется белая, похожая на перламутр, хитиновая оболочка (продукт жизнедеятельности паразита). Снаружи пузырь окружен плотной соединительнотканной (фиброзной) капсулой - продуктом жизнедеятельности тканей организма хозяина, которой он как бы пытается отграничиться от паразита. Для паразита характерен аппозиционный рост - он растет, раздвигая, сдавливая окружающие ткани. Питается он за счет веществ, извлекаемых из тканевой жидкости и крови хозяина. По мере роста из ростковой зоны внутрь пузыря отпочковываются вторичные - дочерние пузыри и сколексы - головки паразита, свободно плавающие в эхинококковой жидкости материнского пузыря в виде эхинококкового песка. Кубический миллиметр эхинококкового песка содержит около 400 000 сколексов, а литр жидкости из эхинококкового пузыря - 2-3 мл эхинококкового песка. При прорывах пузыря в брюшную или плевральную полости сколексы из эхинококкового песка и дочерние пузыри имплантируются в местах заноса, где начинает развиваться пузырь, аналогичный материнскому.

Эхинококкоз распространен в странах с развитым животноводством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных - пастухи, доярки, а также лица, имеющие контакт с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты.

Эхинококкоз наиболее распространен в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населения в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе. Из европейских стран заболевание распространено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают в основном люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируется и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения.

Предложено несколько классификаций эхинококкоза печени. Наибольшее распространение получила классификация А.В. Мельникова, который в течении эхинококкоза выделяет:

О.Б. Милонов (1972) также делит течение процесса на три стадии, но бессимптомную стадию назвал начальной, а вторую стадию определяет с подробным перечислением клинических проявлений инвазии. Л.А. Левин и С.Л. Непомнящая (2003) обозначают стадии процесса как: 1) начальную, 2) развернутую и 3) терминальную, во время которой развиваются осложнения. Эти классификации, по существу, не меняют понимания происходящих изменений в паразитарной кисте и в организме. Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005), имеющие огромный опыт лечения пациентов с эхинококкозом, предложили свою подробную классификацию этого заболевания.

Клинико-морфологическая классификация эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А. Ильхамову.

Данная классификация, несмотря на некоторую перегруженность, достаточно полно отражает основные патологические процессы, протекающие в печени при эхинококкозе.

Паразитарная киста, растущая в печени, оказывает на организм хозяина многообразное влияние, которое можно определить как механическое, химическое и биологическое воздействие. По мере роста паразитарная киста сдавливает и сдвигает трубчатые структуры печени. Когда сдавленными оказываются магистральные сосуды и протоки, наступают расстройства кровообращения в тех или иных отделах печени, нарушается венозный отток от нее и приток воротной крови. При сдавлении желчных путей нарушается пассаж желчи в кишечник. Все это в стадии осложнений находит свое клиническое выражение. Всасывание в кровь продуктов жизнедеятельности паразита, а при его некрозе и нагноении - продуктов гнойного распада ведет к хронической интоксикации. Через хитиновую оболочку постоянно проникают в тканевую жидкость и в кровь чужеродные белки, которые ведут к аллергизации организма, что нередко определяет первые клинические проявления заболевания.

В бессимптомном периоде, который может длиться годами, киста еще не достигает больших размеров. Интоксикация не выражена, а симптомы сдавления трубчатых образований печени отсутствуют. Больные в этом периоде нередко жалуются на недомогание, беспричинную утомляемость и некоторые проявления аллергизации организма - кожный зуд, крапивницу, зуд кончика носа, иногда беспричинные поносы. При обследовании подобных больных следует иметь в виду, что среди других причин, вызывающих аллергию, таких как бронхиальная астма, инвазия круглыми червями или лентецом, может быть заболевание эхинококкозом, особенно в местностях, эндемичных по этому паразиту.

Когда киста достигает достаточно больших размеров, появляются местные признаки болезни. Больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье, переполнение желудка, тошноту, отрыжку. При объективном исследовании у них часто можно определить неравномерно увеличенную печень. Симптом гепатомегалии - один из главных симптомов эхинококкоза, он встречается очень часто. Печень увеличена неравномерно. В области кисты определяется округлой формы плотно-эластическое образование, безболезненное или слегка болезненное при пальпации. Подвижность кисты ограничена, и, как правило, она смещается только вверх и вниз при дыхании вместе с печенью. Исключение составляют редкие локализации при краевом расположении кисты, когда она может совершать маятнико-образные движения. При локализации кисты на диафрагмальной поверхности, что встречается не столь часто, локального увеличения печени не наблюдается, но она вся смещается кистой вниз и выходит из-под реберной дуги.

Когда киста достигает очень больших размеров, может развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, что иногда приводит к ошибочным заключениям при определении локализации паразита. Стенка кисты, наполненная жидкостью и дочерними пузырями, довольно напряжена. По мнению А.А. Шалимова (1975), она находится под давлением около 300 мм вод. ст. Поэтому почти никогда не удается в области кисты определить симптом флюктуации, который иногда появляется при развитии некоторых осложнений эхинококкоза. Описываемый многими исследователями симптом дрожания гидатид мы ни разу не сумели определить у своих больных. Вероятно, он встречается не так уж часто.

Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и материалах специальных методов исследования. Больные, как правило, - люди, занимающиеся сельскохозяйственным производством. Существенным моментом является контакт с собаками, особенно охраняющими стада овец или коров. Клинические проявления инвазии описаны в соответствующем разделе. Из них существенны гепатомегалия с неравномерным увеличением печени, определение плотноэластического образования в ней, гладкого, округлой формы, а при осложнениях - механическая желтуха, портальная гипертензия, при прорывах - плеврит или перитонит, появление желчи в мокроте и т.д. Лабораторные методы основаны на изменениях в показателях крови и функций печени под влиянием аллергизации организма действием токсинов паразита, а также воспалительных и функциональных сдвигов, которые обусловлены пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты.

Со стороны красной крови обычно существенных изменений не бывает, кроме незначительной анемии (Яблоков Д.Д., 1959). По Р.П. Аскерханову (1964), ускорение СОЭ наблюдалось в 73,4% случаев. При нагноении кисты определяется лейкоцитоз. Многие ученые отмечают при эхинококкозе эозинофилию в периферической крови, характеризующую аллергическую перестройку организма (Семенов В.С., 1950; и др.). По данным разных авторов, она встречается в 18-47% случаев. Эозинофилия возрастает после пальпации печени. Эозинофилия - относительный признак эхинококкоза, который свидетельствует об аллергизации организма, могущей развиться и по другим причинам: глистная инвазия, бронхиальная астма и т.д. Д.Д. Яблоков рекомендовал производить подсчет эозинофилов до и после постановки реакции Касони для уточнения диагноза эхинококкоза. При погибшей кисте эозинофилия может отсутствовать. При эхинококкозе имеет место гипоальбуминемия и гипер-γ-глобулинемия. При нагноении эхинококковой кисты происходят воспалительные изменения в периферической крови. При сдавлении ворот печени и развитии механической желтухи в сыворотке крови появляется прямой билирубин. В далеко зашедших случаях нарушаются функции печени.

Углеводный обмен при эхинококкозе изучен И. Хорлоо (1958). В осложненных стадиях болезни более чем у одной трети больных он бывает изменен. Изменения функциональных проб печени неспецифичны и свидетельствуют о степени компенсации. В клинике неоднократно приходилось наблюдать и оперировать больных эхинококкозом со значительными поражениями печени при нормальных показателях функциональных проб. В осложненных стадиях болезни изменяется свертывающая система крови, у больных встречаются фибринолитические кровотечения.

Реакция с эхинококковым антигеном предложена Tomaso Casoni в 1911 г. Исследования этой реакции показало ее высокую диагностическую ценность при эхинококкозе. Эта реакция положительна при эхинококкозе в 75-95% случаев. Как показали наблюдения Б.И. Альперовича, большую роль играет методика приготовления антигена. Большинство исследователей пользовались кипяченым антигеном или пропускали эхинококковую жидкость через фильтр Зейтца либо добавляли в нее формалин. В нашей клинике пользовались нефильтрованной жидкостью из эхинококковых пузырей человека. За большой срок (более 40 лет) при применении данной методики каких-либо осложнений не встретилось. В литературе описаны случаи выраженных аллергических реакций при постановке внутрикожной пробы Касони, особенно при ее повторном применении. В нашей клинике не встречали подобных осложнений, но избегали применять пробу повторно. По сборной статистике А.С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% положительна при неэхинококковых заболеваниях. С целью повышения специфичности пробы Касони при эхинококкозе предложили использовать для диагностики разведение антигена. Разведение антигена 1:900 значительно повышает специфичность этой реакции.

Реакцию агглютинации с латексом, предложенную А.Норманом (1964), изучала при эхинококкозе В.И. Зорихина, которая утверждает, что эта реакция имеет высокую специфичность. Б.В. Петровский и О.Б. Милонов сообщают о высокой информативности реакций - реакция непрямой гемагглютинации с эхинококковым антигеном и реакция двойной диффузии в геле. Е.С. Лейкина (1987) утверждает, что эти реакции при эхинококкозе положительны в 90-100% наблюдений.

Наибольшую ценность в диагностике эхинококкоза имеют специальные методы исследования.

Лапароскопическая диагностика эхинококкоза печени разработана А.М. Аминевым (1948), (1958), А.С. Логиновым (1964). Эти авторы утверждают, что киста эхинококка может быть обнаружена в виде беловато-перламутрового пятна на поверхности печени. Поверхность ее гладкая, похожая на бильярдный шар. А.С. Логинов считает поверхность эхинококковой кисты, выходящей на край печени, по цвету похожей на склеру глаза (рис. 122). При этом исследовании можно заподозрить эхинококкоз и по косвенным признакам - застойной печени при блокаде ворот органа, вторичным воспалительным изменениям в связках печени, наличию спаек с диафрагмой, цирротическим изменениям печени вблизи от кисты. При этом не следует забывать, что при лапароскопии многое зависит от опытности врача, а также то, что кисту эхинококка можно увидеть только в том случае, если она выходит на поверхность органа. Это условие нередко приводит к тому, что исследующий врач ошибается, неправильно оценивая распространенность процесса во время лапароскопии. Некоторые исследователи пытались повысить диагностические возможности лапароскопии, дополняя ее инструментальной пальпацией печени и пункционной биопсией (Дедерер Ю.М., 1970). По мнению большинства авторов, пункционная биопсия печени при эхинококкозе абсолютно противопоказана, так как может привести к попаданию содержимого кисты в брюшную полость и к анафилактическому шоку. Следует отметить при этом, что в последние годы в связи с развитием лапароскопической хирургии во всем мире не только расширились показания к диагностическим пункциям печени во время лапароскопического исследования, но также имеется ряд попыток лечения гидатидозного эхинококкоза пункциями кисты, особенно если она без дочерних пузырей (Назыров Ф.Г., Сайдазимов Е.М., 2005). При применении этого метода следует учитывать возможность диссеминации паразита по брюшной полости и развития анафилактического шока.

Реогепатография применяется в диагностике эхинококкоза печени в клинике Б.И. Альперовича с 1967 г. Поскольку в области кисты нет кровеносных сосудов, на реогепатограммах наблюдаются соответствующие изменения. Они особенно заметны при топографической реогепатографии. В зоне кисты имеются изменения, свидетельствующие о снижении кровенаполнения в этом отделе печени. Форма реографической кривой уплощена (рис. 123). Реогепатография в сочетании с клиническими, лабораторными данными и результатами лапароскопии позволяет уточнить диагноз.

Гепатосканирование и гепатосцинтиграфия при эхинококкозе разработаны А.С. Логиновым (1964). Поскольку киста лишена кровеносных сосудов, в местах ее локализации определяются на гепатосканограммах дефекты накопления изотопа. Метод позволяет легко выявить наличие кисты эхинококка в печени, ее положение, размеры и топографию. При нарушениях функции печени отмечается изменение скорости накопления изотопов в печеночных клетках. Большинство авторов утверждают, что таким образом возможно выявить кисты размером более 3 см [Фэгэрэшану И., 1976; Wolf Н. et al., 1978]. При эхинококкозе на гепатосканограммах виден округлый дефект накопления изотопа в местах расположения паразитарной кисты. Метод представляет ценность для выявления множественных кист, особенно расположенных в толще печеночной ткани.

Ультразвуковая диагностика базируется на отражении ультразвуковых колебаний от сред с различными акустическими сопротивлениями: на границе двух сред различной плотности происходит отражение колебаний, что регистрируется специальным прибором. Наличие в печени кист, наполненных жидкостью, легко выявляется ультразвуковым исследованием. Метод дает возможность не только выявить наличие кист в печени, установить их размеры, локализацию, топографию, но и получить изображение имеющихся дочерних пузырей и установить их количество, что невозможно при других методах исследования, кроме КТ (рис. 124). Для диагностики метод впервые применен в 1964 г. С его помощью установлен диагноз множественного эхинококкоза печени.

Рентгеновское исследование играет существенную роль в диагностике эхинококкоза. Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить ряд симптомов, свидетельствующих о наличии эхинококковой кисты. Л.Д. Линденбратен (1980) полагает, что живая эхинококковая киста в печени поглощает рентгеновское излучение примерно так же, как и окружающие ее ткани печени. Поэтому на обычных рентгенограммах тень кисты на фоне печени не выделяется. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости может выявить высокое стояние правого купола диафрагмы (выбухание в виде полусферы), увеличение размеров или изменение формы печени. На обзорной рентгенограмме плотная достаточных размеров киста при известных условиях может частично или полностью контурироваться. Иногда хитиновая оболочка паразита имеет вид кольцевидной тени (рис. 125). С целью диагностики эхинококкоза Д.Д. Яблоков применял исследование на фоне пневмо-перитонеума. Методика позволяет установить наличие кисты, выходящей на поверхность печени, и выявить спайки кисты с диафрагмой или брюшной стенкой из-за реактивного воспалительного процесса. При этом легко выявляется компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени и контуры селезенки, которая может быть увеличенной при портальной гипертензии на почве осложненного эхинококкоза. Обычно удается увидеть округлое выпячивание на поверхности печени соответственно расположению кисты. Особенно хорошо его видно при краевом расположении кисты. Обызвествленная паразитарная киста контрастируется частично или полностью. Даже при обзорной рентгенографии можно обнаружить под диафрагмой полость с определенным уровнем жидкости. Бронхография верифицирует диагноз при выявлении сообщения просвета бронха с полостью в печени. При этом необходимо заметить, что негативный результат исследования еще не отвергает наличие свища, так как свищевой ход может иметь извилистую форму и не полностью контрастироваться во время бронхографии.

Контрастное исследование сосудов печени играет важную роль в диагностике эхинококкоза, так как позволяет не только уточнить диагноз, но и выявить точную топографию паразитарной кисты (или кист) в печени и взаимоотношение ее с элементами ворот, что определяет тактику хирурга и характер предстоящего вмешательства.

Метод прямой трансумбиликальной портогепатографии также весьма перспективен в диагностике эхинококкоза. Возможность легко получить ангиограммы высокого качества весьма заманчива, так как позволяет выявить наличие кист как в правой, так и в левой половинах печени. Рентгеновазографическая картина при эхинококкозе печени довольно характерна. В пораженном отделе на вазограмме виден округлой формы участок, соответствующий размерам кисты. Часть близлежащих ветвей воротной вены смещена кистой, сдвинута ею в стороны и сближена между собой. При этом часто долевые и сегментарные ветви, изгибаясь дугообразно, охватывают кисту по периферии ее в виде пальцев кисти, держащей шар (рис. 126). Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но он может быть смещен в сторону. При сдавлении воротной вены и развитии портальной гипертензии основной ее ствол расширяется и смещается. Только в очень запущенных случаях при поражении половины печени и сдавлении магистральных ветвей воротной вены может наблюдаться ампутация крупных сосудов и аваскулярный участок соответствующей половины печени. Большинство исследователей отмечают как важный рентгенографический признак эхинококкоза гипертрофию непораженных участков печени с соответствующей картиной сосудистого рисунка.

Выяснение поражения зоны кавальных ворот печени осуществляется путем нижней каваграфии или селективной венографии. Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он достаточно сложен, а нужную информацию можно получить другими методами. Метод почти не применяется.

Селективная ангиография ветвей аорты для диагностики эхинококкоза разработана Г.Г. Шаповальянцем (1968). Ангиографическая картина эхинококкоза по Г.Г. Шаповальянцу характеризуется дугообразным смещением артерий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты. Прилежащие к стенке кисты сосуды имеют четкую правильную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветвистость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при расположении кисты в правой половине печени и оттеснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист. Г.Г. Шаповальянц описал изменения при эхинококкозе на основании изучения 8 больных (рис. 127).

Компьютерная томография также применяется для диагностики эхинококкоза печени. Большое значение имеет в диагностике методика усиления изображения путем внутривенного введения во время исследования контрастных веществ. При этом отмечается возрастание плотности или тени кисты, что расширяет возможности метода. Эхинококковые кисты выявляются на компьютерных томограммах в виде округлых зон со сниженным коэффициентом абсорбции. Метод позволяет выявлять образования диаметром до 1 см. На томограммах в ряде случаев удается увидеть дочерние пузыри эхинококка в полости материнской кисты (рис. 128). В то же время необходимо отметить, что метод требует достаточно сложной и дорогостоящей аппаратуры.

В целом можно заключить, что диагностика эхинококкоза достаточно хорошо разработана. Наиболее ценными являются клинические данные, результаты иммунологических реакций, данные ультразвукового исследования, лапароскопии и компьютерной томографии. Все эти специальные методы следует применять последовательно, поскольку данные ультразвукового исследования часто позволяют ответить на все диагностические вопросы, и другие исследования необязательны. Операционная диагностика эхинококкоза в большинстве случаев не представляет трудностей. Это полностью относится к случаям, когда киста выходит на поверхность органа. Она представляется в виде шара или нескольких шарообразных кистозных образований молочно-белого или перламутрового цвета, плотных на ощупь, гладких, блестящих, похожих по внешнему виду на яичный белок. Непораженные отделы печени в большинстве случаев не изменены. Когда киста находится в толще печени, диагностика во время операции затрудняется, поскольку прощупать кисту удается не всегда. В этих случаях следует прибегать к использованию специальных методов исследования - ангиографии, холангиографии или интраоперационному ультразвуковому исследованию. Последнее наиболее доступно, неинвазивно и достаточно информативно.

В настоящее время реально обеспечить выздоровление больного эхинококкозом может только хирургическое лечение. Разработки хирургов прошлого за прошедшие годы достаточно видоизменились и обогатились современными технологиями, обеспечивающими успех вмешательства.

Цель операции при эхинококкозе - удалить из организма эхинококковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка, которые могут послужить причиной рецидива заболевания.

При решении вопроса о характере оперативного вмешательства следует исходить из положения, что при неосложненных формах кнаружи от материнского пузыря и фиброзной капсулы зародышевые элементы паразита отсутствуют. При осложненных формах через трещины в фиброзной капсуле сколексы могут проникать вне материнского пузыря. Число материнских пузырей может варьировать, тогда речь идет о множественном эхинококкозе. Радикальность оперативного вмешательства зависит от полноценного удаления материнских пузырей с их содержимым при предотвращении попадания зародышевых элементов (дочерних пузырей и сколексов) в рану и оставления в ней. При эхинококкозе на современном этапе развития хирургии осуществляются вмешательства, которые можно сгруппировать следующим образом:

Двухмоментные операции в современной хирургии эхинококкоза практически не применяются. Исключение составляют случаи множественного поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей.

Проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний эхинококкозом, а также соблюдение мер личной гигиены в сочетании с санитарной пропагандой привели к значительному снижению заболеваемости эхинококкозом в нашей стране, Италии, Греции и других странах. Профилактика заболевания складывается из государственной и личной профилактики. Государственная профилактика эхинококкоза заключается в декретированном запрете подворного забоя животных (овец, свиней, коров). Забой должен осуществляться только на мясокомбинатах или ветеринарных участках под надзором ветеринарных работников с выбраковкой органов, пораженных эхинококком. Последние должны уничтожаться путем сжигания или захоронения с обязательной обработкой хлорной известью. Воздействие на окончательных хозяев паразита предусматривает отлов бродячих собак и обязательную дегельминтизацию служебных и домашних животных 2 раза в год. Личная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, особенно после общения с собаками.

Прогноз при эхинококкозе вполне благоприятный при своевременной диагностике и проведении хирургического лечения с использованием противорецидивной терапии албендазолом.

Альвеококкоз - заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нем личиночной стадии ленточного червя альвеококка. Паразитарная природа заболевания впервые убедительно доказана в 1856 г. Р. Вирховом. До этого заболевание описывали как коллоидный рак и карциному в фазе обратного развития. С момента установления паразитарной природы заболевания в течение 100 лет шли споры о том, является ли альвеококкоз самостоятельным заболеванием, вызываемым отдельным возбудителем, или это личинки эхинококка, которые в различных условиях могут давать различные проявления. Благодаря экспериментальным работам Н.П. Лукашенко (1975), в настоящее время можно считать установленным, что гидатидный эхинококк и альвеококк - разные паразиты, а альвеококкоз является самостоятельным заболеванием. За прошедшее столетие отечественные ученые внесли большой вклад в различные аспекты изучения альвеококкоза. Классические работы по морфологии альвеококкоза опубликованы Н.Ф. Мельниковым-Разведенковым (1904) и В.П. Миролюбовым (1910). Много нового внес в изучение морфологии заболевания В.М. Константинов (1963). Многочисленные работы Н.П. Лукашенко выяснили ряд моментов эпидемиологии альвеококкоза.

Значительные клинические материалы, освещающие различные аспекты течения и осложнений заболевания, его диагностики, опубликованы И.Л. Брегадзе (1963), В.С. Семеновым (1953) и Б.И. Альперовичем (1967, 1972, 1997). За последние 50 лет в нашей стране опубликовано три монографии, посвященных клинике и лечению альвеококкоза [Брегадзе И.Л. и Константинов В.М., 1963; Альперович Б.И., 1967; Лукашенко Н.П., 1968].

Многочисленные работы И.Л. Брегадзе и его школы, а также Ю.М. Дедерера и нашей клиники позволили достаточно подробно осветить клинику и различные аспекты хирургического лечения этого заболевания.

Первую резекцию печени при альвеококкозе осуществил P. Bruns в 1896 г. В России впервые резекция печени сделана 15 декабря 1912 г. в Томске профессором В.М. Мышем. Это была не только первая радикальная операция при этом заболевании в России, но и первая в мире резекция печени при альвеококкозе у ребенка (пациентке В.М. Мыша было 11 лет). В 1894 г А.А. Бобров впервые осуществил при альвеокок-козе паллиативную операцию дренирования паразитарной каверны.

В настоящее время общепринята классификация, предложенная Б.И. Альперовичем (1967).

Классификация альвеококкоза по Б.И. Альперовичу. Альвеококкоз печени.

Все эти стадии и осложнения могут быть при одиночных, двойных и множественных локализациях паразитарных узлов.

Альвеококкоз - заболевание с выраженной эндемичностью. Очаги заболевания наблюдают в Германии (Бавария, Тироль), в южной Франции, на Аляске, в северной Японии (о. Хоккайдо), в Азербайджане, Армении, Киргизии, Узбекистане и Казахстане. На территории России альвеококкоз зарегистрирован в Башкортостане, Кировской области, Западной Сибири, Якутии (Саха), на Камчатке и Чукотке. Заболевают в основном молодые люди. Чаще это охотники, сборщики ягод, люди, занимающиеся выделкой шкур и работники звероферм, ухаживающие за лисицами и песцами клеточного разведения. Но известны случаи заболеваний у маленьких детей (до 5 лет) и у глубоких стариков.

Причина заболевания - проникновение в организм и развитие в нем личиночной стадии ленточного червя альвеококка (Echinococcus multilocularis, Leuckart 1863, seu Alveococcus). Цикл развития паразита достаточно хорошо изучен. Достаточно убедительно установлено, что окончательными хозяевами альвеококка являются лисица, песец, корсак, волк, а также собака. Половозрелый червь живет в тонком кишечнике окончательного хозяина. Число червей в одной особи может достигать нескольких тысяч. Содержащие личинки яйца паразита выделяются во внешнюю среду, где их поедают промежуточные хозяева. Промежуточные хозяева альвеококка - 23 вида мышевидных грызунов, преимущественно из семейства полевок: полевка-экономка, пашенная полевка, европейская полевка, водяная крыса, сибирская полевка, монгольская песчанка, хомяк, сибирский лемминг, суслик, белка, нутрия, речной бобер, полевая мышь [Лукашенко Н.П., 1964]. Заражение окончательных хозяев в естественных условиях происходит путем поедания ими промежуточных, пораженных личиночной формой альвеококка. Массовые заражения грызунов происходят ранней весной при поедании ими зерен, зараженных яйцами альвеококка, весьма стойкими к внешним воздействиям. В кишечнике окончательных хозяев развиваются половозрелые черви, быстро достигающие половой зрелости. Массивность инвазии окончательных хозяев может достигать весьма значительной величины. По данным М.Г. Сафронова (1966), инвазированность собак составляет 17,8%, лисиц - 9%, песцов - 53,8%. Количество половозрелых гельминтов в кишечнике одной лисицы может превышать 30 000. В природном очаге альвеококкоза основную опасность заражения для людей представляют лисицы, собаки и песцы. Человек в биологическом цикле альвеококка роли не играет, заражается им случайно путем контакта с окончательными хозяевами или при употреблении в пищу лесных ягод. Существенную роль в этом также играют обработка шкур лисиц, песцов и уход за инфицированными животными на зверофермах при несоблюдении правил личной гигиены.

Попавшее в желудок яйцо альвеококка подвергается воздействию желудочного сока, под влиянием которого растворяется плотная оболочка и освобождается онкосфера (личинка). Она активно проходит через стенку кишечника и попадает в просвет венозных сосудов, откуда током крови заносится в систему воротной вены. Поскольку диаметр личинки значительно больше диаметра капилляров печени, практически в 100% она застревает в их просвете. Морфология поражения альвеококком печени достаточно хорошо изучена В.П. Миролюбовым (1910), В.М. Константиновым (1963), М.В. Ищенко (1962), Н.С. Родичевой (1996).

Чаще паразитарный узел локализуется в правой доле печени, что обусловлено особенностями кровотока по воротной вене. На разрезе он имеет вид серовато-белой «опухоли» с ноздреватой поверхностью (рис. 144). Паразитарная ткань представляет собой плотную фиброзную основу, в которой располагаются множество пузырьков альвеококка, диаметр которых колеблется от 300-500 мкм до 5-8 мм. Пузырьки состоят из студневидного сероватого вещества - хитиновых оболочек - и жидкости. Нередко в узлах альвеококка имеются очажки обызвествления после гибели отдельных пузырьков. По периферии паразитарного узла происходит активный рост паразита, размножающегося путем почкования отдельных пузырьков альвеококка [Миролюбов В.П., 1910] (рис. 145, 146). В центре паразитарной «опухоли» из-за недостатка питания происходит массовая гибель пузырьков паразита, подвергающихся колликвационному некрозу и расплавлению - так образуются паразитарные каверны (рис. 147). Продуктивное воспаление в зоне узла ведет к образованию мощной фиброзной основы, в которой располагаются пузырьки альвеококка. Печеночная ткань отделяется от паразитарного узла грануляционным валом. В отличие от гидатидного эхинококкоза при альвеококкозе в печени образуется неуклонно растущий паразитарный узел. В связи с тем, что паразит выделяет гиалуронидазу, он обладает способностью расплавлять окружающие ткани, что ведет к прорастанию паразитарного узла в соседние отделы печени и прилежащие органы. Наблюдали случаи прорастания альвеококка в брюшную стенку, диафрагму, желудок, поджелудочную железу, надпочечник, почку и забрюшинное пространство. Б.И. Альперович описал прорастание альвеококка через диафрагму в мышцу сердца и аорту. Прорастает альвеококк в сосуды ворот печени и нижнюю полую вену (рис. 148-150). Прорастание альвеококка в просвет кровеносных и лимфатических сосудов ведет к отрыву отдельных его пузырьков и заносу их в региональные лимфатические узлы, капилляры легких и в головной мозг, где они начинают расти, образуя метастатические «паразитарные опухоли» (рис. 151-153). Особенности морфологии паразита во многом объясняют клинические проявления альвеококкоза. Прорастание в окружающие ткани и органы, неуклонный рост и способность давать метастазы делают течение заболевания альвеококкозом, сходным по проявлениям и исходам с поражением печени злокачественными опухолями с той разницей, что рост паразитарной «опухоли» происходит медленнее.

Клиническая диагностика альвеококкоза может быть чрезвычайно трудной и весьма простой, в зависимости от местности, в которой проживает больной. В прошлом полагали, что диагноз альвеококкоза печени возможно установить только на трупе, а заболевание представляет только патологоанатомический интерес. За прошедшие годы взгляды врачей изменились, а накопленные знания позволяют утверждать, что не только прижизненная диагностика альвеококкоза возможна, но и установление правильного диагноза доступно врачу во всех случаях. В эндемичных местностях, где врачи знакомы с заболеванием, даже обычное клиническое обследование больного позволяет с большой достоверностью ставить диагноз альвеококкоза. Из эпидемиологических моментов играют роль местожительство больного и род его занятий. В абсолютном большинстве случаев заболевают люди, так или иначе связанные с сельскохозяйственным производством (охотой, обработкой шкур), а также работники звероферм. В бессимптомном периоде больные не предъявляют жалоб и могут быть выявлены при диспансеризации. Главным и единственным симптомом у них оказывается хрящевой плотности узел в печени, который возможно определить пальпацией. При неосложненном альвеококкозе больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье. Боли не связаны с приемами пищи. Из объективных симптомов главный - симптом Любимова - каменистая плотность узла в печени. Поверхность узла бывает гладкой или мелкобугристой. При пальпации имеется небольшая болезненность. Некоторые больные отмечают аллергические явления в виде сыпи или крапивницы. Диагностика осложненных форм не представляет трудностей. У больных постепенно развивается гепатомегалия, боли и чувство тяжести в подреберье. Печень достигает значительной величины. Нередко плотную печень больные прощупывают у себя сами. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным. Механическая желтуха и портальная гипертензия - признаки терминальной стадии заболевания. При этом каменистая плотность печени сохраняется. При больших полостях распада отмечаются очаги размягчения в печени. Температура остается нормальной и только при больших кавернах с нагноением становится гектической. Нередко при прорастании зоны желчного пузыря боли иррадиируют в правое плечо и правую лопатку. Прорывы полостей распада в брюшную полость клинически проявляются как остро развивающийся перфоративный перитонит. Прорывы в плевральную полость диагностировать труднее, так как они протекают довольно вяло. Желчно-бронхиальные свищи при альвеококкозе диагностируются довольно легко: наличие желчно-гнойной мокроты, количество которой увеличивается в положении лежа и после приемов пищи, а также большая плотная печень позволяют поставить правильный диагноз. В диагностике имеют большое значение дополнительные методы исследования, позволяющие не только верифицировать диагноз, но и установить операбельность процесса.

Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которые оно несет больным.

Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздействия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным для этого заболевания. Несмотря на то что некоторые ученые высказывали мнение о бесперспективности лечения альвеококкоза, ряд отечественных ученых утверждали о возможности такового. Попытки оперативного лечения альвеококкоза предпринимали А.А. Бобров (1894), В.М. Мыш (1912), С.С. Юдин (1928). Большая заслуга в разработке хирургического лечения альвеококкоза принадлежит И.Л. Брегадзе, В.С. Семенову, Ю.М. Дедереру и ряду других авторов.

Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы - радикальные и паллиативные операции.

К радикальным операциям относится одна - резекция печени.

А.И. Великорецкий, В.М. Мыш, А.А. Опокин, С.С. Юдин, В.С. Семенов считали эту операцию единственным методом, позволяющим излечить больного. Резекция печени - удаление ее участка вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 г., а в России первую резекцию печени при этом заболевании осуществил В.М. Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе. В последующие годы с развитием хирургии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операций резко возросло и к 2000 г. достигло 600 операций. Появился ряд хирургов, располагающих личным опытом более 100 резекций печени при этом заболевании. Б.И. Альперович к 2007 г. лично произвел 158 резекций печени при альвеококкозе. 75% резекций печени относятся к обширным или расширенным операциям. Автор считает возможным выполнение радикальной операции при любом объеме поражения, если не затронуты элементы ворот и нижняя полая вена или не имеется тотальное поражение. При этом операцией выбора является резекция печени по методике нашей клиники. Метод и оперативная техника описаны в главе о резекции печени. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени большого объема - гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии (рис. 168, 169).

Особенности роста паразита и наличие компенсаторной гиперплазии непораженных отделов органа дают возможность проводить с благоприятным исходом даже более обширные вмешательства - вплоть до удаления шести сегментов печени (рис. 170).

Особенности резекции печени при альвеококкозе заключаются в том, что в связи с токсическим воздействием паразита на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склеротические процессы с разрастанием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, уменьшающие кровопотерю во время резекции. Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококкового узла, непораженные отделы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. В нашей клинике успешно резецировали достаточно большие участки печени - до 1 500 г и более.

Наличие двойной или множественной локализации паразитарных узлов в печени большинство авторов считали противопоказанием для осуществления радикальной операции. В 1956 г. Б.И. Альперович впервые одномоментно резецировал узлы альвеококка из правой и левой половин печени. Во время повторной лапаротомии через 9 лет после операции в печени рецидива альвеококка не обнаружено. За последующие годы им успешно сделаны одномоментные резекции печени у 13 больных без летальных исходов. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. В нашей клинике осуществлено 14 двухмоментных резекций печени без летальных исходов (рис. 171, 172). Аналогичные операции осуществляли также И.Л. Брегадзе и П.С. Миронов. При производстве радикальных операций основное значение имеет не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не вовлечены в патологический процесс, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятствием для производства резекции печени. Резекции печени с одномоментным или двухмоментным удалением единичных отдаленных метастазов успешно провел при метастазах в поджелудочную железу и головной мозг Б.И. Альперович (1972) и при метастазах в легкие - В.С. Семенов (1963) и Б.И. Альперович (2003).

Повторные оперативные вмешательства на печени при альвеококкозе предпринимались рядом хирургов. Но они обычно ограничивались выскабливанием свищей после дренажа полостей распада или выжиганием паразитарной ткани термокаутером. Разработанная методика резекции печени с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осуществить радикальную операцию после пробных и паллиативных операций, произведенных в других лечебных учреждениях. В нашей клинике выполнено 32 резекции печени после паллиативных и пробных вмешательств (рис. 173).

Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени по поводу альвеококкоза показали, что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболевания. Они возникают в результате нерадикальности первого вмешательства, когда оперирующий хирург не полностью удаляет паразитарный узел, оставляя часть его, либо просматривает небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные вблизи от паразитарной «опухоли» при операции экскохлеации (вылущивания) паразитарного узла. Объективное и инструментальное исследование выявляет при этом наличие плотного узла в месте ранее произведенной операции. Если рецидив альвеококкоза распознан до того, как паразитарный узел пророс элементы ворот печени и нижнюю полую вену, возможно произвести повторную резекцию (ререзекцию) печени. По поводу рецидивов альвеококкоза Б.И. Альперович радикально оперировал 4 больных, двое из которых ранее были оперированы в других лечебных учреждениях. Трое из них после осуществления ререзекций печени поправились (рис. 174). Операции были произведены через 4, 5, 6 и даже 10 лет после первой операции.

Исходы резекции печени при альвеококкозе значительно варьируют. Летальность по сводным статистикам колеблется от 10,2% до 18,5%. За последние годы в связи с достижениями гепатохирургии и накоплением опыта летальность значительно уменьшилась. Б.И. Альперович на 158 резекций печени потерял 10 больных (около 6,5%). При этом около 75% составляли обширные резекции и повторные операции. У других ведущих гепатохирургов летальность при операциях по поводу альвеококкоза за последние годы также значительно снизилась. В.А. Вишневский (Институт хирургии РАМН) указывает летальность около 5% после обширных резекций. Аналогичные результаты получены В.А. Журавлевым (около 5%).

Отдаленные результаты резекций печени при альвеококкозе хорошие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значительных участков органа. Б.И.Альперович описал больную, которая после резекции шести сегментов печени по поводу альвеококкоза через год успешно родила ребенка и занималась домашним хозяйством.

Учитывая жизненный цикл развития альвеококка и то, что окончательным хозяином являются дикие животные, профилактика заболевания возможна лишь в виде соблюдения правил личной гигиены. Обслуживающий персонал звероферм по клеточному разведению лисиц и песцов должен соблюдать определенные правила технической безопасности (ношение фартуков, нарукавников и работа с животными в перчатках), а животных необходимо подвергать дегельминтизации под контролем ветеринарной службы.

Прогноз при альвеококкозе благоприятный только после радикальных операций, пациенты в результате такого вмешательства практически полностью выздоравливают. Паллиативные операции продляют пациентам жизнь, а паллиативные резекции печени дают возврат трудоспособности на несколько лет. Без оперативного вмешательства прогноз при этом заболевании неблагоприятен.

За последние годы значительно возросло число публикаций, посвященных диагностике и лечению доброкачественных опухолей печени. Этому способствовало как увеличение числа больных, что объясняется рядом внешних факторов (химические агенты, радиация, применение гормональных препаратов с целью контрацепции и др.), так и совершенствование диагностических методов, позволяющих повысить качество диагностики, и улучшение техники операций на печени. Среди доброкачественных опухолей печени на первом месте по частоте стоят гемангиомы. Далее идут аденомы печени и нодулярная гиперплазия.

Количество описанных клинических наблюдений гемангиом невелико. Врачи из клиники Майо за период с 1907 по 1954 г. описали 35 больных гемангиомами. По данным Б.В. Петровского (1972), в мировой литературе имеются сведения более чем о 400 больных с гемангиомами печени, из которых 280 оперированы. А.Г. Слепуха (1964) собрал 123 наблюдения оперативного лечения гемангиом печени, из которых 47 принадлежат отечественным хирургам. Наблюдения отдельных авторов немногочисленны. В институте онкологии АМН с 1926 по 1958 г. наблюдалось всего 4 больных ангиомой печени. H.B. Schumacker (1992) собрал 66 описаний гемангиом. W.P. Altman (1951) сообщил о 68 резекциях печени по поводу этого заболевания. Ш.Х. Мурлага полагал, что к 1951 г. описано всего 74 каверномы печени. H. Wilson and W.T. Tyson (1952) собрали сведения о 84 больных. Л.Г. Двали считал, что к 1953 г. в литературе приведены данные о 76 гемангиомах печени, из них 22 наблюдения принадлежали отечественным хирургам. Fritzsch (1957) сообщил данные о 85 пациентах, из которых у 12 наступил разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Таким образом, сообщения отдельных авторов весьма немногочисленны. В.С. Шапкин к 1968 г. собрал в литературе сведения о 400 больных и сам наблюдал за 11 лет 26 пациентов. Частота гемангиом печени по секционным данным колеблется от 0,7 до 7%.

С внедрением в клиническую практику новых совершенных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, число выявленных гемангиом значительно возросло. По данным L. Gandolfi et al. (1991), с 1981 по 1987 г. гемангиомы печени выявлены у 292 из 21 280 обследованных (1,4%) с помощью ультразвукового исследования. Н.С. Некитаев и И.Г. Кармазановский из института хирургии им. А.В. Вишневского (1991) из 6 174 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография печени, гемангиомы обнаружили у 131 (1%). Только за 5 лет в клинике Майо на обследовании и лечении находились 245 больных с гемангиомами печени [Fa^s O. et al. 1995]. В.А. Янченко и соавт. (1986) сообщили, что в клинике В.А. Журавлева за 30 лет наблюдали 92 больных с гемангиомами печени.

За последние 20 лет в Томском, Кемеровском гепатологических центрах и Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН находилось на лечении и обследовании 388 больных с гемангиомами печени, что составляет почти 25% из описанных наблюдений в мировой литературе.

Впервые гемангиомы печени описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г., а морфологию их изучили Rockitansky и R. Virchow (1863).

Аденомы печени являются вторыми по частоте среди доброкачественных опухолей печени.

К 70-м годам ХХ столетия отдельными авторами были описаны единичные наблюдения аденом печени, осложненных разрывами, некрозами или малигнизацией. Согласно сборной статистике, до 1948 г. по поводу аденом печени оперировано всего 33 больных.

В России самым крупным опытом хирургического лечения аденом печени располагает Б.И. Альперович - 19 резекций печени. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1980 по 1997 г. наблюдали 11 больных с аденомами печени, а в Кемеровском гепатологическом центре - 2.

Другие виды доброкачественных опухолей (лимфомы, липомы, мезенхимомы) встречаются исключительно редко и в литературе описаны как казусы [Шапкин С.В., 1970; Готье В.С., 1995].

Среди многих теорий образования гемангиом печени (воспалительная - R. Virchow, постнекротической вазодилатации - Ziegler, кавернозной эктазии - Schmieden) наиболее достоверной представляется дисонтогенетическая. Согласно этой теории, гемангиома является результатом аномального эмбриогенеза сосудистой системы с персистенцией временных васкулярных каналов. В генезе гемангиом определенная роль отводится генетическим и семейным факторам.

Сосудистые опухоли - гемангиомы - возникают в результате аномалии развития сосудов или их врожденной отшнуровки в процессе эмбриогенеза (хористии, гамартии). Опухоль состоит, как правило, из венозных сосудов и может располагаться в толще печени или на ножке в виде опухолевого узла, соединенного с печенью более или менее широкой сосудистой ножкой. Иногда гемангиома может достигать больших размеров, занимая значительную часть печени. На разрезе она имеет вид губки, пропитанной кровью. Опухоль представляет собой по микроскопическому строению сосудистые лакуны большего или меньшего размера, окруженные соединительнотканными перегородками, имеющими строение сосудистой стенки. Эти опухоли подвергаются кальцинозу. В их толще наблюдаются кровоизлияния.

Из всех внутренних органов печень поражается гемангиомой чаще всего, что, вероятно, объясняется большим количеством сосудов в этом органе. Макроскопически опухоль имеет темно-синий, темно-коричневый, сине-багровый или красно-коричневый цвет. Она имеет различную величину и плотность. Величина гемангиом колеблется от нескольких миллиметров в диаметре до огромных опухолей, занимающих всю печень и весящих десятки килограммов. Размер опухолей достигает 40 см, в среднем - 15 см. В.С. Шапкин отмечает массу опухолей от 300 до 1 500 г. Во время операций удалялись очень большие опухоли. В.И. Петров и В.А. Катонина удалили опухоли массой 1 160 и 1 650 г. В.С. Шапкин резецировал опухоли от 400 до 1 840 г. Б.И. Альперович успешно резецировал гемангиому массой 3 500 г, а В.А. Журавлев - 5 000 г. В.С. Шапкин полагает, что из удаленных гемангиом наибольшая описана Pfannestiel и ее масса составляет 5 290 г. Вообще же описана опухоль массой 18 160 г и даже 22 000 г.

Внешний вид и консистенция гемангиом печени зависят от строения опухолей, размеров и количества сосудистых полостей, степени наполнения их кровью, развития соединительной ткани. Опухоль может быть очень мягкой и состоять из конгломерата полостей, заполненных кровью. Плотность опухоли или ее части зависит от отложения солей и степени выраженности фиброза.

В.С. Шапкин (1970) предлагал выделять следующие группы гемангиом: кавернозная гемангиома (кавернома, плотная гемангиома со значительно выраженным фиброзом или кальцинозом), гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом и смешанные гемангиомы печени.

Гемангиомы могут поражать долю, половину печени или весь орган тотально (рис. 186). Опухоль может выходить на поверхность печени или лежать в ее крае. Реже встречаются гемангиомы на ножке, размер которых варьирует от 3 до 18 см. Опухоль может располагаться в толще печеночной ткани. Чаще она одиночна, но встречаются и множественные опухоли различной величины, поражающие всю печень. В этом случае говорят о гемангиоматозе печени [Мельников А.В., 1956].

Гемангиоматоз печени обычно сочетается с ее циррозом, и до сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу, или цирроз с развитием соединительной ткани и деформацией сосудов дает образование множественных сосудистых опухолей.

По гистологическомустроению гемангиома представляет собой опухоль, состоящую из кистозных полостей, заполненных кровью. Полости разделены между собой различным слоем фиброзной ткани. От количества фиброзной ткани и величины полостей зависит консистенция опухоли. Печеночные клетки и дольки вокруг опухоли дискомплексированы и деформированы (рис. 187). По мнению Н.Н. Петрова, гемангиомы печени могут быть пограничными между доброкачественными и злокачественными опухолями этого органа. Он наблюдал прорастание опухоли в окружающие ткани и даже метастазирование в легкие и другие органы. А.А. Шалимов и соавт. (1975) полагали, что гемангиомы печени делятся на капиллярные и кавернозные. Бывают они одиночными и множественными и могут сочетаться с поражением других органов (кистами печени или поджелудочной железы).

Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутствуют или находятся в сдавленном состоянии. Соседняя паренхима печени не изменена. Фиброзные элементы могут иметь различную степень выраженности (рис. 188).

Существует много классификаций доброкачественных опухолей печени. Наибольшее распространение получила классификация, предложенная M. Spellberg, 1955.

Таким образом, по этой классификации все опухоли делятся на эпителиальные и мезенхимальные. При этом исходящие из печеночных клеток опухоли называют доброкачественными гепатомами, а исходящие из эпителия печеночных протоков - доброкачественными холангиомами.

В морфологической классификации все опухоли разделяются на четыре группы: паренхиматозные опухоли (аденомы), сосудистые опухоли, новообразования и прочие опухоли.

Доброкачественные эпителиальные опухоли.

Классификация В.С. Шапкина учитывает не только морфологию опухолей, но и особенности их роста. Эта классификация также не лишена недостатков - в ней выделены отдельно сосудистые опухоли и опухоли из соединительной ткани. Это разделение можно оправдать частотой гемангиом и редкостью фибром, липом и других опухолей из соединительной ткани. Но ткань, из которой построена сосудистая стенка, также соединительная. По мнению В.А. Вишневского, наиболее полно доброкачественные опухоли представлены в классификации Z. Goodman, 1985.

Из всех наблюдавшихся в клинике больных с доброкачественными опухолями абсолютное большинство составили больные с сосудистыми опухолями - гемангиомами.

В.С. Шапкин предложил клиническую классификацию гемангиом, которая делит все гемангиомы на четыре группы.

Микроскопически гемангиомы представляют скопления элементов различной величины, выстланных эпителием и окруженных соединительнотканной стромой, что отдаленно напоминает сосудистую систему в период эмбриогенеза и указывает на аномальное развитие последней. Дальнейшие исследования подтвердили положения о том, что возникновение гемангиом является результатом сложного нарушения эмбриогенеза сосудистой системы.

Данная дизэмбриоплазия выражается обычно в форме отшнурований ангиобластических клеток хористии и гамартии, которые затем пролиферируют еще в эмбриональном периоде или вскоре после рождения. С.А. Данильченко (1974), изучавшая морфогенез сосудистых опухолей, считала, что капиллярная гемангиома образуется из рудиментов эмбриональной сосудистой сети с последующей дифференцировкой ее сосудов в сосуды артериального и венозного типа. Эта дифференцировка сосудов капиллярной гемангиомы повторяет отчасти дифференцировку сосудистой системы в онтогенезе. Она считает, что кавернозные гемангиомы развиваются вследствие объемного растяжения сосудов капиллярной гемангиомы.

В происхождении гемангиом определенную роль играют генетические факторы, у женщин гемангиомы встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, что заставляет предполагать влияние женских гормонов на развитие и рост этих образований.

Поскольку доказано, что гемангиомы - результат дисэмбриоплазии (порок развития сосудов в период эмбриогенеза), эти сосудистые опухоли не являются истинными опухолями. Более правильно относить их к дисонтогенетическим опухолям или ангиодисплазиям [Краковский Н.И., 1974]. По современным представлениям, гемангиомы печени являются дисонтогенетическими образованиями, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза.

Аденомы печени большинство авторов относят к истинным опухолям. Они обычно исходят из печеночных клеток или эпителия печеночных протоков, но могут быть и смешанного происхождения. F. Nichols et al. (1989) указывают, что среди наблюдавшихся ими больных с аденомами печени 89% принимали контрацептивы. Риск возникновения аденом зависит от длительности приема контрацептивов. Он в 500 раз больше после семилетнего их использования, чем после приема в течение одного года. В то же время известно, что аденомы печени встречаются и среди мужчин, которые никогда не принимали контрацептивы.

Наблюдали развитие аденом печени при глюкоаденопатиях I и II типа, семейном диабете и полагают, что нарушения метаболизма углеводов могут стать причиной возникновения аденом.

Клинические проявления гемангиом печени довольно многообразны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения в печени, близости от жизненно важных образований ворот органа и нижней полой вены, степени разрушения печеночной ткани, наличия осложнений и некоторых других факторов.

Осложнения гемангиом:

Клинические проявления гемангиом описаны на основании изучения 250 больных и данных литературы. Это объясняется тем, что среди наших больных было не столь много с тяжелыми осложнениями, которые в то же время свидетельствуют о запущенности процесса. Гемангиома печени встречается в любом возрасте - с первых дней жизни до глубокой старости. Наибольшее количество больных молодого и среднего возраста. По мнению большинства авторов, среди больных преобладают женщины. По нашим данным это соотношение равно 4: некоторые исследователи считают его 5:1, а среди больных с клиническими проявлениями оно равно 10:1. По сборной статистике В.С. Шапкина, в 340 наблюдениях это соотношение составило 2,9:1. Среди наблюдавшихся больных бессимптомные формы были у 87 человек, а с выраженными симптомами - у 160, и только 3 имели осложненные формы заболевания. Такой высокий удельный вес бессимптомных и малосимптомных форм среди наблюдавшихся больных объясняется высоким уровнем диагностики, особенно ультразвуковой, которая за последние годы стала рутинным методом исследования. Обнаружение очага в печени всегда влечет за собой консультацию хирурга-гепатолога, определяющего дальнейшую тактику в отношении хирургического лечения. В то же время врачи поликлинической сети направляют больных в стационары с самыми разнообразными диагнозами. Среди 105 оперированных больных Томского гепатологического центра направительный диагноз «гемангиома печени» был только у 23 пациентов. У остальных 43,8% стоял диагноз очагового поражения печени, у 10% - эхинококкоза. Среди больных института хирургии РАМН у 31% наблюдалось бессимптомное течение, а около половины направлено в стационар не с диагнозом гемангиомы печени, а с диагнозами «очаговое поражение печени» и «эхинококкоз», и только дальнейшее обследование привело к правильному диагнозу.

При бессимптомных формах обычно жалобы больных разноречивы и патология печени выявляется при клиническом обследовании, специальном исследовании или во время операции по поводу патологии других органов брюшной полости. Все больные жаловались на неопределенные тупые боли в правом подреберье. Как показали наши наблюдения и данные литературы, боли являются главным и постоянным симптомом гемангиом печени. Отмечается чувство полноты и тяжести там же. Кроме того, - тошнота, чувство переполнения желудка, иногда рвота. При больших опухолях они давят на желудок, что дает определенную симптоматику. Большинство больных отмечают слабость, потерю веса. Иногда бывает лихорадка и даже гемобилия. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляется гепатомегалия и пальпируемая опухоль мягкой консистенции, слегка болезненная. Некоторые авторы отмечают изменение формы опухоли при пальпации. Поверхность опухоли гладкая, но В.С. Шапкин и V. Pettinari (1960) в некоторых случаях отмечали мелкобугристую поверхность опухолей. Описано уменьшение размеров опухоли во время исследования. Ряд авторов описывают сосудистые шумы при аускультации опухоли типа шума волчка, но отмечают редкость такого симптома.

Из 388 больных с гемангиомами печени, из которых оперированы 224, а у 26 произведена эмболизация печеночной артерии, у 293 наблюдался болевой синдром (75,5%), чувство тяжести и полноты было у 11 (28,6%), увеличение печени - у 102 (26,3%), пальпируемая опухоль - у 69 (17,8%) и болезненность в проекции печени - у 97 (25%) пациентов. Другие симптомы отмечены значительно реже (слабость, сердцебиение, диспепсия) - от 10,5 до 15,9%. Осложнения зарегистрированы только у 17 человек (4,4%).

Среди больных Томского гепатологического центра боль отмечена у 25,6%, гепатомегалия - у 13,3%, потеря массы тела - у 13,4%. Пальпируемая опухоль отмечена только у 6% обследованных. В то же время желтуха и асцит являются редкими симптомами гемангиом печени. У наших больных желтуха встретилась лишь у 2,4%, а асцит - в 1,9% наблюдений.

Длительность заболевания весьма вариабельна и колеблется от года до десятилетий. Средняя продолжительность клинических симптомов составила 3,6 года, наибольшая - 20 лет. M. Reifferscheid (1957) считает, что длительность заболевания может достигать 37 лет. По данным института хирургии РАМН, клинические проявления до года имели 27,55% больных, до 3 лет - 21,84%, до 6 лет - 11,49%. По сведениям Томского гепатологического центра, абсолютное большинство больных страдало от 6 мес (21,9%) до 1 года (15,2%) и 2 лет (14,2%). Клинические проявления в сроки до 5 лет имелись только у 13,3% пациентов.

При развитии осложнений клиническая картина кардинально меняется и определяется патоморфологическими особенностями данного больного.

Злокачественное перерождение гемангиом печени возможно. Н.Н. Петров утверждает, что гемангиома может быть пограничной опухолью между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В литературе описаны случаи перерождения и прорастания опухолей в соседние органы. Описаны случаи метастазирования гемангиом. В нашем материале подобных наблюдений не было.

Наиболее грозное осложнение гемангиом печени - разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Последнее может быть различным по интенсивности и может зависеть от морфологического строения опухоли. Состоящие из крупных лакун гемангиомы при разрыве могут привести к профузному кровотечению в брюшную полость и гибели больного в считанные минуты. В то же время большое количество фиброзной ткани в опухоли может обусловить значительно менее интенсивное кровотечение. В таких случаях оно может продолжаться до 2-3 сут. В большинстве случаев это осложнение не распознается, и оперируют по поводу внутреннего кровотечения или «острого живота». Начало заболевания острое с симптомами внутреннего кровотечения - тахикардией, бледностью, падением гемоглобина и гематокрита, с тенденцией к гипотонии и, наконец, наличием свободной жидкости в животе. Пункция брюшной полости с использованием метода «шарящего катетера» и диагностическая лапароскопия позволяют верифицировать диагноз.

O. Farges, S. Paradkeli, H. Bismuth (1995) среди своих больных у одного наблюдали «острый живот», у другого - синдром Бадда-Киари и у одного - синдром Казабаха-Мерритт - разрыв гемангиомы с наличием гемоперитонеума, что потребовало хирургического вмешательства.

Сердечная и печеночная недостаточность встречаются при больших опухолях, ведущих к серьезным расстройствам печеночного кровообращения со сдавлением нижней полой вены, нарушениями притока крови к сердцу и при тотальном замещении печеночной паренхимы опухолевой тканью. Среди своих больных мы лишь однажды наблюдали это осложнение.

Обызвествление гемангиом встречается достаточно часто. Обызвествление в виде известковых брызг в соответствующих случаях может симулировать альвеококкоз.

Гемобилия проявляется профузным желудочно-кишечным кровотечением, причем в отдельных случаях оно может быть рецидивирующим с наличием мелены и рвоты типа кофейной гущи.

Клинические признаки некроза гемангиомы с абсцедированием укладываются в клинику абсцесса печени и проявляются в виде озноба, повышения температуры тела, выраженной болезненностью в правом подреберье, в области печени, увеличением печени при нормальном количестве лейкоцитов и неизменности функциональных тестов печени. Синдром Казабаха-Мерритт характеризуется выраженной тромбоцитопенией и массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме крови выявляются признаки, наблюдаемые при синдроме длительного внутрисосудистого свертывания. При этом осложнении только хирургическое удаление гемангиомы может спасти жизнь больного и нормализовать показатели коагуляции крови.

Клинические проявления аденом печени, по мнению большинства авторов, скудны и проявляются только по достижении опухолью значительных размеров. По нашим наблюдениям, большие узлы встречались только у половины больных. Вместе с тем только у одного пациента опухоль оказалась случайной находкой во время операции. У остальных диагноз был поставлен до операции. Несмотря на большие размеры опухоли, у одного больного при направлении в клинику был поставлен диагноз «эхинококкоз», а у другого - «альвеококкоз печени». У большинства больных с аденомами печени имел место болевой синдром. У двух пациентов боли были похожими на печеночную колику. Даже при небольших узлах больные жаловались на боли в правом подреберье. В ряде случаев при значительных размерах опухоли пациент сам находит у себя опухоль в животе. При этом у большинства больных клиники опухоль была установлена при пальпации. Ни разу у больных с аденомами печени не наблюдали асцита и желтухи. В.А. Вишневский у одного больного наблюдал разрыв опухоли.

Таким образом, можно заключить, что клинические проявления гемангиом печени достаточно скудны, они нередко бывают случайными находками во время обследования больных по поводу других заболеваний. По достижении опухолью достаточно больших размеров появляется симптоматика в виде болевого синдрома, тяжести в подреберье и пальпируемой опухоли. При осложнениях клинические проявления многообразны и зависят от вида осложнения. При аденомах печени, даже малого размера, в клинической картине преобладает болевой синдром, а у большинства больных при обследовании возможно выявить пальпируемую опухоль.

Методов предупреждения развития опухолей не существует. Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.

Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы. Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

Частота злокачественных опухолей печени достаточно вариабельна. По мнению большинства исследователей, она во многом зависит от распространения в различных регионах заболеваний, которые служат фоном для развития в печени злокачественного процесса. Из них бесспорна зависимость частоты развития рака печени от цирротических изменений в печени, вирусных гепатитов и паразитарных поражений. По сведениям Ю.И. Патютко (2005), к 2000 г. в России зарегистрировано 7 255 больных первичным раком печени, одна треть из которых подлежала хирургическому лечению. Он же сообщает, что к этому времени на учете в онкологических учреждениях страны состояло 168 223 пациента с колоректальным раком, одна треть из которых потенциально могла иметь метастатическое поражение печени, а одна треть из них могут быть прооперированы. При метастатическом раке печени в оперативном лечении нуждаются около 10 000 больных ежегодно.

Злокачественные опухоли печени значительно чаще встречаются в странах Азии и Африки. По данным, объединяющим сведения из 24 стран, на 100 000 человек рак печени в Японии встречается у 15,07; в Италии - 11,77; в ФРГ - 9,09; в Австрии - 8,82. H. Wolf et al. (1978) сообщает, что первичный рак печени в Европе составляет 0,14 % всех секций, в Африке - 50,9%, а в Малайзии - 1,31%. Среди всех опухолей различных локализаций рак печени, по мнению того же автора, составляет 1,2%; в Малайзии - 41,6%; в Африке - 50,9%. H. Wolf полагает, что в Европе и Северной Америке в 90% случаев рак печени вторичный - метастатический. М. Reifferscheid (1957) отмечает, что в Америке на 535 992 секции было 0,393% первичного рака печени, а в Европе соответственно на 755 521 секцию - 0,215%. В СССР на долю рака печени приходилось от 0,16 до 0,3% всех секционных наблюдений. По секционным данным, в Якутии рак печени встречается в 4,6%. Автор объяснял этот факт значительным числом пациентов, страдающих болезнью Боткина и циррозом печени. В бассейне реки Тобол, по данным М.А. Зубова (1966), рак печени по секционным данным составляет 0,8-3% всех вскрытий, а удельный вес его среди всех локализаций рака - 23,95%. А.А. Шайн (1972) установил, что в Тюмени рак печени по секционным материалам составляет от 51 до 376 и даже 430 случаев на 100 000 человек, это 4,47-22,3 % всех опухолей, зарегистрированных в зоне. Рак печени в Ленинграде встречается в 0,57% вскрытий и составляет 1,76% от всех опухолей. В Индонезии рак печени наблюдается в 1,31% вскрытий и составляет 41,82% всех опухолей. По сведениям Ю.И. Патютко (2005), заболеваемость раком печени на 100 000 населения за период 1983- 1987 гг. составляла в Норвегии - 3,2; в Канаде - 3,9; в Японии - 16,6; в Китае - 36,6; в Замбии - 24,5, а в России - 6,32 случаев.

Хирургическое лечение рака печени началось с 1886 г., когда Lins и Escher удалили у женщины 67 лет опухоль, а Langenbuch в 1887 г. произвел резекцию печени по поводу опухоли (цит. по Патютко Ю.И., 2005). В России первую резекцию печени по поводу опухоли осуществил в 1889 г. Н.В. Склифосовский. В 1911 г. Wendel выполнил резекцию правой доли печени при раке. Первую правую гемигепатэк-томию произвел в 1952 г. J. Lortat-Jacob. В России эту операцию впервые выполнил А.М. Дыхно (1955). Левую анатомическую резекцию при опухоли осуществил С.С. Юдин в 1929 г. Первую расширенную правую гемигепатэктомию сделал в 1951 г. O. Wangensteen (цит. по Патютко Ю.И., 2005).

С развитием хирургии печени и появлением анатомических сведений о ее сегментарном строении стало осуществляться большое количество вмешательств, в том числе и при опухолях.

В 1982 г. Т. Тунг сообщил о 941 резекции печени при злокачественных опухолях. В нашей стране такие вмешательства успешно осуществляли В.С. Шапкин (1967), Б.И. Альперович (1972), В.А.Вишневский (1980), а за рубежом - H. Bismuth (1982), K. Hughes (1989), J. Scheele (1991). О большом количестве оперативных вмешательств при раке печени после 1993 г. сообщает Ю.И. Патютко (2005).

По мнению Ю.И. Патютко (2005), гепатоцеллюлярный рак печени занимает пятое место у мужчин и восьмое место у женщин среди всех злокачественных новообразований. По подсчетам, в мире ежегодно регистрируется 50 000 случаев гепатоцеллюлярного рака.

Поскольку рак печени, как правило, развивается в измененной печеночной ткани, выявляются районы мира, где наиболее часто встречаются заболевания, служащие фоном для развития рака этого органа. Ю.И. Патютко (2005) считает, что 85% заболевших гепатоцеллюлярным раком наблюдается в странах с высокой инфицированностью гепатитом В. Это страны Юго-Восточной Азии и Центральной Африки. На Тайване, в Юго-Восточном Китае и Японии заболеваемость достигает 23-40 случаев на 100 000 человек. В странах Центральной Африки (Сенегал, Замбия) заболеваемость составляет 26 на 100 000.

В России заболеваемость гепатоцеллюлярным раком составляет 4,9 на 100 000 человек у мужчин и 2,2 у женщин, но она значительно варьирует в зависимости от региона. Наивысшая она в Чукотском АО, где достигает 10,6, а в Республике Саха (Якутия) - даже 17,2.

Эпидемиологические данные последних лет указывают на существование причинной связи первичного рака печени с вирусом гепатитов В и С и циррозом печени. Выяснено, что у носителей вируса гепатита В и С вероятность заболеть раком печени в 30 раз выше [Борисов А.Е., 2003]. По данным разных исследователей, доля вирусного гепатита в развитии первичного гепатоцеллюлярного рака составляет от 58 до 80% [Борисов А.Е., 2003]. Некоторые исследователи основным фактором, способствующим развитию первичного рака печени, считают цирроз, развивающийся на фоне вирусных гепатитов В и С. Большинство ученых полагают, что алкоголизм также способствует развитию первичного рака печени. Вероятно, патологические изменения в печени, развивающиеся под влиянием избыточного употребления алкоголя на фоне вирусного гепатита В или С, также способствуют развитию карциномы. Риск развития первичной опухоли печени в четыре раза выше у больных алкоголизмом [Борисов А.Е., 2003].

Паразитарные поражения печени и глистные инвазии (амебиаз, описторхоз, клонорхоз) также нередко ведут к развитию холангиоцеллюлярного рака печени. Многолетнее пролиферативное воспаление желчных протоков, травма эпителия протоков и хроническая интоксикация ведут к развитию аденоматозных структур с последующей их малигнизацией [Шайн А.А., 1972; Зубов Н.А., 1966]. Заболеваемость описторхозом наибольшая в Обь-Иртышском бассейне, где высока инвазированность людей, и в странах Юго-Восточной Азии (Таиланд), где около 7 млн человек инфицированы этими паразитами.

Имеет значение также употребление с пищей микотоксинов, из которых наибольшее значение имеет афлотоксин, вырабатываемый грибами Aspergillus flavis и Aspergillus parasiticus. Люди подвергаются их действию, употребляя в пищу зараженные плесневыми грибами рис, пшеницу и продукты животного происхождения.

Таким образом, в развитии первичного рака печени существенную роль играют вирусные гепатиты В и С, а также паразитарные инфекции (особенно описторхоз, клонорхоз) и алкоголизм, способствующие развитию цирротических изменений в печени.

В 1849 г. Rokytansky разделил все опухоли печени на первичные и вторичные (метастатические). В силу ряда особенностей крово- и лимфообращения метастазирование злокачественных опухолей в печень происходит довольно часто при опухолевых поражениях органов брюшной (желудок, кишечник, прямая кишка) и грудной полости (легкие, молочная железа), а также забрюшинного пространства (почки). Именно поэтому вторичные (метастатические) опухоли печени встречаются в 8-10 раз чаще первичных.

Существует ряд классификаций опухолей печени. Большинство этих классификаций в настоящее время оставлены из-за громоздкости и неудобства практического применения.

Б.В. Петровский (1972) и А.А. Шалимов (1975) рекомендуют классификацию, предложенную М.Spellberg (1955).

Злокачественные опухоли.

В настоящее время используется усовершенствованная классификация, одобренная национальными комитетами ВОЗ, - Международная классификация рака печени.

L. Gennari и соавт. (1984) предложили классификацию метастазов колоректального рака в печень по стадиям. По мнению Ю.И. Патютко (2005), эти принципы могут быть использованы для определения стадийности метастазов рака других локализаций.

Стадии метастатического рака печени.

Клинические проявления рака печени довольно многолики. Они зависят от формы опухоли, стадии развития заболевания и наличия осложнений, которые на определенной стадии развития болезни могут маскировать его проявления со стороны пораженного органа.

Обнаружить болезнь в ранней стадии, как правило, мешает незаметное начало, нехарактерность субъективных симптомов и быстрое течение болезни. Многие хирурги-гепатологи отмечали необычайную быстроту роста рака печени. Т. Tung (1963), ссылаясь на сборную статистику, определяет среднюю длительность заболевания (с проявления первых симптомов до смерти) в 4,3 мес. В.С. Шапкин (1970) - примерно в 5-6 мес, но при этом отмечает, что нередко за 2-3 нед опухоль становится неоперабельной. В странах СНГ, по материалам Н.А. Зубова (1966) и М.В. Ищенко (1966), наибольшая частота рака печени отмечена в Саха (Якутии) и бассейне реки Тобол, где он занимает по частоте второе место после рака желудка. Все авторы считают, что вторичные (метастатические) раки встречаются во много раз чаще первичных. Мужчины страдают в 3-10 раз чаще женщин. Наиболее поражаемый возраст - 40-70 лет. Все ученые отмечают большое многообразие клинических проявлений первичного рака печени. Ch. Berman (1951) считает, что имеют место следующие формы рака печени:

Пишут также об абсцессовидной и циррозоподобной формах, асцитической форме [Шайн А.А., 1972]. В.С. Шапкин (1970) выделяет:

Утверждения ряда авторов о наличии сердечно-сосудистой, мозговой, легочной форм рака печени, форм с механической желтухой практического значения в клинике не имеют, так как все эти формы характерны для запущенного, осложненного и, как правило, инкурабельного рака. По мнению клиники, интересны клинические проявления первичного рака печени, которые дают основания для распознавания этого заболевания, когда есть надежда помочь больному. Следует отметить, что на ранних стадиях развития первичный рак печени часто протекает бессимптомно. Тем не менее общие симптомы, свидетельствующие о наличии где-то в организме опухолевого процесса (синдром малых признаков), в той или иной степени всегда имеют место и должны насторожить врача. Среди них большинство авторов отмечают слабость, отсутствие аппетита или его извращение, прогрессирующее похудание и гипохромную анемию. Резкая слабость и быстрая потеря массы тела характерны для первичного рака печени в большей степени, чем при других опухолях. Больные жалуются на чувство тяжести, давления в правом подреберье и эпигастральной области. Почти у всех больных отмечается болевой синдром, характерный для данной локализации. Особенно важно увеличение размеров печени, носящее локальный характер. При этом узел или узлы в печени имеют большую плотность, болезненны при пальпации и быстро увеличиваются. Опухоль в печени и увеличение ее встречаются у всех больных первичным раком.

Особенно трудно распознавать раковые узлы, развивающиеся на фоне цирротически измененной печени (рак-цирроз). Все же образование узла или узлов, бугристых, более плотных, чем окружающие ткани печени, должно расцениваться, в первую очередь, как первичный рак печени. Характерно довольно быстрое увеличение размеров узла или узлов в печени - это признак только первичного рака. Часто у больных отмечаются повышение температуры и тахикардия. Незначительные, на первый взгляд, беспричинные повышения температуры вызваны раковой интоксикацией и наблюдались у всех больных клиники. В более поздние сроки температура может стать гектической, что объясняется чаще распадом или нагноением опухоли. Тахикардия вызвана интоксикацией, а также механическими затруднениями для кровотока в результате сдавления крупных сосудов брюшной полости и смещения диафрагмы. Отмечается бледно-землистый или желтушный цвет лица и кожных покровов. Позднее появляются спленомегалия, асцит, расширение вен брюшной стенки, желудочные и кишечные кровотечения, желтуха, кожный зуд и симптомы метастазирования, давшие основание многим исследователям говорить о сердечной, легочной, мозговой и костной формах рака печени. Все они связаны с метастатическими узлами в указанных органах. А.Е. Борисов (2003) считает, что при первичном раке печени болевой синдром встречается в 90% случаев, слабость и снижение работоспособности - у 86% больных, похудание и потеря массы тела - у 83%, а гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли - у 58-93% пациентов.

Развитие асцита при раке печени детально проанализировано А.М. Грановым и Н.Н. Петровичевым (1977), которые, обобщая данные многих исследователей, полагают, что резкое повышение давления в печеночных капиллярах из-за развития в ткани печени опухоли ведет к значительному увеличению продукции лимфы в печени. Постсинусоидальная блокада оттока лимфы по грудному протоку ведет к просачиванию лимфы через стенки сосудов ворот печени и глиссонову капсулу. Играет роль нарушение осмотического равновесия между лимфой с высоким содержанием белка в брюшной полости и внеклеточной жидкостью. Нарушение белкового обмена и тромбоз вен в печени и при впадении в нижнюю полую вену способствуют развитию портальной гипертензии, увеличению асцита и появлению отеков на нижних конечностях (при сдавлении нижней полой вены или распространении на нее тромбоза).

Метастазирование рака печени, по мнению большинства авторов, происходит по кровеносной системе. Чаще наблюдаются внутрипеченочные метастазы (Гранов А.М., Петровичев Н.Н., 1977; Stucke K., 1959). Далее метастазы встречаются в легких, плевре, лимфатических узлах, в почках, мозге и костях. Метастазирование в кости встречается чаще, чем при других локализациях рака.

Осложнения в виде портальной гипертензии, асцита и желтухи могут развиться даже при незначительных размерах опухоли.

При узловой форме рака опухоли могут достигать значительных размеров (рис. 209).

Клиника метастатического рака печени сходна с проявлениями первичного рака. При этом следует учитывать, что одиночные метастатические узлы в печени встречаются несравненно реже, чем множественные. В печень метастазируют опухоли желудка, поджелудочной железы, почек, кишечника, легких и женских половых органов. Достаточно часто метастатические опухоли в печени встречаются при раке молочной железы. Поэтому при наличии опухоли в печени необходимо выяснить, не является ли она метастатической. Многие онкологи приводят клинические наблюдения, когда опухоль какого-либо органа остается незамеченной, а растущая метастатическая опухоль печени манифестирует основной патологический процесс. Отмечено развитие метастатических опухолей в печени и через довольно длительные сроки после радикальных вмешательств по поводу опухолей других локализаций. При метастатических опухолях быстро развиваются асцит и механическая желтуха. Также быстро наступает диссеминация процесса. Исключением являются опухоли толстой и прямой кишки - метастатические узлы в печени при этих поражениях развиваются сравнительно медленно и диссеминация наступает сравнительно поздно.

При злокачественных опухолях печени развивается ряд осложнений, зависящих от особенностей ее роста. Они наблюдаются значительно чаще, чем при доброкачественных опухолях. К ним относятся распад опухоли, который дает картину абсцесса печени - абсцессо-подобная форма рака. В клинике наблюдали больного, у которого во время первой операции, предпринятой по поводу предполагаемого абсцесса печени, обнаружен гнойник с толстой капсулой. После дренирования гнойника и гистологического исследования, указавшего на истинную природу патологического процесса (аденокарцинома печени), больному была успешно осуществлена правая гемигепатэктомия с положительным результатом.

Спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением наблюдается у 11,9% больных [Борисов А.Е., 2003]. У больных после незначительной физической нагрузки или в покое внезапно появляются сильные боли в правом подреберье и признаки внутреннего кровотечения. Иногда наблюдается появление жидкости в животе. Из других осложнений встречаются гемобилия и тромбоэмболические осложнения.

При метастазировании, особенно в случаях небольшой первичной опухоли, располагающейся в толще печени вблизи ворот, развиваются как раз те костные, мозговые, легочные и сердечные формы рака, о которых говорилось выше. В клинических проявлениях тогда выступают на первый план поражения черепа, позвоночника, трубчатых костей, мозга с явлениями сердечной и легочной недостаточности. Все они могут протекать при неувеличенной печени.

По данным В.Л. Ганнота (1991), среди больных Томского гепатологического центра при поступлении только у 30% зафиксирован диагноз опухоли печени. У 22,72% был диагноз очагового поражения печени, у 11,82% - альвеококкоз и эхинококкоз, у 11,82% - гепатит и цирроз и у 7,27% - механическая желтуха.

При анализе клинических данных клиники В.Л. Ганнота вывел синдром «злокачественности». Он состоит из клинического и лабораторного компонентов. В клинический компонент входят: увеличение печени - 90,7%; давность заболевания менее 6 мес - 70,8%; пальпируемая опухоль - 52,8%; гипотрофия - 47,8%; желтуха - 47,5%; асцит - 36,5%; жалобы на потерю массы тела - 33,9%.

На ранних стадиях болезни, когда размеры новообразования невелики, а осложнения еще не имеют места, диагностика нередко представляет значительные трудности. В то же время в терминальных стадиях она предельно проста. Мнение прежних исследователей о невозможности правильной прижизненной диагностики опухолей печени в настоящее время имеет лишь историческое значение. Применение специальных методов исследования дает возможность не только верифицировать диагноз, но и установить точную топографию и операбельность узла новообразования в печени. Однако нельзя не согласиться с мнением большинства онкологов, что диагноз рака печени представляется в настоящее время наиболее сложным из всех локализаций новообразований.

Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ее ранних стадий, сравнительно раннее метастазирование создают значительные трудности для хирурга. В то же время длительный срок в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при ее раке. В 50-60-е годы ХХ в. большинство хирургов, особенно на Западе, склонялись к нецелесообразности резекции печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации печени при любых размерах карцином. Первые опыты трансплантации печени при раке и особенно изучение отдаленных результатов операций охладили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекциям печени при ее раке. В России В.С. Шапкин был первым, кто заговорил о целесообразности этой операции. Большая заслуга в пропаганде резекции печени при раке принадлежит отечественным хирургам В.С. Шапкину, В.А. Журавлеву, Б.И. Альперовичу, В.А. Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства.

Еще 40-50 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях.

По И. Фэгэрэшану, первая резекция печени при опухоли была предпринята в 1890 г. Schrader. По мнению Н.Н. Блохина и соавт. (1981), она сделана в 1886 г. Eschner. Первая резекция печени по поводу злокачественной опухоли в России осуществлена в 1899 г. Н.В. Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резекциях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений о единичных вмешательствах (Brunschwig А., 1959).

В мировой литературе к началу 60-х годов XX в. опубликованы сообщения примерно о 150 резекциях печени при раке. S. Lichtman (1949) собрал в литературе описание 223 резекций печени при ее карциномах. В то же время, по данным K. Stucke (1956), из 94 оперированных 13 жили в течение трех лет, трое - в течение пяти лет. Т. Tung (1939) осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%). По данным В.С. Шапкина, отечественными хирургами к 1979 г. было произведено 38 резекций печени при раке. Из них 10 осуществил сам автор.

Операбельность остается достаточно низкой. По данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А. Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени.

Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные XXXV Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и XXXVI Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). Многие авторы выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при ее раке. H. Bismuth (1982) сделал 68 резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых и 21 правая гемигепатэктомия. У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при ее раке. H. Hirochashi et al. (1993) осуществили 122 резекции печени при ее карциноме и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет. K.S. Jeng, B.F. Fong, H.J. Lin (1993) сообщили об обширных резекциях печени при этом заболевании. R. Pichlmayer et al. (1987, 1990) привели интересные сведения о 32 больных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и о 18 больных, которым в связи с неоперабельностью осуществлена трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после ее трансплантации жили не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес.

Эти данные послужили толчком к бурному развитию в нашей стране резекционной хирургии печени при раке.

Ю.И. Патютко в 2005 г. сообщил о 432 резекциях печени при опухолях, произведенных в онкологическом центре РАМН.

Таким образом, операцией выбора при раке печени является резекция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вмешательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов и протоков печени в воротах печени предпочтительнее, но она не всегда выполнима.

Клиника считает, что обширные резекции печени дают не худшие результаты. Основной принцип - резекцияпеченивпределах здоровых тканей. В Томском гепатологическом центре большинство резекций печени при раке были обширными (гемигепатэктомии, расширенные гемигепатэктомии, лобэктомии). При этом удаляли участки массой до 1 500 г и более (рис. 220-222). Разработанная методика резекции печени позволяет осуществлять резекции печени при любых видах ее поражения. По этой методике возможно производить резекции печени и при злокачественных опухолях. Наложение гемостатических швов по линии резекции не только способствует гемостазу, но и повышает абластичность вмешательства, поскольку развивается локальная ишемия пораженных отделов с дополнительной перевязкой сосудов в плоскости разреза, что препятствует внутри- и внеорганному метастазированию. Предварительная перевязка печеночных вен по этой методике также препятствует метастазированию. Это положение положительно оценивает Ю.И. Патютко (2005), который также считает, что при резекциях печени по поводу рака вены следует перевязывать предварительно, до работы в воротах печени.

Методику транспаренхиматозной лигатуры сосудов и протоков при резекции печени в различных модификациях применяют T. Tung (1962), T.Y. Lin (1970), Г.И. Веронский (1983). Разработанная этими авторами методика позволяет осуществлять обширные резекции при осложненных раках печени.

Низкая операбельность при злокачественных опухолях печени и сравнительно скромные результаты операций при осложненных формах заболевания побудили хирургов к поискам новых методов, улучшающих результаты радикальных операций и помогающих неоперабельным больным.

Б.И. Альперович применил криохирургические методы для осуществления криорезекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после ее резекции. Всего при опухолях автор осуществил 23 криорезекции печени и 29 криодеструкций после резекции. Преимущества криоопераций автор видит:

Разработанная методика также позволяет осуществлять повторные резекции (ререзекции) печени при рецидивах рака. Автор произвел две такие операции.

Криодеструкцию возможно применить для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou et al. (1993) сообщили о 113 больных, которым при раке печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 был первичный рак печени. У 86% оперированных имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.

С целью облегчения последующего хирургического вмешательства Z. Tang (1995) применил предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. А.М. Гранов (1977) с той же целью осуществил предварительную эмболизацию ветвей печеночной артерии. Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z. Tang, Y. Yu, X. Zhou et al. (1995).

N. Korpan et al. (2001) успешно применили криохирургические методы для лечения рака печени. Они же начали использовать внутрисосудистую терапию при раках печени с использованием портов, введенных в печеночную артерию и в воротную вену (2001). В нашей стране такую же методику применил А.Н. Северцев (2001) (рис. 223). При этой методике в порты, введенные в сосуды печени к патологическому очагу, вводят цитостатические препараты. Авторы положительно оценивают результаты этого метода лечения.

Ряд авторов детально разработали и успешно применили в клинике эмболизацию сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раках печени, а японские авторы для нехирирургических методов лечения рака печени применяли введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую терапию.

Все перечисленные методики либо облегчают проведение предстоящего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.

При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд хирургов. Они осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов. В нашей стране активно проводят подобные вмешательства В.А. Вишневский, Ю.И. Патютко и другие авторы.

Для лечения метастатического рака печени используют радиочастотную аблацию опухолей (В.Д. Федоров, 2005).

Смертность после резекций печени по поводу рака колеблется от 4-6,5% [Патютко Ю.И., 2005] до 12,5-21%. После резекций печени по поводу метастатического рака она составляет от 1-2% до 8,2-10% [Вишневский В.А. и др., 2003].

Основная профилактика опухолей печени - борьба с вирусными гепатитами и циррозами печени, на фоне которых развиваются злокачественные опухоли печени. Также имеет значение пропаганда здорового образа жизни и употребление в пищу полноценных пищевых продуктов, не содержащих канцерогенов.

Прогноз при раке печени всегда сомнителен. Изучение отдаленных результатов после резекции печени показало, что до года прожили 88,9% пациентов, до 3 лет - 22,2% [Ганнота В.Л., 1991]. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет. До года прожили 74% пациентов, до 3 лет - 52%, а до 5 лет - 40% оперированных.

По сведениям E. Lai et al (1993), из 343 радикально оперированных до 1 года прожили 60%, до 3 лет - 33% и до 5 лет - 24% пациентов. X.D.Zhou et al (1993) сообщают, что из 2 039 оперированных с опухолями менее 10 см до 5 лет прожили 54,3%, а до 10 лет - 39,5%. При больших опухолях (более 10 см) из 621 больного до 5 лет прожили 26,2%, а до 10 лет - 17,5%.

Аналогичные данные сообщают отечественные хирурги. Из 40 оперированных по поводу рака больных до 5 лет прожили 17,5%, а у пациентов В.А. Вишневского и соавт. (2003) из 46 оперированных до 1 года прожили 95,4%, до 3 лет - 88,3%, а до 5 лет - 68,6%. Ю.И. Патютко (2005) приводит данные Центра онкологии РАМН, по которым из 85 пациентов, которым сделана резекция печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, до года прожили 78%, до 3 лет - 56%, до 5 лет - 42% и до 10 лет - 22% оперированных.

Таким образом, операция резекции печени при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке печени позволяет продлить жизнь пациентов до 1 года - у 60-95% и до 5 лет - у 40-60% оперированных. При неоперабельных процессах применение ряда мероприятий позволяет продлить жизнь пациентов от нескольких месяцев до года.

Абсцесс печени - ограниченное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления ткани в центре. Абсцессы печени развиваются либо как осложнения гнойных заболеваний органов брюшной полости, либо вследствие нагноения внутрипеченочных гематом после травм, либо как осложнения паразитарных поражений органа (амебиаз, аскаридоз, описторхоз и др.).

Амебные абсцессы намного чаще встречаются в Индокитае, Корее, Вьетнаме, Китае. В этих странах 80-90% абсцессов - паразитарной природы [Бабаев О.Г., 1972; Tung Т., 1962]. Число паразитарных абсцессов в России и странах СНГ за последние годы снизилось в 6-11 раз. В связи с распространением мощных антибактериальных препаратов и уменьшения паразитарных заболеваний в последние годы количество абсцессов печени значительно уменьшилось.

Причинами абсцессов печени могут быть проникновение инфекции в печень вследствие осложнений гнойных заболеваний органов брюшной полости. При остром гнойном аппендиците, осложненном холецистите, гнойных заболеваниях женской половой сферы гнойные эмболы из пораженных патологическим процессом органов по системе воротной вены могут заноситься в печень, вызывая в ней образование гнойного очага. При септических состояниях возможно проникновение в печень инфекции через посредство артериальной системы. Так, при фурункулезе, остеомиелитах, эндокардитах микробное обсеменение возможно гематогенным путем. При гнойных процессах в желчевыводящих путях (холециститы, гнойные холангиты) инфекция может проникать в печень восходящим путем по желчным путям. Гнойный тромбофлебит воротной вены (пилефлебит) также ведет к инфицированию печеночной ткани и образованию в ней гнойников. При травмах печени возможно нагноение гематом, образовавшихся в толще органа при закрытых травмах, и прямое инфицирование ткани печени при ранениях. Описаны абсцессы печени после диагностических и лечебных пункций органа, когда инфекция заносится в печеночную ткань инструментом, проходящим через инфицированные желчные протоки.

Отдельно стоят абсцессы печени, образующиеся вследствие паразитарных поражений. Особенно часты они при амебиазе. В странах Средней Азии 80-90% абсцессов печени являются осложнениями этой инвазии (Борисов А.Е., 2003). Описаны абсцессы печени, развившиеся вследствие внедрения в ее ткань аскарид, которые вносят в печень инфекцию из кишечного тракта при миграции паразитов. Во Вьетнаме 75% холангитических абсцессов печени имеют паразитарное происхождение от заползания аскарид в желчные пути [Tung Т., 1962]. Абсцессы печени могут осложнять течение описторхозной инвазии, когда происходит нагноение описторхозных кист печени или описторхозные холангиты осложняются образованием гнойников в печени.

В клинической практике преобладают одиночные абсцессы печени. Они встречаются у 76-88,6% больных. Множественные абсцессы наблюдаются у 8,6-20% исследованных больных.

Возбудителями микробных абсцессов печени являются гноеродные микробы - стрептококки, стафилококки и анаэробные микробы. Могут развиваться гнойники в печени при инфицировании энтеробактериями (Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Proteus sp.) [Благитко Е.М. и др., 1999]. Неклостридиальная анаэробная флора встречается у 41,8% пациентов с абсцессами печени. Как редкую казуистику описывают абсцессы печени как осложнения бактериальной дизентерии и брюшного тифа. Развитие паразитарных абсцессов результат инфицирования организма амебами (Entamoeba histolytica), которые вызывают амебную дизентерию. Все исследователи отмечают, что при наличии других этиологических факторов алкоголизм способствует развитию абсцессов печени.

Существует несколько классификаций абсцессов печени. J. Patel и L. Leger (1975) делили все абсцессы на амебные и холангитические. А.А. Шалимов (1975) все абсцессы делил на три группы по этиологии.

О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) предлагали следующую классификацию.

Эта классификация кажется наиболее приемлемой, хотя в ней не отражено число и локализация печеночных гнойников, часто определяющие тактику врача.

Г.Н. Хабас (2002) предложил отдельную классификацию описторхозных абсцессов печени.

Проникновение микробного возбудителя в печень происходит в большинстве случаев по системе воротной вены. При гнойных заболеваниях кожи и сепсисе на почве септического эндокардита оно возможно по артериальной системе. Микробы, попавшие в печень, или инфицированные гнойные эмболы оседают в синусоидах печени, размножаются там и ведут к образованию воспалительного, а затем некротического очага. Проникновение инфекции возможно и через желчные пути, что наблюдается при гнойных холангитах, аскаридозе и описторхозной инвазии. После расплавления воспалительного инфильтрата образуется гнойная полость с жидким гнойным содержимым серовато-желтого цвета с крошковидными включениями распадающейся ткани. Вокруг гнойной полости образуется соединительнотканная капсула, которая со временем становится более плотной. Вокруг капсулы всегда имеется лейкоцитарный инфильтрат. При холангиогенных абсцессах в полости их может быть желчь и гнойные секвестры.

При амебиазе частота развития абсцессов печени колеблется от 2,2 до 5,8%. О.Г. Бабаев (1972) определяет их частоту в 3,9% от числа больных. По мнению М. Reifferscheid (1957), 17-20% больных амебиазом находятся под угрозой возникновения абсцессов печени. Возбудители амебиаза заносятся кровью в печень, где возникают гнойники. По мнению ряда авторов, в амебных абсцессах печени амебы в гное определяются в 55,2% случаев. По другим данным, это бывает только в 16,4% случаев [Бабаев О.Г., 1972]. Представления исследователей о механизме образования абсцессов при амебиазе противоречивы. Цитолитическое действие амеб ограничивается образованием в печени лишь очагов некроза (некротический гепатит), из которых абсцессы могут сформироваться только под воздействием микробного агента. О.Г. Бабаев (1972) считает эту точку зрения ошибочной, поскольку имеется большое количество амебных абсцессов печени со стерильным содержимым. Возможно, это объясняется антипаразитарным действием проводимой терапии или гибелью амеб под воздействием гноя. Амебные абсцессы печени чаще одиночные (64,6-78,5%, по данным О.Г. Бабаева). Они, в отличие от микробных абсцессов, часто содержат обрывки печеночной ткани. М.М. Соловьев (1997) считает, что существует три формы поражения печени при амебиазе: киста в печени как устойчивая форма, слабопатогенная регрессивная форма и гистолитическая форма, вызывающая как дизентерию, так и абсцессы печени.

Большинство исследователей полагают, что не существует патогномичных признаков абсцессов печени, а клинические проявления их могут быть оценены только в совокупности [Бабаев О.Г., 1972; Шалимов А.А., 1975]. Нам кажется, что клинические проявления гнойников печени достаточно информативны и знание их позволяет довольно точно предполагать наличие абсцесса. Клиника бактериальных и паразитарных абсцессов печени отлична.

При бактериальных абсцессах, развивающихся как осложнения гнойных процессов в брюшной полости, гнойного холангита и травм, клинические проявления более бурные, нежели при паразитарных абсцессах. Поскольку путь проникновения инфекции в большинстве случаев - воротная вена, а правая ветвь ее большего диаметра и является продолжением основного ствола, то гнойники в правой половине печени наблюдаются в 5-6 раз чаще. При холангиогенном пути инфицирования встречаются множественные гнойники как в правой, так и в левой половинах органа. По мнению большинства авторов, чаще встречаются единичные абсцессы - в 84,7-88,6% случаев. Множественные гнойники бывают в 8-20% наблюдений и более характерны для холангитических абсцессов и осложнений пилефлебита [Шалимов А.А., 1975; Patel J., Leger L., 1975]. Несмотря на бурную клиническую картину, частота диагностических ошибок достигает 50-60%. Эти же авторы считают, что клиника микробных абсцессов печени складывается из: симптомов общей гнойной интоксикации; местного поражения печени; реакции соседних с печенью органов.

Для абсцесса печени, особенно при множественном поражении, характерно резкое ухудшение состояния больного. Если этому предшествует наличие гнойного процесса где-либо в брюшной полости или травмы печени, один этот признак заставляет думать о возможности развития гнойного очага в печени. Значительно повышается температура, которая быстро приобретает характер гектической. При этом характерно наличие болей и чувства тяжести в правом подреберье и чередование ознобов с проливными потами, что в общем характеризует наличие где-то в организме гнойного очага. Для локализации процесса в печени эти признаки особенно демонстративны. Как правило, наблюдается диффузное или чаще локальное увеличение печени, которое определяется при объективном исследовании больного. Кожа нередко приобретает землисто-желтушный оттенок, боли носят интенсивный характер, усиливаются при кашле, глубоком вдохе и имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку и шею справа. Интенсивность болей зависит от степени и быстроты увеличения печени и соответствующего растяжения глиссоновой капсулы. Резкие боли с верхней иррадиацией более характерны при локализации гнойников на выпуклой поверхности органа. При более низких локализациях процесса боли наблюдаются в надчревье или правом подреберье и там же - мышечная защита. При быстром увеличении гнойника в той части печени, где он расположен, отмечается резкая болезненность и увеличение доли или половины органа. Нередко эти явления сопровождаются симптомами раздражения брюшины, свидетельствующими о перитоните в верхних правых отделах живота. У 50% больных развивается преходящая желтуха. При локализации гнойника в правой половине печени, ближе к ее поверхности, возможно найти увеличение правой половины печени и симптом Крюкова - болезненность при пальпации в межреберьях соответственно расположению абсцесса. При купольной локализации гнойника наблюдаются проявления со стороны грудной клетки и ее органов - ограничение подвижности правой половины груди при дыхании, сухой кашель, одышка и симптомы реактивного плеврита. Эти признаки справа при поражении правой половины органа и слева при абсцессах левой доли наблюдаются довольно часто и имеют место после оперативных вмешательств на печени. Это, видимо, обусловлено особенностями лимфооттока от печени.

При множественных гнойниках, которые чаще бывают осложнениями гнойного холангита, симптомы гнойной интоксикации особенно выражены и нередко идентичны септическим проявлениям. Состояние больного тяжелое. Частый проливной пот сменяется ознобами, а временами периодами нормальной температуры при тяжелом состоянии больного. Обращает на себя внимание стойкая тахикардия и желтушность кожи и видимых слизистых. Печень диффузно увеличена, бугриста. Край ее болезненен. Часто можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение вен брюшной стенки и редко увеличенной селезенки. Такая картина встречается у больных, гнойники печени которых являются осложнением пилефлебита.

Клинические проявления паразитарных абсцессов более мягкие. Как правило, это амебные абсцессы, осложняющие течение амебной дизентерии. После периода, сопровождающегося поносами, через 2-3 мес или, по данным других авторов, через 5-6 мес состояние больного ухудшается. Появляются признаки гнойной интоксикации и образования гнойника в печени. О.Г. Бабаев (1972) считает, что микробы в сочетании с амебами заносятся током крови из кишечника в печень, вызывая развитие диффузного амебного гепатита. Далее развиваются очаговые некрозы печени, которые, сливаясь между собой, образуют крупные полости (абсцессы), отграниченные плотной пиогенной оболочкой. Клиника амебных абсцессов более стертая, чем обычных пиогенных гнойников. Наличие амебной дизентерии в анамнезе и вялое течение помогают в диагностике.

Паразитарные описторхозные абсцессы печени бывают осложнением описторхозного холецистохолангита, характерного для данного заболевания. Для описторхозных абсцессов характерны множественная локализация в обеих половинах печени, небольшие размеры гнойников и быстрое развитие печеночной недостаточности, так как это осложнение демонстративно для запущенных стадий описторхоза, когда имеются значительные изменения в печеночной паренхиме, зависящие от длительной паразитарной и гнойной интоксикации. Никогда не встречаются бессимптомные описторхозные абсцессы печени. В запущенных случаях бывает сочетание множественных мелких и больших гнойников.

При абсцессах печени в 25-30% случаев развиваются те или иные осложнения [Patel J., Leger L., 1975].

Среди них самое серьезное осложнение - прорывы абсцессов в свободную брюшную или плевральную полость. При прорывах в брюшную полость развиваются явления перитонита, при прорывах в плевральную - плеврита. Это осложнение наблюдается достаточно часто - в 25-30% случаев. Прорывы в поддиафрагмальное пространство ведут к развитию поддифрагмального гнойника. При прорывах в полость перикарда развивается гнойный перикардит. При определенных топографо-анатомических условиях возможен также прорыв абсцесса печени в забрю-шинное пространство (рис. 224). Кроме этих осложнений также возможно развитие желтухи и печеночной недостаточности, которые бывают результатом как механических причин, так и нарастающей гнойной интоксикации.

Те же самые осложнения могут развиваться и при паразитарных абсцессах печени. Прорывы амебных абсцессов в брюшную полость плохо диагностируются, поскольку бурная клиническая картина развивающегося перитонита маскирует проявления основного заболевания. Перитонит вследствие перфорации амебных абсцессов в брюшную полость чаще происходит при смешанной инфекции содержимого гнойника. Эти авторы наблюдали также одновременную перфорацию гнойников как в брюшную, так и в плевральную полости. Перфорации в поддиафрагмальное пространство также наблюдаются при амебных абсцессах.

Как при бактериальных, так и при амебных абсцессах течение болезни может осложниться кровотечением, особенно если гнойник или гнойники располагаются вблизи от крупных сосудов ворот печени.

Течение описторхозных абсцессов также нередко осложняется рядом осложнений. Клинически выраженный холангит встретился у 90,5% больных с описторхозными абсцессами, а механическая желтуха и печеночная недостаточность имели место у 28,6% пациентов. Прорывы в брюшную полость наблюдались у 14,3% больных.

Таким образом, клиническая картина абсцессов печени, как микробных, так и паразитарных, достаточно выражена. Вне зависимости от происхождения при них могут развиваться серьезные осложнения в виде прорывов в соседние полости (брюшную, грудную, перикарда), поддиафрагмальное пространство, что чревато развитием опасных для жизни процессов (перитонита, плеврита, перикардита, поддиафрагмального гнойника). Гнойники печени могут осложняться также кровотечениями, желтухой и печеночной недостаточностью, что также серьезно угрожает жизни больного.

Диагностика абсцессов печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах специальных методов исследования.

Клинические проявления микробных абсцессов печени достаточно характерны: это гнойный процесс в брюшной полости, появление сильных болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, ремитирующая температура с ознобами и проливными потами, тахикардия, одышка, желтушность кожных покровов и болезненность, как правило, увеличенной печени.

Среди изменений лабораторных данных отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При выраженной гнойной интоксикации могут быть изменения активности трансаминаз и содержания билирубина сыворотки крови. Повышается уровень С-реактивного белка.

Особое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование. Оно особенно перспективно, поскольку специальные методы исследования приходится применять у тяжелого больного, и метод ультразвукового исследования как неинвазивный и легко осуществимый имеет несомненные преимущества в диагностике у таких пациентов. По мнению Т.Н. Ярошкиной (1997), эффективность и чувствительность метода при абсцессах печени составляет 80-90%. В острой стадии абсцесс представляется как очаг с усиленной эхоструктурой без четких контуров, однородный по структуре. С появлением расплавления ткани печени на ультрасонограммах выявляется полость, по периферии которой перифокально отмечается понижение эхогенности. Контуры абсцесса обычно четкие (рис. 225). Хронический абсцесс характеризуется наличием плотной пиогенной капсулы (рис. 226). Подробнее ультразвуковое исследование описано в соответствующем разделе. Под контролем ультразвука возможно осуществить последний акт диагностики и первый акт лечения, то есть пункцию предполагаемого гнойника (рис. 227). Эта манипуляция возможна также под визуальным контролем в случае проведения пункции под контролем лапароскопа. При лапароскопии много диагностических данных при абсцессах получить не удается, особенно если гнойник располагается в толще печени, но осуществление пункции достаточно безопасно.

Рентгеновское исследование при абсцессах печени позволяет выявить увеличение тени печени, изменение ее контуров и важный симптом «мертвой диафрагмы» (неподвижность диафрагмы при дыхании и высокое стояние купола ее на стороне поражения). При больших гнойниках, содержащих воздух, на рентгенограммах виден уровень жидкости в месте расположения абсцесса.

При ангиографическом исследовании в случае абсцесса печени видно изменение архитектоники сосудов в зоне его расположения. Как правило, это исследование оказывается ненужным, поскольку ультразвуковое исследование и результаты пункции печени дают достаточно данных для верификации диагноза.

Компьютерная томография позволяет установить наличие гнойника в печени, его топографию и размеры, а также наличие секвестров в полости абсцесса.

Амебные абсцессы также диагностируются при использовании перечисленных методов. Следует обращать внимание на наличие дизентерии в анамнезе. При ректороманоскопии возможно выявление язвенного колита и обнаружение в кале подвижных форм амеб.

При описторхозных абсцессах в пользу диагноза свидетельствуют наличие описторхов в желчи и яиц их в кале и характерная картина при ультразвуковом исследовании.

При гнойниках печени микробного происхождения лечение хирургическое, которое включает как мероприятия по укреплению защитных сил организма, так и местное воздействие на патологический очаг. Последнее возможно в разных вариантах в зависимости от количества, размеров и топографии гнойников. При одиночных абсцессах целесообразно начинать лечение с пункции абсцесса [Patel J., Leger L., 1975]. Как уже говорилось в разделе диагностики, пункцию возможно осуществить через неповрежденную кожу соответственно расположению гнойника под контролем ультразвука или при лапароскопии. При получении гноя его отправляют на посев с целью выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Полость опорожняют и после промывания антисептическими жидкостями дренируют. Абсцессы содержат густой гной и участки секвестров печеночной ткани, поэтому просто пункции обычно бывает недостаточно, и прибегают к пункции абсцесса после вскрытия брюшной полости небольшим разрезом с дренированием достаточного диаметра дренажом (рис. 228). Если гнойник локализуется на диафрагмальной поверхности печени, то лапаротомию можно осуществить по Мельникову с резекцией участков ребер соответственно расположению гнойника (рис. 229). По вскрытии брюшной полости визуально и пальпаторно определяют расположение гнойника, который виден на поверхности печени в виде белесоватого пятна округлой формы, в его зоне ткань печени уплотнена, что достаточно легко определяется пальпацией. После пункции хирург решает, ограничиться ли дренированием гнойника трубчатым дренажом или прибегнуть к его вскрытию. Если содержимое абсцесса представляет собой густой гной и секвестры, то лучше прибегнуть к вскрытию гнойника небольшим разрезом после отграничения области пункции и разреза от остальной брюшной полости. Если брюшная полость вскрыта по Мельникову, то края разреза диафрагмы следует подшить к краям раны, чтобы отграничить поддиафрагмальное пространство от остальной брюшной полости.

Гнойник на диафрагмальной поверхности печени возможно вскрыть из разреза под двенадцатым ребром по М.М. Соловьеву (рис. 230). В случае локализации гнойника в задневерхних отделах правой доли печени возможен доступ к нему через отделы печени, не покрытые брюшиной, из заднего доступа (рис. 231). При передних локализациях абсцессов и необходимости их вскрытия следует воспользоваться подреберным разрезом и вскрывать гнойник после лапаротомии и отграничения области абсцесса марлевыми салфетками. После вскрытия гнойника и опорожнения его полости от гноя и секвестров полость гнойника обрабатывают антисептическими растворами и дренируют. В послеоперационном периоде к дренажу целесообразно подключить отсос для постоянной аспирации содержимого гнойника.

При вскрытии абсцессов печени следует учитывать, что в непосредственной близости от полости гнойника имеется обширная сеть кровеносных сосудов, переполненных кровью из-за наличия воспалительного процесса. Отсюда вероятность массивного кровотечения из стенок полости, как во время вскрытия гнойника, так и в послеоперационном периоде. Во время операции кровоточащие сосуды, как в стенках полости, так и внутри нее, должны быть тщательно обшиты, а в послеоперационном периоде следует учитывать возможность аррозионного кровотечения.

При мелких множественных гнойниках возможно начинать лечение с трансумбиликальной инфузии антибиотиков широкого спектра действия и прибегать к оперативному вмешательству в случаях безрезультатности инфузионного лечения.

При больших гнойниках с выраженной пиогенной капсулой и при множественных абсцессах операцией выбора является резекция печени.

Первым удалил левую долю печени по поводу абсцесса Caprio (1931) (по T. Tung, 1962). А.В. Мельников (1956) сообщил о 11 операциях, сделанных советскими хирургами. T. Tung (1962) осуществил 132 резекции печени по поводу холангитических абсцессов и гнойников, вызванных внедрением аскарид в печень. Активную тактику при абсцессах печени защищают J. Patel, L. Leger (1975). Б.И. Альперович при гнойниках печени произвел 6 резекций печени без летальных исходов.

При паразитарных абсцессах тактика хирурга несколько иная. При описторхозных абсцессах из 21 пациента, лечившихся в клинике, пункционное лечение, вскрытие и дренирование произведены 11 пациентам (55%). У 7 больных успешно осуществлены резекции печени. Трое больных получали лечение в виде инфузий через пупочную вену, которое было успешным.

Лечение амебных абсцессов печени предусматривает общее лечение амебиаза эметином в сочетании с пункциями гнойника или гнойников. При этом производят отсасывание содержимого абсцесса и введение в его полость 5 мл 0,5% метронидазола или 5 мл 5% хлорохина (делагила*) с антибиотиками. В полость абсцесса можно вводить раствор эметина 1:1 000. О.Г. Бабаев (1972) применил для лечения амебных абсцессов хлорохин, который, по его мнению, дает лучшие результаты. Все хирурги, занимавшиеся лечением амебных абсцессов печени оперативным путем, отмечают высокую летальность при использовании хирургических методов лечения. В то же время лечение амебных абсцессов пункциями с введением хлорохина дает лучшие результаты. В случае сочетания микробной флоры с амебами следует прибегать к хирургическому вмешательству - вскрытию гнойников в печени. Прорывы амебных абсцессов также требуют хирургического вмешательства.

Исходы лечения абсцессов печени достаточно скромны. По данным большинства исследователей, летальность при микробных абсцессах высока и составляет от 20 до 30%. При амебных абсцессах комплексное лечение также дает 26% летальности [Бабаев О.Г., 1972].

Профилактика абсцессов печени заключается в своевременном и адекватном лечении гнойных заболеваний органов брюшной полости и конечностей с одновременным лекарственным лечением, направленным на укрепление защитных сил организма. Профилактика паразитарных абсцессов заключается в своевременном лечении описторхоза, аскаридоза и амебной дизентерии.

Прогноз при абсцессах печени благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве. Если больной поправляется после дренирования гнойника в печени или резекции органа по поводу абсцесса, наступает выздоровление с сохранением трудоспособности. Выздоровление после вмешательств и лечения паразитарных абсцессов требует длительного диспансерного наблюдения за больными в течение 1-2 лет.