Инфекционные болезни у детей

В ответ на введение антигена вакцины в организме закономерно происходит последовательная поэтапная активация иммунной системы в следующем порядке:

При введении вакцины развивается иммунная реакция, в которой условно можно выделить 3 фазы.

1-я фаза охватывает время с момента введения антигена до формирования антител продуцирующих клеток. Продолжительность этой фазы составляет несколько суток.

2-я фаза (фаза роста) - это собственно продукция антител и иммунокомпетентных клеток в крови вплоть до максимального уровня в соответствии с силой антигенного раздражителя. Продолжительность данной фазы бывает различной - от 4 дней до 4 нед, что важно для проведения постэкспозиционной профилактики. Так, быстрое повышение уровня антител в ответ на введение вакцин против кори и ветряной оспы позволяет использовать их для профилактики этих инфекций в течение первых 3 дней после контакта, при этом достигается 90% защитный эффект.

При других инфекциях, когда период нарастания уровня антител до защитного превышает инкубационный период болезни, постэкспозиционная профилактика оказывается неэффективной. Например, при коклюше фаза роста продолжается 2 нед.

После достижения наивысшей интенсивности иммунного ответа начинается 3-я фаза, когда концентрация антител в крови снижается сначала быстро, а затем медленно, в течение многих месяцев (шигеллез, сальмонеллез и др.) или многих лет (корь, эпидемический паротит и др.).

Имеются существенные различия в иммунной реакции на введение живых и инактивированных вакцин, на первичное и повторное введение вакцинных антигенов. При первичном введении (вакцинация) живой вирусной вакцины в неиммунном организме вакцинный штамм возбудителя попадает в тропный орган, где происходит его репродукция с последующим выходом в свободную циркуляцию и включением цепи иммунных реакций, идентичных таковым при естественной инфекции. В связи с этим реакция на введение живых вакцин особенно часто возникает по истечении как бы инкубационного периода и проявляется ослабленным симптомокомплексом естественной инфекции (увеличение затылочных лимфатических узлов после введения краснушной вакцины, околоушных слюнных желез после введения паротитной вакцины и т. д.). Иммунный ответ в этом случае обусловливает появление в крови антител класса IgM с последующим переключением на синтез антител класса IgG. В ходе такого взаимодействия формируются и клетки иммунной памяти, отвечающей за иммунитет. При первом введении инактивированных вакцин (АКДС, АДС) также развивается первичный иммунный ответ, но с низкой и непродолжительной продукцией антител при формировании клеток памяти, что требует повторного введения препарата. Инактивированные вакцины обычно вводят троекратно с интервалом 1-2 мес и с ревакцинацией через 1 год после последней вакцинации. При этом формируется грунд-иммунитет. Впоследствии ревакцинацию можно проводить с уменьшенной антигенной нагрузкой (АДС-М), в результате чего развивается так называемый бустерный эффект за счет включения клеток памяти.

Живые вирусные вакцины, действие которых рассчитано на размножение вируса в организме привитого, создают стойкий иммунитет уже после первого введения. Повторная вакцинация позволяет привить от инфекций тех лиц, у которых 1-я доза вакцины по той или иной причине не привела к выработке иммунитета.

Возможно, что ревакцинирующую дозу ввели ребенку, у которого сохранился достаточный уровень специфических антител после вакцинации, или ребенку с утерянным иммунитетом, но с сохранившимися клетками памяти. Первичная доза вакцины может оказаться некачественной, что нередко бывает при несоблюдении «холодовой цепи» или по другим причинам (гибель вакцинного штамма, отсутствие репликации в тропном органе и др.).

Надо полагать, что при 1-м варианте ревакцинирующую дозу вируса инактивируют циркулирующие в крови антитела и, вероятнее всего, не произойдет усиления специфического антителообразования или иммунный ответ будет слабым из-за его возможной стимуляции иммунными комплексами.

При 2-м варианте (ревакцинация ребенка с утерянным иммунитетом, но с клетками памяти) 2-я доза вакцины приведет к быстрому и высокоэффективному иммунному ответу.

В последнем случае у ребенка отсутствует не только иммунитет, но и клетки памяти, поэтому введение ревакцинирующей дозы вызовет цепь последовательных иммунных реакций, как при первой встрече с этим антигеном. Иммунная система ребенка адекватно отвечает и на одновременное введение нескольких антигенов, при этом продукция антител происходит так же, как при раздельном их введении. Более того, некоторые вакцины при одновременном введении способны оказывать адъювантное действие, т. е. усиливать иммунный ответ на другие антигены (например, адъювантное действие оказывает коклюшный антиген). Наконец, доказана безопасность ассоциированных вакцин. В связи с этим ВОЗ считает возможным одновременное введение всех вакцин, необходимых ребенку по возрасту.

Приобретенный антиинфекционный иммунитет является типоспецифическим, т. е. предохраняет от заболеваний, вызываемых конкретными видами микроорганизмов. Он может быть антитоксическим, антибактериальным, противовирусным к грибам, паразитам и гельминтам.

Различают естественный (врожденный) и искусственный, активный и пассивный иммунитет после перенесенных заболеваний, искусственный после вакцинации. Антитела класса IgG, передаваемые от матери плоду, обеспечивают пассивно приобретенный естественный иммунитет у детей 1-го года жизни. С материнским молоком ребенок получает также секреторные IgA и IgM.

Пассивно приобретенный искусственный иммунитет возникает в результате введения готовых антител в виде специфических иммуноглобулинов (противокоревой, противогриппозный, антистафилококковый и др.) или после введения сыворотки, плазмы и крови переболевших.

Пассивный иммунитет развивается быстрее, чем активный, что приобретает особое значение при постэкспозиционной профилактике ряда инфекций (гепатита В, ветряной оспы и др.), в том числе у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

Состав вакцин

К вакцинам относятся препараты, получаемые из бактерий, вирусов, грибов, простейших, а также продуктов их жизнедеятельности, предназначенные для активной иммунизации с целью профилактики и терапии инфекционных, грибковых и паразитарных болезней.

В состав вакцин, помимо антигенов, обеспечивающих развитие специфической невосприимчивости, входят вещества, вносимые в препарат с целью обеспечения стабильности его антигенных свойств (стабилизаторы), для поддержания стерильности (консерванты) и повышения иммуногенности (адъюванты).

В качестве стабилизаторов используются исключительно вещества, на которые имеются фармакопейные статьи: сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глутамат. Их присутствие в препарате не влияет на его реактогенность.

Назначение консервантов - химических веществ, обладающих бактерицидными свойствами, - состоит в сохранении стерильности инактивированных вакцин. Стерильность может быть нарушена в результате образования микротрещин в ампулах, несоблюдения правил хранения препарата во вскрытой ампуле (флаконе) при проведении вакцинации. ВОЗ рекомендует использование консервантов прежде всего для сорбированных вакцин, а также препаратов, выпускаемых в многодозовой расфасовке. Наиболее распространенным консервантом как в России, так и за рубежом является мертиолат (тиомерсал), представляющий собой органическую соль ртути, не содержащую, естественно, свободной ртути. Мертиолата в препаратах АКДС-вакцины, анатоксинов, вакцине против гепатита В и других сорбированных препаратах не более 50 мкг в 1 дозе. Требования к его качеству и методы контроля в нашей стране не отличаются от таковых в США, Великобритании, Франции, Германии, Канаде и других странах.

Поскольку мертиолат неблагоприятно влияет на антигены инактивированных полиовирусов, в зарубежных препаратах инактивированной полиомиелитной вакцины в качестве консерванта используют 2-феноксиэтанол.

В качестве адъювантов чаще используют алюминия гидроксид или алюминия фосфат.

К числу других стимуляторов антителообразования можно отнести имуноадъювант полиоксидоний, который входит в состав отечественной инактивированной тривалентной гриппозной полимер-субъединичной вакцины «Гриппол». Введение в вакцину гриппол иммуномодулятора полиоксидония позволяет в 3 раза снизить количество основного антигена гемагтлютинина в вакцинирующей дозе. Вследствие наличия в грипполе полиоксидония вакцина не только защищает привитых от гриппозной инфекции, но и существенно снижает заболеваемость ОРЗ.

Перспективными адъювантами при энтеральной иммунизации являются холерный токсин и лабильный токсин E. coli, стимулирующие образование секреторных IgA-антител. Использование адъювантов позволяет снизить антигенную нагрузку в вакцине и тем самым уменьшить ее реактогенность.

Кроме того, вакцина включает вещества, соответствующие технологии производства (гетерологичные белки субстрата культивирования, антибиотики, вносимые в культуру клеток при производстве вирусных вакцин, компоненты питательной среды, вещества, используемые для инактивации). Современные методы очистки вакцин от этих балластных примесей позволяют свести их содержание к минимуму, регламентируемому нормативной документацией. Так, по требованиям ВОЗ, содержание гетерологичного белка в парентерально вводимых вакцинах не должно превышать 0,5 мкг в 1 прививочной дозе, а содержание антибиотиков (канамицина или мономицина) в коревой, паротитной и краснушной вакцинах не превышает 10 ЕД в прививочной дозе. При производстве вирусных вакцин запрещено использовать антибиотики с выраженными сенсибилизирующими или токсическими свойствами (пенициллин и его производные, стрептомицин, тетрациклины). При производстве бактериальных вакцин антибиотики вообще не используются.

Указания на аллергические реакции немедленного типа на вещества, входящие в состав конкретного препарата (сведения о них содержатся во вводной части Инструкции по применению), в анамнезе прививаемого являются противопоказанием к его использованию.

Классификация вакцин

Все вакцины делят на инактивированные и живые.

Различают следующие инактивированные вакцины.

Цельноклеточные (корпускулярные) вакцины представляют собой микроорганизмы, инактивированные путем химического (обработка формалином, ацетоном, спиртом) или физического (нагревание, ультрафиолетовое облучение и др.) воздействия или комбинацией нескольких факторов. Такие вакцины обладают полным набором иммунитетформирующих антигенов, включая реактогенные липиды. Примерами цельноклеточных вакцин являются коклюшная (компонент АКДС), брюшнотифозная, лептоспирозная, гриппозные цельновирионные и ряд других препаратов. Помимо цельноклеточных, в практике используют дезинтегрированные или расщепленные препараты (сплит-вакцины), в которых структурные компоненты вириона разъединены с помощью детергентов, и также удален липидный слой. Дезинтегрированными вакцинами являются вакцины против гриппа «Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегривак» и др.

К последнему поколению можно отнести субъединичные вирусные вакцины, содержащие отдельные структурные компоненты вируса, например, субъединичные гриппозные вакцины «Гриппол» и «Инфлювак», состоящие из очищенных поверхностных антигенов гемагглютинина и нейраминидазы. Субъединичные вакцины отличает низкая реактогенность.

Химические вакцины представляют собой извлеченные из микробной клетки антигенные компоненты, обладающие протективной активностью и обеспечивающие развитие надежного иммунитета. Для их приготовления используют различные физико-химические методики. Такими вакцинами являются полисахаридные менингококковые групп А и С, гемофилюс инфлюэнца типа B, пневмококковая, брюшнотифозная - Vi-антиген брюшнотифозных бактерий и др. Поскольку бактериальные полисахариды - это тимуснезависимые антигены, для формирования Т-клеточной иммунной памяти используется их конъюгация с белковым носителем (менингококковым, дифтерийным, столбнячным анатоксинами) или с белком самого микроорганизма, например, наружной оболочкой пневмококка. Химические вакцины имеют относительно низкую реактогенность.

Рекомбинантные вакцины. Для их производства применяют рекомбинантную технологию. Участок гена микроорганизма, кодирующий синтез протективного антигена, встраивают в ДНК клеток-продуцентов (дрожжи, эшерихии коли и др.), которые, размножаясь, продуцируют данный антиген. Протективный белок выделяют из клеток-продуцентов путем разрушения последних и подвергают очистке с помощью физических и химических методов. В результате полученный препарат освобождается от ДНК клеток-продуцентов и содержит лишь их следовое количество.

Для создания полноценного иммунитета обычно необходимо двукратное или троекратное введение инактивированных вакцин. Развивающийся после этого иммунитет относительно кратковременный, для поддержания его на высоком уровне требуются ревакцинации.

Анатоксиновые вакцины представляют собой бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. Такая технология получения анатоксинов сохраняет их антигенные и иммуногенные свойства и делает невозможной реверсию их токсичности. В процессе производства анатоксины подвергаются очистке от балластных веществ (питательной среды, других продуктов метаболизма и распада микробной клетки) и концентрации. Эти процедуры снижают их реактогенность и позволяют использовать для иммунизации небольшие объемы препаратов.

Анатоксины выпускают в виде монопрепаратов (дифтерийный, столбнячный, стафилококковый и др.) и ассоциированных препаратов (дифтерийно-столбнячный, ботулинический трианатоксин).

В последние годы разработан препарат коклюшного анатоксина, который в ряде зарубежных стран вошел в число компонентов бесклеточной коклюшной вакцины. В России коклюшный анатоксин рекомендован к практическому применению в виде монопрепарата для вакцинации доноров, чья сыворотка (плазма) используется для изготовления коклюшного антитоксического иммуноглобулина человека, предназначенного для лечения тяжелых форм коклюша. Для достижения напряженного антитоксического иммунитета препараты анатоксинов вводят, как правило, дважды с последующей ревакцинацией. Их профилактическая эффективность достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких лет. Анатоксины обеспечивают сохранение в организме привитого стойкой иммунной памяти, при их повторном введении людям, полноценно привитым 10 лет назад и более, происходит быстрое образование специфических антител в высоких титрах. Анатоксины имеют относительно низкую реактогенность, что позволяет свести к минимуму перечень противопоказаний.

Живые вакцины изготавливаются на основе аттенуированных штаммов вирусов и бактерий со стойко закрепленной авирулентностью. Будучи лишенными способности вызывать инфекционную болезнь, они сохраняют способность к размножению в организме вакцинированного. Развивающаяся вследствие этого вакцинная инфекция протекает у большинства привитых без выраженных клинических симптомов, но приводит к формированию, как правило, прочного и длительного иммунитета к патогенным штаммам микроорганизмов. Вакцинные штаммы, применяемые в производстве живых вакцин, получают путем выделения аттенуированных мутантов от больных (вакцинный штамм вируса паротита Джерил Линн) или из внешней среды путем селекции вакцинных клонов (штамм СТИ сибирской язвы) и длительного пассирования в организме экспериментальных животных и куриных эмбрионах (штамм 17D вируса желтой лихорадки).

Живые вакцины имеют ряд преимуществ перед инактивированными. Живые вакцины создают прочный и длительный иммунитет, по напряженности приближающийся к постинфекционному. Так, после однократного введения коревой, краснушной и паротитной вакцин продолжительность иммунитета достигает 20 лет, вакцины желтой лихорадки - 10 лет и т. д. Этим определяются и значительные интервалы между первой и последующей прививками данными препаратами. К недостаткам живых вакцин можно отнести их высокую реактивность и более широкий спектр противопоказаний.

Живые вакцины, за исключением полиомиелитной, выпускаются в сухом лиофилизированном виде, что обеспечивает достаточно длительный (более 1 года) срок годности. В отличие от инактивированных живые вакцины не содержат консерванта, но в них имеется незначительное количество антибиотиков.

Как живые, так и инактивированные вакцины чаще используют в виде монопрепаратов.

Комплексные (ассоциированные) вакцины обычно разработаны на основе существующих монопрепаратов. Использование ассоциированных вакцин, число визитов к врачу, необходимое при раздельной иммунизации, обеспечивают более высокий (на 20%) охват детей прививками в декретируемые сроки. Помимо этого, при использовании ассоциированных препаратов в значительной степени снижаются травмирование ребенка и нагрузка на медицинский персонал.

Наиболее известными ассоциированными препаратами, выпускаемыми в России, являются АКДС-вакцина, живая 3-валентная полиомиелитная вакцина, менингококковая А+С вакцина, а также АДС- и АДСМ-анатоксины, Бубо-М, Бубо-Кок.

Среди зарубежных зарегистрированных в России вакцин широко известны «Тетракок 05» - вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита; «Д.Т. Вакс» - вакцина против дифтерии и столбняка; «Имовакс Д.т.полио» - инактивированная 3-валентная полиомиелитная вакцина, приорикс и ММR-II - вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита; проходит регистрацию «Пент АктХИБ» - вакцина против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной b-инфекции. В настоящее время в ряде стран широко применяются и даже включены в календари профилактических прививок такие ассоциированные препараты, как 6-валентная вакцина, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины, бесклеточную коклюшную вакцину, поверхностный антиген вируса гепатита В, конъюгированный полисахарид H. influenzae b, инактивированную полиомиелитную вакцину (входит в календарь прививок Франции); 4-валентная живая вирусная вакцина против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы; комбинированная вакцина против гепатита А и В и ряд других препаратов. В последние годы в России прошли лицензирование комбинированные вакцины против гепатита В, дифтерии и столбняка (Бубо-М) и комбинированная вакцина против гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка (Бубо-Кок).

Форсифицированные вакцины представляют собой конъюгацию иммунизирующего антигена с синтетическим носителем, многократно усиливающим иммунный ответ. Первым удачным примером такой вакцины является отечественная гриппозная полимер-субъединичная вакцина гриппол, в состав которой вошел иммуностимулятор полиоксидоний. Это позволило снизить в 3 раза дозу гемагглютининов в каждом из 3 вакцинных штаммов по сравнению с таковой в зарубежных аналогах, повысить стабильность и активность антигенов.

В России производится более 40 видов вакцин. Практически все вакцины соответствуют требованиям ВОЗ.

Анатомические места и пути введения вакцин

Наиболее предпочтителен прием вакцин внутрь. Однако оральная иммунизация используется редко, преимущественно для профилактики тех заболеваний, при которых желудочно-кишечный тракт является тропным органом для возбудителя при естественной инфекции. Внутрь дают полиомиелитную вакцину Сэйбина, холерную, брюшнотифозную, ротавирусную и некоторые другие. Значительно чаще препараты вводят парентерально: внутримышечно и подкожно, а также, как исключение, внутрикожно и накожно.

Метод иммунизации определяется реактогенностью и иммуногенностью вакцины. Очевидно, что высокореактогенные вакцины можно вводить только внутрикожно или даже накожно (бруцеллезная живая, туляремийная живая, чумная живая и др.), тогда как слабореактогенные и низкоиммуногенные (против гепатита В, полисахаридная менингококковая В, АДС-М и др.) рекомендуется вводить внутримышечно, поскольку в этом случае быстрое всасывание иммунизирующего антигена обеспечивает более высокий иммунный ответ и, кроме того, при внутримышечном введении местная реакция бывает менее выраженной, чем при подкожном.

Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки) предпочтительно вводить подкожно хотя бы потому, что этот путь менее болезненный и более безопасный. Иммунный ответ на живую вакцину есть результат привитой инфекции, он существенно не зависит от пути введения вакцинного вируса.

При внутримышечном введении вакцины нужно исключить вероятность повреждения нервов и кровеносных сосудов. Современными инструкциями по применению отечественных сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, гепатит В) местом внутримышечного введения - верхний наружный квадрант ягодицы или переднебоковая область верхней части бедра. Однако в настоящее время накоплен обширный фактический материал, показывающий, что введение любых иммунных препаратов в ягодичную мышцу чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения.

Возможны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы), в результате небрежного выполнения манипуляции или в случае их аномального расположения.

В зарубежной практике вакцины вводят внутримышечно в переднебоковую область верхней части бедра детям грудного и раннего возраста (до 18 мес) и в область дельтовидной мышцы детям старше 18 мес.

Отказ от введения вакцины в ягодицу мотивируется еще и тем, что у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четырехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни, кроме того, в переднебоковой области бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов. Однако инъекция в среднебоковую область бедра может привести к попаданию вакцины близко к сосудисто-нервному пучку.

У детей старше 2-3 лет предпочтительнее вводить вакцину в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью), инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Оптимальные способы применения конкретных зарубежных вакцин указаны в инструкции, прилагаемой к каждой упаковке вакцины. Эти рекомендации основаны на результатах клинических испытаний, в ходе которых была установлена максимальная эффективность иммунизации при указанном введении вакцины. Вместе с тем данные рекомендации не могут быть строго обязательными. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку в зависимости от количества инъекционного материала и размера мышцы с учетом желания родителей и самого вакцинируемого. Вакцину обычно вводят подкожно в подлопаточную область или в наружную поверхность плеча на границе верхней и средней трети, а также в переднелатеральную часть бедра.

Внутрикожные инъекции обычно делают в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или внутренней поверхности предплечья. Накожная вакцинация часто применяется для введения живых вакцин против особо опасных инфекций (туляремия, чума, Ку-лихорадка).

Для вакцинации используют одноразовые шприцы и иглы. Осложнений, связанных непосредственно с инъекцией, как правило, не бывает, но все же при внутримышечных введениях возможны бактериальные абсцессы, внутримышечные кровоизлияния, кожные пигментации, тканевые некрозы, повреждения нерва и др. Технически неправильное внутрикожное введение вакцины БЦЖ способно вызвать холодные абсцессы, гранулему или некроз.

Важен размер иглы, которая определяет глубину введения препарата. Более длинная игла требуется при собирании кожи в складку и, наоборот, более короткая - при натягивании кожи. Большой диаметр иглы обеспечивает большую площадь всасывания и распространения вакцины, снижая, таким образом, риск появления гиперемии и отека в месте инъекции.

При введении вакцины иногда бывает обморок, поэтому прививаемый должен лежать или сидеть. Кроме того, после введения вакцины ребенок остается под наблюдением в течение 30 мин на предмет оказания экстренной помощи в случае возникновения анафилактической реакции. Сведения о прививке заносят в сертификат с указанием серии вакцины, даты введения, характера реакции.

Все рекламации, связанные с качеством вакцины, а также сообщения о случаях побочных реакций необходимо направлять в адрес ГИСК им. Л. А. Тарасевича (121002, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, телефон/факс (495) 241-39-22).

Календарь профилактических прививок, или график иммунизации, - это инструктивно закрепленная возрастная последовательность прививок, обязательных в данной стране. В России обязательными являются прививки против 9 инфекций: туберкулеза, дифтерии, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, столбняка, коклюша и гепатита В. В других странах перечень обязательных прививок может быть другим. Так, например, в США, кроме указанных, обязательны прививки против гриппа гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, но не обязательны прививки против туберкулеза; в Англии обязательны прививки против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, эпидемического паротита, краснухи. Прививочный календарь Франции отличается от российского тем, что в нем предусмотрены прививки против гриппа (людям старше 65 лет), а вакцинация против полиомиелита проводится не живой, а инактивированной вакциной Солка.

При построении графика профилактических прививок в расчет берутся способность организма к полноценному иммунному ответу и достижение защиты ребенка от конкретного инфекционного заболевания в определенном возрасте. Необходимость защитить детей от ряда инфекций требует декретировать сроки проведения прививок с учетом возможности даже относительно низкого иммунного ответа. Так, например, известно, что введение вакцины АКДС и полиомиелитной вакцины в раннем младенческом возрасте вызывает меньший иммунный ответ, чем введение в более поздние сроки, но почти во всех странах мира вакцинация против этих инфекций начинается с 2-месячного возраста, а в некоторых развивающихся странах вакцинацию против полиомиелита начинают сразу после рождения.

Согласно отечественному календарю профилактических прививок, живые вакцины (корь, паротит, краснуха) рекомендуется вводить начиная с 12-месячного возраста. Более раннее введение этих вакцин нежелательно, поскольку есть опасность нейтрализации вакцинного вируса антителами, полученными от матери трансплацентарно.

Однако если мать неиммунна против этих инфекций, то ее ребенок может быть вакцинирован и в более ранние сроки. После введения живых вакцин, как известно, формируется иммунитет, поскольку ребенок переносит активную вакцинноассоциированную инфекцию, и вводить повторные дозы при вакцинации как бы нет необходимости. Однако контрольные исследования показали, что у ряда детей в ходе такой иммунизации вообще не формируется иммунитет, поэтому в календарях практически всех стран рекомендуется повторная прививка, но уже не столько с целью повышения иммунитета, сколько в расчете на серонегативных. В связи с этим по нашему календарю вакцина против эпидемического паротита, краснухи и кори вводится двукратно - в 12 мес и в 6 лет.

В отличие от живых вакцин инактивированные вакцины вызывают менее напряженный иммунный ответ, поэтому для эффективности защиты их вводят несколько раз, а ревакцинацию делают на протяжении всей жизни (АДС).

Отдельного рассмотрения заслуживает вакцинация против туберкулеза. Дело в том, что заболеваемость туберкулезом зависит главным образом от социальных факторов, поэтому массовая вакцинация против этой инфекции в ряде стран не считается обязательной и не внесена в календарь прививок. В развитых странах вакцинацию против туберкулеза проводят только в группах риска. В нашей стране согласно принятому календарю вакцинируют всех детей в периоде новорожденности (3-7-й день жизни). Ревакцинация проводится неинфицированным детям в возрасте 7 и 14 лет при отрицательной туберкулиновой пробе Манту.

Одновременное введение вакцин

Одновременное введение всех вакцин, положенных по возрасту, безопасно и эффективно. В бюллетене Американской академии педиатрии сообщается, что одновременное введение вакцин против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита В и гемофильной инфекции типа b (9 компонентов) дает иммунологический эффект, аналогичный таковому при раздельной вакцинации. Частота побочных реакций не увеличивается. Есть мнение, что можно одновременно вводить до 15 компонентов вакцин и более. Естественно, это существенно облегчает соблюдение календаря профилактических прививок даже при его расширении.

По отечественному календарю, вакцину АКДС разрешается сочетать с оральной полиомиелитной вакциной, вакциной против гепатита В. Нет возражений и против одновременного введения вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и гепатита В.

Если повторная явка ребенка невозможна или нужно восстановить календарь профилактических прививок у ребенка, ранее не вакцинированного (особенно в случае его выезда за пределы страны), ВОЗ рекомендует вводить одновременно все вакцины в соответствии с возрастом, включая АКДС, ОПВ, тривакцину против кори, краснухи, паротита и гепатита В.

В настоящее время во многих странах конструируются и проходят испытания различные комбинации вакцин, среди которых заслуживают особого внимания следующие:

В табл. 1 приведены сочетания вакцин, разрешенные к одномоментному (в 1 день) применению в РФ.

При проведении одномоментных прививок должны быть учтены противопоказания к каждому из препаратов.

Совмещение отечественных и зарубежных вакцин

Отечественные вакцины АКДС, ОПВ, коревая, паротитная, против гепатита В, БЦЖ полностью соответствуют международному стандарту как по иммуногенности, так и по безопасности, что многократно подтверждалось международными организациями, контролирующими их качество. Как в отечественных, так и в зарубежных вакцинах главным компонентом является иммунизирующий антиген. В отечественной вакцине АКДС, как и в зарубежных аналогах (Тетракок 05, Франция, и др.), иммунизирующий антиген представлен убитыми коклюшными бактериями, дифтерийным и столбнячным анатоксинами. В качестве консерванта эти вакцины содержат минимальное количество мертиолата, а в качестве адсорбента - алюминия гидроксид. Несущественные различия между препаратами отечественного и зарубежного производства могут быть лишь в количестве иммунизирующих антигенов. Отечественные и зарубежные технологии изготовления живых вакцин против полиомиелита, кори, эпидемического паротита также не имеют принципиальных различий.

Во всех образцах отечественных и зарубежных живых вакцин в качестве иммунизирующего компонента выступают ослабленные вирусы. Различны лишь штаммы-изоляты, а также клеточные субстраты для культивирования вакцинного вируса. Так, например, по отечественной технологии, для выращивания вирусов кори и паротита используется эмбриональная культура фибробластов японских перепелов, тогда как в зарубежных аналогах - культура фибробластов куриного эмбриона. Эти технологические различия не могут иметь отношения к качеству вакцинного штамма вируса, но их необходимо учитывать при прогнозировании реакций и осложнений. Так, если у пациента имеется аллергия к куриному яичному белку, то ему противопоказаны живые вакцины против кори и паротита зарубежного производства, а вакцинация должна проводиться отечественными вакцинами.

Нет существенных различий и в качестве отечественных вакцин против гепатита В (Комбиотех, ДНК рекомбинантная НПО «Вирион» и др.) и зарубежных аналогов (Энджерикс В - Бельгия, НВ-VAX - США и Эувакс В Южная Корея, Шенвак - Индия и др.). Во всех этих вакцинах иммунизирующий антиген представлен поверхностным антигеном вируса гепатита В, который получают рекомбинантным путем (участок гена вируса гепатита В, кодирующий HBsAg, встраивается в ДНК дрожжевой клетки). Различия между этими вакцинами выявляются лишь в степени очистки получаемого рекомбинантным путем HBsAg, что определяет их реактогенность.

Отечественная вакцина БЦЖ и ее зарубежные аналоги представляют собой микобактерии туберкулеза Кальметта-Герена (микобактерии туберкулеза бычьего типа). Хотя существуют некоторые антигенные различия, до настоящего времени не удалось выявить существенных различий в протективной активности используемых вакцинных штаммов. Выявляемые различия штаммов микроорганизмов, используемых для изготовления вакцин, не меняют формирующегося иммунитета (антитоксический, антимикробный и др.) и не сказываются на протективной активности. Таким образом, нет принципиальных возражений против использования отечественных и зарубежных вакцин для специфической профилактики той или иной инфекции. Вакцинацию, начатую отечественными препаратами, можно продолжать зарубежными вакцинами и наоборот. Например, взаимозаменяемы вакцины против дифтерии, столбняка, полиомиелита и коклюша (АКДС+полиомиелит и Тетракок), живые и инактивированные полиомиелитные вакцины, вакцины против гепатита В, гепатита А, вакцины против кори, паротита (как тривакцины, так и моновакцины), гриппа. При необходимости вакцинацию, начатую отечественным препаратом АКДС, можно продолжить вакциной Тетракок 05 и наоборот. Также можно применять зарубежные вакцины MMR, Приорикс и другие для ревакцинации у детей, получивших в качестве 1-й дозы отечественную коревую или паротитную вакцину. Аналогичным образом можно поступать при совместимости и прочих отечественных и зарубежных вакцин (Комбиотех, Энджерикс В, Эувакс В и др.), прошедших регистрацию в нашей стране. Отмена ограничений в этой области увеличивает число своевременно вакцинируемых без увеличения частоты побочных реакций, но с созданием такого же напряженного иммунитета, как и при использовании только отечественных или только зарубежных препаратов.

Вакцинация с нарушением календаря профилактических прививок

Декретированные календарем профилактических прививок схемы и дозы введения вакцин считаются оптимальными для достижения напряженного иммунитета при минимальных реакциях на вакцинацию. Однако в практической работе педиатрам постоянно приходится встречаться с нарушениями календаря профилактических прививок. Возникают различные вопросы: как поступить, если вакцинация не была проведена в декретированном возрасте, что делать, если прививки были пропущены, можно ли изменять дозу вакцинного препарата у неиммунизированного ребенка при эпидпоказаниях? Эти и многие другие проблемы, встающие перед педиатрами при нарушении календаря прививок, нужно решать в каждом случае индивидуально.

Отсроченная вакцинация. Если надо вакцинировать ребенка старше 1 года, не получившего ни одной прививки, то следует либо одновременно ввести все положенные по возрасту вакцины, либо осуществить вакцинацию по индивидуальному календарю. При этом желательно соблюсти интервал между разными прививками не менее 4 нед.

Пропущенные прививки. Если пропущен декретированный срок вакцинации, то пробел в последовательности прививок не требует повторения всей серии. Вакцинацию в этих случаях продолжают так же, как если бы график иммунизации не нарушался, при этом для ребенка следует составить индивидуальный календарь прививок. Если у врача есть сомнения в возможности следовать ему, можно одновременно ввести все вакцины, предусмотренные в этом возрасте, с учетом предыдущих и пропущенных вакцинаций.

Если было пропущено введение АКДС, ОПВ или вакцины против гепатита В, прививать следует во время следующего посещения, как если бы прививки проводились строго по календарю. При утраченной информации о проведенных прививках детей надлежит считать неиммунными, им проводят вакцинацию по принятому календарю, если нет возможности определить уровень специфических антител. Вакцинацию БЦЖ выполняют только после туберкулиновой пробы. Дополнительная вакцинация не приносит вреда уже иммунным лицам. В связи с этим по эпидпоказаниям допускается введение вакцины, в том числе и повторное, лицам с сомнительными указаниями на перенесенную инфекцию. Теоретически в этих случаях правильнее определить уровень специфических антител в крови, но, по справедливому замечанию зарубежных педиатров, исследование антител может быть дороже вакцины, а дополнительный антигенный стимул может оказаться не лишним.

Изменение дозы вакцинных препаратов. Доза вакцины играет существенную роль в формировании полноценного иммунного ответа. Рекомендуемые в инструкциях по применению вакцин дозы устанавливались на основании экспериментальных данных и проверялись в многочисленных клинических испытаниях, поэтому их следует считать оптимальными в плане как иммуногенности, так и реактогенности. Снижение рекомендованных доз может привести к созданию неполноценного иммунитета и к негативным последствиям.

Так, существует мнение, что широкое использование в России вакцины АДС-М (с уменьшенной дозой дифтерийного антигена) явилось одной из причин эпидемии дифтерии 1990-х годов в нашей стране. Проверочные исследования показали, что у лиц, вакцинированных АДС-М и АД-М, иммунитет часто бывает ниже протективного, а нередко вообще отсутствует.

Нежелательно и увеличение рекомендованной дозы, чреватое резким усилением как местной, так и общей реакции. Однако в ряде случаев для достижения полноценного иммунного ответа рекомендуется прибегать к более высоким дозам. Например, у больных с иммунодефицитом или у леченных иммунодепрессивными препаратами, находящихся на гемодиализе, для создания полноценного иммунитета против гепатита В рекомендуется 4-кратное увеличение дозы рекомбинантной вакцины.

Есть также основание полагать, что более высокая доза живой вакцины не умножает числа нежелательных побочных реакций и не усиливает их. Исключение составляют вакцина БЦЖ и вакцины против особо опасных инфекций (чума, бруцеллез, туляремия, желтая лихорадка). Столь же опасно и увеличение доз инактивированных вакцин (АКДС, брюшнотифозной, холерной, лептоспирозной и др.).

При одновременном введении инактивированных вакцин и иммуноглобулина увеличение дозы соответствующих вакцин не показано.

Одновременное введение иммуноглобулина против гепатита В, полиомиелита или бешенства и соответствующей вакцины не ухудшает иммунный ответ и создает немедленную защиту в виде пассивно-активного иммунитета. Вместе с тем нельзя вводить одновременно с иммуноглобулинами живые вакцины против кори, краснухи, эпидемического паротита, поскольку возможна нейтрализация вакцинного вируса введенными антителами. И если ребенок по каким-либо причинам получал иммуноглобулин, ему следует вводить живую вакцину только спустя 3 мес после этого. А если в течение 2 нед после введения живой вакцины ребенок получил иммуноглобулин, ему рекомендуется повторить инъекцию вакцины через 3 мес.

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, делят на 3 группы.

Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев - и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.

Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

Вакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К вакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частоту определяет реактогенность вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Вакцинальные реакции. Различают местные и общие вакцинальные реакции.

К местным реакциям относят все, возникающие в месте введения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение 1-х суток после прививки в виде гиперемии и отека продолжительностью 24-48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Эти реакции имеют аллергическую природу, общее состояние ребенка не нарушается.

Местные реакции, как правило, не требуют лечения; при развитии чрезмерно сильных местных реакций следует дать внутрь один из антигистаминных препаратов. Сильная местная реакция (отек, гиперемия диаметром более 8 см) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки и служат непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 нед развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Обратное развитие изменений занимает 2-4 мес, а иногда и больше. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. При атипичной реакции ребенка нужна консультация фтизиатра.

К общим вакцинальным реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов, их продолжительность обычно не превышает 48 ч. При повышении температуры до 38°С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией. Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, т. е. через 4-7 сут. Помимо вышеперечисленной симптоматики, они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов, кореподобной сыпью (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфоаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалических) реакций составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что значительно меньше, чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДС-вакцины может стать причиной непрерывного пронзительного крика в течение нескольких часов. По-видимому, это связано с внутричерепной гипертензией.

При сильных общих реакциях назначают симптоматическую терапию.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 18.12.97 №375 температурная реакция на дозу вакцины, превышающая 40°С, является противопоказанием к последующему введению данного препарата.

К числу наименее реактогенных препаратов национального календаря профилактических прививок относятся полиомиелитная, паротитная, краснушная, гепатитная В вакцины и анатоксины.

Поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные осложнения в виде вакцинно-ассоциированного полиомиелита, генерализованной БЦЖ-инфекции, энцефалита после коревой прививки встречаются с частотой 1 и менее на 1 млн вакцинированных. Возможность случайного совпадения развившейся патологии с вакцинацией достаточно велика. Рабочая группа ВОЗ по неблагоприятным реакциям после вакцинации (Оттава, 1991) предложила использовать следующие понятия:

В табл. 2 приведены основные клинические формы осложнений после применения вакцин национального календаря прививок и время их развития после иммунизации.

Кроме того, различают:

Осложнения вследствие ошибок. К осложнениям, развивающимся при нарушении техники вакцинации, относят холодные абсцессы при подкожном введении вакцины БЦЖ, а также длительно сохраняющиеся инфильтраты после поверхностного подкожного введения адсорбированных препаратов.

Нарушение стерильности вакцин является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся синдромом токсического шока с летальным исходом. Необходимо строго соблюдать сроки и условия хранения препаратов во вскрытых ампулах (флаконах), определенные инструкциями по их применению. Особое внимание при этом должно быть уделено вакцинам, в составе которых отсутствуют консерванты. Категорически запрещается преждевременное вскрытие ампул (флаконов) независимо от наличия в препарате консерванта.

К развитию сильных общих и местных реакций может привести введение вакцины в большей дозе, что происходит или в результате ошибки, или при плохом перемешивании адсорбированного препарата.

При выявлении факта введения увеличенной дозы инактивированной вакцины необходимо однократно парентерально ввести один из антипиретиков и антигистаминный препарат, а при увеличении дозы живых бактериальных вакцин - провести курс терапии соответствующим антибиотиком (4-5 дней при введении живых вакцин против особо опасных инфекций, более длительный срок - при введении вакцины БЦЖ).

При увеличении дозы живых вакцин (коревой, паротитной, краснушной, полиомиелитной) достаточно ограничиться наблюдением за привитым.

Причиной развития аллергических осложнений немедленного типа может служить нарушение «холодовой цепи». При повышении температуры или замораживании-оттаивании адсорбированных препаратов происходит десорбция антигенов, что приводит к их быстрому поступлению в систему циркуляции. В случае высокого титра антител у прививаемого может произойти реакция антиген-антитело. На нарушения температурного режима хранения и транспортировки адсорбированных препаратов указывает образование быстро оседающих агломератов.

Аллергические реакции немедленного типа, в том числе анафилактический шок, не исключены при введении сенсибилизированным лицам гетерологичных сывороточных препаратов без соблюдения правил, определенных инструкциями. Инструкции предусматривают:

Положительная реакция на внутрикожное введение разведенного препарата или 0,1 мл неразведенной сыворотки является противопоказанием к их применению в профилактических целях.

Истинные поствакцинальные осложнения. Они могут быть обусловлены:

На практике достаточно часто встречается сочетание перечисленных механизмов, при этом благодаря первым 4 вакцинация может спровоцировать проявление вялотекущей или латентной инфекции или послужить причиной первого проявления заболевания неинфекционной природы.

В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата (белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты). Присутствие этих веществ в прививочной дозе вакцин национального календаря прививок отражено в табл. 3.

Современная технология производства вакцин, методы, применяемые для контроля их качества (в том числе на этапах изготовления) требования, предъявляемые к результатам контроля, гарантируют выпуск отличных препаратов. Российские фармакопейные статьи, определяющие вышеуказанное качество, полностью соответствуют стандартам ВОЗ, и все отечественные вакцины национального календаря прививок по эффективности и реактогенности не отличаются от лучших зарубежных препаратов, а в ряде случаев и превосходят их.

Чтобы избежать неблагоприятного воздействия веществ, не определяющих иммуногенность вакцин, требованиями ВОЗ введены их строгие лимиты. Так, содержание белков гетерологичной сыворотки в прививочной дозе ограничено 1 мкг, а гетерологичной ДНК - 100 пкг. При изготовлении вакцин запрещено использование антибиотиков с высокой сенсибилизирующей активностью и токсичностью (пенициллин, стрептомицин, тетрациклины). Применяются антибиотики из группы аминогликозидов, содержание которых в препаратах живых вирусных вакцин находится на минимальном уровне (см. табл. 1).

Дифференциальная диагностика поствакцинальной патологии

Афебрильные судороги, возникшие в поствакцинальном периоде, надо дифференцировать с эпилепсией, опухолью мозга, прогрессирующей энцефалопатией, лейкодистрофией и др. Их следует также отличать от спазмофилических судорог, развивающихся при активном рахите с гипокальциемией. При установлении диагноза спазмофилии нужно учитывать избыточную массу тела ребенка, клинические признаки рахита, преобладание в рационе каш, снижение уровня кальция в крови.

Из заболеваний неинфекционной природы, возникающих из-за инъекции вакцины в область ягодицы, возможно травматическое повреждение седалищного нерва, признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой была сделана инъекция, наблюдаются с 1-го дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакцинноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число вероятных осложнений после введения краснушной вакцины. Фебрильные судороги в поствакцинальном периоде могут быть связаны с интеркуррентным заболеванием (грипп, ОРВИ и др.).

При возникновении на фоне фебрильной температуры общемозговых симптомов, судорог и менингеальных знаков необходимо в первую очередь исключить менингококковую инфекцию.

Своевременное распознавание менингококковой инфекции имеет решающее значение для судьбы ребенка. Если начало клинических проявлений генерализованной инфекции пришлось на вакцинальный период, то можно ошибочно предположить, что резкий подъем температуры до 38-40°С, часто с ознобом и рвотой, является реакцией на прививку. При сохранении этих симптомов более 2-3 дней и/или появлении менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, выбухание родничка и др.), потере сознания, а также при геморрагической сыпи следует немедленно госпитализировать больного и сделать спинномозговую пункцию. Однако даже при отсутствии этих симптомов необычная реакция на прививку в виде резкого угнетения или возбуждения ребенка, бледности, адинамии должна насторожить врача. При менингококковом менингите на первый план выступают гиперестезия, упорная церебральная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения, клонико-тонические судороги и пронзительный монотонный плач у детей грудного возраста, а также менингеальные знаки.

Наряду с менингококковым менингитом в поствакцинальном периоде могут развиться гнойные менингиты другой этиологии, а также серозные менингиты, вызванные энтеровирусами, вирусом эпидемического паротита и др.

Общемозговой симптоматикой порой сопровождаются токсические формы гриппа, пневмония, кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и др.), развитие которых также не исключено в поствакцинальном периоде.

Для дифференциальной диагностики поствакцинальных осложнений с интеркуррентными заболеваниями необходимо учитывать не только клинические проявления, но и время их развития. Так, после прививок АКДС, АДС, АДС-М и других инактивированных вакцин повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, судорожный синдром возникают в первые 2 дня, чаще в 1-е сутки после вакцинации.

Побочные реакции после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка), связанные с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 5-го по 15-й день после прививки. В эти сроки могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Обычно эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии, если же они наблюдаются до 4-5-го дня или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, то, как правило, не связаны с прививкой. Что касается относительно редкой формы вакцинальной патологии после применения паротитной вакцины, - серозного менингита, то его развитие наступает в более поздние сроки: от 10-го до 25-го дня после прививки.

Чтобы выяснить, явилось ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением прививки, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, по возможности установить других заболевших со схожими клиническими симптомами.

У детей раннего возраста интеркуррентными заболеваниями чаще всего являются ОРЗ (моно- и микст-инфекции), грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, они могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

Необходимо исключить интеркуррентную энтеровирусную инфекцию (ЕСНО, Коксаки) с острым началом (подъем температуры до 39-40°С, головная боль, боль в глазных яблоках, рвота, головокружение, расстройство сна), герпетическую ангину, экзантему и симптомы поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, когда общая интоксикация сочетается с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта, что несвойственно прививочной патологии. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциальной диагностики с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевых путей. Она начинается остро, с высокой температуры и изменений в анализах мочи. При этом нередко удается обнаружить врожденную патологию мочевых путей.

Таким образом, развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Диагноз поствакцинального осложнения правомерно устанавливать только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины нарушения состояния ребенка.

Лечение поствакцинальной патологии

Комплексная терапия поствакцинальных осложнений предусматривает проведение как специфического (этиотропного), так и неспецифического (патогенетического) лечения. Важное место в терапии этих больных занимают правильный режим, рациональная диета и тщательный уход. В условиях присоединения интеркуррентного заболевания или обострения хронической болезни проводится интенсивное лечение этих заболеваний.

Поствакцинальные реакции в большинстве случаев не требуют специальной терапии и проходят самостоятельно в течение нескольких часов или дней.

При повышении температуры до высоких значений дают обильное дробное питье, применяют физические методы охлаждения и жаропонижающие препараты (панадол, тайленол, парацетамол, бруфен-сироп и др.). В настоящее время в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств рекомендуют использовать ибупрофен и ацетоминофен (парацематол) - препараты с высокой эффективностью и минимальным риском развития побочных реакций.

При возникновении после прививки аллергической сыпи можно использовать один из антимедиаторных препаратов (зиртек, фенкарол, тавегил, перитол, диазолин) 1-3 раза в день в возрастной дозе в течение 2-3 дней.

Некоторые формы осложнений после введения вакцины БЦЖ требуют этиотропной терапии.

К наиболее тяжелым осложнениям при иммунизации БЦЖ относится генерализованная инфекция микобактериями вакцинного штамма, развившаяся на фоне гранулематозной болезни или иных нарушений клеточного иммунитета. Лечение обычно проводится в условиях специализированного стационара, при этом назначают 2-3 противотуберкулезных препарата (изониазид и пиразинамид или тизамид) из расчета 20-25 мг/ (кг • сут) на срок не менее 2-3 мес.

Наиболее распространенным осложнением при иммунизации вакциной БЦЖ является гнойный лимфоаденит, который, по отечественным данным, наблюдается у 0,01% вакцинированных детей в возрасте до 2 лет. В этом случае делают пункцию пораженного узла с удалением казеозных масс и последующим введением в его полость 5% раствора салюзида в возрастной дозе или стрептомицина. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники внутрикожного введения вакцины БЦЖ.

Противотуберкулезную терапию назначают в зависимости от распространенности поражения групп лимфатических узлов и фазы воспалительного процесса. При поражении одной группы лимфатических узлов (например, подмышечных) в фазе инфильтрации назначают изониазид внутрь из расчета 10-15 мг/ (кг • сут), в качестве местного лечения применяют аппликации водного раствора рифампицина с димексидом или 10% фтивазидовую мазь.

Лечение поствакцинальных осложнений, развившихся после применения других профилактических препаратов, проводится по синдромному принципу.

Для профилактики интеркуррентных заболеваний у часто болеющих детей перед плановой вакцинацией целесообразно использовать профилактические курсы топических иммуномодуляторов (ИРС 19, Имудон).

Лечение экстренных состояний. Экстренные состояния требуют оказания немедленной медицинской помощи в поликлинике или на дому, госпитализации больного и продолжения терапии в условиях стационара.

Поствакцинальный энцефалит требует восстановительной терапии в зависимости от остаточных явлений.

При коллаптоидной реакции со спазмом периферических сосудов назначают вазодилататоры и спазмолитики: папаверин, эуфиллин, никотиновую кислоту, но-шпу (0,2 мл на год жизни внутримышечно), растирания кожи 50% спиртом или уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). При двигательном беспокойстве, возбуждении, непрерывном пронзительном крике рекомендуется седуксен внутрь 1,25-5 мг детям от 6 мес до 2 лет, 2,5-7,5 мг детям от 2 до 6 лет, 5-15 мг детям от 7 до 14 лет.

Наиболее эффективным средством терапии судорожного синдрома является 0,5% раствор седуксена, который вводят внутримышечно или внутривенно в разовой дозе 0,05 мг/кг. При достижении эффекта дозу седуксена снижают, затем переходят на прием внутрь. Хороший противосудорожный эффект дает 25% раствор магния сульфата из расчета 0,2 мл/кг внутримышечно.

Противосудорожное, снотворное и спазмолитическое действие оказывает фенобарбитал, который назначают в разовой дозе 0,005 г 2 раза в сутки, детям от 6 мес до 1 года - 0,01 г 1-2 раза в сутки.

В комплексную терапию энцефалитического синдрома наряду с противосудорожной терапией включают дегидратацию, глюкокортикостероиды, сердечно-сосудистые средства и ведут борьбу с дыхательной недостаточностью. При возникновении поствакцинального коревого энцефалита назначают внутривенное введение нормального иммуноглобулина человека.

В основе лечения выраженных аллергических реакций лежит десенсибилизирующая терапия, включающая парентеральное введение антигистаминных препаратов - 1% раствора димедрола 0,5 мг/ (кг • сут) внутримышечно, тавегила 0,025 мг/ (кг • сут) внутримышечно, 2% раствора супрастина 2-4 мг/ (кг • сут) внутримышечно.

Отсутствие эффекта от антигистаминных средств служит показанием к назначению глюкокортикостероидной терапии, которая может снизить тяжесть или предотвратить развитие тяжелых системных реакций (круп, бронхоспазм, отек Квинке, спазм кишечника и др.) в последующие часы. Для этого внутривенно или внутримышечно вводят 100-200 мг гидрокортизона или 10-40 мг метилпреднизолона каждые 4-6 ч. В дальнейшем в качестве поддерживающей терапии дают внутрь перорально преднизолон из расчета 1-2 мг/ (кг • сут), дексаметазон 0,15-0,3 мг/ (кг • сут) с дальнейшим постепенным уменьшением дозы вплоть до отмены препарата.

При развитии анафилактического шока отмечаются резкая бледность кожи, холодный липкий пот, нитевидный пульс. Развивается острая сердечная недостаточность с резким падением артериального давления, возникают удушье, клонические судороги.

Симптомы шока иногда появляются в момент введения аллергена. Однако у некоторых детей признаки шока нарастают медленнее: сначала появляются чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, затем зуд глаз, носа, чиханье, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе. При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 мин. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть вбок для предупреждения аспирации рвотных масс, очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить поступление свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести адреналина гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15-0,75 мл 0,1% раствора адреналина). Выше места инъекции накладывают жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, рекомендуются инъекции глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 1-2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг), которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.).

Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3 разовые дозы глюкокортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации артериального давления, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин противопоказан детям с аллергией к эуфиллину.

При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину внутримышечно вводят раствор эуфиллина из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы тела. Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4% раствора эуфиллина в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл.

После оказания неотложной помощи больного обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика поствакцинальной патологии

Эксперты ВОЗ рекомендуют всем странам максимально сократить противопоказания к иммунизации путем исключения так называемых ложных противопоказаний к проведению профилактических прививок.

Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок включают перинатальную энцефалопатию, стабильные неврологические нарушения, анемию, увеличение рентгенологической тени тимуса, аллергию, экзему, врожденные пороки, дисбактериоз, а также указания в анамнезе на недоношенность, сепсис, болезнь гиалиновых мембран, гемолитическую болезнь новорожденных, осложнения после вакцинации в семье, аллергию у родственников, эпилепсию, внезапную смерть в семье.

В настоящее время абсолютные противопоказания к вакцинации сведены до минимума (табл. 4).

Более всего противопоказаний имеется к применению АКДС-вакцины: помимо реакций на предыдущие дозы вакцины, к ним относятся также аллергия, неврологические расстройства только в острой фазе.

Для введения коревой и паротитной вакцины единственным противопоказанием является иммунодефицитное состояние. В зависимости от метода производства вакцин отвод от прививок могут получить лица с анафилактическими реакциями на куриное яйцо и чувствительные к неомицину. Противопоказаниями для введения туберкулезной вакцины являются недоношенность и первичный иммунодефицит.

Согласно современным представлениям, профилактика поствакцинальной патологии проводится по направлениям создания минимально реактогенных вакцин, рационализации прививочного календаря, правильного отбора детей для прививки, разработки наименее травматичного способа введения вакцинных препаратов.

Существенную роль в предупреждении поствакцинальных осложнений играют общие профилактические мероприятия. К ним относится прежде всего правильный отбор детей для вакцинации. Детей, подлежащих иммунизации, должны отбирать квалифицированные медицинские работники, способные адекватно оценить состояние ребенка и стремящиеся привить максимальное число детей без вреда их здоровью.

Важно учитывать, что современные вакцины имеют минимум противопоказаний и применяются без специального обследования, но обязательно после беседы с матерью и объективного осмотра ребенка.

Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает состояние, может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

При квалифицированном отборе детей для вакцинации, включающем при необходимости лабораторное обследование и консультацию специалистов, выявляют противопоказания к прививкам (чаще всего временные). Выявленные противопоказания позволяют назначить соответствующее лечение, использовать для вакцинации менее реактогенные вакцины и прививать ребенка по индивидуальному календарю.

За привитыми в поствакцинальном периоде организуют постоянное медицинское наблюдение, оберегают их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание на питание детей перед вакцинацией и после нее. Это особенно важно для тех, кто страдает пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употреблявшиеся ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение имеет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс. Все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Для проведения прививок определенное значение может иметь сезон года. В теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно. Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой; а вакцинировать их весной и летом нежелательно, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений

Система мониторинга поствакцинальных осложнений в нашей стране закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением. Цель мониторинга заключается в осуществлении надзора за безопасностью вакцин при использовании их в медицинской практике и совершенствовании системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений. В задачи мониторинга входят выявление осложнений; определение частоты и характера осложнений для каждого препарата; выявление отдельных территорий и групп населения с повышенной частотой осложнений; определение факторов риска, способствующих развитию осложнений.

Приказом Минздрава России от 31.12.96 №433 поствакцинальные осложнения включены в перечень заболеваний, информация о которых должна направляться в департамент Госсанэпиднадзора в виде внеочередных донесений. Предусмотрено также последующее представление акта расследования каждого случая необычной реакции (осложнения, шока, смерти) на вакцинацию. Эти акты и выписки из истории болезни направляются в адрес Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. На необходимость информации ГИСК о случаях повышенной реактогенности препарата и развития поствакцинальных осложнений указано также во всех инструкциях по применению вакцин.

Вышесказанное распространяется как на осложнения, перечисленные в табл. 2, так и на другие формы заболеваний в поствакцинальном периоде, которые можно связать с проведенной прививкой.

Каждый случай заболевания, потребовавший госпитализации, а также с летальным исходом расследуется комиссией с составлением акта расследования.

Федеральным Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» впервые законодательно закреплено право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений, которое реализуется в виде государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности.

Так, при возникновении поствакцинального осложнения гражданин имеет право на получение государственного единовременного пособия в размере 100 минимальных размеров оплаты труда, а в случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, члены его семьи имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 300 минимальных размеров оплаты труда (статья 19). Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 10 минимальных размеров оплаты труда (статья 20). Гражданин, у которого временная утрата трудоспособности связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Это же положение распространяется и на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением (статья 21).

Мониторинг с целью предупреждения поствакцинальной патологии должен включать следующие мероприятия:

Для вакцинации детей с аллергическими заболеваниями необходимо уточнить аллергический анамнез ребенка; выбрать оптимальное время (период наименьшей аллергической активности); удлинить интервал между введением вакцин; назначить антигистаминный препарат (зиртек супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол и др.) за 2 дня до вакцинации и в течение 3 дней после нее, в отдельных случаях парентерально ввести их в день прививки; обязательно назначать гипо- и безаллергенную диету. В этот период детям не рекомендуется употреблять новые виды пищи.

С учетом этих рекомендаций удается своевременно и в полном объеме привить практически всех детей, страдающих аллергией.

Вместе с тем введение АКДС противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями по типу шока, отека Квинке или крапивницы. Поскольку такие реакции возникают на коклюшный компонент вакцины, дальнейшую вакцинацию этих детей проводят АДС-анатоксином. Живые вакцины (против кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита и др.) таким детям не противопоказаны.

Детям с тяжелыми аллергическими реакциями на антибиотики в анамнезе могут быть противопоказаны живые вакцины, содержащие антибиотики в качестве стабилизатора. По эпидпоказаниям вакцинацию этих детей проводят в период стойкой ремиссии, в стационаре, под прикрытием гипосенсибилизирующей терапии.

Другие кожные нарушения (сыпи, молочный струп, себорейный дерматит, детская экзема) и прочие проявления респираторной аллергии не являются противопоказанием к специфической иммунопрофилактике. Вакцинация таких детей обычно проводится в периоде стихания аллергических реакций, под прикрытием антигистаминных препаратов, желательно в условиях кабинета иммунопрофилактики. При незначительных аллергических симптомах вакцинацию проводят по общим правилам. Даже при выраженной аллергии вакцинация живыми вакцинами не приводит к поствакцинальным осложнениям, и в крови у таких детей не происходит накопления специфических IgE антител.

Дети с неврологической патологией прививаются при исчезновении симптоматики или в период стойкой ремиссии без признаков прогрессирования неврологического заболевания. Некоторых из них вакцинируют после дополнительных исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, осмотр глазного дна и др.), нередко на фоне седативной и противосудорожной терапии (препараты валерианы, пустырника, фенобарбитала и др.). При наличии фебрильных судорог после прививки в анемнезе при повышении температуры тела следует назначить жаропонижающие средства (до снижения температуры). Для снижения судорожного порога таким детям рекомендуется назначать:ибупрофен (нурофен для детей) из расчета 7,5-10 мг/(кг • сут) перед прививкой и далее каждые 6 ч в течение 24 ч (не более 30 мг/(кг • сут)); парацетамол из расчета 15 мг/(кг • сут) перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать прогредиентные неврологические заболевания (нервно-мышечная дистрофия, декомпенсированная гидроцефалия, дегенеративные заболевания мозга, тяжелые поражения ЦНС из-за врожденных дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно если они сопровождаются судорожным синдромом.

Если у ребенка в допрививочный период был эпизод судорог, прививку АКДС следует отложить до исключения прогрессирующего неврологического заболевания или выяснения причины судорожного синдрома.

Новорожденные и дети раннего возраста с эпизодами судорог в анамнезе, не связанными с развитием прогрессирующего неврологического заболевания, могут быть вакцинированы АКДС и вакциной против кори, краснухи, паротита.

Стабильная неврологическая патология (ДЦП, болезнь Дауна, гипоксические, травматические и другие энцефалопатии) без судорожного синдрома не является противопоказанием для вакцинации. Таких детей можно прививать всеми вакцинами в соответствии с прививочным календарем. Это относится и к детям, перенесшим острую нейроинфекцию, их следует привить после стойкого выздоровления, обычно через 3 мес от начала заболевания.

Дети, часто болеющие острыми респираторными инфекциями и другими заболеваниями, должны прививаться по общим правилам сразу после нормализации температуры тела или через 1-2 нед после выздоровления от острой респираторной или другой инфекции.

Вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в теплое время года в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать строгую изоляцию на 3-5 дней.

Зарубежные специалисты считают, что ОРВИ, диарея и другие легкие острые инфекционные заболевания с температурой ниже 38,5°С вообще не являются противопоказанием для вакцинации. Таких детей следует прививать по общим правилам и немедленно во время посещения врача.

В нашей стране действует хорошо отлаженная система диспансерного наблюдения за всеми детьми. Проблемы повторных посещений не существует, поэтому вакцинацию лучше проводить после выздоровления.

Детям с длительным субфебрилитетом при удовлетворительном общем состоянии, нормальных анализах крови и мочи вакцинация не противопоказана.

При подозрении на иммунодефицитное состояние следует провести определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, Т- и В-лимфоцитов и др. Детям, у которых выявляется первичный иммунодефицит, противопоказано введение живых вакцин (БЦЖ, полиомиелитной, коревой, паротитной), но им не противопоказаны инактивированные вакцины. Состояние так называемого вторичного иммунодефицита, якобы возникающее вследствие перенесенных инфекционных болезней (включая частые ОРВИ), обычно с некоторым снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов, содержания Т- и В-лимфоцитов или их субпопуляций, не является противопоказанием к вакцинации, в том числе и живыми вакцинами. Исключение составляют лишь дети, длительно леченные иммуносупрессивными препаратами или получающие лучевую терапию. Им вакцинацию проводят через 3 мес после окончания курса глюкокортикостероидной терапии и через 6 мес после курса лучевой терапии или окончания лечения цитостатиками.

Некоторые затруднения могут возникать при обнаружении на рентгенограмме увеличения вилочковой железы. По современным представлениям, тимомегалия не служит поводом для отказа от профилактических прививок. Такие дети хорошо переносят прививки, у них вырабатывается полноценный иммунитет и не бывает выраженных реакций на введение вакцины.

Дети с необычными реакциями на предыдущие прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе. При решении вопроса о дальнейшей иммунизации этих детей следует учитывать характер реакции и осложнения. Очень важно при этом не переносить отвод от прививки какой-либо одной вакциной на все остальные виды иммунизации.

При необычных и тяжелых реакциях на АКДС дальнейшая иммунизация ею не рекомендуется. Однако следует продолжить прививки против дифтерии и столбняка АДС-анатоксином под прикрытием антигистаминных препаратов в условиях стационара. Этим детям не противопоказаны прививки против полиомиелита, краснухи, кори и паротита. Наблюдение за привитыми детьми с отягощенным анамнезом следует продолжить на протяжении месяца, после чего в истории развития ребенка записывают краткое заключение о том, как он перенес прививку, а также отмечают необычные реакции на данную прививку и осложнения после нее. Следует иметь в виду, что ребенок первых 1,5-2 лет жизни склонен к частым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому возникновение осложнений может быть связано не только с данной прививкой, но и с возникшей после нее ОРВИ.

Тактика вакцинации при понижении иммунореактивности или отсутствии ответа на вакцинотерапию. У детей с понижением иммунного ответа или отсутствием ответа на вакцину целесообразно применять иммунофорсификацию, смысл которой заключается в совместном применении вакцины и иммуномодулятора. В качестве последнего чаще используют полиоксидоний, который стимулирует как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета и является в то же время мембранопротектором, антиоксидантом и детоксикантом. Полиоксидоний используется в соответствии с инструкцией и массой тела ребенка внутримышечно или в виде ректальных суппозиториев через день общим курсом 5 введений или в виде раствора для местного применения интраназально из расчета 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела в сутки 3 раза в день в течение 10 дней.

По календарю профилактических прививок России, взрослых продолжают вакцинировать против дифтерии и столбняка каждые 10 лет однократно вакциной АДС-М.

Кроме того, календарем предусматривается ревакцинация подростков 14 лет против туберкулеза, если они не инфицированы туберкулезом и не получали прививку в возрасте 7 лет. При нарушении календаря профилактических прививок в детском возрасте по причине медицинских отводов, а также при включении в календарь новых вакцин (например, вакцин против гепатита В или краснухи), или если дети получили неэффективные вакцины или получили их в слишком раннем возрасте и не в полном объеме, при нарушении методики вакцинации (например, живая вакцина вводится сразу после введения иммуноглобулина или препаратов крови) иммунитет может быть ниже протективного. Следовательно, у взрослых возникает риск инфекционного заболевания, и поэтому они должны быть вакцинированы по общим правилам календаря прививок.

Недоношенность

Недоношенность в анамнезе является ложным противопоказанием к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам инфекционных заболеваний, поэтому их нужно привить в первую очередь в соответствии с календарем независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ-вакцина. По отечественному календарю, глубокую недоношенность считают противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме.

Вакцинацию таких детей откладывают на 2-3 мес. По календарю прививок других стран, недоношенность не является противопоказанием к вакцинации БЦЖ.

В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные при отсутствии иных неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог после вакцинации АКДС. Дозы вакцин для недоношенных детей такие же, как и для рожденных в срок.

Беременность

Хотя сегодня не существует доказательств того, что вакцины оказывают патологическое воздействие на плод, беременных следует вакцинировать только тогда, когда риск инфицирования высок и возможна передача инфекции от матери плоду.

Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются по существу единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке возможно как непривитым беременным, так и беременным, получающим бустерную дозу этих препаратов.

Не исключается возможность вакцинации беременных против гепатита В. Рекомбинантные вакцины не представляют риска для плода.

Противопоказано введение всех живых вакцин при беременности за исключением тех случаев, когда вероятность воздействия «дикого» вируса на женщину высока (в эндемичных районах), а ее восприимчивость к нему весьма возможна из-за отсутствия постинфекционного иммунитета. Беременные, вынужденные совершать поездку в страны с высокой заболеваемостью желтой лихорадкой, должны получить прививку от этой болезни. В такой ситуации инфекция, которую надо предотвратить, представляет большую угрозу для женщины и плода, чем вакцинация.

В случае опасности контакта с «диким» вирусом и при необходимости срочной защиты от полиомиелита у беременных лучше использовать инактивированную полиомиелитную вакцину.

Вакцинация беременных против гриппа может проводиться инактивированными гриппозными вакцинами после I триместра. Живые вакцины против гриппа беременным противопоказаны.

В настоящее время точно не известно, могут ли живые вакцины оказывать повреждающее действие на плод в случае вакцинации беременной или влиять на репродуктивную функцию женщины. Однако хорошо известно, что вирус краснухи, например, легко проникает через плаценту и инфицирует плод, что приводит либо к внутриутробной гибели, либо к рождению ребенка с врожденной краснухой.

Известно также, что вирус паротита способен инфицировать плаценту, а у больных корью существует реальный риск спонтанных абортов, мертворождений, врожденных дефектов и преждевременных родов. Кроме того, ребенок, инфицированный во внутриутробном периоде вирусами кори, паротита и краснухи, может быть носителем вирусов в популяции. В случае явной угрозы заражения и при невозможности предупредить заболевание другими способами теоретический риск поражения плода вакцинным штаммом может показаться меньшим «злом» по сравнению с угрозой, представляемой «диким» вариантом возбудителя, что делает вакцинацию живыми вакцинами весьма желательной или даже необходимой.

Эти рекомендации не противоречат общепринятому положению, что подтвержденная беременность считается противопоказанием к введению живых вакцин против кори, краснухи и паротита. Более того, беременность не рекомендуется в течение 3 мес после вакцинации.

Иммунодефицит

Он является основной причиной отвода детей от профилактических прививок. Различают первичные (наследственные) иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (опухоли, лейкоз, лимфогранулематоз), иммунодепрессию при лечении антиметаболитами, алкилирующими средствами, цитостатиками или большими дозами глюкокортикостероидов, а также СПИД и спленэктомию.

Введение живых вирусных и бактериальных вакцин пациентам с иммунодефицитом таит опасность тяжелых осложнений. Чтобы предотвратить заражение вирусной инфекцией ребенка с врожденным иммунодефицитом, рекомендуется вакцинировать его ближайших родственников. Вместе с тем инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммунодефицитами.

Организм детей с частичными первичными иммунодефицитами способен к эффективной выработке антител к дифтерии и столбняку как при вакцинации, так и при ревакцинации. Однако у таких пациентов рекомендуется определять титр антител в крови для составления индивидуального графика вакцинопрофилактики.

Сегодня нет однозначных рекомендаций в отношении срока безопасности и эффективности введения живых вакцин детям, находящимся в стадии ремиссии злокачественного заболевания. Это связано с индивидуальными особенностями восстановительного периода иммунитета и зависит от протокола лечения, радиотерапии и ряда других факторов.

Таким детям живые вакцины можно вводить не ранее чем через 3 мес после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Инактивированные вакцины и иммуноглобулины не противопоказаны, но при этом надо учитывать их недостаточную эффективность. У детей с онкогематологическими заболеваниями из-за высокого риска инфицирования вирусом гепатита В рекомендуется начинать вакцинопрофилактику сразу, как только установлен диагноз онкогематологического заболевания.

Пациентам с нарушениями свертываемости крови (гемофилия и др.) вакцину против гепатита В вводят подкожно в связи с высокой вероятностью образования гематом.

Если больной получает препараты, повышающие свертываемость крови, внутримышечную инъекцию вакцины следует делать сразу же после введения таких препаратов. Необходимо применять только тонкие иглы (размер менее 23 мм), а место инъекции должно находиться под давлением в течение 2 мин после введения вакцины.

Детям со злокачественными новообразованиями вакцину против гриппа следует назначать через 3-4 нед после завершения курса химиотерапии, при достижении уровня гранулоцитов и лимфоцитов в периферической крови более 1000 клеток в 1 мл.

Живые вирусные вакцины не должны получать дети, которые находятся на лечении глюкокортикостероидами по поводу заболевания, не связанного с нарушением иммунной системы, и не имеют онкогематологических заболеваний. Нет противопоказаний к применению живых вирусных вакцин у детей, проходящих короткий курс лечения (менее 2 нед) низкими или средними поддерживающими дозами системных глюкокортикостероидов, а также у детей, получающих низкие и средние дозы глюкокортикостероидов через день.

Однако от применения вышеназванных вакцин следует воздержаться в случае развития у пациента системной иммуносупрессии в результате длительного приема глюкокортикостероидов. Поводом для беспокойства относительно безопасности иммунизации живой вирусной вакциной следует считать дозу преднизолона, равную или превышающую 2 мг/кг или общую дозу 20 мг/сут.

Пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется прививать против кори, паротита и краснухи независимо от клинических проявлений. Они должны получать АКДС-вакцину, вакцину против гриппа, гепатита В и инфекции гемофилюс инфлюэнца типа b, а дети старше 2 лет - пневмококковую вакцину.

БЦЖ и ОПВ детям с симптомной ВИЧ-инфекцией не вводят. Вместо пероральной (живой) полиомиелитной вакцины Сейбина им следует назначать инактивированную полиомиелитную вакцину Солка.

Детей старше 2 лет с удаленной селезенкой необходимо вакцинировать против менингококковой, пневмококковой инфекций и гемофильной инфекции типа b для предотвращения риска летального исхода от бактериальных осложнений.

Поскольку вакцины «Менинго А+С» и «Пневмо-23» являются неконъюгированными полисахаридными вакцинами, их превентивное действие у детей до 2 лет может быть слабее, чем у пациентов более старшего возраста.

Вакцинацию против гемофильной инфекции типа b можно начинать в младенческом возрасте и проводить в соответствии с календарем прививок.

Организация прививочной работы

Приказом Минздрава РФ №375 разрешено проведение прививок в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, что нашло отражение также в Законе «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний человека».

Создание частной системы здравоохранения как альтернативы амбулаторно-поликлинической помощи позволило открыть центры (кабинеты) вакцинопрофилактики, где значительно расширили список применяемых отечественных и зарубежных вакцин, зарегистрированных в России и имеющих сертификат ГИСК им. Л. А. Тарасевича.

В таких центрах (кабинетах) следует работать высококвалифицированным специалистам, владеющим знаниями о современных аспектах иммунопрофилактики, об основах клинической иммунологии и аллергологии, об иммунодиагностике. Они призваны в первую очередь решать проблему необоснованных отводов от профилактических прививок, особенно у детей с отягощенным аллергологическим и неврологическим анамнезом.

Центры вакцинопрофилактики должны состоять из помещения для осмотра специалистом, прививочного кабинета (манипуляционная) и помещения, где привитой остается в течение 30 мин после вакцинации, поскольку в этот промежуток времени наиболее вероятно развитие анафилактического шока.

При правильном отборе по данным анамнеза возможность развития анафилаксии ничтожно мала. Тем не менее в кабинетах, где проводят прививки и поствакцинальное наблюдение, необходимо иметь противошоковую аптечку.

Осмотр ребенка врачом перед вакцинацией необходим для исключения острого инфекционного заболевания или обострения хронического.

Проверка наличия специфических антител перед прививкой необязательна, она оправдана лишь у отдельных категорий взрослых перед проведением курса вакцинации против гепатита В.

Сведения о привитых вносят в карты профилактических прививок (ф. 063у) и в сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у-93). Медсестра прививочного кабинета должна вести картотеку, где карты профилактических прививок (ф. 63-у) раскладывают по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации. В компетенцию медработника входит также выявление детей, не привитых в срок по различным причинам. Медсестра в устной или письменной форме приглашает лиц, подлежащих прививкам, в установленный день; в детских учреждениях предварительно информируют родителей детей, подлежащих профилактической прививке (Приказ Минздрава №375).

На повышение охвата прививками детского населения влияет также одновременная иммунизация сразу несколькими вакцинами. Данный способ упрощает рутинную иммунизацию детей и сокращает число контактов.

У детей с тяжелой соматической патологией одновременное введение нескольких вакцин в разные участки тела и разными шприцами не приводит к появлению тяжелых вакцинно-ассоциированных осложнений, а число побочных реакций не увеличивается.

Хранение и транспортировка вакцин

Правильные хранение и транспортировка вакцин обеспечивают сохранение их качества. Это осуществляется при соблюдении специальной системы «холодовой цепи» на всех этапах следования вакцин от предприятия-изготовителя до вакцинируемого (Санитарные Правила 3.32.015-94 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества»).

Большинство вакцинных препаратов хранят при температуре, соответствующей таковой в бытовых холодильниках (2-8°С). Температура ниже 0°С недопустима для хранения вакцин, в состав которых входит адсорбент (АКДС, АДС, АД, вакцина против клещевого энцефалита), так как при этом происходят десорбция антигенов и «хлопкование» сорбента.

Промышленность выпускает термоиндикаторы, которые находятся в контейнерах для хранения вакцины. Термоиндикаторы изменяют окраску при воздействии повышенной температуры.

В первую очередь следует использовать те вакцины, срок годности которых истекает в ближайшее время. Чтобы своевременно пополнять запасы вакцинных препаратов, необходимо вести журнал регистрации поступившего и израсходованного материала. Для списания вакцины составляют акт, где указывают причину списания, наименование, количество, серию и контрольный номер.

Списанные вакцины необходимо сначала подвергнуть дезинфекционной обработке, а затем уничтожить. Нельзя использовать вакцины из поврежденных ампул, с хлопьями после встряхивания, а также при нарушении «холодовой цепи».

Перед применением нужно обязательно убедиться, что это именно тот препарат, который нужен, прочитать этикетку, проверить срок годности. Затем ампулу встряхивают и готовят к использованию.

В настоящее время большинство зарубежных вакцин выпускают в форме шприц-дозы, что значительно упрощает введение. Лиофилизированные вакцинные препараты разводят только прилагаемым растворителем.

Успех вакцинопрофилактики в значительной мере обусловлен системой прививочной работы, законодательно закрепленной в каждой стране.

Вакцинация с целью иммунореабилитации - новый раздел педиатрии. Существуют препараты, действующие как вакцина и как иммуномодулятор. Они влияют как на неспецифические системы защиты, так и селективно, приводя к выработке специфического иммунитета против конкретных инфекционных агентов.

Среди таких препаратов наибольшее распространение получили ИРС® 19 - иммуномодулирующий респираторный спрей, Имудон® и Рибомунил.

ИРС® 19 представляет собой спрей для интраназального введения, содержит лизаты бактерий, наиболее часто вызывающих инфекции верхних дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae type I, Streptococcus pneumoniae type II, Streptococcus pneumoniae type III, Streptococcus pneumoniae type V, Streptococcus pneumoniae type VIII, Streptococcus pneumoniae type XII, Haemophilus influenzae type B, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acinelobacter calcoaceticus baumannii variety, Moraxella catarrhalis, Neisseria flava, Neisseria subflava, Streptococcus pyogenes A, Streptococcus dysgalacliae C, Streptococcus G, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis.

ИРС® 19 применяют не только для профилактики, но и для лечения воспалительных и/или инфекционных заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов: ринита, синусита, фарингита, ларингита и бронхита, для восстановления местного иммунитета после перенесенных гриппа и других вирусных инфекций, при подготовке к плановому оперативному вмешательству на ЛОР-органах и в послеоперационном периоде.

В профилактических целях назначают по 1 дозе препарата в каждый носовой ход дважды в сутки в течение 2 нед. В лечебных целях в зависимости от возраста назначают по 1 дозе препарата в каждый носовой ход от 2 до 5 раз в сутки до исчезновения симптомов инфекции.

При местной иммунизации ИРС® 19 антигенные детерминанты стимулируют в собственной пластинке слизистой оболочки производство антител, которые далее выделяются слизистой оболочкой в просвет дыхательных путей и образуют на ее поверхности иммунный барьер, защищающий от проникновения патогенных микроорганизмов; достигается двойное увеличение степени фагоцитоза, повышается уровень лизоцима, секреторного IgA, комплемента, опсонинов, пропердина и эндогенного интерферона.

Препарат ИРС® 19 действует только местно, не оказывая системного влияния на иммунитет, что обосновывает его высокую безопасность.

ИРС® 19 разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста, а также у больных, страдающих аллергией и соматической патологией. Осложнения при использовании препарата не встречаются.

Имудон® - иммуномодулирующий препарат местного действия, содержит смесь 13 лизатов бактерий, наиболее часто вызывающих воспалительные процессы в глотке и полости рта, а также необходимые для устранения дисбиоза ротоглотки (лактобактерии S. pyogenes, S. faecium, S. faecalis, S. sanguis, S. aureus, K. pneumoniae, C. pseudodiphtericum, F. Fusiformis, Candiia Albicans).

Показаниями для назначения Имудона® являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания полости рта (гингивит, стоматит, глоссит, пародонтит, пародонтоз) и глотки (тонзиллит, фарингит).

Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания с мятным вкусом.

Режим дозирования: дети от 3 лет до 14 лет - по 1 таблетке (рассасывая, но не разжевывая!) 6 раз в сутки. Подростки с 14 лет и взрослые - по 1 таблетке (рассасывая, но не разжевывая!) 8 раз в сутки. При лечении острых заболеваний ротоглотки - курс 10 дней при ежедневном приеме. Для профилактики острых и рецидива хронических заболеваний ротоглотки - курс 20 дней при ежедневном приеме.

При использовании препарата по показаниям в рекомендуемых дозах побочного действия не выявлено.

Рибомунил - комплексный препарат, содержащий рибосомальные фракции бактерий, наиболее часто осложняющих вирусные заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов. Вакцинальный эффект рибомунила обусловлен присутствием рибосомальных фракций Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae, а также селективными мембранными фракциями, протеогликанами Klebsiella pneumoniae. В отличие от других бактериальных иммуномодуляторов, рибомунил не относится к лизатам. Входящие в состав этого препарата бактериальные рибосомы обладают более высокими антигенными свойствами соответствующих микроорганизмов, что и обеспечивает эффективную специфическую иммунизацию (вакцинацию) с доказанным повышением титров специфических антител в сыворотке крови. Неантигенные структуры бактериальных мембран (протеогликаны) Klebsiella pneumoniae оказывают иммуномодулирующее действие на неспецифическое звено иммунного ответа, а также являются адъювантами, потенцирующими специфическую иммунизацию.

Рибомунил назначают для профилактики и лечения рецедивирующих инфекций верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ангина, фарингит, ларингит); профилактики и лечения инфекций нижних дыхательных путей (трахеит, острый и хронический бронхит, респираторные заболевания у детей с бронхиальной астмой) у часто и длительно болеющих детей; сезонной профилактики ОРЗ в организованных детских коллективах. Разовая доза составляет 3 таблетки или гранулят из 1 пакетика, предварительно растворенный в воде. Препарат принимают 1 раз в сутки утром натощак. В 1-й мес лечения рибомунил назначают ежедневно в первые 4 дня каждой недели в течение 3 нед. В последующие 5 мес его используют в первые 4 дня каждого месяца.

Применение рибомунила позволяет добиться выраженного общего и местного иммунного ответа в виде длительного повышения уровня sIgA и антителообразующих клеток, активации цитотоксических и киллерных субпопуляций Т-лимфоцитов, нормализации показателей клеточной активации. Рибомунил формирует длительную иммунную память в отношении основных возбудителей респираторных инфекций, сохраняющуюся до 2-2,5 лет. Рибомунил активирует выработку интерферона, фагоцитарную активность и подвижность макрофагов.

Корь (В05) - острое инфекционное заболевание с повышением температуры тела, интоксикацией, катаром верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз, а также пятнисто-папулезной сыпью. По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни - крупный вирус диаметром 120-250 нм, относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus.

В отличие от других парамиксовирусов вирус кори не содержит нейраминидазы. Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолитической и симпластообразующей активностью. Из лабораторных животных к вирусу кори восприимчивы только обезьяны, у которых заражение вирусом вызывает заболевание, напоминающее корь у человека. Вирус кори нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 2-4 ч, а патогенные свойства теряет уже через несколько минут; быстро гибнет под действием солнечного света и ультрафиолетовых лучей. В высохших каплях слизи при температуре 12-15°С вирус может сохраняться несколько дней. Вирус кори можно выделить из крови и носоглоточной слизи заболевшего в продромальном периоде и в первые дни высыпания. Метод выращивания в культуре ткани разработан в 1954 г. При репликации на первичных культурах почек обезьяны и эмбриона человека вирус оказывает на клетки характерное цитопатическое влияние с образованием гигантских многоядерных клеток - симпластов и синцитиев. В зараженных клетках формируются включения - ацидофильные в цитоплазме, базофильные в ядре.

Эпидемиология. Корь в допрививочный период была самой распространенной инфекцией на земном шаре и встречалась повсеместно. Подъемы заболеваемости корью через каждые 2 года объяснялись накоплением достаточного числа людей, восприимчивых к кори. Заболеваемость корью наблюдалась круглый год с подъемом осенью, зимой и весной.

Источником инфекции является только больной человек. Наиболее заразителен больной в катаральный период и в первый день появления сыпи. С 3-го дня высыпаний контагиозность резко снижается, а после 4-го дня больной считается незаразным. Возможна передача инфекции уже в последние дни инкубационного периода. Больные митигированной корью также заразны.

Передача инфекции при кори происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье с капельками слизи с верхних дыхательных путей вирус кори выделяется во внешнюю среду и током воздуха в закрытых помещениях может распространяться на значительные расстояния - в соседние комнаты и даже через коридоры и лестничные клетки в другие квартиры. Возможен занос вируса кори с нижнего на верхний этаж по вентиляционной и отопительной системе. Передача через третье лицо - большая редкость, так как вирус кори вне человеческого организма быстро погибает.

Восприимчивость к кори очень высокая. Контагиозный индекс составляет 95-96%. При заносе кори в места, где долго не было коревых эпидемий и не проводилась вакцинопрофилактика, переболевает почти все население, так как восприимчивость к возбудителю сохраняется до глубокой старости.

После кори создается стойкий иммунитет, повторные заболевания наблюдаются редко. В довакцинальный период почти 90% людей переболевали корью уже в возрасте до 10 лет. Чаще болеют корью дети в возрасте от 1 до 4-5 лет, до 6 мес корью болеют редко. Дети в возрасте до 3 мес, как правило, корью не болеют, что объясняется пассивным иммунитетом, полученным от матери. После 3 мес пассивный иммунитет резко снижается, а после 9 мес исчезает у всех детей. Если мать не болела корью, то ребенок может заболеть ею с 1-го дня жизни. Возможно внутриутробное заражение, если мать заболела корью во время беременности. В последние годы в связи с массовой иммунизацией детей против кори чаще болеют взрослые, ранее не привитые или утратившие иммунитет.

Патогенез. Входными воротами для вируса кори являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Имеются указания на то, что и конъюнктива глаз может быть входными воротами инфекции.

Вирус проникает в подслизистую оболочку и лимфатическую систему верхних дыхательных путей, где и происходит его первичная репродукция. Затем вирус поступает в кровь, где его можно обнаружить с первых дней инкубационного периода. Максимальная концентрация вируса в крови наблюдается в конце продромального периода и в 1-й день высыпания. В эти дни вирус обнаруживается в большом количестве и в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня сыпи выделяемость вируса резко уменьшается и в крови он не обнаруживается.

B крови начинают преобладать вируснейтрализующие антитела. В настоящее время установлено, что вирус кори может длительно персистировать в головном мозге и вызывать хроническую или подострую форму инфекции. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) также связывают с персистирующей коревой инфекцией.

Появление сыпи на коже следует рассматривать как результат фиксации в сосудах кожи иммунных комплексов, образующихся в ходе взаимодействия вирусов антигена с антителами.

Вирус кори имеет особый тропизм к ЦНС, дыхательным путям и желудочно-кишечному тракту.

В патогенезе коревого процесса большое значение имеет способность вируса кори вызывать состояние анергии, снижение общего и местного антитоксического иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для возникновения различных интеркуррентных заболеваний, бактериальных осложнений (гнойно-некротический ларинготрахеит, бронхит, пневмония и др.).

При кори воспалительный процесс распространяется в глубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. При возникновении пневмонии в альвеолах обнаруживаются гигантские клетки с ацидофильными включениями, что считается специфической реакцией организма на коревой вирус. Типичные многоядерные гигантские клетки при кори обнаруживаются также в миндалинах, лимфатических узлах, червеобразном отростке и др.

Изменения ЦНС при неосложненной кори обычно сводятся к расстройствам крово- и лимфоциркуляции в головном мозге (коревая энцефалопатия). Могут возникать также серозные менингиты и менингоэнцефалиты.

Корь сопровождается катаральным, афтозным или язвенным стоматитом, часто наблюдаются поражения слизистой оболочки толстой кишки. Катаральные коревые колиты могут появляться уже в продроме. Язвенные и фибринозно-некротические колиты, иногда осложняющие корь, также как и язвенный, и некротический стоматит, и ларингит являются результатом наслоения вторичной, чаще всего стафилококковой инфекции. Поражение кишечника при кори может быть и результатом присоединения шигеллеза, эшерихиоза и др.

Папулезная сыпь связана с экссудацией в эпидермисе. Клетки эпидермиса при этом дистрофируются, некротизируются, а затем в пораженных местах наступает усиленное ороговение эпидермиса с последующим отторжением (шелушение). Такой же воспалительный процесс наблюдается и на слизистых оболочках полости рта. Дегенерированный, а затем ороговевший эпителий мутнеет, возвышается, образуя мелкие беловатые очаги поверхностного некроза (пятна Филатова-Коплика).

Клиническая картина. Инкубационный период при кори в среднем составляет 8-10 дней, может удлиняться до 17 дней.

У детей, получавших с профилактической целью иммуноглобулин, инкубационный период удлиняется до 21 дня. В клинической картине кори различают 3 периода: катаральный (продромальный), высыпания и пигментации.

Начало болезни (катаральный период) проявляется повышением температуры тела до 38,5-39°С, появлением катаров верхних дыхательных путей и конъюнктивита (см. рис. 14 на цв. вклейке). Катаральные явления неуклонно прогрессируют: выделения из носа обильные, сначала слизистые, затем слизисто-гнойные, голос осипший; кашель сухой, навязчивый, беспокоящий ребенка. Иногда в начале заболевания развивается синдром крупа. Отмечаются светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, затем появляется гнойное отделяемое (см. рис. 15 на цв. вклейке). Общее состояние значительно ухудшается: ребенок становится вялым, плаксивым, плохо спит, беспокоен, аппетит плохой. Часто в начале болезни отмечаются жидкий стул, боли в животе. В более тяжелых случаях с первых дней заболевания резко выражены симптомы общей интоксикации, могут быть судороги и помрачение сознания.

Катаральный период кори продолжается 3-4 дня, иногда удлиняется до 5 и даже до 7 дней. Для этого периода кори патогномоничны своеобразные изменения на слизистой оболочке щек у коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ и десен в виде серовато-беловатых точек величиной с маковое зерно, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной, тусклой. Этот симптом известен как пятна Филатова-Коплика (см. рис. 16, 17, 18 на цв. вклейке). Они появляются за 1-3 дня до высыпания, что помогает установить диагноз кори до появления сыпи и дифференцировать катаральные явления в продроме с катаром верхних дыхательных путей другой этиологии.

В катаральном периоде кори появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен на мягком и твердом небе.

Иногда в катаральном периоде кори на коже появляется точечная скарлатиноподобная, или уртикарная сыпь. Продромальная сыпь обычно необильная и слабо выражена. С появлением коревой сыпи продромальная исчезает. Высыпание пятнисто-папулезной сыпи начинается на 4-5-й день болезни. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на спинке носа в виде мелких розовых пятен, которые очень быстро увеличиваются, иногда сливаются, имеют неправильную форму. Количество элементов сыпи очень быстро растет, так что к концу 1-х суток сыпь покрывает все лицо, шею и ее отдельные элементы появляются на груди и верхней части спины (см. рис. 19, 20 на цв. вклейке). На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, на 3-й день она распространяется на ноги и руки (см. рис. 21 на цв. вклейке). Этапность высыпания - очень важный диагностический признак кори. Сыпь при кори равномерно покрывает как наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и располагается на неизмененном фоне кожи. Иногда сыпь геморрагическая. Она может быть очень обильной, сливной или, наоборот, очень скудной, в виде отдельных элементов.

Вид коревого больного в период высыпания типичен: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения.

Температура тела в 1-й день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1-2 дня до высыпания она несколько снижается, и ее новый подъем в 1-й день сыпи делает температурную кривую двугорбой. Температура тела держится повышенной весь период высыпания. При неосложненном течении она нормализуется на 3-4-й день от начала появления сыпи. Общее состояние в период высыпания тяжелое, отмечаются беспокойство, бред, иногда сонливость. Часто бывают носовые кровотечения. В периферической крови лейкопения. Тяжесть симптомов общей интоксикации при кори соответствует форме болезни.

Коревая сыпь очень быстро начинает темнеть, буреть, затем принимает коричневую окраску, начинается период пигментации. Сыпь пигментируется в первую очередь на лице, при этом на конечностях и туловище она остается красной, затем пигментируется на туловище и на конечностях, т. е. пигментация идет в той же последовательности, что и высыпание. Пигментация обычно держится 5 нед, иногда дольше. В этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение. В период пигментации температура тела нормализуется. Общее состояние медленно восстанавливается. Катаральные явления постепенно ликвидируются. В период реконвалесценции кори долго сохраняются астения и анергия (снижение иммунитета).

Классификация. Различают типичную и атипичную корь. При типичной кори имеются все симптомы этого заболевания. По тяжести типичную корь делят на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

К атипичной кори относят такие случаи, при которых основные симптомы заболевания стерты, смазаны или некоторые из них отсутствуют. Может быть изменена длительность отдельных периодов кори - укорочение периода высыпания, отсутствие катарального периода, нарушение этапности высыпания.

Стертая, или очень легкая, форма кори называется митигированной. Она наблюдается у детей, получавших в начале инкубационного периода иммуноглобулин. Митигированная корь протекает обычно при нормальной или слегка повышенной температуре тела, пятна Филатова-Коплика нередко отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда всего несколько элементов), этапность высыпания нарушена. Катаральные явления выражены очень слабо или полностью отсутствуют. Осложнений при митигированной кори не наблюдается. Стертая форма кори нередко отмечается у детей 1-го полугодия жизни в связи с тем, что у них заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери.

К атипичным относят также случаи кори с чрезвычайно выраженными симптомами (гипертоксические, геморрагические, злокачественные). Они встречаются очень редко. Корь у привитых живой коревой вакциной, в крови которых не образовались антитела, протекает типично и сохраняет все свойственные ей клинические проявления. Если корь развивается при небольшом содержании антител в сыворотке крови, то ее клинические проявления бывают стертыми.

Осложнения могут появиться в любом периоде кори. В основном они связаны с присоединением вторичной микробной флоры. Осложнения являются единственной причиной летальности при кори. От неосложненной кори дети не умирают. Чаще всего осложнения бывают со стороны органов дыхания - ларингиты, ларинготрахеобронхиты, пневмония. Ларингиты и ларинготрахеиты, возникшие в периоде продромы, с появлением сыпи обычно исчезают. Они обусловлены вирусным коревым процессом и имеют катаральный характер.

Некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты возникают в периоде пигментации, но иногда могут быть и в начале болезни. Их течение длительное, иногда волнообразное, сопровождающееся афонией и выраженным стенозом гортани. Это вирусно-бактериальное осложнение.

Воспаление легких при кори может развиться в любом периоде заболевания. Ранние пневмонии, возникающие в периоде продромы, трудно отличить от изменений в легких, связанных с нарушениями лимфои кровообращения, вызываемыми коревым вирусом. Эти изменения трактуют как «корь легкого», или «легочную корь». Рано возникшие пневмонии имеют более тяжелое течение, сопровождаются выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Физикальные изменения в легких при этом могут быть выражены нерезко. Ранние пневмонии протекают по типу бронхопневмоний с наклонностью к слиянию очагов. Поздние пневмонии при кори возникают обычно в периоде пигментации сыпи (после 4-5-го дня от начала высыпаний).

Пневмония при кори в прежние годы протекала медленно, с наклонностью к абсцедированию. В настоящее время своевременное применение антибиотиков обеспечивает быстрое разрешение и гладкое течение пневмонии. Эмпиемы и абсцессы при кори в последние годы практически не встречаются.

Отит - наиболее частое осложнение кори. В настоящее время обычно наблюдаются только катаральные отиты; гнойные отиты встречаются редко. Отиты чаще возникают в периоде пигментации кори.

Кератит - редкое осложнение кори, возникает главным образом у детей с явлениями дистрофии и авитаминоза, особенно при плохом уходе за глазами.

Осложнения со стороны нервной системы - энцефалиты и серозные менингиты - при кори отличаются тяжелым течением и высокой летальностью (см. рис. 22 на цв. вклейке). В отдельных случаях осложнением кори может быть энцефаломиелит с выраженными параплегиями и другими симптомами поражения спинного мозга (рис. 5).

Диагностика типичной кори не представляет особых затруднений. Острое начало болезни с постепенно усиливающимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, появление энантемы и пятен Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта, этапность высыпания пятнисто-папулезной сыпи на неизмененной коже помогают дифференцировать корь с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром верхних дыхательных путей.

В случаях, вызывающих затруднения, значительную помощь в установлении диагноза кори оказывает серологическое обследование больного с помощью ИФА. Обнаружение специфических антител класса IgM, бесспорно, подтверждает диагноз кори.

Корь у детей 1-го года жизни. Дети первых 3 мес жизни обычно корью не болеют в связи с наличием у них антител, полученных трансплацентарным путем от матери, ранее перенесшей корь. Если мать корью не болела, ребенок может заболеть и в первые дни жизни. Возможно и внутриутробное заражение корью.

При заражении плода вирусом кори трансплацентарным путем на ранних стадиях развития возможен подострый склерозирующий панэнцефалит.

Если заражение происходит в последние недели гестации от матери, больной корью, ребенок может родиться уже с проявлениями кори или она появится в первые дни жизни. Диагностика врожденной кори непроста, так как клинические симптомы болезни могут быть извращены, стерты или, наоборот, необычно ярки. Диагностика основывается на эпидемиологическом анамнезе (болезнь матери во время беременности) и обнаружении антител класса IgM при ИФА.

Корь у детей 1-го года жизни проявляется теми же симптомами, что и у детей более старшего возраста. Однако имеются и некоторые особенности: в периоде продромы катаральные явления выражены более слабо, иногда катаральный период отсутствует и заболевание начинается с появления сыпи. Симптом Филатова-Коплика в ряде случаев может отсутствовать, нередко возникает дисфункция кишечника (частый жидкий стул).

Период высыпания не имеет каких-либо особенностей, сохраняются этапность высыпания и пятнисто-папулезный характер сыпи с последующей пигментацией. Течение кори у детей 1-го года жизни более тяжелое, у них чаще возникают осложнения (пневмония, отит), при отсутствии изоляции в условиях стационара могут присоединиться кишечные инфекции, вызванные как патогенными (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии), так и условно-патогенными бактериями (клебсиеллы, стафилококк, протей и др.). Нередко развивается дисбактериоз кишечника.

Лечение. Больных корью обычно лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелым течением кори, с осложнениями или больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход. Обязательной госпитализации подлежат дети из закрытых детских учреждений и дети в возрасте до 1 года.

Основное внимание должно быть направлено на создание хороших санитарно-гигиенических условий, правильный уход за больным, широкое обеспечение его свежим воздухом и правильное питание. Госпитализировать больного корью нужно в мельцеровский бокс, который не следует затемнять. Исключительно большое значение имеет гигиенический уход за кожей и слизистыми оболочками.

Несколько раз в день глаза промывают теплой кипяченой водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия. После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола ацетата в масле по 1-2 капли 3-4 раза в день. Это предохраняет склеру от высыхания и предупреждает возникновение кератита. Сухие, потрескавшиеся губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом; при образовании корок рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1-2 капли 3-4 раза в день. Полоскание рта кипяченой водой (для детей более старшего возраста) или просто питье воды после приема пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждению стоматитов.

Питание должно соответствовать возрасту. Симптоматическую медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности отдельных симптомов в каждом конкретном случае. В качестве жаропонижающего средства рекомендуют ибупрофен (нурофен для детей), дающий антипиретический, обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Антибиотики при неосложненной кори применять не рекомендуется. Детям раннего возраста (до 2 лет), особенно ослабленным предшествующими заболеваниями, при тяжелом течении кори, выраженной интоксикации и изменениях в легких (одышка, влажные хрипы, не исключена пневмония) следует назначать антибиотики.

У детей, перенесших корь, остается состояние астении, поэтому надо ограждать их от чрезмерной школьной нагрузки и постепенно вводить в школьные занятия. Дети раннего возраста после перенесенной кори должны некоторое время находиться на щадящем режиме, предусматривающем удлиненный сон, более длительное пребывание на воздухе, калорийное, витаминизированное питание.

Прогноз при правильном лечении и уходе за больным, как правило, благоприятный.

Профилактика. Заболевших изолируют на срок не менее 4 дней от начала высыпаний, при осложнении пневмонией - не менее 10 дней.

Информацию о заболевшем и о контактировавших с больным передают в соответствующие детские учреждения. Дети, не болевшие корью и имевшие контакт с больным корью, не допускаются в детские учреждения (ясли, детские сады и первые два класса школы) в течение 17 дней от момента контакта, а для получивших иммуноглобулин с профилактической целью срок разобщения удлиняется до 21 дня. Первые 7 дней от начала контакта ребенок может посещать детское учреждение, поскольку инкубационный период при кори не бывает короче 7 дней. Детей, переболевших корью, а также привитых живой коревой вакциной и взрослых не разобщают.

Специфическая профилактика кори. Для специфической профилактики применяют иммуноглобулин человека нормальный, приготовленный из донорской крови. Его вводят для экстренной профилактики только тем контактировавшим с больным корью детям, которым противопоказана прививка вакциной, или детям, не достигшим прививочного возраста. Доза иммуноглобулина 3 мл. Иммуноглобулин дает наибольший профилактический эффект при введении не позже 5-го дня от момента контакта.

Активная иммунизация проводится живой коревой вакциной, изготовленной под руководством А. А. Смородинцева из вакцинного штамма Л-16, а также зарубежными препаратами приорикс и MMR. Введение вакцины восприимчивым детям вызывает иммунную реакцию с появлением специфических коревых антител у 95-98% привитых. Накопление антител начинается через 7-15 дней после введения вакцины. Наиболее высокий уровень антител устанавливается через 1-2 мес. Через 4-6 мес титр антител начинает снижаться. Длительность иммунитета, приобретенного в результате активной иммунизации, пока не установлена (срок наблюдения до 20 лет).

В ответ на введение живой коревой вакцины в период с 4-го по 15-й день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса в виде повышения температуры тела, появления конъюнктивита, катаральных симптомов, а иногда и сыпи. Вакцинальная реакция продолжается обычно не более 2-3 дней. Дети с вакцинальными реакциями не контагиозны для окружающих.

Обязательные прививки против кори живой вакциной проводятся не болевшим корью в 12-месячном возрасте с ревакцинацией в возрасте 6 лет. Вакцину вводят однократно подкожно в дозе 0,5 мл. Для эпидемиологического благополучия 95% детей должны быть иммунными (переболевшие и привитые). Повсеместное введение активной иммунизации против кори способствовало резкому снижению заболеваемости этой инфекцией, особенно у детей дошкольного и школьного возраста. В условиях массовой активной иммунизации среди заболевших корью увеличивается доля детей старшего возраста и взрослых.

Живую коревую вакцину применяют и с целью экстренной профилактики кори, и для купирования вспышек в организованных коллективах (дошкольные детские учреждения, школы, другие средние учебные заведения). При этом срочно вакцинируют всех контактировавших (кроме детей до 12-месячного возраста), у которых нет сведений о перенесенной кори или вакцинации. Вакцинация, проведенная в очаге инфекции в ранние сроки инкубационного периода (до 3-го дня), купирует распространение кори в коллективе.

Противопоказаний к прививке против кори нет.

Краснуха (В06) - острое вирусное заболевание, проявляется мелкой пятнисто-папулезной сыпью, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой. Возможно поражение плода у беременных. По МКБ-10 различают:

Этиология. Вирус относится к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Вирусные частицы диаметром 60-70 нм, содержат РНК. Имеется один антигенный тип вируса. Вирус чувствителен к эфиру, инактивируется при температуре 56°С в течение 1 ч. В замороженном состоянии сохраняет инфекционную активность годами.

Вирус размножается в первичной культуре клеток амниона человека, перевиваемых культурах клеток почек кролика. В зараженных клетках образуются цитоплазматические ацидофильные включения. Вирус патогенен для макак.

Эпидемиология. Краснуха - широко распространенная инфекция. Заболеваемость имеет периодические подъемы каждые 3-5 лет и сезонные колебания. Максимальная заболеваемость наблюдается в холодное время года. В детских дошкольных коллективах и даже среди взрослых (казармы для новобранцев) возможны эпидемические вспышки краснухи.

Восприимчивость детей к краснухе высокая, но менее высока, чем к кори. Краснухой заболевают люди любого возраста, но чаще дети в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети до 6 мес болеют очень редко в связи с наличием врожденного иммунитета. Если мать не болела краснухой, ребенок может заболеть в любом возрасте.

Источником инфекции является больной, который опасен не только в период выраженных клинических проявлений краснухи, но и в инкубационном периоде, и в периоде реконвалесценции. В эпидемиологическом отношении опасны также и здоровые вирусоносители. Выделение вируса из носоглотки начинается за 7-10 дней до начала высыпания и продолжается 2-3 нед после начала высыпания. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться в течение 1,5-2 лет после рождения. Заражение происходит воздушно-капельным путем. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патогенез. Вирус передается воздушно-капельным путем. Проникая в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вирус краснухи первично размножается в лимфатических узлах, откуда еще в инкубационном периоде (через 1 нед после заражения) попадает в кровь. Через 2 нед появляется сыпь. За 7-9 дней до появления сыпи вирус можно обнаружить в отделяемом носоглотки и в крови, при появлении сыпи - в моче и кале. Через 1 нед после появления сыпи вирус исчезает из крови.

Клиническая картина. Инкубационный период при краснухе составляет 15-24 дня, наиболее часто заболевание начинается через 16-18 дней после контакта. Первым симптомом обычно является сыпь, так как остальные симптомы, как правило, слабо выражены.

Общее состояние ребенка нарушается незначительно. Температура тела редко повышается до 38°С, обычно она остается субфебрильной (37,3-37,5°С), нередко не повышается в течение всей болезни. Отмечаются вялость, недомогание, дети старшего возраста и взрослые иногда жалуются на головную, мышечную и суставную боль. Сыпь появляется сначала на лице, затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу, преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на спине и на ягодицах (см. рис. 23, 24, 25 на цв. вклейке). Сыпь пятнистая, иногда папулезная, розового цвета, появляется на неизмененной коже (см. рис. 26, 27, 28 на цв. вклейке). Краснушная сыпь значительно более мелкая, чем коревая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Только у некоторых больных отмечаются более крупные элементы сыпи, но и в этих случаях экзантема отличается от коревой тем, что величина отдельных элементов сыпи примерно одинакова и они имеют круглую или овальную форму. Сыпь при краснухе обычно необильная, нередко имеется всего несколько мелких бледно-розовых элементов. Сыпь держится 2-3 дня, исчезая, не оставляет пигментации, шелушения также не бывает.

Катаральные явления в верхних дыхательных путях в виде небольшого насморка и кашля, а также конъюнктивит появляются одновременно с высыпанием. Иногда катаральные явления отмечаются за 1-2 дня до появления сыпи. В зеве могут быть небольшая гиперемия и рыхлость миндалин. Обычно при краснухе наблюдается энантема на слизистых оболочках мягкого неба и щек. Это мелкие, с булавочную головку или несколько крупнее, бледно-розовые пятнышки. Энантема на слизистой оболочке рта появляется, как и катаральные явления, перед высыпанием. Симптома Филатова-Коплика не бывает. Конъюнктивит при краснухе обычно выражен очень слабо, отмечаются легкая гиперемия век и незначительная их припухлость, гнойного отделяемого нет.

Патогномоничный симптом для краснухи - увеличение периферических лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных. Лимфатические узлы увеличены до размеров крупной горошины или фасоли, сочные, иногда чувствительны при пальпации. Увеличение лимфатических узлов появляется до высыпания и держится некоторое время после исчeзнoвeния сыпи. В периферической крови отмечаются лейкопения, относительный лимфоцитоз и появление плазматических клеток (до 10-30%), иногда увеличено количество моноцитов. Нередко краснуха протекает стерто и даже бессимптомно.

Течение и исход краснухи благоприятные. Осложнений обычно не бывает. Описаны единичные наблюдения энцефалитов и энцефаломиелитов.

Более тяжело краснуха протекает у взрослых. У них отмечаются высокая температура тела, сильные головные боли, боли в мышцах, более резкое, чем у детей, увеличение лимфатических узлов.

Врожденная краснуха. Синдром врожденной краснухи в виде триады наиболее часто встречающихся аномалий развития - катаракты, пороков сердца и глухоты - впервые описал австралийский офтальмолог Gregg (1942). Позднее были описаны поражения ЦНС с умственной отсталостью, микрофтальмией, низкой массой тела при рождении, дерматитом и др. Некоторые дефекты развития, обусловленные вирусом краснухи, не обязательно проявляются в раннем возрасте, они могут возникнуть и позже. Поражения некоторых органов в первые дни жизни не всегда легко диагностировать. Особенно трудно распознать дефекты развития органа слуха, ретинопатию, близорукость высокой степени, врожденную глаукому. Дефекты развития сердечно-сосудистой системы также не всегда можно распознать в первые дни жизни ребенка. Поражение мозга плода вирусом краснухи нередко ведет к развитию хронического менингоэнцефалита, но клинические проявления у новорожденного могут быть выражены очень слабо в виде сонливости, вялости или, наоборот, повышенной возбудимости. Иногда возникают судороги. В этих случаях постепенно выявляется микроцефалия, помутнение роговицы, катаракта, глаукома (см. рис. 29, 30, 31 на цв. вклейке).

Из ранних неонатальных проявлений врожденной краснухи характерны множественные геморрагии, сопровождающие тромбоцитопению (см. рис. 32 на цв. вклейке). Высыпания держатся 1-2 нед, иногда дольше. Бывают гепатиты с желтухой, увеличение селезенки, гемолитическая анемия, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (при рентгеновском исследовании выявляются участки разрежения и уплотнения костей).

Реже встречаются пороки развития скелета и черепа, органов мочеполовой, пищеварительной системы и др. Данные о частоте аномалий плода при краснухе у матери, приводимые в литературе, весьма разноречивы. Несомненно, что их частота связана со сроком беременности, на котором женщина заболела краснухой. Так, установлено, что аномалии развития зависят от времени воздействия вируса на плод: он наиболее уязвим в первые 3 мес гестации.

По данным Cooper и сотрудников, почти все дети, матери которых болели краснухой в первые 8 нед беременности, имели те или иные дефекты. При заболевании в последующие сроки частота аномалий значительно снижается. Однако тератогенное действие вируса проявляется и на 4-м и даже 5-м мес беременности. Кроме того, при краснухе беременность нередко заканчивается выкидышем или мертворождением.

При врожденной краснухе возникает хроническая инфекция с персистированием вируса от нескольких месяцев до 1 года и дольше. Такие дети представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Патогенез врожденной краснухи сложен. Вирус попадает в плод через кровоток матери в период вирусемии, который продолжается 7-10 дней до появления сыпи и некоторое время в период высыпания. Предполагается, что вирус краснухи поражает эпителий ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты и оттуда в виде мельчайших эмболов заносится в кровоток плода и диссеминирует в ткани. Возникает хроническая инфекция, которая и становится причиной формирования врожденных уродств.

Цитодеструктивное действие не свойственно вирусу краснухи, оно проявляется только в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Вирус краснухи угнетает локальную митотическую активность клеток, что приводит к замедленному росту клеточных популяций, которые не способны к участию в дифференциации и мешают правильному развитию органа.

Поражая эмбрион в разные сроки гестации, вирус краснухи вызывает разные пороки развития в зависимости от того, какой орган в данный период развивается. Причины, способствующие возникновению хронической инфекции плода при врожденной краснухе, пока окончательно не изучены.

Важно определить показания к прерыванию беременности при заболевании беременной краснухой в первые 3 мес беременности. При контакте беременной с больным краснухой необходимо повторное серологическое обследование с интервалом 10-20 дней для выявления бессимптомной инфекции.

Применение иммуноглобулина для профилактики краснухи у беременных малоэффективно.

Диагностика. Краснуху диагностируют на основании характерной сыпи, появляющейся почти одновременно на всей поверхности кожи, слабо выраженных катаральных явлений и увеличения периферических лимфатических узлов. Изменения крови (лейкопения, лимфоцитоз и появление плазматических клеток) в значительной степени подтверждают диагноз краснухи. Большое значение имеют эпидемиологические данные. Решающее значение следует придавать появлению специфических антител класса IgM в ИФА или нарастанию титра антител в РПГА.

Дифференцировать краснуху в первую очередь следует с корью, энтеровирусными экзантемами и медикаментозной сыпью.

Лечение. Больным краснухой рекомендуют постельный режим в период высыпания. Лекарственные средства не назначают.

Профилактика. Заболевших краснухой изолируют в домашних условиях на 5 дней с момента высыпания. Дезинфекция не проводится. Детей, бывших в контакте с больным краснухой, не разобщают. У беременных, не болевших краснухой и имевших контакт с больным в первые месяцы беременности, следует решать вопрос о прерывании беременности.

Активная иммунизация. Вакцинация против краснухи регламентируется национальным календарем профилактических прививок. Проводится как моновакцинами (рудивакс), так и комбинированными препаратами (приорикс, MMR). Первую дозу вводят в возрасте 12 мес, вторую (ревакцинирующую) - в 6 лет. Кроме того, рекомендуется прививать не болевших краснухой женщин фертильного возраста.

Паротитная инфекция (В26), или эпидемический паротит, свинка, заушница, - это острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желез, реже - других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, молочные железы и др.), а также нервной системы. По МКБ-10 различают:

Этиология. Заболевание вызывает вирус из семейства парамиксовирусов. Вирусные частицы содержат однонитчатую РНК, которая окружена оболочкой, состоящей из матриксного белка (М), двойного слоя липидов и наружного гликопротеидного слоя. В состав оболочки входят гемагглютинины, гемолизин и нейраминидаза. У вируса эпидемического паротита антигенная структура стабильна, поэтому он не имеет антигенных вариантов.

Вирус хорошо размножается в куриных эмбрионах, культурах клеток обезьян, морской свинки, хомяка, а также в культуре фибробластов куриного эмбриона или эмбриона японских перепелов. Из лабораторных животных наиболее чувствительны обезьяны. При введении в проток слюнной железы вируссодержащего материала у обезьян развивается клиническая картина с типичными проявлениями паротитной инфекции: интоксикация и увеличение слюнных желез, при этом вирус обнаруживается в слюнной железе и слюне в первые дни болезни, а в крови появляются специфические антитела. При заражении самок хомяков вирусом эпидемического паротита возникает инфекция у плода, протекающая по типу энцефалита с гидроцефалией и пневмонией.

Вирус эпидемического паротита устойчив во внешней среде, быстро инактивируется под действием 1% раствора лизола, 2% раствора формалина. При температуре 18-20°С вирус сохраняется несколько дней, а при более низкой температуре - до 6-8 мес.

Эпидемиология. Паротитная инфекция относится к антропонозам.

Источником возбудителя является человек как с манифестными, так и со стертыми и субклиническими формами болезни. Вирус содержится в слюне больного и передается воздушно-капельным путем при разговоре. Отсутствие у больного эпидемическим паротитом катаральных явлений делает невозможной передачу вируса на большие расстояния (не далее 1-2 м от больного), поэтому заражаются преимущественно дети, находящиеся вблизи источника инфекции (из одной семьи или сидящие за одной партой, спящие в одной спальне и т. д.).

Допускается передача вируса через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного, но этот путь передачи не имеет существенного значения.

Больной становится заразным за несколько часов до начала клинических проявлений. Наибольшая заразность приходится на первые дни болезни (3-5-й день). После 9-го дня вирус выделить из организма не удается и больного следует считать незаразным.

Восприимчивость к паротитной инфекции составляет около 85%. Наибольшая заболеваемость отмечается у детей от 3 до 6 лет. В связи с широким применением активной иммунизации в последние годы заболеваемость среди детей от 1 года до 10 лет снизилась, но увеличился удельный вес больных подростков и взрослых. Дети 1-го года жизни болеют редко, так как имеют специфические антитела, полученные от матери трансплацентарно, которые сохраняются до 9-10 мес. Допускается связь паротитной инфекции с врожденным фиброэластозом эндокарда. Заболевание в этих случаях выявляется у детей в течение первых 2 лет жизни и включает в себя симптомы гипертрофии левого желудочка с последующим нарастанием сердечной недостаточности.

После инфекции остается стойкий иммунитет. Антитела класса IgM появляются в конце 1-й нед болезни и персистируют от 60 до 120 дней. Несколько позже обнаруживаются антитела класса IgG, титр которых нарастает к 3-4-й нед и сохраняется в течение всей жизни. Повторные случаи болезни не встречаются.

Патогенез. Входными воротами возбудителя, местом его первичной локализации являются слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. В дальнейшем вирус проникает в кровь (первичная вирусемия) и разносится по всему организму, попадая гематогенным путем в слюнные железы и другие железистые органы.

Излюбленная локализация вируса - слюнные железы, где происходят его наибольшая репродукция и накопление. Выделение вируса со слюной обусловливает воздушно-капельный путь передачи инфекции. Первичная вирусемия не всегда клинически проявляется. В дальнейшем она поддерживается повторным, более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная вирусемия), что обусловливает поражение многочисленных органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов и др. Клинические симптомы поражения того или иного органа могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Вирусемия, сохраняющаяся в результате повторного поступления возбудителя в кровь, объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.

Иммунитет. Паротит относится к острым заболеваниям с короткой персистенцией вируса (около 5-7 дней). В более поздние сроки болезни выделить вирус из организма практически не удается. К этому времени в крови больного имеется достаточно высокий титр антител класса IgM. Определенная роль в защите организма при паротитной инфекции отводится клеточным факторам иммунитета, а также секреторным иммуноглобулинам.

Патоморфология. Морфологические изменения при паротитной инфекции возникают в основном в интерстициальной ткани слюнных желез, поджелудочной железе, яичках, ЦНС, реже - в других органах. Очаги воспаления локализуются преимущественно около слюнных выводных протоков, кровеносных сосудов. Железистая ткань органа в патологический процесс почти не вовлекается. Однако воспалительные дегенеративные процессы в яичках при орхите могут быть достаточно выраженными. Иногда имеются очаги некроза железистой ткани с закупоркой канальцев. Впоследствии возможна атрофия яичка. При менингите выявляются отек головного мозга, гиперемия и инфильтрация лимфоцитами оболочек, в ряде случаев имеется серозно-фибринозный выпот.

Клиническая картина. Инкубационный период при паротитной инфекции в среднем составляет 12-26 дней, но очень редко он длится 26 дней и также редко укорачивается до 9 дней.

Клинические проявления зависят от формы болезни.

Поражение околоушных желез (паротит) - наиболее частое проявление паротитной инфекции (см. рис. 33, 34 на цв. вклейке).

Заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела до 38-39°С. В легких случаях температура повышается до субфебрильных значений или остается нормальной. В последующие дни выраженность температурной реакции зависит от распространенности процесса. С вовлечением в процесс других слюнных желез или появления других органных поражений температура вновь повышается, становясь волнообразной. Одновременно с повышением температуры тела появляются симптомы интоксикации. Ребенок жалуется на головную боль, недомогание, боли в мышцах, снижение аппетита, становится капризным, нарушается сон. Нередко первыми симптомами болезни становятся болевые ощущения в области околоушной слюнной железы, особенно во время жевания или разговора. К концу 1-х, реже на 2-е сутки от начала болезни увеличиваются околоушные слюнные железы (рис. 1). Обычно процесс начинается с одной стороны, а через 1-2 дня вовлекается железа с противоположной стороны. Припухлость появляется впереди уха, спускается вдоль восходящей ветви нижней челюсти и за ушную раковину, поднимая ее вверх и кнаружи. Увеличение околоушной слюнной железы может быть небольшим и определяться лишь при пальпации. В других случаях околоушная железа достигает больших размеров, отек подкожной клетчатки распространяется на шею и височную область. Кожа над припухлостью напряжена, но без воспалительных изменений. При пальпации слюнная железа мягкой или тестоватой консистенции, болезненная. Выделяют болезненные точки Н. Ф. Филатова: впереди мочки уха, в области верхушки сосцевидного отростка и в месте вырезки нижней челюсти.

Увеличение околоушных желез обычно нарастает в течение 2-4 дней, а затем их размеры медленно нормализуются. Одновременно или последовательно в процесс вовлекаются и другие слюнные железы - подчелюстные (субмаксиллит), подъязычные (сублингвит).

Субмаксиллит встречается у каждого 4-го больного с паротитной инфекцией. Чаще он сочетается с поражением околоушных слюнных желез, редко бывает первичным и единственным проявлением. В этих случаях припухлость располагается в подчелюстной области в виде округлого образования тестоватой консистенции. При тяжелых формах в области железы может появиться отек клетчатки, распространяющийся на шею.

Изолированное поражение подъязычной слюнной железы (сублингвит) встречается исключительно редко. При этом припухлость появляется под языком.

Увеличение пораженных слюнных желез обычно сохраняется 5-7 дней. Сначала исчезает болезненность, затем уменьшается отек, и воспалительный процесс заканчивается к 8-10-му дню болезни. Иногда болезнь затягивается до 2-3 нед. В этих случаях температурная кривая волнообразная, что связано с последовательным вовлечением в процесс новых железистых органов или ЦНС («ползучая инфекция»).

Поражение половых органов. При паротитной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться яички, яичники, предстательная железа, молочные железы.

У подростков и мужчин до 30 лет чаще встречается орхит. Эта локализация паротитной инфекции отмечается приблизительно у 25% заболевших.

После перенесенного орхита остаются стойкие нарушения функции яичек, это одна из главных причин мужского бесплодия. Почти у половины перенесших орхит нарушается сперматогенез, а у трети выявляются признаки атрофии яичек. Есть мнение, что до 25% случаев мужского бесплодия связано с паротитной инфекцией без явных клинических проявлений орхита.

Орхит обычно появляется через 1-2 нед после начала поражения слюнных желез, иногда яички становятся первичной локализацией паротитной инфекции. Возможно, что в этих случаях поражение слюнных желез бывает слабо выраженным и своевременно не диагностируется.

Воспаление яичек является результатом воздействия вируса на эпителий семенных канальцев. Возникновение болевого синдрома обусловлено раздражением рецепторов в ходе воспалительного процесса, а также отеком малоподатливой белочной оболочки. Повышение внутриканальцевого давления приводит к нарушению микроциркуляции и функции органа.

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 38-39°С и часто сопровождается ознобом. С 1-го дня выражены симптомы интоксикации: головная боль, разбитость, интенсивные боли в паху, усиливающиеся при попытке ходить, с иррадиацией в яичко. Боли локализуются преимущественно в области мошонки и яичка. Яичко увеличивается, уплотняется, при пальпации резко болезненно. Кожа мошонки гиперемирована, иногда с синюшным оттенком (см. рис. 35 на цв. вклейке).

Чаще наблюдается односторонний процесс. Выраженная припухлость яичка сохраняется 5-7 дней, а затем медленно уменьшается. Признаки атрофии органа выявляются позже, спустя 1-2 мес, при этом яичко уменьшено и становится мягким. Орхиты могут сочетаться с эпидидимитом.

Редкая форма паротитной инфекции - тиреоидит. Клинически он проявляется увеличением щитовидной железы, лихорадкой, тахикардией, болями в области шеи.

Возможно поражение слезной железы - дакриоаденит, клинически проявляющийся болями в глазах и отеком век.

Поражение нервной системы. Обычно нервная система вовлекается в патологический процесс вслед за железистыми органами, и лишь в редких случаях поражение нервной системы - единственное проявление паротитной инфекции. В этих случаях слюнные железы затронуты болезнью минимально, и это почти не замечается. Клинически заболевание манифестирует серозным менингитом, менингоэнцефалитом, редко невритом или полирадикулоневритом.

Серозный менингит чаще появляется на 7-10-й день болезни, после того, как симптомы паротита начинают убывать или почти полностью ликвидируются.

Паротитный менингит начинается остро, с повышения температуры, появления головной боли и многократной рвоты. Дети становятся сонливыми, вялыми. Реже наблюдаются возбуждение, судороги, бред. С первых дней болезни выявляется менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Выраженность клинических проявлений может быть различной, что определяется тяжестью заболевания. При легких формах симптомы интоксикации и менингеальные знаки выражены незначительно или отсутствуют. Заболевание проявляется головной болью, однократной рвотой, субфебрильной температурой, но диагностика паротитного менингита в этих случаях не вызывает особых затруднений, поскольку клиническая симптоматика появляется на спаде типичных проявлений паротита. Окончательно диагноз устанавливают по результатам спинномозговой пункции. При паротитном менингите спинномозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями или струей; обнаруживается высокий лимфоцитарный цитоз (от 0,5 • 10⁶/л до 3 • 10⁶/л). Содержание белка несколько повышено (от 0,99 до 1,98 г/л), а количество глюкозы и хлоридов - в пределах нормы.

Иногда менингит при паротитной инфекции сочетается с энцефалитом (менингоэнцефалит). В этих случаях церебральные симптомы возникают или одновременно с менингеальными, или спустя 2-3 дня. В редких случаях симптомы энцефалита начинают выявляться лишь в периоде реконвалесценции серозного менингита. Клинически менингит проявляется выраженными симптомами интоксикации: повторной рвотой, сильной головной болью, нарушением сознания, бредом, судорогами, возможны гиперкинезы и патологические рефлексы. Течение болезни обычно благоприятное. Через 3-5 дней начинается обратная динамика клинических симптомов, а через 7-10 дней явления менингита ликвидируются. Спинномозговая жидкость нормализуется медленно, ее изменения могут сохраняться до 3-5 нед.

В редких случаях процесс затягивается. У таких больных длительно сохраняются психосенсорные расстройства, проявляющиеся снижением памяти, повышенной утомляемостью, головными болями, арефлексией.

Невриты и полирадикулоневриты при паротитной инфекции встречаются редко. Резкое увеличение околоушной железы может приводить к сдавлению лицевого нерва и к параличу. В этом случае на стороне пораженного лицевого нерва нарушается функция мимических мышц: складки лба сглажены, бровь несколько опущена, глазная щель не смыкается («заячий глаз»), носогубная складка сглажена. Появляется болезненность в точке выхода лицевого нерва.

В периоде реконвалесценции эпидемического паротита возможны полирадикулиты типа Гийена-Барре. Клинически они проявляются нарушением походки, парезами и параличами нижних конечностей, которые имеют все признаки периферических: отсутствие рефлексов, пониженный мышечный тонус, атрофия мышц, симметричность поражения. Одновременно возникает болевой синдром. В спинномозговой жидкости повышается содержание белка и нарастает лимфоцитарный цитоз. Течение болезни у большинства больных благоприятное, остаточных явлений не бывает. При паротитной инфекции описаны поражения улиткового нерва с потерей слуха.

Паротитный панкреатит развивается обычно в сочетании с поражением других органов и систем. Частота панкреатитов, по данным литературы, колеблется от 3 до 72%, что, по-видимому, объясняется различной трактовкой диагноза «панкреатит». Диагноз при панкреатитах устанавливают только по повышению уровня амилазы в крови.

Панкреатит при паротитной инфекции обычно возникает на 5-9-й день от начала болезни и, как правило, сочетается с поражением других органов. В редких случаях панкреатит - единственное проявление болезни.

Типичный паротитный панкреатит начинается остро, с болевого синдрома. Боли в животе - от слабых до очень сильных. Боль локализуется чаще в эпигастральной области, левом подреберье, иногда бывает опоясывающей и иррадиирует в спину, правое подреберье. Нередко боль сочетается с тошнотой, рвотой, учащением стула и сопровождается повышением температуры тела. При пальпации живота отмечаются болезненность и вздутие. В крови на высоте клинических проявлений значительно увеличивается содержание амилазы, липазы, трипсина. Одновременно повышается активность диастазы в моче. При копрологическом исследовании кала выявляется значительный рост количества неизмененных мышечных волокон, жирных кислот и внеклеточного крахмала. Изменения в периферической крови не характерны.

Течение паротитного панкреатита благоприятное. Обычно через 10-12 дней клинические симптомы стихают: исчезает болевой синдром, улучшается общее состояние больного. Функция поджелудочной железы восстанавливается медленнее, на 3-4-й нед болезни.

Диагностика. В типичных случаях с поражением слюнных желез диагностика не вызывает затруднений. Труднее диагностировать паротитную инфекцию при атипичных вариантах болезни или изолированных поражениях того или иного органа без вовлечения в процесс околоушных слюнных желез. При этих формах большое значение имеет эпидемиологический анамнез: случаи заболевания в семье, детском учреждении.

Клинический анализ крови не очень важен для диагностики паротитной инфекции. Обычно в крови отмечается лейкопения.

Для подтверждения диагноза методом ИФА в крови выявляют специфические антитела класса IgM, свидетельствующие об активно текущей инфекции. При паротитной инфекции антитела класса IgM обнаруживаются при всех формах, в том числе и при атипичных, а также при изолированных локализациях: орхите, менингите и панкреатите. Это имеет исключительно важное значение в диагностически трудных случаях.

Специфические антитела класса IgG появляются несколько позже и сохраняются многие годы.

Дифференциальная диагностика. Поражение слюнных желез при паротитной инфекции дифференцируют с острыми паротитами при брюшном тифе, сепсисе, а также с другими заболеваниями, имеющими внешне сходную симптоматику.

Лечение. Больные паротитной инфекцией обычно лечатся в домашних условиях. Госпитализируют только детей с тяжелыми формами болезни, особенно в случае возникновения серозного менингита, орхита, панкреатита. Специфического лечения нет. В остром периоде болезни назначают постельный режим на 5-7 дней. Особенно важно соблюдать постельный режим мальчикам старше 10-12 лет, так как считают, что физические нагрузки увеличивают частоту орхита.

При появлении клинических симптомов панкреатита больной нуждается в постельном режиме и более строгой диете: первые 1-2 дня назначают максимальную разгрузку (голодные дни), затем диета постепенно расширяется, но сохраняется ограничение жиров и углеводов. Через 10-12 дней больного переводят на диету №5. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному капельному введению жидкости с ингибиторами протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол). Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики и анальгетики (анальгин, папаверин, но-шпа). Для улучшения пищеварения рекомендуются ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).

Больного с орхитом лучше госпитализировать. Назначают постельный режим, суспензорий на острый период болезни. В качестве противовоспалительных средств применяют глюкокортикостероидные гормоны из расчета (по преднизолону) 2-3 мг/ (кг • сут) в 3-4 приема в течение 3-4 дней с последующим быстрым уменьшением дозы при общей продолжительности курса не более 7-10 дней.

Специфические противовирусные препараты (специфический гаммаглобулин, нуклеаза) не дают ожидаемого положительного эффекта.

Для снятия болевого синдрома назначают анальгетики (нурофен для детей, парацетамол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, пипольфен, фенкарол). При значительном отеке яичка с целью устранения давления на паренхиму органа оправдано хирургическое лечение - рассечение белочной оболочки.

При подозрении на паротитный менингит с диагностической целью показана спинномозговая пункция, в редких случаях ее можно проводить и как лечебное мероприятие для понижения внутричерепного давления. С целью дегидратации вводят лазикс. В тяжелых случаях прибегают к инфузионной терапии (1,5% раствор реамберина, 20 % раствор глюкозы, витамины группы В, полиоксидоний).

Профилактика. Заболевших паротитной инфекцией изолируют из детского коллектива до исчезновения клинических проявлений (не более чем на 9 дней). Среди контактных разобщению подлежат дети до 10 лет, не болевшие паротитной инфекцией и не получавшие активной иммунизации, сроком на 21 день. В случаях точного установления даты контакта сроки разобщения сокращаются и дети подлежат изоляции с 11-го по 21-й день инкубационного периода. Заключительная дезинфекция в очаге инфекции не проводится, но следует проветрить помещение и провести влажную уборку с использованием дезинфицирующих средств.

За детьми, имевшими контакт с больным паротитной инфекцией, проводится наблюдение (осмотр, термометрия).

Вакцинопрофилактика. Единственно надежным методом профилактики является активная иммунизация. Для вакцинации используют живую аттенуированную паротитную вакцину.

Вакцинный штамм отечественной вакцины выращивается на клеточной культуре эмбрионов японских перепелов. Каждая прививочная доза содержит строго определенное количество аттенуированного вируса паротита, а также следовые количества гентомицина сульфата. В России разрешены также комбинированные вакцины против паротита, кори и краснухи (приорикс и MMR). Прививке подлежат дети в возрасте 12 мес с ревакцинацией в возрасте 6 лет, не болевшие паротитной инфекцией. Рекомендуется также проведение вакцинации по эпидемиологическим показаниям подростков и взрослых, серонегативных по эпидемическому паротиту. Вакцину вводят однократно подкожно в объеме 0,5 мл под лопатку или в наружную поверхность плеча. После проведенной вакцинации и ревакцинации формируется прочный (возможно, пожизненный) иммунитет.

Вакцина мало реактогенна. Прямых противопоказаний к введению паротитной вакцины нет.

В эту группу включены заболевания, вызываемые энтеровирусами из семейства пикорнавирусов (Picornaviridae). Название семейства происходит от слов pico RNa - «маленькая РНК». Это семейство включает в себя самые мелкие и наиболее просто устроенные вирусы. В семейство пикорнавирусов, кроме энтеровирусов, включены еще 3 рода: риновирусы, кардиовирусы и афтовирусы.

Род энтервирусов включает вирус полиомиелита (3 типа), вирусы Коксаки группы А (24 типа) и группы В (6 типов), вирусы ECHO (31 тип), вирус гепатита А, энтеровирусы животных (34 типа) и некоторые другие.

КОКСАКИ- и ЕСНО-ИНФЕКЦИЯ

Клинические проявления группы острых заболеваний, вызываемых энтеровирусами Коксаки и ECHO (В34.1), многообразные от легких лихорадочных состояний и простого носительства вируса до тяжелых менингоэнцефалитов, миокардитов, миалгий.

Этиология. Различают 2 группы вирусов Коксаки: группу А (24 серологических типа) и группу В (6 серологических типов). Вирусы Коксаки группы А высоковирулентны для новорожденных мышей, у которых они вызывают тяжелый миозит скелетной мускулатуры и смерть. Вирусы Коксаки группы В отличаются способностью вызывать у мышей менее тяжелые миозиты, но обусловливают характерное поражение нервной системы, иногда - поджелудочной железы и других внутренних органов. К тому же некоторые типы вирусов Коксаки А и все типы вирусов Коксаки В размножаются в культуре клеток эмбриона человека, почек обезьян и других культурах, оказывая выраженное цитопатогенное действие. Все типы можно выделить при заражении сосунков белых мышей, у которых возникает паралитическая форма инфекции.

Вирусы ECHO получили название по первым буквам английских слов Enteric Cytopathogenic Human Orfhan (кишечные цитопатогенные человеческие сиротки). От вирусов Коксаки вирусы ЕСНО отличаются отсутствием патогенности в отношении новорожденных мышей.

Известен 31 серологический тип этих вирусов. Вирусы ЕСНО широко циркулируют среди населения.

Большинство серотипов вирусов Коксаки и ECHO могут вызывать заболевание у человека.

Энтеровирусы устойчивы во внешней среде и могут долго обнаруживаться в сточных водах, плавательных бассейнах, открытых водоемах, молоке, на хлебе, овощах, фекалиях.

Энтеровирусы устойчивы к антибиотикам, быстро инактивируются при прогревании и кипячении.

Помимо вирусов Коксаки и ECHO, есть еще 4 типа энтеровирусов (типы 68-71), которые хорошо культивируются в культуре клеток почек обезьяны. Типы 68, 69 являются возбудителями респираторных и кишечных заболеваний, тип 70 - геморрагического конъюнктивита, а энтеровирусы типа 71 были выделены от больных менингитами и энцефалитами.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные с клинически выраженной формой и вирусоносители.

Механизм передачи возбудителя - воздушно-капельный (вирусы в первые дни болезни обнаруживаются в носоглоточной слизи) и фекально-оральный, через инфицированную воду и продукты питания (вирусы размножаются в кишечнике и долго выделяются во внешнюю среду). Возможна трансплацентарная передача вирусов Коксаки и ECHO.

Восприимчивость детей к вирусам Коксаки и ECHO высокая. Наиболее часто болеют дети в возрасте от 3 до 10 лет. Дети до 3-месячного возраста не болеют в связи с наличием у них трансплацентарного иммунитета. Дети старшего возраста и взрослые болеют редко, что объясняется иммунитетом, приобретенным в результате бессимптомной инфекции.

Максимальная заболеваемость регистрируется в теплое время года. Возможны периодические подъемы с интервалом в 3-4 года.

Вирусы Коксаки и ЕСНО весьма контагиозны, поэтому при заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки, переболевают до 80% детей. Эти вспышки имеют много общего с таковыми при ОРВИ: крутой первоначальный подъем и волнообразное течение (2-3 нед).

Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и целых стран. В России особенно большие эпидемические вспышки наблюдались в Приморском крае и на Дальнем Востоке.

Патогенез. Репликация вирусов Коксаки и ECHO происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. В дальнейшем вирусы гематогенным путем по законам тропности достигают разных органов-мишеней, вызывая острый серозный менингит или менингоэнцефалит, острый миозит или миалгии, миокардит, гепатит и др.

В большинстве случаев поражается слизистая оболочка ротоглотки. Часто бывает одновременное поражение многих органов и систем с возникновением комбинированных форм болезни.

Патоморфология описана в случаях, сопровождающихся энцефаломиокардитом у новорожденных и грудных детей, вызванным вирусами Коксаки группы В. У умерших детей в мышце сердца и головном мозге обнаруживаются вирусы. Их также можно обнаружить и в других органах и тканях.

При миокардите отмечаются дилатация полостей сердца, клеточная инфильтрация, отек межуточной ткани, очаговое перерождение и некроз мышечных волокон. В мягкой мозговой оболочке определяют отек и клеточную инфильтрацию, в различных отделах мозга - отек, геморрагии, очаги некроза и дистрофические изменения нервных клеток.

В легких могут наблюдаться полнокровие и ателектазы; в печени, селезенке, почках, надпочечниках, поджелудочной железе обнаруживают полнокровие, очаги некроза и воспаление. Могут быть кровоизлияния в плевре и перикарде. Отмечается ценкеровское перерождение поперечнополосатой мускулатуры.

Клиническая картина. Клинические проявления инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ЕСНО, весьма разнообразны в связи с тропизмом вирусов ко многим органам и тканям человека.

Классификация. По ведущему клиническому синдрому выделяют серозный менингит, эпидемическую миалгию, герпетическую ангину, паралитическую форму энтеровирусной инфекции, Коксаки и ЕСНО-лихорадку, Коксаки и ЕСНО-экзантему, гастроэнтеритическую форму, миокардит, энцефаломиокардит новорожденных, энтеровирусный увеит и другие редкие формы.

Каждая форма может быть изолированной, но нередко наряду с ведущим синдромом есть и другие клинические симптомы болезни. Такие формы называют комбинированными.

Несмотря на разнообразие клинических форм, некоторые симптомы присутствуют при всех типичных формах болезни.

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Заболевание начинается остро, иногда внезапно, с подъема температуры тела до 39-40°С. С первых дней больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна. Часто отмечается повторная рвота. При всех формах выявляются гиперемия кожных покровов верхней половины туловища, особенно лица и шеи, инъекция сосудов склер. На коже может появиться полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Более или менее выражены гиперемия слизистых оболочек миндалин, зернистость мягкого неба, дужек и задней стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные лимфатические узлы часто несколько увеличены, безболезненны. Отмечается наклонность к запорам.

В периферической крови количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено. В редких случаях число лейкоцитов может увеличиваться до 20-25 • 10⁹/л. Нередко отмечается умеренный нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена.

Течение болезни, исходы и длительность лихорадочного периода зависят от тяжести и формы заболевания.

Коксаки- и ЕСНО-лихорадка - частая форма энтеровирусной инфекции. Она может вызываться разными типами вирусов Коксаки и ECHO, но все же чаще выявляются типы 4, 9, 10, 21, 24 из группы Коксаки В и 1-3, 5, 6, 11, 19, 20 ECHO. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Ребенок жалуется на головную боль, могут быть рвота, умеренные мышечные боли и нерезко выраженные катаральные изменения в ротоглотке и верхних дыхательных путях. Лицо больного гиперемировано. Сосуды склер инъецированы, часто увеличены все группы лимфатических узлов, а также печень и селезенка. Заболевание обычно протекает легко. Температура тела держится повышенной 2-4 дня и только в отдельных случаях - до 1-1,5 нед, иногда может быть волнообразная лихорадка.

Клинически диагностировать эту форму Коксаки- и ЕСНО-инфекции в спорадических случаях весьма трудно. Ее можно заподозрить лишь при вспышке энтеровирусной инфекции в детском коллективе, во время которой выявляются и другие, более манифестные формы болезни (серозный менингит, герпетическая ангина и др.).

Серозный менингит (А87.0) - наиболее типичная форма Коксаки и ЕСНО-инфекции. Обычно ассоциируется с серотипами 1-11, 14, 16-18, 22, 24 Коксаки А; 1-6 Коксаки В и 1-7, 9, 11, 23, 25, 27, 30, 31 ECHO.

Болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С. Появляются сильная головная боль, головокружение, повторная рвота, возбуждение, беспокойство, иногда боли в животе, спине, ногах, шее, бред и судороги. Лицо больного гиперемировано, слегка пастозно, склеры инъецированы. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, отмечается зернистость мягкого неба и задней стенки глотки (фарингит). С первых дней появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

Брюшные рефлексы снижены. Нередко менингеальный синдром выражен слабо или неполно - выпадают отдельные признаки (порой наблюдаются только положительный симптом Кернига или небольшая ригидность затылочных мышц).

Менингеальные симптомы обычно обнаруживаются на высоте температурной реакции и держатся недолго. Бывают клинические формы без типичных менингеальных симптомов, но с выраженными изменениями спинномозговой жидкости, в других случаях при выраженных клинических проявлениях менингита изменения в спинномозговой жидкости отсутствуют (гипертензионный синдром).

При спинномозговой пункции жидкость прозрачная, вытекает под давлением. Цитоз до 200-500 клеток в 1 мкл. В самом начале болезни цитоз, как правило, смешанный (нейтрофильно-лимфоцитарный), а затем - исключительно лимфоцитарный. Содержание белка, сахара и хлоридов обычно не повышено, реакция Панди слабо положительная или отрицательная. Из спинномозговой жидкости можно выделить вирусы Коксаки и ECHO.

Клинические проявления менингита держатся 3-5 дней, а нормализация спинномозговой жидкости наступает на 3-4-й нед от начала болезни. Нередко температурная кривая бывает 2-волновой. Возможны рецидивы серозного менингита. В течение 2-3 мес после перенесенного заболевания сохраняется астения и возможны остаточные явления внутричерепной гипертензии (приступы головной боли, периодическая рвота, повышение сухожильных рефлексов и др.).

Герпетическая ангина (В08.5) чаще вызывается вирусами Коксаки А (1-6, 8, 10, 22), реже Коксаки В (1-5) и вирусами ECHO (6, 9, 16, 25). Встречается у детей различного возраста.

Герпетическая ангина обычно комбинируется с другими признаками Коксаки и ЕСНО-инфекции - серозным менингитом, миалгией - но может быть единственным проявлением болезни.

Заболевание начинается остро, с внезапного повышения температуры тела до 39-40°С, ухудшается общее состояние, появляются головная боль, нередко рвота, боли в животе и спине. Наиболее типичны изменения в ротоглотке. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек миндалин, язычка, мягком и твердом небе появляются единичные мелкие красные папулы диаметром 1-2 мм, которые быстро превращаются в нежные пузырьки-везикулы, а затем в язвочки, окруженные красным венчиком. Число таких высыпаний невелико, обычно 3-8, в редких случаях они обильны (до 25). Элементы никогда не сливаются между собой. Возможны боли при глотании, увеличение регионарных лимфатических узлов.

Повышенная температура тела держится 1-3 дня и падает критически. Изменения в ротоглотке ликвидируются в течение 5-7 дней. Однако часто герпетическая ангина развивается на фоне других, более тяжелых проявлений Коксаки и ЕСНО-инфекции (серозный менингит, миокардит). Кроме того, возможна активация вторичной микробной флоры. В этих случаях заболевание затягивается.

Эпидемическая миалгия (В33.0), или плевродиния, болезнь Борнхольма, чаще вызывается вирусами Коксаки В (1, 2, 3, 5), реже - Коксаки А (1, 4, 6, 9) и ECHO (1-3, 6-9, 12). Заболевание проявляется сильными мышечными болями и начинается остро, с подъема температуры тела до 38-40°С, нередко с озноба и рвоты. Дети жалуются на головную боль и сильные, подчас резчайшие мышечные боли. Локализация болей различная, но все же чаще они бывают в мышцах груди и верхней половины живота, реже - спины и конечностей. Боли приступообразные и усиливаются при движении. Во время приступа болей дети бледнеют и обильно потеют. Из-за сильных болей дыхание учащается, становится поверхностным, напоминает дыхание при плеврите. При аускультации изменений в легких обычно не отмечается, лишь в редких случаях на высоте болевого синдрома некоторые авторы наблюдали шум трения плевры, исчезающий сразу после прекращения болевого приступа. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация передней брюшной стенки болезненна, отмечаются активное напряжение мышц брюшной стенки и их щажение при дыхании, что может служить причиной ошибочной диагностики острого аппендицита или перитонита.

Продолжительность болевого приступа - от 30-40 с до 1-15 мин и больше. Боли исчезают так же внезапно, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается, и он часто не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным. Боль может повторяться в течение суток несколько раз, а заболевание - принимать волнообразное течение. Через 1-3 дня после падения температуры тела возможны ее новый подъем и возобновление болей. Редко рецидивы повторяются неоднократно на протяжении 7 дней и более.

Продолжительность болезни - от 3-5 до 7-10 сут. Эпидемическая миалгия чаще сочетается с другими проявлениями Коксаки и ЕСНО-инфекции: серозным менингитом и герпетической ангиной.

Кишечная форма наблюдается преимущественно у детей раннего возраста и очень редко у детей старше 2 лет. Эта форма болезни чаще ассоциируется с вирусами ECHO (5, 17, 18), реже - Коксаки В (1, 2, 5). Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38°С. Возникают катаральные явления: небольшой насморк, заложенность носа, кашель, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Одновременно с этим или через 1-3 дня появляются боли в животе и жидкий стул, иногда с примесью слизи, но всегда без крови. Нередко бывают повторная рвота, метеоризм. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Тяжелая дегидратация не развивается. Колитический синдром (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, зияние ануса) отсутствует. Продолжительность болезни не превышает 1-2 нед. Температура тела держится до 3-5 дней, иногда она бывает двухволновой.

Коксаки- и ЕСНО-экзантема (А88.0) чаще вызывается вирусами ECHO (5, 9, 17, 19, 22) и Коксаки А (16).

При этой форме болезни на 1-2-й день обычно появляется сыпь (см. рис. 36, 37, 38, 39 на цв. вклейке).

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, анорексии, иногда отмечаются мышечные боли, склерит, явления катара верхних дыхательных путей. Нередко в начале болезни бывают рвота и боли в животе. У детей раннего возраста возможен жидкий стул.

Сыпь появляется или на высоте лихорадки, или сразу после снижения температуры тела. Она располагается на коже лица, туловища, реже на руках и ногах. Элементы сыпи розового цвета на неизмененной коже. Сыпь скарлатиноподобная или мелкопятнисто-папулезная, напоминающая высыпание при краснухе. Могут быть и геморрагические элементы. Сыпь держится в течение нескольких часов или суток. Исчезая, сыпь не оставляет пигментации, в также шелушения. Течение болезни благоприятное. Лихорадочный период непродолжительный. При Коксакии ЕСНО-инфекции описаны и другие высыпания - по типу пузырьковых, располагающихся на кистях, стопах, слизистых оболочках полости рта. Эти формы напоминают герпес.

Паралитическая форма встречается редко, чаще ассоциируется с вирусами группы Коксаки А (4, 6, 7, 9, 10, 14), реже - Коксаки В и вирусами ECHO (4, 11, 20). Отмечаются спорадические случаи, как правило, у детей раннего возраста. Полиомиелитоподобные формы Коксаки- и ЕСНО-инфекции проявляются так же, как и паралитический полиомиелит (спинальная, бульбоспинальная, энцефалитическая, понтинная, полирадикулоневритическая). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, легких катаральных явлений и вялых параличей. Примерно у половины детей паралитический период начинается на 3-7-й день от начала заболевания после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния. Возможно появление параличей без предшествующих продромальных явлений. Как и при полиомиелите, при паралитической форме Коксаки- и ЕСНО-инфекции в результате повреждения клеток передних рогов спинного мозга развиваются вялые периферические параличи. При этом у ребенка нарушается походка, появляется слабость в ногах, реже в руках. Мышечный тонус снижается, сухожильные рефлексы на стороне поражения умеренно снижены. Спинномозговая жидкость часто не изменена, но могут быть и признаки серозного менингита. Случаи с изолированным поражением лицевого нерва (понтинная форма) и других черепных нервов, а также энцефалитические и полирадикулоневритические формы также практически неотличимы от аналогичных форм при полиомиелите. Для дифференциальной диагностики может иметь значение лишь то, что паралитические формы Коксакии ЕСНО-инфекции иногда сочетаются с другими, более манифестными проявлениями болезни - серозным менингитом, герпетической ангиной, миалгией и др. В отличие от полиомиелита паралитические формы Коксаки- и ЕСНО-инфекций протекают легко и почти не оставляют стойких параличей.

Энцефаломиокардит (А85.0) обычно вызывается вирусами Коксаки группы В. Эта форма наблюдается у новорожденных и у детей первых месяцев жизни. Заражение новорожденных происходит от матери или других больных членов семьи, а также от обслуживающего персонала родильных домов, отделений для недоношенных. Возможно и внутриутробное заражение.

Заболевание начинается с повышения температуры тела, иногда она может быть нормальной или субфебрильной, появления вялости, сонливости, отказа от груди, рвоты, иногда жидкого стула. Очень быстро присоединяются симптомы нарастающей сердечной слабости: общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, значительное увеличение печени. Выслушиваются сердечные шумы. При энцефалите, помимо указанных симптомов, могут быть судороги, выбухание родничка. В спинномозговой жидкости цитоз смешанный или лимфоцитарный.

Течение болезни тяжелое и часто заканчивается смертью. Однако в последние годы при своевременном и правильном лечении, назначении стероидных гормонов летальность значительно снизилась.

Диагностика энцефаломиокардита у новорожденных не представляет особых трудностей.

Миокардит и перикардит чаще вызываются вирусами Коксаки типа В (1, 2, 3, 5), редко Коксаки А (1, 4, 15) и ECHO (6). В настоящее время многие клиницисты считают, что большинство неревматических кардитов этиологически связаны с Коксаки- и ЕСНО-вирусами. Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых, чаще протекает по типу перикардита, реже миокардита и панкардита. В сердце обычно имеется очаговый интерстициальный патологический процесс, нередко развивается коронарит. Клинически заболевание проявляется симптомами более или менее выраженного миокардита (увеличение сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, изменения на ЭКГ) или перикардита (боли в области сердца, одышка, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ и др.) и, как правило, не сопровождается сердечной недостаточностью. Течение болезни обычно доброкачественное, описаны лишь единичные случаи слипчивого перикардита, кардиосклероза, возвратного перикардита, паралича сердца.

Мезаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки, вызывается вирусами ECHO (7, 9, 11), редко Коксаки группы В (5). Заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней отмечаются субфебрильная температура тела, боли в животе неясной этиологии. Затем температура нарастает, появляется рвота, боли в животе усиливаются, становятся приступообразными, нередко локализуются в правой подвздошной области. При осмотре отмечают вздутие живота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда положительный симптом Щеткина. Такие больные обычно госпитализируются в хирургический стационар с подозрением на аппендицит и иногда им проводят оперативное вмешательство. Для диагностики Коксакии ЕСНО-мезаденита имеет значение внешний вид больного: отмечаются гиперемия лица, увеличение периферических лимфатических узлов, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой оболочки небных дужек, мягкого неба и задней стенки глотки.

При оперативном вмешательстве обнаруживают умеренно увеличенные лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и серозный выпот в брюшной полости; изменений в червеобразном отростке нет. При гистологическом исследовании биопсированных лимфатических узлов брыжейки находят гиперемию лимфоретикулярной ткани с явлениями некроза в центре лимфатических фолликулов и лимфоидных элементов периферической части узла. Заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.

Острый гепатит. Экспериментальными исследованиями показана гепатотропность вирусов Коксаки. У новорожденных, умерших от генерализованной формы Коксаки-инфекции, обнаруживается поражение печени. В последние десятилетия в литературе появились отдельные сообщения об острых гепатитах энтеровирусной этиологии, ассоциированных с вирусами Коксаки группы А (4, 9, 10, 20, 24), Коксаки В (1-5), ECHO (1, 4, 7, 9, 11, 14).

Заболевание проявляется острым увеличением печени, желтухой и нарушением функции печени. Отмечаются и другие свойственные Коксаки- и ЕСНО-инфекции симптомы: повышение температуры тела, гиперемия кожи, слизистых оболочек, мягкого неба, головная боль, иногда рвота и др.

Течение болезни в отличие от такового при вирусном гепатите легкое, с быстрой обратной динамикой.

Острый геморрагический конъюнктивит обычно вызывается энтеровирусом типа 70. В последние годы все чаще описываются вспышки конъюнктивитов, возникающих под воздействием других серотипов энтеровирусов (Коксаки А 24 и др.). Заболевание начинается с внезапных сильных болей в глазах, слезотечения, светобоязни, иногда повышения температуры тела до субфебрильных цифр, головных болей и слабых катаральных явлений. Воспалительные изменения глаз быстро нарастают. Веки краснеют, отекают, появляются кровоизлияния в конъюнктиву, иногда в склеру, часто развивается мелкоочаговый эпителиальный кератит, с первых дней появляется серозное отделяемое из глаз, которое в последующие дни становится гнойным в связи с присоединением бактериальной инфекции. Обычно увеличиваются регионарные (околоушные) лимфатические узлы. Заболевание очень трудно дифференцировать с аденовирусным кератоконъюнктивитом и фарингоконъюнктивитом. На основании клинических данных диагностика возможна лишь тогда, когда, помимо геморрагического конъюнктивита, у больного появляются полиневрит или другие характерные признаки Коксаки-инфекции.

Энтеровирусы ECHO 11 и 19 могут вызвать тяжелое поражение сосудистого тракта глаза (увеит). Наблюдается оно преимущественно у детей 1-го года жизни с измененным преморбидным фоном. Болезнь начинается остро: появляются лихорадка, сыпь, увеличиваются лимфатические узлы, паренхиматозные органы, поражаются сосуды глаза. Одновременно с лихорадкой и симптомами интоксикации отмечают умеренно выраженные симптомы поражения верхних дыхательных путей, у части детей наблюдается кишечный синдром. Наиболее неблагоприятно течение болезни у детей первых 3 мес жизни, особенно при сочетании с другими заболеваниями. Изменения глаз стойкие и могут закончиться дистрофией радужки III-IV степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока.

Поражение половой сферы обычно проявляется клиникой паренхиматозного орхита и эпидидимита. Эта форма болезни вызывается энтеровирусами Коксаки группы В (1-5), реже вирусами ECHO (6, 9, 11). Энтеровирусам как причине инфекционного орхита отводят второе место после вируса эпидемического паротита. Обычно заболевание протекает в 2 этапа, на 1-м разворачивается клиника другого симптомокомплекса, свойственного энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит и др.), затем через 2-3 нед появляются признаки орхита и эпидидимита. Заболевание обычно встречается у детей пубертатного возраста, протекает относительно доброкачественно, но может закончиться и развитием азооспермии с последующим бесплодием в случае двустороннего поражения.

Описанные клинические формы далеко не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений энтеровирусных инфекций.

Диагностика. Коксаки- и ЕСНО-инфекцию диагностируют по типичному симптомокомплексу (герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, энцефаломиелит у новорожденных). Имеют значение летне-осенняя сезонность, сведения о контакте с больным и др. Лабораторное подтверждение диагноза основано на обнаружении в биологических жидкостях вирусной РНК методом ПЦР и специфических антител класса IgM в ИФА. В отдельных случаях прибегают к выявлению титра антител в РПГА и др.

Коксаки- и ЕСНО-инфекции у новорожденных и детей 1-го года жизни.

Клинические формы заболевания многообразны - от бессимптомной инфекции до тяжелых генерализованных форм с энцефалитом, миокардитом, гепатитом и другими синдромами, свойственными генерализованной инфекции с летальным исходом. Легкие формы болезни встречаются преимущественно у здоровых детей, родившихся от матерей с остаточным уровнем специфических антител класса IgG к энтеровирусам. Тяжелые формы бывают у недоношенных, а также у детей с органическим поражением ЦНС или пороками развития. Заболевание у детей раннего возраста начинается с лихорадки и повышения нервно-мышечной возбудимости. Ребенок отказывается от груди, становится беспокойным, иногда появляются слабые катаральные явления, возможны рвота, расстройство стула. При благоприятном течении через 3-5 дней состояние улучшается и наступает выздоровление. В тяжелых случаях симптомы начального периода быстро прогрессируют, усиливается общеинфекционный токсикоз, присоединяются многократная рвота, жидкий стул, вздутие живота, судороги, увеличение печени, селезенки, часто - явления менингита, менингоэнцефалита; возможны желтуха, миокардит. При дальнейшем прогрессировании болезни нарастают явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и наступает летальный исход. На вскрытии обнаруживают картину генерализованной воспалительно-клеточной инфильтрации с явлениями очагового некроза, дистрофии и полнокровия практически во всех внутренних органах и нервной системе.

Врожденная Коксаки- и ЕСНО-инфекция. При заболевании беременной возможна передача вируса плоду. Экспериментальными исследованиями на животных показана возможность возникновения аномалий развития плода при инфицировании вирусами Коксаки в ранние сроки беременности, тогда как при более позднем заражении животного наступает гибель плода или развивается внутриутробная инфекция.

При внутриутробном заражении вирусами Коксаки заболевание у новорожденных обычно проявляется в виде миокардита, энцефаломиокардита, энцефаломиелита и гепатита. Признаки болезни могут быть выявлены при рождении или они возникают в первые дни жизни. Течение болезни очень тяжелое и часто заканчивается летально.

Лечение. Большинство больных Коксаки- и ЕСНО-инфекцией лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми формами болезни (серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, увеит).

Этиотропная терапия не разработана. Лечение ограничивается назначением симптоматических и патогенетических средств. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется. При гипертермии, головных и мышечных болях дают жаропонижающие, назначают ибупрофен (нурофен, нурофен для детей), парацетамол, бруфен сироп, анальгин и др.

В качестве патогенетической терапии применяют иммуномодулятор полиоксидоний интраназально в дозе 0,15 мг/(кг/сут) по 1-3 капли в каждый носовой ход через 2-3 ч (не реже 3-4 раз в сутки) в течение 7-10 дней.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется методом энтеросорбции, с использованием сорбентов (энтеросгель, энтеродез, смекта и др.).

При развитии серозного менингита или менингоэнцефалита осуществляют дегидратацию: внутривенно - 20% раствор глюкозы, 10% раствор глюконата кальция, внутримышечно - 25% раствор магния сульфата (0,2 мл/кг детям в возрасте до года и 1 мл на 2 года жизни детям в возрасте старше года), назначают глицерол по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в день внутрь. Показано назначение диуретиков (лазикс, маннитол). Облегчение может принести и спинномозговая пункция. При тяжелых генерализованных формах у новорожденных вводят внутривенно иммуноглобулин из расчета до 1 г/кг на курс, преднизолон по 3-5 мг/ (кг • сут), реополиглюкин, альбумин и др.

Антибиотики назначают лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений. При энцефаломиокардите новорожденных наряду с дегидратационной и противосудорожной терапией применяют гормональные препараты (дексаметазон), трентал, ноотропы (пирацетам, ноотропил), сердечные гликозиды с АТФ и кокарбоксилазой, антибиотики и др.

При явлениях острой сердечной недостаточности вводят внутривенно 0,05% раствор строфантина в возрастной дозе или коргликон.

Профилактика. Специфическая профилактика Коксаки- и ЕСНО-инфекции не разработана. Определенное противоэпидемическое значение имеют ранняя диагностика и своевременная изоляция больных с Коксаки- и ЕСНО-инфекцией сроком до 10 дней - до исчезновения клинических симптомов. Больных серозным менингитом выписывают из стационара не ранее 21-го дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации спинномозговой жидкости.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит является острым инфекционным заболеванием, которое вызывает один из трех типов вируса полиомиелита. Клинические проявления имеют большой диапазон - от абортивных до паралитических форм. По МКБ-10 различают:

Этиология. Вирус полиомиелита относится к семейству Picornaviridae (малые вирусы), роду Enterovirus, содержит РНК.

Энтеровирусы устойчивы ко всем известным антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. При обработке формальдегидом или свободным остаточным хлором в концентрации 0,3-0,5 мг/л, высушивании, нагревании до 50°С, ультрафиолетовом облучении энтеровирусы быстро инактивируются. При замораживании их активность сохраняется многие годы, при хранении в бытовом холодильнике - несколько недель, а при комнатной температуре - несколько дней.

Вирусы полиомиелита представлены антигенными типами I, II и III, которые при попадании в организм человека вызывают выработку типоспецифических антител. Культивирование вируса в лабораторных условиях производится путем заражения различных культур тканей (HeLa, почек обезьян, человеческого амниона) и лабораторных животных (хлопковые крысы, белые мыши, обезьяны).

Эпидемиология. До недавнего времени полиомиелит был распространен по всему земному шару, отмечались спорадические случаи и эпидемические вспышки, это заболевание представляло серьезную угрозу, главным образом для детей. Заболеваемость была особенно высокой после Второй мировой войны; в США она достигала 37,2%, в Швеции - 71%. В России в послевоенный период также произошел подъем заболеваемости с 0,67% (1940) до 10,7% (1958). Широкое применение с конца 50-х - начала 60-х годов XX столетия инактивированной вакцины Солка, а затем живой вакцины Сэбина (ЖВС) позволило добиться значительных успехов в борьбе с этим тяжелым заболеванием. В России после проведения вакцинации населения ЖВС заболеваемость снизилась более чем в 100 раз. Начиная с 1997 г. случаи полиомиелита, вызванного дикими штаммами, вообще не регистрировались по всей территории России, что позволило ВОЗ считать территорию нашей страны свободной от этой инфекции. Ликвидация полиомиелита стала возможной благодаря тотальной вакцинопрофилактике.

Единственным резервуаром и источником инфекции при остром полиомиелите является человек. Заражение происходит при контакте здорового человека с больным или вирусоносителем. Вирус выделяется с носоглоточным или кишечным содержимым, что определяет возможность как алиментарного, так и воздушно-капельного пути распространения инфекции. В настоящее время циркуляция дикого вируса полиомиелита полностью прекращена, но продолжается циркуляция вакцинных штаммов полиовирусов, с которыми связано от 10 до 15 случаев полиомиелита ежегодно по всей территории России. Источник инфекции - больной и вирусоноситель. Особенно опасны больные со стертыми и абортивными формами. Вирус выделяется с фекалиями на протяжении всего заболевания и еще несколько недель и даже месяцев после полного выздоровления. В отделяемом носоглотки он обнаруживается в течение 1-2 нед от начала болезни, особенно первые 3-5 дней. Доказана заразность больного в последние дни инкубационного периода. Инфекция распространяется фекально-оральным (через грязные руки, игрушки, инфицированные продукты) и воздушно-капельным путем.

К полиомиелиту восприимчивы люди всех возрастов, но заболевания чаще возникают у детей в возрасте до 7 лет. Дети первых 2-3 мес жизни полиомиелитом практически не болеют. Какова восприимчивость к полиомиелиту, точно не установлено, так как паралитические формы встречаются нечасто (не более 1%), а стертые, абортивные и инаппарантные формы далеко не всегда диагностируются. Их выявляют только в очаге инфекции при лабораторном обследовании лиц, имевших контакт с больными полиомиелитом.

После перенесенного заболевания остается стойкий гуморальный иммунитет и отмечается резистентность клеток слизистой оболочки кишечника к гомологичному типу вируса. Повторные случаи заболевания бывают крайне редко.

Патогенез. Первичная репродукция вируса происходит в слизистой оболочке полости рта, глотки и тонкой кишки, в лимфатических узлах и пейеровых бляшках. Из лимфатической системы вирус попадает в кровь, гематогенным путем проникает в ЦНС, распространяясь вдоль аксонов периферических нервов и далее вдоль волокон двигательных нейронов. Наиболее чувствительны клетки передних рогов спинного мозга, деструкция которых вызывает параличи. Помимо поражения ЦНС, может развиться миокардит. Вирус проникает в нервную систему не более чем у 1% инфицированных, у остальных развиваются непаралитические формы болезни или формируется вирусоносительство.

Патоморфология. B остром периоде полиомиелита спинной мозг гиперемирован, отечен, отмечаются стазы, кровоизлияния и участки некроза в сером веществе. Возможен тотальный некроз с последующим размягчением и замещением астроцитарной глией и образованием рубца. При гистологическом исследовании наибольшие деструктивные изменения определяются в крупных двигательных клетках передних рогов спинного мозга. Пораженные клетки набухают, происходит растворение тигроидных глыбок и пикноз ядер. После гибели ядрышка клетка отмирает.

При гибели более 1/3 мотонейронов возникает полный паралич тех мышц, которые иннервируются пораженным участком нервной системы. Чаще поражается поясничный отдел спинного мозга, затем грудной и шейный. В отдельных случаях могут поражаться ядра продолговатого мозга и даже гигантские пирамидные клетки. Мышцы, иннервируемые пораженными участками нервной системы, претерпевают полную или частичную атрофию. В мягких мозговых оболочках обнаруживаются воспалительные изменения (гиперемия, отек, инфильтрация), более выраженные в мягкой мозговой оболочке спинного мозга. Часто поражаются двигательная область коры головного мозга, ядра гипоталамуса, иногда подкорковые узлы. Отмечается полнокровие внутренних органов. В сердце возможны явления интерстициального миокардита, в дыхательных путях - катаральный трахеит, бронхит, в легких - циркуляторные нарушения вследствие параличей бульбарных нервов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 5 до 35 дней, чаще 10-12 дней. Различают полиомиелит без поражения нервной системы (инаппарантная и абортивная формы) и с поражением нервной системы - непаралитический (менингеальная форма) и паралитический полиомиелит. Полиомиелит с поражением нервной системы называют типичным, а без поражения нервной системы - атипичным.

Паралитический полиомиелит. В зависимости от локализации процесса различают спинальную, бульбарную, понтинную, энцефалитическую формы, а также смешанные бульбарно-спинальную, понтоспинальную, бульбо-понтоспинальную формы. Наиболее типичный паралитический полиомиелит - его спинальная форма с вялыми параличами мышц конечностей, туловища, шеи, диафрагмы. Различают препаралитический, паралитический, восстановительный периоды и период остаточных явлений.

Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39°С и выше, появления симптомов интоксикации (головная боль, адинамия, рвота, вялость, сонливость, нарушение сна, ухудшение аппетита) и небольших катаральных явлений (насморк, трахеит, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки). Нередко с первых дней отмечаются боли в животе, иногда понос или запор. Возникают вегетативные расстройства в виде потливости (особенно головы), снижения артериального давления, учащения пульса, розового дермографизма, гиперестезии кожи. Болевой синдром не сопровождается расстройством чувствительности. Боли чаще ощущаются в тех конечностях, где позже возникают параличи. В связи с болевыми ощущениями больной принимает вынужденные позы: форсированный лордоз, запрокидывание головы. Типичен симптом треножника: садясь, ребенок опирается на постель отведенными назад руками. Нередко бывают положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Ласега, мышечные спазмы, тремор ног или рук, подергивания мышц, двигательное беспокойство. Часто обнаруживается нистагм.

При спинномозговой пункции жидкость вытекает под повышенным давлением, прозрачная, цитоз высокий из-за лимфоцитов при нормальном или слегка повышенном содержании белка (клеточно-белковая диссоциация).

Препаралитический период продолжается от 2 до 5 дней. В конце этой стадии температура тела обычно снижается.

Паралитический период. При нормальной температуре тела внезапно появляются параличи, хотя нередко они возникают на высоте повторного подъема температуры (вторая волна). Чаще поражаются мышцы ног, реже рук, шеи, туловища (см. рис. 40, 41, 42 на цв. вклейке). В зоне поражения тонус мышц снижен (гипотония, атония), сухожильные рефлексы отсутствуют (арефлексия), т. е. параличи при полиомиелите периферические, вялые. Атония и арефлексия иногда предшествуют параличам. Методом электромиографии выявляется понижение возбудимости, чувствительность сохраняется. Пораженные конечности становятся холодными, бледными, цианотичными. В конечном итоге нарушается трофика мышц (атрофия) и костей (остеопороз).

В спинномозговой жидкости нарастает количество белка и снижается цитоз. В результате клеточно-белковая диссоциация, свойственная первым дням болезни, сменяется белково-клеточной диссоциацией. Содержание сахара в спинномозговой жидкости повышено.

Понтинная форма проявляется поражением ядра лицевого нерва с парезом мимических мышц (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, перетягивание рта в здоровую сторону, неполное смыкание век) (см. рис. 43, 44, 45 на цв. вклейке).

Бульбарная форма. Эта наиболее тяжелая форма сопровождается нарушением глотания, речи и дыхания. Заболевание протекает особенно тяжело, с гипертермией, сильной головной болью, часто рвотой. С первых дней выявляются неврологические симптомы, нистагм, нарушение глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос, клокочущее дыхание, невозможность проглотить пищу и даже слюну (бульбарный паралич), нарушение фонации в связи с поражением мышц гортани и связок. Речь смазанная, дизартрическая, ребенок говорит шепотом, хриплым, глухим голосом (ларингеальный паралич). Иногда появляются признаки поражения дыхательного и сосудодвигательного центров. У таких детей болезнь может закончиться летально от паралича этих центров. Возможен паралич диафрагмы и мышц, участвующих в дыхании. Появляются одышка, цианоз. Дыхание становится поверхностным и учащенным. Кашель беззвучный, голос глухой, тихий. При поражении межреберных мышц возникает парадоксальное дыхание (брюшная стенка при вдохе не выпячивается, как при нормальном дыхании, а втягивается), развиваются ателектазы и пневмония.

Энцефалитическая форма проявляется потерей сознания, судорогами, расстройством речи, тремором рук, нистагмом. Появляются менингеальные симптомы, состояние каталепсии, вестибулярные расстройства и очаговая симптоматика.

Восстановительный период начинается с исчезновения симптомов интоксикации и болевых ощущений. Восстановление функций происходит медленно. В пораженных мышцах долго остается сниженным тонус, сохраняются арефлексия и атрофия, которые могут даже усиливаться. Неравномерность восстановления функций приводит к искривлениям, деформациям и контрактурам. Рост пораженной конечности отстает, возникает хромота. Восстановительный период продолжается 1-3 года. Остаточные явления включают в себя стойкие вялые параличи, атрофию пораженных мышц, контрактуры, деформации, укорочение конечности и др. В зависимости от локализации и тяжести процесса они могут быть незначительными или приводить к тяжелой инвалидности.

Непаралитический полиомиелит встречается наиболее часто. Различают инаппарантную (субклиническую), абортивную и менингеальную формы.

Инаппарантная форма не имеет клинических проявлений. По существу это здоровое носительство, но при этом происходит формирование специфического иммунитета. Данная форма играет большую роль в эпидемиологии полиомиелита.

Абортивная форма проявляется повышением температуры тела, вялостью, снижением аппетита, головной болью, могут быть слабые катаральные явления. У некоторых больных возникают боли в животе, кишечные расстройства, ранние вегетативные нарушения в виде потливости, гиперестезии и розового дермографизма. Неврологических симптомов нет.

Диагностика абортивной формы клинически невозможна. Однако гиперестезии и потливость должны навести на мысль о полиомиелите и послужить поводом для назначения лабораторных исследований.

Течение болезни благоприятное, болезнь продолжается 3-7 дней.

При менингеальной форме отмечаются те же общетоксические симптомы, что и при абортивной форме, но у таких больных сильнее головная боль, рвота бывает повторной, отмечаются вздрагивания, подергивание отдельных мышц конечностей, иногда наблюдаются тремор конечностей, горизонтальный нистагм. Менингеальные симптомы появляются на 2-3-й день от начала болезни. В спинномозговой жидкости умеренно выраженный лимфоцитарный цитоз (до 200-300 клеток в 1 мм³, редко больше), незначительное повышение содержания белка и сахара. Параличей не бывает, но в отдельных случаях возможна быстро проходящая утомляемость при ходьбе или мимолетная слабость в конечностях. Течение благоприятное. Вариантом менингеальной формы является менингорадикулярный синдром с корешковыми болями при положительных симптомах Кернига и Ласега. Полиомиелит у привитых возникает редко. Течение болезни легкое, абортивное. Иногда полиомиелит у привитых начинается с легких парезов мышц нижних конечностей. Снижение рефлексов бывает непостоянным. Наблюдаются мышечная слабость, гипотония, прихрамывание, «подволакивание» пораженной конечности. Эти изменения быстро проходят. Часто они бывают настолько слабо выраженными, что не замечаются. Однако даже в этих случаях у детей какое-то время сохраняются остаточные явления в виде малозаметной гипотонии. На электромиограмме можно обнаружить снижение амплитуды колебаний.

Полиомиелит у новорожденных и детей 1-го года жизни. Данные литературы о влиянии полиомиелита на плод и новорожденного немногочисленны, нередко разноречивы и не всегда подтверждены обнаружением вируса в крови плода и новорожденного или нарастанием титра антител, а также результатами гистологического исследования.

Существует мнение, что вирус полиомиелита, как и вирус краснухи, может вызвать эмбриопатию при инфицировании в первые месяцы беременности или клинические проявления полиомиелита у новорожденного (гипотрофия мышц, контрактуры и др.) при инфицировании в поздние сроки беременности. Однако имеются также данные и об отсутствии заболеваемости новорожденных полиомиелитом, несмотря на выделение у них из промывных вод кишечника и плаценты вируса полиомиелита такого же типа, как и у больной матери. Нарастание титра специфических антител подтверждает инаппарантную форму полиомиелита у новорожденного и свидетельствует о его способности активно вырабатывать антитела в ответ на циркуляцию вируса.

Дети в возрасте до 2-3 мес в связи с наличием плацентарного иммунитета полиомиелитом не болеют. К концу 1-го года жизни заболеваемость возрастает, но незначительно. Клинически полиомиелит в этом возрасте может иметь разные формы.

Диагностика. В типичных случаях полиомиелит диагностируется на основании обнаружения вялых параличей (преимущественно нижних конечностей), возникающих сразу после лихорадочного состояния. Поскольку вялые параличи и парезы могут возникать и после других вирусных заболеваний, для установления окончательного диагноза необходимо лабораторное подтверждение. Диагностика стертых, инаппарантных и абортивных форм основывается исключительно на результатах лабораторных методов исследования. Большое значение в этих случаях имеют эпидемиологические данные.

Лабораторные методы. Вирус полиомиелита можно обнаружить в носоглоточном смыве, в фекалиях, а также в крови и спинномозговой жидкости. В условиях массовой иммунизации важно исследовать выделенные штаммы на принадлежность к вакцинальному или дикому варианту.

Из серологических методов диагностическое значение имеет обнаружение специфических антител класса IgM (ИФА) или антител в динамике заболевания в РСК и др. Первый раз сыворотку берут в начале болезни, второй раз - через 4-5 нед. В отличие от полиомиелита, при инфекции Коксаки в препаралитическом периоде могут быть другие манифестные признаки болезни (герпангина, инъекция сосудов склер, длительная лихорадка, миалгия и др.). Болевой синдром наблюдается редко. Парезы и параличи проходят быстро и не оставляют тяжелых последствий. В редких случаях полиомиелит приходится дифференцировать с невритом лицевого нерва другой вирусной этиологии, а также с дифтерийным полиневритом, врожденной миастенией и прочими заболеваниями. Менингеальную форму полиомиелита дифференцируют с серозными менингитами при инфекциях Коксаки и ЕСНО, при паротитной инфекции и пр. Решающее значение для диагностики имеет обнаружение симптомов, свойственных в первую очередь этим заболеваниям (увеличение слюнных желез при паротите, герпангина, миалгии и другие проявления при энтеровирусной инфекции).

Во всех случаях при дифференциальной диагностике необходимо учитывать всю совокупность клинических и эпидемиологических данных, а также результаты лабораторного исследования.

Критериями для диагностирования вакцинно-ассоциированного полиомиелита являются: начало заболевания в сроки с 4-го по 30-й день после приема живой вакцины (для имевших контакт с вакцинированными этот срок удлиняется до 60 дней); вялые парезы или параличи без нарушения чувствительности с остаточными явлениями после 2 мес болезни; отсутствие прогредиентности заболевания; выделение вакцинного штамма вируса полиомиелита и наличие не менее чем 4-кратного нарастания типоспецифических антител к нему. Течение ассоциированного с вакциной полиомиелита благоприятное.

Профилактика. Решающее значение имеет активная иммунизация. Используют как живые, так и инактивированные вакцины. В России зарегистрированы и разрешены к применению несколько вакцин:

Прививки начинают с 3-месячного возраста и проводят по схеме: 3 мес; 4,5 мес; 6 мес с ревакцинацией в 18 и 20 мес, а также в 14 лет. Для предупреждения вакцинно-ассоциированного полиомиелита иммунодефицитных детей рекомендуется прививать инактивированной вакциной по той же схеме или проводить комбинированную вакцинацию: вводят 2 первые дозы инактивированной вакцины, а последующие дозы - живой вакцины. Благодаря массовой вакцинопрофилактике на всей территории России с 1997 г. не было выделено ни одного из данных штаммов полиовируса, что явилось основанием для Европейского Бюро ВОЗ нашу страну сертифицировать как победившую полиомиелит.

ГЕРПЕС ПРОСТОЙ

Простой герпес (В00) клинически проявляется поражением многих органов и тканей, сопровождается появлением группирующихся пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках. Имеет наклонность к длительному латентному течению с периодическими рецидивами.

По МКБ-10 различают:

Этиология. Вирус простого герпеса (ВПГ) содержит ДНК, вирион имеет диаметр от 120 до 150 нм, хорошо размножается в тканях куриного эмбриона. В инфицированных клетках вирус образует внутриядерные включения и гигантские клетки, оказывает хорошо выраженное цитопатическое действие, проявляющееся в округлении и образовании многоядерных гигантских клеток. Вирус длительно сохраняется при низких температурах (-70°С), инактивируется при 50-52°С через 30 мин, чувствителен к действию ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, но может в течение 10 лет и более сохраняться в высушенном состоянии. При введении вируса в роговицу глаза кролика, морской свинки, обезьяны возникает кератоконъюнктивит, а при внутримозговом введении - энцефалит.

ВПГ по антигенным свойствам и различиям в нуклеиновом составе разделены на 2 группы: ВПГ1 и ВПГ2. С 1-й группой связывают наиболее распространенные формы заболевания - поражение кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Вирусы 2-й группы чаще вызывают поражение гениталий, а также менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа.

Эпидемиология. Инфекция (ВПГ) широко распространена у детей. Инфицирование происходит в первые 3 года жизни ребенка. Дети первого полугодия жизни не болеют простым герпесом в связи с присутствием специфических антител класса IgG, полученных трансплацентарно от матери. При отсутствии иммунитета у матери дети первых месяцев жизни в случае инфицирования болеют особенно тяжело - возникают генерализованные формы. Практически 70-90% детей 3-летнего возраста имеют достаточно высокий титр вируснейтрализующих антител против ВПГ1. С 5-7-летнего возраста увеличивается число детей с высоким уровнем антител и к ВПГ2.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Передача осуществляется контактным, половым и, по-видимому, воздушно-капельным путем. Заражение происходит при поцелуе через слюну, а также через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной больного или вирусоносителя.

Возможен трансплацентарный путь передачи инфекции, но особенно часто заражение ребенка происходит во время прохождения родовых путей.

Обычно встречаются спорадические случаи заболеваний, но в организованных коллективах и особенно среди ослабленных детей в больницах возможны небольшие эпидемические вспышки, чаще зимой. Для распространения инфекции имеют значение плохие санитарно-гигиенические условия, переохлаждение, скученность, повышенная инсоляция, высокая заболеваемость вирусными инфекциями.

Патогенез. Входными воротами инфекции служат травмированные слизистые оболочки и кожные покровы. ВПГ свойственна дерматонейротропность. В организме он размножается у входных ворот, при этом появляются герпетические высыпания в местах поражения. Из мест первичной локализации вирус редко проникает в регионарные лимфатические узлы и еще реже - в кровь, обусловливая вирусемию. В дальнейшем развитие простого герпеса будет зависеть от вирулентности возбудителя, а главным образом - от состояния иммунокомпетентных систем макроорганизма, предшествующей сенсибилизации. При локализованных формах процесс заканчивается местными проявлениями. При генерализованных формах вирус с током крови заносится во внутренние органы (печень, легкие, селезенку и др.), вызывая их поражение. В крови при этом быстро накапливаются вируснейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Поскольку ВПГ является слабым индуктором интерферона, инактивации вирусной ДНК внутри клеток не наступает. Вирус сохраняется в организме на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы болезни. Присутствие вируснейтрализующих антител в крови не предупреждает рецидивов.

В патогенезе длительного рецидивирующего течения болезни большое значение имеет способность ВПГ находиться в интегрированном состоянии в паравертебральных сенсорных ганглиях и в прочной связи с форменными элементами крови (эритроциты и лейкоциты). Активация вируса наступает под влиянием «пускового фактора» (переохлаждение, ультрафиолетовые лучи, физическое напряжение и т. д.), стимулирующего образование простагландинов и кортикостероидных гормонов, что приводит к расщеплению внутриклеточных колоний вируса и высвобождению свободной вирусной ДНК. Несомненно, что в патогенезе рецидивирующих форм большую роль играет угнетение факторов местного иммунитета, а также генетически детерминированный дефицит клеточного иммунитета. В условиях ослабленного иммунного контроля становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, он беспрепятственно распространяется от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем.

Патоморфология. Патологические изменения зависят от локализации инфекции. Вследствие экссудативного воспаления в эпидермисе образуются пузырьки - баллонирующая дегенерация эпителия. Первоначально возникают очаговые изменения клеток шиповидного слоя, одновременно образуются многоядерные клетки, затем пропотевает серозный экссудат, который разъединяет пораженные клетки. Формируется полость пузырька, лежащего на инфильтрированном и отечном сосочковом слое дермы. Появляются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями, отмечается дистрофия ядер и цитоплазмы.

При генерализованных формах образуются мелкие очаги коагуляционного некроза во многих органах и системах. В ЦНС изменения встречаются преимущественно в корковом, редко в белом веществе и подкорковых центрах. Типичны диффузный васкулит, пролиферация глии, некроз отдельных нервных клеток.

Возможны субарахноидальные кровоизлияния. Обнаруживается картина лептоменингита с инфильтрацией оболочек и стенок сосудов клеточными лимфогистиоцитарными элементами. Аналогичные изменения возможны в печени, легких, селезенке, костном мозге, коре надпочечников.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, в среднем - 6 дней.

В зависимости от локализации патологического процесса различают:

В формулировке диагноза следует также указать на распространенность поражений (локализованный, распространенный или генерализованный простой герпес). Течение болезни может быть острым, абортивным и рецидивирующим. В любом случае после ликвидации клинических проявлений, несмотря на образование специфических антител, вирус герпеса остается в организме в латентном состоянии пожизненно и при неблагоприятных условиях может вновь проявиться на том же месте, что и первоначально, или поражать другие органы и системы.

Примеры формулировки диагноза: «Простой герпес локализованный, поражение кожи лица, острое течение»; «Простой герпес распространенный, поражение слизистых оболочек полости рта, носа, половых органов, рецидивирующее течение»; «Простой герпес генерализованный. Поражение печени, легких и т. д., острое течение».

Поражение слизистых оболочек. Наиболее частым клиническим проявлением простого герпеса является острый стоматит или гингивостоматит (см. рис. 46, 47 на цв. вклейке). Он наблюдается у детей любого возраста, но чаще в возрасте 2-3 лет. После инкубационного периода (от 1 до 8 дней) заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, появления озноба, беспокойства, общего недомогания, отказа от еды из-за резкой болезненности во рту. Отмечаются повышенное слюнотечение, запах изо рта. У детей раннего возраста снижается масса тела, возможны кишечные расстройства и небольшая дегидратация. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах - герпетические высыпания в виде пузырьков, элементы диаметром 2-10 мм, сначала с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Они быстро вскрываются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены, становятся болезненными при пальпации. Болезнь продолжается 1-2 нед. Температура тела нормализуется на 3-5-й день. В отдельных случаях заболевание принимает рецидивирующее течение.

Поражение кожи чаще всего возникает вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), ушных раковин (herpes oticum). На месте внедрения вируса появляются сгруппированные пузырьки диаметром 0,1-0,3 см на фоне эритемы и отечности (см. рис. 48, 49 на цв. вклейке). Иногда за 1-2 дня до высыпания отмечаются продромальные явления - жжение, покалывание, зуд, небольшие боли или чувство растяжения. Через несколько часов появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которая затем мутнеет, а иногда может становиться геморрагической из-за примеси крови. После вскрытия пузырька остается поверхностная эрозия, а затем - буровато-желтоватая корочка. Вскоре корочки отпадают, и некоторое время на их месте остается небольшое покраснение кожи или легкая пигментация. Пузырьки обычно располагаются группами на умеренно инфильтрированном основании и окружены зоной гиперемии. В среднем весь процесс продолжается 10-14 дней. У части больных пузырьки сливаются в многокамерный плоский пузырь, после вскрытия которого образуется эрозия неправильных очертаний.

Различают локализованные и распространенные (диссеминированные) поражения кожи, вызываемые ВПГ.

При локализованном поражении кожи в большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела остается нормальной.

При распространенной (диссеминированной) форме болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, иногда бывает озноб. Состояние ухудшается. Дети жалуются на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли.

На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота, судороги. К концу 1-го дня, реже на 2-3-й день болезни одновременно на различных участках тела - на лице, руках, туловище - появляются группирующиеся герпетические пузырьки с характерной эволюцией элементов сыпи. Нередко герпетические высыпания сливаются и образуют массивные корки. На высоте болезни отмечается увеличение лимфатических узлов ближе к месту наибольшего поражения, а также пальпируется увеличенная печень, реже - селезенка. Болезнь продолжается до 2-3 нед и больше. Чаще эта форма наблюдается у детей раннего возраста.

Своеобразной формой генерализованного герпеса является герпетическая экзема. Возникает у детей, больных экземой, нейродермитом и другими дерматозами, при которых имеются эрозивные поражения (входные ворота инфекции). В литературе встречаются и другие названия болезни: вакциниформный пустулез, осповидные высыпания Капоши, герпетиформная экзема и др.

Инкубационный период короткий - 3-5 дней. Заболевание начинается остро, иногда после непродолжительной продромы, с подъема температуры тела до 39-40°С и быстро прогрессирующих симптомов токсикоза (вялость, беспокойство, сонливость, состояние прострации), возможны судороги с кратковременной потерей сознания, часто бывает рвота. Обильная везикулезная сыпь появляется с 1-го дня болезни, но чаще - на 2-3-й день. Сыпь располагается на обширных участках кожи (особенно в местах, пораженных экземой, нейродермитом и др.) и не исчезает 2-3 нед. Отмечается болезненный регионарный лимфоаденит.

Пузырьки заполнены сначала прозрачным содержимым, но уже на 2-3-й день жидкость мутнеет, пузырьки уплощаются, возникает пупковидное вдавление, элементы сыпи напоминают вакцинальные пустулы. Пузырьки часто сливаются, лопаются, покрываются сплошной коркой. После отпадения корок остается розовое пятно, в особо тяжелых случаях - рубцовые изменения. Болезнь бывает длительной, возможны повторные высыпания в течение 2-3 нед. Однако чаще температура тела нормализуется на 7-10-й день, состояние улучшается. Вскоре очищаются и кожные покровы. У ослабленных детей герпетическая экзема протекает особенно тяжело. В патологический процесс, помимо кожи и слизистых оболочек, нередко вовлекаются нервная система, глаза, висцеральные органы, в связи с чем может наступить летальный исход.

Большую угрозу жизни ребенка представляет и вторичная бактериальная инфекция, которая легко присоединяется из-за обширности поражения кожных покровов.

Поражение глаз (офтальмогерпес) - частая форма простого герпеса. Возможно изолированное поражение глаза, но нередко встречаются сочетанные поражения глаза, кожи и слизистых оболочек полости рта (см. рис. 50 на цв. вклейке). Развивается фолликулярный, катаральный или везикулезно-язвенный конъюнктивит с сопутствующим увеличением регионарных лимфатических узлов. Чаще наблюдается сочетанное поражение конъюнктивы и век.

Болезнь начинается остро, с появления конъюнктивита, язвочек или герпетических пузырьков на коже века вблизи ресничного края (блефароконъюнктивит). При локализации процесса в области внутренней трети век может развиться каналикулит с последующей обструкцией слезных точек и канальцев и появлением слезотечения. Вовлечение в процесс роговицы сопровождается герпетическими высыпаниями в эпителиальном слое, после вскрытия пузырьков остается эрозированная поверхность или поверхностная язва, что сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, инъекцией сосудов склеры и невралгическими болями. Течение поверхностных герпетических кератитов обычно доброкачественное.

Наиболее тяжело протекают глубокие дисковидные герпетические кератиты, часто сочетающиеся с воспалением переднего отдела сосудистого тракта (кератоиридоциклиты). Это торпидные и часто рецидивирующие процессы (см. рис. 51, 52 на цв. вклейке). В исходе кератоиридоциклита могут быть помутнение роговицы и снижение остроты зрения. У новорожденных возможны катаракта, хориоретинит и увеит.

Генитальный герпес (herpes genitalis) чаще встречается у подростков и юношей при заражении половым путем. У детей младших возрастных групп поражение половых органов обычно возникает вторично, вслед за другими проявлениями простого герпеса. В этих случаях инфекция передается через инфицированные руки, полотенце, белье. Возможно и первичное поражение наружных половых органов. Инфицирование происходит контактным путем от родителей с простым герпесом. Заболевание чаще обусловлено ВПГ2.

Клиническая картина генитального герпеса вариабельна, болезнь имеет тенденции к упорному рецидивирующему течению. Клинически генитальный герпес проявляется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями на эритематозно-отечной коже и слизистой оболочке гениталий (см. рис. 53 на цв. вклейке). У девочек высыпания локализуются на больших и малых половых губах, в промежности, на внутренней поверхности бедер, реже - на слизистой оболочке влагалища, клиторе, анусе; у мальчиков - на внутреннем листке крайней плоти, на коже мошонки. Высыпания могут быть и на слизистой оболочке уретры и даже распространяются на мочевой пузырь. Болезнь сопровождается лихорадкой, сильными болевыми ощущениями, зудом, жжением, покалыванием, саднением в пораженных участках. На месте герпетических пузырьков в результате трения быстро образуются эрозии, которые затем покрываются грязно-серой корочкой, иногда с геморрагическим пропитыванием. В таких случаях возможны отек половых органов, увеличение регионарных лимфатических узлов. Через 2-3 дня температура тела нормализуется, высыпания подсыхают в течение 5-10 дней, оставляя вторичную эритему, слабо пигментированные или депигментированные пятна. Особенно тяжело, с частыми рецидивами, генитальный герпес протекает у взрослых. После перенесенного заболевания возможно длительное латентное вирусоносительство.

Поражение нервной системы. Инфицирование мозга и его оболочек обычно обусловлено вирусемией. Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита, менингоэнцефалита, менингоэнцефалорадикулита.

Энцефалит и менингит - наиболее частые формы герпетической нейроинфекции. Обычно они встречаются у детей раннего возраста и новорожденных.

По клиническим проявлениям герпетический энцефалит не отличается от других вирусных энцефалитов. Поражение ЦНС возможно на фоне герпетических поражений других локализаций (губы, рот, глаза), но у детей раннего возраста чаще возникает первичная генерализованная инфекция. Заболевание начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до высоких значений, сильной головной боли, озноба, повторной рвоты. Дети угнетены, заторможены, сонливы, иногда возбуждены. На высоте интоксикации возможны судороги, потеря сознания, параличи, нарушение рефлексов и чувствительности. Течение болезни тяжелое, в ряде случаев могут оставаться длительные резидуальные явления в виде потери памяти, вкуса, обоняния вследствие обширных некрозов в височной и зрительных областях коры мозга. В особо тяжелых случаях болезнь заканчивается летально. При вскрытии обнаруживают острый геморрагический некроз в коре головного мозга, чаще в височной, лобной, теменной долях. В зонах некроза отмечаются размягчение, геморрагии, потеря глиальных элементов, периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами и лейкоцитами. Встречаются оксифильные ядерные включения.

Заболевание может протекать в виде асептического менингита с выраженными менингеальными симптомами. В спинномозговой жидкости находят лимфоцитарный цитоз и повышение белка.

Висцеральные формы проявляются в виде острого паренхиматозного гепатита, пневмонии, поражения почек и других органов.

Герпетический гепатит чаще встречается у новорожденных, но может быть и у детей старшего возраста. Возможно изолированное поражение печени, хотя обычно гепатит является результатом генерализации простого герпеса с поражением многих органов и систем. Отмечаются высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации, сонливость, расстройство дыхания, одышка, цианоз, рвота, увеличение печени, селезенки, желтуха, кровоточивость. В сыворотке крови повышена активность гепатоцеллюлярных ферментов, увеличен конъюгированный билирубин, снижен протромбин.

Герпетическая пневмония и герпетический очаговый нефрит клинически не отличаются от поражений легких и почек другой этиологии. Заболевание часто протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Течение герпетической инфекции может быть острым и рецидивирующим. Острое течение отмечается не более чем у 20% всех заболевших с манифестными формами герпетической инфекции; у всех остальных течение рецидивирующее. Рецидивы возникают под влиянием переохлаждения, перегревания, вирусных и бактериальных инфекций, у девочек - особенно часто во время менструаций и т. д. Рецидивы обычно протекают легко, но возможна и генерализация процесса.

Осложнения при герпесе связаны с присоединением бактериальной инфекции.

Простой герпес у новорожденных. Инфицирование происходит от матери, больной генитальным герпесом, во время прохождения родовых путей или сразу после рождения. Реже новорожденные заражаются при контакте с обслуживающим персоналом или членами семьи. Заболевание возникает обычно на 5-10-й день жизни ребенка. Первично поражаются слизистая оболочка рта, затем появляются герпетические высыпания на коже, но нередко инфекция сразу становится генерализованной с вовлечением многих органов (легкие, печень, ЦНС, глаза и др.). Температура тела высокая, до 39-40°С, отмечаются симптомы выраженной интоксикации: рвота, бледность, акроцианоз, одышка, беспокойство или заторможенность. Нередко бывают судороги, потеря сознания, жидкий стул, геморрагические высыпания. Течение болезни тяжелое, возможен летальный исход. Дети умирают при явлениях инфекционно-токсического шока. На вскрытии обнаруживают многоядерные клетки и оксифильные включения, распространенные некрозы и кровоизлияния в печени, селезенке, почках, мозге, надпочечниках. Иногда заболевание протекает в легкой форме, проявляясь незначительным повышением температуры тела и везикулярными высыпаниями.

Врожденный простой герпес. Внутриутробное инфицирование плода может происходить в результате вирусемии у матери во время беременности. Допускается восходящая инфекция из гениталий матери. Однако в любом случае инфицирование плода возможно лишь при повреждении плаценты. Заражение плода ВПГ может привести к внутриутробной гибели или смерти сразу после рождения. Заболевание в этих случаях протекает особенно тяжело, как герпетический сепсис, с поражением кожи, слизистых оболочек, глаз, печени, головного мозга, легких, коры надпочечников. При инфицировании плода в ранние сроки гестации возможно формирование пороков развития.

При выздоровлении не исключены остаточные явления в виде микроцефалии, микроофтальмии и хориоретинита.

Диагностика. Простой герпес диагностируют по типичным группирующимся пузырьковым высыпаниям на коже или слизистых оболочках, нередко рецидивирующим. Для лабораторного подтверждения диагноза решающее значение имеет обнаружение вируса в содержимом пузырьков, кожных изъязвлений, крови, спинномозговой жидкости методом ПЦР. Серологические методы менее информативны, за исключением определения специфических антител класса IgM. Для диагностики рецидивирующего герпеса определенное значение имеет обнаружение высоких титров антител IgG или нарастание титра в динамике заболевания. Простой герпес дифференцируют с опоясывающим герпесом, энтеровирусной инфекцией, сопровождающейся герпетическими высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, аденовирусным кератоконъюнктивитом, вакцинальной экземой.

Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный, при генерализованных - серьезный. Особенно тяжелый прогноз при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, а также при врожденном герпесе и при заболеваниях новорожденных.

Лечение. При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек рекомендуется местно применять мазь ацикловира, 5% линимента циклоферона и других противовирусных препаратов. Эффективен интерферон в виде мази, примочек, полосканий, инстилляций. Пораженные участки кожи и слизистых оболочек обрабатывают 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1-3% спиртовым раствором метиленового синего. Хороший санирующий эффект при герпетических стоматитах дает 3% раствор перекиси водорода (обрабатывают полость рта, десны). Местно применяют обезболивающие средства (анестезин, лидокаин), позволяющие устранить боли и сделать возможным кормление ребенка.

В качестве жаропонижающего рекомендуют ибупрофен (нурофен для детей) с антипиретическим, обезболивающим и противовоспалительным действием.

При тяжелых формах заболевания назначают ацикловир в дозе 15 мг/(кг • сут) внутривенно или в таблетках в 3-4 приема. Хороший терапевтический эффект дает комбинированное применение ацикловира + циклоферона.

При рецидивирующем течении болезни проводят курсовое лечение вифероном, витаминами В₁, В₂, В₁₂, пирогеналом (на курс до 20 инъекций), применяют экстракт элеутерококка жидкий, настойку женьшеня и др. Хороший терапевтический эффект дают специфический противогерпетический иммуноглобулин и противогерпетическая вакцина, особенно в комбинированном применении с циклофероном. Возможно применение индукторов интерферона (циклоферон, ридостин, неовир, арбидал, анаферон детский и др.). Антибактериальная терапия проводится только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны, но при тяжелых формах герпетического энцефалита и менингоэнцефалите рекомендуется в комплексную терапию включить и кортикостероидные гормоны.

При рецидивирующем течении болезни противовирусная терапия ацикловиром малоэффективна, хороший эффект получен при комбинированном применении с циклофероном.

Профилактика. Большое значение имеют закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Устраняют факторы, способствующие обострению заболевания (физические нагрузки, ультрафиолетовые лучи, другие стрессовые воздействия). Поскольку дети чаще всего инфицируются через слюну при поцелуе родителей с клинически выраженным герпесом, большое значение приобретает санитарно-просветительная работа. Особенно важно оберегать детей, страдающих экземой и мокнущими формами атопического дерматита. Новорожденных, контактировавших с больными герпесом, необходимо изолировать. Мать с проявлениями герпеса на коже и слизистых оболочках должна носить хирургическую маску при общении со своим ребенком, ей нельзя прижимать или целовать новорожденного до полного отпадения корочек и заживления эрозий. Можно разрешить кормление грудью, если нет поражений кожи на груди.

Для предупреждения внутриутробного инфицирования плода всех беременных нужно обследовать на ВПГ. При клинических признаках инфекции рекомендуется ввести иммуноглобулин из расчета 0,2 мл/кг. Если непосредственно перед родами обнаруживаются признаки (клинические или лабораторные) генитального герпеса, лучше прибегнуть к кесареву сечению. Это хотя и полностью не исключает возможность поражения плода, но существенно уменьшает такую вероятность, особенно если околоплодные оболочки не были нарушены более чем за 4-6 ч до родов.

Дети, рожденные от женщин с признаками генитального герпеса или подозрением на него, подлежат тщательному обследованию. Если у них выявлен герпес, они должны получить лечение ацикловиром. За детьми без клинических и лабораторных признаков герпеса устанавливается наблюдение в течение 1-2 мес, поскольку начальные симптомы могут проявиться не сразу после рождения.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Ветряная оспа (В01) - острая вирусная инфекция, проявляющаяся умеренной лихорадкой, появлением на коже, слизистых оболочках мелких пузырьков с прозрачным содержимым.

По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни - вирус герпеса типа 3, содержащий ДНК; по свойствам близок к ВПГ и неотличим от возбудителя опоясывающего герпеса, вследствие чего он обозначен как вирус ветряной оспы - зостер.

Ответ на вопрос, почему один и тот же вирус вызывает столь разные по клиническим проявлениям заболевания, кроется в особенностях специфического иммунитета при этих заболеваниях. Ветряная оспа - это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, а опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунном организме.

Вирус малоустойчив во внешней среде и непатогенен для животных. Хорошо культивируется в перевиваемых культурах клеток человека и обезьян. Поражает ядра клеток, при этом формируются эозинофильные внутриядерные включения. Может вызывать образование гигантских многоядерных клеток.

Эпидемиология. Ветряная оспа - типичная инфекция детского возраста. Практически все население Земли переболевает ею в возрасте до 10-14 лет. Единственным источником является больной человек. Больной заразен за сутки до появления первых высыпаний и в течение 3-4 дней после появления последних пузырьков, особенно в момент начала высыпаний. Источником заражения могут быть и больные опоясывающим герпесом. Возбудитель присутствует в содержимом пузырьков, но не обнаруживается в корочках.

Инфекция передается воздушно-капельным, реже контактным путем, при этом возможно заражение на большом расстоянии. Вирус легко распространяется с током воздуха по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж. Доказана трансплацентарная передача вируса от матери плоду.

Дети первых 2-3 мес жизни болеют ветряной оспой редко. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболеть и новорожденные. Заболеваемость наибольшая осенью и зимой, летом она резко снижается. В больших городах заболеваемость ветряной оспой имеет эпидемические подъемы, но вспышки ограничиваются преимущественно организованными детскими коллективами.

После перенесенной инфекции остается прочный иммунитет. Повторные заболевания встречаются редко, не чаще чем в 3% случаев.

Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь начинается первичное размножение вируса. По лимфатическим путям он попадает в кровь. Током крови вирус заносится в эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек и фиксируется там. Образуются пузырьки, наполненные серозным содержимым, в котором находится вирус в высокой концентрации. Кроме того, вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, способен поражать межпозвонковые ганглии, кору головного мозга, подкорковую область и особенно кору мозжечка. В очень редких случаях возможно поражение висцеральных органов, прежде всего печени, легких, желудочно-кишечного тракта.

Патоморфология. Основные морфологические изменения отмечаются в коже и слизистых оболочках. Формирование ветряночного пузырька начинается с поражения клеток шиповидного слоя эпидермиса. Пораженные клетки гиперплазируются, в них образуются внутриядерные и внутрицитоплазматические оксифильные включения, затем клетки подвергаются баллонной дистрофии вплоть до полного некроза. В очагах наибольшего поражения происходит накопление межтканевой жидкости, что ведет к образованию типичных пузырьков. Дерма при этом отечна, с умеренной лимфомоноцитарной инфильтрацией. Обратное развитие пузырьков начинается с резорбции экссудата, покрышка пузырьков западает, образуется коричневая корочка. При генерализованных формах везикулезные высыпания в виде эрозий и язвочек могут обнаруживаться на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, трахеи, мочевого пузыря, почечных лоханок, уретры и др. Во внутренних органах, преимущественно в печени, почках, легких и ЦНС, выявляются мелкие очаги некроза с кровоизлияниями по периферии. Генерализованные формы ветряной оспы встречаются исключительно редко, главным образом у детей с измененным иммунным статусом.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 11-21, в среднем - 14 дней. Обычно заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 37,5-38,5°С и появления ветряночной сыпи.

Первичный элемент сыпи - мелкое пятно-папула, которое быстро, через несколько часов, превращается в везикулу диаметром 0,2-0,5 см. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, расположены поверхностно, на неинфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, их стенка напряжена, содержимое прозрачно (см. рис. 54, 55, 56 на цв. вклейке). Отдельные везикулезные элементы имеют пупковидное вдавление в центре. Пузырьки обычно однокамерные и при проколе опадают. В конце 1-х, реже на 2-е сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают и превращаются в коричневую корочку, отпадающую на 1-3-й нед заболевания. После отделения корочек еще долго (до 2-3 мес) можно видеть постепенно «выцветающие» пигментные пятна, но рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

Нередко везикулезные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, конъюнктиве, реже - на слизистых оболочках гортани, половых органов. Элементы сыпи на слизистых оболочках нежные, быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, при этом может появляться незначительная болезненность. Заживление эрозий наступает на 3-5-й день появления высыпаний.

При ветряной оспе высыпания возникают не одновременно, а как бы толчкообразно, с промежутками в 1-2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы на разных стадиях развития - макуло-папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый «ложный полиморфизм» сыпи, характерный для ветряной оспы (см. рис. 57, 58, 59 на цв. вклейке). Каждое новое высыпание сопровождается новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. На высоте заболевания, что обычно совпадает с максимально выраженным высыпанием, дети могут жаловаться на общее недомогание, нарушение аппетита и ритма сна. Дети раннего возраста становятся раздражительными, капризными, их беспокоит зуд кожи. Симптомы интоксикации более выражены при обильной сыпи и у детей раннего возраста.

Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдаются небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Классификация. Различают типичную и атипичную ветряную оспу.

К типичной относятся такие случаи, при которых имеются характерные пузырьковые высыпания, наполненные прозрачным содержимым.

Типичная ветряная оспа по тяжести делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Легкая форма сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38,5°С. Симптомы интоксикации практически отсутствуют. Высыпания не обильны.

При среднетяжелой форме температура тела - до 39°С, симптомы интоксикации выражены умеренно, высыпания обильные, в частности, и на слизистых оболочках.

При тяжелых формах температура высокая (до 39,5-40°С), высыпания очень обильные, крупные, застывшие на одной стадии развития. На высоте заболевания возможен нейротоксикоз с судорожным синдромом и менингоэнцефалитическими реакциями.

К атипичной ветряной оспе относятся рудиментарная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

Рудиментарная обычно встречается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у получивших в период инкубации иммуноглобулин, плазму. Появляются розеолезно-папулезные высыпания с единичными едва заметными пузырьками. Температура тела нормальная. Общее состояние ребенка не нарушено.

Генерализованная (висцеральная) форма встречается у новорожденных. Иногда наблюдается у детей старшего возраста, ослабленных тяжелыми заболеваниями и получающих иммунодепрессивные средства. Болезнь проявляется гипертермией, тяжелой интоксикацией и поражением внутренних органов: печени, легких, почек и др. Течение болезни очень тяжелое, с весьма частым летальным исходом. На вскрытии обнаруживают мелкие очаги некроза в печени, легких, поджелудочной железе, надпочечниках, тимусе, селезенке, костном мозге.

Геморрагическая форма наблюдается у ослабленных, истощенных детей, страдающих гемобластозами или геморрагическими диатезами, длительно получавших кортикостероидные гормоны или цитостатики. У таких больных на 2-3-й день высыпаний содержимое пузырьков становится геморрагическим (см. рис. 60 на цв. вклейке). Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Прогноз часто неблагоприятный.

При гангренозной форме в окружении геморрагических пузырьков появляется воспаление, затем образуются некрозы, покрытые кровянистым струпом, после отпадения которых обнажаются глубокие язвы с грязным дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются, сливаются между собой. Такие формы возникают у истощенных, ослабленных детей при плохом уходе, когда возможно присоединение вторичной микробной флоры. Течение гангренозной формы длительное, нередко становится септическим.

Течение. В типичных случаях болезнь протекает легко. Температура тела нормализуется на 3-5-й день от начала заболевания. При тяжелых формах высыпания и лихорадка сохраняются до 7-10 дней. Корочки отпадают на 7-14-й день, в редких случаях - в течение 3-й нед болезни. На месте корочек долго остается легкая пигментация, и только иногда - поверхностные рубчики.

Осложнения. При ветряной оспе осложнения бывают специфическими, обусловленными непосредственным действием вируса, и могут возникать в результате присоединения бактериальной инфекции.

Среди специфических осложнений ведущее значение имеют ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит, реже возникают миелиты, нефриты, миокардиты и др.

Поражение ЦНС возможно в первые дни болезни на высоте высыпаний. Состояние ребенка тяжелое, отмечаются гипертермия и бурное развитие общемозговых симптомов. Судороги и потеря сознания наступают в первые дни болезни. После некоторого улучшения состояния появляются очаговые симптомы и быстро проходящий гемипарез. Течение болезни обычно благоприятное. Такие осложнения встречаются очень редко и указывают на особую тяжесть ветряной оспы.

Значительно чаще ветряночный энцефалит возникает в периоде образования корочек и не связан с тяжестью острой фазы ветряной оспы. Через несколько дней нормальной температуры тела и удовлетворительного самочувствия появляются общемозговые симптомы в виде вялости, головной боли, рвоты, повышения температуры. Наиболее характерны мозжечковые нарушения: тремор, нистагм, атаксия. Походка ребенка становится шаткой, он падает при ходьбе, иногда не может стоять, сидеть, не держит голову, жалуется на головокружение («шатается кроватка», «меня шатает ветрянка»). Речь становится дизартричной, тихой, медленной, выявляются гипотония, нарушение координации движений (пальценосовая и коленно-пяточная пробы положительны). Менингеальные симптомы отсутствуют или нерезко выражены. Спинномозговая жидкость прозрачная, изредка бывает небольшой цитоз в результате повышения уровня лимфоцитов, количество белка и сахара не меняется. Течение болезни благоприятное. Через несколько дней атаксия уменьшается, но шаткость походки может сохраняться несколько месяцев. Из других осложнений со стороны ЦНС возможны паралич лицевого и зрительного нерва, поперечный миелит, гипоталамический синдром. В качестве осложнений при ветряной оспе описаны синдром Рея, молниеносная пурпура, мио-, пери- и эндокардиты, гепатит, гломерулонефрит, кератит и др.

Среди бактериальных осложнений чаще отмечаются: флегмона, абсцесс, импетиго, буллезная стрептодермия, рожа и лимфоаденит (обычно у ослабленных детей при плохой гигиене кожи и слизистых оболочек). Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут осложниться стоматитом, а на слизистой оболочке глаза - гнойным конъюнктивитом и кератитом. В редких случаях возможны синдром крупа и пневмония.

Ветряная оспа у новорожденных и детей раннего возраста чаще начинается с общеинфекционных проявлений. С первых дней отмечаются вялость, беспокойство, отсутствие аппетита, нередко бывают рвота и учащение стула, температура тела субфебрильная или даже нормальная. Сыпь появляется не сразу, на 2-5-й день, обычно обильная, полиморфная: папулы, везикулы, пустулы, но иногда элементы сыпи как бы застывают на одной стадии развития. На высоте высыпаний температура тела может достигать высоких значений, нарастает токсикоз, возможны судороги, потеря сознания, высыпания порой становятся геморрагическими. Течение болезни нередко тяжелое. В этих случаях прогрессирует нейротоксикоз, появляются менингоэнцефалитические реакции и возможны висцеральные поражения. Часто присоединяется вторичная инфекция с развитием гнойных очагов воспаления (пиодермия, флегмона, абсцессы, пневмония и др.).

Вместе с тем у новорожденных и детей раннего возраста ветряная оспа может протекать в легкой и даже в рудиментарной форме, что обычно бывает при остаточном иммунитете у матери или если ребенок незадолго до инфицирования получал препараты иммуноглобулина, переливания плазмы или крови.

Врожденная ветряная оспа. При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие вируса. Однако на практике дети с эмбрио- и фетопатиями, возникшими в связи с ветряночной инфекцией, рождаются очень редко. Заболевание беременной ветряной оспой существенно не влияет на вынашивание беременности. При возникновении ветряной оспы в последние дни беременности возможна врожденная ветряная оспа. Поскольку инкубационный период при ветряной оспе составляет от 11 до 23 дней, заболевание, возникшее у новорожденного в возрасте до 11 дней, следует относить к врожденной ветряной оспе.

Инкубационный период при врожденной ветряной оспе составляет 6-16 дней. Заболевание протекает чаще всего в среднетяжелой или тяжелой форме. Нередки случаи генерализации процесса с поражением висцеральных органов - легких, миокарда, почек, кишечника, но встречаются и легкие, даже стертые рудиментарные формы. Тяжесть врожденной ветряной оспы в основном определяется сроками инфицирования. При заболевании беременной непосредственно перед родами ветряная оспа у новорожденного развивается на 5-10-й день жизни, протекает тяжело и нередко заканчивается летально. При заболевании беременной за 5-10 дней до родов первые клинические признаки у новорожденного появляются сразу после рождения. Течение болезни в этих случаях более легкое и летального исхода почти не бывает. Это объясняется тем, что у матери успевают выработаться специфические антитела, которые передаются плоду через плаценту, а при заболевании матери непосредственно перед родами специфические антитела у нее еще отсутствуют, а следовательно, их нет и у новорожденного.

С целью профилактики врожденной ветряной оспы в случае контакта с больными ветряной оспой в последние месяцы беременности и при отсутствии указаний на перенесенное заболевание в анамнезе женщине рекомендуется ввести 20 мл иммуноглобулина.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании типичной везикулезной сыпи по всему телу, в том числе и на волосистой части головы. Высыпание претерпевает своеобразную эволюцию и отличается полиморфизмом.

Из лабораторных методов используют ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в везикулярной жидкости и крови. Для серологической диагностики применяют РСК и ИФА. Заслуживает внимания иммунофлюоресцентный метод, с помощью которого можно обнаружить ветряночный антиген в мазках-отпечатках из содержимого везикул. Вирус можно выделить на эмбриональных культурах клеток человека.

Ветряную оспу дифференцируют с импетиго, строфулюсом, генерализованными формами герпеса, в редких случаях со скарлатиной и другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью.

Прогноз. В типичных случаях заболевание заканчивается выздоровлением. Смертельные исходы наблюдаются только при злокачественных формах (генерализованной, гангренозной, геморрагической), а также при развитии тяжелых бактериальных осложнений, преимущественно у детей раннего возраста, особенно новорожденных, и при врожденной ветряной оспе.

Лечение. Необходимо строго следить за гигиеническим содержанием ребенка, чистотой постельного белья, одежды, рук. Везикулы смазывают 1% раствором бриллиантового зеленого, 5% линиментом циклоферона или 1-2% раствором перманганата калия. Рекомендуются общие ванны со слабым раствором перманганата калия, полоскание рта дезинфицирующими растворами после еды. При появлении гнойных осложнений назначают антибиотики. Кортикостероидные гормоны при ветряной оспе противопоказаны, но при возникновении ветряночного энцефалита или менингоэнцефалита стероидные гормоны оказывают положительное действие. При тяжелых формах назначают противовирусный препарат из группы ацикловира из расчета 15 мг/ (кг • сут) внутрь или внутривенно. Такая терапия обрывает течение ветряной оспы. Лечение противовирусными препаратами достаточно эффективно и при развитии осложнений ветряной оспы (энцефалит, специфическая пневмония и др.). Имеются сообщения и о противовирусном действии анаферона детского.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Опоясывающий герпес (В02) - своеобразная форма болезни, вызываемая вирусом ветряной оспы, сопровождается везикулярными высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов. По МКБ-10 различают:

Заболевание возникает при распространении вируса ветряной оспы периневрально у лиц с гуморальным иммунитетом. Доказано, что после перенесенной ветряной оспы вирус многие годы сохраняется в межпозвонковых ганглиях в виде латентной персистентной инфекции. Циркулирующие гуморальные антитела, равно как и реакции клеточной цитотоксичности, не способны полностью элиминировать внутриклеточно паразитирующий вирус, к тому же интегрированный в геном клетки. При резком ослаблении местного и общего иммунитета возможна активация вируса. Инфекция проявляется в виде локального процесса, связанного с зоной иннервации пораженных сенсорных ганглиев. Заболевание возникает у детей старшего возраста и у взрослых, в прошлом перенесших ветряную оспу. Дети до 10 лет болеют редко. После контакта с больными опоясывающим герпесом серонегативный ребенок может заболеть ветряной оспой.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, появления жжения, зуда, покалывания и болей по ходу пораженных чувствительных нервов. Возможны также общее недомогание, разбитость. Вскоре по ходу нервных ветвей появляются покраснение и уплотнение кожи, а затем, к концу 1-х суток (реже на 2-е сутки), образуются группы тесно расположенных красных папул с быстрой эволюцией в пузырьки величиной 0,3-0,5 см, наполненные прозрачным содержимым (см. рис. 61, 62 на цв. вклейке). Сыпь имеет склонность к слиянию. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, а эритематозный фон бледнеет. К концу 1-й - началу 2-й нед болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые потом отпадают, оставляя легкую пигментацию (рис. 8). Иногда период высыпания затягивается, могут наблюдаться повторные высыпания эритематозных пятен и пузырьков. Припухают регионарные лимфатические узлы.

Возможны и более тяжелые формы болезни. К ним относятся буллезная (крупные пузыри), геморрагическая (содержимое пузырьков геморрагическое), гангренозная (образование черного струпа на месте пузырьков с последующим изъязвлением), генерализованная (высыпания отдельных пузырьков на разных участках тела помимо типичных пузырьков по ходу чувствительных нервов) формы.

Чаще всего поражаются участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражаются конечности. Процесс практически всегда односторонний.

Наряду с тяжелыми вариантами встречаются и абортивные формы. В этих случаях типичные пузырьки не образуются, а имеются сгруппированные папулы, расположенные на эритематозных пятнах.

У детей herpes zoster редко сопровождается невралгиями, еще реже невралгии сохраняются после исчезновения сыпи, а у взрослых невралгические боли в пораженной зоне весьма интенсивны и могут держаться много месяцев.

Диагноз ставят на основании наличия характерных сгруппированных пузырьков на эритематозных пятнах по ходу чувствительного нерва.

Из лабораторных методов используют те же, что и при ветряной оспе.

Лечение проводится такое же, как и при ветряной оспе. Назначают анальгетики, салицилаты, ультразвук, УФО, электрофорез новокаина, новокаиновые блокады. В тяжелых случаях назначают внутривенные введения ацикловира и других противовирусных препаратов (парентеральное введение циклоферона).

В остром периоде заболевания используется вобэнзим, что ускоряет купирование основных симптомов и увеличивает продолжительность ремиссии.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Болезнь заканчивается полным выздоровлением. Иногда бывают рецидивы.

Профилактика. Больного ветряной оспой и герпесом зостер изолируют дома до 5-го дня с момента последних высыпаний. Госпитализации подлежат только дети с тяжелыми или осложненными формами болезни, их обязательно помещают в мельцеровский бокс. При менингоэнцефалите госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больными ветряной оспой и герпесом зостер и не болевших ранее, изолируют с 11-го до 21-го дня с момента контакта. Заключительную дезинфекцию в очаге инфекции после изоляции не проводят из-за нестойкости вируса. Достаточно проветрить помещение после изоляции больного и сделать влажную уборку.

Пассивная иммунизация. Для пассивной иммунизации можно использовать иммуноглобулин человека нормальный в дозе 0,2-0,5 мл/кг. Однако эффективность такой профилактики сомнительна, поскольку неизвестно, каково содержание в препарате специфических антител против вируса варицелла-зостер. Более эффективен специфический варицелла-зостер-иммуноглобулин, предлагаемый некоторыми зарубежными фирмами. Препарат включает от 10 до 18% глобулина и тимеросал 1:10 000 в качестве консерванта. В одной ампуле (1,25 мл) содержится 125 ЕД, что составляет минимальную дозу на каждые 10 кг массы тела. Максимальная рекомендуемая доза - 625 ЕД (т. е. 5 ампул). Препарат максимально эффективен, если он вводится в течение 48 ч, но не позже 96 ч после контакта. При достаточно длительном (более 1 ч) контакте введение иммуноглобулина показано:

Поскольку продолжительность иммунитета при введении специфического иммуноглобулина кратковременна, в случае повторного контакта рекомендуется более чем через 3 нед ввести повторно 1 дозу препарата.

Активная иммунизация. Существует несколько вариантов живой ослабленной вакцины против ветряной оспы. В России проходит регистрацию варилрикс (ГлаксоСмитКляйн).

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегалия (В25) - вирусное заболевание с полиморфной клинической симптоматикой, возникающее вследствие образования в слюнных железах, висцеральных органах и ЦНС гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями. По МКБ-10 различают:

Кроме того, в других разделах классифицируют цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1) и врожденную цитомегаловирусную инфекцию (P35.1).

Этиология. Возбудитель цитомегалии - ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae. По морфологии сходен с вирусом простого герпеса, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека. При размножении в клетке вирусы дают цитопатический эффект с образованием гигантских клеток вследствие увеличения ядра и цитоплазмы.

У больных цитомегалией вируссодержащие клетки можно обнаружить в слюне, в осадке мочи, спинномозговой жидкости, а также в пораженных органах. Вирусы хорошо сохраняются при комнатной температуре, чувствительны к эфиру и дезинфицирующим средствам. Оказывают слабое интерфероногенное действие, к антибиотикам устойчивы. Животные нечувствительны к вирусу. Заболевание возникает только у человека. Особенно восприимчивы к вирусу плод и новорожденный.

Эпидемиология. Инфекция широко распространена, большинство людей переносят скрытую латентную или инаппарантную форму болезни еще в раннем возрасте. У 70-80% взрослых людей в крови обнаруживаются вируснейтрализующие антитела. У 4-5% беременных вирус выделяется с мочой, в соскобах с шейки матки он определяется у 10% женщин, в молоке - у 5-15% кормящих. У новорожденных, умерших от различных причин, цитомегаловирус клетки в слюнных железах обнаруживается в 5-30% случаев, а признаки генерализованной инфекции выявляются у 5-15%.

Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Передача осуществляется преимущественно контактным, реже - воздушно-капельным путем. Кроме того, заражение может происходить и парентерально при переливании крови или ее препаратов. Такой путь передачи, по-видимому, более распространен, чем считается, что подтверждается весьма частым обнаружением цитомегаловируса у доноров крови (до 60%). Новорожденные могут инфицироваться через молоко матери. Достоверно доказан трансплацентарный путь передачи инфекции. Заражение плода происходит от матери - носительницы вируса. В этих случаях цитомегаловирус удается обнаружить в плаценте, хотя клинических проявлений болезни у матери не обнаруживается. Инфекция передается непосредствено через поврежденную плаценту или во время прохождения ребенка по родовым путям матери. Однако далеко не все внутриутробно инфицированные рождаются с манифестными признаками болезни. Чаще у новорожденных инфекция протекает латентно, с гигантоклеточным метаморфозом в слюнных железах. С возрастом частота выявления клеток, содержащих цитомегаловирус, снижается при одновременном увеличении числа лиц с антителами к цитомегаловирусу в крови. Гуморальный иммунный ответ вырабатывается и при латентной инфекции - в сыворотке появляются комплементсвязывающие и вируснейтрализующие антитела.

Патогенез. При внутриутробном заражении цитомегаловирус легко проникает через плаценту и может быть причиной недонашивания, мертворождения, врожденных пороков развития и уродств. При инфицировании во время прохождения родовых путей или сразу после рождения заболевание проявляется в постнатальном периоде в виде локализованного поражения слюнных желез или в генерализованной форме, с поражением головного и спинного мозга, печени, селезенки, легких, почек и других органов. При этом важнейшее значение имеет эпителиотропность вируса, особенно к эпителию железистых органов. В ответ на внутриклеточное паразитирование вируса возникает выраженный инфильтративно-пролиферативный процесс с нарушением функции пораженного органа. В патогенезе генерализованных форм могут иметь значение и общетоксическое действие вируса, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и функциональная недостаточность коры надпочечников.

Характер развивающегося патологического процесса (локализованный или генерализованный) зависит исключительно от степени зрелости плода, сопутствующих заболеваний, иммунной реактивности, включая и остаточный противоцитомегаловирусный иммунитет у матери и ребенка.

В генезе хронических форм инфекции большое значение имеет способность цитомегаловируса длительно персистировать и репродуцироваться в лейкоцитах, системе мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных органах. При иммунодепрессии вирус может выходить из клеток и поражать многие органы.

Патоморфология. Основным морфологическим признаком цитомегалии является образование гигантских клеток с внутриядерными включениями. Эти клетки имеют характерную структуру и не встречаются при других заболеваниях. Их ядро расположено эксцентрично, а в центре обнаруживаются ацидофильные включения диаметром 8-20 нм, окруженные светлой зоной, в результате чего клетка напоминает совиный глаз. Отмечается также лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы пораженных органов.

При локализованной форме изменения определяются почти исключительно в слюнных железах, преимущественно в околоушных, реже в подчелюстных и очень редко в подъязычных. Цитомегалические клетки (цитомегалы) формируются в эпителии слюнных трубок и выводных протоков. В окружающей строме обнаруживаются клеточные лимфогистиоплазматические инфильтраты.

При генерализованной форме цитомегалическому метаморфозу подвергаются клетки эпителия практически всех органов и систем: в легком - бронхи, бронхиолы, альвеолоциты и бронхиальные железы; в почках - извитые канальцы и капсулы клубочков; в печени - желчные протоки; в кишечнике - кишечные железы, ворсинки и т. д. Следствием этого становится формирование очаговой или интерстициальной пневмонии, подострого холестатического гепатита, очагового нефрита, катарального или язвенного энтероколита и др. Возможны пороки развития кишечника и других висцеральных органов. При поражении мозга возникают очаговые некрозы и кальцификаты.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от 15 дней до 3 мес.

Различают врожденную и приобретенную цитомегалию. Врожденная цитомегалия часто бывает генерализованной, с поражением многих органов и систем. Приобретенная цитомегалия у детей раннего возраста протекает по типу мононуклеозоподобного синдрома, иногда с преимущественным поражением легких, желудочно-кишечного тракта, печени или как генерализованная форма. Как врожденная, так и приобретенная цитомегалия может оставаться бессимптомной. Считают, что соотношение манифестных и бессимптомных форм составляет 1:10. Кроме того, по течению различают острую и хроническую цитомегалию.

Врожденная цитомегалия. Инфицирование плода происходит от матери с локализованной (латентной) или острой формой цитомегаловирусной инфекции. Вирус гематогенным путем попадает в плаценту и вызывает ее поражение, а затем проникает в кровь и слюнные железы плода, где размножается, а затем следует генерализация инфекции. Если заражение происходит в ранние сроки беременности, возможны гибель плода и самопроизвольный выкидыш; также не исключено тератогенное действие цитомегаловируса (пороки развития: микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники вещества головного мозга с развитием олигофрении) (см. рис. 63, 64 на цв. вклейке). Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется незаращением межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластозом эндокарда, пороками развития клапанов аорты, легочного ствола. Описаны пороки развития желудочно-кишечного тракта, почек, нижних конечностей, легких и других органов.

При заражении в поздние сроки беременности пороков развития обычно не бывает. Заболевание в этих случаях проявляется сразу после рождения, первыми признаками болезни могут быть желтуха, гепатолиенальный синдром, поражение легких, желудочно-кишечного тракта, геморрагические проявления (см. рис. 65 на цв. вклейке). Состояние детей сразу после рождения бывает тяжелым. Отмечаются вялость, плохой аппетит, срыгивания, нарушение прибавки массы тела, снижение тургора тканей, повышение температуры тела, неустойчивый стул. Особенно характерна триада симптомов: желтуха, гепатоспленомегалия и геморрагическая пурпура. В большинстве случаев желтуха появляется в первые 2 сут и бывает выраженной. У всех детей моча становится насыщенной в результате увеличения концентрации желчных пигментов и уробилина. Кал частично обесцвечивается. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-7 см, а селезенка - на 5-10 см (рис. 12).

Геморрагический синдром представлен экхимозами, петехиями на коже, рвотой «кофейной гущей». Иногда геморрагические проявления выходят на первый план, а желтуха появляется позднее и неярко выражена. Нарастание массы тела замедленное, впоследствии отмечается гипотрофия II-III степени. В случаях с летальным исходом непосредственно перед смертью развивается токсикоз. У больных можно определить мышечную гипотонию, гипорефлексию, сонливость, судороги, пневмонию.

Нередко у таких детей имеются пороки развития сердца, почек, ЦНС.

При исследовании крови выявляется гипохромная анемия с эритробластозом, ретикулоцитозом, лейкоцитозом, умеренной тромбоцитопенией. В сыворотке крови билирубин увеличен до высоких значений, причем почти половину составляет свободная фракция. Активность аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) возрастает в 2-5 раз, щелочной фосфатазы - в 2-3 раза, резко повышены общий холестерин, β-липопротеиды, понижены общий белок и альбумины при умеренном повышении α- и -глобулинов. Уровень протромбина в разгар заболевания может не отличаться от нормы, тимоловая проба повышается незначительно. При рентгенографии черепа иногда выявляются микроцефалия, кальцификаты и явления гидроцефалии.

Заболевание протекает тяжело и нередко заканчивается летально в первые 2 нед после рождения, но возможно и более легкое течение без генерализации с изолированным поражением того или иного органа, бывают абортивные и даже бессимптомные формы.

Приобретенная цитомегалия. Инфицирование обычно происходит от матери или обслуживающего персонала в случае, если они являются носителями вируса, во время родов или сразу после рождения. Заражение возможно при переливании плазмы и крови от доноров - носителей цитомегаловируса.

Заболевание может сопровождаться либо изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной), либо совмещенным с поражением висцеральных органов.

Однако в отличие от врожденной приобретенная цитомегалия относительно редко генерализуется, проявляясь в основном мононуклеозоподобным синдромом. При этом у ребенка постепенно повышается температура тела, появляются боли в горле, увеличиваются шейные лимфатические узлы, а также печень и селезенка, возможны головные боли, анорексия, боли в животе, слабость и ощущение недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко.

В других случаях в клинической картине доминируют симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз, упорный коклюшеподобный кашель и др.), возможны также желудочно-кишечные расстройства (рвота, учащение стула), нарушение печеночных функций (желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ), изменения в моче (белок, эпителиальные клетки, цитомегалы). Болезнь обычно длительная. Ежедневные повышения температуры тела до 39-40°С нередко сопровождаются ознобами, продолжаются 2-4 нед и более. Диагностика, как правило, вызывает большие затруднения. Такие больные последовательно обследуются на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, брюшной тиф и др. В периферической крови у них часто обнаруживают лимфоцитоз и атипичные мононуклеары, что формально может дать основание для диагностики инфекционного мононуклеоза, но у таких больных не бывает положительной реакции Пауля-Буннелля-Давидсона и не обнаруживаются специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барр класса IgM в ИФА. Определенное диагностическое значение может иметь эпидемиологический анамнез. Цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром может возникать через 5-6 нед после переливания крови или ее компонентов (возбудитель в этих случаях персистирует в клетках белой крови донора).

При генерализованной форме приобретенной цитомегалии в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы (рис. 9). Заболевание проявляется высокой продолжительной лихорадкой, общеинфекционным токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, понос), сердечно-сосудистой системы, явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность, увеличение конъюгированного и неконъюгированного билирубина, повышение активности печеночноклеточных ферментов и др.) и энцефалита (судорожная готовность, тремор, нистагм, симптомы орального автоматизма и др.). Течение болезни длительное.

Диагностика. Прижизненный диагноз затруднен. Исследование мочи и слюны на цитомегалы иногда дает положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную антибактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилеза, как при бактериальном сепсисе. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно повышенной. Решающее значение для диагноза имеет обнаружение ДНК вируса в крови, спинномозговой жидкости, слюне и моче, выявление в сыворотке крови специфических антител класса IgM к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgM).

Прогноз при врожденной цитомегалии часто неблагоприятный. Заболевание может закончиться летально, а при выживании возможны нарушения функции ЦНС в виде снижения интеллекта, глухоты, центральных параличей, микроцефалии, гипо- и гиперкинезии, олигофрении и др. Даже у детей с бессимптомной врожденной цитомегалией возможно снижение интеллекта: они могут отставать в школе, жаловаться на утомляемость, бессонницу, головные боли и др.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция, протекающая по типу мононуклеоза, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, при генерализованной форме не исключен летальный исход, особенно если в процесс последовательно вовлекаются легкие, печень, ЦНС.

Лечение. Применяют комплекс лекарственных средств в зависимости от пораженного органа (легкие, печень, желудочно-кишечный тракт и др.). При генерализованной цитомегалии показаны кортикостероидные гормоны из расчета 2-5 мг/ (кг • сут) по преднизолону в течение 10-15 дней, внутривенный специфический цитотект из расчета 2 мл/ кг на курс лечения, противовирусный препарат ганцикловир из расчета 5-10 мг/ (кг • сут) в 2 приема в течение 10 дней и дольше. Для восстановления основных функций иммунной системы, в первую очередь интерферонпродуцирующей функции, целесообразно провести курс лечения вобэнзимом. Применение индукторов интерферона (циклоферона, амиксина и др.) при цитомегалии активирует клеточный и гуморальный иммунитет, благодаря чему, иммунная система более эффективно способствует элиминации вируса.

Профилактика. Важно соблюдать правила личной гигиены при уходе за новорожденными. Имеет смысл обследовать на цитомегалию всех беременных и больных женщин, состоящих на учете в женской консультации. Особенно важно обследовать женщин, перенесших во время беременности ОРЗ, а также новорожденных с желтухой или токсико-септическим заболеванием. Для предупреждения парентерального заражения для гемотрансфузий целесообразно использовать кровь и ее компоненты только от серонегативных доноров или переливать отмытые эритроциты, а также кровь, освобожденную от лейкоцитов. При пересадке органов необходимо обследовать доноров на антитела к цитомегаловирусу и не допускать пересадку органов от серопозитивных лиц серонегативным реципиентам.

Для активной профилактики предлагались живые и убитые вакцины, но они не получили практического применения.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз - полиэтиологическое заболевание, вызываемое вирусами из семейства Herpesviridae, протекающее с лихорадкой, ангиной, полиаденитом, увеличением печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови. По МКБ-10 (инфекционный мононуклеоз В27) различают:

У половины всех больных, поступающих в клинику с диагнозом инфекционного мононуклеоза, заболевание ассоциируется с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией, в остальных случаях - с цитомегаловирусом (25%) и герпес-вирусом IV типа. Клинические проявления заболевания мало зависят от этиологии.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные бессимптомными и манифестными (стертыми и типичными) формами болезни, а также вирусовыделители. 70-90% перенесших инфекционный мононуклеоз периодически выделяют вирусы с орофарингеальным секретом. В носоглоточных смывах вирус обнаруживается в течение 2-16 мес после перенесенного заболевания. Высказывается мнение, что лица, леченные иммунодепрессантами, могут распространять вирус в течение неопределенно долгого времени даже при отсутствии острой фазы болезни. Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, нередко заражение происходит посредством инфицированной слюны, в связи с чем инфекционный мононуклеоз назвали «болезнью поцелуев». Дети нередко заражаются через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя. Возможны гемотрансфузионный (с донорской кровью) и половой пути передачи инфекции. Передача через воду или пищевые продукты маловероятна, но полностью не исключается.

Возможна вертикальная передача вируса от матери плоду.

Распространению инфекции способствуют скученность, пользование общей посудой, бельем, передача предметов изо рта в рот. Развитию инфекции содействуют факторы, вызывающие снижение общего и местного иммунитета.

Инфекционному мононуклеозу свойственны:

Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в виде спорадических случаев, но возможны эпидемические вспышки. Контагиозный индекс не установлен, считается, что он невысок. Очаги инфекционного мононуклеоза поддерживаются в основном атипичными (стертые, бессимптомные) формами, которые при специальном обследовании выявляются у 40-45% контактных.

Патогенез. Входными воротами являются лимфоидные образования ротоглотки. Здесь происходят первичная репродукция и накопление вирусного материала, оттуда вирус гематогенным (возможно, и лимфогенным) путем попадает в другие органы и в первую очередь в периферические лимфатические узлы, печень и селезенку. Патологический процесс в этих органах начинается почти одновременно. В ротоглотке возникают воспалительные изменения с гиперемией и отеком слизистой оболочки, гиперплазией всех лимфоидных образований, приводящие к резкому увеличению небных и носоглоточных миндалин, а также всех лимфоидных скоплений на задней стенке глотки («гранулезный» фарингит). Аналогичные изменения происходят во всех органах, содержащих лимфоидноретикулярную ткань, но особенно характерно поражение лимфатических узлов, а также печени и селезенки.

Понять интимный механизм происходящих событий помогают новые данные, позволяющие рассматривать инфекционный мононуклеоз как заболевание иммунной системы. Показано, что вирус содержится в В-лимфоцитах и репродуцируется в них. Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары). Теоретически этот процесс мог бы закончиться неудержимой трансформацией В-лимфоцитов в бластные клетки, но в действительности этого не происходит. Дело в том, что в ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцита активируются Т-клетки, супрессоры, а также естественные киллеры и включаются механизмы антителозависимого клеточного цитолиза. Эти механизмы, с одной стороны, тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов, а с другой - вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, способствуя выходу вируса в свободную циркуляцию с последующей его элиминацией гуморальными специфическими антителами. Описанные защитные механизмы препятствуют малигнизации патологического процесса при инфекционном мононуклеозе, что дает основание рассматривать это заболевание как доброкачественный лимфоретикулез. Вследствие поликлональной активации В-лимфоцитов в остром периоде инфекционного мононуклеоза под действием вируса Эпштейна-Барр повышается образование гетерофильных антител против различных антигенов, нарушается антителообразование, не происходит переключения синтеза IgM на IgG, что влечет за собой повышение IgM в периферической крови.

При инфекционном мононуклеозе в период реконвалесценции образовавшиеся иммунные комплексы не удаляются из организма, чему способствуют их состав (крупномолекулярный белок М) и низкий уровень нейтрофилов в периферической крови. Большая часть иммунных комплексов циркулирует в кровяном русле, что поддерживает персистенцию возбудителя, способствует сенсибилизации и возникновению аутоантител к различным тканям и органам.

В патогенезе обширных наложений на миндалинах, часто возникающих при инфекционном мононуклеозе, кроме действия вируса, определенное значение имеет бактериальная или грибковая инфекция. Следовательно, такую ангину можно рассматривать как результат влияния вирусно-бактериальных ассоциаций.

При тяжелых формах патологический процесс может развиваться не только в лимфоретикулярных тканях, не исключено и поражение ЦНС, мышцы сердца, поджелудочной железы и др. Чаще эти изменения возникают в связи с лимфоидной инфильтрацией этих органов, но не следует отрицать и непосредственное вирусное поражение.

После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Повторные случаи заболевания крайне редки.

Патоморфология. Гистологически отмечается универсальная гиперплазия ретикулярной ткани всех органов и систем, а также диффузная или очаговая мононуклеарная инфильтрация. Процесс в лимфатических узлах на ранних стадиях болезни ограничивается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм. На высоте клинических проявлений клеточная инфильтрация достигает максимальной выраженности, структура органа стирается. В тяжелых случаях в лимфатических узлах отмечаются очаговые или распространенные некрозы и явления клеточной дистрофии. Аналогичные изменения обнаруживаются также в небных и носоглоточной миндалинах и в других элементах глоточного лимфоидного кольца. В селезенке отмечаются гиперплазия фолликулов в результате обильной инфильтрации широкопротоплазменными клетками и явления отека. В печени по ходу портальных трактов, реже внутри долек имеются лимфоидно-клеточная инфильтрация, гиперплазия ретикулоэндотелиальной стромы, но без нарушения долькового строения печени. В случаях, сопровождающихся желтухой, отмечают образование желчных тромбов, отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек, явления отека, иногда дистрофию гепатоцитов и рассеянный некроз групп гепатоцитов.

В тяжелых случаях лимфоидно-клеточные инфильтраты выявляются в легких, мышце сердца, почках, ЦНС и других органах, т. е. в основе патологического процесса при инфекционном мононуклеозе лежит повсеместная пролиферация лимфоидной ткани, что объясняет полиморфизм клинической симптоматики.

Клинические проявления. Ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы следующие: лихорадка, увеличение всех периферических лимфатических узлов, особенно шейных, поражение ротоглотки и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. Помимо основного симптомокомплекса, при этом заболевании бывают экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений, но весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу 1-й нед. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу 1-й недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение 2-5 дней отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления в верхних дыхательных путях. У 1/3 больных температура тела сначала бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу 1-й недели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела обычно повышается до 39-40°С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Нормализация температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Увеличенные шейные и особенно заднешейные лимфатические узлы располагаются как бы цепочкой позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видными на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненны (см. рис. 66 на цв. вклейке). Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.

Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда клетчатка вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее становится отечной (см. рис. 67 на цв. вклейке). Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно поражению ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, а при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов.

Полиадения - важнейший симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса (рис. 15). Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.

При инфекционном мононуклеозе очень часто имеют место увеличение и отечность небных миндалин, язычка (см. рис. 68 на цв. вклейке). Иногда миндалины настолько увеличены, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины характерны выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Но выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после восстановления носового дыхания. Это объясняется тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.

Очень часто (до 85% случаев) у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различные наложения в виде островков и полосок; они сплошь покрывают небные миндалины (см. рис. 69 на цв. вклейке). Наложения беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит (см. рис. 70 на цв. вклейке). Иногда при попытке снять налеты пинцетом они крошатся и как бы рвутся.

Наложения иногда частично фибринозные, плотные, не полностью растираются между предметными стеклами. Возможна и фолликулярная ангина, а очень редко - некротическая (см. рис. 71 на цв. вклейке).

При задней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения свободно свисают с ротоглоточной миндалины в виде пленки и видны между язычком и задней стенкой глотки.

Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно температура тела еще более повышается и значительно ухудшается общее состояние.

Увеличение печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97-98% случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни, и ее размеры достигают максимума к 4-10-му дню от начала заболевания (см. рис. 72 на цв. вклейке). Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным, слегка болезненным при пальпации. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота желтухи не зависит от интенсивности увеличения печени.

Функциональные нарушения печени при инфекционном мононуклеозе выражены незначительно; тяжелые гепатиты не наблюдаются.

Печень уменьшается медленнее, чем ослабевают другие проявления болезни. У большинства больных они исчезают только в конце 1-го - начале 2-го мес с момента заболевания, в ряде случаев печень остается увеличенной в течение 3 мес от начала заболевания.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Максимальное увеличение селезенки отмечается на 4-10-й день. Размеры селезенки сокращаются и полностью нормализуются раньше, чем размеры печени. У половины больных к концу 3-й нед от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

При инфекционном мононуклеозе отмечается умеренный лейкоцитоз (до 15-30 • 10⁹/л), иногда - более значительный, но возможно и нормальное и даже пониженное количество лейкоцитов. Количество одноядерных элементов крови увеличено, СОЭ умеренно повышена (до 20-30 мм/ч). В начале болезни у большинства больных значительно снижается содержание сегментоядерных нейтрофилов и увеличивается количество палочкоядерных.

Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза являются атипичные мононуклеары в крови.

Атипичные мононуклеары представляют собой элементы округлой или овальной формы, размером от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Цитоплазма широкая, со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название «широкоплазменные лимфоциты» или «монолимфоциты».

При исследовании обычных мазков периферической крови атипичные мононуклеары выявляются у 95,5% больных инфекционным мононуклеозом. Применяя метод концентрации лейкоцитов, удается обнаружить атипичные мононуклеары у всех больных. Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни и особенно в ее разгар, и только у некоторых пациентов они появляются в более поздние сроки. У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу 1-й - началу 2-й нед. В 40% случаев они обнаруживаются в крови в течение месяца и дольше.

Количество атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом колеблется от 5 до 50% и более. В единичных случаях в разгар инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказываются атипичными. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.

При инфекционном мононуклеозе нередко появляются одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.

В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнистопапулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии.

Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как «инфекционное сердце».

Изменения в легких (пневмония) возникают только как осложнения, связанные с присоединением ОРВИ и активацией микробной флоры.

Классификация. Инфекционный мононуклеоз делят по типу, тяжести и течению. К типичным относят случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, ангина, атипичные мононуклеары). К атипичным относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни. Типичные формы по тяжести делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются выраженность общей интоксикации, увеличения лимфатических узлов, характер поражения рото- и носоглотки, увеличение печени и селезенки, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. Атипичные формы всегда расцениваются как легкие, а висцеральные - как тяжелые. Течение инфекционного мононуклеоза может быть гладким, неосложненным, осложненным и затяжным.

Течение. Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 нед. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные явления. Истинных рецидивов заболевания, как правило, не отмечается. Однако присоединение ОРВИ в течение болезни или в периоде ранней реконвалесценции может приводить к так называемым ложным рецидивам и возникновению осложнений. Осложнения вызваны вторичной микробной флорой, наблюдаются редко (9%), преимущественно у детей раннего возраста. К ним относятся синусит, отит, стоматит, бронхит, пневмония.

Летальные исходы при инфекционном мононуклеозе очень редки. Помимо указанных при тяжелейших формах болезни, в литературе описаны отдельные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки, энцефалитов, миокардитов и др.

Диагностика. В типичных случаях диагностика не вызывает затруднений. Для лабораторного подтверждения имеет значение обнаружение ДНК соответствующего вируса методом ПЦР в крови, носоглоточных смывах, моче, спинномозговой жидкости. В основу серологической диагностики мононуклеоза Эпштейна-Барр положено выявление в сыворотке крови больных гетерофильных антител по отношению к эритроцитам различных животных (эритроциты барана, быка, лошади и др.). Гетерофильные антитела относятся к IgМ. Для их обнаружения ставят реакцию Пауля-Буннелля или Пауля-Буннеля-Давидсона, реакцию Томчика или реакцию Гофа-Баура и др. Кроме того, методом ИФА определяют специфические антитела IgM и IgG к вирусам.

Лечение. Специфического лечения при инфекционном мононуклеозе нет. Назначают симптоматическую и патогенетическую терапию в виде жаропонижающих (нурофен, парацетамол), десенсибилизирующих средств, антисептики для купированная местного процесса (стрепсилс в форме таблеток для рассасывания), витаминотерапию, при функциональных изменениях печени - желчегонные препараты. Антибактериальная терапия назначается при выраженных наложениях в ротоглотке, а также при осложнениях. При выборе антибактериального препарата следует помнить, что ампициллин противопоказан при инфекционном мононуклеозе, так как в 70% случаев его применение сопровождается тяжелыми аллергическими реакциями (сыпь, отек Квинке, токсикоаллергическое состояние). Имеются сообщения о положительном действии арбидола, анаферона детского, метронидазола (флагил, трихопол). В тяжелых случаях назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) из расчета 2-2,5 мг/ (кг • сут), коротким курсом (не более 5-7 дней). Включение арбидола, циклоферона и других индукторов интерферона в схему лечения инфекционного мононуклеоза позволяет сократить назначение антибактериальных препаратов, что способствует снижению побочных эффектов, возникающих в ответ на прием антибактериальных средств.

Профилактика. Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана.

ВИЧ-инфекция (В20-В24), синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также вызывающее повышенную склонность к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет тяжелое течение с неизбежным летальным исходом.

По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни - вирус иммуннодефицита человека - ВИЧ или HIV (от англ. human immunodeficiency virus).

Известны 2 типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. По свойствам ВИЧ отнесен к семейству ретровирусов. К этому же семейству отнесены и многочисленные онковирусы, вызывающие опухоли преимущественно у животных. Исключение составляет лишь один тип онковирусов, так называемый Т-клеточный лимфотропный вирус 1-го типа, который вызывает лимфосаркому у человека. Остальные вирусы из этой группы вызывают лейкоз у мышей, обезьян, кошек, птиц и др.

ВИЧ относятся к другому подсемейству ретровирусов - лентивирусам. Эти вирусы в отличие от онковирусов вызывают не пролиферативный рост инфицированных клеток, а их гибель.

ВИЧ имеет диаметр 100-140 нм, его сердцевина образована белками (р 24 и р 18), содержит 2 молекулы РНК и обратную транскриптазу (ревертаза). Оболочка вируса представлена двумя гликопротеидами (gp 120 и gp 41). Вирус отличается биологической активностью и высокой изменчивостью. Вирионы хорошо размножаются в активированных Т4-лимфоцитах, моноцитах, а также в культуре клеток лимфом человека; чувствительны к нагреванию (при температуре 51°С гибнут в течение 10 мин) и химическим веществам (20% этиловому эфиру, ацетону, 0,2% гипохлориду натрия и др.). Вместе с тем вирусы могут длительно сохраняться в высушенном состоянии, они относительно устойчивы к ультрафиолетовым лучам. Экспериментально заболевание удается воспроизвести у шимпанзе.

Эпидемиология. ВИЧ-инфекция встречается на всех континентах и практически во всех странах, где ведется планомерный поиск больных. По данным ВОЗ, с ВИЧ-инфекцией живет около 34 млн человек. Ежегодно выявляется более 2 млн лиц с ВИЧ-инфекцией. Эти цифры следует считать приблизительными, поскольку число больных и инфицированных практически невозможно учесть, и оно настолько быстро увеличивается, что любая опубликованная цифра, по справедливому замечанию американских авторов, сразу же становится устаревшей. Считают, что число больных и инфицированных во всем мире удваивается каждый год. Однако в последние годы благодаря принятым мерам увеличение числа больных и инфицированных существенно замедлилось.

Наибольшее число заболевших и инфицированных лиц зарегистрировано в США. Общая пораженность населения ВИЧ, по данным серологических исследований, уже сейчас составляет около 100 на 100 000 населения, а в некоторых районах страны - 200 и более.

Заболеваемость в Западной Европе остается относительно низкой, но уровень инфицированности быстро растет, и уже в некоторых странах она составляет 20-30 на 100 000 населения.

Заболеваемость и инфицированность в Африке оценить затруднительно. По предварительным данным, нарастание числа случаев СПИДа на африканском континенте происходит особенно быстро, чему способствуют низкий санитарный уровень, сопутствующие заболевания, передаваемые половым путем, ритуальные обряды и др.

В России на конец 2005 г., по данным МЗ и СР РФ, официально зарегистрировано 30 876 случаев заболевания ВИЧ-инфекцией (показатель 21,36 на 100 000 населения), в том числе у 556 детей (показатель 2,4 соответственно). В то же время по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31.12.03 общее число ВИЧ-инфицированных составило 270 907, ВИЧ-инфицированными матерями рождено 7811 детей.

Контингентами риска по ВИЧ-инфекции являются наркоманы, гомосексуалисты, реципиенты крови и больные гемофилией.

Возрастная структура заболевших и особенно инфицированных точно не установлена. По обобщенным данным, доля детей среди заболевших достигает 10% и более.

Резервуаром и источником инфекции является только зараженный человек, больной или вирусоноситель. Вирус в организме человека находится в крови и различных органах. Особенно часто находят вирус в лимфоцитах, что дает основание считать лимфоцит естественным местом пребывания ВИЧ. Из организма вирус выделяется преимущественно со спермой и менструальной кровью. Имеются сведения о присутствии вируса в слюне, слезной жидкости и женском молоке. Однако концентрация вируса в этих биологических жидкостях низка.

Передача вируса осуществляется при половом контакте, при переливании вируссодержащей крови или ее препаратов или при парентеральных вмешательствах - в случае использования инструментария, загрязненного кровью больных или вирусоносителей, а также трансплацентарно от матери ребенку. Ведущее значение у взрослых имеет половой путь передачи инфекции. Особенно высока вероятность заражения при генитально-анальных половых сношениях, ведущих к травматизации слизистых оболочек, что создает благоприятные условия для контаминации вирусом. Вероятность передачи инфекции при гетеросексуальных контактах значительно ниже, но при большом числе партнеров она резко возрастает. В этих случаях одинаково опасны как мужчины, так и женщины - носительницы вируса.

Риск передачи инфекции от полового партнера - носителя вируса - колеблется от 10 до 70%. Большую опасность представляют носители-мужчины, чем носительницы-женщины, хотя в последнее время эта разница стала менее существенной.

Заражение детей происходит трансплацентарным путем и при переливании препаратов крови. Внутриутробная передача инфекции начинает обнаруживаться с 15-й нед гестации, при этом ВИЧ в отличие от других ретровирусов не передается потомству в виде вставки в геном, а проникает в плод непосредственно с кровью матери. Инфицирование ребенка может произойти и во время прохождения родовых путей. В итоге до 36% детей, родившихся от инфицированных матерей, заражаются ВИЧ.

Теоретически заражение может произойти при тесном контакте через микротравмы, порезы, укусы и т. д., если вируссодержащий материал (кровь, слюна, сперма) попадает на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Описаны заражения при ритуальных обрядах и при манипуляциях знахарей, связанных с нарушением целостности кожных покровов. Допускается возможность заражения через зубные щетки, маникюрные принадлежности, ножницы, бритвы и т. д., если на них попадает инфицированная вирусом кровь. Однако все эти пути передачи, равно как и заражение через слюну при поцелуе, если теоретически и возможны, то практически не реализуются ввиду малой инфицирующей дозы и низкой вероятности попадания такой крови в кровеносное русло реципиента.

Особенно высока вероятность инфицирования при переливании крови и ее препаратов. По обобщенным данным, доля больных СПИДом, зараженных при гемотрансфузиях, составляет от 2 до 10%. Наибольшее число таких инфицированных зарегистрировано среди больных гемофилией, что связывают с переливанием факторов VIII и IX, получаемых, как известно, при объединении крови многих доноров. У реципиентов VIII фактора уровень инфицированности достигает 50-80%. Описаны случаи заболевания, возникшие после переливания эритроцитной и тромбоцитной массы, других клеточных компонентов, а также цельной плазмы и крови. ВИЧ находится в основном в плазме, в отличие от ретровируса, вызывающего лейкоз, который чаще всего передается с препаратами крови, содержащими лимфоциты. Заражение ВИЧ возможно при пересадке органов и тканей, а также при искусственном оплодотворении. Передача ВИЧ воздушно-капельным путем, через слюну, через кровососущих насекомых не доказана и маловероятна.

Восприимчивость к ВИЧ точно не установлена. Есть основание считать ее чрезвычайно высокой или даже поголовной.

Патогенез. Заражение ВИЧ не равнозначно обязательному и клинически выраженному патологическому процессу. Например, 20-30% инфицированных заболевают в течение первых 5 лет, еще у 20% отмечаются слабые проявления болезни, остальные 50% живут 20 лет после инфицирования (максимальный срок наблюдения) без каких-либо клинических проявлений, хотя у них всегда обнаруживается ВИЧ в форменных элементах крови или в свободной циркуляции одновременно со специфическими антителами.

Для развития патологического процесса могут иметь значение инфицирующая доза, состояние макроорганизма, генетическая предрасположенность и др. Например, при небольшой инфицирующей дозе довольно часто развиваются скрытые, латентные формы или вирусоносительство, а при массивном инфицировании возникают тяжелые манифестные формы болезни. Дети болеют тяжелее, чем взрослые. Особенно тяжело ВИЧинфекция протекает у новорожденных и ослабленных детей. Выявляется статистическая связь частоты развития манифестных форм болезни с маркером DR системы HLA.

Патогенетической сущностью болезни является избирательное поражение вирусом Т-лимфоцитов-хелперов - CD4(+)Т-лимфоцитов. Это становится возможным из-за присутствия на мембране лимфоцита-хелпера рецептора CD4, родственного вирусному белку gр 120. Происходит связывание gp 120 с CD4 и путем эндоцитоза вирус проникает в Т4-лимфоцит, где белковая оболочка вируса разрушается и освобождаются вирусная РНК и фермент ревертаза. Последняя использует вирусную РНК в качестве матрицы, синтезирует по ее подобию специфическую вирусную ДНК, которая встраивается в геном клетки и в виде провируса находится в клетке в течение неопределенного времени. Дальнейшая судьба провируса зависит от ряда причин. Иногда процесс репликации вируса развивается бурно, с быстрым разрушением инфицированных клеток и заражением новых (остро протекающая инфекция), но нередко провирус долго остается в неактивном состоянии, и лишь при дополнительной антигенной стимуляции (другая инфекция) наступает его реактивация (латентная инфекция). Независимо от интимного механизма репродукции вирусной ДНК пребывание вируса внутри Т4-лимфоцита всегда приводит сначала к снижению его функций, а затем к его гибели. Вновь продуцирующиеся вирусные частицы заражают все новые Т4-лимфоциты, и, таким образом, постепенно прогрессирует сначала функциональный, а затем и количественный дефицит Т4-лимфоцитов. Устранение Т-лимфоцитов-хелперов из реакций иммунного ответа приводит к постепенному разрушению иммунной системы.

Среди многочисленных иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции главные - снижение количества Т-лимфоцитов-хелперов, падение соотношения Т-хелперы / Т-супрессоры, увеличение количества иммуноглобулинов, снижение бластогенеза и реакций цитотоксичности, общая иммунная анергия.

Патоморфология. У людей, умерших от СПИДа, выявляются изменения, соответствующие тому или иному осложнению: пневмоцистная пневмония, криптококкоз, стронгилоидоз, сепсис, саркома Капоши, генерализованный кандидоз.

Морфологическое исследование прижизненного биоптата лимфатического узла выявляет гиперплазию пульпы, обусловленную разрастанием фолликулярных дендритных клеток и В-клеточной пролиферацией.

Результатом непосредственного действия вируса на ЦНС могут стать аномальное размножение глиальных клеток, окружающих нейроны, и поражения, возникающие в связи с повреждением как серого, так и белого вещества мозга. У больных с подострым энцефалитом отмечается преимущественно периваскулярная инфильтрация макрофагами, эндотелиальными клетками, а также многоядерными гигантскими клетками. Изменения периферической крови выражаются истощением лимфоцитов и резким нарушением их функциональной активности.

Клинические проявления. Инкубационный период ВИЧ-инфекции - от 2 нед до 2 мес. Длительность инкубационного периода зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, возраста ребенка и многих других факторов. При инфицированности, связанной с гемотрансфузиями, этот период короткий, а при заражении половым путем - более продолжительный. Длительность инкубационного периода весьма относительна, поскольку в понятие инкубационного периода у каждого конкретного больного вкладывается разное содержание. Если исчислять инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков манифестации оппортунистических инфекций в результате депрессии иммунитета, то он составляет в среднем около 2 лет и может продолжаться более 10 лет (сроки наблюдения).

На самом деле примерно у половины инфицированных ВИЧ уже через 2-4 нед от момента заражения повышается температура тела, это повышение продолжается до 2 нед, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Нередко обнаруживается ангина. Возникающий при этом симптомокомплекс называют «мононуклеозоподобным синдромом». В крови у таких больных наблюдается довольно выраженная лимфопения. Общая продолжительность этого синдрома - 2-4 нед, вслед за чем наступает скрытый период, длящийся многие годы. У другой половины больных первичной манифестации болезни по типу «мононуклеозного синдрома» не происходит, но все же и у них на каком-то этапе скрытого периода появляются отдельные клинические симптомы. Особенно характерно увеличение заднешейных, надключичных, локтевых и подмышечных групп лимфатических узлов.

Подозрительным на ВИЧ-инфекцию следует считать увеличение более одного лимфатического узла более чем в одной группе (кроме паховых), длящееся более 1,5 мес. Увеличенные лимфатические узлы при пальпации болезненные, подвижные, не спаяны с подкожной клетчаткой. Из других клинических симптомов в этом периоде болезни возможны немотивированный субфебрилитет, повышенная утомляемость и потливость. В периферической крови у таких больных обнаруживаются лейкопения, непостоянное снижение Т4-лимфоцитов, тромбоцитопения, регулярно выявляются антитела к ВИЧ.

Эту стадию болезни обозначают как синдром хронической лимфаденопатии, поскольку она проявляется в основном перемежающимся неопределенно длительным увеличением лимфатических узлов. Пока неясно, с какой частотой и в какие конкретно сроки болезнь переходит в следующую стадию - преСПИД. В этой стадии больного беспокоят не только увеличенные лимфатические узлы, но и повышение температуры тела, потливость, особенно по ночам и даже при нормальной температуре тела. Часто бывают поносы и *похудания. Очень характерны повторные ОРВИ, рецидивирующие бронхиты, отиты, пневмонии. На коже возможны элементы простого герпеса или грибковые поражения, гнойничковые высыпания, часто возникают упорные кандидозные стоматиты и эзофагиты.

При дальнейшем прогрессировании болезни развивается клиника собственно СПИДа, которая проявляется в основном тяжелыми оппортунистическими инфекциями и различными новообразованиями.

В периферической крови при ВИЧ-инфекции отмечаются лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ.

Классификация. ВОЗ рекомендует различать 4 стадии болезни:

Кроме того, в последнее время предлагается выделить и 5-ю стадию болезни - СПИД-деменцию.

В России принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции В. И. Покровского (1989):

У детей раннего возраста с высоким постоянством выделяются следующие стадии болезни:

На субклинической стадии клинические проявления ВИЧ-инфекции полностью отсутствуют.

Лимфаденопатическая стадия проявляется стойким увеличением лимфатических узлов, преимущественно заднешейных, подчелюстных, подмышечных, реже - паховых. Лимфатические узлы этих групп диаметром до 1,5-2 см, редко - до 2,5 см; мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные. Выраженную реакцию лимфатических узлов можно считать ведущим симптомом ВИЧ-инфекции у детей. Реже отмечается увеличение печени и селезенки. Иногда наблюдаются симптомы интоксикации, вялость, снижение аппетита, субфебрильная температуру тела, реже - быстро проходящая пиодермия, герпетические высыпания, повышенная потливость, неустойчивый стул, дефицит массы тела и др.

Стадия локализованных оппортунистических инфекций сопровождается более или менее выраженными симптомами интоксикации, отставанием в физическом и психомоторном развитии. Дети заторможены, малоподвижны. Кожные покровы серые, сухие. На лице и на туловище отмечаются обширные пиодермические очаги с явлениями вялого воспаления. У всех детей имеются симптомы молочницы, иногда - герпетические высыпания, расстройство стула, дефицит массы тела около 10-20%. При осмотре у некоторых детей обращают на себя внимание одышка, упорный кашель, цианоз носогубного треугольника, выраженная венозная сеть на передней стенке живота. Перкуторно обнаруживается тимпанит, а аускультативно - большое количество разнокалиберных влажных хрипов. У всех детей увеличены печень и селезенка, при этом функциональное состояние печени не нарушается. Увеличены лимфатические узлы всех групп. Однако при назначении симптоматической терапии проявления оппортунистических инфекций исчезают, состояние детей улучшается.

Переход заболевания в стадию генерализованных оппортунистических инфекций знаменуется клиническими проявлениями генерализованного кандидоза и цитомегалии, а также дальнейшим падением массы тела, упорной диареей, не поддающейся лечению, прогрессированием изменений в легких, стойкими герпетическими высыпаниями, множественными гнойными очагами, усилением явлений энцефалопатии. Симптоматическая терапия в этих случаях малоэффективна, и только специфическое лечение ВИЧ-инфекции дает временное улучшение.

Помимо приведенных классификаций, в отношении детей моложе 13 лет используется предложенная CDC в 1994 г. классификация по иммунным категориям на основании возрастного содержания CD4(+) Т-лимфоцитов (табл. 5).

Особенности ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Вертикальная передача ВИЧ от матери ребенку может происходить во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Дети, инфицированные ВИЧ внутриутробно, часто рождаются недоношенными, с признаками внутриутробной гипотрофии и различными неврологическими нарушениями. В постнатальном периоде такие дети плохо развиваются, страдают рецидивирующими инфекциями, у них обнаруживается персистирующая генерализованная лимфаденопатия (особенно важно для диагностики увеличение аксиллярных и паховых лимфатических узлов), гепато- и спленомегалия.

Первыми признаками болезни часто бывают упорный кандидоз полости рта, задержка роста, нарушения прибавки массы тела, отставание в психомоторном развитии. Лабораторные исследования показывают лейкопению, анемию, тромбоцитопению, повышение трансаминаз, гипергаммаглобулинемию.

Приблизительно у 30% детей, инфицированных ВИЧ от матерей, заболевание быстро прогрессирует. Состояние отягощают поздние стадии ВИЧ-инфекции у матери, высокая вирусная нагрузка у матери и ребенка в первые 3 мес жизни (РНК ВИЧ > 100 000 копий/мл плазмы), низкие показатели CD4-лимфоцитов, инфицирование плода на ранних сроках гестации.

При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста многократно возрастает частота различных инфекционных заболеваний, таких как ОРВИ, пневмония, острые кишечные инфекции и др. Чаще всего развиваются лимфоидная интерстициальная пневмония, рецидивирующие бактериальные инфекции, кандидозный эзофагит, кандидоз легких, ВИЧ-энцефалопатия, цитомегаловирусная болезнь, атипичные микобактериозы, тяжелая герпетическая инфекция, криптоспоридиоз.

Наиболее частой оппортунистической инфекцией у детей 1-го года жизни, не получавших химиопрофилактику, становится пневмоцистная пневмония (7-20%).

Неблагоприятным прогностическим фактором является задержка речевого развития, особенно с рецептивными и экспрессивными языковыми нарушениями.

Лабораторная диагностика у детей с перинатальным контактом по ВИЧинфекции. У большинства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в крови присутствуют антитела к ВИЧ (материнские). В связи с этим серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции, основанные на определении антител класса IgG (ИФА), не являются диагностически значимыми у этих детей вплоть до 18 мес жизни, когда материнские антитела полностью разрушаются.

Собственные специфические антитела появляются у ребенка в 90-95% случаев в течение 3 мес после заражения, в 5-9% - через 6 мес и в 0,5% - позже. У детей старше 18 мес обнаружение серологических маркеров считается диагностическим.

Плановые серологические обследования проводят при рождении, в 6, 12 и 18 мес жизни. Получение 2 и более отрицательных результатов с интервалом минимум 1 мес у ребенка без гипогаммаглобулинемии в возрасте до 12 мес и старше свидетельствует против ВИЧ-инфекции.

У детей 18 мес и старше при отсутствии ВИЧ-инфекции и гипогаммаглобулинемии отрицательный результат серологического исследования на антитела к ВИЧ позволяет исключить ВИЧ-инфекцию.

Молекулярно-биологическими методами исследования достоверно подтверждается наличие ВИЧ-инфекции у большинства инфицированных новорожденных к возрасту 1 мес и практически у всех инфицированных детей к возрасту 6 мес.

Предпочтительным для диагностики ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста следует считать обнаружение ДНК ВИЧ методом ПЦР. Среди перинатально инфицированных положительный результат ПЦР в течение первых 48 ч жизни отмечается у 38% детей, а в возрасте 14 дней - у 93% детей. Химиопрофилактика не снижает чувствительность вирусологических тестов.

Первое обязательное исследование проводится в возрасте 1-2 мес, второе - через 1 мес. При получении повторного положительного результата необходимо определить вирусную нагрузку (т. е. количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы) количественным методом, что позволяет оценить риск прогрессирования болезни и адекватность противоретровирусной терапии.

Дети с отрицательными результатами исследований при рождении и в возрасте 1-2 мес должны быть обследованы повторно в возрасте 4-6 мес.

Одним из дополнительных методов обследования ВИЧ-инфицированного ребенка является оценка иммунного статуса, а именно определение процентного содержания и абсолютного количества CD4+T-лимфоцитов.

После получения положительного результата о наличии нуклеиновых кислот ВИЧ у ребенка необходимо провести количественное исследование CD4- и CD8-лимфоцитов, предпочтительно методом проточной цитометрии. Исследование нужно проводить регулярно каждые 3 мес (2-3-я иммунная категория) или 6 мес (1-я иммунная категория).

При выявлении изменения иммунологического профиля (CD4 < 1900/мм и CD8 > 850/мм) у ребенка первых 6 мес жизни предполагают быстро прогрессирующую форму заболевания.

Дифференциальная диагностика. ВИЧ инфекцию у детей необходимо дифференцировать в первую очередь с первичными иммунодефицитами, а также с иммунодефицитными состояниями, возникающими в связи с длительным применением кортикостероидных гормонов и химиотерапии.

Лечение. Цель терапии при ВИЧ-инфекции - максимальное продление жизни больного и сохранение ее качества. Продолжительность жизни без лечения у детей в 30% случаев составляет менее 6 мес, при проведении терапии 75% детей доживают до 6 лет и 50% - до 9 лет.

Терапия больных с ВИЧ-инфекцией должна быть комплексной, строго индивидуализированной, с тщательным подбором лекарственных средств, своевременным лечением вторичных заболеваний. План лечения строят с учетом стадии патологического процесса и возраста больных.

Лечение проводится по трем направлениям: воздействие на вирус с помощью противоретровирусных препаратов (этиотропное); химиопрофилактика оппортунистических инфекций; лечение вторичных заболеваний.

Противоретровирусные препараты воздействуют на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса.

В настоящее время применяют 4 класса противоретровирусных препаратов, ингибирующих репликацию вируса на разных этапах его жизненного цикла. К первым 2 классам относят нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Эти препараты нарушают работу вирусного фермента - обратной транскриптазы, с помощью которого идет преобразование РНК ВИЧ в ДНК. К 3-му классу относятся ингибиторы протеаз, которые действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки хозяина. Наконец, в 4-й класс входят препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням (ингибиторы фузии, интерфероны и их индукторы, в частности, циклоферон).

Монотерапия применяется только в качестве химиопрофилактики передачи вируса от матери ребенку в первые 6 нед жизни. При этом химиопрофилактика ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, начинается в первые 8-12 ч жизни и проводится азидотимидином. Препарат в сиропе дают внутрь в дозе 2 мг/кг каждые 6 ч. При невозможности приема внутрь азидотимидин вводят внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 ч. Химиопрофилактику также можно проводить невирапином в сиропе в течение первых 72 ч жизни из расчета 2 мг/кг (если мать не получала химиопрофилактику во время беременности и/или родов - с 1-х суток).

Во всех остальных случаях при лечении ВИЧ-инфицированных детей нужно использовать комбинации противоретровирусных препаратов различных классов. Предпочтение отдается комбинированной высокоактивной (агрессивной) терапии тремя перапаратами, включающей в себя различные сочетания ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы.

Противоретровирусную терапию начинают при острой ВИЧ-инфекции в манифестной форме, а также при клинических проявлениях ВИЧинфекции (категории В, С по CDC) независимо от возраста и вирусной нагрузки.

Помимо развития клинических симптомов, показаниями для назначения терапии могут служить высокие или возрастающие уровни РНК ВИЧ и быстрое снижение процентного содержания CD4(+)Т-лимфоцитов до уровней, соответствующих умеренной иммуносупрессии (2-я иммунная категория, CDC). Однако уровень РНК ВИЧ, который можно было бы считать безусловным показанием к началу лечения, у детей раннего возраста не определен.

Критерием эффективности терапии являются повышение CD4(+)Т-лимфоцитов не менее чем на 30% от исходного уровня через 4 мес от начала терапии у больных, ранее не получавших противоретровирусных препаратов, и снижение вирусной нагрузки в 10 раз через 1-2 мес лечения. К 4 мес вирусная нагрузка должна снизиться не менее чем в 1000 раз и к 6 мес - до неопределяемого уровня. Что касается клинических критериев эффективности лечения, то вследствие медленной динамики ВИЧинфекции прогрессирование заболевания или появление вторичного заболевания в течение первых 4-8 нед терапии не всегда является признаком ее неадекватности и не может быть достаточно объективным.

Не менее ответственная задача при лечении больных ВИЧ-инфекцией - подавление условно-патогенной (оппортунистической) флоры, осложняющей течение основного заболевания и угрожающей жизни больного. С этой целью широко применяют антибактериальные препараты, включая различные антибиотики, сульфаниламиды и др.

Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных детей раннего возраста, как правило, бывают первичными, поэтому рекомендуется проведение профилактических курсов.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфицированным детям назначают триметоприм-сульфометоксазол (бисептол) 150/750 мг/м/сут за 2 приема внутрь 3 последовательных дня в неделю, дапсон из расчета 2 мг/кг (не более 100 мг) внутрь ежедневно, пентамидин и др.

Для профилактики туберкулеза назначают изониазид из расчета 10- 15 мг/кг (не более 300 мг) внутрь ежедневно в течение 12 мес, рифампицин из расчета 10-20 мг/кг (не более 600 мг) внутрь или внутривенно ежедневно в течение 12 мес.

При типичных микобактериозах применяют кларитромицин из расчета 7,5 мг/кг внутрь 2 раза в день, азитромицин из расчета 20 мг/кг внутрь ежедневно.

При контакте с больным ветряной оспой в течение 4 сут после контакта внутримышечно вводят варицелла-зостер-иммуноглобулин из расчета 1,25 мл/кг.

После перенесенной цитомегаловирусной инфекции и для лечения ретинита вводят ганцикловир из расчета 5 мг/кг внутривенно ежедневно или фоскарнет из расчета 90-120 мг/кг внутривенно ежедневно.

Профилактика. Противоэпидемический режим при ВИЧ-инфекции такой же, как и при гепатите В. В педиатрии система профилактических мероприятий должна строиться с учетом того, что дети обычно заражаются ВИЧ в семьях высокого риска (больные СПИДом, наркоманы, бисексуалы и др.). В связи с этим основным профилактическим мероприятием можно считать всемирную борьбу за здоровый образ жизни, а также просветительные мероприятия по борьбе с проституцией, наркоманией, половыми извращениями и др.

Важное профилактическое значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови, использование одноразового инструментария, контроль за безопасностью систем гемодиализа и др.

Больные и подозрительные на ВИЧ-инфекцию госпитализируются в отдельные палаты или боксы. Обслуживающий персонал должен входить к больному только в маске, кровь и другие биологические материалы берут только в перчатках. Нательное и постельное белье больного, а также зубные щетки, игрушки, соски дезинфицируют кипячением в течение 20-25 мин. Материалы от больных хранят и выносят в специальных металлических пеналах или закрытых контейнерах. Перевязочные средства перед удалением обезвреживают дезраствором или кипячением в течение 20-25 мин. Инструментарий, катетеры, зонды, изделия из резины погружают на 15 мин в подогретый до 50°С моющий раствор. Биологические материалы от больных перед спуском в канализацию дезинфицируют гипохлоридом натрия в соотношении 1:5 в течение 1 ч.

Белье больного или пациента с подозрением на ВИЧ-инфекцию перед сдачей в стирку кипятят в течение 25 мин или замачивают в течение 1 ч в 3% растворе хлорамина и др. Посуду, предметы ухода обезвреживают погружением в те же растворы или 1,5% раствор гипохлорида кальция, 3% осветленный раствор хлорной извести или 5% раствор хлорамина.

Обслуживающий персонал, контактирующий с больными, а также сотрудники лабораторий, проводящие исследование материалов от больных ВИЧ-инфекцией, должны обследоваться на антитела к ВИЧ 1 раз в год.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку проводится: в период беременности, в процессе родов и у новорожденного.

Наиболее успешные результаты дает сочетание всех 3 компонентов химиопрофилактики. Однако если какой-либо из них реализовать не удается, это не является основанием для отказа от следующего компонента.

Полноценная химиопрофилактика снижает риск заражения ребенка с 28-50% до 3-8%. Методика проведения химиопрофилактики изложена в приказе МЗ и СР РФ от 19.12.03.

Вакцинопрофилактика детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, могут быть привиты в календарные сроки убитыми вакцинами (АКДС, АДС и ГВ) вне зависимости от тяжести клинических проявлений и иммунных сдвигов. Однако надо учитывать, что иммунный ответ на некоторые вакцины или их компоненты может быть снижен. В подобных случаях рекомендуется дополнительная бустерная доза вакцины.

Помимо календарных инактивированных вакцин, рекомендуется проведение специфической иммунизации против заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (с 3 мес), пневмококковой инфекции (после 2 лет), менингококковой инфекции (с 1 года), гриппа (с 6 мес), гепатита А (в соответствии с инструкцией к вакцине).

Детям с неопределенным ВИЧ-статусом и ВИЧ-инфицированным с клиническими проявлениями и иммунодефицитом вводят инактивированную вакцину против полиомиелита (ИПВ) троекратно по схеме 3; 4,5; 6 мес с ревакцинацией в 18 мес, в 6 и 14 лет. ИПВ следует вводить и детям, проживающим в семье с ВИЧ-инфицированным.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи. Вместо отечественной коревой вакцины можно вводить зарубежные комбинированные вакцины против трех инфекций (Приорикс, MMR II и др.).

У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции в стадии СПИД и/или тяжелым иммунодефицитом (количество CD4 менее 15% или менее 500 клеток/мкл у ребенка 2-го года жизни) могут быть недостаточные титры антител, что служит основанием для введения 2-й дозы вакцины как можно скорее (через 4 нед). При выраженном дефиците клеточного звена иммунитета прививки живыми вакцинами не проводят.

Вопрос о вакцинации против туберкулеза ребенка, рожденного ВИЧинфицированной матерью, решается после установления окончательного диагноза в возрасте 18 мес.

БЦЖ противопоказана детям с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (клинические категории В, С по CDC) и/или иммунодефицитом (2-я и 3-я иммунные категории по CDC; лейкопения, лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения любой степени).

Прогноз очень тяжелый. При клинически выраженных формах летальность составляет около 50%. От установления диагноза до смерти проходит от 2-3 мес до 2 лет и больше. Ни в одном случае нормальные иммунные функции не восстанавливаются спонтанно или под влиянием лечения. Среди больных, выявленных до 1982 г., к настоящему времени умерли около 90%. Однако в последнее время появились сообщения о более благоприятном прогнозе, особенно в случае заражения ВИЧ 2-го типа. Больные с саркомой Капоши имеют лучший прогноз, чем больные с оппортунистическими инфекциями. Есть мнение, что у больных с саркомой Капоши меньше поражается иммунная система.

Прогноз у детей более серьезный, чем у взрослых. Дети умирают от оппортунистических инфекций и редко от саркомы Капоши и других бластоматозов.

В настоящее время установлено 7 этиологически самостоятельных гепатитов, которые обозначают буквами латинского алфавита: А, В, D, Е, С, F, G. Этим не исчерпывается все разнообразие вирусных поражений печени у человека. Доказана антигенная неоднородность вирусов, вызывающих гепатиты С и Е, и можно прогнозировать в недалеком будущем выявление новых этиологически самостоятельных форм болезни.

ГЕПАТИТ А

Гепатит А (В 15) - острое циклически протекающее заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом; характеризуется кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печеночных функций. Течение доброкачественное. По МКБ-10 различают острый гепатит А (В 15), гепатит А с печеночной комой (В 15.0) и гепатит А без печеночной комы (В 15.9).

Этиология. Вирус гепатита А (ВГА) открыли S. Feinstone и сотрудники (1970). Он представляет собой сферическую РНК-содержащую частицу диаметром 27-30 нм. По физико-химическим свойствам ВГА относится к энтеровирусам с порядковым номером 72, локализуется в цитоплазме гепатоцитов. Вирус нечувствителен к эфиру, но быстро инактивируется раствором формалина, хлорамина и ультрафиолетовыми лучами; при температуре 85°С инактивируется в течение 1 мин.

Показана возможность репродукции вируса в первичных и перевиваемых монослойных линиях культур клеток человека и обезьян, что открывает источник реагентов для производства диагностикумов, а также для конструирования вакцинальных препаратов.

Эпидемиология. Гепатит А - распространенное инфекционное заболевание в детском возрасте. Заболеваемость бывает спорадической или в виде эпидемических вспышек.

В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится более 60%. Чаще болеют дети в возрасте 3-7 лет. Дети 1-го года жизни практически не болеют из-за трансплацентарного иммунитета, полученного от матери.

Гепатит А - типичная антропонозная инфекция. Источниками заражения является только человек с явными или стертыми формами болезни, а также вирусоносители - здоровые или реконвалесценты. Основную роль в активном поддержании эпидемического процесса играют больные, особенно с атипичными формами. Зачастую заболевание у них остается нераспознанным, они ведут активный образ жизни, посещают организованные детские коллективы и становятся скрытыми и нередко мощными источниками инфицирования.

У больных вирус содержится в крови, фекалиях и моче. Вирус появляется в испражнениях задолго до первых клинических симптомов, но его наибольшая концентрация бывает в преджелтушном периоде. В первые дни желтушного периода вирус удается обнаружить в крови и испражнениях не более чем у 10-15% больных, а после 4-5-го дня от появления желтухи - лишь в единичных случаях.

Гепатит А - типичная кишечная инфекция. Вирус передается преимущественно контактно-бытовым путем, посредством загрязненных фекалиями рук, а также с пищевыми продуктами и питьевой водой. Передача воздушно-капельным путем не подтверждается. Роль мух как фактора передачи преувеличена. Передача инфекции парентеральным путем происходит лишь тогда, когда кровь больного, содержащая вирус, попадет в кровоток реципиента. Теоретически это возможно, но на практике реализуется, по-видимому, крайне редко из-за нестойкости вируса в крови. Передачу вируса от матери плоду трансплацентарно все исследователи исключают.

Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высока. Антитела к вирусу гепатита А обнаруживаются у 70-80% и даже у 100% взрослых.

Заболеваемость гепатитом А имеет сезонные подъемы и периодичность. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осенне-зимний период (сентябрь - январь), наименьшая - летом (июль - август). Эпидемические вспышки обычно отмечаются в детских учреждениях.

После перенесенного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Патогенез. При гепатите А допускается прямое цитопатическое действие вируса на паренхиму печени. С учетом этого положения патогенез заболевания можно представить в следующем виде. Вирус со слюной, пищевыми массами или водой проникает в желудок, а затем - в тонкую кишку, где, по-видимому, всасывается в портальный кровоток и через родственный рецептор проникает в гепатоциты и взаимодействует с биологическими макромолекулами, принимающими участие в процессах детоксикации. Следствием такого взаимодействия становится высвобождение свободных радикалов, выступающих инициаторами процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Усиление процессов пероксидации приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидроперекисных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышает их проницаемость. Возникает центральное звено патогенеза гепатита А - синдром цитолиза. Происходит движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. В сыворотке крови повышается активность печеночно-клеточных ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их содержания во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, пигментный и др.), вследствие чего возникает дефицит богатых энергией соединений и биоэнергетический потенциал гепатоцитов падает. Нарушается способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови, различные витамины, ухудшается использование глюкозы, аминокислот для синтеза белка, сложных белковых комплексов, биологически активных соединений; замедляются процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот, возникают затруднения в экскреции конъюгированного билирубина, эстерификации холестерина и глюкуронизации многих других соединений, что свидетельствует о резком нарушении детоксицирующей функции печени.

В фазе реконвалесценции происходит усиление факторов защиты и репаративных процессов с полной фиксацией вируса и полным восстановлением функционального состояния печени. У большинства детей наступает выздоровление в сроки от 1,5 до 3 мес от начала болезни. Только у некоторых (3-5%) первоначальные факторы защиты могут оказаться недостаточными; сохраняется относительно длительная (от 3 до 6-8 мес и больше) репликативная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. В таких случаях течение болезни становится затяжным со сложным механизмом структурно-функциональных изменений. Однако и у этих детей в конечном итоге механизмы защиты перевешивают - вирусная активность блокируется и наступает выздоровление. Хронический процесс в исходе гепатита А не формируется.

Патоморфология. Морфология гепатита А изучена на основе данных прижизненных пункционных биопсий печени. Изменения отмечаются во всех ее тканевых компонентах: паренхиме, соединительной строме, ретикулоэдотелии, желчевыводящих путях. Степень поражения органа может варьировать от незначительно выраженных дистрофических и некротических изменений в эпителиальной ткани дольки при легких формах до более распространенных очаговых некрозов печеночной паренхимы при среднетяжелых и тяжелых формах. Распространенных некрозов печеночной паренхимы и тем более массивного некроза печени при гепатите А не бывает.

Клинические проявления. При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой 5 периодов: инкубационного, начального или продромального (преджелтушного), разгара (желтушного), постжелтушного и периода реконвалесценции.

Инкубационный период при гепатите А длится от 10 до 45 дней, обычно - 15-30 дней. В этом периоде клинических проявлений болезни не бывает, но в крови уже можно обнаружить вирусный антиген и высокую активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.).

Начальный (продромальный) период. Заболевание у большинства детей начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С и появления симптомов интоксикации: недомогания, слабости, головой боли, снижения аппетита, тошноты и рвоты. Возникают боли в правом подреберье, в эпигастрии или без определенной локализации.

Дети становятся капризными, раздражительными, теряют интерес к играм, учебе, у них нарушается сон. Часто возникают скоропреходящие диспепсические расстройства: метеоризм, запор, реже - понос.

Через 1-2, реже через 3 дня от начала болезни температура тела нормализуется и симптомы интоксикации несколько ослабевают, но сохраняются общая слабость, анорексия, тошнота.

Наиболее важными объективными симптомом в этом периоде болезни являются увеличение печени, ее чувствительность и болезненность при пальпации.

В единичных случаях пальпируется селезенка. К концу преджелтушного периода наблюдается частичное обесцвечивание кала (цвет глины).

У некоторых детей клинические проявления начального периода бывают слабо выраженными или вообще отсутствуют, заболевание начинается сразу с изменения окраски мочи и кала (см. рис. 73, 74 на цв. вклейке). Такое начало гепатита обычно встречается при легких и легчайших формах болезни.

Продолжительность продромального (преджелтушного) периода при гепатите А - 3-8 дней, в среднем 6±2 дня, редко он удлиняется до 9-12 дней или укорачивается до 1-2 дней.

Период разгара (желтушный период). Переход в 3-й период обычно совершается при отчетливом улучшении общего состояния и уменьшении жалоб. С появлением желтухи общее состояние у половины больных можно расценивать как удовлетворительное, у другой половины - как среднетяжелое еще в течение 2-3 дней желтушного периода. Сначала появляется желтушность склер, а затем - кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее - конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, часто больной желтеет как бы «за одну ночь».

Желтуха при гепатите А может быть легкой, умеренно выраженной или интенсивной и держится 7-14, обычно 9-13 дней, дольше всего сохраняется желтушное окрашивание складок кожи, ушных раковин и особенно склер в виде краевой иктеричности.

На высоте желтухи печень максимально увеличена, ее край уплотнен, закруглен, болезнен при пальпации. Нередко пальпируется край селезенки.

Изменения других органов при гепатите А слабо выражены. Можно отметить лишь умеренную брадикардию, некоторое снижение артериального давления, ослабление тонов сердца, нечистоту I тона или легкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии; бывают кратковременные экстрасистолии.

После достижения максимального уровня (обычно на 7-10-й день от начала заболевания) желтуха начинает уменьшаться. Это сопровождается полным исчезновением симптомов интоксикации, улучшением аппетита, значительным увеличением диуреза (полиурия). В моче исчезают желчные пигменты и появляются уробилиновые тела, кал окрашивается. При циклическом течении болезни спад клинических проявлений занимает 7-10 дней. После этого начинается 4-й, постжелтушный период с относительно медленным уменьшением печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми, но у них, кроме увеличения печени, а в редких случаях и селезенки, остаются патологически измененными функциональные печеночные пробы.

5-й, восстановительный, период, или период реконвалесценции, у большинства детей сопровождается нормализацией размеров печени, восстановлением ее функций и вполне удовлетворительным состоянием. В ряде случаев дети жалуются на быстрое утомление при физической нагрузке, боли в животе; иногда остаются небольшое увеличение печени, явления диспротеинемии, эпизодическое или постоянное незначительное повышение активности печеночно-клеточных ферментов. Эти симптомы наблюдаются изолированно или в различных сочетаниях. Период реконвалесценции занимает около 2-3 мес.

Классификация. Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.

К типичным относят все случаи с появлением желтушного прокрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Атипичные случаи (безжелтушный, стертый, субклинический гепатит) по тяжести не делятся, поскольку всегда расцениваются как легкий гепатит.

Тяжесть клинической формы болезни определяют в начальном периоде, но не раньше максимума клинических симптомов вирусного гепатита; при этом учитываются и проявления начального (дожелтушного) периода.

При оценке тяжести принимают во внимание выраженность общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований.

Легкая форма. Встречается у половины больных и проявляется кратковременным умеренным повышением температуры тела или субфебрилитетом, слабо выраженными признаками интоксикации, незначительными субъективными жалобами в период разгара болезни, умеренным увеличением печени.

В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 85 мкмоль/л (при норме до 17 мкмоль/л), а свободного - 25 мкмоль/л (при норме 15 мкмоль/л), величина протромбинового индекса на границе нормы, тимоловая проба умеренно повышена, активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 5-10 раз. Течение болезни циклическое и доброкачественное. Длительность желтушного периода около 7-10 дней. Размеры печени нормализуются на 25-35-й день. У 5% детей заболевание принимает затяжное течение.

Среднетяжелая форма. Встречается у 30% больных и проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Выраженность желтухи - от умеренной до значительной. Печень болезненная, ее край плотный, выступает из-под реберной дуги на 2-5 см. Селезенка часто увеличена. Количество мочи заметно уменьшено. В сыворотке крови уровень общего билирубина в пределах от 85 до 200 мкмоль/л, в том числе неконъюгированного (непрямого) - до 50 мкмоль/л. С большим постоянством снижен протромбиновый индекс (до 60-70%). Активность печеночно-клеточных ферментов превышает норму в 10-15 раз.

Течение болезни гладкое. Симптомы интоксикации сохраняются до 10-14-го дня болезни, желтуха - 2-3 нед, в среднем 14±5 дней. Функция печени полностью восстанавливается на 40-60-й день болезни. Затяжное течение отмечается лишь у 3% детей.

Тяжелая форма гепатита А встречается редко, не более чем у 1-3% больных. При этой форме ярко выражены явления общей интоксикации и желтуха. Симптомы начального (продромального) периода мало отличаются от таковых при среднетяжелой форме болезни (рвота, вялость, анорексия). Однако с появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, анорексия, головокружение, повторная рвота, брадикардия, носовые кровотечения, геморрагические высыпания, значительное снижение диуреза. Печень резко увеличена, ее пальпация болезненна, увеличена селезенка. Содержание билирубина в сыворотке крови больше 170-200 мкмоль/л, при этом неконъюгированного (непрямого) билирубина - больше 50 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 50-60%, активность печеночно-клеточных ферментов повышена в 15-30 раз.

Безжелтушная форма. На протяжении всего заболевания неотмечается иктеричности кожи и склер при систематическом наблюдении за больным. Остальные симптомы при безжелтушной форме соответствуют таковым при желтушной. Возможны кратковременное повышение температуры тела, снижение аппетита, вялость, слабость, тошнота и даже рвота, сохраняющиеся не более 3-5 дней. Ведущим симптомом безжелтушной формы является острое увеличение печени с ее уплотнением и болезненностью при пальпации. Бывают увеличение селезенки, темная моча и несколько обесцвеченный кал. В сыворотке крови всегда обнаруживается повышенная активность АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и других печеночных ферментов; увеличены показатели тимоловой пробы и содержание β-липопротеидов. Часто отмечается кратковременное повышение конъюгированного (прямого) билирубина в 1,5-2 раза против нормы.

Безжелтушная форма встречается приблизительно у 20% больных верифицированным гепатитом А.

При субклинической (инаппарантной) форме полностью отсутствуют клинические проявления. Диагноз устанавливают только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом. Наибольшее значимо для диагностики таких форм повышение активности ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.), реже - положительная тимоловая проба. С достоверностью подтверждает диагноз обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM к ВГА. Есть основания считать, что в очаге инфекции гепатита А большинство детей переносят инаппарантные формы, которые, оставаясь невыявленными, поддерживают эпидемический процесс.

При холестатической форме на первый план в клинической картине выступают симптомы механической желтухи. Есть основание считать, что эта форма болезни не имеет клинической самостоятельности. В основе ее развития лежит задержка желчи на уровне внутрипеченочных желчных ходов. По статистике, синдром холестаза при гепатите А возникает редко - не более чем у 2% больных и, как правило, у девочек в препубертатном и пубертатном периоде.

Ведущим клиническим симптомом при гепатите А с холестатическим синдромом являются выраженная и длительная (30-40 дней и более) застойная желтуха и зуд кожи. Часто желтушность имеет зеленоватый или шафранный оттенок, но иногда может вообще отсутствовать, тогда преобладает зуд кожи. Симптомы интоксикации не выражены, печень увеличена незначительно, моча темная, кал обесцвечен. В сыворотке крови содержание билирубина обычно высокое, исключительно за счет прямой фракции. Активность печеночно-клеточных ферментов в пределах нормы или немного повышена. Отмечается возросший уровень общего холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы. Течение гепатита А с холестатическим синдромом хотя и длительное, но всегда благоприятное. Хронический гепатит не формируется.

Течение. Гепатит А может быть острым и затяжным, гладким без обострения, с обострениями, а также с осложнениями со стороны желчных путей и присоединением интеркуррентных заболеваний.

Острое течение наблюдается у 95% детей, больных верифицированным гепатитом А. При остром течении бывают случаи с особенно быстрым исчезновением клинических симптомов, когда уже к концу 2-3-й нед болезни наступает полное клиническое выздоровление и нормализуется функциональное состояние печени. У детей общая продолжительность болезни хотя и укладывается во временные рамки острого гепатита (2-3 мес), но в течение 6-8 нед после исчезновения желтухи могут оставаться те или иные жалобы (нарушение аппетита, неприятные ощущения в области печени, редко - увеличение селезенки, неполная нормализация функции печени и др.). Эти случаи можно рассматривать как затянувшуюся реконвалесценцию. Дальнейшее течение болезни у этих детей также бывает доброкачественным. Формирования хронического гепатита не наблюдается.

Затяжное течение сопровождается клиническими, биохимическими и морфологическими признаками активного гепатита длительностью от 3 до 6 мес и более. Начальные проявления болезни при затяжном течении практически не отличаются от таковых при остром гепатите. Нарушение цикличности выявляется лишь в постжелтушном периоде. При этом долго остается увеличенной печень, иногда и селезенка. В сыворотке крови активность печеночно-клеточных ферментов не обнаруживает тенденций к нормализации. Однако затяжной гепатит А всегда заканчивается выздоровлением.

Течение с обострением. Под обострением понимают усиление клинических признаков гепатита и ухудшение функциональных печеночных проб на фоне сохраняющегося патологического процесса в печени. Обострение следует отличать от рецидивов - повторного возникновения (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного симптомокомплекса в виде увеличения печени, селезенки, появления желтухи, возможного повышения температуры тела и др. Рецидивы могут возникать и в виде безжелтушного варианта. Как обострениям, так и рецидивам всегда предшествует повышение активности печеночно-клеточных ферментов.

У всех детей с «рецидивом» гепатита А обычно определяют присоединения другого гепатита - В, С и др. Основная причина обострения заключена в активизации вируса у ребенка с функциональной недостаточностью Т-системы иммунитета по гипосупрессорному типу, следствием чего становятся неполноценная элиминация инфицированных гепатоцитов и повторный прорыв вируса в свободную циркуляцию с последующим поражением новых гепатоцитов.

Течение с поражением желчных путей. При гепатите А поражение желчных путей обычно проявляется дискинетическими явлениями по гипертоническому типу. Они возникают при любых формах гепатита А, но более резко выражены при среднетяжелой форме, особенно у больных с холестатическим синдромом. Клинически поражение желчных путей может проявляться всеми симптомами, свойственными холестатической форме болезни, но нередко протекает без отчетливых симптомов и диагностируется по результатам лабораторного исследования. У большинства детей дискинетические нарушения желчных путей проходят без какого-либо лечения, по мере ликвидации симптомов гепатита А. Общая продолжительность болезни в большинстве случаев укладывается в рамки острого гепатита.

Течение с присоединением интеркуррентных инфекций. Интеркуррентные заболевания обычно не оказывают существенного влияния на выраженность клинических проявлений, функциональных нарушений, а также течение, ближайшие и отдаленные исходы гепатита А. У отдельных больных при присоединении интеркуррентной инфекции наблюдаются некоторое увеличение печени, увеличение активности печеночно-клеточных ферментов, показателя тимоловой пробы.

Исход. В исходе гепатита А возможны выздоровление с полным восстановлением структуры печени; выздоровление с анатомическими дефектами (остаточный фиброз) или формированием различных осложнений со стороны желчных путей и гастродуоденальной зоны.

Выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени - наиболее частый исход гепатита А.

Остаточный фиброз или выздоровление с анатомическим дефектом (постгепатитная гепатомегалия) - длительно или пожизненно сохраняющееся увеличение печени при полном отсутствии клинических симптомов и изменений результатов лабораторных исследований. Морфологической основой гепатомегалии является остаточный фиброз печени при полном отсутствии дистрофических изменений гепатоцитов.

Поражение желчных путей правильнее трактовать не как исход, а как осложнение гепатита А в результате активации микробной флоры.

Клинически поражение желчных путей проявляется различными жалобами: на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту. Как правило, жалобы у детей появляются спустя 2-3 мес после перенесенного гепатита А. У большинства пациентов определяется сочетанная гастродуоденальная и гепатобилиарная патология, нередко при аномалии развития желчного пузыря.

Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Клинические признаки можно считать опорными, эпидемиологические - наводящими, но результаты лабораторных методов имеют решающее значение на всех этапах болезни.

Лабораторные показатели делятся на специфические и неспецифические. Специфические основаны на выявлении в крови РНК ВГА в ПЦР и специфических антител анти-ВГА IgM в ИФА. Определение антител класса IgG имеет диагностическое значение лишь при нарастании титра в динамике заболевания. Кроме того, исследование на анти-ВГА IgG может иметь значение для оценки иммуноструктуры населения, т. е. для широких эпидемиологических обобщений.

Неспецифические методы играют решающую роль в установлении факта поражения печени, оценке тяжести, течения и прогноза заболевания. Среди многочисленных лабораторных биохимических тестов наиболее эффективны определение активности печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1 - ФА и др.), показателей пигментного обмена и белоксинтезирующей функции печени.

Лечение больных гепатитом А лучше проводить в домашних условиях. Ограничения в двигательном режиме должны зависеть от выраженности симптомов интоксикации, самочувствия больного и тяжести заболевания. При стертых, безжелтушных и в большинстве случаев при легких формах режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. При среднетяжелых и особенно при тяжелых формах назначается постельный режим в течение всего периода интоксикации - обычно это первые 3-5 дней желтушного периода. По мере исчезновения интоксикации детей переводят на полупостельный режим. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи.

Дети освобождаются от занятий физкультурой в течение 3-6 мес, а спортом - 6-12 мес. Увеличение физической нагрузки должно быть индивидуализированным и полностью соответствовать течению патологического процесса, функциональному восстановлению печени с учетом остаточных явлений, возраста и преморбидного фона ребенка.

Больным необходимо полноценное, высококалорийное и по возможности физиологичное питание с соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:4-5.

Белки вводятся в рацион в виде творога, молока, кефира, нежирных сортов мяса (говядина, телятина, куры), нежирных сортов рыбы (треска, судак, навага, щука), омлета, нежирных сортов сыра. Жиры дают в виде сливочного и растительного масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное). Углеводы содержатся в рисовой, манной, овсяной, гречневой каше, хлебе, макаронных изделиях, сахаре, картофеле.

В суточном рационе ребенка необходимо предусмотреть достаточное количество сырых и отварных овощей (морковь, капуста, огурцы, помидоры, кабачки), зелени, фруктов, соков.

Из рациона исключают экстрактивные вещества, тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), жирные колбасы, свинину, окорок, мясные консервы, жирную птицу, жирные виды рыбы, острые подливы, маринады, бобовые, острые сыры, чеснок, редьку, редис, шоколад, торты, пирожные, конфеты, острые приправы (горчица, перец, майонез), копчености, грибы, орехи, хрен и др.

Разрешаются мед, варенье, пастила, несдобное печенье, курага, чернослив, изюм, муссы, желе, кисели, салаты, винегреты, вымоченная сельдь, заливная рыба.

Больные гепатитом А обычно не нуждаются в медикаментозных средствах, но все же целесообразно назначать препараты с желчегонным действием. В остром периоде заболевания лучше применять средства преимущественно холелитического действия (магния сульфат, фламин, берберин и др.), а в периоде реконвалесценции - холесекретирующего (аллохол, холензим и др.). Патогенетически оправдано при гепатите А назначение комплекса витаминов группы В (B₁, В₃, В₆), а также витаминов С и РР внутрь в общепринятой дозе. В периоде реконвалесценции и особенно при затяжном гепатите А можно назначать фосфоглив по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 нед, Лив52 К (детям с 2 лет) по 10-20 капель 2 раза в день за 30 мин до еды, Лив52 в таблетках (детям с 6 лет) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-4 нед, или провести курс лечения легалоном по 1/2-1 драже (1/2-1 ложечке) 3 раза в день в течение 2-3 нед. Патогенетически оправдано назначение комплекса витаминов группы А (В1, В3, В6), а также витаминов С и РР внутрь в общепринятой дозе.

При холестатической форме купирование холестаза достигается назначением препарата урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) в дозе 10-15 мг/(кг • сут) на весь период клинико-лабораторных проявлений плюс 2-3 нед для ликвидации субклинического холестаза.

В периоде ранней и поздней реконвалесценции, особенно при затяжном течении гепатита А и значительной выраженности остаточных явлений с учетом возможности формирования патологии билиарного тракта и гастродуоденальной зоны в качестве препарата, способного эффективно воздействовать на эти неблагоприятные последствия и осложнения, патогенетически оправдано назначение урсосана более длительным курсом (3-6 мес). С этой же целью в периоде реконвалесценции можно назначать фосфоглив или эссенциале по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 2-4 нед, или провести курс лечения легалоном. Инфузионную терапию назначают при тяжелых формах и отдельным больным со среднетяжелой формой заболевания. Внутривенно капельно вводят 1,5% раствор реамберина из расчета 10 мл/кг массы тела реополиглюкин, гемодез, 10% раствор глюкозы.

После завершения острого периода все дети подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Диспансеризацию лучше проводить в специальном кабинете, организованном при стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансеризацию должен проводить участковый педиатр в детской поликлинике.

Первый осмотр и обследование ребенка проводят на 45-60-й день от начала заболевания, повторный - через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений реконвалесцентов снимают с учета. Если есть клинические или биохимические признаки незавершенности процесса, диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.

Независимо от формы и тяжести заболевания на все время лечения необходимо назначать энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез). Энтеросорбенты связывают токсические вещества и метаболиты в желудочно-кишечном тракте и прерывают процессы их рециркуляции. Все это, безусловно, приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на клетки печени и ускоряет процессы репарации печеночной ткани.

Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных детских больниц и в детских поликлиниках.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению распространения инфекции гепатита А предполагают воздействие на источник инфекции, пути ее передачи и восприимчивость организма.

Нейтрализация источника инфекции обеспечивается ранней диагностикой всех случаев заболевания и своевременной изоляцией больных.

У всех контактных детей ежедневно осматривают кожу, склеры, обязательно обращают внимание на размер печени, цвет мочи и кала.

В очаге гепатита А для выявления атипичных форм рекомендуется проводить лабораторное обследование: определять в сыворотке крови (кровь берут из пальца) активность АлАТ и анти-ВГА IgM. Эти исследования следует повторять через каждые 10-15 дней до окончания вспышки. Так удается выявить практически всех инфицированных и быстро локализовать очаг инфекции.

Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.

При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезинфекция.

Для повышения невосприимчивости населения к гепатиту А определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Своевременное применение иммуноглобулина в очаге гепатита А способствует купированию вспышки. Для достижения профилактического эффекта необходимо использовать иммуноглобулин с высоким содержанием антител к вирусу гепатита А - 1:10 000 и выше.

Существует плановая или предсезонная иммунопрофилактика гепатита А и иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям. Плановая предсезонная (август-сентябрь) профилактика проводится в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А - более 12 на 1000 детского населения.

На территориях с низкой заболеваемостью иммунопрофилактика проводится только по эпидемическим показаниям.

Титрованный иммуноглобулин вводят детям от 1 года до 14 лет, а также беременным, имевшим контакт с заболевшими гепатитом А в семье или детском учреждении в течение 7-10 дней после 1-го случая заболевания. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10% иммуноглобулина, старше 10 лет и взрослым - 1,5 мл.

В детских учреждениях при неполном разобщении групп иммуноглобулин вводят всем детям, не болевшим гепатитом А. При полном разобщении (школьные классы) вопрос о введении иммуноглобулина детям всего учреждения должен решаться индивидуально.

Действенная профилактика гепатита А возможна лишь путем всеобщей вакцинации. В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие вакцины:

Вакцинацию против гепатита А рекомендуется начинать с 12-месячного возраста. Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме: 0 и 6 мес - 12 мес. Вакцину против гепатита А можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В при совпадении сроков прививок в разные части тела. Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных.

Реакции на введение вакцины против гепатита А относительно редки. У некоторых детей возможны болевые ощущения, гиперемия и отек в месте введения, редко возникают общие реакции: повышение температуры тела, озноб, аллергическая сыпь. У гиперсенсибилизированных детей теоретически возможны анафилактические реакции, которые легко устранить общепринятыми десенсибилизирующими препаратами.

ГЕПАТИТ Е

Гепатит Е (В 17.2) - широко распространенное заболевание во многих развивающихся странах с жарким климатом.

Этиология. Возбудителем болезни является вирусоподобная частица сферической формы диаметром 27 нм. Она не имеет антигенной общности с ВГА и не считается его вариантом или подтипом. Вирус обнаруживается в фекалиях лиц с клиникой острого гепатита, классифицированного как гепатит «ни А, ни В», а также у обезьян, зараженных в эксперименте данным видом вируса. Вирусные частицы реагируют с сыворотками тех же больных и экспериментальных животных в стадии реконвалесценции.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который переносит типичную или атипичную (безжелтушную, стертую) форму болезни. Хроническое носительство вируса не описано. Инфекция передается фекально-оральным путем, преимущественно через инфицированную воду, возможна передача через продукты питания и при бытовом контакте. Сезонность совпадает с периодом подъема заболеваемости гепатитом А.

На территории стран СНГ наибольшее число заболеваний регистрируется в Средней Азии, преимущественно в осенне-зимний период.

Большинство заболевших - лица в возрасте от 15 до 30 лет, и только около 30% составляют дети. Возможно, что относительно низкая заболеваемость у детей объясняется преобладанием у них стертых и субклинических форм, которые не диагностируются. Восприимчивость к гепатиту Е точно не установлена, есть основание считать ее высокой. Отсутствие повсеместного распространения гепатита Е в нашей стране, вероятно, обусловлено преобладанием водного механизма распространения инфекции и высокой инфицирующей дозой. Существует мнение, что гепатит Е относится к природно-очаговым заболеваниям.

Патогенез. Механизмы, приводящие к поражению печени при гепатите Е, точно не известны. Можно лишь предполагать, что они не отличаются от таковых при гепатите А. В эксперименте на обезьянах было показано, что к концу месяца от момента их заражения суспензией фекального экстракта от больных гепатитом Е у животных в печени обнаруживается картина острого гепатита, сопровождающаяся повышением уровня трансаминаз; одновременно в фекалиях появляются вирусоподобные частицы, а после этого на 8-15-й день в сыворотке крови выявляются антитела к вирусу.

Морфологическая картина печени при гепатите Е в общих чертах такая же, как и при гепатите А.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 10 до 50 дней. Заболевание начинается с появления вялости, слабости, ухудшения аппетита; возможны тошнота и повторная рвота, боли в животе. Повышение температуры тела в отличие от такового при гепатите А бывает нечасто. Преджелтушный период длится от 1 до 10 дней. Обычно моча темнеет на 3-4-й день от начала заболевания. Желтуха появляется и постепенно нарастает в течение 2-3 дней. С появлением желтухи симптомы интоксикации не исчезают (при гепатите А исчезают). Больные по-прежнему жалуются на слабость, плохой аппетит, боли в эпигастральной области и правом подреберье. Иногда отмечаются зуд кожи и субфебрильная температура тела. Печень увеличена у всех больных, край селезенки пальпируется лишь в единичных случаях.

На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина повышено в 2-10 раз, преимущественно за счет прямой фракции, активность печеночно-клеточных ферментов увеличена в 5-10 раз, тимоловая проба, в отличие от таковой при гепатите А, остается в пределах нормы или повышена не более чем в 1,5-2 раза, т. е. как при гепатите В. Снижение показателя сулемовой пробы кажется необычным, поскольку он, как правило, не снижается при легких и среднетяжелых формах гепатита А и В.

Желтушный период продолжается 2-3 нед. Постепенно нормализуются размеры печени, активность ферментов и белоксинтезирующая функция печени.

Течение. Заболевание обычно протекает остро. Через 2-3 мес от начала болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени. Затяжное течение клинически ничем не отличается от такового при гепатите А. У взрослых, особенно часто у беременных, описаны злокачественные формы с летальным исходом. У детей такие формы, по-видимому, не встречаются. Формирование хронического гепатита не описано.

Диагностика. Диагноз гепатита Е в настоящее время устанавливают на основании обнаружения в сыворотке крови антител к вирусу гепатита Е класса IgM в ИФА и РНК вируса в ПЦР.

Лечение. При гепатите Е проводится такое же лечение, как и при других вирусных гепатитах.

Профилактика. При появлении случая гепатита Е посылают экстренное извещение в СЭС. Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях после изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию, в группе вводят карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина, тем из них, кто не болел гепатитом Е, можно ввести иммуноглобулин. Однако эффективность этой меры нуждается в дополнительном изучении. Очевидно, она действенна лишь при условии, что коммерческие серии иммуноглобулина содержат антитела к вирусу гепатита Е.

ГЕПАТИТ В

Гепатит В (В16) - острое или хроническое заболевание печени, вызываемое ДНК-содержащим вирусом. Передача инфекции происходит парентеральным путем. Гепатит В протекает в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных форм, хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни - ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов (от греч. hepar - печень и англ. DNA - ДНК).

Вирусы гепатита В (ВГВ), или частицы Дейна, представляют собой сферические образования диаметром 42 нм, состоящие из электронноплотной сердцевины (нуклеокапсид) диаметром 27 нм и внешней оболочки толщиной 7-8 нм. В центре нуклеокапсида находится геном вируса, представленный двунитчатой ДНК.

В составе вируса содержатся 3 антигена, имеющих важнейшее значение для лабораторной диагностики заболевания: HBcAg - ядерный, сердцевинный антиген, имеющий белковую природу; HBeAg - трансформированный HBcAg (антиген инфекциозности); HBsAg - поверхностный (австралийский) антиген, образующий наружную оболочку частицы Дейна.

ВГВ весьма устойчив к высоким и низким температурам. При температуре 100° С вирус погибает через 2-10 мин; при комнатной температуре сохраняется 3-6 мес, в холодильнике - 6-12 мес, в замороженном виде - до 20 лет; в высушенной плазме - 25 лет. Вирус чрезвычайно устойчив к воздействию химических факторов: 1-2% раствор хлорамина убивает вирус через 2 ч, 1,5% раствор формалина - через 7 сут. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовым лучам, действию кислот и др. При автоклавировании (120°С) активность вируса полностью подавляется только через 5 мин, а при воздействии сухого жара (160°С) - через 2 ч.

Эпидемиология. Гепатит В относится к антропонозным инфекциям: единственным источником заражения является человек.

Основной резервуар вируса - «здоровые» вирусоносители; в меньшей степени заразительны больные с острыми и хроническими формами заболевания.

В настоящее время в мире, по неполным данным, насчитывается около 300 млн вирусоносителей, в том числе более 5 млн проживают на территории нашей страны.

Распространенность «здорового» носительства на разных территориях неодинакова. Различают территории с низким (менее 1%) носительством вируса в популяции: США, Канада, Австралия, Центральная и Северная Европа; средним (6-8%): Япония, страны Средиземноморья, Юго-Западная Африка; высоким (20-50%): Тропическая Африка, острова Океании, Юго-Восточная Азия, Тайвань.

На территории стран СНГ количество вирусоносителей также колеблется в широком диапазоне. Большое их число регистрируется в Средней Азии, Казахстане, Восточной Сибири, Молдове - около 10-15%; в Москве, Прибалтике, Нижнем Новгороде - 1-2%.

У всех инфицированных ВГВ, независимо от характера течения процесса («здоровые» носители, больные острым, хроническим гепатитом), HBsAg - основной маркер инфекции - обнаруживается практически во всех биологических средах организма: в крови, сперме, слюне, моче, желчи, слезной жидкости, грудном молоке, вагинальном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости. Однако реальную эпидемическую опасность представляют лишь кровь, сперма и слюна, где концентрация вируса значительно выше пороговой. Наиболее опасна кровь больного и вирусоносителя.

ВГВ передается исключительно парентеральным путем: при переливании инфицированной крови или ее препаратов (плазма, эритроцитная масса, альбумин, протеин, криопреципитат, антитромбин и др.), использовании плохо простерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом исследовании, дуоденальном зондировании и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

К естественным путям передачи ВГВ относятся трансмиссия вируса при половом контакте и вертикальная передача от матери ребенку. Половой путь передачи следует рассматривать как парентеральный, поскольку заражение при этом происходит посредством инокуляции вируса через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек гениталий.

Вертикальная передача ВГВ осуществляется преимущественно в регионах с высокой распространенностью вирусоносительства. Мать может инфицировать ребенка, если она является носительницей вируса или больна гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности. Заражение плода может происходить трансплацентарно, в процессе родов или сразу после рождения. Трансплацентарная передача осуществляется относительно редко - не более чем в 10% случаев. Риск инфицирования резко возрастает при выявлении в крови матери HBeAg, особенно в высокой концентрации (до 95%).

Заражение детей от матерей - носительниц ВГВ происходит преимущественно в процессе родов в результате контаминации из содержащих кровь околоплодных вод через мацерированные кожные покровы и слизистые оболочки ребенка. В редких случаях заражение ребенка происходит сразу после рождения при тесном контакте с инфицированной матерью. Передача инфекции в этих случаях осуществляется через микротравмы, т. е. парентеральным путем, и, возможно, при кормлении грудью. Заражение ребенка происходит скорее всего не через молоко, а в результате попадания крови матери (из трещин сосков) на мацерированные слизистые покровы полости рта ребенка.

При реализации всех путей передачи инфекции риск перинатального заражения ребенка от матери, больной гепатитом В или вирусоносительницы, может достигать 40%. Чаще всего заражение посредством тесного бытового общения происходит в семье, а также в домах ребенка, школах-интернатах и других закрытых учреждениях. Распространению инфекции способствуют скученность, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни, низкая культура общения. У близких родственников (отец, мать, братья, сестры) детей, больных хроническим гепатитом В, при первом исследовании маркеры гепатита В обнаруживаются в 40% случаев, а через 3-5 лет - в 80%.

Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, поголовная, но исходом встречи человека с вирусом обычно становится бессимптомная инфекция. Частота атипичных форм не поддается точному учету, но если судить по выявлению серопозитивных лиц, то на каждый случай манифестного гепатита В приходятся десятки и даже сотни субклинических форм.

В результате перенесенного гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет. Повторное заболевание маловероятно.

Патогенез. В механизме развития патологического процесса при гепатите В можно выделить несколько ведущих звеньев:

Поскольку заражение ВГВ всегда происходит парентеральным путем, момент инфицирования практически равнозначен проникновению вируса в кровь.

Тропизм ВГВ к ткани печени предопределен присутствием в составе HBsAg специального рецептора - полипептида с молекулярной массой 31 000 Д (Р31), обладающего альбуминсвязывающей активностью. Аналогичная зона полиальбумина находится и на мембране гепатоцитов печени человека и шимпанзе, чем по существу и определяется тропизм ВГВ к печени.

При заражении гепатоцита процесс может развиваться по репликативному и интегративному пути. В 1-м случае имеет место картина острого или хронического гепатита, а во 2-м - вирусоносительство.

Причины, предопределяющие взаимодействие вирусной ДНК и гепатоцита, точно не установлены. Вероятнее всего, тип реагирования генетически детерминирован.

Конечным итогом репликативного взаимодействия становится сборка структур коровского антигена (в ядре) и сборка полного вируса (в цитоплазме) с последующей презентацией полного вируса или его антигенов на мембране или в структуре мембраны гепатоцитов.

В дальнейшем печень обязательно включается в иммунопатологический процесс. Поражение гепатоцитов связано с тем, что в результате экспрессии вирусных антигенов в мембране гепатоцитов и выхода вирусных антигенов в свободную циркуляцию происходит включение цепи последовательных клеточных и гуморальных иммунных реакций, направленных на удаление вируса из организма. Этот процесс осуществляется в полном соответствии с общими закономерностями иммунного ответа при вирусных инфекциях. Для элиминации возбудителя включаются клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов: К-клеток, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов. В ходе этих реакций происходит разрушение инфицированных гепатоцитов, что сопровождается высвобождением вирусных антигенов (HBcAg, HBeAg, HBsAg), которые запускают систему антителогенеза, вследствие чего в крови накапливаются специфические антитела, прежде всего к коровскому - анти-НВс и е-антигену - анти-НВе. Следовательно, процесс освобождения печеночной клетки от вируса происходит путем ее гибели в результате реакций клеточного цитолиза.

Одновременно с этим накапливающиеся в крови специфические антитела связывают антигены вируса, образуя иммунные комплексы, которые фагоцитируются макрофагами и выделяются почками. При этом могут возникать различные иммунокомплексные поражения в виде гломерулонефрита, артериита, артралгий, кожных высыпаний и др. В ходе этих процессов организм большинства больных очищается от возбудителя и наступает полное выздоровление.

В соответствии с концепцией патогенеза гепатита В все многообразие клинических вариантов течения болезни объясняют особенностями взаимодействия вируса возбудителя и кооперацией иммунокомпетентных клеток, иначе говоря, силой иммунного ответа на присутствие вирусных антигенов.

В условиях адекватного иммунного ответа на антигены вируса развивается острый гепатит с циклическим течением и полным выздоровлением. При снижении иммунного ответа иммунно-опосредованный цитолиз выражен незначительно, поэтому не происходит эффективной элиминации инфицированных клеток печени. Это приводит к слабо выраженным клиническим проявлениям с длительной персистенцией вируса и, возможно, к развитию хронического гепатита. Наоборот, в случае генетически детерминированного сильного иммунного ответа и массивности инфицирования (гемотрансфузии) возникают обширные зоны поражения печеночных клеток, чему клинически соответствуют тяжелые и злокачественные формы болезни.

Патоморфология. По особенностям морфологических изменений различают 3 варианта острого гепатита В: циклический, массивный некроз печени, холестатический перихолангиолитический гепатит.

При циклической форме гепатита В дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек, а при гепатите А они локализуются по периферии дольки, распространяясь к центру. Эти различия объясняются разными путями проникновения вируса в паренхиму печени. Вирус гепатита А попадает в печень через воротную вену и распространяется к центру долек, а ВГВ проникает через печеночную артерию и разветвления капилляров, которые равномерно снабжают все дольки вплоть до их центра.

Наибольшие морфологические изменения в паренхиме наблюдаются на высоте клинических проявлений, что обычно совпадает с 1-й декадой заболевания. В течение 2-й и особенно 3-й декады усиливаются процессы регенерации. К этому периоду уже практически полностью исчезают некробиотические изменения и начинают преобладать процессы клеточной инфильтрации с медленным последующим восстановлением структуры печеночно-клеточных пластинок. Однако полное восстановление структуры и функции печеночной паренхимы наступает только через 3-6 мес от начала заболевания и далеко не у всех детей.

При массивном некрозе печени морфологические изменения максимально выражены. По выраженности и распространенности некроз печени может быть массивным и субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов, преимущественно в центре долек. Массивный некроз представляет собой вершину изменений, которые свойственны вирусному гепатиту В.

Холестатический (перихолангиолитический) гепатит - особая форма заболевания, при которой наибольшие морфологические изменения обнаруживаются во внутрипеченочных желчных ходах; наблюдается картина холангиолита и перихолангиолита. Это относительно редкая форма у детей и встречается почти исключительно при гепатите В. При холестатической форме имеются холестазы с расширением желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Печеночные клетки при данной форме гепатита поражаются незначительно.

Клинические проявления. В типичных случаях болезни выделяют 4 периода: инкубационный, начальный (преджелтушный), период разгара (желтушный) и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается 60-180 дней, чаще 2-4 мес, в редких случаях он укорачивается до 30-45 дней или удлиняется до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста детей. При массивном инфицировании (переливаниях крови или плазмы) инкубационный период равен 1,5-2 мес, а при парентеральных манипуляциях (подкожные и внутримышечные инъекции) и особенно при бытовом инфицировании продолжительность инкубационного периода 4-6 мес. У детей первых месяцев жизни инкубационный период обычно короче (92,8±1,6 дня), чем у детей старших возрастных групп (117,8±2,6 дня; р<0,05).

Клинические проявления заболевания в этом периоде полностью отсутствуют, но, как и при гепатите А, в конце инкубации в крови постоянно обнаруживается высокая активность печеночно-клеточных ферментов и выявляются маркеры активно текущей инфекции: HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM.

Начальный (преджелтушный) период. Заболевание чаще начинается постепенно (65%). Повышение температуры тела отмечается не всегда (40%) и обычно не в 1-й день болезни. У больного наблюдаются вялость, слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Нередко эти симптомы настолько слабо выражены, что не замечаются, и болезнь как бы начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. В редких случаях начальные симптомы бывают резко выраженными: тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до анорексии, отвращение к пище, тошнота, рвота, метеоризм, запор, реже понос. Дети старшего возраста жалуются на тупые боли в животе. При осмотре в этом периоде можно выявить общую астению, анорексию, увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и нередко обесцвечивание кала.

Мышечно-суставные боли, часто встречающиеся у взрослых больных, у детей в преджелтушном периоде бывают очень редко.

Редко в преджелтушном периоде наблюдаются кожные высыпания, метеоризм, расстройство стула.

Катаральные явления вообще не характерны для гепатита В.

Наиболее объективными симптомами в начальном периоде становятся увеличение, уплотнение и болезненность печени.

Изменения в периферической крови в начальном периоде гепатита В не характерны. Можно отметить лишь небольшой лейкоцитоз, тенденцию к лимфоцитозу; СОЭ всегда в пределах нормы.

У всех больных уже в преджелтушном периоде в сыворотке крови выявляется высокая активность АлАТ, АсАТ и других гепатоцеллюлярных ферментов; в конце этого периода в крови повышается содержание коньюгированного билирубина, но показатели осадочных проб, как правило, не изменяются, диспротеинемии нет. В крови циркулируют в высокой концентрации HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM и часто выявляется ДНК вируса.

Продолжительность начального (преджелтушного) периода может составлять от нескольких часов до 2-3 нед; в среднем 5 дней.

Желтушный период (разгар заболевания). За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных отмечается потемнение мочи и у большинства - обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А гепатит В, переходя в третий, желтушный период, в большинстве случаев не сопровождается улучшением общего состояния. Наоборот, у многих детей симптомы интоксикации усиливаются.

Желтуха нарастает постепенно, обычно в течение 5-7 дней, иногда 2 нед и дольше. Желтушность может варьировать от слабо-желтого, канареечного или лимонного до зеленовато-желтого или охряно-желтого, шафранного цвета. Выраженность и оттенок желтушности связаны с тяжестью заболевания и развитием синдрома холестаза.

Достигнув пика выраженности, желтушность при гепатите В обычно стабилизируется в течение 5-10 дней, и только после этого начинается ее уменьшение.

Редким симптомом гепатита В у детей можно считать высыпания на коже. Сыпь располагается симметрично на конечностях, ягодицах и туловище, бывает пятнисто-папулезной, красного цвета, диаметром до 2 мм. При сдавливании сыпь принимает охряную окраску, через несколько дней в центре папул появляется слабое шелушение. Эти высыпания следует трактовать как синдром Джанотти-Крости, описанный итальянскими авторами при гепатите В.

При тяжелых формах в разгаре заболевания могут наблюдаться проявления геморрагического синдрома: точечные или более значительные кровоизлияния в кожу.

Параллельно нарастанию желтухи при гепатите В увеличивается печень, ее край уплотняется, отмечается болезненность при пальпации.

Увеличение селезенки наблюдается реже, чем увеличение печени. Селезенка чаще бывает увеличенной в более тяжелых случаях и при длительном течении болезни. Увеличение селезенки отмечается в течение всего острого периода с медленной обратной динамикой. Нередко селезенка пальпируется и после исчезновения прочих (за исключением увеличения печени) симптомов, что, как правило, указывает на затяжное или хроническое течение болезни.

В периферической крови на высоте желтухи число эритроцитов имеет тенденцию к понижению. При тяжелых формах развивается анемия. В редких случаях возможны более тяжелые изменения костного мозга вплоть до развития панмиелофтиза.

В желтушном периоде количество лейкоцитов нормальное или пониженное. В формуле крови на высоте токсикоза выявляется наклонность к нейтрофилезу, а в периоде выздоровления - к лимфоцитозу. СОЭ обычно в пределах нормы. Низкая СОЭ (1-2 мм/ч) при выраженной интоксикации у больного с тяжелой формой гепатита В является неблагоприятным признаком.

Реконвалесцентный, восстановительный период. Общая продолжительность желтушного периода при гепатите В колеблется от 7-10 дней до 1,5-2 мес. С исчезновением желтухи дети уже не предъявляют жалоб, они активны, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных сохраняется гепатомегалия, а у 2/3 - незначительная гиперферментемия. Порой повышена тимоловая проба и отмечаются явления диспротеинемии и др.

В реконвалесцентном периоде в сыворотке крови обычно уже не выявляются HBsAg и тем более HBeAg, но зато всегда обнаруживаются антиНВе, анти-НВс IgG и нередко анти-HBs.

Классификация. Гепатит В, как и гепатит А, классифицируется по типу, тяжести и течению.

Критерии для определения типа и выделения клинических форм такие же, как и при гепатите А. Однако наряду с легкими, среднетяжелыми и тяжелыми формами выделяют еще злокачественную форму, которая встречается почти исключительно при гепатите В и гепатите дельта, а течение, кроме острого и затяжного, бывает хроническим.

Клинические и лабораторные критерии безжелтушных, стертых, субклинических, а также легких, среднетяжелых и тяжелых форм при гепатите В принципиально не отличаются от таковых при гепатите А.

Злокачественная форма встречается почти исключительно у детей 1-го года жизни.

Клинические проявления злокачественных форм зависят от распространенности некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни или период предвестников, период развития массивных некрозов печени, что обычно соответствует состоянию прекомы и быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющихся комой I и II степени.

Заболевание чаще начинается остро: температура тела повышается до 38-39°С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспепсические расстройства: тошнота, срыгивание, рвота (часто повторная), иногда понос.

С появлением желтухи наиболее постоянными симптомами становятся: психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза. Рвота «кофейной гущей», инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, учащенное токсическое дыхание, печеночный запах изо рта, уменьшение печени наблюдаются только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с клинической симптоматикой печеночной комы (см. рис. 75, 76 на цв. вклейке).

Среди биохимических показателей наиболее информативны так называемые билирубин-протеидная диссоциация (при высоком содержании билирубина в сыворотке крови уровень белковых комплексов резко снижается) и билирубин-ферментная диссоциация (при высоком содержании билирубина отмечается падение активности печеночно-клеточных ферментов, а также падение уровня факторов свертывания крови).

Течение. В соответствии с классификацией течение гепатита В может быть острым, затяжным и хроническим.

Острое течение наблюдается у 90% детей. Острая фаза болезни заканчивается к 25-30-му дню от начала заболевания, и у 30% детей уже можно констатировать полное выздоровление. У остальных отмечается незначительное увеличение печени (не более чем на 2 см ниже края реберной дуги) в сочетании с гиперферментемией, превышающей нормальные величины не более чем в 2-4 раза.

Затяжное течение наблюдается примерно у 10% детей. В этих случаях гепатомегалия и гиперферментемия сохраняются в течение 4-6 мес. Хроническое течение (хронический гепатит В) в исходе манифестных (желтушных) форм у детей не встречается. Хронический гепатит практически всегда формируется как первично-хронический процесс.

Наиболее частым исходом острого манифестного гепатита В становится выздоровление с полным восстановлением функции печени. Как и при гепатите А, возможно также выздоровление с анатомическим дефектом (фиброз печени) или с формированием различных осложнений со стороны желчных путей и желудочно-кишечного тракта. Эти исходы гепатита В почти не отличаются от таковых при гепатите А.

В практической работе во всех случаях хронического гепатита В, формирующегося, казалось бы, в исходе острой инфекции, необходимо исключать гепатит А и гепатит дельта на фоне латентной ВГВ-инфекции.

Диагностика. При гепатите В к опорным диагностическим признакам можно отнести и выраженный гепатолиенальный синдром и постепенно прогрессирующую желтуху. Только при гепатите В наблюдается усиление желтушности кожных покровов и видимых слизистых оболочек в течение 7 дней и более. Вслед за этим обычно можно наблюдать так называемое плато желтухи, когда она сохраняется интенсивной еще в течение 1-2 нед. Аналогичную динамику претерпевают размеры печени, реже - размеры селезенки.

Из эпидемиологических данных имеют значение указания на перенесенные операции, гемотрансфузии, инъекции и другие манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек за 3-6 мес до заболевания, а также тесный контакт с больным хроническим гепатитом В или вирусоносителем.

Среди биохимических тестов типичны для гепатита В только низкие показатели тимоловой пробы.

Решающее значение в диагностике имеют специфические методы лабораторных исследований, основанные на определении в сыворотке крови антигенов вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg) и антител к ним (антиНВс, IgM и IgG, анти-НВе).

Дифференциальная диагностика. Острый гепатит В необходимо дифференцировать в первую очередь с другими вирусными гепатитами: А, С, Е и др. Основные дифференциально-диагностические признаки этих гепатитов приведены в табл. 6.

Представленные в табл. 6 данные следует считать ориентировочными, так как на их основе можно провести дифференциальную диагностику лишь при групповом анализе, но окончательный этиологический диагноз возможен только при помощи определения в сыворотке крови специфических маркеров.

Объективные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике гепатита В с другими заболеваниями, перечень которых определяется возрастом детей, формой, тяжестью и фазой патологического процесса.

Лечение. Общие принципы лечения больных острым гепатитом В такие же, как и при гепатите А. Тем не менее необходимо учитывать, что гепатит В в отличие от гепатита А нередко протекает в тяжелой и злокачественной формах. Кроме того, заболевание может заканчиваться формированием хронического гепатита и даже цирроза, поэтому конкретные рекомендации по лечению больных гепатитом В должны быть более детализированы, чем при лечении больных гепатитом А.

В настоящее время нет принципиальных возражений против того, чтобы дети с легкими и среднетяжелыми формами гепатита В лечились в домашних условиях. Результаты такого лечения не хуже, а по некоторым показателям даже лучше, чем при лечении в стационаре.

Конкретные рекомендации в отношении двигательного режима, лечебного питания и критериев их расширения в принципе такие же, как и при гепатите А; следует лишь учитывать, что сроки всех ограничений при гепатите В обычно несколько удлиняются в полном соответствии с течением болезни.

Обобщенно можно сказать, что при гладком течении инфекции все ограничения в двигательном режиме и питании должны быть сняты через 6 мес от начала заболевания, а занятия спортом можно разрешить через 12 мес.

Медикаментозная терапия проводится по тем же принципам, что и при гепатите А. В дополнение к этой базисной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах гепатита В можно применять интерферон внутримышечно по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки в течение 15 дней. При необходимости лечение можно продолжать по 1 млн ЕД 2 раза в неделю до выздоровления. Показано применение циклоферона как парентерально, так и в виде таблетированной формы из расчета 10-15 мг/кг массы тела.

При тяжелых формах болезни с целью детоксикации внутривенно капельно вводят гемодез, реополиглюкин, 10% раствор глюкозы до 500-800 мл/сут, а также назначают кортикостероидные гормоны из расчета 2-3 мг/ (кг • сут) по преднизолону в течение первых 3-4 дней (до клинического улучшения) с последующим быстрым уменьшением дозы (курс не более 7-10 дней). У детей 1-го года жизни показанием к назначению кортикостероидных гормонов являются и среднетяжелые формы болезни.

При подозрении на злокачественную форму или при угрозе ее развития назначают:

Для предупреждения всасывания из кишечника эндотоксина грамотрицательных бактерий и токсичных метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез и др.). Энтеросорбция предотвращает реабсорбцию токсических веществ в просвете и прерывает их циркуляцию в организме. При этом надо учесть, что уровень токсических веществ, проходящих через кишечный барьер, зависит от состояния слизистой, следовательно, результат энтеросорбции зависит и от влияния энтеросорбента на слизистую оболочку, поэтому предпочтительнее использовать энтеросорбент энтеросгель, обладающий исключительными гидрофобными и селективными свойствами и выраженно способствующий регенерации слизистой оболочки кишечника. Также назначают промывание желудка, высокие очистительные клизмы, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, цепорин).

В случае неэффективности комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза. Менее эффективны повторные сеансы гемосорбции и заменные переливания крови.

В комплекс патогенетических средств целесообразно включать и гипербарическую оксигенацию (1-2 сеанса в сутки: компрессия 1,6-1,8 атм, экспозиция 30-45 мин).

Успех лечения злокачественных форм в основном зависит от своевременности проведения изложенной выше терапии. В случае развития глубокой печеночной комы терапия малоэффективна.

Так же, как и при гепатите А, при холестатических формах гепатита В и в периоде реконвалесценции при затяжном течении и выраженных остаточных явлениях, показана урсодезоксихолиевая кислота (урсосан). Препарат назначают в обычных дозах (10-15 мг/кг/сут). Длительность курса лечения определяется в соответствии с клинико-лабораторными проявлениями болезни.

Выписка из стационара и диспансерное наблюдение. Обычно детей выписывают на 30-40-й день от начала болезни, при этом допускаются умеренная гепатомегалия, гиперферментемия. При выписке из стационара больному выдают памятку с изложением рекомендуемого режима и диеты. Если у ребенка в момент выписки продолжает выявляться HBsAg, сведения об этом вносят в карту амбулаторного наблюдения и сообщают в СЭС по месту жительства.

Последующее наблюдение за рековалесцентами лучше проводить в консультативно-диспансерном кабинете, организованном при инфекционном стационаре. При невозможности организации такого кабинета диспансерное наблюдение за перенесшими гепатит В должен осуществлять лечащий врач. Первый диспансерный осмотр проводят не позже чем через месяц после выписки из стационара, последующие - через 3; 4; 6 мес. При отсутствии субъективных жалоб и объективных отклонений от нормы реконвалесцентов снимают с диспансерного учета, в противном случае их продолжают обследовать 1 раз в месяц до полного выздоровления.

Детей со значительными или нарастающими клинико-лабораторными изменениями, а также с обострением заболевания или подозрением на формирование хронического гепатита повторно госпитализируют для уточнения диагноза и продолжения лечения. Повторной госпитализации подлежат и дети без признаков хронического гепатита, но со стойкой HBs-антигенемией. В дальнейшем такие дети проходят клинико-лабораторное обследование по показаниям.

Больных снимают с диспансерного учета тогда, когда при 2 очередных обследованиях устанавливается нормализация клинических и биохимических данных, а в крови не выявляется HBsAg.

Диспансерное наблюдение показано детям, получившим трансфузии препаратов крови (плазма, фибриноген, лейкоцитная масса, эритроцитная масса и др.). Особенно это касается детей 1-го года жизни. Срок диспансерного наблюдения 6 мес после последней гемотрансфузии. В этот период ребенка осматривают ежемесячно и при подозрении на гепатит госпитализируют в инфекционный стационар. В сомнительных случаях исследуют сыворотку крови на активность печеночно-клеточных ферментов и HBsAg.

Профилактика заключается в первую очередь в тщательном обследовании всех категорий доноров с обязательным исследованием крови на HBsAg при каждой сдаче крови с использованием высокочувствительных методов его идентификации (ИФА, радиоиммунный анализ - РИА), а также определение активности АлАТ.

Не допускаются к донорству лица, перенесшие в прошлом вирусный гепатит, больные хроническими заболеваниями печени, а также лица, получавшие переливания крови и ее компонентов в течение последних 6 мес. Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBsAg.

Для повышения безопасности препаратов крови доноров рекомендуется обследовать не только на HBsAg, но и на анти-НВс. Отстранение от донорства лиц, имеющих анти-НВс, рассматриваемых как скрытые носители HBsAg, практически исключает возможность посттрансфузионного гепатита В.

Для предупреждения заражения новорожденных всех беременных дважды обследуют на HBsAg высокочувствительными методами: при взятии беременной на учет (8 нед беременности) и при оформлении декретного отпуска (32 нед). В случае выявления HBsAg вопрос о вынашивании беременности следует решать строго индивидуально. Важно учитывать, что риск внутриутробного инфицирования плода особенно велик при наличии у женщины HBeAg и ничтожно мал при его отсутствии, даже если HBsAg обнаруживается в высокой концентрации. Существенно уменьшается риск инфицирования ребенка и при родоразрешении путем кесарева сечения.

Прерывание путей передачи инфекции достигается применением одноразовых шприцев, игл, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

Все медицинские инструменты и оборудование повторного применения должны подвергаться тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования.

Для профилактики посттрансфузионного гепатита большое значение имеет строгое соблюдение показаний к гемотерапии. Переливание консервированной крови и ее компонентов (эритроцитная масса, плазма, антитромбин и др.) делают только по жизненным показаниям и отмечают в истории болезни. Необходимо переходить по возможности на переливание заменителей крови или в крайнем случае переливать ее компоненты (альбумин, специально отмытые эритроциты, протеин, плазма). Это связано с тем, что пастеризация плазмы (60°С, 10 ч), хотя и не гарантирует полной инактивации ВГВ, все же снижает опасность заражения; еще меньше риск инфицирования при переливании альбумина, протеина, и ничтожна мала опасность инфицирования при переливании иммуноглобулинов.

В отделениях высокого риска заражения гепатитом В (центры гемодиализа, реанимационные блоки, палаты интенсивной терапии, ожоговые центры, онкологические стационары, гематологические отделения и др.) профилактика гепатита В обеспечивается путем строжайшего соблюдения противоэпидемических мероприятий (использование одного разового инструментария, закрепление каждого аппарата за фиксированной группой больных, тщательная очистка от крови сложных медицинских аппаратов, максимальное разобщение больных, ограничение парентеральных вмешательств и др.). Во всех этих случаях идентификацию HBsAg проводят высокочувствительными методами и не реже 1 раза в месяц.

Для предупреждения профессиональных заражений все сотрудники должны работать с кровью в резиновых перчатках и строго соблюдать правила личной гигиены.

Для предотвращения распространения инфекции в семьях больных гепатитом и носителей ВГВ проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалки, расчески, бритвенные принадлежности и др.). Всем членам семьи разъясняют, при каких условиях может произойти заражение. За членами семей больных хроническим гепатитом В и носителей HBsAg устанавливается медицинское наблюдение.

Специфическая профилактика гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования.

Для пассивной иммунизации используют иммуноглобулин с высоким содержанием антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглютинации 1:100 000 - 1:200 000). Такой иммуноглобулин получают из плазмы доноров, в крови которых выявляется анти-HBs в высоком титре.

Иммуноглобулинопрофилактику рекомендуется проводить детям:

При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2-5 сут. Для получения более быстрого защитного эффекта можно ввести иммуноглобулин внутривенно.

Период выведения иммуноглобулина колеблется в пределах от 2 до 6 мес, но надежный защитный эффект обеспечивается лишь в 1-й мес после введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, применение иммуноглобулина действенно только при низкой инфицирующей дозе ВГВ. В случае массивного заражения (переливания крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Несмотря на недостатки, введение специфического иммуноглобулина должно занять достойное место в профилактике гепатита В. По данным литературы, своевременная специфическая иммуноглобулинопрофилактика позволяет предупредить заражение гепатитом В у 70-90% привитых.

Для активной профилактики гепатита В используют генно-инженерные вакцины.

В нашей стране создано несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В (АО НПК «Комбиотех» Регевак В и другие вакцины). Кроме того, зарегистрированы и разрешены к применению несколько зарубежных препаратов (энджерикс В; НВ-VAX II, эувакс; Шанвак-В; Эбербиовак).

Активной иммунизации против гепатита В подлежат:

Вакцинация проводится троекратно по схеме 0; 1; 6 мес. Допускаются и другие схемы: 0; 1; 3 мес или 0; 1; 2; 12 мес. Ревакцинация проводится через каждые 5 лет.

Активной иммунизации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры ВГВ (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.

Эффективность вакцинации очень высокая. Многочисленные исследования показывают, что при введении вакцины по схеме 0; 1; 6 мес у 95% лиц формируется протективный иммунитет, обеспечивающий надежную защиту от инфекции ВГВ в течение 5 лет и более.

Противопоказаний к вакцинации против гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна.

С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10-30 раз.

Для предотвращения вертикальной передачи ВГВ первую фазу вакцин вводят сразу после рождения (не позднее, чем через 24 ч), далее вакцинируют через 1; 2 и 12 мес. С этой целью можно применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорожденных от матерей, больных гепатитом В, или вирусоносительниц. Специфический иммуноглобулин вводят сразу после рождения, а вакцинацию проводят в первые 2 сут, затем в возрасте 0; 1; 2 мес с ревакцинацией в 12 мес. Такая пассивно-активная иммунизация снижает риск инфицирования детей от матерей с HBeAg с 90 до 5%.

Широкое внедрение вакцинации против гепатита В позволит снизить заболеваемость не только острым, но и хроническим гепатитом В, а также циррозом и первичным раком печени.

ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА

Заболевание вызывается вирусом-паразитом, требующим для своей репликации присутствия ВГВ. По МКБ-10 различают:

Этиология. Вирус гепатита дельта (ВГД) - сферическая частица диаметром 35-37 нм, внешняя оболочка которой является поверхностным антигеном ВГВ (HBsAg). В центре частицы находится специфический антиген (AgD), содержащий мелкую РНК (геном). Для репликации и экспрессии ВГД нуждается в облигатной хелперной функции ВГВ, вследствие чего он относится к числу дефектных вирусов с неполнотой генома. Установлено, что антиген-дельта располагается главным образом в ядрах гепатоцитов в виде агрегатов отдельных частиц размером 20-30 нм, локализованных в хроматиновой зоне и изредка в цитоплазме в ассоциации с рибосомами или в гиалоплазме. Антиген-дельта устойчив к нагреванию, к действию кислот, но инактивируется щелочами и протеазами. Экспериментальную инфекцию удается воспроизвести на шимпанзе.

Эпидемиология. Источником заболевания являются больные с острым и особенно хроническим гепатитом дельта, а также здоровые носители ВГД и даже носители антител к ВГД.

ВГД передается исключительно парентеральным путем - при переливании вируссодержащей крови и ее препаратов, а также посредством использования игл, катетеров, зондов и другого медицинского инструментария, загрязненного вируссодержащей кровью. Риск инфицирования ВГД особенно велик у постоянных реципиентов донорской крови или ее препаратов (больные гемофилией, гемобластозами, другими хроническими заболеваниями), а также у лиц, обслуживающих центры гемодиализа, хирургов, наркоманов.

Заражение происходит через HBsAg-положительную кровь или ее препараты, содержащие антитела к ВГД. У донора такой крови обычно обнаруживается хронический гепатит и в клетках печени всегда удается выявить антиген-дельта.

Возможна трансплацентарная передача ВГД от матери плоду. Все же чаще новорожденные инфицируются в процессе родов или сразу после рождения в результате контаминации материнской кровью, содержащей ВГД, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

К ВГД восприимчивы лица, не болевшие гепатитом В, а также носители ВГВ. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом В.

Патогенез. При инфицировании ВГД могут развиться коинфекция и суперинфекция. Коинфекция возникает у лиц, не болевших вирусным гепатитом В и неиммунных в отношении ВГВ. Суперинфекция возможна тогда, когда инфицируются больные хроническим гепатитом В или носители ВГВ. При коинфекции возникают гепатит В и гепатит-дельта с соответствующим серологическим ответом на ВГВ и ВГД. При суперинфекции развивается клиническая картина острого гепатита, сопровождающаяся появлением антител к ВГД при одновременном падении уровня маркеров ВГВ в крови и печени, что объясняют влиянием репродуцирующегося ВГД на ВГВ. Суперинфекция ВГД обычно манифестирует в сроки от 3 нед до 3 мес после инфицирования и, как правило, завершается формированием совместной хронической инфекции ВГВ и ВГД либо возникновением хронического гепатита дельта на фоне продолжающегося носительства ВГВ.

Патоморфология. Каких-либо специфических морфологических признаков, присущих только гепатиту дельта, выявить не удается. Преобладают признаки тяжелого воспалительного процесса.

Клинические проявления. В зависимости от механизма развития различают 4 формы болезни: смешанная острая инфекция ВГВ и ВГД (коинфекция); дельта-суперинфекция ВГД; хронический совместно протекающий гепатит В и гепатит дельта; хронический гепатит дельта на фоне носительства ВГВ.

Коинфекция. Инкубационный период составляет от 8 до 10 нед. Заболевание манифестирует теми же клиническими симптомами, что и острый гепатит В, начальный период болезни часто бывает более обозначенным: повышение температуры тела до 38-39°С, адинамия, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, увеличение печени и селезенки. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, высока активность печеночно-клеточных ферментов, отмечается диспротеинемия.

При благоприятном течении длительность болезни - 1,5-3 мес. У части детей возможно развитие затяжных форм с клинически выраженными обострениями, повторными подъемами уровня билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов в сыворотке крови.

Формирования хронического гепатита в исходе манифестных клинических форм не наблюдается. У детей первых месяцев жизни нередко возникает злокачественный гепатит с летальным исходом. Отсутствие хронизации острых манифестных форм коинфекции не исключает возможность формирования первично-хронического гепатита В и гепатита дельта, протекающих латентно, без острой манифестной фазы.

Суперинфекция ВГД. При наслоении инфекции ВГД на хроническую инфекцию ВГВ по типу хронического гепатита или в виде здорового носительства инкубационный период составляет 3-4 нед. Инфекция ВГД в этих случаях проявляется, как правило, клинической картиной острого гепатита: повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Через 2-3 дня появляются темная моча, обесцвеченный кал, желтушное прокрашивание склер и кожных покровов, увеличиваются печень и селезенка. Одновременно в сыворотке крови в 3-5 раз повышается содержание общего билирубина, преимущественно за счет конъюгированной фракции, в 4-10 раз возрастает активность печеночно-клеточных ферментов, увеличиваются показатели тимоловой пробы, заметно снижаются сулемовая проба и протромбиновый индекс. Течение болезни нередко тяжелое, вплоть до возникновения злокачественной формы с летальным исходом у отдельных больных. В других случаях формируется хронический гепатит дельта с высокой активностью процесса.

Хронический активный гепатит В и гепатит дельта следует рассматривать как смешанную хроническую инфекцию, поскольку патологический процесс обусловлен активно протекающими гепатитом В и гепатитом дельта. У детей заболевание проявляется выраженными симптомами интоксикации в виде повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости, снижения аппетита, признаками нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, чувство тяжести в эпигастральной области, правом подреберье, метеоризм). У отдельных больных бывает слабая иктеричность кожных покровов, у всех увеличены печень и селезенка. Постоянно обнаруживаются множественные синячки на конечностях, иногда отмечаются носовые кровотечения, часто встречаются телеангиэктазии, пальмарная эритема и другие внепеченочные знаки. В сыворотке крови у всех больных обнаруживаются высокая активность печеночно-клеточных ферментов, снижение протромбина, явления диспротеинемии, а также HBsAg, HBeAg и маркеры текущего гепатита дельта (РНК ВГД и анти-HDV IgM). Течение болезни бывает тяжелым, с чередованием коротких ремиссий и длительных обострений Через 5-6 лет заболевание уже можно трактовать как хронический активный гепатит дельта с формированием цирроза печени (см. рис. 77, 78, 79 на цв. вклейке). У этих детей резко выражен гепатолиенальный синдром с резким уплотнением печени, отмечаются геморрагические проявления, внепеченочные знаки, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, низкие показатели сулемовой пробы, протромбинового индекса и явления прогрессирующей диспротеинемии. Изменения в маркерном спектре свидетельствуют о сохраняющейся активности ВГД (обнаруживаются анти-HDV IgM) при отсутствии репликативной активности ВГВ (обнаруживаются HBsAg и анти-НВе).

Диагноз гепатита дельта устанавливают на основании обнаружения в крови методом ПЦР РНК ВГД, ДНК ВГВ, антител класса IgM и IgG в ИФА к ВГД и ВГВ.

На основании только клинических данных инфекцию ВГД можно предположить, если у больного хроническим гепатитом В или у так называемого здорового носителя HBsAg появляется клинически выраженное обострение с симптомами интоксикации, желтухой, резким увеличением печени и повышением активности печеночно-клеточных ферментов.

Лечение при гепатите дельта такое же, как и при гепатите В, строится с учетом тяжести клинических проявлений и течения болезни. Поскольку течение гепатита дельта часто бывает непредсказуемым, все больные подлежат обязательной госпитализации в гепатитное отделение инфекционной больницы.

Профилактика. В профилактике гепатита дельта ведущую роль играет предупреждение гепатита В. Необходимо тщательно оберегать носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом В от суперинфицирования ВГД. Такое суперинфицирование может произойти не только при переливании инфицированных препаратов крови или при парентеральных манипуляциях, но и при тесном бытовом контакте через микротравмы кожных покровов и слизистых оболочек.

ГЕПАТИТ С

Этиология. Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству флавивирусов. Имеет диаметр от 22 до 60 нм, обнаруживается как в крови, так и в экстрактах печени человека или экспериментально зараженных шимпанзе. В отличие от других вирусов гепатита находится в сыворотке крови больных в чрезвычайно низкой концентрации, а иммунный ответ в виде специфических антител очень слабый и поздний. Вирус чувствителен к хлороформу, формалину, при нагревании до 60°С инактивируется в течение 10 ч, а при кипячении - в течение 2 мин. Эффективна стерилизация препаратов крови с помощью ультрафиолетовых лучей.

Эпидемиология. В Западной Европе и США до 95% всех случаев посттрансфузионного и парентерального гепатита вызывает ВГС. Заболевание возникает после переливания вируссодержащих крови, плазмы, фибриногена, антигемофильного фактора и других препаратов крови. Отмечены вспышки гепатита С среди больных с иммунодефицитами после внутривенных вливаний иммуноглобулиновых препаратов. Гепатит С является ведущим среди острых гепатитов в центрах гемодиализа, среди пациентов отделений трансплантации органов, в онкологических стационарах, центрах плазмафереза и др.

ВГС передается исключительно парентеральным путем, преимущественно с препаратами крови и в ходе различных инвазивных вмешательств, в том числе и через микротравмы при бытовом контакте. Показана возможность перинатальной передачи инфекции от матери плоду трансплацентарно, а также в процессе родов и сразу после рождения при контаминации ребенка кровью матери через поврежденные кожные покровы. Половой путь передачи ВГС вполне вероятен.

Патогенез. В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против инфицированных гепатоцитов. Допускается возможность прямого цитопатического воздействия вируса на печеночные клетки. В патогенезе формирования хронических форм болезни решающее значение имеют ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции γ-интерферона, а также изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров с преобладанием последних и связанный с этим недостаточно эффективный Т-клеточный и гуморальный иммунный ответ на действие возбудителя и инфицированных гепатоцитов. Определенное значение имеет и повышенная способность антигена ВГС маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это заболевание к иммунокомплексным.

Патоморфология. Морфологические изменения в печени при гепатите С не несут черт строгой специфичности. Вместе с тем при остром гепатите С менее выражено портальное воспаление, реже бывают очаговые некрозы и достоверно более заметен стеатоз по сравнению с таковым при гепатите А и гепатите В.

При формировании хронического гепатита происходит значительное усиление портальной и перипортальной воспалительной реакции с накоплением мононуклеарных элементов, выявляется легкий фиброз с тенденцией к септальной пролиферации. В гепатоцитах наблюдаются диффузные дистрофические изменения от легких до тяжелых, включая баллонную дистрофию и некроз.

Хронический процесс в печени может укладываться в морфологическув картину персистирующего гепатита, но в большинстве случаев это активный гепатит с относительно редкими мостовидными некрозами и умеренной лимфоидной инфильтрацией.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет в среднем 7-8 нед, с колебаниями от нескольких дней (при массивном заражении) до 26 нед. Заболевание начинается постепенно с астеновегетативных и диспепсических проявлений: вялости, недомогания, тошноты, иногда субфебрильной температуры тела. Возможны боли в животе, иногда рвота. Через несколько дней появляются темная моча и обесцвеченный кал. У всех больных увеличивается печень, иногда - селезенка. Желтуха появляется редко, лишь у 15-40% больных. При отсутствии желтухи ведущими симптомами являются недомогание, астенизация и увеличение печени. В сыворотке крови у всех больных усилена активность АлАТ и АсАТ, у части - повышено содержание общего билирубина за счет прямой фракции, возможны снижение протромбина, явления диспротеинемии и др. Показатели функциональных печеночных проб полностью соответствуют тяжести поражения печени и стадии патологического процесса.

Классифицируют вирусный гепатит С так же, как и другие вирусные гепатиты. Различают типичные и атипичные варианты болезни.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные, а по течению - острые, затяжные и хронические формы.

Характеристика клинических форм и критерии их диагностики такие же, как и при других гепатитах.

Течение. Острое течение гепатита С встречается в 10-20% случаев, у остальных детей заболевание принимает хроническое течение. Переход в хроническую стадию манифестирует упорной гиперферментемией при относительно удовлетворительном общем состоянии, полном отсутствии жалоб, незначительном увеличении и уплотнении печени. В стадии сформировавшегося хронического гепатита больные могут жаловаться на повышенную утомляемость, слабость, диспепсические явления. При осмотре можно обнаружить сосудистые изменения (телеангиэктазии, пальмарная эритема), всегда увеличена печень, часто - селезенка. Несмотря на малую выраженность клинической симптоматики, патологический процесс в печени морфологически в большинстве случаев соответствует хроническому активному гепатиту, нередко с признаками формирующегося цирроза.

Диагностика. Диагноз гепатита С устанавливают при обнаружении в сыворотке крови методом ИФА специфических антител к структурным и неструктурным белкам вируса, а также РНК вируса методом ПЦР.

Лечение. Общие принципы лечения больных острым и хроническим гепатитом С такие же, как и при других вирусных гепатитах. Назначают постельный режим, диету, симптоматические средства. При злокачественных формах используют кортикостероидные гормоны, а у больных с хроническим гепатитом с успехом применяют препараты рекомбинантного интерферона (виферон, интрон А, роферон А и др.).

Для снятия токсической нагрузки на печень необходимо проводить энтеросорбционную терапию (энтеросгель, энтеродез). Для длительной энтеросорбции рекомендуется селективный энтеросорбент с выраженными гидрофобными свойствами. У детей с хроническим вирусным поражением печени (HBV и HCV) показана комбинированная терапия с использованием препаратов с противирусной активностью с различным механизмом действия: при хроническом вирусном гепатите В - ламивудин и циклоферон или виферон и циклоферон.

В качестве средства патогенетической терапии при хроническом гепатите С назначают урсодезоксихолиевую кислоту (урсосан), обладающую корригирующим действием на основные звенья патогенеза, предопределяющие хроническое течение инфекции (антихолестатический, иммуномодулирующий, антифибротический, антиоксидантный, антиапоптотический). Препарат урсосан назначается в дозе 10-15 мг/кг • сут как на фоне лечения интерферонами, так и в виде монотерапии с длительностью курсов от 3-6 мес до одного года.

Профилактика. Принципы профилактики гепатита С такие же, как и гепатита В. Применение одноразовых шприцев, систем для инфузий, катетеров, а также соблюдение правил стерилизации хирургического, зубоврачебного и другого инструментария приводят к существенному снижению заболеваемости не только гепатитом В, но и гепатитом С.

Тестирование препаратов крови на анти-HCV и активность трансаминаз с последующим исключением положительных образцов приводит к значительному снижению заболеваемости гепатитом С среди реципиентов препаратов крови.

ГЕПАТИТ G

По составу нуклеотидных и аминокислотных последовательностей вирус G вместе с ВГС образует группу гепатит-ассоциированных вирусов внутри семейства флавивирусов (Flaviviridae). При этом РНК ВГG построена по схеме, характерной для всего семейства флавивирусов: на 5-м конце находится зона, кодирующая структурные белки, на 3-м конце - зона, кодирующая неструктурные белки.

Молекула РНК содержит одну открытую рамку считывания; кодирует синтез полипротеина-предшественника, состоящего примерно из 2900 аминокислот. Вирус имеет постоянные участки генома (используемые для создания праймеров, применяемых в ПЦР), но отличается и значительной изменчивостью, что объясняется невысокой надежностью считывающей функции вирусной РНК-полимеразы. Считается, что вирус содержит core-протеин (белок нуклеокапсида) и поверхностные протеины (белки суперкапсида). Различные варианты нуклеотидных последовательностей ВГG у различных изолятов расцениваются как различные субтипы в рамках единого генотипа или как промежуточные между генотипами и субтипами. Существует несколько генотипов ВГG (GBV-C и ВГG-prototype и др.).

Эпидемиология. ВГG встречается повсеместно. Частота обнаружения РНК ВГG четко коррелирует с гемотрансфузиями, множественными парентеральными вмешательствами. Весьма распространен ВГG среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, лиц, получающих гемодиализ, доноров крови, а также среди больных хроническим гепатитом С.

Не исключены половой и вертикальный пути передачи инфекции.

Патогенез. РНК ВГG начинает выявляться в сыворотке крови спустя 1 нед после трансфузии инфицированных компонентов крови. Более чем 9-летнее наблюдение за лицами с персистирующей ВГG-инфекцией показали как высокие (до 10⁷/мл), так и низкие (до 10²/мл) титры РНК; титры могут оставаться постоянными в течение периода наблюдения или отмечаются их колебания в широких пределах (до 6 порядков), а также периодическое исчезновение РНК ВГG в образцах сывороток. РНК ВГG обнаруживается и в печеночной ткани. При экспериментальной инфекции (шимпанзе) обнаруживают поражение печени, интралобулярные некротически-воспалительные изменения и воспалительную инфильтрацию по ходу портальных трактов подобно таковым при гепатите С.

Патоморфология. Патологические изменения в ткани печени при гепатите G соответствуют таковым при гепатите С.

Клинические проявления. Заболевание проявляется широким спектром поражений печени - от острых циклических гепатитов и хронических форм до бессимптомного носительства.

При острой моноинфекции могут наблюдаться небольшое повышение температуры тела, астенодиспепсические симптомы в виде вялости, тошноты, болей в животе, бывает рвота. На высоте заболевания увеличивается печень, реже - селезенка. В сыворотке крови всегда повышена активность АлАТ и АсАТ, а уровень билирубина, как правило, находится в пределах нормы, обнаруживается РНК ВГG. Течение болезни может быть острым, затяжным и хроническим. Клинические проявления этих форм практически неотличимы от таковых при вирусном гепатите С.

Диагностика. Специфическая диагностика гепатита G основывается на обнаружении в сыворотке крови РНК ВГG с помощью ПЦР. Используемые для ПЦР праймеры специфичны к 5NCR, NS3 и NS5a областям вирусного генома как к наиболее консервативным.

Другим способом диагностики инфекции ВГG является тест на обнаружение антител к поверхностному протеину Е2 НGV методом ИФА.

Лечение. Принципы терапии при гепатите G такие же, как и при гепатите С.

Профилактика. Проводится комплекс тех же мер, что и для предупреждения других вирусных гепатитов с пиректериальным путем инфицирования.

Вирусные энцефалиты - большая группа острых инфекционных заболеваний ЦНС, вызываемых нейротропными вирусами преимущественно из рода арбовирусов, передающихся человеку кровососущими членистоногими переносчиками (англ. arboviruses произошло от слов arthropod borne viruses - вирусы, передаваемые членистоногими). Род арбовирусов включает альфавирусы и флавивирусы. Они входят в семейство тогавирусов (Togaviridae).

Вирусные энцефалиты, вызываемые арбовирусами, относятся к первичным, поскольку поражение вещества мозга при них возникает первично и является сущностью болезни. Эти энцефалиты следует отличать от вторичных вирусных энцефалитов, возникающих при многих вирусных заболеваниях (корь, ветряная оспа, краснуха, грипп, эпидемический паротит, энтеровирусные инфекции и др.).

Наиболее тяжелыми заболеваниями человека, вызываемыми альфавирусами, являются американские лошадиные энцефаломиелиты: лошадиный восточный энцефаломиелит, лошадиный западный энцефаломиелит и лошадиный венесуэльский энцефаломиелит.

Флавивирусы являются возбудителями клещевого энцефалита, энцефалита Сент-Луис, энцефалита долины Муррея, японского энцефалита, энцефалита Западного Нила.

На территории нашей страны чваще всего встречаются клещевой энцефалит и комариный (японский) энцефалит.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой (весенне-летний, или таежный) энцефалит (А84) - природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением ЦНС, проявляющееся общемозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами. По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни относится к роду флавивирусов. Вирион имеет сферическую форму, диаметр 40-50 нм, содержит РНК, хорошо размножается во многих тканевых культурах. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши, хомяки, обезьяны, хлопковые крысы. Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита и многие домашние животные. Вирус высокочувствителен к обычным дезинфицирующим растворам, к действию высоких температур, но в высушенном состоянии может сохраняться многие месяцы и даже годы.

Эпидемиология. Заболеванию свойственна выраженная природная очаговость. На территории нашей страны очаги клещевого энцефалита зарегистрированы в таежных районах Дальнего Востока, в Сибири, на Урале, а также в некоторых районах Европейской части страны.

Основным хранителем и переносчиком инфекции являются иксодовые клещи Ixodes persulcatus (на востоке) и I. ricinus (на западе). На некоторых территориях переносчиками могут быть и другие виды клещей. Клещи содержат возбудитель пожизненно и передают его потомству трансовариально. От зараженных клещей вирус может передаваться грызунам, ежам, бурундукам и другим животным, а также птицам, которые являются дополнительным резервуаром инфекции.

Заражение человека происходит при укусе инфицированным клещом, при этом вирус попадает в кровь человека как непосредственно со слюной клеща, так и при его раздавливании. Возможен также занос вируса из места укуса клеща на слизистые оболочки. В населенных местностях в эпизоотический процесс вовлекается крупный рогатый скот, и человек может заразиться алиментарным путем при употреблении инфицированных продуктов, особенно молока.

Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность, что связано с максимальной активностью иксодовых клещей в это время года.

Дети заболевают клещевым энцефалитом реже, чем взрослые. Однако встречаются эпидемические вспышки клещевого энцефалита в лагерях отдыха, поблизости от природных очагов инфекции. Наиболее часто болеют дети от 7 до 14 лет.

Патогенез. Из мест первичной локализации (кожа, подкожная клетчатка, желудочно-кишечный тракт) вирус лимфогенным и гематогенным путями проникает в общий кровоток (вирусемия), а затем в ЦНС. Поражается серое вещество головного и спинного мозга. В процесс вовлекаются твердые и мягкие мозговые оболочки. В связи с вирусемией возникают интоксикация и поражение висцеральных органов (надпочечники, селезенка, а также сердечно-сосудистая система и др.).

Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС. Мягкие и твердые мозговые оболочки резко отечны и полнокровны. На разрезе вещество головного и спинного мозга дряблое, отечное, с точечными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании определяются рассеянные периваскулярные инфильтраты, дегенеративно-дистрофические изменения в нервных клетках вплоть до их полного некроза, пролиферация нейроглии с образованием мелких глиозных узелков. Особенно выраженные изменения обнаруживаются в передних рогах спинного мозга, стволе головного мозга, зрительном бугре, гипоталамической области, в мозжечке. Морфологические изменения соответствуют картине диффузного менингоэнцефалита. На заключительных стадиях болезни на месте погибших участков нервной ткани образуются глиальные рубцы с полным выпадением функций. Воспалительные изменения имеются также и в других органах.

Клиническая картина. Инкубационный период при клещевом энцефалите составляет от 7 до 21 дня, в среднем 10-14 дней. Заболевание начинается остро, обычно с подъема температуры тела до 39-40°С, появления сильной головной боли, озноба, жара, слабости, тошноты и рвоты, лишь в редких случаях возможны продромальные явления в виде общей слабости, нарушения ритма сна, головной боли. С первого дня болезни отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, светобоязнь, боли в глазных яблоках, нередко в конечностях, пояснице. Ребенок заторможен, сонлив. Быстро появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. На 2-3-й день болезни развивается энцефалитический синдром с нарушением сознания - от легкого сопора до глубокой мозговой комы, генерализованными судорогами вплоть до развития эпилептического статуса, иногда бывают признаки психомоторного возбуждения с бредом и галлюцинациями. Часто отмечаются тремор рук, подергивания мышц лица и конечностей. Мышечный тонус снижен, угнетены рефлексы.

На фоне клинической картины диффузного энцефалита у некоторых детей могут появиться признаки очаговости. Особенно характерно для клещевого энцефалита поражение нижних отделов ствола головного мозга с вовлечением ядер IX, X, XI и XII пар черепных нервов и появлением бульбарных расстройств: афонии, нарушения глотания, пареза мягкого неба, гиперсаливации с последующим нарушением ритма дыхания и падением сердечно-сосудистого тонуса. При поражении белого вещества головного мозга могут появиться спастические парезы конечностей. Нередко гемипарезы сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов на стороне поражения.

Проявлением очаговости могут быть и различные гиперкинезы, возникающие в результате раздражения белого вещества одного из полушарий мозга быстро образующейся рубцовой тканью. Чаще гиперкинезы отмечаются во втором периоде болезни, после спада симптомов интоксикации, но возможно их появление и в первом остром периоде. Они проявляются клоническими судорогами локальных мышечных групп.

С вовлечением в патологический процесс серого вещества спинного мозга в клинической картине болезни выявляется полиомиелитический синдром с вялыми параличами: парезом мышц шеи, конечностей и туловища. Чаще имеется парез шейно-плечевой мускулатуры и мышц верхних конечностей. При двустороннем поражении голова больного свисает, движения в плечевом поясе и верхних конечностях резко ограничены или невозможны. Мышечная атрофия начинает обнаруживаться на 2-3-й нед болезни. Парезы нижних конечностей встречаются относительно редко. В периоде восстановления возможны развитие контрактур, искривление туловища, деформация пораженных конечностей.

Спинномозговая жидкость при клещевом энцефалите вытекает под повышенным давлением, прозрачная, с умеренным лимфоцитарным цитозом. Количество белка сначала нормальное, а в периоде выздоровления несколько повышено.

В крови на высоте интоксикации обнаруживается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных, повышенная СОЭ. В периоде спастических параличей изменения в крови могут отсутствовать.

Различают типичные и атипичные формы клещевого энцефалита. К типичным относят все случаи с поражением ЦНС, к атипичным - стертые и субклинические формы, а также случаи, протекающие молниеносно, при которых смерть может наступить в течение 1-2 сут, еще до появления основных клинических признаков болезни. Тяжесть определяется степенью поражения ЦНС.

Длительность лихорадочного периода при клещевом энцефалите - около 5-10 дней, в редких случаях - 3-4 нед и больше.

Летальный исход обычно наступает в первые 3 сут болезни от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров или от явлений общего токсикоза с отеком и набуханием вещества мозга. При благоприятном течении болезни с падением температуры тела состояние больных улучшается, постепенно исчезают симптомы поражения ЦНС. Заболевание может принимать длительное, постепенно прогрессирующее или рецидивирующее течение с усилением прежних или появлением новых очагов поражения со стороны ЦНС и формированием стойких локальных гиперкинезов и эпилептиформных припадков по типу кожевниковской эпилепсии. Возможны также стойкие психические расстройства, параличи, контрактуры, деформации и др.

Клинической разновидностью клещевого энцефалита является так называемый двухволновый вирусный менингоэнцефалит (молочная лихорадка). По морфологическим и антигенным свойствам вирус идентичен вирусу клещевого энцефалита, а по эпидемиологическим и клиническим особенностям заболевание близко к легким формам западного варианта клещевого энцефалита. Заражение этой формой энцефалита происходит в основном пищевым путем при употреблении молока коз, инфицированных клещами - хранителями инфекции, но возможно заражение и через укусы клещами Ixodes ricinus. Заболевание имеет семейно-групповое распространение, поражает преимущественно детей, в том числе и детей раннего возраста. Регистрируется на территории Ленинградской области, Удмуртии, в отдельных районах Белоруссии, а также в Норвегии, Швеции, Финляндии и Чехословакии.

Инкубационный период при заражении через молоко составляет от 4 до 7 дней, а при заражении через укусы клещом - от 4 до 20 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39°С и сильного озноба. Лихорадка у большинства больных протекает двумя последовательными волнами. 1-я длится от 2 до 10 дней, 2-я - около 7 дней. Реже бывает однофазовая лихорадка с продолжительностью около 5-10 дней.

Во время первой лихорадочной волны преобладают общеинфекционные симптомы: головная боль, головокружение, расстройство сна, снижение аппетита, тошнота или рвота, отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Возможны менингеальные симптомы. С падением температуры тела состояние детей несколько улучшается. Сохраняются общая вялость, снижение аппетита, головная боль. Второй подъем температуры начинается через 5-8 дней с возврата первоначального симптомокомплекса. Возникают резчайшая головная боль, повторная рвота, боли при движении глазных яблок, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Появляются менингеальные симптомы, болезненность по ходу нервных стволов, симптомы натяжения, гиперестезия, резкое снижение сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, иногда симптомы орального автоматизма, дрожание, нистагм, дизартрия, неустойчивость походки. В спинномозговой жидкости постоянно обнаруживаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое увеличение белка. При отстаивании жидкости возможно выпадение фибриновой пленки.

Течение болезни благоприятное. На 2-3-м мес полностью восстанавливаются функции нервной системы.

Диагностика. Клещевой энцефалит диагностируют на основании острого начала заболевания, выраженных симптомов интоксикации, рано появляющихся признаков диффузного или очагового поражения головного мозга, возникновения вялых параличей и гиперкинезов. Решающее значение для диагностики имеет весенне-летняя сезонность с указанием на пребывание больного в эндемическом очаге клещевого энцефалита, обнаружение на коже пациента места укуса клещом и выявление специфических антител класса IgM методом ИФА.

Выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости больных проводят путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей материалом от больного или в культуре ткани (куриные фибробласты).

Лечение. Антибиотики при клещевом энцефалите неэффективны. В качестве этиотропного лечения в ранние периоды болезни вводят специфический иммуноглобулин человека против клещевого энцефалитаиз расчета 0,5 мл/ (кг • сут) в течение 2-3 дней. Проводят дегидратацию (25% раствор магния сульфата, маннитол, лазикс, 20% раствор глюкозы и др.) и дезинтоксикацию (реополиглюкин, альбумин). Широко используется посиндромная и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях назначают глюкокортикостероиды в возрастных дозах в течение 5-10 дней. При появлении дыхательных расстройств больного переводят на искусственную вентиляцию легких. В реконвалесцентном периоде широко используют массаж, гимнастику, физиотерапевтические процедуры, в дальнейшем показано курортное лечение.

Профилактика. В очагах заболевания уничтожают клещей путем опыления особо опасных мест инсектицидами. Профилактическое значение имеет обработка хлорофосом сельскохозяйственных животных (коровы, козы, овцы), находящихся на свободном выгуле. К мерам личной профилактики относятся ношение специальной одежды и смазывание кожи отпугивающими средствами, а также тщательный осмотр одежды и тела для выявления клещей после посещения леса и др. Молоко коз и коров можно употреблять только после кипячения.

В очагах инфекции по эпидемиологическим показаниям, а также лицам, работающим с вирусами, применяется активная иммунизация. Используются:

Все вакцины представляют собой инактивированный формалином вирус клещевого энцефалита, полученный путем репродукции на клетках куриного эмбриона. Обычно вакцинируют двукратно с интервалом 1-3 мес с ревакцинацией через 9-12 мес. Кроме вакцин, используют иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита ФГУП «НПО "Микроген"» (Россия) и иммуноглобулин человека фирмы «Бакстер АГ» (Австрия). Иммуноглобулин вводят перед возможным укусом клещом или в течение 48 ч после присасывания клеща однократно в дозе 0,1 мл/кг.

С целью экстренной постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита можно применять иммуномодулятор с противовирусной активностью анаферон детский. Детям до 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в день, детям старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в день в течение всего инкубационного периода (21 день).

Анаферон детский применяют и в комплексном лечении клещевого энцефалита начиная с периода ранней реконвалесценции для потенцирования противовирусного действия и предупреждения активации персистирующего вируса. Препарат назначают в течение 1 мес при лихорадочной форме и до 3 мес при менингеальной и очаговой форме. Детям до 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в день, детям старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в день.

КОМАРИНЫЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Комариный, или японский (осенний), энцефалит (А83) - острая сезонная нейроинфекция с общеинфекционными проявлениями и тяжелым поражением вещества мозга. По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель комариного энцефалита, так же как и возбудитель клещевого энцефалита, относится к арбовирусам (род флавивирусы) и является одной из 4 антигенных разновидностей этого рода. Среди животных наиболее чувствительны к вирусу обезьяны, белые мыши, хомяки, крысы и др.

Эпидемиология. Комариный (японский) энцефалит - типичная природно-очаговая инфекция. Резервуаром вируса являются многие дикие животные и особенно птицы, переносчиками - комары Culex tritaeniorhynonus и др. Инфицированные комары передают вирус человеку во время укуса со слюной. Заболевание имеет строгую летне-осеннюю сезонность с максимумом заболеваемости в августе - сентябре. Обычно эпидемической вспышке предшествует жаркая погода, способствующая массовому выплоду комаров.

К комариному энцефалиту восприимчивы все люди. Заболевание чаще встречается среди сельскохозяйственных рабочих, а также среди детей старшего возраста. Возможны групповые заболевания детей в лагерях отдыха, расположенных недалеко от природных очагов инфекции, вблизи мелких водоемов или в заболоченном районе.

Патогенез. После укуса инфицированным комаром вирус гематогенным путем попадает в ЦНС и в связи с выраженной нейротропностью быстро размножается в нервных клетках. По достижении максимальной концентрации вирус повторно выходит в кровь и действует общетоксически, что соответствует окончанию инкубационного периода и началу клинических проявлений.

Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС. Макроскопически мозговые оболочки отечны, гиперемированы, с точечными кровоизлияниями. Вещество мозга набухшее, дряблое, с локальными кровоизлияниями и очагами размягчения. Выраженные изменения отмечаются в области зрительных бугров и стриарных образований.

При гистологическом исследовании выявляют дегенеративно-дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках, пролиферацию глиозных элементов. Инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток располагаются вокруг сосудов, группы некротизированных нервных клеток формируют относительно специфические для комариного энцефалита микрогранулемы. Процесс в ЦНС всегда диффузный, но изменения больше выражены в зрительных буграх, красном ядре, оливах и зубчатых ядрах мозжечка.

В других органах отмечают явления распространенного геморрагического капилляротоксикоза с полнокровием, точечными кровоизлияниями, паренхиматозным перерождением во внутренних органах.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5-14 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба, головной боли, тошноты и рвоты. Лицо больного быстро становится гиперемированным, выражены склерит и катаральный конъюнктивит. На 2-3-й день болезни появляются менингеальные симптомы, а с 3-4-го дня - симптомы очагового или диффузного энцефалита. Больные оглушены, безучастны, не реагируют на осмотр и окружающее. Реже отмечается возбуждение с бредом, галлюцинациями и потерей сознания. Вследствие мышечной гипертонии больной лежит с запрокинутой головой и приведенными к животу конечностями. При поражении пирамидной системы возникают спастические моно- и гемипарезы. При поражении спинного мозга появляются вялые параличи. При распространении поражения на бульбарные центры возможны нарушения дыхания, глотания, падение сердечно-сосудистого тонуса, поражение двигательной сферы. Клинически это проявляется разнообразными гиперкинезами мышц лица и верхних конечностей.

В тяжелых случаях возникают тонические или клонические судороги.

Клиническая картина комариного энцефалита включает в себя также повышенную потливость, лабильность сердечно-сосудистой системы, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. При тяжелых формах могут возникать циркуляторные нарушения в органах дыхания, приводящие к развитию пневмонических очагов, преимущественно в задних отделах легких, или даже к серозно-геморрагическому отеку легких.

В крови определяются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных и юных форм, лимфопения, эозинопения, повышение СОЭ.

При спинномозговой пункции прозрачная жидкость вытекает под давлением. Обнаруживают умеренный (до 100-300 клеток в 1 мкл) лимфоцитарный цитоз и небольшое увеличение содержания белка.

Общепринятой классификации комариных вирусных энцефалитов нет. Случаи с поражением ЦНС относят к типичным, которые в зависимости от выраженности общемозговых и очаговых симптомов могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

К атипичным формам комариного энцефалита относят стертые и субклинические формы с абортивным течением без поражения ЦНС.

Течение. В типичных случаях температура тела нормализуется на 7-10-й день с литическим снижением. С падением температуры состояние больных улучшается.

Прогноз при комарином энцефалите серьезный. Летальность достигает 25-50%. При благоприятном исходе возможны стойкие остаточные явления в виде снижения интеллекта, психозов, психастении. Однако в отличие от клещевого комариный энцефалит не характеризуется длительным прогредиентным течением с формированием стойких гиперкинезов или эпилептиформных припадков. Восстановительный период, как правило, протекает относительно благополучно. С исчезновением симптомов общеинфекционного токсикоза сознание больных проясняется, и постепенно уменьшается очаговая симптоматика. Период восстановления продолжается 1/2-2 мес. В этом периоде возможны психические отклонения, гемипарезы, вегетативные нарушения, мышечная слабость, неустойчивость походки и другие проявления болезни.

Диагностика. Комариный энцефалит диагностируют на основании клинической картины энцефалита или менингоэнцефалита, остро возникшего на фоне общеинфекционных симптомов у ребенка, проживающего в эндемическом очаге комариного энцефалита, летом или осенью. Для подтверждения диагноза используют ПЦР и ИФА, а также выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости на культуре тканей или путем заражения новорожденных мышей в мозг с последующей идентификацией вируса с помощью серологических реакций. Диагностическое значение имеет обнаружение прироста специфических антител в парных сыворотках больных в РН, РСК, РТГА и др.

Лечение. В ранние сроки комариного энцефалита рекомендуется вводить специфический иммуноглобулин из расчета 0,5-1 мл/ (кг • сут) в 2-3 приема. Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при клещевом энцефалите.

Профилактика. Борьба с комарами - переносчиками возбудителя и создание активного иммунитета у населения, проживающего в эндемичных районах. Иммунизацию проводят убитой вакциной. Для экстренной профилактики однократно вводят специфический иммуноглобулин в дозе 0,2 мл/кг.

ЛЕТАРГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Летаргический энцефалит (А85.8), или энцефалит Экономо - инфекционное заболевание вирусной природы с расстройством сна, глазодвигательной симптоматикой, длительным течением и частым развитием паркинсонизма.

Этиология. Возбудителем болезни предположительно считают вирус. Однако до настоящего времени попытки его выделить не увенчались успехом.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и вирусоносители, у которых вирус содержится в носоглоточном секрете. Период заразности больного точно не установлен. Есть основания считать, что он представляет наибольшую угрозу в инкубационном периоде и в первые дни клинических проявлений. Высказывается мнение, что реконвалесцент эпидемиологически опасен в течение 2-3 лет. Особенно же активные распространители болезни - лица со стертыми ее формами.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Главным доказательством такого пути распространения являются крупные эпидемии летаргического энцефалита в недалеком прошлом. Передача инфекции возможна от матери плоду трансплацентарно. Описаны также случаи заболевания новорожденных от больных матерей.

Восприимчивость человека к летаргическому энцефалиту точно не установлена. Большинство инфицированных переносят болезнь в субклинической или стертой форме. Дети до 1 года болеют очень редко. Заболевание имеет выраженную сезонность: максимальный подъем приходится на зимние месяцы. Наибольшая заболеваемость отмечается в крупных городах.

Патогенез. При заражении воздушно-капельным путем вирус через слизистые оболочки верхних дыхательных путей попадает в кровь, а затем и в ЦНС. Возможность периневрального передвижения вируса к ЦНС не установлена. Вирус накапливается преимущественно в нервных клетках серого вещества головного мозга. Можно полагать, что после накопления вируса в нервных клетках наступает повторная вирусемия, что означает начало клинических проявлений. Механизмы формирования длительной хронической инфекции точно не установлены. Решающее значение, по-видимому, имеют особые свойства вируса, его недостаточные антигенные и особенно интерфероногенные способности, а также несостоятельность иммунной системы в отношении элиминации вируса.

Максимальные морфологические изменения касаются серого вещества головного мозга. Макроскопически обнаруживают отек и гиперемию вещества мозга, диапедезные кровоизлияния, иногда тромбированные мелкие сосуды. При микроскопическом исследовании выявляют периваскулярные инфильтраты, дистрофические изменения в нейронах вплоть до их полной гибели, пролиферацию нейроглии. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в области водопровода мозга, гипоталамусе и подкорковых узлах. При хроническом течении болезни выявляются обширные глиозные рубцы.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода точно не установлена, но, вероятнее всего, он составляет 4-15 дней, возможно его удлинение до нескольких месяцев. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, озноба, тошноты и рвоты. Часто отмечаются катаральные явления в виде покашливания, насморка, болей в горле. Слизистая оболочка зева гиперемирована, слегка отечна. Типичный признак болезни - рано возникающее нарушение сна. Больные сонливы днем и страдают бессонницей ночью (инверсия сна). Непреодолимая сонливость может напоминать коматозное состояние, но больного с летаргией можно разбудить и он хорошо ориентирован в окружающем. Второй важнейший признак летаргического энцефалита - появление глазодвигательных расстройств, связанных с поражением ядер III (глазодвигательный) и IV (блоковый) пар черепных нервов. Клинически это проявляется птозом, нарушением конвергенции, двоением в глазах, параличом аккомодации, вялостью или утратой зрачковых реакций. Иногда в процесс могут вовлекаться ядра тройничного, лицевого, языкоглоточного и других черепных нервов. При этом лицо больного становится маскообразным, мимика вялая, возможны вестибулярные расстройства: головокружения, неустойчивость походки, нистагм, а также вегетативные нарушения - потливость, гиперсаливация и др.

При поражении экстрапирамидной системы возникает гиперкинетическая форма летаргического энцефалита, проявляющаяся непроизвольными тикозными подергиваниями мышц лица, шеи, головы. Иногда гиперкинез может быть распространенным и захватывает все мышечные группы, в том числе мышцы живота и диафрагмы, что проявляется упорной икотой, или мышцы верхних конечностей туловища с поворотом тела вокруг оси (торсионная дистония).

В периферической крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Спинномозговая жидкость прозрачная, внутримозговое давление несколько повышено. Иногда выявляется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 49-100 клеток в 1 мкл. Возможно некоторое повышение содержания белка и сахара.

К типичным формам относят случаи с летаргическими и глазодвигательными нарушениями. Среди атипичных форм выделяют вестибулярную с преобладанием вестибулярных расстройств; тикозную, проявляющуюся непроизвольными подергиваниями отдельных мышечных групп, преимущественно лица и шеи; стертую без отчетливо выраженных нарушений сна с непостоянными, быстропреходящими нарушениями глазодвигательных функций. Часто встречаются и субклинические формы.

Течение и прогноз. Различают острое и хроническое течение летаргического энцефалита. При остром течении клинические симптомы сохраняются около 2-3 нед, а полное выздоровление наступает на 2-м месяце от начала болезни.

Переход в хроническую форму отмечается примерно у 25-50% больных. В этих случаях вслед за острым периодом болезни наступает продолжительный (от нескольких месяцев до многих лет) период относительного благополучия, во время которого могут беспокоить головная боль, раздражительность, повышенная утомляемость, сонливость. В конечном итоге развивается паркинсонизм. Он сопровождается постепенным нарушением психики, ослаблением памяти, активности и эмоциональной ассоциативности. Исход болезни - снижение интеллекта. Хронические формы проявляются вегетативными нарушениями с обильным слюнотечением, повышением функции сальных желез, усилением потливости. Болезнь имеет прогредиентное течение с периодическими обострениями и весьма частым неблагоприятным исходом. Такое течение болезни обычно бывает у детей старшего возраста. Во время эпидемических вспышек летальность составляет 25-50%. Особенно высока летальность при формировании паркинсонизма. В последние годы болезнь встречается в виде спорадических случаев и протекает значительно легче, летальность снизилась. Переход в хроническую форму также стал редкостью.

Болезнь у детей грудного возраста чаще протекает атипично, без выраженных признаков сонливости и глазодвигательных расстройств, нередко проявляется катаральными явлениями, полиморфными, высыпаниями, расстройством стула, судорогами. Течение у детей раннего возраста более благоприятное.

Диагностика. Летаргический энцефалит диагностируют на основании появления у ребенка сонливости, глазодвигательных, вестибулярных и тикозных расстройств. Методы лабораторной диагностики не разработаны.

Лечение. При летаргическом энцефалите проводится такая же симптоматическая и патогенетическая терапия, как и при других энцефалитах. В остром периоде показано назначение глюкокортикостероидов. В хронической стадии при паркинсонизме рекомендуются лекарственные препараты, снижающие мышечный тонус (атропин, циклодол, тропацин, амедин, норакин, беллазон и др.) и уменьшающие скованность (леводопа, мидокалм и др.). Широко применяют витамины группы В, физиотерапевтическое и курортное лечение.

Профилактика не разработана. Больные подлежат обязательной госпитализации и строгой изоляции до исчезновения острых клинических проявлений болезни.

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ

Хориоменингит и менингоэнцефалит лимфоцитарный - ЛХМ (А87.2) - острое вирусное заболевание, передающееся человеку от мышевидных грызунов, с серозным воспалением мозговых оболочек и вещества мозга с доброкачественным течением.

Этиология. Возбудитель болезни относится к семейству ареновирусов (Arenavindae от лат. arena - песок). Название «ареновирус» связано с присутствием внутри вириона нежных гранул, напоминающих песок. Вирус ЛХМ содержит РНК, вирион имеет диаметр 60-80 нм. Вирус хорошо размножается в клеточных культурах, полученных из тканей эмбриона мышей, кур, в клетках амниона человека и др. Вирус ЛХМ высокопатогенен для обезьян, морских свинок, белых мышей и др. В лабораторных условиях в качестве экспериментальной модели используют внутримозговое заражение белых мышей.

Эпидемиология. ЛХМ относится к группе антропозоонозных заболеваний. Резервуаром инфекции являются преимущественно домовые мыши. Распространение инфекции среди мышей происходит трансплацентарным путем или при вдыхании инфицированной пыли. Инфицированные мыши выделяют возбудитель с мочой, калом, носовым секретом, заражая при этом окружающие предметы, в том числе продукты питания и водоисточники. Заражение человека происходит алиментарным и аэрогенным путем. Возможна передача инфекции при непосредственном контакте, в случае попадания вируса на поврежденную кожу.

Доброкачественным ЛХМ болеют преимущественно дети, проживающие в сельской местности. Обычно регистрируются спорадические случаи, но возможны и ограниченные эпидемические вспышки. Наибольшее число заболеваний приходится на осень и зиму, что связано с миграцией грызунов в населенные пункты.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт или поврежденные кожные покровы. Вирус размножается в регионарных лимфатических узлах, затем проникает в кровь и ЦНС. Наибольший тропизм вирус проявляет к мягким мозговым оболочкам, к сосудистым сплетениям желудочков мозга.

Морфологически отмечаются отечность, гиперемия и лимфоцитарная инфильтрация в мягких мозговых оболочках и прилегающих к ним зонах мозгового вещества. Выражены дистрофические и некротические изменения в нервных клетках, диффузные периваскулярные инфильтраты, явления острого отека и набухания вещества головного мозга с нарушениями ликвородинамики.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 5 до 12 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, познабливания, сильной головной боли, общей слабости, разбитости, повторной рвоты. У большинства больных с первых дней проявляются гиперестезия, нарушение сна, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Отмечают также слабые катаральные явления, светобоязнь, гиперемию лица, боли при движении глазных яблок, инъекцию сосудов склер, конъюнктив. Менингеальный синдром достигает максимальной выраженности уже в первые 1-2 сут, в редких случаях он может нарастать постепенно, достигая максимума на 3-5-е сут болезни. На высоте заболевания возможны скоропреходящие энцефалитические симптомы: парезы лицевого, глазодвигательного, отводящего и других черепных нервов, пирамидные знаки, оглушенность, редко - судорожный синдром или потеря сознания. Часто бывают положительными симптомы натяжения, корешковый болевой синдром, неврит зрительного нерва. При спинномозговой пункции отмечается повышенное внутричерепное давление. В спинномозговой жидкости обнаруживают выраженный лимфоцитарный цитоз, некоторое повышение содержания белка, положительную реакцию Панди. В крови изменения малосущественны. Чаще выявляются небольшая лейкопения, лимфоцитоз, небольшое повышение СОЭ.

К типичным формам болезни относят ЛХМ и хориоменингоэнцефалит (ХМЭ), к атипичным - случаи, протекающие по типу ОРВИ (без менингеальных симптомов), а также стертые и субклинические формы.

Течение. В большинстве случаев болезнь протекает благоприятно и заканчивается полным выздоровлением. Лихорадочный период продолжается от нескольких дней до 2-3 нед. Температура снижается литически, менингеальные симптомы могут сохраняться еще длительное время. Возможны рецидивы. При них отмечаются повторное повышение температуры и усиление менингеальных симптомов. Описано хроническое течение ЛХМ, приводящее к тяжелым ликвородинамическим нарушениям.

Диагностика основывается на характерной клинической картине серозного менингита и результатах лабораторных исследований. При ЛХМ бывают стойкое сохранение менингеальных симптомов даже после нормализации температуры тела, двухволновая лихорадка, часто появляются энцефалитические симптомы и поражение черепных нервов. В остром периоде болезни диагноз можно подтвердить выделением вируса из крови и спинномозговой жидкости. Для этого исследуемый материал вводят в мозг белых мышей или заражают культуру клеток с последующей идентификацией вируса в РСК или РН, а также в РИФ. Нарастание титра антител в парных сыворотках больного можно выявить с помощью РСК или РН. Диагностическое нарастание титра специфических антител отмечается на 2-4-й нед болезни.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию, как и при других серозных менингитах.

Профилактика направлена на уничтожение домовых мышей и предупреждение загрязнения продуктов питания. Активная иммунизация не разработана.

Бешенство (А82), или водобоязнь (rabies hydrophobia), - острое вирусное заболевание, передающееся через укусы инфицированного животного, c поражением нервной системы и развитием тяжелого энцефалита с летальным исходом. По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудитель болезни - вирус из семейства рабдовирусов рода Lyssavirus (от греч. lyssa - водобоязнь), содержит РНК, имеет размеры 100-150 нм. Различают «дикий», или «уличный», и фиксированный вирус бешенства, полученный Л. Пастером при адаптации «дикого» штамма к организму кролика. Вирус патогенен для человека и всех видов теплокровных животных. Среди хищных животных наиболее восприимчивы лисицы, волки, собаки, шакалы. Вирус размножается в первичных культурах клеток почек хомяка, куриных фибробластов, почек эмбриона телят. Особенно хорошо вирус размножается в организме кроликов, белых мышей и морских свинок при внутримозговом заражении. У умерших от бешенства людей и животных в нервной ткани обнаруживаются специфические цитоплазматические включения - тельца Бабеша-Негри, представляющие собой скопление колоний вируса. Вирус бешенства малоустойчив: кипячение убивает его в течение 2 мин, обычные дезинфицирующие растворы (хлорамин, лизол и др.) быстро обеззараживают инфицированные предметы. Однако вирус устойчив к низким температурам и хорошо сохраняется в высушенном состоянии.

Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции среди диких животных являются волки, лисицы, шакалы, летучие мыши, а среди домашних животных - собаки и кошки. Редко источником инфекции могут быть лошади, крупный рогатый скот, свиньи, крысы и др. Передача инфекции от человека человеку хотя и возможна, но осуществляется крайне редко. Это типичная зоонозная инфекция. Человек заражается бешенством главным образом от собак. Передача инфекции осуществляется при укусе или ослюнении поврежденной кожи. Инфицированные животные могут быть заразными за 10 дней до появления первых признаков болезни. Однако наиболее опасно животное на высоте клинических проявлений. Особую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны также глубокие, рваные раны. Плотная одежда и обувь в значительной степени предохраняют от заражения. Практически вся заболеваемость бешенством регистрируется летом и осенью, когда контакт человека с дикими животными и бродячими собаками наибольший. Восприимчивость к бешенству точно не установлена. Известно, что далеко не каждый укус животного, больного бешенством, ведет к развитию заболевания. До применения антирабических прививок заболевало менее трети укушенных «бешеными» животными. Наибольшее число заболеваний приходилось на детей 7-12 лет.

Патогенез. После укуса человека больным животным вирус размножается в мышечной ткани в месте укуса, а затем, достигнув окончаний чувствительных периферических нервов, распространяется центростремительно, достигая двигательных нейронов. Время продвижения вируса и поражение мозга зависят от места укуса. При тяжелых укусах головы и лица вирус порой достигает ЦНС за 15-20 сут, а при незначительных повреждениях кожных покровов туловища и конечностей, а следовательно, малой дозе вируса, процесс продвижения вируса к ЦНС может задерживаться на несколько месяцев или даже до 1-1,5 лет. Достигая ЦНС, вирус фиксируется в тканях головного и спинного мозга, преимущественно в нейронах продолговатого мозга, аммоновом роге, основании мозга. В спинном мозге более всего поражаются задние рога. Из ЦНС вирус центробежно по нервным стволам достигает слюнных желез, где размножается и выделяется со слюной.

Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС: отек и набухание вещества мозга, полнокровие сосудов, участки кровоизлияния в области аммонова рога, в продолговатом мозге, мозжечке, спинном мозге. Кора больших полушарий не поражена. При гистологическом исследовании отмечается картина очагового энцефалита с преимущественным поражением серого вещества, главным образом в стволовой части. Наряду с явлениями дистрофии и некробиоза нервных клеток наблюдают процессы пролиферации нейроглии с образованием мелких гранулем или «узелков бешенства». Однако эти изменения нельзя считать строго специфичными для бешенства, поэтому решающее значение для морфологической диагностики заболевания имеет обнаружение у погибших в клетках ЦНС, особенно в области аммонова рога, цитоплазматических включений - телец Бабеша-Негри. Включения ацидофильны, они содержат вирусный антиген.

Клинические проявления. Инкубационный период при бешенстве - в среднем около 30-90 дней. При массивном инфицировании через обширные раны головы и лица он может укорачиваться до 12 дней. В редких случаях инкубационный период удлиняется до 1 года и более.

Происходит строго последовательная смена 3 периодов заболевания: продромального, возбуждения, параличей.

Продромальный период начинается с появления на месте укуса ноющих или тянущих болей, а также болей по ходу нервов. В области рубца возможны ощущения жжения, зуда, иногда появляются краснота и отечность. Больной испытывает общее недомогание, головную боль, тошноту. Отмечаются рвота, повышение температуры тела до 37,5-38°С и симптомы прогрессирующего нарушения психического статуса: повышенная рефлекторная возбудимость, необъяснимое чувство тревоги, страха, тоски. Часто больной подавлен, заторможен, замкнут, отказывается от еды, плохо спит, жалуется на мрачные мысли, устрашающие сновидения. Продромальный период длится 2-3 дня, иногда удлиняется до 7 дней. В конце этого периода могут быть приступы беспокойства с кратковременными затруднениями дыхания, чувством стеснения в груди, сопровождающиеся тахикардией и учащением дыхания.

Период возбуждения знаменуется появлением гидрофобии: при попытке пить, а затем и при виде воды или напоминании о ней у больного появляется судорожный спазм глотки и гортани, во время которого он с криком отшвыривает кружку с водой, выбрасывает вперед дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище. Шея при этом вытягивается, мучительная гримаса искажает лицо, которое становится синюшным вследствие спазма дыхательной мускулатуры. Глаза выпячиваются, выражают испуг, молят о помощи, зрачки расширены, вдох затруднен. На высоте приступа возможна остановка сердца и дыхания. Приступ длится несколько секунд, после чего состояние больного как бы улучшается. В дальнейшем приступы судорог мышц гортани и глотки могут возникать даже от движения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия) или громкого слова (акустикофобия). Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во время которого больной ведет себя, как «бешеный». Сознание в момент приступа помрачено, но в межприступном периоде проясняется. В периоде возбуждения вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы у больных резко повышается саливация (сиалорея) с невозможностью проглотить слюну вследствие спазма мышц глотки. Больной брызжет слюной. У некоторых больных могут появляться признаки менингизма и даже опистотонус, нередко бывают судороги. При этом спинномозговая жидкость может не меняться, но иногда возможно повышение уровня белка и увеличение числа клеток за счет лимфоцитов.

Без адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания, черты лица заостряются, масса тела снижается. Температура тела повышается до высоких значений. Возможны судороги. Продолжительность стадии возбуждения - около 2-3 дней, редко - 4-5 дней. Во время одного из приступов обычно наступает летальный исход. Изредка больной доживает до III стадии болезни.

В периоде параличей ребенок успокаивается. Прекращаются приступы гидрофобии, больной может пить и глотать пищу, сознание ясное. Однако, несмотря на кажущееся благополучие, нарастают вялость, апатия, депрессия, вскоре появляются параличи конечностей, расстройство тазовых органов, параличи черепных нервов. Температура тела повышается до 42-43°С, артериальное давление падает, и к концу 1-х суток наступает смерть от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров.

В периферической крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Кроме типичных, встречаются и атипичные формы болезни. К ним относятся все случаи без возбуждения и гидрофобии. Среди атипичных различают бульбарные, мозжечковые, менингоэнцефалитические и др.

В этих случаях отчетливой смены периодов болезни не наблюдается, а доминирующим признаком на всем протяжении острой стадии может быть симметричный восходящий паралич с ослаблением и исчезновением сухожильных рефлексов или прогрессирующие бульбарные расстройства с быстро наступающим параличом дыхательного и сердечно-сосудистого центров и др.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании появления у ребенка, искусанного животным (за 30-90 дней до заболевания), общей возбудимости, приступов гидро-, аэро- и акустикофобии с двигательным беспокойством. Для диагностики может иметь значение появление болевых ощущений в области укуса в 1-й период болезни с последующими психическими нарушениями, а также затруднения при дыхании и глотании.

Для лабораторной диагностики используют метод флюоресцирующих антител, с помощью которого можно быстро обнаружить вирусный антиген в отпечатках роговицы (прижизненный тест) или отпечатках мозга и слюнных желез умерших людей и павших животных. Сохраняет значение и гистологический метод, позволяющий обнаружить тельца Бабеша-Негри при обычной световой микроскопии в отпечатках мозговой ткани, взятых в области аммонова рога, после специального окрашивания.

В практической работе применяют и биологический тест - выделение вируса бешенства из мозга и слюнных желез белых мышей после их интрацеребрального заражения материалом от больных.

Для серологической диагностики используют РН, РСК, РПГА, РИМ.

Бешенство дифференцируют в первую очередь с другими заболеваниями, сопровождающимися энцефалитом (герпетическая, арбовирусная, энтеровирусная и другие нейротропные инфекции). Диагностика бешенства существенно упрощается, если у больных обнаруживаются признаки изолированного поражения ствола мозга при сохраненном сознании и отсутствии симптомов объемного процесса.

Лечение. Терапия не разработана. Введение больших доз специфического антирабического иммуноглобулина и лейкоцитарного интерферона малоэффективно. Проводится симптоматическое лечение для облегчения страданий больного. С этой целью больного помещают в отдельную палату или бокс, создают охранительный режим, ограничивающий влияние внешней среды (уменьшение шума, яркого света, потоков воздуха). Для снижения возбудимости ЦНС прописывают снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства. Нормализуют водный баланс. В паралитической стадии назначают средства, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рекомендуют использовать гипербарическую оксигенацию, церебральную гипотермию, управляемое аппаратное дыхание с полной кураризацией больного. Однако все методы терапии оказываются практически неэффективными. В лучшем случае удается продлить жизнь больного на несколько месяцев. Неблагоприятный исход предрешен тяжестью поражения стволовой части мозга с разрушением жизненно важных центров.

Профилактика: выявление и уничтожение животных, больных бешенством, а также предупреждение заболевания человека после инфицирования. Ветеринарно-санитарный надзор включает в себя обязательную регистрацию собак с их поголовной иммунизацией против бешенства, истребление бродячих собак и кошек, сокращение числа хищников вокруг жилья человека, своевременную лабораторную диагностику, карантин в очаге, санитарно-ветеринарную пропаганду.

Профилактические мероприятия после укуса животным должны проводиться с учетом ряда моментов. Например, при укусах домашними животными (собака, кошка) важно установить, не были ли эти укусы спровоцированы. Кроме того, устанавливается наблюдение за животным и уточняется анамнез в отношении бешенства. Если животные здоровы, пострадавшие не нуждаются в профилактических мероприятиях против бешенства. Если домашнее животное после нападения на человека исчезло, а также во всех случаях нападения диких животных (лисица, волк, енот и др.) необходимо приступить к антирабическим мероприятиям. Это местное лечение, введение антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина.

Местное лечение предполагает незамедлительное промывание раны большим количеством мыльной воды или перекисью водорода с последующей обработкой йодной настойкой. Хирургическое иссечение краев раны и ее ушивание строго противопоказаны. После обработки раны проводят активно-пассивную иммунизацию.

Для пассивной иммунизации используют:

Для активной иммунизации применяют:

Вакцину рабивак вводят подкожно по 3 мл (1 доза) в переднюю поверхность брюшной стенки, а концентрированную вакцину вводят только внутримышечно по 1 мл (1 доза). Кроме отечественных вакцин, разрешена к применению вакцина рабипур - антирабическая вакцина фирмы «Кайрон Беринг» (Германия).

Одновременно с первой дозой вакцины рекомендуется ввести антирабический иммуноглобулин, который обеспечит иммунитет от момента начала лечения до активной выработки антител на вакцину. При отсутствии человеческого антирабического иммуноглобулина в качестве носителя пассивных антител следует вводить антирабический γ-глобулин с обязательной проверкой чувствительности организма пострадавшего к чужеродному белку.

Ящур (В0.8) - острое зоонозное вирусное заболевание (афтозная лихорадка, febris aphtosa stomatitis epidemica). Передается человеку от больных животных. Ящур проявляется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, афтозными высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, носа, на языке и нередко на коже между пальцами и вокруг ногтевого ложа.

Этиология. Вирус относится к семейству Picornaviridae, роду Aphtovirus. Это мелкий, диаметром около 10-20 нм, РНК-содержащий вирус. Известны 7 серологических типов вируса (А, В, С, Азия-1, SAT I, SAT 3) и многочисленные варианты этих типов, различающиеся по антигенной структуре, всего более 60 серовариантов.

Вирус устойчив к высушиванию, замораживанию, но быстро погибает при температуре 60°С, действии дезинфицирующих веществ и ультрафиолетовых лучей. Длительно сохраняется в сырых продуктах, навозе, на загрязненной одежде.

Из лабораторных животных к вирусу восприимчивы морские свинки, новорожденные мыши, кролики, цыплята. Вирус хорошо культивируется на куриных эмбрионах и тканевых культурах.

Эпидемиология. Ящур широко распространен среди животных. Особенно часто болеют крупный рогатый скот, овцы, козы, свиньи, реже - северные олени, верблюды, буйволы, лоси и другие парнокопытные. Заболевание у животных проявляется высокой лихорадкой и пузырьковыми высыпаниями на слизистых оболочках полости рта, носа, языка, губ, а также в области сосков вымени и межкопытной щели. Пузырьковые высыпания быстро изъязвляются и превращаются в афты, часто инфицируются. Больные животные выделяют вирус в большом количестве со слюной, молоком, навозом, мочой. Наибольшая заразительность отмечается на высоте клинических проявлений. К концу 2-3-й нед выделение вируса обычно прекращается. Заражение человека происходит главным образом алиментарным путем при употреблении сырого молока, молочных продуктов, мяса, реже передача инфекции происходит при непосредственном контакте с больными животными или с инфицированными предметами окружающей среды (подстилка, корм, корыта). Описаны случаи воздушно-капельного заражения. От человека человеку инфекция не передается. Наиболее восприимчивы к ящуру дети. Заболевание среди взрослого населения встречается редко.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденные слизистые оболочки полости рта и кожные покровы, реже через слизистую оболочку дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Обладая дерматотропностью, вирус размножается в клетках эпителия слизистой оболочки или в эпидермальных клетках кожи, что сопровождается воспалительной реакцией в области входных ворот по типу пузырьковых высыпаний с серозным экссудатом (первичный аффект). Из зоны первичного аффекта вирус поступает в кровь и разносится по всему организму. В результате гематогенной диссеминации возникают симптомы интоксикации и образуются вторичные афты на слизистой оболочке полости рта, носа, языка, губ, уретры, желудочно-кишечного тракта, конъюнктиве, коже межпальцевых складок кистей и стоп.

Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются на слизистых оболочках полости рта и желудочно-кишечного тракта. Везикулезные высыпания развиваются в шиповидном слое многослойного плоского эпителия слизистых оболочек и кожи. Первоначально в эпителиальных клетках возникают отек и набухание с явлениями вакуолизации, гомогенизации и дистрофии с последующими разрывами перерастянутых экссудатом клеточных стенок и образованием многокамерных сетчатых структур вследствие сохранения межклеточных связей. Формирующийся в зоне поражения пузырек довольно быстро вскрывается и на его месте образуется эрозия. При слиянии нескольких пузырьков могут формироваться обширные эрозивно-язвенные зоны поражения. В тяжелых случаях дегенеративно-дистрофические изменения бывают значительно выраженными вплоть до образования очагов некроза и казеозного перерождения, с глубокой клеточной инфильтрацией и фибринозным пропитыванием. Аналогичные изменения могут обнаруживаться во многих внутренних органах, но их особенно много в миокарде, печени и почках.

Клинические проявления. Инкубационный период - от 2 до 14 дней, чаще - 3-5 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба, головной боли, общего недомогания, потери аппетита, мышечных болей. Почти одновременно появляются чувство сухости во рту, жжение и очаговая гиперемия с инфильтрацией, а затем на их месте возникают множественные пузырьковые высыпания размером от 1 до 3 мм. Особенно много пузырьков на кончике и по краям языка, а также на слизистой оболочке щек, деснах и губах. Первоначальное содержимое пузырьков желтовато-прозрачное, но быстро мутнеет, пузырьки увеличиваются, вскрываются, образуя эрозии. Отмечаются выраженная гиперемия и отек слизистых оболочек, особенно языка и губ. Дети жалуются на боли при жевании, затруднения при глотании и разговоре, становятся раздражительными, полностью отказываются от еды. Слюна выделяется обильно, нередко вытекает струей. Больные из-за частого пользования полотенцем принимают вынужденное склоненное положение, выражение лица страдальческое. Высыпания располагаются на слизистой оболочке носа, конъюнктиве, в желудке, а также на коже лица, предплечий, кистей, голеней и стоп с преобладанием в межпальцевых складках кистей и стоп, в области ногтевых валиков. При неосложненном течении болезни длительность лихорадочного периода не более 3-6 дней, после чего начинается период выздоровления с довольно быстрым заживлением язв без вторичных рубцов. Общая продолжительность болезни около 2 нед. В редких случаях возможно и более длительное течение с повторными высыпаниями и общей продолжительностью болезни до 1-1,5 лет.

Описанная форма возникает при проникновении вируса ящура через слизистые оболочки полости рта или ротоглотки, что обычно отмечается при контактном инфицировании. Если возбудитель проникает через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь), афтозного стоматита может не быть. Болезнь протекает по типу острого гастроэнтерита.

Одновременно с повышением температуры тела, появлением симптомов интоксикации возникают боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул, нередко с примесью крови. Эта форма болезни обычно отмечается у детей, особенно раннего возраста, при употреблении молока и молочных продуктов от инфицированных животных. При желудочно-кишечной форме ящура у ребенка может развиться дегидратация. Считают, что во время эпизоотии ящура у детей заболевание протекает, как правило, по типу гастроэнтерита и лишь как исключение - в форме афтозного стоматита.

При аэрогенном пути заражения заболевание может сопровождаться высыпаниями на слизистых оболочках трахеи, бронхов, легких (трахеобронхит, пневмония). При проникновении возбудителя через микротравмы кожи стоп высыпания появляются только на ногах в межпальцевых складках.

Описаны генерализованные формы ящура с поражением печени, миокарда и других внутренних органов.

Изменения в периферической крови при ящуре проявляются умеренным лейкоцитозом в начале заболевания с последующей постоянной эозинофилией.

Диагностика. Ящур диагностируют на основании появления у лихорадящего больного высыпаний в типичных для ящура местах. Нужно учитывать пребывание ребенка в эпизоотическом очаге. Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вируса ящура из крови, слюны, пузырьковых элементов, фекалий больных на куриных эмбрионах и тканевых культурах. Для постановки биологической пробы втирают инфицированный материал в скарифицированную поверхность подушечек лапок морских свинок. Через 24-48 ч на месте втирания появляются везикулезные высыпания. Для выявления нарастания титра специфических антител ставят РСК или РПГА в динамике заболевания. Вирус ящура можно выявить с помощью РИФ.

Ящур дифференцируют с афтозным стоматитом, ветряной оспой, бактериальным стоматитом, энтеровирусной герпетической ангиной.

Лечение симптоматическое. Специфических средств лечения нет. Назначают щадящую, легко усвояемую диету с дробным приемом полужидкой пищи 5-6 раз в сутки, обильное питье. Проводят тщательный туалет полости рта. Афтозные элементы прижигают 2-5% раствором ляписа и смазывают мазями, содержащими кортикостероидные гормоны; постоянно орошают полость рта слабыми растворами перманганата калия, 3% раствором перекиси водорода, 0,25% раствором новокаина, раствором этакридина лактата 1: 1000 и др. При поражении конъюнктивы закапывают 30% раствор сульфацил-натрия до 5-6 раз в сутки. В тяжелых случаях вводят иммуноглобулин, назначают антибиотики. При желудочно-кишечных формах проводят инфузионую терапию в зависимости от выраженности дегидратации и электролитных нарушений. По показаниям применяют сердечные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства.

Прогноз. Заболевание обычно протекает доброкачественно с полным выздоровлением через 2-4 нед. У детей раннего возраста в случае возникновения тяжелой формы гастроэнтерита прогноз серьезный. Летальный исход может наступить от тяжелой интоксикации или резко выраженной дегидратации.

Профилактика состоит из комплекса санитарно-ветеринарных мероприятий и мер личной предосторожности. В эндемичных по ящуру местах строго запрещается употребление сырого молока и молочных продуктов. Детей нельзя привлекать к уходу за больными животными. Санитарно-ветеринарные мероприятия предполагают раннее выявление и изоляцию больных животных, карантинные меры и активную иммунизацию при угрозе заноса ящура или в начале эпизоотии. Важна санитарно-просветительная работа с населением эпидемических очагов.

Геморрагические лихорадки (А90-А99) - группа природно-очаговых вирусных заболеваний с симптомами геморрагического диатеза, лихорадкой, интоксикацией и весьма частым поражением внутренних органов, особенно почек.

Группа геморрагических лихорадок насчитывает 11 нозологических форм (желтая лихорадка, геморрагическая лихорадка Крым-Конго-Хозер, омская геморрагическая лихорадка, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, боливийская, аргентинская геморрагическая лихорадки, лихорадка Ласса, лихорадка Марбург и Эбола и др.), различаемых по этиологии, механизму возникновения и клиническим проявлениям.

Среди всех известных клинических форм наибольшее значение для нашей страны имеют геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская и крымская геморрагические лихорадки.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (А98.5) - ГЛПС (геморрагический нефрозонефрит, тульская, уральская, ярославская лихорадка) - острая инфекционная болезнь вирусной природы, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим и почечным синдромами.

Этиология. Возбудитель болезни относится к семейству Bunyaviridae, включает 2 специфических вирусных агента (Хантаан и Пиумале), которые удается пассировать и накапливать в легких полевой мыши. Вирусы содержат РНК и имеют диаметр 80-120 нм, малоустойчивы - при температуре 50°С сохраняются 10-20 мин.

Эпидемиология. ГЛПС - типичная зоонозная инфекция. Природные очаги заболевания находятся на Дальнем Востоке, в Забайкалье, Восточной Сибири, Казахстане и в европейской части страны. Резервуаром инфекции являются мышевидные грызуны: полевые и лесные мыши, крысы, полевки и др. От грызуна грызуну инфекцию передают гамазовые клещи и блохи. Мышевидные грызуны переносят инфекцию в латентной, реже в клинически выраженной форме, при этом они выделяют вирус во внешнюю среду с мочой и фекалиями. Человеку инфекция передается аспирационным путем - при вдыхании пыли со взвешенными инфицированными выделениями грызунов, контактным путем - при попадании инфицированного материала на царапины, порезы, скарификации или при втирании в неповрежденную кожу; алиментарным путем - при употреблении инфицированных выделениями грызунов пищевых продуктов (хлеб, овощи, фрукты и др.). Трансмиссивный путь передачи, считавшийся раньше ведущим, в настоящее время оспаривается. Непосредственная передача инфекции от человека человеку маловероятна.

ГЛПС встречается в виде спорадических случаев, но возможны локальные эпидемические вспышки.

Дети, особенно моложе 7 лет, болеют редко из-за ограниченного контакта с природой. Описаны вспышки ГЛПС в пионерских лагерях, детских садах, детских санаториях, расположенных близко к лесному массиву. Наибольшее число заболеваний регистрируется с мая по ноябрь. На Дальнем Востоке заболеваемость имеет подъемы: в мае-июле и особенно в октябре-декабре, что в целом совпадает с миграцией грызунов в жилые и хозяйственные помещения, а также с расширением контактов человека с природой и проведением сельскохозяйственных работ.

Патогенез. Инфекция первично локализуется в эндотелии сосудов и, возможно, в эпителиальных клетках ряда органов. После внутриклеточного накопления вируса наступает фаза вирусемии, что совпадает с началом болезни и появлением общетоксических симптомов. Вирусу ГЛПС свойственно капилляротоксическое действие. При этом происходит повреждение сосудистой стенки, нарушается свертываемость крови, что приводит к развитию тромбогеморрагического синдрома с возникновением множественных тромбов в различных органах, особенно в почках. В тяжелых случаях эти нарушения могут привести к кровоизлияниям во внутренние органы и большим полостным кровотечениям. Доказано токсическое действие вируса на ЦНС. В патогенезе ГЛПС также имеют значение аутоантигены, аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы.

Патоморфология. Морфологические изменения обнаруживаются преимущественно в почках. Почки резко увеличены, капсула напряжена, иногда имеются разрывы и множественные кровоизлияния. Корковый слой почки на разрезе желтовато-серого цвета, рисунок стерт, отмечаются небольшие кровоизлияния и некрозы. В мозговом веществе почек определяется выраженная серозная или серозно-геморрагическая апоплексия, нередко видны ишемические инфаркты, резкое перерождение эпителия прямых канальцев. Микроскопически в почках определяются полнокровие, очаговые отечно-деструктивные изменения сосудистых стенок, отек межуточной ткани, дистрофические изменения эпителия мочевых канальцев. Мочевые канальцы расширены, их просвет заполнен гиалиновыми и зернистыми цилиндрами, собирательные трубки сдавлены. В других внутренних органах (печень, поджелудочная железа, ЦНС, эндокринные железы, желудочно-кишечный тракт и др.) выявляются полнокровие, кровоизлияния, дистрофические изменения, зернистое перерождение, отек, стазы, рассеянные некрозы.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 10 до 45 дней, в среднем около 20 дней. Заболевание протекает циклично. Выделяют 4 стадии болезни: лихорадочную, олигурическую, полиурическую и реконвалесценции. Болезнь начинается, как правило, остро, с подъема температуры до 39-41°С и появления общетоксических симптомов: тошноты, рвоты, вялости, заторможенности, расстройства сна, анорексии. С 1-го дня болезни отмечается сильная головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, возможны также головокружения, познабливание, чувство жара, боли в мышцах конечностей, в коленных суставах, ломота во всем теле, болезненность при движении глазных яблок, сильные боли в животе, особенно в проекции почек. На 2-3-й день клинические симптомы достигают максимальной выраженности. Состояние ребенка часто тяжелое или очень тяжелое. Выражены симптомы интоксикации, гипертермия, тремор языка и пальцев рук, возможны галлюцинации, бред, судороги. Дети старшего возраста жалуются на «туман перед глазами», мелькание «мушек», снижение остроты зрения, видение предметов в красном цвете. При осмотре отмечаются одутловатость и гиперемия лица, пастозность век, инъекция сосудов конъюнктив и склер, сухость языка, гиперемия слизистых оболочек зева, больной ощущает боль в горле, жажду. В разгар заболевания нередко появляются геморрагическая энантема на слизистых оболочках мягкого неба и петехиальная сыпь на коже груди, в подмышечных впадинах, в области шеи, ключиц, располагающаяся в виде полос, напоминающих след от удара хлыста. Возможны также носовые, маточные и желудочные кровотечения. Могут появиться крупные кровоизлияния в склеру и в кожу, особенно в местах инъекций. Пульс в начале болезни учащен, но затем развивается брадикардия, при этом отмечается понижение артериального давления вплоть до коллапса или шока. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, часто прослушивается систолический шум на верхушке. Иногда возникает клиническая картина очагового миокардита. Пальпация живота обычно болезненная в его верхней половине, у некоторых больных появляются симптомы раздражения брюшины. У половины больных увеличена печень, реже - селезенка. Стул чаще задержан, но возможны поносы с появлением крови в кале.

Олигурический период у детей наступает рано. Уже на 3-4-й, реже на 6-8-й день болезни снижается температура тела и резко падает диурез, усиливаются боли в пояснице. Состояние детей еще больше ухудшается в результате нарастания симптомов интоксикации и поражения почек. При исследовании мочи выявляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Постоянно обнаруживаются почечный эпителий, нередко слизь и свертки фибрина. Всегда снижены клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция, что приводит к олигурии, гипостенурии, гиперазотемии, метаболическому ацидозу. Снижается относительная плотность мочи. При нарастании азотемии возникает клиническая картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы и эклампсии.

Полиурический период наступает с 8-12-го дня болезни и знаменует начало выздоровления. Состояние больных улучшается, постепенно стихают боли в пояснице, прекращается рвота, восстанавливаются сон и аппетит. Усиливается диурез, суточное количество мочи может достигать 3-5 л. Относительная плотность мочи снижается еще больше (стойкая гипоизостенурия).

Реконвалесцентный период продолжается до 3-6 мес. Выздоровление наступает медленно. Долго не проходит общая слабость, постепенно восстанавливаются диурез и относительная плотность мочи. Состояние постинфекционной астении может сохраняться в течение 6-12 мес.

В крови в начальном (лихорадочном) периоде отмечается кратковременная лейкопения, быстро сменяющаяся лейкоцитозом со сдвигом формулы влево до палочкоядерных и юных форм, вплоть до промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов. Можно выявить анэозинофилию, падение содержания тромбоцитов и появление плазматических клеток. СОЭ часто нормальна или повышена. При острой почечной недостаточности в крови резко возрастает уровень остаточного азота, уменьшается содержание хлоридов и натрия, но увеличивается количество калия.

Классификация. Наряду с типичными встречаются стертые и субклинические варианты болезни. В зависимости от выраженности геморрагического синдрома, интоксикации и нарушений функции почек различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы.

Течение. ГЛПС всегда протекает остро. При легких и среднетяжелых формах прогноз благоприятный. В тяжелых случаях может наступить летальный исход от кровоизлияния в головной мозг и кору надпочечников, геморрагического отека легких, надрыва коркового вещества почек, азотемической уремии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика. ГЛПС диагностируют на основании характерной клинической картины: лихорадки, гиперемии лица и шеи, геморрагических высыпаний на плечевом поясе по типу следа от удара плетью, поражения почек, лейкоцитоза со сдвигом влево и появления плазматических клеток. Для диагностики имеют значение пребывание больного в эндемической зоне, наличие грызунов в жилище, употребление овощей, фруктов со следами погрызов. Специфические методы лабораторной диагностики включают ИФА, РИФ, реакцию гемолиза куриных эритроцитов и др.

Дифференциальная диагностика. ГЛПС дифференцируют с геморрагическими лихорадками другой этиологии, лептоспирозом, гриппом, сыпным тифом, острым нефритом, капилляротоксикозом, сепсисом и другими заболеваниями.

Лечение проводят в стационаре. Назначают постельный режим, полноценную диету с ограничением мясных блюд, но без уменьшения количества поваренной соли. На высоте интоксикации показаны внутривенные вливания 10% раствора глюкозы, раствора Рингера, альбумина, 5% раствора аскорбиновой кислоты. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды из расчета 2-3 мг/ (кг • сут) преднизолона в 4 приема, курс составляет 5-7 дней. При сердечно-сосудистой недостаточности прописывают кордиамин, мезатон, при гипертензии - эуфиллин, папаверин. В олигурическом периоде вводят маннитол, полиглюкин, промывают желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия. При нарастающей азотемии и анурии прибегают к экстракорпоральному гемодиализу с помощью аппарата «искусственная почка». При массивных кровотечениях назначают переливания крови и кровезаменителей. Для предупреждения тромбогеморрагического синдрома вводят гепарин. При угрозе бактериальных осложнений применяют антибиотики.

Профилактика направлена на уничтожение мышевидных грызунов на территории природных очагов, предупреждение загрязнения продуктов питания и водоисточников экскрементами грызунов, строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в жилых помещениях и вокруг них.

ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Омская геморрагическая лихорадка (А 98.1) - ОГЛ - острое инфекционное заболевание вирусной природы с трансмиссивным путем передачи, сопровождающееся лихорадкой, геморрагическим диатезом, скоропреходящим поражением почек, ЦНС и легких.

Этиология. Возбудитель болезни - вирус из рода Flavivirus, семейства Togaviridae. Содержит РНК, диаметр вириона 30-40 нм, патогенен для многих диких и лабораторных животных (ондатры, белых мышей, кроликов, морских свинок и др.), обнаруживается в крови больных в остром периоде болезни и в организме клещей Dermacentor pictus, являющихся главными переносчиками болезни.

Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции являются ондатра и водяная крыса (водяная полевка), а также некоторые виды мелких млекопитающих и птиц. Доказаны длительное сохранение вируса в клещах и его способность передаваться потомству трансовариально. Человек заражается через укусы иксодовых клещей Dermacentor pictus. Возможно также заражение человека водным, пищевым, аспирационным и контактным путями. Наибольшее число заболеваний регистрируется в весенне-летние месяцы. От человека человеку инфекция не передается.

Патогенез. Основным патогенетическим звеном является поражение вирусом стенки сосудов, что обусловливает геморрагический синдром и очаговые кровоизлияния во внутренних органах. Важное значение имеет поражение вирусом центральной и вегетативной нервной системы, а также надпочечников и кроветворных органов. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.

Патоморфология. При ОГЛ отмечаются полнокровие и кровоизлияния во внутренние органы (почки, легкие, желудочно-кишечный тракт и др.). Микроскопически находят генерализованное поражение мелких кровеносных сосудов (капилляров и артериол) преимущественно в головном и спинном мозге, а также в легких.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается около 2-5 дней, но может удлиняться до 10 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, головной боли, озноба, ломоты во всем теле, тошноты, головокружения, болей в икроножных мышцах. Лицо больного гиперемировано, слегка одутловато, сосуды склер инъецированы, губы сухие, яркие, иногда покрыты кровянистыми корками. Постоянно обнаруживается гиперемия мягкого и твердого неба с пятнистой энантемой и геморрагическими точечными кровоизлияниями. Часто отмечается кровоточивость десен. С 1-2-го дня болезни появляется розеолезная и петехиальная сыпь на передней и боковой поверхностях груди, на разгибательных поверхностях рук и ног. В тяжелых случаях могут возникать обширные кровоизлияния в области живота, крестца и на голенях. В последующие дни на этих участках порой появляются обширные некрозы. Возможны также носовые, легочные, маточные и желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагические симптомы обычно наблюдаются в первые 2-3 дня болезни, но возникают и в более поздние сроки - на 7-10-й день.

На высоте заболевания тоны сердца приглушены, отмечаются систолический шум на верхушке, брадикардия, расширение границ сердца влево, стойкая артериальная гипотония, иногда дикротия пульса, экстрасистолия. На ЭКГ имеются признаки диффузного поражения миокарда в результате нарушения коронарного кровообращения. В органах дыхания особенно часто отмечаются катаральные явления, а также очаговые, атипично протекающие пневмонии. Возможны явления менингоэнцефалита. Постоянно поражаются почки. Сначала появляется альбуминурия, затем присоединяются непродолжительная гематурия и цилиндрурия. В осадке мочи обнаруживают вакуолизированные зернистые клетки почечного эпителия. Диурез значительно снижен. С 1-го дня болезни в крови обнаруживаются лейкопения, умеренный нейтрофилез со сдвигом влево, тромбоцитопения; СОЭ нормальная или сниженная.

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Встречаются стертые и субклинические формы.

Течение. В типичных случаях температурная реакция и симптомы интоксикации нарастают в течение 3-4 дней, в последующие дни состояние больного постепенно улучшается. Температура тела нормализуется на 5-10-й день болезни, полное выздоровление наступает через 1-2 мес и в более поздние сроки. У половины больных отмечаются повторные лихорадочные волны с возвратом основных симптомов болезни (обострения или рецидивы).

Диагностика. ОГЛ диагностируют на основании лихорадки, выраженного геморрагического диатеза в сочетании с катаральными явлениями, гиперемией лица и инъекцией сосудов склер, стойкой гипотонии и брадикардии. Диагностика облегчается при характерных изменениях в мочевом осадке и крови. Следует также учитывать пребывание в природном очаге инфекции. Из специфических методов используют выделение вируса и обнаружение нарастания титра специфических антител в РСК, РТГА, реакции диффузной преципитации (РДП) в агаровом геле или РН в динамике заболевания.

Дифференциальная диагностика. ОГЛ дифференцируют с лептоспирозом, клещевыми вирусными энцефалитами, гриппом, капилляротоксикозом, москитной лихорадкой, ГЛПС и другими геморрагическими лихорадками.

Лечение. Терапия исключительно патогенетическая, направлена на борьбу с интоксикацией (внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина, плазмы и др.) и геморрагическими проявлениями (витамин К, викасол, гемотрансфузии и др.). В тяжелых случаях показаны кортикостероиды, сердечные средства, при бактериальных осложнениях назначают антибиотики.

Профилактика направлена на оздоровление природных очагов и предупреждение заражения детей в летних лагерях, детских садах, расположенных в зоне природного очага. Для активной иммунизации предложена убитая вакцина из мозга белых мышей, зараженных вирусом ОГЛ. Вакцинация проводится по строгим эпидемиологическим показаниям.

КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Крымская геморрагическая лихорадка (А98.0) - КГЛ - природноочаговая вирусная болезнь, передающаяся иксодовыми клещами. Заболевание сопровождается лихорадкой, тяжелой интоксикацией и геморрагическим синдромом.

Этиология. Возбудитель болезни - РНК-содержащий вирус из семейства Bunyaviridae, рода Nairovirus, диаметром 92-96 нм. Вирус можно выделить из крови больных в лихорадочном периоде, а также из взвеси растертых клещей - переносчиков болезни.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции и переносчиком вируса является большая группа иксодовых клещей, у которых установлена трансовариальная передача вируса. Источником инфекции могут быть и млекопитающие (козы, коровы, зайцы и др.) со стертыми формами болезни или носительством вируса. Передача вируса человеку осуществляется при укусе иксодовых клещей. Возможно заражение человека при контакте с рвотными массами или кровью больных людей, а также с кровью больных животных. Весенне-летняя сезонность заболеваемости определяется активностью клещей-переносчиков.

Патогенез и морфологические изменения такие же, как и при ОГЛ и ГЛПС. Вирус поражает преимущественно эндотелий мелких сосудов почек, печени и ЦНС, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению системы свертывания крови по типу ДВС-синдрома и появлению геморрагического диатеза. Макроскопически находят множественные кровоизлияния во внутренние органы, а также в кожу и слизистые оболочки. Они укладываются в картину острого инфекционного васкулита с обширными дистрофическими изменениями и очагами некроза.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, чаще 3-6 дней. Болезнь начинается остро или даже внезапно, с повышения температуры тела до 39-40°С, озноба, сильной головной боли, общей слабости, разбитости, ломоты во всем теле, мышечных болей. Часто отмечаются боли в животе и пояснице, тошнота, рвота. Лицо больного, шея и слизистые оболочки зева гиперемированы, сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Это так называемый начальный период болезни. Его длительность около 3-5 дней. Затем температура тела снижается, что совпадает с появлением геморрагического диатеза в виде петехиальных высыпаний на коже, слизистых оболочках полости рта, носовых кровотечений, гематом в местах инъекций. В особо тяжелых случаях могут быть маточные и желудочно-кишечные кровотечения.

При появлении геморрагического диатеза состояние больных утяжеляется. Дети становятся бледными, вялыми, адинамичными. Может появиться субиктеричность кожи и склер. Тоны сердца приглушены, отмечаются тахикардия, понижение артериального давления. Язык сухой, обложен беловато-серым налетом, иногда с геморрагическим пропитыванием. Печень умеренно увеличена. Симптом Пастернацкого положительный. Функция почек не нарушена, но в осадке мочи можно выявить альбуминурию и микрогематурию. С 1-го дня болезни в крови отмечаются лейкопения, нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, эозинопения, тромбоцитопения; СОЭ нормальна или слегка повышена. При массивных кровотечениях развивается гипохромная анемия. Вторично возникают изменения в свертывающей и антисвертывающей системе крови.

Течение болезни часто бывает тяжелым, болезнь может закончиться смертью. У больных с благоприятным исходом геморрагические проявления исчезают довольно быстро - через 5-7 дней. Рецидивов и повторного геморрагического синдрома не бывает. Полное выздоровление наступает на 3-4-й нед болезни. У некоторых детей выздоровление может затягиваться из-за осложнений (пневмония, гепатаргия, почечная недостаточность, отек легких и др.).

Диагностика. КГЛ диагностируют на основании геморрагических проявлений на фоне общего токсикоза, изменений в крови и мочевом осадке. Имеет значение и эпидемиологический анамнез. Для лабораторного подтверждения используют методы выявления вируса и обнаружения нарастания титра специфических антител в динамике заболевания в РСК, РНГА и др.

КГЛ дифференцируют с гриппом, сыпным тифом, лептоспирозом, капилляротоксикозом, острым лейкозом, омской и другими геморрагическими лихорадками.

Лечение такое же, как при ГЛПС и ОГЛ.

Профилактика такая же, как и при ОГЛ и ГЛПС. Активная иммунизация не разработана.

ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА

Желтая лихорадка (А95) - ЖЛ - острое трансмиссивное инфекционное заболевание вирусной природы, с распространением в тропических регионах Африки и Южной Америки, характеризующееся геморрагическим синдромом, нефропатией и желтухой.

По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудителем является арбовирус группы В из семейства Togaviridae. К вирусу восприимчивы обезьяны, морские свинки, летучие мыши.

Эпидемиология. Основным резервуаром вируса ЖЛ являются больной человек и дикие животные (обезьяны, ежи, ленивцы, муравьеды и др.), переносчиками - комары. Восприимчивость к болезни всеобщая. Заболевания носят эпидемический характер. Заражение может произойти при попадании крови больного или умершего от ЖЛ человека на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Инкубационный период составляет 3-6 дней.

Патогенез. Вирус ЖЛ проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение в течение всего инкубационного периода. Затем вирус попадает в кровь; вирусемия продолжается 3-4 дня. Распространяясь гематогенно, вирус проникает в печень, почки, костный мозг, селезенку. Как и при других геморрагических лихорадках, у больных ЖЛ развивается ДВС-синдром.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в печени (некроз гепатоцитов с формированием телец Каунсильмена), а также в почках: они увеличены, желтоватого цвета, на разрезе отмечается жировая дистрофия. Можно выявить множественные кровоизлияния в легких, перикарде, желудочно-кишечном тракте, геморрагии и периваскулярные инфильтраты в головном мозге, дистрофические изменения в мышце сердца и других органах.

Классификация. Типичная форма ЖЛ имеет циклическое течение с 3 периодами (фазами): начальный, лихорадочный период - фаза гиперемии; период ослабления, падения температуры - фаза ремиссии; период венозного стаза. Клинические формы зависят от тяжести: легкая форма - транзиторная лихорадка, головная боль; среднетяжелая форма: лихорадка, головная боль, тошнота, носовые кровотечения, положительные сосудистые пробы, незначительная протеинурия, субклинический подъем билирубина, эпигастральные боли, боли в спине, головокружение, рвота, светобоязнь; тяжелая форма - выраженная лихорадка, сильная головная боль, боль в спине, интенсивная рвота, желтуха, олигурия; злокачественная форма - гипотермия, кровавая рвота, геморрагический синдром, желтуха, шок или коматозное состояние.

Клинические проявления. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 40-41°С. Лицо становится красным, одутловатым, отмечается гиперемия шеи и верхней части груди, припухают губы, появляются головная боль, боли в мышцах, эпигастрии, тошнота, рвота с примесью крови, кровоточивость десен, выраженный геморрагический синдром, гипотония, желтуха, бред, нарушение сознания, коллапс, тяжелое поражение почек - анурия, протеинурия, цилиндрурия, желчные пигменты, азотемия. Летальный исход может наступить на 6-7-й день болезни от уремической или печеночной комы.

Специфическая диагностика: РСК, РН, РТГА, ИФА с раздельным определением специфических антител классов IgM и IgG.

Лечение. Методов специфической терапии ЖЛ нет. Симптоматическое лечение включает назначение антипиретиков, анальгетиков, противорвотных средств, борьбу с шоком, геморрагическим синдромом, использование противовирусного препарата - рибавирина, проведение инфузионной терапии.

Прогноз. Летальный исход (летальность около 5%) наступает на 6-7-й день, за 2-3 дня до смерти может развиться азотемическая или печеночная кома. При доброкачественном течении с 8-9-го дня болезни прекращаются рвота и кровотечения, повышается артериальное давление, снижается температура тела, увеличивается диурез.

Профилактика складывается из строгого эпидемиологического наблюдения на территории, где регистрируются случаи ЖЛ, плановой работы по истреблению комаров - переносчиков вируса, дезинсекции транспортных средств, прибывающих из мест, неблагополучных по ЖЛ, применения индивидуальных и коллективных средств защиты от комаров, карантинной изоляции не иммунизированных против ЖЛ лиц, прибывающих из мест, где есть случаи болезни, иммунизации населения против ЖЛ.

Вакцинопрофилактика. Вакцина против ЖЛ представляет собой ослабленный живой вирус штамма НД, выращенного на куриных эмбрионах. В 1 дозе вакцины (0,5 мл) содержится не менее 1000 ЛД₅₀ вируса, а также следовые количества белка куриного яйца и неомицина или полимиксина. Одну дозу вакцины вводят подкожно всем лицам старше 9 мес, выезжающим в эндемичные по ЖЛ страны. После вакцинации формируется напряженный иммунитет продолжительностью 10 лет и более. Вопрос о ревакцинации должен решаться индивидуально. Теоретически она показана только серонегативным лицам, но если обследование на специфические антитела невозможно, лучше ввести повторную дозу вакцины, особенно если интервал между вакцинациями более 10 лет. Вакцина против ЖЛ малореактогенна, но все же у части вакцинированных возможны умеренная лихорадка, недомогание и миалгии.

Противопоказания такие же, как и при введении других живых вакцин: иммунодефициты, беременность, иммунодепрессивная терапия, тяжелые аллергические реакции на яичный белок, неомицин или полимиксин.

Термин «риккетсиозы» объединяет 6 групп различных заболеваний: группу сыпного тифа (эпидемический и эндемический сыпной тиф), группу клещевых лихорадок (пятнистая лихорадка Скалистых гор, марсельская лихорадка, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.), лихорадку цуцугамуши и Ку-лихорадку как отдельные группы, а также группу пароксизмальных риккетсиозов (окопная лихорадка и клещевой пароксизмальный риккетсиоз) и риккетсиозы животных.

Все риккетсиозные заболевания делятся на антропонозы (сыпной тиф, окопная лихорадка), когда источником инфекции является больной человек или носитель, и зоонозы (все остальные) с природной очаговостью, при которых источник инфекции - мелкие грызуны, мелкий и крупный рогатый скот и др.

При антропонозных заболеваниях инфекция передается через платяную и головную вошь, а при зоонозных - через сосущих членистоногих (клещи). Исключение составляет Ку-лихорадка, возбудитель которой может передаваться также контактным и алиментарным путем.

По культуральным свойствам риккетсии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. С вирусами их сближает внутриклеточный паразитизм, культивирование на средах, содержащих клеточные линии, а с бактериями - клеточное строение, напоминающее таковое грамотрицательных микроорганизмов.

Риккетсии - мелкие кокковидные или палочковидные грамотрицательные микроорганизмы. Существуют фильтрующиеся формы риккетсий, которые имеют этиологическое значение при латентных риккетсиозах.

Риккетсиозы встречаются во всех странах мира, но заболеваемость в одних случаях ограничена рамками природного очага, а в других - санитарно-гигиеническими условиями и особенно уровнем завшивленности населения. У детей риккетсиозы встречаются редко. Из этой группы заболеваний в нашей стране у детей бывают клещевой сыпной тиф Северной Азии и средиземноморская (марсельская) лихорадка.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ (ВШИВЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ

Эпидемический сыпной тиф (А75.0) - острое инфекционное заболевание с лихорадкой, интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы и кровеносных сосудов; сопровождается появлением на коже розеолезно-петехиальной сыпи.

Этиология. Возбудитель болезни - риккетсия Провацека - имеет форму мелких кокков, бывают палочковидные и нитевидные формы. Средние размеры возбудителя колеблются от 0,5 до 1 мкм. Нитевидные формы достигают в длину 40 мкм, они больше других патогенных риккетсий. Риккетсии грамотрицательны, размножаются только в цитоплазме клеток, образуют токсин, тесно связанный с телом клетки. Содержат 2 антигена: общий термостабильный и термолабильный - специфический для вида. Риккетсии Провацека имеют общий антиген с О-антигенами некоторых вариантов протея. Возбудитель погибает при температуре 50-60°С, но может длительно сохраняться во внешней среде в высушенном состоянии, особенно в сухих фекалиях зараженных вшей, быстро погибает во влажной среде. Среди лабораторных животных наиболее восприимчивы к риккетсиям Провачека хлопковые крысы, морские свинки, белые мыши и обезьяны.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек, кровь которого заразна в течение 15-20 дней, с последнего дня инкубации, на протяжении всего лихорадочного периода и в течение 1-2 дней апирексии.

Передача инфекции осуществляется платяными, реже головными вшами. Насосавшись крови больного, вошь способна передавать инфекцию через 5-6 дней, когда клетки эпителия кишечника вши переполнятся риккетсиями. Такая вошь во время сосания крови здорового человека выделяет с испражнениями большое количество риккетсий, которые затем втираются в кожу во время расчесывания места укуса. Вошь сохраняет заразительность до своей гибели (до 45 дней), но потомству инфекцию трансовариально не передает.

Восприимчивость к сыпному тифу всеобщая и практически не зависит от возраста. Исключение составляют дети первых 6 мес жизни, у которых заболевание даже во время эпидемических вспышек встречается крайне редко из-за известной изолированности, а также в связи с пассивным иммунитетом, полученным от матери трансплацентарно, если она переболела сыпным тифом.

После перенесенного заболевания формируется пожизненный иммунитет. Повторные заболевания редки, встречаются только у взрослых и могут быть классифицированы как рецидивы сыпного тифа - болезнь Брилля-Цинссера.

Таким образом, сыпной тиф проявляется в 2 эпидемиологических и клинико-иммунологических вариантах: клещевой эпидемический сыпной тиф; скоротечный сыпной тиф - болезнь Брилля.

Возникновение и распространение сыпного тифа связаны с ухудшением санитарного состояния, плохими бытовыми условиями, скученностью. В настоящее время сыпной тиф как эпидемическое заболевание на территории нашей страны встречается редко. Болезнь Брилля-Цинссера регистрируется в единичных случаях у взрослых.

Патогенез. Попадая в кровь, риккетсии Провацека проникают в клетки эндотелия кровеносных сосудов и в них размножаются. Под влиянием эндотоксина эндотелиальные клетки набухают, погибают и десквамируются. Высвобождающиеся риккетсии проникают в неповрежденные клетки. Таким образом, развивается распространенный острый инфекционный васкулит. Из мест первичной локализации риккетсии их токсины во все возрастающем количестве попадают в общий кровоток и оказывают общетоксическое действие. Местный процесс в эндотелии сосудов и общетоксическое действие приводят к нарушению микроциркуляции на уровне преимущественно мелких сосудов, что сопровождается замедлением тока крови и ведет к гипоксии тканей, нарушению питания клеток, к тяжелым метаболическим сдвигам.

Патоморфология. Специфические сыпнотифозные морфологические изменения можно характеризовать как генерализованный эндотромбо-васкулит. В одних случаях тромбы могут располагаться пристеночно на ограниченных участках поражения (бородавчатый эндоваскулит), в других они целиком заполняют просвет сосуда; это сопровождается выраженными деструктивными изменениями (деструктивный тромбоваскулит). Часто отмечается очаговая клеточная пролиферация по ходу сосудов с образованием сыпнотифозных гранулем. С наибольшим постоянством морфологические изменения обнаруживаются в головном мозге: варолиевом мосту, зрительных буграх, мозжечке, гипоталамусе, продолговатом мозге. В результате нередко возникает клиника сыпнотифозного энцефалита или менингоэнцефалита. Изменения в других органах включают в себя интерстициальный миокардит, гранулематозный гепатит, интерстициальный нефрит. Интерстициальные инфильтраты обнаруживаются также в крупных сосудах, эндокринных железах, селезенке, костном мозге.

Летальность при сыпном тифе в 1950-е годы колебалась у подростков в пределах от 1,2 до 1,5%, у стариков она доходила до 22,5%. У детей летальные исходы наблюдались редко, главным образом на 1-м году жизни.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет около 2 нед, но может укорачиваться до 5-7 дней или удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается с повышения температуры тела, иногда бывают предвестники: слабость, раздражительность, расстройство сна, снижение аппетита. Одновременно с повышением температуры тела появляются головная боль, головокружения, чувство жара, слабость, бессонница. Все клинические симптомы нарастают, достигая максимальной выраженности на 3-6-й день болезни. В этом периоде лицо гиперемировано, одутловатое, склеры инъецированы («красные глаза на красном лице»). На слизистой оболочке мягкого неба нередко можно видеть точечные кровоизлияния; аналогичные высыпания бывают и на переходных складках конъюнктив (симптом Киари-Авцына). Язык обложен, сухой, нередко бывают тремор языка и затруднения при его высовывании. Отмечаются тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотония, учащенное дыхание. Кожа влажная, горячая на ощупь, симптомы щипка и жгута положительные. На 4-5-й день болезни появляется наиболее характерный симптом - обильная розеолезно-петехиальная сыпь на коже. Сначала сыпь появляется на боковых поверхностях груди, животе, сгибательных поверхностях верхних конечностей. Сыпь на лице, ладонях и волосистой части головы отмечается редко. Высыпания в течение 3-6 дней имеют яркую окраску, а затем бледнеют, розеолы исчезают, петехии пигментируются. На 2-3-й нед от начала заболевания высыпания исчезают.

На высоте болезни увеличена селезенка, иногда отмечается реакция печени. Стул обычно задержан. В тяжелых случаях могут появиться симптомы поражения ЦНС по типу менингита, энцефалита или менингоэнцефалита.

В периферической крови обнаруживаются незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг, плазматические клетки; СОЭ повышена.

Температура тела нормализуется, симптомы интоксикации исчезают к концу 2-й нед болезни, а полное выздоровление наступает на 3-й нед и позже.

Снижение температуры означает начало периода реконвалесценции. В течение первых недель нормальной температуры тела сохраняется синдром постинфекционной астении. Постепенно восстанавливаются аппетит, сон, проходит головная боль, нормализуются пульс, артериальное давление.

Заболевание может осложняться миокардитом, пневмонией, тромбоэмболией, разрывом сосудов мозга, отитом, паротитом.

Болезнь Брилля проявляется всеми присущими эпидемическому сыпному тифу симптомами, но значительно менее выраженными. Летальности при болезни Брилля нет, лихорадочный период - не более 6-8 дней, осложнения редки.

Особенности сыпного тифа у детей раннего возраста. В возрасте до 3 лет сыпной тиф встречается очень редко. Болезнь обычно начинается постепенно, с предвестников. Симптомы интоксикации выражены незначительно. «Статус тифозус» практически не встречается. Гиперемия лица, инъекция склер выражены слабо или отсутствуют. Высыпания на коже часто бывают скудными, располагаются на лице и волосистой части головы, у трети больных сыпь вообще отсутствует. Редко обнаруживаются энантема и высыпания на переходных складках конъюнктивы. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. Печень обычно не увеличена, стул учащенный. Течение болезни легкое, тяжелые случаи отмечаются крайне редко. Осложнений не возникает.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании длительной лихорадки, интоксикации, характерных розеолезно-петехиальных высыпаний, гиперемии лица, инъекции сосудов конъюнктив и склер, увеличения селезенки. Важно учитывать тесное общение с больным сыпным тифом. При лабораторном исследовании используют РСК, РНГА, РА и метод иммунофлюоресценции. Специфические комплементсвязывающие антитела начинают обнаруживаться в крови с 5-7-го дня болезни и достигают максимума на 2-3-й нед заболевания.

Дифференциальную диагностику проводят с брюшным тифом, гриппом, корью, геморрагическими лихорадками, энтеровирусной инфекцией, менингококковой инфекцией и др.

Лечение. Назначают препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, олететрин, сигмамицин), а также левомицетин в возрастных дозах в 4 приема в течение всего лихорадочного периода и 2-3 дня при нормальной температуре тела. Широко используется симптоматическое и патогенетическое лечение. В тяжелых случаях применяют кортикостероидные гормоны. При инфекционно-токсическом шоке проводится интенсивная терапия в соответствии с тяжестью шока.

Профилактика направлена на борьбу с педикулезом. Все больные сыпным тифом непременно госпитализируются и строго изолируются. Санитарную обработку обязательно проходят больной и все лица, контактировавшие с ним. Специальной обработке подлежит помещение, где живет больной. За очагом устанавливается наблюдение в течение 25 дней.

Для активной профилактики предложена сухая химическая сыпнотифозная вакцина. У детей активная иммунизация не проводится.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (БЛОШИНЫЙ, КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ

Этиология. Возбудителями эндемического сыпного тифа (А75.2) являются риккетсии, открытые в 1928 г. R. Mooser. По морфологическим свойствам риккетсии Музера сходны с риккетсиями Провацека. Они имеют общий термостабильный антиген и поэтому дают перекрестные реакции с сыворотками больных сыпным тифом.

Заболеваемость крысиным сыпным тифом спорадическая. Заболеванию свойственно доброкачественное течение с острой лихорадкой и розеолезно-папулезной сыпью.

Эпидемиология. Эндемический сыпной тиф - типичная зоонозная инфекция. Естественным резервуаром инфекции являются грызуны - крысы и мыши, а также их эктопаразиты - блохи и клещи. Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем через продукты, инфицированные экскрементами грызунов, а также при втирании в пораженную кожу и слизистые оболочки фекалий инфицированных блох и клещей или вдыхании воздуха со взвешенными фекалиями эктопаразитов. Возможность передачи инфекции через укусы зараженных блох и клещей не выяснена.

Заболевание встречается в виде спорадических случаев в эндемичных очагах. На территории нашей страны такими очагами являются бассейны Черного и Каспийского морей, Дальний Восток, а также Средняя Азия.

Патогенез и патоморфология сходны с таковыми эпидемического сыпного тифом. В основе патогенеза лежит деструктивно-пролиферативный тромбоваскулит, чаще всего артериол и прекапилляров. Однако эти изменения менее выражены и их проявления короче, чем при эпидемическом сыпном тифе.

Клинические проявления. Инфекция напоминает облегченный вариант эпидемического сыпного тифа. Инкубационный период составляет 5-15 дней, в среднем - 8 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела, головной боли, легкого познабливания, артралгий. Температура достигает максимума на 4-5-й день болезни, остается высокой 3-5 дней, а затем снижается укороченным лизисом. Возможна ремиттирующая лихорадка с большими колебаниями температуры, хотя чаще она бывает постоянной, с колебаниями в периоде нормализации. Сыпь обычно появляется на 4-5-й день болезни на высоте лихорадки, локализуется на груди, животе, затем на конечностях. Лицо, ладони и подошвы редко покрываются сыпью. Сыпь сначала преимущественно розеолезная, а затем папулезная, с единичными петехиями и держится до 10 дней. На высоте высыпаний отмечаются гипотония, наклонность к брадикардии, головокружение, общая слабость. Статус тифозус практически не возникает. Печень и селезенка увеличиваются крайне редко. В периферической крови в первые дни болезни возможна лейкопения, затем - лейкоцитоз с лимфоцитозом.

Эндемический крысиный тиф может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. У детей преобладают легкие и среднетяжелые формы.

Течение болезни благоприятное. Осложнения практически не встречаются. Иногда возможно развитие тромбофлебита, отита, пневмонии.

Диагноз устанавливают на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дифференцировать с легкими формами эпидемического сыпного тифа на основании клинических данных практически невозможно. Решающее значение имеет нарастание титра антител в РСК с антигеном из риккетсии Музера. В неясных случаях можно провести биопробу с целью выявления скротального феномена Нейля-Музера при экспериментальном заражении свинок-самцов.

Лечение такое же, как и при эпидемическом сыпном тифе.

Профилактика направлена на уничтожение крыс и мышей, предупреждение их проникновения в жилища, изоляцию пищевых продуктов от грызунов. Для активной иммунизации предложена убитая вакцина из риккетсий Музера. У детей вакцина не применяется.

КЛЕЩЕВЫЕ ПЯТНИСТЫЕ ЛИХОРАДКИ

Группа клещевых пятнистых лихорадок (А77) объединяет пятнистую лихорадку Скалистых гор, марсельскую лихорадку, волынскую лихорадку, везикулезный риккетсиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др. На территории России наибольшее распространение имеет клещевой сыпной тиф Северной Азии.

КЛЕЩЕВОЙ СЕВЕРОАЗИАТСКИЙ РИККЕТСИОЗ

Клещевой сыпной тиф Северной Азии (А77.2), или североазиатский клещевой риккетсиоз, клещевой риккетсиоз, - острое инфекционное заболевание с доброкачественным течением, первичным аффектом, лихорадкой и кожными высыпаниями.

Заболевание впервые описано в нашей стране в 1934 г. на Дальнем Востоке Е. И. Миллем, затем обнаружено на территории Западной и Восточной Сибири, в Монголии, Казахстане, Киргизии, Туркмении, Армении.

Этиология. Возбудитель болезни (Rickettsia sibirica) способен хорошо размножаться в желточных мешках куриных эмбрионов и на тканевых культурах, причем не только в цитоплазме, но и в ядрах пораженных клеток. Его антигенные и патогенные свойства весьма вариабельны.

Эпидемиология. Клещевой североазиатский риккетсиоз - природноочаговый зооноз. Резервуаром инфекции являются мелкие грызуны (суслики, полевые мыши, бурундуки, хомяки и др.). Передача инфекции от зараженных грызунов человеку осуществляется исключительно через иксодовых клещей. Они передают риккетсии трансовариально своему потомству до 4-го поколения. Наибольшая заболеваемость регистрируется во время активности иксодовых клещей - весной и летом. Заражение человека происходит не только в естественных стациях переносчика, но иногда и при заносе клещей в жилье человека домашними животными, а также с травой, цветами.

Клинические проявления. На месте укуса клеща через 3-5 дней возникает первичный аффект в виде воспалительной реакции кожи с лимфоаденитом. Одновременно повышается температура тела, появляются озноб, недомогание, головные и мышечные боли. Иногда до повышения температуры могут отмечаться продромальные явления: познабливание, недомогание, снижение аппетита. Температура достигает максимума в течение 2-3 сут, бывает ремиттирующей, держится около 5-10 дней. На высоте лихорадки (обычно на 2-3-й день) появляется обильная полиморфная розеолезно-папулезная сыпь, преимущественно на туловище и вокруг суставов. В тяжелых случаях сыпь наблюдается по всему телу, в том числе и на лице и подошвах. Иногда присоединяется геморрагический компонент.

Типичный признак клещевого сыпного тифа - первичный аффект - обычно обнаруживается на открытых частях тела (голова, шея, плечевой пояс). Это плотный болезненный инфильтрат, покрытый коричневой корочкой, окруженной зоной гиперемии. Нередко в центре имеется некроз. Как правило, первичному аффекту сопутствует регионарный лимфоаденит.

Клещевой сыпной тиф сопровождается гипотонией, брадикардией, умеренным увеличением печени и селезенки. Лицо больного гиперемировано, слегка одутловато. Постоянно отмечается гиперемия слизистых оболочек миндалин, мягкого неба, дужек. Иногда бывает мелкая энантема. В крови определяются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения; СОЭ повышена.

Течение болезни доброкачественное. Выздоровление начинается на 7-14-й день болезни. Иногда бывает атипичное течение болезни - без первичного аффекта, регионарного лимфоаденита или без высыпаний.

У детей первых лет жизни заболевание встречается редко из-за ограниченной возможности нападения на них иксодовых клещей. Заболевание протекает относительно легко, но возможны и тяжелые случаи. Летальные исходы отмечаются крайне редко.

Диагностика в типичных случаях не представляет больших трудностей. Диагноз устанавливают на основании первичного аффекта, регионарного лимфоаденита, лихорадки, характерных высыпаний и эпидемиологических данных (природный очаг инфекции). Для подтверждения диагноза используют РСК и РНГА. Специфические антитела появляются с 5-6-го дня от начала болезни и достигают максимума на 3-4-й нед от начала заболевания.

Лечение проводят антибиотиками тетрациклинового ряда в возрастных дозах в течение 7-10 дней.

Профилактика предполагает индивидуальную и коллективную защиту детей от нападения клещей, своевременное удаление клещей с тела, протирание мест укуса спиртом или раствором йода.

МАРСЕЛЬСКАЯ ЛИХОРАДКА

Марсельская (средиземноморская) лихорадка (А77.1) - острое инфекционное заболевание, вызываемое Rickettsia conorii, с первичным аффектом на месте укуса клеща, регионарным лимфоаденитом, лихорадкой, пятнисто-папулезными высыпаниями.

Этиология. Возбудитель болезни Rickettsia conorii открыт в 1932 г. Природным резервуаром и переносчиком возбудителя являются некоторые виды собачьих клещей, сохраняющие риккетсии пожизненно и передающие их своему потомству трансовариально.

Эпидемиология. Заражение человека происходит при укусе клещей или их раздавливании с последующим втиранием риккетсий в поврежденную кожу и слизистые оболочки. Передача инфекции от человека человеку не установлена. На территории нашей страны очаги марсельской лихорадки есть в Крыму, на Черноморском побережье Кавказа, Апшеронском полуострове и в прибрежных районах Дагестана.

Патогенез. На месте укуса клеща через несколько часов возникает первичный аффект в виде участка воспаления с последующим центральным некрозом и изъязвлением. Из первичного очага возбудитель лимфогенным путем попадает в регионарные лимфатические узлы, где нередко возникает воспалительный процесс - лимфоаденит. Затем происходит генерализация инфекции с проникновением риккетсий в эндотелий мелких сосудов, что ведет к развитию специфического сосудистого гранулематоза (панваскулит). Выраженность сосудистых изменений коррелирует с тяжестью заболевания, что связано с риккетсиемией и токсемией. Обильная макуло-папулезная сыпь с некрозами свидетельствует о значительном аллергическом компоненте.

Клинические проявления. Длительность инкубационного периода в среднем 5-7 дней, иногда - до 18 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-40°С, озноба, головной боли и мышечных болей. Отмечают общую вялость, нарушение сна, возможна рвота. Лицо больного умеренно гиперемировано, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, часто отмечается гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, возможны боли в горле. Язык обложен серым налетом. В течение всей болезни на коже сохраняется первичный аффект, представляющий собой воспалительный плотноватый инфильтрат с центральным некрозом, а затем струпом черного или коричневого цвета, окруженного зоной гиперемии диаметром до 5-7 мм. Корочка отпадает после нормализации температуры, образующаяся на месте струпа язвочка эпителизируется в периоде реконвалесценции (на 3-4-й нед болезни). В зоне первичного аффекта возникает регионарный лимфоаденит, при этом лимфатические узлы могут быть крупными, диаметром до 5-10 см, болезненными при пальпации. Если инфекция проникает через конъюнктиву, первичный аффект проявляется в виде конъюнктивита с хемозом.

Характерный признак марсельской лихорадки - сыпь. Обычно она появляется на 2-3-й день болезни сначала на туловище, а затем по всему телу, включая лицо, ладони и подошвы. Сыпь сначала пятнистая, затем становится пятнисто-папулезной, иногда трансформируясь в красные прыщевидные образования («прыщевидная лихорадка»), нередко с геморрагическим компонентом в центре отдельных элементов. Сыпь держится в течение всего лихорадочного периода, угасает постепенно. На месте высыпания в течение 1-3 мес может сохраняться пигментация.

На высоте клинических проявлений у большинства больных отмечаются относительная брадикардия, глухость сердечных тонов, часто увеличена селезенка, реже - печень. В тяжелых случаях возможны явления менингизма, бред, тремор языка, кистей рук. В крови определяется лейкопения с относительным лимфоцитозом; СОЭ несколько повышена. Чаще наблюдаются легкие и среднетяжелые формы с благоприятным течением. Тяжелые случаи редки. Возможны атипичные формы болезни - без сыпи, первичного аффекта и регионарного лимфоаденита.

Прогноз при марсельской лихорадке благоприятный. Осложнения редки, летальные случаи практически не встречаются.

Диагноз устанавливают на основании первичного аффекта, пятнисто-папулезной сыпи, лихорадки, а также пребывания ребенка в эндемическом очаге.

Для лабораторного подтверждения диагноза ставят РСК, РНГА с использованием цельного антигена R. conorii. Для выделения риккетсий из крови больных или клещей материал вводят внутрибрюшинно самцам морских свинок и при развитии у них периорхита подтверждают диагноз.

Марсельскую лихорадку необходимо дифференцировать с лекарственной аллергией, менингококковой инфекцией, корью и другими риккетсиозами.

Лечение. В качестве этиотропной терапии используют левомицетин, тетрациклин и его аналоги в возрастных дозах в течение всего лихорадочного периода и еще 2-3 дня при нормальной температуре. Показаны антигистаминные, противовоспалительные препараты и другие симптоматические средства.

Профилактика направлена на борьбу с клещами в эндемических очагах (обработка акарицидными препаратами собак, собачьих будок и других мест возможного размножения клещей).

ЛИХОРАДКА ЦУЦУГАМУШИ

Лихорадка цуцугамуши (А75.3) - острое риккетсиозное заболевание с лихорадкой, макуло-папулезной сыпью и первичным аффектом с лимфоаденопатией.

В России заболевание встречается в южных районах Приморского края.

Этиология. Возбудитель болезни R. tsutsugamuchi в естественных условиях паразитирует в личинках краснотелковых клещей, у которых происходит трансовариальная передача возбудителя. Резервуаром инфекции являются мелкие грызуны.

Человек заражается во время пребывания в природном очаге.

Клинические проявления. Заболевание развивается через 1-3 нед после укуса зараженного краснотелкового клеща. К концу инкубационного периода возможны продромальные явления: недомогание, головная боль, потеря аппетита.

Однако чаще болезнь начинается остро, с повышения температуры, озноба, головной боли. С 1-го дня болезни появляется первичный аффект на месте укуса клеща. Обычно это закрытые участки тела: естественные складки кожи, паховые, подмышечные области, промежность. Первичный аффект претерпевает эволюцию: сначала образуется гиперемированное и слабо инфильтрированное пятно, затем оно быстро превращается в везикулу и наконец в язвочку. Обычно плоская язва окружена зоной гиперемии и покрыта коричневой корочкой, определяется регионарный лимфоаденит. Лихорадка достигает максимума на 2-3-й день болезни, она ремиттирующая и сохраняется около 2-3 нед. Лицо больного слабо гиперемировано, склеры инъецированы, наличиствуют проявления конъюнктивита. На 3-6-й день болезни появляется обильная пятнисто-папулезная сыпь, больше на туловище и конечностях.

При лихорадке цуцугамуши (и в этом ее отличие от других риккетсиозов) развивается экссудативное воспаление серозных оболочек с перикардитом, плевритом, перитонитом и накоплением беловато-желтоватого экссудата.

Течение болезни обычно доброкачественное. Сыпь исчезает через 4-10 дней. Заживление язвы происходит на 2-3-й нед болезни. По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую форму лихорадки Цуцугамуши.

Диагноз устанавливают на основании длительной лихорадки, появления первичного аффекта с регионарным лимфоаденитом и пребывания больного в эндемическом очаге. Для подтверждения диагноза ставят РСК с антигенами возбудителя. Сохраняет диагностическое значение и РА с протеем ОХ₁₉ (возбудитель имеет общий О-антиген с протеем OX₁₉).

Лечение. Назначают левомицетин в возрастных дозах до полной нормализации температуры тела. При необходимости проводится патогенетическая и симптоматическая терапия.

Профилактика такая же, как и при других клещевых риккетсиозах. Большое значение имеет личная профилактика с применением средств, предупреждающих нападение клещей.

КУ-ЛИХОРАДКА

Ку-лихорадка (А78), или среднеазиатская лихорадка, легочный тиф - острое риккетсиозное заболевание с лихорадкой, частым поражением ЦНС и развитием специфической пневмонии. Заболевание распространено повсеместно. На территории России встречается преимущественно в южных регионах.

В отличие от других риккетсий, возбудитель Ку-лихорадки Cоxiella burneti не имеет общих антигенов с протеем.

Эпидемиология. В естественных условиях инфекция обнаруживается у многих млекопитающих, птиц, клещей. Теплокровные животные являются временными носителями риккетсий Бернета, а иксодовые клещи передают возбудитель трансовариально своему потомству. В процесс циркуляции могут вовлекаться и домашние животные, которые инфицируются в очагах инфекции от диких животных и клещей. Заражение человека может происходить алиментарным путем при употреблении пищевых продуктов от зараженных животных (молоко, яйца и др.) или воздушно-капельным путем при вдыхании пыли, содержащей выделения зараженных животных (обработка кожи, шерсти, меха), при контакте с зараженными домашними животными. Инфицирования здорового человека от больного не происходит. Дети заражаются Ку-риккетсиями в основном алиментарным путем (через молоко).

Патоморфология. В патологоанатомическом отношении Ку-лихорадка представляет собой инфекционный доброкачественный ретикулоэндотелиоз без развития эндоваскулита. Размножение риккетсий происходит в основном в клетках ретикулоэндотелиальной системы и в меньшей степени - в клетках сосудистого эпителия и в макрофагах. Наибольшие изменения обнаруживаются в легких, сердечно-сосудистой системе, печени и селезенке.

Клинические проявления очень полиморфны. Инкубационный период - в среднем 15-20 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений, разбитости, слабости, жара, головной боли, потливости. С первых дней болезни появляются гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистых оболочек миндалин, мягкого неба, нередко - энантема. Часто на высоте заболевания бывают трахеит, трахеобронхит или бронхит; возможно развитие очаговой пневмонии, редко - плевропневмонии. Течение пневмонии торпидное. Практически у всех больных отмечаются головная боль, бессонница, неустойчивость психики, возможны галлюцинации, боли в глазных яблоках и мышечные боли. Некоторые пациенты жалуются на боли в животе, у них возможно расстройство стула, в тяжелых случаях - развитие серозного менингита и энцефалита.

Ведущий симптом при Ку-лихорадке - длительное повышение температуры. Обычно лихорадка постоянная или ремиттирующая сопровождается потами, часто ознобом. Продолжительность лихорадки - от нескольких дней до 3-4 нед и более.

Общее состояние больных при Ку-лихорадке остается удовлетворительным или среднетяжелым на протяжении всей болезни. Выраженность поражения отдельных органов и систем во многом зависит от пути инфицирования. У одних больных преобладают симптомы поражения нервной системы, у других - органов дыхания, у третьих - желудочно-кишечного тракта. Это создает многообразие клинических проявлений Ку-лихорадки и затрудняет диагностику.

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. В очагах инфекции у детей нередко регистрируются стертые и субклинические формы, диагностируемые серологическими методами.

Течение болезни может быть острым (до 2-3 нед), подострым (до 1,5 мес) и хроническим (до 1 года). Возможны рецидивы.

Диагностика. Ку-лихорадку можно заподозрить в эндемическом очаге на основании длительного повышения температуры с потами, мышечными болями, артралгиями, головными болями. Для окончательной диагностики необходимо лабораторное подтверждение. Используют РН, РСК, кожно-аллергическую пробу. Большое значение имеет выделение R. burneti из крови, мокроты, мочи, спинномозговой жидкости. Материалом от больных заражают морских свинок, белых мышей или хлопковых крыс. Риккетсии Бернета в большом количестве накапливаются в печени, селезенке и других органах зараженных животных.

Лечение проводится антибиотиками из группы тетрациклина и левомицетина в возрастных дозах в течение 7-10 дней и симптоматическими средствами.

Профилактика направлена на истребление клещей в природе, защиту домашних животных от нападения клещей, строгое соблюдение карантина в отношении больных животных. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения, особенно в эндемических очагах. Важно строго соблюдать правила личной профилактики при уходе за больными домашними животными. Разрешается употребление только кипяченого молока. Для активной иммунизации предложена живая вакцина М-44, которую вводят строго по эпидемиологическим показаниям.

ОСПОПОДОБНЫЙ РИККЕТСИОЗ

Оспоподобный риккетсиоз (А79.1), или риккетсиозная оспа, вызывается R. acari и относится к остролихорадочным заболеваниям с первичным поражением кожи в виде папулезно-везикулезной сыпи и последующим развитием общеинфекционного синдрома.

Впервые это заболевание было выделено в самостоятельную нозологическую форму в 1946 г. во время вспышки в Нью-Йорке. Затем возбудитель американской «риккетсиозной оспы» обнаружили во Франции, России.

Этиология. Возбудитель риккетсиозной оспы представляет собой диплококковую форму риккетсий, относящихся к возбудителям риккетсиозов группы клещевой пятнистой лихорадки. Естественным резервуаром инфекции в природе являются гамазовые клещи, у которых риккетсии обнаруживаются на всех стадиях метаморфизма и не оказывают никакого вредного действия.

У больных оспоподобным риккетсиозом возбудитель находят в крови на протяжении всего лихорадочного периода.

Эпидемиология. Заболевание человека оспоподобным риккетсиозом наступает в результате укуса гамазовых клещей. Гамазовый клещ Allodermanyssus sanguineus - паразит домовых мышей, которые являются дополнительным резервуаром инфекции в природе. У них риккетсии обнаруживаются тоже только в крови. Гамазовые клещи передают инфекцию своему потомству трансовариальным путем. Оспоподобному риккетсиозу свойственны весенне-летняя сезонность и эндемичность с сохранением стойких очагов.

Патогенез оспоподобного риккетсиоза ничем не отличается от такового других риккетсиозов. В основе его лежит главным образом поражение сосудистой системы (капилляров, мелких вен и артерий).

Клинические проявления. Инкубационный период - 10-12 дней. Заболевание начинается остро, повышается температура тела, появляется озноб, беспокоят головные боли. У большинства больных на месте укуса клеща появляется первичный аффект в виде плотного незудящего красного инфильтрата кожи диаметром 0,5-2 см, который превращается в папулу. Через несколько дней в центре папулы образуется пузырек, вскоре он прорывается и покрывается корочкой. По характеру папуло-везикулезной сыпи заболевание получило название оспоподобного риккетсиоза. Как и при оспе, при этом риккетсиозе высыпания на ладонях и подошвах отсутствуют. После отпадения корочек образуется нежный рубчик, который держится 3 нед и дольше. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, но при пальпации остаются мягкими, нагноений нет.

На 2-3-и сут от начала болезни вновь появляются эритематозные и пятнисто-папулезные высыпания, которые постепенно увеличиваются и превращаются в пузырьки. Это вторичные высыпания, они меньше первичных и через неделю исчезают, не оставляя рубцов.

Лихорадочный период при оспоподобном риккетсиозе длится 5-8 дней, продолжительность высыпаний - от 2 до 20 дней. Интенсивность кожных высыпаний зависит от тяжести болезни. За исключением лихорадки, регионарного лимфоаденита и кожных высыпаний, при оспоподобном риккетсиозе другие нарушения (например, изменения внутренних органов) почти не выявляются. В острый период болезни в периферической крови наблюдается лейкопения.

Дифференциальная диагностика. Чаще всего оспориккетсиоз у детей необходимо дифференцировать с ветряной оспой. При риккетсиозной оспе пузырьки более глубокие и плотные, появляются сразу на всем теле. Дифференциальную диагностику приходится проводить с менингококкемией, пятнистой лихорадкой Скалистых гор, сыпным тифом.

Подтверждением клинического диагноза является выделение возбудителя из крови больных с последующей его идентификацией. Для этого используются серологические исследования по принципу РСК с антигеном риккетсий Конори.

Лечение. Назначают антибиотики тетрациклинового ряда или левомицетин в возрастных дозах до нормализации температуры тела и еще в течение 4-5 дней после ее нормализации. В соответствии с другими симптомами болезни проводится симптоматическая терапия.

Профилактика. Меры борьбы с оспоподобным риккетсиозом заключаются в уничтожении грызунов и гамазовых клещей, служащих резервуарами и переносчиками инфекции.

В период эпидемий может быть изготовлена специальная вакцина.

Спирохетозы - группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенными спирохетами: трепонемами (сифилис, пинта и др.), боррелиями (возвратная вшивая и клещевая лихорадка, системный клещевой боррелиоз - болезнь Лайма) и лептоспирами (лептоспироз).

ВОЗВРАТНЫЕ ЛИХОРАДКИ

Возвратными лихорадками (А68) называют вшивый (эпидемический) и клещевой (эндемический) спирохетозы.

ВОЗВРАТНАЯ ВШИВАЯ ЛИХОРАДКА

Возвратная вшивая лихорадка (А68.0), или возвратный вшивый тиф, - острая инфекционная болезнь с приступообразной лихорадкой, головными и мышечными болями, увеличением печени и селезенки, нередко с желтушностью кожных покровов.

Этиология. Возбудитель - Borrelia reccurentis obermeiri - имеет форму извитой нити длиной 10-50 мкм и толщиной 0,3-0,5 мкм. Боррелии обладают подвижностью, хорошо окрашиваются по Романовскому-Гимзе в сине-фиолетовый цвет, растут на питательных средах, содержащих сыворотку и кусочки тканей. Для культивирования используют также куриные эмбрионы. Боррелии возвратного тифа являются облигатными паразитами, способными существовать только в организме человека. На искусственных средах они культивируются с большим трудом.

Эпидемиология. Возвратный вшивый тиф - типичный антропоноз. Источником инфекции является только больной человек.

Возбудитель в большом количестве обнаруживается в крови больного в лихорадочном периоде, во время апирексии концентрация возбудителя в крови ничтожна, поэтому больной в этом периоде практически не представляет эпидемической опасности. Передача инфекции осуществляется исключительно вшами, в первую очередь платяными, изредка головными и лобковыми. Возбудитель вместе с кровью больного попадает в кишечник вши, где частично разрушается, а частично проникает в гемолимфу и быстро размножается, заполняя все лакунарное пространство вши. Вошь особенно опасна с 5-6-го дня после инфицирующего кровососания. Поскольку спирохеты находятся в замкнутой гемолимфе вши и не выходят в ее кишечник, заражение человека может произойти только при ее раздавливании и попадании высвобождающихся при этом спирохет на поврежденные участки кожи.

Восприимчивость к возвратному вшивому тифу всеобщая. При определенных социально-бытовых условиях и большой завшивленности населения в прошлом возвратный тиф принимал характер эпидемий.

Патогенез. После попадания в кровь восприимчивого человека спирохеты захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы и в них размножаются. Этот период соответствует периоду инкубации. Достигнув определенной концентрации, спирохеты попадают в общий кровоток, что знаменует собой начало клинических проявлений. Циркулирующие в крови спирохеты нейтрализуются специфическими антителами, образуя вместе с форменными элементами крови агрегаты, которые тромбируют мелкие капилляры различных органов, вызывая геморрагические инфаркты. Агрегаты из спирохет, антител и форменных элементов крови подвергаются фагоцитозу и лизису, что означает окончание приступа. Однако не все спирохеты при этом погибают, часть из них образуют новую расу спирохет, которые размножаются во время апирексии в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, селезенке и других органах. Новая раса спирохет повторно попадает в кровоток и обусловливает 2-й приступ болезни. Такие циклы могут повторяться несколько раз. В конечном итоге вырабатывается комплекс антител, способный полностью нейтрализовать все возможные расы спирохет у данного больного, и болезнь заканчивается выздоровлением.

Патологоанатомические изменения включают в себя кровенаполнение с кровоизлияниями, периваскулярными инфильтратами с многочисленными милиарными некрозами и мелкими инфарктами в селезенке, печени, костном мозге и ЦНС. Наиболее сильно при возвратном вшивом тифе поражается селезенка. Она достигает больших размеров, ее ткань размягчается. Описаны случаи разрыва селезенки.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба, появления чувства жара. На высоте лихорадки возникают сильные головные боли, слабость, бессонница, гиперестезия, боли в пояснице и особенно в икроножных мышцах. Кожа больного сухая, горячая на ощупь; со 2-3-го дня отмечается желтушность кожных покровов и склер. Резко выражена тахикардия, дыхание учащено. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Аппетит полностью отсутствует, больной испытывает жажду. С первых дней быстро увеличиваются селезенка и печень. Во время приступа лицо больного гиперемировано, сосуды склер и конъюнктив инъецированы. Количество мочи значительно уменьшено. В редких случаях имеются различные высыпания. Наблюдаются носовые кровотечения. Иногда возможен понос со слизью.

В периферической крови несколько снижены количество эритроцитов и содержание гемоглобина, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. СОЭ повышена. В периоде апирексии уровень лейкоцитов может быть в норме.

Первый приступ продолжается 5-8 дней. Далее следует безлихорадочный период длительностью около 6-8 дней. После нормализации температуры тела состояние больного быстро улучшается, но сохраняются общая слабость и некоторое снижение аппетита. На этом заболевание может закончиться, хотя, как правило, за периодом апирексии следует повторный приступ с теми же проявлениями болезни, но его длительность короче - около 3-4 дней. Таких приступов бывает не более 3-5, каждый последующий приступ короче и несколько легче предыдущего, а период апирексии удлиняется.

У детей раннего возраста возвратный вшивый тиф - большая редкость ввиду их относительной изолированности. Заболевание проявляется теми же симптомами, что и у детей более старшего возраста. Однако у детей раннего возраста начальный симптомокомплекс часто сопровождается повторной рвотой, расстройством стула, язык обычно остается влажным, тифозный статус возникает крайне редко, падения сердечной деятельности и сосудистого коллапса не бывает, мышечные боли непостоянны, осложнения возникают редко.

Диагноз устанавливают на основании высокой лихорадки с ознобом, потами, мышечными болями; увеличения селезенки, печени, легкой иктеричности кожи и склер, повторных приступов заболевания. Для лабораторной диагностики решающее значение имеет обнаружение в крови больного спирохет Овермейера на высоте приступа методом толстой капли. Используют также метод раздавленной капли и др. Вспомогательное значение имеют РСК, реакция нагрузки спирохет тромбоцитами, РП и др.

Лечение проводится антибиотиками: пенициллином, левомицетином, тетрациклином, эритромицином, ампициллином в обычных дозах в течение 5-7 дней. Назначают также патогенетические и симптоматические средства.

Профилактика. Большое значение имеют раннее выявление и госпитализация больных. В очаге инфекции проводится дезинфекция. За очагом устанавливается наблюдение. Проводится борьба со вшивостью.

ВОЗВРАТНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ТИФ

Возвратный клещевой тиф (А68.1), или клещевой спирохетоз (клещевая возвратная лихорадка), - острая инфекционная болезнь с природной очаговостью. Вызывается спирохетами, передающимися клещами, проявляется повторными приступами лихорадки с периодами апирексии.

Этиология. В настоящее время известно более 15 видов спирохет, вызывающих возвратный клещевой тиф. По морфологическим и биологическим свойствам они тождественны боррелиям вшивого возвратного тифа, но различны в иммунологическом отношении. Плохо растут на питательных средах. По Романовскому окрашиваются в фиолетовый цвет.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природных очагах являются различные грызуны, песчанки, тушканчики, хомяки, дикобразы, а также шакалы и другие животные, в организме которых сохраняются спирохеты. Переносчиками служат клещи рода Ornithodoros. Клещей можно рассматривать как резервуар инфекции, поскольку они сохраняют возбудитель пожизненно и передают его трансовариально своему потомству. Люди заболевают в очагах инфекции после нападения инфицированных клещей. На территории стран СНГ эпидемическими очагами возвратного клещевого тифа являются Средняя Азия, республики Закавказья и южные районы Украины. В отличие от возвратного вшивого тифа возвратный клещевой тиф не вызывает эпидемий.

Патогенез и патологическая анатомия клещевого спирохетоза близки к таковым возвратного вшивого тифа.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 5 до 15 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, появления озноба, головных и мышечных болей. Лицо больного гиперемировано, склеры инъецированы. На месте укуса клеща часто можно обнаружить первичный аффект. Сначала появляется гиперемия кожи, через сутки на этом месте возникает узелок, через 2 сут узелок превращается в папулу, окруженную зоной гиперемии. В таком виде первичный аффект сохраняется в течение нескольких недель. На высоте лихорадки появляется слабая иктеричность кожи и склер, язык обложен, увеличиваются селезенка и печень, возможны явления бронхита и расстройства кишечника. Состояние ребенка может быть тяжелым. Однако в целом заболевание протекает значительно легче, чем возвратный вшивый тиф.

Лихорадочный период во время первого приступа обычно не превышает 2-4 дней. Вслед за этим температура тела критически падает с сильным потоотделением. Состояние больного быстро улучшается. Продолжительность безлихорадочного периода - от нескольких дней до 3-4 нед. Повторный приступ также начинается внезапно, с подъема температуры тела и полного возврата всех характерных симптомов. Однако повторные приступы протекают несколько легче, они короче, а периоды апирексии становятся более продолжительными. При клещевом спирохетозе возможны 10 приступов и более. Болезнь может длиться несколько месяцев.

Возвратный клещевой тиф отличается от вшивого рядом клинических особенностей. В частности, приступов значительно больше, но они короче, общее состояние больного менее тяжелое.

В периферической крови изменения такие же, как и при возвратном вшивом тифе.

Диагностика. Диагноз клещевого возвратного тифа устанавливают на основании обнаружения первичного аффекта на месте укуса клеща, приступообразного течения болезни, увеличения печени, селезенки. Для подтверждения диагноза исследуют кровь больного по таким же методикам, как и при вшивом возвратном тифе. Иногда используют заражение морских свинок кровью больного. Серологические реакции не имеют практического значения. Возвратный клещевой тиф надо дифференцировать с возвратным вшивым тифом, малярией, бруцеллезом: при них не наблюдается первичный аффект на месте укуса клеща, а при клещевом возвратном тифе наблюдается.

Лечение проводят препаратами пенициллина.

Профилактика направлена на борьбу с клещами и защиту людей от их нападения в природных очагах. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с грызунами.

СИСТЕМНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)

Системный клещевой боррелиоз (А69.2) - инфекционное природноочаговое заболевание (синонимы: болезнь Лайма, синдром Банноварта, клещевой эритемный спирохетоз, хроническая мигрирующая эритема, клещевой менингополиневрит). Первоначально возникают кожные поражения типа кольцевидной мигрирующей эритемы, за ней следуют многосистемные неврологические (реже кардиальные) нарушения, интермиттирующие моно- и полиартриты доброкачественного течения.

Этиология. Самостоятельное видовое название Borrelia burgdorferi дано в 1984 г. по имени открывшего ее автора.

Эпидемиология. Природные очаги системного клещевого боррелиоза регистрируются в США, Канаде, Восточной Европе Австралии, странах СНГ. Общие ареалы распространения системного клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита на территории России определяют необходимость их дифференциальной диагностики. Установлено существование клинических вариантов этих микст-инфекций. Очевидно, до 1984 г. на территориях, эндемичных по клещевому энцефалиту, системный клещевой боррелиоз диагностировался как доброкачественная форма клещевого энцефалита.

Общие черты эпидемиологии системного клещевого боррелиоза (весенне-летняя сезонность, спорадичность, совпадение районов возникновения болезни с ареалом переносчиков) типичны для природно-очаговых болезней с трансмиссивным путем передачи. Системным клещевым боррелиозом чаще болеют взрослые и дети школьного возраста, реже - дети первых лет жизни.

Патогенез. На месте укуса клеща после инкубации происходит миграция спирохет к периферии кожи с образованием мигрирующей эритемы, инфильтрата кожи и лимфоаденита. Через кровяное русло и лимфатические пути спирохеты разносятся к органам, поражают нервную систему, а в дальнейшем распространяются рострально.

Клинические проявления. Инкубационный период системного клещевого боррелиоза в среднем равен 8-12 дням. Затем в половине случаев появляются признаки общеинфекционного синдрома: субфебрилитет, астения, анорексия, иногда тошнота и боли в животе. На месте укуса клеща возникает кольцевидная мигрирующая эритема в виде колец различного диаметра с интенсивной гиперемией (см. рис. 80, 81 на цв. вклейке). Центр эритемы более бледен, с просветлением (см. рис. 82, 83, 84 на цв. вклейке). Эритеме сопутствуют регионарная лимфаденопатия, миалгия. Иногда в начале болезни отмечаются мигрирующие артралгии, герпетические высыпания, менингизм. Эритема может быть единственным признаком начала болезни (см. рис. 85, 86 на цв. вклейке).

После общеинфекционного этапа болезни и эритематозных высыпаний идут периоды неврологических (реже кардиальных) поражений и суставных нарушений. При этом первоначально появляются симптомы поражения различных отделов периферической нервной системы в виде болевого синдрома и корешковых моно- и полиневритических расстройств. Появляются асимметричные умеренные или легкие парезы. Двигательные нарушения соответствуют зоне чувствительных расстройств, но отмечаются реже. Очаговые поражения периферической нервной системы у детей наблюдаются редко. Это плекситы, радикулоневриты, распространенный полирадикулоневрит. Возможны их сочетания с артритами и артралгиями, а также с кардиопатиями. Энцефалитические проявления для системного клещевого боррелиоза не типичны.

Характерно поражение мягких мозговых оболочек - серозный менингит. Симптомы вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы совместно с серозным менингитом обусловливают клиническую картину менингорадикулоневритов, менингополиневритов. Сочетанные поражения нервной системы являются отличительной особенностью системного клещевого боррелиоза у детей. Менингеальный симптомокомплекс может преобладать над другими видами неврологических нарушений. В спинномозговой жидкости определяются умеренно выраженный плеоцитоз, повышенное или нормальное содержание белка, давление спинномозговой жидкости в норме.

Типичным симптомокомплексом системного клещевого боррелиоза чаще у взрослых, чем у детей, является синдром Банноварта: вовлечение в патологический процесс двигательных и чувствительных корешков черепных и спинальных нервов на любом уровне, но преимущественно в шейно-грудном отделе.

Наиболее типично для системного клещевого боррелиоза у детей поражение лицевого и тройничного нервов. Парезу лицевых мышц предшествуют парестезии, болезненность в заушной области, боли в триггерных зонах или орбите, герпетические высыпания на коже, катаральные воспалительные явления на конъюнктиве. Восстановительный период при поражении лицевого и тройничного нервов длится 2-4 нед и более. Возможны остаточные явления в виде мышечной слабости или легкой лицевой асимметрии, а также поражения глазодвигательных нервов.

Основные клинические формы системного клещевого боррелиоза у детей следующие:

Кардиопатии проявляются расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов, систолическим шумом, снижением артериального давления, изменениями ЭКГ. Явления кардиопатии сохраняются в течение 1-2 мес.

Нейрофизиологические исследования с помощью миографии позволяют определить степень локомоторных мышечных нарушений и уровень поражения мотонейронов, что имеет прогностическое значение в отношении нервно-мышечных расстройств при системном боррелиозе.

После перенесенного системного клещевого боррелиоза у детей могут оставаться астеновегетативные реакции в виде нарушения сна, гипервозбудимости, эмоциональной лабильности.

В анализах периферической крови при системном клещевом риккетсиозе отмечаются относительное повышение СОЭ, лимфоцитоз, нормоцитоз, эозинофилия.

Для определения титров специфических антител к возбудителю используют непрямую реакцию иммунофлюоресценции (Н-РИФ), ИФА (Elisa).

Лечение. В остром периоде болезни назначают антибиотики широкого спектра действия внутрь или парентерально в зависимости от выраженности клинических проявлений. Рекомендуются пенициллин и цефалоспорины, макролиды в возрастных дозах в течение 10-14 дней. Для коррекции нервно-мышечных нарушений применяют препараты, улучшающие кровоснабжение скелетных мышц (галидор, нигексин, ношпа, компламин) и способствующие восстановлению нервной проводимости (галантамин, прозерин, оксазил, витамины группы В, церебролизин и др.), а также уменьшающие распад мышечных белков (ретаболил, неробол, оротат калия, лидаза, МАП). Показана коррекция клеточного иммунитета путем назначения иммунокорректоров (циклоферон, ликопид, полиоксидоний, гепон и др.). В раннем периоде реконвалесценции рекомендуются кокарбоксилаза, метионин, неробол, поливитамины.

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз относится к группе зоонозных инфекционных болезней. Заболевание начинается остро, сопровождается симптомами интоксикации, лихорадкой, различными проявлениями геморрагического синдрома, поражением печени, почек и нервной системы. По МКБ-10 различают:

Этиология. Возбудителями болезни являются лептоспиры, относящиеся к роду Leptospira, виду L. interrogans, в который включены 19 серогрупп, объединяющих более 200 сероваров. На территории нашей страны чаще встречаются L. icterochaemorrhagiae, L. grippotyphosae, L. pomona.

Морфологически лептоспиры представляют собой накрученную вокруг осевой нити спираль длиной в среднем до 40 нм и толщиной 0,3-0,5 нм. Концы лептоспиры загнуты в виде крючков. Микроорганизмы подвижны, спор и жгутиков не имеют, плохо окрашиваются анилиновыми красителями (грамотрицательные), растут на питательных средах и эмбрионе куриного зародыша. Лептоспиры неустойчивы во внешней среде. При высыхании, кипячении, воздействии прямых солнечных лучей и в обычных концентрациях дезинфицирующих веществ они гибнут почти мгновенно. Однако в воде сохраняют жизнеспособность в течение 30 дней и более, в почве - до 3 мес, на пищевых продуктах - несколько дней, хорошо переносят замораживание.

Эпидемиология. Естественными носителями лептоспир являются дикие грызуны, которые выделяют возбудитель с мочой и поэтому легко инфицируют окружающую среду (открытые водоемы, почву, пищевые продукты), что может служить источником заражения крупного рогатого скота, свиней, лошадей, собак, а также человека.

Заболевшие животные могут погибнуть, но чаще становятся носителями лептоспир и источником их распространения.

Заражение человека происходит при купании в инфицированных водоемах, при контакте с зараженными предметами и при употреблении инфицированной пищи. Заражения от больного человека не наблюдается. Очаги лептоспироза выявлены в центральных областях Европейской части России, в Сибири, на Дальнем Востоке, в Северном Казахстане, предгорьях Алтая, на Северном Кавказе, в Крыму. Обычно такие очаги расположены в лесной зоне, в поймах рек, в сырых заболоченных местах. Наибольшее число заболеваний регистрируется среди сельских жителей в теплое время года (летом и осенью) во время сельскохозяйственных работ. В этот период возможны эпидемические вспышки лептоспироза среди людей. Спорадические случаи бывают во все времена года.

Заболевание лептоспирозом возможно в любом возрасте, но чаще болеют дети старших возрастных групп. Заражение детей в основном происходит во время купания в инфицированных водоемах (прудах, карьерах), а взрослых - при сельскохозяйственных работах.

Патогенез. Инфекция проникает через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, желудочно-кишечного тракта. В месте внедрения возбудителя воспалительных изменений нет. По лимфатическим путям лептоспиры проникают в регионарные лимфатические узлы, а затем в кровь (первичная лептоспиремия) и разносятся по всему организму, оседая преимущественно в паренхиматозных органах: печени, почках, селезенке, где они размножаются, а затем вновь выходят в общий кровоток (повторная лептоспиремия), что соответствует началу клинических проявлений. С током крови (возможно, и лимфы) возбудитель и его токсины разносятся по всему организму, вызывая поражение печени, почек, селезенки, надпочечников, оболочек мозга и др. С конца 1-й - начала 2-й нед болезни происходит массовая гибель лептоспир. Наступает токсическая, или токсемическая, фаза патогенеза лептоспироза. Циркулирующие лептоспирозные токсины поражают преимущественно кровеносные капилляры, вызывая повышение их проницаемости, в результате чего появляются множественные геморрагии во внутренние органы, кожные покровы (универсальный капилляротоксикоз). Лептоспиры сравнительно легко преодолевают гематоэнцефалический барьер и могут вызывать поражение ЦНС по типу серозного менингита и менингоэнцефалита.

Патоморфология. Кожные покровы желтушно прокрашены, на слизистых оболочках и во внутренних органах - множественные кровоизлияния. В печени при гистологическом исследовании обнаруживают отек межуточной ткани, выраженную зернистую дистрофию, некроз и жировую дистрофию отдельных гепатоцитов. Распространенных некрозов не наблюдается.

Изменения в почках можно охарактеризовать как нефрозонефрит. Почки увеличены, с множественными кровоизлияниями под капсулу и паренхиму. При гистологическом исследовании выявляются дистрофия и некроз, преимущественно извитых канальцев. Можно обнаружить воспалительные и дистрофические изменения в легочной ткани, сердечной мышце, скелетной мускулатуре, селезенке, центральной и вегетативной нервной системе и других органах и системах.

Иммунитет при лептоспирозе антимикробный. В ответ на инфицирование лептоспирами в организме образуются сначала антитела класса IgM, а затем IgG. После перенесенного заболевания формируется невосприимчивость. Повторные заболевания хотя и возможны, но, по-видимому, вызываются другими сероварами лептоспир.

Клиническая картина. У большинства зараженных инфекция протекает бессимптомно. В клинически выраженных случаях инкубационный период продолжается 6-14 дней, иногда удлиняется до 20 дней.

Болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40°С, озноба. Больные жалуются на головокружение, головную боль, слабость, бессонницу и сильные боли в мышцах, особенно в икроножных, но нередко и в области спины, живота, груди. Мышечные боли резко усиливаются при ходьбе и пальпации, но бывают и в покое. Характерен внешний вид больного: лицо гиперемированное, одутловатое, наблюдаются инъекция сосудов склер, явления конъюнктивита, светобоязнь, резь в глазах, но гноетечения из глаз обычно нет, иногда на губах и крыльях носа отмечаются герпетические высыпания. В разгар болезни (3-6-й день) примерно у половины больных появляется полиморфная, симметрично расположенная сыпь (скарлатиноподобная, коревая, в тяжелых случаях - геморрагическая). Возможны носовые кровотечения, обширные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках. Увеличены лимфатические узлы всех групп, отмечаются гепато- и спленомегалия. У части больных появляется желтуха - от незначительного прокрашивания склер до ярко-желтого или даже шафранного оттенка кожных покровов. Моча принимает цвет пива, а кал обесцвечен. В сыворотке крови увеличено содержание конъюгированного и в меньшей степени неконъюгированного билирубина, активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ, Ф-1-ФА и др.) умеренно повышена, содержание протромбина и других факторов свертывания понижено, слабо положительны осадочные пробы. Возможны явления артрита, миокардита, пневмонии. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный в проекции увеличенной печени. У трети больных выявляются признаки менингита: резкая головная боль, повторная рвота, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц. Внутричерепное давление повышено, сначала имеет место нейтрофильный, а затем - лимфоцитарный умеренный цитоз, содержание белка повышено, глюкоза, хлориды в пределах нормы.

На высоте клинических проявлений, как правило, возникает поражение почек: снижается диурез, симптом Пастернацкого становится положительным, в осадке мочи определяются белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. В тяжелых случаях возможна азотемия и даже анурия.

В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов, анэозинофилия; СОЭ повышена (до 50 мм/ч). Есть указания на повышенный гемолиз эритроцитов, анемию.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы лептоспироза.

Течение лептоспироза довольно длительное, нередко волнообразное. Высокая температура тела держится 5-10 дней, затем она литически снижается и состояние улучшается, но нередко через 3-4 и даже через 5-10 дней температура тела вновь повышается, усиливаются головная и мышечные боли, появляются менее значительные органные поражения. Подобные рецидивы могут возникать 3-4 раза, они затягивают болезнь до 5 нед и более. Однако в настоящее время в связи с ранним применением антибиотиков волнообразное течение лептоспироза встречается редко.

Осложнения возникают как в результате основного процесса (острая почечная и печеночная недостаточность, кровотечение, поражение глаз - иридоциклит, увеит, помутнение стекловидного тела), так и в связи с присоединением бактериальной инфекции (пневмония, отит, стоматит).

Диагностика. Диагноз лептоспироза устанавливают на основании внезапного начала заболевания, высокой лихорадки, мышечных болей, полиморфной, часто геморрагической сыпи, поражения почек, печени и соответствующих эпидемиологических данных (купание в открытом водоеме и др.). Решающее значение имеют бактериологические и серологические методы исследования. В остром периоде возбудитель можно обнаружить при прямой микроскопии крови и спинномозговой жидкости, со 2-й нед болезни - и в моче (каплю исходного материала рассматривают в темном поле микроскопа). Лептоспиры видны как тонкие извитые нити белесоватого цвета на темном фоне. Более надежным методом является выделение культуры на питательных средах. Хорошие результаты дает ПЦР, а также биологический метод: заражают морских свинок, крольчат, золотистых хомяков материалом от больных с последующим выявлением лептоспир при окраске тканей нитратом серебра.

Для серологической диагностики используют ИФА с раздельным определением антител IgM и IgG, реакцию микроагглютинации с живыми культурами лептоспир.

Высокой диагностической ценностью обладает РНГА, где в качестве тест-системы используются формализованные эритроциты, сенсибилизированные антигеном из лептоспир. Диагностическим титром РНГА считается 1:80 и выше.

Наиболее часто лептоспироз приходится дифференцировать с гепатитом В, сепсисом, брюшным тифом, гриппом, геморрагическими лихорадками, желтушными формами инфекционного мононуклеоза, а также с иерсиниозом и листериозом.

Лечение. Больному лептоспирозом необходимы постельный режим и молочно-растительная диета в соответствии с поражением печени и почек. В ранние сроки заболевания показаны антибиотики. Определенный эффект дает пенициллин, который вводят внутримышечно из расчета 100 000-150 000 Ед/кг • сут в 4-6 приемов. Эффективны также производные тетрациклина, полусинтетические пенициллины, левомицетина сукцинат и особенно цефалоспорины 3-го и 4-го поколения. Продолжительность лечения антибиотиками - 7-10 дней.

Наряду с антибактериальной терапией используют специфический поливалентный иммуноглобулин с высоким содержанием антител против широко распространенных сероваров лептоспир. Детям вводят внутримышечно 3-5 мл иммуноглобулина. В тяжелых случаях инъекции повторяют 1-2 раза. По показаниям (тяжелая интоксикация) назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (5-7 дней). Проводится общеукрепляющая, симптоматическая и посиндромная терапия.

При возникновении острой почечной и печеночной недостаточности показаны гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция и другие методы терапии.

Прогноз при своевременной и адекватной терапии благоприятный. Вместе с тем описаны вспышки лептоспироза с высокой летальностью - 20% и больше. Причиной подобного исхода обычно становятся инфекционно-токсический шок и острая почечно-печеночная недостаточность.

Профилактика. В системе мер профилактики лептоспироза важное место занимает борьба с источником инфекции: уничтожение грызунов, ветеринарный надзор за скотом, защита водоисточников и продуктов питания от загрязнения выделениями грызунов, охрана мест, предназначенных для купания, рациональная мелиорация и др.

Запрещается купание в загрязненных водоемах, использование в пищу мяса больных животных без достаточной термической обработки и питье сырой воды.

По эпидемическим показаниям проводят массовую иммунизацию животных, а также людей, подвергающихся опасности заражения, поливалентной убитой лептоспирозной вакциной, содержащей взвесь 3 типов лептоспир. Вакцину вводят двукратно с 7-10-дневным перерывом. После прививки невосприимчивость к лептоспирозу сохраняется около года, поэтому рекомендуется через год проводить ревакцинацию.

Специфическая профилактика не разработана.

Хламидиозы (А70-А74) - группа антропонозных и зоонозных заболеваний, обусловленных возбудителями рода Chlamidia, с гранулематозным поражением слизистых оболочек глаз, дыхательных путей, мочеполовой системы, регионарных лимфатических узлов, суставов, печени и селезенки, с нередким вовлечением в патологический процесс других внутренних органов. По МКБ-10 различают:

К роду Chlamidia отнесены 3 вида облигатных внутриклеточных бактерий: Ch. Trachomatis, Ch. psittaci и Ch. pneumoniae. Виды Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae объединяют первичные патогены для человека, а вид Ch. psittaci - первичные патогены животных. По биологическим свойствам хламидии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Элементарные частицы имеют округлую форму, диаметр 250-350 нм, хорошо размножаются внутриклеточно, содержат РНК и ДНК, культивируются в куриных эмбрионах, в организме белых мышей, в перевиваемых клеточных культурах (клетки HeLa, Детройт-6 и др.). Хламидии обладают гемагглютинирующей и токсической активностью, относительно устойчивы во внешней среде: при комнатной температуре сохраняются в течение нескольких суток, обычные дезинфицирующие растворы убивают их в течение 3 ч; чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда, а также к левомицетину, гентамицину, эритромицину, полусинтетическим пенициллинам. Все представители рода Chlamidia имеют общий родоспецифический антиген, но различаются по видоспецифическим антигенам. Хламидии широко циркулируют в природе, обнаруживаются у многих видов теплокровных, рыб, амфибий, членистоногих, моллюсков. Главные хозяева хламидий - человек, млекопитающие, птицы.

В патологии человека наибольшее значение имеет вид Ch. trachomatis, включающий 15 сероваров. Это возбудители трахомы, конъюнктивитов с включениями (паратрахома), урогенитальной патологии (уретриты, цервициты и др.), пневмонии у новорожденных и младенцев, венерической формы синдрома Рейтера, пахового лимфогранулематоза и др.

Вид Ch. psittaci объединяет 13 сероваров - возбудителей болезней животных (орнитоз) и низших млекопитающих (энзоотические аборты, пневмонии, артриты, гастроэнтериты, менингоэнцефалиты и др.), которые могут передаваться человеку, вызывая у него разнообразные формы патологии.

Вид Ch. pneumoniae официально зарегистрирован только в 1989 г. Пока известен один биовар, он вызывает респираторную патологию у детей раннего возраста, в основном мелкоочаговую и интерстициальную пневмонию.

Среди всех заболеваний, вызываемых хламидиями у детей, наибольшее значение имеют респираторный хламидиоз, пситтакоз, трахома и паратрахомные конъюнктивиты.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

Заболевание вызывается Ch. pneumoniae и многими биоварами Ch. trachomatis (D, E, F, G, H, J и др.). По морфологическим, биологическим свойствам эти серовары не отличаются от других хламидий. Серологические исследования свидетельствуют: штаммы, вызывающие респираторный хламидиоз, имеют широкое распространение практически во всех странах. По данным Всероссийского центра по хламидиозам, до 15-20% всех пневмоний и 20-30% конъюнктивитов у новорожденных возникает в связи с заражением при прохождении родовых путей женщин, страдающих урогенитальным хламидиозом. Дети могут также инфицироваться через руки персонала, матери, предметы обихода, белье, игрушки, а также воздушно-капельным путем.

Клинические проявления. Заболевание чаще протекает по типу конъюнктивита, бронхита и пневмонии.

Хламидийный конъюнктивит может возникать сразу после рождения или на 2-3-й нед и в более поздние сроки. Заболевание начинается с покраснения обоих глаз и появления гнойного отделяемого. На конъюнктиве, особенно в области нижней переходной складки, постоянно обнаруживаются крупные, располагающиеся рядами ярко-красные фолликулы; возможны псевдомембранозные образования, эпителиальный точечный кератит. Общее состояние страдает незначительно: ребенок беспокоен, но аппетит сохраняется, температура тела не повышается. Часто увеличены околоушные лимфатические узлы, иногда они болезненны при пальпации. При посеве отделяемого из глаз бактериальную флору обычно не обнаруживают. Течение хламидийного конъюнктивита может быть острым или хроническим. При остром течении явления конъюнктивита через 2-4 нед полностью проходят даже без лечения. При хроническом клинические проявления обнаруживаются на протяжении многих месяцев и даже лет.

Хламидийный бронхит - поражение дыхательных путей - обычно возникает в 4-12-недельном возрасте. Заболевание начинается постепенно, обычно при нормальной температуре тела. Первым признаком болезни становятся сухой кашель, часто приступообразный. Общее состояние детей страдает несущественно. Сон и аппетит сохранены. При аускультации выслушиваются рассеянные, преимущественно среднепузырчатые хрипы. Перкуторно изменений легких обычно не обнаруживается. Бронхиальная обструкция респираторному хламидиозу не свойственна. При бронхиальной обструкции необходимо предполагать смешанную хламидийно-вирусную, преимущественно хламидийно-синцитиальную инфекцию. Хламидийная респираторная инфекция по типу бронхита обычно кратковременная. Через 5-7 дней кашель становится влажным, его приступы прекращаются. Выздоровление наступает через 10-14 дней.

Хламидийная пневмония также начинается постепенно, с сухого непродуктивного кашля, который постепенно усиливается, становится приступообразным, сопровождается общим цианозом, тахипноэ, рвотой, но реприз не бывает. Общее состояние страдает незначительно. Постепенно усиливается одышка, число дыханий достигает 50-70 в минуту. Дыхание кряхтящее, но дыхательная недостаточность выражена слабо. К концу 1-й и на протяжении 2-й нед в легких формируется картина двусторонней диссеминированной пневмонии. При аускультации у этих больных выслушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно на высоте вдоха. При объективном осмотре обращает на себя внимание несоответствие клинически выраженной пневмонии (одышка, цианоз, рассеянные крепитирующие хрипы над всей поверхностью обоих легких и др.) и относительно нетяжелого общего состояния с минимальными симптомами интоксикации. На высоте клинических проявлений у многих больных увеличены печень и селезенка, возможны явления энтероколита. При рентгенологическом исследовании выявляются множественные мелкоячеистые инфильтративные тени диаметром до 3 мм. В крови у больных хламидийной пневмонией обнаруживается выраженный лейкоцитоз (до 20 х 10⁹), эозинофилия (до 10-15%); СОЭ резко повышена (40-60 мм/ч).

В литературе можно найти описание и более тяжелых поражений легких при респираторном хламидиозе, сопровождающихся экссудативным плевритом, пневмотораксом, абсцедированием и др. Однако во всех этих случаях нельзя исключить присоединение бактериальной инфекции.

Течение хламидийной пневмонии обычно торпидное, но возможно выздоровление и без лечения. Изменения в легких часто сохраняются в течение нескольких недель и даже месяцев.

Диагностика. Клинически заподозрить хламидийную инфекцию следует тогда, когда у новорожденного последовательно возникают конъюнктивит (на 2-й нед жизни) с длительным упорным течением, бронхит (на 4-12-й нед жизни) с приступами мучительного кашля и мелкоочаговая пневмония, а особенно - когда обнаруживаются эозинофилия и значительное повышение СОЭ при относительно нетяжелом общем состоянии.

Для лабораторного подтверждения респираторного хламидиоза используют выявление хламидийного антигена в биологическом материале методом ПЦР, определение специфических противохламидийных антител классов G и М в ИФА и др.

Хламидийный конъюнктивит необходимо дифференцировать с конъюнктивитами, вызываемыми гонококками и другими гноеродными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, грамотрицательная флора), а также различными вирусами (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы простого герпеса). Для дифференциальной диагностики важное значение имеют результаты бактериоскопического и бактериологического исследования отделяемого из глаз. Пневмонии, вызываемые стафилококками, пневмококками и другими микроорганизмами, сопровождаются высокой температурой тела при тяжелом общем состоянии с частым формированием в легких крупных очагов поражения, а хламидийной пневмонии свойственны множественные мелкопятнистые инфильтраты, слабо выраженная температурная реакция и относительно нетяжелое общее состояние.

Лечение. Международным стандартом лечения хламидийной инфекции являются макролидовые антибиотики (азитромицин - сумамед и др.). При конъюнктивите антибактериальные препараты назначают в виде мази, при пневмонии - внутримышечно и внутривенно. В тяжелых случаях прибегают к комбинированному лечению двумя препаратами и более. Обычно макролиды сочетают с бисептолом, другим сульфаниламидным препаратом или фуразолидоном. Продолжительность лечения - около 10-14 дней. В качестве патогенетической терапии применяют эреспал сироп 2 мл/кг/сут, обладающий тропностью к слизистой респираторного тракта. Эреспал уменьшает отек, бронхообструкцию, регулирует объем и вязкость образующейся мокроты. При рецидивирующем течении показана иммуностимулирующая терапия. Назначают нуклеинат натрия, препараты тимуса, пентоксил, полиоксидоний, ликопид и др.

Профилактика. Профилактические мероприятия должны проводиться в отношении источника инфекции, путей передачи и восприимчивого организма. Поскольку дети заражаются респираторным хламидиозом в роддомах, основное профилактическое мероприятие - выявление и лечение больных женщин. Для предупреждения постнатального инфицирования важны максимальная изоляция новорожденных и строгое соблюдение правил гигиены при уходе. Активная профилактика не разработана.

ОРНИТОЗ

Орнитоз (А70), или пситтакоз, - инфекционное заболевание, вызываемое хламидиями и передаваемое человеку от птиц. Пситтакоз сопровождается симптомами интоксикации и поражением легких.

Эпидемиология. Природным резервуаром инфекции являются дикие и домашние птицы, преимущественно утки, голуби, чайки, воробьи, попугаи, у которых инфекция протекает обычно в скрытой латентной форме. Возможна эпизоотия среди птиц. Не исключается трансовариальная передача возбудителя потомству зараженных птиц. Птицы выделяют возбудитель с фекалиями и секретом дыхательных путей. Основной путь передачи - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Заражение детей происходит при контакте с комнатными (попугаи, канарейки, снегири и др.) и домашними птицами (утки, куры, индейки и др.). В крупных городах особенно опасны голуби, которые загрязняют фекалиями балконы, карнизы, подоконники.

Среди детей обычно регистрируется спорадическая заболеваемость, но возможны и эпидемические вспышки в организованных детских коллективах, если в помещении содержат больных декоративных птиц.

Восприимчивость к орнитозу высокая, но точная заболеваемость не установлена вследствие трудности диагностики.

Патогенез. Инфекция проникает через дыхательные пути. Размножение возбудителя происходит в клетках альвеолярного эпителия, эпителиальных клетках бронхиол, бронхов и трахеи. Следствием могут стать разрушение пораженных клеток, высвобождение возбудителя, его токсинов и продуктов клеточного распада, которые, поступая в кровь, вызывают токсемию, вирусемию и сенсибилизацию. Клинически это сопровождается появлением симптомов общей интоксикации и поражением легких. В тяжелых случаях возможен гематогенный занос хламидий в паренхиматозные органы, ЦНС, миокард и др. У больных с нарушенной реактивностью элиминация возбудителя нередко задерживается. Он длительно находится в клетках ретикулоэндотелия, макрофагах, эпителиальных клетках дыхательных путей. При неблагоприятных для микроорганизмов условиях возбудитель может выйти в кровь, что обусловливает рецидив или обострение болезни.

В патогенезе орнитоза важное значение имеет вторичная бактериальная флора, поэтому процесс нередко протекает как смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в легких: мелкие, плотные, хорошо очерченные красновато-фиолетовые или серые очажки, которые иногда сливаются, поражая всю долю. В очагах содержатся значительное количество геморрагического экссудата, скопления лейкоцитов, макрофагов, слущенных клеток альвеолярного эпителия, нейтрофилов. На плевре могут быть фибринозные наложения, случаются мелкоочаговые кровоизлияния под плевру и в ткань легких.

Аналогичные изменения возможны в печени, селезенке, головном мозге, миокарде, надпочечниках и других органах. Лимфатические узлы бифуркации трахеи увеличены, полнокровны.

Иммунитет. Специфические антитела появляются в крови больных с 5-7-го дня от начала болезни. Максимальный титр антител обнаруживается на 4-6-й нед болезни, затем напряженность гуморального иммунитета снижается, он сохраняется около 2-3 лет, после чего возможны повторные случаи орнитоза.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 5 до 30 дней, в среднем - около 7-14 дней. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39°С, реже - до 40°С, головных и мышечных болей, нередко озноба. Отмечаются сухой кашель, боли в горле, гиперемия слизистых оболочек, ротоглотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия лица, общая слабость, бессонница, тошнота, иногда рвота. Лихорадка римиттирующая или постоянная. На коже иногда появляется пятнисто-папулезная или розеолезная аллергическая сыпь. Изменения в легких прогрессивно нарастают. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита, а с 3-5-го, реже с 7-го дня болезни формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония преимущественно в нижних отделах легких. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто бывают атипичными, без отчетливых физикальных данных, и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства больных с 7-10-го дня болезни процесс в легких прогрессирует, появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры. Эти клинические симптомы указывают на присоединение вторичной бактериальной инфекции - стафилококка или грамотрицательной флоры.

Из других клинических симптомов при орнитозе нужно отметить глухость сердечных тонов, брадикардию, снижение артериального давления. У большинства детей увеличена печень, реже селезенка, возможен жидкий стул. В тяжелых случаях встречаются явления менингизма, вегетативные расстройства, клиническая картина серозного менингита.

В периферической крови при неосложненном орнитозе отмечаются лейкопения, анэозинофилия с лимфоцитозом; СОЭ умеренно повышена.

При рентгенологическом исследовании выявляются воспалительные очаги в прикорневой зоне или центральной части легких, с одной или с двух сторон. При неосложненном орнитозе выраженные рентгенологические изменения не соответствуют неопределенным физикальным данным.

Классификация. Различают типичные и атипичные формы болезни. К типичным относят случаи с поражением легких, к атипичным - стертую (по типу ОРВИ), субклиническую (без клинических проявлений) формы, а также орнитозный менингоэнцефалит. Типичный орнитоз может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Течение орнитоза может быть острым (до 1-1,5 мес), затяжным (до 3 мес), хроническим (более 3 мес).

При остром течении лихорадочный период заканчивается через 1-2 нед. Изменения в легких определяются около 3-4 нед. В периоде выздоровления возможны обострения и рецидивы. Хроническое течение сопровождается частыми рецидивами, длительно сохраняющимися астеновегетативными нарушениями, хроническими изменениями в дыхательных путях и легких с возможным формированием пневмосклероза. Описаны хронические орнитозные гепатиты и артриты.

Диагностика. Диагноз орнитоза устанавливают на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Можно заподозрить орнитоз у ребенка, если заболевание развилось после тесного контакта с павшими или больными птицами и выявляется атипичная пневмония с тенденцией к длительному торпидному течению.

Решающее значение имеет лабораторная диагностика. В настоящее время наибольшее распространение получили метод ПЦР и ИФА.

Лечение. Для лечения орнитоза используют антибиотики. Обычно назначают эритромицин, азитромицин, левомицетин в возрастной дозе в течение 5-10 дней. При бактериальных осложнениях рекомендуются цефалоспорины, аминогликозиды. В тяжелых случаях орнитоза назначают кортикостероидные гормоны коротким курсом (до 5-7 дней). Широко используют симптоматическое и стимулирующее лечение.

Прогноз благоприятный. Летальный исход - исключение.

Профилактика направлена на выявление орнитоза у птиц, особенно у тех, с которыми человек находится в постоянном контакте (хозяйственные и декоративные). Имеют значение карантинные мероприятия в птицеводческих хозяйствах, пораженных орнитозом, а также ветеринарный надзор за импортируемой птицей. В системе профилактических мер решающую роль играет воспитание у детей санитарно-гигиенических навыков при уходе за декоративными птицами (голуби, попугаи, канарейки). Больной орнитозом подлежит обязательной изоляции до полного выздоровления. Мокроту и выделения больного дезинфицируют 5% раствором лизола или хлорамина в течение 3 ч или кипятят в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 30 мин. Специфическая профилактика не разработана.

ТРАХОМА

Трахома (А71) - инфекционное заболевание глаз, вызываемое хламидиями. Поражение конъюнктивы и роговицы имеет хроническое течение с рубцеванием конъюнктивы и хряща век.

Эпидемиология. Трахома, в недавнем прошлом широко распространенное заболевание, в настоящее время на территории стран СНГ встречается в виде единичных случаев, преимущественно в южных регионах. До 90% вновь выявленных больных составляют лица с рецидивами трахомы.

Источником инфекции являются больные с активными формами, особенно со стертыми клиническими проявлениями, а также носители возбудителя. В распространении трахомы большую роль играют низкий жизненный уровень населения, скученность, отсутствие санитарных навыков и др. Передача инфекции осуществляется почти исключительно посредством прямого или косвенного контакта - через руки, носовые платки, полотенце и др.

Патогенез и патоморфология. Первоначально возбудитель поражает конъюнктиву и эпителиальные клетки роговицы. Затем процесс распространяется на более глубокие ткани с вовлечением хряща век и развитием рубцовых изменений.

Морфологически в начальном периоде болезни в конъюнктиве выявляется диффузная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и гистиоцитами. К концу 2-й нед развивается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Типичный морфологический признак трахомы - гиперплазированные фолликулы (трахоматозные зерна). Первоначально они представляют собой очаговое скопление лимфоцитов (незрелые фолликулы), а затем - специфическое образование с центральной зоной размножения, состоящей из эпителиоидных клеток, лимфобластов, гистиоцитов и фагоцитов (зрелые фолликулы). На высоте клинических проявлений трахоматозные фолликулы подвергаются некрозу с последующим фиброзированием и образованием рубца. Вокруг зоны некроза консолидируется грубая волокнистая ткань с формированием капсулы, в которой могут быть замурованы клеточные инфильтраты и возбудитель инфекции. В роговице отмечается воспаление с распространением кровеносных сосудов и пролиферативного процесса на область верхней части лимба (трахоматозный паннус). В тяжелых случаях воспалительная инфильтрация распространяется в глубокие слои хряща век, вызывая его поражение. В слезных железах развиваются кисты. В конечном итоге в патологический процесс могут вовлекаться все среды и оболочки глаза с полной потерей зрения.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 1-2 нед. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. При остром начале болезни возникает картина быстро прогрессирующего конъюнктивита: отек и гиперемия век, обильное слизисто-гнойное отделяемое из глаз, жжение и светобоязнь. При постепенном начале первыми признаками болезни могут быть незначительные выделения из глаз, чувство неловкости в глазах, слезотечение. Воспалительные изменения постепенно нарастают. На высоте клинических проявлений больные жалуются на боли в глазах; конъюнктива отечная, гиперемированная. В зависимости от клинических проявлений различают фолликулярную, папиллярную (с преобладанием сосочковых разрастаний), инфильтративную (инфильтрация конъюнктивы и хряща век) и смешанную (обнаруживаются фолликулы и сосочковые выросты) формы болезни.

В типичных случаях патологический процесс проходит 4 стадии:

Наряду с типичными формами встречаются и атипичные формы со стертой клинической симптоматикой. Заболевание в этих случаях часто диагностируется как хронический конъюнктивит.

Исходом трахомы могут быть заворот век и неправильный рост ресниц (трихиаз) вследствие разрушения хряща верхнего века и рубцевания, приводящих к сращению конъюнктивы и глазного яблока. Конъюнктивальные своды укорачиваются или вообще исчезают. Следствием рубцовых изменений в верхнем веке и слизистых железах может быть опущение верхнего века (птоз) или высыхание конъюнктивы и роговицы (ксероз). В тяжелых случаях возможна полная потеря зрения в результате рубцевания или помутнения роговицы.

Диагностика. Клиническая диагностика трахомы основывается на обнаружении явлений фолликулярного конъюнктивита на верхнем веке, прорастания сосудов в роговицу в области верхней части лимба, рубцовых изменений и др. Для лабораторного подтверждения диагноза используют те же методы, что и при других формах хламидийной инфекции (см. Орнитоз, Респираторный хламидиоз).

Трахому дифференцируют с паратрахомой, бленнореей с включениями, пемфигусом конъюнктивы, гонококковым конъюнктивитом, контагиозным моллюском.

Лечение. Для лечения трахомы используют антибиотики и сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны антибиотики макролидового и тетрациклинового ряда. Обычно применяют эритромицин, азитромицин, 1% тетрациклиновую мазь, которую закладывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день в течение 3-4 нед, затем мазевые аппликации назначают 1 раз в день в течение 6 мес (противорецидивное лечение).

При тяжелом течении болезни местное применение тетрациклина сочетают с назначением внутрь эритромицина, азитромицина, доксициклина в возрастной дозе в течение 2-3 нед. При грубом рубцевании применяют хирургическое лечение.

Прогноз в настоящее время благоприятный. При своевременно начатом лечении выздоровление наступает через 1-2 мес.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Основное значение имеют раннее выявление и лечение больных, а также широкая санитарно-просветительная работа среди населения и строгий контроль за соблюдением гигиенических требований в очагах трахомы.

Микоплазменная инфекция - острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микоплазмами - своеобразными микроорганизмами, занимающими по биологическим свойствам промежуточное положение между вирусами и бактериями.

Микоплазмы относятся к самостоятельному классу микроорганизмов. Известно более 40 видов этого семейства. Большинство из них вызывают заболевания у животных и птиц. У человека обнаруживаются в основном 6 видов микоплазм: M. pneumoniae, M. hominis, М. morale, M. salivarium, M. sermentans и Т-микоплазмы. К патогенным относится M. pneumoniae, к условно-патогенным - M. hominis и Т-группа микоплазм. Остальные виды известны как компенсалы. Микоплазмы способны вызывать поражение органов дыхания, сердца, суставов, ЦНС и мочеполовой системы. Из всех микоплазм наиболее изучена M. pneumoniae - возбудитель острых респираторных заболеваний, очаговых пневмоний, бронхитов, бронхиолитов, крупа, полиартритов, менингитов и др.

Этиология. Возбудитель респираторной микоплазменной инфекции M. pneumoniae растет на агаре с добавлением дрожжевого экстракта и лошадиной сыворотки, способен размножаться в эпителиальных клетках куриного эмбриона, культурах клеток человека и животных. На поверхности плотных питательных сред M. pneumoniae образует очень мелкие колонии размером 0,5-1 мм. Клетки M. pneumoniae имеют изменчивую форму, диаметр от 100 до 600 нм, чувствительны к температурному воздействию, ультрафиолетовым лучам и действию обычных дезинфицирующих средств.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель микоплазм. Основной путь передачи - воздушно-капельный. Возможна передача инфекции через предметы обихода, игрушки, но это имеет ограниченное значение из-за нестойкости микоплазм.

Наибольшее число заболеваний регистрируется в холодное время года (с октября по февраль). Однако эпидемические вспышки в организованных коллективах могут регистрироваться и летом. Циркуляция M. pneumoniae резко возрастает во вновь сформированных коллективах. За первые 3-4 мес в них инфицируется примерно половина детей. Максимум заболевания приходится на возраст старше 10 лет.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки трахеи и бронхов. Микоплазмы, прикрепляясь к эпителиальным клеткам дыхательных путей, разрушают перемычки между клетками эпителия и дезорганизуют тканевую архитектонику. В процесс постепенно вовлекаются все новые отделы бронхиального дерева и, наконец, альвеолоциты, в цитоплазме которых выявляются микроколонии M. pneumoniae. Возникают явления интерстициальной пневмонии с утолщением межальвеолярных перегородок и возможным развитием бронхопневмонии. В тяжелых случаях не исключена гематогенная диссеминация с заносом микоплазм из мест первичной локализации в печень, ЦНС, почки и другие органы с развитием клинической картины гепатита, менингита, нефрита. В возникновении бронхолегочных поражений большое значение имеет вторичная бактериальная инфекция.

У выздоровевших формируется иммунитет, напряженность и продолжительность которого зависят от тяжести перенесенного заболевания. После пневмонии иммунитет сохраняется около 5-10 лет, а после легких катаров верхних дыхательных путей - не более 1-2 лет.

Патоморфология. Макроскопически слизистая оболочка трахеи и бронхов гиперемирована, с инъекцией сосудов, явлениями геморрагического диатеза, иногда с очагами изъязвления. В легких отмечаются участки ателектаза и эмфиземы. Микроскопически эпителиальные клетки трахеи и бронхов, а также клетки альвеолярного эпителия увеличены в размерах, в цитоплазме обнаруживаются многочисленные мелкие ШИК-положительные тельца, представляющие собой скопления микоплазм. Стенки бронхов инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками и единичными лейкоцитами. В тяжелых случаях выражены явления некроза и десквамации эпителия альвеол. У больных, умерших от инфекции M. pneumoniae, на серозных оболочках грудной полости обнаруживаются нити фибрина, а в плевре определяются участки уплотнения. Обычно увеличены бронхиальные лимфатические узлы. При генерализованных формах очаги поражения обнаруживаются также в печени, ЦНС, почках и др.

Клинические проявления. Инкубационный период длится 1-3 нед, иногда - 4-5 нед. Болезнь может протекать в различных клинических формах: от легких катаров верхних дыхательных путей до тяжелых сливных пневмоний.

Катар верхних дыхательных путей начинается постепенно, с подъема температуры тела до субфебрильных значений, насморка, снижения аппетита, сухого мучительного кашля. Дети старшего возраста жалуются на общую слабость, недомогание, озноб, ломоту, головную боль, сухость и першение в горле. В последующие дни температура тела нередко повышается, достигая максимума (38-39°С) на 3-4-й или даже на 5-6-й день от начала болезни. На высоте клинических проявлений отмечается бледность лица, иногда гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Возможны головная боль, головокружение, познабливание, нарушение сна, потливость, боли в глазных яблоках, иногда боли в животе, тошнота, рвота, некоторое увеличение печени, лимфаденопатия. В целом симптомы интоксикации у большинства больных на высоте заболевания мало выражены и не соответствуют длительно сохраняющейся лихорадке. Отмечаются изменения ротоглотки и дыхательных путей. Слизистая оболочка слабо или умеренно гиперемирована, на задней стенке глотки - явления фарингита с усилением рисунка и увеличением фолликулов. Дети старшего возраста иногда жалуются на боли в горле, сухость и неловкость при глотании. Носовое дыхание обычно затруднено, есть симптомы бронхита. В начале болезни кашель сухой, с 4-5-го дня появляется скудная мокрота. Иногда присоединяются симптомы крупа. В легких выслушиваются жесткое дыхание, непостоянные рассеянные сухие хрипы.

На рентгенограмме в легких с большим постоянством определяются усиление бронхососудистого рисунка и расширение корней, явления умеренной эмфиземы.

В периферической крови небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез; СОЭ повышена до 20-30 мм/ч.

Микоплазменная пневмония бывает очаговой или долевой. Пневмония может развиться с первых дней болезни, но чаще она появляется на 3-5-й день заболевания. С возникновением пневмонии температура тела повышается до 39-40°С. Выраженность лихорадки далеко не всегда соответствует тяжести пневмонии, иногда микоплазменная пневмония протекает при субфебрильной или нормальной температуре тела.

Ведущими клиническими симптомами микоплазменной пневмонии являются прогрессирующие изменения в легких при относительно слабых симптомах интоксикации. Признаки поражения носоглотки при этом могут быть выражены, но нередко с развитием пневмонии они ослабевают или даже полностью отсутствуют. У некоторых больных отмечаются ринит, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, фарингит. Иногда пневмония сопровождается поражением плевры. Клинически это проявляется болями в груди, усиливающимися при дыхании, иногда удается прослушать шум трения плевры.

На высоте поражения легких общее состояние обычно нарушается умеренно. У детей раннего возраста интоксикация проявляется общей слабостью, снижением аппетита, отсутствием прибавки массы тела.

В периферической крови определяются тенденция к умеренному лейкоцитозу, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитопения; СОЭ повышена до 30-40 мм/ч.

Течение. Катар верхних дыхательных путей микоплазменной этиологии протекает обычно легко. Субфебрильная температура тела сохраняется 2-3 дня, иногда до 7 дней и редко - 2-3 нед. Катаральные явления держатся 1-2 нед.

Течение микоплазменной пневмонии более длительное. У большинства больных изменения в легких исчезают через 2-3 нед от начала заболевания, в отдельных случаях - через 1/2-2 мес и более.

Осложнения связаны в основном с присоединением бактериальной инфекции, но в редких случаях возможны специфические менингоэнцефалиты, поражение сосудистой оболочки глаз, буллезный ларингит. Часто встречается катаральный отит. Описаны полирадикулоневриты. Однако природа этих осложнений окончательно не установлена.

Особенности заболевания у новорожденных и недоношенных детей следующие. Заражение новорожденных может произойти при прохождении родовых путей. Заболевание протекает тяжело, по типу двусторонней пневмонии или генерализованных форм с поражением паренхиматозных органов, почек и ЦНС. Состояние детей в таких случаях бывает тяжелым, но температура тела не достигает высоких значений. Нередко увеличиваются печень и селезенка. Возможно появление судорожного синдрома, встречаются кишечные расстройства, менингеальные симптомы. Часто отмечаются анемия, гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагический синдром. Течение болезни - длительное, нередко волнообразное, но летальные случаи редки и обусловлены наслоением бактериальной инфекции или ОРВИ. В этом возрасте микоплазменная инфекция особенно часто протекает как микст-инфекция.

Врожденная микоплазменная инфекция. Внутриутробное инфицирование микоплазмами может привести к самопроизвольному выкидышу или смерти плода сразу после рождения. В этих случаях микоплазмы можно обнаружить практически во всех органах мертворожденного. Отмечаются воспалительные изменения в легких и других органах. Внутриутробный микоплазмоз проявляется преждевременным рождением или низкой массой тела при рождении, пневмонией, бледностью кожи с серым или желтым оттенком, геморрагическим синдромом, появлением менингоэнцефалита в середине-конце 1-й нед жизни. У недоношенных, кроме того, могут присутствовать склерема, кефалогематома.

Диагноз устанавливают на основании постепенного начала заболевания, мучительного кашля, продолжительной лихорадки при незначительной интоксикации и слабо выраженных катаральных явлениях, последовательного возникновения признаков поражения бронхолегочной системы вплоть до появления малосимптомных (атипичных) пневмоний, некоторого увеличения лимфатических узлов, длительного течения болезни.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют ПЦР и ИФА. Микоплазменную инфекцию дифференцируют с ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, и респираторно-синцитиальной инфекцией, а также орнитозом, Ку-лихорадкой и крупозной пневмонией.

Лечение можно проводить как в домашних условиях, так и в стационаре. При легких формах лечение симптоматическое. Назначают внутрь бруфен сироп, «детский тайленол», антигистаминные препараты, комплекс витаминов, обильное питье, горячие ножные ванны, озокеритовые сапожки, отхаркивающие микстуры, мукалтин и др. Патогенетическая терапия - эреспал сироп (2 мл/кг/сут). Он тропен к слизистой респираторного тракта и эффективно уменьшает все симптомы воспаления верхних и нижних дыхательных путей.

При среднетяжелых и особенно тяжелых формах болезни, кроме симптоматических средств, назначают антибиотики (Суммамед R) в возрастной дозе. В особо тяжелых случаях при интоксикации делают внутривенные вливания дезинтоксицирующих растворов, дают мочегонные средства, системные энзимы и др. Эффективность антибактериальной терапии при микоплазменой инфекции позволяет увеличить применение системных энзимов, например вобэнзима при параллельном снижении выраженности токсичности и побочных эффектов, в том числе дисбатериоза.

Прогноз при неосложненном течении благоприятный.

Профилактика. В очаге инфекции имеют значение ранняя изоляция больного и проведение общепрофилактических мероприятий. Специфическая профилактика не разработана.

Доброкачественный лимфоретикулез - общее инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательной палочкой из семейства Bartonellaceae - B. henselae (бартонелла Хенселя). Заболевание возникает при проникновении возбудителя через царапины или укусы кошки, проявляется умеренно выраженными симптомами интоксикации, регионарным лимфоаденитом, нередко образованием первичного аффекта в месте проникновения возбудителя.

Эпидемиология. Природным очагом инфекции являются грызуны и птицы. Кошки - пассивные переносчики возбудителя. Лишь в редких случаях у них развивается заболевание в бессимптомной или стертой форме. Возможно также его развитие после повреждения кожи и слизистой оболочки птичьими перьями, костями, мелкими щепками и др. Передача инфекции непосредственно от больного человека здоровому не доказана. Заболевание регистрируется в течение всего года, с максимальным подъемом в осенне-зимние месяцы, что, по-видимому, связано с миграцией грызунов к жилищу человека, где они могут подвергаться нападению кошек. Восприимчивость к фелинозу не установлена. Болеют преимущественно дети. Заболевания встречаются в виде спорадических случаев. Описаны семейные вспышки.

Патогенез. Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки, редко - через конъюнктиву, миндалины, дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт. Через несколько дней на месте входных ворот возникает первичный аффект в виде плотной папулы, которая может изъязвляться и покрываться корочкой. Из места первичной локализации возбудитель лимфогенным путем попадает в регионарные лимфатические узлы, где происходят его интенсивное размножение и выделение токсина, следствием чего становится аденит. При дальнейшем прогрессировании процесса возможны прорыв лимфатического барьера и гематогенная диссеминация инфекции с поражением печени, селезенки, ЦНС и других органов.

Патоморфология. Наибольшие изменения обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичного аффекта. При этом в процесс могут вовлекаться как один, так и группа лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличены, умеренно уплотнены и спаяны между собой. На разрезе они темно-красного цвета, гомогенны или с участками некроза и расплавления в соответствии со стадией патологического процесса. На ранних этапах болезни преобладает гиперплазия ретикулярных клеток с постепенной трансформацией в гранулему, состоящую исключительно из эпителиальных клеток. Центральная часть гранулемы подвергается некрозу, и формируется микроабсцесс. В дальнейшем микроабсцессы могут сливаться, в процесс вовлекается весь лимфатический узел, а также окружающая клетчатка - формируется воспалительный конгломерат с тенденцией к расплавлению. При гистологическом исследовании в очагах воспаления обнаруживаются скопления гигантских многоядерных клеток типа Березовского-Штернберга. Морфологические изменения при доброкачественном лимфоретикулезе не отличаются строгой специфичностью, они могут напоминать изменения при туляремии, бруцеллезе, туберкулезе, лимфогранулематозе. У большинства больных некротические массы подвергаются организации с последующим рассасыванием или частичным склерозированием. Реже абсцесс вскрывается и после удаления гноя наступает быстрое заживление. При тяжелых генерализованных формах гранулематозный процесс обнаруживается в головном мозге (энцефалит), легких (пневмония), печени (гепатит), костях (остеомиелит), брыжейке (аденит) и др.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет от 10 до 30 дней, иногда удлиняется до 2 мес. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38-39°С, легкого недомогания и увеличения регионарного лимфатического узла или группы лимфатических узлов. Чаще поражаются подмышечные и шейные лимфатические узлы, реже - паховые, бедренные, подчелюстные. Иногда бывает необычная локализация аденита: в подключичной или надключичной области, впереди ушной раковины и др. Пораженные лимфатические узлы увеличены до 10 см в диаметре, реже - до 15 см, они умеренно плотные, малоподвижные, чувствительные или болезненные при пальпации, у 1/3 больных нагнаиваются. Увеличение регионарных лимфатических узлов можно считать ведущим клиническим признаком фелиноза. Нередко заболевание начинается с регионарного лимфоаденита, а симптомы интоксикации появляются позже или вообще не выражены, и тогда аденит становится практически единственным симптомом болезни. Однако у большинства больных на высоте заболевания отмечаются лихорадка, головные и мышечные боли, снижение аппетита. В редких случаях возможны дисфункции кишечника, скарлатиноподобные, кореподобные, эритематозные или крупнонодозные высыпания на коже. Очень часто на месте входных ворот инфекции (обычно руки, лицо, шея) отмечается папула красного цвета, иногда можно видеть язвочку, пустулу, корочку или инфильтрированную, гиперемированную и болезненную царапину от когтей кошки. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфоаденита, поэтому на высоте клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными или полностью отсутствовать.

Описанные формы фелиноза относят к типичным. Атипичным считают железисто-глазную, ангинозную, абдоминальную, легочную, церебральную и другие редкие формы болезни. Клинические проявления при них соответствуют очагу поражения (конъюнктивит с регионарным лимфоаденитом, пневмония, ангина, энцефалит, мезаденит и др.). К атипичным относятся также стертые и субклинические формы болезни.

Изменения в периферической крови зависят от стадии патологического процесса. Для начального периода характерен умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом. СОЭ без отклонений от нормы. В периоде нагноения лимфатических узлов лейкоцитоз может достигать 15 000-25 000, отмечаются нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия и повышенная СОЭ.

Диагностика. Диагноз фелиноза устанавливают на основании обнаружения первичного аффекта на месте царапин или укусов кошки, регионарного лимфоаденита с тенденцией к нагноению и длительному торпидному течению, по умеренно выраженным симптомам интоксикации и изменениям со стороны периферической крови.

Заболевание необходимо дифференцировать с бактериальными лимфоаденитами, лимфогранулематозом, туберкулезом лимфатических узлов, туляремией.

Лечение преимущественно симптоматическое. При нагноении рекомендуется удаление гноя путем пункции лимфатического узла или разреза. Назначают антибактериальные препараты (эритромицин, азитромицин, клиндамицин) в возрастных дозах в течение 5-7 дней. Однако эффективность антибактериальной терапии низка. На область пораженных лимфатических узлов оказывают физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, диатермия). В тяжелых случаях применяют кортикостероидные препараты коротким курсом (5-7 дней).

Прогноз благоприятный.

Профилактика. Следует избегать царапин и укусов кошки. Специфическая профилактика не разработана.

Острые кишечные инфекции (А00-А09) - ОКИ - занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ, в мире ежегодно болеют острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) более 1 млрд человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы:

Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются в той или иной степени выраженным общетоксическим синдромом («кишечным токсикозом») и местными нарушениями, связанными с поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.). Реакция организма на инфекционный агент может быть как неспецифической (токсикоз, интоксикация), так и специфической, что определяется свойствами возбудителя той или иной кишечной инфекции. У детей токсикоз как неспецифическая реакция на инфекционный агент при ОКИ чаще всего сопровождается эксикозом, реже это нейротоксикоз или токсико-септическое состояние.

Первичный нейротоксикоз как своеобразная неспецифическая генерализованная реакция на инфекционный агент (или продукты его жизнедеятельности) развивается при массивном поступлении токсического агента в кровь (в первую очередь токсинов бактерий) и эндотоксинемии (см. рис. 87 на цв. вклейке).

При токсикозе с эксикозом как неспецифической реакцией организма ведущими являются обменные нарушения, связанные с обезвоживанием и потерей электролитов (см. рис. 88,89, 90, 91, 92 на цв. вклейке). В зависимости от преимущественной потери воды или электролитов различают изо-, гипо- и гипертонический типы обезвоживания. Клинические проявления эксикоза зависят не только от типа, но и от степени обезвоживания. В клинике различают 3 степени токсикоза с эксикозом: I степень - потеря массы тела в результате обезвоживания не превышает 5%; II степень - 6-9%; III степень - 10% и более (рис. 5).

Этиологическая структура кишечных инфекций у детей различных возрастных групп неодинакова. У детей раннего возраста кишечные инфекции вызывают в основном ротавирус, энтеропатогенные эшерихии, стафилококк, сальмонеллы и особенно часто - условно-патогенные энтеробактерии (клебсиелла, протеей, цитробактер и др.). Реже встречаются шигеллез, клостридиозы, холера. У детей старшего (школьного) возраста преобладают шигеллезы и сальмонеллез с пищевым путем инфицирования, а также иерсиниоз, брюшной тиф, паратифы и др.

ШИГЕЛЛЕЗ

Шигеллез (А03), или дизентерия, - острое инфекционное заболевание человека с энтеральным механизмом заражения, вызываемое бактериями рода шигелл. Клинически заболевание проявляется колитическим синдромом и симптомами общей интоксикации, нередко с развитием первичного нейротоксикоза. ПО МКБ-10 различают:

Известно более 50 видов шигелл человека и животных (обезьян).

Этиология. Шигеллы морфологически не отличаются друг от друга - это грамотрицательные неподвижные палочки, спор, капсул и жгутиков не имеют, легко размножаются на обычных питательных средах, относятся к факультативным анаэробам.

Шигеллы подгруппы А (шигеллы дизентерии, первый серовар которых ранее называли шигеллами Григорьева-Шига) отличаются от остальных видов шигелл способностью вырабатывать экзотоксин. Термолабильная фракция экзотоксина оказывает выраженное нейротропное действие, особенно на вегетативную нервную систему.

Шигеллы подгруппы В (шигеллы Флекснера) снабжены фимбриями (пилями), т. е. поверхностными ресничками, с помощью которых они прилипают к эпителиальным клеткам кишечника - колоноцитам.

Шигеллы подгруппы D (шигеллы Зонне) в отличие от других видов серологически однородны, но разделяются на 7 ферментативных типов, а по отношению к типовым фагам - на 64 фаготипа и могут давать спонтанную агглютинацию со всеми (или большинством) дизентерийных агглютинирующих сывороток.

Вирулентность всех видов шигелл определяется не только их способностью вырабатывать токсины, но и выраженной инвазивностью - способностью проникать и размножаться в эпителиальных клетках толстой кишки); колициногенностью - способностью вырабатывать антибиотические вещества, подавляющие рост определенных штаммов бактерий кишечной группы; способностью продуцировать токсичные вещества и ферменты (гиалуронидазу, плазмакоагулазу, фибринолизин, гемолизины, лецитиназу, каталазу и др.).

Наиболее устойчивы к действию факторов внешней среды шигеллы Зонне, наименее - шигеллы подгруппы А (шигеллы дизентерии). Промежуточное положение занимают шигеллы Флекснера и Бойда. В пищевых продуктах, особенно в молоке, шигеллы не только долго сохраняются, но и размножаются. В процессе размножения в пищевых продуктах шигеллы вырабатывают термостабильные токсичные вещества.

Эпидемиология. Шигеллезы - одна из наиболее распространенных КИ у детей, обусловливающая как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. В конце XIX и начале XX века ведущим был шигеллез Григорьева-Шига (1-й серовар подгруппы А); чаще всего имели место эпидемические вспышки. К 1920 г. этот шигеллез почти исчез из стран Европы, Северной Америки и России. С 1937-1939 гг. возросла доля шигеллеза Флекснера, а в 1950-е годы - шигеллеза Зонне. В последние годы вновь увеличилась заболеваемость шигеллезом Флекснера и стали регистрироваться вспышки шигеллеза Григорьева-Шига в странах Латинской Америки и Азии.

Доля детей среди всех заболевших шигеллезами составляет 60-70%, в основном болеют дети в возрасте 2-7 лет, особенно посещающие детские дошкольные учреждения и школы. Дети 1-го года жизни болеют шигеллезами значительно реже.

Источником инфекции при шигеллезах является только человек - больной или бактериовыделитель, особенно опасны больные с легкими и стертыми формами шигеллеза. Больной как источник инфекции представляет угрозу для окружающих с первого дня болезни, так как выделяет с испражнениями в 30 раз больше возбудителя, чем бактериовыделитель или реконвалесцент. Шигеллы выделяются только с испражнениями, при этом в остром периоде заболевания 1 г испражнений содержит в среднем 10⁷-10⁸ микробных тел (минимальная инфицирующая доза для шигеллеза Зонне). Окончание заразного периода можно установить только лабораторным микробиологическим исследованием испражнений. Наибольшей контагиозностью обладает шигеллез подгруппы А (минимальная инфицирующая доза - 10 микробных тел в 1 г инфицирующего материала) и шигеллез Флекснера (минимальная инфицирующая доза - 100 микробных тел в 1 г). Соответственно для заражения шигеллезом Флекснера через объекты внешней среды, в которых не происходит накопления возбудителя (предметы обихода, вода и др.), в организм ребенка должно попасть 0,00001 г, а шигеллезом Зонне - не менее 1 г инфицирующего материала, что определяет ведущий путь инфицирования у детей (пищевой - для шигеллеза Зонне, контактный и водный - для шигеллеза Флекснера и шигеллеза подгруппы А).

В зависимости от факторов передачи (руки, вода, пищевые продукты, мухи и др.) различают контактный, пищевой, водный, молочный и другие пути инфицирования. Контактно-бытовой путь инфицирования при шигеллезах не потерял значения до настоящего времени преимущественно для детей первых 3 лет жизни. Эпидемический процесс развивается по типу «эстафетной палочки». В детских дошкольных учреждениях ведущим фактором передачи являются руки и спецодежда обслуживающего персонала, посуда, а также мебель, игрушки, краны для мытья рук, дверные ручки и т.д.

Пищевой путь инфицирования в настоящее время определяет основную заболеваемость шигеллезами детей старшего возраста и взрослых, при этом заболевания нередко регистрируются в виде эпидемических вспышек. Чаще всего инфекция передается через молоко и молочные продукты, мясные изделия, ягоды, овощи и фрукты, а также через продукты, не подвергающиеся термической обработке (салаты, винегреты, колбасы и др.). Основной причиной повышения роли пищевого пути инфицирования в последние годы является нарушение санитарно-эпидемиологических и гигиенических норм в процессе производства, транспортировки, хранения и реализации пищевых продуктов.

Водный путь инфицирования при шигеллезах, особенно при шигеллезе Флекснера и Григорьева-Шига, имеет не меньшее значение, чем при брюшном тифе и паратифах. Мухи являются активными переносчиками инфекции, но не играют решающей роли в подъеме заболеваемости и сезонности шигеллезов у детей, особенно шигеллеза Зонне. Роль мух несомненна при пищевом пути инфицирования, наиболее велика она в сельской местности.

Иммунитет после перенесенного заболевания видоспецифический и антимикробный. В ходе инфекционного процесса в крови накапливаются агглютинины, преципитины, гемагглютинины и комплементсвязывающие антитела. Однако титр специфических антител бывает невысоким и быстро снижается, почти полностью исчезая через 5-12 мес от начала заболевания. Гуморальный иммунитет практически не защищает от повторного заболевания, тем более другим видом шигелл. Наибольшее значение в защите от инфекций придается местному, мукозному клеточно-тканевому иммунитету. Невосприимчивость эпителиоцитов кишечника к возбудителю возникает в результате усиленной продукции секреторных иммуноглобулинов (класса А), активации тканевых макрофагов, тучных клеток, гистиоцитов, лизоцима и др. Важное значение в выработке местного иммунитета придается Т-клеткам.

Патогенез. Заболевание шигеллезом развивается только тогда, когда возбудитель попадает в желудочно-кишечный тракт через рот. Введение живой культуры шигелл непосредственно в прямую кишку не вызывает заболевания.

В желудке и на протяжении всего желудочно-кишечного тракта под действием ферментов и других факторов возбудитель погибает с освобождением эндотоксинов, которые, всасываясь в кровь, приводят к развитию общетоксического синдрома, а при массивной инвазии - к эндотоксинемии и нейротоксикозу и даже к эндотоксиновому шоку. В фазе токсемии при шигеллезах в патологический процесс вовлечены все органы и системы, в первую очередь нервная система, эта фаза неспецифическая и генерализованная. Поражение ЦНС осуществляется как в результате действия экзо- или эндотоксинов (нейротоксинов) на интерорецепторы сосудов, питающих нервную ткань, так и раздражения ими нервных волокон, расположенных в слизистой оболочке кишечника. Нарушение функционального состояния вегетативной нервной системы играет ведущую роль в патологических изменениях сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Поражение сердечно-сосудистой системы вызывается действием токсинов (и других токсичных субстанций) на сердечную мышцу и интерорецепторы сосудов сердца, результатом чего при тяжелых формах могут быть падение артериального давления и развитие коллаптоидного состояния.

Токсины шигелл повышают проницаемость сосудистой стенки, увеличивают ее ломкость и тем самым приводят к развитию местного геморрагического синдрома, а в тяжелых случаях - ДВС-синдрома.

Размножение шигелл начинается уже в тонкой кишке, но наиболее интенсивно этот процесс происходит в толстой кишке, главным образом в его дистальных отделах (сигмовидная, прямая кишка), предварительно сенсибилизированных эндо- или экзотоксинами шигелл через кровеносную систему.

Поступление шигелл в организм человека не всегда сопровождается клинически выраженным заболеванием. Если шигеллы полностью погибают в желудке, шигеллезная инфекция клинически может проявляться только симптомами интоксикации и гастрита, а на уровне тонкой кишки - энтерита. В ряде случаев возбудитель проходит все отделы желудочно-кишечного тракта, не вызывая каких-либо клинических проявлений (транзиторное бактериовыделение), и выделяется во внешнюю среду. Однако в большинстве случаев развиваются местный воспалительный процесс в толстой кишке и синдром «дистального колита» с соответствующими клиническими проявлениями.

При пищевом пути инфицирования возбудителем дизентерии в патологический процесс вовлекается тонкая кишка. Частый стул служит причиной развития токсикоза с эксикозом, которые утяжеляют заболевание и могут привести (особенно у детей раннего возраста) к неблагоприятному исходу.

Патоморфология. При шигеллезах в патологический процесс закономерно вовлекаются все отделы желудочно-кишечного тракта, но наибольшие изменения возникают в дистальном отделе толстой кишки. Выраженность морфологических изменений весьма различна: от острого катарального воспаления до фиброзно-некротического, фолликулярно-язвенного процесса, переходящего на заключительном этапе заболевания в стадию рубцевания. Различают несколько форм морфологических изменений в толстой кишке.

Катаральный колит обусловливает гиперемию, легкую кровоточивость, набухание слизистой оболочки с точечными кровоизлияниями, иногда - мелкими эрозиями; часто обнаруживается мутная гноевидная слизь. У детей 1-го года жизни на фоне катарального воспаления слизистой оболочки часто видны гиперплазированные солитарные фолликулы, окаймленные зоной гиперемии.

Фибринозный колит вызывает выраженный диффузный катар слизистой оболочки и довольно обширные рыхлые желтовато-серые пленчатые наложения в местах наибольшего поражения.

Дифтеритический колит - резкое уплотнение, утолщение и пропитывание кровью всей слизистой оболочки с обширными грязно-серыми тусклыми налетами фибрина.

Язвенный колит обычно возникает в исходе тяжелого шигеллеза. Язвы чаще формируются в дистальных отделах толстой кишки, нередко покрыты фибринозным или некротическим налетом. В редких случаях образованию язв предшествует гиперплазия солитарных фолликулов с последующим центральным некрозом, расплавлением и образованием дефектов слизистой оболочки. Язвы заживают медленно. При этом эпителизация язв может опережать заполнение их грануляциями, вследствие чего возможно образование мешковидных полостей в подслизистом слое, которые могут стать депо для шигелл и способствовать возникновению рецидивов и затяжному течению шигеллеза.

Клинические проявления. Инкубационный период зависит главным образом от пути инфицирования и количества возбудителя. Обычно он колеблется от 6-8 ч до 7 дней, составляет в среднем 2-3 дня.

При заражении ребенка пищевым путем (продукты, содержащие большое количество шигелл и токсичных веществ) инкубационный период непродолжителен (несколько часов), а заболевание начинается бурно, с общетоксического синдрома и первичного нейротоксикоза. Заражение минимальным количеством возбудителя (при контактно-бытовом пути передачи) приводит к развитию заболевания через 4-7 дней, которое начинается обычно с кишечного синдрома и умеренно выраженных симптомов интоксикации.

Клинические проявления шигеллезов многообразны. В типичных случаях заболевание у детей проявляется симптомами общей интоксикации или нейротоксикоза и колитическим синдромом (боли в животе, тенезмы, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, податливость или зияние ануса, явления сфинктерита, частый, жидкий, скудный стул с патологическими примесями в виде мутной слизи, зелени и прожилок крови).

Выраженность общетоксического синдрома, как и местных проявлений заболевания (частота и характер стула, патологические примеси, тенезмы и др.) сильно варьирует, что объясняется реактивностью организма ребенка, особенностями возбудителей, преморбидным фоном, возрастом и др.

Заболевание почти всегда начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39°С и выше; она держится не более 3-5 дней. Нередко в течение 1-х суток заболевания отмечается однократная, а также повторная рвота, которая в последующие сутки обычно не повторяется. Рвота, продолжающаяся 3 сут и более, не характерна для шигеллезов. Ребенок становится беспокойным, отказывается от еды, плохо спит, нередко жалуется на головную боль и боли в животе, чаще схваткообразные, без четкой локализации или в левой подвздошной области. Стул учащается, становится жидким, появляются патологические примеси в виде мутной слизи, зелени, прожилок крови, реже - примеси алой крови («гемоколитный» стул) (см. рис. 93 на цв. вклейке). В начале заболевания стул, как правило, обильный, каловый. Однако уже к концу 1-х суток, чаще на 2-3-й день болезни стул становится скудным и представляет собой комочек мутной слизи (нередко гноя) с прожилками (или примесью) крови - «ректальный плевок» (см. рис. 94 на цв. вклейке). В остром периоде заболевания появляются тенезмы - тянущие или острые боли в животе перед дефекацией. Болезненные позывы на дефекацию возникают в результате одновременного спазма сигмовидной киши и сфинктеров заднего прохода. Иногда позывы бывают ложными - ребенок садится на горшок, тужится, жалуется на боли в животе, однако испражнения не появляются. Ложные позывы и натуживания во время дефекации обычно настолько выражены и часты, что могут привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. В последние годы выпадение слизистой оболочки прямой кишки встречается редко, чаще отмечается податливость ануса с явлениями сфинктерита, реже - зияние ануса.

При осмотре больного обращают на себя внимание бледность и синева под глазами, иногда легкий цианоз носогубного треугольника. Клинически выраженные проявления токсикоза с эксикозом не свойственны шигеллезу, поскольку стул скудный. Исключение составляет шигеллез у детей раннего возраста, у которых стул чаще носит энтероколитный характер, и нередко развивается обезвоживание организма с потерей электролитов - токсикоз с эксикозом с соответствующими клиническими проявлениями (жажда, сухость кожи, слизистых оболочек и др.).

Клинические проявления шигеллеза (как общетоксического, так и местного синдрома) достигают максимальной выраженности уже к концу 1-х сут от начала заболевания. В большинстве случаев со 2-3-го дня болезни симптомы интоксикации уменьшаются, а к 5-7-му дню стул нормализуется.

В зависимости от вида возбудителя шигеллезы имеют некоторые клинико-эпидемиологические особенности.

Шигеллез Зонне в настоящее время преобладает на территориях с высоким уровнем санитарно-коммунального благоустройства, в частности, водоснабжения населения. На таких территориях заражение чаще происходит пищевым путем (особенно через молоко). Заболевание обычно протекает в легкой или среднетяжелой форме. В последние годы отмечается тенденция к утяжелению шигеллеза Зонне в результате увеличения числа среднетяжелых и тяжелых форм. Поскольку минимальная инфицирующая доза для шигеллеза Зонне - 10⁷ микробных тел, инфицирование чаще всего происходит пищевым путем, заболевание нередко начинается по типу «пищевой токсикоинфекции» с явлениями гастрита или гастроэнтерита - остро, внезапно, с повторной рвоты, озноба, повышения температуры тела до высоких значений, болей по всему животу (или в эпигастральной области). Вскоре присоединяется учащенный, жидкий, обильный, нередко водянистый стул без патологических примесей. Однако уже на 2-3-и сутки заболевания стул становится скудным, появляется много патологических примесей (мутная слизь, зелень, прожилки крови) и развивается характерный для шигеллеза колитический синдром (синдром «дистального колита»). Течение шигеллеза Зонне в большинстве случаев острое, с быстрой обратной динамикой клинических проявлений - ликвидацией симптомов инфекционного токсикоза и нормализацией стула (чаще всего уже к 5-7-му дню от начала заболевания).

Шигеллез Флекснера клинически мало отличается от шигеллеза Зонне. Однако течение заболевания более тяжелое, часто бывает выраженный колитический синдром с явлениями «гемоколита». Клиническое выздоровление наступает в более поздние сроки - на 7-10-й день болезни и позднее, затягивается и санация организма от возбудителя.

Шигеллез Бойда составляет около 3-5% всех шигеллезов и протекает чаще всего в легкой или стертой форме, при этом симптомы интоксикации и колитический синдром выражены слабо.

Шигеллез дизентерия (Григорьева-Шига) на территории России стал встречаться в виде спорадических случаев (чаще завозных) только в последние годы. Там, где доминирует шигеллез Флекснера и актуален водный путь передачи инфекции, этиологическая роль шигеллезов подгруппы А (Григорьева-Шига, Ларджа-Сакса, Штуцера-Шмитца по старой классификации) заметно выше. Заболевания обычно протекают тяжело, с выраженным первичным нейротоксикозом и интоксикацией, тяжелыми поражениями толстой кишки, гипертермическим синдромом, судорожным синдромом, нарушением сознания. Быстро развивается и резко выражен колитический синдром - боли в животе, тенезмы, слизь и кровь в испражнениях, зияние ануса и др. Вследствие частой рвоты и непрерывных дефекаций, гипертермии, одышки возникают признаки обезвоживания (снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение диуреза, гиподинамические нарушения и др.). В крови отмечаются высокий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (палочкоядерный сдвиг), повышается СОЭ. Болезнь протекает длительно, но может закончиться летальным исходом уже в 1-е сутки.

Классификация. В основу классификации положено деление шигеллеза по этиологии (шигеллез Зонне, шигеллез Флекснера и др.), а также по типу, тяжести и течению.

В типичных случаях шигеллеза четко выражены основные клинические проявления и в первую очередь колитический синдром с явлениями «дистального колита» и синдром нейротоксикоза. В зависимости от наличия и выраженности проявлений инфекционного токсикоза и глубины поражения желудочно-кишечного тракта выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. Тяжесть заболевания в одних случаях может быть обусловлена преобладанием симптомов инфекционного токсикоза - тип А, в других - выраженностью местных проявлений (частота и характер стула, болевой синдром, тенезмы и др.) - тип Б. При одинаковой выраженности общетоксического и местного синдромов говорят о смешанном типе - тип В. Деление шигеллезов на типы А, Б, В актуально только для типичных среднетяжелых и тяжелых форм.

Легкая форма шигеллеза встречается в 50-60% случаев. При легкой форме симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены, а частота стула не превышает 5-8 раз в сутки, испражнения не теряют калового характера, они жидкие, с небольшой примесью мутной слизи, зелени или без такой примеси (рис. 6). Примесь крови в стуле и тенезмы отсутствуют или слабо выражены. Спазмированная или уплотненная сигмовидная кишка болезненна или чувствительна при пальпации. Боли в животе отсутствуют или возникают только при дефекации, есть явления сфинктерита и податливость ануса.

Среднетяжелая форма у детей составляет около 40% и сопровождается умеренно выраженными симптомами интоксикации и развернутым колитическим синдромом. Температура тела повышается до 38-40°С, отмечается повторная рвота, стул, теряя каловый характер, учащается до 10-15 раз в сутки, он скудный, с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови («гемоколитный»). Отмечаются схваткообразные боли в животе, тенезмы, податливость или зияние ануса.

Тяжелые формы шигеллезов у детей составляют 5%. Если тяжесть болезни обусловлена инфекционным токсикозом (тип А или токсическая дизентерия), заболевание начинается остро с гипертермического синдрома (повышение температуры до 39,5-40°С и выше), многократной, иногда неукротимой рвоты. Гипертермический синдром нередко сопровождается менингеальным и энцефалическим синдромами (потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги и др.), т. е. возникает клиническая картина первичного нейротоксикоза или инфекционно-токсического шока. В этих случаях клинические проявления колитического синдрома (жидкий стул и др.) можно отметить лишь через несколько часов или даже к концу 1-х суток от начала заболевания, что значительно затрудняет раннюю диагностику этой формы дизентерии. Симптоматика выраженного инфекционного токсикоза нередко сопровождается падением артериального давления, гипотермией, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, т. е. развитием острой надпочечниковой недостаточности и шокового состояния. Черты лица заостряются, тургор тканей падает, снижается масса тела. Колитический синдром слабо выражен и не определяет тяжести заболевания.

При тяжелой форме шигеллеза типа В с самого начала преобладают симптомы поражения кишечника. Стул в таких случаях очень частый (иногда «без счета»), скудный, без каловых масс - одна мутная слизь, зелень, гной, кровь («ректальный плевок»). Отмечаются постоянные схваткообразные боли в животе, выражены тенезмы - ребенок почти не слезает с горшка, плачет от болей и постоянных болезненных позывов на дефекацию. Нередко возникает паралич сфинктера заднего прохода, при этом характерно зияние ануса, из которого вытекает мутная слизь, окрашенная кровью. Сигмовидная кишка резко спазмирована, болезненна при пальпации, иногда в левой подвздошной области определяются симптомы раздражения брюшины («локальный перитонит»).

К атипичным формам шигеллеза относят стертую, диспепсическую, субклиническую и гипертоксическую формы.

Стертая форма сопровождается слабо выраженными симптомами - температура тела остается в пределах нормы, общее состояние удовлетворительное. Из клинических проявлений шигеллеза отмечают кратковременный (1-2 дня) жидкий стул 1-2 раза в сутки, иногда с небольшими примесями слизи, зелени. Наблюдается незначительное уплотнение сигмовидной кишки, ослабление наружного сфинктера ануса.

Диспепсическая форма шигеллеза встречается преимущественно у детей 1-го полугодия жизни. Заболевание проявляется нарушением аппетита, нечастыми срыгиваниями, иногда рвотой и изменением частоты стула и характера испражнений (кашицеобразные или жидкие, непереваренные, с патологическими примесями не в каждой порции, но кровь в стуле отсутствует). Общее состояние страдает незначительно, температура тела повышается только до субфебрильных значений или остается в пределах нормы. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании эпидемиологических данных и результатов лабораторного исследования.

Гипертоксическая форма шигеллеза встречается чрезвычайно редко. С первых часов заболевания развивается клиническая картина первичного нейротоксикоза (гипертермия, судорожный синдром, выраженная одышка и др.), но очень быстро присоединяются надпочечниковая и острая почечная недостаточность, геморрагический синдром, т. е. возникает картина инфекционно-токсического шока. Нередко смерть наступает раньше, чем успевают развиться симптомы дистального колита. Гипертоксическая форма возникает у предварительно сенсибилизированных детей как неспецифическая гиперергическая реакция на антигенный раздражитель. Клинические проявления этой формы ярко выражены и непатогномоничны для шигеллеза, поэтому ее следует относить к атипичным формам.

Течение. Течение шигеллезов может быть острым (до 2 нед), затяжным (до 1 мес), гладким или с осложнениями. Хроническое течение в последние годы практически не встречается.

Острое течение шигеллеза с полным клиническим выздоровлением к 7-14-му дню - наиболее частый исход современного шигеллеза у детей. Полное морфологическое и функциональное восстановление кишечника наступает лишь к концу месяца от начала заболевания (иногда и через 2-3 мес), что необходимо учитывать при назначении диеты в периоде реконвалесценции, особенно у детей раннего возраста и перенесших тяжелую форму болезни.

Затяжное течение наблюдается у ослабленных детей, у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия, экссудативный диатез и др.), при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ферментопатии, гастродуоденит, спастический колит и др.), при нерациональном использовании антибиотиков, а также при наслоении на основное заболевание вирусных (ОРВИ и др.) и бактериальных инфекций и развитии дисбактериоза кишечника. Затяжное течение шигеллеза обусловлено главным образом недостаточным ответом в первую очередь местного, мукозного иммунитета и невозможностью быстрой элиминации возбудителя из организма. В последние годы затяжное течение шигеллезов у детей чаще приобретает вид упорного бактериовыделения с непостоянными явлениями дисфункции кишечника.

Так называемое здоровое носительство шигелл у детей встречается редко. При упорном бактериовыделении шигелл тщательное клинико-лабораторное обследование выявляет чаще стертую или легкую форму шигеллеза в анамнезе.

Особенности шигеллезов у детей раннего возраста. У детей 1-го года жизни и новорожденных клинические проявления шигеллезов в основном сохраняют типичные черты. Однако в связи с анатомо-физиологическими особенностями и своеобразием иммунного реагирования шигеллез у этих детей имеет некоторые особенности. Заболевание обычно начинается остро, но весь симптомокомплекс развивается более постепенно, в течение 3-4 дней. Возможно нарастание общей симптоматики, а колитический синдром слабо выражен. Стул чаще всего энтероколитный, примесь крови в испражнениях обнаруживается нечасто, не в каждой порции, появляется не сразу, а спустя 2-3 дня. Испражнения остаются каловыми и редко бывают скудными, но в них всегда обнаруживаются примеси (мутная слизь, зелень). Живот чаще всего вздут, урчит при пальпации, иногда увеличиваются печень и селезенка. Вместо выраженных тенезмов наблюдаются их эквиваленты (беспокойство, плач и покраснение лица во время дефекации), почти всегда отмечаются податливость и нередко зияние ануса, явления сфинктерита.

Тяжелые формы типа А у детей раннего возраста почти не встречаются, но доля среднетяжелых и тяжелых форм типа В больше, чем у детей старшего возраста. Частые срыгивания (или рвота), энтероколитный стул нередко приводят к развитию токсикоза с эксикозом.

Течение шигеллезов у детей раннего возраста в большинстве случаев бывает острым, но манифестный период болезни более продолжительный, и репарация кишечника наступает медленнее. Затягиванию болезни у детей 1-го года жизни в большинстве случаев способствуют присоединение ОРВИ с осложнениями (отит, пневмония и др.), нерациональная антибиотикотерапия, развитие кишечного дисбактериоза, супер- или реинфекция в стационаре или смешанная коинфекция, чаще всего бактериально-бактериальная (шигеллез + сальмонеллез, шигеллез + протеоз, шигеллез + клебсиеллез и др.). В связи с этим лечение детей 1-го года жизни с шигеллезами необходимо проводить в боксированных отделениях, а при легких и среднетяжелых формах - лучше на дому. Это оградит ребенка от суперинфекции и обеспечит быстрое выздоровление.

Осложнения. Различают специфические осложнения, связанные с шигеллезом, и неспецифические, обусловленные наслоением вирусной или вирусно-бактериальной инфекции. К специфическим для шигеллеза осложнениям относят выпадение слизистой оболочки прямой кишки вследствие пареза сфинктера заднего прохода, динамическую кишечную непроходимость, инвагинацию, реактивный панкреатит, аппендицит у детей старшего возраста. Другие специфические осложнения - прободение кишечника и развитие перитонита, а также кишечное кровотечение - у детей практически не встречаются.

Среди неспецифических осложнений, особенно у детей раннего возраста, встречаются отит и пневмония (чаще как осложнения наслоившейся ОРВИ), инфекция мочевых путей, дисбактериоз кишечника и (чрезвычайно редко) гемолитико-уремический синдром.

Диагностика. Диагноз шигеллеза устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных с обязательным лабораторным подтверждением. Устанавливать окончательный диагноз шигеллеза на основании только типичной клинической симптоматики не следует, так как в клинической практике нередко встречаются «дизентериеподобные формы» ОКИ (энтероинвазивный эшерихиоз, сальмонеллез, протеоз, кампилобактериоз и др.). Без лабораторного подтверждения диагноз шигеллеза можно установить только тогда, когда имеются достоверные эпидемиологические данные (в очагах инфекции и при лабораторно расшифрованных групповых вспышках шигеллеза).

Для окончательной диагностики используют ПЦР, а также бактериологический и серологический методы исследования. Копрологический метод, как и результаты ректороманоскопии, имеют вспомогательное значение.

Бактериологический метод наиболее распространен. Лучшие результаты дает посев испражнений непосредственно у постели больного, до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений можно дать на 3-5-й, а положительный, как правило, - на 5-7-й день с момента доставки материала в бактериологическую лабораторию. Частота положительных результатов (высев и идентификация возбудителя) даже при типичных клинических проявлениях шигеллеза не превышает 60-70%.

Окончательный клинический диагноз шигеллезов устанавливают с учетом результатов лабораторного исследования испражнений с указанием вида и серовара шигелл (например, шигеллез Зонне 2е, шигеллез без высева), а также типа и тяжести заболевания (например, шигеллез типичный, среднетяжелая форма). В последние годы в связи с особенностями современной дизентерии, особенно проявляющимися у детей раннего возраста, к основному клиническому диагнозу добавляют топический диагноз (колит, энтероколит и др.) и ведущий инфекционный синдром (например, токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок). Течение заболевания определяют при выписке из стационара или к моменту исчезновения всех клинических проявлений шигеллеза (например, острое или затяжное течение).

Примеры формулировки клинического диагноза: «Шигеллез Зонне 2е (энтероколит), среднетяжелая форма, острое течение» или «Шигеллез Флекснера (колит), тяжелая форма (нейротоксикоз), затяжное течение» и т. д.

Серологические методы диагностики, как правило, используют в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Это определение титра специфических антител в сыворотке крови больного и антигена в испражнениях. Для определения титра специфических противошигеллезных антител обычно используют РНГА, реже - РПГА или РА. В качестве антигенов берут взвесь суточной культуры шигелл (РА) или эритроцитарный диагностикум из шигелл Зонне и Флекснера (РПГА, РНГА). Положительный диагностический титр антител при шигеллезе Зонне 1:100, а при шигеллезе Флекснера 1:200. Более достоверным следует считать нарастание титров антител в динамике.

Для экспресс-диагностики используют ИФА и реакцию латекс-агглютинации (РЛА).

Шигеллез у детей раннего возраста необходимо дифференцировать с «простой диспепсией», сальмонеллезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным эшерихиозом, хирургической патологией органов брюшной полости и др.

Лечение. Лечение шигеллезов у детей должно быть комплексным и поэтапным, соответствовать тяжести заболевания, возрасту и фазе инфекционного процесса.

Лечение можно проводить в домашних условиях.

Диета - важнейший компонент в комплексном лечении шигеллеза.

При легких формах шигеллеза назначают питание, соответствующее возрасту ребенка, пища должна быть механически обработана. В остром периоде исключаются овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также острые, соленые, жирные, жареные и маринованные продукты. Общий объем пищи в первые 1-2 дня уменьшают на 15-20% физиологической потребности. Пищу дают в теплом виде в 5-6 приемов.

При среднетяжелых формах назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 20-30% в течение первых 2-3 дней. С улучшением общего состояния, исчезновением симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы, а диета расширяется.

При тяжелых формах по возможности сразу же переводят больного на дробное питание с уменьшением объема пищи на 40-50% в первые 2-3 дня. В последующие дни суточный объем пищи увеличивают ежедневно на 10-15% и удлиняют интервалы между кормлениями.

Наиболее рациональными и патогенетически обоснованными препаратами стартовой терапии независимо от тяжести заболевания следует считать энтеросорбенты (энтеросгель, энтеродез, смекта), пробиотики (пробифор, бифидумбактерин форте и др.). Применение энтеросорбентов должно начинаться как можно раньше, желательно при первых симптомах заболевания, и продолжаться до окончания лечения. Эффективность терапии существенно повышается на фоне проведения энтеросорбции селективным, гидрофобным энтеросорбентом с органической поверхностью.

Антибиотики следует назначать лишь при тяжелых формах и желательно с учетом чувствительности циркулирующих в данной местности (регионе) шигелл. Применяют гентамицин, полимиксин М сульфат, ампициллин, амоксиклав, амоксициллин, невиграмон. При среднетяжелых формах шигеллезов лучше назначать нитрофураны (фуразолидон, эрцефурил), 8-оксихинолины (хлорхинальдол и др.). Курс лечения не должен превышать 5-7 дней. Также при тяжелом течении заболевания показано применение иммуномодулирующей терапии (полиоксидоний, гепон, ликопид и др.).

В случае выделения шигелл после курса антибактериальной терапии повторное назначение антибиотиков и химиопрепаратов даже с учетом чувствительности выделенного штамма не рекомендуется. В этих случаях целесообразнее назначать 5-7-дневным курсом дизентерийный бактериофаг, стимулирующую терапию полиоксидонием, давать комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) внутрь по 1-2 дозы в течение 5 дней. При сохраняющейся дисфункции кишечника показаны бактерийные препараты (бифидумбактерин по 15-20 доз в сутки, бификол, лактобактерин и др.), ферментные препараты, фито- и физиотерапию.

Легкие, стертые, а также среднетяжелые формы шигеллезов у детей старшего возраста можно лечить без назначения антибиотиков и химиопрепаратов. В этих случаях терапия будет включать рациональное питание, назначение энтеросорбентов (фильтрум, смекта и др.), ферментных препаратов (фестал, абомин, креон, панцират, юниэнзим с мпс и др.), проведение энтеросорбционной терапии препаратом энтеросгель, применение эубиотиков (бифидумбактерин, энтерол, бифидолизоцим, бифидум-форте и др.), витаминов, стимулирующих (пентоксил, оротат калия и др.) и симптоматических средств. В домашних условиях можно проводить фитотерапию (настои из травы зверобоя, мяты, ромашки, душицы).

Профилактика шигеллезов у детей в современных условиях должна быть основана в первую очередь на строгом соблюдении технологии приготовления, хранения и сроков реализации пищи и противоэпидемического режима в детских дошкольных и школьных учреждениях.

Важное значение имеют ранняя диагностика и изоляция больного (или бактериовыделителя шигелл) в условиях стационара или на дому. На всех больных шигеллезом и бактериовыделителей заполняется экстренное извещение в СЭС (форма №58). В очаге инфекции после изоляции больного проводится заключительная дезинфекция. За контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение на 7 дней, карантин не объявляют. В очаге инфекции в период наблюдения проводят текущую дезинфекцию, осуществляют строгий контроль за стулом детей, в ясельных группах детского сада ведут табель стула. Каждого ребенка с дисфункцией кишечника необходимо изолировать и обследовать бактериологическим методом.

Бактериовыделители шигелл не допускаются в детские дошкольные учреждения вплоть до полной санации организма от возбудителя, за ними устанавливают диспансерное наблюдение. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов с целью санации, как правило, малоэффективно и не способствует сокращению сроков бактериовыделения.

Для активной иммуннизации предлагается вакцина дизентерийная против шигелл Зонне липополисахаридная жидкая (Шигеллвак, Россия). Вакцину вводят однократно, глубоко подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл (50 мкг) независимо от возраста начиная с 3 лет. Вакцинацию рекомендуется проводить по эпидпоказаниям, в группах посещающих детские учреждения, отъезжающих в оздоровительные лагеря, а также прививать всех лиц, отъезжающих в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне. Целесообразно вакцинировать работников инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий, а также лиц, занятых в сфере общественного питания и коммунального благоустройства.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы (А04) - острые инфекционные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, вызываемые различными сероварами патогенной кишечной палочки с локализацией патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, развитием инфекционно-токсического и диарейного синдромов, реже с поражением других органов или генерализацией процесса вплоть до сепсиса. По МКБ 10 различают:

Этиология. Эшерихии - подвижные (имеют перитрихиально расположенные жгутики) грамотрицательные палочки, не образуют спор, являются факультативными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах. По морфологическим и культуральным свойствам патогенные и непатогенные эшерихии не различаются. Энтеропатогенные штаммы отличаются от «обычных» лишь по ферментативным свойствам, антигенному составу, чувствительности к бактериофагам и колицинам, степени антагонистической активности и патогенности.

У эшерихий сложное антигенное строение, но основное значение имеют 3 антигена: соматический термостабильный О-антиген, капсульный поверхностный К-антиген (относится к полисахаридам и обусловливает тяжесть заболевания) и жгутиковый термолабильный Н-антиген. По сочетанию О- или ОК-антигенов эшерихии делятся на серологические группы, а по сочетанию ОКН или ОН-антигенов - на серовары.

В зависимости от наличия тех или иных факторов патогенности (адгезивность, колициногенность, инвазивность, способность к экзотоксинообразованию и др.), антигенного строения все эшерихии, вызывающие заболевания у человека, условно делят на энтеропатогенные (ЭПЭ), энтероинвазивные (ЭИЭ) и энтеротоксигенные (ЭТЭ). Заболевания, вызываемые каждой группой эшерихий, имеют существенные клиникоэпидемиологические особенности и должны рассматриваться раздельно как энтеропатогенный, энтероинвазивный и энтеротоксигенный эшерихиозы. Есть предложение выделить еще энтероадгерентные и энтерогеморрагические группы эшерихий.

ЭНТЕРОПАТОГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.0)

Кишечные инфекции, обусловленные ЭПЭ, встречаются преимущественно у детей раннего возраста и новорожденных. Этиологическая роль в патологии детей раннего возраста установлена у 30 сероваров, из них наибольшее распространение имеют серовары 018ас:К77, 020:К84, 026:К60, ОЗЗ:К, 044:К74, 055:К59, 075:К, 086:К61, 0111ав:К58, 0114:К90, 0119:К69, 0125:К70, 0126:К71, 0127:К63, 0128:К67, 0142:К86 и др. Отдельные эпидемические серовары ЭПЭ способны к экзотоксинообразованию (018, 020:КН, 025:К98, 0114:Н21, 0119, 0128:Н12, 0128:Н21 и др.) и могут вызывать «холероподобные» заболевания.

Эпидемиология. Энтеропатогенный эшерихиоз (А04.0) имеет широкое распространение среди детей раннего возраста, особенно 3-12 мес с неблагоприятным преморбидным фоном, ослабленных различными интеркуррентными заболеваниями, находящихся на искусственном вскармливании. Болеют и новорожденные, чаще недоношенные и дети из групп риска. Возможны как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки, обычно возникающие в соматических стационарах, родильных домах, отделениях для новорожденных, ясельных группах детского сада, домах ребенка.

Источником инфекции являются главным образом дети в остром периоде заболевания, когда они выделяют в окружающую среду огромное количество ЭПЭ. Возбудитель может длительно (до 2-5 мес) сохраняться на предметах обихода, игрушках, белье, посуде. В распространении инфекции решающая роль принадлежит взрослым при несоблюдении ими правил личной гигиены (мытье рук) и противоэпидемического режима в детских учреждениях.

Заражение происходит почти исключительно экзогенным, преимущественно контактно-бытовым путем. Реже отмечается пищевой путь инфицирования через продукты детского питания (молочные смеси, соки и др.). В этих случаях возникают эпидемические вспышки и тяжелые формы болезни, особенно в соматических и инфекционных отделениях стационаров, реже - в родильных домах, яслях, домах ребенка и др. Доказана возможность воздушно-пылевого пути передачи, не исключаются заражения через воду, а также при проведении различных медицинских манипуляций (через катетеры, трубки и др.). При инфекции мочевых путей или бессимптомном носительстве ЭПЭ у матери возможно заражение ребенка и в процессе родов.

Энтеропатогенный эшерихиоз встречается в течение всего года и не имеет четко выраженной сезонности, свойственной другим ОКИ. Возбудитель высококонтагиозен и быстро распространяется при несоблюдении мер профилактики. Часто возникают тяжелые формы болезни, особенно вызванные сероваром 0111:Н2, с которым в предыдущие годы было связано большинство вспышек энтеропатогенного эшерихиоза у детей раннего возраста.

Кишечная инфекция, вызванная ЭПЭ, практически не встречается у детей старше 3 лет и у взрослых. Высокая восприимчивость к ЭПЭ у детей 1-го года жизни объясняется отсутствием пассивного иммунитета к ЭПЭ (антитела к ЭПЭ относятся к IgM, которые не проходят через плаценту), анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта (пониженная активность и бактерицидность ферментов желудка, поджелудочной железы, кишечника, повышенная проницаемость и ранимость кишечной стенки), состоянием микрофлоры кишечника. К инфицированию предрасполагают неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, рахит, анемия), искусственное или раннее смешанное вскармливание, незрелость иммунной системы и иммунореактивности.

Эффективным средством защиты от ЭПЭ является естественное вскармливание. Женское молоко содержит секреторные IgА, которые устойчивы к действию ферментов желудочно-кишечного тракта и препятствуют адгезии ЭПЭ к поверхности энтероцитов тонкой кишки. Кроме того, в женском молоке имеются факторы неспецифической защиты - лактоферрин (препятствующий росту ЭПЭ), лизоцим (обладающий бактерицидными свойствами), бифидогенные факторы (способствующие колонизации кишечника ребенка бифидобактериями, активными антагонистами ЭПЭ), а также В-лимфоциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги и др.

Патогенез. Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. ЭПЭ попадают в организм через рот, затем почти без потерь преодолевают желудок и оказываются в тонкой кишке. Обладая цитотоксичностью и ограниченной инвазивностью, ЭПЭ колонизируют слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая повреждение и отторжение участков апикальной цитоплазмы, слущивание отдельных эпителиоцитов и их групп с развитием эрозий и умеренного воспаления. Обычно колонизация и размножение ЭПЭ осуществляются на поверхности энтероцитов, а проникшие в клетку возбудители разрушаются. Наиболее цитотоксичные (эпидемические) штаммы могут транспортироваться фагосомоподобными вакуолями через эпителиальную клетку в подлежащую ткань (подобно сальмонеллам), приводя к транзиторной бактериемии и даже сепсису.

Размножающиеся на поверхности эпителия тонкой кишки ЭПЭ, их эндотоксины, токсичные соединения (типа индола, скатола), а также гистамин, ингибиторы холинэстеразы, ферменты (муциназа, лидаза, протеаза и др.) вызывают развитие местного воспалительного процесса с нарушением как внутриполостного, так и мембранного пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов, в том числе воды и электролитов, а в конечном итоге возникает диарейный синдром.

Потеря воды и электролитов при выраженном диарейном синдроме и рвоте приводит к обезвоживанию организма - токсикозу с эксикозом, чаще всего соледефицитному (гипотонический тип).

Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в тонкой кишке. Макроскопически желудок и тонкая кишка растянуты водянистым содержимым, стенка кишечника полнокровна, умеренно отечна, с единичными мелкими кровоизлияниями. Иногда эти изменения очаговые, в редких случаях кишечник макроскопически не изменен. С большим постоянством обнаруживаются дистрофия энтероцитов, гиперсекреция желез и гиперплазия фолликулов с явлениями некроза. Строма слизистой оболочки воспалительно инфильтрирована. Возникает катарально-десквамативный, реже геморрагический и некротический энтерит с тромбозом сосудов брыжейки и кишки.

В подслизистом слое, реже под серозным покровом тонкой кишки развивается «пневматоз». Образование пузырей газа (пневматоз) в слизистой оболочке кишки объясняется способностью эшерихий к газообразованию при размножении.

Иммунитет. После перенесенного энтеропатогенного эшерихиоза формируется иммунитет к тому серовару эшерихий, который вызвал заболевание. Поскольку специфические антитела к ЭПЭ принадлежат к IgM, иммунитет непрочен, антитела сохраняются всего несколько месяцев. Среди других факторов иммунитета имеют значение продуцируемые в кишечнике секреторные IgА, лактоферрин, лизоцим, комплемент, а также макрофаги, лимфоциты, лейкоциты и др.

Клинические проявления. Инкубационный период длится около 5-8 дней. У новорожденных и ослабленных детей, а также при массивном инфицировании он может укорачиваться до 1-2 дней.

Заболевание может начинаться как остро (при массивной инвазии и пищевом пути инфицирования), так и постепенно, с явлений энтерита (чаще всего при контактно-бытовом пути инфицирования). Испражнения обычно водянистые, желтого или оранжевого цвета, с примесью небольшого количества прозрачной слизи, обильные, перемешанные с водой («жидкая кашица»), иногда брызжущие, смачивают всю пеленку. На пеленке после впитывания воды стул часто кажется нормальным, слизь исчезает. Испражнения могут быть кашицеобразными, пенистыми, с примесью небольшого количества зелени.

Наиболее постоянным симптомом является рвота 1-2 раза в сутки или упорные срыгивания, которые появляются уже с 1 го дня болезни. Все клинические симптомы обычно нарастают постепенно и максимально выражены на 5-7-й день болезни - ухудшается состояние, усиливается адинамия, аппетит снижается вплоть до анорексии, увеличивается частота срыгиваний (или рвоты). Температура тела (субфебрильная или фебрильная) держится до 1-2 нед и более, стул учащается до 10-15 раз в сутки и более, нарастают симптомы обезвоживания.

Токсикоз с эксикозом развивается у большинства детей, нередко достигая II-III степени (с дефицитом массы тела более 10%), чаще всего соледефицитный. У этих детей температура тела субнормальная, конечности холодные, акроцианоз, токсическое дыхание, тахикардия и глухость сердечных тонов, нередко помрачение или потеря сознания, судороги. Слизистые оболочки сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает. Возможны острая почечная, надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром и инфекционно-токсический шок.

При внешнем осмотре обращает на себя внимание вздутие живота (метеоризм), урчание по ходу тонкой кишки, бледность кожного покрова. Печень и селезенка увеличиваются только при тяжелых, токсико-септических формах болезни или при развитии сепсиса. Анус сомкнут, кожа вокруг ануса и на ягодицах раздражена вплоть до мацерации. Выраженность симптомов интоксикации, эксикоза и диарейного синдрома существенно варьирует от легчайших до очень тяжелых, приводящих к смерти.

Течение и исходы. Энтеропатогенный эшерихиоз имеет острое течение. Клиническая симптоматика сохраняется от нескольких дней до 2-3 нед и более. В тяжелых случаях выздоровление затягивается. Повторные волны и обострения обычно связаны с наслоением интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, пневмония, отит и др.) или другой бактериальной или вирусной кишечной инфекции. Затяжное течение без суперинфекции встречается у ослабленных, часто болеющих детей, страдающих гипотрофией и иммунной недостаточностью. О затяжном течении энтеропатогенного эшерихиоза можно говорить лишь тогда, когда он длится более 1 мес и при этом полностью исключаются суперили реинфицирование другими патогенными штаммами эшерихий или наслоение других возбудителей кишечных инфекций. Затяжному течению способствует и развивающийся дисбактериоз кишечника как результат нерационального использования антибиотиков в лечении эшерихиоза.

Реконвалесцентное бактериовыделение, как правило, непродолжительно. У детей старшего возраста и взрослых чаще отмечается бессимптомное бактерионосительство без развития инфекционного воспалительного процесса в кишечнике.

При тяжелых формах заболевания, особенно у детей первых месяцев жизни и новорожденных, возможна генерализация процесса, распространение его из кишечника (первичного очага) на другие органы вплоть до развития в них сепсиса с очагами воспаления (менингит, энцефалит, пневмония, инфекция мочевых путей и др.). Причиной смерти могут стать тяжелый токсикоз с эксикозом, нарушение межуточного обмена и весьма часто - наслоение другой кишечной или вирусной инфекции (шигеллез, сальмонеллез, грипп и др.).

У новорожденных и недоношенных детей энтеропатогенный эшерихиоз чаще всего возникает как внутрибольничная инфекция в родильных домах и в отделениях для выхаживания недоношенных. В этих случаях заболевание вызывается антибиотикорезистентными («госпитальными») штаммами эшерихий и имеет склонность к генерализации с частым развитием гнойного менингита и сепсиса, а диарейный синдром наблюдается редко. Эшерихиозные менингиты протекают тяжело, с высокой летальностью и большим количеством остаточных явлений вплоть до гидроцефалии.

Септические и токсико-септические формы эшерихиоза проявляются частой рвотой или срыгиваниями, высокой лихорадкой с большими размахами температуры тела в течение суток, частым стулом с обильными испражнениями с небольшой примесью слизи. При обследовании выявляются гнойные очаги инфекции (гнойный менингит, абсцессы, пневмония, отит, пиелонефрит, нефрит и др.), в посевах гноя из воспалительных очагов, спинномозговой жидкости, из крови обнаруживают ЭПЭ и нередко другую микробную флору (стафилококк, синегнойная палочка, клебсиелла, энтерококки).

Диагностика энтеропатогенного эшерихиоза проводится на основании клинико-эпидемиологических данных с обязательным лабораторным подтверждением. Заподозрить энтеропатогенный эшерихиоз можно лишь при типичных формах болезни на основании постепенно нарастающего токсикоза с эксикозом, выраженной бледности кожных покровов, нечастой, но упорной рвоты (или срыгиваний), вздутия живота (метеоризм), частого, обильного, водянистого стула с небольшой примесью прозрачной слизи, испражнений желтого или оранжевого цвета. Диагностика легких, стертых и нередко даже среднетяжелых форм болезни возможна только на основании результатов лабораторного исследования.

Бактериологический метод диагностики является ведущим. Для исследования берут испражнения больного, иногда слизь из ротоглотки, рвотные массы, промывные воды желудка, спинномозговую жидкость. Материал забирают стерильным тампоном с пеленок или из горшка. Посев производят на обычные питательные среды (Эндо, Левина и др.). Положительные результаты при бактериологическом исследовании не превышают 50-60%. Люминесцентный метод исследования позволяет получить ориентировочный результат уже через несколько часов.

Серологические методы исследования у новорожденных и детей первых месяцев жизни, как правило, дают отрицательный результат.

РИГА у детей со 2-го полугодия жизни имеет практическое значение лишь при нарастании титра специфических антител в динамике заболевания.

Лечение. Терапия больных с энтеропатогенным эшерихиозом строится по тем же принципам, что и при других ОКИ. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелыми, а иногда и со среднетяжелыми формами, требующими инфузионной терапии. Дети с легкими формами лечатся в домашних условиях. Госпитализируют также детей по эпидпоказаниям, новорожденных и имеющих тяжелые сопутствующие заболевания или осложнения.

Диету назначают с учетом возраста ребенка, его вскармливания до заболевания, тяжести и периода инфекционного процесса. Общие принципы диеты такие же, как и при других ОКИ. Следует лишь учитывать, что ЭПЭ поражают преимущественно тонкую кишку, поэтому нарушения процессов пищеварения и усвоения пищевых продуктов особенно тяжелые. Тем не менее и при энтеропатогенном эшерихиозе следует достаточно энергично увеличивать объем питания (после соответствующей разгрузки) и вводить в рацион новые продукты питания, но по мере восстановления функционального состояния желудочно-кишечного тракта, не допуская срыва пищеварения.

Патогенетическая терапия предполагает срочную детоксикацию с проведением энтеросорбции (энтеросгель, энтеродез, смекта и др.), при тяжелых формах заболевания энтеросорбционная терапия дополняется мерами, направленными на восстановление гемодинамики путем оральной регидратации или внутривенной инфузии недостающих количеств жидкости, электролитов и других компонентов. Энтеросорбционная терапия должна проводиться на всех этапах лечения и при любой тяжести заболевания, при длительной энтеросорбции желательно использовать гидрофобный селективный энтеросорбент, не повреждающий кишечный барьер. От своевременности этих лечебных мероприятий при тяжелых формах заболевания нередко зависит исход болезни. Регидратационную терапию необходимо проводить с учетом вида токсикоза и степени обезвоживания. В зависимости от этого выбирают путь регидратации (оральная или внутривенная) и рассчитывают объем и состав вводимых растворов.

Общее количество вводимой жидкости и электролитов (включая и объем питания за сутки) для регидратационной терапии определяют, исходя из суточной физиологической потребности в жидкости, дефицита массы тела в результате обезвоживания, продолжающихся потерь ввиду рвоты, жидкого стула и др. В большинстве случаев для компенсации обезвоживания достаточно оральной регидратации. При тяжелых формах заболевания, эксикозе III степени и шоковых состояниях проводится инфузионная терапия как и с регидратационной, так и с дезинтоксикационной целью. При правильной оральной регидратации (регидроном, глюкосоланом) симптомы эксикоза быстро исчезают, общее состояние больного улучшается. Осложнений при оральной регидратации, как правило, не бывает. Инфузионная регидратационная терапия обычно показана при соледефицитной дегидратации, сопровождающейся гипокалиемией и метаболическим ацидозом.

При тяжелых формах болезни патогенетически оправдано назначение преднизолона из расчета 2-3 мг/ (кг • сут) или гидрокортизона по 5-10 мг/ (кг • сут) на период токсикоза, т. е. в течение 3-5 дней. Проводят также посиндромную терапию, назначают витамины, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства и др. Из средств этиотропной терапии при тяжелых формах заболевания, особенно при осложнениях бактериальной природы (отит, пневмония и др.), назначают антибиотики или химиопрепараты. Антибиотикотерапия показана также и при среднетяжелых формах у новорожденных и детей первых месяцев жизни изза опасности генерализации процесса. Назначают полимиксин М сульфат, гентамицин, карбенициллин, цефалоспорин, а также химиопрепарат эрцефурил. При легких формах заболевания назначение антибиотиков нецелесообразно. В этих случаях можно ограничиться назначением рационального питания, оральной регидратации (поддерживающая терапия), ферментных препаратов (абомин, фестал, панцитрат, креон и др.), симптоматических и бактериальных препаратов (бифидумбактерин, лактобактерин, энтерол, споробактерин, биоспорин и др.), энтеросорбентов (энтеросгель, смекта, фильтрум и др.). Если дисфункция кишечника сохраняется и после 5-7-дневного курса антибактериальной терапии, для восстановления нормальной кишечной флоры (как и при подтвержденном дисбактериозе кишечника) показано применение эубиотиков (полибактерин, бифидо-, лактобактерин и др.) в течение 1-2 нед, ферментов и стимулирующей терапии.

Профилактика должна быть направлена на строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в родильных домах, отделениях для новорожденных и недоношенных детей, ясельных группах детского сада, в домах ребенка. Следует шире использовать одноразовое белье при уходе за детьми 1-го года жизни и особенно за новорожденными. Необходимо всемерно добиваться естественного вскармливания детей 1-го полугодия жизни и соблюдения технологических и санитарно-гигиенических требований при изготовлении продуктов детского питания.

Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции, его изоляция и санирование. Проводят бактериологическое исследование испражнений детей первых 2 лет жизни с дисфункцией кишечника, а также детей, имевших контакт с больным в очагах, и здоровых детей перед поступлением в ясельные группы детского сада и дом ребенка. В отделениях для недоношенных детей и родильных домах обследованию подлежат и матери. В очаге инфекции осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию и наблюдение в течение 7 дней. Специфическая профилактика не разработана.

ЭНТЕРОТОКСИГЕННЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.1)

Энтеротоксигенный эшерихиоз (А04.1) - кишечные инфекции, обусловленные ЭТЭ, встречаются у детей и взрослых любого возраста. В настоящее время установлена принадлежность выделенных ЭТЭ к 48 серогруппам и 61 серовару, из них наибольшее значение в патологии человека имеют серовары 06:К15:Н16, 015:Н11, 027:Н7 (Н20), 078:Н12, 0112ав, 0114:Н21, 0148:Н28, 0159Н4, реже встречаются серовары 07Л18, 08.К47.Н (К40Л9), 09.К35.Н (К103:Н), 020:КН (К101:Н), 025:К98:Н, 063:Н12, 079:Н45, 0101:К28, 0115:Н51, 0128:Н21 (Н12), 0138:Н14, 0139: К82:Н, 0141:Н4, 0149:Н10, 0153:Н10, 0157:Н19 и др.

Помимо факторов колонизации, обеспечивающих адгезивностъ бактерий, ЭТЭ в процессе жизнедеятельности вырабатывают экзоэнтеротоксины. Энтеротоксигенность эшерихий связывают с термолабильным и термостабильным токсинами. Большинство ЭТЭ (до 70%), вызывающих заболевание у человека, вырабатывают оба токсина, остальные только термолабильный или термостабильный. В экспериментальных исследованиях показано, что эти токсины различаются по своим биохимическим свойствам и механизму воздействия на слизистую оболочку тонкой кишки. Установлено, что термолабильный экзотоксин - белок, активный пептид которого соответствует холерному пептиду А, инактивация его наступает через 30 мин при температуре 60°С и при рН среды 4,0-5,0. Продолжительность его латентной фазы составляет 30 мин, время действия от 8 до 12 ч, а по механизму действия на слизистую оболочку тонкой кишки он подобен холерному токсину (холерогену).

Эпидемиология. Энтеротоксигенный эшерихиоз имеет широкое распространение во всем мире, особенно в странах Азии, Африки и Латинской Америки - как среди местных жителей, так и среди приезжих («диарея путешественников»). В последние годы этот эшерихиоз стал регистрироваться и в нашей стране.

Заболевание встречается в виде как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек. Такие серотипы ЭТЭ, как 06, 078, 0119 и 0159, вырабатывающие преимущественно термостабильный экзотоксин, вызывают вспышки тяжелых гастроэнтеритов среди новорожденных и детей грудного возраста в медицинских учреждениях.

Основной путь инфицирования - пищевой. Возможна также передача инфекции через воду и контактным путем. В пищевых продуктах происходит накопление возбудителя и его энтеротоксинов. Иногда заболевание может вызывать только экзотоксин без присутствия возбудителя. Обычно это бывает тогда, когда в продукте накопилось много экзоэнтеротоксина, а продукт не подвергли тщательной термической обработке.

Заболевание чаще регистрируется летом и осенью.

Патогенез. ЭТЭ живут и размножаются только в тонкой кишке, поэтому заболевание протекает по типу энтерита или гастроэнтерита, а по клиническим проявлениям напоминает холеру. ЭТЭ не обладают инвазивностью (как и холерный вибрион), а размножаются на поверхности микроворсинок без развития воспалительного процесса. В ходе колонизации поверхности микроворсинок тонкой кишки ЭТЭ начинается и прогрессирует гиперсекреция эпителия, нарушается всасывание воды и электролитов из просвета кишечника, что обусловлено цитотоническим (стимулирующим) действием экзотоксинов, выделяемых возбудителем. Термолабильная фракция энтеротоксина, подобно холерогену, активирует аденилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, что приводит к усиленному образованию циклического 3-5-аденозинмонофосфата (цАМФ) из аденозин-3-фосфата. Увеличение концентрации цАМФ в энтероцитах влечет за собой резкое усиление секреции воды и электролитов в просвет кишечника, что и становится основной причиной развития «водянистой» диареи. Термостабильная фракция экзотоксина воздействует через циклический 3-5-гуанидинмонофосфат (цГМФ). Активируя гуанилатциклазу (фермент, катализирующий синтез цАМФ в энтероцитах), термостабильный экзотоксин вызывает неуправляемое истечение воды и электролитов в просвет кишечника и нарушение их всасывания в кровь. При заражении культурами ЭТЭ, вырабатывающих оба или только термостабильный экзотоксин, развивается «холероподобная» диарея без температурной реакции и выраженной интоксикации, но со значительными нарушениями водно-электролитного баланса и быстрым развитием токсикоза с эксикозом, что и определяет тяжесть заболевания.

Клинические проявления. Инкубационный период короткий - от нескольких часов до 1-2 сут. Клинические проявления энтеротоксигенного эшерихиоза варьируют от легких форм с умеренной диареей до тяжелого холероподобного заболевания с возможностью летального исхода уже на 1-2-е сутки от начала. Начинается болезнь, как правило, остро, с повторной рвоты, неприятных ощущений в животе и «водянистой» диареи. Диарейный синдром появляется одновременно со рвотой или несколько часов спустя. Интоксикация, судороги, тенезмы отсутствуют. Температура тела чаще всего субфебрильная или нормальная, что сближает заболевание с холерой. При пальпации живота можно отметить урчание по ходу тонкой кишки (по всему животу). Сигмовидная кишка не спазмирована, анус сомкнут, явлений сфинктерита нет. Испражнения лишены специфического калового запаха. В тяжелых случаях частота стула достигает 15-20 раз в сутки и более. Патологические примеси (кровь, слизь, гной) в испражнениях отсутствуют. Частая рвота и обильный водянистый стул быстро приводят к обезвоживанию и утяжелению состояния больного. Общая продолжительность заболевания обычно не превышает 5-10 дней и в большинстве случаев наступает выздоровление даже без лечения. Однако у детей первых 2 лет жизни с эксикозом II-III степени возможен летальный исход.

По данным ВОЗ, в эндемичных районах летальность от энтеротоксигенного эшерихиоза не превышает 0,5%. Следовательно, в отличие от холеры болезнь имеет доброкачественное течение. Заболевание может сопровождаться только проявлениями энтерита, без рвоты.

Диагностика. Диагноз энтеротоксигенного эшерихиоза устанавливается только на основании результатов лабораторных методов исследования: выделение ЭТЭ при условии их роста 10⁶ микробных тел и выше в 1 г испражнений и способности к продукции экзоэнтеротоксина. Обычное серотипирование эшерихий, проводимое в рядовых бактериологических лабораториях, может быть с успехом использовано для диагностики и энтеротоксигенного эшерихиоза.

Лечение проводится в соответствии с тяжестью состояния больного и включает диетотерапию, оральную, а при тяжелых формах - парентеральную регидратацию. Применение антибактериальных препаратов считается нецелесообразным, но при тяжелых формах назначают их короткий курс (3-5 дней). Из антибиотиков при этом эшерихиозе более эффективны неомицин, колистин, полимиксин, невиграмон. Как и при других ОКИ, проводится посиндромная, патогенетическая и симптоматическая терапия, в том числе показаны энтеросорбенты (фильтрум, смекта, энтеродез, неоинтестопан и др.) и симптоматические антидиарейные препараты (имодиум, энтерол, энтеробене, таннакомп и др.), полибактерин и др.

Профилактика. Обсуждается вопрос возможности использования с профилактической целью анатоксина, приготовленного из экзотоксинов энтеротоксигенных эшерихий.

ЭНТЕРОИНВАЗИВНЫЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.2)

Энтероинвазивный эшерихиоз (А04.2) - кишечные инфекции, обусловленные эшерихиями из группы ЭИЭ, встречаются преимущественно у детей старше 3 лет и у взрослых. Группа ЭИЭ, патогенных для человека, включает 13 сероваров, из них ведущими в детской патологии являются серовары 0124 и 0151, реже - 025, 028, 032, 0112, 0115, 0129, 0135, 0136, 0143, 0144, 0152.

Эшерихии этой группы инвазивны, т. е. способны проникать в эпителиоциты толстой кишки и размножаться в них (внутриклеточно). Многие серовары ЭИЭ имеют антигенное родство с шигеллами по О-антигену и с клебсиеллой пневмонии по К-антигену.

Эпидемиология. Источником инфекции является человек - больной или бактериовыделитель. Заражение чаще происходит пищевым путем, но возможен и водный путь инфицирования. Заболевание встречается в виде как спорадических случаев, так и групповых эпидемических вспышек (как и при шигеллезах). Заболеваемость имеет летне-осенний подъем. По эпидемиологической характеристике этот эшерихиоз практически не отличается от шигеллеза, но заболеваемость им в последние годы значительно снизилась.

Патогенез. ЭИЭ, живущие и размножающиеся преимущественно в толстой кишке, - «дизентериеподобная» инфекция с аналогичным патогенезом и взаимодействием с кишечным эпителием. Подобно шигеллам, ЭИЭ вызывают набухание и отторжение микроворсинок в местах адгезии, повреждение эпителия толстой кишки, в том числе и его дистальных отделов. В результате инвазии в колоноциты и лизиса мембран фагосомоподобных вакуолей ЭИЭ размножаются в матриксе цитоплазмы, переходят в соседние эпителиоциты, вызывая прогрессирующее слущивание и разрушение эпителия, катаральное или фибринозно-некротическое воспаление с эрозиями и язвами, что и становится основной причиной развития диарейного синдрома. Токсичные продукты и эндотоксины, выделяющиеся при гибели бактерий, всасываются в кровь и обусловливают умеренно выраженные клинические проявления интоксикации (лихорадка, вялость, слабость, снижение аппетита и др.).

Клинические проявления. Инкубационный период чаще всего составляет 1-3 дня. У детей старшего возраста заболевание начинается, как правило, остро, с подъема температуры тела, головной боли, тошноты, нередко - рвоты, умеренных болей в животе. Одновременно или через несколько часов появляется жидкий стул с патологическими примесями. Симптомы интоксикации определяются лишь первые 1-2, максимум 3 дня болезни. Общее состояние больного нарушено незначительно, гипертермического синдрома (как при шигеллезах) не бывает. Умеренная лихорадка кратковременна, не более 1-3 дней. При пальпации живота выявляются урчание и болезненность сначала по всему животу, а затем преимущественно по ходу толстой кишки. Сигмовидная кишка пальпируется в виде спазмированного, умеренно инфильтрированного и болезненного тяжа. Анус сомкнут, тенезмов, как правило, не бывает. Стул чаще всего каловый, до 3-5 раз в сутки, реже до 7-10 раз, с примесью мутной слизи, иногда - зелени и прожилок крови, но примеси гноя (как при шигеллезе) обычно не бывает, испражнения не скудные. Заболевание быстро заканчивается: температура тела снижается до нормы через 2-3 дня, исчезают клинические проявления интоксикации, на 3-5-й день нормализуется стул. По течению энтероинвазивный эшерихиоз практически не отличается от легких и среднетяжелых форм шигеллеза. Этиологический диагноз можно установить лишь на основании результатов лабораторных методов исследования.

Энтероинвазивный эшерихиоз у детей раннего возраста встречается редко и имеет некоторые клинические особенности. Начало заболевания чаще всего постепенное, симптомы интоксикации (лихорадка, рвота и др.) выраженные. Стул чаще энтеритный (или энтероколитный), нередко развивается обезвоживание организма (токсикоз с эксикозом). В отличие от такового у детей старшего возраста заболевание протекает в основном в среднетяжелой или тяжелой форме. Лихорадочный период составляет 3-7 дней, иногда затягивается до 2 нед. Симптомы интоксикации и обезвоживания нарастают в динамике заболевания и могут сохраняться до 5-7 дней и более. Рвота или срыгивания в первые 1-2 дня болезни наблюдаются у большинства больных. Жидкий, водянистый стул с примесью слизи, иногда зелени появляется уже с первых дней болезни (до 3-5 раз в сутки), затем учащается и становится энтероколитным. Нормализация стула затягивается до 1-2 нед.

По течению и клинической симптоматике энтероинвазивный эшерихиоз у детей раннего возраста практически неотличим от энтеропатогенного эшерихиоза и желудочно-кишечных форм сальмонеллеза. Окончательный диагноз устанавливают только на основании результатов лабораторных методов исследования.

Лечение и профилактика энтероинвазивного эшерихиоза такие же, как и шигеллезов.

ЭНТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭШЕРИХИОЗ (А04.3)

При энтерогеморрагическом эшерихиозе (А04.3) - ЭГЭ продуцируют экзотоксин - вероцитотоксин, оказывающий патологическое воздействие не только на кишечную стенку, но и на другие органы и ткани (почки, печень, систему кроветворения и др.). Способность к выработке вероцитотоксина в процессе размножения установлена у эшерихий сероваров 0157:Н7, 026. Н11, а также у некоторых штаммов эшерихий 0111, 0113, 0121, 0126 и 0145.

Энтерогеморрагический эшерихиоз встречается в виде как спорадических заболеваний, так и эпидемических вспышек. Основной путь инфицирования - пищевой. Болеют преимущественно дети дошкольного возраста.

Клиническая картина заболевания полиморфна - от бессимптомной инфекции и легкой диареи до тяжелого патологического процесса с явлениями геморрагического колита («гемоколит»), гемолитико-уремического синдрома (синдром Гассера) и тромбоцитопенической пурпуры, рассматривавшихся ранее как самостоятельные, не связанные между собой заболевания. Полиморфизм клинических проявлений и разнообразие вариантов энтерогеморрагического эшерихиоза объясняются неодинаковой способностью различных штаммов ЭГЭ продуцировать экзотоксин - от минимальных количеств, обнаруживаемых только в бактериальных лизатах, до значительных, соответствующих количеству экзотоксина, вырабатываемому шигеллами подгруппы А (Григорьева-Шига).

Манифестные варианты энтерогеморрагического эшерихиоза, как правило, начинаются с дисфункции желудочно-кишечного тракта по типу энтерита или энтероколита. В начале заболевания стул нечастый (3-5 раз в сутки), кашицеобразный или водянистый, без патологических примесей, симптомы интоксикации выражены слабо или умеренно (вялость, снижение аппетита, субфебрилитет и др.). Рвоты чаще всего нет. На 3-5-й день болезни состояние ребенка может ухудшиться из-за нарастания вялости, слабости, присоединения рвоты. Обращают на себя внимание резкая бледность кожного покрова, появление в испражнениях большого количества крови и снижение диуреза. Если заболевание прогрессирует, то наблюдаются клинические и лабораторные признаки гемолитико-уремического синдрома (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность).

Частота развития синдрома Гассера при эпидемических вспышках энтерогеморрагического эшерихиоза колеблется от 0 до 100%.

В ряде случаев начало заболевания (первые 3-5 дней) сопровождается клиническими симптомами кишечной инфекции с явлениями колита, в том числе и дистального. В этих случаях клиническая симптоматика напоминает легкую или среднетяжелую форму (типа Б) дизентерии - умеренно выраженные симптомы интоксикации и колитический синдром. При прогрессировании патологического процесса, чаще всего на 3-5-й день болезни, увеличивается количество крови в испражнениях (алая кровь или сгустки), появляются бледность кожного покрова, олигурия и развивается клиническая картина гемолитико-уремического синдрома.

Геморрагический колит (или «ишемический колит») при энтерогеморрагическом эшерихиозе проявляется сначала болевым синдромом и водянистой диареей без существенного повышения температуры тела и признаков интоксикации. На 3-5-й день болезни состояние ребенка ухудшается, в испражнениях появляются большие количества крови и развивается клиника, напоминающая кишечное кровотечение. Патологические примеси в стуле в виде мутной слизи, зелени, как правило, отсутствуют. Без адекватной терапии заболевание может закончиться смертью.

Таким образом, 3 клинических синдрома (геморрагический, или «ишемический» колит, тромбоцитопеническая пурпура и синдром Гассера) можно рассматривать как клинические варианты единого инфекционного заболевания, обусловленного определенными сероварами эшерихий (главным образом серовары 0157: Н7 и 026:Н11), продуцирующих в процессе жизнедеятельности вероцитотоксин с цитотоксическим, некротическим и гемолитическими свойствами.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез - острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое многочисленными сероварами сальмонелл и протекающее у детей чаще всего в гастроинтестинальных (А02), реже в тифоподобных и септических формах (А01).

Заболевания, вызываемые сальмонеллами у человека, разделяют на брюшной тиф и паратифы А, В, С - антропонозные инфекции с четко очерченными клинико-эпидемиологическими особенностями, и «собственно» сальмонеллезы, возбудители которых патогенны как для человека, так и животных. Термин «сальмонеллез» употребляется только для обозначения 2-ой группы заболеваний. По МКБ-10 различают сальмонеллезный энтерит (сальмонеллез - А02.0), сальмонеллезную септицемию - А02.1), локализованную сальмонеллезную инфекцию: артрит, менингит, остеомиелит, пневмонию, тубулоинтерстициальную болезнь почек (А02.2).

Этиология. Сальмонеллы - мелкие палочки с закругленными концами, грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Большинство из них подвижны и имеют перитрихально расположенные жгутики. Они хорошо растут на обычных питательных средах, являются факультативными анаэробами и относятся к условно-патогенным микроорганизмам (т. е. не обладают тропностью только к определенным органам или тканям).

Сальмонеллы содержат термостабильный соматический О-антиген, термолабильный жгутиковый Н-антиген. По структуре О-антигена сальмонеллы подразделяются на группы А, В, С, D, Е и т. д.; а по жгутиковому Н-антигену - на серовары. Различают около 2000 сероваров. От человека выделено более 700 сероваров. В нашей стране зарегистрировано более 500, среди них доминируют сальмонеллы групп В, С, D, Е - сальмонелла энтеритидис, тифимуриум, дерби, панама, анатум, холерасуис.

Сальмонеллы могут длительно сохраняться во внешней среде. Большинство штаммов сальмонелл не только долго выживают в пищевых продуктах (в молоке - 2-40 дней, кефире - около 30 дней, в копченостях - от 4 до 6 мес и т. д.), но и размножаются с накоплением в них токсических субстанций и в первую очередь эндотоксинов.

Сальмонеллы устойчивы к большинству антибактериальных препаратов, но высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам.

Эпидемиология. Сальмонеллез имеет широкое распространение во всем мире и на всей территории нашей страны. По заболеваемости среди кишечных инфекций установленной этиологии сальмонеллез занимает второе место после шигеллезов. В основном болеют дети дошкольного возраста (65%), ведущим возбудителем является сальмонелла энтеритидис.

Основным источником инфекции являются домашние животные (коровы, овцы, свиньи, собаки, кошки, птицы и др.). Заболевание у животных может протекать в выраженной форме или стерто, но чаще встречается бессимптомное носительство сальмонелл. Заражение человека может произойти как при непосредственном контакте с больным животным, так и при употреблении в пищу продуктов животного происхождения (молоко, мясо, творог, сметана, яйца и др.). Человек как источник инфекции имеет наибольшее значение в распространении сальмонеллеза главным образом среди детей раннего возраста и новорожденных. Инфицирование детей обычно происходит от взрослых носителей сальмонелл или больных со стертыми формами заболевания, в детских дошкольных учреждениях - чаще всего от обслуживающего персонала. Источником инфекции для новорожденных нередко бывает мать.

Факторы и пути передачи при сальмонеллезе многообразны. Дети старшего возраста заражаются преимущественно алиментарным путем через мясные, молочные и другие продукты животного происхождения, а также через овощи и фрукты (салаты из капусты, огурцов, помидоров, морковные соки, фрукты и др.), инфицирование которых возможно во время хранения, транспортировки и реализации. Вспышки сальмонеллеза, связанные с пищевым путем инфицирования, возникают в основном в детских учреждениях, где нарушаются правила приготовления пищи и хранения продуктов.

Контактно-бытовой путь заражения отмечается главным образом у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, недоношенных и ослабленных другими заболеваниями. Инфицирование нередко происходит в стационарах через предметы ухода, руки персонала, полотенца, пыль, пеленальные столики, горшки.

Описаны водные вспышки сальмонеллеза в связи с употреблением инфицированной воды колодцев, водоемов и нехлорированной водопроводной воды. Возможно инфицирование ребенка в процессе родов, допускается и трансплацентарная передача инфекции. Вспышки внутрибольничного сальмонеллеза чаще всего вызывает особая биологическая разновидность сальмонелл с множественной устойчивостью к антибиотикам и отсутствием чувствительности к типовым бактериофагам. Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых 2 лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5-10 раз выше, чем в других возрастных группах. Сальмонеллез регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом заболеваемости летом и осенью. Заболеваемость неодинакова на разных территориях и изменяется по годам.

Патогенез. Развитие инфекционного процесса во многом зависит от механизма заражения (пищевой, контактный и др.), величины инфицирующей дозы и степени патогенности возбудителя, иммунной защиты макроорганизма, возраста и др. В одних случаях кишечная инфекция протекает бурно, с развитием эндотоксинового шока, выраженного токсикоза с эксикозом или генерализованного инфекционного процесса (септические формы) и со значительной бактериемией (тифоподобные формы), а в других случаях возникают стертые, субклинические формы или бактерионосительство. Независимо от формы болезни основной патологический процесс протекает в желудочно-кишечном тракте, главным образом в тонкой кишке.

Живые бактерии разрушаются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (в желудке, тонкой кишке), в результате чего высвобождается большое количество эндотоксинов, которые, всасываясь в кровь, обусловливают токсический синдром («фаза токсемии»), определяющий клиническую картину начального периода болезни.

Если бактериолиз недостаточен, а факторы неспецифической защиты желудочно-кишечного тракта несовершенны (дети раннего возраста, новорожденные, ослабленные и др.), сальмонеллы беспрепятственно поступают в тонкую кишку, а затем в толстую, где и отмечается первичная локализация патологического процесса («энтеральная фаза»).

Обладая выраженной инвазивностью и цитотоксичностью для эпителия кишечника и в большей степени к подлежащей ткани, сальмонеллы не только способны к начальной колонизации поверхности эпителия, но и могут проникать (в составе фагосомоподобных вакуолей) внутрь эпителиоцитов, в собственную пластинку слизистой оболочки, в макрофаги и размножаться в них. Колонизация эпителия как тонкой, так и толстой кишки, размножение сальмонелл в эпителиоцитах (и в макрофагах) приводят к истончению, фрагментации и отторжению микроворсинок, разрушению энтероцитов и развитию выраженного катарального и гранулематозного воспаления, являющегося основным патогенетическим механизмом развития диарейного синдрома (энтерита или энтероколита).

В зависимости от состояния иммунной системы организма и в первую очередь клеточного звена иммунитета, других факторов неспецифической защиты либо возникает только местный воспалительный процесс, либо происходит прорыв кишечного и лимфатического барьеров и наступает следующий этап инфекционного процесса («фаза бактериемии»). С током крови сальмонеллы попадают в различные органы и ткани, где также могут размножаться («вторичная локализация») с развитием лимфогистиоцитарных и эпителиоидных гранулем в клетках и формированием септических очагов (менингит, эндокардит, остеомиелит, перитонит и др.) (септическая форма).

Следствием выраженного диарейного синдрома, повторной рвоты и других факторов является развитие синдрома токсикоза с эксикозом, нарушениями гемодинамики, функций сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной системы, обмена веществ, с угнетением функции почек, печени и нередко коры надпочечников. Развитие токсикоза с эксикозом утяжеляет основной инфекционный процесс и нередко может служить причиной неблагоприятного исхода.

Внутриклеточное паразитирование сальмонелл в эпителиоцитах кишечника (в том числе и макрофагах) определяет возможность их длительного персистирования в организме, возникновения обострений и рецидивов, а также формирования долгосрочного бактериовыделения и низкой эффективности антибиотикотерапии.

Патоморфология. При желудочно-кишечных формах сальмонеллеза макроскопически желудок и тонкая кишка расширены, с зеленоватым слизистым содержимым, имеющим гнилостный запах. Слизистая оболочка тонкой кишки отечна, гиперемирована, с мелкими кровоизлияниями. Нередко обнаруживаются гиперплазия единичных лимфатических фолликулов, макрофагальная реакция собственного слоя. В толстой кишке нарушена структура слизистой оболочки, нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя, сосудистые расстройства, отек, клеточная инфильтрация с выраженной пролиферацией макрофагов.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обнаруживают дистрофические изменения поверхностного и железистого эпителия. Типичны сосудистые расстройства, гиперплазия клеток ретикулоэндотелия, лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Изменения в кишечнике варьируют от легкого воспаления до выраженного, распространенного энтерита и энтероколита с пленчатыми или отрубевидными наложениями, образованием эрозий, язв.

При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Возникают множественные гнойно-воспалительные метастатические очаги во внутренних органах, дистрофические изменения в мышце сердца, почках, печени, надпочечниках. В ткани и оболочках мозга отмечаются полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, стазы, клеточная инфильтрация. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита и т. д. При септическом процессе выявляют пролиферацию и гиперплазию лимфоидной ткани внекишечной локализации, очаговые скопления ретикулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов во многих органах и прежде всего в печени и селезенке.

Иммунитет. Иммунитет при сальмонеллезе, как и при других кишечных инфекциях бактериальной природы, антибактериальный, типоспецифический, непродолжительный (около 5-6 мес). Повторное заражение детей по истечении этого срока приводит к возникновению нового заболевания, но клинические проявления бывают менее выраженными.

В ходе инфекционного процесса в крови больных накапливаются специфические антитела с преобладанием в раннем периоде болезни IgМ, а затем и IgG. Гуморальные антитела обеспечивают нейтрализацию эндотоксина, но недостаточно нейтрализуют действие микробных тел, особенно если сальмонеллы локализуются в нейтрофилах и макрофагах. При сальмонеллезе, как и при других кишечных инфекциях бактериальной природы, большое значение имеет местный (мукозный) иммунитет.

Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от нескольких часов (при массивном инфицировании пищевым путем) до 5-6 дней (при контактном пути инфицирования или малой дозе возбудителя). Клинические симптомы, их выраженность, последовательность появления и длительность течения заболевания зависят от клинической формы. Различают типичные (желудочно-кишечная, тифоподобная и септическая) и атипичные (стертая, субклиническая) формы сальмонеллеза, а также бактерионосительство.

Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей наиболее распространена. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта ведущими могут быть гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит и т. д.

Гастрит и гастроэнтерит как клинический синдром сальмонеллеза встречаются преимущественно у детей старшего возраста и, как правило, при пищевом пути инфицирования (массивная инвазия). Инкубационный период короткий, до 1 сут. Заболевание начинается остро, с болей в эпигастральной области, повторной рвоты, повышения температуры тела до 38-40°С, общей слабости. Язык густо обложен, суховат, живот умеренно вздут. Заболевание может закончиться в течение 2-3 дней без появления жидкого стула (гастритическая форма). В ряде случаев эта форма сальмонеллеза начинается остро, с болей в животе, повторной рвоты, но имеются резкая слабость, гипотермия, похолодание конечностей и падение артериального давления по типу коллапса.

Чаще всего вслед за симптомами гастрита появляется диарейный синдром - гастроэнтеритический вариант течения. Стул при этом обычно нечастый (до 3-5 раз в сутки), кашицеобразный или жидкий, обильный, непереваренный, иногда водянистый или пенистый с примесью небольшого количества слизи и зелени (рис. 8). В различной степени выражены симптомы интоксикации или токсикоза с эксикозом.

Энтеритная форма чаще развивается при контактном пути инфицирования у детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания (рахит, анемия, гипотрофия и др.). Инфекция начинается с болей в животе. Возможны тошнота, однократная рвота, стул учащается до 5-10 раз в сутки и более, бывает кашицеобразным или жидким, водянистым, обильным, непереваренным с белыми комочками, небольшой примесью прозрачной слизи, зелени и резким кислым запахом. Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Температура тела повышается до субфебрильных значений. Возможно развитие токсикоза с эксикозом. Течение болезни более длительное, диарейный синдром может сохраняться до 2-3 нед, сопровождаясь повторным, иногда длительным бактериовыделением.

Колитная форма сальмонеллеза встречается изолированно, редко и по клиническим проявлениям напоминает шигеллез. Как и шигеллез, начинается заболевание остро, с повышения температуры, появления симптомов интоксикации и колитического синдрома: боли по ходу толстой кишки, жидкого, необильного, калового стула с большим количеством мутной слизи, нередко зелени и прожилок крови. В отличие от таковых при шигеллезе проявления токсического синдрома более продолжительные, симптомы дистального колита (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса и др.) отсутствуют или появляются не с первых дней болезни, а на 3-5-й день, стул, как правило, остается каловым.

Гастроэнтероколит и энтероколит - наиболее частые проявления сальмонеллезной инфекции у детей любого возраста, составляющие более половины (53,2-67%) всех клинических вариантов болезни. Заболевание начинается остро, выраженность основных симптомов постепенно нарастает в течение 3-5 дней. С первых дней болезни появляется учащенный, обильный жидкий стул, содержащий каловые массы, перемешанные с водой, нередко стул зловонный, с большим количеством мутной слизи и зелени. Цвет и консистенция испражнений нередко напоминают «болотную тину» или «лягушачью икру» (темно-зеленая пенистая масса, состоящая из сгустков слизи). В редких случаях отмечаются и симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, податливости ануса, тенезмов или их эквивалентов (у детей раннего возраста - натуживание и покраснение лица, беспокойство перед дефекацией).

Рвота при гастроэнтероколитической форме сальмонеллеза нечастая, но упорная, появляется периодически, не каждый день, не связана с приемом пищи, воды и лекарств («немотивированная»). Рвота сохраняется на протяжении всего острого периода заболевания.

При осмотре детей обращают на себя внимание густо обложенный, иногда утолщенный язык со следами зубов, умеренно вздутый живот («полный живот»), у детей раннего возраста - гепатоспленомегалия. Дети при сальмонеллезной инфекции, как правило, вялые, сонливые, заторможенные, адинамичные, аппетит значительно снижен.

Температура тела повышается с 1-го дня болезни, достигает максимума к 3-4-му дню и держится в среднем 5-7 дней. Иногда лихорадочный период затягивается до 2-3 нед и более. Несмотря на проводимую, казалось бы, адекватную терапию, явления интоксикации сохраняются, стул нормализуется медленно (к 7-10-му дню и позднее), часто отмечается длительное бактериовыделение.

Тифоподобная форма составляет в последние годы не более 1-2% всех форм сальмонеллеза и встречается преимущественно у детей старшего возраста. При этой форме отмечаются выраженная бактериемия и токсический синдром (см. рис. 95 на цв. вклейке). По клиническим проявлениям заболевание напоминает паратиф. Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений (39-40°С), головной боли, рвоты, потери аппетита, адинамии, оглушенности. Ранними и довольно постоянными симптомами являются бред, помрачение сознания, явления менингизма. Язык густо обложен налетом, утолщен (нередко со следами зубов), суховат («тифозный язык»). Живот умеренно вздут, пальпаторно определяются урчание и разлитая болезненность в правой подвздошной области. С 4-6-го дня болезни у большинства больных увеличиваются печень и селезенка. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолезно-папулезной сыпи. Кишечных расстройств может не быть, но у большинства детей с первых дней болезни наблюдается энтеритный стул (см. рис. 96 на цв. вклейке). У детей раннего возраста часто присоединяются пневмония, отит, что затрудняет дифференциальную диагностику с брюшным тифом.

Продолжительность лихорадочного периода обычно до 2 нед, нормализация температуры тела происходит чаще всего по типу укороченного лизиса. В отдельных случаях возникают рецидивы болезни.

Септическая форма сальмонеллеза встречается у новорожденных, недоношенных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями. Эта форма сальмонеллезной инфекции может развиваться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечных формах (или без предшествующего поражения желудочно-кишечного тракта) как первичный сальмонеллезный сепсис. Нередко она бывает микст-инфекцией. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, которая остается высокой до 3-4 нед с большими размахами в течение суток. Появляются гнойные очаги в различных органах с формированием клиники гнойного менингита, пневмонии, отита, пиелонефрита и др. Иногда возникают артриты, остеомиелиты. Известны случаи сальмонеллезного перитонита, эндокардита, абсцесса легкого.

Специфических симптомов, свойственных сальмонеллезному сепсису, нет, но все же заболевание чаще сопровождается учащенным стулом с патологическими примесями. Специфичность множественных очагов воспаления подтверждается обнаружением сальмонелл бактериологическим методом в спинномозговой жидкости (при гнойном менингите), в мокроте (при пневмонии), моче (при инфекции мочевых путей), синовиальной жидкости (при артритах) и т. д.

Типичные формы сальмонеллеза в зависимости от выраженности симптомов инфекционного токсикоза и кишечных расстройств делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Разграничительные критерии такие же, как и при других кишечных инфекциях.

Течение может быть острым (до 1 мес), затяжным (до 3 мес) и хроническим, гладким, с осложнениями, с рецидивами. При рецидивах и осложнениях необходимо прежде всего исключить суперили реинфицирование, для чего следует провести бактериологическое и серологическое обследование на присутствие другой бактериальной или вирусной инфекции (в первую очередь шигеллеза, ротавирусной инфекции или условно-патогенной флоры).

Острое течение сальмонеллезной инфекции у детей наблюдается в 90-95%. В этих случаях симптомы интоксикации исчезают уже через 5-7 дней, а полное клиническое выздоровление и освобождение организма от возбудителя наступают не позднее, чем через 2-3 нед. При тяжелых формах, особенно при тифоподобных и септических, клиническое выздоровление обычно задерживается - симптомы инфекционного токсикоза сохраняются до 2-3 нед, а нормализация стула наступает лишь на 4-5-й нед. У детей раннего возраста нормализация частоты и характера стула может задерживаться до 1,5-2 мес, но это чаще связано не с сальмонеллезной инфекцией, а с развитием дисбактериоза кишечника и вторичной ферментопатией.

Затяжное и хроническое течение отмечается у детей с подавленной функцией завершенного фагоцитоза и сопровождается длительным бактериовыделением, периодически наступающими обострениями и рецидивами. Стул долго не нормализуется, в испражнениях постоянно обнаруживаются сальмонеллы того же вида, имеются выраженные изменения микробиоценоза кишечника (дисбактериоз), развиваются вторичная ферментопатия, гипотрофия, анемия, т. е. токсико-дистрофическое состояние.

Особенности сальмонеллеза у детей в последние годы. Спорадические случаи составляют до 90% всех сальмонеллезов у детей. Болеют преимущественно дети первых 2 лет жизни. Устойчиво сохраняется преобладание желудочно-кишечных форм, значительно выросла доля бактериовыделителей после перенесенного заболевания, что можно связать с нерациональной антибиотикотерапией и множественной лекарственной устойчивостью сальмонелл, особенно «госпитальных» штаммов. Клинические наблюдения и исследования показывают, что антибиотики при сальмонеллезной инфекции существенно не укорачивают острого периода заболевания, не дают санирующего эффекта и даже удлиняют период бактериовыделения после перенесенного заболевания. Произошли изменения и в тяжести заболевания. Ведущее место занимают легкие, стертые и среднетяжелые формы сальмонеллеза. Однако у новорожденных и детей первых месяцев жизни с неблагоприятным преморбидным фоном и иммунодефицитным состоянием (особенно в экологически неблагоприятных районах) сальмонеллезная инфекция и в настоящее время протекает тяжело и может заканчиваться смертью.

Сальмонеллез у новорожденных и детей грудного возраста. Сальмонеллезная инфекция у детей этой возрастной группы чаще имеет тяжелое течение по типу генерализованной инфекции с нередким летальным исходом. Среди всех бактериальных кишечных инфекций сальмонеллез у детей в возрасте до 1 года занимает 1-е место. Основным источником заражения являются взрослые (матери, персонал стационаров и др.). Путь распространения преимущественно контактный, через предметы ухода (соски, белье, пеленальные столики и т. д.), но возможно заражение и через сцеженное молоко, молочные смеси и продукты, инфицированные руками персонала или матери. При грубых нарушениях санитарно-гигиенических норм и технологических правил при производстве детского питания возможны групповые вспышки сальмонеллеза в детских учреждениях и стационарах - «госпитальный» сальмонеллез.

Внутрибольничный сальмонеллез вызывается чаще всего антибиотикорезистентными штаммами сальмонелл (тифимуриум и др.). Заболевание обычно начинается постепенно, с медленным нарастанием клинических проявлений и более поздним поражением органов и систем. Отмечаются выраженная и длительная интоксикация, распространенное и глубокое поражение кишечника с постоянным вовлечением в патологический процесс толстой кишки и нередким развитием гемоколита. Госпитальному сальмонеллезу свойственны затяжное течение, развитие септических форм, токсико-дистрофическое состояние и высокая летальность.

Сальмонеллез у новорожденных обычно начинается остро, но дальнейшее его течение зависит от преморбидного состояния ребенка (недоношенность, гипотрофия и др.). При благоприятном исходном состоянии клинические проявления могут быть ограничены только желудочно-кишечным трактом - синдромом энтероколита или гастроэнтероколита. Почти у всех детей выражены симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, адинамия, снижение аппетита) и очень быстро развивается обезвоживание организма с потерей электролитов, что резко ухудшает состояние больного. У новорожденных местный воспалительный процесс в кишечнике более выражен, в испражнениях очень часто обнаруживается кровь. Примесь крови может быть столь значительной, что приходится дифференцировать сальмонеллез с кишечным кровотечением или инвагинацией.

Сальмонеллез у детей грудного возраста нередко протекает как микстинфекция в сочетании с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (шигеллы, протей, стафилококки, клебсиеллы и др.). Смешанные формы сальмонеллеза могут быть как первичными (бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная кишечная коинфекция), так и вторичными при наслоении на сальмонеллез другой бактериальной кишечной инфекции (суперинфекция). Одномоментное инфицирование двумя бактериальными инфекционными агентами (коинфекция), как и присоединение другой бактериальной кишечной инфекции к текущему инфекционному процессу, утяжеляет течение заболевания и затягивает острый период. При сочетании сальмонеллезной кишечной инфекции с шигеллезом и стафилококковой инфекцией усиливаются местные проявления с развитием выраженного колита и гемоколита. При сочетании с энтеропатогенным эшерихиозом усиливаются явления обезвоживания, чаще развивается или утяжеляется токсикоз с эксикозом.

Диагностика. Типичные формы сальмонеллеза начинаются остро, с нарастанием тяжести общего состояния; лихорадка относительно длительная, отмечаются нечастая, но продолжительная «немотивированная» рвота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, густо обложенный язык, явления метеоризма («полный живот»), энтеритный или энтероколитный стул типа «болотной тины» с неприятным, зловонным запахом. При среднетяжелых и тяжелых формах возникают гепатоспленомегалия, особенно у детей раннего возраста, изменения ЦНС в виде вялости, оглушенности, сонливости, в периферической крови - выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (палочкоядерный сдвиг), повышение СОЭ.

Решающими в установлении диагноза являются результаты бактериологического и серологического исследования.

Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Сальмонеллы можно обнаружить в испражнениях, рвотных массах, промывных водах желудка, в моче, крови, спинномозговой жидкости. Материал берут и делают посев на питательные среды так же, как при шигеллезе и других бактериальных кишечных инфекциях. Посев испражнений, мочи, желчи проводят на элективные питательные среды (среду Плоскирева, висмут-сульфитный агар и др.) или на среды обогащения (среду Мюллера, Кауфмана и др.). Посев крови следует делать на протяжении всего лихорадочного периода. Берут из вены 5-8 мл крови и засевают в 10-20% желчный бульон или среду Раппопорт. Процент положительных результатов при бактериологическом исследовании колеблется от 40 до 80. Наибольшее число положительных результатов отмечается в 1-ю нед заболевания.

Серологические методы исследования направлены на обнаружение как специфических антител в крови больного, так и антигена в биоматериале. Присутствие специфических антител в крови больного и их титр определяют с помощью РА или РИГА с эритроцитарными диагностикумами. Берут 1-2 мл крови из вены или из пальца, полученную сыворотку крови разводят изотоническим раствором хлорида натрия, добавляют диагностикум, содержащий О-антигены сальмонелл серогрупп А, В, С, D. Диагностическое значение имеет наличие антител в разведении 1:100 или нарастание их титра в динамике заболевания в 2-4 раза и более. В настоящее время в практической работе наибольшее распространение получила РНГА как более чувствительная и специфическая реакция, чем РА. Отрицательные результаты серологического исследования бывают при легчайших, стертых формах болезни, а также у детей раннего возраста и новорожденных при тяжелых формах заболевания.

Для обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, моче используют реакцию коагглютинации (РКА) и ИФА, который позволяет определить титр антител в крови. Это более эффективный и перспективный метод, так как с его помощью можно раздельно определить специфические антитела разных классов (А, М, G). Наличие иммуноглобулинов - специфических антител класса М - всегда свидетельствует об активном инфекционном процессе.

Лечение больных сальмонеллезом, как и другими кишечными инфекциями бактериальной природы, должно быть комплексным, с обеспечением рационального питания, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. При этом учитывают: клиническую форму заболевания, топику поражения желудочно-кишечного тракта, тяжесть и период болезни, возраст, преморбидный фон, сопутствующую патологию.

Госпитализация больных сальмонеллезом проводится по клиническим (тяжелые формы у детей любого возраста, новорожденные и дети 1-го года жизни, ослабленные сопутствующей патологией) и эпидемиологическим показаниям (дети из закрытых детских учреждений, общежитий, коммунальных квартир и др.). Больных помещают в специализированные стационары или отдельные палаты инфекционных больниц с раздельным медицинским обслуживанием или в боксированные отделения. Дети с легкими и среднетяжелыми формами заболевания могут лечиться на дому, поскольку они, как правило, не нуждаются в инфузионной терапии и парентеральном введении антибиотиков. В этих случаях показаны регидратация, энтеросорбция, диетотерапия как при лечении в стационаре, так и на дому.

При этом энтеросорбенты (фильтрум, энтеродез, смекта и др.) можно рассматривать как средства этиотропной терапии, так как они связывают и выводят из желудочно-кишечного тракта микроорганизмы, токсины, антигены.

В острый период болезни назначают постельный режим. Диета при сальмонеллезе строится на тех же принципах, что и при других кишечных инфекций.

Для уменьшения степени выраженности эндотоксиновой агрессии и снижения вероятности развития эндотоксинового шока показано применение гидрофобного селективного сорбента с органической поверхностью, который не только эффективно связывает эндотоксин, но адгезирует и разрушает на своей поверхности патогенную микрофлору, в том числе и сальмонелл.

При легких и среднетяжелых формах сальмонеллеза с эксикозом проводится оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами («детский лекарь», 1,5% раствор реамберина регидрон, глюкосолан и др.), назначают ферментные препараты с учетом топики поражения желудочно-кишечного тракта (абомин, фестал, трифермент, панцитрат, креон, панзинорм и др.). Детям раннего возраста целесообразно с первых дней болезни давать бактерийные препараты (бифидумбактерин по 10-20 доз в сутки, лактобактерин, ацепол, линекс, энтерол и др.) или включать в питание бифидокефир (бифидок) по 200-400 мл в сутки дробно. Кроме того, назначают витамины и по показаниям - антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен и др.). При «водянистой диарее» с частотой стула более 3-5 раз показано назначение антидиарейного препарата имодиум (лоперамида гидрохлорид), неоинтестопана. При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.), при частой рвоте и срыгиваниях - дробное питание, промывание желудка, из медикаментозных средств показаны церукал (реглан), ККБ и др.

При тяжелых формах, особенно при выраженном токсикозе (II- III степени), проводятся инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и регидратации, посиндромная терапия (противосудорожная, гипотермическая и др.). При этом важно выделить ведущий синдром, обусловливающий тяжесть состояния больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, эндотоксиновый или инфекционно-токсический шок).

Назначение антибиотиков показано при тяжелых и генерализованных формах сальмонеллеза независимо от возраста ребенка, а также всем детям 1-го года жизни с отягощенным преморбидным фоном и при микстинфекции. В этих случаях антибиотики вводят парентерально (или парентеральное введение сочетается с энтеральным). Препаратами выбора при сальмонеллезе считаются амикацин, рифампицин, невиграмон. Важно учитывать чувствительность к антибиотикам циркулирующих в данной местности штаммов сальмонелл.

Антибиотикотерапия не рекомендуется детям с легкими, стертыми формами сальмонеллеза, а также больным, поступающим в стационар в период реконвалесценции (только с патологическим стулом или повторным бактериовыделением). В этих случаях можно ограничиваться назначением рационального питания, ферментных препаратов, бифидумбактерина, стимулирующей терапии (пентоксил, метацил и др.), сальмонеллезного бактериофага, симптоматической терапии, а также комплексного иммуноглобулинового препарата 5-7-дневным курсом.

Средством специфической этиотропной терапии сальмонеллеза является сальмонеллезный бактериофаг и КИП (содержащий повышенные титры антител, в том числе к сальмонеллам).

При тяжелом заболевании показано применение полиоксидония внутримышечно, а в наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся выраженным эндотоксикозом, - внутривенно по 3-6 мг ежедневно общим курсом 5-10 введений.

После курса проведенного лечения целесообразно применить гидрофобный селективный энтеросорбент в течение 7-14 дней для восстановления слизистой оболочки кишечника и кишечного биоценоза.

Профилактика. Меры профилактики сальмонеллеза у детей должны быть направлены в первую очередь на источник инфекции и осуществляются медицинской и ветеринарной службами. Мероприятия включают оздоровление домашних животных, предупреждение распространения среди них сальмонеллеза, соблюдение санитарного режима на мясокомбинатах, птицефабриках и молочных предприятиях с целью исключить инфицирование сырья в процессе забоя животных и птиц, разделки туш, хранения, транспортировки и реализации. Продажа и употребление в пищу сырых утиных и гусиных яиц запрещена в связи с их высокой обсемененностью сальмонеллами.

Мероприятия по предупреждению распространения сальмонеллеза в детских коллективах практически не отличаются от таковых при других ОКИ. Решающее значение имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции (больных сальмонеллезом или бактериовыделителей). Проводят однократное бактериологическое исследование испражнений всех больных с дисфункцией кишечника, детей при поступлении в организованные детские коллективы, а также рожениц, поступающих в родовспомогательные учреждения. При бактериовыделении повара, санитарки, медсестры, врача они отстраняются от основной работы до санации организма от сальмонелл.

Изоляция больного прекращается после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования испражнений, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 мес с обязательным ежемесячным бактериологическим обследованием на бактерионосительство. Бактериовыделители сальмонелл в детские ясли, дома ребенка не допускаются, им разрешается посещать эти учреждения только после получения троекратных отрицательных результатов исследования кала, проведенных в течение 15 дней после последнего высева сальмонелл.

При возникновении групповых вспышек сальмонеллеза бактериологическому обследованию подлежат все дети и обслуживающий персонал, а также остатки продуктов, употребленных в пищу в последние 1-2 дня; проверяются места их хранения, технология приготовления пищи и ее реализация.

Карантин при сальмонеллезе не объявляется, устанавливают лишь медицинское наблюдение за контактами в течение 7 дней с момента изоляции больного. Проводят заключительную и текущую дезинфекцию. Специфическая профилактика сальмонеллеза не проводится. В очагах сальмонеллезной инфекции с профилактической целью можно использовать КИП (по 1 дозе в течение 3-5 дней).

БРЮШНОЙ ТИФ

Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражения, вызывается брюшнотифозными палочками и характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией, розеолезной сыпью, гепатоспленомегалией, нередко с волнообразным течением и длительным бактериовыделением. По МКБ-10 различают: