Кардиология. Национальное руководство

Краткое издание в сжатой и лаконичной форме объединяет материал, представленный в национальном руководстве по кардиологии. Работа над изданием проводилась под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов на основании обширного опыта работы ведущих отечественных клиник и результатов многоцентровых научных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом.

В руководстве приведены краткие и достоверные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению сердечно-сосудистых заболеваний и реабилитации кардиологических больных. Особое внимание уделено ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как артериальная гипертензия, стабильная стенокардия, хроническая сердечная недостаточность. Изложены диагностические подходы к пациентам с ключевыми кардиологическими синдромами: болью в груди, одышкой, отеками.

Мы надеемся, что информация, изложенная в руководстве, поможет врачам быстро принимать правильные решения и будет способствовать дальнейшему снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Любые замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при переиздании книги.

Главные редакторы

Член-корреспондент РАН,

академик РАМН Ю.Н. Беленков

Академик РАМН

Р.Г. Оганов

Главные редакторы

Беленков Юрий Никитич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, акад. РАМН, проректор МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Оганов Рафаэль Гегамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, президент Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), главный научный сотрудник ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Ответственный редактор

Аничков Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Технический редактор

Рудаков Андрей Николаевич - канд. мед. наук, врач-кардиолог МУЗ ГК БСМП-1 г. Омска

Авторский коллектив

Авдеев Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по науке ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

Агафонов Виталий Фёдорович - канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник академгруппы акад. РАМН B.C. Савельева, НЦССх им. А.Н. Бакулева, врач отделения УЗ-диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова

Акчурин Ренат Сулейманович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Аничков Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Арутюнов Григорий Павлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой терапии московского факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, зам. председателя ОССН

Беленков Юрий Никитич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, акад. РАМН, проректор МГУ им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Белов Юрий Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Благова Ольга Владимировна - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Волкова Елена Вячеславовна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Гиляров Михаил Юрьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Гладких Вита Валерьевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог

Горохова Светлана Георгиевна - д-р мед. наук, проф. курса кардиологии кафедры семейной медицины ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Дземешкевич Сергей Леонидович - д-р мед. наук, проф., директор Российского научного центра хирургии им. Б.В. Петровского РАМН

Зеленикин Михаил Михайлович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургического лечения ВПС у детей старше трех лет НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Карпов Юрий Александрович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела ангиологии, заместитель генерального директора ФГБУ РКНПК Минздрава России

Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Клименко Алеся Александровна - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Колтунов Игорь Ефимович - д-р мед. наук

Конради Александра Олеговна - д-р мед. наук, зав. отделом артериальных гипертензий НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

Кропачёва Екатерина Станиславовна - канд. мед. наук, мл. науч. сотрудник Лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Кухарчук Валерий Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, руководитель лаборатории гемодиализа и плазмафереза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясни-кова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Лебедев Игорь Сергеевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Мазеркина Ирина Анатольевна - канд. мед. наук, сотрудник Московского научно-практического центра спортивной медицины

Макаров Олег Васильевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ

Маколкин Владимир Иванович - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Малашенков Анатолий Иванович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зам. директора НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по научной работе, директор Института коронарной и сосудистой хирургии

Марцевич Сергей Юрьевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Матюшенко Алексей Адамович - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Миронов Николай Юрьевич - врач-кардиолог отдела клинической электрофизиологии и рентген-хирургических методов лечения нарушений ритма сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Моисеев Валентин Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой факультетской терапии Российского университета дружбы народов

Мычка Виктория Борисовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Недоступ Александр Викторович - д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Новикова Нина Александровна - д-р мед. наук, проф. кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Орджоникидзе Зураб Гивиевич - канд. мед. наук, главный специалист по спортивной медицине г. Москвы, директор Московского научно-практического центра спортивной медицины, заслуженный врач РФ

Павлов Владимир Иванович - канд. мед. наук, зав. отделением функциональной диагностики Московского научно-практического центра спортивной медицины

Перова Наталия Владимировна - д-р мед. наук, проф., профессор-консультант отдела изучения биохимических маркеров риска хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Писарев Михаил Владимирович - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Подзолков Владимир Петрович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, заместитель директора по научной работе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Поздняков Юрий Михайлович - д-р мед. наук, проф., главный кардиолог УФО России, зам. директора по науке Института здоровья, руководитель отдела профилактической медицины ЦФО (филиал ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России)

Рогоза Анатолий Николаевич - д-р биол. наук, руководитель отдела новых методов диагностики Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Рудаков Андрей Николаевич - канд. мед. наук, врач-кардиолог МУЗ ГК БСМП-1 г. Омска

Руденко Борис Александрович - д-р мед. наук, ст. науч. сотрудник Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Руксин Виктор Викторович - д-р мед. наук, проф. кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Савченко Анатолий Петрович - д-р мед. наук, проф., руководитель Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Саидова Марина Абдулатиповна - д-р мед. наук, руководитель Лаборатории ультразвуковых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Самойленко Валерий Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Самойленко Людмила Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. кафедры медицинской радиологии РМАПО, ведущий научный сотрудник отдела радиоизотопных методов исследования сердечнососудистой системы Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Синицын Валентин Евгеньевич - д-р мед. наук, проф., руководитель Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, проф. кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Смитиенко Анна Викторовна - канд. мед. наук, врач-терапевт

Струтынский Андрей Владиславович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Сулимов Виталий Андреевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской терапии № 1 лечебного факультета, директор Клиники факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Сыркин Абрам Львович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ткачёва Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф. кафедры клинической фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Толпыгина Светлана Николаевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела профилактической фармакологии ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Уринский Александр Михайлович - врач-кардиолог Московского областного кардиологического центра, г. Жуковский

Филиппов Евгений Владимирович - канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Рязанского государственного медицинского университета

Царегородцев Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Чазова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., директор Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Черкавская Ольга Владимировна - канд. мед. наук, зав. отделением рентген-ангиографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Чипигина Наталия Семёновна - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии им. А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шальнова Светлана Анатольевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела планирования и координации научных исследований ФГБУ РКНПК Минздрава России, генеральный секретарь ВНОК

Шахнович Роман Михайлович - канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела неотложной кардиологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Шелепин Андрей Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии Российского университета дружбы народов

Шостак Надежда Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской терапии им. А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ, член президиума Ассоциации ревматологов России

Явелов Игорь Семёнович - д-р мед. наук, ведущий науч. сотрудник лаборатории клинической кардиологии ФГБУ «НИИ физико-химической медицины» ФМБА России

Якушин Сергей Степанович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии Рязанского государственного медицинского университета

♠ - торговые наименования лекарственных средств

ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

¤ - лекарственное средство аннулировано, т.е. исключено из Государственного реестра лекарственных средств Российской Федерации

АВ - атриовентрикулярный

АВК - антагонисты витамина К

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АСК - ацетилсалициловая кислота

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БКК - блокатор кальциевого канала

БРА - блокаторы рецепторов антиотензина II

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДПП - дополнительные пути проведения

ЖК - жирные кислоты

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронарная ангиография

КТ - компьютерная томография

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛППП - липопротеины промежуточной плотности

ЛС - лекарственные средства

МЕТ - метаболический эквивалент

МНО - международное нормализованное отношение

МНУП - мозговой натрийуретический пептид

МР - магнитно-резонансный

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

НАКГ - непрямые антикоагулянты

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭ - наджелудочковая экстрасистола

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НФГ - нефракционированный гепарин

ОКС - острый коронарный синдром

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОТ - окружность талии

ПЖ - правый желудочек

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

ПОМ - поражение органов-мишеней

ПП - правое предсердие

ПЭ - преэклампсия

РФ - Российская Федерация

РЧА - радиочастотная абляция

СА - синоатриальный

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СКС - сопутствующие клинические состояния

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СЛР - сердечно-легочная реанимация

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СССУ - синдром слабости синусового узла

США - Соединенные Штаты Америки

ТГ - триглицериды

ТИМСА - толщина интима-медиа общей сонной артерии

ТП - трепетание предсердий

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЧБКА - чрескожная баллонная коронарная ангиопластика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭОС - электрическая ось сердца

ЭФИ - электрофизиологические исследования

ЭхоКГ - эхокардиография

DALY - (disability adjusted life years) годы жизни с учетом инвалидности

Hb - гемоглобин

MB-КФК - МВ-фракция креатинфосфокиназы

NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

QALY - (quality adjusted life year) годы жизни с учетом качества

SCORE - шкала общего сердечно-сосудистого риска

Кардиологическая помощь населению - система организации специализированной медицинской помощи пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), которая включает амбулаторно-поликлиническую, а также стационарную (кардиологическую и кардиохирургическую) помощь и медицинскую реабилитацию больных. Эта система направлена на профилактику ССЗ, раннее их выявление, своевременное лечение и реабилитацию с целью снижения заболеваемости, инвалиди-зации и смертности от ССЗ на разных этапах оказания помощи (первичная, специализированная и высокотехнологическая кардиологическая помощь).

СТРУКТУРА КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Сложившаяся структура кардиологической службы - сеть учреждений здравоохранения, а также их подразделений (кардиологические институты, диспансеры, отделения, кабинеты), оказывающих поэтапную медицинскую помощь больным с ССЗ. Научно-методическим центром стал Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росздрава. Координация, контроль деятельности кардиологической службы и оказания организационно-методической помощи возложены на внештатных главных кардиологов (Росздрава, федерального округа, области, края, города).

Этапы оказания кардиологической помощи

Первичная кардиологическая помощь. Первичное звено - участковая служба и скорая медицинская помощь. Этот этап кардиологической медицинской помощи представлен в лечебно-профилактических учреждениях муниципального района (поликлиника, районная больница, центральная районная больница), городского округа (медсанчасть, городская больница, станция скорой медицинской помощи, больница скорой медицинской помощи). Оказание кардиологической помощи обеспечивают терапевты, врачи общей практики (семейные врачи). К ним обращаются впервые около 80% кардиологических больных.

Специализированная кардиологическая помощь. Ее оказывают в кардиологических диспансерах, кардиологических отделениях в районных, областных, городских больницах, кардиологических кабинетах поликлиник. В составе кардиологических отделений обязательны блоки интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда (ИМ). Скорую кардиологическую специализированную помощь организуют в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации - в областной, краевой, республиканской, окружной больнице, в центрах медицины катастроф, перинатальном центре.

Высокотехнологичная кардиологическая помощь. Оказание высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи осуществляют в федеральных специализированных медицинских учреждениях: научно-исследовательских институтах кардиологии и центрах высоких технологий. Они имеют современное материально-техническое оснащение [например, установки для электрофизиологических исследований (ЭФИ) сердца, рентгено-ангиографической диагностики, оборудование для коронарной ангиопластики и стентирования, операций на сердце с применением методики искусственного кровообращения и т.д.].

Подразделения и учреждения здравоохранения для оказания кардиологической помощи

Кардиологический кабинет - специализированное структурное подразделение поликлиники или кардиологического диспансера, обеспечивающее квалифицированную амбулаторную лечебно-диагностическую помощь населению при ССЗ и разработку мероприятий по их профилактике в районе деятельности учреждения.

Кабинет должен быть оснащен следующей медицинской техникой: весами медицинскими, ростомером, тонометром, негатоско-пом, мониторной кардиологической системой для нагрузочных исследований, стетофонендоскопом, многоканальным электрокардиографом.

Кардиологическое отделение

Специализированную квалифицированную стационарную лечебно-диагностическую помощь больным с ИБС, ИМ, гипертонической болезнью и другими ССЗ, а также консультативную помощь врачам других отделений больницы в вопросах диагностики и лечения больных с ССЗ оказывают в кардиологических отделениях - структурных подразделениях многопрофильных больниц или кардиологических диспансеров.

В крупных многопрофильных больницах и кардиологических диспансерах целесообразность создавать отделения неотложной кардиологии с блоком каpдиоpеанимации и отделения для больных с ИМ, где осуществляют не только медикаментозное лечение, но и отбор больных для инвазивных методов исследования и оперативной реваскуляризации миокарда [шунтирование, чре-скожная баллонная коронарная ангиопластика (ЧБКА), стен-тирование коронарных артерий], проводят предоперационную подготовку.

Кардиологические диспансеры

В кардиологических диспансерах осуществляют современную, качественную и своевременную медицинскую помощь при ССЗ. Основная задача региональных кардиодиспансеров - проведение и организация мероприятий по раннему выявлению, профилактике ССЗ и улучшению качества диагностики, лечения и диспансеризации больных сердечно-сосудистого профиля в лечебно-профилактических учреждениях области (края, республики).

Организационная структура типового кардиологического диспансера объединяет в себе амбулаторное, стационарные и реабилитационные звенья и включает стационар, поликлинику, территориальный кардиохирургический центр, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, где выполняют ЧБКА и стентирование коронарных артерий, диагностический центр с отделением функциональной диагностики, лаборатории и отделения, поддерживающие деятельность основных служб диспансера (например, радионуклидная и электрофизиологическая лаборатория).

Кардиологические диспансеры оказывают консультативную помощь, в том числе круглосуточную, лечебно-профилактическим учреждениям по всем ССЗ. С этой целью в них созданы выездные консультативно-диагностические бригады для оказания высокоспециализированной помощи. Используют каналы телекоммуникационной связи для телемедицинских консультаций.

Организационно-методические отделы диспансеров проводят систематический анализ состояния заболеваемости и смертности от ССЗ, деятельности кардиологических отделений и кабинетов, участвуют в контроле качества оказания кардиологической помощи в учреждениях здравоохранения области (края, республики).

На базе кардиологических диспансеров созданы кафедры и курсы кардиологии высших учебных заведений, где осуществляют послевузовское обучение врачей-кардиологов, а также проходят производственную практику студенты и медицинские сестры.

Реабилитация больных кардиологического профиля

Медицинская реабилитация кардиологических больных - комплекс лечебных мероприятий, включающих лекарственные и нелекарственные (рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физическая культура и др.) методы воздействия, осуществляемые при заболеваниях сердца, а также у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, от момента заболевания до окончательного выздоровления или формирования хронического патологического процесса, требующего поддерживающего лечения. Реабилитацию осуществляют поэтапно в различных учреждениях стационарного, санаторно-курортного и поликлинического типа.

Стационарозамещающие технологии

Одно из основных направлений совершенствования медицинской помощи - внедрение стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. Наиболее экономически целесообразными и в то же время удобными для больных признают дневные стационары, которые организуют в амбулаторно-поликлинических учреждениях и больницах. При организации медицинской помощи на дому в объемах стационарного лечения посещение врачом больного также определяют как стационаро-замещающую технологию и оформляют как стационар на дому. Это позволяет обеспечить высокий охват населения квалифицированной кардиологической помощью.

Неотложная кардиологическая помощь

В организации медицинской помощи исключительно важное место занимает неотложная кардиологическая помощь - комплекс экстренных мероприятий для диагностики, лечения и профилактики острых ССЗ, для которых характерна внезапность возникновения с возможностью быстрого развития угрожающих жизни состояний, в том числе внезапной сердечной смерти (ВСС). В России ежегодно регистрируют 250 тыс. случаев ВСС, потеря времени при которых может быть непоправимой.

Неотложную кардиологическую помощь больному оказывают на догоспитальном, осуществляемом в форме первичной и скорой медицинской помощи, и госпитальном (стационарном), осуществляемом в отделениях неотложной кардиологии, этапах.

Догоспитальный этап

На догоспитальном этапе проводят необходимые мероприятия для купирования острого состояния и наиболее быстрого перевода больного на стационарный этап. Помощь могут оказывать сами больные (самопомощь), врачи терапевтического и нетерапевтического профилей, врачи (фельдшеры) линейных бригад скорой (неотложной) помощи, а также врачи специализированных бригад скорой (неотложной) помощи.

В то же время перспективы организации экстренной помощи связаны с необходимостью подготовки по основам неотложной кардиологической помощи не только медицинских, но и парамедицинских кадров, а также с обеспечением специальным оборудованием (в первую очередь дефибрилляторами) мест массового скопления людей.

Госпитальный этап

Госпитальный этап включает мероприятия, направленные на уточнение диагноза и оказание квалифицированной кардиологической помощи. Он начинается сразу же при поступлении больного в приемное отделение и продолжается в специализированном отделении до момента достижения желаемого лечебного эффекта, определения прогноза заболевания.

При оказании неотложной кардиологической помощи важно следование принятым алгоритмам ведения больных, так как это в условиях недостатка времени облегчает принятие решений и повышает эффективность мероприятий, обеспечивает преемственность этапов оказания помощи. Для выполнения объемов медицинской помощи, определенных стандартами, обязательно полноценное оснащения служб оказания неотложной кардиологической помощи техникой и лекарственными средствами (ЛС).

Одно из направлений работы кардиологов на всех этапах - оказание медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с кардиохирургической патологией, беременным с кардиохирургической патологией у плода и новорожденным с кардиохирургической патологией.

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ

Важное направление развития кардиологической помощи - совершенствование специализированной помощи детям, страдающим ССЗ. До настоящего времени в педиатрических учреждениях оказание медицинской помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы осуществляют педиатры и врачи-ревматологи.

Оказание высокотехнологичной кардиологической помощи детям - одно из важнейших направлений национального проекта «Здоровье», позволяющее увеличить число операций на сердце с использованием искусственного кровообращения у детей с врожденными пороками сердца (на сегодня потребность удовлетворяется не более чем на 20%) и тем самым снизить высокую младенческую и детскую смертность при этих заболеваниях. Для лечения данной группы больных внедряют щадящие методы рентгеноэндоваскулярной хирургии. В настоящее время разрабатывают систему диагностики и лечения жизнеугрожающих аритмий у детей. Создают регистры нарушений ритма у детей. В ряде субъектов РФ принят Порядок оказания помощи новорожденным с врожденными пороками сердца, определяющий этапы и объем кардиохирургической помощи новорожденным.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ

В соответствии с Программой государственных гарантий российским гражданам предоставляют бесплатную медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования при болезнях системы кровообращения на нескольких этапах.

Скорую медицинскую помощь при ССЗ, оказываемую станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи, финансируют за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований.

За счет бюджетов всех уровней оказывают дорогостоящие виды кардиологической помощи; льготное лекарственное обеспечение, медицинскую помощь, оказываемую фельдшерско-акушерскими пунктами, в центрах медицинской профилактики, центрами экстренной медицинской помощи и рядом других учреждений.

При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляют бесплатную лекарственную помощь в соответствии с перечнями и формулярами ЛС в объемах не ниже перечня жизненно необходимых и важнейших ЛС, утверждаемого в установленном порядке органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Алгоритмы расчета объемов кардиологической помощи приведены в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий, утвержденных совместно Минздрав-соцразвития Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством финансов Российской Федерации.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оказание медицинской помощи населению при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля определяется приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. № 599н «Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», который включает: положение об организации деятельности, положение об организации деятельности врача, табель оснащения, рекомендуемые штатные нормативы кардиологического диспансера, кардиологического отделения стационара с блоком интенсивной терапии и кардиологического кабинета поликлиники.

Медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляют в соответствии со стандартами медицинской помощи по основным нозологическим формам болезней системы кровообращения.

ЦЕЛЕВЫЕ ПРОГРАММЫ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Целевые программы в области кардиологии («Кардиология», «Профилактика и лечение артериальной гипертензии», «Оказание экстренной высокотехнологичной кардиологической помощи» и др.) разрабатывают на всех уровнях (федеральных, муниципальных) и во взаимодействии с различными заинтересованными структурами органов власти, министерствами и ведомствами, учреждениями, общественными организациями. Реализуют мероприятия по предупреждению ССЗ, развитию системы мер по снижению риска для здоровья населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению вредного влияния на здоровье населения, особенно детей и подростков, неблагоприятных факторов социальной среды (курение, употребление алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ и др.).

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ И НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ

«ЗДОРОВЬЕ»

Разработанный Правительством Российской Федерации и реализуемый повсеместно с 2006 г. приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения «Здоровье» направлен на повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи для широких слоев населения и в определенной части рассматривает вопросы, связанные с организацией кардиологической помощи.

В его основе лежит подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, участковых терапевтов, педиатров и медицинских сестер, к которым обращается большая часть кардиологических больных, укомплектование медицинскими кадрами созданных региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, осуществление программы дополнительной диспансеризации работающего населения и дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и/или опасными производственными факторами, улучшения оснащения лечебно-профилактических учреждений медицинским оборудованием, специализированным транспортом и средствами связи, усовершенствование работы службы скорой медицинской помощи, а также снабжения ЛС, создание межрегиональных центров для оказания высокотехнологичной кардиологической помощи.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОРГАНИЗАЦИИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Одно из обязательных условий сохранения положительных изменений в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости, эффективности функционирования кардиологической службы - служит создание и внедрение в практическое здравоохранение новых организационных и профилактических медицинских технологий.

Исходя из существующих нерешенных проблем в организации кардиологической помощи населению основными направлениями развития этого подхода можно считать:

Перечисленные меры позволят снизить заболеваемость, смертность, а также инвалидизацию от ССЗ.

ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБУЧЕНИЕ ВРАЧЕЙ

Согласно действующему законодательству Российской Федерации каждый дипломированный врач имеет право на послевузовское обучение в соответствии с полученной специальностью для получения профессионального образования следующей ступени.

Целостная образовательная система послевузовского образования объединяет следующие субъекты и объекты: образовательные учреждения, коллективы преподавателей и сотрудников высших учебных заведений, образовательные процессы (образовательные программы), органы управления здравоохранения и врачей-специалистов, имеющих базовую подготовку.

Требования к послевузовскому и дополнительному образованию формируют с учетом стандартов профессиональной деятельности врачей-специалистов с обязательным определением их профессиональных компетенций - перечня практических знаний и умений.

Объем требований к программам и уровню подготовки дипломированного специалиста определяет государственный стандарт, разработанный в соответствии с требованиями квалификационной характеристики врача-кардиолога (приказ Министерства здравоохранения СССР от 21 июля 1988 г. № 579). Обучение осуществляют на профильных кафедрах учебных заведений, имеющих лицензию на послевузовское образование по специальности «Кардиология», и проводят в условиях крупных клиник, больниц, поликлиник, имеющих специализированные кардиологические отделения.

В структуре послевузовского профессионального образования врачей-кардиологов сегодня выделяют последипломное профессиональное образование врачей и непрерывное профессиональное развитие стажированных врачей.

Последипломное профессиональное образование

Подготовка врача-кардиолога на последипломном этапе включает клиническую ординатуру и профессиональную переподготовку.

Клиническая ординатура

В ординатуру по кардиологии принимают врачей, прошедших специализацию (интернатуру) по терапии. Обучение в ординатуре проводят только очно, его продолжительность составляет 2 года. Оно включает теоретическую и практическую подготовку (ведение больных). После обучения врач-кардиолог должен быстро выявлять специфические признаки кардиологических заболеваний и неотложных кардиологических состояний, самостоятельно проводить запись электрокардиограммы (ЭКГ), выполнять эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест), суточное мониторирование ЭКГ и АД (СМАД), свободно оценивать данные этих методов исследования, а также коронарной ангиографии (КАГ), электрофизиологических исследований (ЭФИ), проводить временную чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЭКС), знать лечение ССЗ, оказывать помощь при неотложных состояниях в кардиологии, проводить базовую сердечно-легочную реанимацию (СЛР).

Непрерывное профессиональное развитие

Непрерывное профессиональное развитие - обязательное условие обеспечения образовательного уровня в области современной кардиологии, которая в последние десятилетия характеризуется значительным увеличением объема и скорости поступления новых клинических сведений.

В настоящее время непрерывное профессиональное развитие стажированных врачей, имеющих первичную подготовку по кардиологии, предусматривает обучение на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования.

Цель тематического усовершенствования - освоение врачом теоретических знаний по определенному разделу или нескольким разделам различных курсов программы. В учебные программы циклов включают новые блоки обучения по доказательной медицине, фармакоэкономике, работе с современными информационными ресурсами (Кокрановская библиотека, Medline, Medscape и др.).

Также существуют другие способы обновления знаний и умений по клинической деятельности врача-специалиста: освоение новых методов лечения, практических навыков, участие в работе конференций, съездов, конгрессов, симпозиумов и др., стажировка в крупных центрах России и зарубежных клиниках, участие в научных разработках, написание и защита диссертаций, получение патентов на изобретение или открытие. Большое значение придают приобретению междисциплинарных знаний (например, интервенционная кардиология, эндокринология).

Подготовка врачей по профилактическому консультированию больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Основные причины, которые способствуют или предупреждают ССЗ, связаны с наследственностью и образом жизни. Важно выявлять больных на ранней стадии заболевания, когда им можно объяснить причины возникновения болезни, устранить изменяемые факторы риска (ФР), а также при необходимости подобрать лечение для предупреждения осложнений. Такой подход позволит вовремя оказать больному медицинскую помощь, а также повысить качество и продолжительность его жизни.

Непонимание своего заболевания ведет к тому, что больной при первых признаках нездоровья не прислушивается к советам врача и не выполняет предписанные назначения. По этой причине важно заниматься образованием больных, страдающих ССЗ, для улучшения приверженности к лечебно-профилактическим мероприятиям (немедикаментозная профилактика, медикаментозное лечение). Такой подход способствует существенному снижению сердечно-сосудистой смертности.

Самыми эффективными формами вторичной профилактики болезней сердца и сосудов стали школы здоровья: школы артериальной гипертензии (АГ) и больных с ИБС, где при обучении в группе больные получают все необходимые сведения о своем заболевании, методах лечения, возможности предупреждения осложнений, а также действиях в неотложных случаях (при гипертоническом кризе, приступе стенокардии).

Основные составляющие программы обучения врачей

Такой подход позволит обеспечить подготовку специалистов, способных проводить успешные занятия с больными по созданию в конечном итоге необходимого взаимопонимания между врачом и больным, а также по повышению их приверженности к выполнению врачебных назначений.

По итогам обучения больных важно оценивать полученные знания, возможность использовать их в повседневной жизни. При обучении важно учитывать личностные особенности самого больного, его познавательные способности, отношение к здоровью и настрой на обучение.

Нормативные документы по организации и проведению в первичном звене здравоохранения профилактических образовательных технологий по профилактической кардиологии утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации организационно-методическими письмами: организация школ здоровья для больных АГ (утверждено 2 августа 2002 г.), ИБС (утверждено 2 июля 2003 г.).

Учебный план и программа цикла тематического усовершенствования направлены на целевую аудиторию врачей первичного звена здравоохранения, организаторов здравоохранения, кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики (семейных), врачей кабинетов и центров медицинской профилактики.

Условия и способы обучения

В системе послевузовского профессионального обучения большое значение играет кадровое обеспечение образовательного процесса. Педагогические кадры, осуществляющие подготовку кардиологов, имеют базовое образование по терапии, специализацию в области кардиологии, систематически занимаются научно-педагогической деятельностью. Преподаватели должны иметь ученую степень и опыт деятельности в кардиологии не менее 5 лет.

Высшее учебное заведение, участвующее в подготовке врача-кардиолога, должно располагать материально-технической базой, соответствующей действующим санитарно-техническим нормам и обеспечивающей проведение всех видов клинической, теоретической подготовки и научно-исследовательских работ обучаемых, предусмотренных по специальности.

Дистанционное образование

В последние годы общепринятое преподавание дополняют новыми формами, среди которых наибольшее развитие получают дистанционные образовательные технологии - система форм и методов организации обучения, позволяющих обучаемому получать образование вне зависимости от его местонахождения и возможности очного общения с преподавателем.

Претворение в жизнь образовательных программ (для врачей - в сфере непрерывного медицинского развития, для больных - в рамках школ здоровья) позволит создать единый подход к долгосрочной профилактике ССЗ на основе учета заинтересованности как медицинских работников, так и больных создать партнерство «врач и больной вместе против болезни».

Клинико-экономический анализ в кардиологии

Достигнутые в последние десятилетия успехи в области разработки новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ССЗ привели к улучшению качества жизни больных, снижению показателей смертности, но одновременно с этим вызвали значительный прирост финансовых затрат. В связи с этим одно из важнейших направлений в повышении эффективности медицинской помощи заключается в снижении расходов при соблюдении государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Основой для решения этих вопросов стал клинико-экономический анализ.

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Таковой анализ в сфере лекарственного обеспечения называют фармакоэкономиче-ским. Вместе с тем фармакоэкономику и клинико-экономический анализ рассматривают как раздел экономики здравоохранения, в который входят изучение результатов медицинских вмешательств и мероприятий в сфере здравоохранения, анализ рисков, оценка технологий, поддержка принятия решений и др.

Принципы клинико-экономического анализа

Аналитический горизонт подразумевает интервал времени, охватывающий основные клинические и экономические результаты изучаемых методов лечения. В случае когда горизонт шире временных границ клинического исследования, результаты которого берут за основу, прибегают к моделированию.

Методы клинико-экономического анализа

Основные методы клинико-экономического анализа: «затраты-эффективность», минимизации затрат, «затраты-полезность», «затраты-выгода».

Из всех перечисленных анализ «затраты-эффективность» самый распространенный, однако его нельзя использовать для сравнения вмешательств, которые оказывают различные виды воздействия на состояние здоровья, он также не позволяет определить его общественную полезность. Для преодоления этого используют методы анализа «затраты-полезность» и «затраты-выгода».

Наряду с основными используют дополнительные (вспомогательные) методы. Они дают информацию о сравниваемых вмешательствах безотносительно их влияния на результаты применения, но полезную для решения конкретных задач, что позволяет уточнить некоторые позиции при принятии решений. Эту группу методов составляют:

Клинико-экономическое моделирование широко используют для экономической оценки наряду с данными, доступными из результатов проспективных клинико-экономических исследований. За основу берут данные ранее проведенных доказательных исследований. По итогам анализа можно сделать заключение о целесообразности применения ЛС, схем и методов лечения для значимой популяции больных, не включавшейся ранее в исследования, рассчитать затраты и оценить результаты медицинских вмешательств для отечественного здравоохранения в случае, когда в клинических исследованиях не изучали российскую популяцию и так далее.

Результаты

Для анализа эффективности программ профилактики и лечения, в которых экономическую оценку проводят с позиции государственных интересов, необходимо использовать показатели, количественно выражающие снижение риска смертельных осложнений, сокращение времени лечения, сохраненные годы жизни или сохраненные жизни. Если результаты анализа касаются непосредственно больных, то за показатели эффективности ЛС принимают измеряемые клинические показатели [снижение уровня АД, уменьшение частоты приступов стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки (ФН) и др.].

Затраты

Экономический анализ обязательно включает определение затрат на каждое из сравниваемых медицинских вмешательств. При их расчете принимают во внимание все финансовые затраты за период времени, подразделяя их на прямые и косвенные, медицинские и немедицинские (требуемые в связи с заболеванием).

Этапы расчетов

При оценке затрат учитывают позицию плательщика. Важно соблюдение правила единого временного среза: расходы определяют одновременно для всех видов затрат и по отношению к определенному месту проведения исследования.

Определение в ходе клинико-экономического анализа уровня затрат, который необходим для оказания медицинской помощи с учетом отобранных альтернатив, позволяет уточнить объемы ресурсного обеспечения и тем самым оказывает положительное влияние на качество лечения.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

В XX в. для большинства стран мира наступил переломный момент: существенно увеличилась продолжительность жизни. К 1998 г. она составляла в среднем 60 лет. Здоровье населения зависит от социально-экономического развития общества. Индустриализации в развитых странах сопутствовало изменение структуры смертности: недостаточное питание и инфекционные заболевания перестали играть решающую роль, а их место начиная с 60-х годов XX в. заняли ССЗ. Их широкое распространение во всем мире заставило во второй половине XX в. говорить об эпидемии ССЗ. В XXI в. обстановка существенно не изменилась. ССЗ, более ² /₃ которых составляют ИБС, инсульт и заболевания периферических артерий, обусловленные атеросклерозом, остаются основной причиной смерти во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ССЗ умирают более 16 млн человек. Старение населения и изменение образа жизни приводят к тому, что они все больше захватывают развивающиеся страны. Ожидают, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире приблизительно 25 млн в год, почти половину из них составит смертность от ИБС.

В нашей стране с середины прошлого века смертность от ССЗ увеличивается, и сейчас по этому показателю среди развитых стран Россия, к сожалению, занимает одно из первых мест. В Западной Европе, напротив, происходит постоянное снижение смертности. Все это привело к существенному разрыву в показателях смертности (рис. 2-1). Так, в 2002 г. показатель смертности от ССЗ в России на 100 тыс. населения был в 2 раза больше, чем в бывших социалистических странах, и в 3 раза больше, чем в западноевропейских странах и Соединенных Штатах Америки (США). Смертность от ССЗ в России в течение последних нескольких лет изменялась, что отражает как общую социально-экономическую обстановку, так и неэффективное их лечение и профилактику. Если в 1990 г. стандартизованный показатель смертности от ССЗ среди мужчин составлял 836,8 на 100 тыс. населения, то в 1994 г. - уже 1156.

Затем к 1998 г. отмечено его снижение до 933,9, а в 2003 г. - повышение до 1180,4. Некоторое снижение смертности от ССЗ было установлено в 2004 г., когда показатель смертности составил 1139,6. Насколько постоянным окажется это снижение, покажет время. Сходные данные получены и у женщин, хотя показатель смертности здесь почти в 2 раза ниже (рис. 2-2). Эти факты свидетельствуют о том, что Россия, в отличие от западных стран, еще не встала на путь эффективной борьбы с ССЗ. В структуре смертности населения России эти заболевания составляют более 50%, что значительно превышает данный показатель в развитых странах. Более того, смертность от ССЗ среди трудоспособного населения достигает 38% (среди мужчин - 38%, среди женщин - 40%).

Больше половины случаев смерти от ССЗ в России обусловлены ИБС, цереброваскулярные заболевания - причина более ¹/₄ смертельных исходов. При этом в нашей стране структура смертности от ССЗ у мужчин и женщин практически одинаковая, а ее показатель имеет тенденцию к росту в отличие от других стран.

В Финляндии, например, смертность от ССЗ в середине 70-х гг. XX в. был существенно выше, чем в России. Однако к концу 1990-х гг. произошло снижение этого показателя, особенно среди женского населения, где показатель смертности от ССЗ в 1,8 раза ниже, чем среди российских женщин (рис. 2-3).

В период с 1990 по 2003 г. показатель смертности от ИБС вырос на 49%, от цереброваскулярных заболеваний - на 47%, причем доля смертности от цереброваскулярных заболеваний была существенно выше, чем от ИБС. И только в 2004 г. рост показателей замедлился (рис. 2-4). В 2009 г. по сравнению с 2003 г. смертность от ССЗ снизилась на 14%.

Ожидаемая продолжительность жизни в России в 2000 г. у мужчин составляла 59,4 года, у женщин - 72 года, что на 1015 лет меньше, чем в развитых странах Европы. Если исключить преждевременную смерть от ССЗ среди мужчин и женщин трудоспособного возраста, ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась бы на 3,5 и 1,9 года соответственно. Высокая смертность среди значительной части трудоспособного населения, недостаточная рождаемость и количественный рост населения старше 65 лет привели к снижению численности возрастных групп, обеспечивающих благосостояние страны.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, проводимым в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, распространенность ИБС среди пациентов старше 35 лет составляет около 10 млн человек (примерно 9-12%). Впервые ИБС может проявиться в виде ИМ или даже ВСС, но часто она сразу принимает хроническую форму. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения может стать первым проявлением ИБС в 41% случаев среди мужчин, среди женщин - в 57% случаев.

Больные со стенокардией напряжения составляют ¹/₃ больных с ИБС. В России преобладают больные со стенокардией напряжения функционального класса (ФК) II и III, причем последних почти в 2 раза больше, чем в других странах. Смертность среди больных со стабильной стенокардией составляет около 2% в год, кроме того, у 2-3% ежегодно возникает несмертельный ИМ. Мужчины с диагнозом ИБС живут в среднем на 16 лет меньше, чем их сверстники, не страдающие этим заболеванием (рис. 2-5).

Сердечно-сосудистый континуум

Среди ССЗ наибольшее клиническое значение в отношении распространенности, влияния на здоровье, продолжительности жизни и трудоспособности имеют АГ и заболевания, связанные с атеросклерозом (стенокардия напряжения, ИМ, нарушения мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, нарушение кровообращения в периферических артериях и атеросклеротические заболевания аорты).

Указанные ССЗ развиваются постепенно. В этой связи выделяют следующие понятия: «факторы риска» ССЗ, поражение органов-мишеней (ПОМ), а также «сопутствующие клинические состояния» (СКС) - сердечно-сосудистые осложнения. На возникновение, течение, а также исход перечисленных заболеваний существенное влияние оказывают заболевания и состояния, связанные с нарушением углеводного и жирового обмена [ожирение, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД) 2-го типа, метаболический синдром (МС)] (табл. 2-1).

Наличие ФР указывает на возможность развития ССЗ. При длительном их воздействии постепенно могут возникать изменения в жизненно важных органах (ПОМ): сердце, почках, сосудах, которые длительное время могут не иметь клинических проявлений. При дальнейшем развитии появившихся изменений могут возникать сердечно-сосудистые осложнения (сопутствующие клинические состояния).

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ФР - особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению вероятности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода.

В связи с независимым влиянием на заболеваемость и смертность их необходимо своевременно выявлять, устранять или уменьшать влияние на возникновение ССЗ.

Виды факторов риска:

В настоящее время известно более 300 ФР ССЗ. В отчете ВОЗ за 2002 г. указано три основных ФР ССЗ - АГ, гиперхолестери-немия и курение. Их наличие объясняет более чем 75% случаев смертности от ССЗ.

ФР, связанные с образом жизни и окружающей средой, взаимодействуя с генетическими, приводят к появлению биологических ФР, через которые и происходит их переход в заболевание. Среди них наибольшее клиническое значение имеют повышение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, АГ, курение, ожирение, повышение уровня ТГ и глюкозы, возраст и пол.

На рис. 2-6 показана распространенность основных ФР среди российских мужчин и женщин старше 30 лет.

Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Основные факторы риска ССЗ отражены в табл. 2-1.

Артериальная гипертензия (см. гл. 10)

Очень важно! Артериальная гипертензия - один из основных факторов риска ССЗ. Дополнительным ФР считают величину пульсового давления у пожилых [разница между систолическим артериальным давлением (САД) и диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 70 мм рт.ст.].

Повышенный уровень холестерина

Значение уровня общего ХС и ХС ЛПНП в прогрессировании атеросклероза и его осложнений хорошо изучено как в эпидемиологических [риск ССЗ увеличивается с повышением уровня ХС (см. рис. 2-6)], так и в проспективных клинических исследованиях, показавших, что снижение уровня ХС достоверно уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений (уменьшение концентрации общего ХС в крови всего на 1% сопровождается снижением риска развития различных форм ИБС в популяции на 1%).

Установлена обратная взаимосвязь уровня ХС ЛПВП с риском возникновения заболеваний, связанных с атеросклерозом. Повышение уровня ХС ЛПВП на 0,03 ммоль/л сопровождается 2-3% снижением риска ИБС независимо от других ФР, включая уровень ХС ЛПНП.

Важно! Фактором риска развития ССЗ считают дислипопротеинемию (повышение уровня общего ХС >5 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, и/или снижение уровня ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л и у женщин <1,2 ммоль/л и/или повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л).

Повышенный уровень триглицеридов

Повышение уровня ТГ сыворотки крови на 1 ммоль/л сопровождается увеличением новых случаев ИБС у мужчин на 32% и у женщин - на 76%.

Важно! Фактором риска развития ССЗ считают повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л.

Курение

Курение среди мужского населения России широко распространено (63%), в европейских странах этот показатель составляет только 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9% против 28% в Европе. Несмотря на то что для ряда стран Северной и Западной Европы характерно понижение распространенности курения среди мужчин, число курящих людей продолжает увеличиваться за счет курящих молодых женщин.

В России не менее 40% случаев смерти от ИБС у мужчин 4059 лет и не менее 10% случаев смерти от ИМ у женщин старше 30 лет связаны с курением. Около 20% всех смертей от ССЗ связаны с курением. Уменьшение ожидаемой продолжительности жизни у мужчин, выкуривающих более 15 сигарет в день, составляет 10,5 года, у женщин, выкуривающих более 6 сигарет в день, - 6 лет. Смертность увеличивается соответственно числу выкуриваемых сигарет [среди интенсивно курящих (более 25 сигарет в день) относительный риск смертельного исхода от ИБС составляет 5,5; для несмертельного ИМ - 5,8; для развития ХСН - 2,6].

Курение более вредно для женщин, чем для мужчин. При пассивном курении также повышается риск ИБС и других связанных с курением заболеваний.

Курение повышает риск развития аневризмы брюшного отдела аорты и поражений периферических артерий, в 3 раза увеличивается риск ИМ, как ишемического, так и геморрагического инсульта, а также транзиторных ишемических атак. Влияние курения на развитие атеросклероза больше у пациентов с СД и АГ.

Неблагоприятное влияние курения при ССЗ обусловлено воздействием на факторы свертывания крови, функции тромбоцитов и другие показатели, способствующие атеротромбозу. Кроме того, курение может непосредственно воздействовать на деятельность эндотелиальных клеток, снижая их способность вырабатывать или выделять простациклин и, таким образом, изменять агрегацию тромбоцитов и сосудистый тонус, способствовать появлению измененных ЛПНП, которые обусловливают развитие атеросклероза. При курении развивается инсулинорезистентность, повышается уровень показателей воспаления (С-реактивный белок, фактор некроза опухолей α, интерлейкин-8).

Очень важно! Курение - один из основных факторов риска ССЗ. Отсутствует безопасный порог курения: даже у мало курящих (от 1 до 4 сигарет в сутки) риск смерти от ИБС увеличен более чем в 2 раза.

Абдоминальное ожирение (см. гл. 11, раздел «Метаболический синдром»)

Индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кеттле, >29 отмечают у каждой пятой российской женщины и лишь у 12% мужчин. В США в период с 1991 по 1998 г. доля пациентов с ожирением (ИМТ >30) выросла с 12 до 18%, практически достигнув российского уровня. Наибольшее клиническое значение имеет определение ОТ (см. гл. 5).

Роль ожирения в развитии ССЗ четко не установлена. В исследованиях часто используются разные признаки ожирения, поэтому сообщения о связи ССЗ и ожирения противоречивы. В то же время ожирение способствует развитию и прогрессированию АГ, СД 2-го типа, дислипидемии, МС. Наибольшее значение придают абдоминальному типу ожирения.

Важно! Наиболее клинически значимый показатель абдоминального ожирения - окружность талии (ОТ). Фактором риска ССЗ считают увеличение ОТ у мужчин более 102 см, у женщин - более 88 см.

Гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет

Установлена важная роль гипергликемии, особенно постпран-диальной, в развитии ССЗ и преждевременной смерти у больных с НТГ. Полноценное восстановление нормального уровня глюкозы плазмы крови существенно снижает сердечно-сосудистый риск.

В России на 1 января 2009 г. выявлено 3 млн больных с СД. Однако можно полагать, что СД в России страдает около 6-9 млн человек за счет скрыто протекающих форм заболевания. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается.

СД - существенный фактор риска развития ИБС, атеросклероза сосудов головного мозга и связанных с ними осложнений, ХСН. Диабетическое поражение периферических сосудов сопровождается трофическими нарушениями в нижних конечностях, слепотой и хронической почечной недостаточностью.

Важно! Повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в пределах 5,6-6,9 ммоль/л, НТГ (уровень глюкозы в плазме венозной крови в пределах 7,8-11,0 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе) - ФР ССЗ. При наличии СД вне зависимости от существования других ФР и ПОМ сердечнососудистый риск всегда высокий.

Пол и возраст

Распространенность заболеваний, связанных с атеросклерозом и повышением АД, с возрастом увеличивается.

Важно! Фактором риска ССЗ считают возраст старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин.

Отягощенная наследственность

Важно! Фактором риска ССЗ считают отягощенную наследственность - сердечно-сосудистые осложнения (сопутствующие клинические состояния) у родственников первой линии родства (родители, родные братья и сестры) у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет.

Метаболический синдром (см. гл. 11, раздел «Метаболический синдром»). При МС риск развития сердечно-сосудистых осложнений всегда высокий.

Дополнительные факторы риска

Важно! Дополнительные ФР [увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, психосоциальный стресс, низкая физическая активность, а также употребление алкоголя, уровень мочевой кислоты сыворотки крови] имеют определенное значение в развитии ССЗ, но их не включают в перечень наиболее клинически значимых факторов в международных рекомендациях.

Частота сердечных сокращений

Изучение частоты пульса в последние годы переживает своеобразное возрождение. Повышенная ЧСС в покое - мощный и независимый прогностический фактор риска сердечно-сосудистой и общей смертности даже с учетом других ФР как в общей популяции, так и среди пациентов пожилого возраста, в группах больных АГ или ИМ.

Связь между ЧСС и смертностью была особенно сильна при ЧСС более 80 в минуту (нижняя граница пятой квинтили) (рис. 2-7). ЧСС 80-85 в минуту рассматривают как границу между нормальной и повышенной ЧСС. Это значит, что пациентам с ЧСС, превышающей эти значения, возможно, необходимо ее снижать.

Психосоциальный стресс

Психосоциальный стресс - важный фактор риска развития ИБС. Кроме того, он может способствовать появлению или усилению действия других ФР, например увеличению интенсивности курения, перееданию с последующим развитием ожирения, уменьшению физической активности, развитию нестабильного (кризового) течения АГ, часто становится препятствием в приверженности к лечению и попыткам изменения образа жизни.

Понятие «стресс» состоит из нескольких составляющих. Это внешние воздействия (события, различные жизненные сложности), а также ответная реакция организма на них (депрессия, тревожность, проблемы со сном и др.), которые достаточно сложно оценить объективно (например, в разных странах одни и те же внешние воздействия могут вызывать различные реакции).

Психосоциальные факторы, которые оказывают влияние на риск развития ИБС, а также ухудшают ее течение и прогноз:

Симптомы депрессии и тревоги присутствуют примерно у половины больных, обратившихся к врачу-терапевту, кардиологу или неврологу. За последние годы в России среди людей трудоспособного возраста существенно увеличилась частота воздействия стрессовых психосоциальных факторов. Многие испытывают напряженные отношения в семье, вынуждены дополнительно работать, не удовлетворены занимаемой должностью, испытывают воздействие неблагоприятных событий, имеют плохое эмоциональное состояние; уменьшилось количество людей, удовлетворенных условиями проживания, семейным доходом и работой. Увеличение смертности от ССЗ в России пришлось на период изменений в нашем обществе (реформы, дефолт и др.).

Алкоголь

Данные официальной статистики, оценки экспертов и результаты эпидемиологических исследований употребления алкоголя в России противоречивы. Очевидно, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от ССЗ. В частности, смертность от мозгового инсульта у мужчин 40-59 лет, употребляющих чистый этанол в количестве более чем 168 г в неделю, на 80% выше, чем у тех, кто не злоупотребляет алкоголем (рис. 2-8). Анализ результатов исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины показал, что потребление каждых 10 г чистого этанола повышает риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет.

Зависимость между количеством потребляемого алкоголя и смертностью от ИБС носит U- или J-образный характер (она наиболее высока у не употребляющих алкоголь и злоупотребляющих алкоголем). Напротив, у умеренно употребляющих алкоголь смертность наиболее низкая. Малые и умеренные дозы алкоголя способствуют повышению уровня ХС ЛПВП, снижают агрегацию тромбоцитов, увеличивают фибринолитическую активность крови, устраняют неблагоприятное влияние психоэмоционального стресса.

Низкая физическая активность

Низкая физическая активность - сидячая работа более 5 ч в день и менее 10 ч активного отдыха в неделю.

Индустриализация, урбанизация и транспорт отрицательно повлияли на физическую активность: она снизилась более чем у 60% населения. В России 60-70% мужчин и женщин имеют низкую физическую активность и лишь каждый пятый когда-либо пытался ее повысить.

Низкая физическая активность - факторы риска ИБС, ИМ, АГ, СД 2-го типа, остеопороза. Риск ИБС у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, в среднем в 2 раза выше, чем у физически активных. Малоподвижный образ жизни вдвое увеличивает риск ранней смерти и приводит к увеличению риска ССЗ. В США около 250 тыс. случаев преждевременной смерти в год обусловлены малоподвижным образом жизни.

Мочевая кислота. Гиперурикемию часто выявляют при нелеченой АГ, особенно в рамках МС. Ее уровень может соотноситься с наличием нефроангиосклероза.

Предположительные факторы риска

В настоящее время активно обсуждается роль генетических, тромбогенных факторов, влияющих на развитие ССЗ, воспаления, гомоцистеина и некоторых других в развитии ССЗ. Однако в настоящей главе основное внимание было уделено основным факторам риска, отрицательное влияние которых на заболеваемость и смертность от ССЗ бесспорно, а их устранение приводит к улучшению прогноза и качества жизни.

Среди новых ФР наибольший интерес представляют следующие: генетические факторы, липопротеин (а), апобелок Е, гипергомоцистеинемия, С-реактивный белок, фибриноген, инфекционные факторы. Однако их пока не используют для прогнозирования развития и прогрессирования ССЗ, так как они мало увеличивают точность оценки в дополнение к общепринятым ФР. Отсутствие убедительных данных о том, что устранение этих новых ФР приводит к снижению заболеваемости и смертности от ССЗ, ограничивает включение мероприятий по их устранению в профилактические программы.

Поражение органов-мишеней

ПОМ: ГЛЖ, утолщение стенки общей сонной артерии или наличие атеросклеротических бляшек, снижение клубочковой фильтрации или нарушение барьерной функции почек (см. табл. 2-1).

Сопутствующие клинические состояния

СКС - сердечно-сосудистые осложнения (см. табл. 2-1).

Оценка сердечно-сосудистого риска при заболеваниях, связанных с атеросклерозом и артериальной гипертензией

Своевременное выявление и устранение ФР (в том числе выявление и лечение АГ) позволяют успешно предупреждать развитие ПОМ, СКС.

Первичное обследование больных при подозрении на ССЗ или при профилактических осмотрах включает расспрос с прицельным уточнением жалоб, которые могут встречаться при ССЗ (боль в грудной клетке, одышка, приступы удушья, отеки нижних конечностей, кровохарканье, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также головная боль, головокружение, снижение зрения, потеря сознания). Всем больным проводят общепринятое клиническое обследование, измерение АД, ЧСС, ОТ, взвешивание, измерение роста с расчетом иМт, записывают ЭКГ.

При выявлении отклонений первостепенное значение придают своевременной и точной диагностике жизнеугрожающих состояний [ИМ, нестабильная стенокардия, нарушения ритма сердца и проводимости, острая левожелудочковая недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), нарушения кровообращения в периферических артериях и сосудах головного мозга, тампонада сердца, гипертонический криз и др.]. Промедление с постановкой правильного диагноза, отказ от госпитализации, несоответствующее лечение могут стоить больному жизни или привести к инвалидизации. С этой целью с помощью дифференциально-диагностических алгоритмов (см. гл. 9) определяют объем необходимых диагностических мероприятий для уточнения диагноза. При исключении жизнеугро-жающих неотложных нарушений обследование можно проводить в плановом порядке.

При наличии СКС без признаков, описанных выше, ведение больных осуществляют в соответствии с каждой нозологической формой.

При выявлении повышенного АД дальнейшее ведение больного осуществляют по алгоритму АГ (см. гл. 10).

При отсутствии клинических признаков СКС оценивают наличие ФР и ПОМ, МС, СД (см. табл. 2-1).

При наличии ПОМ без СКС ведение больных осуществляют в соответствии с выявленными изменениями (например, ГЛЖ, микроальбуминурия, атеросклероз сонных артерий).

ОЦЕНКА СУММАРНОГО РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

На практике у больных часто одновременно находят 2-3 и более взаимосвязанного фактора риска. По этой причине даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск ССЗ у такого больного может быть высоким вследствие взаимного влияния факторов. Именно поэтому, оценивая риск ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у больного основные ФР, а также их вклад в развитие суммарного показателя.

В настоящее время оценка суммарного риска становится необходимым условием надежного определения вероятности сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 5-10 лет у больных с уже имеющимися ССЗ и у пациентов без клинических проявлений ССЗ. Оценка общего риска имеет ключевое значение для оценки необходимости и выбора способа профилактики и лечения ССЗ.

При наличии СКС риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. В этом случае показано лечение соответствующих заболеваний. При наличии повышенного или нормального повышенного АД оценку риска сердечно-сосудистых осложнений осуществляют по разработанной для АГ схеме (см. табл. 10-2).

При отсутствии СКС, МС, СД, а также признаков высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышенным или нормальным повышенным АД (см. табл. 10-2) оценку суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода от сердечно-сосудистых причин осуществляют по специальным шкалам. Наибольшее распространение получили Фремингемская шкала и шкала оценки общего сердечно-сосудистого риска (SCORE). Предварительно оценивать риск сердечно-сосудистых осложнений по указанным шкалам также можно у пациентов с АГ и нормальным повышенным АД, однако подход, указанный в табл. 10-2, более точный.

Фремингемская шкала

Фремингемское исследование было первым проспективным эпидемиологическим исследованием, в котором получены данные по оценке влияния ФР на развитие несмертельных сердечно-сосудистых осложнений у белых и черных американцев. В европейских странах наблюдаемый абсолютный риск часто был существенно ниже, чем предсказанный с помощью Фремин-гемского алгоритма (происходит завышение действительного абсолютного риска). Использование Фремингемской шкалы в Британии привело к завышению абсолютного риска сердечной смерти на 47% и суммарного показателя смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений на 57%.

Шкала SCORE

В 2003 г. группой экспертов Европейского и других обществ кардиологов была представлена шкала SCORE (рис. 2-9), разработанная на основе данных европейских исследований, причем были сделаны варианты для стран с низким и высоким уровнем смертности от ССЗ. Оценку суммарного риска с помощью базы данных SCORE можно и необходимо изменять в зависимости от национальных условий (экономических, социальных и медицинских), так как она должна учитывать неоднородность ССЗ и смертности в различных европейских популяциях.

Особенность этой шкалы - выражение риска посредством расчета абсолютной вероятности смертельного сердечно-сосудистого осложнения в ближайшие 10 лет с учетом нескольких ФР (пол, возраст, курение, систолическое АД, уровень общего ХС).

Шкала применима только для пациентов без клинических проявлений ССЗ, СД, что требует предварительной клинической оценки.

У молодых людей шкала SCORE позволяет прогнозировать суммарный риск ССЗ и экстраполировать его на относительно пожилой возраст (60 лет и старше), что важно для мотивации людей 20-30 лет с низким абсолютным риском сердечно-сосудистых осложнений, но с ФР, которые в будущем могут оказать свое неблагоприятное воздействие на устранение изменяемых ФР.

Общий риск ССЗ может быть выше, чем указано в шкале, в следующих случаях:

Эта шкала позволяет определить необходимость назначения ХС-снижающих ЛС (см. гл. 3), антиагрегантов (см. гл. 3) у больных без АГ, с АГ низкого и среднего сердечно-сосудистого риска, а также необходимость лечения АГ у лиц с низким и средним риском при оценке по общепринятой методике (см. табл. 10-2).

В настоящее время концепция ФР стала общепринятым подходом в профилактике ССЗ, который направлен на уменьшение частоты первичных и повторных клинических событий, обусловленных ИБС, ишемическим инсультом, поражением периферических артерий. Основное внимание сосредоточено на профилактике нетрудоспособности и преждевременной смерти.

Профилактика заболеваний - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирова-ния, уменьшение их неблагоприятных последствий.

Профилактика ССЗ в долгосрочной перспективе может стать действенной только при условии сочетания трех основных подходов: популяционного, высокого риска и вторичной профилактики.

Устранение основных ФР позволило бы избежать 80% случаев болезней сердца, ИМ и СД 2-го типа.

Важно! Задача состоит в том, чтобы обеспечить более эффективное применение существующих в этой области знаний на практике. В России полноценное устранение основных ФР может способствовать увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни населения по меньшей мере на 8-10 лет!

Общая цель профилактики ССЗ - снижение заболеваемости и смертности у больных с высоким абсолютным риском и сохранение низкого риска у пациентов с низкой вероятностью неблагоприятных исходов.

В основе профилактики и немедикаментозного лечения ССЗ, связанных с АГ, ожирением и атеросклерозом, лежит изменение образа жизни, которое направлено на устранение основных факторов риска ССЗ (отказ от курения, достаточная ФН, правильное питание, снижение массы тела, психопрофилактика).

Для профилактики ССЗ большое значение придают поддержанию целевого уровня липидов (см. табл. 4-3), показателей углеводного обмена (см. табл. 4-2), АД (см. табл. 10-6) и массы тела (ИМТ <25 кг/м² ), которые отличаются у различных групп больных. Указанных целей по показаниям достигают только немедикаментозным (отказ от курения, изменение питания, достаточная физическая активность, психопрофилактика) или также медикаментозным путем.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Отказ от курения

Табачную зависимость, включающую тесно связанные между собой биохимическую (никотиновую), психологическую и социальную составляющие, рассматривают в Международной классификации болезней X пересмотра как расстройство поведения, обусловленное психоактивными веществами. Выделен класс F 17: «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака». Таким образом, курение - не просто «вредная привычка», а заболевание, требующее серьезного отношения и профессиональной медицинской помощи.

Несмотря на значительные успехи в борьбе с курением в большинстве развитых стран, оно остается одним из ведущих ФР развития хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ССЗ.

ЦЕЛЬ

Основная цель - устранение одного из наиболее значимых ФР ССЗ и сердечно-сосудистой смертности.

ПОКАЗАНИЯ

ПОДГОТОВКА

Большинство курильщиков желают прекратить курение. Через год не курит в среднем 1% больных из всех бросавших курить самостоятельно. Основная причина низкой эффективности самостоятельного отказа - комплексный характер табачной зависимости, а также недостаточная мотивация на изменение стереотипа поведения.

Выявление курящих больных

У всех больных при каждом посещении врача необходимо спрашивать о курении и делать соответствующую запись в медицинской документации.

Оценка готовности к попытке отказа от курения в ближайшее время (в ближайшие 30 дней)

Если больной готов, необходимо предоставить соответствующую помощь (см. «Методика проведения»), если больной не готов - мотивировать его на отказ от курения (см. ниже).

Алгоритм мотивации на отказ от курения

Мотивацию необходимо повторять при каждом визите курильщика в клинику. При отказе от полного прекращения курения можно посоветовать хотя бы уменьшить его интенсивность, так как у ряда больных это способствует последующему полному отказу от сигарет. Важно подчеркнуть, что стремиться следует именно к полному отказу, поскольку «безопасного порога» курения просто не существует. Кроме того, даже при минимуме сигарет всегда сохраняется риск возврата к прежней интенсивности курения под влиянием тех или иных неблагоприятных причин.

Предварительное обследование перед назначением лечения

Сбор анамнеза курения. Необходимо уточнить стаж курения, количество выкуриваемых за день сигарет, а также их марку, предшествующие попытки отказа (их продолжительность, причины возврата к курению), наличие в семье и на работе курящих и дополнительно подчеркнуть большое значение поддержки окружающих.

Определение выраженности никотиновой зависимости.

Чаще всего оценку выполняют по тесту Фагерстрема. Наибольшее значение имеют два вопроса: о количестве выкуриваемых за день сигарет и времени от утреннего подъема с постели до выкуривания первой сигареты. Как правило, если человек выкуривает не менее 10 сигарет в сутки и/или выкуривает первую утреннюю сигарету в течение 30 мин от утреннего подъема с постели, отказ от курения потребует назначения лекарственных средств.

Обследование перед назначением лечения

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ

Перед началом лечения необходимо выбрать день отказа от курения. В лечении табачной зависимости наиболее эффективно сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов.

Немедикаментозные методы

Среди немедикаментозных методов лечения табачной зависимости применяют консультирование, диету и физические упражнения, гипнотерапию, акупунктуру.

Консультирование

Оно заключается в изменении поведения больного и поиске вариантов действий, не наносящих вреда здоровью при обстоятельствах, ранее сопровождавшихся курением.

Другие подходы. Диета и физические упражнения, гипнотерапия и акупунктура существенно не повышают успешность лечения.

Медикаментозное лечение

Оно увеличивает шанс успешного отказа от курения приблизительно вдвое, независимо от объема дополнительной помощи.

К препаратам первого ряда относят никотин-содержащие ЛС (жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, пластырь, сублингвальные таблетки), бупропиона гидрохлорид^ρ , а также варениклин (чампикс^♠ ), которые достоверно улучшают долгосрочные показатели успешного отказа от курения.

Никотинозаместительная терапия

В настоящее время доступны жевательная резинка Никоретте^♠ , ингалятор Никоретте^♠ и пластырь Никоретте^♠ . Доказана их безопасность как у здоровых, так и у больных с различными (в том числе сердечно-сосудистыми) заболеваниями вне обострения. Эффективность различных форм никотинозаместительной терапии одинакова, не зависит от пола и возраста.

Жевательную резинку, как правило, не применяют при обострении язвенной болезни, стоматите, эзофагите, патологии височно-нижнечелюстного сустава, наличии зубных протезов. Пластырь не накладывают на пораженные участки кожи.

Для всех форм никотинозаместительной терапии курс лечения продолжают в среднем 3 мес с постепенным уменьшением дозы, вплоть до полной отмены препарата. Более длительное использование (при необходимости до 6-12 мес) не приводит к каким-либо отрицательным последствиям.

Следует подробно объяснить больному, что частоту приема Никоретте* он может изменять самостоятельно: препарат используют в те моменты, когда возникает желание закурить.

Желательно полностью замещать все сигареты никотиносодержащими препаратами или хотя бы сократить число сигарет до минимума, стремясь к постепенному полному отказу от курения. Больные, которые пока продолжают курить, могут использовать препараты в условиях, когда курение запрещено или недопустимо.

Все формы никотинозаместительной терапии приблизительно одинаковы по своей эффективности. Жевательная резинка незаметна для окружающих, однако она не подходит людям, не привыкшим ею пользоваться или не имеющим возможности жевать в силу особенностей профессии. Ингалятор внешне напоминает сигарету, отчасти имитирует акт курения, создает эффект «занятых рук», но привлекает внимание окружающих. Пластырь обеспечивает незаметное постоянное поступление никотина в организм, однако менее эффективен при возникновении приступов тяги к сигарете. Как уже отмечалось, допустимо чередование использования жевательной резинки, ингалятора и пластыря в зависимости от обстоятельств.

При следующих посещениях через 6, 9 и 12 мес программа обследования точно такая же. Ее цель - профилактика повторного закуривания у полностью прекративших курить и подготовка очередной попытки отказа у всех остальных. Нередко полностью отказаться от курения удается только после нескольких попыток. Важно поддерживать больного в его решимости прекратить курение и объяснить, что даже «неудачная» попытка дает новый необходимый опыт и тем самым увеличивает вероятность успеха в следующий раз. При любом посещении, независимо от его причины, стоит активно обсуждать тему курения, используя приведенный выше алгоритм.

Другие препараты для лечения табачной зависимости Большинство этих ЛС используют только за рубежом. К данным препаратам относят: антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид^ρ , нортриптилин^ρ ), антагонист никотиновых рецепторов мекамиламин^ρ , никотиновые вакцины, антагонисты эндогенных опиоидов (налоксон, налтрексон), ингибитор системы печеночных ферментов CYP2A6 метоксален, центральный α₂ -адреномиметик клонидин. Наиболее перспективными считают новые препараты - варениклин (селективный модулятор никотиновых рецепторов), который с 2009 г. разрешен к использованию в России, и римонабант^ρ (селективный антагонист каннабиноидных СВ1-рецепторов).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Отказ от курения

Через год не курят 1% из бросавших курить самостоятельно, 5% после совета врача, 5-10% среди прибегнувших к рефлексо-и психотерапевтическим методам и не менее 20-30% среди воспользовавшихся медикаментозными методами. Индивидуальное и групповое консультирование увеличивает шанс успешного отказа от курения приблизительно в 1,5 раза.

Положительное влияние отказа от курения на сердечно-сосудистую систему

При отказе от курения у относительно здоровых людей (без ССЗ) независимо от возраста и пола сердечно-сосудистый риск существенно и достаточно быстро уменьшается. Через 10-14 лет общий риск ССЗ снижается до уровня, характерного для никогда не куривших. Риск ИМ, нарушения мозгового кровообращения уменьшается вдвое уже в первые 2 года отказа.

У пациентов с диагностированной ИБС риск сердечнососудистых осложнений уменьшается в первые 2-3 года до уровня тех больных с ИБС, которые никогда не курили.

После перенесенного ИМ отказ от курения вдвое уменьшает смертность, вероятность повторного ИМ независимо от пола и возраста.

Отказ от курения приносит пользу в любом возрасте, вне зависимости от предшествующего стажа курения, снижая смертность и заболеваемость, в том числе сердечно-сосудистую.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Побочные эффекты никотиносодержащих препаратов преимущественно связаны с недостаточной или избыточной дозировкой ЛС.

Как правило, побочные явления выражены умеренно и проходят в течение первых 1-2 нед приема без назначения дополнительного лечения.

Изменение питания

Многочисленные межпопуляционные и внутрипопуляционные исследования, проведенные в разных странах, показали, что заболеваемость и смертность от ИБС, ИМ, мозгового инсульта, атеросклеротических стенозирующих заболеваний периферических артерий зависят от особенностей питания.

Уровень потребления насыщенных животных жиров непосредственно влияет на смертность от ИБС (рис. 3-1).

Снижение содержания в пище полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) (в том числе линолевой кислоты) сопровождается повышенным риском развития атеросклероза.

Установлена высокая эффективность изменения питания в профилактике ССЗ (рис. 3-2).

Понятие «рациональное питание» включает не только употребление «полезных» и исключение «вредных» продуктов, но и кратность приема пищи, правильное сочетание продуктов, способы приготовления пищи без животных жиров, а также определенное поведение в процессе каждого приема пищи.

Общий подход к профилактике ССЗ путем изменения питания заключается в снижении избыточной массы тела за счет уменьшения общей калорийности пищи и коррекции нарушенного спектра липидов крови - атерогенной дислипидемии. Наиболее рациональным путем достижения этих целей является снижение потребления продуктов, богатых животными жирами, содержащих много насыщенных ЖК и ХС, и заменой их растительными продуктами и жидкими моно- и полиненасыщенными жирами [растительные масла (рис. 3-3, 3-4), рыба], простых углеводов (сахара, глюкоы, фруктозы), использование продуктов, богатых растительной клетчаткой и антиоксидантами, растительными станолами и стеринами, а также снижение потребления поваренной соли и алкоголя.

Ни в коем случае нельзя допускать голодания. Это неприемлемый способ лечения ожирения и атерогенных дислипидемий. Необходимо предписывать такое ограничение суточной калорийности, которое больной сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия. Также нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, так как это не помогает изменить стереотип питания, а способствует быстрой прибавке массы тела после прекращения диетического режима. Чтобы повысить приверженность больных к лечению, нужно ставить достижимые цели. Оптимальным принято считать снижение массы на 2-4 кг в месяц.

Рацион питания можно составлять с учетом общий калорийности пищи и без ее учета.

Составление рациона питания с учетом калорийности пищи

Рассчитывают количество калорий, которое допустимо употребить за сутки с учетом энергозатрат каждого индивидуума. Из расчета суточной нормы калорий можно составить меню на весь день. Это процесс включает несколько этапов: определение суточной потребности в калориях, расчет суммарного расхода энергии с поправкой на физическую активность, оценку калорийности пищи для снижения массы тела, составление суточного рациона питания.

Составление рациона питания без учета калорийности пищи

Изменение рациона питания заключается в снижении общей калорийности за счет замены продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, быстроусвояемых углеводов, ХС на обезжиренные, низкохолестериновые, а также использовании продуктов, содержащих полезные для профилактики ССЗ вещества.

Основные подходы

Важно! Потребление 25-30 г растворимой клетчатки в сутки способствует снижению уровня ХС сыворотки крови на 10-12% и снижению смертности от ССЗ на 25%, риска развития СД 2-го типа.

Полезные продукты

Желательно избегать регулярного потребления следующих продуктов: цельного молока, жирных кисломолочных продуктов, сдобного хлеба, консервантов, колбас, сливочного масла в большом количестве, мясных бульонов, кальмаров и креветок, жирного мяса, мяса уток и гусей, соли. При приготовлении пищи желательно избегать использования животных жиров, заменяя их растительными.

Физическая активность

Физическая активность - любые передвижения тела в пространстве, осуществляемые скелетными мышцами.

Физические упражнения (нагрузка) - непосредственное воплощение множества типов физической активности, заранее планируемое, структурированное и повторяемое. Их цель - улучшение или поддержание оптимального физического состояния.

Физическое состояние - комплексное понятие, подразумевающее надлежащее состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мышечной системы, способной развить силу, правильное соотношения жировой и мышечной массы, позволяющей выполнить физическую активность.

По мнению экспертов ВОЗ, в повседневную медицинскую практику должно входить проведение нескольких мероприятий, связанных с необходимостью увеличения физической активности.

Оценка интенсивности физической нагрузки

Абсолютная мера траты энергии в ходе выполнения упражнений -метаболический эквивалент (МЕТ). 1 МЕТ равен метаболическому уровню в покое, обусловленному потреблением около 3,5 мл О₂ на 1 кг массы тела за 1 мин.

Относительный эквивалент траты энергии - достигнутая ЧСС в процентах максимальной или процент (абсолютное значение) максимального потребления кислорода (VO_2max ).

В повседневной практике удобно использовать понятия «умеренные физические нагрузки» и «интенсивные физические нагрузки».

ЦЕЛЬ

Выполнение ФН у взрослых в рамках первичной или вторичной профилактики ССЗ ставит перед собой цель достижения такого физического состояния, когда происходит профилактика развития и прогрессирования ССЗ, а человек сохраняет соответствующую возрасту физическую активность и высокое качество жизни.

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПОДГОТОВКА

Подготовка заключается в оценке физической активности, а также ее переносимости, определении показаний и противопоказаний к выполнению ФН.

Методы оценки физической активности

В повседневной деятельности врачей низкая физическая активность - это, как правило, сидячая работа более 5 ч в день и менее 10 ч активного отдыха в неделю.

Оценку физической активности следует сочетать с оценкой общего сердечно-сосудистого риска с помощью шкалы SCORE. Если риск низкий (<5%), то для оценки достаточно короткого опроса. У пациентов высокого риска (≥5%), старше 40 лет, у всех больных при вторичной профилактике ССЗ, а также при наличии более 2 ФР ИБС перед началом занятий целесообразно проводить пробу с ФН, а также проводить необходимое для каждого заболевания клиническое обследование.

Оценка переносимости физической нагрузки

В основе исследования здоровых людей, не страдающих сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями, но имеющих некоторые отклонения функциональных параметров, лежит стресс-проба с ФН (тредмил, велоэргометр), по результатам которой определяют область безопасного пульса.

Для больных с ССЗ выполняют пробу с ФН на велоэргометре или тредмиле в субмаксимальном режиме с определением тренировочного пульса.

Дополнительное обследование

Исключение врожденных заболеваний сердца и сосудов - обязательный этап при подготовке к выполнению программы ФН.

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ

Первичная профилактика

Необходимо стремиться, чтобы каждый человек выполнял аэробную ФН по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю. Самый простой, но достаточно эффективный способ повысить физическую активность - ходьба, причем важен не темп ходьбы, а пройденное расстояние (например, один час ходьбы сжигает 400 ккал, а бег трусцой в течение 20-30 мин - лишь 250-375 ккал).

Границы допустимой нагрузки можно определять по ЧСС [рассчитывают по формуле (220 - возраст); ЧСС необходимо поддерживать в пределах 60-90% расчетной при нижней границе тренирующего режима 50% расчетной ЧСС] или на основании ощущений больного (возможность дыхания через нос, отсутствие одышки, утомляемости, сердцебиения, боли в ногах). Длительность аэробной ФН предпочтительно увеличивать постепенно. Желательно избегать изометрических нагрузок (подъем тяжестей), так как они могут вызвать повышение АД. Интенсивность ФН можно увеличивать постепенно.

Для разных видов ФН разработаны наиболее безопасные методики проведения. Наиболее доступный способ ФН - ходьба (табл. 3-1 - 3-3).

Вторичная профилактика

Больные с ишемической болезнью сердца

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую стресс-пробу с ФН. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% пороговой (при которой возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ). При этом желательно, чтобы на первом этапе длительных физических тренировок нагрузки составляли 50-60% исходной пороговой мощности с последующим постепенным увеличением до 70%. Тренировочная ЧСС во время длительных физических тренировок должна составлять 60-75% пороговой.

Примечание. ОРУ - общеразвивающие упражнения.

Примечание. ОРУ - общеразвивающие упражнения.

Примечание. ОРУ - общеразвивающие упражнения.

Оценка состояния больных перед началом и во время ФН - первое обязательное условие, обеспечивающее их безопасность (жалобы, измерение АД, ЧСС; при необходимости записывают ЭКГ). В табл. 3-7 представлены показатели оценки реакции на ФН во время занятий.

При появлении патологических реакций необходимо записать ЭКГ и принять решение относительно возможности больного самостоятельно вернуться домой.

Примечание. УТ - уровень торможения. Построчно показано соответствие нагрузки, выраженной в Вт, и нагрузки на велотренажерах в виде «уровня торможения» и скорости (км/ч). Данную таблицу можно применять к велотренажерам с магнитной системой торможения и градуировкой торможения («уровень нагрузки») от 1 до 8.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин и более. При прекращении нагрузки на 1-2 мин данной ступени в качестве величины М используют значение мощности предыдущей ступени нагрузки.

Хроническая сердечная недостаточность Тренировочное занятие проводят не ранее чем через 2 ч после завтрака. Частота занятий должна составлять не менее 5 раз в неделю. Все этапы занятий проводят индивидуально или в малых группах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ФН благоприятно влияет на ФР ССЗ, а также снижает заболеваемость и смертность. Уменьшение объема нагрузок или их прекращение полностью устраняет их защитное действие через 2-4 нед. Доказано положительное действие только регулярных динамических нагрузок средней интенсивности.

Влияние на факторы риска

При выполнении ФН повышается уровень ХС ЛПВП, снижаются уровень ХС ЛПНП, ТГ, масса тела, уровень АД и ЧСС, агрегация тромбоцитов.

Влияние на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний

Увеличение физической активности достоверно уменьшает риск развития и смертность от ССЗ, а также общую смертность (на 20-25%). Увеличение физической активности у взрослых может привести к увеличению ожидаемой продолжительности жизни, в том числе без ССЗ, на 1,3-3,5 года. Практически любое повышение физической активности приводит к улучшению здоровья.

Изменение образа жизни с введением активной ФН у пациентов с НТГ и ожирением позволяет снизить относительный риск развития СД 2-го типа на 58%. Регулярная ФН снижает риск повторного ИМ на 30%. Занятия спортом снижают риск общей и сердечно-сосудистой смерти у больных с ХСН.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Опасность ФН преувеличена. Ее можно уменьшить путем правильного подбора режима, интенсивности и типов нагрузок, а также наблюдением за их проведением. Наибольшее значение по частоте имеют различные травмы, ВСС, ИМ.

Травмы

Большинство травм, получаемых в процессе тренировок, предотвратимы и обусловлены чрезмерной нагрузкой, неподходящими видами упражнений или несоблюдением техники безопасности при работе на тренажерах.

Самый низкий уровень травм (самый безопасный уровень) отмечен при выполнении упражнений в виде ходьбы. Изменение скорости движения в пределах от 3 до 6 км/ч не приводит к увеличению их числа. Средний уровень травм <1% сохраняется и при увеличении продолжительности ходьбы.

Внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда

Эти осложнения могут возникать у пациентов как с диагностированной ИБС (при вторичной профилактике), так и без ИБС (при первичной профилактике).

Внезапная сердечная смерть. Во время ФН ВСС развивается чаще всего у пациентов, страдающих гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП), дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), врожденными аномалиями коронарных сосудов, аортальным стенозом (любой этиологии, в том числе при двухстворчатом клапане). У пациентов старших возрастных групп (>40 лет) причиной осложнения чаще становятся острые ишемические нарушения.

Инфаркт миокарда. В старших возрастных группах интенсивные ФН приводят к значительному количеству несмертельных ИМ (5-10% общего числа ИМ), чаще у тех, кто пренебрегал этапом вхождения в нагрузку.

У выбравших ходьбу в качестве основного вида ФН частота развития острых ишемических нарушений незначительна.

Психопрофилактика

ВЫЯВЛЕНИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

У всех больных необходимо оценивать психосоциальные ФР (депрессия и враждебность, низкое социально-экономическое положение, социальная изоляция и хронический стресс) с помощью опроса или специальных методов исследования.

Опрос больного

При опросе больного следует обратить внимание на уровень образования, характер труда и удовлетворенность трудом, семейное положение и проживание в одиночестве, наличие близких людей, готовых помочь в случае болезни, а также на особенности ответа больного на небольшие жизненные сложности, привычки других людей (гнев, враждебность, раздражение и др.).

Специальные методы

Для диагностики психопатологических расстройств целесообразно также использовать психометрические шкалы и опросники (опросник реактивной и личностной тревожности Спилберге-ра, опросник депрессии Бека, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS и др.). В случае необходимости для углубленной диагностики можно использовать более сложные личностные и проективные исследования.

МЕТОДЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Основные положения

Немедикаментозные методы

Медикаментозные методы

При недостаточной действенности немедикаментозных средств необходима психотропная терапия (по назначению специалиста).

При назначении антидепрессантов больным с ССЗ необходимо соблюдать определенные условия:

Психологическая реабилитация больных с ишемической болезнью сердца

Психологический аспект - одна из важных составляющих любой программы реабилитации больных с ИБС после перенесенного ИМ, нестабильной стенокардии, кардиохирургических вмешательств. Наиболее часто у таких больных возникают депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства. Нередко в клинической картине преобладают ипохондрические проявления (повышенное внимание к малейшим изменениям самочувствия, собственная оценка малозначимых симптомов, преувеличение тяжести своего состояния).

Задачи психологической реабилитации: появление у больных взвешенного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного заболеванием, обучение методам психической саморегуляции, создание положительных социальных установок, повышение приверженности к выполнению врачебных предписаний и участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

Если же не удается снизить уровень воздействия ФР изменением образа жизни, можно использовать медикаментозное лечение.

Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с дислипопротеинемией

При отсутствии СКС, МС, СД, а также признаков высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышенным или нормальным повышенным АД оценку суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и смертельного исхода от сердечно-сосудистых причин осуществляют по шкале SCORE. Тактика ведения больных с дислипопротеинемией зависит от уровня общего ХС и ХС ЛПНП, а также сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE <5%

Сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE ≥5%

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ

При отсутствии СКС, МС, СД, а также признаков высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышенным или нормальным повышенным АД, если общий сердечно-сосудистый риск, оцененный по шкале SCORE, превышает 5%, показано назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг в сутки при условии поддержания АД в пределах 140/90 мм рт.ст. и отсутствия противопоказаний к назначению препарата. При непереносимости АСК можно назначить клопидогрел (плавикс).

КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ГОРМОНЫ И ГОРМОНАЛЬНАЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ

Отрицательное влияние приема гормональных контрацептивов на риск ССЗ возрастает при наличии у женщины определенных факторов риска (курение, избыточная масса тела, дислипидемия), а также в возрасте старше 35 лет. В этом случае необходимо тщательно обследовать женщин и проводить все необходимые мероприятия по устранению сопутствующих ФР для снижения суммарного риска ССЗ.

В менопаузе отчетливо прослеживается связь между недостатком эстрогенов в организме женщины и возникновением ИБС, а также других заболеваний, развивающихся в этот период (АГ, остеопороз и др.), поэтому естественно встает вопрос о назначении заместительной терапии, направленной на предупреждение указанных заболеваний. Вопрос об эффективности профилактики ССЗ с помощью гормонозаместительной терапии пока остается открытым.

Заместительную гормональную терапию в настоящее время назначают при наличии вазомоторных проявлений климактерического синдрома, урогенитальных расстройств и высоком риске остеопороза у женщин пери- и постменопаузального возраста.

Монотерапию эстрогенами проводят прерывистыми курсами по 3-4 нед с 5-7-дневными перерывами или непрерывно. В некоторых случаях проводят комбинированное лечение с добавлением к эстрогену прогестагена. Лечение проводят только под наблюдением гинеколога. Перед началом приема препаратов проводят гинекологическое обследование, выполняют ультразвуковое исследование малого таза и маммографию. Через каждые 6-12 мес показана консультация гинеколога.

Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии: опухоли шейки матки и молочных желез, маточные кровотечения неясной этиологии, тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе, почечная и печеночная недостаточность, а также тяжелый СД.

В последних рекомендациях Американского кардиологического общества на основании анализа крупных проспективных исследований не выражается поддержки применения заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе для предупреждения ССЗ ни при первичной, ни при вторичной профилактике.

При ССЗ наибольшее клиническое значение имеет определение уровня липидов, некоторых электролитов, мочевой кислоты, а также показателей углеводного обмена, коагуляционного гемостаза и некроза миокарда, оценка функции почек.

Биохимический анализ крови

ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Нарушения углеводного обмена могут произойти на любом этапе метаболизма сахаров (переваривание в желудочно-кишечном тракте, всасывание в тонком кишечнике, метаболизм в печени и других органах).

Наибольшее значение имеют показатели обмена глюкозы. С этой целью выполняют исследование глюкозы крови натощак, тест толерантности с глюкозой. Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, ее содержание можно определять в цельной крови, а также в плазме и сыворотке крови. В международных и российских рекомендациях по ведению больных с ССЗ за диагностический показатель принимают уровень глюкозы плазмы именно венозной крови.

В зависимости от степени повышения уровня глюкозы в соответствии с предписаниями ВОЗ выделяют понятия «нарушение гликемии натощак», «нарушение толерантности к глюкозе», «сахарный диабет» (табл. 4-1).

Исследование глюкозы крови и пероральный глюкозото-лерантный тест проводят утром натощак; этому должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 ч (прием воды допускается). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. Перед проведением исследования испытуемый должен придерживаться обычного питания (более 150 г углеводов в сутки) и ФН.

Исследование глюкозы натощак

Нормальное значение глюкозы в плазме венозной крови, взятой натощак, составляет 3,5-5,5 ммоль/л.

Важно! Повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в пределах 5,6-6,9 ммоль/л рассматривают как ФР ССЗ. Уровень глюкозы ≥7,0 ммоль/л при повторных измерениях свидетельствует о развитии СД.

Снижении уровня глюкозы менее 3,3 ммоль/л - гипогликемия. Глюкозурия обычно (но не всегда!) появляется при уровне глюкозы плазмы крови более 9-10 ммоль/л.

Глюкозотолерантный тест

Для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена выполняют внутривенный и пероральный глюкозотолерантный тест.

Внутривенный глюкозотолерантный тест

Метод позволяет исключить влияние на результаты исследования причин, связанных с недостаточностью переваривания и всасывания углеводов в тонком кишечнике, что может оказывать влияние на уровень глюкозы крови при пероральном ее приеме.

Обычно через несколько минут после начала внутривенного введения 25% раствора глюкозы в дозе 0,5 г на 1 кг массы тела ее уровень в плазме крови может достигать высоких значений (до 13,9 ммоль/л). К исходному значению содержание глюкозы возвращается примерно через 90 мин от начала исследования. Через 2 ч концентрация глюкозы ниже исходной, а через 3 ч вновь возвращается к первоначальному (тощаковому) уровню.

Недостатки метода - сложность выполнения: необходимы два внутривенных доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч).

Пероральный глюкозотолерантный тест

Он получил более широкое распространение. В норме после приема внутрь 75 г глюкозы ее уровень в плазме крови достигает наибольшего значения через 60 мин, почти возвращаясь к исходному через 120 мин, и составляет менее 7,7 ммоль/л.

Важно! НТГ считают уровень глюкозы в плазме венозной крови в пределах 7,8-11,1 ммоль/л, что рассматривают как ФР ССЗ. Ее уровень >11,1 ммоль/л свидетельствует о развитии СД. Следует помнить о возможности ложноотрицательных результатов перорального ГТТ даже при наличии у больного СД, что связано с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике (энтерит, энзимо-дефицитные энтеропатии) или интенсивной физической нагрузкой накануне проведения теста.

Гликозилированный гемоглобин

Гликозилированный гемоглобин (Hb) - фракция Hb А (1с-фракция), образующаяся в результате соединения Hb с глюкозой крови. Содержание гликозилированного Hb (Hb_1c ) отражает средний уровень содержания глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени, соизмеримого со сроком жизни молекулы Hb (около 3-4 мес). В норме содержание Hb_1c по реакции с тиобарбитуровой кислотой составляет 4,4-6,3%. Этот показатель используют при подборе лечения у больных СД и оценке степени его компенсации.

Целевые значения показателей углеводного обмена

При СД, НТГ необходимо поддерживать показатели углеводного обмена в пределах целевых значений (табл. 4-2).

ЛИПИДЫ

Основные липиды плазмы крови человека - ХС, ТГ, фосфолипиды, длинноцепочечные ЖК, входящие в состав ТГ, этерифицированного ХС и фосфолипидов. Оценка нарушений липидного обмена имеет решающее значение для выбора наиболее подходящего лекарственного и нелекарственного лечения больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза и др.

Уровень холестерина и триглицеридов в норме и при сердечнососудистых заболеваниях

Наибольшее клиническое значение имеет определение сывороточного уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ плазмы крови. В большинстве случаев этих данных бывает достаточно, чтобы оценить особенности и выраженность нарушений липидного обмена, а также степень атерогенности этих нарушений, определить лечебно-профилактические подходы.

Уровень ХС и ТГ в норме у здоровых людей, их целевые значения у больных с различными проявлениями атеросклероза, СД, а также у пациентов с повышенным риском развития сердечнососудистых осложнений, связанных с атеросклерозом, без их клинических проявлений представлены в табл. 4-3.

* Эквиваленты ИБС - атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты (при наличии подтвержденных ССЗ).

Важно! ФР развития ССЗ считают повышение уровня общего ХС >5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, снижение уровня ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л и у женщин - <1,2 ммоль/л, повышение уровня ТГ >1,7 ммоль/л.

После приема пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 ч возвращается к исходному уровню. У больных СД, с МС, ожирением концентрация ТГ не приходит к нормальному значению более длительное время. Этот феномен обозначают термином «постпрандиальная дислипидемия» (состояние предрасполагает к развитию атеросклероза).

Типы дислипопротеинемий

Соотношение отдельных классов липопротеинов служит основанием для выделения нескольких типов дислипопротеинемий, которые обладают различной атерогенностью. Классификация типов дислипопротеинемий, разработанная Фредериксоном, одобрена экспертами ВОЗ.

В табл. 4-4 обобщены основные признаки диагностики описанных типов гиперлипопротеинемий. Наибольшее значение для атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний (иБс, ИМ, мозговой инсульт, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и др.) имеют II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, наиболее богатых ХС и ТГ соответственно.

* Аномальные формы липопротеинов.

Примечания: + - увеличение содержания; ± - отсутствие изменений или небольшое повышение.

Однако эта классификация не учитывает изменение содержания ХС ЛПВП, пониженное содержание которого рассматривают независимым ФР развития атеросклероза.

Липопротеин (а). Тяжесть атеросклеротического поражения коронарных и сонных артерий зависит от повышенного содержания липопротеина (а) в плазме крови (независимый биохимический признак повышенного риска развития атеросклероза).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

Методы для оценки состояния коагуляционного гемостаза

Наибольшее клиническое значение при ССЗ имеет определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (протромбиновый индекс), международного нормализованного отношения (МНО).

Активированное частичное тромбопластиновое время

Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция и по секундомеру определяют время свертывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35-45 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение - о гипокоагуляции крови. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к недостатку плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от снижения содержания или функциональной недостаточности тромбоцитов.

Важно! Показатель определяют для оценки эффективности лечения препаратами нефракционированного гепарина (НФГ).

Протромбиновое время (протромбиновый индекс)

Исследование заключается в определении времени рекальци-фикации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопласти-на человека или кролика, что приводит к «запуску» свертывания по внешнему механизму. Тканевый тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са²⁺ активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют протромбиновый индекс: (протромбиновое время донора/протромбированное время больного) × 100%.

В норме протромбиновый индекс составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагу-ляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение про-тромбинового индекса) обобщенно отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II).

Наиболее частые причины удлинения протромбинового времени:

Международное нормализованное отношение

Поскольку тромбопластиновые реагенты, которые используют в различных клинических лабораториях для определения про-тромбинового индекса, имеют различную чувствительность к недостатку факторов свертывания крови, возникла необходимость стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчета показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение».

Важно! В норме МНО составляет около 1,0. Показатель используется для оценки эффективности приема непрямых антикоагулянтов.

Тромбиновое время

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью вызывать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Его определение позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

Важно! Определение тромбинового времени используют для контроля лечения препаратами гепарина и фибринолитиками.

ПОКАЗАТЕЛИ НЕКРОЗА МИОКАРДА

Оценка биохимических маркеров некроза миокарда - основа диагностики ИМ. Основная причина повышения активности ферментов в сыворотке крови у больных с ИМ - разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь. С целью диагностики ИМ в настоящее время определяют несколько маркеров некроза миокарда: тропонины, миоглобин, МВ-фракцию креатинфосфокиназы (MB-КФК).

Тропонины

Наиболее чувствительный и специфичный показатель некроза кардиомиоцитов - повышение содержания тропонинов I и Т, входящих в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови отсутствуют или присутствуют в незначительной концентрации, устанавливаемой отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается изменением содержания указанных показателей (табл. 4-5, рис. 4-1).

Причины ложноположительных результатов при определении тропонинов: тахикардия, миокардит, перикардит, выраженный аортальный стеноз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, сепсис, ГЛЖ, ХСН, мозговой инсульт, гипертонический криз, электротравма, ушиб сердца, ТЭЛА, диабетический кетоацидоз, хроническая почечная недостаточность, выраженная хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Миоглобин

Концентрация миоглобина в крови - очень чувствительный, но малоспецифичный маркер некроза миокарда. Выход миогло-бина из кардиомиоцитов и повышение его концентрации в крови происходит еще до формирования очага некроза - на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы (см. табл. 4-5, рис. 4-1).

Другие причины увеличения концентрации миоглобина в крови: заболевания и травмы скелетных мышц, большая ФН, алкоголизм, почечная недостаточность.

МВ-фракция креатинфосфокиназы

Другой специфичный показатель - MB-КФК. Особое значение придают динамике активности фермента: достоверными признаками ИМ считают нарастание активности MB-КФК на 25% в двух пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 ч. Информативным считают повышение активности MB-КФК более 10-13 ЕД/л (см. табл. 4-5, рис. 4-1).

Любые кардиохирургические вмешательства, включая КАГ, катетеризацию полостей сердца, а также электроимпульсную терапию, как правило, сопровождаются кратковременным повышением активности MB-КФК, что также возможно при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии, миокардитах.

Степень повышения активности MB-КФК и тропонинов хорошо соотносится с размером ИМ: чем больше объем поражения миокарда, тем выше содержание фермента.

Принципы ферментативной диагностики инфаркта миокарда

Сердечные тропонины обладают низкой чувствительностью в ранние сроки ИМ (первые 4-6 ч), но дают возможность отсроченной диагностики ИМ (до 2 нед от начала заболевания).

Исследование активности/массы MB-КФК целесообразно только в течение 1-2 сут, а также для диагностики рецидива ИМ, когда уровень тропонинов уже исходно повышен. Также характерна низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 ч от появления симптомов) и при небольших повреждениях миокарда (которые можно диагностировать при исследовании концентрации тропонинов в крови).

Миоглобин - самый ранний показатель некроза миокарда. Однако он в большей степени подходит для исключения ИМ, чем для его диагностики.

Для полноценной диагностики ИМ основные маркеры повреждения миокарда определяют на момент поступления больного и через 6-12 ч (если от начала болевого приступа до взятия крови прошло менее 6 ч).

Широкое распространение получили прикроватные анализаторы тропонина Т и I (время, затраченное на определение показателя, не должно превышать 15-20 мин со времени поступления). При получении отрицательных или сомнительных результатов желательно повторное исследование показателя в основной лаборатории (время анализа не должно превышать 1 ч).

Сочетание повышения тропонинов T или I и ангинозного приступа считают достаточным основанием для постановки диагноза ИМ без подъема сегмента ST.

Сердечные тропонины также служат важным показателем для стратификации риска и определения тактики лечения. У больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов резко увеличивается риск коронарных осложнений.

МОЧЕВАЯ КИСЛОТА

Повышение уровня мочевой кислоты - дополнительный ФР развития ССЗ. Гиперурикемию часто выявляют при нелеченой АГ, особенно в рамках МС. Ее уровень соответствует степени выраженности нефроангиосклероза.

Основные причины увеличения содержания мочевой кислоты

В табл. 4-6. представлены нормальные значения активности некоторых ферментов плазмы крови.

Исследование функции почек

Нарушение функции почек часто выявляют у больных с ССЗ: АГ, особенно в сочетании с СД, ХСН и др. Даже самые ранние субклинические нарушения функции почек независимо повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти, а также повторных осложнений у больных с ССЗ.

Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови, определяют СКФ, экскрецию альбумина с мочой.

КРЕАТИНИН В СЫВОРОТКЕ КРОВИ

Креатинин образуется в мышечной ткани. Скорость его образования выше у мужчин, молодых, представителей негроидной расы, поэтому его концентрация в сыворотке крови зависит от возраста, пола и расы.

Важно! Небольшое повышение сывороточного креатинина (115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль для женщин) рассматривают как признак ПОМ почки.

Уровень сывороточного креатинина >133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин - признак почечной недостаточности (сопутствующее клиническое состояние).

У 40% людей с нормальным уровнем креатинина в сыворотке крови снижена СКФ.

СКОРОСТЬ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ

СКФ - скорость процесса перехода веществ, содержащихся в крови, через стенку капилляра клубочка почки в полость его капсулы, что приводит к образованию первичной мочи; это наиболее точный показатель, отражающий функциональное состояние почек.

Для определения СКФ используют расчетный метод с использованием формулы MDRD с учетом возраста, пола, расы, а также уровня креатинина в сыворотке крови.

Формула MDRD: СКФ (мл/мин/1,73 м² ) = 186 × ^-1,154 × ^-0,203 . Для женщин результат умножают на 0,742.

Важно! Низкую СКФ (<60 мл/мин/1,73м² ) рассматривают как признак ПОМ почки.

КЛИРЕНС КРЕАТИНИНА

Другой, менее точный показатель, отражающий функциональное состояние почек, - клиренс креатинина [скорость очищения крови от креатинина; определяют как объем крови (мл), полностью освобождаемой от этого вещества за 1 мин].

Для его оценки разработали формулу Кокрофта-Гаулта: клиренс креатинина (мл/мин) = [88 × (140 - возраст [годы]) × масса тела (кг)]/[72 × уровень креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л)]. Для женщин результат умножают на 0,85.

Важно! Низкий клиренс креатинина (<60 мл/мин) - признак ПОМ почки.

Креатинин свободно фильтруется в клубочках, но также секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, креатинин,

содержащийся в моче, - сумма профильтрованного и секретиро-ванного креатинина. Клиренс креатинина всегда превышает СКФ. Эти различия составляют 10-40% у здоровых людей, но могут быть более существенными у пациентов с заболеваниями почек.

Обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне сывороточного креатинина. Общий недостаток приведенных формул - неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.

ОЦЕНКА ЭКСКРЕЦИИ БЕЛКА С МОЧОЙ

Увеличение экскреции альбумина с мочой - чувствительный показатель повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ, а также риска сердечно-сосудистых осложнений. Скорость его экскреции значительно возрастает в вертикальном положении, после ФН, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевы-водящих путей и ХСН, при гематурии. При крайне щелочной реакции мочи (рН >8) реагенты на тест-полоске могут окрашиваться, что ложно указывает на наличие альбумина в моче. По этой причине оценивать результаты исследования экскреции альбумина с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи. При отсутствии указанных причин повышенная экскреция альбумина с мочой, как правило, отражает патологию клубочко-вого аппарата почек.

Методы определения экскреции альбумина с мочой

Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой.

Качественные методы экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выполняют с использованием тест-полосок.

Количественные методы

У больных с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию белка с мочой количественными методами. Измерение экскреции альбумина за 24 ч долгое время считали «золотым стандартом» для количественной оценки альбуминурии (табл. 4-7). Альтернативным методом служит измерение отношения альбумин/креатинин в произвольном образце мочи. Это соотношение дает более точную оценку выделения альбумина с мочой вне зависимости от степени гидратации. Предпочтительно исследовать первую утреннюю порцию мочи, поскольку она лучше соотносится с 24-часовой экскрецией белка. Если первая утренняя порция мочи недоступна, можно исследовать произвольный образец мочи. В норме суточная экскреция альбумина с мочой не превышает 30 мг в сутки.

При 3-месячном наблюдении наличие двух и более положительных количественных результатов с промежутком от 1 до 2 нед рассматривают как проявление стойкого нарушения экскреции белка с мочой и необходимость для дальнейшего обследования и лечения.

Важно! Отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин - признак ПОМ почки, клиническая протеинурия - признак СКС.

АЛГОРИТМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Проба с 6-минутной ходьбой

ЦЕЛЬ

Для оценки толерантности к ФН и объективизации функционального состояния больных с умеренно выраженными и тяжелыми заболеваниями сердца и легких можно использовать пробу с ходьбой в течение 6 мин, соответствующую субмаксимальной нагрузке .

ПОКАЗАНИЯ (В КАРДИОЛОГИИ)

Оценка (в том числе в динамике до и после лечения) функционального состояния и прогноза больных с ХСН.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Для выполнения пробы необходимо оборудование: часы с секундной стрелкой, сантиметр/рулетка, сфигмоманометр, пульсоксиметр (при возможности).

Перед началом и в конце исследования оценивают выраженность одышки, АД, пульс и, при возможности, сатурацию кислородом крови (при наличии пульсоксиметра).

МЕТОДИКА И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

При проведении пробы с 6-минутной ходьбой больному ставят задачу пройти как можно большее расстояние за 6 мин [по измеренному (30 м) и размеченному через 1 м коридору в своем собственном темпе], после чего определяют пройденное расстояние.

Больным разрешено останавливаться и отдыхать во время исследования; они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы можно подбадривать больных стандартными фразами, например, «Все идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе».

В целях безопасности в ближайшей доступности от места проведения пробы должны находиться источник кислорода и дефибриллятор. В каждом конце коридора рекомендуют установить кресло для отдыха.

Показания для немедленного прекращения пробы:

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Расстояние, пройденное в течение 6 мин (6MWD), измеряют в метрах и сравнивают с должным показателем 6МWD (i). 6МWD (i) вычисляют по нижеприведенным формулам, которые учитывают возраст (годы), массу тела (кг), рост (см), ИМТ.

При оценке эффективности лечения минимальное достоверное улучшение - увеличение расстояния ходьбы на 70 м по сравнению с исходным результатом.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Субъективные факторы: характер мотивации больного, правильность проведения исследования инструктором.

измерение артериального давления методом короткова

Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерять АД также могут сами больные или их родственники в домашних условиях - самоконтроль АД. СМАД выполняют медработники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации степени повышения АД, оценки сердечно-сосудистого риска, а также эффективности лечения.

ЦЕЛЬ

Измерение АД - основа диагностики АГ, оценки сердечнососудистого риска и эффективности лечения заболевания.

ПОКАЗАНИЯ

Показания для самостоятельного измерения артериального давления

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Поражения кожи в области наложения манжеты.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Условия измерения

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Положение больного. Больной должен находиться в удобной позе; рука - на столе на уровне сердца. Манжету накладывают на плечо, нижний ее край должен располагаться на 2 см выше локтевого сгиба.

Кратность измерения. Для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице >5 мм рт.ст. выполняют одно дополнительное измерение; за конечное значение принимают среднее из двух последних измерений.

Техника измерения

Для самоконтроля АД можно использовать общепринятые тонометры со стрелочными манометрами, но в последние годы предпочтение отдают автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений.

Важно! Следует с осторожностью оценивать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артериях пальцев кисти, отличает низкая точность получаемых при этом значений АД.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

См. табл. 10-1.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Точность измерения ручных тонометров составляет 2 мм рт.ст.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Основные факторы: подготовка больного к исследованию, положение руки, размер манжеты и уровень ее наложения, правильность оценки тонов Короткова, выполнение повторных измерений АД (см. «Подготовка и методика исследования»).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Электрокардиография

ЭКГ - запись колебаний разности потенциалов, возникающих на поверхности миокарда или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу. ЭКГ регистрируют с помощью электрокардиографа - прибора, предназначенного для записи изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца (например, на поверхности тела) во время его возбуждения. Подробное описание этого метода приведено в многочисленных современных руководствах и монографиях по ЭКГ (В.Н. Орлов, В.В. Мураш-ко; А.В. Струтынский, М.И. Кечкер; А.З. Чернов, М.И. Кечкер; А.Б. де Луна, Ф. Циммерман, М. Габриэль Хан и др.).

Электрокардиографические отведения

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, определяют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов между двумя точками (электродами) электрического поля сердца. Электроды подключают к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, или активный, электрод отведения), второй - к его отрицательному полюсу (отрицательный, или индифферентный, электрод отведения).

В клинической практике широко используют 12 отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных.

Стандартные однополюсные отведения

Их предложил в 1913 г. Эйнтховен. Для записи отведений электроды накладывают на правую руку (красная маркировка), левую руку (желтая маркировка) и левую ногу (зеленая маркировка) (рис. 5-1). Четвертый электрод устанавливают на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Три стандартных отведения (I, II и III) образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена). Его вершины - электроды, установленные на правой руке, левой руке и левой ноге. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений. Гипотетическую линию, соединяющую два электрода одного электрокардиографического отведения, называют осью отведения. Оси стандартных отведений - стороны треугольника Эйнтховена. Перпендикуляры, опущенные из электрического центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+) отведения, и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду (-).

Усиленные отведения от конечностей

Их предложил Гольдбергер в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом данного отведения, установленным на правой руке, левой руке или левой ноге, и средним потенциалом двух других конечностей (рис. 5-2).

Роль отрицательного электрода в этих отведениях играет объединенный электрод Гольдбергера, образованный соединением двух конечностей через дополнительное сопротивление. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:

Обозначение усиленных отведений от конечностей - это сокращение английских слов, означающих: (a) - augemented (усиленный); (V) - voltage (потенциал); ® - right (правый); (L) - left (левый); (F) - foot (нога). Как видно на рис. 5-2, оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Шестиосевая система координат по Бэйли

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей регистрируют изменения электродвижущей силы сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости треугольника Эйнт-ховена. Для точного и наглядного определения различных отклонений электродвижущей силы сердца во фронтальной плоскости предложена шестиосевая система координат (Бэйли, 1943). Оси трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенные через электрический центр сердца, образуют шести-осевую систему координат. Электрический центр сердца делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную часть, обращенную соответственно к активному (положительному) или отрицательному электроду (рис. 5-3).

Электрокардиографические отклонения в отведениях от конечностей рассматривают как различные проекции одной и той же электродвижущей силы сердца на оси данных отведений. Таким образом, сопоставляя амплитуду и полярность электрокардиографических комплексов в отведениях, входящих в состав шестиосевой системы координат, можно точно определять величину и направление вектора электродвижущей силы сердца во фронтальной плоскости. Направление осей отведений определяют в градусах. За начало отсчета принимают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу стандартного I отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, отведения aVF - под углом +90°, III стандартного отведения - под углом +120°, aVL - под углом -30°, aVR - под углом -150° к горизонтали.

Грудные однополюсные отведения

Их предложил Вильсон в 1934 г. Они регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона (рис. 5-4). Его образуют соединение дополнительных сопротивлений трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги) с объединенным потенциалом, близким к нулю (около 0,2 мВ).

Для записи ЭКГ активные электроды устанавливают в шести общепринятых положениях на грудной клетке:

Грудные отведения регистрируют изменения электродвижущей силы сердца в горизонтальной плоскости. Линия, соединяющая электрический центр сердца с местом расположения активного электрода на грудной клетке, образует ось каждого грудного отведения (рис. 5-5).

Дополнительные отведения

Их использование при определенных условиях позволяет получить дополнительные сведения по сравнению с записью ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

ЦЕЛЬ

ЭКГ - незаменимый метод диагностики нарушений сердечного ритма и проводящей системы сердца, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, ИБС, ИМ и других заболеваний сердца.

ПОКАЗАНИЯ

Обследование в связи с подозрением на заболевание сердца, нарушения сердечного ритма и проводимости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Поражения кожи, затрудняющие установку электродов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Правила записи электрокардиограммы

Важно! Не следует применять марлевые салфетки, смоченные 5-10% раствором натрия хлорида.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ электрокардиограммы

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведенной ниже схемы ее расшифровки.

Общая схема оценки электрокардиограммы

Регулярность сердечных сокращений оценивают по продолжительности интервалов RR между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. При регулярном, или правильном, ритме сердца продолжительность интервалов RR одинакова, и различие продолжительности интервалов RR не превышает ±10% (рис. 5-10). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (см. рис. 5-10).

Частота сердечных сокращений. Ее подсчитывают по формуле: 60/продолжительность интервала RR (в секундах). При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за определенный отрезок времени с определением средней ЧСС. Также можно ограничиться определением наибольшей (по продолжительности наименьшего интервала RR) и наименьшей (по продолжительности наибольшего интервала RR) ЧСС.

Определение источника возбуждения (водителя ритма) Оценивают ход возбуждения по предсердиям и отношение зубцов P к желудочковым комплексам QRS (рис. 5-11).

Оценка проводящей системы сердца (рис. 5-12)

Увеличение длительности зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Определение интервала внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в грудных отведениях V₁ и V₆ косвенно отражает скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ соответственно.

Определение положения электрической оси сердца вокруг переднезадней оси

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождают отклонение ЭОС (среднего результирующего вектора QRS) во фронтальной плоскости и изменение конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Определение положения электрической оси сердца вокруг продольной оси

Его определяют по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях. Для этого необходимо определить переходную зону.

Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением ЭОС или ее отклонением вправо (см. рис. 5-16), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением ЭОС влево (см. рис. 5-17).

Определение положения электрической оси сердца вокруг поперечной оси

Повороты сердца вокруг поперечной оси связывают с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qR,, qR_II , qR_III , а при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад - форму RS_I , RS_II , RS_III .

Оценка зубца Р

При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) в отведениях I, II и III зубец P положительный.

Оценка комплекса QRS

Оценка сегмента ST

Оценка зубца T

В норме в большинстве отведений (кроме V₁ , V₂ и aVR), зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR он всегда отрицательный, в отведениях V₁ -V₂ , III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.

Оценка интервала QT

Интервал QT - интервал от зубца Q или R до конца зубца Т. Его сравнивают с должной величиной этого показателя, рассчитанной по формуле Базетта:

QT = К × ЧСС (в минуту) × RR, где К - коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; RR - длительность одного сердечного цикла (в секундах).

Электрокардиографическое заключение

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

Нарушениями ритма сердца, или аритмиями, называют следующие изменения.

В основе всех аритмий лежит нарушение одной или нескольких основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Классификация аритмий (по Кушаковскому М.С., Журавлевой Н.Б., 1981).

АВ-диссоциация - полная (или почти полная) разобщенность в деятельности предсердий и желудочков, возникающая при пароксизмальной желудочковой тахикардии в результате увеличения рефрактерности АВ-узла и невозможности проведения к желудочкам синусовых импульсов.

Дискордантность - разнонаправленность основного зубца комплекса QRS и сегмента ST (или/и зубца Т) относительно изолинии.

Конкордантность - однонаправленность основного зубца комплекса QRS и сегмента ST (или/и зубца Т) относительно изолинии.

Аритмии, обусловленные нарушением образования электрического импульса

Угрожающие ЖЭ - экстрасистолы, предшествующие тяжелым нарушениям ритма (пароксизмальной ЖТ, фибрилляции или трепетанию желудочков). К угрожающим ЖЭ относят частые, политопные, парные (групповые), ранние.

Аритмии, связанные с нарушением проводимости

Электрокардиограмма при гипертрофии предсердий и желудочков

Разнообразные изменения, выявляемые при компенсаторной гипертрофии любого отдела сердца, обусловлены:

Электрокардиограмма при воспалительных, дистрофических, метаболических поражениях сердца и при электролитных нарушениях

При этих состояниях часто возникают сходные электрокардиографические изменения.

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

При остром нарушении коронарного кровообращения в сердечной мышце возникают три зоны патологических изменений: зона некроза, ишемического повреждения, а также ишемии (рис. 5-73).

Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от возникновения ИМ, в течение которого различают: острейшую стадию (несколько часов от начала приступа), острую стадию (от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа), подострую стадию длительностью примерно 15-20 сут от начала ИМ до 1,5-2 мес и рубцо-вую стадию. Изменения ЭКГ в зависимости от стадии ИМ представлены на рис. 5-74.

При постинфарктной аневризме на ЭКГ (рис. 5-83) комплекс QS и расположенный выше изолинии сегмент ST в нескольких отведениях не претерпевают изменений в течение времени («застывшая» ЭКГ).

Электрокардиографическая диагностика хронических форм ишемической болезни сердца

При хронической ИБС в сердечной мышце могут существовать участки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миокарда. Их сочетание приводит к разнообразным изменениям ЭКГ, зарегистрированной в покое (изменение комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма и проводимости), большинство из которых неспецифичны. Относительно достоверное указание на ИБС - патологический зубец Q или комплекс QS, свидетельствующие о перенесенном в прошлом ИМ. Однако и в этих случаях необходимо исключить связь патологического зубца Q (QS) с выраженной ГЛЖ, ГКМП, блокадой ножек пучка Гиса, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и другими причинами. Для более точной диагностики ИБС используют электрокардиографические функциональные нагрузочные пробы.

Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии

Механизмы ауторегуляции коронарных сосудов позволяют сохранять близкие к нормальным значения регионального кровотока даже при наличии значительного атеросклеротического поражения. При сужении просвета коронарной артерии (более 85%) механизмы ауторегуляции обычно истощаются. В большинстве случаев при атеросклеротическом поражении коронарной артерии с сужением просвета менее 85% перфузия миокарда в покое сохраняется в пределах нормальных значений.

При стенозирующем атеросклеротическом поражении коронарного русла развитие острой ишемии миокарда проходит через последовательную цепь патофизиологических явлений, получивших образное название «ишемический каскад» (нарушение распределения кровотока между гипоперфузируемыми и нормально перфузируемыми участками миокарда, диастолическая дисфункция, ишемические изменения на ЭКГ, приступ стенокардии), которые можно выявить с помощью различных методов диагностики (рис. 5-86).

В состоянии покоя у больных с атеросклеротическим поражением сосудов при записи ЭКГ в покое часто отсутствуют признаки коронарной недостаточности, что не дает повода исключить у них гемодинамически значимые изменения. В связи с этим в кардиологической практике стали широко применять нагрузочные пробы.

При наличии показаний к проведению нагрузочных проб следует выбрать наиболее подходящий метод исследования с учетом стоимости и предсказательной ценности у отдельных категорий обследуемых (рис. 5-87, 5-88, табл. 5-3). Пробу с ФН лучше всего проводить у пациентов с промежуточной исходной вероятностью ИБС.

Примечание. Т - тредмил; НСМ - нагрузочная сцинтиграфия миокарда; СМФН - сцинтиграфия миокарда с фармакологической нагрузкой; НС-Эхо-КГ - нагрузочная стресс-Эхо-КГ; ФН - фармакологическая нагрузка.

Наиболее широкое распространение получили исследования с дозированной ФН на велоэргометре или бегущей дорожке (тред-миле).

Электрокардиографическое исследование с физической нагрузкой

ПОКАЗАНИЯ

Проведение нагрузочных исследований показано только в том случае, если ожидают, что результаты окажут влияние на тактику ведения больного.

При определении показаний для исследования с целью диагностики ИБС и оценки его результатов следует учитывать исходную вероятность данного заболевания у больного. Наибольшую пользу получают при промежуточной вероятности заболевания (табл. 5-4).

Примечание. высокая вероятность - >90%; промежуточная вероятность - 10-90%; низкая вероятность - <10%; очень низкая вероятность - <5%; М - мужчины; Ж - женщины.

Безусловные показания

Относительные показания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Оценка результатов исследования невозможна при наличии определенных исходных изменений на ЭКГ (показано проведение альтернативных исследований).

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Перед проведением исследования необходимо оценить состояние больного (жалобы и анамнез) относительно наличия показаний и противопоказаний к исследованию, общий уровень физической активности, определить ЧСС, АД, записать ЭКГ в покое. Необходимо заранее объяснить больному методику проведения исследования.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Тредмил-тест по сравнению с велоэргометрией имеет как преимущества, так и недостатки (табл. 5-5). При использовании стандартного протокола Брюса возможно выполнение большей нагрузки, чем при велоэргометрии, и более быстрое достижение желаемого результата.

При проведении исследования определяют основные показатели:

Основные принципы проведения нагрузочных исследований

В настоящее время в основном применяют два варианта нагрузочного теста - со ступенчато и непрерывно нарастающей нагрузкой (рис. 5-89).

Чаще всего при выполнении тредмилэргометрии используют протокол Брюса или его изменения (табл. 5-6).

Определение частоты сердечных сокращений, при которой пробу с физической нагрузкой прекращают

В табл. 5-7 приведены величины наибольшей ЧСС в зависимости от пола и возраста у здоровых людей.

Показатели для оценки состояния, исследуемого во время пробы

Признаки нормальной нагрузочной пробы

Признаки необходимости прекращения физической нагрузки

Наиболее частая причина прекращения нагрузочного теста - появление одышки и усталости вследствие детренированности.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разделы заключения

Заключение включает описание наличия коронарной недостаточности, переносимости ФН.

Оценка коронарной недостаточности

При оценке нагрузочной пробы относительно наличия коронарной недостаточности выделяют четыре градации: положительную, отрицательную, сомнительную и недиагностичную.

Положительная проба

Во время проведения исследования возникают ЭКГ-признаки ишемии миокарда. Появление признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии указывает на безболевую ишемию миокарда.

Изменение сегмента ST [горизонтальная или косонисходящая депрессия не менее чем на 1 мм ниже изолинии через 80 мс после точки j (рис. 5-91)] - наиболее надежный электрокардиографический признак ишемии миокарда.

Отрицательная проба

Отсутствие признаков ишемии при условии достижения необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка, соответствующая 10 МЕТ и более).

Важно! Отрицательная проба не указывает на отсутствие ИБС (чувствительность метода не превышает 70%, поэтому у каждого больного может быть ложноотрицательный результат).

Сомнительная проба

Недиагностичная проба. Не удалось достичь необходимого уровня нагрузки (субмаксимальная ЧСС или нагрузка <7 МЕТ) при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ.

Балльная система оценки нагрузочной пробы позволяет увеличить предсказательную ценность исследования (табл. 5-9, 5-10).

Примечание. Менее 40 баллов - низкая вероятность; 40-60 баллов - промежуточная вероятность; более 60 баллов - высокая вероятность.

Примечание. Менее 37 баллов - низкая вероятность; 37-57 баллов - промежуточная вероятность; более 57 баллов - высокая вероятность.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Если продолжительность последней ступени нагрузки составляет менее 3 мин, работоспособность рассчитывают по формуле

где W - общая работоспособность; W_нач - мощность предыдущей ступени нагрузки; W_посл - мощность последней ступени нагрузки; t - время работы на последней ступени.

Для перенесших ИМ и больных с ИБС толерантность к ФН оценивают как «высокую», если W ≥100 Вт; «среднюю» - при 50-100 Вт; «низкую» - при W <50 Вт.

ФК ИБС зависит от переносимости ФН. При положительной пробе необходимо определить ФК ИБС (табл. 5-11).

Оценка прогноза

По результатам нагрузочной пробы можно выявить больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и коронарной смерти.

Острый коронарный синдром

После улучшения состояния на фоне лекарственного лечения необходимо провести стратификацию риска для определения прогноза и показаний к КАГ.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Преимущества электрокардиографических нагрузочных проб

Недостатки электрокардиографических нагрузочных проб

Причины ложноположительных результатов

ОСЛОЖНЕНИЯ

Электрокардиографические пробы: риск смерти - 0,0050,01%, риск остановки сердца - 0,02%.

Пробы с фармакологической нагрузкой

При невозможности выполнения пробы с ФН проводят пробы с фармакологической нагрузкой.

С этой целью используют несколько ЛС: дипиридамол, аденозин, добутамин, арбутамин^ρ .

Дипиридамол - коронарный вазодилататор, который в большей степени расширяет неизмененные коронарные артерии, что сопровождается феноменом межкоронарного обкрадывания с развитием ишемии миокарда. Побочные эффекты препарата возникают редко (1-2% случаев). Противопоказания для введения дипиридамола: ХОБЛ, тяжелые нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая АГ.

Аденозин расширяет неизмененные коронарные артерии и увеличивает перфузию снабжаемых ими сегментов, что приводит к выраженной неоднородности кровоснабжения миокарда и вызывает его ишемию. Использование препарата безопасно, но часто возникают различные побочные реакции (приливы, одышка, головная боль, головокружение, парастезии), которые больные субъективно тяжело переносят.

Добутамин - синтетический катехоламин, стимулирующий преимущественноβ-адренорецепторы, он повышает потребность миокарда в кислороде и вызывает его ишемию при значительном сужении коронарных артерий. Противопоказания: клапанные стенозы, идиопатическая обструктивная ГКМП, желудочковые тахиаритмии, тяжелая АГ. Побочные эффекты возникают редко. В 10-36% случаев при проведении пробы возникают аритмии.

Арбутамин^ρ - новый неселективный агонист β-адрено-рецепторов с умеренной β₁ -симпатомиметической активностью. Разработан специально для проведения нагрузочных исследований. Для его введения требуется специальная система (GenESA), автоматически регулирующая дозу препарата с учетом ЧСС.

Пробы с фармакологической нагрузкой значительно уступают в чувствительности пробе с ФН, поэтому их применяют в сочетании с другими методами (сцинтиграфия миокарда с дипи-ридамолом и аденозином и стресс-ЭхоКГ с добутамином и арбутамином^ρ ).

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование (суточное мониторирование ЭКГ) - метод непрерывной регистрации ЭКГ в течение длительного времени (от 24 ч до 7 сут).

ПОКАЗАНИЯ

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Все аппараты для проведения исследования состоят из записывающего устройства (рекордера, или регистратора) и дешифратора (компьютера со специальным программным обеспечением). Портативный регистратор, записывающий ЭКГ в аналоговом или цифровом виде, пациент носит с собой (на поясе или на ремне через плечо). Запись ведется по 2, 3 или более каналам (до 12 каналов).

В зависимости от вида регистратора выделяют непрерывное (постоянная регистрация ЭКГ от 1 до 7 сут) и событийное (запись участков ЭКГ только в период появления симптомов; продолжительность до 30-40 дней) холтеровское мониторирование. Чаще всего выполняют суточное мониторирование ЭКГ - именно такая регистрация признана стандартной. Тем не менее при необходимости продолжительность исследования может быть увеличена до 7 сут. Напротив, у пациентов с четко выраженным преобладанием патологических событий в определенное время суток (например, только днем или только ночью) или при определенной физической активности ЭКГ регистрируют в течение 6 или 12 ч.

Обычно используют двухполюсные грудные отведения. Отрицательный электрод располагают над областью основания сердца, а положительный - над областью верхушки. Число отведений может составлять от 1 до 12 (рис. 5-92, см. цв. вклейку). Следует отметить, что рекомендации по фиксации электродов достаточно разнообразны и отличаются у различных фирм-производителей.

Правила наложения электродов

После установки электродов и подключения их к регистратору проводят тестовую оценку качества электрокардиографического сигнала на экране дисплея компьютера, а также контрольную запись ЭКГ в различных положениях (лежа, стоя, сидя) и во время глубокого дыхания.

Всем пациентам при холтеровском мониторировании рекомендуют вести дневник, в котором они отмечают самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Кроме того, кнопка активации записи (как правило, красного цвета) позволяет отмечать на ЭКГ эпизоды плохого самочувствия.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

По окончании мониторирования непрерывный ЭКГ-сигнал переносят с регистратора в персональный компьютер с инсталлированным программным обеспечением для анализа данных. В зависимости от фирмы-производителя программного обеспечения «иконки» и опции программ будут называться и выглядеть по-разному. Тем не менее практически во всех программах заложены одни и те же принципы. Каждый пользователь может использовать представленные «иконки» в произвольном, удобном для себя порядке.

На первом этапе проводят зрительную оценку комплексов ЭКГ, которые можно отнести к «норме», «желудочковым комплексам» и «артефактам», при этом обращают внимание на смещение сегмента ST; переводят желудочковые комплексы неудовлетворительного качества в артефакты. Число артефактных комплексов при качественной записи не должно превышать 10%. Каждую регистрацию необходимо просмотреть целиком в реальном времени, при этом ЭКГ-сигнал сопоставляют с информацией об активности пациента и приеме лекарственных препаратов из его дневника.

При автоматическом анализе программа сопоставляет все полученные комплексы с имеющимися в ее памяти эталонами. При выявлении соответствия происходят формирование и сортировка эпизодов в соответствующую группу с пометкой их количества. Врач может войти в каждый шаблон и отредактировать предложенные при компьютерном анализе патологические или нормальные сокращения. Воспользовавшись функцией просмотра событий, можно проанализировать поочередно каждый образец из всех выявленных при регистрации нарушений ритма и проводимости, обращая внимание на их распределение в течение суток (тренды). Многие программы позволяют также оценивать вариабельность и турбулентность сердечного ритма (см. далее).

Показатели холтеровского мониторирования у здоровых людей

Нормальные показатели холтеровского мониторирования отличаются от общепринятых для ЭКГ покоя норм и часто вызывают много споров. Поскольку в течение суток происходит постоянная смена нескольких функциональных состояний (сон, физическая активность, эмоциональное напряжение и др.), при адаптации к ним отмечаются значительные колебания ЧСС. При анализе мониторной записи ЭКГ в связи с этим следует обращать внимание не только на среднюю ЧСС в дневное и ночное время, но и на пограничные значения (в первую очередь на минимальную ЧСС, которая не должна быть меньше 35 в минуту). При тахикардии, вызванной ФН, оценивают скорость восстановления ЧСС после нагрузки (у человека с высокой переносимостью ФН скорость восстановления составляет 2-3 мин).

К нарушениям ритма, регистрируемым у здоровых людей, можно отнести синусовую аритмию и брадикардию, причем у молодых и спортсменов изменения частоты ритма могут достигать 100%. Ночная аритмия у них может быть связана с появлениями эпизодов замещающих ритмов (суправентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) при резко выраженной брадикардии либо миграцией водителя ритма в пределах предсердий или до предсердно-желудочкового соединения. Возможно появление ге-теротопной активности.

Нарушения ритма сердца

Функция просмотра всех событий за сутки - одна из самых удобных при оценке нарушений ритма и выявлении пауз, поскольку позволяет наглядно оценить тип распределения всех представленных в окне слева изменений за сутки. Чувствительность холтеровского мониторирования при выявлении желудочковой экстрасистолии составляет около 95%; чувствительность обнаружения желудочковой тахикардии - 80-93%. Чувствительность диагностики предсердных экстрасистол или тахиаритмии ниже и составляет около 40-70%.

Брадиаритмии

Блокады сердца

Для синоатриальной, или синоаурикулярной, (СА) блокады характерны паузы ритма длительностью 2000 мс и более, после которых нередко регистрируют выскальзывающие суправентри-кулярные сокращения и ритмы. СА-блокада чаще всего возникает в ночные часы, хотя возможны ее постоянные формы.

Выделяют СА-блокаду трех степеней. Диагноз СА-блокады II степени 1-го типа убедителен при повторении двух или трех эпизодов Венкебаха либо в случаях с различным проведением импульсов на предсердия и желудочки (например, чередование проведения 3:2 с проведением 5:4, 6:5 и т.д.).

Нарушение АВ-проводимости также может иметь несколько степеней. При холтеровском мониторировании имеет значение внезапное удлинение интервала P-Q.. За нарушение АВ-проводимости принимают удлинение интервала P-Q на 40 мс, даже если величина интервала P-Q не превышает верхнюю границу нормы. АВ-блокады II и III степени диагностируют по общепринятым признакам.

Синдром слабости синусового узла

Признаки синдрома слабости синусового узла (СССУ):

У больных с тяжелым поражением миокарда СССУ сочетается не только с поражением синусового узла, но и АВ-узла, что может вызывать одновременно СА- и АВ-блокады (синдром бинодаль-ной слабости, или бинодальная болезнь).

Холтеровское мониторирование позволяет также дифференцировать поражение синусового узла от его вегетативной дисфункции, особенно у молодых людей, спортсменов. Отличительная особенность синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва - наличие синусовой аритмии на вдохе (укорочение интервала R-R и увеличение интервала P-Q). При поражении синусового узла вдох не влияет на частоту ритма. При вегетативной дисфункции синусового узла при ФН происходит полноценное учащение ритма сердца, что нехарактерно для СССУ. При синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, отношение средней ЧСС днем к средней ЧСС ночью (циркадность ритма) >1, а у больных с СССУ <1.

Тахиаритмии

При выявлении во время мониторирования ЭКГ наджелудочковых аритмий оценивают количество и время возникновения эпизодов нарушения ритма; их особенности; функцию синусового узла; АВ-проводимость; связь с ФН; эффективность лечения.

Фибрилляция и трепетание предсердий

Выделяют адреномедиаторную и вагусную формы ФП, подходы к лечению которых различны.

У больных с ФП серьезную проблему представляет интерпретация «широких» комплексов QRS, наличие которых может быть связано с аберрантным проведением (возникновение тахизави-симой блокады), проведением по дополнительным путям или желудочковой эктопической активностью. В оценке результатов имеют значение просмотр всей записи суточного мониториро-вания, наличие у пациента на предшествующих кардиограммах экстрасистол, форма комплекса которых была бы сходна с выявленными изменениями. Кроме того, возникновение желудочковой аберрации тахизависимо (происходит на фоне увеличения частоты сокращения желудочков). Наличие нескольких уширенных разнонаправленных комплексов QRS характерно для парок-сизмальной желудочковой тахикардии.

Диагностика ТП сходна с диагностикой ФП.

Желудочковая экстрасистолия и желудочковые аритмии

Тяжесть ЖЭ зависит от количества экстрасистол, их особенностей (градация по Лауну), устойчивости к антиаритмическому лечению. При холтеровском мониторировании к частым относят более 30 экстрасистол в час. Если экстрасистолы составляют 10% всех зарегистрированных комплексов или более за период наблюдения, они оказывают влияние на гемодинамику.

Желудочковые аритмии и короткие пароксизмы ЖТ могут протекать бессимптомно либо сопровождаться усиленным сердцебиением, головокружением. С возрастом частота регистрации желудочковых аритмий увеличивается. В зависимости от времени суток, на которое приходится более 70% аритмий, тахиаритмии

делят на дневной, ночной и смешанный циркадные типы. Прогностически наиболее неблагоприятен смешанный циркадный тип аритмий: у этой категории пациентов отмечают наибольшую устойчивость к антиаритмическому лечению и наибольшую частоту развития аритмогенных кардиомиопатий.

Оценка антиаритмигеского лечения

Диагностика ишемической болезни сердца

Чувствительность выявления ишемических изменений при использовании отведения V₅ составляет 89% и возрастает до 96% при добавлении отведения V₃ (регистрация нижней стенки).

При оценке ишемических изменений очень удобен тренд ST, при помощи которого можно выбрать достоверную и диагностически значимую динамику сегмента ST, отбросив артефактный дрейф изолинии. Программа также позволяет провести автоматический анализ времени начала и окончания ST-эпизода, продолжительность такой динамики, максимальное значение элевации или депрессии сегмента ST.

Признаки ишемии

Эпизоды ишемических изменений сегмента ST, в том числе и «немые», подвержены воздействиям суточных ритмов организма с наибольшей выраженностью в утренние и послеобеденные часы. При дифференциальной диагностике важно помнить, что стенокардия Принцметала - быстро проходящее явление, часто сопровождающееся нарушениями ритма и тахикардией. Вагусная седловидная приподнятость сегмента ST во время сна (наблюдают в норме) сопровождает весь период сна и сменяется нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях ЧСС не увеличивается.

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к нагрузке исследуют при помощи лестничной пробы, которую проводят дважды: утром до приема лекарственных препаратов и днем через 2-5 ч после их приема. При этом пациент поднимается по лестнице с произвольной скоростью, фиксируя начало и окончание подъема нажатием кнопки на регистраторе носимого монитора. В дневнике мониторирования пациент записывает время начала пробы и количество пролетов лестницы (этажей), на которые он поднялся, отмечает ощущения и причины прекращения нагрузки.

При анализе данных мониторирования рассчитывают объем выполненной работы (ОВР) и мощность нагрузки:

ОВР (кг × м) = высота ступени × количество ступеней × масса тела больного, где высота ступени составляет 0,15 м.

Мощность нагрузки (Вт) = ОВР/время выполнения пробы.

В зависимости от величины мощности нагрузки можно определить функциональный класс стенокардии: 1 ФК - мощность нагрузки >1000 Вт; 2 ФК - 400-1000 Вт; 3 ФК - 200-400 Вт;

4 ФК - <200 Вт.

Анализ вариабельности сердечного ритма

Оценка вариабельности сердечного ритма дает достоверную информацию об автономном вегетативном контроле сердечной деятельности. Получаемые данные важны для стратификации риска у больных, перенесших инфаркт миокарда, или пациентов с сердечной недостаточностью для оценки эффекта терапии, а также для здоровой популяции, например у спортсменов при оценке тренировок. В различных программах могут быть представлены показатели временного, частотного анализа вариабельности сердечного ритма, а также показатели временной пульсометрии.

Турбулентность частоты сокращений сердца

Оценка турбулентности частоты сокращений сердца - анализ холтеровской записи, при котором отслеживают колебания интервалов R-R после спонтанной ЖЭ. Метод позволяет оценить вегетативный контроль сердечной деятельности. Турбулентность ЧСС характеризуется двумя параметрами: начало турбулентности (величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ) и наклон турбулентности (интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением). Значения начала турбулентности <0% и наклона турбулентности >2,5 мс/RR признаны нормальными, а их изменения связаны с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Турбулентность ЧСС считают важным прогностическим фактором смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Оценка работы имплантируемых кардиостимуляторов

Современные системы холтеровского мониторирования имеют опции для отдельной регистрации сигналов, продуцируемых искусственным водителем ритма (ИВР) по одному из каналов. Это значительно облегчает выявление возможного нарушения функции ИВР при сомнительных вариантах изменений ЭКГ.

Основные проявления нарушения функции ИВР:

Заключение холтеровского мониторирования

После окончания работы можно просмотреть сводную итоговую таблицу, в которой представлена информация о времени регистрации ЭКГ, разбросе ЧСС за сутки, дисперсии интервала R-R и наличии пауз, нарушениях сердечного ритма и которую включают в распечатку отчета.

В заключение указывают следующие параметры, сопровождая их соответствующими таблицами, трендами и фрагментами ЭКГ:

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

«Клиническое» АД - основной метод определения величины АД и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений. У СМАД существуют определенные преимущества.

Достоинства суточного мониторирования артериального давления

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

ПОДГОТОВКА

Установка прибора (общие затраты времени 15-30 мин)

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время все аппараты отечественных производителей и большая часть зарубежных приборов измеряют АД по осциллометрическому методу. Однако аускультативный метод предпочтителен при проведении исследования у больных с повышенной двигательной активностью.

Для СМАД можно использовать только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. Даже при самом высоком классе точности приборов допускают расхождение в показаниях прибора более 10 мм рт.ст. в 15% измерений.

Каждый монитор необходимо проверить перед началом мониторирования на каждом больном. Врач или медсестра проводят по 2-4 измерения АД по Короткову одновременно с прибором и записывают отмеченные отличия в специальном протоколе. При выявлении устойчивых и значимых отличий принимают меры для их снижения до величин менее 5 мм рт.ст. путем смены прибора (иногда с другим методом измерения АД), манжеты, переноса манжеты на противоположную руку, изменения программы обработки. Для повышения надежности исследования существует режим подтверждения «выпадающих» значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих, и через 5 мин проводит «подтверждающее» повторное измерение.

Строгое соблюдение процедуры постановки и снятия мониторов - важный элемент исследования, что позволяет уменьшить число сложностей, связанных с неправильной работой прибора, и уменьшить общий процент «неудачных» мониторирований.

В клинической практике наиболее распространены интервалы между измерениями 20-30 мин, которые, как правило, не требуют от больного существенного изменения активности в течение дня (в ходе измерения необходимо исключать любые движения) и не нарушают ночной сон. В некоторых случаях требуются более частые измерения, но интервалы не следует сокращать до 15 мин и менее. Допустимо увеличение ночных интервалов измерения до 45-60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Суточное изменение АД и ЧСС, полученное с помощью СМАД, у здоровых людей представлено на рис. 5-93.

Обработке полученных данных предшествует принятие ответственного решения о полноте полученных сведений. При этом основные критерии - достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость исследования больным. Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 - в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД - более 50 измерений в течение дня, для оценки эффективности лечения - не менее двух измерений в пределах каждого часа.

Основные показатели суточного мониторирования артериального давления

При оценке данных СМАД основное внимание необходимо уделить средним значениям АД за день, ночь и сутки, а также их соотношениям. Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

В большинстве стран Европы оценку степени повышения АД по итогам СМАД выполняют в соответствии с программой обработки и интерпретации данных Dabl (табл. 5-12). Сведения СМАД получили в режиме «типичного рабочего дня».

Во время дневного сна АД снижается в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» в суточном профиле АД. Если подобные эпизоды не характерны для больного, их можно исключить из расчета. Если, напротив, типичны, то коррекция такого рода нецелесообразна.

Выраженность суточного ритма АД характеризуют степенью ночного снижения или суточным индексом, которые рассчитывают как относительное снижение АД в ночные часы (рис. 5-94).

Группы больных в зависимости от степени ночного снижения артериального давления

Дополнительные показатели суточного мониторирования артериального давления

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

При выявлении АГ, скрытой АГ и «АГ на рабочем месте» - СМАД служит «золотым стандартом».

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

ОСЛОЖНЕНИЯ

Для снижения риска контактного дерматита и повышения удобства исследования манжету осциллометрических приборов можно накладывать на рукав одежды из тонкой ткани.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Ультразвуковое исследование сердца, или ЭхоКГ, - один из основных методов диагностики в кардиологии, который позволяет исследовать сердце и магистральные сосуды с использованием режима одно-, двух-, трехмерного сканирования, полного допплеровского исследования внутрисердечных потоков, миокарди-альной тканевой допплер-ЭхоКГ.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ столь широки, что ее применяют во всех случаях обследования больных с предполагаемым или установленным заболеванием сердечнососудистой системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартные позиции датчика и сечения сердца при трансторакальной двухмерной эхокардиографии

Позиции для исследования коронарных артерий

Трехмерная эхокардиография

Современные ультразвуковые системы позволяют получать трехмерные изображения сердца в трех вариантах: «живая» трехмерная ЭхоКГ - в объеме усеченного конуса с углом сектора 30° (рис. 5-95, см. цв. вклейку), трехмерная ЭхоКГ в полном объеме - с более широким углом лоцирования, трехмерное цветовое картирование .

Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

Тканевая миокардиальная допплер-ЭхоКг позволяет оценивать функциональное состояние миокарда, количественные показатели движения стенок сердца и сократимость миокарда, а также как глобальную, так и сегментарную миокардиальную функцию.

Режимы работы

Миокардиальная контрастная эхокардиография

Миокардиальная контрастная ЭхоКГ - метод исследования, который позволяет в режиме реального времени без воздействия ионизирующей радиации одновременно оценивать перфузию и сократимость миокарда как в покое, так и при нагрузке.

Для исследования перфузии миокарда с помощью ЭхоКГ долгое время применяли метод прямого введения контрастного вещества в коронарные артерии во время проведения КАГ. В настоящее время используют ультразвуковые контрасты, которые вводят внутривенно болюсно или с помощью инфузомата (в зависимости от объема исследования).

Увеличение эхогенности крови в полостях сердца, поступление контрастного вещества в микроциркуляторное русло, соответствующее объемному кровотоку в коронарных артериях, позволяет оценивать не только ишемию, но и жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, более точно выявлять вну-триполостные образования, коронарные фистулы, септальные дефекты, степень недостаточности клапанов.

В начале исследования применяют ультразвук низкой мощности, что позволяет контрастировать полости сердца, затем ультразвук высокой мощности в течение нескольких секунд разрушает контраст, находящийся в полостях, что в дальнейшем способствует визуализации миокардиальной стенки при непосредственном поступлении контрастного вещества в миокард (рис. 5-96, см. цв. вклейку).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Трансторакальное исследование коронарных артерий

В последнее время стало возможным трансторакальное исследование не только проксимальных, но и дистальных отделов коронарных артерий (рис. 5-97, см. цв. вклейку).

Признаки стеноза коронарных артерий:

Также с помощью ЭхоКГ можно выявить аномальное отхож-дение левой коронарной артерии от легочной артерии, фистулы коронарных артерий, синдром Кавасаки.

Трехмерная эхокардиография

Трехмерная ЭхоКГ позволяет оценивать объемы, массу, показатели сократительной функции ЛЖ и ПЖ сердца, площадь аневризм. Полученные сведения сопоставимы с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, радионуклидной и рентгеноконтрастной вентрикулографии. Метод позволяет более точно определять степень клапанной недостаточности.

Трехмерная ЭхоКГ имеет преимущества по сравнению с двухмерной в диагностике внутрисердечных тромбов (рис. 5-98, см. цв. вклейку) и других объемных образований как внутри-, так и внесердечного происхождения, врожденных пороков сердца и дефектов перегородок сердца, аритмогенной дисплазии ПЖ.

В настоящее время трехмерную ЭхоКГ следует рассматривать как важное дополнение к традиционной ЭхоКГ с учетом того, что в некоторых трудных случаях она может привнести необходимые сведения о патологии сердца.

Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография

Метод позволяет определить глобальную систолическую и диастолическую функцию желудочков, провести дифференциальную диагностику физиологической и патологической ГЛЖ, рестриктивной кардиомиопатии и констриктивного перикардита.

Миокардиальная контрастная эхокардиография

Оценку данных, полученных при контрастировании миокарда, можно проводить качественно (визуально), полуколичественно и количественно.

Полуколичественная оценка перфузии миокарда:

Количественная оценка перфузии миокарда

Ее осуществляют на рабочих станциях с помощью соответствующих программ, позволяющих проводить полную цифровую обработку изображений, анализ входа и вымывания контраста в избранных участках, миокардиальных сегментах.

Миокардиальная контрастная эхокардиография при остром инфаркте миокарда

В последние годы миокардиальную контрастную ЭхоКГ часто сочетают с трехмерной ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ультразвуковым исследованием коронарного кровотока, что позволяет повысить информативность данных методов в диагностике ИБС.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ

Трансторакальная эхокардиография

ОСЛОЖНЕНИЯ

Миокардиальная контрастная эхокардиография

Побочные эффекты встречаются примерно в 10% случаев и связаны в основном с жалобами на легкое недомогание.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Чреспищеводная ЭхоКГ - метод исследования, при котором ультразвуковой датчик располагают в пищеводе в непосредственной близости от ЛП (расположенного кпереди от пищевода) и нисходящей аорты (расположенной сзади от пищевода).

В настоящее время более широко используют многоплановые чреспищеводные датчики, оснащенные 128 пьезоэлементами с частотой ультразвука 5,0-7,5 мГц. Реже применяют двухплановые датчики, позволяющие получать изображения сердца в поперечном и продольном сечениях, содержащие вдвое меньшее число пьезоэлементов, что ухудшает их разрешающую способность.

ПОКАЗАНИЯ

Они должны быть обоснованы результатами предварительного тщательного эхокардиографического обследования в двухмерном режиме.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Основные противопоказания связаны с заболеваниями пищевода.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Для исключения возможных противопоказаний перед проведением исследования необходимо уточнить наличие у больного заболеваний пищевода, выполнить эзофагогастродуоденоскопию или рентгенографию грудной клетки с контрастированием пищевода.

Необходимо ознакомить больного с особенностью исследования, указать на возможные осложнения (больной должен подписать информированное согласие на его проведение). В течение 4-6 ч перед исследованием не следует принимать пищу.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Во время исследования больной находится в положении на левом боку лицом к врачу. Правое колено больного согнуто и располагается кпереди от левой ноги, что ограничивает способность к повороту направо. Голову больного слегка наклоняют вперед, что облегчает введение датчика через ротовую полость в глотку. Ассистент находится у головного конца кушетки и поддерживает голову больного. Для защиты датчика от перекуса используют загубник. Дистальный конец датчика перед введением обрабатывают ультразвуковым гелем.

Способы введения чреспищеводного датчика

В любом случае нельзя прикладывать усилия при введении датчика в пищевод - при значительном сопротивлении необходимо извлечь датчик и затем снова попытаться его ввести.

Премедикация

О правильно введенном датчике свидетельствует появление на экране монитора изображения сердца.

Эхокардиографические позиции

Получение различных срезов происходит в результате продвижения датчика по пищеводу.

Основные положения чреспищеводного датчика

Стандартные позиции

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Существуют стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 5-13, рис. 5-99).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Чреспищеводная эхокардиография помогает в диагностике дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), в том числе небольших дефектов верхней части межпредсердной перегородки, оценке ушка ЛП [скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказания к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца]. Метод позволяет оценивать аномалии строения створок митрального клапана и подклапанных структур, выраженность недостаточности митрального клапана, аномалии выходного тракта ПЖ, а также диагностировать проксимальные тромбоэмболии в сосуды легких.

Чреспищеводная ЭхоКГ имеет большое значение в диагностике расслоения аорты на всем ее протяжении в грудной клетке, оценке передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца, аортального и трехстворчатого клапанов.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Число осложнений в среднем составляет 0,88%. На долю больших приходится 0,3%, смертельные случаи составляют 0,03%.

НАГРУЗОЧНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ)

Нагрузочная ЭхоКГ, или стресс-ЭхоКГ, - высокоинформативный метод неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности на основе ЭхоКГ и нагрузочной ЭКГ.

В основе метода лежит положение, что снижение кровотока в миокарде сопровождается нарушением метаболизма и диастоли-ческой функцией с последующим нарушением сократимости миокарда до появления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Нарушение сократительной способности стенки ЛЖ служит основой для определения выраженности ишемии, а также позволяет предполагать поражение определенных коронарных артерий. Исследование также помогает определять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения.

Преимущества стресс-эхокардиографии

Недостатки стресс-эхокардиографии

ПОКАЗАНИЯ

Диагностика при ишемической болезни сердца

Другие показания: оценка степени выраженности клапанной недостаточности и стенозов, легочной гипертензии (ЛГ), латентной обструкции выходного тракта ЛЖ при ГКМП, функции протезированных клапанов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Стресс-эхокардиография с дипиридамолом

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

См. «Электрокардиографическое исследование с физической нагрузкой».

Стресс-эхокардиография с дипиридамолом

За 12-24 ч до проведения исследования отменяют препараты и пищевые продукты, содержащие кофеин и ксантиновые производные, снижающие активность дипиридамола.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Виды нагрузок, которые используют при проведении стресс-эхокардиографии

В нашей стране наибольшее распространение получили пробы с ФН, добутамином, дипиридамолом и чреспищеводная электростимуляция предсердий. Каждая из перечисленных нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. Выбор нагрузки зависит от цели исследования и сопутствующих заболеваний (табл. 5-14).

Примечания: 1 - показана; 2 - относительно противопоказана; 3 - абсолютно противопоказана; ВЭМ - велоэргометрия; Дип - дипиридамол; Доб - добутамин; ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий.

Проба с физической нагрузкой

См. «Электрокардиографическое исследование с физической нагрузкой».

Преимущества ФН - ее физиологичность, хорошая переносимость, возможность оценки реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Недостатки: ограничение применения у больных с АГ, заболеваниями нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность проведения ультразвукового исследования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что снижает чувствительность пробы.

Стресс-эхокардиография с дипиридамолом

Механизм действия дипиридамола основан на эффекте меж- и интракоронарного обкрадывания, что сопровождается уменьшением перфузионного давления дистальнее места стеноза и снижением кровотока в участках миокарда, кровоснабжаемых стенозированной артерией.

Введение атропина существенно повышает чувствительность пробы с дипиридамолом. Малые дозы дипиридамола (0,28 мг на 1 кг массы тела) иногда используют для оценки жизнеспособности миокарда, так как вызывают небольшое увеличение сократительной функции. При появлении ишемии миокарда или даже при ее отсутствии в конце исследования внутривенно медленно вводят антагонист дипиридамола - аминофиллин (240 мг).

Проба обладает высокой специфичностью, не вызывает подъема АД, но не показана больным с бронхиальной обструкцией, артериальной гипотензией.

Стресс-эхокардиография с добутамином

Добутамин - один из наиболее широко используемых фармакологических препаратов при стресс-ЭхоКГ.

Протоколы исследования

Антагонисты добутамина - β-адреноблокаторы. При внутривенном введении они быстро устраняют неблагоприятные побочные эффекты. Основные причины досрочного прекращения пробы - тахиаритмии, нарушения ритма сердца высоких градаций, встречающиеся в 12-13% случаев.

Стресс-эхокардиография при чреспищеводной электростимуляции предсердий

Электрическая стимуляция предсердий увеличивает потребление кислорода миокардом исключительно за счет повышения хронотропной активности и уменьшения диастолической составляющей коронарного кровотока.

Преимущества чреспищеводной электростимуляции предсердий - наименьшая продолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, отсутствие ограничений при применении у больных с АГ, заболеваниями бронхолегочной системы, опорно-двигательного аппарата. Недостатки: невыраженность и кратковременность ишемической асинергии, относительно невысокая чувствительность и неудобства, доставляемые больному при проведении стимуляции.

Протоколы проведения пробы (рис. 5-100)

При возникновении на какой-либо ступени электростимуляции АВ-блокады II степени внутривенно вводят атропин в дозе 0,02 мкг на 1 кг массы тела.

Новые технологии, используемые при стресс-эхокардиографии

К ним относят миокардиальную контрастную ЭхоКГ, трехмерную ЭхоКГ, цветовое картирование движения стенок сердца, анатомический М-режим и тканевую миокардиальную допплер-ЭхоКГ. Однако эти методики при стресс-ЭхоКГ пока находятся на стадии разработки.

Критерии прекращения пробы с добутамином и физической нагрузкой