Лихорадка Зика: эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика и меры профилактики

Вирус Зика (ZIKV) относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, подроду mosquitoborne virus (вирусы, передаваемые комарами), вирусам группы Спондвени (Spondweni virus group). Семейство Flaviviridae включает в свой состав три рода: флавивируcы (Flavivirus) (00.026.0.01), пеcтивируcы (Pestivirus) (00.026.0.02), гепацивируcы (Hepacivirus) (00.026.0.03), а также несколько неклассифицированных представителей (рис. 1).

К роду Flavivirus относятся циркулирующие в Российской Федерации вирусы клещевого энцефалита, лихорадки Западного Нила, омской геморрагической лихорадки, вирус Повассан, а также широко распространенные в странах тропического климата вирус денге, желтой лихорадки, энцефалита Сент-Луис и ряда других.

По своим морфологическим характеристикам вирус Зика является типичным представителем семейства, объединяющего в своем составе 58 различных видов РНК-содержащих вирусов. Вирион вируса Зика имеет диаметр порядка 50 нм и окружен липидной мембраной (рис. 2).

Геном вируса Зика структурно и функционально схож с другими геномами флавивирусов. Он представлен однокомпонентной линейной одноцепочечной смысловой молекулой РНК длиной около 10700—10800 п. о., в которой 3’- и 5’-концевые нетранслируемые участки фланкируют протяженную открытую рамку считывания, кодирующую вирусный полипротеин протяженностью 3419 аминокислотных остатков. В его состав входят три структурных (C, prM, E) и семь неструктурных белков (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5).

На 5’-конце геномной РНК находится метилированный кэп. 3’-конец не полиаденилирован и образует шпилечные структуры (рис. 3).

На начало 2016 года в генетической базе данных GenBank (NCBI, США) насчитывалось 24 полногеномные нуклеотидные последовательности различных изолятов вируса Зика, превышающих 9000 п. о., что позволило провести их филогенетический анализ с использованием метода максимального сходства, основанного на модели Тамура — Неи [Tamura et Nei, 1993] (рис. 4).

Результаты проведенного анализа демонстрируют внутривидовую кластеризацию нуклеотидных последовательностей геномов вируса Зика на три генетические линии (генотипа): африканский генотип 1, африканский генотип 2 и азиатский генотип. Полученные в ходе сравнительного анализа полногеномных последовательностей вируса данные также свидетельствуют о принадлежности бразильских изолятов вируса, выделенных в 2015 году, и штамма, изолированного на территории Канады в 2013 году, к азиатскому генотипу. Приведенные результаты вполне согласуются с данными, опубликованными Faye et al. (2014), основанными на сравнении отдельных фрагментов генома вируса (гены, кодирующие белок Е и неструктурный белок NS5) [Musso et al., 2015].

Анализ рекомбинационных событий в различных геномных локусах вируса Зика свидетельствует о его заносе из Восточной Африки в Юго-Восточную Азию более 50 лет назад [Faye et al., 2014].

Предполагается, что африканские генетические линии ZIKV независимо друг от друга распространялись с востока континента в регионы западного побережья в 30—40-х годах ХХ века (рис. 5). Обе генетические линии неоднородны; штаммы вируса, их составляющие, характеризуются заметным полиморфизмом структуры как кодирующих участков, так и некодирующей части генома. Штаммы ZIKV азиатской генетической линии также генетически неоднородны. Высказано предположение, что наблюдающиеся полиморфизмы генов структурных белков вируса могут способствовать его адаптации к различным видам переносчиков [Faye et al., 2014].

Штаммы вируса Зика, изолированные в регионах Центральной и Южной Америки в 2015—2016 годах, принадлежат к азиатской генетической линии. Степень гомологии геномов штаммов вируса, изолированных в 2015 году в Бразилии и Суринаме, и вирусов, выделенных в период вспышки лихорадки Зика в 2013—2014 годах во Французской Полинезии, составляет 99,7—99,9% [Faria et al., 2016].

В последнее время приведены данные о значительном сходстве распространения в различные географические регионы и современной эволюции вирусов Зика и чикунгунья (CHIKV). Все известные штаммы обоих видов вирусов разделяются на три основные генетические линии, причем регионы географического распространения генетических линий вирусов Зика и чикунгунья совпадают: Восточная Африка, Западная Африка и Азия [Musso et al., 2015].

Последовательность распространения и географическая локализация проявлений лихорадок Зика и чикунгунья имеет весьма большое сходство (рис. 6). Аналогично вирусу Зика вирус чикунгунья (CHIKV), принадлежащий к семейству Togaviridae, описан в Африке в 1952 году, далее в период 1950—1980-х проник в Индостан и Юго-Восточную Азию, где вызвал ряд серьезных вспышек заболевания. В 2004 году лихорадка чикунгунья вновь проявилась на востоке Африканского континента и в Азии, а впоследствии широко распространилась на территориях Азиатско-Тихоокеанского региона и проникла в Америку [Masso et al., 2015].

Результаты сравнительного анализа полногеномных нуклеотидных последовательностей штаммов вирусов Зика и чикунгунья подтверждают, что азиатские генотипы обоих вирусов отделились от их исходных восточноафриканских генотипов приблизительно 50—100 лет назад [Lanciotti et al., 2016; Volk et al., 2010]. Следует отметить, что и вирус Зика, и вирус чикунгунья из Азиатского региона проникли на острова Тихого океана, а затем — на территории Нового Света [Lanciotti et al., 2016]. Было высказано предположение, что одни и те же экологические и/или социальные факторы привели к завозу обоих вирусов на территорию Северной и Южной Америки приблизительно в одно и то же время [Lanciotti et al., 2016].

Для изучения механизма проникновения вируса на территорию Панамериканского региона, а также для оценки темпа эволюции вируса Зика на территории Бразилии были использованы филогенетические и эпидемиологические данные, а также сведения об интенсивности пассажиропотока из эндемичных по лихорадке Зика территорий Азии и Тихоокеанского региона в предполагаемое время интродукции вируса [Faria et al., 2016].

Филогенетический анализ был выполнен на основе полных нуклеотидных последовательностей полипротеина 7 бразильских штаммов вируса Зика, включая штаммы вируса, изолированные от умерших новорожденных с микроцефалией (рис. 7).

Сравнительный анализ полных кодирующих последовательностей известных геномов вируса Зика методом максимального сходства выявил, что все образцы вируса, выделенные на территории Северной и Южной Америки, включая бразильские штаммы, образуют обособленный филогенетический кластер внутри азиатского генотипа вируса Зика и имеют единого общего предка, который циркулировал на территории Французской Полинезии в ноябре 2013 года (рис. 8).

До недавнего времени существовали две основные гипотезы заноса вируса Зика на территорию Бразилии. Согласно первой, вирус был завезен в Бразилию во время чемпионата мира по футболу в июне — июле 2014 года, по второй — во время чемпионата по гонкам на каноэ, прошедшего в Рио-де-Жанейро в августе 2014 года.

Анализ частот нуклеотидных замен в структуре генома вируса Зика позволяет в качестве альтернативной гипотезы времени завоза рассматривать еще одно спортивное событие — футбольный турнир Кубок Конфедераций июня 2013 года (рис. 9). Известно, что в периоды проведения всех обозначенных выше международных спортивных мероприятий число приезжих в Бразилию из Азиатско-Тихоокеанского региона (в том числе из Французской Полинезии) заметно возрастало.

Частоты и плотность нуклеотидных замен в кодирующей части генома проанализированных штаммов вируса (рис. 9) указывают на то, что завоз ZIKV на территорию Бразилии мог предшествовать времени проведения спортивных мероприятий 2014 года и соответствовать времени проведения Кубка Конфедераций 2013-го, который завершился еще до первого сообщения об обнаружении вируса Зика во Французской Полинезии [Lanciotti et al., 2016].

Недавно полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что темп накопления генетических изменений у клинических штаммов вируса Зика существенно превышает показатели изменчивости штаммов вируса в условиях энзоотической передачи.

Ранее было установлено, что накопление нуклеотидных замен (темп мутаций) в геноме вируса Зика происходит в среднем с частотой от 0,99 до 1,06 на 1000 нуклеотидов в год, что является одним из самых высоких показателей среди флавивирусов [Pybus et al., 2012].

Данные различных групп исследователей, проводящих в настоящее время сравнительный анализ кодирующих последовательностей структурных белков штаммов вируса Зика, выделенных из различных источников, включая африканские изоляты вируса из переносчиков и приматов, клинические изоляты из Тихоокеанского региона, а также современные штаммы вируса, выделенные от больных в странах Панамериканского региона в 2015—2016 годах, позволяют сделать вывод о существенно большей скорости мутационных изменений генома вируса в случае его передачи в цикле «человек — комар — человек». Темп накопления нуклеотидных замен в «человеческих» изолятах вируса Зика более чем в 10 раз превышает показатели мутационных изменений в штаммах вируса, циркулирующих в «диком» энзоотическом цикле (рис. 10).

Высокому темпу мутационных изменений геномов штаммов вируса Зика, изолированных от человека, следует уделить пристальное внимание, поскольку такие высокие для флавивирусов частоты нуклеотидных замен, вероятнее всего, являются признаком активной адаптации вируса к новым условиям городской среды, а также могут в дальнейшем определить способность вируса Зика размножаться в более широком ряде видов переносчиков и/или более эффективно передаваться с помощью отличных от трансмиссивного механизмов передачи.

Определенным подтверждением этой гипотезы могут быть данные о штамме вируса Зика, выделенном в бразильском штате Сеара (случай микроцефалии) и характеризующемся наличием девяти аминокислотных замен в структурных и неструктурных белках, не наблюдавшихся ранее ни у одного из известных изолятов вируса. Ввиду связи между вирусом Зика и микроцефалией и другими патологиями с большой долей уверенности можно говорить о том, что механизмы нейропатогенности вируса будут связаны с мутационными изменениями генома вируса, накопленными с периода его интродукции в Панамериканский регион.

В энзоотический цикл вируса Зика ZIKV в биотопах влажных тропических лесов Восточной Африки вовлечены виды низших приматов и комары рода Aedes. В регионах Юго-Восточной Азии, по результатам серологических исследований, ZIKV обнаруживается в более широком круге видов млекопитающих: орангутангах, зебрах, слонах, буйволах, грызунах.

Во время выполнения мониторинговой программы 1972—2011 годов в Сенегале от комаров Ae. africanus, Ae. luteocephalus, Ae. furcifer и Ae. taylori был выделен 381 изолят вируса Зика, а также 7 изолятов от людей и приматов (Cercopithecus aethiops, Erythrocebus patas). Серологические исследования населения, проведенные в 1988 и 1990 годах, показали наличие у 10,1 и 2,8% населения антител IgM к вирусу Зика соответственно. До 40% городского населения в Нигерии имели вируснейтрализующие антитела к вирусу Зика.

По литературным данным, вирус Зика был обнаружен в 17 видах комаров рода Aedes: Ae. aegypti, Ae. furcifer, Ae. jamoti, Ae. opok, Ae. africanus, Ae. flavicollis, Ae. grahami, Ae. taeniarostris, Ae. tarsalis, Ae. vittatus, Ae. dalzieli, Ae. fowleri, Ae. luteocephalus, Ae. metallicus, Ae. minutus, Ae. neoafricanus, Ae. tarsalis [Hayes et al., 2009]. Имеются также сведения о выделении вируса Зика из комаров Mansonia uniformis, Culex perfuscus и Anopheles coustani в Сенегале.

Из перечисленных видов комаров на сегодняшний день передача вируса Зика за пределами Африки установлена только для Ae. aegypti. В период эпидемической вспышки 2007 года на острове Яп в качестве основного переносчика вируса был обозначен Ae. hensilli, однако данный вывод не был подтвержден находками вируса в комарах. По некоторым данным, Ae. albopictus является переносчиком ZIKV, вместе с тем за пределами Африканского континента роль этого вида комаров в распространении вируса Зика пока тоже не подтверждена [Diallo et al., 2011; Lambrechts et al., 2010; Li et al., 2012; Liu-Helmersson et al., 2014; Wong et al., 2013].

С учетом того, что комары Ae. aegypti и Ae. albopictus являются эффективными переносчиками возбудителя не только лихорадки Зика, но и целого спектра других арбовирусов, проблема их глобального распространения вызывает особую озабоченность.

Ae. albopictus в настоящее время широко распространился по территории США и ряда стран Европы [Liu-Helmersson et al., 2014]. Известно, что Ae. albopictus может быть переносчиком около 20 видов арбовирусов, в том числе вирусов Зика, денге, желтой лихорадки, лихорадки долины Рифт, японского энцефалита, лихорадки Западного Нила, Синдбис, венесуэльского лошадиного энцефалита и ряда других.

Ae. aegypti в настоящее время встречается в регионах Африки, юго-востока США, на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии, Тихоокеанском регионе, включая Северную Австралию. Будучи широко распространенным на территориях юга Европы ранее, в настоящее время Ae. aegypti обнаруживается на Мадейре, а также юго-восточном побережье Черного моря. Aedes aegypti известен в качестве переносчика вирусов Зика, денге, желтой лихорадки, чикунгунья, есть также данные о переносе Ae. aegypti вирусов венесуэльского лошадиного энцефалита, лихорадки Западного Нила [Liu-Helmersson et al., 2014].

На Черноморском побережье Кавказа к югу от города Туапсе и до города Батуми, в зоне с влажным средиземноморским климатом, в 20—30-е годы XX века наблюдалась высокая численность комаров Ae. aegypti. В последующие годы численность Ae. aegypti на этой территории удалось резко снизить в результате интенсивных обработок [Unlu, Farajollahi, 2012]. В ходе энтомологических исследований в 2001—2007 и 2011—2014 годах на нескольких участках черноморского побережья в районе городов Туапсе и Сочи были отмечены находки комаров Ae. aegypti и Ae. albopictus.

Комары Aedes (Stegomyia) albopictus (Skuse) и Aedes (Stegomyia) aegypti (L.) распространены в тропических лесах Юго-Восточной Азии, Океании, в Африке, Европе, Южной и Северной Америке. При этом Aedes aegypti в природных условиях обитает только в лесах тропической Африки. Вне этой зоны вид является резко выраженным синантропом. Пик его распространения в мире приходится на 30-е годы прошлого столетия. Затем популяция комара в ряде регионов была уничтожена, а к началу XXI века вновь стала восстанавливать свой ареал (рис. 11).

Aedes albopictus в настоящее время широко распространился по территории США и ряда стран Европы. В отдельных регионах, в частности в северных районах Италии, данный вид стал одним из самых массовых представителей гнуса.

Известно, что Ae. albopictus может быть эффективным переносчиком около 20 видов арбовирусов, в том числе вирусов Зика, денге, желтой лихорадки, лихорадки долины Рифт, японского энцефалита, лихорадки Западного Нила, вирусов Синдбис, Потоши, Кэч Вэлли, Ла Кросс, восточного энцефалита лошадей, Майаро, Росс-Ривер, западного энцефалита лошадей, венесуэльского лошадиного энцефалита, вируса Опорочи, вируса каньона Джеймстаун, вируса Сан-Анджело, вируса Тривиттатус.

Появление Ae. albopictus, способного обеспечивать интенсивную передачу всех четырех типов вируса денге, обращает внимание на возникновение новой биологической угрозы возврата лихорадки денге на Европейский континент. Экспериментально доказано, что восприимчивость Ae. albopictus к вирусу денге 2-го типа (DENV-2) достоверно выше, чем у Ae. aegypti.

Aedes albopictus на территории Европейского региона в настоящее время обнаружен в Албании, Боснии и Герцеговине, Болгарии, южных регионах Франции, Греции, Италии, Мальте, Монако, Сан-Марино, Сербии, Словении, Испании, Черногории, Турции, а также на северо-восточном побережье Черного моря (южные регионы РФ) (рис. 12).

Энтомологические находки Ae. aegypti в настоящее время отмечены в регионах Африки, юго-востока США, на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии, Тихоокеанском регионе, включая Северную Австралию.

Будучи широко распространенным на территориях юга Европы ранее, в настоящее время Ae. aegypti обнаруживается на Мадейре, а также северо-восточном побережье Черного моря (Черноморское побережье Кавказа РФ и Грузии) (рис. 13).

Aedes aegypti известен в качестве переносчика вирусов Зика, денге, желтой лихорадки, чикунгунья. Есть данные о переносе Ae. aegypti вирусов венесуэльского лошадиного энцефалита, лихорадки Западного Нила.

Кроме основного трансмиссивного пути передачи вируса к сегодняшнему дню имеется ряд свидетельств трансплацентарной передачи ZIKV от инфицированной матери [Besnard et al., 2014; Charrel et al. 2016].

Имеются также сведения о возможности половой передачи вируса Зика: описаны три случая заражения ZIKV женщин после полового контакта с инфицированными мужчинами, при этом вирус выделялся из спермы в течение по меньшей мере двух недель после начала заболевания [Besnard et al., 2014; Musso et al., 2015]. Аналогичные данные были получены при исследовании сохранения жизнеспособного вируса в моче [Gourinat et al., 2015]. Приводились также сведения о потенциальной возможности передачи ZIKV при гемотрансфузии [Aubry et al., 2016; Foy et al., 2011; Musso et al., 2014], первый случай инфицирования вирусом Зика в результате переливания крови был официально зарегистрирован в феврале 2016 года [CIDRAP, февр. 2016]. Вирус Зика обнаруживается в сыворотке обычно в течение трех-пяти дней после начала клинических проявлений, максимальные концентрации вируса при этом соответствуют пику клинической симптоматики [Campos et al., 2015; Charrel et al., 2016; Lanciotti et al., 2008]. В аналогичные интервалы времени ZIKV обнаруживается и в слюне больных [Musso et al., 2015]. Установлено также, что вирус Зика обнаруживается в моче больных, при этом в моче вирус достигает более высоких концентраций в сравнении с кровью, пик вирусной нагрузки приходится, как правило, на пятые-седьмые сутки заболевания, а период детекции вируса в моче длится до 20 дней после начала клинических проявлений инфекции [Charrel et al., 2016; Gourinat et al., 2015; Shinohara et al., 2016].

Первое упоминание о вирусе Зика относится к 1947 году, когда группа исследователей Восточно-Африканского вирусологического института (Энтеббе, Уганда), занимавшихся изучением желтой лихорадки, исследовали образцы крови макаки-резуса, отловленной в лесу Зика (в переводе с местного языка «заросший»), недалеко от озера Виктория в Уганде. При анализе отобранных образцов сыворотки крови удалось выделить вирус, который впоследствии был описан как вирус Зика [Buckley, Gould, 1988].

В 1948 году вирус был выделен от комаров Aedes (Stegomyia) africanus, отловленных на древесной платформе, установленной в лесу Зика [Dick et al., 1952; Dick, 1952].

Первые доказательства возможности инфицирования человека вирусом Зика были получены при серологическом обследовании населения Нигерии и Уганды в 1952 году. Из 80 исследованных клинических образцов в 50 случаях были обнаружены антитела к возбудителю лихорадки Зика [Dick et al., 1952].

От человека вирус Зика был впервые выделен в 1954 году при расследовании вспышки желтой лихорадки в восточной Нигерии 1952 года. Вирус был изолирован из образца крови 10-летней девочки с симптомами лихорадки [MacNamara, 1954].

В 1964 году исследователь из Уганды, заболевший при работе со штаммами вируса Зика, выделенными из комаров, детально описал клинические симптомы инфекции. Среди наблюдавшихся симптомов была отмечена розовая сыпь с отсутствием зуда, практически полностью покрывшая все тело, включая ладони и подошвы стоп, и державшаяся в течение пяти дней. По наблюдениям заболевшего, заболевание протекало в «мягкой форме», поскольку он не испытывал «ломящую боль в костях», характерную для лихорадок денге и чикунгунья. Учитывая мягкий характер заболевания, исследователь пришел к выводу, что «не является удивительным то, что при обычных обстоятельствах вирус нечасто выделяется от людей» [Simpson, 1964].

В период 1960—1980-х годов в ходе полевых исследований на территории ряда стран Экваториальной Африки вирус Зика неоднократно был выделен из комаров и макак-резусов. За этот период вирус был обнаружен более чем в 20 различных видах комаров, принадлежащих в основном к роду Aedes. Неоднократно сообщалось об обнаружении маркеров вируса у людей, главным образом с использованием серологических методов, однако находки носили единичный характер, сообщений о тяжелых случаях заболевания, требующих госпитализации, а также смертельных исходах не поступало, и заболевание традиционно рассматривалось как неопасное. Сероэпидемиологические исследования данного периода демонстрировали наличие обширной иммунной прослойки населения [Faye et al., 2014; Olson et al., 1981].

Широкое распространение вируса Зика за пределы Африканского континента относят к 1969—1983 годам. Вирус проникает на территории Южной Азии, включая Индию, Индонезию, Малайзию и Пакистан; в этот период вирусный антиген неоднократно был обнаружен в различных видах комаров, а также у нескольких видов крупных млекопитающих: орангутангов, слонов, буйволов и некоторых других видов [Olson et al., 1981; Darwish et al., 1983].

Регистрация заболеваемости населения лихорадкой Зика фиксируется с начала 1970-х. Вспышки лихорадки Зика были описаны в Нигерии в 1971 и 1975 годах [Fagbami et al., 1979], Сьерра-Леоне в 1972 году [Robin, Mouchet, 1978], Габоне в 1975 году [Jan et al., 1978], Уганде в 1969 и 1970 годах [McCrae, Kirya, 1982], Центрально-Африканской Республике в 1979 году [Saluzzo et al., 1981], Сенегале с 1988 по 1991 год [Monlun et al., 1993] и Кот-д’Ивуаре в 1999 году [Akoua-Koffi et al., 2001]. Кроме того, случаи заболевания были зарегистрированы в Азии, Пакистане [Darwish et al., 1983], Малайзии [Marchette et al., 1969], Индонезии в 1977 и 1978 годах [Olson et al., 1981]. Все упомянутые выше случаи проявления лихорадки Зика носили в основном единичный характер и не сопровождались серьезными клиническими последствиями и смертностью.

Масштабные эпидемические вспышки лихорадки Зика стали отмечаться с 2007 года. Первая крупная эпидемическая вспышка лихорадки Зика произошла в 2007 году на острове Яп в Микронезии. В 2013—2014 годах существенный рост заболеваемости лихорадкой Зика был зарегистрирован во Французской Полинезии, на острове Пасхи, островах Кука и Новой Каледонии (табл. 1).

Как было отмечено выше, крупные эпидемические вспышки лихорадки Зика стали отмечаться с 2007 года. Первая крупная вспышка лихорадки Зика произошла в 2007 году на острове Яп в Микронезии. Далее, в 2013—2014 годах, вспышки лихорадки Зика были зарегистрированы во Французской Полинезии, на острове Пасхи, островах Кука и Новой Каледонии (рис. 14).

В начале 2015 года на северо-востоке Бразилии, в штате Баия, медицинские работники сообщили о первых случаях заболевания, сопровождающегося появлением красных пятен на теле. Первым случаем, описанным доктором ван дер Линден, было рождение близнецов, один из которых появился на свет здоровым, а другой — с микроцефалией. Новорожденный с микроцефалией и стал «нулевым пациентом» эпидемии. После подтверждения 140 случаев микроцефалии у новорожденных в 44 штатах страны министерство здравоохранения объявляет чрезвычайное положение. Начинается проверка похожих случаев в других штатах, расположенных на северо-востоке Бразилии. 17—18 ноября 2015 года вирус Зика назван «главным подозреваемым» в микроцефалии у новорожденных. 25 ноября 2015 года в Полинезии начинают исследования случаев микроцефалии и их связи с вирусом Зика. 28 ноября 2015 года Правительство Бразилии признает связь между вирусом Зика и микроцефалией у новорожденных. 12 января 2016 года в США подтвержден первый случай заболевания вирусом Зика.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила 1 февраля 2016 года чрезвычайную ситуацию в здравоохранении в связи с микроцефалией и неврологическими состояниями, имеющими прямое отношение к вирусу Зика. После добавления Коста-Рики и Ямайки в перечень стран Северной и Южной Америки, где зарегистрирована местная передача вируса Зика, в список с активной циркуляцией вируса Зика входит в общей сложности 26 стран и территорий.

Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ECDC) также отметил, что была подтверждена связь между инфицированием вирусом Зика и 134 случаями микроцефалии у бразильских новорожденных. ECDC добавил, что 2165 случаев пока исследуются, но общее число случаев микроцефалии продолжает нарастать. В оценке эпидемиологических рисков было отмечено, что в Бразилии может быть зарегистрировано от 440000 до 1300000 случаев лихорадки Зика.

Детальные эпидемиологические данные по вспышке лихорадки Зика 2015 года на сегодняшний день официально приводятся лишь по одному из наиболее затронутых инфекцией штатов страны — штату Баия [SITUAÇÃ O EPIDEMIOLУGICA DA DENGUE, CHIKUNGUNYA E ZIKA. BAHIA, 2015].

По данным Министерства здравоохранения Бразилии, в штате Баия на начало октября 2015 года было зарегистрировано 63444 случая (419,43 случая на 100000 населения) лихорадки денге (DENV), 16759 случаев лихорадки чикунгунья (110,79 случая на 100000) и 56318 случаев лихорадки Зика (372,32 случая на 100000). В 26 муниципалитетах штата (6,23% административных единиц штата) заболеваемость населения тремя арбовирусными инфекциями составила 100 и более случаев на 100000 населения. Около 80% всех зарегистрированных случаев арбовирусных инфекций приходилось на восточные территории штата, где выявлено 33048 случаев лихорадки Зика, 13054 случая лихорадки чикунгунья, 18068 случаев лихорадки денге (рис. 17, 18), при этом наибольшее число заболевших лихорадкой Зика зарегистрировано в макрорегионах Лесте, Центро-Лесте и Сул штата Баия (рис. 18).

Из 56318 случаев лихорадки Зика, зарегистрированных на территории штата в 2015 году, большинство случаев (69,2% от общего числа заболеваний) выявлено в городских поселениях. Пик заболеваемости пришелся на период с 17-й по 30-ю неделю 2015 года; в настоящее время эпидемиологическая ситуация характеризуется линейным трендом к возрастанию числа случаев (рис. 19).

Наибольшее количество случаев выявлено в возрастной категории 20—39 лет со средним значением 30 лет. В 64% от общего числа случаев инфекция выявлена у женщин.

В штате Баия после 30 сентября 2015 года зарегистрировано 164 случая неврологических осложнений, связанных с лихорадкой Зика, из них в 62 случаях (37,8%) был подтвержден синдром Гийена — Барре (GBS), 70 случаев (42,7%) в настоящее время исследуются. Из общего числа подтвержденных случаев GBS 63% приходится на жителей административного центра. Большинство случаев синдрома Гийена — Барре отмечено у заболевших в возрасте 26—35 лет.

С начала 2016 года серьезность ситуации по лихорадке Зика на территориях Северной, Центральной, Южной Америки и Карибского бассейна продолжала нарастать. По данным Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) по состоянию на март 2016 года, случаи инфицирования населения вследствие местной передачи вируса Зика через укусы комаров зарегистрированы в 44 странах и территориях (табл. 2).

По официальным данным Панамериканской организации здравоохранения на конец мая 2016 года, в государствах и на территориях Панамериканского региона зарегистрировано около 300000 случаев с подозрением на заболевание лихорадкой Зика (табл. 3).

В Бразилии выявлен 120161 случай с подозрением на лихорадку Зика, четыре из которых закончились летальным исходом. Следует отметить, что информация о количестве зарегистрированных случаев лихорадки Зика в Бразилии, публикуемая на официальных информационных ресурсах ВОЗ и ПАОЗ, составляется по результатам мониторинга сообщений в СМИ. Официальные представители национальных органов здравоохранения Бразилии заявили, что приостановили подсчет количества случаев с подозрением на инфицирование вирусом Зика, и привели предположительные значения их минимального (497523) и максимального (1482701) количества.

Напряженная эпидемическая обстановка по лихорадке Зика развивается также в Колумбии (74334 случая заболевания, из них три летальных исхода), а также в Сальвадоре (11198 случаев), Гондурасе (19281 случай), Венесуэле (31224 случая заболевания, из них один летальный), Мартинике (23860 случаев), Суринаме (2488 случаев, из них четыре летальных), Французской Гвиане (5760 случаев), Республике Гаити (1777 случаев), Гваделупе (2099 случаев) и Доминиканской Республике (1996 случаев).

Масштабное распространение лихорадки Зика в тропическом поясе территорий Нового Света привело к возрастанию числа завозных случаев, регистрируемых в странах умеренных широт. Всего за период с января 2015-го по май 2016 года в мире зарегистрировано 1096 завозных случаев лихорадки Зика в 37 странах (табл. 4).

Первый случай завоза лихорадки Зика на территорию Российской Федерации был зарегистрирован в феврале 2016 года. К концу мая их количество достигло трех.

Складывающаяся эпидемиологическая ситуация по лихорадке Зика послужила основанием для объявления Всемирной организацией здравоохранения чрезвычайной ситуации в области международного здравоохранения в связи с лихорадкой Зика [ВОЗ, 2016] и необходимости реализации целого комплекса организационных и практических мер по оказанию поддержки странам, эпидемиологически неблагополучным по лихорадке Зика.

ВОЗ и ее региональными представительствами разработан ряд методических документов: по вопросам надзора за неврологическими расстройствами и врожденными аномалиями развития нервной системы, ассоциированными с лихорадкой Зика; лабораторной диагностике лихорадки Зика [ПАОЗ. ВОЗ, 2016]; усилению сотрудничества государств-членов в целях совершенствования алгоритмов обнаружения, предотвращения и реагирования на вспышки инфекционных болезней, вызываемых арбовирусами; мерам борьбы и контролю за численностью комаров — основных переносчиков; предотвращению возможности передачи вируса Зика при переливании крови.

В январе текущего года ВОЗ и Панамериканская организация здравоохранения опубликовали «Временное руководство по надзору за случаями микроцефалии у новорожденных, ассоциированными с риском циркуляции вируса Зика» [ВОЗ, янв. 2016], предлагающее алгоритмы наблюдения и анализа динамики выявления случаев микроцефалии, ассоциированных с лихорадкой Зика, а также механизмы укрепления международного взаимодействия по вопросам изучения взаимосвязи неврологических нарушений и болезни, вызванной ZIKV.

Также в январе 2016 года ВОЗ и Панамериканской организацией здравоохранения предложено временное руководство по лабораторной диагностике лихорадки Зика [ПАОЗ. ВОЗ, янв. 2016], содержащее рекомендации по проведению серологической диагностики инфекции на основе многоступенчатого алгоритма с применением тестов на выявление специфических IgM к арбовирусам, имеющим сходный с ZIKV ареал распространения (вирусы денге и чикунгунья).

Разработанный ВОЗ и ПАОЗ документ «Стратегия укрепления национального потенциала в ответ на эпидемию вируса Зика в Америке», опубликованный в начале февраля 2016 года [ПОЗ. ВОЗ, февр. 2016], содержит рекомендации по усилению технического сотрудничества государств-членов в целях совершенствования алгоритмов обнаружения, предотвращения и реагирования на вспышки инфекционных болезней, вызываемых арбовирусами.

Алгоритм верификации серологической диагностики лихорадки Зика, предложенный Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) [CDC, февр. 2016], содержит рекомендации по использованию реакции нейтрализации вирусспецифических антител (PRNT) для подтверждения обнаружения антител к флавивирусным инфекциям (лихорадки денге, чикунгунья, Зика). При этом было отмечено, что рекомендуемый метод малоинформативен в случаях, если пациент ранее был вакцинирован от желтой лихорадки, японского энцефалита или других флавивирусных инфекций, либо в случаях наличия в анамнезе сведений о ранее перенесенных флавивирусных инфекциях.

Специалистами CDC были разработаны алгоритмы обследования беременных женщин, прибывших из регионов с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по лихорадке Зика [Petersen et al., 2016], руководство по обследованию новорожденных с возможной врожденной инфекцией Зика [Staples et al., 2016], руководство по профилактике половой передачи вируса Зика [Oster et al., 2016].

В феврале 2016 года ВОЗ и ПАОЗ издано руководство [ПАОЗ, февр. 2016], содержащее рекомендации органам здравоохранения затронутых инфекцией стран по борьбе с вирусом Зика, в частности рекомендации по мерам борьбы и контролю над численностью основных переносчиков ZIKV — комаров Aedes aegypti.

Также в феврале текущего года ВОЗ представила программный документ «Стратегия реагирования и действий в отношении вируса Зика», предполагающий проведение совместных научных исследований по проблеме, выработку рекомендаций по усилению надзора за возбудителем заболевания, расширение системы информирования об основных эпидемиологических рисках и помощи странам в выполнении их обязательств в рамках Международных медико-санитарных правил, разработку руководств по клинической и лабораторной диагностике лихорадки Зика, клиническому ведению больных, мерам борьбы с переносчиками инфекции [ВОЗ, февр. 2016].

22 февраля 2016 года ПАОЗ совместно с ВОЗ опубликовали «Предварительные рекомендации для служб крови в свете эпидемии вируса Зика: потенциальное влияние на распространение инфекции и на доступность и безопасность крови и ее компонентов» [ПАОЗ. ВОЗ, февр. 2016], разработанные в сотрудничестве с экспертами в области трансфузионной медицины и содержащие рекомендации по предотвращению передачи вируса Зика при переливании крови, в частности рекомендации по работе с донорами, предварительному сбору информации об отсутствии характерных симптомов заболевания в течение 28 дней, а также по исключению получения крови от доноров, проживающих совместно с лицами, инфицированными вирусами Зика, денге, чикунгунья. В отношении реципиентов препаратов крови предлагается наладить систему контроля, включающую отслеживание проявления симптомов заболевания, а также проведение лабораторных исследований. Кроме того, предлагается проводить инактивацию вируса в препаратах плазмы и тромбоцитарной массы.

Вирус Зика размножается в эпителиальных клетках средней кишки комара, а затем в его слюнных железах. Через 5—10 дней вирус обнаруживается в слюне комара, который становится способным инфицировать человека при укусе. Вирус поражает эпидермальные кератиноциты, фибробласты кожи и клетки Лангерганса, затем распространяется с током крови и лимфы. Флавивирусы реплицируются в цитоплазме, но вирусные антигены Зика были обнаружены в ядрах инфицированных клеток [Chan et al., 2016].

Инфекция, вызванная вирусом Зика, приблизительно в 80% случаев протекает бессимптомно либо со слабо выраженной симптоматикой, госпитализация требуется редко, летальных исходов не зафиксировано. Инкубационный период составляет 2—7 (по другим данным, 3—12) дней после укуса комара.

Клиническая симптоматика лихорадки Зика весьма сходна с симптомами лихорадок денге и чикунгунья. Среди наиболее часто встречаемых симптомов лихорадки Зика отмечаются макулопапулезные высыпания (в 90—96% случаев), лихорадка (62—65%), повышение температуры тела до 38,5 °С, миалгии и артралгии, сопровождающиеся отеками суставов конечностей (48—65%), головная боль (45—58%), негнойный конъюнктивит (38—55%) и ретроорбитальные боли (40%). Макулопапулезная сыпь на коже, как правило, появляется на лице, а потом распространяется по всему телу. С меньшей частотой бывают рвота, диарея, боль в животе и отсутствие аппетита. На рис. 20 — 22 представлены некоторые характерные клинические проявления лихорадки Зика.

Ввиду сходства клинической симптоматики лихорадки Зика с другими арбовирусными инфекциями, в частности с лихорадкой денге, для лихорадки Зика часто употребляется название «денгеподобный синдром» (dengue-like syndrome). В табл. 5 приведено сопоставление степени выраженности клинических проявлений лихорадок Зика, денге и чикунгунья.

В дифференциальной диагностике лихорадки Зика следует обращать внимание на наличие отека конечностей, конъюнктивита, макулопапулезной сыпи, а также отсутствие кровоизлияний, лейкопении и тромбоцитопении [Duffy et al., 2009; Mallet H.-P., 2014; Oehler et. al., 2013]. Продолжительность заболевания лихорадкой Зика составляет 2—7 дней при отсутствии осложнений.

В настоящее время описаны многочисленные случаи неврологической манифестации лихорадки Зика — синдром Гийена — Барре (СГБ). Первые случаи СГБ были зарегистрированы во время вспышки лихорадки Зика во Французской Полинезии (42 больных), за период с 1 декабря 2015 года по 30 января 2016 года в Сальвадоре зарегистрировано 104 случая СГБ, в Венесуэле в последнюю неделю января — первую неделю февраля — 255 случаев [ВОЗ, февр. 2016; ECDC, янв. 2016].

СГБ — острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушением чувствительности, вегетативными расстройствами. Аутоиммунная реакция направлена против антигенов шванновских клеток и миелина, приводит к отеку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговых и черепных нервов. Заболевание характеризуется относительно симметричной мышечной слабостью (вялый парез), которая в типичных случаях начинается в проксимальных отделах мышц ног и через несколько часов или дней распространяется на руки. В тяжелых случаях возникают параличи дыхательных и краниальных мышц, главным образом мимических и бульбарных, поэтому к СГБ следует относиться как к неотложному состоянию ввиду опасности быстрого развития тяжелой дыхательной недостаточности или нарушения сердечного ритма. Обязательна срочная госпитализация больных в отделения интенсивной терапии.

При изучении связи СГБ с лихорадкой Зика на материале клинических наблюдений в ходе вспышки заболевания во Французской Полинезии было отмечено, что при 66% инфицированности популяции риск возникновения СГБ составил 0,24 на 1000. Средний возраст пациентов с СГБ составил 42 года, 74% из них были лица мужского пола. Большинство из пациентов с СГБ (88%) имели клинические появления лихорадки за шесть дней до развития неврологической симптоматики. Из числа пациентов с симптомами вирусной лихорадки у 81% отмечена характерная сыпь, у 74% — артралгии, у 58% — повышение температуры.

Неврологическая картина характеризовалась быстрым прогрессированием в течение шести дней. Наиболее яркими клиническими проявлениями были генерализованная мышечная слабость (в 74% случаев), затруднения двигательных функций (44%). Паралич лицевого нерва наблюдался в 64% случаев. Практически у всех пациентов (93%) отмечено увеличение концентрации белка (> 0,52 г/л) в спинномозговой жидкости. Около трети пациентов с СГБ (38%) отмечали интенсивные боли во всем теле, у 29% заболевших имели место респираторные явления. Средняя продолжительность госпитализации больных составила 11 дней (от 7 до 20 дней); в 30% случаев СГБ, требующих применения интенсивной терапии, срок госпитализации составил в среднем 51 день (от 16 до 70 дней). Летальных случаев зарегистрировано не было. Через три недели после заболевания 57% пациентов полностью восстановили работоспособность [Oehler et. al., 2013; Mons et al., 2015; CaoLormeau et al., 2016].

Наибольшую тревогу в отношении лихорадки Зика вызывает возможная связь заболевания с резко возросшим числом случаев микроцефалии новорожденных.

Микроцефалия — значительное (более чем на 25%) уменьшение размеров черепа и, соответственно, головного мозга при нормальных размерах других частей тела. Микроцефалия сопровождается умственной недостаточностью: от слабо выраженной имбецильности до идиотии.

Об увеличении случаев микроцефалии и других пороков развития у новорожденных сообщается в Бразилии и Французской Полинезии. В Бразилии в период с середины 2015-го до начала 2016 года зарегистрировано 4700 случаев микроцефалии по сравнению со среднегодовым показателем регистрации данной патологии 200 случаев [Gomes Victora et al., 2016]. Довольно детально описаны несколько случаев микроцефалии, связанных с заражением беременных женщин лихорадкой Зика в Бразилии [Mlakar et al., 2016]. Недавнее исследование, проведенное Tang и соавт., демонстрирует, что вирус Зика (штамм M766 африканского происхождения), размножаясь в клетках мозга человека, снижает их жизнеспособность и рост, что может способствовать развитию микроцефалии [Tang et al., 2016].

С целью характеристики спектра патологий, вызываемых инфицированием вирусом Зика во время беременности, Brasil et al. [2016] с сентября 2015-го по февраль 2016 года провели наблюдение за 88 беременными женщинами из Рио-де-Жанейро, у которых в течение пяти дней, предшествующих началу наблюдения, были выявлены сыпь и другие клинические симптомы лихорадки Зика. В проведенном исследовании были проанализированы данные клинических наблюдений и лабораторных исследований, включая результаты ультразвукового обследования плода.

У 72 женщин (82%) методом ОТ-ПЦР в образцах мочи и/или крови была выявлена РНК вируса Зика. Случаи инфицирования диагностировали начиная с 8-й и заканчивая 35-й неделей беременности. Методом ультрасонографии Доплера провели обследование 42 женщин, у которых лабораторно был выявлен вирус Зика. У 12 из них (29%) обнаружили аномалии развития плода, включая два случая внутриутробной смерти (на 36-й и 38-й неделе), пять случаев задержки внутриутробного развития плода, как отягощенных микроцефалией, так и с ее отсутствием. Кальцификация желудочков мозга и другие повреждения ЦНС, а также аномальный объем амниотической жидкости наблюдались в семи случаях. Среди беременных с отрицательным результатом ОТ-ПЦР на наличие РНК вируса Зика, составивших контрольную группу, аномалий развития плода не наблюдалось.

Данные, полученные в результате работы Brasil et al. [2016], указывают на связь между инфекцией вирусом Зика и аномалиями развития плода и плаценты (плацентарной недостаточностью).

Приведенные выше данные клинических наблюдений в определенной степени подтверждаются данными лабораторных исследований, проведенных Tang et al. [2016], в ходе которых было продемонстрировано, что штамм вируса Зика MR766, серийно пассированный через клеточные линии макаки-резуса и комара, способен эффективно инфицировать нейтральные клетки-предшественники человека (чНКП), полученные из индуцированных гемопоэтических стволовых зародышевых клеток. Авторы показали, что инфекция вирусом Зика увеличивает частоту гибели клеток и нарушает нормальное течение клеточного цикла, что приводит к ослаблению роста чНКП (рис. 23). Анализ транскриптома инфицированных чНКП выявил ряд нарушений в экспрессии генов, ответственных за транскрипцию, белковый транспорт и катаболические процессы, а также возрастание экспрессии генов, ответственных за регуляцию апоптоза, в том числе ключевого гена эффекторной каспазы-3. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что чНКП могут быть непосредственной мишенью для вируса Зика и использоваться в качестве гибкой экспериментальной модели in vitro для изучения влияния вируса на развитие человеческого мозга.

Другое исследование с использованием модельного штамма вируса Зика MR766 подтвердило приведенные выше результаты [Garcez et al., 2016].

Способность вируса Зика преодолевать трансплацентарный барьер была отмечена в целом ряде работ [Mlakar et al., 2016; Martines et al., 2016; Schuler-Faccini et al., 2015; Melo et al., 2016; Brasil et al., 2016]. Вирус обнаружен в амниотической жидкости плодов, у которых была диагностирована микроцефалия внутриутробно. Вирус также обнаружили в плаценте и тканях ЦНС у детей с врожденными пороками развития центральной нервной системы, которые умерли до или вскоре после рождения и чьи матери имели в анамнезе лихорадку с симптоматикой, сходной с болезнью, вызываемой вирусом Зика, во время беременности. Тщательно изученный и хорошо документированный случай тяжелой патологии развития центральной нервной системы [Mlakar et al., 2016] является одним из явных доказательств причинно-следственной связи между вирусной инфекцией Зика во время беременности и последующими врожденными пороками развития центральной нервной системы. На сегодняшний день не выявлено связи между тяжестью течения вирусной инфекции во время беременности и характером патологий развития плода, однако отмечено, что тяжесть пороков развития может коррелировать с гестационным периодом развития плода в момент инфицирования матери вирусом Зика. К аномалиям развития плода, предположительно вызванным вирусом Зика, сегодня относят замедление роста, сопровождающееся или не сопровождающееся микроцефалией, обнаружение кальцинатов в области желудочков мозга, а также в плаценте, ненормальный объем амниотической жидкости, нарушение церебрального кровотока или кровотока в пупочной артерии. Вместе с тем имеющихся в настоящее время данных пока недостаточно для количественной оценки риска неблагоприятных исходов беременности при инфицировании вирусом Зика [Sarno et al., 2016].

При постановке клинического диагноза лихорадки Зика необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими арбовирусными лихорадками, из которых наиболее распространены в ареале тропиков и субтропиков лихорадки денге и чикунгунья, а также с любыми лихорадками неясного генеза у прибывающих из эндемичных территорий. Значительную помощь может оказать умение задавать наводящие вопросы при сборе эпидемиологического анамнеза: пребывание в ареале распространения лихорадки Зика (страны Южной и Центральной Америки, Полинезии, Африки, Юго-Восточной Азии), в местах с обилием комаров без использования средств защиты и профилактики комариных укусов, наличие в окружении больных, имеющих лихорадочные проявления.

Поскольку лихорадка Зика почти в 80% случаев протекает субклинически, имеет принципиальное значение выявление в анамнезе начальных признаков лихорадки, которым больной не придает значение: познабливание, чувство разбитости, немотивированная усталость, недомогание, мышечные и суставные боли. В случаях манифестных проявлений, в отличие от наиболее распространенной лихорадки денге, у больных отсутствует симптоматика предрасположенности к геморрагиям в виде отрицательных симптомов щипка, жгута, менее выражена инъекция склер и конъюнктив, среди элементов сыпи не определяются микрогеморрагии, вследствие меньшей генерализации практически не нарушается гемодинамика, реже регистрируется диарея.

При лабораторном клиническом обследовании у больных лихорадкой Зика, в отличие от лихорадки денге, отсутствуют цитолитические нарушения функции печени в виде повышения уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы, гамма-глютамилтранспептидазы, в периферической крови менее выражена лейкопения, возможно незначимое снижение числа тромбоцитов, не регистрируются нарушения гемостаза. При лихорадке чикунгунья больных в большей степени беспокоят суставные и мышечные боли, наблюдаются нарушение походки, депрессия [Письмо Минздрава РФ № 14-5/10/2-546].

В табл. 6 приведены относительные частоты проявления симптомов, характерных для различных флавивирусных инфекций.

Принципы специфической лабораторной диагностики, применяемые при арбовирусных лихорадках различной этиологии, сходны. В первые дни болезни в крови обнаруживают вирус или его специфические маркеры (РНК или антиген), на более поздних стадиях болезни и в период реконвалесценции диагностическим критерием служит выявление антител к возбудителю. В специфической лабораторной диагностике используются различные серологические, иммунохимические, молекулярно-биологические и вирусологические методы. Комплексная диагностика включает в себя:

Поскольку заболевания, вызванные вирусами денге и чикунгунья, имеют общее географическое распространение с лихорадкой Зика, а симптомы инфекций схожи, пациенты, подозрительные на инфицирование вирусом Зика, должны быть исследованы на все три арбовирусные инфекции. С учетом клинической симптоматики лихорадки Зика дифференциальный диагноз включает малярию, краснуху, корь, лептоспироз, риккетсиозы, парвовирусную, аденовирусную, стрептококковую инфекции.

Определение специфических IgM обычно рекомендуется на 5—6-й день после начала клинических проявлений. Факт обнаружения специфических IgM к ZIKV нуждается в верификации из-за выраженных перекрестных серологических реакций внутри рода флавивирусов [Lanciotti et al., 2008; Martin, 2000].

Подтверждение диагноза инфекции основывается главным образом на обнаружении РНК вируса в сыворотке с помощью обратной транскрипции и ПЦР (ОТ-ПЦР). Вирусная РНК может быть обнаружена в сыворотке до 10-го дня после появления симптомов [Charrel et al., 2016; Lanciotti et al., 2008].

Обнаружение РНК ZIKV также можно проводить в пробах мочи и слюны, собранных в острой фазе заболевания. Имеются данные, что обнаружение РНК ZIKV в образцах мочи возможно в течение более длительного периода от момента появления симптомов, чем в образцах сыворотки [Charrel et al., 2016; Shinohara et al., 2016]. Представляет интерес использование образцов слюны, особенно когда образцы крови трудно собрать (например, при обследовании новорожденных). В начальных стадиях заболевания, когда проявление симптомов не выражено, эффективно обнаружение РНК ZIKV в комбинации образцов (кровь/слюна/моча) [Charrel et al., 2016]. Ведущее значение в постановке диагноза придается детекции РНК вируса в анализируемом образце с помощью ПЦР (ОТ-ПЦР). Данному методу на сегодняшний день отводится ведущая роль в диагностике лихорадки Зика в первую неделю заболевания. Вирус обнаруживается в биологических жидкостях больных лихорадкой Зика: в плазме и сыворотке крови (в первую неделю заболевания концентрация вируса в крови находится в диапазоне от 103 до 5×105 коп/мл), слюне (первая неделя заболевания), моче (с 3—5-го до 10—15-го дня болезни), сперме (возможно обнаружение вируса в инкубационном периоде, а также позднее двух недель после выздоровления в концентрации до 107 коп/мл), грудном молоке. Следует отметить, что возможно выявление РНК вируса в слюне при отрицательных результатах исследования крови (до 20%) и получение положительных результатов исследования крови при отрицательных результатах исследования слюны (до 10%). В связи с этим на первой неделе болезни рекомендуется одновременное исследование проб слюны и крови от больных, подозрительных на заболевание лихорадкой Зика.

В случае трансплацентарной передачи вируса от инфицированной матери плоду РНК вируса может быть обнаружена в амниотической жидкости (амниоцентез не проводится ранее 14-й недели гестации). После рождения живого ребенка исследуются плацента, сыворотка пуповинной крови и сыворотка крови ребенка на наличие РНК вируса Зика. В случае гибели плода во время беременности или родов исследуются ткани плаценты, пуповины и ткани внутренних органов плода на наличие РНК вируса Зика.

Выявление сероконверсии специфических антител у больных лихорадкой Зика также является лабораторным методом, подтверждающим диагноз. Вирусспецифические IgM начинают определяться в среднем с 4—5-го дня болезни и достигают максимума на 2-й неделе заболевания. Специфические IgG начинают определяться в среднем с 10—14-го дня болезни.

В связи с тем, что на территориях, где циркулирует вирус Зика, обнаруживаются и другие флавивирусные инфекции: лихорадка денге, лихорадка Западного Нила, желтая лихорадка, японский энцефалит, лихорадка долины Мюррей, то различают первичную флавивирусную инфекцию (например, лихорадку Зика) и вторичную флавивирусную инфекцию, которая развивается на фоне наличия анамнестических или поствакцинальных антител к другим флавивирусам. В связи с этим необходимо проводить дифференциальное определение антител, используя ИФА наборы для выявления антител к вышеперечисленным возбудителям флавивирусных инфекций. В референсных центрах по мониторингу за арбовирусными инфекциями можно проводить дифференциальное определение антител, определяя их титр в реакции нейтрализации с близкородственными флавивирусами. В первую очередь следует дифференцировать лихорадку Зика и лихорадку денге.

Следуя диагностическому алгоритму, рекомендованному ПАОЗ и ВОЗ (рис. 26), сыворотки крови исследуют при помощи тест-систем на наличие IgM к другим флавивирусным инфекциям — лихорадкам денге и чикунгунья. Отрицательные образцы сыворотки считают условно положительными на лихорадку Зика.

Диагностический алгоритм, предложенный Департаментом трансмиссивных инфекций CDC [CDC, янв. 2016], предполагает при наличии антител к флавивирусным инфекциям (денге, чикунгунья, Зика) подтверждение наличия вирусспецифических антител в реакции нейтрализации с контролем бляшкообразования (PRNT) (рис. 27). Этот метод позволяет подтвердить предположительный диагноз и установить вид флавивируса. Однако в случае, если пациент был вакцинирован от желтой лихорадки, японского энцефалита или других флавивирусных инфекций либо в анамнезе есть данные заболевания, то идентифицировать настоящее заболевание представляется сложной задачей.

Также специалистами CDC предложены диагностические схемы обследования беременных женщин без проявлений клинических симптомов вирусных лихорадок, прибывших из регионов с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по лихорадке Зика, с использованием генодиагностических (рис. 28) и иммунодиагностических (рис. 29) методов.

Возможность передачи вируса Зика при переливании крови подтверждается данными о двух случаях трансфузионной передачи вируса в Кампинас (Бразилия) [ECDC, янв. 2016], а также обнаружением РНК вируса Зика в пробах крови от бессимптомных доноров в 3% случаев во время вспышки 2013—2014 годов во Французской Полинезии [Musso et al., 2014; Aubry et al., 2015; Aubry et al., 2016]. Эпидемиологические риски, связанные с трансфузионным путем передачи вируса, оцениваются как высокие, поскольку до 80% инфекции, вызванной вирусом Зика, протекают без выраженной симптоматики [Duffy et al., 2009; Musso et al., 2014].

Виремия во время лихорадки Зика может достигать до 8,1×106 коп/мл и длиться до 14 дней (а возможно, и дольше) [Besnard et al., 2014; Lanciotti et al., 2008; Aubry et al., 2015; Gourinat et al., 2015]. Инкубационный период, в течение которого может развиться виремия, при лихорадке Зика варьирует в интервале от 3 до 12 дней [Ioos et al., 2014; ECDC, май 2015].

Перечисленные причины являются основанием для принятия мер по предотвращению трансфузионной передачи вируса Зика. В частности, для снижения риска трансфузионной передачи вируса Зика в США разработаны рекомендации по лабораторному обследованию доноров из групп риска (посещавших неблагополучные по лихорадке Зика территории в недавнее время, контактных с больным лихорадкой Зика), а также скринингу препаратов донорской крови и ее компонентов [USFDA, февр. 2016]. Рекомендации, содержащиеся в настоящем руководстве, предназначены для снижения риска сбора крови и ее компонентов от доноров из группы риска, которые потенциально могут быть заражены вирусом Зика и не проявляют клинических симптомов в течение инкубационного периода или имеют бессимптомное течение.

Основные эпидемиологические риски лихорадки Зика для Российской Федерации связаны прежде всего с непосредственным появлением больных лихорадкой Зика, заразившихся на территориях, в настоящее время неблагополучных по данной инфекции, а также с завозом инфицированных вирусом переносчиков транспортными средствами международного сообщения.

Существуют также риски инфицирования от больного с вирусемией при различных медицинских манипуляциях (переливание крови, забор материала на исследования), риски передачи вируса ребенку от инфицированной матери внутриутробно, инфицирования при половом контакте.

Локальная передача вируса в цикле «человек — комар — человек» на ограниченной территории чрезвычайно маловероятна; в пользу данного вывода говорят приведенные недавно сведения о динамике накопления флавивирусов в слюнных железах переносчиков и критичных для нее климатических факторах (среднесуточные температуры не ниже 25° в течение большей части года, высокая влажность) [Li, 2012].

Дополнительным свидетельством в пользу этого мнения является и тот факт, что формирования очагов и других тропических флавивирусных лихорадок (денге, желтая и т. д.), переносчиками возбудителей которых являются комары рода Aedes тех же видов, в настоящее время на территории Российской Федерации не отмечено.

С учетом реальной угрозы завоза лихорадки Зика с территорий, неблагополучных по данной инфекции, в Российской Федерации разработан и реализуется комплекс мер, направленных на противодействие распространению болезни, вызванной вирусом Зика.

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.02.2016 № 14 «О мерах по недопущению распространения на территории Российской Федерации лихорадки Зика» определены первоочередные действия в рамках санитарной охраны территории страны от возможного завоза и распространения лихорадки Зика и регламентированы мероприятия в части предупреждения распространения и профилактики лихорадки Зика, методического обеспечения готовности медицинских организаций к диагностике лихорадки Зика и оказанию медицинской помощи больным, обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, актуализации нормативных и методических документов, касающихся дезинфекционных и дезинсекционных мероприятий, информирования о рисках при посещении стран, неблагополучных по лихорадке Зика, и мерах профилактики заболевания.

В целях реализации Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.02.2016 № 14 руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека утвержден План мероприятий по недопущению завоза и распространения лихорадки Зика на территории Российской Федерации от 10.02.2016.

Среди основных организационных мер вышеуказанного плана предусмотрены организация информационно-аналитического мониторинга развития эпидемиологической ситуации по лихорадке Зика в мире, прогнозно-аналитическая оценка возможного распространения и численности переносчиков вируса Зика в Российской Федерации, подготовка специалистов-энтомологов по вопросам организации и проведения эпизоотологического мониторинга за основными переносчиками вируса Зика, организация межведомственного взаимодействия по вопросам профилактики инфекции, а также международного взаимодействия по вопросам информационного обмена в рамках международных организаций, регионального партнерства и объединений государств.

Помимо вышеизложенного предусмотрены: актуализация комплексных планов мероприятий по санитарной охране территорий субъектов Российской Федерации с учетом эпидемиологической ситуации по лихорадке Зика в мире, организация и проведение дополнительных мероприятий по усилению санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через Государственную границу Российской Федерации в отношении лиц и транспортных средств, прибывающих из неблагополучных по лихорадке Зика регионов, организация дезинсекционных обработок транспортных средств при обнаружении переносчиков возбудителей трансмиссивных вирусных лихорадок, немедленное информирование Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека при регистрации случаев с подозрением на лихорадку Зика и проведение регламентированного комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению распространения опасных инфекционных болезней на территории Российской Федерации.

Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подготовлено и направлено Информационное письмо для руководителей управлений Роспотребнадзора и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации «О ситуации по лихорадке Зика и дополнительных противоэпидемических мерах», содержащее рекомендации по усилению мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения и санитарной охраны территорий Российской Федерации.

Также к настоящему времени разработаны и направлены для использования в работе рекомендации по отбору материала для исследования на наличие РНК вируса Зика и о порядке его направления на исследования. В данных инструктивных документах приведены способы забора, хранения и транспортировки биоматериала для его дальнейшего исследования методом ПЦР.

Нормативно обеспечены и вопросы, касающиеся проблемы дезинфекционных мероприятий в медицинских учреждениях, а также вопросы дезинсекции в отношении переносчиков этой болезни: разработаны и утверждены методические рекомендации МР 3.5.1.0109-16 «Дезинфекционный режим в медицинских организациях в целях профилактики лихорадки Зика» и МР 3.5.2.0110-16 «Организация и проведение мероприятий по энтомологическому мониторингу и регуляции численности кровососущих комаров Aedes aegypti и Aedes albopictus».

Наряду с комплексом мер по санитарной охране территории Российской Федерации важная роль отводится организации систематического эпизоотологического мониторинга за комарами Ae. aegypti и Ae. albopictus.

Обследование больных, выполнение медицинских манипуляций проводятся в строгом соответствии с требованиями СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)». Медицинский персонал должен быть одет в противочумный костюм II типа. Процедуру по забору биологического материала осуществляют в соответствии с Приложением 1 к Письму Роспотребнадзора от 28.01.2016 № 01/886-16-27 (описание процедуры приведено в разделе 5.2. Забор и транспортирование материала на исследование).

Первичную подготовку материала и его исследование молекулярно-генетическими методами осуществляют в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации или противочумном учреждении в соответствии с действующими нормативно-методическими документами и инструкциями к диагностическим препаратам.

После предварительной подготовки материала (получения сыворотки и плазмы) его делят на аликвоты (не менее трех аликвот каждого типа материала — крови, сыворотки, плазмы), которые переносят в стерильные пластиковые микропробирки с завинчивающимися крышками объемом 1,5—2,0 мл или в криопробирки, используя дозатор и наконечник с фильтром (или используя пастеровскую пипетку). Сохраняют аликвоты материала при температуре не выше минус 40 °С.

Положительные образцы направляют в референс-центр — ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора (630559, Новосибирская область, поселок Кольцово).

Для каждого вида работ, манипуляций и используемых технологий в каждой лаборатории, проводящей лабораторные исследования на лихорадку Зика, должны быть разработаны стандартные операционные процедуры, согласованные с руководителем организации.

Приборы, оборудование и средства измерений, используемые в работе лаборатории, должны быть аттестованы, технически исправны, иметь свидетельство о метрологической поверке, технический паспорт и рабочую инструкцию по эксплуатации с учетом требований биологической безопасности. Ввод в эксплуатацию нового оборудования, приборов, а также использование новых методик, предназначенных для работы с вирусом лихорадки Зика, осуществляются только после комплексной экспертизы их на надежность защиты работающего персонала и отсутствие загрязнения внешней среды.

Работа, осуществляемая в комнатах целевого назначения «заразной» зоны, должна соответствовать профилю.

Доставка в лабораторию материала для исследования осуществляется в контейнерах, биксах или сумках-холодильниках. Емкости помещают на поднос или лоток, покрытый многослойной марлевой салфеткой, смоченной дезинфицирующим раствором. Работы проводятся в противочумном костюме II типа.

Вход персонала в боксированные помещения и выход из них осуществляются через предбоксы (шлюзы), где сотрудники надевают и снимают защитную одежду.

Во время работы двери боксов и предбоксов должны быть закрыты. Выход из боксов во время проведения работ не допускается.

Для работы с материалом могут применяться боксы МБ II и III класса. Допускается использование БМБ I класса для проведения подготовительных работ.

Все работы в боксах МБ проводятся на специальных поддонах с салфетками, смоченными дезинфицирующим раствором.

Перед началом работы в боксе МБ включается вентилятор, для боксов МБ III класса проверяется наличие отрицательного давления по шкале боксового манометра, для боксов I и II классов — направление воздушного потока в рабочем проеме. Проверяют исправность оборудования в боксе, наличие аварийного запаса дезинфицирующих средств и загружают материал.

Все работы с материалом, содержащим (подозрительным) вирус лихорадки Зика, в боксах микробиологической безопасности II и III классов проводятся в соответствии с требованиями и положениями инструкций по эксплуатации данной модели бокса.

После удаления контейнеров с материалом рабочий проем бокса МБ II класса закрывают, внутри бокса включают системы по обеззараживанию и очистке воздуха.

Все виды работ с возбудителем лихорадки Зика проводятся с соблюдением принципа парности (не менее двух человек, один из которых — врач или научный сотрудник). Время непрерывной работы с таким материалом ограничивают четырьмя часами, после которых устанавливают 30—60-минутный перерыв.

При осуществлении серологических и генодиагностических исследований проводится предварительная обработка и обеззараживание материала в соответствии с Приложением 3 СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп безопасности».

Перед использованием посуда, пипетки, оборудование, шприцы и другие инструменты должны быть проверены на целостность и исправность.

По окончании работы объекты с необеззараженным материалом переносятся в хранилища (сейфы, холодильники, термостаты), опечатываемые личными печатями ответственных сотрудников.

Использованную посуду, твердые и жидкие отходы из «заразной» зоны лаборатории собирают и передают в автоклавную или дезинфицируют на месте.

Емкости со сгустками крови (пробирки, флаконы многоразового использования) обеззараживаются с использованием дезинфицирующего раствора. Одноразовая посуда подлежит автоклавированию.

Использованные пипетки полностью погружают в дезинфицирующий раствор, используя вертикальный и горизонтальный способ погружения, полностью заполняя внутренний канал пипетки дезинфицирующим раствором, избегая образования в каналах пузырьков воздуха. После соответствующей экспозиции дезинфицирующий раствор сливается в канализационную сеть, в дальнейшем пипетки обеззараживаются термическими методами.

Перенос заразного материала в автоклавную осуществляют в емкостях для автоклавирования, поставленных в металлические поддоны с высокими (20 см) бортиками. Перенос материалов проводится персоналом в сопровождении ответственного лица, допущенного к работе с ПБА, в защитной одежде (костюм III типа с фартуком). Движение осуществляется по определенным маршрутам. На время переноса материала в автоклавную другое движение на пути его следования прекращается.

Вынос из «заразной» зоны лаборатории оборудования, лабораторной или хозяйственной посуды, емкостей с реактивами, инструментов и других материалов производится после их дезинфекции в соответствии с режимами обеззараживания и с разрешения руководителя лаборатории.

Для индивидуальной защиты персонала используется противочумный костюм II типа.

После использования средства индивидуальной защиты обеззараживаются.

Методы и средства обеззараживания определяются в каждом конкретном случае в зависимости от характера и объема обеззараживаемого материала.

При работе с вирусом лихорадки Зика в лаборатории должно быть достаточное количество дезинфицирующих растворов и их неприкосновенный запас на случай аварии. Емкости с дезинфицирующими растворами маркируют. Дезинфицирующие растворы в специально оборудованном помещении готовит дезинфектор или техник, качество их приготовления контролирует врач (научный сотрудник). Ответственность за организацию и правильное осуществление дезинфекционных мероприятий возлагается на заведующего подразделением.

Запрещается совместное использование в одной лаборатории перекисьсодержащих и хлорсодержащих дезинфицирующих растворов для целей дезинфекционной обработки помещений, оборудования, материалов, инженерных систем обеспечения биологической безопасности.

В лаборатории должен храниться не менее чем недельный запас дезинфицирующих средств с учетом сроков их использования.

Ответственным за проведение обеззараживания инфицированного материала является руководитель структурного подразделения. При наличии подразделения для централизованного обеззараживания материала ответственным за проведение обеззараживания является его руководитель.

Текущая дезинфекция заключается во влажной уборке помещений, использованного оборудования с применением химических средств обеззараживания или в отдельных случаях аэрозольного метода дезинфекции. Текущая дезинфекция проводится в следующих случаях:

Заключительная дезинфекция проводится при плановых остановках работы лабораторий для профилактического освидетельствования инженерных систем обеспечения биологической безопасности и проведении планово-предупредительного ремонта.

Заключительная дезинфекция внутренних полостей и обратной стороны фильтров боксов микробиологической безопасности проводится путем фумигации парами формальдегида (Приложение 1 СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп безопасности»).

Стеклянные поверхности бактерицидных ламп и облучателей в выключенном состоянии протираются ветошью, смоченной 70%-ным раствором этилового спирта, не реже одного раза в неделю.

Уборочный инвентарь должен быть промаркирован отдельно для «чистой» и «заразной» зон. Перенос его из зоны в зону не допускается.

Мусор, медицинские отходы из «заразной» зоны лаборатории обеззараживают и утилизируют в установленном порядке.

Дезинфекционные мероприятия в медицинских организациях проводят при поступлении (выявлении) лиц, подозрительных на заболевание или больных лихорадкой Зика. Дезинфекционные мероприятия организует руководитель медицинской организации. В случае выявления больного (подозрительного на заболевание) лихорадкой Зика в медицинской организации неинфекционного профиля принимаются меры для предупреждения распространения инфекции среди пациентов и персонала.

Больной (подозрительный на заболевание) лихорадкой Зика до госпитализации в инфекционный стационар (или выписки домой) изолируется в отдельную палату с санузлом, где организуется проведение текущей дезинфекции силами персонала учреждения.

Больной (подозрительный на заболевание) лихорадкой Зика, поступивший в инфекционный стационар, изолируется в бокс, при отсутствии бокса — в отдельную палату.

Забор проб и упаковку материала от больных производят в соответствии с «Инструкцией по забору и транспортировке проб материала для исследования на вирус Зика» № 01/886-16-27 от 28.01.2016.

С момента поступления (выявления) больного лихорадкой Зика в медицинской организации в течение всего времени его пребывания до выписки или перевода в другую медицинскую организацию текущей дезинфекции подлежат объекты внутрибольничной среды в окружении больного, в том числе: изделия медицинского назначения (включая приборы, аппараты, диагностическое оборудование), предметы ухода, посуда, дверные ручки, предметы обстановки (спинки кроватей, прикроватные тумбочки и др.), санитарно-техническое оборудование и другие объекты, а также биологические жидкости (кровь, лимфа, слюна, мокрота, слезная жидкость) и выделения (рвотные массы, моча, кал и др.) больного, медицинские и бытовые отходы.

После перевода больного в другое помещение, отделение или стационар, а также в случае смерти пациента проводят заключительную дезинфекцию в помещении, в котором находился больной.

Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов. Персонал, выполняющий дезинфекционную обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты, рекомендуемые в инструкциях по применению каждого конкретного дезинфицирующего средства.

При наличии комаров перед дезинфекцией проводят дезинсекцию в помещениях небольших объемов электрофумигаторами или средствами в аэрозольных баллонах, в помещениях больших объемов — установками, генерирующими аэрозоли дезинсекционных средств.

Для дезинфекции используют химические, физические средства, оборудование, аппаратуру и материалы, разрешенные к применению в медицинских организациях.

Для обработки различных объектов выделяют отдельные емкости, используемые при приготовлении рабочих растворов дезинфицирующих средств:

Емкости с рабочими растворами дезинфицирующих средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи или этикетки с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности раствора.

Обеззараживание медицинских отходов необходимо проводить в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

Изделия медицинского назначения после каждого применения подлежат дезинфекции независимо от их дальнейшего использования (включая изделия однократного или многократного применения; изделия, требующие в дальнейшем проведения предстерилизационной очистки и стерилизации). Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.

При выборе дезинфицирующего средства учитывают рекомендации изготовителей изделий медицинского назначения, касающиеся воздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий.

Дезинфекцию изделий выполняют вручную в специально предназначенных для этого емкостях, в моюще-дезинфицирующих машинах, ультразвуковых моющих установках.

При проведении дезинфекции растворами химических средств изделия медицинского назначения погружают в рабочий раствор с обязательным заполнением каналов и полостей. Разъемные изделия погружают в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав инструментами в растворе несколько рабочих движений.

Объем емкости для проведения обработки и объем раствора дезинфицирующего средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.

Дезинфекция способом протирания допускается для тех изделий медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом либо конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения.

Предметы ухода за пациентами (подкладные клеенки, фартуки, чехлы матрасов из полимерной пленки и клеенки) дезинфицируют протиранием тканевой салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства; кислородные маски, рожки от кислородной подушки, шланги вакуумных электроотсосов, судна, мочеприемники, тазики эмалированные, наконечники для клизм, резиновые клизмы, медицинские термометры и другое — погружением в раствор дезинфицирующего средства с последующим промыванием водой.

Для обработки предметов ухода за пациентами можно использовать моюще-дезинфицирующие установки, разрешенные для применения в установленном порядке.

Посуду больного обеззараживают после каждого использования. Обеззараживание осуществляют химическим (растворы дезинфицирующих средств, в том числе в моечной машине) или термическим (кипячение, обработка в суховоздушном стерилизаторе и др.) методом.

Остатки пищи собирают в маркированную емкость с крышкой и обеззараживают в этой же емкости путем кипячения или дезинфицирующими средствами.

Механическую мойку посуды в специальных моечных машинах проводят в соответствии с прилагающимися инструкциями по эксплуатации.

Протиранием раствором дезинфицирующего средства обеззараживают подоконники, двери, дверные ручки, спинки кроватей, прикроватные тумбочки, водопроводные краны, кнопки, клавиши и другие устройства смывных бачков.

Загрязненные выделениями и биологическими жидкостями изделия из текстильных материалов (нательное и постельное белье, полотенца, носовые платки, подкладные пеленки, спецодежда медицинского персонала) обеззараживают путем замачивания в растворах дезинфицирующих средств перед стиркой или в процессе стирки в стиральных машинах проходного типа по программе стирки (обработки) белья медицинских организаций.

Сбор грязного белья осуществляют в закрытой таре (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные и маркированные бельевые тележки или другие аналогичные приспособления). Персонал должен работать с использованием средств индивидуальной защиты.

Матрацы, подушки, одеяла по мере загрязнения, а также после выписки (смерти) больного подвергают дезинфекционной камерной обработке. В случае использования для покрытия матрацев чехлов из материала, допускающего влажную дезинфекцию, камерная обработка не проводится.

Выделения и биологические жидкости больных (подозрительных на заболевание) лихорадкой Зика собирают в емкости, предназначенные для их сбора. Емкости после обеззараживания содержащегося в них биологического материала опорожняют в канализацию и дезинфицируют способом погружения в раствор дезинфицирующего средства.

Сбор, временное хранение и удаление отходов различных классов опасности в медицинских организациях осуществляют в соответствии с санитарными правилами по обращению с медицинскими отходами.

Влажную уборку палат, кабинетов и других помещений проводят не менее двух раз в день с применением одного из дезинфицирующих средств. Помещения проветривают не менее двух раз в день.

Во всех случаях, когда возможен контакт с больным, а также с выделениями больного, кровью или другими биологическими субстратами, необходимо использовать одноразовые защитные перчатки. В целях профилактики инфекции персонал, оказывающий медицинскую помощь больному лихорадкой Зика, проводит гигиеническую обработку рук. Целесообразно обеспечение медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов с кожным антисептиком.

Все виды работ по уходу за пациентом (перестилание постелей, общая или частичная санитарная обработка кожных покровов пациентов, переодевание, кормление и др.) следует выполнять в одноразовых перчатках, которые по окончании процедуры (манипуляции) обеззараживаются как отходы класса В. После каждого контакта с больным персонал обеззараживает руки кожным антисептиком.

Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук кожным антисептиком.

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и другими биологическими жидкостями больного в процессе их снятия следует предварительно убрать видимые загрязнения тампоном (салфеткой), смоченным раствором дезинфицирующего средства (антисептика). Перчатки снимают, погружают их в раствор средства, затем уничтожают.

Медицинский персонал должен работать в одноразовых масках или респираторах. Маски или респираторы меняют каждые четыре часа. Для сбора масок и респираторов выделяют емкость с крышкой. Обеззараживают их погружением в дезинфицирующий раствор (в случае отсутствия в организации, осуществляющей медицинскую деятельность, участка по обеззараживанию/обезвреживанию отходов класса В). Респираторы и маски одноразового использования после обеззараживания уничтожают.

Организации систематического эпизоотологического мониторинга за комарами Aedes aegypti и Aedes albopictus — эффективных переносчиков вируса Зика и некоторых других опасных арбовирусов — отводится важная роль. Речь идет прежде всего о мониторинге в регионах, где данные виды кровососущих двукрылых были обнаружены в последние годы, а также на территориях, где возможно их распространение.

Специалистами Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского и ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт» Роспотребнадзора комары Ae. aegypti были выявлены в причерноморской зоне города Сочи на участках побережья от государственной границы с Республикой Абхазия до города Туапсе. Территория возможного распространения этого комара охватывает участки вдоль Черноморского побережья Краснодарского края до поселка Джубги Туапсинского района и вглубь побережья до высоты Красной Поляны (538 м над уровнем моря). Комары Ae. albopictus зафиксированы на Черноморском побережье Краснодарского края до поселка Джубги и в поселке Красная Поляна. На территории Республики Абхазия комары Ae. albopictus и Ae. aegypti обнаружены на побережье от города Сухуми до российской границы.

Комплекс мероприятий по контролю численности комаров Aedes включает предупредительный, текущий санитарно-эпидемиологический надзор и энтомологический мониторинг, проведение санитарно-предупредительных работ и истребительные мероприятия.

Санитарно-эпидемиологический надзор обеспечивают специалисты Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Истребительные мероприятия осуществляют администрация муниципальных образований, руководители организаций и ТСЖ на договорных условиях с организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими дезинфекционную деятельность.

Предупредительный санитарно-эпидемиологический надзор направлен на предотвращение массового выплода кровососущих комаров на территории населенного пункта и в его ближайшем окружении.

Обследование территории позволяет выявить основные места выплода комаров. В ходе проведения наблюдений за видовым составом, фенологией и сезонным ходом численности доминирующих видов определяются сроки и объем необходимых предупредительных профилактических мероприятий.

В населенных пунктах сокращение или ликвидация мест выплода комаров оказываются более эффективными мерами, чем борьба с имаго.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека информирует, что, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с апреля 2015 года в Бразилии, а затем и в других странах Южной Америки отмечается эпидемическое распространение лихорадки Зика (ЛЗ), наиболее сложная обстановка отмечается в Бразилии, где на начало декабря зарегистрировано свыше 497 тысяч случаев.

Лихорадка Зика является трансмиссивной инфекцией, возбудитель которой относится ко II группе патогенности, вирус передается комарами вида Aedes aegypti и Aedes albopictus. Как правило, заболевания протекают в легкой и среднетяжелой клинической форме и заканчиваются выздоровлением. Вместе с тем на сегодняшний день есть предположения о значительном тератогенном воздействии. Заражение лихорадкой Зика женщин в первые три-четыре месяца беременности приводит в итоге к аномалии развития плода, в том числе к микроцефалии новорожденных.

На территории Российской Федерации отсутствуют условия для формирования местных очагов и реализации механизма передачи инфекции. С другой стороны, степень тяжести клинического течения и осложнения, связанные с нарушением внутриутробного развития плода, требуют проведения своевременной диагностики и принятия профилактических мер.

В связи с возможным увеличением миграционного процесса в предстоящие зимние каникулы, в том числе в страны, охваченные эпидемическим процессом, не исключается возможность завоза инфекции на территорию Российской Федерации.

В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и санитарной охраны территории Российской Федерации предлагаю:

Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации А. Ю. Попова, проанализировав эпидемиологическую обстановку в мире по лихорадке Зика, с учетом активной миграции населения отмечаю риски завоза данной инфекции на территорию Российской Федерации.

Случаи инфицирования вирусом Зика зарегистрированы в 30 странах и территориях мира Североамериканского, Южноамериканского и Азиатско-Тихоокеанского региона: Барбадос, Боливия, Бразилия, Кабо-Верде, Колумбия, Эквадор, Сальвадор, Фиджи, Французская Гвиана, Гваделупа, Гватемала, Гайана, Гаити, Гондурас, Мальдивы, Мартиника, Мексика, Новая Каледония, Панама, Парагвай, Пуэрто-Рико, Сен-Мартен, Самоа, Соломоновы острова, Суринам, Таиланд, Венесуэла. Отмечены отдельные завозные случаи в США, Швеции, Дании, Швейцарии, Великобритании при возвращении туристов из неблагополучных регионов.

Лихорадка Зика является трансмиссивной инфекцией, возбудитель которой в соответствии с СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)» (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 19.05.2014 № 32325) относится ко II группе патогенности.

Основные описанные риски связаны с заражением лихорадкой Зика женщин во время беременности, что может приводить к аномалиям развития плода, в том числе к микроцефалии новорожденных. Вирус Зика может передаваться через кровь и другие биологические жидкости инфицированного человека, что требует соблюдения мер предосторожности при оказании помощи заболевшим и выборе доноров крови и ее компонентов.

В целях своевременной организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при ликвидации чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации, руководствуясь Федеральным законом от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650; 2002, № 1 (ч. I), ст. 2; 2003, № 2, ст. 167, № 27 (ч. Г), ст. 2700; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 19, ст. 1752; 2006, № 1, ст. 10, № 52 (ч. I), ст. 5498; 2007, № 1 (ч. I), ст. 21, 29, № 27, ст. 3213, № 46, ст. 5554, № 49, ст. 6070; 2008, № 24, ст. 2801, № 29 (ч. I), ст. 3418, № 30 (ч. II), ст. 3616, № 44, ст. 4984, № 51 (ч. I), ст. 6223; 2009, № 1, ст. 17; 2010, № 40, ст. 4969; 2011, № 1, ст. 6; № 30, ст. 4590, 4596; 2012, № 26, ст. 3446; 2013, № 30, ст. 4079; № 48, ст. 6165; 2014, № 26 (ч. I), ст. 3366, 3377; 2015, № 1 (ч. I), ст. 11; № 27, ст. 3951; № 29 (ч. I), ст. 4339; № 29 (ч.1), ст. 4359), в соответствии с пунктами 5.4, 5.5, 5.6, 5.8 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 322 «Об утверждения Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» (Собрание законодательства Российской Федерации, 12.07.2004, № 28, ст. 2899; 29.05.2006, № 22, ст. 2337; 25.12.2006, № 52 (3 ч.), ст. 5587; 06.10.2008, № 40, ст. 4548; 17.11.2008, № 46, ст. 5337; 27.07.2009, № 30, ст. 3823; 17.08.2009, № 33, ст. 4081; 01.03.2010, № 9, ст. 960; 28.06.2010, № 26, ст. 3350; 04.04.2011, № 14, ст. 1935; 24.10.2011, № 43, ст. 6079; 31.10.2011, № 44, ст. 6272; 02.07.2012, № 27, ст. 3729; 04.02.2013, № 5, ст. 405; 03.06.2013, № 22, ст. 2812; 11.11.2013, № 45, ст. 5822; 12.01.2015, № 2, ст. 491; 03.08.2015, № 31, ст. 4680), пунктом 13 Постановления Правительства Российской Федерации от 16 мая 2005 года № 303 «О разграничении полномочий федеральных органов исполнительной власти в области обеспечения биологической и химической безопасности Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 23.05.2005, № 21, ст. 2023; 27.03.2006, № 13, ст. 1409; 24.03.2008, № 12, ст. 1130; 09.06.2008, № 23, ст. 2713; 16.06.2008, № 24, ст. 2867; 15.12.2008, № 50, ст. 5946; 09.02.2009, № 6, ст. 738; 09.03.2009, № 10, ст. 1224; 04.05.2009, № 18 (2 ч.), ст. 2248; 20.09.2010, № 38, ст. 4825; 20.09.2010, № 38, ст. 4835; 14.02.2011, № 7, ст. 981; 21.11.2011, № 47, ст. 6662; 10.09.2012, № 37, ст. 5002; 12.11.2012, № 46, ст. 6339; 17.06.2013, № 24, ст. 2999; 17.06.2013, № 24, ст. 3000; 12.08.2013, № 32, ст. 4311), Международными медико-санитарными правилами (2005)

ПОСТАНОВЛЯЮ:

Письмо роспотребнадзора № 01/1120-16-27 от 03.02.2016

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в целях обеспечения мероприятий по санитарной охране территорий Российской Федерации предлагает обеспечить представление информации по проведению санитарно-карантинного контроля в отношении воздушных и морских судов, совершающих заходы в страны, неблагополучные по трансмиссивным лихорадкам, на сайте http:/report.gsen.ru с 8 февраля 2016 года еженедельно по понедельникам с 0.00 до 12.00 (МСК) с нарастающим итогом в соответствии с приложением (таблицы 1, 2, 3).

В случае обнаружения больных с признаками инфекционных болезней, переносчиков на транспортных средствах, а также организации противоэпидемических мероприятий информировать Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека отдельным донесением на E-mail: Guryanova_EA@gsen.ru

Приложение: таблицы № 1, 2, 3 в электронном виде в формате Excel.

Письмо роспотребнадзора № 01/1424-16-92 от 09.02.2016

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в целях обеспечения мероприятий по санитарной охране территорий Российской Федерации направляет схему действий должностных лиц, осуществляющих санитарно-карантинный контроль в отношении воздушных судов, следующих из эндемичных стран по лихорадке Зика, для руководства в работе.

Приложение на 1 л. в 1 экз.

Примерная схема оперативного плана противоэпидемических мероприятий лечебно-профилактического учреждения в случае выявления больного с подозрением на лихорадку Зика

Письмо роспотребнадзора от 24.02.2016 № 01/2140-16-32

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в дополнение к Письму от 09.02.2016 № 01/1424-16-32 направляет для использования в работе рекомендации по организации дезинсекционных мероприятий на воздушных судах, подготовленные с учетом требований Международных медико-санитарных правил (2005), положений Конвенции о международной гражданской авиации «Упрощение формальностей», санитарных правил СП 3.5.2.1376-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению дезинсекционных мероприятий против синантропных членистоногих».

Приложение: на 3 л. в 1 экз.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в дополнение к письму от 25.03.2016 № 01/3625-16-27 повторно обращает внимание, что остается крайне низким охват лабораторным обследованием лиц, вернувшихся из стран, неблагополучных в эпидемиологическом отношении, при наличии клинической картины, не исключающей инфекционную природу заболевания.

Так, по данным ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, в настоящее время при проведении исследований на лихорадку Зика от лиц, вернувшихся из эпидемиологически неблагополучных регионов, из 26 обследованных у шести выявлена лихорадка денге, у одного — лихорадка чикунгунья. Данный факт может свидетельствовать о недостаточной настороженности медицинских работников в отношении полноты сбора эпидемиологического анамнеза и, как следствие, низкой выявляемости целого ряда трансмиссивных лихорадок.

В этой связи считаем целесообразным обеспечить обследование на геморрагические трансмиссивные лихорадки всех обратившихся за медицинской помощью из числа вернувшихся из эндемичных регионов, предусмотрев отбор биоматериала (не только крови, но и мочи) и направление на исследование в ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора, ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии», ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт» Роспотребнадзора, ФКУЗ «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора для уточнения диагноза.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в дополнение к Письму Роспотребнадзора от 28.01.2016 № 01/886-16-27 «О направлении инструкции по отбору материала для исследования на вирус Зика» направляет рекомендации по исследованию биологического материала на наличие РНК вируса Зика.

Одновременно сообщаем, что материал от подозрительных на лихорадку Зика больных, прибывших из эндемичных стран, из субъектов Центрального, Северо-Западного, Южного, Приволжского, Северо-Кавказского федеральных округов и Республики Крым следует направлять в ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, а из Уральского, Дальневосточного и Сибирского федеральных округов — в ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора.

Приложение на 2 л. в 1 экз.

Рекомендации по исследованию биологического материала на наличие РНК вируса Зика

Все виды материала хранятся и транспортируются для исследования методом ПЦР при температуре 2—8 °С не более чем 1 сутки с момента забора материала.

Все пробирки должны быть герметично закрыты и промаркированы (для эппендорфов дважды — номер должен стоять на крышке пробирки и ее боковой поверхности). На пробирках указываются также Ф. И. О. пациента и дата взятия образца.

WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005)

Emergency Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations

1 February 2016

Заявление ВоЗ на первом заседании Комитета по чрезвычайным ситуациям, созванного в соответствии с Международными медико-санитарными правилами (2005), в связи с осложнением эпидемиологической обстановки по вирусу Зика и увеличением количества случаев неврологических нарушений и пороков развития у новорожденных

1 февраля 2016 года

Комитет по чрезвычайным ситуациям в соответствии с Международными медико-санитарными правилами созван для проведения оценки серьезности угрозы для здоровья людей в связи с продолжающимся распространением заболеваемости лихорадкой Зика в Латинской Америке и странах Карибского бассейна.

При оценке уровня угрозы 18 экспертами и консультантами проведен анализ зависимости между увеличением количества случаев инфицирования вирусом Зика и ростом выявленных случаев врожденных пороков развития и неврологических осложнений.

Эксперты сошлись во мнении, что причинно-следственная связь между заболеваемостью лихорадкой Зика во время беременности и развитием микроцефалии у плода имеет место, хотя еще не доказана с научной точки зрения. Все согласились с необходимостью координации международных усилий по изучению данной проблемы.

Эксперты также рассмотрели причины широкого географического распространения видов комаров, способных передавать вирус.

В качестве дополнительных причин для беспокойства были названы отсутствие вакцины, надежных диагностических тест-систем, а также отсутствие значительной иммунной прослойки населения в пострадавших от инфекции странах.

Рассмотрев вышеперечисленные факторы, Комитет сообщает, что недавние случаи микроцефалии и другие неврологические расстройства, наблюдаемые в настоящее время в Бразилии, а также имевшие место в 2014 году во Французской Полинезии, представляют собой «чрезвычайное событие» и угрозу для здоровья населения в других частях мира.

Комитет считает, что скоординированные международные действия должны свести к минимуму угрозу в затронутых проявлениями заболевания странах и снизить риск дальнейшего распространения лихорадки Зика.

Члены Комитета согласны с тем, что наблюдаемая ситуация является чрезвычайной для общественного здравоохранения.

Генеральный директор ВОЗ согласен с этим заявлением.

Генеральный директор ВОЗ заявляет, что случаи микроцефалии и другие неврологические расстройства, наблюдаемые в Бразилии и имевшие место во Французской Полинезии в 2014 году, представляют собой угрозу для общественного здравоохранения, имеющую международное значение.

Скоординированные международные ответные меры необходимо направить на усиление наблюдения за обнаружением новых случаев заболевания, врожденных пороков развития и неврологических осложнений, усиление контроля за популяциями комаров, а также ускоренную разработку диагностических тестов и вакцин для защиты людей, подверженных риску при инфицировании, особенно во время беременности.

Комитет не находит никаких оснований для введения запрета на международные поездки или торговлю в целях предотвращения распространения вируса Зика.

В настоящее время наиболее важные защитные меры заключаются в контроле за популяциями комаров и предотвращении укусов населения, особенно беременных женщин.

Маргарет Чен,

Генеральный директор ВОЗ

Strategy for Enhancing National Capacity to Respond to Zika virus Epidemic in the Americas

*Стратегия по усилению национального потенциала реагирования на эпидемическую ситуацию по вирусу Зика в Северной и Южной америке

3 февраля 2016 года