Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в повседневной практике врача

Известно, что артериальное давление в условиях жизнедеятельности человека достаточно лабильно, поэтому его разовые измерения не дают полного представления о суточных колебаниях этого показателя, в связи с чем прогноз и лечение могут быть не вполне адекватны.

Суточное мониторирование АД позволяет:

1.2.1. Осuиллометрический метод

Этот метод основан на анализе осцилляций в манжете. Систолическому давлению соответствует наиболее резкое увеличение амплитуды осцилля-ций, среднему - максимальный уровень осцилляций, диастолическому - резкое их ослабление.

Недостаток:

1.2.2. Аускультативный метод

Регистрация АД осуществляется при определении тонов Короткова с помощью одного или нескольких микрофонов, расположенных над а. brachialis.

Недостатки:

1.2.3. Oueнкa электронных приборов для измерения АД по классам точности измерения

Существуют международные и национальные протоколы проверки точности автоматических измерителей АД. В настоящее время наиболее популярны протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания). В соответствии с требованием протокола BHS автоматический измеритель АД должен иметь класс точности не ниже «B».

Вместе с тем даже самые надежные измерительные приборы могут давать погрешность при измерении АД, поэтому для выявления устойчивых отклонений показаний системы необходимо в начале исследования провести 2-4 измерения АД по Короткову одновременно с прибором для СМАД. В случае выявления достоверных, устойчивых различий показателей необходимо добиться их снижения до значений <5 мм рт.ст. (смена манжеты или прибора, места ее наложения - руки, изменение программы обработки полученных данных).

1.5.1. Оптимальные интервалы суточного измерения АД

1.5.2. Установка прибора

При осциллометрическом исследовании можно устанавливать манжету на необнаженное плечо.

1.5.3. Инструктаж пациента

Для уменьшения количества ошибочных измерений во время монитори-рования АД имеет значение правильное поведение пациента.

1.5.4. Адаптация к СМАД

В первые часы мониторирования АД идет адаптация пациента к процедуре, поэтому первые 2-3 ч лучше исключить из анализа данных (в целом желательна запись 24-27 ч, хотя нередко она может быть короче). У эмоционально настроенных пациентов монитор с показаниями АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) лучше отключать.

1.5.5. Поведение больного в процессе исследования

Больной должен вести обычный образ жизни.

1.5.6. Дневник исследования

Дневник должен отражать все физические, эмоциональные и умственные нагрузки человека на протяжении всего исследования, четко фиксировать периоды сна и бодрствования. Иногда при анализе результата мониторинга АД необходимо обсуждение дневника с больным.

На практике, к сожалению, дневник исследования больными часто совсем не ведется или ведется формально, что существенно затрудняет оценку полученного результата мониторного наблюдения. В значительной мере это связано с недостаточной предварительной разъяснительной работой медицинского персонала с больным при его подготовке к исследованию.

Результаты СМАД могут приниматься во внимание при наличии не менее 85% достоверных измерений. Достоверность исследования также зависит от качества сна, которое можно оценить не только со слов больного, но и по степени урежения пульса (не менее чем на 10% его дневного значения).

Анализ результатов исследования начинается с просмотра на дисплее и распечатки протоколов полученных данных. Все стандартные протоколы включают отдельно данные за день (или активный период времени), за ночь (или период сна) и за сутки (или весь период исследования).

Ниже представлены основные и дополнительные критерии оценки СМАД.

Основные критерии оценки СМАД

Дополнительные критерии оценки СМАД

При оценке средних значений и степени ночного снижения САД и ДАД (СИ) необходимо иметь не менее 14 дневных и 7 ночных измерений .

Для точной оценки вариабельности АД нужно иметь >50 измерений в течение дня, а при оценке эффективности антигипертензивной терапии не менее двух измерений в течение каждого часа.

1.8.1. Средние значения САД (Systollic mean) и ДАД (Diastolic mean)

Средняя величина САД и ДАД за определенный отрезок времени (сутки, день, ночь), что указывает на наличие (или отсутствие) артериальной гипертензии и степень ее тяжести.

1.8.2. Среднее АД (Ср АД)

Интегральная величина, включающая в себя одновременно значение САД и ДАД, определяется по формуле:

Ср АД (MAP) = (САД - ДАД)/3 + ДАД, мм рт.ст.

Значения среднего АД >97 мм рт.ст. считаются патологическими. Для определения «гипертонической нагрузки по среднему АД» проводится подсчет количества всех его измерений, превышающих 97 мм рт.ст., а затем полученное число патологических значений среднего АД соотносится в процентах к общему числу измерений среднего АД за сутки (период исследования).

1.8.3. Среднее пульсовое АД (Pulse pressure mean)

Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим давлением, в физиологических условиях оно не должно превышать 53 мм рт.ст. Среднее пульсовое АД (ПАДср) при СМАД определяется автоматически за день, ночь, сутки. При оценке результатов СМАД обычно принимается во внимание ПАДср за сутки.

1.8.4. Максимальные и минимальные значения САД (Sys max/min) и ДАД (Dia max/min)

День, ночь, сутки характеризуют максимальные и минимальные уровни повышения или понижения АД, что в известной мере отражает вариабельность АД и, следовательно, тяжесть артериальной гипертензии или гипотензии.

1.8.5. Показатели «нагрузки давлением»

Анализ показателей «нагрузки давлением» - важный элемент оценки результата СМАД. Известно, что на организм человека негативное влияние оказывает не столько сам факт подъема АД, сколько длительность этого повышения, что является одним из главных факторов риска ИБС, а также других органных осложнений (органы-мишени): атеросклероза сонных артерий, изменения сосудов глазного дна, гипертрофии левого желудочка, поражения сосудов почек.

«Нагрузку давлением» можно оценить:

Если ИВ гипертензии >50% в активный период времени (в дневное время), а также в ночные часы (во время сна), то такая артериальная гипертензия должна быть обозначена, как «стабильная высокая артериальная гипер-тензия». Вместе с тем, несмотря на то что приведенная выше градация ИВ гипертензии достаточно условна и консенсуса по этому поводу до настоящего времени нет, многолетняя практика анализа СМАД показывает безусловную пользу и удобство ее применения.

1.8.6. Суточные индексы (СИ) САД и ДАД

Для нормотоников характерен двухфазный циркадный ритм САД и ДАД (физиологическое снижение ночного АД по сравнению с дневным на 10-20%).

Выраженность двухфазного ритма АД оценивается визуально - по суточному графику АД и величине суточных индексов САД и ДАД. Известно, что сглаживание двухфазного суточного ритма АД и снижение СИ САД и ДАД типично для артериальных гипертензий, однако при этом следует помнить, что на характер двухфазного циркадного ритма большое влияние оказывает качество сна. Поверхностный или тревожный сон, частые пробуждения или бессонница приводят к искусственному подъему АД в ночные часы, близкому или даже превышающему дневные значения, и, следовательно, к снижению СИ и сглаживанию двухфазного циркадного ритма АД. СИ при СМАД рассчитываются по формулам, представленным в табл. 1-4.

Примечание. Выраженное нарушение суточного ритма: 0-7 и >23%, пограничное нарушение суточного ритма: 7-10 и от 20-23%.

Как следует из табл. 1-5, у нормотоников СИ САД и ДАД колеблется от 10-20%, однако в ряде случаев даже у них в ночное время может быть недостаточное или избыточное снижение АД (у больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, у лиц с гипертонической наследственностью, в пожилом возрасте и т.п.). Недостаточное снижение АД в ночное время также часто бывает при «синдроме апноэ сна». Недостаточное снижение АД в ночное время является фактором риска ИБС, ОИМ, инсульта, поражения почек.

1.8.7. Вариабельность АД

Вариабельность - стандартное отклонение от среднего значения АД за сутки, день или ночь. Она считается повышенной, если превышена хотя бы в одном периоде времени (нормы см. табл. 1-7). Артериальные гипертензии в большинстве случаев характеризуются высокой вариабельностью.

1.9.1. Величина и скорость утреннего подъема АД (табл. 1-6)

С 4 до 10 ч утра происходит рост АД до дневных значений, что обусловлено циркадной активацией симпатоадреналовой системы. В этот период анализируют: максимальные величины АД, прирост АД по сравнению с ночными часами, скорость повышения АД, наличие «пика» - величин АД, превышающих последующие дневные значения.

У больных с гипертонической болезнью величина и скорость утреннего подъема АД могут быть более выражены (статистически в это время чаще отмечаются инфаркты миокарда и инсульты), наибольшие значения этих показателей свойственны лицам 60 лет и старше (нормы см. табл. 1-7). Расчет показателей величины и скорости утреннего подъема АД представлен в табл. 1-6. Вместе с тем практика показывает, что значения индексов УП АД, даже у больных выраженной артериальной гипертензией, часто не превышают нормальный диапазон, что свидетельствует о недостаточной информативности данных критериев.

1.9.2. Процент высоких (гипертонических) значений САД и ДАД

При установлении факта артериальной гипертензии следует также определять процент высоких (гипертонических) значений САД ≥160 мм рт.ст. и ДАД ≥100 мм рт.ст. за сутки, так как их значительный удельный вес - признак особой тяжести течения заболевания.

1.9.3. Индекс времени (ИВ) гипотензии - процент гипотонических значений САД и ДАД

При выявлении повторных значений САД и ДАД, ниже нижней границы физиологической нормы (день <100/65 мм рт.ст.; ночь <90/50 мм рт.ст.), необходимо раздельно для дня и ночи определить ИВ гипотензии по САД и ДАД, что важно в диагностике хронической конституциональной и ортостатиче-ской гипотонии, при установлении причин синкопальных состояний, факта избыточности гипотензивной терапии. Ниже дается пример расчета процента гипотонических значений САД в дневное время.

Пример. Во время СМАД за день выполнено 48 измерений САД, в том числе в 24 случаях САД оно оказалось <100 мм рт.ст. Следовательно, процент гипотонических значений САД в дневное время в процентном выражении составляет 50%. По этому принципу, при необходимости, дальше можно рассчитать процент гипотонических значений по ДАД в дневное время, а также по САД и ДАД - в ночные часы (в период сна).

СМАД

Подводя итог сказанному выше, необходимо акцентировать внимание на основных факторах, которые могут заметно снижать диагностическую эффективность СМАД и приводить к ошибочным оценкам его результата.

Подробное описание пациентом ночного сна важно для проведения дифференциальной диагностики причин ночной артериальной гипертензии (в особенности, если она носит изолированный характер, т.е. отсутствует в дневное время и выражена нерезко), в этом случае нужно дифференцировать два варианта возможных причин повышения ночного АД:

1-й вариант (патологический вариант). Ночное повышение АД как проявление артериальной гипертензии с нарушением двухфазного цир-кадного ритма. В пользу такой трактовки будут ночные подъемы АД на фоне нормального ночного сна;

2-й вариант (физиологический вариант). Небольшие ночные подъемы АД могут быть вполне объяснимы нормальной физиологической реакцией организма на состояние ночного бодрствования или плохого сна (если сон был поверхностный, с частыми пробуждениями, вставаниями и перерывами).

Таким образом, становится очевидным, что при отсутствии в «Дневнике пациента» четкого описания периода сна, дифференцировка указанных состояний становится невозможной.

Вместе с тем если в результате анализа СМАД принят 2-й вариант оценки ночной гипертензии, то ее следует отразить в тексте итогового заключения в виде следующего фрагмента:

«В результате суточного мониторирования АД выявлена артериальная гипертензия с умеренной гипертонической нагрузкой по САД и ДАД в ночное время (с цифрами АД, не превышающими дневные значения), что с учетом поверхностного характера сна, частых ночных пробуждений (при каждом включении монитора), повторных вставаний в туалет указывает на сомнительную достоверность ночных измерений АД и связанных с ними расчетных показателей СМАД».

Современные компьютерные системы мониторирования АД позволяют получать следующие виды протоколов.

A. «Протокол результата измерений АД» - содержит всю необработанную информацию, в том числе графическую, по результатам СМАД.

Б. «Статистический протокол СМАД» - состоит из статистически обработанных данных, в том числе расчетных показателей СМАД.

B. «Итоговый протокол СМАД» - включает основные статистические данные, индексы и вытекающее из них «Врачебное заключение» (табл. 2-1).

Пример 1

А. Протокол результата измерений АД (графическое и цифровое представление полученных данных) - составляется компьютерной программой автоматически AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT

Edited ABP Data

AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT (продолжение)

Patient Name: ИВАНОВ Н.И. Patient ID: 3987 Test Date: 21-июля-2011

Edited ABP Data (continued)

П р и м е ч а н и е. № - номер измерения п/п; Time - время измерения, ч/мин; черная вертикальная линия - время сна; Hrt - ЧСС, мин; Sys/Dia (mmHg) - САД/ДАД, мм рт.ст.; MAP - среднее АД, мм рт.ст.; серый фон цифр МАР - патолог. значения МАР (>97 мм рт.ст.).

В «Статистический протокол СМАД» (Б) за сутки, день, ночь отдельно включены: число измерений, максимальные и минимальные значения САД и ДАД, ЧСС, среднее (МАР) и пульсовое АД, вариабельность указанных величин. Он также содержит статистику «гипертонической нагрузки» давлением (ВР Load) - днем, ночью, в течение всего периода наблюдения, что позволяет определить степень тяжести артериальной гипертензии, которая в данном случае составила: за сутки - Svs=33%, Dia=16%; днем - Sys=20%, Dia=5%; ночью - Sys=82%, Dia=55%.

Важным дополнительным критерием оценки тяжести артериальной гипер-тензии является показатель суточной нагрузки по среднему АД (МАР), который рассчитывается вручную. Так, анализ данных «Протокола результатов измерений АД (А)» за время наблюдения установил 25 патологических значений МАР (>97 мм рт.ст., выделено серым цветом), что в процентах к общему числу измерений МАР (всего 51 измерение) составило суточную нагрузку по среднему АД (МАР), равную 49%.

Б. «Статистический протокол СМАД» (составляется компьютерной программой автоматически)

AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT (составляется компьютерной программой автоматически)

Patient Name: ИВАНОВ Н.И.

ABPM Statistics

Далее дополнительно рассчитываются суточные индексы СИ САД и ДАД, по формулам, представленным в табл. 1.4. В данном примере СИ САД оказался равным 0,0%, СИ ДАД=3,7% (см. с. 30).

Величина УП АД: САД=12; ДАД=7,5 мм рт.ст. Скорость УП АД: САД=2,8; ДАД=1,7 мм рт.ст./ч (табл. 1.6). Таким образом, все показатели УП АД в интервале времени 04:03-08:36 соответствуют норме (см. табл. 1-7). При наличии базовых показателей оценки СМАД следует перейти к завершающему этапу анализа - оформлению «Итогового протокола СМАД: «Врачебному заключению» (В).

Схема. Структура «Итогового протокола СМАД» (см. примеры ниже)

В. «Итоговый протокол СМАД - Заключение» (составляется врачом на основании статистических, расчетных и дневниковых данных) Пациент: ИВАНОВ Н.И. Дата рождения: 14.09.1956. Амбулаторная карта № 3987. Дата исследования: 22.07.2011. Направлен: поликлиника № 75.

Диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, ср. тяжести. Гипертоническая болезнь II ст. Цель исследования: оценка эффективности проводимой гипотензивной терапии. Проводимая терапия: эналаприл (Ренитек^♠) 5 мг 2 раза в сутки, амлодипин (Норваск^♠) 5 мг утром.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Исходные данные

Артериальное давление: 155/92 мм рт.ст., ЧСС: 90 в минуту. Максимальное давление в манжете: 170 мм рт.ст.

Результаты мониторирования

Мониторирование АД на рекордере фирмы «Оксфорд» производилось в течение 18 ч 55 мин в три периода. Всего выполнено измерений: 51.

1- й период: с 13:41 до 22:00 с интервалами измерения 15 мин.

2- й период: с 22:00 до 07:00 с интервалами измерения 45 мин.

3- й период: с 07:00 до 08:36 с интервалами измерения 15 мин.

Суточный индекс САД 0,0%. Суточный индекс ДАД 3,7%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В ходе суточного мониторирования АД, на фоне проводимой гипотензивной терапии, выявлена артериальная гипертензия с высокой гипертонической нагрузкой по САД и ДАД в ночное время, а также с умеренной гипертонической нагрузкой по САД в среднем за сутки и среднему АД - в течение всего периода наблюдения. Однако за время наблюдения зафиксировано лишь одно измерение САД, превышающее значение 160 мм рт.ст., а измерений ДАД со значениями ≥100 мм рт.ст. не отмечено. Среднее пульсовое АД за сутки незначительно повышено - 54 мм рт.ст. (норма до 53 мм рт.ст.). Имеется резкое снижение суточных индексов САД и ДАД, что соответствует типу «non-dipper» и должно расцениваться как выраженное нарушение суточного ритма. Суточные кривые ритма CАД (особенно) и ДАД сглажены. Величина и скорость УП АД в пределах нормы. Вариабельность АД не повышена. Жалоб не предъявлял. Ночью спал с пробуждениями. Переносимость исследования относительно удовлетворительная. Врач…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​.

Комментарий к тексту «Заключения» примера 1

Текст «Заключения» выделен жирным шрифтом, а комментарий к нему - обычным.

*В данном случае мониторирование АД осуществлялось 18 ч 55 мин - не сутки, но официальное название методики во всех подобных случаях должно сохраняться в тексте заключений - «суточное мониторирование АД».

Пример 2

А. Протокол результата измерений АД AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT

Patient Name: СМИРНОВ А.В. Patient ID: 3900 Test Date: 12-июля-2011

Edited ABP Data

AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT (продолжение) Patient Name: СМИРНОВ А.В.

П р и м е ч а н и е. № - номер измерения п/п; Time - время измерения, ч/мин; черная вертикальная линия - время сна; Hrt - ЧСС, мин; Sys/Dia (mmHg) - САД/ДАД, мм рт.ст.; MAP - среднее АД, мм рт.ст.; среднее АД - (САД- ДАД)/3+ДАД; серый фон показателей МАР - патолог. значения МАР (>97 мм рт.ст.).

Б. «Статистический протокол СМАД» (составляется компьютерной программой автоматически) AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT

Patient Name: СМИРНОВ А.В.

Patient ID: 3900

Test Date: 12-июля-2011

ABPM Statistics

В. «Итоговый протокол СМАД - Заключение» (составляется врачом на основе статистических, расчетных и дневниковых данных)

Пациент: СМИРНОВ А.В. Дата рождения: 05.02.1958. Амбулаторная карта № 3900. Дата исследования: 13.07.2011. Направлен: поликлиника № 31.

Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. Гипертонический криз. Цель исследования: оценка эффективности проводимой гипотензивной терапии. Проводимая терапия: эналаприл (Ренитек^♠) 20 мг/сут, гидрохлоротиазид (Гипотиазид^♠) 25 мг/сут.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Исходные данные

Артериальное давление: 155/109 мм рт.ст. ЧСС: 95 в минуту. Максимальное давление в манжете: 180 мм рт.ст.

Результаты мониторирования

Мониторирование артериального давления на рекордере фирмы «Оксфорд» производилось в течение 21 ч 34 мин в три периода (день, ночь, сутки). Всего выполнено измерений: 65.

Суточный индекс САД 16,3%. Суточный индекс ДАД 21,3%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В ходе суточного мониторирования АД, на фоне проводимой гипотензивной терапии, выявлена артериальная гипертензия с высокой гипертонической нагрузкой по САД и ДАД - днем и за сутки, а также по среднему АД - в течение всего периода наблюдения и умеренной гипертонической нагрузкой по САД в ночное время. Отмечено 18,9% измерений САД с цифрами 160 мм рт.ст. и более (в 8 из 42 всех повышенных измерений САД); зафиксировано 28,5% повышенных измерений ДАД с цифрами 100 мм рт.ст. и более (в 10 из 35 всех повышенных измерений ДАД). Среднее пульсовое АД - 51 мм рт.ст. (норма до 53 мм рт.ст.). Суточный индекс САД в физиологических пределах (16,3%), соответствует типу «dipper»; СИ ДАД - слегка превышает норму (21,3%), что соответствует типу «over-dipper» и позволяет говорить о пограничном нарушении суточного ритма ДАД. Суточные кривые ритма САД и ДАД несколько сглажены, но сохраняют двухфазный профиль. Вариабельность САД за сутки незначительно превышает норму. Жаловался на слабость, головокружение, головную боль, учащенное сердцебиение, однако установить корреляционную связь жалоб с цифрами АД не удалось. Ночью спал плохо - мешал монитор, поэтому ночные измерения АД и расчетные показатели СМАД могут быть не совсем достоверны. Врач…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​.

Комментарий к тексту «Заключения» примера 2

Основной текст выделен жирным шрифтом, а комментарий к нему - обычным.

Пример 3 (пример контрольного исследования на фоне лечения)

А. Протокол результата измерений АД AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT

Patient Name: ЧАПЛИЕВА А.М. Patient ID: 4991 Test Date: 07-сен-2011

Edited ABP Data

AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT (продолжение) Patient Name: ЧАПЛИЕВА A.M. Patient ID: 4991 Test Date: 07-сен-2011 Edited ABP Data (continued)

П р и м е ч а н и е: № - номер измерения п/п; Time - время измерения, ч/мин; черная вертикальная линия - время сна; Hrt - ЧСС, мин; Sys/Dia (mmHg) - САД/ДАД, мм рт.ст.; MAP - среднее АД, мм рт.ст.; среднее АД=(САД-ДАД)/3+ДАД; серый фон цифр Dia - гипотонические значения Dia (<65 мм рт.ст.) в дневные часы; серый фон цифр МАР - патолог. значения МАР (>97 мм рт.ст.).

Б. «Статистический протокол СМАД» (составляется компьютерной программой автоматически)

AMBULATORY BLOOD PRESSURE REPORT

Patient Name: ЧАПЛИЕВА A.M Patient ID: 4991 Test Date: 07-сен-2011

ABPM Statistics

В. «Итоговый протокол СМАД - Заключение» (составляется врачом на основе статистических, расчетных и дневниковых данных) Пациент: ЧАПЛИЕВА А.М. Дата рождения: 15.11.1948. История болезни № 4913. Дата исследования: 08.09.2011. Направлен: МЦ ЦБ. Терапевтическое отделение. Диагноз: обследование.

Цель исследования: оценка эффективности проводимой гипотензивной терапии. Проводимая терапия: амлодипин (Норваск ^♠) 2,5 мг/сут, амлодипин + валсартан (Эксфорж^♠) 5/160, гидрохлоротиазид (Гипотиазид^♠) 12,5 мг/сут, ацетилсалициловая кислота (Тромбо АСС^♠) 100 мг/сут.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Исходные данные

Артериальное давление: 118/72 мм рт.ст. ЧСС: 80 в минуту. Максимальное давление в манжете: 160 мм рт.ст.

Результаты мониторирования

Мониторирование АД на рекордере фирмы «Оксфорд» производилось в течение 21 ч 52 мин в три периода. Всего выполнено измерений: 61.

1- й период: с 11:33 до 22:00 с интервалами измерения 15 мин.

2- й период: с 22:00 до 07:00 с интервалами измерения 45 мин.

3- й период: с 07:00 до 09:25 с интервалами измерения 15 мин.

Суточный индекс САД 11,0%. Суточный индекс ДАД 11,6%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. В ходе суточного мониторирования АД, на фоне проводимой гипотензивной терапии, данных за артериальную гипертензию не получено. В дневное время выявлена небольшая артериальная гипотония по ДАД (индекс времени гипотонии по ДАД - 24,0%; 12 измерений ДАД со значением <65 мм рт.ст. из общего числа дневных измерений ДАД - 50). Среднее пульсовое АД за период наблюдения в пределах нормы. Суточные индексы САД и ДАД в нормальном диапазоне, что соответствует типу «dipper». За время наблюдения кривые суточного ритма АД сохраняют двухфазный профиль. Вариабельность АД не повышена. Жалоб не предъявляла. Сон беспокойный, вставала в туалет, долго не спала, поэтому ночные измерения АД и расчетные показатели СМАД могут быть не совсем достоверны. Переносимость исследования неудовлетворительная. При сравнении с данными от 01.09.11 исчезла ночная гипертоническая нагрузка по САД, суточные индексы САД и ДАД нормализовались. Врач …​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​…​.

Комментарий к тексту «Заключения» примера 3

Основной текст выделен жирным шрифтом, а комментарий к нему - обычным.