Анестезиология : национальное руководство

Термин «спинальная анестезия» и первые эксперименты на собаках связаны с именем невролога Л. Корнинга (L. Corning, 1855–1923). Введение кокаина (1885 г.) через прокол твердой мозговой оболочки (ТМО) приводило к анестезии нижних конечностей. В клинической практике спинальную анестезию (СА) путем интратекального (субарахноидального) введения кокаина с помощью специально сконструированной иглы укоренил Август Бир (August Bier, 1861–1949) (рис. 1-11) в 1899 г. По данным исследований, 6 пациентов получили небольшую дозу кокаина интратекально, однако боль во время операции, рвота и головная боль после операции заставили А. Бира признать попытку неудачной, и он решил поставить эксперимент на себе. Его ассистент д-р Хильдебрандт (Hildebrandt) в самый ответственный момент не сумел соединить иглу со шприцем — д-р Бир потерял достаточно много спинномозговой жидкости. Вторая попытка (уже на Хильдебрандте) завершилась успешно. Через 25 мин после введения кокаина удары молотком по тибиальной кости не вызывали боли, так же как и сдавления. Однако у обоих экспериментаторов вскоре начались головные боли, продолжавшиеся несколько дней, что, по мнению А. Бира, было связано с потерей больших объемов спинномозговой жидкости. Этого следовало в будущем избегать. Из-за большого числа осложнений местного и общего характера метод был принят хирургами без особого энтузиазма. Тем не менее он начал внедряться в практику во Франции Таффлером (Tuffler) и в США Р. Мэтас (R. Matas), Р. Ли в конце XIX в. В 1900 г. Я.Б. Зельдович первым в России опубликовал свой опыт применения СА. В дальнейшем широкому внедрению последней в России и СССР способствовали исследования С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Б.А. Петрова и др. Вышедшая в 1925 г. монография С.С. Юдина (рис. 1-12) «Спинномозговая анестезия», демонстирирующая большой личный вклад автора в эту область медицины, способствовала широкому распространению данного метода в СССР. Существенный прогресс в развитии метода СА и других методов регионарной анестезии (РА) был обусловлен появлением лидокаина и других менее токсичных местных анестетиков (бупивакаина, ропивакаина), пришедших на смену кокаину, стоваину^℘ , нуперкаину^℘ , прокаину и др.

Развитие и внедрение современной эпидуральной анестезии связано с именами Фиделя Пэйжеса (Fidel Pages, 1921) (Куба) и Ахилле М. Доглиотти (Achille Mario Dogliotti) (Италия), которые разработали эту методику, ставшую классической, в 20–30-х гг. прошлого столетия. Первый из них использовал «тактильную» идентификацию эпидурального пространства, а второй — технику «потери сопротивления» в процессе введения иглы (используется и сейчас). История эпидуральной анестезии подробно изложена в монографии A. Lee, R.S. Atkinson и M.J. Watt, изданной в 1985 г.

Метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии был предложен в 1937 г. А.Л. Сорези (A.L. Soresi) и назван им «эписубдуральной техникой». Сущность метода заключалась в том, что врач вначале пунктировал эпидуральное пространство и вводил стандартную дозу анестетика, затем, не вынимая иглы, ожидал наступления блокады и, если последняя была недостаточно адекватной, проходил иглой в субарахноидальное пространство, вводя новую порцию анестетика и дополняя эпидуральную анестезию спинальной. Аналогичную методику, но в другой последовательности применял И.А. Витенбек (1981 г.). Он сначала пунктировал субарахноидальное пространство и вводил половину дозы анестетика, а затем подтягивал иглу в эпидуральное пространство и вводил половину дозы другого анестетика. Эффект был значительным. В конце 1970-х — начале 1980-х гг. J. Curelarn и P. Brounridge предложили 2-уровневую технику с введением 2 игл в 2 межпозвонковых промежутка. М.Б. Коатс (Coates, 1982) и М.Н. Мумтаз (Mumtas, 1982) впервые сообщили об использовании принципа needle-through-needle, т.е. «игла в иглу». Вначале через иглу Tuochi (Туохи) пунктировали эпидуральное пространство, затем в просвет иглы Туохи вводили спинальную иглу (26 G) и пунктировали субарахноидальное пространство для введения местного анестетика. Затем спинальную иглу вынимали и устанавливали эпидуральный катетер в соответствующее пространство для введения местного анестетика по мере необходимости. Эта методика, признанная классической по сравнению с 2-уровневой, сокращала время, была менее травматичной, реже приводила к боли в спине, эпидуральным гематомам и инфицированию. В 1991 г. J. Eldor и V. Brodsky впервые подняли вопрос о возможности попадания в субарахноидальное пространство металлических частиц при прохождении спинальной иглы через эпидуральную. Однако в ходе последующих исследований не было обнаружено этого явления. Тем не менее усовершенствование методики продолжалось. В 1990 г. J. Eldor и P. Guedj сообщили о применении 2-просветной иглы Туохи с отдельным каналом для спинальной иглы, а R. Lifschitz и R. Jedeikin в 1992 г. опубликовали данные о модификации иглы с торцевым окном bachreye. Все перечисленные конструкции игл с отдельным каналом для спинальной иглы позволяют катетеризировать сначала эпидуральное пространство, а затем субарахноидальное, что существенно повышает безопасность пациента. Вариант модифицированной анестезии, где главным компонентом является спинальный, а эпидуральный используется при необходимости (например, для проведения послеоперационного обезболивания), был предложен P. Brounridge в 1981 г. Описанные методики находят в клинической анестезиологии достаточно широкое применение.

Развитие нового направления в хирургии связано с появлением местных анестетиков. Открытие Анрепом (Anrep, 1879) кокаина, обладающего местноанестетическими свойствами, было использовано К. Коллером (K. Koller, рис. 1-13) в 1884 г. в офтальмологической практике. Однако экспериментальные исследования, проведенные тем же Коллером, показали высокую нейротоксичность кокаина, что и дало толчок к синтезу менее токсичных и более длительно действующих местных анестетиков (прокаина, тетракаина). Широкое распространение получили синтезированные в Швеции аминоамиды (в частности, лидокаин, обладающий меньшей токсичностью и аллергенностью по сравнению со сложными эфирами типа прокаина и бензокаина).

Используя местные анестетики, хирурги существенно расширили сферы своей деятельности. В 1902 г. H. Cushing назвал блокаду плечевого и седалищного нервных сплетений региональной анестезией, которую он применял наряду с общей анестезией, для того чтобы существенно уменьшить дозу общих анестетиков и добиться обезболивающего эффекта в послеоперационном периоде. Отметим, что блокада проводилась после хирургического выделения сплетений, т.е. «на глаз». В 1911 г. Хиршель (Hirschel), благодаря знанию анатомии аксиллярной области, произвел блокаду «вслепую», путем инъекции в зоне сплетения. В том же году Куленкампф описал супраклавикулярный доступ, не лишенный риска пневмоторакса, в связи с чем Мулли (Mulli) предложил более проксимальный латеральный паравертебральный доступ, известный как Winnie Bloсk. Большой вклад в развитие проводниковой анестезии внес наш знаменитый хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (рис. 1-14), защитивший докторскую диссертацию в 1915 г. и много сделавший для пропаганды этого метода. В 20-х гг. XX столетия Х. Версайм (H. Versime) и И. Ровенстайн (I. Rowenstine) создают Американское общество региональной анестезии. Роверстайн пошел еще дальше, организовав первую американскую клинику по лечению хронической боли. Это положило начало созданию мультидисциплинарных клиник боли. Джон Боника (John Bonica) (рис. 1-15) (1917–1994) очень активно включился в процесс их основания. Его книга The Management of Paine до настоящего времени является классической в анестезиологической литературе. Большой вклад внес Джон Боника и в акушерскую анестезию. Будучи избранным за свои заслуги президентом Всемирной федерации анестезиологии, он посетил много стран, в том числе и СССР. Этот весьма значительный для анестезиологии визит явился мощным стимулом к увеличению удельного веса регионарных методов анестезии в хирургической практике ^[2] .

Однако первая в России монография по местному обезболиванию издана А.Ф. Бердяевым в 1912 г. Более позднее практическое руководство В.А. Шаак и книга Л.А. Андреева «Местное обезболивание в хирургии» сделали в России метод доминирующим.

Надо признать, что в 60–90-х гг. прошлого столетия во всем мире, а еще больше в СССР, на первое место вышли методы общей анестезии, давшие толчок развитию новых направлений в хирургии, в частности кардиоторакального, которое не могло развиваться без современных методов общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В нашей стране в историческом аспекте это имело объяснение. Везде и всюду доминировала местная, в основном инфильтрационная анестезия, пропагандируемая А.В. Вишневским (рис. 1-16). Разработанная им оригинальная техника местного инфильтрационного обезболивания 0,25% раствором прокаина (Новокаина^♠ ) подкупала своей простотой и малой токсичностью. Надо отдать должное этому широко распространенному среди хирургов методу и подчеркнуть, что именно местная анестезия при отсутствии наркозно-дыхательной техники в стране позволила вернуть в строй 75% раненых в Великой Отечественной войне. По словам великого хирурга академика Б.В. Петровского, «Отечественную войну мы выиграли ранеными». Итак, имелся комплекс проблем:

Все это на много лет затормозило внедрение в клиническую практику методов общей анестезии. Если бы не радикальная помощь министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского (рис. 1-17), становление специальности «анестезиология и реаниматология» в нашей стране, скорее всего, затянулось бы на много лет. Благодаря приказам № 287 от 14.04.1966 г., № 605 от 19.08.1969 г., № 969 от 06.12.1973 г. и другим инструкциям Министерства здравоохранения СССР (МЗ СССР) специальность «анестезиология и реаниматология» реально выделились в самостоятельную медицинскую дисциплину. К началу 80-х гг. XX в. в стране функционировало более 70 самостоятельных кафедр и курсов по анестезиологии и реаниматологии, где трудились более 100 докторов и свыше 700 кандидатов медицинских наук. Методы современной анестезиологии получили распространение в педиатрии, акушерстве, стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии и др.

К сожалению, со дня последнего приказа министра здравоохранения (№ 841 от 11.06.1986 г.) прошло 24 года. Многочисленные попытки Президиума Федерации анестезиологов РФ подготовить новый приказ с учетом изменений, произошедших в нашей стране за это время, не имели успеха. Однако после смены руководства Министерства здравоохранения и социального развития РФ (МЗ и СР РФ) положение существенно изменилось. Восстановлена должность главного внештатного специалиста по анестезиологии и реаниматологии министерства (профессор И.В. Молчанов). Подготовлен проект нового приказа, который называется «Порядок оказания анестезиолого-реаниматологической помощи». Он был принят, служба анестезиологии-реаниматологии сделала благодаря ему существенный шаг вперед.

Зарождение и развитие анестезиологии в СССР началось с 50-го года ХХ столетия. Приказом заместителя министра обороны СССР 18 августа 1958 г. в Военно-медицинской академии в г. Ленинграде (Санкт-Петербурге) была создана самостоятельная кафедра анестезиологии. Возглавлял кафедру в течение первых 5 лет выдающийся хирург генерал-лейтенант медицинской службы Петр Андреевич Куприянов. Вместе со своими ближайшими помощниками Б.С. Уваровым и Ю.Н. Шаниным он сделал очень много для укрепления фундамента этой новой клинической дисциплины в нашей стране. П.А. Куприянову принадлежит важная роль в организации первой в стране секции анестезиологии (22 мая 1957 г.) в составе Хирургического общества им. Н.И. Пирогова. Секция 20 сентября 1963 г. трансформировалась в Общество анестезиологов и реаниматологов г. Ленинграда. Несколько ранее, в конце 1956 г., министр здравоохранения СССР М.Д. Ковригина издала два приказа: согласно первому, анестезиология становилась самостоятельной отраслью медицинской науки и практики; на каждые 100 коек хирургического профиля выделилась одна должность врача-анестезиолога; согласно второму — были созданы 4 кафедры анестезиологии в институтах усовершенствования врачей в Москве, Ленинграде, Киеве и Тбилиси.

Однако надо признать, что процесс реального становления специальности был начат в 60-е годы XX в. с выходом в свет приказа министра здравоохранения СССР академика Б.В. Петровского от 14 апреля 1966 г. «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР». Этот приказ подвел итоги первым шагам, сделанным отечественной анестезиологией, вскрыл недостатки в работе и наметил пути дальнейшего прогресса. Согласно данному документу, современные методы анестезии надо было внедрить в течение 1966–1969 гг. во всех областных и городских больницах с числом коек от 150 и больше, а также в районных больницах с числом коек от 100 и больше, при наличии не менее 50 коек хирургического профиля. Наряду с этим современные виды анестезии предлагалось внедрить в практику родовспоможения, педиатрии, стоматологии, оториноларингологии, амбулаторно-поликлинических учреждений и т.д. Во всех крупных больницах, осуществляющих экстренную хирургическую помощь, вводились круглосуточные дежурства анестезиологов. Были намечены пути лекарственного и технического снабжения анестезиологических служб. В соответствии с приказом были введены новые штатные нормативы для врачей-анестезиологов и сестер-анестезистов, разработаны положения об отделении анестезиологии, о заведующем отделением анестезиологии, враче-анестезиологе, старшей медицинской сестре и медицинской сестре–анестезисте. Последующие 3 года показали, что служба анестезиологии укрепилась, выросли кадры врачей и сестер, улучшилось качество лечебной работы.

Все это дало основание МЗ СССР сделать следующий шаг, направленный на более широкое внедрение достижений анестезиологии и реаниматологии в клиническую практику лечебных учреждений. Конкретные меры были изложены в новом приказе МЗ СССР от 9 августа 1969 г. «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране». Согласно новому приказу, существующие отделения анестезиологии были преобразованы в отделения анестезиологи и реанимации. В больницах от 500 коек и более была предусмотрена возможность организации палат для реанимации и интенсивной терапии. Таким образом, единая служба анестезиологии и реаниматологии была узаконена. В приказе было подчеркнуто, что проведение обезболивания является только одной из функций современной анестезиолого-реанимационной службы. Сущность же ее работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, остро возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других критических состояний. В приказе были определены конкретные мероприятия по улучшению подготовки кадров, в частности, было предусмотрено:

Успешное внедрение основных положений этого приказа в жизнь позволило уже через 6 лет, в 1975 г., организовать в стране около 600 отделений анестезиологии и реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии. Современные виды анестезии шире стали применять для обезболивания родов, в стоматологической практике.

В новом приказе от 6 декабря 1973 г. «Об организации кафедр анестезиологии и реаниматологии в медицинских институтах страны» было предусмотрено организовать указанные кафедры во всех медицинских институтах в течение 1974–1976 гг. Новый приказ МЗ СССР «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению» вышел 29 декабря 1975 г. Согласно этому приказу, начиная с 1976 г. в составе крупных многопрофильных больниц с числом не менее 800 коек (в детских больницах не менее 400 коек) должны были быть организованы отделения реанимации и интенсивной терапии с числом коек не более 20–25 (в городах с населением от 500 тыс. человек и выше). За отделением (центром) реанимации закреплялась территория для оказания реанимационной помощи населению. Врачам и сестрам анестезиолого-реанимационных отделений был предоставлен ряд льгот. В частности, отпуск был увеличен с 24 до 30 дней, на 15% была повышена зарплата.

Следующий приказ МЗ СССР «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению» за № 841 от 11.06.1986 г., по сути, являлся последним существенным приказом. Он работает уже 24 года. Главным в этом приказе было то, что анестезиолого-реанимационная служба становится полноправным структурным подразделением больницы и не зависит от числа хирургических коек. В зависимости от мощности лечебного учреждения анестезиолого-реанимационная служба организуется в нижеследующих вариантах.

Существенные изменения претерпели и штатные нормативы. По сравнению с предыдущим приказом № 605 от 19.08.1969 г., одна должность врача анестезиолога-реаниматолога устанавливалась из расчета не 1 на 100, а 1 на 75 коек хирургического профиля. Были изменены и штаты детских коек, где одна должность анестезиолога-реаниматолога устанавливалась на 40 хирургических коек. В офтальмологических и оториноларингологических стационарах 1 должность анестезиолога-реаниматолога выделялась на 50 коек. Такое же соотношение устанавливалось и для онкологических больных.

Обеспечение круглосуточных дежурств достигалось за счет выделения 3,75 врачебных должности. До 1 круглосуточного поста были увеличены штаты в роддомах на 130 и более коек, в онкологических диспансерах — на 250–375 коек.

Если сравнивать с предыдущим приказом, без изменений остались врачебные штаты палат для реанимации и интенсивной терапии (1 круглосуточный пост и три должности врача-лаборанта для обеспечения 6–11 коек, а также 3 должности врача-анестезиолога дополнительно и соответственно 1 круглосуточный пост врача-лаборанта для отделений с 12–15 койками).

Должности заведующего отделением устанавливались в зависимости от числа должностей в отделении: при 3–7 — вместо 1 должности, при 8–12 — вместо 0,5 должности, при более чем 12 — сверх положенного числа должностей (при наличии в составе отделения палат реанимации и интенсивной терапии).

Изменения внесены и в штатное расписание сестер-анестезистов. В больницах, где имеются койки для реанимации и интенсивной терапии и дополнительный штат сестер из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки, выделяется не 1, а 1,5 должности сестры-анестезиста на каждую должность анестезиолога-реаниматолога. В тех же учреждениях, где отделение анестезиологии и реанимации не имеет коек, устанавливаются 2 должности сестры-анестезиста на 1 должность врача — анестезиолога-реаниматолога. В больницах, имеющих ожоговое отделение, дополнительно выделяется 0,5 ставки сестры-анестезиста. В каждом отделении устанавливается должность старшей медсестры. Если же в отделении отсутствуют койки, должность старшей медсестры устанавливается вместо одной из должностей сестры-анестезиста. Для обеспечения экспресс-анализов выделяются должности фельдшеров-лаборантов (лаборантов) из расчета 1 круглосуточный пост на 6–15 коек.

Должности младших медицинских сестер устанавливаются при наличии палат реанимации из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек. В этих же отделениях, имеющих палаты, вводится должность сестры-хозяйки. В отделениях (группах) анестезиологии и реанимации, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии должны быть:

Существует несколько основных задач отделения (группы) анестезиологии и реанимации:

Следует подчеркнуть, что койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения в связи с тем, что лечение основного заболевания проводится врачами профильных отделений больницы. Руководители отделения анестезиологии и реанимации, а также отделения реанимации и интенсивной терапии подчиняются главному врачу больницы или его заместителю по медицинской части.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов осуществляется двумя путями:

Опыт подготовки анестезиологов-реаниматологов в России свидетельствует о том, что сроки подготовки очень малы. По европейским стандартам, минимальный срок подготовки специалиста должен составлять минимум 3 года, а в России подготовка занимает не более 2 лет. Причем удельный вес подготовки специалистов через клиническую ординатуру весьма невелик (≈350 человек в год). В передовых европейских странах продолжительность специализации составляет от 4 до 7 лет.

Согласно действующим положениям, анестезиолог-реаниматолог обеспечивает безопасность больного на всех этапах анестезии. Его обязанности:

Для обеспечения адекватности гемодинамики, газообмена и других функций жизненно важных органов анестезиолог должен использовать различные варианты медикаментозного и аппаратного воздействия, включая временное протезирование нарушенных функций с помощью соответствующих технических средств и приемов. Современный квалифицированный анестезиолог обязан владеть всеми методами пункции и катетеризации центральных вен и периферических артерий. Помимо общей анестезии, он должен выполнять эпидуральную, СА, а также различные варианты РА.

Подготовка среднего медицинского персонала для работы в отделениях анестезиологии и реанимации проводится в соответствующих отделениях медицинских училищ или на рабочем месте в больницах. В своей работе средний медицинский персонал руководствуется «Положением о медицинской сестре-анестезисте», согласно которому данные сотрудники обязаны следить за исправностью и готовностью наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры. Сестра-анестезист должна иметь на анестезиологическом столике набор необходимых медикаментов для проведения анестезии, инфузионные растворы, одноразовые системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы с иглами, сосудистые катетеры, зонды и т.д. В процессе анестезии она выполняет все назначения врача и ведет соответствующую медицинскую документацию. Сестра-анестезист имеет право проводить общую анестезию под контролем анестезиолога-реаниматолога (при условии, что ответственность несет врач). Важным аспектом работы анестезиологической и реаниматологической службы является ведение соответствующей документации. К сожалению, нет единой формы анестезиологической карты. В единичных учреждениях [например, в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) им. акад. Б.В. Петровского] существуют анестезиологические карты, заполняемые автоматически с помощью компьютерных систем. Вероятно, в будущем проблема автоматических карт будет решена в рамках широкой компьютеризации страны. Анестезиологическая карта должна заполняться в двух экземплярах. Первый экземпляр, подписанный анестезиологом, вкладывается в историю болезни, второй хранится в отделении анестезиологии и реанимации. Кроме того, анестезиолог обязан записать в историю болезни анестезиологическую концепцию, которая должна содержать оценку состояния больного и риск анестезии, обоснование выбора методов анестезии и соответствующие медикаментозные назначения. В связи с тем что со дня выхода последнего приказа МЗ СССР № 841 от 1986 г., посвященного анестезиологам и реаниматологам, минуло более 24 лет, в Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ и Минздравсоцразвития РФ в свое время подготовили проект нового приказа, который в Минздравсоцразвития РФ получил название «Порядок анестезиолого-реаниматологической помощи». Среди важных новшеств, включенных в «Порядок анестезиолого-реаниматологической помощи», отметим следующие: койки отделений анестезиологии-реанимации теперь будут сметными, а сестра-анестезист станет оказывать помощь в отделении интенсивной терапии не трем, а двум больным. В проекте есть и ряд других новшеств, которые, в случае их принятия, несомненно, будут способствовать укреплению анестезиолого-реанимационной службы, повысят качество интенсивного лечения и безопасность больных. Децентрализация и индивидуальный подход к каждому лечебному учреждению — таким можно представлять себе ближайшее будущее анестезиологии и реаниматологии. Подводя итог краткому историческому очерку развития анестезиологии и реаниматологии, преклоняю голову перед памятью моих старших товарищей, стоящих у истоков отечественной анестезиологии и реаниматологии, внесших огромный вклад в организацию и становление нашей специальности: Смольникова Виктора Прокопьевича, Уварова Бориса Степановича, Дарбиняна Тиграна Моисеевича, Ваневского Владимира Львовича, Трещинского Анатолия Ивановича, Лебедевой Ренаты Николаевны, Михельсона Виктора Аркадьевича, оставивших после себя первоклассные школы и сотни учеников. Каждый из них возглавлял новые научно-практические направления данной специальности и прошел трудный путь их становления. Их имена навеки останутся в истории отечественной анестезиологии и реаниматологии.

Дальнейшие пути развития анестезиологии и реаниматологии нашей страны рассмотрены через призму личности академика РАН А.А. Бунятяна, первая годовщина памяти которого приходится на 2021 год.

Армен Артаваздович Бунятян (30 сентября 1930–19 февраля 2020 г.) — выдающийся советский и российский ученый, анестезиолог, один из пионеров отечественной анестезиологии, д-р мед. наук, профессор, академик Российской академии наук, автор 15 книг, 7 изобретений и свыше 600 печатных научных трудов, посвященных самому широкому кругу проблем анестезиологии, интенсивной терапии критических состояний и искусственного кровообращения.

На начальном этапе своей профессиональной деятельности прошел стажировку в крупных университетских госпиталях Лондона, Кардиффа и Ливерпуля (1963 г.), в том числе в течение одного месяца — на кафедре анестезиологии Королевского колледжа хирургов. Стажировался в США по вопросам кардиоанестезиологии и искусственного кровообращения в крупнейших клиниках Нью-Йорка, Рочестера, Кливленда, Хьюстона (1969 г.)

В последующей самостоятельной деятельности направил свое внимание на использование в клинической практике высоких технологий, чем способствовал трансформации эмпирических подходов в специальности «анестезиология-реаниматология» на стезю научных посредством привлечения в клиническую специальность достижений точных наук — математики, физики, электроники. Достижения телемедицины и интернета пришли на смену упрощенным клиническим методологиям. Анестезиология-реаниматология заняла достойное место среди фундаментальных наук, опираясь на высокоточную информацию о состоянии и управлении функциями органов и систем в процессе операции, анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Сформировалось направление, ориентированное на использование компьютерно-мониторных технологий в анестезиологии-реаниматологии, благодаря которому разработаны системы безопасности больных во время операций и анестезии. Они во многом определили стратегию и тактику развития специальности и увековечили имя А.А. Бунятяна в истории медицины.

Академик А.А. Бунятян — инициатор разработки, развития и внедрения в клиническую практику новых направлений и методов в анестезиологии, существенно повысивших безопасность больных при сложных операциях. Это кардиоанестезиология, компьютерный мониторинг жизненно важных функций организма, а также инновационные для каждого времени методики анестезии — атаралгезия, нейролептаналгезия, тотальная внутривенная анестезия, ингаляционные галогенизированные анестетики последнего поколения. Особый вклад Армен Аратаваздович внес в создание отечественной кардиоанестезиологии. Его пионерский опыт отражен в первой в стране монографии «Гипотермическая перфузия в хирургии открытого сердца» (1967 г.). Существенные заслуги А.А. Бунятяна следует отметить и в развитии нового направления кардиохирургии — трансплантации сердца.

Однако главным детищем академика А.А. Бунятяна следует назвать провозглашение им в качестве важнейшей стратегии в специальности «Концепции безопасности в анестезиологии и реаниматологии» и разработку многочисленных направлений ее решения. Основным среди них является мониторинг функции жизненно важных органов и систем при хирургических операциях. Самую высокую оценку и признание в стране и за рубежом получили новаторские работы по разработке и внедрению в клиническую практику оригинальных отечественных электронно-вычислительных систем с программным обеспечением. Еще в 1973 г., непосредственно в операционной, в автоматической анестезиологической карте впервые в мировой практике были зарегистрированы в реальном масштабе времени параметры центральной гемодинамики, полученные за каждый сердечный цикл. Сама электронная карта также впервые была создана в Российском научном центре хирургии РАМН совместно с НИИ, возглавляемым академиком РАН Н.А. Пилюгиным.

Второе направление развития Концепции безопасности, связанное с именем А.А. Бунятяна, состоит в формировании представлений о том, что наиболее интересные и перспективные темы научных разработок следует искать на стыке анестезиологии-реаниматологии с другими науками фундаментальной и клинической направленности. Так, комплексные исследования с психиатрами и психологами позволили объективизировать и персонифицировать важнейшую составляющую успешности анестезиологического обеспечения — предоперационную подготовку пациентов и непосредственно премедикацию перед операцией с учетом индивидуальных особенностей личности пациента. Этот цикл исследований получил высокую оценку не только в нашей стране, но и за рубежом.

Большой вклад А.А. Бунятян внес в подготовку высококвалифицированных кадров . Под его руководством защищено 17 докторских и 78 кандидатских диссертаций, что, несомненно, способствовало развитию специальности и повышению ее рейтинга. Многие ученики Армена Артаваздовича ныне возглавляют кафедры и отделения в других лечебных учреждениях России и ближнего зарубежья.

Миссию по формированию поколения высококвалифицированных кадров анестезиологов-реаниматологов А.А. Бунятян продолжил, приняв на себя труд и ответственность по заведованию кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова [сегодня — Институт профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет)]. Основной проблемой на этой новой для себя стезе Армен Артаваздович избрал два направления: увеличение длительности последипломного обучения анестезиологов-реаниматологов до 3 лет и увеличение кратности посещения курсов по специальности для врачей-специалистов — анестезиологов-реаниматологов. А.А. Бунятян первым в нашей стране выступил с инициативой трехлетней профессиональной подготовки, предложив объединить один год интернатуры и два года клинической ординатуры в единый 3-летний цикл. В 1994 г. состоялся выпуск первых специалистов, подготовленных по трехлетней программе. С этой целью на кафедре были разработаны и утверждены программы обучения в интернатуре (1 год), клинической ординатуре (2 года), а также программа подготовки для 3- и 4-летней специализации анестезиологов, программы подготовки в аспирантуре, соответствующие европейским стандартам. Армен Артаваздович принял самое активное участие в работе по приоритетному национальному проекту «Образование» (2006–2008 гг.), став автором и соавтором 6 проектов, посвященных концептуальным и методическим аспектам инкорпорирования европейских образовательных традиций в российскую национальную систему высшего послевузовского медицинского профессионального образования. Он вошел в состав Координационного совета по непрерывному медицинскому образованию (НМО) МЗ РФ.

Серьезные заслуги принадлежат А.А. Бунятяну в деле организации и развития анестезиологической службы в стране. Являясь в течение 26 лет (1965–1991 гг.) главным анестезиологом Минздрава СССР, он способствовал ее организационному становлению, совершенствованию материально-технической базы и внедрению современных методов анестезии и реанимации в широкую сеть лечебных учреждений страны.

Как председатель проблемной комиссии РАМН по специальности «Анестезиология и реаниматология» и председатель экспертной комиссии Минздрава «Аппараты, приборы, применяемые в анестезиологии и реаниматологии» (с 1973 г.) он много сделал для становления отечественной медицинской промышленности, занимавшейся разработкой и производством оборудования для анестезиологии-реаниматологии.

Армен Артаваздович достойно представлял страну за рубежом, он являлся членом-корреспондентом национального общества анестезиологов Германии, членом-корреспондентом общества по лечению критических состояний США, почетным членом научных обществ анестезиологов Болгарии, Венгрии, Румынии, Чехословакии, Югославии, Польши, Колумбии, Кубы, Финляндии, входил в состав редколлегий крупных анестезиологических зарубежных журналов: Clinical Anesthesia (США), Cardiothoracic & Vascular Anesthesia (США), Anästhesiologie-lntensivmedizin, Notfallmedizin-Schmerztherapie, Anästhesiologie und Reanimation (Германия).

Долгие годы зарубежные специалисты были знакомы с российской анестезиологией через призму яркой личности Армена Бунятяна. С его участием и при поддержке выдающихся специалистов поколения российских первопроходцев в специальности, профессоров Лебедевой Ренаты Николаевны, Дамир Елены Алимовны, Долиной Ольги Анатольевны, Зильбера Анатолия Петровича, Рябова Геннадия Алексеевича, Кассиля Владимира Львовича и многих других достойнейших профессионалов, отечественная анестезиология-реаниматология вышла на мировую арену.

С именем А.А. Бунятяна навечно связана история и одного из ведущих отечественных специализированных журналов — «Анестезиология и реаниматология», в котором он работал почти 60 лет — сначала в качестве члена редколлегии (1960–1989 гг.), а затем главного редактора (1989—2017 гг.). В разные периоды времени главными редакторами журнала «Анестезиология и реаниматология» были Т.М. Дарбинян, Р.Н. Лебедева. С 2018 г. редколлегию возглавляет К.М. Лебединский.

За вклад в развитие анестезиологии и реаниматологии академик РАН А.А. Бунятян награжден орденами Трудового Красного Знамени (1976), Дружбы (2000), Почета (2006) и медалями «За освоение целинных земель» (1957 г.), «За доблестный труд» (1970 г.), «Ветеран труда» (1987 г.).

Где бы ни работал Армен Артаваздович, он всегда относился к делу с огромной ответственностью, высоким профессионализмом и требовательностью к себе и окружающим. Безупречность речи, захватывающие беседы с коллегами, корректность при одновременной жесткости высказываний — это и многое другое связывают нашу память с его образом. Не было человека, которого он не покорил бы своей эрудированностью и отзывчивостью, своей точностью, душевностью и чувством юмора.

Академик РАН Бунятян Армен Артаваздович. Личность государственного масштаба. Стратег и политик. Cильный ясный интеллект. Огромная внутренняя энергия. Высокий волевой накал. Внутренняя наэлектризованность натуры. Высочайшие коммуникативные способности. Умный, тонкий и осторожный, в соединении с фаустианской философичностью ума.

Таким навсегда запечатлелся в нашей памяти и историческом полотне российской анестезиологической школы один из самых ярких ее создателей и хранителей академик Армен Артаваздович Бунятян.

Этика и деонтология

Этика — это наука о морали.

Мораль — совокупность норм и правил поведения в данное время и в разных слоях (профессиях) общества.

Деонтология — правила и принципы поведения человека в профессиональной обстановке и деятельности.

Аксиология — учение о моральных ценностях, вошедших в культуру человека.

Устав, кодекс — своды обязательных правил.

Закон — нормативный правовой акт, регулирующий отношения и действия людей, издаваемый и контролируемый государством. В настоящее время обсуждаемую в главе проблему реализует Федеральный закон «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», принятый в 2011 г. и вступивший в силу с изменениями в 2016 г.

Взаимозависимость этих терминов можно представить такой схемой (рис. 2-1).

Направления стрелок-указателей свидетельствуют о сложной взаимозависимости терминов.

Этика как наука о морали получает сегодня дробление, свойственное современному этапу развития всех наук, включая и медицину. Медицинская этика имеет специфику, отличающую ее от этики технической, торговой, дипломатической и т.д. Внутри самой медицины можно говорить об этике хирургической, психиатрической, педиатрической, о медицинской этике критических состояний. Мораль (и этика как наука о ней) зависят от условий работы разных специалистов, и хотя общие принципы — такие как милосердие, честность, взаимоуважение, доброжелательность и т.п. — действуют во всех разделах медицины, но существуют особые нюансы в различных специальностях, и особенно это относится к анестезиологии как разделу медицины критических состояний.

Вот специфика анестезиологии, создающая в ней особенности морально-правовых проблем:

Согласно Э. Канту, закон и мораль не всегда совпадают, и при их расхождении приоритет остается у закона.

Кантианская этика, получившая распространение в XIX в., наиболее четко была изложена Дж. Бентамом в его труде «Деонтология, или наука о морали» (1834). Бентам рассматривает общее благоденствие как сумму благ различных лиц. Любое действие может нести благо одним людям и страдание (зло) — другим. Если сумма добра и зла вследствие какого-то действия положительна, действие является моральным, если отрицательна— аморальным. Из этого вытекает главный тезис утилитарианской морали Джереми Бентама: этические нормы и принципы должны способствовать наивысшему счастью наибольшего числа людей .

Этика — это наука о морали, но и деонтология Дж. Бентама — это тоже наука о морали. Но все содержание его книги свидетельствует о том, что деонтология Дж. Бентама отнюдь не отождествляется с этикой , а наоборот, нередко противопоставляется ей. Она учит, как должно поступать, даже если эти действия для кого-то будут антигуманными.

Таким образом, и сам Бентам, и его последователи не делали различия между этикой и деонтологией, хотя согласиться с таким уравниванием трудно.

В действительности деонтология Дж. Бентама — это разработанный им же самим утилитаризм , т.е. принцип оценки всех процессов, явлений, предметов только с позиций их полезности в данный момент , это четко изложено в книге.

Деонтология (от греч. деон — долг ) — это рассуждение о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя, т.е. деонтология — это устав: собрание правил, описывающих, как следует поступать и как поступать нельзя.

Такое понимание деонтологии исключает свободу воли: человек поступает именно так, а не иначе потому, что этого требуют правила, инструкции, закон. Мораль тоже ограничивает поступки человека, но он действует так, а не иначе не потому, что опасается наказания, а потому, что не может поступить иначе в силу своих внутренних убеждений и накопленных моральных ценностей.

Выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего мораль, должна определять аксиология (от греч. аксиа — ценность ), а не инструкция или устав.

Деонтологию взамен медицинской этики ввел в СССР академик Н.Н. Петров (1876–1964), выдающийся ученый, основоположник отечественной онкологии, вполне заслуженно имевший множество почетных и научных званий. Он ввел этот термин как замену врачебной этики в середине ХХ в., когда врачебная этика считалась буржуазной наукой и не поощрялась властью.

По сути дела, деонтология Н.Н. Петрова воспитывала у хирургов стремление делать добро и не делать зла, т.е. требовала поступать по совести. Совесть — это внутренняя потребность совершать добрые дела и воздерживаться от недобрых при условии, что про те и про другие никто и никогда не узнает . Это внутренняя потребность, а не внешний приказ, и при этом не ожидается ни наград, ни наказаний, потому что в определении сказано: никто никогда не узнает ни про добрые, ни про злые поступки.

Медицинская этика и деонтология не противоречат друг другу, но отражают разные грани процесса, направленного на улучшение ведения больных. Усвоить правила деонтологии легче, чем накопить моральные ценности как основу этичного поведения. Но аксиология действует всегда и везде, даже в ситуациях, не описанных деонтологией.

Самым первым этическим кодексом была Клятва врача , приписываемая Гиппократу (460–370 гг. до н.э.).

В современном «Кодексе российского врача» есть статья 21, в которой имеются такие требования.

Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей.

Первый судья врача — собственная совесть.

Второй — медицинское сообщество, которое в виде врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.

Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего законодательства Российской Федерации, врач несет ответственность по закону.

И деонтология, и многие кодексы как бы изначально подразумевают, что нарушителей человеческих правил ждет наказание, поэтому нарушать правила и принципы нельзя. Этика же учит, каким надо быть, чтобы делать только добрые дела и не нарушать правила. Этика (точнее, мораль) — это кодекс, который должен находиться внутри каждого человека и без которого он просто станет другим.

Жить по правилам деонтологии сравнительно легко. Жить не в ладу с собственной этикой — значит приспосабливаться к жизни, наполненной запретами и ограничениями. Исполнять деонтологические требования проще, чем воспитывать в себе моральные ценности, но деонтология содержит сравнительно узкий круг требований, а этика не ограничена в распознавании добра и зла, которые могут быть тем или другим в зависимости от конкретных ситуаций.

Этический комитет: цели и задачи

Этический комитет (комиссия) — это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе.

Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом обсуждения их медицинским этическим комитетом.

Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом.

Задачи Этического комитета в приложении к анестезиологии можно сформулировать следующим образом.

Непонимание названных задач Этического комитета приводит к тому, что очень часто и администраторы, и врачи, и больные обращаются в Этический комитет только для того, чтобы наказать медицинского хама, невежду, нарушителя уголовного законодательства.

Этический комитет должен работать в тех медицинских ситуациях, которые недостаточно регламентированы законом, а таких зон особенно много в анестезиологии и остальной МКС. Технологизация лечебно-диагностического процесса и связанная с этим деперсонализация больных, свойственные МКС, добавляют работу этическим комитетам.

Поэтому главная идеология создания Этических комитетов состоит в том, чтобы в сложных условиях безудержной технологизации медицины, сопровождающейся потерей психологического контакта с больными, помочь медицине сохранить человеческое лицо.

Естественное и позитивное право: связь между этической и юридической ответственностью

Эти понятия впервые разработаны врачом, педагогом и философом Джоном Локком (J. Locke, 1632–1704). Они могут служить переходным или связующим этапом между этикой (моралью) и законом.

Естественное право значительно древнее позитивного: оно связано с правами, получаемыми человеком при рождении и зависящими от его природы.

Естественное право — это совокупность свойств, принципов, нормативов, связанных с природой человека, а не с государственными правилами и законами, введенными и контролируемыми властью.

Такой смысл естественного права ближе к религии, но уже первые заповеди, записанные Богом на скрижалях Моисея или переданные пророками (Иисусом Христом, Мухаммедом и др.), свидетельствуют, что наряду с природными (естественными) правами человека должны быть установлены и ограничения: не убий, не прелюбодействуй, не укради и т.п.

Название позитивное право может быть понято неправильно: позитивное — значит положительное (+) в сравнении с естественным , которое можно было бы считать негативным, т.е. отрицательным (–), и для него как раз и необходимы позитивные ограничения. В действительности позитивное право — это установленные ^[3] властью правила как необходимое дополнение к естественным правам человека. Поскольку мораль у людей может быть разной, требуется установить, утвердить позитивное право, обеспечивающее реализацию естественного права всех людей и всего общества.

Дж. Локк впервые внятно провел сопоставление естественного права и позитивного (государственных ограничений). Естественное право по Дж. Локку включает три главных права: на жизнь , на свободу и на собственность, и сформулированные им положения вошли во многие конституции и декларации, например: Люди рождаются свободными и равными в своих правах (Декларация независимости США).

Позитивное право, вводимое государственными законами, — это необходимая составная часть юриспруденции. Что касается проблем медицинского права, то необходимо разумное сосуществование в нем элементов естественного и позитивного права.

Вот основные свойства этих двух видов права (табл. 2-1).

Новшества в течение полувека

Во всем мире произошли четыре медико-социальные революции, отразившиеся на этических и юридических проблемах медицины. В каждой из этих проблем курсивом выделены положительные следствия, а отрицательные или сомнительные даны прямым шрифтом. Вот эти проблемы.

В этой главе прикладные аспекты медицинского права и этики ориентированы на работу врачей-анестезиологов.

Существуют следующие виды юридической ответственности.

Административная ответственность

Этот вид ответственности нередко уравнивается с дисциплинарной ответственностью, но по своей сути эти два вида ответственности регулируются разными Кодексами. Административные правонарушения — это область административного права , отрасли правоведения, регулирующей сферу деятельности органов исполнительной власти по надлежащему исполнению требований государства и муниципальных органов. Поэтому административная ответственность относится главным образом к органам здравоохранения, а не к медицинским работникам.

Административная ответственность регулируется Кодексом РФ об административных правонарушениях .

Дисциплинарная ответственность

Дисциплинарная ответственность относится к трудовому законодательству и предусматривает наказание за нарушение работником своих трудовых обязанностей. К таким нарушениям относятся невыполнение правил внутреннего распорядка, прогулы и систематическая неявка на работу без уважительной причины, появление на рабочем месте в состоянии алкогольного опьянения, хищение имущества и т.п.

Дисциплинарная ответственность регулируется Трудовым кодексом РФ .

Мерами дисциплинарного взыскания являются: замечания, выговор, увольнение.

Гражданско-правовая ответственность

Этот вид ответственности регулируется Гражданским кодексом (ГК) РФ.

Гражданская , или гражданско-правовая, ответственность — это вид юридической ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия, установленные законом или договором. Эти меры включают возмещение убытков, уплату неустойки, штрафа, пени, возмещение причиненного морального и иного вреда. В отличие от уголовной гражданская ответственность распространяется не только на физических лиц (медицинских работников), но и на юридических лиц (лечебные учреждения). В соответствии со ст. 1068 ГК РФ лечебное учреждение (юридическое лицо) возмещает вред, причиненный его работниками. После возмещения больному или его наследникам материального ущерба учреждение может в регрессном порядке потребовать возмещения ущерба от работника, виновного в причинении ущерба.

Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья гражданину, описан в ст. 1085 ГК: больному должны быть возмещены и утраченный больным заработок (доход), и расходы на лечение, дополнительное питание, уход, санаторно-курортное лечение, протезирование, приобретение специального транспорта, переподготовку к другой профессии и т.п.

Порядок исчисления утраченного дохода пострадавшего больного расписан очень четко, по пунктам в ст. 1086 ГК.

Уголовная ответственность

Этот вид ответственности регулируется Уголовным кодексом (УК) РФ.

В соответствии со ст. 8 нового УК основанием для привлечения граждан к уголовной ответственности «является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного настоящим Кодексом».

Наиболее частые статьи УК РФ, применяемые в практике врачей, в том числе анестезиологов, такие.

Статья 26. Преступление, совершенное по неосторожности.

Причинение вреда здоровью больного

Возникновение осложнений в ходе диагностики, лечения и реабилитации, анестезиологического пособия, повлекших за собой тяжкий или средней тяжести вред здоровью больного, квалифицируется по ст. 118 УК РФ, в которой описываются обстоятельства, часто встречающиеся в медицинской практике и подходящие под описание ст. 26 УК РФ, изложенной выше.

Причинение смерти по неосторожности определяется условиями, описанными в ст. 109 УК РФ, содержащими признаки небрежности или самонадеянности, рассмотренными в ст. 26 УК РФ — Преступление, совершенное по неосторожности (см . выше).

Следующая по частоте применения в медицинской практике ст. 124 УК РФ — Неоказание помощи больному.

Следует иметь в виду, что моряк является моряком на корабле, а на земле он просто человек. Врач же является врачом всегда и везде. Он не может быть безучастным на работе, отдыхе и т.п. Он не всегда может действовать, но относиться к медицинской беде обязан должным образом — хотя бы советом.

Ст. 293 — Халатность имеет п. 2, в котором описана смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения обязанностей должностным лицом . Эта статья едва ли может быть отнесена к врачу, работающему с больным в палате, операционной и т.д. Она относится к должностным лицам, которые обязаны обеспечить нормальные условия для оказания медицинской помощи. По Ю.Д. Сергееву, должностными лицами считаются работники, постоянно или временно осуществляющие функции представителей власти и имеющие организационно-распорядительные и административно-хозяйственные обязанности. Должностными лицами в медицине являются главные врачи и их заместители, заведующие отделениями, сотрудники органов здравоохранения и др.

В конце главы излагаются ст. УК РФ, которые могут уберечь врачей от уголовной ответственности.

Применяемые в медицине методы становятся все более инвазивными, а сама медицина — все более агрессивной. Совершая эту агрессию, медицина имеет благие намерения: сократить контингент неизлечимых в недалеком прошлом больных, внедриться в ранее недоступные зоны организма, но все это делается под защитой анестезиологического пособия и интенсивной терапии, включающих искусственное замещение многих жизненных функций.

Терминология

Когда-то ятрогенией (от греч. йатрос — врач и генео — порождать) называли заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанные книги, газеты. В отечественную литературу и сам термин, и его «психогенное» толкование внес Р.А. Лурия своей небольшой книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания» (1939 г.).

Сегодня правильнее считать, что ятрогения — это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями — профилактическими, диагностическими, лечебными.

Такое расширенное толкование этого термина требуется потому, что современная медицина становится все более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привел к тому, что даже правильные медицинские действия могут вызывать патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Иначе говоря, ятрогения сегодня может входить в программу действий врача, что приводит к совершенно неожиданным этическим и юридическим следствиям.

Учитывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость четких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, считаем наиболее подходящим такое определение ятрогенного поражения.

Ятрогенное поражение — это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинским действием.

Пример неумышленного повреждения — поражение легких при массивной гемотрансфузии, пример неизбежного — опасные проявления дисбактериоза из-за антибиотической терапии.

При таком понимании ятрогении с ней не следует отождествлять врачебную ошибку, несчастный случай, неумышленное причинение вреда здоровью и другие понятия. Они могут иметь отношение к разбору ятрогенного поражения, но не к его сути.

Юрист И.В. Тимофеев считает, что ятрогения — это понятие, сложившееся в рамках этики и деонтологии, а для юридической практики он предлагает словосочетание ятрогенный деликт [15].

Ятрогенный деликт конкретизирует наличие правонарушения в отличие от ятрогении , которая могла бы быть квалифицирована как небольшое прегрешение, возникшее от медицинских действий. В условиях медицины, использующей все более агрессивную медицинскую технологию, необходимо защитить врача от ответственности за агрессивность медицины — именно на это нацелено приведенное выше определение ятрогении.

Классификация ятрогенных поражений

Ятрогенные поражения в анестезиологии можно традиционно разделить на 3 группы.

Связанные с диагностическими процедурами: инструментальные повреждения бронхоскопами и другими диагностическими приборами, радиационные поражения при рентгено- и радиологических исследованиях, аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест-препараты.

Связанные с лечебными действиями: передозировка анестетиков и других лекарств, аллергические реакции на медикаменты, включая лекарственный анафилактический шок (в анестезиологии около 70% лекарственных шоков вызываются миорелаксантами), пункционные, инъекционные, инфузионные, интубационные и многие другие повреждения органов и функциональных систем, операционный стресс и механическое повреждение органов при хирургических операциях и агрессивных процедурах.

Связанные с психологическими дефектами:

Более современной является классификация ятрогении, основанная не столько на ее этиологии, сколько на патогенезе и даже танатогенезе ятрогении.

Патогенетическая классификация. Ятрогенная патология возникает в связи с одним из трех эффектов или с их комплексом:

Я бы выделил отдельно педагогическую ятрогению, когда патология возникает в связи с чтением негодных учебников и книг. Полагаю, что этот вид ятрогении встречается чаще, чем его замечают.

Ведь учеба включает чтение и видение, и подчас книга или фильм, сделанные с учебной целью, дают обратный результат. Приведу пример идеального учебника: Пол Л. Марино (P.L. Marino) — прекрасный специалист и учитель врачей. Он выпустил книгу для специалистов по критической медицине, и мне пришлось организовать ее перевод с английского. Переводили мои сотрудники эту толстую (около 800 страниц) книгу. В каждой главе, каждой строке книги светится желание автора быть понятным — и очень умным и эрудированным в то же время. Это вытекает из его разъяснений, рисунков, эпиграфов к каждой главе и т.п. Всю книгу он написал сам, лишь несколько страниц писал его друг в самом конце. Я был редактором перевода и не позволил никакой отсебятины ни в оригинале, ни в переводе. Лишь в нескольких эпиграфах (из греков и персов) я нашел неточности и поправил их. Написав предисловие как редактор российского издания, я получил от издателей («ГЭОТАР-Медиа») просьбу подписать своей подписью (так она стоит в книге). Потому что ко мне были претензии, что я слишком расхвалил этого врача. Да посмотрите сами в списке литературы.

Этическая и юридическая оценка ятрогении

Со своего первого появления термин ятрогения получил оттенок виновности врача. Если в давние времена этот оттенок имел этический смысл («врач не умеет разговаривать с больным»), то в век преобладания прагматизма во всех сферах человеческих контактов ятрогения чаще оценивается с позиций права.

Казалось бы, при неизбежном ятрогенном поражении (I) врач не может считаться виновным, тогда как при неправильной дозировке (II) и, тем более, при погрешностях процедуры (III) врач почти всегда виновен. И в ситуации I он может оказаться виновным, если знал о возможном ятрогенном эффекте, но не предпринял никаких профилактических мер. При II и III видах ятрогении он может оказаться и невиновным: все зависит от условий, в которых выполнялась работа. Если была спокойная обстановка, должное оборудование и кадры— одна оценка ятрогении. А если наоборот — ситуация экстремальная, одновременное поступление многих больных из катастрофы, негодное оборудование, неумелые помощники — юридическая оценка ятрогенного осложнения может быть совсем иной.

Очевидно, по своей сути ятрогения далеко не всегда является следствием ошибки, небрежности, легкомыслия, халатности, то есть деяний, за которые предусмотрена административная, дисциплинарная, гражданско-правовая и уголовная ответственность. Очень часто ятрогения проистекает из самой сущности современной агрессивной медицины, и это следует знать и понимать и больным, и врачам-анестезиологам, и администраторам, и юристам.

В ведении больных ликвидация гиповолемии, проведение искусственной вентиляции легких, массивная трансфузионная терапия, сердечно-легочная реанимация и т.п. — все эти и многие другие методы, даже при безупречном их применении, могут вызывать новое повреждение структуры и функций организма. Если это новое поражение более неприятно или опасно, чем то, для устранения которого предпринимались вызвавшие ятрогению действия, то не следует удивляться недовольству и претензиям больных, их родственников, администраторов, юристов.

Недовольство можно отнести к эмоциям и подойти к их рассмотрению только с этических позиций, но претензии все чаще приходится оценивать с позиций права. Необходимо поэтому установить, какие ятрогенные поражения могут ограничиться этическими рассуждениями, а какие требуют правовой оценки.

Ятрогения — это дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий. С другой стороны, этот вред может быть неизбежен в силу специфики устраняемой патологии или самого метода анестезии или интенсивной терапии, примененных вполне обоснованно. Никакой виновности анестезиолога или иного медицинского работника не усматривается, если соблюдены следующие условия:

Полагаем, что при соблюдении названных пяти условий в возникновении, неблагоприятном течении и исходе ятрогенной патологии нет вины врача, за которую он должен был бы нести юридическую ответственность. Врач, благодаря которому произошло ятрогенное поражение, несмотря на соблюдение упомянутых 5 условий, не подлежит никакой ответственности, в том числе дисциплинарной или административной. Нередко при наличии жалобы больного или его родственников администратор объявляет врачу выговор, чтобы остановить на этом этапе дальнейшее разбирательство. Такой путь в любом случае неправилен, прежде всего потому, что медицинский риск должен осознаваться всеми, включая широкие массы населения. Кроме того, административное наказание подразумевает виновность врача, а за этим могут последовать гражданский иск и другие юридические последствия. Российское законодательство различает понятия риск и опасность . Допущение риска в действиях врача не тождественно поставлению в опасность, за которым может следовать юридическая ответственность.

В ряде случаев ятрогения может быть оценена как неумышленное причинение вреда здоровью с использованием соответствующих статей Гражданского и Уголовного кодексов РФ. Все упомянутые статьи и комментарии ко многим из них — см . в приложениях к [4].

Регистрация ятрогенных поражений

Эти поражения встречаются часто, они обозначены в Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). В IX пересмотре МКБ к ятрогении можно отнести все осложнения медицинских действий (Е870–879), а в X пересмотре — это группы Т80–88 и Y40–84.

Ятрогения должна быть внесена во все рубрики классификации и кодироваться в тех случаях, когда основной причиной смерти является не заболевание или травма как таковые, а осложнение, вызванное медицинскими действиями. Такое кодирование далеко не всегда означает виновность медицинских работников, но всегда свидетельствует о несовершенстве медицины. Следовательно, при последующем анализе это должно способствовать первоочередному улучшению медицины в тех разделах, где ятрогенное поражение встречается особенно часто.

В Свидетельстве о смерти , выдаваемом родственникам больного, о ятрогенном поражении как основной причине смерти родственники вправе требовать полного и конкретного патологоанатомического заключения о причинах смерти и даже независимой экспертизы (ст. 48 «Основ Законодательства об охране здоровья граждан РФ»). При сокрытии этих данных в некоторых случаях может быть использована даже ст. 140 УК РФ — Отказ в предоставлении гражданину информации , в которой упоминается также «неполная или заведомо ложная информация».

Таким образом, смысл, вкладываемый сегодня в термин ятрогения, часто не совпадает с представлением о виновности врача .

Более того, ятрогения в медицине вообще, а при критических состояниях больных — в особенности встречается столь часто, что должна обсуждаться и изучаться гораздо шире и глубже.

Во многих случаях ятрогения является следствием не вины медицинских работников, а несовершенства медицины , которая заведомо предполагает ятрогенное поражение в своих теоретических допущениях и практических рекомендациях.

Именно поэтому о таком несовершенстве медицины должны быть извещены больные, которых следует знакомить с естественным риском любых медицинских действий и тем самым избавлять больных, врачей, медицину и юриспруденцию от заведомо ненужных последующих разбирательств.

Самоопределение и права больных

Во всем мире существует понятие о самоопределении граждан и, в частности, пациентов. В анестезиологии и реаниматологии реализация многих пунктов самоопределения больных затруднена: например, активная самодеятельность пациентов в сохранении, восстановлении и упрочении своего здоровья, самоуважение пациента и воспитание уважения к закону, касающееся и врачей, и пациентов, и всех прочих граждан страны.

Здесь представлены основные права пациентов в той форме, как они суммированы в ст. 30 Законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Статья 30. Права пациента.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право:

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Психологический контакт врача и больных в анестезиологии затруднен по следующим причинам:

Морально-правовая оценка взаимоотношений врач–пациент

Существует 4 вида моделей взаимоотношений врачей и больных, которые легко можно подвергнуть этической и юридической оценке, чтобы принять соответствующее решение.

Патерналистская модель. Эта модель подчеркивает, что главный принцип в современной медицине — это патернализм, суть которого состоит в покровительстве, опеке, заботе о благе ближнего, причем благо оценивается и понимается только с позиций заботящегося. В соответствии с этой моделью врач дает указания больному поступать именно так, а не иначе.

Патерналистская модель широко распространена в медицине, и ее главным достоинством является понятная больному четкость решений и действий. Однако чтобы действовать только положительно, эта модель требует по крайней мере двух немаловажных условий:

Либерационная модель. По своей сути эта модель противоположна патерналистской. Согласно такой модели, врач сообщает больному о сути патологии и методах ее устранения, оставляя выбор конкретного метода за самим больным.

Главное достоинство такой модели — стимуляция активного участия больного в своем лечении (это очень важно), а главный недостаток — сомнения больного, недостаточно грамотного в медицине, что нередко заставляет его обращаться к другим врачам.

При всех недостатках патерналистской модели она все же предпочтительнее либерационной, свидетельствующей об откровенной незаинтересованности врача в результатах своей работы, а чаще — о равнодушии как характерологической особенности врача.

Технологическая модель. Эта модель занимает в медицине все большее место, так как отражает две первых революции в медицине XX в. Согласно этой модели, взаимоотношения больного и врача весьма условны: и тот и другой ориентируются на показания диагностического прибора и на наличие в больнице той или иной лечебной технологии. Это не реальный психологический контакт врача и больного, и при технологической модели можно было бы вообще обойтись без личного контакта.

Интерпретационная модель. Самой распространенной моделью прошлого во взаимоотношениях врача и больного была интерпретационная модель , суть которой укладывается в перевод латинского термина interpretatio — разъяснение, толкование, посредничество. Врач обсуждает с больным не только суть болезни и существующие методы ее излечения. Он высказывается о прогнозе, об индивидуальных особенностях больного с учетом его характера, семейного положения, экономического состояния, выясняет и комментирует предпочтения больного. При этой модели врач беседует с больным, не просто информирует его, а именно заинтересованно беседует в далевском смысле этого слова.

Естественно, что эту наилучшую — интерпретационную — модель анестезиолог может реализовать не всегда. Поэтому он должен стремиться к тому, чтобы это сделать до или после критического состояния, так как от этого зависят и его личный авторитет, и престиж специальности.

Стандарты в медицине как система защиты больных

Термин стандарт (образец для подражания, эталон, модель) восходит к латинскому языку, в котором extendere — натягивать, растягивать. Это не означает, что все действия врача надо «натянуть» на существующие стандарты, но думать об этом надо.

Стандартизация как приведение процессов и предметов к единому образцу имеет свои достоинства и недостатки в любом разделе человеческой деятельности, включая медицину. К главным достоинствам стандартов и стандартизации следует отнести возможность сравнить какие-то действия и их результат с образцом, на который надо равняться. Главным недостатком стандартизации может оказаться связывание инициативы, ограничение творчества, универсализация работы. При определенных ситуациях этот недостаток стандартизации нередко является и ее серьезным достоинством, потому что ограничивает художественную самодеятельность врачей, которой некоторые из них пытаются подменить реально апробированные методы медицинской науки и искусства.

Стандарт — это характер и последовательность действий при типичной медицинской ситуации, предусматривающие необходимую организацию и координацию работы, основанные на должной подготовке кадров, соответствующем оснащении и предварительном научном анализе подобных ситуаций.

Подразумевается, что стандарт — это единое предписание органа здравоохранения, исполнять которое обязаны все [2].

Протокол — более позднее, чем стандарт, приобретение медицины.

Протокол ведения больных включает жесткое расписание действий при типичной патологии, он не может и не должен противоречить стандарту . Большинство специалистов считают, что стандарт — это строгий алгоритм каких-либо действий, соблюдение которого контролирует закон. Протокол же — это последовательность выполнения какой-то задачи, действия, более частных, чем стандарт, и менее жестко контролируемых.

Клинические рекомендации — это расписание и обоснование диагностических и лечебных действий, создаваемые авторитетным органом или уважаемыми экспертами, основывающимися на их опыте.

Формуляр — это формализованный каталог. В современной медицине формуляр — это каталог лекарств, разрешенных в данном учреждении, регионе, стране, обоснованный изученной целесообразностью применения, включая экономические сопоставления с аналогичными средствами.

Стандарт предусматривает умение специалиста выполнить то или иное действие и, следовательно, требует от него знаний и предварительной тренировки.

В результате стандарты повышают безопасность больного, расширяют возможности медицины и улучшают результаты работы.

Цели, ради которых создаются и применяются стандарты, можно уложить в 7 пунктов.

Порядок применения новых средств в медицине изложен в ст. 43. Федерального закона об охране здоровья граждан РФ.

Статья 43. Порядок применения новых методов профилактики, диагностики, лечения, лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфицирующих средств и проведения биомедицинских исследований.

В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия.

Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Порядок применения указанных в частях второй и третьей настоящей статьи методов диагностики, лечения и лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации или иными уполномоченными на то органами.

Проведение биомедицинского исследования допускается в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения и должно основываться на предварительно проведенном лабораторном эксперименте.

Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может производиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании.

При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании в любой стадии.

Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Этические и юридические требования к клиническим экспериментам в анестезиологии и медицине критических состояний

Для проведения и оформления клинического эксперимента в анестезиологии требуется обдумать и выполнить следующие требования.

Анестезиологи же и начинали регламентацию клинических экспериментов: в 1966 г. вышла статья известного врача и ученого Генри К. Бичера (H.К. Beecher, 1904–1976), первого профессора и заведующего кафедрой анестезиологии Гарвардского университета, где 16 октября 1846 г. состоялся первый эфирный наркоз (по сути, тоже первый эксперимент); упомянутая статья 1966 г. была посвящена этическим нарушениям при клинических экспериментах.

Специфические черты анестезиологии как составной части МКС, рассмотренные выше, делают понятными основные проблемы в соблюдении требований к проведению клинико-физиологических экспериментов в этих условиях.

Получение согласия больного. Главная трудность — невозможность получить осознанное информированное согласие, для которого требуется соблюдение хотя бы трех условий:

Любое из этих трех условий может отсутствовать в МКС, и тогда вынужденно допустимы законные исключения, касающиеся неотложной медицинской помощи, когда немедленным согласием приходится, к сожалению, пренебречь:

Все это относится к осознанному согласию в получении медицинской помощи, но не к клиническому эксперименту, что совпадает далеко не всегда, хотя в анестезиологических условиях может и совпадать.

Для подобных ситуаций существует понятие специального осознанного согласия, которых имеется два вида — отсроченное и заблаговременное .

Отсроченное согласие. После проведения срочных медицинских действий, вне зависимости от их успешности или безуспешности, врач разъясняет больному или его законным представителям, что происходило с больным, когда были начаты срочные действия, и лишь теперь реализует все требования по информированию больного и получению осознанного согласия. В истории болезни делается запись о получении отсроченного согласия.

Заблаговременное согласие. Эта форма специального согласия на лечебные медицинские действия является по сути вариантом медицинского волеизъявления. Например, больного со склонностью к каким-то обострениям болезни информируют о возможных вариантах течения патологии и договариваются с ним о требуемых медицинских действиях, а также о применении экспериментальных методов. Такая форма согласия представляется вполне этичной и законной при условии доброго психологического контакта с пациентом.

Протокол клинического эксперимента, включающий его обоснование и цели, а также схему обеспечения безопасности больного, должен быть продуман и составлен заранее, тем более что сама суть клинического эксперимента тоже должна быть согласована с этическим комитетом заранее.

Ведение умирающего больного

Анестезиологи и реаниматологи должны иметь представление о Венецианской декларации, относящейся к терминальному (критическому) состоянию, принятой 35-й Всемирной медицинской ассамблеей (Венеция, октябрь 1983) «Венецианская декларация о терминальном состоянии».

Перед врачом, ведущим умирающего больного, стоят две взаимосвязанные задачи:

При невозможности в силу каких-то причин устранить любой из этих компонентов больному следует выключить сознание. Однако выключение сознания требует осознанного согласия самого больного или — если это невозможно — его законных представителей. В подобных случаях инициатива может исходить от врача, но реальное выключение может считаться законным только после получения упомянутого согласия.

Комфортный поддерживающий уход и паллиативное лечение

В последние годы все большее развитие в медицине получает так называемый комфортный поддерживающий уход (КПУ). Его характеризуют следующие конкретные черты:

КПУ является преимущественно сестринским уходом, выполняемым под контролем врача. Он может осуществляться в специальных палатах на территории отделений, к которым относится больной, и одной из целей КПУ является высвобождение коек отделения интенсивной терапии для работы с перспективными больными.

Выключать респиратор при полном отсутствии спонтанного дыхания нельзя: это будет вариантом пассивной эвтаназии, так как вслед за выключением респиратора через считаные минуты наступит смерть. Можно прекратить только вспомогательную вентиляцию при сохраненной, но не совершенной спонтанной.

Близко к КПУ стоит паллиативное лечение. Термин паллиатив означает в медицине средство, облегчающее состояние больного, но не излечивающее болезнь. Слово происходит от лат. pallium — плащ , palliare — прикрывать . Медицина обращается к паллиативному лечению лишь тогда, когда более радикальные средства лечения исчерпаны и бессилие медицины укрывается паллиативными методами.

Основные этические и юридические вопросы паллиативного лечения можно обозначить так:

Этические и юридические аспекты. Решение о переводе умирающего больного на КПУ или паллиатив должен принимать сам больной или его законные представители по рекомендациям врача, который обязан дать всю необходимую информацию о характере патологии у больного и о прогнозе. Врачи не обязаны проводить бесполезную терапию, но, с другой стороны, никто не отменял права больного требовать такой терапии, которая может продлить его жизнь, даже если окончательный исход предрешен.

Главное в уходе за умирающим человеком — не только рационализм экономики и сокращение физических мук. Важна своевременная перестройка психологии человека, которому вскоре предстоит уйти из жизни.

Хоспис: современная идеология

Если считать больницей учреждение, в котором излечивают болезни или улучшают здоровье, то при таком понимании проблемы хоспис — это не больница, а социальное учреждение.

Основной контингент в хосписе — это страдающие от не поддающихся лечению онкологических заболеваний, больные с последними стадиями течения инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), некоторыми другими хроническими болезнямм тоже в последних стадиях. Больные со стойким вегетативным состоянием не подлежат переводу в хоспис, первой и главной целью которого является улучшение качества жизни умирающих. Улучшить качество жизни больных со стойким вегетативным состоянием невозможно: они не осознают себя и окружающий мир и поэтому не страдают. Очевидно, место таких больных — в больницах или отделениях сестринского ухода.

Хоспис предназначен для ухода за умирающими больными, когда все средства современной медицины исчерпаны и больной умрет от нарастающей патологии в ближайшие недели или месяцы. Можно было бы сказать, что главное назначение хосписа — облегчить умирание больного, но облегчить , а не ускорить или, наоборот, замедлить умирание человека.

Три главные цели помещения больных в хоспис можно сформулировать так:

Из этих главных целей вытекают основные идеологические принципы работы хосписа:

Морально-правовые проблемы эвтаназии

Этические и юридические проблемы эвтаназии следует обсудить потому, что ближе всех к реализации этой проблемы ставят обычно анестезиологию.

Контингент больных для эвтаназии. Применение эвтаназии можно обсуждать только для больных, умирающих в страданиях и муках, которые не удается устранить другими методами, не ускоряющими наступление смерти и не вызывающими ее.

Следовательно, здоровые люди, уставшие жить, или больные, не страдающие от своей болезни, а также страдающие, но не умирающие в ближайшее время, не должны даже рассматриваться как возможные претенденты на эвтаназию.

Таким образом, эвтаназия должна обсуждаться лишь по отношению к так называемым безнадежным больным , которые характеризуются следующими свойствами:

Отсутствие любого из этих двух признаков исключает рассмотрение проблемы.

Юридические аспекты. В последние годы юридические проблемы эвтаназии подверглись научному анализу юристами. Различные аспекты эвтаназии (в том числе юридические) обсуждены в десятке книг, вышедших на разных языках в первом десятилетии текущего века. Это работы профессионалов, но, к сожалению, гораздо шире проблемы эвтаназии, в том числе медицинские и юридические, рассматриваются сегодня в средствах массовой информации.

Во многих странах — Великобритания, некоторые штаты США, Франция, Финляндия, Швеция и др. — законодательно разрешена пассивная эвтаназия в виде прекращения поддержки жизненных функций. Лишь в двух государствах разрешена активная эвтаназия: в Нидерландах (с 1984 г.) и в Бельгии (2004). Делаются серьезные попытки легализовать эвтаназию в Швейцарии, Франции, Израиле и других странах. Вне зависимости от характера эвтаназии ее применение всегда оговаривается следующими обязательными условиями:

В России, Азербайджане, Казахстане есть статьи УК, запрещающие эвтаназию.

Статья 45. Запрещение эвтаназии.

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Следовательно, в соответствии с действующей ст. 45 вслед за сознательным применением любого варианта эвтаназии в России должно последовать привлечение статей Уголовного кодекса РФ, относящихся к различным аспектам лишения жизни: ст. 105 — Убийство, ст. 109 — Причинение смерти по неосторожности, а также ст. 124 — Неоказание помощи больному. Имеется, правда, несколько обстоятельств, которые позволяют продолжить расcмотрение проблем эвтаназии не только в этическом аспекте (это всегда можно и нужно делать), но и в юридическом.

Во-первых, ныне действующая ст. 33 позволяет больному отказаться от любого вида лечения, и в ней нет исключений для каких-то методов поддержания жизни. Более того, в статье упоминается, что «при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия», и из дальнейшего текста следует, что отказ, подписанный гражданином или его представителем, может быть реализован.

Во-вторых, законодатель, выдвигая столь недвусмысленную формулировку запрета эвтаназии в ст. 45, мог иметь в виду не потребности и человеческие права отдельного больного, а неготовность общества и медицины к проведению эвтаназии как системы. В этом смысле ст. 45, исключающая и пассивную, и активную эвтаназию, является благом для здравоохранения страны, даже если отдельным лицам при этом будет нанесен ущерб. Это может быть уподоблено карантинным мероприятиям, когда права отдельных лиц могут быть ущемлены, но общество в целом выигрывает. При эвтаназии карантин устанавливается для защиты больных от неготовых к этому действию врачей ^[4] .

Самым опасным местом для неблагоприятного исхода раньше считался операционный блок. В сегодняшней повседневной медицинской практике операционная является подчас более спокойным местом, чем процедурный кабинет, машина скорой помощи или приемный покой больницы. И уж тем более спокойнее, чем отделение интенсивной терапии и реанимации.

Медицинская агрессия, чреватая осложнениями и неблагоприятными исходами, возникает в любых диагностических и лечебных кабинетах, и обеспечивать защиту от нее должны анестезиологи. Анестезиологическое пособие за несколько десятилетий прошло путь от хирургического обезболивания к управлению жизненными функциями больного. Разноплановые аспекты работы анестезиологов можно систематизировать так:

Качество анестезиологического пособия в операционной и вне ее

Основные принципы и методы проведения анестезиологического пособия хорошо известны, и их соблюдение, скрупулезное выполнение позволяет избежать многих осложнений. Есть, однако, много так называемых мелочей, с помощью которых анестезиологическое пособие становится не только безопасным, но и приятным благодаря спокойному засыпанию и безмятежному пробуждению.

Это понятие — приятность для больного — нелегко совместить с индустриализацией медицины, и задача анестезиолога в том и состоит, чтобы обеспечить безопасность больного и сделать это обеспечение приятным .

По крайней мере два действия анестезиолога создают приятность для больного не столько в ходе анестезиологического пособия, сколько в ближайшие часы послеоперационного периода: упреждающая аналгезия и упреждающая седация. Необходимо, чтобы анестезиолог учел эти два сравнительно простых действия.

Не применив эти два метода в ходе анестезиологического пособия, анестезиолог едва ли подлежит юридической ответственности, но этической — безусловно. Кроме того, следует вспомнить о простом определении понятия совесть и о роли этого понятия в повседневной практике анестезиолога.

Упреждающая аналгезия и седация. Действия анестезиолога по управлению операционным стрессом и подавлению сознания при наркозе имеют двойную адресовку: улучшение состояния больного в операционной и профилактика осложнений послеоперационного периода — как ближайшего, так и весьма отдаленного. У преждающая аналгезия имеет меньше влияния на качество анестезиологического пособия и проводится главным образом ради улучшения качества ближайшего послеоперационного периода.

Доказано, что местная анестезия, выполненная до первой боли, сокращает тяжесть послеоперационного болевого синдрома.

Упреждающая аналгезия может выполняться в виде местной блокады (инфильтрационная, проводниковая, эпи- и субдуральная анестезия), общей аналгезии (опиоиды, нестероидные противовоспалительные анальгетики) и комбинированной аналгезии. Главное требование — получить аналгезию до первой боли.

Есть исследователи, которые не считают метод упреждающей аналгезии эффективным, хотя и не видят от него вреда. Вероятно, упреждающая аналгезия требует более тонких методических подходов в разных условиях и у разных больных. Но сегодня соблюдение принципа аналгезия до первой боли полностью укладывается в концепцию и анестезиологического пособия, и медицины в целом и должно повседневно использоваться в анестезиологической практике, в том числе и для профилактики этических и юридических конфликтов.

Что касается упреждающей седации и транквилизации , то эти методы оправданы для профилактики двух описанных ниже осложнений, тоже проявляющихся в ближайшем послеоперационном периоде.

Сознание, сохраняющееся при общей анестезии. Это опасное осложнение анестезиологического пособия, ведущее к юридическим конфликтам, не только сохраняется, но сегодня даже учащается. В абсолютном большинстве случаев сохранение сознания при общей анестезии происходит из-за слишком поверхностной анестезии. Тенденция же проводить анестезию слишком поверхностно является отражением все возрастающего числа амбулаторных и эндоскопических операций, когда по характеру операционной травмы больной может быть отпущен домой сразу после операции или к вечеру того же дня. Глубокая анестезия мешает этому требованию, и, чтобы соответствовать ему, анестезиологи стремятся к тому, чтобы вместе с наложением последнего шва больной полностью пришел в сознание. Такая «джигитовка» удается не всем.

При таком сохранении сознания больные могут слышать все, что происходило в операционной, а некоторые даже видеть . Многие сохраняли тактильные ощущения, а четвертая часть больных испытывали боли, которые они могли локализовать. Большинство испытывали чувство беспомощности, а беспокойство, вплоть до ужаса, испытывали почти половина всех больных с сохраненным при общей анестезии сознанием.

По прошествии нескольких лет (в среднем полтора года) эти больные испытывали тревогу, ночные кошмары, а их мнение о современной медицине и своем анестезиологе было соответствующим. Части больных требовалось специальное лечение в связи с так называемым посттравматическим стрессовым синдромом . Этот синдром включает в себя нарушение сна, ночные кошмары, стремление избегать любых напоминаний об этом событии, заторможенность или повышенную возбудимость и страх смерти. Во многих случаях требуются длительное медикаментозное лечение и психотерапия.

Если анестезиолог соблюдает принцип управления операционным стрессом, то в зависимости от продолжительности и характера операции, а также индивидуальных особенностей больного он сумеет выбрать оптимальную глубину анестезии. При этом он не должен принципиально отвергать требования хирурга, чтобы больной к вечеру мог уйти домой (это не хирургическая блажь, а, скорее, рациональный подход). Но и делать такое требование единственным мерилом действий анестезиолога было бы неправильным. С требованиями хирургов надо считаться до той черты, у которой кончается безопасность больного.

Есть весьма простой и вполне действенный выход: для профилактики сохранения сознания при операции надо использовать в премедикации препараты, которые уменьшают психологические реакции больных, т.е. транквилизаторы.

Синдром отделения интенсивной терапии (СОИТ) . Этот синдром описан сравнительно недавно, хотя существовал, видимо, давно, но под другими названиями, например, послеоперационный делирий .

Выделение такого синдрома необходимо сегодня потому, что он участился, хотя нередко проходит незамеченным из-за кратковременного пребывания больных в отделениях интенсивной терапии. Вместе с тем своевременная профилактика и терапия СОИТ сравнительно легко позволяют предотвратить это серьезное осложнение МКС, сопровождающееся юридическими конфликтами.

Факторы риска СОИТ таковы:

Ранние признаки СОИТ. О начале СОИТ свидетельствуют:

Поскольку при бездействии персонала СОИТ прогрессирует, то необходимо сразу обращать внимание на это.

Профилактика и терапия СОИТ. Необходимо внимание к психике больного, чтобы не пропустить ранних признаков СОИТ. Меры, способствующие предупреждению и своевременному лечению СОИТ, мы систематизировали, таким образом, необходимы:

Оптимальный уровень седации. Критерии оптимальной седации таковы:

СОИТ пока редко становится поводом к возникновению юридического конфликта, но правовая культура населения растет.

Безопасность анестезиологического пособия — это главная задача анестезиолога, потому что специфика работы анестезиолога отличает его труд от труда других специалистов МКС — интенсивиста, реаниматолога, врача неотложной медицины. Последние получают больного, находящегося в критическом состоянии вследствие обострения патологии, травмы, отравления и т.п. Анестезиолог же сам вводит больного в критическое состояние, создаваемое врачом для блага больного: в этом суть анестезиологического пособия при хирургической операции или любой инвазивной диагностической и лечебной процедуре (электрическая дефибрилляция для коррекции сердечного ритма, ультразвуковое дробление камней, инвазивный метод исследования) и т.п.

Обеспечение безопасности больного

Главные факторы, обеспечивающие безопасность больного, можно регламентировать следующим образом.

Должная квалификация анестезиолога и анестезистов — основополагающий элемент безопасности больного. Квалифицированному врачу не помешает хороший комплект оборудования и лечебных средств, но он найдет оптимальный выход и при недостатке снабжения, в отличие от неквалифицированного, который откажет в медицинской помощи и в плановой, и в срочной ситуации, либо проведет ее так, что уж лучше бы отказал.

Мониторинг . Ни одно анестезиологическое пособие не должно проводиться без мониторинга: стандарты в анестезиологии в 1985 г. начинались как раз со стандартов мониторинга.

Мониторинг облегчает работу анестезиолога, но не заменяет его, и сам по себе не обеспечивает безопасность больного. Доказано, что обилие мигающих и цокающих приборов, окружающих больного, может сократить размышление анестезиолога, самоуспокоенного этой фантастической техникой. Проверено также, что в критических ситуациях анестезиолог чаще обращается к лечебным инструментам и приборам, чем к дисплею мониторов.

Поэтому покупка мониторов, конечно же, нужна, но реальную безопасность больного при анестезиологическом пособии обеспечивают не они, а квалификация анестезиолога, выполнение задач которого облегчается с помощью мониторинга.

Комплект защитного оборудования и медикаментов. Помимо нормально работающего, заранее проверенного наркозного аппарата и респиратора, безопасность больного зависит от комплекта и рабочего состояния инструментов, отсасывателей, дефибриллятора, централизованного или баллонного кислорода и т.п. К этому же комплекту следует отнести системы для инфузий (перфузоры).

Помимо ингаляционных и внутривенных общих анестетиков, игл и систем для проведения эпи- и субдуральной анестезии и регионарных блокад, должны быть в нужном количестве медикаменты на случай осложнений — эпинефрин (Адреналин^♠ ), атропин и др., а также трансфузионные препараты, пригодные к немедленному использованию.

Безопасность анестезиолога

Обеспечение безопасности анестезиолога начинается с получения осознанного информированного согласия больного на проведение анестезиологического пособия.

Традиционной является запись анестезиолога о состоянии больного, планируемом методе анестезии и упоминание о том, что согласие больного на проведение анестезии получено. В большинстве случаев такой записи бывает достаточно, но анестезиолог должен знать, что при возникновении юридического конфликта умелый адвокат может легко доказать, что подобная запись юридической силы не имеет.

Анестезиологическое пособие — это комплекс действий и процедур: выполнение премедикации, применение общей анестезии с помощью наркозного аппарата и внутривенного введения разных общих анестетиков, введение местных анестетиков и опиоидов в эпи- и субдуральное пространство, инфузия самых различных препаратов в кубитальную или центральную вену, через иглу или катетер, введение миорелаксантов, гемотрансфузия, искусственная вентиляция легких и т.п. Каждый из упомянутых методов чреват вероятностью специфических осложнений, и на все это требуется осознанное согласие больного, то есть такое, которое получено после адекватного его информирования не только о сути метода, но и возможных осложнениях и о существующих альтернативах. Более того, по ходу операции и анестезии могут возникать изменения плана, и тогда могут потребоваться предварительно не согласованные с больным действия, методы, медикаменты.

В российском законодательстве нет требования, чтобы формы, в которых перечислены все компоненты анестезиологического пособия, обязательно использовались. Вместе с тем заполнение такой формы не может чему-либо помешать или повредить. Наоборот, при необходимости они могут способствовать защите врача.

Смерть в операционной

Этот исход выглядит особенно драматично именно в операционной, потому что он происходит в ходе медицинских действий и потому обычно связывается с ними. До сих пор встречается термин «наркозная смерть». Передозировка общего анестетика как причина летального исхода в современной анестезиологии сравнительно редка, хотя именно ее с известными оговорками можно было бы назвать « наркозной смертью ».

Физиологические механизмы осложнения, приведшие к смертельному исходу, должны быть детализированы по принципам клинико-физиологического анализа. Не просто острая дыхательная недостаточность , а, например, бронхиолоспазм на фоне хронической бронхиальной астмы, вентиляционная недостаточность вследствие искаженного эффекта миорелаксантов, обструкция дыхательных путей из-за неправильного положения интубационной трубки, аспирационный синдром и т.п. Не недостаточность кровообращения , а брадиаритмия после введения деполяризующих миорелаксантов, гипертензивный криз или инфаркт миокарда, гиповолемия в связи с кровопотерей и т.п.

От физиологических механизмов осложнения следует отличать причину его возникновения, среди которых наиболее частыми являются:

Необходимо анализировать смертельные осложнения в операционной по 6 классификационным признакам:

Отметим важнейший тезис, служащий надежным предупреждением любых несчастий в операционной: бывают малые операции, но не может быть малых наркозов, ибо вводный наркоз и пробуждение — это периоды, наиболее чреватые осложнениями, и они существуют при общей анестезии любой сложности и продолжительности.

Важный критерий юридической оценки — готовность бригады к осложнению оценивается по укомплектованности бригады, оснащенности ее медикаментами, контрольно-диагностическим и реанимационным оборудованием. Это должно продумываться перед каждым анестезиологическим пособием, где бы оно ни выполнялось. Более того, при работе анестезиолога в «неприспособленных» местах — перевязочная, рентгенкабинет и т.п. — предварительная оценка готовности бригады к осложнению особенно важна.

Предупреждение неблагоприятных исходов в операционной, процедурном и лечебном кабинете, где действует анестезиолог

Можно выделить три этических и правовых принципа профилактики осложнений в операционной и других местах работы анестезиолога, различающихся по времени и точкам приложения действий.

Предварительный этап:

Возникновение проблемы:

Осложнение:

Смертельный исход:

Что касается беседы с родственниками умершего больного, то это целое искусство , которым надо овладеть не только ради бережного отношения к чувствам людей, потерявших близкого человека (это, конечно, главное), но и ради благополучия самих медицинских работников.

Вот пункты этого искусства:

Несмотря на то что в силу характера профессии задачей анестезиолога является профилактика всех летальных исходов, независимо от их главной причины, необходима детализация механизмов танатогенеза и степени ответственности всех участников действий, включая плановую работу администрации. Она требуется не столько для наказания виновных или оправдания невиновных, сколько для создания системы продуманных мероприятий, направленных на профилактику летальных исходов и включающих три обязательные группы мер:

Требования к амбулаторному анестезиологическому пособию включают:

Большая часть амбулаторных анестезиологических пособий выполняется в стоматологической практике и при абортах, но, как и во всем мире, ассортимент амбулаторных операций, а также хирургия одного дня растут.

Рассмотренный в этой главе анализ летальных исходов позволяет исключить из анестезиологической практики термин «наркозная смерть» как не влекущий за собой никаких осмысленных действий, направленных на профилактику таких исходов, и свидетельствующий о беспомощности специалиста — хирурга (или другого специалиста), анестезиолога, морфолога, организатора здравоохранения, сформулировавшего такой вывод.

Судебно-медицинская оценка летальных исходов оперативного и другого вмешательства при анестезиологическом пособии должна учитывать следующие критерии:

Сложный танатогенез летального исхода при анестезиологическом пособии, обилие критериев, которые должны быть учтены при его анализе, и отсутствие единых взглядов и установок у представителей разных медицинских специальностей требуют, как правило, комиссионного обсуждения, чтобы дать объективную, справедливую и полезную для будущей работы оценку летального исхода.

В медицине осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания.

В разных клинических специальностях понятие осложнение может трактоваться по-разному. Для терапевта учащение у больного пульса на 15–20% может считаться осложнением, тогда как анестезиологом или интенсивистом такая тахикардия может быть лишь отмечена, но не повлечь за собой никаких действий. Поэтому, учитывая юридические аспекты проблемы, необходимо ввести дополнительные понятия — опасность, ошибка , остаточные следствия, а не обсуждать только осложнение . Эти понятия не имеют четкого юридического толкования, и смысл, который вкладывается в эти термины, представлен в книге.

Опасность — это особенности состояния больного или применяемого метода, чреватые возможностью осложнения или ухудшения состояния именно у этого больного в данных условиях кадрового и материального обеспечения.

Такое определение требует предварительного обдумывания индивидуальных особенностей не только самого больного, но и тех методов, которые анестезиолог собирается у него применять. Необходим учет специфических черт хирурга, который будет оперировать больного, наличия мониторов и т.п. Более того, согласно приведенному определению необходимо, чтобы врач учел собственную квалификацию и квалификацию своих помощников применительно к лечению этого конкретного больного.

Благодаря такой индивидуальной оценке опасностей врач продумывает контуры защиты больного, соответствующие особенностям конкретной ситуации.

Ошибка — это неправильная оценка состояния больного, неправильный выбор метода и его процедуры, которые могли вызвать или вызвали осложнение или ухудшение состояния больного.

С учетом уже сделанного выше определения опасности, можно сказать, что ошибка — это неучтенные или незамеченные опасности.

Нам кажутся очень уместными применительно к обсуждаемой теме слова нобелевского лауреата по физике Нильса Бора (1885–1962): « Специалист— это тот, кто знает привычные ошибки в своей области и умеет их избегать».

Cпециалисты по критическим состояниям работают в конгломерате взаимосвязанных последовательных осложнений, потому что критическое состояние — это исходный фон, на котором начинается их деятельность. Следовательно, острая почечная недостаточность, отек легких, кома и тому подобные осложнения , развившиеся в терапевтической практике, — это нередко фон, на котором начинает действовать анестезиолог. Для него осложнение — это потеря управления функцией как следствие ошибки или несовершенства медицины.

В этом определении подчеркиваются две причины осложнения: ошибка (как незамеченные или неучтенные опасности ) и несовершенство медицины , которое в повседневной клинической практике анестезиологов-реаниматологов встречается достаточно часто.

Термину осложнение можно дать много других правильных определений, характеризующих его с разных сторон.

Но триада опасность–ошибка – осложнение — это система, которая заставляет подумать об осложнении заранее. Следовательно, когда оно все-таки возникнет, несмотря на предосторожности, которые предпринимаются, справиться с ним будет легче. Осложнения, в том числе ятрогенные, классифицированы в Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-10).

Остаточное следствие — это стойкое нарушение функции или структуры организма в результате осложнения или несовершенного лечения основного заболевания.

Остаточные следствия могут сопровождаться стойкой утратой трудоспособности, инвалидностью, которые чаще всего и являются непосредственным поводом для возникновения юридического конфликта, за которым следует одна из форм юридической ответственности .

Ответственность юридическая . Четыре вида юридической ответственности рассмотрены выше.

Мы выразили эти рассуждения в мнемограмме О , чтобы подчеркнуть последовательность этапов возникновения несчастий и неблагоприятных исходов в медицине.

По этой мнемограмме видно, что юридической ответственности предшествуют 4 других четко установленных этапа.

Чем раньше вмешаться в этот порочный круг, тем вероятнее, что несчастье не возникнет или хотя бы не перейдет в деяние, называемое преступлением . Правильно и своевременно осмыслив опасности , мы не сделаем ошибку, и тогда не возникнет осложнение , а если все же возникнет, то как предвиденное, а следовательно, легче и надежнее устраняемое и не переходящее в остаточные следствия, чреватые гражданским иском или — того хуже — уголовным делом и прочими видами юридической ответственности.

В юриспруденции нет общепринятого определения и толкования понятия врачебная ошибка . Большинство специалистов основываются на определении И.В. Давыдовского, относящемся еще к 1928 г.: « Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества» .

Этот вид ошибок, часто ведущих к осложнению и неблагоприятному исходу, надо отличать от отказа оборудования , что весьма важно для юридического анализа. Считается, что именно человеческие ошибки , а не отказ оборудования составляют свыше двух третей всех несчастий в критических ситуациях вообще, а не только в медицине.

Наиболее часты человеческие ошибки в отделениях, где находятся самые тяжелые больные и где используются агрессивные методы диагностики и лечения.

В предупреждении ошибок важное значение имеет цветная маркировка проводов, шлангов, диагностических и лечебных приборов, шприцев, ампул, трансфузионных препаратов.

Одной из важных причин человеческих ошибок является недостаточная квалификация персонала, другой — плохая передача информации от принимающего решение врача до исполнителей (сестра или другой врач) и обратно. Третья важная причина — усталость персонала , в том числе из-за нерациональной организации труда.

Дефект медицинской помощи

Под дефектом обычно понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному). Используемый в медицинской литературе термин «врачебная ошибка» следует считать очень близким по смыслу с «дефектом» в проведении лечебно-профилактических мероприятий.

В связи с проблемой врачебных ошибок необходимо обсудить еще один термин — несчастный случай .

Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанных со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникающие осложнения. Несчастные случаи не зависят от чьих-либо упущений и возникают вследствие особых трудностей случая, атипичного течения заболевания, особенностей реагирования организма больного.

Многие юристы не придерживаются такой терминологии, как врачебная ошибка, дефект или несчастный случай , используемой для характеристики деяний врача, не содержащих состава преступления и не влекущих за собой уголовную ответственность. Очевидно, к этому не подходят причинение смерти или вреда здоровью больного по неосторожности , описываемые в статьях УК (105, 109, 118).

Проф. Ю.Д. Сергеев, член-корреспондент РАН, президент Национальной ассоциации медицинского права, доктор юридических и медицинских наук, насчитал в медицинской литературе много промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок. Ю.Д. Сергеев считает, что использование термина врачебная ошибка в экспертной оценке и практике нецелесообразно и неоправданно. Однако, учитывая уровень правосознания общества и пока еще не слишком высокую правовую культуру медицинских работников, в клинической практике анестезиологов пока рано отказываться от понятия врачебная ошибка, дефект и несчастный случай, которые следует рассматривать как альтернативу уголовно наказуемому деянию [12].

Разумеется, врачебные ошибки подлежат обязательному анализу, чтобы найти их корни и способствовать их ликвидации или хотя бы сокращению. Возникновению осложнений и неблагоприятных исходов могут способствовать не только врачебные ошибки, но и другие ситуации, исключающие уголовную ответственность врача. К ним относятся несовершенство медицины, отсутствие необходимой медицинской технологии, чрезвычайная атипичность случая или индивидуальные особенности больного, которые не могли быть квалифицированы заранее как опасность . Усталость или болезнь врача, ведущие к несчастьям, могут быть связаны с синдромом профессионального выгорания, нерациональным или нарушающим законодательство графиком дежурств, и тогда юридическую ответственность могут нести должностные лица.

Попытка врача утаить свои ошибки — это еще одна серьезная ошибка.

Неблагоприятные исходы в медицине

Под неблагоприятными исходами течения и лечения патологии подразумеваются три возможных следствия самой патологии, а также действий или бездействия медицинских работников:

Такие исходы могут быть обусловлены тремя основными причинами:

Схема анализа осложнений и неблагоприятных исходов

Клинико-физиологический и юридический анализы осложнений и неблагоприятных исходов — каждого в отдельности, а также их совокупности за квартал, полугодие, год — необходимы для следующих трех целей:

Своевременно проводящийся анализ такого рода в конечном счете должен способствовать сокращению числа осложнений и неблагоприятных исходов и более успешной их ликвидации.

Рекомендуется анализировать ошибки, осложнения и неблагоприятные исходы по такой схеме:

Рассмотрим суть и юридическое значение каждого из названных параметров.

Главные причины. Следует различать 4 главные причины осложнений и неблагоприятных исходов, и такое разделение имеет практическое значение.

Необходимо отметить, что анестезиологи и другие врачи, работающие в МКС, существуют для предупреждения и устранения всех возникающих осложнений, независимо от их главной причины .

Физиологические механизмы . Соответственно физиологическому механизму возникшего осложнения надо выделить 3 группы:

Время и место возникновения. Этот элемент анализа необходим для выявления слабых звеньев организации службы. Осложнения могут возникнуть до, во время и после проведения анестезиологического пособия и иметь или не иметь причинную связь с пособием, проводимым анестезиологом и интенсивистом.

По месту возникновения осложнения могут происходить:

Прогностический аспект. Необходимо рассмотреть, предвиделось или не предвиделось возникшее осложнение, следовательно, были ли обдуманы и учтены возможные для конкретного случая опасности . Это позволяет оценить профессиональную подготовку врача. Предвидение осложнения дает бригаде возможность быть готовой заранее. Своевременная объективизация тяжести состояния больных по разным шкалам (АПАЧЕ, Маршалла, СОФА и др.) также позволяет лучше подготовиться к вероятному осложнению.

Правильность и своевременность медицинских действий. При юридическом анализе осложнения такая оценка является важным элементом для принятия справедливого и объективного решения. Оценка правильности и своевременности медицинских действий по предупреждению и ликвидации осложнения или неблагоприятного исхода позволяет судить о квалификации персонала, его готовности к осложнению, об организации работы и о возможностях лечебного учреждения.

Необходимо учитывать, что при критических состояниях неотложные действия нередко проходят в условиях, напоминающих форс-мажор . Форс-мажорные обстоятельства помогают, как правило, исключить юридическую ответственность за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. К сожалению, в юриспруденции к форс-мажорным обстоятельствам относят лишь чрезвычайные обстоятельства, которые не могут быть предотвращены или устранены обычными действиями (стихийные бедствия, война и тому подобные катастрофы).

Однако форс-мажор описывался во времена, когда медицина не знала критических состояний, и сегодня важно использовать понятие «форс-мажор» в МКС при реальных ситуациях [15, 16].

В оценке осложнений упоминалось, что они возникают в цепи мнемограммы О от двух главных причин — ошибки и несовершенства медицины. Подчеркиваем, что знания физиологии и патологии организма при критических состояниях пока еще несовершенны. Те случаи, когда все делалось правильно и своевременно, согласно канонам современной медицины, но исход оказался неблагоприятным, означают несовершенство канонов или самой медицины.

Есть данные, что специалисты, на письменном столе у которых стоит мнемограмма О, ни разу не встречались с правосудием.

При сложившейся практике принципы защиты врача-анестезиолога можно расположить в следующей последовательности, начиная с самого эффективного:

Самозащита путем самосовершенствования и самообразования

Этот принцип следует реализовывать в трех направлениях:

Третий путь является вполне доступным и наиболее эффективным. Он включает поиск и использование годных учителей: всегда эффективнее и результативнее использовать в образовании и самообразовании помощь настоящих мэтров анестезиологии и критической медицины.

Должный психологический контакт с пациентом

Этот контакт в анестезиологии нередко затруднен из-за тяжести состояния больного или отсутствия необходимого времени. Любой случай выполнения анестезиологического пособия без согласия больного или его уполномоченных должен быть отмечен в истории болезни, так же как и причины, не позволившие реализовать психологический контакт.

Должный психологический контакт с коллегами

Современная медицина в большинстве своем коллегиальна. Поэтому стимуляция отношений с коллегами по мнемограмме 5 «К» (рис. 2-3), несомненно, сокращает претензии и иски к врачу.

Действия администрации лечебного учреждения

Администрация лечебных учреждений предназначена не только для того, чтобы контролировать, наказывать и награждать врача, но и заботиться о его профессиональном росте (ст. 196 Трудового кодекса РФ), обеспечивать условия труда (рациональный режим работы, соответствующие помещения, оборудование, медикаменты и пр.). Необходимо учитывать, что в подавляющем большинстве так называемых врачебных дел администрация выступает явным или подразумеваемым соответчиком.

Профессиональная ассоциация

Видимо, придет время, когда профессиональная ассоциация анестезиологов — федеральная или региональная — сможет страховать членов ассоциации от материальной и прочей ответственности, по крайней мере частично. Причем профессиональная ассоциация должна не только страховать врача от оплаты материального иска, но и выступать в его защиту при конфликтах с администрацией при рассмотрении дела в суде. Для этих целей в профессиональных ассоциациях должны быть собственные врачи-эксперты и юристы.

Профессиональные ассоциации должны принимать активное участие и в следующем принципе — защите анестезиолога при досудебном погашении конфликта.

Досудебное погашение юридического конфликта

При угрозе возникновении уголовного или гражданско-правового дела создается экспертная комиссия из специалистов, способных объективно оценить медицинскую и социальную сторону конфликта. Вопросы для комиссии составляют, как правило, следователи прокуратуры, а состав комиссии определяет обычно главный судебно-медицинский эксперт.

От качества вопросов, т.е. от глубины проникновения в проблему юридического конфликта, зависит и значимость ответов комиссии. Однако еще до появления следователя со своими вопросами возможны попытки смягчения или полного погашения юридического конфликта с участием больного, его родственников и заинтересованных специалистов.

Необходима должная правовая и общая культура модератора конфликта, под которым мы подразумеваем интеллигентного врача (возможно, но не обязательно главного), который в полной мере обладает упомянутыми в этом пункте качествами. Термин модератор ^[5] чаще используется в музыке и реже — в научных симпозиумах.

Именно интеллигентность, культура (в том числе правовая) модератора позволяют при тесном соприкосновении недовольного больного или его близких с медицинскими работниками так рассмотреть взаимные претензии и недовольство обеих сторон, чтобы погасить конфликт или хотя бы умерить его остроту.

В большинстве случаев рациональный выбор модератора позволяет достичь главной цели — согласия сторон на досудебной стадии конфликта.

Многие исследователи проблемы перекладывают задачи досудебного урегулирования конфликта на Этические комитеты . Такая возможность смягчения юридических конфликтов не исключается, хотя повседневная работа Этических комитетов должна быть предназначена для других целей, изложенных выше.

Защита анестезиолога в суде

Некоторые статьи УК РФ могут смягчить наказание или даже полностью оправдать врача. К ситуациям, позволяющим исключить уголовную ответственность врача, можно отнести следующие:

Все перечисленные ситуации описаны в статьях Уголовного кодекса РФ, суть которых рассматривается здесь. Вообще же смягчению вины и наказания граждан посвящена ст. 8 УК РФ.

Невиновное причинение вреда. В медицинской практике нередко возникают ситуации, когда экстремальность ситуации, тяжесть состояния больных, психофизиологическое состояние персонала могут исключить уголовную ответственность. Такие ситуации описаны в ст. 28 УК РФ, которая приведена ниже.

Необходимо обратить внимание на три важных обстоятельства.

Во-первых, ст. 28 рассматривает отнюдь не ту ситуацию, которая представлена в ст. 14, п. 2, когда действие или бездействие формально имеют все признаки преступления , но не являются таковыми ввиду малозначительности причиненного вреда.

Во-вторых, деяние считается совершенным невиновно, если совершившее его лицо по своим психофизиологическим качествам, нервно-психическим перегрузкам не могло предотвратить вред при экстремальных условиях, в которых произошло деяние. Эта ситуация наблюдается в повседневной анестезиологической практике достаточно часто, из чего должны следовать по крайней мере два вывода:

Третье обстоятельство в комментариях к ст. 28 о невиновном причинении вреда относится к не слишком четкому термину психофизиологические качества . Алкогольное опьянение, последствие применения наркотических или других одурманивающих веществ меняют психофизиологические качества персонала. К таким специалистам должна тогда относиться не ст. 28, а ст. 23 УК, которая не оставляет любителям подобного кайфа никаких надежд и называется: «Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения».

Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности.

К невиновному причинению вреда могут быть отнесены обстоятельства, систематизированные следующим образом:

Близко по своей сути в защите врача могут использоваться и некоторые другие статьи и ситуации, описанные в УК РФ.

Крайняя необходимость иногда принуждает врача обоснованно рисковать , т.е. совершать действия, которые в иной ситуации выглядят противоправными. Приводим две соответствующие статьи УК РФ.

Статья 39 УК РФ. Крайняя необходимость.

Обоснованный риск — статья 41 УК РФ.

Исполнение приказа или распоряжения , описанное в ст. 42 УК РФ, иногда может оправдать неблагоприятный исход медицинских действий. Эти условия могут освободить от уголовной ответственности врача или медсестру. Например, анестезиолог считает невозможным проведение операции и анестезиологического пособия у конкретного больного при существующих условиях кадрового, медикаментозного и технического оснащения, однако получает распоряжение своего начальства проводить такое пособие, которое, как и предвидел анестезиолог, заканчивается тяжелыми осложнениями или даже смертью больного. Тогда в соответствии с п. 1 ст. 42 ответственность несет администратор.

Статья 42 УК РФ. Исполнение приказа или распоряжения.

Однако в ст. 42 есть п. 2, который следует знать.

Если сестра-анестезист не совершила каких-либо ошибочных действий, которые могут вызвать осложнения, то, на первый взгляд, причиненный вред не является преступлением, а ответственность должно нести лицо, отдавшее ей распоряжение. Следует, однако, оценить совокупность многих обстоятельств, в том числе п. 2 этой статьи. Была ли ситуация плановой или экстренной, существовала ли альтернатива — более квалифицированные кадры, лучшее оснащение, другое лечебное учреждение и т.д.

Условия осуждения. В ходе судебного заседания анализируются следующие условия осуждения:

Согласие больного на использование в учебе

Обучение и тренировка, проводящиеся непосредственно на больных, требуют обязательного осознанного согласия больного.

Привыкнув пренебрегать правами больных, мы нередко забываем об этом, исходя из вполне здравой идеи, что кто-то должен будет квалифицированно лечить детей этих больных. Больной не хуже нас понимает эту идею, так пусть он будет активным сознательным участником образовательного процесса в медицине, а не бессловесным учебным манекеном — от этого выиграют все.

Следует заранее получить согласие больного на обсуждение его состояния с учащимися, в том числе во время обхода профессора.

Согласие требуется не только на разговор с учащимся о больном, но тем более на действия — осмотр, диагностические и лечебные приемы, выполняемые учащимися. То же относится к фото- и видеосъемке и даже к демонстрации препаратов, относящихся к больному, или помещении их в музей. На фото в журналах, видеопрограммах следует принять меры, чтобы идентифицировать больных было невозможно.

Обеспечение безопасности больного в ходе учебных действий необходимо продумать заранее. Не следует забывать, что юридическую ответственность при работе учащихся — будь то студент, интерн, клинический ординатор, аспирант и т.д. — несет их наставник, и только он.

Симуляторы-тренажеры

Именно ради безопасности больных в ходе учебы все шире распространяются компьютеризированные имитаторы, или симуляторы-тренажеры, создающие (симулирующие) условия повседневной практики, в том числе осложнений при обучении анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации, неотложной медицине и др.

Достоинства симуляционной технологии. Суммировать достоинства симуляционной технологии можно так:

Юридический статус обучающегося врача

Статус обучающегося врача — интерна, клинического ординатора, аспиранта — остается статусом обучающегося. Обучающийся врач не несет ответственности за свои действия, если они не подходят под разряд умышленного преступления.

Право — это совокупность обязательных правил и норм поведения, установленных или санкционируемых государством и охраняемых силой государственного принуждения.

Различные факторы по степени их влияния на качество медицинской помощи (не на здоровье населения, а на качество медицинской помощи!) можно расположить так, начиная с самого важного:

Большинство анестезиологов считают, что только первый из названных факторов относится к их собственным проблемам и заботам, а все остальные зависят от кого угодно, только не от них. Но в организации и оснащении отделения анестезиологии врач тоже не должен быть чистым «потребителем». Что касается правовой и общей культуры анестезиолога, то обе они, к сожалению, недостаточно высоки.

Культура происходит из лат. cultus — возделывание, выращивание, воспитание, обработка, уход. Кроме того, к этому латинскому слову относят и такие понятия, как забота, образ жизни, почитание, поклонение (культ), образование и изучение.

Поэтому можно выращивать и культуру озимой пшеницы, и культуру человека: то и другое требует возделывания, обработки, заботы и ухода. Ни та, ни другая культура не могут самозародиться — над ними надо работать.

Работа, забота, уход требуются для любой культуры, но если культурное поведение человека в обществе может возрастать через обыкновенное подражание, то правовой культуры достичь только подражанием невозможно. Для нее нужны специальные знания, понимание, осмысление.

Причины низкой правовой культуры

К сожалению, сегодня большинство врачей знают о юридических аспектах медицины даже меньше, чем их больные, консультирующиеся у юристов страховых компаний и отделов социального обеспечения.

В качестве главной причины следует отметить фактическое неуважение к Закону , который на протяжении жизни нескольких поколениях людей заменялся революционным правосознанием . Статьи кодексов знали юристы и уголовники, а населению — как больным, так и врачам — эти статьи были не слишком нужны.

В последние десятилетия произошло реформирование юриспруденции, медицины и всего уклада жизни населения и страны. Это напомнило гражданам, что взаимоотношения людей определяются не только моралью, этикой, традициями, этикетом, воспитанием, но все это контролирует и регулирует Закон .

Незнание закона сегодня становится опасным, и медицинский персонал все чаще начинает осознавать эти истины на собственном горьком опыте.

Принцип поощрения творческой активности врача, принцип непрерывного самообразования должны сделать врача главным заинтересованным лицом в углублении своих знаний, необходимых для совершенствования работы. Важнейшее место среди этих новых знаний должны занять и правовые знания. Они не только сделают медицинскую помощь, оказываемую врачом, более осмысленной и безопасной, но и уберегут врача и его пациентов от многих неприятностей.

Знание закона особенно важно для представителей критической медицины, в том числе анестезиологии, еще и потому, что сама специфика их работы создает множество поводов для ошибок, осложнений, несчастий, иногда из-за двусмысленных или нечетко оговоренных в законе ситуаций.

Анестезиология — нелегкая специальность, и не случайно анестезиологи значительно чаще других врачей поражены синдромом профессионального выгорания. И по нашей, и по международной статистике анестезиологи стоят в первой тройке специалистов, имеющих синдром профессионального выгорания как профболезнь.

Мы предложили анкетируемым врачам выбрать из шести предложенных эпитетов два наиболее подходящих к определению понятия благополучный врач. Полученные нами результаты представлены в табл. 2-2.

Как видно из табл. 2-2, больше всего характеризует благополучного врача богатство , а меньше всего желанность его больными. Это удручающий результат, потому что он свидетельствует о недостаточном психологическом контакте с больными (желанный на последнем месте), пренебрежении такими факторами, как покой, удача, счастье, успех: все склоняется в пользу богатства.

В действительности международный опыт говорит, что благополучие врача зависит от 4 главных факторов:

Врач-анестезиолог работает при критическом состоянии, когда контакт с пациентом затруднен. Поэтому анестезиолог, чтобы оставаться врачом, представителем социономической специальности, должен сам стремиться к человековедению , которое можно отнести к разным наукам, в том числе к немедицинским.

В латинском языке медицина переводится как исцеление , лечение , но латынь входит в индоевропейскую языковую семью, где корень med означает взвешенно, обдуманно, размеренно.

В латыни эти слова относятся к глаголу meditari , что означает медитировать , т.е. тесно общаться с духами, заниматься спиритизмом и т.п.

Необходимо, чтобы индоевропейский корень med стал полноправной основой слов, производных от medicine . Тогда его можно будет уравнять с термином человековедение.

Этимология слова человековедение тоже примечательна:

Таким образом, человековедение можно рассматривать как науку о сильном (здоровом) роде, потомстве.

Очевидно, анестезиологу необходимо, чтобы считать себя полноценным социономическим специалистом, рассматривать свою работу как медика с индоевропейским смыслом корня med и как человековеда в славянском происхождении.

Только так он сможет приносить максимальную пользу при минимальном вреде.

Что касается юридических аспектов нашей специальности, то к ним хорошо подходит толкование слова закон крупнейшим философом-законоведом Гиллелем (112 г. до н.э. — 8 г. н.э), которое он сделал на протесты по поводу противоречивых решений: «Не делай другому того, чего не хотел бы в подобной ситуации себе, — это закон , а все остальное — только комментарии к нему ».

Глава посвящена особенностям динамики и состояния на текущий момент последипломного профессионального образования в медико-биологической и фармацевтической отрасли. Приведена также историческая справка о динамике профессионального образования от начала XXI столетия. Описаны попытки взаимодействия с системой профессионального образования ряда стран, которые на текущий период времени могут потерять свою актуальность.

Ниже перечислено несколько положений, отражающих позицию соавторов этой главы.

Эту главу национального руководства авторы решили сохранить, в том числе и отдавая должное памяти его создателя — академика РАН Армена Артаваздовича Бунятяна.

Незаурядная личность А.А. Бунятяна способствовала тому, что он в течение 26 лет был главным внештатным специалистом анестезиологом-реаниматологом Минздрава России. Перестав быть государственным чиновником, он остался государственным человеком. Приобретенный опыт Армен Артаваздович переносил как в свою научно-клиническую, так и образовательную деятельность. С 1991 по 2015 г., то есть в течение 24 лет, он был заведующим кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО Сеченовского Университета, затем до 2020 г., по день кончины, — почетным заведующим кафедрой. На этом поприще он принимал самое активное и заинтересованное участие во всех мероприятиях, способствующих развитию и повышению уровня профессионального образования. Армен Артаваздович с высокой степенью ответственности воспринял поручение об участии в работе по приоритетным национальным проектам, таким как приоритетный национальный проект «Образование» (2006–2008) и национальный проект «Разработка и апробация моделей центров сертификации профессиональных квалификаций и экспертно-методического центра в медико-биологической и фармацевтической отрасли» (2011–2013). При его участии в данном направлении основным всегда был принцип приоритетности и первичной значимости российской национальной системы профессионального образования. В частности, мы воздержались от включения в систему образования в медико-биологической и фармацевтической отрасли, в том числе для специальности «Анестезиология и реаниматология», таких не свойственных российской национальной школе высшего профессионального образования форм, как бакалавриат и магистратура. Мы также воздержались от процедуры взаимного признания дипломов стран — участниц Болонского процесса, что было весьма существенно для сохранения высококвалифицированного отечественного кадрового потенциала.

В главе представлены основные положения и траектории развития российской высшей школы профессионального образования, адаптированные одновременно к применению инновационных подходов, повышающих качество образования и его доступность для специалистов отрасли. В частности, предложены концепции и технологии формирования образовательного стандарта по специальностям здравоохранения и образовательных программ, формируемых в модульно-кредитном формате, подробно разработаны особенности применения дистанционных образовательных технологий. Разработаны концепция и траектория получения и подтверждения профессиональных квалификаций, начиная от специалитета, клинической ординатуры, аспирантуры вплоть до статуса врача-специалиста на основе принципа непрерывного медицинского образования (НМО). Заключительным аккордом является разработка системы независимой экспертизы профессиональных компетенций, которая в настоящее время приобрела высокий статус аккредитации специалиста. Систематическое отслеживание и анализ аккредитационных результатов выпускников медицинских вузов, ординатуры может дать важнейшую информацию как для совершенствования качества образования, так и для индивидуализации обучения специалистов в системе НМО.

Специальность здравоохранения «Анестезиология и реаниматология» следует считать одной из самых сложных медицинских специальностей, которая требует высокой ответственности и напряжения интеллектуальных, физических и моральных возможностей специалиста. Эта отрасль медицины относится к ряду наиболее быстро и динамично развивающихся дисциплин. Благодаря активным научным поискам довольно часто меняются старые взгляды, появляются новые подходы и методы лечения; новые идеи, научные изобретения. Их практическое внедрение в повседневную клиническую и исследовательскую практику происходит очень быстро. Кроме того, анестезиология и интенсивная терапия являются одним из ведущих звеньев в системе специализированной медицинской помощи и играют важную роль на стыке интересов всех клинических служб. Ведущее положение в структуре лечебно-профилактического учреждения объясняется их широкой сферой использования в различных подразделениях больницы, то есть мультидисциплинарным характером специальности. Естественно, что важность и сложность анестезиологии и интенсивной терапии, интенсивное информационное обновление ставят высокие и всегда увеличивающиеся требования перед образованием специалистов. Эффективность послевузовского профессионального образования для специальности «Анестезиология и реаниматология» определяется четкой структуризацией, стандартизацией и протоколированием уже накопленного и вновь обретаемого профессионального опыта.

«Анестезиология и реаниматология» — раздел медицинской науки об управлении функциями организма и защите от операционной и иной травмы, ее последствий. «Анестезиология и реаниматология» — медицинская дисциплина, основанная на реализации комплекса медицинских знаний и современных, научно обоснованных методологических подходов по защите, обеспечению безопасности и лечению больного или пострадавшего при использовании хирургических методов лечения различных заболеваний, интервенционно-диагностических процедур и методов терапии, родовспоможении, при возникновении критического состояния у детей и взрослых на до- и госпитальном этапах.

Эффект создания и деятельности службы анестезиологии и реаниматологии, организованной в нашей стране в 50-е гг. ХХ в., был разительным, во многом определил интенсивное поступательное развитие многих направлений в медицине, особенно в области хирургии, ее высокотехнологичных направлений. Бурное развитие получили грудная и сердечно-сосудистая хирургия, значительно повысилась безопасность хирургических операций, расширились возможности в других областях клинической медицины. Большую роль сыграло внедрение в клиническую анестезиологию и реаниматологию концепции многокомпонентности, суть которой заключается в том, что каждый из компонентов защиты организма больного или пострадавшего от хирургического либо другого травматического воздействия достигается с помощью отдельных, направленно действующих лекарственных или технических средств (Бунятян А.А., 1973). Это обстоятельство способствовало бурному развитию фармакологического и технологического обеспечения потребностей специальности. Специальность «Анестезиология и реаниматология» представлена в структуре системы здравоохранения всех высокоразвитых стран мира. Ее можно отнести к специальности XXI в. как использующую в своем развитии высокие технологии, современные достижения в фундаментальных и прикладных науках, инновации в области менеджмента. В связи с постоянной, быстрой модернизацией самой специальности «Анестезиология и реаниматология» и специальностей в смежных областях медицины важнейшее значение имеет уровень профессиональной компетенции специалистов. Это одна из главных составляющих в достижении безопасности медицинской деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов, которая возможна на основе постоянного профессионального образования при реализации высокоэффективных образовательных технологий.

Национальная российская система профессионального образования признана одной из самых эффективных, конкурентоспособных и постоянно развивающихся. Объем информации, которой владеет наша цивилизация, удваивается каждые 5 лет. Именно поэтому, помимо освоения знаний, не менее важным становится освоение техник, с помощью которых можно получать, перерабатывать и использовать новую информацию. Такой инновационный подход к профессиональному образованию в медико-биологической и фармацевтической отрасли предполагает обучение в процессе создания новых знаний за счет интеграции фундаментальной науки, непосредственно учебного процесса и производства. Для специальности «Анестезиология и реаниматология» инновационные решения в продвижении и развитии технологий профессионального образования особенно актуальны.

Инновационное образование

К истории вопроса. Российская национальная траектория профессионального образования ориентирована на поддержание традиций отечественной образовательной школы. Внимание уделяется также изменениям в образовательной политике других стран, в том числе деятельности Всемирной федерации медицинского образования (ВФМО) как организации, обобщающей позиции разных стран в направлении развития профессионального образования. Начиная с 1984 г. ВФМО проводила «Международную коллаборативную программу по переориентации медицинского образования». Краеугольными камнями этого процесса стали Эдинбургская декларация (1988), принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения (WHA); резолюция WHA 42.38 (1989) и рекомендации Мирового саммита по медицинскому образованию (1993), нашедшие отражение в резолюции WHA 48.8 «Переориентация медицинского образования и медицинской практики во имя здоровья каждого» (1995); Сорбонская декларация (1998). На основе этих инициатив в 1999 г. министрами высшего образования 29 европейских стран в г. Болонье (Италия) была подписана декларация, названная Болонской. Затем она подтверждена решением конференции министров высшего образования в Праге в 2001 г. и на заседании Совета Европы в Барселоне в 2002 г. Российская Федерация присоединилась к Болонской декларации на конференции министров высшего образования в Берлине в 2003 г.

С позиции интересов развития российской национальной школы профессионального образования цели проекта ВФМО по международным стандартам в медицинском образовании были целесообразными. Они были направлены на стимулирование организаций и учреждений, ответственных за медицинское образование, к улучшению качества образования; создание системы национальной оценки и лицензирования медицинских учебных заведений и программ, обеспечение качества медицинской практики и должного использования медицинских кадров.

В условиях усиливающейся интернационализации профессионального образования российская традиционная образовательная школа формировала свою индивидуальную траекторию развития, уделяя внимание и оценивая уровень и качество международных стандартов медицинского образования.

В сложившихся условиях в соответствии с интересами отечественной школы профессионального образования были предусмотрены меры повышения качества послевузовского профессионального образования врачей, в том числе по специальности «Анестезиология и реаниматология». Основу процесса составило принятие и внедрение в российские национальные школы высшего образования образовательных технологий инновационного характера, ориентированных на повышение качества профессионального образования и обеспечивающих высокий уровень профессиональной компетенции на протяжении всего срока профессиональной деятельности врача-специалиста. Согласно этому направлению, в улучшении качества профессионального образования основным становится введение системы непрерывного профессионального развития (НПР), системы кредитных единиц (ECTS), обеспечивающей как зачетную, так и накопительную функции, модульного принципа построения учебных программ, дистанционных и мультимедийных подходов с использованием сетевых компьютерных технологий.

Концептуальный подход к образовательному континууму по специальности «Анестезиология и реаниматология» предусматривает соблюдение указанных принципов и их адаптацию к традиционным подходам российской национальной медицинской школы послевузовского профессионального образования. В первую очередь это касается адаптации структуры послевузовского профессионального образования для специальности «Анестезиология и реаниматология» с инкорпорированием новых образовательных технологий.

В процессе непосредственной подготовки к подписанию Болонской декларации и в начальный период ее реализации Минобрнауки России был разработан ряд документов, регламентирующих применение инновационных технологий в высшем профессиональном образовании вузов РФ (2002–2005). Важнейшие среди них: письмо Минобразования России от 28.11.2002 № 14-52-988ин/13, письмо Минобрнауки России от 09.03.2004 № 15-55-357 ин/15, приказ Минобрнауки России от 25.10.2004 № 100 «О группе по осуществлению Болонских принципов в России», приказ Минобрнауки России от 03.02.2005 № 26, приказ Минобрнауки России от 15.02.2005 № 40, решение коллегии Минобрнауки России от 16.12.2004 № ПК-8 (вопрос 2), приказ Минобрнауки России от 15.06.2005 № 178, приказ Минобрнауки России от 29.07.2005 № 215, приказ Минобрнауки России от 30.06.2006 № 173.

Государственное обеспечение инновационного образования было реализовано в рамках приоритетного национального проекта «Образование», объявленного в 2006 г. В соответствии с ним, согласно постановлению Правительства РФ от 14.02.2006 № 89, в 2006 г. оказана государственная поддержка 10 вузам и 3000 школам на общую сумму 8 млрд рублей. На основе проведенного государством конкурса 19.05.2006 отобрано 17 вузов-победителей, на поддержку которых из федерального бюджета выделено 5 млрд рублей для разработки и реализации инновационной образовательной стратегии. Среди них единственным медицинским вузом стала Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова. В 2007 г. государственную поддержку получили вузы, которые победили в 2006 г., и еще 20 вузов, а также 3000 школ на общую сумму 18 млрд рублей.

Стратегическое назначение национального проекта «Образование» провозглашено как «Разработка стратегии и тактики послевузовского профессионального образования в соответствии с адаптацией ряда позиций, предусматриваемых Болонской декларацией, к особенностям национальной системы высшего профессионального образования». Основу данного направления взаимодействия составляет приоритет специфики и традиций национальных образовательных систем, имеющий целью гармонизацию, а не унификацию высшего образования стран-участников. С позиции интересов российской национальной школы профессионального образования деятельность в рамках национального проекта «Образование» была призвана способствовать росту качества образования, повышению взаимной конкурентоспособности отечественных вузов.

Обоснование к разработке инновационных образовательных технологий в соответствии с условиями российского законодательства о высшем медицинском послевузовском профессиональном образовании сформулировано главным образом в 2007–2009 гг. С этих позиций заслуживают внимания цитируемые ниже документы.

Данные правила должны быть адекватно сопряжены с инновационными образовательными технологиями, так как в соответствии с задачами приоритетного национального проекта «Образование» в обязанности высших школ РФ вменено внедрение новых форм и технологий высшего профессионального образования. Согласно правилам адаптации к траектории развития российской национальной школы профессионального образования, основными инновационными образовательными технологиями названы система НПР; система зачетных единиц как обобщающая функция в процессе НПР; модульная организация образовательного процесса; дистанционные и мультимедийные образовательные технологии, обеспечивающие в том числе возможность межрегионального и межвузовского профессионального общения.

Анализ источников информации по этой проблеме убедил нас в том, что основные положения Болонской декларации разработаны главным образом для додипломного образования, где эффективность их доказана на практике.

Структура и содержание послевузовского, в том числе последипломного, образования гораздо более сложные. Это обстоятельство объясняет то, что основные положения Болонской декларации применительно к послевузовскому образованию имеют различные толкования в разных странах.

Одной из основных доктрин организации и развития образования во второй половине XX и начале XXI в. стала концепция обучения человека в течение всей его профессиональной жизни. Она получила наименование непрерывного профессионального развития (образования).

Важность и сложность специальности «Анестезиология и реаниматология» ставят высокие и постепенно увеличивающиеся требования перед образованием специалистов, постоянно продолжается поиск новых и более эффективных методов обучения в этой области. С этой точки зрения следует признать, что эффективность послевузовского профессионального образования для специальности «Анестезиология и реаниматология» определяется самым тщательным подходом к четкой структуризации, стандартизации и протоколированию уже накопленного опыта российской национальной школы профессионального образования и адаптации к нему инновационных технологий образования.

С целью решения задач, сформулированных в приоритетном национальном проекте «Образование», ММА им. И.М. Сеченова создала собственную «Программу формирования инновационного образовательного пространства ГОУ ВПО “ММА им. И.М. Сеченова”». В рамках этой программы в 2006–2007 гг. в ММА им. И.М. Сеченова разработано более 250 проектов, 15 из которых посвящены особенностям и путям развития послевузовского профессионального образования врачей. В соответствии с данными проектами, адаптация инновационных технологий высшего профессионального образования для системы послевузовского профессионального образования врачей РФ предусматривает их инкорпорирование в российскую национальную систему высшего послевузовского профессионального образования, разработку методологических основ реструктуризации форм образования, разработку путей сопряжения методов оценки профессиональной компетенции в рамках системы непрерывного профессионального развития и традиционных форм экспертизы профессиональной компетенции.

На рис. 3-1 представлена инновационная структура послевузовского профессионального образования врачей в РФ, в том числе для специальности здравоохранения «Анестезиология и реаниматология». Новыми структурными единицами в традиционной российской системе послевузовского профессионального образования являются введение важнейшего стратегического принципа НПР и системы кредитных единиц с функциями учета и накопления кредитов.

Повышение качества высшего профессионального образования для специальности «Анестезиология и реаниматология» предусматривало также создание государственного образовательного стандарта (ГОС) нового поколения, аккумулирующего в себе все традиционные и инновационные образовательные технологии, а именно: введение системы двухэтапного послевузовского образования — последипломного (интернатура, клиническая ординатура, профессиональная переподготовка) и непрерывного профессионального развития; внедрение системы кредитных единиц, имеющих зачетную и накопительную функции; разработку учебных программ в модульно-кредитном формате; создание системы удаленного образования с использованием дистанционных образовательных технологий (видео-конференц-связи, web-casting, CD-, DVD-, видеотехнологий).

При реализации многоступенчатой структуры высшего медицинского послевузовского профессионального образования следует исходить из необходимости сохранения и поддержания высокого уровня фундаментальной, естественно-научной и гуманитарной подготовки. Исходя из этого постулата, трактующего непосредственно траекторию развития последипломного образования врачей, особенно анестезиологов-реаниматологов, первостепенным является вопрос о продолжительности этого обучения. Именно с учетом этого принципа сформулирована парадигма медицинского образования XXI в. как создание системы, обеспечивающей переход от принципа образования «на всю жизнь» к принципу «через всю жизнь».

В интервью «Медицинской газете» от 13.01.2010 заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Скворцова указывала, что «важным для РФ является развитие системы непрерывного медицинского образования, которая подразумевает непрерывное обновление знаний, умений и навыков врача». Основополагающая и объединяющая все прочие образовательные технологии концепция обучения человека в течение всей его профессиональной жизни получила наименование «непрерывное профессиональное развитие» и стала одной из основных доктрин организации и развития образования во второй половине XX и начале XXI в. Для медико-биологической и фармацевтической отрасли принято название «Непрерывное медицинское образование» (НПО). Концепция непрерывного образования официально положена в основу государственной политики в области образования в системе высшего профессионального образования в РФ, в том числе в медико-биологической и фармацевтической отрасли.

Этой концепцией руководствуются в своей деятельности в области просвещения такие международные организации, как ЮНЕСКО, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), Европейский совет и др.

Определение . Непрерывное профессиональное развитие (НПР) — период образования и подготовки врача, начинающийся после завершения базового медицинского образования и последипломной подготовки и продолжающийся после этого в течение всей его профессиональной жизни.

Формат для системы послевузовского профессионального образования включает последипломное профессиональное образование как этап первичной профессиональной сертификации и последующее непрерывное профессиональное образование как этап подтверждения профессиональных компетенций с обязательной ресертификацией в период, кратный 5 годам.

Последипломное профессиональное образование врачей по специальности «Анестезиология и реаниматология» может быть получено в настоящее время в двух следующих формах: клиническая ординатура и профессиональная переподготовка.

Клиническая ординатура по специальности «Анестезиология и реаниматология» в соответствии с приложением 1 к приказу Минздрава России от 17.02.1993 № 23 и согласно приказу Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 № 112н рассматривается как форма двухгодичной первичной специализации выпускника медицинского вуза. Целью клинической ординатуры является углубление теоретической подготовки и дальнейшее повышение практической подготовки на базе знаний и умений по специальности, приобретенных в процессе обучения в вузе и интернатуре, до уровня, необходимого для самостоятельной работы в качестве врачей-специалистов и заведующих отделениями поликлиник, амбулаторий или врачей-ординаторов специализированных отделений стационаров. Продолжительность обучения — 2 года, 3456 учебных часов, форма обучения — очная.

В перспективе клиническая ординатура будет развиваться. Изменится длительность обучения. Она станет ранжироваться по срокам в зависимости от сложности конкретной медицинской профессии. Если по терапевтическим специальностям это будет, как правило, двухгодичное обучение, то по хирургическим, в том числе по анестезиологии-реаниматологии, срок обучения может быть увеличен, что позволит овладеть сложным мануальным праксисом и автоматизировать профессиональные навыки. Планируется, что большинство молодых врачей будут приходить в ординатуру, отработав 2–3 года в первичном звене здравоохранения. Непосредственно после окончания вуза в ординатуру будут поступать отдельные учащиеся, проявившие неординарные способности в учебе и научно-исследовательской работе, занимавшиеся в студенческом научном кружке.

Профессиональная переподготовка (ПП) для специальности «Анестезиология и реаниматология», согласно приказу Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 № 112н, рассматривалась как первичная специализация только для врачей со стажем, имеющих перерыв в профессиональном стаже более 5 лет. Продолжительность ПП — от 504 до 1000 учебных часов. Обучение очное, а также с частичным применением дистанционных образовательных технологий.

Согласно приказу Минздравсоцразвития от 09.12.2008 № 705н «Об утверждении порядка совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников», который вступил в силу 10.04.2009, сформулированы инновации в организации послевузовского образования (п. 5). В частности, в п. 6 указаны правила прохождения повышения квалификации в зависимости от профессионального стажа. В п. 6.1 для специалистов, имеющих стаж работы по специальности 10 лет и более, обучение проводится по образовательным программам повышения квалификации. Нормативный срок прохождения повышения квалификации при любой форме обучения составляет от 100 до 500 часов аудиторных занятий.

В п. 6.2 указано, что для специалистов, имеющих стаж работы по специальности от 5 до 10 лет, обучение проводится по образовательным программам профессиональной переподготовки. Нормативный срок прохождения профессиональной переподготовки при любой форме обучения составляет свыше 500 часов аудиторных занятий.

В п. 6.3 указано, что для специалистов, имеющих стаж работы менее 5 лет, профессиональная подготовка организуется в соответствии с требованиями, определенными приказом Минздравсоцразвития России от 11.03.2008 № 112н.

Подробные разъяснения даны в письме Минздрава России от 19.03.2009 № 16-4/10/2-1797.

Роль системы кредитных единиц была определена первоначально только как система учета учебной программы и переноса кредитов в додипломном образовании. В рамках Болонского процесса в 2003 г. на совещании в Берлине она принята формообразующей концепцией накопительной системы подтверждения профессиональной компетенции.

В связи с этой новой функцией важной особенностью является то, что кредиты отражают не время, потраченное на изучение дисциплины, а достижение обучающимися профессиональной компетенции в пределах пройденного ими объема учебной программы.

Профессиональная компетенция — это динамическое сочетание знаний, умений и способов их применения, а также отношений, которые базируются на содержании образовательной программы. В широком смысле она может быть определена как углубленное знание предмета или освоенное умение и предполагает постоянное обновление знаний, владение новой информацией для успешного решения профессиональных задач в данное время и в данных условиях.

Применение кредитных единиц

Инкорпорирование системы кредитов в послевузовском профессиональном образовании врачей выполняется в соответствии с рекомендациями, содержащимися в письме Минобразования России от 28.11.2002 № 14-52-988ин./13, согласно которому при составлении учебных программ и планов должно быть принято во внимание следующее правило: на этапе НПР для врача со стажем, в том числе анестезиолога-реаниматолога, в дополнение к обязательным ресертификационным циклам (РСЦ) и тематическим усовершенствованиям (ТУ, или повышениям квалификации) включается инновационная образовательная технология — система постоянного поддержания профессиональной компетенции путем накопления кредитных единиц.

При применении кредитов с целью учета учебной нагрузки один кредит соответствует одному академическому часу общей трудоемкости образовательного процесса в неделю, максимальный объем учебной нагрузки должен составлять 36 академических часов/кредитов в неделю.

Накопительные кредиты, засчитываемые на этапе НПР, должны быть представлены различными типами обучающих действий. В письме Минобразования России от 28.11.2002 указано, что в РФ за 5 лет между циклами ресертификации врач должен накопить 130–150 кредитов, распределенных равномерно по годам и подтвержденных документально, то есть 25–30 кредитов в течение одного года. Накопив этот объем кредитов (знаний и умений), врач анестезиолог-реаниматолог может быть допущен к экзамену для подтверждения профессиональной компетенции после обучения по программе повышения квалификации.

В целом банк накопительных кредитов в настоящее время включает такие формы повышения профессиональной квалификации, как обучение в вузах и лицензированных учебных центрах по программам повышения квалификации и ПП.

Важной категорией повышения профессиональной квалификации являются также участие в деятельности научных профессиональных сообществ в виде конгрессов, съездов, совещаний по специальности, участие в работе научных обществ, федераций и ассоциаций по специальности. Важно, что эти формы профессионального образования способствуют повышению уровня оказания медицинской помощи, а не только являются источником накопления кредитных единиц. Профессиональное общение относится к одному из наиболее развивающих видов профессиональной деятельности. Чем выше уровень этих встреч, тем больше они внесут в копилку участника. Это могут быть всероссийские и региональные профессиональные встречи, а также зарубежные конгрессы, съезды, конференции.

Названные формы повышения профессиональной квалификации доступны для специалистов анестезиологов-реаниматологов всех уровней независимо от учреждения и региона, в котором они работают, стажа работы по специальности и области применения знаний. Принимаются во внимание формы обновления знаний и умений по видам деятельности врача-специалиста, научного работника, преподавателя высшей школы, в том числе теоретическая и научная работа, клиническая работа и профессиональное образование.

Учету подлежат также все виды учебной деятельности врача. Речь идет об обучении не только на плановых циклах тематического усовершенствования — это само собой разумеется. Врач может эффективно пополнять свой накопительный счет, посещая предлагаемые кафедрами и региональными отделениями Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР) новые для нашей системы виды учебной деятельности на коммерческих началах. Это может быть прослушивание курса программно-ориентированных лекций, которые должны проводиться с частотой 1–2 раза в месяц. Календарный график этих лекций должен быть сформирован и опубликован в местной и центральной периодической медицинской печати за год до их начала, но не менее чем за 3 мес. Медицинские вузы могут предложить также перечень и график проведения серии обучающих практических занятий по выполнению новых либо особенно сложных традиционных манипуляций и процедур. К осуществлению этих программ привлекаются, как правило, наиболее квалифицированные специалисты, в том числе приглашенные из-за рубежа. Такая форма образовательного процесса именно в рамках НПР практикуется с хорошей эффективностью. Перечень кредитообразующих позиций и их количественная оценка в кредитах могут быть изменены в пределах 10–15% в зависимости от особенностей деятельности вуза, учебного центра НИИ и потребностей региональных отделений ФАР, имеющих лицензию на образовательную деятельность.

Учету подлежат только обучающие действия, в организации и исполнении которых принимают участие учреждения и общественные профессиональные организации, имеющие государственную лицензию на образование.

Важное значение для решения проблемы систематизации знаний и наилучшего их усвоения врачами на этапе дополнительного профессионального образования имеет учебно-методический комплекс (УМК) по специальности «Анестезиология и реаниматология», который способствует управляемости, гибкости и динамичности процесса обучения на кафедре.

Учебно-методическое обеспечение разработано на основе нормативных и организационно-распорядительных документов: письмо Минобразования России от 19.05.2000 № 14-52-357ин/13 «О порядке формирования основных образовательных программ высшего учебного заведения на основе государственных образовательных стандартов» ; приказ Минобрнауки России № 137 от 06.05.2005 «Об использовании дистанционных образовательных технологий» ; приказ Рособрнадзора № 1938 от 30.09.2005 «Об утверждении показателей деятельности и критериев государственной аккредитации высших учебных заведений» ; письмо Рособрнадзора от 17.04.2006 № 02-55-77ин/ак «О новых критериях показателя государственной аккредитации высших учебных заведений», решение Ученого совета ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» от 6.11.2009 г. «Дополнение к положению об учебно-методическом комплексе ГОУ ВПО “Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова” (послевузовское и дополнительное профессиональное образование)».

В соответствии с вышеуказанными нормативными документами УМК дисциплины включает полную совокупность образовательных ресурсов, необходимых для освоения соответствующей учебной дисциплины: теоретические материалы, средства компьютерного моделирования и экспериментального исследования изучаемых объектов, включая методы их обработки и отображения результатов, а также интерактивные учебные задания для тренинга и средства контроля знаний и умений обучающихся.

УМК — совокупность учебно-методических материалов, необходимых для организации и проведения учебного процесса при повышении квалификации стажированными врачами анестезиологами-реаниматологами на этапе дополнительного профессионального образования.

Разработка УМК осуществляется профессорско-преподавательским составом кафедры и включается в индивидуальный план учебно-методической работы преподавателя.

Целью разработки УМК является приобретение к концу прохождения цикла повышения квалификации необходимых компетенций — знаний, умений, навыков и отношений, необходимых врачу анестезиологу-реаниматологу в соответствии с учебной программой для выполнения функций, предусмотренных квалификационными требованиями по специальности.

Знание относится к «познавательной области». Навыки отражают способность врача фактически применять конкретное знание и продемонстрировать его в своей каждодневной работе. Отношение относится к эмоциональной области и включает ценности врача, его верования, убеждения и эмоции, которые могут повлиять на оказание помощи пациентам.

В состав УМК входят:

Главной составляющей УМК по специальности «Анестезиология и реаниматология» является рабочая программа.

Рабочая программа дисциплины «Анестезиология и реаниматология» содержит несколько позиций: цели изучения дисциплины, соотнесенные с общими целями (компетенциями) основной образовательной программы; содержание дисциплины, структурированное по видам учебной деятельности с указанием их объемов; учебно-методическое обеспечение дисциплины «Анестезиология и реаниматология», включая перечень основной и дополнительной литературы за последние 5–10 лет, а также средств обеспечения освоения дисциплины (слайды, кинофильмы, схемы, таблицы); материально-техническое обеспечение учебного процесса, включая учебные и производственные практики (компьютерная техника, лабораторное и другое оборудование) и условия, необходимые для реализации учебного процесса (учебные кабинеты, аудитории и т.д.).

Все учебные материалы, составляющие УМК, структурированы на основе модульных технологий.

Модульная технология обучения служит для решения проблемы систематизации знаний и наилучшего их усвоения, заключается в дроблении информации на определенные фрагменты — модули, создающие необходимую управляемость, гибкость и динамичность процесса обучения.

Существует несколько определений учебного модуля. Более широкое понимание модуля как дисциплины в целом содержится в письме Минобразования РФ от 16.06.2002 г. № 14-55-353/156: «Основной учебный модуль — это учебная дисциплина из образовательной программы, ее раздел или тема, непосредственно формирующие в ходе подготовки обучающегося способность (готовность) отвечать тем или иным требованиям, предъявляемым к ним». Учебный модуль характеризуют так же, как определенную единицу обучения, обладающую относительной самостоятельностью и целостностью в рамках учебного курса; унифицированный по структуре, самодостаточный по содержанию, инвариантный (общий, универсальный) компонент образовательной программы учебной дисциплины (курса); относительно независимую и целостную структурную единицу преподавания и изучения разделов образовательного стандарта; укрупненную, по сравнению с традиционной темой, единицу содержания и процесса обучения, логически завершенный блок. Различают следующие виды модулей: основные, поддерживающие, организационные и коммуникационные; специализированные (дополнительные); переносимые модули. Все учебные модули имеют одинаковую структуру, состоящую из разделов: обоснование; цели (общая и конкретные цели); содержание; методы преподавания и изучения; методы оценки и контроля знаний; место и условия проведения занятий. Объем учебного материала модуля (с учетом глоссария и тестов) должен составлять от 30 до 50 страниц. Целесообразно ориентироваться на то, что обычно изучение модуля занимает от 6 до 20 ч аудиторной нагрузки».

Таким образом, модульная система обучения дает преподавателю свободу и гибкость в выборе форм и методов обучения, позволяет снизить затраты времени на практическую подготовку, служит систематизации полученных врачами знаний и повышению их качества.

Дистанционное обучение с современных позиций представляется как взаимодействие учителя и обучающихся, а также обучающихся между собой на расстоянии, имеющее все присущие учебному процессу компоненты (цели, содержание, методы, организационные формы, средства обучения) и реализуемое специфичными средствами интернет-технологий или другими средствами, предусматривающими интерактивность. Неоценимым преимуществом дистанционного медицинского образования является возможность продолжения непрерывного профессионального образования, самообразования и переподготовки медицинских кадров на местах без выезда в центральные учреждения. Дистанционное образование понимается участниками процесса по-разному: одними — как образование/обучение, другими — как технология. Однако существует разница между понятиями «дистанционные технологии» и «дистанционное обучение». Дистанционное образование включает оба эти понятия. В мировой практике дистанционного обучения применяют следующие информационные технологии: кейс-технологии, недиалоговые формы и диалоговые формы. Кейс-технологии включают предоставление учебников и другого обучающего материала на бумажных носителях, CD-, DVD- и видеоносителях. Недиалоговые формы включают:

Диалоговые формы включают:

Преимущества дистанционных образовательных технологий для преподавателей определяются способностью предложить образовательные услуги широкой аудитории с гарантированным качеством, гарантированной востребованностью, возможностью мониторировать процесс преподавания и обучения. Преимущества для обучающегося состоят в доступности высококачественного образования, использовании богатых образовательных ресурсов, гибкости выбора времени и места обучения с гарантией его высокого качества.

Применение дистанционных образовательных технологий в анестезиологии имеет свои особенности. В анестезиологии, как наиболее компьютеризированной отрасли медицины, компьютер используется для мониторного контроля состояния больного, автоматизации ведения анестезиологической карты, контроля деятельности анестезиолога, его обучения и наставничества. Применение телемедицины как основы технологии дистанционного образования в операционной возможно только при наличии полного комплекса микропроцессорной следящей аппаратуры, мониторно-компьютерной системы сбора, обработки информации и автоматического ведения анестезиологической карты; компьютерной сети Intranet; компьютерной сети Internet с удаленным мониторингом параметров пациента и действий анестезиолога с применением Web-технологий; системы видеоконференцсвязи на базе сетевого компьютера с телекоммуникацией и IP-видеотелефонии.

Анализируя существующие системы дистанционного обучения, можно прийти к выводу, что наибольшее развитие получили комплексные кейс-технологии, телевизионно-спутниковые и интернет-(сетевые) технологии.

Для реализации дистанционного обучения необходимо наличие высокоспециализированного сложного и дорогого технологического обеспечения. Более отдаленной перспективой телемедицины является задача обеспечения единого стандарта качества медицинского обслуживания в любом медицинском учреждении страны. Однако ряд препятствий еще необходимо преодолеть. В первую очередь это проблема конфиденциальности и безопасности сети.

Понятие «профессиональная компетенция». Компетенция — это динамическое сочетание знаний, умений и способов их применения, а также отношений, которые базируются на содержании образовательной программы (EURACT, 2004).

Существенным содержательным ресурсом понятия «компетенция» является принцип, который исповедует, что основой учебного процесса должно быть приобретение компетенции (знаний, навыков, отношений), а не время, затраченное на их получение.

Кто должен определять уровень профессиональной компетенции врача-специалиста в современных условиях? Представляется неверной практика исполнения этих функций исключительно городскими комиссиями.

Квалифицированная оценка профессиональной компетенции врача-специалиста должна быть доверена:

Принятие принципов независимости экспертных и педагогических коллективов существенно еще и потому, что будет способствовать адаптации наших образовательных традиций к общеевропейским. Высокий уровень профессиональной компетенции — пока еще не полностью реализованная стратегия в организации медицинской помощи. Именно на нее направлен в итоге приоритетный национальный проект «Образование». Концепция развития профессионального образования имеет две генеральные стратегии: обеспечить постоянный высокий уровень профессиональной компетенции для врачей всех специальностей и учреждений всех уровней и ввести европейские образовательные традиции в национальную систему высшего профессионального образования с целью повышения качества образования и присоединения к общеевропейскому образовательному пространству. Высокий уровень медицинской помощи может быть обеспечен, с одной стороны, мероприятиями, направленными на внедрение высоких технологий, что является сферой интересов приоритетного национального проекта «Здоровье», с другой — на обеспечение высокого уровня профессиональной компетенции специалистов, работающих в формате этих высоких технологий, что является сферой интересов приоритетного национального проекта «Образование».

Совмещение этих двух глобальных направлений в организации медицинской помощи является той стратегией, которая может гарантировать ее высокий компетентностный уровень. Руководствуясь этими обстоятельствами, следует считать, что для реализации основных положений Болонской декларации, направленных в итоге на обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи, необходимо законодательное закрепление совмещенных концепций развития профессионального образования в рамках приоритетного национального проекта «Образование» и концепции развития здравоохранения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Ведущим трендом развития законодательства в сфере аккредитации специалистов здравоохранения является ориентация на обеспечение прав пациентов на квалифицированную медицинскую помощь путем создания дополнительных возможностей для оказания действенного влияния на качество подготовки медицинских кадров и совершенствование их готовности к выполнению своей профессиональной деятельности. Эта ориентация нашла свое отражение и в нормативных документах различного уровня в системе здравоохранения, в федеральных государственных образовательных стандартах и в профессиональных стандартах.

В соответствии со ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» до 1 января 2026 г. право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское образование и имеющие сертификат специалиста. Однако с 1 января 2016 г. вступила в силу ст. 69 323-ФЗ, в соответствии с которой сертификат специалиста заменяется на свидетельство об аккредитации медицинского работника. Этим же федеральным законом в соответствии с ч. 1.1 ст. 100 предусмотрен переходный период к процедуре аккредитации специалистов, который должен осуществляться поэтапно с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2025 г. включительно. При этом сертификаты специалистов, выданные медицинским работникам до 1 января 2021 г., должны действовать до истечения указанного в них срока.

Порядок организации и проведения аккредитации специалистов здравоохранения определяет Положение об аккредитации специалистов здравоохранения (далее — Положение), регламентируемое приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июня 2016 г. № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 июня 2016 г., регистрационный № 42550).

Аккредитация специалиста — процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности.

Аккредитация специалиста проводится аккредитационной комиссией по окончании освоения лицом профессиональных образовательных программ медицинского или фармацевтического образования не реже 1 раза в 5 лет, с учетом положений приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 декабря 2017 г. № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов».

Согласно Положению, аккредитация специалиста проводится в отношении:

Аккредитация специалиста, имеющего медицинское образование или фармацевтическое образование, проводится по специальностям, установленным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н, номенклатурой специальностей специалистов, имеющих среднее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 апреля 2008 г. № 176н (далее соответственно — номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, номенклатура специальностей специалистов, имеющих среднее медицинское и фармацевтическое образование).

Непосредственная организация проведения аккредитации специалистов осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Информационно-техническое сопровождение процедуры аккредитации специалистов осуществляется Федеральным аккредитационным центром, создаваемым Министерством здравоохранения Российской Федерации на базе подведомственной образовательной и (или) научной организации.

Методическое обеспечение аккредитации специалистов осуществляется Методическим центром аккредитации специалистов (далее — Методический центр), созданным в 2016 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации на базе подведомственной образовательной и (или) научной организации — ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).

Аккредитационные комиссии формируются Министерством здравоохранения Российской Федерации с участием профессиональных некоммерческих организаций в субъектах Российской Федерации. Лица, входящие в состав аккредитационной комиссии, не должны иметь конфликта интересов или иной личной заинтересованности при проведении аккредитации специалистов.

Аккредитационные комиссии формируются Министерством здравоохранения Российской Федерации с участием профессиональных некоммерческих организаций, указанных в ст. 76 Федерального закона № 323-ФЗ.

Министерством здравоохранения Российской Федерации формируются центральная аккредитационная комиссия и аккредитационные комиссии в субъектах Российской Федерации (далее — аккредитационные комиссии).

Аккредитационные комиссии формируются отдельно для проведения аккредитации специалистов:

Центральная аккредитационная комиссия формируется для проведения:

На протяжении ряда лет вопросам обновления требований к квалификациям в России практически не уделялось внимания, хотя необходимость проведения подобных работ была очевидна работодателям и профсоюзам, имеющим в этой сфере серьезные интересы. С 2006 г. под эгидой Российского союза промышленников и предпринимателей в России начался процесс формирования национальной системы квалификаций, которая призвана стать эффективным механизмом модернизации всего комплекса отношений между сферами труда и профессиональной подготовки. Для содействия этому процессу в 2006 г. было создано Национальное агентство развития квалификаций (https://nark.ru/).

Значительное внимание национальной системе квалификаций уделяется в деятельности Агентства стратегических инициатив с момента начала его работы в 2011 г. (http://asi.ru/). В частности, в 2012 г. Агентством была организована разработка дорожной карты «Создание Национальной системы компетенций и квалификаций» в рамках Национальной предпринимательской инициативы по улучшению инвестиционного климата Российской Федерации.

В 2007–2008 гг. было создано Положение о профессиональном стандарте, определявшее это новое для России понятие, а в 2008 г. появились методика разработки профессиональных стандартов и первоначальный вариант их макета. Начало массовой разработки профессиональных стандартов обычно соотносят с 2012 г. и связывают с подготовкой проекта Федерального закона о внесении в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов. В этот же период появился план по созданию профессиональных стандартов, определивший этапы и масштабы процесса их разработки.

Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 12 апреля 2013 г. № 147н был утвержден макет профессионального стандарта (с изменениями на 29 сентября 2014 г.). В соответствии с макетом в профессиональные стандарты в качестве основных компонентов должны входить общие сведения, характеристики обобщенных трудовых функций, описания трудовых функций и трудовых действий, определяющих функциональную карту вида профессиональной деятельности вместе с необходимыми знаниями и умениями.

Согласно редакции Федерального закона от 02.05.2015 № 122-ФЗ ст. 195.1, «Трудовому кодексу Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «…Профессиональный стандарт — это характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной деятельности, в том числе выполнения определенной трудовой функции…». Таким образом, в соответствии с современной трактовкой профессиональный стандарт представляет собой характеристику квалификации, которая необходима работнику для того, чтобы он мог работать в определенной профессии. Наименование профессионального стандарта не следует отождествлять с названием должности, так как он охватывает в целом вид деятельности с общими характеристиками должностей, а не конкретную профессию.

Таким образом, Национальная система квалификаций, создаваемая в России, представляет собой комплекс взаимосвязанных документов и обеспечивает взаимодействие сфер профессионального образования и рынка труда. Она нацелена на повышение качества подготовки работников и их конкурентоспособности на национальном и международном уровнях. В состав Национальной системы квалификаций Российской Федерации входят отраслевые рамки квалификаций, профессиональные и образовательные стандарты, национальная система оценки результатов образования, аккредитации и сертификации для признания квалификаций на национальном и международном уровнях.

Для практической реализации всех подготовленных документов в России существует серьезное препятствие, заключающееся в отсутствии профессиональных кадров в сфере оценочных технологий и разработки измерителей для их применения. Поэтому в числе задач первостепенной важности можно назвать работу по созданию системы оценки квалификации специалистов в оценочной деятельности. Для ее регулирования был введен Федеральный закон № 238-ФЗ «О независимой оценке квалификации», являющийся обязательным для всех отраслей экономики, социальной сферы и образования. В частности, в законе предусмотрен обязательный ведомственный экзамен на подтверждение уровня квалификации для всех специалистов в оценочной деятельности. Препятствием к его проведению является отсутствие требований к специалистам по организации квалификационного экзамена и разработке экзаменационных вопросов вместе с сопутствующими критериями для оценки квалификации оценщиков.

Профессиональный стандарт утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 27 августа 2018 г. N 554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог»» и включает две обобщенные трудовые функции, каждая из которых, в свою очередь, включает несколько трудовых функций.

А. Оказание скорой специализированной медицинской помощи по профилю «Анестезиология-реаниматология» вне медицинской организации.

A/01.8 Проведение обследования пациентов в целях выявления заболеваний и (или) состояний, требующих оказания скорой специализированной медицинской помощи по профилю «Анестезиология-реаниматология» вне медицинской организации.

A/02.8 Назначение лечения при заболеваниях и (или) состояниях, требующих оказания скорой специализированной медицинской помощи по профилю «Анестезиология-реаниматология» вне медицинской организации, контроль его эффективности и безопасности.

A/03.8 Ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала.

В. Оказание специализированной медицинской помощи по профилю «Анестезиология-реаниматология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

В/01.8 Проведение обследования пациента с целью определения операционно-анестезиологического риска, установления диагноза органной недостаточности.

В/02.8 Назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности; искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента.

В/03.8 Профилактика развития осложнений анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента.

В/04.8 Назначение мероприятий медицинской реабилитации и контроль их эффективности.

В/05.8 Проведение медицинских экспертиз при оказании медицинской помощи по профилю «Анестезиология-реаниматология».

В/06.8 Проведение анализа медико-статистической информации, ведение медицинской документации, организация деятельности находящегося в распоряжении медицинского персонала.

При аккредитации специалистов по специальности «Анестезиология-реаниматология» используется Единый федеральный банк оценочных средств, формируемый Методическим центром аккредитации специалистов и структурированный в соответствии с трудовыми функциями профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог».

Аккредитация специалиста проводится путем последовательного прохождения аккредитуемым ее этапов.

Первичная аккредитация включает следующие этапы:

Первичная специализированная аккредитация лиц, имеющих высшее медицинское или высшее фармацевтическое образование, включает следующие этапы:

Периодическая аккредитация специалиста включает в себя 1 этап — оценку портфолио.

Аккредитационная подкомиссия оценивает результат прохождения аккредитуемым этапа аккредитации специалиста как «сдано» или «не сдано». Аккредитуемый допускается к следующему этапу аккредитации специалиста в случае оценки результата прохождения предыдущего этапа как «сдано».

Тестирование проводится с использованием тестовых заданий, комплектуемых для каждого аккредитуемого автоматически с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» Информационной системы обеспечения непрерывного медицинского образования (далее — подсистема «Аккредитация специалистов» ИС НМО) путем случайной выборки заданий с учетом специальности, по которой проводится аккредитация специалиста, из единой базы оценочных средств, формируемой Методическим центром (далее — Единая база оценочных средств).

Общее количество тестовых заданий, а также время, отводимое аккредитуемому на их решение, устанавливается Координационным советом Министерства здравоохранения Российской Федерации по кадровой политике (далее — Координационный совет) по предложению Методического центра.

При этом общее количество тестовых заданий не может быть менее 60.

Результат тестирования формируется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически с указанием доли в процентах правильных ответов от общего количества тестовых заданий.

На основании результата тестирования аккредитационная подкомиссия оценивает результат прохождения аккредитуемым данного этапа аккредитации как:

Оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях , в том числе с использованием симуляционного оборудования (тренажеров и (или) манекенов) и (или) привлечением стандартизированных пациентов, проводится путем оценивания правильности и последовательности выполнения аккредитуемым практических заданий.

Оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях основана на совершенно новой для российских вузов технологии — это объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) — метод, используемый для оценки клинической компетентности испытуемых на основе практических заданий. Среди специалистов по измерениям этот подход получил название Performance Assessment, что можно перевести как оценивание практических умений или навыков. Performance Assessment приобрело широкое распространение в процедурах аттестации, сертификации и аккредитации во многих зарубежных странах еще в начале XXI в. в связи с обращением к компетентностному подходу к трактовке качества результатов образования (Modelingand Measuring Competenciesin Higher Education, 2013). Роналд Харден, впервые применивший этот метод оценки в здравоохранении в 1975 г., дает следующее определение: «Подход к оценке клинической или профессиональной компетентности, в котором компоненты компетентности оценивают планомерно и структурированно, с особым вниманием к объективности оценки» (http://www.geotar-med.ru/ru/pages/working.html).

В основе структурированного клинического экзамена лежит комплексный подход, предполагающий включение в процедуру оценивания определенного количества оценочных станций для моделирования различных аспектов клинической компетентности в симулированных условиях. Все испытуемые проходят одинаковые испытания, последовательно переходя от станции к станции в соответствии с расписанием, результаты выполнения заданий при этом оцениваются экспертами с использованием стандартизированных чек-листов.

Стандартизация оценочных листов в сочетании с принципом анонимности испытуемых, которые в процедуре экзамена различаются лишь по присвоенным номерам, способствует росту объективности оценок второго этапа аккредитации. Оценки с чек-листов заносятся автоматически в общую федеральную базу, где подсчитываются результаты испытуемых по второму этапу экзамена. Все происходящее на станциях фиксируется видеокамерами и хранится в течение 5 лет в Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

Комплектование набора практических заданий для каждого аккредитуемого осуществляется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО из Единой базы оценочных средств.

Общее количество практических заданий, а также время, отводимое аккредитуемому на их выполнение, устанавливается для каждой медицинской и фармацевтической специальности Координационным советом по предложению Методического центра.

При этом на выполнение одного практического задания одному аккредитуемому, имеющему высшее медицинское или высшее фармацевтическое образование, должно отводиться не менее 10 мин, на выполнение практических заданий аккредитуемому, имеющему среднее медицинское или среднее фармацевтическое образование, — 30 мин. Оценка правильности и последовательности выполнения практических заданий осуществляется членами аккредитационной подкомиссии (в составе не менее 3 человек одновременно для аккредитуемых со средним медицинским или средним фармацевтическим образованием) путем заполнения оценочных листов.

Результат выполнения практических заданий формируется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически с указанием доли в процентах выполненных практических заданий по каждому выполненному практическому заданию.

На основании результата выполнения практических заданий аккредитационная подкомиссия оценивает результат прохождения аккредитуемым данного этапа аккредитации как:

Решение ситуационных задач проводится путем ответов аккредитуемого на вопросы, содержащиеся в ситуационных задачах.

Комплектование набора ситуационных задач для каждого аккредитуемого осуществляется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически путем их случайной выборки с учетом специальности, по которой проводится аккредитация специалиста, из Единой базы оценочных средств.

Общее количество ситуационных задач, а также время, отводимое аккредитуемому на их решение, устанавливается для каждой медицинской и фармацевтической специальности Координационным советом по предложению Методического центра.

Результат решения ситуационных задач формируется с использованием подсистемы «Аккредитация специалистов» ИС НМО автоматически на основании процента правильных ответов на вопросы, содержащихся в ситуационных задачах.

На основании результата решения ситуационных задач аккредитационная подкомиссия оценивает результат прохождения аккредитуемым данного этапа аккредитации как:

Портфолио включает сведения об индивидуальных профессиональных достижениях и сведения о непрерывном совершенствовании профессиональных навыков и расширении квалификации, в том числе об освоении программ повышения квалификации аккредитуемого.

Портфолио формируется аккредитуемым самостоятельно с использованием или без использования подсистемы «Интернет-портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования» ИС НМО и подписывается.

Сведения об индивидуальных профессиональных достижениях включают:

Методическое обеспечение аккредитации специалистов осуществляется Методическим центром аккредитации специалистов (далее — Методический центр), созданным Министерством здравоохранения Российской Федерации на базе ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).

Основные функции Методического центра:

Информационно-техническое сопровождение аккредитации специалистов осуществляет Федеральный аккредитационный центр (далее — Федеральный центр).

Основные функции Федерального центра:

В рамках реализации федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами» Минздравом России было поручено осуществлять мероприятия по организационно-методическому сопровождению внедрения процедуры аккредитации специалистов по специальности «Анестезиология и реаниматология» следующим научным организациям:

Минздравом России были поставлены задачи по проведению мероприятий по разработке и экспертизе авторских тестовых заданий, формированию, согласованию с профильными некоммерческими организациями перечня практических навыков, проверяемых в рамках второго этапа аккредитации специалистов, с последующей разработкой и апробацией паспортов станций объективного структурированного клинического экзамена (включая оценочные чек-листы), по разработке и экспертизе интерактивных ситуационных заданий (кейсов).

При первичной специализированной аккредитации специалистов по специальности ««Анестезиология и реаниматология» используются 3 этапа, носящие последовательный характер и нарастающие по трудности.

На 1-м этапе с помощью тестов оценивается уровень освоения базовых знаний и умений, необходимых для выполнения трудовых функций профессионального стандарта.

Банк тестовых заданий по специальности «Анестезиология и реаниматология» включает более 4000 тестовых заданий.

Второй этап носит практико-ориентированный характер и предназначается для оценки уровня освоения ряда практических навыков с помощью тренажеров в формате объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ).

В 2020 г. 2-й этап аккредитации включал пять станций ОСКЭ.

А/02.8 Назначение лечения при заболеваниях и (или) состояниях, требующих оказания скорой специализированной медицинской помощи по профилю «Анестезиология и реаниматология» вне медицинской организации, контроль его эффективности и безопасности.

В/02.8 Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни пациента, включая состояние клинической смерти.

В/02.8 Оказание медицинской помощи пациентам при наличии состояний, представляющих угрозу жизни пациентов, в том числе при наличии состояния клинической смерти, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

B/03.8 Профилактика развития осложнений анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, включает три ситуации:

В/02.8 Назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности; искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента.

В/03.8 Профилактика развития осложнений анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, включает три ситуации:

В/01.8 Проведение обследования пациента с целью определения операционно-анестезиологического риска, установления диагноза органной недостаточности.B/03.8 Профилактика развития осложнений анестезиологического пособия, искусственного замещения, поддержания и восстановления временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, включает три ситуации:

В/02.8 Назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности; искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, включает три ситуации:

В/02.8 Назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности; искусственное замещение, поддержание и восстановление временно и обратимо нарушенных функций организма при состояниях, угрожающих жизни пациента, включает одну ситуацию — катетеризацию подключичной вены.

Перечень проверяемых практических навыков при аккредитации был одобрен Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

На 3-м этапе используются множественные (многомерные) интерактивные кейсы, ориентированные на оценку уровня освоения нескольких трудовых функций ПС.Банк ситуационных заданий по специальности «Анестезиология и реаниматология» включает более 300 кейсов, каждый из которых содержит 12 заданий.

Вариация видов оценочных средств по различным этапам позволяет охватить в их содержании все трудовые функции, а также знания и умения, представленные в профессиональном стандарте по соответствующему виду профессиональной деятельности.

Задания Федерального банка оценочных средств по специальности «Анестезиология и реаниматология» разрабатываются с учетом Национальных клинических рекомендаций и проходят многократную экспертизу качества содержания и формы с привлечением профессионалов в области педагогических измерений, профессорско-преподавательского состава вузов России и представителей медицинской общественности.

На основе результатов аккредитации становится возможным предоставление обоснованной и структурированной информации о качестве профессиональной готовности врачей — анестезиологов-реаниматологов, а также получение данных для проведения сравнительных исследований качества образования, позволяющих принять корректирующие управленческие решения и ввести в медицинское образование элементы бенчмаркинга.

Приказ Минздрава России от 02.02.2021 № 40н (зарегистрирован Минюстом России 04.02.2021 № 62382) утвердил особенности проведения аккредитации специалиста в 2021 г., обусловленные мероприятиями, направленными на предотвращение распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (далее — COVID-19) на территории Российской Федерации, в том числе применения отдельных пунктов Положения об аккредитации специалистов, утвержденного приказом Минздрава России от 02.06.2016 № 334н.

При этом председатель аккредитационной комиссии в случае угрозы возникновения чрезвычайной ситуации, принятия актов высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации) по месту проведения аккредитации специалистов в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11 мая 2020 г. № 316 «Об определении порядка продления действия мер для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в субъектах Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» может принять решение о проведении первого этапа аккредитации специалиста с использованием дистанционных технологий в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) переносе сроков проведения аккредитации специалиста (ее отдельных этапов) (п. 7 приказа «Об особенностях проведения аккредитации специалиста в 2021 г.).

Таким образом, председатель аккредитационной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология» должен определять регламент работы аккредитационной подкомиссии на основании регламента аккредитационной комиссии. В случае проведения 1-го этапа аккредитации специалиста по специальности «Анестезиология и реаниматология» с использованием дистанционных технологий:

В целях обеспечения безопасных условий деятельности организаций в период проведения аккредитации специалистов Методическим центром аккредитации специалистов ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (далее — Методический центр) разработаны рекомендации для председателей аккредитационных комиссий (аккредитационных подкомиссий) и руководителей организаций по проведению аккредитации специалистов в 2021 г., согласно которым в том числе:

Рекомендации размещены на официальном сайте Методического центра по адресу: www.fmza.ru.

При проведении аккредитации специалистов председателям аккредитационных комиссий (аккредитационных подкомиссий) и руководителям организаций необходимо руководствоваться государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и гигиеническими нормативами, установленными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации.

Миллионы людей ежегодно подвергаются воздействию общей анестезии (ОА), но лишь врачи-анестезиологи знают о том, что сама ОА, которая достигается применением различных лекарственных средств (ЛС), зачастую обозначаемых термином «анестетики», — это антифизиологическое состояние. ОА — это искусственно индуцированное блокирование, по существу, нарушение всех функций нервной системы в целях достижения абсолютно нефизиологического состояния. Ни один из анестетиков не может восстановить нормальные функции организма, скорее, наоборот. Гипнотические агенты анестезии выключают сознание, что невозможно сравнить с физиологическим сном, в процессе которого человека можно разбудить вербально или тактильно. Аналгезия, которая достигается применением опиоидов или мощных ингаляционных анестетиков, практически полностью блокирует болевую перцепцию. Мышечные релаксанты препятствуют нейромышечной передаче, исключая возможность самостоятельного дыхания и обеспечивая полную неподвижность пациента на операционном столе. Таким образом, ОА — это не что иное, как искусственно индуцированное, но (что принципиально важно) обратимое (!) расстройство нормальной деятельности организма, вследствие которого ряд его функций приходится временно замещать (протезировать), используя специальные средства — аппараты ИВЛ, искусственного кровообращения (ИК) и др. Учитывая это, можно предположить, что все ЛС, применяемые для анестезии, — не что иное, как своеобразные и весьма сильные «клеточные яды».

Действительно, терапевтический индекс ЛС, представляющий собой отношение дозы, вызывающей гибель 50% испытуемых (LD50), к дозе, вызывающей фармакологический эффект у 50% пациентов (ED50), для большинства препаратов исчисляется в сотнях и даже тысячах единиц, демонстрируя их безопасность для организма. Для большинства же анестетиков это отношение составляет всего лишь 3–4. Этим объясняются те высокие требования, которые предъявляют к уровню знаний и подготовке современных анестезиологов.

Вероятно, Бигелоу (Bigelow), наблюдавший первую публичную демонстрацию эфирного наркоза, проведенную Мортоном 16 октября 1846 г. в Массачусетском общем госпитале (Бостон), был вправе сказать: «Его (эфира — авт.) действие совершенно непонятно, а его применение должно быть ограничено ответственными людьми». Этим людям и адресована наша глава.

Врачи и исследователи стали обсуждать механизмы влияния лекарственных средств на центральную нервную систему (ЦНС) с началом эпохи Просвещения — более 1,5 веков назад. Тот факт, что и сегодня мы не знаем точных механизмов действия ОА, может показаться по меньшей мере странным не только потому, что со времени проведения первых анестезий прошло более полутора веков.

Понимание механизмов действия анестетиков на всех уровнях усложнено тем, что они представлены веществами абсолютно разных химических групп. Действительно, к общим анестетикам относят химически неродственные соединения, такие как закись азота, диэтиловый эфир, галогенизированные гидрокарбоны, алкоголь, барбитураты, кетамин, пропофол и др. Означает ли это, что на самом деле существует множество разных механизмов анестезии? Похоже, что это именно так, соответственно, единственная доминирующая теория, способная объяснить их действие, вряд ли может существовать. Трудность в изучении механизмов действия ОА заключается также в том, что этот вопрос непосредственно связан с проблемой человеческого сознания — величайшей составляющей человеческого разума. Нам неизвестно, какие структуры мозга вызывают сам процесс сознания, какая клеточная активность связана с опытом или какой физический процесс в мозге тесно связан с умственной деятельностью. Вот почему 160 лет, прошедших со времени формальной регистрации события, впоследствии названного анестезией, вряд ли достаточный срок для его полноценного понимания.

С этих позиций не так уж важно, кто был первым: Гораций Уэллс, испытавший действие закиси азота на самом себе в 1844 г. (Харфорд, Коннектикут), или Вильям Томас Грин Мортон, публично продемонстрировавший анестетическое действие эфира 16 октября 1846 г. (Бостон, Массачусетс).

Крауфорд Лонг (Crawford Long), Х. Вэллс (Horace Wells) и Уильям Томас Грин Мортон (William Thomas Greene Morton) просто стремились добиться обезболивания, не проявляя интереса к механизмам действия анестетиков. Их прагматичный подход был типичен для первой половины XIX столетия, когда американские врачи и исследователи не доверяли теориям, не приводившим к немедленному практическому результату.

Вот почему наиболее ранние исследования механизмов действия анестетиков были предприняты европейскими врачами и учеными, умевшими лучше сопоставлять теорию с научными исследованиями. Именно они высказали идею о том, что изменения в структуре отдельных органов способны вызывать функциональные нарушения, проявляющиеся теми или иными клиническими признаками и симптомами. Применительно к нашему обсуждению особенно важными стали исследования неврологических расстройств. Связь локальных повреждений нервной системы со специфическим неврологическим дефицитом позволила отказаться от теории существования ЦНС как гомогенной массы в пользу представлений о том, что она многокомпонентна и каждый компонент играет свою роль. Вскоре эту гипотезу подтвердили и физиологи. Шотландец Чарлз Белл (Charls Bell) показал, а французский физиолог Франсуа Мажанди (François Magendie) подтвердил, что вентральные и дорзальные рога спинного мозга осуществляют различные функции. Legallois открыл значение мозжечка для координации и двигательной активности, а Johannes Mȕller высказал предположение, что различные рецепторы отвечают на различную стимуляцию: боль, легкое прикосновение или температурное воздействие. Анатомы сумели доказать, что нервная система состоит из высокодифференцированных клеток, ганглиев и проводящих путей.

Все эти концепции оказали серьезное влияние на физиологов и врачей. Среди ранних работ по изучению действия лекарственных средств самыми значительными можно считать исследования уже упомянутого Франсуа Мажанди (1783–1855). Экспериментируя с экстрактом растения upas tieute семейства styrchnos, используемого жителями Борнео и Явы во время охоты на мелкую дичь для смачивания стрел (аналогично тому, как индейцы использовали кураре в Америке), он показал, что:

В первую очередь врачи были озабочены установлением места действия (точки приложения) анестезии. Для этого использовали такой же метод, что и Мажанди. На этом этапе изучение симптоматики неврологических расстройств приобрело особую важность. Так, стало очевидным, что при использовании эфира анестезированные пациенты демонстрируют определенную последовательность клинических признаков: сначала возникают нарушения сознания, вслед за которыми подавляется рефлекторная активность и, в конечном счете, возникают расстройства дыхания и сердечной деятельности. Из этого стало ясно, что некоторые отделы ЦНС более чувствительны, чем другие. Поэтому уже через несколько месяцев после публичной демонстрации Мортоном действия эфира французский физиолог Пьер Флоренс (Pierre Flourens) охарактеризовал анестезию как прогрессивное угнетение ЦНС, начинающееся с коры, вслед за которой угнетался мозжечок, а впоследствии ствол мозга и спинной мозг.

Среди прочих исследователей, подтвердивших этот тезис, был Н.И. Пирогов (1810–1881). Учившийся в Москве Н.И. Пирогов для продолжения образования и исследований отправился в Дерптский университет (Тарту, Эстония), который в то время был ведущим в области экспериментальной фармакологии и разработки первых концепций механизмов анестезии. Через год после публичной демонстрации Мортоном эфирного наркоза Пирогов опубликовал книгу, посвященную анестезии, в которой он не только описал свой опыт применения эфира, но и дал описание свыше 45 экспериментов, проведенных им для выяснения его механизма действия. В частности, Пирогов показал, что непосредственная аппликация эфира на периферический нервный ствол вызывает частичную анестезию. Он предположил, что подобный ответ может быть связан с уменьшением фармакологического действия препарата в ответ на снижение температуры нерва, вызванное прямым действием жидкости. Пирогов заключил, что действие эфира на мозг сильнее, чем на периферические нервы, и что эффект его быстрее, когда он попадает в кровь или воздействует непосредственно на кору головного мозга. Он исследовал анатомические изменения отдельных нервов, стремясь объяснить, как эфир влияет на изменение проведения импульсов, и предположил две возможности: первую — эфир оказывает химическое воздействие на нервную ткань, и вторую — испарение эфира из капилляров в окружающие нерв ткани оказывает давление на волокна нервных стволов и ткань мозга (возможно, за счет сил расширения или за счет частичного поступления в цереброспинальную жидкость). Однако это не было принципиально новым подходом: в учебниках фармакологии XVIII в. уже высказывалось предположение, что морфин вызывает некоторые физические изменения в нервных волокнах, тем самым нарушая их функцию. Схожим образом рассуждали хирурги, уже имевшие представление о том, что давление на ствол нерва способно приводить к возникновению чувства анестетического онемения по ходу его ветвей. Английский хирург Джеймс Мур (James Moore) даже пытался популяризировать такой метод для проведения безболезненных ампутаций. Таким образом, Пирогов как бы просто заменил метод механического давления, использовавшийся Moore, на давление газом.

Представление о ЦНС как основной зоне воздействия анестезии было крупным достижением. Однако, несмотря на это, многие врачи и исследователи продолжали обсуждать вопрос о том, что становится главной зоной влияния морфина. И хотя большинство полагали, что это мозг, другие исследователи не исключали и более глубокого влияния морфина на периферические нервы. Именно поэтому в учебниках того времени рекомендовалось вводить морфин ближе к поврежденному или болезненному участку тела. Следует заметить, что именно из этих соображений Alexander Wood (придумавший полую иглу для введения лекарств в 1850 г.) внедрил технику подкожных инъекций в 1855 г.

Клод Бернар (Claude Bernard), кстати сказать, ученик Мажанди, в своих «Лекциях об анестетиках и асфиксии» серьезно продвинулся вперед. Он сумел дать определение анестезии в четких анатомических и физиологических терминах и отделить ее от понятия «наркотизм», которое связывал с морфином, а также занимался поиском первичной точки воздействия анестетиков. К. Бернар, так же как Мажанди и Пирогов, пришел к заключению, что анестетики в большей степени действуют на мозг, чем на периферические нервы. Он считал, что ЛС, вызывающие анестезию, не только угнетают нервную систему высших животных, но и подавляют основные функции разных видов клеток у различных организмов, включая растения. Возникло предположение, что вызывающие анестезию вещества оказывают свое действие на механизмы, присущие многим клеткам, тканям и биологическим видам. И последнее: К. Бернар разграничил анестезию и асфиксию, что было особенно важно для того времени.

Среди ранних исследователей механизмов анестезии был английский врач Джон Сноу (John Snow). Он описал клинические признаки различных уровней анестезии. В отличие от работ Флоренса, Бернара и Пирогова, носивших в основном описательный характер, Сноу сделал шаг вперед: он установил количественные взаимоотношения между концентрацией вдыхаемого газа и клиническим ответом, что стало предпосылкой концепции МАК. В своих экспериментах на мелких животных, помещавшихся в сосуды с известным объемом (куда Сноу предварительно наливал определенные количества хлороформа для испарения), он фиксировал клинические признаки анестезии, которые сопоставлял с концентрацией вдыхаемого газа. Впоследствии он использовал полученные данные для более точной оценки концентрации эфира, подаваемой пациентам, и даже разработал для этого специальный испаритель с контролем температуры. Его эксперименты, основанные на знании законов о газах, открытых незадолго до этого, свидетельствовали о понимании их значимости для теории и практики. Важно, что его описания и замеры зависимостей доз и эффектов анестетиков развивали новые подходы к исследованиям.

Дальнейшее концептуальное изучение действия анестезии перешло от стадии определения первичных целей влияния анестетиков к стадии изучения собственно механизмов их действия. В этом смысле велико значение зарождавшейся в то время экспериментальной фармакологии. Работы Мажанди — лишь один из факторов ее возникновения. В 1811 г. Фридрих Сертюрнер (Friedrich Sertürner) выделил два алкалоида опия — морфин и кодеин. В 1832 г. Samuel Guthrie и Justus von Liebig синтезировали хлоралгидрат. Одновременно биологи стали переключать свое внимание от описательных работ к эксперименту: так, после появления клеточной теории Матиаса Шлейдена и Теодора Шванна (Schleiden и Schwann) (1838) патологи и физиологи занялись клеточными механизмами болезней. Тогда же Felix Hoppe-Seyler и соавт. стали применять химические анализы для изучения биологических феноменов. К 1850 г. химики уже идентифицировали азот, двуокись углерода, кислород и закись азота. Джон Дальтон и Уильям Генри (Dalton и Henry) описали законы газов. Таким образом, продвижение новых научных ответвлений дало возможность врачам изучать механизмы действия лекарств.

У истоков экспериментальной фармакологии стояли Рудольф Бакхайм (Rudolph Buchheim, 1820–1879) и Освальд Шмидберг (Oswald Schmiedeberg). Прямо и косвенно они способствовали ранним исследованиям механизмов действия анестезии. Как и Н.И. Пирогов, они оба были выходцами из медицинской школы Дерптского университета.

Рудольфа Бакхайма считают основателем современной фармакологии. Его вклад в эту область значителен: в частности, им был предложен подход к классификации ЛС по способу их действия. Занимаясь экспериментальными разработками, он порой случайно создавал повод к дальнейшим исследованиям. Так произошло с хлоралгидратом, интерес к которому Бакхайм проявил после своих исследований кислотно-основного состава крови. Полагая, что кровь имеет щелочные свойства, он предположил, что муравьиная кислота — один из метаболитов хлоралгидрата, будет «нейтрализовывать» кровь, и это даст положительный эффект. «Нейтрализации» не произошло, зато Бакхайм наблюдал выраженную сомнолентность у объекта исследования. Бакхайм отнес полученный эффект к действию хлороформа, другого метаболита хлоралгидрата, но не развил этого исследования и тем самым не стал пионером внедрения в клиническую медицину первого синтетического гипнотика. Зато это реализовал его последователь, Оскар Леберих (Oscar Lebereich), в Берлинском университете.

Ученик и последователь Бакхайма Освальд Шмидберг (1838–1921) много занимался изучением анестетиков и гипнотиков. Измеряя концентрации хлороформа в крови, он положил начало подобным исследованиям, а после синтеза паральдегида и уретана изучал их фармакологические свойства. Став к концу жизни директором кафедры фармакологии в Институте кайзера Вильгельма в Страсбурге, он был свидетелем внедрения в клиническую медицину барбитуровой кислоты, которым занимался его сотрудник Джозеф фон Меринг (Joseph von Mering). Среди многих студентов Шмидберга оказался и Х. Мейер (H.H. Meyer) — будущий соавтор теории наркоза, получившей название «теория Мейера–Овертона».

На фоне расцвета фармакологии не могли не появиться теории анестезии. Одной из первых стала «теория асфиксии», возникшая как результат наблюдения за кровью анестезированных пациентов. Как уже упоминалось выше, К. Бернар опроверг эту теорию, показав, что состояние анестезии сохраняется и при нормальном цвете крови. Он высказал мнение, что асфиксия, скорее, становится осложнением анестезии, связанной с путем введения анестетика, а не ее причиной. Однако в различных интерпретациях эта теория вновь находила приверженцев: наблюдая снижение насыщения кислорода и рост уровня молочной кислоты и ацетона в крови, некоторые исследователи полагали, что эти процессы способны блокировать метаболизм. Другие, наблюдавшие в процессе анестезии бледность коры мозга, не исключали того, что анестезия — это «асфиксия» мозга, вызванная снижением его перфузии.

Сам Бернар объяснял анестезию обратимой «полукоагуляцией» клеточных структур. В поддержку этой идеи он и другие исследователи приводили тот факт, что после воздействия хлоралгидрата, хлороформа или морфина кровь «мутнеет», а ее клетки становятся «матовыми» с неразличимыми ядрами. Однако эта теория быстро утратила значение, когда стало ясно, что подобные эффекты возникают при столь высоких концентрациях этих веществ, которые никогда не применяются в клинической практике.

Также существовало предположение, что воздействие анестетиков приводит к потере клетками воды, делая их сжавшимися и неработоспособными, но эти сведения черпались из экспериментов лишь на одноклеточных простейших.

Некоторые исследователи находили взаимосвязь между силой анестетиков и их растворимостью в воде, но не могли соотнести это с влиянием на нервные структуры.

Тогда же возникла теория взаимосвязи между мощностью анестетиков и их растворимостью в жирах. Предшественником этой идеи стали работы Bibra и Harless (1847), предположившими связь между содержанием жиров в тканях и действием анестетиков. Независимо друг от друга Мейер и Овертон подтвердили эту гипотезу в 1899 г. Заведуя кафедрой экспериментальной фармакологии в Венском университете, Мейер развил свою теорию из работ трех своих собственных студентов, показавших, что:

Ботаник Овертон, англичанин по рождению (работавший в Цюрихе дальний родственник Ч. Дарвина), так же как и К. Бернар, считал наркоз фундаментальным биологическим феноменом, относящимся к животному и растительному мирам. Занимаясь исследованиями в области осмоса и работая со многими органическими веществами, он наблюдал некоторые проявления их «наркотического» действия в зависимости от растворимости в жирах.

Последовавшие уже в XX в. исследования, направленные на изучение механизмов действия анестетиков и анестезии, в значительной степени буквально «взошли» на концепциях, предложенных Бернаром, Мейером и Овертоном. До 70-х гг. прошлого столетия доминировала так называемая унитарная теория наркоза, основанная на концепции корреляции теории Мейера–Овертона с теорией МАК, поскольку подавляющее большинство анестезий осуществлялось с помощью ингаляционных анестетиков. МАК считалась мерой мощности ингаляционных анестетиков с середины 1960-х гг. Однако в 1980-е гг., с появлением ряда внутривенных средств для анестезии, пришло понимание того, что общая анестезия — это сложный набор разнообразных нейрофизиологических состояний, достигаемых посредством воздействия различных ЛС, причем поступающих в организм не только ингаляционным путем, на субклеточном уровне. Выключение сознания и отсутствие восприятия боли — это обязательные составляющие этого набора.

Так, если Бернар постулировал, что анестетики «коагулируют» нервы, то следующие поколения исследователей предположили, что действие анестетиков опосредовано движением ионов через так называемые микротрубочки или изменением поверхностного натяжения определенных зон, например клеточных мембран. Еще позже нобелевский лауреат Лайнус Полинг (Linus Pauling) высказал версию о том, что некоторые анестетики образуют своеобразные микрокристаллы в ЦНС. Появление молекулярных и клеточных теорий и концепций механизмов действия анестетиков и анестезии (водных микрокристаллов, критического объема, латерального фазового разделения, лабилизации жирового и белкового взаимодействия, протеиновой теории и др.) в первую очередь определялось прогрессом науки вообще и медицины в частности. Однако и они не могли в полной мере объяснить влияние анестетиков на функции мозга. Следствием этого стало появление так называемых мультисайтовых гипотез, допускающих существование множества молекулярных механизмов, ответственных за те или иные компоненты ОА.

Одновременно эти теории не противоречили концептуальным взглядам, расширявшим традиционный подход к процессу стадийности общей анестезии эфиром, описанной Гведелом (Guedel). В 1957 г. Вудбридж (Woodbridge) высказался в пользу существования четырех компонентов общей анестезии для лекарственных средств ограниченного специфического действия: сенсорной, рефлекторной, ментальной и моторной блокад. В соответствии с этой концепцией адекватная сенсорная блокада проявляется минимальным ответом на болевую стимуляцию и минимальной реакцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Избыточная активность сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем предупреждается адекватной рефлекторной блокадой. Седация, амнезия и глубокий сон обеспечиваются ментальной блокадой, а неподвижность и расслабление мускулатуры — моторной блокадой за счет применения мышечных релаксантов. Не существует какого-либо единственного ЛС, способного обеспечить все эти важнейшие компоненты ОА. Это означает, что она может быть достигнута только комбинированным применением избирательно действующих ЛС. На этом базируется современная концепция многокомпонентности ОА.

Действительно, существовало три очевидных повода к пересмотру унитарной теории:

Важно отметить, что большинство исследований и литературных сведений по этой проблеме подчеркивают значимость молекулярных механизмов развития анестезии. Однако врачу трудно представить себе степень влияния экспериментально или in vitro полученных результатов (например, увеличения продолжительности открытия ионных каналов под действием того или иного анестетика) на конечный клинический результат. Вот почему хотелось бы подчеркнуть важность синтетического, полифункционального, многоуровневого понимания действия ОА. Наиболее логичным сегодня представляется подход, рассматривающий как комплексный механизм действия анестетиков на молекулярном, клеточном, органном уровнях, так и их совместное влияние на организм в целом.

Одновременно недостаток знаний в области механизмов действия анестетиков относится и ко всем уровням организации мозга. На макроскопическом уровне известно количество мозговых структур, подверженных воздействию общих анестетиков, но весьма слабы представления о том, какие именно структуры мозга наиболее восприимчивы для анестезии. На мезоскопическом уровне определено, как анестетики модулируют клеточные процессы в отдельных системах, но непонятно, какие именно изменения наиболее важны. На микроскопическом уровне изучено, как анестетики с феноменальной логичностью влияют на протеины мембран, но неизвестны молекулярные механизмы влияния и то, какие именно протеины особо подвержены этому влиянию. Иначе говоря, мы не знаем, как именно все это вместе взаимодействует, приводя к состоянию анестезии.

Пока что очевидно одно: ОА — это результат обратимых изменений неврологических функций, вызванных применением ЛС, способных модулировать синаптическую передачу. Внутривенные агенты взаимодействуют с протеиновыми мембранами рецепторов, а ингаляционные анестетики — с гидрофобными зонами жировых мембран и протеинов.

В отношении того, какие структуры мозга особенно подвержены действию анестетиков и какие наиболее связаны с утратой и выключением сознания, существуют три доминирующие гипотезы. Их отличие — в локализации ответственных за это структур мозга: в коре, таламусе, ретикулярной формации. Цель этих гипотез — объяснить характеристики кортикальной активности на разных стадиях ОА посредством их проявлений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ): при седации — парадоксальным возрастанием мощности при всех частотных характеристиках; при гипнотическом состоянии (сне) — появлением дельта-волн и снижением мощности при высоких частотах; при анестезии — возникновением внезапной (чередующейся) супрессии (т.е. нерегулярной активностью при низкой мощности, прерываемой периодами покоя). Изменения корковой активности параллельны изменениям активности таламических интраламинарных нейронов. При седации тоническая стимуляция трансформируется в периодическую активность, связанную с возросшим током ионов кальция, индуцирующего ток ионов калия. Возрастание тока ионов кальция, предположительно вызываемое гиперполяризацией передающих нейронов, проявляется более быстрым восстановлением после инактивации.

Изменения на ЭЭГ, со временем возникающие в процессе ОА, неоднозначны: передние и задние отделы коры головного мозга демонстрируют их различные модификации. John суммировал результаты значительного количества серий ЭЭГ-исследований на фоне действия анестетиков и выделил:

Как сама ЭЭГ-активность (возрастающая и снижающаяся), так и связь (усиливающаяся или ослабляющаяся) свойственна выключению сознания, вызываемому анестетиками. Из этого следует, что ни просто супрессия кортикальной активности, ни разрывы общих связей не объясняют возникновения ОА.

Кортикальные теории предполагают, что наблюдаемые эффекты вызваны главным образом прямым воздействием на кортикальные нейроны. Это подтверждается как исследованиями неокортикальных срезов, так и симуляционными исследованиями.

Таламические теории объясняют эффект анестезии прямым воздействием на таламические интраламинарные передающие нейроны. Подразумевается, что общие анестетики поочередно вызывают вышеописанный переход от тонической к взрывной активности, поочередно вызывая наблюдаемые кортикальные эффекты. Как? Почему передающие нейроны гиперполяризуются? Прямой активацией К-канальцев этих нейронов или посредством ингибирования активности γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)? Таламические теории подтверждаются экспериментами на неокортикальных срезах с нейронами таламуса, демонстрирующими дельта-волны.

Ретикулярные теории основаны на предположении прямого влияния на нейроны ретикулярной активирующей системы, «переключающего» активность на уровне как таламуса, так и коры головного мозга, во многом — как при засыпании. Эта теория в настоящее время имеет некоторое экспериментальное подтверждение, но пока мало известно о прямых влияниях на нейроны ретикулярной активирующей системы. Эти теории происходят из сходства ОА с процессом физиологического сна.

Таким образом, эти основные теории отражают постепенную трансформацию от процесс-специфических теорий к нейрон-специфическим теориям. В кортикальных теориях допускается, что общие анестетики одновременно воздействуют на обширную динамичную клеточную сеть, а ретикулярные теории основываются на влиянии анестетиков на меньшие и специфичные нейрональные мишени. Вот почему в рамках этих теорий есть две конкурирующие идеи: одна — это прямая супрессия и вторая — это разрыв последовательности нейронной передачи. По-видимому, окончательная теория ОА может быть сформулирована на основании этих двух идей.

Эти вопросы отражают тесную взаимосвязь проблем нейрональной корреляции сознания. Здесь можно также выделить два вида теорий. Сознание зависит как от активности специфических нейронов, так и от специфических процессов неспецифических нейронов в более обширных динамических популяциях. В этом состоит подход, который можно классифицировать как нейрон-специфичный, высказываемый F. Crick и C. Koch.

Аналогичным образом к процесс-специфическому подходу можно отнести взгляды, высказываемые G. Tonony и G. Edelmann. Они рассматривают специфические формы активности нейронов коры, образующих связи, но с различными динамическими центрами, коррелирующими с сознанием.

Многообразие подходов к гипотетическим представлениям о природе развития ОА посредством оценки механизмов действия ЛС для анестезии, попытки связать их с зоной действия в ЦНС, клеточными, молекулярными и электрофизиологическими влияниями, по-видимому, абсолютно оправданы. Без изучения всего многообразия вероятных механизмов вряд ли можно синтезировать даже самые общие представления о том, как возникает и как развивается во времени процесс ОА. Вполне вероятно, что эмпирически удачные сочетания ЛС различной направленности и различных механизмов действия определяют большую или меньшую степень успешности ОА, поэтому применительно к обсуждаемой здесь проблеме концепций и механизмов развития ОА, как нам представляется, уместно напомнить высказывание Клода Бернара: «Что мы могли бы думать о действии хлороформа или эфира на центральную нервную систему? Любое действие, независимо от того, в какой анатомической единице оно происходит, может осуществляться только за счет физических или химических изменений в этой единице. И на сегодняшний день нет ничего более приемлемого, чтобы выдвинуть гипотезу об этом волшебстве». От себя добавим — и их сочетаний.

Критическое состояние не было известно медицине до эпохи анестезиологии и реаниматологии. До них физиология и медицина знали только два состояния живого организма — здоровье и болезнь. В состоянии здоровья все функции организма уравновешены с различными условиями внешней среды, а в состоянии болезни это равновесие нарушено. Могло быть только два исхода болезни:

С развитием медицинских знаний и технологий, позволяющих временно замещать жизненно важные функции организма искусственными методами, появилось третье состояние — критическое , являющееся по своей сути искусственным, так как оно не было предусмотрено Природой. В этом состоянии анестезиолог, интенсивист, реаниматолог могут с помощью искусственной вентиляции легких, нормализации объема и качества циркулирующей крови, коррекции метаболизма и других искусственных мер продлить это не предусмотренное Природой противоестественное состояние на многие часы, дни и недели. Следовательно, критическое состояние — это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при которой требуется искусственная поддержка жизненных функций, потому что их ауторегуляция резко нарушена.

Чтобы сохранение жизни больного, находящегося в критическом состоянии, стало возможным, необходимы по крайней мере три условия:

Эти три пункта как раз и составляют клиническую физиологию — прикладной раздел физиологии как фундаментальной науки. Клиническая физиология особенно необходима в МКС, прежде всего потому, что сама МКС еще только создается. Кроме того, человек — в отличие от животных, на которых создавалась общая физиология — имеет разнообразные индивидуальные патологии и многие функциональные изменения, которых нет у животных, но приобретенные человеком вследствие аномальных режимов жизни и социальных причин. К этим режимам причастна и МКС, ликвидирующая неизлечимую в прошлом патологию и увеличивающая число хронических больных.

Любое агрессивное воздействие — природное или искусственное — может приводить к критическому состоянию, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что не обеспечивают жизнедеятельность организма. Оперативное или диагностическое вмешательство нередко относится именно к таким агрессивным действиям.

При хирургической операции на организм действуют боль, кровопотеря, механическая травма и многие другие факторы. Если их функциональные следствия не будут своевременно корригированы, наступит критическое состояние , вместо которого ранее следовали кратковременная агония и смерть. Однако жизненные функции могут быть повреждены не только хирургической операцией, но и многими современными агрессивными диагностическими и терапевтическими вмешательствами, не связанными с использованием скальпеля.

Анестезиологическое пособие как раз и предназначено предотвратить неблагоприятный исход критического состояния, которое теперь можно определить так: критическое состояние — это продленная жизнедеятельность организма на фоне искусственно корригированных или даже полностью замещенных жизненных функций.

Хирургическая операция и прочие агрессивные методы лечения и диагностики вредно воздействуют на все функции организма. При этом неизбежно возникает дисгармония всех функций, в том числе жизненно важных. Это известно всему миру и отражено во всеобъемлющем руководстве Р. Миллера, где этому посвящена специальная глава в самом первом из четырех томов [8, т. 1] (с. 55–76) — «Международный масштаб и практика анестезии».

Еще в конце XIX в. У. Кэннон (W. Cannon, 1871–1945), студент Гарвардского университета, в своей экспериментальной работе обнаружил, что под влиянием агрессии в организме стимулируются защитные силы, чтобы ей противостоять. Систематизированные в работе «Изменения в организме при боли, голоде, страхе и ярости» (1915) данные позволили У. Кэннону сделать вывод, впоследствии подтвержденный Гансом Селье (H. Selye, 1907–1982), что стресс — это древнейшее изобретение природы, позволяющее живому организму сопротивляться агрессии, чтобы выстоять в неизбежной борьбе. Для этого в организме увеличивается производство энергии, происходят перераспределение кровотока и другие функциональные изменения, необходимые для борьбы за жизнь в условиях агрессии.

Однако Природа не предусмотрела, что появятся медицинские действия, столь же агрессивные, как схватка за выживание и природные катаклизмы. Поэтому операционный стресс, задуманный во благо организма, при подобных агрессивных медицинских действиях может приносить организму не только пользу, но и вред.

При клинико-физиологической оценке операционного стресса мы сталкиваемся с интересным противоречием. Для защиты организма от стрессовых факторов операции и иного агрессивного диагностического или лечебного действия используется современное анестезиологическое пособие, различные компоненты которого сами по себе тоже являются стрессорами. Анестезиологический стресс по своим масштабам несоизмерим с операционным, а что касается задач, механизмов и методов анестезиологического пособия, то оно как раз и должно предотвращать жизненно опасные физиологические последствия медицинского стресса. Просто причиненный анестезиологическим пособием вред является менее значительным, чем предотвращенный операционный стресс.

Рассмотрим проблему так называемого операционного стресса в такой последовательности:

Известны 6 главных агрессивных факторов оперативного вмешательства:

Каждый из этих факторов проявляется различно в зависимости от 3 обстоятельств:

Психоэмоциональное возбуждение — важнейший и далеко не всегда адекватно учитываемый хирургами и анестезиологами агрессивный фактор. Нерациональное отношение к этому фактору особенно обидно потому, что он, во-первых, неизбежен практически всегда, во-вторых, сравнительно легко устраним, и, в-третьих, им можно заниматься, как правило, в спокойной обстановке до планируемой медицинской агрессии.

Внешне безмятежное поведение больных перед операцией или иной агрессией отнюдь не означает отсутствие психоэмоционального стресса. Иногда внешняя безучастность больного, наоборот, сопровождается более выраженной, но умело скрываемой душевной бурей, отчего ее следствия не становятся менее опасными. Всякий нормальный человек опасается предстоящей операции, и избыточный выброс сигнальных молекул агрессии (например, катехоламинов) при этом неизбежен. Предоперационные эмоциональные реакции способствуют увеличению выброса гормонов и мозгового вещества, и коры надпочечников. Выраженным стимулятором адренокортикальной активности является бессонница, возникающая у всякого нормального человека, ожидающего предстоящего опасного медицинского воздействия.

Боль и неболевые патологические рефлексы. И до, и во время агрессии они действуют точно так же, стимулируя разгул сигнальных молекул, рассмотренных ниже. Это возникает при рассечении тканей, тракции органов, которые также могут увеличить этот выброс, усиливая опасные нарушения ритма и силы сердечных сокращений, бронхиолоспазм и т.п.

Операционная кровопотеря еще больше уменьшает ОЦК, над сокращением которого уже поработала катехоламинемия. Последняя и действие прочих сигнальных молекул нарушают реологические свойства крови, создавая ее секвестрацию в капиллярных системах. Поэтому гиповолемия — это неизбежный компонент операционного стресса.

Иногда возмещение кровопотери, особенно донорской гемотрансфузией, может оказаться не менее опасным стрессогенным фактором, чем сама операционная кровопотеря. Следует помнить, что одногруппная кровь не означает безучастного отношения иммунореактивной системы к вошедшему чужеродному генотипу. Она воюет с чужим генотипом, и мы просто пока еще не умеем анализировать ярость ее иммунореактивной системы (ИРС).

Повреждение жизненно важных органов . Повреждение некоторых органов — мозга, сердца и крупных сосудов, легких, печени, почек (в том числе ишемическое повреждение ) — усиливает начальные механизмы операционного стресса или мешает и организму больного, и анестезиологу адекватно с ним бороться.

Последним из упомянутых факторов операционной агрессии являются постуральные реакции , связанные с вредной операционной позицией тела — с опущенным или приподнятым головным концом, положением на боку, искусственным лордозом и др. Постуральные эффекты выражаются в двух главных расстройствах:

Разумеется, вклад, вносимый каждым из рассмотренных факторов агрессии в общую клинико-физиологическую картину, различен у разных больных и зависит от специфики и привычных действий хирурга, другого медицинского специалиста и анестезиолога. Срочно или планово оперируется больной, корригированы ли заранее его дыхание, кровообращение, метаболизм и психика? Каков характер выполняемой операции и оперирует ли хирург травматично, но зато быстро, или медленно, но осторожно, а может быть, и медленно и травматично? Каковы психологические и мануальные способности, а также его реактивность, достаточно ли широк арсенал методов и средств управления функциями больного и, главное, как анестезиолог анализирует ситуацию с позиций клинической физиологии, включающей обязательную оценку психоэмоционального состояния?

От всех этих факторов, которые подчас трудно объективно оценить, в конечном счете зависит окончательный итог операционного стресса. Далеко не всегда этот результат проявляется во время самой операции, гораздо чаще — в ближайшем послеоперационном периоде, а иногда и значительно позже. И этот итог далеко не всегда анализируется и больными, и медиками.

В физиологических механизмах медицинского стресса надо различать первичные реакции: состояние тревоги, возбуждения, предназначенное для усиления деятельности жизненно важных органов за счет менее важных органов и тканей, нарушение жизнедеятельности органов и тканей из-за слишком длительного голодного режима.

Первичная реакция: старые и новые представления. Начинается с выброса сигнальных молекул ИРС, которая управляет всеми остальными жизненно важными системами. Сигнальные молекулы, образующиеся во всех органах и тканях, вовлекают в стрессовый процесс ЦНС, гипоталамо-гипофизарную систему, а затем захватывает и симпатико-адреналовую систему. С этого момента в клинико-физиологических проявлениях реакции начинают преобладать механизмы, связанные с деятельностью данных систем.

Следует вспомнить вклад выдающегося специалиста по критической и респираторной медицине Роджера Боуна (R. Bone, 1941–1997), заложившего современные научные основы критической медицины. Он, будучи врачом-интерном, участвовал в войне США с Вьетнамом и именно там заслужил Большую военную медаль США, которой награждаются только непосредственные участники боевых действий.

Вот его представления о роли ИРС в операционном стрессе, ставшие, по своей сути, современной идеологией критической медицины (рис. 5-1).

Мы не смогли подобрать адекватный перевод на русский язык компонентам ХАОСа Роджера Боуна и сохранили его терминологию, поскольку и по-гречески, и по-английски, и по-русски хаос имеет один и тот же смысл. И он, кстати, противоположен термину космос — означающему что-то упорядоченное.

Вторичные изменения в тканях . Под влиянием сигнальных молекул блокируется капиллярный кровоток, а поток через артериовенозные анастомозы возрастает. Благодаря этому периферическое сопротивление повышается не слишком резко и в первое время венозного возврата оказывается достаточно. Однако вскоре развиваются реологические расстройства, связанные с замедлением кровотока в капиллярных системах, вследствие чего возникают секвестрация крови и гиповолемия, рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, ишемия различных органов и тканей с нарушением их функций, поражение метаболизма.

Поражение метаболизма касается прежде всего реакций биологического окисления, которые первыми включаются в стрессовое состояние, чтобы увеличить продукцию энергии. Пока кислорода достаточно, образование энергии происходит по 1–2-му пути (Эмбдена–Мейергофа–Кребса) с продукцией 38 молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) из 1 молекулы глюкозы. При наступлении ишемии тканей развиваются острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и, следовательно, гипоксемия. Образование энергии прекращается на рубеже, с которого начинается аэробный цикл Кребса (лактат–пируват). Появляется гипоксический избыток лактата, возникает метаболический ацидоз, а главное, на этом уровне выработки энергии образуется лишь 2, а не 38 молекул АТФ. Избыток лактата может в какой-то мере служить критерием тяжести стресса, разумеется, не абсолютным. Избыток Н⁺ ведет к удалению из клетки К⁺ , который частично замещается Na⁺ , а главным образом — Н⁺ . Избыток внеклеточного К⁺ удаляется почками, пока они работают.

Чем более выражен операционный стресс и чем менее совершенна анестезиологическая защита, тем больше К⁺ удаляется из клетки и выводится из организма. Электролитный баланс существенно зависит от уровня антидиуретического гормона (АДГ) и альдостерона, которые включаются в ответ на первичную гиповолемию, чем бы она ни была вызвана — операционной кровопотерей или секвестрацией крови в капиллярных системах. Диурез сокращается, усиливается гипергидратация, выводится К⁺ , накапливается Na⁺ .

Поскольку в ходе стрессовой реакции резко усиливается метаболизм липидов (для производства энергии из ненасыщенных жирных кислот), изменяются свойства клеточных мембран, основу которых составляют фосфолипиды. Происходит гидролиз мембранных фосфолипидов с помощью фосфолипазы, в связи с чем мембранные структуры поражаются при любом стрессовом состоянии. Кроме того, нарушается обмен холестерина, который участвует в поддержании целости, проницаемости и функциональной активности мембран. Благодаря этому нарушается ультрамикроструктура органов и снижаются их функциональные возможности. При этом особенно страдают легкие, так как поражение фосфолипидов при стрессе сказывается и на состоянии сурфактанта, основу которого составляет являющийся фосфолипопротеидом дипальмитоловый лецитин.

Весь этот далеко не полный комплекс стрессовых расстройств ведет к поражению жизненно важных функций организма.

Гиповолемия вызывает ишемию всех органов с генерализованными расстройствами микроциркуляции и метаболизма — гипокалиемией, метаболическим ацидозом, осмолярными расстройствами и др. О расстройствах микроциркуляторного кровотока при стрессе свидетельствует увеличение в 2–3 раза лимфотока по грудному лимфатическому протоку — главному коллектору лимфы.

ОРДС ведет к дыхательной недостаточности, резистентной к обычным режимам кислородной терапии. В послеоперационном периоде он нередко протекает под маской вульгарной пневмонии.

Развивается почечная недостаточность с задержкой воды, шлаков, нарушением ренин-ангиотензивной регуляции гемодинамики.

Возникает печеночная недостаточность с гипоальбуминемией, снижением деструкции лактатов и другими метаболическими расстройствами.

Иммунореактивность страдает всегда, с нее и начинается весь процесс. Весь сценарий операционного стресса разворачивается под управлением ИРС. Возникают стрессовое поражение гранулоцитов, лимфоцитов, нарушения фагоцитоза. Это может проявиться в послеоперационном периоде септическими расстройствами, плохим заживлением и очищением ран и т.д.

Нарушение свертывающих свойств крови и синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания в послеоперационном периоде могут привести к тромбоэмболическим осложнениям или кровотечениям, особенно в тех случаях, когда к расстройствам свертывания крови присоединяются стрессовые эрозии и язвы пищеварительного тракта.

Прочие системы. Возможно развитие стрессовой паралитической непроходимости , которая ухудшает условия вентиляции легких и ведет к выраженным расстройствам метаболизма.

Если не было предшествующего поражения миокарда, то в последнюю очередь развивается миокардиальная недостаточность, которая связана главным образом с генерализованными нарушениями метаболизма при стрессе.

Объективная оценка операционного стресса. С того момента, как появилось понятие операционный стресс , пытаются найти способы объективизации степени стресса.

Полагаем, что наиболее перспективным путем количественной и качественной оценки операционного стресса окажется исследование сигнальных молекул ИРС, что уже сегодня доступно лечебным учреждениям, имеющим подходящие анализаторы (типа Immulite), позволяющие получать ответ в считаные минуты.

Физиологическая защита от медицинской агрессии со стрессом должна осуществляться на трех уровнях стрессового состояния:

Как видно из этого перечня, успешные действия на I уровне предотвращают необходимость двух последующих, на II — необходимость действовать на III. Если анестезиолог вынужден действовать только на III уровне, самом пассивном по своей сути, то что-то было неправильным: или представление анестезиолога о больном, или организация его действий, или образование анестезиолога.

Прерывание патологической импульсации. Осуществляется путем атараксии, нейролепсии и аналгезии — центральной или региональной, причем начинать их надо еще в предоперационном периоде в виде рационального психологического контакта и соответствующей премедикации (непременно учитывающей психологический фактор).

Существует множество исследований, в которых изучалась степень защиты организма от стрессовых влияний оперативного вмешательства при различных методах анестезиологического пособия. Из-за отсутствия стандартизации условий исследования (характер операции, состояние больных, тесты и методы их определения и т.д.) трудно высказаться в пользу того или иного метода. Однако можно с определенной уверенностью говорить о том, что ни одно монокомпонентное анестезиологическое пособие (внутривенный наркоз любым анестетиком, любой ингаляционный наркоз, местная инфильтрационная или спинальная анестезия) не обеспечивает адекватной защиты от операционного стресса. Каждый из таких методов имеет какой-то недостаток: либо не устраняется психоэмоциональный фактор, либо не достигается необходимая глубина аналгезии или вегетативной блокады, либо нарушается дыхание или кровообращение и т.п.

Упреждающая аналгезия. Этот принцип должен быть отнесен к I уровню антистрессовой защиты.

Специальными исследованиями было показано, что предварительная (упреждающая ) регионарная аналгезия — будь то местная инфильтрационная анестезия области разреза или эпидуральная, выполненные до первой боли, — снижает послеоперационную боль при операциях, выполненных под наркозом.

Нейрофизиологические исследования самых последних лет свидетельствуют, что неблокированные импульсы повреждения (ноцицептивные) меняют функцию нейронов, которые сохраняют память о боли . Упреждающая местная аналгезия снижает эту память и улучшает течение послеоперационного периода. Иначе говоря, аналгезия, выполненная перед возникновением боли, предупреждает сенситизацию путей проведения боли и болевых центров, благодаря чему сокращается последующее восприятие боли, а неболевые неблагоприятные импульсы не воспринимаются как боль. Это и является главной клинико-физиологической основой упреждающей аналгезии.

Таким образом, в анестезиологии возрождается или возникает заново тенденция к приоритету так называемой местной анестезии как важнейшего компонента анестезиологического пособия. В сочетании с приведенными ниже рассуждениями об оптимальной глубине анестезии и нежелательном сохранении сознания под наркозом эта тенденция требует особого внимания анестезиологов.

Многие исследователи упреждающей аналгезии придают большое значение в обеспечении эффективности метода использованию нестероидных противовоспалительных анальгетиков и опиоидов, но большинство предпочитают местные анестетики. В течение 90-х гг. ХХ в. и первых лет ХХI в. опубликовано свыше полутора сотен работ по изучению упреждающей аналгезии, в том числе и многоцентровые обзоры. Установлено, что наличие боли в периоперационном периоде способствует послеоперационной гипералгезии, причем послеоперационный болевой синдром у таких больных может носить характер нейропатического. Экспертные исследования последних лет подтверждают такую возможность.

Впечатления об упреждающей аналгезии можно было бы систематизировать так.

Коррекция физиологических синдромов. При существующих сегодня в распоряжении анестезиолога средствах и методах анестезиологического пособия прорыв блокады на I уровне возможен, но он должен быть компенсирован своевременными действиями на II уровне. К таким действиям относятся:

Неизбежно в МКС возникает синдром СОИТ (А.П. Спасова), требующий обязательной ранней профилактики или лечения с использованием психотерапии [11].

Коррекция метаболизма как защита от операционного стресса на III уровне должна включать коррекцию кислотно-основного состояния (чаще метаболического ацидоза), антигипоксическую медикаментозную терапию.

Что касается других разделов метаболизма, включая терморегуляцию, то они рассмотрены в других главах Руководства.

Надо подчеркнуть, что своевременно не распознанные и оставшиеся неблокированными реакции операционного стресса могут не проявиться немедленными осложнениями в операционной, опасными для жизни больного. Однако если в ближайшем послеоперационном периоде появляется желудочное кровотечение из невесть откуда взявшихся эрозий или развивается пневмония, более похожая на интерстициальный отек легких, паралитическая непроходимость кишечника после костных операций, а потом возникнут тромбоэмболические и септические расстройства или плохо заживает рана, то следует вспомнить операционный стресс, который прошел незамеченным, неузнанным, неоцененным.

Однако не надо ударяться в крайности даже в клинико-физиологической оценке критических состояний. Все предшествующие рассуждения, казалось бы, не оставляют сомнений в том, что операционный стресс — очень опасное состояние. Вместе с тем стресс — это хитрое изобретение природы, помогающее организму выжить в критических условиях внезапности, но не рассчитанное на длительную борьбу. Для нее у природы есть иные, подчас противоположные хитрости: гибернация, ареактивность, спорообразование, анабиоз, апоптоз и т.п.

Создавая в организме уровень высокого метаболизма естественным путем, операционный стресс облегчает переживание тяжкого и опасного момента в жизни больного — операции и послеоперационного периода. Какое-то количество стрессовых импульсов должно проходить в регулирующие центры (ИРС, подбугорная область, гипофиз, надпочечники), чтобы необходимый уровень метаболической, иммунной и прочей защиты существовал. Следовательно, умеренное повышение уровня гормонов гипофиза, надпочечников во время операции является критерием хорошей реактивности защитных сил больного, и полное их подавление надо считать ошибочным.

Слишком сильная или длительная активация этих защитных сил бесполезна и безнадежна: против ножа хирурга и других факторов операционной агрессии им не выстоять. Допускать тотальной мобилизации внутренних ресурсов нельзя. Разумное проведение антистрессовой защиты на трех рассмотренных выше уровнях и есть диалектический клинико-физиологический подход к проблеме операционного стресса.

Резюмируя раздел «Принципы физиологической антистрессовой защиты», отметим, что вся клиническая физиология критических состояний стоит сегодня на пороге практического использования методов управления сигнальными молекулами ИРС, в том числе и для коррекции операционного стресса. Измеряя online уровни различных сигнальных молекул, используя их активаторы, ингибиторы, апоптоз, мы сможем в ближайшем будущем удерживать операционный стресс в физиологических рамках пользы для больного, не противоречащих удобству хирурга или диагноста.

К сожалению, отсутствие должного клинико-физиологического подхода к защите больного от операционного стресса может заканчиваться опасными осложнениями и даже смертельным исходом. И тогда клинико-физиологическая защита больного нередко преобразуется в юридическую защиту врача.

Эти проблемы подробно рассматриваются в других главах Национального Руководства, но здесь необходимо отметить только клинико-физиологические аспекты.

На предоперационном этапе анестезиологического пособия можно выделить две главные задачи: коррекцию нарушенных функций и создание психологического и медикаментозного фона, облегчающего проведение вмешательства.

На операционном этапе анестезиологическое пособие имеет уже три главные задачи: снижение реакций организма на операционную агрессию, коррекция функциональных расстройств, вызванных ею, и облегчение работы оператора специальными мерами (расслабление мышц, снижение кровопотери и др.).

Задачи анестезиологического пособия на послеоперационном этапе : коррекция остаточных функциональных нарушений операционного периода, снижение реакции организма на послеоперационные стрессовые факторы (боль, неблагоприятные эмоции и прочие проявления синдрома СОИТ). Следует обратить особое внимание на новые условия, вызванные спецификой операции, а не только на гипокинезию.

Современное анестезиологическое пособие включает не только аналгезию и атараксию, требующуюся на всех этапах. Главное — это не только подавление вредных реакций, но и стимуляция полезных. Особый интерес должны представлять ранний контроль и своевременная стимуляция интеллекта .

Общая анестезия оказывает многообразное действие на больного: выключает сознание, вызывает аналгезию, снижает реактивность организма. Именно поэтому стремятся расчленить пособие на составляющие его компоненты, чтобы в зависимости от физиологической необходимости использовать их в нужный момент и реализовать принцип «не угнетать, а управлять» (А.З. Маневич): regens defend — это его терминВпервые этот важнейший принцип-девиз был вынесен на лицевую обложку книги Алексея Зиновьевича Маневича «Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и интенсивной терапии». М.: Медицина, 1970. (управляя, защищаю ).

Общие (неспецифические) компоненты анестезиологического пособия предназначены для снижения реакций организма на операционную травму и коррекции функций организма, нарушенных агрессией. К таким компонентам относят центральную аналгезию, местную анестезию, атараксию, нейролепсию, нейровегетативную блокаду, искусственную миоплегию, искусственную гипотонию и искусственную гипотермию.

Компоненты другой группы (специфические) предназначены для коррекции функциональных расстройств, возникающих в значительной степени из-за неадекватности мер 1-й группы. К ним относятся различные методы и режимы поддержания дыхания, кровообращения, метаболизма, иммунной реактивности и психики.

Атараксия и нейролепсия . Предназначение центральной и местной аналгезии не требует подробных объяснений, поскольку боль — постоянный фактор любого оперативного вмешательства. Что касается атараксии, нейролепсии и нейровегетативной блокады, то они возникли в результате стремления анестезиологов противопоставить наркозу методы, позволяющие более целенаправленно контролировать функции организма. Предтечей упомянутых методов была разработанная в конце 1940-х гг. H. Laborit и P. Huguenard гибернация , или искусственная зимняя спячка, получившая название «потенцированная анестезия», или «общая анестезия без анестетиков». Метод предназначался для защиты организма от медицинской агрессии (это, собственно, и было началом новой науки — агрессологии , созданной А. Лабори) с помощью так называемых литических коктейлей, в состав которых входил нейролептик хлорпромазин (Аминазин^♠ ), мощный антигистаминный препарат прометазин (Дипразин^℘ ) и какой-либо анальгетик. В дальнейшем метод сохранился под названием «нейроплегия» и использовался как медикаментозный фон для других методов. Более высокой ступенью развития принципа нейроплегии как средства защиты организма от хирургической агрессии было появление методов атаралгезии и нейролептаналгезии .

При атаралгезии применяют анальгетик в сочетании с препаратом из группы транквилизаторов или атарактиков ^[7] (обычно используют Седуксен^♠ или диазепам). Метод обеспечивает аналгезию на фоне подавления психоэмоциональных реакций при формально сохраненном сознании.

При нейролептаналгезии мощный анальгетик сочетают с нейролептиком ^[8] , вызывая состояние, сходное с атаралгезией, но с более выраженной нейровегетативной блокадой. Некоторые авторы не видят разницы между понятиями атаралгезия и нейролептаналгезия ; их действительно нелегко разграничить. Мы подразумеваем под атараксией подавление преимущественно психоэмоциональных реакций, вызываемое препаратами типа диазепама (Седуксена^♠ ), а под нейролепсией — подавление преимущественно нейровегетативных реакций, вызываемое препаратами типа дроперидола. Нейролептанестезия — это анестезиологическое пособие, при котором нейролепсия достигается дроперидолом, но добавляются прочие компоненты — миоплегия релаксантами, полное выключение сознания общим анестетиком и др.

Нейровегетативная блокада, упомянутая выше как один из компонентов анестезиологического пособия, возникает при всех перечисленных выше методах и тоже включает применение блокаторов холинергической и адренергической системы. Фактически миоплегия с помощью миорелаксантов, искусственная гипотония с помощью ганглиоблокаторов и искусственная гипотермия также являются методами, вызывающими различные виды нейровегетативной блокады.

Необходимо отметить, что компоненты современного анестезиологического пособия применяются не только на разных этапах оперативного лечения — до, во время и после операции, но и вне связи в ней. В таких случаях атараксия, аналгезия, миоплегия и вегетативная блокада становятся методами интенсивной терапии, которая по назначению не имеет принципиального отличия от анестезиологического пособия: интенсивная терапия также управляет функциями организма при критическом состоянии, но вне связи с операцией.

Современная премедикация — стандартная мера, предшествующая анестезии и заключающаяся в применении смеси снотворных, атарактических, анальгетических, антигистаминных и антихолинергических препаратов. Цели современной премедикации включают:

Иногда проблему премедикации рассматривают шире, разделяя ее на лечебную и профилактическую. К лечебной относят все меры, направленные на коррекцию функциональных расстройств предоперационного периода, чтобы приблизить анестезиолога к решению этих важных задач, от которых он нередко отстранен. К профилактической премедикации относятся три отмеченные выше цели.

Основоположником премедикации при проведении анестезии считают Клода Бернара (С. Bernard, 1813–1878), хотя она использовалась за полтора десятилетия до его исследований. Но приоритет Клода Бернара кажется несомненным, потому что он, будучи основоположником экспериментальной физиологии, подошел к проблеме не с эмпирических, как его предшественники, а с физиологических позиций. Это хорошо отражено в его лекциях по экспериментальной патологии (1869), после чего и началось широкое распространение премедикации.

Вначале она имела назначение, соответствующее периоду развития анестезиологии, когда наркоз одним веществом (эфир, хлороформ) был единственно возможным вариантом общей анестезии. В это время премедикацией пользовались для того, чтобы, во-первых, устранить фазу возбуждения, свойственную эфирному наркозу, а во-вторых, снизить дозу основного анестетика. С этой целью применяли морфин, причем в таких дозах (до 100 мг), что возникающий наркоз можно было рассматривать и как вводный, и как базис-наркоз, в который больного вводили не в операционной, а в палате.

Затем премедикацию стали использовать как средство для снятия эмоциональной напряженности больного и снижения метаболизма, и ее стремились сделать очень неглубокий. Раннее пробуждение больного стало считаться для анестезиолога весьма престижным. Именно в это время появилось представление об анестезиологии как искусстве управления функциями организма при оперативном вмешательстве.

Нет таких больных, которые не испытывали бы страха перед предстоящим оперативным вмешательством. Неприятные эмоции — это не только психическая травма, след которой может оставаться на долгий срок. Это нарушение равновесия в вегетативной нервной системе, высокий уровень метаболизма и, как следствие всего, — дополнительные трудности при управлении функциями организма во время проведения анестезии. Следовательно, по крайней мере успокоение больного — атараксия — должна начинаться в предоперационном периоде. Чем она может быть достигнута? Применение транквилизаторов (атарактиков), делающих больного равнодушным, оправдывает премедикацию. Поскольку беспокойство ведет к плохому сну накануне операции, а бессонница усиливает беспокойство, снотворные средства также могут использоваться. Однако надо ли применять и атарактики, и снотворные? В каких дозах их применять? Невозможно ответить на эти вопросы однозначно, потому что решение зависит от объекта усилий — психоэмоционального состояния больного.

Анестезиолог обязан быть психологом, чтобы решить, достаточно ли доверительной беседы с больным для разъяснения сути предстоящих процедур, или для его успокоения требуются значительные дозы атарактиков и снотворных. Беседа анестезиолога с больным и накануне, и в день операции — важный фон дополнительной медикаментозной подготовки, имеющей, кстати, еще один немаловажный аспект. В век ускорения жизни, поточности и технизации во всех сферах человеческих отношений, включая медицину, необходимо, чтобы больной оставался для анестезиолога личностью, а не просто объектом функционального управления. Не менее важно — хотя бы для престижа специальности — чтобы и анестезиолог для больного был личностью . Заметим, что для воздействия на психоэмоциональный операционный стресс успешно применяют даже музыку, соответствующую вкусам больного. А простое подмигивание с приспущенной маской напомнит ему, что анестезиолог здесь, и значит, защита обеспечена.

Нужны ли для премедикации анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты? Они могут потребоваться при наличии специальных показаний, и тогда предоперационная атараксия, аналгезия и т.п. станут составной частью анестезиологического пособия, рассчитанного на управление функциями организма, а не на угнетение их. Следовательно, стандартная, т.е. одинаковая для всех, премедикация несовместима с главным принципом современной анестезиологии: защищать организм от хирургической агрессии, управляя его функциями и используя угнетение некоторых функций как метод локального управления. Правда, заслуживает внимания и противоположная точка зрения — принципиальная стандартизация премедикации, универсальной для всех больных. Она также имеет определенные достоинства.

Блокада М-холинореактивной системы считается важным компонентом современного анестезиологического пособия, поскольку слюнотечение, бронхоспазм и повышенная бронхиальная секреция, брадиаритмия и другие вагальные рефлексы далеко не всегда блокируются методами анестезии, а некоторые даже ею стимулируются.

Практически единственным препаратом, применяемым для блокады М-холинергической системы в анестезиологической практике, является атропин. Атропин называют М-холинолитиком, что принципиально неверно, поскольку ацетилхолин атропином не разрушается и его секреция не меняется: снижается лишь проводимость в М-холинергическом синапсе по типу конкурентной блокады. Впрочем, следует иметь в виду, что в больших дозах атропин влияет не только на М-, но и на Н-холинореактивные системы.

Благотворными физиологическими эффектами атропина являются: профилактика ларинго- и бронхоспазма, снижение саливации и бронхиальной секреции, профилактика тошноты и рвоты, брадиаритмии и остановки сердца. Все эти эффекты — следствие вызываемой атропином М-холинореактивной гипорефлексии, особенно полезной при таких вагостимулирующих действиях, как интубации трахеи, манипуляции на иннервируемых блуждающим нервом органах и применение таких медикаментов, как неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠ ), сукцинилхолин^℘ и др.

Анестезиолог должен знать и некоторые неблагоприятные свойства атропина. Во-первых, он расслабляет кардиальный сфинктер пищевода настолько, что пищеводно-желудочный градиент давления может сократиться или даже исчезнуть. Следовательно, вероятность регургитации из желудка увеличивается. Атропин не повышает внутриглазное давление у здоровых людей, но при глаукоме оно может повыситься, хотя полагают, что эта опасность преувеличена. Атропин снижает тонус пищеварительного и мочевыделительного тракта, что создает тенденцию к парезу кишечника и задержке мочи. Кроме того, под действием атропина может наступить гипертермия (особенно у детей), поскольку он угнетает потоотделение.

Что касается благотворного физиологического эффекта атропина на кровообращение и дыхание, то по этому вопросу нет единодушного мнения. Так, снижая ваготонию, атропин облегчает возникновение неблагоприятных симпатических влияний на кровообращение (АГ, тахиаритмия, желудочковая экстрасистолия), реальная опасность которых у ряда больных несомненно превышает предполагаемую опасность ваготонии.

Положительное влияние атропина на систему дыхания также не универсально. Высушивая бронхиальное дерево и снижая саливацию, атропин оказывает полезное, на первый взгляд, действие. Однако известно, что, расширяя бронхи, атропин высушивает их слизистую оболочку, что, во-первых, нарушает дренирование мокроты, а во-вторых, если бронхиолоспазм отсутствовал, увеличивает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, как было показано в нашей лаборатории еще в 1965 г.

Хотя эти неблагоприятные функциональные эффекты атропина выражены нерезко, некоторые отказываются от применения атропина для стандартной премедикации. Полагают, что предпочтительнее внутривенное введение меньшей дозы атропина непосредственно перед вводным наркозом или в момент возникновения ваготонии.

Несмотря на усилия анестезиологов на предоперационном и операционном этапах, компоненты общей анестезии, включая разнообразную центральную медикаментозную блокаду, оказываются несостоятельными в предотвращении опасных осложнений неутоленного операционного стресса. Это относится к сохранению сознания под наркозом, а также изредка возникающим в операционном периоде инфарктам миокарда, инсультам, синдрому психических расстройств в палате интенсивной терапии (см. ниже СОИТ). Поэтому в последние годы развивается тенденция считать регионарные методы анестезии обязательным компонентом анестезиологического пособия, несмотря на применение общей анестезии.

Правильнее было бы говорить о местной аналгезии, но, во-первых, общее действие местных анестетиков, не всегда учитываемое врачами, достаточно выраженно, и, во-вторых, местные анестетики могут применяться не только для аналгезии, но и для блокады вагальных и иных рефлексов при интубации трахеи, тракции органов и т.д.

Действие на функции организма . Распространенным заблуждением является мнение об исключительно местном действии анестетиков. Не говоря о крайностях (применение местных анестетиков для внутривенной общей анестезии или анафилактический шок на введение местных анестетиков), следует отметить, что все они оказывают выраженное влияние на жизненные функции организма. Это влияние надо рассматривать в двух аспектах: общий эффект анестетиков, всосавшихся в месте инъекции, и эффект перидуральной блокады.

Общий эффект . Местные анестетики быстро всасываются в месте инъекции и поглощаются различными органами пропорционально их кровотоку. Через несколько минут концентрация анестетика в ЦНС в 3–4, а в легких — в 10–15 раз выше, чем в крови. Высокая концентрация анестетика в легких объясняется тем, что легкие — первый фильтр на пути инородных веществ. Экстракция лидокаина из крови легкими столь велика, что снижение его концентрации при первом прохождении легочного капиллярного фильтра рассматривают иногда как критерий функциональной активности пневмоцитов.

Деструкция местных анестетиков происходит главным образом в печени и отчасти в легких и почках. Продолжительность действия анестетиков зависит от их растворимости в жирах, состояния микроциркуляции и метаболической активности печени, легких и почек. Общий эффект концентрированного раствора выше, чем слабого, при одинаковых общих количествах анестетика, т.е. 1 мл 2% прокаина (Новокаина^♠ ) активнее, чем 2 мл 1% раствора, хотя в том и другом содержится по 20 мг препарата.

Центральная нервная система. Местные анестетики тормозят нейроны, но большие дозы анестетиков могут вызывать судорожную активность в результате различного уровня торможения чувствительных и двигательных нейронов. Возникает блокада в ганглиях и нейромускулярных синапсах, где местные анестетики и миорелаксанты действуют синергично.

Система кровообращения. Местные анестетики стабилизируют мембранную проницаемость в миокарде, повышая рефрактерный период, удлиняя время проводимости и угнетая возбудимость.

Система дыхания. Вначале возникает умеренная гипервентиляция, но при более высоких дозах анестетиков дыхание угнетается, причем некоторое значение может иметь умеренная слабость дыхательных мышц. Бронхиальные мышцы местными анестетиками расслабляются.

Прочие системы . Некоторые анестетики, например, новокаин, инактивируются псевдохолинэстеразой. Снижение ее уровня при болезнях печени и других состояниях может привести к продлению эффекта прокаина (Новокаина^♠ ). Продолжительность резорбтивного действия анестетиков увеличивается при нарушении функции печени, почек, гипопротеинемии.

Гемодинамический эффект спинальных (суб- и эпидуральной) методов анестезии связан с блокадой симпатической иннервации, вызывающей расширение сосудов-сопротивлений, поэтому объем микроциркуляции увеличивается (например, в конечностях втрое). Слишком распространенная симпатическая блокада может значительно снизить венозный возврат и нарушить работу сердца. Постуральные реакции кровообращения при функциональной десимпатизации во время эпидуральной блокады — один из серьезных моментов в клинико-физиологической оценке перидуральной блокады. Возможно, что сердечный выброс (СВ) меняется, а брадикардия наступает из-за блокады симпатических волокон, идущих к сердцу на уровне Т_IV . Сократительная способность миокарда при этом снижается. Возможно и влияние на миокард всосавшегося анестетика, так же как вазопрессора, добавленного для уменьшения всасывания. Однако нет единообразия во взглядах на миокардиальные изменения при эпидуральной блокаде. Во всяком случае, каковы бы ни были механизмы действия эпидуральной блокады на гемодинамику, она, как правило, улучшается.

Основой благоприятного эффекта является усиление кровотока в системах микроциркуляции. Это служит поводом к использованию эпидуральной блокады для нормализации кровотока в почках, печени, для лечения отека легких, связанного с гипертензией в малом круге.

Спинальные виды блокад меняют состояние системы дыхания . Полагают, что при высокой эпидуральной блокаде может возникнуть паралич межреберных мышц, хотя есть и противоположные мнения. В любом случае спинальная блокада не меняет или улучшает вентиляцию легких, вызывая бронходилатацию, улучшая дренажную функцию бронхов. Она используется для лечения бронхоастматических состояний и снижает аэродинамическое сопротивление, альвеолярный шунт, экспираторное закрытие дыхательных путей, но ко всему этому надо подходить творчески.

Функциональная активность гипофизарно-адреналовой системы под действием блокады меняется, что связано в первую очередь с устранением болевых эффектов. Секреция глюкокортикоидов нормализуется, тормозится реакция на операционную травму ренин-ангиотензиновой системы. Улучшаются метаболизм и кровоснабжение внутренних органов благодаря устранению симпатических влияний и болей при панкреатите, остром холецистите, острой артериальной окклюзии, динамической непроходимости кишечника и других состояниях, при которых болевой синдром является одним из ведущих физиологических механизмов.

Именно поэтому длительная эпидуральная блокада остается самым эффективным средством аналгезии при множественных переломах ребер, операционной травме. Имеет значение не только чисто анальгетический эффект эпидуральной блокады. Она устраняет мышечный спазм, гиперреактивность, облегчает кашель, делает больных подвижными и способствует улучшению микроциркуляции — основы адекватного метаболизма тканей.

Многочисленные исследования, в которых сравнивается эффект общей анальгезии и эпидуральной блокады, свидетельствуют в пользу эпидуральной блокады.

Изменение жизненно важных функций организма в условиях анестезиологического пособия зависит от нескольких обстоятельств:

Ниже рассматриваются усредненные данные об изменениях жизненно важных систем организма в условиях общей многокомпонентной анестезии. Изложение этого материала мы не случайно начинаем с влияния анестезиологического пособия на ИРС.ИРС. В книге приводятся сведения об ИРС как важнейшей и филогенетически древнейшей системе жизнеобеспечения, которая изначально управляет другими функциональными системами организма. При этом ее фундаментальные основы в условиях критического состояния стали изучаться лишь в последние годы, в отличие от клинической физиологии других жизненно важных функциональных систем. Это неудивительно, потому что познание сигнальных молекул — главного механизма управления всеми функциями организма, используемого изначально ИРС, стало возможным лишь благодаря появлению не предусмотренного природой критического состояния, т.е. в связи с возникновением МКС.

Давно пора отказаться от представления об ИРС как системе, обеспечивающей только защиту организма от инфекции и вызывающей аллергию с анафилаксией. Функции ИРС значительно сложнее и реализуются через сигнальные молекулы и клетки (апудоциты, мастоциты и др.), располагающиеся во всех органах и тканях тела. Самой главной и вездесущей управляющей клеткой ИРС является эндотелиальная, которая продуцирует многие сигнальные молекулы, корригирующие функции организма и в состоянии здоровья, и болезни. В условиях же критического состояния ауторегуляция всех функций организма нарушена, ИРС — в том числе. Полагают, что различные формы полиорганной недостаточности, включая септический шок и многие другие, — это проявления дисфункции ИРС, когда избыток «защитных» сигнальных молекул приносит организму огромный вред. Подробнее мы рассматриваем упомянутую проблему в той же книге.

Изменение иммунной реактивности организма может выражаться в ослаблении иммунитета (инфекционные поражения, нарушение заживления ран, злокачественный рост) и в его извращенной реакции (аутоиммунные болезни, аллергии, анафилактический шок).

Операция и анестезиологическое пособие отчетливо влияют на ИРС организма, что подтверждают специальные исследования последних лет, в том числе с определением изменения сигнальных молекул ИРС под действием анестезии.

Операция, как и многие другие критические состояния, нарушает нормальные реакции иммунитета, вызывая упомянутые выше формы дисиммунитета. Все известные методы анестезии подавляют иммунные реакции, хотя и защищают организм от операционного стресса. Следовательно, чем выраженнее операционный стресс, чем неадекватнее анестезия, тем меньше сопротивляемость инфекции и тем медленнее происходит очищение и заживление ран в послеоперационном периоде.

Особую опасность, часто не учитываемую анестезиологами, представляет реакция ИРС на аллогемотрансфузию. Это осложнение называется острым гемотрансфузионным поражением легких , подробно описанным в 2006 г. Суть острого гемотрансфузионного поражения легких состоит в возникновении дыхательной недостаточности в первые 6 ч после гемотрансфузии с выраженной гипоксемией, инфильтрацией легких и другими признаками синдрома острого легочного повреждения. Летальность при остром гемотрансфузионном поражении легких достигает 13% — это 3-е место по летальности от осложнений переливания крови. Острое гемотрансфузионное поражение легких чаще всего возникает при переливании СЗП.

ИРС обеспечивает защиту организма от злокачественных опухолей, поэтому особый интерес представляет влияние анестезии на злокачественный рост, что особенно важно при обеспечении анестезиологического пособия в онкохирургии. В последние годы в изучении этой проблемы появились интересные результаты. Отмечено, что рецидивирование и метастазирование опухоли зависят от характера анестезиологического пособия. Например, установлено, что общая анестезия и аналгезия опиоидами в послеоперационном периоде истощают ИРС и способствуют росту и метастазированию опухоли. Эти факты еще раз подчеркивают важность регионарных методов анестезии (в том числе упреждающей аналгезии) в качестве компонента любого анестезиологического пособия, особенно в онкохирургии.

ЦНС. Специфические изменения анестетиками состояния ЦНС — основная цель общей анестезии. Оценивая воздействие анестетиков на ЦНС, необходимо иметь в виду не столько основные эффекты (атараксия, нейролепсия, аналгезия и т.п.), сколько их побочное влияние в виде изменения симпатического или парасимпатического тонуса, ганглионарной блокады, энергетического и температурного баланса, а также памяти. Это влияние выражается в нарушении функций других систем (дыхание, кровообращение и др.) и рассматривается ниже, причем такие изменения, в свою очередь, отражаются на состоянии ЦНС.

Воздействие анестетиков на ЦНС осуществляется, в частности, через изменение величины основного обмена в мозге, мозгового кровотока и внутричерепного давления (ВЧД). Почти все ингаляционные анестетики расширяют сосуды мозга, увеличивают мозговой кровоток и снижают потребление кислорода. Воздействие внутривенных анестетиков на мозг существенно различается. Барбитураты почти вдвое снижают мозговой кровоток и поглощение кислорода, тогда как кетамин увеличивает и мозговой кровоток, и поглощение кислорода мозгом. Фентанил и дроперидол чаще всего снижают мозговой кровоток. Исходя из этих эффектов анестетиков, при высоком ВЧД, когда требуется снизить мозговой кровоток, нейролептаналгезия предпочтительнее ингаляционной анестезии. Следует иметь в виду, что изменение газового гомеостаза влияет на мозговой кровоток не меньше, чем сами анестетики.

Особое значение во влиянии анестезиологического пособия на ЦНС имеет важное и не всегда учитываемое анестезиологами осложнение, которое называется сохранением сознания под наркозом (ССПН). Его следует рассматривать как серьезное осложнение, чреватое опасными следствиями.

Проблема существует столько времени, сколько сама фармакологическая анестезия. Неудача первой публичной демонстрации наркоза закисью азота, выполненного в 1844 г. Хорасом Уэллсом, заключалась в том, что больной, которому удаляли зуб, кричал от боли. Через 2 года в той же операционной Массачусетской больницы в Бостоне, США, Уильям Мортон провел свой первый эфирный наркоз (16 октября 1846 г.). Больной, которому хирург удалял боковую кисту шеи, тут же заявил, что он все слышал, но боли не чувствовал. Следовательно, и у Х. Уэллса, и у У. Мортона больные сохранили реакцию на окружающий мир: первый реагировал на боль и все остальное, второй — только на остальное, но не на боль.

В 1960 г. было проведено первое исследование ССПН как проблемы анестезиологии и указано, что 1,2% больных, оперированных под наркозом, могут рассказать о своей операции, так как слышали разговоры персонала. С тех пор состоялось несколько международных конференций по этой проблеме, опубликованы сотни статей и по крайней мере три книги.

В 1987 г. проблема ССПН соприкоснулась с новой медико-психологической проблемой — разделением памяти на два типа:

Хотя частота сохранения сознания во время общей анестезии составляет только доли процента от числа наркозов, оно может вести к тяжелой психической травме во время операции и кошмарам в послеоперационном периоде. Могут развиться депрессия, инфаркт миокарда и инсульт во время операции и в ближайшие после операции часы и дни. Нередко больные отказываются от последующих операций из-за своего страха. Операционный стресс при слишком поверхностной анестезии бывает выраженным настолько, что наблюдается угнетение иммунных реакций с нарушением заживления ран, анастомозов, с инфекционно-воспалительными осложнениями послеоперационного периода. Больной теряет доверие к врачу и обращается с жалобой в соответствующие инстанции, и эта тенденция возрастает во всем мире.

Диагностика и мониторинг ССПН. Установить сохранение сознания и боли под наркозом в условиях тотальной миорелаксации — довольно трудная задача. Лишь послеоперационный расспрос может прояснить картину, да и то не всегда, если учесть, что активно может проявиться только эксплицитная память.

Можно учитывать клинические признаки анестезии (размер и реакция зрачков, слезотечение, потливость, гемодинамика и др.), но все эти признаки не слишком надежны, да и могут быть неадекватными у больных, получающих многие медикаментозные средства.

Многоцентровые анализы показали, что наиболее надежный метод мониторинга, снижающий опасность ССПН, это так называемый BIS-мониторинг . Метод основан на двойном анализе спектра энцефалографических данных во время анестезии, и он достаточно прост в практике и требует установки только битемпоральных ЭЭГ-электродов. При его использовании частота ССПН снижается на 60–80%.

Благодаря успехам эндоскопических операций в различных областях хирургии расширяется тенденция к ранней послеоперационной выписке больных и к выполнению многих, в прошлом «больших» операций амбулаторно. Значит, становится желательным самый поверхностный наркоз с ранним восстановлением ауторегуляции функций. Время покажет, какая тенденция — к более глубокому или крайне поверхностному наркозу — победит, пока же лучше всего придерживаться третьей тенденции — не впадать в крайности .

Полагаем, что отмеченная выше редкость ССПН занижена, потому что в большинстве лечебных учреждений анестезиологическая служба не нацелена на специальный поиск таких осложнений, а сами больные далеко не всегда информируют своих врачей. Не только потому, что рады благополучному исходу, но и в связи с тем, что эксплицитная память (не случайно названная декларативной, активной ) у этих больных была подавлена. Но состояние имплицитной памяти никто у больных не проверял, хотя она может сыграть с больными нерадостную шутку — дать послеоперационные инфаркты, инсульты, развалить анастомозы или слегка повредить психику. И никто не отнесет эти осложнения к сохраненному сознанию, потому что они ведь встречаются и без этого!

Полагаем, что в службах, обеспечивающих проведение анестезиологического пособия при хирургических и агрессивных терапевтических процедурах, должны быть введены специальные принципы, учитывающие возможность ССПН:

Перечисленный комплекс действий должен способствовать своевременному выявлению и профилактике сохранения сознания при наркозе — опасного осложнения при общей анестезии.

Другое связанное с влиянием на ЦНС осложнение периоперационного периода имеет несколько названий — синдром отделения интенсивной терапии (СОИТ) , послеоперационный делирий и др. Подобно сохранению сознания под наркозом, СОИТ также встречается гораздо чаще, чем диагностируется и предупреждается. Суть СОИТ состоит в возбуждении или, наоборот, угнетении психики больного в послеоперационном периоде, иногда доходящем до состояния реактивного психоза. Основы СОИТ закладываются еще до и во время операции, а проявляются в послеоперационном периоде.

Ранними признаками СОИТ являются речевое возбуждение у больного, его неадекватные просьбы и поступки или необъяснимая депрессия. При бездействии персонала СОИТ прогрессирует, и необходимо сразу обращать внимание на объективизацию психологического состояния больного.

В последние годы все большее распространение в МКС получили различные шкалы для формализации поведения больного. Мы пользуемся шкалой R.R. Ricker и соавт., успешно применяющейся разными исследователями. Оригинальная шкала названа Sedation-Agitation Scale, она проста и по своей сути, и по правилам применения, содержит пункты от 7 до 1 балла:

Необходимо специальное внимание к психике больного, чтобы не пропустить ранних признаков СОИТ. Меры, способствующие предупреждению и своевременному лечению СОИТ, можно систематизировать так:

Оптимальный уровень седации — это отсутствие вопросов, но выполнение простых команд, например открывание глаз; сохранение кашлевого и глотательного рефлексов, адекватное дыхание, стабильная гемодинамика.

Система дыхания. Поскольку в систему дыхания входит и его центральная регуляция, анестезия воздействует на дыхание прежде всего через ЦНС. Этим путем анестезия изменяет и ритм дыхания, и его глубину, и соотношение фаз вдоха и выдоха, и режим работы дыхательных мышц, снижая, например, грудной компонент дыхания. Снижается чувствительность дыхательного центра к изменениям рН, РСО₂ и РО₂, т.е. меняются все звенья центральной регуляции дыхания — и хеморецепторной зоны в дне IV желудочка, и синокаротидной зоны, и др.

Изменение грудных и брюшных компонентов вентиляции сопровождается уменьшением функциональной остаточной емкости легких и резервного объема выдоха. В связи с этим снижается эффективный альвеолярный объем, а альвеолярный шунт и альвеолярное мертвое пространство увеличиваются, т.е. в легких возникает иное вентиляционно-перфузионное соотношение. Из-за снижения резервного объема выдоха сокращается резерв функциональной остаточной емкости, в связи с чем раньше происходит экспираторное закрытие дыхательных путей.

По-видимому, эти нарушения связаны не только с новым режимом центральной регуляции дыхания, меняющим соотношение грудного и диафрагмального компонентов, но также с влиянием анестетика на бронхиальный и сосудистый тонус легких. Сокращение эффективного альвеолярного объема тем более выражено, чем продолжительнее операция и анестезия. Это объясняется возрастающим абсорбционным ателектазированием в легочных зонах с низким вентиляционно-перфузионным соотношением.

Следовательно, профилактика ателектазов при длительных операциях должна быть особенно тщательной.

Анестезиологическое пособие влияет на недыхательные функции легких, в частности, на их способность контролировать уровень различных биологически активных веществ, изменяющих тонус сосудов, бронхов и вентиляционно-перфузионное соотношение в легких. Нарушается выработка сурфактанта, меняются уровни серотонина, ангиотензина II, катехоламинов, циклических нуклеотидов и других биологически активных сигнальных молекул.

Анестезия меняет регионарное распределение вентиляции и кровотока в легких, причем кровоток меняется в большей степени, чем вентиляция, поэтому нарушается и распределение вентиляционно-перфузионных соотношений. Имеются определенные различия в регионарном распределении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при разных методах анестезии и ИВЛ. Эти регионарные различия надо учитывать при выборе метода анестезиологического пособия в связи с сопутствующей патологией органов дыхания, поскольку от вентиляционно-перфузионного соотношения легких главным образом и зависит эффективность легочного газообмена.

Постуральные изменения дыхания во время операции и анестезии характерны: в зоне легких, располагающихся внизу при данном положении больного на операционном столе, кровоток резко преобладает над вентиляцией в связи с экспираторным закрытием дыхательных путей, также зависящим от регионарного распределения функций легких.

Анестезия снижает дренирование мокроты из легких, сокращая мукоцилиарный клиренс и угнетая кашлевой рефлекс. Следовательно, нормализация дренирования легких в связи с анестезиологическим пособием — обязательная задача анестезиолога как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Особое влияние на систему дыхания при анестезиологическом пособии оказывает ИВЛ. Она всегда нарушает дренаж мокроты, хотя первоначально, усиливая коллатеральную вентиляцию через поры Кона, облегчает отделение сгустка мокроты от стенки альвеолы благодаря появлению пристеночного пузырька воздуха. Однако в дальнейшем высыхание слизистой оболочки и отсутствие кашля при ИВЛ требуют от анестезиолога специальных мер по очистке легких от мокроты.

Так называемое продленное апноэ при анестезии и ИВЛ может быть связано с различными физиологическими механизмами. Чаще всего его можно объяснить нефизиологичностью ИВЛ, проводимой методом вдувания: при вдохе повышенное внутрилегочное давление аномально действует на рецепторы растяжения легких. Это ведет к диссоциированным расстройствам функции дыхательного центра — торможению инспираторного отдела и повышению активности экспираторного. Чем длительнее ИВЛ, чем выше среднее внутрилегочное давление, тем выраженнее эти нарушения и тем позже восстанавливается функция инспираторного отдела системы регуляции дыхания.

Причиной продленного апноэ при анестезии и ИВЛ могут быть не только диссоциированные расстройства регуляции дыхания. Продленное апноэ бывает связано с замедленным восстановлением нервно-мышечной проводимости (периферическое апноэ), респираторным алкалозом из-за гипервентиляции или подавлением интерорецепции (центральное апноэ) и сочетанием этих причин (апноэ сочетанной этиологии).

Послеоперационные дыхательные осложнения должны учитываться и предупреждаться еще в предоперационном периоде. С этой целью следует вычислять респираторный индекс риска с учетом предоперационных [курение, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и др.] и операционных (боль, вредная привычка, продолжительность операции, ИВЛ, кровопотеря и крововозмещение и др.) факторов риска. Каждый фактор выражается в баллах — это и есть респираторный индекс риска, на основании которого проводится специальная предоперационная подготовка и предпринимаются при необходимости специальные действия во время и после операции.

Точная методика расчета респираторного индекса риска, а также многие другие подробности в клинической физиологии дыхания в связи с периоперационным периодом мы изложили в специальной главе вышедшей в 2007 г. книги.

Особое значение для анестезиолога должно иметь обструктивное сонное апноэ (ОСА) , причем на всех трех этапах — до, во время и после операции. Американская ассоциация анестезиологов настолько взвешенно отнеслась к проблеме ОСА в связи с анестезиологическим пособием, что в 2006 г. выпустила специальное руководство по этой проблеме, разделяющее действия анестезиолога на три этапа.

Предоперационный период. В этом периоде анестезиолог решает две задачи: выявить ОСА (многие больные не знают о наличии у них этой патологии), и если ОСА выявится, решить, нуждается ли больной в специальной предоперационной подготовке.

Полагаем, что вопрос этот настолько важен, что анестезиолог должен у каждого больного, имеющего факторы риска ОСА, указывать в своем предоперационном заключении, что признаков ОСА не выявлено, или при их выявлении продумать и отметить меры дополнительного обеспечения безопасности. Если по ситуации возможна предоперационная подготовка, она должна быть проведена. Если у больного выявляется кислородная задолженность, надо попытаться ее устранить с помощью режима непрерывного положительного давления (нНПД) — хотя бы в ночь накануне операции.

Операционный период . Следует подготовиться к трудной интубации трахеи и помнить, что при прочих равных условиях регионарная анестезия (РА) при ОСА предпочтительнее общей.

Во время индукции надо обращать внимание на возможную АГ и другую сопутствующую ОСА патологию, строго дозировать миорелаксанты. Не следует торопиться экстубировать больного с ОСА.

Послеоперационный период. Важно помнить о возможности усиления ОСА общими анестетиками, о тщательном контроле рта и глотки с помощью воздуховодов, об особой важности дыхательного мониторинга.

Учесть, что опиоидные анальгетики в послеоперационном периоде могут усилить ОСА и по числу эпизодов апноэ, и по продолжительности каждого из них. Точно так же может действовать и оксигенотерапия.

Сочетание различных компонентов анестезиологического пособия в комбинации с различными анестетиками и другими медикаментами может давать суммарный эффект, существенно отличающийся от того, который наблюдался бы при раздельном применении этих препаратов. Следовательно, при анестезиологическом пособии нелегко выделить четкое влияние конкретного препарата на сердечный выброс, общее периферическое сопротивление (ОПС), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и т.д.

Влияние на миокард и сердечный выброс. Большинство современных ингаляционных и неингаляционных анестетиков угнетают миокард, однако у многих из них это прямое действие сопровождается стимуляцией симпатико-адреналовой системы, компенсирующей угнетение миокарда.

Все галоидсодержащие анестетики [галотан (Фторотан^♠ ), метоксифлуран, энфлуран] оказывают прямое кардиодепрессивное действие, хотя раньше полагали, что главным действием галотана (Фторотана^♠ ) на кровообращение является ганглиоблокирующий эффект. Это угнетение легкообратимо и исчезает обычно в первые полчаса после прекращения анестезии.

При нейролептаналгезии дроперидол и фентанил действуют на систему кровообращения различно. Дроперидол — слабый α-адренолитик, который несколько сокращает СВ и ударный объем, изменяя венозный возврат. Фентанил урежает сердечный ритм вследствие центрального депрессивного и холинергического эффектов, а действие его на сократимость миокарда выражено мало. В целом нейролептаналгезия несколько ухудшает сократимость миокарда и умеренно снижает сердечный выброс.

Диазепам на миокард не действует, но кратковременно уменьшает ОПС, вследствие чего АД и СВ несколько снижаются.

Раньше полагали, что кетамин стимулирует миокард, хотя в действительности он его угнетает, а стимуляция кровообращения связана с α- и β-адреностимуляцией сосудов, снять которую весьма непросто.

Тиопентал натрия снижает СВ в связи с подавлением симпатико-адреналовой активности и прямым действием на сократимость миокарда. Имеет значение и связанное с действием препарата нарушение венозного возврата крови к сердцу.

Влияние общих анестетиков на тонус периферических сосудов сложное и зависит главным образом не от свойств анестетика, а от глубины анестезии. Под действием энфлурана, дроперидола, диазепама и тиопентала натрия сопротивление сосудов уменьшается. Кетамин, наоборот, увеличивает периферическое сопротивление сосудистой системы.

Влияние общих анестетиков на сердечный ритм зависит от многих обстоятельств. Аритмии, возникающие во время анестезии, чаще связаны не с прямым действием анестетика, а со стимуляцией симпатико-адреналовой системы, а также с респираторным и метаболическим ацидозом.

Особо опасными моментами анестезии, при которых чаще возникают аритмии, являются интубация трахеи и туалет дыхательных путей, стимулирующие блуждающий нерв, а также мышечная фибрилляция при введении первых доз деполяризующих миорелаксантов. В этот момент может внезапно измениться уровень электролитов плазмы. Кроме того, сукцинилхолин^℘ может действовать прямо на холинергический синапс.

Влияние на микроциркуляцию. Поскольку оперативное вмешательство вызывает в организме стрессовое состояние, при котором всегда нарушается микроциркуляция, представляет интерес воздействие анестезии на микроциркуляцию как средства, снижающего выраженность стрессовой реакции.

Поверхностные уровни анестезии сопровождаются повышением вазомоции, т.е. поочередного заполнения и опустошения капиллярных зон, что связано с большей активностью терминальных артериол. Углубление анестезии снижает вазомоцию, поскольку артериолы расширяются и уменьшается их реакция на катехоламинемию. Венулы под влиянием общей анестезии чаще всего расширяются. Барбитураты нарушают микроциркуляцию, тогда как диазепам и натрия оксибутират на нее почти не влияют.

Более тонкие влияния анестетиков на систему микроциркуляции уловить трудно, так как их искажает влияние операционной травмы, глубины анестезии, инфузионной терапии, изменений метаболизма и т.п. Грубые нарушения микроциркуляции могут наблюдаться при любом анестезиологическом пособии в результате действия операции и основной патологии, ради которой она предпринята.

Влияние местных анестетиков на систему кровообращения зависит не только от характера анестетика, но и от способа его применения (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинномозговая анестезия).

Все местные анестетики увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда. Учитывая этот эффект, ксикаин^℘ (лидокаин) и тримекаин используют для лечения тахиаритмий. Прямое угнетающее действие местных анестетиков на миокард может проявиться при введении прокаина (Новокаина^♠ ) и прокаинамида (Новокаинамида^♠ ) в больших дозах. Так же могут действовать местные анестетики на сердце плода при эпидуральной анестезии родов.

Спинномозговая и эпидуральная анестезия блокирует преганглионарные симпатические волокна, и ОПС благодаря этому снижается, а АД может падать, если зона анестезии велика. Все местные анестетики обладают и прямым действием на артериолы — вызывают вазодилатацию и снижают сосудистое сопротивление. Сочетание прямого действия местных анестетиков на миокард, артериолы и ганглии может привести к значительному снижению АД.

Таким образом, все используемые сегодня общие и местные анестетики угнетают кровообращение, но одновременно воздействуют и на системы компенсации, благодаря чему угнетающий эффект оказывается достаточно безопасным. Тем не менее при сопутствующей патологии системы кровообращения, некорригированных волемических и метаболических расстройствах влияние анестезии на кровообращение может оказаться опасным и должно быть учтено анестезиологом.

Действие анестетиков на кровообращение маскируется гипоксией. Влияние гипоксии на систему кровообращения двухфазно. Вначале возникает генерализованный спазм артериол и венул (кроме мозгового и коронарного бассейнов микроциркуляции), возрастает АД и учащается пульс. Вторая фаза наблюдается при не устраненной своевременно гипоксии, когда развиваются реологические расстройства кровотока с секвестрацией крови и снижением ОЦК. Наблюдаются метаболический ацидоз, электролитные расстройства, интерстициальный отек из-за увеличения проницаемости мембран. Возникает миокардиальная недостаточность. Гипероксия, встречающаяся при анестезиологическом пособии, может сопровождаться брадикардией, снижением АД вследствие химической денервации каротидного гломуса.

Респираторный ацидоз стимулирует симпатико-адреналовую систему и, следовательно, выброс катехоламинов. Благодаря этому компенсируется прямое угнетающее действие гиперкапнии на миокард. Гиперкапния влияет на пороговую концентрацию различных анестетиков, при которой возникает аритмия (так называемый аритмический порог). При выраженном респираторном ацидозе возможен повышенный транспорт К⁺ из клеток в межклеточную жидкость, меняющий сократимость миокарда.

Гиперкапния без сопутствующей гипоксии не слишком нарушает кровообращение. Наоборот, по мере возрастания РаСО₂ увеличивается и сердечный выброс. Поскольку гиперкапния стимулирует симпатико-адреналовую систему, быстрое ее устранение может привести к тяжелому коллапсу («постгиперкапническая гипотензия»), который наблюдается, например, после окончания общей анестезии по закрытому контуру, если поглощение углекислого газа было неполным, или при гиповентиляции.

Респираторный алкалоз ведет к спазму резистивных сосудов и брадикардии. Во время анестезии гипокапния может быть связана с режимом ИВЛ, а также со снижением продукции углекислого газа в связи с угнетением метаболизма под влиянием анестезии, миорелаксации и низкой температуры тела. Гипокапния может уменьшать сердечный выброс.

Постуральные реакции кровообращения особенно выраженны при изменении сосудистого тонуса под влиянием анестезии и гиповолемии. Главный механизм постуральных реакций — изменение (снижение или увеличение) венозного возврата в случае перемены положения тела. Значительную опасность представляет также механическое растяжение опасных рефлексогенных зон при опасной операционной позиции, в частности перерастяжение солнечного сплетения при положении для операций на желчных путях, которое ведет к синдрому Бурштейна (внезапные коллапс и апноэ с последующим тахипноэ).

Рефлекторная импульсация из операционной раны может привести к аритмии, фибрилляции сердца или асистолии, сосудистым дистониям. Наиболее опасными рефлексогенными зонами являются желчные пути, гортань и глотка, средостение, легкие, промежность, брыжейка, глазные яблоки, надкостница.

Система крови. Система крови тесно связана с ИРС (эндотелиальная стенка) и с системой кровообращения. Что касается свойств крови, то в связи с анестезиологическим пособием исследовались только свертывающая и связанные с нею системы крови — антикоагулянтная и фибринолитическая.

Некоторые анестетики [галотан (Фторотан^♠ ), закись азота, метоксифлуран] влияют на клеточный состав крови, кислородтранспортную функцию эритроцитов, хемотаксические свойства лейкоцитов. Однако происходящие изменения не имеют клинического значения, и их с трудом удается дифференцировать от изменений, связанных со стрессовой реакцией организма.

Влияние операции и анестезии на свертывающие и иммунные свойства крови весьма значительно и требует специального внимания анестезиолога. Во время операции на свертывающую, антикоагулянтную и фибринолитическую системы крови влияет прежде всего операционная травма, вызывающая реакции операционного стресса, в том числе нарушение равновесия в образовании и растворении фибрина. Связанные с операцией кровотечение и кровопотеря нарушают реологию крови, ведут к образованию агрегатов и тем самым стимулируют внутрисосудистое свертывание крови. Применяемые при коррекции кровопотери гемотрансфузия или трансфузии плазмо- и кровезамещающих жидкостей вызывают немедленное изменение свертывающих свойств крови.

Свертывающая система крови меняется под влиянием анестезии. Изменения связаны не только со свойствами анестетика, но и с подавлением симпатико-адреналовой активности, нарушением кислородного и углекислотного гомеостаза, метаболическими расстройствами. Применение медикаментов при использовании вспомогательных методов также влияет на реологические свойства и свертываемость крови.

Особое значение имеет исходное состояние свертывающей системы крови в связи с ее собственной патологией или патологией систем, от которых она зависит, — кровообращения, дыхания, печени, почек, селезенки, костного мозга. Естественно, что на изменение свертывающей системы крови при анестезиологическом пособии влияет антикоагулянтная и фибринолитическая терапия, проведенная до операции.

Следует подчеркнуть, что существует не только общность, но и различия между местной гемостатической реакцией и общим состоянием свертывающей системы крови. В местной гемостатической реакции фибринолитическая система не участвует до тех пор, пока ауторегуляция функций организма не нарушена, тогда как в развитии рассеянного внутрисосудистого свертывания крови она принимает самое активное участие. При неосложненном оперативном вмешательстве свертывающая система не вызывает генерализованного внутрисосудистого свертывания крови и диссеминированного тромбообразования, хотя коагуляционная активность крови повышена. Свертывающая система находится под контролем главным образом антикоагулянтной системы, а фибринолитическая активность при этом даже несколько угнетается. Это состояние системы свертывания можно рассматривать как адекватную приспособительную реакцию на агрессию, предназначенную уменьшить вероятное или реальное кровотечение.

Различные медикаменты, применяемые во время и после операции, влияют на систему свертывания крови. Эпинефрин (Адреналин^♠ ) и другие катехоламины, эфедрин, атропин, никотиновая кислота, морфин, прогестерон предрасполагают к гиперкоагуляции, в то время как ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты, дипиридамол (Курантил), индометацин, винпоцетин (Кавинтон^♠ ), пентоксифиллин (Трентал^♠ ), инсулин, антикоагулянты замедляют процесс свертывания. Мочегонные с различным механизмом действия могут увеличить вязкость крови, и тогда возникает гиперкоагуляция. Декстраны, коллоиды и другие дезагреганты изменяют заряд форменных элементов крови, препятствуют их склеиванию и, следовательно, предрасполагают к гипокоагуляции, поэтому дозу вводимых декстранов надо регулировать под контролем свертывающей активности крови.

Что касается действия самих анестетиков, то во время анестезии на свертывающую систему крови влияют не столько свойства анестетика, сколько степень угнетения или возбуждения симпатико-адреналовой активности, так как катехоламины усиливают свертывание крови. Следовательно, поверхностная анестезия любым анестетиком, гипоксия, гиперкапния способствуют гиперкоагуляции из-за возникающей катехоламинемии, тогда как глубокая анестезия ведет к гипокоагуляции, если не сопровождается гиповентиляцией, гипоксией и гиперкапнией. Влияние режима анестезии на микроциркуляцию и, следовательно, на реологические свойства крови также активнее изменяет свертывающую систему крови, чем сами свойства анестетика.

Особенно опасны при оперативных вмешательствах коагулопатические кровотечения, возникшие в результате как предшествующих операции дефектов гемостаза, так и коагулопатий, развившихся в связи с операцией.

Коагулопатическое кровотечение может быть связано с предшествующей антикоагулянтной терапией, но если ее внезапно прерывают, то могут возникать не менее опасные тромбоэмболии. Если больной получал антикоагулянты до операции, то необходимо вводить их и в раннем послеоперационном периоде, так как на 7–10-й день после операции опасность тромбозов велика.

Функциональное состояние печени. При проведении анестезиологического пособия функциональное состояние печени меняется под влиянием компонентов пособия, но в гораздо большей степени — под влиянием операции, режима вентиляции, инфузии и др.

Можно различать следующие группы факторов, воздействующих на печень во время оперативного вмешательства:

Действие перечисленных факторов на функциональное состояние печени реализуется главным образом через изменение печеночного кровотока и метаболических процессов в ней.

Печеночный кровоток нарушают все виды гиповолемии: операционное кровотечение, гиповолемия в результате секвестрации крови, связанной с длительной травматизацией тканей и нарушением реологических свойств крови. Гиповолемию с нарушением печеночного кровотока могут вызвать и общая анестезия избыточной глубины, и применение ганглионарной блокады или спинномозговой анестезии с неадекватным сокращением ОЦК.

Снижение печеночного кровотока может наблюдаться иногда и при использовании некоторых анестетиков в умеренных дозах. Например, галотан (Фторотан^♠ ) несколько снижает печеночный кровоток без повышения сосудистого сопротивления органов брюшной полости. Так же действует высокая спинальная анестезия.

Механическая травма печени при операциях на органах брюшной полости может быть связана с давлением ранорасширителя. Печеночный кровоток в зоне давления сокращается, и создаются условия для ишемического повреждения печени, хотя большой роли в возникновении печеночной недостаточности механическая травма не играет. Гораздо опаснее для кровоснабжения печени травматизация и парез кишечника, который всегда ведет к нарушению кровотока в воротной системе, поступлению в печень повышенных количеств биологически активных и токсических продуктов.

Особое значение в нарушении функции печени при критических состояниях, в том числе в связи с периоперационным периодом, имеет нарушение кровоснабжения печени при синдроме абдоминальной компрессии (САК) ^[9] . Связано это с особенностями кровоснабжения печени, которая на ¾ обеспечивается кровью из воротной вены (легко сжимаемой при росте внутрибрюшинного давления) и лишь на ¼ — кровью печеночной артерии.

Первичное нарушение питания кишечной стенки из-за внутриабдоминальной гипертензии (ВАГ) вызывает ишемию стенки и, следовательно, увеличение ее проницаемости. Благодаря этому в сосуды кишечника из его просвета проникают эндотоксин и даже бактерии, запуская инфекционный (кишечный) механизм полиорганной недостаточности как дисрегуляторную вакханалию ИРС. Теперь не надо искать прямых механических воздействий ВАГ на органы брюшной и грудной полости — их повредят родные сигнальные молекулы ИРС, и нет в организме такой ткани и такого органа, куда бы они не добрались.

Ишемия кишечной стенки приводит не только к росту ее проницаемости, но и к парезу кишечника, который вызовет ВАГ или усилит ее, чтобы замкнуть порочный круг.

Очевидно, надо измерять ВАГ, тем более что методика его измерения не более инвазивна, чем прямое измерение АД или центрального венозного давления (ЦВД), а также интрацеребрального давления. Необходимо учитывать влияние ВАГ на показатели ЦВД, давления спинномозговой жидкости, выбранных величин давления вдоха и выдоха при респираторной поддержке. Необходимо своевременно выполнить абдоминальную декомпрессию при САК, чтобы не усугублять течение полиорганной недостаточности, поскольку других активных методов управления ВАГ в нашем распоряжении пока нет. Думаем, однако, что практическое значение этого синдрома в повседневной практике анестезиолога весьма преувеличено, несмотря на то, что в Австралии находится официальный орган, стимулирующий изучение ВАГ во всем мире.

Трансфузия крови и белковых препаратов представляет несомненную опасность для печени в связи с тем, что аллергия является одним из ведущих факторов повреждения печени.

Гепатотоксический эффект анестетиков, вероятно, наименее опасен для здоровой печени среди прочих факторов оперативного вмешательства. Тем не менее гепатотоксичность различных анестетиков заслуживает обсуждения.

Прежде чем относить возникновение гепатита или печеночной недостаточности на счет прямого или опосредованного действия анестетика на печень, следует исключить ряд других, более частых и более важных факторов. Надо убедиться в том, что больной не страдал скрытой печеночной недостаточностью, что ему не вводили гепатотоксические антибиотики или иные медикаменты. Необходимо исключить влияние гиповолемии любой этиологии, гипоксии, гемолиза и других повреждающих печень факторов, не относящихся к действию анестезии.

Почти все медикаменты так или иначе детоксицируются печенью. Ни один из применяемых в настоящее время анестетиков не дает особого гепатотоксического эффекта, большего, чем любой другой медикамент. Относительно гепатотоксичности галотана (Фторотана^♠ ) до сих пор высказываются различные мнения, но не вызывает сомнений, что если даже галотан (Фторотан^♠ ) и гепатотоксичен, то эта опасность весьма преувеличена. Тем не менее, хотя и не следует бояться применять галотан (Фторотан^♠ ) у больных со здоровой печенью, лучше отказаться от него при печеночной патологии.

Тиопентал натрия не является гепатотоксичным анестетиком и разрушается в печени не более чем любой анестетик. Однако при его введении происходит связывание молекул тиопентала натрия с молекулами альбуминов. Образовавшиеся комплексы не обладают ни наркотическими, ни токсическими свойствами. Так обезвреживается основная часть введенного препарата. Небольшие его количества связываются мышцами, жиром, часть разрушается в печени. Следовательно, тиопентал натрия не опасен для функций печени, но недостаток альбуминов, который, как правило, наблюдается при печеночной недостаточности, может иметь опасные последствия. Тиопентал натрия, не соединившийся с альбуминами плазмы, циркулирует в организме в виде активного анестетика, вызывая гораздо более глубокую анестезию, чем требуется. Возникают передозировка и как немедленное следствие — угнетение дыхания и кровообращения, которое, в свою очередь, ведет к опасным для печени гипоксии, респираторному ацидозу и сокращению кровотока. Более того, связывание тиопентала натрия с альбуминами происходит только при нормальной или слабоосновной реакции плазмы. При возникновении респираторного и метаболического ацидоза оно резко нарушается, свободного тиопентала натрия остается еще больше, анестезия углубляется без введения дополнительного количества анестетика, действие патологических механизмов усугубляется. Очевидно, прежде чем установить дозу вводимого при патологии печени тиопентала натрия, надо определить уровень альбуминов плазмы. При гипоальбуминемии анестезия необходимой глубины может быть достигнута значительно меньшими количествами препарата.

Функциональное состояние почек. Во время операции на функциональное состояние почек, как и печени, анестезиологическое пособие влияет положительно, защищая их от многих факторов операционной агрессии — травмы, гипоксии, гиперкатехоламинемии и т.п.

Используемые при анестезиологическом пособии средства не угнетают функцию почек. Наоборот, снятие страха и эмоционального напряжения с помощью средств, применяемых для премедикации и индукции, предупреждает гиперкатехоламинемию и уменьшает вредное влияние оперативного вмешательства на почки. Хорошую защиту от операционного стресса обеспечивает нейролептаналгезия, хотя при ней несколько повышено содержание антидиуретического гормона, сокращающего диурез.

Нефротоксический эффект анестетиков по сравнению с факторами, сопутствующими оперативному вмешательству, главным образом гиповолемией и гипоксией, не имеет никакого клинического значения. Исключение составляет лишь метоксифлюран, о нефротоксичности которого сообщают довольно часто. Его не следует использовать при анестезиологическом пособии больным с функционально неполноценными почками.

Все другие общие анестетики, применяемые в современной анестезиологии, в клинических дозах не оказывают повреждающего действия на функцию почек, хотя изменения, главным образом фильтрации с мало меняющейся реабсорбцией, наблюдаются при общей анестезии большинством известных анестетиков. Это сопровождается снижением минутного диуреза (иногда до 50% нормальной величины), но в течение нескольких часов после операции функция почек нормализуется. Если же функции не восстанавливаются, то, вероятнее всего, это связано с многообразными патологическими влияниями на почки во время операции и в ближайшем периоде после нее, которые анестезиолог не сумел устранить.

Миорелаксанты не оказывают негативного действия на почки, но могут задерживаться патологически измененными почками и циркулировать, вызывая продленное апноэ. ИВЛ, обеспечивающая адекватные уровни РаО₂ и РаСО₂ , не оказывает на ИВЛ в режиме положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), может через систему волюморецепторы–гипоталамус–гипофиз повысить уровень антидиуретического гормона и снизить диурез.

Различные виды спинальной анестезии, в частности эпидуральная блокада, благоприятно сказываются на функции почек до тех пор, пока не возникает значительная артериальная гипотензия, ведущая к ишемии почки. Следует иметь в виду, что гипотензия гораздо менее опасна для почек, чем гиповолемия из-за секвестрации крови в связи с нарушениями микроциркуляции, которые эпидуральная блокада в большинстве случаев устраняет.

Какова бы ни была природа гиповолемии и артериальной гипотензии, применение вазопрессоров, в частности норэпинефрина (Норадреналина^♠ ), ухудшает, а не улучшает состояние почек, поскольку централизация кровотока под воздействием вазопрессоров происходит за счет сокращения кровоснабжения почек и других органов.

Помимо гиповолемии, гипоксии и ацидоза, во время операции почки могут быть повреждены свободным гемоглобином и миоглобином. Гемолиз во время операции — это чаще всего результат гемотрансфузии, а миолиз — следствие мышечной ишемии, а иногда злокачественной гипертермии. Почки фильтруют свободный гемоглобин, если его уровень в плазме превышает 0,5–1,4 г/л, а миоглобин — свыше 0,15 г/л. Если во время операции установлен гемолиз или миолиз, то стимуляция диуреза и введение натрия гидрокарбоната обязательны.

До тех пор пока диурез во время операции и анестезии находится в пределах 0,5–1 мл/мин, анестезиолог может не беспокоиться за функцию почек, но сокращение его ниже этого предела — сигнал к немедленным диагностическим и лечебным действиям.

Эндокринная система. Влияние хирургической патологии и операционной травмы на эндокринную систему, несомненно, превышает то влияние, которое оказывает анестезиологическое пособие, одна из задач которого — снижение реакции эндокринной системы на операционную агрессию.

Гипофиз . Уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) при вводной анестезии повышается, и этот процесс продолжается в течение всего оперативного вмешательства. Указанный эффект анестезии наблюдается при общей анестезии разными анестетиками, а также в послеоперационном периоде. Однако при спинномозговой анестезии ни во время операции, ни в послеоперационном периоде уровень АКТГ плазмы не повышается.

Травма, боль, страх, операция и гиповолемия повышают уровень АДГ. Стимулятором выброса этого гормона является кровопотеря. Эту реакцию надо считать приспособительной, поскольку благодаря ей в организме задерживается вода и увеличивается ОЦК. Чем травматичнее операция, тем выше уровень АДГ, и этот рост может быть блокирован морфином, фентанилом и эпидуральной анестезией.

Уровень тиреотропного гормона гипофиза под влиянием общей анестезии галотаном (Фторотаном^♠ ), метоксифлураном, оксибутиратом натрия, тиопенталом натрия, спинальной анестезии и самой операции не меняется. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдается снижение уровня тиреотропного гормона.

Надпочечники . Премедикация снижает активность коркового и мозгового вещества надпочечника, причем степень этого подавления может даже служить критерием эффективности премедикации.

ИВЛ сама по себе едва ли изменяет активность коры надпочечников, тогда как ее неадекватные режимы с нарушением газообмена и метаболизма могут стимулировать и мозговое, и корковое вещество надпочечника.

Под влиянием анестезии меняется содержание катехоламинов. В послеоперационном периоде уровень катехоламинов всегда повышается, причем преобладание эмоционального стресса способствует увеличению главным образом количества адреналина, а физического — норадреналина.

Ренин-ангиотензиновая система. Премедикация не влияет на уровень ренина, как и кратковременная анестезия галотаном (Фторотаном^♠ ) и эпидуральная анестезия. Операция стимулирует выброс ренина, причем его уровень особенно возрастает при недостаточной инфузии жидкости во время операции при постепенно нарастающей гиповолемии. Эпидуральная анестезия блокирует этот рост.

Щитовидная железа. Несмотря на то что уровень тиреотропного гормона гипофиза в связи с анестезией остается прежним, содержание тироксина и трийодтиронина изменяется. Обнаруживается значительное повышение плазменного уровня тироксина в связи с фторотановой и энфлурановой анестезией, тогда как при использовании метоксифлурана, оксибутирата натрия, тиопентала натрия и спинномозговой анестезии изменений содержания тироксина не наблюдается. Следует отметить, что сама по себе операционная травма может повышать уровень тироксина. Премедикация диазепамом на уровни тироксина и трийодтиронина не влияет.

Резюмируя материалы о влиянии анестезии и операции на эндокринную систему, следует отметить, что реакция эндокринной системы может быть связана со многими обстоятельствами. Она зависит от возраста больных, исходного эмоционального и физического состояния, наличия болезней эндокринной системы. Травматичность, локализация и продолжительность оперативного вмешательства — главные факторы, влияющие на эндокринную реакцию.

Режим анестезии также имеет значение. Например, медленное введение анестетиков, спокойная индукция обусловливают менее выраженную реакцию эндокринной системы, чем введение в анестезию, сопровождающееся возбуждением. Интенсивность опасных эндокринных сдвигов может быть снижена эпидуральной анестезией и другими видами местных блокад, которыми надо пользоваться шире, чем это делается сегодня.

Наконец, следует помнить, что нормализация гомеостаза (устранение гиповолемии, нарушений газообмена, метаболизма, гипотермии или гипертермии) представляет собой важный комплекс средств, устраняющих патологическую реакцию эндокринной системы на операцию и анестезию.

Заканчивая главу о клинической физиологии для анестезиолога, хочется вспомнить слова высокоинтеллигентного хирурга — академика и генерала — Петра Андреевича Куприянова. Он завершал в 1958 г. в г. Ленинграде I Всероссийский съезд хирургов, когда анестезиологи впервые официально были выделены на утреннем и вечернем заседаниях как участники самостоятельных секций. Петр Андреевич Куприянов подчеркнул роль патофизиологии и системы образования для развивающейся в СССР анестезиологии. В частности, он сказал: психика не должна погибать раньше соматики.

Сегодня, в эпоху расцвета искусственного интеллекта, мы должны констатировать, что в МКС нередко страдает интеллект и больных, и обслуживающего их персонала.

Душа должна сохраняться, пока живет тело, и анестезиологи, интенсивисты и реаниматологи должны своевременно выявлять и устранять это несоответствие. И отечественные, и зарубежные материалы свидетельствуют о перспективности решения этой проблемы.

Среди физико-химических показателей организма важнейшее место принадлежит КОР крови. От соотношения концентраций ионов водорода и гидроксид-ионов (ОН^– ) крови зависят активность ферментов, интенсивность окислительно-восстановительных реакций, процессы расщепления и синтеза белка, окисления углеводов и липидов, чувствительность клеточных рецепторов к медиаторам и гормонам, проницаемость клеточных мембран, физико-химические свойства коллоидных систем клеток и межклеточных структур и многое другое.

Водород — наиболее распространенный атом во всех клетках, в основном встречается в составе воды. Ион водорода (Н⁺ ) играет главную роль в образовании кислот и оснований, его концентрация должна находиться в строгих пределах, иначе клетки погибнут. Это связано главным образом с действием Н⁺ на форму и функцию белков и активных ферментов. Основание является акцептором ионов водорода, а кислота — донором ионов водорода.

Большая часть ионов водорода образуется в результате метаболизма углеводов (С ₆ Н ₁₂ О ₆ + 6О ₂ → 6СО ₂ +6Н ₂ О) , жиров и белков.

Другим важным продуктом обмена веществ является углекислый газ (СО₂ ), который оказывает влияние на концентрацию ионов Н. Углекислый газ называется кислотой, хотя к нему и не присоединен ион Н, поскольку СО₂ вступает в реакцию с водой с образованием углекислоты (Н₂ СО₃ ). Последняя диссоциирует с образованием протонов и является, таким образом, ведущим фактором закисления среды: СО ₂ + Н ₂ О ↔ Н ₂ СО ₃ ↔ Н ⁺ + НСО₃ ^–

При постоянной температуре давление газа над поверхностью жидкости определяется количеством нерастворенного газа. Поскольку воздух представляет собой смесь газов, давление каждого газа пропорционально его молекулярной концентрации. Оно называется парциальным давлением.

При растворении углекислого газа в воде происходят два важных события: небольшое количество углекислого газа превращается в углекислоту — количество образуемой углекислоты прямо пропорционально количеству углекислого газа в растворе и, следовательно, парциальному давлению СО₂ (рСО₂ ). Углекислота является слабой кислотой и лишь в незначительной степени диссоциирует на ионы водорода и бикарбоната.

Это приводит к тому, что повышение давления СО₂ в альвеолах увеличивает давление СО₂ в легочных капиллярах, а также количество углекислоты во внеклеточной жидкости, и наоборот.

Третьим фактором образования водородных ионов является соотношение окисленного и восстановленного Hb (превращение двухвалентного железа в трехвалентное, и наоборот): 2Fe ⁺⁺ + 1/2O ₂ + 2H ⁺ ↔ 2Fe ⁺⁺⁺ + H ₂ O

Проблема КОР — это прежде всего проблема иона водорода, поэтому основными вопросами являются: где образуется, какую реакцию вызывает и как выводится этот ион. Нормальная концентрация водородных ионов настолько важна для организма, что самые незначительные изменения в скорости его образования или выведения приводят к серьезным нарушениям общего гомеостаза организма. Баланс ионов водорода в организме представлен в Табл. 6-1.

Можно видеть, что основным источником ионов водорода в клетке является углекислый газ, накапливающийся в результате распада жиров и углеводов. Кроме того, их накопление происходит при диссоциации органических кислот, метаболизации белков, преобразовании неорганических кислот, фосфолипидов или каких-то других причинах. При условии адекватной работы механизмов компенсации соотношение между накопленными и удаленными ионами Н находится в равновесии. Так, СО₂ выделяется легкими, лактат метаболизируется печенью и частично выделяется почками. Почками также удаляются (в виде титрационных кислот и аммония) ионы Н, накопленные при метаболизации белков, диссоциации неорганических кислот, фосфолипидов и т.п.

Основные причины накопления водородных ионов следующие.

Первая причина обусловливается неадекватной работой легких. Так, если легкие не в состоянии полностью вывести накопленное количество СО₂ , то соединенный с водой углекислый газ образует угольную кислоту, которая вследствие диссоциации образует ионы водорода и бикарбоната, т.е. реакция будет сдвинута вправо — количество водородных ионов увеличится:

СО₂ + Н₂ О ↔ Н₂ СО₃ → Н⁺ + НСО₃ ^–

Вторая причина главным образом определяется неадекватным снабжением клеток кислородом, результатом чего является интенсивное накопление молочной кислоты. Диссоциация кислоты образует ионы водорода и лактата. Кроме того, вследствие накопления углекислого газа в клетках соотношение между продукцией СО₂ и потреблением кислорода в организме увеличивается более 1, тогда как в норме оно составляет 0,8 (продукция СО₂ =200 мл/мин; потребление О₂ =250 мл/мин).

Третья причина обусловлена накоплением органических (например, кетокислот) и неорганических кислот более быстро, чем возможна их нейтрализация.

Четвертая причина обычно наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью, вместе с тем острая почечная недостаточность такого влияния не оказывает, поскольку общее выделение почками водородных ионов не превышает 100–200 ммоль в день.

Концентрация водородных ионов измеряется в нмоль/л, для клинических целей используют отрицательный логарифм ионов водорода — величину рН. Расчет величины рН проводится по уравнению Гендерсона–Хассельбаха, в основу которого положено состояние диссоциации наиболее мощной буферной системы (угольная кислота/бикарбонат), отражающей контроль за КОР крови. Итак:

рН =рК + lg НСО ₃ ^–

α СО ₂ × рСО ₂ , где

рК = 6,10 (1)

αСО₂ — константа растворимости углекислого газа = 0,03 ммоль/л/мм рт.ст.

Иначе данное уравнение можно записать следующим образом:

рН = 6,1 + lg НСО ₃

рСО ₂ × 0,03 (2)

Нормальная концентрация актуального бикарбоната (НСО₃ ^– ) составляет 27 ммоль/л, нормальная величина рСО₂ = 40 мм рт.ст. — (40 × 0,03) = 1,35.

рН = 6,1 + lg 27 = 6,1 + lg 20 (lg20 = 1,3)

1,35 (3)

В конечном итоге получается :

рН = 6,1 + 1,3 = 7,40 (4)

Именно изменение величины рН 7,40 характеризует нарушения КОР крови: его уменьшение свидетельствует о накоплении ионов Н и называется ацидозом , увеличение указывает на уменьшение ионов Н и называется алкалозом.

Соотношение между концентрацией водородных ионов и рН следующее: при величине рН 7,40 концентрация водородных ионов составляет 40 нмоль/л; каждое увеличение (или снижение) рН на 0,01 ед. снижает (или увеличивает) концентрацию водородных ионов на 1 нмоль/л.

Организм всегда стремится к удержанию рН в строгих пределах, что создается и поддерживается тремя основными механизмами: вне- и внутриклеточным буферированием, респираторной регуляцией СО₂ путем изменения частоты и глубины дыхания; почечной регуляцией концентрации ионов бикарбоната (НСО₃ ^– ) и выделения ионов Н.

Основные компенсаторные механизмы, нормализующие рН.

Плазма .

Наиболее мощной в плазме является система угольная кислота/бикарбонат. Только 5% чистого СО₂ переносится плазмой в растворенном виде, 20% — транспортируется в эритроцитах, остальные 75% СО₂ переносятся кровью как бикарбонат.

Эритроциты:

Н⁺ + Нb^– → ННВ.

Буферная мощность = 29%.

Особой по своей силе является гемоглобиновая буферная система. В эритроцитах при помощи фермента карбоангидразы СО₂ соединяется с водой, образуя углекислоту, которая сразу диссоциирует на ионы Н⁺ и НСО₃ ^– . Ион водорода, как указано выше, соединяется с восстановленным гемоглобином. Ион бикарбоната соединяется с калием, образуя бикарбонатную соль КНСО₃ . Ионы бикарбоната накапливаются в эритроцитах и при снижении их концентрации в плазме переходят туда:

эритроциты: КНСО ₃ → К ⁺ + НСО ₃ ^– → в плазму .

При этом в эритроциты входят ионы хлора, соединяясь с калием, таким образом, клетка остается нейтральной (плазма: Cl ^– → эритроциты → KCl ). Кроме того, буферная емкость Hb увеличивается содержащимся в нем белком.

Необходимо отметить буферную роль окисленного и восстановленного гемоглобина. Буферирование осуществляется частью гемоглобиновой молекулы, называемой имидазольной группой, присоединение же кислорода происходит с помощью железосодержащей группы. Каждая из имидазольных групп может отдавать или присоединять ионы водорода, в зависимости от того, присоединяет или отдает другая часть молекулы кислорода.

Гемоглобин можно сравнить с механической игрушкой, в которой добавление с одной стороны кислорода вызывает с другого ее конца «выстреливание» иона водорода, и наоборот. Итак, окисленный гемоглобин (Hb) ведет себя как кислота, увеличивая концентрацию ионов Н, а восстановленный — как основание, нейтрализуя последние. Чем ниже насыщение венозной крови кислородом, тем выше в ней величина восстановленного гемоглобина, а следовательно, концентрация бикарбоната и величина ВЕ также будут более высокими, чем в артериальной крови.

Время действия механизмов компенсации нарушений КОР.

Механизм внеклеточной компенсации нарушений рН вступает в действие практически мгновенно, если же его сила недостаточна для возвращения рН к норме, то вступают в действие три следующих механизма, причем внутриклеточное буферирование проходит на фоне респираторной и почечной компенсации. Легкие достаточно быстро проявляют свое действие, усиливая или снижая выведение СО₂ . Почечный механизм компенсации более медленный, он как бы делится на три стадии.

Первая — буферирование: при преобразовании монофосфата в дифосфат с последующим его соединением с ионами натрия или хлора и выделением в мочу (Н ⁺ + НРО ₄ ^– → Н ₂ РО ₄ ↓ ), при этом экскретируется 20–30 ммоль ионов водорода в день. Вторая — при соединении аммиака с ионами Н⁺ формируется аммоний, который соединяется с ионами натрия или хлора и выделяется с мочой (Н ⁺ + NH ₃ ⁺ → NH ₄ ⁺ ↓), в день экскретируется 30–50 ммоль водородных ионов. В условиях выраженного метаболического ацидоза таким образом может выводиться до 700 ммоль ионов Н в день. Третья — реабсорбция бикарбоната. В почках с помощью фермента карбоангидразы углекислый газ соединяется с водой, образующаяся угольная кислота диссоциирует на ионы водорода и бикарбоната (CO ₂ + Н ₂ О → Н ₂ СО ₃ → Н ⁺ ↓ + НСО ₃ ^– →). Ионы водорода нейтрализуются путями, указанными на первой и второй стадиях, а ионы бикарбоната остаются в организме. Почками реабсорбируется и возвращается в кровь 85–90% фильтруемого бикарбоната. Недостаток ионов водорода в организме компенсируется почками в основном именно на третьей стадии, т.е. бикарбонат не возвращается в кровь, а экскретируется с мочой, кроме того, снижается экскреция аммония и хлора.

Исследования КОР крови проводятся на специальных газоанализаторах, которые прямым методом измеряют рН (потенциометрия) и рСО₂ (полярография), а также температуру и барометрическое давление. Затем автоматически проводится расчет остальных показателей КОР.

Обозначение основных показателей КОР крови.

Поскольку этот параметр относится к цельной крови, а не ко всему внеклеточному сектору, а жидкость, вводимая для коррекции нарушений рН, распределяется во всем внеклеточном секторе, целесообразней использовать избыток оснований экстрацеллюлярной жидкости (ВЕ-ECF ), который представляет собой ВЕ во всей внеклеточной жидкости , включая кровь, при концентрации общего гемоглобина, равной 3 ммоль/л. Последняя величина обусловлена следующим обстоятельством.

Объем внеклеточной жидкости в 3 раза больше объема крови, поэтому при расчете избытка оснований экстрацеллюлярной жидкости нормальная концентрация гемоглобина, равная 9 ммоль/л, делится на 3, что и дает значение концентрации общего Hb во внеклеточной жидкости, равное 3 ммоль/л. Итак:

Для полной картины метаболического компонента КОР крови необходимо иметь представление еще об одном показателе, который называется буферными основаниями (ВВ) и является связующим звеном между КОР и электролитами (BB ≅ Na ⁺ – CL ^– ), непосредственно участвуя в поддержании закона электронейтральности. Величина ВВ складывается из суммы бикарбоната и белка и измеряется в ммоль/л.

Концентрация актуального бикарбоната изменяется при дыхательных нарушениях КОР, что делает этот показатель непригодным для оценки метаболического компонента. Содержание стандартного бикарбоната позволяет оценивать метаболические нарушения независимо от дыхательного компонента. Вместе с тем, по самым последним рекомендациям, наиболее точным параметром, который определяет состояние метаболического компонента КОР, принято считать стандартный избыток оснований (ВЕ-ECF) .

Нормы показателей КОР крови:

Нормальное значение рН крови в организме обычно составляет 7,35–7,45 ед . Эти пределы изменения рН являются жизненно важными и наиболее жесткими из всех известных гомеостатических показателей. Даже небольшие их отклонения влекут за собой нарушение жизненно важных физиологических процессов. Так, сдвиг рН на 0,1 ед . сопряжен с нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой систем, снижение рН на 0,3 ед . вызывает ацидотическую кому, а на 0,4 ед. — как правило, состояние, несовместимое с жизнью.

В зависимости от величины рН нарушения КОР крови существуют в двух видах:

Причины нарушения КОР крови.

До того как более подробно разбирать указанные нарушения, необходимо остановиться на следующем. КОР нельзя рассматривать отдельно от водно-электролитного баланса, поскольку они тесно связаны тремя основными законами. Один из них — физиологический , который гласит, что организм всегда стремится к поддержанию постоянной величины рН, частично этот закон мы уже разобрали выше. Два последующих закона — это физико-химические: закон электронейтральности , свидетельствующий, что сумма положительных зарядов — катионов всегда должна быть равна сумме отрицательных зарядов — анионов, и закон изоосмоляльности , указывающий, что осмоляльность во всех жидкостных средах должна быть одинаковой.

Этот закон показывает истинную связь КОР крови и электролитов, поэтому на нем необходимо остановиться более подробно, что легко сделать по диаграмме Gamble, графически иллюстрирующей закон электронейтральности для плазмы.

Как можно видеть, суммы катионов и анионов равны. Основным катионом является натрий, основным анионом — хлор . Сумма бикарбоната и белка составляет буферные основания (ВВ ), о которых говорилось выше. Именно буферные основания и являются связующим звеном между КОР и электролитным балансом. Конечно, связующим звеном можно считать и просто ион бикарбоната, однако эта величина сильно зависит от уровня рСО₂ и поэтому не может точно отражать метаболические нарушения КОР крови, тогда как показатель ВВ дает более четкий ориентир. Поскольку сумма катионов калия, кальция и магния составляет 11 мэкв/л, т.е. близка к концентрации остаточных анионов, указанную диаграмму можно упростить и принять, что:

Na ⁺ ≅ Cl ^– + BB или BB ≅ Na ⁺ – Cl ^–

В левой части данного уравнения метаболическое состояние КОР, в правой — концентрация двух наиболее важных для плазмы электролитов. Едва ли можно более наглядно продемонстрировать связь между КОР и электролитным балансом.

В клинической практике чаще, чем буферные основания, метаболический компонент КОР принято отображать символом ВЕ . Этот показатель тоже можно рассчитать, зная концентрацию натрия, хлора и нормальную величину ВВ:

ВЕ = ВВ – NBB или BE ≅ Na ⁺ – Cl ^– – NBB

Таким образом, если у постели больного необходимо быстро оценить, имеются или нет метаболические нарушения КОР, и нет возможности сделать полный его анализ, достаточно провести указанный расчет. Вместе с тем необходимо помнить, что такой расчет величины ВЕ можно проводить при условии неизменной концентрации остаточных анионов.

На величину остаточных (ОА) или резидуальных ® анионов хотелось бы обратить особое внимание, поскольку этот показатель весьма информативен для оценки метаболических нарушений КОР крови, обусловленных накоплением в организме недоокисленных продуктов обмена. Итак, состав остаточных анионов: органические (кето-, молочная и др.) кислоты — 6–8 мэкв/л , неорганические кислоты — фосфатная (РО₄ ^2– ) 4–6 мэкв/л и сульфатная (SO₄ ^2– ) 2–4 мэкв/ л, общая сумма остаточных анионов в норме равна 8–16 мэкв/л.

Данная величина является разницей между катионами и анионами. Вместе с тем, поскольку концентрации катионов калия, кальция и магния в плазме невелики, при общем расчете суммы катионов ими можно пренебречь, по аналогичным причинам можно при расчете суммы анионов пренебречь концентрацией белка, органических и неорганических кислот.

Иными словами, величину остаточных анионов можно просто рассчитать из разницы между концентрацией натрия и хлора с актуальным (истинным) бикарбонатом:

Поскольку разница между натрием и хлором с бикарбонатом идентична разнице между неучитываемыми анионами и катионами, и тот и другой подсчет можно использовать для суждения о концентрации остаточных анионов.

Вместе с тем хотелось бы обратить внимание на следующий факт. Несмотря на небольшую концентрацию в плазме, ион калия играет весьма существенную роль в изменении КОР крови (см. ниже), поэтому более правильно проводить расчет остаточных анионов с включением этого катиона:

R ^– = (Na ⁺ + K ⁺ ) – (Cl ^– + HCO ₃ ^– ) = мэкв/л

Метаболический ацидоз — состояние, которое означает накопление метаболических кислот , не экскретируемых почками в свободном виде, или потерю оснований из организма. Его характерными признаками являются низкий рН с отрицательной величиной ВЕ при нормальном уровне рСО₂ и практически одинаковой низкой концентрации актуального и стандартного бикарбоната.

Пример 1 . Острый некомпенсированный метаболический ацидоз.

рН = 7,20

рСО ₂ = 40 мм рт.ст.

АВ = 15,0 ммоль/л

SB = 15,0 ммоль/л

В = (–13,5 ммоль/л)

Наиболее часто указанные показатели наблюдаются при остром развитии метаболического ацидоза у больных в критическом состоянии, в том числе в условиях оперативного вмешательства.

Пример 2. Частично компенсированный метаболический ацидоз.

рН = 7,30

РСО ₂ = 25 мм рт.ст.

АВ = 11,5 ммоль/л

SB = 13,5 ммоль/л

ВЕ = (–11,5 ммоль/л)

Данный пример свидетельствует о том, что в действии не только буферные системы, но и легочный механизм компенсации. Такое состояние можно характеризовать как хронический метаболический ацидоз, оно часто встречается у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и при болезнях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Пример 3. Полностью компенсированный метаболический ацидоз.

рН = 7,40

РСО ₂ = 20 мм рт.ст.

АВ = 10,0 ммоль/л

SB = 13,5 ммоль/л

ВЕ = (–11,5 ммоль/л)

Указанные изменения можно наблюдать в условиях сохранения функциональной способности почек у больных, получающих диуретики, или при переливании больших количеств растворов, содержащих хлор.

Причины развития метаболического ацидоза можно разделить на две подгруппы — с нормальной и увеличенной концентраций остаточных анионов .

Метаболический ацидоз без увеличения остаточных анионов называют также гиперхлоремическим, причины его развития следующие:

Общий пример для данной группы : пациент с канальцевым ацидозом.

рН = 7,30 Na ⁺ = 140 ммоль/л

рСО ₂ = 30 мм рт.ст. К ⁺ = 3,7 ммоль/л

АВ = 14,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 14 ммоль/л

SB = 16,5 ммоль/л Cl ^– = 120 ммоль/л

ВЕ = (–10,5 ммоль/л) R ^– = (140 + 3,7) – (14 + 120) =9,7 ммоль/л

Метаболический ацидоз с увеличением концентрации остаточных анионов обусловлен следующими причинами:

Пример: пациент с геморрагическим шоком.

рН =7,27 Na ⁺ = 135 ммоль/л

РСО ₂ =26,4 мм рт.ст. К ⁺ = 5,5 ммоль/л

АВ =12 ммоль/л акт.НСО ₃ ^– =12,0 ммоль/л

SB =15,0 ммоль/л Cl ^– =87 ммоль/л

ВЕ =(–13,5 ммоль/л) R ^– = (135 + 5,5) –(12 + 87) =41,5 ммоль/л

В данном случае причиной увеличения остаточных анионов, способствующих развитию метаболического ацидоза, явилось накопление в организме недоокисленных продуктов обмена, а именно молочной кислоты;

Пример : пациент с выраженным диабетом (глюкоза 32,3 ммоль/л).

рН =7,20 Na ⁺ = 134 ммоль/л

рСО ₂ =12,5 мм рт.ст. К ⁺ = 4,7 ммоль/л

АВ =5,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 5,0 ммоль/л

SB =8,6 ммоль/л Cl ^– = 100,0 ммоль/л

ВЕ =(–22,0 ммоль/л) R ^– =(134 + 4,7) – (5 + 100) =33,7 ммоль/л

Причиной увеличения остаточных анионов, обусловливающих развитие метаболического ацидоза, явилось накопление кетокислот;

Пример : пациент с хроническим нефритом.

рН =7,28 Na ⁺ = 132 ммоль/л

рСО ₂ =28 мм рт.ст. К ⁺ = 6,0 ммоль/л

АВ =14,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 14,0 ммоль/л

SB =17,0 ммоль/л Cl ^– = 91 ммоль/л

ВЕ =(–10,0 ммоль/л) R ^– = (132 =6) – (14 + 91) =33,0 ммоль/л

Увеличение концентрации остаточных анионов определялось накоплением сульфатов, фосфатов и других метаболических кислот, что и явилось причиной развития метаболического ацидоза;

Пример: пациент, принявший большую дозу ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ ), концентрация салицилатов в крови составила 60мг%.

рН =7,40 Na ⁺ = 140 ммоль/л

рСО ₂ =22,0 мм рт.ст. К ⁺ = 4,0 ммоль/л

АВ =14,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 14,0 ммоль/л

SB =16,0 ммоль/л Cl ^– = 106 ммоль/л

ВЕ = (–10,5 ммоль/л) R ^– = (140 + 4) – (14 + 106) =24 ммоль/л

Причиной увеличенной концентрации остаточных анионов, способствующих развитию метаболического ацидоза, явился высокий уровень метаболических кислот.

Клинические осложнения, обусловленные метаболическим ацидозом:

Таким образом, метаболический ацидоз является достаточно грозным осложнением, требующим адекватной его коррекции, особенно если он развивается на фоне гипоксии, обусловленной нарушением кровообращения. О гипоксическом метаболическом ацидозе необходимо говорить отдельно, что и будет сделано ниже.

Наиболее часто коррекция метаболического ацидоза осуществляется растворами бикарбоната натрия различной концентрации. Раствор распределяется главным образом во внеклеточном пространстве, составляющем 20% общей воды организма, при этом 1 г NaHCO₃ содержит 12 ммоль НСО₃ ^– . Таким образом, необходимое количество ионов НСО₃ можно рассчитать по формуле:

ммоль НСО ₃ ^– = вес больного × 0,2 × (ВЕ изм. — ВЕ норм.)

Для коррекции метаболического ацидоза, обусловленного накоплением недоокисленных продуктов обмена, используют также 3,6% раствор Трометамина^℘ (синонимы: ТНАМ-Е, трис[гидроксиметил]амино-метан, трис, трис-буфер, трисамин^℘ ).

Формула ТНАМ-Е:[(СН₂ ОН)₃ С-NH₂ ]; раствор содержит: 5 ммоль К⁺ , 30 ммоль Na⁺ , 35 ммоль Cl^– и 300 ммоль НСО₃ ^– . Его преимущество состоит в том, что он нейтрализует как внеклеточный, так и внутриклеточный избыток ионов водорода. Необходимое количество раствора рассчитывают по следующей формуле:

3,6% р-р ТНАМ-Е (мл) = вес больного × ВЕ измеренное.

Для коррекции метаболического ацидоза используют также растворы лактата или натрия ацетата , при метаболизации которых образуются ионы бикарбоната. Однако использование этих растворов имеет ряд ограничений. Так, натрия лактат можно вводить при условии адекватного кислородного баланса и нормальной функции печени, поскольку лактат метаболизируется в печени и для нормального метаболизма необходим кислород, кроме того, в условиях кислородного дисбаланса ткани сами выделяют молочную кислоту. Натрия ацетат можно вводить в отсутствие нарушений периферической циркуляции, поскольку ацетат метаболизируется в периферических тканях. Иными словами, в условиях гипоксии, а именно такие условия чаще всего определяют развитие выраженного метаболического ацидоза у больных в критическом состоянии, введение этих двух растворов весьма ограничено, более того, нежелательно.

Поскольку раствор ТНАМ-Е, к сожалению, весьма редко имеется в арсенале отечественных клиник, для коррекции метаболического ацидоза обычно используют 4 или 7% раствор бикарбоната натрия, причем многие клиницисты весьма «легко» относятся к данному препарату и, считая его безвредным, часто вводят в больших количествах и с высокой скоростью. В связи с этим хотелось бы отметить, что введение данного раствора может приводить к значительным осложнениям, усугубляющим тяжесть состояния больного.

Осложнения, развивающиеся при введении гипертонических растворов бикарбоната натрия:

Для предотвращения указанных осложнений необходимо помнить:

Метаболический алкалоз — это состояние, при котором отмечается накопление оснований или избыточная потеря кислот из организма. Его характерными признаками являются высокий рН с положительной величиной ВЕ при нормальном уровне рСО₂ и практически одинаковой высокой концентрации актуального и стандартного бикарбоната.

Пример 1 . Острый метаболический алкалоз.

рН = 7,70

рСО ₂ = 40 мм рт.ст.

АВ = 38,0 ммоль/л

SB = 38,0 ммоль/л

ВЕ = + 15,0 ммоль/л

Данное нарушение можно наблюдать главным образом при переливании больших количеств щелочных растворов или при оперативных вмешательствах, сопровождающихся большой кровопотерей с последующей ее коррекцией переливанием различных компонентов крови.

Пример 2. Частично компенсированный метаболический алкалоз.

рН = 7,52

рСО ₂ = 47 мм рт.ст.

АВ = 37,0 ммоль/л

SB = 34,5 ммоль/л

ВЕ = + 12,5 ммоль/л

Данный пример свидетельствует о том, что в действие вступили не только буферные системы, но и легочный механизм компенсации, направленный на задержку СО₂ в организме. Такое состояние можно характеризовать как хронический метаболический алкалоз, оно достаточно часто встречается при болезнях ЖКТ и после крупных хирургических вмешательств.

Пример 3. Полностью компенсированный метаболический алкалоз.

РН = 7,40

РСО ₂ = 52 мм рт.ст.

АВ = 39,0 ммоль/л

SB = 34,5 ммоль/л

ВЕ = + 12,5 ммоль/л

Указанное нарушение КОР крови свидетельствует о полноценной легочной и почечной компенсации метаболического алкалоза, так как рН равно 7,40, вместе с тем оно обусловливает необходимость более четкого поиска причин метаболического алкалоза и его коррекции, поскольку любые компенсаторные реакции не беспредельны и величина рН вновь может измениться. Обычно причиной такого метаболического алкалоза служат хронические заболевания ЖКТ, он также может быть следствием переливания большого количества донорской крови или растворов лактата, ацетата или цитрата (с донорской кровью), при метаболизации которых образуются ионы бикарбоната.

Основные причины развития метаболического алкалоза:

Пример: пациент с непрекращающейся рвотой.

рН = 7,58 Na ⁺ = 137 ммоль/л

рСО ₂ =44 мм рт.ст. К ⁺ = 3,5 ммоль/л

АВ =38,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 38,0 ммоль/л

SB =37,0 ммоль/л Cl ^– = 89 ммоль/л

ВЕ =15,2 ммоль/л. R ^– = (137 + 3,5) – (38 + 89) =13,5 ммоль/л

Метаболический алкалоз может протекать с низким или нормальным значением калия плазмы.

Диагностическим признаком изменения концентрации калия в этом случае служит величина рН мочи (норма 5,2 ). В условиях дефицита калия, несмотря на избыток оснований в организме, моча усиленно выделяет ионы водорода, что снижает ее рН, при нормальной концентрации калия усиленно выводятся ионы бикарбоната, и рН мочи увеличивается. Данное обстоятельство свидетельствует, что при гипокалиемическом метаболическом алкалозе роль почек как компенсаторного механизма регуляции нарушений КОР крови практически не проявляется, следовательно, для ее включения в действие основным моментом является коррекция дефицита калия в организме.

Метаболический алкалоз является достаточно грозным осложнением и весьма трудно поддается коррекции, особенно у больных в критическом состоянии.

Клинические осложнения, обусловленные метаболическим алкалозом:

Терапия метаболического алкалоза.

Необходимо помнить:

В условиях гипоксии метаболический алкалоз протекает на фоне внутриклеточного ацидоза, что значительно затрудняет его диагностику и коррекцию. Гипоксический метаболический алкалоз требует отдельного обсуждения, и поэтому будет описан более подробно ниже.

Респираторный ацидоз — это состояние характеризуется низким рН, высоким рСО₂ , нормальными значениями стандартного бикарбоната и ВЕ, тогда как величина истинного бикарбоната увеличена.

Пример 1 . Острый (некомпенсированный) респираторный ацидоз.

рН = 7,25 Na ⁺ = 145 ммоль/л

рСО ₂ = 82 мм рт.ст. К ⁺ = 6,0 ммоль/л

АВ = 34,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 34 ммоль/л

SB = 26,5 ммоль/л Cl ^– = 105 ммоль/л

ВЕ = + 2,5 ммоль/л R ^– =(145 + 6,0) – (34 + 105) = 12,0 ммоль/л

Указанное нарушение наиболее часто можно наблюдать при острой дыхательной недостаточности или в условиях неадекватной работы аппарата ИВЛ. Острый респираторный ацидоз всегда сопровождается увеличением концентрации калия, однако количество резидуальных (остаточных) анионов при этом остается в пределах нормы.

Пример 2 . Частично компенсированный респираторный ацидоз.

рН = 7,32 Na ⁺ = 140 ммоль/л

рСО ₂ = 81 мм рт.ст. К ⁺ = 4,7 ммоль/л

АВ = 34,0 ммоль/л акт. НСО ₃ ^– = 34,0 ммоль/л

SB = 29,0 ммоль/л. Cl ^– = 90 ммоль/л

ВЕ = + 6,0 ммоль/л R ^– = (140 + 4,7) – (34 + 90) = 20,7 ммоль/л