cap

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача)

Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача) – М.: РОПНИЗ, 2023.

ISBN – 978-5-6049087-7-8

Москва 2023

Факторы риска развития СД 2 типа

  • возраст ≥ 45 лет

  • ИМТ ≥ 25 кг/м2

  • родители или сибсы с СД 2 типа

  • привычно низкая физическая активность

  • нарушение гликемии натощак или НТГ в анамнезе

  • гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе

  • установленный диагноз АГ

  • ХС-ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ ≥ 2,82 ммоль/л

  • ССЗ, СПКЯ

Скрининг (глюкоза натощак/ПГТТ)

Возраст начала скрининга Группы, в которых проводится скрининг Частота обследования

Любой взрослый

ИМТ>25 кг/м2 + 1 из ФР

При нормальном результате - 1 раз в 3 года

Лица с предиабетом - 1 раз в год

Любой взрослый

Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISC ≥ 12)

> 45 лет

С нормальной массой тела в отсутствие ФР

Лабораторная диагностика

Норма*

НГН

НТГ

СД

КК

ВП

КК

ВП

КК

ВП

КК

ВП

Натощак

<5.6

<6.1

≥5,6 и <6,1

≥6,1 и <7,0

<6.1

<7.0

≥6,1

≥7.0

2 ч после ПГТТ

<7.8

<7.8

<7.8

<7.8

≥7,8 и <11,1

≥7,8 и <11,1

≥11,12

≥11,1

HbA1c

< 6,0%

6.0 ≤ 6.4%

≥ 6.5%

* Гликемия в ммоль/л. Диагноз СД может быть поставлен при HbA1c ≥ 6,5%

im1

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1с

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии4

Молодой возраст

Средний/пожилой возраст

Пожилой/старческий возраст

Функционально независимые

Функционально зависимые

Без астении и/или деменции

Старческая астения и/или деменция

Завершающий этап

Нет

<6,5%

<7,0%

7,5%

Есть

<7,0%

<7,5%

<8,0%

<8,0%

<8,5%

Избегать гипогликемии и симптомов гипергликемии

Принципы лечения СД 2 типа

  1. Модификация системы питания и расширение режима физической активности

  2. Медикаментозная терапия

  3. Обучение пациентов в школах для пациентов с СД

Выбор стратегии медикаментозной терапии осуществляется с учетом клинико-лабораторного статуса пациента и рациональности комбинаций сахароснижающих препаратов.

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов

  • ПСМ + глиниды

  • аГПП-1 + иДПП-4

  • два препарата ПСМ

  • ТЗД + инсулин

  • Инсулин короткого действия + иДПП-4/глиниды/ПСМ

Препараты, не рекомендованные в определенной клинической ситуации

Проблема Не рекомендованы

ССЗ (но не ХСН)

ПСМ (глибенкламид)

ХСН

ПСМ (глибенкламид), ТЗД иДПП-4 (саксаглиптин)

ХБП 1-3а ст.

ПСМ (глибенкламид) при СКФ <60 мл/мин/1,73м2

ХБП 3б-5 ст

ПСМ (глибенкламид), метформин*, иНГЛТ-2**, аГПП-1**, ТЗД, акарбоза, иДПП-4 (гозоглиптин)

Ожирение

Вызывают прибавку массы тела ПСМ, ТЗД, инсулины

Гипогликемия

Препараты с высоким риском: ПСМ/глиниды, инсулины

АГ – артериальная гипертензия, аГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ВП – венозная плазма, ГКС – глюкокортикостероиды, ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей, ИБС – ишемическая болезнь сердца, иДПП-4 - ингибиторы дипептидилпептидазы-4, иНГЛТ-2 - ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа, КК – капиллярная кровь, ИМТ – индекс массы тела, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, НГН – нарушение гликемии натощак, ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни, ПССП – пероральные сахароснижающие препараты, ПСМ – препараты сульфонилмочевины, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, СПКЯ – синдром поликистозных яичников, СКАД - самоконтроль АД, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССТ – сахароснижающая терапия, ТЗД – тиазолидиндионы, ТГ – триглицериды, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФР – фактор риска, ХБП – хроническая болезнь почек, ХС-ЛПВП – холестерин липопротеиодов высокой плотности, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания, ЭКГ – электрокардиограмма

* Метформин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2

** - уточнять ограничения применения в зависимости от СКФ согласно инструкции к препарату

Рекомендуемый темп интенсификации лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте

Изменение образа жизни как основа терапии СД 2 типа, а также обучение и мотивация пациента должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем протяжении СД 2 типа.

im2

Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей клинической проблемы

im3

* Возраст ≥ 55 лет с наличием 50% стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка

Необходимая частота самоконтроля гликемии при СД

im4

Мониторинг показателей и периодичность обследования при СД 2 типа без осложнений

1 раз в год:

  • Общий анализ крови

  • ЭКГ, ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 ФР)

  • Консультация кардиолога

  • Рентгенография грудной клетки

  • Офтальмоскопия с широким зрачком (по показаниям чаще)

2 раза в год:

  • Общий анализ мочи и МАУ

Другое:

  • HbA1c – 1 раз в 3 мес.

  • Проверка техники инъекций и осмотр мест инъекций – не реже 1 раз в 6 мес.

  • Осмотр ног – каждое посещение врача

  • Контроль АД – каждое посещение врача. При АГ – СКАД 2-3 р/день

  • Консультация невролога – по показаниям

Не менее 1 раза в год:

  • Биохимический анализ крови с липидным спектром

  • Оценка чувствительности стоп

Список литературы:

  1. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», РАЭ, 2022 г.

  2. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск - М.; 2023 г.

Авторский коллектив:

Драпкина Оксана Михайловна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)

Мокрышева Наталья Георгиевна – член-корреспондент РАН, доктор медицинский наук, профессор, директор ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва, Россия)

Шестакова Марина Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, директор Института Диабета, заведующая кафедрой диабетологии и диетологии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва, Россия)

Лавренова Евгения Александровна – эндокринолог-диетолог, научный сотрудник отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)

Джиоева Ольга Николаевна – доктор медицинских наук, директор института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)

Кабурова Анастасия Николаевна – руководитель отдела международных связей и сотрудничества ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)

Шепель Руслан Николаевич – кандидат медицинских наук, заместитель директора по перспективному развитию медицинской деятельности, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела научно-стратегического развития первичной медико-санитарной помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)

Д72 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача) – М.: РОПНИЗ, 2023. - 4 стр.

Сахарный диабет (СД) относится к тем хроническим неинфекционным заболеваниям, распространение которых на сегодняшний день не удается остановить. Рост числа больных СД, преимущественно СД 2 типа, стремительно увеличивается с каждым годом. По данным Международной Федерации диабета за период с 2019 по 2021 г. число пациентов с СД в мире выросло на 74 млн. человек и при сохраняющейся тенденции к 2045 г может превысить 783 млн. Особенно настораживающим является тот факт, что каждый второй пациент с СД 2 типа не знает о своем заболевании, в то время как хроническая гипергликемия ведет к тяжелым осложнениям и губительным последствиям. Зачастую, диабет выявляют впервые при госпитализации по случаю уже свершившейся сердечно-сосудистой катастрофы. Своевременная диагностика, активное выявление нарушений углеводного обмена в группах риска, а также грамотно подобранная сахароснижающая терапия при качественном диспансерном наблюдении снижает риски развития осложнений и увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов с диабетом. Данный алгоритм диагностики и лечения пациентов с СД 2 типа создан на основе действующих клинических рекомендаций и предназначен для врачей терапевтов, терапевтов-участковых, врачей общей практики (семейных врачей).