Хирургия дегенеративных поражений позвоночника : национальное руководство. Краткое издание

Наиболее характерна локальная боль в шее с билатеральной иррадиацией в надплечья. Часто боль локализуется с одной стороны, что служит достоверным критерием латерализации дегенеративного процесса.

Локализация боли может варьировать от чистой боли в шее до боли, переходящей в затылок или только головной боли. Мы выделяем три типа цервикогенных головных болей:

Выделены следующие стадии шейного болевого синдрома: стадия обострения (этап прогрессирования обострения; стационарный этап; этап регрессирования обострения) и стадия ремиссии (полной; неполной). В большинстве случаев стадия обострения проявляется острой болью длительностью не более 5–6 нед. Стадия неполной ремиссии шейной боли характеризуется хронической или часто рецидивирующей (при условии действия неблагоприятных факторов) симптоматикой. Время перехода острой стадии в хроническую составляет 6–12 нед. Стадийность заболевания отражает динамику происходящих в организме пато- и саногенетических реакций. Шейный болевой синдром характеризуется следующими признаками:

Интенсивность болевого синдрома рассчитывается на основании индекса боли (Pain Index) [7]. Применение индекса оценки боли позволяет оценить интенсивность боли, ее влияние на различные аспекты жизнедеятельности (работа, отдых, семья, социальные функции), а также эмоциональную окраску боли.

Радикулярный (корешковый) синдром при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника обусловлен формированием компрессионно-ишемической невропатии корешков спинного мозга на шейном уровне в результате их сдавления мягкотканным фрагментом грыжи межпозвонкового диска или остеофитом. Развитие корешковой компрессии, сопровождающее течение дегенеративного процесса, обычно характеризуется одно- или многоуровневым распространением характерных симптомов для соответствующего корешка. Компрессии могут подвергаться корешковый нерв, межпозвонковый ганглий, спинномозговой нерв. Клинические симптомы определяются точкой приложения компрессии по длиннику нейрона [3].

Патология отдельного корешка при вертеброгенных воздействиях сопровождается целым спектром симптомов раздражения и выпадения чувствительности в соответствующих дерматомах (рис. 2-1).

Радикулярный синдром выражается следующими симптомами: болью, мышечной слабостью и атрофией, нарушением или изменением чувствительности, изменением или потерей сухожильных рефлексов.

Характер неврологических симптомов зависит от следующих факторов:

Боль возникает в шейном отделе позвоночника и распространяется обычно по задней поверхности шеи, идет в плечо и далее в кисть, не усиливается при движении и зависит от положения головы. Боль сопровождается ограничением подвижности руки с пальпаторным напряжением заинтересованных мышц. Интенсивность и распространенность боли — важнейшая характеристика радикулярного синдрома. Для пациентов с хронической болью также важны детализация предвестников и начальной локализации болевых импульсов, распространенность и продолжительность.

Мышечная слабость и атрофии манифестируют в виде уменьшения амплитуды изолированного мышечного сокращения, устойчивости к сокращению мышц-антагонистов. Попытки произвольного сокращения мышц могут также вызывать приступы боли, что ограничивает движения, и в этом случае носит название болевого пареза. Атрофия — наиболее значимый признак нарушения моторной проводимости нерва. Атрофии могут сопровождаться видимыми деформациями конечностей.

Потеря и изменение чувствительности не всегда явно диагностируются при радикулярном синдроме. Характеристиками чувствительности являются давление, температура, вибрация, положение конечности. Нарушения чувствительности могут проявляться ощущением жжения, подергивания, прохождения электрического тока, онемения и др.

Изменение или потеря сухожильных рефлексов является основной отличительной характеристикой для центральных (пирамидных) и периферических радикулярных расстройств. Уменьшение или потеря сухожильных рефлексов характеризует нарушение в области периферического проводника. Патологическое усиление рефлексов (и тонуса) — типичный признак центрального нарушения. Нередко присутствуют признаки и центрального, и периферического поражения.

Для определения уровня корешковой компрессии пользуются схемой распределения неврологических симптомов в зависимости от локализации сдавления (табл. 2-1).

При определении клинического синдрома шейной миелопатии руководствуются следующими основными симптомами.

Уровень нарушений, не будучи достоверной характеристикой локализации миелопатического очага, оценивается соответственно описанному сегментарному распределению.Отмечены следующие проводниковые симптомы, характеризующие выраженность шейной миелопатии.

В ряде случаев развитие синдрома шейной миелопатии сопровождается формированием асимметричной неврологической симптоматики, являющейся, однако, проявлением поражения вещества спинного мозга. Наиболее типичная неврологическая картина альтернирующего синдрома проявляется в виде хорошо известного синдрома Броун-Секара (легкий спастический гемипарез в конечностях с одной стороны с нарушением глубоких видов чувствительности в стопе + выпадение болевой и температурной чувствительности в противоположной половине тела). Другой вариант развития шейной миелопатии, часто симулирующий объемный процесс полушария, проявляется симптоматикой спастического гемипареза без чувствительных расстройств с периодическими болями в шее [5].

Установление топического диагноза по клиническим данным в группе пациентов с синдромом шейной миелопатии представляет определенные сложности. В ряде случаев отмечается явная диссоциация неврологических симптомов, характеризующих верхний уровень поражения по результатам исследования локомоции, сухожильных рефлексов верхних конечностей и чувствительности. Именно чувствительность, ориентируясь на наш опыт, может служить наиболее достоверным топическим критерием верхнего уровня поражения. Так как выявляемые факторы компрессии в большей части обусловливали стеноз позвоночного канала на уровне шейного утолщения, изучение вариантов выпадения сухожильных рефлексов позволяет с определенной степенью вероятности предположить уровень очага миеломаляции в спинном мозге.

Терапия шейных болевых и радикулярных синдромов должна быть адаптирована с учетом возраста, выраженности боли и стадии заболевания (острая, подострая, хроническая). Важны указания на травму в анамнезе или хроническую микротравматизацию шейного отдела позвоночника. Нехирургическое лечение разрабатывается на основании присутствия и выраженности ведущего клинического синдрома шейного спондилеза — боли в шее или радикулопатии [1, 2, 5, 8, 29].

Развитие острой боли в шее в результате чрезмерной нагрузки или неправильного положения головы требует быстрой фармакологической терапии и чаще проходит без рецидивов. Пациентам проводится короткий курс анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Контролированное исследование пациентов с последствиями хлыстовой автотравмы доказало необходимость проведения терапии болюсным введением метилпреднизолона в первые 8 ч после травмы, при развитии острой боли в шее [по рекомендациям Американского общества нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons, AANS)].

Подострые боли в шее могут развиваться через несколько недель после острого начала, несмотря на фармакологическое лечение. Лечение обычно складывается из медикаментозной терапии, блокад, применения иммобилизации, физиотерапии и ограничения нагрузок. Применение анальгетиков и противовоспалительных препаратов контролируется пациентом и чаще малоэффективно. В ряде исследований показано, что специальные упражнения и нормальная активность более предпочтительны, чем иммобилизация и покой. Проведение дистракционных мероприятий с использованием жестких или дистрагируемых ортезов может быть эффективно при формировании кифоза в отсроченном периоде травмы или для разгрузки компримированных корешков при фораминальном стенозе.

Существующий алгоритм складывается из следующих последовательных мероприятий (рис. 4-1) [29]. Основная задача — не допустить перехода в хроническую стадию.

Хронические боли в шее возникают по следующим причинам (при отсутствии неврологического дефицита):

Большинство данных литературы показывают, что хлыстовая травма в сочетании с органическими изменениями и последующим присоединением психосоматических факторов являются наиболее частой причиной развития хронического болевого синдрома в шее [6, 20]. Контролируемые исследования демонстрируют отсутствие эффекта от проведения курсов медикаментозной терапии, физиотерапии, тракционных и мануальных воздействий, а также применения локальных интраартикулярных блокад. Перкутанная пункционная радиочастотная нейротомия может быть эффективна при фасеточном синдроме. Хроническая боль в шейном отделе позвоночника часто сопровождается депрессией, в связи с чем целесообразно сочетание терапии с антидепрессантами.

Возрастной остеоартрит — частая причина болевого шейного синдрома у пожилых пациентов. Терапия в случае остеоартрита включает медикаментозное лечение, иммобилизацию воротником Шанца и физиотерапию. Однако терапевтическая стратегия полностью эмпирическая и строится на реакции пациента на компоненты лечения. Подбор доз препаратов, также как и продолжительность и качество курсов физиотерапии, варьирует.

Проявление шейной боли как развитие фибромиалгии является одним из проявлений системного заболевания и сопровождается напряжением и локальной болезненностью в разных группах мышц. Антидепрессанты уменьшают выраженность заболевания у 25–30% пациентов.

Миофасциальный болевой синдром — патологический процесс, не имеющий этиологического и патофизиологического обоснования. Данный синдром может развиваться в результате перерастяжения мышц, массажа, раздражения триггерных точек [15].

Шейная радикулопатия в чистом виде может быть обусловлена двумя причинами — «мягким» диском (грыжей межпозвонкового диска соответствующего уровня, вызывающего компрессию корешка) или остеофитом («жестким» диском). Начальная терапия включает применение анальгетиков (в том числе наркотических в острой стадии), НПВП и миорелаксантов. В ряде случаев применяются большие дозы глюкокортикоидов. Рядом авторов рекомендуются эпидуральные или периневральные инъекции глюкокортикоидов. Применение шейных ортезов, физиотерапии, мануальных воздействий и изометрических упражнений также рекомендуется рядом исследователей. Алгоритм терапевтических мероприятий, предложенный F. Saal и соавт. в 1996 г., включает этапы, представленные на рис. 4-2.

Проведенный анализ лечения выявил хороший и отличный результат у 20 из 26 пациентов [29]. Однако эффективность нехирургического лечения радикулопатии при наличии костной компрессии корешка не доказана.

Немногочисленные исследования определяют сроки излечения при консервативном подходе — выздоровление в течение 1 года [29]. Однако процентное соотношение пациентов, перешедших в хроническую фазу заболевания, D.E. Heckmann (1999) в ретроспективном исследовании показал исчезновение радикулярных болей в среднем после 5 лет (от 4,5 мес до 10,5 лет) консервативной терапии у всех пациентов из группы 39 больных. Большинство исследователей склоняются к заключению, что 3 мес — показательный срок для принятий решения об изменении тактики лечения с консервативного на хирургическое. Безусловно, стратегия врача зависит от многих факторов, таких как интенсивность боли, выраженность неврологического дефицита, социально-экономические факторы и др. [24].

Боль в спине, значительно снижая качество жизни и работоспособность, является одной из наиболее частых причин обращений за медицинской помощью людей разного возраста, а также одной из ведущих причин инвалидизации [9–13, 25].

Боль вследствие травмы или растяжения мышц, а также патологии межпозвонковых дисков либо суставов расценивается как скелетно-мышечная и является наиболее частым видом боли в спине. Она также обозначается термином «неспецифическая боль в спине». Ее причинами являются миофасциальный болевой синдром, мышечно-тонический синдром паравертебральных, грушевидных мышц, растяжение связочного аппарата позвоночника и таза, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений и межпозвонковых (фасеточных) суставов [4]. Реже боль в спине обусловлена дискогенной радикулопатией. Менее частыми причинами боли в спине являются остеопороз, спондилолистез, стеноз позвоночного канала. С перечисленными причинами связано 90–95% всех случаев боли в спине в клинической практике. К редким специфическим причинам боли в спине относятся первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь, спондилоартрит, остеомиелит, эпидурит, перелом позвоночника, сирингомиелия, опухоли спинного мозга и спинномозговых корешков, а также заболевания внутренних органов, которые могут вызывать боль по механизму отраженных болей [10–13, 31].

Боль длительностью <6 нед считается острой, от 6 до 12 нед — подострой, >12 нед — хронической. Пациенты с острой, подост­рой и хронической болью отличаются по подходам к диагностике и лечению, а также по прогнозу на выздоровление и восстановление трудоспособности.

В большинстве случаев скелетно-мышечная боль регрессирует в течение 1–4 нед, радикулопатии — в течение нескольких месяцев, однако нередко они принимают хроническое течение. Хронизация связана с неадекватным лечением острой боли в спине, чрезмерным ограничением физической активности, «болевым» типом личности, пониженным фоном настроения, депрессией, а также заинтересованностью пациента в длительной нетрудоспособности.

Задачами лечения острой боли в спине (скелетно-мышечной боли, дискогенной радикулопатии) являются не только снятие болевого синдрома и быстрое возвращение пациента к активному образу жизни, но и предупреждение рецидивов и хронизации болевого синдрома.

Несмотря на кажущуюся рутинность, для достижения успеха каждая процедура должна выполняться при соблюдении следующих принципов.

Показания : рефлекторные миофасциальные болевые синдромы с формированием активных триггерных точек в паравертебральных мышцах.

Оснащение : используются шприц 2 мл, 5 мл с иглой 21–23G (голубая, серая, зеленая) в зависимости от конституции пациента, местный анестетик (прокаин, ропивакаин, бупивакаин 5–10 мг/мл). Объем препарата не более 10 мл для предотвращения системного эффекта. Использование глюкокортикоидов (ГК) не улучшает эффект манипуляции и может стать причиной неблагоприятных системных эффектов, а также местного некроза мышцы.

Техника проведения в шейно-плечевой области (трапециевидная мышца). Отступив на 3–4 см от края трапециевидной мышцы, параллельно ему производят несколько инъекций на расстоянии 3 см друг от друга на глубину 2–3 см (рис. 4-4).

Техника проведения в межлопаточной области. Инъекции производят параллельно линии, соединяющей остистые отростки позвонков, отступя 3 см в сторону. Вдоль этой линии на расстоянии 2 см друг от друга проводят инъекции местного анестетика параллельно коже под пальпаторным контролем участков локального спазма мышц на грубину не более 3 см (рис. 4-5).

Техника проведения в поясничном отделе позвоночника. Ряд инъекций проводят паравертебрально, на уровне остистых отростков, отступив от них на 1 см, второй ряд инъекций — на 5 см латеральнее остистых отростков и на 3–5 см выше первичных точек. Глубина введения иглы — 3–5 см (рис. 4-6).

Возможные осложнения. Вероятно инфицирование места пункции при неполном соблюдении правил асептики и антисептики, повреждение крупных кровеносных сосудов с формированием гематом. В шейном и грудном отделах возможно повреждение плевры и развитие пневмоторакса. На пояснично-крестцовом отделе возможно повреждение органов забрюшинного пространства.

Показания : фасеточный болевой синдром.

Оснащение : местный анестетик (прокаин, бупивакаин, ропивакаин 5 мг/мл), дексаметазон (Дексазон^♠ ). Объем зависит от количества фасеточных суставов, до 3 мл анестетика +1 мл ГК. Местная анестезия — лидокаин 20 мг/мл — 2 мл, спинальная игла 22–25G, йогексол (Омнипак^♠ ) 350 мг/мл.

Оборудование. В целях повышения эффективности и точности выполнения блокады рекомендуется проведение в условиях мини-операционной с наличием С-дуги электронно-оптического преобразователя (ЭОПа), однако возможно выполнение по анатомическим ориентирам.

Техника проведения на поясничном уровне с использованием С-дуги. Существует 2 методики выполнения блокады: интра/периартикулярная блокада и блокада медиальной ветви спинномозгового нерва. В первом случае ЭОП устанавливают в задней косой проекции, выставляя угол рентгеновской трубки соответственно ориентации суставной щели дугоотростчатого сустава. Производится местная анестезия, затем по ходу рентгеновского луча вводится спинальная игла до контакта с суставом (рис. 4-7). Проводится контрастирование для исключения попадания иглы интратекально. Введение иглы в полость сустава нежелательно, так как это вызывает травматизацию синовиальной оболочки. В каждый сустав вводится 1 мл раствора анестетика + ГК. При втором методе иглу устанавливают, ориентируясь на ножку соответствующего позвонка и область перехода суставного отростка в поперечный отросток в прямой проекции. Для более точного введения препарата на медиальную чувствительную ветвь иглу смещают латеральнее и, соскальзывая с суставного отростка, иглу вводят до контактирования с поперечным отростком.

Особенности проведения на шейном отделе позвоночника под рентген-контролем. Маркируются остистые отростки позвонков. Место пункции суставов расположено на 2–3 см латеральнее верхнего края остистого отростка позвонка. Рентгеновскую трубку устанавливают в задней косой проекции под углом примерно 30°, до оптимальной визуализации дугоотростчатого сустава. После местной внутрикожной анестезии производят введение спинальной иглы (22–23G) перпендикулярно коже, пока игла не достигнет фасеточного сустава. Для подтверждения нахождения иглы в полости сустава вводится 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата йогексол (Омнипак^♠ ). После контрастирования вводится раствор местного анестетика (0,5 мл + ГК 0,5 мл) в каждый сустав.

Возможные осложнения. Разрыв капсулы сустава и попадание препарата в эпидуральное пространство, интратекальная инъекция при введении препарата в корешковую манжетку, что может привести к остановке дыхания, судорогам и острой сердечно-сосудистой недостаточности, внутриартериальное введение препарата с развитием вышеописанных реакций.

Показания : сакроилеит, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС).

Оснащение : местный анестетик (прокаин, бупивакаин, ропивакаин 5 мг/мл), дексаметазон (Дексазон^♠ ), 4 мл анестетика +1 мл ГК [бетаметазон (Дипроспан^♠ ), дексаметазон (Дексазон^♠ )]. Местная анестезия — лидокаин 20 мг/мл — 2 мл, спинальная игла 23–25G, йогексол (Омнипак^♠ ) 350 мг/мл.

Оборудование. В целях повышения эффективности и точности выполнения блокады рекомендуется проведение в условиях мини-операционной с наличием С-дуги ЭОПа, однако возможно выполнение по анатомическим ориентирам.

У 15–30% пациентов с болью в нижней части спины ее источником являются КПС (сакроилеит, дисфункция КПС за счет увеличения нагрузки на них после установки стабилизирующих конструкций на поясничном отделе позвоночника). Для подтверждения диагноза проводится диагностическая блокада (местный анестетик). При положительном эффекте (>50%) пациенту показано проведение лечебной блокады КПС с ГК либо радиочастотная деструкция (РЧД) КПС.

Техника проведения блокады крестцово-подвздошных сочленений. Данные процедуры могут выполняться как в условиях рентген-контроля, так и без него. При выполнении под контролем С-дуги рентгеновская трубка устанавливается в задней косой проекции с наклоном медиально до 30° до визуализации суставной щели КПС. После предварительной местной анестезии по ходу рентгеновского луча устанавливается спинальная игла (23–25G) до контакта с суставной полостью либо костью в 3–5 точках. Затем после предварительного контроля контрастным препаратом вводится анестетик либо анестетик с ГК (рис. 4-8). Для большей эффективности блокады проводится интра- и периартикулярное введение препарата (учитывая обширную иннервацию сустава и множество потенциальных генераторов боли).

Эпидуральные, трансфораминальные диагностические (лечебно-диагностичеческие) блокады под контролем ЭОПа наряду с классическим консервативным лечением обладают значительной эффективностью в лечении грыж межпозвонковых дисков, дегенеративного спинального стеноза, послеоперационного болевого синдрома после вмешательств на позвоночнике, дискогенной боли в нижней части спины, а также при других нозологиях. При этом они относительно дешевы.

Показания : радикулярный болевой синдром вследствие грыж межпозвонковых дисков (кроме экстрафораминальных), дегенеративный центральный, латеральный спинальный стеноз, дискогенный болевой синдром.

Оснащение : местный анестетик (прокаин, бупивакаин, ропивакаин 5 мг/мл — 1 мл), ГК [дексаметазон (Дексазон^♠ ) — 4 мг], местная анестезия — лидокаин 20 мг/мл — 2 мл, рентгеноконтрастный препарат йогексол (Омнипак^♠ ) 350 мг/мл, набор для эпидуральной анестезии, включаюший иглу Туохи 16–18G, шприц «утрата сопротивления», физиологический раствор.

Оборудование : С-дуга ЭОПа.

Техника выполнения. В условиях операционной под контролем ЭОПа в положении пациента на животе производится установка рентгеновской трубки в прямой проекции. Осуществляется визуализация интерламинарного промежутка на предполагаемом уровне введения лекарственного препарата. Производят местную анестезию по ходу введения иглы, отступив 1–1,5 см от средней линии. Затем под контролем рентгена вводят иглу на глубину до дужки вышележащего позвонка, после чего «соскальзывающим» движением каудально под давлением шприца «утрата сопротивления» с физиологическим раствором осуществляют прохождение желтой связки до ощущения провала. Вводят 1 мл контрастного препарата, и при получении рентген-картины эпидурограммы осуществляют введение 1 мл анестетика +4 мг дексаметазона (Дексазона^♠ ) (рис. 4-11).

Возможные осложнения : внутрисосудистое введение препарата с развитием системного эффекта, интратекальная инъекция с развитием сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, судорог, постпункционный синдром, инфицирование, повреждение нервного корешка с развитием неврологического дефицита.

Сакроперидуральная блокада — разновидность эпидуральных инъекций, заключается во введении раствора местного анестетика + ГК в крестцовый канал с прохождением через крестцово-копчиковую связку. Введенный раствор за счет сообщения крестцового пространства с эпидуральным распространяется вплоть до уровня L1, причем высота захвата пропорционально зависит от объема введенного препарата.

Показания : стенозы позвоночного канала и/или множественные грыжи межпозвонковых дисков с явлениями полирадикулопатии и полирадикулоишемии.

Состав : местный анестетик [лидокаин, бупивакаин (Мар­каин^♠ )] и ГК [(гидрокортизон, метилпреднизолон (Депо-медрол^♠⊗ ), бетаметазон (Дипроспан^♠ )] вводятся совместно. Не желательно вводить объем более 25 мл.

Оснащение. Используются шприцы 5 мл для анестетика и 20 мл для введения анестетик + ГК. В части случаев используют люмбальную иглу, но в большинстве случаев для прохождения сакральной мембраны достаточно мышечной иглы.

Техника проведения сакроперидуральной блокады. В положении пациента на боку ноги приводят к животу и для увеличения асептичности в межъягодичную складку укладывают сухую марлевую салфетку. Пальпаторно определяют копчик, а затем крестцовые рога, которые располагаются на 3–4 см краниальнее. Между ними находится вход в крестцовый канал, накрытый крестцово-копчиковой связкой, в которую необходимо инфильтрировать 2–3 мл анестетика (рис. 4-12). После этого вводится люмбальная или мышечная игла скосом вниз, так как это уменьшает риск повреждения надкостницы, под углом 30–45° через крестцово-копчиковую связку до ощущения провала. Затем угол поэтапно уменьшается до 10–15°, и игла продвигается в краниальном направлении на 2–3 см (рис. 4-13). Проводится аспирационная проба, при отсутствии крови и ликвора медленно вводится раствор. Если во время пробы получена кровь, положение иглы целесообразно менять до достижения внесосудистого расположения. Корректность иглы определяется пальпаторно, в виде отсутствия появления инфильтрации мягких тканей над областью введения препарата.

Осложнения. Основной ошибкой проведения сакроперидуральной блокады является чрезмерное (более 4 см) продвижение иглы по каналу, что может привести к интратекальному введению препарата, которое может вызвать остановку дыхания.

Решение о проведении хирургического лечения пациенту с одноуровневым дегенеративно-дистрофическим поражением принимается исходя из показаний к операции. Показанием к хирургическому лечению является совокупность факторов:

В настоящий момент при развитии спондилогенной компрессии применяются следующие варианты оперативных доступов.

Ламинопластика проводится при протяженном (более 2 сегментов) стенозе позвоночного канала.

Выбор хирургической декомпрессии определяется исходя из направления вектора компрессии и наличия нестабильности и/или деформации позвоночника. Алгоритм выбора хирургического вмешательства представлен на рис. 5-1.

Техника передней шейной дискэктомии со спондилодезом (установка кейджа или протеза межпозвонкового диска) представлена в главе 7 (раздел 7.1).

После проведения микрохирургической дискэктомии из переднего или заднего доступа либо эндоскопической операции наблюдается значительное улучшение состояния пациентов — сразу после операции они отмечают полный или практически полный регресс болевого синдрома, отсутствует нарастание неврологического дефицита, субъективно пациенты удовлетворены результатом лечения. Объективно состояние пациентов оценивают по специальным шкалам, по ним также отмечается улучшение состояния. После эндоскопического вмешательства пациенты отмечают выраженное редуцирование боли в плече и предплечье по визуально-аналоговой шкале (боли) (ВАШ), в шее по NDI (neck disability index), а также значительное улучшение в плане социальной адаптации, оцениваемой по данной шкале; по критерию Odom превалирует количество отличных и хороших результатов. Существенные различия отмечены также в сравнении сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре. Пациенты, перенесшие эндоскопическое вмешательство, в среднем находятся в стационаре 3,45 дня (срок пребывания в стационаре после операции колеблется от 2 до 5 дней). При этом стоит отметить, что после микрохирургического вмешательства послеоперационная реабилитация в среднем занимает 5,65 дня, что, по-видимому, связано с тенденцией к отеку мягких тканей и c преходящим ощущением нарушения глотания и осиплостью голоса. Это требует назначения соответствующей терапии и соответственно увеличивает срок пребывания пациентов в стационаре.

Послеоперационные периоды после фораментомии по Jho и PECD значительно не отличаются. Пациентам разрешается вставать в день оперативного вмешательства. С профилактической целью назначают антибиотики широкого спектра действия, противоотечную, сосудистую, ноотропную терапию. Рекомендуется периодическое использование универсального жесткого головодержателя при ожидаемых осевых нагрузках (езда в автомобиле, авиаперелеты) и при длительных фиксированных положениях головы (письмо, работа на компьютере) в течение 4–6 нед после операции. Общий срок послеоперационного пребывания больного в стационаре составляет от 3 до 7 дней.

Литература

Невысокая частота развития грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника (менее 1 случая на 400 000 населения) и сложности освоения данной хирургической техники до настоящего времени относят торакоскопические операции в разряд эксквизитных.

Показаниями к проведению торакоскопических дискэктомий служат симптоматические грыжевые выпячивания (на грудном уровне они представлены в большинстве случаев остеофитами), вызывающие проводниковые нарушения с развитием компрессионной миелопатии и/или стойкие радикулярные боли. Болевой синдром чаще бывает двусторонним и распространяется по межреберным промежуткам, вызывая мышечный спазм и часто иррадиацию боли за грудину, порой имитирующую приступы стенокардии. Неэффективность консервативного лечения радикулярного болевого синдрома (применение НПВП, эпидуральное введение стероидов, физиотерапия в течение 3–6 мес), а также наличие проводниковых нарушений, обусловленных компрессионной миелопатией, является показанием к проведению операции [8].

Проведенное сравнение заднебоковых доступов с костотрансверзэктомией при грыжах межпозвонковых дисков и торакоскопических операций доказало предпочтительность применения торакоскопических вмешательств во всех случаях аксиальной локализации, а также из-за костной плотности грыж межпозвонковых дисков грудного уровня [1, 8, 15, 19, 20].

Исследованием, позволяющим верифицировать компрессию спинного мозга и корешков, является МРТ с обязательными аксиальными срезами [31]. Не следует пренебрегать и применением КТ для уточнения плотности компримирующего фактора («мягкий» диск или остеофит).

Операции проводят в 3D, визуализация операционного поля имеет свои особенности в силу объемности изображения, передаваемого с эндоскопа на монитор.

Торакоскопический доступ осуществляется с применением временного коллабирования легкого на стороне операции, с раздельной вентиляцией легких. При наличии общих показаний межпозвонковые диски грудного уровня досягаемы от Th2–Th3 до Th10–Th11 без дополнительного надсечения диафрагмы [18, 21, 24].

Техника проведения оперативного торакоскопического вмешательства, независимо от характера патологического процесса, имеет типовые этапы. Пациент укладывается на операционном столе на боку, противоположном патологическому процессу. Так, при грыже межпозвонкового диска, расположенной справа, пациент укладывается на левый бок, устанавливаются порты для инструментов и эндоскопа, которые позиционируются на стороне поражения в межреберьях на соответствующем уровне. Используются 3 или 4 порта (рис. 5-9).

В эндоскопии передних отделов позвоночника доступ начинается с правильной установки и позиционирования торакопортов на грудной стенке [3].

Порт для эндоскопа позиционируется по задней подмышечной линии, торакопорт для легочного ретрактора и для инструментов — по передней подмышечной линии. Линии, соединяющие порты, должны образовывать равносторонний треугольник (при 3-портовом варианте проведения вмешательства) с вершиной по задней подмышечной линии, проекционно соответствующей оперируемому межпозвонковому диску — в этот порт обычно помещают эндоскоп. Совершенно очевидно, что ребро, над которым расположен эндоскоп, в среднем на 2–3 промежутка выше уровня скомпрометированного межпозвонкового диска в зависимости от характера строения грудной клетки пациента.

Границами для размещения троакаров на боковой поверхности грудной клетки являются передняя и задняя подмышечные линии. Латеральный край широчайшей мышцы спины образует заднюю подмышечную линию — заднюю границу размещения троакаров. Для уменьшения операционной травмы желательно избегать повреждения этой мышцы во время размещения торакальных портов. Волокна мышц необходимо раздвигать. Латеральный край большой грудной мышцы является мышечным ориентиром для проецирования передней подмышечной линии — передней границы размещения троакаров.

Размещать троакары у женщин надо осторожно, не повреждая молочную железу, которая расположена между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III–IV ребер. Как правило, молочная железа благодаря наличию между ее фасциальной капсулой и собственной фасцией груди ретромаммарной клетчатки, в положении больного на боку легко смещается и не препятствует доступу.

Пучки наружных и внутренних межреберных мышц образуют межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором располагаются межреберные сосуды и нерв: вена, ниже ее — артерия, а еще ниже — нерв. Всего в межреберных промежутках проходят десять межреберных артерий и одна подреберная (под XII ребром). Первые два межреберных промежутка кровоснабжаются из наивысшей грудной артерии — ветви подмышечной артерии. Система задних межреберных артерий, отходящих от аорты, и передних межреберных ветвей, отходящих от внутренней грудной артерии, благодаря многочисленным анастомозам составляет единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Именно поэтому во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка установку троакаров необходимо выполнять только по верхнему краю нижележащего ребра [18]. Не рекомендуется располагать троакары в первом и втором межреберных промежутках для предупреждения повреждения подмышечной артерии, вены и пучков плечевого сплетения [16].

При планировании точек введения троакаров и выбора стороны торакоскопического доступа необходимо четко представлять строение диафрагмы. Она в виде купола замыкает нижнюю апертуру грудной клетки. В диафрагме различают грудную часть (начинается от задней поверхности мечевидного отростка), реберную часть (начинающуюся от внутренних поверхностей костных и хрящевых частей шести нижних ребер), поясничную часть (состоит из правой и левой ножек, берущих свое начало длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности I–IV поясничных позвонков и от медиальной и латеральной сухожильных связок).

При выдохе правый купол диафрагмы может достигать четвертого межреберья, а левый — пятого. Об этом надо помнить при постановке троакаров, чтобы избежать повреждения диафрагмы, печени или селезенки.

Правый купол диафрагмы находится выше левого в связи с расположенной справа печенью. Высокое стояние купола диафрагмы затрудняет манипуляции при торакоскопическом правостороннем доступе к Th9–Th12 и L1, L2 позвонкам, поэтому, выполняя операции на этом уровне, предпочтительнее делать левосторонний доступ.

Перпендикулярная линия, проведенная от боковой поверхности позвонка L2 к боковой поверхности грудной клетки, проходит в самой нижней точке реберно-диафрагмального синуса. Благодаря возможности перпендикулярного доступа к телу L2 позвонка эту точку можно использовать для введения фиксирующего винта в тело позвонка под прямым углом, используя торакоскопический доступ.

Избежать ошибочного вскрытия межпозвонкового диска можно тщательной флюороскопической верификацией уровня вмешательства: дооперационным планированием и обязательной интраоперационной верификацией уровня [9, 25, 27, 28]. Для торакоскопической хирургии применяется жесткий эндоскоп диаметром 9 мм с прямой или 30° оптикой, а также эндоскопы с изменяемым углом обзора. Камера высокого разрешения помещается на оптической головке эндоскопа, транслируя изображение на мониторы. После установки эндоскопа и визуализации плевральной полости с применением дополнительной медиальной тракции легкого осуществляется обязательная верификация уровня хирургического доступа при прямой визуализации реберно-позвоночного угла в зоне доступа и уровня межпозвонкового диска. Тракция коллабированного легкого наряду с применением специального ретрактора может быть достигнута вентральным наклоном больного.

Дальнейшие этапы проведения торакоскопического вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков грудной локализации следующие (см. рис. 5-10 на цв. вклейке):

Для адекватной визуализации дурального мешка и корешков спинного мозга головку ребра нужно резецировать на протяжении 2–3 см от реберно-позвоночного сочленения. Перед резекцией головки ребра распатором (или коагуляционным крючком) нужно отделить связки, прикрепляющие ее к телам двух соседних позвонков и к межпозвонковому диску (рис. 5-11).

Для полного визуального контроля спинного мозга и его корешков в дополнение к головке ребра следует резецировать верхний край или всю ножку нижележащего позвонка.

Основные принципы торакоскопической хирургии можно резюмировать следующим образом [7, 9, 10, 13, 14, 18, 21]:

Все операции с применением торакоскопической техники или эндоскопической ассистенции заканчиваются ушиванием межреберных промежутков в местах введения портов и установкой дренажа в нижний плевральный карман. Во всех случаях раздувание легкого и при необходимости прямой массаж ателектазированного легкого проводятся под торакоскопическим контролем «на выходе» из плевральной полости. Дренаж диаметром 3 мм с грушей 100 мл остается у пациента в течение 1 сут с момента операции в зависимости от количества отделяемого. В дренаже поддерживается умеренное отрицательное давление.

Нормой считается количество отделяемого до 200 мл в сутки. Чаще всего наблюдается геморрагическое содержимое в дренажной жидкости. Количество отделяемого в сутки более 600 мл может служить показанием к проведению реторакоскопии. Кроме того, следует помнить о возможности развития хилоторакса при повреждении грудного лимфатического протока (правосторонний торакоскопический доступ). Для исключения хилоторакса при длительном накоплении жидкости в плевральной полости следует провести исследование дренажной жидкости на нейтральный жир (клеточный анализ пунктата). Значительное количество геморрагического отделяемого в дренаже можно уменьшить, снизив отрицательное давление в груше и тем самым создав прецедент для развития гемоторакса. Во всех случаях мы проводим контрольную рентгенографию плевральной полости на следующий день после торакоскопического вмешательства, и при наличии признаков гемо/пневмоторакса — повторные рентгенографии в ближайшие 3 дня после операции.

После торакоскопического вмешательства пациентам рекомендуется не ограничивать непроизвольную экскурсию грудной клетки (несмотря на болевые ощущения) для профилактики ателектазирования легкого. Необходимо выполнять дыхательные упражнения. При формировании подкожной эмфиземы применяется бинтование грудной клетки на 1–2 дня с полным регрессом ее к выписке.

Литература

Портальная эндоскопическая дискэктомия является гибридной технологией, использующей преимущества мощности, сочетающей в себе положительные стороны минимально инвазивных техник и обеспечивающей практически всеми возможностями микрохирургического доступа [5, 7]. Данный метод рекомендовано использовать при парамедианных грыжах межпозвонковых дисков, вызывающих полирадикулярную симптоматику. Данный выбор не случаен, так как установка порта и вектор атаки, как показано на рис. 5-20, дает возможность удаления грыж именно такого расположения.

Техника обширной декомпрессии при стенозах с точки зрения разреза кожи, анатомических ориентиров не отличается от минимально инвазивных доступов. Следует помнить о необходимости визуализации передней поверхности тел позвонков, включая уровни, смежные с резецируемыми, в которые планируется установка фиксирующей системы. Возможность значительного смещения мягких тканей шеи, сосудисто-нервного пучка, трахеи и пищевода позволяет практически не расширять хирургической атаки (по сравнению со стандартной передней шейной дискэктомии). Необходимо, однако, контролировать степень воздействия ранорасширителя на мягкие ткани, так как перерастяжение их при протяженной резекции может вызвать сдавление сосудисто-нервных структур (например, возвратного гортанного нерва) и обусловить развитие сосудистой или неврологической симптоматики, в частности пареза голосовых связок, который обычно носит преходящий характер.

После осуществления доступа к позвонкам на уровне стеноза и его рентгенологического подтверждения устанавливается дистрактор позвонков. Между браншами дистрактора должны помещаться позвонки, подлежащие удалению. Далее корпорэктомия предполагает следующие микрохирургические этапы.

Особенности операции ламинопластики следующие.

Применяются две методики выполнения ламинопластики:

Особенностью проведения ламинопластики как в первом, так и во втором варианте является техника частичной резекции дужки у корня с последующим надламыванием ее по типу «зеленой ветки». Таким образом, сохраняется внутренний кортикальный слой. В качестве трансплантата используется ауто- или гомокость. Патофизиологической сутью данного вида операции является возможность сохранения опорности заднего комплекса в сочетании с увеличением поперечного сечения позвоночного канала на 30%. Для стабилизации заданного положения отведенной полудуги может применяться костная вставка из аллотрансплантата.

Основной технической сложностью проведения подобных операций является создание уже описанного перелома по типу «зеленой ветки». Учитывая, что у большинства пациентов, подвергшихся ламинопластике в возрасте старше 60 лет с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике, костные структуры позвоночника скорее обладают повышенной ломкостью и хрупкостью, чем требуемой при подобных операциях эластичностью.

Вариант срединной ламинопластики более надежен, потому что даже при несостоятельности (полном отрыве) одной или двух дужек от места прикрепления в целом созданная конструкция остается стабильной.

После проведения задней декомпрессии в виде ламинэктомии в некоторых случаях проводится крючковая фиксация в связи с ломкостью дужек позвонков (см. рис. 6-6 на цв. вклейке). Существуют варианты задних фиксирующих конструкций — системы Vertex и CCD cervical (Medtronic). Система устанавливается с компрессией позвонков, обеспечивающей надежную фиксацию костного трансплантата, моделируемого по форме «ласточкиного хвоста», между остистыми отростками прилежащих позвонков. При использовании системы Vertex практикуется применение винтовых фиксаторов, устанавливаемых в боковые массы.

Литература

Поставить закладку 15. Heeneman H. Vocal cord paralysis following approaches to the anterior cervical spine // Laryngoscope. 1973. Vol. 83. P. 17–12.

Данный тип хирургического вмешательства является наиболее традиционным при необходимости стабилизации позвоночного сегмента. Для более эффективного достижения клинического и ортопедического эффекта необходимо сочетать его с межтеловой фиксацией, которая осуществляется за счет имплантации кейджа. Данный вид оперативного вмешательства применяется при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), необходимости широкой декомпрессии при стенозе позвоночного канала, дегенеративном спондилолистезе.

Был предложен модифицированный способ двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа [1]. Существует ряд приемов, недостатком которых является сложность полноценной декомпрессии контралатеральной стороны при грубом стенозе позвоночного канала в связи с недостаточной ее визуализацией из-за нависающих параспинальных мягких тканей и межостистых связок. Кроме того, возможна ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и фиксированным на дужке позвонка соответствующим остистым отростком.

Осуществляют доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника способом микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала, выделяют межостистый промежуток в области стенозирующего процесса, резецируют в необходимом объеме дужки позвонков, мобилизуют заднюю полуокружность дурального мешка, выполняют интраканальные манипуляции. Доступ к позвоночнику производится путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи 3–4 см при выполнении парасагиттального подхода. Выделяют межостистый промежуток с выделением суставного отростка в проекции стенозирующего процесса. Затем осуществляют интерламинарный доступ к позвоночному каналу, остистый отросток соответствующего позвонка отсекают в самом основании у места прикрепления его к дужке позвонка. Отводят мобилизованный остистый отросток вместе с мягкими тканями на противоположную сторону. Куполообразно резецируют дужку позвонка со стороны позвоночного канала. Удаляют гипертрофированную желтую связку и разросшиеся медиальные части контралатерального дугоотростчатого сустава, компримирующие дуральный мешок и спинномозговой корешок на контралатеральной стороне.

Отсечение остистого отростка от места прикрепления к дужке позвонка обеспечивает сохранение целостности остистого отростка, мест прикрепления связок и мышц со стороны доступа и противоположной стороны. В совокупности с парасагиттальным доступом это позволяет исключить повреждения средней линии, надостистой, межостистой связки, места прикрепления фасции широчайшей мышцы спины, которая перекидывается со своей стороны на противоположную сторону остистого отростка. Сохранение анатомической целостности мышечно-связочного аппарата обеспечивает стабильность и нормальную функцию смежных сегментов позвоночника.

Отведением остистого отростка с мягкими тканями на противоположную сторону обеспечивается лучшая визуализация структур заднего опорного комплекса позвоночника вследствие отсутствия «провисания» паравертебральных мягких тканей над областью проведения декомпрессии. Это позволяет выполнить более широкую и безопасную резекцию гипертрофированных суставных отростков и желтой связки на контралатеральной стороне, создать достаточную емкость позвоночного канала. Также возможно обеспечить достаточный обзор без дополнительного травмирования мышц и связочного аппарата при их смещении на противоположную сторону, поскольку минимизируется ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и отсеченным от дужки позвонка остистым отростком.

Кроме того, сам остистый отросток сохраняется, и после проведения операции в сроки через 8–12 мес происходит его прирастание в месте отсечения от дужки позвонка.

Схематически описанный парасагиттальный доступ представлен на рис. 6-10; на рис. 6-11 представлен этап отсечения остистого отростка от основания дужки позвонка, на рис. 6-12 — этап отведения мышцы вместе с остистым отростком для обеспечения достаточной визуализации контралатеральной стороны.

Парасагиттальный доступ осуществляется путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде между волокнами мышцы (1) и мышцы (2) (рис. 6-17). Выделяют межостистый промежуток с обнажением суставной пары в проекции стенозирующего процесса (3). Осуществляют интерламинарный доступ к позвоночному каналу (рис. 6-17). Остистый отросток [4] отсекают в основании у места прикрепления к дужке позвонка (5), отводят остистый отросток (4) с мягкими тканями мышцы (1) на противоположную сторону (рис. 6-19). Таким образом, полностью визуализируют диагональный доступ, идущий от места доступа дорсально над дуральным мешком в направлении контралатеральной стороны позвоночного канала. Когда дуральный мешок (6) и манжета корешка (7) достаточно декомпримированы, куполообразно резецируют дужку позвонка (4) со стороны позвоночного канала. Удаляют желтую связку и медиальные части ипсилатерального дугоотростчатого сустава для достижения декомпрессии. Слегка поворачивая операционный стол и регулируя угол наклона микроскопа, визуализируют диагональный проход (3), идущий дорсально над дуральным мешком (6), удаляют желтую связку (8) и гипертрофированные части суставной пары (9) с контралатеральной стороны. Проводят декомпрессию дурального мешка (6), двух смежных спинномозговых корешков (7) с данной и противоположной стороны (рис. 6-11, 6-12). Декомпрессию противоположного спинномозгового корешка (7) считают адекватной при его хорошей визуализации, достаточной мобильности и наличии резервных пространств.

Основным показанием к проведению операций при дегенеративном стенозе перкутанным эндоскопическим доступом является центральный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе или стеноз латерального кармана. Во время операции осуществляется задний интраламинарный либо заднелатеральный доступ к каналу. Благодаря использованию более внушительных резекционных инструментов большое количество костных и связочных гипертрофированных структур может быть удалено под полным эндоскопическим контролем.

Применение перкутанного доступа с постоянной ирригацией (в частности, дельта-эндоскопа iLESSYS^® Delta Joimax^® ) позволяет делать декомпрессию позвоночного канала с применением как унилатерального, так и контралатерального доступа, подробно описанных и широко используемых H.S. Kim, R. Wagner [28, 45, 46] (см. рис. 6-13, 6-14 на цв. вклейке).

При данном доступе выполняют частичную ламинотомию или ламинэктомию с удалением гипертрофированной желтой связки и медиальной части межпозвонкового сустава с целью декомпрессии центрального канала, проходящих (а иногда и выходящих) нервных корешков. Задний эндоскопический доступ является еще более минимально инвазивной версией микрохирургического или портального эндоскопического доступа, который также включает прямую заднюю декомпрессию в виде частичной резекции дужки позвонка и медиальной части места соединения нижнего и верхнего суставного отростка. Данный доступ эффективен при наличии преимущественно задней компрессии сосудисто-нервных структур гипертрофированными желтой связкой и межпозвонковыми суставами; может быть рекомендован при невозможности выполнить стандартную широкую декомпрессию со стабилизацией, например, у соматически отягощенных пациентов старшей возрастной группы.

Для эндоскопической декомпрессии на поясничном уровне пациента укладывают в положение лежа с согнутыми бедрами и коленями. Вмешательство проводится под общим наркозом. Проводят рентген-разметку в переднезадней и боковой проекциях для установки эндоскопа в нужное положение на дужку вышележащего позвонка. Проводят разрез скальпелем длиной 1 см на 1–2 см латеральнее средней линии. Под рентгеноскопическим контролем вводят иглу Джамшиди, а затем последовательно — расширители, в конце — тубулярный ретрактор. Ретрактором возможно непрерывно манипулировать, нет необходимости в жестком креплении его к операционному столу. Далее вводят эндоскоп Joimax^® с наружным диаметром 10 мм и рабочим каналом 6 мм. Проводится декомпрессия с помощью высокоскоростного эндоскопического сверла (Shrill, Joimax^® ) с головками наружного диаметра 4,5 мм под эндоскопическим контролем. Также используют кусачки Керрисона для удаления костных структур и желтой связки. Чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки, применяют пуговчатый зонд для отделения оболочки от желтой связки. Кроме того, с целью отделения твердой мозговой оболочки, от желтой связки можно увеличить давление подаваемой воды. В конце декомпрессии можно визуализировать дуральный мешок и проходящий нервный корешок, оценить степень и удовлетворительность декомпрессии. Завершающим этапом является удаление эндоскопа и ретрактора, на рану накладывают один шов.

Кроме того, инструментарий iLESSYS^® Delta позволяет устанавливать кейджи Joimax^® для формирования спондилодеза, для этого требуются также инструменты EndoLIF^® (см. рис. 6-15 на цв. вклейке).

Предложенный алгоритм (рис. 6-16) позволяет на основании оценки клинической симптоматики и дополнительных методов обследования ориентироваться во всем многообразии современных открытых и минимально инвазивных методик, выбрать оптимальное их сочетание на этапах декомпрессии, межтеловой стабилизации и транспедикулярной фиксации, провести радикальное хирургическое вмешательство с минимальной ятрогенной травмой.

Первично необходимо определиться с патоморфологическим субстратом компрессии. Если компрессия динамическая, то обширной декомпрессии не требуется, и транспедикулярная стабилизация сегмента является оптимальным методом устранения клинической симптоматики. Если клинические проявления дегенеративного процесса обусловлены патоморфологическим субстратом, необходимо определиться, является симптоматика одно- или двусторонней.

При двусторонней симптоматике, если компрессия имеет место в области межпозвонковых отверстий, хирургическое вмешательство выполняется через классический срединный доступ и включает в себя ламинэктомию и двустороннюю фораминотомию. Во всех иных ситуациях используются минимально инвазивные методики в различных комбинациях. Из одностороннего доступа в позвоночный канал открывается возможность проведения фораминотомии также на противоположной стороне. Выполняемая резекция медиальной части дугоотростчатых суставов является достаточной для декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала. Сохраненный задний опорный комплекс в виде дугоотростчатых суставов на противоположной стороне в сочетании со спондилодезом обеспечивают стабильность оперированного сегмента и ускорение формирования костно-металлического блока. В качестве современных способов локальной двусторонней декомпрессии может применяться как техника «over-the-top» через унилатеральный доступ или эндоскопический доступ.

Литература

Известно несколько принципиальных условий адекватной хирургической коррекции деформаций.

Единичные или в комбинации факторы коррекции деформации должны обеспечивать механизм формирования силы, выправляющей патологический изгиб. Наряду с этим восстановление сагиттального баланса позвоночника является наиболее важной и основополагающей целью любого оперативного вмешательства, связанного с коррекцией деформации на шейном уровне.

Стратегии коррекции деформаций шейного отдела позвоночника отличаются от стратегических подходов к данной проблеме на других уровнях в основном тем, что доступ к шейному отделу позвоночника как спереди, так и сзади хорошо отработан, а также сравнительно ненадежными возможностями фиксации шейных позвонков.

Кифозирование позвоночника как наиболее частая (90% в наших наблюдениях) деформация предпочтительно исправляется с применением вентрального доступа, так как он позволяет устранить момент силы, вызвавшей искривление позвоночника. Кроме того, данный доступ обеспечивает также манипулирование как на деформированных костных, так и на компримированных невральных структурах [1, 6]. Возможности «расслабления» позвоночника посредством вентральной декомпрессии представлены на рис. 7-7.

Недостаток вентрального доступа, такой как ненадежность винтовой фиксации при протяженных декомпрессиях, может быть нивелирован обеспечением третьей точки фиксации в сохраненном среднем теле (в зоне дефекта) (рис. 7-8). Например, при резекции тел С4, С5, С6 целесообразно сохранить тело позвонка С5 в качестве мостика для опоры имплантатов и третьей точки фиксации пластины. Декомпрессии спинного мозга в подобной ситуации обычно достаточно.

Таким образом, вентральный доступ является предпочтительным при проведении декомпрессивных операций в сочетании с кифозом, так как он обеспечивает манипулирование на деформированных костных и на компримированных невральных структурах, с последующим исправлением кифотической деформации и нестабильности.

Литература

Положение пациента лежа на животе (рис. 7-10), необходимо избегать гиперлордоза поясничного отдела.

С помощью ЭОПа уточняется уровень хирургического доступа. Производят срединный разрез над линией остистых отростков, при этом разрез должен распространяться не менее чем на один позвонок ниже и выше уровня стабилизируемого сегмента. После этого выполняется субпериостальная скелетизация — от верхушки поперечного отростка до остистого отростка, проводится отделение мышц от костных структур задней поверхности позвоночника, выделение межсуставных частей дуг позвонков оперируемого ПДС.

Для декомпрессии дурального мешка и обеспечения хорошей визуализации корешков выполняют ламинэктомию или двустороннюю расширенную интерламинэктомию. В этом случае производят резекцию 30–40% верхнего края нижней дуги и нижнего края верхней дуги позвонков. Особое внимание уделяется сохранению заднего опорного комплекса выше зоны вмешательства, на уровне L5 рекомендуется сохранять пояснично-подвздошную связку. Именно поэтому резекцию костных структур вышележащего позвонка проводят с сохранением верхней части остистого отростка, также сохраняют нижнюю часть остистого отростка нижележащего позвонка по отношению к оперируемому ПДС. Дополнительно может быть выполнена частичная медиальная фасетэктомия с сохранением латеральной части нижних суставных отростков вышележащего позвонка оперируемого ПДС, удаление желтой связки и места ее крепления к суставным отросткам. Визуализируют корень дуги и корешок, проходящий под ним. Частичная медиальная фасетэктомия дает возможность визуализировать дуральный вывод нижележащего корешка и место его выхода. На этом этапе особое внимание уделяется венам эпидурального сплетения, часто имеющим относительно большой диаметр и занимающим существенную часть эпидурального пространства. Их коагулируют и пересекают, после этого выполняют мобилизацию корешков. При работе в межпозвонковом пространстве необходимо защитить дуральный мешок. С целью отведения дурального мешка в медиальном направлении и обнажения задней части диска используется узкий шпатель. В большинстве случаев данный инструмент устанавливают в области выхода нижележащего нервного корешка. Необходимо, чтобы нервные структуры постоянно находились в поле зрения в ходе данного этапа операции.

Следующим этапом является дискэктомия, необходимая для размещения межтеловых имплантатов. Для ее выполнения производят временную дислокацию дурального мешка в медиальном направлении. Фиброзное кольцо рассекают скальпелем, удаляют выпавшие фрагменты диска. Диск субтотально резецируется с помощью кусачек, костных ложек, кюреток (рис. 7-11). В процессе операции выполняется дистракция сегмента винтами с противоположной стороны по временно установленному стержню.

Для удаления диска и замыкательных пластинок используется особый инструмент — ример (от англ. reamer — развертка). Инструмент имеет противоположно направленные режущие грани и при вращении позволяет срезать мягкую часть межпозвонкового диска (рис. 7-12, а). Кроме того, использование римера позволяет создать дистракцию межпозвонкового пространства. Это облегчает удаление материала диска и выполнение межтелового спондилодеза, а также восстанавливает высоту межпозвонкового промежутка. Ример, начиная с меньшего размера, устанавливают горизонтально в межпозвонковое пространство. Затем поворотом инструмента на 90° расширяют межпозвонковое пространство на величину, соответствующую размеру римера (рис. 7-12, б). Завершается дискэктомия зачисткой замыкательных пластинок кюреткой с полным удалением хряща до появления точечных кровотечений. Нельзя удалять подлежащую костную часть пластинки, на которую будет опираться имплантат. Это особенно важно у пациентов старшего возраста при наличии остеопороза.

Далее в межпозвонковое пространство поочередно устанавливают шаблоны с гладкой поверхностью до выбора оптимального по длине и высоте варианта (рис. 7-13). Пространство диска частично заполняется измельченной костью. В центральную часть устанавливают заполненный костной крошкой имплантат (рис. 7-14).

Конструкция имплантатов для поясничного отдела позвоночника соответствует форме замыкательных пластинок тел позвонков данного уровня. Размеры имплантата подбираются в соответствии со средними значениями высоты и ширины межпозвонковых промежутков данного отдела позвоночника — длина 20, 25, 30, 35 мм и высота 7, 9, 11, 13 мм. Поверхности, обращенные к телам позвонков, снабжены выступами, препятствующими смещению имплантата из межпозвонкового промежутка. Боковые поверхности имеют специальное резьбовое отверстие для установочного инструмента. Затем на подготовленное ложе помещают костный трансплантат или специальный кейдж (полая металлическая или полимерная гильза с отверстиями, заполненная костной тканью). При PLIF помещается два кейджа с обеих сторон (см. рис. 7-15 на цв. вклейке).

Выполняется рентген-контроль. Оставшееся пространство заполняют аутотрансплантатами. При кровотечении из костной ткани осуществляют гемостаз воском и гемостатической губкой. Выполняют монтаж стержней транспедикулярного фиксатора с умеренной компрессией. Выполняют декортикацию задних элементов позвоночника, укладывают костную крошку, то есть выполняют задний спондилодез. В большинстве случаев для выполнения спондилодеза достаточно получаемых в результате резекции костных фрагментов из задних структур позвонка. При необходимости можно использовать дополнительно аутотрансплантаты из дорсальных отделов гребня подвздошной кости или губчатых аллотрансплантатов.

Положение пациента лежа на животе, нижние конечности согнуты в коленных суставах, при укладке пациента необходимо обратить внимание на то, чтобы сохранялся четкий поясничный лордоз.

После предварительной разметки под контролем ЭОПа осуществляется хирургический доступ к позвоночнику: производят разрез длиной 3–4 см, парасагиттальный по Wiltse, параллельно линии остистых отростков (от вышележащего до нижележащего отростка относительно оперируемого сегмента), затем тубулярными ретракторами путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде. После отведения в стороны паравертебральных мышц обнажаются дужки позвонков, междужковые промежутки и дугоотростчатые сочленения оперируемого позвоночного сегмента. Далее под контролем микроскопа производят резекцию фасеточного сустава (фасетэктомию) с применением высокоскоростного бора (Zimmer, Legend Medtronic) и костных кусачек Смита–Керрисона. Затем дуральный мешок и корешок ретрактором смещают медиально (к средней линии) и удерживают в таком положении. Осуществляют ревизию передних отделов эпидурального пространства. При наличии транслигаментарной грыжи диска ее удаляют.

Фиброзное кольцо рассекают микрохирургическим скальпелем, кюретками и конхотомами, производят удаление содержимого межпозвонкового диска. Через отверстие в фиброзном кольце в межтеловое пространство устанавливают дисковый дистрактор, его разворачивают и проводят растяжение межтелового промежутка, при этом размер дискового дистрактора поэтапно увеличивают до достижения оптимальной высоты межтелового промежутка. После подготовки межтелового промежутка для установки имплантата выполняется интраоперационный рентген-контроль или КТ-исследование (при подключении системы навигации). При помощи пробника по размеру межтелового промежутка с помощью навигационной системы подбирается кейдж.

Размер межтелового имплантата определяют на основании данных дооперационных спондилограмм, спиральной компьютерной томографии (СКТ) и МРТ-исследований, интраоперационной визуализации, полученной в ходе дискэктомии. В случае использования навигационных инструментов дополнительный этапный флюороскопический контроль не выполняется. Далее под контролем навигации и интраоперационной визуализации с помощью микроскопа кейдж вводят в межтеловой промежуток, контролируют его положение. Фиксатор для кейджа (инсертер) извлекают и производят окончательную визуальную оценку стояния имплантата.

После выполнения межтелового спондилодеза производится этапное флюороскопическое исследование или 3D-скани­рование для контроля положения кейджа и точности последующей установки транспедикулярных винтов.

Транспедикулярная стабилизация авторами предпочтительно выполняется по минимально инвазивной технологии без дополнительного скелетирования мышц или с применением перкутанной методики. На стороне установленного межтелового кейджа установка транспедикулярных винтов производится через этот же доступ с помощью микроскопа и под контролем навигационной системы. На противоположной стороне выполняется аналогичный паравертебральный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза, путем тупого разведения мышц определяют точки ввода винтов. После завершения этапа транспедикулярной стабилизации выполняется контрольное КТ-исследование с 3D-реконструкцией.

Прямой боковой поясничный межтеловой спондилодез осуществляется через подвздошную мышцу к передней и средней колоннам позвоночника. Боковой межтеловой спондилодез выполняют в положении пациента на боку, и интервал применения данной технологии на уровне L1–L5 позвонков обусловлен в краниальном направлении наличием реберной дуги, а в каудальном — крыла подвздошной кости. Именно поэтому на этапе предоперационного планирования по спондилограммам пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях определяется возможность выполнения спондилодеза с применением методики DLIF. Высокое вертикальное стояние крыла подвздошной кости (выше половины тела L4 позвонка), затрудняющее выполнение данной технологии, чаще встречается у мужчин. При длинных и направленных книзу XI и XII ребрах доступ выполняется через межреберный промежуток или с резекцией части ребра. Однако при освоении методики целесообразно начинать с уровня L2–L3 и L3–L4.

При проведении кейджа через подвздошную мышцу к передней и средней колоннам позвоночника следует помнить о тех окружающих анатомических структурах, которые потенциально могут быть повреждены. Прежде всего это поясничное нервное сплетение, схематично представленное на рис. 7-16.

Наиболее безопасной для выполнения бокового межтелового спондилодеза является передняя половина или передняя треть промежутка (зависит от уровня). Риск повреждения нерва увеличивается в каудальном направлении, поэтому наиболее осторожно нужно работать на уровне L4–5. Чтобы избежать повреждения ветвей поясничного сплетения, прежде всего генитофеморального нерва, образованного из сплетения верхних поясничных спинномозговых нервов и расположенного по передней поверхности и в толще поясничной мышцы, необходимо использовать интраоперационный нейромониторинг.

Выбор стороны, с которой будет выполняться установка межтелового кейджа, обусловлен предпочтением хирурга. Однако технически проще боковой межтеловой спондилодез выполнять с той стороны, где межтеловой промежуток больше раскрыт, при дегенеративном сколиозе — со стороны выпуклости дуги, где выше межтеловой промежуток и больше расстояние между гребнем подвздошной кости и ребрами. Коррекция будет одинаковой при доступе с любой из сторон, но технически проще войти с выпуклой стороны. Однако при многоуровневом вмешательстве доступ с вогнутой стороны деформации позволяет сделать более короткий разрез кожи. Это оценивается на этапе планирования операции по предоперационным спондилограммам и интраоперационно после позиционирования пациента на столе и флюороскопического контроля (с помощью интраоперационного КТ-исследования в режиме 3D-сканирования или ЭОПа).

После укладки пациента на операционном столе и установки электродов для интраоперационного нейромониторинга важным моментом является получение четких изображений в прямой и боковой проекции. В переднезадней проекции остистые отростки должны располагаться по средней линии, и корни дуг должны быть симметричны. При боковой проекции межтеловой промежуток должен быть параллельным плоскости луча, замыкательные пластинки должны быть в виде линий.

С помощью интраоперационного КТ-исследования в режиме 3D-сканирования или ЭОПа во время разметки доступа непосредственно в проекции диска определяется точка входа в межтеловой промежуток, при одноуровневом и двухуровневом вмешательстве выполняется один разрез.

Хирургический доступ к позвоночнику выполняется через разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и трех слоев мышц передней брюшной стенки. Через ретроперитонеальное пространство тупым путем выполняется доступ к поясничной мышце и ее расслаивают. На рис. 7-17 на цв. вклейке представлена топографо-анатомическая схема хирургического доступа.

Далее после формирования канала в поясничной мышце устанавливают игольчатый электрод и оценивают наличие невральных структур с помощью нейрофизиологического контроля.

После подтверждения отсутствия сигнала от ветвей поясничного сплетения по игольчатому электроду в диск устанавливают спицу, на которую последовательно вкручивающими движениями вводят дилататоры от минимального размера до максимального (22 мм). Для подтверждения правильного расположения дилататора на диске выполняется спондилограмма в прямой проекции. Затем ретрактор в сомкнутом состоянии низводится по последнему дилататору, а его свободный конец жестко фиксируется к операционному столу, после чего дилататоры удаляют.

После установки тубулярного ретрактора проводится нейрофизиологический контроль зоны, где планируется провести рассечение диска. Через канал для световодов можно подключить источник освещения, хотя обычно при работе с микроскопом дополнительный источник освещения не требуется.

Через канал в стенке лопасти ретрактора устанавливают фиксирующий пин, который проводят параллельно замыкательной пластинке вышележащего позвонка, не повреждая ее. Близкое к замыкательной пластинке проведение пина снижает риск повреждения сегментарных сосудов. Используют только один пин, чтобы система не была абсолютно ригидной и давала возможность дистракции межтелового промежутка при введении шаблонов, а не работала на излом пина (см. рис. 7-18 на цв. вклейке).

Следующим этапом при помощи микроскопа фиброзное кольцо рассекается микрохирургическим скальпелем, кюретками и конхотомами выполняется дискэктомия. Необходимо удалить содержимое диска до противоположной стороны, не повреждая фиброзное кольцо, для улучшения коррекции деформаций и полноценной укладки трансплантатов на всем протяжении поперечника межтелового промежутка.

После выполненной дискэктомии лопасти ретрактора разводят. Когда межтеловой промежуток подготовлен для установки имплантата, с использованием системы навигации по размеру межтелового промежутка подбирается шаблон. Последовательным введением шаблонов от меньшего размера к большему производится дистракция межтелового промежутка до достижения оптимальной высоты последнего. Важно контролировать, чтобы шаблон располагался в пределах фиброзного кольца. При помощи пробника по размеру межтелового промежутка с помощью навигационной системы подбирают кейдж. Имплантат импактируется остеоиндуктивным материалом или костной крошкой и фиксируется в инсертере. Далее под контролем навигации и интраоперационной визуализации с помощью микроскопа кейдж строго вертикально вводят в межтеловой промежуток, контролируют его положение. Кейдж импактируется молотком до того момента, когда полностью дойдет до противоположной стороны. Фиксатор для кейджа (инсертер) извлекают и производят окончательную визуальную оценку стояния имплантата. Далее извлекают ретрактор, и с помощью КТ выполняют этапное 3D-сканирование для контроля положения кейджа (см. рис. 7-19, 7-20 на цв. вклейке). Затем производят послойное ушивание раны наглухо: ушиваются поперечная фасция, фасция наружной косой мышцы живота, подкожно-жировая клетчатка и кожа.

Кейдж, установленный по технологии DLIF, большего размера, имеет большую площадь соприкосновения в сравнении с другими имплантатами и опирается на краевую плотную часть замыкательной пластинки, тем самым создавая большую поддержку передней опорной колонны, с сохранением среднего и заднего опорного комплекса позвоночника.

Таким образом, боковой межтеловой спондилодез не требует резекции костных структур и позволяет избежать травматизации нервных структур. При этом осуществляется непрямая декомпрессия без вскрытия позвоночного канала, восстанавливается высота межтелового промежутка и диаметра межпозвонковых отверстий, чем осуществляется полноценная декомпрессия корешков.

После завершения этапа межтелового спондилодеза под контролем навигационной системы или ЭОПа выполняется перкутанная транспедикулярная стабилизация по стандартным методикам или транспедикулярная стабилизация по минимальноинвазивной технологии (рис. 7-21).

Литература

Спондилолистез подразделяется на:

По степени спондилолистез подразделяется на 4 вида по Meerding. Тело S1 позвонка делится на 4 равных участка. При смещении на 1/4 диагностируется 1-я степень, на 1/2 — 2-я, на 2/3 — 3-я и на 3/4 — 4-я степень. Отдельно выделяется спондилоптоз, при котором происходит полное соскальзывание позвонка.

В настоящий момент существует несколько хирургических технологий, позволяющих успешно лечить спондилолиз и спондилолистез.

Транспедикулярные системы динамической стабилизации стремятся восстановить нормальную биомеханику позвоночника путем восстановления некоторых физиологических движений и разгрузки межпозвонковых дисков и задних опорных структур. Однако объем движений после произведенной динамической стабилизации варьирует в зависимости от дизайна имплантата, вследствие чего была составлена классификация задних динамических стабилизирующих систем.

Устройства, применяемые для транспедикулярной фиксации, служат для улучшения условий для создания межтелового спондилодеза. Доказано, что устранение механических нагрузок на межтеловой трансплантат может стать причиной несостоятельного спондилодеза, псевдоартроза и остеопороза. Этот феномен «стресс-экранирования» на дисковое пространство на фиксируемом уровне может быть связан с превышающей физиологические значения жесткостью традиционной ригидной стабилизации. Полуригидные задние транспедикулярные стабилизирующие системы теоретически являются достаточно гибкими, чтобы увеличить перенос нагрузки на переднюю колонну, что позволит создать лучшие условия для остеогенеза и формирования межтелового спондилодеза в соответствии с законами Вольфа.

Литература

Под осложнением в спинальной нейрохирургии принято понимать «любое неблагоприятное событие, которое произошло с пациентом во время его лечения по поводу нейрохирургической патологии» [14]. В целом осложнения могут быть связаны либо с факторами риска со стороны пациента, либо с техническими факторами (к которым относятся как используемый инструментарий и имплантаты, так и профессионализм хирурга) [20].

Следует помнить, что дегенеративные заболевания позвоночника преимущественно встречаются у людей старше 50 лет, а значит, риск наличия коморбидных состояний выше, что не может не отражаться на риске возникновения осложнений [5, 7, 17, 20].

В табл. 8-1 приведена классификация осложнений в спинальной хирургии по Fritzell [12]. Осложнения разделяют на общие, специфические и технические. К общим осложнениям в основном относятся осложнения, связанные с факторами риска со стороны пациента, а также осложнения со стороны анестезиологических и/или реанимационных мероприятий. Ответственность за возникновение специфических и технических осложнений лежит на плечах оперирующей бригады. Среди специфических осложнений в отдельную группу можно вынести неврологические осложнения.

Также существует модифицированная классификация Lebude и соавт.: осложнения делятся на большие и малые, под большими понимаются те осложнения, которые вызвали определенные последствия после выписки или потребовали ревизионной операции во время госпитализации, под малыми — осложнения, не вызвавшие последствий после выписки пациента или не потребовавшие ревизионного вмешательства [16].

Основными осложнениями, связанными с установкой металлоконструкций и созданием спондилодеза, являются: псевдоартроз, поломка имплантатов, синдром смежного уровня [9, 12, 14]. У небольшого числа пациентов болевой синдром после операции усиливается вследствие развития ятрогенной нестабильности.

Клинические проявления псевдоартроза включают боль, поломку имплантата в отдаленном послеоперационном периоде. Псевдоартроз трудно диагностировать (выполняют рентгенографию, изотопное исследование костей, КТ, МРТ). Лечение заключается в проведении ревизионного вмешательства и переустановки стабилизирующей системы.

С появлением минимально инвазивных вмешательств встал вопрос не только об их эффективности, но и об их безопасности. Так, было показано, что частота возникновения послеоперационных осложнений после минимально инвазивных вмешательств ниже, чем после открытых, что служит их очередным преимуществом перед традиционными открытыми вмешательствами [5, 7, 13, 17].

Rampersaud [19] разделил осложнения на:

Этим автором были также определены факторы, влияющие на развитие осложнений. К ним относятся: возраст; физический статус пациента по шкале Американского общества анестезиологов (ASA); характер диагноза (дегенеративное заболевание или травма позвоночника); количество вовлеченных в патологический процесс сегментов; жизненная емкость легких (ЖЕЛ); уровень (пояснично-крестцовый или шейный), на котором проводится минимально инвазивное вмешательство.

Gerard определил свой перечень факторов, влияющих на развитие осложнений: хирургический доступ; сахарный диабет; периоперационное назначение антибиотиков; длительность операции; кровопотеря; количество оперированных уровней; недержание мочи.

Schoenfeld в 2013 г. [21] также отметил факторы, влияющие на развитие осложнений, им были перечислены: возраст; легочные заболевания в анамнезе; характер заживления раны; физический статус пациента по шкале ASA >II, альбумин крови >3,5 г/л; длительность операции; факт участия ординаторов в операции.

Все исследователи отмечали снижение частоты возникновения осложнений при выполнении минимально инвазивных вмешательств по сравнению с открытыми операциями, однако единогласно отмечается то, что оперирующий хирург должен владеть техникой минимально инвазивного вмешательства, частота осложнений снижается по мере освоения и получения опыта той или иной минимально инвазивной процедуры.

Необходимость в проведении ревизионного вмешательства и его объема решается индивидуально в каждом отдельном случае, поэтому сложно говорить о создании единого стандарта в отношении данной проблемы. Однако следует помнить, что любое ревизионное вмешательство связано с гораздо более высоким риском осложнений и чаще приводит к ухудшению исхода. Особенно это относится к повторным операциям, проводимым в отдаленном послеоперационном периоде, по прошествии нескольких лет после первой операции на позвоночнике. Часто такие пациенты страдают от хронического болевого синдрома [1, 3, 7, 14], имеют более высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, в том числе инфекционно-воспалительного характера, у таких пациентов выше риск повреждения ТМО, формирования ликворной фистулы, псевдоменингоцеле.

Литература

У 10–30% пациентов после спинальной хирургии сохраняется или прогрессирует неврологическая симптоматика (в основном болевой синдром, реже нарушения функций тазовых органов) [3]. Хирургическое вмешательство не всегда является непосредственной причиной усугубления состояния пациентов, и определение «синдром оперированного позвоночника» у пациентов с послеоперационным хроническим болевым синдромом, на наш взгляд, следует заменить на более корректное — «синдром персистирующей спинальной боли» [1].

Непосредственной причиной формирования PSPS является компрессия нервных структур, корешковых артерий и эпидуральных вен. Возможными факторами компрессии могут быть прогрессирование дегенеративных изменений межпозвонкового диска, рецидивы грыж диска, формирование центрального или фораминального стеноза, рубцово-спаечный процесс. Факторами риска развития PSPS являются ожирение, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, неблагоприятный психологический и социальный фон. Как правило, развитию хронической боли (продолжительностью не менее 3 мес) способствует одновременное наличие нескольких указанных факторов. Для оценки выраженности болевого синдрома применяются различные шкалы и опросники (VAS, NTSS-9, DN-4, Pain Detect, McGill Pain Questionnaire). Особое внимание следует уделять невропатическому болевому синдрому. Невропатическая боль характеризуется пароксизмальными интенсивными болями на фоне постоянной, трудно локализуемой, диффузной «фоновой» боли. Пациенты могут описывать боль как ноющую, сдавливающую, она может сопровождаться ощущениями жжения, холода, зуда, удара током. Медикаментозно резистентная невропатическая боль часто влияет на психоэмоциональный фон и значительно снижает качество жизни пациентов.

Наблюдение и лечение пациентов с PSPS требует мультидисциплинарного подхода с обязательным проведением подробного неврологического и психологического осмотра, электрофизиологических исследований (ЭНМГ), нейровизуализации (МРТ, КТ).

При выявлении анатомического субстрата боли (рецидив грыжи диска, стеноз позвоночного канала, нестабильность в сегменте и т.д.) следует рассмотреть возможность хирургического устранения ее причины. В случае отсутствия анатомического субстрата, а также высоких рисков проведения декомпрессивно-стабилизирующих операций (при каждой последующей операции на позвоночнике риски развития осложнений значительно выше) [2] проводится комбинированная консервативная терапия (медикаментозная физиотерапия, ЛФК, психотерапия), а также интервенционные методы лечения боли (различные виды блокад, деструктивные вмешательства — РЧД, нейромодуляция).

Одной из опций лечения медикаментозно резистентных хронических болевых синдромов является «эпидуральная стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation — SCS)», подразумевающая имплантацию одного или нескольких электродов в заднее эпидуральное пространство позвоночного канала. Обезболивающий эффект достигается путем воздействия на задние столбы спинного мозга [а также в редких случаях на Dorsal Root Entry Zone (DREZ)]. При SCS используются как чрескожные (цилиндрические), так и плоские (хирургические) электроды (см. рис. 8-1 на цв. вклейке). Чрескожные электроды имплантируются в эпидуральное пространство пункционным методом (малоинвазивно), применяются при проведении тестовой и постоянной стимуляции спинного мозга, занимают меньше пространства в эпидуральном канале по сравнению с плоскими электродами (низкий риск формирования дополнительной компрессии нервных структур). Плоские электроды применяются для постоянной стимуляции, имплантируются путем ламинотомии (более инвазивно), но в то же время более стабильно располагаются в эпидуральном пространстве и в меньшей степени подвержены риску миграции по сравнению с цилиндрическими электродами. Кроме того, плоские электроды позволяют экономить заряд батареи. Примером «гибридного» электрода, сочетающего в себе преимущества обоих типов электродов, является плоский электрод типа S (SJM — плоский электрод, имплантируемый пункционно).

Имплантируемые генераторы импульсов (IPG) могут быть перезаряжаемыми и не перезаряжаемыми, срок их службы достигает 10–15 лет. Также доступны безгенераторные системы с наружным трансмиттером. Современные IPG имеют небольшие размеры, обладают широким спектром возможностей программирования, что значительно улучшает обезболивающий эффект и качество жизни пациентов. Наряду с классической тонической стимуляцией в зависимости от модели IPG могут применяться высокочастотная (>10 кГц), залповая (burst), низкодозная (LD-SCS), высокодозная (HD-SCS) стимуляции и т.д.

SCS применяется в лечении обширной группы болевых синдромов различной этиологии — PSPS, комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС), постгерпетической невралгии, фантомных болей, постторакотомических болей, хронической тазовой боли, спастических синдромов и др. SCS также способствует обезболиванию и улучшению кровотока в периферических сосудах у пациентов с ишемическими болями в конечностях, диабетической периферической невропатией, трофическими язвами, рефрактерной стенокардией.

Иногда хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника (ДЗП) осложняется развитием хронической дисфункции тазовых органов. Сакральная стимуляция является относительно новой методикой лечения тазовых расстройств и тазовой боли, в том числе у пациентов после спинальной хирургии. При сакральной стимуляции (см. рис. 8-6 на цв. вклейке) специальный электрод проводят через крестцовые отверстия и располагают вдоль определенного крестцового нерва (как правило, S3), обеспечивая влияние как на двигательную функцию нерва, так и на чувствительность.

Успех нейромодуляции зависит от правильного отбора пациента мультидисциплинарной командой. Необходимо детально разъяснить пациенту (и родственникам) возможную пользу и риски SCS во избежание завышенных ожиданий от стимуляции и, как следствие, эксплантации системы.

Первым этапом в нейромодуляции является «тестовая стимуляция», при которой возможно оценить эффективность нейростимуляции и покрытие зоны болевых ощущений. На этапе отбора пациента проводится ряд исследований (МРТ, КТ, 3D-моделирование) для оценки размеров и формы заднего эпидурального пространства; планирования траектории прохождения (зона кожного доступа, интраламинарный промежуток для пункции эпидурального пространства) и предположительной локализации электрода в эпидуральном пространстве; определения анатомических препятствий на пути продвижения электрода. Кроме того, хирург выбирает необходимое количество электродов, направление продвижения иглы (классическое антероградное — каудокраниальное, или ретроградное — краниокаудальное).

Пациента укладывают на операционный стол в положении «лежа на животе с подушкой под животом». После подготовки хирургического поля и инфильтративной анестезии под рентгеноскопическим контролем иглой Туохи проводят пункцию эпидурального пространства парамедианным доступом (рис. 8-4, а). Положение иглы верифицируется с помощью шприца «с потерей сопротивления» или «симптома висячей капли». Возможно применение игл как с прямым, так и с изогнутым дистальным концом (см. рис. 8-2, а, на цв. вклейке).

После извлечения мандрена в просвет иглы последовательно проводятся направитель и электрод (см. рис. 8-4, б, в). Электрод продвигается до целевого уровня в эпидуральном пространстве под рентгеноскопическим контролем (см. рис. 8-4, г, д). Допускается использование мандренов электрода как с прямым концом, так и с изогнутым (см. рис. 8-2, б, на цв. вклейке). Проксимальный конец электрода соединяется с временным генератором импульсов и проводится тестовая стимуляция (см. рис. 8-5, г, на цв. вклейке). Оценивается зона покрытия, при необходимости проводится коррекция положения электрода. При расположении электрода в субдуральном пространстве или в переднем эпидуральном пространстве на низких амплитудах стимуляции (до 1 В или мА) могут возникать мышечные сокращения, парестезии (ощущения сдавливания, стягивания), что требует коррекции положения электрода.

После корректной установки электрода и извлечения иглы проводится фиксация электрода с применением якорей (см. рис. 8-3, а, в, на цв. вклейке). При имплантации электрода пункционным транскутанным методом электрод фиксируется к коже (см. рис. 8-5, а, на цв. вклейке). В случае имплантации электрода через небольшой кожный разрез электрод фиксируется к апоневрозу (см. рис. 8-5, в, на цв. вклейке), проксимальный конец электрода соединяется с удлинителем, который выводится через контрапертуру (см. рис. 8-4, е).

Имплантация электродов с верхнегрудных, шейных доступов, а также ретроградная имплантация сопряжены с более высокими рисками развития осложнений, что требует определенных знаний анатомических особенностей уровня, технических отличий от классической методики имплантации, опыта и навыков хирурга, и не рекомендуется для «начинающих» функциональных нейрохирургов.

В тестовом периоде (4–14 дней) проводится исходный подбор параметров стимуляции. Определяется эффективный диапазон стимуляции для каждого положения тела. Нижняя граница — значение амплитуды стимуляции, при которой пациент начинает ощущать парестезии в зоне интереса. Верхняя граница — максимальное комфортное значение амплитуды стимуляции. Проводится регулярный подбор оптимальных параметров стимуляции. Пациент управляет процессом стимуляции с помощью пульта в рамках, определенных врачом в процессе программирования (см. рис. 8-5 на цв. вклейке). Кроме того, проводится регулярная оценка неврологического статуса, психического состояния, повседневной активности пациента, перевязки. В качестве премедикации желательно использование антибиотиков (с целью профилактики интраоперационной раневой инфекции). Вопрос проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде остается дискутабельным.

При положительном результате тестовой стимуляции (регресс болевых ощущений более чем на 50%) проводится имплантация генератора импульсов — IPG (см. рис. 8-5, в, на цв. вклейке). Надо отметить, что при оценке результатов тестирования процент снижения выраженности болевого синдрома не может быть определяющим фактором. Окончательное решение должно быть принято мультидисциплинарной командой с учетом индивидуальных ощущений и особенностей пациента.

Чаще всего IPG имплантируют в нижнепоясничную, подключичную или подвздошно-паховую область. Формируется карман для IPG, куда проводят проксимальные концы удлинителей или электродов и соединяют с генератором. Петли коннекторов и электродов следует аккуратно уложить в карман под генератором для снижения рисков механического повреждения при последующей замене IPG. Следует отметить, что на всех этапах хирургии необходимо использование деликатного, атравматичного инструментария, а также минимизирование «перегибов» электродов и удлинителей во избежание механического повреждения компонентов системы.

После имплантации генератора проводятся активизация системы (как правило, через 1–3 дня), окончательный подбор параметров стимуляции, настройка различных режимов и алгоритмов стимуляции. Анатомические и физиологические особенности, влияние хирургических вмешательств на позвоночнике, а также процедура выбора и имплантации нейростимулятора обусловливают крайне высокую вариабельность параметров стимуляции при SCS, что требует персонифицированного подхода для каждого пациента.

Этапы хирургии при сакральной стимуляции аналогичны SCS, однако принципиальным отличием от SCS является стимуляция как чувствительной, так и двигательной порций нервных структур, что позволяет достигать частичного или полного регресса тазовых расстройств и болевого синдрома (см. рис. 8-6 на цв. вклейке).

После выписки из стационара пациенты, как правило, наблюдаются у неврологов или нейрохирургов, при необходимости проводится коррекция параметров стимуляции. В отдаленном периоде обычно отмечается некоторое снижение эффективности стимуляции, что может быть связано как с феноменом «привыкания к стимуляции», так и с прогрессированием заболевания.

К возможным осложнениям SCS относятся поломка или миграция электрода, досрочное истощение заряда IPG, инфекционные осложнения, формирование подкожных гематом либо сером. Значительно реже могут развиваться эпидуральные или субдуральные гематомы, повреждения спинного мозга. У некоторых пациентов возможны осложнения, связанные с подбором параметров стимуляции (нарушение функций ЖКТ, мочеотделения и т.д., неприятные парестезии или их отсутствие), которые легко купируются путем перепрограммирования.

Литература