ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ПОЗИТИВНЫЕ (НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ И СУБПСИХОТИЧЕСКИЕ) СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ

Специфика навязчивой симптоматики заключается в психологической реакции неприятия индивидуумом однотипного повторения симптома. В связи с этим, во-первых, формируется хотя бы временное критическое отношение к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и слабо контролируемому, и, во-вторых, существует возможность эмоционального неприятия симптома личностью (Циркин С.Ю., 2012).

Для обозначения обсессивно-компульсивной симптоматики в структуре расстройств шизофренического спектра предложен ряд терминов: «обсессивно- компульсивное или шизообсессивное расстройство», «шизопаническое расстройство», «шизофобическое расстройство или шизофрения с тревожно-фобическим расстройством» и др. (Zohar J., 1977; Insel T. R., Akiskal H.S., 1986; Hwang M.Y., Opler I.A., 1994; Bermanzohn P.C., Porto L., Siris S.G. [et al.], 2001).

Среди расстройств шизофренического спектра обсессивно-компульсивная симптоматика - не только одна из наиболее распространенных, но и трудно поддающихся лечению. В большинстве работ проводится четкое разграничение тревожно-фобических и обсессивных синдромов как основного клинического проявления соответствующего варианта аутохтонного процесса с выделением «шизообсессивного» или «шизопанического/шизофобического» вариантов. В связи с этим можно выделить два варианта обсессивно-фобических расстройств:

Достаточно часто этот синдром, родственный, по мнению K. Phillips, A. Pinto, W. Menard [et al.] (2007), хотя и не идентичный обсессивно-компульсивным расстройствам, начинается с небредовых дисморфофобических проявлений, которые на этом этапе носят характер навязчивых, доминирующих или сверхценных идей мнимой либо преувеличенной физической неполноценности (излишней полноты) или уродства в связи с анатомическим дефектом (форма и/или размер носа, ушей, губ, рост, вес тела и т.п.), либо нарушением физиологических функций (наличие запаха пота, кишечных газов ит.п.), производящих отталкивающее впечатление на окружающих.

В целом при дисморфофобическом синдроме отмечается сочетание клинической картины с другими психопатологическими расстройствами: психастенического круга (самокопания, неуверенность, появление сомнений и т.п.), выраженной ауто- и соматопсихической деперсонализацией, вычурными навязчивостями, сенестопатиями, ипохондрическими нарушениями, аффективными проявлениями.

В зависимости от превалирования той или иной составляющей дисморфофобического синдрома выделяются два его варианта: а) деперсонализационно- дисморфофобический и б) аффективно-дисморфофобический.

Клиническая категория «ипохондрия» охватывает широкий круг патологических проявлений соматопсихической сферы, включающий такие психопатологические феномены, как расстройства телесного самосознания - образа и схемы тела, психосенсорные расстройства, коэнестезиопатии, соматизированную тревогу и др. (Волель Б.А., 2009).

Врожденные свойства личности, предрасполагающие к формированию ипохондрических расстройств, наиболее полно отражает группа аномалий соматопсихической сферы- «соматоперцептивная психопатия» (по Lemke R. , 1951) или «невропатическая конституция» (Lemke R., Rennert H., Harbauer H., 1974 - цит.по Смулевичу А.Б, 2017).

Преморбидные особенности этих пациентов характеризуются наличием особого рода уязвимости, которую мы рассматриваем в рамках психосоматического диатеза. Такой диатез проявляется уже с раннего детства субклиническими явлениями в сфере телесной перцепции. Высокая частота инфекций (грибковые, стафилококковые, герпетические поражения), отражающая снижение иммунитета, дополняет характеристику рассматриваемой соматически стигматизированной почвы.

Как показало исследование А.С.Розиной (2010), ипохондрическая симптоматика при шизотипическом расстройстве отмечается в 26,5%. При этом небредовая ипохондрия характеризуется преобладанием коэнестезиопатических расстройств, что обусловливает сходство болезненной симптоматики с проявлениями общесоматической патологии.

Шизотипическое расстройство с проявлениями небредовой ипохондрии характеризуется относительно благоприятным течением. Жалобы больных сочетаются с развитием следующих явлений:

Таким образом, клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из сенестопатий (коэнестезиопатий) и тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания, сопровождающихся явлениями ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на базе конституционального или нажитогопредрасположения (психосоматический диатез - соматоперцептивная психопатия по R. Lemke, 1951).

Следующие критерии позволяют отнести эти расстройства к шизотипическому расстройству:

Дифференциация клинических проявлений обнаруживается уже на начальных этапах небредовой ипохондрии, манифестирующей крайними - гипертипическими нарушениями и усиливается по ходу течения заболевания, что позволяет разделить их на два типа (Серебрякова Е.В., 2007; Волель Б.А., 2009):

Несмотря на признаки истерического поведения (в первую очередь демонстративность) и конверсионные расстройства, а также массивную сомато- вегетативную симптоматику (наблюдающуюся при навязчивой ипохондрии), у этих больных отсутствует склонность к тревожным опасениям ипохондрического содержания, страх перед возникновением какого-либо заболевания или смерти от тяжелого недуга. Весьма существенны отличия и от бредовой ипохондрии, при которой идея наличия какого-либо заболевания (рак, сифилис) не связана с возникновением сенестопатий, первична и возникает аутохтонно либо после психогенной провокации.

Еще одной особенностью данного вида расстройств является постепенно нарастающая тенденция к аутоагрессии. В этом плане можно отметить используемые пациентами еще на ранних этапах заболевания небезопасные для них же «приемы» для преодоления болевых ощущений, отличающиеся вычурностью, нелепостью и даже травматичностью. Некоторые из больных (в тех случаях, когда возникновение или усиление мучительных телесных сенсаций связывается с процессом пищеварения) постепенно переходят на голодную диету: ограничивают рацион, исключая продукты, употребление которых сопровождается, по их мнению, болями или другими неприятными ощущениями.

Необходимо подчеркнуть, что при переходе от психологических к клиническим оценкам проблемы диссоциативные расстройства (в психопатологическом аспекте) выступают в качестве эпифеномена, формирующегося на базе иных первичных психопатологических образований (Смулевич А.Б., Иванов С.,В., Мясникова Л.К. [и др.], 2014).

В отличие от конверсионно-диссоциативных расстройств невротической природы, при шизотипическом расстройстве конверсионно-диссоциативные явления характеризуются отсутствием психогенеза, «оторванностью» от внешних обстоятельств, а также некоторыми особенностями клинической картины и динамики состояния, что делает правомочным предположение об иных, чем при невротических состояниях, патогенетических механизмах этих расстройств и их близости к расстройствам шизофренического спектра.

Встречается чаще у девочек с преморбидной истероидной акцентуацией (Личко А. Е., 1983; Даниленко О. А., 2011). Однако чаще всего в этом случае имеет место «сепарирующая диссоциация» - детачмент (detachment, англ. — сепарация, разъединение) диссоциации (ДД), при которой расстройства психической деятельности определяются полным её отчуждением (Allen J.G., Console D.A., Lewis L., 1999; Brown R.J., 2006; Holmes E.A., Brown R.J., Mansell W. [et al.],2005).

При конверсионно-диссоциативном синдроме в рамках шизотипического расстройства некоторыми авторами (Гиндикин В. Я., 1997; Смулевич А. Б., 1996) выделяется три основных этапа развития заболевания.

Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, лабильностью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками.

На втором этапе имеет место кульминационное развитие истериформной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями - ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п., которые в сочетании с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством приближаются к гебоидным расстройствам. При этом истериформная симптоматика не имеет непосредственной связи с психотравмирующей ситуацией или же не устраняется после ее разрешения, приобретая массированный, утрированный характер. Пациент демонстрирует истериформную симптоматику, не отслеживая при этом реакции окружающих, не пытаясь играть на публику, не преследуя никаких меркантильных целей.

Истериформная симптоматика принимает гротескные, утрированные формы, при этом отмечается:

На этапе угасания истериформные проявления бледнеют, стереотипизируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов; выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада.

Анализу собственно диссоциативных расстройств, выступающих в пределах аутохтонно-процессуальной части шизофренического спектра (в клинике шизофрении), посвящено большое число клинических исследований (Ахапкина М.В., 1993; Беззубова Е.Б.; Воробьев В.Ю., 1971; Haug K., 1939).

В качестве объектов психопатологического анализа в большинстве из них выступают явления ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, а также психической анестезии (anaestesia psychica dolorosa), т.е. диссоциативные расстройства, относимые к категории детачмента («сепарирующей диссоциации», при которой расстройства психической деятельности определяются полным её отчуждением).

Относительно небредовых форм деперсонализации, которые относятся к области «малой» психиатрии, можно отметить следующее.

Деперсонализационный синдром обычно развивается на фоне пограничного (повышенная впечатлительность, эмоциональная неустойчивость, живость воображения, аффективная лабильность, уязвимость к стрессу) или шизоидного расстройства личности (замкнутость, избирательная чувствительность к внутренним конфликтам, холодность к окружающим). А.Б.Смулевич, С.В.Иванов, Л.К.Мясникова [и др.](2014) отмечают, что преморбидные характеристики таких пациентов отличаются двойственностью натуры (диссоциированностью, которая в психоаналитической литературе интерпретируется как проявление множественной личности) и полярностью дименсиональной личностной структуры, что обусловливает существование личности как бы в двух измерениях: во «внутренней» (аутизм с ощущением отстраненности от внешнего мира) и «внешней» реальности (конвенциональные установки личности, направленные на следование социальным нормам). Целесообразно отметить, что наличие «двойственности натуры» рассматривается в ряде исследований в качестве одной из коренных характеристик шизоидного расстройства личности. По выражению E. Kretschmer (1930), у шизоидов «различают внешнюю сторону и глубину»; по П.Б. Ганнушкину (1933), «в психике шизоидов словно две плоскости».

В качестве доминирующего синдрома деперсонализационно-дереализационные переживания в структуре шизотипического расстройства наблюдается крайне редко (Воробьев В.Ю., 1971), выступая в этом случае, с нашей точки зрения, в качестве позитивных расстройств.

В дебюте заболевания преобладают явления невротической деперсонализации в трех основных психических сферах (восприятие, мышление, эмоции):

Постепенно развивается клиническая картина сверхценной деперсонализации, которая определяется явлениями отчуждения, выступающими в различных сферах самосознания (ауто-, алло- и соматопсихическая деперсонализация). В целом это кумулируется в форме снижения витальности, инициативы и активности.

Деперсонализация в этом случае представлена следующими вариантами:

Проявления аутопсихической деперсонализации:

Проявления соматопсихической деперсонализации:

Проявления аллопсихической деперсонализации (дереализации):

В целом при шизотипическом расстройстве деперсонализационный синдром, определяющий клиническую картину заболевания, чаще всего касается преимущественно аутопсихической деперсонализации (в той ее части, которая имеет отношение к идеаторной форме самосознания). Деперсонализационные проявления выступают чаще всего в тесной взаимосвязи с ипохондрическим самоанализом. Явления дереализации и соматопсихической деперсонализации выражены при этом менее заметно.

В случае же несколько более прогредиентного течения аутохтонного процесса трансформируются и деперсонализации (хотя явления психического отчуждения в принципе обратимы), представляя в этом случае уже не искажение эмоций, а структуру дефицитарных изменений - дефектную деперсонализацию. На первый план при дефектной деперсонализации выступает «чувство неполноты», распространяющееся как на сферу эмоциональной жизни, так и на самосознание в целом. Проявления дефектной деперсонализации следующие:

Многих исследователей на протяжении последних десятилетий интересует вопрос участия депрессивного симптомокомплекса в структуре состояний, отличных от аффективной нозологии, а именно – шизофрении и шизотипического расстройства. Такой интерес в значительной степени обусловливается тем обстоятельством, что в течение долгого времени аффективная симптоматика не считалась специфичной для расстройств шизофренического спектра, хотя в действительности, как показывает многочисленная практика последних лет, она чрезвычайно характерна для аутохтонных заболеваний вообще.

Уместно напомнить, в руководстве по психиатрии от 1983 года под редакцией академика А.В.Снежневского к основным клиническим особенностям малопрогредиентной шизофрении (шизотипического расстройства) были отнесены признаки циркулярности, выступающие в виде аутохтонных аффективных фаз на всем протяжении заболевания (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983).

Об «аффективной» форме шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении) говорят и другие исследователи (Аскаров А.А., 1977; Мороз И.Б., 1983) выделяют особую «аффективную» форму шизотипического расстройства (малопрогрединетной шизофрении). В основе такой формы фактически описывается представленность аффективной дименсии при разных видах шизотипического расстройства (неврозо- и психопатоподобного вариантов), которая характеризуется субдепрессивностью, гипоманиакальностью, смешанностью или биполярностью аффективного компонента (что является существенным для понимания аутохтонности имеющегося у больного расстройства). В зависимости от характера аффекта пациенты при этом либо склонны к бездействию, бесцельно-апатическому времяпрепровождению, самоанализу, бесплотным экзистенциально окрашенным пустым рассуждениям, либо, напротив, долго и увлеченно трудятся, часто при этом занимаются каким-то «важным» для них делом, которое фактически представляет собой достаточно оторванное от повседневной потребности «хобби». При смешанном характере аффекта гипомания, парадоксальным образом (схизис) сочетается с жалобами на плохое самочувствие, общую слабость и недомогание. При биполярном проявлении аффекта имеют место «зигзаги» в поведении (от бездействия к повышенной работоспособности и наоборот).

Одновременно с аффективной составляющей, исследователи отмечают наличие при этом течении расстройства астенического симптомокомплекса, что в инициуме заболевания может представлять большие трудности при проведении дифференциального диагноза шизотипического расстройства с неврастенией, для которой характерны жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах, невозможность сосредоточиться и непродуктивность мышления, раздражительность, ангедонию и небольшую степень подавленности и тревожности. Однако последующее развитие астенической симптоматики при шизотипическом расстройстве характеризуется принципиально иной, чем при неврастении (в структуре которой астеническая симптоматика нарастает к вечеру), динамикой.

Очень часто астеническая составляющая симптомокомплекса выступает в форме специфичных для юношеского возраста, хотя до последнего времени недостаточно изученных, состояний астении (с картиной «ювенильной астенической несостоятельности»). Первое подробное описание, отмечавшее, главным образом, необоснованное падение психической продуктивности этих пациентов, было дано в 1936г. М. Burger (цит. по Олейчик И.В., 1997). Эти состояния оценивались автором как нозологически неспецифичные, возрастные, наблюдавшиеся не только при шизофрении, но и при неврозах или психопатиях. Больные с такими проявлениями психического расстройства жалуются на затруднение, а порой и невозможность восприятия и переработки информации (прежде всего, вербальной), «неулавливание» логической взаимосвязи между отдельными словами или фразами во время прослушивания или чтения, «несхватывание» общего смысла текста, «неспособность» выделить главное из второстепенного, «невозможность» додумать мысль до конца, построить элементарную логическую цепочку. Чаще всего они говорят о том, что «понимаю часть, но не понимаю целого; или вообще не понимаю прочитанного; задумываюсь, отчего это происходит, после чего понимание становится еще более плохим». Больные чувствуют себя поглупевшими или неполноценными. Все это приводит к затруднениям в восприятии и осмыслении учебного материала и, как следствие - к несостоятельности в учебе.

Наряду с идеаторным расстройством, наблюдается утрата автоматизированных навыков, неуверенность правильности своей оценки и различения положительных и отрицательных эмоциональных стимулов, представлений и восприятий. Общим знаменателем всех этих нарушений является неспособность к подавлению конкурирующих тенденций в двигательной сфере. При дезавтоматизации повседневные, привычные движения и действия не могут совершиться без фиксации на них внимания и требуют волевых усилий.

В рамках таких представлений И.В. Олейчик (1997) обосновал гипотезу о том, что ядром симптомокомплекса юношеской астенической несостоятельности (протекающей в рамках циклотимии, искаженного пубертатного шизофренического криза или шизотипического расстройства) являются именно депрессии, носящие в этих случаях атипичный характер, что проявляется гипертрофией идеаторного компонента (когнитивные нарушения) при выраженной рудиментарности тимического и моторного.

Другие исследователи (Воловик В.М., 1979; Барзах Е.Н., 1984, 1986; Северный А.А., 1985; Личко А.Е., 1989) однозначно относят такие состояния к расстройствам шизофренического спектра, считая, что в их основе лежат своеобразные (когнитивные) нарушения, приводящие к расстройствам мышления и проявляющиеся в нарушении концентрации внимания, резком снижении продуктивности и деятельности. Как указывают авторы, отличие юношеских состояний несостоятельности от «классических депрессий» заключается в том, что в последнем случае «депрессивная триада» является гармоничной и отсутствует рудиментарность тимического и моторного компонента. Отличаются также юношеские состояния несостоятельности и от так называемых «юношеских депрессий», при которых также, с одной стороны, более гармонично представлена «депрессивная триада», а с другой - наблюдается доминирование в клинической картине психосоматических (астено-ипохондрических, дисморфофобических) и поведенческих (психопатоподобных) нарушений.

Таким образом, отмечая преимущественно юношеский (до 25 лет) возраст появления этих состояний и их аутохтонный характер, исследователи не пришли к единому мнению о том, к какому полюсу (шизофреническому или аффективному) они ближе, часто рассматривая их как находящиеся в определенном «родстве» с каждым из этих полюсов.

Рассматривая проявления этого синдрома в рамках шизофренических расстройств, А.Б. Смулевич (2009) считает, что «почвой» в этих случаях оказываются негативные изменения по типу астенического дефекта, а провоцирующим фактором - повышенная интеллектуальная нагрузка (подготовка к экзаменационной сессии, завершение дипломной работы и т.д.).

При начальных проявлениях заболевания клиническая картина носит неспецифический характер и выражается в тотальной астении. Характерно преобладание явлений аутохтонной (не связанной с умственными или физическими перегрузками) астении. Отмечается повышенная утомляемость: доминируют слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, «ватности» во всем теле. Больные предъявляют жалобы на «нервное истощение», разбитость, плохую память, рассеянность и трудности осмысления материала, прогрессирующее падение успеваемости, наиболее отчетливо выступающее в период экзаменационных сессий, резкое снижение активности (побуждений, интересов), ослабление инициативности и энергичности, что приводит к заметному уменьшению продуктивности, так как при отдыхе силы восстанавливаются медленно и работа, требующая напряжения, внимания, выполняется с трудом.

Падение активности охватывает как идеаторную (выраженная умственная утомляемость), так и соматопсихическую сферы.

В идеаторной сфере, прежде всего, доминируют когнитивные нарушения, проявляясь в рассеянном внимании, снижении его концентрации (в результате чего затруднено запоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала), а также в расстройстве мышления, что приводит к нарушению целеполагания, выраженных затруднениям при умственной деятельности, дезавтоматизации интеллектуальной деятельности.

Иногда на этом фоне обнаруживаются интенциональные расстройства мышления: непроизвольное возникновение посторонних, не относящихся к делу мыслей, воспоминаний (ментизм), часто в виде чувственных ярких представлений, «обрывов», «отключений», «параллельности» мыслей, хаотического их движения вплоть до полного сумбура и даже неспособности к речевому контакту, что некоторые авторы относят к так называемым «малым идеаторным автоматизмам». Именно интенциональными расстройствами мышления определяется столь тягостное для этих больных переживание интеллектуальной несостоятельности.

В соматопсихической сфере преобладают синдромы витальной астении с головными болями и нарушением сна (который становится поверхностным, с замедленным засыпанием, не «освежающим» сном), а также - разнообразные вегетативные расстройства (в некоторых случаях на первом плане - явления физического бессилия, приобретающие форму нарушения общего чувства тела).

В результате в клинической картине этих состояний наблюдаются проявления обоих полюсов аутохтонной диады: когнитивные расстройства (отражающиеся в нарушении мышления), с одной стороны, и атипичные аффективные расстройства - с другой.

Особенность аффективных расстройств в этом случае заключается в наличии:

Течение при астено-аффективном синдроме, протекающем в рамках аутохтонного непсихотического расстройства (шизотипического расстройства), в редких случаях ограничивается однократным, хотя и затяжным, астено-депрессивным приступом, чаще оказываясь длительным. Важно отметить и ундулирующий характер течения заболевания, с размытостью границ и волнообразностью выраженности клинических проявлений, колебанием интенсивности когнитивных нарушений, вплоть до полного их исчезновения в ситуациях, не требующих усиленной интеллектуальной деятельности, с возвратом к прежней выраженности расстройств. При этом возможны обострения в форме аутохтонных, сезонных или экзогенно спровоцированных аффективных (циклотимоподобных) фаз, приближающихся по своим проявлениям к анергическим депрессиям с угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие).

В плане дифференциальной диагностики следует отметить, что похожие расстройства могут встречаться при циклотимии. Однако при аффективных нарушениях, в отличие от нарушений шизофренического спектра, отмечается доминирование когнитивных расстройств по типу «идеаторного торможения», которое, собственно говоря вторично и обусловливает расстройство концентрации внимания, занимая ведущее место в клинической картине: замедление темпа мыслительных процессов, уменьшение количества представлений и идей; рассеянность, трудности концентрации внимания, сосредоточения, невозможность осмыслить и запомнить прочитанный текст, затруднение при подборе слов и определений в разговоре, затруднения при формулировании мыслей. Анализируя наступившие перемены в мышлении, пациенты указывают на его тугоподвижность, «инертность», говорят о «медленных», «уставших» мыслях, часто подчеркивают появление ощущения пустоты в голове, хотя выраженной психической заторможенности у них не выявляется. Депрессивные переживания отличает простота аффекта, относительная гармоничность депрессивной триады, мономорфность синдромальной картины. Здесь чаще удается выявить суточные колебания состояния, характерные для аутохтонных депрессий, нарушения сна и аппетита. По минованию депрессивного состояния полностью редуцируются все болезненные когнитивные проявления, не изменяется структура личности, практически восстанавливается трудоспособность.

Как известно, между непсихотическими и психотическими проявлениями аутохтонного расстройства предполагается схожесть патогенетических механизмов. Известно, что все психические заболевания располагаются в широком спектре проявлений, т. е. имеют как максимальную (психотическую), так и минимальную (непсихотическую) свою выраженность, что полностью соответствует адаптационно-компенсаторной модели развития психических расстройств. В результате непсихотические расстройства в инициуме нередко оказываются лишь этапом течения «больших» психозов, обнаруживая некоторые общие патогенетические механизмы, обусловливающие прогрессирующее развитие заболевания «по вертикали» (непсихотические аллохтонные расстройства— непсихотические аутохтонные расстройства—психотические аутохтонные расстройства).

Это обстоятельство позволяет рассматривать описанные выше клинические особенности психического расстройства как особую форму протекания заболевания, клиническая картина которого на всем протяжении характеризуется наличием астено- аффективного синдрома. Последний представляет собой по существу относительно благоприятный вариант шизоаффективного расстройства в рамках шизотипических состояний (подобно тому, как простой или бедный симптомами вариант шизотипического расстройства представляет собой относительно благоприятный вариант простой формы шизофрении) и выступает в форме шизодоминантных или аффектдоминантных психопатологических проявлений.

«Микропсихопатологическое изучение» (Pfohl B., Winokur G., 1983) эпизодического субпсихотического усиления шизофобических расстройств обнаруживает следующие особенности клиники.

А. Субсиндромальная галлюцинаторная симптоматика. В данном случае происходит замещение наиболее лабильных составляющих обсессивного синдрома обманами восприятия, относимыми многими к галлюцинаторным. А.С. Бобров, Н.Ю. Рожкова и О.Н. Уюмова (2015) в качестве субпсихотических галлюцинаторных образований рассматривают следующие состояния, которые возникают у больных с шизотипическим расстройством:

Отдельные авторы (Miguel E.C., do Rosario-Campos M.C., Prado H.S. [et al.], 2000; Fontenelle L.F., Lopes A.P., Borges M.C. [et al.], 2008) предпочитают использовать в этом случае термин «сенсорные ОК-феномены», чтобы подчеркнуть их отличие от развернутого галлюциноза. Сенсорные ОК-феномены характеризуются доминированием на первых этапах болезни эмоционально насыщенных представлений (например, образы кровавых сцен убийства), которые затем замещаются индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода). Характерные особенности нарушений восприятия при шизообсессиях позволяют говорить о своеобразии сенсорных ОК- феноменах. В частности, обращается внимание на их транзиторный характер с резким переходом от нормального восприятия к искаженному, которое возникает при экспозиции стимула, провоцирующего тревогу (Insel T.R., Akiskal H.S., 1986; Bürgy M., 2007; Fontenelle L.F., Lopes A.P., Borges M.C. [et al.], 2008).

В ряде случаев субпсихотическая галлюцинаторная симптоматика выступает в форме так называемых «галлюциноидов» (Рыбальский М.И., 1992), отличительной особенностью которых является незавершенность, недостаточная полнота оформления, рудиментарность и нереальность. Иными словами, галлюциноиды по своему положению занимают промежуточное место между истинными и псевдогаллюцинациями. С первыми их объединяет экстрапроекция, со вторыми – наличие интимной связи с патологией мышления, отсутствие естественности внешнего оформления, отсутствие ассимиляции с окружающей внешней обстановкой, отсутствие чувства реальности и факт нечеткой зависимости от органов чувств. Еще одна отличительная особенность зрительных галлюциноидов заключается в том, что зрительные образы локализуются не в центре поля зрения, а на его периферии. Иначе говоря, применительно к ним можно говорить об экстракампинных галлюцинациях, поскольку больные утверждают, что видят образы боковым зрением либо даже за его пределами (Thomson C., 1982). Зрительные галлюциноиды имеют такие типичные для них признаки, как мимолетность, нечеткость и даже «обманчивость» их восприятия в виде теней, силуэтов, призраков, фигур с неясными очертаниями. Важно подчеркнуть, что подобные зрительные обманы исчезают, если больной предпринимает попытку вглядеться в образы, что принципиально отличает их от галлюцинаторных феноменов при делирии. Из этого косвенно следует, что в основе их происхождения лежит определенная гипотония психических процессов, тогда как активация психической деятельности приводит к их устранению.

Наконец, существует особая форма течения заболевания, когда обсессивные проявления в периоды резкого усиления обсессий частично сопрягаются не только с субпсихотическими псевдогаллюцинаторными феноменами, но и с явлениями психического автоматизма (Загороднова Ю.Б., 2010), которые варьируют в широких пределах, вплоть до «звучания мыслей» («Gedankenlautwerden» по Wernicke C., 1906). Их точная психопатологическая квалификация, равно как и правомочность применения к ним понятия «галлюцинации», до настоящего времени является предметом дискуссии.

Характерно особое, двойственное отношение пациентов к имеющимся у них психопатологическим расстройствам. С одной стороны, больными признается, что навязчивые мысли являются продуктом их собственного сознания (что отражает механизм, свойственный обсессивно-компульсивному расстройству), с другой - высказывается предположение о возможности внешнего влияния, нарушающего ход естественного мышления (черты психического автоматизма).

Однако при этом, несмотря на псевдогаллюцинаторные и автоматизированные феномены, для подавляющего большинства изученных случаев не характерно формирование бреда воздействия. Не возникает предположений не только о цели возможного внешнего влияния, но также о его источнике и способе передачи. «Чуждость» обсессий проявляется преимущественно на уровне ощущений. Бредовое поведение в строгом смысле этого слова не формируется.

Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств. Защитное поведение может исчерпываться идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений.

Таким образом, несмотря на присутствие в клинической картине заболевания психических автоматизмов и галлюцинаторных расстройств, клинико- психопатологическая структура защитных действий исчерпывается мероприятиями, характерными для расстройств обсессивно-компульсивного круга. Иными словами, субпсихотическая составляющая симптомокомплекса навязчивых галлюцинаций является вторичной (по Попову Е.А., 1941) по отношению к обсессивным явлениям.

Следует также отметить, что избегающее поведение, сопряженное с опасениями реализации контрастных обсессий и навязчивых хульных мыслей, усиленных наличием овладевающих визуализированных представлений и овладевающих желаний, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей с импульсивными влечениями.

Б. Субсиндромальная бредовая симптоматика. А.С.Бобров, Н.Ю.Рожкова и О.Н.Уюмова (2015) в качестве субпсихотических бредовых образований рассматривают следующие состояния, которые возникают у больных с шизотипическим расстройством:

Ощущение постороннего присутствия представляет собой достаточно редкий и малоизвестный субпсихотический психопатологический «синдром присутствия» или Anwesenheit (буквально: «присутствие» [нем.] или обман осознавания по Снежневскому А.В.) отличающийся недостаточно четкой структуризацией симптоматики, её рудиментарностью и незавершенностью, что затрудняет его трактовку как чисто бредового или галлюцинаторного феномена. Данное состояние характеризуется нарушением осознания истинной реальности (Thomson С., 1982) и ошибочным ощущением присутствия постороннего человека или существа в непосредственной близости, которое является несенсорным, то есть не воспринимается больным ни с помощью слуха, ни с помощью зрения (Jaspers K., 1923). Помимо этого, при феномене Anwesenheit пациент не рассматривает происхождение объекта переживаний и не указывает на какие-либо его дополнительные характеристики. Таким образом, от истинных галлюцинаций этот синдром отличается отсутствием факта восприятия объекта, а от бредовых переживаний – отсутствием уверенности в реальности основы для данного переживания, что часто приводит к поискам больными объекта, чтобы подтвердить правильность своих предположений (Thomson С., 1982).

Как правило, подобные состояния возникают при ясном сознании, когда больной находится в одиночестве дома или в другом помещении. Реже подобное ощущение возникает на открытом пространстве.

В некоторых случаях основой бредового настроения является эпизодическая генерализация тревоги. При приступах, протекающих с преобладанием аффективных нарушений, навязчивые идеи самообвинения принимают форму тревожных руминаций («пережевывание, повторение»), на высоте переживаний, достигающих уровня бредовой убежденности;

В этом случае имеет место:

На высоте тревоги выявляются образные (овладевающие) представления, отражающие содержание бредовых идей: картины возможных последствий преследования, сцены измен и пр. Генерализованная тревога, проявляющаяся как в когнитивной (ощущение надвигающейся опасности, предчувствие неопределенной беды), так и в соматической (гипервентиляция, тахикардия, гипергидроз и пр.) сферах, неизменно сопутствует обсессивно-бредовым расстройствам.

В некоторых случаях на высоте переживаний обсессивного характера отмечается феномен «принятия невероятного за действительное», ассоциированный с магическим мышлением («навязчивости особого значения» по Jaspers K., 1923),

Это сближает данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя, поскольку существует определенное критическое отношение к обсессивно-фобическим расстройствам, отсутствуют четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред (Павличенко А.В., 2007).

В целом же динамика аутохтонного процесса в случаях обсессивного бреда (как и в случаях навязчивых галлюцинаций), соответствует таковому при неврозоподобной шизофрении, протекающей с доминированием обсессивно-компульсивных расстройств (Колюцкая Е.В. 2001; Железнова М.В., Колюцкая Е.В., 2007; Стась С.Ю., 2008; Железнова М.В., 2008), а не бредовой шизофрении. Выявленные различия в динамике «навязчивостей особого значения» (персистирование магического мышления совместно с обсессивно-компульсивными расстройствами) и навязчивых псевдогаллюцинаций (формирование исключительно в условиях экзацербаций обсессивно-компульсивных расстройств) свидетельствует о различных механизмах развития изученных симптомокомплексов.

С течением болезни, как отмечают М.В. Железнова и Е.В. Колюцкая (2007), защитные ритуалы приобретают черты, свойственные расстройствам бредового уровня, о чем свидетельствует появление патологической убежденности в необходимости выполнения ритуалов и полного отказа от борьбы с ними. Такая трансформация обсессивно-компульсивных расстройств свидетельствует о необходимости их рассмотрения в рамках параноидной шизофрении.

В. Субсиндромальная кататоническая симптоматика. Отдельного упоминания стоит отмечаемое многими авторами феноменологическое сходство выраженных обсессивных состояний (так называемые злокачественные обсессии) с симптомами кататонии (Hwang M.Y., Opler I.A., 1994).

В этом случае, как отмечают Е.В.Колюцкая и И.В.Горшкова (2015), на 5-8 году шизообсессивного заболевания, начавшегося у пациентов в юношеском возрасте(овладевающие представления, контрастные обсессии, навязчивые сомнения, включая навязчивости повторного контроля) и обусловленного им защитного поведия (идеаторные ритуалы, «структурированный счет», контранксиозные, то есть антитревожные ритуалы и навязчивые воспоминания) присоединяется характерный набор симптомов, определяемый как нарушения моторных функций.

К ним относятся феномены, находящиеся «на стыке» обсессивных и кататонических расстройств: субстопорозные состояния, блокировка («застревание»), стереотипизациямоторики, дискинезии, эхо-феномены и каталепсия (восковая гибкость, изменения мышечного тонуса, вычурные позы).Эти кататонические феномены возникают на высоте обсессии и исчезают в периоды послабления обсессивной симптоматики. В МКБ-10 описанию данных состояний соответствует рубрика F23.1.

Эти состояния, как правило, являются лишь первым (допсихотическим) этапом течения аутохтонного процесса и могут впоследствии полностью замещаться синдромами психотического уровня, определяющими дальнейший стереотип развития заболевания и формирование дистонического (при расширении обсессивно-компульсивных проявлений заболевания за счет кататонической симптоматики) или псевдоорганического (при «наслаивании» обсессивно-компульсивной симптоматики на предшествующие ей кататонические проявления заболевания) типа дефекта.

О субпсихотическом уровне дисморфофобических переживаний можно говорить лишь в том случае, когда имеет место нарастание и дальнейшее «расширение» дисморфофобической симптоматики. Дисморфофобические идеи достаточно быстро начинают носить, как правило, политематический характер, характеризуясь редуцированностью эмоционального компонента, тенденцией к трансформации ритуалов в стереотипии. Кроме того, нарастает ипохондричность, появляются патологические телесные сенсации, которые имеют характер эссенциальныхсенестопатий. Как отмечает В.И. Крылов (2003), наблюдаются изменения сенсорной модальности сенестопатий: при голодании больные отмечают появление особого, трудно передаваемого ощущения термического характера - «холода», «зябкости» в желудке.

Можно сказать, что такого рода субпсихотические состояния являются «промежуточными» между непсихотическими формами дисморфофобии и психотическим уровнем расстройств: дисморфическим бредом (дисморфоманией - Коркина М.В., 1984) и в МКБ-10 могут быть квалифицированы под рубрикой F22.8.

В тяжелых случаях имеет место эпизодическая бредовая убежденность в наличии у себя тяжелой соматической болезни, не поддающаяся на высоте переживаний разубеждению или сомнению. Разуверившись в лечении, больные пассивно констатируют факт жизненного краха, обусловленного соматическими причинами, хотя при этом формально признают наличие у себя психического расстройства, примиряются с собственной ущербностью, ведут затворнический образ жизни.

При дальнейшем течении заболевания может происходить формирование психотической симптоматики, что диагностируется как ипохондрическая паранойя F22.0: убежденность в соматической природе страдания (нозомания), бред поражения тяжелым (опасным для жизни) заболеванием. Формируется вне связи с патологией внутренних органов или кожного покрова. В последние годы чаще всего встречаются бред инфицирования венерическим заболеванием (преимущественно СПИД) и канцеромания (Смулевич А.Б., 2011б).

Заключается в возможности возникновения истерической симптоматики субпсихотического или даже, на короткий период, психотического уровня. Эти состояния, возникая после стрессовых ситуаций, оказываются затяжными и продолжаются иногда более полугода. В клинической картине преобладают генерализованные (преимущественно диссоциативные) истерические расстройства: помрачение сознания, галлюцинации воображения Дюпре с мистическими видениями и голосами, двигательное возбуждение или ступор, судорожные истерические пароксизмы. Явления расстроенного сознания обычно быстро подвергаются обратному развитию, а остальные признаки психоза обнаруживают стойкость, несвойственную психогенно обусловленной истерической симптоматике, и ряд особенностей, сближающих их с нарушениями более тяжелых субпсихотических регистров.

Так, обманы восприятия, сохраняя сходство с галлюцинациями воображения (образность, изменчивость содержания), постепенно приобретают черты псевдогаллюцинаторных расстройств, свойственных симптомам 1-го ранга К. Шнайдера: насильственность и непроизвольность возникновения, ощущение внешнего контроля над функциями организма. Кроме того, появляется склонность к «магическому мышлению», о котором писал E. Kretschmer (1930); двигательные истерические расстройства утрачивают демонстративность и выразительность, сближаясь с субкататоническими нарушениями.

При генерализации деперсонализационных расстройств на первый план выступают явления болезненной анестезии (лат. anaesthesiapsychicadolorosa). Чувство бесчувствия проявляется, прежде всего, потерей эмоционального резонанса. Больные отмечают, что живопись и музыка не вызывают у них прежнего душевного отклика, а прочитанное воспринимается как холодные голые фразы - нет сопереживания, отсутствуют тонкие оттенки чувств, утрачена способность ощущать удовольствие и неудовольствие. Пространство как бы уплощается, окружающий мир представляется измененным, застывшим, пустым.

Явления аутопсихической деперсонализации могут при этом достигать степени полного отчуждения, потери своего Я. Больные утверждают, что их психическое Я погасло: они утратили связь с прошлой жизнью, не знают, какими были прежде, их как бы не касается происходящее вокруг. В некоторых случаях нарушается и сознание активности Я - все поступки воспринимаются как нечто механическое, бессмысленное, чуждое. Отмечавшееся еще в дебюте заболевания чувство утраты связи с окружающими усиливается до ощущения полного непонимания поведения людей, взаимоотношений между ними. Нарушается сознание идентичности Я и возникает противопоставление сознания Я внешнему миру. Больной перестает ощущать себя как личность, смотрит на себя «со стороны», испытывает мучительную зависимость от окружающих - у него нет ничего своего, его мысли и поступки механически перенимаются у других людей, он лишь разыгрывает роли, переходит в чуждые для себя образы. В этом случае отмечается выраженность суицидальных тенденций с попытками их реализации. В отличие от психотической деперсонализации, отсутствуетощущениесделанности собственных мыслей, поступков и движений.

На высоте состояния отмечается значительный полиморфизм клинической картины, проявляющийся в сочетании различных психопатологических расстройств: кратковременных эпизодов острой деперсонализации и дереализации, гипнагогических и рефлекторных галлюцинаций, рудиментарных сенситивных идей отношения, эпизодов тревоги, с возникновением (на высоте ее) ощущения надвигающейся катастрофы, сопровождающегося порой растерянностью. Своеобразные нарушения мышления, как правило, сопровождают эмоциональное снижение и падение активности.