Острая ишемия нижних конечностей

УДД. 5; УУР A

УДД 3; УУР A

Комментарий:

В литературе отсутствуют сравнительные исследования, касающиеся алгоритма лабораторной диагностики ОИК. Характерными лабораторными признаками острой ишемии конечности 2-3 стадии являются повышение плазменного уровня креатинфосфокиназы (КФК), миоглобина (МБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) [58,59]. По данным Currie с соавт., повышенная концентрация КФК была наиболее сильным предиктором ранней высокой ампутации конечности [58]. Также могут присутствовать лабораторные признаки миоглобинурии, острой почечной недостаточности [59]. В остальном план лабораторной диагностики при ОИК рекомендуется формировать в соответствии с общими принципами клинической медицины и индивидуальными особенностями пациента.

В контексте диагностической точности цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) до сих пор считается золотым стандартом обследования при ОИК [64]. ЦСА может установить этиологию и предоставляет преимущество беспрепятственного лечения; в современной практике возможность ее проведения следует рассматривать в сочетании с эндоваскулярным хирургическим вмешательством. Типичным признаком эмболической окклюзии при этом является наличие подковообразной формы участка окклюзии или признака «мениска» в сочетании с нормальным видом других сосудов. Для тромботической окклюзии характерно выявление атеросклеротичяеским поражений в других участках сосудистого русла с развитой сетью коллатералей. Артериальный доступ при ЦСА следует выбирать таким образом, чтобы оценить как приток, так и отток. Для уменьшения спазма сосудов дистальнее места окклюзии можно применять сосудорасширяющие препараты [65]. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью возможно проведение ангиографии с контрастированием диоксида углерода.

Ультразвуковые исследования при ишемии нижних конечностей включают в себя использование:

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) это отношение артериального систолического давления на задней/передней большеберцовой артерии, измеренному в области лодыжки, к системному систолическому артериальному давлению в плечевой артерии. По данным F. Fowkes с соавт. (2013) чувствительность ЛПИ 80%, специфичность 95% [66].

Однако, ЛПИ имеет многофакторную зависимость от ряда индивидуальных особенностей, поэтому этот показатель не всегда является исчерпывающим при оценке поражений сосудов. Поэтому оценка поражения должна производиться только при комплексном анализе показателей - формы допплерограммы и ИРСД, с обязательным учетом особенностей центральной гемодинамики [67–69].

Основным количественным показателем степени состоятельности кровоснабжения по разным сегментам конечности является индекс регионарного систолического давления (ИРСД). Для измерения регионарного систолического давления на 4 уровнях нижней конечности накладываются манжеты, схема расположения которых приведена на рис. 1. Первая манжета (для взрослых - 12 см) накладывается на максимально возможную верхнюю треть бедра. Вторая манжета (для взрослых - 12 см) - на нижнюю треть бедра, не захватывая коленного сустава. Третья манжета (10 см) накладывается на границу проксимальной и средней трети голени, т.к. высокое положение (ближе к головке малоберцовой кости) дает ложную величину регионарного давления и соответственно ложноположительный индекс. Четвертая манжета (10 см) накладывается на нижнюю часть голени выше голеностопного сустава.

ИРСД рассчитывают как отношение регионарного систолического артериального давления на сегменте конечности к системному систолическому артериальному давлению - наибольшему из двух давлений на плечевых артериях. В норме градиент АД между верхними конечностями составляет не более 5 мм рт. ст. при измерении обычным манометром и не более 10 мм рт ст при измерении механическим тонометром.

При окклюзии подвздошных артерий во время их локации систолический шум не прослушивается. Величина ИРСД при этом зависит от протяженности окклюзии. При локальной окклюзии возможны более высокие индексы давления. Двусторонняя низкая (около 0.6) величина ИРСД косвенно предполагает окклюзию брюшной аорты.

Наибольшую сложность представляет диагностика при УЗДГ сопутствующих окклюзии подвздошно-бедренных сегментов поражение ПБА и ГБА. В случае окклюзии подвздошных артерий при интактных дистальных отделах на 2 манжете регистрируется прирост АД от 0 до 10 мм рт. ст и увеличение пульсаторного индекса (PI) подколенной артерии (ПКА).

При окклюзии подвздошных артерий и поражении ГБА происходит уменьшение АД на 2 манжете в пределах 5-10 мм рт. ст. и увеличение PI на подколенной артерии. Если окклюзия подвздошных артерий сопровождается окклюзией ПБА, то на 2 манжете регистрируется уменьшение АД более 5 мм рт.ст. и уменьшение PI на ПКА. В случае окклюзии подколенной артерии перепад АД между 2 и 3 манжетами может составить и более 20 мм рт.ст.

Для оценки дистальных отделов ПБА и подколенной артерии сравниваются давления по 2 и 3 манжетам. По 3 манжете берется большее из двух давлений (ИРСД по задней или переднебольшеберцовой артерии).

Если разница АД на 3 манжете по задней или переднебольшеберцовой артериям больше 5 мм рт.ст, то имеется поражение артерии с наименьшим АД в проксимальной трети голени.

Оценка поражения артерий НК должна производиться только при комплексном анализе факторов: формы допплерограммы, ИРСД, линейных скоростей кровотока, индексов периферического сопротивления и обязательно с учетом особенностей центральной гемодинамики. При отсутствии вышеперечисленных особенностей величина регионарного АД является основным параметром для диагностики поражений артерий нижних конечностей, дающим возможность любых динамических наблюдений.

Для определения систолического пальцевого давления (СПД) на проксимальные фаланги накладывается пальчиковая манжета. При этом нужно отметить корреляционную зависимость этого показателя от диаметра манжеты – слишком узкие манжеты приводят к завышению СПД [70,71]. По данным Carter S.A. с соавт (1971) СПД в норме в среднем на 13% ниже систолического АД на плече, а средний градиент «Лодыжечного» и «Пальцевого» систолического давления в покое в норме составляет 38±15 мм рт.ст. (от 34 до 46 мм рт ст) [72]. По данным Conrad M.C. с соавт. (1964) у большинства здоровых людей эти показатели не отличаются и градиента между плечевым и пальцевым давлениями нет [73]. По данным Шумилиной М.В. с соавт в норме, в клиностазе АД на пальцах в горизонтальном положении пациента ниже лодыжечного давления на 5-10 мм рт.ст. [67–69].

Локация пальцевых артерий производится 8 МГц (10 МГц) датчиком по самой дистальной поверхности. При поражении сосудистого русла, с развитием трофических нарушений, при гиперкератозе, локация концевых артерий затрудняется. В таких случаях локация пальцевых артерий производится у основания пальцев по боковым поверхностям. Для реконструктивных операций чрезвычайно важно знать проходимость дугообразной артерии и дорсальных плюсневых артерий (из системы передней большеберцовой), и подошвенной дуги (из системы задней большеберцовой), взаимосвязь между ними, антеградное или ретроградное заполнение каждого артериального русла. Для этого при локации интересующей артерии (с учетом анатомического расположения) производится последовательная компрессия пальцами исследователя проксимальных (при необходимости и дистальных) отделов артерий притока.

Для определения вазоспастического влияния на артерии стоп применяется проба с нитроглицерином. Через 30 сек - 1 мин. после приема 1/2 - 1 таблетки нитроглицерина сублингвально, производится повторная локация артерий и измерение пальцевого или лодыжечного давления. При увеличении линейной скорости кровотока, улучшении характера допплерограммы, увеличении давления проба расценивается как положительная. Если пациент постоянно принимает нитроглицерин, то проба производится при дозе не ниже обычно принимаемой дозы.

Проведение КТА требует введения неионных контрастных веществ для получения необходимого уровня контрастирования артерий нижних конечностей без усиления отображения вен или мягких тканей. Не смотря на наличие связи между применением йодсодержащего контрастного вещества и острой почечной недостаточностью, эта проблема становится относительной при возможном жизнеугрожающем состоянии. Более того, последние рекомендации Европейского общества радиологии мочеполового тракта снизили порог безопасного введения контрастного вещества до расчетной скорости клубочковой фильтрации, равной 30 мл/мин/1,73 м² [77]. В большой группе, состоявшей из 1 017 пациентов, получавших лечение для ОИК, наблюдалась связь между вызванной контрастным веществом острой почечной недостаточностью и увеличением смертности от любых причин, но существовало множество потенциально искажающих результаты факторов, связанных с сопутствующими заболеваниями [78].

Анатомический охват обычно составляет от только черепной локализации до места отхождения почечных артерий до самых стоп, средняя протяженность сканирования составляет 120 см. Если дистальные сосуды не отображаются достаточно четко (напр., в случае бедренно-подколенной аневризмы или медленного тока крови на фоне сердечной недостаточности), может потребоваться повторное исследование [79]. Современные КТ-технологии позволяют получить изображение всего тела за одно исследование при его короткой длительности, высоком разрешении и возможности проводить последующую реконструкцию с использованием осевых изображений, что дает схожую с ЦСА точность изображения. Преимущество КТА в том, что она позволяет проводить оценку грудного и брюшного отдела аорты для поиска потенциального источника эмболии, а также исследовать мезентериальные сосуды в поисках других эмболов. Можно увидеть внесосудистые находки, относящиеся к этиологии ОИК (напр., при некоторых видах ущемления подколенной артерии) или имеющие клиническую важность. В одном исследовании в почти 74% случаев были получены значимые данные, требующие дальнейшего проведения исследования или лечения [54]. У четырех (2,8%) пациентов в последующих группах были обнаружены ранее не выявленные злокачественные новообразования [54]. КТА считается результативнее ЦСА, потому что она может комбинировать оценку возможной первичной причины ОИК с оценкой выносящего русла в высоком разрешении и предоставлять план мероприятий для составления плана лечения. У пациентов с хроническим ЗПА чувствительность КТА составляет 96% (95% ДИ 93% – 98%), а специфичность 95% (95% ДИ 92% – 97%) в отношении выявления стеноза > 50% или окклюзии от аорты до подколенных артерий [80].

В систематическом обзоре, включающем 891 травматологических пациентов как чувствительность, так и специфичность КТА составляли 100% в отношении выявления травмы артерий за одну процедуру [81]. В единственном исследовании в условиях ОИК чувствительность КТА составляла 42/43 (98%) в отношении выявления окклюзии артерии по сравнению с ЦСА или хирургическим вмешательством [82].

УДД. 1; УУР B [80–82]

При магнитно-резонансной ангиография с контрастированием (МРТ с контрастированием), как и при традиционной ангиографии, инъекция контрастного вещества способствует получению изображений, которые могут визуализировать как артерии, так и вены. Артерии визуализируются, если получение изображений проводится во время артериальной фазы болюса. Усиление контрастирования сосудов является непостоянным и динамичным процессом; таким образом, критически важным аспектом проведения как МР-ангиографии с контрастированием, как и КТА, является правильный выбор времени для получения изображения. МР-ангиография с контрастированием характеризуется длительным временем исследования, ограниченной доступностью и, таким образом, редко применяется при ОИК. Качество изображения может быть снижено артефактами, связанными с венозным возвратом (это можно преодолеть путем проведения визуализации в четырех измерениях, когда приток и отток контрастного вещества используются для различения артерий и вен), а также любыми металлическими имплантами (хирургическими клипсами и стентами). У пациентов с хроническим ЗПА диагностическая точность МР-ангиографии с контрастированием схожа с таковой у КТА, с чувствительностью и специфичностью в выявлении стеноза > 50%, равной 93% (95% ДИ 91% – 95%) и 94% (95% ДИ 93% – 96%), соответственно [80]. На настоящий момент нет исследований, которые бы оценили эффективность МР-ангиографии с контрастированием при ОИК.

УДД 4; УУР B [75,76,80,81,83]

Основываясь на современных данных ЦСА, КТА, дуплекс-УЗИ МР-ангиография могут рассматриваться в качестве диагностического инструмента у пациентов с ОИК и применяться с учетом опыта их применения в конкретных учреждениях, доступности в рабочее время и предпочтений (таблица №7). КТА используется чаще из-за доступности и ее следует проводить для составления плана лечения, если только ишемия не слишком выражена и позволяет затратить время на дополнительное проведение визуализации. Роль МР-ангиографии с контрастированием кажется ограниченной, преимущественно из-за малой доступности в нерабочее время и поскольку оценка ее эффективности для пациентов с ОИК не проводилась.

* Доступность в значительной степени зависит от местных условий.

УДД. 3; УУР B [6]

Комментарий:

В литературе отсутствуют качественные сравнительные исследования, касающиеся алгоритма инструментальной диагностики ОИК. Существующие методы визуализации при заболеваниях артерий нижних конечностей - ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС), компьютерно-томографическая ангиография (КТАГ), прямая контрастная ангиография (АГ) и магнито-резонансная ангиография (МРАГ) - обладают достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и применяются у пациентов с ОИК [5,12,16–18,76,83–90]. Воздержаться от визуализации сосудов допустимо в ситуациях, когда у пациента имеются однозначные показания в проведению первичной высокой ампутации конечности [52,64].

Медикаментозное лечение, применяемое у пациентов с острой ишемией в качестве самостоятельного метода лечения, малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии — в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения.

Консервативная терапия у пациентов с ОАН может применяться в качестве самостоятельного способа лечения либо в сочетании с оперативным вмешательством, для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.

Консервативное лечение ОАН должно решать следующие задачи:

Основным принципом антитромботической терапии является необходимость устранения тромботического состояния системы гемостаза путем одновременной коррекции патологических изменений во всех трех звеньях этой системы (гемокоагуляция, фибринолиз и агрегация тромбоцитов).

Применение гепарина и его производных, а также антикоагулянтная терапия (в частности варфарином) описана в разделе рекомендаций «3.1 Первая помощь».

Для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклероза у пациентов с острой ишемией конечностей, развившейся в результате артериального тромбоза, следует применять антитромбоцитарные препараты и статины [99].

Метаанализ, проведенный рабочей группой исследователей антитромбоцитарных препаратов продемонстрировал, что среди пациентов с симптоматическим ЗПА, получавших антитромбоцитарную терапию, наблюдалось 22%-е снижение шансов развития сердечно-сосудистых катастроф, включая инфаркт миокарда, инсульт или смерть от сосудистых причин [100].

УДД 1; УУР А.

Этот метаанализ [100] включал 9214 больных с симптомным ЗПА и в целом продемонстрировал снижение риска серьёзных системных событий, таких как СС смерть, ИМ и ИИ на 23%. И хотя эти данные широко используются в качестве доказательства эффективности аспирина (АСК) в профилактике упомянутых событий, следует отметить, что исследование включало анализ нескольких режимов антиагрегантной терапии, включая разные дозы АСК, тиенопиридинов, дипиридамола, комбинированную терапию и пикотамид. Фактически, из 9214 пациентов, включенных в анализ, 2304 были взяты из исследования по эффективности пикотамида (синтетический ингибитор тромбоксана) по сравнению с плацебо у больных с ЗПА [101].

И, тем не менее, заключением мета-анализа явился вывод, что низкие дозы АСК (75-150 мг в сутки) является эффективным методом профилактики системных ишемических событий при ЗПА. К такому же заключению пришли исследователи по рандомизированному исследованию CLIPS, которое включало 366 пациентов с ЗПА и в нем изучались результаты применения АСК по сравнению с плацебо [102]. Через 2 года АСК показал значимое преимущество в снижении риска СС смерти, ИМ и ИИ – на 64% (р=0,022) и критической ишемии нижних конечностей – на 58% (р=0,014).

При ЗПА частота острой и критической ишемии нижних конечностей, ампутаций, повторных реваскуляризаций не уступает, а по данным ряда исследований, превосходит частоту общих негативных СС событий, таких как острый инфаркт миокарда (ИМ), острый ишемический инсульт (ИИ) и/или СС смерть [102].

Преимущества применения АСК у пациентов с ЗПА продемонстрировал мета-анализ Cohrane (2015), посвященный отдаленной проходимости шунтов при применении АСК (с или без дипиридамола) в сравнении с плацебо. Анализ результатов 6 рандомизированных исследований в этой работе показал, что в отдаленные сроки после инфраингвинальных реконструкций прием АСК позволяет на 58% снизить риск тромбозов шунтов (ОР 0,42; 95% ДИ: 0,22-0,83) [103].

В связи с этим, в современных гайдлайнах и клинических рекомендациях именно монотерапия антитромбоцитарными препаратами, а среди них, главным образом АСК, с высоким классом и уровнем доказательности приписывается основная роль и в аспекте профилактики системных тромботических осложнений [91,104–107].

УДД 1; УУР А

Комментарии:

Сравнивалась эффективность различных дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения.

Cохраняющаяся высокая частота атеротромботических событий у больных с ЗПА, стимулировала продолжать поиск путей улучшения результатов лечения. Одной из изученных опций была замена или усиление монотерапии АСК более совершенными антитромбоцитарными препаратами или их сочетанием. В частности, в исследовании CAPRIE [108], в котором были рандомизированы 19185 пациентов, среди которых 6452 соответствовали критериям симптомного ЗПА были предприняты попытки доказательства большей эффективности клопидогреля по сравнению с АСК. И в общей популяции клопидогрель показал преимущества перед АСК по снижению частоты первичного комбинированного события СС смерть, ИМ, ИИ на 8,7% (P = 0,043). В то же время клопидогрель не продемонстрировал преимущества перед АСК при анализе изолированных показателей, таких как смерть от всех причин (Р = 0,71), СС смерть (Р = 0,29), частота ампутаций (абсолютное число ампутаций в группе клопидогреля – 52, в группе АСК – 47), остались не известны другие исходы со стороны нижних конечностей. Несмотря на это, исследование CAPRIE позволило говорить о том, что клопидогрель у некоторой категории пациентов может быть выбран в качестве монотерапии взамен АСК. И согласно современным гайдлайнам, это прежде всего пациенты, у которых имеется непереносимость к АСК

УДД 2; УУР В

Крупное британское «Исследование по защите сердца» (2002 г.) предоставило убедительные доказательства того, что статины снижают риск инсульта, острого инфаркта миокарда и уровень смертность у пациентов с ЗПА [109]. В систематическом обзоре обсервационных исследований статины были связаны с улучшением проходимости обходного сосудистого шунта, расположенного ниже паховой складки, уменьшали рестеноз и частоту ампутаций [110]. Вышеупомянутые исследования преимущественно применимы для пациентов с хроническим ЗПА, но схожие положительные результаты ожидаемы и у пациентов с ОИК, развившейся в результате тромбоза.

УДД 2; УУР А

В литературе не приводится данных, демонстрирующих эффективность НФГ, НМГ или АК терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В сравнительном исследовании по эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с шунтами из синтетических материалов (ОР 0,77) [113]; таким образом, методом выбора консервативной терапии после тромбэктомии (или тромболизиса) из окклюзированного эксплантата может быть длительная антикоагулянтная терапия.

УДД 3; УУР С

Поскольку самой распространенной причиной артериальной эмболии является ФП и внутрисердечный тромбоз, одной из основных целей послеоперационного ведения является предотвращение рецидива эмболии. Важной задачей при этом является определенние источника эмболии. Обследование включает проведение процедур для выявления острого инфаркта миокарда, в том числе электрокардиограммы (ЭКГ), 24-часовое ЭКГ-мониторирования, а также эхокардиографии и если источник возникновения эмбола не определен - КТА всей протяженности аорты [92].

Важность АК в лечении пациентов с ФП подтверждена многими исследованиями [114,115]. В крупном сравнительном исследовании по результатам послеоперационной АК терапии с использованием варфарина, проведенной по поводу острой артериальной окклюзии, была показана его эффектиность в уменьшение риска ранней потери конечности после эмболэктомии [116]. Результаты аудита после лечения ОИК, проведенного обществом сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии показало, что рецидив острой ишемии конечности встречалася реже у пациентов, которым в самом начале лечения был назначен варфарин (7% против 17%) и которые все еще принимают варфарин после одного года (3% против 19%) [117].

Варфарин десятилетиями был самым часто применяемым препаратом для этой цели. Метаанализ 2013 года показал, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) у пациентов с ФП не менее эффективны в отношении предотвращения системных эмболических событий, включая ишемический инсульт, но связаны с меньшим риском внутричерепного кровоизлияния [118]. Однако проведенный позднее, в 2016 году, метаанализ продемонстрировал, что у пациентов с ФП ПОАК могут значительно снизить риск ОИК по сравнению с варфарином [114 - 119].

Обзор 50 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по причине ОИК показал, наличие ФП и внутрисердечного тромба в значительной мере увеличивает риски рецидива ишемии [120]. При этом не было доказано эффективности длительной антикоагулянтной терапии для предотвращения этих осложнений.

Как было показано в разделе «3.1. Первая помощ» ранняя гепаринизация после хирургического лечения ОИК показала свою эффективность, данных по эффективности гепарина в краткосрочные и долгосрочне сроки у пациентов с острой тромбоэмболической артериальной окклюзией в литературе нет [94,121].

УДД 1; УУР В

В завершенном в 2017 году многоцентровом рандомизированном исследовании COMPASS [122], которое включало 27395 пациентов был использован новый подход, который был основан не на применении двух антиагрегантов, а на сочетании низких доз антиагреганта и антикоагулянта. В качестве антикоагулянта был использован ривароксабан (в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки), являющийся селективным ингибитором Xа фактора. В качестве антиагреганта выступила АСК в дозе 100 мг 1 раз в сутки.

Кроме изучения эффективности данной терапии на частоту системных ишемических событий в исследовании COMPASS изучалась частота значимых осложнений со стороны конечностей в подгруппе из 7470 пациентов с ЗПА [123]. Исследование показало, что данный показатель был на 46% ниже в группе комбинации ривароксабана в низкой дозе АСК по сравнению с группой монотерапии АСК (ОР 0,54, 95% ДИ: 0,35–0,84, p = 0,0054). Частота больших ампутаций в группе комбинированной терапии была на 70% ниже чем в группе монотерапии АСК (ОР 0,30, 95% ДИ: 0,11–0,80), а частота значимых осложнений со стороны конечностей в совокупности с любыми большими ампутациями по сосудистым причинам на 46% (ОР 0,54, 95% ДИ: 0,35–0,82, p = 0,0037). Частота острой ишемии конечности была также достоверно ниже в группе комбинации ривароксабана в низкой дозе с АСК по сравнению с группой монотерапии АСК.

Несмотря на то, что результаты исследования COMPASS было положительными для всех пациентов с ОИК, частота развития значимых осложнений со стороны конечностей не являлось основной конечной точкой.

С целью изучить профиль эффективности и безопасности применения ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 р/сут в сочетании с АСК 100 мг/сут. у пациентов с ЗПА, перенесших хирургическую или эндоваскулярную реваскуляризацию, было проведено рандомизированное клиническое исследование VOYAGER PAD [124].

В исследование было включено 6564 пациента, в 35% после открытых операций, в остальных 65% случаев – после эндоваскулярного вмешательства или гибридного лечения. Кроме прочих позитивных результатов, в исследовании было отмечено снижение на 28% частоты госпитализаций, обусловленных тромбозом коронарных или периферических артерий, и снижение на 12% частоты повторных реваскуляризаций у пациентов, получавших комбинированную терапию препаратом риварокчсабаном в сочетании с АСК по сравнению с монотерапией АСК. Снижение риска развития ОИК в группе комбинировнной терапии составили 33% (ОР 0,67; 95% ДИ: 0,55–0,82) и частоты больших ампутаций по поводу сосудистых причин – 11% (ОР 0,89; 95% ДИ: 0,68–1,16).

Вышеупомянутые исследования COMPASS и VOYAGER преимущественно изучали результаты лечения пациентов с хроническим ЗПА, но схожие положительные исходы применения комбинированной терапии низкими дозами ривароксабана (2,5 мг 2 р. В сутки) и аспирина (100 мг 1 раз в сутки ) в высокой степени ожидаемы и у пациентов с ОИК, развившейся в результате тромбоза.

УДД 2; УУР А

Исследования, оценивающие роль другой адъювантной фармакологической терапии ОИК преимущественно фокусировались на аналогах простагландина. Одно исследование рандомизировало 300 пациентов на группы хирургического вмешательства с периоперационным введением илопроста (внутриартериальным боллюсным введением во время операции плюс внутривенной инфузией в течение 4-7 дней после операции) или плацебо [125]. Исследование не продемонстрировало значительной разницы в комбинированном уровне смертности и частоте ампутаций (основной конечной точке), но илопрост, вводимый в качестве адъюванта до хирургического вмешательства, значительно снижал периоперационную смертность с 10,6% до 4,7%, как и общую частоту сердечно- сосудистых катастроф. Вторичный анализ продемонстрировал, что комбинированный уровень смертности и частота ампутаций были значительно ниже в подгруппе пожилых пациентов (в возрасте > 70 лет), получавших илопрост [126]. Более новое исследование рандомизировало 204 пациентов на группы периоперационного введения липосомального простагландина E1 или плацебо [127]. Частота периоперационной смертности/значительных неблагоприятных последствий в конечности (ЗНПК) была значительно ниже у пациентов, получавших липосомальный простагдландин E1 (13.2% – 5.1%). Не смотря на то, что эти исследования сообщили о преимуществах адъювантного лечения простаноидами, они не нашло широкого применения в клинической практике.

УДД 2 УУР С.

УДД 5 УУР С

УДД 5 УУР С

УДД 5 УУР С

Пациентов с ОИК следует лечить в отделениях сосудистой хирургии, имеющих полный спектр оборудования для ведения пациентов с патологией сосудов. После формулировки диагноза ОИК пациент должен быть немедленно переведен в отделение сосудистой хирургии, при невозможности перевода пациента решение вопроса о тактике лечения принимается специалистами выездной ангиохирургической бригады [129].

Скорость начала необходимого лечения зависит от тяжести ишемии и оценивается по клинической классификации Затевахина И.И. с соавторами (таблица 3 в разделе 1.5).

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1) установить диагноз – ОИК; 2) определить характер окклюзии – эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости (ХАН); 3) оценить степень ишемического повреждения тканей конечности.

При 1-й степени ишемии и полной уверенности в диагнозе эмболии, стабильном состоянии пациента, необходимо выполнить экстренную реваскуляризацию. В случае острого тромбоза или неясном диагнозе при стабильном течении ишемии необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования пациента, проведения пробного консервативного лечения и выбора окончательного метода лечения будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндоваскулярное вмешательство.

При 2 А степени возможно проведение пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе эмболия. Есть возможность обследования (УЗДГ, УЗДС, КТ-ангиография или ангиография). В результате этого может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного пациента (эмболэктомия, чрезкожный катетер-управляемый тромболизис, аспирационная или механическая тромбэктомия с тромболизисом или без, тромбэндартерэктомия, шунтирование и гибридная операция), с обязательной оценкой возможности пациента «перенести» операцию. При сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) при стабильном течении ишемии имеется некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций. Только в тех случаях когда ишемия не нарастает, в течении 24 часов, необходимо принять решение о методах и способах реваскуляризации. Ишемия 2 Б – требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должна превышать 2–2,5 часов. При уверенности в диагнозе – эмболия, потеря времени не допустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне ХАН) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации конечности. Ишемия 2 В характеризуется развитием субфасциального отека мышц. Фасция в этом случае начинает играть роль «удавки». При ишемии 2 В степени восстановление проходимости артериального русла должно дополняться одномоментной фасциотомией.

Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечности и прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Ишемия 3 А степени - показана экстренная реваскуляризация с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. Ишемия 3 Б степени диктует выполнение экстренной первичной высокой ампутации конечности.

УДД 5 УУР С

Комментарий:

Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое её разрешение. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление её функции.

Пациенту с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных.

Острая окклюзия (эмболия или тромбоз) возникающая на фоне ХАН в результате исходного поражения артериального русла может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией. Выбор характера хирургического вмешательства и объема решается на основании специальных методов исследования.

Тяжелое общесоматическое состояние, сомнения в возможности перенести пациентом полноценное оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.

Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.

Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие её прогрессирования.

При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия 3Б степени) восстановительная операция противопоказана, в связи с развитием некоррегируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.

УДД 5; УУР А

По данным шведского национального регистра, включавшего в себя более 16000 артериальных реконструкций при ОИК, доля открытых вмешательств составила 59,9%, эндоваскулярных – 40,1% [50]. По данным американского регистра страховых компаний Medicare, доля открытых реваскуляризаций при ОИК в 2009 году составила 51,6% [130]. В ретроспективных когортных исследованиях эндоваскулярные вмешательства были статистически связаны с более низкой ранней летальностью и частотой высоких ампутаций, а также с более высокой первичной проходимостью по сравнению с открытыми реваскуляризациями [50,131–133]. В то же время, мета-анализ рандомизированных исследований не выявил статистически достоверных различий между этими методиками по ранней летальности и частоте высоких ампутаций [134]. В отношении гибридных методик реваскуляризации при ОИК качественных сравнительных исследований в литературе найти не удается.

УДД 4; УУР А

УДД 5 УУР С

Комментарий:

Выбранная стратегия будет зависеть от множества факторов, включая опыт и оснащенность медицинского персонала, а также длительности и степени тяжести ОИК, локализации и причины окклюзии, сопутствующие заболеваний и рисков, связанных с лечением.

Существует дилемма, вызванная задержкой начала лечения при переводе пациента в специализированный стационар или ограниченным опытом оперативных вмешательств при ОИК стационара, в который пациент был госпитализирован. Всем этим пациентам необходима консультация выездного сосудистого хирурга, который определит возможность перевода пациента в специализированный стационар или будет оперировать его на месте.

Операционным полем для тромбэмболэктомии должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику 1962 году баллонных катетеров Фогарти [135], позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, это привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей. Технические усовершенствования катетеров для хирургической эмболэктомии в настоящее время представлено баллонами с металлическим направляющими для более точного попадания под рентгенологическим контролем в определенные сосуды и профилактики ятрогенных повреждений артерий, что в итоге значительно улучшило результаты эмболэктомии [136–138]. В настоящее время, баллонная тромбоэмболэктомия остается стандартом лечения ОИК, вызванной эмболической окклюзией, особенно при окклюзии не измененной артерии. Однако в современной хирургической практике такое встречается все реже, поскольку у большинства пациентов с ФП также есть сопутствующее стенотическое поражение артерий. Эмболэктомия из бедренных и подвздошных артерий выполняется из типичного бедренного доступа в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными тракциями баллон-катером фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Несколько авторов описали современные результаты хирургической эмболэктомии, выполняемой в качестве первичного лечения ОИК. В одном исследовании, основанном на анализе лечения 170 пациентов с ОИК, у 82 пациентов (49%) наблюдалась ФП [138]. В большинстве случаев использовался бедренный доступ (при эмболах в аорте, подвздошной и бедренных артериях), однако 10 пациентам (6%) потребовалось выполнение шунтирования. Дополнительный интраоперационный тромболизис проводился 16% пациентам, а в 39% случаев потребовалась фасциотомия. Уровень 30-дневной смертности составил 18%, а еще у 15% пациентов была проведена высокая ампутация в течение 90 дней. Пятилетний период без ампутации и выживаемость оценивались в 80% и 41%, соответственно. Это исследование олицетворяет текущую высокую заболеваемость и смертность при эмбологенной ОИК.

Если окклюзия произошла на уровне подколенной артерии или ниже, полное удаление тромба может быть затруднено из бедренного доступа необходимо выполнить прямую ревизию подколенной артерии тибиомедиальным доступом. Данный доступ позволяет через артериотомию в дистальной порции подколенной артерии провести баллон-катетер для эмболэктомии во все три берцовые артерии по отдельности. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы. Несколько небольших ретроспективных исследований описали эмболэктомию через берцовые артерии и артерии стопы у пациентов с дистальной эмболической окклюзией [139,140].

Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча при окклюзии плечевой артерии в области бифуркации и ОИК.

Выполнение поперечной артериотомии предпочтительно для дистальной порции подколенной, плечевой и берцовых артерий, это предотвращает сужение в месте ушивания артериотомического отверстия. При выполнении продольной артериотомии показана пластика артериального дефекта аутовенозной заплатой.

УДД 5 УУР С

УДД 5 УУР С

Комментарий:

Эмболэктомия, как правило, выполняется под местной анестезией, так же применяется спинальная или перидуральная анестезия. Анестезиолог всегда должен присутствовать в операционной для введения анальгетиков и седативных препаратов и коррекции любых нарушений сердечного ритма или сердечных нарушений при реперфузии [143].

Эндотрахеальный наркоз показан пациентам с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов, либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола, при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии, при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто- подвздошного сегмента.

Оперативные вмешательства при острых артериальных тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций. Требования к реконструктивным операциям у пациентов с ОИК основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как имеется ограниченный лимит времени для обследования и предоперационной подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование. Сосудистая исследовательская группа Новой Англии проанализировала 5712 шунтирований бедренным доступом, выполненных между 2003 и 2011 годами, 323 (5,7%) из которых были выполнены по причине ОИК [144]. У большего количества пациентов с ОИК в анамнезе по сравнению с пациентами, перенесшими операции по поводу хронической ишемии конечности были эндоваскулярные вмешательства (41,1% против 28,8%) и /или ипсилатеральное шунтирование (32,8% против 23,5%), чаще использовались синтетические протезы в качестве шунтов (40,6% против 32,6%). Также было больше послеоперационных осложнений в группе ОИК (частота сердечно-сосудистых катастроф составляла 19,8% против 11,6% в группе с хронической ишемией конечности). Общие результаты через 1 год после операции также были хуже после шунтирования в результате ОИК (частота больших ампутаций 22,4% против 9,7%; смертность 20,9% против 13,1%; выживаемость без ампутации 62,8% против 77,4%).

Для оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством авторы клинических исследований и согласительных международных документов рекомендуют выполнять ультразвуковое сканирование с маркировкой хода вены на поверхности кожи [145,146]. Данный подход часто применяется в клинической практике: по данным регистра VQI, маркировка вены перед шунтирующей реконструкцией артерий нижних конечностей выполнялась в 40-84% наблюдений.

УДД 4, УУР А

Нет РКИ, сравнивающих аутовены и синтетического протеза во время экстренных вмешательств, но два ретроспективных исследования сообщили о большей проходимости при использовании аутовены [147,148]. Предпочтительное использование синтетического протеза возможно у пациента с тяжелой ишемией и высоким операционным риском.

УДД 5 УУР С

Комментарий: При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно- бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, при отсутствии аутовены возможно использовать синтетический протез через аутовенозную манжету.

Существует единое мнение о необходимости проведения контрольной ангиографии для объективной оценки эффективности тромбэмболэктомии, поскольку остаточные тромбы встречаются достаточно часто и дополнительная визуализация снижает необходимость проведения повторного вмешательства и потери конечности [137,149]. Если после эмболэктомии обнаруживаются остаточные тромбы, можно рассмотреть возможность проведения дополнительной эмболэктомии или шунтирования. Широко распространенной альтернативой является интраоперационное капельное введение тромболитических препаратов (напр. 4 - 10 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена [РТАП]) прямо в просвет артерии с целью растворения остаточных тромбов [150–152]. Оценка эффективности этого метода не проводилось с помощью контролируемых исследований и преимущества в отношении спасения конечности до конца не ясны, а тяжелые геморрагические осложнения встречаются редко [153–155]. Существует множество методик введения и дозирования применяемых тромболитических препаратов, что затрудняет сделать однозначные выводы. Несмотря на то, что проведение дополнительной визуализации рекомендовано и не вызывает затруднений в условиях большинства современных операционных. Однако существуют ситуации, которые можно считать исключением из этого правила, например, наличие у пациента почечной недостаточности и определение отчетливой пульсации на артериях стопы или запястья.

УДД 5 УУР С

Комментарий:

При невозможности технического выполнения интраоперационной ангиографии, показано выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования, КТ-ангиографии в ближайшие часы после операции.

Идентификация и лечение истинной причины тромбоза имеет первостепенную важность.

Одна только тромбэмболэктомия вряд ли восстановит циркуляцию в тромбированном венозном шунте [156,157]. Если не удается определить анатомическую причину тромбоза трансплантата, прогноз в отношении длительной проходимости сосуда и жизнеспособности конечности неблагоприятный. Если проблема в тромбозе трансплантата (напр. стенозе анастомоза или поражении «путей оттока») выявлена и разрешена, отмечаются более благоприятные результаты лечения [158,159]. Причиной ОИК, вызванной ранним тромбозом трансплантата (в течение 30 дней после операции), часто является техническая проблема (низкое качество вены, поражение «путей притока или оттока», стеноз анастомоза, перекрут трансплантата, дефекты в области венозного клапана или повреждения, вызванные клипсой). ОИК, вызванная поздним тромбозом трансплантата (> 30 дней) обычно является результатом прогрессирования атеросклероза проксимальнее или дистальнее зоны рекострукции, атеросклероза внутри трансплантата, фиброзного стеноза или гиперплазии интимы в трансплантате или аневризматического расширения [156,157]. Отсутствуют сравнительные рандомизированные исследования изучающие оптимальное лечение тромбоза шунта, вызывавшего ОИК.

У некоторых пациентов с острой окклюзией шунта не развивается критическая ишемия и в этой ситуации наиболее безопасной может быть выжидательная тактика. В принципе, необходимо предпринять хотя бы одну попытку восстановления кровотока по шунту, хотя все зависит от конкретной ситуации. У пациентов с выраженными симптомами лечение будет зависеть от конкретной клинической ситуации и материала, использованного для шунтирования. Если окклюзия произошла в венозном трансплантате, обычно требуется ревизия как проксимального так и дистального анастомоза. В венозных шунтах могут развиться стенозы, особенно на месте клапанов. В таких случаях катетеры с системой доставки стента по проводнику могут помочь устранить стенотическое поражение.

КУТ также является эффективным в лечении острых тромбозов шунтов. В систематическом обзоре ангиографическая проходимость после КУТ составляла 82% для протезов и 61% для аутовенозных шунтов [160]. В шведском исследовании 123 пациента (67% с шунтами из простетического материала) получали лечение между 2000 и 2008 годами [161]. Средняя длительность тромболизиса составляла 19 часов. Только 29% пациентов не понадобилось дополнительное вмешательство после тромболизиса; 21% было проведено открытая реконструкция, 39% было проведено эндоваскулярное вмешательство, а 11% – комбинация двух методов. Выживаемость без ампутации составила 89% за один месяц и 75% за один год. Два геморрагических инсульта развились в качестве непосредственных осложнений (1,6%) и один из них был летальным. Обильное кровотечение наблюдалось в 13,2% случаев. Смертность составила 6,5% по прошествии одного месяца и 13% через один год. Преимуществом тромболизиса является то, что он может выявить причину несостоятельности шунта, что может помочь в планировании повторного вмешательства для продления периода проходимости зоны реконструкции (напр. ангиопластики стенозированного анастомоза). Тромболизис также может увеличить число доступных к последующему шунтированию дистальных артерий [162].

УДД 5 УУР С

Комментарий:

Основной операцией при данной патологии является тромэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозрованного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В области анастомоза синтетических протезах может развиваться интимальная гиперплазия, для выполнения баллонной ангиопластики эта зона менее благоприятна, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит кратковременный характер и не всегда удается полноценное восстановление просвета зоны стеноза. Многие хирурги считают, что методом выбора должно быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трансплантата. В ряде случаев при невозможности вышеописанной методики операции целесообразно, повторное шунтирование в дистальные отделы без выделения шунта и зоны дистального анастомоза.

Несмотря на то, что тромбэмболэктомия или шунтирование до сих пор играют важную роль в лечении ОИК, такие пациенты часто имеют многоуровневое окклюдирующее поражение. Лучшим решением данной проблемы может быть комбинация открытых операций и эндоваскулярных вмешательств [142,165,166]. После неполноценной тромбэмболэктомии эндоваскулярные вмешательства, такие как внутриартериальный тромболизис или аспирация тромба/механическая тромбэктомия могут использоваться для удаления любых остаточных тромбов. Если интраоперационная ангиография обнаруживает сопутствующий стеноз, можно провести баллонную ангиопластику или стентирование для ликвидации поражений и продления периода проходимости артерии. Также эндоваскулярные вмешательства можно дополнить открытым хирургическим вмешательством, таким как тромбэндартерэктомия или фасциотомия. По этой причине оптимальное лечение ОИК должно проводиться в гибридной операционной или операционной, оснащенной C-дугой, с участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств во время одной процедуры. Важно отметить, что в ряде случаев возникают ситуации, когда состояние пациента и (или) оснащенность стационара влечет необходимость проведения вмешательства в обычной операционной или ангиографическом кабинете.

Несмотря на то, что гибридные вмешательства обрели широкую популярность, существует не так много данных, оценивающих их потенциальную пользу при ОИК. Недавнее мультицентровое ретроспективное исследование проанализировало результаты 1480 пациентов после проведения открытого хирургического, эндоваскулярного или гибридного лечения ОИК [132]. Эндоваскулярное лечение было связано со снижением частоты ампутаций по сравнении с открытыми и гибридными операциями. Однако отсутствовали различия в 30-дневном периоде без повторных вмешательств или смертности. Другое исследование оценивало 380 пациентов с ОИК нижних конечностей и обнаружило, что у пациентов, которым проводилась интраоперационная ангиография после эмболэктомии, была выше частота повторных интраоперационных вмешательств, чаще проводились дополнительные вмешательства из-за остаточного стеноза/окклюзии и была ниже частота повторной окклюзии после 24 месяцев [149].

УДД 5 УУР С

В двух небольших РКИ сравнивали эффект внутриартериального и внутривенного (системного) введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (РТАП) при острой ишемии нижних конечностей [167,168]. Для достижения полного выздоровления через 30 дней внутриартериальное применение РТАП оказалось более эффективным, чем внутривенное (n=16/20 против n=9/20; p=0,048) [167,169], в то время как частота выживаемости без ампутации через 30 дней оказалась сходной [167,168]. В другом исследовании наблюдалось большее количество кровотечений после внутривенного введения РТАП (n=13/20; р<0,001) и внутриартериального введения стрептокиназы (n=6/20; p=0.02), по сравнению с внутриартериальным использованием РТАП [167]. Частота других осложнений продемонстрировала сходные показатели. Суммируя вышесказанное, в современных условиях системный (внутривенный) тромболизис для лечения ОИК практически не используется.

Применение внутриартериального КТЛ при ОИК демонстрирует результаты, эквивалентные открытым хирургическим вмешательствам [162,170,171]. Первоначально тромболизис рекомендовался только пациентам с ОИК без непосредственной угрозы потери конечности, в отличие от пациентов с тяжелыми или прогрессирующими симптомами. Однако в одном систематическом обзоре было показано, что КТЛ также может быть использован у пациентов с более тяжелой ишемией (класс IIb по Рутерфорду) [160], и что результаты оказались не хуже, чем у пациентов с моторным дефицитом. Ретроспективные исследования показали аналогичные результаты [172–174]. В трех исследованиях было продемонстрировано, что частота клинического успеха и выживаемости без ампутации оказались ниже у пациентов с ишемией IIb класса по Рутерфорду, по сравнению с группой больных с ишемией IIa класса, хотя такая закономерность была характерна как для КТЛ, так и для открытых хирургических вмешательств [175–177]. У пациентов с более тяжелой степенью ишемии может потребоваться усиление эффективности тромболизиса путем увеличения дозы тромболитика и/или комбинации его с другими эндоваскулярными методами лечения, описанными в этом разделе.

При выполнении КТЛ у пациентов с острым развитием клиники ишемии конечностей (класс I по Рутерфорду) при отсутствии угрозы потери конечности отмечается увеличение частоты развития осложнений и летальных исходов [178]. Также у многих из этих больных симптомы не улучшаются и в долгосрочной перспективе [179]. Поэтому таких пациентов следует лечить консервативно с помощью оптимальной медикаментозной терапии и лечебной дозированной ходьбы [178]. Существует необходимость в проведении дальнейших исследований в этой области (как обсуждается в разделе 8.3).

В современных работах по использованию КТЛ при ОИК частота технического успеха после вмешательства является достаточно высокой (80%-90%) [129,180]. Катетерный тромболизис может быть использован как при тромбозе нативных артерий, шунтов, стентов и стент-графтов, так и при эмболических окклюзиях, а также при тромбоэмболиях в зоне аневризм подколенных артерий [129,175]. В ряде работ сообщалось, что частота выживаемости без ампутации после КТЛ составила 84% через 30 дней [25] и около 75% через год [174,181]. Наиболее значимыми осложнениями, которые могут привести к прекращению выполнения КТЛ, являются кровотечения, развивающиеся с частотой от 13 до 30%. Также существует небольшой риск развития интракраниального кровоизлияния (0,4%-2,3%), которое обычно приводит к летальному исходу [129,182].

Тромболизис противопоказан пациентам с повышенным риском развития кровотечений. Группа экспертов по выполнению тромболизиса при лечении ишемии конечностей выделила абсолютные, относительно большие и относительно малые противопоказания к КТЛ (см. таблицу №…) [183]. Наличие сопутствующих онкологических заболеваний являлось противопоказанием к КТЛ в предыдущих рекомендациях, но в настоящий момент данный пункт был исправлен, что открыло новые возможности для лечения этой сложной группы пациентов. Пожилой возраст раньше также часто считался фактором риска развития интракраниального кровоизлияния в ходе КТЛ, но есть факторы, объясняющие эту связь, и поэтому пожилой возраст сам по себе не считается противопоказанием к КТЛ.

УДД 4 УУР С.

УДД 1 УУР А.

УДД 5 УУР С.

Осложнения в области сосудистого доступа являются наиболее распространенной проблемой во время выполнения КТЛ. После чрескожной пункции общей бедренной артерии (ОБА) достаточно часто возникают паховые гематомы. Для предотвращения данного осложнения следует избегать сквозной пункции общей бедренной артерии. Рекомендуется выполнять пункцию под ультразвуковым контролем, в этом случае почти всегда удается выполнить прокол передней стенки артерии без повреждения задней стенки. Учеными был проведен анализ результатов пяти РКИ, в которых оценивались осложнения после пункций артерии доступа при коронарографии. Результаты при пункции под ультразвуковым контролем оказались лучше, чем при выполнении пункции по анатомическим ориентирам [184]. При использовании ультразвука было отмечено меньшее количество попыток пункции (отношение шансов (ОШ) 0,24), снижение риска прокола рядом лежащей вены (ОШ 0,18) и, что наиболее важно, уменьшение количества кровотечений (ОШ 0,41). В настоящее время нет никаких сравнительных исследований по эффективности антеградного и ретроградного доступа при выполнении тромболизиса. Антеградный доступ через ОБА может облегчить выполнение проводниковой реканализации окклюзии перед КТЛ, особенно при тромбозах артерий ниже уровня паховой складки. Антеградный доступ через артерии верхней конечности облегчает прохождение через тромбированную бифуркацию аорты со сложной анатомией. Ретроградный контралатеральный доступ через ОБА является наиболее используемым, так как обеспечивает стабильное положение инфузионного катетера для КТЛ, снижая риски его смещения и кровотечения [185]. Этот доступ также позволяет избежать необходимости сдавления ОБА ишемизированной нижней конечности при гемостазе, после удаления интродьюсера из места пункции.

В идеале следует выполнять КТЛ с помощью специальных инфузионных катетеров. К сожалению, по состоянию на 2022 год существуют большие проблемы с доставкой этих катетеров на территорию РФ. В целом допускается проведение КТЛ с помощью самодельных “hand-made” инфузионных катетеров, которые представляют собой обычные диагностические ангиографические катетеры размером 5-6 F, в которых с помощью иглы сверлятся небольшие отверстия с шагом 1-1.5 см. Для успешного тромболизиса необходимо, чтобы отверстия в инфузионном катетере располагались на всем протяжении растворяемого тромба.

УДД 2 УУР А

Противопоказания к тромболизису при острой ишемии конечностей:

Абсолютные:

Относительно большие:

Относительно малые:

Наиболее широко используемыми тромболитическими препаратами при КТЛ являются урокиназа и рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (РТАП). Многочисленные исследования показали сходную эффективность и безопасность этих лекарств [169]. В нескольких ретроспективных когортных исследованиях была показана возможность применения новых препаратов, таких как ретеплаза и тенектеплаза, однако они никогда не сравнивались с урокиназой или РТАП [186–193]. Тем не менее, в одном РКИ было продемонстрировано, что сочетание ретеплазы с внутривенным введением абциксимаба не показало достоверного снижения частоты ампутаций после КТЛ, по сравнению с сочетанием урокиназы и внутривенного абциксимаба [194].

В рекомендациях Общества интервенционной радиологии (SIR) [195] советуют рассчитывать дозу РТАП (алтеплазы) для КТЛ в зависимости от массы тела пациента, которая в разных режимах введения составляет 0,02-0,1 мг/кг/час. Тем не менее, большинство специалистов используют для КТЛ стандартные дозировки, не связанные с весом (обычно от 0,25 до 1,0 мг в час). В целом, максимальная рекомендуемая доза РТАП для внутриартериального КТЛ составляет 40 мг [195].

В недавнем систематическом обзоре (9877 пациентов) было обнаружено большое разнообразие протоколов выполнения КТЛ при ОИК, и мета-анализ дозировок и результатов лечения оказался невозможен из-за их неоднородности [160]. Например, некоторые авторы применяли усиленные методы КТЛ с использованием более высоких доз тромболитических препаратов. Тем не менее, в обзоре было показано, что усиленный тромболизис сократил продолжительность лечения до 21,9 часа (95% ДИ 21,4-22,5) для протоколов с высокими дозами тромболитиков (75 000 ЕД/час урокиназы, 0,8 мг/час РТАП или 1,0 ЕД/час РТАП) по сравнению с 32,7 часами при использовании протоколов с низкими дозами (<75 000 ЕД/час урокиназы, <0,8 мг/час РТАП или <1,0 ЕД/час РТАП). Кровотечения наблюдались у 17,1% пациентов (95% ДИ 16,7-17,5) в группе с использованием высоких доз и у 13,4% больных (95% ДИ 12,8-14,0) в группе с низкими дозами. Клинический успех оказался сопоставимым.

В двух небольших РКИ было проведено сравнение усиленного и стандартного КТЛ при ОИК. В первом исследовании было изучено 63 пациента с симптомными окклюзиями периферических артерий или шунтов, которые получали либо высокие дозы (250 000 ЕД/час в течение 4 часов, затем 125 000 ЕД/час), либо низкие дозы урокиназы (50 000 ЕД/час). Было продемонстрировано, что оба режима КТЛ оказались одинаково эффективными для достижения клинического успеха. Тем не менее, в группе с использованием высоких доз урокиназы наблюдалось гораздо больше кровотечений (в основном незначительных) (20% против 2,7%) [196]. Во втором исследовании было изучено применение высоких доз РТАП (три дозы по 5 мг в течение 30 минут, затем 3,5 мг/час в течение 4 часов, затем 0,5-1,0 мг/час) по сравнению с низкими (0,5-1,0 мг/час) у 100 пациентов [178]. Средняя продолжительность КТЛ оказалась значительно меньше в группе с использованием высоких доз РТАП (4 часа против 20 часов). Клинические исходы и частота осложнений были эквивалентны в обеих группах.

В Российской Федерации по состоянию на 2022 год отсутствует возможность использования урокиназы, в связи с прекращением ее поставок. Некоторые российские тромболитики (например, фортелизин) в настоящее время проходят клинические испытания. Единственным доступным современным тромболитиком на территории РФ являтся РТАП (алтеплаза, актилизе).

УДД 2; УУР А

Уровень фибриногена уменьшается во время проведения тромболизиса, и его измерение может быть использовано для прогнозирования развития кровотечений или для изменения дозы введения тромболитического препарата [190]. В исследовании STILE была продемонстрирована корреляция между низким уровнем фибриногена и частотой геморрагических осложнений [162]. В исследовании PURPOSE было выявлено отсутствие корреляции между низким уровнем фибриногена и частотой серьезных кровотечений, в то же время относительный риск развития любого кровотечения составил 1,39 при уровне фибриногена <1,0 г/л [197]. Три других исследования не выявили связи между уменьшением или низким уровнем фибриногена в плазме и частотой геморрагических осложнений [191,198,199].

Хотя существуют некоторые доказательства того, что очень низкие уровни фибриногена в плазме (<1,0 г/л или <1,5 г/л) влияют на частоту возникновения кровотечений при КТЛ, в систематическом обзоре пришли к выводу, что прогностическая ценность измерения уровня фибриногена в плазме крови не доказана, поэтому регулярный его мониторинг не рекомендуется [200].

УДД 5; УУР С

Некоторые авторы рекомендуют использовать одновременное введение нефракционированного гепарина (НФГ) во время выполнения КТЛ. Тем не менее, в исследовании TOPAS было показано, что сочетанное внутривенное введение НФГ при КТЛ с превышением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза от исходного было связано с высоким риском развития серьезного кровотечения (ОР 2,19, 95% ДИ 1,13-4,24). В одном небольшом РКИ изучалось внутриартериальное введение НФГ при КТЛ в дозе 250 ЕД/час [167], однако никаких преимуществ отмечено не было. В другом исследовании сравнивался опыт выполнения КТЛ при ОИК в двух клиниках, которые использовали разные стратегии [175]. Всем пациентам выполняли КТЛ с применением РТАП и болюса НФГ на начальном этапе. Кровотечения встречались реже в клинике, где не использовали непрерывную инфузию НФГ в течение КТЛ (21,4% против 36,7%), но при многофакторном статистическом анализе инфузия НФГ не оказалась в числе независимых факторов риска развития кровотечения. Частота клинического успеха КТЛ в этих двух центрах была одинаковой. Некоторые авторы используют введение низких доз НФГ через интродьюсер, для поддержания его проходимости и предотвращения тромбоза вокруг инфузионного катетера, но РКИ для изучения подобной стратегии пока не проводилось. Аналогичным образом, пока не найдено никаких доказательств какой-либо пользы от введения низкомолекулярного гепарина (НМГ) во время выполнения КТЛ.

УДД 3; УУР С

Пациенты, которым проводится катетерный тромболизис для лечения ОИК, подвержены риску ряда осложнений, угрожающих как сохранности их конечностей, так и жизни в целом. КТЛ должен выполняться опытным медицинским персоналом, знакомым с возможными осложнениями тромболизиса. Проводить КТЛ на территории отделения реанимации и интенсивной терапии не обязательно [201]. Во время инфузии тромболитика пациенты должны проходить регулярный мониторинг для оценки жизненно важных показателей организма и состояния ишемизированной конечности. К специфическим осложнениям тромболизиса относят кровотечение, дистальную эмболизацию, прогрессирующую ишемию и компартмент-синдром.

Кровотечение является основным осложнением тромболитической терапии, при этом серьезные кровотечения (требующие оперативного вмешательства или переливания крови) возникают у 8-10% пациентов [160,202,203]. Кровотечения в области артериального доступа встречаются наиболее часто. Чтобы их предотвратить, важно хорошо зафиксировать интродьюсер и избегать движений бедра во время выполнения КТЛ. Раннее выявление незначительных кровотечений может предотвратить их перерастание в серьезные. Для предотвращения продолжающегося кровотечения из места пункции может помочь мануальный гемостаз, изменение положения интродьюсера, или его замена на более крупный. Если у пациента наблюдается сильное кровотечение, тромболизис следует прекратить. В ряде случаев можно остановить небольшое кровотечение и продолжить проведение КТЛ (возможно, с помощью более низкой дозы тромболитика), чтобы спасти конечность [204].

Дистальная эмболизация может произойти при прохождении зоны тромботической окклюзии проводником или инфузионным катетером. Эмболизация также может произойти во время инфузии тромболитика и может привести к более серьезной ишемии конечности. Необходим опыт, чтобы решить, продолжать ли КТЛ у такого пациента (возможно, увеличив дозу тромболитика) в надежде, что эмбол лизируется, или прекратить инфузию и перейти к эндоваскулярной тромбэктомии или открытой сосудистой операции [205].

Ишемия может прогрессировать во время выполнения КТЛ, если тромб не растворяется. Очень важна правильная клиническая оценка состояния конечности до этапа КТЛ с регулярным ее осмотром во время инфузии тромболитика. Если есть какие-либо признаки ухудшения состояния конечности, или нет улучшения ангиографической картины в течение 6-12 часов, следует рассмотреть вопрос об изменении стратегии лечения.

УДД 3; УУР С

УДД 3; УУР С

УДД 4; УУР С

Первые сообщения о тромбоэмболэктомии описывают использование простых проводниковых катетеров с большим просветом. Аспирация выполнялась с помощью 50 мл шприца, вмешательство производилось через интродьюсер с отсоединяемым гемостатическим клапаном [206].

В настоящее время доступен ряд катетеров, позволяющих выполнить аспирацию через концевое отверстие. Кроме того, имеются аспирационные насосы со специально разработанными катетерами. Насос создает вакуум в системе, в результате чего происходит аспирация. Следует ожидать, что могут потребоваться дополнительные методы лечения (тромболизис, ангиопластика с возможным стентированием). Несоответствие между размером катетера и диаметром артерии – основная причина невозможности полного удаления тромба. Гораздо чаще полностью удалить тромб не удается в бедренно-подколенном сегменте, чем в артериях голени. Считается, что аспирационные техники работают лучше, когда имеет место острый тромб (срок тромбоза менее 14 дней) и, когда просвет используемых катетеров больше. Кроме того, аспирация может быть эффективна после безуспешного тромболизиса. Согласно данным C.H. Ricky Kwok с соавт., использование аспирационной тромбэктомии в качестве метода первого выбора может уменьшить необходимость в катетер-управляемом тромболизисе (КУТ) без увеличения стоимости [207].

На рынке представлено несколько устройств для эндоваскулярной тромбэктомии. Они могут быть классифицированы в соответствии с механизмом действия: реолитические катетеры и устройства, осуществляющие микрофрагментацию.

В соответствии с данными исследования по сравнению КУТ с фармакомеханическим тромболизисом (ФМТ) устройством Angiojet и без него, применение ФМТ увеличивает частоту технического успеха вмешательства. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие различий в отношении сохранения конечности, проходимости и смертности между группами [173]. Ограничением ФМТ является риск гемолиза, который может привести к гиперкалиемии, гемоглобинурии и повреждению почек.

Механическая тромбэктомия устройством Rotarex у пациентов с острой ишемией нижних конечностей была изучена в ряде исследований. Применение устройства Rotarex характеризуется высокой частотой технического успеха (90,5 – 100%) и может уменьшить необходимость в дополнительном КУТ . Нерандомизированное ретроспективное исследование по применению Rotarex и тромболизиса показало лучшую первичную и вторичную проходимость с меньшим числом осложнений и более коротким сроком госпитализации в группе механической тромбэктомии [211]. Данное устройство также может аспирировать более организованные тромбы у пациентов с длительностью симптомов более 14 суток, может успешно применяться для тромбэктомии из шунтов [212,213]. Однако, Rotarex можно использовать только в артериях с диаметром 3 и более мм. По данным исследования Stanek F. с соавт., ретромбоз случался чаще после тромбэктомиии устройством Rotarex в шунтах, при протяженных артериальных окклюзиях и плохом оттоке [212].

УДД 3 УУР B

Комментарий:

По данным нерандомизированных и ретроспективных исследований, аспирационная и механическая тромбэктомия эффективна и безопасна. Кроме того, эндоваскулярная тромбэктомия может уменьшить необходимость применения катетер-управляемого тромболизиса.

Адъювантный внутриартериальный тромболизис может быть полезен пациентам с ОИК, вызванной тромбозом АПА. В отличии от тромбоза нативных сосудов, целью тромболизиса периферических артерий является не открытие всего просвета сосуда, поскольку это вызывает риск катастрофической дистальной эмболии [205]. В системном обзоре 33 исследований, включавших 895 пациентов, преоперационый и/или интраоперационный тромболизис улучшали одногодичную первичную проходимость шунта, но не уменьшали риск ампутации при сравнении с только хирургическим вмешательством (тромбоэмболэктомией и шунтированием) [222]. По данным регистра, тромболизис по поводу АПА был связан с необходимостью введения более высоких доз РТАП, большим количеством геморрагических осложнений, требовавшим переливания крови, увеличением частоты проведения фасциотомий, более высокой частотой проведения больших ампутаций в течении 30 дней и более низкой безампутационной выживаемостью по сравнению с тромболизисом при ОИК, вызванной окклюзией нативного сосуда или шунта. Авторы пришли к выводу, что это было вызвано более высокой частотой тяжелой ишемии с двигательными нарушениями на момент обращения за медицинской помощью [226].

УДД 4 УУР С

Комментарий: В отличии от тромбоза нативных сосудов, целью тромболизиса периферических артерий является не открытие всего просвета сосуда, поскольку это вызывает риск катастрофической дистальной эмболии [205], а восстановление ранее окклюзированных берцовых сосудов для возможности выполнения потенциального шунтирования [227]. После достижения частичного лизиса существует возможность продолжить лечение с применением эндоваскулярной терапии и завершить его установкой стента-графта; однако, если дистальные сосуды проходимы, большинство хирургов используют технику шунтирования, особенно при наличии хороших подкожных вены на любой из ног. В качестве альтернативы тромболитические препараты можно вводить интраоперационно после ревизии подколенной артерии для попытки восстановления проходимости берцовых сосудов, окклюзированных свежим тромбом, до формирования дистального шунта. Сообщалось, что интраоперационный тромболизис увеличивал шанс на спасение конечности в сравнении с преоперационным тромболизисом и отложенным хирургическим вмешательством в однофакторном анализе [228].

Эндопротезирование стент-графтом, может быть вариантом выбора для уплотнения внутренней части подколенной артерии в качестве альтернативы хирургическому шунтированию. Не существует РКИ, сравнивающих открытое хирургическое вмешательство со стентированием с тромболизисом или без, при ОИК, возникшей вторично из-за АПА. Два исследования описали результаты сравнения венозного шунтирования и эндоваскулярной пластики АПА у пациентов, перенесших экстренное лечение по поводу ОИК [223,224]. Совокупно 30-дневный контроль показал большую вероятность окклюзии стент-графта и частоту ампутаций после эндоваскулярного стентирования по сравнению с аутовенозной реконструкцией. Общенациональное исследование с использованием Шведского Сосудистого Регистра предположило, что нарушение оттока встречается чаще после тромбоэмболэктомии из берцовых артерий или локального тромболизиса при тромбозе АПА, приводя к снижению кровотока, что вносит вклад в недостаточное функционирование синтетических шунтов и стент-графтов в сравнении с венозными шунтами [223]. При анализе в среднесрочный период наблюдения после операции при АНА с целью выявления значимых нежелательных явлений выявлены два наиболее важных фактора: малое количество принимающих артерий стопы и эндоваскулярная реконструкция [224].

УДД 4 УУР С

СИР или постишемический синдром является последствием возобновления кровотока в ишемизированных тканях. Повреждение тканей запускается в ишемическую фазу, но продолжается и даже усиливается во время реперфузии. СИР включает в себя несколько механизмов, таких как высвобождение свободных кислородных радикалов и инфильтрация нейтрофилами реперфузированных тканей [229]. Это провоцирует вазодилятацию и увеличивает проницаемость капилляров, приводя к отеку тканей. Недавнее исследование направленное на выявление потенциальных биомаркеров СИР, включило: матриксные металлопротеиназы, липокалин ассоциированный с желатиназой нейтрофилов и воспалительные цитокины [230].

Компартмент-синдром (КС) является серьезным осложнением, возникающим после реваскуляризации при ОИК. Тяжесть синдрома, как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит также от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.

Местные нарушения характеризуются возникновением или усилением отека дистальных отделов конечности. Отек охватывает мышцы голени, поскольку мышцы голени находятся в плотном фасциальном футляре, развивающийся отек дополнительно сдавливает их, еще более усугубляя кровообращение. Клинически ишемический отек характеризуется плотностью различной степени и выраженной болезненностью при пальпации. При этом отек подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемизированным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшее повреждение клеток. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Ацидоз и поступление большого количества токсичных продуктов из поврежденных тканей служат причиной развития сердечно-сосудистой недостаточности [231].

КС может развиться после любого вида реваскуляризации при ОИК: эмболэктомии, тромболизиса или хирургического шунтирования [232]. Однако он встречается чаще после реваскуляризации после длительной, тяжелой ишемии. Высокая заболеваемость КС (до 25%-30%) была отмечена в нескольких исследованиях [233,234]. Главным осложнением является ампутация конечности, но иногда он может привести к смерти.

Диагностика КС обычно основана на клинических симптомах и признаках; однако их чувствительность недостаточна и это может привести к запоздалой постановке диагноза [235]. Боль обычно присутствует и часто является сильной, но не является достоверным признаком, поскольку ее интенсивность различна. Боль может быть минимальной при КС, что связано с повреждением нервов. Отечность и болезненность мышечных футляров является признаком, который указывает на диагноз, однако схожую симптоматику имеет межмышечная гематома. Симптомы и признаки нарушения чувствительности часто присутствуют в конечности на ранней стадии, но развивающиеся далее двигательные нарушения полностью купируются только у 13% пациентов [236].

КС, вызванный СИР, приводит к повреждению мышцы. Уровень КК можно измерить в крови и высокий уровень (5 000 – 10 000 МЕ/л) свидетельствует о тяжелом течении СИР и КС с потенциальным развитием почечной недостаточности [237,238]. Рабдомиолиз диагностируется при достижении КК значения в 20 000 μ/л. КК повышается достаточно поздно при КС, поэтому этот показатель мало информативен при ранней диагностике. Другие биохимические маркеры включают индекс соотношения нейтрофилов и лейкоцитов; индекс, равный >5, ассоциируется с более высоким уровнем смертности при ОИК [239,240].

УДД 2 УУР А

Измерение давления в фасциальном футляре проводится напрямую иглой манометра, но согласие в отношении пороговых значений для диагностики и лечения КС не достигнуто. Повышение давления в фасциальном футляре выше 20-30 мм рт.ст. имеет высокую чувствительность и специфичность (94%-98%) для КС, но некоторые авторы верят, что абсолютное значение должно быть связано со средним артериальным давлением в этот момент [241,242]. Давление в фасциальном футляре редко измеряется рутинно [242,244]; действительно, рутинное измерение после реперфузии даже может привести к избыточному лечению [245].

УДД 5 УУР С

Несколько авторов попытались идентифицировать факторы риска развития КС, включая длительность ишемии >6 часов, молодой возраст, ОИК в анамнезе и гипотензию [246]. Другие обнаружили, что повышение сывороточной КК, тяжесть острой ишемии (IIА- IIВ ст. по Затевахину И.И.), недостаточный интраоперационный ретроградный кровоток и положительный баланс жидкости были связаны с КС после лечения ОИК [233]. Важность этих открытий заключается в возможности выявления пациентов, у которых будет достигнут положительный эффект при немедленном проведении фасциотомии после реваскуляризации по поводу ОИК или, как минимум, будет проведен активный мониторинг в послеоперационном периоде и отложенная фасциотомия, если требуется.

Медленное восстановление циркуляции (контролируемая реперфузия конечности) тщательно изучалось и применялось для уменьшения СИР. Считается, что оно может быть достигнуто при тромболизисе, в отличие от хирургической реваскуляризации. После получения первых положительных результатов [247] недавнее рандомизированное контролируемое исследование не выявило улучшения безампутационной выживаемости или общей выживаемости ни через 4 недели, ни через год в сравнении с традиционным лечением ОИК [248]. Гипотермическая первоначально бескислородная контролируемая реперфузия конечности с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) является другим возможным методом, который, однако, является малодоступным [234] и недостаточно изученным.

Основным методом предотвращения возникновения КС является проведение профилактической фасциотомии после реваскуляризации.

УДД 5 УУР С

Комментарий: Конечно, это наиболее простой вариант для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, но возможность его проведения следует рассматривать только после всех неотложных реваскуляризирующих процедур. Решение следует принимать индивидуально для каждого пациента с учетом вышеперечисленных факторов риска. По результатам недавно проведенного исследования пациентам, которым проводилась отложенная фасциотомия, чаще всего требовалась большая ампутация в течение 30 дней в сравнении с пациентами, которым проводилась профилактическая фасциотомия (50% против 5,9%), это предполагает более благоприятный прогноз при широком применении профилактической фасциотомии [249]. Однако, в этом сравнении присутствовало множество искажающих результаты факторов, включая время проводимой по необходимость фасциотомии, что делает затруднительным четкую формулировку результатов анализа этих данных.

Фасциотомия является как лечением уже развившегося КС, так и используется для профилактики возможного СИР. Голень является самой частой локализацией КС. Ранее было рекомендовано проводить одиночный надрез переднего футляра [250], но это рискованно из-за того, что задний футляр не получает необходимого лечения и остается ишемизированным. Полная фасциотомия четырех футляров является современным стандартом лечения, что обычно достигается двумя надрезами.

УДД 2 УУР А

Комментарий:

Декомпрессия футляров должна быть полной, что требует проведения разрезов кожи как минимум 15 см в длину. Разрез следует оставить открытым, раннее закрытие разрезов при фасциотомии связано с рецидивом КС. Описаны различные техники ушивания раны после фасциотомии, включая вакуум-ассистированное закрытие раны, наложение швов по типу «шнурка», растягивание кожи и трансплантацию кожи. Проведение фасциотомии реже необходимо на руке (см. главу №7).

Время проведения фасциотомии критически важно для пациентов, у которых развился КС. Без лечения КС усиливает ишемическое повреждение мышцы и риск миоглобинурии с последующей почечной недостаточностью. В этой ситуации фасциотомия является экстренной процедурой и должна иметь преимущество перед другими неотложными хирургическими состояниями Проведение фасциотомии возможно в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии, чтобы избежать промедления. Фасциотомию обычно следует проводить через два часа после постановки диагноза; ждать более шести часов неприемлемо. Фасциотомию необходимо провести в течение восьми часов с момента развития КС [243], но для некоторых пациентов даже это может быть слишком запоздалым. Возможно, уже слишком поздно для проведения фасциотомии, если КС существует более восьми часов [251].

УДД 5 УУР С

УДД 5 УУР С

Фасциотомия не является абсолютно безопасной процедурой. Ранняя трансплантация кожи или покрытие другими материалами может снизить риск инфекции [107]. Также было продемонстрировано, что приблизительно у половины пациентов, перенесших фасциотомию, развиваются симптомы глубокой венозной недостаточности, которая может стать более значительной со временем [252]. Таким образом, принятие решения о проведении фасциотомии всегда должно быть взвешенным.

УДД 5 УУР С

Наследственная тромбофилия в виде дефицита естественных антикоагулянтов (протеины C и S, антитромбин-3) может быть обнаружена у 30-40% пациентов с ЗПА [Br J Surg. 2006 May;93(5):577-81; Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Aug;28(2):124-31]. В отличие от венозных тромбоэмболических осложнений, при ЗПА наследственная тромбофилия чаще обнаруживается у лиц в возрасте старше 40 лет [Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Aug;28(2):124-31]. Частота обнаружения дефицита естественных антикоагулянтов или волчаночного антикоагулянта выше у пациентов после реваскуляризации с признаками окклюзии шунтов (4-55%) в сравнении с больными, имеющими проходимые шунты (27%), стабильное ЗПА (27%) и здоровыми добровольцами (11%) [Br J Surg. 1994 Jun;81(6):811-4]. Дефицит естественных антикоагулянтов чаще обнаруживается при острой ишемии (61,5%) в сравнении с хронической (18,4%) [Vasc Surg. 1996 Jan;23(1):36-43]. Между тем, на сегодняшний день нет оснований полагать, что наличие наследственной или приобретенной тромбофлии влияет на эффективность реваскуляризации [Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Aug;28(2):124-31]. У молодых пациентов (младше 60 лет) с тромботической ОИ без явного поражения магистральных артерий и, в частности, у пациентов с одновременным венозным и артериальным тромбозом, в послеоперационном периоде следует исключить сопутствующее злокачественное заболевание и тромбофилию, в первую очередь, дефицит естественных антикоагулянтов (протеины C и S, антитромбин-3) и антифосфолипидный синдром [262].

УДД 3; УУР С

Курение является значимым фактором риска развития и прогрессирования ЗПА [7,263]. Несколько исследований показывают, что прекращение курения связано с более низкой частотой сердечно-сосудистых ишемических и сосудистых событий, связанных с состоянием конечностей, ампутацией и смертью [264,265]. Таким образом, курящим пациентам следует рекомендовать бросить курить при каждом последующем посещении [258].

УДД 3; УУР В

После реваскуляризации, выполненной по поводу тромбоза артерий, следует назначать антитромбоцитарную терапию и статины для уменьшения сердечных осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклеротического заболевания [99]. Существует целый ряд методов проведения АТТ, но их специфика остается не до конца изученной [266]. В одном из исследований был проведен сравнительный анализ результатов раздельного использования клопидогреля и аспирина [108], в другом сопоставлялись данные их комбинированного воздействия (клопидогрель плюс аспирин против монотерапии аспирином) [267,268]. Никакое конкретное исследование не рассматривало роль АТТ в полном спектре ЗПА (бессимптомные формы течения, ПХ и ХИНК). Более того, Рабочая группа признала факт преждевременного прекращения исследований COMPASS в силу “подавляющей” неоспоримой эффективности при сравнении у 27402 пациентов результатов монотерапии (ривароксабан 5 мг 2 раза в день) с двойной терапией (аспирин плюс ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день) и монотерапией аспирином.

Никаких существенных преимуществ в пределах отдельных показателей не было выявлено, за исключением сокращения риска нефатального инсульта (RR 0,64 (95% ДИ 0,42-0,99)). По результатам ретроспективного мета-анализа исследований CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) через 3 года клопидогрель превосходил аспирин в подгруппе пациентов с клинической формой течения ЗПА (число исследуемых = 6452) в снижении показателя смертности от ССЗ (отношение рисков (ОР) 0,76 (95% ДИ 0,64-0,91)) и уровня ССС (ОР 0,78 (95% ДИ 0,65-0,93)). Аналогичные результаты были получены в подгруппе пациентов с ЗПА и сопутствующим диабетом [108]. Рандомизированные исследования EUCLID (Effects of Ticagrelor and Clopidogrel in Patients with Peripheral Artery Disease) сравнивали эффективность тикагрелора с клопидогрелем в группе из 13885 пациентов в возрасте до 50 лет с симптомными формами ЗПА [270]. В ходе исследования не было выявлено каких-либо различий как в отношении тяжелых ССС (ОР 1,02 (95% ДИ 0,92-1,13)) так и в отношении риска массивных кровотечений (ОР 1,10 (95% ДИ 0,84-1,43)).

До сих пор отсутствуют четкие данные, подтверждающие превосходство ДАТТ (с использованием клопидогреля) против монотерапии аспирином с целью уменьшения нежелательных ССС у пациентов с ЗПА [266]. Исследование CHARISMA (n=3906) подтвердило тот факт, что ДАТТ приводит к снижению случаев ИМ (ОР 0,63 (95% ДИ 0,42-0,95)), однако способствует при этом повышению риска кровотечений разной степени тяжести, вплоть до смертельных (ОР 1,99 (95% ДИ 1,69-2,34)) [268]. По причине ретроспективного характера данного анализа и отрицательных результатов проведенного исследования требуется дальнейшее изучение данного вопроса.

Исследование CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial disease) провело контрольный мониторинг группы, состоящей из 851 пациента с подколенным шунтированием, и выявило полное отсутствие различий в результатах применения сочетания аспирин
плацебо и аспирин + клопидогрель в плане их влияния на частоту окклюзии шунта, на риск ампутации пораженной конечности выше голеностопного сустава или смерти (ОР 0,98 (95% ДИ 0,78-1,23)) [64]. В заданной подгруппе пациентов при наличии протеза (ДАТТ против изолированного применения аспирина) первичная конечная точка регистрировалась реже (ОР 0,65 (95% ДИ 0,45-0,95)). Статистически значимой разницы в частоте первичных осложнений при использовании венозного трансплантата (ОР 1,25 (95% ДИ 0,94-1,67)) не выявлено. На фоне ДАТТ общие кровотечения регистрировались чаще (ОР 2,65 (95% ДИ 1,69-4,15)), но по риску большого или фатального кровотечения существенных различий не найдено (2,1 против 1,2%).

Ворапаксар, ингибитор протеаза-активируемого рецептора-1, был протестирован против плацебо в дополнение к стандартной антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики ССС у пациентов с ЗПА (n=3787). Ворапаксар не уменьшил риск тяжелых ССС (ОР 0,94 (95% ДИ 0,78-1,14)), но значительно снизил риск острой ишемии конечностей (ОР 0,58 (95% ДИ 0,39-0,86)) и потребность в периферической реваскуляризации (ОР 0,84 (95% ДИ 0,73-0,97)) [271]. Данный положительный эффект наблюдался независимо от наличия острой ишемии конечностей, включая тромбоз шунта и тромбоз нативного сосуда [272]. Однако, в данном случае положительные эффекты были уравновешены повышенным риском кровотечения (ОР 1,62 (95% ДИ 1,21- 2,18)).

В исследовании Dutch BOA после 2 лет наблюдения за пациентами показано отсутствие разницы во влиянии на проходимость шунтов между аспирином (или аспирином/дипиридамолом) и антагонистом витамина К (АВК) (ОР 0,64 (95% ДИ 0,25- 1,63)) [274]. Не найдено различий и при оценке влияния данных лечебных схем на смертность (ОШ 1,02 (95% ДИ 0,83-1,26)) или на риск ампутации (ОШ 0,99 (95% ДИ 0,75-1,30)). Риск кровотечения при приеме АВК (с высоким уровнем МНО >3,0) при этом удвоился [274]. Прием АВК значительно снизил число окклюзий венозных шунтов в сравнении с аспирином (ОР 0,69 (95% ДИ 0,51- 0,94)). В другом исследовании добавление варфарина к аспирину не дало преимуществ в проходимости шунтов в сравнении с монотерапией аспирином, однако повысило в 2 раза риск серьезных кровотечений [275]. Сравнительный анализ эффективности использования ДАТТ и АВК + клопидогрель (n=341) после бедренно-подколенного шунтирования показал значительное улучшение проходимости дистального анастомоза, увеличение числа кровотечений и отсутствие влияния на частоту тяжелых ССС [276].

Несколько проведенных исследований показали, что статины значительно улучшают прогноз у пациентов с ЗПА [277,278]. По результатам нескольких мета- анализов прием статинов существенно увеличил безболевую и максимальную ДБХ [112,277]. Это дает основание полагать, что статины уменьшают риск развития неблагоприятных осложнений, связанных с ЗПА [102].

УЗИ является предпочтительным методом визуализации во время последующего наблюдения. Это неинвазивный и наиболее подходящий метод для оценки степени стеноза после различных методов хирургического лечения. КТ-ангиография и МР-ангиография являются альтернативными неинвазивными инструментами для последующего наблюдения. МР-ангиография может предоставить полезную информацию о процессе ремоделирования после эндоваскулярных вмешательств, а также может определить проходимость и рестеноз зон реконструкций [282].

Ультразвуковая диагностика состояния аутовенозных шунтов (в целом, а не конкретно после лечения ОИ) имело предпочтение более 20 лет, однако доказательства этой практики остаются противоречивыми [283,284]. Недавний метаанализ показал, что УЗИ по сравнению с клиническим обследованием и измерением ЛПИ не было связано со значительным изменением проходимости аутовенозного шунта, частоты ампутации или смертности [285]. Хотя данных об оптимальных сроках терапии нет, многие сосудистые хирурги предлагают выполнение визуализационных исследований через четыре-шесть недель, три и шесть месяцев, а также через один и два года после операции шунтирования [286].

УДД 3; УУР В