Хронический пиелонефрит и хроническая болезнь почек в практике врача поликлиники

Хронический пиелонефрит — длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. Может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев развивается как первичный.

Женщины страдают этим заболеванием в 2–5 раз чаще мужчин. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 2 до 15 лет, во время беременности, в период менопаузы. У мужчин хронический пиелонефрит крайне редко развивается в молодом возрасте, заболеваемость значительно выше в более поздние годы, в основном за счет обструкции нижних мочевыводящих путей вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Выделяют несколько форм хронического пиелонефрита в зависимости от наличия или отсутствия предрасполагающих факторов и локализации процесса (рис. 1).

Первичный хронический пиелонефрит развивается в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики).

Вторичный хронический пиелонефрит возникает на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи (рис. 2).

Фазы течения хронического пиелонефрита представлены на рис. 3.

Осложнения хронического пиелонефрита возникают в результате длительно текущего воспалительного процесса с формированием рубцов соединительной ткани, что приводит к снижению функции почек. Нарушение регуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует повышению уровня артериального давления (АД). Изменения рН мочи в результате длительного воспаления может спровоцировать образование конкрементов. Кроме этого, при выраженном обострении развиваются гнойные и септические процессы. Основные осложнения хронического пиелонефрита представлены на рис. 4.

При формулировке диагноза необходимо указать стадию хронической болезни почек и степень альбуминурии (см. раздел «Хроническая болезнь почек»).

Патогенные бактерии после проникновения в нижние мочевыводящие пути способны к адгезии к эпителию за счет наличия специальных органелл — фимбрий (пилей). При инфицировании мочевыводящих путей развиваются местный воспалительный ответ и лейкоцитарная инфильтрация. Активности макрофагов препятствуют капсулярные (К) антигены, которые подавляют опсонизацию, фагоцитоз и снижают комплемент-зависимую бактерицидную активность крови. Эндоплазматические (О) антигены (эндотоксины) выделяются при гибели бактерий и действуют местно, снижая активность эпителиальной перистальтики, вплоть до полного ее прекращения. Размножению бактерий дополнительно способствует благоприятный для них состав мочи (высокая концентрация солей аммония и мочевины), который служит энергетическим субстратом для жизнедеятельности микроорганизмов.

Персистирование инфекции мочевыводящих путей происходит и по причине способности микроорганизмов к образованию L-форм и протопластов, которые сохраняют патогенные свойства и резистентность к антибактериальным препаратам, что создает дополнительный риск рецидива инфекционного процесса.

Восходящая инфекция последовательно приводит к поражению мочевого пузыря, мочеточников, чашечно-лоханочной системы, а затем и интерстициальной ткани почки, в результате чего развивается пиелонефрит. В редких случаях при наличии сопутствующей острой или хронической инфекционной патологии возможно инфицирование почки гематогенным путем: например, при остеомиелите, послеродовой инфекции, инфекционном эндокардите. Патогенез хронического пиелонефрита представлен на рис. 5.

Женский пол Высокая заболеваемость хроническим пиелонефритом у пациенток обусловлена анатомо-функциональными особенностями организма (рис. 6).

Нарушение эвакуации и/или постоянное инфицирование мочи

Основные причины нарушения эвакуации и постоянного инфицирования мочи представлены на рис. 7.

Рекомендации по питанию

Пациентам с пиелонефритом рекомендовано применение не менее 2‒2,5 л жидкости в сутки для поддержания адекватного диуреза. Помимо воды, чая, соков, в рацион необходимо включать отвары/морсы из ягод, богатых аскорбиновой кислотой и обладающих антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Ограничение применения жидкости до 1 л в сутки показано только пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Пациентам с неосложненным нетяжелым течением заболевания не требуются значительные диетические ограничения. Необходима сбалансированная диета, содержащая достаточное количество витаминов. Ограничивать (при обострении исключать) рекомендуется алкоголь, крепкий кофе, чай, какао, шоколад, консервированные, квашеные, копченые и соленые продукты, соусы, острые специи, газированные напитки, а также бульоны с высоким содержанием экстрактивных веществ. Рекомендован дробный режим питания — 4‒6 раз в сутки. Предпочтительным методом приготовления продуктов является отваривание.

Выбор конкретного типа стандартных диет определяется фазой течения хронического пиелонефрита и функциональным состоянием почек (рис. 13).

Диетические ограничения также требуются пациентам с АГ и тем, у которых пиелонефрит развился на фоне мочекаменной болезни (МКБ) с учетом химического строения конкремента (табл. 6).

Примечание : ХБП — хроническая болезнь почек.

Содержание компонентов питания, требующих ограничения в рационе пациентам с пиелонефритом, представлено в Приложении 1.

Фитотерапия

Фитотерапия широко применяется как в фазу обострения пиелонефрита, так и при ремиссии. Основные механизмы действия лекарственных трав, применяемых при лечении хронического пиелонефрита, представлены на рис. 14.

Лекарственные растения, наиболее часто применяемые в терапии хронического пиелонефрита, представлены в табл. 7.

Эффективно применение сборов, сочетающих несколько лекарственных трав, обладающих разными механизмами действия и потенцирующих лечебный эффект. Примеры лекарственных сборов представлены в Приложении 2.

Стандартная методика приготовления отваров лекарственных трав самостоятельно пациентом заключается в нагревании лекарственного сырья, залитого кипящей водой, на водяной бане с последующим отжиманием и процеживанием.

Также в терапии пиелонефрита широко используются готовые лекарственные препараты на основе растительного сырья (табл. 8).

Примечание: официнальные лекарства — имеющиеся готовыми в аптеках.

Санаторно-курортное лечение проводится в период ремиссии в санаториях, ориентированных на лечение почечных заболеваний. Противопоказания к санаторно-курортному лечению представлены на рис. 15.

Основным лечебным фактором санаторно-курортного лечения является применение питьевых минеральных вод.

Минеральные воды, применяемые при пиелонефрите, оказывают многостороннее лечебное воздействие, что приводит к улучшению почечной функции и снижению частоты и выраженности воспалительного процесса. Механизмы действия минеральных вод представлены на рис. 16.

Основные курорты Российской Федерации, специализирующиеся на лечении пиелонефрита, и применяемые минеральные воды представлены в Приложении 3.

Основой медикаментозного лечения является антибактериальная терапия, назначаемая в период обострения. Вне обострения медикаментозная терапия не проводится.

Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными противомикробными препаратами, которые могут быть рекомендованы для перорального эмпирического лечения неосложненного пиелонефрита. Следует избегать применения других препаратов, таких как нитрофурантоин, фосфомицин, тетрациклины, так как они не создают достаточной концентрации в почечной паренхиме. Кроме того, при резистентности или гиперчувствительности к фторхинолонам возможно применение амоксициллина с клавулановой кислотой, если известно, что уропатогены к ним чувствительны.

Также при тяжелом обострении пиелонефрита возможно назначение препаратов из групп карбопенемов или аминогликозидов, однако данная терапия возможна только при стационарном лечении пациента.

Антибактериальные препараты, применяемые при обострении пиелонефрита на амбулаторном этапе, представлены в табл. 9.

Оперативное лечение применяется при тяжелых, осложненных формах пиелонефрита (табл. 10).

Более клинически значимым проявлением инфекционного процесса в почках и мочевыводящих путях является именно бактериурия. Все женщины с почечной патологией в период гестации входят в группу риска развития бессимптомной бактериурии.

Бессимптомная бактериурия у беременных ввиду отсутствия клинических проявлений создает обманчивое видимое благополучие в состоянии здоровья и ассоциируется с высокой вероятностью развития акушерских осложнений.

Скрининг на бактериурию выполняется как минимум один раз в период 12‒16 нед беременности, и при положительном результате рекомендован посев мочи на флору.

Бессимптомная бактериурия рассматривается как микробиологический диагноз, основанный на исследовании мочи, собранной с соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в течение очень короткого периода времени. Соблюдение этих условий необходимо для замедления роста бактерий.

Критерии диагностики бессимптомной бактериурии представлены на рис. 20.

Беременные с бессимптомной бактериурией входят в группу высокого риска развития обострения хронического пиелонефрита, поэтому заболевание является абсолютным показанием для антибактериальной терапии. Принципы лечения бессимптомной бактериурии у беременных представлены на рис. 21.

При выборе лекарственного препарата для лечения бессимптомной бактериурии и обострения хронического пиелонефрита необходимо придерживаться следующих требований (рис. 22).

Фосфомицин (Фосфомицина трометамол^♠ ) является препаратом первой линии для лечения бессимптомной бактериурии у беременной. Особенности фосфомицина (Фосфомицина трометамола^♠ ), позволяющие назначать его во время беременности, представлены на рис. 23.

Другие пероральные формы препаратов, рекомендованные для назначения при бессимптомной бактериурии, представлены на рис. 24.

Пенициллины и нитрофураны рекомендовано принимать одновременно с растительными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).

Для обеспечения усиленного диуреза назначают обильное питье с целью достижения диуреза не менее 1‒1,2 л в сутки.

Хронический пиелонефрит может возникать во время беременности впервые (гестационный пиелонефрит) или существовать до беременности. Факторы, обусловливающие возникновение гестационного пиелонефрита или обострение хронического, представлены на рис. 25.

Обострение хронического пиелонефрита возможно у 90% беременных. Особенности данной патологии в период гестации представлены на рис. 26.

Клинические и лабораторные признаки обострения хронического пиелонефрита у беременных аналогичны таковым у любых других пациентов. Пациентки с хроническим пиелонефритом нуждаются в адаптированном ведении беременности с урологом и терапевтом.

Принципы лечения хронического пиелонефрита в период обострения представлены на рис. 27.

Комплекс мероприятий по профилактике обострения хронического пиелонефрита у беременных включает прием жидкости не менее 1,2–1,5 л/сут (при нормальном диурезе), регулярное опорожнение кишечника, применение про- и пребиотиков, например лактулозы, для нормализации биоценоза кишечника.

Пациентам пожилого возраста с симптомами, подозрительными на обострение хронического пиелонефрита, показано проведение стандартных гематологического и биохимического анализов крови и мочи. Учитывая возможность поражения почек, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, неадекватного приема диуретиков и/или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, необходимо определение в крови концентрации креатинина и электролитов (калий, натрий), а также расчетной СКФ. Определение содержания глюкозы показано всегда, поскольку в пожилом возрасте нередко встречается недиагностированный сахарный диабет.

Всем пациентам рекомендовано измерение массы тела (ежедневно или не реже 2 раз в неделю). Необъяснимое увеличение массы тела более чем на 2 кг за 1‒3 дня служит основанием для обращения за помощью к лечащему врачу. При обострении хронического пиелонефрита необходимы ежедневный контроль АД и термометрия. Пациентам с сахарным диабетом следует ежедневно измерять уровень глюкозы в капиллярной крови на протяжении всего периода обострения.

Ведущие задачи лечения пожилых пациентов с хроническим пиелонефритом представлены на рис. 28.

Немедикаментозное лечение включает сбалансированное питание с достаточным содержанием жидкости, белков и витаминов.

Особенности медикаментозного лечения в пожилом возрасте

Для пациентов пожилого возраста характерна высокая вероятность нежелательного взаимодействия лекарственных препаратов в результате комплексного лечения, поэтому необходимо учитывать все лекарственные препараты, принимаемые пациентом.

Принципы подбора антибактериальной терапии у пожилых пациентов :

ХБП может развиваться как в результате заболеваний самих почек или почечных сосудов, так и внепочечных патологий (рис. 33 - 35).

При ХБП могут быть поражены любые структуры почек, что определяется патогенезом конкретной нозологии. Локализация патологического процесса при разных заболеваниях почек представлена в табл. 13.

Риск поражения почек возрастает при наличии различных патологических факторов, как экзогенных, так и эндогенных, которые могут быть модифицируемыми и немодифицируемыми (табл. 14).

В патогенезе ХБП ведущую роль играет нефросклероз, который развивается в результате воздействия повреждающих факторов и развития различных патофизиологических процессов (табл. 15).

Стадии ХБП определяются по уровню СКФ (табл. 16).

Примечание: СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Выраженность альбуминурии является значимым маркером нарушения функции почек. Категории альбуминурии представлены в табл. 17.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ) представляет собой замещение утраченной функций почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. К методам ЗПТ относятся гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Решение о начале ЗПТ проводится на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности.

Оптимальный уровень СКФ для начала ЗПТ остается неизвестным, однако явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при СКФ 6‒8 мл/мин/1,73 м² , то есть у пациентов с ХБП С5. При тяжелом течении заболевания и развитии серьезных осложнений возможно применение ЗПТ уже при ХБП С4 (рис. 36).

Методики проведения различных видов ЗПТ представлены на рис. 37.

Решение о начале ЗПТ должно приниматься не только на основании показателей мочевины и креатинина плазмы крови, но в большей мере основываться на оценке динамики лабораторных данных и всестороннего анализа клинической ситуации в целом, для чего следует проводить регулярный мониторинг состояния пациента. Необходимо предусматривать возможность проведения диализа и проводить подготовку пациента к нему. Такие приготовления должны начинаться у пациентов с ХБП С4. Подготовка позволяет вовремя обучить пациента, выбрать тип диализа и своевременно создать артериовенозную фистулу или установить перитонеальный катетер для диализа.

Критериями оптимального начала ЗПТ являются:

При прогрессировании почечной недостаточности развиваются осложнения, обусловленные нарушением различных регуляторных процессов, осуществляемых почками (рис. 38).

Основным методом определения функции почек является расчет СКФ, который можно провести с помощью специального калькулятора. Основной формулой, с помощью которой рассчитывают уровень СКФ, является Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. В большинстве программ, в которых созданы медицинские карты лечебных учреждений, подсчет СКФ заложен автоматически. Если такая функция отсутствует, то рассчитать СКФ можно с помощью калькулятора, который должен быть у каждого врача на рабочем компьютере или телефоне. Данные, необходимые для определения величины СКФ, представлены на рис. 42.

В некоторых ситуациях расчет СКФ с применением формулы Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration является недостаточно точным. Данные клинические ситуации представлены на рис. 43.

При таких клинических ситуациях возможно применять более точные методы определения функции почек (табл. 20).

Примечание: *цистатин С — белок, который продуцируется всеми ядросодержащими клетками человеческого организма. Скорость синтеза цистатина С в организме постоянна, и его концентрация определяется фильтрационной способностью почек.

При определении протеинурии можно применять как качественный тест с помощью тест-полосок, так и количественный — в разовой или суточной порции мочи. Количественная оценка проводится иммуноферментными, радиоиммунными, фотометрическими методами.

Показания к применению различных методов определения протеинурии представлены на рис. 44.

При выявлении протеинурии следует учитывать ее возможные экстраренальные причины (рис. 45).

Алгоритм верификации диагноза ХБП представлен на рис. 46.

В основе ведения пациентов с ХБП лежит нефропротективная стратегия, направленная на коррекцию этиопатогенетических факторов ХБП с целью замедления прогрессирования ренальной дисфункции.

Основные направления ведения пациентов с ХБП представлены на рис. 48.

При неэффективности лечения и прогрессировании ХБП до стадии С5 (терминальная почечная недостаточность) требуется проведение ЗПТ.

Коррекция факторов риска хронической болезни почек

Важной частью лечения ХБП является коррекция модифицируемых факторов риска, представленных на рис. 49.

Гиподинамия, повышенный индекс массы тела (ИМТ) и курение значительно повышают риск развития атеросклероза, приводят к эндотелиальной дисфункции и АГ. Нефротоксичные вещества вызывают повреждение тубулоинтерстициального аппарата почки. При обращении за помощью таким пациентам следует объяснять роль данных факторов риска в прогрессировании почечной дисфункции. Стоит обращать внимание пациента на необходимость регулярной физической активности (не менее 3 раз в нед по 30 мин). Интенсивность и продолжительность физических упражнений подбираются индивидуально с учетом показателей гемодинамики пациента.

Основные классы препаратов, обладающих нефротоксическим действием, представлены на рис. 50.

Лечение основного заболевания

Главными целями терапии основной патологии, приведшей к развитию ХБП, являются достижение стойкой ремиссии, снижение числа рецидивов и замедление прогрессирования заболевания.

Основные принципы лечения основного заболевания, приведшего к развитию ХБП, представлены на рис. 51.

Диетические рекомендации

Питание пациентов с ХБП зависит от текущей стадии заболевания. При небольшом снижении скорости клубочковой фильтрации (стадии С1‒С3а) значительных ограничений в диете не требуется. Задача врача при назначении диетического питания при ХБП состоит в подробном выяснении пищевых предпочтений пациента и корректировке питания для разработки сбалансированного рациона. Пациенту следует избегать потребления продуктов с высоким содержанием белка (как животного, так и растительного), так как это приводит к увеличению нагрузки на фильтрационный аппарат почек. Достаточным является ограничение потребления белка до 1,3 г на 1 кг массы тела.

При прогрессировании ХБП до стадий С3б‒С5 суточное потребление белка не должно превышать 0,8 г на 1 кг массы тела. Дальнейшее снижение потребления белка не рекомендуется в связи с риском развития белковой недостаточности. При терминальной стадии ХБП (С5) с целью уменьшения нагрузки на фильтрационный аппарат почек возможно использование специальных смесей для нутритивной поддержки. В их состав входят аминокислоты, а также в них снижено содержание натрия, хлоридов, фосфора и витамина D.

У пациентов с ХБП следует тщательно контролировать потребление продуктов, богатых солями натрия и калия. При ХБП С4‒С5 потребление калия должно быть сведено к минимуму из-за риска гиперкалиемии. Более строгий контроль содержания натрия в продуктах питания требуется пациентам с артериальной гипертензией.

Общие принципы выбора диеты при ХБП представлены в табл. 21.

Медикаментозная нефропротекция

Основой нефропротективной терапии являются препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Механизм нефропротективного действия иАПФ и БРА представлен на рис. 52.

иАПФ/БРА показаны всем пациентам с ХБП при наличии альбуминурии более 300 мг/сут и/или АГ. Доза препарата зависит от уровня АД. В том случае, когда у пациента АД нормальное или пониженное, следует проводить медленную титрацию дозы с минимальной до максимально переносимой под тщательным контролем АД.

Перед стартом терапии иАПФ/БРА следует определить содержание креатинина и калия в сыворотке крови, а также регулярно контролировать их уровень во время лечения.

При поздних стадиях ХБП (С4‒С5) решение о назначении терапии иАПФ/БРА должно приниматься индивидуально для каждого пациента. С одной стороны, нефропротективное действие данных препаратов сохраняется и при поздних стадиях ХБП, с другой стороны, их применение может привести к развитию или усугублению гиперкалиемии и уровня креатинина. При продолжении терапии иАПФ/БРА следует чаще контролировать уровни калия и креатинина, а также своевременно снижать дозу или отменять лечение в зависимости от динамики данных показателей.

Отдельное место в нефропротективной стратегии занимает гиполипидемическая терапия, в первую очередь препараты из группы статинов. Помимо замедления процессов атеросклероза почечных артерий, статины также замедляют прогрессирование нефросклероза. Они показаны всем пациентам с ХБП, имеющим показатели липидного профиля выше целевых значений, которые зависят от степени сердечно-сосудистого риска, определяемого стадией ХБП и наличием сопутствующих заболеваний.

Лечение заболеваний, сопутствующих хронической болезни почек

При лечении ХБП врач практически постоянно встречается с проблемой мультиморбидности. Сопутствующие заболевания могут служить причиной развития почечной дисфункции, а также усугублять ее при исходно нарушенной функции почек. Кроме того, в терапии сопутствующих заболеваний могут применяться препараты с нефротоксичными свойствами. Целью врача при лечении мультиморбидного пациента является подбор максимально эффективной терапии, обладающей нефропротективным эффектом.

АГ, сахарный диабет и заболевания опорно-двигательного аппарата являются наиболее часто встречающимися заболеваниями в структуре мультиморбидности пациента с ХБП.

Артериальная гипертензия

Главной целью антигипертензивной терапии при ХБП является достижение контроля АД.

Существует три патогенетических варианта сочетания АГ и ХБП (рис. 53).

Основными группами препаратов при лечении ХБП являются иАПФ и БРА из-за их нефропротективного действия. Абсолютное противопоказание к их назначению — двусторонний стеноз почечных артерий, поэтому перед стартом терапии следует провести их ультразвуковую допплерографию.

Практически всем пациентам с ХБП для достижения целевых показателей АД необходимо назначать комбинированную терапию, которая позволяет достичь контроля АД при меньших дозировках препаратов, что снижает риск развития побочных реакций. Оптимально в лечении АГ сочетаются иАПФ + дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов и БРА + блокаторы медленных кальциевых каналов, особенно их фиксированные комбинации.

Второй эффективной комбинацией является совместное применение иАПФ/БРА и диуретиков. Выбор конкретного диуретика зависит от степени снижения почечной функции и, соответственно, стадии ХБП. При СКФ >30 мл/мин/1,73 м² рекомендованы тиазидные диуретики, при СКФ <30 мл/мин/1,73 м² — петлевые. При длительной диуретической терапии часто развивается гиперурикемия, поэтому следует проводить регулярной контроль уровня мочевой кислоты у данной группы пациентов. Калийсберегающие диуретики не противопоказаны при ХБП, но в случае их назначения необходим регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови из-за риска гиперкалиемии.

При АГ 2-й и 3-й степени, как правило, требуется применение трехкомпонентной комбинированной терапии (иАПФ или БРА + блокаторы кальциевых каналов + тиазидные диуретики). Применение трехкомпонентной терапии в фиксированной комбинации позволяет максимально эффективно воздействовать на патогенетические механизмы АД и улучшить приверженность лечению, что позволяет достичь (способствует) стойкому контролю АД.

При неэффективности трехкомпонентной терапии применяют препараты резерва — агонисты имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга (моксонидин, рилменидин) и альфа-адреноблокаторы (доксазозин).

Целевые значения АД при ХБП зависят от наличия протеинурии.

Сахарный диабет

Целью терапии сахарного диабета при ХБП является достижение гликемического контроля. Выбор гипогликемических препаратов зависит от стадии ХБП, так как многие сахароснижающие препараты имеют противопоказания к применению при низкой СКФ.

Заболевания опорно-двигательного аппарата

В терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые при длительном приеме могут привести к лекарственной нефропатии. Таким пациентам следует объяснять взаимосвязь приема НПВП со снижением функции почек, а также тщательно контролировать частоту применения и дозы данных препаратов. При СКФ <30 мл/мин/1,73 м² применение любых НПВП противопоказано.

При системных аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, системная красная волчанка) в первую очередь страдает гломерулярный аппарат почек, поэтому у данной группы пациентов особенно важен контроль приема НПВП. При ХБП 4-й и 5-й стадии, помимо отмены НПВП, следует рассмотреть возможность отмены патогенетической терапии (метотрексат, лефлуномид) и генно-инженерных биологических препаратов из-за их нефротоксического действия.

Лечение анемии

В терапии анемии, сопутствующей ХБП, могут применяться препараты железа и стимуляторы эритропоэза. Такие препараты [железа (III) гидроксид полимальтозат и дарбэпоэтин альфа] показаны в случае снижения уровня сывороточного железа менее 9 ммоль/л.

Показанием для назначения стимуляторов эритропоэза является уровень гемоглобина менее 100 г/л. К основным препаратам данной группы относятся эпоэтин альфа (Эритропоэтин^♠ ) и дарбэпоэтин^℘ . В условиях оказания амбулаторной помощи подкожный способ введения препарата более предпочтителен, чем внутривенный. Доза и частота применения стимуляторов эритропоэза зависят от тяжести анемии и эффективности лечения. Стимуляторы эритропоэза противопоказаны при неконтролируемой АГ.

Эффективность лечения анемии оценивается по уровню гемоглобина — целевым считается показатель 130 г/л. Дальнейшее увеличение уровня гемоглобина не рекомендовано в связи с риском развития тромботических осложнений. У пациентов с атеросклеротическими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и др.) из-за повышенного риска тромбообразования целевой уровень гемоглобина составляет 120 г/л.

Лечение гиперкалиемии

Основные направления терапии при гиперкалиемии представлены на рис. 54.

Целью лечения гиперкалиемии при ХБП является достижение нормальных значений калия на фоне приема максимально переносимых доз нефропротективных препаратов.

Лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена

Препараты, используемые для коррекции фосфорно-кальциевого обмена, представлены на рис. 55.

Принципы коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от стадии ХБП представлены на рис. 56.

Алгоритм ведения пациента с ХБП представлен на рис. 57.