ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА

Заболевания, обусловленные вирусами семейства Herpesviridae, называются герпесвирусными инфекциями, которые характеризуются поражением кожи и слизистых оболочек, нервной системы, глаз, внутренних органов, мочеполовой системы. После внедрения вирусы герпеса сохраняются (персистируют) в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции и могут под влиянием ослабляющих организм факторов (гриппа и других болезней, лечения иммунодепрессантами, СПИДа и др.) реактивироваться с образованием новых вирусов, вызывая клинически выраженные формы, с формированием вторичной иммунологической недостаточности (ВИН).

Для семейства герпесвирусов (Herpesviridae — греч. herpes — ползучая) характерны пантропность к органам и тканям, пожизненная персистенция в организме человека и способность вызывать многообразные манифестные формы заболевания в условиях возникновения иммунодефицита.

Вирусы семейства Herpesviridae широко распространены в природе. В настоящее время выделено и классифицировано свыше 100 представителей этого семейства, вызывающих заболевания у человека, диких и домашних животных, земноводных и пресмыкающихся (Баринский И. Ф. [и др.], 1986; Бочаров А. Ф. [и др.], 1982). Из них 8 антигенных серотипов вирусов герпеса выделены от человека: вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса, или вирус герпеса человека 3-го типа (ВГЧ-3), ВГЧ-4 — вирус Эпстайна — Барр, который относится к подсемейству Gammaherpesvirinae, роду Lymphocryptovirus и вызывает инфекционный мононуклеоз, ВГЧ-5 — цитомегаловирус (ЦМВ), вирус герпеса человека 6-го, 7-го типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7) и вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8), ассоциированного с саркомой Капоши.

Все герпесвирусы являются ДНК-содержащими, сходны по морфологии, способу репродукции в инфицированных клетках, размерам вириона, а также по способности индуцировать латентную, острую и хроническую инфекции у человека.

По решению Комитета экспертов по таксономии в настоящее время разработана и принята современная классификация герпесвирусов, где семейство герпесвирусов подразделяют на три подсемейства — α, β, γ (табл. 1).

Примечание: H. — Herpes.

α-Герпесвирусы (Alphaherpesvirinae) характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур, патогенны для большинства хозяев. Эти возбудители обычно персистируют в центральной нервной системе — в сенсорных ганглиях, поддерживая латентную инфекцию, которая нередко проявляется как периодически обостряющееся заболевание. К подсемейству Alphaherpesvirinae принадлежит род Simplexvirus (HSV), в который включены патогенные для человека HSV-1 (вирус простого герпеса 1-го типа) и HSV-2 (вирус простого герпеса 2-го типа), а также род Varicellovirus и относящийся к нему патогенный для человека вирус герпеса 3-го типа — вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса ( varizella-herpes zoster). Таким образом, типичными представителями подсемейства альфа-герпесвирусов являются ВПГ-1, ВПГ-2, ВВО-ОГ (см. табл. 1, 2).

* Paludan S. R., Bowie A. G., Horan K. A., Fitzgerald K. A. Recognition of herpesviruses by the innate immune system // Nat. Rev. Immunol. — 2011, Feb; 11(2). — P. 143—154. West J. A., Gregory S. M., Sivaraman V., Su L., Damania B. Activation of plasmacytoid dendritic cells by Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus // J. Virol. — 2011, Jan; 85(2). P. 895—904.

Обозначение: пДК — плазмацитоидные дендритные клетки.

β-Герпесвирусы (Betaherpesvirinae) отличаются строго выраженной патогенностью для более узкого круга хозяев, менее выраженной цитопатичностью клеток, длительным циклом репликации; вызывают возникновение манифестной и латентной инфекции в слюнных железах, почках и других органах; могут быть причиной генерализованных поражений у новорожденных детей и взрослых при иммунодефицитных состояниях. К подсемейству Betaherpesvirinae принадлежит патогенный для человека род Cytomegalovirus, а также род Roseolovirus, в который включены ВГЧ-6А, ВГЧ-6В, ВГЧ-7 (см. табл. 1, 2). Их ассоциируют с внезапной экзантемой у детей и взрослых и синдромом хронической усталости (СХУ).

γ-Герпесвирусы (Gammaherpesvirinae) характеризуются тропизмом к В- или Т-лимфоцитам, но репродуцируются в основном в В-клетках, в которых они способны длительно персистировать. Эти вирусы нередко являются причинами тяжелых, смертельных лимфом и лейкемий, развитию которых способствуют дополнительные факторы — экзогенные, генетические и другие. Патогенные для человека вирусы отнесены к роду Lymphocryptovirus. Это вирусы Эпстайна — Барр (EBV, type 4) — возбудитель инфекционного мононуклеоза, а также ВГЧ-8, который ассоциирован с саркомой Капоши и относится к роду радиновирусов (Neipel F. [et al.], 1997) (см. табл. 2, 3).

По данным А. А. Авакяна, А. Ф. Быковского (1970), диаметр зрелого вириона составляет 120—200 нм (вириона цитомегаловируса — 150—300 нм). Вирус имеет сферическую форму, в его состав входит 4 структурных компонента:

В структуре вириона более 30 структурных белков (гликопротеины gp), семь из которых (gpB, gpC, gpD, gpE, gpF, gpG, gpX) находятся на поверхности и вызывают образование вируснейтрализующих антител, к которым относятся:

Вирусная ДНК (вДНК) состоит из 80 генов (подгруппы — a, b, g):

Продукты b-генов — это вирусспецифическая ДНК-полимераза и ТКаза, необходимые для биосинтеза ДНК вириона. Другие b-белки включают экспрессию генов клетки-хозяина и а-генов вируса герпеса и инициируют работу третьей группы генов — g. Это структурные белки вириона, представленные мембранными gpA, gpB, gpC, gpD, gpE, gpF, gpG, которые играют важную роль в иммунопатогенезе герпеса (проникновение ВПГ в клетку и феномен образования симпластов):

Вирусы являются облигатными внутриклеточными генетическими паразитами и репродуцируются в ядре инфицированных клеток. Все неопухолевые вирусы вызывают цитодальную реакцию, т. е. быструю дегенерацию и гибель пораженных клеток. Для опухолевых вирусов характерна длительная связь с клеткой-хозяином. В результате резко изменяются биологические свойства клетки и возрастает ее способность к пролиферации. Адсорбция вирионов на клетке основана на взаимодействии его рецепторов с так называемыми «комплементарными рецепторами» клетки. При этом вирусы герпеса адсорбируются на липопротеиновых рецепторах. Последовательность процессов, ведущих к образованию вирусов, выглядит следующим образом: синтез вирусного белка — «созревание» белка — связывание белка с вновь образовавшейся вирусной РНК (ДНК) — образование полных частиц. Освобождение из клетки созревших вирионов происходит разными путями: герпесвирусный нуклеокапсид постепенно «выталкивается» сначала из ядра клетки, а затем из ее цитоплазмы. При этом происходит формирование наружной оболочки за счет мембранных компонентов ядра и цитоплазмы клетки-хозяина. Размножение вирионов ведет к изменению внешнего вида клеток. В отдельных участках клетки (цитоплазме или ядре) образуются скопления включений вирусов, видимые в световой микроскоп. Изменение клеток или наличие в них включений имеет большое диагностическое значение (Баринский И. Ф. [и др.], 1986; Бочаров А. Ф. [и др.], 1982).

В ходе коэволюции с организмом хозяина у вирусов сформировались различные механизмы для уклонения их от элиминации иммунной системой. Один из таких механизмов, описанный у ДНК-содержащих вирусов, заключается в кодировании гомологов ряда цитокинов, хемокинов и их рецепторов, играющих ключевую роль в иммунном ответе. Исследование таких вирусных цитокинов и раскрытие их роли в патогенезе заболевания может способствовать разработке новых подходов к иммуномодулирующей терапии (Alcami А., 2003).

Помимо использования гомологов цитокинов у вирусов реализуются и другие способы уклонения от иммунного ответа. Так, например, антигенная вариация, более характерная для ДНК-содержащих вирусов, может радикально влиять на формирование иммунных реакций, а также ускорить появление новых защитных механизмов.

Для контроля цитокинов вирусы используют механизмы, отличающиеся от молекулярной мимикрии. Например, экспрессия цитокинов, зависимая от активности факторов транскрипции NF- B и NF-AT в макрофагах, блокируется гомологом ингибитора NF- B, I B, кодируемого в вирусе африканской лихорадки свиней. Другие вирусы подавляют продукцию цитокинов: регулятор цитокинового ответа вируса коровьей оспы (ВКО) CrmA подавляет продукцию каспазы-1, предупреждая, таким образом, протеолитическое расщепление про-IL-1β до зрелого IL-1β ; а присоединение вируса кори к рецептору CD46 (регуляторному белку системы комплемента) защищает клетки от лизиса системой комплемента, приводит к подавлению продукции IL-12. Многие вирусные белки блокируют эффекторные функции цитокинов, например противовирусный эффект ИФН или же ФНО-зависимый апоптоз, причем были описаны внутриклеточные антагонисты проведения сигналов через рецепторы ФНО и IL-1/Toll-like receptor. Интересным примером того, каким образом вирусы воздействуют на сигнальные каскады цитокинов, может служить белок LMP1 вируса Эпстайна — Барр, привлекающего компоненты проведения сигналов, ассоциированных с TNF и CD40, что способствует вирусной репликации.

Ниже приводится краткая характеристика представителей семейства герпесвирусов.

Вирус простого герпеса был впервые выделен W. Gruter в 1912 г. В 1921 г. B. Lipschutz обнаружил ацидофильные включения в ядрах клеток пораженных тканей. Ацидофильные включения считаются патогномоничными признаками при вирусных инфекциях, вызванных вирусами простого герпеса. Вирусы простого герпеса — ВПГ-1 и ВПГ-2 — культивируются на культуре ткани и курином эмбрионе и являются патогенными для лабораторных животных. Считают, что ВПГ-1 чаще поражает респираторный тракт, а ВПГ-2 — урогенитальную систему и, соответственно, вызывает генерализованные формы заболеваний у новорожденных.

Вирусы простого герпеса термолабильны, инактивируются при температуре 50—52 °С через 30 мин, неустойчивы к действию физических и химических факторов, сравнительно легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, разрушаются органическими растворителями, детергентами, протеолитическими ферментами. Этиловый спирт, фосфатаза, желчь, эфир и другие детергенты быстро инактивируют ВПГ. При низких температурах (от – 20 до – 70 °С) вирус сохраняется годами и десятилетиями. После лиофильного высушивания ВПГ не теряет своей активности на протяжении более 10 лет (Борисов Л. Б., 2002). Простой герпес относится к интеграционным инфекциям. При размножении вируса популяция новых вирионов появляется очень быстро — уже через 10—15 ч, что приводит к гибели клетки.

В ассоциации с другими возбудителями (папилломавирусами, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) ВПГ-2, возможно, оказывает роль в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы (Борисенко К. К., 1997; Башмакова М. А., Савичева А. М., 2002; Чеботкевич В. Н., Абдулкадыров К. М., 2002). Вирусы простого герпеса индуцируют процессы атеросклероза, где ВПГ, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом. Показано неблагоприятное, а порой и фатальное влияние ГВ на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных (Ярославский В. К. [и др.], 1996). При беременности в связи с подавлением клеточного иммунитета возможна диссеминация вируса с поражением последа и инфицированием плода, что может происходить как восходящим, так и гематогенным путем (Ярославский В. К. [и др.], 1994; Fle- ming D. T. [et al.], 1997 ).

В связи с продолжительным применением противовирусных препаратов появилась возможность формирования резистентных штаммов ВПГ при использовании, например, ацикловира (АЦ). Причем устойчивые к АЦ штаммы вируса герпеса чаще выделяются у больных с герпетическими пневмониями, энцефалитами, кожно-слизистой формой ГИ на фоне выраженного иммунодефицита (Брязжикова Т. С. [и др.[, 1995; Сорокина М. Н., Безух С. М., 1996).

Возможно инфицирование разными штаммами ВПГ одного больного. Так, при обследовании на герпес 8-месячной девочки с герпетиформной экземой Капоши были взяты мазки со слизистой полости рта и влагалища. При этом одномоментно выделены из очагов разной локализации два штамма ВПГ-1, резко отличающиеся друг от друга по инфекционной активности на различных клеточных культурах, а также по чувствительности к АЦ. Штамм ВПГ-1 (Санкт-Петербург) 34/93 был резистентен к АЦ, а штамм ВПГ-1 (Санкт-Петербург) 35/93 — умеренно чувствителен к АЦ. Изучен антигенный профиль выделенных штаммов вирусов по отношению к эталонному и современному штамму ВПГ-1 (Ленинград) 248/88. Следует отметить, что этот ребенок никогда не лечился АЦ. По всем изученным признакам изоляты ВПГ, выделенные одномоментно от одного больного, имели отличия (Брязжикова Т. С. [и др.[, 1995). Эти данные подтверждают положение о разнообразии циркулирующей популяции ВПГ и, скорее всего, отражают существование нескольких механизмов формирования этого разнообразия — суперинфекция индивида неидентичным штаммом, мутации и рекомбинации отдельных клонов, составляющих локальную вирусную субпопуляцию в инфицированном организме. Тестирование клинических изолятов ВПГ на чувствительность к химиопрепаратам является необходимым звеном индивидуальной тактики ведения больных ГИ, особенно в тех случаях, когда имеет место тяжелое течение заболевания, а терапия носит неэффективный характер.

Вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса (ВВО-ОГ) открыт в 1911 г. бразильским врачом Э. Арагао, культивирован на культуре тканей T. H. Weller в 1953 г., по свойствам и структуре он близок к вирусам ВПГ. Согласно современной таксономии, ветряная оспа — это проявление первичного инфицирования с последующим персистированием в чувствительных ганглиях (Баринский И. Ф. [и др.], 1980, 1986; Жданов В. М., 1990). Опоясывающий герпес возникает вследствие реактивации вируса в иммунном организме (Поздеев О. К., Покровский В. И., 2001; Учайкин В. Ф., 1998). У 10 % населения, перенесших ветряную оспу, с возрастом развивается опоясывающий герпес с явлениями невралгии и везикулезной сыпью по ходу нервных стволов.

Вирус ветряной оспы имеет сферическую форму, как и все герпесвирусы, является ДНК-содержащим, он малоустойчив во внешней среде, но длительно сохраняется при замораживании, не патогенен для лабораторных животных. Вирус культивируется в перевиваемых культурах клеток обезьян, кроликов, коровьего эмбриона и различных культурах клеток человека; инкубируется при температуре 34—35 °С. В инфицированных клетках ВВО-ОГ поражает ядра с образованием эозинофильных внутриядерных включений. Материалом для исследований служит содержимое везикул и отделяемое носоглотки. При световой микроскопии ВВО обнаруживается в виде мелких полиморфных образований, располагающихся поодиночке, иногда парами или короткими цепочками. Кроме вирусных частиц, можно увидеть гигантские многоядерные клетки с внутриядерными включениями, содержащие специфический антиген (Жданов В. М., 1990).

Вирус Эпстайна — Барр (ВЭБ) выделен в 1964 г. из биоптатов пациентов с лимфомами Беркитта (ЛБ) английским вирусологом М. Epstein и канадским вирусологом I. Barr. ВЭБ является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов, его капсид диаметром 120—150 нм окружен оболочкой, содержащей липиды. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусспецифических белков, однако к настоящему времени выделены группы иммуногенных белков, определение антител к которым дает возможность дифференцировать стадию инфекции, а именно:

Вирус Эпстайна — Барр обладает выраженным тропизмом к В-лимфоцитам, где происходит его размножение, Т-клеткам и клеткам лимфоидных образований. В отличие от других ГВ, он способствует пролиферации пораженных клеток (генерализованная лимфоаденопатия). ВЭБ выступает (совместно с возбудителем тропической малярии) этиологическим агентом ЛБ, рака носоглотки и некоторых вариантов лимфогранулематоза, установлена этиология ВЭБ при других новообразованиях человека, список которых пополняется с каждым годом. Мутации гена LMP-1 ВЭБ выявлены не только при раке носоглотки, но и при ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, включая рак желудка (Павлиш О. А. [и др.], 2002; Гурцевич В. Э. [и др.], 2002). Также иммуногистохимически была установлена делеция 30 пар нуклеотидов гена LMP-1 и мутации гена р53 ДНК из образцов лимфоэпителиальных карцином слюнных желез, ассоциированных с ВЭБ (Takaschi Saku, 2002). Предполагается, что данные мутации способствуют клеточной пролиферации и могут вести к апоптозу.

Цитомегаловирус человека (ЦМВЧ, НCMV, вирус 5-го типа) впервые обнаружил немецкий патолог H. Ribbert (1882) в тканях почек умерших детей с врожденным сифилисом, а в 1904 г. выделил цитомегалические клетки из ткани слюнных желез ребенка и назвал их протозооподобными клетками (Ribbert Н., 1904). В 1921 г. исследователями E. Goodpasture и F. Talbot предложено называть эти клетки цитомегалами, а заболевание, при котором они обнаруживаются, — цитомегалией. В 1926 г. R. Cole и A. Kuttner впервые высказали предположение о принадлежности цитомегалических клеток к семейству вирусов. Вирусные частицы цитомегаловирусной инфекции человека при электронном микроскопировании впервые увидел W. Minder в 1953 г., а возбудитель впервые выделил из клеточных культур M. Smith в 1956 г. (цит. по: Самохин П. А., 1987; Козлова В. П., Пухнер А. Ф., 2003). Этот вирус хорошо культивируется на линии фибробластов эмбриона человека, для образования новых вирусных частиц требуется до 48 ч. В настоящее время типировано три штамма ЦМВ: Девис, Керр, AD-269, различающиеся по вирулентности. При размножении в инфицированной клетке ЦМВ оказывает выраженное цитопатическое действие на нее, в результате чего обычные клетки превращаются в гигантские цитомегалические, достигая 25—40 мкм в диаметре за счет увеличения ядра и цитоплазмы. Вирус обладает тропизмом к клеткам слюнных желез, почек; хорошо проникает через плаценту, вызывая уродства плода или его гибель. Возбудитель вызывает заболевание только у человека, что подчеркивает его видоспецифичность. Вирус обнаруживается в моче, слюне, желудочном соке, в различных пораженных органах, ликворе, в грудном молоке, сперме, выделениях цервикального канала, лейкоцитах периферической крови (Баринский И. Ф. [и др.], 1986; Исаков В. А. [и др.], 1999; Самохин П. А., 1987). Он термолабилен, инактивируется при температуре 56 °С, длительно сохраняется при комнатной температуре, оптимальная температура для сохранения 4 °С, при замораживании до –20 °С теряет инфекционность, неустойчив к действию дезинфектантов, эфира.

Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6: ВГЧ-6А, ВГЧ-6В) — человеческий Т-лимфотропный герпесвирус, сообщения о котором впервые появились в 1985 г. (Salahuddin S. Z. [et al.], 1985). Он был выделен у иммунодефицитных пациентов со СПИДом, в 1986 г. ВГЧ-6 был выделен у больных с лимфопролиферативными заболеваниями. В 1991 г. установлена этиологическая роль ВГЧ-6 в возникновении внезапной экзантемы (ВЭ) у детей раннего возраста, а в 1995 г. было выдвинуто предположение о его этиологической роли в возникновении синдрома хронической усталости (СХУ) и установлена корреляция ВГЧ-6 с ВЭ (Koichi J., 1995). Вирус инфицирует широкий спектр клеток: В-лимфоциты, Т-лимфоциты (CD2⁺, CD4⁺, CD5⁺, CD7⁺, CD8⁺, CD15⁺, CD19⁺, CD20⁺, CD38⁺), а также глиальные клетки, что подтверждает роль ВГЧ-6 в усилении гибели CD4⁺ Т-клеток у ВИЧ-инфицированных за счет литического действия на них. Он поражает те же клетки, что и ВИЧ, и у большинства больных ВИЧ-инфекцией отмечается активная инфекция ВГЧ-6 (Harhett G., Barr T., 1990).

В 1992 г. была расшифрована структура ВГЧ-6 с применением молекулярно-биологических и иммуногистохимических методов, выделены 2 изолята (подтип А и В) и обнаружена его гомологичность с ЦМВЧ более 50 % (Stasey S. H. [et al.], 1992). Вирус ВГЧ-6 имеет суперкапсидную липидсодержащую оболочку и электронно-плотный икосаэдрический нуклеокапсид размером 95 и 105 нм, состоящий из 162 капсомеров, содержащий геном вируса, представленный двунитевой ДНК. Размер вируса 160—200 нм, он состоит из 25—29 полипептидов с молекулярной массой от 19 до 200 кДа, часть из которых представлена клеточными белками (Harhett G., Barr T., 1994).

В 1994 г. сиквенировали специфические участки генома групп А и В данного вируса, используемые в настоящее время для ПЦР-диагностики (диагностики с использованием полимеразной цепной реакции). Из ликвора больных ВЭ, протекающей с поражением ЦНС, выделены ВГЧ-6, относящиеся к группе В (Ablashi D. V. [et al.], 1991). В настоящее время получены сообщения о способности ВГЧ-6 активировать другие герпесвирусы, находящиеся в организме в латентном состоянии, до активной репликации и развития манифестных форм инфекции (Сarrigan D. R. [et al.], 1990), активировать латентный провирус ВИЧ-1 (Gallo R. C., 1990), а также о причастности ВГЧ-6 к развитию саркоидоза, лимфогранулематоза, злокачественной В-клеточной лимфомы и других онкологических не ВЭБассоциированных заболеваний, хронических заболеваний ЦНС, рассеянного склероза (Палецкая Т. Ф. [и др.], 1998; Komaroff A. L., Bucwald D. S., 1998; Paulus W. [et al.], 1993) . После перенесенной первичной инфекции вирус персистирует в организме длительное время в латентной форме, реактивация его может наступить при иммуносупрессии (Исаков В. А. [и др.[, 1991; 1999). Как и другие ГВ, ВГЧ-6 может вызывать латентную, острую и хроническую формы инфекции. Однако существуют сложности в дифференциации причины и следствия, необходимых для окончательного установления роли ВГЧ-6 в патогенезе этих заболеваний.

Репликация in vitro. Вирус ВГЧ-6 реплицируется во многих клетках и перевиваемых клеточных линиях различного происхождения: Т-лимфоцитах, моноцитах/макрофагах, мегакариоцитах, глиальных клетках, клетках тимуса, в свежевыделенных лимфоцитах человека. Цикл репродукции вируса длится 4—5 дней. Вирусная ДНК и нуклеокапсид обнаруживаются на 3-й день, тогда как методом электронной микроскопии оболочечный вирион определяется в цитоплазме клеток и экстрацеллюлярно на 5-й день после инфицирования. Инфи цированные ВГЧ-6 клетки на 5-й день образовывают синцитии, содержат ядерные и цитоплазматические включения с формированием «баллонообразных» крупных клеток. Репродукция вируса сопровождается деструкцией и лизисом клеток. На 5—10-й день почти 90 % всех чувствительных клеток поражаются вирусом (Бехало В. А. [и др.], 1998).

Синдром хронической усталости. Считается, что вирус ВГЧ-6 является этиологическим фактором, приводящим к развитию СХУ. Среди других инфекционных агентов, ассоциированных с развитием СХУ, ранее рассматривались также ВЭБ, ВГЧ-7, вирус HTLV-II (hu- man T-lymphotropic virus type II — человеческий Т-лимфотропный вирус II типа), STLV-I (simian T-lymphotropic virus type I — обезьяний Т-лимфотропный вирус I типа), ВИЧ-1, вирусы бычьей и кошачьей лейкемии, парвовирус В19, энтеровирусы, а также Coxiella burnetti и Mycoplasma. Однако не было подтверждено, что хоть один из этих возбудителей ассоциирован с развитием СХУ.

В этой связи особое внимание привлекла недавно опубликованная работа, содержащая данные о том, что у пациентов с СХУ из мононуклеарных клеток периферической крови (МКПК) была выделена ДНК нового вируса семейства γ-ретровирусов человека под названием ксенотропный вирус, родственный вирусу мышиной лейкемии (XMRV, xenotropic murine leukemia virus — related virus) (Lombardi [et al.], 2009). Исследования проводились на образцах крови, полученных от пациентов после вспышки СХУ в районе Incli- ne village (1984—1988 гг., озеро Тахо, США). Эти образцы хранятся в коллекции американского Института нейроиммунных заболеваний Виттмор и Петерсона (Whittemore Peterson Institute for Neu- ro-Immune Disease). Несмотря на то что данная вспышка СХУ, как полагают, была вызвана ВЭБ или ВГЧ-6 (van der Meer [et al.], 2010), вопрос о ее инфекционной природе остается открытым. В своей работе (Lombardi [et al.], 2009) методом ПЦР авторы определяли в образцах наличие РНК вирусного белка gag. Среди 101 обследованного пациента вирус был обнаружен у 68 человек (67 %), тогда как в группе здоровых волонтеров — только у 8 из 218 обследованных (3,7 %). Также установленочтоXMRV обнаруживался в Ти В-клетках пациентов с СХУ и обладал способностью вторично инфицировать чувствительные линии клеток при кокультивировании с инфицированными МКПК пациентов. Кроме того, вирус был обнаружен и в сыворотке крови пациентов, у которых также были выявлены специфические блокирующие антитела — анти-XMRV.

Высокая частота обнаружения вируса XMRV у пациентов с СХУ позволила предположить, что между вирусом и заболеванием может быть прямая причинная связь. Для проверки этих данных в Европе были проведены независимые исследования. Однако полученные данные были шокирующими. При изучении неактивированных МКПК от 32 пациентов из Нидерландов (van Kuppeveld [et al.], 2010), а также в двух группах из Великобритании — у 170 пациентов (Groom [et al.], 2010) и 186 пациентов (Erlwein [et al.], 2010) — ни в одном случае вирус XMRV обнаружен не был. Важно отметить, что во всех трех исследованиях авторы использовали только один метод детекции XMRV.

Несмотря на резкую критику в адрес американских авторов, в частности, по поводу того, что СХУ возникает спорадически в разных географических регионах, а не в виде отдельных вспышек, представители европейского научного сообщества не предоставили убедительных доказательств полученных ими негативных результатов. Прежде всего, как неоднократно отмечали американские исследователи (Mikovits, Ruscetti, 2010; Mikovits [et al.], 2010), при исследовании МКПК европейские ученые использовали иной метод ПЦР-диагностики, который мог существенно повлиять на чувствительность обнаружения продуктов XMRV. Кроме того, они не применяли дополнительных методов обнаружения вируса (заражение чувствительной клеточной линии, иных иммунологических методов). Наконец, что немаловажно, ни одна из групп не затребовала от американских ученых образцы крови, которые содержали XMRV. В этой связи заслуживают особого внимания опубликованные американскими авторами технические рекомендации по изучению образцов от пациентов с СХУ на предмет обнаружения в них вируса XMRV (Mikovits [et al.], 2010). Прежде всего, авторы указывают, что в предыдущей работе (Lombardi [et al.], 2009) были описаны исследования не только 25 образцов крови от больных с озера Тахо (Mikovits and Ruscetti, 2010), но и 76 образцов, полученных от пациентов за период 2006—2008 гг., которые проживали в разных географических зонах (из 12 штатов США и Канады). Все пациенты, включенные в исследование 2009 г., были отобраны согласно двум регламентирующим документам для постановки диагноза «миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости»: диагностические критерии «1994 CDC Fukuda Criteria» (предложены в 1994 г. Международной группой изучения синдрома хронической усталости при Центре по контролю за заболеваниями и профилактике, США), а также клинические критерии «2003 Canadian Consensus Criteria (CCC)» (Lombar- di [et al.], 2009; Mikovits [et al.], 2010).

Наконец, американские ученые приводят детальное сравнение эффективности применения различных лабораторных тест-систем для обнаружения вируса XMRV в клинических материалах пациентов. Согласно их выводам, метод, который использовали европейские ученые, обладал самой низкой чувствительностью (Mikovits [et al.], 2010). В частности, на основании применения пяти различных методов для обнаружения XMRV в МКПК от 57 пациентов с СХУ авторы установили, что наиболее чувствительными были (в порядке убывания чувствительности метода):

Проведенные оригинальные исследования на пациентах с СХУ, отобранных по жестким требованиям (одновременно по CDC 1994 г. и ССС 2003 г.), позволили обнаружить более чем в 50 % клинических образцов вирус XMRV. Достоверность полученных данных была подтверждена не только высокоточными автоматизированными методами, но и в ходе биотестов на культуре чувствительных к вирусу клеток. Все это позволяет полагать, что между СХУ и вирусом XMRV может быть связь. Однако для подтверждения этиологической роли вируса в развитии заболевания потребуется проведение дополнительных исследований.

Вирус герпеса человека 7-го типа (ВГЧ-7) был выделен из CD4 Т-лимфоцитов здоровых людей (Chou S., Scott K., 1990; Fren- cel N. [et al., 1990). Он более гомологичен, чем ВГЧ-6 (57,5 %) и ЦМВ (36 %), и поэтому отнесен по таксономии к группе β-герпесвирусов, обладает повышенным тропизмом к Т-лимфоцитам — CD4, CD8, незрелым Т-клеткам и клеткам Т-клеточной лимфомы линии SUP-T-1. Значительно чаще ВГЧ-7 выявляется у больных с ВЭ и СХУ, а также у здоровых людей (до 85 %). Инфицирование данным вирусом происходит позже, чем вирусом ВГЧ-6 (Ablashi D. V. [et al.],1994).

Вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8) впервые выделен в виде чужеродных ДНК в 1994 г. из кожных поражений больного саркомой Капоши (СК), возникшей на фоне СПИДа (Chang X. [et al.], 1994). В настоящее время ВГЧ-8 рассматривается в качестве этиологического агента всех клинических форм СК, до 80,6 % идиопатической СК и до 100 % СПИД-ассоциированной СК (Кадырова Е., 1999) и двух лимфопролиферативных заболеваний: первичной выпотной лимфомы (лимфомы первичного экссудата) и некоторых случаев болезни Кастлемана (многоочагового заболевания Кастлемана).

Молекулярно-эпидемиологические исследования показали преобладающую генетическую вариабельность гена К1, локализованного на левом конце генома ВГЧ-8, где определены пять главных молекулярных субтипов генотипа К1 гена и его белка (A, B, C, D и Е), что связано, возможно, с проживанием больных в эндемичных зонах. На правом конце генома ВГЧ-8 определены К14.1/К15 области, где выявляют предоминантный (Р) и минорный (М) аллели, возможно, обусловливающие генетическую вариабельность ВГЧ-8 (Кадырова Е. Л. [и др.], 2002; Лакост В., Жессан А., 2002).

Выявлено, что ВГЧ-8 содержит последовательности, гомологичные двум известным онкогенным герпесвирусам — саймири и ВЭБ. Установлено также наличие у него последовательностей, гомологичных генам человека и осуществляющих контроль над ростом и пролиферацией клеток bcl-2, IRF и др. (Neipel F. [et al.], 1997). В составе генома вируса ВГЧ-8 содержится несколько генов, гомологичных генам человека, вовлеченных в процессы клеточной пролиферации, подавления апоптоза, ангиогенеза. Однако в случаях СК и лимфомы первичного экссудата большинство опухолевых клеток проявляет лишь признаки латентной инфекции с картиной ограниченной экспрессии генов, включающих ассоциируемый с латентностью внутриядерный антиген 1, способный взаимодействовать с р53 и геном ретинобластомы. Незначительное число опухолевых клеток, экспрессирующих литические гены, может играть важную роль в росте опухолей посредством паракринных механизмов, что и было продемонстрировано для вирусного рецептора, связанного с G-белком. Понимание данных механизмов обеспечит логическое обоснование новых методов лечения и профилактики ВПГ-8-ассоциированных заболеваний (Cathomas G., 2003).

По данным В. Гурцевич и соавт. (2002), все диагностируемые в России формы СК характеризуются выраженной ассоциацией с ВГЧ-8. При классической форме СК вирусспецифические антитела в крови выявлены у 72,1 % больных, а обнаружение разных генетических продуктов вируса в опухолевой ткани (по результатам ПЦР-анализа) определено у 76,0 % больных, при СПИД-ассоциированной форме СК — у 75 и 100 % соответственно. Более низкий уровень ассоциации ВГЧ-8 с СК в России, по сравнению со 100 %-ным уровнем эндемичных по СК стран, связан, возможно, с географическими особенностями этиопатогенеза болезни и/или другими факторами. Присутствие ВГЧ-8 обнаружено в эякулятах и эпителиальных клетках и/или простатической жидкости предстательной железы у больных хроническим простатитом.

Таким образом, герпесвирусы имеют общие признаки: наличие ДНК, сходство по морфологии, способу репродукции, размерам, способность поражать лимфоидные клетки и ткани; пантропность и персистенция в клетках различных органов и систем; клинический полиморфизм инфекционного процесса и индукции репродукции других вирусов, а также способность вызывать мутационные процессы в соматических клетках человека. В то же время вирусы достаточно отличаются друг от друга по антигенным и биологическим свойствам, способности к репродукции в определенных тканях и клетках организма, вызывая при этом различные клинико-патогенетические формы заболевания.

Вирус В герпеса обезьян (вирус В герпеса обезьян Старого Света) выделен из мозга человека, умершего от энцефалита после укуса его внешне здоровой обезьяной в лаборатории (Wright H., 1934). В 1963 г. L. Gay и H. Holden также выделили вирус из ткани мозга человека, погибшего от энцефаломиелита. Изучение свойств выделенных вирусов позволило установить антигенную связь с ВПГ и псевдобешенства. Инфицирование человека происходит только при укусе обезьяной, вирус содержится в слюне животного.

Сероэпидемиологические исследования позволили выявить антитела к вирусу В герпеса обезьян у 20 % здоровых животных, причем если здоровые и больные обезьяны содержатся вместе, то антитела к вирусу могут обнаруживаться в 80—100 % случаев (Krech U., Lewis I., 1954). Это указывает на то, что у обезьян инфекция чаще протекает латентно, как простой герпес у людей (Баринский И. Ф. [и др.], 1986).

Антисыворотка против ВПГ хорошо нейтрализует вирус В герпеса обезьян, тогда как антисыворотка против обезьяньего вируса не имела такой активности против ВПГ, либо вируснейтрализующие антитела обнаруживались в очень низком титре (цит. по: Баринский И. Ф. [и др.], 1986).

Адаскевич В. П. Заболевания, передаваемые половым путем. — Витебск, 1997. — 308 с.

Архипов Г. С., Исаков В. А., Архипова Е. И. Социальная значимость распространения герпеса и ВИЧ-инфекции. Современные подходы к профилактике и лечению // Матер. научной сессии ННЦ СЗО РАМН (сб. науч. трудов). — В. Новгород : Медицина, 2003. — Т. 2. — С. 66.

Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А. [и др.]. Герпес. — М. : Медицина, 1986. — 206 с.

Бохман Я. В., Лютра У. К. Рак шейки матки. — Кишинев : Штиинца, 1991. — 239 с.

Бочаров А. Ф., Кицак В. Я., Бочаров Е. Ф. [и др.]. Вирус простого герпеса. — Новосибирск : Наука, 1982. — 222 с.

Брязжикова Т. С. Этиологические особенности и клинико-иммунологические проявления современной герпетической инфекции : автореф. дис. …​ канд. мед. наук. — СПб., 1995. — 21 с.

Брязжикова Т. С., Исаков В. А., Юрлова Т. И. [и др.]. Варьирующая чувствительность клинических изолятов вируса простого герпеса разных лет выделения к ацикловиру // Вестн. РАМН. — 1995. — № 9. — С. 12—15.

Гурцевич В. Э., Новикова Е. В., Борисова Е. Ю. [и др.]. Обнаружение и клинико-морфологическая характеристика опухолей желудка, ассоциированных с вирусом Эпштейна — Барр // Русский журнал «Вич/СПИД и родственные проблемы». — 1999. — Т. 3. — № 1. — С. 28—33.

Каспаров А. А. Офтальмогерпес. — М. : Медицина, 1994. — 224 с.

Козлова В. П., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий : руководство для врачей. — М. : Триада-Х, 2003. — 439 с.

Коломиец А. Г., Малевич Ю. К., Коломиец Н. Д. Генерализованная герпетическая инфекция. — Минск : Навука i тэхнiка, 1992. — 350 с. Лабораторная диагностика инфекционных вирусных заболеваний. — 2-е изд. — СПб., 2004. —93 с.

Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Громыко Ю. Н. Менингиты и энцефалиты. — СПб. : Фолиант, 2001. —122 с. Неизвестная эпидемия: герпес. — Смоленск : Фармаграфикс, 1997. — 162 с.

Новикова Е. В., Яковлева Л. С., Стенина В. Н. [и др.]. Обнаружение и клинико-морфологическая характеристика опухолей желудка, ассоциированных с вирусом Эпштейна — Барр // Русский журнал «Вич/СПИД и родственные проблемы». — 1999. —Т. 3. — № 1. — С. 103.

Перадзе Х. Д. Особенности лабораторной .диагностики первичной и хронической ВЭБ-инфекции // Тез. Всерос. науч. конф. «Клинические перспективы в инфектологии». — СПб., 2001. — С. 153.

Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Неверов В. А. Инфекционные болезни : руководство для врачей общей практики. — М. ; СПб., 1995. — 302 с.

Родионова А. Н., Королькова Т. Н., Чайка Н. А. Саркома Капоши и СПИД : рекомендации для врачей. — Л., 1989. — 44 с. Руководство по инфекционным болезням / под ред. чл.-кор. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина. — 3-е изд., доп. и перераб. — СПб. : Фолиант, 2003. —1040 с.

Самгин М. А., Халдин А. А. Простой герпес (дерматологические аспекты). — М. : МЕДпресс-информ, 2002. — 160 с.

Сафронникова Н. Р., Мерабишвили В. М. Профилактика вирусозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции : пособие для врачей. — СПб., 2005. — 34 с.

Сомов Е. Е. Герпетические и эпидемические вирусные кератоконъюнктивиты. — СПб., 1996. — 48 с.

Ярославский В. К., Исаков В. А., Семенов А. Е. [и др.] Герпетическая инфекция и беременность : методические рекомендации. — СПб., 1996. — 32 c

Hansen A., Henderson S., Lagos D. [et al.]. KSHV-encoded miRNAs target MAF to induce endothelial cell reprogramming // Genes. Dev. — 2010, Jan. 15; 24 (2). — P. 195—205.

Hassman L. M., Ellison T. J., Kedes D. H. KSHV infects a subset of human ton- sillar B cells, driving proliferation and plasmablast differentiation // J. Clin. In- vest. — 2011. No 121 (2). — P. 752—768.

Jiang X., Chentoufi A. A., Hsiang C. [et al.]. The herpes simplex virus type 1 la- tency associated transcript (LAT) can protect neuronal derived C1300 and Neu- ro2A cells from Granzyme B induced apoptosis and CD8 T-cell killing // J. Vi- rol. — 2010, Dec 22. [Epub ahead of print]; doi: 10.1128/JVI.01791-10.

Speck S. H., Ganem D. Viral latency and its regulation: lessons from the gam- ma-herpesviruses // Cell Host Microbe. — 2010, Jul 22. — No 8 (1). — P. 100—115.

Источник инфекции. Резервуаром и источником инфекции могут быть вирусоносители и больные манифестными, стертыми, латентными формами заболевания. К антропонозам относятся вирусы ВВО-ОГ, ЦМВ. Способность других герпесвирусов культивироваться на тканях лабораторных животных предполагает возможность передачи инфекции человеку от инфицированных ГВ человека лабораторных животных.

Эпидемиологический надзор за ГВИ в полном объеме (учет абсолютного числа заболевших и заболеваемости в интенсивных показателях, выявление факторов и групп риска, проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий) осуществляется только в отношении официально регистрируемых ГВИ (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, генитальный герпес). Другие формы ГВИ не регистрируются, поэтому противоэпидемические мероприятия проводятся весьма ограниченно.

Механизмы передачи. Выделяют несколько механизмов передачи герпесвирусных инфекций: воздушно-капельный (аэрозольный), оральный (орально-оральный), контактный и гемоконтактный.

При аэрозольном механизме передачи инфекции наиболее распространен воздушно-капельный путь инфицирования, наибольшая заразительность наблюдается при ветряной оспе. Воздушно-пылевой путь передачи инфекции также распространен, так как герпесвирусы могут длительное время сохраняться в высушенном состоянии и при низких температурах (Борисов Л. Б., 2002).

При оральном механизме передачи инфекции основным является контактно-бытовой путь инфицирования. При этом факторами передачи инфекции могут быть инфицированные слюной или содержимым везикул детские игрушки, предметы обихода — полотенце, посуда, дверные ручки и т. д. При орально-оральном механизме инфицирование происходит посредством инфицированной слюны.

При контактном механизме передачи ГВИ передаются несколькими путями: энтеральным (при поцелуях и орогенитальном сексе), парентеральным, половым, интранатальным (родовым), вертикальным (трансплацентарным) и постнатальным. Кроме ветряной оспы, где преобладает аэрозольный механизм, при других ГВИ среди населения всех континентов наиболее распространенным считается контактный механизм передачи. Наибольшее значение в распространении ГИ приобретает половой путь инфицирования.

Важно отметить, что возможно посттрансфузионное инфицирование ГВ, которое особенно опасно для больных с иммунологической недостаточностью (гематологические, онкогематологические, онкологические больные, пациенты с хроническими инфекционными и соматическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и СПИДом). Доказано, что при переливании крови и ее компонентов возможно инфицирование реципиента не только вирусами гепатитов В и С, ВИЧ, но и герпесвирусами (Исаков В. А. [и др.], 1999; Лиознов Д. А. [и др.], 2002; Чеботкевич В. Н. [и др.], 1996). Так, при обследовании 257 доноров Санкт-Петербурга антитела к ЦМВ методом ИФА обнаружены у 246 человек (96,1 %), причем в 5,1 % случаев серологически была диагностирована первичная инфекция, а у 1 % доноров в лейкоцитах крови методом ПЦР выявили ДНК ЦМВ (Чеботкевич В. Н. [и др.], 1996). Л. А. Зазимко [и др.] (2000) среди клинически здоровых людей (доноры, беременные) IgM антитела к ВПГ определяли в 8—10 % случаев. Ученые из Екатеринбурга при обследовании крови доноров лабораторно выявили активную репликацию ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 в 30—35 % случаев. В связи с этим считаем обязательным обследование доноров и препаратов крови на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6.

Факторами передачи инфекции могут служить: слюна, кровь, слезная жидкость, содержимое везикул, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые для пересадки, моча, а также медицинский инструментарий, используемый при парентеральных вмешательствах и эндоскопических исследованиях. На персистенцию возбудителей ГВ в тканях почек у детей с обструктивной патологией указывают ряд авторов, причем ГВ в двух-, трехкомпонентной ассоциации (ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ) выявляютcя до 18 % случаев.

Восприимчивость. Герпесвирусы широко распространены в человеческой популяции, они пантропны и способны поражать практически все органы и системы человека. Они вызывают латентную, острую и хроническую формы инфекции (Баринский И. Ф. [и др.], 1986; Рахманова А. Г. [и др.], 1995; Лобзин Ю. В., Казанцев А. П., 1996; Исаков В. А. [и др.], 1999).

Восприимчивость человека к ГВ высока. Около 90 % всего населения планеты инфицировано одним или несколькими серотипами семейства ГВ. Причем от 12 до 25 % из них страдают рецидивирующими формами заболеваний, у 30 %, по данным разных авторов, инфекция обнаруживается в субклинической и латентной формах.

Анализ ежегодной заболеваемости ГВИ в России и наши расчеты показывают, что в Санкт-Петербурге у 15 % взрослого населения (до 370 тыс. человек) имеется герпетическое поражение кожи и слизистых, генитальный герпес (ГГ) встречается у 6—10 % взрослого населения (до 230 тыс. человек), заболевания нервной системы, обусловленные ГВ, — у 23 тыс. человек. При этом в 14—30 % случаев длительно сохраняются остаточные явления (вплоть до инвалидизации) с летальностью 5—70 % (в зависимости от клинической формы поражения ЦНС). Офтальмогерпес возможен у 8000 человек (герпетические и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения), латентная форма ГИ возможна у 540 беременных женщин. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения (Исаков В. А. [и др.], 2003; Сорокина М. Н., Безух С. М., 1996).

Герпетические инфекции в 60—65 % случаев являются причиной патологии роговицы глаза, причем обусловленные в основном ВПГ (89,6 %) и ЦМВЧ (10,4%), при этом офтальмогерпес и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения (Козько В. Н., 2004).

Многочисленными исследованиями показано, что вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65—90 % взрослого и детского населения планеты (Учайкин В. Ф., 1998; Поздеев О. К., 2001) , а инфицирование ВОГ достигает 95—100 %, так как ветряную оспу практически все население переносит в детском возрасте. Распространенность в США среди взрослых и детей ГВИ и их характерные признаки представлены в табл. 4.

Первичное инфицирование ВПГ-1 воздушно-капельным путем диагностировано у 50 % популяции к 6—7-летнему возрасту (экстрагенитальный герпес) (Марченко Л. А., Лушкова И. П., 2004). По данным Пашаниной Т. П. и соавт. (2002), антиген ВПГ обнаружен у 36 % обследованных детей с частыми респираторными заболеваниями, антиген ЦМВ — у 14 %, антитела к ВПГ-1 выявлены у 72 %, причем у одной трети детей, имеющих маркеры ВПГ и ЦМВ, выявлена микоплазменная, а у 15 % — хламидийная инфекция.

В настоящее время увеличивается частота регистрации ГИ на территории России, что говорит о росте различных форм ГИ среди возрастных групп населения и, возможно, об улучшении клинико-лабораторной диагностики. Отмечается рост инфекционного мононуклеоза (ИМ) на территории Приморского края России как среди детей, так и среди лиц молодого возраста (Сокотун О. А. [и др.], 2002), показатель заболеваемости ИМ у детей Ставропольского края в 2000—2004 гг. составил на 100 тыс. населения 20,58—23,09 % (Безроднова С. М. [и др.], 2004).

Увеличилась частота выявления ГВ среди причин урологической патологии (УП) у детей. Так, причиной УП в 40 % случаев является ВЭБ, реже — ВПГ-2 и ЦМВ (Набока Ю. Л., 2004). Описана рецидивирующая форма ГИ — сочетание ВЭБ с ВГЧ-6, ВГЧ-7 и туберкулеза у одного больного в Латвии (Залите М. Г. [и др.], 2004).

По данным Н. В. Сизовой [и др.] (2003), в структуре ГВИ у госпитализированных взрослых больных больницы им. С. П. Боткина в 2002 г. в Санкт-Петербурге преобладающими являлись заболевания, вызванные ВВО-ОГ (349 больных, из них 338 ОГ), больных с ВПГ пролечено 40, а с ВЭБ было всего 6 больных (табл. 5).

В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГИ истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 млн человек.

Учитывая рост ГИ, проводился анализ структуры ГВИ (простой герпес, ветряная оспа и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз) у больных, прошедших стационарное лечение в Новгородской инфекционной больнице и стационарах области за период с 2000 по 2004 г., с учетом возрастного фактора. Установлено, что чаще с различными формами ГВИ госпитализируются дети. Так, в 2000 г. на стационарном лечении было 33 ребенка, причем один из них в возрасте до 1 года с ветряной оспой, а взрослых — 25 человек; в 2001 г. — соответственно 19 (1 ребенок до 1 года) и 15 взрослых; в 2002 г. — 20 детей (2 — до 1 года) и 16 взрослых; в 2003 г. — 23 ребенка (2 до 1 года) и 9 взрослых и в 2004 г. — 7 детей и 7 взрослых. Всего за эти годы в стационарах области пролечились 102 ребенка (6 из них в возрасте до 1 года) и 72 взрослых человека.

Значительно чаще у детей клинически регистрировали ветряную оспу (ВО), у взрослых — опоясывающий герпес (ОГ). По данным стационаров области, за 5 лет (2000—2004 гг.) с заболеваниями, вызванными ВВО-ОГ, пролечилось 24 взрослых с ОГ и ни одного ребенка, а с ветряной оспой было 37 взрослых и 62 ребенка, причем 5 из них в возрасте до 1 года. Инфекционный мононуклеоз диагностирован у 30 детей (1 из них в возрасте до 1 года), среди взрослого населения — у 11 больных. Больные с ГВИ, вызванной ВПГ-1, лечатся, как правило, амбулаторно. В стационар госпитализируются пациенты с тяжелыми формами заболевания, поэтому с простым герпесом пролеченовсего7 детей до14 лет. В тоже время наблюдается увеличение частоты госпитализаций взрослых пациентов с клинически выраженными формами ГИ в динамике.

Изменилась частота различных нозологических форм ГВИ с учетом возрастного фактора. Так, в 2000 г. в структуре ГВИ среди госпитализированных больных преобладали дети с ИМ, что составило более половины из числа госпитализированных с ГИ, 25 % — больные ветряной оспой и 17 % — дети с простым герпесом. Следовательно, отмечается рост заболеваемости ветряной оспой и манифестными формами ИМ как среди взрослых, так и среди детей, в том числе среди детей до 1 года. Обращает на себя внимание то, что ОГ наблюдался только у взрослых, тогда как взрослых с ветряной оспой в стационаре в 2000 г. не было. К 2004 г. изменилась структура диагностированных нозологических форм ГВИ. Так, 10 % больных составили уже взрослые пациенты с ветряной оспой, увеличилось количество взрослых, больных опоясывающим герпесом, почти в 9,2 раза, а ИМ — в 2 раза.

Таким образом, по сравнению с 2000 г. отмечается рост заболеваемости среди госпитализированных взрослых, больных ветряной оспой, ИМ и опоясывающим герпесом. Отмечается также рост числа госпитализированных детей с заболеваниями, вызванными ВПГ и ВВО, в том числе среди детей до 1 года. Значительно уменьшилась частота госпитализации детей с ветряной оспой (с 25 до 3 %). Следовательно, среди госпитализированных взрослых и детей с ГВИ постоянно происходит циркуляция различных вариантов ГВ, вызывающих характерную клиническую форму болезни. Против большинства ГВИ вакцин не существует, герпес считают неуправляемой инфекцией, при этом его возникновение и распространение мало зависит от противоэпидемических мероприятий. В большей степени заболеваемость этими инфекциями, течение болезни, персистенция вируса зависят от особенностей возбудителя и активности иммунной системы человека. Состояние иммунной системы обусловлено многими факторами: генетическими, экологическими, социально-экономическими, гигиеническими и др. В то же время ВПГ заражаются дети от инфицированной матери уже в родовом периоде.

Инфицированность вирусом Эпстайна — Барр высока, почти у 90 % населения в возрасте свыше 40 лет выявляются специфические антитела, около 50 % населения переносят ИМ в детском или подростковом возрасте в манифестной форме, другая часть населения — в атипичной: стертой или латентной форме (Лобзин Ю. В., Казанцев А. П., 1996). Таким образом, высокая заболеваемость детей ИМ в структуре ГИ среди госпитализированных детей не противоречит данным литературы.

Неуклонный рост заболеваемости ИМ отмечается и среди взрослых, а ВЭБ является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов, и диапазон онкологических заболеваний, ассоциированных с ним, постоянно увеличивается: доказано участие ВЭБ в развитии лимфомы Беркитта (ВЭБ + возбудитель тропической малярии), назофарингеальной карциномы, волосатой лейкоплакии. Первые сообщения о выявлении случаев рака желудка, ассоциированных с ВЭБ, появились из Японии и США в начале 1990-х годов (Taka- da К., 2000). По статистике, рак желудка в России занимает одно из ведущих мест среди наиболее часто встречающихся новообразований. Исследования, проведенные В. Гурцевич и соавт. (2002), свидетельствуют о том, что на территории бывшего СССР около 11 % всех случаев рака желудка ассоциированы с ВЭБ (Сахалинская обл., Москва) и до 13,8 % в Волгоградской области.

В последние годы ВПГ-2 занимает значительное место в структуре ГВИ. В большинстве случаев ВПГ-2 является причиной генитального герпеса (ГГ), распространенность которого в мире очень высока и значительно колеблется в разных странах, что зависит от многих причин, в том числе и от посещаемости пациентами ЛПУ, выявляемости на осмотрах и клинико-лабораторной диагностики, а также регистрации выявленных заболеваний. Так, по данным государственных кожно-венерологических учреждений Санкт-Петербурга, генитальный герпес встречается у 6—10 % взрослого населения, а в целом по России — до 20 %. Низкий процент выявляемости данной инфекции в целом можно сравнить с данными обязательного обследования на сифилис и его регистрации. При всех видах медицинских освидетельствований активность выявления больных сифилисом снизилась с 80 % в 1989 г. до 63 % в 2002 г. (Смирнова Т. С., 2004). Это связано, возможно, с введением платного лабораторно-диагностического обследования, часто недоступного многим пациентам, а также с возникновением в 1994 г. коммерческих лечебно-диагностических организаций, игнорирующих обязательный учет выявленных заболеваний.

В странах Европы регистрируется до 35 % случаев заболевания ГГ, а в Южной Африке — до 80 %. В Москве показатель заболеваемости ГГ увеличился в 6 раз, а по области — в 2 раза, причем в 30 % случаев причиной ГГ был ВПГ-1, и, в отличие от ВПГ-2, его клинические проявления были более сглаженными (Марченко Л. А., Лушкова И. П., 2004).

Показатели заболеваемости некоторыми инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), в Санкт-Петербурге, по данным ГорКВД, представлены в табл. 6 (Смирнова Т. С. [и др.], 2010). По официальным данным, заболеваемость ГГ в Санкт-Петербурге за период 1998—2004 гг. возросла в 2—3 раза по сравнению с 1994— 1997 гг. и снизилась на 30 % в 2005—2009 гг. Следует отметить, что низкие показатели заболеваемости ГГ обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации ГГ и недостаточным вниманием врачей-клиницистов к проблеме диагностики герпеса. В то же время частота выявленных случаев ГГ сопоставима с показателями заболеваемости папилломавирусной инфекцией.

* Данные предоставлены Смирновой Т. С. — главным врачом СПб ГорКВД, кандидатом медицинских наук, заслуженным врачом РФ.

В табл. 7 приводятся сведения о регистрируемой заболеваемости урогенитальными инфекциями по Псковской области (на 100 тыс. населения) за период 1996—2009 гг. По-видимому, более высокие показатели заболеваемости урогенитальным герпесом в Санкт-Петербурге по сравнению с показателями по Псковской области обусловлены значительной сексуальной активностью населения крупного города, а также большими возможностями лабораторной диагностики герпеса.

В США ежегодно регистрируют 6—10 млн случаев ГГ, из которых примерно ²/₃ имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0—1,5 % беременных женщин, имеет очень серьезное значение, так как в результате этого интранатально инфицируется 0,003—0,05 % всех живорожденных детей. С пузырьковыми поражениями кожи ГГ проявляется только у ¹/₃ больных, но риск инфицирования плода при родах возрастает до 40—60 %. Особую значимость в распространении ГГ и инфицировании женщин репродуктивного возраста приобретают субклинические формы ГГ у мужчин, которые обнаруживаются в 12—27 % случаев в структуре других манифестных заболеваний урогенитального тракта (Ермоленко Д. К. [и др.], 2002).

Результат проведенного анализа показателей впервые выявленного урогенитального герпеса по Новгородской области и В. Новгороду за период 1998—2004 гг. свидетельствует о том, что заболеваемость урогенитальным герпесом за 7 лет имеет тенденцию к росту. Так, в Новгородской области с 1998 по 2001 г. частота ГГ возросла с 9,3 до 24,4 (на 100 тыс. населения), а в В. Новгороде за этот же период — с 15,8 до 64,2 (на 100 тыс. населения).

Анализ частоты выявляемости первичного ГГ с учетом возраста населения показал, что наиболее высокая заболеваемость за весь период наблюдения регистрировалась у людей в возрасте 20—29 лет, т. е. у самой сексуально активной группы населения, реже — у людей в возрасте 30—39 лет. Нередко ГГ заболевают и молодые люди 15—17 лет. Вероятно, в определенной степени это связано с недостаточной осведомленностью школьников в вопросах инфекций, передающихся половым путем, их последствий и профилактики. Аналогичная ситуация по частоте выявляемости ГГ в различных возрастных группах отмечена и в В. Новгороде. За период 1998—2001 гг. среди мужчин 20—29 лет ГГ встречался в 16,3—128,1 случаях (на 100 тыс. населения), среди женщин — в 128,5—254,5 случаях (на 100 тыс. населения). Высокая частота ГГ зарегистрирована среди женщин 18—19 лет (51,4—242,6 (на 100 тыс. населения), а в 2000 г. — в 338,9 случаев (на 100 тыс. населения). Необходимо отметить, что в годы повышенной заболеваемости ГГ регистрируется высокая частота ГГив возрастной группе 15—17 лет, хотя эти показатели в 3 раза ниже, чем у молодых людей 18—19 и 20—29 лет. В 2002—2003 гг. ГГ не выявляется среди женщин, а у мужчин наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе 20—29 лет.

Таким образом, в годы подъема заболеваемости (2000—2001 гг.) самый высокий показатель заболеваемости ГГ зарегистрирован в возрастной группе 18—19 лет среди женщин и 20—29 лет среди мужчин, т. е. в репродуктивном возрасте, как и заболеваемость СПИДом, сифилисом и другими ИППП. Причем до 2001 г. заболеваемость ГГ в В. Новгороде значительно превышала областные показатели, со значительным превышением удельного веса среди женщин (более чем в 2 раза), а с 2002 г. заболеваемость среди женщин резко снизилась. Возможно, это связано с низкой выявляемостью и/или отсутствием соответствующих диагностических тест-систем в ЛПУ города и области.

К наиболее значимым факторам риска заражения ВПГ по анамнестическим данным пациентов, как и при ВИЧ-инфекции и других ИППП, необходимо отнести низкий социально-экономический статус, коммерческий и групповой секс, большое число сексуальных партнеров, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков, так как эти пары редко практикуют защищенный секс. Вторичное инфицирование вирусом герпеса обычно происходит в результате половых или урогенитальных контактов.

Показатели заболеваемости урогенитальным герпесом в СанктПетербурге и В. Новгороде за 10 лет (на 100 тыс. населения) представлены на рис. 1. За период 1994—1997 гг. заболеваемость ГГ в обоих городах была сопоставимой и резко возросла в 1998—2001 гг. Причем заболеваемость ГГ оказалась выше в Санкт-Петербурге и лишь в 1995—1996 гг. эти показатели практически сравнялись. По официальным данным, заболеваемость ГГ в Санкт-Петербурге за период 1998—2004 гг. возросла в 2—2,5 раза по сравнению с 1994— 1997 гг. В то же время в 2002—2004 гг. число случаев ГГ в Санкт-Петербурге уменьшилось с 71,4 до 61,7 на 100 тыс. населения, тогда как в В. Новгороде эти показатели составили 6,04—6,8 соответственно, что не отражает истинной картины распространения урогенитального герпеса в регионе. Очевидно, это связано с недостаточным вниманием медицинских работников к проблеме диагностики ГВИ.

Известно, что длительная персистенция ГВ в организме при рецидивирующих формах герпетической урогенитальной инфекции способствует развитию специфического иммунодефицита и создает условия для передачи возбудителя через плаценту, интранатально, а также половым путем при незащищенном или урогенитальном сексе.

Инфицированность ВГЧ-6 уже на первом году жизни детей достигает 80 %, к 1,5 годам — почти 100 %. После 40 лет выявление антител к данному вирусу снижается и составляет менее 60 %. Инфекция ВГЧ-6 передается воздушно-капельным и орально-оральным путями, возможно инфицирование после гемотрансфузии, при трансплантации органов и тканей.

Большая работа по изучению распространения ВГЧ-6 среди населения отдельных городов России была выполнена в 2006—2009 гг. Калугиной М. Ю. с соавт. (Калугина М. Ю. [и др.], 2008, 2009). Подвергся обследованию 1881 образец сыворотки крови здоровых людей, из них 552 образца от детей и 1329 образцов от взрослых в разработанной авторами реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на наличие специфических IgG к ВГЧ-6. Установлена высокая частота выявления IgG к ВГЧ-6 среди населения городов, расположенных в различных климатогеографических регионах России: в Москве (78,8 %), в Омске (93,8 %), в Челябинске (71,2 %) и в Чебоксарах (92 %), что свидетельствует о широкой повсеместной циркуляции ВГЧ-6.

Определена значимость инфекции ВГЧ-6 у больных различными иммунодефицитными состояниями и доказана необходимость проведения ее диагностики у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний и у больных туберкулезом, так как она отягощает течение основного заболевания. Впервые выявлено наличие признаков свежего инфицирования ВГЧ-6 у детей в возрасте до 4 лет (25,0 %) с иммунными нейтропениями, что значительно чаще, чем у взрослых больных острым лейкозом (5,0 %). Установлено, что у ВИЧ-инфицированных беременных выявляли маркеры острой ВГЧ-6-инфекции чаще (76,0 %), чем у других ВИЧ-инфицированных. У пациентов с болезнью Шегрена маркеры ВГЧ-6 выявлены в 57,5 % случаев, а сочетание ВГЧ-6 с ЦМВ — у 17,5 % больных. Установлено наличие маркеров острой ВГЧ-6-инфекции у больных с нервно-психическими расстройствами и депрессиями (48,4 %) и у детей с задержкой психомоторного развития (45,2 %) (Калугина М. Ю. [и др.], 2008, 2009). Впервые определена частота наличия маркеров ВГЧ-6-инфекции (острой и перенесенной) у медицинского персонала противотуберкулезного стационара (31,4 %), гематологического отделения (17,1 %), отделения респираторных инфекций (17,2 %) и приемного отделения городского стационара (17,2 %), что позволило авторам отнести обследованный медперсонал к группе риска по инфицированию ВГЧ-6 (Калугина М. Ю. [и др.], 2008).

Инфицирование ВГЧ-7 детей наблюдается в более старшем возрасте (Ablashi D. V. [et al.], 1994). Вирус выделяли из слюны 87 % взрослых здоровых людей (персонал лаборатории) и 70 % детей старше 1 года, посещающих детское отделение больницы, тогда как у детей до 1 года вирус не выделялся (Jasufumi Z., 1993). В крови доноров ДНК ВГЧ-7 выявлена у 97,3 % обследованных лиц. Носительство генома ВГЧ-7 продолжалось до 53 нед. (Kondo K., 1990). Механизмы и пути передачи, очевидно, соответствуют инфекции, обусловленной ВГЧ-6.

Распространенность ВГЧ-8 в популяции людей связана с его субтипами. Вариабельность и полиморфизм ВГЧ-8 зависят от основных молекулярных субтипов (А, В, С, D, E) гена К1, локализованного на левом конце генома вируса, ассоциированных с географическим происхождением больных. В Африке доминирует субтип В ВГЧ-8, причем недавно выявлено, что А5, и В К1 субтипы, а также М и Р К14.1/К15 генотипы достаточно широко распространены в Западной и Центральной Африке. Группы А и С характерны для Европы и Америки.

Впервые в РФ в 1996 г. подтвердили тесную связь разных форм саркомы Капоши с ВГЧ-8 (от 80,6 % при идиопатической СК до 100 % при супрессивной СК по результатам ПЦР). Все диагностируемые в России формы СК характеризуются выраженной ассоциацией с ВГЧ-8 (Гурцевич В. [и др.], 2002), а инфицированность жителей Москвы данным вирусом составляет 2,4 % (Кадырова Е. Л., 1999). Исследованные ВГЧ-8 изоляты принадлежат к двум К1 субтипам (А и С) с различными молекулярными вариантами внутри них и к двум основным молекулярным субгруппам К14.1/К15 ВГЧ-8 (М и Р) (Кадырова Е. Л. [и др.], 2002). Субтип D встречается редко, он наиболее распространен среди населения островов Тихого океана. Последние данные указывают на существование новых дивергентных К1 вариантов субтипов Е и D в изолированных американских и азиатских популяциях. Генетическая вариабельность ВГЧ-8 может быть использована для молекулярного скрининг-исследования населения, инфицированного различными вирусными субтипами, что позволит установить пути его миграции (Лакост В., Жессан А., 2002).

Современные методы лабораторной диагностики (варианты ПЦР, гибридизация in situ, серологические методы) определяют наличие специфических последовательностей ВГЧ-8 в эндотелиальных и веретенообразных клетках опухолевой ткани и циркулирующих эндотелиальных клетках больных СК, в макрофагах, дендритных клетках, железистом эпителии простаты, эякуляте, реже — в цервиковагинальном секрете (Молочков А. В. [и др.], 2001; Mo- ore P. S. [et al.], 1995; Raindow L. [et al.], 1997). Основным считают половой путь передачи ВГЧ-8 в странах с низким уровнем инфицирования населения. В странах с высоким уровнем инфицирования возможен неполовой путь передачи вируса — со слюной (Cao S.-J. [et al.], 1996). ВГЧ-8 кодирует целый набор белков, гомологичных клеточным белкам, участвующим в цикле клеточной прогрессии и передаче сигналов, в связи с чем ВГЧ-8 ассоциируется как кандидат в онкогенные вирусы человека (Молочков А. В. [и др.], 2002).

Таким образом, инфицированность населения различными ГВ довольно высока и достигает максимума уже в детском возрасте. Герпес протекает тяжело у больных на фоне иммунодефицитных состояний. Вариабельность вирусов на разных континентах типоспецифична, отмечена эндемичность распространения определенных вирусов среди коренных слоев населения. Большинство ГВ ассоциированы с онкозаболеваниями. Отмечены тяжесть заболевания при микстинфекциях и высокая смертность при ГИ. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения.

Архипов Г. С., Могилевец Т. Л. Урогенитальный хламидиоз. Современное состояние вопроса // Мед. акад. журнал. — СПб., 2001. — № 1. — Т. 1. — С. 74—87.

Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А. [и др.] Герпес. — М. : Медицина, 1986. — 206 с.

Гаранжа Т. А., Ярославцева Н. Г., Туполева Т. А. [и др.]. Учет вирусных инфекций в дифференциальной диагностике заболеваний крови // Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье». — 2005. — Т. 9, № 2. — С. 54.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем : методические материалы / под ред. проф. К. К. Борисенко. — М., 1997. — 72 с.

Исаков В. А., Ермоленко Д. К., Чайка Н. А. [и др.]. Эпидемиологические аспекты инфекции, связанной с вирусом герпеса человека 6-го типа // Вестник РАМН. — 1994. —С. 15—18.

Исаков В. А., Разнатовский И. М., Чайцев В. Г., Ястребов В. В. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция ; серия «Библиотека врачадерматовенеролога» / под ред. Е. В. Соколовского. — Вып. 4.— СПб. : Сатис, 2000. — 185 с.

Кадырова Е. Л. Герпесвирус 8-го типа: анализ литературных данных и результаты собственных исследований // Русский журнал «Вич/СПИД и родственные проблемы». — 1999. — Т. 3, № 1. — С. 101—102.

Кохреидзе Н. А. Оптимизация методов диагностики и терапии женщин с рецидивирующей генитальной герпетической инфекцией // автореф. дис. …​ канд. мед. наук. — СПб. — 23 с.

Крапивница. Вирусные дерматозы / под ред. Е. В. Соколовского. — СПб. : Сатис, 2000. —148 с.

Перадзе Х. Д. Эпидемиологические аспекты Эпштейна — Барр вирусной инфекции // Тез. Всерос. науч. конф. «Клинические перспективы в инфектологии». — СПб., 2001. — С. 154.

Сафронова М. М. Значение герпесвирусной инфекции в патологии нижнего отдела гениталий // автореф. дис. …​ докт. мед. наук. — СПб., 2003. — 40 с.

Сельков С. А., Кохреидзе Н. А., Селютин А. В. Возможная роль атипичных и латентных форм герпетической инфекции в гинекологической патологии // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения Северо-Западного и других районов Российской Федерации : сб. тез. докл. науч. конф. СПб СГМА / под ред. проф. А. В. Шаброва. — СПб., 1997. — С. 104—105.

Семенов А. В., Вашукова С. С. Лабораторная диагностика внутриутробных инфекций : методические рекомендации. — СПб., 2008. —105 с.

Изучение патогенеза вирусных инфекций, в том числе и герпеса, показало, что формы взаимодействия вируса с организмом хозяина могут быть различны в зависимости от продолжительности пребывания возбудителя в последнем. В ходе вирусного цикла вирус проходит литическую и латентную фазы. При непродолжительном присутствии вируса в организме инфекционный процесс может протекать либо в острой (короткий инкубационный период с последующим развитием характерных симптомов), либо в инаппарантной (бессимптомной) форме. Длительная персистенция вируса в организме проявляется тремя основными формами инфекции:

При этом необходимо иметь в виду, что формы с кратковременным и длительным (персистенция) пребыванием вируса в организме нередко связаны между собой — одна форма инфекции переходит в другую (Зуев В. А., 1979, 1988). Доказано развитие медленных вирусных инфекций, обусловленных ВПГ (подострый герпетический энцефалит), ВЭБ (хронический инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта), ЦМВ (цитомегаловирусное поражение мозга), ВГЧ-8 (саркома Капоши) (Белозеров Е. С. [и др.], 2002, 2005).

Вирус простого герпеса (ВПГ). Репродукция ГВ в чувствительных клетках — многоэтапный процесс, протекающий с участием различных вирионных, клеточных, вирусиндуцированных и вирусмодифицированных белков. На поверхности вириона представлены 11 белков, 10 из которых гликозилированы (gB—gM). Гликопротеины gB, gD и gE взаимодействуют с молекулами рецепторов на наружной мембране клетокмишеней. После слияния вирусной и клеточной мембран происходит высвобождение белков тегумента в цитоплазму. При этом белок вируса ВПГ подавляет трансляцию клеточных белков, тогда как α-TIF проникает в ядро и инициирует транскрипцию ранних ( α) генов ВПГ. Капсиды транспортируются к ядерным порам, где вирусная ДНК (вДНК) высвобождается из капсидов, проникает в ядро и замыкается в кольцо.

Белки — продукты трансляции α-генов ВПГ — проникают обратно в ядро и индуцируют синтез белков b-генов (вирусспецифическая ДНК-полимераза и тимидинкиназа, необходимые для синтеза ДНК ВПГ). На этой стадии хроматин деградирует и распределяется вдоль внутренней поверхности ядерной мембраны. Ядрышки распадаются: γ-цикл репликации приводит к синтезу структурных белков вирионов (играют важную роль в иммунопатогенезе ГИ) и образованию пустых капсидов, в которые упаковывается вДНК. Такие капсиды покрываются рецепторным белком. Вирусные гликопротеины и белки тегумента накапливаются в клетке и образуют впячивания на клеточных мембранах. Капсиды, содержащие ДНК и дополнительные белки, прикрепляются к впячиваниям и покрываются оболочкой. Сформировавшиеся вирионы аккумулируются в эндоплазматические ретикулумы и транспортируются во внеклеточное пространство (Mettenleiter T. C., 2002; Roizman B., 1993).

Основными этапами развития ГИ являются: первичная инфекция кожи и слизистых, «колонизация» и острая инфекция ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекции. По окончании острой фазы инфекции свободный вирус простого герпеса (ВПГ) более не обнаруживается в чувствительном ганглии. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекции, когда вирус не удается обнаружить в гомогенатах ганглия, пока не выяснены. Этот переход происходит параллельно с развитием иммунной реакции хозяина, что уменьшает размножение вируса в коже, снимает сигнал, и клетки ганглия становятся непермиссивными — устанавливается латентная инфекция.

Обнаружение вируса герпеса в ганглиях людей, перенесших в прошлом инфекцию ВПГ, говорит о реактивации инфекции, которая может протекать как бессимптомно, так и с развитием поражений слизистых и кожи.

У людей бессимптомное течение , так же как и клинически выраженный рецидив, наблюдается после микронейрохирургического вмешательства на тройничном нерве. Реактивация ВПГ часто встречается у лиц, получающих иммунодепрессанты (такие, как циклофосфамид), например, после трансплантации органов или при УФ-облучении. Активизирующий эффект перечисленных и ряда других факторов неразрывно связан с нарушением содержания в клетке циклоаденозинмонофосфата (цАМФ), играющего большую роль в реализации разнообразных внутриклеточных процессов. В инфицированной ВПГ клетке резко снижается количество цАМФ. Нарушение равновесия в инфицированной клетке под влиянием провоцирующих факторов приводит к усилению репликации вируса, что клинически проявляется обострением. Затем между вирусом и клеткой устанавливается новое равновесие, и образование активного ВПГ прекращается до тех пор, пока какой-либо новый провоцирующий фактор не нарушает этого баланса (Ярославский В. К. [и др.], 1996).

По мнению некоторых авторов, от 30 до 50 % пациентов кожно-венерологических диспансеров являются скрытыми носителями вирусов герпеса. Обследование гистохимическим методом репродуктивных секретов 57 мужчин молодого возраста с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов выявило у 39 из них (68,4 %) специфический маркер ВПГ, у 41 (71,9 %) — маркеры ЦМВИ. Сочетание вирусов имелось у 15 (26,3 %) больных (Бажин Ю. А., 2002). Важно отметить, что бессимптомное (субклиническое) течение ГВИ представляет угрозу инфицирования полового партнера, в процессе репликации ВПГ может инфицировать половые клетки, нарушать сперматогенез, что в конечном счете проявляется нарушением генетического аппарата. Не исключено также встраивание вирусной ДНК в генетический аппарат гамет (Брагина Е. Е. [и др.], 2000, 2001). В 1999—2001 гг. при обследовании 100 мужчин с ИППП субклинические формы ГГ были выявлены у 12 % в 1999 г., у 18 % в 2000 г. и у 27 % в 2001 г. (Ермоленко Д. К. [и др.], 2002).

Известны две альтернативные теории (гипотезы), предложенные для объяснения механизмов персистенции ВПГ, которые допускают развитие рецидивов на основе статического либо динамического состояния вируса (Roizman B., 1965). Согласно статической гипотезе, вирус герпеса находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием «пускового фактора» вирус активируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому во многом способствуют восприимчивость клеток и ослабление иммунологического контроля.

Динамическая гипотеза предусматривает постоянную репликацию и выделение вируса герпеса и з ганглия. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывают микрофокусы инфекции, сдерживаемые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации достигшего кожи вируса.

Поскольку активность вирусного цикла находится под контролем клеток врожденного и приобретенного иммунитета, рассмотрим фазы развития клеточного иммунного ответа (общие положения также верны и для других ГВ).

В ходе развития иммунного ответа Т-клетки проходят следующие фазы:

Известно, что после первичного контакта с антигеном Т-клетки пролиферируют более 10 раз (фаза экспансии), что приводит к увеличению их количества и появлению у них эффекторных свойств. После этого Т-клетки, как правило, подвергаются апоптозу, что вызывает резкое сокращение их численности (на 90—95 %) во всех тканях организма (фаза контракции). Завершение фазы контракции сменяется формированием устойчивого пула долгоживущих Т-клеток памяти, которые присутствуют в лимфоидных и нелимфоидных тканях, способных в случае обнаружения причинного антигена быстро отвечать на него. Наконец, во время повторного контакта (фаза вторичного ответа) с исходным антигеном Т-клетки памяти снова подвергаются быстрой пролиферации.

Другим важным клеточным компонентом протекции при ВПГ-инфекции являются HK-клетки. До недавнего времени для HK-клеток, которые по своей литической активности напоминают CD8 T-клетки, были описаны лишь фазы экспансии и контракции, поскольку считалось, что зрелые HK-клетки представляют конечную стадию дифференцировки и не способны к самоподдержанию (период полужизни ∼2 нед.). Однако на основании последних экспериментальных работ, проведенных на модели ЦМВ инфекции у мыши, установлено, что HK-клетки также обладают способностью к формированию долгоживущих HK-клеток (по типу “HK-клетки памяти”) и проявляют признаки иммунологической памяти при вторичном ответе на ЦМВ-инфекцию (Sun [et al.], 2009). В подтверждение важности данных о защитной роли HK-клеток памяти может также служить недавнее ретроспективное исследование пациентов с эпидемическим нефритом, вызванным вирусом Puumala семейства хантавирусов, у которых было обнаружено повышенное содержание HK-клеток более чем через 2 мес. после инфицирования при полном отсутствии виремии (Björkström [et al.], 2011). Кроме того, на мышах также показано, что такие HK-клетки памяти позже локализуются преимущественно в печени за счет экспрессии на них CXCR6-рецептора для хемокина CXCL16, синтезируемого синусоидальным эндотелием печени. При вторичном введении исходного специфического антигена (вирусы, гаптены) HK-клетки памяти могут выходить из печени в кровоток и достигать мест присутствия антигена на периферии (Paust [et al.], 2010). Примечательно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов длительный контроль за репликацией вируса ассоциирован также с полиморфизмом в рецепторе CXCR6 (rs2234358), а HK-клетки способны лизировать ВИЧ-инфицированные клеткимишени in vitro (Limou [et al.], 2010). Возможно, что между фенотипом HK-клеток и их способностью к длительному поддержанию в отсутствие причинного антигена может существовать прямая связь. Однако в настоящее время таких данных нет.

Следовательно, для успешного формирования длительного протективного иммунитета в конкретных случаях может потребоваться разработка новых типов вакцин, способных, помимо индукции Ти В-клеток памяти, приводить к индукции и HK-клетки памяти (например, включение в вакцины рекомбинантных IL-15 для поддержания гомеостатической пролиферации HK-клеток и IL-12 для запуска их вирус-индуцированной пролиферации и выживания) (Sun [et al.], 2011).

Большое количество экспериментальных исследований на животных помогает изучить различные стороны проявления ГИ. Первичное инфицирование ВПГ вызывает латентную инфекцию спинальных и церебральных ганглиев, куда вирус попадает из входных ворот инфекции эндоневрально, периневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам. Помимо нейрогенного пути распространения ГИ большое значение имеет гематогенный путь ее распространения в результате выраженного эритропизма ВПГ, вследствие которого происходит заражение новых клеток. Кроме того, ВПГ, по-видимому, может инфицировать лейкоциты и тромбоциты, причем в первых наблюдаются грубые повреждения хромосом и большие скопления антигена ВПГ.

Становление латентной инфекции связано со структурными изменениями в вирусном геноме. Это принципиально важное положение было установлено методами рестрикционного анализа и блоттинг-гибридизации и меченными ³²Р вДНК при сравнении вирионной ДНК эталонного ВПГ-1.

Известно, что цикл репликации ВПГ имеет отчетливо выраженные стадии морфологических изменений в инфицированной клетке (Roizman В., 1993; Mettenleiter T. C., 2002). На рис. 2 представлен морфогенез репродукции ВПГ-1 в клетках Vero (Зарубаев В. В. [и др.], 2003).

Немаловажную роль в патогенезе ГИ играет выведение ВПГ со слюной, мочой, калом. Явление вирусурии открыто еще в 1937 г. Л. А. Зильбером. Выделение специфических маркеров ВПГ в эякуляте мужчин репродуктивного возраста, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, составляет от 68 до 80 %, ЦМВ — 72 %, смешанных маркеров — 26 % (Бажин Ю. А., 2000; Веселков А. В. [и др.], 2002).

Патогенез ЦМВИ не вполне выяснен. Источником инфекции является человек, который может инфицироваться ЦМВ в различные сроки жизни. Показано, что ЦМВ поражает клетки разных органов и систем, длительно персистирует в организме и периодически выделяется во внешнюю среду. Механизм развития ЦМВИ зависит от многих факторов, в частности, имеют значение пути заражения, индивидуальные (генетические) особенности макроорганизма, состояние иммунной системы в момент инфицирования. Инфекционный процесс при цитомегалии реализуется либо в виде бессимптомной латентной инфекции, либо в виде клинически манифестных (локализованной или генерализованной) форм.

Входными воротами для ЦМВ в антеи интранатальном периодах могут быть повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода, дыхательных путей и пищеварительного тракта. Последние два пути проникновения вируса наблюдаются и в постнатальном периоде. Отмечено, что у беременных с латентной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Для этого необходимо обострение заболевания у матери с развитием вирусемии и последующим инфицированием плода. Вероятность поражения ребенка будет значительно выше при первичном инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, и у плода) передача вируса плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной женщины (до наступления беременности).

Если входными воротами ЦМВИ у детей и взрослых являются верхние отделы респираторного тракта, допускается возможность алиментарного инфицирования. Можно считать, что в этих случаях вирус внедряется в слизистые оболочки пищеварительного тракта. Какихлибо локальных изменений на месте входных ворот инфекции не отмечено. Вирус имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез, при локализованной форме он обнаруживается лишь в тканях слюнных желез.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы (ММС) или персистирует в лимфоидных органах. Установлено, что проникший в клетки ММС вирус может вызвать в них абортивную инфекцию, сопровождающуюся экспрессией вирусных антигенов раннего типа и последующей блокадой поздних стадий репликации возбудителя. При экспериментах in vitro на фоне абортивной инфекции обнаружена депрессия фагоцитарной, окислительной и бактерицидной активности макрофагов, а также утрата Fсрецепторов. Правда, имеются единичные сообщения о том, что проникновение ЦМВ в макрофаги не нарушает перечисленные функции, а иногда даже усиливает их.

В ответ на внедрение ЦМВ происходит иммунная перестройка макроорганизма. Переход латентной ЦМВИ в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо патогенетическими («ослабляющими») факторами, например применением кортикостероидов, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. При развитии врожденной или приобретенной иммунодепрессии, включающей резкое угнетение функций естественных киллеров (ЕК), вирусы выходят из клеток и разносятся током крови в различные органы. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах новых клеток-мишеней, проникают в цитоплазму путем пиноцитоза или виропексиса и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток.

Особенно высокой чувствительностью к ЦМВ, как отмечалось, обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущественно околоушных. ЦМВ, связанный с лейкоцитами крови (лимфоцитами, моноцитами), не только хорошо защищен от воздействия циркулирующих противоцитомегаловирусных антител, но и способен к дальнейшей репродукции. Предварительная интерстициальная инфильтрация инициирует пролиферативную активность эпителия, в процессе которой, по-видимому, и совершается цитомегалический метаморфоз клеток.

В связи с этим следует упомянуть гипотезу, высказанную А. П. Самохиным (1987), в соответствии с которой инфицирование эпителия слюнных трубочек происходит в процессе трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов. Возможно, цитомегалическое превращение пролиферирующих клеток эпителия осуществляется в условиях ассимиляции ими инфицированных продуктов лимфоцитарного распада или аутолиза, образующегося вокруг внедрившихся в эпителий сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Р. П. Пьянов (1968) обнаружил в головном мозге гигантские цитомегалические клетки (ЦМК) с ядрами фагоцитированных клеток, что может быть подтверждением высказанной гипотезы.

В последние годы появились убедительные доказательства того, что при хронических вирусных инфекциях может формироваться пожизненная иммуносупрессия. Это в первую очередь относится к больным СПИДом, которые в большинстве случаев погибают от вторичных инфекций, развивающихся на фоне ВИЧ-индуцированного иммунологического дефекта. По-видимому, список вирусов, определяющих длительную иммуносупрессию, будет увеличиваться, и прежде всего за счет возбудителей, которые обладают способностью длительно персистировать в клетках иммунной системы. В полной мере это утверждение относится к вирусам простого герпеса и цитомегалии. Иммунопатологические реакции при ЦМВИ весьма разнообразны и во многом определяют течение и исход инфекции.

При опоясывающем герпесе (ОГ) инфицирование происходит воздушно-капельным путем. При этом вирус прикрепляется к рецепторам плазматической мембраны клетки хозяина. В результате слияния с мембраной клетки вируса ОГ его оболочка и встроенные в нее белки становятся частью клеточной мембраны, а капсид, содержащий генетический материал, освобождается и проникает в цитоплазму, а затем перемещается в ядро. Экспериментально установлено, что скорость пенетрации вирионов составляет около 3000 вирусных частиц/клетка.

Вирусная ДНК транскрибируется в ядре, а трансляция информационных РНК, образующихся из транскриптов, происходит в цитоплазме. Репликация вДНК осуществляется в ядре, после чего она соединяется с незрелыми нуклеокапсидами. Способность вируса инфицировать клетки развивается по мере приобретения капсидами оболочки в результате почкования через внутренние ламеллы ядерной мембраны. Выход вирусных частиц осуществляется путем их транспорта к поверхности клетки через модифицированный эндоплазматический ретикулум.

Размножение вируса ОГ (ВОГ) может происходить в полиморфно-ядерных лейкоцитах и моноцитах. Связь с лейкоцитами обеспечивает вирусу защиту от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей диссеминации (Баринский И. Ф. [и др.], 1986). Также ВОГ обнаруживается в эритроцитах, где он образует включения.

Макрофаги периферической крови, печени, селезенки, синусов костного мозга, лимфоузлов, плевральной и перитонеальной полостей, соединительной ткани, респираторного тракта способны, по мнению ряда авторов, поглощать как свободные вирусные частицы, так и частицы, связанные с клетками крови, однако полностью элиминировать вирус ОГ они способны не всегда, в связи с чем создаются условия для персистенции ВОГ (Коломиец А. Г. [и др.], 1992). Показано, что более половины случаев заболевания ОГ приходится на пациентов старше 50 лет. Известно, что реакции гуморального иммунитета не обеспесчивают протекции при рецидивах ОГ и лишь частично защищают от экзогенного вируса. Риск реактивации ВОГ резко возрастает у лиц с заболеваниями или состояниями, сопровождающимися развитием иммунодефицитов различного генеза.

В клинике ОГ серьезное значение имеет синдром постзостерной невралгии (ПЗН), патогенез которого до сих пор остается нераскрытым. Многие авторы указывают на постинфекционный иммуноопосредованный механизм развития ПЗН, когда ВОГ уже не обнаруживается и его прямое деструктивное воздействие на нейроны отсутствует, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма. Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки ВОГ в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации (Уманский К. Г. [и др.], 1992). Показано, что ПЗН не чувствительна к антивирусной терапии, но хорошо купируется при использовании противогерпетических иммуноглобулинов направленного действия. Это отрицает участие вируса в генезе ПЗН и подтверждает роль иммуноопосредованных механизмов. Особенно прогностически неблагоприятным является угнетение клеточно-опосредованных иммунологических реакций, так как риск активизации ВОГ существенно возрастает. Показано, что чем дольше происходит нормализация Тклеточного звена иммунитета, тем длительнее острая зостерная боль (Urs F. Greber, 2005; Higa K. [еt аl.], 1992).

Литическая фаза инфекции. Несмотря на то что возбудители, принадлежащие к разным видам, имеют различное строение генома (вирусы, бактерии, простейшие), их первичное распознавание иммунной системой как носителей чужеродной биологической информации происходит благодаря наличию у них эволюционно консервативных структур, патоген-ассоциированных молекулярных образов (pathogenassociated molecular patterns, PAMPs). Рецепторы, которые представлены как в клетках иммунной системы, так и в неиммунных клетках организма, объединены в семейство образраспознающих рецепторов (pattern recognition receptors, PRRs). Более подробно представления о системе рецепторов PRR и PAMPs возбудителей представлены в руководстве по иммунобиологии (Janeway’s Immunobiology, 2007) а также в работе (Medzhitov R., 2009). Семейство PPR представлено различными белками, которые экспрессируются как на плазмалемме клеток, так и внутриклеточно (эндосомы, цитоплазма). После распознавания PAMPs рецепторы PPR запускают различные молекулярные каскады, которые приводят к активации различных звеньев системы врожденного иммунитета (продукция IFN типа I [IFNα и IFNβ], продукция цитокинов, активация HK-клеток) (табл. 8) (Paludan S. R. [et al.], 2011).

Одним из ключевых событий в индукции клеточного противовирусного иммунного ответа является распознавание антигена CD4⁺ и CD8⁺ Тклетками (см. стадии иммунного ответа). Поскольку такое распознавание происходит в ходе презентации антигена антиген-презентирующими клетками (АПК), возникает вопрос об их происхождении и анатомической локализации самого процесса. В завиcимости от пути инфицирования распространение вируса может осуществляться несколькими путями. Однако они могут быть неодинаково эффективны по способности индуцировать иммунный ответ. Рассмотрим их на примере ВПГ-инфекции.

Обозначения: ВВЗ — вирус варицелла-зостер; TLR (Toll-like receptor)— толл-подобный рецептор; MDA5 ( melanoma differentiation-associated gene 5) — ген 5, ассоциированный с дифференцировкой меланомы; Pol III — РНК полимераза III; RIG-I (retinoic acid-inducible gene I) — ген I, индуцируемый ретиноевой кислотой; DAI ( DNA-dependent activator of IFN-regulatory factors ) — ДНК-зависимый активатор факторов транскрипции семейства ИФН-регуляторных факторов; IFI16 (IFNã-inducible protein 16) — IFNã-индуцибельный белок 16; DHX9, DHX36 ( DEAH box protein 9 and 36 ) — белок 9 и белок 36, содержащие DEAH-бокс; AIM2 (absent in melanoma 2) — белок 2, отсутствующий в клетках меланомы; пДК — плазмацитоидные дендритные клетки; ЦМВЧ, ЦМВМ — ЦМВ человека или ЦМВ мыши; gB, gH — оболочечные гликопротеины В, Н; dUTPаза (Deoxyuridine triphosphatase) — дезоксиуридин-трифосфатаза; оцРНК, дцРНК — одно-, двуцепочечная РНК; EBER ( EBV-encoded small RNA) — малая РНК, кодируемая ВЭБ, ассоциированная с латентностью (неполиаденилированная, некодирующая РНК, которая формирует структуры «шпилька—петля»). В графе «Эффект» приводятся данные об активации ведущего звена системы врожденного иммунитета. В случае активации инфламмасомы происходит образование активной формы каспазы 1, которая производит последующую каталитическую активацию IL-1β и IL-18.

После того как в ходе острой фазы (фаза экспансии) инфекции вирусный антиген достигнет дренирующего ЛУ и пройдет стадии процессинга и презентации в ДК, он способен вызывать активацию антиген-специфических CD4⁺ и CD8⁺ T-клеток. На основании различных моделей инфекционных заболеваний у мыши было показано, что данный процесс проходит ряд стадий. Рассмотрим их на примере мышей, инфицированных вирусом коровьей оспы (родственнен вирусу кори):

Как видно из экспериментальных данных, в ответ на распознавание антигена Т-клетки проходят стадию клональной экспансии, что приводит к многократному увеличению количества Т-клеток эффекторов и Т-клеток памяти, которые и производят элиминацию инфицированных клетокмишеней. Последние обладают способностью к длительному самоподдержанию в отсутствие антигена in vivo. После этого их пролиферативная активность подвергается ограничению, что, вероятно, обусловлено как физическими ограничениями (объем ЛУ), так и наличием доступных ДК, поскольку после активации Т-клетки, в особенности CD8⁺ T-клетки, элиминируют ДК. Помимо экспансии, в ходе пролиферации запускается изменение фенотипа Т-клеток, что, в частности, видно по индукции на них хоминг-рецепторов для миграции в инфицированную ткань (специфичность хоминг-рецепторов модулируется ДК, дренирующими разные лимфоидные и паренхиматозные ткани, а также иными факторами). Благодаря этому, Т-клетки способны обеспечивать непосредственный тканеспецифический иммунный контроль против патогенов. Кроме того, появление их в незатронутых тканях предоставляет системную защиту для организма против возможной диссеминации возбудителя и/или повторного контакта с ним.

Одним из важных следствий развития протективного клеточного иммунитета является формирование долгоживущих CD4⁺ и CD8⁺ T-клеток памяти. Наиболее наглядно данное правило отражено в применении вакцин (например, эпикутанное введение аттенуированного вируса коровьей оспы, вакцинации методом скарификации кожи успешно защищает человека от оспы, которая обычно развивается после интраназального или орофарингеального пути проникновения). Вместе с тем, системное введение вакцин (через кожные покровы, внутримышечно и т. д.) не всегда может достигать максимального профилактического (обусловлен формированием пула Ти В-клеток памяти) и терапевтического эффекта (обусловлен активацией преимущественно Т-клеток эффекторов), что может быть обусловлено особенностями иммунопатогенеза конкретного инфекционного процесса. Напротив, использование вакцин направленного действия, нацеленных на формирование местного тканевого иммунитета, также может иметь важное значение (Belyakov I. M. [et al.], 2006; Belyakov I. M. [et al.], 2007; Belyakov I. M., Ahlers D., 2009). Это обусловлено тем, что в ходе острой фазы иммунного процесса происходит активация Т-клеток-предшественников, склонных по-разному экспрессировать как хоминг-рецепторы для миграции в лимфоидные ткани (ЛУ, селезенка), так и в нелимфоидные органы. На этом основании выделяют по меньшей мере два вида Тклеток памяти: Т-клетки «центральной памяти» (T central memory, Tcm ), преимущественно мигрирующие в лимфоидные ткани, и Т-клетки «эффекторной памяти» (T effector memory, Tem ), которые главным образом обнаруживаются в паренхиматозных тканях. Оба типа Т-клеток памяти имеют разный поверхностный фенотип, а также склонность к продукции защитных факторов.

В этой связи особого внимания заслуживает упоминание о новом типе резидентных Т-клеток памяти ( T resident memory, Trm ), представленных, как и Tem, в нелимфоидных тканях, однако лишенных способности к миграции. Первое упоминание о них было получено на мышиной модели ВПГ-инфекции кожи, когда показали, что после установления контроля за репликацией вируса во время острой фазы ВПГ-инфекции CD4⁺ и CD8⁺ Trm длительно обнаруживались как в эпидермисе, так и в сенсорных ганглиях на протяжении латентной фазы заболевания (Gebhardt T. [et al.], 2009). Важно отметить, что аналогичные долгоживущие CD8⁺ T-клетки у человека также обнаружены внутри сенсорных ганглиев (тройничный ганглий) в непосредственной близости к латентно инфицированным нейронам (Derfuss T. [et al.], 2009; Knickelbein J. E. [et al.], 2008). Более того, CD8⁺ Trm не обладали способностью к миграции за пределы нелимфоидных тканей, не подвергались смешиванию с пулом рециркулирующих Т-клеток памяти, обладали медленной гомеостатической пролиферативной активностью. Пожалуй, самое уникальное открытие заключалось в том, что CD8⁺ Trm обладали высокой протективной активностью. Вероятно, ВПГ-специфичные CD8⁺ Trm в эпидермисе и сенсорных ганглиях могут служить самой первой линией контроля за реактивированным вирусом. Аналогичные CD8⁺ Trm также недавно были описаны в тонком кишечнике (Masopust D. [et al.], 2010) и головном мозге (Wakim L. M. [et al.], 2010). Одной из интересных особенностей фенотипа CD8⁺ Trm в этих разных нелимфоидных тканях является экспрессия у них интегрина CD103, который более типичен для клеток, мигрирующих в кишечник, и в меньшей степени — в кожные покровы. Возможно, что CD8⁺ Trm (и CD4⁺ Trm) представляют ранее неидентифицированный тип Т-клеток памяти, который может иметь важное значение в поддержании иммунного гомеостаза в нелимфоидных тканях организма.

Латентная фаза инфекции. Латентное состояние вирусов герпеса характеризуется практически полным отсутствием репликации вирусных генов и синтеза белков, выделения вирионов, а также персистенцией и обратимостью (Speck S. H. [et al.], 2010). При этом вирусный геном обнаруживается в ядре и цитоплазме в виде эписом (неинтегрирован в геном клетки, ассоциирован с нуклеосомами), как показано для большинства ГВ человека, так и в интегрированном в хромосомы виде (ВЭБ, ВГЧ-6). Механизмы, приводящие к реактивации транскрипции вирусного генома, изучены недостаточно полно. Однако в отношении ряда вирусов семейства герпесов, имеющих особое эпидемиологическое значение, за последнее время были получены важные данные, позволяющие лучше понимать молекулярные особенности перехода вируса из состояния латентности в фазу реактивации. Неудивительно, что, находясь в состоянии латентности, вирус практически полностью «уходит» изпод иммунного надзора. Поэтому состояние латентности является ключевым событием в формировании персистентных герпесвирусных заболеваний.

Наибольший прогресс в изучении состояния латентности был достигнут при изучении ВПГ-1, ВЭБ и ВГЧ-8, что и будет рассмотрено далее.

ВПГ-1. Поддержание ВПГ-1 в латентном состоянии представляет собой сложный процесс, с задействованием различных регуляторных механизмов (Bloom D. C. [et al.], 2010). Во время спорадической спонтанной реактивации ВПГ-1 в латентно инфицированых нейронах сенсорных ганглиев (см. табл. 8) происходит выделение вируса в кровоток, что приводит к повторному инфицированию эпителиальных тканей организма (фаза продуктивной, или литической, репликации; см. рис. 2). Это может сопровождаться появлением клинической картины заболевания в очаге первичного инфицирования (область гениталий, эпителий и кожа губ и ротовой полости, роговица глаз), нередко имеющего более тяжелое течение. Кроме того, реактивация вируса часто сопровождается асимптомным течением, когда вирус может выделяться и инфицировать других лиц. Латентное состояние ВПГ-1 в нейронах может поддерживаться пожизненно, характеризуется обнаружением в ядрах вирусной РНК LAT (latency-as- sociated transcript — транскрипт, ассоциированный с латентностью) и полным отсутствием экспрессии генов литического цикла.

Как уже отмечалось, латентное состояние вируса является обратимым, а пусковым механизмом к реактивации ВПГ-1 могут быть УФОоблучение, лихорадка, стресс, сниженный иммунный статус организма, повреждение нервов, а также различные инфекции. Как и в случае первичной инфекции ВПГ-1, особое значение для купирования рецидива имеют CD8⁺ T-клетки. На модели ВПГ-1 инфекции у мыши было показано, что CD8⁺ T-клетки могут полностью подавлять реактивацию вируса, что частично опосредовано продукцией ими IFN-γ (некоторые нейроны рефрактерны к его действию). Кроме того, для иммунного контроля важен был также продукт литических гранул Т-клеток, гранзим В (Knickelbein J. E. [et al.], 2008). В частности, было показано, что при распознавании на нейронах вирусных антигенов в комплексе с MHC-I молекулами CD8⁺ T-клетки секретировали в сторону нейронов литические гранулы с гранзимом В, что, однако, не сопровождалось гибелью нейронов. Установлено, что гранзим В расщеплял продукт очень раннего гена ВПГ-1 под названием ICP4 (infected cell protein 4 — белок 4 инфицированной клетки), который во время литической фазы инфекции обеспечивает транскрипцию ранних и поздних генов вируса.

Другие компоненты литических гранул, гранзим А и перфорины, также вносят свой вклад в поддержание ВПГ-1 в состоянии латентности в инфицированных нейронах. Поскольку во время реактивации ВПГ-1 в нейронах специфические CD8⁺ T-клетки способны распознавать вирусные антигены в течение первых часов, то секреция ими гранзима В с последующей деградацией ICP4 приводит к подавлению транскрипции вирусных генов на самых ранних этапах его реактивации. Помимо ICP4, при реактивации ВПГ-1 из латентного состояния в ряде биоптатов также обнаруживается другой транскрипт очень ранних генов, ICP0 (Derfuss T. [et al.], 2009). Наконец, в недавней работе было показано, что устойчивость к апоптозу, вызванному гранзимом В, прямо ассоциирована с обнаружением в нейронах вирусной РНК под названием LAT, наиболее представленного транскрипта ВПГ-1, который обнаруживается на всем протяжении состояния латентности в их ядрах (Jiang X. [et al.], 2010). Также полагают, что LAT может участвовать в поддержании промоторов генов литического цикла в обратимом репрессированном состоянии (Bloom D. C. [et al.], 2010). Таким образом, экспрессия в нейронах вирусного антиапоптозного фактора LAT во время реактивации латентного ВПГ-1, эволюционно возникшая для избегания иммунной атаки (подавление апоптоза, вызванного гранзимом В), позволяет защищать нейроны от лизиса. Одновременно с этим, гранзим В CD8 Т-клеток (и HKклеток) производит деградацию вирусного белка ICP4, тем самым препятствуя транскрипции полного генома вируса, что приводит к поддержанию ВПГ-1 в состоянии латентности.

Важно отметить, что состояние латентности ВПГ-1 прямо ассоциировано с поддержанием нормального физиологического статуса в самих нейронах. В частности, оно обеспечивается за счет постоянной базальной передачи сигналов от NGF (nerve growth factor — фактор роста нервов), что определяет длительность поддержания ВПГ-1 в состоянии латентности (Camarena V. [et al.], 2010). Важно отметить, что NGF присоединяется к своему рецептору в области окончаний аксонов и затем подвергается ретроградному транспорту к телу нейрона. Поэтому повреждение аксонов (травма, ризотомия тройничного нерва) прерывает данный путь, что приводит к исчезновению передачи сигналов от NGF и, как следствие, реактивации ВПГ-1. Вероятно, благодаря «противорецидивному» эффекту NGF можно объяснить эффективность его применения в виде глазных капель при лечении герпетического кератита, устойчивого к лечению ацикловиром (Mauro C. [et al.], 2007). Очевидно, при таком методе назначения NGF может достигать аксонов тройничного нерва, расположенных в области глазного яблока, и далее индуцировать сигналы, приводящие к подавлению литической репликации ВПГ-1 (рис. 3).

Обычно инфицирование человека ВПГ-1 происходит в области слизистой оболочки губ или глаз. В ходе первичной острой инфекции вирус реплицируется местно в слизистом эпителии, после чего он способен достигать окончаний чувствительных нервов, расположенных под кожным покровом. Затем вирус достигает тел нейронов в тройничном ганглии, где в ряде клеток запускает либо свою репликацию, либо входит в латентную стадию. Во время латентной фазы вирус находится в неактивном состоянии в пределах тройничного ганглия, что сопровождается отсутствием обнаружения инфекционного вируса наряду с полным подавлением экспрессии вирусных генов, за исключением LAT. Стрессовые ситуации приводят к периодам реактивации вируса, в ходе которых в некоторых нейронах отмечается транскрипция генов литической фазы вирусного цикла и репликация вирусной ДНК. В результате происходит сборка новых вирионов, которые подвергаются обратному транспорту по аксонам к первичному очагу инфекции. В итоге в очаге исходного инфицирования снова обнаруживается инфекционный вирус, что в ряде случаев может сопровождаться появлением клинических повреждений, таких как herpes labialis (Bloom D. C. [et al.], 2010).

В силу того что для изучения состояния латентности подсемейства α- и β-ГВ практически не разработаны модели на культивируемых клеточных линиях (только у живых людей и животных), большие успехи в изучении этого феномена были достигнуты для γ-ГВ, ВЭБ и ВГЧ-8.

Несмотря на то что γ-ГВ человека имеют существенные различия в строении генов, для них характерен ряд особенностей, которые они реализуют при установлении состояния латентности. В частности, ВЭБ и ВГЧ-8 имеют линейную двойную цепочку ДНК, которая при инфицировании клеток проникает в ядро и замыкается в кольцо, формируя плазмиду. ДНК в составе вириона обычно не содержит гистонов, однако после образования плазмиды она образует структуры по типу хроматина. В состоянии латентности лишь небольшое число генов, отвечающих за репликацию вирусного генома, остается в активном состоянии. Некоторые из активных генов влияют на различные молекулярные клеточные каскады, в частности на активность сигналов через фактор транскрипции NF- κB, имеющий особое значение для поддержания латентности. Интересно, что, несмотря на наличие указанных общих черт, белки обоих вирусов не имеют сколько-нибудь выраженной структурной гомологии (Speck S. H. [et al.], 2010).

Как было отмечено, состояние латентности является обратимым. Поэтому при определенных условиях возможен запуск программы литической репликации. В отличие от генов латентности, гены литического цикла имеют высокую степень консерватизма между ВЭБ и ВГЧ-8, где литическая реактивация контролируется одним (или более) главным регулятором транскрипции. Экспрессия таких генов индукторов литической фазы подавлена в состоянии латентности, но подвергается дерепрессии при литической реактивации. При этом активаторы запускают экспрессию других генов, что в итоге приводит к началу литического цикла.

ВЭБ. Первым представителем семейства γ-ГВ человека был открыт ВЭБ, что установлено при изучении В-клеточных линий, полученных от пациентов с африканской лимфомой Беркитта. В настоящее время ВЭБ также ассоциирован с разными лимфопролиферативными заболеваниями, лимфомами, а также с нелимфоидными опухолями. Первичной мишенью вируса являются В-клетки, причем, как показано in vitro, после инфицирования состояние латентности развивается по умолчанию. Одним из важных следствий инфицирования В-клеток является их иммортализация, в которой главную роль играют вирусные белки EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3a, EBNA-3c, EBNA-LP и LMP-1 (ядерные антигены вируса Эпстайна — Барр; мембранные белки, ассоциированные с латентностью). В зависимости от обнаружения в иммортализованных Вклеточных линиях разных генов ВЭБ различают три типа латентности:

В состоянии латентности ВЭБ в периферической крови обнаруживается исключительно в покоящихся В-клетках памяти. Особенность Вклеток памяти заключается в том, что они способны диссеминировать в разные ткани организма (распространение ВЭБ), а также быстро пролиферировать в ответ на присутствие антигена (увеличение популяции ВЭБ). Кроме того, В-клетки памяти могут пожизненно существовать в организме и не подвергаться иммунной атаке.

На основании исследований биоптатов нёбных миндалин серопозитивных пациентов было установлено, что ВЭБ обнаруживается в «наивных» В-клетках (не контактировавших с антигеном) с лимфобластным фенотипом (тип III латентности), В-клетках зародышевых центров (тип II латентности), в пролиферируюших В-клетках памяти (тип I латентности), а также в плазмацитах (с признаками литического цикла ВЭБ). На первом этапе вирус инфицирует «наивные» В-клетки, что приводит к появлению активированных лимфобластов, имеющих фенотип антиген-активированных лимфобластов. Передача генома ВЭБ дочерним В-клеткам во время их деления осуществляется за счет белка EBNA-1, который производит прикрепление вирусной эписомы к митотическим хромосомам (ВЭБ редко интегрируется в геном клетки). Однако, это более характерно для ВГЧ-6A, ВГЧ-6B и ВГЧ-7 за счет наличия у них «теломерных повторов» (ТМП), которые идентичны последовательности теломер клеток (Kaufer V. A. [et al.], 2011). На втором этапе некоторые из них становятся В-клетками зародышевых центров, в которых экспрессируется белок LMP-1, способный проводить сигналы, мимикрирующие сигналы от CD4⁺ Т-хелперов (в частности, через CD40). Также LMP-1 активирует клеточный фактор транскрипции NF-κB, что подавляет переход от состояния латентности к литическому циклу вируса. Поверхностная экспрессия вирусного белка LMP-2a обеспечивает проведение сигналов для выживания, которые в нормальных В-клетках запускаются через Вклеточный рецептор (BCR). Наконец, после завершения прохождения через зародышевый центр В-клетки формируют пул В-клеток памяти и плазмацитов. Затем В-клетки покидают лимфоидную ткань, переносятся с током крови в разные ткани организма и прекращают делиться (Speck S. H. [et al.], 2010).

ВГЧ-8. Как известно, ВГЧ-8 был исходно выделен у пациентов с саркомой Капоши из инфицированного эндотелия сосудов. Недавно было показано: ВГЧ-8 способен нарушать программу дифференцировки эндотелия лимфатических сосудов, что может лежать в основе их онкогенеза (Hansen A. [et al.], 2010). Позже было установлено, что вирус обладает также лимфотропизмом (см. табл. 3), что позволило впоследствии доказать его этиологическую связь с развитием первичной выпотной лимфомы (ПВЛ) и многоочаговой болезни Кастлемана (МБК), которые развиваются при инфицировании B-клеток. Согласно последним данным, можно предполагать, что при передаче со слюной ВГЧ-8 инфицирует исключительно IgM⁺ λ⁺ В-клетки субэпителиальной области нёбных миндалин (Hassman L. M. [et al.], 2011). Более того, в отличие от ранее высказывавшихся гипотез, такие В-клетки являются не «наивными» В-лимфоцитами (Speck S. H. [et al.], 2010), а принадлежат в особому типу IgM⁺ В-клеток памяти (Hassman L. M. [et al.], 2011). Важно отметить что ВГЧ-8, в отличие от ВЭБ, не приводит к иммортализации В-клеток.

Как и у ВЭБ, после проникновения в ядро В-клетки геном ВГЧ-8 замыкается в кольцо и образует плазмиду. При ПВЛ обнаружено, что состояние латентности вируса поддерживается на постоянном уровне и составляет 97—99 %.

В ходе изучения В-клеток пациентов с ПВЛ было обнаружено, что в состоянии латентности происходит трансляция целого ряда вирусных генов, кодируемых тремя разными областями вирусной ДНК:

Передача генома ВГЧ-8 дочерним В-клеткам осуществляется во время их деления за счет белка LANA, который действует аналогично EBNA-1 ВЭБ. Для поддержания ВГЧ-8 в латентном состоянии большое значение имеет белок v-FLIP, способный активировать клеточный NF-κB, который, как и LMP-1 ВЭБ, подавляет запуск литического цикла вируса. Интересно, что одним из механизмов контроля вирусного цикла может быть недавно описанный нецитолитический способ, опосредованный активированными CD4⁺ T-клетками. Показано, что репликация KSHV (ВГЧ-8) в инфицированных первичных B-клетках миндалин чрезвычайно эффективно подавляется активированными CD4 T-клетками (но не CD8⁺ T-клетками, и крайне умеренно В-клетками) с задействованием неидентифицированных ингибиторов и не зависит от распознавания комплекса MHC-II/пептид. Данный способ позволяет предупреждать спонтанную реактивацию литического цикла вируса, а также поддерживать вирус в латентном состоянии (Myoung C. A. [et al.], 2011). В дальнейших экспериментах будет интересновыявить, какие подтипы CD4⁺ T-клеток обладают наибольшей ингибиторной активностью (Th1, Th2, Th9, Treg, Tr1 и др.)

Реактивация ВЭБ и ВГЧ-8, сопровождаемая переходом латентного состояния к литической репликации, начинается с экспрессии очень ранних генов, кодирующих так называемый активатор репликации и транскрипции (BRLF1 для ВЭБ и продукт открытой рамки считывания-50 для ВГЧ-8). Важно, что in vivo запуск этих ключевых белков осуществляется в ответ на различные цитокины и иные факторы, индуцирующие дифференцировку В-клеток (например, через репрессор транскрипции Blimp-1 с последующей индукцией фактора транскрипции XBP-1s).

Сосуществование вируса и иммунокомпетентного хозяина требует установления баланса между скоростью репликации вируса и его элиминацией из организма с помощью иммунной системы, что в итоге обеспечивает выживание обоих видов. В арсенале иммунной системы находится огромное количество различных стратегических подходов к распознаванию и элиминации вирусов, в ответ на которые у вирусов произошла наработка всевозможных способов уклонения от обнаружения иммунной системой.

Для вирусов с небольшими геномами (например, пикорнавирусов, миксовирусов и ретровирусов) характерны постоянное изменение строения их облочечных гликопротеинов и уклонение, таким образом, от распознавания иммунными клетками, что ограничивает презентацию иммунодоминантных вирусных пептидов на MHC-I молекулах. У вирусов с более протяженным геномом могут экспрессироваться более разнообразные белки, специфически влияющие на их распознавание и проявление против них эффекторных функций. Таким образом, ДНКвирусы типа поксвирусов, герпесвирусов и аденовирусов применяют разнообразные механизмы, позволяющие им увеличивать время эффективной репликации и распространения вирусных частиц. Кроме того, герпесвирусы дополнительно способны уклоняться от иммунной системы организма хозяина за счет индукции состояния латентности.

Для β-герпесвирусов характерна медленная динамика репликации, а также ограниченный круг организмов, которые они могут поражать. Кроме того, им присуща тенденция устанавливать латентную персистенцию в гемопоэтических предшественниках, эпителиальных и железистых клетках. Цитомегаловирус человека обычно приводит к укрупнению инфицированной клетки с формированием так называемых «цитомегал», или гигантских клеток. Цитомегаловирус является повсеместно распространенным возбудителем, его носительство обнаруживается у 70—100 % здорового взрослого населения, при этом может отмечаться лишь субклиническое проявление инфекции. В то же время вирус может вызывать высокую заболеваемость и смертность у лиц с ослабленным иммунитетом. Такие типы клеток как фибробласты, гладкие миоциты, эндотелиальные клетки, эпителиоциты, моноциты и гранулоциты во время острой (литической) фазы инфекции могут подвергаться инфицированию. Инфицирование моноцитов приводит не к их лизису, а к формированию латентного персистирования. Интересно, что ЦМВЧ при любой активации иммунной системы может переходить из состояния латентности к активной фазе жизненного цикла (S öderberg-Na- uclér С. [et al.], 1997; 2001; Zhuravskaya T. [et al.], 1997).

Механизмы уклонения вируса от иммунной атаки в целом могут быть разделены на три группы:

В настоящее время описаны многообразные способы уклонения от иммунной атаки ЦМВЧ, в частности, инфицирование клеток миелоидного ростка. Если инфицирование дифференцированных макрофагов ведет к пермиссивной инфекции и появлению нового вирусного поколения, то инфицирование моноцитов ограничивается лишь экспрессией генов самой ранней фазы. Инфицирование какого-либо типа клеток, приходящих в ткани во время неактивной фазы инфекции, является идеальным временем для уклонения от атаки иммунной системой. Когда T-клетки активированы, например во время аллогенного ответа или воспалительной реакции, они производят ИФНγ и ФНОα, важные для реактивации латентного ЦМВЧ (S öderberg-Nauclér С. [et al.], 1997; 2001). Важно, что ИФНγ и ФНОα специфически индуцируют дифференцировку моноцитов в макрофаги, крайне важных для прогрессирования ЦМВИ. При этом ЦМВЧ резистентен к противовирусным эффектам этих цитокинов. Как следствие реактивации и подавления репликативного цикла, вирусные белки подвергаются презентации, где ведущую роль приобретают уже другие способы уклонения от иммунного распознавания. Кроме того, у ЦМВЧ имеются возможности скрыть от иммунной системы ранее синтезированные белки, например за счет белка pp65. Важно, что pp65 ЦМВЧ входит в состав вирусной частицы и после инфицирования начинает проявлять свои биологические эффекты, обеспечивая таким образом нераспознавание иммунной системой ЦМВЧ.

Белок gpUS3 ЦМВЧ препятствует выходу главного комплекса гистосовместимости (MHC) I класса (MHC-I) молекул из эндоплазматического ретикулума (ЭПР), транспорт пептидов в ЭПР подавляется gpUS6, а gpUS2 и gpUS11 приводят к транслокации MHC-I молекул обратно в цитозоль и к последующей деградации протеасомой. Поскольку исчезновение молекул MHC-I с поверхности клеток ведет к активации НKклеток, вирусу необходимо дополнительно способствовать уклонению инфицированной клетки от атаки НK-клетки. В частности, gpUL40 ЦМВЧ и ИЛ-10, соответственно, индуцируют экспрессию неклассических МНС-I молекул, HLA-E и HLA-G. Пока неясно, может ли к этому же привести экспрессия UL18, вирусного гомолога MHC-1 молекул, поскольку низкая восприимчивость ЦМВЧинфицированных эндотелиальных клеток и макрофагов к лизису НK-клетками не зависит от подавления экспрессии HLA-I молекул и UL18 (Odeberg J. [et al.], 2002). Более того, ЦМВЧ может подавлять один из центральных вариантов активации HK-клеток с участием НKG2D за счет экспрессии UL16 (Cosman D. [et al.], 2001).

Помимо CD8⁺ Т-клеток, важная роль принадлежит и CD4⁺ Т-клеткам, необходимым для полной активации CD8⁺ Т-клеток и для продукции противовирусных антител В-клетками. Вирусные белки также могут препятствовать этому звену иммунного ответа, например, экспрессия MHC-II белков подавляется при экспрессии US2 ЦМВЧ, приводящего к деградации двух основных белков MHC-II-зависимой презентации антигенов. Кроме того, в инфицированных клетках возрастает экспрессия FcR молекул, что приводит к элиминации вирусспецифических антител. Помимо этого, вирус может изменять строение собственных антигенных детерминант, что позволяет ему избежать элиминации с участием гуморального иммунного ответа. Наконец, ЦМВЧ кодирует четыре гомолога рецепторов, сцепленных с G-белками: UL33, UL78, US27, US28, которые могут инактивировать хемокины, подавляя таким образом дальнейшее воспаление в области вирусной инфекции.

Все указанные стратегии могут и будут использоваться вирусом для производства нового вирусного поколения и его распространения на других восприимчивых людей. И хотя вирус на один шаг всегда опережает защитные механизмы организма хозяина, сосуществование с вирусом может вызвать эволюцию его иммунной системы. Например, можно полагать, что НK-клетки возникли для того, чтобы избирательно элиминировать вирус-инфицированные и опухолевые клетки, лишенные экспрессии MHC-I молекул. Таким образом, изучение механизмов индукции иммуносупрессии, иными словами, уклонения от иммунного надзора, поможет понять аспекты эволюции разных звеньев иммунной системы и тем самым способствовать улучшению профилактики и лечения вирусных инфекций.

На фоне инфекции ЦМВЧ может развиваться инфицирование другими видами вирусов или бактериями, т. е. суперинфекция. Считается, что у лиц со СПИДом оппортунистические инфекции, например ЦМВЧ и Pneumocystis carinii, развиваются вследствие выраженного поражения иммунной системы самим ВИЧ. С другой стороны, гомолог хемокинового рецептора ЦМВЧ US28 может способствовать проникновению ВИЧ-1 в клетки, уже инфицированные ЦМВЧ (Pleskoff O. [et al.], 1997). Более того, ВГЧ-6 инфицирует B-клетки, латентно инфицированные ВЭБ, более эффективно, чем ВЭБ-негативные (Ablashi D. V. [et al.], 1988; Flamand L. [et al.], 1993). Инфекция ВГЧ-6 ряда ВЭБпозитивных В-клеточных линий может индуцировать литический репликативный цикл ВЭБ. Вирус ВГЧ-6A также индуцирует экспрессию CD4 молекулы на CD3⁺ CD4^- CD8⁺ Т-лимфоцитах, что делает их более чувствительными к инфицированию ВИЧ-1 (Lusso P. [et al.], 1991). Другим примером может быть усиленная экспрессия РНК-вируса папилломы человека (ВПЧ) E6 и E7, что было показано в ВГЧ-6-инфицированных, ВПЧ-трансформированных эпителиальных клетках цервикального канала (Chen M. [et al.], 1994). Подобное взаимовлияние наблюдается и между вирусами одного вида. Например, инфицирование ПМНК здорового человека ВГЧ-7 приводит к реактивации латентного ВГЧ-6, что может превзойти количество исходного ВГЧ-7 (Fren- kel N., Wyatt L. S., 1992). Таким образом, вирусы различных видов могут кооперироваться между собой с целью взаимного выживания обоих вирусов в организме человека (Vossen M. T. M. [et al.], 2002).

Большое значение в противовирусной защите организма придается системе интерферонов (ИФН). Для хронических вирусных инфекций (герпеса, гепатита В), а также заболеваний невирусной природы характерно выраженное подавление интерфероногенеза. При этом более значительно продукция ИФН подавлена у больных с тяжелым течением хронического заболевания. Фоновые показатели сывороточного ИФН сочетаются с резко угнетенной способностью иммуноцитов синтезировать ИФНα и ИФНγ.

Таким образом, система ИФН осуществляет не только первую линию защиты организма от инфекций (когда иммунная система еще не успевает отреагировать), но и участвует в дальнейших (уже иммунных) процессах уничтожения чужеродных объектов. Если иммунная система отвечает за неизменность белкового состава организма, то система ИФН — за поддержание генетического гомеостаза, т. е. за сохранение постоянства состава организма на уровне генома (Ариненко Р. Ю. [и др.], 1997).

С целью объективной оценки состояния системы ИФН в клинической практике используют понятие «интерферонового статуса», который включает ряд показателей:

Отмечено, что выраженная спонтанная продукция ИФН может показывать наличие в организме таких индукторов ИФН, как реплицирующиеся вирусы, хламидии и др. (Ариненко Р. Ю. [и др.], 1997). Следует подчеркнуть, что достаточно полную картину системы ИФН может дать только указанная комбинация показателей, так как каждый из них в отдельности не дает четкого представления о происходящих процессах в организме.

В табл. 9 приводятся основные возможные варианты ИФН-статуса у больных с различными формами инфекционного процесса и возможные способы терапии.

Обозначения: ИФН — интерферон; инд. ИФН — индукторы ИФН; АО — антиоксиданты; ИМД — иммуномодуляторы; СЭТ — системная энзимотерапия; АБ — антибиотики; ПХП — противовирусные химиопрепараты.

При обследовании здоровых людей в сыворотке крови определяются очень низкие количества циркулирующего ИФН при высокой способности лейкоцитов продуцировать ИФН in vitro. Рекомендуется наряду с абсолютными значениями выражать результаты исследований в процентах от нормы. При патологических состояниях изменяется соотношение циркулирующего и индуцированного ИФН, а также утрачивается способность лейкоцитов периферической крови продуцировать ИФНα/β и ИФНγ. Анализируя изменения в ИФН-статусе на примере вирусных инфекций (см. табл. 9), следует отметить, что состояние системы ИФН отражает динамику развития заболевания (Ариненко Р. Ю. [и др.], 1997).

Острая вирусная инфекция сопровождается повышением содержания общего сывороточного ИФН на фоне снижающейся способности лейкоцитов к продукции разных типов ИФН, что отражает нормальную реакцию организма на активную вирусную инфекцию. В этой ситуации применение индукторов ИФН окажется малоэффективным. Целесообразно назначение 1—2 курсов современных препаратов ИФН (например, виферона — реаферона в сочетании с антиоксидантами), а в период реконвалесценции показано использование индукторов ИФН (амиксина, изопринозина, циклоферона и др.).

Тяжелое течение инфекции характеризуется выраженным дисбалансом системы ИФН: показатели сывороточного ИФН > 35 МЕ/мл при резко сниженной способности лейкоцитов к синтезу ИФНα/β (< 60 МЕ/мл) и ИФНγ (< 30 МЕ/мл). Показана заместительная ИФН-терапия в сочетании с этиотропной и патогенетической терапией.

При хронической вирусной инфекции (вирусно-бактериальных, персистирующих) на фоне снижения уровня сИФН отмечается более высокая способность лейкоцитов к продукции индуцированного ИФН α/β и ИФНγ по сравнению с острыми вирусными заболеваниями (см. табл. 9). В этих случаях рекомендуют этиотропную терапию в сочетании с ИФН иммуномодуляторами. Повышение продукции ИФН α/β и ИФНγ является показанием для применения индукторов ИФН и классических иммуномодуляторов.

В случае выраженной депрессии активности системы ИФН и иммунной системы (рецидив хронической инфекции, активная репродукция вируса) можно выявить углубление дисбаланса системы ИФН: существенное снижение сИФН сочетается с резким понижением индуцированной продукции лейкоцитами ИФН α/β и ИФНγ до 5—10 % от уровня нормы. Система ИФН не в состоянии осуществлять свои защитные функции и адекватно реагировать на стимуляцию. Возможна генерализация инфекционного процесса. При этом показана заместительная ИФН-терапия, которая может предшествовать назначению антибиотиков и химиопрепаратов, в дальнейшем с ними сочетаясь.

По мнению Г. Т. Сухих [и др.] (1997), общая схема иммунного ответа на герпетическую инфекцию может быть представлена следующим образом. Иммунный ответ организма человека на вирусную инфекцию делится на две фазы: фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу позднего специфического воздействия, в течение которой локализованная инфекция удаляется.

В Санкт-Петербурге проводилось комплексное иммунологическое обследование 148 больных ГГ, обусловленным ВПГ. У 42 % больных отмечалось тяжелое течение ГГ (рецидив не менее 1 раза в месяц), 33 % имели среднетяжелую форму (1 рецидив в 2—3 мес.) и 25 % — латентную форму инфекции (табл. 10, табл. 11).

В периферической крови определялось количество субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8 и CD22), пролиферативная активность лимфоцитов под действием Ти В-клеточных митогенов в реакции бласттрансформации лимфоцитов, активность естественных киллеров (ЕК) и антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов. Исследовались фагоцитарная и метаболическая активность лейкоцитов по спонтанному и индуцированному тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), уровень катионных белков лактоферрина и миелопероксидазы, показатели уровня церулоплазмина, трансферрина, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Определялся уровень ИЛ-1 и ИЛ-2, проводилось HLA-фенотипирование сывороток 45 больных генитальным герпесом.

Обозначения: тфр — теофиллинрезистентные Т-лимфоциты; тфч — теофиллинчувствительные Т-лимфоциты; ИРИ — иммунорегуляторный индекс: Т-лимфоциты, тфр/Т-лимфоциты, тфч; ИЦ — индекс цитотоксичности; АЗЦТЛ — антителозависимая цитотоксичность лимфоцитов; мАТ — моноклональные антитела.

Доказано, что при ГГ снижено общее число CD3 и CD4 клеток и иммунорегуляторный индекс (ИРИ), угнетена активность ЕК и антителозависимая клеточная цитотоксичность, а также способность лимфоцитов к синтезу эндогенного интерферона. Следует отметить, что при РГГ естественные киллеры обеспечивают лизис клеток, инфицированных ВПГ, и являются в комплексе с ИФН основным фактором антивирусной резистентности. В то же время РГГ может рассматриваться как пример диссоциации функционирования систем естественной цитотоксичности и ИФН, обусловливающей, по-видимому, известные трудности в поиске рациональных подходов к коррекции иммунодефицита у больных РГГ (Чекнев С. Б. [и др.], 1994).

Выявленные изменения окислительно-восстановительного потенциала нейтрофилов характерны для больных со среднетяжелым и тяжелым течением рецидивирующего герпеса. Они зарегистрированы в фазе рецидива; в фазе ремиссии наблюдалась положительная динамика изученных показателей, однако они оставались ниже нормы.

Усиление окислительно-восстановительного потенциала нейтрофилов коррелировало с повышенными значениями ЦИК в фазе обострения. Острая фаза ГИ сопровождается падением суммарного содержания катионных белков, что может свидетельствовать об интенсивной секреции нейтрофилами крови и активном вовлечении этих клеток в систему защитных реакций организма. По мере выздоровления больного повышается сывороточный уровень катионных белков. В периоде рецидива отмечено повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови. Причем напряжение в функционировании антиоксидантной системы защиты организма сохраняется и в периоде ремиссии, что, повидимому, обусловлено необходимостью инактивации повышенных концентраций активных форм кислорода.

Следует отметить, что вирусы герпеса не только фиксируются на мембране лейкоцитов и моноцитов, но даже размножаются в лейкоцитах людей независимо от наличия или отсутствия у них антител к этому вирусу. Инфицированные моноциты в циркуляции при условии репликации вируса герпеса могут служить источником генерализации инфекции. Таким образом, при РГГ угнетены и разбалансированы системы Ти Вклеточного иммунитета. Вместе с тем наблюдается функциональная неполноценность системы неспецифической резистентности организма.

У больных герпесом снижена продукция эндогенного ИФН, уменьшена активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, меньше абсолютное число и ниже активность Т-лимфоцитов (CD3⁺ и CD4⁺ клеток) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов. Выявленные нарушения в иммунном гомеостазе регистрируются в фазе рецидива и ремиссии заболевания, тем самым во многом предопределяя и объясняя развитие длительной персистенции ГВ в организме с установлением рецидивирующего течения болезни. Вышеизложенные обстоятельства должны учитываться практическими врачами при лечении больных ГГ.

Таким образом, формирование иммунитета при ГВИ является сложным и многокомпонентным процессом, в ходе которого клеточная кооперация может нарушаться на различных этапах. Так, например, активность макрофагов, характер вирусной инфекции и доставка вирусспецифического антигена В-лимфоцитам на индуктивной стадии герпеса определяет резистентность организма к этой инфекции. С другой стороны, решающее влияние на ГИ оказывает специфический клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами. Состояние клеточного иммунитета человека в значительной степени определяет характер течения ГИ, частоту и интенсивность рецидивов. Однако еще многое неизвестно в механизме клеточного иммунитета, например, что способствует или прерывает рецидивы инфекции. От продукции антител Влимфоцитами и от взаимодействия Т-лимфоцитов с инфицированными клетками зависит развитие и состояние приобретенного иммунитета.

Известно, что при нарушениях иммунного статуса ГИ развивается чаще и характеризуется более тяжелым течением, что связано с недостаточностью иммунитета или избыточной иммунной реакцией. Механизмы иммунопатологии при ГИ разнообразны и включают как ответ на персистирующий антиген, так и неадекватную регуляцию вирусспецифического иммунного ответа. Среди иммунопатологических состояний выделяют реакции, индуцированные иммуноглобулинами; иммунопатологию, вызванную иммунными комплексами и Т-лимфоцитами. Выраженность иммунопатологического компонента при ГИ, по-видимому, можно снизить путем воздействия на отдельные звенья иммунной системы.

Герпесвирусы не только персистируют, но и репродуцируются в клетках иммунной системы, обусловливая гибель или снижение функциональной активности этих клеток, что способствует развитию вторичных иммунодефицитных состояний и вызывает поддержание длительной персистенции. Таким образом, возникает своеобразный «порочный круг». Показано, что у больных герпесом снижена продукция эндогенного интерферона, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (СD3⁺ и СD4⁺ клеток) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса от клетки по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем. Следует отметить: выявленные нарушения в иммунном статусе сохраняются как в фазе рецидива, так и в фазе ремиссии, что необходимо учитывать при лечении больных ГИ.

Иммунный ответ на вирусные инфекции включает сложные взаимодействия между эффекторными клетками хозяина и инфицированными клетками. Основные эффекторные клетки, принимающие участие в антивирусном ответе, — HK-клетки и цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ), которые секретируют противовоспалительные медиаторы и напрямую лизируют зараженные клетки, а также В-лимфоциты, продуцирующие антитела, которые становятся специфичными для вирусных антигенов с помощью Т-хелперов. Персистирующие вирусы, такие как ЦМВ, ВПГ и ВОГ, однако, приобрели механизмы, чтобы уменьшить взаимодействие с иммунной системой хозяина, позволяющие им реплицироваться и распространяться среди здоровых людей. Персистенция достигается путем комбинированной активности программы экспрессии гена вирусной латентности и продуцирования иммунно-супрессорных молекул, которые позволяют вирусу избегать распознавания НK-клетками и ЦТЛ. Изучение этих вирусных иммуномодуляторов дает возможность лучше понять сложные взаимоотношения патогенов и их хозяев (Lodoen M. B., Lanier L. L., 2005).

Функция Н K-клето к. НK-клетки образуются в костном мозге и происходят от обычных лимфоидных предшественников. Они составляют примерно 5—10 % всей популяции лимфоцитов крови, селезенки и печени и являются первым защитным барьером на пути инфекции. НK-клетки — компонент врожденного иммунитета. В отличие от Ви Т-лимфоцитов, которые экспрессируют один Вили Т-клеточный рецептор, НK-клетки экспрессируют многочисленные поверхностные рецепторы, которые не подвергаются реаранжировке. На поверхности НK-клеток представлены и активирующие, и ингибирующие рецепторы, которые распознают разные детерминанты на поверхности инфицированных клеток. Таким образом, происходит интеграция сигналов, которые воспринимаются НKклетками и определяют их активность (Сепиашвили Р. И. [и др.], 2005; Lani- er L. L., 1998; 2005). Реакции НK-клеток в основном регулируются теми рецепторами, которые распознают антигены I класса MHC.

В соответствии с гипотезой, предложенной Klas Karre, одна из функций НK-клеток заключается в распознавании и элиминации клеток, которые не способны экспрессировать «свои» MHC I класса. Согласно этой гипотезе, НK-клетки активируются для уничтожения мишеней, включая вирусинфицированные и опухолевые клетки, когда они встречают клетки, на поверхности которых нет «своих» MHC I класса. При инфицировании вирусами, блокирующими экспрессию MHC I класса, НK-ответ может быть сильным, так как отсутствуют лиганды для их ингибирующих рецепторов. Вирусы, которые не ингибируют MHC I класса или, наоборот, стимулируют экспрессию MHC I класса в инфицированных клетках, НK могут атаковать в том случае, если сигналы от активирующих рецепторов преобладают.

Активация НK-клеток. НK-распознавание не требует реаранжировки рецепторов или клональной экспансии. (Когда клоны Тили В-клеток, которые экспрессируют уникальные антигенные рецепторы, встречаются с антигенами, такие лимфоциты быстро делятся и количество клеток, экспрессирующих идентичный антигенный рецептор, увеличивается. Речь идет о клональной экспансии.) Поэтому НK-клетки способны быстро реагировать на инфекцию.

НK-клетки могут быть активированы благодаря прямому взаимодействию их активирующих рецепторов с лигандами, которые экспрессируются на поверхности вирусинфицированной клетки. НK-клетки также могут быть активированы цитокинами, например интерферонами, которые продуцируются другими клетками иммунной системы в ответ на внедрение вирусов.

Активированные НK могут напрямую убивать инфицированные клетки либо продуцировать в месте заражения воспалительные цитокины, которые стимулируют созревание или активируют другие иммунные клетки. Главный цитокин, который секретируется НK-клетками после активации (ИФНγ), активирует макрофаги и Т-клетки — основные эффекторные клетки, участвующие в иммунном ответе.

Итак, главные эффекторные функции НK-клеток — продукция цитокина и цитотоксичность — помогают ограничивать и контролировать распространение вируса в первые часы и дни после заражения.

Неудивительно, что в ответ на регуляцию вирусной инфекции HK-клетками многие вирусы выработали механизмы для модуляции активности НK-клеток. Наиболее изученными из этих вирусов являются члены семейства Herpesviridae. Поскольку вирус герпеса кодирует очень большое количество генов, часть вирусного генома может кодировать иммуносупрессорные белки. Эти иммуносупрессанты позволяют вирусу модулировать активность или скрываться от основных компонентов иммунной системы и дают возможность вирусу герпеса персистировать (Reddehase M. J., 2002; Mocarski E. S., 2004).

Связывание рецепторов Н K-клеток с вирусными лигандам и. НK-клетки играют особенно важную роль во время начальной фазы иммунного ответа против ЦМВЧ. Ранее исследования роли НK-клеток в инфицировании ЦМВ мышей (ЦМВМ) показали, что резистентность некоторых культур мышей к ЦМВМ может быть связана с локусом Cmvl. Локус Cmvl, как было обнаружено, регулирует активность НK-клеток и кодирует активирующий рецептор НK-клеток из семейства Ly49 — Ly49H (Brown M. G. [et al.], 2001; Lee H. S. [et al.], 2001). Рецепторы Ly49 являются членами лектиноподобного суперсемейства С-типа и могут быть как активирующими, так и ингибирующими. Ly49Н является активирующим рецептором, который ассоциирован с трансмембранным адапторным протеином DAP12. Когда НK-клетки, экспрессирующие рецепторный комплекс Ly49H—DAP12, встречаются с клетками, инфицированными ЦМВМ, рецептор дает сигнал НK-клеткам продуцировать цитокины и начать уничтожение инфицированной клетки. Суммируя эти факты, можно заключить, что вирусы могут управлять выбором рецепторов иммунной системы хозяина и что функциональная иммунная система хозяина может выбирать вирусы, содержащие репертуар наиболее вирулентных генов.

Имитирование (mimicry) МНС I класса цитомегаловирусом. Основные исследования роли NK-клеток при инфицировании ЦМВ были сфокусированы на вирусных гликопротеинах, родственных МНС I класса. ЦМВ кодирует белок UL18 у человека при инфицировании ЦМВЧ, гомологичным ассоциированным с β2-микроглобулином классическим МНС I класса (Beck S., Bar- rell B. G., 1988). Экспрессия UL18 в инфицированных клетках может повышать активность НK-клеток.

Показано, что UL18 имеет высокую степень чувствительности к рецептору, известному как иммуноглобулиноподобный рецептор-1 лейкоцитов (LIR-1) (Cosman D. [et al.], 1997). Рецептор LIR-1 является ингибирующим рецептором, который экспрессируется на большинстве миелоидных и В-клеток, но слабо представлен у НK-клеток (Cosman D. [et al.], 1997; Chapman T. L. [et al.], 1999). Кроме связывания UL18, LIR-1 взаимодействует с мономорфной детерминантой, которая представлена на гликопротеинах HLA I класса, включая HLA-A, -B, -C, -G (Chapman T. L. [et al.], 1999). Интересно, что чувствительность UL18 к LIR-1 в 1000 раз выше, чем к HLA I класса. Это указывает на то, что UL18 действительно может ингибировать активность LIR-1-несущих лейкоцитов, когда они сталкиваются с ЦМВЧ-инфицированными клетками. Так как LIR-1 экспрессируется в большей степени на миелоидных и В-клетках, чем на НK-клетках, белок UL18 может ингибировать в основном миелоидный и опосредованный В-клетками иммунный ответ.

Белок ЦМВЧ UL40 препятствует лизису НK-клетками in vitro. Кроме этого, защитный эффект UL40 может быть увеличен ИФН γ, так как обработка ЦМВЧинфицированных клеток этим цитокином стимулирует HLA-E и обеспечивает защиту от НK-клеток (Cerbo- ni C. [et al.], 2001), во избежание распознавания НK-клетками.

Модуляция экспрессии МНС I класса вирусом гер - песа. МНС I класса — обычная мишень для вирусов. Исчезновение МНС I класса с клеточной поверхности приводит к снижению эффективности контроля со стороны ЦТЛ, активность которых зависит от сигналов между МНС I класса со связанными пептидами на инфицированных клетках и Т-рецепторами. В то же время снижение МНС I класса на поверхности инфицированных клеток делает их более чувствительными к атаке НK-клеток, так как такие клетки не способны взаимодействовать с ингибирующим рецептором НK-клеток для МНС I класса. Итак, нарушение экспрессии МНС I класса вирусом может влиять и на распознавание ЦТЛ, и на НK-активность.

Белки ЦМВЧ, нарушающие синтез МНС I класса человека. Белок ЦМВЧ кодирует 4 продукта генов US2, US3, US6 и US11, которые нарушают биосинтез МНС I класса. Эти вирусные модуляторы функционируют на разных этапах биосинтеза МНС I класса и повреждают различные HLA аллели. Ингибирование МНС I класса продуктами US1—US11 делает инфицированные клетки более чувствительными к атаке НK-клетками, так как ингибирующий рецептор НK-клеток не связывается с МНС I класса.

Влияние других вирусов герпеса на экспрессию МНС I класс а. Вирус герпеса, ассоциированный с саркомой Капоши (SKHV, также известен как вирус герпеса человека-8, HHV-8), кодирует два вирусных иммуносупрессорных белка: К3 (MIR1) и К5 (MIR2), которые индуцируют быстрый эндоцитоз некоторых аллелей МНС I класса с поверхности инфицированных клеток (Coscoy L. [et al.], 2000; Ishido S. [et al.], 2000). Белок К3 ингибирует HLA-A, -В, -С и -Е, тогда как К5 действует на супрессию HLA-A и -В. Белок К5 также может ингибировать В7-2 (CD86) и ICAM-1 (CD54). Итак, HLA-супрессия К3 и К5 SKHV может влиять на распознавание НK-инфицированных клеток через эти рецепторы. Супрессия В7-2 К5 ВГЧ-8 рассматривается как гипотетический механизм, с помощью которого вирусы избегают НK-цитотоксичности (Ishido S. [et al.], 2000). По-видимому, ВГЧ-8 может модулировать активность НK-клеток в основном за счет супрессии МНС I класса.

Белок инфицированных клеток 47 (ICP47), который экспрессируется ВПГ-1, уменьшает количество МНС I класса на поверхности ВРГ-1-инфицированных клеток и нарушает механизм, связанный с презентацией антигена (ТАР), ингибируя транспорт антигенных пептидов в эндоплазматический ретикулум (ЭР) для формирования МНС I класса, что приводит к задержке тяжелых цепей I класса в ЭР (Fruh K. [et al.], 1995). Клетки HeLa, инфицированные ВПГ-1 или подвергнутые трансфекции ICP47, становятся более чувствительными к НK-лизису из-за того, что ВПГ ICP47 блокирует HLA-C. Эти данные свидетельствуют о том, что белок ICP47 может делать ВПГ-инфицированные клетки более чувствительными к НK-активности и в то же время позволяет избегать влияния ЦТЛ (CD8 -клетки).

Любопытно, что вирус Эпстайна — Барр (ВЭБ), который тоже относится к семейству вирусов герпеса, не блокирует экспрессию МНС I класса в своих мишенях — В-клетках. В-клетки, трансформированные ВЭБ, экспрессируют большее число белков HLA I класса на поверхности по сравнению с неинфицированными клетками, что защищает их от лизиса НK-клетками. Трансформация В-клеток ВЭБ делает их более уязвимыми для НK-клеток вследствие индукции гликопротеинов, таких как CD48, которые связываются с активирующим 2В4 (CD244) рецептором НK-клеток. Однако высокая концентрация HLA I класса на трансформированных В-клетках приводит к связыванию ингибирующих рецепторов KIR или CD94/NKG2A на НK-клетках и ингибирует НK-лизис. В латентной фазе ВЭБ инфицирует В-клетки, а в продуктивной — клетки эпителия. Поэтому интересно было бы исследовать эффект ВЭБ на уровень HLA I класса в эпителиальных клетках (Lodoen M. B., Lani- er L. L., 2005).

В заключение следует отметить, что хрупкий баланс между иммунными механизмами хозяина и вирусными иммуносупрессорными механизмами приводит к длительному конфликту между вирусом и иммунной системой. НK-клетки и ЦТЛ — основные участники антивирусных реакций, поэтому многие вирусы приобрели механизмы, позволяющие избегать их распознавания этими клетками либо модулировать их активность. Существование широкого спектра вирусных иммуносупрессоров обусловливает большое значение иммуносупрессорных стратегий для внедрения и выживания многих вирусов. Обычная тактика модуляции активности НK-клеток включает: блокирование лигандов (таких как NKG2D) для активирующих рецепторов НK-клеток; имитирование медиаторов иммунной системы хозяина (таких как цитокины) и взаимодействие вирусных белков с ингибирующими рецепторами НK-клеток.

Вирусы эволюционировали вместе со своими хозяевами и приобрели гены, позволяющие им адаптироваться к изменяющейся иммунной системе. Вирусы содержат относительно небольшой набор генов, и их геном кодирует мало «лишних» белков. Поэтому обнаружение большого числа вирусных продуктов, нарушающих функции НK, подтверждают важную роль НK-клеток в антивирусном иммунитете.

Авидность антител в диагностике инфекционных заболеваний : методические рекомендации. — Н. Новгород, 2004. — 14 с.

Акберова С. И., Ершов Ф. И., Мусаев-Галбинур П. И. [и др.]. Динамика интерферонового статуса у больных с герпетическими кератитами при лечении новым индуктором интерферона актиполом // Вестн. офтальмологии. — 2001. — № 1. — С. 33—35.

Вирусные инфекции у онкогематологических больных (патогенез, диагностика, клиника, профилактика и лечение) / под ред. К. М. Абдулкадырова. — СПб. : Роза мира, 2002. — 133 с.

Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. — М. : Медицина, 1996. — 239 с.

Исаков В. А., Архипов Г. С., Аспель Ю. В. [и др.]. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза : руководство для врачей. — В. Новгород ; СПб., 1999. — 150 с.

Исаков В. А., Борисова В. В., Исаков Д. В. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса : руководство для врачей. — СПб. : Лань, 1998. — 205 с.

Кира Е. Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечения сексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике // ЗППП. — 1996. — № 2. — С. 33—38.

Киселев О. И., Виноградская Г. Р., Стукова М. А. [и др.]. Герпесвирусные инфекции: лекарственные препараты и ПЦР-мониторинг терапии. — СПб., 1999. — 79 с.

Новик А. А., Цыган В. Н., Дулатова Н. Х. [и др.]. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции. — СПб., 2001. — 100 с.

Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД : рекомендации для врачей. — Л., 1990. — 61 с.

Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. И. Иммунитет и генитальный герпес. — Н. Новгород ; М. : НГМА, 1997. — 221 с.

Фрейдлин И. С. Иммунная система и ее дефекты : руководство для врачей. — СПб. : НТФФ «Полисан», 1998. — 112 с.

Belyakov I. M, Isakov D., Zhu Q. [et al.]. A novel functional CTL avidity/acti- vity compartmentalization to the site of mucosal immunization contributes to protection of macaques against simian/human immunodeficiency viral depletion of mucosal CD4⁺ T cells // J. Immunol. — 2007, Jun 1; No 178 (11). — P. 7211—7221.

Belyakov I. M., Kuznetsov V. A., Kelsall B. [et al.]. Impact of vaccine-induced mucosal high-avidity CD8⁺ CTLs in delay of AIDS viral dissemination from mu- cosa // Blood. — 2006, Apr 15; No 107 (8). — P. 3258—3264.

Masopust D., Choo D., Vezys V. [et al]. Dynamic T cell migration program pro- vides resident memory within intestinal epithelium // J. Exp. Med. — 2010, Mar 15; No 207 (3). — P. 553—564.

Paludan S. R., Bowie A. G., Horan K. A. [et al]. Recognition of herpesviruses by the innate immune system // Nat. Rev. Immunol. — 2011, Feb; No 11 (2). — P. 143—154.

Wakim L. M., Woodward-Davis A., Bevan M. J. Memory T cells persisting wit- hin the brain after local infection show functional adaptations to their tissue of residence // Proc. Nat. l Acad Sci USA. — 2010, Oct 19; No 107 (42). — P. 17872—17879.

West J. A., Gregory S. M., Sivaraman V. [et al]. Activation of plasmacytoid dendritic cells by Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus // J. Virol. — 2011, Jan; No 85 (2). — P. 895—904. [Epub. 2010, Oct 27].

Диагноз ГИ подтверждается с помощью классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах, иммунофлюоресцентным и серологическим методами, проведением вульвокольпоцервикоскопии, использованием современных молекулярно-биологических методов (ПЦР, лигазной цепной реакции (ЛЦР), дот-гибридизации), что позволяет диагностировать все семейство ГВ, включая ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8. Показано, что у 76 % больных ГГ вызван ВПГ-2, а у 24 % — ВПГ-1. Причем ГГ как моноинфекция наблюдался лишь у 22—24 % больных.

Многие исследователи подчеркивают важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики (Баринский И. Ф. [и др.], 1986; Исаков В. А., [и др.], 1999; Сельков С. А., 2001). В качестве скрининговых методов при диагностике ГВИ рекомендуется использовать ПЦР, ИФА и реакцию иммунной флюоресценции (РИФ), а в качестве подтверждающего — метод выделения вируса герпеса на чувствительных клеточных культурах (Башмакова М. А., Савичева А. М., 2000). Предлагаются и другие диагностические алгоритмы. Отношение разных авторов к конкретным методам и диагностическим алгоритмам неоднозначно. Для установления активности инфекционного процесса, наличия рецидивов и хронической стадии болезни возможно использовать следующий алгоритм исследований (Долгих Т. И., 2005):

В подразд. 4.7 приводим рекомендации по сбору и транспортировке образцов клинического материала, в том числе методом ПЦР.

Лабораторные методы диагностики ГВИ в настоящее время применяют только в тех случаях, когда необходимо уточнить этиологию или оценить динамику заболевания. Наиболее часто уточнение этиологии заболевания требуется при поражении органа зрения (увеит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит), ЦНС (серозный энцефалит и менингит) и половых органов (наружные половые органы, цервицит, уретрит), так как не только ГВ, но и довольно большое число других вирусов вызывают острые и рецидивирующие заболевания этих органов. Важно лабораторно обследовать пациентов на ГВ при наличии неблагополучного акушерского анамнеза, при подозрении на микст-инфекции, пациентов со вторичной иммунологической недостаточностью различного генеза, особенно при наличии лимфаденопатии, длительной лихорадки. В подобных случаях ошибка при выборе этиопатогенетических препаратов и их доз зачастую приводит к серьезным негативным последствиям. Лабораторный контроль за течением герпесвирусных заболеваний необходим при диссеминации процесса, у беременных женщин. В этих случаях малоинформативными окажутся методы определения титров противогерпетических антител, которые часто являются косвенным свидетельством активности процесса и специфического иммунного ответа, в то время как для уточнения этиологии, стадии и течения инфекционного процесса врачи должны располагать сведениями о наличии или отсутствии самих ГВ или их антигенов (табл. 12).

Вирусологический метод является «золотым стандартом» в диагностике ГВИ. Отличительной особенностью данного метода является высокая степень достоверности полученных результатов, а также высокая чувствительность (85—100 %) и специфичность (100 %), возможность получения чистой культуры возбудителя для его дальнейшего изучения, в частности, испытания чувствительности к антивирусным препаратам; недостатком — длительность проведения (от 2 до 14 сут). Этот метод недоступен большинству медицинских учреждений, так как культивирование с использованием клеточных культур является процессом трудоемким, дорогостоящим, требующим высокой квалификации персонала. Чувствительность метода зависит от времени, прошедшего с момента забора материала до посева; качества забора материала, условий транспортировки; качества используемых сред и реагентов. Все вышеизложенное обусловило необходимость поиска новых доступных методов диагностики.

В исследованиях при вирусологическом обследовании 52 больных в период рецидива простого герпеса ВПГ был выделен на чувствительной культуре клеток Vero в 46 случаях (88,4 %). В зараженных культурах наблюдалась характерная для ВПГ картина цитопатического действия — образование многоядерных гигантских клеток или скопление округлых и увеличенных в размере клеток в виде гроздьев. В 52,1 % случаев уже к 16—24 ч после заражения можно было обнаружить очаги цитопатического действия вируса. К 48—72 ч инкубации зараженных культур процент материалов, вызывающих специфическую деструкцию клеток, увеличился до 87 %. И лишь в 13 % случаев положительные результаты были выявлены через 96 ч после заражения и более или при повторном пассировании (Исаков В. А. [и др.], 1993).

В настоящее время применяется ускоренный вирусологический метод выявления вируса. Сущность метода заключается в том, что материал, полученный от больных, культивируют совместно с культурой клеток Vero в течение 24 ч, после чего клетки культуры фиксируют в холодном ацетоне. Далее проводят выявление антигенов вируса в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). На фиксированные препараты наносят моноклональные антитела (МКА) к ВПГ. Затем препараты инкубируют во влажной камере в течение 1 ч при температуре 37 °С и промывают проточной водой. После промывки на препараты наслаивают антивидовой конъюгат — меченные ФИТЦ (флюоресцеинизотиоцианатом) антитела против иммуноглобулинов мыши — и помещают в камеру на 30 мин при температуре 37 °С. Окрашенные препараты исследуют с помощью люминесцентного микроскопа. При микроскопии определяют вирусспецифические включения в виде образований с зеленой или желто-зеленой флюоресценцией в ядре и/или цитоплазме эпителиальных клеток. Включения могут иметь зернистую, гомогенную или смешанную структуру. Ценность данного метода состоит в том, что он позволяет выбрать антивирусный препарат для лечения ГИ и оценить эффективность противовирусной терапии через 1,5—2 мес. после окончания лечения. Результаты лабораторного обследования устанавливаются в течение двух суток.

Самыми первыми методами диагностики ГВИ являлись методы прямой цитологической индикации ГВ в клетках. При наличии вируса в пораженных тканях цитологический метод позволяет обнаружить гигантские округлые многоядерные клетки со специфическими внутриядерными включениями, при ЦМВ — гигантские, округлые клетки с ядром, занимающим почти всю цитоплазму, увеличенным за счет гомогенного включения («совиный глаз»). Показаниями для проведения цитологического метода исследования ГИ являются бессимптомное течение, а также острая фаза заболевания. Простота метода привлекает к нему исследователей до настоящего времени, однако большинство авторов признают его несовершенным и ненадежным. Недостатком метода является невозможность дифференцирования первичной инфекции от рецидивирующей, а также уточнения типа ВПГ, являющегося причиной заболевания. Кроме того, чувствительность и специфичность метода не превышают 75 % по сравнению с методом выделения вируса в культурах тканей и зависят от получения достаточного количества клеток для исследования, т. е. правильного забора материала (Алимбарова Л. М., Гараев М. М., 2004).

Широко используемые в настоящее время иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций в тканях путем обработки препаратов специфическими антителами, меченными флюоресцентом либо ферментом (Полак Дж., Норден Ван, 1986). Теоретически иммунофлюоресцирующие и иммуноферментные методы, как и все реакции антиген—антитело, должны быть высоко специфичны. Однако на практике достоверность результата зависит в значительной мере от качества специальных реагентов — специфических антител-конъюгированных иммуноглобулинов, выпускаемых разными фирмами.

Иммунофлюоресцентный метод основан на обнаружении светящихся комплексов антигена возбудителя (липополисахарида или основного белка наружной мембраны) со специфическими антителами с использованием люминесцентного микроскопа. При люминесцентной микроскопии вирусы герпеса имеют специфическое интенсивное изумрудно-зеленое свечение. Антиген вируса может быть обнаружен только в ядре, в ядре и цитоплазме неизмененных клеток. Многие авторы считают положительным результат внутриклеточной флюоресценции при наличии не менее трех светящихся антигенсодержащих клеток. Достоинствами РИФ являются невысокая стоимость, высокая специфичность (90 %) и чувствительность (55—75 %), быстрота получения результатов (в пределах 2 ч), а недостатками — зависимость результатов от качества забора материала, стадии заболевания и квалификации врача-вирусолога.

Часто в практической работе используется метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с поликлональными или моноклональными антителами против ВПГ-1 и ВПГ-2. Метод ПИФ достаточно легко воспроизводим в обычной клинической лаборатории, не является дорогостоящим, чувствительность его выше 80 %, специфичность 90—95 %. При иммунофлюоресцентной микроскопии выявляли наличие цитоплазматических включений, морфологические особенности, процент инфицированных клеток в мазках-соскобах из уретры, цервикального канала, шейки матки, прямой кишки.

Метод ПИФ дает представление о морфологических свойствах клеток и изменении локализации антигенов ВПГ. Кроме прямых признаков поражения клеток вирусами герпеса (обнаружение специфического свечения), имеются косвенные признаки герпетической инфекции по данным ПИФ:

При постановке ПИФ врач получает не только качественную, но и количественную оценку состояния инфицированных клеток, что используется для оценки эффективности проводимой противовирусной терапии АЦ.

Так, 80 больных простым ГГ обследованы методом ПИФ в динамике (Исаков В. А. [и др.], 1993; 1999). Показано, что если до лечения АЦ в мазках 88 % больных был высокий процент инфицированных клеток (50—75 % и выше), то после одного курса АЦ в мазках 44 % больных выявлялись здоровые клетки, в 31 % случаев отмечены единичные инфицированные клетки и у 25 % больных было до 10 % инфицированных клеток (табл. 13).

* Относительные проценты (%) и абсолютные (в скобках) показатели.

Используя многие годы ПИФ и метод дот-гибридизации, мы отметили почти в 100 % случаев совпадение результатов исследования. С помощью дот-гибридизации и ПЦР мы уточняли (типировали) ВПГ-1 и ВПГ-2 инфекции, оценивали эффективность лечения. Следует отметить, что для повышения надежности диагностики ГГ, особенно в случаях наличия субклинических и маломанифестных форм герпеса, рекомендуется использовать в работе 2—3 метода лабораторной диагностики, особенно при обследовании беременных, женщин с неблагополучным акушерским анамнезом, лиц с неуточненным гинекологическим диагнозом.

Другим методом, позволяющим выявить антигены вируса герпеса, является иммуноферментный анализ (ИФА). Данный метод определяет антигены с помощью антител, меченных ферментом. Преимуществом ИФА по сравнению с РИФ являются: большая степень чувствительности, стандартизация и автоматизация исследований, снижение частоты субъективных ошибок, связанных с квалификацией врача-лаборанта. Чувствительность метода составляет 70—80 %. Важную роль для диагностики стадии ГИ имеет определение противовирусных антител. Метод ИФА позволяет определить вирусные антитела классов IgG, IgA, IgM в сыворотке крови. Простота, высокая специфичность и чувствительность (Мальцева Н. Н., 1987; Эбралидзе Л. К., 1989), а также невысокая стоимость этого метода и возможность определения стадии заболевания сделали его наиболее распространенным в диагностике ГИ. Недостатком метода является возможность получения ложноположительных результатов за счет перекрестных реакций с нормальными антителами.

Степень выраженности клинических проявлений инфекции может зависеть от количества возбудителя. К примеру, лечение СПИДа в настоящее время проводится в зависимости от уровня так называемой вирусной нагрузки. Возможность оценить этот уровень дает количественная ПЦР. Но из-за высокой стоимости данного метода он пока не может широко использоваться. Иммуноферментный анализ остается и в этом случае незаменимым методом. Информативность зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния иммунореактивности организма больного, длительности заболевания, проведенной терапии и т. д. После внедрения вируса герпеса в организм человека начинается синтез специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4—6-й день после инфицирования и достигают максимального значения к 15—20 сут. С 10—14 сут. начинается продукция специфических IgG, несколько позднее — IgA. В организме человека IgM и IgA сохраняются недолго (1—3 мес.), IgG — в течение всей жизни. Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных с интервалом в 14—21 день. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Нередко диагностика активной фазы инфекции по четырехкратному приросту титра IgG вызывает затруднения, поскольку титр IgG антител может увеличиваться достаточно быстро (в течение 1—2 сут.) после проявления симптомов заболевания (Gray J. J. [et al.], 1992). В случае обнаружения IgG антител любого уровня рекомендуется тестировать сыворотки на IgM антитела, особенно к ЦМВ.

При герпесе формируется так называемый нестерильный иммунитет, который отражает инфицированность организма, а не защищенность от инфекции. В то же время показана связь между уровнем вируснейтрализующих антител в крови к ГВ и вирусемией, доказательством которой служит выделение из крови больных ГВ в системе культуры ткани (Баринский И. Ф. [и др.], 1986). Инфекции, вызываемые ВПГ, ЦМВ и ВЭБ, относятся к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования (когда наличие IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания). В то же время появление IgM является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции. Иногда антитела к ГВ класса М могут циркулировать в крови более 3 мес. (до нескольких лет). Этот феномен связывают с нарушением иммунитета у лиц с ГИ. С другой стороны, у иммуноскомпрометированных пациентов при рецидивах ГИ антитела к вирусу (как IgM, так IgG) могут не выявляться. Ложноотрицательный ответ на анти-ВПГ IgM может быть у новорожденных. При отсутствии IgM антител критерием тяжести заболевания могут служить уровни IgG антител, особенно при герпесе. Схематически интерпретация результатов исследования сывороток на антитела к ВПГ-1, ВПГ-2 может быть представлена следующим образом: низкий и средний уровень IgG антител — ремиссия, высокий уровень — обострение (см. табл. 18). Если в сыворотках обнаружены высокие уровни IgG-антител к ГВ, то рекомендуется дополнительно тестировать их методом ПЦР, который достоверно указывает на присутствие вируса в организме (Вашукова С. С., Макарова Н. Г., 2004).

Все вышеперечисленное свидетельствует о сложности клинической трактовки полученных результатов. Тем не менее серологическое обследование необходимо проводить, и делать это надо методом «парных» сывороток (с интервалом 2—3 нед.), несмотря на то что чаще серологическая диагностика ГИ имеет второстепенное значение.

Отмечено, что 20 % больных ВПГ-2 не имеют симптомов болезни вообще, а у 60 % лиц есть признаки, которые не принимаются врачом и самими больными за герпес (нетипичные проявления) (Ashley R. L. [et al.], 1999). Обе эти группы рискуют заразить своих партнеров. Специфические IgM не могут быть использованы в качестве достоверного маркера для диагностики острой и, особенно, первичной инфекции, так как IgM к ВПГ могут формироваться как при первичном инфицировании, так и при реинфекции и реактивации вируса, но в то же время они способны вырабатываться в достаточном для диагностики количестве только у 30 % больных. Специфические IgA также могут присутствовать в сыворотке периферической крови через 2—3,5 года с момента зарегистрированной сероконверсии (Gutierrez J. [et al.], 1997).

При определении IgM антител можно получить ложноотрицательные результаты, поскольку данные антитела могут вообще не образовываться или присутствовать в количествах, недостаточных для диагностики.

Ложноотрицательные результаты могут быть вызваны следующими причинами:

Таким образом, для подтверждения ГИ в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее выделение вируса в культуре тканей, обнаружение вирусспецифического антигена и анализ серологических показателей в динамике. В то же время постановка диагноза ГИ только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку. Определение серологических маркеров при ГВИ не может служить специфическим тестом для дифференциации первичной инфекции и реактивации. Единственным способом, позволяющим сразу и достоверно диагностировать первичную инфекцию, является определение индекса авидности специфических антител. Для того чтобы установить точный момент инфицирования и разграничить первичную инфекцию, реинфекцию и реактивацию инфекционного процесса, в 1988 г. был предложен тест на определение авидности IgG антител (Inouye S. [et al.], 1984).

Следует различать два понятия: аффинность (или аффинитет) и авидность (или авидитет) антител. Аффинность — это степень специфического сродства активного центра к антигенной детерминанте; авидность (или функциональная аффинность) — это прочность связи между антителом и антигеном. Величина авидности зависит от аффинности специфических антител (чем выше аффинность, тем выше авидность) и количества связывающих центров (Методические рекомендации, 2004). Известно, что первичный иммунный ответ на первую встречу с антигеном начинается с продукции иммуноглобулинов класса M (IgM). Специфические IgG появляются позже, они сменяют ранние антитела IgM и накапливаются в организме в больших количествах.

Под воздействием антигена происходит процесс отбора и стимуляции В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, низкой после первого контакта с антигеном и возрастающей в течение последующих недель или месяцев. В связи с соматическими мутациями в генах, кодирующих вариабельные участки IgG, возрастает прочность связывания в комплементарных участках антигенов и антител. Через месяц после инфицирования вариабельные участки антител становятся более специфичными по отношению к антигену, и аффинность IgG антител возрастает. Этот процесс называется созреванием антител. Высокоаффинные антитела долго присутствуют в организме, обеспечивая развитие быстрого вторичного иммунного ответа при повторном контакте с возбудителем (Steele E. J., 1990; Thomas H. I. J. [et al.], 1991).

Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также индивидуальному уровню соматических мутаций. Низкие дозы антигена способствуют более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы — более медленному. Следовательно, низкоавидные антитела синтезируются в течение первой стадии инфекции, когда содержание антигенов обычно высокое (Thomas H. I. J. [et al.], 1991).

С возрастом эффективность селекции специфических антител падает и процесс созревания антител замедляется, в связи с чем у людей старше 60—65 лет понижается устойчивость к инфекциям и снижается эффект от вакцинации (Ashley R. L. [et al.], 1999). Авидность специфических IgG при серодиагностике возбудителей инфекционных заболеваний определяют различными методами: агглютинацией, радиоиммунным методом, РСК, ИФА, электроблоттингом и электрофорезом.

Чаще определяют показатель индекса авидности при помощи ИФА. Суть метода заключается в следующем. В процессе инкубации образцов сыворотки крови с адсорбированными на планшете антигенами образуются иммунные комплексы. После промывания планшета в часть лунок добавляют раствор, который способствует удалению «ранних» IgG с низкой авидностью (денатурирующий агент). После внесения конъюгата контролируют его связывание с комплексом антиген—антитело с помощью раствора хромогена. После остановки ферментативной реакции измеряют спектрофотометром оптическое поглощение окрашенного раствора. Наличие в исследуемом образце вирусспецифических IgG антител с низкой авидностью определяется по снижению интенсивности окрашивания в сравнении с лунками, обработанными раствором сравнения (Методические рекомендации, 2004). В качестве денатурирующего вещества используют диэтиламид, тиоционат калия, глютаральдегид, мочевину. Показано, что обработка 8М раствором мочевины является самым простым методом измерения авидности IgG (Meurman O. [et al.], 1992; Schoub B. D. [et al.], 1992), однако этот метод менее чувствителен, чем метод с применением диэтиламина, так как он не позволяет определять низкоавидные антитела спустя 3 мес. после первичного инфицирования (Thomas H. I. J. [et al.], 1992; 1993).

Индекс авидности (ИА) антител сывороток рассчитывают по формуле:

ИА = ОП₁ × 100/ОП₂,

где ОП₁ — оптическая плотность в лунках с антигенами после обработки денатурирующим агентом; ОП ₂ — оптическая плотность в лунках с той же сывороткой после обработки раствором сравнения.

Выявление в испытуемой сыворотке антител с ИА ниже 30—50 % (у разных производителей) указывает на свежую первичную инфекцию. Показатель ИА, равный или превышающий 50 %, свидетельствует о присутствии в сыворотке высокоавидных антител — маркеров перенесенной в прошлом инфекции. Показатель авидности антител в пределах 31—49 % может говорить о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции (ранняя паст-инфекция) только при условии выявления высоких концентраций антител. Интерпретировать результаты определения ИА необходимо в строгом соответствии с рекомендациями фирмы-производителя, так как величина ИА для одной и той же стадии заболевания может колебаться в широких пределах, в зависимости от способа разрушения иммунного комплекса и природы используемого денатуранта.

Таким образом, если в исследуемой сыворотке крови при наличии или отсутствии IgM обнаруживаются IgG с низкой авидностью, это свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на вторичный иммунный ответ в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) заболевания. Тест на авидность прост в исполнении, доступен для большинства иммунологических лабораторий (Эбралидзе Л. К. [и др.], 2004).

В табл. 14 — 20 представлены основные методы лабораторной диагностики ГВИ, а также рекомендованы биологические материалы, которые исследуются при выделении ВПГ с учетом локализации герпетических поражений (см. табл. 15). В табл. 14 дан перечень основных и вспомогательных методов лабораторной диагностики генерализованных форм герпеса.

Для диагностики инфекционного мононуклеоза (инфекции, вызванной ВЭБ) используют вирусологические, молекулярно-биологические и серологические методы, реакцию Пауля Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1 : 28 и выше) при однократном исследовании сыворотки крови либо четырехкратный прирост антител при обследовании парных сывороток. Используют реакцию Гоффа — Бауэра со взвесью 4 % формалинизированных эритроцитов лошади. Результат учитывают через 2 мин, при инфекционном мононуклеозе реакция высокоспецифична.

Обозначения: соскоб клеток: 1 — со слизистой оболочки полости рта, зева; 2 — с конъюнктивы; 3 — со слизистой влагалища, шейки матки; 4 — со слизистой прямой кишки.

Обозначения: РГА — реакция гемагглютинации; НРИФ — непрямая реакция иммунофлюоресценции; РИФ — реакция иммунофлюоресценции.

Обозначения: ИФ — иммунофлюоресценция; ПИЭФ — прямой иммуноэлектрофорез; РИА — реакция иммунной агглютинации.

Обозначения: 1 — определение ВВЗ (VZV) в жидкости везикул ВИЭФ; 2 — серология: РСК, ИФА, направленные на выявление IgG; 3 — серология: ИФА, направленный на выявление IgM; 4 — серология: ИФА, направленный на выявление IgA, IgM.

Обозначения: РПГА — реакция пассивной гемагглютинации.

* ЗАО «Вектор-БЕСТ». Инструкция по применению (2004).

Обозначения: EA — ранний антиген; EBNA — ядерный антиген; VCA — капсидный антиген; ОП — оптическая плотность; «–» — отсутствие антител; «+/–» — вероятное присутствие антител; «+» — присутствие антител.

В настоящее время разработан метод ИФА диагностики инфекционного мононуклеоза. При этом антитела классов IgG и IgM в сыворотке больного определяют путем ее инкубации с лимфобластами, зараженными ВЭБ, с последующей обработкой флюоресцирующими антителами. В остром периоде заболевания антитела к вирусному капсидному антигену определяются в титре 1 : 160 и выше.

Серологическая диагностика ВЭБ-инфекции представляет определенные трудности, она основана на выявлении специфических антител к нескольким антигенам вируса, однако не существует единого надежного теста, позволяющего получать достоверную информацию для постановки окончательного диагноза.

На ранних стадиях развития инфекции в образцах сыворотки крови пациента обнаруживаются IgM и IgG к нуклеарному антигену (IgM-VCA и IgG-VCA). Активная фаза инфекционного мононуклеоза также характеризуется продукцией низкоавидных антител IgG к VCA и в большинстве случаев наличием IgG, специфичных к комплексу ранних антигенов. IgM антитела к нуклеарному антигену (EBNA) могут служить индикатором острой инфекции, однако ряд авторов отмечает частое возникновение ложноположительных реакций вследствие неспецифической реактивности. Показано, что антитела к ядерному белку EBNA-1 p72 являются маркерами только паст-инфекции.

Появление IgM анти-VCA антител может происходить с опозданием или вообще не происходить. С другой стороны, IgM анти-VCA могут выявляться в течение нескольких месяцев после первичного инфицирования, повторно появляться при реактивации инфекции, а также при мононуклеозах иной этиологии (ЦМВ, токсоплазмоз, гепатит А, ВИЧ). Эффективность определения авидности IgG к VCA антигену ВЭБ была показана в работах ряда авторов (De Ory F. [et al.], 1993; Gray J. J. [et al.], 1992).

Возможны варианты интерпретации результатов серологического обследования больных с ВЭБ-инфекцией с учетом качественных характеристик тест-систем других фирм-изготовителей (см. табл. 20).

При использовании ряда импортных коммерческих тест-систем в ИФА можно выявить: антитела к антигенам оболочки ВЭБ; антитела к раннему антигену ВЭБ; общие антитела к раннему антигену ВЭБ, определяющиеся в острой фазе заболевания в ядре и в цитоплазме клетки, ограниченные антитела к раннему ВЭБ, определяющиеся в острой фазе заболевания в ядре и в цитоплазме клетки; ограниченные антитела к раннему антигену ВЭБ, определяющиеся в разгар заболевания только в цитоплазме клетки, и антитела к ядерному антигену ВЭБ. Использование данных тест-систем позволяет проводить дифференциальную диагностику ряда заболеваний, связанных с ВЭБ (Исаков В. А., Борисова В. В., Исаков Д. В., 1999).

После положительного результата ИФА, выявившего антитела к ВЭБ, ставят подтверждающую реакцию иммуноблотинга, в которой определяют наличие антител к отдельным маркерным белкам ВЭБ (p — протеины): p23, p54, p72 (наличие этого белка указывает на возможность размножения ВЭБ), p138 и др. Указанные выше лабораторные методы используют и для контроля эффективности лечения. Приведем пример диагностики инфекции, связанной с ВЭБ.

Больная Ц., 49 лет, страдает системной красной волчанкой (СКВ) с поражением органов дыхания, мочевыделительной системы и опорно-двигательного аппарата. При поступлении в стационар имелась клиника простого герпеса губ, быстро наступила ремиссия после приема ацикловира по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней, клиническая ремиссия по поводу СКВ, улучшение гематологических показателей. Однако больная продолжала лихорадить, несмотря на проводимую антибактериальную и антимикотическую терапию. Посевы крови, мочи, мокроты стерильны. После консультации с инфекционистом больная обследована серологически на герпесвирусные инфекции. Результаты обследования от 05.12.1998 г.: анти-CMV IgM — 182 % (норма — до 100 %), антиCMV IgG — 3,3 ЕД/мл (норма 1—20 ЕД/мл), анти-HSV 1-го и 2-го типов (суммарно) — 342 % (норма 100—400 %). Иммуноблот с ВЭБ: p23 +/+, p54 +/+, p138 +/+, p72 +/+; IgG+, IgM+.

Заключение: обострение процесса, обусловленного ВЭБ. Рекомендованы противогерпетические, иммуномодулирующие и антиоксидантные препараты.

После проведенной терапии повторное лабораторное обследование на герпесвирусы проведено 25.12.1998 г. Результаты исследования: анти-CMV IgM — 136 %, анти-CMV IgG — 4,5 ЕД/мл, анти-HSV 1-го и 2-го типов — 367 %, иммуноблот с ВЭБ: p23 +/+, p54 +/+, p138 –/–, p72 +/–, IgG+, IgM+. Заключение: реакция положительная, обострение инфекции ВЭБ. Больной произведена коррекция проводимой терапии.

В настоящее время широко используются молекулярно-биологические методы, основанные на амплификации ДНК (метод ПЦР). В то время как ПИФ, ИФА и другие методы ориентированы на выявление микроорганизма на основании его фенотипических признаков (продуцирования антигенов), проявление которых зависит от экспрессии генов, молекулярно-биологические технологии позволяют определить непосредственно генотипическую принадлежность бактерии или вируса. Основные достоинства молекулярно-биологических методов — высокая чувствительность (90—98 %) и специфичность (90—100 %). По мнению некоторых исследователей, метод ПЦР сходен по чувствительности с ИФА и более чувствителен, чем заражение клеточной культуры. Надо отметить, что на качество диагностики влияет не только метод, но и правильность забора материала. Она важна и имеет свои особенности при иммуноморфологических и молекулярнобиологических методах исследования (Алимбарова Л. М., Гараев М. М., 2004). Однако не все авторы считают методы, основанные на выявлении ДНК-возбудителя, идеальными. Остаются неучтенными ошибки, связанные с возможным присутствием в пробе от больного ингибиторов ДНК-полимеразы или с нарушением условий забора и хранения материала и др. (Бойцов А. Г. [и др.], 2000).

Так, при ПЦР-диагностике вирусно-бактериальных инфекций урогенитального тракта необходимо проводить оценку полученных положительных результатов с учетом анамнеза, наличия (или отсутствия) конкретных клинических симптомов болезни. Если с помощью ПЦР выявлены хламидии, то с большой вероятностью можно говорить об инфицировании и решать соответствующим образом вопросы терапии. В случае обнаружения микоплазм (уреаплазм), являющихся условно-патогенными микроорганизмами, для подтверждения диагноза требуется провести дополнительно культуральные исследования, т. е. посев материала от больного на чувствительные клеточные культуры. Только при получении положительных результатов при культуральном анализе можно говорить о лабораторном подтверждении диагноза микоплазмоза. Этот же метод позволит при необходимости определить и чувствительность выделенных микоплазм к часто используемым лекарственным формам (антибиотикам, фторхинолонам и пр.).

Возможно одномоментное инфицирование несколькими вирусами семейства Herpesviridae. Нередко мы выявляли инфицирование одного пациента вирусами ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ (Исаков В. А. [и др.], 1993). Значительно чаще инфицированы несколькими вирусами герпеса были пациенты с клинико-лабораторными проявлениями вторичных ИДС (больные онкогематологические, онкологические, ВИЧ-инфицированные). Так, показано, что прогрессирующие при ВИЧ-инфекции клинико-иммунологические нарушения сопровождаются увеличением числа выявляемых методом молекулярной гибридизации герпесвирусов. При этом прогностически наиболее значимым можно считать комплексное одномоментное выявление ДНК ВПГ-1, ЦМВ и ВГЧ-6 типов (Борисова В. В., 1995; Исаков В. А. [и др.], 1999).

Выделение ДНК из биологического материала проводят согласно инструкциям к наборам выделения, которые рекомендуются производителями диагностических тест-систем для ПЦР, предназначенных для выявления вирусной ДНК. В настоящее время производители диагностических тест-систем для ПЦР анализа производят и наборы выделения ДНК/РНК.

До некоторого времени учет результатов ПЦР осуществляли только с помощью гель-электрофореза, что затрудняло полноценную интеграцию метода ПЦР в инфраструктуру диагностической лаборатории из-за риска контаминации продуктами амплификации. Однако ситуация принципиально изменилась с появлением модификации метода ПЦР, позволяющей совместить амплификацию с одновременной детекцией накопления ее продуктов непосредственно в процессе реакции, не прибегая к их извлечению из пробирок. Такая модификация ПЦР за рубежом получила название Real-Time PCR, или ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). Отличительными чертами данного метода, в отличие от классической ПЦР, является возможность количественного определения ДНК/РНК инфекционных агентов в исследуемом материале, отсутствие стадии электрофореза, менее строгие требования к организации ПЦР-лаборатории и автоматическая регистрация и интерпретация полученных результатов.

Отсутствие стадии электрофореза позволяет минимизировать риск контаминации продуктами ПЦР и таким образом резко уменьшить число ложноположительных результатов. Поскольку регистрация результатов проводится непосредственно в процессе ПЦР, весь анализ можно проводить в одной-двух комнатах лаборатории и нет необходимости в отдельном помещении для детекции продуктов реакции.

В нашей стране уже разработаны тест-системы на основе ПЦР-РВ и налажено их серийное производство. Тест-системы производства ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с торговой маркой «Амплисенс» для выявления возбудителей ИППП прошли государственную регистрацию и получили регистрационные удостоверения Росздравнадзора. Тест-системы для выявления ДНК герпесвирусов выпускают различные производители.

Метод иммуноблота (Westernblot, Line-blot) — новое поколение подтверждающих тестов на инфекции. Представляет собой индивидуальный оценочный шаблон и имеет возможность автоматизации исследования. При ВИЧ-инфекции является основным диагностическим тестом. Позволяет определять антитела к отдельным антигенам возбудителя. (Line-blot отличается от Westernblot тем, что на мембрану нанесены только диагностически значимые белки.) Иммуноблот в настоящее время хорошо зарекомендовал себя в диагностике ряда заболеваний: ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С, боррелиоза, сифилиса, ЦМВИ, инфекционного мононуклеоза (ВЭБ-инфекции), простого герпеса, хеликобактериоза и пр. Он позволяет раздельно детектировать IgM и IgG к отдельным белкам, что значительно повышает эффективность как диагностического процесса (в том числе при диагностике врожденных и перинатальных инфекций), так и мониторинга. Поставка таких наборов фирмы «Euroimmun» (Германия) осуществляется российскими фирмами ЗАО «Аналитика» и ООО «Лабораторная компания ДИАКИТ» (Москва).

Например, при диагностике ВЭБ-инфекции с помощью иммуноблота выявление белка VCA 125 указывает на раннюю фазу инфекции. В разгаре болезни и на этапе завершения острого процесса появляются VCA 19. О поздней фазе свидетельствует высокоспецифичный маркер VCA 22, который выявляется самостоятельно или совместно с EBNA-1 (p79). Последний белок длительно присутствует у переболевших и свидетельствует о перенесенной инфекции (Долгих Т. И., 2005).

Для адекватной терапии ГВИ недостаточно только выявить возбудителя заболевания. Необходимо иметь представление о характере течения инфекционного процесса. Таким образом, диагноз ГВИ должен устанавливаться по совокупности анамнестических, эпидемиологических, клинических данных и доступных лабораторных методов исследования: цитоморфологического исследования мазков для обнаружения многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений; выделения вируса на хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов или в культуре клеток; иммуноферментного анализа для определения титра специфических противовирусных антител (и антигенов вирусов); определения вирусной ДНК с помощью ПЦР.

В настоящее время персонализированная медицина рассматривается как одно из наиболее перспективных направлений медицины XXI в. (Jain K. K., 2009). Она подразумевает назначение конкретного лекарства конкретному больному на основании фармакокинетических и фармакогеномных сведений. Персонализированная медицина позволяет выбрать препарат или комбинацию препаратов, а также их дозировки, наиболее подходящие данному пациенту по эффективности, переносимости, отсутствию токсичности (побочных эффектов) и доступности (стоимости), т. е. делает более доступным эффективное и безопасное лечение многих заболеваний человека.

Для персонализации лечения могут быть использованы генои фенотипические особенности, а также реактивность как пациента, так и патологического агента (бактерий, вирусов, грибов, простейших, опухолевых клеток). Классическим примером лабораторного теста, на основании которого назначается персонализированная антибактериальная терапия, является антибиотикограмма. В США и странах Западной Европы для персонализированной медицины используются в основном генотипические методы. В настоящее время ВИЧ генои фенотипирование используют с целью предсказания ответа больных ВИЧ или СПИДом на противовирусную терапию. Определение гена, кодирующего цитохром Р450 (AmpliChip CYP450) позволяет выявить, как пациенты будут отвечать на значительное количество препаратов разного типа.

Способ скрининга лекарственных препаратов. В нашей стране еще в 80-е годы прошлого века индивидуальную чувствительность пациентов к препаратам определяли путем оценки влияния последних на количество Т-лимфоцитов in vitro. Мы в течение многих лет использовали для этих целей способы определения функциональной активности моноцитов (НСТ-тест) и противовирусной резистентности мононуклеаров посредством выявления вирусных включений в клетках (Волчек И. В., 1997). Однако перечисленные методы не выдержали испытания временем вследствие большой трудоемкости, отсутствия автоматизации и возможности стандартизации исследований. В России наибольшее распространение получили два метода определения чувствительности клеток крови к препаратам in vitro:

Оба метода уже в течение более чем 12 лет используются для индивидуализированной (персонализированной) терапии.

Тиол-дисульфидная (SH/SS) система выбрана нами в качестве мишени для мониторинга лекарственных воздействий как важнейшая биохимическая система, характеризующая состояние антиоксидантной защиты и окислительно-восстановительных процессов организма. К функциям данной системы относится регуляция ферментативной и антиоксидантной активности, фагоцитоза и иммунных реакций, гормональных и нейрорецепторов, клеточного деления и роста, проницаемости биологических мембран, свертывания крови, мышечного сокращения (Соколовский В. В., 1996).

Первоначально тиолы рассматривались как защитные антиоксиданты, направленные на связывание свободных радикалов при оксидативном повреждении клеток и тканей. В последнее время появилось большое количество публикаций, показывающих важность окисления белков в регуляции окислительно-восстановительного потенциала клеток (Ghezzi P. [et al.], 2005).

В настоящее время уровень плазменных или сывороточных тиолов, включающих белковые и безбелковые тиолы (SH) ( Pero R. W., 1999) и ТДС (SH/SS) крови (Соколовский В. В., 1996), рассматриваются как показатели иммунокомпетентности и состояния неспецифической резистентности организма.

В ходе исследования цельная кровь с антикоагулянтом (этилендиаминтетраацетат, ЭДТА) инкубируется в термостате (37 ^оС) в присутствии препаратов в течение 1—2 ч, контрольные пробы инкубируются с физиологическим раствором (Волчек И. В., 2000). Определение SH- и SS-групп в гемолизате на начальном этапе проводилось путем амперометрического титрования, а в последние годы — с использованием метода спектрофотометрии (Ellman G. L., 1959). При обработке данных проводится сравнение показателей SH-групп и SH/SS соотношения в контрольных и опытных (с добавлением препарата) образцах.

Повышение ТДС после инкубации с препаратом in vitro свидетельствует о биостимулирующем (иммуностимулирующем) действии препарата в исследуемой дозе и позволяет прогнозировать высокую эффективность лечения и отсутствие побочных реакций.

Снижение ТДС свидетельствует о цитотоксическом (иммунодепрессивном) действии препарата в исследуемой дозе и, напротив, позволяет прогнозировать отсутствие эффекта лечения и наличие побочных реакций.

Хронический вирусный гепатит С. В 1999—2000 гг. было проведено два контролируемых клинических испытания персонализированной терапии, в которые было включено 84 больных хроническим гепатитом С (ХГС) на базе кафедры инфекционных болезней СПбГМА им. И. И. Мечникова и инфекционной больницы № 30 им. С. П. Боткина (Voltchek I. V. [et al.], 2000; Васильева Д. К. [и др.], 2009). Было показано, что индивидуальный подбор дозы (от 0,5 до 2,0 млн МЕ) препарата рекомбинантного ИФН (реаферон) позволяет в 3 раза повысить частоту раннего вирусологического ответа больных ХГС даже в режиме монотерапии. Чрезвычайно важно, что высокая частота вирусологического ответа на персонализированную монотерапию препаратами ИФН (реаферон, интераль) сохранялась в течение последующего лечения в течение 3 и 6 мес., а частота полной стабильной ремиссии через 6 и 12 мес. наблюдения составила 75,9 и 62 % соответственно (Волчек И. В. [и др., 2003). Напомним, что частота вирусологического ответа на монотерапию стандартными дозами ИФН составляет всего 29 % при лечении курсом 6 мес., а доля полной ремиссии через 6 мес. после окончания лечения не превышает 6 % (McHutchison J. G. [et al.], 1998). При этом частота побочных эффектов при персонализированной терапии ИФН снижалась почти в 6 раз по сравнению со стандартным лечением. Прогностическая значимость ТДС-теста для лечения больных ХГС составила 89,8 %. Персонализированная терапия больных ХГС позволяет снизить стоимость лечения в 3—10 раз по сравнению со стандартными схемами противовирусной терапии.

При изучении чувствительности больных ХГС in vitro к препаратам, обладающим интерферон-индуцирующей активностью (неовир, украин), и ронколейкину (препарат ИЛ-2) было установлено, что она была достаточно высокой (63—92 %) и не отличалась у больных с ВГС 1b и другими генотипами (3, 1a). В то же время только 16,7 % больных ХГС, инфицированных ВГС 1b, были чувствительны к ИФН in vitro. Полученные данные согласуются с клиническими результатами, свидетельствующими о значительно более низкой эффективности лечения ИФН больных ХГС с ВГС генотипом 1b (McHutchison J. G. [et al.], 1998). Следовательно, для лечения взрослых и детей, больных ХГС, перспективно использовать комбинации ИФН с индукторами ИФН и препаратами ИЛ-2.

Генитальный герпес, папилломавирусная инфекция, хламидиоз. В исследовании, выполненном в НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), под наблюдением находилось 74 больных ВПЧ-инфекцией и 69 — ГГ (Логинова Н. С., Логинов В. В., 2004). Изучалось влиние индукторов ИФН (неовир, циклоферон) и иммуномодуляторов (ликопид, полиоксидоний) в различных дозах in vitro на показатели ТДС крови и интерферон-индуцирующую активность лейкоцитов крови. Установлено, что иммунотропные препараты способны индуцировать не только положительные ответы со стороны тиол-дисульфидной системы (повышение ТДС), сопровождающиеся иммуностимуляцией, но и с высокой частотой отрицательные (снижение ТДС), приводящие к цитотоксическим эффектам и иммунодепрессии. Отмечены корреляции между эффективностью иммунотропных препаратов in vitro и in vivo (Логинова Н. С., Логинов В. В., 2004). У больных папилломавирусной инфекцией и ГГ также отмечены корреляции между ИФН-индуцирующими и антиоксидантными эффектами иммунотропных препаратов. Важным преимуществом тестирования по ТДС является возможность исследования любых препаратов, в том числе и не обладающих ИФН-индуцирующей активностью, простота и доступность метода, возможность автоматизации и стандартизации исследований.

В г. Петрозаводске проведено контролируемое исследование эффективности индивидуального подбора противовирусных (ацикловир, валтрекс, фамвир) и иммунотропных препаратов (реаферон, циклоферон, неовир, полиоксидоний, ликопид, аллокин-альфа) с использованием ТДС-теста для персонализированного трехэтапного лечения 106 больных ГГ. Все пациенты были разделены на две группы. Первая (контрольная) группа (60 чел.) получала лечение, включавшее на 1-м этапе препараты ацикловира (местно и внутрь), на 2-м этапе — иммунотропные препараты (циклоферон) и на 3-м этапе — противогерпетическую вакцину (витагерпавак). Вторая группа (46 чел.) получала лечение с учетом персонализированного подбора препаратов. На 1-м этапе — противовирусные препараты, на 2-м этапе — иммунотропные препараты и на 3-м этапе — витагерпавак. Эффективность проведенного лечения оценивали по разработанным авторами критериям, которые включали клинические и лабораторные показатели. Эффективность лечения у больных первой группы составила 52,5 % (до лечения коэффициент тяжести обострений составил 1,90 ± 0,26 и после лечения — 0,90 ± 0,19), у больных второй группы — 68,4 % (до лечения — 1,81 ± 0,23 и после лечения — 0,57 ± 0,16). Сделан вывод о том, что тестирование крови на чувствительность к препаратам позволяет не только выбрать наиболее эффективный противовирусный и/или иммунотропный препарат для лечения больных ГГ, но также скорректировать его дозу. Использование персонализированного подбора противовирусных и иммунотропных средств повышает эффективность лечения у больных генитальным герпесом на 15,9 % (Тищенко М. С., 2010).

У большей части больных ГВИ удавалось обнаружить положительную реакцию как на иммунотропные, так и на собственно противогерпетические препараты. Однако некоторые больные избирательно реагировали только на одну из исследованных групп препаратов. Из противогерпетических препаратов в плане положительного влияния на тиол-дисульфидную систему выделялся фамвир.

Клинический пример (выписка из амбулаторной карты). Больная Б., 47 лет. Проведено клиническое, инструментальное (УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, бронхоскопия), лабораторное (бактериологическое, вирусологическое, серологическое — слюна, мазки из ротоглотки, влагалища, кровь, кал, биоптаты) исследования. Проведено индивидуальное тестирование крови на чувствительность к противовирусным и иммунотропным препаратам (Исаков В. А., Волчек И. В., Ермоленко Д. К., 2008). Анализы и заключения специалистов на руках у пациентки.

Консилиум в составе инфекционистов, иммунолога, гастроэнтеролога, невролога, дерматовенеролога, пульмонолога установил: больная Б., очевидно, 2 года назад перенесла острую ВЭБ-инфекцию, в настоящее время имеется синдром полиорганной недостаточности (интоксикация, генерализованная лимфаденопатия, гепатомегалия, нейропатия, хронический бронхит).

Заключение: хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция, ассоциированная с вирусом Эпстайна — Барр, стадия умеренной активности (смешанная форма — лимфаденопатия, гепатомегалия). Генитальный герпес, субклиническая форма. Урогенитальный хламидиоз, рецидив. Дисбиоз кишечника и влагалища. Вторичная иммунологическая недостаточность (интерферонодефицит).

Проведено индивидуальное тестирование крови на чувствительность к противовирусным (рис. 9) и иммунотропным препаратам: из противовирусных препаратов максимальная положительная реакция на валтрекс 125 мг (гиперреакция). Выраженная положительная реакция на фамвир 60 мг и 125 мг. Максимальная положительная реакция на ликопид 10 мг и циклоферон 2 мл 12,5 % раствора (2 таблетки 0,150).

Рекомендовано: комплексное этапное лечение сопутствующих бактериальных урогенитальных инфекций, восстановление нормальной микрофлоры, затем противовирусная терапия. Диспансерное наблюдение инфекциониста, дерматовенеролога, терапевта, невролога, психотерапевта по месту жительства. Вирусологический и иммунологический мониторинг 1—2 раза в год.

Терапия.

1-й этап — виферон-3 (ректальные свечи) — по 1 свече 2 раза в день ежедневно 10 дней, далее — по 1 свече 2 раза в день через день еще 10 дней.

Эссливер форте — 2 капсулы 2 раза в день (во время еды) в течение 1 мес.

2-й этап — с 5—6-го дня терапии — прием клацида по 1 таблетке 2 раза в день (по 0,25 г эббот, Италия) после еды в течение 12—14 дней. Или фромилид (кларитромицин) по той же схеме.

Ферровир — внутримышечно по 1 ампуле 2 раза в день в течение 10 дней, ежедневно.

Хилак-форте— по 30 капель на воде 3 раза в день во время еды. Курс — до конца приема антибиотиков. Препарат принимается при отсутствии гастрита с повышенной кислотностью.

Нистатин (таблетки по 500 тыс. ЕД) по 1 таблетке 3 раза в день вне связи с приемом пищи. Курс — до конца 2-го этапа (приема антибиотиков).

Местно. С 4—8-годня полижинакс — по 1 влагалищной свече на ночь до конца приема антибиотиков.

Поливитамины: компливит — 3—4 нед.

С 13-го дня вместо кларитромицина принимать азитромицин по 0,5 г 1 раз в день через 1,5 ч после еды на 13, 15, 17, 19, 21-й дни лечения.

3-й этап — лактобактерин (г. Пермь) по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день за 40 мин до еды в течение 24 дней (можно дольше).

Бифидум бактерин — по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день за 40 мин до еды в течение 24 дней, чередовать через день с ацилаком.

Ацилак (свечи влагалищные) по 1 влагалищной свече 1 раз в день на ночь в течение 10 дней (чередовать с бифидум бактерин, через день). После этого курса — 10 дней отдых. Затем анализы — мазки из влагалища на флору + ПИФ. Через 2 нед. — посев кала на дисбактериоз + копрограмма (контроль).

По состоянию.

Спирива (ингалятор), по 1 ингаляции в день.

АЦЦ-лонг (пролонгированная форма) — по 1 порошку 1 раз в день в течение 10 дней.

Противовирусная терапия.

Фамвир, таблетки по 0,125 г 2 раза в день — 3 нед.

Специфический иммуноглобулин против ВЭБ (парентерально, см. аннотацию) — по 1 ампуле 10 дней подряд.

Циклоферон — по 2 таблетки 1 раз в день до еды утром по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни терапии. После завершения курса терапии — вирусологический, иммунологический контроль.

Показана эффективность персонализированной терапии больных генитальным хламидиозом с использованием скрининга рекомбинантных интерферонов-альфа (реаферон, интераль, интрон А) и индукторов ИФН (неовир, циклоферон) (Есипов А. С. [и др.], 2002).

Генитальный эндометриоз. В контролируемом исследовании, выполненном в Киевской МАПО, показано, что использование скрининга гормональных препаратов (даназол, депо-провера, дюфастон, оргаметрил, примолют-нор, 17-ОПК, ригевидон, овидон, логест, нон-овлон, тамоксифен, золадекс, диферелин) с использованием ТДС-теста для персонализированной терапии 41 больной генитальным эндометриозом (66 больных — контрольная группа) позволило в 2 раза повысить эффективность 3-месячного лечения. Отсутствие динамики или слабо выраженный положительный эффект отмечен у 6 пациенток (14,6 %) с отсутствием или низкой чувствительностью ко всем исследованным гормональным препаратам (Гончарова Я. А. [и др.], 2002).

Второе исследование, выполненное в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург, показало эффективность использования скрининга гормональных (агонист ГнРГ — люкрин-депо, антигонадотропин — даназол, комбинированные оральные контрацептивы логест и жанин) и иммуномодулирующих (реаферон, интераль, полиоксидоний, галавит, циклоферон) препаратов с использованием ТДС-теста для персонализированной терапии 43 больных генитальным эндометриозом. Полученные результаты сопоставлялись с показателями интерферонового статуса. На основании всех данных были назначены индивидуальные схемы комбинированной терапии генитальным эндометриозом. У 18 больных (41,9 %), страдающих бесплодием, в течение 9 мес. после проведенной терапии наступила беременность, которая завершилась рождением ребенка (Ярмолинская М. И. [и др.], 2006).

Антибактериальная терапия. В Киевской МАПО проведено контролируемое исследование скрининга антибактериальных препаратов (амоксиклав, амисульбин, доксициклин, азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин) по их влиянию на ТДС у 28 больных хроническим бронхитом, 30 больных вошли в контрольную группу, которая получала антибактериальную терапию на основании исследования антибиотикограммы и по клинико-эмпирическим показаниям. Установлено, что при персонализированной антибактериальной терапии обострений хронического бронхита неудовлетворительный клинический результат или рецидив наблюдались в 3 раза реже (11 против 33 % в контроле), неудовлетворительный бактериологический результат — в 4 раза реже (7 против 28 % в контроле), частота побочных эффектов (диспепсия, кожная сыпь, диарея) — в 2 раза реже (10,5 против 22,8 % в контроле) (Ободников А. А. [и др.], 2003).

Таким образом, предложенный способ скрининга лекарственных препаратов с использованием ТДС-теста может применяться для персонализации антибактериальной, гормональной, противовирусной и иммунотерапии хронического гепатита С, папилломавирусной инфекции, генитального герпеса, хламидиоза, генитального эндометриоза с целью повышения эффективности, преодоления резистентности к антибиотикам, цитостатикам и гормональным препаратам, поиска оптимальных препаратов, их доз и комбинаций, снижения частоты побочных эффектов и стоимости лечения.

Фагоцитоз является одним из важнейших механизмов естественной резистентности организма от чужеродных агентов как инфекционной, так и неинфекционной природы. Кроме того, фагоцитоз лежит в основе механизма презентации антигена, необходимого для развития специфического иммунного ответа. Определение количественной и функциональной активности фагоцитарных клеток играет важную роль в клинической иммунологии для диагностики возможных патологических состояний.

Целями исследования являются изучение функциональной активности нейтрофилов (ФАН) периферической крови доноров методом изучения фагоцитоза частиц латекса, меченных флуорохромом FITC, и внедрение данного метода в комплекс иммуногематологических методов, используемых лабораторией при анализе иммунологического статуса пациентов.

Принцип метода оценки ФАН периферической крови человека при помощи проточной цитофлуорометрии основан на том, что нейтрофил, захвативший частицы латекса, меченные зеленым флуорохромом FITC, сам начинает интенсивно флуоресцировать. При этом он четко отличается от нейтрофилов, не поглотивших латекс, что регистрируется проточным цитометром. Исходя из этого, вычисляется фагоцитарный индекс — количество нейтрофилов, поглотивших меченые частицы латекса, к общему числу нейтрофилов.

Следует отметить, что оценка поглощения меченных флуорохромом частиц латекса или бактерий с помощью проточной цитофлуорометрии имеет существенные преимущества по сравнению с микроскопическим методом. К ним относятся быстрота получения результатов, возможность анализа большого количества клеток, скорость анализа до 10 тыс. клеток в секунду. Кроме того, данный метод отличают точность измерения, малая трудоемкость, возможность измерения поглотительной активности отдельно нейтрофилами и моноцитами без специальной сепарации клеток, а также возможность отличить поглощение частиц латекса или бактерий от их адгезии на клеточной поверхности за счет использования гасящих флуоресценцию веществ, не проникающих внутрь живых клеток, например трипанового синего.

Материалом исследования служили нейтрофилы и моноциты периферической крови 30 доноров в возрасте от 19 до 55 лет. В работе использовали 1 % суспензию полистирольного латекса («ЛабТек») с размером частиц 0,3 мкм. Постановку реакции поглощения опсонизированных частиц латекса осуществляли совместным инкубированием выделенной лейкомассы (концентрация сегментоядерных лейкоцитов 2 ⋅ 10⁶ млн/мл) и латекса (предварительно опсонизированного пуловой сывороткой здоровых доноров) в термостате при 37 ^оС в течение 40 мин. Для предотвращения возможного слипания частиц латекса между собой, а также во избежание агрегации и кластеризации гранулоцитов во время работы непрерывно использовали портативный иммунологический шейкер. После инкубации в пробы добавляли 0,4 % раствор трипанового синего для гашения частиц латекса, адгезировавшихся на клеточной поверхности. После однократной отмывки PBS-EDTA проводили лизис эритроцитов с использованием реагентов IMMUNOPREP Reagent System. Затем снова отмывали клетки и проводили специфическое окрашивание моноцитов моноклональными антителами анти-CD14-PE к поверхностным антигенам. Определение количества фагоцитирующих клеток и визуализацию полученных результатов проводили на приборе Cyto- mics FC 500 («Beckman Coulter», США). Анализ проб проводили в день постановки реакции.

В ходе проведенного методологического исследования установлено, что в группе доноров средний показатель фагоцитарного индекса для нейтрофилов составил 68 ± 3,4 %, что коррелирует с тем же показателем, полученным при использовании метода оценки функциональной активности гранулоцитов при помощи световой микроскопии с использованием культуры клеток Staphylococcus aure- us 75,8 ± 3,6 % (у ряда исследователей 60—80 %). Таким образом, оценка ФАН периферической крови человека при использовании метода проточной цитофлуорометрии может успешно применяться в лаборатории в качестве более современного и технологичного метода определения функциональной активности гранулоцитов.

Появление новых иммуносупрессивных препаратов позволило существенно увеличить приживаемость почечного трансплантата у реципиентов. Однако следствием этого является высокий риск развития различных инфекций у таких пациентов. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является одной из основных причин посттрансплантационных осложнений, которые могут привести к потере органа или даже к гибели реципиента.

Цель лабораторной диагностики — оптимизировать обследование реципиентов почечного трансплантата на ЦМВИ для предупреждения развития у них ЦМВ-болезни. Было обследовано 37 реципиентов почечного трансплантата (23 мужчины и 14 женщин от 20 до 68 лет). После аллогенной трансплантации почки применялась базовая терапия: циклоспорин А, селсепт, преднизолон, зенапакс, метипред. Материалами для вирусологического исследования служили сыворотка крови, мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК), слюна и моча больных. Лабораторную диагностику проводили до трансплантации, на 1-е и 3-и сутки, и один раз в неделю после трансплантации в течение 30 дней. Методом ИФА определяли IgM-антитела и титр IgG-антител к ЦМВ с использованием отечественных и немецких тест-систем. Нормальными значениями титра IgG-антител к ЦМВ считали 0—1 : 800. Превышение нормальных значений в 4 и более раз (> 1 : 3200) расценивали как активацию вирусной инфекции. Методом ПЦР определяли ДНК ЦМВ с помощью тест-системы российского производства.

У 15 из 37 пациентов в первые сутки после аллогенной трансплантации почки (АТП) обнаруживались различные маркеры активной ЦМВИ. Из них ДНК ЦМВ обнаружилась в 1 случае в МКПК, в 1 — в слюне и в 3 — в моче. IgM-антитела к ЦМВ были выявлены у 3 пациентов; титр IgG-антител, превышающий значение 1 : 3200, — у 10 пациентов. На 30-е сутки наблюдения различные маркеры активной ЦМВИ обнаруживались у 33 из 37 реципиентов. ДНК ЦМВ выявлена в 15 случаях в МКПК, в 7 — в слюне и в 6 — в моче. Количество проб, содержащих IgM-антитела к ЦМВ, не изменилось, тогда как количество проб, в которых титр IgG-антител превышал значение 1 : 3200, уменьшилось в 2 раза. У всех 33 пациентов наблюдалась цитопения: либо тромбоцитопения (85—150 ⋅ 10⁹ кл/л), либо лейкопения (2,8—3,2 ⋅ 10⁹ кл/л) или анемия (Hb 85—120). Лихорадили 26 человек. У 30 больных были констатированы следующие клинические симптомы ЦМВ-болезни: вирусная пневмония — у 7 человек, миалгия — у 10, иридоциклит — у 8, артралгия — у 2 и энтерит — у 3 человек.

В 7 случаях при обнаружении в слюне реципиента ДНК ЦМВ она через 1—2 нед. начинала обнаруживаться и в других биологических материалах — в МКПК и моче. В 6 случаях при обнаружении в моче реципиента ДНК ЦМВ она через 3 нед. начинает обнаруживаться и в МКПК, и в слюне. Выявление ДНК ЦМВ во всех биологических материалах реципиента соответствовало клинической картине ЦМВ-болезни. Таким образом, контроль за маркерами ЦМВИ необходимо проводить регулярно в течение 2—3 мес. после проведения АТП, сочетая прямые и опосредованные методы. Обнаружение ДНК ЦМВ в каком-либо биологическом материале может служить основанием для проведения профилактического лечения, так как у реципиента не позднее чем через 3 нед. может развиться ЦМВ-болезнь. Выявление ДНК ЦМВ в слюне реципиента почечного трансплантата может быть наиболее ранним маркером ЦМВ-болезни.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), являются важной медико-социальной проблемой и оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья населения. Данные об их этиологии достаточно противоречивы. Если роль одних возбудителей, в частности гонококков и хламидий, в генезе урогенитальных инфекций хорошо обоснована, то в отношении других инфекционных агентов имеются многочисленные, зачастую противоречивые данные, не позволяющие осознать их роль в развитии инфекционного процесса. Особенно это относится к урогенитальным микоплазмозам. Достаточно сказать, что в России с 1999 г. диагноз «уреаплазмоз» исключен из числа заболеваний, подлежащих обязательной медицинской регистрации. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра данное заболевание не относится к числу инфекций, передаваемых половым путем.

В то же время С. В. Прозоровский [и др.] (1995) утверждают, что «из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов (M. pneumoniae, M. genitalium, M. incognitus [точнее M. fermentas штамм incognitus — Чеботкевич В. Н.] и U. urealyticum) в полном соответствии с постулатами Коха патогенны для человека». D. C. Krause и D. Taylor-Robinson (1992) более осторожны в своих оценках и считают, что «к настоящему времени постулаты Коха выполнены только для двух видов микоплазм: Mycoplasma pneumoniae и Ureaplasma urealyticum, которые вызывают соответственно первичную атипичную пневмонию и негонококковый уретрит».

Указанные противоречия в определении места микоплазм в развитии мочеполовых инфекций, как и в инфекционной патологии в целом, связаны с особенностями взаимодействия микоплазм с макроорганизмом (хозяином). Для них характерна длительная, часто пожизненная персистенция, связанная со способностью микоплазм ускользать от иммунного надзора макроорганизма. В связи с длительной персистенцией микоплазм в организме хозяина, как правило, развивается вторичный иммунодефицит, который создает условия для активации других инфекционных агентов и приводит к развитию клинически выраженного инфекционного процесса (Чеботкевич В. Н. [и др.], 1982).

Определенным подтверждением этого взгляда явились наши клинические наблюдения респираторного микоплазмоза. Ранее нами было показано, что M. pneumoniae инфекция чаще всего протекает в ассоциации с другими респираторными вирусами. У детей младшего возраста частота смешанных вирусно-микоплазменных инфекций достигала 100 % (Чеботкевич В. Н. [и др.], 1981).

В данном исследовании изучали частоту и клинико-этиологические особенности монои смешанных микоплазменных инфекций у больных с инфекциями урогенитального тракта (УГТ). Было обследовано 180 больных (73 женщины и 107 мужчин), обратившихся по поводу заболеваний УГТ и обследованных на ИППП. У женщин исследовали содержимое уретры, цервикального канала и сводов влагалища, у мужчин — материал из уретры и простатическую жидкость.

Для выявления M. hominis и U. urealyticum использовали микробиологический метод с использованием разработанных нами питательных сред. Для индикации Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Gard- nerella vaginalis, Trichomonas vaginalis , ВПГ-1, ВПГ-2 и ЦМВ (CMV) использовали ПЦР с наборами диагностикумов фирмы «Амплисенс» (Москва). Результаты исследования частоты выявления различных возбудителей у обследованных больных представлены в табл. 29.

Необходимо отметить значительно большую частоту выявления C. trachomatis, U. urealyticum и несколько более частое выявление N. gonorrhoeae у мужчин. Эти факты, по нашему мнению, связаны со спецификой изученных нами контингентов. Среди мужчин преобладали молодые люди, ведущие беспорядочную половую жизньив малой степени обеспокоенные проблемами возможного бесплодия в результате развития инфекционного процесса. У женщин проблема бесплодия часто выходит на первый план, что и стимулирует более внимательное отношение к своему здоровью.

Часто G. vaginalis у женщин обнаруживается даже без симптомов вагиноза. В уретре у мужчин этот возбудитель может появляться при половом контакте, тем более что индикация G. vaginalis проводилась с помощью чувствительного метода ПЦР.

Далее была проанализирована частота смешанных уреаплазменных и микоплазменных инфекций у больных с ИППП разного пола, которая отличалась у мужчин и женщин. Так, U. urealyticum обнаруживалась у женщин более чем в 2 раза чаще, чем у мужчин (53,4 % и 25,2 % соответственно), причем у женщин преобладали смешанные уреаплазменные инфекции (82 %), тогда как у мужчин они составляли только 63 %. Частота M. hominis инфекций была примерно одинакова у мужчин и женщин (20,5 % и 16,8 % соответственно), однако частота смешанных инфекций существенно различалась (100 % и 50 % соответственно).

Учитывая выявленные половые различия в обнаружении возбудителей, представлялось целесообразным рассмотреть особенности течения инфекционного процесса отдельно у женщин и мужчин. Особенности уреаплазменной инфекции у женщин иллюстрирует табл. 30. Всего U. urealyticum инфекция выявлена у 39 из 73 обследованных женщин (53,4 %). Из них только у 7 пациенток (18 %) наблюдалась моноинфекция. В 32 (82 %) случаев наблюдались ассоциированные инфекции. M. hominis выступала в качестве ассоцианта в 12 (37,5 %) случаях от общего числа смешанных инфекций, причем из указанных 12 случаев только в одном M. hominis выступала в качестве единственного ассоцианта. Всего ассоциированные инфекции из двух инфекционных агентов наблюдались в 17 случаях (53,1 %). В большинстве из них в качестве ассоцианта выступал G. vaginalis (15 случаев); по одному случаю — с M. hominis и C. trac- homatis. Ассоциированные инфекции из трех возбудителей наблюдались в 11 (34,4 %) случаях. Из них в качестве ассоциантовчаще всего выступала G. vaginalis (9 случаев), в 6 — M. hominis, в трех — ЦМВ и T. vaginalis и только в одном случае — C. trachomatis.

Сравнительно низкая частота ассоциаций U. urealyticum с C. Trac- homatis, возможно, указывает на самостоятельную этиологическую роль U. urealyticum. Смешанные инфекции из четырех возбудителей наблюдались в трех случаях. Во всех эпизодах в качестве ассоцианта выступала M. hominis, в двух — G. vaginalis и HSV и по одному случаю хламидии и T. vaginalis. В одном случае выявлена ассоциация из шести возбудителей с M. hominis, C. trachomatis, T. vaginalis, G. vaginalis и ВПГ. Интересно отметить, что из четырех случаев смешанных инфекций с числом ассоциантов трех и более ВПГ обнаружен в трех случаях. Таким образом, ВПГ наряду с микоплазмами обладает иммунодепрессивным действием и способствует инфицированию или активации другими инфекционными агентами.

Частота монои смешанных M. hominis инфекций. Всего наблюдалось 15 случаев M. hominis из 73 обследованных (20,5 %), причем во всех случаях (100 %) была смешанная инфекция. Это, возможно, указывает на меньшую самостоятельную роль M. hominis, чем U. urealyticum, которая как монопатоген встречалась в 18 % случаев. В большинстве эпизодов в качестве ассоциантов выступала U. urealyticum (11 случаев), что несколько чаще, чем G. vaginalis, которая обнаружена в 10 эпизодах. Смешанная инфекция из двух ассоциантов наблюдалась только в 4 (26,5 %) эпизодах. В качестве ассоцианта уреаплазма обнаружена только один раз, как и трихомонада, и в двух случаях — в ассоциациях с G. vaginalis. В семи случаях наблюдали инфекции из трех ассоциантов. Чаще всего обнаруживали U. urealyticum (6 случаев) и G. vaginalis (5 случаев) и по одному случаю хламидии, N. gonorrhoeae и T. vaginalis. В одном случае наблюдалась ассоциация из шести возбудителей.

В работе изучались клиническая картина урогенитальных микоплазмозов у женщин с инфекциями УГТ, а также особенности клинического течения монои смешанных инфекций при выявлении U. urealyticum и M. hominis. Наиболее частым синдромом поражения при U. urealyticum инфекции был уретрит, который наблюдался у 14 (35,8 %) женщин с уреаплазмозом. Клинические симптомы уретрита были слабо выражены. Больные жаловались на позывы к мочеиспусканию, реже — на наличие болезненности в начале мочеиспускания. В большинстве случаев (10 из 14) симптомы уретрита наблюдались при смешанной уреаплазменной инфекции, в основном с M. hominis и T. vaginalis. Однако из 7 случаев уреаплазмоза, в которых других возбудителей ИППП выявлено не было, уретрит клинически выявлен у 4 (57 %) женщин.

Кольпит регистрировали у 10 (25,6 %) больных уреаплазмозом. Во всех случаях этот синдром наблюдался при смешанной инфекции, чаще всего с M hominis, C. trachomatis и T. vaginalis. Цервицит выявлен в двух случаях, причем во всех случаях при смешанной хламидийно-уреаплазменной инфекции. Сальпингоофорит выявлен у 6 (15,4 %) больных, причем во всех случаях при смешанной инфекции с M. hominis, G. vaginalis и T. vaginalis.

Несколько иной была структура клинических синдромов при M. hominis инфекции. Уретрит при этой инфекции наблюдался только у 3 (20 %) женщин из 15 с диагностированной M. hominis инфекцией. В 8 случаях (53 %) при M. hominis инфекции наблюдался бактериальный вагиноз, причем во всех случаях при смешанных инфекциях с G. vaginalis. При уреаплазменной инфекции этот синдром выявлен только у 16 (36 %) пациенток. Во всех случаях уреаплазмоз протекал в ассоциации с гарднереллезом, у 12 (80 %) больных в качестве ассоцианта выступала также M. hominis. Напомним, что все случаи M. hominis инфекции в наших наблюдениях были смешанными. Значительно чаще, чем при уреаплазмозе, при M. hominis инфекции наблюдался сальпингоофорит 8 (53 %) женщин. В то же время кольпит выявлен при микоплазменной инфекции только в 3 (20 %) случаях (при смешанных инфекциях с U. urealyticum, хламидиями, гарднереллами), а цервицит — в 2 случаях (13,3 %) при смешанной M. hominis и хламидийной инфекции.

Анализ U. urealyticum инфекций у мужчин показал, что этот возбудитель выявляется в 25,2 % случаев (у 27 пациентов из 107 обследованных). Из них у 10 (37 %) пациентов наблюдалась монои у 17 (63 %) — смешанная инфекция. Таким образом, у мужчин U. urealy- ticum инфекция наблюдалась в два раза реже, чем у женщин (25,2 % и 53,4 % соответственно). Это, возможно, указывает на меньшую чувствительность мужчин к заражению U. urealyticum или меньшую эффективность диагностики уреаплазмоза у мужчин.

Иной была и структура смешанных инфекций. M. hominis в качестве ассоцианта выступала у 5 (29,4 %) больных. В 9 (52,9 %) случаях наблюдалась смешанная инфекция с C. trachomatis и в 5 (29,4 %) — с M. hominis, причем из указанных пяти случаев в четырех M. hominis выступала в качестве единственного ассоцианта. Смешанные инфекции из 2 ассоциантов наблюдались в 12 случаях, в качестве ассоциантов в 2 случаях выступала M. hominis, в 5 — C. tracho- matis, в 2 — ВПГ и в 1 — ЦМВ. Смешанные инфекции из трех инфекционных агентов выявлены в 5 случаях, в качестве ассоциантов выступали C. trachomatis (4 случая), G. vaginalis (3 cлучая) и по 1 случаю — M. hominis, T. vaginalis и N. gonorrhoeae.

M. hominis выявлена у 18 из 107 обследованных (16,8 %), из которых у 9 (50 %) наблюдалась ассоциированная инфекция. В большинстве случаев 6 из 9 (66,6 %) наблюдалась двухкомпонентная смешанная инфекция. В качестве ассоциантов в 4 случаях выступала C. trachomatis и в 2 — U. urealyticum. Трехкомпонентные смешанные инфекции наблюдались в 3 случаях (33,4 %), в ассоциации участвовала во всех случаях U. urealyticum и по 1 — N. gonorrhoeae, C. trachomatis и ВПГ. Ассоциации U. urealyticum и M. hominis с гонококками и трихомонадами наблюдаются достаточно редко. Это, по нашему мнению, может быть связано с тем, что в настоящее время существуют быстрые и эффективные методы лечения гонореи и трихомониаза.

Анализ клинических проявлений при микоплазмозах у мужчин выявил наличие различных поражений мочеполовых органов — уретрит, простатит, эпидидимит, в ряде случаев сопровождающихся синдромом артралгии. Наиболее частым синдромом поражения при U. urealyticum был уретрит. Уретрит наблюдался у 11 из 27 больных с диагностированной уреаплазменной инфекцией. Клинические симптомы были слабо выражены и характеризовались неприятными ощущениями при мочеиспускании, учащенными позывами к мочеиспусканию и чувством покалывания или (реже) жжения в уретре. Выделения из уретры у большинства больных отсутствовали. Из указанных 11 больных клинические симптомы выявлены у 5 пациентов с уреаплазменной моноинфекцией. Из 9 мужчин со смешанной уреаплазма-хламидиозной инфекцией уретрит клинически проявлялсяу6 больных. При ассоциации с M. hominis симптомы уретрита обнаружены у 3 больных.

Простатит клинически проявлялся периодическими неприятными ощущениями в области промежности, болями в паховых областях. Объективно выявлялась болезненность при пальпации предстательной железы. Это осложнение наблюдалось у двух больных: в одном случае при моноинфекции, во втором — при ассоциации с хламидиями. В двух случаях у больных с выявленной ассоциированной уреплазма-хламидиозной инфекцией наблюдался артралгический синдром. Клинически он проявлялся периодическими болями в крупных суставах. Признаков развития артрита — нарушения функций суставов, увеличения их объема и местной гиперемии — в наблюдаемых случаях не выявлено.

При M. hominis инфекции симптомы уретрита наблюдались у 7 больных, причем во всех случаях они проявлялись при смешанных инфекциях, обусловленных ассоциацией с C. trachomatis и U. urealyti- cum. Поражения других органов в этой группе не наблюдалось.

Представленные материалы указывают на большую частоту смешанных микоплазменных инфекций у больных с ИППП. Эти данные подтверждают мнение о возможной роли микоплазм в развитии иммунодефицитов, способствующих активации существующих инфекций и клинической манифестации случаев инфицирования новыми возбудителями. Кроме того, нельзя отрицать и самостоятельной роли U. urealyticum в развитии ряда синдромов урогенитальных инфекций.

1. Забор образцов

Цервикальные образцы (женщины). (Забор материала оптимально проводить в I фазу цикла.)

Образцы из уретры.

Образцы мочи.

2. Транспортировка и хранение образцов

Образцы, накапливаемые для отправки на исследование, должны храниться при температуре 2—8 ^оС. Замораживание — оттаивание не допускается.

Образцы транспортируют в течение 8 ч при комнатной температуре, избегая перегрева пробирки (при попадании прямых солнечных лучей, от нагревательных приборов и т. п.).

Хранение образцов при комнатной температуре более 8 ч может привести к их разрушению и последующей непригодности для исследования.

Образцы, полученные вместе с зондом в пробирке, не пригодны для исследования.

Для диагностики герпесвирусных инфекций используются тест-системы различных производителей (табл. 31 — 32).

Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А. [и др.]. Герпес. Этиология, диагностика, лечение. — М., 1986. — 272 с.

Борисенко К. К. Генитальный герпес // Неизвестная эпидемия: герпес. — Смоленск, 1997. — C. 32—57.

Вирусные инфекции у онкогематологических больных / под ред. проф. В. Н. Чеботкевича, К. М. Абдулкадырова. — СПб. : Роза Мира, 2002. — 134 с.

Вопросы общей вирусологии : учебное пособие / под ред. проф. О. И. Киселева, И. Н. Жилинской. — СПб. : DJVU, 2007. — 374 с.

Гаранжа Т. А., Ярославцева Н. Г., Туполева Т. А. [и др.]. Учет вирусных инфекций в дифференциальной диагностике заболеваний крови // Русский журнал СПИД, рак и общественное здоровье, 2005. — Т. 9, № 2. — С. 54.

Долгих Т. И. Современные возможности лабораторной диагностики инфекционных заболеваний : пособие для врачей. — Омск, 2005. — 44 с.

Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. — М. : Медицинская литература, 2006. — 264 с.

Исаков В. А., Борисова В. В. Лабораторная диагностика герпетической инфекции // Неизвестная эпидемия: герпес. — Смоленск, 1997. — C. 20—31. Исаков В. А., Борисова

В. В., Исаков Д. В. Герпес. Патогенез и лабораторная диагностика : руководство для врачей. — СПб. : Лань, 1999. — 190 с.

Исаков В. А., Архипова Е. И., Исаков Д. В. Герпеcвирусные инфекции человека : руководство для врачей. — СПб. : СпецЛит, 2006. — 300 с.

Исаков В. А., Рыбалкин С. Б. Герпесвирусная инфекция // Ершов Ф. И., Романцов М. Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях : руководство для врачей. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 164—214.

Краснов В. В. Инфекционный мононуклеоз. Клиника. Диагностика. Современные принципы лечения. — СПб. ; Н-Новгород, 2003. —75 с.

Носик Н. Н., Стаханова В. М. Лабораторная диагностика вирусных инфекций // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия, 2000. — № 2. — Т. 2. — С. 70—77.

Перадзе Х. Д. Особенности лабораторной диагностики первичной и хронической ВЭБ-инфекции // Тез. Всерос. науч. конф. «Клинические перспективы в инфектологии». — СПб., 2001а. — С. 153.

Полетаев А. Б. Клиническая и лабораторная иммунология : избранные лекции. — М. : Мед. информ. агентство. — 2007. — 180 с.

Семенов А. В., Вашукова С. С. Лабораторная диагностика внутриутробных инфекций : метод. рекомендации. — СПб., 2008. — 105 с.

Степанова Е. В. Герпеcвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция : учебно-методическое пособие для врачей. — СПб., 2009. — 59 с.

Тимченко В. Н., Чернова Т. М. Инфекционный мононуклеоз: проблемы диагностики и лечения // Terre Medica, 2006. — № 1. — С. 62—65.

Группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов (Шишкин М. К., Исаков В. А., Ермоленко Д. К. [и др.], 2005).

Классификация. Общепринятой клинической классификации ГИ в настоящее время нет. По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса, группируются по локализации поражений следующим образом.

Проведен анализ клинических симптомов больных с опоясывающим герпесом и инфекционным мононуклеозом, госпитализированных в Новгородскую городскую инфекционную больницу. Всего под наблюдением было 20 больных с опоясывающим герпесом: женщин — 12 (60 %), мужчин — 8 (40 %). Средний возраст — 57,3 года, в том числе: в возрасте 0—19 лет — 1 пациент, 20—39 лет — 3 пациента, 40—59 лет — 5 человек, 60 лет и старше — 11 больных. Среди клинических форм ОГ наиболее часто встречались ганглиокожная — 15 (75 %) и кожная — 5 (25 %).

У больных с ОГ преобладали следующие клинические симптомы: экзантема — у 20 больных (100 %); боли — у 20 больных (100 %); зуд — у 1 больного (5 %); парестезии — у 1 больного (5 %); интоксикация — у 12 больных (60 %). Увеличение СОЭ отмечалось у 9 пациентов (в 45 % случаев), разброс увеличенных показателей СОЭ регистрировался от 15 до 34 мм/ч. Лимфоцитоз отмечался у 7 больных (35 %), причем максимальное увеличение лимфоцитов наблюдалось до 67 % в поле зрения. У больных в остром периоде заболевания отмечаются повышенное количество лимфоцитов, увеличенная СОЭ, а после приема противогерпетических препаратов постепенно восстанавливаются вышеперечисленные показатели крови (снижается количество лимфоцитов, уменьшается СОЭ), что свидетельствует об эффективности проводимой терапии и уменьшении выраженности клинических симптомов.

У наблюдаемой группы больных выявлены осложнения в виде серозного менингита (5 % больных). Зарегистрированы сопутствующие заболевания: диффилоботриоз — у 5 % пациентов, злокачественная лимфома — у 5 %, бронхит — у 10 %, хронический холецистит — у 5 %, хронический гастрит — у 15 %, гипертоническая болезнь — у 15 % больных. У 70 % больных ОГ неврологический синдром сохраняется от 2 нед. до нескольких лет (Казаков А. Б., Девяткин А. В., 2004).

С инфекционным мононуклеозом (ИМ) находилось под наблюдением 39 больных, из них 20 женщин и 19 мужчин. По возрастному составу: 0—14 лет — 1 ребенок, в возрасте 15—19 лет — 28 больных, 20—29 лет — 9 больных, 30—49 — 1 человек, в возрасте 50 лет и старше пациентов не было. Продолжительность лечения была различной в разных возрастных группах; средний койко-день составил — 14,3; минимальный — 5; максимальный — 21. Социальный состав данной группы больных был следующим: служащие — 1 человек, работающие — 2 человека, учащиеся — 36 человек, в том числе школьники — 16 пациентов, учащиеся ПТУ — 8, студенты — 12.

Основные клинические симптомы ИМ: лимфаденопатия, гепатомегалия, интоксикационный симптом и катаральные изменения в зеве. При этом лимфаденопатия с типичным увеличением затылочных лимфоузлов выявлена у 12 больных (в 30,76 % случаев), заднешейных лимфоузлов — у 11 больных (28,2 %). Увеличение подчелюстных лимфоузлов было у 31 больного (79,48 %), подмышечных — у 4 больных (10,25 %), надключичных — у 5 больных (12,82 %), паховых — у одного больного (2,5 %). Гепатомегалия была выявлена у 15 больных (38,46 %); спленомегалия — у 2 больных (5,12 %); сыпь — у 3 больных (7,69 %), острые катаральные явления — у 39 (100 %), интоксикация — у 31 (79,48 %) больного.

Увеличение СОЭ наблюдалось в 23 случаях (максимальное увеличение — до 46 мм/ч), лимфоцитоз — у 25 больных (максимальное увеличение — до 73 % от общего числа лейкоцитов), обнаружение атипичных мононуклеаров свыше 10 % всех лейкоцитов — у всех больных.

В остром периоде заболевания у больных инфекционным мононуклеозом отмеча лись лейкоцитоз 11,3 ± 0,84, увеличение числа одноядерных элементов (лимфоцитов, атипичных мононуклеаров) и СОЭ (табл. 35). После 2 нед. лечения наблюдались снижение лейкоцитов до показателей нормы (6,56 ± 0,36), уменьшение числа атипических мононуклеаров с 13,9 ± 2,45 при поступлении до 6,40 ± 0,85 после лечения. У больных сохранялась мононуклеарная реакция, в основном за счет лимфоцитов, хотя имелась тенденция к снижению их числа. Данная реакция описывается многими авторами и может сохраняться в течение 3—6 мес. и даже нескольких лет. Показатели СОЭ после лечения больных снижались до нормы с 19,0 ± 1,63 до 11,9 1,37 мм/ч. У больных с инфекционным мононуклеозом были выявлены следующие осложнения: паратонзиллит — у 1 больного, паратонзиллярный абсцесс — у 1 больного. Всем больным проводилась общепринятая базисная терапия: антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и иммуномодулирующая. Противовирусные препараты назначались только больным с ОГ: ацикловир, неовир.

Исследован иммунологический статус у 33 больных с ГИ, наход ившихся на лечении в городской инфекционной больнице г. Великого Новгорода (табл. 36 и 37). Полученные данные сравнивали с иммунологическими показателями диспансерной группы (50 ВИЧ-инфицированных пациентов с клиническими проявлениями простого герпеса) (ВИЧ + ГИ).

Как видно из табл. 36, большая часть показателей клеточного иммунитета в группах больных достоверно отличается от показателей здоровых лиц. Так, общее количество лейкоцитов в группе больных ГИ и ВИЧ + ГИ снижено по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. Абсолютное количество лейкоцитов также достоверно отличается от нормы в группах больных ГИ и ВИЧ + ГИ. Количество CD3 клеток (общее число Т-лимфоцитов) повторяет закономерность изменений вышеуказанных показателей: лейкоцитов и лимфоцитов, которые больше снижены в группе ГИ. Показатели CD4 клеток, преимущественно выполняющих функцию Т-хелперов, достоверно снижены в обеих группах больных, больше в группе ВИЧ + ГИ. Так как фенотипы CD4 являются в определенной степени рецептором для связывания с ВИЧ, то они закономерно вовлекаются в патологический процесс с постепенным их разрушением и уменьшением содержания в периферической крови. А вирус герпеса, вероятно, индуцирует ВИЧ и способствует более быстрому разрушению клеток-мишеней вируса, в том числе CD4 лимфоцитов. Известно, что ГВ являются кофакторами активации и прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Борисова В. В., 1994).

Содержание субпопуляции лимфоцитов CD8, представляющих преимущественно цитотоксические клетки, достоверно снижено только в группе больных с ГИ. При сочетанном течении ВИЧ и ГИ, когда присутствуют в организме два конкурирующих вируса, содержание CD8 клеток достоверно не отличается от показателей здоровых лиц (p > 0,05). Фенотипы этих клеток не являются мишенью для ВИЧ, и их повышение связано не с вовлечением в патологический процесс, а с более низким содержанием других фенотипов клеток, то есть повышение CD8 клеток можно расценивать как относительное повышение. Количество CD16 клеток, выполняющих преимущественно киллерную функцию, которые принято считать естественными (натуральными) киллерами, достоверно не отличается от аналогичных показателей здоровых лиц (p > 0,05) во всех группах наблюдений. По литературным данным известно (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И., 1995), что натуральным киллерам в основном отводится роль в противоопухолевой защите. При вирусных инфекциях, в частности при ГИ, данная субпопуляция клеток имеет определенное значение на начальном этапе развития заболевания, возможно, поэтому в наблюдаемых группах больных содержание CD16 клеток существенно не отличается от нормы.

Особую диагностическую и прогностическую значимость при инфекциях, связанных с ВИЧ, имеет иммунорегуляторный индекс CD4/CD8. Указанный показатель значительно снижен в группе ВИЧ + ГИ (p < 0,001) и менее существенно его снижение у больных ГИ (2,17 ± 0,09 и 2,81 ± 0,19 соответственно).

Показатели фагоцитоза с латексом достоверно отличаются в группах наблюдаемых больных от показателей здоровых лиц. Так, при ГИ они составили 1972,0 ± 140,8 (p < 0,05), при ВИЧ + ГИ — 1126,6 ± 78,6 ( p < 0,001) по сравнению с показателями 2673,3 ± 254,8 (p > 0,05) у здоровых лиц. Полученные результаты указывают на более выраженную фагоцитарную активность клеток, обусловленную ГВ.

Показатели гуморального иммунитета в меньшей степени, чем показатели клеточного иммунитета, изменяются в наблюдаемых группах больных (см. табл. 37). В то же время некоторые показатели гуморального иммунитета отличаются от аналогичных показателей здоровых лиц. В частности, содержание IgA достоверно увеличено во всех группах больных. У больных ГИ уровень IgA составил 2,23 ± 0,24 г/л белка, у пациентов ВИЧ + ГИ содержание IgA было 1,75 ± 0,14 г/л белка по сравнению 1,5 ± 0,05 г/л белка у здоровых лиц. Известно, что IgA является секреторным иммуноглобулином, и он в определенной степени обеспечивает местный иммунитет на уровне слизистых оболочек. Его увеличение обеспечивает защиту организма от инфекции на местном, тканевом или органном уровне. Данные наших исследований по изучению IgA при ГИ совпадают с результатами других авторов. Однако в нашем исследовании установлено, что при сочетанном течении ГИ на фоне ВИЧ содержание IgA увеличено в меньшей степени, чем в группе больных с герпетической моноинфекцией. Возможно, более низкое значение IgA свидетельствует о высокой антигенной нагрузке (ВИЧ и ВПГ), что указывает на меньшую перспективу элиминации возбудителей с сохранением достаточно высокой антигенемии.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) достоверно увеличено в группе пациентов с ВИЧ + ГИ (146,6 ± 6,54 оптических единиц плотности). При одновременном присутствии в организме двух вирусов замедляется элиминация ЦИК из организма, так как в освобождении организма от иммунных комплексов принимают участие почти все клетки и цитокины иммунной системы. Выявлено понижение показателей клеточного иммунитета особенно в группе ВИЧ + ГИ, что приводит к ослаблению иммунного ответа и накоплению ЦИК в организме. Высокие уровни ЦИК на фоне повышенных показателей IgG имеют негативное патофизиологическое значение, так как ЦИК могут откладываться на клетках эндотелия сосудов, клеточных мембранах и нарушать их целостность. Следовательно, у больных ВИЧ + ГИ в большей мере, чем при моногерпетической инфекции, страдает неспецифическая резистентность организма, что может также служить дополнительным лабораторным критерием тяжести течения инфекции. Таким образом, установлено снижение основных показателей клеточного иммунитета, особенно CD4 фенотипа лимфоцитов, при ГИ и в большей степени — при ВИЧ + ГИ. Отмечается увеличение содержания IgA и ЦИК. По мнению Г. Т. Сухих с соавт. (1997), общая схема иммунного ответа на ГИ может быть представлена следующим образом. Иммунный ответ организма человека на вирусную инфекцию делится на две фазы — фазу локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фазу позднего специфического воздействия, в течение которой локализованная инфекция удаляется.

Часть больных с ГИ обследовалась высокоточным и информативным методом проточной цитометрии (табл. 38).

Некоторые показатели крови достоверно отличаются от показателей здоровых лиц, другие показатели достоверно не изменяются. Так, общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов не отличается от показателей здоровых лиц. Тогда как число Т-лимфоцитов, несущих CD5, снижено у больных по сравнению с нормой (р < 0,05). Хотя все Т-лимфоциты, несущие CD3 фенотип, достоверно не отличаются от аналогичных показателей у здоровых лиц.

Количество Т-хелперов/индукторов, несущих CD3⁺ , CD4⁺ , несколько ниже, чем в группе здоровых лиц, но достоверно не отличается. В пределах нормы показатели цитотоксических клеток и В-лимфоцитов зрелых субпопуляций, несущих CD19. В1- и В2-лимфоциты, несущие соответственно иммунофенотипы CD20⁺ CD5⁺ и CD20⁺ CD5^- , достоверно ниже нормы. Снижение всех клеток, несущих иммунофенотипы CD20, отвечающих за синтез антител, вероятно, способствует низкому накоплению противогерпетических антител, что может быть одной из причин персистенции вирусных антигенов. Все натуральные киллеры, несущие CD16⁺ CD56⁺ , при полном отсутствии CD3^- , не отличаются от нормальных показателей, хотя имеют тенденцию к снижению абсолютного числа. Натуральные киллеры (NK-клетки) с высоким цитотоксическим потенциалом, несущие CD8⁺ , но при отсутствии CD3, не достоверно отличаются от нормы, имеют тенденцию к снижению. Т-клетки антителозависимой цитотоксичности, несущие CD3⁺ CD16⁺ CD56⁺ , не достоверно увеличиваются, хотя коэффициент t приближается к значениям, близким к достоверности. Следовательно, идет активация МНС—DR локусов неспецифической цитотоксичности, за что отвечает CD56, и специфической цитотоксичности, несущих CD3⁺ CD16⁺ . Количественное содержание активированных Т-лимфоцитов (от числа CD3⁺ ), несущих иммунофенотипы HLA—DR, достоверно снижается (р < 0,05) по сравнению с показателями у здоровых лиц. По-видимому, при ГВИ активизируется иммунный ответ в плане распознавания чужеродной информации и его реализации. Исследованиями выявлено снижение в 3 раза числа активированных Т-лимфоцитов, несущих апоптотический маркер CD95, среди CD3, по сравнению с нормой (206 против 625, р < 0,001). Эти данные свидетельствуют о преждевременной гибели иммуннокомпетентных клеток, в том числе Т-лимфоцитов, участвующих в противовирусной защите. Возможно, вирус герпеса обладает способностью индуцировать гены апоптоза Т-лимфоцитов, тем самым обеспечивая самосохранность в организме.

Содержание Т-лимфоцитов, несущих ИЛ-2 рецепторы (от числа СD3), иммунофенотипа CD25⁺ достоверно увеличено по сравнению с нормой, они отвечают за активацию и пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов. Действительно , содержание CD8-клеток, отвечающих за цитотоксичность, имеет тенденцию к увеличению. Несмотря на увеличение указанных фенотипов, функционально они не обеспечивают цитотоксичность, что, вероятно, связано с более быстрой их гибелью. Установлено снижение апоптотических иммунофенотипов CD95 среди Тлимфоцитов, которые отвечают за активацию запрограммированной гибели клеток. Выявлено достоверное снижение CD20-клеток, отвечающих за гуморальное звено иммунитета, поэтому нарушается нейтрализация вируса, происходит его накопление и персистенция в организме. Содержание средних/больших лимфоцитов достоверно увеличено по сравнению с нормой, но эти клетки не способны полноценно участвовать в иммунном ответе, тем более что в общей популяции лимфоцитов содержание этих клеток значительно ниже и они не способны компенсировать недостаточность иммунной системы в элиминации ВПГ из организма.

Таким образом, при ГВИ присутствует недостаточность как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, обусловленн ая уменьшением продолжительности жизни клеток, а также снижением содержания некоторых фенотипов (CD20) иммунокомпетентных клеток. Совокупность выявленных иммунологических изменений может способствовать персистенции вирусов герпеса в организме и рецидивирующему течению болезни.

Необходимо отметить, что формирование иммунитета при ГВИ является сложным и многокомпонентным процессом, в ходе которого клеточная кооперация может нарушаться на различных этапах. Так, например, активность макрофагов, характер вирусной инфекции и доставка вирусспецифического антигена В-лимфоцитам на индуктивной стадии герпеса определяет резистентность организма к этой инфекции. С другой стороны, решающее влияние на исход ГИ оказывает специфический клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами. Состояние клеточного иммунитета человека в значительной степени определяет характер течения ГИ, частоту и интенсивность рецидивов. Однако еще многое неизвестно в механизме клеточного иммунитета. Например, что способствует или, наоборот, прерывает рецидивы инфекции? От продукции антител В-лимфоцитами и от взаимодействия Т-лимфоцитов с инфицированными клетками зависит развитие и состояние приобретенного иммунитета. Учитывая это, терапию ГВИ необходимо направлять не только на усиление клеточного звена иммунитета, но и на повышение гуморального иммунитета (В-клеток: В-активина, В-миелопина).

Альфа-герпесвирусы, к числу которых относятся вирус ветряной оспы —опоясывающего герпеса, вирус варицелла-зостер (ВВО—ОГ, ВВЗ), характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур . ВВЗ служит причиной поражения покровных тканей и респираторного тракта естественных хозяев, способ е н персистировать в центральной нервной системе, поддерживая латентную инфекцию, нередко сопровождающуюся периодическими обострениями. ВВЗ тесно ассоциирован с инфицированными клетками и освобождается из них с трудом.

Инфекция, вызываемая ВВЗ, реализуется воздушно-капельным путем. Первичная манифестация инфекции в молодом возрасте обусловлена клиникой ветряной оспы (ВО), затем следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме (макрофаги периферической крови, печени, нейроны и др.) и при определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением разнообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий герпес (вторичная инфекция, ОГ). В связи с этим следует говорить о хронической инфекции, обусловленной ВВЗ (Белянская И. Г., 1996; Коломиец А. Г. [и др.], 1992).

Размножение ВПГ и ВВЗ происходит в полиморфноядерных лейкоцитах и моноцитах. Связь с лейкоцитами обеспечивает вирусу защиту от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей диссеминации (Баринский И. Ф., 2004; Коломиец А. Г. [и др.], 1992). Вирус ВВЗ обнаруживается также и в эритроцитах, в которых образуются включения. Показано, что более половины случаев заболевания ОГ приходится на пациентов старше 50 лет (Исаков В. А. [и др.], 2006; Сизова Н. В. [и др.], 2003).

Известно, что реакции гуморального иммунитета не являются определяющими в борьбе с рецидивами ОГ и лишь частично защищают от экзогенного вируса. Риск реактивации ВВЗ резко возрастает у лиц, имеющих иммунодефициты различного генеза (Исаков В. А. [и др.], 1999; Пручанский А. В., 1995; Рахманова А. Г. [и др.], 2001; Dworkin R. H. [et al.], 2008). Воспалительный процесс является причиной интенсивных болей в продромальном периоде до появления характерной сыпи, возможен зуд. Пациенты характеризуют эту боль как жгучую, колющую, стреляющую или пульсирующую . В это время пациент обследуется у различных специалистов. Через 2—3 дня (реже через 7 дней) на фоне болей в дерматоме появляется герпетическая сыпь: эритема, папулы, через 2—3 дня — везикулы, возможно их группирование. Затем появляются пустулы, через 3—5 дней на месте везикул отмечаются эрозии и образуются корочки, которые исчезают к концу 3-й или 4-й недели. После разрешения ОГ надолго могут оставаться шелушение, гипоили гиперпигментация.

У иммунокомпетентных лиц инфекция ОГ или ВПГ часто является причиной паралича Белла (идиопатический паралич лицевого нерва). Реактивация ВВЗ в коленчатом ганглии может вызывать кожные проявления в области распределения его периферических нервов в слизистых и на коже, в области уха и на боковой поверхности языка. Такие симптомы вместе с параличом лицевого нерва составляют синдром Рамсея — Ханта, при котором поражение V I I черепно-мозгового нерва сопровождается вестибулокохлеарными проявлениями (Никитин К. А. [и др.], 2008; Dworkin R. H. [et al.], 2008). При наличии вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) у больных ОГ герпетическая сыпь может появляться вдали от пораженного дерматома, возможно развитие асептического менингита, острого или хронического энцефалита, миелита, поражение органов зрения, развивается диссеминированный ОГ, постзостерная невралгия.

Большой интерес вызывает концепция «zoster sine herpete» («зостер без герпеса»), когда реактивация ВВЗ вызывает боли, но не сопровождается высыпаниями на коже (эту форму еще называют абортивной). Считают, что такая концепция справедлива только при вирусологическом или серологическом подтверждении реактивации ВВЗ у больных с острым болевым синдромом (Anne L. [et al.], 2007; Dworkin R. H. [et al.], 2008). В табл. 39 приводится классификация ВВЗ-инфекции.

Примеры клинического диагноза:

В клинике ОГ серьезное значение имеет синдром постзостерной невралгии (ПЗН), патогенез которого остается нераскрытым. Многие авторы указывают на постинфекционный иммуноопосредованный механизм развития ПЗН, т. е. когда ВВЗ уже не обнаруживается и нет его прямого деструктивного воздействия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма (Баринский И. Ф., 2004; Белянская И. Г., 1996; Исаков В. А. [и др.], 2000). Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки ВОГ в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации (Уманский К. Г. [и др.], 1992).

Показано, что ПЗН не чувствительна к антивирусной терапии, но хорошо купируется при использовании противогерпетических иммуноглобулинов направленного действия. Это отрицает участие вируса в генезе ПЗН и подтверждает роль иммуноопосредованных механизмов. Особенно прогностически неблагоприятным является угнетение клеточно-опосредованных иммунологических реакций, так как риск активизации ВОГ существенно возрастает. Так, в частности, показано, что чем дольше происходит нормализация Т-клеточного звена иммунитета, тем длительнее острая зостерная боль (Higa K. Е. [et аl.], 1992).

Раннее назначение противогерпетических препаратов на 30 % снижает риск развития синдрома ПЗН. Нередко при ОГ и ПЗН выявляется аллодиния — боль, вызванная раздражителем, который в норме не вызывает болевых ощущений, например при легком прикосновении к области поражения ватным тампоном.

В 2002 г. в Санкт-Петербургской инфекционной больнице им. С. П. Боткина находилось 395 пациентов с герпесвирусной инфекцией (Сизова Н. В. [и др.], 2003). Из них у 349 человек был ОГ, у 40 — инфекция, вызванная ВПГ, у 6 — ВЭБ-инфекция. У 11 человек была диагностирована первичная форма инфекции — ветряная оспа (ВО), у 338 — ОГ. Средний возраст пациентов с ВО — 22,3 года. Заболевание протекало преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах.

Больные с ОГ составили 85,6 %, из них мужчин — 113, женщин — 225. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 2. Преобладали лица старше 70 лет, молодых больных (до 39 лет) было 6,6 %. По сравнению с предшествующими годами увеличилось число больных возрастной группы 70—79 лет (51,7 %). Очевидно, что подавляющее число больных относилось к социально незащищенной группе (пенсионеры, инвалиды). Практически все больные имели тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет (7), лимфома (1), лимфогранулематоз (1), рак молочной железы (1). Кроме того, у большинства больных старших возрастных групп была патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга). Совокупность этих факторов требовала дополнительных расходов на медикаменты и повышенного ухода со стороны медперсонала. У 43 % больных высыпания локализовались на лице (тройничный нерв) и у 35,7 % — в области грудной клетки и поясниц ы. Локализация поражений ОГ представлена в табл. 40.

Лишь у 10 (3 %) пациентов заболевание протекало без осложнений. У большинства (87,3 %) заболевание осложнялось ганглионевритами. При локализации герпетических высыпаний на лице отмечались поражение глаз, синдром Ханта, парезы лицевого нерва, при локализации голова/шея — серозные менингиты и менингоэнцефалиты. Кроме того, наблюдались осложнения со стороны кожных покровов при присоединении вторичных инфекций и аллергического фактора. Осложнения при ОГ представлены в табл. 41.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 14 пациентов (4,1 %) ОГ протекал на фоне ВИЧ-инфекции, которая была выявлена впервые. Из них 12 (85,7 %) составляли лица моложе 30 лет. Таким образом, из 14 больных в возрастной группе от 15 до 29 лет 12 (85,7 %) оказались ВИЧ-инфицированными. В этой группе у 6 (42,9 %) больных высыпания локализовались на коже грудной клетки и поясницы, у 4 (28,6 %) — на лице.

Начиная с 70-х гг. прошлого века , опубликованы интересные работы, в которых показана связь между васкулопатией, вызванной ВВЗ, и инсультом (Jeffrey S., 2009). В эпидемиологическом исследовании ученые использовали данные, полученные Национальным исследовательским институтом здравоохранения Тайваня в 2006 г. В исследование было включено 7760 пациентов, которые получали лечение по поводу ОГ в период с 1997 по 2001 г. В группу сравнения включили 23 280 случайно выбранных пациентов. В течение периода последующего наблюдения, который продолжался 1 год, было выявлено 439 случаев инсульта. Получали лечение против ОГ 133 пациента,а остальные 306 человек составили контрольную группу. Логарифмический ранговый критерий показал, что после инсульта выживаемость у пациентов, которые раньше лечились от ОГ, значительно ниже, чем в группе контроля ( р < 0,001). Риск развития инсульта возрастал на 31 % после инфекции, вызванной ВВЗ, по сравнению с контрольной группой, при этом риск возрастал более чем в 4 раза, если у пациентов отмечалось поражение глаз. Риск возрастал как для ишемического, так и для геморрагического инсультов у мужчин и женщин, однако это было характерно только для лиц старше 45 лет (Jeffrey S., 2009).

Наиболее вероятное объяснение развития инсульта, по мнению автора, заключается в непосредственной инвазии ВВЗ в сосуды мозга, в которых происходит репликация вируса и развитие воспалительного процесса, что в дальнейшем может привести к окклюзии или разрыву сосудов; это, соответственно, проявляется в виде ишемического или геморрагического инсультов. Кроме того, такие факторы, как ПЗН, различные системные заболевания, атеросклероз на фоне общего состояния здоровья могут также повлиять на развитие инсульта (Jeffrey S., 2009).

А. В. Зуев с соавт. (2010) наблюдали случай глубокой пузырной формы ОГ у пациентки с железодефицитной анемией.

Пример. Больная Т., 30 лет, не замужем, в детстве болела ветряной оспой, обратилась к врачу через 1 нед . после начала болезни. Считала, что простудилась, в связи с чем отмечала сильные боли в правом боку с иррадиацией в паховую область. Через 2 дня она заметила на коже передне-боковой поверхности грудной клетки справа пятна ярко-красного цвета и на их поверхности мелкие пузырьки, которые сливались с образованием пузырей. Лечилась симптоматически без эффекта.

При госпитализации состояние средней тяжести, температура тела 37,9 С, кожа бледная. По органам и системам без особенностей. Живот овальной формы, при пальпации болезненность только в области высыпаний. Острое воспаление кожи носило распространенный характер и охватывало кожу заднебоковой подлопаточной области справа с переходом на переднебоковую поверхность грудной клетки справа до белой линии живота, по ходу межреберных промежутков. Кожа в области очага резко гиперемирована, отечна, на этом фоне видно много везикул размером 0,2—0,4 см и многочисленные пузыри до 4—5 см в диаметре с серозным содержимым, склонные к слиянию. Резкая болезненность в месте высыпаний и на окружающих участках (Зуев А. В. [и др.], 2010).

В общем анализе крови: Hb — 98 г/л, эритроциты — 3,8 ⋅ 10¹² /л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 9,0 ⋅ 10⁹ /л, п/я — 2 %, с/я — 33 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 38 %, моноциты — 14 %, СОЭ — 13 мм/ч. Биохимический анализ крови, мочи без особенностей. Осмотр терапевта: железодефицитная анемия.

Клинический диагноз: опоясывающий герпес, буллезная форма.

Сопутствующий диагноз: железодефицитная анемия 1 степени. Гастроптоз. Очаговый зернистый гастрит по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС).

Лечение: ацикловир 800 мг 5 раз в сутки (первые 2 дня). Далее валтрекс (500 мг) по2 таблетки 3 раза в сутки 7 дней. Дезинтоксикационная терапия, наружно —2% водный раствор метиленового синего, на стадии формирования корок — крем Унны.

В конце 1-й недели лечения валтрексом крупные пузыри начали ссыхаться, некоторые вскрывались с образованием глубоких эрозий и нескольких язв. Болезненность, отечность, гиперемия кожи груди уменьшились, образовались корочки. На 11—12-й дни отека кожи нет, эрозии эпителизировались, корки отпали, оставив гиперпигментацию. Сформировалось несколько атрофических рубцов. Выписана через 2 нед. со значительным улучшением, сохранилась умеренная болезненность. Следует отметить, что на фоне терапии валтрексом наступил полный регресс элементов на коже и значительно уменьшился болевой синдром (Зуев А. В. [и др.], 2010).

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (лат. mononucleosis infectiosa; англ. infectiose mononucleosis) (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.) — острое антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи, вызываемое вирусом Эпстайна — Барр (ВЭБ); характеризуется интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией (ЛАП), поражением ротоглотки, гепатоспленомегалией и появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител, возможно хроническое течение (Казанцев А. П., 2003).

Заболевание впервые описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных жел ез», а позднее, в 1889 г., — немецким врачом Рихардом Пфейфером (R. Pfeiffer) как «железистая лихорадка». Термин «инфекционный мононуклеоз», предложенный американскими уч еными T. Sprunte и F. Evans в 1920 г., стал общепризнанным после Международного съезда инфекционистов в 1961 г. После открытия возбудителя (1964) появилось новое название болезни — «инфекция, вызванная ВЭБ», или «Эпстайна — Барр вирусная инфекция», в настоящее время не являющееся синонимом ИМ (Марри Д., 2006; Тимченко В. Н. [и др.], 2001). Большой вклад в изучение патогенеза и клинической картины, разработку лечения больных ИМ внесли отечественные ученые Кассирский И. А., Нисевич Н. И., Чирешкина Н. М. Заболеваемость ИМ среди населения в целом составляет 50 случаев на 100 000 населения в год, а у лиц 15—25 лет она вдвое выше, восприимчивость к ИМ высокая. В развивающихся странах инфицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 % (Учайкин В. Ф. [и др.], 2006). В России обязательный учет заболеваемости ИМ введен с 1990 г. , ежегодно регистрируется 40—80 случаев ИМ на 100 000 населения (Иванова В. В. [и др.], 2006; Каражас Н. В. [и др.], 2007). Показано, что в Москве 62,5 % детей до 2 лет имеют антитела к капсидному антигену ВЭБ, а в остальных возрастных группах инфицированность достигает 100 %. Это связано с наличием стертых форм и бессимптомным течением инфекции, а также с дефектом е е выявления. Дети в возрасте до 1 года практически не болеют из-за наличия пассивного иммунитета, полученного от матери. Подъем заболеваемости ИМ отмечается в возрасте 2—10 лет, а затем в 20—30 лет, что связано с активностью социальных контактов. Чаще болеют лица мужского пола (Учайкин В. Ф. [и др.], 2006; Эмонд Р. [и др.], 1998).

Необходимость изучения особенностей современного течения ИМ диктуется не только его распростран енностью, но и недостаточной выявляемостью ИМ врачами первичного звена. Так, при направлении в стационар расхождение диагнозов достигает 40 % (Живица Л. В. [и др.], 1998). Многие исследователи отмечают подъем заболеваемости ИМ в последние годы, связывая это с изменениями экологии и снижением иммунного статуса людей (Лобзин Ю. В. [и др.], 2009; Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 2007).

Источниками инфекции являются больные манифестными (стертыми и типичными) и бессимптомными формами болезни, а также вирусоносители. Выделение ВЭБ с орофарингеальным секретом происходит в течение 2—18 мес. после перенесенного заболевания (Лобзин Ю. В., 2003; Учайкин В. Ф. [и др.], 2006). Ряд авторов считают, что выделение ВЭБ со слюной у здоровых серопозитивных людей происходит периодически на протяжении всей жизни (Лобзин Ю. В., 2003; Рахманова А. Г. [и др.], 1995). Отмечается связь между иммунным статусом и выделением ВЭБ во внешнюю среду (Марри Д., 2006; Рахманова А. Г. [и др.], 1990). Основной путь передачи — воздушно-капельный, возможны также контактно-бытовой (со слюной больного), парентеральный (с донорской кровью и трансплантатами), половой. Описан вертикальный путь передачи инфекции (Марри Д., 2006; Рахманова А. Г. [и др.], 1995). Восприимчивость всеобщая. ИМ чаще встречается в виде спорадических случаев, но возможны и эпидемические вспышки заболевания в закрытых коллективах (в детских садах, среди студентов и военнослужащих). Контагиозный индекс не установлен, но считается, что он невысокий за счет большой прослойки иммунных лиц (Учайкин В. Ф. [и др.], 2006; Шувалова Е. П., 2001).

Входными воротами инфекции является эпителий ротоглотки, откуда вирус проникает в восприимчивые В-лимфоциты лимфоидной ткани глотки. Не исключается возможность проникновения вируса и через желудочно-кишечный тракт (Рахманова А. Г. [и др.], 1990). Поверхностные рецепторы для ВЭБ, молекулы CD21, имеются на эпителиальных клетках ротоглотки и на В-лимфоцитах. Первичная репликация вируса происходит в эпителии слизистой оболочки ротои носоглотки, лимфоидных образованиях глотки и протоках слюнных желез, а также в эпителии шейки матки, что клинически соответствует инкубационному периоду (Учайкин В. Ф. [и др.], 2006; Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 2007).

На месте внедрения вируса появляется гиперемия и отечность слизистых оболочек полости рта и глотки, гипертрофия ткани миндалин и слизистых оболочек носа, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием и умеренной болезненностью при глотании (Исаков В. А. [и др.], 2006; Рахманова А. Г. [и др.], 1990). Инфицированные ВЭБ В-лимфоциты приобретают способность к неограниченной пролиферации, превращаясь в крупные атипичные лимфоциты — так называемые атипичные мононуклеары.

Дальнейшее распространение вируса происходит гематогенным и лимфогенным путями в периферические лимфоузлы, печень и селезенку. Патологический процесс в этих органах начинается почти одновременно. ВЭБ активирует гуморальный и клеточный иммунитет (Марри Д., 2006). Но главная роль в подавлении и элиминации инфекции принадлежит клеточному иммунитету. CD8 Тлимфоциты (цитотоксические Т-лимфоциты и Т-супрессоры), выраженная пролиферация которых наступает вскоре после инфицирования В-лимфоцитов, оказывают цитотоксическое действие на зараженные В-лимфоциты и препятствуют их пролиферации. При этом повышается экспрессия маркеров активации Т-лимфоцитов и увеличивается концентрация ИФН-γ в сыворотке (Харрисон Т. Р., 2002).

Общепринятой клинической классификации ИМ нет. Некоторые авторы выделяют до 20 различных форм болезни, но существование многих из этих форм вызывает сомнение (Казанцев А. П., Матковский В. С., 1986). Для практической работы выделя ют следующие клинические формы ИМ (Исаков В. А. [и др.], 1999; 2006):