Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 02.11.2020) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

Зарегистрировано в Минюсте России
20.02.2015 N 36160

Список изменяющих документов (в ред. Приказов Минздрава России от 09.01.2018 N 2н, от 02.11.2020 N 1186н)

В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:

Утвердить:
- форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1;
- порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 2;
- форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 3;
- порядок заполнения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 4;
- форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 5;
- порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 6;
- форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 7;
- порядок заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 8;
- форму N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 9;
- порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 10;
- форму N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 11;
- порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 12;
- форму N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 13;
- порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 14;
- форму N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 15;
- порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 16;
- форму N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 17;
  (в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
- порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" согласно приложению N 18;
  (в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
- форму N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 19;
- порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 20;
- форму N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 21;
- порядок заполнения учетной формы N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 22;
- форму N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 23;
  (в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
- порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 24;
- форму вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 25;
  (абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)
- порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом", согласно приложению N 26;
  (абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)
- форму вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 27;
  (абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)
- порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)", согласно приложению N 28.
  (абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в форме электронных документов, подписанных с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, и порядков по их заполнению.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
Признать утратившими силу:
- приложения N 2 - 4, 6, 8 - 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
- приложения N 2 - 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6189).

Министр
В.И. СКВОРЦОВА

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
_____________________________________________

Адрес _________________________________

Код формы по ОКУД _________________________________

Код организации по ОКПО _________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N _______________

Дата заполнения медицинской карты: число ___ месяц _____ год _____
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Пол: муж. - 1, жен. - 2
Дата рождения: число ___ месяц _____ год _____
Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город ________________ населенный пункт _______________
улица _______________ дом _________ квартира ________ тел. ________________
Местность: городская - 1, сельская - 2.
Полис ОМС: серия __________ N ______________
СНИЛС __________________
Наименование страховой медицинской организации _________________________
Код категории льготы ____
Документ ________ : серия ____ N _________
Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

стр. 2 ф. N 025/у

Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5; неизвестно - 6.
Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6.
Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________
Место работы, должность _______________________________________________
Изменение места работы ________________________________________________
Изменение места регистрации ___________________________________________
Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата (число, месяц, год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно (+/-)

Врач

21. Группа крови ____ 22. Rh-фактор ____ 23. Аллергические реакции ________

стр. 3 ф. N 025/у

Записи врачей-специалистов: Дата осмотра _________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) ___________
Жалобы пациента ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Группа здоровья ________ Диспансерное наблюдение ______________________

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

стр. 4 ф. N 025/у

Медицинское наблюдение в динамике:

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 5 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 6 ф. N 025/у

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

Врач

стр. 7 ф. N 025/у

Этапный эпикриз
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ ( ____ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Врач _______________

стр. 8 ф. N 025/у

Консультация заведующего отделением
Дата _________ Временная нетрудоспособность с _______ ( ____ дней). Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________

Зав. отделением _______________ Лечащий врач ______________________________

стр. 9 ф. N 025/у

Заключение врачебной комиссии
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель _____________ Члены комиссии _________________________________

стр. 10 ф. N 025/у

Диспансерное наблюдение
Дата ____________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: _______________________ код по МКБ-10 ______
___________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________
______________________________________________________ код по МКБ-10 ______
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Врач _______________

стр. 11 ф. N 025/у

Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

стр. 12 ф. N 025/у

Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. N 025/у

Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. N 025/у

Эпикриз

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 025/У "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

Список изменяющих документов (в ред. Приказов Минздрава России от 09.01.2018 N 2н, от 02.11.2020 N 1186н)

Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
(п. 2.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).
(п. 5 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.

Для отражения сведений, указанных в пункте 8 настоящего порядка, могут использоваться вкладыши в Карту (далее - вкладыши) по формам, утвержденным настоящим приказом.
(абзац введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
При заполнении Карты:

11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации^[3].
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[fz4528].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[5]:
- "1" - инвалиды войны;
- "2" - участники Великой Отечественной войны;
- "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"footnoteref,:[n3,Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.];
- "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
- "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
- "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
- "8" - инвалиды;
- "9" - дети-инвалиды.

11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой), и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей-специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача-терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом-специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей-специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
- в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
- в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".

11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу^[6] или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней^[n1032];
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.
(п. 11.14 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)
11.15. В пункте 25 производятся записи о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике или заполняется вкладыш, который вносится в Карту.
(п. 11.15 в ред. Приказа Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии^[7].
11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение^[8], записываются в пункте 29.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти"^[9], а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Наименование медицинской организации
_____________________________________

Адрес медицинской организации
_____________________________________

Медицинская документация

Учетная форма N 025-1/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _________

Дата открытия талона: число ____ месяц ____ год ____ 2. Код категории льготы ____ 3. Действует до _____ 4. Страховой полис ОМС: серия ____ N _________ 5. СМО _______ 6. СНИЛС _______ 7. Фамилия ________ 8. Имя _________ 9. Отчество ________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2
Дата рождения: число _____ месяц _____ год ____

11.1. Документ, удостоверяющий личность __________ серия _________ номер ________

Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________ район ________ город _______ населенный пункт _______ улица ________ дом _____ квартира _____ тел. _________
Местность: городская - 1, сельская - 2
Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3, студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник)
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Инвалидность: установлена впервые - 1, повторно - 2 17. Группа инвалидности: I - 1, II - 2, III - 3 18. Инвалид с детства: да - 1, нет - 2
Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико- санитарная помощь - 3, паллиативная медицинская помощь - 4
Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5
Посещения: по заболеваниям (коды A00 - T98) - 1, из них: в неотложной форме - 1.1; активное посещение - 1.2; диспансерное наблюдение - 1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00 - Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1; диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж - 2.5; другие обстоятельства - 2.6
Обращение (цель): по заболеванию (коды A00 - T98) - 1, с профилактической целью (коды Z00 - Z99) - 2
Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2
Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11, на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или медицинском осмотре - 13
Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных законодательством - 5

27. Даты посещений (число, месяц, год):

оборотная сторона формы N 025-1/у

Диагноз предварительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
Внешняя причина _______________________________ код по МКБ-10 _______________
Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
Врач: специальность ______________ ФИО ________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________
Медицинская услуга ____________________________________________ код __________

Диагноз заключительный ________________________ код по МКБ-10 _______________
Внешняя причина ______________________________ код по МКБ-10 ________________
Сопутствующие заболевания: ____________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3
Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2, снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6
Травма: производственная - 1; транспортная - 2, из нее: ДТП - 2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6

Операция: __________________________________________ код ____________________
Анестезия: общая - 1; местная - 2
Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4
Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________________ код _________
Манипуляции, исследования: ____________________________ кол-во ______ код ______
_________________________________________________________ кол-во ______ код _____ ,
в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые: ________ кол-во ________ код _________ кол-во _________ код __________
Врач: специальность ___________ ФИО ____________________________ код _________

Рецепты на лекарственные препараты

Дата

Рецепт

Лекарственный препарат

льгота (%)

Лек. форма

Доза

Кол-во

код МКБ- 10

Код врача

серия

номер

Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2.
Повод выдачи: заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО _______________ ); в связи с карантином - 3; на период санаторно-курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6
Дата выдачи: число _____ месяц ________ год ________
Даты продления: ________ ________ ________ ________ ________
Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ____ месяц ______ год _____
Дата закрытия талона число ____ месяц ______ год _____ 51. Врач (ФИО, подпись) _______

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы 025-1/У "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Талон формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.
Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.
Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
В поле "Талон N" указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
При заполнении Талона:

7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[5]:
- "1" - инвалиды войны;
- "2" - участники Великой Отечественной войны;
- "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"footnoteref,:[n3];
- "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
- "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
- "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
- "8" - инвалиды;
- "9" - дети-инвалиды.

7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7 - 13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службу" указываются лица, проходящие военную службу^[6] или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней^[11];
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
7.11. В пункте 19 отмечается:
- первичная доврачебная медико-санитарная помощь - оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием^[12];
- первичная врачебная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)^[13];
- первичная специализированная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь^[14];
- паллиативная медицинская помощь - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан^[15].

7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - A00 - T98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
- посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
- посещения по поводу диспансеризации^[16] отмечаются подпунктом 2.2;
- посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований^[17] отмечаются подпунктом 2.3;
- посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;
- посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;
- посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.

Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
- врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
- врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
- врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
- врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
- врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.

7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
- случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
- обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
- случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
- консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями^[18];
- посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).

7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
- обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды A00 - T98 МКБ-10);
- обращения с профилактической целью (коды Z00 - Z99 МКБ-10).

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (A00 - T98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.
Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.
7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 - название медицинской услуги и ее код^[19].
7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись врача, подписавшего Талон.
(п. 7.36 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
_________________________________________

Адрес
_________________________________________

Код формы по ОКУД _______________

Код организации по ОКПО _______________

Медицинская документация

Учетная форма N 030/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _________

Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________
Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____
Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________

Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.

Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2.
Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _______________

Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.
Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________
Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____

Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________ район _____________ город _____________ населенный пункт __________________ улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________
Код категории льготы _________
Контроль посещений:

Даты посещений

Назначено явиться

Явился(лась)

оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений

Назначено явиться

Явился(лась)

Сведения об изменении диагноза

Дата

Формулировка диагноза

Код по МКБ-10

ФИО врача

Сопутствующие заболевания
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия ______________________________________________________________

N п/п

Мероприятия

Дата начала

Дата окончания

Отметка о выполнении

ФИО врача

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 030/У "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).
Карта заполняется в медицинских организациях и их структурных подразделениях врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием.
(п. 2 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

2.1. Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
(п. 2.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.
Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).
Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".
При заполнении Карты:

7.1. В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.

7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.
7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.
7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.
7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.
7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.
7.7. Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[5]:
- "1" - инвалиды войны;
- "2" - участники Великой Отечественной войны;
- "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"footnoteref,:[n3];
- "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
- "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
- "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
- "8" - инвалиды;
- "9" - дети-инвалиды.

7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.
7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.
7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.
7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
________________________________________

Адрес
________________________________________

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма N 030-13/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20 __ г.

N п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)
N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета

Лекарственное обеспечение

Стоимость лекарственного обеспечения

Санаторно-курортное лечение

Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию

выписано

фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)

Выдано:

Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт

наименование лекарственного препарата, дозировка

N и серия рецепта

справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение

из них на амбулаторное курортное лечение

санаторно-курортных карт

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)
_________________________________
Ф.И.О. подпись

Заведующий ОМК
_________________________________
Ф.И.О. подпись

" __ " __________ 20 __ года

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 030-13/У "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) или медицинским работником со средним профессиональным образованием медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи^[5], медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), и истории развития ребенка.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Паспорт формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

]arabic,start=2[ . Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.

Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
При заполнении Паспорта:

6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.

По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
______________________________________

Адрес
______________________________________

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма N 032/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому

Начат " __ " __ 20 __ г. Окончен " __ " ____ 20 __ г.

ф. N 032/у

N п/п	Дата	Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы)	Дата рождения	Регистрация по месту жительства (пребывания)	Срок беременности	Дата и время родов	Особенности течения родов, оказанное пособие	Родился: плод, мертворожденный, живорожденный	В случае смерти новорожденного в первые 0 - 168 часов: дата и время смерти
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

ф. N 032/у продолжение

Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного			Профилактика гонобленореи	Вакцинация против туберкулеза	Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды)	Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома	Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована	Примечание
Пол	Масса тела	Рост	Профилактика гонобленореи	Вакцинация против туберкулеза		Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома		Примечание
11	12	13	14	15	16	17	18	19

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 032/У "Журнал записи родовспоможений на дому"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации).
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.
При заполнении Журнала:
Графы 3 - 5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).

Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.

5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы), сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.
5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.
5.3. В графах 9 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.
5.4. В графах 14 - 15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.
5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.
5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.*
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
________________________________________

Адрес
________________________________________

Код формы по ОКУД _____________

Код учреждения по ОКПО _____________

Адрес Медицинская документация

Форма N 070/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Справка N ____
для получения путевки на санаторно-курортное лечение^*

" __ " _____________ 20 __ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________
Пол 1. Мужской 2. Женский 3. Дата рождения

Место регистрации _________________________________________________________________
Идентификационный номер в системе ОМС ______________________________________________

6. Субъект Российской Федерации []
(код субъекта Российской Федерации)

7. Ближайший субъект Российской Федерации []
(код ближайшего субъекта Российской
Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания [][]

9. Климатические факторы в месте проживания [][]

10. Код льготы [][][]

11. Сопровождение^** []

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи [][][][][][][][][][]

13. СНИЛС [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]

N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________
Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____
Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет
Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____
Сопутствующие заболевания __________________________ код по МКБ-10 ____
________________________________________________________ код по МКБ-10 ____

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации []

2. Амбулаторно []

20. Предпочтительное место лечения

___________________________________________________________________
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

Рекомендуемые сезоны лечения: Зима [] Весна [] Лето [] Осень []
Лечащий врач (врач-специалист) ____________________
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

МП

* Справка действительна в течение 12 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания
1	Влажный субтропический	1	Горный
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь
3	Морской	3	Климат пустынь
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской
7	Средиземноморский	7	Предгорный
8	Субарктический	8	Приморский
9	Сухой субтропический	9	Степной

Код субъектов Российской Федерации

Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская область
15	Республика Северная Осетия - Алания	44	Костромская область	73	Ульяновская область
16	Республика Татарстан	45	Курганская область	74	Челябинская область
17	Республика Тыва	46	Курская область	75	Забайкальский край
18	Удмуртская республика	47	Ленинградская область	76	Ярославская область
19	Республика Хакасия	48	Липецкая область	77	г. Москва
20	Чеченская республика	49	Магаданская область	78	г. Санкт-Петербург
21	Чувашская республика	50	Московская область	79	Еврейская автономная область
22	Алтайский край	51	Мурманская область	80	Ненецкий авт. округ
23	Краснодарский край	52	Нижегородская область	81	Республика Крым
24	Красноярский край	53	Новгородская область	82	г. Севастополь
25	Приморский край	54	Новосибирская область	83	Ханты-Мансийский авт. округ
26	Ставропольский край	55	Омская область	84	Чукотский авт. округ
27	Хабаровский край	56	Оренбургская область	85	Ямало-Ненецкий авт. округ
28	Амурская область	57	Орловская область
29	Архангельская область	58	Пензенская область

Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг^[5]
01	Инвалиды войны
02	Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)
03	Ветераны боевых действий
04	Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
05	Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
06	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
07	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
08	Инвалиды
09	Дети-инвалиды

Приложение N 12
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 070/У "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
Справка на бумажном носителе заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
(абзац введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

При заполнении Справки:

3.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4. Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
________________________________________

Адрес
________________________________________

Код формы по ОКУД _____________

Код организации по ОКПО _____________

Медицинская документация

Форма N 072/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Санаторно-курортная карта N _____

" __ " _______ 20 __ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
Пол 1. Мужской [] 2. Женский [] 3. Дата рождения [][][][][][][][][][]

Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________
Идентификационный номер в системе ОМС [][][][][][][][][][][][][][][]

6. Субъект Российской Федерации []
(код субъекта Российской Федерации)

8. Климат в месте проживания [][]

9. Климатические факторы в месте проживания [][]

10. Код льготы [][][]

11. Сопровождение^** []

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи [][][][][][][][][][]

13. СНИЛС [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]

N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ____________________________

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

Санаторно-курортная организация ________________________________________
ОГРН СКО [][][][][][][][][][][][][][][]
Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
Период санаторно-курортного лечения: с [][][][][] по [][][][][]
Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________
5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
- 6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________
- 6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
  __________________________________________________ код по МКБ-10 __________
  __________________________________________________ код по МКБ-10 __________

оборотная сторона ф. 072/у

Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:

17.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________
17.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Название санаторно-курортной организации ______________________________
Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации [] 2. Амбулаторно []

Продолжительность курса лечения _______ дней.
Путевка N
Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* ___________

МП

* - Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев.

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты лечения: значительное улучшение [] улучшение [] без перемен [] ухудшение []
Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да [] 2. Нет []
Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________________________________________________
Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП

Приложение N 14
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 072/У "Санаторно-курортная карта"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
(абзац введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).
4.3. Пункты 18 - 21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.4. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.
(п. 4.4 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
4.5. Пункты 1 - 10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
__________________________________________

Адрес
__________________________________________

Код формы по ОКУД ____________

Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Форма N 076/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Санаторно-курортная карта для детей N __

" __ " _______ 20 __ года

Фамилия, имя, отчество ребенка _
Пол 1. Мужской [] 2. Женский [] 3. Дата рождения

Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица ________________________________________ дом ______ квартира ________

Идентификационный номер в системе ОМС [][][][][][][][][][][][][][][]

6. Субъект Российской Федерации []
(код субъекта Российской Федерации)

8. Климат в месте проживания [][]

9. Климатические факторы в месте проживания [][]

10. Код льготы [][][]

11. Сопровождение^** []

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи [][][][][][][][][][]

13. СНИЛС [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]

N истории развития ребенка ________________________
Образовательная организация ___________________________________________
Место работы матери (отца) ____________________________________________
Анамнез жизни ребенка _________________________________________________ ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность +__
Профилактические прививки _____________________________________________
__________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

Обратный талон

Санаторно-курортная организация ________________________________________
ОГРН СКО [][][][][][][][][][][][][][][]
Фамилия, имя, отчество пациента(ки) ____________________________________
Период санаторно-курортного лечения: с [][][][][] по [][][][][]
Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание ________________________ код по МКБ-10 __________
5.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________________________
__________________________________________________ код по МКБ-10 __________

Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
- 6.1. Основного заболевания _______________________ код по МКБ-10 __________
- 6.2. Сопутствующие заболевания: __________________ код по МКБ-10 __________
  __________________________________________________ код по МКБ-10 __________
  __________________________________________________ код по МКБ-10 __________

оборотная сторона ф. 076/у

Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:

22.1. Основного заболевания _____________________ код по МКБ-10 ___________
22.2. Сопутствующие заболевания: ________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
_________________________________________________ код по МКБ-10 ___________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ________________________ _________________________________________________ код по МКБ-10 ___________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Название санаторно-курортной организации ______________________________
Лечение:

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации [] 2. Амбулаторно []

Продолжительность курса лечения _______ дней.
Путевка N _______
Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* ___________

МП

* - Для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

---------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Проведено лечение ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
Эпикриз (включая данные обследования) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты лечения: значительное улучшение [] улучшение [] без перемен [] ухудшение []
Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да [] 2. Нет []
Рекомендации по дальнейшему лечению: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями ____________
Лечащий врач __________________________________________________________
Главный врач санаторно-курортной организации __________________________

МП

Приложение N 16
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 076/У "Санаторно-курортная карта для детей"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карта заполняется на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Карта в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563).
(абзац введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
При заполнении Карты:

4.1. Пункты 1 - 4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].
4.2. Пункты 6 - 13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
4.3. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".
4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.
4.6. Пункты 17 - 22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.
4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.8. Карта на бумажном носителе заверяется медицинским работником со средним медицинским образованием (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
Карта в форме электронного документа подписывается с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника со средним медицинским образованием.
(п. 4.8 в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)
4.9. Пункты 1 - 16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно-курортной организации.

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Наименование медицинской организации
__________________________________________

Адрес
__________________________________________

Код формы по ОКУД ____________

Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Форма N 079/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская справка
о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
отдыха детей и их оздоровления

Фамилия, имя, отчество ребенка ___________________________________________________________________________
Пол: муж., [] жен. [] 3. Дата рождения " ___ " _________ 20 ___ г.

Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
N школы ________ класс ______
Перенесенные детские инфекционные заболевания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведенные профилактические прививки __________________________________
Состояние здоровья:
Диагноз заболевания _______________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Физическое развитие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинская группа для занятий физической культурой ___________________
Нуждаемость в условиях доступной среды ________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимость сопровождения ребенка законным представителем
в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ___________________
Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями ____________
Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления ____________________________________________
Фамилия, инициалы и подпись врача _____________________________________
___________________________________________________________________________

МП

" __ " ________ 20 __ года

Приложение N 18
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы n 079/у "медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
Справка на бумажном носителе и (или) в форме электронного документа заполняется врачом и (или) медицинским работником со средним профессиональным образованием после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления.
Справка на бумажном носителе заверяется подписью врача и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

Справка в форме электронного документа формируется в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[20] и подписывается врачом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

При заполнении Справки:

4.1. Пункты 1 - 4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].
4.2. В пункт 5 Справки вносятся сведения о номере школы и классе со слов ребенка (его родителя или иного законного представителя).
4.3. В пунктах 6 - 11 Справки указываются сведения из истории развития ребенка (перенесенные детские инфекционные заболевания, проведенные профилактические прививки, диагноз заболевания и код по МКБ-10^[21], назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания), физическое развитие, медицинская группа для занятий физической культурой.
4.4. В пункты 12 - 15 Справки вносятся сведения о нуждаемости в условиях доступной среды (пандусы, поручни, кресла-коляски, адаптированные лифты и другие), необходимости сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления, отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями и отсутствии медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления.
4.5. В пункте 16 Справки указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, подписавшего Справку.
4.6. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
__________________________________________

Адрес
__________________________________________

Код формы по ОКУД ____________

Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N __________
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Дата рождения: число ______ месяц _________________ год ________________
Место регистрации:
субъект Российской Федерации ______________________________________________
район ____________ город __________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица ______________________________________________________ дом __________
квартира __________________________________________________________________
Место учебы, работы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профилактические прививки ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

оборотная сторона ф. N 086/у

Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт _____________________________________________________________
Врач-хирург _______________________________________________________________
Врач-невролог _____________________________________________________________
Врач-оториноларинголог ____________________________________________________
Врач-офтальмолог __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Данные флюорографии _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение о профессиональной пригодности ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки: " __ " ____________ 20 __ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________
___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________
___________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Приложение N 20
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 086/У медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15 - 17 лет, поступающих на работу (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).

1.1. Справка формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

При заполнении Справки:

2.1. В пунктах 1 - 3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).
2.3. В пунктах 5 - 6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.
2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации
__________________________________________

Адрес
__________________________________________

Код формы по ОКУД ____________

Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Форма N 086-2/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ЖУРНАЛ
регистрации выдачи медицинских справок

(формы N 086/у и N 086-1/у)

Начат " __ " _________ 20 __ г. Окончен " __ " _________ 20 __ г.

ф. N 086-2/у

N п/п	Дата выдачи	Ф.И.О. абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу	Дата рождения	Место регистрации	N учетной формы (086/у; 086-1/у)	Ф.И.О. врача, выдавшего справку	Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку
1	2	3	4	5	6	7	8

Приложение N 22
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 086-2/У "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (Формы N 086/У и N 086-1/У)"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется медицинским работником со средним профессиональным образованием в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

1.1. Журнал формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791; N 50, ст. 7544, 7563) и (или) на бумажном носителе.
(п. 1.1 введен Приказом Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки).
Графы 2 - 7 Журнала заполняются на основании Справок.
В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Наименование медицинской организации
__________________________________________

Адрес
__________________________________________

Код формы по ОКУД ____________

Код организации по ОКПО ____________

Медицинская документация

Форма N 043-1/у

Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта ортодонтического пациента N _____

Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Пол: муж., жен.
Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____
Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________ город _________________ населенный пункт ______________
улица __________________ дом __________ квартира __________
тел. ___________________
Местность: городская - 1, сельская - 2
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________
Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________
Договор (полис) добровольного медицинского страхования:
серия ________ N _________
Наименование страховой медицинской организации ________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
Код категории льготы: _________________________________________________
Жалобы

13.1. [] эстетические; 13.2. [] морфологические, 13.3. [] функциональные
(со слов родителей):
[] несмыкание губ, [] ротовое дыхание, [] инфантильное глотание, [] бруксизм, [] нарушения произношения звуков речи ( _______________ ), [] вялое жевание, [] привычное смещение нижней челюсти ( [] вперед, [] в сторону), [] нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава
Дополнительно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): [] I, [] II, [] III ( [] нет)
14.2. Рожден ( [] в срок, [] недоношен);
14.3. Вид вскармливания ( [] естественное, [] искусственное с ____ месяцев, [] смешанное)
14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца
14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет
14.6. Наличие вредных привычек ( [] да, [] нет): [] сосание пальцев, [] верхней губы, [] нижней губы, [] языка, [] предметов
14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: [] у родителей, [] братьев, [] сестер, [] других родственников, [] нет
14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( [] нет):

[] Диспепсия

[] Скарлатина

[] Заболевания нервной системы

[] Рахит

[] Травма

[] Пародонтопатия

[] Ветряная оспа

[] Заболевания ЛОР органов

[] Множественный кариес

[] Гепатит

[] Заболевания опорно- двигательного аппарата

[] Аллергические реакции:

[] Дифтерия

[] Иммунодефицит

[] Прочие:

[] Инфекционный паротит

[] Эндокринные заболевания

[] Корь

[] Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

[] Краснуха

[] Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( [] нет):
14.9.1. Длительность лечения _______ лет;
14.9.2. Вид аппаратуры ( [] съемная, [] несъемная)

Осмотр лица. Кефалометрия

Рисунок (не приводится)

15.1. Лицо в фас:
15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм)
15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)
15.1.3. Лицо симметричное ( [] да, [] нет)
15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет
15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( [] да, [] нет)
15.1.6. Губы сомкнуты ( [] да, [] нет)
15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( [] да, [] нет)

Рисунок (не приводится)

15.2. Лицо в профиль:
15.2.1. Тип профиля: [] прямой (а), [] выпуклый (б), [] вогнутый (в)
15.2.2. Положение верхней губы: [] выступает, [] западает, [] правильное
15.2.3. Положение нижней губы: [] выступает, [] западает, [] правильное
15.2.4. Положение подбородка: [] прогения, [] ретрогения, [] правильное

Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:
16.1.1. Уздечка верхней губы: [] короткая, [] широкая, [] прикреплена низко, в норме
16.1.2. Уздечка нижней губы: [] короткая, [] широкая, [] прикреплена высоко, в норме
16.1.3. Уздечка языка: [] короткая, [] широкая, [] в норме
16.1.4. Язык: [] макроглоссия, [] микроглоссия, [] в норме
16.1.5. Преддверие полости рта: [] мелкое, [] в норме
16.1.6. Слизистая оболочка: [] гиперемирована, [] отечна, гипертрофирована, [] афты, [] язвы, [] заеды, [] в норме
16.2. Зубы:
16.2.1. Прикус: [] временный, [] смена зубов, [] постоянный
16.2.2. Гигиена полости рта: [] хорошая, [] удовлетворительная, [] плохая
16.2.3. Аномалии зубов:

Рисунок (не приводится)

16.2.4. Зубная формула:

Рисунок (не приводится)

16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:

Рисунок (не приводится)

16.3.2. Форма зубных рядов ( [] в норме):

Рисунок (не приводится)

16.3.3. Контакт соседних зубов ( [] в норме):
16.3.3.1. Диастема между 1|1 __ мм
16.3.3.2. Диастема между 1|1 __ мм
16.3.3.3. Тремы ( [] верхний зубной ряд, [] нижний зубной ряд)
16.3.3.4. Скученное положение
16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( [] нет):
________________________________
________________________________
16.3.5. Симметричность расположения зубов: ( [] сохранена, [] нарушена ___________ )

16.4. Окклюзия
16.4.1. Сагиттальное направление:
16.4.1.1. Передний отдел ( [] в норме):
         [] сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);
         [] обратная резцовая окклюзия
         [] обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).
16.4.1.2. Боковой отдел ( [] в норме, смыкание моляров и клыков по I классу Энгля):
- дистальная окклюзия [] справа, [] слева (смыкание моляров и клыков по II классу Энгля)
- мезиальная окклюзия [] справа, [] слева (смыкание моляров и клыков по III классу Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:
16.4.2.1. Передний отдел ( [] в норме):
         [] вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм, в пределах _____ зубов
         [] прямая резцовая окклюзия
         [] глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: > 1/3, > 1/2)
         [] глубокая резцовая дизокклюзия ( [] травмирующая окклюзия)
16.4.2.2. Боковой отдел ( [] в норме): дизокклюзия [] справа, [] слева
16.4.3. Трансверсальное направление:
16.4.3.1. Передний отдел ( [] в норме): смещение косметического центра ( [] вправо, [] влево) на ____ мм
16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( [] в норме):

Перекрестная окклюзия

справа

слева

Палатокклюзия

[]

Лингвокклюзия

[]

Вестибулокклюзия

[]
____
[]

Предварительный диагноз заболевания: __________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 __________
Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________
18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей []/[] и височно-нижнечелюстных суставов [][] ( [] нет)
18.1.2. Врожденная расщелина: [] альвеолярного отростка, [] неба ( [] нет): [] правосторонняя, [] левосторонняя, [] двусторонняя
18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( [] нет)
18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( [] нет) + - до 1/3, ++ - до 1/2, +++ - более 1/2 длины корня
18.2. Телерентгенография головы
18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________
18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________

Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров по I классу Энгля профиль: [] улучшился, [] не изменился, [] ухудшился; [] выдвижение невозможно
19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов: [] возможен, [] невозможен
- при открывании рта линия косметического центра: [] выравнивается, [] не изменяется, [] смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах
Губы смыкаются: [] с напряжением, [] без напряжения
19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм
- при относительном физиологическом покое _____ мм

Дополнительные методы исследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Клинический диагноз заболевания:
Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 __________
___________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 _________
_________________________ код по МКБ-10 _________
_________________________ код по МКБ-10 _________
План лечения ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________
Подпись пациента или законного представителя ___________________________________________________________________________
Дневник врача-ортодонта

До лечения

В процессе лечения

После лечения

Модели зубных рядов

Фотографии

фас/профиль/улыбка/

в полости рта/с аппаратом

Фото модели зубного ряда

верхнего слева/фас/справа

нижнего слева/фас/справа

Ортопантомограмма

Телерентгенограмма головы

боковая

прямая

Томограмма

Наблюдение

Дата

Status localis

Коды выполненных манипуляций

Эпикриз.

Приложение N 24
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 043-1/У "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "ортодонтия" (далее - медицинская организация).
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося в медицинскую организацию пациента.
Карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[20] и (или) на бумажном носителе, подписываемом врачом.
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, в их последовательности.
Записи производятся при каждом посещении пациента, на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
В пунктах 1 - 7 Карты указываются дата заполнения Карты и сведения, полученные на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).

Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт^[1].
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка^[2].
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерацииfootnoteref:[p91.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца^[10].
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- разрешение на временное проживание;
- вид на жительство;
- иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства^[4].

В пунктах 8 - 10 карты указывают серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), договора (полиса) добровольного медицинского страхования (ДМС), наименование страховой медицинской организации.
В пункте 11 Карты указывают реквизиты страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
В пункте 12 Карты указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг^[5]:
- "1" - инвалиды войны;
- "2" - участники Великой Отечественной войны;
- "3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"footnoteref,:[n3];
- "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
- "5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
- "6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
- "7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
- "8" - инвалиды;
- "9" - дети-инвалиды.

В пункте 13 Карты отражаются жалобы пациента.
В пункте 14 Карты указываются данные анамнеза.
В пункт 15 Карты вносятся сведения по результатам осмотра лица пациента. Кефалометрия:
- лицо в фас (ширина лица, высота лица, симметричность, смещение подбородка, выраженность надподбородочной складки, положение губ, симптом "десневой улыбки").
- лицо в профиль (тип профиля, положения верхней и нижней губы, подбородка).

В пункт 16 Карты вносятся данные осмотра полости рта пациента.
В пункте 17 Карты отражают предварительный диагноз заболевания и код по МКБ-10^[21].
В пункт 18 Карты вносят данные по результатам рентгенологического исследования (ортопантомография, телерентгенограмма).
В пункт 19 Карты вносят результаты клинических функциональных проб.
В пункте 20 Карты фиксируются результаты дополнительных методов исследования.
В пунктах 21 - 22 Карты отражают клинический диагноз заболевания с кодами по МКБ-10^[21] и план лечения.
В пункте 23 Карты фиксируются сведения об ознакомлении и согласии пациента соблюдать особенности гигиены полости рта и режимом пользования аппаратом.
В пунктах 24 - 26 Карты отражаются результаты проведенного лечения и наблюдения за пациентом, дневник врача-ортодонта, эпикриз.

Приложение N 25
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов
(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

Дата заполнения: число ________ месяц ________ год ________
Жалобы на момент обращения на:

[]

нарушение функции опорно- двигательного аппарата

[]

нарушение функции дыхательной системы

[]

нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

[]

нарушение функции мочевыделительной и половой систем

[]

нарушение функции сердечно- сосудистой системы

[]

болевой синдром

Дополнительно: _________________________________________________________________

Соматический статус:

3.1. Общее состояние: [] удовлетворительное [] средней тяжести [] тяжелое [] крайне тяжелое
3.2. Тип телосложения: [] нормостенический [] гиперстенический [] астенический
3.3. Кожные покровы: [] чистые [] высыпания [] влажные [] сухие [] экскориации
3.4. Слизистые оболочки: [] чистые [] высыпания [] влажные [] сухие
3.5. Дыхание: [] пуэрильное [] везикулярное [] жесткое [] ослабленное; хрипы: [] нет [] влажные [] сухие
3.6. АД ________ мм рт.ст.
3.7. Пульс на лучевых артериях _______ ударов в минуту; [] ритмичный [] аритмичный [] симметричный [] не симметричный [] напряжен [] не напряжен
3.8. Живот: [] мягкий [] напряжен [] доступен глубокой пальпации [] безболезненный [] болезненный при пальпации
3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

[] поисковый

[] автоматической ходьбы

[] Бабкина

[] сосательный

[] ползания по Бауэру

[] Бабинского

[] шейный тонический рефлекс

[] подошвенный

[] Моро

[] хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей): [] соответствует возрасту [] не соответствует возрасту
Для детей первого года жизни:

[] удерживает голову

[] ходит, держась за одну руку

[] лежа на животе, опирается на предплечья

[] самостоятельная ходьба

[] переворачивается со спины на живот

[] осознанная улыбка

[] переворачивается с живота на спину

[] различает "своих" и "чужих"

[] берет игрушку в ручку

[] отдельные звуки певуче

[] присаживается

[] фиксирует взгляд на предмете и следит за ним

[] сидит

[] произносит "агу"

[] встает на четвереньки

[] слоги певуче

[] ползает

[] основные слова-определения

[] берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними

[] знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их

[] встает у опоры

[] дополнительно:

[] переступает у опоры

Остеопатический статус

4.1. Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:

симметричность/расположение на одном уровне

несимметрично/расположение на разных уровнях

Спереди:

[]

позиция головы

[]

межзрачковая линия

[]

положение ушных раковин

[]

положение углов нижней челюсти

[]

высота плеч, мышечные валики надплечий

[]

уровень и симметричность ключиц

[]

ротация и форма грудной клетки

[]

экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании

[]

треугольники талии;

[]

позиция верхних конечностей

[]

позиция пупка

[]

положение гребней подвздошных костей

[]

положение передне-верхних подвздошных костей

[]

ротация таза

[]

положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)

положение надколенников

[]

своды стоп

[]

Сзади:

[]

позиция головы и шейного отдела позвоночника

[]

уровень сосцевидных отростков

[]

высота плеч, мышечные валики надплечий

[]

уровень лопаток

[]

позвоночник во фронтальной плоскости

[]

треугольники талии

[]

высота гребней подвздошных костей

[]

положение задне-верхних подвздошных костей

[]

симметричность подъягодичных складок

[]

ротация таза

[]

опора на ногу

[]

позиция пяток

[]

4.1.2. Вертикаль Барре: [] есть отклонение [] нет отклонения
4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

шейный лордоз

[] сохранен

[] сглажен

[] усилен

грудной кифоз

[] сохранен

[] сглажен

[] усилен

поясничный лордоз

[] сохранен

[] сглажен

[] усилен

4.2. Мышечный тонус: [] симметричный [] асимметричный
Дополнительно:

общая флексия

[] не ограничена

ограничена: [] в шейном

[] в грудном

[] в поясничном отделе

общая экстензия

[] не ограничена

ограничена: [] в шейном

[] в грудном

[] в поясничном отделе

латерофлексия вправо

[] не ограничена

ограничена: [] в шейном

[] в грудном

[] в поясничном отделе

латерофлексия влево

[] не ограничена

ограничена: [] в шейном

[] в грудном

[] в поясничном отделе

Дополнительно: ________________________________________________________________
4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни): [] ограничена [] не ограничена
4.5. Общее прослушивание: [] вперед [] назад [] вправо [] влево
Дополнительно: ________________________________________________________________
4.6. Флексионный тест:

стоя:

[]

отрицательный положительный

[] "+"

[] "++"

[] "+++"

[] справа

[] слева

стоя:

[]

отрицательный положительный

[] "+"

[] "++"

[] "+++"

[] справа

[] слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине: [] равная [] укорочение справа [] укорочение слева
4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:
4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

крестцово-подвздошный

[]

тазобедренный

[]

коленный

[]

голеностопный

[]

подтаранный

[]

ладьевидно-кубовидный

[]

клиновидных костей

[]

плюсне-фаланговые

[]

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

грудино-ключичный

[]

акромиально-ключичный

[]

плечевой

[]

локтевой

[]

лучезапястный

[]

4.9. Оценка трансляции:

таза

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

поясничного отдела

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

грудного отдела

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

шейного отдела

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

поясничный отдел

[] нет ограничения

[] ограничена флексия

[] ограничена экстензия

грудной отдел

[] нет ограничения

[] ограничена флексия

[] ограничена экстензия

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

[] не ограничена

[] ограничена вентрально

[] ограничена дорзально

верхний этаж брюшной полости

[] не ограничена

[] ограничена вентрально

[] ограничена дорзально

грудной полости

[] не ограничена

[] ограничена вентрально

[] ограничена дорзально

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

верхний этаж брюшной полости

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

грудной полости

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

висцеральное ложе шеи

[] не ограничена

[] ограничена вправо

[] ограничена влево

4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

объем головы и шейного отдела:

[] нет ограничения

[] ограничен вентрально

[] ограничен дорзально

торакальный объем:

[] нет ограничения

[] ограничен вентрально

[] ограничен дорзально

абдоминальный и тазовый объемы:

[] нет ограничения

[] ограничен вентрально

[] ограничен дорзально

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей: [] нет ограничения [] ограничение грудной полости [] ограничение брюшной полости
4.15. Оценка ритмогенной составляющей.
4.15.1. Краниальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __ ; сила __
4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __ ; сила __
4.15.3. Торакальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __ ; сила __
4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен [] да [] нет, ритмичен [] да [] нет
4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен [] да [] нет; ритмичен [] да [] нет
4.16. Дополнительные остеопатические тесты: _____________________________________________

Уровень/Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое^*, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное	1 2 3	Постуральное 1 2 3
		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1 - C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4 - C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):

* - Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

Диагноз: Основное заболевание: ___________________________________________
________________________________________ код по МКБ-10 ___________________
Осложнения: _____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ___________________
________________________________________ код по МКБ-10 ___________________
План лечения: __________________________________________________________
Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________
Рекомендации: __________________________________________________________

9.1. Консультации специалистов:
[] невролога [] терапевта [] педиатра [] ортопеда [] офтальмолога [] стоматолога
9.2. Обследования:
[] клинический анализ крови [] общий анализ мочи [] биохимический анализ крови _________________
[] рентгенография ________________ [] ультразвуковое исследование: _________________
[] МРТ: _________________________ [] КТ: _____________________
Дополнительные методы исследования: __________________________
9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________
9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: [] лечебная физкультура [] массаж [] физиотерапия [] рефлексотерапия
9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________
9.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________
9.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ ( ___________________ )

Приложение N 26
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Список изменяющих документов
(введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Вкладыш N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" (далее - Вкладыш), заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
Вкладыш заполняется на каждого впервые обратившегося пациента.
Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[22] и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
Во Вкладыше отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.

Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

В пункте 1 Вкладыша указывается дата посещения пациента.
В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
В пунктах 3.1 - 3.10 Вкладыша отражаются результаты оценки соматического статуса пациента.
В пунктах 4.1 - 4.16 Вкладыша отражаются данные осмотра пациента врачом-остеопатом.
В пункте 5 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
В пунктах 6 и 7 Вкладыша отражаются диагноз заболевания с кодом по МКБ-10^[21] и план лечения.
В пункте 8 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
В пункте 9 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов
(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

Дата заполнения: число _______ месяц ______ год ______ Время ______
Жалобы на момент обращения на:

[] нарушение функции опорно- двигательного аппарата

[] нарушение функции дыхательной системы

[] нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

[] нарушение функции мочевыделительной и половой систем

[] нарушение функции сердечно- сосудистой системы

[] болевой синдром

Дополнительно: ___________________________________________________________

Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________
Остеопатическое заключение.

Уровень/Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое^*, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное	1 2 3	Постуральное 1 2 3
		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1 - C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4 - C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):

План лечения: __________________________________________________________
Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________
Рекомендации: __________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:
[] невролога [] терапевта [] педиатра [] ортопеда [] офтальмолога [] стоматолога
7.2. Обследования:
[] клинический анализ крови [] общий анализ мочи [] биохимический анализ крови _________________
[] рентгенография ________________ [] ультразвуковое исследование: _________________
[] МРТ: _________________________ [] КТ: _____________________
Дополнительные методы исследования: __________________________
7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________
7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: [] лечебная физкультура [] массаж [] физиотерапия [] рефлексотерапия
7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________
7.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________
7.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ ( ___________________ )

Приложение N 28
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения формы вкладыша n 2 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Список изменяющих документов
(введен Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

Вкладыш N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)" (далее - Вкладыш) заполняется врачом-остеопатом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю "остеопатия".
Вкладыш заполняется на каждого повторно обратившегося пациента.
Вкладыш формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача-остеопата, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"^[22] и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом-остеопатом.
Во Вкладыше отмечаются динамика течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые врачом-остеопатом.
Вкладыш заполняется при каждом посещении пациента. Записи производятся на русском языке, аккуратно, все необходимые во Вкладыше исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача-остеопата, заполняющего Вкладыш. Допускается запись наименований лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
В пункте 1 Вкладыша указываются дата и время посещения пациента.
В пункте 2 Вкладыша отражаются жалобы пациента.
В пункте 3 Вкладыша отражаются изменения жалоб и состояния пациента, произошедшие с момента последнего посещения.
В пункте 4 Вкладыша заполняется заключение врача-остеопата с оценкой соматических дисфункций на глобальном, региональном и локальном уровнях.
В пункте 5 Вкладыша отражается план лечения.
В пункте 6 Вкладыша отмечаются данные о трудоспособности пациента и оформлении листка нетрудоспособности.
В пункте 7 Вкладыша отражаются рекомендации пациенту, в том числе консультации специалистов, дополнительные методы исследований, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, особенности двигательного стереотипа и питания.
Заполненный и подписанный врачом-остеопатом Вкладыш вклеивается в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях.

1. Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).

4. Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

5. Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

6. Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).

8. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).

9. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

10. Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).

11. Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).

12. Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее - Федеральный закон).

13. Часть 4 статьи 33 Федерального закона.

14. Часть 5 статьи 33 Федерального закона.

15. Часть 1 статьи 33 Федерального закона.

16. Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).

17. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).

18. Статья 48 Федерального закона.

19. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее - Номенклатура).

20. Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 30, ст. 4257; N 49, ст. 6927; 2015, N 10, ст. 1425; N 29, ст. 4397; 2016, N 1, ст. 9; N 15, ст. 2055; N 18, ст. 2488; N 27, ст. 4219; 2017, N 31, ст. 4791, N 50, ст. 7544, 7563.

21. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

22. Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791.