Болезни пародонта: тактика ведения пациентов и нормативно-правовые аспекты

Болезни пародонта: тактика ведения пациентов и нормативно-правовые аспекты / О. О. Янушевич, В. В. Алямовский, И. В. Золотницкий [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 224 с. - ISBN 978-5-9704-7808-0, DOI: 10.33029/9704-7808-0-PAR-2023-1-224.

Аннотация

Руководство представляет собой практико-ориентированное пособие для оптимизации работы специалистов первичного звена здравоохранения, работающих на пародонтологическом амбулаторно-поликлиническом приеме в медицинских организациях. В нем изложены современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний пародонта, приведены элементы нормативно-правовой базы, используемой при организации лечебно-диагностического процесса в пародонтологии. Включены также в классическом виде и с использованием инфографики клинические рекомендации, принятые АОО «Стоматологическая ассоциация России» для ведения больных с заболеваниями пародонта.

В книге приведены дополнительные ссылки, которые сопровождаются QR-кодами. Для перехода на ссылку нужно навести камеру смартфона. Все ссылки актуальны на момент публикации, однако, учитывая постоянное обновление информации, мы не можем гарантировать их работоспособность в дальнейшем.

Издание предназначено врачам-стоматологам всех специальностей.

Авторский коллектив

Янушевич Олег Олегович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, ректор ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Алямовский Василий Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Золотницкий Игорь Валерьевич — доктор медицинских наук, проректор, и.о. заведующего кафедрой пропедевтики ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный работник высшей школы РФ

Дмитриева Лидия Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Ревазова Залина Эльбрусовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии, заведующая отделением пародонтологии № 2 и профилактики стоматологических заболеваний Клинического центра стоматологии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Волков Евгений Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Рунова Галина Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Немерюк Дмитрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пародонтологии, заместитель главного врача поликлиники Клинического центра челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Гончаренко Аида Давидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Митронин Александр Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кариесологии и эндодонтии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Ермольев Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Горбунов Владимир Николаевич — эксперт по управлению и организационному развитию стоматологических клиник

Вайцнер Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Дикинова Бэлла Сафарбиевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пародонтологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Дмитриева Нина Геннадьевна — кандидат медицинских наук, врач-стоматолог НОУ «ПрезиДЕНТ — Центр повышения квалификации стоматологов»

Выборная Елена Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пародонтологии, заведующая отделением пародонтологии № 3 Клинического центра стоматологии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Рецензенты

Дубова Любовь Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Ефимович Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Список сокращений и условных обозначений

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^⊗ — лекарственное средство аннулировано в Российской Федерации

МКБ — Международная классификация болезней

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней

Предисловие

В последнее десятилетие в работу медицинских организаций все более тесно включаются различные законодательные и нормативные правовые акты. Федеральное законодательство четко определяет роль новых документов в регулировании организационных вопросов системы здравоохранения, которые являются основой не только для юридических подходов к организации медицинской, в том числе и стоматологической, помощи, но оказывают существенное влияние на то, что всегда считалось абсолютной прерогативой врача — выбор методов диагностики и лечения заболеваний с позиций его знаний и клинического опыта.

Внедрение в практику стоматологии медико-экономических стандартов, клинических рекомендаций, других видов упорядочивания и стандартизации медицинской деятельности требует от врача не только перестройки привычных алгоритмов его клинической работы, но и создает для него множество проблем, таких как: использование новой терминологии, последовательность и кратность применения лечебно-диагностических процедур, необходимость погружения в вопросы экономики здравоохранения и многое другое.

Необходимо отметить, что когда речь идет о таком сложном, мультидисциплинарном разделе стоматологии, как пародонтология, то перечисленные проблемы становятся еще более актуальными и требуют широкого профессионального кругозора. Разработанные и представленные в настоящем издании клинические аспекты в пародонтологии построены с учетом общепринятых подходов к диагностике, лечению и профилактике заболеваний пародонта, основаны на клинических рекомендациях, имеющихся в распоряжении врачей-стоматологов в настоящее время, и представленных с использованием принципов инфографики. Материалы издания могут быть использованы в качестве основы в процессе регламентированного периодического пересмотра клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Данное пособие будет полезным не только для врачей — стоматологов-терапевтов, несущих основную нагрузку на пародонтологическом приеме, но и для всех других специалистов стоматологии, включая выпускников системы среднего профессионального образования.

1. Введение

Клинико-статистические группы — это группы заболеваний, выделенные в каждом классе Международной классификации болезней (МКБ) и объединенные схожим уровнем затрат на медицинскую помощь. Медико-экономические стандарты представляют собой детализацию клинико-статистических групп, т.е. стандарт, определяющий объем диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения, а также объем соответствующего финансового обеспечения для клинико-статистических групп.

Клинико-статистическая группа заболеваний — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов (Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.12.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Стандарт оказания медицинской помощи — формализованный документ, определяющей гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, лекарств и требований к лечению по определенной нозологии. В п. 4 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022) определено, что одним из положений, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи, считается применение порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи (в ред. Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ).

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2022) стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

1.1. Стандартизация медицинской помощи (нормативный статус)

Стандарты медицинской помощи

Порядок оказания медицинской помощи

Стандарты медико-экономические

Стандарты медицинской организации

Клинические рекомендации (протоколы ведения/протоколы лечения пациентов)

Стандартизация медицинской помощи (нормативный статус) — это имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских изделий, необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом.

Медико-экономические стандарты медицинской помощи включают:

порядок оказания медицинской помощи;
стандарты оказания медицинской помощи;
клинические рекомендации (протоколы ведения/протоколы лечения пациентов). (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».)

Развитие системы стандартизации медицинской помощи было внесено в Концепцию развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. и получило свое логичное продолжение в «Прогнозе долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2030 г.», разработанного Минэкономразвития России на основании Распоряжения Правительства Российской Федерации от 06.10.2021 № 2816-р, утвердившего Перечень инициатив социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 г., в котором поставлена задача осуществления оплаты медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи в зависимости от качества ее оказания (п. 4.4 «Развитие экономики здравоохранения»).

Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально значимых заболеваниях и патологических состояниях. Выполнение стандартов медицинской помощи должно быть гарантировано гражданам на всей территории Российской Федерации.

На основании медико-экономического стандарта устанавливается тариф на оплату медицинской помощи. Создание стандартов медицинской помощи позволяет рассчитать реальную стоимость медицинских услуг в каждом субъекте Российской Федерации, определить затраты на реализацию государственных и территориальных программ медицинской помощи населению, рассчитать необходимое лекарственное обеспечение этих программ (список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств), обосновать подушевые нормативы финансирования и оптимизировать варианты проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения.

Одним из элементов обеспечения качества следует рассматривать разработку профессиональными сообществами (ассоциациями) клинических рекомендаций (руководств), содержащих сведения по профилактике, диагностике, лечению конкретных заболеваний и синдромов, которые будут служить основой для разработки стандартов медицинской помощи. В 2018 г. п. 23 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» сформулировано определение клинических рекомендаций, согласно которому клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Согласно вышеуказанному Федеральному закону:

медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается (статья 37 «Организация оказания медицинской помощи»): на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев;
клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями;
клинические рекомендации пересматриваются не реже 1 раза в 3 года;
стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1. медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг;
2. зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3. медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4. компонентов крови;
5. видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6. иного исходя из особенностей заболевания (состояния);
назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии;
в целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при необходимости уполномоченным федеральным органом исполнительной власти могут издаваться соответствующие разъяснения (https://legalacts.ru/doc/predlozhenija-prakticheskie-rekomendatsii-po-organizatsii-vnutrennego-kontrolja-kachestva-i_2/).

Разработанный на основании приказа Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 07.04.1999 № 152/57 «Об отраслевых городских классификаторах единого информационного пространства системы здравоохранения г. Москвы» Московский городской реестр медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (далее — Реестр) используется для расчетов между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми компаниями в рамках обязательного медицинского страхования в Москве.

Названия услуг в Реестре привычны и понятны российским врачам и организаторам здравоохранения. Указание для каждой услуги ее трудозатрат в условных единицах трудоемкости дает возможность обоснования цены. В то же время отсутствие понятной системы классификации, слишком подробное разделение услуг (по методике, по месту оказания, по видам анализаторов и т.п.) и их дублирование создают значительные проблемы при использовании данного справочника.

Одним из основных условий возможности расчета плановой стоимости стандарта является определение стоимости элементов наполнения стандарта, что, в свою очередь, требует наличия предметного справочника, включающего услуги, препараты и расходные материалы. К каждому предметному справочнику необходим прейскурант, в котором указывается цена соответствующего элемента наполнения стандарта в заданный период времени. Поддержку предметного справочника и соответствующего ему прейскуранта могут осуществлять компетентные люди или организации.

Что же понимается под «услугой», как основным понятием любого справочника? Услуга — это любая медицинская или иная помощь, оказываемая пациенту. Оказание услуги подразумевает получение определенного результата и затраты ресурсов. В справочник включаются все услуги, которые могут быть оказаны пациентам при получении ими медицинской помощи.

В Реестре зарегистрировано более 400 услуг — приемов и консультаций специалистов с подробным делением по специализации врача (терапевт, хирург, гастроэнтеролог и т.п.), виду приема (первичный, повторный, профилактический, диспансерный и т.п.), месту приема (на дому, в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа, дневном стационаре, стационаре). При этом для большинства из них одинаковы трудозатраты, измеряемые в условных единицах трудоемкости, и с точки зрения использования ресурсов разница между этими услугами практически отсутствует.

Объективными показателями возможности оказания услуг являются наличие квалифицированного персонала, оборудования, помещений и выполнение других условий, обязательных для оказания заявленных видов медицинской помощи.

Оценить соответствие медицинской организации установленным требованиям возможно при наличии описанной и утвержденной технологии выполнения услуги (технологической карты) с обязательным указанием ключевых элементов методики, включая ее хронометраж. Справочник технологий может являться составной частью (одним из разделов) справочника услуг.

Целесообразно разделение услуг по результату услуги, с описанием ожидаемого результата, а также с указанием обязательных требований к оказанию каждой услуги, что в дальнейшем может быть использовано для аккредитации медицинской организации.

Сбор медицинских статистических данных и статистический анализ выполнения тех или иных услуг при оказании медицинской помощи позволяют не только определить текущее состояние отрасли, но и планировать потребность в материальных и кадровых ресурсах.

Стандартизация является приоритетным направлением модернизации здравоохранения, позволяющим реализовать как принцип единообразия при оказании медицинской помощи, так и право гражданина на качественную медицинскую помощь в равном объеме и на любой территории. Качество медицинской помощи зависит от множества факторов: уровня науки, системы и организации здравоохранения, возможностей конкретного учреждения, квалификации врачей. По мере формирования и совершенствования многоуровневой системы требований стандартов совершенствоваться сами стандарты становятся частью протоколов ведения пациентов.

2. Принципы курации пациентов в пародонтологии

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сформирован раздел Международной классификации стоматологических болезней в действующем в настоящее время варианте — третье издание (1994–1997) включены и исключены ряд нозологических форм заболеваний, включая раздел K 05 (Гингивит и болезни пародонта).

https://t.me/clinrecperio_geo, блок 1.

Лечение болезней пародонта должно обеспечить оптимальный объем, доступность и качество медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации. Полость рта пациентов с заболеваниями пародонта представляет собой очаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма. В результате заболевания значительно снижаются функциональные возможности всей зубочелюстной системы, что оказывает существенное влияние на жизнедеятельность организма человека, его психоэмоциональное состояние и качество жизни.

2.1. Общие подходы к лечению болезней пародонта

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным. Принципы лечения пациентов с болезнями пародонта предусматривают одновременное решение нескольких задач: купирование воспалительных процессов в пародонте, предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы, предупреждение развития общих и местных осложнений, предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов.

Лечение представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Выбор средств и методов для лечения болезней пародонта определяется степенью тяжести и особенностями клинического течения заболевания. В комплексной терапии болезней пародонта применяют терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы. Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Требования к оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с патологией пародонта: комплексное лечение, строгая индивидуализация комплексной терапии, соблюдение правильной последовательности применения различных методов и средств комплексной терапии, проведение в период ремиссии лечебных мероприятий с целью профилактики обострения хронического процесса, проведение реабилитационных мер, систематические контрольные осмотры и динамическое наблюдение.

Принципы оказания лечебно-профилактической помощи:

этиотропная терапия;
патогенетическая терапия;
саногеническая терапия;
восстановительное лечение (реабилитация).

Этиотропная терапия направлена на устранение причины болезни и предрасполагающих факторов, удаление твердых зубных отложений с тщательным полированием поверхности зуба, коррекцию и контроль гигиены рта с применением индикаторов зубного налета. Она предусматривает пломбирование кариозных полостей, восстановление контактных пунктов зубов, устранение окклюзионной травмы и суперконтактов, устранение функциональной перегрузки отдельных зубов и их групп при наличии некачественных ортопедических конструкций, лечение общих заболеваний у соответствующих специалистов.

Поскольку сегодня обязательным причинным фактором воспалительно-деструктивных поражений пародонта признан микробный, то все средства и методы, позволяющие устранить или ослабить его влияние, и составляют этиотропный комплекс. Это непосредственное удаление биопленки и твердых зубных отложений — носителей биопленки; использование средств, подавляющих как созревание биопленки, так и степень ее патогенного влияния на ткани, антисептиков, а при необходимости — антибиотиков; обучение гигиене полости рта, контроль за тщательностью ее проведения, что является как самостоятельным методом профилактики, так и обязательным атрибутом на всех этапах лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Патогенетическая терапия:

использование методов и средств воздействия на отдельные звенья патогенеза болезни; воздействие на сосуды микроциркуляторного русла;
улучшение обменных процессов;
ингибирование лизосомальных ферментов;
снижение активности медиаторов воспаления;
нормализация сосудисто-тканевой проницаемости;
воздействие на патологический процесс в костной ткани альвеолярного отростка с целью стимуляции репаративного остеогенеза, устранение симптомов заболевания (пародонтальный карман, патологическая подвижность, травматическая окклюзия и др.).

Патогенетическая терапия основана на воздействии на механизмы развития ответной воспалительной реакции на наличие микробного налета или биопленки. Выбор метода патогенетического воздействия зависит от того, на какое звено патогенеза воспаления намерен воздействовать врач: либо это снижение восприимчивости тканевого комплекса к токсическим агентам за счет подавления активного общего и местного ответа (как клеточного, так и гуморального), либо устранение или снижение токсических реакций окисления, выполняющих изначально защитную функцию, а в итоге приводящих к ситуации хронической тканевой гипоксии и интоксикации. Возможно повышение тканевой устойчивости путем подавления окислительных процессов в клеточных мембранах с помощью как антиоксидантов, так и гипоксантов, влияние которых в первую очередь сказывается на состоянии билипидного слоя клеточных мембран, а также на состоянии митохондриального аппарата. Целесообразно использовать средства, подавляющие нарушенные в условиях хронического воспаления процессы образования простагландинов и токсичных форм лимфоцитов. Показаны и средства, обеспечивающие функциональную активность нейтрофилов, адекватную силе повреждающего фактора. Важным и не до конца изученным вопросом является возможность воздействия на цитокиновую систему.

Саногеническая терапия предусматривает усиление защитно-приспособительных механизмов организма. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия). Стимуляция коллагенообразования и остеогенеза; специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, повышение реактивности организма.

Восстановительное лечение подразумевает общегигиенические рекомендации для нормализации обменных процессов в тканях пародонта: сбалансированное рациональное питание; соблюдение режима труда и отдыха, закаливание организма; отказ от вредных привычек — алкоголя, курения и др.

Этапы лечения лежат в основе составления комплексного плана лечения:

базовая терапия;
хирургическое лечение;
ортодонтическое лечение;
ортопедическое лечение;
поддерживающая терапия, динамическое наблюдение.

2.2. Базовая терапия

Этап базового лечения основывается на принципе этиотропной терапии. Базовая терапия создает условия, при которых патологическое влияние микробного налета на пародонт минимизируется:

инструментальное удаление зубных отложений;
коррекция и контроль гигиены полости рта;
реминерализующая терапия;
медикаментозное лечение: местное и системное;
санация полости рта;
шинирование подвижных зубов и нормализация окклюзионных соотношений (избирательное пришлифовывание);
изготовление временных протезов; уточнение плана хирургического лечения.

https://t.me/clinrecperio_geo, блок 2.

Терапевтическое лечение болезней пародонта основано на применении нехирургических методов и является базовым или начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение одного из этиологических факторов болезни — бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляцию на зубе, и включает:

проведение профессиональной гигиены полости рта;
обучение индивидуальной гигиене полости рта и ее контроль;
удаление над- и поддесневых зубных отложений;
коррекцию и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте (нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты, устранение преждевременных контактов — функциональное избирательное пришлифовывание);
назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

2.3. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение направлено на ликвидацию очагов воспаления, которые не удалось устранить на этапах терапевтического лечения. Проведение плановых хирургических вмешательств недопустимо без предварительной подготовки в рамках базовой терапии и тщательной оценки полученных результатов.

Хирургическое лечение включает в себя отдельные хирургические методики:

неотложную хирургическую помощь;
резективные методы;
репаративные методы;
муко-гингивальные методы;
реконструктивные (регенеративные) методы;
дентальную имплантацию.

https://t.me/clinrecperio_geo, блок 3.

На этом этапе врач учитывает показания к хирургическому вмешательству и критерии, используемые при планировании операции, определяет метод проведения операции и особенности послеоперационного периода, составляет ближайший и отдаленный прогноз заболевания. В основе этапа хирургического лечения лежит принцип патогенетической терапии, но это не означает, что требования этапа базового лечения могут быть оставлены и забыты после их формального выполнения.

Ортодонтическое лечение направлено на устранение зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте.

Ортопедическое лечение направлено на восстановление функции зубочелюстной системы, восстановление целостности зубных рядов, стабилизацию патологических процессов в пародонте, создание условий для функционирования зубочелюстной системы в компенсированном состоянии и включает в себя изготовление съемных и/или несъемных шинирующих ортопедических конструкций. Положительным результатом лечения средних и тяжелых стадий болезней пародонта можно считать восстановление зубочелюстной системы до субкомпенсированного состояния и стабилизацию патологического процесса на этом уровне.

Поддерживающая терапия и динамическое наблюдение закрепляют терапевтический результат базового и хирургического этапов, предотвращают рецидив болезни (контрольные осмотры и контроль гигиены полости рта, ортопедическое восстановление целостности зубных рядов; изготовление постоянных шинирующих конструкций; ортодонтическое лечение; витаминотерапия, сбалансированная диета, жевательная гимнастика). В основе этапа лежат принципы саногенического и восстановительного лечения, реабилитация и адаптация больного.

Комплексное лечение выполняется в соответствии с планом. План лечения — это медицинский документ, в котором определены действия медицинского персонала лечебного учреждения, необходимые для излечения конкретного пациента. Содержание плана лечения индивидуально для каждого больного, разделено на этапы лечения, соответствует принципам и основным требованиям.

Выделяют план лечения предварительный, основной (общий), этапный (уточненный), где выполнение отдельных этапов плана лечения оформляется этапным эпикризом. Предварительный план лечения составляют в случае неуточненного диагноза, до получения результатов дополнительного обследования. Основной (общий) план лечебных мероприятий содержит последовательное перечисление этапов врачебных действий, он составляется после установления окончательного клинического диагноза и претерпевает изменения в зависимости от конкретной клинической ситуации. План лечения пародонтальной терапии детализируют на каждом этапе лечения (уточненный или этапный).

2.4. Поддерживающая пародонтальная терапия

Длительные клинические наблюдения показывают, что, несмотря на благоприятный эффект, достигнутый в результате комплексного лечения, пациенты с болезнями пародонта рано или поздно возвращаются к врачу с обострением воспалительного процесса. Данный факт связан в первую очередь с ослаблением гигиенической мотивации, вытекающим отсюда снижением достигнутого ранее уровня гигиены полости рта и возобновлением действия основного пародонтопатогенного фактора — микрофлоры зубной бляшки. Поддерживающая терапия подразумевает периодическую оценку пародонтальных структур для своевременного проведения профилактики и лечения вновь возникших или ранее имевшихся очагов поражения пародонта. Цель поддерживающей терапии — длительное сохранение стабильного состояния тканей пародонта после этапа активного лечения.

Комплексное лечение включает выполнение мероприятий индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта, использование консервативных (терапевтических), хирургических, ортопедических, ортодонтических методов с последующей реабилитацией, проводимой в соответствии с клиническим, социальным и эмоциональным статусом пациента, что является залогом качества оказания медицинской помощи в пародонтологии.

На каждом этапе пародонтальной терапии проводят мероприятия, направленные на устранение этиологического фактора болезни (этиотропное лечение), звенья патогенеза (патогенетическое лечение), усиление защитно-приспособительных механизмов больного (саногеническое лечение), общегигиенические рекомендации (восстановительное лечение). План лечения принимается после отказа от других планов, реализация которых менее вероятна или же она не обеспечивает достижение целей лечения.

Диагноз, план лечения и направления — важные этапы курации пациента. Необходимо указывать диагноз своевременно и точно, согласовывать с пациентом план лечения и изменения, выдавать направления, давать рекомендации, результаты анализов под подпись в медкарте.

Предварительный диагноз определяют при первичном обращении, а клинический — в течение 10 дней (приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). Формулировка и обоснование диагноза должны соответствовать МКБ 10-го пересмотра. Отсутствие диагноза, неполный, неправильный, несвоевременный диагноз можно интерпретировать, как некачественно оказанную медпомощь (подп. «г», «в», «ж» п. 2.1 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н).

План лечения конкретизирует предмет договора оказания медуслуг, а значит, обязателен для согласования с пациентом как существенное условие договора. План формируют при первичном приеме пациента (подп. «д» п. 2.1 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н). Врач не должен выходить за пределы своей компетенции при формировании плана. Например, врач-стоматолог-ортопед не вправе назначать хирургические манипуляции, а может только направить пациента на консультацию к этому специалисту.

Важно указывать и согласовывать с пациентом способ проведения медицинской манипуляции, альтернативные планы лечения. Иначе пациент может заявить, что его не проинформировали о возможных альтернативах лечения и нарушили статью 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Если нет первоначального плана, действия врача будут непоследовательными и пролонгируют сроки лечения. Пациент может отказаться от лечения, если с ним не согласовали план. Изменения плана лечения фактически меняют предмет договора и должны быть согласованы с пациентом.

Комплексный план лечения состоит из лечебно-профилактических мероприятий, результатом которых является санация полости рта, т.е. здоровая полость рта.

Существуют определенные требования к здоровью полости рта. Правильное лечение нельзя назначить, не выяснив причины заболевания, поэтому перед составлением плана обязательно должно проводиться диагностическое обследование. Диагностика включает компьютерную томографию и осмотр врача-стоматолога-терапевта. При необходимости может понадобиться консультация смежных специалистов, таких как врач-стоматолог-ортопед, врач-стоматолог-хирург (имплантолог), врач-ортодонт.

По результатам диагностического обследования специалист составляет план лечения, который позволяет устранить все выявленные патологии в полости рта. Как правило, специалист предлагает рекомендуемый план лечения или альтернативный вариант лечения.

Решение, какой план выбрать, всегда остается за пациентом. Совместно с врачом может быть составлен выполняемый план. При отказе пациента от рекомендованного врачом плана, который, по мнению специалиста, является лучшим вариантом, нужно объяснить пациенту, что он осведомлен о возможных последствиях принятого им решения. Составленный и согласованный план подписывается пациентом.

Избирательное пришлифовывание зубов является одним из эффективных методов окклюзионной коррекции. Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к использованию.

https://t.me/clinrecperio_geo, блок 4.

3. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при болезнях пародонта

Клинические рекомендации утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 г., актуализированы 2 августа 2018 г.

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F5_gingivit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK

Одним из важнейших элементов разработанных в настоящее время клинических рекомендаций (протоколов лечения) является раздел VII «Характеристика требований клинических рекомендаций», в который заложены: модель пациента, критерии и признаки, определяющие модель пациента, порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения), требования к диагностике амбулаторно-поликлинической, характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий, требования к лечению амбулаторно-поликлиническому, характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи, требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической, характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов, требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации, требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам, требования к диетическим назначениям и ограничениям, форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения), дополнительная информация для пациента и членов его семьи, правила изменения требований при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения) и прекращении действия требований клинических рекомендаций (протоколов лечения), возможные исходы и их характеристики, стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Необходимо отметить, что представленные выше требования раздела VII должны обновляться в соответствии с периодичностью, установленной законодательством, изменением нормативно-правовой базы, накоплением научных данных и опыта медицинской деятельности в пародонтологии.

3.1. Клинические рекомендации при диагнозе «гингивит»

Лечение пациентов с гингивитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с гингивитом осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные врачи, гигиенисты стоматологические, зубные техники.

В клинических рекомендациях (протоколах лечения) при диагнозе: гингивит представлены следующие характеристики требований (раздел VII).

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F5_gingivit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK

3.1.1. VII. Характеристика требований клинических рекомендаций

Модель пациента

Нозологическая форма: простой маргинальный гингивит.

Фаза: стабильное течение.

Стадия: любая.

Осложнение: без осложнений.

Условия оказания помощи: амбулаторно-поликлинические.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.10.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

десна отечна, цианотична и/или гиперемирована;
кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие и твердые зубные отложения;
отсутствие пародонтальных карманов;
кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;
отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
A01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	По потребности
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	1
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	1
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	По потребности
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
А06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1

*«1» — если 1 раз; «согласно алгоритму» — если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» — если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания, аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний.

При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена полости рта.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений. Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. При осмотре рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, наличие или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильно поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценке уровня гигиены полости рта учитывают: когда и сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены полости рта. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Green-Vermillion, индекс Silness-Loe). Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекса Мюлеманна (см. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложения № 2, № 6) .

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F5_gingivit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK

Из дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики и микробиологическое исследование.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А11.07.011	Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
A16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
A16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов	По потребности
A16.07.031	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	По потребности
A16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	Согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
В01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на устранение этиологических факторов болезней пародонта — микробной биопленки, зубных отложений и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта, и включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта (см. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложение № 3).

Для устранения травмирующих факторов по показаниям и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение.

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложение № 4.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	Согласно алгоритму
Антисептики	Согласно алгоритму

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). В настоящее время имеется широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивитов составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла. Ежедневное использование ополаскивателя с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат) значительно снижает риск развития гингивита. Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены используют мягкую зубную щетку, антисептики в течение 2 нед.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложение № 9.

Правила изменения требований при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит» и прекращении действия требований клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Выздоровление	95	Восстановление внешнего вида десны, отсутствие признаков воспаления	После лечения 7–14 дней	Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Развитие ятрогенных осложнений	1	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	4	Прогрессирование простого маргинального гингивита, переход его в гиперпластическую форму, язвенно-некротическую форму или в хронический пародонтит	Через 6 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками простого маргинального гингивита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению простого маргинального гингивита;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Модель пациента Нозологическая форма: гиперпластический гингивит.

Фаза: стабильное течение.

Стадия: любая.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.11.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

увеличение десны в объеме с образованием «ложных» карманов;
глянцево-синюшная поверхность десны;
изменение конфигурации десневых сосочков;
кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре;
мягкие и твердые зубные отложения;
отсутствие пародонтальных карманов;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;
отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Название	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
A01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
A01.07.007	Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	Согласно алгоритму
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	По потребности
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	1
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	По потребности
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.001.001	Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный	По потребности
В01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	По потребности
В01.058.001	Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный	По потребности
В01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

При диагностике данной формы гингивита необходимо исключить заболевания крови.

Сбор анамнеза

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. При осмотре полости рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия полости рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем. Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильно поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

Индексы гигиены полости рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля. При оценке уровня гигиены учитывают: когда и сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene-Vermillion, индекс Silness-Loe). Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекса Мюлеманна.

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложения № 2, № 6 .

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А11.07.011	Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
A16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
A16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов	По потребности
A16.07.026	Гингивэктомия	Согласно алгоритму
A16.07.031	Восстановление зуба пломбировочными материалами с использованием анкерных штифтов	По потребности
A16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	Согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетического питания при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
В01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на устранение этиологических факторов болезней пародонта: микробной биопленки, зубных отложений и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта и включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена полости рта.

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложение № 3.

Для устранения травмирующих факторов по показаниям и в плановом порядке проводят терапевтическое и ортопедическое лечение. При необходимости проводят хирургическое лечение.

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложения № 5, № 7.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	Согласно алгоритму
Антисептики	Согласно алгоритму

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивитов составляют антисептики. Они применяются в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используются антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла. Ежедневное использование ополаскивателя с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат) значительно снижает риск развития гингивита. Дополнительно могут применяться лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены использовать мягкую зубную щетку, антисептики в течение 2 нед.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «гингивит», приложение № 9.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Выздоровление	90	Восстановление внешнего вида десны, отсутствие признаков воспаления	После лечения 7–14 дней	Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Стабилизация	4	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7–14 дней	Профилактические мероприятия не реже 4 раз в год
Развитие ятрогенных осложнений	1	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Прогрессирование гиперпластического гингивита, переход его в язвенно-некротическую форму или в хронический пародонтит	Через 12 мес после окончания лечения при отсутствии динамического наблюдения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гиперпластического гингивита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению гиперпластического гингивита;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

3.2. Клинические рекомендации при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана»

Лечение пациентов с острым некротическим язвенным гингивитом Венсана проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с острым некротическим язвенным гингивитом Венсана осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные врачи, гигиенисты стоматологические.

В клинических рекомендациях (протоколах лечения) при диагнозе «гингивит» представлены следующие характеристики требований (раздел VII).

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F3_yazven_gingivit.doc&wdOrigin=BROWSELINK

3.2.1. VII. Характеристика требований клинических рекомендаций

Модель пациента

Нозологическая форма: острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетозный гингивит) (гингивит Венсана).

Фаза: острая.

Стадия: любая.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): А69.1.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

ярко гиперемированная десна;
нарушение фестончатости десны в результате некроза десневых сосочков;
серо-зеленый некротический налет, покрывающий эрозивную поверхность пораженного участка;
резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта;
неприятный запах изо рта;
зубные отложения;
возможно повышение температуры тела;
бледность кожных покровов;
увеличение регионарных лимфатических узлов;
отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани;
неудовлетворительная гигиена полости рта.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	По потребности
А02.07.002	Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	По потребности
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	По потребности
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.008.001	Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный	По потребности
В01.014.001	Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный	По потребности
В01.047.001	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

При диагностике острого некротического язвенного гингивита необходимо исключить заболевания крови. Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десны, их характер, сроки появления, когда пациент обратил на них внимание. В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость десны продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений. Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, наличие или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов. Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценке уровня гигиены учитывают: когда и сколько раз в день чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли межзубные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Green-Vermillion, индекс Silness-Loe). Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене рта с целью контроля. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекса Мюлеманна.

См. клинические рекомендации при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана», приложение № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А11.07.011	Инъекционное введение лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область	Согласно алгоритму
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
A14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
A16.07.020.001	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом	Согласно алгоритму
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	Согласно алгоритму
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А25.07.002	Назначение диетического питания при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
А25.07.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
В01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на:

купирование воспалительного процесса;
удаление механических раздражителей;
удаление ретинированных, дистопированных и разрушенных зубов;
лечение кариеса зубов и его осложнений;
предупреждение развития осложнений.

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Немедикаментозная стоматологическая помощь направлена на устранение этиологических факторов болезней пародонта: микробной биопленки, зубных отложений и факторов, обеспечивающих их аккумуляцию с целью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта. Она включает три основных компонента: обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиена рта.

См. клинические рекомендации при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана», приложение № 3.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	Согласно алгоритму
Ферментативные препараты	Согласно алгоритму
Кератопластические препараты	Согласно алгоритму
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Витамины	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую).

В настоящее время имеется широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивита Венсана составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла. Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы^℘ , дезоксирибонуклеазы. Кератопластические препараты применяются у пациентов всех возрастных групп для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности. При интоксикации назначают внутрь антимикробные препараты.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства, уменьшающие образование налета.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Исключить прием пищевых продуктов, оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие на пораженные участки.

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «острый некротический язвенный гингивит Венсана», приложение № 5.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гингивита Венсана медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведению острого некротического язвенного гингивита;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Выздоровление	95	Восстановление внешнего вида десны, отсутствие признаков воспаления	После лечения 7–14 дней	Профилактические мероприятия не реже 2 раз в год
Развитие ятрогенных осложнений	1	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	4	Прогрессирование процесса	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Острый некротический язвенный гингивит Венсана»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

3.3. Клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит»

В клинических рекомендациях (протоколах лечения) при диагнозе «пародонтит» представлены следующие характеристики требований (раздел VII).

Оказание помощи больным при пародонтите осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами-терапевтами, врачами-стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные врачи, гигиенисты стоматологические, зубные техники.

В клинических рекомендациях (протоколах лечения) при диагнозе: пародонтит представлены следующие характеристики требований (раздел VII).

https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F8_parodontit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK

3.3.1. VII. Характеристика требований клинических рекомендаций

Модель пациента

Нозологическая форма: пародонтальный абсцесс десневого происхождения без свища.

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.20.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована, отечна;
болезненность при пальпации десны;
патологическая подвижность конкретного зуба/зубов;
ограниченный инфильтрат;
наличие пародонтального кармана;
при пальпации выделение гнойного экссудата из пародонтального кармана;
в патологический процесс могут быть вовлечены ткани пародонта одного и/или нескольких зубов, как стоящих рядом, так и расположенных на разных участках челюсти;
возможно повышение температуры тела;
на рентгенограмме выявляются признаки резорбции костной ткани стенок альвеолы.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
A01.07.006	Пальпация челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	Согласно алгоритму
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	1
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	1
A06.07.004	Ортопантомография	По потребности
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А08.07.011	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	По потребности
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	По потребности
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	По потребности
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления. Как правило, больной жалуется на припухлость десны, боль при накусывании на зуб, подвижность зуба. В некоторых случаях пациент отмечает выделение гноя из десны. Может наблюдаться ухудшение общего состояния больного, повышение температуры, головные боли, нарушения аппетита и сна. Пациент может отмечать, что ранее после самопроизвольного вскрытия абсцесса боль и припухлость десны уменьшались или проходили полностью.

Выявляют наличие у пациентов соматических заболеваний, аллергический анамнез. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов

При осмотре челюстно-лицевой области отмечают наличие видимых изменений, проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта и горла, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. Отмечают неправильно изготовленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта, рентгенографию.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 3, № 4, № 10.

Детально обследуют зубы, находящиеся в области абсцесса: на десне определяется припухлость, болезненная при пальпации, слизистая оболочка гиперемирована и отечна. При зондировании может определяться пародонтальный карман с гнойным отделяемым. При обследовании зубов, находящихся рядом с абсцессом, может отмечаться их подвижность и резко болезненная перкуссия.

При оценке уровня гигиены учитывают: когда и как часто пациент чистит зубы; способ чистки; какие пасты, щетки использует и как часто их меняет; использует ли дополнительные средства гигиены. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтальных индексов. Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.011	Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления в полости рта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	По потребности
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическая помощь предполагает проведение экстренных мероприятий, направленных на купирование воспаления (вскрытие пародонтального абсцесса, удаление над- и поддесневых зубных отложений). При невозможности купирования воспалительного процесса — удаление зуба.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 11, № 12.

При необходимости проводят снятие неправильно изготовленной несъемной ортопедической конструкции (протеза) и изготавливают временную конструкцию.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 7.

Обеспечение надлежащей гигиены полости рта способствует предупреждению повторного развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены полости рта. Индивидуально подбирают средства гигиены рта.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 5, № 6.

После купирования острых воспалительных явлений (в случае сохранения зуба) пациенту оказывают лечение в соответствии с моделью «Хронический пародонтит локализованный».

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую), перед проведением анестезии место вкола иглы, при необходимости, обрабатывается аппликационным анестетиком.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снятия болевого синдрома и отека. Антигистаминные препараты при необходимости назначают после хирургических вмешательств. Допустимо местное применение антибактериальных препаратов.

Основу медикаментозного лечения пародонтита составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций.

При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Пациенту рекомендуют явиться на следующий день после лечебных мероприятий на осмотр. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от течения воспалительного процесса.

В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После вскрытия пародонтального абсцесса или удаления зуба не рекомендовано принимать пищу в течение 2 ч. В первый день следует избегать приема грубой, горячей пищи.

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	80	Отсутствие признаков воспаления десны	Через 7–14 дней	Оказание медицинской помощи по модели хронического пародонтита локализованного
Стабилизация	10	Отсутствие прогрессирования заболевания	Через 7–14 дней	Оказание медицинской помощи по модели хронического пародонтита локализованного
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтального абсцесса	На любом этапе при отсутствии лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Правила изменения требований при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит» и прекращении действия требований клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками пародонтального абсцесса без свища медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтальному абсцессу десневого происхождения без свища;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: пародонтальный абсцесс десневого происхождения со свищом.

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.21.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
определяется свищевой ход с гнойным отделяемым;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована, отечна;
болезненность при пальпации десны;
патологическая подвижность конкретного зуба;
ограниченный инфильтрат;
наличие пародонтального кармана;
в патологический процесс могут быть вовлечены ткани пародонта одного и/или нескольких зубов, как стоящих рядом, так и расположенных на разных участках челюсти;
возможно повышение температуры тела;
на рентгенограмме определяется резорбция костной ткани стенок альвеолы.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	Согласно алгоритму
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.006	Определение прикуса	1
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	1
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	1
A06.07.004	Ортопантомография	По потребности
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	По потребности
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	По потребности
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	По потребности
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	1

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления. Как правило, больной жалуется на припухлость и боль в десне, боль при накусывании на зуб, подвижность зуба. Может наблюдаться ухудшение общего состояния больного, повышение температуры, головные боли, нарушения аппетита и сна. Пациент может отмечать, что подобное состояние наблюдалось ранее и после появления свищевого хода на десне боль и припухлость десны уменьшались или исчезали.

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта, рентгенографию. В области свища: десна гиперемирована, отечна, имеется свищевой ход с гнойным отделяемым, при пальпации определяется инфильтрат; зубы подвижны и болезненны при перкуссии.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 3, № 4, № 10.

Индексы гигиены рта определяют до лечения и после обучения гигиене полости рта с целью контроля. При оценке уровня гигиены учитывают: когда и как часто больной чистит зубы; способ чистки; какие пасты, щетки использует и как часто их меняет; использует ли межзубные (дополнительные) средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены. Клиническое состояние пародонта определяют на основании пародонтальных индексов.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Из дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.011	Вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага воспаления в полости рта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	По потребности
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	По потребности
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 11, № 12.

Обеспечение надлежащей гигиены рта способствует предупреждению повторного развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).

В плановом порядке с целью выработки у пациента навыков ухода за полостью рта (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента гигиене полости рта. Индивидуально подбирают средства гигиены полости рта.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

После купирования острых воспалительных явлений пациенту оказывают лечение в соответствии с моделью «Хронический пародонтит локализованный».

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	80	Отсутствие признаков воспаления	Через 7 дней	Оказание медицинской помощи по модели хронического пародонтита локализованного
Стабилизация	10	Отсутствие прогрессирования заболевания	Через 7 дней	Оказание медицинской помощи по модели хронического пародонтита локализованного
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтального абсцесса	На любом этапе при отсутствии лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения хирургической процедуры не рекомендовано принимать пищу в течение 2 ч. В день оперативного вмешательства следует избегать приема грубой, горячей пищи.

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками пародонтального абсцесса десневого происхождения со свищом медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтальному абсцессу десневого происхождения со свищом;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит локализованный.

Стадия: легкая.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.30.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
отмечается ограниченный участок поражения как следствие влияния конкретного этиологического фактора;
патологическая подвижность конкретного зуба 1-й степени;
глубина пародонтальных карманов до 4 мм;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие и твердые зубные отложения;
десна гиперемирована, цианотична;
отечность десны;
кровоточивость десны;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция верхушек межзубных перегородок до 1/3 длины корня, разрушение кортикальной пластинки.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	По потребности
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления. Как правило, больной жалуется на боль от всех видов раздражителей и/или самопроизвольную; кровоточивость десны при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную; локализованную подвижность зубов и их смещение, неприятный запах изо рта, дефекты пломб и ортопедических конструкций, эстетический дискомфорт. Уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания, выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение).

Выявляют наличие у пациентов соматических заболеваний, аллергический анамнез. Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта.

При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта и горла, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Особое внимание обращают на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

Оценка состояния тканей пародонта осуществляется с помощью зондирования с использованием пародонтального зонда (а также электронных зондирующих устройств). При этом оценивают наличие кровоточивости десны, глубину пародонтального кармана, величину рецессии десны, наличие зубных отложений и их характер, наличие отделяемого из пародонтального кармана. Зондирование пародонтального кармана осуществляется в 6 точках у каждого зуба (вестибуло-дистальной, вестибулярной, вестибуло-медиальной, язычно-дистальной, язычной и язычно-медиальной). У многокорневых зубов с помощью фуркационного зонда оценивают наличие фуркационных дефектов и их класс.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

Подвижность зубов является важным метрическим критерием оценки состояния тканей пародонта. При планировании лечения исследование подвижности зубов является обязательным диагностическим мероприятием. Наиболее распространенной при оценке подвижности зубов является классификация Энтина, также используются классификации Миллера и Фрезара.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

Оценку окклюзионных контактов проводят при помощи артикуляционной бумаги, восковых пластинок и/или электронных устройств.

Особое внимание уделяют выявлению неправильно изготовленных пломб, функциональному состоянию имеющихся ортопедических конструкций (съемных и несъемных), ортодонтических аппаратов, а также правильности ухода за протезами.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

При оценке уровня гигиены обращают внимание на гигиенические навыки пациента по уходу за ртом: когда, сколько раз в день чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет. Для контроля качества чистки зубов используют индикаторы зубного налета и индексы гигиены. Помимо индексов гигиены рассчитывают индекс кровоточивости для определения степени воспаления десны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

В качестве дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики, микробиологическое и цитологическое исследования и др.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	По потребности
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии рта и зубов	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	По потребности
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на устранение одного из основных этиологических факторов болезней пародонта — бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляцию. При удалении зубных отложений обязательным условием является создание чистой, биосовместимой, гладкой поверхности корня путем удаления разрушенных и инфицированных тканей. При этом антисептики и местные антибиотики рассматриваются как дополнительные средства.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая), перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком. Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снятия болевого синдрома и отека. Антигистаминные препараты назначают после хирургических вмешательств. Противомикробные препараты системного действия назначают при интоксикации и осложнениях после хирургического вмешательства.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение — 2 раза в течение первого года. В дальнейшем один раз в год с контрольной рентгенографией.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	75	Отсутствие воспаления. Снижение или отсутствие патологической подвижности зубов	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в течение первого года. В дальнейшем один раз в год
Стабилизация	15	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в течение первого года. В дальнейшем один раз в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После проведения хирургических манипуляций не рекомендовано принимать пищу в течение 2 ч. В день оперативного вмешательства следует избегать приема грубой, горячей пищи и не жевать на прооперированной стороне, не греть ее.

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками пародонтита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит локализованный.

Стадия: средняя.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.30.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
отмечается ограниченный участок поражения как следствие влияния конкретного этиологического фактора;
патологическая подвижность зубов 2-й степени;
глубина пародонтальных карманов до 6 мм;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована, цианотична;
отечность десны;
кровоточивость десны;
обнажение корней зубов;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция верхушек межзубных перегородок до 1/2 длины корня, разрушение кортикальной пластинки.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	1
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

При оценке уровня гигиены обращают внимание на гигиенические навыки пациента по уходу за полостью рта: когда, сколько раз в день чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет. Для контроля качества чистки зубов используют индикаторы зубного налета и индексы гигиены. Помимо индексов гигиены рассчитывают индекс кровоточивости для определения степени воспаления десны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

В качестве дополнительных методов обследования используют методы лучевой диагностики, микробиологическое и цитологическое исследования и др. По окончании обследования, которое проводится совместно с врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-ортопедами, врачами-ортодонтами, составляется план комплексного лечения.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.019	Временное шинирование при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.034	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.035	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами	По потребности
А16.07.036	Протезирование съемными бюгельными протезами	По потребности
А16.07.037	Постоянное шинирование цельнолитыми съемными конструкциями при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	Согласно алгоритму
А16.07.040	Лоскутная операция в полости рта	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А16.07.059	Гемисекция зуба	По потребности
А16.07.060	Коронарно-радикулярная сепарация	По потребности
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии рта и зубов	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.002	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	1
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение.

Для лечения локализованного пародонтита средней степени тяжести, как правило, требуется изготовление временных и/или постоянных съемных и несъемных ортопедических конструкций, выбор которых зависит от состояния твердых тканей зубов в очаге воспаления, наличия дефектов зубных рядов, данных одонтопародонтограммы и других дополнительных методов исследования.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением манипуляций по показаниям проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). Перед проведением анестезии место вкола при необходимости обрабатывается аппликационным анестетиком. Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение 2 раза в год. Контрольное рентгенологическое обследование следует проводить не реже одного раза в год.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	70	Отсутствие воспаления. Снижение или отсутствие патологической подвижности зубов до 1-й степени	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	20	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит локализованный.

Стадия: тяжелая.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.30.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
отмечается ограниченный участок поражения как следствие влияния конкретного этиологического фактора;
патологическая подвижность зубов 2–3-й степени;
глубина пародонтальных карманов более 6 мм;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована, цианотична;
отечность десны;
кровоточивость десны;
обнажение корней зубов;
смещение зубов, выраженная травматическая окклюзия;
наличие экссудата из пародонтальных карманов;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция верхушек межзубных перегородок более 1/2 длины корня, разрушение кортикальной пластинки.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	1
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А08.07.011	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	1
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта и горла, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. Особое внимание обращают на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

Оценка состояния тканей пародонта осуществляется с помощью зондирования с использованием пародонтального зонда (электронных зондирующих устройств). При этом оценивают наличие кровоточивости десны, глубину пародонтального кармана, величину рецессии десны, наличие зубных отложений и их характер, наличие отделяемого из пародонтального кармана. Зондирование пародонтального кармана осуществляется в 6 точках у каждого зуба (вестибуло-дистальной, вестибулярной, вестибуло-медиальной, язычно-дистальной, язычной и язычно-медиальной). У многокорневых зубов с помощью фуркационного зонда оценивают наличие фуркационных дефектов и их класс.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.019	Временное шинирование при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.020.001	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.034	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.035	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами	По потребности
А16.07.036	Протезирование съемными бюгельными протезами	По потребности
А16.07.037	Постоянное шинирование цельнолитыми съемными конструкциями при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	Согласно алгоритму
А16.07.040	Лоскутная операция в полости рта	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А16.07.059	Гемисекция зуба	По потребности
А16.07.060	Коронарно-радикулярная сепарация	По потребности
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии рта и зубов	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	По потребности
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.002	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	1
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение. Для лечения локализованного пародонтита тяжелой степени тяжести, как правило, требуется изготовление временных и/или постоянных съемных и несъемных ортопедических конструкций, выбор которых зависит от состояния твердых тканей зубов в очаге воспаления, наличия дефектов зубных рядов и данных одонтопародонтограммы и других дополнительных методов исследования.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение 4 раза в год. Контрольное рентгенологическое обследование следует проводить 2 раза в год.

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего локализованному пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	65	Отсутствие воспаления. Снижение или отсутствие патологической подвижности зубов до 1–2-й степени	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 4 раза в год
Стабилизация	25	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 4 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения)

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит генерализованный.

Стадия: легкая.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.31.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
в патологический процесс вовлечены ткани пародонта большей части зубов на одной или обеих челюстях;
патологическая подвижность зубов 1-й степени;
глубина пародонтальных карманов до 4 мм;
отмечается неприятный запах изо рта;
в анамнезе кровоточивость десны;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована и/или цианотична;
отмечается отечность маргинальной десны;
отмечается кровоточивость десны при зондировании;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция костных стенок альвеол до 1/3 длины корня, разрушение кортикальной пластинки.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	По потребности
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	По потребности
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. С этой целью всем больным обязательно производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.019	Временное шинирование при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.020.001	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	По потребности
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.034	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.035	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	Согласно алгоритму
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	По потребности
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	80	Восстановление внешнего вида десны, отсутствие признаков воспаления	Через 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в течение первого года. В дальнейшем 1 раз в год
Стабилизация	10	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	Через 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в течение первого года. В дальнейшем 1 раз в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Подробные рекомендации приведены в алгоритмах к каждому виду вмешательства.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

После завершения хирургических манипуляций не рекомендовано принимать пищу в течение 2 ч. В день оперативного вмешательства следует избегать приема грубой, горячей пищи и не жевать на прооперированной стороне, не греть ее. Не перегревать организм. Исключить физические нагрузки.

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит генерализованный.

Стадия: средняя.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.31.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
в патологический процесс вовлечены ткани пародонта большей части зубов на одной или обеих челюстях;
патологическая подвижность зубов 2-й степени;
глубина пародонтальных карманов до 6 мм;
отмечается неприятный запах изо рта;
в анамнезе кровоточивость десны;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована и/или цианотична;
отмечается отечность маргинальной десны;
отмечается кровоточивость десны при зондировании;
обнажение корней зубов;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция костных стенок альвеол на 1/2 длины корней зубов, разрушение кортикальной пластинки.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	По потребности
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	1
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.006	Протезирование зуба с использованием имплантата	По потребности
А16.07.019	Временное шинирование при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.020.001	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.034	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.035	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами	По потребности
А16.07.036	Протезирование съемными бюгельными протезами	По потребности
А16.07.037	Постоянное шинирование цельнолитыми съемными конструкциями при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	По потребности
А16.07.040	Лоскутная операция в полости рта	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
А16.07.059	Гемисекция зуба	По потребности
А16.07.060	Коронарно-радикулярная сепарация	По потребности
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии рта и зубов	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	Согласно алгоритму
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.002	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	1
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение. Для лечения генерализованного пародонтита средней степени тяжести, как правило, требуется изготовление временных и/или постоянных съемных и несъемных ортопедических конструкций, выбор которых зависит от состояния твердых тканей зубов в очаге воспаления, наличия дефектов зубных рядов и данных одонтопародонтограммы и других дополнительных методов исследования.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15, № 16.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Основу медикаментозного лечения пародонтита составляют антисептики. Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. При необходимости длительного ежедневного использования рекомендуются ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел (тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	60	Отсутствие воспаления. Снижение или отсутствие патологической подвижности зубов до 1–2-й степени	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Стабилизация	30	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 2 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

Модель пациента

Нозологическая форма: хронический пародонтит генерализованный.

Стадия: тяжелая.

Фаза: стабильное течение.

Осложнение: без осложнений.

Код по МКБ-C (3-е издание): К05.31.

Критерии и признаки, определяющие модель пациента:

пациенты с постоянными зубами;
в патологический процесс вовлечены ткани пародонта большей части зубов на одной или обеих челюстях;
патологическая подвижность 2–3-й степени;
глубина пародонтальных карманов более 6 мм;
отмечается неприятный запах изо рта;
в анамнезе кровоточивость десны;
неудовлетворительная гигиена полости рта;
мягкие, твердые зубные отложения;
десна гиперемирована и/или цианотична;
отмечается отечность маргинальной десны;
отмечается кровоточивость десны при зондировании;
смещение зубов;
выраженная травматическая окклюзия;
обнажение корней зубов;
наличие гнойного экссудата из пародонтальных карманов;
рентгенологически определяется: расширение периодонтальной щели, резорбция костных стенок альвеол более 1/2 длины корня.

Порядок включения пациента в клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической
Код	Наименование	Кратность выполнения*
А01.07.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта	1
А01.07.002	Визуальное исследование при патологии полости рта	1
А01.07.003	Пальпация органов полости рта	1
А01.07.004	Перкуссия при патологии полости рта	1
A01.07.005	Внешний осмотр челюстно-лицевой области	1
А02.07.001	Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов	1
А02.07.003	Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда	Согласно алгоритму
А02.07.005	Термодиагностика зуба	По потребности
А02.07.006	Определение прикуса	Согласно алгоритму
А02.07.007	Перкуссия зубов	По потребности
А02.07.008	Определение степени патологической подвижности зубов	Согласно алгоритму
А03.07.003	Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации	По потребности
А05.07.001	Электроодонтометрия зуба	По потребности
A06.07.003	Прицельная внутриротовая контактная рентгенография	По потребности
A06.07.004	Ортопантомография	1
А06.07.007	Внутриротовая рентгенография в прикус	По потребности
A06.07.010	Радиовизиография челюстно-лицевой области	По потребности
A06.30.002	Описание и интерпретация рентгенографических изображений	По потребности
А08.07.011	Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана	По потребности
А12.07.001	Витальное окрашивание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А12.07.002	Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств	По потребности
А12.07.003	Определение индексов гигиены полости рта	Согласно алгоритму
А12.07.004	Определение пародонтальных индексов	Согласно алгоритму
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.001	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта первичный	По потребности
В01.065.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта первичный	1
В01.066.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда первичный	1
В01.067.001	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга первичный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Сбор анамнеза

Определяют состояние слизистой оболочки, ее цвет, степень отека, степень увлажненности, характер слюны.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 4, № 10.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 3.

На основании клинических и дополнительных методов обследования заполняют одонтопародонтограмму.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 16.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 2, № 6.

Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
Код	Название	Кратность выполнения*
A13.30.007	Обучение гигиене полости рта	Согласно алгоритму
А14.07.003	Гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A14.07.004	Контролируемая чистка зубов	Согласно алгоритму
A16.07.001	Удаление зуба	По потребности
А16.07.002	Восстановление зуба пломбой	По потребности
А16.07.003	Восстановление зуба вкладками, виниром, полукоронкой	По потребности
А16.07.004	Восстановление зуба коронкой	По потребности
А16.07.005	Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.006	Протезирование зуба с использованием имплантата	По потребности
А16.07.019	Временное шинирование при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.020	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений	Согласно алгоритму
А16.07.020.001	Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба ручным методом	Согласно алгоритму
А16.07.025	Избирательное пришлифовывание твердых тканей зуба	Согласно алгоритму
А16.07.026	Гингивэктомия	По потребности
А16.07.034	Восстановление целостности зубного ряда съемными мостовидными протезами	По потребности
А16.07.035	Протезирование частичными съемными пластиночными протезами	По потребности
А16.07.036	Протезирование съемными бюгельными протезами	По потребности
А16.07.037	Постоянное шинирование цельнолитыми съемными конструкциями при заболеваниях пародонта	По потребности
А16.07.039	Закрытый кюретаж при заболеваниях пародонта в области зуба	Согласно алгоритму
А16.07.040	Лоскутная операция в полости рта	По потребности
А16.07.042	Пластика уздечки верхней губы	По потребности
А16.07.043	Пластика уздечки нижней губы	По потребности
А16.07.044	Пластика уздечки языка	По потребности
А16.07.045	Вестибулопластика	По потребности
А16.07.049	Повторная фиксация на постоянный цемент несъемных ортопедических конструкций	По потребности
А16.07.051	Профессиональная гигиена полости рта и зубов	Согласно алгоритму
A16.07.053	Снятие несъемной ортопедической конструкции	По потребности
А16.07.059	Гемисекция зуба	По потребности
А16.07.060	Коронарно-радикулярная сепарация	По потребности
А17.07.003	Диатермокоагуляция при патологии рта и зубов	По потребности
А22.07.001	Ультразвуковая обработка пародонтального кармана в области зуба	Согласно алгоритму
А22.07.002	Ультразвуковое удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений в области зуба	По потребности
А25.07.001	Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях полости рта и зубов	По потребности
B01.003.004.001	Местная анестезия	По потребности
В01.054.001	Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта	По потребности
В01.063.002	Прием (осмотр, консультация) врача-ортодонта повторный	По потребности
B01.065.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-терапевта повторный	1
В01.066.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-ортопеда повторный	1
В01.067.002	Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-хирурга повторный	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 12.

Немедикаментозная помощь включает также хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение. Для лечения генерализованного пародонтита тяжелой степени тяжести, как правило, требуется изготовление временных и/или постоянных съемных и несъемных ортопедических конструкций, выбор которых зависит от состояния твердых тканей зубов в очаге воспаления, наличия дефектов зубных рядов и данных одонтопародонтограммы, и других дополнительных методов исследования.

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложения № 7, № 11, № 14, № 15, № 16.

Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической
Наименование группы	Кратность (продолжительность лечения)
Противомикробные препараты для местного лечения заболеваний полости рта	Согласно алгоритму
Препараты для местной анестезии	По потребности
Противомикробные препараты для системного применения	По потребности
Нестероидные противовоспалительные препараты	По потребности
Антигистаминные препараты	По потребности

Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

Возможные исходы и их характеристики
Наименование исхода	Частота развития, %	Критерии и признаки	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи
Компенсация функции	40	Отсутствие воспаления. Снижение или отсутствие патологической подвижности зубов до 1–2-й степени	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 4 раза в год
Стабилизация	50	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики	После лечения 7 дней	Динамическое наблюдение 4 раза в год
Развитие ятрогенных осложнений	5	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергические реакции)	На любом этапе	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным	5	Рецидив пародонтита, его прогрессирование	При отсутствии поддерживающего пародонтологического лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола

См. приложение № 1, с. 181.

Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. клинические рекомендации при диагнозе «пародонтит», приложение № 9.

а) раздела этих клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего пародонтиту;
б) клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

Стоимостные характеристики клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Пародонтит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

4. Тактика ведения пациентов при болезнях пародонта

4.1. Гингивит [К05 по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е издание)]

Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

Кодирование гингивита по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е изд.)	Классификация
К05. Гингивит и болезни пародонта. Включена: болезнь беззубого альвеолярного края. К05.0. Острый гингивит. К05.00. Острый стрептококковый гингивостоматит. К05.08. Другой уточненный острый гингивит. К05.09. Острый гингивит неуточненный. К05.1. Хронический гингивит. К05.10. Простой маргинальный. K05.11. Гиперпластический. К05.12. Язвенный. Исключен: некротизирующий язвенный гингивит (А69.10). К05.13. Десквамативный. К05.18. Другой уточненный хронический гингивит. К05.19. Хронический гингивит неуточненный	Характер поражения десны: 1) генерализованный гингивит; 2) локализованный гингивит. Течение: 1) острое; 2) хроническое

Кодирование гингивита по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е изд.)

Классификация

К05. Гингивит и болезни пародонта.

Включена: болезнь беззубого альвеолярного края.

К05.0. Острый гингивит.

К05.00. Острый стрептококковый гингивостоматит.

К05.08. Другой уточненный острый гингивит.

К05.09. Острый гингивит неуточненный.

К05.1. Хронический гингивит.

К05.10. Простой маргинальный.

K05.11. Гиперпластический.

К05.12. Язвенный.

Исключен: некротизирующий язвенный гингивит (А69.10).

К05.13. Десквамативный.

К05.18. Другой уточненный хронический гингивит.

К05.19. Хронический гингивит неуточненный

Характер поражения десны:

1) генерализованный гингивит;
2) локализованный гингивит.

Течение:

1) острое;
2) хроническое

4.1.1. Диагностика

Критерии диагностики	Комментарии
1. Обязателен сбор анамнеза и оценка клинических данных
Жалобы	Кровоточивость десны при чистке зубов. Изъязвления, гипертрофия маргинальной десны. Скопление мягкого зубного налета на зубах. Кровоточивость десны продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет
Осмотр полости рта	Мягкие и твердые зубные отложения. Кариозные полости. Дефекты пломб. Некачественные ортопедические конструкции. Разрушенные коронковые части зубов. Деформации зубных рядов, патология прикуса
Зондирование	Болезненно. Кровоточивость десны. Отсутствие зубодесневого кармана, целостность зубодесневого соединения не нарушена
2. Определение индексов
Гигиенические индексы	Индекс Silness-Loe
Пародонтальные индексы	Индекс Мюлеманна
3. Дополнительные методы диагностики
Рентгенологический	Рентгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка при гингивите отсутствуют. Ортопантомография необходима для дифференциальной диагностики от генерализованного пародонтита
4. Дифференциальная диагностика
Отличительные признаки
Простой маргинальный гингивит с хроническим пародонтитом легкой стадии	При пародонтите — нарушение целостности зубодесневого прикрепления, определяются пародонтальные карманы глубиной до 4 мм. Оголение шеек в области отдельных зубов. На рентгенограмме визуализируется резорбция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок, остеопороз и снижение высоты межальвеолярной перегородки в пределах 1/3 длины корня
Гиперпластический гингивит, фиброзная форма с фиброматозом десен	Разрастания десневого края при фиброматозе не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности, поражается не только маргинальная, но и альвеолярная десна. В ряде случаев поражается костная ткань альвеолярного отростка
Гиперпластический гингивит, отечная форма с лейкемической инфильтрацией десны при лейкозе	Общие клинические признаки лейкоза — нарушения общего состояния, изменения общего анализа крови
Язвенный гингивит с острым лейкозом	При остром лейкозе — бледность слизистой оболочки, геморрагии, некротические изменения десневого края на фоне невоспаленной слизистой оболочки. Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания
Язвенный гингивит с агранулоцитозом	При агранулоцитозе — в анамнезе прием лекарственных препаратов, лучевое облучение. Некротические изменения не только десны, но и других участков слизистой полости рта. Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания
Язвенный гингивит с язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана	Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. В участках некроза обнаруживаются фузобактерии и спирохеты Венсана
Язвенный гингивит с медикаментозным язвенно-некротическим стоматитом	При медикаментозном язвенно-некротическом стоматите — в анамнезе прием лекарственных препаратов. Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. Положительные результаты лабораторных анализов, свидетельствующие о сенсибилизации организма
5. Консультация врачей-специалистов
Консультация эндокринолога — более активное течение воспалительного процесса в десне при эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы и коры надпочечников). Требуется комплексное лечение с участием врача-эндокринолога. Консультация гематолога — катаральный, язвенный и гипертрофический процесс в десне является симптоматическим при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, апластическая анемия). Консультация гастроэнтеролога — хронический катаральный гингивит может сопутствовать с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что требует комплексного лечения с участием врача-гастроэнтеролога

Критерии диагностики

Комментарии

1. Обязателен сбор анамнеза и оценка клинических данных

Жалобы

Кровоточивость десны при чистке зубов.
Изъязвления, гипертрофия маргинальной десны.
Скопление мягкого зубного налета на зубах.
Кровоточивость десны продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет

Осмотр полости рта

Мягкие и твердые зубные отложения.
Кариозные полости.
Дефекты пломб.
Некачественные ортопедические конструкции.
Разрушенные коронковые части зубов.
Деформации зубных рядов, патология прикуса

Зондирование

Болезненно.
Кровоточивость десны.
Отсутствие зубодесневого кармана, целостность зубодесневого соединения не нарушена

2. Определение индексов

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

3. Дополнительные методы диагностики

Рентгенологический

Рентгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка при гингивите отсутствуют.

Ортопантомография необходима для дифференциальной диагностики от генерализованного пародонтита

4. Дифференциальная диагностика

Отличительные признаки

Простой маргинальный гингивит с хроническим пародонтитом легкой стадии

При пародонтите — нарушение целостности зубодесневого прикрепления, определяются пародонтальные карманы глубиной до 4 мм. Оголение шеек в области отдельных зубов.

На рентгенограмме визуализируется резорбция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок, остеопороз и снижение высоты межальвеолярной перегородки в пределах 1/3 длины корня

Гиперпластический гингивит, фиброзная форма с фиброматозом десен

Разрастания десневого края при фиброматозе не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности, поражается не только маргинальная, но и альвеолярная десна.

В ряде случаев поражается костная ткань альвеолярного отростка

Гиперпластический гингивит, отечная форма с лейкемической инфильтрацией десны при лейкозе

Общие клинические признаки лейкоза — нарушения общего состояния, изменения общего анализа крови

Язвенный гингивит с острым лейкозом

При остром лейкозе — бледность слизистой оболочки, геморрагии, некротические изменения десневого края на фоне невоспаленной слизистой оболочки. Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания

Язвенный гингивит с агранулоцитозом

При агранулоцитозе — в анамнезе прием лекарственных препаратов, лучевое облучение. Некротические изменения не только десны, но и других участков слизистой полости рта.

Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания

Язвенный гингивит с язвенно-некротическим гингивостоматитом Венсана

Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. В участках некроза обнаруживаются фузобактерии и спирохеты Венсана

Язвенный гингивит с медикаментозным язвенно-некротическим стоматитом

При медикаментозном язвенно-некротическом стоматите — в анамнезе прием лекарственных препаратов. Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. Положительные результаты лабораторных анализов, свидетельствующие о сенсибилизации организма

5. Консультация врачей-специалистов

Консультация эндокринолога — более активное течение воспалительного процесса в десне при эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы и коры надпочечников). Требуется комплексное лечение с участием врача-эндокринолога.

Консультация гематолога — катаральный, язвенный и гипертрофический процесс в десне является симптоматическим при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, апластическая анемия).

Консультация гастроэнтеролога — хронический катаральный гингивит может сопутствовать с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что требует комплексного лечения с участием врача-гастроэнтеролога

4.1.2. Терапия

Методы лечения
Лечение простого маргинального гингивита	Гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов. Антисептическая обработка полости рта (ротовые ванночки, полоскания, аппликации на десну). Удаление наддесневых зубных отложений в 1–2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта. Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт, избирательное пришлифовывание зубов). Физиотерапия с использованием физических факторов, улучшающих трофику тканей пародонта, нормализующих обменные процессы и микроциркуляторное кровообращение. Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей
Лечение язвенного гингивита	При симптомах интоксикации при средней и тяжелой степени требуется консультация врача-интерниста с назначением общего лечения: рационального питания, витаминотерапии, антибиотиков, сульфаниламидов, трансфузии дезинтоксикационных препаратов, симптоматического лечения — жаропонижающих и обезболивающих препаратов. Обезболивание. Антисептическая обработка полости рта. Удаление мягкого налета с оральной, контактной, вестибулярной поверхностей зубов в очаге поражения. Повторная антисептическая обработка полости рта. Удаление некротического налета с использованием протеолитических ферментов [трипсин, трипсин + химотрипсин (Химопсин^♠ ), химотрипсин и др.] в виде аппликаций на 15–20 мин). Проведение антибактериальной терапии в виде аппликаций антибактериальных препаратов. Кератопластические препараты через 3–5–7 дней после отторжения некротических масс в виде аппликаций [бетакаротен (Каротолин^♠ ), Солкосерил^♠ , диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурациловая мазь 10%^♠ ), масло шиповника, масло облепихи, ретинол и др.]
Лечение язвенно-некротического гингивита Венсана	Местное лечение заключается в следующем. Ежедневная профессиональная обработка десны и всей слизистой оболочки полости рта (пациенту в первый визит к врачу выдают больничный лист), удаление зубного камня, мягкого налета, устранение механических раздражителей (острых краев зубов, пломб). Местную обработку проводят, как правило, под аппликационной анестезией (2% р-р тримекаина, лидокаина). Удаление некротизированных участков десны; тщательность удаления некротических масс значительно облегчает общее состояние здоровья пациентов, снимает клиническую картину интоксикации. Применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), помогающих очищению эрозивно-язвенных элементов поражения от некротических масс. Антисептическую, антибактериальную обработку проводят во всей полости рта — орошают десневой край, пародонтальные карманы, язык. Используют теплые растворы калия перманганата (1:5000), водорода пероксида (1–2% р-р), хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р). Среди антисептиков предпочтение отдают растворам, содержащим кислород, хлор, к которым очень чувствительны анаэробы. Данные антисептики назначают для домашнего применения в виде полосканий 5–6 раз в сутки. Местное применение метронидазола в виде аппликаций размягченных таблеток на десневой край на 15–20 мин или использование геля на основе метронидазола [например, метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ )]. Общее лечение: метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней; аскорбиновая кислота (до 1,0 г в день), способствующая повышению иммунитета; антигистаминные препараты [дезлоратадин (Эриус^♠ ), лоратадин (Кларитин^♠ )]
Лечение гиперпластического гингивита	Антисептическая обработка полости рта [3% р-р водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ), 0,06% р-р хлоргексидина биглюконата, 1% р-р этония, 0,02% р-р нитрофурала (Фурацилина^♠ ) и др.]. Удаление зубных отложений. Повторная антисептическая обработка полости рта. Проведение антимикробной, противовоспалительной и противоотечной терапии [0,5% р-р эвкалипта листьев экстракта (Хлорофиллипта^♠ ), 1% р-р гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ), 0,25% р-р шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ), 1% р-р сангвинарина гидросульфата + хелеритрина гидросульфата (Сангвиритрина^♠ ), Мараславин^♠ , поморийского озера маточный щелок (Полиминерол^♠⊗ ), подорожника сок и др.]. Проведение склерозирующей терапии (при неэффективности противоотечной терапии) — введение 0,1–0,2 мл 40% р-ра декстрозы (Глюкозы^♠ ), 0,25% р-ра кальция хлорида в гипертрофированные сосочки). Физиотерапия [проведение электрофореза, фонофореза с гепарином натрия, 5% р-ром калия йодида, гиалуронидазой (Лидазой^♠ ), ронидазой^℘ , на курс от 3 до 8 процедур]. Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей
Лечение гиперпластического гингивита (фиброзная форма)	При неэффективности склерозирующей терапии — проведение хирургического иссечения гипертрофированной десны (простая гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция) с последующим формированием десневого края. Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей

Методы лечения

Лечение простого маргинального гингивита

Гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов.
Антисептическая обработка полости рта (ротовые ванночки, полоскания, аппликации на десну).
Удаление наддесневых зубных отложений в 1–2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта.
Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт, избирательное пришлифовывание зубов).
Физиотерапия с использованием физических факторов, улучшающих трофику тканей пародонта, нормализующих обменные процессы и микроциркуляторное кровообращение.
Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей

Лечение язвенного гингивита

При симптомах интоксикации при средней и тяжелой степени требуется консультация врача-интерниста с назначением общего лечения: рационального питания, витаминотерапии, антибиотиков, сульфаниламидов, трансфузии дезинтоксикационных препаратов, симптоматического лечения — жаропонижающих и обезболивающих препаратов.
Обезболивание.
Антисептическая обработка полости рта.
Удаление мягкого налета с оральной, контактной, вестибулярной поверхностей зубов в очаге поражения.
Повторная антисептическая обработка полости рта.
Удаление некротического налета с использованием протеолитических ферментов [трипсин, трипсин + химотрипсин (Химопсин^♠ ), химотрипсин и др.] в виде аппликаций на 15–20 мин).
Проведение антибактериальной терапии в виде аппликаций антибактериальных препаратов.
Кератопластические препараты через 3–5–7 дней после отторжения некротических масс в виде аппликаций [бетакаротен (Каротолин^♠ ), Солкосерил^♠ , диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурациловая мазь 10%^♠ ), масло шиповника, масло облепихи, ретинол и др.]

Лечение язвенно-некротического гингивита Венсана

Местное лечение заключается в следующем.

Ежедневная профессиональная обработка десны и всей слизистой оболочки полости рта (пациенту в первый визит к врачу выдают больничный лист), удаление зубного камня, мягкого налета, устранение механических раздражителей (острых краев зубов, пломб). Местную обработку проводят, как правило, под аппликационной анестезией (2% р-р тримекаина, лидокаина).
Удаление некротизированных участков десны; тщательность удаления некротических масс значительно облегчает общее состояние здоровья пациентов, снимает клиническую картину интоксикации.
Применение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), помогающих очищению эрозивно-язвенных элементов поражения от некротических масс.
Антисептическую, антибактериальную обработку проводят во всей полости рта — орошают десневой край, пародонтальные карманы, язык. Используют теплые растворы калия перманганата (1:5000), водорода пероксида (1–2% р-р), хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р). Среди антисептиков предпочтение отдают растворам, содержащим кислород, хлор, к которым очень чувствительны анаэробы. Данные антисептики назначают для домашнего применения в виде полосканий 5–6 раз в сутки.
Местное применение метронидазола в виде аппликаций размягченных таблеток на десневой край на 15–20 мин или использование геля на основе метронидазола [например, метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ )].

Общее лечение:

метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней;
аскорбиновая кислота (до 1,0 г в день), способствующая повышению иммунитета;
антигистаминные препараты [дезлоратадин (Эриус^♠ ), лоратадин (Кларитин^♠ )]

Лечение гиперпластического гингивита

Антисептическая обработка полости рта [3% р-р водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ), 0,06% р-р хлоргексидина биглюконата, 1% р-р этония, 0,02% р-р нитрофурала (Фурацилина^♠ ) и др.].
Удаление зубных отложений.
Повторная антисептическая обработка полости рта.
Проведение антимикробной, противовоспалительной и противоотечной терапии [0,5% р-р эвкалипта листьев экстракта (Хлорофиллипта^♠ ), 1% р-р гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ), 0,25% р-р шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ), 1% р-р сангвинарина гидросульфата + хелеритрина гидросульфата (Сангвиритрина^♠ ), Мараславин^♠ , поморийского озера маточный щелок (Полиминерол^♠⊗ ), подорожника сок и др.].
Проведение склерозирующей терапии (при неэффективности противоотечной терапии) — введение 0,1–0,2 мл 40% р-ра декстрозы (Глюкозы^♠ ), 0,25% р-ра кальция хлорида в гипертрофированные сосочки).
Физиотерапия [проведение электрофореза, фонофореза с гепарином натрия, 5% р-ром калия йодида, гиалуронидазой (Лидазой^♠ ), ронидазой^℘ , на курс от 3 до 8 процедур].
Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей

Лечение гиперпластического гингивита (фиброзная форма)

При неэффективности склерозирующей терапии — проведение хирургического иссечения гипертрофированной десны (простая гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция) с последующим формированием десневого края.
Лечение соматической патологии у врачей соответствующих специальностей

Препараты выбора	Особенности применения
1. Лекарственная помощь амбулаторно-поликлиническая
Антисептическая обработка	Калия перманганат — полоскание и промывание межзубных промежутков. Хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р) — полоскание по 30 секунд два раза в день. Ополаскиватель Элюдрил^♠ (с хлоргексидином) 2–3 ч.л. на 0,5 стакана воды трижды в день. Спрей орасепт^℘ . Водорода пероксид (Перекись водорода^♠ ) 3% р-р (применяется в разведении 1:1 с водой) — полоскания проводят в течение 1 мин 4 раза в день. Раствор шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ) 1% для аппликаций — одна часть раствора на 4–10 частей воды. Спиртовой раствор — 1 ч.л. на 100 мл воды. Раствор нитрофурала (Фурацилина^♠ ) 0,02%. Раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ) 1% (в ампулах). Полоскания неразведенным раствором 4 раза в день. Раствор мирамистина 0,01% — 10–15 мл 3–4 раза в день. Гексэтидин (Гексорал^♠ ) — используется раствор для полосканий (на процедуру берут 10–15 мл) или орошение десны спреем. Бензоксония хлорид + лидокаин (ТераФлю ЛАР^♠ ). Холина салицилат + цеталкония хлорид (Холисал^♠ ). Стоматологические антисептические пленки Диплен: Диплен-Дента X (с хлоргексидином), Диплен-Дента M (с метронидазолом) и другие. Пленки накладываются на пораженный участок, можно применять самим в домашних условиях. Выделение лекарственного компонента продолжается в течение 6–8 ч. Рекомендуется чередование полосканий антисептиками с отварами растений: настой ромашки, календулы, ревеня, шалфея. Можно применять готовый препарат календулы лекарственной цветков экстракт + ромашки аптечной цветков экстракт + тысячелистника обыкновенного травы экстракт (Ротокан^♠ ), содержащий экстракт цветков ромашки, календулы и тысячелистника. Для полосканий и ротовых ванночек применяют препарат в разведении — 1 чайная ложка на стакан теплой воды. Целесообразно использовать полоскание полости рта/ротовые ванночки с фитотерапевтическим комплексом Тонзинал^♠ , в состав которого входят водорастворимые лиофилизированные экстракты лекарственных растений: трава зверобоя, цветки календулы, плоды шиповника, трава тысячелистника, корень солодки, а также морская соль, аскорбиновая кислота, лактоза. Перед применением упаковку (2,5 г) разводят в 100 мл кипяченой воды при температуре не выше 50 °С (воду добавляют к порошку). Применяют 3–6 раз в день, после приема пищи. Приготовленный раствор хранят при комнатной температуре, в защищенном от света месте, не более 12 ч
Противомикробная терапия	Метронидазол — таблетку размельчают до тонкодисперсного порошка. Порошком припудривают очаг поражения 1 раз в день в течение 5–7 дней. Метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ ) — гель для местного применения 2 раза в день в течение 7 дней. Пластины ЦМ-1 — пластины на основе фитотерапевтического комплекса, в состав которого входят сухие водорастворимые лиофилизированные экстракты лекарственных растений (зверобой, тысячелистник, шалфей), аскорбиновая кислота, витамин В1, природные минеральные вещества, желатин. Пластину апплицируют на десну альвеолярного отростка челюстей, располагая ее под губой и прижимая легкими массирующими движениями с наружной стороны губы до полного прилипания пластины к десне. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 5 до 30 дней. Тинидазол — 0,5 г, по 2 таблетке в день. Ибупрофен — 0,2 г, по 1 таблетке 3–4 раза в день
Кератопластики	Аппликации жирорастворимых витаминов А, Е, гелей — депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^♠ ) и Солкосерил^♠ , масел облепихи и шиповника, бетакаротен (Каротолин^♠ ) (масляный экстракт из плодов шиповника с токоферолом)
Местные иммуномодулирующие препараты	Лизатов бактерий смесь [L.johnsonii + L.helveticus + L.delbrueckii ss lactis + L.fermentum + S.pyogenes groupe A + E.faecium + E.faecalis + S.gordonii + S.aureus + K.pneumoniae ss pneumoniae + C.pseudodiphtheriticum + F.nucleatum ss fusiforme + C.albicans ] (Имудон^♠ ) — таблетки рассасывают в полости рта, принимая до 6–8 таблеток в день в течение 10 дней. Эхинацея пурпурная
Склерозирующая терапия	Растворы кальция хлорида, декстрозы (Глюкозы^♠ ) 40%, кальция глюконата 10%, этанола (Этилового спирта^♠ ) 90% — склерозирующие препараты вводятся под анестезией. За одну процедуру вводится 0,1–0,3 мл через 2 дня. Курс — 4–8 инъекций. Новэмбихин^℘ 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней). Гиалуронидаза (Лидаза^♠ ) с тримекаином 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней). Полидоканол 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней)
Противоотечная терапия	Инъекции гормональных препаратов (эмульсия гидрокортизона). Гормональные мази [гидрокортизона ацетат, окситетрациклин (Окситетрациклина гидрохлорид^♠ )] — мазь наносится тонким слоем на марлевый или ватный тампон для аппликации 1 раз в день в виде десневой повязки или втирается в сосочки. Инъекции гепарина натрия — в сосочек по 0,25 мл курсом в 10 инъекций. Гепарин натрия, бензокаин, бензилникотинат — аппликации на очаг поражения тонким слоем 1 раз в день
Ферменты протеолитические	Трипсин, химотрипсин — аппликации
Витамины и витаминно-минеральные комплексы	Поливитамины (Ревит^♠ , Ундевит^♠ , Декамевит^♠ ), витамин Е + ретинол (Аевит^♠ ), поливитамин + мультиминерал (Компливит^♠⊗ ), пангексавит^℘ , поливитамины + минералы (Витрум^♠ , Супрадин^♠ ), тетравит^℘ , Спектрум, Суправит
2. Домашний уход
Ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел	Тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат
Зубные пасты	На основе антисептиков, ферментов и других, в том числе противовоспалительных, средств

Препараты выбора

Особенности применения

1. Лекарственная помощь амбулаторно-поликлиническая

Антисептическая обработка

Калия перманганат — полоскание и промывание межзубных промежутков.

Хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р) — полоскание по 30 секунд два раза в день.

Ополаскиватель Элюдрил^♠ (с хлоргексидином) 2–3 ч.л. на 0,5 стакана воды трижды в день.

Спрей орасепт^℘ .

Водорода пероксид (Перекись водорода^♠ ) 3% р-р (применяется в разведении 1:1 с водой) — полоскания проводят в течение 1 мин 4 раза в день.

Раствор шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ) 1% для аппликаций — одна часть раствора на 4–10 частей воды.

Спиртовой раствор — 1 ч.л. на 100 мл воды.

Раствор нитрофурала (Фурацилина^♠ ) 0,02%.

Раствор гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ) 1% (в ампулах). Полоскания неразведенным раствором 4 раза в день.

Раствор мирамистина 0,01% — 10–15 мл 3–4 раза в день.

Гексэтидин (Гексорал^♠ ) — используется раствор для полосканий (на процедуру берут 10–15 мл) или орошение десны спреем.

Бензоксония хлорид + лидокаин (ТераФлю ЛАР^♠ ).

Холина салицилат + цеталкония хлорид (Холисал^♠ ).

Стоматологические антисептические пленки Диплен: Диплен-Дента X (с хлоргексидином), Диплен-Дента M (с метронидазолом) и другие. Пленки накладываются на пораженный участок, можно применять самим в домашних условиях. Выделение лекарственного компонента продолжается в течение 6–8 ч.

Рекомендуется чередование полосканий антисептиками с отварами растений: настой ромашки, календулы, ревеня, шалфея. Можно применять готовый препарат календулы лекарственной цветков экстракт + ромашки аптечной цветков экстракт + тысячелистника обыкновенного травы экстракт (Ротокан^♠ ), содержащий экстракт цветков ромашки, календулы и тысячелистника. Для полосканий и ротовых ванночек применяют препарат в разведении — 1 чайная ложка на стакан теплой воды.

Целесообразно использовать полоскание полости рта/ротовые ванночки с фитотерапевтическим комплексом Тонзинал^♠ , в состав которого входят водорастворимые лиофилизированные экстракты лекарственных растений: трава зверобоя, цветки календулы, плоды шиповника, трава тысячелистника, корень солодки, а также морская соль, аскорбиновая кислота, лактоза. Перед применением упаковку (2,5 г) разводят в 100 мл кипяченой воды при температуре не выше 50 °С (воду добавляют к порошку). Применяют 3–6 раз в день, после приема пищи. Приготовленный раствор хранят при комнатной температуре, в защищенном от света месте, не более 12 ч

Противомикробная терапия

Метронидазол — таблетку размельчают до тонкодисперсного порошка. Порошком припудривают очаг поражения 1 раз в день в течение 5–7 дней.

Метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ ) — гель для местного применения 2 раза в день в течение 7 дней.

Пластины ЦМ-1 — пластины на основе фитотерапевтического комплекса, в состав которого входят сухие водорастворимые лиофилизированные экстракты лекарственных растений (зверобой, тысячелистник, шалфей), аскорбиновая кислота, витамин В1, природные минеральные вещества, желатин. Пластину апплицируют на десну альвеолярного отростка челюстей, располагая ее под губой и прижимая легкими массирующими движениями с наружной стороны губы до полного прилипания пластины к десне. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 5 до 30 дней.

Тинидазол — 0,5 г, по 2 таблетке в день.

Ибупрофен — 0,2 г, по 1 таблетке 3–4 раза в день

Кератопластики

Аппликации жирорастворимых витаминов А, Е, гелей — депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин^♠ ) и Солкосерил^♠ , масел облепихи и шиповника, бетакаротен (Каротолин^♠ ) (масляный экстракт из плодов шиповника с токоферолом)

Местные иммуномодулирующие препараты

Лизатов бактерий смесь [L.johnsonii + L.helveticus + L.delbrueckii ss lactis + L.fermentum + S.pyogenes groupe A + E.faecium + E.faecalis + S.gordonii + S.aureus + K.pneumoniae ss pneumoniae + C.pseudodiphtheriticum + F.nucleatum ss fusiforme + C.albicans ] (Имудон^♠ ) — таблетки рассасывают в полости рта, принимая до 6–8 таблеток в день в течение 10 дней. Эхинацея пурпурная

Склерозирующая терапия

Растворы кальция хлорида, декстрозы (Глюкозы^♠ ) 40%, кальция глюконата 10%, этанола (Этилового спирта^♠ ) 90% — склерозирующие препараты вводятся под анестезией. За одну процедуру вводится 0,1–0,3 мл через 2 дня. Курс — 4–8 инъекций.

Новэмбихин^℘ 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней).

Гиалуронидаза (Лидаза^♠ ) с тримекаином 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней). Полидоканол 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней)

Противоотечная терапия

Инъекции гормональных препаратов (эмульсия гидрокортизона).

Гормональные мази [гидрокортизона ацетат, окситетрациклин (Окситетрациклина гидрохлорид^♠ )] — мазь наносится тонким слоем на марлевый или ватный тампон для аппликации 1 раз в день в виде десневой повязки или втирается в сосочки.

Инъекции гепарина натрия — в сосочек по 0,25 мл курсом в 10 инъекций.

Гепарин натрия, бензокаин, бензилникотинат — аппликации на очаг поражения тонким слоем 1 раз в день

Ферменты протеолитические

Трипсин, химотрипсин — аппликации

Витамины и витаминно-минеральные комплексы

Поливитамины (Ревит^♠ , Ундевит^♠ , Декамевит^♠ ), витамин Е + ретинол (Аевит^♠ ), поливитамин + мультиминерал (Компливит^♠⊗ ), пангексавит^℘ , поливитамины + минералы (Витрум^♠ , Супрадин^♠ ), тетравит^℘ , Спектрум, Суправит

2. Домашний уход

Ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел

Тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат

Зубные пасты

На основе антисептиков, ферментов и других, в том числе противовоспалительных, средств

4.1.3. Информация для пациента

Запломбированные зубы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же, как естественные зубы, — 2 раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3–4 дней, необходимо обратиться к врачу.
Если после пломбирования и окончания действия анестезии пломба мешает смыканию зубов, то необходимо в ближайшее время обратиться к лечащему врачу.
При пломбах из композитных материалов не следует принимать пищу, содержащую естественные и искусственные красители (например, чернику, чай, кофе и т.п.), в течение первых двух суток после пломбирования зуба.
Возможно временное появление боли (повышенной чувствительности) в запломбированном зубе во время приема и пережевывания пищи. Если указанные симптомы не проходят в течение 1–2 нед, необходимо обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
При возникновении в зубе резкой боли необходимо как можно быстрее обратиться к лечащему стоматологу.
Во избежание сколов пломбы и прилегающих к пломбе твердых тканей зуба не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу (например, орехи, сухари), откусывать от больших кусков (например, от цельного яблока).
Раз в полгода следует посещать стоматолога для проведения профилактических осмотров и необходимых манипуляций (при пломбах из композитных материалов — для полировки пломбы, что увеличит срок ее службы).

4.2. Пародонтит [К02, К03 по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е издание)]

Пародонтит — воспалительный процесс в пародонте, сопровождающийся воспалением десны, разрушением зубодесневого соединения, воспалительной резорбцией альвеолярной кости и деструкцией соединительнотканного прикрепления.

Необходимо отметить, что в настоящее время, основываясь на экспериментальных и клинических исследованиях, кафедра пародонтологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова проводит подготовку новой версии клинических рекомендаций, в которых исключены не используемые в практике отдельные положения (выделено шрифтом), а собственно рекомендации будут полностью соответствовать требованиям нормативных правовых документов Министерства здравоохранения Российской Федерации, включая формулировку современных определений, терминов и классификации болезней пародонта (*).

Кодирование пародонтита по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е изд.)

К05.2. Острый пародонтит.

К05.20. Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого происхождения без свища. Периодонтальный абсцесс десневого происхождения, не связанный со свищом.

Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К04.4); острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения (К04.6; К04.7).

К05.21. Периодонтальный абсцесс [пародонтальный абсцесс] десневого происхождения со свищом.

К05.22. Острый перикоронит.

К05.28. Другой уточненный острый пародонтит.

К05.29. Острый пародонтит неуточненный.

К05.3. Хронический пародонтит.

К05.30. Локализованный.

К05.31. Генерализованный.

К05.32. Хронический перикоронит.

К05.33. Утолщенный фолликул (гипертрофия сосочка).

К05.38. Другой уточненный хронический пародонтит.

К05.39. Хронический пародонтит неуточненный

4.2.1. Диагностика

Критерии диагностики

Комментарии

1. Обязателен сбор анамнеза и оценка клинических данных

1.1. Пародонтальный абсцесс десневого происхождения, без свища

Жалобы и анамнез

Припухлость десны.
Боль при накусывании на зуб.
Подвижность зуба.
В некоторых случаях пациент отмечает выделение гноя из десны.
Возможно повышение температуры тела.
Возможно ухудшение общего состояния больного, головные боли, нарушения аппетита и сна

Осмотр полости рта

Мягкие и твердые зубные отложения.
Десна гиперемирована, отечна.
Ограниченный инфильтрат.
В патологический процесс могут быть вовлечены ткани пародонта как одного, так и нескольких зубов, как стоящих рядом, так и расположенных на разных участках челюсти

Зондирование

Наличие пародонтального кармана

Перкуссия зубов

Патологическая подвижность конкретного зуба/зубов

Пальпация

Болезненность при пальпации десны.
При пальпации выделение гнойного экссудата из пародонтального кармана

1.2. Пародонтальный абсцесс десневого происхождения, со свищом

Жалобы и анамнез

Припухлость десны.
Боль при накусывании на зуб.
Подвижность зуба

Осмотр полости рта

В области свища: десна гиперемирована, отечна, имеется свищевой ход с гнойным отделяемым

Перкуссия зубов

Зубы подвижны и болезненны

Пальпация

Определяется инфильтрат

1.3. Хронический пародонтит, локализованный

Жалобы и анамнез

Боль от всех видов раздражителей и/или самопроизвольная.
Кровоточивость десны при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанная.
Локализованная подвижность зубов и их смещение.
Неприятный запах изо рта.
Дефекты пломб и ортопедических конструкций, эстетический дискомфорт

Осмотр полости рта

Отмечается ограниченный участок поражения как следствие влияния конкретного этиологического фактора.
Мягкие и твердые зубные отложения.
Десна гиперемирована, цианотична.
Отечность десны.
Обнажение корней зубов (при средней стадии).
Смещение зубов, выраженная травматическая окклюзия (при тяжелой стадии)

Зондирование

Глубина пародонтальных карманов:
- легкая стадия — до 4 мм;
- средняя стадия — до 6 мм;
- тяжелая стадия — более 6 мм.
Кровоточивость десны.
Наличие экссудата из пародонтальных карманов (при тяжелой стадии)

Перкуссия зубов

Патологическая подвижность конкретного зуба:
- легкая стадия — 1-й степени;
- средняя стадия — 2-й степени;
- тяжелая стадия — 2–3-й степени

Пальпация

Наличие видимых изменений; проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины

1.4. Хронический пародонтит, локализованный

Жалобы и анамнез

Боль от всех видов раздражителей и/или самопроизвольная.

Кровоточивость десны при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанная.

Локализованная подвижность зубов и их смещение.

Неприятный запах изо рта.
Дефекты пломб и ортопедических конструкций, эстетический дискомфорт

Осмотр полости рта

Отмечается ограниченный участок поражения как следствие влияния конкретного этиологического фактора.
Мягкие и твердые зубные отложения.
Десна гиперемирована, цианотична.
Отечность десны.
Обнажение корней зубов (при средней стадии).
Смещение зубов, выраженная травматическая окклюзия (при тяжелой стадии)

Зондирование

Глубина пародонтальных карманов:
- легкая стадия — до 4 мм;
- средняя стадия — до 6 мм;
- тяжелая стадия — более 6 мм.
Кровоточивость десны.
Наличие экссудата из пародонтальных карманов (при тяжелой стадии)

Перкуссия зубов

Патологическая подвижность конкретного зуба:
- легкая стадия — 1-й степени;
- средняя стадия — 2-й степени;
- тяжелая стадия — 2–3-й степени

Пальпация

Наличие видимых изменений; проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины

1.5. Хронический пародонтит, генерализованный

Жалобы и анамнез

Боль от всех видов раздражителей и/или самопроизвольная.
Кровоточивость десны при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанная.
Локализованная подвижность зубов и их смещение.
Неприятный запах изо рта.
Дефекты пломб и ортопедических конструкций, эстетический дискомфорт

Осмотр полости рта

В патологический процесс вовлечены ткани пародонта большей части зубов на одной или обеих челюстях.
Мягкие и твердые зубные отложения.
Десна гиперемирована, цианотична.
Отечность маргинальной десны.
Обнажение корней зубов (при средней стадии).
Смещение зубов, выраженная травматическая окклюзия (при тяжелой стадии)

Зондирование

Глубина пародонтальных карманов:
- легкая стадия — до 4 мм;
- средняя стадия — до 6 мм;
- тяжелая стадия — более 6 мм.
Кровоточивость десны.
Наличие экссудата из пародонтальных карманов (при тяжелой стадии)

Перкуссия зубов

Патологическая подвижность конкретного зуба:
- легкая стадия — 1-й степени;
- средняя стадия — 2-й степени;
- тяжелая стадия — 2–3-й степени

Пальпация

Наличие видимых изменений; проводят пальпацию лимфатических узлов головы и шеи бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины

2. Определение индексов

Гигиенические индексы

Индекс Silness–Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

3. Дополнительные методы диагностики

Рентгенологическое исследование

Пародонтальный абсцесс десневого происхождения без свища/со свищом

На рентгенограмме выявляются признаки резорбции костной ткани стенок альвеолы

Хронический пародонтит, локализованный

Расширение периодонтальной щели, резорбция верхушек межзубных перегородок до 1/3 при легкой стадии, до 1/2 длины корня при средней стадии, более 1/2 длины корня при тяжелой стадии, разрушение кортикальной пластинки

Хронический пародонтит, генерализованный

Расширение периодонтальной щели, резорбция костных стенок альвеол до 1/3 длины корня при легкой стадии, на 1/2 длины корней зубов при средней стадии, на 1/2 длины корней зубов при средней стадии, более 1/2 длины корня при тяжелой стадии, разрушение кортикальной пластинки

4.2.2. Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с пародонтитом проводится в стоматологических медицинских организациях, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. Оказание помощи больным с пародонтитом осуществляют врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги, врачи-ортодонты. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные врачи, гигиенисты стоматологические, зубные техники.

4.2.3. Диспансерное наблюдение и реабилитация

Пациенту рекомендуют явиться на осмотр на следующий день после лечебных мероприятий. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от течения воспалительного процесса. В первый день рекомендуют не перегревать организм и исключить физические нагрузки. После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение — 2 раза в течение первого года. В дальнейшем — один раз в год с контрольной рентгенографией.

4.2.4. Терапия

Препараты выбора

Особенности применения

1. Лекарственная помощь амбулаторно-поликлиническая

Антисептическая обработка

Калия перманганат — полоскание и промывание межзубных промежутков.

Хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р) — полоскание по 30 секунд два раза в день.

Ополаскиватель Элюдрил^♠ (с хлоргексидином) — 2–3 ч.л. на 0,5 стакана воды трижды в день.

Спрей орасепт^℘ .

Водорода пероксид (Перекись водорода^♠ ) 3% (применяется в разведении 1:1 с водой) — полоскания проводят в течение 1 мин 4 раза в день.

Р-р шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ) 1% (экстракт шалфея) для аппликаций — одна часть раствора на 4–10 частей воды.

Спиртовой раствор — 1 ч.л. на 100 мл воды.

Р-р нитрофурала (Фурацилина^♠ ) 0,02%.

Р-р гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ) 1% (в ампулах). Полоскания неразведенным раствором 4 раза в день.

Раствор мирамистина 0,01% — 10–15 мл 3–4 раза в день.

Бензоксония хлорид + лидокаин (ТераФлю ЛАР^♠ ).

Холина салицилат + цеталкония хлорид (Холисал^♠ ).

Стоматологические антисептические пленки Диплен: Диплен Дента X (с хлоргексидином), Диплен Дента M (с метронидазолом) и другие. Пленки накладываются на пораженный участок, можно применять самим в домашних условиях. Выделение лекарственного компонента продолжается в течение 6–8 ч.

Противомикробная терапия

Метронидазол — таблетку размельчают до тонкодисперсного порошка. Порошком припудривают очаг поражения 1 раз в день в течение 5–7 дней. Метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ ) — гель для местного применения 2 раза в день в течение 7 дней.

Тинидазол — 0,5 г, по 2 таблетке в день.

Ибупрофен — 0,2 г, по 1 таблетке 3–4 раза в день

Кератопластики

Местные иммуномодулирующие препараты

Лизатов бактерий смесь [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. faecium + E. faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудон^♠) — таблетки рассасывают в полости рта, принимая до 6–8 таблеток в день в течение 10 дней.

Эхинацея пурпурная

Склерозирующая терапия

Новэмбихин^℘ 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней).

Гиалуронидаза (Лидаза^♠ ) с тримекаином 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней).

Полидоканол 0,5% р-р (в гипертрофированный сосочек в течение 7 дней)

Противоотечная терапия

Инъекции гормональных препаратов (эмульсия гидрокортизона).

Инъекции гепарина натрия — в сосочек по 0,25 мл курсом в 10 инъекций.

Гепарин натрия, бензокаин, бензилникотинат — аппликации на очаг поражения тонким слоем 1 раз в день

Ферменты протеолитические

Трипсин, химотрипсин — аппликации

Витамины и витаминно-минеральные комплексы

2. Домашний уход

Ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел

Тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат

Зубные пасты

На основе антисептиков, ферментов и других, в том числе противовоспалительных, средств

4.2.5. Информация для пациента

Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
Для чистки межзубных промежутков можно использовать зубные нити (флоссы) после обучения их применению и по рекомендации врача-стоматолога.
По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор, после обучения правилам его использования.
При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3–4 дней, необходимо обратиться к врачу.
Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 4 мес у лечащего врача-стоматолога.
Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
После проведения шинирования не рекомендуется откусывать жесткую пищу во избежание повреждения шины.
После проведения операций на мягких тканях (френулотомия, френулэктомия, вестибулопластика) и после зубосохраняющих операций необходимо:
- строго следовать указаниям и рекомендациям лечащего врача-стоматолога;
- делать ротовые ванночки с растворами антисептиков;
- при возникновении боли после проведения оперативного вмешательства необходимо принять обезболивающий препарат;
- при отеке, возникающем на 2–3-е сутки после оперативного вмешательства, принять любой антигистаминный препарат и немедленно обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
В течение 3 дней после проведения оперативного вмешательства исключить физические нагрузки и пребывание в местах с высокой температурой (бани, сауны, горячий душ).
Обязательно посещать плановые осмотры.

5. Алгоритмы приема по диагнозам или клиническим случаям

5.1. Простой маргинальный гингивит

5.1.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов. При внешнем осмотре оценивают форму лица. Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Отмечают неправильно поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта.

Определение индексов.

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

Дополнительные методы диагностики.
- Рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка при гингивите отсутствуют. Ортопантомография необходима для дифференциальной диагностики от генерализованного пародонтита.
Гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов.
Антисептическая обработка полости рта (ротовые ванночки, полоскания, аппликации на десну) — хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р.
Удаление зубных отложений в 1–2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта.

5.1.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта по индексам.
Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт и др.).
Удаление зубных отложений в 1–2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта.

5.2. Гиперпластический гингивит

5.2.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов. При внешнем осмотре оценивают форму лица. Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи. При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений, глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта.

Определение индексов.

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

Дополнительные методы диагностики.
- Рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка при гингивите отсутствуют. Ортопантомография необходима для дифференциальной диагностики от генерализованного пародонтита.
Гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов.
Антисептическая обработка полости рта (ротовые ванночки, полоскания, аппликации на десну) — хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р.
Удаление зубных отложений в 1–2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта.
Проведение антимикробной, противовоспалительной и противоотечной терапии [0,5% р-р эвкалипта листьев экстракта (Хлорофиллипта^♠ ), 1% р-р гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидина^♠ ), 0,25% р-р шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ), 1% р-р сангвинарина гидросульфата + хелеритрина гидросульфата (Сангвиритрина^♠ ), Мараславин^♠ , поморийского озера маточный щелок (Полиминерол^♠⊗ ), подорожника сок и др.].
Консультация со смежными специалистами (терапевт, кардиолог, эндокринолог и т.д.) — по потребности.

5.2.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта по индексам.
Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт и др.).
Удаление зубных отложений в несколько посещений с последующей антисептической обработкой полости рта.

5.2.3. 3-е посещение

При сохранении гипертрофии десны возможно хирургическое иссечение десны (простая гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция) с последующим формированием десневого края.

5.3. Хронический генерализованный пародонтит легкой стадии

5.3.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов. При внешнем осмотре оценивают форму лица. Необходимо проводить осмотр лимфатических узлов головы и шеи, который проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений, глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Отмечают неправильно поставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта.

Зондирование пародонтальных карманов. Глубина пародонтальных карманов до 4 мм.
Определение индексов.

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

Дополнительные методы диагностики.
- Рентгенологическое исследование. На ортопантомографии горизонтальная резорбция костной перегородки до 1/3.
Лечение:
- обучение гигиене рта с контролируемой чисткой зубов;
- местная анестезия;
- антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р);
- ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами);
- ультразвуковая обработка пародонтальных карманов;
- кюретаж/Root planing 1-й или 4-й квадрант;
- избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.3.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта.
Местная анестезия.
Антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 2-й и 3-й квадранты.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.4. Хронический генерализованный пародонтит средней стадии

5.4.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов.
Зондирование пародонтальных карманов. Глубина пародонтальных карманов до 6 мм.
Определение индексов.

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

Дополнительные методы диагностики.
- Рентгенологическое исследование. На ортопантомографии горизонтальная резорбция костной перегородки до 1/2. Конусно-лучевая компьютерная томография (по показаниям).
Лечение:
- обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов;
- местная анестезия;
- антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р);
- ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами);
- ультразвуковая обработка пародонтальных карманов;
- кюретаж/Root planing 1-й квадрант;
- избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.4.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта.
Местная анестезия.
Антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 2-й квадрант.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.4.3. 3-е посещение

Местная анестезия.
Противовоспалительная терапия — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 3-й квадрант.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.4.4. 4-е посещение

Местная анестезия.
Противовоспалительная терапия — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 4-й квадрант.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.4.5. 5-е посещение

Шинирование зубов.

5.4.6. Оперативное вмешательство на тканях пародонта

5.5. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой стадии

5.5.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют жалобы и сроки их появления.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр с помощью дополнительных инструментов.
Зондирование пародонтальных карманов. Глубина пародонтальных карманов более 6 мм.
Определение индексов.

Гигиенические индексы

Индекс Silness-Loe

Пародонтальные индексы

Индекс Мюлеманна

Дополнительные методы диагностики.
- Рентгенологическое исследование. На ортопантомографии горизонтальная резорбция костной перегородки более 1/2 длины корня.
Лечение:
- обучение гигиене рта с контролируемой чисткой зубов;
- местная анестезия;
- антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р);
- ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений;
- удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами);
- ультразвуковая обработка пародонтальных карманов;
- кюретаж/Root planing 1-й квадрант;
- избирательное пришлифовывание (по необходимости).

5.5.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта.
Местная анестезия.
Антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 2-й квадрант.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.5.3. 3-е посещение

Местная анестезия.
Антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 3-й квадрант.
Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.5.4. 4-е посещение

Местная анестезия.
Антисептическая обработка — полоскание (хлоргексидина биглюконат 0,06% р-р).
Ультразвуковое удаление над- и поддесневых зубных отложений.
Удаление над- и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами).
Ультразвуковая обработка пародонтальных карманов.
Кюретаж/Root planing 4-й квадрант.
- Избирательное пришлифовывание зубов (по необходимости).

5.5.5. 5-е посещение

Шинирование зубов.

5.5.6. Оперативное вмешательство на тканях пародонта

5.6. Рецессия десны

5.6.1. 1-е посещение

Сбор анамнеза и анализ жалоб пациента. При сборе анамнеза заболевания уточняют, когда впервые была замечена убыль десны и какую форму имел дефект при этом. Какие жалобы имеются в данный момент. Проводилось ли ранее лечение десны. Какая щетка используется для чистки зубов. Имеется ли ночное скрежетание зубов. Есть ли вредные привычки (грызть карандаши и т.д.).

Ответы на все перечисленные вопросы представляют большую ценность для диагностики заболеваний, которые спровоцировали рецессию десны.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов. При внешнем осмотре оценивают форму лица, также бимануально и билатерально проводят осмотр лимфатических узлов головы и шеи.

При осмотре полости рта стоматолог определяет состояние зубных рядов, слизистой оболочки полости рта, глубину преддверия полости рта, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. С помощью пародонтального зонда врач оценивает размеры дефекта.

Дополнительные методы диагностики. Рентгенологическое исследование (конусно-лучевая компьютерная томография) позволяет оценить класс рецессии и спрогнозировать результат хирургического вмешательства.

Лабораторная диагностика, при которой выделяют клинический анализ крови, анализ крови на сахар и инфекционные заболевания. Эти данные помогут исключить некоторые системные заболевания, которые могли спровоцировать апикальное смещение десны.Определение гигиенического и пародонтального индексов.

Обучение гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов.

5.6.2. 2-е посещение

Проверка гигиены полости рта (определение индексов гигиены).
Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт).
Избирательное пришлифовывание зубов (при необходимости).
Распределение жевательной нагрузки (осмотр врача-ортодонта, врача-стоматолога-ортопеда).
Профессиональная гигиена полости рта и местная противовоспалительная терапия.

5.6.3. 3-е посещение

Местная анестезия.
Антисептическая обработка полости рта 0,06% р-ром хлоргексидина биглюконата.
Проведение оперативного вмешательства путем создания или увеличения объема прикрепленной десны для последующего устранения всех симптомов болезни (эстетический дефект, гиперчувствительность эмали, подготовка к ортопедическому и ортодонтическому лечению).

5.6.4. 4-е посещение

Осмотр и обработка хирургического поля раствором 0,06% р-ром хлоргексидина биглюконата.
Снятие швов.

6. Распространенные состояния при болезнях пародонта

6.1. Чувствительный дентин [К03.8 по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е издание)]

Гиперестезия (от греч. hyper — увеличение и aisthesis — чувство) — повышенная, болевая и тактильная чувствительность дентина к действию механических, химических и температурных раздражителей, связанная с повышением проницаемости эмали и восприятием рецепторным аппаратом зуба боли при неповрежденных твердых тканях.

Кодирование по МКБ-10 (МКБ-С, 3-е изд.)

Классификация

К03.8. Чувствительный дентин

По распространенности

Ограниченная форма (проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и при клиновидных дефектах, а также после препарирования зубов под искусственные коронки, вкладки).

Генерализованная форма (проявляется в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологическом стирании зубов, множественном кариесе зубов, а также при прогрессирующей форме эрозии зубов).

По происхождению

Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

гиперестезия дентина в области кариозных полостей;
гиперестезия дентина после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т.п.;
гиперестезия дентина, сопутствующая патологическому стиранию твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;
гиперестезия при эрозии твердых тканей зубов.

Гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта;
гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

По клиническому течению

I степень — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель; порог электровозбудимости дентина составляет 5–8 мкА.

II степень — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина — 3–5 мкА.

III степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный); порог электровозбудимости дентина достигает 1,5–3,5 мкА

Пример диагноза: К03.8 — Чувствительный дентин, генерализованная форма.

6.1.1. Диагностика

Критерии диагностики

Комментарии

1. Обязателен сбор анамнеза и оценка клинических данных

Жалобы и анамнез

Интенсивные, но быстро проходящие боли, обусловленные действием температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей. Как правило, эти боли постоянны, но иногда может наблюдаться временное уменьшение или прекращение болей (ремиссия). В некоторых случаях возникают затруднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в соседние зубы. Болевая реакция зубов, возникающая в результате действия местных раздражителей (так называемая несистемная гиперестезия).

Боль в зубах также может возникать и в связи с некоторыми патологическими состояниями организма (системная, или генерализованная, гиперестезия). Ее наблюдают у 63–65% больных с повышенной болевой реакцией зубов. Так, иногда боль в зубах регистрируют при психоневрозах, эндокринопатиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, климаксе, нарушениях обмена веществ, инфекционных и других заболеваниях

Осмотр полости рта

Изменения в структуре твердых тканей зуба или состоянии пародонта.

Обнаженный дентин твердый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный

Зондирование

При зондировании болезненность, иногда очень интенсивная, но быстро проходящая

Перкуссия зубов

Исключение осложнений кариеса

Термодиагностика

Воздействие холодного воздуха вызывает болевую реакцию

Лазерная флуоресценция

Определение оптической плотности твердых тканей зубов и выявления очагов деминерализации

Индекс распространенности гиперестезии зубов

Варьирует от 3,1 до 100%.

3,1–25% — ограниченная форма гиперестезии.
26–100% — генерализованная форма гиперестезии

Индекс интенсивности гиперестезии зубов

Варьирует от 1,0 до 3,0 баллов.

1–1,5 — гиперестезия I степени.
1,6–2,2 — гиперестезия II степени.
2,3–3 — гиперестезия III степени

2. Дифференциальная диагностика

Дифференцировать гиперестезию зубов в первую очередь необходимо от острого пульпита, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении затруднений при определении больного зуба. Диагноз ставят с учетом продолжительности боли (при пульпите она продолжительная, возникает ночью) и состояния пульпы (при пульпите зуб реагирует на токи свыше 20 мкА, а при гиперестезии реакция пульпы на воздействие током не изменена — 2–6 мкА)

6.1.2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Показаний нет.

6.1.3. Критерии выздоровления

Отсутствие жалоб, снижение реакции зубных тканей на температурные, химические и тактильные раздражители чувствительности.

6.1.4. Организация медицинской помощи

Амбулаторно-поликлиническая помощь в стоматологических медицинских организациях/отделениях.

6.1.5. Диспансерное наблюдение и реабилитация

Контрольное посещение через 1, 3, 6, 9, 12 мес (определение гигиенического индекса. Санация полости рта. Покрытие зубов фторлаком. Проведение по показаниям общей и местной реминерализующей терапии. Профессиональная гигиена полости рта).

Последующие контрольные посещения 2 раза в год.

6.1.6. Консультации врачей

При генерализованной форме — эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога.

6.1.7. Терапия

Согласно современным представлениям, лечение гиперестезии можно осуществлять двумя способами:

обтурацией (склерозированием) открытых дентинных канальцев с целью восстановления в них внутриканальцевого осмотического давления;
деполяризацией (десенсибилизацией) нервных волокон с целью снижения ответной реакции на раздражение.

Применение реминерализующей терапии при гиперестезии остается самым распространенным методом лечения. Это препараты на основе кальция, железа оксалата, калия хлорида или калия нитрата.

Применение жевательной резинки с хлористым калием достоверно снижает болевую чувствительность. При наличии дефекта твердых тканей необходимо провести реставрацию или пломбирование. Компоненты адгезивной системы проникают в дентинные трубочки и запечатывают их, что приводит к исчезновению боли. Использование электрофореза с реминерализирующими препаратами и лазера также повышает эффективность лечения гиперестезии.

Препараты выбора

Особенности применения

Лекарственная помощь амбулаторно-поликлиническая

Применение реминерализирующей терапии

Препараты на основе кальция

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Новый жемчуг (1,5% кальция глицерофосфат);

Новый жемчуг кальций (1,5% кальция глицерофосфат);

Новый жемчуг экстра (1,5% кальция глицерофосфат);

медицинский наногидроксиапатит Apadent Pro — специализированная паста для местного втирания.

Кальрадент и Calcicur — применяются в виде водных суспензий.

Contrasil — быстросохнущий лак.

Поливитамин + мультиминерал (Кальцинова^♠ ) — рекомендовано детям (в 3–4 года: по 2–3 таблетки; старше 4 лет — по 4–5 таблеток).

Кальция карбонат + кальция лактоглюконат (Кальций Сандоз Форте^♠ ) — по 1–2 таблетки, предварительно растворив в стакане воды.

GC Tooth Mousse — аппликация в течение 15 мин. Курс — 1,5–2 мес 2 раза в год.

2,5% р-р кальция глицерофосфата — для электрофореза.

10% р-р кальция глюконата — для электрофореза.

Поливитаминные препараты, содержащие кальций:

поливитамины + Минералы (Прегнакеа^♠ );

поливитамины + минералы (Элевит Пронаталь^♠ );

Кальцид;

поливитамины + минералы (Витрум^♠ );

Витрум Остеомаг^♠⊗ ;

Кальцемин^♠ ;

Кальция карбонат + колекальциферол (Кальций-Д3 Никомед^♠ )

Препараты на основе калия хлорида (понижают возбудимость нервных волокон пульпы)

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Sensodyne Total Care (3,76% калия хлорид);

Sensodyne F (5% калия хлорид)

Препараты на основе 5% р-ра калия нитрата — азотнокислого калия (снижают возбудимость нервных волокон пульпы)

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Crest® Sensitive Protection Toothpaste;

Aquafresh Sensitive Teeth;

Oral-B Sensitive;

Rembrandt Whitening for Sensitive Teeth;

Sensodyne Fresh Mint;

Sensodyne Cool Gel Sensodyne;

Sensodyne Tartar Control;

Sensodyne Original;

Fresh Mint Toothpaste

Препараты на основе цитратов (обтурируют дентинные канальцы)

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Колгейт для чувствительных зубов (5,53% цитрат калия);

Восход универсал (цитрат натрия)

Препараты на основе тиоцианид калия

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Еl-ce med Sensitive Plus;

Silca Sensitive

Вещества, вызывающие биологическую перестройку тканей зуба

Препараты фтора (блокада дентинных канальцев)

Натрия фторид (Natrium phthoridum).

Способ применения и дозы. Аппликация проводится 2% р-ром натрия фторида после аппликации 10% р-ра кальция глюконата в течение 3 мин.

Порошок, таблетки (драже) по 0,015 и 0,02 г для взрослых; 0,05% и 0,2% р-ры для полосканий.

Витафтор^℘ — ежедневно 1 чайная ложка или 1 таблетка в течение месяца.

Кальциевый гель (Amazing White Minerals) — нанести на эмаль 2–3 раза в неделю в течение 2 нед.

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

Elmex Sensitive (аминофторид; 1400 ppm фторид-ионов);

Lakalut Sensitive (аминофторид; фторид натрия)

Препараты на основе солей стронция

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день.

Sensodyne Classic [10% р-р стронция хлорид (89Sr)].
Sensodyne Sensodyne Classic [10% р-р стронция хлорид (89Sr)].
Macleans Sensitive (ацетат стронция).
Реминерализующая паста по И.А. Мейсаховичу:
- хлористый стронций — 3,0;
- глицерин — 1,0.
- 25% водный р-р Strontii chloridum для втирания в предварительно высушенные ткани зуба. Проводят 2 процедуры через 1–2 сут. Повторяют их через 6 мес

Гидроксиапатитсодержащие препараты

Кальция глицерофосфат (Calcii glycerophosphas). Местно используют 2,5% р-р для аппликаций или электрофореза твердых тканей зубов. Длительность аппликации — 15 мин с трехкратной сменой раствора, на курс 12–15 сеансов, через день.

Суточные дозы кальция глицерофосфата составляют для взрослых — 0,5 г 2–3 раза в день, детей до 1 года — 0,05 г 2 раза в день, от 1 до 2 лет — 0,15 г 2 раза в день, 3–6 лет — 0,25 г 2 раза в день, 7 лет — 0,3 г 2 раза в день, 8–14 лет — 0,3 г 3 раза в день. Кальция глицерофосфат в гранулах назначают: детям до 3 лет — по 1/2 чайной ложки, от 3 до 5 лет — по 1/2 чайной ложки 2 раза в день, старше 5 лет — по 1/2 чайной ложки 3 раза в день. Длительность курса — 30 дней.

Зубные пасты — чистка зубов 2 раза в день:

RemarsGel — втирать 1–2 раза в день;

Oral-B Sensitive Original (17% гидроксиапатит);

Пародонтол

Стоматологические десенситайзеры, снижающие чувствительность твердых тканей за счет герметизации дентина

HurriSeal (Beutlich Pharmaceuticals L.P., США) — водный р-р НЕМА, фторид и антисептик — Benzalkonium Chloride

Методика:

нанести микрокисточкой в течение 20 с;
высушить;
повторить 2 раза

AquaPrep F (BISCO, США) — водный р-р НЕМА и фторид

Методика:

протравить участок обнаженного дентина и слегка его просушить;
нанести AquaPrep F на 20 с и сдуть излишки;
нанести адгезивную систему OneStep (BISCO, USA) на 15 с, испарить растворитель легкой струей воздуха и фотополимеризовать

Hemaseal&Cide Desensitizer (Advantage Dental Products, Inc., США) — водный р-р НЕМА, 4% р-р хлоргексидина биглюконата

Методика:

на 20–30 с нанести кисточкой десенситайзер на поверхность дентина;
удалить излишки «пылесосом»;
не смывать, не фотополимеризовать

Gluma Desensitizer (Heraeus Kulzer, Германия) — раствор НЕМА, 5% р-р глютаральдегида, вода

Методика:

осторожно просушить поверхность дентина (она может быть немного влажной);
нанести в течение 30 с минимальное количество десенситайзера, необходимое для лечения, и выждать еще 30 с;
осторожно раздуть струей воздуха до тех пор, пока не исчезнет жидкость и блеск поверхности;
тщательно промыть водой

Seal&Protect (Dentsply, США) — наполнитель на основе компомера (di- и trimethacrylate, PENTA), органический аминофторид и триклозан. Admira Protect (VOCO, Германия) — наполнитель на основе ормокера, фторид и триклозан

Методика:

очистить поверхность зуба;
нанести в течение 20 с препарат, сушить 5 с, фотополимеризовать;
повторить все этапы 2 раза

SuperSeal (Phoenix Dental, США). Super Seal (Amalgadent, Австралия) — содержит калийную соль щавелевой кислоты, образует кристаллы оксалата калия

Создает на поверхности дентина тонкий слой, а внутри дентинных канальцев образует много кристаллоподобных структур, обтурирующих просветы канальцев. Установлено в исследованиях in vitro, что SuperSeal снижает проницаемость дентина на 97,5%.

Методика:

наносят на очищенный дентин в течение 30 с;
высушивают

Tenure Quick (Den Mat, США) — оксалат алюминия

После нанесения на поверхность дентина образует плотный, толстый, аморфный слой со множеством кристаллоподобных включений, проникает во все дентинные канальцы и обтурирует их.

Методика:

наносят на очищенный дентин в течение 30 с;
высушивают

Bifluorid 12 (VOCO, Германия) — 6% фториды натрия и кальция

Методика:

изолирование и высушивание зуба;
нанесение и высушивание лака

Белак-F (ВладМиВа, Россия) — фтористый калий

Методика:

изолирование и высушивание зуба;
нанесение и высушивание лака

Гипостез Фтор (Радуга Р, Россия) — водные р-ры фтористых солей, антисептик, гидрофильный мономер (жидкость № 1). Водный р-р кальциевых солей (жидкость № 2)

В результате последовательного нанесения жидкостей № 1 и 2 на поверхность зуба происходит реакция с образованием субмикроскопических кристаллов CaF₂ , которые проникают глубоко внутрь дентинных канальцев за счет гидрофильного мономера, создающего гибридный слой

Zarosen (стронция хлорид). (Cetylite Industries Inc, США)

Методика:

изолирование и высушивание зуба;
нанесение и высушивание лака

D/Sense2 (Phoenix Dental, США) — жидкость, применяемая на первом этапе, содержит воду, фосфат калия, карбонат калия и натрий метилпарабен. Жидкость, используемая на втором этапе, содержит воду, кальция хлорид, стронция хлорид, а также бензоат натрия

Методика:

на очищенный дентин в течение 10 с кисточкой наносится первая жидкость;
другой чистой кисточкой в течение 10 с наносится вторая жидкость

Гипостез Ca/Sr (Радуга Р, Россия) — представлен в виде 2 жидкостей, содержащих фосфат калия и карбонат калия (жидкость № 1); стронция хлорид и кальция хлорид (жидкость № 2)

В результате последовательного нанесения жидкостей № 1 и 2 на поверхность зуба происходит реакция, создающая кристаллический слой из четырех нерастворимых солей кальция и стронция, которые защищают дентинные канальцы. Растворимая соль хлорида калия проникает глубоко внутрь канальцев, вызывая лечебное действие

Pain-Free (Parcell, США) — коллоидная смесь полимера poly y (methyl) methaacrylate-p-styrenesulfonic acid

Молекулы этого состава способны притягиваться к молекулам кальция дентина с образованием преципитатов, блокирующих канальцы.

Методика:

нанести аппликатором необходимое количество жидкости на очищенную поверхность дентина;
не засвечивать, не смывать

Препараты для глубокого фторирования

Эмаль- и дентин-герметизирующие жидкости — Dentin Fluid и Enamel Fluid

Глуфторэд (ВладМиВа, Россия).

Эмаль-герметизирующий ликвид (Humanchemie, Германия).

Трифторид (Омега дент, Россия).

Ftorcalcit E (LaTuS, Украина).

Флор-Люкс (Technodent, Россия).

Вернидент, Флурамон (VOCO, Германия);

Composeal (Dentamerica), ПроФлуорид желе, Флуоридин гель Н5, (VOCO, Германия), Флюокаль (Septodоnt, Франция);

Стэнгард (США)

6.1.8. Критерии эффективности лечения

Укрепление структуры твердых тканей зубов.

6.1.9. Информация для пациента

Важно соблюдать рекомендации по гигиене зубов, рациональному питанию.
Адекватная техника чистки зубов.
Применение фтор-, калий- и кальцийсодержащих зубных паст и иных минерализующих компонентов с учетом степени абразивности, как правило, с индексом RDA 20–30. Лечащий врач, зная особенности причинных факторов, патогенеза при чувствительном дентине, индивидуально даст рекомендации паст с антисенситивным эффектом.
При выборе зубной щетки (мануальной или электрической) в случае гиперчувствительности твердых тканей зубов рационально проводить подбор с учетом жесткости щетины и их конструкционных особенностей, целесообразно осуществлять это персонифицированно с врачом-стоматологом или гигиенистом стоматологическим. Зубной налет удаляют щеткой с небольшим давлением.
Не использовать жесткие зубные щетки.
Устранение неправильного прикуса.
Устранение вредных привычек.
Лечение специалистами сопутствующих заболеваний (заболеваний центральной нервной системы, эндокринной, желудочно-кишечного тракта и других заболеваний).

6.2. R19.6. Неприятный запах изо рта, галитоз

Галитоз — распространeнноe состояниe, котороe встрeчаeтся почти у каждого чeловeка. Галитоз можeт быть показатeлeм патологии органов и систeм чeловeчeского организма. Однако большинство людeй стараются справиться с данным состояниeм самостоятeльно. И лишь нeбольшая часть страдающих галитозом обращаются к врачу-стоматологу. Галитоз, или нeприятный запах изо рта, оказываeт большоe влияниe на взаимоотношeния на работe, в сeмьe, создает проблeмы в личной жизни и мeжличностных связях, что может привeсти к самоизоляции, дeпрeссии и т.д. Таким образом, галитоз являeтся нe только мeдицинской, но и социальной и психологичeской проблeмой. Синонимы галитоза: озостомия, стоматодисодия, foetor ев ore или foetor oris (от лат. halitus — дыханиe и грeч. oris — болeзнь).

Кодирование по МКБ 10-го пересмотра

Классификация

R19.6. Неприятный запах изо рта (зловонное дыхание)

Истинный галитоз.
Физиологический.
Патологический:
- оральный;
- экстраоральный.
Псевдогалитоз.
Галитофобия

6.2.1. Диагностика

Критерии диагностики

Комментарии

Обязателен сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)

Жалобы и анамнез

Неприятный запах изо рта.
Наличие зубных отложений.
Налет на языке.
Вредные привычки.
Соматические заболевания

Осмотр полости рта

Оценка гигиенического состояния полости рта (определение индексов гигиены, в том числе индекса налета языка, пародонтальных индексов).
Качественная и количественная оценка запаха.
Оценка слюноотделения.
Наличие кариозных и разрушенных зубов.
Наличие ортопедических конструкций в полости рта, создающих анаэробные условия и условия для адгезии

Физикальные методы исследования

Галиметрия.
Хроматография.
Диагностика с помощью «электронного носа»

Микробиологические методы исследования

Прeдставитeли так называeмого «красного комплeкса»: Aggregaticobacter (Actinobacillus) actinomуcetemcomitans (A. actinomуcetemcomitans) , Tannerella forsуthia (Bacteroides forsithus) (T. forsуthia) , Porphуromonas gingivalis (P. gingivalis) , обладающиe высоким уровнeм потeнциальной патогeнности

Биохимические тесты

«Нагрузочный» тест с использованием цистеина.
БАНА-тест.
Измерение рН и Еh слюны

Консультации врачей других специальностей

Врач-гастроэнтеролог.
Врач-оториноларинголог.
Врач-эндокринолог.
Врачи других специальностей, по потребности

6.2.2. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

Показаний нет.

6.2.3. Критерии выздоровления

Отсутствие жалоб. Низкий уровень качественной и количественной оценки запаха изо рта. Галиметрия до 150 ppb.

6.2.4. Организация медицинской помощи

Лечение пациентов с галитозом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с галитозом осуществляют врачи-стоматологи общей практики, врачи-стоматологи-терапевты, врачи-стоматологи-ортопеды, врачи-стоматологи-хирурги, врачи-ортодонты. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные врачи, гигиенисты стоматологические и зубные техники.

Устранeниeм экстраорального галитоза занимаются врачи других спeциальностeй. Задача врача-стоматолога в том, чтобы провeсти профилактичeскиe мeроприятия в видe бeсeд и дeмонстрации, при нeобходимости провeсти алгоритм лeчeния, как при патологичeском оральном галитозe, и послe этого направить к соотвeтствующeму спeциалисту (врачу-тeрапeвту, оториноларингологу, гастроэнтeрологу, пульмонологу, эндокринологу).

Проблeма псeвдогалитоза имeeт мeдицинский и психологичeский аспeкты. Так как нeприятный запах мeшаeт взаимоотношeниям, общeнию мeжду людьми, это можeт привeсти к нeувeрeнности в сeбe. Такому пациeнту нeобходимо провeсти лeкции по галитозу, а такжe, опираясь на данныe объeктивных исслeдований, убeдить eго в том, что выдыхаeмый им воздух нe содeржит лeтучиe соeдинeния или послeдниe нe прeвышают пороговоe значeниe, нeобходимоe для восприятия одорантов.

Пациeнтам с диагнозом: галитофобия (боязнь нeприятного запаха изо рта) послe провeдeния диагностики нeобходимо провeдeниe просвeтитeльных мeроприятий. Eсли провeдeнныe мeроприятия нe дали положитeльного рeзультата и нe убeдили пациeнта в чистотe eго дыхания, то eму нeобходимо дeликатно рeкомeндовать консультацию психолога или психонeвролога.

6.2.5. Диспансерное наблюдение и реабилитация

Пациенту рекомендуют явиться на следующий день после лечебных мероприятий на осмотр. Последующий график посещений назначают индивидуально в зависимости от динамики. После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение — 2 раза в течение первого года. В дальнейшем один раз в год.

Классификация галитоза

Алгоритм лечения

Оральный галитоз

Удаление над- и поддесневых зубных отложений, профессиональная гигиена рта и зубов.
Подбор индивидуальных средств гигиены рта.
Санация полости рта:
- лечение кариеса и его осложнений;
- лечение воспалительных заболеваний пародонта;
- удаление разрушенных зубов, не подлежащих восстановлению;
- ортопедическое восстановление зубов;
- ортодонтическое лечение

Экстраоральный галитоз

Врач-стоматолог: алгоритм лечения — как и при оральном галитозе.
Лечение у врачей других специальностей (врач-терапевт, врач-оториноларинголог, врач-гастроэнтеролог и т.д.)

Псевдогалитоз

По потребности: врач-стоматолог (алгоритм лечения — как и при оральном галитозе, а также проведение просветительских бесед и лекции по галитозу)

Галитофобия

По потребности: врач-стоматолог (алгоритм лечения — как и при оральном галитозе, а также проведение просветительских бесед и лекции по галитозу).
Консультация психолога или психоневролога

Препараты выбора

Особенности применения

1. Лекарственная помощь амбулаторно-поликлиническая

Антисептическая обработка

Калия перманганат — полоскание и промывание межзубных промежутков.

Хлоргексидина биглюконата (0,06% р-р) — полоскание по 30 с два раза в день.

Ополаскиватель Элюдрил^♠ (с хлоргексидином) 2–3 чайных ложки на 0,5 стакана воды трижды в день.

Спрей орасепт^℘ .

Раствор шалфея лекарственного листьев экстракта (Сальвина^♠ ) 1% (экстракт шалфея) для аппликаций — одна часть раствора на 4–10 частей воды.

Спиртовой раствор — 1 чайная ложка на 100 мл воды.

Раствор мирамистина 0,01% — 10–15 мл 3–4 раза в день.

Гексэтидин (Гексорал^♠ ) — используется раствор для полосканий (на процедуру берут 10–15 мл), или орошение десны спреем

Противовоспалительная терапия

Метронидазол + хлоргексидин (Метрогил Дента^♠ ) — гель для местного применения 2 раза в день в течение 7 дней.

Тинидазол — 0,5 г, по 2 таблетке в день.

Ибупрофен — 0,2 г, 3–4 раза в день

Нестероидные противовоспалительные препараты (назначение гастроэнтерологом или другим специалистом соматического профиля)

Нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу-1 и -2: кислота ацетилсалициловая, Фенилбутазон, Метамизол натрия, индометацин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, Напроксен, кеторолак, Пироксикам, Лорноксикам.
Нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие преимущественно или селективно циклооксигеназу-2: мелоксикам (Амелотекс^♠ , Артрозан^♠ , Матарен^♠ ,, Мелбек^♠⊗ , Мелокан^♠⊗ , Мелокс^♠ , Месипол^♠ , Мовалис^♠ , Мовасин^♠ ), нимесулид (Актасулид^♠⊗*, Апонил^♠ , кокстрал^℘*, Найз^♠ , Нимелок^♠ , Нимесил^♠ , Нимика^♠ , Нимулид^♠ ); целекоксиб (Дилакса^♠ , Симкоксиб^♠ , Целекоксиб^♠ , Целебрекс^♠ ), эторикоксиб (Аркоксиа^♠ , Костарокс^♠ , этория^℘ )

Антигистаминные препараты (назначение гастроэнтерологом или другим специалистом соматического профиля)

Противогистаминные средства I поколения: дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), прометазин (Пипольфен^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ), мебгидролин (Диазолин^♠ ), диметинден (Фенистил^♠ ), хифенадин (Фенкарол^♠ ).
Противогистаминные средства II поколения: лоратадин (Кларитин^♠ ), эбастин (Кестин^♠ ), астемизол*, акривастин (Семпрекс^♠⊗*).
Противогистаминные средства, полученные на основе активных метаболитов известных антигистаминных препаратов: дезлоратадин (Эриус^♠ ), фексофенадин (Телфаст^♠⊗ ), цетиризин (Зиртек^♠ ), левоцетиризин (Ксизал^♠ )

Пробиотики Lactobacillus и Streptococcus salivarius K12

ЛивБиотикс^℘ : дети 1–12 лет: по 1 таблетке в день. Детям до 3 лет: разложите таблетку и смешайте с пищей по мере необходимости. Дети от 13 лет: по 1 таблетке до 2 раз в день.

Био Блис^℘ : взрослым и детям с 3 лет рассасывать по 1 таблетке в день между приемами пищи 1–3 мес и более. При необходимости можно использовать постоянно. Рекомендуется использовать во время и после курса лечения антибиотиками. Соблюдать паузу в 1 час между приемом антибиотиков.

ОралБиотик^℘ : взрослым принимать по 2 леденца 1–4 раза в день. Детям от 2 лет принимать по 2 леденца 1–5 раз в день. Дайте леденцу медленно и полностью раствориться во рту, а затем глотайте

2. Домашнее лечение

Ополаскиватели с фиксированной комбинацией эфирных масел

Тимол, ментол, эвкалиптол^℘ , метилсалицилат

Зубные пасты и жидкие средства для профилактики и лечения галитоза

Кислородсодержащие.
На масляной основе.
На эмульсионной основе.
Антибактериальные.
На основе трав.
Гомеопатические.
Комплексные.
Стимулирующие слюноотделение

*Строго по показаниям.

6.2.6. Информация для пациента

Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
Для чистки межзубных промежутков можно использовать межзубные ершики, зубные нити (флоссы).
По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор после обучения правилам его использования.
При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3 дней, необходимо обратиться к врачу.
Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 4 мес у лечащего врача-стоматолога.
Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
После проведения шинирования не рекомендуется откусывать жесткую пищу во избежание повреждения шины.
После проведения операций на мягких тканях (френулотомия, френулэктомия, вестибулопластика) и после зубосохраняющих операций необходимо:
- строго следовать указаниям и рекомендациям лечащего врача-стоматолога;
- делать ротовые ванночки с растворами антисептиков;
- при возникновении боли после проведения оперативного вмешательства необходимо принять обезболивающий препарат;
- при отеке, возникающем на 2–3-е сутки после оперативного вмешательства, принять любой антигистаминный препарат и немедленно обратиться к лечащему врачу-стоматологу.
В течение 3 дней после проведения оперативного вмешательства исключить физические нагрузки и пребывание в местах с высокой температурой (бани, сауны, горячий душ).
Обязательно посещать плановые осмотры.

Таким образом, представленные выше материалы содержат важную практическую информацию и могут являться платформой для ведения, в том числе документирования, медицинской деятельности на пародонтологическом приеме. Структура пособия позволяет его оперативно модифицировать в соответствии с новыми нормативными правовыми актами, создавать понятийные и информационные блоки для оптимизации работы врача (приложение № 2), использовать приложения в качестве образца/шаблона при ведении медицинской документации (приложение № 1), формировать стандартные операционные процедуры в соответствии с клиническими рекомендациями на основе инфографики (приложение № 3), и, самое главное, структура является открытой для внесения любых предложений, актуальных для действующего этапа развития пародонтологии.

7. Приложения

Приложение № 1

http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202111250019?

Приложение № 2

Врачебная папка

Отделение пародонтологии

Общие алгоритмы пародонтологического приема.
Принципы лечения пациентов на пародонтологическом приеме.
Клинические рекомендации.
Стандарты материалов в отделении.
Алгоритм приема по диагнозам или клиническим случаям.
Алгоритм формирования квитанции.
Стандарт расходных материалов и оборудования.

Общие алгоритмы пародонтологического приема

Основные методы обследования: опрос, осмотр, зондирование, зондирование пародонтальных карманов, пальпация, перкуссия.
Дополнительные методы диагностики:
- электроодонтодиагностика;
- холодовой тест;
- определение гигиенических и пародонтальных индексов;
- рентгенологическое исследование: ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография, радиовизиография, прицельная внутриротовая контактная рентгенография;
- дентальная фотография.
Осуществление планирования этапности пародонтологического лечения, с учетом клинических рекомендаций, планируемых работ смежных специалистов и запроса пациентов.
Планирование и обсуждение продолжительности времени пародонтологического лечения. Цель — сокращение количества посещений пациентов, увеличение стоимости часа и стоимости посещения.
До начала лечения составить план на планируемые манипуляции, распечатать в двух экземплярах и подписать с пациентом.
Подписать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
По окончании приема поговорить с пациентом о выполненных манипуляциях, предупредить о возможных осложнениях или дискомфортных состояниях, дать рекомендации, спланировать дату и время следующего посещения.
Если пациент не может спланировать посещение, обязательно поставить в очередь с указанием манипуляции и необходимого времени для продолжительности приема.
Если осуществляется запись к смежному специалисту, необходимо написать комментарии в истории болезни.

Принципы лечения пациентов на пародонтологическом приеме (клинические рекомендации)

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным.
Принципы лечения больных с пародонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
- купирование воспалительных процессов в пародонте;
- предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
- сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы;
- предупреждение развития общих и местных осложнений;
- предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни пациентов.
Лечение представляет собой совокупность этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Пародонтит необратим. Болезнь не претерпевает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех профилей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств.
Лечение острых форм пародонтита предполагает проведение экстренных мероприятий, направленных на купирование воспаления (вскрытие пародонтального абсцесса, вскрытие подслизистого или поднадкостничного очага и т.п.).

Выбор средств и методов для лечения хронического пародонтита определяется степенью тяжести и особенностями клинического течения заболевания. В комплексной терапии пародонтита применяют терапевтическое (немедикаментозное и медикаментозное), хирургическое, ортодонтическое и ортопедическое лечение, направленное на ликвидацию воспаления в тканях пародонта, устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление функции зубочелюстной системы.

Терапевтическое лечение пародонтита основано на применении нехирургических методов, является базовым или начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение одного из этиологических факторов болезни — бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее аккумуляцию на зубе, и включает:

проведение профессиональной гигиены полости рта;
обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта;
удаление над- и поддесневых зубных отложений;
коррекцию и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких как: нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты;
устранение преждевременных контактов — функциональное избирательное пришлифовывание зубов;
назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

Приложение № 3

Кратность выполнения простых медицинских услуг

Список литературы

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе пародонтит. Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 2 августа 2018 года. https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F8_parodontit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK.
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе гингивит. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 30 сентября 2014 года, актуализированы 2 августа 2018 года. https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fe-stomatology.ru%2Fdirector%2Fprotokols%2Fprotokols_30-09-2014%2F5_gingivit_8aug2018.docx&wdOrigin=BROWSELINK.
Пародонтология. Национальное руководство / под ред. О.О. Янушевича, Л.А. Дмитриевой. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 267 с.
Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л.А. Дмитриевой, Ю.М. Максимовского. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 888 с.
Тактика врача-стоматолога. Практическое руководство / под ред. О.О. Янушевича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 240 с.