Первичная открытоугольная глаукома. Национальное руководство

Научная литература по проблеме глаукомы, изданная до 1900 г., не столь обширна. Отечественными учеными было издано около 80 научных статей, посвященных этому заболеванию. Большинство из них вышло в первом специализированном журнале «Вестник офталмологии» (до 1958 г. мягкий знак в этом слове обычно не писался; журнал издается с 1884 г.). Среди них статьи Е.В. Адамюка «Два случая глаукомы в афакических глазах с некоторыми данными относительно ее этиологии» (1889), «Два случая glaucoma malignum » (1896); А.А. Крюкова «Заметки о глаукоме на основании статистики 1430 случаев ее» (1889); С.Н. Ложечникова: «Три случая глаукомы на афакических глазах» (1888), «О некоторых редких особенностях глаукомы» (1890), «Редкое изменение зрительного нерва при глаукоме» (1890), «По поводу «нового способа лечения глаукомы Kniesa» (1894); А.В. Ходина «Новый тонометр» (1885).

В те же годы научные статьи по проблеме глаукомы выходили в медицинских периодических изданиях «Врач», «Медицинское обозрение», «Современная медицина», «Хирургическая летопись» и др. В «Военно-медицинском журнале» в 1858 г. впервые на русском языке опубликовала статья А. Грефе «Об иридектомии при глаукоме и глаукоматозном процессе». В 1866 г. статьи Е.В. Адамюка «О влиянии симпатического нерва на внутриглазное давление» и «Манометрическое исследование внутриглазного давления» напечатаны в немецком журнале Zentralblatt für die medicinischen Wissenschaften.

Некоторые публикации по глаукоме появились в Трудах различных научных обществ. В Трудах общества русских врачей в Санкт-Петербурге напечатана статья Э.А. Юнге «Излечение глаукомы без операции» (1869); в Трудах Казанского общества естествоиспытателей — статья Е.В. Адамюка «Действие атропина на внутриглазное давление» (1870); в Трудах Московского общества русских врачей — статья Ф.А. Евецкого «Атрофия зрительного нерва или простая глаукома» (1883).

По проблеме глаукомы с середины до конца XIX в. были защищены диссертации Д.И. Дмитровским (1863), М.И. Меморским (1863), П.П. Пелехиным (1865), Е.В. Адамюком (1867), Л.М. Хацкелевичем (1881), Л.Г. Беллярминовым (1886), С.К. Ляховичем (1893), С.С. Головиным (1895), В.А. Хвалынскимй (1897), М.О. Зейденманом (1899), П.А. Зеленским (1899).

Умножение знаний о глаукоме привело к появлению научного описания этого заболевания в учебниках и руководствах конца XIX в.: Г.И. Брауна «Руководство к изучению глазных болезней» (1868–1874; 1886), А.В. Ходина «Практическая офтальмология» (1879–1899), Э.(Е.)В. Адамюка «Практическое руководство к изучению глазных болезней» (1881–1898), А.А. Крюкова «Курс глазных болезней» (1892 и другие издания) и пр.

В офтальмологической науке до середины XIX в. оставался ряд нерешенных проблем, одной из которых являлась глаукома — не была выявлена причина этого заболевания. Ранее K.G. Himly и G.J. Beer в своих трудах упоминали о твердости глаза при глаукоме. Единственным методом, позволявшим определить давление в глазу, несмотря на примитивность и неточность, долгое время оставалась пальпация. Выдающийся немецкий ученый Альбрехт фон Грефе (A. von Graefe, 1828–1870) в 1857 г. назвал повышение ВГД основным симптомом, объединявшим клинические проявления глаукомы, и предложил иридэктомию как средство для лечения этого заболевания. С его стороны последовала попытка изобрести прибор для измерения ВГД, но инструмент вышел грубым, неудобным, при исследовании требовалась анестезия. Офтальмотонометр Грефе не вошел в медицинскую практику.

Пытаясь «ухватить ускользающую истину — ВГД — и выразить ее в понятных для нас единицах меры» [1], ряд ученых во всем мире активно включились в изобретение прибора. При этом произошло методологическое разделение на два направления. Одни исследователи: Е.(Э.) В. Адамюк, Л.Г. Беллярминов, T. Leber, С. Weber и др. стали развивать принцип «интраокулярного определения давления» [1], в основе его использование манометра — прибора для измерения давления внутри закрытых полостей. Эмилиан (Емельян) Валентинович Адамюк в 1867 г. защитил диссертацию на степень доктора медицины на тему «К учению о внутриглазном кровообращении и давлении». В ней показано, что напряжение глаза обусловливается деятельностью симпатического нерва, при этом установлено, что давление в глазу может колебаться от 19 до 30 мм рт.ст., а среднее ВГД составляет 25 мм рт.ст.

Манометрический метод вскоре был отвергнут в офтальмологии как небезопасный — из-за возможности травматизма глаза при введении канюли манометра, необходимости анестезирования и последующего влияния наркотиков на ВГД.

Другие ученые выдвинули принцип тонометрический — «экстраокулярный». Ученые (A. von Graefe, A.Weber, F.C. Donders и др.) отстаивали тонометрический метод [1], явным достоинством которого была неповрежденность оболочек глаза. Они предложили тонометры, основанные на принципе вдавления оболочек глаза (импрессии). Однако сконструированные ими приборы оказались сложными, большими и неудобными на практике.

Профессор Московского университета А.Н. Маклаков (1837–1895) впервые предложил при измерении давления в глазу заменить вдавление роговицы ее сплющиванием (аппланацией). Он сконструировал достаточно простой с технической точки зрения прибор — аппланационный тонометр. Изменение принципа измерения избавило тонометрию от посторонних сил (напряжения склеры и др.), получались более верные показатели ВГД. В 1884 г. Маклаков изложил принцип работы своего тонометра в журнале «Медицинское обозрение» (1884, № 24). Через год сообщение о тонометре появилось во французском офтальмологическом журнале (Arch. d′Ophtalm. 1885, mars-avril). Метод, предложенный профессором А.Н. Маклаковым, позволял обосновать границы колебаний ВГД в нормальных и глаукомных глазах. Автор несколько раз видоизменял свой прибор и в последней, наиболее совершенной модификации он описан в 1892 г. в русском и французском медицинских журналах.

Несмотря на то что тонометр Маклакова долго не признавали, это изобретение подтолкнуло ученых к дальнейшим исследованиям ВГД. В 1888 г. немецкий физиолог профессор Адольф Фик (A. E. Fick, 1829–1901) и его cын, Рудольф Армин Фик (R. A.Fick, 1866–1939, анатом) изобрели офтальмотонометр, построенный на том же принципе сплющивания стенки глаза, но действующий исключительно на склеру. Сообщение об их тонометре было напечатано в Вюрцбурге в 1888 г. Широкого практического применения этот тонометр не получил из-за своей малой точности.

В диссертации С.К. Ляховича «О точности современных способов определения ВГД и годности их в практическом отношении» (Императорская Военно-медицинская академия, 1893) рассмотрены известные на тот период способы измерения ВГД. Исследователь описал офтальмотонометры, изобретенные зарубежными учеными (А. Graefe, А. Weber и др.), приборы имели различия в устройстве, но в основном отличались большими размерами и часто требовали абсолютной неподвижности глаза (хлороформирования). Он сравнивал их при клиническом применении на глазах людей с нормальным и повышенным ВГД. Диссертант также рассмотрел экспериментальные исследования при помощи манометра, предложенного Л.Г. Беллярминовым (1886). Автор признал преимущества тонометров, изобретенных А.Н. Маклаковым (1884) и А. Fick (1888) перед другими приборами. Опытным путем он доказал, что измерения ВГД на роговице глаза более точны по сравнению с таковыми измерениями на склере. С.К. Ляхович подтвердил практическую годность тонометра Маклакова, отличавшегося большей точностью, постоянством показаний, а также чувствительностью, и этот вывод был особенно важен в те годы, ведь прибор не нашел широкого применения. Подчеркивая трудность выяснения абсолютного тонометрического давления, Ляхович писал: «Имея дело с таким органом, как глаз, который, в сущности, по своей форме и строению не подходит ни под одно из известных геометрических тел, в котором отношения очень сложны и запутаны, мы вряд ли можем требовать от тонометра вообще очень большой точности, тем более абсолютной. Нам даже кажется, что абсолютно точного тонометра, в сущности, и быть не может, ввиду хотя бы индивидуальных разниц в глазах различных субъектов…» [2].

Ученик А.Н. Маклакова профессор С.С. Головин (1866–1931) в 1895 г. защитил докторскую диссертацию «Офталмотонометрические исследования». С помощью тонометра Маклакова он выявил влияние на ВГД таких важных алкалоидов, как атропин, пилокарпин, эзерин^Ã и кокаин. Он доказал, что алкалоиды производят небольшие изменения ВГД в нормальных глазах и резко выраженные и продолжительные — при глаукоме. С.С. Головин подчеркнул приоритет А.Н. Маклакова в изобретении прибора для измерения ВГД.

В диссертации В.А. Хвалынского «К вопросу о внутриглазном давлении» (Императорская Военно-медицинская академия, 1897) приводятся данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений автора по измерению ВГД. Он отводил существенную роль в колебаниях ВГД сосудистому тракту глаза, преимущественно сосудистой оболочке. Считал наиболее верным тонометрический способ измерения, а более точным и удобным для практики — тонометр Маклакова. Диссертант предлагал применять при тонометрических исследованиях для анестезии кокаин. Хвалынский допускал колебания ВГД в нормальных глазах в пределах от 22 до 32 мм рт.ст.; отмечал влияние степени влажности роговицы на показатели давления.

Студент математического факультета Московского университета С.Я. Лившиц в 1904 г. сконструировал новый офтальмотонометр, представлявший видоизмененный тонометр А. Fick [3]. Автор предложил производить аппланацию не склеры, а роговицы и осуществлять это с помощью прозрачной призмы полного внутреннего преломления. Данный прибор принято называть тонометром Fic-Лившица, он не получил широкого применения, но впервые предложенное С.Я. Лившицем контрастирование зоны аппланации с помощью оптической призмы полного преломления было в последующем использовано в целой группе тонометров и индикаторов ВГД, прежде всего на его основе построен реактотонометр А.И. Дашевского (1939). Благодаря предложению Лившица на стыке двух основных групп тонометров возникла новая группа приборов, отличительной особенностью которой является прозрачность тела, непосредственно производящего уплотнение роговицы. Модификации этого тонометра расширили возможности и перспективы аппланационного метода тонометрии глаза.

Изучая диагностику глаукомы, профессор А.А. Крюков (1849–1908) в 1896 г. отметил характерный признак глаукоматозного процесса — колебание ВГД. Так, он оказался в шаге от установленного впоследствии ординатором глазной клиники Московского университета А.И. Масленниковым (1874–1950) периодических, так называемых суточных, колебаний офтальмотонуса: давление в первую половину дня выше, чем вечером. И это открытие обязано изобретению Маклакова.

А.И. Масленников сделал сообщение на эту тему на заседании Московского общества глазных врачей 24 февраля 1904 г., которое было опубликовано в «Вестнике офталмологии» в 1905 г. Статья вызвала интерес в научном мире, была переведена на немецкий и французский языки, реферирована в журналах. В 1923 г. А.И. Масленниковым защищена диссертация «О колебаниях внутриглазного давления в нормальном и патологическом состоянии глаза». Исследования Масленникова продолжили советские ученые В.П. Одинцов и В.Н. Нейман (1929), А.З. Мишулина (1929), А.С. Вейс (1931), С.Б. Розовская (1938), которые доказали, что размах суточных колебаний ВГД значительно превышает амплитуду колебаний здорового глаза.

В 1913 г. по тонометрии глаза в Императорской Военно-медицинской академии М. М. Балоновым была защищена диссертация: «К вопросу о тонометрии глаза. Сравнительное исследование тонометрии Schiotz´a и Маклакова». Норвежский офтальмолог, профессор Я.А. Шиотц [H.A. Schiotz (Schiötz), 1850–1927] в 1905 г. предложил собственную модель тонометра, который состоял из плунжера, стрелки с измерительной шкалой и ручки. Вскоре прибор Шиотца начал широко применяться за рубежом. М.М. Балонов, изучив тонометр, отметил его преимущества: прибор давал бо́льшую объективность и точность, меньшие колебания (от 3 до 5 мм рт.ст.) [4].

Попытки изобретения наиболее точного прибора для измерения ВГД продолжались. Свои варианты тонометров предложили Л.И. Сергиевский (1913), В.В. Пасечник (1929), А.Л. Канкров (1929), А.Х. Михайлов (1951), А.П. Нестеров и соавт. (1994) и другие отечественные ученые.

В отечественной медицинской практике многие десятилетия широко использовался тонометр Маклакова, именно он был рекомендован для всеобщего использования в СССР на конференции по глаукоме (Москва, 1952) благодаря ряду преимуществ: простоте конструкции, точности и объективности получаемых результатов с возможностью регистрации их на бумаге, а также удобству в обращении. В настоящее время в офтальмологии появились более точные и безопасные приборы для измерения ВГД. Однако тонометр Маклакова как первый отечественный прибор для измерения ВГД не теряет своего исторического значения.

Академик В.П. Филатов (1875–1956) внес ценный вклад в диагностику и лечение глаукомы. В 1913 г. он изготовил набор тонометров Маклакова разной массы. Этот метод, названный эластотонометрией (повторная тонометрия с применением возрастающих грузов, приводящая к постепенному повышению показаний офтальмотонуса), успешно развил его ученик, С.Ф. Кальфа (1892–1979). Учеными установлено: нормальные глаза дают лишь небольшое равномерное повышение офтальмотонуса (7–12 мм рт.ст.), при глаукоме размах эластотонометрических кривых может не достигать 7 мм рт.ст. или превышать максимум — 12 мм рт.ст. Полученные данные легли в основу публикаций С.Ф. Кальфа (1828) и его докторской диссертации (1936). С.Ф. Кальфа пропагандировал метод тонометрии по Маклакову в том числе и на международных конференциях.

Эластотонометрия успешно применялась в отечественной практике для ранней диагностики глаукомы. Измерение подъема ВГД при различных грузах тонометров (эластоподъем по методу Филатова–Кальфа) позволял более точно определить не только давление в глазу, но и другие свойства глаза: индивидуальную ригидность, реакцию внутриглазных сосудов на быстрое повышение офтальмотонуса, а также скорость оттока и секреции водянистой влаги (ВВ) в глазу.

Эластотонометрический метод в советское время считался одним из лучших для ранней диагностики глаукомы и явился предпосылкой для разработки методов исследования оттока и секреции ВВ в норме и при глаукоме. Предложенная М.Б. Вургафтом компрессионная проба (1961) и разработанная в 1961 г. независимо друг от друга М.Б. Вургафтом, С.Ф. Кальфа и А.П. Нестеровым аппланационно-тонометрическая методика определения коэффициента легкости оттока из глаза явились дальнейшим исследованием эластотонометрии.

Школой В.П. Филатова изучалась роль отделов центральной нервной системы (ЦНС) в регуляции ВГД, разработаны модели гипертензии глаза (А.Е. Шевалев), влияние желез внутренней секреции, нарушений обмена и других факторов (А.Е. Шевалев, Е.М. Липовецкая, Т.А. Красновид), влияние применения тканевой терапии на глаукоматозный процесс (Л.Д. Данчева, С.Б. Розовская, Л.Т. Кашинцева). Изучалось действие местных средств, осмотерапии, гормональной терапии (Л.Т. Кашинцева), а также влияние терапевтического значения мышечной работы при глаукоме (В.П. Филатов, В.Е. Шевалев и др.). Академик Филатов настаивал на профилактических мероприятиях по борьбе с глаукомой. Он впервые в мире в 1931 г. организовал глаукоматозный диспансер в Одессе. В дальнейшем подобные диспансеры возникли в разных городах страны. Диспансерный метод обслуживания глаукомных больных был общепризнан в Советском Союзе, так как позволял постоянно держать под контролем состояние глаз больных, следить за эффективностью лечения.

Ценными явились работы по изучению других методов ранней диагностики глаукомы: суточные колебания ВГД, провокационные пробы, изменения адаптации (С.Б. Розовская, Л.С. Мельник, И.Г. Ершкович, Я.И. Пржбыльская и др.). Предложена новая концепция патогенеза открытоугольной глаукомы (ОУГ) (Л.Т. Кашинцева). Е.М. Липовецкая впервые разработала адреналиновую модель глаукомы. Предложены операция, объединяющая принцип передней склерэктомии и иридэнклейзиса (В.П. Филатов), операция склергониодиализа (Л.Д. Данчева) и другие. Важные исследования проведены по изучению и лечению вторичной глаукомы (Л.Д. Данчева, Д.Г. Бушмич, Т.У. Горгиладзе и др.).

Крупный ученый, требовательный руководитель и опытный педагог В.П. Филатов основал самобытную научную школу. Среди его учеников много известных специалистов. Из них — глаукоматологи И.Г. Ершкович, С.Ф. Кальфа, Л.Т. Кашинцева, И.Ф. Копп, С.Б. Розовская, А.Г. Фишер, А.Е. Шевалев и др.

Многие из его учеников воспитали научные кадры своих учеников в духе школы академика Филатова и основали собственные школы.

Академик М.И. Авербах (1872–1944), директор Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (ныне НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца), является создателем научной школы, из которой вышла плеяда известных отечественных ученых, сыгравших значительную роль в становлении отечественной офтальмологии. В его «Офтальмологических очерках» (1940; 1949) глаукоме посвящена целая глава, в которой всесторонне описан острый приступ глаукомы. Он призывал серьезно относиться к ранней диагностике глаукомы, указывал на артериальноартериальное давление и роль эмоциональных факторов в развитии глаукоматозного процесса. М.И. Авербах писал, что по мере развития глаукомы обнаруживается характерное выпадение поля зрения — скотомы. Среди его учеников — ученые, внесшие несомненный вклад в изучение глаукомы: А.Я. Виленкина, Г.С. Зарубин, З.А. Каминская-Павлова, Н.А. Плетнева, М.Я. Фрадкин и др. Ученики учеников академика М.И. Авербаха продолжили научное изучение этого заболевания.

Невозможно охарактеризовать научные достижения всех учеников, остановимся на успехах некоторых представителей этой школы. Профессором М.Я. Фрадкиным выдвинута неврогенная теория происхождения глаукомы как следствие нарушения активной нервно-рефлекторной регуляции ВГД. Им также предложена комплексная терапия заболевания с преимущественным воздействием на ЦНС. Он автор известной в середине прошлого века монографии «Глаукома» (1950).

Для повышения качества диагностики и лечения пациентов с глаукомой немаловажное значение имела организация в 1947 г. в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца глаукомного диспансера, который возглавил А. Б. Коленько, а с 1950 по 1952 г. им руководила будущий директор института К.В. Трутнева. В 1951 г. стал функционировать первый ночной стационар для обследования больных с подозрением на глаукому. В том же 1951 г. было открыто стационарное глаукомное отделение, которое сначала возглавила А.А. Щеглова, затем оно было разделено на мужское и женское отделения, которые возглавляли соответственно К.В. Трутнева и А.Я. Виленкина. С 1953 по 1954 г. руководил отделением профессор М.Я. Фрадкин, после него с 1954 по 1957 г. — Ф.Я. Могилевская. Именно с этого времени начался отсчет целенаправленной научно-исследовательской работы по изучению фундаментальных вопросов патогенеза глаукомы.

Сотрудник отдела, впоследствии и его руководитель, доктор медицинских наук А.В. Супрун впервые подняла вопрос о состоянии органа зрения у женщин при климаксе, доказав, что при патологическом климактерии вероятность глаукомы в 4 раза выше, чем при его физиологическом течении.

Профессор А.Я. Бунин выдвинул рабочую гипотезу патогенеза первичной глаукомы. Суть ее сводилась к определению трех основных этиологических факторов: геронтологических изменений организма, наследственности и органоспецифичности капилляров глаза. А.Я. Бунин — автор нескольких монографий: «Гемодинамика глаза и методы ее исследования» (1971); «Внутриглазное давление. Физиология и патология» (Нестеров А.П. , Бунин А.Я. , Кацнельсон Л.А. , 1974), в 1978 г. эта книга переведена и издана на английском языке; «Микроциркуляция глаза» (А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, А.А. Яковлев, 1984).

Известны научные труды и диссертация профессора Г.Я. Чернявского, посвященные типологическим особенностям высшей нервной деятельности больных глаукомой. Филогенетическая общность гипоталамуса и органа зрения, а также участие подбугорья в регуляции трофических процессов в тканях организма позволили ученому сделать предположение о значении гипоталамуса в генезе глаукомы.

Профессор В.П. Еричев, руководитель отдела глаукомы (1990–2007), внес весомый вклад в дальнейшую разработку хирургического и медикаментозного лечения глаукомы. Им предложено хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы. Его научные труды посвящены комплексному изучению глаукомы и сочетанной офтальмопатологии, роли иммунного статуса и компонентов врожденного иммунитета в патогенезе развития глаукомной оптической невропатиневропатии и их участия в репаративных процессах, взаимосвязи глаукомы и нейродегеративных заболеваний головного мозга [в частности, тождественности глаукомы и болезни Альцгеймера (БА)]. Им впервые написана краткая история отдела глаукомы МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца [5].

Есть ученые, которые становятся классиками при жизни. К ним относится академик А.П. Нестеров (1923–2009). Большое внимание в его научных трудах уделено практическим вопросам. Наиболее эффективным методом лечения глаукомы он считал хирургическое лечение в виде фильтрующих операций, техника некоторых им усовершенствована. Академик Нестеров широко внедрил в офтальмологическую практику лазерные методы лечения, в частности разработал новый способ лазерной трабекулопластики (ЛТП) для лечения ОУГ (1984). Им описаны неизвестные ранее патофизиологические механизмы: блокада шлеммова канала, витреоретинальный и хрусталиковый блоки, факторы, им способствующие. Открытое Нестеровым «явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека» официально зарегистрировано как «эффект Нестерова». А.П. Нестеровым (в соавторстве с профессором А.Я. Буниным) в 1975 г. предложена новая классификация первичной глаукомы, которая была принята не только в нашей стране, но и за рубежом.

Академиком Нестеровым была организована проблемная научно-исследовательская лаборатория «Микрохирургия глаза» (1976), которая занималась разработкой новых лазерных и хирургических методов лечения глаукомы. А.П. Нестеровым и его учениками сформулирована метаболическая концепция первичной глаукомы, в основе которой лежит представление о важной роли нарушений обменных процессов в развитии дистрофических изменений тканевых структур дренажной системы глаз при глаукоме (1985).

Под его руководством защищены десятки кандидатских диссертаций, посвященных проблемам глаукомы, а также докторские диссертации (Е.А. Егоров, Ю.Е. Батманов, Е.И. Сидоренко и многие другие).

А.П. Нестеров — автор классических монографий, посвященных глаукоме: «Первичная глаукома» (2 издания — 1973; 1982), «Глаукома» (2 издания — 1995; 2008). Кроме того, он основатель и первый главный редактор журнала «Клиническая офтальмология» (с тематическими номерами).

В 1999 г. под руководством академика РАМН А.П. Нестерова, член-корреспондента РАМН Л.К. Мошетовой, профессоров А.Ф. Бровкиной, Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова была создана межрегиональная Ассоциация врачей-офтальмологов, в рамках которой была создана глаукомная секция, преобразованная в марте 2005 г. в Российское глаукомное общество. Первым президентом Российского глаукомного общества был академик А.П. Нестеров (2005–2009). В 2001 г. проведена первая специализированная Глаукомная школа (Рязань). Позже, с 2002 г., эта Глаукомная школа стала частью общей программы Всероссийской школы офтальмолога, проводимой ежегодно в пос. Снегири (Московская область). Научными руководителями школы до 2009 г. были академики РАМН А.П. Нестеров и Л.К. Мошетова, профессор Е.А. Егоров, а позже — академики РАН Л.К. Мошетова, С.Э. Аветисов и профессор Е.А. Егоров.

Академик А.П. Нестеров основал научную школу, из которой вышли профессора Ю.Е. Батманов, Е.А. Егоров, С.Н. Басинский, Е.В. Кремкова, А.Е. Егоров, А.В. Куроедов, О.А. Румянцева, Е.Г. Рыбакова, доктор медицинских наук Н.А. Листопадова, член-корреспондент РАН Е.И. Сидоренко и многие другие.

Академик Т.И. Ерошевский (1902–1984) заложил фундамент микрохирургических операций в нашей стране, выполнив в 1956 г. первую микрооперацию — гониотомию. Впервые в отечественной практике в клинике Куйбышевского медицинского института были разработаны оригинальные варианты гониотомии, гониопунктуры, проникающей гониодиатермии, трепаноциклогониотомии с диатермокоагуляцией, а также сконструированы новые инструменты для этих операций. Применялись лазерные и ультразвуковые методы лечения глауком.

В 1952 г. академик Ерошевский впервые в СССР начал оперировать детей с врожденной глаукомой, уникальный опыт описан в монографии «Врожденная детская глауком и ее лечение» (Т.И. Ерошевский, Б.А. Токарева, 1971), в которой предложена новая классификация этого заболевания.

В 1965 г. по его инициативе в Куйбышеве была создана проблемная научно-исследовательская лаборатория по лечению глаукомы. На базе лаборатории впервые в нашей стране проводилось изучение генетических факторов развития глаукомы, а также разрабатывались новые методы ее диагностики и лечения. Т.И. Ерошевский — основатель самобытной научной школы. Обладая большим научным потенциалом, высокими человеческими и лидерскими качествами, он предложил своим ученикам путь в офтальмологической науке и практике, направленный на использование самых новых достижений для лечения глаукомы, отслойки сетчатки, близорукости, глазного травматизма, хирургии катаракты. Его ученики возглавляли и до сих пор возглавляют кафедры глазных болезней и научные учреждения в различных городах страны. Среди них: основатели собственных школ С.Н. Федоров, А.П. Нестеров , В.Г. Абрамов, а также Л.Ф. Линник, А.Д. Семенов, А.А. Бочкарева, Д.С. Кроль, С.Е. Стукалов, Н.И. Панфилов, Б.Ф. Черкунов, В.А. Мачехин, В.М. Малов, В.М. Петухов, Е.Б. Ерошевская, Б.А. Токарева, Р.П. Шикунова, А.И. Золотарева и др.

Весомый вклад в разработку новых хирургических и лазерных методов лечения глаукомы внесли ученики научной школы академика РАМН М. М. Краснова (1929–2006). Среди них известные ученые: член-корреспондент РАМН Б.Н. Алексеев, профессора В.С. Акопян, А.В. Большунов, В.Ф. Шмырева и др.

Академик Б.Н. Алексеев изучал гидродинамику глаза, установил источник нарушений ее, разработал методику определения уровня блокирования оттока жидкости непосредственно на операционном столе, им предложена операция дренирования субхореидального пространства. Среди его патентов — новый способ лечения ОУГ, который обеспечивал сохранение целостности передней камеры.

Профессор В.С. Акопян внес весомый вклад в разработку новых методов лазерного нехирургического лечения глауком. Приоритетом профессора А.В. Большунова является разработка новых, совершенствование известных лазерных технологий и лечения важнейших заболеваний переднего и заднего отдела глаза, а также лазерных транссклеральных технологий в лечении глаукомы, изучение пигментной глаукомы и т.д. Профессор В. Ф. Шмырева изучала лимфатическую систему глаза, под ее руководством предложена и апробирована операция по декомпрессии зрительного нерва (ЗН) при поздних стадиях глаукомы.

Среди отечественных научных офтальмологических школ стоит отметить вклад школы В.Г. Абрамова (1928–1993), которая сформировалась на базе клиники глазных болезней Ивановского медицинского института (ныне Ивановская государственная медицинская академия). Было введено много новых методов исследования — тонография, эхография, биомикрогониоскопия, фотографирование переднего и заднего отделов глазного яблока, микрохирургическая техника глазных операций, лечение холодом, в том числе циклокриотермия при глаукоме, применение ультразвука, фотокоагуляция. Ученики научной школы В.Г. Абрамова: Ю.В. Абрамов (сын), Е.А. Вакурин, А.Е. Вакурина, А.Ю. Абрамова (внучка) и др.

Профессор А.М. Водовозов (1918–2007) создал Волгоградскую научную школу глаукоматологов. Основными направлениями исследований стало изучение индивидуально переносимого «толерантного» уровня ВГД. Учениками и сотрудниками кафедры А.В. Водовозова продолжено дальнейшее изучение проблемы глаукомы, защищены диссертации: Л.Н. Борискиным «Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение» (1985); А.В. Петраевским «Исследование кровообращения переднего сегмента глаза, его клиническое значение» (2004); С.В. Балалиным «Система диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием гемодинамических критериев в оценке их эффективности» (2014) и др.

Вопросы патогенеза глаукомы всегда представляли особый интерес для офтальмологов. Отечественными учеными изучались разные пути, факторы риска, приводящие к развитию глаукоматозного процесса. Т.И. Ерошевский и его ученики большое внимание уделяли наследственной предрасположенности при глаукоме.

М.М. Краснов важнейшим условием считал анатомические особенности путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Им выделены четыре ретенционные зоны: ангулярная, претрабекулярная, трабекулярная, склеральная ретенция. На основе этих зон им предлагались соответствующие хирургические и лазерные методы лечения глаукомы.

Много внимания в работах отечественных авторов уделено вопросам исследования гидродинамики глаза. На эти темы защищены докторские диссертации А.П. Нестерова («Гидродинамика глаза и методы ее изучения», 1963), А.Я. Бунина («Гемодинамика глаз у больных глаукомой», 1965), М.Б. Вургафта («Аппланационная тонометрия в изучении динамики офтальмотонуса и оттока из глаза», 1967).

Наибольший вклад в изучение глаукомы низкого (псевдонормального) давления внесли научные труды А.М. Водовозова и В.В. Волкова.

Отечественными учеными много внимание уделялось ранней диагностике глаукомы, предложен ряд провокационных проб (Е.И. Устинова и др.); диагностическая компрессионная проба на водяных венах (А.И. Колоткова). Разработан целый ряд таких методов, призванных служить провокацией повышения уровня ВГД. В качестве нагрузки рекомендованы: компрессия глазного яблока, пребывание в темноте, прием воды, субконъюнктивальные инъекции различных ЛС и т.д.

Некоторые офтальмологи считали более целесообразным при глаукоме проведение разгрузочных проб. В частности, В.П. Филатов советовал с осторожностью использовать нагрузочные пробы, заменять их разгрузочными. Существует много вариантов таких проб, среди них: разгрузочные пробы с пилокарпином, комплексная декомпрессивная функциональная проба (Маринчев В.Н., 1977) и др. Кроме того, специалистами в качестве диагностики глаукомы часто применялись различные комбинированные пробы, в том числе нагрузочно-разгрузочные.

Приверженцами компрессионно-тонометрических проб были ученые: А.И. Дашевский (экспрессионная проба, 1944), М.Б. Вургафт (компрессионно-тонометрическая проба, 1950), Е.И. Устинова (водно-темновая кампиметрическая проба, 1965), В.В. Волков (компрессионно-периметрическая проба, 1972) и др.

А.Я. Буниным в соавторстве с ведущими учеными-офтальмологами рассмотрены также вопросы патологии микроциркуляции глаза при глаукоме, которые нашли отражение в монографии «Внутриглазное давление. Физиология и патология» (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., 1974). Профессор Л.А. Кацнельсон — автор книги «Реография глаза» (1977).

Вопросу оксигенации глаз при глаукоме посвящены работы К.В. Трутневой (1970). Автор указывал на целесообразность введения кислородной терапии в комплекс лечения.

Изучались связи ПОУГ с общесосудистой патологией и сахарным диабетом (СД) (А.Я. Виленкина, Л.Т. Кашинцева), эндокринными нарушениями (Т.И. Ерошевский, Г.Я. Чернявский, А.В. Супрун, Е.Г. Михеева и др.). В отечественных работах изучалась связь с патологией ЦНС (Л.С. Левина, М.М. Золотарева, Ю.И. Богданович и др.), а также с гемодинамическими нарушениями (Т.А. Алексидзе, Г.А. Киселев, С.Н. Федоров и др.). Большое внимание соотношению ВГД и внутричерепного давления (ВЧД) уделяли В.В. Волков и его ученики. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе глаукомы изучали М.И. Авербах, Л.А. Дымшиц, М.Я. Фрадкин, Г.Я. Чернявский.

Вклад в изучение анатомии и морфологии при развитии глаукомы внесли научные труды А.Л. Пригожиной (монография «Патологическая анатомия и патогенез глаукомы», 1966). Профессор Н.Б. Шульпина написала монографию «Биомикроскопия глаза» (1966), в которой большое внимание уделила обследованию угла передней камеры (УПК) и изменению ДЗН. А.П. Нестеровым, Ю.Е. Батмановым, А.В. Золотаревым изучалась морфология путей оттока ВГЖ.

Д.И. Судакевич впервые в специальной литературе осветил систему внутриглазного кровоснабжения с позиций функциональной анатомии. Ученый раскрыл единство связи гемодинамики глазничной артерии (ГА) и каротидного сифона с пещеристым синусом в системе внутриглазного кровообращения. Изучил сосуды системы внутриглазного кровоснабжения в эволюционном развитии — в онтогенезе и показал взаимоотношения внутренней сонной артерии и ГА с ее вариантами в структурно-функциональном отношении. Он автор монографии «Архитектоника системы внутриглазного кровоснабжения (1971).

Среди открытий отечественных ученых отметим следующие. Изучая химический и физический состав влаги передней камеры глаза, советские ученые М.Я. Фрадкин в соавторстве с Е.М. Гамзаевой и В.А. Зверевой пришли к выводу, что в глазу по аналогии с гематоэнцефалическим барьером также существует особый барьер, названный ими гематоофтальмическим (1927). Дальнейшие исследования авторов выявили увеличенную проницаемость гематоофтальмического барьера при глаукоме.

Роль гемодинамических факторов в патогенезе глаукомы продолжено в работах А.Я. Бунина. Уменьшение циркуляции крови, так называемый дефицит кровоснабжения (А.Я. Бунин, 1967) при глаукоме связан с повышением ВГД и со склеротическими процессами в глазу.

Реографические исследования здоровых людей с нормальным уровнем ВГД и больных глаукомой с различными степенями нарушения компенсации ВГД (Л.А. Кацнельсон,1967) — клинические методы исследования гемодинамики глаза, позволявшие получать количественные показатели, характеризующие кровоснабжение глаза, и объективные данные о состоянии стенок внутриглазных сосудов. Показателем, характеризующим величину пульсового объема крови в увеальном тракте, служил реографический коэффициент.

Профессор (впоследствии академик) С.Н. Федоров в 1981 г. выдвинул теорию связи первичной глаукомы с гемодинамическими нарушениями (преимущественно в переднем отделе глаза).

Профессором А.Я. Буниным впервые в отечественной литературе (и независимо от данных американской литературы) опубликованы результаты исследований о возможности повреждения при глаукоме тканей дренажной системы глаза содержащимися в водянистой влаге свободными радикалами и продуктами перекисного окисления липидов (1984).

Профессором В.В. Волковым изучены соотношения внутриглазного и внутричерепного давления (1985).

Отечественные ученые обеспечили значительный прорыв в научно-техническом прогрессе. В 1985 г. Государственным комитетом по делам открытий и изобретений СССР зарегистрировано открытие А.П. Нестерова (№ 281): «Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека» — эффект Нестерова. Академику Нестерову было присвоено звание «Заслуженный изобретатель СССР».

Федеральным институтом промышленной собственности зарегистрировано около 40 тыс. патентов (подтверждение прав на изобретение, полезную модель, промышленный образец), принадлежащих офтальмологам. Из них более 5 тыс. по лечению и диагностике глаукомы. Невозможно перечислить всех авторов патентов, среди них как известные ученые, так и молодые специалисты. Все патенты глаукоматологов условно можно разделить на следующие группы:

Наибольший вклад в изучение этих проблем внесла школа Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Вопросов глаукомы касались труды А.И. Богословского, Р.Б. Зарецкой, С.В. Кравкова, А.В. Рославцева, Е.Н. Семеновской, А.М. Шамшиновой, А.А. Яковлева и др.

Их работы посвящены влиянию белого и зеленого цвета на ВГД. В частности, Р.Б. Зарецкой (1941, 1944) было установлено, что под влиянием зеленого света ВГД у здоровых людей снижается, а под влиянием красного — повышается. У пациентов с глаукомой уровень ВГД от зеленого света снижается в большей степени, чем у здоровых, а красный свет почти его не изменяет. Исходя из того что у больных глаукомой рано возникают изменения в цветоощущающем аппарате глаза, Р.Б. Зарецкая сконструировала специальный прибор для исследования цветовых порогов, ставший пробным для ранней диагностики заболевания. Впоследствии изучалось влияние ношения зеленых очков на уровень ВГД у пациентов с глаукомой.

Выдающуюся роль в разработке электро- и психофизических методов в вопросах патогенеза, диагностики и контроля за лечением больных глаукомой имели многочисленные научные статьи и монографии профессора А.М. Шамшиновой. Ею показано, что с развитием глаукомного процесса удлиняется время проведения возбуждения по нейронам сетчатки как отражение прогрессирования их функциональных и структурных изменений. Под руководством профессора А.М. Шамшиновой были защищены диссертации: Ю.А. Арефьевой «Нарушение зрительных функций в ранней диагностике глаукомы» (1998); С.В. Борисовой «Гемодинамические и функциональные изменения у больных ПОУГ в процессе реабилитации» (1999) и др.

Как уже отмечалось, в XIX в. Э.В. Адамюк, а затем А.Н. Маклаков предложили новые методы измерения ВГД, которые в дальнейшем многими отечественными учеными модернизировались. Кроме того, предлагались и новые приборы для повышения качества обследования пациентов с глаукомой. В 1939 г. А.И. Дашевским был предложен реактотонометр. В 1949 г. Б.Л. Радзиховский предложил вакуум-тонометр, а С.Ф. Кальфа усовершенствовал свой метод эластотонометрии и сконструировал электрофототонометр. В 1960 г. свои модификации тонометрии предложили А.П. Нестеров (электронный тонограф), А.Я. Бунин. (фотоэлектротонограф и офтальмоплетизмограф), С.Ф. Кальфа сконструировал склеротонометр.

Свою модификацию гониолинзы предлагал Б.Л. Поляк, а гониоскопы собственных конструкций изобрели Г.С. Зарубин, М.М. Краснов и Б.Л. Радзиховский.

В 1981 г. М.М. Краснов предложил еще один способ измерения ВГД: конвекс-тонометрию. Отличительной чертой данного метода является выпуклая форма контактной поверхности тонометра, радиус ее кривизны близок к радиусу кривизны наружной поверхности роговицы. В 1989 г. М.М. Краснов и академик Г.В. Басов опубликовали исследование, в котором доказывали, что конвекс-тонометрия также определяет истинный офтальмотонус. А.П. Нестеровым и соавт. (1994) разработан вариант аппланационного тонометра, который получил название «аппланометр Маклакова–Нестерова».

Определенные трудности возникают при разграничении первичной и вторичной глаукомы. При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие в УПК, дренажной системе глаза или в головке ЗН, предшествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения. Они представляют собой лишь начальный этап патогенетического механизма глаукомы. При вторичной глаукоме патогенетические механизмы глаукомного процесса вызваны самостоятельными заболеваниями. Они служат причинами глаукомы не всегда, а только в части случаев. Таким образом, вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней [1, 6, 42].

Разделение непрерывного глаукомного процесса на четыре стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами от I — начальной до IV — терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и ДЗН.

При постановке диагноза используют следующие градации уровня ВГД: а — ВГД в пределах нормальных значений (P₀ ≤21 мм рт.ст. или P_t 25 мм рт.ст.); b — умеренно повышенное ВГД (P₀ 22‒28 мм рт.ст. или P_t от 26 до 32 мм рт.ст.); c — высокое давление (P₀ ≥29 мм рт.ст. или P_t ≥33 мм рт.ст.).

Различают стабилизированное и нестабилизированное течение глаукомы.

В первом случае при продолжительном наблюдении (≥6 мес) не обнаруживают ухудшения в состоянии поля зрения и ДЗН, во втором — такие изменения регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие целевому уровню давления.

Несмотря на идентичность структурно-функциональных проявлений глаукомной оптической невропатии (ГОН) по причине однотипности патогенеза, В.В. Волков выделил три клинические формы заболевания с учетом особенностей преобладающих этиологических факторов:

В нашей стране впервые Б.Л. Поляк предложил подразделять глаукому по стадиям в зависимости от состояния поля зрения в разработанной им динамической классификации, которая после утверждения ее Министерством здравоохранения СССР в 1952 г. почти четверть века имела статус отечественной классификации глаукомы (Поляк Б.Л., 1952).

Система понимания В.В. Волковым патогенеза глаукомы способствовала развитию структурно-функционального подхода к ее диагностике, опередив на много лет появление в международной офтальмологической практике «золотого стандарта», основанного на специфических для глаукомы нарушениях в состоянии ДЗН и поля зрения [10]. По классификации Волкова–Журавлева (1982) различают два принципиально различных вида приобретенной глаукоматозной экскавации: уже необратимую и еще обратимую. Последняя, названная авторами первичной , обусловлена временным прогибом решетчатой мембраны из-за повышения ТМГД, и ее наличие требует принятия срочных лечебных (гипотензивных) мероприятий для предупреждения перехода этой обратимой экскавации во вторичную — атрофическую и поэтому необратимую. Вторичная глаукоматозная экскавация формируется по мере постепенной атрофии аксонов, по сути, нисходящей от места их сдавления в прогнутой мембране по направлению к соответствующим ГКС. Следует отметить, что вторичная экскавация вполне может сочетаться с первичной, и тогда смешанная экскавация в профиль выглядит блюдцеобразной и несет в себе потенциальную возможность частичной обратимости за счет ослабления прогиба решетчатой мембраны после снижения уровня офтальмотонуса (Волков В.В. и др., 1982, 2001).

В.В. Волков (1985), полагая, что многие заболевания обрушиваются на человека не вдруг, и порой лишь специальные прогностические, в частности нагрузочные, тесты позволяют уловить начавшееся неблагополучие, придавал большое значение нагрузочным пробам в дифференциальной диагностике ОГ, преглаукомы и начальной глаукомы, а также в оценке стабилизации глаукоматозного процесса и внес большой вклад в развитие этого направления. Идея создания В.В. Волковым и соавт. диагностического нагрузочного теста на глаукому заключалась в оценке устойчивости зрительных функций в ЦПЗ к дозированной компрессии глазного яблока (Волков В.В. и др., 1985). Высокая значимость нагрузочных проб для ранней диагностики глаукомы нашла отражение в отечественной классификации глаукомы (1975), а именно в ее дополнительной схеме, предназначенной в основном для работы в глазном стационаре. В соответствии с ней диагноз «преглаукома» ставится на основании положительного результата нагрузочных проб (Симакова И.Л. и др., 2016). А.П. Нестеров (1995) отмечал, что диагноз «преглаукома» не получил широкого распространения в нашей стране, так как диагностика этого состояния трудна и ненадежна. Однако, по мнению А.П. Нестерова (2008), хотя большинство нагрузочных проб в ранней диагностике глаукомы оказались неэффективными, но компрессионно-периметрические пробы были, несомненно, полезными, среди них наибольшее распространение получила вакуум-периметрическая проба (ВПП) Волкова. Диагноз «преглаукома» , по своей сути, является более ранним по сравнению с диагнозом «препериметрическая глаукома» (ППГ), поскольку при преглаукоме нет еще специфических для глаукомы изменений в состоянии ДЗН. Структурно-функциональные изменения диска возникают только при нагрузке и являются полностью обратимыми. В.В. Волков преглаукому определил как потерю устойчивости опорных структур ДЗН к сдавливанию (со стороны полости глаза) с обратимым прогибом РП склеры и кратковременными нарушениями в зоне Бьеррума и предложил считать ее нулевой стадией глаукомы (Волков В.В., 2007, 2008). Далеко не все отечественные офтальмологи используют в своей практике диагноз «преглаукома» . В военно-врачебной экспертизе этот диагноз правомочен и в соответствии со статьей 32 Постановления Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565 должен быть подтвержден в условиях стационара с применением нагрузочных проб, которые используются наряду с международными стандартами не только для ранней диагностики глаукомы, но и для оценки угрозы прогрессирования уже имеющегося заболевания. Только после обследования военнослужащего с подозрением на глаукому или глаукомой в указанном выше объеме выносится экспертное заключение о категории его годности к военной службе (Волков В.В. и др., 2020).

В настоящее время зарубежными офтальмологами, по данным литературы, компрессионные пробы в клинической практике не используются. Возможно, поэтому в зарубежных классификациях, в частности американской, диагноз «подозрение на глаукому» существует как самостоятельная нозологическая форма и может сопровождать больного в течение длительного времени. В.В. Волков диагноз «подозрение на глаукому» считал предварительным, который в течение нескольких дней на основании структурно-функциональной оценки ДЗН с использованием при необходимости нагрузочных проб должен быть заменен клиническим диагнозом «офтальмогипертензия» , либо «преглаукома» , либо «глаукома» с уточнением ее стадии, в противном случае диагноз глаукомы должен быть снят (Волков В.В., 2008, 2011). Этой рекомендации мы неукоснительно следуем в своей работе.

Опираясь на структурно-функциональный подход в оценке течения глаукомы, В.В. Волков подчеркивал, что сложность заключается в решении вопроса о стадии заболевания, особенно в начале его развития. Если брать за основу морфологические показатели, нельзя не учитывать, что, в отличие от функциональных, они и в норме более вариабельны. По результатам диссертационных исследований своих учеников, посвященных морфометрическим исследованиям состояния ДЗН при разных стадиях ОУГ (Журавлев А.И., 1986; Симакова И.Л., 1997), В.В. Волков (2001, 2008) предложил схему ориентировочного деления ОУГ по стадиям в зависимости от показателя соотношения максимального размера экскавации и диаметра диска зрительного нерва (Э/Д) по Armaly при среднем диаметре ДЗН порядка 2 мм, поскольку исходные размеры и прирост Э/Д более значимы при меньших размерах ДЗН и менее значимы при крупных дисках. Кроме того, если строго ориентироваться на схему Armaly, то при таком подходе экскавация становится краевой лишь в терминальной стадии глаукомы. Но ведь в основе патогенеза ОУГ лежит прогибание решетчатой мембраны лишь с последующей атрофией аксонов, а не просто атрофия аксонов, как, например, при ишемической невропатии (Волков В.В., 2001, 2008).

Для деления глаукомы по стадиям на основе офтальмоскопического вида экскавации важнее другое — ширина серого атрофического сектора в экскавированной части ДЗН. Появление новых скотом в ЦПЗ свидетельствует о том, что патологический процесс не только углубляется, но и секторально расширяется. В.В. Волков (2008) предложил при стереоофтальмоскопии представить ДЗН разделенным по вертикали и горизонтали на четыре квадранта (сектора) и оценивать по периметру величину сектора атрофии аксонов (в пределах прогнутой части). Если сектор атрофии не выходит за пределы одного квадранта, глаукому условно можно отнести к I (начальной) стадии . При распространении атрофии на второй квадрант возникают основания отнести глаукому к II (развитой) стадии . Когда же зона атрофии распространилась за пределы всей височной атрофии, то есть в третий квадрант, глаукому нужно считать далеко зашедшей (III стадия) . При терминальной глаукоме (IV стадия) экскавация распространяется на всю площадь диска Для количественной оценки глаукоматозного поражения ДЗН с целью ориентировочного определения стадии процесса удобно воспользоваться схемой регрессионного анализа, разработанной специалистами Moorfield-центра (Великобритания) и прилагаемой к распечатке результатов исследования на гейдельбергской ретинальной томографии. В случае их расхождения с биомикроофтальмоскопией, по мнению В.В. Волкова, предпочтение следует отдать последней (Волков В.В., 2008).

Диагноз ОУГ, первично выставляемый по состоянию ДЗН, становится достовернее, когда сразу подтверждается (хотя бы скрининговым методом) наличием специфических нарушений светочувствительности в зоне Бьеррума ЦПЗ, в частности, при тестировании по технологии удвоения пространственной частоты. Классифицировать ОУГ по стадиям сложнее, но точнее, прибегая к центральной статической периметрии, а в последней зарубежной классификации (Mills R. et al., 2006) этот метод только и использовался. При нулевой стадии в обычных условиях никакой утраты светочувствительности нет. За границу между I и II стадией по результатам САП принимают утрату в 6 дБ, между II и III — 12 дБ. Однако для уточнения специфичности найденных нарушений именно для глаукомы учитывают в начальной (early) стадии наличие верхненижней асимметрии числа скотом, особенно «гнездные» провалы светочувствительности в виде так называемых кластеров (групп из двух скотом и более), в развитой (moderate) стадии — формирование арок с назальной ступенькой, в далеко зашедшей (advance) стадии — появление у пациента трудностей при фиксации стимула из-за скотомы, возникшей в 5° от центра и прогрессирующей в виде полукольца или кольца вокруг него (Волков В.В., 2007, 2008).

В.В. Волков (2008) считал, что существует достаточно оснований для выделения из терминальной (end) стадии почти терминальной (late, severe) , как это было у Б.Л. Поляка (1952) и присутствует сейчас в ряде зарубежных классификаций, приняв за границу утраты светочувствительности между ними (III и IV стадией) 20 дБ. Ведь совсем не одно и то же полная слепота и возможность различать пальцы вблизи лица, хотя бы и эксцентрично (Волков В.В., 2008).

Для регистрации перехода ОУГ из менее тяжелой в более тяжелую стадию, а также для оценки темпов ее развития в пределах одной и той же стадии В.В. Волков (2008, 2011) считал целесообразным воспользоваться по данным САП средними (по всему исследованному полю) показателями дефицита светочувствительности (MD) в децибелах.

По темпам прогрессирования можно различать:

Практически приходится делить глаукому:

Но поскольку в ряде случаев средние показатели недостаточно информативны, полезно принять во внимание выраженную тенденцию либо к формированию новых скотом там, где их раньше не было, либо к отчетливому углублению существующих скотом. Следует подчеркнуть, что периметрические показатели принимаются в расчет только после повторных тренировок (Волков В.В., 2008, 2011).

Реальность, которая нас окружает, меняется стремительно. Изменения, которые носят глобальный характер и скорость которых стремительно возрастает, не могли не отразиться на частностях, касающихся в том числе медицины, офтальмологии, глаукоматологии. Ускоряющиеся темпы развития современной науки привели к совершенствованию старых и возникновению оригинальных технологий диагностики, направлений медикаментозного и хирургического лечения ПОУГ.

В течение многих лет стандартный алгоритм лечения ПОУГ практически не менялся и включал максимально длительную медикаментозную терапию до тех пор, пока процесс не зайдет достаточно далеко, чтобы рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Однако в последнее десятилетие эта стратегия была существенно пересмотрена. Это связано с появлением нового диагностического оборудования, разработкой новых классов антиглаукомных препаратов, активным внедрением лазерных методик и оперативных вмешательств, в том числе с использованием имплантируемых устройств [1–3]. Параллельно изменяются клинико-демографические показатели, возрастает средняя продолжительность жизни, что отражается на эпидемиологии возраст-ассоциированных заболеваний.

Несмотря на происходящие процессы, глаукома на протяжении последних десятилетий продолжает оставаться одной из ведущих причин необратимой слепоты и слабовидения в мире [4]. Ожидается увеличение числа пациентов в ближайшие 20 лет [5]. В этой связи очевидно, что далеко не все новаторства в области глаукоматологии достигают своей основной цели, и требуются их критическая оценка и переосмысление для выработки новых, более эффективных мер борьбы с ПОУГ. Представляется актуальным проанализировать те трансформации, касающиеся глаукомного процесса и сопровождающие его организационные и иные моменты, которые произошли в течение последних 15 лет.

Изучить динамику и установить характер изменений в клинико-эпидемиологических характеристиках, подходах к диагностике и лечению ПОУГ, возникших в период 2005–2020 гг. в РФ и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья.

Проведено ретроспективное когортное научно-клиническое комбинированное многоцентровое международное исследование, в котором приняли участие 26 офтальмологов из семи государств (России, Белоруссии, Сербии, Молдовы, Киргизстана, Словакии, Словении), представляющих 20 офтальмологических клиник и центров.

Ретроспективный анализ проведен за период 2004–2020 гг. Предметом исследования выступили пациенты с разными стадиями ПОУГ, разделенные на четыре группы в зависимости от времени постановки первичного диагноза:

В ходе исследования изучались такие показатели, как используемые методы диагностики ПОУГ, клинико-демографические характеристики пациентов (пол, возраст, место проживания) и характеристики глаукомного процесса (возраст начала, продолжительность заболевания и его стадии, уровни офтальмотонуса, гипотензивный режим, применявшиеся лазерные и хирургические вмешательства).

Критерии включения: продолжительность заболевания ПОУГ — >6 мес с момента верификации диагноза; возраст на момент диагностирования ПОУГ — от 40 до 85 лет; клиническая рефракция — не более ±6 дптр и астигматизм ±3,0 дптр.

Критерии исключения: выраженные помутнения оптических сред, затрудняющие использование морфо- или периметрических методов исследования либо приводящие к неправильной трактовке их результатов; пациенты с любыми другими заболеваниями сетчатки [такими как, например, возрастная макулодистрофия, сухая форма, начиная с II стадии по классификации исследования возрастных заболеваний глаз (2001), состояния после окклюзий и осложнений диабетической ретинопатии (ДР), макулодистрофия, влажная форма, в том числе на фоне интравитреальных инъекций препаратов — ингибиторов ангиогенеза, и др.]; пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения в анамнезе, затрудняющими проведение тонометрии; пациенты после проведенной интракапсулярной экстракции катаракты, классической экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичная потеря стекловидного тела, в том числе и в случае наличия послеоперационного астигматизма более ±3 дптр); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированной или неоперированной); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии.

В итоговый протокол исследования были включены данные 289 пациентов (1-я группа — 65 человек, 2-я группа — 83 человека, 3-я группа — 72 человека; 4-я группа — 69 человек). Относительная равномерность распределения пациентов между изучаемыми временными промежутками позволила получить статистически значимые результаты. Мужчины составили 44%, женщины — 56%. В большинстве случаев были представлены пациенты, проживающие в населенных пунктах с населением >50 000 человек.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe — медиана; Q25% и Q75% — квартили. Для проверки равенства медиан нескольких выборок применяли H-критерий Краскела–Уоллеса; при распределении параметров, отличных от нормальных, для сравнения нескольких независимых выборок для попарного сравнения двух независимых выборок применялась Z-аппроксимация U-критерия Манна–Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений — Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. Статистическую значимость различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) оценивали с использованием критерия согласия Пирсона (χ² ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.

Несмотря на относительно короткий промежуток времени, в рамках которого осуществлялся анализ «ландшафта» глаукомы (2005–2020), выявлен целый ряд тенденций, характеризующих изменения, сопутствующие сопровождению глаукомного процесса в России и странах ближнего и дальнего зарубежья. В первую очередь это постепенное и последовательное внедрение в рутинную практику высокотехнологичных методов диагностики (автоматическая статическая периметрия и ОКТ), тенденция к объективизации получаемых данных. Это, в свою очередь, обусловливает расширение спектра возможностей ранней диагностики начальных стадий ПОУГ и уход от тонометрической зависимости. Эволюция фармацевтического «ландшафта» сопровождается увеличением доли более эффективных и безопасных лекарственных препаратов (АПГ) и уменьшением роли ББ в качестве препаратов выбора в стартовой терапии. Спектр лазерных технологий за изучаемый период не изменился, но очевиден тренд на преимущественное использование СЛТ. Наконец, начиная с 2005–2010 гг. неуклонно падает доля антиглаукомной хирургии как стартовой стратегии лечения ПОУГ.

Сумма многочисленных факторов, включающих сложный патогенез заболевания, хронический, прогредиентно текущий характер болезни с постепенным, но постоянным снижением эффективности любых методик лечения, старение населения в целом, необходимость пожизненного наблюдения при соблюдении значительного числа ограничений и условностей, должна приниматься во внимание при выборе стратегии лечебно-диагностического процесса для ее рационального использования [1–5]. С учетом вышесказанного, а также в силу изменения структуры патологии и традиционных медикаментозных назначений, произошедшего за последние 10–15 лет по причине появления новых местных антиглаукомных гипотензивных препаратов, включая отдельные формы без консервантов либо с присутствием альтернативных консервирующих составов, их комбинаций и развития рынка дженериков, практикующие врачи столкнулись с необходимостью переосмысления тактики ведения пациентов с ПОУГ [6–14]. В настоящее время обсуждается необходимость дифференцированного подхода к лечению пациентов с разными стадиями заболевания на старте лечения, а также целесообразность применения агрессивных хирургических подходов у пациентов с разными уровнями ВГД и скоростью прогрессирования [15]. Не менее важными видятся горизонты персонализированных подходов к лечению, включающих динамическое наблюдение с использованием более совершенных приборов, а также применение дополнительных методик терапии [16–18]. Очевидно, что наряду с медицинскими проблемами при лечении ПОУГ большинство специалистов сталкиваются с социальными и личностными проблемами своих пациентов, которые накладывают отпечаток на специфику лечебно-диагностического процесса [19].

По-прежнему ощущается недостаток клинико-эпидемиологических исследований, востребованность которых связана с возможностью использования для дальнейшего анализа большого массива материала, значительных выборок предикторов заболевания за продолжительный период наблюдения.

В этой связи целью настоящей работы стало установление структурных различий отдельных клинико-эпидемиологических показателей у пациентов с ПОУГ, поступавших на оперативное лечение в офтальмологический стационар ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России в 2005–2006 и 2015–2016 гг.

В итоговый протокол выборочного научно-клинического ретроспективного исследования были включены данные 204 человек [204 глаза; женщин — 51 (25%), мужчин — 153 (75%)]. Для работы были использованы данные пациентов с начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ, поступавших в 2005–2006 и 2015–2016 гг. для проведения оперативного лечения вследствие отсутствия стабилизации процесса. За период 2005–2006 гг. были отобраны данные 108 пациентов [108 глаз (52,9%)], составивших 1-ю группу, за период 2015–2016 гг. — данные 96 больных [96 глаз (47,1%)], составивших 2-ю группу. Все оперативные вмешательства были выполнены четырьмя хирургами с разным уровнем профессиональной подготовки, опытом работы и индивидуальными предпочтениями, используемыми при оперативном лечении. Пациенты, включенные в исследование, находились на диспансерном наблюдении в диспансерном отделении госпиталя и других поликлиниках Минобороны России. Для заполнения базы данных были использованы лицензированные персонализированные возможности таблицы Excel (Microsoft, США) с предварительной кодировкой результатов для исключения нарушения норм действующего законодательства.

Были проанализированы следующие клинико-эпидемиологические показатели: пол; возраст на момент постановки диагноза, на момент выполнения первой АГО (если при настоящей госпитализации планировалось выполнение повторной хирургии глаукомы, а также количество таких операций в анамнезе) и возраст на момент поступления в стационар; количество сопутствующих соматических заболеваний; отдельные биохимические показатели крови (общий холестерин и глюкоза); наличие хрусталика или артифакия; уровень ВГД на момент поступления в стационар и при выписке; количество антиглаукомных препаратов (группы) и продолжительность медикаментозной гипотензивной терапии на момент поступления в стационар; морфофункциональные характеристики (толщина СНВС, площадь и объем НРП, показатели статической автоматической периметрии); тип проведенного оперативного вмешательства; день недели проведения операции; продолжительность нахождения в стационаре; наличие и количество ранних послеоперационных осложнений.

Отдельно были проанализированы диагнозы направления и стационара, а также проведен дополнительный экспертный анализ диагнозов для исключения ошибок заполнения документации. Стадия глаукомы на момент заполнения истории болезни устанавливалась по данным медицинской документации поликлинического учреждения (на основании данных тонометрии, офтальмоскопии и разных видов периметрии). При этом в стационаре в указанные периоды наблюдения также выполнялась однократно САП. Оценка уровня ВГД производилась согласно данным тонометрии, проведенной тонометром Маклакова (груз 10 г). Структурные параметры ДЗН и СНВС исследовались с помощью гейдельбергской ретинальной томографии (HRT 3, Heidelberg Engineering, Германия). При анализе результатов САП устанавливали среднюю светочувствительность сетчатки (MD) и ее паттерн стандартного отклонения (Pattern Standart Deviation — PSD). Исследование вышеуказанных параметров проводилось на компьютерных периметрах Humphrey 740i и 750i (Carl Zeiss-Meditec Inc., США).

Экспертное заключение в отношении диагноза заболевания во всех случаях выполнялось в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и было подтверждено специальными методами исследования, проводилось двумя квалифицированными специалистами. Результаты этого заключения фиксировались в протоколе и во всех случаях принимались в качестве последней инстанции при определении стадии заболевания.

Критерии включения : наличие в документации результатов необходимых исследований; данные пациентов европеоидной расы с начальной, развитой или далеко зашедшей стадией ПОУГ [с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) или без него, с разной степенью открытия УПК и документально подтвержденной не менее полугода от момента постановки диагноза; на момент финального обследования пациенты могли получать любую антиглаукомную гипотензивную терапию или не получать ее по причине успешно выполненной ранее АГО; возраст пациентов — от 45 до 89 лет — средний, пожилой и старческий возраст согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2012 г.; www.who.int/ru]; клиническая рефракция ±6 дптр и астигматизм ±3 дптр; наличие хрусталика или артифакия.

Критерии исключения : отсутствие документации, необходимой для ретроспективного анализа; пациенты с любой другой формой ПОУГ и клинической рефракцией, чем указано выше; пациенты с любыми другими заболеваниями сетчатки, например возрастная макулодистрофия, сухая форма [начиная с II стадии по классификации исследования возрастных заболеваний глаз (2001)], состояния после окклюзий и осложнений ДР, макулодистрофия, влажная форма, в том числе на фоне интравитреальных инъекций препаратов — ингибиторов ангиогенеза и др.; пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения в анамнезе, проведение тонометрии у которых могло искажать результаты; пациенты после интракапсулярной экстракции катаракты, классической экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичная потеря стекловидного тела или наличие послеоперационного астигматизма более ±3 дптр); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированная или неоперированная); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии, как это принято согласно методике проведения клинических исследований (https://clinicaltrials.gov).

Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 8.0, StatSoft Inc., США). Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, представлены в формате М±m, где М — среднее значение; m — стандартная ошибка среднего значения. Распределение количественных параметров приведено в соответствии с W-критерием Шапиро–Уилка. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Мe (Q25%; Q75%), где Мe — медиана, а Q25% и Q75% — квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При распределении параметров, отличных от нормальных, при сравнении нескольких независимых выборок для попарного сравнения двух независимых выборок применялась Z-аппроксимация U-критерия Манна–Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений — Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. Для проверки равенства медиан нескольких выборок применяли H-критерий Краскела–Уоллеса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.

Средний возраст пациентов обеих групп на момент постановки диагноза составил 65,35±8,87; 66 лет (59,5; 71,5) и 65,66±8,37; 66 лет (59; 72) соответственно, и этот показатель не имел статистически значимых отличий (p >0,05). Следует подчеркнуть, что возраст пациентов на момент постановки диагноза «глаукома» отличался от среднестатистических показателей, опубликованных, в том числе и с нашим участием, ранее [6–13, 17]. В этом исследовании наши пациенты были старше в среднем на 5–7 лет. Продолжительность жизни пациентов, находящихся на учете в ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, превышает среднюю по стране вследствие использования рациональной системы диспансерного наблюдения [21].

На момент проведения оперативного лечения возраст пациентов составил 71,63±8,35; 69,5 лет (64,5; 76,0) и 75,06±7,61; 74 года (68,0; 79,6) соответственно, и установленные межгрупповые различия были статистически значимыми (p <0,004). В табл. 3-3 приведены возрастные характеристики пациентов обеих групп с разными стадиями заболевания.

Согласно полученным результатам, глаукома по-прежнему диагностируется в сопоставимом возрасте, независимо от установленной стадии заболевания, но оперативное лечение в последние годы проводилось более возрастным пациентам. Вместе с тем, несмотря на более пожилой возраст таких пациентов на момент проведения оперативного лечения, количество сопутствующих заболеваний у лиц 2-й группы было сопоставимо с результатами лиц 1-й группы [3,38±1,78; 3 (2; 4) и 3,63±1,61; 4 (3; 4) соответственно; p >0,05], что свидетельствует в пользу применяемой системы динамического наблюдения в учреждении. Установленные различия биохимических показателей крови носили разнонаправленный характер: у больных 1-й группы были более высокие показатели общего холестерина [6,10±0,15; 6 ммоль/л (5,5; 7,0) и 5,3±0,13; 5,15 ммоль/л (4,5; 6,2) соответственно; p <0,0001)] и более низкие значения уровня глюкозы в крови [5,55±0,11; 5,4 ммоль/л (5,0; 5,8) и 5,9±0,11; 5,79 ммоль/л (5,3; 6,4) соответственно; p <0,0001].

Остановимся более подробно на анализе сравнения стадий заболевания, диагностированных у пациентов по данным направления поликлиники, по данным стационарной истории болезни и согласно экспертному заключению. Эти данные приведены в табл. 3-4.

Ретроспективный экспертный анализ свидетельствует о преобладании начальной стадии заболевания у лиц, поступавших на оперативное лечение в 2005–2006 гг. Установленные различия между диагнозами направления/стационара и экспертным заключением, на наш взгляд, связаны в первую очередь с только внедрявшейся на тот момент (и по большей части экспериментальной) классификацией глаукомы, основанной на результатах САП [22, 23]. Ретроспективный экспертный анализ показал, что в основном различия в диагнозах отмечались именно между начальной и развитой стадиями глаукомы. По данным поликлиники и стационарной истории болезни имела место более продвинутая стадия заболевания. В поздний период наблюдения (2015–2016) различия в диагнозах при определении стадии болезни врачами поликлиники/стационара и экспертами находились в диапазоне от 3,1 до 5,2%, что подтверждает поэтапное внедрение новых знаний.

Развитие микрохирургических технологий привело к значительному увеличению числа пациентов, оперированных по поводу катаракты, из числа больных, поступавших для оперативного лечения глаукомы. Так, в 2005–2006 гг. таких пациентов было всего 11 (10,2%), тогда как в 2015–2016 гг. их стало 60, или 62,5% общего числа больных. В основном артифакия была определена у лиц 2-й группы с далеко зашедшей стадией глаукомы (37,5%), что согласуется с возрастными характеристиками пациентов и прогрессированием катаракты в случае уже ранее выполненной АГО. В табл. 3-5 приведены данные, касающиеся наличия искусственного хрусталика глаза у больных, поступающих на оперативное лечение глаукомы согласно стадии заболевания.

Глаукома — хроническое заболевание с прогредиентным течением, и в подавляющем большинстве случаев терапевтические подходы лечения сменяются один на другой (в силу нарушения толерантности к основным режимам применения гипотензивных антиглаукомных препаратов) и чередуются с проведением оперативного лечения. Анализ показал, что в 1-й группе среднее число оперированных ранее пациентов составило 0,23±0,47; 0 (0; 2), а в 2-й группе — 0,46±0,78; 0 (0; 4) (p <0,035). Это указывает на изменение характеристик рефрактерности заболевания и подчеркивает востребованность оперативного лечения как одного из основных направлений терапии глаукомы. В то же время межгрупповое изменение структуры этой характеристики предполагает невысокую эффективность даже хирургического метода лечения глаукомы. В свою очередь, анализ медикаментозных режимов инстилляций установил различия, существующие при выборе количества групп антиглаукомных препаратов, произошедшие за 10 лет (рис. 3-6). Так, среднее число препаратов, которые получали больные глаукомой на момент поступления в стационар для оперативного лечения в 2005–2006 гг., составило 1,57±0,67; 2 единицы (1; 2), и с течением времени это значение достоверно увеличилось до 2,31±0,92; 2 единиц (2; 3) (p <0,00001). В рамках этого исследования не подразумевалось проведение детального анализа отдельных групп антиглаукомных препаратов. Установлено, что в более ранний период времени большинство пациентов поступали на операцию, получая один или два препарата (90%), в то время как в последние годы число таких пациентов снизилось почти в 2 раза (до 50%), но значительно выросла доля больных, получавших три препарата и более (с 10 до 50%, или в 5 раз в абсолютном исчислении). В табл. 3-6 приведены данные о количестве препаратов в зависимости от стадии заболевания в разные периоды наблюдения.

Продолжением оценки эффективности местной медикаментозной гипотензивной терапии стало определение сроков до момента выполнения первой операции. Установлено, что такие сроки за последние годы кардинально изменились. Было подсчитано, что средний срок, в течение которого пациенты получают медикаментозную терапию, прежде чем направляются на операцию, в 2005–2006 гг. составил 2 года (1; 7), в последнее время он достоверно увеличился — до 5,5 лет (2; 11) (p <0,0009). Такие различия были получены в основном за счет результатов пациентов с начальной стадией глаукомы: сроки для них составили 2 года (1; 7) и 5 лет (4; 10) соответственно (p <0,02). У пациентов с продвинутыми стадиями заболевания полученные результаты сравнения вышеуказанных сроков наблюдения были достоверно незначимыми (p >0,05). Последнее косвенно указывает на две очевидные вещи: во-первых, терапевтические подходы в силу развития фармакологического рынка все же могут являться вполне эффективным инструментом лечения больных глаукомой; во-вторых, специалисты и пациенты стали крайне осторожны при выборе хирургической тактики у лиц с начальной стадией глаукомы.

При анализе морфофункциональных составляющих в первую очередь следует отметить различия в показателях ВГД, которые у больных 2-й группы в целом стали ниже. В табл. 3-7 приведены данные офтальмотонуса больных обеих групп.

Из приведенных в табл. 3-7 данных следует, что пациенты, которые поступали на лечение в 2015–2016 гг., имели более низкий уровень офтальмотонуса (за счет пациентов с III стадией глаукомы и в целом) благодаря приему большего количества гипотензивных препаратов (p <0,004). Но вместе с тем послеоперационный уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде был выше, что, вероятнее всего, определяется естественным течением заболевания у лиц, которые более длительное время получают медикаментозную терапию (p <0,05). В табл. 3-8 и 3-9 приведены результаты морфофункциональных исследований пациентов обеих групп, включающие состояние структуры ЗН (площадь и объем НРП), СНВС и основные показатели САП.

Было установлено, что пациенты 2-й группы имели более выраженные изменения морфометрической структуры, что было характерно для площади НРП (p <0,01) и его объема (p <0,005). В то же время состояние СНВС у пациентов обеих групп было сопоставимым (p >0,5).

Изменения периметрических индексов были статистически достоверны вследствие различий у пациентов с начальной стадией глаукомы (p <0,03, p <0,0005) и в целом (p <0,0002 и p <0,000002). Установленные межгрупповые изменения морфофункциональных характеристик могут быть следствием как указанных выше возрастных различий, так и утяжеления стадии заболевания в более поздний период наблюдения. В целом морфофункциональные характеристики соответствовали стадийности глаукомного процесса.

Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы и, конечно, от стадии глаукомы. При открытоугольной форме глаукомы применяются многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При анализе типов проведенных оперативных вмешательств было установлено, что в 2005–2006 гг. в 52,8% случаев использовались фистулизирующие оперативные пособия, а в 47,2% — операции непроникающего типа. Во второй период наблюдения операции фистулизирующего типа составили лишь 14,6% случаев, в то время как хирургическое лечение с выполнением непроникающих операций проводилось в 85,4% случаев. Во всех случаях применялись различные модификации указанных выше оперативных вмешательств. По нашему мнению, предпочтительный выбор операций непроникающего типа был связан с большим количеством дополнительных дренажей и аддитивным применением лазерных технологий, используемых при выполнении этого типа операции, а также с осторожностью хирургов, пытавшихся обезопасить пациента от ранних послеоперационных осложнений. Вместе с тем предпочтения в выборе типа оперативного вмешательства наряду с изменением тяжести глаукомного процесса в сторону увеличения количества пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы повлияли негативно на изменение числа ранних послеоперационных осложнений, таких как гифема, отслойка сосудистой оболочки (ОСО) и синдром мелкой передней камеры. Так, в 2005–2006 гг. ранние осложнения были отмечены в 4,6% случаев, а в 2015–2016 гг. их число увеличилось почти в 4 раза, составив 17,7%. Мы не исключаем, что в более ранний период наблюдения такие осложнения документально фиксировались в меньшей степени. В пользу этого свидетельствует тот факт, что, даже несмотря на изменения характеристик течения послеоперационного процесса, средние сроки продолжительности нахождения в стационаре достоверно уменьшились — с 8 дней (6,5; 11,0) в 2005–2006 гг. до 7 дней (5; 10) в 2015–2016 гг. (p <0,007).

Анализируя выбор дня недели для проведения оперативного лечения в обеих группах наблюдения, следует выделить понедельник (21,3 и 31,3% всех оперативных вмешательств), далее следуют четверг (31,5 и 24%), среда (26,9 и 21,9%) и вторник (20,4 и 24%). Преобладание первого и четвертого дней недели, скорее всего, связано с естественным накоплением пациентов за четверг-пятницу предыдущей недели и понедельник-среду недели текущей.

В итоговый протокол пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы обеих групп были включены данные пациентов, периметрические индексы которых превышали рекомендованные значения для этой стадии. Такие исключения были сделаны в силу сохранности остроты зрения (ОЗ) у вышеуказанных больных в обеих группах. В проведенном исследовании не был выполнен анализ групповой структуры препаратов, которые пациенты получали в разные периоды наблюдения. Вполне возможно, что именно появление и активное внедрение в практику новых антиглаукомных препаратов позволило более выраженно понизить уровень ВГД у пациентов с начальной стадией глаукомы, а это, в свою очередь, способствовало более позднему направлению пациентов на оперативное лечение.

Было установлено, что независимо от стадии болезни глаукома диагностируется в сопоставимом возрасте, но в последнее время мы стали больше оперировать пациентов старших возрастных групп с далеко зашедшей стадией заболевания, в том числе чаще повторно и на артифакичных глазах. Пациенты, поступавшие на лечение в 2015–2016 гг., более продолжительно лечились с помощью антиглаукомной медикаментозной терапии с использованием трех и четырех гипотензивных препаратов и имели более низкий уровень офтальмотонуса до момента выполнения операции, таким образом, изменились не только структура назначений, но и подходы к терапии в целом.

Согласно приведенной статистике, изменился характер операций в отделении за счет значительного увеличения числа непроникающих вмешательств (и их многочисленных модификаций, в том числе и использования лазерных технологий), вместе с этим увеличилось количество ранних операционных осложнений, что коррелирует с утяжелением стадии заболевания на момент поступления, но за счет более быстрого купирования осложнений уменьшилась продолжительность койко-дней.

Обращает на себя внимание несоответствие в стадиях заболевания на разных этапах (поликлиника–стационар–экспертный анализ), особенно в начале — середине 2000-х гг., что, на наш взгляд, связано как с недостаточной распространенностью современных приборов для диагностики и мониторинга заболевания на тот момент времени, так и со структурно-функциональными несоответствиями самого заболевания, а также с использованием устаревшей классификации заболевания и отсутствием в новых федеральных рекомендациях четких указаний на использование современных приборов при определении стадии болезни.

Результаты данной работы могут быть использованы при анализе эффективности лечения больных глаукомой. Исследование предполагает продолжение с целью оценки эффективности проведенного лечения и диспансерного наблюдения в отдаленные периоды.

Клиническая эпидемиология — наука, позволяющая прогнозировать течение заболевания для конкретного пациента с учетом изучения течения заболевания в аналогичных условиях на примерах групп пациентов при использовании строгих научных методов. Цель этой науки вполне конкретна — проверка гипотез на примере разработки методов клинического наблюдения, позволяющих делать достоверные заключения, избегая отдельных и систематических ошибок, что в итоге и формирует правильное решение [1].

Опубликованные за последние два десятилетия локальные эпидемиологические исследования ставили своей целью изучение вопросов заболеваемости, распространенности и инвалидности вследствие глаукомы органа зрения и, как полагали авторы, должны были помочь практическим врачам выявлять и обращать внимание на отдельные факторы риска, приводящие к развитию заболевания, а также своевременно и целенаправленно использовать приемы смены стратегии лечения. К сожалению, сделанные выводы были приняты к сведению практической медицины не в полном объеме, а это значит, что обнаруженные проблемы должны стать основой перспективных планирований научных исследований и организационно-профилактических мероприятий ближайшего будущего [2, 3].

Использование современного дизайна в технологии многоцентровых исследований, для которых в рамках одной работы может быть привлечен целый ряд лечебно-диагностических и/или научно-клинических учреждений, позволяет по-новому взглянуть на проблему достоверности получаемой информации. Такое мнение основано на большом объеме качественной и количественной информации, которая может быть собрана за короткий временной промежуток. Кроме этого, анализ полученных данных может обнаружить не только прогнозируемые, но и новые тенденции, позволяющие внедрить в клиническую практику современные технологии [4, 5].

Сбор информации и последующий анализ, касающийся развития и прогрессирования глаукомы у пациентов в РФ, уже получил научно-практическое продолжение. Например, характеристики возраста пациентов на момент обнаружения болезни (от 62 до 66 лет, независимо от стадии) и установленной продолжительности жизни пациентов с глаукомой (от момента постановки диагноза), составляющей в среднем от 12,5 до 13,1 года, стали толчком для пересмотра схем лечения на старте [6–8].

С этим же связаны и параметры стадийности заболевания, которые в среднем на фоне проводимого лечения соответствуют диапазону от 3 до 7 лет, а стабилизация ГОН зависит не только (и не столько) от предпринимаемых подходов в лечении, сколько от самой стадии болезни на момент обнаружения, что, в свою очередь, диктует последовательность диагностических и лечебных назначений, использованных на разных этапах. В частности, стабилизация ГОН при начальной стадии глаукомы находится в руках врачей и пациентов на промежутке от 3,1 до 4,5 лет, при развитой стадии — в интервале от 2,9 до 4,3 года, а далеко зашедшей — от 1,8 до 3,5 лет с дальнейшим неминуемым прогрессированием [8–14].

Диагностика глаукомы на начальной стадии сама по себе является сложной, а порой и неразрешимой задачей для поколений исследователей. Применение комплекса современных специализированных методов, используемых в большом объеме, позволяет внедрять технологии нового уровня и предложить иные решения проблемы, повысив эффективность раннего (своевременного) обнаружения заболевания. В частности, точность дифференциальной диагностики между подозрением на глаукому и начальной стадией заболевания может быть повышена с одновременным учетом нескольких клинических параметров. В целом чувствительность и специфичность интегрального показателя «прогнозирование болезни» оказывается выше при одновременном анализе нескольких специфических составляющих [15–18].

К большому сожалению, в подавляющем большинстве случаев глаукома в нашей стране по-прежнему обнаруживается в своем продвинутом состоянии [19–20].

С одной стороны, это может стать поводом для подсчетов потребности хирургической активности в этой области офтальмологии, а значит, позволит прогнозировать количество расходного имущества, количество и стоимость занятых коек, число специалистов-хирургов, оказывающих высокотехнологичную специализированную помощь этой группе больных. С другой стороны, мы прекрасно понимаем, что диагностирование болезни на развитой и/или продвинутой стадии — это повод задуматься о целесообразности внедрения поиска заболевания в иных возрастных группах. Например, было установлено, что глаукома начинает манифестировать на 3,24 года (–5,4; –1,2) раньше, чем мы это подтверждаем сейчас. Таким образом, диапазон возраста от 55 до 60 лет является основной целью для проведения массового скрининга, а более молодые возрастные группы (40–55 лет) становятся мишенью при диагностировании заболевания в определенных группах риска [21].

Собственно, именно обращение профессиональной общественности со ссылкой на ряд таких многоцентровых работ и стало причиной пересмотра возрастных категорий в рамках приказа Минздрава России «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [22].

Не менее важным видится изучение показателей уровня офтальмотонуса при обнаружении заболевания. Например, было установлено, что диагноз начальной стадии глаукомы на момент обнаружения заболевания соответствует тонометрическому уровню 26–28 мм рт.ст., развитой — 28–30 мм рт.ст., а далеко зашедшей — 29–33 мм рт.ст. Именно такие публикации дополнили и систематизировали знания об эффективности назначений АПГ/простамидов в качестве стартовой линейки у пациентов с начальной стадией глаукомы и сделали оправданным выбор комбинированных антиглаукомных продуктов у лиц с развитой стадией болезни в тот же временной промежуток [8, 23–28].

Лечение глаукомы напрямую связано с необходимостью контроля и регулярного пересмотра значений офтальмотонуса в зависимости от стадии глаукомы. В ряде работ было доказано существование так называемых безопасных значений, диапазон которых следует соблюдать при лечении пациентов с ПОУГ. Эти публикации стали составной частью новых клинических рекомендаций «Глаукома первичная открытоугольная (H40.1)», утвержденных научно-практическим советом Минздрава России 10 декабря 2020 г. [23, 24, 29, 30].

Исключительно практическое значение носит и вывод, подтвержденный циклом публикаций, связанных с необходимостью плановой замены лекарственных препаратов при лечении пациентов с глаукомой. Такие назначения позволяют дополнительно понизить уровень ВГД и стабилизировать глаукомный процесс [31, 32].

Ранее было установлено, что сочетания различных медикаментов не только усиливают гипотензивный эффект, но и уменьшают неблагоприятное действие ЛС на гидродинамику, а теперь еще, как выяснилось, и на гемодинамику и глазную поверхность (ГП) [33, 34].

Так, при изучении большого объема данных, полученных в рамках многоцентровых исследований, мы теперь можем рекомендовать бесконсервантные препараты в качестве стартовой терапии глаукомы, что, в свою очередь, повышает приверженность лечению и эффективность проводимых в последующем АГО за счет меньшего изменения поверхности глаз [35–40].

Безусловно, многоцентровые исследования содержат и большое число особенностей, не позволяющих проводить их в достаточном объеме, что в первую очередь связано со сложностью исполнения единого протокола исследования, так как оснащение различных медицинских и научных учреждений проводится пока еще не унифицированно. В таком случае результаты вышеупомянутых исследований следует рассматривать лишь как частный случай метаанализа. Вместе с тем только мероприятия, способные соединить систематичность наблюдений, массовость охвата ими населения с достаточной квалификацией осмотра и обстановки осмотра, могут дать достоверные сведения о распространенности и закономерностях распространения глаукомы и тем самым открыть новые пути и средства борьбы с ней [41].

Цель работы — определение отдельных клинико-эпидемиологических характеристик заболевания у пациентов с ПОУГ и установление их взаимо-связи с приверженностью лечению.

В финальную базу данных многоцентрового научно-аналитического когортного продольного комбинированного исследования были включены результаты 6407 пациентов (100%, 12 814 глаз) с разными формами глаукомы (массив), подвергшихся анкетированию, в рамках которого проводилось изучение факторов клинической, медицинской, поведенческой и социальной приверженности лечению [42]. Далее из нее были отобраны данные 1092 субъектов (17%, 2184 глаза) с разными формами глаукомы (общая группа), анкеты которых содержали минимальный набор морфофункциональных показателей и могли быть подвергнуты клинико-эпидемиологическому анализу. Затем из этой группы для финального анализа были выбраны 1032 пациента с ПОУГ (1005 правых и 990 левых глаз), составивших основную группу. Наличие третьей выборки стало целесообразным в связи с недостатком фактического материала (идентичных методов исследования), что было установлено при дополнительной обработке данных. Сбор данных проводился силами нескольких рабочих групп, состоящих из 231 сертифицированного врача-офтальмолога с разным стажем работы, проживающих во всех федеральных округах РФ, в период с декабря 2019 г. по октябрь 2020 г.

Исследование и анализ данных в общей и основной группах проводились в два этапа. В рамках первого этапа проводилась ретроспективная оценка амбулаторных карт пациентов, включая изучение анамнестических особенностей, общего и специального офтальмологического и общесоматического (коморбидного) статусов, а также отдельно были изучены режимы назначений. Вторым этапом стало одномоментное поперечное исследование, в рамках которого были проанализированы некоторые морфофункциональные характеристики зрительного анализатора отобранных пациентов. Верификация ПОУГ определялась по наличию характерных глаукомных дефектов поля зрения с соответствующим повреждением ДЗН хотя бы в одном глазу и открытым УПК при гониоскопии. Стадия глаукомы при диагностировании заболевания устанавливалась по данным проведенного обследования и была верифицирована в соответствии с действующей классификацией глаукомы и ее современной модификацией [43, 44].

Уровень ВГД оценивался с помощью тонометрии по Маклакову (грузом 10 г). Исследовался показатель тонометрического уровня ВГД (Pt) на момент диагностирования глаукомы, на промежуточном этапе, во время которого была произведена первая смена режима лечения, и на момент финального обследования.

Во время второго этапа всем пациентам была проведена САП, при выполнении которой определялись средняя светочувствительность сетчатки (MD) и PSD. ОКТ проводилась всем пациентам для оценки морфометрических показателей и исключения умеренных поражений сетчатки, связанных с явлениями возрастной макулодистрофии. При этом изучалась средняя толщина СНВС согласно стандартам протокола разных приборов.

Все клинические исследования, подразумевающие измерение офтальмотонуса, производились в интервале от 9 до 12 ч утра. Степень компенсации уровня ВГД учитывалась согласно официальным рекомендациям Российского глаукомного общества (2019) об оптимальных характеристиках верхних границ офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии [2]. Сопутствующие соматические заболевания учитывались исходя из характеристик, указанных в соответствующих международных исследованиях [45–55]. Анализ информации, посвященной мнению пациентов, проводился после обработки результатов специально адаптированного опросника, не противоречащего международным этическим руководящим принципам исследований в области здоровья с участием людей (подготовленным Советом международных научно-медицинских организаций в сотрудничестве с ВОЗ, Женева, 2016), Федеральному закону РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» (2011) [56], и письменного подтверждения пациентов о согласии на участие в исследовании.

Критерии включения: пациенты европеоидной расы с разными стадиями и формами глаукомы с верифицированным диагнозом; срок динамического наблюдения — ≥6 мес на момент формирования базы данных; возраст пациентов от 40 до 90 лет; максимально корригированная ОЗ — ≥0,1; клиническая рефракция — не превышающая по сферическому эквиваленту ±6 дптр, степень астигматизма — не более ±3 дптр.

Критерии исключения: пациенты с любой вторичной формой глаукомы; выраженные помутнения оптических сред, затрудняющие использование морфо- или периметрических методов исследования либо приводящие к неправильной трактовке их результатов; пациенты с любыми другими заболеваниями сетчатки [например, возрастная макулодистрофия, сухая форма (начиная с II стадии по международной классификации, основанной на данных исследования возрастных заболеваний глаз Age-Related Eye Disease Study, 2001; состояния после окклюзий и осложнений ДР, макулодистрофия, влажная форма, в том числе на фоне интравитреальных инъекций любых препаратов — ингибиторов ангиогенеза и др.)]; пациенты с травмами и заболеваниями органа зрения, а также оперированными аметропиями в анамнезе, затрудняющими проведение тонометрии; пациенты после проведенной интракапсулярной экстракции катаракты, классической экстракапсулярной экстракции катаракты или факоэмульсификации, прошедших с осложнениями (например, частичная потеря стекловидного тела, в том числе и в случае наличия послеоперационного астигматизма более ±3 дптр); пациенты с любой формой отслойки сетчатки (оперированной или неоперированной); пациенты с общими (системными) заболеваниями, требующими гормональной терапии.

Методы статистического анализа. Для заполнения базы данных были использованы лицензированные персонализированные возможности технологии (программа Office, Microsoft, США) с предварительной кодировкой результатов для исключения нарушения норм действующего законодательства — несколькими сотрудниками, прошедшими дополнительное обучение в данной области. Обработка полученных данных проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения Statistica (версия 12,0, StatSoft Inc., США) с последующей независимой проверкой полученных результатов. Все исследуемые параметры представлены в формате Мe (Q25%; Q75%), где Мe — медиана, а Q25% и Q75% — квартили. Для попарного сравнения двух независимых выборок использовался U-критерий Манна–Уитни, для внутригрупповых сравнений — T-критерий Вилкоксона. Для проверки равенства медиан нескольких независимых выборок применяли H-критерий Краскела–Уоллеса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.

В первую очередь были детализированы формы глаукомы для парных глаз. В табл. 3-10 указаны формы глаукомы, обнаруженные при верификации диагноза.

Глаза с ПОУГ (n =1032) преобладали в основной группе, составив 89,6% (левый) и 92% (правый) всех глаз. Такие результаты сопоставимы с ранее опубликованными данными, в которых указывается, что на долю ПОУГ приходится от 72,3 до 96,1% всех форм глауком [2, 57–64].

Вместе с тем у клиницистов остались вопросы при определении форм глаукомы в 3,5–5,6% случаев, что, на наш взгляд, связано с их сомнениями в случае дифференциальной диагностики между ПОУГ с узким углом, смешанной и закрытоугольной формами глаукомы.

Основную группу составили 434 мужчины (42%) и 598 женщин (58%) со средним возрастом на момент финального осмотра 66 лет (63; 69). В табл. 3-11 представлены гендерные и возрастные характеристики этой группы пациентов.

Из представленных в табл. 3-11 результатов следует, что диагностирование глаукомы происходило в характерном возрасте, что и было указано нами ранее во вступлении. Данный показатель не носил значимых различий при анализе гендерной составляющей, а продолжительность болезненности составила в среднем 3 года для всех подгрупп. Установленный срок продолжительности болезненности соответствует временному промежутку, характерному для прогрессирования заболевания.

В табл. 3-12 приведены возрастные характеристики пациентов с ПОУГ.

Было установлено, что пациенты с начальной стадией глаукомы были моложе, чем больные других подгрупп. В то же время пациенты с продвинутой стадией были одного возраста. Такая тенденция может быть характерна для более ранней диагностики I стадии заболевания.

Наиболее ценное практическое значение имеет информация о стадиях глаукомы на момент обнаружения заболевания, в динамике наблюдения. Как было указано выше, проблема диагностики ПОУГ на начальной стадии носит в нашей стране системный характер и пока еще не имеет выраженной тенденции к решению. Данная ситуация подразумевает, в частности, перераспределение ресурсов общественного здравоохранения. Например, пациенты с продвинутыми стадиями болезни должны быть оперированы по поводу своего состояния значительно раньше, чем пациенты с начальной стадией глаукомы (это, конечно, повод для дискуссии), а кроме этого, они нуждаются в иных гипотензивных режимах лечения и периодах наблюдения. Более того, показатели, отражающие количество переходов из стадии в стадию, зачастую свидетельствуют о выборе неэффективной лечебно-диагностической стратегии (табл. 3-13).

Примечание. Статистическая достоверность различий между p _1,2 , U_1,2 — начальной и развитой стадиями глаукомы; p _1,3 , U_1,3 — начальной и далеко зашедшей стадиями глаукомы; p _1,4 , U_1,4 — начальной и терминальной стадиями глаукомы; p _2,3 , U_2,3 — развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы; p _2,4 , U_2,4 — развитой и терминальной стадиями глаукомы; p _3,4 , U_3,4 — далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы.

Почти в половине случаев глаукома была диагностирована на I стадии, что не противоречит, а дополняет опубликованные ранее работы, в которых по большей части заболевание было обнаружено впервые уже в продвинутом состоянии. Количество глаз с начальной стадией глаукомы уменьшилось за 3 года на 17,5% (левый) и 19,1% (правый), а число глаз с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания увеличилось на 10,4% (правый), 12,9% (левый) и 5,1% (правый), 5,2% (левый) соответственно. Почти в 2 раза в абсолютных значениях увеличилось количество глаз с терминальной стадией глаукомы.

Критериями для постановки диагноза стали в равной мере отдельные изменения уровня офтальмотонуса (10,1%), состояние морфометрической структуры ДЗН и СНВС (11,95%), характеристики периметрии — 10,2%, а также их совокупные параметры (так называемая триада Грефе) — в 81,9% случаев. Такое распределение подтверждает, что наибольший объем выборки пришелся именно на верифицированную начальную стадию глаукомы, при диагностике которой требуется максимальное внимание клиницистов.

Клиническая практика диктует, что глаукома — асимметричное заболевание. Это означает, что при постановке диагноза возможны различные варианты стадийности на парных глазах. В данном исследовании, наоборот, преобладало симметричное течение глаукомы. В частности, наличие начальной стадии на парных глазах было отмечено в 20,5% случаев, развитой — в 28,9%, далеко зашедшей — в 5,3%. При асимметричном течении I и II стадии сочетались в 11,1%, I и III — в 2,8%, II и III — в 5,8% случаев. К сожалению, были обнаружены и случаи сочетания впервые выявленной терминальной стадии ПОУГ со всеми остальными стадиями (0,7; 1,8 и 1,2% соответственно).

Уровень ВГД является наиболее обоснованным фактором риска прогрессирования глаукомы и развития ГОН, его понижение является в настоящее время единственным подтвержденным способом профилактики глаукомы у пациентов с ОГ и замедления прогрессирования заболевания у пациентов с уже верифицированной глаукомой [2, 65–67].Результаты тонометрических исследований представлены в табл. 3-14.

Примечание. Статистическая достоверность различий между p _1,2 , U_1,2 — начальной и развитой стадиями глаукомы; p _1,3 , U_1,3 — начальной и далеко зашедшей стадиями глаукомы; p _1,4 , U_1,4 — начальной и терминальной стадиями глаукомы; p _2,3 , U_2,3 — развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы; p _2,4 , U_2,4 — развитой и терминальной стадиями глаукомы; p _3,4 , U_3,4 — далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы.

В свою очередь, характеристики уровня ВГД коррелируют со значениями прогрессирования болезни. Результаты, представленные в табл. 3-14, свидетельствуют о повышении уровня ретенции при изменении стадии заболевания. Вместе с тем в очередной раз нашел подтверждение факт недостаточного снижения офтальмотонуса у лиц с далеко зашедшей стадией, его уровень часто превышал значения, рекомендованные Российским глаукомным обществом и международными профессиональными организациями [2, 68, 69].

В течение 2005–2020 гг. в первую очередь усилиями Российского глаукомного общества было инициировано более двух десятков многоцентровых клинико-эпидемиологических исследований, проведенных как в нашей стране, так и в странах Содружества Независимых Государств. Большая часть этих данных опубликована в профессиональной печати, а ряд исследований продолжаются или находятся на этапе разработки дизайна и в настоящий момент. В рамках этих работ проанализированы результаты обследования 14 467 пациентов (24 330 глаз), включая результаты текущей работы. В РФ по итогам 2019 г. было зафиксировано 131 903 случая впервые выявленной глаукомы. Таким образом, представленные нами популяционные исследования охватывают достаточный объем пациентов (18%) для демонстрации следующих выводов.

К сожалению, информация, публикуемая на официальном портале Минздрава России (mednet.ru), не содержит полного объема данных (возраст, уровень ВГД, пол, стадия глаукомы и т.д.), необходимых для проведения системного анализа.

Было установлено, что ПОУГ прогнозируемо превалирует в нашей стране, а диагностирование глаукомы (независимо от стадии) по-прежнему происходит с очевидным запозданием и распространяется на вполне конкретный возрастной диапазон, в котором, помимо глаукомы, присутствует и закономерный ряд сопутствующих системных заболеваний.

Характеристики уровня офтальмотонуса на старте болезни имеют выраженные закономерности — чем меньше стадия, тем меньше уровень ВГД. Ступенчатый рост этого показателя закономерно подразумевает выбор схемы лечения, которая будет наиболее эффективной в начале лечения: при I стадии должны быть использованы АПГ и лазерная хирургия, при развитой — лазерные методики и гипотензивные комбинации (преимущество у фиксированных форм), при далеко зашедшей — хирургическое лечение и гипотензивная максимальная терапия, необходимая для достижения целевых значений офтальмотонуса. В целом пациенты с продвинутыми стадиями ПОУГ демонстрируют отсутствие достижения оптимальных значений этого показателя, в том числе и из-за большого количества сложных (нестандартных) схем назначений, и они же испытывают трудности с необходимым количеством посещений специалистов в течение года.

Кроме этого, динамическое наблюдение, в рамках которого производится смена режимов лечения, основано в первую очередь на оценке состояния уровня офтальмотонуса, и характеристики этого показателя также требуют коррекции. Так, изменение режима лечения в рамках этой работы происходило при уровне ВГД, составляющем 24 мм рт.ст. (23; 26), который приводит к быстрому прогрессированию болезни.

Причинами, приводящими к неэффективности лечения, следует признать позднюю диагностику заболевания, неверное лечение пациентов с впервые выявленным состоянием и использование одинаковых схем лечения для парных глаз с разными стадиями ПОУГ, а также факторы социальной и поведенческой комплаентности. В последнем случае оптимальной коррекцией является проведение специальных бесед (дополнительное донесение информации). Перспективным направлением следует считать проведение работы с фармацевтическими сотрудниками.

Координация научных исследований — большая и сложная в организационном отношении задача, которая имеет решение при совместном объединении усилий в этой области.

В исходной базе данных присутствовали результаты, содержащие неполный набор необходимой информации. Например, не все протоколы имели показатели статической периметрии, ОКТ и даже тонометрии (по Маклакову). Такие анкеты были дополнительно удалены, а результаты исследования — актуализированы. Выполнение исследования столкнулось с объективными сложностями набора первичного материала из-за сложившейся эпидемиологической ситуации в стране.

Понимание этиопатогенетических процессов, своевременное определение факторов риска развития, обнаружение прогрессирования глаукомы и правильная трактовка результатов исследований являются востребованными направлениями развития современной глаукоматологии. Наблюдаемый рост заболеваемости и распространенности данной нозологической единицы за последние 10 лет в РФ с учетом хронического прогрессирующего характера течения заболевания и последующей потери зрительных функций в исходе, подчеркивает и определяет его медико-социальную значимость [1–7].

В настоящее время впервые выявленная ПОУГ более чем в 50% случаев обнаруживается на развитой и далеко зашедшей стадиях [6]. В целом оценить характер течения заболевания не представляется возможным ввиду ограниченного предоставления официальных данных (распространенности и заболеваемости) по РФ. По этим показателям сложно представить масштаб данной проблемы в стране [8, 9].

Знание эпидемиологических показателей позволяет прогнозировать клиническое течение болезни, его особенности и характерные черты для понимания необходимого объема диагностики и лечения в изучаемом регионе, поэтому является неотъемлемой частью анализа любого заболевания, особенно социально значимого [10]. По этой причине особо значима оценка данных параметров в отношении глаукомы в РФ с учетом прогнозируемого изменения продолжительности жизни населения и роста заболеваемости глаукомой, но на сегодняшний день это не представляется возможным [6, 8, 11, 12].

В приказе Минздрава России от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» определено измерение уровня ВГД начиная с 40-летнего возраста [13]. С одной стороны, это является важнейшим шагом (со времен приказа Министерства здравоохранения СССР от 22 сентября 1976 г. № 925 «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой») в отношении проведения скрининга на глаукому, с другой — экономическая целесо-образность скрининга должна быть проанализирована дополнительно, так как в большинстве случаев глаукома диагностируется значительно позже (за исключением групп риска) [14–16].

За последние годы наблюдается рост числа случаев ПОУГ, занимающей лидирующее место в структуре глазных заболеваний среди взрослого населения РФ, в том числе и среди людей трудоспособного возраста [6, 8, 11, 12, 15, 16]. С учетом реальных перспектив дальнейшей инвалидизации этой группы пациентов (через разный промежуток времени, в зависимости от времени начала глаукомного процесса) и динамически меняющегося показателя продолжительности жизни [11], а также вследствие сохраняющейся актуальности проблемы своевременной постановки диагноза и назначения соответствующей терапии [17] как никогда прежде встает задача оценки возможных тенденций развития заболевания и поиска путей ее решения.

Определить прогноз изменений эпидемиологических показателей (распространенности и заболеваемости) ПОУГ в РФ, оценить длительность течения и рассчитать предполагаемый возраст начала заболевания.

Дизайн исследования подразумевал статистический анализ эпидемиологических показателей глаукомы в РФ, полученных из официальной отчетности и многоцентровых исследований, на основании которых было проведено прогнозирование заболеваемости и распространенности глаукомы в РФ (в трех возможных вариантах развития), а также разработана математическая модель, определяющая время начала заболевания и длительность течения.

Обработка цифровых массивов проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения MATLAB R2020b (The MathWorks, США, 2020) и Microsoft Excel (Microsoft, США, 2019) с последующей системной проверкой полученных результатов. Для составления прогноза распространенности и заболеваемости применялось квадратичное приближение. Рассчитаны средние показатели изучаемых величин, которые представлены в виде числового значения с Q1, Q3. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным ≤0,05.

На первом этапе был проведен регрессионный анализ опубликованных данных заболеваемости и распространенности глаукомы среди взрослого населения РФ с 2009 по 2019 г. [8] с учетом представленной по годам численности населения страны (табл. 3-19) [18]. На основании опубликованных данных об ожидаемом изменении численности населения в виде трех вариантов прогнозов (низкий, средний, высокий) [11], данных регрессионного анализа были выстроены соответствующие проспективные модели изменения указанных эпидемиологических показателей глаукомы среди взрослого населения страны (табл. 3-19).

С целью определения истинного возраста пациентов на момент начала нулевой стадии ПОУГ (условная временная точка начала изменений до манифестации I стадии глаукомы) был проведен анализ результатов ряда многоцентровых исследований [15, 17, 19–32] (табл. 13-20). Определение данного показателя позволяет указать период жизни пациентов, когда проведение скрининга по поводу ПОУГ является экономически оправданным. Согласно этим данным, было установлено, что начальная стадия ПОУГ верифицируется в диапазоне от 59 лет до 61 года.

Следующим этапом работы стал расчет времени течения нулевой стадии (время перехода от нормы к начальной стадии ПОУГ) на основе средних значений продолжительности каждой стадии глаукомы, согласно опубликованным исследованиям за период с 2005 по 2019 г. [15, 17, 19–32]. Во всех работах учитывались сопоставимые параметры глаз разных пациентов. В связи с этим все данные, взятые из данных публикаций, в настоящем исследовании считались находящимися в одной временной точке, а их общее количество суммировалось для получения репрезентативных результатов с учетом многоцентрового характера сбора данных и с использованием средних значений уровня ВГД, возраста на момент постановки диагноза, длительности течения заболевания и характеристик периметрических индексов.

При установлении показателя «истинный возраст» были использованы допущения: истинный возраст пациентов начала I стадии ПОУГ был определен исходя из предположения, что пациент, находящийся в данном состоянии, находится в нем случайно вследствие известных сложностей верификации начальной стадии болезни. Это также означает, что плотность распределения вероятности обнаружения для начальной стадии является равномерной. Математическое ожидание равномерного распределения было определено как середина отрезка распределения. Для равномерного распределения значения математического ожидания и медианы соответствуют середине носителя (отрезок, на котором плотность вероятности отлична от нуля). Исходя из этого был построен график плотности распределения вероятности обнаружения глаукомы у пациента (рис. 3-9), где по оси абсцисс задается показатель его возраста. По данным подсчетов был получен истинный возраст наступления I стадии, соответствующий 57 годам (52; 61). В результате было установлено, что время, прошедшее с момента клинического обнаружения до конца I стадии, равно времени, прошедшему от момента истинного начала I стадии до клинического обнаружения болезни. Для проверки этих предположений использовались значения параметра периметрического индекса MD, характеризующего начальную стадию ПОУГ (–2; –6 дБ) [15, 17, 19–32].

Для II стадии ПОУГ параметр MD имеет устойчиво выраженное отклонение от нормальных значений, и в таком случае стадия заболевания определяется с наименьшей погрешностью обнаружения, что дополнительно подтверждается и клинической картиной болезни. Вместе с тем даже в этом случае следует учитывать, что глаукома протекает без достаточных субъективных проявлений.

По этой причине важно оценивать данные большой выборки пациентов, которых на сегодняшний день нет. Для I стадии глаукомы провести такой расчет было невозможно, так как выявление пациентов на нулевой стадии ранее не проводилось в принципе.

Возраст пациентов с нулевой стадией высчитывали исходя из данных, представленных в публикациях 2000–2016 гг. [15, 17, 19–32], по которым были изначально рассчитаны средние значения продолжительности каждой стадии глаукомы. Он составил 54 года (49; 58).

Для определения возраста наступления слепоты была использована формула 1:

где t _{i_наст_слеп} — возраст возникновения слепоты, если глаукома будет обнаружена на I стадии; t _ист — истинное время наступления I стадии; ψ_j — время прохождения стадии при лечении; j — индекс суммирования.

Зависимость при заданном возрасте обнаружения сложнее и выражается формулой 2:

где Д _В — доля времени, которое прошло с момента начала заболевания до его обнаружения (доля от того времени, за которое в среднем человек переходит с I стадии на следующую); В — возраст, в котором предполагается обнаружение заболевания.

На основе анализа результатов многоцентровых исследований, проведенных под эгидой Российского глаукомного общества и международных организаций [6, 12, 15, 17, 19–34], с данными о возрасте пациентов с глаукомой, возрасте постановки диагноза, возрасте, когда произошла потеря зрительных функций, была разработана математическая модель течения глаукомного процесса (рис. 3-10). Данная модель является своеобразным инструментом, позволяющим определить время начала заболевания с учетом имеющихся данных о пациенте на момент его обращения и длительность болезненности до наступления слепоты.

Для анализа была использована классическая модель Маркова [35]. Ее применение было допустимым по ряду причин: болезнь носит неинфекционный характер, переход из одной стадии в другую является плавным и последовательным (невозможно перейти от I к III стадии, минуя II стадию), отсутствует последействие. Таким образом, существует связь прошлых состояний с будущими исключительно через текущее. Отдельные характеристики течения болезни до лечения не влияют на скорость прохождения следующей стадии, протекающей на фоне лечения: она будет такой же, как если бы больной оказался в данном состоянии в результате лечения [36–38].

В данной модели (см. рис. 3-10) каждый срез представляет собой марковский процесс [35], где t — время прохождения стадий без лечения; ψ_i — время прохождения стадий при лечении; τ_i — время, прошедшее с момента заболевания на I необнаруженной стадии до обнаружения на I стадии.

По результатам подсчетов при низком (1), среднем (2) и высоком (3) прогнозе ожидается рост заболеваемости и распространенности глаукомы (рис. 3-11, 3-12; табл. 3-21). Наблюдаемый на рис. 3-12 «провал» в отношении заболеваемости глаукомой в РФ предположительно связан с пандемией новой коронавирусной инфекции, которая привела к снижению обращаемости пациентов за помощью по поводу глазных заболеваний, количества периодических осмотров и, следовательно, выявляемости заболевания. Ввиду этого в ближайшие годы стоит ожидать увеличения количества впервые выявленных случаев глаукомы на развитой и далеко зашедшей стадиях с последующей ранней потерей зрительных функций и инвалидизацией пациентов.

Имея разработанную модель, можно с наибольшей вероятностью определить возраст начала глаукомного процесса у конкретного пациента, взятого в любой временной точке течения заболевания, оценить наблюдаемую и возможную длительность болезненности, а также провести сравнительный анализ полученных результатов с оценкой времени (в годах) до наступления слепоты.

На сегодняшний день отсутствуют данные о возрастном и гендерном составе пациентов с глаукомой в РФ (в частности, с ПОУГ как самой распространенной формой), а также о количестве пациентов с каждой стадией. Наблюдение за изменениями этих показателей в течение нескольких лет является не только важной частью эпидемиологического анализа, но и значимым моментом для понимания необходимости пересмотра тактики ведения пациентов с глаукомой с учетом хронического прогрессирующего течения заболевания и полной потери зрительных функций в исходе.

Ограничения данного исследования связаны с ограниченным количеством данных о структуре пациентов с глаукомой в РФ, ввиду чего полученные данные опираются только на результаты многоцентровых исследований 2000–2016 гг.

Результаты исследования продемонстрировали ожидаемый рост заболеваемости и распространенности глаукомы в РФ в ближайшие 15 лет. В силу этого следует ожидать увеличения инвалидности по зрению, а следовательно, быстрой потери работоспособности пациентов разных возрастных групп ввиду запаздывания постановки диагноза и начала лечения. Ключевым в этом случае является построение прогнозов с учетом уровня ВГД, стадии глаукомного процесса и прочих параметров на момент постановки диагноза, так как это поможет определить необходимый объем лекарственной терапии (лекарственное обеспечение пациентов за счет государственных средств), требуемые хирургические ресурсы на первом году и в последующем, возраст потери зрительных функций и пр. По этой причине сбор эпидемиологических данных с дальнейшим анализом полученных результатов и поиском путей улучшения диагностики и лечения социально значимых заболеваний, в частности глаукомы, должен стать одной из стратегических задач системы здравоохранения.

В настоящее время уровень ВГД является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования этого заболевания. Повышенный уровень офтальмотонуса достоверно ассоциируется с развитием ГОН. В ряде исследований была показана более высокая вероятность развития глаукомы в группе пациентов с высоким уровнем ВГД (>21 мм рт.ст.) в сравнении с контрольной группой [5]. Каждое повышение уровня ВГД на 1 мм рт.ст. увеличивает риск развития глаукомы на 11–12% у европейцев, на 10% — у афроамериканцев, на 18% — у латиноамериканцев [6–8].

Лечение глаукомы, медикаментозное или хирургическое, направлено на снижение уровня ВГД, что достоверно уменьшает риск развития и прогрессирования этого заболевания. В исследовании по лечению глазной гипертензии (Ocular Hypertension Treatment Study — OHTS) снижение уровня ВГД на 20% приводило к уменьшению риска развития глаукомы из ОГ с 9,4 до 4,4% случаев в течение 5 лет [9]. В исследовании по ранним проявлениям глаукомы (Early Manifest Glaucoma Trial — EMGT) было продемонстрировано снижение риска прогрессирования ГОН на 50% при проведении гипотензивной терапии [10]. В исследовании по изучению результатов лечения глаукомы (Advanced Glaucoma Intervention Study — AGIS) была показана взаимосвязь уровня ВГД в дневное время с прогрессированием дефектов светочувствительности. У пациентов со средним уровнем ВГД <18 мм рт.ст. был более благоприятный прогноз течения заболевания [11].

Однако в других исследованиях были выявлены случаи прогрессирования заболевания при нормальном офтальмотонусе, измеренном в дневное время. Известно, что уровень ВГД подвержен суточным колебаниям, при различных типах которых его пик может приходиться на вечернее и ночное время, при нормальном уровне — днем. В исследовании V. Sood у пациентов с глаукомой нормального давления при нормальных показателях ВГД были выявлены ночные подъемы офтальмотонуса, которые и обусловливали прогрессирование заболевания [12]. По данным исследования С. de Moraes, пиковые значения офтальмотонуса имели большее влияние на прогрессирование заболевания, чем его среднее повышение [13]. В работе S. Asrani суточные флюктуации уровня офтальмотонуса выше 5,5 мм рт.ст., в сравнении с колебаниями в 3 мм рт.ст., повышали риск прогрессирования в 5,7 раза [14]. В настоящее время все больше исследований показывает, что значительные суточные колебания уровня ВГД являются независимым фактором развития и прогрессирования глаукомы [12].

Измерение и контроль за уровнем ВГД являются определяющими в тактике лечения пациентов с ГОН. В настоящее время снижение уровня офтальмотонуса является единственным достоверно эффективным методом лечения ГОН. При достижении целевого давления у конкретного пациента в дневное время врачам следует учитывать возможность пиковых подъемов давления в течение суток. Проведение суточной тонометрии позволяет избежать ошибок и подобрать оптимальное лечение для пациента. Дальнейшее изучение этой проблемы позволит точнее определять группы повышенного риска развития и прогрессирования глаукомы и соответственно повышать качество диагностики и лечения глаукомы.

Одним из факторов риска, достоверно приводящим к развитию ГОН, является ПЭС. Распространенность ПЭС у пациентов старше 60 лет, по разным данным, составляет около 30%.

Псевдоэксфолиативный материал (ПЭМ) выявляют на различных структурах переднего отрезка глаза [15]. Характерными офтальмологическими проявлениями ПЭС являются выраженные дистрофические изменения структур переднего отрезка глаза.

В офтальмологической практике ПЭС ассоциирован с развитием глаукомы, ускоренным развитием катаракты, окклюзией вен сетчатки [16].

В отечественной литературе и Международной классификации болезней глаукома считается разновидностью ПОУГ, в то время как в европейских рекомендациях ее относят к вторичным глаукомам [17]. По данным зарубежных исследователей, ПЭГ имеет некоторые особенности. В сравнении с ПОУГ для этого типа глаукомы характерны более высокий средний уровень ВГД, более выраженная потеря зрительных функций, а также меньшая эффективность гипотензивной и лазерной терапии (подробнее — см. главу 10).

За последнее время опубликован ряд работ, посвященных распространенности ПЭС, а также частоте развития глаукомы у пациентов с этим синдромом. Эпидемиологические исследования проводили на территории России, Кореи, Индии, Китая, США, Саудовской Аравии, Ирана, Турции, а также на территории Африки [18]. Для всех исследований общим фактором риска, достоверно повышающим угрозу развития глаукомы, являлся возраст. По данным отечественных исследователей, глаукома у пациентов с ПЭС выявляется в 20 раз чаще, чем у пациентов без признаков этого синдрома. При наличии корреляции с возрастом пол пациентов не влиял на частоту развития ПЭС [19].

Проблема ПЭС, его проявления, а также развитие ПЭГ являются актуальными для современной офтальмологии. Дальнейшее проведение качественных исследований позволит врачам лучше понимать данную проблему.

В отечественную структуру классификации ПОУГ, помимо псевдоэксфолиативной, входит и ПГ. Данная клинико-патогенетическая форма встречается относительно редко и имеет ряд эпидемиологических особенностей. Пациенты с ПГ — обычно представители европеоидной расы с миопической рефракцией, в возрасте 30–50 лет, чаще мужского пола. При ПГ всегда выявляется СПД. В свою очередь, СПД не всегда приводит к развитию ПГ — в среднем в 25–50% случаев. Риск развития глаукомы в течение первых 5 лет манифестации синдрома составляет 10%, в течение 15 лет — 15%, в течение 35 лет — уже 35% [20].

В основе развития СПД лежит иридозонулярный контакт, который приводит к повреждению пигментного листка радужки и высвобождению большого количества пигмента. С током ВГЖ он попадает в переднюю камеру и накапливается в УПК, затрудняя отток ВГЖ через дренажные структуры глаза. Итогом этого процесса являются повышение уровня ВГД и развитие глаукомы.

Анатомическими предпосылками для развития СПД являются обратный профиль радужки и большая кривизна радужки на средней периферии. Помимо изменения профиля радужки, анатомической предпосылкой СПД является синдром длинных передних цилиарных связок [21]. Данные особенности строения могут обусловливать характерную клиническую картину этого синдрома (подробнее — см. главу 11).

Однако не всегда СПД приводит к развитию ПГ. В настоящее время опубликовано значительное количество исследований, изучающих данную проблему. В исследовании Н. Goyeneche при ретроспективном анализе 24 пациентов с СПД в 37,5% случаев было зафиксировано развитие глаукомы. По данным исследователей, только повышенный уровень ВГД являлся достоверным фактором риска развития ПГ среди пациентов с СПД [22]. Также известно, что каждый дополнительный 1 мм рт.ст. увеличивает риск развития ПГ на 40% [20]. В исследовании D. Musch среди пациентов с впервые выявленной глаукомой ПГ составила 4,6% случаев.

При сравнении с ПОУГ для пациентов с ПГ были характерны более ранний возраст манифестации, меньшая частота выявления глаукомы у родственников, миопическая рефракция [23]. По данным G. Quing, ни у одного из пациентов не было выявлено атрофических изменений радужки с явлением трансиллюминации [24]. ПГ чаще выявляется у пациентов с миопической рефракцией (38–100%) в сравнении с эмметропами (12–42%) и гиперметропами (2–13%) [25]. Также известно, что риск развития ПГ повышается с возрастанием степени миопии [20].

Помимо данных офтальмологического обследования, на возможность возникновения ПГ влияют наследственность, пол и физическая нагрузка. У пациентов с СПД в 4–21% случаев известно о родственниках с глаукомой.

В свою очередь, отягощенный семейный анамнез выявлен у 26–48% пациентов с уже имеющейся ПГ. В развитии СПД корреляции с полом не выявлено, однако 79–93% пациентов с ПГ — мужчины [20]. Также у мужчин ПГ манифестирует раньше, чем у женщин, — в 34–46 лет и 43–53 года соответственно. Физическая нагрузка также оказывается значимым фактором развития ПГ. В отличие от ПОУГ, где она способствует снижению уровня ВГД, при СПД отмечается обратная ситуация [34]. Во время выполнения физических упражнений усиливается дисперсия пигмента за счет увеличения кривизны радужки, что затрудняет отток ВГЖ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с СПД имеется повышенный риск развития ПГ. На основании данных анамнеза и обследования возможно формирование групп риска с более частым проведением динамических обследований.

Нарушения рефракции занимают важное место среди заболеваний глаз. По данным метаанализа Н. Hashemi, встречаемость миопической рефракции среди детей составила 11,7% [95% доверительный интервал (ДИ) — 10,5–13,0], среди взрослых — 26,5% (95% ДИ — 23,4–29,6) [35]. По результатам регрессивного анализа распространенность этого заболевания в 2016 г. составила 34,2%, что значительно выше, чем в 1993 г., — 10,4% (р =0,097). В настоящее время увеличивается число зафиксированных случаев развития глаукомы у пациентов с миопической рефракцией. Этот факт обусловливает актуальность исследования роли близорукости в развитии ПОУГ.

Опубликованы работы, предполагающие более высокий уровень ВГД среди пациентов с увеличенной аксиальной длиной глаза. По данным Т. Wong, у пациентов с миопической рефракцией имеется более высокий средний уровень офтальмотонуса в сравнении с эмметропами [36]. При увеличении степени миопии увеличивается и уровень ВГД. У пациентов с миопией выше уровень суточных колебаний ВГД, более высокий средний уровень ВГД в ночные часы. В работе Y. Wong высокая степень миопии (сфероэквивалент >6 дптр) оказалась ассоциирована с большим значением аксиальной длины глаза, большим уровнем роговично-компенсированного давления и сниженными биомеханическими свойствами (КГ) фиброзных оболочек в сравнении с эмметропами [37].

Известно, что исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (ФОГ) играют важную роль в диагностике глаукомы. По данным метаанализа R. Gaspar, у пациентов с глаукомой значение КГ достоверно ниже, чем у здоровых людей: среднее различие составило –1,54 мм рт.ст. (95% ДИ –1,68…–1,41; p <0,0001) [38]. Миопическая рефракция, в свою очередь, ассоциирована со снижением показателей биомеханических свойств роговицы. Удлинение аксиальной длины глаза ведет к увеличению и истончению кольца Эльшнига, что приводит к изменению биомеханических свойств РП и повышению чувствительности ДЗН к ОГ [39].

Основной причиной, по которой миопию ассоциируют с развитием глаукомы, является не снижение ОЗ, а изменения ДЗН и перипапиллярной зоны. Данные изменения могут быть ошибочно приняты за глаукомные. А. Doshi в течение 7 лет наблюдал пациентов с различной степенью миопии и глаукомой [40]. По итогам наблюдения не было выявлено ухудшения полей зрения и углубления экскавации ДЗН при отсутствии гипотензивного лечения. По мнению авторов, пограничные характеристики ДЗН и дефекты полей зрения не являются показанием к постановке диагноза «глаукома» у пациентов с миопией.

Диагноз возможен только при выявлении ухудшения зрительных функций. Для пациентов с миопической рефракцией характерно секторальное истончение СНВС. Помимо этого, высокая миопия, как правило, характеризуется большим размером ДЗН и меньшей глубиной экскавации при увеличении ее размеров в сравнении с контрольной группой. В работе Н. Seung была показана корреляция между увеличением аксиальной длины глаза и уменьшением глубины экскавации ДЗН, а также уплотнением СНВС в области ДЗН [41]. Опубликован ряд работ, где исследовалось возможное влияние миопической рефракции на толщину СНВС. Ряд исследований показал отсутствие этой взаимосвязи, однако в большинстве работ увеличение аксиальной длины глаза соответствовало меньшей толщине СНВС [42, 43]. G. Savini показал большую вариабельность толщины СНВС в зависимости от квадранта ДЗН при миопии [44]. В нижнем квадранте была выявлена наибольшая корреляция между толщиной СНВС и аксиальной длиной глаза, а в височном — наименьшая. Характерны для высокой миопии концентрическая потеря НРП и изменение формы открытия мембраны Бруха. При высокой миопии чаще наблюдают перипапиллярную атрофию в так называемой β-зоне. Изменения размеров ДЗН не влияют на состояние перипапиллярных сосудов, диаметр которых не отличается от диаметра таковых в контрольной группе [45].

В исследовании S. Lee сделан вывод о том, что изменения ДЗН, характерные для высокой степени миопии, затрудняют функциональную диагностику глаукомы [43]. В свою очередь, увеличение аксиальной длины глаза не влияет на толщину комплекса «ганглиозные клетки–внутренний плексиформный слой». Именно поэтому исследование этих слоев обладает потенциалом для выявления глаукомы у пациентов с миопией. Сходство изменений ДЗН и перипапиллярной зоны у пациентов с миопической рефракцией и глаукомой позволяет предположить, что при определенных условиях наличие миопической рефракции может стать фактором развития ПОУГ.

В метаанализе М. Marcus было проанализировано 13 публикаций, включавших данные 48 161 пациента [46]. Общий относительный риск (ОР) развития глаукомы у пациентов с миопией составил 1,93 (95% ДИ — 1,57–2,37; I2 — 55%; p =0,01). При анализе шести работ, включавших исследование риска развития глаукомы у пациентов с низкой (до –3 дптр) и высокой (выше –3 дптр) степенью миопии, были получены любопытные результаты. Так, повышенный риск развития глаукомы в сравнении с эмметропами выявлен у пациентов с низкой степенью миопии (ОР — 1,77; 95% ДИ — 1,41–2,23; p =0,66). Риск развития глаукомы у пациентов с высокой степенью миопии был несколько выше (ОР — 2,46; 95% ДИ — 1,93–3,15; p =0,45).

В работе L. Shen исследована вероятность развития глаукомы в зависимости от степени рефракционной ошибки [47]. Снижение сферического эквивалента на –1 дптр приводило к снижению ОР развития ПЗУГ на 22% (ОР — 0,78; 95% ДИ — 0,77–0,80). Также миопическая рефракция приводила к повышению риска развития ПГ (ОР — 1,23; 95% ДИ — 1,20–1,26), ПЭГ (ОР — 1,07; 95% ДИ — 1,03–1,11) и ОГ (ОР — 1,05; 95% ДИ — 1,04–1,06). Полученные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи структурных и функциональных изменений, выявленных при глаукоме, и увеличении аксиальной длины глаза.

Сложность исследования пациентов с миопической рефракцией, особенно высоких степеней, заключается в определенной схожести структурных и функциональных изменений с глаукомными. Диагноз глаукомы у таких пациентов возможен только при прогрессировании выявленных изменений. Опубликованные данные позволяют утверждать, что пациенты с миопической рефракцией находятся в зоне повышенного риска развития ПОУГ.

СД — одна из значимых проблем общественного здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах мира [4]. С каждым годом неук-лонно растет число диагностированных случаев заболевания. В 2000 г. СД был диагностирован у 4,6% населения мира. В 2015 г. заболевание было выявлено уже у 8,8%, ожидается, что к 2040 г. заболеваемость составит 10,4% [50].

Имеются сообщения о взаимосвязи уровня глюкозы в крови с уровнем ВГД. D. Hepburn провел контролируемое внутривенное введение инсулина пациентам с СД [51] и здоровым добровольцам до достижения острого приступа гипогликемии [52]. В результате наблюдалось резкое падение уровня ВГД в обеих группах. При проведении теста на толерантность к глюкозе у пациентов с СД было выявлено достоверное повышение уровня ВГД по сравнению с контрольной группой [53].

Известно несколько механизмов влияния длительной гипергликемии на структуры сетчатки: повреждение сосудов с развитием микроангиопатии, избыточная активация протеинкиназы С, развитие нейродегенерации, а также снижение экспрессии нейротрофических факторов.

Одним из проявлений микроангиопатии является утолщение базальной мембраны сосудов, что усугубляет ишемию сетчатки [54]. Гипергликемия и ишемия приводят к повышению экспрессии индуцибельной синтетазы оксида азота (Nitrogen Oxide — NO) в ЭК [55]. Одно из следствий активации индуцибельной синтетазы NO — избыточный выброс потенциально цитотоксичного NO [56]. Цитотоксичность связана с повышенным образованием мощного окислителя — пероксинитрита. Этот окислитель повреждает белки трабекулярной сети и ГКС, что приводит к нарушению оттока ВГЖ и дегенерации ганглиозных клеток. Кроме того, индуцибельная синтетаза NO обладает иммунореактивностью по отношению к клеткам Мюллера [57], дисфункция которых является ранним фактором повреждения нейронов, поскольку клетки Мюллера играют важную роль во внеклеточном поглощении и переработке глутамата [58].

Гипергликемия приводит к избыточной активации протеинкиназы С, что также приводит к утолщению базальных мембран сосудов [59] и развитию гипоксии тканей сетчатки [60]. Активация протеинкиназы С влияет на регуляцию матриксных металлопротеаз (Matrix MetalloPeptidase — MMP) в трабекулярной сети, что затрудняет отток ВГЖ и повышает уровень ВГД [61].

Значимым компонентом развития ДР является нейродегенерация [62–64]. Е. Sohn исследовал влияние СД и ДР на толщину нервных волокон сетчатки. В исследовании участвовали 45 пациентов, период наблюдения составил 4 года. Основным методом диагностики была ОКТ. В результате у пациентов с минимально выраженной или отсутствующей ДР выявлена прогрессирующая потеря СНВ, ганглионарного и внутреннего сетчатого слоев. По мнению авторов, истончение слоев сетчатки зависит от длительности заболевания, но не связано с уровнем гликированного гемоглобина, возрастом и полом [65]. На данный момент имеются данные нескольких сравнительных поперечных исследований, изучавших влияние ДР на толщину нервных волокон сетчатки. При проведении ОКТ у пациентов с СД было выявлено снижение средней толщины нервных волокон сетчатки, особенно в верхнем квадранте [66]. Имеются сообщения, что именно эта зона СНВС первично повреждается при глаукоме [67]. При СД и глаукоме наблюдается сходное снижение экспрессии предшественника инсулиноподобного фактора роста и нейротрофина-3, что нарушает дифференцировку ГКС и способствует их апоптозу [68–69].

Сходство патогенеза ДР и глаукомы позволяет предположить, что при определенных условиях наличие СД является пусковым фактором развития ПОУГ.

Эпидемиологические исследования СД как фактора риска развития глаукомы . В метаанализе D. Zhao было проанализировано 47 статей, включавших почти 3 млн обследованных. Выявлено, что ОР развития глаукомы у пациентов с СД составил 1,48 (95% ДИ — 1,29–1,71; I2 — 82,3%) по сравнению с контрольной группой. Каждый следующий год существования заболевания увеличивал риск развития глаукомы на 5% (95% ДИ — 1–9). Увеличение уровня глюкозы в крови натощак на каждые 10 мг/дл приводило к увеличению уровня ВГД на 0,09 мм рт.ст. (95% ДИ — 0,05–0,12; I2 — 34,8%). По мнению авторов, к значительной разнородности общего результата могли привести различия в методах и качестве исследованных данных [70].

Также опубликовано несколько исследований с противоречивыми результатами. По одним данным, статистически значимого повышения риска возникновения глаукомы при СД и ДР не обнаружено (ОР — 1,22; 95% ДИ — 0,59–2,51) [71]. По другим данным, наблюдалось статистически значимое повышение риска возникновения глаукомы у пациентов с СД. В работе А. Horwitz общие показатели заболеваемости на 100 так называемых человеко-лет были достоверно повышены — 0,36 (95% ДИ — 0,35–0,37) у пациентов с СД в сравнении с 0,070 (95% ДИ — 0,069–0,071) в контрольной группе [72]. По данным S. Kim, также наблюдалось достоверное повышение отношения рисков развития глаукомы у больных СД (ОР — 1,38; 95% ДИ — 1,14–1,67) [73]. В исследовании L. Shen обнаружено повышение риска возникновения глаукомы у пациентов с СД (ОР — 1,32; 95% ДИ — 1,19–1,45) [74].

Несмотря на противоречивые данные, следует отметить, что пациенты с СД, в том числе с ДР, находятся в потенциальной группе риска развития ОУГ и подлежат тщательному офтальмологическому обследованию и наблюдению.

Во всем мире 874 млн взрослых человек имеют повышенный уровень систолического артериального давления (САД) (140 мм рт.ст. и выше). Примерно каждый четвертый взрослый человек имеет АГ [75]. Исследование, проведенное М. Forouzanfar, показало, что повышенное АД по-прежнему остается важнейшим фактором риска глобальной заболеваемости и смертности, приводя к 9,4 млн смертей ежегодно [76].

Важную роль в патогенезе глаукомы играют нарушение кровотока в ДЗН и внутренних слоях сетчатки, а также снижение перфузионного давления глаза. АГ способствует развитию атеросклеротических изменений артериальной стенки и на поздних стадиях заболевания снижает ее эластичность. По мнению некоторых авторов, на начальной стадии АГ может защищать ДЗН от глаукомного повреждения, что связано с более высоким гидростатическим давлением в мелких сосудах [77]. В результате обеспечивается большая устойчивость структур глазного дна к повышенному ВГД. Однако по мере развития заболевания происходят необратимые изменения сосудистых стенок. В работе J. Tielsch было показано повышение риска развития глаукомы при АГ у пациентов старше 80 лет, которое, впрочем, не достигло статистической значимости (ОР — 2,36; 95% ДИ — 0,79–7,04) [77].

В исследовании, выполненном R. Kawasaki, было показано, что у пациентов с ОУГ меньше просвет артерий сетчатки в сравнении с контрольной группой [78]. В некоторых работах было выявлено снижение кровотока ДЗН и плотности расположения сосудов у пациентов с глаукомой. Данные результаты коррелировали с развитием и прогрессированием дефектов поля зрения [79–80].

Артериальная гипотензия также влияет на развитие глаукомы. Прием гипотензивных препаратов снижает уровень диастолического АД (ДАД), что приводит к снижению уровня перфузионного давления глаза. В исследовании, проведенном F. Topouzis, у здоровых людей, принимающих гипотензивные препараты, снижение ДАД <90 мм рт.ст. привело к достоверному уменьшению объема НРП в сравнении с группами пациентов с ДАД >90 мм рт.ст. [81]. Длительное уменьшение объема НРП может привести к развитию глаукомной экскавации.

В метаанализе D. Zhao изучено 60 статей. В этой работе было показано достоверное повышение риска развития ОУГ у пациентов с АГ (ОР — 1,16; 95% ДИ — 1,05–1,28; I2 — 34,5%). Среднее повышение уровня ВГД при повышении уровня САД на 10 мм рт.ст. составило 0,26 мм рт.ст. (95% ДИ — 0,23–0,28; I2 — 30,7%) [82].

В метаанализе W. Hyoung было изучено 16 статей, включающих данные 60 084 пациентов. Авторами было показано повышение риска развития ОУГ у пациентов, страдающих АГ (ОР — 1,22; 95% ДИ — 1,09–1,36; I2 — 7,5%). В свою очередь, при подгрупповом анализе наличие АГ достоверно повышало риск развития глаукомы с повышенным ВГД (p ₀ >22 мм рт.ст.; ОР — 1,92; 95% ДИ — 1,28–2,87; I2 — 0%), но не глаукомы нормального давления (p ₀ <22 мм рт.ст.; ОР — 0,99; 95% ДИ — 0,68–1,45; I2 — 28,4%). Такой результат может быть обусловлен различиями в уровне ВГД. Авторы предполагают, что повышенный риск, вызванный гипертензией, может быть компенсирован высоким уровнем перфузионного давления у лиц с глаукомой нормального давления. У пациентов с глаукомой высокого давления риск повышается за счет низкого перфузионного давления [83].

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют включать пациентов с АГ в группу особого риска развития ПОУГ. Данные больные подлежат более тщательному и частому офтальмологическому обследованию и наблюдению.

Распространенность гипотиреоза в общей популяции колеблется от 0,2 до 5,3% в Европе [84–85] и от 0,3 до 3,7% в США [86]. Основными причинами развития гипотиреоза считаются дефицит йода и аутоиммунные заболевания (например, тиреоидит Хашимото) [87]. Треть населения мира живет в районах с недостатком йода, что обусловливает крайнюю важность дальнейшего изучения этой проблемы [88].

В исследовании А.А. Пестеревой методом тонографии выявлено затруднение оттока ВГЖ у пациентов с гипотиреозом [89]. Известно, что при недостатке гормонов щитовидной железы происходит замедление основного обмена с депонированием продуктов обмена. Избыточное накопление мукополисахаридов, в частности гиалуроновой кислоты, в трабекулярной сети может приводить к ОГ [90]. R. Stein изучил влияние однократного субконъюнктивального введения гиалуронидазы на гидродинамику глаз здоровых людей и больных ПОУГ. В результате отмечалось значительное улучшение оттока жидкости у пациентов с глаукомой. По мнению авторов, гиалуроновая кислота играет важную роль в патогенезе ОУГ [91].

В настоящее время имеются результаты двух метаанализов о взаимо-связи гипотиреоза с ПОУГ. В метаанализе S. Wang было изучено 11 статей, включавших данные 381 695 пациентов. В результате общего группового анализа наблюдалось статистически значимое повышение ОР развития ПОУГ у пациентов с гипотиреозом — 1,64 (95% ДИ — 1,27–2,13; I2 — 83,2%) по сравнению с контрольной группой. При подгрупповом анализе выявлена достоверная взаимосвязь наличия гипотиреоза с развитием ПОУГ у лиц с тремя сопутствующими факторами риска и более, такими как возраст, пол, доход, гиперлипидемия, сопутствующие заболевания. По мнению авторов, диагностика гипотиреоза со слов больных во многих исследованиях могла повлиять на результаты данного метаанализа [92].

В метаанализ М. Thvilum вошли 13 статей. Пять из них, включавшие данные 168 006 пациентов, посвящены исследованию вероятности развития глаукомы у пациентов с гипотиреозом. В результате выявлено статистически значимое повышение риска развития глаукомы у пациентов с гипотиреозом (ОР — 1,33; 95% ДИ — 1,13–1,58; I2 — 60,4%). Недостатками этого метаанализа являются значительные различия в методологии исследований, критериях постановки диагноза, критериях включения, времени наблюдения, а также в размерах групп [93].

ВОЗ определяет индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м² как избыточную массу тела, а ИМТ ≥30 кг/м² — как ожирение [94]. По оценкам ВОЗ, в 2008 г. более трети (34,5%) взрослых в мире в возрасте старше 20 лет имели избыточную массу тела или ожирение. Распространенность его у женщин (35,1%) имела более высокий уровень, чем у мужчин (33,8%) [95].

В настоящее время идут споры ученых о влиянии ожирения на уровень ВГД и развитие глаукомы. Существует теория, согласно которой накопление липидных отложений в трабекулярной сети способно уменьшать способность к оттоку ВГЖ и повышать уровень ВГД [96].

В патогенезе глаукомы важную роль играет устойчивость РП ДЗН к повышенному ВГД, определяющим фактором которой является градиент давления. Факторы, определяющие градиент давления РП: ВГД, цереброспинальное давление и осевая толщина РП [97]. Низкий уровень цереброспинального давления является фактором риска развития глаукомной невропатии при нормальном уровне ВГД [98].

Повышение массы тела, в частности увеличение объема талии, ассоци-ировано с более высоким уровнем цереброспинального давления, что может приводить к большему объему НРП и меньшей экскавации ДЗН [99–101]. Некоторые авторы предполагают, что повышенная масса тела может играть защитную роль в патогенезе развития глаукомы. В свою очередь, высокий рост и низкая масса тела могут быть факторами риска развития глаукомы [102].

В метаанализе L. Weiming было изучено 15 статей, включающих данные почти 2,5 млн пациентов. Авторы выявили статистически значимое повышение риска развития глаукомы у пациентов с абдоминальным ожирением (ОР — 1,28; 95% ДИ — 1,15–1,41; I2 — 20,5%). По мнению авторов, на достоверность этого метаанализа могло повлиять несколько факторов: во-первых, только пять исследований из включенных оказались проспективными, во-вторых, разнородность результатов может быть обусловлена различными методами диагностики глаукомы, измерения ВГД и антропометрических параметров для ожирения [103].

Основываясь на результатах метаанализа, можно предположить, что ожирение является фактором риска развития глаукомы. Однако для полного понимания возможной взаимосвязи необходимо проведение большего количества исследований.

Согласно данным метаанализа М. Zamani, суммарная общемировая распространенность Helicobacter -ассоциированной инфекции составила 44,3% (95% ДИ — 40,9–47,7). Более высокая распространенность характерна для населения развивающихся стран, а также для людей старше 18 лет [104].

J.Kountouras впервые сообщил о возможной взаимосвязи инфицирования Helicobacter pylori и развития глаукомы [105]. В последующих исследованиях автор обнаружил повышение концентрации иммуноглобулина (Immunoglobulin — Ig) G-антител к H. pylori в передней камере глаза, а также положительное влияние эрадикации бактерий на прогноз течения глаукомы [106–107].

Ряд авторов [108–110] предполагают, что инфекция H. pylori приводит к апоптозу нервных клеток сетчатки с помощью следующих механизмов: увеличения высвобождения провоспалительных и вазоактивных веществ; индукции окислительного стресса, разрушения митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (мтДНК) трабекулярной сети, что может стать причиной глаукомной невропатии.

В метаанализе J. Zeng было изучено 10 статей, включавших данные 2275 пациентов. В результате было выявлено статистически значимое повышение риска развития глаукомы у пациентов, инфицированных H. pylori (ОР — 2,08; 95% ДИ — 1,42–3,04; I2 — 63,6%). Подгрупповой анализ показал повышение риска развития глаукомы низкого и высокого давления, но не ПЭГ. По мнению авторов, к результатам данного исследования следует относиться с определенной долей скепсиса. В семи исследованиях был использован серологический метод диагностики, что могло привести к неправильной постановке диагноза. Также в проанализированных статьях были разные критерии включения и исключения, различные методы постановки диагноза глаукомы и инфицирования H. pylori , малые выборки пациентов [111].

Некоторые авторы ставят под сомнение клиническую значимость ранних исследований, а также указывают на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Например, методология выявления H. pylori , используемая в приведенных выше исследованиях, не соответствует современным стандартам. Серологическое исследование является недостаточно чувствительным, а также не может быть использовано для контроля эрадикации. Выявление IgG-антител в передней камере у группы контроля открывает вопрос об их значимости в патогенезе развития глаукомы [112]. Неизвестны причины, по которым антитела способны преодолевать гематоофтальмический барьер.

В работе Н. Chen эрадикация H. pylori не привела к статистически значимому снижению риска глаукомы у пациентов с язвенной болезнью по сравнению с таковым в контрольной группе [113].

Современные данные позволяют предполагать, что инфицирование H. pylori может являться фактором риска развития глаукомы. Однако патогенез этого процесса до сих пор малоизучен, следует обратить пристальное внимание на изучение данной проблемы.

ПОУГ — это заболевание, которое проявляется на поздних стадиях и в итоге приводит к необратимой потере зрения. Основная проблема заключается в сложности выявления ПОУГ на ранних стадиях. Для своевременного выявления ГОН необходимо учитывать факторы риска развития и прогрессирования глаукомы.

Среди офтальмологических факторов риска ПОУГ в настоящее время наиболее изучены ОГ, ПЭС, СПД, а также миопическая рефракция.

Не менее важным является наличие у больного сопутствующего системного заболевания, которое может привести к развитию или прогрессированию глаукомы. Наиболее значимыми в настоящее время являются СД и АГ в связи с лучшей изученностью их патогенеза и большей доказательной базой. Наличие ожирения и гипотиреоза также достоверно повышает риск развития ПОУГ, однако механизм этих взаимосвязей изучен недостаточно. Имеющиеся данные в отношении H. pylori противоречивы, а методология проведенных исследований в большинстве случаев не соответствует современным стандартам.

На основании многолетних и разносторонних исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о многофакторном характере ПОУГ. Первоначальные взгляды на глаукому как заболевание, ассоциируемое с повышенным ВГД, во многом не объясняло специфичность морфофункциональных изменений, характерных для первичной глаукомы. Это стало основанием для проведения более глубоких фундаментальных исследований, относящихся не только к офтальмологии, но и общей патологии. Так были сформулированы три теории патогенеза ПОУГ: механическая, сосудистая, метаболическая.

За последние десятилетия благодаря новым знаниям значительно расширились представления о многих звеньях патогенеза глаукомы. ВГД рассматривают как независимый, самостоятельный фактор, но уже с позиции индивидуальности показателей. Интравазальные динамические нарушения, реализуемые через ишемию–гипоксию–реперфузию, находятся в тесной взаимосвязи с гидродинамическими расстройствами, обеспечивают в значительной степени механическое повреждение головки ЗН. Эти процессы наряду с участием трофических факторов, поступающих из головного мозга, делают ГКС еще более чувствительными к вторичным повреждающим агентам, таким как глутамат, эндотелин-1, NO, АФК и т.п. Но остается не ясным: почему одни ганглиозные клетки гибнут в начале заболевания, другие — сохраняют свою функциональную активность спустя годы и даже десятилетия.

Немногочисленные исследования последних лет свидетельствуют о возможной идентичности глаукомы и нейродегенеративных заболеваний ЦНС. Эти заболевания объединяют некоторые общие признаки: прогрессирующий характер с медленной потерей функции, селективность потери популяций ганглиозных клеток, транссинаптическая дегенерация. Собственные результаты прижизненного исследования таких структур, как зрительный путь, НКТ, зрительная кора с использованием диффузионно-тензорной трактографии, а также морфологическое изучение аутопсийного материала этих же структур, позволили получить весьма интересные сведения. Но они поставили еще больше вопросов, чем дали ответов на поставленные задачи.

ПОУГ по-прежнему остается нерешенной проблемой как с точки зрения этиологии, так и с точки зрения патогенетически оправданного лечения.

Как известно, бо́льшую часть среди всех случаев ПОУГ составляет ее форма, для которой характерен высокий уровень ВГД. Но, как оказалось, глаукома не всегда сопровождается повышением офтальмотонуса. Еще A. von Graefe (1857) считал, что глаукоматозная экскавация в ряде случаев может возникать и без повышения уровня ВГД. Напротив, F. Donders полагал, что глаукома всегда сопровождается ОГ, различия заключаются лишь в разной степени устойчивости (толерантности) к ней ДЗН, и эту точку зрения поддерживало большинство ученых на протяжении всего последующего столетия [1].

В середине XX в. в отдельную клиническую форму была выделена глаукома, при которой все характерные для этого заболевания признаки (специфическая атрофия ДЗН в виде прогрессирующей экскавации и как следствие — характерные нарушения в поле зрения) развивались и протекали при нормальном уровне ВГД. В связи с этим такую необычную форму глаукомы стали именовать псевдоглаукомой или тензионезависимой глаукомой [2], позже появились термины «глаукома низкого давления», «глаукома нормального давления» или «нормотензивная глаукома» [3–5]. По данным ICD-10 Version: 2019 (Международной классификации болезней), за рубежом рекомендован к использованию термин low-tension glaucoma (глаукома низкого давления, ГНД). По мнению C. Costagliola и соавт. (2019), ГНД — это оксюморон (соединение в одном понятии несочетаемых понятий или вещей) в современной офтальмологии [6]. По данным Европейского глаукомного общества (European Glaucoma Society Classification and Terminology) ), к использованию принят термин normal-pressure glaucoma. Аналогичный термин normal-tension glaucoma рекомендован и в классификации Американской академии офтальмологии (American Academy of Ophthalmology), и, видимо, поэтому именно термин «глаукома нормального давления» используется в подавляющем большинстве современных зарубежных и отечественных публикаций.

Поскольку понятие индивидуальной нормы, в том числе и для офтальмотонуса, всегда шире, чем условные нормативы для всей популяции, В.В. Волковым (2001) был предложен термин «глаукома псевдонормального давления». В данной трактовке ОГ как кардинальный симптом глаукомы не утрачивает своей важности в происхождении и такой необычной формы ПОУГ, при которой на первый взгляд уровень ВГД не выходит за рамки принятой статистической нормы. Факты свидетельствуют, что в данной ситуации найденный уровень офтальмотонуса просто необходимо трактовать как относительно высокий, то есть псевдонормальный. ВГД и в этом случае остается ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомы [1].

В настоящее время доминируют взгляды на первичную глаукому как на полиэтиологичное заболевание [7]. Согласно мнению большинства ученых, глаукома относится к мультифакториальным заболеваниям с пороговым эффектом, то есть возникает в тех случаях, когда совокупность неблагоприятных факторов (факторов риска) превысит порог для реализации сценария болезни. Причины, способствующие ее развитию, до конца не изучены. Однако для объяснения патогенеза ГОН было разработано несколько теорий, наиболее известные из которых — механическая (в современной интерпретации биомеханическая), сосудистая и метаболическая.

В 70-е годы прошлого века профессор В.В. Волков, развивая биомеханическую теорию, разработал концепцию о патогенезе глаукомы, согласно которой ГОН происходит в результате прогиба РП склеры из-за нарушения градиента между давлением внутриглазным и тканеликворным в оболочках ЗН. РП склеры, по сути, исполняет роль мембраны, поэтому В.В. Волков этот градиент давлений, возникающий в ее плоскости, назвал трансмембранным градиентом давления (ТМГД) [8]. В соответствии с концепцией В.В. Волкова о патогенезе глаукомы при клинической форме ГОН, названной им офтальмогипертензивной , важнейшим фактором риска для ее развития является повышенный уровень офтальмотонуса, который приводит к нарушению ТМГД. Напротив, для развития ГНД главным фактором риска является пониженное вследствие разных причин давление спинномозговой жидкости (ликвора) при стандартной автоматизированной периметрии (САП) ЗН, которое также приводит к нарушению ТМГД, поэтому данную клиническую форму ГОН В.В. Волков определил как оптиколикворгипотензивную . Помимо этого, прогибу РП могут способствовать изменения ее биомеханических свойств, которые ухудшаются из-за возрастной дистрофической перестройки биохимии матрикса РП и окружающей ее склеры на почве изменения состава коллагена. В таком случае даже нормальная величина ТМГД становится избыточной и приводит, по В.В. Волкову, к развитию мембранодистрофической формы ГОН. Таким образом, исходя из изложенных выше особенностей патогенеза ГОН, В.В. Волков выделил 3 клинические формы ПОУГ: офтальмогипертензивную , оптиколикворгипотензивную и мембранодистрофическую [1]. В свете данной концепции патогенез двух клинических форм ГОН по В.В. Волкову — оптиколикворгипотензивной и мембранодистрофической может объяснить по крайней мере два из всех возможных механизмов развития ГНД.

В 1970-е годы на кафедре под руководством проф. В.В. Волкова в рамках разработанной им концепции о патогенезе глаукомы был создан диагностический нагрузочный тест для раннего ее выявления. Тест основан на результатах оценки устойчивости зрительных функций в центральном поле зрения (ЦПЗ) к дозированной компрессии глазного яблока с помощью вакуума и поэтому получивший название «вакуум-периметрическая проба (ВПП) Волкова–Сухининой–Тер-Андриасова». Повышение таким способом ТМГД позволяет оценивать угрозу прогрессирования глаукомы и выявлять преглаукому, в том числе при нормальном давлении. По мнению акад. А.П. Нестерова, большинство нагрузочных проб в ранней диагностике глаукомы оказалось неэффективно, но компрессионно-периметрические пробы были, несомненно, полезными, среди которых наибольшее распространение получила ВПП Волкова [9].

Концепция проф. В.В. Волкова о патогенезе глаукомы способствовала развитию структурно-функционального подхода к ее диагностике, в том числе и ГНД, опередив почти на 30 лет появление в международной практике «золотого стандарта», основанного на специфических для глаукомы нарушениях в состоянии ДЗН и поля зрения, что подробно изложено в широко известных монографиях проф. В.В. Волкова [1, 10, 11] и нашло подтверждение в диссертациях его учеников [13, 14]. А.И. Журавлевым (1986) под руководством проф. В.В. Волкова выполнена работа, по результатам которой было предложено оценивать стадию глаукомы по размеру экскавации, а течение глаукомного процесса — по типу экскавации [13]. В соответствии с классификацией Волкова–Журавлева глаукомная экскавация может быть первичной или обратимой, вторичной или атрофической и поэтому необратимой, наконец, смешанной, которая, являясь сочетанием первичной и вторичной, несет в себе потенциальную возможность частичной обратимости за счет ослабления прогиба РП после снижения уровня офтальмотонуса [12].

Под руководством проф. В.В. Волкова совместно с сотрудниками Государственного оптического института им. С.И. Вавилова создано устройство для измерения объектов глазного дна, с помощью которого И.Л. Симаковой (1997) при разных стадиях ПОУГ уточнены размеры экскавации по Армали, а также исследованы истинные размеры не только экскавации, но и НРП [14].

Проф. В.В. Волков в соответствии со структурно-функциональным подходом к диагностике глаукомы, логично вытекающим из его концепции о патогенезе этого заболевания, полагал, что прицельная периметрия наряду с оценкой структуры ДЗН является важнейшим методом ранней диагностики глаукомы. Поэтому он много сделал для создания простых, экономически доступных и эффективных методов периметрии, таких как множественная (60 точек) центральная статическая периметрии по В.В. Волкову и др. (1983); устройство диско-теста (24 точки) по В.В. Волкову (1985), которые и сегодня при отсутствии современных приборов для выполнения САП могут с успехом использоваться врачами-офтальмологами для скрининга на глаукому [1, 10, 11]. Но, как известно, традиционная периметрия «белый стимул на белом фоне» выявляет изменения в поле зрения при гибели не менее 25–35% ГКС. В 60-е годы прошлого века было установлено, что передача от глаза к мозгу информации о пространственно-временных свойствах окружающего мира осуществляется с помощью ряда каналов-фильтров зрительной системы. Основными из них являются парво-система (вентральный тракт) — система нейронов, организованная мелкими клетками (Midget cells) ганглиозного слоя сетчатки с малыми рецептивными полями, которая выделяет сигналы, имеющие высокие пространственные и низкие временные частоты и отвечает за «объектное зрение». Магно-система (дорсальный тракт) — система нейронов, организованная крупными ГКС (Parasol cells) с большими рецептивными полями и толстыми аксонами, которая выделяет низкие пространственные и высокие временные частоты и отвечает за «пространственное зрение». Кониоцеллюлярная система — система нейронов, организованная малочисленными (около 5%), но крупными подобно магно-системе ГКС, которая передает информацию об оттенках синего и желтого цвета [15? 16]. Известно, что крупные нейроны магно-системы составляют всего 10% всех ГКС и при глаукоме страдают первыми. Поэтому с конца прошлого века и до настоящего времени для ранней диагностики глаукомы разрабатываются методы нетрадиционной или нестандартной компьютерной периметрии, имеющие благодаря специфической природе стимулов более высокую чувствительность, что позволяет выявлять поражение определенных субпопуляций ГКС в самом начале развития глаукомы.

В связи с этим в 2003 г. под руководством проф. В.В. Волкова на кафедре И.Л. Симаковой совместно с учеными кафедры прикладной математики Санкт-Петербургского государственного политехнического университета была разработана модификация метода нестандартной периметрии — периметрии с технологией удвоения пространственной частоты [периметрия с удвоенной частотой (frequency-doubling technology perimetry — FDT) или FDT-периметрия] в пороговом и скрининговом вариантах. Разработанная модификация, как показали диссертационные исследования [17, 18], по чувствительности и специфичности результатов в ранней диагностике глаукомы, в том числе и ГНД, не уступает оригинальному методу, а в скрининговом варианте оказалась более чувствительной. Высокие чувствительность и специфичность ее результатов в отобранном и неотобранном (при массовой диспансеризации) контингенте были подтверждены при широкой апробации метода в офтальмологических отделениях ряда гарнизонных и окружных госпиталей [19]. Проф. В.В. Волков полагал, что разработанная модификация FDT-периметрии реально претендует на роль эффективного, простого, быстро выполнимого и недорогого метода для проведения функционального скрининга на глаукому, включая ГНД. Поэтому в 2016 г. на кафедре была разработана модификация ВПП В.В. Волкова и соавт. на основе FDT-периметрии, которая при сравнении с оригинальной нагрузочной пробой и ее известной модификацией — вакуум-компрессионно-автоматическим тестом показала более высокую эффективность в выявлении преглаукомы, благодаря прежде всего специфической природе стимула [20].

В следующих кафедральных исследованиях была оценена эффективность различных вариантов периметрии с удвоением пространственной частоты в диагностике не только ГОН, в том числе при ГНД, но и некоторых невропатиоптиконевропатий неглаукомного генеза [21, 22]. Модификация FDT-периметрии была разработана для компьютеров с электронно-лучевыми мониторами, которые больше не производятся, поэтому в настоящее время на кафедре проводится научно-исследовательская работа, целью которой является адаптация авторской разработки FDT-периметрии к новому отечественному портативному автоматическому периметру Stimulus, выполненному в виде шлем-периметра. В 2020 г. разработчиками этого нового периметра был организован и проведен онлайн-опрос среди офтальмологов, посвященный вопросам периметрии, результаты которого опубликованы [23]. В частности, более 90% респондентов считают необходимым внедрение в повседневную практику новых методов нестандартной периметрии. Данный шлем-периметр, оснащенный методами стандартной и нестандартной периметрии, в силу его экономической доступности, портативности, мобильности может способствовать улучшению скрининга глаукомы, позволит проводить периметрию пациентам с ограниченными возможностями, в том числе в реалиях пандемии. Кроме того, разработчиками будут предложены такие инновации, как система помощи принятия решений на базе искусственного интеллекта, возможность использования телемедицины, облачное хранение результатов исследований с возможностью удаленного доступа.

Дальнейшее развитие концепция проф. В.В. Волкова о патогенезе глаукомы в целом, и ГНД в частности, получила еще при жизни этого знаменитого ученого на основе морфометрических исследований РП склеры и САП ЗН у больных ПОУГ высокого и нормального давления, а также здоровых людей с помощью появившихся высокотехнологичных приборов — спектральных оптических когерентных томографов, оснащенных модулем увеличенной глубины изображения, и современных аппаратов магнитно-резонансной томографии (МРТ) с высокой индукцией магнитного поля, протоколом тонкосрезного градиентного исполнения, протоколом жироподавления и высокого контрастирования между ликвором, нервными и сосудистыми структурами. Целью этих комплексных исследований, выполняемых на кафедре офтальмологии совместно с кафедрами рентгенологии и нейрохирургии Военно-медицинской академии, является изучение диагностической эффективности новых морфометрических показателей — толщины и глубины залегания РП склеры, ширины САП ЗН для ранней диагностики ГНД, определения уровня ВЧД неинвазивным способом и оценки ТМГД [20, 25, 26].

Проф. В.В. Волков понимал, что «…в основе своеобразной кризисной ситуации, которая возникла в понимании ОУГ, прогрессирующей без явной ОГ, лежит присущая всем нам элементарная привычка абсолютизировать многие количественные показатели, забывая об их фактической относительности, с учетом многообразия определяющих их связей» [1]. Поэтому в 70-е годы прошлого века на кафедре под его руководством проводились исследования взаимосвязи уровня внутриглазного, внутрчерепного и артериального давления. В частности, анализ большого числа наблюдений показал, что глаукома может прогрессировать и при нормальном уровне ВГД, но намного чаще в группе пациентов с артериальной гипотензией, на основании чего было предложено норму офтальмотонуса оценивать в виде индивидуально переносимого ВГД, учитывая уровень АД [10]. Верность этого суждения в дальнейшем была подтверждена работами зарубежных ученых. В частности, J. Tielsch и соавт. (1995) на большой выборке из общей популяции (5308 человек 40 лет и старше) установили, что более низкий уровень ВГД наблюдался у испытуемых с артериальной гипотензией: систолическим АД (САД) ниже 110 мм рт.ст., диастолическим АД (ДАД) ниже 60 мм рт.ст., чем у людей с АГ. Авторы на основании полученных данных рассчитали перфузионное давление, и оказалось, что более низким оно было у пациентов с ПОУГ по сравнению с таковым у здоровых людей [27].

S.Drance (1970), известный своими исследованиями по изучению патогенеза ГНД, тоже придавал большое значение системной артериальной гипотензии, при которой перфузионное давление в сосудах глазного яблока, в том числе кровоснабжающих внутриглазную и ретробульбарную части ЗН, понижено, что, по мнению автора, и является первопричиной развития ГОН [28]. При помощи цветового допплеровского картирования Y. Yamazaki и S. Drance (1997) изучали скорость кровотока в системе задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС) у больных ПОУГ с нормальным и повышенным ВГД. В результате исследования было обнаружено, что у больных ГНД при прогрессирующем ухудшении в состоянии поля зрения скорость кровотока в ЦАС и ЗКЦА была достоверно (р =0,04) ниже, чем у пациентов при стабилизированном течении ГНД. У больных офтальмогипертензивной формой ПОУГ при стабилизированном и нестабилизированном течении такого различия авторы не нашли [31]. К таким же результатам в своих исследованиях пришли N. Plange и соавт. (2006). Авторы изучали взаимосвязь показателей кровотока (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и индекс резистентности кровотока) в ГА, ЦАС, измеренных при помощи цветового допплеровского картирования, а также дефекты заполнения флуоресцеином капилляров ДЗН у пациентов с ГНД и контрольной группы пациентов. В результате более низкая (р <0,05) скорость кровотока и более высокие (р <0,01) показатели индекса резистентности кровотока были обнаружены у больных ГНД по сравнению с испытуемыми из контрольной группы. Соответственно и количество дефектов заполнения флуоресцеином сосудов ДЗН было значительно больше (p <0,01) при ГНД [32].

Связь между артериальной гипотензией и ее неблагоприятным действием на зрительные функции у больных глаукомой ученые находили и ранее. Так, еще в 1959 г. D. Harrington отметил ухудшение в состоянии поля зрения (появление скотом в зоне Бьеррума, назальной ступеньки, сужение периферических границ) у трех пациентов после приема гипотензивного препарата резерпин [33]. R. Sachsenweger (1963) и R. Ebner (1967) также отмечали более быстрое ухудшение в состоянии поля зрения у больных глаукомой с низким АД, чем у глаукомных пациентов с нормальным или высоким АД [34, 35].

Таким образом, факт неблагоприятного течения глаукомы на фоне пониженного АД давно замечен и неопровержим. В настоящее время артериальная гипотензия признана одним из факторов риска для развития ГНД, что продолжают подтверждать результаты современных исследований. Так, по данным Ж.Ю. Алябьевой (2004), гипотензия и/или ночная гипотензия как сопутствующая патология при ГНД встречается в 59,3% случаев. Автор на основании достоверных различий по данному фактору риска между группой ГНД и глаукомой с умеренно повышенным давлением делает вывод, что наличие артериальной и/или ночной гипотензии увеличивает вероятность развития глаукомы по типу ГНД от 2 до 4 раз [29]. Изучением влияния уровня АД на прогрессирование глаукомного процесса занимались J. Melgarejo и соавт. (2018). Авторы установили, что пациенты с ГОН имели более низкие значения ДАД, чем здоровые люди (р <0,014). Но именно значительное понижение САД и/или ДАД в ночное время (более чем на 20% уровня дневных показателей), по мнению авторов, способствует развитию и прогрессированию ГОН, а также ухудшению в состоянии поля зрения (р <0,007), что подтверждает мнение авторов более ранних публикаций на эту же тему (Charlson M.E. et al., 2014) [37, 38]. Ночная артериальная гипотензия, по мнению T. Nakazawa и соавт. (2016), может частично зависеть от сниженного обратного захвата натрия в проксимальных почечных канальцах из-за присутствия простагландина Е₂ , индуцированного эндотелином-1, содержание которого повышено в сыворотке крови у пациентов с ГНД.

В то же время B.H. Tan и соавт. (2021) в своем недавнем исследовании, выполняя мониторинг АД больным ГНД и здоровым людям в течение 48 ч, отметили у части пациентов отсутствие значимого понижения АД в ночное время, и даже склонность к некоторому повышению АД в утренние часы. Однако в большинстве современных работ авторы признают ночное снижение САД и/или ДАД у пациентов с ГНД-фактором высокого риска для прогрессирования заболевания в виде появления кровоизлияний на ДЗН, ухудшения поля зрения вследствие понижения перфузионного давления в сосудах глаза, возникающего из-за сосудистой дисрегуляции и/или системного приема гипотензивных препаратов по поводу гипертонической болезни, и поэтому считают полезным проведение мониторинга АД в амбулаторных условиях для выявления группы пациентов с высоким риском нестабилизированного течения ГНД [41–43].

Помимо снижения перфузионного давления в системе ГА, у больных ПОУГ важную роль играет склонность сосудистой системы к вазоспазму. По данным Ж.Ю. Алябьевой (2004), периферический вазоспазм при ГНД в качестве сопутствующей патологии отмечался в 47,5% случаев [29]. Одним из проявлений вазоспастических реакций является мигрень. Впервые на данный факт обратили внимание C. Phelps и J. Corbett (1985), отметив, что головные боли встречаются чаще у больных ГНД, чем у пациентов с офтальмогипертензивной формой ПОУГ и здоровых людей (р =0,01, 0,02 соответственно) [44]. Несколько позже данный факт подтвердили S. Drance и соавт. (1988), исследуя капиллярный кровоток в подногтевом ложе у больных ПОУГ с нормальным и высоким ВГД и здоровых людей из контрольной группы. Скорость кровотока оказалась ниже у больных ГНД по сравнению с контрольной группой (р <0,05), при этом после использования холодовой пробы данное различие возрастало (р <0,0005) [45, 46]. Особую роль вазоспазма в развитии ГНД отмечал J. Flammer (1994), который ввел такое понятие, как «первичная сосудистая дисрегуляция» (ПСД) или синдром Фламмера, включающий неадекватное сужение и/или расширение морфологически здоровых сосудов в ответ на механические, физические либо стрессовые раздражители [47]. При ПСД наблюдается нестабильность в кровоснабжении ДЗН, происходит чередование процессов ишемии и реперфузии, что приводит к усилению апоптоза ГКС [48–52].

Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во сне становится широко признанным фактором риска развития глаукомы вследствие возникновения сосудистой дисрегуляции, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания — при индексе апноэ-гипопноэ более 30 [53]. Известно, что нарушения сна могут быть более частыми у пациентов с ГНД, а уменьшение плотности капилляров перипапиллярно, выявленное у них с помощью оптической когерентной томографической ангиографии (ОКТА), по мнению авторов, подтверждает, что сосудистая дисрегуляция при данном синдроме может способствовать развитию ГНД [54].

Таким образом, авторы многих современных работ связывают влияние таких основных системных и глазных гемодинамических факторов риска, как системная гипотензия, особенно в ночные часы, неконтролируемый прием антигипертензивных препаратов, понижение перфузионного давления в сосудах глаза и нарушение сосудистой ауторегуляции кровотока на развитие и прогрессирование ГНД [7, 29, 55–61].

Однако еще в конце прошлого века H. Quigley и соавт. (1988) установили, что плотность капилляров в РП на единицу объема ее ткани при экспериментальной глаукоме с развившейся глаукоматозной экскавацией ДЗН остается прежней, несмотря на наличие атрофии части аксонов, и кровоток в них продолжается и в условиях низкого перфузионного давления. Авторы вполне резонно полагают, что в проблеме глаукомной атрофии ДЗН правильнее было бы не просто изучать степень кровотока в нем, а обратиться к проблеме тканевого обмена [62]. В частности, диффузия О₂ из капилляров в ткань аксонов возрастает скорее при замедлении кровотока, чем при его ускорении. Поэтому снижение скорости кровотока отнюдь необязательно нужно трактовать как негативный признак [1]. Кроме того, важно рассматривать недостаточность кровоснабжения глаза в тесной связи с недостаточностью кровоснабжения головного мозга, особенно при артериальной гипотензии. Так, по данным Ж.Ю. Алябьевой (2004), у больных с ГНД как клинически, так и инструментально определяется высокая взаимосвязь развития оптической невропатиневропатии с хронической ишемией головного мозга и функциональной недостаточностью мозгового кровообращения, в 89,3% случаев диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. Наличие кальцификации внутримозговой части внутренней сонной артерии увеличивает риск развития ГНД более чем в 8 раз [29].

Сомнения в «чисто сосудистой» теории патогенеза ГНД выражаются во многих современных работах. Так, A. Samsudin и соавт. (2016) сравнили значения перфузионного давления в сосудах глаза и параметры кровотока в глазной артерии, измеренные с помощью транскраниальной допплерографии у пациентов с ГНД и пациентов без глаукомы в качестве контрольной группы. Авторы не получили достоверного различия между сравниваемыми показателями в этих двух группах пациентов, в связи с чем высказали предположение, что сосудистая недостаточность или нарушение сосудистой ауторегуляции сами по себе не могут объяснить патогенез ГНД [63].

K.D. Bojikian и соавт. (2016) исследовали различия в перфузии ДЗН при ГНД и ПОУГ с использованием метода оптической микроангиографии на основе ОКТА у пациентов с ГНД, ПОУГ с высоким ВГД и здоровых людей. По данным авторов, перфузия ДЗН была значительно снижена в обеих группах пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной группой, но не было обнаружено достоверного различия между группами ГНД и офтальмогипертензивной ПОУГ с одинаковыми уровнями поражения поля зрения. Эти результаты ставят под сомнение преимущество сосудистого фактора в патогенезе ГНД, но могут служить подтверждением того, что ГНД является клинической разновидностью ПОУГ [64].

A.Rao и соавт. (2017) оценивали диаметр сосудов сетчатки, толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у пациентов с ГНД и ПОУГ и не получили достоверного различия между этими показателями в обеих группах. При многомерном регрессионном анализе не было обнаружено никакой связи диаметра артерии или вены с шириной дефекта СНВС в исследуемых группах. Авторы сделали вывод, что изменения диаметра сосудов сетчатки, по-видимому, не могут быть причиной глаукоматозных изменений [65]. H. Kojima и соавт. (2018), оценивая толщину перипапиллярной хориоидеи с помощью ОКТ с увеличенной глубиной изображения у пациентов с ГНД и здоровых людей, не получили корреляции между этими показателями и тяжестью течения ГНД [66].

Таким образом, сосудистый фактор в патогенезе глаукомы, в том числе при ГНД, необходимо рассматривать шире, чем это обычно делается. Следует учитывать роль недостаточности кровоснабжения не столько глазного яблока, сколько головного мозга, в частности при системной артериальной гипотензии, патологии нередко склерозированных магистральных сосудов головного мозга. Только на этом пути становится реальной возможность увязать между собой гемо- и гидродинамические показатели, присущие больным ПОУГ, особенно в случае ГНД [1].

В начале XX в. К.И. Ноишевский, приват-доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, в своей монографии «Глаукома, ее этиология и лечение» (1915) писал, что «в одном случае давление в 27 мм рт.ст. не вызывает в глазу глаукоматозных изменений, тогда как в других случаях их вызывает давление ниже 27 мм рт.ст. Только нарушением равновесия между давлением внутриглазным и внутричерепным мы можем примирить эти противоречия». Похоже, это было первой попыткой объяснения патогенеза глаукомы с нормальным уровнем ВГД. К такому выводу К.И. Ноишевский пришел на основании результатов собственных экспериментов, выполненных в лаборатории И.П. Павлова. У двух собак после трепанации черепа через 1 мес развилась двусторонняя глаукоматозная экскавация, что было подтверждено не только при офтальмоскопическом, но и гистологическом исследовании. Полученные результаты К.И. Ноишевский объяснил нарушением тока лимфы, полагая, что «в нормальном состоянии гидростатики глазного яблока лимфа течет от сосудистой оболочки и ресничного тела по направлению к передней камере и только 1/50 часть всего потока лимфатической жидкости направляется к соску ЗН. При снижении ВЧД, как и при повышении ВГД, поток лимфы направляется в обратную сторону, т.е. к соску ЗН» [67].

В 1968 г. J.T. Ernest и A.M. Potts опубликовали свои результаты по измерению тканевого давления в ЗН кошек (7 глаз), выполненному трансвитреальным путем, и нашли, что в среднем оно составило 14 мм рт.ст. ВГД поддерживалось относительно высоким с помощью канюли, введенной в переднюю камеру глаза животного, что облегчало прохождение другой канюли через стекловидное тело, ДЗН и РП склеры в ткань ретробульбарной части ЗН. Давление в ткани ЗН авторы усреднили до 8 мм рт.ст., скорректировав его с учетом сопротивления в стекловидном теле (4 мм рт.ст.) и нервном веществе (2 мм рт.ст.), но градиент давления кзади от РП не регистрировали. Авторы пришли к выводу, что тканевое давление в переднем сегменте РП не зависит от резких изменений ВГД, однако давление на ЗН напрямую зависит от давления ликвора, что подтверждает наличие прямой связи между САП ЗН и САП головного мозга [68, 69].

В 1974 г. Р.И. Коровенкову под руководством проф. В.В. Волкова впервые в мире экспериментально удалось измерить давление ликвора в межоболочечных пространствах ЗН трансорбитальным путем и подтвердить существование ТМГД в плоскости РП склеры. Это исследование стало возможным в условиях выполнения технически сложного эксперимента с использованием микропипетки, введенной через твердую мозговую оболочку в межоболочечные пространства ЗН кролика и специально разработанного устройства по измерению давлений жидкости в малых объемах. В результате давление ликвора в межоболочечных пространствах ЗН оказалось в пределах 6,0–10,5 мм рт.ст. [70].

Спустя 20 лет W. Morgan и соавт. (1995) измерили ретроламинарное тканеликворное давление у собак при помощи специальной микропипетки, которую вводили через плоскую часть цилиарного тела прямо в центр ДЗН, аналогично эксперименту Ernest J.T. и соавт. (1968). Авторы подтвердили, что именно в плоскости РП происходит перепад внутриглазного и тканеликворного давления. В своих дальнейших исследованиях W. Morgan и соавт. (1998) определили, что ликворное давление (7,7±0,7 мм рт.ст.) в оболочках ЗН немного ниже, чем давление ликвора в боковых желудочках головного мозга (8,9±2,8 мм рт.ст.), и эти два показателя находятся в прямой зависимости (р ˂0,001) [71, 72].

Согласно доктрине Монро–Келли (Monro A., 1783; Kellie G., 1824), в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих компонентов — ткани головного мозга, ликвора и крови, взаимосвязь которых определяет уровень ВЧД (цит. по Ошорову А.В. и др., 2010). По данным M. Albeck и соавт. (1991), диапазон нормальных значений ВЧД в зависимости от возраста составляет в положении лежа 7–15 мм рт.ст. у здоровых взрослых, 3–7 мм рт.ст. у детей и 1,5–6 мм рт.ст. у младенцев [74]. В положении сидя ВЧД понижается у взрослых до уровня менее 0 мм рт.ст. [75]. С возрастом наблюдается тенденция к понижению продукции ликвора и соответственно к некоторому понижению уровня ВЧД, что подтверждает исследование D. Fleischman и соавт. (2012). Авторы нашли, что уровень ВЧД понижается с 11,56 мм рт.ст. в возрасте 20–49 лет до 11,26 мм рт.ст. в возрасте 50–54 лет и до 8,46 мм рт.ст. у пациентов старше 90 лет [76].

Но не только возраст может оказывать влияние на уровень ВЧД. L. Pasquale и соавт. (2010) обследовали около 78 тыс. женщин и выявили более низкий (р =0,01) риск развития глаукомы у пациентов с повышенным инлексом массы тела (ИМТ) по сравнению с теми испытуемыми, у которых этот индекс был понижен или находился в пределах нормальных значений [77]. R. Ren и соавт. (2011), обследуя пациентов без глаукомы, но с различными неврологическими заболеваниями, не влияющими на уровень ВЧД, всем выполняли люмбальную пункцию. Более высокий уровень ВЧД авторы получили у больных с повышенным ИМТ и более высоким уровнем ВГД (р <0,001) [78]. Проанализировав более 4 тыс. историй болезни пациентов, которым выполнялась люмбальная пункция, J. Berdahl и соавт. (2012) тоже определили достоверную (р <0,001) положительную корреляцию между ИМТ и уровнем ВЧД. При повышении ИМТ с 18 до 39 кг/м² уровень ВЧД повышался в среднем на 38% (с 8,6±2,1 до 14,1±2,5 мм рт.ст.). Между уровнем ВГД и ИМТ корреляционной связи не выявили (р =0,14) [79].

J.P. Berdahl и соавт. (2008) выполняли люмбальную пункцию больным ПОУГ с высоким и нормальным уровнем ВГД, пациентам с ОГ и здоровым людям из контрольной группы. У пациентов с ГНД авторы нашли более низкий уровень ВЧД, чем у больных ПОУГ с высоким ВГД (8,7±1,16 и 9,1±0,77 мм рт.ст. соответственно; р <0,01). У пациентов с ОГ среднее значение ВЧД было выше, чем у здоровых людей (12,6±0,85 и 11,8±0,71 мм рт.ст. соответственно; р <0,05) (Berdahl J.P. et al., 2008). Авторы сделали вывод, что нарушение баланса между ВГД и ВЧД может играть важную роль в патогенезе глаукомы, особенно ГНД [80]. R. Ren и соавт. (2010) тоже выполняли люмбальную пункцию при обследовании пациентов с ПОУГ с высоким и нормальным уровнем ВГД и здоровых людей. По данным этих авторов, уровень ВЧД при ГНД был также достоверно ниже, чем при ПОУГ с высоким давлением и у здоровых людей (9,5±2,2; 11,7±2,7 и 12,9±1,9 мм рт.ст. соответственно; р <0,001) [82].

Однако, по данным C. Lindén и соавт. (2018), которые сравнивали значения ВГД и ВЧД, определяя их одновременно в положении лежа, сидя и с наклоном головы вниз на 9° у пациентов с ГНД и здоровых людей, факт пониженного внутричерепного давления при ГНД не подтверждается. Но следует отметить, что авторы оценивали ВЧД неинвазивным способом — по данным МРТ [83]. Результаты A.R. Loiselle и соавт. (2018) неинвазивной оценки уровня ВЧД с использованием отоакустической эмиссии при разном положении тела у пациентов с ПОУГ с высоким и нормальным уровнем ВГД и здоровых людей также не подтверждают факт пониженного ВЧД у пациентов с ПОУГ [84].

Вместе с тем A. Pircher и соавт. (2018), исследуя с помощью компьютерной контрастной цистернографии особенности движения ликвора в САП ЗН, нашли, что у больных ГНД по сравнению со здоровыми людьми плотность контрастного вещества в ликворе ЗН была значимо ниже и особенно в ликворе ретробульбарного отдела ЗН (р <0,001). По мнению авторов, при ГНД нарушение динамики ликвора в ЗН, причем в большей степени в его ретробульбарном сегменте, может иметь определенное значение в ее патогенезе [85]. Серьезным аргументом, подтверждающим роль пониженного ВЧД в патогенезе ГНД, являются клинические наблюдения ряда авторов о быстром развитии ГНД [86], в том числе в достаточно молодом возрасте [87, 88], или прогрессировании ранее диагностированной ГНД [89] после шунтирующих нейрохирургических операций — установки вентрикулоперитонеального шунта по поводу нормотензивной гидроцефалии. Длительная симптоматическая внутричерепная гипотензия, которая нередко возникает после вентрикулоперитонеального шунтирования и в ряде случаев приводит к развитию ГНД, волею случая является весьма наглядной и убедительной клинической моделью ее патогенеза. В частности, P. Gallina . и соавт. (2018) сообщают, что у девяти из 22 пациентов после данной нейрохирургической операции развилась ГНД, а это примерно в 40 раз больше по сравнению с показателем в общей популяции пожилых людей без гидроцефалии (р <0,001) [86]. Y. Hamarat и соавт. (2021) рекомендуют информировать пациентов с гидроцефалией, которые являются кандидатами на шунтирующие нейрохирургические операции, о риске развития у них глаукомы. Для профилактики такого рода осложнения в ходе подобных нейрохирургических операций предпочтительнее использовать вентрикулоперитонеальный шунт с программируемым клапаном, перепрограммируя который при необходимости можно регулировать уровень ВЧД [90].

Таким образом, имеются определенные основания считать пониженный уровень ВЧД серьезным фактором риска для развития ГНД. Исключительно важным является взаимосвязь системной гемодинамики с внутричерепной гемо- и гидродинамикой, что подтверждено в эксперименте и клинической практике. В такой связи при артериальной гипотензии, которая достаточно часто отмечается у пациентов с ГНД, создаются предпосылки и к некоторому понижению ВЧД [1].

Как проминенцию ДЗН в полость глаза, так и прогибание его поверхности в обратном направлении, то есть из глаза, можно рассматривать в виде функции ТМГД, разности между внутриглазным и тканеликворным давлением на уровне РП склеры, выполняющей роль мембраны [1]. Благодаря нормальным значениям ТМГД осуществляется не только ток венозной крови из заднего отдела глаза за его пределы, но и аксоплазматический ток по направлению к головному мозгу, а также происходит своеобразное накачивание цереброспинальной жидкости из САП головного мозга в САП ЗН. Именно давление ликвора в САП ЗН и определяет в норме более низкий уровень тканеликворного давления в ретроламинарной по сравнению с преламинарной зоной ЗН [1, 8, 10].

В 1979 г. M. Yablonsky и соавт., по сути, повторив эксперимент К.И. Ноишевского (1915), но на кошках, сделали его более оригинальным и доказательным. Авторы, выполняя трепанацию черепа животному, помещали в переднюю камеру его левого глаза канюлю с целью постепенного понижения уровня офтальмотонуса в этом глазу. В результате данного эксперимента глаукоматозная экскавация ДЗН развивалась только на правом глазу животного. В связи с тем что канюля, установленная в переднюю камеру левого глаза животного, устраняла прирост ТМГД, в этом глазу глаукоматозная экскавация ДЗН не развивалась [91].

Концепция проф. В.В. Волкова о патогенезе глаукомы, в которой ключевая роль отводится роли ТМГД, получила подтверждение и дальнейшее развитие в работах многих зарубежных ученых уже в XXI в.

R.Ren и соавт. (2011) оценивали уровень ВЧД при выполнении люмбальной пункции у пациентов с ОГ и здоровых людей. Сравнивая показатели ВГД и ВЧД, авторы нашли, что ВЧД было более высоким у пациентов с ОГ по сравнению со здоровыми испытуемыми (16,0±2,5 и 12,9±1,9 мм рт.ст. соответственно; р ˂0,001), и объяснили отсутствие развития глаукомной оптиконевропатии (ГОН) у пациентов с ОГ сохранением ТМГД в пределах нормальных значений вследствие более высокого у них уровня ВЧД [92]. В это же время под руководством известного немецкого ученого J. Jonas были выполнены репрезентативные исследования по определению величины ТМГД с привлечением большого массива больных ПОУГ и здоровых людей сначала в Китае (234 и 6184 глаз соответственно), а затем в Индии (121 и 9301 глаз соответственно). Среднее значение ТМГД по результатам исследования The central India eye and medical study в Индии составило 9,65±8,17 мм рт.ст. у пациентов с ПОУГ и 3,64±4,25 мм рт.ст. у здоровых людей. Причем авторы выявили достоверную связь (р <0,001) между повышенным ТМГД и наличием ГОН, а между уровнем ВГД и наличием ГОН связь была статистически незначимой (р =0,08) [96].

По результатам исследования The Beijing Eye Study в Китае средние значения ТМГД у пациентов с ПОУГ и здоровых людей тоже достоверно (р ˂0,001) различались, составив 7,9±4,9 и 5,8±4,1 мм рт.ст. соответственно. Уровень ВЧД оценивали неинвазивным способом, рассчитывая по разработанной J.B. Jonas и соавт. (2015) формуле, в которой учитывается величина ИМТ и диастолический уровень АД [94]. В задачи этого исследования, охватившего 3468 человек из общей популяции, в том числе больных ПОУГ высокого и нормального давления, а также людей без ПОУГ, входило изучение взаимосвязи уровней ВЧД, внутриглазного давления с САД и ДАД, значениями ТМГД, показателями роста, ИМТ. По результатам исследования выполнен ряд публикаций. В частности, Y. Wang и соавт. (2014) был предложен оригинальный неинвазивный способ оценки уровня ВЧД тоже с помощью математической формулы, но учитывающей ширину САП ЗН, которую авторы определяли на снимке поперечного среза орбитальной части ЗН, полученном при помощи современного аппарата МРТ с высокой индукцией магнитного поля. Рассчитанные таким образом средние значения ВЧД были достоверно (р <0,001) выше у здоровых испытуемых с более высоким уровнем офтальмотонуса [95]. Кроме того, между расчетными средними значениями ВЧД и АД, ВЧД и ИМТ авторы нашли высокодостоверную корреляционную связь (r =0,75; р ˂0,001; r =0,67; р ˂0,001 соответственно) [93].

В своем исследовании L. Siaudvytyte и соавт. (2014) выяснили, что у пациентов с ГНД уровень ВЧД был ниже, а ТМГД соответственно выше, и это привело к достоверно большему повреждению нейроретинального пояска (НРП) в виде уменьшения его площади по сравнению с состоянием НРП больных ПОУГ с высоким давлением и здоровых людей. Продолжая это исследование (2015), авторы определили, что у пациентов с ГНД и более низким ВЧД площадь НРП и параметры ретробульбарного кровотока в глазной артерии были статистически значимо (р <0,05) более низкими по сравнению с больными ГНД с более высокими значениями ВЧД [98, 99].

Однако C. Linden и соавт. (2018), рассчитывая уровень ВЧД и величину ТМГД по данным МРТ с поправкой на гидростатические эффекты пациентам с ГНД и здоровым людям, статистически значимого различия между средними значениями ВЧД (7,03±2,9 и 6,6±1,4 мм рт.ст. соответственно; p =0,24) и ТМГД (13,7±3,8 и 12,3±2,2 мм рт.ст. соответственно; p >0,05) не получили. Но следует отметить, что исследование было выполнено с привлечением ограниченного контингента испытуемых — 13 больных ГНД и 11 здоровых людей [97].

C.G. Knier и соавт. (2020) считают, что результаты исследований, выполненных на сегодняшний день, в целом подтверждают важную роль ТМГД в патогенезе ПОУГ, в том числе ГНД. Однако авторы справедливо отмечают, что различные методы исследования, прежде всего ВЧД, разные популяции и размеры выборки затрудняют сравнение результатов, полученных разными авторами. В связи с этим C.G. Knier и соавт. (2020) для выявления связи между низким ВЧД и развитием ПОУГ провели анализ результатов 96 543 люмбальных пункций, выполненных в период с 1985 по 2019 г., то есть за 30 лет, в крупнейшем медицинском исследовательском центре мира — клинике Мейо. В группе пациентов с ПОУГ и ГНД (n =86) был значительно более низкий уровень ВЧД, чем в контрольной группе из случайно выбранных пациентов (n =114) без ПОУГ (9,9±3,0 и 12,1±3,6 мм рт.ст. соответственно; p <0,0001) после корректировки на возраст и пол. Это ретроспективное исследование представляет огромный интерес, поскольку авторы, проанализировав большой объективный материал по результатам оценки уровня ВЧД при помощи люмбальной пункции, нашли достоверную корреляционную связь между наличием ПОУГ, в том числе ГНД, и низким уровнем ВЧД. Напротив, между группой пациентов с ОГ и контрольной группой статистически значимого различия в уровне ВЧД не выявлено. Авторы делают вывод, что ТМГД играет если не основную, то весьма значительную роль в патогенезе ПОУГ, особенно ГНД, но не исключают, что сосудистые изменения и другие факторы риска влияют на развитие и прогрессирование глаукомы [100].

Таким образом, многие современные авторы считают, что между внутриглазным, внутричерепным и артериальным давлением, по-видимому, существует равновесие, но порядок событий, приводящих к глаукомному повреждению, пока до конца не ясен. Поэтому вклад ТМГД в патогенез ПОУГ помогут уточнить результаты дальнейших проспективных исследований по измерению ВГД и ВЧД, выполненных в один и тот же день у пациентов с ПОУГ, а также исследования на экспериментальных моделях [100, 101].

Проф. В.В. Волков считал, что дело не только в ТМГД. Важнейшее значение в патогенезе ПОУГ, особенно ГНД, имеют биомеханические свойства самой РП и окружающей ее склеры, которые ухудшаются из-за прогрессирующих возрастных дистрофических процессов в них вследствие изменения состава коллагена [1].

M.Sullivan-Mee b cjfdn. (2008) предложили оценивать вязкоэластические свойства корнеосклеральной оболочки у больных глаукомой по показателю корнеального гистерезиса (КГ), который, по мнению авторов, более адекватно, чем показатель центральной толщины роговицы (ЦТР), характеризует структурно-функциональное состояние РП при глаукоме [102]. Отечественные ученые, много и плодотворно занимаясь изучением биомеханических свойств склеры и РП при ПОУГ, нашли, что при глаукоме повышается жесткость склеры и снижается ее проницаемость вследствие повышения содержания коллагена I и III типа, а также увеличения поперечной связанности коллагеновых структур [103–106].

Современный взгляд на роль биомеханических факторов в возникновении и прогрессировании ГОН отражен в схеме, разработанной J. Downs и соавт. (2011). В основе этой схемы лежит деформация тканей РП, возникающая вследствие нарушения ламинарного градиента между внутриглазным и ликворным давлением, а также изменений механических свойств самих тканей РП и окружающей ее склеры вследствие изменения состава коллагена. Деформация РП и ее тканей приводит к повреждению аксонов в РП, нарушению аксоплазматического тока в них, а также ухудшению кровоснабжения диска зрительного нерва (ДЗН), что замыкает порочный патофизиологический круг. Возникающие при этом ишемия и гипоксия активируют рост астроцитов и глиальных клеток РП, что приводит к ремоделированию соединительной ткани и способствует ухудшению ее биомеханических свойств [107].

С появлением современных спектральных ОКТ, оснащенных модулем увеличенной глубины изображения, появилась возможность измерять in vivo толщину и глубину залегания РП склеры. По данным большинства авторов, при сравнении толщины РП у пациентов с ПОУГ высокого и нормального давления, а также здоровых людей РП более тонкая у пациентов с ГНД. Так, по результатам подобных измерений, выполненных H. Park и соавт. (2012), толщина РП у приведенных выше категорий испытуемых достоверно (p <0,001) различалась, составив 237,82±40,32; 175,1±22,60 и 348,14±23,41 мкм соответственно [108]. По результатам дальнейших исследований H. Park и соавт. (2013) сделали заключение, что толщина РП как признак диагностической значимости (р =0,001) сопоставим с показателем толщины СНВС у пациентов с начальной стадией ГНД [109]. K. Omodaka и соавт. (2015) при измерении толщины РП тоже получили статистически значимое (p ˂0,01) различие у здоровых людей (282,6±20,6 мкм) и больных ГНД (232,6±33,3 мкм) и также полагают, что оценка толщины РП может быть информативным показателем в ранней диагностике ГНД [110]. По данным J.H. Kim и соавт. (2014), средняя толщина РП у больных ГНД с низким (p ₀ <15 мм рт.ст.) и высоким (15 < p ₀ <21 мм рт.ст.) ВГД составила 190,0±19,2 и 197,8±23,6 мкм соответственно, но различие было недостоверным (p >0,05) [111].

Y.Kwun и соавт. (2015) сравнивали толщину РП склеры у больных ГНД различной стадии, пациентов с невропатиоптиконевропатиями различной этиологии (демиелинизирующим невритом ЗН, передней ишемической оптической невропатиневропатией и пр.) и здоровых людей. Авторы нашли, что средние значения РП в группе ГОН и группе невропатиоптиконевропатий неглаукомной природы были меньше, чем в контрольной группе (р <0,01); РП в группе ГОН была тоньше, чем в группе с невропатиоптиконевропатиями другой этиологии (р =0,01), причем толщина РП при ГОН была в обратной корреляции с тяжестью глаукомы (р <0,001) [112].

По данным разных авторов, другим достаточно информативным морфометрическим критерием является глубина залегания или величина смещения РП склеры кзади. Так, L. Li и соавт. (2016), сравнивая глубину залегания РП у пациентов с ПОУГ высокого и нормального давления, а также у здоровых людей, определили, что РП расположена более кзади в глазах с ПОУГ высокого давления (538,8±96,8 мкм), чем в глазах с ГНД (403,8±85,4 мкм), а также в глазах с ГНД — глубже, чем в глазах здоровых испытуемых (336,4±57,9 мкм). Авторы сделали вывод, что показатель глубины РП может помочь отличить ПОУГ от нормальных глаз, особенно при высоком ВГД [113].

Интересное наблюдение провели J.M. Villarruel и соавт. (2017), оценивая при помощи ОКТ, оснащенной модулем увеличенной глубины изображения, положение передней поверхности РП у пациентов с идиопатической внутричерепной гипертензией, ПОУГ высокого и нормального давления, а также здоровых людей. Авторы нашли, что РП сдвинута кпереди у пациентов с повышенным ВЧД и кзади в глазах с ПОУГ по сравнению с группой контроля и объяснили изменения положения РП результатом нарушения ТМГД между внутриглазным и внутричерепным давлением [114].

По данным M. Kim и соавт. (2016), которые измеряли глубину залегания РП склеры у больных ПОУГ с высоким и нормальным давлением ГНД при помощи ОКТ, оснащенной модулем увеличенной глубины изображения, и оценивали состояние поля зрения периметрией по Humphrey, глубина залегания РП была больше у пациентов с офтальмогипертензивной формой ПОУГ (565,9±143,2 мкм) по сравнению с результатами больных ГНД (539,4±140,5 мкм), но только в группе пациентов с ГНД получена статистически значимая корреляция (p <0,045) между показателями глубины залегания РП и индекса MD [115]. По результатам измерений S. Lee и соавт. (2017) глубина РП у больных ПОУГ тоже была достоверно больше, чем в контрольной (у здоровых людей) группе (527,0±116,4 и 413,3±80,4 мкм соответственно; р <0,001). Кроме того, авторы определяли индекс кривизны РП, используя для его расчета среднее значение измерений кривизны передней поверхности пластинки в 7 различных точках, и сделали вывод, что этот индекс для диагностики ПОУГ является более информативным, чем критерий глубины залегания РП [116].

В течение 3 лет, наблюдая пациентов с ПОУГ, Y. Kim и соавт. (2018) оценивали изменения глубины РП и нарушения в центральном поле зрения (ЦПЗ). Авторы по результатам завершенного исследования разделили всех пациентов на три группы в соответствии с увеличением, уменьшением или отсутствием изменений в глубине залегания РП. Между прогрессированием изменений в поле зрения и глубиной РП статистически значимая корреляция (р <0,001) была найдена только в 1-й группе пациентов — с увеличением глубины РП. Поэтому авторы рекомендовали использовать глубину залегания РП в качестве критерия оценки прогрессирования ПОУГ [117]. Y. Kim и соавт. (2020) продолжили свою работу в поисках взаимосвязи глубины РП с нарушением в микроциркуляторном русле внутри самой пластинки у пациентов с ГНД без лечения и здоровых людей, используя для исследования ОКТ, оснащенную модулем увеличенной глубины изображения, и ОКТА области ДЗН для определения плотности сосудов в РП. Авторы нашли достоверную связь между большей глубиной залегания РП и меньшей плотностью сосудов в РП только в группе пациентов с ГНД, не получавших лечения, что указывает на то, что механическое напряжение потенциально влияет на перфузию в сосудах внутри самой РП в глазах с ГНД [118]. Кроме того, Y. Kim и соавт. (2020) сравнили морфологию РП, ее толщину и глубину залегания у пациентов с ОГ и ГНД. Каждая группа состояла из 80 глаз 80 участников, которые были подобраны по возрасту и полу. РП была тоньше (210,5±30,2 мкм) и более круто и отвесно изогнутой в глазах с ГНД по сравнению с глазами с ОГ (259,1±32,5 мкм) и глазами здоровых испытуемых (229,6±20,3 мкм). У пациентов с ОГ РП была наиболее толстой, и ее глубина залегания и кривизна были сопоставимы с аналогичными показателями здоровых глаз. Авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, предшествуют утолщенные и плоские РП в глазах с ОГ возникновению повышенного ВГД или являются защитной реакцией на повышение ВГД [119].

Таким образом, концепция проф. В.В. Волкова о патогенезе глаукомы, основанная на том, что ГОН развивается в результате прогиба РП склеры из-за нарушения градиента между внутриглазным давлением и ВЧД, получила основательное подтверждение в современных работах авторитетных зарубежных ученых. Появление новых высокоточных приборов, позволяющих осуществлять тонкие морфометрические исследования ранее не доступных для измерения структур (толщины и глубины залегания РП, ширины САП ЗН) и на основе полученных данных разрабатывать неинвазивные способы оценки уровня ВЧД, величины ТМГД, открывает новые перспективы для современного подхода в изучении патогенеза и совершенствовании ранней диагностики ГНД — наиболее коварной клинической формы ПОУГ.

Сосудистая теория патогенеза ГОН на протяжении десятилетий остается предметом острых дискуссий в офтальмологическом сообществе. Основанная на предположении, что ведущую роль в развитии заболевания играет пониженная гемоперфузия глаза и, как следствие, ишемия ДЗН и сетчатки, она имеет много доказательств, однако все они являются косвенными. Взаимосвязь АД с патогенезом глаукомы носит противоречивый характер. С одной стороны, есть немало подтверждений тому, что гипертоническая болезнь является фактором риска развития ГОН (Bonomi, 2000; Mitchell, 2004; Orzalesi, 2007), с другой, многочисленные исследования свидетельствуют о том, что низкое АД является серьезным фактором риска развития ГОН. В то же время исследований, доказывающих прямую связь между АД и развитием ГОН, в настоящее время нет (Leske M., 2009).

В 1981 г. H. Quigley, проведя морфологические исследования капиллярного русла ДЗН у больных с начальной и развитой глаукомой, констатировал, что количество капилляров при этом сохранялось на нормальном уровне, в то время как имелось существенное истончение СНВС. На основании этого автор сделал заключение о том, что развитие ГОН не связано с сосудистыми нарушениями в зрительном нерве. Однако это заключение было подвергнуто критике со стороны S. Hayreh (2011), который подчеркивает, что состояние капиллярного русла не отражает состояния гемодинамики глаза, поскольку капилляры более устойчивы к ишемии, чем нервная ткань. Проблема также заключается в том, что постламинарные отделы ЗН получают кровоснабжение из склеральных ветвей ЗКЦА, которые расположены глубоко и в настоящее время практически недоступны для исследования. Методы количественного определения объемного кровотока глаза до сих пор находятся в стадии разработки, впрочем, в этом вопросе за последние годы наметился существенный прорыв.

В настоящее время существует рабочая концепция (гипотеза), согласно которой гибель ГКС при глаукоме является следствием первичного и вторичного повреждения (инсульта). Предположительно первичное повреждение происходит в аксонах, главным образом на уровне решетчатой мембраны склеры. Степень этого повреждения определяется как повышенным ВГД, так и биомеханическими свойствами тканей глаза, особенно склеры (Burgoyne C.F., 2011), а также давлением спинномозговой жидкости (Волков В.В. , 2001; Jonas J. , 2004).

Чем опасен первичный инсульт аксонов ГКС? Все дело в том, что при ишемии и реперфузии активируются процессы свободнорадикального окисления, направленные прежде всего на поражение митохондрий аксонов ГКС, а сами ГКС начинают функционировать в условиях дефицита энергии, вырабатываемой митохондриями. Вот почему ПОУГ относят к патологии, в основе которой лежит окислительный стресс.

Вторичный инсульт ГКС развивается вследствие сбоя ауторегуляции кровотока в зрительном нерве, а также в результате нарушений нейроваскулярного взаимодействия. По этой причине все аспекты, касающиеся физиологии и патофизиологии глазного кровообращения, находятся в центре внимания ученых, равно как и поиск совершенных методов исследования глазного кровотока.

Существует две различных точки зрения о роли глазной микроциркуляции в развитии ГОН. Согласно одной, снижение гемоперфузии сетчатки и ЗН — это следствие атрофии нервной ткани. Другие авторы, напротив, предполагают, что повреждение микроциркуляторного русла сетчатки может иметь место уже на ранних этапах заболевания, объясняя гибель нейрональных структур в перипапиллярной сетчатке и макуле. Однако сегодня мало что известно о ретинальной микроциркуляции при глаукоме. Причина — отсутствие простого и надежного метода ее исследования. Внедрение в практику ОКТ, особенно с функцией ангиографии (ОКТА), открыло перспективы в понимании связи микроциркуляторных и структурных повреждений при глаукоме. Еще один важный аспект применения ОКТА — это количественная оценка реактивных микроваскулярных изменений в ответ на меняющиеся физиологические условия, что позволяет измерить работу ауторегуляции кровотока в сетчатке. Таким образом, ОКТА открывает новые возможности в понимании патогенеза глаукомы.

Многие исследователи считают, что разделение патогенеза ГОН на «механический» и «сосудистый» является искусственным. Так, Burgoyne описывает суть глаукомы как патологический процесс, вовлекающий не только невральную ткань (ГКС, аксоны, пучки нервных волокон), но и соединительную ткань, в частности в решетчатой мембране склеры. При этом, по мнению автора, ВГД оказывает повреждающий эффект не только на нервные волокна, но и на кровоток как в ретробульбарных сосудах, так и в капиллярах ДЗН и особенно решетчатой мембране склеры. За счет эффекта растяжения склеры (strain) нарушается кровоток в ЗКЦА, а следовательно, и в круге Цинна–Галера. Сдавлению подвергаются также веточки пиальных артерий, кровоснабжающих ретроламинарную часть ЗН (Burgoyne C., 2011).

Физиологические основы регуляции глазного кровотока чрезвычайно важны для понимания клинических проявлений различных форм офтальмопатологии, включая глаукому. Многие аспекты этой регуляции еще не до конца изучены, однако уже открытые ее закономерности позволяют понять, насколько уникальными являются физиология и патофизиология сетчатки и ЗН.

В кровоснабжении глаза играют роль две сосудистые системы: ретинальная и увеальная. Если ретинальные сосуды отличаются достаточно низкой перфузией и большим сопротивлением, то увеальные (в том числе и хориоидальные сосуды), напротив, характеризуются большой перфузией и низким сопротивлением кровотоку. Для описания гемоперфузии глаза важное значение имеет такое понятие, как перфузионное давление.

Под глазным перфузионным давлением понимают ту движущую силу, которая обеспечивает кровоток в сосудах глаза с учетом их периферического сопротивления, обеспечиваемого их калибром и тонусом сосудистой стенки.

Кровоток=перфузионное давлениесопротивление кровотоку, где перфузионное давление = среднее АД – венозное давление в сосудистом ложе.

Обычно давление в центральной вене сетчатки ДЗН несколько выше, чем ВГД, так что для всех практических целей ВГД обычно является хорошим показателем глазного венозного давления. В связи с этим перфузионное давление также равно АД в сосудах ДЗН минус ВГД:

Среднее АД = ДАД +1/3 (САД минус ДАД).

Таким образом, кровоток ДЗН зависит от трех параметров:

В положении сидя перфузионное давление:( 95/140 ср. АД) – ВГД.

В положении лежа перфузионное давление: (115/130 ср. АД) – ВГД.

Riva в 1986 г. предложил рассчитывать среднее перфузионное давление, то есть среднее между систолическим и диастолическим перфузионным давлением.

Среднее перфузионное давление =2/3 среднего АД – ВГД, где среднее АД = Д АД +1/3 (САД – ДАД).

ОКТА позволяет визуализировать мельчайшие сосуды, вплоть до капилляров в различных областях сетчатки и на разной глубине. Метод направлен на селекцию кровеносных сосудов от окружающих тканей на всю глубину сканирования. В отличие от флуоресцентной ангиографии, метод ОКТА позволяет исследовать не только поверхностные сплетения сетчатки, но и глубокий плексус без применения контрастных средств. Применение современных технологий визуализации позволило более подробно исследовать микроциркуляторное русло сетчатки.

Таким образом, из приведенных данных литературы следует, что к настоящему времени накоплено много данных о раннем вовлечении микроциркуляторного русла сетчатки, особенно ее макулярной области, в патологический процесс при глаукоме. По мере совершенствования диагностических технологий появляются новые факты, убедительно свидетельствующие о раннем снижении ретинальной гемоперфузии, которое опережает как структурные, так и функциональные расстройства при глаукоме, исследуемые классическими способами: ОКТ и периметрией. Имеющиеся в литературе противоречия на этот счет могут быть объяснены различным дизайном исследований, в частности тем, что при отборе пациентов недостаточно учитывались сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и применение ими системных и местных гипотензивных препаратов. Дальнейшие исследования в области физиологии и патофизиологии глазного кровотока, а также совершенствования технологий его исследования помогут лучше понять патогенез ГОН и рано выявлять заболевание.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor — VEGF) был открыт в 1989 г. VEGF является мультифункциональным цитокином, способным оказывать митогенные эффекты на ЭК и моноцитарно-макрофагальные клетки вследствие наличия на поверхности данных клеток рецепторов к нему. Это основной ангиогенный фактор в семействе VEGF, принимающем участие в новообразовании сосудов.

Нормальное развитие сосудистой и нервной систем глаза возможно только в присутствии различных концентраций разных изоформ VEGF. VEGF принимает участие в развитии ЗН и нервных клеток сетчатки, способствуя пролиферации нейронов и стимулируя ЭК. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что ишемия и аксонотомия активизируют производство VEGF ГКС. Возникновение ишемии и гипоксии переднего и заднего отрезков, а также ишемические повреждения других тканей глаза обеспечивают вероятный механизм, способствующий усилению экспрессии VEGF в тканях глаза.

При изучении ассоциаций генетических полиморфизмов факторов роста, способствующих возникновению ПОУГ, было проведено типирование генетических полиморфизмов цитокинов, среди которых был отмечен сосудисто-эндотелиальный (VEGF-A с.-958C >T) вследствие его возможной вовлеченности в этиопатогенез ПОУГ.

Таким образом, представляется целесообразным определение уровня VEGF во ВГЖ при ПОУГ на разных стадиях заболевания для определения активности патологического процесса и прогнозирования течения заболевания.

В 1989 г. французским медиком Наполеоном Феррара выделен VEGF [1]. VEGF был сначала открыт как неидентифицированный, полученный из опухоли фактор, способный увеличивать проницаемость микрососудов для жидкости и именовался сосудистым фактором проницаемости (vascular permeability factor) [2]. Спустя некоторое время было показано, что этот белок способен оказывать митогенные эффекты на ЭК и моноцитарно-макрофагальные клетки вследствие наличия на поверхности данных клеток рецепторов к нему [3]. В настоящее время VEGF признан мультифункциональным цитокином, представляющим собой гомодимерный гликопротеин с молекулярной массой 45 кДа, содержащий 26 аминокислот.

VEGF обнаружен в яичниках человека, плаценте, почках, печени и мозге эмбриона, в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Этот цитокин продуцируется различными типами клеток — макрофагами, фибробластами, лимфоцитами, полиморфноядерными клетками, остеобластами, ЭК и гладкомышечными клетками, мезангиальными клетками клубочков почек, тромбоцитами и кератиноцитами [5]. VEGF является основным ангиогенным фактором, принимающим участие в новообразовании сосудов [8, 9].

В состав данного семейства входят 6 факторов роста: VEGF-A; VEGF-B; VEGF-C; VEGF-D; VEGF-E и плацентарный фактор роста (рlacental growth factor, PLGF) [10]. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее важную роль в организме человека играет VEGF-A, который участвует в таких этапах ангиогенеза, как митоз и миграция клеток эндотелия, формирование просветов в кровеносных сосудах и пор в клетках эндотелия, а также хемотаксис макрофагов и гранулоцитов, вазодилатация [7]. VEGF-A существует в различных изо-формах: VEGF110, VEGF121, VEGF165, VEGF189 и VEGF206. VEGF165 преимущественно стимулирует неоангиогенез, VEGF189 способствует образованию фибробластов, а для VEGF121 характерны оба эффекта [11, 12]. Факторы семейства VEGF способны взаимодействовать с клеткой опосредованно с использованием тирозинкиназных рецепторов. Экспрессия рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor receptor — VEGF) 1-го типа (VEGFR-1, Flt-1) осуществляется гемопоэтическими стволовыми клетками, моноцитами, макрофагами и ЭК сосудов [13]. Рецептор VEGF 2-го типа (VEGFR-2, Flk-1/KDR) — ЭК кровеносных и лимфатических сосудов, рецептор VEGF 3-го типа (VEGFR-3, Flt-4) экспрессируется только ЭК лимфатических сосудов [3]. VEGF-A связывается с VEGFR-1 и VEGFR-2. Взаимодействие их активируется остатком тирозина, находящегося в интрацитоплазматической части рецептора и запускающего различные сигнальные каскады в ЭК, среди которых пролиферация, миграция и увеличение сосудистой проницаемости [14, 15].

Таким образом, семейство VEGF в качестве проангиогенных веществ является весьма эффективным регулятором новообразования капилляров во всем организме. Все механизмы воздействия данных факторов на клетки эндотелия сложны (VEGF функционирует в динамическом сочетании с цитокинами, их растворимыми рецепторами и антагонистами, протеолитическими ферментами, регулирующими их освобождение из внеклеточного матрикса), и, самое главное, они происходят во всем организме, играя важную роль в процессе гипоксической инициации пролиферации и миграции ЭК в рамках постгипоксического ангиогенеза.

Большинством исследователей отмечен тот факт, что нормальное развитие сосудистой и нервной систем глаза возможно только в присутствии различных концентраций разных изоформ VEGF [16].

Роль данного ростового фактора важна не только на ранних стадиях развития глаза, но и во взрослом состоянии организма для поддержания жизнеспособности сетчатки. Это связано прежде всего с тем, что VEGF обладает прямым антиапоптотическим действием на фоторецепторы, клетки Мюллера и ганглионарные клетки сетчатки, и это обеспечивает формирование адекватной функционирующей сосудистой системы уже в период эмбриогенеза и в ранний постнатальный период. Отмечена его важная роль в нормальном развитии сосудистой системы сетчатки и хориоидеи в эмбриональном периоде и у новорожденных [1].

В норме VEGF присутствует в конъюнктиве, сетчатке и хориоидее [7]. R.H. Foxton и соавт. отметили наличие обоих типов рецепторов VEGFR-1 и VEGFR-2 на поверхности ганглионарных клеток сетчатки [5]. В сетчатке человека и крысы VEGF обнаружен в одних и тех же слоях. К ним относятся стенка сосудов, слой ганглионарных клеток, их отростки, клетки внутреннего ядерного слоя (особенно его дистальная часть), синаптические терминали фоторецепторов в наружном плексиформном слое и в дистальной части, а также базальная часть пигментного эпителия сетчатки [3].

M.Saint-Geniez и соавт. выявили, что ядра мюллеровых клеток, располагающиеся во внутреннем ядерном слое, способны активно синтезировать VEGF и рецепторы к нему [6]. A.G. Marneros и соавт. в экспериментальных исследованиях, проводимых на мышах, была продемонстрирована необходимость присутствия VEGF для развития сосудов хориоидеи как таковых [18].

Также отмечено, что VEGF принимает участие в развитии ЗН и нервных клеток сетчатки, способствуя пролиферации нейронов и стимулируя ЭК, которые выделяют мозговой нейротрофический фактор (brain-derived neurotrophic factor — BDNF) для обеспечения выживания и интеграции новообразованных нейронов [20, 22]. Крайне важно, что уровень экспрессии VEGF в сыворотке человека прогрессивно уменьшается после рождения и минимален в большинстве тканей взрослых, за исключением мест активного ангиогенеза, таких как яичники, матка и кожа (например, рост волос). Однако экспрессия VEGF реиндуцируется во время патологического ангиогенеза (ишемия миокарда, сетчатки, воспаление, прогрессирование атеросклеротических бляшек и опухолей) [21].

Поскольку основной причиной ГОН является атрофия нервных волокон, а минимальные изменения все еще сложно определяются при помощи классических методов диагностики, значительное внимание уделяется биохимическим маркерам этого сложного многоуровневого процесса.

Одним из активаторов VEGF является индуцируемый гипоксией фактор-1 [23, 24] — димерный белковый комплекс, играющий важнейшую роль в реакциях организма при пониженной концентрации кислорода [25].

Данный транскрипционный фактор был визуализирован в качестве регулятора экспрессии эритропоэтина G. Semenzoi и другими сотрудниками университета Джона Хопкинса в Балтиморе в 1992 г. [26]. Индуцируемый гипоксией фактор-1 является ключевым регулятором, отвечающим за индукцию генов, которые способствуют адаптации и выживанию клеток, а также всего организма при гипоксии (~1% O₂ ) [7]. Это один из основных факторов, участвующих в иммунологических реакциях, а также гомеостатических процессах, способных увеличивать васкуляризацию в гипоксических областях [24, 27]. Усиление его экспрессии у пациентов с ишемией может способствовать пролиферации сосудов с целью насыщения тканей организма кислородом [28]. Индуцируемый гипоксией фактор-1 индуцирует неоваскуляризацию сетчатки, сосудистый стаз и воспаление, а его избыточная экспрессия обнаружена в сетчатке и головке ЗН глаукомных глаз по сравнению со здоровыми глазами. Данная находка свидетельствует о наличии гипоксических процессов в сетчатке и головке ЗН и подтверждает факт причастности гипоксии к патогенетическим механизмам глаукомной нейродегенерации [21, 29].

В работе С.В. Ляминой (2015) было отмечено, что в ретинальных клетках вследствие гипоксии повышается внутриклеточная концентрация индуцируемого гипоксией фактора-1, способствующая усилению транскрипции гена VEGF, который, выделяясь в межклеточный матрикс, действует непосредственно на пигментный эпителий, обеспечивая регенерацию и, стимулируя пролиферацию, образование новых сосудов [28]. При развитии ГОН основным моментом является гибель ГКС и их аксонов (преимущественно, в результате апоптоза вследствие дефицита нейротрофических факторов) [27]. Выявлено, что нейротрофические факторы секретируются как самой сетчаткой, так и головным мозгом и ретроградно поступают к телам клеток и их аксонам [30]. Особое значение среди нейротрофических факторов по мнению большинства авторов имеет фактор роста нервов и BDNF. Фактор роста нервов является димером, который содержит две идентичные субъединицы по 118 аминокислотных остатков, молекулярный вес которых составляет около 26 кДа [20,33]. Фактор роста нервов относится к ключевым нейротрофинам, нарушение регуляции которого отмечено в патогенезе различных нейродегенеративных заболеваний, среди которых: БА и рассеянный склероз [32, 34]. К основным эффектам фактора роста нервов относится ретроградный транспорт молекулы по аксону, представляющий собой путь от синаптической мишени-рецептора до ядра соответствующего нейрона. C.V. Borlongan (2012) установил, что применение фактора роста нервов в животных моделях нейродегенеративных заболеваний предотвращает дегенерацию нейронов [34]. Клинические исследования, по результатам Гомазкова О.А (2008) показали, что использование фактора роста нервов у пациентов с БА приводит к нормализации данных электроэнцефалографии и повышению когнитивных функций [33]. Экспериментальные исследования позволили установить выраженный защитный эффект фактора роста нервов при его внутриглазном применении [35]. В литературе имеются отдельные данные о клиническом применении фактора роста нервов у больных с ПОУГ. В рамках работы, проведенной A. Lambiase и соавт. (2012), на протяжении 3 мес наблюдаемым пациентам с далеко зашедшей стадией ПОУГ проводились инстилляции глазных капель, содержащих фактор роста нервов (200 мкг/мл), данные полученных результатов свидетельствуют об улучшении клинических показателей [35]. BDNF также представляет собой димер, молекулярный вес которого составляет 27,2 кДа и структурно сходен с фактором роста нервов. Он был идентифицирован в контралатеральной коре переднего мозга, латеральном гипоталамусе и в других отделах мозга. Основным свойством BDNF является нейропротекция, позволяющая предупреждать развитие апоптоза нервных клеток [31].

В работе А.Ф. Габдрахмановой и соавт. (2018) было изучено соотношение специфических биохимических маркеров нейротрофики (BDNF) и нейродегенерации (neuron-specific enolase) у пациентов с ПОУГ и выявлено, что при данной патологии наблюдается смещение уровней нейротрофического фактора головного мозга и маркера нейродегенерации в слезной жидкости относительно контроля в сторону превалирования маркеров нейродегенерации, более выраженное у пациентов при далеко зашедшей стадии заболевания [22]. К похожим выводам пришли Х.М. Камилов и соавт. при изучении оптического неврита. У пациентов в стадию перехода заболевания в атрофию ЗН отмечалось увеличение концентрации нейро-специфической енолазы в слезной жидкости, что может соотноситься с началом гибели нервных клеток при нейродегенерации [36].

Исследование, выполненное A.A. Shpak исоавт. (2018), демонстрирует снижение содержания BDNF в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ [37].

A.Ghaffariyeh и соавт. (2011) было отмечено, что уровни BDNF в сыворотке пациентов с впервые выявленной ПОУГ и слезе у пациентов с ГНД значительно ниже, чем у участников контрольной группы; это указывает на то, что BDNF может быть биомаркером глаукомы [38]. A. Kimura и соавт. (2016) в своей работе высказали предположение, что применение нейротрофических факторов позволит замедлить прогрессирование нейродегенеративных заболеваний, а нейропротекция станет новой терапевтической стратегией глаукомы [22].

Таким образом, актуальность изучения нейротрофических факторов обусловлена их способностью препятствовать окислительному стрессу, предотвращать образование свободных радикалов и оказывать влияние на процессы апоптоза, принимая участие в контроле физиологического развития и сохранения структурной и функциональной целостности нейронов.

Данные экспериментальных исследований W. Huang и соавт. (2015) свидетельствуют о том, что ишемия и аксонотомия активизируют производство VEGF ГКС [39]. Возникновение ишемии и гипоксии переднего и заднего отрезков, а также ишемические повреждения других тканей глаза обеспечивают вероятный механизм, способствующий усилению экспрессии VEGF в глазах [8, 40].

Выявленные в результате исследования Е.А. Дроздовой и соавт. максимальные уровни VEGF-A и эндотелина-1 как в сыворотке крови, так и в слезе у пациентов с ишемическим типом окклюзии может свидетельствовать о зависимости их содержания от выраженности ишемии [41]. В случаях неконтролируемой гипоксии снижение парциального давления кислорода влечет за собой повышение экспрессии VEGF ЭК, перицитами, гладкомышечными клетками сосудов [5].

Во многих исследованиях было выявлено увеличение уровня VEGF в субретинальной жидкости, мембранах и стекловидном теле у больных с глаукомой [9,42].

По данным Е.В. Тикуновой и М.И. Чурносова (2014), повышение уровня VEGF стимулирует каскад, ведущий к активации апоптоза ГКС [43]. При изучении ассоциаций генетических полиморфизмов факторов роста, способствующих возникновению ПОУГ [8], было проведено типирование генетических полиморфизмов цитокинов, среди которых был отмечен VEGF-A с.-958C >T вследствие его возможной вовлеченности в этиопатогенез ПОУГ [10]. Это связано с тем, что генетический вариант С локуса c.-958C >T VEGF-А (rs 833061) отвечает за повышенную продукцию VEGF, приводящего к нарушению сосудистой ауторегуляции в сетчатке и зрительном нерве. Зафиксирована более высокая распространенность аллеля T IGFR-1 (rs 35767) (63,06%) у больных с ПОУГ по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля. При проведении комплексного биоинформатического анализа носительства генотипов авторами было установлено, что частота сочетания генетических вариантов С VEGF-A (rs 833061) и Т IGFR-1 (rs 4965425) среди больных с ПОУГ выше, чем среди участников контрольной группы.

Определено, что продукция VEGF опосредована значительным числом клеток — кератиноцитами, фибробластами, гепатоцитами, эпителиальными, тучными клетками, мезангиальными, среди которых важную роль отводят макрофагам. Это связано с тем, что макрофаги продуцируют высокие уровни цитокинов, в основном ФНОα [44–46]. W. Sawada (2010) обнаружил повышение уровня провоспалительного цитокина — ФНО во влаге передней камеры у пациентов с глаукомой [47].

Многие исследования свидетельствуют о важной роли провоспалительных цитокинов, являющихся медиаторами нейродегенерации при глаукоме [9,12,14,48].

Эффективным регулятором новообразования капилляров во всем организме является семейство VEGF. Все механизмы воздействия перечисленных в статье факторов на клетки эндотелия представляют собой сложный процесс — VEGF функционирует в динамическом сочетании с цитокинами, их растворимыми рецепторами и антагонистами, протеолитическими ферментами, регулирующими их освобождение из внеклеточного матрикса. Стоит подчеркнуть, что данные механизмы занимают важное место в процессе гипоксической инициации пролиферации и миграции ЭК в рамках представляются нам актуальным ввиду их способности препятствовать окислительному стрессу, предотвращать образование свободных радикалов и оказывать влияние на процессы апоптоза, принимая участие в контроле физиологического развития и сохранения структурной и функциональной целостности нейронов. Так, согласно изученной нами научной и методической литературе, определение уровня VEGF во ВГЖ при ПОУГ на разных стадиях заболевания представляется целесообразным для определения активности патологического процесса и прогнозирования течения заболевания.