Медицинская микробиология, вирусология и иммунология : Т. 2

Для диагностики бактериальных инфекций можно использовать все методы микробиологической диагностики, однако «золотой стандарт» для бактериальных инфекций - бактериологический метод. Он позволяет не только выделить и идентифицировать возбудителя, но и подобрать антибактериальный препарат для лечения, а также провести эпидемическое исследование, определяя источник инфекции и цепочку передачи возбудителя (для этого часто используют молекулярно-биологические методы). В тех случаях, когда не удается выделить возбудителя, в качестве дополнительного метода применяют серологические исследования. Микроскопический метод в большинстве случаев используют как ориентировочный. Моле-кулярно-биологические методы можно использовать в качестве экспресс-диагностики и для типирования возбудителя. Аллергический метод используют в качестве предварительного исследования при массовых обследованиях.

В вирусологии используют вирусоскопический, вирусологический, серологический и молекулярно-генетический методы диагностики.

Вирусоскопический метод - микроскопическое обнаружение вируса в исследуемом материале. Вследствие малых размеров вирусы исследуют с помощью электронной микроскопии. Световую микроскопию вирусов из-за их малых размеров не применяют, за исключением самого крупного вируса - натуральной оспы, который после окраски серебрением по Морозову разбухает в виде отдельных точек. С помощью светового микроскопа можно обнаружить только внутриклеточные включения, образующиеся в пораженных клетках.

Вирусологический метод заключается в выделении вируса из исследуемого материала путем заражения лабораторных животных, куриных эмбрионов или культур клеток с последующей его индикацией и идентификацией.

Вирусы идентифицируют с помощью ПЦР и серологических реакций [реакций непрямой гемагглютинации (РНГА), торможения гем-агглютинации (РТГА), нейтрализации (РН), иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ), связывания комплемента (РСК) и др.]. Аналогичные реакции применяют для выявления антител в сыворотке больного (серологический метод).

Для диагностики микозов используют микроскопический, гистологический микологический, серологический и молекулярно-генетический методы.

Микроскопический метод основан на обнаружении возбудителя в неокрашенных и окрашенных препаратах исследуемого клинического материала. Исследуют соскобы кожи, ногтей, отделяемое покровных тканей, пунктаты абсцессов, отделяемое пазух носа, биологические жидкости (мокроту, бронхоальвеолярную и спинномозговую жидкость, мочу, желчь) и др. Рассмотрению элементов гриба в препаратах мешают различные компоненты ткани, поэтому на исследуемый материал (со-скобы кожи), помещенный на предметное стекло, наносят по 1-3 капли 10-20% раствора NaOH или KOH и через 15 мин слегка придавливают покровным стеклом. Щелочь разрушает ткань (просветляет ее), способствуя выявлению элементов гриба. Для ускорения этого процесса препарат прогревают на пламени до появления паров. Пораженные волосы и соскобы ногтей обрабатывают аналогичным способом 20-30% щелочью в течение 1-3 ч.

Микроскопию окрашенных препаратов применяют при исследовании соскобов грануляций, отделяемого язв и свищей, реже - при изучении соскобов кожи и ногтей для выявления элементов гриба. Препараты окрашивают по Граму, Романовскому-Гимзе, Цилю-Нельсену, акридиновым оранжевым и другими методами.

Гистопатологические препараты чаще применяют при изучении глубоких микозов в лабораториях с особым режимом работы (с опасными патогенами).

Культуральный метод (посев на питательную среду) применяют для выделения чистой культуры при комнатной температуре. Диморфные грибы при комнатной температуре образуют мицелий, а при температуре 37 °С (температуре тела человека) - дрожжеподобные клетки. Для культивирования грибов рода Candida и дерматофитов применяют среду Сабуро, а для гифальных (плесневых) - среду Чапека. Часто в среды добавляют антибиотики. Культуры возбудителей глубоких микозов из-за их высокой контагиозности получают только в специализированных клинико-лабораторных центрах.

Серологический метод. В сыворотке крови больных обнаруживают антитела с помощью реакции преципитации (РП), ИФА и др. Перспективно также при этом определение антигенов грибов.

Среди молекулярных методов наиболее распространены ПЦР и газожидкостная хроматография.

Простейшие выявляют в различных биологических материалах, взятых от больного, в частности:

Стафилококки (род Staphylococcus)

Открыты Пастером и Огстоном в 1880 г. Родовое название Staphylococcus дал Огстон (от лат. staphyle - «гроздь», coccus - «зернышко, ягода»), а описание рода - Розенбах.

Классификация. Род Staphylococcus включает более 32 видов, из них клинически значимых для человека около восьми видов: S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. intermedius и др.

Видовая классификация построена на основании изучения феноти-пических свойств (около 50 тестов: биохимические, на патогенность, культуральные свойства) и генотипических (фрагменты хромосомного ограничения, риботипы) признаков. Патогенетически и клинически значима классификация по признакам: продукция плазмокоагулазы - коагулазоположительные стафилококки (S. aureus, S. intermedius и др.) и коагулазоотрицательные стафилококки (S. epidermidis, S. saprophyticus и др.). Коагулазоположительные стафилококки рассматривают как наиболее опасные и частые возбудители болезней, хотя тяжесть течения болезни зависит как от патогенности возбудителя, так и от уровня защитных механизмов организма человека; устойчивость к диагно-стикуму ВИЧ (новобиоцин - определение коагулазоотрицательных стафилококков. Реагенты in vitro Микро-ЛА-Тест^♠ ) (S. saprophyticus); устойчивость к полимиксину В (S. aureus, S. epidermidis). Существует внутривидовая дифференциация S. aureus на фагогруппы и фаговары, что используется в реакции фаготипирования для выяснения источника заражения и путей передачи инфекции.

Морфология. Стафилококки - грамположительные кокки, которым в чистой культуре свойственно скопление в виде гроздьев винограда (характерно деление в разных плоскостях). Неподвижные, не образуют спор, могут образовывать микрокапсулу.

Культуральные и биохимические свойства. Стафилококки растут на простых питательных средах [мясопептонном агаре, мясопептонном бульоне (МПБ)], однако являются галофильными: хорошо размножаются при высоких концентрациях NaCl (10-15%), что используют при изготовлении элективной среды - желточно-солевого агара. Стафилококки чувствительны к анилиновым красителям (кристаллическому фиолетовому, бриллиантовому зеленому), йоду, что используется в местном лечении стафилококковых пиодермий (антисептики), а также эти красители входят в состав элективных сред для выделения энтеро-бактерий (среды Эндо, Плоскирева) для подавления роста грамположи-тельных кокков.

Стафилококки продуцируют каталазу, что защищает их от губительного действия производных кислорода. Синтезируют каротиноидные пигменты (определяют золотистый, белый и другие цвета колоний), которые также защищают от оксидантов. Антиоксидантная активность стафилококков - один из механизмов их защиты в условиях пиоген-ных инфекций. Стафилококки часто характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам: β-лактамам, эритромицину, тетрациклинам, хлорамфениколу и др. Устойчивость к антибиотикам контролируется R-плазмидами (синтез β-лактамаз) или хромосомными мутациями (метициллинорезистентные стафилококки - MRS-штаммы).

Антигены. Антигенными свойствами обладают структуры клеточной стенки: тейхоевые кислоты, пептидогликан и белок А, расположенный снаружи пептидогликана. Капсульный антиген находится в микрокапсуле. Антигены определяют видовую и типовую специфичность стафилококков.

Факторы патогенности. Основные группы факторов патогенности стафилококков: адгезины, микрокапсула, белок А, медиаторы межмикробного взаимодействия, секретируемые вещества. Адгезины обеспечивают способность стафилококков прикрепляться к различным клеткам и веществам организма. Тейхоевые кислоты ответственны за адгезию к эпителиальным клеткам. У S. aureus обнаружены белки-адге-зины, которые взаимодействуют с различными протеинами: лектина-ми, фибронектином, муцином и др. Из S. epidermidis выделен специфический полисахарид, обеспечивающий прикрепление стафилококка к протезам, ортопедическим стержням и другим трансплантатам, что создает условия для развития инфекции. Микрокапсула полисахаридной природы подавляет фагоцитоз и способствует адгезии.

Белок А (протеин А) - компонент клеточной стенки стафилококков - связывает Fс-фрагменты антител, блокируя их опсоническую активность. Медиаторы межмикробного взаимодействия - факторы колонизации патогенным стафилококком определенного биотопа: бак-териоцины (стафилококкцины) подавляют рост непатогенных стафилококков, заселяющих биотоп в норме; бактериолизины (лизостафин, лизоцим и др.) разрушают пептидогликан клеточной стенки грампо-ложительных бактерий; феромоны - сигнальные белковые молекулы, регулирующие плотность популяции (кворум-сенсинг), формирование и функцию адгезинов и другие свойства; β-лактамаза защищает стафилококки от антибиотиков. Стафилококки секретируют в окружающие ткани разнообразные группы факторов патогенности: внеклеточные полисахариды, инактиваторы защитных механизмов хозяина, экзотоксины, ферменты патогенности. Внеклеточные полисахариды образуют слизистый слой на твердых поверхностях (биопленку), что способствует колонизации стафилококка на медицинском оборудовании, в биотопах человека, защищает от фагоцитоза. Обнаружена большая группа секре-тируемых стафилококком факторов, инактивирующих защиту хозяина. Благодаря этим факторам стафилококки способны длительно выживать (персистировать) в клетках и тканях организма. Антилизоцимная активность (АЛА) - способность инактивировать лизоцим клеток и тканей. Антиинтерфероновая активность - способность подавлять антибактериальное действие интерферона. Антикомплементарная активность (АКА) - специфическая инактивация системы комплемента. Антикар-нозиновая активность - способность инактивировать карнозин - регулятор регенерационных и иммунных реакций. Антилактоферриновая активность - инактивация лактоферрина - регулятора метаболизма железа в организме. Антигемоглобиновая активность - инактивация кислородосвязывающей функции гемоглобина.

Особое место в ряду факторов патогенности стафилококков занимают экзотоксины. Гемолизины α, β, δ, γ повреждают мембраны клеток (мембранотоксины). Они образуют каналы в цитоплазматической мембране эритроцитов, лейкоцитов и других клеток, нарушая их осмотическое давление и приводя к лизису. Лейкоцидин избирательно действует на лейкоциты, разрушая их. Энтеротоксины (А-F) относятся к гистотоксинам, вызывают пищевую интоксикацию. Энтеротоксины характеризуются высокой термостабильностью (выдерживают кипячение) и устойчивостью к протеолитическим ферментам. Энтеротоксины являются суперантигенами - вызывают поликлональную стимуляцию Т-лимфоцитов с последующей гиперсекрецией цитокинов и вторичной интоксикацией. Экзотоксин, вызывающий синдром токсического шока, является суперантигеном, что определяет механизм его токсического действия. Его продукция связана с наличием профага (лизо-генная конверсия). Эксфолиативный токсин (А и В) разрушает межклеточные контакты в эпидермисе, что ведет к отслоению поверхностных структур эпидермиса (эксфолиации) и образованию изъязвляющихся пузырей - синдрому ошпаренной кожи. Чаще встречается у новорожденных и детей младшего возраста.

Стафилококки обладают большим арсеналом экзоферментов защиты и агрессии. Плазмокоагулаза вызывает свертывание плазмы крови. Сгусток фибрина, покрывая бактериальную клетку (псевдокапсула), защищает ее от фагоцитоза и бактерицидности сыворотки. Каталаза защищает стафилококк от действия кислородозависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза. Лецитовителлаза (липаза) разрушает оболочки клеток, жировые пробки в устье волосяных фолликулов, подавляет фагоцитоз. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту («цемент» соединительной ткани), способствует распространению возбудителя, расширению зоны поражения (фактор проницаемости). Фибринолизин (стафилокиназа) разрушает фибриновые сгустки с образованием инфицированных микротромбов и способствует генерализации инфекции. ДНКаза расщепляет дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), понижает вязкость окружающей среды, разжижает гной. Мурамидаза (лизо-цим) растворяет клеточные стенки (пептидогликан) бактерий, являясь одним из факторов антагонизма стафилококков в микробиоценозе, подавляет фагоцитоз. Нейраминидаза расщепляет сиаловые кислоты (нейраминовую кислоту и др.) в слизи, оболочках клеток, способствуя проникновению в клетки и распространению в межклеточном пространстве.

S. saprophyticus обладает ферментом уреазой и способен под влиянием мочевины образовывать капсулу. Он является одним из основных возбудителей инфекции мочевыводящих путей (цистита, пиелонефрита).

Экология стафилококков. Стафилококки широко распространены в природе, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках человека, паразитируют у животных. На коже человека стафилококки, особенно S. epidermidis, являются доминирующей микрофлорой. Колонизируют слизистую оболочку носа, зева, ротовой полости и других органов, будучи представителями нормальной микрофлоры человека. Устойчивы во внешней среде: хорошо переносят высушивание, длительное время сохраняются в пыли. Техногенные загрязнения внешней среды (серо-водородсодержащий газ и др.) повышают патогенность стафилококков, в частности его персистентную активность.

Эпидемиология. В современной медицинской практике большую опасность представляют экзогенные стафилококковые инфекции для больных в стационарах - внутрибольничные (госпитальные) инфекции. Основными возбудителями являются S. aureus, S. epidermidis. Источники заражения - здоровые носители госпитальных штаммов, а также больные со стертыми формами стафилококковой инфекции.

Наибольшую эпидемическую опасность представляет медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений - постоянные (резидентные) носители госпитальных штаммов. Механизмы, пути и факторы передачи стафилококка разнообразны: аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), фекально-оральный (пищевой), артифициальный (через нестерильные медицинские инструменты) и др. Восприимчивость к стафилококкам высокая, так как поражаются больные с иммунодефицитом, вызванным разными причинами (операцией, травмой, сахарным диабетом и др.).

Кроме экзогенной, не меньшую опасность представляет эндогенная, оппортунистическая (от англ. оpportunity - «удобный случай») инфекция, которая вызывается стафилококками - представителями собственной нормальной микрофлоры. При снижении иммунного статуса организма аутоштаммы повышают свою вирулентность и вызывают патологический процесс как в исходном биотопе, так и в других биотопах организма за счет миграции и транслокации.

Патогенез стафилококковых инфекций. Стафилококки поражают любые органы и системы организма, вызывают сепсис, септикопиемию, токсинемию.

Иммунитет по механизму - клеточный и гуморальный, по напряженности - нестойкий. Узкоспецифический (против определенных штаммов). По направленности - антитоксический, антиферментный, антибактериальный. Возможен переход острой инфекции в хроническую с развитием аллергии.

Микробиологическая диагностика. Ведущим методом является бактериологический. Взятие исследуемого материала зависит от предполагаемой локализации с учетом патогенеза и клинической картины болезни. Главное значение в диагностике имеют идентификация возбудителя, его дифференциация от нормальной, сопутствующей стафилококковой микрофлоры. Экспресс-диагностика направлена на обнаружение серологическими реакциями антигенов ферментов патогенности и токсинов стафилококка, а также определения tox -гена с помощью ПЦР. Бактериологический метод включает, кроме видовой идентификации стафилококков по ферментативным свойствам (стафилококковые тесты), определение у чистой культуры факторов патогенности, фаговара (выявление госпитальных штаммов, источника и путей передачи инфекции), антибиотикограммы.

Важное значение имеет выявление секретируемых факторов перси-стенции (АЛА, антиинтерфероновой, антикарнозиновой активности и др.) для диагностики резидентного носительства и прогнозирования осложнений, хронизации процесса.

Серологический метод, как правило, применяется в диагностике затяжных, хронических форм заболевания. Информативным показателем является обнаружение антител к факторам патогенности стафилококков: токсинам, ферментам, тейхоевой кислоте и др.

Профилактика и лечение. Антибиотики следует назначать по результатам антибиотикограммы выделенного возбудителя. В связи с внутриклеточным паразитированием стафилококка при выборе антибиотика для лечения или средства для санации бактерионосителя следует оценить способность препарата в субингибиторной концентрации подавлять факторы персистенции возбудителя, таким образом изгоняя его из клеток хозяина и повышая эффект терапии, профилактики осложнений. В связи с широким распространением среди стафилококков множественной антибиотикорезистентности следует назначать комбинированные препараты, содержащие блокаторы β-лактамазы. Для этого при хронических инфекциях применяют в лечебных целях убитую корпускулярную вакцину. Для профилактики госпитальной инфекции необходимо соблюдать строгий противоэпидемический режим: выполнение правил асептики, антисептики, дезинфекции, стерилизации, своевременное выявление больных стафилококковой инфекцией, их изоляция в специальное отделение или палату, плановое обследование медицинского персонала на стафилококковое носительство. Профилактика стафилококковой инфекции у новорожденных - актуальная проблема. Проводят иммунизацию рожениц стафилококковым анатоксином или стафилококковым иммуноглобулином (экстренная профилактика), определяют показатель микробной обсемененности и наличие стафилококка в молоке родильниц, на пеленках (пеленочный тест).

Открыты Бильротом в 1874 г. Родовое название - Streptococcus (от греч. streptos - «скрученный в виде цепи», от лат. соссus - «зернышко»).

Таксономия и классификация. Род Streptococcus включает более 50 видов. Внутри рода на основании произвольно выбранных критериев (пиогенности для животных и человека, особенностей метаболизма, экологических признаков) дифференцированы четыре группы видов стрептококков: пиогенные, оральные, анаэробные и другие стрептококки. Клинически значимые для человека виды: S. pyogenes, S. agalactiae, S. mitis, S. pneumoniae, S. mutans, Peptostreptococcus anaerobius и др. Видовая классификация построена на основании изучения фенотипических свойств (около 30 тестов: биохимические, на патогенность, культуральные свойства). Для определенных видов стрептококков характерны различные антигены полисахарид-ной природы, связанные с серологическими группами (Lancefield, 1933), которые определяют для точной идентификации стрептококков. Известно 20 серологических групп: А, В, С, G и др. Штаммы S. pyogenes относятся к серогруппе А, S. agalactiae - к серогруппе В. Серогруппа С включает два вида: S. dysgalactiae и S. equi и т.д. Внутри серогрупп стрептококки разделяют на серовары. Так, внутри серо-группы А по М-белку определено до 80 сероваров. Имеется определенная связь между принадлежностью стрептококков к серогруппе, серовару и спецификой их патогенного действия: стрептококки се-рогруппы А вызывают скарлатину, рожу, ревматизм, нефрит; серо-вары 1, 3, 5, 6, 18 чаще вызывают ревматизм, а 12, 17, 19, 24, 49 - гломерулонефрит.

Морфология. Стрептококки - грамположительные кокки круглой или овальной формы, располагаются парами или цепочками. Длинные цепочки могут образовываться при росте микроорганизма в жидкой питательной среде. Неподвижны, спор не образуют. Некоторые виды (S. pneumoniae) имеют капсулу полисахаридной природы.

Культуральные и биохимические свойства. Факультативные анаэробы, каталазоотрицательные. Растут на питательных средах с добавлением крови, сыворотки, углеводов. При росте на плотной среде образуют мелкие сероватые или бесцветные колонии. По характеру роста на кровяном агаре различают α-гемолитические (частичный гемолиз и позеленение среды вокруг колоний), β-гемолитические (полная зона гемолиза) и γ-гемолитические (не изменяющие кровяной агар) стрептококки.

Антигенная структура. Полисахариды клеточной стенки (С-антигены) определяют групповую специфичность. Белки клеточной стенки (М-, Р-, Т-антигены) дифференцируют стрептококки внутри серогрупп на серовары. Белок М у S. pyogenes (серогруппа А) является суперантигеном. S. pneumoniae дифференцируется на серовары по полисахаридам капсулы.

Факторы патогенности. Основные группы факторов патогенности стрептококков: белок М, капсула, липотейхоевая кислота, пептидо-гликан, секретируемые факторы персистенции, экзотоксины, ферменты. М-белок - один из важнейших факторов патогенности S. pyogenes (группа А). М-белок по структуре напоминает пили (ворсинки) грам-отрицательных бактерий, участвует в процессе адгезии стрептококков к эпителию слизистых оболочек. М-белок в комплексе с другими поверхностными белками клеточной стенки стрептококка блокирует комплемент, иммуноглобулины, связывает фибриноген и фибрин, обладает антифагоцитарным свойством. Капсула у стрептококков групп А и С образована гиалуроновой кислотой, а у пневмококков - полисахаридом. Капсула обладает антифагоцитарным свойством, участвует в процессах колонизации и персистенции (экранизация пептидогликана).

Липотейхоевая кислота в комплексе с М-белком способствует адгезии стрептококков. Пептидогликан стрептококков по свойствам напоминает эндотоксин грамотрицательных бактерий (пирогенная активность, дермонекротическое действие, кардит, токсическое действие на соединительную ткань и печень).

Среди медиаторов межмикробного взаимодействия важнейшими являются бактериоцины стрептококков - стрептоцины, которые участвуют в экологии стрептококков, являясь факторами колонизации патогеном определенного биотопа. Так, на слизистой оболочке миндалин больных хроническим тонзиллитом стрептоциногенные штаммы S. pyogenes встречались в 1,7-1,9 раза чаще, чем у здоровых бактерионосителей. Секретируемые факторы персистенции - АЛА и АКА стрептококков обнаружены у возбудителей хронических форм стрептококковой инфекции, эти факторы способствуют внутриклеточному паразитированию стрептококков. Стрептококки группы А ( S. pyogenes) продуцируют большую группу экзотоксинов: эритроге-нин, стрептолизины, лейкоцидин, цитотоксины. Эритрогенин (эри-трогенный, пирогенный, скарлатинозный токсин) обладает нейро-токсическим (гипоталамус), некротическим (эндотелий, миокард, печень) свойствами. Является суперантигеном, индуцируя массивный выход цитокинов, вызывает лихорадку, синдром токсического шока. Стрептолизин S (stable) устойчив к кислороду, лизирует эритроциты. Повреждает мембраны клеток почек, сердца, легких за счет связывания с фосфолипидами клеточных мембран. Ревматоидный фактор.

Стрептолизин О (oxygen-sensitive) чувствителен к кислороду. Кроме гемолитической активности, обладает кардиотропностью, иммуно-генностью. Нарушает процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях. Лейкоцидин лизирует лейкоциты, подавляя фагоцитоз. Цитотоксины - пептиды, повреждающие клетки. Нефритогенные штаммы (S. pyogenes, серогруппа А, серовар 12) выделяют цитотоксин, повреждающий ткань почек.

Стрептококки обладают арсеналом ферментов патогенности, к которым относятся гиалуронидаза, ДНКаза, мурамидаза (лизоцим), фибри-нолизин (стрептокиназа), никотинамидадениндинуклеатидаза (НАДа-за). Гиалуронидаза - фактор инвазии, способствует распространению стрептококков по соединительной ткани. ДНКаза (стрептодорназа) играет роль в инвазивности стрептококка. Лизоцим стрептококков рассматривается как антифагоцитарный фактор, его продукция коррелирует с гемолитической активностью и капсулообразованием у пневмококков. Стрептокиназа активирует растворение фибриновых волокон. Смесь стрептокиназы и стрептодорназы используется в клинической практике для рассасывания тромбов. НАДаза обладает кардио- и лей-котоксическим свойством.

Экология стрептококков. Стрептококки широко распространены в природе, обнаруживаются на коже и слизистых оболочках человека и животных. S. pyogenes (серогруппа А) паразитирует на слизистой оболочке переднего отдела носа, носоглотки, миндалин, на коже. S. agalactiae (серогруппа В) колонизирует слизистую оболочку влагалища, S. pneumoniae обнаруживается на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Известно около 20 видов стрептококков, обитающих на слизистой оболочке ротовой полости (на эпителии щек, в десневых карманах, на поверхности зубов): S. mitis, S. mutans, S. oralis и др. Во внешней среде стрептококки сохраняются в течение нескольких дней.

Эпидемиология стрептококковых инфекций. Основными источниками заражения являются больные и бактерионосители. Путь распространения инфекции - воздушно-капельный, реже контактно-бытовой. Большинство стрептококков являются представителями нормальной условно-патогенной микрофлоры, поэтому наиболее восприимчивы к инфекции люди с иммунодефицитом (эндогенная, оппортунистическая инфекции). Возможны случаи госпитальной (внутрибольничной) инфекции.

Патогенез стрептококковых инфекций. Стрептококки, как и стафилококки, вызывают острые и хронические гнойно-воспалительные поражения различных органов вплоть до развития сепсиса, септикопиемии и токсинемии. Вместе с тем стрептококки могут быть главными или единственными возбудителями ряда инфекционных заболеваний. Контагиозный импетиго - поражение поверхностных слоев кожи, чаще развивается у детей, обычно смешанной этиологии (S. pyogenes, S. aureus). Флегмона - диффузное гнойное воспаление соединительной ткани, в отличие от ограниченного гнойника - абсцесса, вызываемого стафилококком. Стрептококковая ангина (острый тонзиллит) - диффузное поражение зева и миндалин. Пневмококки могут вызывать средний гнойный отит и менингит. Пневмококк - типичный возбудитель крупозной (лобарной) пневмонии, однако может вызывать бронхопневмонию как вторичную инфекцию у ослабленных больных. S. agalactiae (серо-группа В), колонизируя слизистую оболочку влагалища у беременных, опасен для новорожденных, вызывает пневмонию, сепсис, менингит. Оральные стрептококки (S. mutans и др.) вызывают наиболее частые поражения в ротовой полости - кариес, пародонтит. Стрептококки из локального очага инфекции способны быстро проникать в кровь и вызывать сепсис (сепсис рожениц, новорожденных). Скарлатина вызывается S. pyogenes (серогруппа А), характеризуется ангиной, интоксикацией, характерной сыпью на коже. Основной фактор патогенеза - эритро-генный токсин, синтез которого опосредован конвертирующим бактериофагом. Рожа (возбудитель - S. pyogenes, серогруппа А) - острое хроническое воспаление кожи с преимущественной локализацией в области лица и нижних конечностей. В этиологии гломерулонефрита и ревматизма ведущая роль принадлежит S. pyogenes (серогруппа А). Заболевания развиваются как осложнение хронического фарингита или тонзиллита стрептококковой этиологии, в патогенезе ведущую роль играют иммуноопосредованные механизмы (гиперчувствительность иммунокомплексного типа). Подострый септический эндокардит вызывается α-гемолитическими зеленящими стрептококками ротовой полости (S. mitis и др.), которые могут транслоцировать в кровь из естественного биотопа по разным причинам (микротравмы, экстракция зуба, очаг воспаления).

Иммyнитет - клеточный и гуморальный, нестойкий (кроме антитоксического после скарлатины), типоспецифический. По направленности - антитоксический, антиферментный, антибактериальный. Возможен переход острой инфекции в хроническую (тонзиллит, рожа, ревматизм).

Микробиологическая диагностика. Ведущим методом является бактериологический. При идентификации возбудителя, кроме определения вида, серогруппы и серовара, важное значение имеет выявление факторов патогенности и персистенции для подтверждения этиологического диагноза, прогнозирования течения процесса, а также выбора эффективных антибактериальных препаратов. При серологической диагностике ведется поиск антител к токсинам и ферментам патогенности стрептококка.

Таксономия и классификация. Выделены в самостоятельный род Enterococcus из группы стрептококков (Берджи. Определитель бактерий, 1994). Род Enterococcus включает около 20 видов, из них клинически значимые для человека Е. faecalis, E. faecium, E. durans и др. Видовая идентификация построена на изучении биохимических свойств. По антигенным свойствам относятся к серологической группе D.

Морфология и физиология энтерококков не отличаются от таковых других стрептококков, кроме способности расти на средах, содержащих 6,5% NaCl. На кровяном агаре могут вызывать α-гемолиз.

Факторы патогенности. Условно-патогенные виды, факторы патогенности аналогичны представителям вида Streptococcus: структуры клеточной стенки, токсины, ферменты, факторы персистенции (АЛА, АКА и др.).

Экология энтерококков. Основной биотоп - кишечник человека и животных, входят в состав микрофлоры ротовой полости и мочеполовой системы.

Эпидемиология и патогенез аналогичны таковым стрептококковых инфекций. Играют роль в развитии пищевых токсикоинфекций, дисбактериозов кишечника.

Микробиологическая диагностика. Основным методом является бактериологический.

Лечение и профилактика стрептококковых и энтерококковых инфекций. Этиотропная терапия проводится антибиотиками, в основном бензилпенициллином и его производными [оксациллином, бензатина бензилпенициллином + бензилпенициллином прокаина (Бициллином-5^♠ ) и др.]. В связи с ростом частоты антибиотикорезистентности следует определять антибиотикограмму, а также осуществлять выбор препарата по оценке его антивирулентного действия в субингибитор-ных концентрациях.

Вакцины для профилактики стрептококковых и энтерококковых инфекций находятся в стадии разработки.

Род Neisseria включает более 10 видов, из них два вида (N. meningitidis и N. gonorrhoeae) - патогенные для человека, а остальные (N. sicca, N. flavescens, N. mucosa и др.) представляют собой нормальную микрофлору слизистых оболочек человека и животных, однако могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания у лиц с иммунодефицитом. Представители рода Neisseria часто располагаются парами (соприкасающиеся стороны клеток уплощены), могут образовывать капсулу и фимбрии, неподвижны, оксидазо- и каталазоположительные. Дифференцируют по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам.

Открыты Вексельбаумом в 1887 г.

Классификация и идентификация. На основании структуры капсульного полисахаридного антигена менингококки классифицируют на 13 серологических групп (А, В, С, D и др.), а внутри групп по белковым антигенам наружной мембраны клеточной стенки - на серовары.

Морфология. Менингококки - грамотрицательные диплококки округлой формы. Неподвижны. Спор не образуют. Имеют пили IV типа. Образуют нежную капсулу полисахаридной природы.

Кyльтyральные и биохимические свойства. Строгие аэробы, капнофилы. Растут на средах с добавлением белка (сыворотки, крови). На плотной среде образуют нежные, бесцветные округлые мелкие колонии. На кровяном агаре не дают гемолиза. Растут при температуре 37 °С, 5% СО₂ стимулирует их рост. Биохимическая активность низкая. Протеолитическими свойствами не обладают. Оксидазо- и каталазоположительны. Ферментируют глюкозу и мальтозу.

Антигенная стрyктyра. Обладают сложной антигенной структурой. По капсульным полисахаридным антигенам делятся на 13 серогрупп. Наиболее важные серогруппы, связанные с заболеванием у человека, - A, B, C, D и X, Y, Z, W-135, 29F. Групповые антигены обнаруживаются в крови и ликворе у больных с активной формой инфекции. По белковым антигенам клеточной стенки внутри серогрупп подразделяются на 20 сероваров (1, 2, 3 и др.). Определение серогруппы и серовара имеет значение для контроля над ходом эпидемического процесса. Ведущее значение в эпидемическом подъеме заболеваемости принадлежит менингококкам серогруппы А. Менингококки, содержащие серовар 2, чаще выделяются при генерализованных формах инфекции.

Факторы патогенности. Основные факторы патогенности: капсула, эндотоксин, пили IV типа, белки наружной мембраны, ферменты агрессии. Капсула - важный фактор патогенности менингококков, полисахаридной природы, нейтрализует фагоцитарную активность клеток, способствуя внутриклеточной персистенции. Фимбрии (пили) обеспечивают адгезию менингококков к клеткам эпителия носоглотки. Белки наружной мембраны - комплекс множества белков на поверхности клеточной стенки, которые участвуют в прикреплении менингококка к клеткам хозяина, способствуют проникновению менингококка внутрь клетки и участвуют в обменных процессах между паразитом и клеткой хозяина (метаболизм железа, меди, цинка и др.). Колонизации менингококка на слизистой оболочке способствуют факторы микробного антагонизма: бактериоцины, оксидаза и каталаза. Важная роль во внутриклеточной персистенции менингококка отводится АЛА возбудителя. Эндотоксин менингококков представляет собой липоолигосахаридный комплекс, который индуцирует синтез цитокинов, проявляет пирогенность, имеет сходство с гликолипидами человека (антигенная мимикрия), обладает летальными свойствами (развитие токсического шока и диффузной внутрисосудистой коагуляции). Патогенное действие менингококка определяется продукцией ряда ферментов: гиалуронидазы - фактора распространения, нейраминидазы и фибринолизина - факторов инвазии, оксидазы и супероксиддисмутазы - фактора микробного антагонизма.

Эпидемиология менингококковых инфекций. Природный резервуар менингококков - слизистая оболочка носоглотки человека. Менингококки паразитируют как на поверхности слизистой оболочки, так и внутри эпителиоцитов. Во внешней среде менингококки не выживают, погибая от высушивания, охлаждения, температуры выше 50 °С. Чувствительны к дезинфицирующим средствам. Основной источник инфекции - здоровые бактерионосители, а также больные менин-гококковым назофарингитом, редко - больные с генерализованной формой инфекции. Механизм передачи - аэрогенный, путь передачи - воздушно-капельный. Восприимчивы в основном дети и лица юношеского возраста. Заболеваемость возрастает в осенне-зимний период. Возникновению вспышек способствует скученность детей, учащихся в организованных коллективах.

Патогенез менингококковых инфекций. Менингококковая инфекция протекает в двух формах: локализованной и генерализованной. При локализованной форме менингококки проникают в клетки слизистой оболочки носоглотки и могут вызывать либо бактерионосительство, либо ограниченный биотопом воспалительный процесс в виде назофа-рингита. Если менингококк проникает в кровь, то развиваются генерализованные формы инфекции: менингококкемия (сепсис), эпидемический цереброспинальный гнойный менингит, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, иридоциклит, пневмония.

Иммунитет после генерализованных форм инфекции напряженный, антибактериальный, преобладают гуморальные механизмы защиты (бактерицидные антитела). Иммунитет носит группоспецифический характер.

Микробиологическая диагностика. Ведущим является бактериологический метод. Материалом для исследования являются ликвор, кровь, носоглоточная слизь с задней стенки глотки, сыворотка крови. Выбор исследуемого материала обусловлен формой инфекции. Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, материал транспортируют в лабораторию в утепленных контейнерах при температуре 35-37 °С.

Вспомогательное значение имеет серологическое исследование, которое направлено на определение в ликворе и моче группоспецифиче-ских антигенов с помощью ИФА и реакции коагглютинации, а также обнаружение в парных сыворотках специфических антител.

Профилактика и лечение. Для лечения менингококковых инфекций применяют бензилпенициллин и его производные (ампициллин, оксациллин). При непереносимости пенициллинов назначают хлорамфеникол (Левомицетин^♠ ) или рифампицин. В целях специфической профилактики по эпидемиологическим показаниям применяют полисаха-ридные вакцины против менингококков групп А и С. Для экстренной профилактики контактным детям дошкольного возраста вводят противоменингококковый иммуноглобулин.

Открыты Нейссером в 1879 г. Относятся к роду Neisseria, виду N. gonorrhoeae.

Морфология. Грамотрицательные диплококки, имеют форму кофейных зерен или почек, сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Неподвижны, спор не образуют, имеют нежную капсулу, пили IV типа.

Кyльтyральные и биохимические свойства. Гонококки принадлежат к наиболее прихотливым бактериям. Оптимальный рост - на средах с нативным сывороточным белком во влажной среде с содержанием в воздухе 3-10% СО₂ . Характеризуются низкой сахаролитической активностью - ферментируют только глюкозу. Оксидазо- и каталазо-положительны. Легко подвергаются аутолизу. На плотной среде образуют мелкие бесцветные колонии. Дифференцируют четыре типа гонококков (I, II, III, IV) по морфологии колоний при боковом освещении в стереоскопическом микроскопе. Гонококки I типа выделяются при острой гонорее, образуют колонии ярко-оранжевого цвета. Гонококки II типа выделяются при бессимптомном течении болезни, образуют колонии голубовато-зеленого цвета. Только у гонококков I и II типа обнаружены пили. Гонококки III и IV типа - это музейные штаммы, образуют тусклые колонии без четкого разделения цветных полос.

Антигенные свойства. Обладают сложной антигенной структурой. Антигенной специфичностью обладают пили, пориновый белок, белки наружной мембраны, липоолигосахарид. По сравнению с другими грамотрицательными бактериями гонококки не имеют типичного ли-пополисахарида (ЛПС) с длинной О-специфической полисахаридной цепью, а имеют короткий гликолипид, который называется липо-олигосахаридом (см. подраздел 2.2.2). Структура гонококкового липо-олигосахарида напоминает структуру гликосфинголипида цитоплаз-матической мембраны человека, поэтому присутствие на поверхности микроорганизма структуры, идентичной структуре клетки человека, мимикрирует микроорганизм, позволяя ему избегать иммунного распознавания.

Факторы патогенности. Основные факторы патогенности: капсула, пили IV типа, эндотоксин, белки наружной мембраны, секретируемые факторы персистенции, бактериоцины, ферменты. Капсула (микрокапсула), в структуре которой важная роль отводится сиало-вой кислоте, блокирует активацию комплемента, защищает от фагоцитоза, способствует внутриклеточной локализации гонококка. Ворсинки (пили, фимбрии) IV типа - факторы адгезии гонококка к поверхности клеток слизистой оболочки мочевыводящих путей. Кроме адгезии, пили способствуют внутриэпителиальной инвазии и повышают устойчивость гонококка к фагоцитозу. Важную роль как факторы колонизации гонококка играют белки наружной мембраны (Ора, Орс, р I, р II и др.). Они усиливают адгезию, внутриклеточную инвазию, антифагоцитарную активность, устойчивость к бактерицидно-сти сыворотки. Один из факторов колонизации - бактериоцины гонококков (гоноцины). Установлена корреляция между лизоцимной и бактериоциногенной активностью гонококков, что подтверждает роль бактериоцинов, как и лизоцима, в формировании микробного биоценоза. Важными факторами персистенции гонококка являются АЛА и АКА. Штаммы гонококка с высокой АЛА и АКА чаще выделялись от больных с хронической формой гонореи. Эндотоксин гонококков - комплекс белка и липоолигосахарида - участвует в деструктивном действии патогена на эпителий слизистых оболочек. Из ферментов патогенности у гонококков следует отметить гиалуронидазу, протеазы, супероксиддисмутазу, каталазу, мурамидазу (лизоцим). Гиалуронидаза - фактор распространения гонококка в межклеточном пространстве, что приводит к поражению органов малого таза (восходящая гонорея). Протеазы разрывают клеточные связи, нарушают целостность мембран, разжижают слизь; иммуноглобулин А-протеаза разрушает секреторные антитела. Ферменты лизоцим, каталаза, супероксиддисмутаза, β-лактамаза - факторы микробного антагонизма. Определенная доля штаммов гонококка устойчива к антибиотикам за счет наличия R-плазмид, продукции β-лактамазы и других факторов антибиотикорезистентности.

Эпидемиология гонококковых инфекций. Гонококки очень неустойчивы во внешней среде, чувствительны к антисептикам и дезинфектантам. Типичным биотопом паразитирования гонококка являются клетки эпителия слизистой оболочки мочеполовых путей человека. Источник инфекции - больной острой и хронической, особенно бессимптомной (торпидной) формой гонореи. Пути передачи - половой, контактно-бытовой. Восприимчивость высокая.

Патогенез гонококковых инфекций. При острой гонорее развивается гнойное воспаление слизистой оболочки уретры, шейки матки. Возможны осложнения в виде воспаления внутренних половых органов: эндометрит, аднексит, простатит и т.д. Участились случаи экстрагени-тальной формы гонореи: фарингита, проктита, конъюнктивита (бленнореи у новорожденных) и т.д. Заболевание протекает часто бессимптомно, возможно развитие хронической формы гонореи.

Иммyнитет не формируется, часто регистрируется реинфекция.

Микробиологическая диагностика. При острой форме гонореи ведущим является бактериологический метод, возможен бактериоскопический метод, при хронической - поиск антител к возбудителю. При диагностике хронической и торпидно протекающей форм гонореи выделить возбудителя трудно, так как гонококк паразитирует внутри клеток эпителия. Именно поэтому существует метод выделения внут-риклеточно паразитирующих патогенных нейссерий (менингококков и гонококков). Сущность метода заключается во взятии в качестве исследуемого материала клеток от больного, в которых паразитирует патоген. Клетки подращивают в среде № 199 или среде Игла, затем делают высев на элективные среды, содержащие лизоцим.

Лечение и профилактика. Против β-лактамазоактивных штаммов гонококков применяют цефалоспорины, макролиды и др. Осуществляют выбор антибиотиков, которые в субингибиторных концентрациях подавляют факторы персистенции гонококков. При лечении хронической гонореи используют убитую вакцину. Специфическая профилактика гонореи отсутствует. Проводят противоэпидемические мероприятия.

Таксономия и классификация. Анаэробные кокки делятся на две группы: грамположительные (Coprococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Ruminococcus) и грамотрицательные (Acidaminococcus, Megasphaera, Veillonella). Среди этих родов есть паразиты человека, которые могут вызывать заболевания.

Морфология и физиология анаэробных кокков.

Факторы патогенности. У штаммов Peptostreptococcus обнаружены факторы патогенности: эндотоксин (цитотоксин), протеазы, уреаза, β-лактамаза, гликозидазы.

Штаммы Coprococcus характеризуются факторами патогенности: эндотоксином (цитотоксином), Fc -связывающими рецепторами, продукцией гликозидаз и уреазы.

Факторы патогенности штаммов Ruminococcus: адгезины, уреаза, гликозидазы (муциназы). У штаммов Veillonella обнаружен фактор деградации иммуноглобулина А. Гликолитические ферменты анаэробных кокков (гликозидазы) деградируют гликопротеины слизистых оболочек. Бактериальная уреаза может играть роль в патогенезе инфекций мочевыводящих путей.

Экология анаэробных кокков и их роль в инфекционной патологии.

Представители рода Peptostreptococcus обитают на коже, слизистых оболочках ротовой полости, кишечника, половых органов. Могут вызывать поражения корневого канала зуба, периодонтит, инфекции генитального тракта, тромбофлебиты, раневые инфекции, менингит, цистит, абсцессы, сепсис.

Ruminococcus паразитирует в кишечнике человека, рубце, толстой и слепой кишке млекопитающих. Вызывает инфекции мочевыводящих путей, болезнь Крона.

Coprococcus обитает в кишечнике человека, вызывает болезнь Крона, язвенный колит, артриты.

Peptococcus niger паразитирует на слизистых оболочках человека, выделен от больных перитонитом, из субдуральной эмпиемы.

Veillonella является представителем нормальной микрофлоры ротовой полости, кишечника, верхних дыхательных путей. Вызывает абсцессы, пневмонии, нагноения ран и ожоговой поверхности, синуситы.

Анаэробные кокки часто вызывают заболевания в ассоциации между собой и аэробами (смешанные инфекции). Инфекции имеют эндогенный характер.

Микробиологическая диагностика. Ведущим методом диагностики является бактериологический. При взятии проб на исследование важно исключить их контаминацию посторонней аэробной микрофлорой. В связи с этим материалы, полученные при бронхоскопии или взятые с поверхности ран, а также мокрота, смывы из верхних дыхательных путей, естественно выпущенная моча не подлежат исследованию на анаэробы. Транспортировать исследуемый материал следует в закрытой резиновой пробкой пробирке (флаконе) или непосредственно в герметически закрытом шприце (резиновый колпачок на игле и др.). Для качественной транспортировки пробирку, флакон заполняют бескислородной газовой смесью: 80% азота, 10% водорода, 10% двуокиси углерода. Сроки доставки материала не должны превышать 1 ч. Кровь следует засевать непосредственно у постели больного.

Лечение и профилактика. Специфическая профилактика анаэробных кокковых инфекций не разработана. Лечение анаэробных инфекций проводится антибиотиками: метронидазолом (Трихополом^♠ ), клиндамицином, линкомицином, хлорамфениколом (Левомицетином^♠ ), цефокситином и др. Необходим контроль за антибиотикограммами.

Общая характеристика. Семейство Enterobacteriaceae является самым многочисленным семейством, объединяющим более 40 родов и, как следствие, имеющим большую степень гетерогенности. Доля ГЦ-пар в ДНК, определяющих степень гетерогенности, варьирует от 36-42% (роды Proteus, Providencia) до 52-60% (роды Klebsiella, Enterobacter). Центральное место занимает род Escherichia (50-52% ГЦ-пар), который является типовым. Близкородственное к нему положение занимают роды Shigella (50-52% ГЦ-пар) и Salmonella (50-53% ГЦ-пар).

Морфология и физиология. Представители семейства - грамотрицательные палочки размером 1-5×0,4-0,8 мкм. Спор не образуют. Подвижны за счет перитрихиально расположенных жгутиков, за исключением родов Shigella и Klebsiella. Некоторые образуют капсулу. Растут на простых питательных средах, большинство, за исключением рода Yersinia, хорошо культивируются при температуре 37 °С. Факультативные анаэробы. Обладают оксидативным и бродильным метаболизмом. Оксидазоотрицательны. Обладают нитратредуктазой. Глюкозу ферментируют муравьинокислым брожением с образованием как большого количества кислот, выявляемых реакцией метиленового красного, так и 2,3-бутандиола, который определяют в реакции Фогеса-Проскауэра. Некоторые представители семейства при ферментации глюкозы образуют газ. Энтеробактерии обладают широким спектром биохимической активности, которая служит основой для подразделения внутри семейства на роды, а внутри некоторых родов - на виды. Ключевые тесты при первичной идентификации энтеробактерий (рис. 15-1):

Для родовой идентификации также определяют продукты, образующиеся при ферментации глюкозы (реакции с метиленовым красным и Фогеса-Проскауэра), способность продуцировать индол, расщеплять мочевину, утилизировать цитрат, вырабатывать ферменты, превращающие аминокислоты - декарбоксилазы лизина и орнитина, дезаминазу фенилаланина, а также способность использовать различные моно-, олиго- и полисахариды в качестве энергетического источника.

Антигенная структура. Дифференциацию бактерий внутри рода на виды в основном проводят по антигенным свойствам. Энтеробактерии обладают соматическим О-антигеном, возможны жгутиковый Н- и поверхностный К-антигены. Представители некоторых родов, в частности рода Yersinia, имеют дополнительные видоспецифические антигены. Антигенной специфичностью обладают также пили IV типа.

Экология. Энтеробактерии разнообразны по экологии и кругу хозяев. Энтерококки распространены повсеместно: в почве, воде, входят в состав микрофлоры различных животных и человека. Могут вызывать заболевание у человека, различных животных, птиц, насекомых, растений.

Представители родов Escherichia, Salmonella, Shigella - возбудители острых кишечных инфекций, энтеропатогенные иерсинии Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica вызывают у человека псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз соответственно, а Y. pestis - чуму. Представители родов Klebsiella, Proteus, Providencia, Serratia служат возбудителями внутрибольничных инфекций, а некоторые из них вызывают пищевые токсикоинфекции, заболевания органов дыхательных и мочевыводящих путей.

Факторы патогенности. Представители семейства обладают разнообразными факторами патогенности, которые в различных комбинациях присутствуют в определенных видах. Среди большого разнообразия патогенных факторов можно выделить основные, которые в тех или иных комбинациях присутствуют у патогенных энтеробактерий, обеспечивая развитие патогенеза вызываемого ими заболевания. К ним относят: эндотоксин, пили IV типа, секреторную систему 3-го типа (Т3СС), белковые токсины специфического действия (цито- и энтеротоксины). Следует отметить, что синтез факторов патогенности опосредован генами, локализованными на островках патогенности, плазмидах, конвертирующих бактериофагах.

Эндотоксин играет важную роль в развитии лихорадки, эндотоксического шока, сопровождающегося лихорадкой, ознобом, артериальной гипотензией и тахикардией, участвует в развитии диареи через процесс активации каскада арахидоновой кислоты и последующего синтеза простагландинов.

Начальные этапы инфекции связаны со структурами, обеспечивающими взаимодействие бактерий с поверхностным эпителием кишечника. Этот процесс обеспечивается поверхностными структурами клетки: пилями IV типа, филаментозными структурами, составляющими Т3СС.

Установлено четыре типа механизма взаимодействия возбудителей острых кишечных инфекций с поверхностным эпителием кишечника (табл. 15-1).

Пили IV типа, присутствуя у некоторых бактерий (энтероагрегатив-ных кишечных палочек), обеспечивают их прикрепление к эпителиальным клеткам слизистой оболочки кишечника.

Т3СС представляет собой шприцеобразную систему белков, через которую в цитозоль клетки хозяина транспортируются эффекторные молекулы, индуцирующие инвазию бактерии клеткой хозяина и развитие энтерита. Т3СС имеется у родов Shigella, Salmonella, Yersinia, некоторых E. coli [ЭПКП, ЭГКП, энтероинвазивных кишечных палочек (ЭИКП)]. Экспрессия белков, составляющих Т3СС, происходит при попадании микроорганизма в организм хозяина.

Следует отметить, что одним из основных симптомов заболеваний, вызываемых энтеробактериями, является диарея. По механизму развития различают два типа диареи: воспалительную и секреторную.

Воспалительная диарея характеризуется присутствием нейтрофилов в испражнениях и связывается с возбудителями, вызывающими инвазию слизистой оболочки кишечника (Shigella, нетифоидными Salmonella, ЭИКП). В ее развитии участвуют эффекторные белки Т3СС.

Секреторная диарея характеризуется отсутствием нейтрофилов в фекалиях, связана с неинвазивными возбудителями (ЭТКП, V. cholerae), которые вырабатывают белковый энтеротоксин.

Цитотоксины (Shigella, ЭГКП) вызывают повреждение клеток, нарушая синтез белка.

Белковые токсины у энтеробактерий в основном накапливаются в периплазматическом пространстве клетки, попадая во внешнюю среду после гибели бактериальной клетки.

Антифагоцитарная активность обеспечивается факторами, присущими определенным видам. К ним относят капсулу, Vi -антиген у S. Typhi, компоненты Т3СС, ферменты аденилатциклазу и супероксид-дисмутазу, специфические антигены.

Микробиологическая диагностика. Основу микробиологической диагностики инфекционных процессов, вызванных представителями семейства Enterobacteriaceae, составляет бактериологический метод исследования. Используют также серологический метод и ПЦР.

Род Escherichia включает несколько видов, из которых в патологии человека и животных основное значение имеет вид E. coli, впервые описанный в 1885 г. Т. Эшерихом.

Морфология. Прямые грамотрицательные палочки размером 0,4- 0,6×2-6 мкм, подвижные за счет перитрихиально расположенных жгутиков.

Кyльтyральные свойства. На плотных средах образуют колонии в R- и S-формах. Колонии в S-формах гладкие, блестящие, полупрозрачные. На жидких средах образуют диффузное помутнение и придонный осадок.

Биохимические свойства. Обладают выраженной биохимической активностью. Биохимические свойства, составляющие основу дифференциальной диагностики при бактериологическом исследовании:

Антигенная стрyктyра. E. coli обладает сложной антигенной структурой. Имеет соматический О-антиген, определяющий серогруппу. Известно около 171 разновидности этого антигена.

Поверхностный К-антиген может быть представлен тремя антигенами: А, В и L, отличающимися по чувствительности к температуре и химическим веществам. У эшерихий регистрируют более 97 разновидностей К-антигена, преимущественно В-типа. К-антиген обладает способностью маскировать О-антиген, вызывая феномен О-инагглютинабельности. В этом случае О-антиген можно выявить только после разрушения К-антигена кипячением. Типоспецифиче-ским антигеном служит Н-антиген, определяющий серовары, которых насчитывают более 57. Антигенная структура определена формулами серогруппы как О:К:, серовара как О:К:Н:, например О₁₂ В₆ H₂ .

Резистентность. В течение нескольких месяцев сохраняется в воде и почве. Будучи неприхотливыми к питательным средам, быстро размножаются в пищевых продуктах, особенно молочных. Погибают при нагревании до 55 °С в течение 60 мин, до 60 °С - в течение 15 мин. В окружающей среде способны переходить в некультивируемую форму.

Экология и особенности распространения. Вид E. coli не является однородным, среди них выделяют условно-патогенные и патогенные эшерихии.

Условно-патогенные эшерихии. Основная масса эшерихий служит облигатным представителем микрофлоры кишечника и влагалища человека. E. coli также составляют микрофлору кишечника млекопитающих, птиц, рептилий, рыб. В составе микрофлоры толстой кишки они выполняют много полезных функций: служат антагонистами патогенных кишечных бактерий, гнилостных бактерий и грибов рода Candida. Участвуют в синтезе витаминов, группы В, Е и К, частично расщепляют клетчатку. Эти эшерихии рассматривают как непатогенную микрофлору, хотя в редких случаях (у лиц с иммунодефицитом) при попадании в другую экологическую нишу они могут вызывать инфекционное заболевание, протекающее в виде сепсиса, вторичной пневмонии, нагноения ран.

С испражнениями эти эшерихии выделяются в окружающую среду. Присутствие кишечной палочки в воде, почве, продуктах, предметах обихода служит показателем фекального загрязнения.

Патогенные эшерихии отличаются от условно-патогенных возможностью синтеза факторов патогенности, которые генетически связаны с наличием островков патогенности, конвертирующих фагов и плазмид вирулентности. Патогенные эшерихии подразделяют на возбудителей парентеральных эшерихиозов и диареегенные. Среди возбудителей парентеральных эшерихиозов выделяют уропатогенные эшерихии, служащие возбудителями воспалительных процессов мочевыводящей системы. Некоторые из них обладают гемолитическими свойствами. Другие возбудители парентеральных эшерихиозов способны вызвать генерализованные процессы в виде сепсиса и менингита. Около 80% менингитов связаны с E. coli, которыми новорожденный заражается при прохождении через родовые пути. E. coli, вызывающие менингит у новорожденных, обладают микрокапсулой, состоящей из гомополи-мера сиаловой кислоты. Наличие микрокапсулы придает возбудителю антифагоцитарные свойства, так как микрокапсула перестает опсони-зироваться из-за потери способности активировать комплемент.

Диареегенные эшерихии также не являются однородной группой, их подразделяют на ЭПКП, ЭГКП, ЭТКП, ЭИКП, энтероагрегативные кишечные палочки.

Кроме вышеперечисленных, имеется еще три разновидности в настоящее время недостаточно хорошо изученных кишечных палочек. Эти группы различаются по экологии, путям передачи, патогенезу и клиническим проявлениям вызываемого ими заболевания. Это обусловлено различиями в наличии факторов патогенности и их генетической детерминации. В пределах каждой категории имеется определенный состав О-серогрупп (табл. 15-2) или О:Н-сероваров. Именно по составу О-серогрупп и проводят первичную дифференциацию диареегенных эшерихий.

Энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП) вызывают диарею у детей первого года жизни. Заболевание может также протекать как внутрибольничная инфекция в отделениях для новорожденных и грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Заболевание передается контактно-бытовым путем. С ЭПКП связаны серогруппы О55, О11, О26, О18 (всего 13). ЭПКП обладают способностью размножаться на поверхности эпителия тонкой кишки, разрушая микроворсинки и повреждая апикальную поверхность эпителия. Этот процесс известен под названием «прикрепление и сглаживание» (А/E - Attaching and Effacing). В результате этого процесса в участке прикрепления бактерий к эпителию тонкой кишки происходит дегенерация эпителиальной поверхности, сопровождающаяся потерей эпителиальных микроворсинок и сборкой пьедесталоподобной актиновой структуры, следствием чего служит уменьшение всасывающей поверхности кишечника. Этот процесс обеспечивается кодируемыми плазмидой 60 МД пилями IV типа, которые у ЭПКП называют пучокформирующими пилями, а также белком-интимином и эффекторными белками ТТСС, которые экспрессируются генами островка патогенности, известного как локус сглаживания энтероцитов (LEE - Locus of the Enterocyte Effacing), локализованного на хромосоме.

Пили и белок-интимин обеспечивают тесное взаимодействие бактериальной клетки с эпителиоцитом, а в результате действия эффекторных белков секреторной системы в месте прикрепления бактериальной клетки к эпителиоциту формируется пьедестал, который служит результатом реорганизации клеточного цитоскелета эффекторными белками, представляя собой полимеризованный актин.

Некоторые серовары, например О55:Н10, O11:1H2, O26:HNM, продуцируют шигаподобные токсины.

Энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) способны вызывать у людей кровавую диарею (геморрагический колит) с последующим осложнением в виде гемолитического уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют серовары О157:Н7 и О157:НNМ. Источником инфекции служат крупный рогатый скот и овцы. Основной путь передачи - алиментарный, через мясо, не прошедшее достаточную термическую обработку. Поражаются слепая, восходящая и поперечная толстая кишка.

Механизм взаимодействия ЭГКП с энтероцитами происходит аналогично таковому у ЭПКП благодаря наличию на хромосоме островка патогенности LEE.

Развитие гемолитического колита и уремического гемолитического синдрома связано со способностью продуцировать шигаподобные токсины (см. подраздел 15.2.1.3), синтез которых опосредуется конвертирующими бактериофагами. В этом процессе участвуют также кодируемые плазмидой О157 серинпротеаза, которая нарушает процесс свертывания крови, действуя на V фактор, и гемолизин, который также способствует нарушению барьерной функции кишечника. У ЭГКП обнаруживают два типа шигаподобных токсина. Серовар О157:Н7 может синтезировать как один, так и оба типа. Серовар О157 не обладает способностью утилизировать сорбит, что используют при бактериологическом исследовании.

Энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП) способны внедряться и размножаться в эпителиальных клетках слизистой оболочки толстой кишки, вызывая их деструкцию. Это обусловлено наличием плазмиды 140 МД, идентичной таковой у шигелл (см. подраздел 15.2.1.3), которая кодирует синтез поверхностных белков, /PA-антигенов, опосредующих процесс инвазии в клетки слизистой оболочки толстой кишки, и белок VirG, обеспечивающий сборку актина. Результатом действия этих факторов патогенности считают развитие дизентериеподобного заболевания (рис. 15-2). Заражение ЭИКП происходит водным и элементарным путями, возможны вспышки внутрибольничных инфекций, вызванных ЭИКП. С ЭИКП связаны серогруппы О124, О144, О152 (более девяти серогрупп).

Энтероадгезивные кишечные палочки (ЭАГКП) - преобладающий этиологический агент диареи персистирующей в развивающихся странах и медленнотекущей - в индустриально развитых. Особенность возбудителя в том, что они прикрепляются к эпителиальным клеткам в характерной манере, напоминающей укладку кирпичей. Прикрепляясь к слизистой оболочке кишечника, они стимулируют продукцию слизи, приводя к образованию толстой слизистой биопленки, инкрустированной ЭАГКП. Образование биопленки усиливает персистенцию микроорганизма и создает барьер, препятствующий проникновению антибиотиков и антибактериальных факторов хозяина. В развитии заболевания участвуют:

Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП) служат возбудителями холероподобного заболевания у детей и взрослых, известного под названием «диарея путешественников». Патогенность связана с выработкой двух энтеротоксинов, которые вызывают развитие секреторной диареи: термолабильного (LT), структурно и функционально связанного с холерным токсином, и термостабильного (ST). Синтез обоих токсинов детерминируется плазмидой. Факторами патогенности также являются пили IV типа, которые называют факторами колонизации CF (Colonization Factors). Их синтез контролируется второй плазмидой. Факторы колонизации CF служат пилями IV типа. Они различаются по антигенной специфичности, их иначе называют колонизационными антигенами, которых насчитывают более 21. Наиболее часто встречают СF1 и СF2.

Благодаря СF ЭТКП прикрепляются и размножаются на поверхности эпителия тонкой кишки. Колонизация поверхности тонкой кишки обеспечивает массивный выброс энтеротоксинов, которые нарушают водно-солевой обмен в кишечнике, приводя к развитию водянистой диареи. Механизм развития последней связывают с активацией адени-латциклазы LT кишечника, а гуанилатциклазы - ST. С ЭТКП связано 17 серогрупп, среди них серовары О6:Н16, О8:Н9, О78:Н11, О148:Н28. Заражение ЭТКП происходит водным и алиментарным путями.

Иммyнитет. При кишечных эшерихиозах вырабатывается местный иммунитет, опосредованный секреторными иммуноглобулинами А (IgA). После кишечного эшерихиоза, вызванного ЭТКП, происходит выработка антител к субъединице В LT, иммунологически родственной субъединице В холерного энтеротоксина.

У детей первого года жизни пассивный трансплацентарный иммунитет к ЭТКП обеспечивается проходящими через плаценту IgG. Естественный иммунитет детей первого года жизни обеспечивают бифидобактерии, которые колонизируют кишечник к 5-му дню жизни, и антитела, находящиеся в материнском молоке.

Надежный иммунитет к возбудителям парентеральных эшерихиозов не вырабатывается.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению санитарно-гигиенических правил, санитарному контролю источников водоснабжения, пищевых предприятий, продуктов питания.

Микробиологическую диагностику осуществляют бактериологическим методом. Материалом для исследования при кишечных эшерихиозах служат испражнения, при парентеральных - материал из соответствующего инфекционного очага (моча, отделяемое раны, кровь, спинномозговая жидкость). Исследуемый материал (кроме крови и ликвора) засевают на дифференциальные лактозосодержащие среды, после инкубации при температуре 37 °С в течение 18 ч отбирают колонии, агглютинирующиеся поливалентной ОВ-агглютинирующей сывороткой, которые подвергают идентификации до вида по биохимическим тестам с последующим определением их серологического варианта.

Род получил название по имени Э. Клебса, который впервые в 1875 г. описал микроорганизм. В патологии человека основная роль принадлежит трем видам: K. pneumoniae, K. oxytica, K. granulomatis, которые различаются по биохимическим свойствам и культуральным особенностям.

Морфология. Неподвижные грамотрицательные палочки размером 0,3-1,5×0,6-0,8 мкм, имеющие капсулу. Располагаются единично, парами или цепочками.

Культуральные свойства. За исключением вида K. granulomatis, который на искусственных питательных средах растет плохо, и его культивируют в желточном мешке куриного эмбриона, остальные виды клебсиелл нетребовательны к питательным средам. На жидких средах вызывают диффузное помутнение. На плотных образуют блестящие выпуклые слизистые колонии.

Биохимические свойства - основа для дифференциации внутри рода на виды и внутри вида. Способны расщеплять лактозу, поэтому относятся к группе колиформных бактерий. Разделение K. pneumoniae на подвиды проводится на основе биохимических свойств. Для клебсиелл характерно отсутствие продукции сероводорода. Они способны утилизировать цитрат, малонат, расщеплять мочевину. В отличие от других видов, K. oxytica продуцирует индол.

Антигенная стрyктyра. Обладают О-антигеном (более 12 серогрупп) и полисахаридным капсульным антигеном (более 85 групп).

Факторы патогенности. Полисахаридная капсула обеспечивает устойчивость к фагоцитозу и действию комплемента. Большинство клебсиелл обладают пилями III типа, продуцируют LT и ST, а также ферменты патогенности: нейраминидазу, ДНКазу, фосфатазу.

Экология и распространение. Благодаря наличию капсулы клебсиел-лы устойчивы в окружающей среде, длительное время сохраняются в почве, воде, помещениях. Чувствительны к кипячению и дезинфектантам. K. pneumoniae входит в состав факультативной микрофлоры кишечника, верхних дыхательных путей, влагалища. Обнаруживается на коже и слизистых оболочках.

Патогенез и заболевание y человека. K. pneumoniae, подвид pneumoniae, является возбудителем неспецифических инфекций дыхательных путей, органов мочевыводящей системы, пищевой токсикоинфекции. Особенно опасны штаммы, обладающие фактором множественной лекарственной устойчивости, так как они являются одними из ведущих возбудителей внутрибольничных инфекций, которые протекают с поражением дыхательных и мочевыводящих путей. Этот микроорганизм вызывает также гнойные послеродовые осложнения и неонатальную инфекцию новорожденных, которая протекает в виде пневмонии, кишечных расстройств и токсикосептических состояний, заканчивающихся летально.

Возбудитель подвида ozaenae вызывает озену - атрофический зловонный ринит. Клебсиелла подвида rhinoscleromatis вызывает риносклерому - хроническое деструктивно-гранулематозное заболевание носоглотки. K. oxytica является возбудителем внутрибольничных инфекций в урологических клиниках. K. granulomatis является возбудителем донованоза - венерической паховой гранулемы, которая проявляется гранулематозными изъязвлениями на коже и в подкожной клетчатке. Заболевание передается половым, реже бытовым путем, для него характерна эндемичность распространения, в основном в странах тропического климата.

Иммyнитет. Гуморальный иммунитет протективными свойствами не обладает. Антитела являются свидетелями инфекционного процесса. Процесс выздоровления связан с активацией фагоцитоза.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериологический метод исследования. Материал для исследования, выбор которого зависит от локализации инфекционного процесса, засевают на лактозо-содержащие дифференциальные питательные среды с последующим выделением чистой культуры возбудителя и ее идентификацией до вида и подвида. Серологическая диагностика проводится постановкой РСК с О-антигенами. Диагностику донованоза проводят бактериоскопическим методом путем обнаружения телец Донована в мазках из биоптата гранулем, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Лечение и профилактика. Средств специфической профилактики не существует. Лечение проводят бактериофагом клебсиелл и антибиотиками. Необходим контроль за антибиотикограммами.

Род получил название по имени К. Шига, который в 1898 г. детально изучил микроорганизм, известный в настоящее время под названием S. dysenteriae серовара 1.

Род Shigella включает четыре вида, которые различаются по биохимическим свойствам и антигенной структуре: S. dysenteriae - 12 сероваров, S. flexneri - 9 сероваров, S. boydii - 18 сероваров, S. sonnei - 1 серовар.

Морфология. Шигеллы - неподвижные палочки размером 0,5- 0,7×2-3 мкм, спор и капсул не образуют.

Культуральные свойства. Хорошо культивируются на простых питательных средах. На плотных средах образуют мелкие гладкие блестящие полупрозрачные колонии, на жидких - диффузное помутнение. Жидкой средой обогащения является селенитовый бульон. У S. sonnei отмечены при росте на плотных средах S-, R-диссоциации.

Биохимические свойства. Шигеллы обладают слабой биохимической активностью по сравнению с родами Escherichia и Salmonella.

Основные биохимические признаки, необходимые для идентификации при выделении чистой культуры:

S. dysenteriae не расщепляет маннитол. S. sonnei способен ферментировать лактозу медленно, в течение 72 ч. Является наиболее биохимически активным видом, по биохимической активности подразделяется на хемовары. От других видов шигелл S. sonnei можно отличить по биохимическим свойствам.

Резистентность. В зависимости от температуры, влажности, рН и вида возбудителя выживаемость шигелл во внешней среде, на предметах обихода колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Наиболее неустойчив во внешней среде вид S. dysenteriae. Шигеллы хорошо переносят высушивание, низкие температуры, но быстро погибают под воздействием прямых солнечных лучей и при нагревании (до 60 °С - через 30 мин, до 100 °С - мгновенно). Благоприятной средой для шигелл являются пищевые продукты. S. sonnei в молоке и молочных продуктах способны не только длительно переживать, но и размножаться. Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамин, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают шигеллы. У некоторых видов, в частности у S. dysenteriae, отмечен переход в некультивируемую форму.

Антигенная структура. Все шигеллы обладают соматическим О-антигеном, в зависимости от строения которого происходит подразделение на серовары, а S. flexneri внутри сероваров подразделяется на подсеровары. Серовароспецифические О-антигены S. flexneri детерминируются конвертирующими бактериофагами. S. sonnei обладает антигеном I фазы, который является К-антигеном.

Факторы патогенности. Все виды шигелл инвазируют слизистую оболочку толстой кишки с последующим межклеточным распространением. Эта способность связана с функционированием крупной плазмиды инвазии, которая имеется у всех четырех видов шигелл. В отличие от других видов шигелл, у которых эта плазмида имеет молекулярную массу 140 кДа, у S. sonnei эта плазмида составляет 120 МД и добавочно детерминирует синтез антигена фазы I. Плазмида инвазии детерминирует синтез Т3СС, через которую проникают в клетку эффекторные белки-инвазины, ipa-BCD (invasion plasmid antigens), которые чувствительны к трипсину. Именно поэтому процесс инвазии шигелл в эпителий кишечника происходит в толстой кишке.

/pa-BCD обеспечивают процесс инвазии эпителия слизистой оболочки толстой кишки через М-клетки и последующее проникновение шигелл в эпителиоциты слизистой оболочки с базальной стороны. Помимо ipa -BCD-инвазинов, в патогенезе играют роль белки внутриклеточного распространения, которые вызывают лизис мембраны эукариотической клетки, обеспечивая внутри- и межклеточное распространение. После проникновения в эпителиоциты шигеллы лизируют окутывающую их мембранную вакуоль, проникают в цитозоль клетки, где покрываются филаментами актина, формируя актиновый хвост, который способствует продвижению бактерии по клеточному цитозолю и проникновению в прилегающие клетки в результате полимеризации актина. Этот процесс происходит при участии белка внутриклеточного распространения (VirG), синтез которого также детерминируется плазмидой. Этот белок вызывает лизис мембран клеток хозяина, обеспечивая тем самым внутри- и межклеточное распространение шигелл. Плазмидные гены начинают экспрессироваться при температуре 37 °С, в условиях осмотического давления кишечника.

Шигеллы продуцируют шига-токсины (ST) и шигаподобные токсины (SL-T). Шига-токсин продуцируется S. dysenteriae серовара 1, остальные шигеллы продуцируют шигаподобные токсины. Это белковые токсины, состоящие из одной энзиматической субъединицы А и пяти рецепторных субъединиц В, имеющих сродство к рецептору Gb3 (globotriasylceramide), который локализуется на мембранах эндотелия капилляров. Субъединица А, проникнув в клетку, взаимодействует с 60S-субъединицей рибосом, необратимо блокируя синтез белка. Эти токсины не имеют гомологии ни с холерным токсином, ни с LT-токсином ЭТКП. Шига- и шигаподобные токсины накапливаются в периплазматическом пространстве клетки и выделяются в окружающую среду после гибели шигелл. У шигелл, отличных от S. dysenteriae серовара 1, шигаподобных токсинов вырабатывается в 1000 раз меньше, поэтому ареал действия токсина ограничивается стенкой кишечника. У S. dysenteriae серовара 1 токсин попадает в кровь и наряду с эндотелием подслизистой оболочки поражает также гломерулы почки, вследствие чего, помимо кровавой диареи, развивается гемолитический уремический синдром с почечной недостаточностью.

Эндотоксин защищает шигеллы от действия низких значений рН и желчи.

Эпидемиология. Шигеллы вызывают заболевания, называемые ши-геллезами (старое название - бактериальная дизентерия), которые являются антропонозными инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи. В развивающихся странах наиболее частыми возбудителями являются S. flexneri и S. dysenteriae серовара 1.

В отличие от других шигелл, S. dysenteriae вызывает длительные пролонгированные эпидемии шигеллеза. Передается в основном контактно-бытовым путем. Заболевание протекает с тяжелой клинической картиной и часто заканчивается летально. К тому же отмечено более быстрое формирование антибиотикорезистентности у S. dysenteriae, чем у других видов шигелл. Для S. flexneri характерен водный путь передачи. S. sonnei вызывает шигеллез в легкой форме, часто в виде бактерионосительства. Передается в основном алиментарным путем через молочные продукты. Осложнением шигеллезов может быть развитие кишечного дисбактериоза. Летальность при шигеллезах достигает 0,3%.

Патогенез и клиническая картина. Шигеллезы - это инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением толстой кишки с развитием колита и интоксикацией организма. Заболевание характеризуется сложными начальными этапами патогенеза. Проникнув через М-клетки в подслизистую оболочку, шигеллы взаимодействуют с макрофагами, вызывая их апоптоз. В результате происходит выделение цитокинов интерлейкина-8 (ИЛ), который инициирует развитие воспалительного процесса в подслизистой оболочке и, как следствие, воспалительной диареи (см. рис. 15-2).

Апоптоз фагоцитов позволяет шигеллам проникнуть в эпителиальные клетки с базальной стороны. Межклеточное распространение ши-гелл приводит к развитию эрозий. При гибели шигелл происходит выделение шига- и шигаподобных токсинов, действие которых вызывает появление крови в испражнениях. Патологический процесс ограничивается толстой кишкой. Бактериемия при шигеллезах не наблюдается. При шигеллезе, вызванном S. dysenteriae серовара 1, шига-токсин попадает в кровь, вызывая поражения гломерулов почки. При этом воспаленный эндотелий сужает сосуды, увеличивая скорость кровотока. Это приводит к повышению динамического давления, вызывая обнажение рецепторов для мультимерного фактора Виллебранда, который начинает агрегацию тромбоцитов, приводящую к окклюзии сосудов и развитию уремии.

Иммунитет. В защите от инфекции основная роль принадлежит секреторным IgA, предотвращающим адгезию, и цитотоксической анти-телозависимой активности интраэпителиальных лимфоцитов, которые вместе с секреторным IgA уничтожают шигеллы.

Микробиологическая диагностика. Основным методом является бактериологический, материалом для исследования служат испражнения. Для посева отбирают гнойно-слизисто-кровяные образования из средней порции кала, которые непосредственно высевают на ряд разных лактозо-содержащих и других дифференциально-элективных плотных питательных сред. В случае выявления бактерионосителей посев испражнений обязательно проводят в селенитовый бульон с последующим выделением возбудителя на плотных дифференциально-элективных питательных средах. Среди выросших на этих средах колоний отбирают лактозоотри-цательные, которые идентифицируют до вида и серовара, выделенные культуры S. flexneri - до подсероваров, а S. sonnei - до хемоваров. В качестве вспомогательного используют серологический метод с постановкой РНГА.

Лечение и профилактика. Для лечения по эпидемическим показаниям используют бактериофаг орального применения, антибиотики после определения антибиотикограммы. В случае возникновения дис-бактериоза применяют пробиотики для коррекции микрофлоры. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению санитарно-гигиенических правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов, при водоснабжении, правил личной гигиены и других мероприятий, аналогичных таковым при кишечном эшерихиозе.

Род получил название по имени Сальмона, который в 1885 г. описал микроорганизм, выделенный из свиньи и известный в настоящее время под названием «серовар S. Choleraesuis».

Морфология и кyльтyральные свойства. Подвижные грамотрицательные палочки размером 0,7-1,5×2-5 мкм. Капсул не образуют. Хорошо растут на простых питательных и желчесодержащих средах. На плотных средах могут образовывать колонии в R- и S-формах, на жидких - диффузное помутнение. Колонии в S-форме средних размеров, гладкие, блестящие, полупрозрачные с голубоватым оттенком. Серо-вар S. schottmuelleri (S. Paratyphi B) при росте на плотных средах образует слизистые валики. Жидкие среды обогащения при посеве крови: триптозосоевый бульон, бульон с сердечно-мозговой вытяжкой, желчный бульон, при посеве содержащие дополнительную микрофлору материалов (фекалии, желчь, мочу, пищевые продукты) - селенитовый бульон, а также тетратионатовый бульон, и среда Раппопорт-Васи-лиади (последнюю среду не используют для выделения S. Typhi). На лактозосодержащих дифференциальных средах образуют бесцветные колонии, на висмут-сульфитном агаре - колонии черного цвета, на среде BGA - розовые колонии.

Биохимические свойства. Обладают выраженной биохимической активностью. Основные биохимические свойства, необходимые для идентификации:

Антигенная структура и классификация. Сальмонеллы обладают соматическим О-антигеном, жгутиковым Н-антигеном. Некоторые сальмонеллы обладают К-антигеном. В связи с тем что по основным биохимическим свойствам представители рода Salmonella однотипны, дифференциация внутри рода проводится по антигенной структуре.

Имеется несколько классификаций сальмонелл, наиболее старая - классификация по Кауфману-Уайту, разработанная в 1934 г. (табл. 15-3). В основе этой классификации лежит подразделение сальмонелл на серологические группы по общности строения О-антигена и внутри серогруппы - на серовары в соответствии с различиями в строении Н-антигена.

О-антиген состоит из R-ядра и боковой S-цепи. К S-цепи присоединяются сахара, которые называются рецепторами и обозначаются цифрами. Критерием для объединения сальмонелл в серогруппу служит общность конечного сахара, который по химической природе является 3', 6'-дидезоксигексозой.

Н-антиген двухфазный. Это связано с тем, что его синтез кодируется двумя независимыми генами, работа одного из которых исключает работу другого. Именно поэтому в каждой клетке может быть синтезирован только один белок (фаза). Фазу I обозначают буквами, ее считают специфической, фазу II - цифрами, ее принято считать неспецифической.

В таблице Кауфмана-Уайта (см. табл. 15-3) серогруппы обозначают цифрами согласно номеру группового рецептора: (А) - 2; (В) - 4: (С1-С4) - 6, 7; (D1) - 9. Внутри серогруппы серовары расположены в алфавитном порядке. В прежних классификациях каждый серовар соответствовал виду.

В настоящее время род Salmonella состоит из двух видов: S. enterica и S. bongori.

S. enterica состоит из шести подвидов: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, hoitenae, indica. В него включены все сальмонеллы, служащие возбудителями у человека и теплокровных животных. Имена сероваров подвида enterica пишут с заглавной буквы, они соответствуют прежним видовым названиям, например: S. typhi - S. Typhi. Вид S. bongori подразделяется на 21 серовар и включает сальмонеллы, изолированные из холоднокровных животных.

Некоторые серовары сальмонелл, в частности S. Typhi, имеют по-лисахаридный Vi -антиген, служащий разновидностью К-антигена. Vi -антиген по химической структуре - полимер N-ацетилгалакто-зоаминоуроновой кислоты. Этот антиген - рецептор для бактериофагов. По спектру чувствительности к набору Vi -фагов устанавливают фа-говар S. Typhi, который необходим для эпидемиологического анализа вспышек брюшного тифа в целях определения источника инфекции. Vi- антиген может придавать бактериям явление О-инагглютинабельности.

Факторы патогенности сальмонелл. Вид S. enterica считают факультативным внутриклеточным паразитом, способным инвазировать не-фагоцитирующие клетки эпителия слизистой оболочки кишечника и размножаться в макрофагах. Это связано с тем, что, в отличие от вида S. bongori, вид S. enterica имеет в геноме шесть так называемых островков патогенности (pathogenicity island) SPI, детерминирующих синтез факторов патогенности, среди которых наибольшее значение в развитии патогенеза заболевания принадлежит двум: SPI-1 и SPI-2. Первый из них детерминирует синтез Т3СС-1, эффекторные белки которой вызывают инвазию эпителия слизистой оболочки кишечника путем реорганизации цитоскелета клетки хозяина и участвуют в развитии воспалительной диареи. SPI-2 контролирует синтез Т3СС-2, обеспечивающую размножение S. enterica в макрофагах и развитие системной инфекции. Эффекторные белки Т3СС-2 ингибируют процесс созревания фаголизосомы, то есть слияние вакуоли, содержащей сальмонеллу, с лизосомой, в результате чего предотвращается убивание сальмонеллы НАДФН-оксидазой фагоцита. Помимо функциональной активности SPI-2, на способность Salmonella сохраняться и размножаться в макрофагах влияет фермент сyпероксиддисмyтаза, синтез которой кодируется лямбдоподобным конвертирующим фагом.

Экспрессия генов SPI-1 регулируется высоким осмотическим давлением и низкой концентрацией кислорода, которые наблюдаются внутри кишечника. На активацию SPI-2 влияет низкий рН внутрифа-госомального окружения. Все сальмонеллы обладают эндотоксином, который вызывает в случае бактериемии развитие лихорадки. При достижении критической концентрации в тканях кишечника эндотоксин активирует каскад арахидоновой кислоты, в результате чего увеличивается синтез простагландинов и, как следствие, повышается уровень циклической аденозинмонофосфорной кислоты (цАМФ), приводящий к нарушению водно-солевого баланса кишечника и развитию диареи. Попав после заражения через рот в тонкую кишку, сальмонеллы инвазируют трансцитозом через М-клетки слизистую оболочку тонкой кишки без ее повреждения. Через М-клетки сальмонеллы транспортируются в субэпителиальное пространство, где захватываются макрофагами и дендритными клетками и привносятся ими в прилегающие к М-клеткам пейеровы бляшки. В них сальмонеллы, размножаясь в макрофагах, формируют первичный очаг инфекции.

Резистентность. Сальмонеллы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Выдерживают рН 4,0-9,0; в водоемах, сточных водах, почве сохраняют жизнеспособность до 3 мес, в комнатной пыли - от 80 до 550 дней. Хорошо переносят низкие температуры. Сохраняются в зараженных продуктах: в колбасе - 3 мес, замороженном мясе и яйцах - до 1 года, на овощах и фруктах - 5-10 дней. При нагревании до 56 °С сальмонеллы гибнут в течение 45-60 мин, при температуре 100 °С погибают мгновенно. Растворы дезинфицирующих веществ (5% раствор фенола, 3% раствор хлорамина, 3% раствор лизола) убивают сальмонеллы в течение 2-3 мин. При неблагоприятных условиях сальмонеллы могут переходить в некультивируемую форму.

Вызываемые заболевания. В зависимости от источника инфекции, путей передачи, особенностей патогенеза и форм проявления инфекционного процесса среди заболеваний, вызываемых сальмонеллами, различают системные инфекции (брюшной тиф и паратифы), сальмо-неллезные гастроэнтериты и госпитальный (нозокомиальный) сальмо-неллез.

Возбудители брюшного тифа и паратифов

Брюшной тиф - острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Протекает в генерализованной форме с поражением лимфатического аппарата кишечника, мезентериальных лимфатических узлов, паренхиматозных органов, с бактериемией. Характеризуется циклическим течением. Клинически проявляется выраженной интоксикацией с лихорадкой, развитием гепатолиенального синдрома, в ряде случаев розеолезной сыпью и энтеритом.

Название болезни введено Гиппократом, оно происходит от греческого слова typhos - «туман, спутанное сознание».

Этиология. Возбудителем брюшного тифа служит S. Typhi. Впервые возбудитель заболевания обнаружили в органах умерших людей Т. Брович (1874), Н.И. Соколов (1876) в России и К. Эберт (1880) в Германии. В 1884 г. Т. Гаффки выделил возбудителя в чистой культуре. Возбудителями паратифов служат S. Paratyphi A, описанная А. Брионом и Х. Кайзером, S. Paratyphi B, описанная Г. Шоттмюллером, и S. Paratyphi С.

По данным ВОЗ, ежегодно на земном шаре заболевают брюшным тифом 27 млн человек, смертность от него достигает 21 млн случаев в год. Возбудителей паратифа S. Paratyphi А, В, S. Sendai С выделяют реже, чем S. Typhi.

Возбудители брюшного тифа и паратифов являются сероварами подвида enterica, обладающими следующей антигенной структурой:

S.Typhi, S. Paratyphi С имеют полисахаридный Vi- антиген, S. Sendai O: 1, 9, 12; H: a,1,5.

Морфология и культуральные свойства типичны для рода Salmonella. Серовар S. Schottmuelleri (S. Paratyphi B) при росте на плотных средах образует слизистые валики. Жидкие среды обогащения при посеве крови:

На лактозосодержащих дифференциальных средах образуют бесцветные колонии.

Биохимические свойства в основном типичны для рода Salmonella. Отличительные особенности - отсутствие газообразования при ферментации S. Typhi, неспособность S. Paratyphi A продуцировать сероводород и декарбоксилировать лизин.

Эпидемиология. Брюшной тиф и паратифы являются антропонозами, то есть вызывают заболевание только у человека. Источником инфекции служит больной или бактерионоситель, которые выделяют возбудитель во внешнюю среду с испражнениями, мочой, слюной. Возбудители этих инфекций, как и другие сальмонеллы, устойчивы во внешней среде, сохраняются в почве, воде. S. Typhi может переходить в некультивируемую форму. Благоприятной для их размножения средой считают пищевые продукты (молоко, сметану, творог, мясной фарш, студень). Передача возбудителя осуществляется водным путем, играющим в настоящее время существенную роль, а также алиментарным и контактно-бытовым путями. Заражающая доза равна приблизительно 1000 клеток. Естественная восприимчивость людей к этим инфекциям высокая.

Патогенез и клиническая картина. Попав в тонкую кишку, возбудители тифа и паратифов инвазируют слизистую оболочку с помощью эффекторных белков Т3СС-1, формируя первичный очаг инфекции в пейеровых бляшках. Следует отметить, что в подслизистой оболочке осмотическое давление по сравнению с просветом кишечника ниже. Это способствует интенсивному синтезу Vi -антигена, который увеличивает антифагоцитарную активность возбудителя и подавляет выброс провоспалительных тканевых медиаторов клетками подслизистой оболочки. Следствием этого считают отсутствие развития воспалительной диареи на начальных этапах инфекции и интенсивное размножение микроорганизмов в макрофагах, приводящее к воспалению пейеровых бляшек и развитию лимфаденита, в результате чего происходит нарушение барьерной функции мезентериальных лимфатических узлов и проникновение сальмонелл в кровь, - развивается бактериемия. Это совпадает с концом инкубационного периода, который длится 10-14 сут. Во время бактериемии, которая сопровождает весь лихорадочный период, возбудители тифа и паратифов с током крови разносятся по организму, оседая в ретикулоэндотелиальных элементах паренхиматозных органов: печени, селезенки, легких, а также в костном мозге, где они размножаются в макрофагах. Из купферовых клеток печени сальмонеллы по желчным протокам, в которые они диффундируют, попадают в желчный пузырь, где также размножаются. Накапливаясь в желчном пузыре, сальмонеллы вызывают его воспаление и с током желчи реинфицируют тонкую кишку. Повторное внедрение сальмонелл в пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаления по типу феномена Артюса, их некрозу и изъязвлению, что может привести к кишечному кровотечению и прободению кишечной стенки. Способность возбудителей брюшного тифа и паратифов сохраняться и размножаться в фагоцитирующих клетках при функциональной недостаточности последних приводит к формированию бактерионосительства. Сальмонеллы также могут длительное время сохраняться в желчном пузыре, выделяясь с фекалиями в течение длительного времени, и контаминировать окружающую среду. К концу 2-й недели заболевания возбудитель начинает выделяться из организма с мочой, потом, материнским молоком. Диарея начинается в конце 2-й или начале 3-й недели заболевания, с этого времени возбудителей высевают из фекалий.

Клиническая картина брюшного тифа и паратифов характеризуется циклическим течением и проявляется лихорадкой (повышение температуры тела до 39-40 °С), интоксикацией, возникновением розеолезной сыпи, нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем.

Иммунитет после перенесенного заболевания напряженный и длительный. Протективный иммунный ответ обеспечивается синергическим действием клеточного иммунного ответа, в котором ведущая роль принадлежит активированным макрофагам. Гуморальный иммунитет самостоятельно не обладает протективной активностью, а является свидетелем инфекционного процесса. Первыми к концу 1-й недели заболевания появляются антитела к О-антигену, которые достигают максимальных титров к разгару заболевания, а потом исчезают. Антитела к Н-антигену возникают в период реконвалесценции, а также у привитых лиц, и длительно сохраняются. У бактерионосителей брюшного тифа обнаруживают антитела к Vi -антигену.

Микробиологическая диагностика. Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования определяют стадией течения болезни. Основной метод диагностики - бактериологический. Используют также серологическое исследование. На 1-й неделе заболевания и в течение всего лихорадочного периода S. Typhi и возбудители паратифов выделяют из крови. С конца 2-й недели заболевания проводят выделение копро-, били- и уринокультур, то есть материалом для исследования служат испражнения, желчь, моча. В 90% случаев возбудитель удается выделить из костного мозга даже тогда, когда из других материалов для исследования выделить возбудителя не удается, особенно если больной принимает антибиотики.

Посев крови осуществляют в соотношении 1:10 в желчный бульон или другие жидкие среды обогащения с последующим пересевом на плотные дифференциально-элективные среды (Эндо, Плоскирева, Мак-Конки). Остальные материалы для исследования высевают непосредственно на плотные дифференциально-элективные среды. Выделенную культуру возбудителя идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi ти-пируют Vi -фагами для определения источника инфекции.

Начиная с 2-й недели заболевания проводят серологическое исследование для определения наличия и типа антител с помощью РНГА с О-, Н- и Vi -диагностикумами. Положительным считают диагностический титр 1:200. В эндемичных по брюшному тифу регионах исследование рекомендуют проводить с использованием парных сывороток.

Профилактика и лечение. Для специфической профилактики брюшного тифа используют вакцину для профилактики брюшного тифа [«Вианвак» (Вакцина брюшнотифозная Ви-полисахаридная)^♠ ]. Для профилактики по эпидемиологическим показаниям лицам, которые проживают совместно с больным и которые употребляли продукты и воду, зараженные или подозрительные на заражение S. Typhi, назначают бактериофаг брюшнотифозный. Проводят этиотропную антибиоти-котерапию.

Неспецифическая профилактика включает санитарно-бактериологический контроль систем водоснабжения, соблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи, выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли, своевременное обнаружение и изоляцию больных.

Сальмонеллез - острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая различными сероварами S. enterica, за исключением сероваров S. Typhi, S. Paratyphi A, B, C, S. Sendai. Характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и протекает чаще в виде локальной инфекции в форме гастроэнтерита, реже в виде генерализованных форм - тифоподобной или септикопиемической.

Этиология и эпидемиология. Возбудителями сальмонеллеза служат различные серовары S. enterica, чаще входящие в подвид enterica, которые вызывают заболевание как у животных, так и у человека. Наиболее частые возбудители сальмонеллеза у человека - серовары S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis, доминирующим в настоящее время считают серовар S. Enteritidis.

Основной резервуар возбудителей в природе - сельскохозяйственные животные. Развитие промышленного животноводства способствует распространению сальмонелл среди животных (крупного и мелкого рогатого скота, свиней), у которых сальмонеллез протекает в форме как клинически выраженной системной инфекции, так и бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, молоком, околоплодными водами. Резервуаром сальмонелл являются также птицы (водоплавающие) и куры, у которых происходит трансовариальная передача возбудителя. Основные факторы передачи - молоко, мясо, яйца, субпродукты, особенно печень свиней и крупного рогатого скота, а также вода. Заражение происходит алиментарным и водным путями. Заражающая доза значительно больше, чем при брюшном тифе и паратифах, - от 10⁶ до 10⁸ бактериальных клеток.

Патогенез и клиническая картина. Заболевание чаще протекает в локальной форме гастроэнтерита, ведущим синдромом которого считают развитие воспалительной диареи. Инкубационный период - 12-72 ч. В развитии воспалительной диареи участвуют ассоциированные с микроорганизмом факторы, стимулирующие врожденный иммунитет. После инвазии слизистой оболочки тонкой кишки экспрессия SPI-1 приводит к синтезу эффекторных молекул Т3СС, которые вызывают индукцию врожденного иммунитета. Индукция синтеза Nf-kb-транскриптационного фактора приводит к выделению из ин-вазированных сальмонеллами клеток провоспалительных факторов ИЛ-8, ИЛ-1b, ИЛ-18, а также к притоку полиморфноядерных нейтро-филов (рис. 15-3). Последние выделяют простагландины, которые повышают уровень цАМФ, что влечет поступление в просвет кишечника ионов натрия, хлора и, как следствие, потерю воды клетками слизистой оболочки и развитие диареи. В результате того что в подслизистой оболочке осмотическое давление ниже, чем в просвете кишечника, экспрессия эффекторных молекул Т3СС-1 снижается. Именно поэтому для развития симптомов заболевания требуется попадание в организм большой инфицирующей дозы сальмонелл. Добавочным накоплением простагландинов и активации ими аденилатциклазы клеток lamina propria служит активация каскада арахидоновой кислоты эндотоксином, который накапливается в результате гибели сальмонелл. Кроме того, некоторые сальмонеллезные серовары вырабатывают белковый энтеротоксин, который непосредственно активирует Са⁺ -зависимую аденилатциклазу эпителиальных клеток крипт тонкой кишки, вызывая повышение уровня цАМФ, нарушение водно-солевого баланса и развитие диареи.

В результате воспаления происходит накопление активных форм кислорода и азота (нитрата и тетратионата), которые могут утилизироваться сальмонеллами, но не бактериями микрофлоры кишечника. Это приводит к распространению сальмонелл в кишечнике.

Клиническая картина сальмонеллеза характеризуется лихорадкой, диареей, рвотой, приводящими к обезвоживанию организма; абдоминальными болями, которые служат результатом возникающего воспаления.

При нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса и возникает бактериемия, в результате которой сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы и костный мозг, формируя вторичные гнойные очаги (септико-пиемическая форма). Патогенез возникновения тифоподобной формы аналогичен таковому брюшного тифа и паратифов. Системная инфекция возникает в 5-10% случаев, и встречают ее в основном у иммуно-дефицитных лиц.

Иммунитет ненапряженный, серовароспецифический, опосредованный секреторным IgA, который предотвращает процесс пенетра-ции сальмонеллами слизистой оболочки тонкой кишки. В крови могут определяться антитела, которые являются свидетелями инфекционного процесса.

Микробиологическую диагностику проводят бактериологическим и серологическим методами. Бактериологическому исследованию подвергают испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, костный мозг, кровь (при системных формах заболевания).

Серологическое исследование включает реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) и ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Профилактика. Основную роль играет специфическая профилактика среди сельскохозяйственных животных и птиц. Большое значение имеют неспецифическая профилактика, включающая проведение ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на предупреждение распространения возбудителей среди сельскохозяйственных животных и птиц, а также соблюдение санитарно-гигиенических правил на мясоперерабатывающих предприятиях, при хранении мяса и мясных продуктов, приготовлении пищи, правильная кулинарная и термическая обработка пищевых продуктов.

Лечение. Проводят патогенетическую терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена, при системных формах - этиотропную антибиотикотерапию.

Внутрибольничный (нозокомиальный) сальмонеллез

Этиология. Возбудители внутрибольничного сальмонеллеза - полиантибиотикорезистентные штаммы различных сероваров S. enterica, среди которых наиболее часто встречают S. Typhimutium, S. Enteritidis, S. Virhov, S. Infants, S. Haife.

Госпитальные штаммы сальмонелл представляют особую биологическую разновидность. Для них характерны наличие криптической плазмиды с типичной для определенного серовара молекулярной массой, отсутствие типируемости типовыми бактериофагами, изменение биохимических свойств.

Эпидемиология. Источником инфекции и основным резервуаром возбудителей служат дети и взрослые (больные и бактерионосители), находящиеся или поступающие в стационар. В эпидемический процесс вовлекаются, прежде всего, дети в возрасте до 1 года, особенно новорожденные, а также взрослые пациенты хирургических и реанимационных отделений, перенесшие обширные оперативные вмешательства, лица пожилого и старческого возраста, больные с тяжелой соматической патологией, сопровождающейся иммунодефицитом.

Передача сальмонелл при внутрибольничном сальмонеллезе осуществляется воздушно-пылевым (при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с адсорбированными на них сальмонеллами), контактно-бытовым (через предметы обихода, посуду, грязные руки персонала), алиментарным путями. Заражающая доза - от 1000 до 10 000 бактериальных клеток.

Клиническая картина. Характеризуется длительным инкубационным периодом - от 8 до 43 сут. Проявление болезни варьирует от бессимптомного носительства до выраженных кишечных расстройств с развитием системной инфекции, осложненной септикопиемией.

Иммунитет не формируется. Профилактику осуществляют поливалентным бактериофагом сальмонеллезным (Бактериофагом сальмонел-лезным групп ABCDE^♠ ). Проводят этиотропную антибиотикотерапию.

Род Proteus включает пять видов, из которых в патологии человека наибольшее значение имеют два: P. vulgaris и P. mirabilis, которые впервые были выделены Г. Хаузером в 1885 г. Название род получил в честь греческого бога Протея, способного принимать различные обличья.

Морфология. Палочки размером 0,4-0,6×1-3 мкм, расположенные попарно или цепочками, не образуют капсул, подвижны.

Культуральные свойства. Хорошо растут на обычных питательных средах. На плотных средах образуют два типа колоний. В Н-форме (от нем. Hauch - «дыхание») колонии роятся, образуя дочерние отростки. Это типичная форма роста. При неблагоприятных условиях, в частности при росте на средах с добавлением желчи, образуют О-формы (от нем. Ohne Hauch - «без дыхания») колоний, крупные, с ровными краями.

Физиология. Обладают выраженной биохимической активностью. Являются гнилостными микроорганизмами, способными окислять белки до α-кетокислот и аммиака. Основными биохимическими признаками, отличающими от других представителей семейства Enterobacteriaceae , являются:

Внутри рода подразделяются на виды на основе биохимических свойств. P. mirabilis, в отличие от P. vulgaris, утилизирует цитрат, не продуцирует индол и обладает орнитиндекарбоксилазой.

Антигенная структура. Обладают О- и Н-антигенами.

Резистентность. Устойчивы к воздействию факторов окружающей среды. Переносят нагревание до 60 °С в течение 1 ч. Длительно сохраняют жизнеспособность в слабых растворах фенола и других дезинфицирующих веществ.

Экология. Входят в состав факультативной микрофлоры толстой кишки и влагалища. Можно обнаружить в сточных водах.

Патогенез. Вызывают гнойно-септическую инфекцию, дисбактериоз кишечника, внутрибольничную инфекцию. Наиболее часто протей вызывает инфекцию мочевыводящей системы. В патогенезе инфекции мочевыводящих путей, вызванных протеем, важную роль играет продуцируемая им уреаза, которая, расщепляя мочевину, вызывает высвобождение аммиака, что повышает рН. Защелачивание мочи снижает растворимость кальция и магния, создавая благоприятные условия для отложения кальциевых и магниевых солей и образования почечных камней. Помимо уреазы, в развитии инфекционной патологии принимают участие гемолизин, гиалуронидаза, фимбрии. Перитрихиальные фимбрии протея, которых насчитывается шесть типов, вызывают колонизацию мочевыводящих путей, приводящую к развитию пиелонефрита, а также колонизацию с образованием биопленки мочевыводящих катетеров.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Для лечения используют бактериофаг колипротейный и проводят этиотропную антибиотикотерапию.

Иммунитет. Протективный иммунитет не формируется.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериологический метод исследования. Посев материала проводят на лактозосодержа-щие дифференциальные среды и скошенный агар по методу Щукевича (в конденсационную воду, в месте скоса агара). Выделенную культуру идентифицируют по биохимическим свойствам.

Род Yersinia включает 11 видов, три из которых в патологии человека имеют основное значение: возбудитель чумы Y. pestis и энтеропато-генные иерсинии, возбудитель псевдотуберкулеза Y. pseudotuberculosis и возбудитель кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica.

Род получил название по имени А. Иерсена, который в 1894 г. совместно с С. Китасато открыл возбудителя чумы. Подразделение внутри рода на виды проводится на основе биохимических свойств и подвижности.

Замечательное свойство иерсиний - их способность размножаться при различных температурах, что позволяет им приспосабливаться к меняющимся внешним условиям. Так, Y. pestis размножается в организме блохи при температуре внешней среды, а в организме млекопитающих - при температуре 37 °С. Еще больше выражена факультативная психрофильность у энтеропатогенных иерсиний, Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica: они способны размножаться в различных почвах, водоемах и на овощах при температуре 4 °С.

Все виды иерсиний, независимо от путей проникновения в организм хозяина, обладают способностью сохраняться в лимфоидной ткани, размножаясь в макрофагах. Эта способность обеспечивается плазми-дой pYV (pCad), кодирующей ТТСС, которая секретирует белки, вовлеченные в процесс экскреции эффекторных белков (Ysc), эффекторные белки Yops (Yersinia outermembrane proteins), обладающие антифагоцитарной активностью, и белок - регулятор их экспрессии LCR, ранее обозначавшийся как Vi -антиген. Среди белков, обладающих антифагоцитарной активностью, различают YopH, который, являясь тирозин-фосфатазой, ингибирует респираторный взрыв, YopT, разрушающий актиновые филаменты фагоцита, и YopP, вызывающий апоптоз.

Y. pestis, Y. pseudotuberculosis серовара О1 и Y. enterocolitica биотипа 1В обладают островком высокой патогенности, функционирование которого связано с утилизацией железа и необходимо для экспрессии вирулентности.

В связи со своей способностью размножаться при различных температурах и в различных местах обитания иерсинии выработали два механизма, контролирующих экспрессию генов, кодирующих факторы патогенности. Один механизм реагирует на изменение температуры, другой - на концентрацию ионов кальция. Плазмида pYV функционирует при температуре 37 °С и низкой концентрации ионов кальция (Са⁺ ).

Возбудитель чумы (Yersinia pestis)

Чума - острая природно-очаговая инфекция, относящаяся к группе карантинных (конвенционных), характеризующаяся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, легких, сепсисом и высокой летальностью.

Морфология. Y. pestis является неподвижной палочкой размером 1,5×0,7 мкм, овоидной формы, с биполярным окрашиванием анилиновыми красителями, напоминающей по форме английскую булавку. Имеет нежную капсулу.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных средах. Оптимальная температура роста - 28 °С, но может расти в широком диапазоне температур - от 2 до 40 °С. Для ускорения роста в питательные среды добавляют стимуляторы, сульфит натрия и гемолизированную кровь. При росте на плотных питательных средах через 8-12 ч появляются колонии в виде битого стекла. Через 18-20 ч инкубации вирулентные бактерии образуют колонии в R-форме, которые имеют форму кружевных платочков со светлым центром и фестончатыми краями. Бактерии с пониженной вирулентностью образуют колонии в S-форме. На жидких средах растут в виде пленки, от которых спускаются нити, напоминающие пещерные сталактиты; на дне образуется хлопьевидный осадок.

Биохимическая активность достаточно выражена. Основные биохимические свойства, используемые для дифференциации внутри рода:

По отношению к утилизации глицерина подразделяется на хемовары.

Антигенная структура. Обладает комплексом антигенов, многие из которых относятся к факторам патогенности. Имеет термостабильный О-антиген и термолабильный капсульный антиген. Протективной активностью обладают F1-антиген и LCR-белок. Имеет антигены, общие с антигенами эритроцитов нулевой группы крови человека.

Резистентность. Микроорганизм обладает психрофильностью. При понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре -22 °С бактерии сохраняют жизнеспособность в течение 4 мес, в замороженных трупах и блохах - до 1 года. При нагревании до 50 °С гибнут в течение 10 мин, до 100 °С - в течение 1 мин. Чувствительны к сулеме в концентрации 0,1%, к 3-5% растворам лизола и фенола, ультрафиолетовому облучению.

Эпидемиология. Чума относится к природно-очаговым инфекциям. Природные очаги чумы существуют на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В России такими очагами являются регионы Закавказья и Поволжья. Основными носителями возбудителя чумы в природных очагах являются грызуны (суслики, сурки, песчанки, тарбаганы, около 300 видов животных). У грызунов, впадающих зимой в спячку, чума протекает в хронической латентной форме. Эти животные являются источником инфекции в межэпидемический период. Вторичные очаги, связанные с деятельностью человека, обнаруживаются в географических зонах между 35° северной широты и 35° южной широты. В них источниками и хранителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей, от них заражаются некоторые виды домашних животных, в частности верблюды и, возможно, кошки.

Специфическими переносчиками в обоих типах очагов служат блохи вида Xenopsylla cheopsis. В инфицированной блохе возбудитель размножается в преджелудке, а при кровососании человека попадает в его кровь. Человек может заражаться:

Восприимчивость людей к чуме очень высокая. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями. В истории человечества известны три пандемии чумы. Первая, «юстинианова чума», свирепствовала в странах Ближнего Востока, Египте в VI в. и вызвала гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия, известная под названием «черная смерть», была занесена из Азии в Европу в 1348 г. Она унесла жизни более 50 млн человек, то есть четверти населения Европы. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге; особенностью этой пандемии явилось то, что она охватывала только портовые города, не распространяясь за их пределы.

Вследствие своей контагиозности, возможности аэрогенного инфицирования человека и устойчивости в аэрозоле Y. pestis входит в I группу потенциальных агентов биологического терроризма.

Патогенность. Y. pestis обладает многочисленными факторами патогенности, генетическая детерминация которых осуществляется как хромосомой, так и тремя плазмидами. Плазмида pYV детерминирует синтез Т3СС (Ysc-Yops), эффекторные белки которой обладают антифагоцитарной активностью. Антифагоцитарная активность обеспечивается также факторами патогенности, гены которых имеют хромосомную локализацию: внеклеточной аденилатциклазой, супероксиддисмутазой и белком рН6.

Крупная плазмида pFra детерминирует синтез F1-антигена, кап-сульного белка, препятствующего поглощению микроорганизма фагоцитами, и F2-фракции мышиного токсина, который не играет роли в патогенезе чумы у людей, но необходим в процессе колонизации кишечника блохи.

Синтез ферментов патогенности: плазмокоагулазы (активирующей плазминоген протеазу, обеспечивающую резистентность к действию комплемента), фибринолизина и пестицина - регулируется малой плазмидой pPst.

Патогенез и клиническая картина. Инкубационный период - 37 дней. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, ознобом, сильной головной болью, тошнотой и рвотой. Клинические проявления зависят от способа заражения. Различают бубонную, септическую и легочную формы. Редко встречаются кожная и кишечная формы заболевания.

Бубонная форма возникает при укусе блох и прямом контакте с зараженным животным. От места внедрения возбудитель с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его интенсивное размножение. В результате незавершенности фагоцитоза в лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием увеличенного в размерах, очень болезненного лимфатического узла - бубона. Вследствие утраты лимфатическим узлом барьерной функции микроорганизм попадает в кровеносное русло и разносится кровью по организму, поражая другие лимфатические узлы с развитием вторичной бубонной формы, а также различные органы и ткани, где формируются септико-пиемические очаги. Септическая форма заболевания может развиться непосредственно после укуса блохи или прямого контакта с инфицированным материалом. Наиболее тяжелой является легочная форма заболевания, которая может возникнуть как в результате гематогенного заноса в легкие возбудителя из бубона, так и при аэрогенном заражении от больного с легочной формой чумы или в результате использования возбудителя в качестве агента биологического терроризма. При легочной форме развивается пневмония, сопровождающаяся серозно-геморрагическим экссудатом, содержащим большое число микроорганизмов, кашлем с кровью и легочной недостаточностью. При прогрессировании заболевания у больного развивается помрачение сознания, он может впасть в кому. При нелеченой бубонной форме летальность составляет около 60%, нелеченая легочная форма характеризуется высокой (до 95-100%) летальностью.

Иммунитет. Протективная активность обеспечивается главным образом клеточным иммунным ответом, реализующимся через иммунные макрофаги. Иммунитет ограничен по длительности и напряженности. Описаны случаи повторных заболеваний.

Микробиологическая диагностика проводится в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о противоэпидемическом режиме работы противочумных учреждений. Для диагностики используют бактериологический, биологический, бактерио-скопический и серологические методы исследования. Материалом для исследования являются пунктаты бубона, мокрота, отделяемое кожных язв, рвотные массы, кровь, трупный материал. Материал засевают на жидкие и плотные питательные среды, которые инкубируют при температуре 28 °С в течение 12-20 ч. Биопробу ставят на морских свинках путем втирания исследуемого материала в скарифицированную кожу брюшной стенки животного. В качестве экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР, фагодиагностику. Серологическое исследование проводят постановкой ИФА, РНГА с применением парных сывороток.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика осуществляется вакциной для профилактики чумы (Вакциной чумной живой^♠ ) из штамма EV. Поствакцинальный иммунитет непродолжительный, около 6 мес. Вакцину вводят однократно, накожно или подкожно. Для массовой иммунизации вакцину вводят с помощью безыгольного инжектора. Имеется таблетированная форма вакцины из штамма EV для применения внутрь (Воробьев А.А., Земсков Е.М.).

Неспецифическая профилактика включает надзор за эпизоотиями среди грызунов в природных очагах, борьбу с синантропными грызунами и блохами в городах, предупреждение завоза чумы на территорию страны, которое осуществляется согласно международным санитарным правилам. Вся работа с заразным Y. pestis материалом и в госпиталях для больных чумой проводится в защитных противочумных костюмах с соблюдением строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой проводят карантинные мероприятия, этиотропную антибиотикотерапию.

Энтеропатогенные иерсинии ^[1]

Возбудители псевдотуберкулеза - Y. pseudotuberculosis и кишечного иерсиниоза - Y. enterocolotoca являются энтеропатогенными иерсиниями.

Будучи сапронозами, энтеропатогенные иерсинии распространены в природе. Они не только выживают во внешней среде, но и размножаются в различных ее объектах, воде, почве, растениях, в которые они через корневую систему попадают из почвы.

Обладают выраженной факультативной психрофильностью. Оптимум роста - при температуре 22-25 °С. Сохраняют жизнеспособность в диапазоне температур от -15 до -25 °С. Размножаются при температуре 4 °С. Размножение при низких температурах сопровождается продолжительностью стационарной фазы до 6 мес, что способствует накоплению большой биомассы бактерий. Популяция иерсиний во внешней среде поддерживается свободноживущими инфузориями вида Tetrahymena pyriformis. При этом происходит селекция устойчивых к фагоцитозу бактерий. Основными носителями возбудителей псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза среди животных являются грызуны и отчасти птицы, выделяющие иерсинии с экскрементами. Остро болеют кишечным иерсиниозом домашние свиньи, в связи с этим считают, что свиное мясо может быть фактором передачи Yersinia enterocolitica.

Температурная регуляция экспрессии генов факторов патогенности обеспечивает возможность перехода энтеропатогенных иерсиний из внешней среды к существованию внутри организма.

Заражение человека иерсиниями в основном происходит алиментарным и водным путями. Факторами передачи являются пищевые продукты, вода. Сезонность связана со значительным накоплением иерсиний в овощах за время длительного их хранения при относительно низких температурах. Роль грызунов при этом ничтожна, так как овощи могут быть первично инфицированы иерсиниями через корневую систему.

Начальные этапы инфекции характеризуются проникновением микроорганизмов через М-клетки слизистой оболочки кишечника путем трансцитоза. В этом процессе участвуют продукт гена INV хромосомной локализации, который экспрессируется при температуре ниже 37 °С, а также белок Ail, который обеспечивает резистентность к сыворотке. Попадание внутрь организма с температурой тела 37 °С приводит к экспрессии генов плазмиды pYV, среди эффекторных белков Т3СС (Ysc-Yop) которой, помимо белков Yops с антифагоцитарной активностью, имеется цитотоксин (YopE), повреждающий стенки кишечника. Проникновение в регионарные лимфатические образования кишечника и размножение в них приводят к развитию мезентериального лимфаденита, который наблюдается при обоих заболеваниях.

Иммунитет непрочный, нестерильный, сопровождающийся развитием гиперчувствительности замедленного типа. Антитела не обладают протективной активностью.

Микробиологическая диагностика. Применяют бактериологический и серологические методы исследования. Возбудители иерсиниозов выделяются из организма главным образом с испражнениями, где они обнаруживаются как во время болезни, так и в период рецидивов. В зависимости от формы заболевания могут быть исследованы также удаленные мезентериальные лимфатические узлы, аппендикс, гной из полостей и абсцессов, моча и смывы из зева, суставная и бронхиальная жидкость. Материал для исследования помещают в 1/15 М-фосфатный буферный раствор и подвергают холодовому обогащению при температуре 4 °С в течение 21 дня, производя каждые 3 сут пересев на плотные среды (Эндо, Серова, Мак-Конки). Выросшие колонии идентифицируют по биохимическим свойствам, антигенной структуре и чувствительности к бактериофагам.

Для выявления специфических антител в сыворотке крови и их динамики традиционно используют развернутую реакцию агглютинации.

Минимальный диагностический титр равен 1/160-1/200. Следует отметить, что реакция агглютинации выявляет антитела лишь с 2-й недели болезни, поэтому гораздо большее диагностическое значение имеет динамика титров антител.

В то же время РНГА выявляет антитела в более ранние сроки, однако динамика увеличения титров антител здесь менее наглядна. Для дифференцировки специфического иммунного ответа, возникающего в острой фазе болезни, от имеющихся в сыворотке так называемых фоновых антител наиболее целесообразно использовать ИФА для определения специфических иммуноглобулинов различных классов - М и G. Наличие IgM-антител свидетельствует об острой инфекции.

Профилактика и лечение. Специфическая профилактика не разработана. Проводят этиотропную антибиотикотерапию.

Возбудитель псевдотуберкулеза (Y. pseudotuberculosis) впервые был описан в 1883 г. Л. Маляссе и В. Виньялем. Является капсулообразующей палочкой с биполярным окрашиванием, размером 0,8 = 2 × 0,4 + 0,6 мкм, которая обладает подвижностью только при температуре ниже 37 °С. При росте на плотных питательных средах при температуре ниже 37 °С образует колонии в S-форме, при температуре 37 °С - колонии в R-форме. На жидких средах образует пленку.

Биохимически внутри вида возбудитель однороден. Отличительными признаками являются ферментация рамнозы и отсутствие ферментации сахарозы.

По строению О-антигена подразделяется на восемь сероваров. Имеет Н-антиген.

Псевдотуберкулез - инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфностью клинической картины, затяжным течением, аллергизацией организма. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды млекопитающих, в основном грызуны, выделяющие микроорганизм с испражнениями, а также вода, почва, растения, в которых накапливается микроорганизм. Человек заражается водным и алиментарным путями. Основными факторами передачи являются вода и сырые овощи. Заражения человека от больного или носителя не происходит. Болезнь распространена повсеместно, возникает в виде спорадических или эпидемических вспышек. Инкубационный период - 3-10 дней. Заболевание протекает в локальной форме мезентериального лимфаденита или генерализованной форме, которая возникает при прорыве лимфатического барьера и развитии бактериемии, в результате которой микроорганизм разносится по организму, вызывая образование гранулем в суставах, печени, селезенке, легких. Генерализованная форма протекает в виде скарлатиноподобной, абдоминальной, желтушной, артралгической и смешанной форм. Наблюдается сильная аллергиза-ция организма. Возможен летальный исход.

В отличие от Yersinia enterocolitica, возбудитель псевдотуберкулеза имеет дополнительные факторы патогенности: антифагоцитарный фактор рН6 и суперантиген YPM, с которым связывают генерализацию процесса, аллергизацию организма, развитие узловой эритемы.

Возбудитель кишечного иерсиниоза (Yersinia enterocolitica) впервые описали Дж. Шлейфстейн и М. Калеман в 1939 г. Является подвижной грамотрицательной палочкой, не образующей капсулу.

Обладает выраженной биохимической активностью. Внутри вида по спектру биохимической активности (индолообразование, утилизация эскулина, реакция Фогеса-Проскауэра) подразделяется на пять хемо-варов. В отличие от Y. pseudotuberculosis, ферментирует сахарозу, продуцирует ортнитиндекарбоксилазу, не ферментирует рамнозу.

По строению О-антигена подразделяется более чем на 70 сероваров. Наиболее часто заболевание у человека вызывают серовары О3, О5, О9, О8.

Резервуаром возбудителя в природе являются вода, почва, растения. Инфицированные вода и растения способствуют распространению инфекции среди сельскохозяйственных животных, крупного рогатого скота, свиней. Основные пути передачи - водный и алиментарный (через воду, молоко, овощи).

Кишечный иерсиниоз - инфекционное заболевание с поражением тонкой и толстой кишки и развитием мезентериального лимфаденита.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 сут. Различают гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично-очаговую формы болезни. У иммунодефицитных лиц может возникнуть сепсис. Болезнь может протекать хронически в виде «здорового бактерионосительства» до 1,5-2 лет. В развитии кишечной симптоматики и диареи принимают участие цитотоксин (YopE) и детерминируемый хромосомным геном термостабильный энтеротоксин (Yst).

Семейство Vibrionaceae включает три рода: Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas. Они обитают на водных поверхностях земного шара, как морских, так и пресноводных, являясь во многих случаях симбионтами водной фауны. Морфологически представляют собой грамотрицательные изогнутые палочки, не образующие спор, подвижные за счет полярно расположенных жгутиков. Большинство из них оксидазоположительны. Обладают как ферментативным, так и окислительным типом метаболизма. Неприхотливы к питательным средам. В связи с тем что большинство из них являются естественными обитателями морей, для их культивирования следует в питательные среды добавлять 0,5-2% раствор натрия хлорида (NaCl).

Холера - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением тонкой кишки, нарушением водно-солевого обмена и интоксикацией. Это особо опасная карантинная инфекция. Возбудителями холеры являются представители вида Vibrio cholerae серогрупп О1 и О139.

Возбудители холеры относятся к роду Vibrio, семейству Vibrionaceae. Внутри вида Vibrio cholerae различают два основных биовара: биовар cholerae classic, открытый Р. Кохом в 1883 г., и биовар ElTor, выделенный в 1906 г. в Египте Ф. и Е. Готшлихами на карантинной станции Эль-Тор.

Морфология. Холерный вибрион - грамотрицательная палочка в форме запятой, длиной 2-4, толщиной 0,5 мкм. Не образует спор и капсул, монотрих, чрезвычайно подвижен.

Культуральные свойства. Является факультативным анаэробом, но предпочитает аэробные условия роста, поэтому на поверхности жидкой питательной среды образует пленку. Холерный вибрион неприхотлив в росте и может расти на простых средах. Оптимальная температура роста - 37 °С и рН - 8,5-9,0. Для оптимального роста требует присутствия в среде 0,5% раствора натрия хлорида. Средой накопления является 1% щелочная пептонная вода, на которой он образует пленку в течение 6-8 ч. Элективной средой является TCBS-среда (тиосуль-фатцитратный сахарозо-желчесодержащий агар), на котором образует колонии желтого цвета. Щелочной и триптонсоевый агары используют для субкультивирования.

Биохимические свойства. Биохимически активен. Оксидазоположителен. Обладает протеолитическими и сахаролитическими свойствами: продуцирует индол, лизиндекарбоксилазу, разжижает в воронковидной форме желатин, сероводород не продуцирует. Ферментирует глюкозу, сахарозу, маннозу, крахмал, лактозу (медленно). Не сбраживает рамнозу, арабинозу, дульцит, инозит, инулин. Обладает нитратредуктазной активностью.

Холерные вибрионы различаются по чувствительности к бактериофагам. Классический холерный вибрион лизируется бактериофагами IV группы по Mukerjee, вибрион биовара Эль-Тор - бактериофагами V группы. Дифференциация среди биоваров возбудителей холеры проводится по биохимическим свойствам, а также по способности гемо-лизировать эритроциты барана, агглютинировать куриные эритроциты; по чувствительности к полимиксину и бактериофагам. Биовар Эль-Тор резистентен к полимиксину, агглютинирует куриные эритроциты и гемолизирует эритроциты барана, дает положительный результат в реакции Фогеса-Проскауэра и гексаминовом тесте. V. diolerae О139 по фенотипическим признакам относится к биовару Эль-Тор.

Антигенная структура. Холерный вибрион обладает О- и Н-антигенами. В зависимости от строения О-антигена различают более 200 серогрупп, среди которых возбудителями холеры являются серо-группы О1 и О139. Внутри серогруппы О1 в зависимости от сочетания А-, В- и С-субъединиц происходит подразделение на серовары: Огава (АВ), Инаба (АС) и Гикошима (АВС). Вибрионы серогруппы О139 агглютинируются только сывороткой О139. Н-антиген является общеродовым антигеном.

Факторы патогенности. Главными факторами патогенности являются холерный энтеротоксин (СТ), токсинкорегулируемые пили (Тср), нейраминидаза и растворимая гемагглютининпротеаза.

Токсинкорегулируемые пили являются пилями IV типа, которые обеспечивают колонизацию микроворсинок тонкой кишки, участвуют в образовании биопленок на поверхности панциря гидробионтов, а также являются рецепторами для конвертирующего бактериофага СТХ.

Холерный энтеротоксин - белок с молекулярной массой 84 000 Д, синтез которого осуществляется геном, локализованным на бактериофаге СТХ. Только серогруппы О1 и О139 лизогенизированы этим бактериофагом. Токсин состоит из одной субъединицы А и пяти субъединиц В. Субъединица А состоит из двух полипептидных цепочек - А1 и А2, связанных между собой дисульфидными мостиками. В субъединичном комплексе В пять одинаковых полипептидов соединены друг с другом нековалентной связью в виде кольца. В-субъединицы ответственны за связывание всей молекулы токсина с клеточным рецептором, которым является моносиаловый ганглиозид GМ1; им очень богаты эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки. Для того чтобы В-субъединицы могли взаимодействовать с рецептором GМ1, от него должна быть отщеплена сиаловая кислота, что осуществляется ферментом нейраминидазой, которая способствует реализации действия токсина. Прикрепление В-субъединичного комплекса к мембране кишечного эпителия позволяет субъединице А1 проникнуть в клетку, где она активирует аденилатциклазу, переводя ее в постоянное активное состояние, следствием чего является усиление синтеза цАМФ. Под влиянием цАМФ в кишечнике изменяется активный транспорт ионов. В области крипт эпителиоцитами усиленно выделяются ионы хлора (С1^- ), а в области ворсинок затрудняется всасывание ионов натрия (Na+) и С1^- , что составляет осмотическую основу для выделения в просвет кишечника воды.

Растворимая гемагглютининпротеаза играет важную роль в откреплении возбудителя от поверхности кишечника в результате ее деструктивного действия на рецепторы кишечного эпителия, ассоциированные с вибрионами, давая возможность возбудителю инфицировать новые участки тонкой кишки. Кроме того, у холерного вибриона имеется эндотоксин, который, активируя каскад арахидоновой кислоты, запускает синтез простагландинов, результатом действия которых являются сокращение гладкой мускулатуры кишечника и развитие тенезм, а также добавочные белковые токсины (zonulo и энтеротоксины), которые участвуют в увеличении проницаемости стенки кишечника.

Отношение к факторам окружающей среды. Возбудители холеры чувствительны к ультрафиолетовым лучам, высушиванию, дезинфек-тантам (за исключением четвертичных аминов), кислым значениям рН, нагреванию. Источниками инфекции являются больной человек, бактерионосители, а также водная среда и гидробионты. Носительство вибриона Эль-Тор встречается чаще, чем классического вибриона (на одного больного холерой приходится 10-1000 носителей). Возбудитель холеры, особенно биовар Эль-Тор, способен к существованию в воде в симбиозе с гидробионтами, водорослями, в неблагоприятных условиях может переходить в некультивируемую форму. Эти свойства позволяют отнести холеру к антропонозно-сапронозным инфекциям.

Эпидемиология. Холера известна с древних времен. Однако до начала XIX в. она встречалась только в Индии, где в устье рек Ганг и Брахма-путра расположен гиперэндемический очаг этого заболевания. В 1817 г. распространение холеры вышло за пределы этого гиперэндемического очага и достигло Европы и Америки. С 1817 по 1926 г. человечество пережило шесть пандемий холеры, вызванных классическим биоваром. В 1961 г. началась седьмая пандемия, причиной которой являлся био-вар Эль-Тор. В декабре 1992 г. в Бангладеш началась эпидемия холеры, которая была вызвана V. cholerae О139 Bengal, который является генетическим дериватом пандемического штамма Эль-Тор с измененной антигенной структурой. Эпидемия, вызванная этим штаммом, в последующем распространилась на другие страны, спорадические случаи заболеваний были зафиксированы и в России.

Клиническая картина. Инкубационный период - от 2 ч до 6 дней. Болезнь развивается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С, рвоты, диареи, болей в животе, тенезмов. Стул имеет вид рисового отвара. Резкое обезвоживание приводит к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию почечной недостаточности. При отсутствии лечения болезнь может перейти в стадию холерного алгида (от лат. algidus - «холодный»), характерным признаком которого является снижение температуры тела до 34 °С. При отсутствии лечения холерный алгид заканчивается летально.

Иммунитет непрочный, непродолжительный.

Микробиологическая диагностика. Основу микробиологической диагностики составляют выделение и идентификация возбудителя. Материалом для исследования служат испражнения, рвотные массы, пищевые продукты, вода, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды. Материал засевают на элективную питательную среду, TCBS-агар с последующим субкультивированием на неселективных средах и идентификацией по антигенной структуре и биохимическим свойствам. Дополнительно факультативно можно сделать посев и на щелочную пеп-тонную воду с последующим субкультивированием на TCBS-агаре. Для экспресс-диагностики используют РИФ и ПЦР.

Профилактика холеры направлена главным образом на выполнение санитарно-гигиенических требований и проведение карантинных мероприятий. Для специфической профилактики, имеющей вспомогательное значение, применяют холерную убитую вакцину и комплексный препарат, состоящий из холерогена-анатоксина и О-антигена сероваров Огава и Инаба. Для лечения проводят патогенетическую терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена, и этио тропную антибиотикотерапию.

Негалофильные патогенные вибрионы. V. cholerae non O1/O139 являются естественными обитателями пресных и умеренно соленых водоемов. Наиболее часто их обнаруживают в Юго-Восточном и Юго-Западном регионах с жарким тропическим климатом. По строению О-антигена определено более 200 серологических групп. Они вызывают заболевания от диарей, которые носят спорадический характер или проявляются в виде групповых вспышек, до системных заболеваний с внекишечной локализацией, включая септицемии. Холерные вибрионы не О1 и не О139 способны продуцировать термолабильный токсин, сходный, но не идентичный холерному энтеротоксину, цитолизин, гемолизин, термостабильные токсины, ответственные за развитие диарей.

Помимо вида V. cholerae, еще 12 видов рода Vibrio способны вызвать заболевание у человека. Вибрионы многих видов являются галофильными, они обитают в морях, концентрация соли в воде которых колеблется от 5 до 30%, поэтому при культивировании в искусственных условиях они требуют присутствия в питательных средах 2-3% концентрации NaCl. Они обладают выраженной биохимической активностью, их дифференциация проводится по биохимическим свойствам и тесту тяжа (string-test). Среди галофильных вибрионов по частоте и тяжести вызываемых ими заболеваний особое место занимают парагемолитические вибрионы. V. parahaemolyticus является обитателем акваторий, омывающих Японию, Юго-Восточную Азию, Латинскую Америку. Заражение происходит при использовании в пищу термически необработанных обитателей моря. Больной человек не представляет опасности для окружающих, если исключена возможность инфицирования им пищевых продуктов. Отличительными биохимическими признаками V. parahaemolyticus является неспособность ферментировать сахарозу, целлобиозу, салицин. Возбудитель обладает лизиндекарбоксилазой. Патогенность обусловлена продукцией энтеротоксина, термолабильного и прямого термостабильного гемолизина, который обладает кардиотоксическим и энтеротоксическим свойствами. Антигенная структура представлена О-антигеном (12 се-роваров) и К-антигеном (66 сероваров). Каждый К-антиген сочетается с определенным О-антигеном, образуя ту или иную серогруппу. К группе галофильных вибрионов, которые вызывают преимущественно септицемии или раневые инфекции, относят V. vulnificus, V. damsela, V. alginolyticus. V. vulnificus обитает в прибрежных водах и устьях рек Тихоокеанского и Атлантического побережий. Микроорганизм вызывает у людей первичный сепсис, раневые инфекции, в основном у лиц, занимающихся ручной разделкой продуктов моря. Синдром первичного сепсиса может развиться после употребления в пищу сырых моллюсков, как правило, у лиц с иммунодефицитом. V. vulnificus продуцирует лизиндекарбоксилазу, ферментирует целлобиозу, салицин, лактозу. Патогенность связана с наличием капсулы, выработкой коллагеназы, фосфолипазы, цитотоксина.

Среди вибрионов известна также группа способных к биолюминесценции вибрионов (V. phosphorescens, V. albensis).

Для микробиологической диагностики используют бактериологический метод. Для идентификации галофильных вибрионов применяют те же среды, что и для возбудителей холеры, но с увеличением до 1,5% натрия хлорида. Материалом для исследования в зависимости от характера заболевания являются испражнения, рвотные массы, желчь, раневое отделяемое, кровь, спинномозговая жидкость.

Род Aeromonas включает 12 видов, из которых в патологии человека имеют значение A. hydrophila, A. caviae, A. veronii подвида sobria.

Морфология. Аэромонады являются грамотрицательными палочками, подвижные, имеют капсулу. Подвижность связана с наличием полярного жгутика. Некоторые виды при росте на плотных питательных средах образуют пучок жгутиков.

Культуральные свойства. Факультативные анаэробы. Оксидазо- и каталазоположительны. Растут на простых питательных средах, на щелочной пептонной воде. На кровяном агаре образуют прозрачный гемолиз. На лактозосодержащих дифференциальных средах образуют лактозоотрицательные колонии. Обладают природной устойчивостью к β-лактамным антибиотикам и вибрионоцидам. Именно поэтому средой для их выделения является кровяной агар с добавлением ампициллина в дозе 15 мг/л.

Биохимические свойства. Биохимически активны. Продуцируют индол, разжижают желатин. Дифференциация их проводится по биохимическим тест-системам для представителей Enterobacteriaceae.

Антигенная структура. По строению О-антигена подразделяются на 44 серогруппы. В патологии человека важную роль играют серогруппы О₁₁ , О₁₆ , О₃₄ .

Факторы патогенности. Адгезины: филаментозные адгезины, белковый S-слой, белки наружной мембраны. Токсические субстанции: цитотоксин (аэролизин, цитолизин), термолабильный энтеротоксин, не имеющий антигенного перекреста с холерным токсином, термостабильный энтеротоксин, имеющий антигенный перекрест с холерным токсином гемолизин, термостабильная серинпротеаза, две термостабильные металлопротеазы, фосфолипаза, хитиназа.

Эпидемиология. Естественная среда обитания - водная система. У человека вызывают гастроэнтериты, раневую инфекцию, септицемию (у иммунодефицитных лиц).

Диагностика. Проводят бактериологическое исследование. При выделении возбудителя из фекалий посев производят на щелочную пептонную воду. После ночной инкубации делают пересев на кровяной агар с ампициллином. При выделении из раны мазок из гноя непосредственно засевают на кровяной агар с ампициллином и параллельно на щелочную пептонную воду. Колонии, выросшие на кровяном агаре, окруженные зоной гемолиза, исследуют на наличие оксидазы и ката-лазы и проводят биохимическую идентификацию для энтеробактерий.

Лечение. Этиотропная антибиотикотерапия.

Таксономическое положение. Бактерии рода Haemophilus относят к семейству Pasteurellaceae.

В названии рода Haemophilus (от греч. haima - «кровь», philos - «любить») отражена зависимость этих бактерий от крови или ее производных при росте на искусственных питательных средах. Среди представителей рода описано около 20 видов бактерий. Гемофильные бактерии - мелкие грамотрицательные палочки, которые культивируют на обогащенных питательных средах, содержащих кровь или ее компоненты в качестве факторов роста (см. ниже). Многие микроорганизмы этого рода в норме обитают на слизистых оболочках дыхательных путей человека. Наиболее важная роль в патологии человека принадлежит бактериям вида Haemophilus influenzae, преимущественно типа b. Они вызывают инфекции с респираторным механизмом заражения (менингиты, синуситы, бронхиты и др.), преимущественно у детей. Кроме того, патогенным для человека считается возбудитель мягкого шанкра H. ducreyi.

Гемофильные палочки были впервые выделены русским бактериологом М.И. Афанасьевым в 1891 г. и позднее, в 1892 г., немецким бактериологом Р. Пфейффером от больных, умерших от гриппа. Бактерии H. influenzae долгое время считали возбудителем гриппа и называли палочкой инфлюэнцы (от англ. influenzae - «грипп»). Традиционно также и другое название - «палочка Пфейффера».

Морфология и тинкториальные свойства. Гемофильные бактерии - мелкие грамотрицательные сферические, овоидные или палочковидные бактерии, которые располагаются парами в виде коротких цепочек или нитей. Они неподвижны, спор не образуют, имеют пили. Наличие капсулы - непостоянный признак, и ее обнаружение может служить маркером вирулентности штамма (см. ниже).

Культуральные свойства. Факультативные анаэробы, но лучше растут в аэробных условиях. Гемофилы не способны синтезировать гем, входящий в состав ферментов дыхательной цепи, и/или НАД (НАДФ), служащий кофактором окислительно-восстановительных ферментов. Именно поэтому они нуждаются в факторах роста, присутствующих в крови: Х-факторе (протопорфирин IX в составе гематина или гемина), а также V-факторе (НАД или НАДФ).

Для культивирования гемофильной палочки применяют шоколадный агар - питательную среду коричневого цвета, которую получают путем прогревания кровяного агара при температуре 80 °С в течение 15 мин. Оптимальная температура роста бактерий - 35-37 °С. Колонии появляются через 36-48 ч. Для H. influenzae характерна R-, S-диссоциация, то есть способность к образованию R- и S-форм колоний. Слизистые, более крупные (диаметром 3-4 мм) радужные S-формы колоний характерны для капсульных вирулентных штаммов. Слабовирулентные бескапсульные варианты гемофильной палочки образуют R-колонии - более мелкие (около 1 мм), мелкозернистые, с неровными краями.

Характерной особенностью гемофильных бактерий считают «феномен кормушки» или «феномен сателлита»: они могут расти на кровяном агаре вокруг колоний стафилококков или других бактерий, вызывающих гемолиз или продуцирующих НАД. Гемофильные бактерии гемолитической активностью не обладают.

Биохимическая активность. Идентификация гемофильных палочек основана на их потребности в факторах роста (табл. 15-4, 15-5) и некоторых биохимических тестах.

Гемофильные бактерии ферментируют глюкозу до кислоты, восстанавливают нитрат до нитрита. H. influenzae подразделяют на восемь био-варов (I-VIII) в зависимости от их способности продуцировать индол, уреазу, орнитиндекарбоксилазу. Кроме того, вид H. influenzae включает биовар aegyptius (см. табл. 15-4, 15-5). Каталазная и оксидазная активность различны у разных видов гемофильных бактерий.

Антигенные свойства. H. influenzae обладают соматическим О-антигеном и капсульным полисахаридным К-антигеном. В зависимости от особенностей строения последнего H. influenzae делят на шесть серотипов (а, b, c, d, e, f). Капсульный антиген наиболее важного в патологии человека серотипа b гемофильной палочки представляет собой полимер рибозы и рибитола - полирибозорибитолфосфат (PRP).

Примечания: «+» - наличие признака; «-» - отсутствие признака; X-фактор - гемин; V-фактор - НАД (НАДФ).

Капсульные варианты гемофильных бактерий могут быть идентифицированы с помощью теста набухания капсулы или РИФ со специфическими сыворотками. Большинство вариантов H. influenzae, представителей нормальной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, являются бескапсульными формами, которые принято называть нетипируемыми.

Факторы вирулентности. Ведущим фактором вирулентности H. influenzae служит капсула, которая защищает бактерии от фагоцитоза. Штаммы, имеющие капсулу (преимущественно серотипа b), вызывают наиболее тяжело протекающие инфекции.

Гемофильные палочки могут также продуцировать IgA-протеазу, инактивирующую секреторные антитела. IgA-протеаза и пили (фимбрии) возбудителя играют ведущую роль в прикреплении микроорганизмов к эпителию дыхательных путей и его колонизации.

ЛПС наружной мембраны H. influenzae играет роль эндотоксина, участвуя также в процессах адгезии и инвазии гемофильной палочки. Эндотоксин может также вызывать паралич ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей человека, способствуя тем самым микробной колонизации верхних дыхательных путей.

Резистентность. Бактерии малоустойчивы в окружающей среде. Гемофильные бактерии довольно чувствительны к нагреванию и обычным дезинфицирующим средствам. H. influenzae может продуцировать β-лактамазу, придающую ей устойчивость к некоторым β-лактамным антибиотикам.

Эпидемиология. H. influenzae патогенны только для человека.

Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель. Ведущий механизм заражения гемофильной инфекцией - респираторный, путь передачи - воздушно-капельный (при распылении капель секрета верхних дыхательных путей во время кашля, разговора, чихания).

Гемофильные палочки вызывают пневмонии, средние отиты (поражение среднего уха), синуситы (воспаление придаточных пазух носа), ларинготрахеиты, бронхиты и другие инфекции дыхательных путей. Наиболее опасны менингиты и септицемии гемофильной этиологии, которым чаще подвержены дети в возрасте от 2 мес до 6 лет. Встречают гемофильную инфекцию и у пациентов старшего возраста, в особенности у больных с хронической легочной патологией, сниженным иммунитетом, а также у курильщиков.

Патогенез и клиническая картина. Проникая через верхние дыхательные пути, H. influenzae прикрепляется к мерцательному эпителию и колонизирует его. Затем бактерии проникают в подслизистый слой и с помощью эндотоксина вызывают местные гнойно-воспалительные процессы.

H. influenzae, преимущественно типа b, может распространяться в организме гематогенно, вызывая септицемию, септический артрит, эндокардит. После проникновения через гематоэнцефалический барьер капсульные варианты гемофильной палочки вызывают тяжелые гнойные менингиты. Воспалительный экссудат накапливается в спинномозговом канале и желудочках мозга и служит хорошей питательной средой для гемофильной палочки, способствуя ее размножению. Нарушение оттока жидкости из субарахноидального пространства приводит к повышению внутричерепного давления, субдуральному отеку, а васкулит и тромбофлебит мягкой мозговой оболочки - к некротическим изменениям мозговой ткани. Гнойный менингит, вызванный H. influenzae типа b, заканчивается летально в 5% случаев даже при адекватной терапии. Гнойные поражения твердой и мягкой мозговой оболочки могут приводить к тяжелым осложнениям: потере зрения, глухоте, гидроцефалии, слабоумию. H. influenzae типа b служит также возбудителем острого бактериального эпиглоттита (воспаления надгортанника) у детей в возрасте 2-5 лет, который приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и асфиксии.

Иммунитет. В течение первых 3-6 мес жизни дети защищены от инфекции материнскими антителами класса IgG, полученными через плаценту. Именно поэтому в этом возрасте заболевания редки. PRP капсульного антигена типа b служит Т-независимым антигеном, антитела к которому образуются без участия Т-хелперов. У младенцев способность синтезировать антитела к таким антигенам снижена, поэтому они не способны вырабатывать необходимое количество антител к этому антигену. Пик заболеваемости гемофильной инфекцией (в особенности типа b) приходится на возраст от 6 мес до 2 лет, когда концентрация материнских антител заметно снижается.

Иммунитет после перенесенной гемофильной инфекции малоизучен. Однако известно, что к возрасту 5-6 лет в сыворотке крови многих детей (даже невакцинированных и непереболевших) имеются естественно приобретенные протективные антитела к капсульному антигену H. influenzae типа b (антиРRР-антитела). Тем не менее пневмония и артрит, вызванные H. influenzae, могут развиваться у взрослых даже при наличии таких антител.

Диагностика. Симптомы гемофильных инфекций обычно определяются локализацией воспалительного процесса, а не этиологическим агентом. Именно поэтому их диагностика базируется главным образом на выделении и идентификации возбудителя.

Материалом для исследования служат мазок из носоглотки, кровь, мокрота или ликвор, гнойное отделяемое (при отитах и синуситах), суставная жидкость (при септических артритах). Бактериоскопический метод применяют при гнойном менингите (изучение мазков из спинномозговой жидкости, окрашенных по Граму). Для ускоренной диагностики и дифференциации гемофильной палочки от других возбудителей менингита используют тесты для обнаружения b-капсульного антигена H. influenzae: встречный иммуноэлектрофорез, прямую РИФ или реакцию латекс-агглютинации с анти-b-антителами. При высокой концентрации возбудителя в исследуемом материале возможна также постановка теста набухания капсулы.

Бактериологический метод исследования применяют для выделения и идентификации возбудителя из исследуемого материала. Для дифференциации H. influenzae от других родственных им грамотрицательных палочек определяют их потребность в Х- и V-факторах роста, отсутствие гемолиза на кровяном агаре и др. (см. табл. 15-4, 15-5).

Лечение проводят с помощью антибиотиков. При отсутствии адекватного лечения летальность от гемофильного менингита и септицемии составляет около 90%, причем смерть может наступить в первые 24 ч от начала заболевания. Именно поэтому лечение назначают эмпирически до получения результатов антибиотикограммы. Препаратами выбора считают цефалоспорины III поколения (например, цефтриаксон, цефотаксим).

При синуситах, отитах и других инфекциях дыхательных путей гемофильной этиологии назначают β-лактамные антибиотики с ингибиторами β-лактамазы (например, амоксициллин + клавулановая кислота) или ко-тримоксазол (Бисептол^♠ ).

Профилактика. Субкорпускулярная полисахаридная вакцина для профилактики гемофильной инфекции, вызванной H. influenza типа b, с 2016 г. введена в национальный календарь прививок Российской Федерации.

H. influenzae биовар aegyptius (прежнее название - H. aegyptius) был выделен Р. Кохом в 1883 г. в Египте от больного гнойным конъюнктивитом. За этим видом бактерий также закрепилось другое название - «бацилла Коха-Уикса», или «H. influenzae биотип III».

Морфология, тинкториальные и культуральные свойства гемофиль-ных бактерий биовара aegyptius не отличаются от таковых H. influenzae.

Биохимические признаки, применяемые для их дифференциации, приведены в табл. 15-5.

H. influenzae биовар aegyptius вызывает гнойный конъюнктивит с высокой контагиозностью, который распространен повсеместно. Передается от человека к человеку контактным путем через грязные руки, полотенце, контактные линзы, косметику (тушь для ресниц), а также иногда респираторно. Инкубационный период составляет 1-3 дня.

Полагают также, что гемофильные палочки биовара aegyptius вызывают пурпурную (красную) бразильскую лихорадку - тяжелое инфекционное заболевание детей, которое характеризуется лихорадкой, пурпурой, шоком и заканчивается гибелью больного. Механизм заражения бразильской лихорадкой - респираторный.

В целях постановки микробиологического диагноза при конъюнктивите исследуют мазок со слизистой оболочки глаз или гнойное отделяемое. Для диагностики бразильской лихорадки берут кровь пациента. Применяют бактериоскопический и бактериологический методы исследования. Идентификацию возбудителя проводят по биохимическим свойствам и с помощью реакции агглютинации со специфической сывороткой.

Лечение проводят антибиотиками. При конъюнктивите антибиотики назначают местно в форме мази или глазных капель с тетрациклином, аминогликозидами и сульфаниламидами.

Специфическая профилактика не разработана.

Возбудитель мягкого шанкра был выделен русским врачом О.В. Петерсоном (1887), а подробно описан итальянским венерологом А. Дюкре (1890), чье имя и закреплено в названии вида.

Возбудитель мягкого шанкра Haemophilus ducreyi - типичная гемофильная бактерия (см. табл. 15-4).

Мягкий шанкр (синоним: шанкроид) - это венерическое (сексуально-трансмиссивное) заболевание, симптомы которого напоминают сифилис.

Источник инфекции - больной человек. Механизм заражения - контактный, пути инфицирования - половой и контактно-бытовой. Заболевание распространено в странах Африки и Южной Америки.

Инкубационный период составляет 3-5 дней, однако первые симптомы заболевания (красное пятно в месте проникновения возбудителя) можно наблюдать уже в первые сутки после инфицирования. Локально процесс представляет собой мягкую шероховатую язву со значительным отеком. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Мягкий шанкр отличается от твердого шанкра при сифилисе болезненностью при пальпации и кровоточивостью. Язва заживает медленно, и существует риск проникновения возбудителя в кровоток. Заболевание необходимо дифференцировать от сифилиса, простого герпеса и венерической лимфогранулемы.

Иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается.

Микробиологическая диагностика основана на обнаружении мелких грамотрицательных палочек в отделяемом из язвы, обычно в ассоциации с другими гноеродными микроорганизмами. При бактериологическом исследовании определяют потребность H. ducreyi в факторах роста (требует Х-фактор, но не нуждается в добавлении V-фактора) (см. табл. 15-4). Растет на шоколадном агаре с добавлением ванкомици-на (по 3 мкг/мл) при температуре 33 °С в атмосфере 10% СО₂ . На кровяном агаре H. ducreyi образуют мелкие сероватые колонии без гемолиза.

В некоторых странах для идентификации возбудителя применяют ПЦР.

Лечение проводят с помощью антибиотиков.

Специфическая профилактика не разработана.

H.parainfluenzae напоминает H. influenzae и является обычным обитателем дыхательных путей человека. Не нуждается в Х-факторе для роста (см. табл. 15-4). Вирулентность значительно ниже, чем у H. influenzae, но иногда этот возбудитель выделяется от больных пневмонией, при инфекционном эндокардите и уретрите.

H. haemoglobinophilus нуждается в Х-факторе и не требует V-фактора; вызывает заболевание у собак, для человека непатогенна.

H. haemolyticus встречают в норме в носоглотке человека, может вызывать инфекции верхних дыхательных путей у детей.

H. aprophilus - представитель нормальной микрофлоры полости рта и дыхательных путей, иногда обнаруживают в материале от больных при инфекционном эндокардите и пневмонии. По своим свойствам напоминает бактерии рода Actinobacillus, которых также относят к семейству Pasteurellaceae. Эти бактерии вызывают заболевание, симптомы которого напоминают актиномикоз.

Бордетеллы - мелкие грамотрицательные бактерии, которые обитают в дыхательных путях человека и некоторых видов животных. Bordetella pertussis и B. parapertussis вызывают коклюш и паракоклюш у человека.

Возбудитель коклюша был открыт бельгийским бактериологом Ж. Борде и французским ученым О. Жангу в 1906 г., и его называли палочкой Борде-Жангу. Современное название род Bordetella получил в честь Жюля Борде, впервые описавшего этот вид бактерий.

Возбудители коклюша и паракоклюша. Таксономическое положение.

Возбудителей коклюша Bordetella pertussis и паракоклюша Bordetella parapertussis относят к роду Bordetella семейства Alcaligenaceae.

Морфология и тинкториальные свойства. B. pertussis - очень мелкие, короткие грамотрицательные палочки или коккобактерии, размером 0,2-0,3×0,5-1,0 мкм. B. parapertussis немного крупнее - 0,3-0,5×0,6- 2,0 мкм. Бордетеллы неподвижны, спор не образуют, могут иметь капсулу или микрокапсулу.

Культуральные свойства. Все бордетеллы - строгие аэробы. B. pertussis особенно требовательны к условиям культивирования, для их выделения используют сложные питательные среды, содержащие большой набор факторов роста. В процессе жизнедеятельности бордетеллы выделяют ненасыщенные жирные кислоты, сульфиды и перекиси, способные ингибировать их собственный рост, поэтому в сложные питательные среды для их выращивания добавляют сорбенты (активированный уголь, кровь, альбумин). Обычно для выделения бордетелл применяют казеиново-угольный агар или среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением 25-30% дефибринированной крови человека и бензилпенициллина). Посевы инкубируют при температуре 35-37 °С в течение 3-7 дней при высокой влажности воздуха (например, в запечатанном пластиковом пакете).

На среде Борде-Жангу B. pertussis образуют мелкие (диаметром около 1 мм) выпуклые сферические колонии серого цвета с серебристым оттенком, которые напоминают капли ртути или жемчужины, вокруг колоний вирулентных штаммов можно обнаружить небольшую зону гемолиза. Колонии B. parapertussis немного крупнее (диаметром 1,5- 2 мм), и вокруг них происходит потемнение среды. При изучении колоний бордетелл с помощью стереомикроскопа виден так называемый хвост кометы, представляющий собой конусообразную тень колонии на поверхности питательной среды.

Для бордетелл характерна R/S-трансформация. Свежевыделенная от пациента чистая культура B. pertuss представляет собой вирулентную S-форму (I фаза), продуцирующую токсины. В процессе культивирования бордетелл на питательных средах они проходят ряд промежуточных стадий (фазы II и III) и превращаются в авирулентную R-форму (IV фаза), которая не образует факторов патогенности.

Биохимическая активность бордетелл очень низкая. Они расщепляют глюкозу и лактозу до кислоты без газа, имеют пероксидазу, цитохро-моксидазу, каталазу и некоторые другие ферменты. B. parapertussis имеет также уреазу и тирозиназу (табл. 15-6).

Антигенная структура бордетелл довольно сложная. Они имеют 14 агглютиногенов, служащих поверхностными термолабильными капсульными К-антигенами, которые принято называть факторами. Фактор VII считают общим для всех бордетелл, то есть родоспецифическим антигеном. Фактор I - видоспецифический антиген B. pertussis, агглютиноген XIV видоспецифичен для B. parapertussis, а фактор XII - основной у B. bronchiseptica, имеющего значение в ветеринарии. Обнаружение агглюти-ногенов бордетелл важно при диагностике коклюша и паракоклюша, так как позволяет проводить идентификацию этих бактерий по антигенным свойствам с помощью агглютинирующих К-сывороток. Авирулентные R-формы бордетелл утрачивают капсулу и не типируются К-сыворотками.

Бактерии рода Bordetella также имеют соматический термостабильный родоспецифический О-антиген, обнаруживаемый у вирулентных S-форм бордетелл всех видов.

Факторы патогенности. B. pertussis обладает большим набором факторов патогенности, которые участвуют в развитии коклюша.

Фимбрии (пили), филаментозный гемагглютинин (ФГА), пертактин (белок наружной мембраны клеточной стенки) и капсульные агглютиногены участвуют в процессе адгезии бактерий к мерцательному эпителию верхних дыхательных путей (бронхов, трахеи). Ведущая роль в процессе адгезии бордетелл принадлежит ФГА; он же участвует в индукции синтеза факторов гуморального иммунитета - секреторных иммуноглобулинов IgA и IgG. Пертактин - белок наружной мембраны бордетелл, участвует в процессах адгезии и инвазии этих микроорганизмов и индуцирует иммунный ответ.

Среди токсичных субстанций, продуцируемых бордетеллами, выделяют коклюшный токсин (синонимы: пертуссистоксин, пертуссин, лимфоцитозостимулирующий фактор, гистаминсенсибилизирующий фактор), трахеальный цитотоксин, дерматонекротический токсин (синоним: термолабильный токсин), термостабильный эндотоксин.

Коклюшный токсин представляет собой фермент, который относится к аденозиндифосфатрибозилтрансферазам (АДФ). Он состоит из двух основных субъединиц: А-протомера, обусловливающего токсичность, и В-олигомера, способствующего прикреплению коклюшного токсина к клеткам-мишеням. Коклюшный токсин индуцирует в организме сенсибилизацию к гистамину и серотонину, лимфоцитоз, гиперсекрецию инсулина, повышает проницаемость кровеносных сосудов, вызывает гиперчувствительность замедленного типа. В организме больного вырабатывается специфический защитный антитоксический иммунитет к коклюшному токсину, и из него получают анатоксин, применяемый в составе вакцин.

Трахеальный цитотоксин играет важную роль в возникновении местных поражений дыхательных путей при коклюше, повреждая эпителиоциты. С воздействием этого фактора связывают развитие приступообразного конвульсивного кашля.

Дерматонекротический термолабильный токсин наряду с трахеальным цитотоксином вызывает воспаление и некроз эпителия дыхательных путей, обусловливает спазм периферических кровеносных сосудов, геморрагии. Описано неблагоприятное воздействие этого токсина на печень, селезенку и лимфатические узлы.

Термостабильный эндотоксин - ЛПС клеточной стенки бордетелл, который обладает пирогенным, адъювантным свойствами, активирует комплемент, индуцирует выработку цитокинов, фактора некроза опухоли.

Внеклеточная аденилатциклаза бордетелл подавляет хемотаксис и функциональную активность фагоцитов.

Резистентность. Вне человеческого организма бордетеллы быстро погибают. Они довольно чувствительны к дезинфектантам, быстро инактивируются при нагревании и высушивании.

Эпидемиология. Коклюш и паракоклюш - антропонозные инфекции: источником возбудителя служит больной человек (особенно в катаральном периоде заболевания). Возбудитель проникает в организм через дыхательные пути при кашле, разговоре, чихании (респираторный механизм заражения, путь передачи инфекции - воздушно-капельный). Коклюш встречается повсеместно, заболевание очень контагиозно. Чаще болеют дети дошкольного возраста. Наиболее опасен коклюш для детей первого года жизни, у которых из-за развития осложнений заболевание может закончиться летально.

Паракоклюш встречают значительно реже, носит спорадический характер и, как правило, протекает легче коклюша.

Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистые оболочки дыхательных путей. После прикрепления к поверхности эпителия бронхов и трахеи возбудители коклюша и паракоклюша размножаются, выделяют токсины и ферменты агрессии. В результате воздействия факторов вирулентности микроорганизмов развиваются воспаление и отек слизистой оболочки, может развиться некроз отдельных участков эпителия, из-за чего оголяется подслизистый слой. Вследствие постоянного раздражения рецепторов дыхательных путей у больного возникает сухой, приступообразный кашель. Позднее в дыхательном центре формируется очаг возбуждения, и приступы кашля могут начать провоцировать даже неспецифические раздражители (по типу безусловного рефлекса). В кровь бактерии не поступают.

Факторы вирулентности возбудителей, вызывающие подавление иммунного ответа, приводят к развитию вторичного иммунодефицита. Вследствие этого присоединяется вторичная инфекция.

Клиническая картина. Парадокс заболевания в том, что характерные симптомы коклюша появляются тогда, когда возбудитель уже практически не выделяется из организма.

Инкубационный период при коклюше составляет 7-14 дней, после чего начинается катаральный период, который характеризуется насморком и легким сухим кашлем. Температура тела повышается незначительно. В этом периоде возбудитель выделяется в большом количестве с каплями слизи, и больной служит опасным источником инфекции. Во время следующего, пароксизмального периода кашель усиливается и приобретает характер петушиного крика, проявляясь рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, которые сменяются свистящим вдохом-репризой. Приступообразный спазматический кашель сопровождается тяжелой гипоксией с цианозом лица, судорожным синдромом и заканчивается отделением вязкой прозрачной мокроты и нередко рвотой. Частые продолжительные приступы сухого кашля могут приводить к перевозбуждению дыхательного центра, развитию апноэ и энцефалопатии вследствие гипоксии. Болезнь протекает длительно - от 2 до 5 мес.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется прочный антибактериальный и антитоксический иммунитет, сохраняющийся в течение всей жизни. Повторные случаи заболевания встречаются редко, они протекают легко. Большое значение имеют антитела (IgA), препятствующие прикреплению возбудителя к реснитчатому эпителию верхних дыхательных путей.

Иммунитет после болезни видоспецифический, поэтому антитела к B. pertussis не защищают от заболеваний, вызванных B. parapertussis или B. bronchiseptica.

Микробиологическая диагностика. Основным методом лабораторной диагностики считают бактериологическое исследование, которое необходимо проводить в возможно более ранние сроки. Его проводят в течение 5-7 дней, делая посев на плотные питательные среды, описанные выше.

Материал для исследования - слизь с задней стенки глотки отбирают методом «кашлевых пластинок», при котором посев делают во время приступа кашля непосредственно на чашку Петри с питательной средой, держа ее перед лицом пациента. Заднеглоточными тампонами исследуемый материал берут редко, так как возбудитель коклюша быстро погибает на ватном тампоне при высушивании (хлопок подавляет рост бордетелл). Для идентификации возбудителя применяют реакцию агглютинации на стекле с К-сыворотками.

Для ускоренной диагностики применяют прямую РИФ со специфической флюоресцентной сывороткой и материалом из зева больного, а также ИФА и ПЦР.

Для серологической диагностики используют развернутую реакцию агглютинации, РПГА, РСК или непрямую РИФ с парными сыворотками. Диагностически значимым считают четырехкратное нарастание титра антител в динамике.

Лечение. B.pertussis чувствительна ко многим антибактериальным химиотерапевтическим препаратам, кроме бензилпенициллина. Для лечения коклюша у детей в возрасте до 1 года и при тяжелом течении применяют антибиотики (эритромицин, ампициллин), назначение которых в катаральном периоде заболевания способствует элиминации микроорганизма. Лечение антибиотиками после начала пароксизмаль-ной стадии заболевания редко ускоряет выздоровление. Для лечения тяжелых и осложненных форм коклюша также показан иммуноглобулин человека нормальный.

Кислородные ингаляции, антигистаминные или седативные препараты, а также прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений - все эти мероприятия снижают частоту приступов кашля у заболевших.

Профилактика. В основе профилактики коклюша в России в настоящее время лежит активная иммунизация детей вакциной для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина)^♠ ], в состав которой входят убитые формалином или мертиолатом B. pertussis фазы I (цельные бактериальные клетки) в комбинации с дифтерийным и столбнячным анатоксином. Вакцинацию проводят в соответствии с календарным планом профилактических прививок.

Однако реактогенность данной вакцины послужила причиной поиска новых вакцин для профилактики коклюша. В настоящее время разработаны и применяются бесклеточные (ацеллюлярные вакцины), содержащие очищенные антигены возбудителя коклюша (ФГА, пертактин, агглютиногены, пертуссис-анатоксин) в различных комбинациях. Эти вакцины обладают протективными свойствами, но утратили реактогенность. Кроме того, имеются вакцины III поколения, полученные генно-инженерным путем.

Для экстренной профилактики коклюша у контактных неиммуни-зированных лиц назначают иммуноглобулин человека нормальный и/или эритромицин в первые 5 дней после контакта с заболевшим.

B. bronchiseptica и B. avium представляют собой мелкие подвижные грамотрицательные палочки, которые являются паразитами млекопитающих и птиц. Они локализуются и размножаются среди ресничек эпителия дыхательных путей. B. bronchiseptica крайне редко вызывает у людей заболевание, напоминающее паракоклюш. Ее можно обнаружить в носоглотке людей со сниженным иммунитетом, а также людей, содержащих домашних животных (кроликов, собак и др.). Возможно бессимптомное носительство этих бактерий у человека. Патогенность B. avium для человека пока не доказана.

Бруцеллы - возбудители бруцеллеза (мальтийской лихорадки) - инфекционно-аллергического заболевания, имеющего тенденцию к хроническому течению, характеризующегося длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем организма.

Возбудителей бруцеллеза у человека относят к роду Brucella, в который входят 10 видов, из них четыре вида - патогенные для человека: B. melitensis, B. abortus и B. suis, B. canis. Однако основная роль в патологии человека принадлежит трем видам: B. melitensis, B. abortus и B. suis. Возбудителя открыл Д. Брюс в 1886 г.

Морфология. Мелкие грамотрицательные коккобактерии размером 0,6-1,5×0,5-0,7 мкм. Спор не образуют, неподвижны, при росте на среде с сывороткой образуют капсулу.

Культуральные свойства. Требовательны к питательным средам. Растут на средах с добавлением крови, печеночного отвара, триптозосоевого экстракта. Растут медленно, при выделении из организма посевы инкубируют до 30 дней. B. abortus для своего роста требует атмосферы 5% концентрации СО₂ . На плотных средах вирулентные формы бруцелл формируют колонии в S-форме, авирулентные штаммы образуют колонии в R-форме. В жидкой среде вызывают равномерное помутнение.

Биохимические свойства. Аэробы. Обладают оксидазной и каталаз-ной активностью. Редуцируют нитраты. Углеводы утилизируют без образования кислоты и газа. Некоторые виды (B. abortus) продуцируют сероводород. Не обладают протеолитической и гемолитической активностью. Вырабатывают уреазу. Дифференциацию на виды проводят по чувствительности к красителям (фуксину и тионину) и продукции сероводорода, по антигенной структуре.

Антигенная структура. Содержат поверхностно расположенный капсульный Vi -антиген и соматические А- и М-антигены, количественное соотношение которых у разных видов различно. У B. melitensis преобладают M-антигены; у B. abortus и B. suis - А-антигены.

Резистентность. Бруцеллы длительно сохраняют жизнеспособность в окружающей среде, особенно при низкой температуре. В почве и воде сохраняются до 4 мес, в молоке - до 45 дней, в козьем сыре, приготовленном из непастеризованного молока, - до 8 нед, в замороженном мясе - до 5 мес. Высокочувствительны к высоким температурам и дезинфицирующим веществам. При температуре 60 °С погибают за 30 мин. При кипячении - мгновенно.

Эпидемиология. Бруцеллез - зоонозная инфекция. Основной источник инфекции для человека - животные. Больной человек не является источником инфекции. Возбудители разных видов циркулируют среди определенных видов животных, от которых заражаются люди. B. melitensis вызывает заболевание среди мелкого рогатого скота, B. abortus - крупного рогатого скота, B. suis - свиней, B. canis - собак. У больных животных возбудитель выделяется с мочой, испражнениями, молоком, околоплодными водами. Основными путями заражения для человека считают:

Возможность воздушно-пылевого пути заражения делает бруцеллы агентом бактериологического оружия и биотерроризма.

Факторы патогенности, патогенез и клиническая картина. Бруцел-лы - факультативные внутриклеточные паразиты. Они способны проникать, сохраняться и размножаться в фагоцитах и эпителиальных клетках, вследствие чего развивается хроническая инфекция. В процессе проникновения и размножения в фагоцитах и эпителиальных клетках участвуют белки наружной мембраны, секреторная система 4-го типа (Т4СС), двухкомпонентная регуляторная система. Последняя регулирует экспрессию белков наружной мембраны, через которые бру-целлы связываются с остатками сиаловой кислоты, расположенной на поверхности клетки-мишени. Эффекторные молекулы Т4СС обеспечивают внутриклеточное сохранение бруцелл, а также играют решающую роль в ингибиции врожденного иммунитета, подавляя воспалительную реакцию. В убегании от врожденного иммунитета участвует с измененной структурой ЛПС, являющийся слабым агонистом для TLR4. При оральном пути заражения на развитие инфекционного процесса влияет активность уреазы, которая вырабатывается возбудителями.

Попав в организм, бруцеллы фиксируются органами ретикулоэндотелиальной системы: селезенкой, печенью, лимфатическими узлами, где вследствие способности к внутриклеточному паразитизму формируется очаг бактериемии. Заболевание характеризуется хроническим течением со сменой обострений и ремиссий. Сопровождается лихорадкой, развитием гранулем в опорно-двигательном аппарате, нервной и мочеполовой системах, сенсибилизацией организма и развитием гиперчувствительности замедленного типа. Возможно поражение сердца и головного мозга, которое заканчивается летальным исходом.

Иммунитет. Нестерильный, клеточно-гуморальный.

Микробиологическая диагностика. Проводят выделение возбудителя, выявление ДНК, определение антител, постановку биопробы и кожно-аллергической пробы (пробы Бюрне).

Исследуемым материалом для бактериологического исследования служат кровь, моча, костный мозг, пунктат лимфатических узлов, ликвор, синовиальная жидкость, отделяемое влагалища. Материал засевают в два флакона с бифазной питательной средой, один из которых помещают в СО₂ -инкубатор. Инкубируют при температуре 37 °С в течение 30 дней, каждые 5 дней делая пересев на плотную питательную среду. Для определения ДНК используют кровь, сыворотку крови, пунктат лимфатических узлов. Исследование проводят только в специальных лабораториях.

Биологический метод используют для выделения бруцелл из материала, загрязненного посторонней микрофлорой или содержащего малое количество возбудителя.

Исследования проводят в соответствии с правилами безопасности работы с микроорганизмами II группы патогенности.

Серологическое исследование проводят комплексом серологических реакций. При острой форме заболевания и в лихорадочный период при активации хронической формы высокий титр антител определяют в реакции агглютинации Райта, РПГА, ИФА. IgM появляются уже на 1-й неделе при острой форме заболевания, а IgG - на 3-й неделе, достигая максимального титра к 6-8-й неделе. Реакция Кумбса позволяет определять антитела при латентных формах течения и в период ремиссии при хронической форме заболевания, так как в подостром периоде заболевания, а также в период персистенции в крови обнаруживают неполные блокирующие антитела (IgA, IgG). Если у пациента с типичной клинической картиной заболевания реакция агглютинации Райта, РПГА, ИФА показывают отрицательный результат, рекомендуют ставить реакцию Кумбса для определения блокирующих антител. Пластинчатую реакцию агглютинации Хеддельсона и пробу Бюрне проводят при массовых обследованиях на бруцеллез.

Профилактика. По эпидемиологическим показаниям применяют живую вакцину, полученную из штамма ВА-19А B. abortus П.А. Вершиловой. Вакцина создает перекрестный иммунитет против других видов бруцелл. Неспецифическая профилактика сводится к предупреждению бруцеллеза среди животных, санитарно-ветеринарным мероприятиям, предотвращающим проникновение возбудителя в пищевые продукты.

Лечение. Используют этиотропную антибиотикотерапию. Ранее использовали иммунотерапию неживой вакциной.

Francisella tularensis служит возбудителем туляремии - зоонозного природно-очагового заболевания человека и животных, характеризующегося лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфатических узлов и поражением других внутренних органов в зависимости от способа попадания микроорганизма в организм.

Возбудитель туляремии Francisella tularensis был открыт в местечке Туляре (Калифорния) в 1911 г. Г. Мак-Коем и Х. Чепином, детально изучен Э. Френсисом, входит в II группу патогенности.

Вид Francisella tularensis подразделяют на четыре подвида: tularensis, holarctica, mediasiatica и novicida, которые различаются по вирулентности, биохимической активности, антигенной структуре и географическому распространению. В патологии человека основная роль принадлежит подвидам F. tularensis: tularensis и holarctica.

Наиболее биохимически активным и вирулентным для кроликов и человека служит подвид tularensis. Он ферментирует глицерин, при заражении кроликов оказывает летальный эффект и вызывает тяжелое течение заболевания у человека. Этот подвид распространен в Северной Америке.

Подвид holarctica наименее биохимически активен: он не ферментирует глицерин, а также непатогенен для кроликов; по чувствительности к эритромицину подразделяют на два биовара, у человека вызывает заболевание средней тяжести, распространен в Европе, Азии и Северной Америке.

Подвид mediaasiatica умеренно-патогенен для человека и кроликов, ферментирует глицерин, распространен в Средней Азии. Подвид novicida не имеет большого значения в патологии человека.

Морфология. Мелкие грамотрицательные палочки размером 0,2- 0,5×0,7-1,0 мкм, обладающие биполярностью. Неподвижны, спор не образуют, продуцируют капсулу и пили IV типа.

Культуральные свойства. Аэроб. Культивируется на сложных питательных средах, содержащих цистеин, желток или гемин при температуре 35-37 °С в атмосфере 5% СО₂ в течение 2-5 сут, образуя мелкие колонии молочно-белого цвета. Хорошо культивируется в желточном мешке куриного эмбриона.

Биохимическая активность. Все подвиды F. tularensis обладают слабой сахаролитической активностью. Утилизируют на специальных средах глюкозу, декстрин, продуцируют сероводород. Протеолитические свойства не выявлены. Наиболее активен подвид tularensis, расщепляющий глицерин и обладающий цитруллинуреидазой.

Антигенная структура. Содержит соматический О-антиген и поверхностный полисахаридный Vi -антиген. Имеется перекрестная реактивность с антигенами бруцелл.

Факторы патогенности. Francisella tularensis является факультативным внутриклеточным паразитом, способным избегать переваривания в фагоците и размножаться в его цитозоле, что составляет основу патогенеза заболевания. В антифагоцитарной активности участвуют Т6СС, ферменты каталаза и супероксиддисмутаза, которые предотвращают лизис микроорганизма, способствуя его миграции из фаголизосомы в цитоплазму макрофага, где микроорганизм начинает размножаться. У подвида tularensis в геноме имеется островок патогенности, продукт которого также предотвращает лизис микроорганизма в фаголизосоме. По сравнению с другими грамотрицательными бактериями ЛПС франциселл имеет необычную структуру и обладает пониженной токсичностью, особенно у подвида holarctica. Он не способен активировать клетки через TLR4.

Устойчивость в окружающей среде. Обладает высокой устойчивостью в окружающей среде (до 8-10 мес), особенно при низких температурах и высокой влажности. Малоустойчив к высоким температурам. При температуре 60 °С гибнет через 10 мин, температура 100 °С убивает микроорганизм мгновенно. Чувствителен к солнечному свету, ультрафиолету, дезинфицирующим веществам.

Эпидемиология. Туляремия - зоонозная природно-очаговая инфекция. Распространена на многих континентах. Носители - грызуны, водяные крысы, зайцы. Передача возбудителя среди животных осуществляется клещами, комарами, редко блохами. Человеку возбудитель передается непосредственно через поврежденную кожу и слизистые оболочки при контакте с инфицированными животными; трансмиссивно - через укусы инфицированных клещей, комаров, слепней; через зараженную воду и пищу; респираторно - при аспирации пыли или капель, загрязненных испражнениями грызунов. От человека к человеку возбудитель туляремии не передается. Высокая вирулентность подвида tularensis, низкая инфицирующая доза (10-50 бактериальных клеток), способность передаваться респираторным механизмом делает возбудитель туляремии агентом бактериологического оружия и биотерроризма.

Патогенез и клиническая картина. Инкубационный период - 3-7 дней. На месте внедрения возбудителя нередко развивается первичный аффект с развитием регионарного первичного лимфаденита, из которого возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, где вызывает развитие воспаления и образование бубона. Заболевание начинается остро. Внезапно повышается до 38-40 °С температура тела, появляются резкая головная боль, озноб. Другие симптомы зависят от пути передачи инфекции и формы инфекции. Различают бубонную, глазобубонную, ангиозно-бубонную и септическую формы заболевания. При отсутствии антибиотикотера-пии летальность достигает 60%.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется длительный иммунитет, ведущая роль в котором принадлежит клеточно-опосредованному иммунному ответу, сопровождающийся развитием гиперчувствительности замедленного типа.

Микробиологическая диагностика. Прямое бактериологическое исследование материала, взятого от больного, считают безуспешным. Для выделения и идентификации возбудителя материалом от больного, которым могут быть кровь, пунктат из бубона, отделяемое конъюнктивы, соскоб из язвы и др., заражают морских свинок или мышей. Чистую культуру выделяют из органов погибших или забитых животных. ДНК возбудителя определяют в сыворотке крови, синовиальной и спинномозговой жидкости. Исследования проводят в соответствии с правилами безопасности работы с микроорганизмами II группы патогенности.

Серологический метод исследования - основной. Используют реакцию агглютинации, РНГА, непрямой РИФ. Наиболее чувствительным методом считают РНГА, которая становится положительной к концу 1-й недели заболевания. Проводят кожно-аллергическую пробу с аллергеном туляремийным жидким (Тулярином^♠ ).

Профилактика и лечение. Неспецифическая профилактика направлена на борьбу с грызунами. Для специфической профилактики по эпидемическим показаниям используют живую вакцину, полученную Б.Я. Эльбертом, Н.А. Гайским из штамма № 15 F. tularensis подвида holarctica. Для лечения используют этиотропную антибиотикотерапию (аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны). Неспецифическая профилактика такая же, как при других зоонозах, и направлена, в первую очередь, на борьбу с грызунами.

Легионеллы входят в класс у-Proteobacteria, порядок Legionellales, семейство Legionellaceae, в который входит только один род - Legionella. В настоящее время известно более 50 видов легионелл, в патологии человека пока показана роль 22 видов. Вид L. pneumophila, который является типовым, вызывает 95% случаев заболеваний. Его название связано с первыми жертвами вызванного им заболевания среди участников конгресса «Американский легион», проходившего в Филадельфии летом 1976 г. В 1977 г. возбудитель был выделен из легких погибших Д. Мак-Дейдом и С. Шапардом. Среди других видов легионелл заболевание у человека чаще связано с L. micdadei, L. dumoffii, L. bozemanii, L. longbeachae.

Морфология. Грамотрицательные палочки размером 0,5-0,7×2- 5 мкм, встречают и нитевидные формы до 20 мкм в длину. Спор и капсул не образуют, подвижны.

Культуральные свойства. Аэробы. Размножаются только на сложных питательных средах (буферно-угольном дрожжевом агаре) с обязательным добавлением цистеина, пирофосфата железа и кетоглутаровой кислоты в связи с потребностями в этих веществах. Культивирование проводят при температуре 35 °С в атмосфере 2,5-3% СО₂ в течение 3-6 сут. Выросшие на питательной среде колонии имеют вросший центр с образованием коричневого пигмента, за исключением вида L. micdadei. Могут быть культивированы в желточном мешке куриного эмбриона и культурах клеток, в организме морской свинки.

Биохимические свойства. Каталазоположительны. Не ферментируют углеводы, не продуцируют уреазу, не восстанавливают нитраты. Некоторые виды разжижают желатин. L. pneumophila от других видов легио-нелл отличается способностью гидролизовать гиппурат натрия.

Антигенная структура сложная. Вид L. pneumophila подразделяют на 16 серогрупп, специфичность которых опосредована липополисахарид-ным антигеном.

Резистентность. Как и другие неспорообразующие бактерии, чувствительны к ультрафиолетовым лучам, этиловому спирту, фенолу, 3% раствору хлорамина.

Эпидемиология. В природных условиях легионеллы обитают в пресноводных водоемах, где они служат симбионтами сине-зеленых водорослей, водных и почвенных амеб и других простейших. Высокие адаптационные способности легионелл позволяют им успешно колонизировать искусственные водоемы, системы водоснабжения и кондиционирования воздуха, медицинскую аппаратуру. На синтетических и резиновых поверхностях водопроводного, промышленного и медицинского оборудования легионеллы образуют биопленку, в составе которой они становятся более устойчивыми к действию дезинфицирующих веществ.

Механизм передачи легионеллезной инфекции - аспирационный. Основной фактор передачи - мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легионеллы, образуемый бытовыми, медицинскими или промышленными водными системами. От человека к человеку заболевание не передается. Болезнь распространена повсеместно, в том числе и в России. Пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Предрасполагающим фактором считают иммунодефицитное состояние.

Факторы патогенности и патогенез. Легионеллы - факультативные внутриклеточные паразиты. В организме человека они размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, в которые они попадают вследствие ингаляции микробного аэрозоля, а также в полиморф-ноядерных и моноцитах крови. Легионеллы активно размножаются в макрофагах, что приводит к разрушению последних и выходу большого количества бактерий в легочную ткань. Этот процесс обеспечивается следующими факторами патогенности:

Многократно повторяемый цикл взаимодействия легионелл с макрофагами легких приводит к накоплению возбудителя в высокой концентрации и развитию острого воспалительного процесса.

Клиническая картина. Известны три клинические формы легионел-леза: болезнь легионеров (филадельфийская лихорадка), лихорадка Понтиак, лихорадка форта Брегг.

Инкубационный период при болезни легионеров - 2-10 сут. Заболевание сопровождается лихорадкой, ознобом, болями в груди, одышкой. В 20-30% случаев развивается острая дыхательная недостаточность. Могут развиться инфекционно-токсический шок, почечная недостаточность, поражение центральной нервной системы. Летальность - 8-25%, у больных с иммунодефицитом - 60%.

Лихорадка Понтиак представляет собой острое респираторное заболевание без пневмонии. Инкубационный период - 36-48 ч. Заболевание характеризуется 1-2-дневной лихорадкой, катаральными явлениями в носоглотке, сухим кашлем. Летальные исходы не зарегистрированы. Болезнь поражает 95-100% лиц, находящихся в зоне распространения аэрозоля.

Лихорадка форта Брегг - острое лихорадочное заболевание с экзантемой. Риск возникновения внутрибольничного легионел-леза связан с возможностью контаминации легионеллами систем водоснабжения, кондиционирования воздуха и медицинского оборудования, а также наличием лиц, чувствительных к инфекции, с нарушением клеточного иммунитета. Помимо L. pneumophila, внут-рибольничную инфекцию нижних дыхательных путей вызывает L. micdadei.

Иммунитет клеточный. Антитела протективной активностью не обладают.

Лабораторную диагностику проводят бактериологическим, серологическим и экспресс-методами.

Материалом для выделения легионелл служат мокрота, материал бронхоскопии, плевральный экссудат, биопсийный материал легких, который хранят не более 1 сут при температуре 4 °С.

Серологическое исследование проводят определением четырехкратного нарастания титра антител в парных сыворотках методом ИФА или непрямой РИФ.

Проводят также определение на 2-10-е сутки растворимого антигена в моче с помощью ИФА или иммунохроматографического метода.

Прямую РИФ и ПЦР используют в качестве экспресс-диагностики. Однако специфический достоверный результат получается только в том случае, если материалом для исследования служат данные бронхоскопии и биопсии, а не мокрота.

Для типирования выделенного возбудителя используют мультило-кусное секвенирование.

Лечение. Используют антибиотики, способные к внутриклеточной пенетрации: макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и фторхинолоны.

Профилактика. Методы специфической профилактики не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к периодической очистке водных систем, выявлению водного резервуара возбудителя и его оздоровлению.

Возбудителем кулихорадки считают бактерии вида Coxiella burnetii, которые входят в класс Gammaproteobacteria, порядок Legionellales, семейство Coxiellaceae, род Coxiella. Возбудитель выделили в 1937 г. в Австралии Ф. Бернет и М. Фримен.

Морфология. Коксиеллы - короткие грамотрицательные коккобак-терии размером 0,2×0,7 мкм, плеоморфны. По Здродовскому и Романовскому-Гимзе окрашиваются в красный цвет.

Культуральные свойства. Облигатные внутриклеточные паразиты. Культивируются в культурах клеток, желточном мешке куриных эмбрионов, в организме морской свинки. В клетках размножаются в ци-топлазматических вакуолях, могут в фаголизосомах.

Резистентность. Высокоустойчивы в окружающей среде. Месяцами сохраняются в воде и на контаминированных микроорганизмом предметах. До 2 лет сохраняются в высохших фекалиях. Это связано со способностью микроорганизма находиться в двух стадиях развития: мелкоклеточной, метаболически неактивной, и крупноклеточной, метаболически активной формах. Мелкоклеточная форма резистентна к факторам окружающей среды. Переход к крупноклеточной форме происходит при инвазии микроорганизма в клетку хозяина: в процессе окисления в фагосоме запускается метаболизм. Коксиеллы устойчивы к действию формалина, фенола.

Эпидемиология. Резервуаром в природе служат крупный и мелкий рогатый скот, лошади, грызуны, дикие птицы. Поддержание микроорганизма в природе осуществляется благодаря циркуляции возбудителя между животными и птицами с участием множественных видов иксодовых и аргасовых клещей. Артропоидный вектор не играет роли в передаче возбудителя к человеку. У животных заболевание может протекать бессимптомно, возбудитель выделяется в больших количествах с мочой, испражнениями, околоплодными водами, молоком. Человек в основном заражается, вдыхая аэрозоли мочи и испражнений зараженных животных, а также употребляя молоко от зараженных животных, зараженную воду. Зараженные аэрозоли и пыль могут инфицировать конъюнктиву. Возможно попадание через поврежденную кожу при контакте с зараженными околоплодными водами животных. Выброшенные в атмосферу инфицированные коксиеллами аэрозоли могут вызвать инфекционный процесс на расстоянии нескольких километров от источника инфекции. Именно поэтому Coxiella burnetii рассматривают как один из агентов биотеррора, они входят в группу В агентов биотерроризма. Передача заболевания от человека к человеку не отмечена.

Антигенная структура и патогенность. Обладают О-антигеном, входящим в ЛПС. По состоянию ЛПС коксиеллы могут находиться в двух фазах: в I фазе, обладающей полноценным О-антигеном; во II фазе микроорганизм теряет терминальные сахара О-антигена. В результате перепассирования коксиелл через организм неиммунокомпетентных хозяев (куриные эмбрионы) микроорганизм из I переходит в II фазу.

Факторами патогенности являются полноценный ЛПС I фазы и Т4СС. Проникая в организм человека воздушно-пылевым путем, кок-сиеллы связываются с интегриновыми рецепторами альвеолярных макрофагов и проникают внутрь клетки. Вирулентность коксиелл, находящихся в I фазе, связана с тем, что ЛПС I фазы маскирует узнавание микроорганизма рецептором TLR2, тем самым предупреждая активацию макрофага, создавая условия для пермессивного существования микроорганизма в клетке. Микроорганизмы в II фазе легко узнаются TLR2, в результате чего индуцируется продукция ИЛ-2 и фактора некроза опухоли, которые активируют макрофаги, провоцируя устранение бактерий.

Клиническая картина. Инкубационный период - 18-21 день. Заболевание сопровождается лихорадкой, головной болью, симптомами острого респираторного заболевания, которое протекает как атипичная пневмония. Могут быть тошнота и рвота. У половины больных пневмонией, вызванной Coxiella burnetii, происходит поражение печени с развитием гепатолиенального синдрома. Иногда заболевание сопровождается эндокардитом. Летальность - не более 1%.

Иммунитет. В начале заболевания в крови появляются антитела к фазе II, а в разгаре заболевания и у реконвалесцентов обнаруживают антитела к фазе I.

Диагностику проводят серологическим методом исследования совместно с диагностикой других атипичных пневмоний (хламидиозной, легионеллезной и микоплазменной этиологии), с помощью РСК, ИФА, непрямой РИФ.

Лечение проводят антибиотиками тетрациклинового ряда и фторхи-нолонами.

Профилактика. Живую вакцину из штамма М-44 (Здродовский П.Ф., Гениг В.А.) используют по эпидемиологическим показаниям. Неспецифическая профилактика сводится к санитарно-ветеринарным мероприятиям.

Бартонеллезы - заболевания, которые вызываются бактериями, относящимися к роду Bartonella семейства Bartonellaceae, входящего в класс Alphaproteobacteria.

Морфология. Бартонеллы - грамотрицательные палочки, обладающие плейоморфностью, подвижны (имеют однополюсный жгутик или пучок жгутиков).

Культуральные и биохимические свойства. Культивируются на сложных питательных средах, содержащих кровь. Для этих целей можно использовать шоколадный агар при температуре 37 °С, в атмосфере 5% СО₂ в течение 7 сут. Культивируются также в куриных эмбрионах. Протеолитическая и сахаролитическая активность не выражены.

Факторы патогенности и патогенез. Бартонеллы служат паразитами эритроцитарными, а также кожи и костной ткани. В мембране бактериальной клетки бартонелл присутствует геминосвязывающий белок, который представляет собой пориноподобный белок. Последний обладает способностью связывать гемин, необходимый для роста бартонелл, делая их геминозависимыми.

Клетками-мишенями для бартонелл служат эритроциты и эндотелий сосудов. В месте прикрепления бартонелл к чувствительным клеткам, в котором участвуют нефимбриальные адгезины микроорганизма и интегриновые рецепторы клетки, происходит скопление микроорганизмов и возникает воспалительная реакция с развитием ангиоматоза или лимфаденопатии. В процессе инвазии микроорганизма в эритроциты участвует водорастворимая фракция, выделяемая бартонеллами, - деформин-фактор и Т4СС. Деформин-фактор вызывает деформацию и инвагинацию мембраны эритроцитов, а Т4СС впрыскивает эффекторные молекулы, которые изменяют цитоскелет клетки и действуют на NF-kb, который ингибирует апоптоз клетки и принимает участие в образовании внутриклеточной вакуоли. B. bacilliformis обладает гемолитической активностью. В пораженных тканях бартонеллы располагаются цепочками.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции служат больной или носитель. Для возникновения заболевания необходимо проникновение возбудителя в кровеносное русло в результате нарушения целостности кожного покрова (болезнь кошачьих царапин) или через укусы кровососущих членистоногих (волынская лихорадка, болезнь Карриона).

Клиническая картина разнообразна в зависимости от возбудителя и вызываемого им заболевания. B. henselae вызывает болезнь кошачьих царапин, источником инфекции при которой являются кошки. Человеку заболевание передается контактным путем через нанесенные кошкой укусы или царапины или укусы кошачьих блох. В патологический процесс вовлекаются кожный покров и периферические лимфатические узлы с развитием локального лимфаденита. Заболевание относят к инфекциям, ассоциированным с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). B. quintana служит возбудителем окопной (синонимы: траншейной, волынской) лихорадки. Источник инфекции - человек. Передача осуществляется фекалиями платяных вшей через расчесы. Клиническая картина характеризуется чередующимися приступами лихорадки, сыпью, неврологическими симптомами, головной болью, миалгией. После перенесенного заболевания происходит длительное носительство возбудителя. Прогноз при этих заболеваниях благоприятный. B. bacilliformis - возбудитель болезни Карриона, которая распространена в странах Южной Америки. Болезнь протекает в двух клинических формах:

Резервуар возбудителя - мышевидные грызуны. Переносчики - москиты.

Диагностика. Используют бактериологический, серологический, гистологический методы и ПЦР. Основным считают серологический метод (непрямая РИФ, ИФА). Бактериологический метод можно использовать в лихорадочный период, проводя посев крови больных на специальные питательные среды. При гистологическом исследовании биопсийного материала в пораженных тканях можно при окраске по Романовскому-Гимзе обнаружить ярко-красные бартонеллы, расположенные цепочками.

Лечение антибиотиками тетрациклинового ряда, макролидами, фторхинолонами.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика сводится к санации кошек и уничтожению переносчиков (блох, вшей, москитов), санитарно-гигиеническим мероприятиям.

Таксономическое положение. Псевдомонады - грамотрицательные неферментирующие бактерии, к которым относят представителей рода Pseudomonas, типовой вид - Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), которая служит возбудителем многих гнойно-воспалительных заболеваний, а также некоторые другие виды.

Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) . Свое название бактерии получили за характерное сине-зеленое окрашивание гнойного отделяемого, которое впервые описал А. Люкке в 1862 г. Однако в чистой культуре возбудитель был выделен С. Жессаром лишь в 1882 г. P. aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae.

Морфология и тинкториальные свойства. Псевдомонады - грамотрицательные подвижные прямые палочки размером 1-3 мкм, расположенные одиночно, попарно или в виде коротких цепочек. Подвижность синегнойных палочек обеспечивается наличием одного, редко двух полярно расположенных жгутиков (они моноили амфитрихи). Спор не образуют, имеют пили IV типа (фимбрии). При определенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь полиса-харидной природы, что лежит в основе их способности к образованию биопленок на различных поверхностях.

Встречают также так называемые мукоидные штаммы, образующие повышенное количество слизи. Такие бактерии выделяют чаще всего из мокроты больных муковисцидозом.

Культуральные свойства. Все псевдомонады - облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-серебристую пленку на поверхности. На кровяном агаре вокруг колоний синегнойной палочки наблюдают зоны гемолиза. Для выделения чистой культуры синегнойной палочки применяют селективные или дифференциально-диагностические питательные среды с добавлением антисептиков: малахитовый агар с добавлением бриллиантового зеленого или ЦПХ-агар с ацетамидом. Оптимальная температура роста - 37 °С, однако синегнойная палочка способна расти и при температуре 42 °С, что позволяет отличать ее от других псевдомонад. Колонии синегнойной палочки гладкие, округлые, суховатые или слизистые (у капсульных штаммов).

При культивировании на плотных питательных средах P. aeruginosa продуцирует триметиламин, придающий культурам своеобразный сладковатый запах жасмина. Характерным биологическим признаком бактерий вида P. aeruginosa считают также их способность синтезировать водорастворимые пигменты, окрашивающие в соответствующий цвет повязки больных или питательные среды при их культивировании. Чаще всего они вырабатывают феназиновый пигмент - пиоциа-нин сине-зеленого цвета, но могут образовывать и зеленый флюоресцирующий в ультрафиолетовых лучах пигмент флуоресцеин (пиовер-дин), а также красный (пиорубин), черный (пиомеланин) или желтый (α-оксифеназин).

Биохимические свойства. Синегнойная палочка утилизирует глюкозу и другие углеводы путем окисления. Для дифференциальной диагностики, позволяющей отличать псевдомонады от других грамотрицательных палочек, применяют OF-тест (тест окисления/ферментации глюкозы) на специальной среде. Для этого чистую культуру псевдомонад засевают в две пробирки, одну из которых затем инкубируют в аэробных условиях, а другую - в анаэробных. Псевдомонады способны только окислять глюкозу, поэтому цвет индикатора меняется только в пробирке, выдержанной в аэробных условиях. P. aeruginosa восстанавливает нитраты в нитриты, а также обладает протеолитической активностью: разжижает желатин, гидролизует казеин. Синегнойная палочка имеет каталазу и цитохромоксидазу.

Многие штаммы синегнойной палочки продуцируют бактериоцины, называемые пиоцинами, которые обладают бактерицидными свойствами. Пиоцинотипирование штаммов синегнойной палочки применяют для эпидемиологического маркирования и внутривидовой идентификации P. aeruginosa. С этой целью определяют спектр пиоцинов, выделяемых исследуемым штаммом, или его чувствительность к пиоцинам других псевдомонад.

Антигенные свойства. Синегнойная палочка имеет сложную антигенную структуру, обусловленную наличием у нее О- и Н-антигенов. ЛПС клеточной стенки является типоспецифическим термостабильным О-антигеном, его используют для серотипирования штаммов P. aeruginosa. Термолабильный жгутиковый Н-антиген - протектив-ный, и на его основе получены вакцины. На поверхности клеток си-негнойной палочки обнаружены также антигены пилей (фимбрий). Некоторые внеклеточные продукты (экзотоксин А, протеаза, эластаза), выделяемые P. Aeruginosa, также обладают антигенными свойствами.

Факторы патогенности. P. aeruginosa обладает разнообразными факторами патогенности, которые вовлечены в развитие синегнойной инфекции. Среди наиболее важных из них выделяют следующие: факторы адгезии и колонизации - пили IV типа (фимбрии) и внеклеточную (экстрацеллюлярную слизь) P. aeruginosa.

Токсины. ЛПС наружной мембраны клеточной стенки P. aeruginosa обладает свойствами эндотоксина и участвует в развитии лихорадки, олигурии, лейкопении у больных.

Экзотоксин А синегнойной палочки служит цитотоксином, который вызывает глубокие нарушения клеточного метаболизма: являясь АДФ-рибозилтрансферазой, он ингибирует фактор элонгации EF-2 и поэтому вызывает нарушение синтеза белка в клетках и тканях. Экзотоксин А продуцируется в неактивной форме в виде протоксина и активируется при участии различных ферментов в организме. Доказано также, что экзотоксин А наряду с протеазой подавляет синтез иммуноглобулинов и вызывает нейтропению. Экзотоксин А обладает протективными свойствами, то есть антитела к нему защищают клетки хозяина от его повреждающего действия, а также препятствуют развитию бактериемии и синегнойного сепсиса.

Экзотоксин S (экзофермент S) обнаруживают только у высоковирулентных штаммов синегнойной палочки. Механизм его повреждающего действия на клетки пока неясен, однако известно, что инфекции, вызванные штаммами, продуцирующими экзотоксин S, заканчиваются летально. Экзотоксины А и S нарушают также активность фагоцитов.

Производным экзотоксина S является экзотоксин Т, секреция которого препятствует заживлению ран у пациентов с раневой инфекцией и ожоговой болезнью.

Экзотоксин U считают ведущим фактором вирулентности, вызывающим тяжелые поражения легочной ткани у больных муковисцидозом и синегнойной пневмонией, которая осложняется бактериемией и сепсисом. Экзотоксин U выделяется бактериями в неактивной форме и активируется в клетке хозяина с участием кофакторов. Штаммы P. aeruginosa, продуцирующие экзотоксин U, обладают резистентностью к фторхинолонам, и их обнаружение у пациентов с легочной патологией служит неблагоприятным прогностическим признаком. Способность псевдомонад продуцировать экзотоксин U кодируется генами, расположенными на двух островках патогенности (PAPI-1, PAPI-2), которые могут распространяться горизонтально в популяции P. aeruginosa. Экзотоксин U проявляет фосфолипазную активность, повреждая мембраны фагоцитов. Это приводит к развитию иммуносупрессии, персистенции псевдомонад в легочной ткани и развитию вторичной инфекции с участием других условно-патогенных бактерий, вызывая полимикробные госпитальные пневмонии. Экзотоксин U также повышает проницаемость капилляров легких, активирует тромбоциты, вызывая тромбообразование при синегнойной пневмонии.

P. aeruginosa продуцирует гемолизины двух типов: термолабильную фосфолипазу С и термостабильный гликолипид. Фосфолипаза С разрушает фосфолипиды в составе сурфактантов на альвеолярной поверхности легких, вызывая развитие ателектазов (бронхоэктазов) при патологии дыхательных путей.

Энтеротоксин и факторы проницаемости играют определенную роль в развитии местных тканевых поражений при кишечных формах сине-гнойной инфекции, вызывая нарушения водно-солевого обмена.

Нейраминидаза также играет важную роль в патогенезе бронхоле-гочных заболеваний синегнойной этиологии и муковисцидоза, так как участвует в колонизации муцина дыхательных путей.

Эластаза, а также другие протеолитические ферменты синегной-ной палочки и экзотоксин А вызывают кровоизлияния (геморрагии), деструкцию тканей и некроз в очагах поражения при инфекциях глаз, пневмонии, септицемии синегнойной этиологии.

Лейкоцидин также служит цитотоксином с выраженным токсическим воздействием на гранулоциты крови человека.

Т3СС обеспечивает секрецию токсинов из клетки.

Резистентность. P. aeruginosa характеризуется довольно высокой устойчивостью к антибиотикам, что объясняют плохой проницаемостью наружной мембраны этих бактерий вследствие врожденного дефекта поринов, а также способностью бактерий синтезировать β-лактамазу.

P. aeruginosa сохраняет жизнеспособность в условиях почти полного отсутствия источников питания: она хорошо сохраняется в пресной, морской и даже дистиллированной воде. Доказано также, что культуры синегнойной палочки могут сохраняться и размножаться в растворах дезинфицирующих средств [например, нитрофурала (Фурацилина^♠ )], предназначенных для хранения катетеров и различных медицинских инструментов, промывания ран в ожоговых и хирургических стационарах.

В то же время P. aeruginosa чувствительна к высушиванию, действию хлорсодержащих дезинфицирующих препаратов и легко инактивируется при воздействии высоких температур (при кипячении, автоклавировании).

Эпидемиология. Заболевание синегнойной этиологии может развиться в результате аутоинфицирования (эндогенного заражения) или экзогенно. Источником инфекции служат люди (больные или бактерионосители), а также различные естественные резервуары природы (почва и различные пресные и соленые водоемы). Установлено, что носителями различных штаммов P. aeruginosa (они в норме колонизируют кишечник) являются около 5-10% здоровых людей и около 70% пациентов, находящихся в стационаре. Псевдомонады также встречаются повсеместно: в водопроводных и вентиляционных системах, на фруктах и овощах, комнатных растениях, на поверхности мыла, щетках для мытья рук, полотенцах, в дыхательных аппаратах и т.д. Именно поэтому синегнойную инфекцию можно считать сапроантропонозом. Механизмы и пути заражения при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой, - контактный, респираторный, кровяной, фекально-оральный.

Синегнойная инфекция может возникнуть как у иммунодефицитных лиц с тяжелой сопутствующей патологией (такой как сахарный диабет, ожоговая болезнь, лейкоз, муковисцидоз, иммуносупрессия при онкологических заболеваниях и трансплантации органов), так и на фоне нормальной иммунологической реактивности организма. Известно, что адгезивная активность P. aeruginosa усиливается при повышении температуры окружающей среды, поэтому посещение бассейна, бани, принятие лечебных ванн также могут спровоцировать синегнойную инфекцию.

Синегнойная палочка - возбудитель внутрибольничных (госпитальных) инфекций, то есть заболеваний, возникающих у людей, находящихся на лечении в стационаре. Заражение синегнойной инфекцией в клинике может быть связано с медицинскими манипуляциями (такими как катетеризация мочевого пузыря, эндоскопическое исследование, промывание ран, перевязка, обработка антисептиками ожоговой поверхности, применение аппарата для искусственной вентиляции легких и др.), когда инфицирование происходит через грязные руки персонала, инструменты, на поверхности которых микроорганизм образует биопленку, или с использованием контаминированных растворов.

Патогенез. Синегнойные палочки обычно проникают в организм человека через поврежденные ткани. Прикрепляясь, они заселяют раневую или ожоговую поверхность, слизистые оболочки или кожу человека и размножаются. При отсутствии у человека иммунных механизмов против синегнойной инфекции локальный процесс (инфекция мочевы-водящих путей, кожи, дыхательных путей) может стать распространенным (генерализованным). Бактериемия приводит к распространению возбудителя и развитию сепсиса, часто вызывающего формирование вторичных гнойных очагов инфекции. При воздействии факторов па-тогенности (экзотоксинов, ферментов агрессии) происходит нарушение функционирования органов и систем и могут развиться тяжелые осложнения - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шок, а также респираторный дистресс-синдром.

Клиническая картина. Синегнойная палочка вызывает гнойно-воспалительные заболевания различной локализации: раневые инфекции, ожоговую болезнь, менингиты, инфекции мочевыводящих путей, кожи, заболевания глаз, некротическую пневмонию, сепсис и др. Летальность от синегнойного сепсиса достигает 50%.

Иммунитет. В сыворотке крови здоровых людей, а также переболевших инфекциями синегнойной этиологии обнаруживают антитоксические и антибактериальные антитела. Однако их роль в защите от повторных заболеваний малоизучена.

Микробиологическая диагностика. Основным методом диагностики служит бактериологическое исследование. Материалами для исследования служат кровь (при септицемии), спинномозговая жидкость (при менингите), гной и раневое отделяемое (при инфицированных ранах и ожоговых поражениях), моча (при инфекциях мочевыводящих путей), мокрота (при инфекциях дыхательных путей) и др. Бактериоскопия мазков из исследуемого материала малоинформативна. При идентификации P. aeruginosa учитывают характер их роста на ЦПХ-агаре, пигментообразование, наличие характерного специфического запаха культуры, положительный цитохромоксидазный тест, выявление термофильности (рост при температуре 42 °С), способность окислять глюкозу в OF-тесте. Для внутривидовой идентификации бактерий проводят серо-, пиоцино-, фаготипирование.

Серологический метод исследования направлен на обнаружение специфических антител к антигенам синегнойной палочки (обычно экзотоксину А и ЛПС) с помощью РСК, РПГА, опсонофагоцитарной реакции и некоторых других тестов.

Лечение. Проводят этиотропную антибиотикотерапию. Для лечения тяжелых форм синегнойной инфекции используют также гипериммунную плазму, полученную из крови добровольцев, иммунизированных поливалентной вакциной для профилактики синегнойной инфекции.

Поливалентную вакцину для профилактики синегнойной инфекции назначают и в качестве терапевтического средства, что снижает риск развития бактериемии и сепсиса.

Для лечения гнойных инфекций кожи, абсцессов, термических ожогов, осложненных синегнойной инфекцией, циститов, маститов и других заболеваний синегнойной этиологии (кроме сепсиса) можно применять бактериофаг синегнойной палочки (бактериофаг пиоцианеус) или жидкий пиобактериофаг (Пиобактериофаг поливалентный очищенный^♠ ). Бактериофаги назначают внутрь или местно для аппликации или орошения пораженной поверхности.

Профилактика. Эффективная стерилизация, дезинфекция и антисептика, а также соблюдение правил асептики - основные меры неспецифической профилактики синегнойной инфекции в стационаре. План профилактических мероприятий обязательно должен включать контроль за обсемененностью внешней среды (воздуха, различных предметов, инструментов и аппаратуры), соблюдением правил личной гигиены.

Для создания активного иммунитета против синегнойной инфекции используют вакцины. В России применяют корпускулярную поливалентную вакцину для профилактики синегнойной инфекции (из 7 штаммов P. aeruginosa) и вакцину для лечения стафило-протейно-синегнойных инфекций.

Активная иммунизация против инфекций, вызываемых P. aeruginosa, показана больным из групп риска (больным с муковисцидозом, сахарным диабетом, иммунодефицитным лицам), а также рекомендована перед операцией и госпитализацией в отделение повышенного риска.

Бактерии рода Burkholderia относятся к семейству Burkholderiaceae, насчитывают около 30 видов, три из которых имеют наибольшее значение в патологии человека: Burkholderia mallei, который служит возбудителем сапа, B. pseudomallei - возбудитель мелиоидоза и B. cepacia - возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний. Свое родовое название буркхольдерии, которых прежде относили к псевдомонадам, получили в честь американского фитопатолога У. Буркхолдера, который опубликовал свое исследование бактерий Pseudomonas cepacia - возбудителя луковой гнили, ставшей позднее довольно опасным возбудителем инфекций человека.

Буркхольдерии - обитатели ризосферы растений. Они фиксируют атмосферный азот, снабжают растения питательными веществами и защищают их от различных фитопатогенов. Некоторые буркхольдерии сами являются фитопатогенами. Непатогенные бактерии этого рода широко используют в сельском хозяйстве для поддержания естественного биоценоза почвы и как биорегуляторы роста растений. Возбудитель сапа Burkholderia mallei

Возбудителя сапа Burkholderia mallei открыли Ф. Леффлер и Х. Шутц в 1882 г.

Биологические свойства. Возбудители сапа - мелкие грамотрицательные палочки, неподвижные, спор и капсул не образуют. Аэробы. Хорошо растут на простых питательных средах, в отличие от псевдомонад пигмента не образуют. Штаммы возбудителя сапа различаются по антигенной структуре. Ведущим фактором патогенности служит эндотоксин (маллеин), который действует на клетки гладкой мускулатуры различных органов, вызывает симптомы лихорадки и снижение массы тела.

Резистентность. B. mallei чувствительны к высушиванию и нагреванию. Во влажной среде и гниющих материалах возбудители сапа сохраняются около месяца. Большинство дезинфектантов (кроме лизола) убивают эти бактерии.

Эпидемиология. Сап - зооантропонозная, особо опасная инфекция. Основным резервуаром возбудителя и источником инфекции служат парнокопытные животные (лошади, ослы, мулы, верблюды, зебры), а также хищники, поедающие мясо этих животных. Случаи заражения человека от животных обычно связаны с его профессиональной деятельностью (ветеринарные врачи, работники животноводства). Заболевание может передаваться от человека к человеку, однако заболеваемость людей обычно носит спорадический характер. Описаны случаи внутрисемейного заражения сапом.

Механизм заражения чаще всего контактный (при уходе за больными животными), возможны также фекально-оральный (с пищевыми продуктами) и респираторный механизмы передачи возбудителя.

Сап встречают в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии. В России существует опасность завоза инфекции из-за рубежа.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами инфекции считают слизистые оболочки глаз, носа, верхних дыхательных путей, травмированный кожный покров. На месте проникновения возбудителя образуются папулы, которые затем превращаются в пустулы и язвы. Инфекционный процесс редко носит локальный характер, при сапе наблюдают бактериемию, септицемию с образованием вторичных гнойных очагов в мышцах и внутренних органах. Инкубационный период составляет в среднем 1-5 дней. Заболевание протекает тяжело. Во внутренних органах формируются гранулемы и абсцессы. Острая форма сапа длится 7-14 дней и в 100% случаев заканчивается летально. Иммунитет изучен плохо.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат отделяемое из носа, содержимое гнойных язв, мокрота или кровь, аутопсийный материал. Исследование проводят только в специализированных лабораториях с соблюдением правил работы с возбудителями особо опасных инфекций. В связи с высокой опасностью заболевания для человека разработаны тесты для экспресс-диагностики (РИФ, ПЦР). Применяют также бактериоскопический (ориентировочный), бактериологический (выделение и идентификация возбудителя) и серологический (РСК, реакция агглютинации) методы. Кожно-ал-лергическая проба с маллеином (фильтратом бульонной культуры возбудителя) также позволяет подтвердить диагноз сапа.

Лечение. Применяют антибиотики - аминогликозиды, тетрациклины.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика включает тщательное соблюдение правил индивидуальной защиты при уходе за больными животными и при работе с инфекционным материалом, а также ветеринарный надзор в целях выявления больных животных и инфицированных продуктов животного происхождения с обязательным их уничтожением.

Возбудитель мелиоидоза Burkholderia pseudomallei

Возбудитель мелиоидоза (ложного сапа) - Burkholderia pseudomallei - был выведен английским врачом Р. Уайтмором в Бирме в 1912 г.

Биологические свойства. Burkholderia pseudomallei - мелкая подвижная грамотрицательная палочка. Окрашивается биполярно. Спор и капсул не имеет. Аэроб. Хорошо растет на простых питательных средах, образует кремовые или оранжевые, гладкие или шероховатые колонии. Растет медленно (около 72 ч). Может расти при температуре 42 °С, но оптимум роста - при температуре 37 °С. Окисляет глюкозу, лактозу и некоторые другие углеводы. Имеет О- и Н-антигены. Имеет факторы патогенности - летальный и дерматонекротический токсины, ЛПС, протеазы и гемолизин.

Резистентность. B. pseudomallei довольно устойчива в окружающей среде: в отличие от возбудителя сапа, сохраняет жизнеспособность при высушивании, в течение месяца сохраняется в моче и фекалиях, а также в трупах животных. Вместе с тем возбудитель довольно чувствителен к различным дезинфектантам.

Эпидемиология. Возбудитель мелиоидоза распространен в природе: его выделяют из образцов почвы, воды, на рисовых полях, с поверхности овощей и фруктов.

Мелиоидоз - зоонозное инфекционное заболевание, протекающее по типу септикопиемии. Источником инфекции служат различные сельскохозяйственные (свиньи, лошади, крупный и мелкий рогатый скот) и дикие животные, а также грызуны. Случаев заражения человека от человека не описано. Возбудитель попадает в организм человека через поврежденную кожу (контактный механизм), слизистые оболочки (респираторный и фекально-оральный механизмы). Не исключают также заражение через кровососущих переносчиков (кровяной механизм, путь передачи инфекции - трансмиссивный). Естественная восприимчивость людей невысокая.

Мелиоидоз - эндемичное заболевание, которое встречают в основном в странах Юго-Восточной Азии и Австралии.

Патогенез и клиническая картина. Патогенез мелиоидоза малоизучен. Из первичного очага возбудитель быстро попадает в кровь, вызывая бурную интоксикацию. Оседая в различных внутренних органах, он вызывает возникновение множественных абсцессов.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 дня. Заболевание протекает остро, однако возможно и латентное течение. Болезнь в большинстве случаев заканчивается летально.

Иммунитет не изучен.

Микробиологическая диагностика. Для исследования берут кровь, мочу, мокроту, испражнения, рвотные массы, гной, секционный материал. Для постановки диагноза применяют бактериоскопический (обнаруживают биполярно окрашенные палочки), бактериологический (выделение и идентификация возбудителя), биологический (биопроба на мышах или морских свинках) и серологический (реакция агглютинации, РСК, РПГА, ИФА) методы исследования. В связи с высокой опасностью заболевания для человека разработаны методы экспресс-диагностики (РИФ, ПЦР).

Лечение. Применяют антибактериальные химиотерапевтические препараты.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Основные профилактические мероприятия сводятся к ветеринарному надзору и санитарно-просветительной работе в очагах возникновения болезни.

Burkholderia cepacia

Burkholderia cepacia прежде относили к роду Pseudomonas (P. cepacia), свое нынешнее название бактерии получили в 1992 г.

Биологические свойства. Это прямые, тонкие грамотрицательные палочки с множеством жгутиков, спор не образуют, могут иметь капсулу. Аэробы. Хорошо растут на простых питательных средах при температуре 25-35 °С, образуя пигментированные нефлюоресцирующие колонии зеленого, коричневого, фиолетового или пурпурного цвета через 48 ч инкубирования. На средах с железом образуют желтые колонии. При температуре 4 °С не растут.

Относятся к группе неферментирующих бактерий. Обладают каталазной и оксидазной активностью. Утилизируют цитрат, не редуцируют нитрат, не образуют индол и сероводород. Продуцируют бактериоцины.

B. cepacia обладают одним из самых больших геномов среди грам-отрицательных бактерий, что объясняет большое разнообразие хозяев этих бактерий и их способность к сапрофитическому существованию и паразитизму.

К факторам патогенности B. cepacia относят пили (участвуют в адгезии) и жгутики (обеспечивают инвазию дыхательного эпителия и образование биопленок), муцин-сульфатазы (разрушают муцин дыхательных путей), эндотоксин (индуцирует воспалительную реакцию у больных муковисцидозом), гемолизин (запускает апоптоз и дегрануляцию фагоцитов), липазы и протеиназы, сидерофоры. B. cepacia, как и сине-гнойные палочки, образуют биопленки на живых и абиотических (неживых) поверхностях. Бактерии этих видов осуществляют регуляцию экспрессии факторов патогенности с помощью сигнальных молекул на основе N-ацил-гомосерин-лактонов (феномен quoirum sensing), обмениваясь информацией между собой. Формирование биопленок может приводить к тяжелым инфекционным осложнениям после различных медицинских манипуляций (катетеризации, стентирования, протезирования клапанов сердца, аортокоронарного шунтирования и др.). Иногда в составе биопленки обнаруживают сообщество из буркхольдерий и псевдомонад, что связывают с повышением смертности больных, например при муковисцидозе.

B. cepacia распространены повсеместно. Доказан симбиоз буркхольдерий со свободноживущими амебами. Подобно синегнойным палочкам, B. cepacia могут размножаться в растворах антисептиков и дезинфектантов, выживают в дистиллированной и деионизированной воде. Могут сохраняться в воздухе в виде микробного аэрозоля. Они обладают природной устойчивостью к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам и нитрофуранам и могут передавать гены множественной устойчивости к антибиотикам другим видам буркхольдерий, включая возбудителя мелиоидоза. Установлена горизонтальная передача плаз-мидной ДНК от P. aeruginosa к B. cepacia.

Патогенез и клиническая картина. B. cepacia способны размножаться внутриклеточно. При острой инфекции буркхольдерии располагаются на поверхности клеток, при хронической - переходят в инвазивную форму, проникают через эпителиальный барьер в легочную паренхиму и капилляры, что может приводить к бактериемии. У больных муковисцидозом с B. cepacia-синдромом эти бактерии обнаруживают и в экссудате бронхов, и между эпителиальными клетками.

B. cepacia вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, менингит, перитонит, ожоговую, раневую и послеоперационную инфекцию, сепсис, эндокардит. Обнаружение этого вида бактерий у больных муковисцидозом свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания, так как нередко приводит к молниеносной пневмонии и сепсису (cepacia -синдрому).

B. cepacia могут вызывать внутрибольничные инфекции, факторами передачи которых считают емкости с жидкостями, различные влажные поверхности, принадлежности медицинской аппаратуры (маски, трубки, распылители, воздуховоды). Больные муковисцидозом, инфицированные B. cepacia, могут быть источником инфекции для других пациентов, поэтому показаны их изоляция в стационаре и назначение разных дней для приема инфицированных и неинфицированных амбулаторных больных.

Иммунитет малоизучен.

Микробиологическая диагностика основана на обнаружении буркхольдерий в образцах мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, моче, раневом отделяемом, смывах с объектов окружающей среды, растворах лекарственных препаратов, пробах почвы, воды, пищевых продуктов и др. Применяют бактериологический метод исследования. Посев осуществляют на селективные и дифференциально-диагностические питательные среды. Идентифицируют бактерии с помощью тест-систем, предназначенных для определения неферментирующих микроорганизмов. Обязательным считают определение антибиотикограммы.

Для обнаружения колонизации больных муковисцидозом B. cepacia разработан метод ИФА, выявляющий маркерный белок наружной мембраны этих бактерий с молекулярной массой 80 kDa. Используют также ПЦР.

Лечение. Применяют антибактериальные химиотерапевтические препараты с учетом чувствительности к ним B. cepacia. Обычно назначают терапию комбинацией этих препаратов. При лечении больных муковисцидозом показано ингаляционное введение антибиотиков.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. К мерам неспецифической профилактики инфекций, вызываемых B. cepacia, относят соблюдение правил личной гигиены, санитарно-противоэпидемический режим в стационарах. Для дезинфекции рекомендуют применять хлорамин и четвертичные аммониевые соединения. Применение катетеров, промытых в растворе уксусной кислоты, также снижает вероятность передачи буркхольдерий и псевдомонад. Для антисептики эффективны хлоргексидин и цетримид.

Таксономия. Грамотрицательные бесспоровые анаэробные бактерии (ГОБАБ) представляют обширную группу анаэробных микроорганизмов, относящихся к различным таксонам, не образующих споры и способных удовлетворять свои энергетические потребности только при отсутствии кислорода (в пределах 0,5-0,8% для строгих анаэробов и от 1 до 8% - для умеренных).

Основные представители, имеющие медицинское значение, относятся к семействам Acidаminococcaceae (ацидаминококки и вейлонеллы), Bacteroidaceae (бактероиды), Prevotellaceae (превотеллы), Porphyromonadaceae (порфиромонады), Fusobacteriaceae (фузобактерии), а также к Desulfobacteriaceae, Lachnospiriaceae, Succinovibrionaceae и другим извитым формам (анаэробные вибрионы, спириллы и трепонемы).

Классификация анаэробных бактерий базируется на принципах генотипической гомологии, позволяющей определить филогенетическое родство с ГОБАБ.

Морфология ГОБАБ очень разнообразна. Они представлены тремя известными морфологическими группами: кокками, палочками и извитыми формами. Характерной чертой, затрудняющей диагностику, является полиморфизм в пределах одного рода и даже вида.

Многие ГОБАБ имеют жгутики. Спор не образуют. Имеют хорошо развитый адгезивный аппарат (разнообразные пили, микроворсинки и везикулы), позволяющий анаэробным бактериям колонизировать различные биотопы организма. Некоторые виды способны образовывать капсулу в организме человека, выполняющую адгезивную и протектив-ную функции.

Физиология. Основная характеристика - отсутствие толерантности к кислороду ввиду недостаточности ферментных систем (каталаз, пероксидаз, супероксиддисмутаз), нейтрализующих токсичные продукты окислительного метаболизма (перекись водорода, гидроксильные радикалы, одноатомный кислород, супероксидные анионы). Однако у разных видов анаэробов этот признак варьирует. Так, многие ГОБАБ под действием кислорода начинают продуцировать индуцибельные супероксиддисмутазы, что является их важным преимуществом перед многими грамположительными анаэробами. Продукция каталаз широко варьирует у разных видов и не коррелирует с устойчивостью к кислороду. Пероксидазная активность не выявлена.

Микробиологическая диагностика. До настоящего времени морфология ГОБАБ и отношение к окраске по Граму являлись основой лабораторной диагностики. Однако недостатки такой систематики очевидны, поскольку размеры и форма клеток у анаэробных бактерий вариабельны не только в пределах рода, но и вида, а вариант и интенсивность окраски (впрочем, так же как и морфология) нередко зависят от возраста культуры и условий культивирования. Идентичные по морфологии и окраске по Граму анаэробы могут принадлежать не только к разным семействам и порядкам, но даже и к разным классам бактерий. Именно поэтому основными методами являются бактериологический с расширенной идентификацией по биохимическим свойствам, а также газовая хроматография (хемотаксономия) и ПЦР (генодиагностика).

Экология и патогенность для человека. К грамотрицательным палочковидным бактериям относятся представители 33 родов, объединенных в 16 семейств (включая и извитые формы), а кокковидным - пять родов, объединенных в два семейства. Среди палочковидных ГОБАБ особое место занимают пять родов (из пяти разных семейств), являющихся сульфатредуцирующими бактериями, у которых форма клеток варьирует от овальной до нитевидной.

Местом обитания большинства видов ГОБАБ являются ротовая полость, кишечник, мочеполовые пути. Они могут вызывать неспецифические воспалительные процессы разной локализации. Однако патогенность разных видов, так же как и генетическая восприимчивость человека к разным видам, существенно варьирует. Известно, что наиболее частыми возбудителями оппортунистической гнойной инфекции являются бактероиды, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии и анаэробные спириллы.

В последние годы установлены высокая инфективность и вирулентность у представителей ряда видов, колонизирующих полость рта, которые получили название пародонтопатогенных. К ним относятся, в частности, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis. Исследователи приходят к выводу, что эти бактерии являются патогенами и способны передаваться от человека к человеку. Носительство данных видов в человеческой популяции варьирует от 6-8 до 12%. Возможно, что аналогичные патогенные виды (которые в настоящее время считаются представителями нормальной микрофлоры) существуют также и в других биотопах организма человека.

Ниже рассмотрены представители основных таксономических групп ГОБАБ, имеющих важное медицинское значение.

Veillonella являются одним из доминирующих (количественно) обитателей полости рта и слизистой оболочки ЖКТ. Представляют собой облигатно-анаэробные грамотрицательные мелкие коккобактерии. Неподвижные, спор не образуют. В мазке из чистой культуры располагаются как сферические диплококки, скоплениями в виде гроздьев или короткими цепочками.

Изолированные колонии вейлонелл на лактат-агаре достигают 1-3 мм в диаметре, гладкие, выпуклые, чечевицеобразной или ромбовидной формы, опалового или желто-белого цвета, мягкие по консистенции.

В полости рта встречаются представители двух видов: V. parvula и V. alcalescens. Они населяют слизистую оболочку полости рта, нёба, являются доминирующими в слюне и протоках слюнных желез.

Благодаря особенностям биохимической активности (вейлонеллы хорошо ферментируют уксусную, пировиноградную и молочную кислоты), играют важную роль в полости рта, нейтрализуя кислые продукты метаболизма других бактерий. Это позволяет рассматривать вейлонеллы как антагонистов кариесогенных стрептококков и важнейший фактор резистентности человека к кариесу зубов. Патогенная роль вей-лонелл в развитии воспалительных процессов полости рта не доказана, хотя они нередко выделяются из гнойного экссудата в ассоциации с другими анаэробными бактериями.

Bacteroides - группа грамотрицательных анаэробных бактерий, которых в настоящее время насчитывают свыше 30 видов, объединенных в три основных рода: Prevotella, Porphyromonas и собственно Bacteroides.

В полости рта встречаются пигментообразующие и непигментированные виды, относящиеся в основном к родам Prevotella (P. melaninoge-nica, P. nigrescens, P. intermedia, P. heparinolytica), Porphyromonas (Porphyromonas gingivalis). Такое деление основано на том, что из пародонтальных карманов и полости рта выделяют пигментообразующие виды. Бактерии данной группы in vitro продуцируют различные ферменты агрессии: коллагеназу, гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, гепариназу, IgA-, IgG-, IgM-протеазы, что позволяет рассматривать их как важнейшие потенциальные возбудители одонтогенной инфекции.

В бронхиальном дереве, урогенитальном тракте и особенно в толстой кишке типичными обитателями являются представители собственно рода Bacteroides - Bacteroides fragilis, B. ruminicola, B. thetaiotaomicton, B. uniformis.

Бактероиды, как правило, являются доминирующей микрофлорой в гнойном экссудате при абсцессах, флегмонах, остеомиелитах челюстно-лицевой области, содержимом пародонтального кармана при паро-донтите и гингивите. К основным пародонтопатогенным видам относят B. forsithus (выделен в новый род - Tannerella), Prevotella nigrescens, P. intermedia, Porphyromonas gingivalis. При инвазии в ткани пародонта они обычно окружены капсульным слоем.

Анаэробные неспорообразующие грамотрицательные, с заостренным концом палочки. Они представляют собой парные палочки, что придает им вид веретена. Fusobacterium были впервые отмечены в 80-х гг. XIX в. при язвенном гингивите, а позже было обнаружено, что их присутствие связано с наличием спирохет при ангине Венсана. Первоначально в полости рта было выделено два вида Fusobacterium: Fusobacterium nucleatum и Fusobacterium plauti. Первые образуют полупрозрачные колонии на агаре, а вторые - серо-белые колонии.

В настоящее время выделяется несколько видов фузобактерий. Fusobacterium nucleatum может быть изолирован из верхних дыхательных путей, где он является самым распространенным видом. Увеличение числа Fusobacterium nucleatum в полости рта связывают с пародонтитом. При наличии спирохет Fusobacterium nucleatum быстро размножаются и занимают доминирующее положение в микрофлоре полости рта. Фузо-бактерии F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum продуцируют мощные гистолитические ферменты - гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, лейцтиназу, имеют эндотоксин.

Наряду с бактероидами и пептострептококками считаются основными возбудителями разнообразных гнойно-воспалительных процессов в полости рта, абсцессов легких, мозга, печени, холецистита и перитонитов, включая быстропрогрессирующие формы (в ассоциации с извитыми микроорганизмами).

Ранее существовали проблемы относительно классифицирования лептотрихий, вызванные неправильным употреблением терминов (нередко их путали с сапрофитными бактериями водоемов - Leptotrix). Длительное время считалось, что этот род представлен одним видом - Leptotrichia buccalis. Согласно прежней классификации, его рассматривали как грамотрицательный микроорганизм: его структура и ЛПС свойственны таким микроорганизмам. Характерно, что в различных исследованиях Leptotrichia описывались как неразветвленные, неподвижные, неспорообразующие прямые или слегка изогнутые палочки с одним или двумя заостренными концами в молодых культурах и, наоборот, в виде изогнутых, перекручивающихся нитей и цепочек в старых культурах. В культурах возраста менее 6 ч микроорганизмы показывают грамположительную реакцию, но к 24 ч реакция становится грамотрицательной. Хотя этот микроорганизм рассматривается как анаэробный, 5% СО₂ необходим для изоляции и оптимального роста. Ферментирование углеводов подобно ферментированию углеводов гомоферментными лактобактериями полости рта. Как полагают, лептотрихии не способны вызывать серьезные заболевания и относятся к основным стабилизирующим видам. Именно поэтому нозологическая форма заболевания, известная в России как лептотрихиоз, на самом деле не имеет научного обоснования и должных доказательств.

Сибирская язва - острое антропозоонозное инфекционное заболевание, которое характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи, лимфатических узлов и других органов и высокой летальностью.

Современное наименование болезни дал русский врач С.С. Андриевский (1788), который в опыте самозаражения доказал инфекционную природу сибирской язвы, а также возможность ее передачи от животных к людям. Впервые этот микроорганизм описал Ф. Поллендер в 1849 г., а в 1876 г. Р. Кох выделил его в чистой культуре.

Таксономия. Возбудителя сибирской язвы относят к семейству Bacillaceae, роду Bacillus, виду B. anthracis (от греч. anthrax - «уголь»).

Морфология и тинкториальные свойства. Bacillus anthracis - крупные грамположительные неподвижные палочки, которые в зависимости от стадии развития культуры, а также условий окружающей среды могут существовать в трех формах: в виде бескапсульных вегетативных палочек, инкапсулированных палочек и спор. В мазках из культур, выросших на питательных средах, палочки расположены длинными цепочками с обрубленными концами, которые напоминают бамбуковую трость. Форма споры овальная, располагается центрально. Размер споры не превышает ширины клетки. Спорообразование происходит в окружающей среде при неблагоприятных условиях или культивировании на искусственных питательных средах при доступе кислорода. Образования спор в живом организме и в невскрытом трупе не происходит, что обусловлено поглощением свободного кислорода в процессе гниения. Капсулу образуют только в живом организме или при культивировании на специальных питательных средах. В мазках из культуры, выращенной на среде с бензилпенициллином, морфология бактериальных клеток приобретает вид жемчужного ожерелья.

Культуральные свойства. Возбудитель сибирской язвы - факультативный анаэроб, хорошо растет на простых питательных средах, оптимальная температура роста составляет 34-37 °С. При посевах на чашки Петри с питательным агаром после суточной инкубации формирует крупные, шероховатые сухие матовые колонии в R-форме, с неровными краями и хорошо отходящими от них волнистыми отростками, при малом увеличении микроскопа напоминающими львиную гриву. В жидкой среде в ходе роста образует придонный рост, похожий на комочки ваты, бульон остается прозрачным.

Bacillus anthracis способны ферментировать глюкозу, мальтозу, сахарозу с образованием кислоты; лактозу они не расщепляют. Продуцируют индол и сероводород.

В отличие от сапрофитных представителей рода Bacillus, которые полностью разжижают желатину в короткие сроки, при посеве уколом в столбик 10% мясопептонного желатина при температуре 22 °С вначале проводят разжижение желатины в формы перевернутой елочки, и только на 3-5-е сутки желатина разжижается в форме воронки.

В отличие от сапрофитных представителей рода Bacillus, не вызывает гемолиз на кровяном агаре, не образует фермент лецитиназу, обладает низкой фосфатазной активностью.

Антигенная структура. Возбудитель сибирской язвы образует три антигена. Соматический полисахаридный родоспецифический термостабильный антиген клеточной стенки. Он долго сохраняется в культурах и трупном материале. На его обнаружении основана реакция термопреципитации по Асколи. Капсульный антиген - белок, состоящий из полипептидных цепей d-глютаминовой кислоты, и протективный антиген (белок).

Факторы патогенности. Важнейшие факторы патогенности - капсула и экзотоксины. Капсула образуется в организме больных людей и животных, а также при культивировании на 1% бикарбонатно-сывороточном агаре в атмосфере 5% СО₂ , обладает антифагоцитарными свойствами. Экзотоксин играет ведущую роль в патогенезе сибиреязвенной инфекции и формировании специфического иммунитета. Его компоненты - отечный фактор, протективный антиген, летальный фактор. Токсино- и капсулообразование детерминированы плазмидами рХО1 и рХО2.

Сибиреязвенный экзотоксин состоит из трех белковых компонентов: протективного антигена, отечного (проявляет эффект аденилатцик-лазы, повышает концентрацию цАМФ и вызывает отеки) и летального факторов. По отдельности компоненты токсина не действуют. Сибиреязвенный экзотоксин обладает летальной, отечной, протективной и иммунодепрессивной активностью, подавляет фагоцитоз и вызывает местную воспалительную реакцию в виде отека тканей и развитие вторичного шока в терминальной фазе заболевания. Протективный антиген, обладающий иммунизирующей способностью, связывается с рецепторами на поверхности эукариотических клеток. Рецепторы к нему имеют клетки мозга, легких, печени и серозных полостей. В большей степени он поражает лимфатическую систему, кровь и селезенку.

Резистентность. Вегетативные формы микроорганизма малоустойчивы. Они погибают при температуре 100 °С мгновенно, а также в течение нескольких минут при действии на них дезинфицирующих растворов в обычных концентрациях. В невскрытых трупах они сохраняются до 7 дней. В отличие от этого споры B. anthracis отличаются высокой устойчивостью, что способствует их длительному сохранению в окружающей среде. В воде они сохраняются несколько лет, а в почве - десятилетия. Автоклавирование при температуре 120 °С убивает споры через 20 мин.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителя сибирской язвы в природе служит почва, в которой в результате чередования биологических циклов (спора - вегетативная клетка - спора) микроорганизм накапливается и длительно сохраняется, что способствует созданию долговременных опасных почвенных очагов («проклятые поля»), возникновению эпизоотий, а также заболеваний у людей. Болезнь возникает при попадании в организм спор или вегетативных клеток. Споры более вирулентны, чем вегетативные клетки. Источником микроорганизма для людей служат крупный и мелкий рогатый скот, лошади и верблюды. Больные животные выделяют возбудителя в окружающую среду с мочой, калом, молоком, слюной, околоплодными водами и другими выделениями. После гибели животных заразны их кровь, все органы и ткани, а также шкура, шерсть, кости, рога и копыта. При сибирской язве присутствуют все четыре механизма заражения и соответствующие им пути и факторы передачи: контактный, фекально-оральный, аэрозольный (болезнь тряпичников, сортировщиков шерсти) и трансмиссивный (имеет значение в основном в распространении заболевания среди животных), которые определяют возникающую клиническую форму заболевания. В возникновении заболевания у людей ведущую роль играет контактный механизм заражения в результате нарушения правил личной гигиены при работе с больными животными. Чаще болеют лица, по роду своей деятельности связанные с животными. При этом человек маловосприимчив к возбудителю. При воздушно-пылевом и алиментарном путях передачи восприимчивость составляет 100%.

Больные люди с эпидемиологической точки зрения опасности для окружающих не представляют.

Патогенез. Заражение происходит при попадании в организм как спор, так и вегетативных форм бактерий. Микроорганизм быстро, в течение нескольких часов, размножается в организме и подавляет фагоцитарную активность клеток, что способствует его лимфо- и гематогенному распространению, а также развитию терминальной септицемии. Бактерии выделяют сильный токсин, который и определяет симптоматику заболевания. Входными воротами инфекции служат поврежденный кожный покров или слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта. На месте внедрения микроорганизма в коже возникает сибиреязвенный карбункул. Микроорганизм заносится макрофагами в регионарные лимфатические узлы, что ведет к развитию регионарного лимфаденита. Серозно-ге-моррагическое воспаление носит локальный характер, генерализация процесса при кожной форме заболевания с прорывом в кровь и развитием сепсиса возникает редко. Действие токсина вызывает развитие обширного отека и местной анестезии. При аэрозольном и фекально-оральном механизмах заражения возбудитель быстро преодолевает защитные барьеры лимфатической системы и распространяется гематогенно. Инфекция принимает генерализованный характер, сопровождаясь развитием септицемии, полиорганной патологии и инфекционно-токсического шока, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Клиническая картина. Различают кожную, легочную и желудочно-кишечную, а также септическую формы заболевания. У человека чаще всего встречают кожную форму заболевания (95-98% всех случаев сибирской язвы). Инкубационный период составляет от 2 до 14 дней. В месте входных ворот (обычно на руках или голове) появляется сибиреязвенный карбункул - язва с черным струпом на плотном основании, окруженном венчиком яркой гиперемии («черный уголек на красном фоне»). Вокруг карбункула развивается резкий отек, болевая чувствительность отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены. На 2-3-й день заболевания возникают симптомы общей интоксикации. Через 10-30 дней струп отторгается и язва полностью заживает. Летальность при кожной форме заболевания не превышает 2-3% при лечении, а без лечения - 20%. Легочная форма заболевания протекает бурно, в виде тяжелой интоксикации на фоне геморрагической пневмонии. Кишечная форма характеризуется развитием кровавой рвоты, диареи с выделением кровянистых испражнений. Обе формы сопровождаются развитием септического процесса. При легочной, кишечной и септической формах заболевания прогноз неблагоприятный. Летальность составляет от 80 до 100%.

Иммунитет. Клеточно-гуморальный, относительный по напряженности и длительности. Большая роль принадлежит фагоцитозу и образованию антител к протективному антигену. Возможно возникновение повторных заболеваний. При сибирской язве развивается аллергическая реакция гиперчувствительности 4-го типа, которая сохраняется на протяжении многих лет после перенесенного заболевания.

Микробиологическая диагностика. Включает бактериоскопию мазков из исследуемого материала, выделение чистой культуры и ее идентификацию, обнаружение антигенов в исследуемом материале с помощью РИФ, постановку ПЦР, биопробы и реакции по Асколи. У человека также ставят кожно-аллергическую пробу с сибиреязвенным антигеном.

Материалы для исследования: содержимое карбункулов, мокрота, испражнения, кровь и моча, патоморфологический материал. По эпидемиологическим показаниям исследуют объекты окружающей среды, шерсть и щетину животных. Все исследования проводят в соответствии с требованиями, регламентирующими безопасность работы с микроорганизмами I-II группы патогенности.

Выделенную чистую культуру идентифицируют:

Лечение. Лечение сибирской язвы заключается в одновременном применении этиотропной антибиотикотерапии (доксициклином, ципрофлоксацином, амоксициллином и др.) и специфического иммуноглобулина противосибиреязвенного (Иммуноглобулина противосибиреязвенного лошадиного^♠ ).

Профилактика сибирской язвы заключается в проведении ветеринарных и медико-санитарных мероприятий, которые включают плановую иммунизацию животных, а также плановую вакцинопрофилактику лиц, подвергающихся повышенному риску заражения сибирской язвой, а также внеплановую вакцинопрофилактику по эпидемиологическим показаниям с последующей ежегодной ревакцинацией. Трупы погибших от сибирской язвы животных следует сжигать.

Сибиреязвенная вакцина - первая живая вакцина для животных, полученная Л. Пастером в 1881 г. путем культивирования возбудителя сибирской язвы в термостате при температуре 42 °С в течение нескольких дней, что привело к снижению вирулентности и утрате способности к спорообразованию.

Для профилактики у людей в нашей стране используют вакцину для профилактики сибирской язвы (Вакцина сибиреязвенная живая^♠ ) из штамма СТИ-1 (споровая культура, бескапсульный вариант). Препарат вводят накожно или подкожно. Применяют также вакцину сибиреязвенную комбинированную на основе ослабленных живых споровых культур сибиреязвенной бациллы и протективного антигена, сорбированного на гидрооксиде алюминия (для усиления иммунного ответа). В целях экстренной профилактики лицам, соприкасавшимся с материалом, содержащим сибиреязвенные палочки или споры, а также лицам, ухаживавшим за больными животными и находящимся в тесном контакте с больным, вводят иммуноглобулин противосибиреязвенный (Иммуноглобулин противосибиреязвенный лошадиный^♠ ) и антибиотики в течение 5 дней.

Спорообразующие анаэробные бактерии рода Clostridium насчитывают свыше 150 видов. При наличии благоприятных условий они способны вызвать у человека газовую гангрену (клостридиальные инфекции мягких тканей), столбняк, ботулизм, псевдомембранозный язвенный энтероколит, пищевые отравления и другие заболевания, связанные с поражением различных органов и систем.

Споры клостридий округлой или овальной формы, располагаются в центре клетки субтерминально или терминально в зависимости от видовой принадлежности микроорганизма (рис. 15-4). Поперечник споры обычно больше поперечника клетки, поэтому клетка, содержащая спору, выглядит раздутой и напоминает веретено (от лат. clostridium - «веретено»). Все клостридии, кроме С. perfringens, подвижны, перитрихи, имеют 15-20 жгутиков. С perfringens в организме человека может образовывать капсулы (рис. 15-5). Грамположительны. Большинство патогенных клостридий способны продуцировать истинные экзотоксины большой силы. Например, ботулотоксин не имеет себе равных среди природных биологических ядов.

Биохимические свойства патогенных клостридий различны. Некоторые виды отличаются сахаролитической активностью, другие обладают протеолитической. Есть патогенные клостридии, которые в биохимическом отношении малоактивны.

К возбудителям газовой гангрены относят С. perfringens, С. novy, С. septicum, С. histolyticum, С. bifermentans, С. sporogenes, С. fallax, С. tertium, С. butiricum, C. sordellii и некоторые другие. Газовая гангрена - полимикробное заболевание, в патогенезе которого важную роль играет и сопутствующая микробиота (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии и другие возбудители). Обнаружение патогенных клостридий в ране не всегда свидетельствует о развитии соответствующего заболевания, поэтому правильный этиологический диагноз должен быть основан на совокупности клинических и микробиологических данных.

Клостридии обитают в почве и попадают в рану из внешней среды с инородными телами - пулями, осколками, обрывками одежды, занозами и т.д. Характерны быстрое распространение болезненного отека мягких тканей, а также общая интоксикация. В погибшей ткани накапливаются газообразные продукты, и раневое отделяемое имеет зловонный запах.

Чаще всего газовая гангрена развивается после обширных и глубоких ранений мягких тканей. Часто это следствие транспортных катастроф, травм на производстве, в сельском хозяйстве, внебольничных абортов, ожогов, обморожений, хирургических операций на ЖКТ, ампутаций, инъекций различных лекарственных препаратов и т.д.

С. perfingens открыли в 1892 г. У.Г. Уэлч и Г. Неттал. Имеет шесть се-роваров. В жидких питательных средах при температуре 37-43 °С растет быстро (3-8 ч) с бурным газообразованием и смещением рН в кислую сторону. Смесь газов (водород, углекислый газ, аммиак, сероводород, летучие амины, альдегиды, кетоны), выделяющихся из больших объемов растущей культуры, в присутствии огня может дать взрыв. Существуют три устойчивых варианта колоний С. perfringens ：： гладкий (S), слизистый (М) и шероховатый ®, однако при определенных условиях могут возникать колонии смешанного (О) варианта. Колонии, выросшие на поверхности кровяного агара, окружены зонами зеленоватого гемолиза.

Большинство штаммов обладают протеолитическими свойствами, медленно расплавляя свернутую сыворотку (вареные кусочки мяса) на 2-7-й день. Многие штаммы вырабатывают ферменты, расплавляющие желатин. Характерной для С. perfingens считают способность свертывать лакмусовое молоко с образованием сгустка кирпичного цвета и полным просветлением молочной сыворотки.

С. septicum - полиморфная палочка с субтерминальными спорами. На поверхности плотных питательных сред через 48 ч образует блестящие полупрозрачные колонии диаметром до 4 мм с неровными бахромчатыми краями, имеет тенденцию к ползучему росту. В 2% агаре колонии имеют вид чечевиц, сердца, иногда с протуберанцами. На кровяном агаре узкая зона гемолиза появляется вокруг колонии только на 2-е сутки. Очень редко разлагает сахарозу. Не образует индол, не восстанавливает нитраты в нитриты и не вырабатывает большого количества сероводорода.

С. fallax - прямая, иногда инкапсулированная палочка с закругленными концами. Перитрих. На поверхности агара образует плоские прозрачные колонии с неровным краем диаметром 1-2 мм, которые затем становятся матовыми. На кровяном агаре вокруг колоний - зона гемолиза. Не сбраживает молоко с образованием кислоты. Не образует сероводород, индол, не восстанавливает нитраты в нитриты.

С. sordellii - палочка, образующая овальные, центральные и субтерминальные споры. Перитрих, нестрогий анаэроб. На поверхности питательных сред образует серовато-белые колонии с неровным краем. На кровяном агаре (эритроциты лошади) колонии окружены зоной гемолиза. Разжижает желатин и свернутую сыворотку, вырабатывает сероводород и индол.

Деление патогенных клостридий на варианты связано с их способностью вырабатывать различные по антигенным свойствам летальные и некротические токсины. Например, С. pefringens вырабатывает более десятка различных токсинов и ферментов (α, β, γ, δ, ε, λ, ξ, η, θ, ι, κ, μ).

В развитии типичной картины газовой гангрены наибольшую роль играет лецитиназа (α-токсин), которая обладает летальными, гемолитическими и дермонекротическими свойствами. Этот токсин вызывает не только местные изменения в мышечной ткани, но и тяжелую интоксикацию с выраженным нарушением кровообращения, гемолитической анемией, угнетением эритро- и лейкопоэза, поражением паренхиматозных органов и костного мозга. Некоторую роль в этом процессе могут играть и другие ферменты (коллагеназа - летальный и некротический фактор, гемолизин, гиалуронидаза, ДНКаза и др.). Помимо указанных токсинов и ферментов, описаны γ-гемолизин, который вырабатывает только штаммы типа А, δ-токсин, представляющий легкоокисляемый кислородом гемолизин, который обнаруживают у некоторых штаммов типа А, и некоторые другие.

Основной летальный, некротический и гемолитический фактор С. septicum - это кислородостабильный α-токсин. При его внутривенном введении мышам наблюдают быструю гибель животных с признаками судорог и параличей. Кроме α-токсина, штаммы С. septicum вырабатывают β-токсин (ДНКазу), γ-токсин (гиалуронидазу), кислородо-стабильный δ-гемолизин, имеющий общие антигены с θ-гемолизином С. perfringens.

Все шесть типов С. perfringens способны вызывать газовую гангрену у человека и животных, если возбудитель вырабатывает лецитиназу. В экспериментальных условиях чувствительны к заражению птицы, тогда как другие животные (кролики, свинки, мыши и др.) более устойчивы к заражению. Типичную картину изменения тканей, вызываемого C. perfringens, можно получить при внутримышечной инъекции морской свинке свежей культуры микроорганизма в дозе 0,5 мл. Смерть животного наступает в сроки от нескольких часов до нескольких суток.

C. fallax обнаружены при аппендиците, ранениях, хроническом артрите у людей и гангрене скота. Свежие культуры, изолированные из ран, в первых генерациях бывают патогенными для мышей и морских свинок, однако вирулентность штаммов быстро теряется.

C. sordellii в эксперименте на животных способны вызвать заболевание, схожее с газовой гангреной, подкожным желатинозным отеком. Смерть животных происходит обычно за счет действия летального токсина в течение 1-2 дней после введения культуры. Описаны случаи смертельных кишечных заболеваний у человека и рогатого скота.

Среди других клостридий, относительно часто изолируемых из ран, следует упомянуть C. tertium, C. butyricum, которые не вызывают заболевания у лабораторных животных, но могут влиять на течение газовой гангрены, находясь в ассоциациях с патогенными клостридиями.

Особенности проявлений газовой гангрены зависят от вида возбудителя. Для C. perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемо-литическое и некротическое течение, для C. septicum - серозно-кровя-нистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. C. oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. C. histolyticum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. За 10 ч она способна разрушить ткани настолько, что будут видны кости.

Специфическая профилактика газовой гангрены состояла в использовании секстаанатоксина^ρ , который представляет собой смесь анатоксинов, адсорбированных на гидрооксиде алюминия. В состав сек-стаанатоксина входят: анатоксин клостридий ботулизма типов А, В, Е, столбняка, перфрингенс типа А и эдематиенс. Введение препарата по утвержденной схеме вызывало формирование антитоксического иммунитета против токсинов этих возбудителей продолжительностью не менее 5 лет.

Лечение газовой гангрены заключается в обработке ран, раннем введении с профилактической целью при неустановленном диагнозе антитоксина гангренозного (Сыворотки противогангренозной поливалентной лошадиной очищенной концентрированной^♠ ), а при выявлении возбудителя - моновалентной антитоксической сыворотки. Показана гипербарическая оксигенация. Лечение только одной сывороткой в ряде случаев не дает нужного эффекта, в то время как комплексное применение антитоксина гангренозного (Сыворотки противогангренозной поливалентной лошадиной очищенной концентрированной^♠ ) и антибиотиков сопровождается снижением летальности. Препаратом выбора для лечения газовой гангрены служит клиндамицин. Антибиотик не только обладает активностью против клостридий, но и подавляет продукцию экзотоксинов. В связи с тем что возможна устойчивость C. perfringens к клиндамицину, к терапии следует добавить бензилпени-циллин или цефтриаксон.

Метронидазол, тинидазол, рифаксимин, нифуроксазид, доксициклин, линкомицин подавляют жизнедеятельность не только клостридий, но и сопутствующих микроорганизмов, предотвращая развитие вторичной инфекции.

Столбняк (от греч. тетанус - «судорога») - острое инфекционное заболевание с преобладанием симптомов токсикоза, проявляющееся судорогами поперечно-полосатых мышц вследствие поражения токсином двигательных клеток центральной нервной системы. Возбудителя столбняка обнаружил А. Николайер в 1884 г. в содержимом ран. Чистую культуру получил японский ученый Ш. Китазато в 1889 г.

Заболевание возникает в результате загрязнения ран почвой, содержащей споры возбудителя. В естественных условиях столбняком поражаются человек и лошадь, однако восприимчивы и другие животные: козы, собаки, кошки, из лабораторных животных - морские свинки, мыши, кролики. Нечувствительны к столбнячному токсину птицы и холоднокровные животные.

C. tetani - подвижная палочка с закругленными концами (рис. 15-6). Образует круглые терминальные споры, в результате чего приобретает вид барабанной палочки. Имеет перитрихиально расположенные жгутики, хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями, грампо-ложительна.

Возбудитель столбняка - строгий анаэроб. Хорошо растет в глубине жидких питательных сред, налитых в высокие пробирки, при наличии в них редуцирующих веществ (глюкозы, кусочков печени или мышц, ваты и др.). Питательные среды должны иметь нейтральную или слабокислую реакцию (pН - 6,8-7,4). Жидкие среды после посева в них материала необходимо заливать слоем вазелинового масла, а перед посевом удалять из них кислород путем кипячения на водяной бане в течение 10-15 мин, после чего охлаждать до 40-50 °С. Оптимальной температурой при выращивании посевов считают 35-37 °С.

На плотных питательных средах - кровяном или печеночном агаре - возбудитель хорошо растет только при полном удалении кислорода. На чашках с кровяным агаром через 2-4 сут вырастают прозрачные или слегка сероватые колонии диаметром 2-5 мм с зернистой поверхностью, края колонии шероховатые, ветвящиеся. Каждая колония окружена зоной гемолиза. При посеве в конденсационную жидкость скошенного агара в анаэростате C. tetani растет в виде едва заметных нитевидных отростков, вползающих на поверхность агара. В столбике агара через 1-2 сут вырастают плотные колонии, напоминающие чечевичное зерно или диск (R-форма) либо пушинку с плотным центром (S-форма). В столбике желатина через 5-6 дней возбудитель растет в виде елочки, желатин при этом разжижается.

C. tetani обладает слабыми протеолитическими свойствами: в жидкой среде, содержащей кусочки печени или яичного белка, их протео-лиза не происходит. Микроорганизм не сбраживает моносахариды и многоатомные спирты. Только отдельные штаммы ферментируют глюкозу. Все штаммы медленно сбраживают молоко с образованием мелких хлопьев.

Наиболее характерной особенностью возбудителя столбняка считают его способность продуцировать экзотоксины, которые и обусловливают клиническую картину. Токсин состоит из двух фракций: ней-ротоксина тетаноспазмина, который действует на нервную систему, вызывая тоническое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры, обусловливая специфический комплекс симптомов столбняка, и тета-ногемолизина, растворяющего эритроциты. Тетаноспазмин обнаруживают в культурах через 2-4 сут, но он быстро разрушается при хранении в обычных лабораторных условиях под влиянием света и кислорода, однако хорошо сохраняется в высушенном состоянии. Тетаногемолизин в культуре обнаруживают через 8-10 ч, максимальное его накопление заканчивается через 20-30 ч. Столбнячный токсин не всасывается слизистыми оболочками кишечника, поэтому не вызывает гибели животных при введении через рот.

Антигенная структура C. tetani неоднородна и определяется наличием термолабильных жгутиковых Н-антигенов и групповых соматических антигенов. По типовому Н-антигену выделяют 10 сероваров. Штаммы всех сероваров вырабатывают один и тот же специфический токсин, который полностью нейтрализуется противостолбнячной сывороткой, полученной при иммунизации животных токсином любого штамма.

Вегетативные формы возбудителя гибнут и обезвреживаются от действия всех применяемых дезинфицирующих средств. Споры обладают большей устойчивостью. Они длительно сохраняются при кипячении в течение часа, в 1% растворе формалина - через 6 ч.

Клиническая картина столбняка у лабораторных животных развивается по типу восходящего столбняка. При введении токсина под кожу задней лапки мыши сначала происходит явление местного столбняка - лапка вытягивается и делается несгибаемой, хвост становится ригидным. Мышечный спазм затем распространяется на мускулатуру туловища с той стороны, с которой был введен токсин, наступает искривление туловища. Позднее спазм распространяется на всю мускулатуру и животное погибает. У человека поражение мышц не связано с местом первичной локализации токсина и протекает по типу нисходящего столбняка. Процесс начинается с жевательных и мимических мышц лица, а затем распространяется на мышцы всего тела и нижних конечностей.

Источником заражения служат животные и человек, которые выделяют клостридии с испражнениями в почву. Особенно богата спорами унавоженная почва. Споры могут разноситься с пылью, проникать в жилище, попадать на верхнюю одежду, белье и другие объекты. У новорожденных возбудитель может проникать через пупочный канатик, у рожениц - через нарушенную слизистую оболочку матки.

Заболевание возникает только в том случае, когда имеются условия для образования токсина - широкие рваные раны, содержащие сгустки и некрозы тканей. Инкубационный период при столбняке составляет от 3 дней до 1 мес, длительность его зависит от быстроты образования и количества токсина, скорости его поступления в центральную нервную систему.

Первыми симптомами столбняка считают мышечные боли и напряженность мышц в месте ранения, затем наступают напряжение и тризм жевательных и мимических мышц лица. Лицо больного приобретает особый вид из-за так называемой сардонической улыбки. Постепенно нарастают ригидность, спазмы и судороги мышц грудной стенки, живота и конечностей (нисходящий столбняк). Тело вытягивается, становится совершенно прямым и неподвижным (рис. 15-7). Наряду со спазмом мускулатуры развиваются судороги мышц, которые возникают при малейшем раздражении: легком стуке, вспышке света, дуновении ветра и т.д. Температура тела повышается до 39-42 °С, смерть наступает от асфиксии. Симптомы столбняка - следствие поражения двигательных нервных центров спинного и головного мозга. Столбнячный токсин поступает в центральную нервную систему по периферическим двигательным нервам, передвигаясь от места образования по осевым цилиндрам, пери- и эндоневральным периферическим сосудам.

После перенесенного столбняка иммунитет непродолжителен, а его напряженность в полной мере соответствует наличию в крови антитоксина. При вакцинации и последующей ревакцинации удается создать довольно стойкий и напряженный иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет.

Активную иммунизацию столбняка проводят очищенным концентрированным и адсорбированным анатоксином столбнячным, который вводят подкожно в дозе 0,5 мл двукратно с интервалами между прививками 30-40 дней.

В настоящее время адсорбированный анатоксин столбнячный вводят в ассоциации с другими антигенами в составе с коклюшной вакциной и дифтерийным анатоксином - вакциной для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина)^♠ ]. Полианатоксин содержит анатоксины перфрингенс, оедематиенс, а также столбнячный и ботулинический типов А, В, Е. При тяжелых ранениях и травмах одновременно с анатоксином в другой участок тела вводят антитоксин столбнячный - Сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную (сыворотку противостолбнячную)^♠ в дозе 3 тыс. АЕ. Ее вводят также в тех случаях, когда нет данных о вакцинации пострадавшего. Однако следует иметь в виду, что серопрофилактика может дать эффект, если ее применяют не позднее 12 ч после ранения. В целях профилактики осложнений используют также антибиотики. Особое значение в профилактике и лечении столбняка имеет хирургическая обработка ран.

Термин «ботулизм» происходит от лат. botulus - «колбаса» (колбасное отравление). Это заболевание возникает в результате употребления в пищу продуктов (колбасы, рыбных и мясных консервов, ветчины и др.), контаминированных спорами возбудителя.

Впервые возбудителя выделил бельгийский бактериолог Э. ван Эрменген в 1896 г. из недоброкачественной ветчины, а также трупов умерших в результате употребления этого продукта. Описано восемь сероваров возбудителя (токсина), однако патогенными для человека следует считать только серовары А, В, Е и F. В настоящее время доказано, что токсин типа F выделяет не С. botulinum, а сходная бактерия C. baratii. Нейротоксин такого типа способны выделять в продуктах питания С. argentinense и С. butyricum. Именно поэтому ботулизм можно назвать токсикоинфекцией, которую вызывают несколько возбудителей, однако главным фактором все же служит именно C. botulinum.

Возбудитель ботулизма относят к строгим анаэробам, он существует в двух формах - вегетативной и споровой. Это грамположительная палочка с закругленными концами размером 4-8 мкм в длину и 0,6- 0,8 мкм в поперечнике. Спора располагается субтерминально, отчего под микроскопом C. botulinum выглядит в форме теннисной ракетки (рис. 15-8). Перитрих, число жгутиков - от 3 до 20. Температурный оптимум - 35 °С. На среде Китта-Тароцци образует муть с последующим выпадением осадка с запахом прогорклого масла. На кровяном агаре формируются колонии неправильной формы с отростками, окруженные зоной гемолиза. На желатине возбудители ботулизма образуют круглые прозрачные колонии, окруженные зонами разжижения, в дальнейшем колонии мутнеют.

Возбудитель ботулизма серовара Е может расти и при хранении продуктов в холодильнике. Вегетативные формы отличаются температурной лабильностью, но они погибают при кипячении в течение 10-15 мин. Содержание соли в продукте более 15% или сахара более 50% подавляет их размножение. Некоторым штаммам присущ протео-лиз в процессе роста (особенно он характерен для серовара А), в связи с чем могут изменяться органолептические свойства продуктов питания (прогорклость), происходит вздутие консервов (бомбаж). В этих случаях вместе с C. botulinum в продуктах растут еще и другие анаэробы, в частности C. butyricum, имеющие огромную протеолитическую активность, которая и предопределяет прогорклость и бомбаж.

Главный фактор патогенности C. botulinum - экзотоксин (один из сильнейших ядов, известных человечеству). Смертельная доза для человека - 1 мкг. Токсин состоит из двух субъединиц: одна отвечает за адсорбцию на рецепторах чувствительных клеток, другая - за проникновение внутрь путем эндоцитоза. Проникнув из кишечника в кровь, токсин поступает в периферические нервные окончания, где блокирует слияние синаптических пузырьков с мембраной. Токсин легко разрушается при кипячении.

Клиническая картина заболевания зависит от вида пищевого продукта, ставшего причиной отравления, и индивидуальных особенностей человека. Начало клинической картины протекает по типу пищевой интоксикации, в дальнейшем поражаются бульбарные нервные образования (нарушается зрение, возникает асфиксия). Летальность при ботулизме может достигать 60%. При попадании C. botulinum в рану возникает раневой ботулизм. Различают также ботулизм новорожденных, когда возбудитель проникает через пупочный канатик.

Постинфекционный иммунитет отсутствует. Для специфической профилактики по эпидемическим показаниям проводят введение тетра- и секстаанатоксинов, в состав которых входят анатоксины, полученные из токсинов сероваров А, В и Е. Для экстренной профилактики и лечения используют антитоксин ботулинический типов В, Е, А [Сыворотку противоботулиническую типа В (Е, А) лошадиную очищенную концентрированную жидкую^♠ ], противоботулиническую сыворотку. Антибиотики неэффективны.

Для идентификации токсина используют классическую реакцию нейтрализации на мышах, РНГА с антительным диагностикумом и ИФА. Методы выделения культур C. botulinum принципиально сходны с таковыми при выделении других патогенных клостридий.

Эти клостридии служат этиологическим фактором псевдомембранозного колита, который возникает на фоне лечения антибиотиками. Возможны случаи и внутрибольничного заражения.

C. difficili обитает в толстой кишке у здоровых людей, почве, сточных водах. Нерациональное применение антибиотиков вызывает подавление микробиоты кишечника, приводя к избыточному размножению C. difficili, которые обладают природной устойчивостью к широкому спектру антибиотиков. C. difficili продуцирует два типа токсинов. Токсин А, обладая энтеротоксичностью, служит причиной развития диареи. Токсин В - цитотоксин, вызывающий воспаление тканей в кишечнике.

Для лечения используют антибиотик ванкомицин. Специфическая профилактика отсутствует, неспецифическая профилактика сводится к рациональной антибиотикотерапии и предупреждению развития дисбиоза кишечника.

Микробиологическая диагностика клостридиозов

При развитии газовой гангрены, столбняка и ботулизма бактериологическому исследованию подлежат раневое отделяемое, кусочки пораженных тканей, перевязочный и шовный материал, кровь, секционный материал, пищевые продукты и т.д. При большом количестве гноя его транспортируют непосредственно в шприце. Для взятия материала из глубины раны используют стерильные ватные тампоны. Кусочки некротических тканей и пропитанные раневым отделяемым ватные тампоны немедленно помещают в глубину транспортной питательной среды. Для экспресс-микроскопии исследуемого материала должен быть предусмотрен отдельный ватный тампон.

Кровь для бактериологического исследования забирают из локтевой вены и засевают непосредственно у постели больного таким образом, чтобы соотношение крови и питательной среды было не менее 1:10-1:20.

Взятый патологический материал в течение часа доставляют в бактериологическую лабораторию. Выделение и идентификацию возбудителей анаэробной инфекции осуществляют в три этапа.

На I этапе исследования проводят микроскопию нативного материала, биологическую пробу на лабораторных животных и посев на питательные среды.

Из поступившего материала готовят несколько мазков на предметных стеклах для последующей окраски по Граму, Цилю-Нельсену (для обнаружения спор) и Бурри (для обнаружения капсул).

Для постановки биопробы лабораторных животных заражают взвесью исследуемого материала (по 0,5-1 мл) в бедро задней лапки. У погибших животных исследуют ткань из места заражения и внутренние органы. Поступившие для исследования кусочки тканей и органов переводят в жидкую фазу. Подготовленный для посева материал разделяют на две равные части, одну из которых прогревают на водяной бане при температуре 80 °С в течение 20 мин. Эта процедура позволяет избавиться от находящихся в пробе вегетативных клеток бактерий и существенно упрощает выделение спорообразующих анаэробов. Исследование гретого и негретого материала в дальнейшем ведут параллельно.

Для выделения клостридий из нативного материала чаще всего используют анаэробный кровяной агар, среду Китта-Тароцци, сахарный агар и др.

Целью II этапа бактериологического исследования считают получение изолированных колоний облигатных анаэробов. На кровяном агаре клостридии вырастают в виде шероховатых (реже гладких) крупных плоских колоний, имеющих, как правило, зону полного гемолиза и обладающих в большинстве случаев тенденцией к ползучему росту. Некоторые возбудители (C. tetani, C. septicum и др.) могут вырастать в виде сплошного нежного налета, состоящего из пучков и переплетающихся нитей. Колонии C. perfringens могут приобретать на воздухе зеленоватую окраску и обычно окружены двойной зоной гемолиза (полный гемолиз у края колонии и α-гемолиз на периферии). В глубине плотной питательной среды клостридии имеют вид дисков, чечевичек, клубочков шерсти, хлопьев и др. При этом многие возбудители газовой гангрены (C. novyi, C. perfringens и др.) вызывают многочисленные разрывы плотной питательной среды за счет интенсивного газообразования.

После посева подозрительных колоний в глубину среды для контроля стерильности или Китта-Тароцци для защиты от токсического действия кислорода воздуха из них готовят мазки на предметном стекле, окрашивают по Граму, отмечают морфологические особенности бактерий и проверяют чистоту выделенной культуры. Если колония состоит из морфологически однородных микроорганизмов, культуру считают чистой, и она подлежит проверке на аэротолерантность. С этой целью часть колонии переносят на сектор кровяного агара и инкубируют в течение 24-48 ч при температуре 37 °С в аэробных условиях. Облигатные анаэробы не будут давать роста в этих условиях.

На III этапе выросшие в среде для контроля стерильности или Китта-Тароцци микроорганизмы после проверки на чистоту культуры подлежат дальнейшей идентификации. Сахаролитические свойства анаэробов проверяют путем посева чистой культуры на среды «пестрого» ряда, включающего глюкозу, лактозу, галактозу, левулезу, сахарозу, мальтозу, глицерин и некоторые другие углеводы. Протеолитические свойства изучают на питательных средах, содержащих кусочки печени (среда Китта-Тароцци) или свернутый куриный белок. Лецитиназную активность клостридий учитывают на желточном агаре. Предварительную идентификацию микроорганизмов проводят на основании анализа комплекса морфологических, культуральных и биохимических свойств.

Окончательная идентификация основана на обнаружении экзотоксина и его инактивации специфическим антитоксином в РН на лабораторных животных. Для идентификации токсинов возбудителей газовой гангрены используют поливалентные (содержащие антитоксины против нескольких возбудителей) и моновалентные противогангренозные сыворотки. Для обнаружения экзотоксина возбудителя столбняка и ботулизма применяют антитоксическую сыворотку. Содержащий экзотоксин центрифугат чистой культуры возбудителя смешивают в определенной пропорции с различными антитоксическими сыворотками и после 40-минутной экспозиции вводят лабораторным животным. Результаты учитывают через 5-6 ч и окончательно - на 3-4-е сутки. Видовую и типовую принадлежность изучаемой культуры устанавливают по нейтрализующему действию гомологичной антитоксической сыворотки.

Методы экспресс-диагностики газовой гангрены основаны на обнаружении C. perfringens, что связано с особенностями биологических свойств возбудителя и частым обнаружением его в патологическом материале. Экспресс-анализ, включающий световую микроскопию, иммунолюминесцентный метод и газовую хроматографию, позволяет выдать ориентировочный положительный ответ уже через 1,5-2 ч после поступления материала в лабораторию. Приготовленные из патологического материала мазки окрашивают по Граму и специфической люминесцирующей сывороткой антиперфрингенс. При наличии в клиническом материале C. perfringens в световом микроскопе обнаруживают крупные грамположительные палочки, окруженные выраженной капсулой. Для выявления подвижности клостридий используют метод раздавленной капли (C. perfringens в отличие от других клостридий неподвижна). При люминесцентной микроскопии в мазке обнаруживают бактериальные клетки, флуоресцирующие специфическим желто-зеленым светом. Диагностика клостридиальной инфекции с помощью метода газовой хроматографии основана на обнаружении в исследуемом материале летучих жирных кислот, служащих специфическими продуктами метаболизма анаэробов (пропионовой, масляной, изокапроновой и др.). Изучение спектра летучих жирных кислот позволяет определить род, а в ряде случаев и вид анаэробных микроорганизмов.

Методы ускоренной диагностики газовой гангрены включают посев нативного материала на среду Вильсона-Блера и лакмусовое молоко. Посев патологического материала на среду Вильсона-Блера позволяет получить ориентировочный ответ о наличии в исследуемой пробе C. perfringens уже через 4-6 ч культивирования при температуре 42 °С. Об этом свидетельствуют обнаружение почернения питательной среды и появление множественных разрывов агара вследствие интенсивного газообразования. При посеве содержащего C. perfringens материала в пробирку с лакмусовым молоком через 2-4 ч культивирования при температуре 42 °С в среде наступают характерные изменения: образуются кирпично-красный, пронизанный пузырьками газа творожистый сгусток казеина и прозрачная сыворотка.

При псевдомембранозном колите материалом для исследования служат фекалии. Проводят бактериологическое исследование, выделяя возбудителя в чистую культуру; а также определяют наличие токсинов А и В в фекалиях методом ИФА. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики C. dfficile -инфекции считают цитотоксический тест, направленный на обнаружение токсина В.

См. главу 4.2.

Листерии - бактерии, вызывающие инфекционную болезнь листе-риоз. Листерии получили свое название в честь шотландского хирурга Д. Листера.

По современной классификации листерии относятся к типу Firmicutes, классу Bacilli, роду Listeria, который включает несколько видов, из которых в патологии человека наибольшее значение имеет вид Listeria monocytogenes, впервые описанный в 1911 г. М. Хамфесом.

Морфология. Листерии - мелкие грамположительные палочки размером 0,5-2×0,4-0,5 мкм, обладающие плеоморфностью. В мазках из чистой культуры располагаются под углом друг к другу, формируя структуры, напоминающие иероглифы. Подвижные, спор не образуют, могут образовывать капсулу.

Культуральные свойства. Являясь микроаэрофилами, хорошо растут на кровяном агаре в атмосфере 5% СО₂ , образуя мелкие полупрозрачные колонии, окруженные зоной гемолиза; могут размножаться и на простом агаре. Некоторые штаммы образуют желтый или красноватый пигмент. Температура культивирования - 37 °С.

Физиология. Листерии могут ферментировать глюкозу и некоторые другие сахара с образованием кислоты. Сероводород и индол не продуцируют, желатин не разжижают. Каталазоположительны.

Антигенная структура. Листерии обладают О- и Н-антигенами. Установлены семь сероваров L. monocytogenes.

Факторы патогенности. Листерии являются факультативными внутриклеточными паразитами. Они способны вызывать незавершенный фагоцитоз, причем могут захватываться как профессиональными фагоцитами, так и непрофессиональными - клетками эндотелия, эпителиальными клетками, М-клетками кишечника, гепатоцитами, нейронами, в которых микроорганизм реплицируется в цитозоле, высвобождаясь из фагосомы. Этот процесс обеспечивают следующими факторами патогенности:

Все факторы патогенности контролируются генами, расположенными на островке патогенности, экспрессия которого блокируется ауторепрессором, накапливающимся в процессе роста и размножения бактерий. Удаление ауторепрессора из среды с помощью адсорбентов приводит к индукции экспрессии факторов патогенности: листериолизина, фосфолипаз, лецитиназы. Вышеописанное явление используется для идентификации вида L. monocytogenes от непатогенных для человека листерий методом неспецифической индукции лецитиназной активности путем добавления в питательную среду активированного угля.

Благодаря действию факторов патогенности, микроорганизм преодолевает барьеры кишечника. Попав в кровеносное русло, возбудитель способен к транслокации, поражая преимущественно клетки нервной ткани мозга и плаценту.

Распространение в природе. L. monocytogenes широко распространены в природе. Микроорганизм является сапронозом, способным к свободному существованию в почве, воде, где он может находиться в симбио-тических связях с простейшими или в некультивируемом состоянии. Способность находиться в почве и воде в некультивируемом состоянии приводит к формированию эндемических очагов инфекции. Установлено, что L. monocytogenes способны заражать через корневую систему растения, делая их инфицированными.

Многие животные, а также птицы заражаются листериями через инфицированную воду и корма. У большинства диких животных листериоз протекает доброкачественно. При этом инфицированные лис-териями животные выделяют возбудителя с испражнениями и мочой, контаминируя окружающую среду.

Эпидемиология. Листерии хорошо переносят низкие температуры, замораживание, высушивание. В молоке и мясе при температуре 4 °С не только не гибнут, но и размножаются. Чувствительны к дезинфицирующим веществам и кипячению.

Человек заражается в основном алиментарным путем через инфицированные овощи, некипяченое молоко, сыры и другие молочные продукты, недостаточно термически обработанное мясо, а также через зараженную воду.

Возможны контактный путь заражения при уходе за больными животными и воздушно-пылевой - при вдыхании инфицированной пыли. Заражение человека от человека не установлено. Возможно заражение плода от больной матери трансплацентарно и во время родов.

Патогенез. Листериоз - инфекция, характеризующаяся поражением мононуклеарных фагоцитов и различными вариантами течения.

Из входных ворот листерии распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Диссеминация во внутренние органы (центральную нервную систему, миндалины, печень, селезенку, легкие, лимфатические узлы) приводит к размножению в них листерий с образованием некротических узелков - листериом, представляющих собой скопление пораженных клеток соответствующего органа, мононуклеарных фагоцитов и возбудителя. Образование листериом в тканях нервной системы обусловливает картину менингита, энцефалита и менингоэн-цефалита. Транслокация микроорганизма по организму наступает при дефиците Т-клеточного иммунитета. Именно поэтому системное заболевание с развитием, как правило, менингоэнцефалита наблюдается у иммунодефицитных лиц и новорожденных.

У беременных гранулемы образуются в плаценте, оттуда возбудитель попадает в плод, вызывая внутриутробную инфекцию и перинатальный врожденный листериоз. Врожденный листериоз характеризуется образованием листериом в печени, селезенке, центральной нервной системе и заканчивается гибелью плода и спонтанным абортом, преждевременными родами, аномалиями развития плода.

При заражении плода во время родов процесс затрагивает центральную нервную систему и характеризуется развитием менингита у новорожденного в течение первых 3 нед жизни, который в 54-90% случаев заканчивается летально.

Иммунитет. У переболевших в сыворотке крови образуются антитела, которые не обладают протективной активностью.

Наибольшее значение имеет клеточный иммунный ответ, который сопровождается аллергизацией организма.

Диагностика. Используют бактериологический, серологический методы, аллергическую пробу и ПЦР. Материалом для исследования при бактериологическом методе служат ликвор, кровь, пунктат лимфатических узлов, слизь из носоглотки, отделяемое влагалища, околоплодные воды, плацента, трупный материал, из которых выделяют чистую культуру возбудителя. В этих материалах листерии можно обнаружить с помощью ПЦР.

Для серологической диагностики используют РСК, РПГА, ИФА, исследуя нарастание титра антител в парных сыворотках или определяя наличие IgМ.

Профилактика неспецифическая. Молоко и мясо животных в очагах инфекции можно употреблять только после термической обработки. Беременных следует переводить на работу, где исключен контакт с животными.

Лечение проводят антибиотиками.

Данные микроорганизмы относят к роду Corynebacterium, который включает более 60 видов. Они представляют собой грамположительные прямые или слегка изогнутые, неправильной формы тонкие палочки с заостренными или иногда булавовидными концами размером 0,3- 0,8×1,5-8,0 мкм. В микропрепаратах коринебактерии располагаются поодиночке или парами, часто V-образной конфигурации либо стопками в виде частокола из нескольких параллельно лежащих клеток. Внутри клеток, как правило, образуются метахроматиновые гранулы поли-метафосфата (зерна волютина). Коринебактерии неподвижны, спор не образуют, некислотоустойчивые. Факультативные анаэробы при культивировании обычно нуждаются в богатых питательных средах, таких как сывороточная или кровяная. Хемоорганотрофы с метаболизмом бродильного типа, каталазоположительные. Широко распространены на растениях; у животных и человека они преимущественно являются нормальными обитателями кожи и слизистых оболочек ЖКТ, верхних дыхательных и мочеполовых путей. Типовой вид Corynebacterium diphtheriae - патогенный для человека.

Дифтерия - острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами Corynebacterium diphtheriae, передаваемое преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением в основном зева и носа, а также признаками общей интоксикации и поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Название заболевания происходит от греческого слова diphthera - «пленка, перепонка, кожа», что обусловлено клиническими проявлениями данного заболевания.

Таксономическое положение. Возбудителя дифтерии относят к роду Corynebacterium, виду C. diphtheriae. Название микроорганизма происходит от греческих слов koryne - «булава» и bacteria - «палочка», что связано с его морфологическими особенностями, а также греческого слова diphthera. Возбудителя дифтерии впервые описал Э. Клебс в 1883 г. Позднее, в 1884 г., Ф. Леффлер выделил чистую культуру коринебактерий дифтерии.

Морфология и тинкториальные свойства. C. diphtheriae - прямые или слегка изогнутые тонкие грамположительные неподвижные полиморфные палочки с заостренными или булавовидными концами размером 0,3-0,8×1,5-8,0 мкм. Спор и капсул не образуют. Они утолщены на концах за счет зерен волютина (зерен Бабеша-Эрнста), что придает им вид булавы или булавки. Зерна волютина воспринимают анилиновые красители более интенсивно, чем цитоплазма клетки. Вследствие метахромазии они приобретают необычный цвет. Зерна волютина находят при окраске препаратов по Леффлеру метиленовым синим, а также при окраске по Нейссеру. При люминесцентной микроскопии они окрашиваются корифосфином в оранжево-красный цвет, в то время как тела бактерий окрашиваются в желто-зеленый. При окраске по Граму зерен волютина не находят.

Дифтерийная палочка не обладает кислотоустойчивостью. Она имеет микрокапсулу с входящим в ее состав корд-фактором. В состав клеточной стенки входит большое количество липидов, в том числе некислотоустойчивые коринеформные миколовые кислоты.

Для С. diphtheriae характерен полиморфизм размеров и формы. В мазках возбудители дифтерии располагаются под углом, напоминая латинские буквы L, X, V, Y или растопыренные пальцы рук. Эта особенность, связанная со способом деления клетки, отличает возбудителей дифтерии от других коринебактерий, которые в микропрепаратах чаще располагаются в виде частокола из нескольких параллельно лежащих клеток; зерен волютина не имеют или содержат их в большом количестве.

Культуральные свойства. Возбудителя дифтерии относят к факультативным анаэробам, в отличие от коринеформных бактерий, служащих облигатными аэробами, культивируется при температуре 37 °С. Требователен к условиям культивирования. В отличие от коринеформ-ных бактерий, С. diphtheriae на простых питательных средах не растет. Для первичного посева материала используют дифференциально-диагностические среды, содержащие гемолизированную кровь (барана, лошади и др.) и 0,03-0,04% теллурита калия или натрия, которые подавляют рост сопутствующей микрофлоры (среду Клауберга), на которых С. diphtheriae образуют колонии черного или черно-серого цвета в течение 24-48 ч. В качестве элективных сред для накопления чистой культуры используют агар с добавлением 10% нормальной лошадиной сыворотки (элективную среду Ру) или свернутую кровяную сыворотку с добавлением сахарного бульона (элективную среду Ру-Леффлера). На элективных средах возбудитель дифтерии опережает в росте банальную микрофлору, и через 8-14 ч вырастает в виде изолированных точечных, выпуклых желтовато-кремовых колоний с гладкой или слегка зернистой поверхностью.

Биохимические свойства. Возбудитель дифтерии обладает высокой ферментативной активностью. Все штаммы C. diphtheriae ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и не разлагают сахарозу, не продуцируют уреазу и не образуют индол.

Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину (отрицательная проба Закса, цвет бульона с мочевиной и феноловым красным не изменяется) считают важным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим C. diphtheriae от сходных микроорганизмов.

Другой важный дифференциально-диагностический признак - способность C. diphtheriae продуцировать фермент цистиназу (цистин-сульфатгидразу), расщепляющую цистин или цистеин до сероводорода, который, реагируя с уксуснокислым свинцом, вызывает почернение столбика сывороточного агара в результате образования в нем сернистого свинца (положительная проба Пизу).

Вид C. diphtheriae по культурально-биохимическим свойствам можно подразделить на четыре биовара: gravis, mitis, intermedins и belfanti, что важно с эпидемиологической точки зрения. В связи с тем что наиболее стабильным дифференцирующим признаком служит тест на крахмал, по этому показателю в практических лабораториях всех возбудителей дифтерии делят на два биовара: gravis (тяжелый) и mitis (облегченный) (рис. 15-9). Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относят к биовару mitis, а ферментирующие крахмал - к биовару gravis.

На дифференциально-диагностических кровяных теллуритовых средах бактерии биовара gravis образуют сухие матовые, размером 2-3 мм (крупные) плоские серовато-черные колонии, приподнятые в центре. Периферия колоний светлая, с радиальной исчерченностью и изрезанным, волнистым краем (R-форма колоний). Такие колонии напоминают цветок маргаритку. На жидкой среде данные микроорганизмы образуют пленку на поверхности, а также крошковидный или крупнозернистый осадок. Жидкость остается прозрачной.

Бактерии биовара mitis образуют мелкие (1-2 мм) гладкие блестящие черные полупрозрачные колонии с ровными краями (S-формы колоний), окруженные зоной гемолиза. На жидкой среде они дают равномерное помутнение и порошкообразный осадок.

Вид C. diphtheriae подразделяют также на серо-, фаго- и корицинова-ры, что не нашло широкого применения для их эпидемиологического маркирования. Наиболее перспективным считают генотипирование, что используют эпидемиологи для выявления эпидемических штаммов и связи между инфицированными людьми.

Факторы патогенности. Основным фактором патогенности возбудителей дифтерии считают дифтерийный гистотоксин.

Способность к продукции дифтерийного гистотоксина детерминирована toc-геном, локализованным в ДНК лизогенного фага. Заболевание вызывают только токсигенные штаммы C. diphtheriae. Нетоксиген-ные штаммы не вызывают дифтерии, хотя способны длительно находиться в дыхательных путях человека.

Из лабораторных животных к дифтерийному гистотоксину чувствительны морские свинки, кролики, обезьяны.

Дифтерийный гистотоксин синтезируется в виде единой полипептидной цепи (протоксина), который активируется под действием протеолитических ферментов, что ведет к образованию А-В-фрагментов токсина. Фрагмент В отвечает за специфическое взаимодействие с ганглиозидными рецепторами клетки и участвует в образовании транспортного канала для фрагмента А. Активированный фрагмент А отвечает за токсичность. Внутри пораженных клеток фрагмент А обладает ферментативной АДФ-рибозилтрансферазной активностью. Его мишень - фактор элонгации EF-2 (трансфера-за 2), необходимый для построения пептидных цепей на рибосомах эукариотической клетки. Блокада фермента ведет к нарушению синтеза белка на стадии элонгации и гибели клеток в результате некроза. Дифтерийный гистотоксин обладает специфичностью действия, поражая клетки сердечно-сосудистой, нервной систем, почек и надпочечников.

Факторами патогенности также служат поверхностные структуры, ферменты агрессии.

Поверхностные структуры, к которым относят корд-фактор, который вместе с К-антигенами и коринеформными некислотоустойчивыми миколовыми кислотами входит в состав микрокапсулы, способствуют адгезии микроорганизмов в месте входных ворот инфекции, препятствуют фагоцитозу бактерий.

C. diphtheriae образуют также ферменты агрессии и инвазии: нейра-минидазу и N-ацетилнейрамиатлиазу, гиалуронидазу, а также гемолизин и дермонекротоксин.

Нейраминидаза способствует отщеплению от поверхностных рецепторов клеток сиаловых кислот, модифицируя тем самым клеточную поверхность, подготавливая ее рецепторы для прикрепления дифтерийного токсина.

Лиаза расщепляет N-ацетилнейраминовую кислоту на пируват, который стимулирует рост C. diphtheriae, и N-ацетилманнозамин.

Гиалуронидаза расщепляет гиалуроновую кислоту соединительной ткани. Последствием ее действия служит повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы за их пределы, что ведет к отеку окружающих тканей.

Дермонекротоксин вызывает некроз клеток в месте локализации возбудителя. Вышедший за пределы сосудов фибриноген плазмы, контактируя с тромбокиназой некротизированных клеток макроорганизма, превращается в фибрин, что и является сущностью дифтеритического воспаления. Находясь внутри дифтеритической пленки, C. diphtheriae находят отличную защиту от действия эффекторов иммунной системы макроорганизма. Размножаясь, они образуют в большом количестве основной фактор патогенности - дифтерийный гистотоксин.

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов C. diphtheriae обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. В капельках слюны, прилипших к стенкам стакана, на ручках дверей и детских игрушках они могут сохраняться до 15 дней. Выживаемость их на предметах окружающей среды может достигать 5,5 мес и не сопровождаться утратой или снижением вирулентности. Данные микроорганизмы размножаются в молоке. Это имеет эпидемиологическое значение. К числу неблагоприятных факторов, действующих на C. diphtheriae, относят прямые солнечные лучи, высокую температуру и химические агенты. При кипячении C. diphtheriae погибают в течение 1 мин, в 10% растворе перекиси водорода - через 3 мин, в 5% карболовой кислоте и 50-60% алкоголе - через 1 мин.

Эпидемиология. Дифтерия - антропонозное заболевание. Источник инфекции - больные и носители токсигенных штаммов С. diphtheriae. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Не исключены контактно-бытовой и алиментарный пути передачи инфекции. Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети ясельного и школьного возраста. Среди взрослых к профессиональной группе повышенного риска относят работников общественного питания и торговли, школ, детских дошкольных и медицинских учреждений.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки ротоглотки (нёбные миндалины и окружающие их ткани), носа, гортани, трахеи, а также слизистые оболочки глаз и половых органов, поврежденный кожный покров, раневая или ожоговая поверхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. Наиболее часто встречают дифтерию ротоглотки (90-95%), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микроорганизмов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии составляет от 2 до 10 дней. Дифтерию относят к токсинемическим инфекциям, при которых микроорганизм остается в месте входных ворот, а основные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального токсина.

Начальным этапом инфекционного процесса служит адгезия микроорганизма в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бактериальной клетки (корд-фактора и миколовых кислот) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образуют дифтерийный гистотоксин, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ведет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком, выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани и превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, высвободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов белого цвета с сероватым или желтоватым оттенком, содержащих большое количество микроорганизмов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка - характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может быть дифтеритическим или крупозным.

Дифтеритическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плоским эпителием, все клетки которого прочно связаны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. Фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается тампоном при осмотре. При попытке снять ее слизистая оболочка кровоточит.

При дифтерии ротоглотки, помимо изменения нёбных миндалин, отмечают отек окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распространяться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие.

Крупозное воспаление возникает при локализации патологического процесса в нижних дыхательных путях, где слизистые оболочки содержат железы, выделяющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибринозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей. В связи с легкостью отторжения поврежденных тканей, содержащих микроорганизмы, токсические формы дифтерии при таких поражениях не возникают. Такие больные часто откашливают целые слепки из различных отделов дыхательных путей. При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям в виде нисходящего крупа (от шотл. croak - «карканье») крупозное воспаление последовательно захватывает трахею и бронхиальное дерево до его мельчайших разветвлений, что ведет к развитию асфиксии.

Локализация процесса при дифтерии определяется входными воротами инфекции. Возможно возникновение дифтерии носа, гортани, трахеи, глаз, уха, половых органов у девочек, дифтерии кожи и ран. При одновременном поражении двух органов и более диагностируют комбинированную форму дифтерии. Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерии, которая может привести к смерти в течение первых суток. В благоприятных случаях заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется длительный и напряженный гуморальный антитоксический иммунитет.

В отличие от него, антибактериальный иммунитет при дифтерии ненапряженный и серовароспецифичный.

Наличие антитоксического иммунитета не препятствует формированию носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Микробиологическая диагностика. Основным считают бактериологический метод. При наличии клинических симптомов заболевания выделение токсигенных штаммов С. diphtheriae служит абсолютным подтверждением диагноза дифтерии. Материалом для исследования служат слизь и пленки из очагов воспаления, а также секрет из очагов патологического процесса.

Серологические методы исследования используют для оценки антитоксического иммунитета у отдельных лиц или всего коллектива. Для этого применяют РНГА (РПГА) с антигенным эритроцитарным диагностикумом и ИФА. Защитный титр антител в РНГА равен 1:40. РНГА применяют также для обнаружения антибактериальных антител в острый период заболевания, на содержание которых не влияет применение антитоксической сыворотки в лечебных целях.

Для ускоренного обнаружения дифтерийного токсина как в бактериальных культурах, так и в биологических жидкостях (сыворотке крови) применяют РНГА с антительным эритроцитарным диагностикумом и ИФА.

Из молекулярно-генетических методов исследования применяют ПЦР, что позволяет определять tox -ген в минимально короткие сроки (4-5 ч). Для установления источников и путей распространения дифтерийной инфекции, слежения за структурой популяции возбудителя и прогнозирования эпидемиологического процесса используют риботипирование.

Лечение и профилактика. Дифтерия - токсинемическая инфекция. Именно поэтому в целях нейтрализации дифтерийного гистотоксина применяют антитоксин дифтерийный (Сыворотку противодифтерийную лошадиную очищенную концентрированную^♠ ). Специфическое лечение антитоксином дифтерийным начинают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию, так как антитела не нейтрализуют токсин, проникший в ткани. Для предотвращения возможных аллергических реакций перед введением сыворотки обязательно ставят кожную пробу с лошадиной сывороткой в разведении 1:100 для определения чувствительности больного к белкам сыворотки лошади. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считают поздним. Помимо лошадиной сыворотки, для лечения применяли иммуноглобулин человека противодифтерийный^ρ для внутривенного введения.

Одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки больным необходимо назначать этиотропную антибиотико-терапию. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибактериального иммунитета.

Для специфической профилактики дифтерии применяют анатоксин дифтерийный, который входит в состав таких ассоциированных вакцин, как:

Дифтерию относят к контролируемым инфекциям, но только 95% охват населения прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возникает заболевание, то, как правило, оно протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный контроль состояния иммунитета, и выявленные восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно вакцинированы (защитный титр в РНГА - 1:40 и выше).

Некоторые виды коринебактерий - непатогенные в норме обитатели кожи человека или патогенные для животных - тоже могут вызывать заболевания у людей, но преимущественно у лиц с нарушениями иммунитета. Такие микроорганизмы называют коринеформными бактериями, или дифтероидами.

С. pseudodiphthericum (С. hoffmani) - постоянный нормальный обитатель зева и носа человека; образует прямые короткие клетки, часто без зерен волютина, располагающиеся в виде частокола. Биохимически инертны, но обладают уреазой. С. pseudodiphthericum редко выделяют от больных из легочных абсцессов и мокроты при трахеобронхитах.

С. ulcerans служит патогеном крупного рогатого скота, продуцирует токсин и вызывает маститы у коров, но в редких случаях является причиной дифтериеподобных заболеваний у человека. По своим морфологическим свойствам представляет собой овоидные клетки, беспорядочно расположенные в мазках. Биохимически близок с C. diphtheriae gravis.

С. xerosis относят к сапрофитным микроорганизмам человека, населяет слизистые оболочки верхних дыхательных путей и связанных с ними полостей. Выделяется при конъюнктивитах и гнойно-септических поражениях.

С. pseudotuberculosis - поражает людей в редких случаях, в основном при соприкосновении с овцами и козами, вызывая септические лимфадениты.

С. jeikeium - входит в состав нормальной микрофлоры кожи, паховой и подмышечной областей, но его считают и возбудителем гнойно-септических заболеваний, эндокардитов, пневмоний, менингита у больных с иммунодефицитными состояниями.

Микобактерий относят к роду Mycobacterium (от греч. mycos - гриб и bacteria - палочка), в состав которого входит более 160 видов. Это слегка изогнутые палочки размером 0,2-0,7×1-10 мкм, иногда ветвящиеся (ложный мицелий, как у грибов).

Родовой признак микобактерий - кислото-, спирто- и щелоче-устойчивость, что обусловлено наличием большого количества липидов и восков в клеточной стенке. Они плохо воспринимают анилиновые красители, грамположительны. Неподвижны, спор не образуют. Растут крайне медленно.

Все микобактерии можно разделить на патогенные, условно-патогенные для человека и сапрофиты по скорости и оптимальной температуре роста, способности к образованию пигмента. Для идентификации видов внутри групп и комплексов используют биологические, биохимические и молекулярные методы исследования.

Туберкулез (от лат. tuberculum - «бугорок») - первично-хроническое заболевание человека и животных, сопровождающееся поражением различных органов и систем. Чаще всего поражаются органы дыхания. Тем не менее практически все ткани и органы могут быть затронуты патологическим туберкулезным процессом. Основу патологического процесса составляет специфическая гранулема - воспалительная реакция тканей, имеющая вид узелка или бугорка.

Бактериальную природу туберкулеза установил в 1882 г. Р. Кох, за это великое открытие он в 1911 г. был удостоен Нобелевской премии. Всемирный день борьбы с туберкулезом по решению ВОЗ отмечают 24 марта, когда Кох объявил о сделанном им открытии. Символом борьбы с туберкулезом в России считают белую ромашку.

В настоящее время в мире ежегодно регистрируют 10 млн новых случаев заболевания, а каждый год на Земле 3 млн человек умирают от туберкулеза.

Таксономия. Вызывающие заболевание виды микобактерий туберкулеза (МБТ) объединены в так называемый МБТ-комплекс, включающий M. tuberculosis - человеческий вид, M. bovis - бычий вид, M. africanum - промежуточный вид, Mycobacterium bovis BCG, M. microti и M. canettii. Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) - представители рода Mycobacterium, патогенные/условно-патогенные виды, способны вызывать заболевания у человека (лепру, микобактериозы).

Морфология и тинкториальные свойства, особенности культивирования. Клеточная стенка микобактерий имеет сложное строение. Она состоит из плазматической мембраны, окруженной жесткой многослойной клеточной стенкой, которая состоит из пептидогликанов, арабиногалактанов и миколовых кислот. Во внешнем слое находятся различные экстрактивные липиды, обеспечивающие микобактериям гидрофобность, что придает клетке устойчивость к токсическим веществам. Жесткая клеточная стенка, в свою очередь, окружена еще одним внешним слоем - капсулой.

Миколовые кислоты присутствуют в виде свободных сульфолипи-дов и корд-фактора (от англ. cord - жгут, веревка), благодаря которому они растут в виде кос или жгутов (рис. 15-10). Клеточная мембрана и слои клеточной стенки пронизаны порами, обеспечивающими транспорт веществ.

Вследствие большого количества липидов в клеточной стенке мико-бактерии плохо воспринимают анилиновые красители. Для этой цели в практике используют окраску по Цилю-Нельсену, в основу которой положен принцип термокислотного протравливания. В препаратах обнаруживают микобактерии в виде ярко-красных кислотоустойчивых палочек.

Микобактерии туберкулеза (M. tuberculosis) - строгие аэробы. Они довольно требовательны к питательным средам. Им нужны факторы роста: витамины группы B, аспарагиновая и глютаминовая аминокислоты. Стимулятором роста служит лецитин. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры к средам добавляют красители (малахитовый зеленый) и антибиотики, не действующие на микобактерии.

Оптимальная температура культивирования микобактерий - 37 °С (рН - 6,8-7,2). На плотных средах рост отмечен на 15-20-й день в виде кремового, белого или бледно-желтого чешуйчатого налета с неровными краями (R-форма колоний), напоминающего цветную капусту (рис. 15-11). На жидких средах через 5-7 дней они растут в виде толстой твердой сухой бугристо-морщинистой пленки кремового цвета (цвета слоновой кости).

К M. tuberculosis наибольшей восприимчивостью обладают морские свинки. M. bovis - микроаэрофилы, растут на средах медленнее, чем M. tuberculosis, пируватозависимы. При росте на плотных средах на 21-60-й день образуют мелкие шаровидные влажные, почти прозрачные колонии серовато-белого цвета (S-форма колоний). При культивировании на жидких средах сначала растут в глубине среды, образуя в последующем тонкую влажную пленку на поверхности среды. Высокопатогенны для кроликов.

M. africanum выделяют от больных туберкулезом людей в тропической Африке.

Для культивирования возбудителей легочного туберкулеза, определения чувствительности к антибиотикам и выделения чистой культуры ВОЗ рекомендует использовать среду Левенштейна-Йенсена. Среду Финна-2 применяют для культивирования M. bovis и возбудителей внелегочного туберкулеза.

При внутриклеточном размножении, а также при росте на жидких питательных средах и микрокультивировании на стеклах в жидкой среде (методе микрокультур Прайса) через 48-72 ч у вирулентных штаммов выявляют корд-фактор, из-за которого микобактерии склеиваются и растут в виде переплетенных девичьих кос или жгутов. Корд-фактор относят к факторам патогенности микобактерий. Авирулентные штаммы возбудителей туберкулеза и НТМБ при микрокультивировании не образуют корд-фактора и растут беспорядочно. В отличие от возбудителей туберкулеза, растущих в культуре клеток HeLa в виде кос, условно-патогенные микобактерии дают ветвистый рост, а сапрофитные не размножаются.

Дифференциацию M. bovis, M. tuberculosis от НТМБ проводят по способности образовывать каталазу и никотиновую кислоту (ниацин), которая накапливается в жидкой питательной среде и дает с раствором цианида калия и хлорамином Б ярко-желтое окрашивание (ниациновая проба Конно).

Дифференциацию M. tuberculosis от M. bovis осуществляют по способности первых редуцировать нитраты в нитриты (положительный нитратредуктазный тест).

Химический состав, антигенная структура и факторы патогенности.

Основные химические компоненты микобактерий - белки (туберкуло-протеины), углеводы и липиды. К ним образуются антифосфатидные, антипротеиновые и антиполисахаридные антитела, определение которых свидетельствует об активности инфекционного процесса и имеет прогностическое значение. Туберкулопротеины - основные носители антигенных свойств микобактерий, высокотоксичны, вызывают развитие реакции гиперчувствительности IV типа. На долю полисахаридов приходится 15% сухой массы вещества микобактерий. В отличие от других бактерий, на долю липидов приходится от 10 до 60% сухой массы вещества микобактерий. Миколовая кислота, входящая в состав липид-ных комплексов и находящаяся в соединении с высокомолекулярным спиртом фтиоциролем, обусловливает кислото-, спирто- и щелочеу-стойчивость данных микроорганизмов.

Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловлены прямым или иммунологически опосредованным действием липидов и их комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами.

Эти медленно размножающиеся, «бронированные» микроорганизмы поражают долгоживущие клетки - макрофаги. Они обладают способностью подавлять фагоцитоз. Бактерии чаще всего выбирают макрофаги легких, обладающих низкой микробоцидной активностью.

Устойчивость в окружающей среде. Благодаря наличию липидов микобактерии обладают гидрофобной клеточной стенкой, что делает их устойчивыми в окружающей среде. Возбудитель сохраняет свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3 лет. Возбудители туберкулеза устойчивы к органическим и неорганическим кислотам, щелочам, многим окислителям и некоторым антисептикам. Тем не менее облученная солнечным светом культура микроорганизмов погибает в течение 1,5 ч, а под воздействием ультрафиолетовых лучей - через 2-3 мин, поэтому наиболее действенными мерами, позволяющими снизить степень инфицированности, считают адекватную вентиляцию и воздействие ультрафиолета. При кипячении микобактерии погибают через 5 мин, а при пастеризации - в течение 30 мин. Для дезинфекции используют активированные растворы хлорамина, вызывающие гибель возбудителей туберкулеза в течение 3-5 ч.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Росту заболеваемости туберкулезом способствуют неблагоприятные социально-экономические факторы, а также высокая выживаемость микобактерий в окружающей среде и широкое распространение штаммов с множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам и химиопрепаратам, лекарственно-зависимых форм возбудителей туберкулеза («штаммов-убийц»), например штамма «Биджинг».

Основной механизм заражения при туберкулезе - аэрогенный. Входными воротами при этом могут быть слизистая оболочка полости рта, миндалины, бронхи и легкие. Реже заражение может происходить пищевым путем при употреблении мясо-молочных продуктов. Мерцательный эпителий верхних дыхательных путей задерживает и удаляет большую часть микобактерий, проникающих в организм человека, и лишь менее 10% бактерий достигает альвеол легких и захватывается альвеолярными макрофагами. В первую очередь микобактерии инфицируют альвеолярные макрофаги, эпителиальные и дендритные клетки. Для заражения бывает достаточно до 10 бактерий. Проникая в макрофаг в результате фагоцитоза, микобактерии блокируют созревание фагосомы (ее слияние с лизосомами). Начинают размножаться внутри фагосомы, и таким образом препятствуют запуску макрофагами программы апоптоза.

Только 5-15% среди инфицированных лиц заболевают туберкулезом в активной форме. В большинстве случаев бактерия и хозяин поддерживают состояние равновесия, при котором микобактерии существуют в организме человека в персистентной форме на протяжении десятилетий. Однако ослабление иммунной системы хозяина может стимулировать их активное размножение.

В основе специфической воспалительной реакции при туберкулезе лежит реакция гиперчувствительности IV типа, сопровождающаяся образованием эпителиоидно-клеточных гранулем. Последние состоят из очага казеозного некроза в центре, содержащего микобактерии и окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками Пирогова- Лангханса, образовавшимися из гистиоцитов и макрофагов при их пролиферации. Таким образом, гранулема - специфическая реакция макроорганизма, направленная на ограничение распространения микроорганизма.

Противотуберкулезный иммунитет формируется в ответ на проникновение в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации и носит нестерильный, инфекционный характер, что обусловлено длительной персистенцией L-форм бактерий в макроорганизме. Он проявляется через 4-8 нед после попадания микроорганизмов в макроорганизм. Решающую роль играют клеточные факторы иммунитета. Несмотря на клиническое или рентгенологическое выздоровление, с микробиологических позиций выздоровления от туберкулеза не происходит.

Микробиологическая диагностика. Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания считают обнаружение микобактерий туберкулеза, их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпите-лиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Материалом для исследования служат мокрота, реже промывные воды бронхов и желудка, плевральная и спинномозговая жидкость, моча, а также кусочки тканей и органов, взятые на исследование во время операции или биопсии. Обнаружение в патологическом материале возбудителей туберкулеза служит прямым доказательством активности инфекционного процесса.

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких. Методы микроскопии не позволяют дифференцировать микобактерию туберкулеза от НТМБ и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия 10 000 бактериальных клеток в 1 см³ мокроты. Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют тем не менее свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования.

В качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуют применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями. Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по Цилю-Нельсену состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использовании меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену.

Бактериологическое исследование более чувствительно, чем бактериоскопическое. Метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микроорганизмов. Помимо определения видовой принадлежности выделенной чистой культуры микобактерий, обязательно определяют чувствительность микобактерий к антибиотикам. Недостатком метода считают его длительность (3-8 нед).

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает обнаружение микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используют системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

Биологическая проба позволяет обнаружить от одной до пяти микобактерий в исследуемом материале. Метод эффективен при исследовании одноразового материала (кусочков тканей и органов, взятых во время операции, биопсийного материала). Его считают основным дифференциально-диагностическим тестом при определении видовой принадлежности и вирулентности патогенных и условно-патогенных микобактерий.

Аллергодиагностика заключается в определении повышенной чувствительности макроорганизма к аллергену туберкулину, наступившей вследствие заражения возбудителями туберкулеза или вакцинации бациллой Кальметта-Герена с помощью кожной аллергической пробы Манту. В основе аллергодиагностики лежит развитие реакции гиперчувствительности IV типа. Реакция на пробу Манту с дозой 2 ТЕ может быть:

В настоящее время реакция Манту с туберкулином постепенно вытесняется более современным диагностическим тестом «Диаскин», где вместо туберкулина используют генно-инженерные белки микобактерий ЕSАТ-6 (Early-Secreted Antigenic Target) и CFP-10 (Culture Filtrate Protein), которые отсутствуют у M. bovis BCG.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения сообщает o принятом ЗАО «ГЕНЕРИУМ» решении приостановить реализацию препарата «Диаскинтест» для лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений.

Аллергическую реакцию организма in vitro можно выявить, используя квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold). Метод основан на определении γ-интерферона, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными in vitro специфическими протеинами микобактерий туберкулеза, входящих в Mycobacterium tuberculosis complex. Эти протеины отсутствуют в вакцинных штаммах M. bovis BCG и в большинстве НТМБ, за исключением M. kansasii, M. szulagai, M. marinum. В исследуемой крови пациента определяют содержание γ-INF, результат анализируют в совокупности с данными, полученными из двух других пробирок (выполняющих роль контрольных).

Молекулярно-генетический метод широко используют не только для диагностики туберкулеза, но и для определения частоты лекарственной устойчивости микобактерий. Для этих целей широко применяют ПЦР. Широкое распространение в диагностике туберкулеза и микобактериозов получил и метод гибридизации ДНК с применением микробиочипов.

К альтернативным методам диагностики туберкулеза относят обнаружение антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и тест-системах ИФА. Они позволяют определить степень активности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос об иммунокоррекции.

Экспресс-диагностика туберкулеза основана на применении РИФ, а также метода лазерной флюоресценции. Новым направлением считают комплексное использование бактериоскопического метода и ПЦР. Получение положительного ответа бактериоскопическим методом и ПЦР позволяет диагностировать туберкулез и рекомендовать немедленное назначение противотуберкулезных препаратов по классической схеме. Отрицательный результат ПЦР при наличии кислотоустойчивых микобактерий в мазках позволяет исключить присутствие возбудителей туберкулеза и рекомендовать назначение препаратов, активных в отношении НТМБ. В других ситуациях рекомендуют ожидать результатов бактериологического исследования.

Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов основан на определении наличия специфического антигена микобактерий туберкулеза, позволяет получить результат идентификации в течение 15 мин. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при идентификации культур, выросших на жидких или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

Лечение. Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы. К первой относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют для лечения больных, у которых туберкулез был выявлен впервые. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны, офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными. Их применяют для лечения больных туберкулезом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при их непереносимости.

Основные проблемы лечения туберкулеза - множественная лекарственная устойчивость микобактерий к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам и так называемая широкая лекарственная устойчивость к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов, канамицину, амикацину, капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Mикобактерии способны быстро изменяться и переходить в неактивное (персистентное) состояние, что обеспечивает им устойчивость к антибиотикам.

Специфическая профилактика. Для создания активного искусственно приобретенного иммунитета в России применяют вакцину для профилактики туберкулеза [Вакцину туберкулезную (БЦЖ)^♠ и Вакцину туберкулезную для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)^♠ ]. Они представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, полученного французскими учеными А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением желчи. Вакцинацию БЦЖ проводят у новорожденных внутрикожно с последующей ревакцинацией в соответствии с утвержденным календарем прививок. Вакцина для профилактики туберкулеза [Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)^♠ ] - препарат с уменьшенным вдвое содержанием микобактерий Кальметта-Герена в прививочной дозе.

Однако прививка не может бороться с персистентной формой инфекции. Интенсивно развиваются исследования, направленные на создание новых средств профилактики туберкулеза (конструирование синтетических рекомбинантных субъединичных вакцин нового поколения, имеющих антигенные детерминанты не только активных, но и персистирующих форм микобактерий).

Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов для предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения туберкулезом.

Классификация и биологические свойства, характеристика отдельных представителей. НТМБ - самостоятельные виды, широко распространенные в окружающей среде, как сапрофиты, которые в некоторых случаях могут вызывать тяжелопротекающие заболевания - мико-бактериозы. Их также называют микобактериями окружающей среды (environmental micobacteria), возбудителями микобактериозов, оппортунистическими и атипичными микобактериями. Существенное отличие НТМБ от микобактерий туберкулезного комплекса - они практически не передаются от человека к человеку.

НТМБ делят на четыре группы по ограниченному числу признаков: скорости роста, образованию пигмента, морфологии колоний и биохимическим свойствам.

Группа I - медленнорастущие фотохромогенные (M. kansasii, M. marinum и др.). Главный признак представителей этой группы - появление пигмента на свету. Они образуют колонии от S- до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста - от 7 до 20 дней при температуре 25, 37 и 40 °С, каталазо-положительны.

M. kansasii - желтые бациллы, обитают в воде, почве, чаще всего поражают легкие. Эти бактерии можно идентифицировать в мазках за счет их больших размеров и крестообразного расположения. Важным проявлением инфекций, вызванных M. kansasii, считают развитие дис-семинированного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.

M. marinum морская - психрофильный микроорганизм. Он впервые был выделен из морской рыбы. Микроорганизм обитает в соленой, а также пресной воде, поражая рыб. У человека инфекция обычно связана с какой-либо деятельностью в воде (плаванием, работой с аквариумами и др.). Микроорганизмы внедряются через поврежденный кожный покров, например, при травме рук рыболовными крючками, и вызывают образование узелка («бассейновая гранулема», «гранулема купальщиков», «аквариумная гранулема»), инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов. Диссеминированные процессы возникают у лиц с иммунодефицитами и сопровождаются развитием деструктивных процессов в тканях.

Группа II - медленнорастущие скотохромогенные (M. scrofulaceum, M. malmoense, M. gordonae и др.). Микроорганизмы образуют в темноте желтые, а на свету оранжевые или красноватые колонии, обычно S-формы, растут при температуре 37 °С. Это самая многочисленная группа НТМБ. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы и обладают незначительной патогенностью для человека и животных.

M. scrofulaceum (от англ. scrofula - «золотуха») - одна из основных причин развития шейного лимфаденита у детей в возрасте до 5 лет. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вызывать поражения легких, костей и мягких тканей. Помимо воды и почвы, микроорганизмы выделены из сырого молока и других молочных продуктов.

M. malmoense - микроаэрофилы, образуют серовато-белые гладкие блестящие непрозрачные куполообразные круглые колонии. Первичные изоляты растут очень медленно при температуре 22-37 °С. Экспозиция их на свету не вызывает продукции пигмента. В случае необходимости экспозицию продолжают до 12 нед. У человека они вызывают хронические заболевания легких.

M. gordonae - самые распространенные общепризнанные сапрофиты, скотохромогены водопроводной воды; микобактериоз вызывают крайне редко. Помимо воды (известны как M. aquae), их часто выделяют из почвы, промывных вод желудка, бронхиального секрета или другого материала от больных, но в большинстве случаев они оказываются непатогенными для человека. В то же время имеются сообщения о случаях менингита, перитонита и кожных поражений, вызванных этим видом микобактерий.

Группа III - медленнорастущие нехромогенные микобактерии (M. avium complex, M. gastri, M. errae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний, которые могут иметь светло-желтые и кремовые оттенки. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.

M. avium и M. intracellulare объединены в один M. avium complex, так как их межвидовая дифференциация представляет определенные трудности. Микроорганизмы растут при температуре 25-45 °С, патогенны для птиц, менее патогенны для крупного рогатого скота, свиней, овец, собак и непатогенны для морских свинок. Наиболее часто эти микроорганизмы вызывают у человека поражение легких. Описаны поражения кожного покрова, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Они входят в число возбудителей оппортунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). M. avium подвида paratuberculosis является возбудителем болезни Джонса у крупного рогатого скота и, возможно, болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание ЖКТ) у человека. Микроорганизм присутствует в мясе, молоке и фекалиях инфицированных коров, а также его обнаруживают в воде и почве. Стандартные методы очистки воды не инактивируют данный микроорганизм.

M. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминиро-ванные формы заболеваний, связанные со СПИДом. Они выделены от лягушек рода Xenopus. Бактерии образуют мелкие, с гладкой блестящей поверхностью непигментированные колонии, которые в последующем окрашиваются в ярко-желтый цвет. Термофилы. Не растут при температуре 22 °С и дают хороший рост при температуре 37 и 45 °С. При бактериоскопии выглядят как очень тонкие палочки, суживающиеся с одного конца и расположенные параллельно друг другу (в виде частокола). Часто их выделяют из холодной и горячей водопроводной воды, включая воду для питья, хранящуюся в больничных резервуарах (нозокомиальные вспышки). В отличие от других условно-патогенных мико-бактерий, они чувствительны к действию большинства противотуберкулезных препаратов.

M. ulcerans - этиологический агент микобактериальной кожной язвы (синоним: язва бурили), растет только при температуре 30-33 °С. Рост колоний отмечают лишь через 7 нед. Выделение возбудителя проводят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралии и Африке. Источником инфекции служит тропическое окружение. Вакцина для профилактики туберкулеза [Вакцина туберкулезная (БЦЖ)^♠ ] защищает от этого мико-бактериоза.

Группа IV - быстрорастущие как ското-, так и фотохромогенные микобактерии (M. fortuitum complex, M. phlei, M. smegmatis и др.). Рост их отмечают в виде R- или S-форм колоний в течение от 1-2 до 7 дней. Их обнаруживают в воде, почве, нечистотах и считают представителями нормальной микрофлоры тела человека. Бактерии этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.

M. fortuitum complex включает M. fortuitum и M. chelonae, которые состоят из подвидов. Они вызывают диссеминированные процессы, кожные и послеоперационные инфекции, заболевания легких. Микроорганизмы данного комплекса высокоустойчивы к противотуберкулезным препаратам.

M. smegmatis - представитель нормальной микрофлоры, выделяется из смегмы у мужчин. Хорошо растет при температуре 45 °С. Как возбудитель заболеваний человека занимает 2-е место среди быстрорастущих микобактерий после комплекса M. fortuitum. Поражает кожу и мягкие ткани. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференцировать от M. smegmatis при исследовании мочи.

Наиболее часто микобактериозы вызывают представители III и I группы.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Возбудители микобактериозов широко распространены в природе. Их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, воде рек, водоемов и плавательных бассейнов. Их обнаруживают у клещей и рыб, они вызывают заболевания у птиц, диких и домашних животных, служат представителями нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных и мочевыводящих путей у человека. Заражение НТМБ происходит из окружающей среды аэрогенно, контактным путем при повреждении кожного покрова, а также пищевым и водным путями. Передача микроорганизмов от человека к человеку нехарактерна. Это условно-патогенные бактерии, поэтому большое значение в возникновении заболевания имеют снижение резистентности макроорганизма, его генетическая предрасположенность. В пораженных участках образуются гранулемы. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяют макрофаги, заполненные НТМБ и напоминающие лепрозные клетки.

Клиническая картина. Клинические проявления разнообразны. Чаще всего поражается дыхательная система. Симптоматика легочной патологии сходна с таковой при туберкулезе. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, раневых поверхностей, лимфатических узлов, мочеполовых органов, костей и суставов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрыто, но почти всегда протекают тяжело.

Возможно также развитие смешанной инфекции (mixt -инфекции), в ряде случаев они могут быть причиной развития вторичной эндогенной инфекции.

Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики - бактериологический. Материал на исследование берут исходя из патогенеза и клинических проявлений заболевания. Первоначально решают вопрос о принадлежности выделенной чистой культуры к возбудителям туберкулеза или НТМБ. Затем применяют комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерий, степень вирулентности, а также группу по Раньону. Первичная идентификация основана на таких признаках, как скорость роста, способность к образованию пигмента, морфология колоний и способность роста при различных температурах. Для выявления этих признаков не требуется дополнительного оборудования и реактивов, поэтому их могут применять в базовых лабораториях противотуберкулезных диспансеров. Окончательную идентификацию (референс-идентификацию) с применением сложных биохимических исследований проводят в специализированных лабораториях научных учреждений. В большинстве случаев предпочтение отдают их идентификации по биохимическим свойствам, так как современные молекулярно-генетические методы трудоемки, имеют много подготовительных стадий, требуют специального оборудования, дорогостоящие. Большое значение для лечения имеет определение чувствительности к антибиотикам выделенной чистой культуры. Выделение НТМБ может происходить в результате случайного загрязнения материала из окружающей среды, быть следствием носительства НТМБ или заболевания микобактериозом. Решающее значение для постановки диагноза микобактериоза имеют критерий одновременности появления клинических, рентгенологических, лабораторных данных и выделения чистой культуры НТМБ, проведение многократных исследований в динамике.

Вспомогательное значение в диагностике имеют определение антител с помощью РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами [PPD-Y к M. kansasii; PPD-B (MAC); PPD-G к M. scrofulaceum].

Лечение и специфическая профилактика. Все виды НТМБ, за исключением M. xenopi, устойчивы к изониазиду, стрептомицину и тиосеми-карбазонам. Лечение микобактериозов противотуберкулезными и антибактериальными препаратами должно быть длительным (12-18 мес) и комбинированным. Обычно оно малоэффективно при МАС-инфекции и заболеваниях, вызванных быстрорастущими микобактериями. В ряде случаев применяют хирургическое лечение. Препараты для специфической профилактики не разработаны.

Лепра - генерализованное первично-хроническое заболевание человека, сопровождающееся гранулематозными поражениями кожи и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также периферической нервной системы и внутренних органов. Это одно из древнейших заболеваний человека, которое ранее было описано под разными названиями, в том числе в Библии под названием «лепра» (от греч. lepros - «чешуйчатый, шероховатый»). Основу лепрозных поражений составляет специфическая гранулема.

Возбудитель заболевания Mycobacterium leprae был открыт норвежским врачом Г.А. Гансеном (Hansen G.A.) в 1874 г. при микроскопическом исследовании неокрашенных соскобов, полученных с поверхности разреза узла больного лепрой.

Заболевание регистрируют практически во всех странах мира, оно служит одной из наиболее важных проблем мирового здравоохранения. Лепра эндемична для стран Юго-Восточной Азии и Центральной Африки.

Таксономия. Возбудителя лепры относят к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium, виду M. leprae.

Морфология и химический состав. M. leprae имеет вид прямой или изогнутой палочки с закругленными концами, длиной 1-7 мкм, диаметром 0,2-0,5 мкм. Грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерной особенностью M. leprae считают кислото- и спиртоустойчивость, что обусловливает их элективную окраску по Цилю-Нельсену. Воздействие антилепрозных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кислото- и спиртоустойчивости.

M. leprae - облигатный внутриклеточный паразит тканевых макрофагов, не культивируется на искусственных питательных средах. Разработаны культуры клеток для их культивирования. При бактериоскопии их обнаруживают в цитоплазме клеток в виде шаровидных скоплений (globi), в которых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая сигары в пачке. В лепрозных поражениях

M. leprae могут встречать от единичных скоплений до 200-300 бактерий. Характерной особенностью лепрозных клеток, относящихся к макрофагам, считают наличие бледного ядра и пенистой цитоплазмы за счет содержания липидов - продуктов метаболизма микобактерий, а также явление незавершенного фагоцитоза. Образование фибронектинсвязывающего белка способствует их проникновению в клетку, а наличие микрокапсулы и клеточной стенки, богатой липидами, делает M. leprae устойчивой к действию фаголизосомных ферментов.

На долю липидов, представляющих фосфатиды, жиры, воски, у M. leprae приходится 25-40%. Кроме миколовой кислоты, они содержат восклепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у M. leprae.

Размножение возбудителя лепры происходит медленно путем поперечного деления. Время генерации составляет от 12 до 20-30 дней. M. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой температурой. Оптимальная для роста и размножения температура - 34-35 °С. Токсинов не образует. Эти свойства микроорганизма обусловливают длительный инкубационный период, поражение кожи, а также отсутствие интоксикации у больных.

M. leprae характеризуются значительным полиморфизмом. В лепрозных поражениях наряду с гомогенно окрашенными формами встречают также фрагментированные и зернистые формы. В активных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преобладают гомогенные, с наличием делящихся форм микобактерии, а в старых, регрессирующих высыпаниях - зернистые и фрагментированные формы. Переход M. leprae в зернистые формы и последующее разрушение связывают с эффективным лечением. Однако некоторые негомогенно окрашивающиеся формы остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распространении лепры и возникновении рецидивов.

Биохимические свойства. M. leprae - аэробы. Утилизируют глицерин и глюкозу в качестве источников углеводов и имеют специфический фермент О-дифенолоксидазу (ДОФА-оксидазу), отсутствующую у других микобактерий. Они обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды.

Антигенная структура. M. leprae имеют общие для всех микобактерий антигены, в том числе с вакцинным штаммом БЦЖ, что используют для профилактики лепры. Показано наличие гетерогенных антигенов у M. leprae и лиц с группой крови 0 (I), М+, Rh-, Р+. Эти люди более восприимчивы к данному заболеванию, так как антигенная мимикрия способствует персистенции M. leprae в макроорганизме.

Из экстрактов M. leprae выделен видоспецифический фенольный гликолипид. Антитела к нему обнаруживают только у больных лепрой, что используют для активного выявления больных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА.

Восприимчивость лабораторных животных. В экспериментальных условиях к M. leprae восприимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.

У мышей (метод Шепарда) происходит медленное локальное размножение M. leprae при заражении в подушечку лапки. Медленное размножение в подушечке лапки мыши M. leprae и определение ДОФА-оксидазы применяют для их идентификации. Заражение мышей используют для определения жизнеспособности M. leprae при лечении лепры, испытании новых антилепрозных средств, а также для установления устойчивости M. leprae к действию физических и химических факторов. Наилучшей экспериментальной моделью лепры человека считают заражение девятипоясных броненосцев. Они имеют низкую температуру тела, что делает их восприимчивыми к возбудителю лепры. Клиническое течение заболевания и морфологические изменения у броненосцев соответствуют лепроматозному типу лепры у человека.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Лепру относят к малоконтагиозным антропонозным заболеваниям, при которых пораженность населения зависит, прежде всего, от социально-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Резервуаром и источником возбудителя служит больной человек, который при кашле и чиханье, а также разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные с антибиотикоустойчивой лепроматозной формой лепры, у которых в носовом секрете содержится много M. leprae.

Основной механизм заражения - аэрогенный, путь передачи - воздушно-капельный. Возбудителя лепры обнаруживают в отделяемом язв, образовавшихся при распаде лепром, а также в других биологических жидкостях (семенной жидкости, менструальной крови и др.), поэтому возможен контактный путь передачи. Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфицированию.

Входными воротами инфекции служат слизистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденный кожный покров. Возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической нервной системы (леммоциты). M. leprae продуцирует фибронектиносвязывающий белок, способствующий их проникновению в клетки. Все последующие тканевые поражения при лепре - результат иммунных реакций организма, а развитие заболевания полностью определяется состоянием резистентности макроорганизма.

Инкубационный период длится в среднем от 3 до 5 лет, но может колебаться от 6 мес до 20-30 лет. Лишь у 10-20% инфицированных развиваются малозаметные признаки инфекции, и только у половины из них, то есть у 5-10%, в дальнейшем формируется развернутая картина заболевания.

Различают несколько форм течения заболевания: туберкулоидную (ТТ), лепроматозную (LL) и промежуточные.

Туберкулоидная форма заболевания (TT-тип лепры) возникает при высокой устойчивости макроорганизма. Она имеет доброкачественное течение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритематозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема, образовавшаяся в тканях, имеет эпителиоидный характер. M. leprae определяются только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой оболочки носа отсутствуют. Лепроминовая проба положительная. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания неопасна.

Лепроматозная форма заболевания (LL-тип лепры) возникает при низкой резистентности макроорганизма. Она характеризуется злокачественным течением и сопровождается длительной бактериемией, большим разнообразием кожных поражений. В патологический процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (симптомы ринита) и внутренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30% больных развиваются трофические язвы стоп. При бак-териоскопическом исследовании во всех высыпаниях обнаруживают большое количество M. leprae. Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих M. leprae в виде шаров. Ле-проминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.

Иммунитет при лепре относительный. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных с LL-формой заболевания определяют анергию к M. leprae. В результате наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение M. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL-форме заболевания сочетается с высокими титрами гуморальных антител к видоспецифическому фенольному гликолипиду и другим антигенам M. leprae. При TT-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживают в низких титрах, а клеточные реакции иммунитета выражены.

Развитие анергии к M. leprae при LL-форме заболевания не сопровождается снижением общей реактивности макроорганизма по отношению к другим микроорганизмам.

Микробиологическая диагностика лепры. Применяют бактериоско-пическое, серологическое исследования и ПЦР. Мазки для бактериоскопического исследования готовят не только из очагов поражения кожи, но и из соскобов надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. Мазки окрашивают по Цилю-Нельсену. Раньше всего M. leprae обнаруживают в соскобах кожи (ранняя диагностика лепры). В соскобах из слизистой оболочки носа их обнаруживают лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL- и пограничных с ней формах заболевания, при которых M. leprae выявляют во всех высыпаниях в больших количествах. При TT-форме заболевания M. leprae в соскобах находят очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек.

В отличие от возбудителей туберкулеза, M. leprae не культивируются на искусственных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов.

Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к видоспецифическому фенольному гликолипиду в ИФА. При LL-форме заболевания антитела определяют в 95%, а при TT-форме - в 50% случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, которые позволяют определять лепрозные антигены в тканях, разрабатываются ПЦР.

Постановка лепроминовой пробы, в которой используют лепро-мин А, полученный из тканей зараженных лепрой броненосцев, не имеет диагностического значения, а позволяет определить состояние иммунологической реактивности макроорганизма, его способности отвечать на лепромин А. Реакция Мицуды проявляется через 3-4 нед после введения лепромина и представляет гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген. Имеет большее значение в дифференциации типов лепры, а также в прогнозе течения заболевания. У больных с LL-формой заболевания лепроминовая проба отрицательная, а у больных TT-формой, а также у большинства здоровых лиц - положительная.

Лечение. Основными антилепрозными средствами считают препараты сульфонового ряда (дапсон и др.). Наряду с ними применяют рифампицин и фторхинолоны (офлоксацин). Прогноз при данном заболевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное лечение больных лепрой продолжают от 3 до 10 лет. При LL-форме заболевания амбулаторное противорецидивное лечение проводят в большинстве случаев в течение всей жизни больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии.

Специфическая профилактика. Препараты для специфической профилактики лепры не разработаны. У населения эндемичных районов в целях относительного усиления иммунитета для профилактики лепры используют вакцину для профилактики туберкулеза [Вакцину туберкулезную (БЦЖ)^♠ ], составной частью которой является лепромин А (лепромин А + БЦЖ).

Род Actinomyces. Типовые виды A. bovis, A. israelii, А. Baudetii.

Морфология. Актиномицеты (от греч. actis - «луч»; mykes - «гриб») относятся к ветвящимся грамположительным бактериям. Не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы. Структурная единица актиномицетов - длинная, слегка изогнутая разветвленная клетка - гифа. Гифы, переплетаясь между собой, образуют мицелий длиной до 50 мкм. Мицелий примитивен. Гифы мицелия не септированы. По Граму окрашиваются плохо. Не кислотоустойчивы.

Культуральные свойства. Облигатные и факультативные анаэробы, капнофилы. На простых средах культивируются трудно, предпочитают белковые, сывороточные среды. Растут при рН среды от 5,0 до 9,0. Температурный оптимум - 27-37 °С. На кровяном агаре некоторые виды дают гемолиз. Колонии актиномицетов на питательном агаре появляются через 10-12 дней и могут быть окрашены в бурый, красный, черный цвет. Колонии кожистые, плотные или пастообразные, иногда покрыты редким воздушным мицелием.

Биохимическая активность. Ферментируют углеводы с образованием кислоты без газа. Индол не образуют, не разжижают желатины, не свертывают молоко. Некоторые виды обладают каталазой и нитратредуктазой. Видовая дифференциация основана на различиях в способности ферментировать углеводы и некоторых других биохимических тестах.

Антигенная структура. Известно около 10 серогрупп (А, В, С, D, Е и др.).

Экология и распространение в природе. Актиномицеты входят в состав естественных биоценозов, их обнаруживают в почве, воде, воздухе, на растениях и предметах обихода. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Эпидемиология. Источниками инфекции служат объекты внешней среды - почва, вода, растения. Механизмы передачи разнообразны: контактный, аэрогенный, алиментарный. Наиболее частый - эндогенный путь инфекции. Актиномицеты широко распространены в природе, в частности на растениях, и, попадая в организм, могут находиться на слизистых оболочках в качестве сапрофита. Переходу актиномице-тов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, дыхательных путей и ЖКТ.

Патогенез. Возбудитель актиномикоза вызывает воспалительный процесс, характеризующийся клеточной пролиферацией и частично экссудативными явлениями. В результате образуется гранулема. В слизисто-гнойном содержимом обнаруживают друзы, дегенеративные, перерожденные эпителиоидные и гигантские клетки, а по периферии некротического фокуса располагаются плазматические клетки. Друзы группируются в центре и состоят из колбовидных вздутий, мицелия и кокковидных элементов.

Процесс распространяется, окружающая ткань разрушается и растворяется, в результате на месте поражения образуется рубец. Распространение актиномицетов в организме осуществляется лимфогематогенным путем. При прорастании мицелия в стенку кровеносных сосудов возникают метастазы.

Проникновение актиномицетов в периост и костный мозг сопровождается воспалительной реакцией, периоститом, остеомиелитом с некротическим распадом костной ткани. Поражение кожи имеет вторичный характер. В образовании нагноений играет роль вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция.

Клиническая картина. Актиномикоз - хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клиническими проявлениями. В зависимости от локализации различают шейно-лицевую, торакальную, абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную, кожно-мышечную, септическую. Длительность инкубационного периода может составлять несколько лет (от времени инфицирования до развития манифестных форм актиномикоза).

Иммунитет. Антигены актиномицетов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма. В крови обнаруживают комплементосвязывающие антитела, агглютинины, преципитины.

Лабораторная диагностика. Микробиологическую диагностику проводят бактериоскопическим, бактериологическим, серологическим методами. Материалом для исследования служат гной из гранулем, моча, мокрота, ликвор, кровь.

Обнаружение актиномицетов в мокроте, мазках из зева или носа не имеет диагностической ценности, поскольку присутствует и у здоровых людей. Именно поэтому для исследования берут отделяемое свищей или проводят чрескожную пункцию пораженного органа.

При бактериоскопическом исследовании материала обнаруживают друзы актиномицетов, имеющие вид мелких желтоватых или серовато-белых зернышек с зеленоватым отливом. Под малым увеличением видны образования округлой формы, с бесструктурным центром и периферией радиального строения. Под большим увеличением в центре видны сплетения тонких гиф с пигментированными зернами, по периферии от этого клубка мицелия отходят радиально в виде лучей гифы с колбовидными утолщениями на концах (рис. 15-12).

Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя.

Серологическое исследование, которое проводят постановкой РСК, недостаточно специфично. Применение в качестве антигена вместо актинолизата внеклеточных белков актиномицетов повышает чувствительность РСК.

Аллергическую пробу проводят с Актинолизатом^♠ . Диагностическое значение имеют лишь положительные и резко положительные пробы. При висцеральном актиномикозе аллергическая проба часто отрицательная.

Лечение. Применяют антибиотики: бензилпенициллин, тетрациклин, эритромицин, клиндамицин.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика направлена на повышение иммунного статуса, диагностику хронических очагов инфекции и их санацию.

Микроорганизмы выделил Нокар в 1888 г., описал Эппингер при поражениях легких и абсцессах мозга у человека.

Род Nocardia - ветвящиеся бактерии. Наибольшее значение в патологии человека имеют виды N. asteroides, N. brasiliensis, N. farcinica, N. caviae.

Морфология. Клетки нокардий прямые или слегка изогнутые, ветвящиеся. У молодых культур мицелий не септированный. У зрелых культур в мицелии образуются септы, и мицелий фрагментируется на отдельные палочковидные или кокковидные элементы. Размножаются нокардии бинарным делением или почкованием. Грамположительны. В клеточной стенке присутствуют миколовые кислоты, поэтому нокар-дии кислотоустойчивы, окрашиваются по Цилю-Нельсону. Капсул не образуют. Неподвижны.

По форме мицелия и времени его диссоциации выделяют три группы:

Культуральные свойства. Нокардии культивируют на простых питательных средах (мясопептонном агаре, МПБ, среде Сабуро и др.). Температурный оптимум роста - 28-37 °С. На плотных средах через 48 ч образуются мелкие гладкие влажные колонии тестообразной консистенции. Через 72 ч поверхность колоний становится исчерченной, на 10-14-е сутки колонии имеют приподнятый центр и фестончатые края. Часто образуют воздушный белесый мицелий. Продуцируют водорастворимые пигменты от кремового до красного, которые окрашивают питательную среду. Бактерии I группы образуют мягкие пастообразные и слизистые колонии, II - пастообразные или маслянистые, III - сухие кожистые колонии.

На жидких средах образуют тонкую прозрачную жироподобную пленку кремово-желтого цвета. Реже возможен придонный рост в виде комочка ваты или плотных зерен.

Биохимическая активность. Ферментируют различные углеводы, при этом N. asteroides разлагает только глюкозу. Имеют ферменты каталазу и супероксиддисмутазу.

Экологическая ниша. Нокардии широко распространены в природе. Средой обитания для них служит почва. Заражение человека происходит аэрогенным путем с вдыхаемой пылью и, возможно, через поврежденную кожу и слизистые оболочки. Устойчивость в окружающей среде высокая.

Чувствительность к антибактериальным препаратам. Чувствительны к гентамицину и хлорамфениколу (Левомицетину^♠ ), антисептикам и дезинфектантам.

Эпидемиология. Источник инфекции - почва. Механизм передачи - контактный, путь передачи - раневой. Возможна аэрогенная передача возбудителя или воздушно-пылевым путем, а также алиментарным с контаминированной пищей через поврежденные слизистые оболочки ЖКТ.

Возможной причиной нокардиальных поражений глаз может стать ненадлежащий уход за мягкими контактными линзами. Восприимчивость к нокардиям низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у людей с иммунодефицитами. От человека к человеку нокардиоз не передается.

Патогенез. Возбудитель захватывается альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых он сохраняет жизнеспособность, блокируя слияние фагосомы с лизосомами и ингибируя синтез лизосомальных ферментов. Персистенция возбудителя ведет к развитию воспаления с формированием множественных сливных абсцессов и гранулем. Инфекция подкожной клетчатки развивается при попадании в рану возбудителя и характеризуется развитием гнойного воспаления. У иммуно-дефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечают гематогенное распространение возбудителя и генерализацию нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфатических узлах, головном мозге.

Клиническая картина. Нокардиоз - хроническое заболевание человека с преимущественным поражением легких и подкожной клетчатки и развитием гнойно-гранулематозного воспаления. Относят к редким заболеваниям. Ежегодно в мире регистрируют 1,5-2 тыс. случаев, более половины из них - у лиц с иммунодефицитами.

Выделяют пять основных клинических форм нокардиоза:

Наиболее распространены легочные поражения, вызванные Nocardia asteroides, и подкожные поражения, вызванные Nocardia brasiliensis.

Легочный нокардиоз протекает в виде абсцедирующей пневмонии. Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля. В разгар заболевания температура тела повышается до 39-40 °С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфатических узлов корня легкого. При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры могут развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами, у которых часто развиваются диссеминированные инфекции, сопровождающиеся поражением центральной нервной системы, менингеальными явлениями, парезами и параличами. При диссеминированных формах наблюдают поражение кожного покрова, лимфатических узлов, печени и почек.

Кожная форма нокардиоза чаще возникает на коже стопы, где образуются глубокие инфильтраты, изъязвления, длительно незаживающие свищи. Нагноительный процесс может захватывать подкожную клетчатку, мышцы, кости, лимфатические узлы.

Инфекция подкожной клетчатки характеризуется развитием неглубоких пустул в месте проникновения возбудителя. При прогрессировании болезни образуются абсцессы и гранулемы, которые напоминают кожный актиномикоз.

Иммунитет. Клеточный иммунитет играет важную роль в сопротивляемости организма нокардиальной инфекции. Макрофаги фагоцитируют нокардиальные клетки и в зависимости от вирулентности конкретного вида убивают большинство из поглощенных организмов. Часть штаммов, которые менее вирулентны, может выживать в виде L-форм внутри фагоцита, в то время как более вирулентные штаммы размножаются внутри макрофага, и нокардиальные нити прорастают через мембрану клетки. T-лимфоциты могут активировать макрофаги и стимулировать клеточный иммунный ответ либо осуществлять киллинг нокардий.

Лабораторная диагностика. Для микробиологической диагностики используют бактериоскопический и бактериологический методы. Материалом для исследования служат мокрота, гной, моча, кровь, биоптаты тканей. Экспресс-диагноз ставят бактериоскопическим методом по обнаружению в исследуемом материале нокардий. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя.

Лечение. Больным назначают антибиотики: гентамицин, тетрациклин, амикацин. Сульфаниламиды также эффективны.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая направлена на повышение иммунного статуса.

Бифидобактерии и эубактерии - см. раздел 4.2.

Морфология. Грамположительные неспорообразующие неподвижные палочки. Плеоморфные, дифтероидные или булавовидные с одним округленным концом и другим конусообразным или заостренным, окрашивающимся менее интенсивно. Клетки могут быть кокковидными, удлиненными, раздвоенными и даже разветвленными; располагаются поодиночке, парами, в виде букв V и Y, короткими цепочками или группами в виде китайских иероглифов. Типовой вид - Propionibacterium .

Культуральные свойства. Большинство штаммов наиболее быстро растут в анаэробных условиях, на специальных средах, с оптимумом рН 7,0, при температуре 25-45 °С.

Биохимическая активность. Обладает бродильным метаболизмом. Продукты брожения включают комбинации пропионовой и уксусной кислот. Большинство штаммов образуют аммиак из белковых веществ.

Экологическая ниша. Кожа человека, пищеварительный тракт человека и животных; встречают в молочных продуктах.

Чувствительность к антибактериальным препаратам. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

Подвижные анаэробные грамотрицательные (или грамположительные) изогнутые палочки. Обладают бродильным метаболизмом, катала-зоотрицательны. Выделяются из влагалища и прямой кишки. Являются одним из микробных компонентов, участвующих в развитии бактериального вагиноза.

Gardnerella vaginalis относят к роду Gardnerella.

Морфология. Мелкие палочки или коккобациллы размером 1-2×0,3-0,6 мкм. В мазках клетки располагаются поодиночке или парами. Молодые 8-12-часовые культуры окрашиваются грамотрицательно, а культуры, выращенные на оптимальной среде, - грамполо-жительно. Капсул, жгутиков и спор не имеют.

Культуральные свойства. Факультативные анаэробы, капнофилы. Требовательны к питательным средам, на простых питательных средах не растут или дают слабый рост на кровяном агаре. Растут на специальных сложных питательных средах с добавлением гемина и НАД при температуре 35-37 °С.

Биохимическая активность. Метаболизм бродильного типа. Расщепляют глюкозу и мальтозу до кислоты. Главный продукт брожения - уксусная кислота, некоторые штаммы способны образовывать янтарную и муравьиную кислоты. Ферментативная активность низкая: каталазу и оксидазу не образуют, разлагают гиппурат, гидролизуют крахмал.

Антигенная структура. Выделяют семь серогрупп гарднерелл. Общий антиген, представляющий гликопептид, определяют в развернутой реакции агглютинации и ИФА. В РИФ выявлены общие антигены с Candida albicans.

Факторы патогенности. Некоторые штаммы гарднерелл продуцируют нейраминидазу, разрушающую гликопротеиды слизистой оболочки влагалища.

Устойчивость в окружающей среде невысокая. Гарднереллы чувствительны к метронидазолу и ко-тримоксазолу (сульфаметоксазол + триметоприм), обычно применяемым антисептикам и дезинфектантам.

Патогенез. Экологической нишей служит влагалище. Гарднереллы совместно с бактероидами, мобилункасами и другими анаэробами вызывают у женщин бактериальный вагиноз, характеризующийся нарушениями микробиоценоза влагалища. Предрасполагающими факторами служат сахарный диабет, беременность, применение гормональных противозачаточных средств, менопауза, эндокринные нарушения, приводящие к дисбалансу эстрогена и прогестерона в организме. Все это вызывает изменение концентрации сахара на слизистой оболочке влагалища и, как следствие, уменьшение количества лактобацилл, поддерживающих колонизационную резистентность влагалища, в результате чего рН во влагалище становится выше 4,5, и гарднереллы в ассоциации с анаэробами, такими как бактероиды, пептострептококки и мобилун-кусы, размножаются, вызывая развитие бактериального вагиноза. Ни один из этих микроорганизмов в отдельности вагиноза не вызывает.

Клиническая картина характеризуется образованием пенистых влагалищных выделений белого или серого цвета с резким, неприятным рыбным запахом, обусловленным образованием аномальных аминов. Признаки воспаления отсутствуют. У мужчин обычно развиваются балонит, неспецифический уретрит или воспалительные процессы полового члена. Бактериальный вагиноз может приводить к тяжелым последствиям, таким как преждевременные роды, снижение массы тела новорожденных, преждевременный разрыв оболочек, воспалительные заболевания органов малого таза, патологические маточные кровотечения. До 1/3 женщин, предъявляющих различные жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, страдают бактериальным вагинозом. При присоединении воспалительного компонента и появлении в отделяемом влагалища нейтрофилов развивается вагинозо-вагинит.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат мазки из влагалища и шейки матки. Для диагностики используют бактериоскопический и бактериологический методы. Обычно диагноз ставят бактериоскопически по обнаружению ключевых клеток, то есть клеток эпителия влагалища, покрытых большим количеством грам-отрицательных и грамположительных бактерий.

Ключевые клетки покрыты огромным количеством тонких палочек или коккобактерий, что придает поверхности клетки зернистый вид и неясность очертаний. Лактобациллы в окрашенных по Граму мазках почти или полностью замещаются профузно растущей бактериальной микрофлорой, состоящей из анаэробных бактерий.

Кроме того, используют следующие клинические признаки:

Бактериологическое исследование проводят редко.

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Для этого используют антибиотики, действующие на не-спорообразующие анаэробы (метронидазол), и вагинальные пробиоти-ки на основе лактобактерий.

Специфическая профилактика отсутствует.

Род Treponema (от греч. trepo - вращаться и nemo - нить) включает более 10 видов. Клетки трепонем тонкие, штопорообразно закрученные нити с 8-14 равномерными завитками. Двигательный аппарат представлен тремя идущими от каждого полюса фибриллами. Плохо окрашиваются по Граму и Романовскому-Гимзе. Выявляются при импрегнации серебром, а также с помощью фазово-контрастной и темно-польной микроскопии.

Биохимические и культуральные свойства. Патогенные для человека виды - микроаэрофилы. Они не культивируются на искусственных питательных средах. Непатогенные трепонемы - строгие анаэробы. Растут на сложных питательных средах, содержащих сыворотку, кусочки почечной и мозговой ткани кролика, в анаэробных условиях при температуре 35 °С. Трепонемы - хемоорганотрофы. Каталазо- и оксидазоотрицательны. Встречают как ферментирующие, так и неферментирующие углеводы виды, некоторые виды продуцируют индол. При неблагоприятных условиях образуют цисты.

Распространение в природе. Свободноживущие формы не встречаются. У различных животных обитают в ротовой полости, пищеварительном тракте и половых органах. В состав микрофлоры ротовой полости человека входят T. denticola, T. macrodenticum, T. orale, T. vincentii. Последний вид в ассоциации с фузобактериями вызывает развитие фузо-спирохетоза - некротической ангины Венсана-Плаута.

В патологии человека имеют значение два вида T. pallidum, разделенные на три подвида: T. pallidum (возбудитель сифилиса), T. endemicum (возбудитель беджеля) и T. pertenue (возбудитель фрамбезии), T. carateum (возбудитель пинты).

Возбудителя сифилиса открыли в 1905 г. Ф. Шаудин и Э. Гоффман.

Морфология и тинкториальные свойства. Типичны для рода Treponema. T. pallidum обладает тремя типами движения: вращением вокруг прямой оси, изгибанием под углом и поступательным волнообразным (маятни-кообразным) перемещением. Сгибание клетки под прямым углом без потери спиралевидной формы считают важным дифференциальным признаком рода Treponema.

Жизненный цикл возбудителя включает спиралевидную форму, зернистую стадию, стадию кистоподобных сферических тел (цисты). Цисты - формы устойчивого выживания в неблагоприятных условиях. Существуют также L- и фильтрующиеся формы T. pallidum/pallidum.

Биохимические и культуральные свойства. Возбудителя сифилиса относят к облигатным паразитам, поэтому он не культивируется на искусственных питательных средах. Биохимические свойства вследствие некультивируемости изучены плохо.

Антигенная структура. Обладает сложной антигенной структурой. Имеет специфический термолабильный и неспецифический липоид-ный антигены. Последний по составу идентичен кардиолипину, экстрагированному из бычьего сердца. Представляет по химической структуре дифосфадил-глицерин.

Факторы патогенности изучены плохо. В процессе прикрепления к клеткам участвуют адгезины, синтез которых происходит, возможно, при попадании возбудителя в организм человека. Липопротеины участвуют в развитии иммунопатологических процессов. T. pallidum/ pallidum не продуцирует сильнодействующие экзотоксины, обладая тем не менее цитотоксической активностью в отношении нейробластов и других клеток. Имеются протеины, сходные с бактериальными гемолизинами.

Резистентность. Чувствителен к высыханию, солнечным лучам, дезинфицирующим веществам, нагреванию. При нагревании до 55 °С гибнет в течение 15 мин, до 100 °С - мгновенно. На предметах домашнего обихода сохраняет заразительность до высыхания. Цисты и L-формы служат формами устойчивого выживания в неблагоприятных условиях.

Эпидемиология. Сифилис - строгая антропонозная инфекция, поскольку болеют только люди. Впервые врачами были установлены случаи заболевания сифилисом среди испанцев после открытия Колумбом Нового Света, а в результате войн оно широко распространилось в Европе и быстро достигло эпидемического уровня. Половой путь передачи инфекции был установлен достаточно быстро и был назван А. Паре Lues Venerae (любовной чумой). Сам термин «сифилис» предложил Д. Фракасторо (1525), который в стихотворной форме описал это заболевание у пастуха по имени Сифилус. Заражение происходит, как правило, контактно-половым, реже контактно-бытовым и трансплацентарным путями. Возможно заражение кровью, собранной у инфицированных лиц на раннем этапе инфекции. Именно поэтому для разрушения возбудителя кровь консервируют при -3 °С в течение 5 дней.

Патогенез и клиническая картина. Сифилис (Lues) - хроническое венерическое заболевание с циклическим течением, затрагивающее в процессе развития инфекции все органы и ткани человека. Проникшие в организм трепонемы из места входных ворот попадают в регионарные лимфатические узлы, где размножаются. Из лимфатических узлов возбудитель попадает в кровеносное русло, где прикрепляется к эндотелиальным клеткам, вызывая эндартериит, ведущий к развитию васкулитов и последующему тканевому некрозу. С кровью трепонемы разносятся по всему организму, обсеменяя различные органы и ткани: печень, почки, костную, нервную и сердечно-сосудистую системы.

Болезнь протекает в несколько циклов. Инкубационный период составляет 3-4 нед. Первичный период характеризуется появлением твердого шанкра (язвочки с твердыми краями на месте внедрения возбудителя - слизистых оболочках половых органов, рта, ануса), увеличением и воспалением лимфатических узлов. Его длительность - 6-7 нед. Затем наступает вторичный период, который длится годами. Он характеризуется возникновением на коже и слизистых оболочках папулезных, везикулярных или пустулезных высыпаний, в которых содержится большое количество живых трепонем, а также поражением печени, почек, костной, нервной и сердечно-сосудистой систем. В этот период больной наиболее заразен. Высыпания могут самопроизвольно исчезать, а при ослаблении защитных сил организма появляться вновь. При отсутствии лечения наступает третичный период, который длится десятилетиями и характеризуется образованием сифилитических бугорков (гумм) как результат развития в организме иммунопатологического процесса. Гуммы склонны к распаду, вызывая деструктивные изменения в пораженных органах и тканях. Без лечения наступает четвертичный период - нейросифилис, характеризующийся развитием прогрессирующего паралича вследствие поражения центральной нервной системы.

Иммунитет. Защитный иммунитет после перенесенной инфекции не формируется. В ответ на антигены возбудителя в организме образуются антитела, которые служат свидетелями инфекционного процесса, также развивается гиперчувствительность замедленного типа. Гуморальный иммунный ответ характеризуется первичным образованием неспецифических антител, исторически называемых реагинами, к липоидно-му антигену возбудителя. Титр этих антител в процессе уменьшения в организме количества трепонем снижается. Специфические антитела к белковому антигену возникают позже. Они длительно сохраняются независимо от присутствия трепонем в организме.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериоскопиче-ский и серологический методы в зависимости от стадии заболевания, а также ПЦР. Бактериоскопическое исследование проводят при первичном сифилисе (рис. 15-13) и в период высыпаний при вторичном сифилисе. Материалом для исследования служат отделяемое твердого шанкра, пунктаты лимфатических узлов, материал из кожных высыпаний.

Серологическое исследование включает комплекс серологических реакций, среди которых имеются отборочные неспецифические тесты, применяемые для обследования населения на сифилис, и диагностические тесты, подтверждающие диагноз.

Отборочные тесты ставят с кардиолипиновым антигеном, а диагностические тесты - с трепонемальным специфическим антигеном.

К отборочным тестам относят реакцию микропреципитации или ее аналоги: VDRL (Venerai Disease Research Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin) - флокуляционные тесты и РПГА с кардиолипиновым антигеном. Эти реакции бывают положительными на ранних этапах заболевания. Ранее ставили РСК (реакцию Вассермана) с кардиолипиновым и трепонемальным антигеном. Отборочные тесты с кардиолипиновым антигеном в количественном варианте постановки, при котором сыворотку разводят, позволяя определить титр антител, используют для контроля за эффективностью лечения. Их недостатком считают ложно-положительные результаты у лиц, страдающих заболеваниями, которые сопровождаются деструкцией тканей организма (малярией, онкологическими заболеваниями, коллагенозами и др.).

Высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями на сифилис считают тесты, в которых в качестве антигена используют ультразвуковой экстракт трепонем, выращенных в яичке кролика. К ним относят ИФА, РПГА, РИФ (непрямая), иммуноблот. Это диагностически подтверждающие тесты. В связи с длительным сохранением специфических антител в организме эти реакции не могут быть использованы для оценки эффективности лечения. Они также будут положительными у больных фрамбезией и беджелем.

Из молекулярно-биологических методов чаще всего используют ПЦР, основанную на детекции ДНК. T. pallidum/pallidum путем амплификации участка гена поверхностного антигена с молекулярной массой 47 кД, а также выявлении 16S-рибонуклеиновой кислоты (РНК)

T. pallidum/pallidum. Аналитическая чувствительность этого метода составляет 400 копий ДНК в 1 мл.

Лечение. Используют антибиотики пенициллинового ряда и висмутсодержащие препараты.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика заключается в пропаганде здорового образа жизни, санитарно-просветительной работе среди молодежи. Проводят обязательный серологический контроль доноров, беременных и больных, поступающих во все стационары, а также в группах риска (проститутки, гомосексуалисты, наркоманы) в целях своевременного выявления и эффективного лечения больных сифилисом.

Основным отличием невенерических трепонематозов от сифилиса считают доброкачественность течения. Клиническая картина здесь более стерта, на первый план выходят поражения кожи и слизистых оболочек. Эти заболевания передаются половым путем, хотя гораздо чаще встречается контактно-бытовой путь передачи. Лабораторную диагностику (те же методы, что и при сифилисе) используют для того, чтобы дифференцировать трепонематозы от кожных заболеваний.

Возбудителем фрамбезии (тропической гранулемы) служит T. pallidum (подвид pertenue). Эта трепонема не является патогенной для лабораторных животных, неустойчива во внешней среде. По морфологии практически не отличается от T. pallidum/pallidum . Заболевание распространено в странах Центральной Африки, Южной Азии и Латинской Америки. Путь передачи - контактно-бытовой. Чаще болеют дети. В месте внедрения развивается первичный аффект - фрамбезиома (пустулезная бляшка). В дальнейшем могут развиться тяжелые язвенно-гуммозные поражения костей. Поскольку современные методы не позволяют дифференцировать это заболевание от сифилиса, диагноз ставят клинически.

Возбудителем пинты служит T. carateum, которая по морфологическим свойствам не отличается от T. pallidum. Встречают в странах Латинской Америки, реже в Центральной Африке, передается контактным путем, а также насекомыми. Заболевание начинается с появления на коже красно-коричневой папулы, затем происходит генерализация процесса. Развивается гиперкератоз подошв и ладоней, выпадают волосы. Позднее на пораженных местах формируются участки депигментации. Возбудителя легко обнаружить в пораженных участках кожи методом темнопольной микроскопии.

При эндемическом сифилисе - беджеле - возбудителем служит T. pallidum, подвид endemicum. Морфология этой трепонемы T. pallidum/ pallidum аналогична. В виде эндемических очагов беджель регистрируют в Северной Африке, Турции, Индии, Австралии. Основной путь передачи контактный. Чаще болеют дети.

Клиническая особенность беджеля - отсутствие первичного аффекта. Вначале появляется сыпь, как при вторичном сифилисе, позднее развиваются гуммозные поражения, как при позднем сифилисе.

Род Borrelia включает более 30 видов спирохет. Непатогенный вид B. buccalia входит в состав постоянной микрофлоры полости рта. Патогенные виды рода Borrelia вызывают как антропонозные (возвратный тиф), так и зоонозные (эндемический возвратный тиф, лаймскую болезнь) инфекционные заболевания с трансмиссивным путем передачи возбудителей через клещей и вшей. Боррелии обладают уникальным, не имеющим аналогов среди других бактерий генетическим аппаратом, который состоит из небольших размеров линейной хромосомы и набора циркулярных плазмид. Боррелии представляют собой тонкие спирохеты размером 0,3-0,6×20 мкм с 3-10 крупными завитками. Двигательный аппарат состоит из 15-20 фибрилл. Они хорошо воспринимают анилиновые красители, по Романовскому-Гим-зе окрашиваются в сине-фиолетовый цвет. Боррелии могут культивироваться на сложных питательных средах, содержащих сыворотку, асцит, тканевые экстракты, при температуре 28-35 °С в атмосфере 5-10% СО₂ , а также в куриных эмбрионах при заражении в желточный мешок. Чувствительны к высыханию и нагреванию. При температуре 45-48 °С гибнут в течение 30 мин. Устойчивы к низким температурам и замораживанию.

Возвратные тифы - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых боррелиями, характеризующихся острым началом, приступообразной лихорадкой, общей интоксикацией. Различают эпидемический и эндемический возвратные тифы.

Эпидемический возвратный тиф - антропонозная инфекция, возбудителем которой является B. recurrentis, впервые описанная в 1868 г. О. Обермейером.

Единственным источником возбудителя является лихорадящий больной, в периферической крови которого находятся боррелии. Переносчиком возбудителя являются вши (лобковые, платяные, головные), реже клопы, которые становятся заразными на 6-28-й день после инфицирующего укуса. Человек заражается при втирании гемолимфы раздавленных вшей в кожу, при расчесывании места укуса. Заболевание встречается во время социальных бедствий и войн. На территории Российской Федерации в настоящее время не регистрируется.

Эндемический (клещевой) возвратный тиф - зоонозное природно-очаговое заболевание. Возбудители представлены более чем 20 видами боррелий, циркулирующих в различных природных очагах тропиков и субтропиков разных стран. Так, B. duttonii характерна для Африки, B. persica - для Азии, B. caucasica - для Кавказа, Закавказья, Украины. Резервуаром в природе являются грызуны, ряд других животных, а также аргасовые клещи, у которых микроорганизм передается транс-овариально. Человек заражается через укусы клещей рода Ornithodoros.

Возбудителей эпидемического и эндемического возвратных тифов дифференцируют в биологической пробе.

Патогенез и клиническая картина. Патогенез и клинические проявления обоих типов возвратных тифов схожи. Инкубационный период длится 3-14 дней. Попавшие в организм боррелии внедряются и захватываются клетками лимфоцитарно-макрофагальной системы, размножаются в них и попадают в большом количестве в кровь, вызывая лихорадку (повышение температуры тела до 39-40 °С), головную боль, озноб. Каждая такая атака заканчивается повышением титра антител. Взаимодействуя с ними, боррелии образуют агрегаты, которые нагружаются тромбоцитами, вызывая закупорку капилляров, вследствие чего происходит нарушение кровообращения в органах. Под влиянием антител большая часть боррелий погибает. Однако в связи с особенностью строения генетического аппарата происходит вариация антигенного состава боррелий. Это является результатом того, что часть генов, кодирующих антигены, локализована на разных плазмидах и находится периодически в неактивной, молчащей форме. В результате межгенных перегруппировок происходят активация молчащего гена и появление нового антигенного варианта, а так как антитела были выработаны к одному определенному варианту, то новые антигенные варианты боррелий размножаются и вызывают рецидив заболевания. Это повторяется от 3 до 20 раз. Прогноз эндемического возвратного тифа благоприятный. Летальность при эпидемическом возвратном тифе - не более 1%.

Иммунитет. Иммунитет к эпидемическому возвратному тифу гуморальный непродолжительный. В эндемических очагах коренное население к возбудителю эндемического возвратного тифа, циркулирующего в очаге, располагает иммунитетом.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериоскопический метод: исследование крови больного на высоте приступа лихорадки путем окрашивания толстой капли крови по Романовскому-Гимзе или темнопольную микроскопию висячей капли крови. Биопробу ставят для дифференциации В. recurrentis от возбудителей эндемического возвратного тифа: морские свинки легко заражаются возбудителями клещевого возвратного тифа, а белые мыши и крысы - B. recurrentis. В качестве вспомогательного используют серологический метод с постановкой ИФА и непрямой РИФ.

Лечение. Применяют этиотропную антибиотикотерапию (антибиотики тетрациклинового и пенициллинового ряда).

Профилактика включает борьбу с переносчиками и с завшивленностью населения. Специфическая иммунопрофилактика отсутствует.

Borrelia garini, Borrelia afzelii)

Лаймская болезнь (синонимы: хроническая мигрирующая эритема, клещевой иксодовый боррелиоз) является хронической инфекцией с поражением кожи, сердечной и нервной систем, суставов. Впервые заболевание описал в 1909 г. Афцелиус (Afzelius).

Возбудителем лаймской болезни в Северной Америке является вид B. burgdorferi, который впервые был открыт в 1975 г. при обследовании детей, больных артритами, а в 1982 г. выделен из иксодового клеща У. Бургдорфером. На европейском и азиатском континенте чаще всего возбудителями этого заболевания являются B. garini, B. afzelii, которые различаются между собой по антигенной структуре. К настоящему времени выделено более 10 близких видов боррелий, циркулирующих в различных очагах на территории разных стран.

Морфология и культуральные свойства. Возбудители лаймской болезни представляют собой типичные по морфологическим и тинктори-альным свойствам боррелии, которые хорошо культивируются на питательных средах при выделении из клещей. Выделить возбудителя из материала от больного (крови, ликвора) удается редко.

Антигенная структура. Обладают сложной антигенной структурой. Имеют белковые антигены фибриллярного аппарата (р41) и цитоплазматического цилиндра (р93), антитела к которым появляются на ранних этапах инфекции, но не обладают защитными свойствами. Протективную активность имеют антигены, представленные липидомодифицированными интегральными белками наружной мембраны, обозначаемыми как Osp (Outer surface protein) A, B, C, D, E, F, детерминация синтеза которых осуществляется группой плазмид. OspA-антиген обладает антигенной вариабельностью, подразделяясь на семь сероваров, и является видоспецифическим.

Антигенный состав подвержен вариациям в процессе жизненного цикла боррелий. При культивировании на питательных средах и нахождении в организме человека на поздних стадиях заболевания у боррелий преобладает антиген OspA, тогда как при пребывании в клеще и в организме человека на ранних этапах заболевания преобладает антиген OspC.

Факторы патогенности. Липидомодифицированные белки наружной мембраны обеспечивают способность боррелий прикрепляться и проникать в клетки хозяина. В результате взаимодействия с макрофагами происходит выделение ИЛ-1, индуцирующего воспалительный процесс. В ходе иммунопатологических реакций, приводящих к развитию артритов, принимают участие OspA - протеин и белок теплового шока, который идентичен по своей структуре и молекулярной массе таковому у человека. Он начинает синтезироваться при температуре 37 °С.

Распространение в природе и эпидемиология. Резервуаром возбудителей в природе служат мелкие млекопитающие, главным образом лесные белолапчатые мыши. Заболевание передается человеку через укусы клещей рода Ixodes и распространено в ареале обитания этих клещей на территории Северной Америки, Австралии, Европы и Азии. В России зарегистрировано 50 эндемических очагов. От человека к человеку заболевание не передается.

Патогенез и клиническая картина. После укуса клеща возбудитель локализуется в месте внедрения. После лимфогенной и гематогенной диссеминации он проникает в кровь и далее в ткани с клиническими проявлениями поражения сердца, центральной нервной системы и суставов. Заболевание сопровождается развитием аутоиммунных и иммунопатологических процессов.

Инкубационный период - 3-32 дня с момента укуса. На месте укуса образуется папула, совпадающая с началом заболевания.

В клинической картине выделяют три стадии:

Течение болезни доброкачественное, прогноз благоприятный.

Иммунитет гуморальный видоспецифический к антигенам клеточной стенки боррелий.

Микробиологическая диагностика. Используют бактериоскопиче-ский, серологический метод и ПЦР в зависимости от стадии заболевания. Материалом для исследования служат биоптаты кожи, синовиальная жидкость, ликвор, сыворотка крови. На I стадии заболевания проводят бактериоскопическое исследование биоптатов кожи из эритемы. Начиная с II стадии заболевания (3-6 нед) осуществляют серологическое исследование, определяя IgM или нарастание титра IgG с помощью ИФА или непрямой РИФ.

В качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. ПЦР позволяет определить ДНК боррелий в кожном биоптате, суставной жидкости, крови и ликворе. Высокая чувствительность метода позволяет обнаружить возбудителя на 7-е сутки после укуса клеща.

Лечение. Этиотропная антибиотикотерапия фторхинолонами или антибиотиками тетрациклинового ряда.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика сводится к использованию защитной одежды и борьбе с клещами.

Лептоспироз - острая зоонозная природно-очаговая инфекция с преимущественным поражением капилляров печени, почек и центральной нервной системы, сопровождающаяся развитием интоксикации, геморрагического синдрома и желтухи.

Возбудителем лептоспироза служат различные серовары вида L. Interrogans, рода Leptospira, семейства Leptospiraceae, класса Spirochaetes.

Морфология. Лептоспиры - тонкие спирохеты размером 0,07- 0,15×24 мкм с изогнутыми концами. Двигательный аппарат представлен идущими от каждого полюса клетки одиночными фибриллами. Число завитков - 20-40. Слабо окрашиваются анилиновыми красителями, поэтому трудноразличимы на препаратах, окрашенных по Романовско-му-Гимзе. Легко различимы при микроскопии в темном поле и фазо-во-контрастной микроскопии. Обладают уникальным строением генома - наличием двух кольцевых хромосом.

Культуральные и биохимические свойства. Аэробы. Источником углерода и энергии служат липиды. Каталазо- и оксидазоположительны. Культивируются на питательных средах, содержащих сыворотку или сывороточный альбумин, при температуре 28-30 °С. Растут медленно (лаг-фаза длится 2-8 сут, логарифмическая фаза роста - 3-8 сут). Делятся поперечным делением, цист не образуют.

Антигенная структура. Содержат общеродовой антиген белковой природы, выявляемый в РСК, а также вариантоспецифический поверхностный антиген липополисахаридной природы, выявляемый в реакции агглютинации. Таксономическим критерием для лептоспир служит антигенный состав. Основным таксоном служит серовар. Известно 250 сероваров, которые объединены более чем в 25 серогрупп.

Факторы патогенности. Некоторые серовары обладают липазой, гемолитическими свойствами, продуцируют плазмокоагулазу, фибринолизин, цитотоксины.

Резистентность. Чувствительны к высыханию, нагреванию, низким значениям рН, дезинфицирующим веществам. При нагревании до 56 °С погибают в течение 25-30 мин. Кипячение убивает микроорганизм мгновенно. В водоемах сохраняется до 30 дней, во влажных и щелочных почвах - до 280 дней, на пищевых продуктах - 1-2 сут.

Эпидемиология. Резервуаром в природе служат более 100 видов диких и домашних животных. Непрерывность процесса циркуляции патогенных лептоспир в природе обеспечивается их способностью к колонизации эпителия извитых канальцев коркового слоя почек животных, у которых формируется хроническое носительство. У грызунов лепто-спироз протекает всегда бессимптомно, у домашних животных - как бессимптомно, так и в хронически выраженной форме. Инфицированные лептоспирами животные выделяют их с мочой, контаминируя окружающую среду. Больной человек служит тупиком инфекции и не имеет практического значения как ее источник. Основной путь передачи - водный. Возможны также алиментарный и контактный пути передачи.

Патогенез и клиническая картина. Инкубационный период - 7-10 дней. Входными воротами являются слизистые оболочки ЖКТ, полости рта, глаз, носа, поврежденный кожный покров. Проникнув в организм, микроорганизм с кровью разносится к органам ретикулоэн-дотелиальной системы (печень, почки), где размножается и вторично поступает в кровь, что совпадает с началом заболевания.

Возбудитель поражает капилляры почек, печени, центральную нервную систему, приводя к развитию геморрагий в этих органах. Болезнь сопровождается лихорадкой, интоксикацией, желтухой, развитием почечной недостаточности, асептического менингита. Летальность колеблется от 3 до 40%.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется прочный гуморальный серовароспецифический иммунитет.

Диагностика. Материалом для исследования служат кровь, моча, сыворотка крови, ликвор в зависимости от стадии заболевания. Для диагностики используют бактериоскопический (обнаружение лептоспир в темнопольном микроскопе), бактериологический, серологический методы, биопробу на кроликах-сосунках и морских свинках, ПЦР. На первой неделе заболевания возбудитель можно обнаружить в крови, в период разгара заболевания - в моче и ликворе. В связи с тем что эффективность бактериологического метода ограничена из-за длительности проведения анализа (около 3 мес), ведущее место занимает серологический метод, при котором выявляют в крови антитела, а в биологических жидкостях - антигены лептоспир. «Золотым стандартом» метода служит реакция микроагглютинации. Антитела можно определить с конца первой недели заболевания в диагностическом титре 1:100. В качестве экспресс-диагностики на первой неделе заболевания определяют IgM (ИФА) и ДНК возбудителя (ПЦР). Современными направлениями в лабораторной считают обнаружение антигенов возбудителя с помощью ИФА, реакции обратной непрямой гемагглютинации для ранней диагностики лептоспироза.

Лечение проводили введением гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина^ρ совместно с этиотропной антибиотикоте-рапией.

Профилактика. Специфическую профилактику проводят вакцинацией по эпидемиологическим показаниям убитой нагреванием корпускулярной вакциной, содержащей четыре основные серогруппы возбудителя. Неспецифическая профилактика сводится к борьбе с грызунами, проведению зооветеринарных мероприятий и соблюдению личной гигиены.

Таксономия. Род Campylobacter (от греч. campylos - «кривой, изогнутый») включает 16 видов. В патологии человека наибольшее значение имеют C. jejuni, C. coli, C. lari, C. fetus, C. intestinales.

Морфология, культуральные, биохимические и антигенные свойства.

Грамотрицательные извитые подвижные бактерии, не образующие ни спор, ни капсул. В мазках из патологического материала располагаются попарно в виде крыльев летящей чайки. Микроаэрофилы не ферментируют сахара, в качестве источника энергии используют аминокислоты, обладают окислительным метаболизмом. Растут при пониженном парциальном давлении кислорода в атмосфере 5-10% СО₂ на сложных питательных средах с добавлением антибиотиков для удаления сопутствующей микрофлоры: грамотрицательной - полимиксина В, грамположительной - ванкомицина, грибов - амфотерицина В. Большинство видов, за исключением C. intestinales, являются терморезистентными, способными расти при температуре 42 °С. Обладают оксидазной и каталазной активностью. Дифференциацию внутри рода проводят по способности гидролиза гиппурата и индоксилацетата и способности роста при температуре 42 °С. Имеют О- и Н-антигены, по которым подразделяются на 60 сероваров.

Резистентность. Чувствительны к нагреванию, дезинфектантам, кислороду воздуха.

Факторы патогенности. Эндо- и экзотоксины (энтеротоксин и цитотоксин), поверхностные структуры, обеспечивающие адгезию.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Кампилобактериоз - зооантропонозная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, протекающая чаще всего в виде вспышек энтероколитов; у детей и иммунодефицитных лиц может протекать в виде системной инфекции. Имеются случаи внутрибольничной инфекции, вызванной C. intestinales.

Важнейший источник инфекции - сельскохозяйственные животные. Отмечена адаптации определенных видов возбудителя к определенным видам животных: C. jejuni, являющийся наиболее частым возбудителем энтероколитов у людей, выделяется от крупного рогатого скота и птицы; C. coli - от свиней, C. lari - из устриц. Пути передачи - водный, алиментарный, контактно-бытовой. Заболевание, протекающее в форме энтероколита, после инкубационного периода, равного 2-3 дням, начинается остро, с водянистой диареи, как следствие действия энтеротоксина, который сменяется кровавым стулом - результат действия цитотоксина. Расстройства кишечника сопровождаются лихорадкой и абдоминальными болями.

Микробиологическая диагностика. Основной метод - бактериологический. Материалом для исследования служат кровь, ликвор, испражнения, рвотные массы (в зависимости от формы заболевания); продукты питания, воду помещают в специальную среду накопления, содержащую соли железа, пируват, тиогликолят, лизированную лошадиную кровь, антибиотики, и инкубируют в СО₂ -инкубаторе в течение 24-46 ч. После этого делают пересев на специальные элективные среды, которые инкубируют в СО₂ -инкубаторе в течение 1-5 сут. После этого проводят межвидовую идентификацию по биохимическим свойствам и чувствительности к температуре.

В качестве дополнительных методов проводят серологическое исследование (РИФ, РПГА) и ПЦР. Экспресс-диагностику проводят с помощью РИФ.

Лечение - этиотропная антибиотикотерапия (эритромицином, ци-профлоксацином).

Специфическая профилактика не разработана. Проводятся противоэпидемические и противоэпизоотические мероприятия.

Таксономия. Род Helicobacter (от греч. helios - «солнце») включает около восьми видов, из которых в патологии человека наибольшее значение имеет вид H. pylori.

Морфология, культуральные и биохимические свойства. Грамотрицательные извитые неспорообразующие подвижные бактерии, капсул не образуют. Подвижность обеспечивается пучком жгутиков, расположенных на одном из полюсов клетки. В мазках из патологического материала располагаются попарно в виде крыльев летящей чайки. Микроаэрофилы. Растут на сложных питательных средах, содержащих лошадиную сыворотку, антибиотики для подавления роста сопутствующей микрофлоры, крахмал, активированный уголь, при температуре 37 °С в атмосфере 5% СО₂ в течение 3-5 сут.

Не ферментируют сахара. Родовым дифференцирующим признаком является способность расщеплять мочевину. Обладают оксидазной и каталазной активностью. Продуцируют липазу, в том числе фосфолипазу А.

Резистентность. Чувствительны к факторам внешней среды, рН ниже 6,0, нагреванию, дезинфектантам, антибиотикам метронидазолу и кларитромицину.

Факторы патогенности и антигенная структура. Факторы патоген-ности обеспечивают выживание микроорганизма в кислой среде и колонизацию слизистой оболочки желудка. К ним относятся адгезины, фосфолипаза А, эндотоксин, фермент уреаза, в результате действия которого образуется большое количество аммиака, приводящего к понижению кислотности желудочного сока и повреждению слизистой оболочки. Цитотоксин участвует в развитии хронического атрофического гастрита и язвы желудка в результате вакуолизации и повреждения клеток эпителия желудка. Антигенной активностью обладают уреаза, цито-токсин, белки теплового шока (HSP A, B).

Эпидемиология. Источником инфекции является человек, который выделяет возбудителя с фекалиями. Инфекция передается фекально-оральным механизмом, пищевым, контактно-бытовым и водным путями. В воде микроорганизм сохраняется в некультивированной форме. Возможно заражение через контаминированные медицинские инструменты при эндоскопических исследованиях. Отмечена передача возбудителя в пределах одной семьи.

Патогенез и клиническая картина. H. pylori представляет собой хроническую инфекцию, которая протекает в виде гастритов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Играет роль в развитии рака желудка. Возбудитель вызывает интенсивную воспалительную реакцию в оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки с нарушением целостности эпителиального слоя и образованием микроабсцессов.

Иммунитет. У инфицированных H. pylori лиц в сыворотке определяются специфические антитела. IgG, IgA персистируют в высоких титрах у лиц с хроническим течением инфекции.

Микробиологическая диагностика. Проводят гистологическое, бактериологическое исследования и ПЦР биопсийного материала, взятого при эндоскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, а также серологическое исследование путем обнаружения методом ИФА антител к уреазе и цитотоксину. В качестве экспресс-диагностики ставят тест на обнаружение уреазы в биопсийном материале.

Лечение. Этиотропная терапия антибиотиками (метронидазол, кла-ритромицин) и солями висмута по определенной схеме.

Специфическая профилактика не разработана.

Семейство включает представителей двух родов - Rickettsia и Orientia.

Представители рода Rickettsia занимают особое место в связи с их эволюционным родством с митохондриями эукариотов. В состав рода входят 22 вида, которые выделены в две группы: клещевой пятнистой лихорадки (КПЛ) и СТ.

К группе СТ отнесены:

Остальные 18 видов относят к группе КПЛ. Два вида входят в так называемую группу предшественников.

К роду Orientia относят возбудителя лихорадки цуцугамуши Orientia tsutsugamushi.

Микроэкология, круг хозяев и естественного обитания. Экологической микронишей представителей рода Rickettsia служит цитоплазма, для ряда из них (риккетсий группы КПЛ) - и ядро эукариотической клетки, где они размножаются свободно, без окружения паразитофорной вакуолью. Этим они отличаются от коксиелл Бернета, представителей семейства Anaplasmataceae и хламидий, микрониша для которых - фагосома и фаголизосома. Экологические особенности риккетсий обусловлены их облигатным внутриклеточным паразитизмом с широким кругом филогенетически далеко отстоящих друг от друга хозяев - кровососущих членистоногих (клещей, вшей, блох) и их теплокровных прокормителей - грызунов, насекомоядных, сумчатых, копытных и других млекопитающих и птиц. Высокая адаптация к организму членистоногих позволяет рассматривать их в качестве первичных хозяев риккетсий.

Вместе с тем многие виды риккетсий патогенны для человека и животных, что определяет их медицинское и ветеринарное значение.

К классическим патогенам относят представителей группы СТ (R. prowazekii, R. typhi), а также три наиболее значимых представителя группы КПЛ с широким географическим распространением: R. rickettsii - возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор, R. conorii - возбудитель марсельской, или средиземноморской, лихорадки, R. sibirica - возбудитель клещевого СТ (клещевого риккетсиоза Северной Азии). Кроме того, некоторые патогены группы КПЛ имеют локальные ареалы (R. australis, R. japonica) или их распространение слабо изучено (R. akari).

Морфология и тинкториальные свойства. Риккетсии - мелкие плеоморфные микроорганизмы, от кокковидных до палочковидных, иногда нитевидные, однако чаще короткие палочки размером 0,3-0,6×0,8-2,0 мкм, у некоторых видов длиной до 4 мкм перед делением клеток. Размножение риккетсий происходит бинарным делением. Жгутиков и капсул нет, но на электронных микрофотографиях видна микрокапсула. Риккетсии - грамотрицательные микроорганизмы, плохо окрашиваются обычными анилиновыми красителями. Удерживают основной фуксин. Наиболее часто применяют модификацию окраски по П.Ф. Здродовскому. При этом риккетсии окрашиваются в ярко-розовый или рубиново-красный цвет, цитоплазма клеток - в голубой, ядра - в синий.

Риккетсии имеют сходное с классическими грамотрицательными бактериями строение клетки. При изучении поверхностных структур риккетсий выявлены, как у многих бактерий, волосовидные придатки, или фимбрии. С наличием жгутикоподобных образований (актиновых хвостов) связана подвижность. У ряда видов отмечают наличие вегетативных и покоящихся форм.

Культуральные свойства. Облигатный характер внутриклеточного паразитизма риккетсий требует для их развития компонентов клеток хозяина. Распространенными методами считают культивирование в желточном мешке развивающихся куриных эмбрионов по Коксу и в культуре эукариотических клеток в условиях пониженного метаболизма. Заражают также различные виды чувствительных к определенным видам риккетсий животных, чаще морских свинок-самцов, хомячков, членистоногих.

Физиология. Риккетсии - медленнорастущие микроорганизмы, размножаются поперечным бинарным делением, время их генерации составляет не менее 8-9 ч. Риккетсии имеют осмотически активную клеточную мембрану, содержащую специфические переносчики для транспорта субстратов. У риккетсий обнаружены ферментные системы, в частности трансаминазы, глютаматоксидазная система, с помощью которых осуществляется в клетке хозяина автономный метаболизм этих микроорганизмов. Наличие системы транспорта АТФ-АДФ и собственного синтеза АТФ при окислении глютаминовой кислоты указывает на два типа использования риккетсиями АТФ. Размножаясь внутриклеточно, риккетсии получают АТФ от клетки хозяина. Это ингибирует цитратсин-тазу - ключевой фермент цикла Кребса, что сопровождается снижением катаболизма глютаминовой кислоты. При выходе риккетсий из клеток в условиях дефицита АТФ активность цитратсинтазы усиливается, что ведет к активации цикла Кребса и самостоятельному синтезу АТФ.

У риккетсий отмечают высокое содержание липидов (до 50%) и низкое - углеводов. По высокому содержанию нуклеиновых кислот (до 12%) и наличию в составе клетки как ДНК, так и РНК риккетсии представляют собой бактериальные организмы. Сходны по химическому составу и клеточные стенки риккетсий и классических бактерий. В них выявлены диаминопимелиновая и мурамовая кислоты, белки, липиды, полисахариды. Однако у риккетсий содержится и глюкуроновая кислота, которая в оболочках бактерий обычно отсутствует.

Резистентность. Риккетсии малоустойчивы к нагреванию. Быстро инактивируются даже при температуре 56 °С (не более 30 мин), при 80 °С - в течение 1 мин, при кипячении - практически мгновенно. Быстро погибают вне клеток хозяина. Чувствительны к дезинфицирующим средствам (0,5% раствору формалина, 0,5% раствору фенола), жи-рорастворителям (спирту, эфиру, хлороформу). Тем не менее яичные культуры риккетсий можно сохранять в лиофилизированном состоянии при температуре 4 °С в течение нескольких лет. Риккетсии Провачека длительно сохраняются в экскрементах переносчика (платяных вшей) при комнатной температуре (до 233 дней). Длительное сохранение риккетсий группы КПЛ в клещах и особенно риккетсий Провачека в фекалиях вшей может иметь значение в заражении людей путем контаминации содержащих риккетсии фекалий переносчиков при расчесах или аэрогенным путем.

Антигенная структура. Основными антигенными комплексами риккетсий служат группоспецифический (отличающийся у риккетсий групп КПЛ и СТ) термостабильный липополисахаридный комплекс и два протективных поверхностных белка - rOmpA и rOmpB, которые несут видовые, субвидовые и субгрупповые антигенные детерминанты. У ориенций цуцугамуши и риккетсий группы СТ rOmpB обладает свойствами адгезина.

Факторы патогенности. Риккетсии отличает эндоцитобиоз в эукариотических клетках позвоночных животных и членистоногих переносчиков. У риккетсий имеются:

Риккетсии обладают токсическими субстанциями, в том числе ЛПС, фосфолипидными фракциями, а также аллергенными и гемолитическими субстанциями.

Токсичность риккетсий и их пирогенное действие связаны преимущественно с поражением риккетсиями эндотелиальных клеток сосудистого русла.

Патогенез и клиническая картина. Заражение людей риккетсия-ми группы КПЛ обусловлено присасыванием клещей-переносчиков определенных видов. Во входных воротах (на месте присасывания) при большинстве риккетсиозов группы КПЛ (кроме пятнистой лихорадки Скалистых гор) происходит размножение возбудителя в эпителиальных клетках с формированием первичного аффекта. Далее риккетсии распространяются лимфогенно, что может сопровождаться лимфангитом и регионарным лимфаденитом. Дальнейшее гематогенное распространение возбудителя сопровождается генерализованным поражением эндотелия сосудов, в том числе формированием различной выраженности эндоваскулитов и тромбангиитов в сосочковом слое кожи (сыпь). Патологический процесс при риккетсиозах обусловлен размножением риккетсий в эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, особенно мелких, и их поражением. Это вызывает значительные изменения центральной нервной системы и расстройства кровообращения. В местах паразитирования риккетсий развивается десквамативно-пролиферативный тромбоваскулит и образуются специфические гранулемы. Возможны длительная персистенция риккетсий в организме переболевшего и развитие сердечно-сосудистой патологии. Для некоторых риккетсий характерно возникновение рецидивов инфекции, особенно для R. prowazekii (болезнь Брилла-Цинссера - рецидив СТ).

Взаимодействие риккетсии с клетками-мишенями осуществляется в два основных этапа - индукции фагоцитоза и лизиса плазматической мембраны эукариотической клетки при метаболической активности как микроорганизма, так и клетки хозяина. В процессе принимают участие фосфолипаза А и холестеринсодержащие рецепторы клетки. Эндоцитированные риккетсии оказываются в фагосоме и разрушают ее до ее слияния с лизосомой, тем самым избегая внутриклеточного переваривания и превращаясь в цитоплазматические паразиты. На ранних стадиях заболевания макрофаги также колонизируются риккетсиями и участвуют в распространении возбудителя.

Иммунитет. У переболевших риккетсиозами развивается стойкий антитоксический и антибактериальный иммунитет, при СТ он может быть нестерильным. При риккетсиозах группы КПЛ после перенесенной инфекции создается стойкий иммунитет не только к данному виду риккетсий, но и к другим возбудителям группы КПЛ.

При лихорадке цуцугамуши в связи с выраженной гетерогенностью генетических и антигенных свойств возбудителя иммунитет типоспецифический, нестойкий. Именно поэтому возможны повторные заболевания.

В развитии специфической невосприимчивости ведущее значение имеет клеточный иммунитет в виде гиперчувствительности замедленного типа, выявляемой с помощью внутрикожных аллергических проб или методов аллергологической диагностики со специфическими рик-кетсиальными аллергенами.

Микробиологическая диагностика. Лабораторную диагностику СТ и других риккетсиозов чаще осуществляют с использованием серологических (РСК, РНГА, реакции непрямой иммунофлуоресценции - РНИФ, ИФА) и молекулярно-генетических (ПЦР, определение нуклео-тидных последовательностей фрагментов генов) и бактериологического методов.

Методы выделения и последующей идентификации риккетсий требуют соблюдения режима (возбудители II-III группы патогенности). К возбудителям II группы патогенности относят R. prowazekii и R. rickettsii.

Выделение возбудителей риккетсиозов от больных проводят в острый лихорадочный период до начала антибиотикотерапии. Заражают, чаще интраперитонеально, чувствительных животных (морских свинок, хомячков, хлопковых и белых крыс, белых мышей), развивающиеся куриные эмбрионы (в желточный мешок по Коксу), перевиваемые культуры клеток (Vero , HeLa, Hep-2), клетки членистоногих.

Развитие инфекции в клеточных культурах у разных видов родов Rickettsia и Orientia различается. Для риккетсий Провачека и ориенций цуцугамуши характерны накопление микроорганизмов в больших количествах в отдельных клетках и одномоментное взрывное высвобождение.

Риккетсий группы КПЛ не переполняют отдельные клетки и покидают их еще на ранней стадии, выходя из клеток без существенного их поражения.

Риккетсиологическое исследование снятых с человека переносчиков проводят как классическим (выделением возбудителя), так и экспресс-методами: методом флюоресцирующих антител, ИФА, РПГА, с иммуноглобулиновыми диагностикумами для выявления антигенов риккетсий групп СТ и КПЛ.

Серологическая диагностика. РСК служила базовым методом серологической диагностики риккетсиозов. Метод обладает высокой групповой специфичностью даже при низких (1:10-1:20) разведениях сывороток, однако недостаточно чувствителен в ранней фазе заболевания. Комплементосвязывающие антитела при большинстве риккетсиозов групп СТ и КПЛ определяют в конце 1-й - начале 2-й недели инфекции.

РНГА - наиболее ранний чувствительный метод обнаружения текущей (острой) риккетсиозной инфекции, определяет преимущественно IgМ-антитела, быстро исчезающие после перенесения инфекции. РНГА применяют для диагностики риккетсиозов группы как СТ, так и КПЛ. В нашей стране метод применяют преимущественно для выявления антител к риккетсиям группы СТ.

РНИФ считают «золотым стандартом» серологической диагностики риккетсиозов. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, позволяет выявлять IgМ- и IgG-антитела как суммарно, так и раздельно в зависимости от применяемых конъюгатов. При риккетсиозах группы КПЛ и лихорадке цуцугамуши диагностически значимые титры IgМ-антител определяют в конце 1-й недели, IgG-антител - в конце 2-й недели заболевания. Иммуноблот служит методом подтверждения стандартных серологических методов диагностики.

ИФА применяют для серодиагностики риккетсиозов групп СТ и КПЛ, лихорадки цуцугамуши. По чувствительности и специфичности ИФА сопоставима с РНИФ, однако имеет некоторые преимущества для выявления антител в низких титрах (у вакцинированных, в период поздней реконвалесценции), что можно использовать при ретроспективном эпидемиологическом анализе.

У риккетсий и ориенций выявлено наличие перекрестно реагирующих эпитопов с протеями (реакция агглютинации Вейля-Феликса с протеями). Однако реакцию Вейля-Феликса с протейными антигенами и варианты реакции агглютинации со специфическими риккет-сиальными антигенами в настоящее время не применяют в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью. В последние годы для диагностики риккетсиозов применяют генетические методы (ПЦР, рестрикционный анализ, определение нуклеотидных последовательностей фрагментов ДНК). Варианты генетического анализа оказываются более чувствительными и специфичными.

Лечение. Наиболее эффективными средствами и антибиотикотера-пии риккетсиозов, и лихорадки цуцугамуши служат препараты группы тетрациклинов и фторхинолонов.

Возбудитель сыпного тифа

Сыпной тиф - антропоноз, при котором циркуляция возбудителя - Rickettsia prowazekii происходит в паразитарной системе, включающей человека (резервуар) и платяную вошь (переносчик). В организме вши риккетсии размножаются в эпителии кишечника, вызывая его разрушение (несовершенная адаптация) и гибель инфицированных переносчиков. Риккетсии в высоких концентрациях содержатся в фекалиях вшей. Платяная вошь покидает больного хозяина при сыпнотифозной лихорадке и переходит к новому хозяину, что определяет ее роль как переносчика. Механизм передачи - трансмиссивный (контаминация инфицированных фекалий вшей при расчесах). Эпидемическая цепь при СТ: больной человек - вошь - здоровый человек.

Исторически эпидемический СТ - одна из наиболее значимых эпидемических инфекций, получавших наибольшее распространение в период войн, других социальных и природных потрясений (то есть на фоне увеличения вшивости населения). Кроме этого, с R. prowazekii связана болезнь Брилла-Цинссера - рецидив эпидемического СТ, возникающий у переболевших через месяцы или десятки лет (эндогенная реактивация возбудителя). При наличии платяных вшей больной болезнью Брилла может стать исходным звеном эпидемической цепи вспышки СТ.

Клинически СТ - острая инфекция, которая носит циклический характер. Инкубационный период длится 10-12 дней. Болезнь характеризуется длительной лихорадкой, появлением в разгар заболевания розеолезной, далее розеолезно-петехиальной или розеолезно-папулез-ной сыпи, резкими изменениями нервной (до менингоэнцефалита) и сердечно-сосудистой системы, тифозным статусом, наличием осложнений.

Болезнь Брилла возникает у ранее переболевших лиц как рецидив эндогенной инфекции. Клиническая картина аналогична таковой при острой форме, но клинические проявления менее выражены.

Для диагностики применяют преимущественно серологические методы (реакцию агглютинации, РСК, РНГА, РНИФ, ИФА). Выделение возбудителя, в том числе от переносчика, можно проводить только в специализированных риккетсиологических лабораториях (II группа патогенности). Для исследования переносчиков можно применять экспресс-методы: метод флуоресцирующих антител, РНГА с иммуноглобу-линовым диагностикумом для выявления риккетсий группы СТ. ДНК возбудителя можно выявлять в ПЦР с последующей идентификацией путем определения нуклеотидных последовательностей.

В настоящее время регистрируют преимущественно спорадические случаи болезни Брилла, вспышки ее возможны при наличии у больного и в его окружении платяных вшей (педикулеза).

Профилактика. Разработана живая вакцина для профилактики сыпного тифа. Однако наибольшее значение применительно к СТ имеют борьба с педикулезом, лабораторное исследование на СТ длительно лихорадящих больных, особенно из категории риска (завшивленные, бездомные, беженцы и др.).

Возбудители клещевых риккетсиозов

Клещевой риккетсиоз. Возбудитель - Rickettsia sibirica из группы КПЛ. Клещевой риккетсиоз - облигатно-трансмиссивная природно-очаговая инфекция, передаваемая человеку клещами преимущественно из родов Dermacentor и Haemaphysalis. Природные очаги распространены в Сибири и на Дальнем Востоке России, в Казахстане, Монголии, Китае. Более 80% заболеваний приходится на Алтайский и Красноярский края. Механизм передачи - трансмиссивный (инокуляция при присасывании переносчика с инфицированной слюной). Клинически заболевание проявляется лихорадкой, первичным аффектом на месте присасывания клеща, регионарным лимфаденитом, розеолезно-папулезной полиморфной сыпью, относительной доброкачественностью течения. В отличие от СТ, поражаются преимущественно сосуды кожи, а не головного мозга; деструкция эндотелиальных клеток сосудов менее выражена. В типичных случаях диагноз можно ставить клинически, из лабораторных методов чаще применяют РСК со специфическим антигеном.

Марсельская лихорадка. R. conorii - возбудитель марсельской лихорадки, экологически связан преимущественно с собачьими клещами Rhipicephalus sanguineus, различные фазы развития которых питаются на мелких млекопитающих, ежах, зайцах и собаках. Эпидемиологическое значение имеют контакт с собаками, присасывание клещей (дворовые, синантропные очаги). Марсельская лихорадка распространена преимущественно в Средиземноморском регионе, а также в бассейнах Черного и Каспийского морей, в Африке, Индии и Пакистане. Клиническая картина в целом схожа с таковой других риккетсиозов этой группы. Характерны относительная доброкачественность течения, появление пятнистой сыпи на ладонях и подошвах и черных пятен, образующихся обычно в месте присасывания клеща (первичный аффект).

Астраханская пятнистая лихорадка. Возбудитель - R. conorii из группы КПЛ. Переносчиками ее возбудителя служат иксодовые клещи Rhipicephalus pumilio, паразитирующие на различных животных (в том числе собаках, кошках, ежах). Очаги эпидемически активны преимущественно в Астраханской области, их существование выявлено на смежных территориях юга России (в Калмыкии, Волгоградской области) и западной части Казахстана. Клинически существенных отличий от марсельской лихорадки не отмечено, преобладают формы средней тяжести, первичный эффект выявляется редко и с трудом, отмечают выраженную пятнисто-розеолезно-папулезную или геморрагическую сыпь. Для лабораторной диагностики используют различные серологические реакции (РСК, РНИФ, ИФА), предпочтительной считают РНИФ с высокоочищенными корпускулярными антигенами из штаммов риккетсий астраханской пятнистой лихорадки при начальном разведении сывороток крови в соотношении 1:40.

Профилактика. Применяют противоклещевую обработку территорий, меры личной защиты от нападения и присасывания клещей, превентивно назначают антибиотики.

Orientia - отдельный род семейства Rickettsiaceae, который по ранее существовавшей таксономии входил в род Rickettsia на правах (серо) группы. Однако в последние годы установлено, что ориенции имеют ряд отличий от представителей рода Rickettsia.

Морфология и тинкториальные свойства. Эти плеоморфные грам-отрицательные микроорганизмы имеют форму коротких палочек, часто - диплобацилл. Характерно околоядерное расположение в цитоплазме эукариотических клеток. Плохо воспринимают красители, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в грубый темно-пурпурный цвет, плохо отличимый от цвета окружающих тканей. Наиболее пригоден для световой микроскопии метод Гименеса, при котором ори-енции окрашены в темно-розовый цвет и дифференцируются малахитовым зеленым от окружающих тканей.

Наружная мембрана Orientia tsutsugamushi, в отличие от риккетсий, толще внутренней. Отсутствуют ЛПС и пептидогликан, что делает их нестойкими, но нечувствительными к бензилпенициллину.

Антигенная структура и иммунитет. Ориенции имеют видоспецифи-ческий и не менее трех типоспецифических антигенов. Протективный иммунитет формируется преимущественно к типоспецифическому антигену, он нестойкий и непродолжительный, вследствие чего могут быть повторные заболевания. Ориенции не имеют антигенных связей с риккетсиями групп СТ и КПЛ. Имеются общие антигенные детерминанты с Proteus mirabilis OXK, выявляемые в реакции Вейля-Фе-ликса.

Патогенез и клиническая картина. Orientia tsutsugamushi передается человеку в результате присасывания личинок краснотелковых клещей (Trombididae) и вызывает лихорадку цуцугамуши (другие названия: тропический тиф, тиф джунглей, кустарниковый тиф) - острую инфекцию, характеризующуюся наличием лихорадки, первичного аффекта, регионарного лимфаденита, лимфаденопатии и макулопапулезной сыпи.

Лихорадка цуцугамуши - природно-очаговая инфекция, распространенная преимущественно в экваториальном, субэкваториальном и субтропическом климатическом поясах с высокой влажностью. Эндемична для стран Юго-Восточной Азии и юго-восточной части Тихого океана. В России малоактивные очаги находятся на юге Приморского края, Сахалине и примыкающих к Японии островах. Естественными хранителями возбудителя служат краснотелковые клещи родов Leptotrombidium и Neotrombicula, личиночная стадия которых является кровососущей и нападает на людей. Летальность варьирует от 1 до 30% в разных регионах.

Микробиологическая диагностика. Диагностику проводят по клиническим симптомам с учетом эпидемиологического анамнеза. При необходимости проводят выделение возбудителя в биопробах из крови больных или личинок краснотелковых клещей. Для культивирования используют белых мышей, куриные эмбрионы, культуры клеток (лим-фо- и фибробласты, эпителиальные клетки почек).

Специфическая серологическая диагностика затруднительна в связи со сложной антигенной структурой и необходимостью использования антигенов из всех основных антигенных типов возбудителя. Проводят РСК, РНИФ и ИФА с определением титров антител в динамике инфекционного процесса с использованием антигенов, приготовленных из различных типов возбудителя.

Для лечения лихорадки цуцугамуши применяют антибиотики тетрациклинового ряда.

Таксономия. Семейство Anaplasmataceae включает четыре рода - Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia, Wolbachia. Родовое название Ehrlichia (эрлихии) предложено в честь немецкого микробиолога П. Эрлиха.

Наиболее тесные связи отмечены с родами Rickettsia и Orientia. Представители семейства Anaplasmataceae - облигатные внутриклеточные α₂ -протеобактерии, размножающиеся в специализированных вакуолях эукариотических клеток и имеющие общие генетические, биологические и экологические характеристики. В патологии человека основное значение имеют Anaplasma phagocytophila - возбудитель гранулоцитар-ного анаплазмоза человека (ГАЧ) и Ehrlichia chaffeensis - возбудитель моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ), меньшее - Neorickettsia sennetsu и E. ewingii.

Морфология и тинкториальные свойства. Эрлихии и анаплазмы - грамотрицательные, коккобациллярные бактерии небольшого размера (длина - от 0,5 до 1,5 мкм). Морфологически представляют собой пле-оморфные кокковидные или овоидной формы микроорганизмы, приобретающие темно-голубой или пурпурный цвет при окраске по Романовскому. Их выявляют в специализированных вакуолях - фагосомах в цитоплазме инфицированных эукариотических клеток в виде компактных скоплений - морул, названных так за внешнее сходство с ягодами тутового дерева (рис. 15-14, 15-15).

Четко выделяют две различные морфологические формы эрлихий (аналогично хламидиям): большего размера ретикулярные клетки, характеризующие стадию вегетативного развития, и элементарные клетки меньшего размера, характеризующие стационарную стадию покоя.

Микроэкология возбудителя, круг хозяев и естественного обитания.

Эрлихии и анаплазмы служат облигатными внутриклеточными паразитами, поражающими мезодермальные клетки млекопитающих, прежде всего крови и эндотелия сосудов. Их резервуар - различные виды теплокровных животных, а переносчики возбудителей - иксодовые клещи, которые при питании кровью передают микроорганизмы своим хозяевам. По спектру поражаемых клеток человека различают возбудителей МЭЧ (поражают преимущественно моноциты периферической крови) и ГАЧ (поражают преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы).

Физиология. Анаплазмы и эрлихии являются медленнорастущими микроорганизмами, размножаются поперечным бинарным делением, с наличием вегетативных (ретикулярных) и покоящихся (элементарных) клеток, аналогично хламидиям. Представители родов Anaplasma, Ehrlichia, Neorickettsia и Wolbachia - облигатные внутриклеточные протеобактерии, размножающиеся в специализированных вакуолях (фаго- или эндосомах) эукариотических клеток, обозначаемых как морулы. Возбудитель МЭЧ размножается в моноцитах и макрофагах, возбудитель ГАЧ - в гранулоцитах (нейтрофилах).

Антигенная структура. Показана перекрестная реактивность белков теплового шока HSP60 у риккетсий и анаплазм. У представителей семейства Anaplasmataceae имеются общие антигенные детерминанты, обусловливающие наибольшую перекрестную реактивность внутри геногрупп.

Факторы патогенности. У представителей семейства выявлены поверхностные белки, выполняющие функции адгезинов. Они взаимодействуют с лектинсодержащими СD15-ассоциированными (для возбудителя ГАЧ) рецепторами клеток хозяина. Доказано наличие факторов, препятствующих фагосомнолизосомальному слиянию и обеспечивающих возможность внутрифагосомного цикла развития. Anaplasma phagocytophila обладает механизмом задержки спонтанного апоптоза нейтрофилов, что способствует их размножению в них.

Патогенез и клиническая картина. Патогенез ГАЧ и МЭЧ в начальной стадии обусловлен процессом внедрения возбудителя через кожу и реализуется с участием клеща-переносчика. Первичный аффект на месте внедрения отсутствует. Возбудитель распространяется лимфогенно и далее гематогенно. Заражение чувствительных клеток-мишеней происходит в три стадии: проникновение в клетку (инициация фагоцитоза), размножение в ограниченных мембраной цитоплазматиче-ских вакуолях (фагосомах), выход из клетки. Инфекционный процесс при МЭЧ сопровождается поражением макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов. При тяжелых поражениях развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями внутренних органов, желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими высыпаниями на кожном покрове.

Патогенез и патологическая анатомия ГАЧ изучены недостаточно.

Клиническая картина напоминает острую респираторную вирусную инфекцию. Сыпь выявляют не более чем у 10% больных ГАЧ. У больных ГАЧ лихорадка и другие клинические проявления быстро проходят при лечении тетрациклинами; без антибиотикотерапии длительность заболевания может составлять до 2 мес.

Микробиологическая диагностика. Серологическая диагностика в настоящее время - наиболее распространенный подход для подтверждения диагноза ГАЧ и МЭЧ. Методы включают РНИФ, ИФА, иммуноблоттинг, основанный на рекомбинантных белках (ИФА/иммуноблоттинг). Эти методы высокочувствительны и достаточно специфичны. Сероконверсия - лучший метод подтверждения на 1-2-й неделе (25-75% больных соответственно) заболевания.

Микроскопически исследуют тонкие мазки периферической крови на наличие скоплений небольших бактерий (морулы) внутри нейтро-филов. ПЦР позволяет выявлять А. phagocytophila в крови в острой фазе до применения антибиотиков. Можно также использовать выделение на культуре клеток HL-60.

Профилактика и лечение. Для лечения эффективен доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10-21 дня. Как при других клещевых инфекциях, при ГАЧ и МЭЧ применяют меры неспецифической профилактики и противоклещевые мероприятия.

Род Neorickettsia. В состав рода включены пять видов, из которых только Neoricкettsia sennetsu вызывают заболевание у людей - лихорадку сеннетсу.

Лихорадка сеннетсу встречается на южных островах Японии. Возбудитель - Neorickettsia sennetsu был выделен из крови, лимфатических узлов и костного мозга больных. Его можно культивировать на культурах макрофагальных и эпителиальных клеток, в организме белых мышей при внутрибрюшинном заражении (накопление в перитонеальных макрофагах, селезенке). По морфологии неориккетсии, как и другие представители семейства Anaplasmataceae, представляют собой мелкие кокковидные или овоидные микроорганизмы, имеющие темно-голубой или пурпурный цвет при окраске по Романовскому-Гимзе. Их выявляют в вакуолях (эндосомах) клеток моноцитарного ряда в виде компактных скоплений (морул).

Заболевания лихорадкой сеннетсу связаны с употреблением в пищу термически не обработанной рыбы. Попадание N. sennetsu через рот с входными воротами инфекции в области рта и глотки приводит к увеличению заднешейных и заднеушных лимфатических узлов на 5-7-й день болезни с последующей генерализацией инфекционного процесса с поражением костного мозга, лейкопенией и лимфаденопатией.

Для лихорадки сеннетсу наиболее характерны лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, повышенное количество моноцитов в крови. Отмечают гепатоспленомегалию и увеличение активности печеночных ферментов - аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Окончательный диагноз определяют с учетом клинических и эпидемиологических данных с исследованием сывороток крови больных и реконвалесцентов в РНИФ с корпускулярным антигеном.

Лечение проводят препаратами тетрациклинового ряда.

Прогноз благоприятный.

Вид C. trachomatis состоит из двух биоваров: трахомы, включающей 14 сероваров, и лимфогранулемы, которая содержит 4 серовара:

Трахома - хроническое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением конъюнктивы и роговицы, приводящее, как правило, к слепоте. При трахоме (от греч. trachys - шероховатый, неровный) поверхность роговицы выглядит неровной, бугристой в результате гра-нулематозного воспаления.

Возбудитель трахомы - C. trachomatis открыли в клетках роговицы в 1907 г. С. Провацек и Л. Хальберштедтер, которые доказали контагиозность данного заболевания, заразив орангутангов материалом с соскобов конъюнктивы больного человека. Микроорганизм обнаруживают в цитоплазме клеток эпителия конъюнктивы в форме включений - телец Провацека-Хальберштедтера.

Эпидемиология. Трахома - антропоноз, передаваемый контактно-бытовым путем (через руки, одежду, полотенца). Восприимчивость высокая, особенно в детском возрасте. Определяют семейные очаги заболевания. Трахома - заболевание эндемического характера. Заболевание встречают в странах Азии, Африки, Центральной и Южной Америки с низким уровнем жизни и санитарной культуры населения.

Патогенез и клиническая картина. Возбудитель в форме ЭТ проникает через слизистые оболочки глаз и размножается внутриклеточно. Развивается фолликулярный кератоконъюнктивит, который прогрессирует на протяжении многих лет и заканчивается образованием рубцовой соединительной ткани, что приводит к слепоте. Часто при этом активизируется условно-патогенная микрофлора, в результате чего воспалительный процесс приобретает смешанный характер.

Иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается.

Микробиологическая диагностика. Для диагностики трахомы исследуют соскобы с конъюнктивы. Препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе, при этом в мазках обнаруживают цитоплазматические включения фиолетового цвета с красным центром, расположенные около ядра, - тельца Провацека-Хальберштедтера.

Для обнаружения антигена проводят РИФ и ИФА.

Возможно выделение возбудителя в культуре клеток in vitro. Для этой цели используют культуры клеток McCoy, HeLa-229, Л-929 и др.

Лечение. Применяют антибиотики группы тетрациклина, α-интерферон, индукторы интерферона и иммуномодуляторы.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Важны соблюдение мер личной гигиены и повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

Урогенитальный хламидиоз (негонококковый уретрит) - острое или хроническое заболевание, передаваемое половым путем, поражающее мочеполовую систему, характеризующееся малосимптомным течением с последующим развитием бесплодия.

С. trachomatis, серовары D-K, кроме патологии урогенитального тракта, способны вызывать поражения глаз (конъюнктивит с включениями), а также синдром Рейтера (триаду «уретрит-конъюнктивит-артрит»).

Эпидемиология. Урогенитальный хламидиоз - антропонозная инфекция, источник заражения - больной человек. Путь заражения - контактный, преимущественно половой. Возможен контактно-бытовой путь (в таких случаях развивается семейный хламидиоз), а также заражение при попадании на слизистую оболочку глаз при купании (конъюнктивит бассейнов).

Заболевание встречается очень часто (до 40-50% всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы вызываются хламидиями), но может оставаться нераспознанным (в 70-80% случаев инфекция протекает бессимптомно).

Патогенез и клиническая картина. С. trachomatis поражает эпителий слизистой оболочки мочеполового тракта. У мужчин первично инфицируется уретра, у женщин - шейка матки. При этом могут отмечать незначительный зуд, слизисто-гнойные выделения. В дальнейшем наблюдают восходящую инфекцию. В результате воспалительных процессов развивается мужское и женское бесплодие.

Хламидиозы протекают в виде микст-инфекции, в ассоциации с гонококками и другими патогенными и условно-патогенными возбудителями. Инфицирование беременной представляет опасность как для матери, так и для плода: преждевременные роды, послеродовые осложнения, у новорожденных возможны конъюнктивит, менингоэнцефалит, сепсис, пневмонии. Возможно заражение при прохождении ребенка через родовой канал инфицированной матери.

Наряду с поражением отдельных органов для хламидиозов характерны также проявления системного типа (синдром Рейтера). Он характеризуется поражением мочеполовых органов (простатит), заболеванием глаз (конъюнктивит) и суставов (артрит). Болезнь протекает с ремиссиями и повторными атаками. Развитие заболевания связано с хламидийными антигенами, которые провоцируют иммунопатологические процессы у генетически предрасположенных лиц (70% заболевших имеют антиген гистосовместимости HLA B27).

Иммунитет после перенесенной инфекции не формируется. В крови инфицированных людей обнаруживают специфические антитела, которые не имеют защитной функции.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат соскобы с эпителия уретры, цервикального канала, конъюнктивы. Возможен микроскопический метод исследования - препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе и Граму. С помощью РИФ и ИФА определяют антигены хламидий в исследуемом материале. Комплексное определение иммуноглобулинов классов М, G, А в РНГА, РИФ и ИФА считают наиболее достоверным методом, который позволяет определить стадию развития заболевания. Применяют ПЦР и метод ДНК-гибридизации.

При поражении урогенитального тракта используют культивирование возбудителя на культурах клеток.

Лечение. Применяют антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны в течение длительного времени (14-21 день), а также препараты интерферона, индукторов интерферона и иммуномодуляторов.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Важны меры неспецифической профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, своевременное выявление и санация больных урогенитальным хламидиозом.

Венерическая лимфогранулема - заболевание, характеризующееся поражением половых органов и регионарных лимфатических узлов и симптомами генерализации инфекции. Заболевание вызывают С. trachomatis, серовары L₁ , L₂ , L_2a , L₃ .

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек. Путь заражения - контактно-половой, значительно реже - контактно-бытовой. Инфекция эндемична в странах с жарким климатом - в Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америке; единичные случаи встречаются повсеместно. Восприимчивость населения всеобщая.

Патогенез и клиническая картина. Входные ворота инфекции - слизистые оболочки половых органов, где и размножаются хламидии. На половых органах появляются язвочки. Затем микроорганизмы проникают в регионарные (обычно паховые) лимфатические узлы. Воспаленные лимфатические узлы вскрываются с образованием свищей с гнойным отделяемым. Через несколько месяцев развиваются деструктивные изменения в окружающих тканях - проктиты, абсцессы прямой кишки.

Иммунитет. После перенесенного заболевания возникает стойкий иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат гной из бубонов, биоптат пораженных лимфатических узлов. Проводят микроскопию мазков-отпечатков, выделяют возбудителя на культурах клеток и в куриных эмбрионах. Серологическим методом определяют антитела в реакции микроиммунофлуоресценции. С помощью аллергической пробы устанавливают наличие гиперчувствительности замедленного типа к антигенам возбудителя (внутрикожная проба Фрея).

Лечение. Антибиотикотерапия с помощью препаратов тетрацикли-нового ряда и макролидов.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Важны меры неспецифической профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

C. pneumoniae - возбудитель респираторного хламидиоза, характеризующегося пневмонией, бронхитом и общей интоксикацией. Микроорганизм был впервые выделен в 1965 г. на о. Тайвань. Известны биовары TWAR (TaiWan Acute Respiratory), Koala и Equine. C. pneumoniae обладают слабым генетическим родством с другими хламидиями. Форма клетки грушевидная за счет расширенного периплазматического пространства. Удлиненным участком клетки ЭТ прикрепляются к эпителиальным клеткам дыхательных путей. C. pneumoniae плохо культивируются на всех биологических моделях. Содержат родо- и видоспецифический белковый антиген.

Эпидемиология. Человек - единственный источник инфекции. Механизм заражения - воздушно-капельный. Восприимчивость людей к C. pneumoniae высокая. Заболевание чаще отмечают в холодное время года и встречают у лиц разного возраста. Возможно бессимптомное носительство.

Патогенез и клиническая картина. C. pneumoniae обладают выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей. Хламидии могут вызывать фарингит, ларингит, бронхит, а также тонзиллит, синуситы, отиты. Проявления респираторного хламидиоза разнообразны. Хламидийные пневмонии клинически мало отличаются от поражений легких, вызываемых микоплазмами, легионеллами, некоторыми вирусами.

Внедряясь в легочную ткань и размножаясь там, хламидии вызывают гибель клеток и тяжелое воспаление легких. Инфекция С. pneumoniae может проявляться как затяжное острое респираторное заболевание, сочетающееся с пневмонией, часто случайно выявляемой при рентгенологическом исследовании. Наблюдают бессимптомные формы респираторного хламидиоза. Возможно реинфицирование. У пожилых людей, находящихся на стационарном лечении, может развиваться хламидийная пневмония как внутрибольничная инфекция.

Наряду с симптомами поражения дыхательных путей при заражении С. pneumoniae описаны отдельные случаи внепульмональных проявлений: узловатая эритема, полирадикулоневрит, энцефалит.

Новое направление исследований инфекции С. pneumoniae возникло при установлении связи между наличием антител к хламидиям и частотой ишемической болезни сердца. У больных инфарктом миокарда IgA к хламидиям и иммунные комплексы с их участием обнаруживали в 2,9 раза чаще, чем у равноценных больных контрольной группы. Предполагают, что обменные нарушения, индуцируемые хламидийной инфекцией, способствуют накоплению в стенке сосуда триглицеридов, что служит пусковым механизмом развития атеросклероза.

Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет не формируется.

Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики - серологический. Антитела в сыворотке крови можно обнаружить только спустя 3 нед от начала заболевания с помощью ИФА и РИФ. При первичной инфекции определяют IgM, при реинфицировании - IgG. Применяют ПЦР.

Возможно микроскопическое исследование мазков из мокроты, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Бактериологическое исследование не проводят.

Лечение. Применяют антибиотики группы макролидов, фторхино-лоны, препараты тетрациклинового ряда.

Специфическая профилактика не разработана.

С. psittaci вызывает антропозоонозные заболевания, развивающиеся в результате инфицирования человека при профессиональном, реже бытовом контакте с животными, птицами.

Орнитоз - заболевание, характеризующееся первичным поражением респираторных органов, а также нервной системы, паренхиматозных органов с явлениями общей интоксикации.

Возбудитель открыл в 1875 г. Т. Юргенс. Заболевание, вызываемое С. psittaci, было названо «пситтакоз» (от греч. psittas - «попугай»), так как возникало после контакта с попугаями. Однако позже было замечено, что заразиться можно не только от попугаев, но и от других птиц, и заболевание получило название «орнитоз» (от лат. ornis - «птица»).

Эпидемиология. Источником инфекции служат дикие, домашние и декоративные птицы - инфицированные или бессимптомные носители. Возможно заражение и от эктопаразитов птиц и грызунов. От человека к человеку заболевание передается очень редко.

Механизм заражения - респираторный, пути заражения - воздушно-пылевой и воздушно-капельный при вдыхании пыли, зараженной выделениями больных птиц.

Восприимчивость людей к орнитозу высокая. Заболевание носит профессиональный характер: чаще болеют люди, работающие на птицефермах, а также владельцы декоративных птиц.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель размножается в эпителии бронхиального дерева, альвеолярном эпителии, а также макрофагах. Развивается воспаление, происходит разрушение клеток, возникают бактериемия, токсинемия, аллергизация макроорганизма, поражение паренхиматозных органов. В клинической картине орнитоза симптомы поражения бронхов и легких имеют ведущее значение. Возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой (тромбофлебит, миокардит), центральной нервной систем и др. Возможна генерализованная форма хламидийной инфекции.

Иммунитет имеет нестерильный характер, преимущественно клеточный. Возможны повторные заболевания. Микроорганизм способен существовать в респираторных органах после клинического выздоровления. Длительно может сохраняться гиперчувствительность к антигенам возбудителя, которые выявляются при постановке внутрикожных проб.

Микробиологическая диагностика. Основной метод диагностики - серологический. Определяют с помощью РИФ и ИФА.

Выделение возбудителя из крови (первые дни заболевания) и мокроты применяют редко, это возможно только в специализированных лабораториях.

Лечение. Применяют антибиотики тетрациклинового ряда и макролиды.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Предупреждение заражения людей основывают на проведении ветеринарно-санитарных и медико-санитарных мероприятий (своевременное выявление источников инфекции, дезинфекция помещений, автоматизация производства и др.).

М. pneumoniae, а также М. hominis - возбудители антропонозной респираторной инфекции, при которой могут происходить поражения верхних дыхательных путей, а также глубоких отделов дыхательных путей. М. pneumoniae был открыт в 1944 г.

Эпидемиология. Источник инфекции - больные в остром периоде заболевания или носители, перенесшие острую или бессимптомную инфекцию. Путь передачи - воздушно-капельный. Особенностями респираторного микоплазмоза являются относительно слабая контаги-озность и высокая частота бессимптомных и легких форм инфекции.

Патогенез и клиническая картина. Возбудитель поражает клетки реснитчатого эпителия. Респираторный микоплазмоз может протекать по типу инфекции верхних дыхательных путей (фарингита, трахеобронхита) или пневмонии. Адгезия микоплазм к эпителиальным клеткам приводит к инвагинации клеточных мембран и делает находящиеся в них микоплазмы недоступными воздействию антител, комплемента и других защитных факторов. Экзотоксин возбудителя оказывает токсическое действие на микроциркуляторное русло, нервную систему. Лихорадочный период длится до 4 нед, с умеренной интоксикацией, нередко больные переносят заболевание на ногах. Возможна гематогенная диссеминация в суставы, костный мозг, мозговые оболочки, а также развитие иммунопатологических процессов.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется непродолжительный иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования являются мазки из носоглотки, мокрота, лаважная жидкость, сыворотка. Возможно применение бактериологического метода. Для обнаружения антигенов М. pneumoniae используют прямую РИФ.

В качестве серологического метода исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней, в РНГА и ИФА. Диагностическим считают нарастание титра антител в 4 раза и более.

Диагноз может быть подтвержден с помощью молекулярно-генетических методов - ПЦР, ДНК-гибридизации.

Лечение. Препаратами выбора в лечении микоплазменной инфекции служат макролиды, тетрациклины или фторхинолоны.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Важны меры неспецифической профилактики, общие для всех респираторных инфекций.

К возбудителям урогенитальных микоплазмозов относят Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma fermentans.

Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек. Микоплазмы, вызывающие мочеполовые заболевания, передаются половым путем. Возможен вертикальный путь передачи, а также инфицирование плода во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка мочеполового тракта. Поражаются уретра, влагалище и другие органы мочеполовой системы.

Микоплазмы выявляют у 5-15% здоровых лиц. При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей микоплазмы обнаруживают в 60-90% случаев.

Иммунитет после перенесенной инфекции не формируется. Гуморальные антитела, образующиеся в низких титрах, не являются протективными.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат соскобы со слизистой оболочки уретры, влагалища, моча. Возможен бактериологический метод исследования. Принято считать, что микоплазмы причастны к развитию воспалительного процесса, если их титр в исследуемых пробах превышает 104 КОЕ/мл. Антигены микоплазм можно обнаружить в РИФ (прямой). Для определения антител в сыворотке крови используют серологический метод исследования - РПГА и ИФА. Возможна также постановка ПЦР.

Лечение. Применяют антибиотики - макролиды, тетрациклины, фторхинолоны.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Важны меры неспецифической профилактики.

Picornaviridae (от исп. pico - «малый», rna - «РНК») - семейство безоболочечных вирусов, содержащих однонитевую плюс-РНК. Семейство насчитывает более 230 представителей и состоит из девяти родов: Enteroviras (111 серотипов), Rhinoviras (105 серотипов), Aphtovirus (семь серотипов), Hepatoviras (два серотипа: один человека, один обезьяны), Cardiovirus (два серотипа); Parechovirus, Erbovirus, Kobuvirus - названия новых родов. Роды состоят из видов, виды - из серотипов. Все эти вирусы способны инфицировать позвоночных.

Структура. Пикорнавирусы относят к мелким простоорганизованным вирусам. Диаметр вируса - около 30 нм. Вирион состоит из ико-саэдрического капсида, окружающего инфекционную однонитевую плюс-РНК с протеином VPg. Капсид состоит из 12 пентамеров (пятиугольников), каждый из которых, в свою очередь, состоит из пяти белковых субъединиц - протомеров. Протомеры образованы четырьмя вирусными полипептидами: VP1, VP2, VP3, VP4. Белки VP1, VP2 и VP3 располагаются на поверхности вириона, а VP4 - внутри вирусной частицы.

Репродукция. Вирус взаимодействует с рецепторами на поверхности клетки. С помощью этих рецепторов осуществляется перенос вирусного генома в цитоплазму, сопровождающийся потерей VP4 и высвобождением вирусной РНК из белковой оболочки. Геном вируса может поступить в клетку путем эндоцитоза с последующим выходом нуклеиновой кислоты из вакуоли или путем инъекции РНК через цитоплазматическую мембрану клетки. На конце РНК имеется вирусный протеин - VPg. Геном используется, как и РНК, для синтеза белка. Один большой полипротеин транслируется с вирусного генома. Затем полипротеин расщепляется на индивидуальные вирусные протеины, включая РНК-зависимую полимеразу. Полимераза синтезирует минус-нить матрицу с поверхности плюс-нити и реплицирует геном. VPg ковалентно присоединяется к 5'-концу вирусного генома. Структурные белки собираются в капсид, в него включается геном, образуя вирион. Время, необходимое для прохождения полного цикла размножения - от заражения до окончания сборки вируса, обычно составляет 5-10 ч. Его величина зависит от таких факторов, как pH, температура, тип вируса и клетки хозяина, метаболическое состояние клетки, количество частиц, заразивших одну клетку. Вирионы высвобождаются из клетки посредством ее лизиса. Репродукция происходит в цитоплазме клеток и сопровождается цитопатическим действием. В культуре клеток под агаровым покрытием вирусы образуют бляшки.

Энтеровирусы (от греч. enteron - «кишка») - группа вирусов, обитающая преимущественно в кишечнике человека и вызывающая разнообразные по клиническим проявлениям болезни человека.

Энтеровирусы - РНК-содержащие вирусы семейства Picornaviridae рода Enterovirus. Род включает вирусы полиомиелита, Коксаки А и В (по названию населенного пункта в США, где они были впервые выделены), ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orphan viruses - кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сироты), энтеровирусы типов 68, 69, 70, 71 и др. В настоящее время имеются другие варианты классификации рода Enterovirus, например, энтеровирусы человека представлены видом энтеровируса А, а также видами В, С и D, состоящими из серотипов.

Морфология и химический состав. Энтеровирусы - мелкие и наиболее просто организованные вирусы, имеют сферическую форму, диаметр 20-30 нм, состоят из одноцепочечной плюс-нитевой РНК и капсида с кубическим типом симметрии. Вирусы не имеют суперкапсидной оболочки. В их составе нет углеводов и липидов, поэтому они нечувствительны к эфиру и другим растворителям жира.

Культивирование. Большинство энтеровирусов (за исключением вирусов Коксаки А) хорошо репродуцируются в первичных и перевиваемых культурах клеток из тканей человека и сопровождаются цитопатическим эффектом. В культурах клеток под агаровым покрытием энтеро-вирусы образуют бляшки.

Антигенная структура. Энтеровирусы имеют общие для всего рода группоспецифический и типоспецифические антигены.

Резистентность. Энтеровирусы устойчивы к факторам окружающей среды в широком диапазоне рН - от 2,5 до 11,0. Именно поэтому они длительно (месяцами) сохраняются в воде, почве, некоторых пищевых продуктах и на предметах обихода. Многие дезинфектанты (спирт, фенол, поверхностно-активные вещества) малоэффективны в отношении энтеровирусов, однако последние погибают при высушивании, действии ультрафиолетовых лучей, окислителей, формалина, при температуре 50 °С погибают в течение 30 мин, а при кипячении - в течение нескольких секунд.

Восприимчивость животных. Энтеровирусы различаются по патогенности для лабораторных животных. Вирусы Коксаки по патогенности для новорожденных мышей разделены на группы А и В. При инфицировании мышей вирусами Коксаки А возникает диффузный паралич, тогда как при заражении мышей вирусами Коксаки В - спастические параличи. Вирусы ECHO непатогенны для всех видов лабораторных животных.

Эпидемиология и патогенез. Заболевания, вызываемые энтеровирусами, распространены повсеместно, отличаются массовым характером с преимущественным поражением детей. Источником инфекции служат больные и носители. Из организма больного возбудители выделяются с носоглоточной слизью и фекалиями, из организма вирусоносителя - с фекалиями. Энтеровирусы передаются через воду, почву, пищевые продукты, предметы обихода, загрязненные руки, мух. Водные и пищевые эпидемические вспышки энтеровирусных инфекций регистрируют в течение всего года, но наиболее часто - в летние месяцы. В первые 1-2 нед болезни энтеровирусы выделяются из носоглотки, обусловливая воздушно-капельный путь передачи. Возбудители инфекции проникают в организм человека через слизистые оболочки носоглотки и тонкой кишки, размножаются в их эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах, затем попадают в кровь. Последующее распространение вирусов определяется их свойствами и состоянием больного.

Клиническая картина. Энтеровирусы вызывают заболевания, характеризующиеся многообразием клинических проявлений, так как могут поражать различные органы и ткани: центральную нервную систему, сердце, органы дыхания, пищеварительный тракт, кожный и слизистые покровы.

Иммунитет. После перенесенной энтеровирусной инфекции формируется стойкий, но типоспецифический иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Применяют вирусологический и серологический с парными сыворотками больного методы. Вирусы выделяют из носоглоточной слизи в первые дни болезни, из кала, спинномозговой жидкости. У погибших больных вирусы выделяют из пораженных органов. При серологической диагностике характерно нарастание титров антител к энтеровирусам в 4 раза и более с 4-5-го до 14-го дня болезни.

Лечение патогенетическое. Применяют препараты интерферона в первые дни заболевания и другие противовирусные препараты.

Профилактика. Для профилактики энтеровирусных инфекций (за исключением полиомиелита) специфические средства не применяют. Большое значение имеет неспецифическая профилактика: своевременное выявление и изоляция больных, санитарный надзор за работой пищевых предприятий, водоснабжением, удалением нечистот и отбросов. Детям, общавшимся с больными, рекомендуют препараты интерферона.

Вирусы полиомиелита

Полиомиелит - острое лихорадочное заболевание, которое иногда сопровождается поражением серого вещества (от греч. polios - «серый») спинного и ствола головного мозга, в результате чего развиваются вялые параличи и парезы мышц ног, туловища, рук.

Таксономия. Полиомиелит известен с глубокой древности. Вирусную этиологию болезни доказали К. Ландштайнер и Э. Поппер в 1909 г. Возбудитель полиомиелита относят к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, виду Poliovirus.

Структура. По структуре полиовирусы - типичные представители рода Enterovirus.

Антигенные свойства. Различают три серотипа внутри вида: 1, 2, 3, не вызывающие перекрестного иммунитета. Все серотипы патогенны для обезьян, у которых возникает заболевание, сходное по клиническим проявлениям с полиомиелитом человека.

Патогенез и клиническая картина. Естественная восприимчивость человека к вирусам полиомиелита высокая. Входными воротами служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. Первичная репродукция вирусов происходит в лимфатических узлах глоточного кольца и тонкой кишки. Это обусловливает обильное выделение вирусов из носоглотки и с фекалиями еще до появления клинических симптомов болезни. Из лимфатической системы вирусы проникают в кровь (виремия), а затем в центральную нервную систему, где избирательно поражают клетки передних рогов спинного мозга (двигательные нейроны). В результате этого возникают параличи мышц. В случае накопления в крови вируснейтрализующих антител, блокирующих проникновение вируса в центральную нервную систему, ее поражения не наблюдают.

Инкубационный период продолжается в среднем 7-14 дней. Различают клинические формы полиомиелита: паралитическую (1% случаев), менингеальную (без параличей), абортивную (легкую форму, инаппа-рантную инфекцию без клинически выраженных симптомов). Заболевание начинается с повышения температуры тела, общего недомогания, головных болей и болей в горле, рвоты. Полиомиелит нередко имеет двухволновое течение, когда после легкой формы и наступившего значительного улучшения развивается тяжелая форма болезни. Паралитическую форму чаще вызывает вирус полиомиелита серотипа 1.

Иммунитет. После перенесенной болезни остается пожизненный типоспецифический иммунитет. Последний определяется в основном наличием вируснейтрализующих антител, среди которых важная роль принадлежит местным секреторным антителам слизистой оболочки глотки и кишечника (местный иммунитет). Эффективный местный иммунитет играет важнейшую роль в прерывании передачи диких вирусов и способствует вытеснению их из циркуляции. Пассивный естественный иммунитет сохраняется в течение 3-5 нед после рождения ребенка.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат кал, отделяемое носоглотки, при летальных исходах - кусочки головного и спинного мозга, лимфатические узлы. Вирусы полиомиелита выделяют путем заражения исследуемым материалом первичных и перевиваемых культур клеток. В настоящее время ВОЗ рекомендует использовать культуру клеток рабдосаркомы человека (RD) и генно-модифицированные L-клетки мыши, способные экспреccировать полтовирусный рецептор (L20B). О репродукции вирусов судят по цитопатическому действию. Идентифицируют (типируют) выделенный вирус с помощью типоспецифических сывороток в реакции нейтрализации в культуре клеток. Особое значение имеет внутривидовая дифференциация вирусов, которая позволяет отличить дикие патогенные от вакцинных штаммов, выделяющихся от людей, иммунизированных живой полиомиелитной вакциной. Различия между дикими и вакцинными штаммами определяют с помощью ИФА, РН цитопатического действия вируса в культуре клеток со штаммоспецифической иммунной сывороткой, а также в ПЦР.

Серологическая диагностика основана на использовании парных сывороток больных с применением эталонных штаммов вируса в качестве диагностикума. Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов IgG, IgA, IgM определяют методом радиальной иммунодиффу-зии по Манчини.

Лечение патогенетическое. Применение гомологичного иммуноглобулина для предупреждения развития паралитических форм весьма ограничено.

Эпидемиология и специфическая профилактика. Эпидемии полиомиелита охватывали в 1940-1950 гг. тысячи и десятки тысяч человек, из которых 10% умирали и примерно 40% становились инвалидами. Основной мерой профилактики полиомиелита служит иммунизация. Массовое применение вакцины для профилактики полиомиелита привело к резкому снижению заболеваемости.

Первая инактивированная вакцина для профилактики полиомиелита была разработана американским ученым Дж. Солком в 1953 г. Однако парентеральная вакцинация этим препаратом создавала лишь общий гуморальный иммунитет, не формировала местную резистентность слизистых оболочек ЖКТ и не обеспечивала надежную специфическую защиту.

Естественно аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита всех трех типов получил в 1956 г. А. Сэбин, а в 1958 г. М.П. Чумаков и А.А. Смородинцев разработали первую живую культуральную вакцину из трех серотипов штаммов Сэбина для приема внутрь. Вакцину используют для массовой иммунизации детей, она создает стойкий общий и местный иммунитет.

ВОЗ в 1988 г. приняла решение о глобальной ликвидации полиомиелита путем охвата прививками всего детского населения планеты. Под ликвидацией подразумевали прекращение заболеваний и искоренение вируса полиомиелита.

Использование оральной поливакцины привело практически к полному исчезновению случаев полиомиелита в развитых странах Европы и Америки и резкому снижению заболеваемости в развивающихся странах.

У живой полиомиелитной вакцины имеются некоторые недостатки, наиболее серьезным из которых считают возникновение вакциноассоциированного полиомиелита у привитых и контактных лиц, инфицированных вирусами, выделяемыми привитыми детьми. Контактное инфицирование происходит обычно вирусом одного серотипа.

Показано, что у иммунокомпетентных лиц отсутствует длительное носительство поливируса после вакцинации, в то время как у лиц с иммунодефицитами вакцинный штамм может выделяться в течение 7- 10 лет. Риск развития вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у лиц с иммунодефицитами, особенно с нарушениями B-клеточного иммунитета, выше, чем у иммунокомпетентных лиц.

Неспецифическая профилактика сводится к санитарно-гигиеническим мероприятиям: обеспечению населения доброкачественными водой, пищевыми продуктами, соблюдению личной гигиены, выявлению больных и подозрительных на заболевание лиц.

Вирусы Коксаки А и В

Вирусы Коксаки А и В названы по населенному пункту в США, где они были впервые выделены. По патогенности для новорожденных мышей вирусы разделены на группы А и В.

Вирусы Коксаки А (24 серотипа) не размножаются в культуре клеток, у новорожденных мышей вызывают диффузный миозит, сопровождающийся развитием трофических параличей.

Вирусы Коксаки В хорошо размножаются в культурах клеток обезьяньего и человеческого происхождения (НeLа, почка обезьяны). У новорожденных мышей вызывают спастические параличи.

Единственным хозяином вирусов в природе служит человек. Основной механизм передачи - фекально-оральный, возможен воздушно-капельный путь. Вирусы обладают высокой резистентностью во внешней среде, выживают в канализационных водах, на предметах обихода и пищевых продуктах. Неделями сохраняются при температуре 4 °С.

Вирусы Коксаки А вызывают у человека герпангину (герпетиформ-ные высыпания на задней стенке глотки, сопровождающиеся дисфаги-ей, лихорадкой, анорексией), пузырчатку в полости рта и конечностей, полиомиелитоподобные заболевания. Вирус Коксаки А24 вызывает геморрагический конъюнктивит. Инкубационный период - 2-21 день.

Вирусы Коксаки В вызывают полиомиелитоподобные заболевания, энцефалит, миокардит, пери- и эндокардиты, спорадические параличи. Инкубационный период - 5 дней.

Микробиологическая диагностика. Используют вирусологический метод, выделяя вирус из фекалий, отделяемого носоглотки путем одновременного заражения культур клеток и мышей-сосунков. Вирусы идентифицируют в РТГА, РСК, РН, ИФА, учитывая также характер патологических изменений у зараженных мышей.

Вирусы группы ECHO

Вирусы группы ECHO - РНК-содержащие вирусы семейства Picornaviridae, рода Enterovirus, насчитывают более 30 типов. Вирусы ECHO непатогенны для всех видов лабораторных животных. Хорошо размножаются в культурах клеток обезьяньего и человеческого происхождения. Резервуар в природе - человек. Вирусы выделяются из организма человека с фекалиями. Обнаруживают в сточных водах, водных источниках и водопроводной воде. Передаются фекально-оральным механизмом и воздушно-капельным путем. Вызывают острые респираторные вирусные инфекции, асептический менингит, полиомиелитоподобные заболевания, фульминантный энцефаломиокардит у новорожденных.

Микробиологическую диагностику проводят вирусологическим и серологическим методами. Вирус выделяют из спинномозговой жидкости, фекалий, отделяемого носоглотки, заражая культуры клеток почек обезьян. Идентификацию вируса проводят в РТГА, РСК, РН, ИФА. Серологическую диагностику проводят, определяя в парных сыворотках крови нарастание титра антител, используя РТГА, РСК, РН, ИФА. Поскольку иммунитет при инфекциях ECHO и Коксаки является типо-специфическим, создание вакцин из многих типов вирусов - трудноосуществимая задача. Именно поэтому основные меры профилактики связаны с мероприятиями санитарного характера.

Риновирусы - РНК-содержащие вирусы семейства Picornaviridae, рода Rhinovirus. Последний представлен двумя видами, состоящими из 100 серотипов, наиболее часто вызывающих острые респираторные вирусные инфекции. Рецептором риновирусов служит межклеточная адгезивная молекула I (ICAM-I), которая экспрессируется на эпителиальных клетках, фибробластах и эндотелиальных клетках. Риновирусы могут передаваться двумя механизмами: аэрозольным и контактно-бытовым. Проникают в организм через нос, полость рта, конъюнктиву. Процесс начинается в верхних дыхательных путях.

Микробиологическую диагностику проводят вирусологическим методом. Выделяют вирус из культур клеток с последующей идентификацией в РИФ, а также определяют нарастание титра антител в парных сыворотках с помощью РН.

Вирусы ящура - РНК-содержащие вирусы семейства Picornaviridae, рода Aphtovirus, состоящего из одного вида, представленного семью серотипами. Вызывают ящур - зоонозную инфекционную болезнь, характеризующуюся лихорадочным состоянием, язвенными (афтозными) поражениями слизистой оболочки полости рта, кожи кистей и стоп у человека. Вирусы ящура по морфологии и химическому составу сходны с другими пикорнавирусами. Обладают высокой вирулентностью и дерматотропностью. Вирус может длительно (несколько недель) выживать в объектах окружающей среды, пищевых продуктах; чувствителен к дезинфектантам. Естественным резервуаром вируса служат больные животные, особенно крупный рогатый скот. От больных животных вирус выделяется с молоком, слюной и мочой. Человек заражается при уходе за больными животными, а также при употреблении сырого молока и молочных продуктов. Восприимчивость человека к ящуру невысокая.

Микробиологическая диагностика. Вирус выявляют в содержимом афт, слюне и крови путем заражения морских свинок, мышей-сосунков или культур клеток. Для серологической диагностики исследуют парные сыворотки крови в РСК, РН, РПГА, ИФА.

Профилактика ящура у человека неспецифическая.

Вирус гепатита А открыл в 1973 г. С. Фейнстон.

Таксономия, морфология и антигенная структура. Вирус гепатита А относят к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus. Типовой вид - вирус гепатита А - имеет один серотип. Это РНК-содержащий вирус, простоорганизованный, имеет диаметр 27-28 нм и один вирусоспецифический антиген. Установлено шесть генотипов вируса гепатита А. Вирус, подобный вирусу гепатита А, обнаружен у обезьян семейства игрунко-образных. Этот вирус генотипически отличается от вируса гепатита А человека.

Культивирование. Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длителен, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.

Резистентность. Вирус гепатита А отличается большей, чем у энтеро-вирусов, устойчивостью к нагреванию; он сохраняется при температуре 60 °С в течение 12 ч, инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде, выделениях больных). При pH 1,0 вирус сохраняет жизнеспособность, в то время как другие пикорнавирусы инактивируются. Эти свойства вируса - основные в эпидемиологии гепатита.

Восприимчивость животных. Экспериментальную инфекцию можно воспроизвести на обезьянах мармозетках и шимпанзе.

Эпидемиология. Источником инфекции служат больные как с выраженными, так и с бессимптомными формами инфекции. Механизм заражения - фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями, начиная со второй половины инкубационного периода и в начале клинических проявлений, и в это время они наиболее опасны для окружающих. С возникновением желтухи интенсивность выделения вирусов снижается. Вирусы гепатита А передаются через воду, пищевые продукты, предметы обихода, грязные руки, в детских коллективах - через игрушки, горшки. Вирусы способны вызывать водные и пищевые эпидемические вспышки.

Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснабжения и низким уровнем гигиены населения. Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет. Подъем заболеваемости наблюдают в летние и осенние месяцы.

Патогенез. Первичным местом размножения вируса служит эндотелий тонкой кишки. Оттуда он попадает в портальный кровоток и печень, так как обладает гепатотропизмом. Повреждение гепатоцитов возникает не за счет прямого цитотоксического действия, а в результате иммунопатологических механизмов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около 1 мес. Начинается остро, с повышения температуры и симптомов со стороны ЖКТ (тошноты, рвоты и др.). Возможно возникновение желтухи на 5-7-й день. Клиническое течение заболевания, как правило, легкое, без особых осложнений, у детей в возрасте до 5 лет обычно бессимптомное. Продолжительность заболевания - 2-3 нед. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет. После инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, связанный с IgG. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 мес и имеют диагностическое значение. У детей первого года жизни обнаруживают антитела, полученные от матери через плаценту. Помимо гуморального, развивается местный иммунитет в кишечнике.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат сыворотка и испражнения. Диагностика основана главным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электронной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не проводят из-за отсутствия методов, доступных для практических лабораторий.

Лечение симптоматическое.

Профилактика. Неспецифическая профилактика должна быть направлена на повышение санитарной культуры населения, улучшение водоснабжения и условий приготовления пищи. Для специфической пассивной профилактики используют иммуноглобулин человека нормальный по эпидемиологическим показаниям. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики разработана и применяется вакцина для профилактики гепатита А инактивированная, адсорбированная. Разработана также рекомбинантная генно-инженерная вакцина.

Реовирусы - безоболочечные вирусы семейства Reoviridae (от англ. respiratory enteric orphan viruses - респираторные кишечные вирусы, orphan - сирота, поскольку первоначально роль вирусов в патологии была неизвестна), содержащие двунитевую фрагментированную РНК. Семейство включает более 500 представителей и содержит 12 родов, из которых медицинское значение имеют Orthoreovirus, Orbivirus, Coltivirus, Rotavirus и Seadornavirus. Среди них имеются кишечные и респираторные вирусы, а также некоторые арбовирусы.

Род Orthoreovirus представлен вирусами пяти серотипов. Они широко распространены, выделяются от людей, млекопитающих в норме или при инфекциях ЖКТ и дыхательных путей. Род Orbivirus получил свое название из-за кольцевидной формы капсомеров вирионов (от лат. orbis - «кольцо»). Он включает арбовирусы Кемерово (переносится клещами, вызывает лихорадку Кемерово) и вирус синего языка овец (переносится мокрецами). Род Coltivirus включает арбовирус колорадской клещевой лихорадки (переносится клещами). Род Seadornavirus включает вирус Банна, впервые выделенный в 1967 г. в КНР от людей с неврологическими симптомами, переносится комарами (арбовирусная инфекция). Род Rotavirus содержит вирусы, вызывающие распространенные диареи (см. ниже).

Структура. Вирусы имеют сферическую форму диаметром 70-85 нм, 2-3-слойный капсид икосаэдрического типа симметрии; оболочки нет.

Геном представлен сегментированной (10-12 сегментов) линейной двунитевой РНК. Вирион содержит транскриптазу (РНК-зависимую РНК-полимеразу). Сердцевина вириона состоит из внутреннего капси-да и геномной РНК. Внутренний капсид содержит систему транскрипции, белки λ₁ , λ₃ , μ₂ . От сердцевины отходят шипы, представленные белком λ₂ . Внутренний капсид ротавирусов включает белки VP1, VP2, VP3 и VP6.

Наружный капсид реовирусов состоит из белков σ₁ (гемагглюти-нин и прикрепительный белок), σ₃ , μ_1с , а также белков λ₂ , отходящих от сердцевины и выступающих в виде шипов. Белок μ определяет способность реовирусов заражать клетки кишечника и впоследствии поражать центральную нервную систему. Наружный капсид ротавиру-сов включает белок VP4 (шипы на поверхности вириона, являющиеся гемагглютинином и прикрепительным белком) и белок VP7 - типо-специфический антиген, основной компонент наружного капсида. Ротавирусы и ортореовирусы активизируются протеолизом с увеличением их инвазионной способности (инфекционные субвирусные частицы - ИСЧ).

Репродукция. Реовирусы с помощью белка σ₁ могут адсорбироваться на клетке и проникать путем рецептор-опосредованного эндоцитоза в цитоплазму, где под влиянием ферментов лизосом происходит разрушение наружного капсида с образованием субвирусных частиц. Рео-вирусы также могут проникать в клетку в виде инфекционных субвирусных частиц, не содержащих белка σ₁ . Инфекционные субвирусные частицы ротавирусов проникают через клеточную мембрану и высвобождают сердцевину в цитоплазме; ферменты сердцевины инициируют продукцию иРНК. С каждого фрагмента геномной РНК считывается индивидуальная иРНК. Транскрипция генома проходит в раннюю и позднюю фазы. Минус-нить РНК используется как матрица. Вирионы собираются в цитоплазме клетки и выходят при ее лизисе.

Ротавирусы (род Rotavirus). Ротавирусы человека вызывают ротавирусный гастроэнтерит у детей. Ротавирусы являются РНК-содержащими вирусами рода Rotavirus, семейства Reoviridae. Свое название они получили из-за строения вириона, по форме похожего на зубчатое колесо (от лат. rota - «колесо»).

Структура (рис. 16-1). Вирион ротавирусов сферический (70 нм), содержит двунитевую фрагментированную (11 сегментов) минус-негативную РНК. Трехслойный капсид имеет форму колеса с отходящими внутрь короткими «спицами». Вирион имеет 13 белков. Внутренний капсид включает белки VP1, VP2, VP3, VP6. Наружный капсид включает:

VP4 может расщепляться на VP5 и VP8, что активирует инфекци-онность вируса. Имеются неструктурные белки: NSP1, NSP2, NSP3, NSP4, NSP5, NSP5A, из которых NSP4 - первый вирусный энтеротоксин, который вызывает секреторную диарею.

По антигенной структуре различают семь серогрупп (A, B, C, D, E, F, G). У человека и животных обнаружены серогруппы A, B и C, а остальные серогруппы - только у животных.

Репродукция. Вирионы проникают путем рецептор-опосредованного эндоцитоза в клетку, где под влиянием ферментов лизосом происходит частичная депротеинизация - разрушение наружного капсида с образованием субвирусных частиц. Другой механизм проникновения заключается в активации вирионов протеазами (например, в ЖКТ) и превращении их в инфекционные субвирусные частицы, которые пенетрируют клеточную мембрану и в цитоплазме под действием лизосом утрачивают наружный капсид, высвобождая сердцевину. Ферменты сердцевины инициируют продукцию иРНК, используя в качестве матрицы минус-нить РНК. Белки VР7 и NS28 синтезируются как гликопротеины и экспрессируются в эндоплазматическом ретикулуме. Плюс-РНК является иРНК. Она включена внутрь капсидов как матрица для репликации «+/-»-сегментированного генома. Капсиды ротавирусов агрегируют, связываются с белком NS28 в эндоплазматическом ретикулуме и приобретают белок VР7 наружного капсида. Выход вирионов из клетки происходит при ее лизисе.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Источник инфекции - больные или вирусоносители, выделяющие ротавирусы с калом (фекально-оральный механизм передачи). Пути передачи - водный (основной), пищевой, контактно-бытовой. Инкубационный период - 1-3 сут. Ротавирусы поражают людей в основном в зимний период. Они вызывают гастроэнтериты, главным образом у детей (часто в возрасте от 3 мес до 2 лет), являются причиной смерти около 1 млн людей из-за ротавирусной диареи. Размножаются в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки, вызывая их гибель. Возможна локализация вирусов в других внутренних органах. Заболевание протекает с рвотой, болями в животе и диареей в течение 1-2 сут. Частота стула - 10-15 раз в сутки.

Микробиологическая диагностика. Вирус обнаруживают в фильтрате кала (концентрация вирионов в кале - 10¹⁰ /мкл на 3-8-й неделе болезни) с помощью иммунной электронной микроскопии, ИФА, имму-нодиффузионной преципитации в агаре, РСК, РН, РИФ, реакции ко-агглютинации, клонированных РНК-зондов. В сыворотке крови определяют нарастание титра антител с помощью ИФА, РСК, РПГА, РН, РИФ. Возможно применение ОТ-ПЦР.

Лечение симптоматическое.

Профилактика. Неспецифическая профилактика основана на соблюдении санитарно-гигиенических правил, санитарных норм водоснабжения и канализации. Для специфической профилактики разработаны живые вакцины из аттенуированных штаммов вируса для приема внутрь.

Таксономия и классификация. Семейство Bunyaviridae насчитывает более 250 серотипов вирусов, входящих в состав пяти родов. Патогенные для человека буньявирусы относятся к четырем родам: Orthobunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus и Hantavirus.

Прототипом вирусов данного семейства является впервые выделенный в Центральной Африке и переносимый комарами вирус Буньямвера. Название вируса дано по местности Буньямвера в Уганде.

Морфология. Вирионы имеют овальную или сферическую форму, диаметр - 80-120 нм. Это сложные РНК-геномные вирусы, содержащие три внутренних нуклеокапсида со спиральным типом симметрии. Каждый нуклеокапсид состоит из нуклеокапсидного белка N, уникальной одноцепочечной минус-РНК и фермента транскриптазы (РНК-зависимой РНК-полимеразы). Три сегмента РНК, связанные с нуклеокапсидом, обозначают по размерам как L (long) - большой, M (medium) - средний и S (short) - малый. Буньявирусы не содержат M-белка, поэтому они более пластичны. Сердцевина вириона, содержащая рибонуклеопротеид, окружена липопротеидной оболочкой, на поверхности которой находятся шипы - гликопротеины Gn и Gc, которые кодируются M-сегментом РНК.

Антигены. Белок N является группоспецифическим антигеном, который выявляется в РСК. Гликопротеины (Gn и Gc) - типоспецифические антигены, выявляемые в РН и РТГА. Это протективные антигены, индуцирующие образование вируснейтрализующих антител. Они также являются гемагглютинами. Гликопротеины - основные детерминанты патогенности, обусловливающие клеточную органотропность вирусов и эффективность их передачи членистоногими. Репродукция буньявирусов происходит в цитоплазме клетки. Выход вирусных частиц происходит путем экзоцитоза, а иногда лизиса клетки.

Устойчивость к действию физических и химических факторов. Бунья-вирусы чувствительны к действию эфира и детергентов, инактивируются при нагревании до температуры 56 °С в течение 30 мин и почти мгновенно - при кипячении, но длительно сохраняют инфекционную активность при замораживании. Буньявирусы стабильны при pH 6,0-9,0. Инактивируются обычно применяемыми дезинфицирующими средствами.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Буньявирусы широко распространены на всех континентах, а вызываемые ими заболевания относятся к зоонозным природно-очаговым инфекциям. Большая часть вирусов данного семейства относится к экологической группе арбовирусных инфекций (от англ. arthropod-borne viruses - «вирусы, рожденные или передаваемые членистоногими»), так как они передаются кровососущими членистоногими насекомыми. Последние являются не только их переносчиками, но и основным резервуаром и постоянными хозяевами в природных очагах. Буньявирусы, как и другие представители арбовирусов, обладают способностью размножаться при двух температурных режимах: 36-40 и 22-25 °С, что позволяет им репродуцироваться в организме не только позвоночных, но и переносчиков. Большинство буньявирусов передается комарами. Наировирусы большей частью передаются клещами, а флебовирусы - москитами и комарами. Некоторые флебовирусы и буньявирусы могут передаваться мокрецами Culicoides.

Для заболеваний, вызванных данными вирусами, характерна сезонность. На территории России основное значение имеют клещи. Позвоночными хозяевами буньявирусов являются грызуны, птицы, зайцеобразные, жвачные животные, приматы. Заражение людей может происходить не только трансмиссивно через укусы кровососущими членистоногими, но и при контакте с больными людьми в результате попадания на поврежденную кожу и слизистые оболочки крови, а также других биологических выделений, содержащих вирус.

Вирусы рода Хантаан составляют исключение из правила в данном семействе, так как их основными хозяевами являются грызуны. Вместе с аренавирусами и филовирусами они выделены в экологическую группу нетрансмиссивных геморрагических лихорадок или робовирусов (от англ. rodent-borne viruses - «вирусы, рожденные грызунами»). Свидетельств участия в их передаче членистоногих не обнаружено.

Большинство буньявирусов вызывают лихорадочные заболевания, геморрагические лихорадки и энцефалиты. Наибольшее медицинское значение имеют вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго (род Nairovirus) и вирусы геморрагической лихорадки с почечным синдромом (род Hantavirus), которые наиболее патогенны для человека.

Иммунитет. После перенесенных заболеваний остается стойкий иммунитет.

Лабораторная диагностика буньявирусных инфекций основана на выделении вирусов и обнаружении антител к ним в парных сыворотках, а также проведении ПЦР. Эти вирусы относятся к возбудителям особо опасных инфекций, поэтому выделение их проводится лишь в режимных лабораториях. Материалом для исследования служат кровь, взятая в остром периоде заболевания (при москитных лихорадках - не позже 24-48 ч от начала заболевания), или кусочки тканей и органов (мозг, печень, селезенка, легкие и почки), полученные на аутопсии.

Вирус может быть выявлен в организме кровососущих членистоногих переносчиков и во внутренних органах погибших инфицированных животных.

Для культивирования вирусов применяют культуры клеток из переносчиков, почки эмбрионов человека, ВНК-21, фибробласты куриного эмбриона, где они не оказывают выраженного цитопатического действия. Вирусы можно культивировать в куриных эмбрионах. К бунья-вирусам восприимчивы новорожденные белые мыши, белые крысы и хомячки. Универсальной моделью для выделения арбовирусов является интрацеребральное заражение новорожденных белых мышей, у которых они вызывают развитие энцефалита, заканчивающегося летально. Индикацию вирусов осуществляют на основании развития заболевания и гибели животных. Заражают также культуру клеток с последующей индикацией в РИФ, так как для буньявирусов нехарактерно развитие выраженного цитопатогенного действия. Идентификацию вирусов проводят в РН на мышах-сосунках, РСК, РТГА, РНГА, а также с помощью РИФ, ИФА и РИА.

Лечение и профилактика. Препараты для специфического лечения не разработаны. В ряде случаев применяют иммунные сыворотки переболевших лиц, рибавирин, интерферон-α-2b (Реаферон-ЕС^♠ ). Профилактика основана на защите от комаров, клещей и других кровососущих насекомых. Для создания искусственного активного приобретенного иммунитета применяют убитые вакцины.

Таксономическое положение и биологические свойства. Вирус геморрагической лихорадки Крым-Конго относится к роду Nairovirus, антигенной группе геморрагической лихорадки Крым-Конго. Обладает биологическими свойствами, характерными для вирусов семейства Bunyaviridae. Это вазотропный арбовирус. Большинство штаммов вируса геморрагической лихорадки Крым-Конго не обладают гемагглютинирующей активностью.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Заболевание впервые было выявлено в Крыму в 1944 г. Вирус выделил из крови больных, а также от его переносчиков - иксодовых клещей в 1945 г. М.П. Чумаков. В 1956 г. в Конго при сходном заболевании был выделен вирус Конго, идентичный по биологическим свойствам вирусу крымской геморрагической лихорадки, поэтому возбудителя болезни называют вирусом геморрагической лихорадки Крым-Конго.

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго относится к арбовирусным природно-очаговым заболеваниям. В России это заболевание встречается на территории южных регионов. Резервуаром вируса в природе и источником инфекции являются многие виды пастбищных клещей, в основном гиаломовые клещи. Животные, прокормители клещей, служат временным резервуаром вируса, у них геморрагическая лихорадка Крым-Конго протекает в основном в виде бессимптомной инфекции. Человек чаще всего заражается в природных очагах трансмиссивно через укусы клещей и является тупиком в эпидемической цепи в природных очагах. Вирус также попадает через микроповреждения кожи и слизистые оболочки при контакте с кровью больного или инфицированными кровью предметами. Возможно заражение при раздавливании инфицированных клещей. Кровь больных в острой фазе заболевания содержит вирус в высоких концентрациях, в связи с чем возможно заражение при проведении медицинских манипуляций. Большинство заболеваний, возникших контактным путем, протекает тяжело. Это обусловлено наличием эффекта пинг-понга, то есть усилением вирулентности вируса после пассажа через организм человека. Аэрогенный механизм заражения возможен при авариях в вирусологических лабораториях.

Выделяют две клинические формы болезни: с геморрагическими проявлениями и без геморрагических проявлений. При геморрагической форме заболевания вирус проникает в организм и в течение инкубационного периода, длящегося от 1 до 14 дней, размножается в макрофагах, затем поступает в кровь. Он обладает вазотропностью, что ведет к развитию генерализованного капилляротоксикоза. В типичном случае заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией, тяжелыми геморрагическими проявлениями. Летальность - до 40%. Смерть наступает от инфекционно-токсического шока, массивных кровотечений, печеночно-почечной недостаточности. Заболевание без геморрагических проявлений протекает легче, чем первая форма заболевания. Иммунитет напряженный. Антитела у переболевших сохраняются свыше 5 лет.

Лабораторная диагностика основана на выделении вируса из крови больных и внутренних органов погибших путем заражения новорожденных белых мышей и культур клеток с идентификацией в РИФ, а также обнаружении антител в парных сыворотках с помощью серологических реакций, постановки ПЦР. Разработана лантанидная иммуно-флюоресцентная система для обнаружения специфических IgM и IgG, а также антигенов вируса геморрагической лихорадки Крым-Конго. Экспресс-диагностика вируса в крови, аутопсийном материале и переносчиках осуществляется с помощью РНГА или РИФ с флюоресцирующей моноклональной мышиной сывороткой к вирусу геморрагической лихорадки Крым-Конго.

Лечение и профилактика. Применяют интерферон-α-2b (Реаферон-ЕС^♠ ), рибавирин. В течение первых 3 дней вводят гетерогенный специфический лошадиный иммуноглобулин, а также иммунную сыворотку, плазму или специфический иммуноглобулин, полученные из сыворотки крови реконвалесцентов или привитых лиц. Специфический иммуноглобулин используется для экстренной профилактики у лиц, соприкасающихся с кровью больного.

Таксономическое положение и биологические свойства. Возбудители геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) и ханта-вирусного легочного синдрома относятся в настоящее время к вирусам семейства Hantavidae, антигенному комплексу Hantaan. Типовой представитель данного рода - вирус Хантаан. Вирус был выделен из легочной ткани и экскрементов корейской полевки в 1978 г. (Zee H. et al.). В отличие от типичных буньявирусов, частицы его характеризуются большей гетерогенностью размеров (90-125 нм), а также наличием во внутренней полости неупорядоченно расположенных гранулярно-филаментозных структур. Вирус хорошо размножается в ряде культур клеток без выраженного цитопатического действия. Его удается пассировать на различных грызунах. Животные могут быть заражены различными способами, но самый лучший из них - внутрилегочный способ заражения. Хантавирусы неоднородны в антигенном отношении. Возбудителями ГЛПС являются четыре серотипа вируса: Хантаан, Пуума-ла, Сеул и Добрава/Белград. Антигенная вариабельность вируса связана главным образом с различной видовой принадлежностью его основных хозяев - грызунов.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. ГЛПС относится к природно-очаговым заболеваниям. В России наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости ГЛПС отмечаются на территориях Уральского, Поволжского и Волго-Вятского регионов.

Резервуаром и источником инфекции при ГЛПС являются мышевидные грызуны лесного комплекса, а при легочных поражениях - мышевидные грызуны степного комплекса. У грызунов эта инфекция протекает в виде бессимптомного вирусоносительства. Грызуны выделяют вирус в окружающую среду с калом, мочой и слюной. Основной механизм заражения человека - аэрогенный с соответствующим ему воздушно-пылевым путем передачи. Возможен фекально-оральный механизм заражения алиментарным путем при употреблении продуктов, инфицированных выделениями зараженных грызунов или контактно-бытовым путем через грязные руки во время еды. Восприимчивость людей к инфицированию высокая. При аспирационном механизме заражения инфицируются большинство лиц, находящихся в зараженном помещении. Инфицированный человек эпидемической опасности не представляет.

В основе патогенеза лежит системное поражение стенки мелких сосудов, обусловленное вазотропным действием вирусов. Изменения наиболее выражены при ГЛПС в почках, надпочечниках, гипоталамусе, миокарде и кишечнике. При хантавирусном легочном синдроме наиболее выраженные изменения отмечаются в легких. Вирусемия длится 4-7 дней. Инкубационный период при ГЛПС - 7-45 дней, чаще 2-3 нед. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела и характеризуется симптомами поражения почек. Летальность - до 1-2% в европейских и до 5-10% в дальневосточных районах России.

Инкубационный период при хантавирусном легочном синдроме - 6 нед. Заболевание сопровождается развитием сердечно-легочной недостаточности с тяжелыми поражениями легких (пневмонией). Летальность - до 50-60%. В случае благоприятного исхода наступает период реконвалесценции.

Иммунитет у переболевших лиц стойкий, пожизненный. Повторные заражения гомологичным серотипом вируса отсутствуют.

Лабораторная диагностика хантавирусных инфекций основана на выделении вирусов из крови и мочи в острый период заболевания, а также обнаружении антител в парных сыворотках и моче больных. Вирусы чаще выделяют у мышей, так как в культуре клеток они не вызывают цитопатического действия. Индикацию вирусного антигена в легких мышей осуществляют с помощью РИФ, ИФА. Идентификацию вирусов проводят с помощью РИФ, ИФА и РНГА. Для серологической диагностики заболеваний применяют РИФ, ИФА, реакцию торможения непрямой гемагглютинации, РНГА, РИА. Раннюю диагностику заболевания проводят, обнаруживая антигены вирусов в моче с помощью РИФ и ИФА. Применяют также ПЦР.

Специфическое лечение и профилактика. Применяют рибавирин и тилорон (Амиксин^♠ ). В настоящее время для лечения и экстренной профилактики против вируса Хантаан разработан специфический иммуноглобулин человека жидкий направленного действия. В России разработана убитая вакцина против ГЛПС на основе штамма К-27 вируса Пуумала, которую применяют по эпидемиологическим показаниям. Необходимо соблюдать осторожность при работе с исследуемым материалом и кровью больных.

Название семейства Togaviridae происходит от лат. toga - «плащ или накидка», что отражает сложное строение вириона, наличие у вирусов внешней липидсодержащей оболочки (суперкапсида), окружающей ри-бонуклеопротеид наподобие плаща. Семейство состоит из четырех родов, два из которых - Alphavirus и Rubivirus - играют роль в патологии у человека. α-Вирусы относятся к экологической группе арбовирусов. Типовым представителем рода является вирус Синдбис (SIN). Род Rubivirus включает вирус краснухи, который передается воздушно-капельным путем и не относится к арбовирусам.

Морфология, химический состав и особенности репродукции.

α-Вирусы - это сложноустроенные, гетерогенные по размерам вирусы. Геном их состоит из линейной однонитевой плюс-РНК, обладающей инфекционной активностью, окруженной капсидом (С-белок) с кубическим типом симметрии. Нуклеокапсид окружен наружной двухслойной липопротеидной оболочкой, на поверхности которой располагаются гликопротеины Е1, Е2 и Е3. Диаметр вирионов - 65-70 нм. М-белок отсутствует.

Репродукция вирусов происходит в цитоплазме клетки, куда они проникают путем рецепторного эндоцитоза. Сборка и почкование вирионов путем экзоцитоза происходят на плазматической мембране зараженных клеток.

Устойчивость к действию физических и химических факторов. Вирусы чувствительны к эфиру и детергентам. Они легко разрушаются при температуре 56 °С, устойчивы к рН, равному 6,0-9,0. Сохраняют инфекционную активность при замораживании. Вирусы высокочувствительны к ультрафиолетовому облучению, действию формалина и хлорсодержащих дезинфектантов.

Антигенная структура. Основным протективным видоспецифическим антигеном является гликопротеин Е2, выявляемый в РН. Он индуцирует синтез антител, нейтрализующих инфекционные свойства вируса, а также участвует в прикреплении вируса к клетке. Гликопротеин Е1 обладает гемагглютинирующей активностью (агглютинирует эритроциты гусей и цыплят), но не обладает протективными свойствами. Он ответствен за подгрупповую специфичность и выявляется в РТГА. Белок С нуклеокапсида обеспечивает родовую специфичность α-вирусов. По данным РТГА α-вирусы образуют четыре антигенных комплекса: венесуэльского (ВНЭЛ), западного (ЗЭЛ) и восточного (ВсЭЛ) энцефаломиелита лошадей, комплекс вирусов леса Семлики и негруппированные вирусы.

Особенности культивирования вирусов. α-Вирусы культивируют в культурах клеток фибробластов куриного эмбриона и др., где они оказывают выраженное цитопатическое действие. В культурах клеток под агаровым покрытием α-вирусы образуют бляшки. В культурах клеток из переносчиков α-вирусы цитопатическое действие не вызывают. К α-вирусам восприимчивы новорожденные белые мыши (1-3-дневного возраста) при интрацеребральном, подкожном и внутрибрюшном заражении. Вирусы ВсЭЛ, ЗЭЛ, ВНЭЛ патогенны также для взрослых крыс, морских свинок и кроликов. Возможно заражение куриных эмбрионов в желточный мешок. Гибель куриных эмбрионов наступает через 2-3 дня.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. α-Вирусы чаще встречаются в южных широтах. Они вызывают природно-очаговые зо-онозные инфекции. Почти все α-вирусы экологически связаны с комарами, являющимися не только их переносчиками, но и источником и резервуаром α-вирусов в природе. Резервуаром вирусов в природных очагах являются также позвоночные: птицы, грызуны, приматы и другие прокормители комаров. Основной механизм заражения - трансмиссивный. Природные очаги поддерживаются за счет циркуляции вирусов между членистоногими и позвоночными. Человек, попадая в природный очаг заболевания, заражается при укусах инфицированными членистоногими. При высокой плотности населения и большой численности комаров человек становится источником-накопителем α-вирусов, и они могут передаваться трансмиссивно от человека к человеку. Эпидемии заболевания обрываются тогда, когда создается большая иммунная прослойка населения в результате перенесенного заболевания и вакцинации.

α-Вирусы относятся к возбудителям особо опасных инфекций. В лабораторных условиях заражение людей может произойти в результате вдыхания аэрозолей при создании высоких концентраций вирусных частиц, поэтому работа с α-вирусами может проводиться лишь в специальных режимных лабораториях.

Патогенез α-вирусных инфекций состоит из стадий, характерных для всех арбовирусных заболеваний. Вирусы размножаются в тканях и органах членистоногих, в том числе в слюнных железах. При последующем укусе человека или животного при кровососании они проникают в кровь, кровью заносятся во внутренние органы, где размножаются в эндотелии капилляров, откуда снова поступают в кровь. Эта вторичная вирусемия сопровождается появлением лихорадки. Вазотропные вирусы поражают эндотелий капилляров внутренних органов, а нейротроп-ные вирусы проникают в центральную нервную систему, где вызывают гибель клеток.

У человека α-вирусы могут вызвать заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, высыпаниями на коже, развитием энцефалита и артрита. Основными представителями α-вирусов, патогенных для человека, являются вирусы Синдбис, лихорадки леса Семлики, Чикунгунья, О’Ньонг-Ньонг, ВсЭЛ, ЗЭЛ и ВНЭЛ.

ВсЭЛ, ЗЭЛ, ВНЭЛ, Чикунгунья, О’Ньонг-Ньонг вызывают эпидемии заболеваний, проявляющиеся энцефалитом или системной лихорадкой.

Иммунитет. В результате перенесенных заболеваний появляется стойкий иммунитет. Вируснейтрализующие антитела сохраняются в течение многих лет.

Лабораторная диагностика. Выделение вирусов из крови и спинномозговой жидкости проводят путем заражения новорожденных белых мышей интрацеребрально, а также заражения культур клеток, где они оказывают цитопатическое действие, и бляшек под агаровым покрытием. Идентификацию вирусов проводят в РН на мышах или культурах клеток, в РТГА с эритроцитами гусей, РСК, РИФ и ИФА.

Серодиагностика основана на обнаружении антител в парных сыворотках с помощью РН, РСК, РТГА, реакции радиального гемолиза, РНГА, РИФ, ИФА.

Экспресс-диагностика α-вирусных инфекций основана на обнаружении антигенов в исследуемом материале с помощью РНГА, РИФ, ИФА, а также использовании молекулярно-генетических методов исследования (молекулярная гибридизация нуклеиновых кислот, ПЦР).

Специфическое лечение и профилактика. Применяют рибавирин, интерферон-α-2b (Реаферон-ЕС^♠ ). В ряде случаев для специфического лечения используют сыворотки реконвалесцентов и гетерогенные иммуноглобулины. Для создания активного искусственного приобретенного иммунитета в целях профилактики применяют убитые формолвакцины. Вакцинация необходима для персонала, работающего с вирусами.

Вирус краснухи, помимо приобретенной краснухи, вызывает врожденную краснуху и прогрессирующий краснушный панэнцефалит.

В 1942 г. австралийский офтальмолог N. Gregg показал особую опасность вируса краснухи для плода при заболевании ею беременных. Он отметил развитие у новорожденных классической триады врожденной краснухи: катаракты, глухоты и пороков сердца. Вирус был выделен в культуре клеток в 1962 г. одновременно двумя группами исследователей - T. Weller и F. Neva и P. Parkman и др.

Таксономическое положение. Вирус краснухи относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Название происходит от лат. rubrum - «красный», что связано с покраснением кожи у больных в связи с появлением на ней пятнисто-папулезной сыпи.

Морфология и химический состав. Вирион вируса краснухи имеет сферическую форму, диаметр 60-70 нм. Геном вируса состоит из одно-нитевой плюс-РНК, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии и внешней липидсодержащей оболочкой, на поверхности которой находятся шипы. В структуре вириона три белка - C, E1 и E2, два последние из них - гликопротеины, расположенные во внешней оболочке вириона.

Устойчивость к действию физических и химических факторов. Вирус краснухи чувствителен к эфиру и детергентам. Он малоустойчив к действию физических и химических факторов, неустойчив в окружающей среде. Вирус инактивируется при температуре 100 °С за 2 мин. Разрушение вируса происходит под действием органических растворителей, хлорактивных соединений, формалина, ультрафиолетовых лучей, солнечного света. При низких температурах в замороженном состоянии он сохраняет свою активность годами.

Антигенная структура. Вирус краснухи представлен одним серотипом. Он имеет внутренний нуклеокапсидный антиген C, выявляемый в РСК. Протективным антигеном является Е2, к которому вырабатываются вируснейтрализующие антитела. E2 также является гемагглютинином, агглютинируя эритроциты голубей, гусей и 1-3-дневных цыплят. E1 участвует в прикреплении вируса к клетке и формировании димера с E2.

Особенности культивирования. Вирус краснухи вызывает развитие цитопатического действия и образование бляшек под агаровым покрытием лишь в некоторых перевиваемых культурах клеток: ВНК-21, Vero и др., а также в первичных культурах клеток из тканей человеческого плода, в которых он вызывает очаговую деструкцию клеточного монослоя и образование цитоплазматических эозинофильных включений. Культивирование в других культурах клеток не вызывает развития цитопатического действия. Именно поэтому в них вирус обнаруживают по феномену интерференции, при этом в качестве индуктора для суперинфекции используют вирус ECHO-11 и вирус везикулярного стоматита, размножение которых в культурах клеток всегда сопровождается развитием цитопатического действия. К вирусу чувствительны куриные и утиные эмбрионы.

Эпидемиология. Краснуха - антропонозное заболевание. Источником вируса является человек, больной клинически выраженной или бессимптомной формой краснухи, представляющий эпидемическую опасность со второй половины инкубационного периода и в течение 7 дней с момента появления сыпи, а также дети с врожденной краснухой, выделяющие вирус в окружающую среду с носоглоточным секретом, а также с мочой и испражнениями в течение многих месяцев (до 2 лет). Отличительной чертой заражения вирусом является наличие двух самостоятельных путей передачи: воздушно-капельного - у лиц, общавшихся с источником инфекции, и трансплацентарного - от матери к плоду. При этом трансплацентарная передача вируса является связующим звеном в цепи аэрогенного механизма заражения, так как дети с врожденной краснухой передают вирус окружающим воздушно-капельным путем. Вирус, персистирующий в организме больного врожденной краснухой, обладает повышенной вирулентностью.

Патогенез и клиническая картина. Различают две формы болезни: приобретенную и врожденную краснуху, которые имеют существенные различия в клинических проявлениях и механизмах заражения. Входными воротами инфекции при приобретенной краснухе являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где размножается и поступает в кровь. С током крови вирус разносится по органам и оседает в лимфатических узлах и эпителиальных клетках кожи, где и развивается иммунная воспалительная реакция, сопровождающаяся появлением пятнисто-папулезной сыпи. Инкубационный период - 11-24 дня, в среднем 16-21 день. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры тела и легких катаральных симптомов, конъюнктивита, а также увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов. В последующем появляется пятнисто-папулезная сыпь, расположенная по всему телу. Вирус выделяется из организма больных с секретом слизистых оболочек верхних дыхательных путей, а также с мочой и фекалиями. Он исчезает из крови через 2 сут после появления сыпи, но сохраняется в секрете слизистых оболочек верхних дыхательных путей в течение 2 нед. У детей краснуха, как правило, протекает легко.

Иммунитет. Независимо от формы заболевания у переболевших лиц остается стойкий, напряженный иммунитет.

Врожденная краснуха - факультативная медленная вирусная инфекция, развивающаяся в результате внутриутробного трансплацентарного заражения плода, персистенции вируса в его тканях, где он оказывает тератогенное действие. Она характеризуется развитием катаракты, глухоты и пороков сердца, а также других аномалий развития. Слепота в сочетании с глухотой и поражением центральной нервной системы приводит к умственной отсталости. Особую опасность представляет заражение краснухой в I триместре беременности, так как в этом периоде происходит формирование всех основных тканей и органов плода. Около 1/4 детей, зараженных в этот период, рождаются с симптомами врожденной краснухи, а у 85% детей регистрируются другие формы патологии развития. Тератогенное действие вируса обусловлено торможением митотической активности клеток, ишемией плода в результате поражения сосудов плаценты, иммуносупрессивного действия избыточной антигенной нагрузки на развивающуюся иммунную систему, а также прямым цитопатогенным действием вируса на клетки плода. У новорожденных с врожденной краснухой определяются IgM как показатель внутриутробной инфекции. Иммунитет после врожденной краснухи менее стоек, так как формирование его происходит в условиях незрелой иммунной системы плода. У лиц с врожденной краснухой в течение второго десятилетия жизни может развиться прогрессирующий краснушный панэнцефалит - медленная вирусная инфекция, характеризующаяся комплексом прогрессирующих нарушений двигательной и умственной функций центральной нервной системы и завершающаяся летальным исходом.

Лабораторная диагностика краснухи основана на выделении вируса из смывов со слизистой оболочки носа и зева, крови, мочи, реже испражнений, а также внутренних органов погибших детей и обнаружении антител в парных сыворотках и спинномозговой жидкости при врожденной краснухе и прогрессирующем краснушном панэнцефалите, а также постановке ПЦР. Поскольку вирусологический метод сложен и трудоемок, основной комплекс методов диагностики краснухи включает определение специфических антител к вирусу в ИФА: обнаружение специфических IgM или нарастание IgG в парных сыворотках, определение индекса авидности IgG и выявление РНК вируса краснухи.

Специфическое лечение и профилактика. Первоочередной задачей профилактики является защита беременных от внутриутробного инфицирования плода, а не предохранение от краснухи детских контин-гентов. С этой целью применяют живую вакцину из аттенуированных штаммов. В национальный календарь профилактических прививок включены вакцинация против краснухи у детей в 12-15 мес, ревакцинация детей в возрасте 6 лет и иммунизация девочек в возрасте 13 лет, а также выборочная вакцинопрофилактика у серонегативных женщин детородного возраста. Иммунитет у привитых сохраняется в течение 20 лет. Заболевание краснухой в I триместре беременности является показанием к прерыванию беременности.

Название семейства Flaviviridae происходит от лат. flavus - «желтый» по названию заболевания «желтая лихорадка», которое вызывает вирус данного семейства. Патогенные для человека вирусы входят в состав двух родов: рода Flavivirus, в состав которого входят возбудители арбовирусных инфекций, и рода Hepacivirus, в состав которого входят вирус гепатита C (HCV) и вирус гепатита G (HGV) (см. раздел 16.3).

Типовым представителем семейства Flaviviridae является вирус желтой лихорадки, относящийся к роду Flavivirus.

Морфология, химический состав, особенности репродукции. Это сложные вирусы сферической формы, диаметром 40-60 нм. Геном вирусов состоит из линейной однонитевой плюс-РНК, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии. Нуклеокапсид окружен суперкапсидом, который содержит на своей поверхности два гликопротеина. При репродукции вирусы проникают в клетку путем рецепторного эндоцитоза, взаимодействуя с поверхностными фосфо- и гликолипидами. В последующем происходит слияние вирусной оболочки со стенкой вакуоли. Вирусы реплицируются в цитоплазме, сборка происходит во внутриклеточных вакуолях. В полости вакуолей вирусные частицы часто создают кристаллоподобные образования, формируемые вирусными белками.

Устойчивость к физическим и химическим факторам. Вирусы чувствительны к действию эфира, детергентов и формалина. Устойчивость флавивирусов к действию физических и химических факторов такая же, как и у α-вирусов.

Антигенная структура. Гликопротеин, являющийся гемагглютинином, содержит видо- и родоспецифические антигенные детерминанты. Характерной особенностью флавивирусов является их способность образовывать в инфицированных клетках растворимый антиген, обладающий активностью в РСК и реакции иммунодиффузии. Антитела к нему обладают нейтрализующей активностью. Представители флавивирусов внутри семейства и рода по антигенному родству в РТГА сгруппированы в 15 антигенных комплексов или групп: комплекс вирусов клещевого энцефалита, японского энцефалита, лихорадки денге и т.д. Вирус желтой лихорадки стоит вне этих комплексов.

Особенности культивирования. Вирусы культивируют во многих первичных и перевиваемых культурах клеток, цитопатическое действие хорошо проявляется в культурах клеток СПЭВ, ВНК-21. Универсальной моделью для выделения флавивирусов является интрацеребральное заражение новорожденных белых мышей, а также 3-4-недельных белых мышей, у которых отмечается развитие параличей. В качестве экспериментальной модели используют обезьян. Вирусы культивируют также путем заражения куриных эмбрионов на хориоаллантоисной оболочке и в желточный мешок. Гибель куриных эмбрионов отмечается через 72 ч. Для вирусов лихорадки денге высокочувствительной моделью является интраторакальное и интракапутальное заражение комаров.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Флавивирусы широко распространены в природе и, как и другие арбовирусы, вызывают природно-очаговые заболевания с трансмиссивным механизмом заражения. Основным резервуаром и источником флавивирусов в природе являются кровососущие членистоногие переносчики, у которых доказано наличие трансфазовой и трансовариальной передачи флавивирусов. Большая часть флавивирусов распространяется комарами (вирусы лихорадки денге, вирус желтой лихорадки, японского энцефалита, лихорадки Западного Нила), некоторые передаются клещами (вирусы клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, вирус болезни леса Киассанур и др.). Комариные флавивирус-ные инфекции распространены преимущественно в южных широтах, в то время как клещевые встречаются повсеместно. Важную роль в поддержании флавивирусов в природе играют прокормители кровососущих членистоногих переносчиков - теплокровные позвоночные животные: грызуны, птицы, летучие мыши, приматы и т.д., у которых инфекция обычно протекает бессимптомно, но сопровождается выраженной вирусемией, что способствует трансмиссивному механизму заражения. Человек - случайное, тупиковое звено в экологии флави-вирусов, однако для лихорадки денге и городского типа желтой лихорадки больной человек также является основным резервуаром и источником вируса.

Помимо основного трансмиссивного механизма заражения и пути передачи, заражение флавивирусами может происходить контактным, аэрогенным и пищевым путями.

Патогенез сходен с патогенезом заболеваний, вызываемых другими арбовирусами (см. патогенез буньявирусных и α-вирусных инфекций). Флавивирусы более патогенны, они вызывают тяжелопротекающие заболевания, сопровождающиеся поражением печени и геморрагическим синдромом (желтую лихорадку, лихорадку денге, омскую геморрагическую лихорадку, болезнь леса Киассанур) или развитием энцефалитов (клещевого энцефалита, японского энцефалита).

Иммунитет после перенесенных заболеваний напряженный, повторные заболевания не наблюдаются.

Лабораторная диагностика основана на выделении вирусов путем интрацеребрального заражения мышей, культур клеток, куриных эмбрионов и заражения комаров, а также обнаружении антител в парных сыворотках. Материалом при проведении вирусологического исследования служат кровь, взятая в первые дни заболевания и в период повторного приступа лихорадки, спинномозговая жидкость, секционный материал (мозг, печень, селезенка, лимфатические узлы), внутренние органы погибших диких животных; переносчики - клещи, комары, москиты, а также молоко коз, коров и овец (вирус клещевого энцефалита), озерная вода, в которой находились тушки павших животных (вирус омской геморрагической лихорадки). Индикацию вирусов проводят на основании гибели мышей и куриных эмбрионов, в культурах клеток с помощью РГА с эритроцитами гусей, по обнаружению цитопатическо-го действия и бляшкообразованию. Идентификацию проводят с помощью РН, РТГА, РСК, РНГА, реакции иммунодиффузии, РИФ, ИФА. По сравнению с РСК и РТГА, РН наиболее специфична при работе с арбовирусами, позволяет осуществлять их типовую дифференциацию.

Обнаружение антител в парных сыворотках проводят с помощью РТГА, реакции торможения непрямой гемагглютинации, РСК, реакции радиального гемолиза, РН, РнИФ, ИФА. Диагностическим считается нарастание титров антител более чем в 4 раза. Обнаружение свидетельствует о свежем инфицировании. При энцефалитах важную роль играет обнаружение антител в спинномозговой жидкости, так как их раннее обнаружение свидетельствует о текущей инфекции.

Экспресс-диагностика флавивирусных инфекций осуществляется на основании обнаружения антигенов с помощью РНГА, РИФ, ИФА и РИА. Из молекулярно-генетических методов диагностики применяют молекулярную гибридизацию нуклеиновых кислот и ПЦР.

Лечение и профилактика. Из противовирусных препаратов для лечения применяют рибавирин, интерферон-α-2b (Реаферон-ЕС^♠ ), биназу. Для экстренной профилактики и лечения используют гетерогенные и гомологичные иммуноглобулины. При вакцинопрофилактике для создания активного искусственного приобретенного иммунитета применяют в основном убитые формалином вакцины, за исключением вакцины для профилактики желтой лихорадки (Вакцины желтой лихорадки живой сухой^♠ ).

Таксономическое положение и биологические свойства. Возбудитель желтой лихорадки был открыт в 1901 г. на Кубе американской военной миссией во главе с майором У. Ридом. Этот вирус является типовым представителем семейства Flaviviridae и относится к роду Flavivirus. Это РНК-геномный вирус, серологических вариантов не имеет. Обладает вазотропизмом и нейротропностью, поражает сосуды внутренних органов, клетки висцеральных органов. Во внешней среде вирус малоустойчив.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Заболевание распространено в тропических и субтропических странах Центральной и Южной Америки, Африки. Различают две эпидемиологические формы желтой лихорадки - джунглевую (зоонозную) и городскую (антропо-нозную). При джунглевой природно-очаговой зоонозной форме вирус циркулирует главным образом между обезьянами и комарами, которые могут нападать на людей. Главную роль в возникновении эпидемий играет городская форма желтой лихорадки, при которой вирус циркулирует между человеком и синантропными комарами A. aegipti. Вирусы активно размножаются в комарах, достигая определенных критических концентраций в слюнных железах комаров, что необходимо для инфицирования человека. Вспышки этого заболевания соответствуют ареалу распространения переносчиков вируса - от 42°северной широты до 40° южной широты.

Желтая лихорадка не только относится к особо опасным инфекциям, но и является единственной карантинной арбовирусной инфекцией. Механизм заражения - трансмиссивный. Вирус попадает в организм человека при укусе его комарами и последующем кровососании. Инкубационный период - 3-6 дней. Вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где происходит его размножение в течение всего инкубационного периода. Затем он попадает в кровь; вирусемия продолжается 3-4 дня. Распространяясь гематогенно и обладая вазотроизмом, вирус попадает в печень, почки, костный мозг, селезенку, а также головной мозг. Развиваются дистрофия и некроз гепатоцитов, поражаются клубочковый и канальцевый аппараты почек. Заболевание может возникнуть также при попадании крови больного или погибшего человека на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, геморрагическим синдромом, поражением печени и почек. Летальность - до 20-50%. Иммунитет напряженный.

Лабораторная диагностика основана на выделении вируса из крови не позднее 3-4-го дня болезни, а в летальных случаях - из печени путем заражения новорожденных белых мышей, комаров и культур клеток и определения нарастания титров антител в парных сыворотках с помощью РТГА, РСК, РН и ИФА. Экспресс-диагностику проводят индикацией вирусного антигена в крови больных или печени умерших с помощью ИФА. Для ускоренной диагностики определяют IgM в сыворотках крови с помощью ИФА, что говорит о текущей инфекции.

Специфическое лечение и профилактика. Специфическое лечение желтой лихорадки не разработано. Всем лицам, выезжающим в неблагополучные по желтой лихорадке регионы, а также лицам, проживающим на эндемичных по желтой лихорадке территориях, для профилактики применяют вакцину для профилактики желтой лихорадки [Вакцину желтой лихорадки живую сухую^♠ (штамм 17D)]. Вакцина создает напряженный иммунитет с 10-го дня после первичной вакцинации на протяжении 10 лет.

Таксономическое положение и биологические свойства. Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) выделили в 1937 г. на Дальнем Востоке Л.А. Зильбер и соавт. Является типовым представителем вирусов комплекса клещевого энцефалита рода Flavivirus, в состав которого входят вирус омской геморрагической лихорадки, вирус болезни леса Киасса-нур и другие сходные по биологическим свойствам и в антигенном отношении вирусы. Это типичный арбовирус умеренного пояса, он включает три подтипа: европейский, дальневосточный и сибирский.

Геном ВКЭ представлен однонитевой плюс-РНК. Зрелый вирус содержит три структурных белка: капсидный белок C, мембранный белок М и поверхностный белок Е. Белок Е обусловливает тропизм вирусов к клеткам. На его поверхности располагаются детерминанты висцеротропности и нейровирулентности. В геноме ВКЭ закодированы неструктурные белки NS1-NS5 и вирусная РНК-полимераза. Они участвуют в репликации вируса. Несмотря на небольшую устойчивость вируса к действию физических и химических факторов, в организме переносчиков он сохраняет свою жизнеспособность в широком диапазоне температур - от -150 до +30 °С, что способствует его широкому распространению. Вирус проявляет высокую резистентность к действию кислых значений pH, что важно при алиментарном пути заражения.

Эпидемиология. Переносчиком и основным долговременным резервуаром вируса являются иксодовые клещи (таежный - I. persulcatus и лесной - I. ricinus). Поддержание длительной циркуляции вируса осуществляется за счет грызунов, птиц, диких и домашних животных. Для клещевого энцефалита характерна весенне-летняя сезонность.

Основной механизм заражения - трансмиссивный. Человек заражается при укусе инфицированным клещом. Нередко для развития заболевания достаточно лишь наползания на кожу клещей и нимф. Проникновение вируса в организм возможно также контактным путем через мелкие повреждения кожи. Доказан и алиментарный путь заражения при употреблении сырого молока коз и овец (молочная лихорадка, или двухволновый менингоэнцефалит).

Патогенез и клиническая картина. Инкубационный период - 8-23 дня. Различают висцеральную и невральную стадии клещевого энцефалита. Вирус размножается в месте входных ворот инфекции под кожей, откуда он попадает в кровь, вызывая первичную вирусемию. Далее вирус проникает в лимфатические узлы, селезенку, эндотелий кровеносных сосудов, где активно размножается. При пищевом пути заражения входными воротами является слизистая оболочка глотки и тонкой кишки. В конце инкубационного периода в результате активного размножения вируса возникает вторичная вирусемия, длящаяся 5 дней. Вирусы гематогенно, а возможно, и периневрально проникают в головной и спинной мозг. Процесс носит чрезвычайно диффузный характер, поражая все отделы центральной нервной системы. Особенно страдают крупные двигательные клетки в сером веществе спинного мозга и ядрах двигательных черепных нервов в стволе головного мозга. Здесь отмечается наибольшее скопление вирусов, вызывающих некроз клеток. Несмотря на вирусемию, больной человек является тупиком для вируса, так как не может быть донором для клещей.

Различают три клинические формы клещевого энцефалита: лихорадочную, менингеальную и очаговую, которая протекает наиболее тяжело и сопровождается развитием параличей шеи и верхних конечностей.

Иммунитет. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. ВКЭ относится к факультативным возбудителям медленных вирусных инфекций. В ряде случаев у 2-12% больных отмечается прогредиентное течение заболевания (от лат. gradatio - «постепенное усиление, неуклонное прогрессирование») с переходом в хроническую форму на фоне активного антителообразования. Персистирующий ВКЭ меняет свои свойства. Он не экспрессирует антигены на поверхности клеток и не оказывает цитопатического действия.

Лабораторная диагностика клещевого энцефалита основана на обнаружении вируса и его антигенов в исследуемом материале, постановке ПЦР, а также обнаружении антител. Вирус выделяют из крови и спинномозговой жидкости больных, а также внутренних органов и мозга умерших путем интрацеребрального заражения новорожденных белых мышей и культур клеток. Идентификацию вируса проводят в РТГА, РН и РСК, а в монослое культур клеток - в РИФ. Обнаружение антител в парных сыворотках и спинномозговой жидкости проводят с помощью РСК и РТГА. Для обнаружения специфических IgM и IgG к белку E ВКЭ применяют ИФА. Разработана лантанидная иммунофлюоресцент-ная система для выявления специфических антител классов M и G, а также антигенов ВКЭ. Обнаружение антигенов в исследуемом материале, в том числе в клещах, снятых с укушенных людей, проводят с помощью ИФА-Е. Экспресс-диагностика клещевого энцефалита основана на обнаружении вирусного антигена в крови с помощью РНГА и ИФА, выявлении IgM-антител на первой неделе заболевания в спинномозговой жидкости и обнаружении РНК вируса с помощью ПЦР в крови и спинномозговой жидкости у людей.

Специфическое лечение и профилактика. Для лечения и экстренной профилактики клещевого энцефалита применяют специфический гомологичный донорский иммуноглобулин против клещевого энцефалита. При отсутствии данного препарата назначают специфический гетерологичный лошадиный иммуноглобулин. При невозможности введения иммуноглобулина используют индуктор интерферона [йодофеназон (Йодантипирин^♠ )]. Серотерапию необходимо начинать не позднее 3-4-го дня заболевания. Для вакцинации лиц, проживающих на эндемичных по клещевому энцефалиту территориях, а также выезжающих на эти территории в весенне-летний период, используют убитые культуральные вакцины.

Для исключения пищевого пути заражения в природных очагах клещевого энцефалита необходимо потреблять только кипяченое молоко.

Таксономическое положение. Вирус лихорадки Западного Нила является представителем антигенного комплекса вирусов японского энцефалита. Вирус имеет четыре генотипа.

Эпидемиология, патогенез и клиническая картина. Возбудитель лихорадки Западного Нила распространен во многих странах. В России заболевание встречается в Западной Сибири и Краснодарском крае. Резервуаром и источником вируса являются дикие и домашние птицы, главным образом водного и околоводного экологического комплекса, комары и клещи. Клещи играют особую роль в его сохранении в зимних условиях. Он циркулирует также среди домашних животных. Механизм передачи вируса - трансмиссивный, переносчики - комары рода Culex, а также аргасовые и иксодовые клещи. Восприимчивость у людей высокая. Инкубационный период длится 2-8 дней. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой в течение 3-12 дней, головными болями, болями в суставах, скарлатиноподобной сыпью и полиаденитом. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно. Тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием менингита и энцефалита с парезами, параличами и летальным исходом. После перенесенного заболевания формируется напряженный иммунитет.

Лабораторная диагностика заключается в выделении вируса путем заражения новорожденных белых мышей и культур клеток, а также обнаружения антител в парных сыворотках с помощью РН, РСК, РТГА, РИФ и ИФА.

Специфическое лечение и профилактика не разработаны.

Таксономия. Ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae, от греч. orthos - прямой, правильный, myxa - слизь) - РНК-содержащие сложноорганизованные вирусы. Семейство включает пять родов: Thogotovirus (передаваемые клещами арбовирусы), Isavirus (вирус инфекционной анемии лосося) и три рода вирусов гриппа - Influenzavirus А, Influenzavirus В и Influenzavirus С.

Наибольшее значение в патологии человека имеют вирусы гриппа, среди которых наибольшим антигенным разнообразием и эпидемической опасностью обладают вирусы гриппа А.

Грипп (от старофр. Grippe - схватывать, царапать) - острое инфекционное вирусное заболевание человека, характеризующееся поражением дыхательных путей, лихорадкой, общей интоксикацией, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Впервые симптомы болезни описали Гиппократ и Тит Ливий в 412 г. до н.э.

История выделения возбудителя. Вирус гриппа от человека был впервые выделен в 1933 г. английскими вирусологами У. Смитом, К. Эндрю-сом и П. Лейдлоу путем заражения хорьков носоглоточными смывами больного гриппом. Позже этот вирус был отнесен к типу А. В России вирус гриппа типа А впервые выделили А.А. Смородинцев в 1936 г. в Ленинграде и Л.А. Зильбер в Москве. В 1940 г. Т. Френсис и Т. Меджил открыли вирус гриппа типа В. В 1947 г. Р. Тейлор выделил вирусы гриппа типа С.

Строение и репродукция вирусов. Вирион имеет сферическую форму, могут встречаться нитевидные формы значительной длины. Диаметр вирусной частицы - 80-120 нм. Вирион представляет собой нуклео-капсид (имеющий спиральный тип симметрии), покрытый липопротеиновой оболочкой (рис. 16-2).

Нуклеокапсид вирусов гриппа содержит однонитевую сегментированную минус-нитевую РНК (вирусы А и В имеют восемь сегментов, вирус С - семь) в комплексе с белком нуклеопротеином (NP), причем каждый сегмент еще соединен с тремя белками полимеразного комплекса (РВ1, РВ2, РА). На основе каждого из сегментов создается комплементарная мРНК для синтеза вирусных белков.