Клинические рекомендации

Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение

Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. 2017

DOI:10.18087/cardio.2475

Мареев В. Ю.[1] (сопредседатель рабочей группы), Фомин И. В.[2] (сопредседатель рабочей группы), Агеев Ф. Т.[3], Беграмбекова Ю. Л.[1], Васюк Ю. А.[4], Гарганеева А. А.[5], Гендлин Г. Е.[6], Глезер М. Г.[7], Готье С. В.[8], Довженко Т. В.[9], Кобалава Ж. Д.[10], Козиолова Н. А.[11], Коротеев А. В.[12], Мареев Ю. В.[13], Овчинников А. Г.[3], Перепеч Н. Б.[14], Тарловская Е. И.[2], Чесникова А. И.[15], Шевченко А. О.[8], Арутюнов Г. П.[6], Беленков Ю. Н.[7], Галявич А. С.[16], Гиляревский С. Р.[17], Драпкина О. М.[13], Дупляков Д. В.[18], Лопатин Ю. М.[19], Ситникова М. Ю.[20], Скибицкий В. В.[21], Шляхто Е. В.[20]

Ключевые слова: рекомендации, сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, острая декомпенсация сердечной недостаточности, миокард, фракция выброса левого желудочка, функциональный класс сердечной недостаточности, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики, физические тренировки

Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment

Mareev V. Yu.[22], Fomin O. V.[23], Ageev F. T.[24], Begrambekova Yu. L.[22], Vasyuk Yu. A.[25], Garganeeva A. A.[26], Gendlin G. E.[27], Glezer M. G.[28], Gautier S. V.[29], Ovzhenko T. V.[30], Kobalava Zh.[31], Koziolova N. A.[32], Koroteev A. V.[33], Mareev Yu. V.[34], Dvchinnikov A. G.[24], Perepech N. B.[35], Tarlovskaya E. O.[23], Chesnikova A. O.[36], Shevchenko A. D.[29], Arutyunov G. P.[27], Belenkov Yu. N.[28], Galyavich A. S.[37], Gilyarevsky S. R.[38], rapkina D. M.[34], uplyakov. V.[39], Lopatin Yu. M.[40], Sitnikova M. Yu.[41], Skibitsky V. V.[42], Shlyakhto E. V.[41]

Keywords: guidelines, heart failure, chronic heart failure, acute decompensated heart failure, myocardium, left ventricular ejection fraction, functional class of heart failure, ACE inhibitors, beta-adrenergic blocker agents, mineralocorticoid receptor antagonists, diuretics, physical exercises

Глава 1. Введение

В этой короткой преамбуле хотелось бы обозначить несколько определяющих позиций в данном документе. Принятие в 2003, 2006, 2009 и 2013 годах съездами ОССН и РКО (ВНОК) Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (1-й, 2-й, 3-й и 4-й пересмотры) позволило реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России. Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться к международным стандартам и технологиям лечения декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути все еще имеется немало резервов. С 2010 года ОССН стало ассоциированным членом РНМОТ, что вполне естественно, так как большинство пациентов с ХСН впервые попадают в поле зрения терапевтов. Поэтому при создании 5-го пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности, важной для реальной клинической практики не только кардиологов, но и терапевтов, врачей общей практики.

В 5-м пересмотре Рекомендаций появилось несколько новых разделов. Текст рекомендаций дополнен алгоритмами диагностики и лечения ОДСН. Существенно уточнены и добавлены разделы по коморбидности, определению качества проведенного лечения, амбулаторного ведения больных с ХСН и прогноза этой группы пациентов.

Основные положения Рекомендаций базируются на результатах крупных МРКИ, в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных нацио нальных программ, исследований и регистров, а также мнениях комитетов экспертов.

Рекомендации обобщают и анализируют имеющиеся на сегодняшний день данные в отношении диагностики, профилактики и лечения сердечной недостаточности для того, чтобы представить врачу краткое, ясное и доступное их изложение и дать «путеводную нить» в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах). Таким образом, Рекомендации являются не догмой, а руководством к действию.

Поскольку изложенные в рекомендациях выводы основываются на результатах исследований, полученных в определенных выборках пациентов, они не могут заменить индивидуальный подход к лечению отдельных больных, уникальных по своим личностным, генетическим, медицинским и другим характеристикам. В каждом клиническом случае врач вправе сделать самостоятельный выбор: целесообразно ли точно следовать рекомендациям, или с учетом существенных факторов требуется принять иное решение, отличное от усредненного подхода. Высшим критерием такого выбора всегда должна оставаться ожидаемая польза для конкретного пациента.

Учитывая, что РКО, его секция по СН и ОССН являются частью ЕОК, данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005, 2008, 2012 и 2016 гг.) [1–4].

При подготовке текста учитывались и положения рекомендаций АКК и ААС (2005, 2009 и 2013 г.) [5–7] с дополнениями 2016, 2017 г. [8, 9].

В дополнение учтены некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА) 2006 и 2010 г. (с 2013 г. их рекомендации синхронизированы с ААС/АКК), в частности, касающиеся организации процесса лечения больных ХСН [10, 11]. Естественно, имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности, так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь не бесспорных положений крупных многоцентровых исследований.

Рекомендации неоднократно обсуждались на пленумах Президиума ОССН, были открыты для свободного обсуждения, и те замечания и дополнения, которые были конструктивными и способствовали реальному улучшению документа, мы использовали при подготовке его окончательной редакции, представленной и принятой на Конгрессе ОССН 10 декабря 2016 г. и утвержденной Съездом РКО 25 октября 2017 г. и Съездом РНМОТ 23 ноября 2017 г.

Таблица 1. Классы рекомендаций

I

Очевидные доказательства, что предлагаемое лечение/воздействие успешно, полезно и эффективно у всех больных

Рекомендовано (всем больным)

IIA

Превалирует вес доказательств/точек зрения о пользе (эффективности) предлагаемого лечения/воздействия

Применение ДОЛЖНО быть рассмотрено

IIB

Не очевидные доказательства о пользе (эффективности) предлагаемого лечения/воздействия

Применение МОЖЕТ быть рассмотрено

III

Доказательства или общее соглашение, что лечение не полезно/неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

НЕ рекомендовано

Уровни доказанности (достоверности данных)

A

Факты получены по меньшей мере из двух рандомизированных исследований

B

Факты получены из одного рандомизированного исследования или мета-анализа нерандомизированных исследований

C

Совместная точка зрения специалистов

При оформлении основных положений Рекомендаций использована общепринятая шкала оценки их значимости, предусматривающая классы рекомендаций (I, IIa, IIb, III) и уровни доказанности положений (А, В, С), представленные в таблице 1.

Глава 2. Определение

ХСН – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях нарушения баланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем; сопровождающийся неадекватной перфузией органов и тканей организма и проявляющийся комплексом симптомов: одышкой, слабостью, сердцебиением, повышенной утомляемостью и задержкой жидкости в организме (отечным синдромом).

Глава 3. Этиология ХСН

Классически ХСН является финалом практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы или ее поражения при других патологических процессах в организме (табл. 2). Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5%), ИБС (69,7%) и СД (15,9%) [12]. Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН, при этом перенесенные ИМ или ОКС приводят к развитию СН у 15,3% [13]. Отмечается увеличение числа пациентов с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана при снижении числа ревматических пороков.

Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии [14], токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенные (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и др.), анемии (12,3%) [15]. К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13%), хроническая и пароксизмальная ФП (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%) [16].

Глава 4. Эпидемиология

Распространенность ХСН в западных странах варьирует от 1 до 2% в общей популяции, достигая 10% у лиц старше 70 лет [17]. По данным исследования ЭПОХА, в РФ СН диагностируется в 7–10% случаев, при этом ее распространенность существенно зависит от принятых для отбора пациентов критериев постановки диагноза [18–22]. Наличие жестких критериев увеличивает число пациентов с ХСН III–IV ФК, а использование более мягких критериев резко расширяет популяцию пациентов с I–II ФК ХСН. Наблюдение за репрезентативной выборкой Европейской части РФ (ЭПОХА-ХСН) выявило значительное увеличение числа больных ХСН за последние 16 лет с 4,9 до 8,5%. При этом абсолютное число пациентов, страдающих ХСН, увеличилось с 1998 г. более чем в 2 раза (с 7,18 до 12,35 млн. человек), а больных тяжелой СН III–IV ФК – с 1,8 до 3,1% (с 1,76 до 4,5 млн. человек) [12]. Последние данные, базирующиеся на сведениях о госпитализированных пациентах, свидетельствуют о том, что частота СН в странах Европы снижается, причем в большей степени при СНнФВ, чем при СНсФВ [23, 24]. Согласно современным данным увеличение заболеваемости ХСН в России тесно ассоциировано с возрастом: так, более 65% российских больных ХСН старше 60 лет. При этом за последние 18 лет больные ХСН стали значительно старше, их средний возраст увеличился в среднем с 64±11,9 лет до 72,8±11,9 лет. На фоне регистрируемого увеличения возраста пациентов с ХСН гендерный состав не изменился, доля женщин в общей когорте заболевших составляет 72%, мужчин – 28% [12, 13, 25].

Широкая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН (в среднем 4,7 на 1 пациента) [25], в том числе недостаточный контроль уровня АД [26, 27] и ЧСС [28, 29], обусловливает раннее развитие и прогрессирование ХСН [25].

Основными причинами развития ХСН в РФ, как и в странах Европы и США, являются АГ (95,5%) и ИБС (69,7%) [12], а также их комбинация, встречающаяся более чем у половины больных ХСН [13]. Вклад данных нозологий в этиологическую структуру ХСН прогрессивно увеличивается с течением времени. За последние 10 лет «конкурирующими» причинами формирования ХСН стали перенесенный ИМ (19,7%) и наличие СД (22,7%).

Вместе с тем классические причины СН с течением времени встречаются значительно реже. Так, наличие пороков сердца, как причины декомпенсации ХСН, отмечено только у 4,3% больных. Одновременно с этим отмечается тенденция к увеличению числа больных ХСН с атеросклеротическим поражением аортального клапана в качестве этиологии СН. Диагностика миокардитов (3,6%) и ДКМП (0,8%) значительно занижена в общей популяции больных ХСН и завуалирована диагнозом ИБС: вместе с тем частота регистрации ДКМП как причины заболевания у больных ХСН III–IV ФК достигает 5% случаев, по данным исследования EuroHeart Survey (российская выборка), и 5,4% – по результатам исследования ЭПОХА – ХСН [14, 30].

Важными причинами развития ХСН остаются такие заболевания, как ХОБЛ (13%), ФП (12,8%) и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%). При этом сочетание постоянной формы ФП и АГ в последнее время приобретает все более важное значение в формировании ХСН [16, 31]. Таким образом, широкая распространенность факторов риска, увеличение числа этиологических причин развития ХСН формируют на современном этапе разработку стратегии лечения коморбидности при ХСН в качестве приоритетной задачи [32, 33].

Таблица 2. Причины СН (данная классификация не является всеохватывающей; кроме того, многие причины нередко пересекаются друг с другом)
im1

Из года в год меняется соотношение пациентов с низкой и сохраненной ФВ ЛЖ. С 2005 по 2017 г., по данным российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, число пациентов с сохраненной систолической функцией увеличилось на 21,5% и составило 53% в популяции больных ХСН. Вместе с тем ХСН с ФВ <40% регистрируется только у 24% пациентов [12]. По результатам Регистра ОССН 2012 г., СНсФВ диагностирована у 47% больных, СНнФВ – лишь у 26% больных. Однако при включении в анализ больных, находящихся на постоянной терапии диуретиками, это соотношение меняется: СНнФВ диагностируется у 46%, а доля больных СНсФВ уменьшается до 29% [34]. Аналогичные результаты получены в регистре ОРАКУЛ-РФ и Павловском Регистре: в период субкомпенсации после прогрессирования ХСН 75% пациентов имели ФВ ≥35% [35, 36]. СНсФВ регистрируется преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста с недостаточно контролируемым течением АГ, СД, ХОБЛ. В то время как среди женщин, больных ХСН, частота СНсФВ достигает 68% [37]. Регистр по обращаемости в поликлиники пациентов с ХСН показал, что ФВ >50% обнаружена у 78% пациентов [38]. Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких больных, что позволило обозначить проблему ХСН с СНсФВ, как одну из неинфекционных эпидемий XXI века [24].

В России за 18-летний период наблюдения зарегистрирована отчетливая положительная динамика частоты использования основных лекарственных средств для лечения больных ХСН. Так, охват терапией блокаторами РААС увеличился в 2 раза и на сегодняшний день достигает 87% пациентов. Частота применения БАБ у больных ХСН составляет всего 60%. У больных ХСН III–IV ФК отмечается незначительное увеличение используемых основных лекарственных средств: блокаторов РААС до 89%, БАБ – до 65%.

Частота применения АМКР составляет 19,3% среди больных ХСН III–IV ФК NYHA. Вместе с тем отсутствие в терапии больных ХСН блокаторов РААС увеличивает риск общей смертности в течение года в 4,5 раза (р<0,0001), отсутствие БАБ – в 2,2 раза (р<0,0001) [15].

В течение 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируется 31% больных, на протяжении 90 дней еще повторно госпитализируется 11%, к 180-му дню – еще 11%. В течение года повторно госпитализируются 60% больных [39]. Декомпенсация ХСН является причиной госпитализации каждого 2-го больного (49%) в стационары, имеющие кардиологические отделения, а диагноз ХСН фигурирует у 92% пациентов, госпитализированных в такие стационары [40]. В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов [37, 41]. Все вышесказанное обусловливает высокий уровень общей смертности пациентов с ХСН (6%), которая выше популяционной в 10 раз (ОШ=10,1, р<0,0001). Средняя продолжительность жизни больных ХСН I–II ФК составляет 7,8 лет (максимальное количество прожитых лет – 15,1), а среди больных ХСН III–IV ФК средняя продолжительность жизни – 4,8 года (максимальное количество прожитых лет – 10,1).

При постоянном наблюдении и лечении в условиях специализированного стационара частота летальных исходов среди больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% в год [61].

Глава 5. Терминология, используемая при описании СН

Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное снижением сократительной способности правого желудочка, характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ – (orthoрnоае от греч. orthos – «прямой» и рnоае – «дыхание» – высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Острый отек легких (кардиогенный отек легких) – острое жизнеугрожающее состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, ведущая к патологическому накоплению внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах и приводящяя как к снижению функциональных способностей легких, так и к прогрессирующим нарушениям деятельности других органов и систем.

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Таблица 3. Диагноз СН

Для постановки диагноза СН с низкой ФВ ЛЖ необходимо выявление 3-х ее компонентов:

1.

Симптомы, типичные для СН

2.

Клинические признаки, типичные для СН*

3.

Низкая ФВ ЛЖ

Для постановки диагноза СН с сохраненной ФВ ЛЖ необходимо выполнение 4 условий:

1.

Симптомы, типичные для СН

2.

Клинические признаки, типичные для СН*

3.

Нормальная или слегка сниженная ФВ ЛЖ и отсутствие расширения ЛЖ

4.

Соответствующие структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ/расширение ЛП) и/или диастолическая дисфункция ЛЖ

* – признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно при СНнФВ), а также у больных после терапии диуретиками.

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

Глава 6. Классификация СН

6.1. Классификация СН по ФВ ЛЖ

  • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)

  • ХСН с промежуточной ФВ (от 40 до 49%) (СНпФВ)

  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

Традиционно СН классифицируют в зависимости от ФВ ЛЖ. Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диастолический объем. У больных с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание должного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ.

Фракция выброса является одним из ключевых показателей гемодинамики при СН и имеет большое прогностическое значение: чем меньше ФВ, тем хуже прогноз. Традиционно в исследованиях с СН принимали участие больные исключительно с СНнФВ (обычно определяемой как ФВ <40%), т. е. имевшие нарушения систолической функции. И на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.

За последнее время в нескольких крупных клинических исследованиях наблюдались больные СН с сохраненной ФВ (обычно определяемой как ФВ >50%) и не имевшие иной патологии со стороны сердца, например, клапанных нарушений или заболеваний перикарда. Для описания СН у этих больных был предложен термин «СН с сохраненной ФВ (СНсФВ)». Больные с промежуточными значениями ФВ (от 40 до 49%) определяются, как имеющие «промежуточную» ФВ ЛЖ (СНпФВ) и, по всей видимости, их следует отнести к категории пациентов с незначительной систолической дисфункцией.

При подозрении на СНсФВ эхокардиографическое исследование должно подтвердить наличие структурных и/или функциональных нарушений работы сердца. К структурным изменениям относят увеличение ЛП (ИОЛП >34 мл/м2) и гипертрофию ЛЖ (ИММЛЖ >115 у мужчин и >95 г/м2 у женщин (более подробно об оценке диастолической функции см. главу «Диагностика СН»).

Диагностировать СНсФВ значительно труднее, чем СНнФВ, поскольку в этом случае необходимо последовательно исключить все возможные внесердечные заболевания, которые могли бы объяснить имеющиеся у больного симптомы (например, анемию или хронические болезни легких и т. д.) [42, 43].

Принципы постановки диагноза ХСН представлены в таблице 3. Они включают наличие симптомов, клинических признаков и доказательств поражения сердца. Обычно у больных СНсФВ отсутствует расширение ЛЖ, однако часто отмечается увеличение толщины стенок ЛЖ и расширение ЛП. У большинства больных с сохраненной ФВ ЛЖ можно выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, которая считается наиболее вероятной причиной развития СН у этих больных (отсюда и 2-й термин, использовавшийся ранее для ее описания – «диастолическая СН») [42, 43].

Вычисление ФВ во многом зависит от выбора визуализирующего метода и способа ее расчета, а также от навыков оператора. Установлено, что современные и более чувствительные способы оценки систолической функции ЛЖ позволяют обнаружить нарушение сократимости даже у тех больных, у которых ФВ сохранена. Поэтому при описании больных СН лучше воспользоваться терминами «сохраненная/сниженная ФВ», нежели «сохраненная/сниженная систолическая функция» [44, 45].

6.2. Классификация СН по длительности течения

Важно помнить о том, что после соответствующего лечения больной СН может не иметь никаких симптомов. В тех случаях, когда нарушение работы сердца не сопровождается клиническими проявлениями, говорят о бессимптомной СН или бессимптомной дисфункции ЛЖ (независимо от причины СН). Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. Больной СН, у которого на фоне соответствующего лечения отсутствует прогрессирование заболевания на протяжении, по меньшей мере, 1 месяца, считается стабильным. При усугублении ХСН говорят о декомпенсации. Это усугубление может произойти внезапно (острая СН), характеризуется существенным увеличением риска смерти и обычно приводит к госпитализации. Впервые возникшая СН может дебютировать остро (например, в момент ИМ) или, наоборот, нарастать постепенно, переходя от бессимптомной дисфункции сердца к клинически выраженной СН. В ходе лечения клинические проявления СН могут уменьшиться или вообще исчезнуть (в таких случаях говорят о достижении компенсации), однако дисфункция сердца часто остается без изменений, и такие больные имеют высокий риск повторной декомпенсации. Иногда причина СН может быть полностью устранима (например, при остром вирусном миокардите). В ряде других случаев, например, при идиопатической дилатационной кардиомиопатии с помощью современной терапии (иАПФ/АРА, БАБ, АМКР, АРНИ) можно достичь существенного улучшения или даже полного восстановления систолической функции ЛЖ. До сих пор в литературе часто встречается термин «застойная СН», который относится к больным острой или хронической СН, у которых отмечаются застойные явления, связанные с задержкой жидкости. В отличие от других симптомов СН застойные явления могут быть полностью устранены с помощью диуретиков. Важно понимать, что многие из представленных определений СН могут быть применены у одного и того же больного в зависимости от стадии заболевания.

6.3. Классификация СН по стадиям болезни (Стражеско-Василенко)

По стадиям ХСН:

  • I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

  • IIA стадия. Клинически выраженная стадия заболева-ния (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

  • IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

  • III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органовмишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

6.4. Классификация СН по выраженности симптомов

Для описания выраженности симптомов СН традиционно используют ФК по NYHA (табл. 4). Именно на основании этой классификации отбирались больные для участия в большинстве рандомизированных исследований с СН. Больные с I ФК не имеют каких-либо симптомов, связанных с заболеванием сердца; больные со II, III или IV ФК имеют соответственно незначительные, умеренные и выраженные симптомы СН.

Таблица 4. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA)
Класс Описание

I

Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность.
Обычная физическая нагрузка не вызывает сильную усталость, сердцебиение и одышку.

II

Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет.
Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

III

Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет.
Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку.

IV

Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются.

Важно отметить, что выраженность симптомов слабо ассоциируется с систолической функцией ЛЖ, и хотя и существует четкая связь между тяжестью симптомов и выживаемостью больных СН, больные с минимальными симптомами могут иметь относительно высокий абсолютный риск госпитализации и смерти [46–48]. Симптомы также могут претерпевать быстрое изменение. Так, у больного с минимально выраженными симптомами может внезапно развиться одышка в покое из-за возникновения аритмии; состояние же декомпенсированного больного с отеком легких может быстро улучшиться при назначении диуретиков. Прогрессирование симптомов свидетельствует о высоком риске госпитализации и смерти и поэтому должно являться сигналом для внесения изменений в лечение. Уменьшение выраженности симптомов (в идеале до их полного исчезновения) является 1 из 2 основных целей лечения СН (другой основной целью является снижение заболеваемости и смертности). При ОКС может быть использована классификация Киллипа [49]

Таблица 5. Симптомы и признаки, типичные для СН

Симптомы

  • Типичные

    • Одышка

    • Ортопноэ

    • Ночные приступы сердечной астмы

    • Плохая переносимость физической нагрузки

    • Утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления после прекращения нагрузки

    • Отек лодыжек

  • Менее типичные

    • Ночной кашель

    • Свистящее дыхание

    • Увеличение веса (>2 кг/нед.)

    • Потеря веса (при выраженной СН)

    • Чувство переполнения в животе

    • Потеря аппетита

    • Спутанность сознания (особенно у пожилых)

    • Депрессия

    • Сердцебиение

    • Обмороки

Признаки

  • Специфичные

    • Набухание шейных вен

    • Гепатоюгулярный рефлюкс

    • Третий тон сердца (ритм галопа)

    • Смещение верхушечного толчка влево

    • Систолический шум

  • Менее специфичные

    • Периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки)

    • Хрипы в легких (крепитация)

    • Притупление в нижних отделах легких (плевральный выпот)

    • Тахикардия

    • Нерегулярный пульс

    • Тахипноэ (>16 дых. движ./мин)

    • Увеличение печени

    • Асцит

    • Кахексия

6.5. Отечественная классификация ХСН

Классификация ХСН (приложение 1), предложенная ОССН и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско-Василенко) и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и ФК позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с ФК (переносимостью физической нагрузки).

Глава 7. Диагностика СН

7.1. Симптомы и клинические признаки

Диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные затруднения. Обычно больной СН обращается за медицинской помощью именно из-за возникновения у него симптомов, многие из которых имеют низкую специфичность (табл. 5) и не позволяют с уверенностью отличить СН от других заболеваний. Более же специфичные симптомы (такие как ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы) встречаются гораздо реже, особенно у больных с начальными стадиями СН, и поэтому имеют низкую чувствительность [50–54].

Многие клинические признаки СН связаны с задержкой жидкости и поэтому также не специфичны. Это прежде всего относится к периферическим отекам, которые могут возникать и из-за внесердечных причин. Кроме того, признаки, связанные с задержкой жидкости, достаточно быстро исчезают при назначении диуретиков, поэтому они обычно отсутствуют у больных, получающих диуретики. Выявление более специфических признаков, таких как набухание шейных вен и смещение верхушечного толчка влево, требует особых навыков, поэтому их воспроизводимость достаточно низка [50–54].

Симптомы и клинические признаки СН особенно трудно выявлять и, что не менее важно, верно трактовать у пожилых больных, больных с ожирением, лиц с заболеваниями легких [55–57].

Большое значение в диагностике СН имеет тщательный сбор анамнеза. СН маловероятна у лиц без сколько-нибудь значимого повреждения сердца, в то время как при наличии такового (особенно ранее перенесенного ИМ) вероятность наличия СН у больного с соответствующими симптомами и признаками существенно повышается [50–53]. Это подчеркивает важность обнаружения у больного структурных или функциональных нарушений, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы и признаки СН и тем самым гарантировали бы ее правильную диагностику.

При оценке эффективности лечения ориентируются главным образом на изменение симптомов и признаков; по ним же судят о стабилизации состояния. Сохранение симптомов, несмотря на предложенное лечение, обычно свидетельствует о недостаточности терапии, а нарастание симптомов – о прогрессировании СН (то есть о переходе больного в категорию высокого риска экстренной госпитализации и смертельного исхода).

Для облегчения оценки клинической симптоматики используется ШОКС (табл. 6), объединившая в себе основные проявления ХСН, определяющие неблагоприятное течение и плохой прогноз декомпенсированных больных [58]. Во-первых, это руководство к алгоритму оценки тяжести состояния больного ХСН.

Таблица 6. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)
Симптом/признак Выраженность Количество баллов

Одышка

0 – нет

1 – при нагрузке

2 – в покое

Изменился ли за последнюю неделю вес

0 – нет

1 – увеличился

Жалобы на перебои в работе сердца

0 – нет

1 – есть

В каком положении находится в постели

0 – горизонтально

1 – с приподнятым головным концом (две и более подушек)

2 – плюс просыпается от удушья

3 – сидя

Набухшие шейные вены

0 – нет

1 – лежа

2 – стоя

Хрипы в легких

0 – нет

1 – нижние отделы (до ⅓)

2 – до лопаток (до ⅔)

3 – над всей поверхностью легких

Наличие ритма галопа

0 – нет

1 – есть

Печень

0 – не увеличена

1 – до 5 см

2 – более 5 см

Отеки

0 – нет

1 – пастозность

2 – отеки

3 – анасарка

Уровень САД

0 – более 120 мм рт. ст.

1 – 100–120 мм рт. ст.

2 – менее 100 мм рт. ст.

Итого:

  • 0 баллов – отсутствие клинических признаков СН.

  • I ФК – меньше или равно 3 баллам;

  • II ФК – от 4 до 6 баллов;

  • III ФК – от 7 до 9 баллов;

  • IV ФК – больше 9 баллов

Во-вторых, количественное определение тяжести (выраженности) симптомов более точное, чем по определению ФК ХСН. В-третьих, возможность динамической характеристики тяжести ХСН в процессе лечения/наблюдения. В-четвертых, простота, удобство и дешевизна, возможность выполнить анализ в течение 3–5 минут, без необходимости привлечения дополнительных исследований. В-пятых, возможность оценивать прогноз пациентов. ШОКС зарекомендовала себя в крупных многоцентровых исследованиях, проводившихся в РФ [59, 60], и баллы по ШОКС, как при поступлении в стационар в связи с декомпенсацией, так и при выписке, были наиболее простым и точным предиктором прогноза у больных ХСН [61].

7.2. Диагностические исследования при СН (табл. 7)

ЭхоКГ и ЭКГ относятся к первоочередным исследованиям у больных с подозрением на СН. ЭхоКГ позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков [42–45, 62–69]. Подобная оценка имеет решающее значение при выборе надлежащего лечения (например, назначении иАПФ и БАБ по поводу систолической дисфункции или хирургического лечения по поводу стеноза аортального клапана). С помощью ЭКГ можно оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двужелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса и др.;) (табл. 8). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных ИМ или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину СН. Если у больных с подозрением на ОСН регистрируется нормальная ЭКГ, то это практически полностью позволяет исключить СН, вероятность которой у таких больных не превышает 2% [50, 51, 70–73]. У больных же с постепенным началом симптомов обнаружение нормальной ЭКГ имеет меньшую отрицательную прогностическую ценность (вероятность СН составляет 10–14%).

Эхокардиография и ЭКГ позволяют выставить предварительный диагноз СН и составить план лечения у большинства больных. С помощью стандартных биохимических и гематологических анализов можно оценить функцию почек и уровень калия перед началом приема средств, блокирующих РААС, исключить анемию (клинические проявления которой могут напоминать таковые при СН; в то же время она может усугублять течение уже имеющейся СН), а также получить дополнительную полезную информацию (табл. 9).

Визуализирующие методы исследования играют важнейшую роль в диагностике СН, а также в контроле эффективности лечения. При подозрении на СН методом выбора является ЭхоКГ по причине своей высокой диагностической точности, повсеместной распространенности, безопасности и относительно низкой стоимости [62–69]. В зависимости от конкретной клинической задачи ЭхоКГ может быть дополнена другими методами исследования (табл. 10) [74–82]. Любое визуализирующее исследование должно быть выполнено опытным и компетентным специалистом [67].

Таблица 7. Рекомендации по диагностическим исследованиям у амбулаторных больных с подозрением на СН
Исследования, показанные всем больным

Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции (раздел 4.1.2) и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз

1

С

ЭКГ в 12 отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз.

Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН

1

С

Определение биохимических показателей крови (натрия, калия, кальция, соотношения содержания мочевины в моче и крови, печеночных ферментов и билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ по содержанию креатинина в крови по формуле CKD-EPI), соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы показаны в следующих случаях:

- Перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов, для контроля их безопасности - Выявление устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) - Для определения прогноза

1

C

Развернутый общий анализ крови рекомендован:

- Для выявления анемии, которая может давать сходные с СН симптомы и клинические признаки; кроме того, анемия может провоцировать усугубление СН - Для определения прогноза

1

С

Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано:

- Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения СН – ее наличие крайне маловероятно) - Для определения прогноза

2A

С

Рентгенография грудной клетки должна быть рассмотрена для того, чтобы выявить/исключить некоторые виды заболеваний легких, например, рак (не исключает астму/ХОБЛ/альвеолит). Она также может выявить застой/отек легких и более полезна у больных с предполагаемой острой СН

2A

С

Исследования, показанные отдельным больным

МРТ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего в тех случаях, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода

1

С

Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда

1

С

Оценка перфузии/ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, ОФЭКТ или ПЭТ) показана у больных ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда

2A

С

Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также легочного сосудистого сопротивления

1

С

Проба с физической нагрузкой показана:

- Для выявления обратимой ишемии миокарда - Как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения - Для выбора рекомендаций по физической активности - Для определения прогноза

2A

С

Прочие же методы исследования требуются главным образом лишь в тех случаях, когда:

  • неясен диагноз (например, при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ);

  • имеется подозрение на редкое заболевание сердца или на несердечную причину имеющихся у больного симптомов и клинических признаков;

  • требуется более детальная оценка причины СН (например, перфузионная сцинтиграфия или ангиография при подозрении на ИБС или биопсия миокарда при некоторых инфильтративных кардиомиопатиях).

7.2.1. Натрийуретические гормоны

Поскольку симптомы и клинические признаки СН неспецифичны, у многих больных с клиническим подозрением на СН при ЭхоКГ не удается выявить сколько-нибудь значимых нарушений со стороны сердца. Альтернативный диагностический подход подразумевает измерение концентрации в крови натрийуретических гормонов – семейства пептидов, секреция которых возрастает при органических поражениях сердца, а также при повышении гемодинамической нагрузки на сердце (например, при ФП, ТЭЛА), а также при ряде внесердечных состояний (например, при почечной недостаточности) [83–86]. Содержание натрийуретических гормонов также повышается с возрастом, но может быть низким у лиц с ожирением [57] или гипотиреозом. Нормальное содержание натрийуретических гормонов при отсутствии предшествующего лечения фактически исключает значимое поражение сердца, что делает необязательным проведение ЭхоКГ. В таких случаях целесообразно сосредоточиться на поиске внесердечных причин имеющихся у больного симптомов и клинических признаков [83, 86].

Таблица 8. Часто встречаемые нарушения на ЭКГ при СН
Нарушение Причины Дальнейшие действия

Синусовая тахикардия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

Клиническая оценка

Соответствующие анализы крови

Синусовая брадикардия

БАБ, дигоксин, ивабрадин, верапамил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

Критически оцените проводимую терапию

Соответствующие анализы крови

Наджелудочковая тахикардия/трепетание предсердий/ФП

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

Блокаторы АВ-проведения

Антикоагулянты

Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии

Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции

Желудочковые аритмии

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

Соответствующие анализы крови

Проба с физической нагрузкой

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Коронарная ангиография

ЭФИ

ИКД

Ишемия/инфаркт миокарда

ИБС

ЭхоКГ

Анализ на тропонины

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Коронарная ангиография

Реваскуляризация миокарда

Зубцы Q

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков

ЭхоКГ

Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Коронарная ангиография

Гипертрофия ЛЖ

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

ЭхоКГ/мРТ

АВ-блокада

ИМ, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кардиомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ленегра

Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания

Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование

Может потребоваться ИКД

Низкий вольтаж комплекса QRS

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

ЭхоКГ/мРТ

Рентгенография грудной клетки

При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc дифосфоно пропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда, а также оценить поражение других органов

Ширина QRS >120 мс;
БЛНПГ

Электрическая и механическая асинхронность

Исключить ОКС

ЭхоКГ

Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с ИКД

В ходе многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для натрийуретических гормонов [87–94]. У больных с разным началом симптомов используются разные пороговые значения. При остром начале симптомов или резком их нарастании для исключения СН уровень МНУП должен быть менее 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) – менее 300 пг/мл. При постепенном начале симптомов для исключения СН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а NT-proBNP – менее 125 пг/мл. Чувствительность и специфичность тестов на BNP и NT-proBNP при постепенном начале симптомов ниже, чем при остром начале [87–94].

Поскольку высокий уровень натрийуретических гормонов ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, а снижение этого уровня – с улучшением прогноза, в свое время было высказано предположение о более четком контроле эффективности лечения с помощью серийного определения уровня натрийуретических гормонов по сравнению с контролем, основанном на слежении лишь за клиническими показателями. Однако в РКИ, посвященных данному вопросу, были получены весьма противоречивые результаты [95].

7.2.2. Рентгенография грудной клетки

У больных с подозрением на СН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величина кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

7.2.3. Лабораторные анализы

В дополнение к стандартным биохимическому и гематологическому анализам крови большое значение имеет измерение концентрации тиреотропного гормона, поскольку клинические проявления заболеваний щитовидной железы и СН могут быть похожими; кроме того, заболевания щитовидной железы могут усугублять течение СН (табл. 9). Крайне важным является определение уровня глюкозы в крови, поскольку при СН часто встречается СД, нередко до этого никем не распознанный. При СН может быть повышен уровень печеночных ферментов, что следует учитывать при назначении таких препаратов, как амиодарон или варфарин.

При лечении средствами, подавляющими активность РААС, следует тщательно следить за функцией почек и содержанием в крови калия, особенно при подборе дозы этих препаратов. При длительном использовании этих средств оценка функции почек показана в случае возникновения эпизодов потери натрия и жидкости (например, при диарее или рвоте), при назначении новых препаратов или изменении дозы ранее принимаемых препаратов, влияющих на обмен натрия и воды в организме или на функцию почек (например, НПВП и диуретиков, особенно калийсберегающих). Многие стандартные лабораторные показатели при СН имеют самостоятельное прогностическое значение (табл. 9).

7.2.4. Эхокардиография

Эхокардиография используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин СН.

7.2.4.1. Оценка систолической функции ЛЖ

В качестве интегрального показателя насосной функции сердца часто используется ФВ ЛЖ, которая определяется по формуле (КДО-КСО)/КДО*100 %, которая, впрочем, весьма неточно отражает истинное состояние сократимости ЛЖ, поскольку зависит от множества других факторов: объема желудочка, пред- и посленагрузки, состояния клапанов. Следует помнить, что ФВ – это не одно и то же, что ударный объем. Так, при систолической СН (с низкой ФВ) ударный объем долгое время может оставаться в пределах нормы за счет расширения ЛЖ, в то время как при СНсФВ и концентрической ГЛЖ ударный объем может быть снижен, несмотря на нормальную ФВ. При тяжелой митральной недостаточности ФВ также может быть нормальной и даже повышенной, несмотря на снижение антеградного ударного объема. Поэтому всякий раз, определяя ФВ, ее следует интерпретировать с учетом данного клинического контекста.

Оптимальным способом расчета ФВ является метод дисков (модифицированный метод Симпсона) с определением объемов ЛЖ в четырехкамерной и двухкамерной позициях [43, 64–69, 96]. Однако поскольку этот метод основан на обводе границы эндокарда, при неудовлетворительном качестве изображений (невозможность определить границу двух и более соседних сегментов ЛЖ) можно воспользоваться контрастными веществами [97]. Использование контрастной ЭхоКГ позволяет получить объемы ЛЖ, сопоставимые с результатами МРТ. Популярные в России методы вычисления объемов и ФВ ЛЖ по формулам Тейхольца или Хинонеса основаны на линейных измерениях и геометрической модели усеченного эллипсоида и в настоящее время не рекомендуются для клинического использования [98]. То же самое справедливо для другого метода оценки систолической функции ЛЖ – фракции укорочения. Трехмерная ЭхоКГ позволяет более точно определять объемы и ФВ ЛЖ при условии получения изображений приемлемого качества [99]. При оценке сократимости ЛЖ можно также ориентироваться на индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ, однако его редко используют в клинической практике. В последние годы в клиническую практику активно внедряется показатель глобальной продольной деформации ЛЖ, который отражает относительное укорочение миокарда ЛЖ по длинной оси от конца диастолы до конца систолы. Данный показатель характеризуется бо´льшей чувствительностью и воспроизводимостью по сравнению с ФВ для оценки систолической функции ЛЖ. К прочим показателям систолической функции ЛЖ относятся скорость систолического движения основания ЛЖ, измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования, амплитуда смещения атрио-вентрикулярной плоскости. Ударный объем можно рассчитать, умножив интеграл линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ на площадь выносящего тракта.

Таблица 9. Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных СН
Нарушение Причины Дальнейшие действия

Дисфункция почек (содержание креатинина в крови >150 мкмоль/л или >1,7 мг/дл, расчетная СКФ <60 мл/мин/1,73 м2)

Хроническая болезнь почек; Острое повреждение почек иАПФ/АРА, АМКР;
Дегидратация;
НПВП и другие препараты с нефротоксическим действием

  • Определите креатинин сыворотки, расчетную СКФ, альбумин/креатинин в моче;

  • Можно уменьшить дозу иАПФ/АРА, АМКР (или на время приостановить повышение дозы);

  • Определите уровень натрия и азота мочевины крови;

  • При дегидратации можно уменьшить дозу диуретиков, однако при застое в почках, напротив, может оказаться эффективным повышение дозы диуретиков;

  • Критически оцените проводимую терапию

Анемия (концентрация Hb:

  • <13 г/дл или <8,0 ммоль/л у мужчин;

  • <12 г/дл или <7,4 ммоль/л у женщин)

Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение всасывания, почечная недостаточность, хронические заболевания, злокачественные новообразования

  • Выполните соответствующий диагностический поиск;

  • Критически оцените проводимую терапию

Гипонатриемия (<135 ммоль/л)

Хроническая СН, гемодилюция, повышенная выработка антидиуретического гормона, прием диуретиков (особенно тиазидных) и других препаратов

  • Меры по ограничению приема воды, коррекция дозы диуретиков;

  • Ультрафильтрация плазмы, назначение антагонистов вазопрессина;

  • Критически оцените проводимую терапию

Гипернатриемия (>150 ммоль/л)

Потеря жидкости, недостаточное поступление жидкости в организм

  • Оцените объем потребляемой жидкости

  • Выполните соответствующий диагностический поиск

Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)

Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм

  • Риск развития аритмий

  • Рассмотрите возможность назначения иАПФ/АРА, АМКР, калиевых добавок

Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)

Почечная недостаточность, прием калиевых добавок, средств, подавляющих РААС

  • Прекратите прием калиевых добавок/калийсберегающих диуретиков

  • Уменьшите дозу или полностью прекратите прием иАПФ/АРА, АМКР

  • Оцените функцию почек и pH мочи

  • Риск брадикардии и опасных аритмий

Гипергликемия
(>6,5 ммоль/л или >117 мг/дл)

Сахарный диабет, гиперинсулинемия

  • Оцените состояние водного обмена, назначьте лечение по поводу гиперинсулинемии

Гиперурикемия
(>500 мкмоль/л или >8,4 мг/дл)

Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования

  • Назначьте аллопуринол

  • Уменьшите дозу диуретиков

Высокий уровень альбумина (>45 г/л)

Дегидратация

Меры по восстановлению ОЦК

Низкий уровень альбумина (<30 г/л)

Недостаточное питание, протеинурия

Выполните соответствующий диагностический поиск

Повышение уровня трансаминаз

Дисфункция печени;
Застой в печени;
Токсическое действие препаратов

  • Выполните соответствующий диагностический поиск

  • Критически оцените проводимую терапию

Повышение уровня тропонинов

Некроз кардиомиоцитов;
Длительная ишемия, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность

  • Оцените степень повышения тропонинов
    (незначительное повышение характерно для тяжелой СН)

  • Оцените перфузию/жизнеспособность миокарда

  • Коронарная ангиография

  • Оцените возможность реваскуляризации миокарда

Повышение уровня КФК

Врожденные и приобретенные миопатии (в том числе миозит);
Прием статинов

Исключите наследственные кардиомиопатии (ламинопатии, десминопатии, дистрофинопатии), мышечные дистрофии

Отклонения от нормы содержания гормонов щитовидной железы

Гипер- / гипотиреоз;
Прием амиодарона

Назначьте лечение по поводу дисфункции щитовидной железы

Изменение показателей в анализе мочи

Альбуминурия, протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия

Выполните соответствующий диагностический поиск

МНО >3,5

Передозировка антикоагулянтов, застой в печени/болезни печени, лекарственные взаимодействия

Скорректируйте дозу антикоагулянта

C-реактивный белок >10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз

Инфекция, воспаление

Выполните соответствующий диагностический поиск

В ряде клинических ситуаций (при решении вопроса о СРТ или установке ИКД, при проведении химиотерапии) при получении пограничных значений ФВ ЛЖ при использовании метода дисков двухмерной ЭхоКГ целесообразно применение более точных методов (трехмерной, контрастной ЭхоКГ, МРТ).

В таблице 11 представлены нарушения, часто выявляемые при ЭхоКГ у больных СН.

7.2.4.2. Оценка диастолической функции ЛЖ

При подозрении на СНсФВ эхокардиографическое исследование должно подтвердить наличие структурных и/или функциональных нарушений работы сердца. К структурным изменениям относят увеличение ЛП (ИОЛП >34 мл/м2) и ГЛЖ (ИММЛЖ >115 у мужчин и >95 г/м2 у женщин).

Таблица 10. Сравнительная оценка различных визуализирующих методов, используемых в диагностике СН

Визуализирующие методы

ЭхоКГ

МРТ

Катетеризация сердца

ОФЭКТ

Мультиспиральная КТ

ПЭТ

Ремоделирование/дисфункция

ЛЖ

КДО

++

+++

++

++

++

++

КСО

++

+++

++

++

++

++

ФВ

++

+++

++

++

++

++

Масса миокарда

++

+++

-

-

++

-

ПЖ

КДО

++

+++

+

-

++

-

КСО

++

+++

+

-

++

-

ФВ

++

+++

+

-

++

-

Масса миокард

++

+++

-

-

++

-

Диастолическая дисфункция ЛЖ

+++

+

+++

-

-

-

Асинхронность

++

+

-

+

-

-

Этиология

ИБС

Ишемия

+++[43]

+++

+++[44]

+++

-

+++

Жизнеспособный миокард

+++[43]

+++[43]

-

+++

-

+++

Рубец

++

+++

-

++

-

++

Поражение коронарных артерий

-

-

+++

-

+++

-

Клапанный аппарат

Стеноз

+++

+

+++

-

++[45]

-

Регургитация

+++

++

++

-

-

-

Миокардит

+

+++

+++[46]

-

-

-

Саркоидоз

+

+++

++[46]

-

-

++

ГКМП

+++

++

++

-

-

-

Амилоидоз

++

+++

+++[46]

-

-

-

ДКМП

Миокардит

+

+++

+++[46]

-

-

-

Эозинофильный миокардит

+

+++

+++[46]

-

-

-

Гемохроматоз

+

+++

-

-

-

-

Талассемия

+

+++

-

-

-

-

Аритмогенная дисплазия ПЖ

++

+++

+++[46]

-

-

-

Рестриктивная КМП

Перикардит

++[47]

++[48]

++[47]

-

++[49]

-

Амилоидоз

++

+++

+++[46]

-

-

-

Фиброэластоз эндокарда

+

+++

+++[46]

-

-

-

Болезнь Фабри

Неклассифицируемая КМП

Болезнь Такотсубо

++

++

+++

-

-

-

Преимущества и недостатки

Основные преимущества

Повсеместная распространенность;
Компактность оборудования;
Отсутствие ионизирующего излучения;
Сравнительно низкая стоимость

Хорошее качество изображений[50] ;
Отсутствие ионизирующего излучения

Широкая распространенность

Широкая распространенность

Достаточная распространенность;
Высокое качество изображений

Хорошее качество изображений[51]

Основные недостатки

Зависимость от ультразвукового окна;
Вариабельность некоторых показателей в зависимости от ЧСС и квалификации исследователя

Ограниченная распространенность;
Противопоказана у ряда больных[52] ; +Ограниченный анализ функциональных показателей;
Ухудшение качества изображения при аритмии

Ионизирующее излучение;
Инвазивный метод

Ионизирующее излучение

Ионизирующее излучение;
Ухудшение качества изображения при аритмии

Ионизирующее излучение;
Ограниченная распространенность

В повседневной практике при выборе метода исследования следует учитывать возможности лечебного учреждения, опыт работы местных специалистов, преимущества/недостатки того или иного метода; при наличии нескольких клинических вопросов преимущество следует отдавать тому методу, который позволяет наиболее точно ответить на большинство из них.

Считается, что в основе большинства случаев СНсФВ лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы СН (табл. 12) [62–69, 100, 101]. Важно помнить, что нормальные значения большинства ультразвуковых показателей диастолической функции ЛЖ зависят от возраста, ЧСС и размера тела [100, 101]. Важно, что ни один из ультразвуковых показателей по отдельности не обладает достаточной диагностической точностью для того, чтобы на его основании был сделан вывод о наличии либо отсутствии у больного диастолической дисфункции ЛЖ. При оценке диастолической функции всегда следует учитывать данные всех исследований, включая данные допплеровских и двухмерного режимов [43, 100, 101]. Отсутствие учета влияния возраста на показатели диастолической функции приводит к гипердиагностике диастолической дисфункции ЛЖ. В 2016 г. вышли обновленные рекомендации EACVO и ASE по оценке диастолической функции [102]. Упрощенный подход к оценке диастолической функции подразумевает определение четырех критериев:

  1. ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана на уровне межжелудочковой перегородки (МЖП) (<7 см/сек) и боковой стенки (<10 см/сек) (e´);

  2. соотношение раннего диастолического трансмитрального потока E к усредненной ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца e´ (>14);

  3. ИОЛП (>34 мл/м2);

  4. максимальная скорость трикуспидальной регургитации (>2,8 м/с) (табл. 12) [100, 101].

Наличие более двух критериев позволяет говорить о наличии диастолической дисфункции. Если имеются только 2 критерия, то результат признается неопределенным. Если устанавливается менее 2 критериев, диастолическая функция признается нормальной. Дальнейшее определение степени диастолической дисфункции зависит от давления в ЛП. При соотношении пиков трансмитрального кровотока E/A≤0,8 и амплитуде пика E≤50 см/сек давление в ЛП невысокое, что соответствует O типу диастолической дисфункции (нарушение релаксации). При значении E/A≥2 давление в ЛП повышено и соответствует III типу (рестриктивный). Как правило, у таких пациентов снижено время замедления пика E (TE<160 мс). Важно учитывать, что E/A≥2 в норме может наблюдаться у молодых пациентов (у них при этом будет нормальный показатель e`). При промежуточных значениях указанных показателей следует опять обратиться к вышеописанным критериям 2–4. При 2 и более положительных критериях давление в ЛП повышено и соответствует II типу диастолической дисфункции (псевдонормальный). При 2 и более отрицательных критериях давление в ЛП не повышено и соответствует I типу дисфункции. В остальных случаях давление в ЛП и тип диастолической дисфункции остаются неопределенными.

7.2.4.3. Оценка правых отделов сердца

Оценка правых отделов сердца является обязательным компонентом эхокардиографического исследования и должна включать оценку размеров ПП, размеров ПЖ из разных позиций и оценку его систолической функции с использованием показателя экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE в норме ≥17 мм) или тканевой допплер-ЭхоКГ. Систолическое давление в легочной артерии рассчитывается по систолическому градиенту на трикуспидальном клапане и давлению в ПП, которое определяется по размерам нижней полой вены и ее коллабировании при вдохе.

7.2.5. Чреспищеводная ЭхоКГ

Чреспищеводная ЭхоКГ относится к полуинвазивным методикам и редко применяется только для оценки камер сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ особенно ценна у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, при подозрении на инфекционный эндокардит. У больных с ФП чреспищеводная ЭхоКГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.

Таблица 11. Часто встречаемые ЭхоКГ нарушения при СН
Показатель Отклонение от нормы Клиническое значение

Показатели систолической функции

Фракция выброса ЛЖ

Снижение (<50%)

Систолическая дисфункция ЛЖ

Фракция укорочения ЛЖ

Снижение (<25%)

Радиальная систолическая дисфункция ЛЖ

Региональная функция ЛЖ

Гипокинез, акинез, дискинез

Ишемия/рубец/аневризма;
Кардиомиопатия, миокардит

Конечный диастолический размер ЛЖ

Повышение (КДР ≥60 мм, >32 мм/м2, КДО >97 мл/м2)

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Конечный систолический размер ЛЖ

Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2, КСО >43 мл/м2)

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ

Снижение (<15 см)

Снижение ударного объема ЛЖ

Показатели диастолической функции ЛЖ

Показатели, указывающие на диастолическую дисфункцию ЛЖ

Нарушение типа наполнения ЛЖ (по трансмитральному кровотоку), снижение скорости é или повышение отношения E/é

Указывает на тяжесть диастолической дисфункции ЛЖ и приблизительное давление наполнения ЛЖ

Индекс объема левого предсердия

Повышение (>34 мл/м2)

Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)
Пороки митрального клапана

Индекс массы миокарда ЛЖ

Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

*Показатели, отражающие функцию клапанов сердца

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)

Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)
Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия

Оцените возможность хирургической коррекции порока

Прочие показатели

Функция ПЖ (например, TAPSE)

Снижение (TAPSE<16 мм)

Систолическая дисфункция ПЖ

Максимальная скорость трикуспидальной недостаточности

Повышение (>3,4 м/с)

Повышение систолического давления в ПЖ

СДЛА

Повышение (>50 мм рт. ст.)

Легочная гипертония вероятна

Нижняя полая вена

Расширение, не спадается на вдохе

Повышение давления в ПП
Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом
Возможна легочная гипертония

Перикард

Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда

Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит

E/é –отношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;
TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.

Таблица 12. Часто встречаемые ЭхоКГ нарушения диастолической функции ЛЖ
Показатель Отклонение от нормы Клиническое значение

e'

Снижение (со стороны МЖП <8 см/с, <10 см/с со стороны боковой стенки ЛЖ или усредненное значение <9 см/с)

Замедление расслабления

Отношение E/e'1

Высокое (>15)

Высокое давление наполнения ЛЖ

Низкое (<8)

Нормальное давление наполнения ЛЖ

Промежуточное (8–15)

Серая зона (требуются дополнительные показатели)

Трансмитральный кровоток (отношение E/A)2

Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (>2)

Высокое давление наполнения ЛЖ
Перегрузка объемом

Тип наполнения с замедленным расслаблением (<1)

Замедление расслабления ЛЖ
Нормальное давление наполнения ЛЖ

Нормальный тип наполнения (1–2)

Может иметь место ошибочная интерпретация (из-за феномена псевдонормализации)

Реакция трансмитрального кровотока на пробу Вальсальвы

Переход от псевдонормального типа наполнения к типу наполнения с замедленным расслаблением (снижение отношения Е/А на 0,5 и более)

Высокое давление наполнения ЛЖ (выявляемое лишь во время пробы Вальсальвы)

Разница продолжительности волн Аr и А3

>30 мс

Высокое давление наполнения ЛЖ

1  – в разных руководствах используются различные «точки разделения»; для указанных в настоящей таблице «точек разделения» можно использовать усредненное значение скорости é или скорости é из области SPECTМЖП.

2  – характеризуется значительной изменчивостью и обычно не имеет самостоятельного диагностического значения; существенно зависит от гемодинамической нагрузки на ЛЖ; для разных возрастных групп существуют разные нормальные значения.

3  – A – продолжительность антеградной трансмитральной волны, Ar – продолжительность ретроградной волны в легочных венах

7.2.6. Стресс–ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, при решении вопроса о реваскуляризации миокарда для диагностики жизнеспособного миокарда наиболее часто используется стресс-ЭхоКГ с добутамином [69]. При наличии клапанной патологии стресс-ЭхоКГ показана при несоответствии клинической картины тяжести порока по данным ЭхоКГ в покое, в особенности у больных с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления, а также при митральной недостаточности. У больных с симптомами ХСН, нормальной ФВ и неопределенными результатами оценки диастолической функции ЛЖ в покое может быть выполнена диастолическая стресс-ЭхоКГ с использованием лежачего велоэргометра для оценки показателей диастолической функции при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз СНсФВ [100].

7.2.7. Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография считается «золотым стандартом» измерения объемов, массы и сократимости камер сердца. МРТ является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной ЭхоКГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда (табл. 10) [103]. МРТ может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца [104]. Различные режимы МРТ позволяют оценивать фиброз, перфузию миокарда и состояние коронарных артерий. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у больных с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у больных с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия у больного клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны больным со СКФ <30 мл/мин/м2, поскольку могут вызвать такое опасное и нередко смертельное состояние, как нефрогенный системный фиброз (это осложнение в меньшей степени относится к недавно разработанному макроциклическому гадолинию) [105, 106].

7.2.8. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и изотопная вентрикулография

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) используется для выявления ишемии (в сочетании с физической или фармакологической нагрузкой) и оценки жизнеспособности миокарда (табл. 10) [76]. При синхронизации с ЭКГ ОФЭКТ позволяет оценивать объемы камер и функцию сердца. Следует помнить, что при этом исследовании больной подвергается ионизирующему излучению.

7.2.9. Позитронно-эмиссионная томография

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) изолированно или в сочетании с компьютерной томографией позволяет количественно оценить ишемию и жизнеспособность миокарда, однако используемые для этой оценки 15О-вода и 13N-аммиак производятся на циклотроне и имеют довольно короткий период полураспада, из-за чего ПЭТ может быть выполнена только в специализированных центрах [80, 82]. В качестве альтернативной метки для оценки ишемии миокарда можно использовать рубидий, который получают с помощью генераторов, что определяет его сравнительно низкую стоимость (табл. 10). ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой позволяет оценить метаболизм и, в сочетании с перфузией, жизнеспособность миокарда. Основными недостатками метода являются ограниченная распространенность, ионизирующее излучение и высокая стоимость.

7.2.10. Коронарная ангиография

Коронарная ангиография показана больным ХСН со стенокардией, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, при условии возможности последующей реваскуляризации миокарда. Ангиография также показана при положительном результате нагрузочных проб, в том числе у больных с низкой сократимостью ЛЖ, поскольку у таких больных может оказаться эффективным АКШ. Перед ангиографией следует оценить жизнеспособность миокарда, поскольку при отсутствии такового целесообразность в ангиографии отпадает. У ряда больных острой СН (кардиогенным шоком или острым отеком легких), особенно при ОКС, может потребоваться экстренная коронарная ангиография. Коронарная ангиография показана больным с приобретенными пороками сердца перед операцией на клапанах, а также пациентам из группы риска ИБС перед имплантацией двухкамерных ЭКС.

7.2.11. Компьютерная томография сердца

На сегодняшний день основной «точкой приложения» компьютерной томографии при СН является неинвазивная оценка поражения коронарных артерий у пациентов с дотестовой вероятностью ИБС менее 50% или неубедительными данными функциональных методов для исключения ишемической этиологии ХСН [81].

7.2.12. Дополнительные методы исследования

7.2.12.1. Катетеризация сердца и биопсия миокарда

При подозрении на констриктивный перикардит или рестриктивную кардиомиопатию катетеризация сердца, используемая совместно с неинвазивными методами исследования, позволяет установить правильный диагноз (табл. 10). При подозрении на миокардит или инфильтративные заболевания сердца (например, амилоидоз) показана биопсия миокарда [107].

7.2.12.2. ЭКГ тесты с физической нагрузкой

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ позволяют получить объективную оценку переносимости физической нагрузки, а также выяснить, с чем связана одышка и утомляемость при физической нагрузке [108], определить интенсивность физических нагрузок при реабилитации и оценить прогноз. Оптимально для этой цели использовать КПНТ. Анализ газообмена помогает выяснить, с чем связана одышка – с патологией сердца или легких, а также имеет важное прогностическое значение (при рассмотрении вопроса о трансплантации или установке искусственного ЛЖ). Для оценки толерантности к физической нагрузке может также использоваться 6МТХ. Нормальная переносимость физической нагрузки у больного без предшествующего лечения позволяет с уверенностью исключить диагноз симптомной СН, однако необходимо помнить о том, что переносимость нагрузки слабо связана с гемодинамическими показателями, измеренными в состоянии покоя (прежде всего это касается ФВ ЛЖ).

7.2.12.3. Генетическое тестирование

Аспекты генетического тестирования при кардиомиопатиях подробно изложены в соответствующем руководстве [109]. Генетическое тестирование рекомендовано больным с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка. Необходим скрининг у родственников первой линии, начиная с подросткового возраста или ранее, с учетом начала проявлений заболевания у других членов семьи.

7.2.12.4. Холтеровский мониторинг ЭКГ

Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у больных ХСН и показан только при наличии симптомов, предположительно связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости (например, при сердцебиении или обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ следят за частотой желудочковых сокращений. С помощью этого исследования можно определить тип имеющихся у больного нарушений ритма сердца, оценить их продолжительность и частоту сокращения желудочков, зафиксировать эпизоды безболевой ишемии миокарда, брадикардии и нарушений проводимости, каждый из которых может быть самостоятельной причиной СН или же усугублять ее течение.

7.3. Алгоритм постановки диагноза СН

На рисунке 1 представлен диагностический алгоритм при СН. У больных с подозрением на СН и острым началом симптомов рекомендовано как можно более быстрое проведение ЭхоКГ (при кардиогенном шоке или значительных гемодинамических нарушениях – в экстренном порядке). При постепенном начале симптомов обследование начинают с ЭКГ и теста на натрийуретические гормоны, по результатам которых определяют, нуждается ли больной в проведении ЭхоКГ или нет. Эхокардиография показана при обнаружении патологических изменений на ЭКГ или при содержании натрийуретических гормонов, превышающем пороговые значения. У больных с постепенным началом симптомов следует ориентироваться на более низкие значения натрийуретических гормонов, нежели у больных с острым началом, что позволяет минимизировать риск ложноотрицательного результата [110–116]. Больные с высокой претестовой вероятностью СН (например, с ранее перенесенным ИМ) могут быть сразу направлены на ЭхоКГ, минуя этап ЭКГ и теста на натрийуретические гормоны.

Глава 8. Оценка прогноза

При СН многие клинические и инструментальные показатели имеют прогностическое значение (табл. 2, 5, 6, 8, 9, 11). Большинство из этих показателей можно определить довольно быстро и просто (например, пол, возраст, причину СН, ФК, ФВ ЛЖ, наличие сопутствующих заболеваний, определение уровня натрийуретических гормонов) [110, 112, 114, 116–118]. Оценка прогноза имеет первостепенное значение при решении вопроса об имплантации внутрисердечных устройств и проведении оперативного лечения, выборе метода реабилитации, а также при выборе тактики ведения больного с терминальной СН.

im01
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на сердечную недостаточность

Обратите внимание на использование альтернативных подходов: в первую очередь выполняется ЭхоКГ (синие стрелки) или тест на мозговые натрийуретические гормоны (красные стрелки).

1 − выбраны точки разделения, используемые для исключения сердечной недостаточности, что позволяет свести к минимуму вероятность ложноотрицательных результатов и тем самым избежать ненужных ЭхоКГ исследований.

2 − при остром начале симптомов повышение содержания натрийуретических гормонов, помимо сердечной недостаточности, может быть связано с острым коронарным синдромом, над- и желудочковыми аритмиями, тромбоэмболией легочной артерии, выраженной хронической обструктивной болезнью легких, протекающей с повышением давления в правом предсердии, почечной недостаточностью, сепсисом. При постепенном начале симптомов повышение содержания натрийуретических гормонов может быть связано с пожилым возрастом (>75 лет), наджелудочковыми аритмиями, гипертрофией ЛЖ, хронической обструктивной болезнью легких и хронической почечной недостаточностью.

3 − на фоне лечения содержание натрийуретических гормонов может снизиться; кроме того, у больных с СН–СФВ может отсутствовать значимое повышение содержания этих гормонов.

4 − см. таблицу 2.

Таблица 13. Медикаментозная профилактика ХСН у больных с ФР и АГ
Воздействие Описание Класс рекомендаций Уровень доказан ности РКИ

Статины

Необходимо назначение статинов с контролем ХС ЛПНП больным даже среднего (низкого) СС риска минимум с одним ФР ССЗ с целью профилактики развития ССО, включая ОИМ и новые случаи ХСН

I

A

[129, 130]

Контроль АД Блок РААС
Диуретики

Можно назначить комбинацию блокаторов РААС с диуретиками для контроля АД больным даже среднего (низкого) СС риска, минимум с одним ФР ССЗ и уровнем САД >140 мм рт. ст. с целью профилактики развития комбинации ССО, включающих новые случаи ХСН

IIb

B

[128, 130]

Прогноз больных ХСН зависит от ряда условий и обстоятельств:

  1. Приверженность к лечению (ниже приверженность – чаще декомпенсации)

  2. Прием лекарственных препаратов, ухудшающих течение ХСН (НПВП, большие дозы БАБ).

  3. Остро возникшие заболевания (ОКС, пневмония).

  4. Хронические сопутствующие заболевания (СД, ХОБЛ, АГ).

  5. Возникновение или прогрессирование нарушений ритма сердца (фибрилляция, трепетание предсердий).

  6. Потребление алкоголя [119].

Эти факторы могут приводить к повторным госпитализациям из-за декомпенсации ХСН.

По данным разных исследований, предикторами ухудшения течения ХСН также могут быть ишемический генез ХСН и низкие уровни гемоглобина [120]. Прогностически неблагоприятными признаками в отношении летального исхода у больных ХСН, наряду с представленными выше (пожилой возраст, высокие уровни N-концевого мозгового натрийуретического пропептида, низкие уровни гемоглобина), могут быть высокие уровни мочевины крови и невозможность применения БАБ [121]. По данным систематического обзора и анализа [122], наиболее строгими предикторами смерти больных ХСН являются: возраст, сниженная функция почек, низкое АД, низкий уровень натрия плазмы, низкая ФВ ЛЖ, мужской пол, высокий уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида, высокий ФК ХСН, наличие СД, низкий ИМТ (кахексия) и низкая толерантность к физическим нагрузкам.

Глава 9. Задачи лечения ХСН

Можно сформулировать несколько очевидных задач при лечении ХСН, в зависимости от тяжести болезни, выраженности и обратимости клинической симптоматики:

  • предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);

  • устранение симптомов ХСН (для стадий IIA – III);

  • замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I–III);

  • улучшение качества жизни (для стадий IIA – III);

  • уменьшение количества госпитализаций (и расходов) (для стадий I–III);

  • улучшение прогноза (для стадий I–III).

При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) основной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации.

Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков): дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии.

Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., речь идет именно о системной защите органов-мишеней.

Таблица 14. Медикаментозная профилактика ХСН у больных с ФР и АГ

Наличие АГ и высокого СС риска

Воздействие

Описание

Класс рекомендаций

Уровень доказан ности

РКИ

Контроль АД < 140/90 мм рт. ст.

Больным с АГ и высоким или очень высоким СС риском необходимо назначение антигипертензивного лечения с достижением уровня АД <140/90 мм рт. ст. для предотвращения развития ССО, в том числе и вновь диагностированной ХСН

I

A

[137–139]

Контроль АД <130/80 мм рт. ст.

Больным с АГ и высоким или очень высоким СС риском возможно рассмотреть более строгий контроль АД <130/80 мм рт. ст. с целью дополнительного снижения риска развития новых случаев ХСН

IIa

B

[140]

Блок РААС, диуретики и БАБ при АГ

Предпочтительными антигипертензивными средствами, позволя- ющими предотвращать развитие ХСН являются блокаторы РААС, Диуретики и БАБ, менее выгодно использование дигидроперидиновых БМКК

I

A

[142, 143]

Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: «Зачем я это делаю?» Предполагается, что ответ должен содержаться во 2-й и 3-й из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий, возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН.

Естественно, применяемое лечение, кроме эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать качество их жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации.

Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во-первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результатам российской программы ФАСОН (2001), подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе ФАСОН) затраты на типичного больного ХСН в 2001 году составляли 45 рублей/сут [123]. При примерной распространенности ХСН в России, равной 7% (исследование ЭПОХА – ХСН, госпитальный этап, 2006 г.), речь идет о более чем 7 млн. человек и затратах – 118 млрд. рублей/год. Причем в России почти 62,5% этой суммы приходится на оплату именно госпитального лечения. В США сообщается о затратах до 38 млрд. долларов/год[53]

Наконец, последняя и, может быть, самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН – это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне неблагоприятным прогнозом, и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [124]. Перефразируя рекомендации ЕОК, можно сказать: любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из заявленных целей борьбы с болезнью [123].

Существует 6 путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:

  • диета,

  • режим физической активности,

  • психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН,

  • медикаментозная терапия,

  • электрофизиологические методы терапии,

  • хирургические, механические методы лечения.

Как видно, медикаментозное лечение, хотя и представляет собой очень важную составляющую, но она находится в этом списке лишь на 4-й позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Глава 10. Профилактика ХСН

Учитывая все большую распространенность ХСН в мире, в том числе и в Российской Федерации, крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома, а также принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН. Настоящий раздел не призван заменить соответствующие руководства по борьбе с ФР ССЗ. Наша цель – лишь заострить внимание на важности предотвращения поражения сердца и развития симптомов ХСН в случае успешного лечения соответствующих патологических состояний.

Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ИМ и ХСН: АГ, ИБС, дислипидемии [125]. Возрастает также роль ожирения, частота которого существенно увеличивается, в том числе и в российской популяции. Соответственно растет распространенность и связанных с ожирением состояний – инсулинорезистентности и СД 2 типа. Эти заболевания являются основой развития многих ССЗ, включая ХСН. Обратимся к наиболее очевидным фактам, подтверждающим успешное предотвращение ХСН при нивелировании основных ФР (табл. 13–16).

10.1. Контроль ФР у больных с высоким риском СС осложнений

Раннее назначение статинов должно быть рекомендовано всем больным с высоким риском ССЗ с целью предотвращения развития ХСН и других ССЗ (I A) [126, 127].

10.2. Контроль ФР у больных с низким и средним риском ССЗ (табл. 13)

Завершившиеся в последнее время исследования по первичной профилактике в очередной раз поставили вопрос о целесообразности более раннего контроля ФР с целью профилактики самых серьезных СС осложнений, включая развитие ХСН. В исследовании HDPE-3 применение розувастатина у мужчин ≥ 55 лет и женщин ≥65 лет без ССЗ, но имеющих один из факторов риска: увеличение индекса окружность талии/окружность бедер, низкий уровень холестерина ЛВП, курение, семейный анамнез ССЗ, умеренное нарушение функции почек, достоверно на 25% снижало риск комбинации СС осложнений, включая новые случаи ОИМ и ХСН [128]. Поэтому раннее назначение статинов должно быть рекомендовано всем больным промежуточного (умеренного) риска, имеющихм, как минимум, один ФР ССЗ, с целью предотвращения ССЗ, включая ХСН (I A) [129, 130].

Контроль АД с помощью комбинации блокаторов РААС и диуретиков может использоваться уже у пациентов низкого СС риска (при уровне САД выше 140 мм рт. ст.) для того, чтобы снизить, насколько возможно, вероятность развития будущих СС осложнений, включая ХСН (IIb B) [131].

10.3. Артериальная гипертония (табл. 14)

Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США [132], так и в Европе [133]. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80% случаев, что отражает малую эффективность лечения АГ [41, 134]. Во Фрамингемском исследовании наличие САД более 140 мм рт. ст. ассоциировалось с 4-кратным повышением риска развития ХСН [135]. Доказано, что снижение как систолического, так и диастолического и пульсового АД при АГ снижает риск развития ХСН [136–138]. Нормализация АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) позволяет на 40–50% снизить риск развития ХСН [138, 139]. Таким образом, снижение АД, по крайней мере, ниже 140/90 мм рт. ст., должно применяться для предотвращения развития ХСН (I A).

Таблица 15. Медикаментозная профилактика ХСН у больных с И(К)БС

Наличие ИБС и высокого СС риска

Воздействие

Описание

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

РКИ

иАПФ при ИБС без ОИМ в анамнезе

Необходимо назначение иАПФ (предпочтительно периндоприла или рамиприла) больным с ИБС без перенесенного ОИМ и сохраненной ФВ ЛЖ с целью предотвращения новых случаев ХСН

I

A

[155, 156]

АРА при ИБС без ОИМ в анамнезе

Можно назначить АРА больным с ИБС без перенесенного ОИМ и сохраненной ФВ ЛЖ, однако доказательств предотвращения ХСН при таком лечении нет и использование иАПФ предпочтительнее

IIв

B

[158–160]

Другие препараты при ИБС без ОИМ в анамнезе

Применение нитратов, БАБ, БМКК, никорандила, триметазидина и ранолазина не способствует предотвращению (профилактике) развития ХСН и их назначение диктуется клиникой коронарной болезни сердца

III

A

[947]

Наличие ИБС у больных, перенёсших ОИМ

Блокаторы нейрогормонов при ИБС после перенесенного ОИМ

После перенесенного острого ИМ в качестве профилактики ремодели- рования сердца и развития ХСН необходимо использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ, иАПФ, АРА и АМКР. Причем сочетание БАБ с блокадой РААС повышает эффект терапии

I

A

[161–168]

Статины при ИБС

Необходимо назначение статинов с контролем ХС ЛПНП больным с ИБС как после ОИМ, так и без перенесенного ОИМ с целью профилактики развития ХСН

I

A

[169–171]

Антиагреганты при ИБС c ОИМ в анамнезе

Применение аспирина не способствует предотвращению (профилактике) развития ХСН у больных с ИБС, перенесенным ОИМ и синусовым ритмом и может сопровождаться увеличением риска повторных госпитализаций

III

A

[172–173]

Варфарин при ИБС, с ОИМ в анамнезе и синусовым ритмом

Можно рассмотреть назначение варфарина больным моложе 60 лет с ИБС после перенесенного крупноочагового ОИМ с синусовым ритмом – для уменьшения риска осложнений, включая ХСН

IIв

C

[174–175]

Более того, результаты исследования SPRONT (и их комбинация с данными ACCDR-BP) позволяют у больных с АГ и высоким или очень высоким СС риском рассмотреть и более строгий контроль АД <130/80 мм рт. ст. с целью дополнительного снижения риска развития новых случаев ХСН (IIa B) [140]. В новых рекомендациях по лечению АГ, принятых АКК/ААС в ноябре 2017 г., определены новые целевые показатели АД, в частности, при ХСН. Необходимо доиться снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. [141].

Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН, можно выделить иАПФ, АРА, БАБ, диуретики и их комбинации (I A) [138, 141], в то время как применение α-адреноблокаторов существенно повышает риск ХСН [142]. Недигидропири диновые БМКК противопоказаны при АГ в сочетании с ХСН [141]. Имеются сведения о бóльшем риске прогрессирования ХСН при лечении больных АГ БМКК дигидропиридинового ряда в сравнении с диуретиками и блокаторами РААС [138]. Однако при их применении в комбинации с другими средствами коррекции АД риск развития ХСН не только не увеличивается, но может и уменьшаться [138, 143].

Исследования последних лет выявили, что и внутри классов имеются различия в действии разных препаратов. Так, в исследовании PROFESS, АРА телмисартан не продемонстрировал способности снижать риск ХСН [144]. В то же время примерно в аналогичной группе пациентов с АГ и инсультом в анамнезе лечение иАПФ периндоприлом достоверно на 26% снижало риск развития ХСН [145].

Наиболее убедительным свидетельством успеха профилактики ХСН у пациентов с повышенным АД даже в самых старших возрастных группах (свыше 80 лет) можно считать результаты исследования HYVET, в котором лечение тиазидоподобным диуретиком индапамидом и его комбинацией с иАПФ периндоприлом снижало риск развития ХСН на 64% [146].

Особенно важен контроль АД у больных, перенесших ОИМ, у пациентов с наличием ГЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это самый апробированный и надежный способ предотвращения развития ХСН [137, 147–150]. Более подробно с принципами диагностики и лечения АГ можно ознакомиться в соответствующих рекомендациях РКО [151, 152].

10.4. Лечение ИБС (табл. 15)

Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН [153, 154]. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС, не имеющих структурных изменений сердца (с нормальной ФВ ЛЖ).

Имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН у больных с ИБС, в том числе не переносивших ОИМ, при применении различных иАПФ (I A). Это касается в первую очередь периндоприла, т. к. одной из конечных точек исследования EURDPA являлось предотвращение развития ХСН [155]. Во вторую очередь – рамиприла, поскольку успешная профилактика ХСH, достигнутая в исследовании HDPE, не предполагалась заранее [156]. Аналогично, снижение риска развития ХСН отмечено и у больных с ИБС (без перенесенного ОИМ) при лечении трандолаприлом, хотя это также не было первичной точкой исследования [157].

Телмисартан, АРА в исследованиях ONTARGET и TRANSCEND, а также ирбесартан в протоколе I–PRESERVE не показали способности к снижению риска ХСН у больных ИБС, в том числе и при СНсФВ [158–160]. Поэтому использование этого класса может быть рассмотрено только при непереносимости иАПФ (IIb B).

Следует подчеркнуть, что отсутствуют данные о профилактике ХСН с помощью других классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии и ИБС (без перенесенного ОИМ) – нитратов, БМКК, никорандила, триметазидина и ранолазина (III A).

После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональные модуляторы – АРА [161, 162], БАБ, иАПФ [163–165], [166] и антагонисты альдостерона [167]. Причем сочетание БАБ с блокадой РААС увеличивает эффект терапии (I A) [166, 168].

Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симвастатином и правастатином [169–171]. Сегодня статины рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с ИБС (IIa A). О возможности применения статинов в лечении ХСН будет сказано ниже в соответствующем разделе.

Хотя применение аспирина, особенно после перенесенного ОИМ, является показанным с целью профилактики атеротромботических осложнений, сведений о профилактике развития ХСН у этой группы больных на фоне антиагрегантной терапии нет. Напротив, его использование может приводить к росту числа госпитализаций в связи с обострением ХСН [172, 173]. Поэтому длительное применение аспирина у больных после ОИМ с синусовым ритмом не рекомендуется для профилактики ХСН (III B). Применение варфарина имеет слабую степень доказанности у больных моложе 60 лет и с крупноочаговым ОИМ в анамнезе, по результатам дополнительного анализа результатов исследования WARCEF (IIb B) [174, 175].

Таблица 16. Медикаментозная профилактика ХСН при СД 2 типа и высоком кардиометаболическом риске
Сахарный диабет и высокий кардиометаболический риск

Воздействие

Описание

Класс рекомендаций

Уровень доказанности

РКИ

Гипогликемические средства при СД 2 типа

Наличие СД и инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов, поэтому успешное лечение этих пациентов с нормализацией уровня Hb1Ac и уровня глюкозы позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН.

I

A

[178–182]

Метформин при СД 2 типа

Метформин должен быть средством выбора при лечении СД 2 типа с целью профилактики ХСН и возможного уменьшения риска госпитализаций и улучшения прогноза у больных с сочетанием ХСН и СД при отсутствии прямых противопоказаний.

IIa

B

[4, 190–195]

Инсулин, СФМ и инкретиновая терапия при СД 2 типа

Использование инсулина и препаратов сульфонилмочевины возможно только при наличии прямых показаний в лечении СД, т. к. доказательств их положительного влияния на риск развития и течения ХСН нет. Влияние ДПП-4 ингибиторов (следует отдать предпочтение ситаглиптину и избегать назначения саксаглиптина) и ГПП-1 на ХСН в лучшем случае нейтральное.

IIb

B

[196, 197]

Тиазолидиндионы при СД 2 типа

Применение тиазолидиндионов противопоказано при лечении СД 2 типа у больных с риском ХСН и клинически выраженной ХСН, в связи с задержкой жидкости и ухудшением прогноза.

III

A

[178, 179, 183–189]

ГНТ-2 (SGLT-2) Ингибиторы при СД 2 типа

Необходимо рассмотреть назначение препаратов класса ингибиторов глюкозо-натриевого транспортера 2 типа (SGLT-2 ингибиторы) для снижения риска смерти и развития новых случаев ХСН при минимуме побочных реакций и отсутствии гипогликемии.

IIa

B

[207, 208]

Более подробно ознакомиться с принципами лечения ИБС можно в соответствующих рекомендациях РКО по лечению ИБС и по лечению дислипидемий [176, 177].

10.5. Сахарный диабет (табл. 16)

10.5.1. Сахароснижающие средства и риск развития ХСН

Нет сомнений, что наличие СД и даже просто инсулинорезистентность предрасполагают к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [178, 179]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [180–182]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнений позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (I A) [183–189]

Необходимо отметить важность контроля уровня глюкозы с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности, метформина (IIa B) [4, 190].

Мета-анализы последних лет показывают достоверное преимущество метформина в профилактике ХСН у больных СД и в лечении больных с сочетанием ХСН и СД перед другими сахароснижающими средствами [191, 192]. Не было отмечено и достоверного роста случаев лактоацидоза, что привело в США к отмене ограничений по использованию метформина у больных ХСН [193]. Положительные результаты лечения больных с сочетанием ХСН и СД метформином при отсутствии серьезных нежелательных эффектов были получены в российском проспективном исследовании РЭМБО [194]. Последний мета-анализ в очередной раз подтвердил эффективность метформина в снижении риска заболеваемости и смертности у больных ХСН и СД 2 типа [195].

Использование инсулина и препаратов сульфонилмочевины возможно только при наличии прямых показаний в лечении СД, так как доказательств их положительного влияния на риск развития и течения ХСН нет [196, 197].

Влияние ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП4) (следует отдать предпочтение ситаглиптину и избегать назначения саксаглиптина) [198–200] на ХСН в лучшем случае нейтральное. Также не было выявлено достоверного снижения риска ХСН при применении инкретинов (агонистов рецепторов глюкагонподобного пептида 1 (ГПП-1) (ликсисенатида, лираглутида и семаглутида) [201–203]. С учетом имеющихся данных применение инсулина, препаратов сульфонилмочевины, ингибиторов ДПП-4 и агонистов рецепторов ГПП-1 не предотвращает развитие ХСН и может быть рассмотрено лишь при показаниях к нормализации уровня глюкозы или других осложнений СД 2 типа (IIb B).

Специальный анализ продемонстрировал повышение риска развития ХСН параллельно с повышением массы тела на фоне использования сахароснижающих препаратов [197]. Поэтому препараты класса тиазолидиндионов, достоверно увеличивающие риск задержки жидкости, противопоказаны для лечения СД 2 типа с риском развития ХСН (III A) [197, 204, 205].

Самой большой неожиданностью последних лет стало применение нового класса сахароснижающих препаратов – ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) [206]. Эти препараты нарушают обратную реабсорбцию глюкозы в проксимальных канальцах, что сопровождается глюкозурией и умеренным снижением уровня глюкозы в крови без риска развития симптомных гипотоний [207, 208]. Ежедневная равномерная потеря до 70 граммов глюкозы сопровождается стабильной потерей массы тела в пределах 2–4 кг [187, 188, 209]. Одновременное нарушение реабсорбции натрия позволяет ингибиторам НГЛТ-2 проявлять свойства осмотического диуретика, что приводит к снижению САД на 2–3 мм рт. ст. при совместном использовании с блокаторами РААС и уменьшать выраженность застойных явлений [187, 188, 210]. В исследовании EMPA-REG OUTCOME применение эмпаглифлозина снижало риск развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смертность + инсульт + инфаркт) на 14%, р=0,0382 [187]. При этом снижение риска смерти на 38% было параллельным быстрому и достоверному снижению риска развития ХСН на 35%, продолжавшемуся в течениие всего периода наблюдения. Аналогичные результаты продемонстрировало и исследование CANVAS c канаглифлозином: достоверное снижение риска достижения первичной точки на 14% и риска ХСН на 33% [188]. Подобный тренд подтвердился и в исследовании реальной практики CVD-REAL (использован метод псевдорандомизации с уравниванием сравниваемых пар и устранением дополнительных различий, искажающих результаты анализа – propensity score matching), включившем результаты лечения более 300 тыс. пациентов с СД 2 ингибиторами НГЛТ-2 дапаглифлозином, канаглифлозином и эмпаглифлозином в 6 странах [189]. В итоге применение НГЛТ-2 ингибиторов сопровождалось достоверным снижением риска смерти на 51%, развития и обострения ХСН на 39% и прослеживалось во всех исследованных когортах. Сегодня НГЛТ-2 ингибиторы рассматриваются в числе наиболее перспективных препаратов для профилактики и лечения ХСН, они исследуются и у пациентов без СД 2 типа с наличием СНнФВ и СНсФВ. В качестве механизмов положительного действия, кроме диуретического эффекта и снижения выраженности ФР (гликемии, массы тела и АД), рассматривается и метаболическая теория, предполагающая более эффективное использование миокардом кетоновых тел, увеличивающееся при применении НГЛТ-2 ингибиторов [211, 212]. Это позволило предложить термин «метаболодиуретик» для представителей нового класса сахароснижающих препаратов, перспективных с точки зрения профилактики и лечения ХСН [213]. Главным ограничением к применению нового класса препаратов является повышенный риск урогенитальной (особенно грибковой) инфекции, впрочем, вполне объяснимой в условиях избыточного выделения глюкозы с мочой.

10.6. Клапанные пороки сердца

Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН – определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными пороками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [214]. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных не существует (IIa A).

В настоящее время основной причиной аортального стеноза АК, обычно развивающееся с возрастом, в связи с чем со старением населения таких пациентов становится больше. У пациентов с критическим аортальным стенозом развивается компенсаторная ГЛЖ, которая со временем из-за ремоделирования ЛЖ переходит в СН. Наблюдения за пациентами с аортальным стенозом показали, что риск смерти резко повышается при появлении у пациента признаков ХСН и/или синкопальных состояний. Для лечения аортального стеноза широко используется открытая операция на сердце. Но такая операция сопряжена с высоким риском, а у части пациентов ее проведение невозможно из-за крайне высокого операционного риска. В связи с этим был разработан метод транскатетерной имплантации АК (ТИАК). Для проверки безопасности и эффективности ТИАК было проведено МРКИ PARTNER [215]. Исследование состояло из 2 частей: PARTNER B – сравнение ТИАК и медикаментозной терапии у пациентов, которым отказали в операции, и PARTNER А, в котором сравнивалась эффективность и безопасность ТИАК с открытой операцией на сердце. По данным 1-го года наблюдения, в PARTNER B риск общей смерти в группе ТИАК был на 20% ниже, чем в группе медикаментозной терапии. По данным 1-го года наблюдения в исследовании PARTNER A, риск смерти был одинаков в двух группах пациентов, но риск инсульта и ТНМК был выше в группе ТИАК [216]. Между тем, по данным 3-летнего наблюдения, было показано, что количество инсультов и смертей в группах ТИАК и открытой операции на сердце достоверно не отличалось [217].

Таким образом, показание к воздействию на АК при аортальном стенозе сводятся к следующему:

  • А. Хирургическая замена АК должна быть рассмотрена у пациентов с критическим аортальным стенозом и возможностью проведения операции (IIa B).

  • Б. Проведение ТИАК должно быть рассмотрено у пациентов с критическим аортальным стенозом при невозможности проведения открытой операции из-за высокого риска (IIa B).

  • В. Проведение ТИАК может быть рассмотрено у пациентов с критическим аортальным стенозом при высоком риске проведения открытой операции на сердце (IIb B). При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности МК у больных с ДКМП [214, 218]. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (IIb В) [58, 219–221].

В последнее время для коррекции митральной регургитации у пациентов с выраженной симптомной митральной регургитацией (≥3+), у которых риск кардиохирургических вмешательств на открытом сердце оценен как слишком высокий, применяется эндоваскулярная методика MitraClip® Clip elovery System. В исследовании EVEREST II [222], сравнивавшем хирургический метод коррекции недостаточности МК у больных с выраженной симптомной митральной регургитацией и эндоваскулярное вмешательство с помощью MitraClip® Clip elovery System, было показано, что несмотря на менее выраженный уровень коррекции митральной регургитации, эффект в отношении процессов ремоделирования ЛЖ был сравним с группой хирургического лечения; количество осложнений при использовании MitraClip® Clip elovery System было ниже, чем при оперативных вмешательствах.

Следует отметить, что коррекция митральной регургитации при относительной недостаточности МК нередко успешно происходит на фоне СРТ.

Что касается относительной недостаточности трикуспидального клапана (ТК), то ее хирургическое лечение возможно только в ходе оперативного вмешательства по поводу органической недостаточности МК. При систолической ХСН пластику ТК не проводят, а медикаментозное лечение в таких случаях основано на комбинированной терапии диуретиками. Пациент с систолической ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ менее 30%, имеющий выраженную регургитацию на МК и ТК, является кандидатом на трансплантацию сердца.

10.7. Другие ФР

Специальные исследования по профилактике ХСН с помощью ограничения курения и приема алкоголя или снижения массы тела не проводились, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает С. В то же время имеются сведения о прямой взаимосвязи ожирения и развития ХСН [223]. Это позволяет рекомендовать снижение ИМТ ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т. к. число больных с ожирением возрастает параллельно увеличению ФК ХСН.

Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности неишемической этиологии [224, 225]. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных российских условиях.

Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными ФР, хотя специальные исследования относительно связи отказа от курения и развития ХСН не проводились.

Глава 11. Немедикаментозное лечение и организация ухода за пациентами с ХСН

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН, смертность больных в течение года по-прежнему остается высокой [12, 226, 227]. Доказано, что несоблюдение рекомендаций врача по медикаментозному лечению, контролю веса и водно-солевому режиму является одной из основных проблем ведения пациентов с СН, приводящей к частым повторным госпитализациям [228]. Известно, что пациенты с эпизодами острой декомпенсации ХСН имеют более высокий риск смерти, чем пациенты со стабильным течением ХСН [15, 229]. В анализе исследования CHARM было показано увеличение риска смертельного исхода с каждой последующей госпитализацией, причем наиболее высокое, шестикратное, увеличение риска смерти наблюдалось в первый месяц после выписки [230]. В исследовании, изучавшем влияние несоблюдения рекомендаций по немедикаментозным методам лечения (диета, физические нагрузки, контроль веса) на риск смертности и госпитализаций, было показано, что пациенты, не выполнявшие рекомендации, имели более высокий риск смертности или госпитализаций по причине ХСН (ОР=1,40; р=0,01). Отсутствие приверженности к рекомендациям относительно физических нагрузок повышало риск повторных госпитализаций и смертности (ОР=1,48; р<0,01); несоблюдение рекомендаций по ежедневному взвешиванию приводило к увеличению риска смерти (ОР=1,57; P=0,02) [231]. В российских и зарубежных исследованиях было показано, что самое выраженное неблагоприятное влияние на риск обострений течения заболевания и повторных госпитализаций оказывает факт нерегулярного приема диуретиков. Так, однократный прием мочегонных в неделю даже на фоне оптимальных, оттитрованных доз иАПФ и БАБ приводил к увеличению риска регоспитализации на 33% [232]. В то же время при изучении 750 амбулаторных карт пациентов с ХСН в рамках пилотного исследования ЭПОХА-Д-ХСН на амбулаторном этапе ведения регистрировалось практически полное отсутствие контроля веса как со стороны пациентов, так и со стороны лечащих врачей. Это определило 80% декомпенсаций, связанных с выраженными симптомами задержки жидкости [15].

Еще одним фактором, влияющим на развитие декомпенсации ХСН, является позднее обращение пациентов за медицинской помощью при усилении симптомов [233]. Было показано, что увеличение массы тела на 2 кг или более чем на 2% обладало высокой (74%) специфичностью для предсказания обострения течения заболевания и было связано с последующими госпитализациями. Имеются данные о времени появления симптомов и изменений физиологических параметров, предшествующих госпитализации: диспноэ, отеки – 6–12 дней до госпитализации; увеличение веса – 7–11 дней; повышение внутригрудного давления – 15 дней; вариабельность сердечного ритма – 16 дней; изменение гемодинамических параметров – 4–7 дней [228]. Таким образом, очевидным представляется тот факт, что обучение пациентов методам самоконтроля и самопомощи, а также организация динамического амбулаторного наблюдения, особенно в первые месяцы после выписки из стационара, могут способствовать большей приверженности пациентов к лечению, более ранней диагностике симптомов декомпенсации состояния и своевременному обращению к врачу и, как следствие, – к снижению количества обострений ХСН [234, 235].

Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь знания и возможность контролировать свое состояние и находиться под наблюдением специально обученного персонала. В идеале уход за пациентом должен осуществляться мультидисциплинарной командой, в состав которой могут входить, кроме кардиолога и врача общей практики, медицинская сестра, диетолог, психолог, реабилитолог/специалист по лечебной физкультуре (I A) [235–237]. В нашей стране возможности организации такой модели ведения пациентов с ХСН в наибольшей степени соответствуют «клиники для пациентов с СН», которые начали создаваться в последние годы. Мировой опыт показывает, что именно эту модель организации ухода за пациентами с ХСН следует внедрять повсеместно. Показано, что пациенты, наблюдающиеся после выписки из стационара в условиях клиники СН, имеют более высокую выживаемость по сравнению с пациентами, наблюдающимися в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Общая смертность за 8 мес. наблюдения составила 1,9 и 13,9% соответственно (ОШ=8,5; 95% ДИ: 2,7–26,6; р<0,001) [226]. При невозможности организации ухода с помощью мультидисциплинарной команды в клиниках СН, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», диспансерное наблюдение пациентов с ХСН осуществляют врачи общей практики (IIb B) [226, 236]:

  • А. Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врачтерапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач));

  • Б. Врачи-специалисты (по профилю заболевания);

  • В. Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в установленном порядке.

Пациенты и их ближайшие родственники должны быть обучены приемам контроля за течением ХСН и методам самопомощи. Существует интернет-ресурс https://www.heartfailurematters.org, созданный Европейской Ассоциацией по сердечной недостаточности, перевод и адаптация которого осуществлялась Обществом специалистов по сердечной недостаточности. Материалы, представленные на сайте, дают исчерпывающую информацию для пациентов, их родственников и лиц, осуществляющих уход, обо всех аспектах профилактики, диагностики, лечения, образа жизни и организации ухода за пациентами с СН.

У пациента, его родственников и у лиц, осуществляющих уход, должна быть возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния, контроля приверженности к терапии и недопущения экстренных декомпенсаций, для получения информации о заболевании, приобретения навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: контроль потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ или КПНТ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами.

С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:

  • общая информация о ХСН

  • симптомы ХСН и принципы самоконтроля

  • диета при ХСН

  • медикаментозная терапия ХСН

  • физические нагрузки при ХСН

Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН»). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д. Целесообразно после выписки из стационара осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц. Во время телефонных контактов врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости приглашать на дополнительный визит или решать вопрос о госпитализации пациента.

11.1. Контроль массы тела

Пациентам с ХСН должно быть рекомендовано ежедневное взвешивание с фиксацией результатов в дневнике. Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации (I A) [233].

11.2. Трофологический статус и диета больных ХСН

Необходимо различать следующие патологические изменения трофологического статуса: ожирение, избыточный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией, явные или субклинические признаки этого патологического состояния обнаруживаются у 50% больных ХСН [238]. Патологическая потеря массы тела диагностируется во всех случаях документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев; при исходном ИМТ менее 19 кг/м2. Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (в первую очередь ренинангиотензин-альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли-α) [239–241]. Подробнее о причинах развития и методах лечения саркопении и кахексии у пациентов с ХСН смотрите в разделе «Саркопения и кахексия».

Важно понимать, что пациенты с ХСН, особенно пожилые и хрупкие, могут страдать от комплексных проблем, связанных с недостатком поступления и усвоения макро- и микронутриентов. Аппетит может быть снижен в связи с нарушениями вкуса и восприятия запахов, непривычного снижения соли в пище, в соответствии с рекомендациями врача, из-за плохого качества еды и сложностей с самостоятельным приготовлением пищи, если пациент проживает один. Сниженная мобильность пациентов и редкое пребывание на солнце может приводить к дополнительному дефициту витамина [242]. Отек стенки кишечника, приводящий к мальабсорбции жирорастворимых витаминов и неэффективной клеточной абсорбции, также может способствовать неадекватному усвоению питательных веществ. У пациентов, особенно при продвинутых стадиях ХСН, происходят снижение секреторной активности пищеварительной системы, атрофия ворсинок в тонкой кишке, ишемия кишечной стенки, вследствие чего процесс мембранного транспорта затруднен, гемо- и лимфостаз приводит к потере большого количества альбумина из лимфатических сосудов кишечной стенки [243]. Пациенты с ХСН могут быть более чувствительны к дефициту микроэлементов в связи с повышенным уровнем системного воспаления, нарушениями морфологии и функций скелетно-мышечного аппарата. Подробнее о диагностике и лечении анемии у пациентов с ХСН смотрите в разделе «Анемия». В связи с вышеизложенным оценка трофологического статуса должна быть необходимым элементом обследования пациентов с ХСН, особенно у пациентов с длительно существующей ХСН и у пациентов с более тяжелыми стадиями ФК СН (I A) [244]. Для пациентов с выраженным нарушением трофологического статуса может быть рассмотрено назначение микронутриентов и питательных смесей (IIb B) [244, 245].

11.3. Ограничение потребления соли

Необходимость ограничения соли в рационе больных ХСН все еще является предметом дискуссий, так как в последние годы появилось немало сообщений о том, что ограничение потребления натрия <2,5 г/день приводило к негативным гемодинамическим и нейрогуморальным изменениям, а также к увеличению количества госпитализаций и риска смерти [246–249]. В связи с этим в рекомендациях ACCF/AHA 2013 по диагностике и лечению ХСН был снижен класс рекомендаций и уровень доказанности назначения при необходимости низкосолевой диеты до IIa C [7]. Однако, важно учитывать, что наша национальная диета характеризуется высоким потреблением соли. По данным российских исследований, в которых потребление соли рассчитывалось методом измерения суточной экскреции хлорида натрия (NaCO) с мочой (наиболее точный метод), потребление NaCO в сутки достигало 10,8 г (что соответствует 4,2 г натрия (Na+)/cyт.) у пациентов без АГ, а больные АГ в среднем употребляли более 15,0 г NaCO/сут., что соответствует 5,8 г Na+/cyт. [242]. В другом российском исследовании было показано, что в группе больных АГ потребление NaCO составляло от 3,63 до 29,3 г/сут. (или от 1,6 до 11,5 г Na+ в сутки) [243]. Очевидно, что потребление соли в РФ очень велико и превышает рекомендуемые ВОЗ уровни в 2,3–4,2 раза. Пациентам следует давать информацию о разумных уровнях потребления соли, не превышающих рекомендованную ВОЗ норму 2–2,5 г Na+ или 5–6 г поваренной соли. При этом пациенту должно быть разъяснено, что имеется в виду общее поступление Na+ из всех продуктов питания и дан примерный перечень продуктов, содержащих наибольшее количество соли, таких как колбасные изделия, соления, консервы [235].

11.4. Ограничение потребления жидкости

Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости в активной фазе диуретической терапии – 1,5 л/сут).

11.5. Общие рекомендации и режим

11.5.1. Вакцинация

Следует рекомендовать пациентам вакцинацию против гриппа и пневмококка.

11.5.2. Путешествия

Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего – вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

11.5.3. Курение

Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

11.5.4. Алкоголь

Алкоголь строго запрещен для пациентов с алкогольной кардиопатией. У больных с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива) [224, 225].

11.5.5. Сексуальная активность

Риск развития декомпенсации при стабильном течении ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

Эректильной дисфункцией страдают 60–70% пациентов. Она может носить как психологический характер, связанный с опасениями ухудшения состояния при половом акте, так и иметь физиологические причины. Решение о лечении эректильной дисфункции у пациентов с ХСН принимается урологом-андрологом совместно с кардиологом. Существует согласительный документ, определяющий алгоритм назначения лечения сексуальной дисфункции у пациентов с хроническими заболеваниями (The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile dysfunction and Cardiovascular disease) [250]. В соответствии с этим документом при принятии решения о назначении лечения сексуальной дисфункции пациентов стратифицируют по риску возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в результате возобновления сексуальной активности.

im02
Рисунок 2. Алгоритм выбора физической нагрузки

Пациентам низкого риска (I ФК) показано лечение сексуальной дисфункции. Пациентам, относящимся к группе среднего риска (II ФК или бессимптомные пациенты с ФВ <40%), требуется дополнительное обследование перед началом лечения, включающее нагрузочную ЭКГ, ЭхоКГ или 6МТХ. Следует при этом учитывать, что возобновление сексуальной активности у пациентов высокого риска (III–IV ФК) с частыми обострениями и нестабильным течением заболевания может быть ассоциировано с существенным риском возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [251].

У пациентов низкого риска для лечения эректильной дисфункции возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) [252, 253]. Ограничением является необходимость приема длительно действующих нитратов. Физические тренировки могут быть назначены вместе или вместо медикаментозной терапии при эректильной дисфункции. Показано улучшение сексуальной функции (параллельно с улучшением КЖ и функциональной способности) в группе пациентов с ХСН, применявших аэробные нагрузки по сравнению с пациентами, не применявшими физические нагрузки [254].

Таблица 1. Распорядок дня пациента с СН

Показатели

ФК

I-II

III

IV

Дневная полноценная активность (часы)

10-12

6-8

1-2

Дневная сниженная активность (часы)

3-4

6-8

Более 8

Дневной сон (часы)

-

1-2

Более 2

Ночной сон (часы)

7-8

8

Более 8

Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки

45 минут

30 минут

10–15 минут

11.6. Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН

Было показано, что даже в отсутствие специальной психотерапевтической составляющей, школы для больных СН положительно влияют на их психологическое состояние [255, 256]. Подробности ведения пациентов ХСН с тревожно-депрессивной симптоматикой – в разделе «Депрессии».

11.7. Режим физической активности и физическая реабилитация пациентов с ХСН

11.7.1. Распорядок дня

В таблице 17 представлен распорядок дня пациента с СН. Пациентам с III–IV ФК СН рекомендуется дневной сон. Аэробные физические нагрузки разной степени интенсивности и продолжительности, в зависимости от функционального состояния пациента и переносимости физических нагрузок, рекомендованы всем стабильным пациентам с ХСН (I A).

11.7.2. Физические тренировки

Физические тренировки являются важнейшей частью реабилитации пациентов с ХСН. Развитие СН характеризуется выраженными морфологическими и функциональными нарушениями в скелетной мускулатуре, именно эти изменения играют главную роль в снижении толерантности к физической нагрузке. Патологические изменения мышечной ткани проявляются в виде системной вазоконстрикции, ухудшения эндотелиальной функции, увеличения апоптоза миоцитов, перераспределения соотношения мышечных волокон в сторону увеличения волокон II типа, снижения количества и объема митохондрий, активации провоспалительных цитокинов [257–259].

Нарушения мышечного аппарата не ограничиваются двигательной мускулатурой. В процесс вовлекается и дыхательная мускулатура, что усугубляет характерную для пациентов с СН быструю утомляемость и одышку при физической нагрузке [258, 260].

Аэробные физические тренировки умеренной интенсивности способствуют улучшению функциональных возможностей, приводят к улучшению КЖ и снижению количества госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с СНнФВ (I A) [261, 262]. У пациентов с СНсФВ регулярное выполнение аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности влияет на уменьшение симптоматики и улучшение функционального статуса (I A) [261, 263, 264].

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи КПНТ. Пациенты с СН со значением пиковой VО2 менее 10 мл/кг/мин и VE/VСО2 более 40 относятся к группе высокого риска и отличаются особенно неблагоприятным прогнозом [265–268]. При невозможности проведения КПНТ проводят 6МТХ (IIa B) [269, 270].

Для пациентов, преодолевающих менее 150 м, т. е. относящихся к IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (I C) [271, 272]. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 300 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы (рис. 2).

Изменения дыхательной мускулатуры играют важную роль в снижении толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН [260, 273–275]. Доказано, что через 3–4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания [271, 276–279]. Патогенетическое обоснование, доказательная база, методики назначения тренировок, пути улучшения приверженности пациентов, назначение физических тренировок в различных клинических ситуациях и другие аспекты физической реабилитации пациентов с ХСН подробно описаны в документе «Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью» [280].

Алгоритм выбора вида и интенсивности физических нагрузок в зависимости от исходного функционального статуса и переносимости нагрузок представлен на рисунке 2.

К настоящему моменту исследования, изучавшие плавание и тренировки в воде в качестве основного метода или в составе комплексной программы тренировок, не позволяют рекомендовать этот вид физических нагрузок в качестве метода реабилитации пациентов с СН. Имеющиеся исследования выполнены с участием небольшом контингента пациентов, и их данные противоречивы [281]. В отношении плавания, как варианта активного отдыха, можно добавить:

  • декомпенсированная СН является абсолютным противопоказанием для погружения и плавания;

  • температура воды должна быть термонейтральной (33-34ºС);

  • у больных с выраженной ХСН, не имеющих проблем со сном в горизонтальном положении, допустимо погружение в воду сидя или проведение легких терапевтических нагрузок в теплой воде при условии, что они находятся в вертикальном положении и погружены не более чем до уровня мечевидного отростка.

11.7.3. Проблемы безопасности при назначении физических нагрузок

Для обеспечения безопасного начала тренировок и исключения наличия ишемии миокарда и желудочковых аритмий, рекомендовано назначение симптом-лимитированного нагрузочного тестирования с использованием велоэргометра или тредмила. Перед началом каждой тренировки необходимо измерение АД и пульса, рекомендовано также задать пациенту вопросы в отношении усиления симптоматики СН в предыдущие несколько дней. Относительные противопоказания к назначению тренировок:

  • Увеличение веса >1,8 кг в предыдущие 1–3 дня

  • Снижение САД во время тренировок

  • IV ФК СН

  • Желудочковые аритмии в покое или появляющиеся во время физических нагрузок

  • Тяжелые сопутствующие заболевания

Абсолютные противопоказания к назначению тренировок:

  • Прогрессивное ухудшение переносимости физических нагрузок или одышка в покое в предыдущие несколько дней

  • Ишемия при физической нагрузке низкой интенсивности (<2 МЕТ)

  • Неконтролируемый СД

  • Острое системное заболевание или лихорадка

  • Недавние тромбозы/эмболии

  • Тромбофлебит

  • Острый перикардит или миокардит

  • Аортальный стеноз средней или умеренной степени тяжести

  • Другие пороки, требующие хирургического вмешательства

  • ИМ в предыдущие 3 недели

  • Недавно возникшая ФП

11.7.4. Назначение физических тренировок у пациентов с ИКД

В нескольких исследованиях было показано, что назначение физических тренировок у пациентов с ИКД повышало функциональную способность [282, 283]. В 2013 году был опубликован дополнительный анализ исследования для пациентов с ИКД. Физические тренировки не ассоциировались с повышенным риском ИКД шока (ОР=0,90; 95% ДИ: 0,69–1,18; p=0,45). Наличие ИКД не было также связано с увеличением риска наступления первичных конечных точек (смерти или госпитализации): ОР=0,99; 95% ДИ: 0,86–1,14; p=0,90. Таким образом, можно говорить о том, что наличие ИКД не является препятствием к назначению физической реабилитации у пациентов с СН [284].

Таблица 18. Основные лекарственные средства, улучшающие прогноз больных СНнФВ (и СНпФВ)
Препарат Показание Класс Доказанность

иАПФ

Применяются y всех больных ХСН I–IV ФК и ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния; при II–IV ФК вместе с БАБ и АМКР

I

A

АРА

Применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей + госпитализаций из-за ХСН при непереносимости иАПФ

I

B

АРНИ

У больных ХСН II–III ФК с систолической дисфункцией, не требующих назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с САД >100 мм рт. ст. при переносимости иАПФ (или АРА) рекомендуется перевод на АРНИ для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН

I

B

АРНИ

Можно рассмотреть применение АРНИ у больных ХСН II–III ФК с систолической дисфункцией, не требующих назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с САД >100 мм рт. ст., в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ) для снижения риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН

IIa

C

БАБ

Применяются y всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и вместе с иАПФ (АРА) и АМКР

I

A

Ивабрадин

Применяется y всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40% для снижения риска суммы смертей + госпитализаций из-за ХСН с синусовым ритмом ЧСС >70 уд/мин при непереносимости БАБ

IIa

C

АМКР

Применяются y всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ

I

A

иАПФ (АРА) + АРНИ

Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется к применению в лечении ХСН в связи с существенным ростом СНЯ, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции почек

III

A

11.8. Усиленная наружная контрпульсация

Метод усиленной наружной контрпульсации может PEECH [285] и небольших пилотных работ [286, 287], быть рассмотрен в качестве дополнительного метода применение этого метода у больных ХСН увеличивает лечения пациентов с ХСН II–III ФК в период полной толерантность к физическим нагрузкам и улучшает КЖ.

im03
Рисунок 3. Схема назначения препаратов для лечения ХСН с ФВ ЛЖ <40%

Глава 12. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, во 2-м десятилетии XXO века строятся на основе доказательной медицины. Иными словами, только препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН.

В связи с тем, что в отношении пациентов с ХСН и низкой (<40%, иногда учитывается величина <35%) ФВ ЛЖ (СНнФВ) имеется множество доказательств эффективности медикаментозных и инструментальных методов лечения (данные РКИ), именно этой группе больных будет посвящен 1-й раздел медикаментозного лечения.

Для пациентов с СНсФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) имеется минимальное количество доказательных данных, что делает объективизацию подробных рекомендаций по лечению затруднительной. Простой «перенос» рекомендаций по лечению больных преимущественно с систолической дисфункцией ЛЖ на группу больных СНсФВ (преимущественно с диастолической ХСН) выглядит сомнительным. Но и отказ от лечения таких пациентов из-за того, что не всегда имеются убедительные данные МРКИ, нельзя считать обоснованным. Поэтому в другом разделе будет отдельный анализ современных возможностей лечения больных СНсФВ.

Более сложным представляется вопрос о рекомендациях по лечению больных с ФВ ЛЖ 40–49% (СНпФВ). Как отмечено в разделе 5, этих пациентов в 2017 г. целесообразно относить к группе лиц с «умеренно сниженной» систолической функцией сердца [288]. Специальных исследований по лечению таких пациентов не проводилось. В то же время проведенные в последние годы субанализы ранее выполненных исследований по лечению пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ >40%, а также мета-анализ исследований по использованию БАБ при ХСН показали способность, по крайней мере, ингибиторов РААС и БАБ снижать смертность и число повторных госпитализаций у пациентов с СНпФВ. Поэтому для лечения этой категории пациентов рекомендуется использовать принципы фармакологической терапии, положительно зарекомендовавшие себя у больных СНнФВ. Особенно необходимо обратить внимание на пациентов с «восстановленной» ФВ ЛЖ, которые исходно относились к группе СНнФВ, но в результате лечения повысили ее до величин более 40%, то есть перешли из группы СНнФВ в группу СНпФВ. По имеющимся на сегодня данным, их прогноз значительно улучшается и прекращение рационального лечения не может быть оправданным [289–291].

12.1. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН со сниженной систолической функцией сердца (СНнФВ <40% и СНпФВ 40–49%)

Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на 2 основные категории в соответствии со степенью доказанности (рис. 3).

Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН с выделением 2 подгрупп:

  • А. Основные препараты, применяемые у всех больных.

  • Б. Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях.

12.1.1. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН и применяемые у всех больных (табл. 18)

12.1.1.1. Ингибиторы АПФ

Этот класс лекарств, безусловно, относится к 1-й линии в лечении ХСН. Впервые в 1995 г. в классическом мета-анализе, включавшем более 7 100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больных ХСН на 23% [292]. Эффект отмечается уже в первые 90 дней лечения (снижение риска смерти на 44%). Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста больных, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН (I–IV ФК) (I A).

Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН [292, 293]. Эти данные получены в основном по результатам ретроспективных мета-анализов и имеют уровень доказанности С, но игнорировать их полностью не следует.

В частности, обращает на себя внимание мéньшая эффективность иАПФ у женщин, однако до проведения специальных проспективных исследований этот вопрос остается открытым [294, 295]. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ достоверно снижают риски смерти и госпитализаций у женщин, но этот эффект менее выражен, чем у мужчин (мета-анализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE [294]). Кроме того, учитывая, что иАПФ крайне редко используются в качестве монотерапии (лишь у больных ХСН I ФК), клиническая значимость этих данных ограничена.

Таблица 19. Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных ХСН*
Препарат Профилактика ХСН I ФК Начальная ХСН II ФК Клинически выраженная ХСН III–IV ФК Тяжелая ХСН

Эналаприл

-

SOLVD prev

SOLVD treat, V–HeFT II, RESOLVD

CONSENSUS

Каптоприл

SAVE, VALIANT, OPTIMAAL

Munich MHF

Captopril–Degoxin, ELITE-II

-

Фозиноприл

FAMIS

-

FEST, Fosinopril-Enalapril

-

Периндоприл

PROGRESS, EUROPA

-

-

-

Лизиноприл

GISSI-3

-

ATLAS LISINOPRIL–CAPTOPRIL

-

* – не считая коротких исследований по подбору доз и оценке гемодинамики

Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой [296, 297]. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации) [298]. В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные взаимодействия аспирина с иАПФ, что может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы [299, 300]. Негативное взаимодействие аспирина и иАПФ при ХСН отмечено и в ретроспективных анализах крупных плацебо-контролируемых исследований [301, 302], а также в специально спланированных проспективных протоколах [296, 299]. Причем очевидно, что антиагреганты с другим механизмом действия (клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той же степени, что и аспирин [303, 304]. Этот сложный вопрос неоднократно подробно обсуждался на конференциях ОССН [300, 305, 306]. Между тем, по данным 2 метаанализов, не выявлено существенного достоверного снижения эффектов иАПФ при одновременном применении малых (до 325 мг/сут.) доз аспирина [307, 308]. Поэтому совместное применение иАПФ и малых доз аспирина при ХСН возможно. Однако доказательств эффективности аспирина при длительном лечении ХСН не имеется [309], и назначение аспирина может быть чревато увеличением количества декомпенсаций в результате обострения ХСН [172, 173].

Неправильно применять иАПФ (впрочем, как и другие лекарственные средства) у больных ХСН на фоне пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны получать терапию в соответствии с общими принципами, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку (включая иАПФ), должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД. Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

  • А. Ингибиторы АПФ показаны всем больным ХСН со сниженной систолической функцией (ФВ <50%).

  • Б. Ингибиторы АПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, прогноз больных ХСН, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е. позволяют решить все 6 задач при достижении цели, что означает успешное лечение ХСН.

  • В. Эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.

  • Г. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов.

  • Д. Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый «класс-эффект» при использовании иАПФ в лечении ХСН с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность (табл. 19) [155, 166, 310–328].

В настоящее время, наибольшую степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (I A). Относительно небольшая продолжительность их действия, диктующая необходимость 2- или 3-кратного назначения, при ХСН, особенно протекающей с гипотонией, нельзя отнести к недостаткам.

Также доказана лечебная эффективность и возможность профилактики ХСН при применении фозиноприла, периндоприла и лизиноприла (I B). Причем способность периндоприла достоверно уменьшать количество госпитализаций была доказана в группе пожилых больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ [326]. Это единственное проспективное исследование, показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных СНсФВ.

В 2 контролируемых исследованиях продемонстрирована способность фозиноприла увеличивать толерантность к физическим нагрузкам, замедлять прогрессирование ХСН и уменьшать число госпитализаций как при параллельном применении сердечных гликозидов, так и без [323, 324]. В многоцентровом рандомизированном сравнительном исследовании с эналаприлом продемонстрировано даже преимущество фозиноприла по эффективности и безопасности в предотвращении осложнений [325].

Один из первых иАПФ – лизиноприл также изучался в качестве средства профилактики и лечения ХСН, хотя полученные данные менее убедительны, чем результаты исследований с каптоприлом и эналаприлом. Так, в исследовании GISSI–III у больных, перенесших ОИМ, продолжительность лечения лизиноприлом составила лишь 6 недель [311], а исследование ATLAS у больных ХСН не было плацебо-контролируемым и ставило задачей сравнение эффективности разных доз иАПФ [327]. Хотя по влиянию на толерантность к нагрузкам и величину ФВ лизиноприл не уступал каптоприлу [328].

Учитывая, что лизиноприл не метаболизируется в печени и выводится на 100 % почками в неизмененном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеют ухудшение функции почек [329, 330]. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спираприл, имеющих два пути выведения из организма. Кроме того, исследование ALLHAT продемонстрировало, что лизиноприл достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН [331].

Таким образом, только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и лечения ХСН, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

Для профилактики ХСН у больных, перенесших ОИМ, могут применяться каптоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и зофеноприл (I A). Эти результаты были получены в классических исследованиях SAVE [171], AIRE [332], TRACE [333], SMILE [334] и FAMIS [322], продемонстрировавших способность разных иАПФ снижать риск обострения ХСН и смертности у пациентов с ОКС.

Периндоприл в исследовании PREAMO продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН [335].

Таблица 20. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг × кратность приема)
Препарат Стартовая доза Стартовая доза (при гипотонии) Терапевтическая доза Максимальная доза

Эналаприл

2,5 × 2

1,25 × 2

10 × 2

20 × 2

Каптоприл

6,25 × 3 (2)**

3,125 × 3 (2)

25 × 3 (2)

50 × 3 (2)

Фозиноприл

5 × 1 (2)

2,5 × 1 (2)

10–20 × 1 (2)

20 × 1 (2)

Периндоприл

2,5 × 1

1,25 × 1

10 × 1

10 × 1

Лизиноприл

2,5 × 1

1,25 × 1

10 × 1

20 × 1*

Рамиприл

2,5 × 2

1,25 × 2

5 × 2

5 × 2

Спираприл

3 × 1

1,5 × 1

3 × 1

6 × 1

Трандолаприл

1 × 1

0,5 × 1

2 × 1

4 × 1

Хинаприл

5 × 1 (2)

2,5 × 1 (2)

10–20 × 1 (2)

40 × 1 (2)

Зофеноприл

7,5 × 1 (2)

3,75 × 1 (2)

15 × 1 (2)

30 × 1 (2)

* – В исследовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным, и такие дозы не могут быть рекомендованы;
** – цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в частности, ИБС) возможно использование 3 иАПФ – периндоприла, рамиприла и трандолаприла (I A). Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС наибольшая у периндоприла [336]. Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АГ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов [156]. В исследовании PEACE применение трандолаприла у больных ИБС с сохраненной систолической функцией сердца не снижало достоверно риск наступления смерти, развития нового ОИМ или реваскуляризации, но сопровождалось достоверным снижением рисков развития ХСН [157]. Периндоприл в исследовании EURDPA достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39%, превосходя по этому показателю трандолаприл (– 25%) и рамиприл (– 23%) [156, 157, 337]. Кроме того, у пациентов с инсультами в анамнезе (половина с АГ) применение периндоприла и его комбинации с индапамидом сопровождалось достоверным снижением риска развития ХСН на 26% [150].

Кроме иАПФ с полностью доказанной эффективностью в крупных МРКИ, о которых говорилось выше, необходимо упомянуть хинаприл и спираприл, которые продемонстрировали свою эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов [338–341]. Клиническая эффективность хинаприла и спираприла в лечении ХСН подтверждена и в многоцентровых российских программах РКО и ОССН (САДКО – ХСН и КВАНК).

Следует напомнить, что максимальная информация по лечению ХСН иАПФ была получена в серии классических исследований с эналаприлом (SOLVD treatment, SOLVD prevention, V – HeFT II и CONSENSUS) у пациентов со всеми стадиями декомпенсации.

12.1.1.1.1. Побочные эффекты при применении иАПФ

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ весьма редко.

Повышение уровня креатинина возможно у 5–15% больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокадой влияния АII на уровень почечной фильтрации. При этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией [342, 343]. Однако при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение уровня креатинина более чем в 2 раза выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается не более чем у 1–2% декомпенсированных больных.

Сегодня гораздо более точным методом оценки функционального состояния почек является СКФ, рассчитываемая по формуле CKD-EPI. Следует помнить о необходимости коррекции дозы препаратов в зависимости от клиренса креатинина (табл 21). Коррекция также необходима у пожилых больных у которых почечная функция, как правило, нарушена. В этих случаях целесообразно применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма (почки/печень): фозиноприла (50/50) и спираприла (50/50), рамиприла (70/30) и трандолаприла (30/70) (IIa B). Следует избегать назначения лизиноприла, который выводится почками в неизмененном виде, что чревато опасным повышением концентрации препарата (IIa A).

12.1.1.1.1.1. Сухой кашель

Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3% леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла [344]. При развитии упорного кашля иАПФ должны быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.

12.1.1.1.1.2. Симптомная гипотония

Симптомная гипотония объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев (3–4%) это может потребовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония 1-й дозы развивается на фоне применения периндоприла (IIa B) [345, 346]. Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для как можно более быстрого возврата к терапии иАПФ.

12.1.1.1.1.3. Непереносимость иАПФ

Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Непереносимость в связи с развитием ангионевротического отека при применении рекомендованных доз иАПФ в терапевтических дозах не превышает 0,4%. В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены АРА.

12.1.1.1.2. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)

Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще 1 раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще 1 раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу до рекомендованной (терапевтической) (табл. 20). Однако следует помнить, что при попытке достижения максимальных доз иАПФ дополнительное снижение числа обострений ХСН (и отсутствие дополнительного снижения риска смерти) сопровождается ростом числа осложнений (гипотония, гиперкалиемия, увеличение уровня креатинина).

Таблица 21. Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при хронической сердечной недостаточности c коррекцией по СКФ

Препарат

Начальная доза (мг)

Целевая доза (мг)

Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)

>50

10-50

<10

Ингибиторы АПФ

Каптоприл

6,25 мг × 3 р./сут.

50 мг × 3 р./сут.

100

75

50

Эналаприл

2,5 мг × 2 р./сут.

10–20 мг × 2 р./сут.

100

75-100

50

Лизиноприл

2,5–5,0 мг/сут.

20–35 мг/сут.

100

50-75

25-50

Рамиприл

2,5 мг/сут.

5 мг/сут.

100

50-75

25-50

Трандолаприл

0,5 мг/сут.

4 мг/сут.

100

50-100

50

Фозиноприл

5 мг/сут.

10–20 мг/сут

100

100

75-100

БРА

Кандесартан

4–8 мг/сут.

32 мг/сут.

Коррекция дозы не требуется

Валсартан

40 мг × 2 р./сут.

160 мг × 2 р./сут.

Лозартан

50 мг/сут.

150 мг/сут.

Бета-блокаторы

Бисопролол

1,25 мг/сут.

10 мг/сут.

100

75

50

Карведилол

3,125 мг × 2 р./сут.

25–50 мг × 2 р./сут.

Коррекция дозы не требуется

Метопролол (CR/XL)

12,5–25 мг/сут.

200/сут.

Небиволол

1,25 мг/сут.

10 мг/сут.

100

100

50

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Эплеренон

25 мг/сут.

50 мг/сут.

Не показан при КлКр <30 мл/мин/1,73 м2

Спиронолактон

25 мг/сут.

25–50 мг/сут.

Не показан при КлКр <10 мл/мин/1,73 м2

В исследовании NETWORK увеличение дозы иАПФ эналаприла в терапевтических пределах (5–20 мг/сут) не сопровождалось улучшением прогноза или снижением числа госпитализаций в связи с обострением ХСН [347]. Исследование ATLAS с лизиноприлом сравнивало эффективность как малых (2,5–5 мг/сут), так и очень высоких (32,5–35 мг/сут) доз препарата. Это исследование показало, что 7-10-кратное повышение доз лизиноприла не улучшает выживаемость больных ХСН, хотя уменьшает число повторных госпитализаций, одновременно достоверно увеличивая риск побочных реакций (гиперкалиемии, гипотонии) [327].

Следует помнить, что титрование доз иАПФ – процесс сугубо индивидуальный, причем у каждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах лекарств. Тем более, что использование комбинации иАПФ с другими нейрогормональными ингибиторами (БАБ, АМКР) у подавляющего числа больных ХСН позволяет достигать эффекта с меньшим риском нежелательных явлений, свойственных максимальным дозам лекарств. Однако останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент их хорошо переносит и у него нет снижения АД – это ошибка. При такой тактике больной лишается шанса на уменьшение количества обострений болезни.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (для всех иАПФ).

Риск гипотонии возрастает:

  • А. У наиболее тяжелых больных ХСН IV ФК.

  • Б. При сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК).

  • В. При назначении после обильного диуреза.

  • Г. У больных с высокорениновой формой ХСН.

Для избежания «гипотонии первой дозы» иАПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

В таблице 20 показаны дозы иАПФ, применяющихся в лечении и профилактике ХСН в Российской Федерации.

В тех случаях, когда в скобках приведена цифра «2», это означает, что может иметь место как 1-, так и 2-кратное назначение препарата (2- или 3-кратное для каптоприла). Необходимо помнить о необходимости коррекции дозы препаратов в зависимости от КлКр (табл. 21). Коррекция также необходима у пожилых больных ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.

В этих случаях лучше предпочесть препараты с двойным путем выведения из организма (почки/желудочнокишечный тракт) (см. 12.1.1.1.1).

Ниже представлены подробные рекомендации по безо пасному началу лечения ХСН препаратами группы иАПФ (то же самое имеет прямое отношение к началу лечения больных ХСН с АРА, при непереносимости иАПФ, и АРНИ), которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, но особенно у «проблемных» пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией:

  • А. С ледует еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и особенно вазодилататоров.

  • Б. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения, отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования при условии, что состояние пациента позволяет сделать отмену диуретиков.

  • В. Целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на АД (хотя данных, подтверждающих это предположение относительно СН, нет). Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за АД в течение нескольких часов после приема 1-й дозы.

  • Г. Рекомендуется начинать лечение с малых доз и увеличивать их до терапевтического уровня, который оказался эффективным по данным МРКИ (табл. 19).

  • Д. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия сыворотки (выше 5,2 ммоль/л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами спиронолактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами АМКР при длительном лечении ХСН.

  • Е. Избегать назначения НПВП.

  • Ж. Контролировать АД, содержание креатинина и электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы.

За консультацией к специалисту-кардиологу следует направлять больных, у которых:

  • А. Причина СН неизвестна.

  • Б. САД <100 мм рт. ст.

  • В. Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмоль/л или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, при этом нет клинического эффекта.

  • Г. Содержание в сыворотке натрия <130 ммоль/л.

  • Д. Содержание в сыворотке калия >6,0 ммоль/л.

  • Е. Тяжелая СН IV ФК, не поддающаяся коррекции.

  • Ж. Клапанные пороки сердца как причина СН.

При развитии серьезных нежелательных явлений и/или отсутствии эффекта от применения иАПФ можно использовать терапию АРА.

12.1.1.2. Антагонисты рецепторов к АII

Появление 2-го класса блокаторов РААС – селективных антагонистов рецепторов к АII (АРА) произошло уже после укрепления иАПФ на позициях основных средств лечения декомпенсации. Учитывая абсолютные показания к назначению иАПФ всем пациентам с ХСН, невозможно было организовать плацебо-контролируемые исследования с АРА в «эру иАПФ», что затрудняло оценку истинных возможностей препаратов этого класса у декомпенсированных больных. Хотя необходимо отметить «фирменную» особенность препаратов этого класса – прекрасную переносимость при минимуме побочных эффектов. Кроме того, АРА крайне редко вызывают кашель и стандартно рекомендуются для лечения ХСН при непереносимости иАПФ (как это и указано в настоящих рекомендациях). На начальном этапе 1-й АРА лозартан напрямую сравнивался с эталонным иАПФ каптоприлом с целью доказать преимущества нового класса блокаторов РААС по влиянию на смертность и заболеваемость больных ХСН [348], однако гипотеза о возможных преимуществах АРА в лечении ХСН не подтвердилась.

В исследовании ELITE II лозартан незначительно и недостоверно уступал каптоприлу по влиянию на прогноз пациентов с декомпенсацией и имел лучший профиль переносимости [348]. Относительная неудача лозартана (в сравнении с высокой дозой иАПФ каптоприла – 150 мг/сут.) в этом исследовании, как и при лечении ОИМ в исследовании ОРТIMAAL [317], связывается с применением недостаточных (50 мг 1 раз в день) дозировок. В 2009 г. завершилось крайне важное исследование HEAAL, впервые сравнившее эффективность различных дозировок АРА в лечении ХСН. Было продемонстрировано, что применение лозартана в дозе 150 мг/сут. достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных ХСН в сравнении с дозой 50 мг/сут. [349].Смысл этого исследования не только в «реабилитации» лозартана, как средства лечения ХСН с возможностью снижения риска смерти и госпитализации больных, но и в том, чтобы напомнить, что только оптимальные дозы блокаторов РААС позволяют рассчитывать на улучшение прогноза больных ХСН.

Лозартан в дозах 100 мг/сут. может предупреждать развитие ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией [185], что обусловливает его применение для профилактики декомпенсации сердечной деятельности (IIa B).

В дальнейшем все клинические исследования доказывали лишь то, что АРА не уступают иАПФ в лечении ХСН. Главной доказательной базой являются результаты 3 исследований, вошедших в программу CHARM, в которых изучались эффективность и безопасность применения АРА кандесартана у пациентов с ХСН и низкой или сохраненной ФВ ЛЖ [350–352]. В исследовании CHARM alternative кандесартан сравнивался с плацебо у пациентов с ХСН, сниженной ФВ ЛЖ <40% и при непереносимости иАПФ. В этом исследовании АРА кандесартан достоверно снижал риск первичной конечной точки (смерть плюс госпитализации в связи с обострением ХСН) на 23%, но показатель смертности достоверно не менялся [350].

Ретроспективный анализ программы CHARM продемонстрировал достоверное снижение смертности и сердечно-сосудистых госпитализаций среди пациентов с классической СН и низкой ФВ (<40%) на фоне лечения кандесартаном. Снижение риска смерти составляло 33% после 1-го, 20% после 2-го и 12% после 3-го года наблюдения, что очень близко к показателям, полученным в исследовании SDLV с «эталонным» иАПФ эналаприлом (23% через год, 23% через 2 и 16% через 3 года терапии соответственно). Однако часть пациентов получала комбинацию иАПФ и АРА кандесартана, что может искажать результаты. С другой стороны, кандесартан был поставлен в более сложные условия, чем иАПФ, которые применялись на фоне комбинации лишь 2 препаратов – сердечных гликозидов и диуретиков. Эффект кандесартана доказан для больных ХСН, большинство из которых уже получали и гликозиды, и диуретики, и БАБ, и антагонисты альдостерона (а часть и иАПФ) но не достигли состояния компенсации. Опубликованный в 2017 г. анализ продемонстрировал достоверную эффективность кандесартана по влиянию на прогноз и обострение болезни у пациентов не только с СНнФВ, но и с СНпФВ [291].

Это позволяет считать его «средством выбора» при необходимости перевода пациентов с ХСН и любой степенью систолической дисфункции на АРА.

Дополнительное значение имеет анализ эффективности другого АРА – валсартана у больных, не получавших иАПФ в связи с их непереносимостью; правда, эти результаты были получены в ходе вторичного анализа [353].

Валсартан является эффективным средством профилактики ХСН у больных с ОКС, не уступая по этому показателю иАПФ каптоприлу, что было подтверждено в крупном международном исследовании VALIANT [166] и при хронической ИБС, вне зависимости от уровня АД.

Таким образом, можно констатировать, что некоторые АРА – в первую очередь кандесартан, а также валсартан и лозартан могут применяться для лечения ХСН при непереносимости иАПФ (I B) [349, 350, 353].

Сведения о 3 наиболее эффективных АРА, применяемых сегодня для лечения и профилактики ХСН, представлены в таблице 21. Титрование доз АРА проводится по тем же принципам, что и иАПФ. Стартовая доза кандесартана – 4 мг 1 раз в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнений удваивается каждые 3–5 дней до достижения дозировки 16 мг 1 раз в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка – 32 мг 1 раз в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм рт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки. Для валсартана стартовая доза – 40 мг 2 раза в сутки, которая может быть увеличена до 80 мг 2 раза в сутки и максимально до 160 мг 2 раза в сутки.

При исходной гипотонии необходимо стартовать с дозы 20 мг 2 раза в сутки.

Стартовая доза лозартана для лечения ХСН – 50 мг 1 раз в сутки, которая должна титроваться до оптимальной – 150 мг/сут. При исходной гипотонии начало терапии с дозы 25 мг 1 раз в сутки. Для профилактики ХСН (при АГ, СД и ХПН) рекомендуется назначать АРА лозартан в дозе 100 мг 1 раз в сутки.

12.1.1.3. Возможности комбинирования иАПФ и АРА в лечении больных ХСН

Достаточно сложным является и вопрос о комбинированном применении иАПФ и АРА. Здесь возможны два варианта: начало лечения сразу с комбинации иАПФ и АРА или присоединение АРА к лечению больных, находящихся на длительной терапии иАПФ при невысокой эффективности последней. 1-й вариант – одновременного назначения иАПФ и АРА у больных ХСН – не исследовался из-за риска чрезмерного снижения АД и роста нежелательных явлений. Однако попытки лечения больных, перенесших ОИМ (VALIANT), и пациентов высокого сердчно-сосудистого риска (ONTARGET) с одновременным назначением иАПФ и АРА оказались неудачными. В обоих случаях дополнительного влияния на заболеваемость и смертность получено не было, а число побочных реакций (в том числе симптомных гипотоний и ухудшения функции почек) значительно увеличивалось [158, 166]. Таким образом, применение комбинации иАПФ с АРА в качестве стартового лечения не может быть рекомендовано ни одной категории кардиологических больных (III A).

Возможности добавления АРА в качестве дополнительного блокатора РААС больным ХСН, находившимся на длительном лечении иАПФ, исследовались в специальных программах CHARM – additive (с кандесартаном) и Val – HeFT (с валсартаном) [351, 354]. Применение обоих АРА на фоне длительного лечения иАПФ приводило к дополнительному достоверному снижению комбинированной конечной точки (смерть + госпитализации из-за прогрессирования ХСН) на 13–15%, в основном за счет снижения обострений ХСН. Кроме того, применение валсартана сопровождается клиническим улучшением и значительной блокадой процессов ремоделирования сердца [321, 354, 355].

Исходя из имеющихся на сегодня данных АРА можно назначать дополнительно к иАПФ только после того, как эффект последних ослабевает в ходе длительной терапии. Однако учитывая, что все пациенты с ХСН II–IV ФК должны находиться на тройной терапии нейрогормональными модуляторами (иАПФ + БАБ + АМКР), на самом деле речь идет о назначении 4-го нейрогормонального блокатора. Показано, что комбинация иАПФ с АРА (и нередко при дополнительном назначении БАБ и АМКР) способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования, что доказано для кандесартана [356] и валсартана [321, 357]. Доказано, что комбинация иАПФ + БАБ + АМКР + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН [321]. Другой опасностью является прогрессирующее ухудшение функции почек и риск развития гиперкалиемии. Поэтому вопрос о включении АРА в комплекс нейрогормональной блокады при ХСН имеет невысокий класс рекомендаций и уровень доказанности (IIb A). Особенно неактуальным добавление АРА к уже проводимому лечению иАПФ выглядит после появления в арсенале врачей нового класса нейрогормональных модуляторов – АРНИ, превосходящих по эффективности и безопасности и иАПФ, и АРА, и их комбинации.

12.1.1.4. Алгоритм назначения блокаторов РААС (иАПФ и АРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек [4, 358, 359], [табл. 21]_

Блокаторы РААС абсолютно противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, беременности, анамнезе ангионевротического отека.

При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня калия. Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности при: исходном уровне калия сыворотки >5,2 ммоль/л, уровне креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и САД<90 мм рт. ст.

Начинать лечение следует с минимальных доз и стремиться к достижению целевых или максимально переносимых доз препаратов (табл. 21). Удвоение дозы следует проводить не ранее чем через 2 недели при амбулаторном ведении пациентов; более быстрое увеличение дозы возможно в стационаре при тщательном мониторировании состояния больного и функции почек. Контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1–2 недели после начала терапии и через 1–2 недели после последнего повышения дозы, затем – 1 раз в 4 месяца. Повышение уровня креатинина менее чем на 50% от исходного или до уровня <266 мкмоль/л (3 мг/дл), снижение рСКФ до 25 мл/мин/1,73 м2, повышение калия до ≤5,5 ммоль/л допустимо, никаких изменений терапии не требуется. Если уровень креатинина после назначения блокатора РААС повысился на 50–100% от исходного, следует уменьшить дозу в 2 раза и оценить уровни креатинина и калия через 1–2 недели.

При повышении уровня калия >5,5 ммоль/л, креатинина более чем на 100% или >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2 блокаторы РААС следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу. При повышении уровней мочевины, креатинина или калия следует оценить возможность отмены нефротоксичных (прежде всего НПВП, аминогликозидов), калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, при отсутствии признаков застоя – уменьшения дозы диуретиков. Уровни креатинина и калия следует мониторировать до их стабилизации.

12.1.1.5. Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы (АРНИ)

Основной смысл применения этого класса нейрогормональных модуляторов заключается в восстановлении физиологического баланса нейрогормональных систем, нарушенного при ХСН. С одной стороны, используется блокада РААС (подобно иАПФ или АРА), позволяющая блокировать чрезмерную вазоконстрикцию, задержку жидкости, активацию альдостерона и пролиферацию органов и ремоделирование. С другой стороны, за счет блокады фермента наприлизина активируются антипролиферативные, диуретические и вазодилатирующие эффекты натрийуретических пептидов. Созданный единый надмолекулярный комплекс, включающий АРА валсартан и ингибитор неприлизина сакубитрил (LCZ 696, или Юперио) позволил обеспечивать двойную нормализацию нейрогормонального баланса одновременно [360].

Эффективность Юперио у пациентов с ХСН была оценена в многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы – PARADIGM-HF, включившем 8442 пациента с ХСН II–IV ФК и низкой ФВ ЛЖ, не требующих внутривенного лечения диуретиками, и с уровнем САД более 100 мм рт. ст. (выше 95 мм рт. ст. в процессе лечения) [361]. Пациенты были рандомизированы в группы эналаприла 10 мг 2 раза в сутки и Юперио в дозе 100 мг 2 раза в сутки с титрованием до 200 мг 2 раза в сутки. Медиана наблюдения составила 27 месяцев. Исследование было досрочно прекращено в связи с явным преимуществом Юперио по сравнению с прежним «золотым стандартом» терапии ХСН – эналаприлом, что проявлялось в снижении относительного риска:

  1. по первичной конечной точке (совокупное снижение сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций в связи с СН) – на 20% (ОШ=0,80; 95% ДИ: 0,73–0,87; P<0,001);

  2. общей смертности – на 16% (ОШ=0,84; 95% ДИ: 0,76–0,93; P<0,001);

  3. сердечно-сосудистой смертности – на 20% (ОШ=0,80; 95% ДИ: 0,71–0,89; p<0,001);

  4. госпитализаций по поводу обострения СН – на 21% (ОШ=0,79; 95% ДИ: 0,71–0,89; p<0,001);

  5. улучшением клинического состояния пациентов (на 8 пунктов по Канзасскому опроснику КЖ у пациентов с кардиомиопатиями (KCCQ); р=0,001) [361].

im04
Рисунок 4. Алгоритм назначения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы

Параллельно с большей эффективностью лечения Юперио отмечалась и его лучшая переносимость. Частота прекращения приема препаратов в связи с нежелательными явлениями составила 10,7% в группе Юперио и 12,3% в группе эналаприла (p=0,03). Отмечалась меньшая частота нарушения функции почек (повышение креатинина сыворотки более 2,5 мг/дл у 3,3% против 4,5%; p=0,007; более 3,0 мг/дл у 1,5% против 2,0%; p=0,10), опасная гиперкалиемия (>6,0 ммоль/л) у 4,3% против 5,6%, p=0,007) и кашля (11,3% в группе Юперио против 14,3% в группе эналаприла соответственно; p<0,001) [361, 362].

Преимущество лечения Юперио перед иАПФ не зависело от тяжести и возраста пациентов, этиологии, характера основного ритма, величины исходной ФВ ЛЖ (все пациенты имели СНнФВ), исходного уровня САД и проводимого лечения [361–363]. Эффект проявлялся уже в первые недели лечения и сохранялся длительное время и приводил к существенному улучшению качества жизни больных [364]. Для предотвращения одной смерти или обострения ХСН достаточно перевести 21 больного ХСН II–IV ФК с эналаприла на Юперио – такой перевод обеспечивает пациентам с СНнФВ дополнительные 2,1 года жизни [365, 366]. Опасения в большем снижении САД в процессе лечения Юперио (на 2,7 мм рт. ст. в сравнении с иАПФ) оказались преувеличенными. При исходном САД менее 100 мм рт. ст. преимущество АРНИ над иАПФ сохранялось. Более того, у пациентов с исходно невысоким САД его кратковременное снижение сменялось последующим повышением (в связи со снижением посленагрузки и восстановлением миокардиальной функции) [367].

Таким образом, пациентам с ХСН II–III ФК с систолической дисфункцией, без декомпенсации, требующей внутривенного введения диуретиков или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД >100 мм рт. ст. (в процессе лечения более 95 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА) рекомендуется перевод на АРНИ с целью дополнительного снижения риска смерти и обострения ХСН (I B).

Алгоритм выбора и назначения блокаторов РААС больным с СНнФВ и СНпФВ представлен на рисунке 4. Пациентам с клинически выраженной ХСН II–III ФК, имеющим нестабильное состояние, которым требуется активная диуретическая терапия, и с САД менее 100 мм рт. ст. показана терапия иАПФ. Однако любой пациент с СНнФВ и СНпФВ после стабилизации состояния должен быть переведен на АРНИ для дополнительного снижения риска смертности и обострения ХСН. Перевод данной категории больных на АРНИ в дозе 100 мг 2 раза в день производится не ранее чем через 36 часов после последней дозы иАПФ, с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг 2 раза в день.

У больных с сопутствующим СД 2 типа терапия Юперио позволяет лучше контролировать уровень гликированного гемоглобина и снижать потребность в сахароснижающих препаратах [368]. При сопутствующих нарушениях функции почек применение АРНИ вместо иАПФ способствует лучшему контролю СКФ и креатинина, достоверно снижает уровень мочевой кислоты и риск развития ХПН, требующей остановки терапии [369, 370]. Важным фактором следует считать и достоверно бóльшее снижение риска внезапной смерти при лечении Юперио в сравнении с иАПФ [371]. Исходя из этого сопутствующий СД, нарушение функции почек и жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца являются дополнительными факторами, требующими как можно более быстрого перевода пациентов с ХСН на АРНИ.

При снижении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 начальная доза Юперио – 50 мг 2 раза в день c титрованием до терапевтической при хорошей переносимости препарата. При умеренной степени печеночной недостаточности (класс B по Чайлд-Пью) рекомендована стартовая доза 50 мг 2 раза в день c последующим титрованием до терапевтической. При тяжелой печеночной недостаточности (класс С по Чайлд-Пью) Юперио противопоказан.

Как видно из рисунка 4, у пациентов с СНнФВ и СНпФВ, не требующих активной диуретической терапии и с уровнем САД более 100 мм рт. ст., у врача появляется выбор: начинать терапию с иАПФ и последующим переводом пациентов на АРНИ, либо сразу начать лечение с Юперио (стартовая доза при этом 50 мг 2 раза в день с постепенной титрацией до максимально переносимой). Таким образом, можно рассмотреть применение АРНИ у пациентов с ХСН II–III ФК с систолической дисфункцией, не требующей внутривенного применения диуретиков или удвоения их дозировки внутрь при уровне САД не менее 100 мм рт. ст. в качестве стартовой терапии (вместо иАПФ) для снижения риска смерти и госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (IIa C).

Комбинация 2 блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (исключая АМКР) не рекомендуется для лечения больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных нежелательных явлений, включающих симптомную гипотонию и ухудшение функции почек (III A). Таким образом, АРНИ применяется только вместо, а не вместе с иАПФ и АРА.

12.1.1.6. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Рациональным обоснованием применения БАБ в лечении ХСН является блокада САС, которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов [372]. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем, начиная со II стадии болезни или со II ФК, преобладающими становятся негативные дезадаптивные свойства катехоламинов [373–375]. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной ХСН II–IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности.

В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН – РААС, эндотелиновую систему и систему цитокинов. Таким образом, БАБ в лечении ХСН – это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но и комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ [374, 376].

Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β1-рецепторов, поэтому применение β1селективных (часто ошибочно используется термин кардиоселективных) БАБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование БАБ с дополнительными свойствами, например, β1-, β2-, α1-блокатора карведилола или высокоселективного БАБ небиволола, одновременно увеличивающего синтез оксида азота в эндотелиальных клетках, может быть более эффективным за счет дополнительных вазодилатирующих свойств [377–380]. Однако данные реальной практики этого не подтверждают [381].

К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:

  • уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

  • уменьшать число гибернированных (находящихся в «спячке») кардиомиоцитов;

  • при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;

  • повышать плотность и аффинность β-адренорецепторов, которые резко снижены у больных ХСН;

  • уменьшать гипертрофию миокарда;

  • снижать ЧСС, что является «зеркалом» успешного применения БАБ у больных ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных ХСН;

  • уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;

  • несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

  • оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.

Таким образом, наряду с улучшением прогноза, БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, то есть оказывают кардиопротективное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и снижать число госпитализаций [380, 382–386].

Главным же негативным свойством в течение многих лет, препятствующим включению БАБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния БАБ на центральную гемодинамику у больных ХСН [374, 387].

Таблица 22. Дозировки БАБ, рекомендуемых для лечения больных ХСН
Препарат Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза

Бисопролол

1,25 мг × 1

10 мг × 1

10 мг × 1

Метопролола сукцинат замедленного высвобождения

12,5 мг × 1

100 мг × 1

200 мг × 1

Карведилол

3,125 мг × 2

25 мг × 2

25 мг × 2*

Небиволол

1,25 мг × 1

10 мг × 1

10 мг × 1

* – у пациентов, вес которых > 85 кг, максимальная доза – 50 мг × 2

Действительно, в первые 2 недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать. Но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться бóльшего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды) [388].

К настоящему времени завершено более 30 плацебо-контролируемых исследований, включавших свыше 20 тыс. больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ <40%, которые показали способность БАБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29% (что даже больше, чем при применении иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев БАБ назначались дополнительно к иАПФ [1, 5, 389, 390].

В связи с многочисленными вопросами и комментариями по поводу применения БАБ при лечении ХСН ниже приводятся результаты важнейших исследований, сформировавших концепцию использования этой группы препаратов для лечения ХСН:

  • MDC с β1селективным БАБ метопролола тартратом (около 400 больных ХСН на фоне ДКМП), не показавшее снижения смертности, хотя снижалась частота комбинированной конечной точки в виде числа смертей плюс трансплантаций сердца [391];

  • CIBIS – II с β1селективным БАБ бисопрололом (более 2600 больных ХСН III–IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34% [383];

  • MERIT – HF с β1селективным БАБ метопролола сукцинатом замедленного высвобождения (почти 4 тыс. больных ХСН II–IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34% [392];

  • COPERNICUS с неселективным β1- и β2-, а также α1-блокатором карведилолом (более 2200 больных ХСН с исходной ФВ <25%), позволившее снизить риск смерти на 35% [393];

  • мета-анализ 4 протоколов, проводившихся в США с карведилолом (USCP), включивший около 1 тыс. больных ХСН II–IV ФК и показавший снижение риска смерти на 65% [380];

  • Австралийско-Новозеландское исследование по применению карведилола у более чем 400 пациентов с ХСН II–III ФК ишемической этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28% [394];

  • исследование COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного β- и α-блокатора карведилола и β1селективного короткодействующего БАБ метопролола тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17% [395];

  • исследование SENIORS с высоко β1-селективным БАБ, обладающим дополнительным влиянием на синтез оксида азота в эндотелии сосудов, небивололом (более чем 2100 больных ХСН старше 70 лет), продемонстрировавшее достоверное снижение суммы смертей и сердечно-сосудистых госпитализаций (первичная точка исследования) на 14% и незначительное снижение общей смертности на 12% (р=0,21) [396]. Следует отметить отличия исследования SENIORS, в котором применялся небиволол. Пациенты с ХСН в этом случае были гораздо старше и более ⅓ из них имели ФВ ЛЖ >35%, что отличается от всех исследований с другими БАБ. Для более адекватного сравнения эффектов небиволола с другими БАБ, использовавшимися в лечении ХСН, был проведен дополнительный анализ относительно более «молодых» пациентов (моложе среднего возраста 75,2 лет, т. е. 70–75 лет). Этот анализ продемонстрировал снижение первичной конечной точки на 27%, а общей смертности на 38%, что полностью соответствует результатам применения бисопролола, карведилола и метопролола сукцината замедленного выведения;

  • по результатам многоцентрового рандомизированного исследования НЕМЕЗИДА, организованного и проведенного под эгидой ОССН, было продемонстрировано, что небиволол в адекватных дозах по крайней мере не уступает метопрололу в контроле ЧСС, АД и в повышении ФВ ЛЖ; дополнительно небиволол уменьшает внутриаортальное сопротивление сердечному выбросу, что сопровождается разгрузкой левых отделов сердца (лучшее наполнение ЛЖ в диастолу и уменьшение размеров левого предсердия). Эти эффекты могут быть связаны с дополнительной вазодилатацией и улучшением периферического кровотока, что не усугубляет нарушения усвоения глюкозы мышцами (инсулинорезистентности);

  • исследование CIBIS – III у 1050 больных ХСН II–III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с β1-селективного БАБ бисопролола (в течение 6 месяцев) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму – началу лечения с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию иАПФ плюс БАБ (при анализе тех пациентов, которые выполнили протокол исследования) [315]. Таким образом, в 4 наиболее успешных протоколах (CIBIS – II, MERIT – HF, COPERNICUS и SENIORS) 4 различных (по влиянию на типы рецепторов и возможности вазодилатации) БАБ показали практически одинаковое снижение риска смерти больных ХСН. Кроме того, и бисопролол, и метопролола сукцинат замедленного высвобождения, и карведилол, и небиволол достоверно уменьшали как риск внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН, а также и снижали частоту госпитализаций. Другие БАБ, включая атенолол и метопролола тартрат короткого действия, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН нецелесообразно (III A).

В лечении пожилых больных ХСН (старше 70 лет) наиболее доказан эффект небиволола, обладающего, ко всему прочему, высоким профилем безопасности. Ретроспективный анализ показывает, что другие БАБ, рекомендованные для лечения ХСН – бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения также снижают риск госпитализаций и улучшают прогноз больных ХСН старше 65 лет.

Сегодня БАБ наряду с иАПФ (или АРНИ) являются главными средствами лечения больных ХСН cо сниженной систолической функцией сердца. Их способность замедлять прогрессирование болезни, уменьшать число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (I A). Хотя основные исследования с БАБ проводились у пациентов с СНнФВ, есть все основания полагать, что их положительное влияние на прогноз и риск обострения ХСН наблюдается и в группе пациентов с СНпФВ. Дополнительный анализ исследования SENIORS подтвердил эффективность небиволола у пациентов со средней исходной ФВ ЛЖ 49% [397]. Способность БАБ улучшать прогноз пациентов с СНпФВ подтвердилась и в крупном системном мета-анализе с использованием индивидуальных данных больных ХСН, включавшихся в основные РКИ [398].

Лекарственные препараты группы БАБ должны применяться у всех больных ХСН II-IV ФК по NYHA с СНнФВ и СНпФВ, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд/мин) и достаточно высоким АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (I В).

Тем не менее при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только вместе с иАПФ и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств «скорой помощи» и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.

В подавляющем большинстве случаев терапия начинается с иАПФ (или при отсутствии острой декомпенсации – с АРНИ) с возможно более быстрым добавлением БАБ. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда одновременное назначение иАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β1-селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением иАПФ. Наиболее оправдан такой порядок лечения при исходно низкой ФВ <28% (IIb B). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс БАБ или БАБ плюс иАПФ [399].

У женщин БАБ оказывают столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин (метаанализ исследований CIBIS – II, MERIT – HF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также данные исследования CIBIS – III, SENIORS) [400].

В таблице 22 представлены оптимальные дозы БАБ, применяющиеся в лечении ХСН.

Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы, которая показана в таблице 22 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного своя оптимальная дозировка БАБ, которая определяется снижением ЧСС до уровня <70 уд./мин. Только снижение ЧСС (а не доза БАБ и не исходная ЧСС) определяет эффективность лечения. На каждые 5 ударов снижения ЧСС достигается 18% снижения риска смерти больных ХСН [401].

Примеры титрования дозы БАБ:

  • А. Для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до 4-й недели; 3,75 мг до 6-й недели, 5 мг до 8-й недели, 7,5 мг до 10-й недели и затем – 10 мг к 12-й неделе лечения. При сомнительной переносимости (появление побочных реакций и снижение САД ниже 85 мм рт. ст.) периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24-й неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным ХСН не нужна.

  • Б. Для метопролола сукцината шаги титрования составят: 12,5–25–50–75–100–200 мг.

  • В. Для карведилола: 3,125 мг × 2 раза, затем 6,25 мг × 2 ра за, затем 12,5 мг × 2 раза, затем 18,75 мг × 2 раза и, наконец, 25 мг × 2 раза.

  • Г. Для небиволола – 1,25 мг, затем – 2,5, перевод на 5 мг, потом – 7,5 и 10 мг.

Часть пациентов с ХСН в реальной практике уже может находиться на лечении нерекомендованными БАБ (чаще всего атенололом или метопролола тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице 22.

Если больные получают очень малые дозы атенолола (<25 мг/сут.) или метопролола тартрата (<25 мг/сут.), то титрование доз рекомендованных БАБ необходимо начинать с общепринятых стартовых доз. Если пациенты принимали средние дозировки атенолола (25–75 мг/сут.) или метопролола тартрата (25–75 мг/сут.), то титрование рекомендованных БАБ можно начать сразу со второй ступени. Наконец, если пациенты успешно принимали высокие дозы атенолола (>75 мг/сут.) или метопролола тартрата (>75 мг/сут.), то титрование бисопролола, карведилола, метопролола сукцината и небиволола можно начать с 3-й ступени. Между последним приемом атенолола или метопролола тартрата и 1-м приемом рекомендованного БАБ, на который переводится больной, должно пройти не менее 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных БАБ проходит по обычным принципам – увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели.

В первые 2 недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:

  • А. Некоторое увеличение дозы диуретиков.

  • Б. Увеличение (если возможно, с точки зрения величины и динамики АД) дозы иАПФ (или АРНИ).

  • В. Применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана), гемодинамический эффект которых в отличие от добутамина и допамина не зависит от степени блокады β-адренорецепторов.

  • Г. Более медленное титрование дозы БАБ.

В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема БАБ следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ или АРНИ, сердечные гликозиды), снизить дозу БАБ, избегая его полной отмены. Отмена БАБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение в соответствии с принципами, указанными выше [402]. После стабилизации состояния лечение БАБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз [403]. В исследовании B-CDNVONCE было доказано, что отмена БАБ в случаях обострения ХСН не приводит к улучшению прогноза, а возврат к оптимальному применению этого класса лекарств лишь затягивается [404].

Противопоказания к назначению БАБ при СН:

  • бронхиальная астма и тяжелая степень ХОБЛ,

  • симптомная брадикардия (<50 уд./мин),

  • симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.),

  • атрио-вентрикулярная блокада II и более степени,

  • тяжелый облитерирующий эндартериит и атеросклероз нижних конечностей.

Наличие хронического обструктивного бронхита, ослож няющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку их назначения, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является высокоселективный β1-блокатор бисопролол или небиволол (IIa В) [405, 406].

При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (IIa A) [407]. Имеются данные и о позитивном влиянии небиволола на инсулинорезистентность [408, 409].

Таким образом, БАБ применяются у всех больных СНнФВ и СНпФВ II–IV ФК для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и вместе с иАПФ (АРА) или АРНИ и АМКР (I A).

12.1.1.6.1. Ивабрадин при непереносимости БАБ у больных ХСН II–IV ФК со сниженной ФВ ЛЖ и синусовым ритмом с ЧСС более 70 уд./мин.

Терапия БАБ, как указано в предыдущем разделе, должна проводиться всем больным ХСН. К сожалению, не для всех пациентов прием препаратов этой группы обходится без осложнений. В исследовании SHIFT, где все врачи должны были предпринять попытку лечения БАБ, около 11% пациентов из 6 558 не смогли переносить терапию БАБ [410].

Этим больным, имевшим синусовый ритм и среднюю ЧСС 80 уд./мин (по условиям включения в исследование ЧСС должна была быть более 70 уд./мин), назначался препарат ивабрадин в сравнении с плацебо. Ивабрадин – селективный блокатор f-каналов (If-токов) в клетках синусового узла, урежающий ЧСС без других гемодинамических эффектов [411, 412]. В результате риск первичной конечной точки (время до сердечно-сосудистой смерти или госпитализации в связи с обострением ХСН) достоверно снижался на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций [410].

Учитывая относительно небольшое количество наблюдений (около 700 больных) и ретроспективный характер проведенного анализа, следует признать невысоким уровень доказанности положения о применении ивабрадина у пациентов с ХСН, не переносящих терапию БАБ в случаях синусового ритма с ЧСС более 70 уд./мин. С другой стороны, при истинной непереносимости БАБ именно ивабрадин остается средством положительного влияния на заболеваемость и смертность в указанной группе больных ХСН. Таким образом, положение о том, что ивабрадин должен применяться у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН c синусовым ритмом, ЧСС >70 уд./мин при непереносимости БАБ имеет место уровень доказанности (IIa C).

12.1.1.7. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

Негативная роль вторичного альдостеронизма при ХСН известна давно. Долгое время высокий уровень мнералокортикоидного гормона альдостерона связывался с задержкой жидкости в организме и стимулированием электролитного дисбаланса с задержкой в организме натрия и потерей калия. Поэтому с середины 60-х годов XX века на протяжении почти 50 лет спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут. успешно применялся в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик [374, 413]. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками, которые могут провоцировать избыточную потерю калия. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона в период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III–IV ФК). В этих случаях применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ (АРА) или АРНИ, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

  • увеличение диуреза в пределах 20–25% (это хотя и немного, но особенно важно при упорных рефрактерных отеках);

  • уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;

  • стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к 3-му дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через 3 суток.

После достижения состояния компенсации (дни, недели терапии) применение высоких доз спиронолактона прекращается и может рассматриваться вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора [58, 414].

После появления в практике иАПФ, которые в начальном периоде лечения снижают синтез альдостерона в организме, появились рекомендации о нежелательном сочетании иАПФ и спиронолактона при лечении ХСН, так как это могло быть чревато развитием гиперкалиемии и ухудшением функции почек [415–417]. Однако выяснилось, что ни иАПФ, ни АРА, ни БАБ, ни сочетание иАПФ с БАБ, ни даже тройная комбинация иАПФ + АРА + БАБ не могут в течение длительного времени блокировать синтез альдостерона [418, 419]. Поэтому сегодня рекомендуется сочетание небольших доз АМКР и терапевтических доз иАПФ (АРА) или АРНИ при длительном лечении ХСН с тщательным контролем уровня калия и функции почек (СКФ и уровень креатинина), на начальном этапе лечения не реже 1 раза в месяц [420, 421].

В исследовании RALES впервые было показано, что назначение 12,5–50 мг/сут. (в среднем 27 мг) АМКР спиронолактона пациентам с тяжелой ХСН III–IV ФК в дополнение к оптимальной терапии, включавшей иАПФ и у 10% пациентов БАБ, позволяло достоверно снижать риск смерти на 27%, причем как внезапной, так и связанной с обострением декомпенсации [422]. Это было первым обоснованием целесообразности сочетания трех нейрогормональных модуляторов (иАПФ + БАБ + АМКР) для лечения больных тяжелой ХСН III–IV ФК, что нашло отражение в Рекомендациях ОССН по лечению ХСН уже в 1-й редакции 2003 г.

Таблица 23. Результаты основных исследований с АМКР при ХСН
Исследуемые показатели RALES, ХСН ФК III–IV, ФВ ЛЖ ≤35% EPHESUS, OИМ ФВ ЛЖ <40%, 90% ХСН EMPHASIS-HF, ХСН ФК II, ФВ ЛЖ ≤35%

Число больных

1 663

6 642

2 737

Препарат/доза

Спиронолактон 27 мг/сут.

Эплеренон 42,6 мг/сут.

Эплеренон 39,1 мг / сут.

Средняя ФВ ЛЖ

25%

33%

26%

Блокаторы РААС

95%

97%

96%

Бета-блокаторы

10%

75%

86%

Смертность за 1 год:

  • Общая

  • Сердечно-сосудистая

 

25%

18%

 

14%

12%

 

8%

7%

Расхождение кривых смертности

< 3 мес.

< 3 мес.

≤12 мес.

Динамика риска смерти

–30%*

–15%*

–24%*

Риск госпитализаций по поводу СН

–35%*

–15%*

–42%*

Расхождение кривых госпитализаций из за обострения ХСН

< 3 мес.

< 3 мес.

< 3 мес.

* – p<0,001

Вопрос о применении малых доз АМКР в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами для лечения больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК) оставался открытым. Кроме того, эффективность спиронолактона вступала в противоречие с его недостаточной безопасностью – развитием гинекомастии или аменореи (до 10%), гиперкалиемии (до 20%) и ухудшением функции почек, частота которых нарастает параллельно увеличению доз. Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, гиперкалиемии (причем даже умеренной – >5,2 ммоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля [342, 344, 423]. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина сыворотки и расчет СКФ через 2 и 4 недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом 1 раз в полгода. Это позволяет минимизировать число побочных реакций [168, 422].

Ситуация изменилась с появлением в клинической практике нового высокоселективного АМКР эплеренона, не оказывающего влияния на андрогеновые и прогестероновые рецепторы и не вызывающего экстракардиальных побочных эффектов (гинекомастии, нарушений менструального цикла) и реже провоцирующего ухудшение функции почек и развитие гиперкалиемии в сравнении со спиронолактоном.

Первое крупное исследование EPHESUS продемонстрировало, что применение АМКР эплеренона в дозах 25–50 мг/сут. у больных, перенесших ОИМ и имеющих дисфункцию ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) и в 90% симптомы ХСН, позволяет снизить риск общей смертности на 15% и внезапной смерти на 21% [167]. Причем достоверное положительное влияние эплеренона на риск общей и внезапной смерти регистрируется уже к 30-му дню терапии [424]. Наибольший эффект терапии отмечался в группе лечения пациентов с ФВ ЛЖ <30% и симптомами ХСН [425]. В этой группе назначение эплеренона всего 23 больным позволяло предотвратить 1 смерть по любой причине. При этом отмечена высокая безопасность лечения. Хотя увеличение серьезной гиперкалиемии (>6 ммоль/л) было достоверным, составило 1,6% в сравнении с плацебо, терапия эплереноном ассоциировалась с уменьшением частоты гипокалиемии на 4,7% [167]. Полученные результаты стимулировали проведение специального исследования по применению АМКР эплеренона у больных с подтвержденной ХСН II ФК со сниженной ФВ ЛЖ <35%, находившихся на терапии блокаторами РААС (96,5%) и БАБ (86,7%) [426]. В исследовании EMPHASIS-HF Применение АМКР эплеренона в качестве 3-го нейрогормонального модулятора в течение в среднем 21 месяца сопровождалось достоверным снижением риска первичной конечной точки (сердечнососудистая смертность плюс госпитализации из-за обострения ХСН) на 37% и риска общей смертности на 24% (33 больных необходимо было пролечить эплереноном для предотвращения 1 летального исхода). Эплеренон отлично зарекомендовал себя и в длительной терапии ХСН, снижая на 42% риск повторных госпитализаций в связи с обострением декомпенсации (при назначении препарата 14 пациентам удается предотвратить 1 госпитализацию). Важной находкой этого исследования явился и тот факт, что в средней дозе 39,1 мг/сут. эплеренон не вызывал достоверного прироста гиперкалиемии, в том числе опасной (>6 ммоль/л), и нарушения функции почек.

В таблице 23 представлены результаты 3 основных исследований с АМКР в лечении ХСН, убедительные результаты которых позволили отнести класс АМКР к основным средствам лечения декомпенсации наряду с иАПФ и БАБ (I A).

Таблица 24. Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ <40% (лекарства, доказавшие способность к снижению риска смерти и госпитализаций именно при ХСН и применяющиеся в определенных клинических ситуациях)
Препарат Показание Класс Доказанность

Диуретики

Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций

I

C

Дигоксин

Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, снижения риска госпитализаций

IIa

C

Дигоксин

Назначение может быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ ЛЖ <40%, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения, декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций

IIb

В

Ивабрадин

Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40%, синусовым ритмом, ЧСС >70 уд./мин + к основной терапии (в том числе БАБ) для снижения риска суммы смертей + госпитализаций из-за обострения ХСН

IIa

В

ω-3 ПНЖК

Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <35% для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госитализаций
к основным средствам лечения ХСН

IIa

В

ОАКГ

Должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% для снижения риса смерти и госпитализаций при ФП (подробнее см. табл. 28)

I

A

Назначение может быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти и госпитализаций при наличии внутрисердечного тромбоза

IIa

C

Гепарин/НМГ с переводом на АВК или дабигатран

Назначение гепарина /НМГ сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций с переводом на АВК (с контролем МНО) или дабигатран 150 мг × 2 р./д. на срок до 3 месяцев

I

B

Ингибиторы Хa фактора

В качестве альтернативы комбинации в/в НМГ и АВК или дабигатрана рекомендуется лечение апиксабаном 10 мг × 2 р./д. в течение 7 ДНЕЙ с переводом на 5 мг × 2 р./д. до 3 месяцев или риваросабаном 15 мг × 2 р./д. в течение 3 недель с переводом на 20 мг × 1 р./д. до 3 месяцев у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций

I

B

Как видим, доказательная база для препарата эплеренон более значительна как по числу обследованных больных, так и по их разнообразию, включая пациентов с дисфункцией ЛЖ и начальными стадиями ХСН. Поэтому показанием к применению спиронолактона (25–50 мг) остается выраженная ХСН III–IV ФК и случаи острой декомпенсации кровообращения, когда препарат применяется в высоких дозах. При ХСН, начиная со II ФК, и у больных, перенесших ОИМ, при дисфунции ЛЖ показано применение высокоселективного АМКР эплеренона в дозах 25–50 мг/сут. Проведенный анализ подтвердил способность АМКР к снижению риска заболеваемости и смертности не только у больных СНнФВ, но и при СНпФВ и риска повторных госпитализаций даже у пациентов с СНсФВ [290].

Важными свойствами АМКР является способность уменьшать выраженность фиброза миокарда [427, 428], что сопровождается блокадой ремоделирования сердца (уменьшение объемов сердца и уровней МНУП) и ростом ФВ ЛЖ [429–431]. Подобные эффекты позволяют проявляться антиаритмическим свойствам АМКР. Эплеренон у больных ХСН II ФК на 42% снижает риск развития новой ФП [432]. Кроме того, мета-анализ исследований с применением АМКР подтвердил их способность достоверно снижать риск внезапной смерти у больных ХСН [433].

Последний мета-анализ продемонстрировал способность АМКР снижать риск смерти (на 21%) и госпитализаций в связи с обострением декомпенсации (на 38%) и у больных с более ранней ХСН I–II ФК, однако при этом в 1,78 раза увеличивается риск гиперкалиемии [434]. Учитывая небольшое число обследованных больных, перенос показаний к использованию АМКР в комплексной терапии ХСН I ФК следует считать преждевременным.

Итак, несмотря на необходимость контроля уровня калия при начале лечения, АМКР по праву занимают место в списке 3 основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН (вместе с иАПФ или АРНИ и БАБ). Интересно, что при сочетании АМКР с АРНИ риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек снижается в сравнении с традиционной комбинацией АМКР и иАПФ, а преимущество Юперио перед эналаприлом по влиянию на прогноз сохраняется независимо от дополнительного применения АМКР [363].

12.1.1.7.1. Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек [358, 435, 436] (табл. 21)

С особой осторожностью следует назначать АМКР при уровнях калия сыворотки >5,0 ммоль/л, креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл), рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2. В этих случаях лечение начинается с минимальных доз (12,5 мг в сутки). Повышение дозы, если необходимо, следует начинать не ранее чем через 4–8 недель от начала терапии. При этом контроль сывороточных уровней креатинина и калия следует проводить через 1 и 4 недели после начала терапии или повышения дозы, затем – на 8 и 12-й неделе, через 6, 9 и 12 месяцев, после чего – 1 раз в 4 месяца.

Если в процессе лечения АМКР уровень калия превышает 5,5 ммоль/л, а уровень креатинина 221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или рСКФ снижается до уровня менее 30 мл/мин/1,73 м2, следует уменьшить дозу препарата в 2 раза и контролировать уровни калия и креатинина.

При повышении уровня калия >6,0 ммоль/л, креатинина >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении рСКФ <20 мл/мин/1,73 м2 препарат следует отменить и направить пациента на консультацию к нефрологу.

Следует избегать комбинации с калийсодержащими препаратами (некоторые заменители соли содержат значительное количество калия), калийсберегающими диуретиками, нефротоксичными препаратами.

Тройная комбинация АМКР, иАПФ и АРА противопоказана.

12.1.2. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях (таблица 24)

12.1.2.1. Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома являются типичным и наиболее известным проявлением ХСН, начиная со II ФК. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных ХСН.

Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки и одышка, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление 3 этапов.

На 1-м этапе избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Для осуществления 1-го этапа используются активные диуретики, которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства) и особенно нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА, АРНИ). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давлений (применение АМКР в высоких, «диуретических» дозах, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения). На 2-м этапе необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При ФП целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, среди которых особо выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. Правда в контролируемых исследованиях применение допамина мало влияло на эффективность диуретической терапии и достоверно не улучшало прогноз [437]. При уровне САД выше 100 мм рт. ст. возможно применение эуфиллина, умеренно повышающего почечный кровоток.

На 3-м этапе при попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция натрия и воды, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми являются собственно диуретики.

Только при выполнении 3 перечисленных условий удастся достичь положительного диуреза и начнется процесс дегидратации. Следовательно, диуретики выполняют функцию лишь 1-го из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ (АРА) или АРНИ и АМКР, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Серьезные плацебо-контролируемые исследования по применению диуретиков практически не проводились (за исключением АМКР), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это соответствует степени доказанности С, хотя, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, обоснованность их применения у всех больных ХСН, имеющих гипергидратацию, не вызывает сомнений (I C).

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему.

Диуретики (мочегонные средства) применяются для ус транения отечного синдрома и уменьшения клинической симптоматики у больных ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из 6 основных целей при лечении ХСН. Большинство диуретиков (кроме торасемида) не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноз больных. Их влияние на КЖ при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным [58, 413, 414, 438–440].

Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических или инструментальных признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН).

12.1.2.1.1. Общие вопросы дегидратационной терапии ХСН

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:

  • А. I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов);

  • Б. II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1 препарат);

  • В. II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики
    спиронолактон 100–150 мг (2 препарата);

  • Г. III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (25–50 мг/сут.) + ИКАГ (ацетазоламид по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней 1 раз в 2 недели) (3 препарата);

  • Д. III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид)
    тиазидные + спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут. + ИКАГ (4 препарата);

  • Е. IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократно или фуросемид дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4 дней 1 раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов/воздействий). Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонные препараты), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

Дегидратационная терапия при ХСН имеет 2 фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).

В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и «рикошетной» задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза – 1 раз в несколько дней.

Все активные мочегонные препараты (в том числе и петлевые, и тиазидные) носят название салуретиков, так как их действие основано на снижении реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости. Основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к «рикошетной» задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые уменьшением циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и ХС), тем более выраженные, чем более обильным был диурез.

Таблица 25. Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

Препараты

Показания

Стартовая доза

Максимальная доза

Длительность действия

Тиазидные

Гидрохлортиазид

II–III ФК (СКФ>30 мл/мин)

25 мг × 1–2

200 мг/сут.

6–12 часов

Индапамид СР

II ФК (СКФ>30 мл/мин)

1,5 мг × 1

4,5 мг/сут

36 часов

Хлорталидон

II ФК (СКФ>30 мл/мин)

12,5 мг × 1

100 мг/сут.

24–72 часа

Петлевые

Фуросемид

II–IV ФК (СКФ>5 мл/мин)

20 мг × 1–2

600 мг/сут.

6–8 часов

Буметанид

II–IV ФК (СКФ>5 мл/мин)

0,5 мг × 1–2

10 мг/сут.

4–6 часов

Этакриновая к-та

II–IV ФК (СКФ>5 мл/мин)

25 мг × 1–2

200 мг/сут.

6–8 часов

Торасемид*

I–II ФК

2,5 мг × 1

5 мг × 1

14–18 часов

Торасемид

II–IV ФК (СКФ>5 мл/мин)

10 мг × 1

200 мг/сут.

14–18 часов

ИКАГ

Ацетазоламид

Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз)

250 мг × 1–3–4 дня с перерывами 10–14 дней*

750 мг/сут.

12 часов

Калийсберегающие

Спиронолактон**

Декомпенсация ХСН

50 мг × 2

300 мг/сут.

до 72 часов

Триамтерен***

Гипокалиемия

50 мг × 2

200 мг/сут.

8–10 часов

* – при выраженном апноэ сна ацетазоламид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до сна;

** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика;

*** – применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона.

Поэтому применение и петлевых, и тиазидных диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ (АРА) или АРНИ плюс АМКР) и калийсберегающими препаратами (АМКР, реже – триамтерен). Важным моментом является тот факт, что после обильного диуреза активность РААС существенно повышается и в ответ на применение иАПФ (АРА) или АРНИ можно ожидать серьезного снижения АД. Поэтому за исключением экстренных случаев декомпенсации терапию правильнее начинать с иАПФ (АРА) или АРНИ с последующим добавлением мочегонных. В этом случае опасность гиперактивации РААС будет «демпфирована» нейрогормональными модуляторами.

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом.

12.1.2.1.2. Характеристика основных диуретиков, применяемых при лечении ХСН

Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На всё восходящее колено петли Генле – самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных [414, 438–441] [221, 442–447].

В таблице 25 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении ХСН. Основную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют петлевые и тиазидные диуретики.

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) – самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при ХПН и фильтрации >5 мл/мин. Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики – основа лечения отечного синдрома при ХСН.

Лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 50 лет является фуросемид [442, 448]. Препарат

применяется как в виде внутривенных инъекций (особенно при обострениях ХСН), так и в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пациентов со II–IV ФК ХСН. Дозы фуросемида – стартовая обычно 20–40 мг, максимальная до 500–600 мг (хотя имеются сведения об использовании доз до 1800 мг/сут.). Диуретический эффект препарата длится 6–8 часов, поэтому для лечения наиболее тяжелых пациентов пытались использовать длительное, иногда 24-часовое, внутривенное капельное введение фуросемида, как альтернативу увеличению однократной дозы [440, 449]. Однако контролируемые клинические исследования либо не выявили преимуществ длительного применения фуросемида [450], либо показали увеличичение риска развития нарушения функции почек [451].

Наиболее серьезными побочными реакциями на лечение фуросемидом, кроме ухудшения функции почек при использовании высоких доз, можно считать гипокалиемию и гипомагниемию, повышение активности РААС, гипергликемию и увеличение уровня ХС. Выход из положения – применение адекватных доз и сочетании с блокаторами РААС (иАПФ, АРА), особенно с АМКР, позволяющими предотвращать электролитные нарушения [414,440].

Этакриновая кислота (стартовая доза 25–50 мг/сут., максимальная до 250 мг) по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида, хотя по химической структуре это единственный диуретик, не содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида (или торасемида) может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты. Как и фуросемид, этакриновая кислота обладает коротким периодом полувыведения, что невыгодно и требует, как минимум, двукратного назначения препарата.

Аналогичными с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид (стартовая доза 0,5–1,0 мг, максимальная – до 10 мг), но он является самым короткодействующим петлевым диуретиком, что снижает обоснованность его использования в лечении ХСН.

Торасемид – самый эффективный и безопасный петлевой диуретик с оптимальным фармакокинетическим профилем. Стартовая доза препарата 2,5–5 мг, которая при необходимости может быть увеличена до 100–200 мг в сутки.

Торасемид – типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид (длительность эффекта до 18 часов), имеет лучшую и предсказуемую всасываемость по сравнению с фуросемидом (90% против 50%), причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида [439, 452]. При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (т. к. он метаболизируется в печени на 80%).

Но главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой локальных РААС и САС.

Доказан дозозависимый блокирующий эффект торасемида на стимулируемый АII вход кальция в клетки [453]. В многочисленных исследованиях показаны антиальдостероновые эффекты торасемида, сопровождающиеся достоверным уменьшением фиброза миокарда и параллельным улучшением диастолических свойств миокарда [454]. Более того, имеются сведения и об антиадренергических эффектах препарата [455].

Таким образом, торасемид – первый диуретик, способный не только влиять на симптоматику больных ХСН, но и на прогрессирование болезни и течение патологических процессов в сердечной мышце. В недавних российских исследованиях была подтверждена способность торасемида влиять на ремоделирование ЛЖ и нормализовать соотношение маркеров синтеза/распада коллагена [456].

Кроме того, применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии: усиливается собственно мочегонное действие и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС).

В сравнительных контролируемых исследованиях с фуросемидом торасемид продемонстрировал более высокую клиническую эффективность и переносимость [457], а также способность уменьшать число повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН [458]. Длительный плавный диурез (14–18 часов в сравнении с 4–5 часами для фуросемида) позволяет пациенту быть мобильным, что существенно увеличивает приверженность к лечению. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид превосходил фуросемид в скорости достижения компенсации, максимуме эффекта и вызывал минимальное количество побочных эффектов, в том числе метаболических и электролитных (0,3% против 4,2% на фуросемиде) [459]. Риск повторных госпитализаций был достоверно ниже при использовании торасемида в сравнении с фуросемидом.

В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации (I В) [460].

Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50%, эффективны при уровне фильтрации более 30–50 мл/мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Таблица 26. Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности (с сохраненной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ

Препарат

Начальная доза (мг)

Обычная доза (мг)

Коррекция дозы (%) по СКФ (мл/мин/1,73 м2)

>50

10-50

<10

Петлевые

Фуросемид

20–40 мг

40–240 мг

Коррекция дозы не требуется

Буметанид

0,5–1,0 мг

1–5 мг

Торасемид

5–10 мг

10–20 мг

Тиазидные

Гидрохлортиазид

25 мг

12,5–100 мг

Не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2

Индапамид

2,5 мг

2,5–5 мг

Не эффективен при СКФ <10 мл/мин/1,73 м2

Калийсберегающие

+иАПФ/БРА

-иАПФ/БРА

+иАПФ/БРА

-иАПФ/БРА

Не показан при СКФ <10 мл/мин/1,73 м2
<30 мл/мин/1,73 м2

Спиронолактон/Эплеренон

12,5–25

50

50

100–200

Триамтерен

25

50

100

200

Не рекомендуется при СКФ <50 мл/мин/1,73 м 2

Гидрохлортиазид (гипотиазид) – основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных умеренной ХСН (II ФК). Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 200 мг, поскольку при ее превышении диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Следует помнить, что гипотиазид при всех своих положительных эффектах – препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избежание серьезных нежелательных явлений.

Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно. Еще один представитель этого класса диуретиков – хлорталидон обычно используется в лечении больных АГ. Но, как и индапамид, он может быть применен у пациентов с начальными стадиями ХСН, при сохраненной фильтрационной функции почек.

Ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ), как следует из их названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10–15%). Как самостоятельные диуретики, ингибиторы карбоангидразы в лечении ХСН почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащих отделов канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3–4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида падает, что требует перерыва в лечении. Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 250 мг трижды в день в течение 3–4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Другой важной особенностью ацетазоламида является его способность нормализовать тубуло-гломерулярный механизм обратной связи и уменьшать почечный кровоток, защищая клубочки от повышенной нагрузки, особенно усиленной на фоне лечения петлевыми диуретиками [461].

Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных ХСН и сопутствующей легочной патологией (IIa В) [462].

Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 250 мг за 1 час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40% больных ХСН (IIa С) [463, 464].

В высоких дозах АМКР (как правило, спиронолактон) применяются в качестве калийсберегающих препаратов вместе с активными мочегонными (см. раздел 12.1.1.7.).

Другие калийсберегающие препараты (триамтерен) в настоящее время используются редко и лишь при непереносимости АМКР.

12.1.2.1.3. Рефрактерный отечный синдром

В ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков.

Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя.

Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом (особенно редко это осложнение развивается при назначении торасемида) плюс обязательным совместным применением иАПФ (АРА) или АРНИ плюс спиронолактона.

Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Возможна периодическая (один раз в 3–4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ (АРА) или АРНИ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида.

Механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) используются лишь по жизненным показаниям, в случаях неэффективности диуретической терапии и не ВМЕСТО, а ВМЕСТЕ с адекватным применением мочегонных средств.

Доказательств успешного применения метода изолированной ультрафильтрации вместо терапии мочегонными препаратами в настоящее время нет [465].

12.1.2.1.4. Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек [3, 358, 359]

Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина сыворотки >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, поскольку может привести к ухудшению функции почек или не позволить достичь адекватного диуретического эффекта. В этих случаях требуется коррекция дозировок основных диуретиков (табл. 26). Необходимо избегать развития гиповолемии и передозировок петлевых диуретиков. Залогом успеха можно считать как раз комбинацию различных групп мочегонных препаратов (важное положительное влияние на приводящую артериолу и разгрузку клубочков имеют ИКАГ). Сочетание диуретиков с блокаторами РААС, например, Юперио, позволяет снижать необходимые дозы диуретиков [466, 467] и дополнительно разгружать клубочки, за счет влияния на отводящую артериолу. От применения АМКР в случаях ухудшения функции почек лучше временно воздержаться.

Одной из наиболее частых и опасных причин ухудшения функции почек и снижения эффективности может быть применение НПВП.

Повторный контроль сывороточных уровней мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия и натрия следует проводить через 1–2 недели после начала терапии и после повышения дозы активных мочегонных. При возможности используется контроль динамики натрийуретических пептидов и центрального венозного давления, наиболее точно отражающего степень застойного поражения почек, напрямую связанную с повышением риска смерти [468, 469].

12.1.2.2. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды остаются в числе основных средств лечения ХСН в течение более двух столетий.

Гликозиды имеют 3 основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный (имеющий разную физиологическую основу при ФП и синусовом ритме) и нейромодуляторный эффекты. Хотя это хорошо и давно известный факт, однако повсеместно практикующие врачи считают главным именно положительное инотропное действие гликозидов, что совершенно не обосновано [470–472]. Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут.). Однако использование высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз больных ХСН [472–474]. Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут. (для больных с массой тела более 85 кг – максимум до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 60 кг – до 0,125 мг/сут.). В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма [470–472].

В настоящее время в клинической практике в подавляющем большинстве случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью [4, 7, 8, 475]. Применение других гликозидов для длительного лечения больных ХСН не имеет оснований.

Классически дигоксин использовался для лечения систолической ХСН. Накоплен богатый клинический опыт по его успешному применению у пациентов с декомпенсацией. При этом считалось, что препарат наиболее эффективен у пациентов с ФП, так как, помимо положительного инотропного эффекта, препарат уменьшает ЧСС (как за счет парасимпатической активации, так и в результате отрицательного дромотропного эффекта – замедления проведения импульсов через атрио-вентрикулярное (AV) соединение) и главное – делает ритм более регулярным (устраняет дефицит пульса и число гемодинамически активных сокращений из-за короткой диастолы). В отличие от дигоксина БАБ, урежая ЧСС при ФП, не «упорядочивают» ритм, так как минимально влияют на проведение импульсов через АV узел. Данные недавнего мета-анализа не продемонстрировали, что БАБ улучшают прогноз пациентов с систолической ХСН и ФП [476].

Это делает еще более актуальным вопрос о возможности урежения ЧСС и снижения смертности у данной категории пациентов при помощи дигоксина. К сожалению, как и в случаях с диуретиками, рандомизированных исследований на эту тему нет. Данные последнего наиболее методически правильного ретроспективного анализа исследования AFFORM, в котором дигоксин применяется у пациентов с ФП (не обязательно с ХСН), не выявили достоверной связи между применением дигоксина и прогнозом больных [477]. Системный мета-анализ подтвердил, что по результатам РКИ дигоксин достоверно не влияет на риск смерти больных ХСН, без детализации характера ритма сердца [478].

В небольшом, но проспективном (3,3 года) одноцентровом исследовании продемонстрировано достоверное снижение риска смерти у пациентов с декомпенсированной ХСН с постоянной формой ФП, получавших лечение дигоксином, в отличие от пациентов на синусовом ритме [479]. Аналогичные результаты были получены и в НИИ кардиологии в Москве [480].

Таким образом, до проведения проспективных контролируемых исследований следует руководствоваться рекомендациями – назначение дигоксина должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с систолической дисфункцией при ФП с целью урежения и упорядочения ритма, возможного улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (IIa C).

Применение дигоксина у пациентов с ХСН и синусовым ритмом было изучено в проспективном исследовании OG, показавшем, что дигокин достоверно снижает риск госпитализаций (на 30%), но не влияет на риск смерти.

Особенно эффективно применение дигоксина у пациентов с выраженной ХСН III–IV ФК, низкой ФВ ЛЖ <25% и большими размерами сердца (кардиоторакальный индекс более 55%) [481].

В этом же исследовании было показано, что использование низких доз дигоксина (концентрация в плазме до 0,9 нг/мл) позволяет достоверно снижать риск смерти больных ХСН с синусовым ритмом на 6% и риск обострений ХСН на 30%, что делает отказ от применения этого препарата в лечении ХСН абсолютно не обоснованным. Однако при концентрации 0,9–1,1 нг/мл дигоксин не оказывает влияния на прогноз, а при концентрациях выше 1,1 нг/мл может провоцировать развитие нарушений ритма сердца и увеличение риска смерти [473].

При применении сердечных гликозидов у женщин чаще, чем у мужчин, возникают интоксикация и риск жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца, что связано с более высокими концентрациями, в частности дигоксина, создающимися в крови при приеме одинаковых доз (исследование DIG). Поэтому рекомендуется назначать женщинам более низкие дозы и контролировать уровень дигоксина в крови, не превышая концентрацию 1,1 нг/мл [474]. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению КлКр и при СКФ менее 60 мл/мин. У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (¼ – ½ таблетки).

Предпочтительным во всех случаях является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

Таким образом, при ХСН с ФВ ЛЖ <40% и синусовым ритмом применение дигоксина ДОЛЖНО быть рассмотрено при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций (IIb B).

12.1.2.3. Ивабрадин

Ивабрадин – селективный блокатор Of-токов в клетках синусового узла, обладает выраженным антиангинальным эффектом, не уступающим БАБ и БМКК [482]. В современных рекомендациях показаниями к применению ивабрадина у больных ИБС является наличие стенокардии при синусовом ритме с ЧСС более 60 уд./мин. [176]. Причем доказан не только эффект монотерапии ивабрадином, но и дополнительное увеличение толерантности к нагрузкам при сочетании его с БАБ [482, 483]. Учитывая, что ИБС является наиболее частой причиной дисфункции ЛЖ и в дальнейшем ХСН, важной страницей в изучении эффектов ивабрадина явилось исследование BEAUTIFUL, включившее около 11 тыс. пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ <40% (более 1300 больных в РФ) [484].

Хотя исследование изучало группу больных с ишемической дисфункцией ЛЖ, среди обследованных 84% пациентов имели симптомы ХСН II–III ФК в момент включения в исследование. В исследовании BEAUTIFUL было доказано, что пациенты с ИБС и ЧСС более 70 уд./мин имеют достоверно более высокий риск смерти (на 34%), ОИМ и обострения ХСН (на 53%), несмотря на проводимую терапию, включавшую у 90% блокаторы РААС и почти у 90% пациентов БАБ. Причем зависимость между ЧСС и риском обострений ХСН была линейной, риск плохого прогноза максимально возрастал при ЧСС выше 90 уд./мин. В исследовании BEAUTIFUL применение комбинации ивабрадина с БАБ у больных ХСН и средней исходной ЧСС 78 уд./мин не снижало достоверно риска смерти и обострений ХСН (риск последних был на 16% меньше на фоне лечения ивабрадином). Но в подруппе пациентов с исходной ЧСС более 70 уд./мин отмечено достоверное снижение коронарных осложнений (ОИМ на 36% и необходимости в реваскуляризации на 30%). Показание к применению ивабрадина у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ и ЧСС более 70 уд./мин для предотвращения повторных ОИМ и коронарных реваскуляризаций вошло в Российские рекомендации по лечению ИБС [176].

Для прояснения истинных позиций блокаторов Of-каналов в лечении больных с декомпенсацией СН было проведено исследование SHOFT, в котором комбинация ивабрадина с БАБ (90% пациентов) исследовалась у 6500 пациентов с выраженной ХСН ишемической и неишемической этиологии на синусовом ритме с ЧСС более 70 уд./мин по влиянию на комбинированную точку – риск сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций в связи с обострением ХСН (более 700 больных в РФ). Необходимо отметить, что ни о каком сравнении ивабрадина с БАБ речь не шла и всем пациентам должна была быть сделана попытка назначения БАБ и титрования их доз до оптимальных. Основными причинами неназначения БАБ или недостижения оптимальной ЧСС явились низкое АД с соответствующей симптоматикой и обострение ХОБЛ [485].

Результаты исследования продемонстрировали достоверное снижение риска сердечно-сосудистой смертности плюс госпитализаций из-за обострения ХСН (классическая первичная точка протоколов с ХСН) на 18%, при этом назначение ивабрадина 31 больному ХСН предотвращало 1 событие. Риск смерти из-за ХСН и риск госпитализаций в связи с обострением декомпенсации снижались достоверно на 26% каждый соответственно [410]. Важным дополнительным преимуществом ивабрадина явилось снижение на 25% риска любых госпитализаций (включая повторные), что делает лечение больных ХСН блокатором Of-каналов экономически выгодным [486].

Снижение смертности по любым причинам (что не было первичной точкой исследования и даже компонентом первичной точки) составило 10% (р=0,092) в группе больных ХСН с ЧСС >70 уд./мин. Однако в исследовании SHOFT достоверное возрастание риска смерти больных ХСН отмечалось при исходной ЧСС более 75 уд./мин [487], а подгрупповой (запланированный заранее) анализ выявил достоверно бóльшую эффективность ивабрадина у пациентов с ЧСС более 77 уд./мин [410]. Выполненный ретроспективно анализ среди пациентов, включавшихся в исследование SHOFT с исходной ЧСС более 75 уд./мин, подтвердил способность ивабрадина достоверно снижать риск общей (на 17%) и сердечно-сосудистой (на 17%) смерти [487].

По мнению экспертов ОССН, в полном соответствии с критериями и результатами исследования SHOFT ивабрадин должен назначаться больным ХСН II–IV ФК, с СНнФВ и синусовым ритмом, ЧСС >70 уд./мин в дополнение к основной терапии (в том числе БАБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН (IIa B).

Имеющиеся результаты исследований позволяют рекомендовать достижение ЧСС ниже 60 уд./мин (оптимальный диапазон 55–60 уд./мин) и степень снижения не менее 10 уд./мин от исходного, что обеспечивает максимальное снижение риска заболеваемости и смертности у больных ХСН [488]. Среднее снижение риска смерти больных ХСН, находящихся на синусовом ритме, в расчете на каждые 10 ударов снижения ЧСС на фоне терапии ивабрадином составляет 29%, что сравнимо с эффектами БАБ [489]. Это позволяет считать снижение ЧСС универсальным механизмом улучшения прогноза пациентов с ХСН.

12.1.2.4. Эфиры омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (Омакор)

Одним из наиболее дискутируемых вопросов в лечении ССЗ является применение полиненасыщенных жирных кислот. На сегодняшний день имеются результаты нескольких крупных рандомизированных исследований у больных, перенесших ОИМ, и пациентов, имеющих симптомы выраженной ХСН II–IV ФК, с назначением «подготовленной» формы, содержащей эфиры длинноцепочечных омега-3 ПНЖК, содержащих 46% эйкозапентаеновой и 38% докозагексаеновой кислот, по влиянию на твердые конечные точки. Прием такой формы позволяет через 72 часа достоверно повышать индекс омега-3 ПНЖК в мембране клеток, что может оказывать целый ряд эффектов, основным из которых является антиаритмогенный, связанный, как показано в экпериментальных исследованиях, с:

  • блокадой натрий-кальциевого насоса в кардиомиоцитах,

  • блокадой позднего натриевого тока,

  • блокадой кальциевых каналов L-типа,

  • антагонизмом с рецепторами растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе),

  • со способностью уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки,

  • со снижением образования свободных радикалов и уменьшением реперфузионных нарушений,

  • улучшением синтеза энергии в митохондриях,

  • снижением ЧСС (~2 уд./мин) и потребления кислорода.

В самом крупном исследовании GISSI-P (более 11 тыс. больных, перенесших ОИМ) назначение 1 г/сут. омега-3 ПНЖК достоверно снижало риск общей смерти на 41%, причем этот эффект развивался быстро (в течение 90 дней лечения) и был связан с анитифибрилляторным эффектом и снижением риска аритмической смерти на 20% [490].

Таблица 27. Применение оральных антикоагулянтов при ХСН с синусовым ритмом
Препарат Показание Класс Доказанность

Варфарин при МНО 2–3

Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при синусовом ритме и наличии внутрисердечного тромба для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций

IIA

C

Варфарин при МНО 2–3

Может применяться у больных с синусовым ритмом моложе 60 лет для предотвращения риска инсульта и других сердчно-сосудистых осложнений без увеличения риска кровотечений

IIB

C

ОАКГ

Не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при синусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при увеличении риска кровотечений

III

B

Дальнейшее лечение практически не влияло на прогноз пациентов, что позволило предположить наличие выраженного антифибрилляторного эффекта омега-3 ПНЖК, который проявлялся тем больше, чем ниже была ФВ ЛЖ у пациентов, переживших ОИМ [491]. В меньших по объему исследованиях либо снижение риска смерти не достигало статистически достоверных различий, либо результаты были нейтральными. Еще в одной работе было продемонстрировано, что назначение омега-3 ПНЖК в первые 14 дней после ОИМ ассоциируется с достоверным снижением риска смерти на 32%, при назначении до 90го дня риск смерти снижается на 22% (все еще статистически значимо), а назначение этой терапии более чем через 3 месяца после перенесенного ОИМ фактически не влияет на прогноз [492].

В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GISSI – HF Омакор в дозе 1 г/сут. применялся у больных ХСН на фоне оптимальной терапии (иАПФ или АРА + БАБ + антагонисты альдостерона
диуретики + дигоксин). В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти больных ХСН на 9%, р=0,041 (среди закончивших исследование на 14%) и количества госпитализаций на 28% (в основном связанных с желудочковыми нарушениями ритма) при длительной (более 18 месяцев) терапии. При этом количество побочных эффектов в группе лечения Омакором не отличалось от плацебо [493].

Ретроспективный анализ продемонстрировал снижение частоты срабатывания ИКД у пациентов, находившихся на лечении омега-3 ПНЖК, и снижение смертности и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [494].

Таблица 28. Применение оральных антикоагулянтов при ХСН с ФП
Препарат Показание Класс Доказанность

(Варфарин при МНО 2–3) или НОАК без контроля коагуляции

Применение должно быть рассмотрено у больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при ФП и 1 балле по CHA2DS2VASc у мужчин и 2 баллов у женщин для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций

IIa

A

(Варфарин при МНО 2–3) или НОАК без контроля коагуляции

Применяются у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при ФП и 2 баллах по CHA2DS2VASc у мужчин и 3 баллов у женщин для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций

I

A

НОАК

У больных с ХСН и неклапанной ФП, кому показана антикоагулянтная терапия, следует предпочесть назначение НОАК перед варфарином, учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений

I

A

НОАК, перевод с варфарина

Пациенты с ХСН и ФП, уже находящиеся на терапии АВК, могут быть переведены на НОАК, если МНО недостаточно хорошо контролируется, при хорошей приверженности к лечению и отсутствии противопоказаний к НОАК (искусственные клапаны)

IIb

A

Варфарин под контролем МНО

Должен применяться у всех больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при наличии искусственных клапанов вне зависимости от ритма для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска повторных госпитализаций

I

B

НОАК

Применение НОАК при клапанной ФП противопоказано

III

B

Невозможность отказа от НОАК

У больных ХСН I–IV ФК с ФВ ЛЖ <40% при ФП и CHA2DS2VASc ≥1 у мужчин и ≥ 2 баллов у женщин для предотвращения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза должно быть рассмотрено назначение комбинации аспирин (75–100 мг/сут) + клопидогрел (75 мг/сут)

IIa

B

НОАК

Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ <30 мл/мин

III

B
im05
Рисунок 5. Шкалы CHA2DS2VASc и HAS-BLED как гид к терапии ОАКГ больных ХСН и мерцательной аритмий

В дополнительном анализе было продемонстрировано повышение ФВ ЛЖ на 1,6% при терапии 1 г/сут. омега-3 ПНЖК [495]. Позднее в ряде небольших исследований была обнаружена дозозависимая (1 против 2 и 4 г/сут.) способность омега-3 ПНЖК положительно влиять на уровень провоспалительных цитокинов, улучшать степень эндотелий-зависимой функции сосудов и увеличивать ФВ ЛЖ [496]. Это позволяет предположить наличие антиремоделирующего эффекта омега-3 ПНЖК у больных ХСН, что вместе с антифибрилляторным действием может положительно влиять на заболеваемость и смертность пациентов с декомпенсацией. К примеру, в плацебо-контролируемом исследовании с применением 2 г/сут. Омакора достигалось выраженное снижение числа повторных госпитализаций из-за обострения ХСН [493].

Данные других мета-анализов и проспективных исследований по профилактике ФП и первичной профилактике ССЗ, включая СД, не показали выраженного эффекта рыбьего жира и препаратов, содержащих добавки «морских» омега ненасыщенных жирных кислот, что говорит об отличии клинических эффектов препарата Омакор и добавок омега ненасыщенных жирных кислот.

Таким образом, назначение подготовленных эфиров омега-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут. должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с СНнФВ и СНпФВ для снижения риска смерти (в том числе внезапной) и повторных госпитализаций в дополнение к основным средствам лечения ХСН (IIa B).

12.1.2.5. Антикоагулянты в лечении больных ХСН
12.1.2.5.1. Низкомолекулярные гепарины при наличии венозных тромбозов и высоком риске их развития

Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [497, 498]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из-за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию как периферического венозного, так и внутрисердечного тромбоза, как источника будущих тромбоэмболий [499–502]. До 40% больных с выраженной ХСН имеют признаки тромбоза глубоких вен, и у 5,5% пациентов тромбоэмболии легочной артерии осложняют течение декомпенсации, причем чем тяжелее ХСН и ниже ФВ, тем более вероятно появление тромбозов и эмболий [503]. Дополнительными факторами являются дегидратационная терапия (чем обильнее диурез, тем хуже) и нахождение больного на постельном режиме (например, при декомпенсации) [504].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение НМГ (эноксапарином) по 40 мг/сут. в течение 2 недель [505, 506]. При этом риск тромбозов и эмболий снижается на 60% в течение 4-месячного наблюдения. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина, хотя процент снижения осложнений значительно ниже [505, 507]. Таким образом, при наличии венозного тромбоза, высоком риске его развития и декомпенсации, требующей постельного режима в течение не менее 3 суток, больные ХСН с ФВ ЛЖ <35% должны получать лечение НМГ в течение 1–2 недель (I B).

Пациентов с венозными тромбозами в дальнейшем рекомендуется переводить на терапию АВК на срок до трех месяцев, а при повторных венозных тромбозах неограниченно долго (I B) [508]. При высокой эффективности длительного использования варфарина для лечения венозных тромбозов, риск кровотечений возрастал до 7 раз [509]. Использование вместо варфарина дабигатрана после недельной терапии НМГ позволило достичь сравнимой эффективности при меньшем риске кровотечений [510].

В качестве альтернативы комбинации НМГ с последующим переводом на варфарин была использована тактика терапии одним препаратом (блокаторами Xа фактора ривароксабаном или апиксабаном). Достигнутая сравнимая клиническая эффективность при существенном снижении риска кровотечений сделала эту схему с использованием одного НОАК предпочтительной в терапии венозных тромбозов, [511–513] что привело к изменениям в рекомендациях.

В качестве альтернативы комбинации в/в НМГ и АВК (или дабигатрана) рекомендуется лечение ривароксабаном 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель с переводом на 20 мг 1 раз в сутки до 3 месяцев у больных ХСН II–IV ФК, с систолической дисфункцией при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (I B).

В качестве альтернативы комбинации в/в НМГ и АВК рекомендуется лечение апиксабаном 10 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней с переводом на 5 мг 2 раза в сутки до 3 месяцев у больных ХСН II–IV ФК, и систолической дисфункцией при наличии венозного тромбоза для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций и кровотечений (I B).

Причем снижение поддерживающих доз ривароксабана до 10 мг в сутки или апиксабана до 2,5 мг 2 раза в сутки при длительном (более трех месяцев) лечении больных с венозными тромбозами сохраняло свою эффективность при уменьшении риска кровотечений [511, 513].

12.1.2.5.2. Оральные антикоагулянты для предотвращения риска тромбоэмболий

Вопрос о применении ОАКГ при ХСН можно разделить на две неравные по значимости темы в связи с характером основного ритма сердца. Подробные показания к назначению ОАКГ в разных клинических ситуациях представлены в таблицах 27 и 28.

При синусовом ритме какие-либо серьезные проспективные исследования не проводились, и все имеющиеся сведения касаются только АВК (варфарина).

При наличии доказанных тромбов в полостях сердца (около 20% пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ <40%, из них до 40% имели тромбы в полости левого предсердия) [508] показано применение варфарина, особенно при наличии постинфарктного кардиосклероза и аневризмы ЛЖ (IIa C).

У больных ХСН с низкой ФВ ЛЖ и синусовым ритмом без признаков наличия тромбов в полости сердца применение варфарина не показано, так как при отсутствии влияния на заболеваемость и смертность может возрастать риск кровотечений (III B) (табл. 27).

Единственное исследование в этой области WARCEF не выявило преимущества варфарина перед аспирином в снижении риска смерти больных ХСН с синусовым ритмом [175]. Хотя применение варфарина и сопровождалось достоверным снижением риска инсультов на 48%, это достигалось ценой достоверного прироста риска кровотечений. Однако дополнительный анализ выявил существенные различия в эффективности варфарина в зависимости от возраста. Так, у больных ХСН с синусовым ритмом моложе 60 лет варфарин в сравнении с аспирином достоверно на 37% снижал риск первичной точки (смерть или инсульт) и на 35% риск смерти при недостоверном росте риска кровотечений [175].

Исходя из этого варфарин может быть назначен больным ХСН с синусовым ритмом, моложе 60 лет даже при отсутствии внутрисердечного тромбоза (IIb C).

При ФП (постоянной, персистирующей или пароксизмальной при частоте пароксизмов более 1 раза в месяц) всем больным ХСН показано применение ОАКГ. Для определения риска развития тромбоэмболических осложнений и показанности применения ОАКГ используется шкала CHA2DS2VASc (рис. 5). Как видно, параллельно нарастанию числа баллов по шкале от 1 до 9 (0 баллов при ХСН быть не может, так как само наличие ХСН дает один балл по шкале риска) линейно нарастает риск тромбоэмболических осложнений и необходимость терапии ОАКГ [514].

Для определения риска кровотечений применяется шкала HAS–BLED, которая также определяет 9 баллов потенциального риска, а при наличии 3 баллов и больше терапия ОАКГ потенциально опасна в плане развития осложнений [514]. Многие из ФР кровотечений являются модифицируемыми, что позволяет снижать риск кровотечений и увеличивать безопасность терапии.

В настоящее время могут быть использованы три типа ОАКГ:

  • А. Классические АВK (варфарин).

  • Б. Прямой ингибитор тромбина дабигатран.

  • В. Селективные блокаторы Ха фактора ривароксабан и апиксабан.

Изучаются и другие представители этого класса.

Применение АВК (варфарина) на протяжении 60 лет было наиболее эффективным и единственным методом борьбы с тромбоэмболиями и инсультом. Применение варфарина при ФП снижает риск тромбоэмболий на 64% при 2%-м риске развития кровотечений, в то время как применение антиагрегантов (аспирина) уменьшает риск тромбоэмболий на 21% при 1,2% риске кровотечений, причем преимущество варфарина перед аспирином (36%) больше, чем аспирина перед плацебо [515]. Поэтому в Европейских рекомендациях по лечению ФП аспирин не рекомендуется для профилактики тромбоэмболических осложнений (III A). Варфарин не может быть адекватно заменен и комбинацией 2 антитромботических препаратов (аспирин + клопидогрел), поскольку эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (уровень доказанности А) (III B) [516]. В то же время двойная антитромботическая терапия лучше, чем один аспирин, предотвращает риск тромбоэмболий [516]. Поэтому при невозможности лечения ОАКГ или отказа больных от приема этого класса лекарств единственной альтернативой (правда, менее эффективной) является назначение двойной антитромботической терапии (IIa B).

Эффективность и безопасность лечения варфарином зависит от достигнутой степени антикоагуляции, причем показатель международного нормализованного отношения (МНО) в ходе лечения должен быть больше 2,0 [517]. Для уменьшения риска геморрагических осложнений АВК должен применяться при тщательном контроле (раз в месяц) МНО. Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных ХСН и ФП напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами [301, 518, 519]. При достижении времени контроля МНО в пределах 2,0–3,0 более 75% времени и использовании домашнего контроля МНО (портативный коагулометр) можно вдвое снизить риск кровотечений [520]. При подборе дозы варфарина измерение МНО производится один раз в 3–5 дней, после получения двух стабильных показателей в терапевтическом диапазоне наиболее безопасно измерять МНО ежемесячно (минимум 1 раз в 3 месяца).

Применение НОАК – дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг 2 раза в сутки, ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки (15 мг 1 раз в сутки для пациентов с КлКр 15–49 мл/мин) и апиксабана 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг 2 раза в день при возрасте ≥80 лет, массе тела ≤60 кг, и уровне креатинина сыворотки ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) не требует контроля МНО, что принято считать их главным преимуществом перед варфарином. При этом НОАК, по крайней мере, не уступают варфарину по эффективности (снижение риска тромбоэмболий) и что очень важно – достоверно снижают риск фатальных (внутричерепных) кровотечений [521–524]. В настоящее время нет исследований, в которых НОАК сравнивались бы напрямую друг с другом – суждение об их эффективности и безопасности основывается на результатах сопоставления с варфарином в клинических исследованиях, выполненных для каждого из НОАК. В этой ситуации с уверенностью судить о сравнительной эффективности и безопасности НОАК нельзя, поскольку нет возможности полностью учесть имеющиеся различия между исследованиями по популяциям включенных в них больных и особенностям организации МРКИ (определение конечных точек, подходы к анализу результатов и другие).

У больных с ХСН и неклапанной ФП, которым показана антикоагулянтная терапия, следует предпочесть назначение НОАК (апиксабан, дабигатран, рива рок са бан) перед варфарином, учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений (I A).

Пациенты с ХСН и ФП, уже находящиеся на терапии АВК, могут быть переведены на НОАК, если МНО не достаточно хорошо контролируется, при хорошей приверженности к лечению и отсутствии противопоказаний к НОАК (искусственные клапаны) (IIb A).

При всех положительных качествах НОАК следует обратить внимание и на некоторые проблемные моменты.

НОАК считаются обоснованным выбором для антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной ФП и ХБП с легким (КлКр. 50–79 мл/мин) и умеренным (КлКр. 15–49 мл/мин) нарушением функции почек. Ривароксабан и апиксабан противопоказаны у пациентов с КлКр менее 15 мл/мин; дабигатран 110 и 150 мг – у пациентов с КлКр менее 30 мл/мин. Имеются очень скудные данные по применению ингибиторов Xa фактора у пациентов с КлКр 15–29 мл/мин. Кроме того, эксперты EHRA считают, что у популяции пациентов с уменьшением СКФ менее 50 мл/мин все же предпочтительны ингибиторы Ха.

Снижение дозы НОАК у пациентов с ХБП на основании инструкций, действующих на территории России: для ривароксабана – 15 мг 1 раз в день при КлКр 15–49 мл/мин; для апиксабана – 2,5 мг 2 раза в день при наличии 2 из 3: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л; для дабигатрана у пациентов с КлКр 30–49 мл/мин при наличии других факторов риска кровотечений на усмотрение врача рекомендуется использовать дозу 110 мг 2 раза в сутки.

При ФП наиболее вероятно образование тромбов, являющихся источником тромбоэмболических осложнений в гемодинамически неактивных участках, преж де всего в ушке левого предсердия. Исходя из этого на протяжении последних 20 лет обсуждается закрытие (сначала хирургическое, а сейчас транскатетерное) ушка левого предсердия с целью профилактики тромбоэмболий и как альтернатива ОАКГ. Однако фактических данных пока недостаточно для каких-либо окончательных выводов. В МРКИ PROTECT – AF использование системы в виде имплантируемого трансвенозно с последующей пункцией межпредсердной перегородки раскрывающегося «зонтика», блокирующего ушко левого предсердия (Watchman), сравнивалось с ОАКГ. Было доказано, что окклюзия ушка левого предсердия не уступала по эффективности ОАКГ, но приводила к бóльшему числу осложнений, в том числе кровотечений [525]. Более того, с накоплением опыта риск осложнений при транскатетерном закрытии ушка левого предсердия снижался и не отличался от группы ОАКГ [526]. Плюс к тому закрытие ушка левого предсердия не должно противопоставляться ОАКГ [527]. Хотя в настоящее время закрытие ушка левого предсердия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ХСН и ФП имеет невысокий класс доказательств (IIb B), интерес к этому методу сохраняется, в том числе с использованием новых устройств.

12.1.2.6. Коэнзим Q10

Интерес вызывают перспективы применения коэнзима Q10 в комплексном лечении ХСН. Убихинон (или коэнзим Q10) может способствовать улучшению переноса электронов в митохондриальной дыхательной цепи, увеличивать синтез АТФ в миокарде и одновременно обладает антиоксидантными свойствами, позволяющими нормализовать функцию эндотелия [528].

Низкая концентрация коэнзима Q10 в крови больных ХСН является предиктором плохого прогноза, причем по своей предсказующей значимости может дополнять такой общепринятый маркер, как МНУП [529]. Исследования по применению убихинона в лечении больных ХСН показали и клиническую эффективность, и способность увеличивать ФВ ЛЖ, и нормализовать функцию эндотелия. Мета-анализ 2013 года выявил, что при добавлении убихинона к оптимальной терапии прирост ФВ ЛЖ составлял в среднем на 3,67% больше [530]. В РФ исследована созданная в МГУ имени М. В. Ломоносова водорастворимая форма коэнзима Q10, позволяющая достигать в 2,5 раза более высокой его концентрации в плазме [531]. В многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании КУДЕСНИК были продемонстрированы достоверное улучшение клинического состояния, толерантности к физическим нагрузкам, прирост ФВ ЛЖ на 3,1%, достоверное снижение концентрации МНУП и улучшение КЖ больных с ХСН II–IV ФК при применении 90 мг кудесана в сутки [532, 533].

Наконец, в 2013 году появились данные о возможном влиянии коэнзима Q10 на прогноз больных ХСН. В Шведском проспективном исследовании, продолжавшемся более 4 лет, было продемонстрировано 55%-е снижение риска смерти больных ХСН на фоне приема комбинации коэнзима Q10 и селена [534].

В исследовании Q-SYMBIO, включавшем 420 пациентов c СНнФВ III–IV ФК, находившихся на оптимальной терапии, длительное применение коэнзима Q10 в дозе 300 мг/сут. вдвое снижало риск смерти пациентов с тяжелой ХСН (с 17 до 9%, р=0,01) и комбинированной конечной точки смерть плюс госпитализации, связанные с обострением ХСН (с 25 до 14%, р=0,003) [535]. Причем в обоих исследованиях переносимость коэнзима Q10 не отличалась от плацебо.

Таким образом, применение коэнзима Q10 в дозе 300 мг/сут. (эквивалентно 120 мг кудесана) может быть использовано для дополнительного снижения риска смерти или декомпенсации у пациентов с ХСН и систолической дисфункцией, находящихся на оптимальном лечении (IIb B).

12.1.3. Препараты, не влияющие на прогноз при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях

12.1.3.1. Антиаритмические средства в лечении ХСН с желудочковыми нарушениями сердца (IIb A)

Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf) [536, 537]. До ⅔ больных с начальными стадиями декомпенсации и до ⅓ пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из-за наличия аритмий) [384, 392, 538]. Причем улучшение гемодинамики не исключает возможность развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения.

Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему:

  • лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (I B) [4, 5, 7, 8, 389, 443];

  • антиаритмики O класса (блокаторы натриевых каналов) и IV класса (БМКК) противопоказаны больным ХСН (III A) [539];

  • во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [315, 383, 392];

  • при неэффективности БАБ для антиаритмического лечения возможно применение амиодарона (IIb A) [443, 540]. Если прием амиодарона по какой-то причине противопоказан, следует рассмотреть назначение соталола.

Средством выбора для лечения симптомных и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца у больных, перенесших ОИМ и имеющих клинически выраженную ХСН, является амиодарон. Его использование не только устраняет желудочковые нарушения ритма сердца, но может влиять и на риск внезапной смерти. Амиодарон достоверно снижает риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями (на 28,4%), риск сердечно-сосудистой смертности (на 18,2%), в то время как риск общей смертности достоверно не меняется [540]. Важно помнить, что сочетание БАБ с амиодароном является рациональным и эффект амиодарона проявляется максимально ярко именно при сочетании с БАБ (IIa B) [541].

Поддерживающая доза амиодарона не должна превышать 100–200 мг/сут. для минимизации риска экстракардиальных побочных эффектов (чаще всего, особенно в России – нарушение функции щитовидной железы). Разработан совместный алгоритм лечения амиодароном больных с жизнеугрожающими аритмиями и проблемами со стороны щитовидной железы кардиологами и эндокринологами, позволяющий долгое время проводить терапию эффективно и с минимальным числом осложнений [542]. Использование амиодарона всегда подразумевает реальную оценку соотношения польза/риск.

Применение амиодарона у пациентов без симптомов аритмии с целью первичной профилактики внезапной смерти малоэффективно, а потому не оправдано. У пациентов с умеренной ХСН его эффект не выражен, а при прогрессировании декомпенсации до III–IV ФК амиодарон может даже увеличивать риск смерти [443]. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка ИКД.

Альтернативой амиодарону (в случаях его непереносимости) может быть соталол – антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [543]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [544]. Его назначение целесообразно проводить в условиях стационара под контролем параметров ЭКГ и АД. С особой осторожностью нужно применять у пациентов с ХПН. Препарат противопоказан при КлКр <40 мл/мин. Следует также отметить, что к настоящему времени нет крупных РКИ, показавших безопасность и эффективность применения соталола при ХСН. Доза соталола медленно титруется подобно другим БАБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максимальной – 160 мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН возрастает опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [544].

Отдельного внимания заслуживает проблема ФП, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40% пациентов с клинически выраженной ХСН [545]. Сведения о влиянии ФП на прогноз больных ХСН противоречивы [546, 547]. Лечение ФП у больных ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в последних руководствах ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушений ритма [548].

При ФП нет доказательств, что восстановление синусового ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС, особенно у больных ХСН (IIa B) [549–551]. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибрилляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Эффективность электрической дефибрилляции достигает 90%, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более чем у 30% больных, что требует активной поддерживающей терапии [552]. Из медикаментозных средств поддержания синусового ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон (69% успешного удержания восстановленного синусового ритма), превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики O класса [553, 554, 555]. Кроме того, и по способности провоцировать жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма при лечении больных ХСН с ФП амиодарон выгодно отличается от соталола [556] Антиаритмики O класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ и при ХСН, несмотря на наличие ФП (III A).

Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН с ФП является постоянный прием антикоагулянтов (I A) [519, 557–559].

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию ФП, относятся:

  •  пожилой возраст (более 65 лет),

  • давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий,

  • частые пароксизмы (рецидивы) ФП,

  • большие размеры левого предсердия (передне-задний размер более 4,2 см),

  • наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия),

  • низкая ФВ ЛЖ (<35%),

  • выраженная гипертрофия ЛЖ.

В этих случаях восстановление синусового ритма нецеле сообразно.

Одним из основных принципов лечения больных ХСН и имеющейся (или угрожающей) ФП можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС (прежде всего иАПФ), БАБ и статинов (upstream therapy). Считается, что, уменьшая степень ремоделирования сердца, подобная «неспецифическая» терапия способна замедлять наступление ФП. Однако и в этом вопросе много неясного. Несмотря на обнадеживающие результаты мета-анализов [560, 561], проспективные исследования не всегда заканчивались успешно. Например, АРА ни в одном из четырех проведенных исследований не оказали влияния на риск ФП [562–565]. Однако лечение иАПФ и БАБ необходимо проводить всем больным ХСН независимо от характера основного ритма.

Для контроля ЧСС при постоянной форме ФП наиболее эффективным может быть использование комбинации малых доз сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддитивных механизма. Дигоксин замедляет атрио-вентрикулярную проводимость, уменьшает ЧСС покоя и «упорядочивает» ритм, устраняя дефицит пульса и число гемодинамически неэффективных сокращений [566, 567]. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [568, 569]. При этом следует отметить, что в настоящий момент было проведено только одно небольшое РКИ, изучившее эффективность и безоп асность комбинированной терапии (БАБ и дигоксин) в сравнении с монотерапией БАБ или дигоксином. Также следует учитывать предосторожности по применению дигоксина, описанные выше в разделе по дигоксину [569].

Комбинация дигоксина с БАБ, в том числе и соталолом, способным удерживать синусовый ритм у 40% больных после кардиоверсии [553, 556], позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов как с сохраняющейся ФП, так и с синусовым ритмом в межприступный период [566–569], что может использоваться у пациентов, у которых выбрана тактика контроля ритма сердца. При выборе комбинации соталола и дигоксина следует помнить, что препараты увеличивают концентрацию друг друга в крови и назначение соталола целесообразно проводить в условиях стационара под контролем параметров ЭКГ и АД.

Степень оптимального контроля ЧСС при ФП в отличие от синусового ритма не определена. В провокационном исследовании RACE-II было показано, что степень контроля ЧСС при ФП мало влияет на прогноз и достаточным можно считать ЧСС менее 110 уд./мин [551]. Но, во-первых, это не были пациенты с ХСН, во-вторых, реально достигнутая ЧСС к концу исследования в группе нестрогого контроля составила 85 уд./мин и 76 уд./мин в группе строгого контроля, соответственно, и, в-третьих, при высокой ЧСС в покое резерв ее безопасного увеличения будет снижен и сократит возможность выполнения физических нагрузок без риска декомпенсации. Поэтому при ХСН и ФП все же наиболее оправдано снижение ЧСС хотя бы менее 85 уд/мин в покое [480, 570].

При неэффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне прогрессирования ХСН может потребоваться проведение РЧА в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться, лишь когда исчерпаны все другие возможности контроля ситуации.

12.1.3.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов при недостаточном контроле АД и легочной гипертонии

Блокаторы медленных кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), не должны использоваться в лечении СНнФВ и СНпФВ, так как ухудшают их клиническое течение и повышают риск развития отека легких (III B).

Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V – HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных ХСН [571–574]. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клиническое состояние и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации (IIb A). Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

  • наличие упорной стенокардии,

  • наличие сопутствующей стойкой гипертонии,

  • высокая легочная гипертония, в том числе при сопутствующей ХОБЛ,

  • выраженная клапанная регургитация.

Применение дигидропиридиновых БМКК позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [220, 221].

К сожалению, применение дигидропиридинов у больных АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН [444, 571, 575]. Поэтому БМКК с вазодилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.

Использование БМКК обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ (АРА) или АРНИ, АМКР, БАБ, диуретики), что может нивелировать негативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

12.1.3.3. Внутривенные препараты железа при сопутствующей железодефицитной анемии (IIa B)

Прогноз больных ХСН ухудшается параллельно снижению уровня гемоглобина, что позволило считать анемию одним из факторов не только ухудшения клинического состояния, но и увеличения риска заболеваемости больных ХСН [576], причем вне зависимости от ФВ ЛЖ [577].

Идея коррекции анемии у больных ХСН с помощью эритропоэтина не получила своего подтверждения.

С другой стороны, среди всех случаев анемии у пациентов с ХСН ¾ относятся к железодефицитным состояниям [578]. Об этом свидетельствует сочетание сниженного гемоглобина (менее 120 мг/л), нарушение морфологии эритроцитов (гипохромия, микроцитоз) плюс доказанный дефицит железа (сывороточное железо < 12,5 мкмоль/л, ферритин сыворотки < 30 мкг/л, коэффициент насыщения трансферрина <17%).

В этих случаях логичным и эффективным должно быть использование препаратов железа. Этой теме посвящен специальный раздел «Дефицит железа и анемии у пациентов с сердечной недостаточностью»

12.1.3.4. Статины при ишемической этиологии ХСН (IIb A)

До 2007 года вопрос об эффективности применения статинов в лечении ХСН оставался открытым. Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу «случай – контроль» демонстрировали, что статины могут как снижать риск развития ХСН, так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [576, 579]. Многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся данных позволяли предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных ХСН ишемической этиологии при назначении статинов.

Учитывая, что снижение уровня ЛНП не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, большое значение придавалось плейотропным эффектам этого класса лекарственных средств [580]. В этой связи обсуждался даже вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии [576, 579]. Однако завершение 2 крупных многоцентровых проспективных исследований по применению статинов у больных ХСН ишемической (CORONA) и различной, в том числе и неишемической этиологии (GISSI – HF), не оправдало возлагавшихся на них надежд [445, 446].

Ни в одном из исследований применение розувастатина в дозе 10 мг/сут. (на фоне максимальной терапии ХСН) не приводило к улучшению прогноза больных ХСН, несмотря на достоверное снижение атерогенного ХС ЛНП и уровня С-реактивного белка. Возможным объяснением неудачи может быть то, что у больных ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза [447, 581].

У больных ХСН ишемической этиологии (исследование CORONA) применение розувастатина достоверно уменьшало риск госпитализаций, в том числе связанных с обострением ХСН и, по данным ретроспективного анализа, суммарную частоту инфарктов и инсультов. В группе больных со смешанной, в том числе и неишемической (около половины больных) этиологией ХСН (исследование GISSI-HF), применение розувастатина не меняло не только показатели смертности, но и заболеваемости (число госпитализаций).

В обоих исследованиях была подтверждена высокая безопасность лечения розувастатином даже у декомпенсированных больных при нарушениях функции печени и почек. В исследовании CORONA отмена розувастатина из-за нежелательных реакций происходила достоверно реже, чем плацебо.

На основании полученных данных можно дать практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

  • статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца, даже у пациентов с исходно низким уровнем ХС ЛНП [582];

  • применение статинов при уже развившейся ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, вне зависимости от этиологии;

  • у больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта;

  • переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у пациентов с выраженной ХСН; если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.

Таблица 29. Рекомендации по лечению больных СНсФВ
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказанности

Рекомендуется обследование больных с СНсФВ для выявления как сердечно-сосудистых, так и несердечнососудистых сопутствующих заболеваний, при обнаружении которых их следует лечить доказанными безопасными и эффективными методами для уменьшения симптомов, улучшения самочувствия и/или прогноза

I

C

Диуретики рекомендуются у больных с СНсФВ с застоем с целью устранения симптомов и признаков СН

I

B

Для практического использования у пациентов с ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розувастатина в дозе 10 мг/сут.

Кроме того, в первые 3 месяца лечения больных ХСН статинами требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также КФК. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в 3 раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать. В остальном контроль безопасности терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в Рекомендациях РКО по лечению атеросклероза[54].

12.1.3.5. Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении ХСН (IIb B)

Вопрос о применении аспирина в лечении ХСН остается не до конца решенным. Проблема заключается в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самой малой дозы препарата – 75 мг [299, 583]. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП, чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (IIa B) [137, 296, 584, 585].

С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел, тикагрелор), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным, хотя клинических подтверждений этому нет.

Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему:

  • убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением раннего периода (до 12 недель) после перенесенного ОИМ). При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты [586];

  • назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с декомпенсацией (IIb B) [173, 587];

  • при необходимости использования аспирина теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА или АРНИ (а не с иАПФ), хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение, не проводилось;

  • иАПФ более обоснованно сочетать с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел, тикагрелор), хотя и это положение не подтверждено клиническими исследованиями;

  • двойная антитромботическая терапия при ХСН не показана (за исключением случаев ангиопластики с применением стентов с лекарственным покрытием) [519, 588];

  • большинство имеющихся на сегодня результатов ретроспективных анализов МРКИ (при отсутствии проспективных исследований) позволяют констатировать, что, хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН, возможно [307, 314, 589, 590];

  • нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости (вплоть до развития отека легких).

12.1.3.6. Цитопротекторы (триметазидин медленного высвобождения) при лечении ХСН ишемической этиологии (IIa A)

Единственным препаратом этого класса, рекомендуемым для лечения стенокардии, является ингибитор фермента 3-кетоацетил-КоА тиолазы триметазидин, переводящий синтез высокоэнергетических соединений в миокарде на более экономный аэробный путь [176, 591–593]. Это единственный цитопротектор, клиническая эффективность которого была исследована у больных со стенокардией в полноценных МРКИ, причем как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении. Последние мета-анализы продемонстрировали способность триметазидина МВ достоверно уменьшать стенокардию и увеличивать время нагрузки до появления изменения сегмента ST [594, 595]. Кроме того, длительное лечение триметазидином МВ может положительно влиять на прогноз больных, перенесших ОИМ, при котором высока вероятность появления ХСН [596].

Учитывая, что метаболический дисбаланс является одним из важных механизмов развития и прогрессирования ХСН (особенно ишемической этиологии), возможность активации аэробного гликолиза при использовании триметазидина МВ может рассматриваться как реальный способ лечения декомпенсированных больных [597, 598]. Сегодня в довольно большом числе плацебо-контролируемых исследований убедительно продемонстрировано, что длительное лечение триметазидином больных ХСН ишемической этиологии сопровождается не только улучшением клинического состояния больных и КЖ, но и приростом ФВ ЛЖ (в пределах 7%), а также уменьшением ремоделирования сердца [599–601]. Высокая клиническая эффективность триметазидина МВ при ХСН потверждена и в Российских многоцентровых программах ПРИМА [602] и ПРЕАМБУЛА. В исследовании ВЫБОР 2 у пациентов со стабильной ИБС отмечено двукратное уменьшение числа больных, предъявляющих жалобы на одышку, и двукратное снижение выраженности одышки по визуально-аналоговой шкале [603].

Вопрос о влиянии триметазидина МВ на заболеваемость и смертность при ХСН требует дальнейших исследований. Однако результаты последних мета-анализов показывают cнижение риска госпитализаций из-за обострения ХСН при применении триметазидина МВ в пределах 50% [601, 604]. Эти предположения подтвердились и в самом крупном когортном исследовании (669 больных) по применению триметазидина у больных ХСН ишемической этиологии. Лечение триметазидином с большой достоверностьтю снижало риск смерти и обострения ХСН на 11,4% и продлевало жизнь без осложнений на 7,8 месяца [605]. Имеющиеся результаты диктуют необходимость проведения крупного проспективного МРКИ для окончательного определения места триметазидина в лечении ХСН ишемической этиологии.

Данные по лечению триметазидином больных ХСН неишемической этиологии слишком малочисленны для каких-либо серьезных выводов. Таким образом, назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций (IIa A).

Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства. Поэтому использование таурина, карнитина, милдроната в лечении ХСН не показано (III C).

12.1.3.7. Периферические вазодилататоры (IIb B)

В настоящее время ПВД не входят в число препаратов первой линии, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.

Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, БАБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [606–608]. У лиц белой расы всегда более предпочтительно использование иАПФ или АРНИ. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН [595].

Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних (IIb C) [575].

В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидропиридины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов – иАПФ, АРА или АРНИ и БАБ из-за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [88, 349, 575].

12.1.3.8. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН при симптомной гипотонии и острой декомпенсации сердечной деятельности (IIb B)

Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с декомпенсацией, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН. Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период декомпенсации может негативно повлиять на отдаленный прогноз больных ХСН (IIa B). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН [609–612]. Об особенностях их применения при острой декомпенсированной СН см. раздел 13.4.4.

12.1.4. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН cо сниженной ФВ ЛЖ

Применение этих препаратов должно быть по возможности исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

  • НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких.

  • Глюкокортикоиды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

  • Трициклические антидепрессанты.

  • Антиаритмики I класса.

  • Некоторые БМКК (верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины).

12.2. Лечение пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) (табл. 29)

В соответствии с принятым определением (см. главу 2) к больным СНсФВ относятся те пациенты, у которых ФВ ЛЖ ≥50%.

Патофизиологические механизмы развития СНсФВ разнородны и могут проявляться клиническими фенотипами, включающими различные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (например, ФП, АГ, ИБС, ЛГ, констриктивные поражения миокарда/перикарда) и несердечно-сосудистые болезни (СД, ХБП, анемия, дефицит железа, ХОБЛ и ожирение) [613–615]. По сравнению с пациентами с СНнФВ, госпитализации и смертельные случаи у больных СНсФВ более вероятны по несердечно-сосудистым причинам [616–618].

Главным и обязательным условием эффективного предупреждения и лечения СНсФВ является выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, появлению и прогрессированию СНсФВ.

Эффективный контроль АД, полноценное лечение ИБС, коррекция гликемии, нормализация массы тела, умеренные аэробные физические нагрузки являются обязательным условием успешного ведения больных СНсФВ.

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с СНсФВ. Однако поскольку это пациенты очень часто пожилого возраста с тяжелой симптоматикой и низким КЖ [619], важной целью терапии является облегчение симптомов и улучшение их самочувствия [620].

Эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях и продолжает изучаться.

12.2.1. Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ способны напрямую улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, а также оказывать опосредованное действие на диастолические свойства ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. В ранних исследованиях было показано, что применение иАПФ у пациентов с СНсФВ достоверно продлевает время до вынужденной госпитализации из-за развития декомпенсации, хотя и не снижает показатели смертности [621]. Достоверное улучшение суррогатных конечных точек (функционального статуса, толерантности к нагрузке, КЖ) у больных ХСН с ФВ >45% было показано в проспективном российском исследовании ФАСОН [180]. Единственное завершившееся к настоящему времени плацебо-контролируемое исследование по оценке влияния иАПФ на выживаемость пожилых (>70 лет) больных с ЭхоКГ признаками диастолической дисфункции ЛЖ (PEP – CHF), выполненное с периндоприлом, не показало достоверного снижения общей или сердечно-сосудистой смертности [326]. Тем не менее через 1 год после начала исследования терапия иАПФ ассоциировалась с достоверным снижением риска внеплановой госпитализации из-за декомпенсации СН (DP=0,628: 95% ДИ 0,408–0,966; p=0,033). У пациентов, находившихся на лечении периндоприлом, отмечался достоверно меньший ФК ХСН и достоверно больший прирост дистанции теста 6-минутной ходьбы [326]. Более того, ретроспективный анализ показал, что в подгруппе больных моложе 75 лет эффект периндоприла был более отчетливым и сопровождался снижением риска смерти и количества госпитализаций из-за обострения ХСН.

Мета-анализ всех исследований по применению иАПФ в лечении больных СНсФВ продемонстрировал снижение риска смерти без достоверного влияния на риск госпитализаций, в том числе связанных и с обострением ХСН [622].

Таким образом, иАПФ пока не доказали свою способность улучшать прогноз пациентов с СНсФВ, однако их применение у таких больных абсолютно оправдано, по крайней мере, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций (IIa B).

12.2.2. Антагонисты рецепторов к АII

По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ, а по способности устранять диастолические расстройства могут даже превосходить иАПФ [623].

Эффективность АРА по влиянию на заболеваемость и смертность при лечении пациентов с СНсФВ выглядит умеренной. При применении кандесартана в группе больных ХСН с ФВ ЛЖ >40% число госпитализаций из-за обострения ХСН достоверно снижалось, хотя улучшения прогноза не наблюдается [352]. Еще более разочаровывающие результаты были получены при попытке лечения больных СНсФВ в исследовании I-PRESERVE с ирбесартаном. Препарат не влиял ни на смертность, ни на число госпитализаций, ни на прогрессирование ХСН [160].

Таким образом, АРА пока также не доказали своей способности улучшать прогноз больных СНсФВ. Тем не менее, как показали итоги исследования CHARM – Preserved, применение АРА кандесартана у таких больных может, по меньшей мере, снизить частоту госпитализаций, и его использование в таких ситуациях может быть рассмотрено (IIb B), а при непереносимости иАПФ у этих больных кандесартан может быть сартаном выбора (IIa B).

12.2.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов

β-адреноблокаторы могут быть назначены больным СНсФВ с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Исследование SWEDIC [624] показало, что α-, β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС, оказывает положительное влияние на допплер – ЭхоКГ показатели релаксации ЛЖ при СН и ФВ >40%. В Шведском регистре, в котором в течение 7 лет наблюдалось более 19 тысяч больных СНсФВ, 15 тысяч из которых получали разные БАБ, было показано, что их применение ассоциировалось со снижением риска смерти на 7% (p<0,04) и комбинированного показателя смерть
госпитализация из-за СН на 11% (p<0,001) [625].

Однако специальные проспективные РКИ по изучению влияния БАБ на выживаемость больных только с СНсФВ не проводились. В исследовании SENIORS с небивололом, в которое было включено более 700 пожилых больных с незначительно сниженной сократимостью (ФВ ЛЖ >35%), терапия этим БАБ ассоциировалась со снижением комбинированного показателя общей смертности или госпитализации по сердечно-сосудистым причинам (IIb C) [386].

12.2.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов у больных СНсФВ должны рассматриваться не столько как калийсберегающие диуретики, сколько как антифибротические препараты. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали способность АМКР (в том числе в сочетании с иАПФ и АРА) к уменьшению фиброза и улучшению диастолического наполнения ЛЖ, а также к улучшению клинических и биохимических показателей как при низкой, так и при сохраненной ФВ ЛЖ. Так, в проспективном РКИ Aldo-HF терапия спиронолактоном больных СНсФВ сопровождалась улучшением диастолического наполнения ЛЖ снижением E/e` и снижением уровня NTproBNP, хотя это не сопровождалось ростом переносимости нагрузок (пик VD2) [626]. В аналогичном российском исследовании у больных СН с ФВ ЛЖ >45% лишь комбинация спиронолактона с кандесартаном приводила к достоверному улучшению диастолической функции, снижению уровня NTproBNP и регрессу фиброза миокарда [627].

Единственным завершенным к настоящему моменту проспективным РКИ с оценкой влияния спиронолактона на выживаемость больных СН и ФВ ЛЖ >45% стал проект TOPCAT, в котором приняли участие 6 стран, в том числе и Россия [290, 628]. Критериями включения в исследование, помимо клиники СН и сохраненной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ, были также анамнестические указания на госпитализацию из-за СН в предыдущие 12 месяцев или исходный уровень NTproBNP >360 пг/мл. К сожалению, терапия спиронолактоном не приводила к достоверному снижению первичной комбинированной точки (сердечно-сосудистая смерть/остановка сердца с реанимацией/госпитализация из-за декомпенсации СН), и из ее отдельных компонентов достоверно снижалась лишь госпитализация из-за СН. Тем не менее post hoc анализ выявил принципиальные отличия в конечных результатах, полученных в разных регионах: достоверное снижение сердечнососудистой смертности все-таки отмечалось, но только у больных, включенных в США, Канаде, Аргентине и Бразилии (ОР=0,74; 95% ДИ: 0,57–0,97) и отсутствовало у больных из России и Грузии [626, 629].

Эти отличия объясняются региональными особенностями в подходах к определению самих критериев выявления таких больных: для американских стран основным был уровень NTproBNP, для России и Грузии – указание на госпитализацию в анамнезе. Как следствие – достоверное отличие больных 2 регионов друг от друга по исходным параметрам, по эффективности спиронолактона и по реакции на спиронолактон (частоте гиперкалиемии и гиперкреатининемии) [626, 629].

По данным многофакторного анализа единственным исходным параметром, независимо определяющим эф фективность спиронолактона в исследовании TOPCAT, оказался только уровень NTproBNP >360 пг/мл (ОР=0,65; 95% ДИ: 0,49–0,87). Данный факт подчеркивает необходимость обязательного определения уровня МНУП не только при постановке диагноза (см. главу 7.2.1.), но и при оценке перспективы добавления спиронолактона к комплексной терапии больных СНсФВ.

12.2.5. Диуретики

Диуретики могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме у пациентов с СНсФВ, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (IIb C). Среди других диуретиков следует выделить торасемид, обладающий длительным (до 18 часов) диуретическим эффектом, меньшим, чем у фуросемида, калийуретическим действием [460], и что может быть особенно важно для больных СНсФВ – обладающий собственным антифибротическим влиянием на миокард [456, 630].

Сравнительные исследования с фуросемидом показали способность торасемида в большей степени улучшать диастолические свойства ЛЖ [456, 631]. Однако проспективные исследования по влиянию торасемида на заболеваемость и смертность у больных ХСН с преобладающими диастолическими расстройствами еще не проводились.

12.2.6. Блокаторы медленных кальциевых каналов

С той же целью, что и БАБ, могут быть использованы недигидропиридиновые БМКК, в частности, верапамил. Однако, как показало исследование DAVIT II, у больных в раннем постинфарктном периоде назначение верапамила при наличии СН в анамнезе малоэффективно [632]. Таким образом, назначение верапамила больному СНсФВ для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (IIb C).

12.2.7. Блокатор If-токов синусового узла

В январе 2017 года было завершено исследование 2-й фазы EDIFY с участием 400 больных ХСН II–III ФК, ФВ >45% и NTproBNP >220 пг/мл по применению селективного блокатора Of-токов в клетках синусового узла ивабрадина с целью улучшения диастоличеcкой функции, NTproBNP и толерантности к нагрузкам. За 8 месяцев наблюдения не было получено достоверных данных об улучшении изучаемых параметров, что позволило авторам сделать вывод об отсутствии пользы использования ивабрадина в лечении этой категории больных [633].

12.2.8. Сердечные гликозиды

Ритмурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для пациентов с ФП, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической СН [352]. Однако результаты исследования DIG [475] показали, что независимо от характера основного ритма применение дигоксина ассоциируется с более чем 30%-м снижением госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у больных как со сниженной (<45%), так и с относительно сохраненной (>45%) ФВ ЛЖ. Более того, субанализ этого исследования показал, что при низких концентрациях препарата в плазме крови (<0,9 нг/мл) отмечается достоверное снижение риска смерти и госпитализаций по любым причинам, в том числе и у больных с сохраненной систолической функцией [473]. Положительный эффект дигоксина может быть связан с увеличением сократимости спиральных волокон миокарда, определяющих активную позднюю фазу опорожнения ЛЖ («скручивание») и активную же раннюю фазу диастолического наполнения («раскручивание» и присасывающий эффект) в большей степени, чем со снижением ЧСС (особенно при синусовом ритме). Подобный эффект был показан почти 40 лет назад при изучении гемодинамических эффектов сердечных гликозидов с помощью динамической ЭхоКГ в реальном масштабе времени [634].

Доза дигоксина не должна превышать 0,25 мг/сут., а концентрация в плазме – 1,1 нг/мл. При необходимости снижения ЧСС у больных СНсСФ с синусовым ритмом следует отдать предпочтение комбинации БАБ с дигоксином.

Мета-анализ всех 30 основных проспективных исследований и когортных наблюдений, включивший анализ терапии более 53 тысяч пациентов с СНсФВ, продемонстрировал, что проводимое лечение (не только иАПФ, АРА, БАБ и дигоксином, но и БМКК, и вазодилататорами) улучшает клиническое состояние и переносимость физических нагрузок, но не влияет на прогноз [635]. Это еще раз подчеркивает сложность эффективного лечения рассматриваемой группы больных и должно стимулировать поиск новых подходов к терапии больных СНсФВ.

12.2.9. Сакубитрил/валсартан (АРНИ)

Среди новых направлений наиболее перспективным представляется применение надмолекулярного комплекса сакубитрил/валсартан (АРНИ), уже доказавшего свое превосходство над иАПФ при СНнФВ (см. главу 12.1.1.5). В клиническом исследовании II фазы PARAMOUNT у больных СН с ФВ ЛЖ ≥45% АРНИ превзошел валсартан по влиянию на уровень NT-proBNP [636]. Причем субанализ этого исследования показал, что АРНИ демонстрирует равное превосходство над валсартаном как у больных с ФВ ЛЖ <50%, так и ≥50%. В настоящее время продолжается многоцентровое РКИ PARAGON-HF с участием более 4 000 пациентов с СН и ФВ ЛЖ ≥45% [365] Первичной целью этого исследования является сравнение АРНИ с валсартаном в отношении снижения частоты возникновения комбинированной конечной точки – сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу СН.

Следует обратить внимание на то, что указанные исследования включают пациентов с СН и ФВ ЛЖ ≥45%, т. е. с сохраненной и частично с промежуточной ФВ ЛЖ. После завершения исследования PARAGON-HF можно ожидать получение ответа на вопрос о целесообразности применения АРНИ именно у этой «смешанной» группы пациентов.

Таблица 30. Симптомы при ОДСН
Симптом Описание

Симптомы застоя (левостороннего)

Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, влажные двусторонние хрипы в легких.

Симптомы застоя (правостороннего)

Расширение яремных вен, периферические отеки, застойная печень, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы застойного кишечника.

Симптомы/признаки гипоперфузии

Клинические: холодные влажные конечности, олигурия, заторможенность, головокружение, низкое пульсовое давление.

Лабораторные: метаболический ацидоз, повышение молочной кислоты в крови, повышение креатинина в крови.

Важно: гипотония не означает наличие гипоперфузии, но часто гипоперфузия сопровождается гипотонией.

Гипотония

САД <90 мм рт. ст.

Брадикардия

ЧСС <40 уд./мин

Тахикардия

ЧСС >120 уд./мин

Нарушение дыхания

ЧДД >25 движ./мин c участием вспомогательной мускулатуры; ЧДД <8 движ./мин, несмотря на одышку.

Снижение сатурации кислорода

Сатурация O2 (SaO2) <90% по данным пульсоксиметрии.

Примечание: нормальные показатели SaO2 не исключают наличия гипоксемии и тканевой гипоксии.

Гипоксемия

Парциальное давление кислорода (PaO2) в артериальной крови <80 мм рт. ст. (<10,67 кПа) (анализ газов крови).

Гипоксемическая форма дыхательной недостаточности

PaO2 <60 мм рт. ст. (<8 кПа).

Гиперкапния

Парциальное давление углекислого газа (PаCO2) в артериальной крови >45 мм рт. ст. (>6 кПa) (анализ газов крови).

Гиперкапническая дыхательная недостаточность

PaCO2 >50 мм рт. ст. (> 6,65 кПа).

Ацидоз

pH <7,35.

Повышение молочной кислоты в крови

>2 ммоль/л.

Олигурия

Выделение мочи <0,5 мл/кг/час.

Следует также учесть, что так называемая «промежуточная» ФВ ЛЖ 40–49% у больных ХСН свидетельствует о наличии у них систолической дисфункции, что является возможным показанием к назначению АРНИ1.

12.2.10. Лечение СНсФВ в особых группах

Пациенты с ФП должны получать антикоагулянтную терапию в соответствии с существующими рекомендациями [637].

Оптимальная ЧСС у больных СНсФВ и с ФП не оп ределена, но очевидно, что агрессивный контроль ЧСС может быть вреден [480]. Выбор конкретных ритмоурежающих препаратов или их комбинаций остается на усмотрение врача. Не рекомендуется сочетание недигидропиридиновых БМКК с БАБ. Пока не существует данных, достаточных для однозначной рекомендации аблации устья легочных вен или AV-узла у этой категории больных.

Многочисленные доказательства свидетельствуют, что крайне важным для больных СНсФВ является адекватное лечение АГ [146, 638]. Наиболее подходящими для этого являются диуретики, иАПФ, АРА и АМКР, менее подходящими – БАБ. Комбинация иАПФ и АРА в лечении больных СНсФВ не является оптимальной и требует особой осторожности и повышенного контроля за побочными эффектами.

Таблица 31. Причины повышения уровня тропонина в крови

Сердечные

ОКС, сердечная недостаточность, ТЭЛА, миокардиты, гипертрофия ЛЖ, гипертрофическая и рестриктивные кардиомиопатии, пороки сердца, врожденные заболевания сердца, предсердные и желудочковые тахиаритмии, кардиоверсия, «разряд» ИКД, операции на сердце, легочная гипертония.

Внесердечные

Пожилой возраст, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, паранеопластический синдром, ХОБЛ, серьезные инфекционные заболевания (включая пневмонию и сепсис), серьезные ожоги, анемия, выраженные метаболические и гормональные нарушения (например, тиреотоксикоз, диабетический кетоацидоз).

Применение олмесартана в дополнение к иАПФ и БАБ при лечении АГ у больных СНсФВ не рекомендуется [639].

Препаратом 1-й линии для гликемического контроля у больных СНсФВ является метформин [191, 194] (см. также главу 10.5). Недавно завершившееся РКИ EMPAREG OUTCOME показало, что применение ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT2) эмпаглифлозина у больных СД 2 типа и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, помимо умеренного влияния на гликемию, приводит к снижению АД и массы тела, возможно, связанного с усилением глюкозурии и осмодиурезиса, а также к уменьшению госпитализаций из-за ХСН и сердечно-сосудистой смертности [187, 640]. Однако следует помнить, что агрессивный контроль гликемии, в том числе у больных ХСН, может приводить к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений [191, 192].

Ишемия миокарда может вносить существенный вклад в симптоматику, заболеваемость и смертность больных СНсФВ. Однако существуют лишь неподтвержденные данные, что реваскуляризация миокарда улучшает симптоматику и прогноз таких пациентов. При их лечении следует руководствоваться существующими рекомендациями [641]. По данным недавно завершенного исследования NEAT-HFpEF, использование изосорбида мононитрата у больных СНсФВ с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам себя не оправдало и, напротив, приводило к снижению повседневной двигательной активности, не повышало переносимость субмаксимальных нагрузок и не влияло на уровень NT-proBNP [642].

Эффективным и безопасным способом повышения толерантности к нагрузкам, улучшения функционального состояния и диастолической функции больных у СНсФВ являются специально спланированные (выносливость/сопротивление) дозированные физические на груз ки [643, 644] (также см. главу 11.7).

Глава 13. Острая декомпенсация ХСН

Термином «острая декомпенсированная сердечная недостаточность» (ОДСН) принято называть период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

im06
Рисунок 6. Первичная тактика ведения пациентов
im07
Рисунок 7. Клинические и гемодинамические профили пациентов с острой СН (по Forrester и L.W. Stevenson)
im07
Рисунок 8. Алгоритм лечения пациентов с ОДСН

Каждый эпизод ОДСН ухудшает прогноз больного и требует как специализированного лечения, так и временной коррекции предшествующей терапии ХСН [229, 645].

Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т. д.) у больных ХСН, декомпенсация на фоне наличия и обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма ФП, декомпенсации СД и т. д.) [36, 646].

13.1. Диагностические тесты у пациентов с подозрением на ОДСН

У пациентов с ОДСН необходимо исключить наличие причин, незамедлительно требующих специального лечения, и обеспечить проведение дифференциального диагноза между ОДСН и другими состояниями пациентов (табл. 30).

13.1.1. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить выраженность застойных явлений в легких, выявить наличие жидкости в плевральной полости и кардиомегалии, а также диагностировать несердечно-сосудистые заболевания, вызывающие прогрессирование ХСН (к примеру, пневмонию) (I C). Следует помнить, что тяжесть ОДСН не всегда коррелирует с рентгенографической картиной [647] и что рентгенография органов грудной клетки в положении лежа обладает меньшей диагностической ценностью, чем исследование в положении стоя [647].

13.1.2. Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиограмма позволяет определить наличие ишемии миокарда, ФП и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН [648] (I C). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с медицинским персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.

13.1.3. Эхокардиография (ЭхоКГ)

ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (механические осложнения, острую клапанную патологию, диссекцию аорты, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, косвенно оценить давление заклинивания легочной артерии и центральное венозное давление (I C). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у пациентов с нестабильной гемодинамикой или с подозрением на наличие острых жизнеугрожающих состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.

13.1.4. Натрийуретические пептиды

Определение натрийуретических пептидов позволяет исключить несердечные причины симптомов, расцениваемых, как прогрессирование ХСН (I A) [85, 91, 649, 650]. При уровне BNP <100 пг/мл и/или NT-proBNP <300 пг/мл наличие ОДСН маловероятно.

Следует учитывать, что повышенный уровень натрийуретических пептидов не всегда означает наличие СН (см. раздел «Диагностика ХСН»). Также низкий уровень натрийуретических пептидов может быть у пациентов с конечной стадией ХСН, быстро развившемся отеке легких и правосторонней острой СН.

13.1.5. Сердечные тропонины

Тест применяется для исключения ОКС и определения прогноза пациентов (I C) (табл. 31).

Следует помнить, что у пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН) повышение сердечных тропонинов (сТ) может быть связано не только с ОКС, но и с повреждением миокарда, вызванного самой СН [651, 652]. Также следует учитывать, что повышение сТ может быть связано с другими причинами (см. таблицу 2). В связи с этим одного повышения уровня сТ выше 99 процентили верхнего референтного предела (ВРП) недостаточно для выставления диагноза ОИМ. Дополнительно необходимо учитывать данные ЭКГ, клиническую картину, абсолютные значения и динамику уровня сТ, при необходимости – данные визуализирующих методик (ЭхоКГ, сцинтиграфия, МРТ) [653].

Повышение сТ, не связанное с ОКС, ассоциировано с повышенным риском смерти [654, 655]. При этом число пациентов с повышением уровня сТ зависит от чувствительности метода его определения. Так, по данным исследований, от 6 до 50% пациентов с ОСН без ОКС имеют повышение сТ выше 99 процентили ВРП [654–656]. При использовании высокочувствительного сТ повышение выше 99 процентили ВРП отмечается у 90% пациентов с ОСН (ОДСН) [655].

Следует учитывать, что повышение уровня высокочувствительных сТ в 1–3 раза выше 99 процентили ВРП определяет вероятность ОИМ в 50–60%.

Таблица 32. Вазодилататоры
Вазодилататор Показания Доза Побочные эффекты Комментарии

Нитроглицерин

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 10–20 мкг/мин с увеличением до 200 мкг/мин

Гипотония, головная боль

Возможно развитие толерантности

Изосорбида динитрат

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 1 мг/час с увеличением до 10 мг/час

Гипотония, головная боль

Возможно развитие толерантности

Нитропруссид натрия

Застой в МКК, отек легких, САД ≥90 мм рт. ст.

Стартовая 0,3 мкг/кг/мин с увеличением до 5 мкг/кг/мин

Гипотония

Возможно снижение чувствительности

При наличии данных за ОСН и отсутствии данных за ОКС наиболее вероятным диагнозом является ОСН. При увеличении уровня сТ более чем в 5 раз от 99 процентили ВРП вероятность ОИМ составляет >90%, и связь такого повышения сТ только с ОСН выглядит сомнительной. Но и в этом случае нужно учитывать другие данные для установления окончательного диагноза [657].

13.1.6. Креатинин и электролиты

Тесты применяются для подбора и коррекции терапии; рекомендовано проводить 1 раз в 1–2 дня и чаще при необходимости (I C).

13.2. Показания к госпитализации

Показания к госпитализации (переводу) в отделение интенсивного наблюдения включают гемодинамическую нестабильность или выраженную (прогрессирующую) одышку (I C), и/или рецидивирующую жизнеугрожающую аритмию, и/или другие жизнеугрожающие состояния (ОКС, гипертонический криз, разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, ТЭЛА) (I C).

13.2.1. Критерии госпитализации и направления в отделение интенсивного наблюдения

Пациенты с гемодинамической нестабильностью или выраженной не проходящей одышкой должны находиться в отделении, где есть возможность оказать незамедлительные реанимационные мероприятия (I C);

Пациенты с рецидивирующими аритмиями или ОДСН, вызванной/сопровождающейся наличием острых жизнеугрожающих состояний: ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (механические осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца, связанная с эндокардитами, диссекцией аорты, тромбозом), ТЭЛА, должны госпитализироваться в отделения интенсивного наблюдения (I C).

13.3. Первичная тактика ведения пациентов, госпитализированных с ОДСН

Пациенту необходимо незамедлительно обеспечить гемодинамическую и/или респираторную поддержку при наличии кардиогенного шока и/или дыхательной недостаточности (I C).

Таблица 33. Положительные инотропные препараты
Название препарата Болюс Скорость инфузии

Добутамин

Нет

2–20 мкг/кг/мин

Допамин

Нет

3–5 мкг/кг/мин – инотропное,
>5 мкг/кг/мин – вазопрессорное действие

Левосимендан

12 мкг/кг в течение 10 минут

0,1 мкг/кг/мин, доза может быть увеличена до 0,2 мкг/кг/мин или уменьшена до 0,05 мкг/кг/мин

Норадреналин

Нет

0,2–1,0 мкг/кг/мин

Адреналин

1 мг в случае реанимационных мероприятий, возможно повторять через 3–5 мин.

0,05–0,5 мкг/кг/мин

В течение 60–120 мин после поступления пациента в стационар необходимо провести диагностику и незамедлительно начать лечение жизнеугрожающих состояний, к которым относятся ОКС, гипертонический криз, аритмии, острые механические нарушения (разрывы сердца как осложнения ОКС, травма грудной клетки, острая недостаточность клапанов сердца), ТЭЛА (I C), (рис. 6). Подробнее лечение этих состояний описано в профильных рекомендациях.

Для выбора тактики ведения пациентов необходимо определить гемодинамический тип пациента на основании классификации J. S. Forrester 1977 год [658] и L. W. Stevenson [659] (рис. 7). Инвазивный контроль за гемодинамикой целесообразен при кардиогенном шоке и невозможности устранения симптомов (IIb C).

Ведение пациентов в зависимости от гемодинамического профиля пациента указано в алгоритме на рисунке 8.

Определение гемодинамического типа позволяет не только оценить тяжесть состояния больных, но и наметить терапевтические вмешательства (рис. 7). Например, при сохраненном сердечном выбросе и нормальном ДЗЛА активного лечения не требуется. При сниженном выбросе и нормальном ДЗЛА (сухой и холодный тип) возможно введение жидкости, положительных инотропных препаратов, в том числе малых доз дигиталиса. При нормальном сердечном выбросе и повышенном ДЗЛА требуется лечение диуретиками и вазодилататорами, и в зависимости от степени застоя интенсивность дегидратационной терапии должна меняться. Наконец, при самом неблагоприятном типе со сниженным сердечным выбросом и повышенном ДЗЛА требуется агрессивная терапия, включающая положительные инотропные средства (плюс к дегидратации и вазодилатации) или вспомогательное кровообращение.

13.4. Назначение препаратов у пациентов с ОДСН

13.4.1. Оксигенотерапия

Рекомендовано чрескожное мониторирование насыщения крови кислородом (I C).

Измерение pH венозной крови и определение парциального давления CD2 в венозной крови должны быть рассмотрены у пациентов c острым отеком легких или ХОБЛ. У пациентов с кардиогенным шоком для определения показателей кислотно-щелочного состояния рекомендовано использовать артериальную кровь (IIa C). Рутинная оксигенотерапия нецелесообразна у пациентов с ОДСН, не имеющих гипоксемии, так как она может приводить к вазоконстрикции и снижению сердечного выброса (III C) [660, 661].

Оксигенотерапия показана при SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии (I C).

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP-терапия и BiPAP-терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дистрессом (ЧДД >25 в минуту, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дистресса и снижения потребности в интубации (IIa B) [662, 663].

Неинвазивная вентиляция легких может снижать АД, в связи с чем ее следует с осторожностью применять у пациентов с гипотонией.

Интубация показана при дыхательной недостаточности с гипоксемией (PaO2 <60 мм рт. ст. (8 кПа), гиперкапнией (PaCO2 >50 мм рт. ст. (6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35) при отсутствии возможности неинвазивной коррекции вентиляционных расстройств (I C).

13.4.2. Диуретики

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (I C). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения БЫСТРОГО гарантированного диуретического ответа. Оптимально внутривенное болюсное использование эффективных доз торасемида или фуросемида [450].

Тактика диуретической терапии проверялась в исследовании DSE (Диуретическая стратегия у пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности). Исследование сравнивало тактики болюсного и непрерывного внутривенного капельного введения, «низких» и «высоких» доз петлевых диуретиков. Показано, что применение «высокой дозы» фуросемида (200 мг) позволяло добиться увеличения диуреза и уменьшения выраженности одышки в сравнении с «низкой дозы» (80 мг). Однако более интенсивная терапия приводила к транзиторному ухудшению функции почек [450]. Также исследование не показало разницы между двумя тактиками введения диуретиков (болюс или внутривенно капельно, длительно) [450].

Данные субанализа исследования ASCEND-HF [664] показывают, что в странах с большей длительностью госпитализации ниже риск повторных госпитализаций из-за ХСН. Судя по всему, предельно активная диуретическая терапия с коротким пребыванием больного в стационаре не всегда сопровождается улучшением долгосрочного прогноза. И наоборот, аккуратная дегидратация с постепенным переводом больных на поддерживающее лечение, хотя и ведет к более длительным госпитализациям, но может снижать риск и частоту повторных декомпенсаций [34]. Так, в США, где срок госпитализаций больных с обострением ХСН минимален, было проведено исследование, показавшее, что дополнительный визит к врачу в течение 7 дней после выписки снижает частоту повторных госпитализаций [665].

В 2016 году вышли данные небольшого (360 пациентов) исследования ATHENA-HF [666], сравнившего тактику применения петлевых диуретиков и комбинации петлевых диуретиков с большими дозами АМКР. Исследование не выявило преимуществ от добавления АМКР к петлевым диуретикам, но при этом количество побочных эффектов не отличалось между группами. Исследование не ставило своей целью оценить эффективность добавления АМКР у пациентов, резистентных к диуретикам, так что возможность применения АМКР с целью снижения резистентности к диуретикам остается открытой (см. раздел «Резистентность к диуретикам»).

Есть данные нескольких небольших по числу включенных пациентов работ о том, что применение торасемида предпочтительней применения фуросемида у пациентов с декомпенсацией ХСН [667–669]. Исследования показали, что на фоне применения торасемида повышение уровня креатинина и ухудшение функции почек регистрировались реже, а также снижался риск повторных госпитализаций из-за ХСН по сравнению с применением фуросемида [667, 669].

При рефрактерности к используемым дозам петлевых диуретиков можно использовать несколько тактик ее преодоления:

Добавление малых доз тиазидных диуретиков к петлевым диуретикам (I C). В настоящее время проводится проверка безопасности и эффективности этой тактики в РКИ CLOROTIC.

Применение петлевых диуретиков в комбинации с большими (150–300 мг) дозами АМКР (IIa B) [670–672].

Применение активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом) позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков (IIa B) [673].

Ацетазоламид, во-первых, подкисляет мочу, а во-вторых, за счет нарушения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах сохраняет более высокую концентрацию этого иона в первичной моче. Из-за этого восходящая часть петли Генле в большей степени «загружается» ионами натрия и увеличивается субстрат для действия петлевых и тиазидных диуретиков [673]. Дополнительно за счет увеличения доставки натрия к macula densa и активации канальцево-клубочкового механизма обратной связи ацетазоламид защищает клубочки от избыточной гиперфильтрации, нормализуя почечный кровоток. В настоящее время проводится исследование DIURESIS-CHF с целью проверки этой тактики ведения.

При неэффективности других способов дегидратации возможно применение ультрафильтрации (IIb B) [465].

13.4.3. Вазодилататоры

Вазодилататоры показаны при лечении ОДСН, поскольку за счет венодилатации снижают преднагрузку и давление в малом круге кровообращения, купируя симптомы отека легких. Одновременно за счет дилатации артериол и снижения посленагрузки вазодилататоры облегчают опорожнение скомпрометированного ЛЖ.

Применение нитроглицерина, изосорбида динитрата, нитропруссида натрия может быть рассмотрено только у пациентов с САД ≥100 мм рт. ст. (IIa B) [674–676].

При назначении вазодилататоров следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 32.

13.4.4. Препараты с положительным инотропным действием

В настоящий момент в арсенале врачей нет «чистых» препаратов с положительным инотропным эффектом. Препараты условно можно разделить на дериваты катехоламинов (допамин, добутамин), положительные инотропные с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, милринон) и сердечные гликозиды, каждый из которых имеет свои особенности действия.

Препараты показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков (IIb C).

Применение препаратов с положительным инотропным эффектом нецелесообразно у пациентов без симптомной гипотонии и/или гипоперфузии (III A) [677–680].

Длительное применение препаратов с положительным инотропным эффектом (за исключением дигоксина) отрицательно влияет на прогноз пациентов с ХСН [609, 681], поэтому их применение должно ограничиваться лишь острым периодом гипоперфузии и симптомной гипотонии, не корригируемой препаратами других классов (IIb C).

Препараты этой группы не следует использовать в случаях, когда артериальная гипотония вызвана гиповолемией и другими потенциально обратимыми причинами (по крайней мере, до тех пор, пока эти причины не будут устранены). Введение негликозидных инотропных препаратов следует начинать с относительно низких доз, постепенно повышая дозу при условии тщательного мониторирования ЭКГ и АД.

Применение положительных инотропных препаратов без вазодилатирующего эффекта (предпочтительно норадреналина) может рассматриваться у пациентов с кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне внутривенной инфузии негликозидных инотропных препаратов, для повышения АД и улучшения перфузии жизнен новажных органов (IIb B) [682]. При использовании этой группы препаратов возможно возникновение тахикардии, аритмий и ишемии миокарда, поэтому во время их введения необходимо мониторирование ЭКГ и АД (I C). У больных с шоком возможно определение АД с использованием внутриартериального катетера (IIb C).

При назначении положительных инотропных препаратов следует основываться на рекомендациях, представленных в таблице 33.

Допамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминэргический эффект и стимулирует диурез, а в больших (>5 мкг/кг/мин) стимулирует бета- и альфа-рецепторы, что приводит к увеличению ЧСС и вазоконтрикции и используется так же, как и добутамин у пациентов с крайне низким АД и выраженной гипоперфузией. При гипотонии и рефрактерном отечном синдроме применение низких доз допамина не приводит к улучшению функции почек и увеличению эффективности диуретиков, но при длительном наблюдении допамин не оказывал негативного влияния на прогноз (IIa A) [437, 683, 684].

Применение левосимендана не показало преимуществ по сравнению с добутамином в исследовании SURVIVE [680], а в исследовании REVIVE I–II был отмечен одинаковый риск смерти у пациентов в группах левосимендана и плацебо. При этом субанализ работы показал бóльший риск смерти у пациентов в группе лечения левосименданом, имеющих исходное САД <100 мм рт. ст., что диктует осторожное применение этого препарата при ОДСН (IIb B) [685].

13.5. Коррекция основной терапии у пациентов с ОДСН

В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов.

Прием иАПФ и АРА или АРНИ должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии (<85/60 мм рт. ст. для иАПФ и АРА и 100/60 мм рт. ст. для АРНИ) (I C); если пациент ранее не принимал препарат, назначение иАПФ/АРА должно быть произведено сразу же после стабилизации уровня АД пациента (I A) [686].

Прием БАБ должен продолжаться при ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии (<85/60 мм рт. ст.) или брадикардии <50 уд. в мин (IIa B) [687]. Если пациент не принимал ранее БАБ, то они должны быть назначены только после стабилизации состояния. Терапия начинается с малых доз (1/8 терапевтической) и постепенным (раз в 2 недели) повышением до максимально переносимой (I A) [383, 384, 393].

Прием АМКР должен быть продолжен, а если они не применялись ранее, их назначение может быть сделано в первые часы после наступления ОДСН (I C).

Дигоксин должен быть назначен с соблюдением мер предосторожности (см. раздел 12.2.8). У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП (IIa C) и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН (IIb B) [481].

Продолжение приема ивабрадина во время эпизода ОДСН возможно. Доказательств его эффективности при острой СН нет, однако его длительное применение может предотвращать новые обострения СН (IIa B) [486].

Гепарин (или НМГ, или фондапаринукс) следует назначать в соответствии с показаниями к ним (ТЭЛА в анамнезе, внутрисердечные тромбы, тромбы иных локализаций или при длительном постельном режиме больного) для профилактики тромбоэмболических осложнений (I B) [688].

Перед выпиской из стационара необходимо добиться клинически стабильного состояния больного с максимально возможным уменьшением выраженности отечного синдрома при оптимальных (индивидуальных для каждого) показателях гемодинамики и отсутствии выраженных изменений функции почек на фоне подобранной терапии препаратами внутрь, в течение минимум последних суток.

Перед выпиской из стационара также необходимо организовать программу дальнейшего ведения больного. Наилучший способ амбулаторного ведения больных ХСН – организация специализированной структуры, включающей врачей разных специальностей (клиники сердечной недос таточности) [288]. Высокую эффективность по предотвращению повторных госпитализаций и снижению сердечно-сосудистой смертности у пациентов II–IV ФК показала методика структурированного обучения и активного амбулаторного контроля, использованная в исследовании ШАНС [234, 689]. Обучение проводилось в стационаре после стабилизации состояния, с последующим активным амбулаторным контролем с помощью телефонных звонков, использованием опросника и назначением дополнительных визитов в случае подозрения на декомпенсацию.

После купирования эпизода ОДСН лечение должно быть продолжено по общим правилам ХСН. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии. Наличие повторных госпитализаций у пациента, не принимавшего дигоксин – повод обсудить введение этого препарата в схему лечения как у пациентов с синусовым ритмом (IIb B) [475], так и с ФП (IIa C) [478, 479].

Глава 14. Электрофизиологические методы лечения СНнФВ

Электрофизиологические методы лечения СНнФВ, имеющие сегодня полноценную доказательную базу, сводятся к 3 процедурам: имплантация обычных (правожелудочковых) ЭКС; имплантация бивентрикулярных ЭКС (БВЭКС) для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ); имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов.

Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения СНнФВ должно начинаться только на фоне ОМТ, поскольку при ее недостаточной эффективности они являются не альтернативой, а лишь дополнением к комплексной и максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года.

14.1. Имплантация обычных (правожелудочковых) электрокардиостимуляторов

Постановка (имплантация) обычных ЭКС актуальна для пациентов с синдромом слабости синусового узла и АВ блокадами. Показания к имплантации ЭКС в РФ подробно разработаны Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции[55] [690].

Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию СН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции. У пациентов с синусовым ритмом необходима имплантация двухкамерных ЭКС или однокамерных с предсердным электродом (при слабости синусового узла и нормальной функции АВ узла).

При этом не рекомендуется имплантация ЭКС с целью титрации БАБ у пациентов, не имеющих прямых показаний к имплантации ЭКС (III C).

Длительная стимуляция ПЖ сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата снижением сократительной способности и/или усугублением течения СНнФВ. Так, исследование DAVID показало, что у пациентов с выраженной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ <40%), у которых стимуляция ПЖ длится больше 40% времени, возрастает риск комбинированной точки – смерть и госпитализация из-за СНнФВ [691]. Затем было подтверждено, что изолированная правожелудочковая стимуляция даже у пациентов с исходно нормальной ФВ ЛЖ приводит к диссинхронии и ремоделированию сердца с увеличением объемов ЛЖ и снижением сократимости [692]. В исследовании BLDCK HF было показано, что правожелудочковая стимуляция у больных, требующих постановки ЭКС, с исходной ФВ ЛЖ <50% в сравнении с бивентрикулярной стимуляцией сопровождалась достоверным увеличением риска смерти, госпитализации в связи с обострением СНнФВ или увеличением объемов ЛЖ более чем на 15% [693]. Таким образом, бивентрикулярная стимуляция предпочтительней правожелудочковой стимуляции у пациентов с СНнФВ и исходной СИСТОЛИЧЕСКОЙ дисфункцией ФВ ЛЖ (I A) [693–695]. У пациентов с имплантированными ЭКС должно быть рассмотрено использование алгоритмов по минимизации желудочковой стимуляции (IIa C).

14.1.1. Имплантация ЭКС у пациентов с бессимптомными паузами

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о показаниях к имплантации ЭКС у пациентов с бессимптомными паузами. Ряд проведенных ретроспективных анализов не вывил опасности для жизни пауз, в том числе – длительностью более 3 сек [696, 697]. К выводам всех этих работ следует относиться с осторожностью в связи с небольшим контингентом пациентов и тем фактом, что некоторым из них в ходе наблюдения имплантировались ЭКС [697].

В отсутствие данных РКИ показания для имплантации ЭКС у пациентов с бессимптомными паузами во всех профессиональных рекомендациях имеют уровень доказанности C (мнение экспертов), при этом длительность пауз, которая рассматривается, как основание для принятия решения об имплантации, колеблется от 3 до 6 секунд [4, 690, 698, 699]. У пациентов с наличием пауз длительностью более 3 секунд можно попытаться уменьшить дозу и/или отменить препараты, снижающие ЧСС, с последующим направлением пациента на консультацию к специалисту по лечению нарушений ритма и проводимости сердца (электрофизиологу) при сохраняющихся паузах.

14.2. Бивентрикулярная стимуляция – сердечная ресинхронизирующая терапия

Доказательства несинхронной работы желудочков сердца при СНнФВ и дисфункции ЛЖ, особенно при наличии блокад ножек пучка Гиса и широкого комплекса QRS, а также недостаточная эффективность изолированной правожелудочковой стимуляции обусловили разработку и внедрение метода так называемой СРТ – БВЭКС. При этой методике используется схема трехкамерной стимуляции сердца: 1-й электрод располагается в ПП, 2-й – в ПЖ и 3-й вводится (через коронарный синус, реже эпикардиально) в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного АВ задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной или последовательной стимуляции).

Сердечная ресинхронизирующая терапия – метод лечения пациентов с выраженной систолической дисфункцией и расширенным комплексом QRS. Показания к проведению СРТ основаны на результатах ряда проведенных МРКИ. Для отбора пациентов на СРТ используется комбинация из 4 параметров: длительности QRS, ФК СНнФВ, ФВ ЛЖ и основного ритма сердца (синусовый или ФП). Во всех случаях БВЭКС должна выполняться комплаентным пациентам, находящимся не менее 3 месяцев на подобранной ОМТ СНнФВ и при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года. СРТ проводится при помощи БВЭКС без функции дефибрилляции (СРТ) или с функцией дефибрилляции (СРТ Д).

Длительность и морфология QRS. В то время как крите рием включения в основные исследования по применению СРТ использовался QRS > 120–130 мс, средний QRS пациентов, включаемых в МРКИ, был >150 мс [700]. Более того, мета-анализ 12 проведенных МРКИ [701], в которых обследовался 6501 пациент, показал, что лишь в группе пациентов с QRS >150 мс применение СРТ достоверно на 42% снижало риск смерти или госпитализации из-за СНнФВ. В группе пациентов с QRS <150 мс достоверного влияния на заболеваемость и смертность больных СНнФВ отмечено не было. Другой мета-анализ 2012 г. (5356 пациентов, включенных в 4 МРКИ) [702] продемонстрировал, что СРТ снижает комбинированную клиническую точку (общая смерть плюс госпитализации из-за обострения СНнФВ) у пациентов с наличием БЛНПГ, а у больных с другой морфологией комплекса QRS применение БВЭКС не влияло на динамику заболеваемости и смертности [702]. В 2013 г. вышел новый мета-анализ [703], в котором, в отличие от предыдущих мета-анализов, проводилось не сравнение подгрупп пациентов, а анализ индивидуальных карт каждого из включенных пациентов (individual patient meta-analysis). По данным этого мета-анализа, длительность, а не морфология комплекса QRS определяет влияние СРТ на риск смерти и риск комбинированной точки смерть и госпитализация из-за СНнФВ. Мета-анализ показал, что СРТ оказывает положительное влияние на прогноз у пациентов с шириной комплекса QRS >140 мс и есть тенденция к тому, что СРТ отрицательно влияет на прогноз у пациентов с QRS <126 мс. Пациенты с продолжительностью QRS 126–140 мс находятся в «серой зоне». Выводы мета-анализа о том, что СРТ может оказывать отрицательное влияние на прогноз у пациентов с QRS <126 мс, были подтверждены в опубликованном в том же году исследовании EchoCRT, показавшем, что СРТ увеличивает риск смерти пациентов с СНнФВ и QRS <130 мс [704]. Следует отметить, что EchoСRТ – не первое исследование, показавшее отсутствие положительного эффекта от СРТ у пациентов с узким комплексом QRS, и оно только подтвердило ранее полученные данные [705–707].

Таким образом, можно выделить группу пациентов с максимальным доказанным эффектом от применения СРТ – это больные с БЛНПГ и QRS >130 мс. Данные об эффективности СРТ у пациентов с БПНПГ и с неспецифическими блокадами внутрижелудочкового проведения противоречивы, при этом есть данные, показывающие, что СРТ может быть эффективна у пациентов с БПНПГ и QRS >140–160 мс [701, 703, 708, 709].

ФВ ЛЖ. В большинстве исследований по применению СРТ в качестве границы «сниженной систолической функции сердца» использовалась величина ФВ ЛЖ ≤35%, хотя в 2 МРКИ (MADIT CRT и RAFT) обследовались пациенты с ФВ ЛЖ ≤30% [710, 711], а в исследовании REVERSE – с ФВ ЛЖ <40% [712]. Таким образом, диапазон «сниженной» ФВ ЛЖ колебался от 30 до 40%, и все же наиболее обоснованно рекомендовать применение СРТ с СНнФВ и ФВ ЛЖ ≤35%, хотя чем ниже величина ФВ ЛЖ, тем бóльший эффект оказывает выполненная по показаниям БВЭКС.

Функциональный класс СНнФВ. В начале применение СРТ исследовалось у пациентов с СНнФВ III и IV ФК [713, 714]. После получения позитивных результатов у таких пациентов положительные эффекты БВЭКС были продемонстрированы и при СНнФВ II ФК [710–712].

Но использование СРТ у пациентов с СНнФВ I ФК, по данным 2 исследований, не влияло на заболеваемость и смертность [710, 712]. Таким образом, чем тяжелее ФК СНнФВ, тем большего эффекта от СРТ можно ожидать у больных СНнФВ.

Характер ритма сердца. В основные МРКИ, изучающие эффекты СРТ, за исключением исследования RAFT, не включали пациентов с постоянной формой ФП, так что основные доказательства эффективности этого метода лечения получены для больных с синусовым ритмом. Подгрупповой анализ пациентов с постоянной формой ФП из исследования RAFT (n=229) [715] не вывил зависимости положительного влияния на прогноз от применения СРТ. Следует отметить, что в этом субанализе только 47,1% пациентов имели процент навязанных бивентрикулярных комплексов ≥90%. При этом данные наблюдательных исследований показывают, что для максимизации эффекта проведения СРТ процент навязанных комплексов должен быть выше 92% [716], а по данным одной из работ – даже выше 98% [717].

Наблюдательные работы и регистры показали сходный эффект от СРТ и сравнимую смертность у пациентов с ФП и синусовым ритмом. Ряд работ показал, что эффект от СРТ на фоне ФП был сравним с эффектом от СРТ на фоне синусового ритма только у пациентов, которым выполнялась РЧА АВ узла, проведение которой гарантировало высокий процент бивентрикулярных комплексов [718, 719]. В то же время в других работах была показана высокая эффективность применения СРТ у пациентов с постоянной формой ФП и строгим контролем ЧСС фармакологическими препаратами [720, 721]. При этом есть данные, что если не проводится РЧА АВ узла, контроль за процентом навязанных комплексов следует проводить не только путем анализа телеметрических данных СРТ, но и с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ, так как телеметрические данные могут некорректно оценивать количество навязанных комплексов [722, 723].

Таким образом, несмотря на лучшую изученность СРТ у больных с синусовым ритмом, есть данные о возможности успешного применения БВЭКС при обеспечении высокого процента навязанных комплексов и у пациентов на фоне ФП.

Отдельную категорию пациентов с ФП представляют пациенты с постоянной формой ФП и с высокой частотой желудочковых сокращений, не корригируемой фармакологической терапией. Таким пациентам может быть проведена РЧА АВ узла и имплантирован искусственный водитель ритма. В двух небольших исследованиях было показано преимущество БВЭКС перед изолированной правожелудочковой стимуляцией по влиянию на клинику и количество госпитализаций у таких пациентов [694, 695, 724].

Таким образом, у пациентов с СНнФВ и ФП при неэффективном фармакологическом контроле частоты желудочковых сокращений, а также при невозможности удержания синусового ритма на фоне терапии и/или катетерной аблации ФП, может быть рассмотрен вопрос об РЧА АВ узла с параллельной имплантацией БВЭКС с целью уменьшения риска прогрессирования СНнФВ (IIb B) [694, 695].

Основные рекомендации по применению СРТ у пациентов с СНнФВ II–IV ФК, сохраняющейся несмотря на ОМТ, и ФВ ЛЖ ≤35% сводятся к следующему:

  • А. Имплантация СРТ/СРТ-Д показана больным с синусовым ритмом, имеющим СНнФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ при наличии БЛНПГ и длительности комплекса QRS ≥150 мс с целью улучшения клинического течения СН и уменьшения смертности (I A) [702, 703, 725].

  • Б. Имплантация СРТ/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом, имеющим СНнФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ при наличии БЛНПГ и длительности комплекса QRS 130–149 мс с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности (I B) [702, 703, 725].

  • В. Имплантация СРТ/СРТ-Д может быть рассмотрена у пациентов с СНнФВ II–IV ФК, ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ при наличии у них БПНПГ или неспецифического нарушения проводимости и длительности QRS ≥150 мс (IIb B) [702, 703, 709].

  • Г. Имплантация СРТ/СРТ-Д не показана пациентам с СНнФВ II–IV ФК при наличии у них БПНПГ или неспецифического нарушении проводимости при длительности QRS <150 мс (III B) [702, 703, 709].

  • Д. Имплантация СРТ/СРТ-Д должна быть рассмотрена у пациентов с СНнФВ II–IV ФК, c постоянной формой ФП при ФВ ЛЖ ≤35%, на фоне ОМТ, при длительности QRS >130 мс, наличии БЛНПГ и планируемой радиочастотной катетерной аблации АВ узла (IIa B) [718, 719], или при фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает более 95% навязанных комплексов (IIb C) [721, 723] с целью снижения риска смерти и улучшения клинического течения СН.

  • Е. Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана у пациентов с СНнФВ II–IV ФК при продолжительности QRS <130 мс (III A) [705–707, 726].

Для решения вопроса о постановке СРТ/СРТ-Д у пациентов с БПНПГ и неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости необходима консультация электрофизиолога (специалиста по лечению нарушений ритма и проводимости сердца).

14.3. Имплантация СРТ у пациентов с показаниями к имплантации ЭКС

Даже с учетом меньшего числа МРКИ для этой группы пациентов также можно сформулировать основные показания к СРТ:

  • А. У больных СНнФВ, несмотря на ОМТ, имеющих ФВ ЛЖ ≤35%, при наличии прямых показаний к проведению постоянной ЭКС (при прогнозируемом значительном проценте желудочковой стимуляции – >40%), должна применяться СРТ/СРТ-Д с целью улучшения клинического состояния и уменьшения риска смерти или числа госпитализаций (I B) [693, 694, 724].

  • Б. У больных СНнФВ, несмотря на ОМТ, имеющих ФВ ЛЖ ≤35% и имплантированный ЭКС с электродом в правом желудочке, в случае высокого процента правожелудочковой стимуляции (>40%) и невозможности снижения этого процента путем перепрограммирования можно рассматривать замену ЭКС на СРТ/СРТ-Д с целью улучшения клинического состояния и уменьшения риска смерти или числа госпитализаций (IIb C).

  • В. У пациентов с СНнФВ и СНпФВ, несмотря на ОМТ, и умеренной систолической дисфункцией ФВ ЛЖ 36–49%, имеющих прямые показания к постоянной ЭКС из-за АВ блокады III или II степени и прогнозируемом значительном проценте желудочковой стимуляции (более 90%), имплантация СРТ без функции дефибриллятора может быть рассмотрена для уменьшения риска дальнейшего снижения ФВ ЛЖ и госпитализации из-за СНнФВ и СНпФВ (IIb B) [693].

14.4. Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Постановка ИКД больным СНнФВ предполагает срабатывания устройства (электрическая кардиоверсия или частая желудочковая стимуляция) при появлении фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии для предотвращения внезапной сердечной смерти (ВСС).

В то же время нет доказательств положительного влияния ИКД на прогрессирование собственно СНнФВ и сердечно-сосудистую (не внезапную) смертность. Кроме того, постановка ИКД с 1 правожелудочковым электродом (используемым и для ЭКС) при продолжительной изолированной правожелудочковой стимуляции приводит к диссинхронии и ухудшению прогноза больных СНнФВ [691, 727].

В прошлой версии российских [728], как и в европейских [4] рекомендациях по ХСН, постановка ИКД с целью первичной профилактики ВСС показана (O класс рекомендаций) пациентам с ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ ≤35% независимо от этиологии поражения миокарда. Тем не менее в 2016 г. были опубликованы данные исследования ANOSH [729], в котором сравнивалось применение ИКД и оптимальной терапии у пациентов, не имеющих ИБС (проводилось сравнение ОМТ и ИКД у пациентов без показаний к СРТ и СРТ без функции дефибриллятора с СРТ с функцией дефибриллятора у пациентов, имеющих показания к СРТ). По данным этой работы, имплантация ИКД с целью первичной профилактики ВСС при симптомной ХСН, вызванной не ИБС, не ассоциируется со снижением риска смерти от всех причин (и сердечно-сосудистой смерти) у пациентов, получающих современное лечение ХСН. В 2017 г. было проведено несколько мета-анализов [730, 731], в которые вошли как данные ANOSH, так и данные пациентов, не имевших ИБС из других работ, изучавших применение ИКД. Мета-анализы показали, что применение ИКД у пациентов без ИБС снижает риск смерти, но эффект в большей степени проявлялся в ранних работах, проведенных до широкого внедрения в клиническую практику АМКР и СРТ, которые, так же как ИКД, способны снижать риск ВСС и смерти от всех причин [732]. В связи с этим в настоящее время запланировано новое исследование RESET SCD, в котором будет проведено сравнение оптимальной терапии и ИКД у пациентов с СНнФВ, имеющих ИБС. До проведения этой работы класс рекомендаций к применению ИКД у пациентов с СНнФВ, имеющих ИБС, остается прежним (I класс); в то же время класс рекомендаций к применению ИКД у пациентов с СНнФВ, не имеющих ИБС, целесообразно, по мнению экспертов ОССН, снизить c I до IIa. При этом, по всей видимости, во время принятия решения об имплантации ИКД у этих пациентов следует учитывать возраст, так как, по данным DANISH, ИКД снижает риск смерти у пациентов моложе 59 лет. Таким образом, у этой группы пациентов следует оценивать риски и пользу имплантации ИКД индивидуально. Показания к постановке ИКД у пациентов с СНнФВ и ожидаемой продолжительностью жизни более года базируются на проведении ряда МРКИ и сводятся к следующему:

  • А. Постановка ИКД рекомендуется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года для вторичной профилактики ВСС, пережившим фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию с нестабильной гемодинамикой либо с потерей сознания, в том случае, если нет обратимых причин возникновения этих нарушений ритма сердца или они возникли не в первые 48 часов после ОИМ (I A) [733].

  • Б. Постановка ИКД рекомендуется всем больным СНнФВ II–III ФК с ишемической дисфункцией ЛЖ (за исключением пациентов с давностью ОИМ менее 40 дней) при ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ с целью первичной профилактики ВСС (I A) [443, 734].

  • В. Постановка ИКД должна быть рассмотрена у пациентов с СНнФВ II–III ФК неишемической этиологии при ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ОМТ с целью профилактики ВСС (IIa B) [443, 729–731].

  • Г. Постановка ИКД рекомендована больным СНнФВ O ФК при ФВ ЛЖ ≤30% на фоне ОМТ с ишемической дисфункцией ЛЖ (за исключением пациентов с давностью ОИМ менее 40 дней) для предотвращения риска ВСС (I B) [734] и может быть рассмотрена при неишемической дисфункции ЛЖ для предотвращения риска ВСС (IIb B) [729, 735].

  • Д. Постановка ИКД не показана пациентам при IV ФК СНнФВ, сохраняющемся несмотря на ОМТ, у которых невозможно достижение компенсации и благоприятного прогноза и не планируется трансплантация сердца, имплантация искусственного ЛЖ, а также нет показаний к СРТ (III C).

  • Е. Для пациентов с СНнФВ IV ФК, ожидающих постановку искусственного ЛЖ или трансплантацию сердца, вопрос об имплантации ИКД можно рассмотреть по решению команды, состоящей из кардиолога, электрофизиолога и кардиохирурга (IIb C).

14.5. Программирование ИКД и СРТ

Долгое время программирование ИКД выполнялось по усмотрению имплантирующего кардиолога/кардиохирурга, но проведенные за последние годы исследования позволяют выработать определенные рекомендации в этой области.

  • А. У пациентов с ИКД без функции СРТ и без показаний к кардиостимуляции рекомендованный режим стимуляции VVI с базовой ЧСС 40 уд./мин (IIa B) [691].

  • Б. У пациентов с ИКД (как с функцией с СРТ, так и без этой функции) рекомендовано проводить программирование ИКД, направленное на удлинение времени от детекции тахиаримии до срабатывания. При этом необходимо учитывать рекомендации производителя конкретного устройства (IIa A) [736–738].

  • В. У пациентов с имплантированными ИКД и СРТ-Д без наличия устойчивых желудочковых тахикардий в анамнезе назначение амиодарона с целью первичной профилактики ВСС не обосновано (III C).

Глава 15. Хирургические методы лечения ХСН

15.1. Стенокардия

При наличии стенокардии (I A) [739–741] или многососудистого поражения у больных ХСН с низкой ФВ ЛЖ при неэффективности ОМТ должна быть выполнена коронарная реваскуляризация – стентирование коронарных артерий или коронарное шунтирование (IIb B) [739–742].

15.2. Клапанные пороки сердца

Возможны ситуации, когда имеются трудно распознаваемые пороки клапанов сердца, приводящие к СН или увеличивающие ее тяжесть. Больные ХСН с поражением клапана (клапанов) сердца являются группой высокого риска [4].

В такой ситуации решение принимается консилиумом при тщательной оценке соотношения риска/пользы с участием специалистов в области лечения пороков клапанов сердца: кардиолога-специалиста в области ХСН, кардиохирурга, специалиста по транскатетерной имплантации искусственных клапанов, специалиста в области визуализационных методов, анестезиолога. При необходимости в состав консилиума включаются геронтолог и реаниматолог. Особенно важно выявлять больных, которым может помочь транскатетерная имплантация аортального клапана ТИАК или транскатетерное вмешательство на митральном клапане.

Больные с низкой ФВ ЛЖ с измененными клапанами должны получать ОМТ ХСН (I C), однако необходимо помнить, что у больных с гемодинамически значимым аортальным стенозом вазодилататоры (иАПФ, АРА, БМКК, нитраты) могут вызвать артериальную гипотонию и должны применяться с осторожностью.

15.2.1. Больные с аортальным стенозом и ХСН

Если средний перепад давления (градиент) на АК у такого пациента превышает 40 мм рт. ст., при наличии симптомов должен быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении (I B). Больным с тяжелым аортальным стенозом и тяжелой ХСН, которые не смогут перенести операцию на открытом сердце, рекомендуется ТИАК (I B). Консилиум должен определить вероятность, по крайней мере, годичной выживаемости после этой процедуры. Возможность применения ТИАК также следует рассмотреть консилиумом у больных с тяжелым изолированным стенозом аортального клапана, которые могли быть прооперированы на открытом сердце, но риск этой операции чрезвычайно высок (IIa A).

Крайне важно определить, является ли именно аортальный стеноз причиной СН или же кальцификация клапана возникла на фоне уже имеющейся ХСН. В последнем случае коррекция порока не принесет облегчения пациенту. Трудности такого определения связаны с тем, что у части пациентов с низкой систолической функцией ЛЖ средний градиент давления на АК не превышает 40 мм рт. ст. Такой перепад давления может объясняться тем, что у больного имеется умеренный аортальный стеноз. При тяжелом аортальном стенозе градиент давления на клапане не возникает из-за низкой систолической функции ЛЖ («low-flow, low-gradient»). В таком случае предлагается проводить пробу с добутамином: если при введении добутамина ударный объем повышается и площадь клапана, рассчитанная с помощью допплеровских методик, увеличивается более чем на 0,2 см2 и при этом не повышается градиент, то речь идет об умеренном стенозе. Напротив, при тяжелом аортальном стенозе с введением препарата и увеличением ударного объема площадь клапана не изменяется, но возрастает перепад давления на клапане (II C). В последнем случае обычно ожидаются хорошие результаты кардиохирургического лечения. Если в ответ на введение добутамина ударный объем не повышается более чем на 20%, то это является признаком, что у больного отсутствует резерв сократимости и прогноз расценивается как плохой независимо от лечения [743].

15.2.2. Вторичная аортальная регургитация (недостаточность)

Больным с тяжелой аортальной регургитацией при наличии симптомов показано кардиохирургическое лечение (чаще замена клапана на искусственный протез, реже возможны клапан-сохраняющие операции). При бессимптомном течении следует проводить операцию только при ФВ ЛЖ ≤50% в состоянии покоя (I C).

15.2.3. Больные с хронической митральной регургитацией. Первичная (органическая) митральная регургитация (недостаточность)

Больным с тяжелой симптомной органической митральной регургитацией показано кардиохирургическое лечение при отсутствии противопоказаний (I C). Решение о протезировании клапана или его реконструкции зависит от анатомии пораженного клапанного аппарата, подготовленности кардиохирурга, состояния больного. Надежная кардиохирургическая реконструкция клапана, проведенная у больного с низкой ФВ ЛЖ (менее 30%), может улучшить его состояние, хотя ее влияние на продолжительность жизни неизвестно. В этом случае при выборе лечебной тактики учитывается ответ пациента на ОМТ и возможность выполнения клапан-сохраняющей операции, а не протезирования.

15.2.4. Больные с хронической митральной регургитацией. Вторичная митральная регургитация (недостаточность)

Вторичная митральная регургитация возникает из-за расширения ЛЖ, вследствие чего створки МК оказываются неспособны полноценно закрываться. Эффективная медикаментозная и ресинхронизирующая терапия (при наличии показаний) приводят к обратному ремоделированию ЛЖ и уменьшению степени митральной регургитации, поэтому перед принятием решения о хирургической операции должны быть предприняты все усилия для оптимизации консервативной терапии таких больных. У пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ (<30%) и подходящей анатомией коронарных сосудов при наличии жизнеспособного миокарда ЛЖ (IIa C) следует рассмотреть выполнение комбинированного кардиохирургического вмешательства: коррекция МК и реваскуляризация.

Хирургическую коррекцию тяжелой митральной регургитации следует рекомендовать больным с низкой систолической функцией ЛЖ, которым выполняется операция АКШ (IIa C). Однако к настоящему времени не удалось доказать, что коррекция умеренной вторичной митральной регургитации в ходе проведения АКШ улучшает обратное ремоделирование ЛЖ. Также не удалось показать преимущества клапан-сохраняющих операций перед протезированием клапанов. При наличии ФП желательно перед операцией на МК провести аблацию и закрытие ушка ЛП (IIa C).

Остается неясной эффективность изолированной хирургической коррекции функциональной митральной регургитации при тяжелой систолической дисфункции (ФВ ЛЖ <30%) у больных, у которых невозможна реваскуляризация миокарда или имеется ХСН неишемического генеза. Такие больные должны получать ОМТ. В отдельных случаях реконструктивная операция на митральном клапане может быть произведена для того, чтобы избежать или отложить ТС (IIb C). Решение в таких случаях принимает консилиум после применения высокотехнологичных методов обследования больного (исследования глобальной продольной деформации ЛЖ, МРТ сердца и т. д.). У неоперабельных больных с ХСН или высоким операционным риском и умеренной или тяжелой вторичной митральной недостаточностью может быть принято решение об эндоваскулярном вмешательстве на митральном клапане, хотя рандомизированных исследований, доказывающих улучшение качества жизни после этих процедур у больных ХСН, нет (IIb C).

Таблица 34. Коды диагнозов заболеваний по МКБ-10, на фоне которых может развиться критическая СН, требующая хирургических методов лечения

I42

Кардиомиопатия

O90.3

Кардиомиопатия в послеродовом периоде

I25.3

Аневризма сердца

I25.5

Ишемическая кардиомиопатия

I34

Неревматические поражения митрального клапана

I35

Неревматические поражения аортального клапана

I36

Неревматические поражения трехстворчатого клапана

I50

Сердечная недостаточность

R57.0

Кардиогенный шок

T86.2

Отмирание и отторжение трансплантата сердца

I97.1

Другие функциональные нарушения после операций на сердце

Z94.1

Наличие трансплантированного сердца

15.2.5. Трикуспидальная (трехстворчатая) регургитация (недостаточность)

Вторичная (функциональная) трикуспидальная недостаточность часто осложняет естественное течение ХСН вследствие дилатации фиброзного кольца ТК и повышенного тетеринга створок ТК в условиях перегрузки ПЖ сердца давлением и/или объемом. Тяжелая трикуспидальная регургитация приводит к появлению или к утяжелению симптомов и признаков правожелудочковой недостаточности, к необходимости применения больших доз мочегонных. В таких случаях застой в печени приводит к еще большему гиперальдостеронизму, и только добавление АМКР в диуретических дозах может уменьшить застой в большом круге.

Показания к хирургической коррекции вторичной трехстворчатой трикуспидальной недостаточности при ХСН четко не установлены. Необходимость выполнения коррекции ТК выявляется в ходе кардиохирургических операций на клапанах левых отделов сердца. Недавно показана возможность транскатетерной коррекции трикуспидальной недостаточности [744].

15.3. Механическая поддержка кровообращения у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью

В настоящее время у потенциальных реципиентов сердца с острой и быстро прогрессирующей СН, рефрактерной к медикаментозной терапии, используются имплантируемые системы длительного левожелудочкового (осевые и центрифужные насосы) и бивентрикулярного обхода («искусственное сердце»), а также устройства временной МПК, позволяющие обеспечить сохранение жизнеспособности организма и подготовить больного к ТС. В нашей стране разработан отечественный аппарат вспомогательного кровообращения на базе имплантируемого осевого насоса (АВК-Н), первый случай его успешной имплантации был описан в 2013 г. [745], и сегодня он широко используется, демонстрируя хорошие клинические результаты.

Для кратковременной механической поддержки кровообращения в настоящее время используют методы внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), внутриаортального левожелудочкового обхода (ЛЖО) с помощью осевого насоса, экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и экстракорпорального левожелудочкового обхода.

Вено-артериальная ЭКМО (ВА ЭКМО) может использоваться у больных с нарушениями системной гемодинамики, развившимися после кардиохирургических вмешательств, на фоне острого миокардита в качестве средства сердечно-легочной реанимации, а также у больных терминальной СН, ожидающих ТС или у больных с дисфункцией сердечного трансплантата [746]. Кроме того, опубликованы данные о применении ВА ЭКМО с целью гемодинамической поддержки при кондиционировании мультиорганных доноров, включая случаи, когда производился забор донорского сердца [747].

Периферическая ВА ЭКМО, преимуществами которой являются меньшая травматичность процедуры имплантации, относительно низкие риски геморрагических и инфекционных осложнений, а также сохранение целостности грудной клетки и возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, может рассматриваться в качестве метода предтрансплантационной механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца с быстро прогрессирующей, жизнеугрожающей декомпенсацией сердечной деятельности при необходимости неотложного выполнения им пересадки сердца. Продолжительность предтрансплантационного применения ЭКМО может варьировать от нескольких часов до нескольких недель и зависит от клинического статуса потенциального реципиента и наличия донорского сердца.

Имплантируемые устройства МПК у больных с терминальной СН могут использоваться в качестве «моста» при двухэтапной ТС, либо в качестве альтернативы ТС у больных с противопоказаниями (возраст, сопутствующие заболевания) или у больных с потенциально обратимыми заболеваниями миокарда (например, послеродовая кардиомиопатия) с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности миокарда (IIa C) [748–750].

15.4. Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения

Ортотопическая ТС является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность больных. В настоящее время, несмотря на эффективность современной медикаментозной терапии, а также методов реваскуляризации и ресинхронизации миокарда, примерно 5% больных тяжелой СН нуждаются в ТС [4].

Несмотря на значительное увеличение количества проводимых операций, более тяжелый клинический статус реципиентов сердца и расширение критериев органного донорства, в последнее время отмечается значительное снижение периоперационной смертности и улучшение отдаленного прогноза у реципиентов трансплантированного сердца, что обусловлено совершенствованием организации донорства, улучшением качества оперативного лечения, а также изменением протоколов иммуносупрессии и модернизацией протоколов ведения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты клинического применения имплантируемых устройств ЛЖО в последние годы значительно улучшились, что связано с применением насосов постоянного потока (центробежных и осевых). Выживаемость пациентов с ЛЖО постоянного потока составляет в среднем 80% в первый год после имплантации и 70% во второй год. Для систем с использованием пульсирующих насосов аналогичные показатели составляют 60 и 40% соответственно [751].

15.4.1. Показания к ТС

Основным показанием к ТС и имплантации устройств МПК является критическая острая или декомпенсированная хроническая СН, развившаяся у больных кардиомиопатией, ИБС, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50% (табл. 1) [15, 16, 17].

Данные рекомендации применимы для больных с первичным или вторичным поражением сердца, определяющим прогноз жизни при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на риск развития периоперационных осложнений или значимо ухудшить прогноз выживаемости в послеоперационном периоде (табл. 34).

15.4.1.1. Абсолютные показания к ТС

  1. Трансплантация сердца выполняется у больных кардио-миопатией, ИБС, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50% (I C).

  2. Трансплантация сердца показана больным с конеч-ной стадией СН (IIБ-III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III–IV ФК) при неэффективности медикаментозной терапии и наличии показаний к постоянной поддержке кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но c потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца (I C).

  3. Больные, госпитализированные с острой или декомпенсированной СН, требующие непрерывной инфузии катехоламинов или МПК, находятся в приоритетном листе ожидания ТС. Больные, включенные в лист ожидания и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной или МПК, наблюдаемые амбулаторно, должны проходить регулярные обследования для оценки статуса (I C).

  4. Объективные критерии неблагоприятного прогноза у больных СН (I C):

    • a) ФВ ЛЖ <20%;

    • b) давление заклинивания в легочной артерии >20 мм рт. ст.;

    • c) содержание норадреналина в плазме крови >600 пкг/мл;

    • d) снижение максимального VO2 <12 мл/кг/мин у больных, не получающих БАБ и VO2 <14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы БАБ;

    • e) признаки тяжелой ишемии миокарда у пациен-тов с ИБС, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами АКШ или ЧКВ;

    • f) рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная аблация и/или ИКД).

Таблица 35. Наиболее значимые осложнения иммуносупрессивной терапии и сопутствующие заболевания у реципиентов сердца

Инфекционные осложнения

Злокачественные новообразования

Нефропатия

Сахарный диабет

Артериальная гипертония

Неврологические нарушения

Подагра

Остеопороз
15.4.1.2. Относительные противопоказания (все пункты, перечисленные в этом подразделе, имеют IIb C):

  1. Возраст >65 лет при отсутствии значимых сопут-ствующих заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в периоперационном периоде. В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения ТС, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность больного к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. Имеются сообщения о выполнении ТС лицам старше 80 лет [753, 754]. У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства (IIb C) [755].

  2. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений (IIb C):

    1. язвенная болезнь в стадии обострения;

    2. СД с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для ТС у больных СД являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровень гликозилированного гемоглобина >7,5% или 58 ммоль/л);

    3. наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для ТС и имплантации устройств МПК;

    4. острые инфекционные заболевания (за исключени ем инфекционных осложнений, связанных с ус тройс твами МПК);

    5. ожирение (ИМТ >35 кг/м2) [755] или кахексия (ИМТ <18 кг/м2) [752];

    6. ХПН с уровнем креатинина >2,5 мг/дл (> мкмоль/л) или КлКр <30 мл/мин/1,73 м2 расценивается, как относительное противопоказание для ТС [752]. Однако в настоящее время имеется опыт сочетанной ТС и почки, в том числе и в России [756];

  3. печеночная недостаточность с уровнем билиру-бина >2,5 мг/дл (> мколь/л), повышение уровня трансаминаз более чем в 3 раза, МНО >1,5 без варфарина;

  4. нарушение функции внешнего дыхания, характе-ризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%;

  5. коагулопатии;

  6. инфарктная пневмония, перенесенная в течение пре дыдущих 6–8 недель;

  7. тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства;

  1. Состояния и заболевания, которые могут сопрово-ждаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде (IIb C):

    1. неблагоприятный социальный статус или психические заболевания, при которых возможно достижение ремиссии;

    2. недавно перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения;

    3. эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев;

    4. неспособность отказаться от курения табака.

  1. Хронические инфекционные заболевания (IIb C).

15.4.2. Абсолютные противопоказания

  1. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений (III C):

    1. выраженные нарушения функции внешнего дыхания (например, тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ1 <1 л/мин);

    2. легочная гипертензия с транспульмональным градиентом >15 мм рт. ст. или легочно-сосудистым сопротивлением >5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и/или МПК;

    3. выраженные нарушения функции печени и/или почек;

    4. аутоиммунные заболевания (системная красная вол-чанка, саркоидоз или системный амилоидоз);

    5. выраженный атеросклероз сонных, мозговых и пери-ферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения.

  1. Наличие острой вирусной инфекции, в том числе фул-минантных форм гепатитов В и С, является противопоказанием для ТС.

  2. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (например, онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни) (III C).

15.4.3. Ведение реципиентов трансплантированного сердца в послеоперационном периоде

Особенности ведения больных после ТС определяются рядом специфических факторов, которые включают:

  • взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата;

  • необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии;

  • особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной СН в дотрансплантационном периоде;

  • специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации.

Следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болевых ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции миокарда ЛЖ от объема притекающей крови.

Отдаленный прогноз больных после ТС в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата [756].

im09
Рисунок 9. Алгоритм лечения пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ <40%

Риск развития отторжения трансплантата сердца является максимальным в первые месяцы после операции. Спустя год после операции он снижается, однако в целом сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни (табл. 35) [757].

Для поддержания баланса между адекватной иммуносупрессивной терапией и профилактики ее побочных действий необходимы мониторинг иммуносупрессивной терапии и выявление ранних признаков отторжения трансплантата. У большинства больных отторжение сердечного трансплантата на ранних стадиях не имеет клинических проявлений [756, 757].

Больные, перенесшие ТС, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, на прав ленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости. Все больные, перенесшие ТС, должны пожизненно наблюдаться в центре трансплантации мультидисциплинарной командой с участием врачей-хирургов, кардиологов, физиологов, диетологов, психотерапевтов и др. (I C).

Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в следующих случаях (I C):

  • А. Любая госпитализации больного в лечебное учреждение.

  • Б. Изменениие медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств.

  • В. Развитие артериальной гипотонии или снижение уровней систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с прежними уровнями.

  • Г. Увеличение ЧСС более чем на 10 уд/мин.

  • Д. Повышение температуры тела до 38°С в течение 2 суток.

  • Е. Снижение веса более чем на 0,9–1,0 кг в неделю или на 2,0–2,5 кг в течение неопределенного периода времени.

  • Ж. Выполнение любых хирургических вмешательств.

  • З. Появление жалоб на одышку.

  • И. Пневмония или любые инфекционные заболевания органов дыхания.

  • К. Появление болей в грудной клетке.

  • Л. Снижение показателя ОФВ1 более чем на 10%.

  • М. Боли в животе.

  • Н. Появление тошноты, рвоты или диареи.

  • О. Клинические признаки нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса.

15.4.4. Отторжение сердечного трансплантата

Отторжение сердечного трансплантата на сегодняшний день является наиболее значимым фактором, определяющим прогноз реципиентов сердца.

15.4.4.1. Клинические признаки отторжения сердечного трансплантата

Отсутствие клинических проявлений на ранних стадиях отторжения сердечного трансплантата обусловливает необходимость проведения регулярных плановых биопсий миокарда с целью раннего выявления признаков отторжения и своевременного начала лечения [756, 758].

Воспаление и гибель клеток, сопровождающие ос трое отторжение трансплантата, сначала приводят к интерстициальному отеку и снижению эластичности миокарда, что, в свою очередь, проявляется нарушением диастолической функции. В дальнейшем при отсутствии адекватного лечения и прогрессировании патологического процесса развивается нарушение систолической функции и развитие СН со снижением ФВ ЛЖ.

Вначале острое отторжение может проявляться неспецифическими симптомами – общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Далее появляются признаки, характерные для СН.

Синкопальные состояния у больных с острым от тор- жением трансплантата могут быть следствием артериальной гипотонии, развивающейся на фоне нарушений ритма сердца (фибрилляция желудочков) или на фоне острой ишемии миокарда. У ряда больных первым клиническим проявлением отторжения может быть внезапная смерть.

Острое отторжение трансплантата может также проявляться развитием брадиаритмий и атрио-вентрикулярной блокады, перикардита.

На фоне прогрессирования отторжения появляются клинические признаки низкого сердечного выброса или кардиогенного шока.

15.4.5. Васкулопатия сердечного трансплантата

Васкулопатия трансплантата сердца является од ним из основных факторов, оказывающих влияние на отдаленный прогноз. Вследствие того, что сердечный трансплантат является деневрированным органом, ишемия миокарда не сопровождается болевыми ощущениями и больные обращаются за помощью лишь в тех случаях, когда ишемия миокарда приводит к СН. Как правило, это бывает уже при значительных изменениях в коронарных артериях пересаженного сердца. В связи с этим важное значение имеет раннее выявление изменений в сосудах трансплантата [758, 759].

Основным методом исследования для выявления изменений в коронарных артериях пересаженного сердца является ангиографическое исследование. Повторные коронароангиографические исследования проводятся с частотой 1–2 раза в год. При отсутствии прогрессирования изменений в коронарных артериях трансплантата в течение 5 лет после операции, повторные коронароангиографические исследования можно выполнять реже. Это особенно актуально для больных с почечной недостаточностью.

15.4.6. Медикаментозная терапия у реципиентов трансплантированного сердца

В настоящее время наиболее безопасным и эффективным протоколом иммуносупрессии у реципиентов сердца является комбинированная терапия такролимусом, препаратами микофеноловой кислоты и глюкокортикостероидами.

Учитывая высокий риск развития герпетической инфекции и других оппортунистических инфекций, таких как пневмоцистная, цитомегаловирусная, аспергилезная и нокардиозная инфекции, в течение первых 6 месяцев, всем реципиентам трансплантированного сердца дополнительно назначаются ко-тримоксазол и валганцикловир. Дополнительное профилактическое назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы [758], а также антитромбоцитарных средств и иАПФ или АРА может способствовать снижению риска развития нежелательных сердечно-сосудистых и атеротромботических событий и улучшению отдаленного прогноза [758, 759].

Реципиенты трансплантированного сердца при необходимости могут получать медикаментозную терапию с целью профилактики и лечения различных заболеваний, однако во всех случаях следует учитывать, что получаемая ими иммуносупрессивная терапия включает средства с узким терапевтическим диапазоном действия, что предполагает необходимость мониторирования их концентрации в крови и контроля возможных лекарственных взаимодействий.

Глава 16. Алгоритм лечения ХСН

Обобщенное схематическое руководство по стратегии выбора лечебной тактики (как медикаментозной, так и немедикаментозной) для больных СНнФВ представлено на рисунке 9.

Ингибиторы АПФ являются обязательными препаратами, начиная с I ст. ХСН, и их назначение является необходимым на всех этапах прогрессирования болезни (I A). Предпочтительным выбором можно считать каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл. При сохранной функции почек можно использовать и лизиноприл.

При непереносимости иАПФ терапия может начинаться и с АРА, предпочтительно с наиболее изученного именно при ХСН кандесартана (I B). Также возможно назначение лозартана или валсартана. При I ФК можно ограничиться назначением только блокатора РААС.

При наличии застойных явлений на любом этапе лечения к терапии должны быть присоединены диуретические средства, наиболее эффективным и безопасным из которых является торасемид (I C). При более выраженной задержке жидкости возможно сочетание петлевых (торасемид), ингибиторов карбоангидразы (ацетозоламид) и АМКР (спиронолактон или эплеренон).

Начиная со II ФК, целесообразно применение тройной нейрогормональной блокады (блокатор РААС + БАБ + АМКР) (I A). Причем при ХСН II–III ФК, с систолической дисфункцией, САД >100 мм Hg, и отсутствии необходимости применения внутривенных диуретиков или удвоения их доз внутрь должно быть рассмотрено лечение АРНИ (Юперио), вместо иАПФ (АРА) для большего снижения риска заболеваемрсти и смертности (IIa C).

Из БАБ к применению в лечении ХСН рекомендованы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат замедленного выведения и небиволол (I A). Эффективность лечения зависит от степени снижения ЧСС.

При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин и непереносимости БАБ вместо них может использоваться ивабрадин (IIa C).

Из АМКР применение спиронолактона должно быть ограничено ХСН III–IV ФК и периодами обострения декомпенсации. Применение эплеренона показано пациентам II–IV ФК и является оптимальным при длительном лечении больных (I A).

На этой стадии всем больным с систолической дисфункцией с II–III ФК, уровнем САД более 100 мм рт. ст и при отсутствии необходимости применения внутривенных диуретиков или удвоения их доз внутрь, должен был выполнен перевод с иАПФ (или АРА) на АРНИ для дополнительного снижения риска смерти и обострения ХСН (I A).

Если подобная терапия не позволяет достигать состояния компенсации, должна быть проведена оценка систолической функции ЛЖ. При сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) в настоящее время нет доказательств, что какоелибо дополнительное лечение может положительно влиять на прогноз больных ХСН.

У больных с любой степенью систолической дисфункции (СНнФВ и СНпФВ) ЛЖ следующим критерием оценки является определение характера основного ритма и ЧСС.

При синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на терапию БАБ (при невозможности безопасного увеличения их дозировок), целесообразно дополнительное назначение ивабрадина (IIa B).

При ФП и ЧСС, по крайней мере, более 90 уд/мин рекомендовано назначение невысоких доз дигоксина (концентрация в плазме не должна превышать 1,0 нг/мл) (IIa C).

При ФП назначение антикоагулянтов является обязательной процедурой независимо от стадии болезни и ЧСС (I A). При синусовом ритме даже при наличии внутрисердечного тромбоза эффективность антикоагулянтов доказана не полностью (IIa C). Антиагреганты не могут адекватно заменить антикоагулянты в предотвращении риска тромбоэмболических осложнений.

Если и при этом не достигается состояние компенсации, следующим критерием оценки является определение морфологии и ширины комплекса QRS.

При наличии БЛНПГ и широком комплексе QRS (≥130 мс) у больных СНнФВ II–IV ФК при ФВ ЛЖ ≤35% применяется метод СРТ (трехкамерная стимуляция сердца) (I A). Эффективность СРТ выше при синусовом ритме и более тяжелой ХСН III–IV ФК. При ФП необходима либо дополнительная РЧА аблация атрио-вентрикулярного соединения или оптимальный медикаментозный контроль ЧСС, позволяющий добиваться не менее 95% навязанных комплексов.

Постановка ИКД показана для первичной профилактики ВСС у больных ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ ≤35% ишемической (I A) и не ишемической (IIa B) этиологией, вне зависимости от ширины комплекса QRS.

Для снижения риска общей и внезапной смерти на этом этапе возможно применение «подготовленной» формы эфиров омега-3 ПНЖК (IIa B).

Если и в этом случае не удается добиться состояния компенсации, дополнительно может быть использован дигоксин, который при синусовом ритме наиболее эффективен у больных ХСН III–IV ФК с увеличенными размерами сердца (КТИ >0,55) и низкой ФВ ЛЖ (<30%), что позволяет на ⅓ снижать риск обострения ХСН и повторных госпитализаций (IIb B).

Пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН (I C). Ограничениями являются: недостаток донорского материала, необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии и необходимость постоянного мониторирования состояния больных с пересаженными сердцами, что требует существенных финансовых затрат. В качестве альтернативы возможно использование искусственных желудочков сердца (IIa C), в том числе при неэффективности медикаментозной терапии, у больных, не находящихся на листе ожидания трансплантации сердца (IIa B).

Эффективность и безопасность других хирургических методов лечения требует дальнейших исследований.

Следует помнить, что на всех этапах развития болезни необходимо сохранять преемственность госпитального и амбулаторного лечения больных ХСН и пропагандировать здоровый образ жизни.

Глава 17. Гендерные аспекты СН

Суммарно особенности СН, связанные с гендерным фактором, можно сформулировать следующим образом [178, 760–763]:

  • Женщины с СН старше, чем мужчины

  • В качестве этиологического фактора СН у женщин чаще выступает АГ и СД, в то время как у мужчин на первом месте стоит ИБС

  • Среди пациентов с СНсФВ женщин существенно больше, чем мужчин

  • Клинические проявления (особенно одышка) у женщин более выражены

  • У женщин ХСН чаще сочетается с депрессией

  • Женщины чаще имеют ФП, анемию и другие сопутствующие заболевания (ЖКТ, артриты)

  • Женщины чаще используют НПВП, что может ухудшать течение СН и препятствовать действию основных препаратов, используемых для лечения СН

  • Женщины чаще госпитализируются

  • Качество жизни снижено в большей степени, чем у мужчин

  • Прогноз лучше, чем у мужчин

17.1. Диагностика

Не существует каких-либо достоверных данных о том, что подходы к диагностике СН должны сколь-либо различаться у людей разного пола. Тем не менее, по данным регистра Euro Heart Survey on Heart Failure (EHS HF), у женщин с СН реже проводят оценку функции ЛЖ (59% против 74%), и с учетом возраста ОШ того, что такая диагностика будет проведена, составляет 0,67, 95% ДИ 0,61–0,74 [764].

17.2. Прогноз

Многие исследования указывают на то, что при СН у женщин выживаемость лучше, чем у мужчин. Так, по данным Фрамингемского исследования, медиана выживаемости при СН составляет у мужчин 1,7 года, у женщин – 3,2 года. Только 25% мужчин и 38% женщин выживают в течение 5 лет [765]. Предикторами 5-летней смертности у женщин с СН при мультивариантном анализе являются пожилой возраст, СД, онкологические заболевания, инсульт, почечная недостаточность, низкий уровень натрия [766]. У женщин даже при далекозашедших стадиях СН и низкой ФВ (18±4,9%) выживаемость лучше.

Таблица 36. Стадии острого повреждения почек
Стадия Критерии креатинина сыворотки* Критерии диуреза*

1

Повышение креатинина в 1,5–1,9 раза от исходного уровня или на >0,3 мг/дл (>26,5 мкмоль/л)

<0,5 мл/кг/час в течение 6–12 часов

2

Повышение креатинина в 2,0–2,9 раза от исходного уровня

<0,5 мл/кг/час в течение >12 часов

3

Повышение креатинина в 3,0 раза от исходного уровня или на >4,0 мг/дл (>353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или снижение СКФ <35 (мл/мин/1,73 м2) у пациентов младше 18 лет

<0,3 мл/кг/час за >24 часа или анурия >12 часов

* ОПП диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев.

По данным исследования FIRST, ОР смерти составил для мужчин по сравнению с женщинами 2,18 (95% ДИ 1,39–3,41; p<0,001). Однако когда результаты были проанализированы в зависимости от этиологии СН, то оказалось, что лучшая выживаемость у женщин была отчетливо выражена при неишемической этиологии (ОР 3,08, 95% ДИ 1,56–6,09; p=0,001), в то время как при ишемической этиологии риск смерти между мужчинами и женщинами достоверно не различался (ОР 1,64, 95% ДИ 0,87–3,09; p=0,127) [767]. Аналогично и в другом исследовании, касающемся далекозашедших случаев СН (сердечный выброс 1,7±0,4 л/мин/м2, давление в легочных капиллярах 26±9 мм рт. ст.) было показано, что при неишемической этиологии СН выживаемость у женщин была существенно лучше, чем у мужчин (ОР 0,40, 95% ДИ 0,17–0,96; p=0,01), но при ишемической этиологии – хуже (ОР 1,95, 95% ДИ 0,98–3,90; p=0,05) [768].

Улучшение прогноза у больных СН в последние годы связывают с введением в клиническую практику современных методов лечения. Однако при проведении анализа по полу выясняется, что такая тенденция отмечается в основном у мужчин. У женщин она выражена в меньшей степени или даже вообще отсутствует [769]. По данным Kaiser Permanente Center for Health Research, 5-летний риск смерти снизился достоверно с 1970 по 1994 гг. на 33% (95% ДИ 14–48%) у мужчин и лишь на 24% (95% ДИ 1–43%) среди женщин [770].

17.3. Особенности медикаментозного лечения СН

Данные Европейского регистра EHS-HF показали, что женщинам с ХСН чаще назначают терапию, направленную на уменьшение клинической симптоматики и существенно реже используют препараты, улучшающие прогноз. Так, ОШ назначения иАПФ у женщин составляет 0,72 (95% ДИ 0,61–0,86), БАБ – 0,76 (95% ДИ 0,65–0,89) [764]. Важно, что эта неблагоприятная тенденция сохраняется [763, 771, 772].

Таблица 37. Факторы риска и ассоциированные состояния при ОПП

Факторы риска

Неизменяемые

Изменяемые

  • Возраст >65 лет

  • Мужской пол*

  • Черная раса

  • Ятрогенная гипоперфузия почек

  • Гиповолемия

  • Прием мочегонных на фоне низконатриевой диеты

  • Артериальная гипотония

  • Прием иАПФ и АРА

  • Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, препаратов золендроновой кислоты

  • Применение рентгеноконтрастных средств

  • Злоупотребление алкоголем

Примечание: * – при кардиохирургических вмешательствах и рентгенконтрастных процедурах – женский пол

Ассоциированные состояния

ХБП ст. 3–5, анемия, диабетическая нефропатия, АГ, ХСН II–IV ФК, билатеральный стеноз почечных артерий, сепсис, системные васкулиты и заболевания соединительной ткани, множественная миелома, заболевания и состояния с нарушением выделения мочи (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, рак шейки матки, рак толстой кишки), оперативные вмешательства, тяжелые заболевания печени, трансплантация органов и тканей.

Таблица 38. Стратификация риска развития ОПП
Факторы риска Нет ХБП ХБП С1–2 ст. ХБП С3–5 ст.

Нет факторов риска и ассоциированных состояний

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1–2 фактора риска

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

3 и более факторов риска

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

Ассоциированные состояния

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

В то же время нет никаких доказательств того, что разработанные подходы для лечения ХСН, особенно СНнФВ, должны как-то отличаться у мужчин и женщин. Таким образом, все рекомендованные классы препаратов (иАПФ, АРА, БАБ, диуретики, сердечные гликозиды, АМКР и др.) могут быть использованы для лечения ХСН у женщин.

Еще одна проблема, на которую следует обратить внимание, заключается в том, что многие препараты (в частности, иАПФ и БАБ) назначаются в более низких дозах, чем у мужчин, а диуретики используют в более высоких дозах [773].

С другой стороны, имеются и некоторые особенности в применении лекарственной терапии у женщин.

По данным основных исследований с использованием иАПФ, отмечено, что у женщин могут развиваться побочные эффекты (в частности, кашель в 3 раза чаще, чем у мужчин) [774]. Это требует использования иАПФ, вызывающих кашель в меньшей степени. Следует обратить внимание на то, что иАПФ не столь выраженно снижают смертность у женщин с СНнФВ, как у мужчин [292, 775].

Таблица 39. Диагностические критерии ХБП*

Маркеры почечного повреждения (один или больше)

  • Альбуминурия [скорость экскреции альбумина с мочой ≥30 мг/24 час, отношение Ал/Кр мочи ≥30 мг/г (≥3 мг/ммоль)]

  • Изменения мочевого осадка

  • Канальцевая дисфункция

  • Гистологические изменения

  • Структурные изменения при визуализирующих методах исследования

  • Трансплантация почки в анамнезе

Снижение СКФ

СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (категории СКФ 3а-5)

Примечание: * – если они сохраняются более 3 месяцев; СКФ – скорость клубочковой фильтрации, Ал/Кр – отношение альбумин/креатинин

Таблица 40. Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно‑сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии

Альбуминурия**

A1
Оптимальная или незначительно повышенная

A2
Высокая

A3
Очень высокая

<30 мг/г
<3 мг/ммоль

30–300 мг/г
3–30 мг/ммоль

>300 мг/г
>30 мг/ммоль

Категории СКФ
(мл/мин/1,73 м2)

C1

Высокая или оптимальная

≥90

Низкий*

Умеренный

Высокий

C2

Незначительно снижена

60–89

Низкий*

Умеренный

Высокий

C3a

Умеренно снижена

45-59

Умеренный

Высокий

Очень высокий

С3б

Существенно снижена

30-44

Высокий

Очень высокий

Очень высокий

C4

Резко снижена

15-29

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

C5

Почечная недостаточность

<15

Очень высокий

Очень высокий

Очень высокий

Примечание:

* – низкий риск – как в общей популяции, при отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП;

** – альбуминурия – определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

Таблица 41. Формула CKD-EPI, 2009 г. (модификация 2011 г.)
Раса* Пол Креатинин сыворотки, мг/100 мл Формула

Белые и остальные

Женский

≤0,7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)–0,328

Белые и остальные

Женский

>0.7

144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)–1,21

Белые и остальные

Мужской

≤0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)–0,412

Белые и остальные

Мужской

>0,9

141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)–1,21

Азиаты

Женский

≤0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)–0,328

Азиаты

Женский

>0,7

151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)–1,21

Азиаты

Мужской

≤0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)–0,412

Азиаты

Мужской

>0,9

149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)–1,21

* – не приведены формулы для негроидной расы, испано-американцев и индейцев.

Примечание. Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно также воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm), специальными приложениями для мобильных устройств (QxMDCalculator). Клиренсовый метод определения СКФ с использованием 24-часовой пробы Реберга–Тареева остается единственно возможным для оценки СКФ в следующих ситуациях: беременность, нестандартные размеры тела, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия, вегетарианская диета, быстро меняющаяся функция почек, определения безопасной дозы нефротоксичных препаратов при почечной недостаточности.

Нет различий в эффективности применения АРА [117, 352], ивабрадина (SHIFT) [486], АМКР (RALES, EMPHASIS-HF) [422, 432].

Нет данных, свидетельствующих о наличии гендерных различий в эффективности тиазидных и петлевых диуретиков при СН. Однако у женщин при использовании диуретиков быстрее развивается гипокалиемия и гипонатриемия, что требует более тщательного контроля электролитного баланса [776].

В 2002 г. появились данные о том, что дигоксин увеличивает риск смерти у женщин с СН [777]. Однако это сообщение было опровергнуто после того, как анализ результатов исследования OG был проведен с учетом концентраций дигоксина в крови. При концентрациях от 0,5 до 0,9 нг/мл дигоксин у женщин, как и у мужчин, достоверно снижал частоту госпитализаций и смерти по сравнению с плацебо [474].

Таким образом, лишь правильное дозирование и применение соответствующих препаратов в определенных клинических ситуациях обеспечивает эффективное и безо пасное лечение.

С учетом часто встречающейся при ХСН ФП многим женщинам требуется применение антикоагулянтов. Следует учитывать, что женский пол, впрочем, как и сама СН, являются факторами, затрудняющими достижение целевого МНО при лечении антагонистами витамина К, в связи с чем целесообразно рассмотреть вопрос о назначении женщинам для профилактики тромбоэмболических осложнений НОАК. Анализ трех основных исследований (ROCKET-AF, RE-LY, ARISTOTLE) свидетельствует о том, что эффективность и безопасность НОАК у женщин принципиально не отличается от мужчин [778].

17.4. Немедикаментозные методы лечения

Правильное питание является мощным фактором, снижающим риск развития СН у женщин. Так, приверженность к диете типа ASH снижает риск развития СН у женщин примерно на 40% [779, 780].

Существует большое число исследований, в которых показано, что результаты применения СРТ у женщин такие же [781] или даже лучше, чем у мужчин. Это касается и улучшения клинической картины заболевания, и функционального состояния сердца, и прогноза [782–784]. Однако, по данным многих регистров и исследований, у женщин этот тип терапии используется гораздо реже [785].

В ряде случаев проводят сочетанную СРТ с установкой дефибриллятора. У части пациентов ответ на такой вид лечения превосходит средние результаты, в частности, по влиянию на ФВ (повышение ФВ ≥14,5%). В исследовании MADIT-CRT установлены шесть предикторов «суперответа»: женский пол (ОШ 1,96; p=0,001), отсутствие в анамнезе ИМ (ОШ 1,80; p=0,005), длительность QRS ≥150 мс (ОШ 1,79; p=0,007), наличие блокады левой ножки пучка Гиса (ОШ 2,05; p=0, 006), ИМТ <30 кг/м2 (ОШ 1,51; p=0,035) и меньший исходный объем левого предсердия (ОШ 1,47; p<0,001). Важно, что у людей с лучшим ответом на СРТ смертность по всем причинам или от СН была низкой и за 2 года составила 4%, при положительном эффекте – 11%, а у лиц, не ответивших на терапию – 26%. Таким образом, у людей, не «отвечающих» должным образом на СРТ, по сравнению с суперответчиками, риск смерти был выше в 5,25 раза (95% ДИ 2,01–13,74; p=0,001) [786].

По данным исследования SCD-HeFT, не было получено различий в положительном эффекте имплантации кардиовертеров дефибрилляторов [36, 37]

Полагают, что лучшая выживаемость у женщин при проведении СРТ обусловлена чаще неишемической этиологией СН [784].

При химиотерапевтическом лечении (например, рака груди у женщин) может развиваться ХСН, которая служит причиной смерти почти у половины больных (см. подробнее раздел кардиоонкологии) [789]. В связи с этим важную роль отводят методам профилактики развития ХСН [790]. Основные классы препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, снижают риск развития ХСН на 70–80%. Имеются также данные, что триметазидин может оказывать благоприятный эффект, так как в основе кардиотоксичности при лечении противоопухолевыми препаратами лежит нарушение энергетического обмена. Лечение же ХСН проводят в соответствии с общепринятыми рекомендациями [791].

include::vol_3.adoc[]

1. «МНОЦ МГУ им. М. В. Ломоносова», 119192, Москва, Ломоносовский пр-кт, д. 27, корп. 10
2. ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ, 603950, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
3. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а
4. ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ, 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
5. ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН», НИИ кардиологии, 634012, Томск, ул. Киевская, д. 111а
6. ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
7. ФГБОУ ВО «Первый МГМУ имени И. М. Сеченова» МЗ РФ, 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
8. ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ, 123182, г. Москва, Щукинская улица, д. 1
9. ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии» ФМИЦПН имени В. П. Сербского МЗ РФ, 119034 Москва, Кропоткинский пер., д. 23
10. ФГАОУ ВО «РУДН», 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
11. ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. Е. А. Вагнера» МЗ РФ, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, д. 26
12. АО «ШВАБЕ» Ростех, 129366, Москва, проспект Мира, д. 176
13. ФГБУ «НМИЦ ПМ» МЗ РФ, 101990, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3
14. ФГБОУ ВО «СПбГУ», 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9
15. ФГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ, 344022, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29
16. ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» МЗ РФ, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49
17. ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, 123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
18. ГБУЗ «СОККД» 443070, Самара, ул. Аэродромная, д. 43
19. ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» МЗ РФ, 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1
20. ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
21. ФГБОУ ВО «КубГМУ» МЗ РФ, 350063, Краснодар, ул. Седина, д. 4
22. Lomonosov Moscow State university Medical Research and Educational Center, Lomonosovskii prospect 27–10, Moscow 119192
23. Provolzhsky Research Medical university, Minin and Pozharsky square 10/1, Nizhny novgorod 603950
24. Russian Cardiology Science and Production Center, 3rd Cherepkovskaya 15a, Moscow 121552, Russia
25. A. I. Evdokimov Moscow State university for Medicine and Dentistry, Delegatskaya 20, Bld. 1, Moscow 127473
26. Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Science, Cardiology Research Institute, Kievskaya 111a, Tomsk 634012
27. Pirogov Russian National Research Medical university, Ostrovityanova 1, Moscow 117997
28. I. M. Sechenov First Moscow State Medical university, Trubetskaya 8, Bldg. 2, Moscow 119991
29. Academician V. I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Shchukinskaya 1, Moscow 123182
30. V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Kropotkinskiy pereulok 23, Moscow, 119034
31. Peoples Friendship university of Russia, Miklukho-Maklaya str. 6, Moscow, Russia 117198
32. Academician E. A. Vagner Perm State Medical university, Petropavlovskaya 26, Perm 614000
33. JSC «Shvabe», prospect Mira 176, Moscow, 129366
34. National Research Center for Preventive Medicine, Petroverigsky Per. 10, Bldg. 3, Moscow 101990, Russia
35. Saint-Petersburg State university, university Embankment 7/9, St.-Petersburg 199034
36. Rostov State Medical university, Nahichevansky av. 29, Rostov-on-Don 344022
37. Kazan State Medical university, Butlerova 49, Kazan 420012
38. Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Barrikadnaya 2/1, Moscow 123995
39. Samara Regional Clinical Cardiology Center, Aerodromnaya 43, Samara 443070
40. Volgograd State Medical university, pl. Pavshikh Bortsov 1, Volgograd 400131
41. AlmazIV Federal Medical Research Centre, Akkuratova 2, St.-Petersburg 197341
42. Kuban State Medical university, Sedina str. 4, Krasnodar, Russia 350063
43. добутаминовая стресс – ЭхоКГ
44. определение фракционного резерва кровотока
45. в том числе измерение размера аортального кольца для транскатетерной имплантации аортального клапана
46. биопсия миокарда
47. оценка гемодинамики (при констриктивном перикардите)
48. позволяет охарактеризовать активность патологического процесса с помощью контрастной МРТ
49. обызвествление перикарда
50. хорошее качество изображений вне зависимости от конституции больного;
51. превосходная компенсация глубины
52. инородные металлические частицы в определенных органах (например, в глазах) или имплантированные электронные устройства (при некоторых типах кардиостимуляторов проведение МРТ не противопоказано); относительное противопоказание – клаустрофобия
53. Heart isease and Stroke Statistics – 2005 Update.allas, Tex.American Heart Association. Доступно на https://my.clevelandclinic.org/ccf/media/files/heart/1105390918119HSStats2005Update.pdf
54. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VO пересмотр. Москва 2017 год. Доступно на: https://noatero.ru/sites/default/files/references_v6.pdf
55. Ревишвили А.Ш., С.А. Бойцов, К.В. Давтян, С.А. Зенин, В.А. Кузнецов, В.В. Купцов, Д.С. Лебедев, А.В. Певзнер Н.Н. Ломидзе, М.М. Медведев, А.В. Недоступ, Н.М. Неминущий, Т.В. Тюрина Е.А. Покушалов, Ф.Г. Рзаев, Б.А. Татарский, С.А. Термосесов, and С.М. Яшин, Ю.В. Шубик. 2017. «Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств». https://vnoa.ru/upload/Recomendation_2017_30_10_2017_HR.pdf