Общественное здоровье и здравоохранение

Здоровье - важнейший фактор общественного и экономического развития во всех политических системах. Однако наибольшую значимость потребность в здоровье приобретает в странах с социально ориентированной рыночной экономикой. Основная цель общественно-политических систем с социально ориентированной рыночной экономикой - достижение высокого уровня качества жизни населения, важнейшей составной частью которого служит сохранение и укрепление здоровья. В таких системах потребность в здоровье становится системообразующим фактором, а сама общественно-политическая система мотивирует человека к укреплению индивидуального здоровья.

Сохранение и укрепление здоровья является не только самоцелью индивидуума, но и одним из факторов национальной безопасности.

Здоровье оказывает прямое воздействие на производительность труда. Будучи неотъемлемым свойством трудовых ресурсов, здоровье наряду с другими качественными характеристиками рабочей силы (образованием, квалификацией) оказывает существенное влияние на темпы социально-экономического развития общества. Состояние здоровья населения определяет не только благополучие отдельных семей, предприятий, регионов, но и оказывает непосредственное воздействие на уровень важнейших макроэкономических показателей (валовый внутренний продукт, национальный доход и др.) государства в целом.

Не вызывает сомнения тот факт, что в современном обществе не только социально-экономические условия влияют на здоровье населения, но и здоровье в немалой степени влияет на экономику в целом.

Общие экономические потери (экономический ущерб), которые несет общество в связи с заболеваемостью населения, делятся на прямые и косвенные.

К прямым экономическим потерям вследствие заболеваемости относятся затраты на оказание медицинской помощи (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное лечение), санитарно-эпидемиологическое обслуживание, научно-исследовательскую работу, подготовку кадров. К этой же категории затрат относят пособия по социальному страхованию при временной утрате трудоспособности и пенсии по инвалидности.

Косвенные экономические потери - это потери в связи со снижением производительности труда в результате заболеваемости, инвалидизации, смертности населения в трудоспособном возрасте. Необходимо также учитывать тот факт, что косвенные потери во много раз превышают экономический ущерб вследствие прямых экономических потерь.

По данным исследователей, на долю прямых экономических потерь приходится около 10% общего экономического ущерба из-за болезней, в то время как косвенные потери составляют почти 90%. Организация медицинских оздоровительных мероприятий, нацеленных на снижение уровня заболеваемости (вакцинация населения, например, или вакцинация детей против инфекционных заболеваний), профилактика травматизма, профилактические осмотры с целью раннего выявления заболеваний, диспансеризация работающих контингентов населения значительно уменьшают экономический ущерб вследствие заболеваний. Снижение заболеваемости после проведения активных медицинских оздоровительных мероприятий и сокращение экономического ущерба вследствие снижения заболеваемости определяют экономический эффект здравоохранения.

Основными принципами охраны здоровья населения в соответствии с Федеральным законом РФ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются:

В практической деятельности медицинский работник обычно оценивает здоровье отдельного человека, однако для принятия управленческих решений необходимо анализировать здоровье определенных, часто многочисленных групп людей. Правильно собранные статистические данные о здоровье населения служат основой для анализа и планирования оздоровительных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения на государственном и муниципальном уровнях, разработки современных форм и методов работы организаций здравоохранения, контроля эффективности их деятельности.

В современной литературе существует большое количество определений здоровья, однако основным, признанным во всех странах служит определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В принятом в 1948 г. Уставе ВОЗ записано: «Здоровье - это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

Исследованием здоровья населения занимается медицинская статистика - один из разделов биостатистики, изучающий основные закономерности и тенденции здоровья населения, здравоохранения с использованием методов математической статистики.

Для оценки здоровья определенной группы людей или населения в целом принято использовать следующие группы индикаторов:

Кроме того, для комплексной оценки здоровья отдельных пациентов и населения в целом выделяют следующие 5 групп здоровья:

Здоровье населения обусловлено комплексным воздействием факторов, определяющих образ жизни человека и состояние среды его обитания (атмосферного воздуха, воды, почвы, уровня благосостояния общества и др.).

Принята следующая классификация факторов, определяющих состояние здоровья населения:

Факторы, потенциально опасные для здоровья человека, способствующие возникновению заболеваний, называются факторами риска. В отличие от непосредственных причин заболеваний (вирусы, бактерии и т.д.), факторы риска действуют опосредованно, создавая неблагоприятный фон для возникновения и развития болезней.

Таким образом, главная задача государства в целом и здравоохранения в частности заключается в разработке и реализации комплекса профилактических мероприятий по снижению воздействия факторов риска и усилению позитивных факторов, обусловливающих здоровье населения.

Более подробно о роли средних медицинских работников в организации медицинской профилактики изложено в главе 15.

В оценке общественного здоровья важное значение имеют показатели демографических процессов, которые изучаются демографией. Демография (от греч. demos - народ, grapho - писать) - наука, которая изучает воспроизводство населения как процесс непрерывного изменения его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим. Одним из разделов этой науки является медицинская демография.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами и разрабатывает на этой основе меры медицинского, социального и правового характера, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшение здоровья населения.

Статистическое изучение воспроизводства населения ведется в двух направлениях:

Статика населения изучается по следующим основным признакам: пол, возраст, социальные группы, профессия, брачное состояние, национальность, образование, гражданство, место жительства, плотность населения на определенный (критический) момент времени. Эти данные получают из переписей населения и специальных выборочных исследований. Они необходимы, прежде всего, для анализа и перспективного планирования социально-экономического развития страны.

Перепись населения - всеобщий (сплошной) учет населения, в процессе которого осуществляется сбор данных, характеризующих на определенный момент времени каждого жителя страны или административной территории.

Всего в России проводилось 9 переписей населения: первая перепись населения - в 1926 г., последняя - в 2010 г.

Наряду со сплошным учетом населения осуществляются выборочные социально-демографические исследования, которые позволяют проследить изменения в численности и структуре населения в межпереписной период.

На основании расчета доли лиц в возрасте 0-14; 15-49; 50 лет и старше можно определить возрастной тип населения. Различают следующие типы возрастных структур населения (рис. 2-2):

Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.

Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше.

Регрессивным типом принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения.

Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации депопуляцией. На сегодняшний день в целом по России сложился регрессивный тип населения: доля населения в возрасте 0-14 лет составляет 15,0%, а старше 50 лет - 31%.

Динамика населения характеризуется изменением численности и структуры населения в силу следующих основных причин:

Механическое движение населения. Среди процессов, характеризующих население, важное место отводится механическому движению населения (миграции). Под воздействием миграции меняется численность и возрастно-половой состав населения на отдельных административных территориях и в населенных пунктах.

В зависимости от юридического статуса пересекаемых населением границ административных территорий различают:

Внешней называется миграция, при которой пересекаются государственные границы. К внутренней миграции относятся перемещения в пределах одной страны между административными или экономико-географическими районами, населенными пунктами и т.д.

По хронологическим признакам выделяют:

Постоянная (безвозвратная) миграция - окончательная смена постоянного места жительства. Примером такой миграции может служить переезд на постоянное место жительства из села в город, из одного государства в другое.

Временная миграция предполагает временное переселение на какой-то достаточно длительный срок. Обычно это связано с работой вахтовым методом или по контракту (переселения рабочих из одной страны в другую, в удаленные и малообитаемые районы Севера и др.).

Сезонная миграция - перемещение людей в определенные периоды года, например к месту отдыха.

Маятниковая миграция - это регулярные поездки к месту работы или учебы за пределы своего постоянного места проживания.

Естественное движение населения. Изменение численности и структуры населения в динамике происходит также из-за его естественного движения, под которым понимается совокупность процессов рождаемости, смертности и естественного прироста, обеспечивающих возобновление и смену поколения. Основными показателями естественного движения населения являются:

На рис. 2-3 представлена динамика этих показателей в России за последние годы. Начиная с 1992 г. уровень смертности превысил уровень рождаемости, определив, тем самым, отрицательный прирост (противоестественную убыль) населения.

Рождаемость - естественный процесс возобновления населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом деторождений в конкретной популяции за определенный период времени.

Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что она детерминирована не только биологическими (как в животном мире), но и, прежде всего, социально-экономическими условиями жизни, этническими традициями, религиозными установками и другими факторами.

Статистический учет рождений. Согласно российскому законодательству, все дети в течение месяца со дня рождения должны быть зарегистрированы в органах ЗАГСа по месту их рождения или месту жительства родителей. Основным документом для регистрации ребенка в органах ЗАГСа является «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у-08). Оно выдается при выписке матери из стационара учреждением здравоохранения, в котором произошли роды, во всех случаях живорождения. В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает то учреждение, куда родильница доставляется после родов. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В населенных пунктах и медицинских учреждениях, где работает врачебный персонал, «Медицинское свидетельство о рождении» составляется обязательно врачом. В сельской местности в учреждениях здравоохранения, где нет врачей, оно может быть выдано акушеркой или фельдшером, принимавшими роды.

В случае мертворождения или смерти ребенка в родильном доме обязательно заполняется «Медицинское свидетельство о рождении», которое предоставляется вместе с «Медицинским свидетельством о перинатальной смерти» (ф. 106-2/у-08) в органы ЗАГСа.

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием его номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у), в случае мертворождения - в «Истории родов» (ф. 096/у). Для учета рождаемости, расчета ряда демографических показателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок, срок беременности, доношенность и т.д.

Статистика живорожденности. Учреждения здравоохранения осуществляют регистрацию в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более. В органах ЗАГСа подлежат регистрации как живорожденные:

Переношенными считаются дети, родившиеся при сроке беременности от 41 до 43 нед и имеющие признаки перезрелости.

Кроме того, выделяется понятие пролонгированной, или физиологически удлиненной, беременности, которая продолжается более 42 нед и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

Статистические показатели рождаемости. Для статистического анализа рождаемости применяют ряд показателей:

Наиболее широко используемым показателем является общий коэффициент рождаемости, который рассчитывается как отношение абсолютного числа рождений к среднегодовой численности населения за определенный период (чаще всего за год). Это отношение для наглядности умножается на 1000 и измеряется в промилле (?):

В настоящее время уровень рождаемости в России по шкале, приведенной в табл. 2-1, оценивается как низкий, несмотря на незначительный рост коэффициента рождаемости с 1999 г. В 2013 г. этот показатель составил 13,2? (см. рис. 2-3).

Величина общего коэффициента рождаемости зависит не только от интенсивности рождаемости (среднего числа родившихся живыми), но и от целого ряда демографических характеристик, в первую очередь от возрастно-половой и брачной структур населения. Поэтому он дает лишь самое первое, приближенное представление об уровне рождаемости. Чтобы элиминировать влияние этих демографических характеристик, рассчитывают другие, уточняющие показатели рождаемости.

Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) рассчитывается как отношение числа родившихся за год к среднегодовой численности женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) и выражается в промилле (?):

Для более детального анализа рождаемости рассчитывают частные возрастные показатели рождаемости.

Смертность населения - процесс вымирания населения, характеризующийся статистически зарегистрированным числом смертей в конкретной популяции за определенный период времени.

Организация учета случаев смерти. В соответствии с законодательством РФ все случаи смерти подлежат регистрации в органах ЗАГСа по месту жительства умершего или по месту наступления смерти. Для регистрации случаев смерти врач или фельдшер заполняет «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08), без которого-выдача трупа из патологоанатомического отделения больницы или бюро судебно-медицинской экспертизы запрещается. «Медицинское свидетельство о смерти» выдается не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Статистические показатели смертности. Чтобы получить полное представление о состоянии смертности населения, рассчитывают и анализируют следующие показатели:

Общий коэффициент смертности рассчитывается как отношение общего числа умерших за год к среднегодовой численности населения. Это отношение умножается на 1000 и измеряется в промилле (?):

Начиная с 2004 г., этот показатель сохраняет тенденцию к снижению и составил в 2013 г. 13,0 на 1000 населения (см. рис. 2-3).

По шкале, приведенной в табл. 2-2, уровень смертности населения в РФ оценивается как средний.

Помимо общего коэффициента смертности рассчитываются коэффициенты смертности от отдельных заболеваний: ишемической болезни сердца, травм и отравлений, злокачественных новообразований (ЗН) и др. Например, смертность от острого инфаркта миокарда исчисляется как отношение числа умерших от данного заболевания к среднегодовой численности населения и выражается в промилле (?):

Важное значение в разработке и реализации комплекса мер по снижению смертности населения имеет анализ показателя структуры причин смерти, которая представлена на рис. 2-4.

На первом месте среди всех причин смертности - болезни системы кровообращения (53,5%), на втором - новообразования (15,6%), на третьем - внешние причины (9,9%). Эти заболевания составляют около 80% всех причин смертности населения РФ.

Наряду с общим коэффициентом смертности большое значение имеют учет и анализ материнской смертности. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию в целом, однако является одной из основных характеристик в оценке организации работы службы родовспоможения.

Материнская смертность - смерть женщины, наступившая в период беременности, независимо от ее продолжительности и локализации, или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или внезапно возникшей причины.

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

Коэффициент материнской смертности рассчитывается по следующей формуле и измеряется в сантимилле:

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, акушерской экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), а также рожениц и родильниц в течение 42 дней после окончания беременности. За последние 15 лет в России этот показатель снизился с 44,2 до 11,4 случаев (на 100 000 родившихся живыми) (рис. 2-5).

Одной из причин материнской смертности являются аборты. Из числа умерших от абортов более 1/4 умирает в возрасте до 25 лет. В структуре причин смерти женщин от абортов ведущую роль играют сепсис и кровотечения.

Снижение показателя абортов с 50,5 в 2000 г. до 24,5 в 2013 г. (на 1000 женщин фертильного возраста) привело к уменьшению материнской смертности.

Детская смертность. Показатели детской смертности характеризуют не только состояние здоровья детского населения, но и уровень социально-экономического благополучия общества в целом. Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разработать ряд конкретных мер по улучшению здоровья беременных и детей, оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий, работу местных органов управления здравоохранением по охране материнства и детства.

Детская смертность имеет сложную структуру, которая определяется, в основном, причинами смерти и возрастом умерших детей. В статистике детской смертности принято выделять следующие группы показателей:

Младенческая смертность, будучи важнейшей составляющей детской смертности, рассчитывается по следующей формуле и выражается в промилле (?):

За последние 15 лет этот показатель в РФ имел стойкую тенденцию к снижению и составил 8,2 в 2013 г. (рис. 2-6).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при анализе здоровья детей выделяют перинатальный период. Он, в свою очередь, включает в себя три периода:

Смертность детей в перинатальном периоде характеризуется коэффициентом перинатальной смертности, который рассчитывается как отношение суммы числа родившихся мертвыми и числа умерших в первые 168 ч жизни к числу родившихся живыми и мертвыми:

Этот показатель за последние годы также имел тенденцию к снижению и составил в 2013 г. 9,6?. Анализ перинатальной смертности позволяет оценить преемственность в работе акушерской и педиатрической служб.

Смертность в антенатальном и интранатальном периодах в сумме дают мертворождаемость, коэффициент которой рассчитывается по следующей формуле:

Основные причины мертворождаемости в РФ: осложнения со стороны плаценты и пуповины, осложнения беременности и родов у матери, инфекции, врожденные аномалии развития плода, а также состояния матери, не связанные с настоящей беременностью.

Для регистрации смерти в перинатальном периоде заполняется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (ф. 106- 2/у-08).

Помимо показателей смертности, в оценке здоровья населения, проживающего на административных территориях, используются показатели летальности от отдельных заболеваний, которые рассчитываются иначе. Так, если для расчета коэффициента смертности в качестве среды берут население, то при расчете показателя летальности такой средой служат больные. Например, летальность от острого инфаркта миокарда рассчитывается по следующей формуле и выражается в процентах (%):

Для анализа качества лечения больных, находящихся в больничных учреждениях, используют другой, отличный от предыдущих показателей смертности и летальности, - показатель летальности в стационаре. Этот показатель рассчитывают по следующей формуле и выражают в процентах (%):

Примечание. * Показатель рассчитывают по отдельным нозологическим формам и возрастно-половым группам больных.

Показатель летальности в стационаре позволяет комплексно оценить уровень организации лечебно-диагностической помощи в стационаре, использование современных медицинских технологий, преемственность в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

Коэффициент естественного прироста населения служит наиболее общей характеристикой демографической ситуации и исчисляется как разность между показателями рождаемости и смертности по следующей формуле:

Отрицательный естественный прирост свидетельствует о явном неблагополучии в обществе, и его принято называть противоестественной убылью населения. Такая демографическая ситуация обычно характерна для периода войн, экономических кризисов и других потрясений. Отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) ведет к сокращению численности постоянного населения страны и другим неблагоприятным демографическим явлениям.

За всю историю России (не считая периода войн) в 1992 г. в стране был отмечен отрицательный естественный прирост (противоестественная убыль) населения, который сохранялся до 2012 г. Переломным моментом стал 2013 г., когда впервые за последние 20 лет естественный прирост населения стал положительным и составил 0,2? (см. рис. 2-3).

Важнейшая задача общества - создать необходимые социально-экономические условия для воспроизводства населения, превышения уровня рождаемости над смертностью.

Одним из показателей, используемых для комплексной оценки общественного здоровья, является ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Под этим показателем следует понимать гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу живущих определенного возраста при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в исчисляемом году. Этот показатель характеризует жизнеспособность населения в целом, он не зависит от особенностей возрастной структуры населения и пригоден для анализа и сравнения данных по разным административным территориям и странам в динамике. Его нельзя путать со средним возрастом умерших или средним возрастом населения.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении рассчитывается на основании имеющихся повозрастных показателей смертности путем построения специальных таблиц смертности (дожития) для реального или гипотетического поколения. В 2013 г. этот показатель в РФ для мужчин составил 65,1 года, для женщин - 76,3.

Таким образом, для демографической ситуации в России конца прошлого - начала нынешнего века характерны депопуляционные процессы. Причем наблюдается депопуляция основного этноса страны - русских, а это не только этническая, но и общегосударственная политическая, социальная и экономическая проблема.

С учетом этого Указом Президента РФ №1351 от 9 октября 2007 г. утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года», которая направлена на увеличение продолжительности жизни населения, сокращение уровня смертности, рост рождаемости, регулирование внутренней и внешней миграции, сохранение и укрепление здоровья населения и улучшение на этой основе демографической ситуации в стране.

Заболеваемость населения является важнейшей составляющей комплексной оценки здоровья населения. Учет заболеваемости ведется практически всеми медицинскими учреждениями. Анализ заболеваемости необходим для выработки управленческих решений как на федеральном, так на региональном и муниципальном уровнях управления системой здравоохранения. Только на его основе возможно правильное планирование и прогнозирование развития сети учреждений здравоохранения, оценка потребности в различных видах ресурсов. Показатели заболеваемости служат одним из критериев оценки качества работы медицинских учреждений, системы здравоохранения в целом.

Основными источниками получения информации о заболеваемости населения являются следующие:

Учет заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью в организации здравоохранения ведется на основании разработки «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-6(7)/у-89; 025-10/у-97; 025-11/у-02; 025-1/у) или «Единого талона амбулаторного пациента» (ф. 025-8/у-95). Талоны заполняются на все заболевания и травмы (кроме острых инфекционных заболеваний), во всех поликлиниках, амбулаториях в городах и сельской местности.

В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным переданных ему с приема «Медицинских карт амбулаторного больного», «Историй развития ребенка» и т.д. В настоящее время в организациях здравоохранения внедряется новая методика учета заболеваемости по законченному случаю обслуживания с автоматизированной обработкой первичной медицинской документации на основании данных «Талона амбулаторного пациента».

Однако данные заболеваемости населения (по обращаемости) за медицинской помощью не всегда носят объективный характер. Поэтому для более полной оценки общественного здоровья показатели заболеваемости по данным обращаемости необходимо уточнять и дополнять. Для этого используют данные о заболеваемости населения, полученные в результате проводимых медицинских осмотров.

Результаты медицинских осмотров фиксируют в «Карте подлежащего периодическому осмотру» (ф. 046/у) - для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры, в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. 025/у-87, 025/у), в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у), «Медицинской карте ребенка» (ф. 026/у), «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения» (ф. 025-3/у).

В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры подразделяют на:

Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы.

Цель периодических медицинских осмотров заключается в динамическом наблюдении за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, своевременном установлении начальных признаков профессиональных заболеваний, выявлении общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными опасными веществами и производственными факторами.

Целевые медицинские осмотры проводятся, как правило, для выявления ранних форм социально-значимых заболеваний [злокачественные новообразования (ЗН), туберкулез, сахарный диабет и др.] и охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

Наиболее эффективен массовый медицинский осмотр, проводимый бригадой специалистов. Однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов.

Поэтому стремление охватить медицинскими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение различных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Эти организационные формы носят общее название скрининг. Понятие «скрининг» берет начало от английского слова screening, что в переводе означает просеивание, отсев, отбор.

Скрининг - массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или с начальными признаками заболеваний. Основная цель скрининга - провести первичный отбор лиц, требующих углубленного обследования, консультации узких специалистов, формирования групп повышенного риска заболевания тем или иным видом патологии. Как правило, целевые (скрининговые) медицинские осмотры проводят в несколько этапов.

В результате проводимых медицинских осмотров рассчитывают показатель патологической пораженности:

При хорошо спланированных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляют 2000-2500 случаев заболеваний (на 1000 населения), которые не служили причиной обращения пациентов в медицинские учреждения. Эти дополнительно выявленные на медицинских осмотрах заболевания учитывают для расчета показателя исчерпанной заболеваемости населения. Кроме того, для получения полной и объективной картины заболеваемости населения должны регистрироваться и случаи заболеваний, которые привели к гибели больного, но не стали причиной его обращения в лечебно-диагностические учреждения при жизни. Эти случаи регистрируют при патоло-гоанатомических и судебно-медицинских исследованиях.

При регистрации заболеваний необходимо следовать следующим правилам. При изучении первичной заболеваемости за единицу наблюдения принимают случай заболевания, зарегистрированный впервые в жизни у пациента в данном году. Диагнозы острых заболеваний регистрируют каждый раз при их новом возникновении в течение года, хронические заболевания учитывают только один раз в году, обострения хронических заболеваний не учитывают. Таким образом, для расчета показателя первичной заболеваемости берут все заболевания, возникшие у больного впервые в течение года и отмеченные в формах первичной учетной медицинской документации («Талоне амбулаторного пациента» или «Едином талоне амбулаторного пациента») знаком (+).

При изучении общей заболеваемости учитывают все случаи заболеваний, зарегистрированные со знаком (+) и знаком (-). Со знаком (+) регистрируют все заболевания, отнесенные к первичной заболеваемости. Со знаком (-) регистрируют первые в данном году обращения по поводу хронического заболевания, выявленного в предыдущие годы.

Среди показателей для работающего населения выделяют заболеваемость профессиональными болезнями и заболеваемость с временной утратой трудоспособности, которые занимают особое место в статистике заболеваемости в силу большой социально-экономической значимости.

Основным нормативным документом, который используется во всех странах мира для изучения заболеваемости и причин смертности, служит МКБ. МКБ - это система группировки болезней и патологических состояний, которая пересматривается и утверждается ВОЗ примерно каждые 10 лет. В настоящее время у нас в стране, как и во всем мире, действует Международная классификация десятого пересмотра - МКБ-10 (табл. 2-3).

С учетом источников и методов получения данных в статистике заболеваемости рассчитывают следующие основные показатели:

Первичная заболеваемость - это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году зарегистрированных при обращении населения за медицинской помощью случаев заболеваний.

Показатель первичной заболеваемости рассчитывают по следующей формуле:

Уровень первичной заболеваемости взрослого населения РФ колеблется в пределах 500-600?. Уровень первичной заболеваемости детей значительно превышает аналогичные показатели у взрослых и находится в пределах 1800-1900?.

Общая заболеваемость (распространенность, болезненность) - это совокупность первичных в данном году случаев обращений населения за медицинской помощью по поводу заболеваний, выявленных как в данном, так и в предыдущие годы.

Показатель общей заболеваемости по обращаемости рассчитывается по следующей формуле:

Уровень общей заболеваемости взрослого населения РФ составляет в среднем 1300-1400?. Показатель общей заболеваемости детского населения также значительно превышает уровень заболеваемости взрослого населения и находится в пределах 2300- 2400?. В последнее десятилетие сохраняется тенденция роста первичной и общей заболеваемости как взрослого, так и детского населения.

Информация об обращаемости населения за медицинской помощью, сведения, полученные в результате медицинских осмотров, разработка данных о причинах смерти характеризуют лишь различные стороны многопланового показателя заболеваемости и взятые в отдельности не дают возможности для его комплексной оценки. Поэтому наиболее полной характеристикой заболеваемости населения следует считать показатель исчерпанной (истинной) заболеваемости, который включает в себя: заболевания, зарегистрированные при обращении населения за медицинской помощью в организации здравоохранения; заболевания, выявленные дополнительно при медицинских осмотрах; данные о причинах смерти, которые при жизни больного не были зарегистрированы в организациях здравоохранения. Рассчитывают этот показатель по следующей формуле:

На рис. 2-7 ^[1] этот показатель представлен в виде «айсберга», где надводная часть - заболевания, по поводу которых население обращается в лечебно-профилактические учреждения, а подводная - те случаи заболеваний, которые выявляют только при проведении медицинских осмотров или после смерти больного. С учетом того, что при медицинских осмотрах выявляют значительное число хронических заболеваний (45% от «исчерпанной» заболеваемости населения), необходимо особое внимание обращать на тщательную организацию и проведение медицинских осмотров. По результатам специально проведенного исследования жителей Новгородской области этот показатель составил 3812,0?.

Аналогично эти показатели можно рассчитать для отдельных классов болезней и нозологических форм. Тогда в числитель берут не общее число всех заболеваний, а лишь число случаев по данному классу болезней или нозологической форме.

Например, показатель общей заболеваемости населения болезнями системы кровообращения можно рассчитать по следующей формуле:

Для анализа заболеваемости важно знать не только уровень показателя, но и его структуру по отдельным болезням и возрастно-половым группам.

Структура общей заболеваемости взрослого населения представлена на рис. 2-8.

На первом месте в структуре показателя общей заболеваемости взрослого населения находятся болезни системы кровообращения (19,0%); на втором - болезни органов дыхания (14,0%), на третьем - болезни костно-мышечной системы (9,9%).

Структура общей заболеваемости детского населения отличается от таковой у взрослого (рис. 2-9). На первом месте в структуре показателя общей заболеваемости детского населения находятся болезни органов дыхания (53,0%), на втором - болезни органов пищеварения (6,1%), на третьем - болезни глаза и его придаточного аппарата (5,1%).

Не все заболевания можно вылечить, поэтому в отдельных случаях болезнь приводит человека к инвалидности. Показатели инвалидности являются важным медико-социальным индикатором общественного здоровья, характеризуют экологическое состояние территории, качество проводимых профилактических мероприятий, уровень социально-экономического развития общества.

По оценкам экспертов ВОЗ, инвалиды составляют около 10% населения земного шара, из них - более 100 млн детей. В РФ на учете в органах социальной защиты населения состоят свыше 10 млн инвалидов. Ежегодно впервые признаются инвалидами свыше 1 млн человек.

Слово инвалид происходит от латинского invalidus - слабый, немощный. Инвалидом принято считать человека, который имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Признание человека инвалидом возможно только при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ), которую осуществляют федеральные государственные учреждения - бюро МСЭ. В зависимости от степени нарушения функций организма и жизнедеятельности устанавливают три группы инвалидности.

В структуре инвалидности I группа составляет 16,5%; II группа - 40,1%; III группа - 43,4% случаев.

В зависимости от обстоятельств наступления инвалидности при проведении МСЭ определяют следующие причины инвалидности.

При наличии показаний к направлению больного на МСЭ лечебно-профилактические учреждения оформляют «Направление на МСЭ» (ф. 088/у-97).

Для анализа инвалидности рассчитывают следующие основные показатели:

В 2013 г. в РФ этот показатель составил 64,8 на 10 тыс. населения.

Для анализа инвалидности по причинам заболевания рассчитывают показатель структуры первичной инвалидности по заболеваниям:

В структуре первичной инвалидности взрослого населения первое место занимают болезни системы кровообращения, далее идут ЗН, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы всех локализаций, психические расстройства, которые составляют около 80% в структуре всех причин первичной инвалидности населения (рис. 2-10).

Физическое здоровье является важным признаком, определяющим уровень здоровья населения. Показатели физического здоровья используют для выявления антропометрических маркеров риска ряда заболеваний, для контроля за физическим развитием детей и оценки эффективности проводимых оздоровительных мероприятий. Они необходимы для определения режима жизни и физической нагрузки ребенка, оценки школьной зрелости, спортивных возможностей детей. Показатели физического здоровья служат важными критериями в определении годности к воинской службе и роду войск, широко используются в судебно-медицинской практике.

Физическое здоровье изучают как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, отдельно для детского и взрослого населения.

Физическое здоровье индивидуума - это интегральный показатель жизнедеятельности индивидуума, характеризующийся таким уровнем адаптационных возможностей организма, при которых обеспечивается сохранение основных параметров его гомеостаза в условиях воздействия факторов окружающей среды.

Γомеостаз - способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды (крови, лимфы, межклеточной жидкости) и устойчивость основных физиологических функций (кровообращения, дыхания, обмена веществ и др.) в пределах, обеспечивающих его нормальную жизнедеятельность.

Уровень физического здоровья населения во многом говорит о социальном благополучии в обществе. Под влиянием длительно действующих неблагоприятных факторов уровень физического здоровья снижается, и наоборот, улучшение условий, нормализация образа жизни способствуют повышению уровня физического здоровья.

Основные методы изучения физического здоровья человека:

Антропоскопию проводят на основе анализа данных визуального осмотра человека. Оценивают тип телосложения, состояние опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, степень развития мускулатуры, отложений жира, развитость вторичных половых признаков и др. Состояние опорно-двигательного аппарата визуально оценивают по ширине плеч, осанке, массивности. Степень полового созревания определяют по совокупности вторичных половых признаков: волосистости на лобке и в подмышечной области, развитию молочных желез и времени появления менструаций у девочек.

Антропометрию проводят с помощью предназначенных для этого инструментов (антропометра, ростомера, сантиметровой ленты, различных циркулей и т.д.). Различают основные и дополнительные антропометрические показатели. К основным относят: рост, массу, площадь поверхности, объем тела, длину окружности грудной клетки (при максимальном вдохе, паузе и максимальном выдохе). К дополнительным антропометрическим показателям относят: рост в положении сидя, длину окружности шеи, живота, талии, бедра и голени, размер плеча, сагитальный и фронтальный диаметры грудной клетки, длину рук, массу подкожного жира и др.

Для анализа антропометрических данных используют оценочные показатели, выведенные путем сопоставления различных антропометрических признаков. Этими коэффициентами пользуются для оценки физического здоровья индивидуумов, комплексной оценки здоровья населения, отбора в спортивные секции и др. К основным антропометрическим показателям относят следующие.

Индекс Кетеля - индекс массы тела (ИМТ):

где m - масса тела (кг), l₀ - рост в положении стоя (м).

Указанный показатель вычисляют при росте наблюдаемого не ниже 150 см и характеризует степень упитанности (табл. 2-4).

Показатель Эрисмана (ПЭр) дает возможность оценить пропорциональность развития грудной клетки (табл. 2-5):

П_Эр = l_с - 0,5 × l₀,

где l_с - длина окружности грудной клетки в паузе (см), 10 - рост в положении стоя (см).

Коэффициент состояния осанки К_со дает возможность оценить состояние позвоночника (табл. 2-6):

Антропофизиометрию проводят с использованием специальных антропофизиометрических методов исследования и приборов (динамометров, угломеров, велоэргометров, спирографов и др.), оценивая, например, силу кисти и становую силу, жизненную емкость легких (ЖЕЛ), физическую работоспособность человека и др.

При измерении параметров физического здоровья для получения точных результатов необходимо соблюдать ряд стандартных условий, а именно: измерения должны проводиться в утреннее время, при оптимальном освещении, наличии исправного инструментария, с использованием унифицированных методик и техники измерения.

К основным антропофизиометрическим показателям относят следующие.

Коэффициент становой динамометрии (Ксд) помогает оценить зависимость между массой тела и мышечной силой (табл. 2-7):

где Р_S - становая динамометрия (кг), m - масса тела (кг).

Коэффициент силы кисти (К_ск) дает возможность оценить силу рук:

где P_n - показатель силы кисти (кг), m - масса тела (кг).

Этот показатель определяется отдельно для левой и правой кистей.

ЖЕЛ дает возможность определить, насколько развита дыхательная функция грудной клетки.

При дыхании в покое объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, в среднем, равен 0,5 л. Это так называемый дыхательный объем. После обычного выдоха в легких еще остается воздух, который при максимальном выдохе составляет 1,0-1,5 л. Этот объем воздуха называют резервным. Объем воздуха, который позволяют вдохнуть в легкие свыше дыхательного объема, называют дополнительным.

Суммарный объем воздуха (дыхательный + резервный + дополнительный) называют ЖЕЛ. Таким образом, ЖЕЛ - объем воздуха, выходящего из легких при максимально глубоком выдохе после максимально глубокого вдоха.

Индивидуальные значения ЖЕЛ зависят от пола, возраста, роста, окружности грудной клетки, степени физического развития, состояния экологии. У здоровых нетренированных мужчин значения ЖЕЛ колеблются в интервале 3200-5500 мл, у женщин - 2500-5000 мл. У спортсменов показатели ЖЕЛ существенно выше - 5000-6500 мл. С возрастом происходит ухудшение функций легких и, как следствие, снижение ЖЕЛ.

В качестве эталонного значения используют значение показателя должная ЖЕЛ (ДЖЕЛ), который вычисляют в зависимости от пола, массы и роста индивидуума. Обычно ДЖЕЛ находят по формулам отдельно для мужчин и женщин.

Мужчины: ДЖЕЛ = 40 × (рост в см) + 30 × (масса в кг) - 4400; женщины: ДЖЕЛ = 40 × (рост в см) + 10 × (масса в кг) - 3800.

Считается, что отклонение ЖЕЛ от ДЖЕЛ в пределах 15% - это норма; отклонение значения ЖЕЛ от ДЖЕЛ свыше 15% служит индикатором возможных заболеваний легких.

Физическая работоспособность - потенциальная возможность человека выполнить максимум физической работы без нарушения механизмов адаптации.

Проба Руфье используется для оценки работоспособности лиц старших возрастных групп (табл. 2-9). Метод основан на подсчете частоты пульса, зафиксированной на различных этапах восстановления после относительно небольших нагрузок. С этой целью используют 30 приседаний за 45 с. Пульс определяют после 5 мин отдыха в положении лежа за 15 с до нагрузки, в первые и последние 15 с восстановления (результат умножают на 4). Для оценки работоспособности по приведенной ниже формуле рассчитывают показатель Руфье (ПРуф.):

где Р₁ - исходная частота пульса; Р₂ - частота пульса сразу после нагрузки; Р₃ - частота пульса в конце первой минуты восстановления.

Оценка физического здоровья индивидуума или группы населения осуществляется путем сравнения их показателей с региональными стандартами и определения степени отклонений от средних величин. Для получения региональных стандартов физического здоровья проводят обследование больших групп практически здоровых людей различного возраста и пола.

Следует помнить, что общепринятых стандартов физического здоровья не существует. Различные условия жизни в разных климато-географических зонах, в городах и сельской местности, а также этнические особенности во многом определяют различия в уровне физического здоровья населения.

Различные методические подходы к оценке морфологических и функциональных особенностей организма человека привели к созданию многочисленных классификаций конституциональных типов. В медицинской практике наибольшее распространение получила классификация, согласно которой выделяют три основных типа телосложения:

Для оценки физического здоровья детей Р.Н. Дороховым и И.И. Бахрахом (1975) разработана классификация соматотипов, которая проводится по специальным центильным таблицам. Принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический - рис. 2-11) рассчитывают, исходя из суммы номеров процентильных интервалов, полученных для роста, массы тела, длины окружности грудной клетки.

Анализ данных о тенденциях физического здоровья послужил основанием для разработки концепций акселерации (ускоренного физического развития) и ретардации (замедленного физического развития).

Акселерация (от лат. acceleratio - ускорение) - ускорение физического развития детей по сравнению с предшествующими поколениями. Это понятие введено в 1935 г. немецким гигиенистом Кохом. Процессы акселерации наиболее четко проявились во второй половине ХХ в.

Причины акселерации не совсем ясны. Существуют различные гипотезы акселерационных сдвигов:

Несмотря на наличие различных гипотез, не вызывает сомнения тот факт, что на акселерацию влияет суммарное взаимодействие физико-химических, биологических и социальных факторов. Акселерация не может рассматриваться однозначно как положительный или отрицательный процесс. Она ставит много проблем перед современной медициной и обществом:

Проследить процесс акселерации в историческом аспекте весьма сложно, так как отсутствуют достоверные данные о показателях физического развития поколений, живших в прошлые века. Поэтому заключения можно делать только на основании косвенных сведений.

Известно, что процессы акселерации носят циклический характер и имеют кратковременные периоды стабилизации. Так, в 80-х годах ХХ в. стали появляться научные сообщения о стабилизации процессов акселерации, на основании чего можно предположить, что в ряде развитых стран в XXI в. произойдет замедление процессов физического развития - ретардация, однако в развивающихся странах ожидается продолжение акселерационных сдвигов.

В последние годы для оценки уровня социально-экономического благополучия в обществе все чаще стали использовать понятие качество жизни как интегральную оценку индивидуумом своего положения в жизни общества, соотношения этого положения со своими целями и возможностями. Другими словами, качество жизни отражает уровень комфортности человека в обществе и базируется на следующих основных компонентах:

Применительно к медицине оценка «качество жизни» связана со здоровьем как интегральная характеристика физического, психологического и социального состояния человека, основанная на его субъективном восприятии действительности.

Исследования качества жизни, связанного со здоровьем, позволяют изучить влияние заболевания и результатов его лечения на показатели качества жизни больного в целом.

Самым эффективным методом оценки качества жизни служит социологический опрос населения путем получения стандартных ответов на стандартные вопросы. Для этого используют различные опросники (анкеты). Они могут быть общими, применяемыми для оценки качества жизни населения в целом, и специальными, используемыми для оценки качества жизни при конкретных заболеваниях. Причем, задача медицинской сестры (фельдшера, акушерки) - научиться под руководством врача правильной организации заполнения этих анкет пациентами и интерпретации полученных данных.

При изучении качества жизни, связанного со здоровьем, необходимо учитывать то обстоятельство, что имеются значительные несоответствия между показателями качества жизни, оцененными самими пациентами и «сторонними наблюдателями», например родственниками, друзьями. В первом случае, когда родные и близкие излишне драматизируют ситуацию, срабатывает так называемый синдром телохранителя. Во втором случае проявляется «синдром благодетеля», реальный уровень качества жизни у больного завышается. Поэтому в большинстве случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо в оценке его состояния.

Распространенной ошибкой служит использование показателя качества жизни, связанного со здоровьем, в качестве критерия оценки степени тяжести заболевания. Нельзя строить заключение о влиянии какого-либо метода лечения на качество жизни больного, основываясь на динамике клинических показателей. Важно помнить, что качество жизни отражает не тяжесть течения процесса, а то, как пациент воспринимает свое заболевание.

Таким образом, исследование качества жизни, связанного со здоровьем, служит достаточно эффективным инструментом оценки состояния больного, планирования его лечения.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите только один правильный ответ.

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН ^[2] К РАЗДЕЛУ 2.5 «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕМОГРАФИИ»

Исходные данные

Состояние, непосредственно приведшее к смерти, - сепсис.

Патологическое состояние, приведшее к указанной выше причине, - гангрена правой стопы.

Основная причина смерти - сахарный диабет, тип II - E11.5.

Прочие важные состояния, способствующие смерти, - ишемическая болезнь сердца; атеросклеротический кардиосклероз.

Медицинское свидетельство о смерти выдано 12 сентября 2015 г. городской больницей №1. Руководитель медицинской организации - Андреев С.П.

Задание

На основе представленных исходных данных требуется выполнить следующие задачи.

Решение

* В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12-14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ К РАЗДЕЛУ 2.5 «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДЕМОГРАФИИ»

Задача 1

Исходные данные

Состояние, непосредственно приведшее к смерти, - кома. Патологическое состояние, приведшее к указанной выше причине, - внутримозговое кровоизлияние.

Основная причина смерти - перелом основания черепа S 02.1.

Внешние причины при травмах и отравлениях - транспортный несчастный случай, столкновение мотоциклиста с поездом - V 25.4.

Прочие важные состояния, способствующие смерти, - перелом диафиза левого бедра. Множественные ушибы грудной клетки.

Медицинское свидетельство о смерти выдано 3 октября 2015 г. Смоленским бюро судебно-медицинской экспертизы. Руководитель медицинской организации - Александров С.Г.

Задача 2

Исходные данные

Состояние, непосредственно приведшее к смерти, - кома.

Патологическое состояние, приведшее к указанной выше причине, - астматический статус с тотальной обструкцией бронхов.

Основная причина смерти - экзогенная астма (аллергическая) J 46.0.

Прочие важные состояния, способствующие смерти, - гипертен-зивная болезнь с застойной сердечной недостаточностью.

Медицинское свидетельство о смерти выдано 23 октября 2015 г. городской больницей №1. Руководитель медицинской организации - Самойлов А.К.

Задача 3

Исходные данные

Состояние, непосредственно приведшее к смерти, - раковая интоксикация.

Патологическое состояние, приведшее к указанной выше причине, - рак яичников С 56.

Медицинское свидетельство о смерти выдано 25 марта 2015 г. поликлиникой Центральной районной больницы. Руководитель медицинской организации - Анохина Г.П.

Задание

На основе представленных исходных данных необходимо выполнить следующие задания.

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН К РАЗДЕЛУ 2.6 «ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ»

Исходные данные

Задание

Решение

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ К РАЗДЕЛУ 2.6 «ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ»

Задача 1

Исходные данные

Задача 2

Исходные данные

Задача 3

Исходные данные

Задание

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН К РАЗДЕЛУ 2.7 «ИНВАЛИДНОСТЬ»

Исходные данные

Задание

Решение

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ К РАЗДЕЛУ 2.7 «ИНВАЛИДНОСТЬ»

Задача 1

Исходные данные

Задача 2

Исходные данные

Задача 3

Исходные данные

Задание

ЗАДАЧА-ЭТАЛОН К РАЗДЕЛУ 2.8 «ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ»

Исходные данные

Обследуемый мужчина:

Задание

Решение

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ К РАЗДЕЛУ 2.8 «ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ»

Задача 1

Исходные данные

Обследуемый мужчина:

Задача 2

Исходные данные

Обследуемая женщина:

Задача 3

Исходные данные

Обследуемый мужчина:

Задание

Элементы регулирования медицинской деятельности отмечались даже во времена зарождения медицины. Существовавшие на разных этапах развития человеческого общества правила и обычаи не могли не затронуть взаимоотношений пациента и врача. Однако в нашей стране длительное время отсутствовало подробное правовое регулирование профессиональной деятельности медицинских работников. Если медицина и соприкасалась с правом, то в большинстве случаев - с уголовным.

В последние десятилетия реформы социально-экономического уклада общества, прогресс медицины, появление частной системы здравоохранения (наряду с государственной и муниципальной) вызвали необходимость радикальных изменений в действующей системе правового регулирования общественных отношений, связанных с медицинской деятельностью. В связи с этим значительно изменилась нормативная правовая база в сфере здравоохранения, вступили в силу новые федеральные законы, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министерства здравоохранения РФ.

Изменилась и правовая ситуация в здравоохранении - медицина стала более доступна для претензий и исков пациентов. Поэтому сегодня каждый медицинский работник должен четко знать не только свои права и обязанности, но и права и обязанности пациента. Необходимо иметь представление о той ответственности, которая наступает в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Для реализации этих требований должна быть соответствующая нормативная правовая база.

Нормативная правовая база в области охраны здоровья граждан определяет организационную основу оказания населению РФ медицинской помощи. Такой основой служит система здравоохранения, структурные элементы которой законодательно закреплены в соответствующих правовых актах.

Система здравоохранения представляет собой совокупность федеральных органов управления здравоохранением, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, а также субъектов частной медицинской практики и частной фармацевтической деятельности, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья граждан.

Организационно-функциональная структура системы здравоохранения РФ представлена на рис. 3-1.

В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в зависимости от форм собственности и источников финансирования в РФ выделяют три системы здравоохранения:

К государственной системе здравоохранения относятся: федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан и их территориальные органы, Российская академия медицинских наук, исполнительные органы государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан, а также подведомственные им медицинские и фармацевтические организации.

К муниципальной системе здравоохранения относятся органы местного самоуправления муниципальных районов (городских округов), осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья граждан, а также подведомственные им медицинские и фармацевтические организации.

Государственную и муниципальную системы здравоохранения можно объединить общим названием «общественная система здравоохранения».

К частной системе здравоохранения относятся медицинские, фармацевтические и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья граждан, которые созданы юридическими и физическими лицами.

Субъекты частной системы здравоохранения вправе, наряду с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, участвовать в реализации государственной политики в сфере здравоохранения, формировании рынка медицинских услуг, решении задачи обеспечения граждан квалифицированной медицинской помощью. Деятельность частных организаций здравоохранения основывается на принципах применения единых в сфере здравоохранения нормативных правовых актов, стандартов медицинской помощи и этических норм.

Выделение государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения достаточно условно. Поэтому правильнее считать, что в РФ действует единая система здравоохранения, подчиненная решению целого комплекса задач по сохранению и укреплению здоровья граждан, а внутри этой системы имеются три сектора: государственный, муниципальный и частный.

Основным законом РФ, в соответствии с которым формируется вся нормативная правовая база здравоохранения, служит принятая в 1993 г. Конституция Российской Федерации.

Во второй главе Конституции сформулирован ряд прав и свобод граждан, касающихся охраны здоровья и жизни любого человека, деятельности медицинских работников, установлены следующие принципы:

Основополагающим нормативным правовым актом для каждого медицинского работника служит Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - «Основы»).

В «Основах» определены основные принципы охраны здоровья граждан в РФ; полномочия федеральных, региональных органов государственной власти и местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан; права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья; основные направления организации охраны здоровья граждан. В отдельные главы вынесены вопросы охраны здоровья матери, ребенка, семьи; права и обязанности медицинских и фармацевтических работников, ответственность за причинение вреда здоровью; вопросы финансового обеспечения охраны здоровья граждан. Также в соответствующих статьях «Основ» прописаны вопросы, связанные с медицинской экспертизой, медицинским освидетельствованием граждан, мероприятиями, осуществляемыми в связи со смертью человека, и др.

В соответствии с Конституцией и «Основами» отдельные виды медицинской деятельности регулируются другими нормативными правовыми актами.

Так, общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по пересадке органов и тканей человека, сформулированы в Законе РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека».

Трансплантация органов и/или тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного (реципиента) либо восстановление его здоровья. Трансплантация органов и тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и/или ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации только в том случае, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга.

Органы и/или ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и/или тканей человека влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Общие правила, регламентирующие отношения, связанные с донорством крови и ее компонентов, сформулированы в Законе РФ «О донорстве крови и ее компонентов». Согласно этим правилам, донорство крови и ее компонентов - это свободно выраженный добровольный акт. Донором может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет, прошедший медицинское обследование. Взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред.

Медицинскую деятельность по иммунопрофилактике инфекционных болезней регулирует Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Иммунопрофилактика инфекционных болезней - это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения, а также ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок согласно Национальному календарю профилактических прививок. Он устанавливает сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза» устанавливает правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Этот закон определяет права и обязанности лиц, находящихся под диспансерным наблюдением или госпитализированных в связи с туберкулезом, а также медицинских, ветеринарных и иных работников, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, порядок организации оказания противотуберкулезной помощи, порядок установления диспансерного наблюдения и др.

Общие правила, регулирующие медицинскую деятельность по предупреждению распространения заболевания, вызываемого ВИЧ, сформулированы в Федеральном законе «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Согласно этому закону, ВИЧ-инфицированные граждане РФ обладают на ее территории всеми правами и свободами в соответствии с действующим законодательством. Не допускаются увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции.

Медицинское освидетельствование граждан на наличие у них ВИЧ-инфекции в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения проводится добровольно по просьбе освидетельствуемого лица.

Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, перечень которых утверждается правительством РФ.

Медицинские и иные работники, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лица, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и/или опасными условиями труда в соответствии с законодательством РФ. Кроме того, они подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей, а также обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» сформулированы общие правила оказания психиатрической помощи. В законе зафиксированы гарантии государства в области оказания психиатрической помощи; права лиц, страдающих психическими расстройствами, и ограничения в правах; порядок осуществления принудительных мер медицинского характера в отношении таких лиц; права, обязанности и меры социальной защиты врачей-психиатров, иных специалистов и медицинского персонала, участвующих в оказании психиатрической помощи; порядок проведения психиатрического освидетельствования, оказания консультативно-лечебной помощи психиатрического профиля, диспансерного наблюдения, госпитализации (добровольной и недобровольной) лиц, страдающих психическими расстройствами, и помещения их в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения.

Медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочего времени, ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за работу с вредными и/или опасными условиями труда в соответствии с законодательством РФ.

Медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, подлежат обязательному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей, а также обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Общие правила, регулирующие оборот наркотических средств и психотропных веществ в медицинской практике, сформулированы в Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в РФ, включаются в особый перечень.

Государственная политика в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту строится на следующих принципах:

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает правовые, экономические и организационные основы дальнейшего развития ОМС населения в РФ. Вопросы медицинского страхования рассмотрены в главе 5.

Рядом нормативных правовых актов регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. В соответствии с «Основами» она осуществляется путем искусственного прерывания беременности, медицинской стерилизации и искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона.

Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина старше 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона, которые осуществляются в лицензированных учреждениях при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

Также к системе законодательства об охране здоровья относятся следующие законы:

Кроме того, к правовым источникам, регулирующим здравоохранение, относятся постановления и распоряжения Правительства РФ, приказы, инструкции, правила и другие документы Министерства здравоохранения РФ, а также нормативные правовые акты субъектов РФ. Многие вопросы, связанные с медицинской деятельностью, регулируются в рамках различных отраслей права - трудового, гражданского, административного, уголовного и др.

Согласно «Основам», при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медицинскую помощь, которую оказывают медицинские работники и иные специалисты учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет следующие нижеперечисленные права.

Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Грубое, небрежное отношение к пациенту может служить основанием для привлечения медицинского работника к юридической ответственности.

Выбор врача, медицинской организации. Пациент имеет право выбирать лечащего врача и медицинскую организацию независимо от места проживания. Если медицинская организация, выбранная гражданином, не удовлетворяет его требованиям, он вправе отказаться от лечения в ней и выбрать другую.

Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Санитарные нормы и правила регламентируют условия и порядок размещения людей в больничных палатах, противоэпидемический и санитарный режим в лечебных учреждениях.

Проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов. Данное право существенно расширяет возможности влияния пациента на качество обследования и лечения. Для его реализации необходимо обратиться к своему лечащему врачу.

Облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами. Недопустимо применение методов диагностики или лечения без необходимого обезболивания. За причинение боли пациенту действующим законодательством предусмотрена юридическая ответственность.

Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании пациента и его лечении. Пациенты имеют право на врачебную тайну, т.е. на сохранение в тайне всей информации, полученной при его обследовании и лечении. Без согласия пациента эта информация не может быть предоставлена никому, за исключением следующих случаев:

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Это необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ.

Отказ от медицинского вмешательства. Пациент или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Получение информации о правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ или другие специалисты, принимающие непосредственное участие в обследовании и лечении, обязаны предоставить пациенту информацию о состоянии его здоровья. В отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информацию предоставляют их законным представителям. Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Получение медицинских и иных услуг в рамках программ ДМС. Это право пациента может быть реализовано только при условии, что гражданином (или в его пользу) заключен договор ДМС. Добровольное страхование не может быть использовано для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно.

Возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи. При причинении вреда потерпевший или его родственники, как правило, вправе требовать компенсации.

Допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. Лицо, имеющее юридический статус представителя совершеннолетнего пациента, в отличие от любого его родственника или знакомого, имеет право беспрепятственного к нему доступа.

Допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении - предоставление условий для отправления религиозных обрядов. Это право означает возможность пациента иметь беспрепятственную встречу со священнослужителем в любое время суток.

Соответствующими статьями «Основ» регламентированы права на охрану здоровья отдельных категорий граждан:

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Согласно «Основам», право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в РФ имеют лица, получившие медицинское или иное образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Право на осуществление фармацевтической деятельности в РФ имеют также лица, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и получившие дополнительное профессиональное образование в области розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения, работающие в обособленных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность (амбулатории, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), центры (отделения) общей врачебной практики), расположенных в сельских поселениях, где отсутствуют аптечные организации.

Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской или фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на медицинскую деятельность. Частная медицинская практика - это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами.

Правом на занятие народной медициной обладают граждане РФ, получившие разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья. Народная медицина - это методы оздоровления, заимствованные из народного опыта, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. Народная медицина не входит в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Допускается использование методов народной медицины в ЛПУ государственной или муниципальной системы здравоохранения по решению руководителей этих учреждений.

К народной медицине не относятся целительство, оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов.

Незаконное занятие народной медициной, а также причинение вреда жизни или здоровью граждан при занятии народной медициной влекут за собой административную и уголовную ответственность.

В соответствии с «Основами» медицинские и фармацевтические работники имеют право:

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливают федеральные законы, постановления Правительства РФ, нормативные правовые акты органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления за счет бюджетов соответствующих уровней.

Медицинский работник должен не только знать свои права, но и иметь представление о юридической ответственности, которая может наступить за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей. Юридическая ответственность медицинского работника может быть:

Общим основанием для привлечения к юридической ответственности служит совершение лицом правонарушения. Под правонарушением понимается противоправное деяние (действие или бездействие), которое проявляется в нарушении лицом правил поведения, установленных нормами прав, регулирующих различные стороны жизни общества. Вина может быть в форме умысла или неосторожности. Последствием правонарушения, как правило, служит причинение вреда. Вред может быть различным: материальным или моральным, восстановимым или невосстановимым.

Гражданско-правовая ответственность наступает при наличии вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и наступившими последствиями, что предусмотрено ст. 1084-1094 Гражданского кодекса РФ.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел или определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и др.

Кроме возмещения материального ущерба гражданин может требовать компенсации морального вреда, который обычно заключается в физических или нравственных страданиях, связанных с неправильным лечением или ошибочной диагностикой, разглашением врачебной тайны, а также с иными неправомерными действиями медицинских работников. Порядок компенсации морального вреда регулируется ст. 12, ст. 150-151 ч. 1 Гражданского кодекса РФ, а также ст. 1099-1101 ч. 2 Гражданского кодекса РФ. Конкретный размер компенсации морального вреда определяется в судебном порядке.

Гражданско-правовая ответственность в виде возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда не исключает применения к виновнику иных видов юридической ответственности.

Основанием для дисциплинарной ответственности медицинских работников служат совершаемые ими различные дисциплинарные проступки: нарушение правил внутреннего распорядка, должностных обязанностей, нарушение правил техники безопасности и т.д.

За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить к нарушителю следующие дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. Причем за каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ о наложении дисциплинарного взыскания может быть обжалован работником в государственную инспекцию труда или в суд.

Если в течение года со дня применения дисциплинарного взыскания работник не будет подвергнут новому дисциплинарному взысканию, то он считается не имеющим дисциплинарного взыскания. Работодатель до истечения года со дня применения дисциплинарного взыскания имеет право снять его с работника по собственной инициативе, просьбе самого работника, ходатайству его непосредственного руководителя или представительного органа работников.

Основанием для административной ответственности служит административное правонарушение, т.е. такое противоправное виновное действие (бездействие), за которое законодательством установлена административная ответственность.

За совершение административных правонарушений в области здравоохранения применяют в основном такие виды наказания, как предупреждение и штраф. Назначение административного наказания не освобождает лицо от исполнения обязанности, за неисполнение которой наказание было назначено. Никто не может нести административную ответственность дважды за одно и то же правонарушение.

Административная ответственность по действующему законодательству в области здравоохранения предусмотрена за следующие правонарушения:

УК РФ (пункт «м» ч. 2 ст. 105) предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 8 до 20 лет с ограничением свободы на срок от 1 года до 2 лет либо пожизненное лишение свободы, либо смертную казнь за убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего. Пункт «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 3 до 10 лет с ограничением свободы на срок до 2 лет либо без такового за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего.

Ряд статей УК РФ предусматривает уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью потерпевшего различной степени тяжести. Факт причинения вреда здоровью потерпевшего и степень его тяжести определяются путем проведения судебно-медицинской экспертизы, которая назначается постановлением следователя, прокурора или определением суда.

Согласно ст. 111 УК РФ умышленным причинением тяжкого вреда здоровью считается причинение вреда, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности.

Средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ) определяется после исключения признаков, указанных в ст. 111 УК РФ. При этом учитывают два критерия: длительность расстройства здоровья - временная утрата трудоспособности на срок более 21 дня и значительная утрата общей трудоспособности, под которой следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно. Стойкой утратой работоспособности следует считать и длительность расстройства здоровья свыше 120 дней с учетом последствий травмы.

Легкий вред здоровью характеризуется следующими признаками: кратковременным расстройством здоровья на срок до 21 дня, незначительной стойкой утратой общей трудоспособности, равной 5%.

Согласно ст. 124 УК РФ, преступлением считается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного.

Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление, если помощь не была оказана без уважительной причины, а медицинский работник осознавал, что ее неоказание может повлечь тяжкие последствия для больного. Уважительной причиной неоказания помощи больному являются, например, болезнь самого медицинского работника, стихийное бедствие и т.д.

Согласно ст. 123 УК РФ, преступлением считается незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования специального профиля. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы, или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок от 100 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет. Деяния, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, наказываются лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации влечет уголовную ответственность по ст. 120 УК РФ. За принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок от 2 до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей предусмотрена ч. 4 ст. 122 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Незаконное помещение лица в психиатрический стационар, согласно ч. 1 ст. 128 УК РФ, наказывается лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от 3 до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Статьи 228, 228.1, 228.2 УК РФ предусматривают ответственность за незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку, производство, сбыт, пересылку, нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов.

Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов (ст. 233 УК РФ), дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок до 180 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 2 лет, либо лишением свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно ч. 1 ст. 235 УК РФ, занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до 120 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, согласно ч. 2 ст. 235 УК РФ, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет.

Согласно ч. 1 ст. 236 УК РФ, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо обязательными работами до 180 ч, либо исправительными работами до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 1 года. Если же нарушение санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности смерть человека, такое деяние наказывается, согласно ч. 2 ст. 236 УК РФ, обязательными работами на срок от 180 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 6 мес до 2 лет, либо лишением свободы на срок до 5 лет.

Преступления против жизни и здоровья человека в медицинской практике совершаются, как правило, по неосторожности.

Уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, предусматривает ч. 2 ст. 109 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Согласно ч. 2 ст. 118 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается ограничением свободы на срок до 4 лет либо ограничением свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Уголовная ответственность для медицинских работников может также наступить за совершение должностных преступлений, к которым относятся злоупотребление, превышение должностных полномочий, получение взятки, служебный подлог, халатность.

Злоупотребление должностными полномочиями, т.е. использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы влечет уголовную ответственность по ст. 285 УК РФ, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 4 лет.

Уголовная ответственность за взяточничество предусмотрена ст. 290 УК РФ. Взяткой считается получение должностным лицом лично или через посредника денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица, либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Взяточничество наказывается штрафом в размере от 100 до 500 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 года до 3 лет либо лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет.

Согласно ст. 292 УК РФ, внесение в официальные документы заведомо ложных сведений (учитывая, что медицинским работникам предоставлено право оформлять официальные медицинские документы), а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, из корыстной или иной личной заинтересованности образуют состав такого преступления как служебный подлог, который наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок от 180 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет, либо арестом на срок от 3 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 2 лет.

Служебный подлог имеет место при выдаче листка нетрудоспособности здоровому человеку, ложных справок о тяжелом заболевании, необходимости постороннего ухода, наличии беременности, перенесенной травме и т.д. Как служебный подлог квалифицируют случаи выдачи заведомо ложного свидетельства о рождении или смерти, уничтожение медицинских карт, протоколов патологоанатомического вскрытия.

Опасным преступлением, способным причинить вред правам и интересам граждан, служит халатность. Согласно ст. 293 УК РФ, халатность - это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует, что чем выше правовая культура медицинских работников, тем лучше исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи, реальнее обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. Медицинские работники должны ориентироваться в действующем законодательстве и неукоснительно следовать в своей профессиональной деятельности правовым нормам. Знание медицинскими работниками своих прав и обязанностей, умение понимать и применять законы, давать оценку неправомерному поведению в правоотношениях с пациентом и предвидеть его юридические последствия окажут значительную помощь в предупреждении конфликтов с пациентами, а также возможных ошибок и профессиональных преступлений.

Учреждения, входящие в систему здравоохранения РФ, оказывают населению различные виды медицинской помощи. Медицинская помощь - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при заболеваниях, травмах, отравлениях, а также при родах, лицами, имеющими высшее и среднее медицинское образование.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Существуют несколько классификаций видов медицинской помощи. Согласно «Основам», выделяют:

ПМСП служит основой системы оказания медицинской помощи гражданам и включает в себя мероприятия по профилактике и диагностике заболеваний, лечению пациентов и их медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и санитарно-гигиеническому просвещению населения. ПМСП оказывают гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.

Специализированная медицинская помощь включает в себя лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и лечения, использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в специализированных амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях.

Высокотехнологичная медицинская помощь включает в себя применение новых, сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе разработанных на основе достижений смежных отраслей науки и техники, включая клеточные технологии, роботизированную технику, информационные технологии и методы генной инженерии. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Скорая медицинская помощь - круглосуточная экстренная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного, травмах, отравлениях, преднамеренных самоповреждениях, родах вне медицинских учреждений, а также катастрофах и стихийных бедствиях (см. главу 15).

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на улучшение качества жизни безнадежно больных граждан и членов их семей, с целью избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания. Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по вопросам оказания паллиативной помощи.

Другая классификация видов медицинской помощи основывается на номенклатуре организаций здравоохранения, а также стоящих перед ними задачах:

По форме оказания медицинская помощь может быть:

Кроме того, медицинскую помощь с учетом этапов ее оказания и уровня специализации можно классифицировать следующим образом:

Перечень видов медицинской помощи, с одной стороны, во многом зависит от поставленных перед системой здравоохранения задач, с другой - влияет на формирование организационной структуры и номенклатуры самих учреждений здравоохранения.

Населению РФ медицинскую помощь в государственном, муниципальном и частном секторах здравоохранения оказывают различные медицинские организации.

Meдuцuнcкaя организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством РФ. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. В системе здравоохранения РФ действуют некоммерческие и коммерческие медицинские организации (организации здравоохранения).

Основной формой некоммерческих организаций здравоохранения являются учреждения здравоохранения. Государственное или муниципальное учреждение здравоохранения может быть автономным, бюджетным или казенным.

Казенное учреждение создается в сфере управленческой деятельности (для исполнения государственных, муниципальных функций). Бюджетное и автономное учреждения создаются для выполнения государственных, муниципальных работ и оказания услуг. Основными в сфере здравоохранения являются бюджетные учреждения.

Кроме того, к некоммерческим организациям здравоохранения относятся некоммерческое партнерство и автономные некоммерческие организации.

Основными формами коммерческих организаций здравоохранения являются государственные и муниципальные унитарные предприятия, а также хозяйственные товарищества (полные и коммандитные) и хозяйственные общества (акционерные, с ограниченной или дополнительной ответственностью).

В настоящее время действует «Номенклатура организаций здравоохранения», утвержденная приказом Министерством здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. № 529н.

ФАП, здравпункты (врачебные, фельдшерские) являются структурными подразделениями учреждений здравоохранения.

В основу такой номенклатуры заложены функциональные признаки. Можно использовать и другие подходы для классификации организаций и учреждений здравоохранения:

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите только один правильный ответ.

Известно, что здоровье - категория не только социальная, но и экономическая, хотя оно и не представляет собой товар, продаваемый и приобретаемый на рынке. Здоровье, соответственно, не имеет рыночной цены, хотя и обладает высшей ценностью для общества и индивидуума. Вместе с тем, на поддержание, укрепление, восстановление здоровья приходится затрачивать материальные, финансовые, информационные, трудовые и другие ресурсы. Здоровье, таким образом, обладает стоимостью, что позволяет рассматривать его в опосредованной форме как категорию экономическую.

Нельзя согласиться с тем, что здравоохранение традиционно относят к непроизводственным отраслям, к сфере услуг нематериального характера. В нем присутствуют товарно-материальная и духовно-информационная составляющие. В этом смысле здравоохранение можно называть «отраслью сохранения и производства здоровья», в которой используется большой арсенал медицинских, экономических методов и средств.

С учетом сказанного надлежит решать следующие вопросы:

Экономика здравоохранения - это отрасль экономики, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.

Организации здравоохранения в рамках законодательства осуществляют экономическую деятельность - работу по производству и реализации медицинских товаров и услуг, направленную на сохранение и укрепление здоровья населения, используя при этом различные финансовые, материальные, трудовые, информационные и другие ресурсы.

В системе здравоохранения РФ действуют две экономические формы оказания гражданам медицинской помощи. Первая - бесплатная, за счет средств бюджетов всех уровней, ОМС и других поступлений. Вторая - платная, за счет средств граждан, предприятий и других источников.

Соотношение объемов платной и бесплатной медицинской помощи характеризует уровень социально-экономического развития общества. Для социально ориентированной экономики объем бесплатной медицинской помощи населению составляет 90-95%. Соответственно, платные услуги не должны составлять более 5-10% от общего объема медицинской помощи.

Основные источники, которые обеспечивают финансирование организаций здравоохранения, представлены на рис. 4-1.

Особое место в экономике здравоохранения занимает вопрос оплаты труда. Эта проблема - одна из самых трудноразрешимых в экономике любой отрасли, поскольку включает не только экономическую, но и, прежде всего, социальную составляющую.

Оплата труда - главный источник формирования денежных доходов работника. Работодатель обязан компенсировать затраты умственного и физического труда работающего путем денежной выплаты в виде заработной платы. При этом остается один из вечных вопросов: какая заработная плата необходима, чтобы она не только возмещала трудовые затраты, но и стимулировала интерес к качественной и производительной работе?

Две главные составляющие определяют размер заработной платы работников здравоохранения - форма оплаты труда и общая сумма денежных средств, которыми располагает организация здравоохранения для оплаты труда своих работников. Каждая организация здравоохранения ежегодно, ежеквартально, ежемесячно формирует фонд оплаты труда, исходя из имеющихся в наличии и планируемых денежных поступлений с учетом налоговых отчислений.

Фонд оплаты труда состоит из фонда заработной платы - денежных поступлений организации здравоохранения, непосредственно используемых для выплаты заработной платы, и резервных средств - дополнительных к основной зарплате выплат (оплата отпусков, материальные поощрения и др.).

Финансовые средства организаций здравоохранения распределяются на две составляющие: первая - фонд оплаты труда с начислениями во внебюджетные государственные фонды, вторая - средства, направляемые на содержание и развитие организаций здравоохранения. В последующем эти средства подлежат распределению между подразделениями организации здравоохранения, а в рамках подразделений - между сотрудниками с учетом тарифных разрядов и достигнутых показателей объема и качества выполненной работы.

На первом этапе планирования фонда оплаты труда определяется число должностей медицинского персонала. Причем здесь возможны два подхода: первый - в соответствии со штатными нормативами, которые в настоящее время носят рекомендательный характер, второй - исходя из объема работы организации здравоохранения и ее подразделений. На практике, как правило, встречается сочетание того и другого подходов.

Штатное расписание административно-хозяйственного и прочего персонала устанавливается в соответствии с типовым штатным расписанием, утвержденным для данного типа организаций с учетом особенностей и объема работы. При этом составляются тарификационные списки должностей работников, которые служат основными документами для определения должностных окладов работников здравоохранения.

Наименование должностей специалистов из числа среднего медицинского и фармацевтического персонала должно соответствовать номенклатуре, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

Средний медицинский персонал:

Должностные оклады и другие виды оплаты труда средних медицинских работников определяют исходя из занимаемой должности, стажа непрерывной работы, образования, квалификации и других условий, предусмотренных приказом, определяющим порядок оплаты труда работников соответствующих должностей.

Основные формы оплаты труда средних медицинских работников:

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от объема выполненной работы.

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема выполненной работы за определенный период времени (чаще - за месяц).

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, который измеряется объемом выполненной работы.

Однако в здравоохранении трудно измерить объем выполненных работ, услуг в натуральном исчислении. Кроме того, если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, выполненных каждым членом коллектива, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив, а затем делить ее между работающими в соответствии с мерой их участия в труде, определяемой так называемым коэффициентом трудового участия.

Контрактная форма оплаты труда позволяет достаточно объективно учесть объем и качество выполненной работы. В настоящее время данная форма является наиболее прогрессивной.

В 2008 г. осуществлен переход на новую систему оплаты труда работников бюджетной сферы, в том числе здравоохранения. Введение данной системы позволило отказаться от ранее существовавшего директивного подхода к формированию заработной платы работников здравоохранения (на основе единой тарифной сетки) и учитывать специфику медицинского труда. Эта система оплаты труда включает следующие составляющие, которые должны учитываться при исчислении заработной платы конкретного медицинского работника:

Базовый должностной оклад (базовая ставка заработной платы) - минимальный должностной оклад работника государственного или муниципального учреждения, входящего в соответствующую профессиональную квалификационную группу, без учета компенсационных, стимулирующих и социальных выплат. Профессиональную квалификационную группу устанавливают в соответствии с методическими рекомендациями органа управления здравоохранением.

Компенсационные выплаты - доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (например, за работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению).

Стимулирующие выплаты - доплаты и надбавки стимулирующего характера, премии и иные поощрительные выплаты (например, выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ, стаж непрерывной работы, выслугу лет, премиальные выплаты по итогам работы).

Механизм реализации этой системы оплаты труда состоит в заключении трудовых договоров с каждым работником бюджетного учреждения здравоохранения.

Финансовые и материальные ресурсы входят в число основных категорий, используемых организациями здравоохранения в процессе экономической деятельности.

Финансовые ресурсы здравоохранения - это совокупность всех видов денежных средств (российская и иностранная валюта, ценные бумаги, платежные карты и денежные документы), находящихся в распоряжении органов управления здравоохранением, фондов ОМС, организаций здравоохранения, страховых медицинских организаций и предназначенных для обеспечения функционирования и развития системы здравоохранения.

Материальные ресурсы здравоохранения - это совокупность зданий, сооружений, оборудования, транспорта, горюче-смазочных материалов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, расходных материалов, запасных частей, инструментария, мягкого инвентаря, хозяйственных товаров, сырья и других материальных ценностей, которые находятся в распоряжении организаций здравоохранения и используются для производства медицинских товаров и услуг.

Универсальным документом, отражающим состояние финансовых и материальных ресурсов организации здравоохранения, результаты ее финансово-хозяйственной деятельности, служит бухгалтерский баланс. Этот документ представляет собой двустороннюю таблицу, в которой левая сторона называется активом баланса, правая сторона - пассивом баланса.

Данные баланса отражают финансовое положение организации здравоохранения, ее платежеспособность и доходность. Поскольку бухгалтерский баланс содержит информацию о финансовых и материальных ресурсах организации (активы), ее денежных обязательствах, капитале и резервах (пассивы), в его основу положено основное уравнение бухгалтерского учета:

Активы = капитал + обязательства.

Таким образом, бухгалтерский баланс отражает равновесие или равенство активов и пассивов, т.е. ресурсов, находящихся в распоряжении организации и источников денежных средств, за счет которых сформированы эти ресурсы.

Из этого следует вывод, что активов в организациях здравоохранения не может быть больше, чем источников, за счет которых они образуются.

Активы бухгалтерского баланса организации здравоохранения - часть бухгалтерского баланса, отражающая в денежном выражении совокупность финансовых, материальных и нематериальных ресурсов организации. Таким образом, активы представляют собой экономический ресурсный потенциал, который прямо или косвенно может быть трансформирован в денежный поток для осуществления финансово-хозяйственной деятельности организации здравоохранения.

Пассивы бухгалтерского баланса - часть бухгалтерского баланса, отражающая совокупность источников денежных средств и обязательств организации, за счет которых сформированы ее активы.

Пассив показывает возможное погашение организацией в будущем требований ее учредителей и кредиторов и стоимость этих требований.

Одним из важнейших показателей актива организации здравоохранения служит его ликвидность.

Ликвидность активов - это способность финансовых, материальных, нематериальных ресурсов быстро реализовываться по рыночной цене для погашения денежных обязательств организации.

По степени ликвидности ресурсы организаций здравоохранения (активы) формально делятся на четыре группы:

Это деление достаточно условное. Например, в числе труднореализуемых активов может быть современное медицинское оборудование, на практике легко реализуемое по рыночным ценам. Или, наоборот, в списке быстрореализуемых запасов медицинского товара могут оказаться лекарственные средства и изделия медицинского назначения, в действительности не пользующиеся спросом.

Оценка ликвидности имеет принципиальное значение для анализа деятельности коммерческой организации здравоохранения, особенно в случаях невыполнения денежных обязательств, что может быть проявлением ее неплатежеспособности и привести к банкротству.

Банкротство (несостоятельность) - признанная арбитражным судом или официально объявленная учредителями неспособность организации удовлетворять требования кредиторов по оплате товаров и услуг, включая неуплату обязательных платежей в бюджет и внебюджетные фонды в течение трех месяцев с момента наступления даты их исполнения.

Для оценки платежеспособности организации используют следующие показатели:

Коэффициент текущей ликвидности характеризует степень обеспеченности (финансового покрытия) краткосрочных обязательств организации всеми имеющимися в ее распоряжении оборотными активами. Краткосрочные обязательства включают в себя: задолженность по краткосрочным займам и кредитам, кредиторскую задолженность, задолженность участникам (учредителям) по выплате доходов, прочие краткосрочные обязательства.

Коэффициент текущей ликвидности - основополагающий показатель для оценки платежеспособности организации. Он рассчитывается по формуле:

Считается, что оптимальное значение этого показателя должно находиться в интервале 1,0-2,0.

Коэффициент абсолютной ликвидности отражает обеспеченность организации наиболее ликвидными активами для погашения краткосрочных денежных обязательств организации. Находится по следующей формуле:

Оптимальным считается значение этого показателя в интервале 0,2-0,5.

Большую часть материальных ресурсов в здравоохранении составляют основные средства. Основные средства в здравоохранении (основной капитал, основные фонды, основные ресурсы) - одна из составных частей активов организаций здравоохранения, которые длительное время используются для производства медицинских товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.

В здравоохранении к основным средствам относятся: здания, сооружения, оборудование, транспорт, измерительные приборы и устройства, вычислительная техника и другие объекты бухгалтерского учета и отчетности - в соответствии с «Общероссийским классификатором основных фондов», со сроком полезного использования более 12 мес.

Статистика основных средств включает в себя следующие группы показателей:

Показатели стоимости и состояния основных средств. Общий объем основных средств может быть определен только в денежном выражении. Для этого рассчитывают их балансовую стоимость.

Балансовая стоимость - это стоимость основных средств, по которой они учтены в бухгалтерском балансе организации здравоохранения.

Для статистического анализа рассчитывают показатель среднегодовой балансовой стоимости основных средств:

В процессе работы основные средства подвергаются физическому и моральному износу.

Физический износ означает утрату основными средствами своей потребительной стоимости, в результате чего они становятся непригодными для дальнейшего использования. Физический износ основных средств может быть следствием их эксплуатации, влияния внешних (природных) факторов, чрезвычайных обстоятельств (пожар, наводнение и др.). Физический износ представляет собой материальную основу амортизации.

Для оценки физического износа рассчитывают коэффициент физического износа объекта основных средств по следующей формуле:

Достижение этим показателем значения, равного единице, служит основанием для принятия решения о прекращении эксплуатации объекта основных средств или проведении его модернизации.

Моральный износ - уменьшение стоимости основных средств на фоне научно-технического прогресса и роста производительности труда. Первое обстоятельство приводит, например, к появлению на рынке более современного диагностического оборудования, и это становится фактором снижения стоимости действующих диагностических комплексов. Второе - к удешевлению вновь создаваемого оборудования по сравнению с действующим. Степень морального износа основных средств определяется путем экспертизы и должна учитываться при определении сроков их службы, норм амортизации, а также при переоценке.

В здравоохранении имеет принципиальное значение своевременная и объективная оценка физического и морального износа основных средств, прежде всего диагностического и лечебного медицинского оборудования. От технических и эксплуатационных характеристик, например рентгенодиагностических комплексов, оборудования для проведения лучевой терапии, зависят здоровье и безопасность не только пациентов, но и обслуживающего персонала. Поэтому основные средства в здравоохранении (здания, сооружения, медицинское и бытовое оборудование, транспорт) должны подвергаться постоянной реновации.

Реновация - процесс замещения выбывающих в результате физического и морального износа основных средств новыми. Реновация служит необходимым условием обеспечения качества и безопасности производимых медицинских товаров и услуг и должна осуществляться в пределах амортизационного фонда за счет амортизационных отчислений.

Показатели движения основных средств. Принимая участие в процессе производства медицинских товаров и услуг, перенося на них часть своей стоимости, основные средства находятся в постоянном движении: поступают, обновляются, ликвидируются, выбывают, заменяются. Для оценки в динамике этого процесса рассчитывают следующие показатели:

Коэффициент обновления основных средств характеризует процесс постоянного обновления зданий, сооружений, оборудования, транспорта и других объектов бухгалтерского учета организаций здравоохранения как обязательного условия повышения качества медицинской помощи. Этот показатель рассчитывают по формуле:

Рекомендуемое значение - не менее 0,5.

Коэффициент выбытия основных средств дополняет предыдущий показатель и характеризует своевременность вывода (списание) объектов основных средств из эксплуатации по достижении ими нормативного срока работы:

Рекомендуемое значение этого показателя - не менее 0,25. Показатели использования основных средств. Один из важнейших разделов статистики основных средств - расчет и анализ показателей их использования. Для характеристики полноты и эффективности использования основных средств в здравоохранении рассчитывают:

Показатель фондоотдачи применяют для анализа эффективности использования основных средств, что соответствует тому, сколько медицинских товаров и услуг (в стоимостном выражении) производится на единицу стоимости основных средств:

Положительная динамика этого показателя свидетельствует об эффективном использовании основных средств организацией здравоохранения.

Показатель фондоемкости является обратным к показателю фондоотдачи и характеризует величину основных средств, необходимую для производства единицы продукции (медицинских товаров и услуг) стоимостью в 1 рубль. Рассчитывается по формуле:

Уменьшение данного показателя в динамике также служит свидетельством эффективного использования основных фондов организации здравоохранения.

Показатель фондовооруженности характеризует уровень материально-технического обеспечения медицинского персонала организаций здравоохранения, участвующих в процессе производства медицинских товаров и услуг. Положительная динамика этого показателя служит одним из условий улучшения качества медицинской помощи. Его находят по формуле:

Другую часть материальных и финансовых ресурсов составляют оборотные средства.

Оборотные средства в здравоохранении (оборотный капитал, оборотные фонды, оборотные ресурсы) - одна из частей активов организации здравоохранения, необходимых в дополнение к основным средствам для производства медицинских товаров и услуг.

В здравоохранении к оборотным средствам относятся: готовая продукция, дебиторская задолженность (менее 1 года), ценные бумаги и прочие краткосрочные финансовые вложения, денежные средства на банковских и прочих счетах, товарные запасы лекарственных средств и изделий медицинского назначения, белье и постельные принадлежности, расходы будущих периодов. Использование оборотных средств осуществляется в течение одного производственного цикла (лечебной, диагностической, реабилитационной процедуры) или относительно короткого периода времени, не превышающего 12 мес.

Для статистического анализа оборотных средств используют следующие показатели:

Коэффициент оборачиваемости оборотных средств характеризует скорость оборота ресурсов (в разах) за определенный период времени и показывает величину реализованной продукции, приходящуюся на 1 рубль оборотных средств:

Увеличение показателя в динамике - свидетельство повышения эффективности работы организации здравоохранения. Уменьшение показателя - свидетельство ухудшения ее финансового состояния.

Коэффициент закрепления оборотных средств является обратным предыдущему показателю и соответствует средней стоимости ресурсов, необходимых для производства продукции стоимостью 1 рубль:

Уменьшение значения этого показателя в динамике свидетельствует об улучшении финансового состояния организации здравоохранения.

Завершающим этапом анализа экономической деятельности организации здравоохранения служит оценка ее финансовых результатов.

Финансовые результаты организации здравоохранения - итог экономической деятельности организации за определенный период времени (месяц, квартал, год), который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между выручкой от реализации и полной себестоимостью продукции.

Прибыль - экономическая категория, комплексно отражающая финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и выражающаяся в превышении доходов от реализации медицинских товаров и (или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. В общем виде прибыль исчисляется как разность между валовым (совокупным) доходом и валовыми затратами (см. ниже). В процессе формирования прибыли отражаются все основные составляющие экономической деятельности организации: менеджмент, маркетинг, прогнозирование и планирование, ценообразование. Она является собственным источником для расширенного воспроизводства основных и пополнения оборотных средств (капитализация прибыли). Каждая организация стремится к получению максимальной прибыли от реализации продукции. При этом принципиально важно знать, при каком объеме производства (реализации) и цене на продукцию можно получить максимальную величину прибыли.

Поскольку одна из главных составляющих в оценке финансовых результатов организации - затраты на производство и реализацию продукции, необходимо уточнить структуру и систему их учета.

Затраты (издержки) - расход материальных, финансовых, информационных и других ресурсов в стоимостном выражении, используемых в процессе производства медицинских товаров и (или) услуг.

При оценке затрат выделяют:

Переменные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, величина которых изменяется пропорционально объему этой продукции. К ним относятся: заработная плата персонала, непосредственно занятого в производстве, стоимость потребленных материальных ресурсов (материалы, сырье, энергоносители, тара и др.), расходы на рекламу, налоги, платежи, зависящие от объема производства и др.

Постоянные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, размер которых не зависит от объема производства. К ним относятся: амортизация основных средств, заработная плата управленческого персонала, налоговые отчисления, платежи во внебюджетные фонды, арендная плата, ставка банковского процента по кредитам и др. Сумма переменных и постоянных затрат составляет валовые затраты.

При увеличении объема производства валовые затраты снижаются за счет неизменности постоянных затрат, что приводит к увеличению прибыльности организации. И наоборот, сокращение объема производства, опять же при неизменности постоянных затрат, ведет к снижению его прибыльности.

Затраты на производство и реализацию продукции составляют полную себестоимость продукции.

В статистике экономической деятельности для оценки финансовых результатов здравоохранения рассчитывают следующие показатели:

Показатель валовой (маржинальной) прибыли комплексно отражает финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и характеризует превышение доходов от реализации медицинских товаров и (или) услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. Его рассчитывают следующим образом:

Показатель чистой прибыли показывает объем прибыли, оставшейся в распоряжении организации здравоохранения после уплаты налогов и других платежей в бюджет и внебюджетные фонды:

Для эффективно работающих организаций здравоохранения значения этих показателей должны быть положительными и иметь тенденцию к росту.

Организации самостоятельно определяют направления, объемы и характер использования чистой прибыли. Она идет на формирование различных фондов: накопления, развития производства, социального развития, материального поощрения, резервного (рискового) фонда.

Наряду с абсолютными показателями валовой и чистой прибыли в статистике экономической деятельности организаций здравоохранения применяют специальный показатель рентабельности (рентабельность продаж):

Рекомендуемое значение этого показателя - 15-20%.

Финансовая устойчивость организации здравоохранения - характеристика стабильности финансового положения организации, которая достигается высокой долей собственного капитала в структуре используемых финансовых ресурсов.

Другими словами, под финансовой устойчивостью понимается способность организации своевременно расплачиваться по своим обязательствам, т.е. быть платежеспособной.

Платежеспособность - способность физических и юридических лиц выполнять обязательства по платежам, установленные в договорах и законодательными актами.

Основными показателями, позволяющими оценить финансовую устойчивость организации, служат:

Собственные оборотные средства (собственный оборотный капитал) - важнейший источник формирования оборотных средств, который обеспечивает финансовую самостоятельность организации, необходимую для эффективной экономической деятельности. Такие средства формируются за счет уставного капитала, чистой прибыли, резервного капитала (страхового фонда), фонда накопления. Они могут пополняться за счет эмиссии ценных бумаг, размещения их на первичном финансовом рынке. Служат источником образования нормируемых оборотных средств.

В структуре источников формирования оборотных средств, наряду с собственным капиталом, всегда присутствуют и участвуют в обороте привлеченные средства, основу которых составляют заемные средства - краткосрочные кредиты банков. Кроме того, к привлеченным средствам относятся кредиторская задолженность, остатки фондов и резервов организации, временно не используемые по целевому назначению.

Оптимальное соотношение долей собственного и привлеченного капитала и служит главным условием финансовой устойчивости организации здравоохранения, которая оценивается коэффициентом задолженности.

Коэффициент задолженности отражает потенциальную возможность организации влиять на прибыль и рентабельность путем изменения объема и структуры долгосрочных обязательств. Определяется как соотношение заемного капитала к собственному капиталу:

Считается, что оптимальное значение коэффициента задолженности должно быть ≤1. Чем выше этот показатель, тем больше долговых обязательств у организации и тем выше риск ее банкротства. Рост показателя в динамике означает увеличение доли заемных средств в финансировании организации, что может существенно ухудшить ее финансовое положение в случае замедления темпов производства и (или) реализации продукции, поскольку расходы по выплате банковского процента за кредиты относятся к постоянным затратам и не могут уменьшаться пропорционально уменьшению объема реализации продукции. Таким образом, этот показатель играет важную роль в финансовом менеджменте.

Коэффициент автономии характеризует роль собственного капитала в формировании активов организации и соответствует доле средств, которые организация может длительное время использовать в своей деятельности:

Значение этого показателя больше 0,6 свидетельствует, что организация в состоянии произвести все платежи, прежде всего - за счет собственных средств.

Под понятием «эффективность в здравоохранении» понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях, к произведенным затратам. Кроме того, выделяют социальную эффективность здравоохранения.

Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается в воздействии его на сохранение и улучшение здоровья населения, повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и, в итоге, увеличении валового внутреннего продукта.

Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных. В отношении конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне учреждений или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др. В данном случае медицинская эффективность характеризуется статистическими показателями наглядности.

Медицинскую эффективность проводимых профилактических мероприятий, например вакцинации детского населения против гриппа, рассчитывают по формуле:

Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I-II стадией злокачественных новообразований. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных со впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного образования в I-II стадии к общему числу онкологических больных со впервые в жизни установленным диагнозом.

Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года. Эти показатели рассчитывают как процентное отношение пациентов с продолжительностью ремиссии более 1 года к среднегодовому числу диспансерных больных, страдающих алкоголизмом (наркоманией).

Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (улучшение, без изменений, ухудшение), к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания.

Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа инвалидов, признанных трудоспособными, к общему числу повторно освидетельствованных в бюро МСЭ инвалидов.

Социальная эффективность. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения ^[4] основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать функционирование здравоохранения в социальной сфере общественной жизни.

Государства с развитой экономикой ориентируют здравоохранение на предоставление различным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае одним из основных критериев социальной эффективности выступает показатель доступности медицинской помощи, который может измеряться реальными временными и материальными затратами различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.

Объективными индикаторами доступности здравоохранения в случае, например, с сельским населением (как с особой социальной группой) могут служить показатели средней удаленности местных учреждений здравоохранения от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи, причем это время должно включать не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях в медицинских учреждениях.

Субъективным, но оттого не менее значимым, индикатором доступности медицинской помощи является состояние общественного мнения, которое может репрезентативно оцениваться в масштабе локального сообщества (населения муниципального района, городского округа, субъекта РФ) или конкретной социальной группы. Для расчета этого показателя также применимы методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса.

Другим существенным индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс информированности населения об имеющихся заболеваниях. Для расчета этого показателя наряду с обычно доступными для исследователя данными о заболеваемости по обращаемости используют данные, полученные при проведении стандартизированного (анкетного) опроса.

Уровень информированности отдельных социальных групп населения об имеющихся заболеваниях рассчитывают по формуле:

Этот показатель варьирует от 0 до 1,0 и существенно различается в разных социальных (возрастных, поселенческих и профессиональных) группах населения, а также в группах пациентов с теми или иными заболеваниями. Недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности организаций здравоохранения среди населения.

Общим эмпирическим индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения. Измерение удовлетворенности населения (равно как и отдельных социальных групп) широко применяется в медико-социологических исследованиях, и его результаты бывают весьма важными для управления системой здравоохранения.

Измерение общей удовлетворенности деятельностью местной системы здравоохранения также может опираться на методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса.

Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения рассчитывают по формуле:

Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения = а + 3/4 × б + 1/2 × в,

где а - процентная доля ответов «Да, вполне»; б - процентная доля ответов «Скорее, да»; в - процентная доля ответов «Затрудняюсь ответить».

Индекс варьирует от 0 до 100.

Экономическая эффективность - важнейший показатель оценки экономической деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных организаций, специализированных служб, а также результатов медико-социальных программ. Показатель рассчитывают по формуле:

Экономический эффект в здравоохранении - один из результатов деятельности организации здравоохранения, который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между доходами и затратами.

Расчет экономической эффективности связан с поиском путей наиболее рационального использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.

Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух аспектах: внутренний - эффективность использования различных видов ресурсов в системе здравоохранения, внешний - влияние здравоохранения на развитие экономики страны.

Исходя из понимания, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека, экономическая эффективность не может быть определяющей в принятии решений о выделении необходимых ресурсов для проведения тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. Главными критериями здесь должны быть показатели медицинской и социальной эффективности. Однако анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения необходим в обосновании потребности в тех или иных ресурсах и разработке механизмов их рационального использования.

Особенность оценки экономической эффективности в здравоохранении заключается в том, что нередко медицинские мероприятия профилактической, лечебной, реабилитационной направленности могут быть экономически невыгодны, однако медицинская и социальная эффективность от их реализации достаточно высока. Так, например, при оказании медицинской помощи пожилым людям с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больным с умственной отсталостью достигается определенная медицинская и социальная эффективность - человеку сохраняется и продлевается жизнь; в то же время экономическая эффективность будет отрицательной - он может стать инвалидом, лишиться возможности заниматься производственной деятельностью, что повлечет за собой экономический ущерб.

Или другой пример: выздоровление пациента трудоспособного возраста будет означать уменьшение экономических потерь, связанных с объемом непроизведенной и нереализованной продукции в период нахождения его на больничном листе, т.е. принесет значительный экономический эффект. В то же время выздоровление нетрудоспособного пенсионера и инвалида не принесет ожидаемого экономического эффекта, более того, будет означать дополнительные экономические потери в связи с выплатами пенсии по старости или пособия по инвалидности. Однако социальная эффективность будет высока - человеку продлевается жизнь.

Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение, как и любая другая отрасль, подчиняется законам рынка.

В обыденной жизни рынок чаще всего ассоциируется с местом, где можно купить продукты, одежду, хозяйственные товары и т.д. Это самая древняя форма рынка - традиционное место, где покупатели и продавцы совершают сделки. С точки зрения экономики, рынок отражает взаимоотношения, которые складываются между производителями, продавцами, посредниками и потребителями товаров и услуг. Существует множество определений рынка, но все они сводятся к тому, что рынок - это совокупность экономических отношений, проявляющихся в сфере обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос, предложение и цена в условиях конкуренции.

Рынок медицинских товаров и услуг - это сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.

Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных секторов: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования, техники и др.

Различают следующие основные понятия рынка:

Спрос - это одно из фундаментальных понятий рыночной экономики, означающее желание покупателей приобрести данный товар, подкрепленное реальной денежной возможностью. Спрос измеряется величиной, означающей количество товаров и услуг, которое покупатель желает и способен приобрести по данной цене в данный период времени. Объем и структура спроса зависят не только от цен на товары и услуги, но и от других, неценовых факторов, таких как мода, доходы потребителей, а также от цен на другие предметы потребления, в том числе на их заменители. Спрос - явление весьма динамичное. Он может изменять свое состояние от ажиотажа до полного отрицания необходимости каких-либо товаров и услуг.

Применительно к здравоохранению спрос - это количество медицинских товаров и услуг, которые желают и могут приобрести пациенты в данный период времени по определенной цене.

Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг.

Спрос на медицинские услуги можно рассчитать по следующей формуле:

С = N × П,

где С - спрос на медицинские услуги; N - число пациентов; П - показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.

В зависимости от характера спроса можно прогнозировать изменения потребностей пациентов в медицинских услугах и, следовательно, увеличение или уменьшение необходимого объема медицинской помощи.

Со спросом связано и другое понятие в рыночной экономике - покупательная способность населения (платежеспособность населения). Это количество товаров и услуг, которое население способно приобрести в соответствии с имеющимися денежными средствами, при том уровне цен, который сложился в данное время. Таким образом, покупательная способность зависит от уровня доходов населения (в той их части, которая может быть выделена на покупки) и цен. При этом важно понимать, что для частной системы здравоохранения речь идет о платежеспособности человека или группы людей, для общественных систем здравоохранения (бюджетной, страховой, бюджетно-страховой) - это покупательная способность общества, которая подкреплена соответствующими источниками финансирования здравоохранения из фондов потребления.

Помимо цены, следует учитывать и другие факторы, активно влияющие на спрос:

В здравоохранении удовлетворение потребности зависит не только от платежеспособности пациента, но и от доступности медицинской помощи, оснащенности медицинского учреждения и квалификации врачей. Например, сделать операцию по поводу искусственного оплодотворения (ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение) женщина может не в любой больнице, даже при наличии у нее денег, так как не везде для этого есть необходимые условия.

Следующее основополагающее понятие рынка - предложение, которое характеризует стремление производителя (продавца) предложить к продаже свои товары и услуги. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель желает и может продать по данной цене в определенный период времени. В здравоохранении это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут предложить населению за определенный период времени.

Предложение, при прочих равных условиях, также меняется в зависимости от цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и, соответственно, уменьшается объем производимых ими товаров и услуг. Предложение зависит от цены, но на него влияют и многие другие, так называемые неценовые факторы: численность и квалификация персонала, производительность оборудования, налоговая и ценовая политика и др.

Медицинская услуга - это структурный элемент профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарно-эпидемиологической, рекреационной, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи в сфере товарно-денежных отношений, имеющий определенную стоимость.

По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.

Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни. Под комплексной услугой понимается законченный случай по определенной нозологической форме: для стационаров - пролеченный больной, для АПУ - законченный случай лечения, для стоматологических поликлиник - санированный больной, для службы скорой помощи - выезд бригады и др.

Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.

Стандартные медицинские услуги оказывают, в основном, по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов; они характеризуются относительно устойчивым ценообразованием.

Индивидуальные медицинские услуги предусматривают более широкий спектр манипуляций, диагностических и лечебных процедур, больший набор лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальные затраты при их выполнении.

Специфическими особенностями медицинских услуг являются:

Неосязаемость. Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.

Несохраняемость. В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского предназначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе или стоять в магазине, медицинская услуга характеризуется единовременностью ее производства и реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг, вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.

Вариабельность качества. Медицина - это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге, порой, непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению пациентов даже с одной и той же патологией. Поэтому в диагностическом, тактическом и технологическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит, прежде всего, от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и многих других факторов.

Неоднозначность в оценке результата. Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной останется жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях. Но он станет инвалидом - это отрицательный социальный эффект. В отличие от других сфер профессиональной деятельности, в медицине неблагоприятный и даже летальный исход отнюдь не всегда является противоестественным и противоправным. Нередко в случае неблагоприятного исхода лечения пациенты или их родственники пытаются искать виновных среди медицинских работников, тогда как в действительности подобный исход объясняется специфическими особенностями организма больного и характером конкретного заболевания.

Медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.

Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена. На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и служит одним из инструментов регулирования этого рынка.

Цена - это та сумма денег, за которую «покупатель» может купить, а «продавец» готов продать этот товар или медицинскую услугу.

Цена - это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.

Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой. С учетом того, что цена органично связана с предложением и спросом, выделяют следующие понятия:

Цена спроса - это рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене «покупатель» способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности ее приобрести.

Цена предложения - это рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой «продавец» предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.

При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.

Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае действует как саморегулируемая система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции. Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что служит основополагающей идеей совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно актуально это для рынка товаров и услуг в здравоохранении.

Главным звеном рыночного механизма служит конкуренция.

Конкуренция - состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров с целью получения более высоких доходов, прибыли, других выгод.

Конкурентная борьба за экономическое процветание и выживание - закон рыночной экономики. Это борьба не только среди продавцов, но и среди покупателей, между покупателями и продавцами. Продавцы хотят продать свою продукцию подороже, но конкуренция вынуждает сбывать ее дешевле, чтобы стимулировать покупательский спрос. В конкуренции среди покупателей побеждает тот, кто покупает больше и по более низкой цене по сравнению с рыночной. В конкурентной борьбе между продавцами и покупателями выигрывают те, кто более организован и способен навязать свою, выгодную для себя цену.

Таким образом, конкуренция представляет собой цивилизованную, легализованную форму борьбы за существование и один из наиболее действенных механизмов регулирования в рыночной экономике. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:

Как уже сказано, конкуренция на рынке регулирует цены на товары и услуги, ведет к повышению их качества.

Но для того чтобы вступить в конкурентную борьбу, необходимо, прежде всего, как можно точнее установить реальных конкурентов, выявить их преимущества. Очень важно получить информацию обо всех аспектах деятельности конкурентов, в том числе их финансовом положении, ценах, затратах на производство медицинских товаров и услуг, их структуре. Средним медицинским работникам, принимающим участие в управлении организациями здравоохранения (или их структурными подразделениями), необходимо знать соотношение цен и затрат на свои медицинские услуги и услуги конкурентов, наличие у конкурентов особой стратегии в области рекламы, льготы пациентам, постоянно обращающимся в данное учреждение, современные медицинские технологии. Всё это даст возможность выявить и оценить свои сильные и слабые стороны, чтобы успешно двигаться вперед.

Изучение конкурентов крайне важно для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.

Конкурентные преимущества - это уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Медицинские организации, обладающие конкурентными преимуществами, способны получить большую прибыль, чем другие организации. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые. Можно выделить следующие конкурентные преимущества:

Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров и услуг, что особенно важно в условиях развития обязательного и ДМС.

Для эффективной организации производства и реализации медицинских товаров и услуг необходимы знания основ медицинского маркетинга.

Медицинский маркетинг - это комплекс мероприятий, направленный на изучение спроса, организацию производства и создание условий для удовлетворения потребности населения в различных видах медицинских товаров и услуг.

Маркетинг призван приспособить производство товаров и услуг к требованиям рынка. Он включает:

Составной частью маркетинга служит реклама.

Признавая эффективность рыночных механизмов, нельзя, однако, абсолютизировать их значение в здравоохранении, полностью подчинив его деятельность законам рыночной экономики. Здравоохранение как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы индивидуума и общества в целом, не может целиком и полностью аккумулировать в себе рыночные механизмы. Для того чтобы погоня за прибылью и выгодными видами медицинских услуг не стала самоцелью, не сказалась пагубно на здоровье населения, должна быть разработана и внедрена модель здравоохранения, основанная на государственном управлении (регулировании) рыночных механизмов, главной целью реализации которой должно стать повышение доступности и качества медицинской помощи населению, повышение эффективности деятельности самой системы здравоохранения.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите только один правильный ответ.