Клинические рекомендации

Витилиго

Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Витилиго. 2020 г.

Кодирование по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L80

Возрастная группа: Взрослые/дети

Год утверждения: 2020

Разработчик клинической рекомендации:

  • Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

IFN-γ – интерферон гамма

УФВ-311 терапия – узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) – сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволного ультрафиолетового излучения 320-400 нм

CВ – сегментарное витилиго

НСВ – несегментарное витилиго

Термины и определения

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках кожи, редко – на слизистых оболочках, депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках кожи, редко - на слизистых оболочках, депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология витилиго не выяснена. В настоящее время основное место в патогенезе заболевания отводят генетической предрасположенности, развитию окислительного стресса меланоцитов, аутоиммунным нарушениям.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже придаётся аутоиммунным механизмам [1,2].

В результате дизрегуляции врожденной активации меланоцитов в ответ на стресс, инициированный экзогенными и эндогенными стимулами, отмечается повышение генерации активных форм кислорода, нарушение антиоксидантного гомеостаза, высвобождение меланосомных аутоантигенов, инициация врожденного и адаптивного иммунитета, выработка и высвобождение провоспалительных белков и цитокинов, приводящая к дисфункции и гибели меланоцитов через воспалительный каскад. Основную роль в разрушении меланоцитов отводят специфичным цитотоксическим CD8 + Т-клеткам. Они так же способствует прогрессированию заболеванию за счет местной продукции IFN-γ, выработки IFN-γ-индуцированных хемокинов и дальнейшему рекрутированию Т-клеток в коже [2,3,4]. В настоящее время выявлено около 50 генетических локусов, ассоциированных с повышенным риском заболевания [5,6].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [7-10].

Риск развития витилиго составляет приблизительно 6% при поражении родственника первой степени родства и 23% при поражении идентичного близнеца. Пациенты с витилиго и их родственники имеют повышенный риск развития других аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, пернициозную анемию [11,12].

Витилиго негативно влияет на качество жизни, снижая самооценку и вызывая значительный психологический дискомфорт [13-15].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

L80 – Витилиго

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [16]:

  1. Несегментарное витилиго:

    • акрофациальное витилиго;

    • генерализованное витилиго;

    • универсальное витилиго;

    • смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);

    • витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);

    • редкие варианты.

  1. Сегментарное витилиго:

    • унисегментарное витилиго;

    • бисегментарное витилиго;

    • плюрисегментарное витилиго.

  1. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:

    • фокальное витилиго;

    • витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже - гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом, образущим гало). Наличие множественных гало-невусов является маркером аутоиммуннной реакции против меланоцитов. [17].

Эпидермальная депигментация вокруг меланоцитарного невуса может наблюдаться у пациентов со злокачественной меланомой. Данный клинический признак может возникать спонтанно либо в результате терапии меланомы [18-20].

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (лейкотрихия). В области роста ресниц и бровей, реже - на голове, в подмышечных впадинах, на лобке, других участках тела может встречаться прядь депигментированных волос - поллиоз.

В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи, преимущественно на границе очагов поражения.

Описано трехцветное (трихромное) витилиго, которое включает депигментированную зону, нормально пигментированную зону и зону гипопигментированной кожи.

В ряде случаев при витилиго встречается конфетти-подобная депигментация в виде сгруппированных макул (1-5 мм в диаметре), располагающихся преимущественно на границе более крупных очагов поражения. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.

Акрофациальное витилиго характеризуется наличием депигментированных пятен в области головы, кистей и стоп, преимущественно с вовлечением периоральной области и и дистальных фаланг пальцев. При акрофациальном витилиго возможно поражение половых органов. Изолированное поражение губ и кончиков пальцев кистей и стоп называют «lip-tip» витилиго, данный клинический вариант устойчив к лечению [21].

Генерализованое витилиго характеризуется множественными, преимущественно симметричными депигментированными пятнами на любом участке кожного покрова.

Универсальное витилиго характеризуется полной или почти полной депигментацией кожи (80-90% площади), отмечается наличие либо отсутствие лейкотрихии.

Смешанное витилиго характеризуется сочетанием несегментарного и сегментарного витилиго. Чаще всего сегментарная форма предшествует несегментарному витилиго.

При сегментарном витилиго наблюдаются депигментированные пятна на одной стороне лица либо туловища относительно средней линии. Пятна могут располагаться линейно или блокообразно. Сегментарное витилиго часто поражает лицо, прогрессирует с быстрым началом лейкотрихии и обычно стабилизируется без лечения в течение 2 лет. Ранняя лейкотрихия является отличительной чертой СВ. Отмечается меньшая чувствительность к терапии. Унисегментарная форма является наиболее распространенной. Реже патологический процесс может затрагивать два или более сегмента.

Фокальное витилиго характеризуется наличием изолированного депигментированного пятна диаметром до 10-15 см2, не имеющего явного, одностороннего сегментарного распределения и не прогрессирующего в течение 2 лет.

Витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения) - имеется один изолированный участок депигментации слизистой оболочки в оральной или генитальной области.

Витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения) - имеется несколько участков депигментации слизистой оболочки в оральной и генитальной области.

Редкие клинические формы

Витилиго минор - редкая форма, встречающаяся у детей в виде мелких гипопигментированных пятен с локализацией на коже лица.

Витилиго пунктата характеризуется наличием депигментированных пятен размером с горошину, которые могут локализоваться на любых участках кожного покрова.

Описано Фолликулярное витилиго, для которого характерно вовлечение фолликулярного аппарата с депигментацией большинства волос на теле и наличием редких мелких депигментированных пятен на коже.

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза:

Диагноз устанавливается на основании физикального обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется для постановки диагноза необходимо проведение физикального обследования с визуальным осмотром кожных покровов.

Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для определения формы заболевания оценивается локализация, распространенность.

Для определения активности заболевания оцениваются наличие новых или увеличение размеров имеющихся очагов в течение 1 года. Дополнительными клиническими признаками активности заболевания считаются: _феномен Кебнера, трехцветное витилиго, воспалительные изменения в очаге витилиго, конфетти-подобная депигментация кожи [22].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На данный момент не разработано лабораторных исследований, которые бы достоверно подтверждали активность витилиго; однако целесообразно проведение ряда исследований:

  • Рекомендуется общий клинический анализ крови развернутый для оценки общего состояния, диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к системной терапии, фототерапии, контроля безопасности проводимого лечения [23-27].

  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, билирубин общий, билирубин прямой, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, общий холестерин для оценки общего состояния, диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к системной терапии, фототерапии, контроля безопасности проводимого лечения [23-27].

  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

  • Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к системной терапии, фототерапии, контроля безопасности проводимого лечения [23-27].

  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, определение содержания антител к тироглобулину в сыворотке крови, определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови у пациентов с витилиго с целью выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [28, 29].

  • Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Комментарии: из всех состояний, обнаруженных у пациентов с витилиго, заболевания щитовидной железы является наиболее распространенными. Риск развития аутоиммунного заболевания щитовидной железы у пациентов с витилиго удваивается каждые 5 лет.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

  • Рекомендуется люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) пациентам с витилиго для точной визуализации очагов депигментации и проведения дифференциальной диагностики с другими гипомеланозами [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при осмотре под лампой Вуда обнаруживается характерное молочно-белое свечение. Рекомендуется фиксировать расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки площади поражения, эффективности лечения.

2.5 Иные диагностические исследования

  • Рекомендуется в редких случаях для подтверждения диагноза прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ранние гистологические изменения характеризуются наличием воспалительного инфильтрата, состоящего из CD8+ цитотоксических T-лимфоцитов, инфильтрирующих эпидермис. На границе депигментированных пятен могут выявляться периваскулярный и перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат. При длительно существующих пятнах витилиго отмечается практически полное отсутствие воспалительной реакции в коже, полная или почти полная потеря эпидермальной пигментации с отсутствием меланоцитов в базальном слое.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

Наружная терапия

  • Рекомендуется применение топических глюкокортикостероидных препаратов в качестве первой линии терапии пациентам несегментарным витилиго и сегментарным витилиго [31-33].

Комментарии: Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят на ограниченные очаги поражения. При распространенном процессе рекомендуется использование на недавно существующие либо активно прогрессирующие пятна. Взрослым рекомендуются препараты высокой или очень высокой степени активности, детям - умеренной или высокой степени активности по непрерывной или прерывистой (интермиттирующей) методике.

Непрерывная методика подразумевает ежедневное нанесение топических глюкокортикостероидов. Более предпочтительной является интермиттирующая методика, аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов. Так же возможно использования последовательной прерывистой схемы (например, 1 неделя лечения и 1 неделя отдыха) [34]. При локализации очагов витилиго на лице применение топических глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется для предотвращения местных побочных эффектов (атрофии кожи, телеангиэктазий, гипертрихоза, акне и стрий).

Не следует примененять на обширные участки кожного покрова, длительное применение в складки кожи во избежание развития системных побочных эффектов в результате их абсорбции кожей.

  • #флутиказон крем 0,05%, наносить 1 раз в сутки тонким слоем у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [35].
    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
    Комментарии: Противопоказанием к назначению крема флутиказон является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица.

  • Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

  • #мометазон** крем, мазь 0,1% взрослым и детям наносить тонким слоем 1 раз в сутки не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [36]
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
    Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон является детский возраст до 2 лет. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

  • или

  • клобетазол 0,05% крем, мазь наносить на пораженные участки кожи 1 раз в сутки по прерывистой схеме не более 2-4 месяцев [33,37].
    Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
    Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица. Не использовать под окклюзионную повязку. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. При использовании препарата клобетазол у детей, рекомендуется кратковременное применение, с переходом на глюкокортикостероидные препараты более низкого класса Детям при применении препарата клобетазол требуется наблюдение врачом не реже 1 раза в неделю.

  • или

  • #бетаметазон** крем, мазь 0,05% наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1 раз в сутки у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [33].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
    Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Под окклюзионную повязку не применять. Не использовать на кожу лица. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

  • или

  • #метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, крем наносить на пораженные участки кожи 1 раз в сутки у взрослых и детей не более 3 месяцев в соответствии с непрерывной схемой лечения и не более 6 месяцев при прерывистой схеме [29].
    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
    Комментарии: Противопоказанием к назначению мази является детский возраст до 4 месяцев. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица, в складки кожи не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

  • Комментарии: Использование топических глюкокротикостероидов должно осуществляться с определением оптимального режима и продолжительности применения. Использование на лице при ежедневном применении не должно превышать более 2-3 недель. Наилучшие результаты терапии достигаются при локализации на открытых участках кожного покрова, на темной коже и при небольшой длительности заболевания. Топические глюкокортикостероиды высокой степени активности имеют более высокую эффективность в лечении ограниченных форм витилиго по сравнению с топическими глюкокортикостероидами очень высокой степени активности, а также демонстрируют более низкую частоту развития атрофии кожи.

  • Рекомендуется в качестве метода наружной терапии пациентам с витилиго ингибиторы кальциневрина:

    1. #такролимус** взрослым 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки тонким слоем в течении 3 месяцев, детям 0,03% мазь 2 раза в сутки тонким слоем не более 3 месяцев [38].
      Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
      Комментарии: при длительном использовании описаны системные побочные эффекты в виде: гриппоподобного синдрома. головных болей, лихорадки, фарингита, бронхиальной астмы, кашля. В настоящее время убедительных данных о повышении частоты злокачественных новообразований кожи при длительном использовании ингибиторы кальциневрина не получено. Однако пациенты должны быть проинформированы о соотношении риска и пользы использования препарата.

    2. или

    3. #пимекролимус** 1% мазь детям наружно 2 раза в сутки в виде тонким слоем, не более 3 месяцев [38].
      Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
      Комментарии: Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи и является предпочтительным при локализации очагов витилиго на лице. Наиболее распространенными ближайшими побочными эффектами при использовании мази такролимус являются местные реакции в виде эритемы, зуда и чувства жжения кожи. Обычно они имеют временный характер, длятся 15-20 мин в первые несколько дней лечения. По данным мета-анализа при монотерапии ингибиторами кальциневрина 55,0% пациентов достигли репигментации ≥25%, при медиане продолжительности лечения 3 месяца. Местная монотерапия ингибиторами кальциневрина наиболее эффективна у детей: у 66,4% была достигнута репигментация ≥25%, и у 31,7% - репигментация≥75%. Наилучший результат достигался на коже лица и шеи здесь репигментации ≥25% отмечалась у 73,1% пациентов [38].

Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина в среднем составляет 3 месяца, целесообразность более продолжительного срока терапии определяется врачом-дерматологом. В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго, как у взрослых, так и у детей, 0,1% мазью такролимуса при ограниченных формах витилиго, в том числе акрофациальной [39].

При достижении терапевтического эффекта с целью уменьшения риска рецидива заболевания сразу после окончания основного курса терапии (или в течение максимум 2 недель после окончания лечения) эффективно использование поддерживающей терапии взрослым мазь такролимус 0,1% 2 раза в неделю на репигментированные области, продолжительность терапии не более 24 недель [40]. Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса [41,42].

Фототерапия

  • Рекомендуется в качестве метода выбора у пациентов с витилиго с поражением кожи для стимуляции пигментообразования:

    1. узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия взрослым и детям [43-48].

    2. Облучение начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см2, процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%.

    3. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

    4. Комментарии: Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. Процедуры проводят в виде общих либо локальных облучений в зависимости от площади и локализации поражения. По данным мета-анализа наиболее чувствительными для УФВ-311 терапии участками кожного покрова были лицо и шея, в которых выраженная репигментация была достигнута у 44,2%. Для оценки реакции на фототерапию требуется период не менее 6 месяцев. Общая эффективность УФВ-311 терапии выше, чем ПУВА-терапии. Применение УФВ-311 терапии является предпочтительным ввиду более высокого профиля эффективности и безопасности по сравнению в ПУВА-терапией.

    5. Рекомендованная общая продолжительность курса УФВ-311 терапии у взрослых с 2 фототипом кожи составляется не более 100 процедур. У пациентов с 3-4 фототипом кожи суммарное количество процедур может быть увеличено до 150-200 процедур. Минимальный возраст начала процедур у детей составляет 7-10 лет, целесообразность применения фототерапии у детей должна определяться рядом факторов: возраст, фототип, данные анамнеза о наличии солнечных ожогов, наследственность, распространенность, наличие либо отсутствие эффекта от ранее проводимой наружной терапии, оценка соотношения риска и пользы. У детей и взрослых с 1 фототипом кожи по Т. Фицпатрику фототерапия обычно не проводится из-за непереносимости терапии и минимальных клинических проявлений на коже. У детей, ввиду отсутствия данных о долгосрочной безопасности, продолжительность терапии должна быть меньше чем у взрослых и определяется индувидуально врачом-дерматологом. Перед проведением УФВ-311 терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта,врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов. ..Противопоказаниями к проведению фототерапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 7 лет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27]. Основным ближайшим побочным эффектом УФВ-311 терапии является развитие эритемы через 12-24 часа после процедуры. Наличие симптомной эритемы, сопровождающейся жжением и зудом кожи, требует перерыва в лечении до регресса клинических проявлений. Обычно эритема разрешается через 24-72 часа.

    6. Комментарии: Безопасность у взрослых: по данным корейского популяционного ретроспективного когортного исследования по анализу риска развития рака кожи и предраковых заболеваний кожи у 60 321 пациентов с витилиго в возрасте от 20 лет, получавших процедуры УФВ-311 терапии, длительная УФВ-311 терапия не была ассоциирована с повышением риска развития рака кожи у пациентов с витилиго. Тем не менее, вопросы долгосрочного риска с точки зрения фотокарциногенеза требуют дальнейшего изучения [49].

  • Рекомендуется взрослым пациентам с витилиго с поражением кожи для стимуляции пигментообразования:

    1. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) общая/локальная [50, 51]

    2. амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)

    3. блучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см2 в зависимости от фототипа кожи. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения - 5 Дж/см2.

    4. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

    5. или

  • Рекомендуется взрослым пациентам с витилиго с ограниченным поражением кожи (кроме лица) для стимуляции пигментообразования:

    1. Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) локальная

    2. изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно в виде аппликаций на очаги поражения за 15–30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым спектром (длина волны 320–400 нм).

    3. Процедуры ПУВА-терапии с наружным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25–0,5 Дж/см2. Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25–0,5 Дж/см2 в зависимости от фототипа кожи до максимальной дозы 3–6 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс лечения составляет 20–60 процедур.

    4. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

    5. Комментарии: ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур. Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития рака кожи. Нередко ПУВА-терапия приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

    6. Комментарии: Перед проведением ПУВА-терапии с пероральным приемом фотосенсибилизатора для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин), врача-офтальмолога. При проведении ПУВА-терапии с наружным приемом фотосенсибилизаптора консультация врача-терапевта врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.

    7. Противопоказаниями к проведению ПУВА-терапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 18 дет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27].

    8. К основным ранним побочным эффектам ПУВА-терапии относят фототоксические реакции, зуд и гиперпигментацию кожи. Фототоксические реакции (эритема, отек, пузыри, зуд кожи) развиваются в процессе ПУВА-терапии примерно у 10% больных. Интенсивность эритемы зависит от дозы фотосенсибилизатора и ультрафиолетового излучения, индивидуальной чувствительности кожи. Она возникает через 24—36 ч. после облучения, достигает максимальной выраженности через 72—96 ч. и может сохраняться более 7 дней. К факторам, способствующим развитию фототоксических реакций, относятся одновременное применение потенциальных фотосенсибилизирующих агентов: лекарственных препаратов (антибиотиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, производных сульфанилмочевины), косметических средств, содержащих бергамотовое масло, отдушки и др., некоторых продуктов питания (петрушки, инжира, арбуза и др.). Кроме того, при ПУВА-терапии могут развиваться побочные эффекты, которые вызываются фотосенсибилизирующими препаратами. Нежелательные явления, связанные с использованием таблетированных фотосенсибилизаторов, включают тошноту, дискомфорт в эпигастральной области, головокружение, головную боль, гипотензию, нарушение сна, депрессию. При использовании спиртовых форм фотосенсибилизаторов, возможно развитие контактного дерматита, аллергического контактного дерматита. При развитии указанных явлений препараты отменяют. Поскольку псораленовые фотосенсибилизаторы при пероральном приеме с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии необходима защита глаз фотозащитными очками во время проведения процедур и в течение светового дня, во избежание повреждения роговицы, хрусталика. В литературе описан ряд других побочных реакций ПУВА-терапии, которые в практике встречаются сравнительно редко. Так, у отдельных пациентов могут наблюдаться онихолизис, подногтевые кровоизлияния, фолликулит, болезненность кожи, меланонихия, феномен Кебнера, себорейный дерматит, контактный дерматит, актинический дерматит, полиморфный фотодерматоз, анафилаксия, конъюнктивит, простой герпес, кератит К отдаленным побочным эффектам ПУВА-терапии относят риск канцерогенного действия при длительном применении.

  • Рекомендуется пациентам с витилиго при недоступности других методов фототерапии или наличии противопоказаний к их использованию:

    1. Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия) общая/локальная взрослым и детям с 7 - летнего возраста [52,53].

    2. Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на 1/3-1/4 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю.

    3. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

    4. Комментарии: на курс назначают от 20 до 100 процедур и более в зависимости от фототипа кожи.

    5. Перед проведением УФВ терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.

    6. Комментарии: В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях при ограниченных формах витилиго показана эффективность ультрафиолетового эксимерного лазерного излучения с длиной волны 308 нм [54-56]. При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах.

    7. Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Начальная доза облучения составляет 50-100 мДж/см2. Каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру дозу облучения увеличивают на 25-100 мДж/см2 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см2 в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

    8. Комментарии: В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях установлена эффективность лечения ограниченных форм витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм [57,58]. В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Комбинированная терапия

  • Рекомендовано взрослым пациентам витилиго при торпидном течении целью повышения эффективности, сокращения общей продолжительности фототерапии [38]:

    1. узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия + #такролимус** 0,1% мазь взрослым наносить 1-2 раза в сутки тонким слоем

    2. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

    3. Комментарии: Общая продолжительность применения мази такролимус не должна превышать более 3 месяцев. По данным мета-анализа при проведении комбинированной терапии частичный терапевтический ответ отмечался у 89,5% пациентов с витилиго, что превышает результаты монотерапии. Одна из возможных проблем при одновременном применении ИКН с фототерапией заключается в том, что потенциальная фотокарциногенность УФ-излучения может быть усилена иммуносупрессивными эффектами ИКН. Однако в исследованиях не было получено никаких клинических доказательств повышенной канцерогенности этой комбинации методов лечения у людей. Дополнительное преимущество комбинированной терапии заключается в том, что она может сократить общую продолжительность фототерапии при усиленном ответе на лечение. Однако, для окончательного определения безопасности необходимы дальнейшие исследования [59-61]. С целью снижения возможного риска нежелательных явлений целесообразно использование ингибиторов кальциневрина в дни, свободные от процедур фототерапии.

Системная терапия

  • Рекомендуется при активно прогрессирующем, нестабильном витилиго с целью подавления активности заболевания:

    1. мини-пульс терапия системными глюкокортикостероидами [62-65]

    2. #дексаметазон** взрослым 2,5-10 мг в сутки перорально два последовательных дня в неделю после завтрака (суббота и воскресенье до прекращения активности заболевания, максимум 2-6 месяцев Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)*

    3. Комментарии: Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может быть эффективным при быстро прогрессирующем течении, нестабильном витилиго. При стабильном витилиго применение системных глюкокортикостероидов нецелесообразно ввиду неэффективности.

    4. Комментарии: Наиболее частыми побочными эффектами системных глюкокортикостероидов являются развитие атрофии кожи, акне, рост волос на лице, увеличение веса, глаукомы, остеопороза, оппортунистические инфекции, гипертония, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, аменорея. Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.

3.2 Иное лечение

  • Рекомендуется пациентам с витилиго для коррекции дисхромии кожи:

    1. косметический камуфляж [66]

    2. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

  • Рекомендуется пациентам витилиго для снижения активности заболевания в составе наружной и/или фототерапии:

    1. диетотерапия с применением пищевых добавок с содержанием в составе антиоксидантов и/или витаминов и/или микроэлементов [67-69].

    2. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

    3. Комментарии: при отсутствии противопоказаний к применению использование пищевых добавок, содержащих гинкго билоба или токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту или тиоктовую кислоту или фолиевую кислоту+ цианкобаламин, цинк может улучшать результаты терапии.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Пациентам рекомендуется избегать травматизации кожи, активной инсоляции, психоэмоционального перенапряжения.

6. Организация медицинской помощи

Госпитализация в медицинскую организацию не требуется

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз при витилиго благоприятный.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерии качества Уровень убедительности рекомендаций Уровень достоверности доказательств

1.

Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит,нейтрофилы, палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов при поступлении в стационар или при проведении системной терапии или фототерапии кожи

С

5

2.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза

С

5

3.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты, цилиндры гиалиновые, цилиндры зернистые, цилиндры восковидные, цилиндры эпителиальные, цилиндры лейкоцитарные, цилиндры эритроцитарные, цилиндры пигментные, слизь, соли, бактерии

С

5

4.

Проведена терапия топическими глюкортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина

В, С
А

2,5
1

5.

Проведена фототерапия

А

1

6.

Достигнута частичная или полная репигментация очагов витилиго и/или прекращение прогрессирования заболевания

С

5

Список литературы

  1. Rashighi M, Harris JE. Vitiligo Pathogenesis and Emerging Treatments. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):257-265.

  2. Frisoli M L, Essien K, Harris JE. Vitiligo: Mechanisms of Pathogenesis and Treatment. Annu Rev Immunol. 2020 Apr 26;38:621-648.

  3. Picardo M, Dell’Anna ML, Ezzedine K et al: Vitiligo. Nat Rev Dis Primers, 2015; 341(1): 15011 2. Xie H, Zhou F, Liu L et al: Vitiligo: How do oxidative stress-induced autoantigens trigger autoimmunity? J Dermatol Sci, 2016; 81(1): 3–9

  4. Richmond JM, Frisoli ML, Harris JE: Innate immune mechanisms in vitiligo: danger from within. Curr Opin Immunol, 2013; 25(6): 676–82.

  5. Spritz RA, Andersen GH. Genetics of vitiligo. Dermatol Clin. 2017; 35:245-255.

  6. Jin Y, Andersen G, Yorgov D, et al. Genome-wide association studies of autoimmune vitiligo identify 23 new risk loci and highlight key pathways and regulatory variants. Nat Genet. 2016; 48:1418-1424.

  7. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview—part I: introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):473-491.

  8. Bae JM, Lee SC, Kim TH, et al. Factors affecting quality of life in patients with vitiligo: a nationwide study. Br J Dermatol. 2018;178(1):238-244.

  9. Krüger C., Schallreuter K.U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol 2012; 51(10):1206-1212].

  10. Das SK, Majumder PP, Chakraborty R, Majumdar TK, Haldar B. Studies on vitiligo. I. Epidemiological profile in Calcutta, India. Genet Epidemiol. 1985; 2:71-78.

  11. Gill L, Zarbo A, Isedeh P, Jacobsen G, Lim HW, Hamzavi I. Comorbid autoimmune diseases in patients with vitiligo: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(2):295–302.

  12. Alkhateeb A, Fain PR, Thody A, Bennett DC, Spritz RA. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families. Pigment Cell Res. 2003; 16:208-214.

  13. Salzes C, Abadie S, Seneschal J, Whitton M, Meurant J-M ,et all. TheVitiligo Impact Patient scale (VIPs): development and validation of a vitiligo burden assessment tool. J Investig Dermatol.136(1):52–58

  14. Linthorst Homan MW, Spuls PI, de Korte J, Bos JD, Sprangers MA, van der Veen JPW. The burden of vitiligo: patient characteristics associated with quality of life. J Am Dermatol. 2009;61(3):411–20.

  15. Elbuluk N, Ezzedine K. Quality of life, burden of disease, co-morbidities, and systemic effects in vitiligo patients. Dermatol Clin. 2017; 35(2):117–28

  16. Ezzedine K, Lim HW, Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: The Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3):E1-13.

  17. Speeckaert R, van Geel N. Distribution patterns in generalized vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28:755-762.

  18. Alonso-Castro L, Rios-Buceta L, Vano-Galvan S, Moreno C, Soria-Rivas A, Jaen P. Vitiligo in 2 patients receiving vemurafenib for metastatic melanoma. J Am Acad Dermatol. 2013;69: e28-e29.

  19. Mochel MC, Ming ME, Imadojemu S, et al. Cutaneous autoimmune effects in the setting of therapeutic immune checkpoint inhibition for metastatic melanoma. J Cutan Pathol. 2016; 43:787-791.

  20. Hua C, Boussemart L, Mateus C, et al. Association of vitiligo with tumor response in patients with metastatic melanoma treated with pembrolizumab. JAMA Dermatol. 2016; 152:45-51.

  21. Sharma S, Sarkar R, Garg VK, Bansal S. Coexistence of lip-tip vitiligo and disseminated discoid lupus erythematosus with hypothyroidism: need for careful therapeutic approach. Indian Dermatol Online J. 2013; 4:112-114.

  22. Rodrigues M, Ezzedine K, Hamzavi I, Pandya AG, Harris JE. New discoveries in the pathogenesis and classification of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2017 Jul;77(1):1-13.

  23. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство.

  24. Под редакцией Г.Н. Пономаренко. Москва, 2016г. Стр. 660.

  25. Частная физиотерапия. Под редакцией Г.Н.Пономаренко Москва. 2005г. Стр.726.

  26. Терапия больных псориазом, атопическим дерматитом и витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Медицинская технология № ФС-2006/250 от 15 августа 2006 года. Вестник дерматологии и венерологии. Вестник дерматологии и венерологии 2008; 3: 17-20.

  27. Лечение больных псориазом методом ПУВА-ванн. Медицинская технология № ФС-2006/251 от 15 августа 2006 года. Вестник дерматологии и венерологии, 2008; 3: 21-24.

  28. Gey A, Diallo A, Seneschal J, et al. Autoimmune thyroid disease in vitiligo: multivariate analysis indicates intricate pathomechanisms. Br J Dermatol. 2013; 168:756-761.

  29. Taieb A, Alomar A, Bohm M et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. Br J Dermatol 2013; 168:5 – 19.

  30. Kim YC, Kim YJ, Kang HY, Sohn S, Lee ES. Histopathologic features in vitiligo. Am J Dermatopathol. 2008; 30:112-116.

  31. Kwinter J, Pelletier J, Khambalia A, Pope E. High-potency steroid use in children with vitiligo: a retrospective study. J Am Acad Dermatol. 2007; 56:236-41.

  32. Lotti T, Berti S, Moretti S. Vitiligo therapy. Expert Opin Pharmacother.22. 2009; 10:2779-85.

  33. Njoo MD, Spuls PI, Bos JD, Westerhof W, Bossuyt PM. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol. 1998; 134:1532-40.

  34. Ezzedine K, Silverberg Na. A Practical Approach to the Diagnosis and Treatment of Vitiligo in Children. Pediatrics. July 2016, 138 (1) e20154126.

  35. Kathuria S, Khaitan BK, Ramam M, Sharma VK. Segmental vitiligo: a randomized controlled trial to evaluate efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment vs 0.05% fluticasone propionate cream. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(1):68-73.

  36. Köse O, Arca E, Kurumlu Z. Mometasone cream versus pimecrolimus cream for the treatment of childhood localized vitiligo. J Dermatolog Treat. 2010;21(3):133-139.]

  37. Ho N, Pope E, Weinstein M, Greenberg S, Webster C, Krafchik BR. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0.1% vs. clobetasol propionate 0.05% in childhood vitiligo. Br J Dermatol. 2011;165(3):626-632.

  38. Lee J H, Kwon H S,https://jamanetwork.com/searchresults?author=Han+Mi+Jung&q=Han+Mi+Jung[ Jung H M], et all. Treatment Outcomes of Topical Calcineurin Inhibitor Therapy for Patients with Vitiligo. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2019;155(8):929-938.

  39. Udompataikul M, Boonsupthip P, Siriwattanagate R. Effectiveness of 0.1% topical tacrolimus in adult and children patients with vitiligo. The Journal of Dermatology. 2010; 38(6): 536–540.

  40. Cavalié, M, Ezzedine K, Fontas E, Montaudié H, Castela E, Bahadoran P, Passeron T. Maintenance Therapy of Adult Vitiligo with 0.1% Tacrolimus Ointment: A Randomized, Double Blind, Placebo–Controlled Study. Journal of Investigative Dermatology. 2015;35(4), 970–974.

  41. Eryilmaz A, Seçkin D, Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatment of vitiligo? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23(11):1347-1348.

  42. Farajzadeh S, Daraei Z, Esfandiarpour I, Hosseini S.H. The efficacy of pimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatment of nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study. Pediatr Dermatol. 2009; 26(3):286-291.

  43. Bae JM, Jung HM, Hong BY, Lee JH, et all. Phototherapy for Vitiligo. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2017 Jul; 153(7): 666–674.

  44. Mohammad, TF, Al-Jamal M, Hamzavi I, Harris J E, Leone G, Cabrera R, Esmat SM. The Vitiligo Working Group recommendations for narrowband ultraviolet B light phototherapy treatment of vitiligo. Journal of the American Academy of Dermatology. 2017. 76(5), 879–888.

  45. Yoshida A, Takagi A, Ikejima A, Takenaka H, Fukai T, Ikeda S. A retrospective study of 231 Japanese vitiligo patients with special reference to phototherapy. Acta Dermatovenerol Croat. 2014;22(1):13–8.

  46. Njoo MD, Bos JD, Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J Am Acad Dermatol. 2000;42(2 Pt 1):245–53.

  47. Kanwar AJ, Dogra S. Narrow-band UVB for the treatment of generalized vitiligo in children. Clin Exper Dermatol. 2005; 30:332–6.

  48. Van Driessche F, Silverberg, N. Current Management of Pediatric Vitiligo. Pediatric Drugs, 2015;17(4), 303–313.

  49. Bae, J. M., Ju, H. J., Lee, R. W., Oh, S. H., Shin, J. H.,Kang, H. Y. (2020). Evaluation for Skin Cancer and Precancer in Patients with Vitiligo Treated With Long-term Narrowband UV-B Phototherapy. JAMA Dermatology. Published online March 11,2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0218

  50. Yones SS., Palmer RA., Garibaldinos TM., Hawk JL. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol. 2007; 143(5):578-584.

  51. Sapam R, Agrawal S, Dhali TK. Systemic PUVA vs. narrowband UVB in the treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J Dermatol. 2012; 51(9):1107-1115.

  52. Köster W, Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Koster+W.%2C+Wiskemann+A.+Phototherapy+with+UV-B+in+vitiligo.%2F%2F+Z.+Hautkr.+1990%3B65%3A1022-24.[Z Hautkr]. 1990; 65(11):1022-1029.

  53. Прошутинская Д. В., Харитонова Н.И., Волнухин В.А. Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестник дерматологии и венерологии. 2004; 3:47-49.

  54. Passeron T, Ostovari N, Zakaria W, et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol. 2004; 140(9):1065-1069.

  55. Ostovari N, Passeron T, Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nm excimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. Lasers Surg Med. 2004; 35(2):152-156.

  56. Sun Y, Wu Y, Xiao B, Li L, Li L, Chen HD, Gao XH. Treatment of 308-nm excimer laser on vitiligo: A systemic review of randomized controlled trials. J Dermatolog Treat. 2015;26(4):347-53.

  57. Casacci M, Thomas P, Pacifico A, et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311-313 nm) in the treatment of vitiligo - a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007; 21(7):956-963.

  58. Lopes C, Trevisani VF, Melnik T. Efficacy and Safety of 308-nm Monochromatic Excimer Lamp Versus Other Phototherapy Devices for Vitiligo: A Systematic Review with Meta-Analysis. Am J Clin Dermatol. 2016 Feb;17(1):23-32.

  59. Lerche CM, Philipsen PA, Poulsen T, Wulf HC. Topical tacrolimus in combination with simulated solar radiation does not enhance photocarcinogenesis in hairless mice. Exp Dermatol. 2008;17(1):57-62.

  60. Tran C, Lübbe J, Sorg O, et al. Topical calcineurin inhibitors decrease the production of UVB-induced thymine dimers from hairless mouse epidermis. Dermatology. 2005;211(4):341-347.

  61. Mitamura T, Doi Y, Kawabe M, et al. Inhibitory potency of tacrolimus ointment on skin tumor induction in a mouse model of an initiation-promotion skin tumor. J Dermatol. 2011;38(6):562-570.

  62. Kanwar AJ, Mahajan, R, Parsad D. Low-Dose Oral Mini-Pulse Dexamethasone Therapy in Progressive Unstable Vitiligo. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. 2013. 17(4), 259–268.

  63. Kanwar AJ, Dhar S, Dawn G. Oral minipulse therapy in vitiligo. Dermatology.1995; 190:251–252.

  64. Radakovic-Fijan S, Firnsinn-Friedl AM, Honigsmann H, et al. Oral dexamethasone pulse treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2001; 44:814–817.

  65. Singh, H., Kumaran, M. S., Bains, A., & Parsad, D. (2015). A Randomized Comparative Study of Oral Corticosteroid Minipulse and Low-Dose Oral Methotrexate in the Treatment of Unstable Vitiligo. Dermatology, 231(3), 286–290.

  66. Tedeschi A, Dall’Oglio F, Micali G, Schwartz RA, Janniger CK. Corrective camouflage in pediatric dermatology. Cutis. 2007;79(2):110–112

  67. Speeckaert R, Dugardin J, Lambert J, Lapeere H, Verhaeghe E, Speeckaert M, van Geel N. Critical appraisal of the oxidative stress pathway in vitiligo: a systematic review and meta-analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2018. 32(7), 1089–1098.

  68. Cohen BE, Elbuluk N, Mu EW, Orlow SJ. Alternative Systemic Treatments for Vitiligo: A Review. Am J Clin Dermatol. 2015 Dec;16(6):463-74

  69. Grimes, PE, Nashawati R. The Role of Diet and Supplements in Vitiligo Management. Dermatologic Clinics.2017; 35(2), 235–243.

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

  1. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
    Конфликт интересов отсутствует.

  2. Жилова Марьяна Борисовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
    Конфликт интересов отсутствует.

  3. Абрамова Татьяна Валерьевна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
    Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, косметологи.

  2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2

Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3

Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая

5

Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка

1

Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2

Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР Расшифровка

A

Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B

Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C

Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Связанные документы

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Таблица 2. Типы кожи по классификации Т. Фитцпатрика
Тип кожи Цвет кожи Реакция кожи на УФ-излучение*

Тип I

Белый цвет кожи

Всегда обгорает, никогда не загорает

Тип II

Белый цвет кожи

Легко обгорает, загорает с трудом

Тип III

Светлый или персиковый цвет кожи

Иногда обгорает, загорает хорошо

Тип IV

Светло-коричневый цвет кожи

Очень редко обгорает, всегда загорает хорошо

Тип V

Оливковый или коричневый цвет кожи

Минимально чувствительна к ожогам. Не обгорает, загорает хорошо

Тип VI

Очень темный цвет кожи (черный цвет кожи)

Никогда не обгорает, загорает хорошо

* указание пациента на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин.

I фототип: Незагорелая кожа ярко-белого цвета. Цвет глаз: голубой или зеленый. Часто встречаются веснушки. Реакция на ультрафиолетовое облучение: кожа всегда обгорает, никогда не загорает. Характерен для жителей Северной Европы, Великобритании.

II фототип: Незагорелая кожи белого цвета. Цвет глаз: голубой или коричневый. Могут быть веснушки. Цвет волос: рыжий, блондин или шатен. Реакция на ультрафиолетовое облучение: легко обгорает, загорает минимально. Характерен для жителей Европы.

III фототип: Незагорелая кожа светлого или персикового цвета. Цвет глаз: коричневый. Цвет волос: коричневый или черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: иногда обгорает, загорает умеренно хорошо. Характерен для жителей Центральной и Южной Европы.

IV фототип: Незагорелая кожа светло-коричневого цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: коричневый или черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: редко обгорает, загорает очень хорошо. Характерен для жителей Средиземноморья, Азии, Латинской Америки.

V фототип: Незагорелая кожа коричневого цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: обгорает очень редко, загорает быстро и очень хорошо. Характерен для жителей Индии, Латинской Америки, Африки, индейцев Северной Америки.

VI фототип: Незагорелая кожа черного цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: никогда не обгорает, загорает быстро и очень хорошо. Характерен для жителей Африки, индейцев Северной Америки. Тип витилиго

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

im1

Приложение В. Информация для пациента

  • Во избежание развития побочных эффектов следует избегать бесконтрольного применения топических и системных глюкокортикостероидных препаратов.

  • В период активной инсоляции во избежание солнечных ожогов рекомендовано использовать перед выходом на улице солнцезащитные крема SPF 20-50.

  • Рекомендуется избегать травматизации кожи, психоэмоционального перенапряжения для профилактики появления новых очагов витилиго.

  • Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.

Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Таблица 1. Дифференциальная диагностика витилиго
Заболевания Клинические проявления Диагностика

Врожденные

Пьебалдизм

Существует с рождения. Проявляется образованием на голове белой челки с треугольной формы депигментацией на коже лба. Характерное расположение других очагов депигментации: передняя поверхность брюшной стенки с распространением на грудь и спину до срединной линии; плечо и предплечье; передняя поверхность бедер и голеней, в очагах поражения имеются островки с нормальным содержанием пигмента

Наследование по доминантному типу, данное заболевание имеют другие члены семьи

Синдром Ваарденбурга

Прядь депигментированных волос в центральной части лобной зоны, отдельные депигментированные пятна на коже

Другие стигматы синдрома, включая телекант (латеральное смещение внутреннего угла глаза), гетерохромия радужки, врождённая тугоухость различной степени

Туберозный склероз

Множественные четко ограниченные гипопигментированные пятна на коже

Другие кожные проявления туберозного склероза, в том числе ангиофибромы лица, эпилепсия, поражение других органов и систем

Гипомеланоз Ито

С рождения, реже младенческого или раннего детского возраста. Характеризуется гипопигментированными пятнами кольцевидной, полосовидной, мраморно-витиеватой конфигурации с нечеткими или зазубренными краями, расположенными беспорядочно или билатерально

Наличие других стигматов заболевания, включая неврологическую симптоматику, поражение других органов и систем: глаз, зубов, мышечно-скелетной системы.

Воспалительные

Белый лишай

Гипопигментированные пятна, с нечеткими границами

Наличие эритемы, отсутствие свечения под лампой Вуда

Поствоспалительная гипопигментация

Гипопигментированные пятна с нечеткими границами в зонах предшествующего воспаления. Могут наблюдаться клинические проявления первичного заболевания кожи (себорейный дерматит, экзема, псориаз и др.)

Уменьшение количества меланоцитов при наличии / отсутствии других клинических проявлений основного заболевания

Склероатрофический лихен

Локализация на половых органах, атрофия, трещины, поражение перианальной области, вагинит

Эпидермальная атрофия с сохранением меланоцитов

Дискоидная красная волчанка

Локализация часто на коже головы, лица, шеи. Эритематозные пятна, бляшки с рубцеванием, диспигментацией, алопецией

При гистологическом исследовании наличие воспалительной реакции в дерме с сохранением меланоцитов

Гипопигментный саркоидоз

Гипопигментированные пятна, возможный другие проявления сакроидоза

При гистологическом исследовании определяются неказеозные гранулемы

Злокачественные новообразования кожи

Грибовидный микоз, гипопигментная форма

Гипопигментированные пятна с наличием/ отсутствием шелушения и признаков воспаления

При гистологическом исследовании эпидермотропизм, атипичные лимфоциты

Инфекционные

Приобретенный прогрессирующий макулярный гипомеланоз

У взрослых лиц молодого возраста, с локализацией на коже туловища, преимущественно нижней части спины и подмышечных впадин множественные гипопигментированные пятна, сливающиеся между собой

При осмотре под лампой Вуда розовая флуоресценция Propionibacterium acnes

Белый разноцветный лишай

Гипопигментированные пятна на коже туловища, шеи, плеч.

Положительная проба с гидроксидом калия, желтоватая флуоресценция пятен. Микроскопическое исследование на патогенные грибы

Лепра

Гипопигментированые пятна на коже

Расстройства поверхностной чувствительности кожи, выпадение бровей, ресниц, эпид. анамнез. Бактериоскопическое исследование, ПЦР-диагностика либо патоморфологическое исследование биоптата кожи для выявления Mycobacterium leprae

Пинта (поздняя стадия)

Эндемичный для стран Латинской Америки трепонематоз. Депигментированные очаги как правило, расположенные на коже дистальных участков конечностей или других открытых участках кожного покрова, участки поверхностой атрофии кожи.

Исследование плазмы крови, темнопольная микроскопия, патоморфологическое исследование биоптата кожи для выявления возбудителя

Экзогенные

Идиопатический каплевидный гипомеланоз

Диссеминированная мелкопятнистая (1-5 мм) депигментация преимущественно на разгибательной поверхности верхних конечностей и голеней. Отмечается тенденция к увеличению количества высыпаний с возрастом. Провоцирующим фактором является избыточная инсоляция, нет лейкотрихии

Гипо- и депигментация в результате травмы

Участки гипо- депигментации кожи имеют четкую геометрическую форму, в анамнезе травма либо хирургическое вмешательство

Невусы

Анемический невус

Представляет собой врожденное гипопигментное пятно разного диаметра. Часто локализуется в области грудной клетки, шеи. Обусловлено врожденным недоразвитием поверхностных кровеносных сосудов дермы.

При обследовании под лампой Вуда не дает свечения. При трении кожи в области пятна гиперемия отсутствует.

Депигментированный невус

Невус обычно присутствует при рождении или появляется в течение первых нескольких месяцев жизни, растет пропорционально росту ребенка и часто появляется после первого пребывания на солнце. Очаги депигментации невуса не увеличиваются с течением времени, обычно гипопигментированы, а не депигментированы, не связаны с лейкотрихией и имеет неровные края

При гистологическом исследовании отмечается нормальное количество меланоцитов, но выработка меланина снижена. При осмотре под лампой Вуда при депигментированном невусе отмечается грязно-белое свечение

Примечание: любое единичное унилатеральное поражение может быть дифференцировано с сегментарным витилиго.

Таблица 2. Степень потенциальной активности местных стероидов согласно Европейской классификации (Niedner, Schopf, 1993)

- слабые (класс I) — гидрокортизон 0,1–1%, преднизолон 0,5%, флуоцинолона ацетонид 0,0025%;

- средней силы (класс II) — алклометазон 0,05%, бетаметазона валерат 0,025%, триамцинолона ацетонид 0,02%, 0,05%, флуоцинолона ацетонид 0,00625% и др.;

- сильные (класс III) — бетаметазона валерат 0,1%, бетаметазона дипропионат 0,025%, 0,05%, гидрокортизона бутират 0,1%, метилпреднизолона ацепонат 0,1%, мометазона фуроат 0,1%, триамцинолона ацетонид 0,025%, 0,1%, флутиказон 0,05%, флуоцинолона ацетонид 0,025% и др.

- очень сильные (класс III) — клобетазола пропионат 0,05%