РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК/ЕОСХ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ. 2017

ЛПИ — это неинвазивный метод для диагностики и мониторинга ЗАНК. Он является чувствительным показателем генерализованного поражения атеросклерозом и маркером ССР (табл. 3). ЛПИ ≤0,90 соответствует в среднем 2-3х-кратному риску генерализации и летальности от ССЗ. ЛПИ >1,40 указывает на жесткость артерий (артериальная кальцификация) и высокий риск заболеваемости и смертности от ССЗ [6, 18], особенно у пожилых пациентов, страдающих диабетом или хроническим заболеванием почек (ХЗП). Использование ЛПИ в качестве дополнительного показателя оценки риска позволяет повысить точность диагностики у одной трети женщин и у одной пятой мужчин с “низким уровнем риска” [6]. Это действенный метод оценки риска ССЗ в различных этнических группах, независимо от факторов риска [18]. В отличие от оценки уровня коронарного кальция и толщины интимы-медиа сонных артерий, ЛПИ является быстрым и недорогим методом диагностики. Не следует забывать также о необходимости хорошей тренировки.

В дополнение к общему ССР, ЛПИ может указывать и на риск заболеваний нижних конечностей, требующих пристального внимания и обучения с целью профилактики поражения стоп.

УЗДС часто является первым шагом как для скрининга, так и для диагностики сосудистых поражений. Оно включает B-режимную эхографию, импульсноволновые, непрерывные, цветные и силовые доплеровские модули для выявления и локализации сосудистых поражений и их количественной оценки по критерию скорости потока. Более современные методы, такие как режим визуализации потока или живая трехмерная (3D) эхография, а также использование ультразвукового контраста способствует дальнейшему улучшению характеристик УЗДС, хотя их использование по-прежнему ограничено. УЗДС позволяет обнаружить субклинический атеросклероз (например, каротидную бляшку), что немаловажно для оценки ССР [17].

ЦСА всегда считалась стандартным методом сосудистой визуализации. Учитывая ее инвазивный характер и риск осложнений, она была позднее заменена другими менее инвазивными методиками, за исключением ЗПА, локализованных ниже коленного сустава. Она может использоваться и в случае несоответствия между результатами неинвазивных методов визуализации.

Мультидетекторная КTA имеет короткое время исследования и позволяет максимально снизить наличие артефактов за счет максимальной редукции движения и дыхания при сосудистой визуализации. Кроме того, она является быстрым, широкодоступным и неинвазивным методом визуализации с высоким разрешением и 3D форматированием. Подобно ЦСА и магнитно-резонансной ангиографии (МРА), КTA дает четкую картину васкуляризации, необходимую для отработки инвазивной стратегии (локализация поражения и тяжесть, направление сосудистого русла). Недостатками КTA являются отсутствие функциональных и гемодинамических данных, облучение и использование йодсодержащих контрастных веществ, которые должны применяться с осторожностью в случае ХЗП и при аллергических реакциях. Нефротоксичность может быть снижена за счет минимизации объема контрастного вещества и обеспечения адекватной гидратации до и после визуализации. Преимущество ацетилцистеина для ограничения нефротоксичности является неопределенным [19, 20]. Недавние исследования предположили, что статины или бикарбонат натрия могут предотвратить нефротоксичность контраста [21, 22]. Для уточнения требуются дальнейшие исследования.

МРА использует для визуализации периферических артерий контраст (гадолиний) и неинвазивные ангиографические техники (техника фазового контраста и временного интервала). Эти техники имеют низкое разрешение и восприимчивы к артефактам, что ограничивает их интерпретацию. Данная методика является ценной альтернативой для пациентов с ХЗП (от легкой до умеренной степени тяжести). По сравнению с КTA, МРА не использует йод и имеет более высокое разрешение мягких тканей; однако, при ее проведении более часты артефакты движения и имеется много противопоказаний, таких как наличие кардиостимулятора и имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) (кроме магнитнорезонансной томографии (МРТ) — где возможны совместимые кардиостимуляторы, ИКД и водители ритма), наличие у пациента клаустрофобии и ХЗП тяжелой степени. В последнем случае следует учесть риск нефрогенного системного фиброза [23] после введения гадолиния. Сосудистые кальцификации, потенциальное влияющие на реваскуляризацию, визуализируются слабо. Диагностическая оценка эндоваскулярных стентов с помощью МРТ неинформативна.

Мета-анализ исследований с участием 952 пациентов подтвердил, что проходимость шунтов значительно улучшилась при приеме аспирина (с дипиридамолом или без него) по сравнению с группой плацебо (ОР 0,42, р=0,01) [72]. Примечательно, что этот эффект наблюдался постоянно не только для аутовенозных шунтов, но и для протезных трансплантатов (в течение 12 мес.: отношение шансов (ОШ) 0,19, р<0,00001). Ампутация, выживаемость и частота кровотечений были одинаковыми.

В исследовании Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study после 2 лет наблюдения за пациентами показано отсутствие разницы во влиянии на проходимость шунтов между аспирином (или аспирином/дипиридамолом) и антагонистом витамина К (АВК) (ОР 0,64 (95% ДИ 0,25-1,63)) [73]. Не найдено различий и во влиянии на смертность (ОШ 1,02 (95% ДИ 0,83-1,26)) или на риск ампутации (ОШ 0,99 (95% ДИ 0,75-1,30)). Удвоился риск кровотечения при приеме АВК (с высоким уровнем показателя международного нормализованного отношения (МНО) >3) [73]. При этом прием АВК значительно снизил число окклюзий венозных шунтов в сравнении с аспирином (ОР 0,69 (95% ДИ 0,51- 0,94)). В другом исследовании добавление варфарина к аспирину не дало преимуществ в проходимости шунтов в сравнении с монотерапией аспирином, однако повысило в 2 раза риск серьезных кровотечений [74]. Сравнительный анализ эффективности использования ДАТТ и АВК + клопидогрель (число исследуемых =341) на уровне бедренно-подколенного анастомоза показал значительное улучшение проходимости анастомоза, увеличение числа кровотечений и абсолютное отсутствие влияния на уровень тяжелых ССС [75].

Исследование CASPAR (Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial diseaseдать полностью) провело контрольный мониторинг группы, состоящей из 851 пациента с подколенным шунтированием, и выявило полное отсутствие различий в результатах применения сочетания аспирин + плацебо и аспирин + клопидогрель в плане их влияния на частоту окклюзии шунта, на риск ампутации пораженной конечности выше голеностопного сустава или смерти (ОР 0,98 (95% ДИ 0,78-1,23)) [64]. В заданной подгруппе пациентов с протезным трансплантатом (ДАТТ против изолированного применения аспирина первичная конечная точка регистрировалась реже (ОР 0,65 (95% ДИ 0,45-0,95)). Статистически значимой разницы в частоте первичных осложнений при использовании венозного трансплантата (ОР 1,25 (95% ДИ 0,94-1,67)) выявлено не было. На фоне ДАТТ (ОР 2,65 (95% ДИ 1,69-4,15)) появление общих кровотечений было более частым, но в случае серьезного или смертельного кровотечения существенных различий не найдено (2,1 против 1,2%).

Различные методы презентации цереброваскуляр ных поражений подробно представлены в Web-при- ложении 6.1.2.1.

Для пациентов с ТИА/инсультом, неотложная визуализация головного мозга и супрааортальных сосудов является обязательной. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), как правило, представляет собой метод визуализации первого ряда для оценки стеноза экстракраниального сегмента ВСА. Он включает в себя допплеровский измеритель скорости и соотношения для точной оценки степени тяжести стеноза. Для достоверной оценки стеноза следует использовать несколько критериев. Более подробная информация представлена в недавнем согласительном документе [94].

Морфологическая оценка бляшек с использованием МРТ или УЗДС (эхоплотность, кровоизлияние внутри бляшки, неровная поверхность) помогает идентифицировать пациентов с бессимптомными стенозами при более высоком риске ипсилатерального ишемического инсульта. Другие признаки позволяют визуализировать “немой” инсульт методом компьютерной томографии (КТ)/МРТ и обнаружить спонтанную эмболизацию с использованием транскраниального допплеровского картирования [95-97]. Комбинирование УЗДС с транскраниальным доплеровским и/или транскраниальным цветным УЗДС позволяет провести более тщательную оценку внутричерепных стенозов и оценку функциональных расстройств цереброваскулярной зоны [98].

Основным преимуществом КТА/МРА над УЗДС является способность одновременно визуализировать область от аортальной дуги до внутричерепного кровоснабжения, а также паренхиму головного мозга. В то время как КТ является более распространенной и широко используется для дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультом, магнитно-резонансная визуализация более чувствительна к обнаружению ишемии головного мозга, особенно в раннем послеинсультном периоде. КТА обладает отличной чувствительностью и специфичностью для обнаружения стеноза сонной артерии [99]. Выраженная кальцификация может завысить степень стеноза. МРА не визуализирует сосудистую кальцификацию. В проведенном мета-анализе эффективность использования УЗДС, МРА и КТА была эквивалентна для выявления значительного стеноза сонной артерии [99]. Внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография, необходимая для проведения ССА, но не КЭ, редко требуется для диагностических целей и используется только в отдельных ситуациях с разногласиями в результатах неинвазивных методов визуализации или в случае дополнительной внутричерепной сосудистой патологии. У пациентов с недавней ТИА или инсультом со стенозом ВСА 50-99%, эхокардиография (ЭхоКГ) и 24-72-часовой мониторинг остаются актуальными для выявления потенциального источника кардиоэмболии, но это не должно влиять на сроки проведения каротидного вмешательства.

Рекомендации по визуализации экстракраниальных сегментов сонных артерий

Ведение пациентов с заболеванием сонных артерий подробно рассмотрено в Главах 4 и 5.

6.1.3.2.1. Технические аспекты

Детальное техническое представление КЭ (тип анестезии, патчинг, шунтирование и другие моменты) можно увидеть в Web-приложении 6.1.3.2.1.

6.1.3.2.2. Постоперационные осложнения

В нескольких исследованиях были проанализированы прогностические факторы и маркеры риска развития инсульта после КЭ. См. Web-приложение 6.1.3.2.2.

ССА является менее инвазивной альтернативой КЭ, поскольку имеет низкий риск поражения черепно-мозговых нервов, раневых повреждений и/ или гематомы шеи, но ее недостатком является риск осложнений, связанных с артериальным доступом. ССА имеет преимущества перед КЭ и в случае, так называемой “неблагоприятной шеи” (предыдущее облучение, рецидивирующий стеноз), и в случае наличия контралатерального рецидивирующего паралича гортанного нерва или сложного хирургического доступа (очень высокие повреждения ВСА, проксимальные поражения общей сонной артерии (ОCA)), хотя риск возникновения периоперационного инсульта остается таким же. Пациентам с более высоким риском периоперационных ССО предпочтительнее проводить ССА по причине меньшего риска периоперационного ИМ (чаще возникает после КЭ) [100]. Анализ результатов исследования CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) выявил, что в подгруппе пациентов, перенесших периоперационный ИМ, смертность в течение последующих 4 лет была достоверно выше (ОР 3,40 (95% ДИ 1,67-6,92)) [100].

6.1.3.3.1. Технические аспекты ССА

6.1.3.3.1.1. Критерии повышенного риска проведения ССА

См. Web-приложение 6.1.3.3.1.1.

6.1.3.3.1.2. Устройство (фильтр) противоэмболической защиты

Основанием для использования устройств противоэмболической защиты мозга является наличие эмболического материала в дистальных фильтрах [101], но вопрос их применения остается спорным. Исследования с использованием диффузионной МРТ показали более низкие показатели эмболизации мозга при использовании проксимального устройства противоэмболической защиты (УПЗ), однако четкой связи с клиническими результатами выявлено не было [102-106]. Мета-анализ 24 исследований показал, что использование УПЗ было связано с более низким риском периоперационного инсульта (ОР 0,59, р<0,001) [107]. В объединенном анализе РКИ также сообщалось о значительно более низких показателях периоперационного инсульта/смерти (ОР 0,57) при использовании УПЗ [108]. Преимущество УПЗ было также очевидным при перспективном анализе регистра из 1455 пациентов: при использовании УПЗ частота смертельных исходов в стационаре составила 2,1% против 4,9% у пациентов без УПЗ (р=0,004) [109]. Наилучшие результаты были получены в РКИ CREST и ACT-1 (Asymptomatic Carotid Trial), где церебральная защита была обязательной и врачи, практикующие ССА, были специально обучены ее использованию [110]. Напротив, в исследовании SPACE (Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) у пациентов после ССА наблюдались более низкие показатели ипсилатерального инсульта без установки УПЗ (6,2%), чем у пациентов с установленным УПЗ (8,3%) [111]. Таким образом, учитывая отсутствие результатов проведенных исследований надлежащего качества, рекомендации придерживаются консенсуса о целесообразности использования УПЗ при выполнении ССА.

Рекомендации по использованию УПЗ при проведении ССА

6.1.3.3.2. ССА: опыт работы практикующего врача и его влияние на результаты

Многие данные свидетельствуют о том, что практический опыт специалиста играет роль в клинических результатах ССА [112, 113]. См. Web-приложение 6.1.3.3.2.

6.1.4.1.1. Открытое хирургическое вмешательство и терапевтическое лечение

Исследования ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) и ACST-1 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial), непосредственно посвященные ведению пациентов с асимптомным склерозом сонной артерии сравнивали результаты хирургического лечения данной патологии (КЭ) с результатами консервативного лечения у пациентов с бессимтомным стенозом сонной артерии 60-99% [114-116]. По результатам исследований ACAS риск ипсилатерального инсульта/ смерти в течение 5 лет составил 5,1% для КЭ и 11,0% для медикаментозной терапии, соответственно, (р=0,0001, количество больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 осложнения (КНЛ) =18). 10-летний показатель риска возникновения “любого” инсульта составлял 13,4% против 17,9%, соответственно (р=0,009, КНЛ =22). Исследование ACST-1 выявило соотношение 5-летних показателей риска “любого” инсульта как 6,4% против 11,8%, соответственно (р<0,0001, КНЛ =19). Частота возникновения смертельных/инвалидизирующих инсультов составляла 3,5% для КЭ против 6,1% для консервативного лечения (р=0,004, КНЛ =38). В комбинированном анализе обоих исследований КЭ давала менее позитивные результаты для женщин в течение 5 лет [117]. Однако, согласно ACST-1 [115], 10 летний сравнительный мониторинг выявлял незначительное, но стойкое преимущество результатов после проведенной КЭ у женщин (5,8% абсолютное снижение риска (АСР), р=0,05). Стоит отметить, что оба исследования в настоящее время устарели. По результатам мета-анализа 41 исследования частота ипсилатерального инсульта составляла 2,3/100 человеко-лет в исследованиях до 2000г по сравнению с 1,0/100 человеко-лет в исследованиях за период 2000-2010 гг (р<0,001) [118]. Снижение среднегодового показателя заболеваемости инсультом для терапевтических групп пациентов составило 60-70% в обоих исследованиях за период с 1995 по 2010 гг [114-116, 119].

Несмотря на небольшое, но стойкое преимущество КЭ над медикаментозным терапевтическим ведением пациентов, показатель АСР заболеваемости инсультом составлял всего 4,6% для 10-летнего мониторинга, указывая на то, что 95% пациентов с бессимптомным течением, в конечном счете, подверглись ненужным хирургическим вмешательствам [97, 115]. Необходимо также рассматривать возможность проведения реваскуляризации в подгруппе пациентов с клиническими и/или диагностическими (визуализация) признаками высокого риска развития инсульта на фоне медикаментозной терапии [97] (табл. 4). Наличие одного или нескольких из этих клинических или визуальных признаков может быть основанием для отбора пациентов для реваскуляризации.

Следует заметить, что согласно результатам исследования ACST у пациентов >75 лет не показано снижения риска ипсилатерального инсульта ни при 5-летнем, ни при 10-летнем наблюдении. Кроме того, тяжесть стеноза не может быть критерием для стратификации риска возникновения позднего инсульта. Мета-анализ 41 исследования выявил, что риск ипсилатерального инсульта у пациентов со стенозом 50-69% и 70-99% составлял 1,9 и 2,1/100 человеко-лет, соответственно [118]. Исследования ACAS и ACST не обнаружили никаких доказательств того, что тяжесть стеноза или контралатеральная окклюзия увеличивают риск позднего инсульта [114, 115, 120].

6.1.4.1.2. Каротидная реваскуляризация: хирургическое вмешательство или стентирование

Пять РКИ провели сравнение между эффективностью КЭ с ССА в группе пациентов “среднего риска для КЭ” с бессимптомным течением заболевания (см. Web-таблицу 6), в то время как исследование SPACE-2 включало и третью группу пациентов на ОМТ. Два крупнейших РКИ (CREST и ACT-1) использовали исключительно опытных специалистов для проведения инвазивного вмешательства. В ACT-1 уровень смертности/возникновения инсульта после ССА составил 2,9% из допустимых 3% риска. Высокий практический уровень специалистов, проводивших ССА [129], дают опасения относительно того, смогут ли результаты, полученные после проведения ССА в данных исследованиях (уровня смертности/ уровень заболевания инсультом), быть воспроизведены в реальном мире. Хотя некоторые национальные регистры результатов ССА опубликовали показатели смертности/инсульта в пределах 3% [130, 131], другие сообщили о широких вариациях этого показателя. Обзор 19381 проведения ССА в реестре выявил 4-кратное изменение показателей смерти/инсульта в госпитальных условиях, несмотря на предварительный отбор сопоставляемых клинических случаев [129]. Систематический обзор крупных регистров данных (>1,5 млн процедур) позволил заключить, что в 40% случаев бессимптомных пациентов показатели смертности/инсульта после ССА были >3%, а в 14% случаев — >5% [132]. Согласно данным некоторых крупных регистров среднее число проведенных процедур пациентам с бессимптомным течением атеросклероза сонной артерии, может быть только одно или два [133], что, как известно, связано с высоким риском периоперационного инсульта/смерти [134].

В ходе рандомизированного исследования SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), пациентам, относящимся к группе “высокого хирургического риска” с симптомным и бессимптомным течением заболевания сонной артерии, были проведены либо КЭ либо ССА (УПЗ использовалось рутинно во всех случаях) [135]. Высокий хирургический риск пациентов определяли, если была клинически значимая сердечная патология, тяжелая легочная патология, контралатеральная окклюзия ВСА, контралатеральный рецидивирующий паралич гортанного нерва, радикальное хирургическое вмешательство на шее или лучевая терапия в анамнезе, рецидивирующий стеноз после КЭ и возраст >80 лет. Первичные конечные результаты (смерть в течение 30 дней/инсульт/ИМ и/или смерть или ипсилатеральный инсульт в интервале 31 день-1 год) наблюдалась у 12,2% пациентов со ССА и у 20,1% пациентов с КЭ (р=0,053). Через 3 года показатели, характеризующие развитие у пациентов таких осложнений, как большой ипсилатеральный инсульт (ССА 1,3% против КЭ 3,3%), малый ипсилатеральный инсульт (6,1% против 3,0%) и необходимость проведения повторной реваскуляризации (3,0% против 7,1%) не были уже статистически различимыми [136]. Однако 71% пациентов с бессимптомным течением заболевания, участвующих в исследовании SAPPHIRE имели показатели смертности в течение 30 дней/инсульта 5,8% против 6,1% после проведенных ССА и КЭ, соответственно [135], что выходило за рамки рекомендуемых 3%. Если вышеуказанный уровень опасности проведения данных процедур отражает современную практику, то большинству пациентов с бессимптомными формами течения и высоким хирургическим риском следует рекомендовать медикаментозную терапию.

Рекомендации по ведению пациентов с бессимптомным течением заболеваний сонных артерий

6.1.4.2.1. Открытое хирургическое вмешательство

Проведенный мета-анализ результатов рандомизированных исследований NASCET и ECST (European Carotid Surgery Trial), посвященных вопросам эндоваскулярной хирургии, выявил, что из всех пациентов с симптомным заболеванием сонной артерии, те, у кого стеноз составлял 0-49% (из участвовавших в исследовании NASCET), не получили никакой пользы от проведенной операции. Для КЭ процент АСР инсульта через 5 лет у пациентов со стенозом 50-69% составил 7,8% (КНЛ =13). Максимально положительные результаты были получены у пациентов со стенозом ВСА 70-99%, где показатель АСР для инсульта составлял 15,6% (КНЛ =6) [138].

К ряду клинических/визуализационных факторов риска увеличения частоты позднего инсульта у симптомных пациентов с 50-99% стенозом на фоне консервативного медикаментозного лечения относятся: возрастной фактор (особенно возраст >75 лет), нарастание симптоматики в течение 14 дней, мужской пол, симптомы поражения мозга (в сравнении с симптомами сетчатки), кортикальный (в сравнении с лакунарным) инсульт, увеличение числа сопутствующих заболеваний, неравномерное стенотическое сужение, нарастание степени тяжести стеноза, контралатеральная окклюзия, тандемные внутричерепные стенозы и отсутствие внутричерепных коллатералей [139].

Мета-анализ ECST и NASCET исследований показал, что, если пациентам с выявленным стенозом 50-69% в течение 14 дней проводилась КЭ, АСР возникновения инсульта в течение 5 лет составляло 14,8% (КНЛ =7). Данный показатель снижался до 3,3% если отсрочка проведения КЭ составляла 2-4 нед. (КНЛ = 30) и до 2,5%, если она составляла 4-12 нед. (КНЛ =40). Более позднее проведение КЭ (>12 нед.) не оказывало никакого влияния на риск возникновения инсульта. У пациентов со стенозом 70-99%, которым в течение 14 дней была проведена КЭ, показатель АСР возникновения инсульта в течение 5 лет составил 23,0% (КНЛ =4), снизившись до 15,9%, если отсрочка составляла 2-4 нед. (КНЛ =6) и до 7,9%, если она составляла 4-12 нед. (КНЛ =13). При более позднем выполнении КЭ (>12 нед.), процент АСР снижался в течение 5 лет до 7,4% (КНЛ =14) [117, 139]. Женщины, по-видимому, почти не выигрывали от проведения КЭ, если ее выполняли после 4 нед. [117, 138, 139].

Риск инсульта всегда высок в первые дни после ТИА. Риск развития раннего инсульта у пациентов со стенозом ВСА 50-99% варьировал от 5 до 8% в течение 48 ч после ТИА, до 17% в течение 72 ч, до 8-22% в течение 7 дней и до 11-25% в течение 14 дней [139].

Существует споры о том, можно ли безопасно проводить КЭ в течение первых 48 ч после начала появления симптомов. По данным Шведского регистра (n=2596 выполненных КЭ) среди пациентов, которым КЭ были сделаны в течение первых 48 ч, 11,5% умерли или перенесли инсульт. Хотя плановый риск при проведении данной процедуры составил <5%, причем вне зависимости от сроков ее проведения [140]. И наоборот, национальный аудит Великобритании (n=23235 выполненных КЭ) сообщил, что, когда КЭ проводилось в течение 48 ч, показатель смертности/заболеваемости инсультом был намного ниже, чем в Швеции (3,7%). Соответственно, и плановый риск составил <2% [141]. Аналогично низкий уровень риска смерти/инсульта наблюдался в Германии (3,0%) при выполнении КЭ в течение 48 ч [142]. Данные этих регистров позволяют предполагать, что КЭ можно безопасно выполнять в течение первых 7 дней после возникновения ТИА/малого инсульта. При этом благоприятный прогноз после проведения срочной реваскуляризации возможен не для всех пациентов, так как высок риск геморрагических изменений в области недавнего инфаркта. К категории факторов более высокого риска относятся следующие состояния: острая окклюзия сонной артерии или персистирующе-выраженное неврологическое расстройство, площадь инфаркта в бассейне средней мозговой артерии, превышающая треть, свидетельства перенесенного паренхиматозного кровоизлияния и признаки нарушения сознания.

Мета-анализ пяти рандомизированных исследований показал, что экстренная эндоваскулярная терапия острого ишемического инсульта (механическая тромбэктомия и/или внутриартериальный тромболизис) дала в 2,22 раза лучшие функциональные результаты по сравнению с результатами рандомизированных исследований эффективности медикаментозного лечения при данной патологии. Эндоваскулярная терапия не ассоциировалась с увеличением риска симптомного внутримозгового кровоизлияния [143]. В РКИ ишемического инсульта в Нидерландах MR CLEAN (MultiCenter Randomized Clinical Trial of Ischemic Stroke in the Netherlands) у 13% пациентов одновременно проводилось ССА, но конкретных данных о его результатах и плановом процедурном риске опубликовано не было [144].

6.1.4.2.2. Эндоваскулярная терапия в сравнении с открытым хирургическим вмешательством

Сравнительный анализ 30-дневных результатов проведенных четырех крупных современных рандомизированных клинических исследований, посвященных изучению КЭ и ССА, подробно представлен в Web-таблице 7. В целом риск возникновения любого вида инсульта, а также смертность и заболеваемость инсультом были на ~50% выше после проведения ССА, прежде всего потому, что ССА всегда связано с значительно более высоким риском малого инсульта. Согласно результатам исследования CREST, большинство больных после малых периоперационных инсультов к 6 мес. уже восстановились [145, 146], однако, как было показано далее, любой тип периоперационного инсульта был связан с ухудшением длительной выживаемости в 3 раза [146], аналогично таковой, отмеченной для 4 лет наблюдения пациентов с периоперационным ИМ [100].

В мета-анализе 13 РКИ (80% из них было с симптомной формой заболевания) проведение ССА было связано с повышенным риском возникновения любого вида инсульта, но наблюдалось при этом снижение риска периоперационного ИМ и риска повреждения черепно-мозговых нервов [147]. В Кокрановском обзоре (16 РКИ, 7572 пациента), проведение ССА было ассоциировано с более высокой смертностью, связанной с проведением данной процедуры и риском развития инсульта, особенно у пациентов старше 70 лет, но со значительно меньшими рисками для ИМ, повреждения черепно-мозговых нервов и возникновения гематом [148].

В мета-анализе исследований у пациентов, которым КЭ была сделана в течение 7 дней после появления первых симптомов, риск возникновения инсульта и летального исхода составил 2,8%, тогда как после ССА — 9,4%. Пациенты, которым КЭ была сделана через 8-14 дней после появления симптомов, имели риск возникновения инсульта и летального исхода 3,4, а после проведения ССА — 8,6% [149]. В исследовании CREST выполнение ССА в течение 14 дней после появления симптомов давало с риск инсульта и смертельного исхода в 5,6%, а после проведения КЭ — 2,6%. У пациентов с симптомными проявлениями, которым проводилось вмешательство в течение 15-60 дней, ССА дало риск возникновения инсульта и смерти в 6,1%, а после КЭ — 2,3% [150].

Мета-анализ [151] 30-дневных результатов эффективности проведения ССА и КЭ пациентам с симптомными проявлениями с целью выявления риска инсульта и смертности, в исследованиях рандомизированных CREST, EVA-3S (Endarterectomy vs Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis), SPACE и ICSS (International Carotid Stenting Study) (Web-таблица 8), сообщили о значительно более высоких показателях периоперационного инсульта у пациентов >70 лет, которым проводилось ССА. Напротив, связи возраста с эффективностью КЭ не выявлено. Увеличение риска периоперационного инсульта у пожилых пациентов со ССА может быть связано с увеличением степени склеротического поражения дуги аорты. Долгосрочные результаты, полученные в период свыше 30-дней после проведения ССА почти идентичны таковым после проведения КЭ [152, 153]. Таким образом, прогнозируемый риск 30-дневных осложнений будет в значительной степени определять, предпочтительнее ли проведение КЭ или ССА у отдельных пациентов. Важно отметить, что в недавнем обзоре, 72% регистров показали, что 30-дневный показатель смертности/инсульта после ССА превысил рекомендуемый порог риска в 6% у пациентов с симптомным стенозом ВСА [132]. Алгоритм лечения пациентов с ТИА/малым инсультом на фоне каротидного атеросклероза представлен на рисунке 4.

Рекомендации по проведению реваскуляризации пациентам с симптомным течением заболевания сонных артерий^[17]

Классическими симптомами ХМИ являются постпрандиальная боль в животе, потеря веса, диарея или запор. Чтобы избежать боли, пациент не принимает пищу, хотя аппетит остается в норме (в отличие от пациентов со злокачественными новообразованиями). Как и при острой мезентериальной ишемии, раннее клиническое подозрение является ключом к своевременной диагностике и может спасти жизнь. При аускультации живота можно выявить шум. Неспецифические лабораторные данные включают анемию, лейкопению, нарушение водно-электролитного баланса и вторичную гипоальбуминемию как следствие неполноценного питания.

УЗДС часто является методом визуализации первого выбора. Это исследование требует серьезных профессиональных навыков и должно проводиться в специализированных центрах. Предложенные диагностические критерии не являются бесспорными [193, 194]. В случае принятия решения о лечении ХМИ, требуется предварительное проведение анатомического картирования поражений, в основном с использованием КТА. Исследования, посвященные сравнительному анализу диагностической эффективности КТА и МРА или ЦСА, не проводились. Хотя, например, ЦСА предоставляет некоторые преимущества при картировании потока и дает возможность измерения постстенотического давления.

См. Web-приложение 8.2.1.3.

Проведенные неконтролируемые клинические исследования выявили улучшение контроля АД у пациентов с резистентной гипертензией после стентирования почечной артерии [225, 226], но предыдущие [227] и три последних крупных РКИ (Web-таблица 10) не показали никакой разницы в эффективности между эндоваскулярной терапией и ОMT, кроме незначительного снижения количества антигипертензивных препаратов после реваскуляризации (2,96 против 3,18 препаратов) [228-231]. Преимущества стентирования, основанные на степени стеноза, его гемодинамической значимости или более высоких показателей АД до лечения [230], поддержаны не были.

Что касается влияния на функцию почек, то результаты исследования CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), посвященного сердечно-сосудистым явлениям при атеросклеротическом поражении почек, показали отсутствие в этом случае преимуществ эндоваскулярной терапии над ОМТ [227]. Прогрессирующая почечная недостаточность была зафиксирована в 16,8% случаев в группе эндоваскулярной терапии, в группе ОМТ этот процент составил 18,9% (р=0,34), а необходимость в постоянной заместительной почечной терапии возникла в 3,5% случаев против 1,7%, соответственно (р=0,11). В группе эндоваскулярной терапии процент осложнений в виде диссекции почечной артерии составил 2,4%. Два других РКИ показали сходные результаты даже в группах с наивысшим риском, включая тяжелую ХПН. В отношении заболеваемости и смертности от ССО, реваскуляризации также не показала никаких преимуществ [229, 231, 232].

Учитывая слабую очевидность преимущества реваскуляризации над ОМТ, ее проведение может быть рассмотрено только для пациентов с анатомически и функционально значимыми стенозами почечных артерий и следующими особенностями этиологии или клиническими сценариями.

См. Web-приложение 9.6.2.3.

Рекомендации относительно выбора стратегии лечения ЗПочА

УЗДС дает полную информацию относительно анатомии и гемодинамики артерий. Этот метод должен сочетаться с измерением ЛПИ. Он имеет чувствительность 85-90% и специфичность >95% для выявления стеноза >50% [253]. При подозрении на подвздошной стеноз, обычное УЗДС в состоянии покоя должно быть дополнено пост-нагрузочным тестом из-за более низкой чувствительности. Результаты УЗДС во многом зависят от качества профессиональной подготовки специалиста, проводящего обследование. Оно не дает полноты картины всей сосудистой системы. Поэтому при рассмотрении вопроса о реваскуляризации обычно требуются дополнительные методы визуализации. Помимо этого, УЗДС необходимо для определения качества вены-имплантанта для шунтирования, и оно является методикой выбора для рутинного наблюдения за пациентами после реваскуляризации.

По результатам проведенного мета-анализа, чувствительность и специфичность КТА для выявления аорто-подвздошных стенозов >50% составили 96% и 98%, соответственно, с аналогичной чувствительностью (97%) и специфичностью (94%) для бедренно-подколенной области [254]. Основными ее преимуществами являются: визуализация кальциноза, стенозов, стентов, шунтов и сопутствующих аневризм. Помимо общих ограничений проведения данного обследования (радиация, нефротоксичность и аллергический фон), существуют и местные ограничения, — это тяжелый кальциноз (препятствующие оценке стеноза, главным образом в дистальных артериях).

Чувствительность и специфичность МРА составляют 95% для диагностики сегментарного стеноза и окклюзии. Тем не менее, МРА имеет тенденцию преувеличения степени стеноза [255]. Данная методика имеет ограничения для оценки степени тяжести стеноза в случае выраженного кальциноза, что, в свою очередь, ограничивает возможность выбора места анастомоза для хирургического шунтирования. Кроме того, визуализация ГМС при проведении МРА является малоинформативной. В специализированных медицинских центрах МРА имеет более высокую диагностическую точность для большеберцовых артерий, чем УЗДС и КТА.

ЦСА часто используется для контроля проведения чрескожных периферических вмешательств или для идентификации проходимости артерий в случае дистального шунтирования. В силу ограничения всех других методов визуализации, она незаменима (особенно у пациентов с ХИНК) при диагностическом обследовании подколенных артерий с целью определения лодыжечно-педальных сегментов, подходящих для дистального шунтирования.

Пациенты с ЗАНК часто имеют другие сопутствующие артериальные поражения, включая другие ЗПА и АБА. См. Web-приложение 10.2.3.5 и Главу 11.

Изолированные аорто-подвздошные поражения являются общей причиной ПХ. В случае короткого стеноза/окклюзии (<5 см) подвздошных артерий, эндоваскулярная терапия дает хорошую длительную проходимость артерий (≥90% в течение 5 лет) с низким риском осложнений [281]. В случае подвздошно-бедренных поражений показана гибридная хирургия, обычно это эндартерэктомия или шунтирование на уровне бедренной артерии в сочетании с эндоваскулярной терапией подвздошных артерий, даже при наличии длительных окклюзий. Если окклюзия распространяется на инфаренальный сегмент аорты, можно рассмотреть закрытую эндоваскулярную реконструкцию бифуркации аорты. В небольшой серии исследований, 1- и 2-хлетняя первичная проходимость составляла 87% и 82%, соответственно [282]. Если аорта окклюзирована вплоть до почечных и подвздошных артерий, то пациентам с тяжелой формой ПХ, существенно снижающей КЖ, показано аорто-бифеморальное шунтирование [283]. При таких обширных поражениях эндоваскулярная терапия может быть вариантом выбора, но она не гарантирует отсутствие периоперационного риска и отдаленной окклюзии. При отсутствии какой-либо другой альтернативы можно рассмотреть экстраанатомическое шунтирование (например, подмышечно-бедренное).

Бедренно-подколенные поражения часто встречаются среди пациентов с ПХ. Если кровообращение в глубокой бедренной артерии не страдает, есть вероятность, что на фоне ЛФК симптомы ПХ уменьшатся, и вмешательства не потребуется. Если показана реваскуляризация, то она должна, в первую очередь, проводиться при стенозе/окклюзии <25 см. Если окклюзия/стеноз >25 см, эндоваскулярная реканализация все еще возможна, но лучшие результаты и с более длительной проходимостью артерий, достигаются при хирургическом щунтировании, особенно с использованием в качестве аутовены большой подкожной вены (БПВ). Никаких современных исследований, сравнивающих эндоваскулярную терапию и хирургию, пока нет. В исследовании Zilver-PTX 5-летняя первичная проходимость в случаях с использованием ГМС и СЛП 43% и 66%, соответственно [76]. Пятилетняя проходимость после надколенного бедренно-подколенного шунтирования с использованием БПВ составляла более 80% и 67% в случае использования синтетических проводников [284]. Задачей эндоваскулярной терапии в данном случае является долговременная проходимость и долговечность стентов в бедренно-подколенной области, где артерия очень подвижна. Как показали исследования, некоторые новинки в области эндоваскулярного лечения, такие как атерэктомические катетеры, баллоны с покрытием и новые конструкции стентов, улучшают долговременную проходимость артерий.

Реваскуляризация должна иметь максимально широкое применение [246, 320-322]. Пока только одно рандомизированное исследование BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) напрямую сравнило эффективность эндоваскулярной терапии с открытой хирургией у пациентов с ХИНК [323]. В течение первых 2-х лет существенной разницы между эффективностью проведенной эндоваскулярной терапии и оперативного вмешательства в плане сохранения конечности не наблюдалось. Спустя 2 года у выживших пациентов шунтирующая операция была связана с лучшими результатами в плане выживаемости (в среднем 7 мес., р=0,02) и выживаемости без ампутации (6 мес., р=0,06) [314]. Эти результаты оспорены более поздними технологиями в области эндоваскулярной терапии. Кроме того, использование баллонов с лекарственным покрытием при заболевании подколенной артерии не показало существенного превосходства над обычной баллонной ангиопластикой [324]. В настоящее время ожидаются результаты двух текущих рандомизированных клинических исследований, BASIL-2 и BESTCLI (Best Endovascular vs. Best Surgical Therapy in Patients with Critical Limb Ischaemia), посвященных изучению оптимальных хирургических методов лечения при критической ишемии конечностей [325, 326]. Несмотря на все вышесказанное, считается целесообразным индивидуальное обсуждение всех вариантов реваскуляризации для каждой анатомической области.

10.6.2.1.1. Заболевание аорто-подвздошного сегмента

Причиной ХИНК очень часто является аорто-подвздошное поражение в сочетании с поражением других нисходящих ветвей. В целях более точной оценки состояния артериальной сети (вплоть до подошвенных дуг) и планирования последующего лечения, рекомендуется проведение УЗДС в качестве дополнения к КТА и/или МРА [327]. В случае необходимости, следует рекомендовать проведение одноэтапных гибридных операций (например, сочетание аорто-подвздошного стентирования и дистального шунтирования).

10.6.2.1.2. Заболевание артерий бедренно-подколенной области

Изолированные поражения поверхностной бедренной артерии (ПБА) редко бывают причиной ХИНК; обычно бедренно-подколенное поражение комбинируется с поражением аорто-подвздошной или подколенной областей. Примерно в 40% случаев требуется формирование постоянного сосудистого доступа [324]. Стратегия реваскуляризации должна соответствовать сложности поражения. Если начинать с эндоваскулярной терапии, то, тем не менее, необходимо сохранить зоны для установки потенциальных шунтирующих трансплантатов. Проведение операции по шунтированию должно предполагать использования подкожной вены и как можно более короткую длину шунта.

10.6.2.1.3. Заболевание артерий подколенной области

Обширное поражение подколенной артерии в основном наблюдается у пациентов с диабетом, и часто сочетается с поражениями ПБА (заболевание, связанное с нарушением притока крови). Полное обследование ноги вплоть до подошвенных дуг с помощью ЦСА является обязательным для изучения всех вариантов реваскуляризации [327]. При стенотических поражениях и коротких окклюзиях эндоваскулярная терапия является методом лечения первой линии. Шунтирование с использованием аутологичной вены в случае длинных окклюзий артерий голени обеспечивает превосходную долговременную проходимость и сохранение конечности. Для пациентов с повышенным риском хирургического вмешательства или не имеющим аутологичной вены, рекомендуется рассмотреть возможность проведения эндоваскулярной терапии. Принятие решения о способе восстановления кровотока должно учитывать и концепцию ангиосомальной реваскуляризации, направленную на восстановление кровоснабжения в ишемических тканях. Для получения дополнительной информации см. Web-приложение 10.6.2.1.3.1.

Рекомендации по реваскуляризации при подколенных окклюзиях

При наличии у пациента ХИНК часто требуется небольшая ампутация (вплоть до уровня передней части стопы) для удаления некротических тканей с незначительными последствиями для мобильности пациента. Реваскуляризацию необходимо провести до ампутации для улучшения заживления ран. Измерение парциального давления кислорода и давления на пальце стопы может быть информативно в плане определения зоны ампутации (Раздел 10.2.4).

Пациентам с обширным некрозом или инфекционной гангреной и стационарным больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, может быть рекомендована первичная ампутация. Это является последней возможностью избежать или приостановить системные осложнения вследствие необратимой ишемии конечностей, и, тем самым, позволяя в некоторых случаях восстанавливать пациентов с помощью реабилитации и протезирования. Для умирающего пациента могут быть предусмотрены адекватное обезболивание и другие вспомогательные мероприятия.

Вторичная ампутация должна проводиться в случае неудачной реваскуляризации, а повторное вмешательство более невозможно или, когда состояние конечности продолжает ухудшаться из-за инфекции или некроза, несмотря на проходимость шунта и правильное ведение пациента. В любом случае предпочтительной является подколенная ампутация, потому что коленный сустав обеспечивает лучшую подвижность протеза. Для прикованных к постели пациентов ИЛИ лежачих больных наилучшим вариантом будет бедренная ампутация.

Рекомендации по ведению пациентов с ХИНК

В Web-таблице 11 подробно описывается эпидемиология КБС и частота инсульта среди пациентов с изолированным АКШ без одномоментной/ поэтапной КЭ [341]. В другом исследовании односторонний каротидный стеноз 50-99% был обнаружен в 11% случаев, двусторонний стеноз 50-99% в 5,6% случаев, и односторонняя окклюзия в 1,3% случаев [345].

Ишемический инсульт после АКШ является многофакторным расстройством, включающим: аортальную эмболию во время манипуляции, канюляцию/декануляцию и анастомоз трансплантата в восходящую аорту; агрегацию тромбоцитов во время кардио-пульмонального шунтирования (КПШ) и гиперкоагуляционные состояния; каротидную эмболию; послеоперационную ФП и гемодинамическую нестабильность, особенно у пациентов со сниженным или истощенным цереброваскулярным резервом [346].

Влияние бессимптомного стеноза сонных артерий на риск развития инсульта после АКШ незначительно, за исключением двусторонних стенозов или односторонней окклюзии. В систематическом обзоре 86% послеоперационных инсультов не были связаны с заболеванием сонных артерий. Каротидный стеноз является маркером тяжелого атеросклероза аорты и как фактор риска инсульта, но не прямая его причина. Однако наличие в анамнезе инсульта/ТИА является значительным фактором риска возникновения инсульта после проведения АКШ [341, 347-349]. На сегодняшний день нет достаточных доказательств преимущества профилактической (с целью сокращения числа случаев периоперационного инсульта) реваскуляризации бессимптомных каротидных стенозов у всех пациентов, планируемых на АКШ. Решение о проведении КЭ/ССА у этих пациентов должно приниматься многопрофильной группой специалистов. Возможно, более разумно было бы ограничить профилактическую каротидную реваскуляризацию пациентами с самым высоким риском послеоперационного инсульта, то есть пациентам с тяжелыми двусторонними поражениями или имеющими в анамнезе инсульт/ТИА [341, 348-350].

Рекомендации относительно времени и метода проведения каротидной реваскуляризации (КЭ или ССА) являются противоречивыми и должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента, учитывая клинические проявления, уровень неотложности состояния и степень тяжести заболевания сонных и коронарных артерий. В Web-таблице 12 подробно представлены результаты мета-анализа с последующей сравнительной оценкой различных стратегий ведения пациентов. Ни одна из них не является абсолютно безопасной. В недавнем РКИ не выявлено отличий риска послеоперационного инсульта для off-pump и on-pump хирургического вмешательства [351].

Двухэтапное проведения КЭ дает более высокий риск периоперационного ИМ в случае предварительного выполнения каротидной реваскуляризация и риск цереброваскулярных осложнений в случае предварительного выполнения АКШ. В недавнем РКИ у пациентов с односторонним бессимптомным каротидным стенозом последовательное выполнение АКШ и КЭ показало себя наихудшей стратегией (более высокий уровень инсульта и смертности в течение первых 90-дней), по сравнению с синхронным выполнением АКШ и КЭ или последовательным выполнением КЭ и АКШ (8,8% против 1,0%, р=0,02) [352].

Высокая опасность эмболизации головного мозга из аортальных бляшек при проведении ССА относит ее к категории процедур, сопряженных с риском. Если ССА выполняется раньше элективного АКШ, то необходимость проведения ДАТТ обычно задерживает операцию как минимум на 4 нед., подвергая пациента риску возникновения ИМ между поэтапным проведением ССА и АКШ (0-1,9%) [353, 354]. Некоторые авторы выполняли ССА непосредственно перед АКШ и сообщали о низких показателях смертности/инсульта [355]. Среди 132 пациентов, которым одновременно выполнялись кардиохирургическая операция и ССА, частота госпитального инсульта составляла 0,75%, а отсутствие неврологических осложнений в течение 5 и 10 лет у них составило 95% и 85%, соответственно [356]. В одноцентровом анализе, сопоставляющем риски возникновения осложнений, у 350 пациентов, перенесших каротидную реваскуляризацию за 90 дней до кардиохирургического вмешательства, поэтапное проведение ССА и кардиохирургической операции и комбинированное проведение КЭ с кардиохирургической операцией, давало одинаковые ранние результаты (смерть/ инсульт/ИМ). При этом поэтапное проведение ССА и кардиохирургической операции дало наибольший риск, связанный с развитием ИМ между этапами лечения. Спустя 1 год среди пациентов, которым проводилось поэтапное либо комбинированное лечение (КЭ плюс кардиохирургическое вмешательство), отмечалось 3х-кратное повышение риска возникновения тяжелых ССС по сравнению с пациентами, перенесшими поэтапное ССА и кардиохирургическую операцию [357]. Следует отметить, что поэтапное ССА и кардиохирургическое вмешательство влечет за собой повышенный риск кровотечения во время проведения АКШ, если оно проводится на фоне ДАТТ.

В двух исследованиях было показано, что ограниченное проведение УЗДС только пациентам с, по меньшей мере, одним фактором риска (возраст >70 лет, цереброваскулярные заболевания в анамнезе, наличие каротидного шума, мультифокальное заболевание сонных артерий или ЗАНК) позволяет идентифицировать всех пациентов с каротидным стенозом >70%, снижая общее количества сканов на 40% [338, 358]. Однако исследование, сравнивающее пациентов, которым проводилось предоперационное сканирование сонных артерий с пациентами без таковых, не выявило различий в уровне периоперационной смертности и инсульта [345]. При этом только у 12% из них, имевшим выраженные стенозы сонных артерий, были проведены синхронно АКШ и КЭ. Следовательно, рутинное каротидное УЗДС идентифицирует лишь меньшинство пациентов, у которых будет развиваться периоперационный инсульт, без четко выраженной пользы от профилактической реваскуляризации сонной артерии. Каротидное УЗДС показано пациентам с недавним (<6 мес.) инсультом/ТИА в анамнезе. Никакая каротидная визуализация не показана при необходимости срочного проведения АКШ, за исключением случаев, когда в течение предыдущих 6 мес. были обнаружены неврологические симптомы.

Рекомендации по проведению скрининга заболевания сонных артерий у пациентов с АКШ

Рекомендации по лечению каротидного стеноза у пациентов с АКШ

Имеющиеся данные о степени распространенности стеноза сонных артерий у пациентов с КБС и отсутствие доказательств его влияния на результаты лечения, приводят к выводу о том, что скрининг сонных артерий показан в основном кандидатам на АКШ. Для получения дополнительной информации см. Web-приложение 11.2.1.2.

Систематический скрининг на стеноз почечных артерий у пациентов с КБС не может быть рекомендован по причине низкой доказательной базы отно- сительно пользы его проведения. Для получения дополнительной информации см. Web-приложение 11.2.1.3. Показания для визуализации почечных артерий представлены в таблице 5.

ЗАНК часто сопутствует КБС (рис. 8). Это часто протекает бессимптомно или маскируется стенокардией напряжения и/или одышкой. ЗАНК (ЛПИ <0,90) присутствует у 13-16% пациентов с диагнозом КБС, установленным на коронарной ангиографии [361, 362]. Стеноз левой основной коронарной артерии и мультифокальная КБС являются независимыми прогностическими параметрами. Пациенты с ЗАНК имеют более тяжелый, кальцинированный и прогрессирующий коронарный атеросклероз [363]. Наличие ЗАНК у пациентов с КБС неизменно ассоциируется с худшим прогнозом, хотя неясно, является ли ЗАНК маркером или причиной ССО [364, 365]. Исследование PEGASUS, осуществлявшее в течение 3 лет наблюдение за пациентами с сопутствующим ЗАНК, выявило двукратное увеличение уровня смертности от всех причин, от ССЗ, инсульта и тяжелых ССС [81]. В регистре больных с ОКС, уровень внутрибольничной смертности, острой СН и рецидивирующей ишемии был значительно выше (до 5 раз) у субъектов с ЗАНК [340, 343]. Объединенный анализ 19867 пациентов, включенных в РКИ по поводу ЧКВ, показал, что 8% из них имели ЗАНК, который был идентифицирован как независимый прогностический параметр смертности в течение 30 дней (ОР 1,67), 6 мес. (ОР 1,76) и 1 года (ОР 1,46) [366]. Сопутствующее ЗАНК (клиническая или субклиническая форма) также ухудшает прогноз при проведении АКШ [367, 368].

Пациентам с КБС и сопутствующим ЗАНК необходим строгий контроль факторов риска, хотя конкретных рекомендаций (как, например, в случае просто одной КБС), в данной ситуации нет. В ретроспективном анализе исследования CHARISMA применение ДАТТ в сочетании с аспирином и клопидогрелем давало существенное снижение риска нефатального ИМ по сравнению с монотерапией аспирином [65], хотя и сопровождалось незначительным увеличением кровотечений. Потенциальное преимущество ДАТТ у таких пациентов нуждается в дальнейшем подтверждении.

У пациентов с ЗАНК, нуждающихся в реваскуляризации коронарных артерий, лечение КБС обычно приоритетно, за исключением случаев ХИНК. Следует ли рекомендовать ЧКВ или АКШ для лечения КБС у пациентов с ЗАНК остается спорным вопросом [369, 370]. В случае ЧКВ следует использовать доступ через лучевую артерию. Если необходим бедренный подход, то следует провести предварительную визуализацию подвздошной и ОБА, чтобы свести к минимуму риск ишемии/эмболии и определить наилучшее место для артериальной пункции, поскольку у этих пациентов довольно часты осложнения на участках доступа, особенно когда используются специальные запирающие устройства [371]. При проведении АКШ у пациентов с прогрессирующей формой ЗАНК, БПВ следует, по возможности, пощадить, поскольку более поздний успех периферической артериальной реваскуляризации сильно зависит от наличия достаточного количества аутологичных венозных сегментов [372]. Кроме того, выделение подкожной вены может быть связано с более медленным заживлением ран при тяжелой степени ЗАНК. Это объясняет необходимость проведения скрининга с целью выявления и оценки ЗАНК, по крайней мере, путем клинического обследования и/или измерением ЛПИ, до начала использования подкожной вены в качестве аутотрансплантанта. КПШ, проводимое во время АКШ, вызывает падение среднего артериального давления и снижение пульсации артериального кровотока, что влечет за собой риск обострения ХИНК, когда проведение АКШ без использования аппарата искусственного кровообращения не представляется возможным, поддержание адекватного среднего АД и мониторинг периферического насыщения кислородом у пациентов с ХИНК настоятельно рекомендуется во время проведения КПШ. В послеоперационном периоде активное клиническое наблюдение необходимо для своевременной диагностики компартмент-синдрома, потенциально вызванного ишемическим и реперфузионным повреждением во время КПШ. Сопутствующее ЗАНК, даже бессимптомное, может осложнить кардиореабилитацию [373].

Скрининговая диагностика ЗАНК методом измерения ЛПИ может представлять собой неинвазивный и недорогой метод прогностической стратификации пациентов. Исследование AMERICA (хотя оно было небольшим и с некоторыми ограничениями), не смогло доказать преимущества проактивной стратегии диагностического скрининга мультифокального атеросклероза [344]. Что, однако, не умаляет роли скрининговой диагностики бессимптомного ЗАНК у пациентов с КБС для последующей прогностической стратификации. Важно отметить, что у пациентов с тяжелой формой КБС, наличие симптомного или бессимптомного ЗАНК связано с высокой вероятностью (почти 20%) стеноза сонных артерий [374].

Рекомендации по проведению скрининга и общие принципы ведения пациентов с КБС и сопутствующим ЗАНК

В исследовании, включавшем 276 пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом/ТИА, КТА выявила коронарный стеноз (>50%) в 18% случаев. При этом процент выявленного каротидного стеноза >50% был в 4 раза выше [380]. В ходе проспективного исследования 390 пациентов, проходящих плановое ССА, общая (системная) коронарная ангиография обнаружила стеноз коронарной артерии ≥70% в 61% случаев [381].

В случае выраженного стеноза сонной артерии, наличие сопутствующей КБС требует приоритизации реваскуляризации в соответствии с клиническим статусом пациента и тяжестью заболевания сонной и коронарной артерий. Реваскуляризация сонной артерии должна выполняться первой только в случае нестабильной неврологической симптоматики; бессимптомный стеноз сонной артерии следует лечить, по необходимости, после реваскуляризации коронарных артерий.

В рандомизированном клиническом исследовании 426 пациентов с нормальной электрокардиограммой (ЭКГ) и результатами ЭхоКГ, планируемых на КЭ и не имеющих в анамнезе КБС, были распределены либо в группу с проведением коронарной ангиографии (с последующей реваскуляризацией), либо в группу без проведения коронарной ангиографии [382]. Тяжелая КБС была выявлена (и пролечена) до проведения КЭ у 39% пациентов (без последующего ИМ), рандомизированных в группу с системной коронарной ангиографией, а в группе без предварительной ангиографии процент пролеченной КБС составил только 2,9% (р=0,01). Важно отметить, что ЧКВ задерживает проведение КЭ, в среднем, на 4 дня (разброс 1-8 дней), без неврологических осложнений и без кровотечений у пациентов на ДАТТ. Через 6 лет пациенты, которым проводилась системная коронарная ангиография, имели более низкий уровень ИМ (1,4% против 15,7%, р<0,01) и лучшую статистику выживаемости (95% против 90%, р<0,01) [383]. Следовательно, рутинная предоперационная коронарная ангиография может быть рекомендована пациентам, запланированным на проведение КЭ.

Рекомендации по скрининговой диагностике КБС у пациентов с заболеванием сонных артерий

У пациентов, перенесших операцию по поводу ЗАНК, вероятность сопутствующей КБС высокой степени тяжести при проведении коронарной ангиографии приблизительно равна 50-60% [384-386]. При лечении данных пациентов хирургическая операция на аорте и крупных артериях относится к категории высокого риска ССО с ожидаемым 30-дневным показателем основного ССС (смерть от ССЗ и ИМ) >5% [387]. Лечение КБС у пациентов, нуждающихся в сосудистой хирургии, должно основываться на Рекомендациях ЕОК/ЕОСХ 2014 по внесердечным хирургическим вмешательствам [387].

По меньшей мере, одна треть пациентов с ЗАНК имеют в анамнезе и или на ЭКГ — признаки КБС, тогда как две трети имеют патологический стресс-тест и, по крайней мере, один пораженный сосуд при коронарной ангиографии (до 70% исследуемых) [69, 388]. Распространенность КБС у пациентов с ЗАНК в 2-4 раза выше, чем у таковых без поражения артерий нижних конечностей. В исследовании CONFIRM (Coronary CT Angiography Evaluation For Clinical Outcomes: An International Multicenter registry), посвященном влиянию КТА на клинические исходы, среди 7590 пациентов с ЗАНК без симптомов и наличия в анамнезе ССЗ, распространенность обструктивной КБС при коронарной КТА составляла 25% [389]. Согласно данным регистра REACH, 57% участников с ЗАНК также имели КБС [390]. Тяжесть ЗАНК связана с наличием сопутствующей КБС; до 90% пациентов с ХИНК имеют КБС.

Нет никаких доказательств того, что наличие КБС непосредственно влияет на клинические исходы у пациентов с ЗАНК, хотя в регистре CONFIRM обструктивная КБС была связана со среднегодовым уровнем смертности 1,6% (против 0,7% при отсутствии у пациентов тяжелой КБС) [389].

Наличие КБС у пациентов с ЗАНК может повлечь необходимость реваскуляризации коронарных артерий, в зависимости от выраженности симптомов ЗАНК и неотложности состояния. Коррекция факторов риска и лечение, рекомендуемое для КБС, также применимы и к ЗАНК [391]. Скрининговая диагностика КБС у пациентов с ЗАНК может быть полезна для стратификации риска, поскольку заболеваемость и смертность у них, в основном, регистрируется от ССО. Неинвазивный скрининг может проводиться с помощью стресс-тестирования или коронарной КТА, однако доказательств улучшения клинических результатов у пациентов с ЗАНК после проведенного систематического скрининга КБС нет.

Каротидный стеноз часто встречается у пациентов с ЗАНК (рис. 8), но нет доказательств того, что ССА будет влиять на состояние нижней конечности. Наличие у таких пациентов КБС ухудшает сердечно-сосудистый прогноз [392]. Подробнее см. Web-приложение 11.2.3.1.

Несмотря на то, что СПА часто обнаруживается случайно во время диагностической визуализации при ЗАНК, его лечение требует конкретных инвазивных вмешательств. Мнения о том, является ли атеросклеротическое заболевание почечной артерии маркером худшего кардиоваскулярного прогноза у пациентов с ЗАНК, являются весьма противоречивыми [335, 393]. Имеется лишь единственный отчет о результатах лечения ЗАНК, который не выявил прогностических изменений в случае сопутствующего СПА [335]. Проведение систематического скрининга СПА у пациентов с ЗАНК не целесообразно, поскольку терапевтическая ценность стентирования почечной артерии является сомнительной (Глава 9), таблица 9.

Для получения дополнительной информации см. Web-приложение 11.2.3.2.