Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи населению

В России амбулаторная помощь больным впервые появилась в конце XI в. В 1089 г. в Киевской Руси «безвозмездное врачевание» было вменено в обязанность «больницам, находящимся при церквях». В такие больницы за помощью обращался простой люд, прием вели знахари и знахарки. Вплоть до XVI в. медицинская деятельность не контролировалось и не регулировалась.

Организации или службы здравоохранения. При Иване IV Грозном после создания централизованного русского государства была учреждена так называемая аптека (1581). Однако функции ее ограничивались оказанием медицинской помощи царю, его семье и ближним боярам. В дальнейшем был учрежден Аптекарский приказ по управлению медицинским делом государства. В 1620 г. возникли первые светские амбулатории, где прием вели врачи. Значимую роль в ускорении организации амбулаторий сыграли быстро распространявшиеся в то время тяжелые эпидемии оспы, чумы; реорганизации всего медицинского дела послужили реформы Петра I Великого. Вместо Аптекарского приказа была создана Медицинская канцелярия. В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена первая в Европе бесплатная амбулатория для бедных. Почти век спустя, в 1804 г. впервые в истории России поликлиническая практика была введена в программы медицинских факультетов университетов. Амбулаторная помощь в городах в то время, как правило, оказывалась при больницах. Обособленные учреждения этого типа стали появляться лишь в 80-х гг. XIX в., чему способствовало развитие земской и фабричной медицины. Важным достижением земской реформы явилось создание системы медицинской помощи, включавшей участковое обслуживание, разъездную врачебную помощь, обеспечение фельдшерами. Принято считать, что современная система отечественного здравоохранения вышла из земской медицины. Развитие городской медицины в России началось в XVIII в., когда в 1737 г. медицинской канцелярией был подготовлен Указ «О содержании в знатных городах лекарей с производством им жалованья из ратуш». Спустя год был учрежден «особенный для бедных врач», а в 1775 г. при губернских управлениях были созданы приказы общественного призрения, которые занимались организацией и контролем деятельности больниц и сиротских приютов. Задача лечения «временно приходящих», т.е. амбулаторных больных, была поставлена перед больницами приказов общественного призрения лишь в середине XIX в. Первая в России городская поликлиника возникла в 1804 г. в г. Юрьеве (ныне Тарту, Эстония), где при терапевтической клинике медицинского факультета университета был организован амбулаторный прием и посещение больных на дому студентами и преподавателями. Одновременно в том же 1804 г. в Санкт-Петербурге силами Медико-филантропического комитета был разработан передовой для того времени проект «домового призрения» больных. По этому проекту помощь на дому и амбулаторный прием пациентов осуществлялись так называемыми земскими врачами (частными), за каждым из которых была закреплена одна из частей (районов) города.

В 1836 г. в Петербургской медико-хирургической академии была впервые открыта нештатная амбулаторная клиника для приходящих больных, впоследствии амбулаторные клиники были организованы при различных академических кафедрах и госпиталях. В 1864 г. в России были учреждены земские самоуправления, а вслед за ними в 1870 г. — городские общественные управления, которым поручалась организация медицинской помощи в городах. По ряду причин городская медицина развивалась медленно, значительно отставая от земской. Особенно стройная система такой помощи действовала в Санкт-Петербурге. Большая заслуга в ее организации принадлежит С.П. Боткину, который, возглавляя с 1861 г. терапевтическую клинику медико-хирургической академии, уделял большое внимание амбулаторным приемам и считал целесообразным обучать терапии слушателей последнего курса непосредственно в поликлинике на практике. В 80-е гг. ХIХ в. по инициативе С.П. Боткина, избранного гласным городской думы и фактически руководившего медицинским делом в столице, был разработан проект организации амбулаторной помощи бедному населению. Город был разделен на участки, к каждому участку были прикреплены врачи, названные думскими, осуществлявшие бесплатную помощь больным на дому и амбулаторный прием. Врач консультировал пациентов и назначал лечение, но в необходимых случаях больные госпитализировались.

На основе опыта организации амбулаторной помощи в Санкт-Петербурге в 1905 г. правление Пироговского общества представило на съезде доклад об основных началах врачебно-санитарного строя в городах. В докладе указывалось, что внебольничная врачебная помощь должна быть по возможности децентрализована. Город должен быть разделен на участки с амбулаторией в центре каждого из них. Амбулатории необходимо размещать в приспособленных помещениях, они должны иметь достаточный запас медикаментов, инструментов и прочих медицинских средств для обследования и лечения больных. Амбулаторный прием и выдача лекарств должны быть бесплатными. Вместе с тем на XII Пироговском съезде (1913) отмечалось, что население 35% городов России не имело внебольничной врачебной помощи, а помощь на дому была организована лишь в 15% городов. Во всех городах, за исключением Петербурга и отчасти Москвы, амбулаторная помощь была неспециализированной и нередко оказывалась в антисанитарных условиях. Подавляющее большинство городского населения, в том числе в Петербурге и Москве, вообще не пользовалось услугами врачей. Частнопрактикующие врачи обслуживали в основном состоятельных городских жителей. В связи с этим амбулаторная помощь населению городов России до 1917 г. оценивается как крайне незначительная.

В первые годы строительства советского здравоохранения (1917–1919) многие принципы организации медицинской помощи населению носили декларативный характер, но уже в 1920 г. был разработан конкретный план мероприятий по развертыванию внебольничной помощи населению страны. В Москве за год количество амбулаторий возросло от 15 до 46, была организована помощь на дому; сеть амбулаторных учреждений развертывалась не только в столицах, но и в других городах. Впервые был поставлен вопрос о внедрении диспансерного метода в работу амбулаторных учреждений.

Новые формы внебольничной помощи наиболее активно внедрялись в Москве, а именно в 1922 г. в городе были созданы так называемые амбулаторные объединения: вокруг крупной амбулатории (больничной или внебольничной) сосредоточивались небольшие фабрично-заводские и коммунальные амбулатории, пункты первой помощи на предприятиях и пункты помощи на дому. Радиус территории, обслуживаемой каждым объединением, не превышал 1–1,5 км. Всего было создано 27 объединений: 13 из которых на базе больничных учреждений и 14 — на базе внебольничных амбулаторий. В 1928 г. в Ленинграде (ныне Санкт-Петербург) было создано Путиловское здравобъединение, обслуживавшее район с населением 100 тыс. человек, в состав которого входили все лечебно-профилактические учреждения района. К 1930 г. в Ленинграде функционировало уже четыре подобных объединения. Участковым врачам придавались в помощь врачи-диспансеризаторы, а также фтизиатры, венерологи, психиатры для наблюдения за своими контингентами.

В Москве такие объединения получили название единых диспансеров. Отмечается, что чрезмерное увлечение диспансеризацией в ущерб лечебной работе в 20-е гг. затрудняло деятельность амбулаторных учреждений и ухудшало поликлиническое обслуживание городского населения. Все это послужило поводом для принятия в 1927 г. Наркомздравом (современная должность — Министр здравоохранения) Семашко Николаем Александровичем Положения об амбулаториях, в котором последние определялись как лечебно-профилактические учреждения, которые были призваны осуществлять оказание лечебной помощи приходящим больным, а также организацию и проведение профилактических мероприятий среди обслуживаемого ими населения. Важную роль в развитии сети поликлиник сыграл приказ Наркомздрава СССР от 04.08.1938 «Об улучшении внебольничной помощи и о мерах по снижению заболеваемости». Возросла доступность амбулаторной помощи для населения: в 1940 г. в городах показатель посещаемости составил в среднем 6,5 на 1 человека в год против 1,3 в 1913 г. Семашко Н.А. считал, что профилактическое направление должно пронизать деятельность медицинских учреждений всех звеньев здравоохранения. Особое внимание он уделял внедрению профилактики в лечебную медицину. Важным средством осуществления профилактического направления он считал широкое применение диспансерного метода. В 1928 г. Н.А. Семашко писал: «…диспансеризация — это есть метод, а профилактика — направление нашей медицинской работы. Профилактика есть тот путь, которым мы идем, и мы осуществляем эти профилактические задачи методом диспансеризации». Значение этого метода признается сегодня во всем мире.

Основные принципы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (участковость, общедоступность, бесплатность для всех плательщиков земских повинностей, диспансеризация), разработанные еще в начале XX в. Семашко Н.А., стали фундаментом первичного звена в здравоохранении, сформировалась двухуровневая система оказания медицинской помощи (или модель Семашко) — амбулаторно-поликлинический этап (поликлиника, скорая медицинская помощь) и стационарный.

В первой половине ХХ в. работа поликлиники была организована по участковому принципу оказания медицинской помощи, а участковый врач должен был стать основным действующим лицом, обес‐ печивавшим эту помощь. Первый министр здравоохранения СССР Н.А. Семашко, вводя должность участкового терапевта, предполагал, что участковый принцип даст возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Этот принцип для России не новый, до Октябрьской революции подавляющее большинство врачей работали по этому принципу: они лечили все население и умели не только врачевать простуду или бронхит, но и принять роды, наложить гипс, сделать несложную операцию. В современной ПМСП эту роль взяли на себя врачи общей практики. Но Великая Отечественная война прервала работу по развитию ПМСП. В послевоенные годы развитие внебольничной помощи заключалось главным образом в количественном росте сети медицинских организаций (МО). В 1947 г. на совещании актива работников здравоохранения было констатировано низкое качество лечебно-профилактической помощи, вызванное разобщенностью в работе стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений. Был издан приказ Минздрава СССР от 24.10.1947 № 431 «О мероприятиях по улучшению лечебно-профилактического обслуживания городского населения», которым утверждалась инструкция по объединению городских больниц с поликлиниками. Данная реорганизация, начатая в 1947 г., была в основном закончена к 1950 г. В частности, в Ленинграде объединение больниц и поликлиник было завершено уже к 1948 г. В результате реорганизации сети здравоохранения количество участков в объединенных поликлиниках города возросло с 243 до 302, а население на каждом участке сократилось с 4200 до 3500 человек. Это позволило уменьшить нагрузку на врача с 24 до 7 больных. Повысился процент госпитализации, более рационально стал использоваться коечный фонд. Однако при объединении больниц и поликлиник был допущен ряд ошибок, и впоследствии в 1954 г. от него отказались, особенно в крупных городах, поскольку такое объединение ограничивало доступность амбулаторной помощи для пациентов, а у врачей из-за необходимости ежедневной работы в стационаре сокращалось время поликлинического приема.

В 1960 г. был издан приказ Минздрава СССР № 321 «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения», в котором подчеркивалось, что ведущее место в системе медицинского обслуживания населения принадлежит поликлиническим учреждениям. В 1962 г. поликлиники были вновь включены в номенклатуру учреждений здравоохранения, и 60-е гг. отмечены быстрым ростом сети поликлиник.

Опыт земской и советской медицины в организации ПМСП был одобрен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и взят за основу при разработке ее концепции для всех стран, что нашло отражение в Алма-Атинской декларации. В сентябре 1978 г. ВОЗ и Международный чрезвычайный детский фонд Организации Объединенных Наций (United Nations International Children’s Emergency Fund) провели историческую Международную конференцию по ПМСП в Алма-Ате. Конференция приняла Алма-Атинскую декларацию и стратегию «Здоровье для всех», которая призывает к созданию систем здравоохранения, основанных на ПМСП, гарантирующих равный доступ к медицинскому обслуживанию для всех граждан. Алма-Атинская декларация Всемирной организации здравоохранения впервые в истории провозгласила всеобщее право на здоровье и приоритет ПМСП в развитии мирового здравоохранения.

Многие развитые и развивающиеся страны мира приняли национальные стратегии, отражающие фундаментальные принципы данной декларации. Указанные стратегии до сих пор составляют базис здравоохранения многих стран, функционируя на основе философии Алма-Атинской декларации.

В 1970–1980-х гг. активно осуществлялись мероприятия по расширению специализации амбулаторно-поликлинической помощи. В приказе Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 «О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений» предусматривалась организация в городских поликлиниках крупных городов специализированных отделений (кабинетов) по различным профилям.

В середине 1980-х гг. в отечественном здравоохранении сложилась крайне неблагоприятная ситуация. Финансирование здравоохранения осуществлялось по остаточному принципу, и объем его не превышал 3,3% от валового внутреннего продукта. При этом более 80% общего объема финансирования здравоохранения приходилось на стационарное звено (против 35–50% в странах с передовыми системами здравоохранения), т.е. при общем недофинансировании здравоохранения поликлиники финансировались по принципу остатка.

Для решения перечисленных серьезных проблем, стоящих на тот период перед руководителями здравоохранения, необходимо было разработать и внедрить новые подходы к экономическому планированию в системе здравоохранения. Вскоре был издан приказ Минздрава РСФСР от 31.12.1987 № 1344 «Об организации эксперимента по отработке новых форм планирования, управления и финансирования в здравоохранении Ленинграда, Куйбышевской и Кемеровской областей». В марте 1988 г. было утверждено Временное положение о территориальном медицинском объединении. Этот эксперимент в здравоохранении был основан на принципах экономического планирования развития отрасли. Принцип хозяйственного взаиморасчета между лечебными учреждениями, по сути означавший создание внутреннего рынка медицинских услуг, стимулировал развитие системы тарифообразования, подушевого финансирования и идеи фондодержания на базе субъекта ПМСП. В крупных городах многие территориальные поликлиники для взрослого и детского населения, женские консультации, а иногда и диспансеры были включены в состав территориальных медицинских объединений, такая система действует и по сей день.

Благодаря внедрению нового хозяйственного механизма был продемонстрирован большой потенциал поэтапного реформирования государственной системы здравоохранения и возможности ее существенного усовершенствования. По сути, это явилось первым этапом реформирования здравоохранения с постепенным переходом к медицинскому страхованию, которое в 1991 г. было введено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а впоследствии от 21.11.2011 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Таким образом, Российская Федерация постепенно перешла к страховой медицине, а в последние годы на фоне экономического роста было существенно увеличено финансирование отрасли здравоохранения и обоснованы направления ее дальнейшего развития.

В рамках ПМСП шире стали проводиться профилактические осмотры отдельных категорий граждан, иммунопрофилактика, внедрение и развитие стационарозамещающих технологий с лекарственным обеспечением больных в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

С 1 июля 2012 г. начала действовать трехуровневая система оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослым, в которую входят амбулаторно-поликлинические учреждения (первичная помощь населению), амбулаторные центры (специализированная медико-санитарная помощь) и консультативно-диагностические отделения и центры — структурные подразделения стационаров. Цель введения трехуровневой системы оказания медпомощи — повышение качества и доступности амбулаторно-поликлинической помощи.

Планомерно проводимая Министерством здравоохранения Российской Федерации работа существенно повысила уровень обеспеченности населения услугами здравоохранения, увеличился объем профилактических, оздоровительных мероприятий, повысились эффективность и качество диспансеризации больных, уровень временной и стойкой утраты трудоспособности снизился за счет расширения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Также предусмотрены обеспечение доступности медицинской помощи и повышение оперативности оказываемых услуг населению, в том числе сельским жителям. Четко обозначена важность ПМСП, от состояния которой зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных и экономических проблем.

Здравоохранение — это система государственных, общественных, социально-экономических и медицинских мероприятий, обеспечивающая высокий уровень охраны и улучшения здоровья населения.

Система здравоохранения в России основана на ряде законодательных актов, призванных обеспечить ее целостность, комплексность и качество оказания медицинской помощи. В соответствии с федеральным законом «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившим в силу 21 ноября 2011 г. (№ 323-ФЗ), организация медицинской помощи базируется на деятельности лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных учреждений государственной, муниципальной и частной форм собственности (рис. 1-2).

К государственной системе здравоохранения относятся:

К государственной системе здравоохранения также относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические, научно-исследовательские и образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации. Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения независимо от их ведомственной подчиненности являются юридическими лицами и осуществляют свою деятельность в соответствии законодательством Российской Федерации.

К муниципальной системе здравоохранения относятся:

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-санитарной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль качества оказания медико-санитарной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Существует наравне с государственной и муниципальной, создавая здоровую конкуренцию им в оказании медицинской помощи, частная система здравоохранения. На ее долю уже сегодня приходится около 40% медицинских услуг, особенно в стоматологии и венерологии. К частной системе относятся лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские организации, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ст. 41 Конституции Российской Федерации). В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека.

Основными принципами охраны здоровья являются:

В системе охраны здоровья различают два основных вида помощи: первая помощь и медицинская помощь. Первая помощь оказывается гражданам до оказания медицинской помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными ее оказывать и имеющими соответствующую подготовку (сотрудниками органов внутренних дел, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб).

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (табл. 1-1).

Медицинская помощь может быть оказана с применением телемедицинских технологий в форме консультаций или дистанционного наблюдения.

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента, принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации), осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и(или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения.

Первичная медико-санитарная помощь — это подход к охране здоровья, охватывающий все общество и направленный на равноправное достижение наивысшего возможного уровня здоровья и благополучия каждым членом общества, в рамках которого приоритетное внимание уделяется удовлетворению медико-санитарных потребностей населения на самых ранних этапах их формирования посредством осуществления единого комплекса мероприятий от укрепления здоровья и профилактики до лечения, реабилитации и паллиативной помощи, осуществляемых максимально близко к среде повседневной жизни людей (ВОЗ и ЮНИСЕФ. Концепция первичной медико-санитарной помощи в XXI в.: на пути к ВОУЗ и ЦУР).

ПМСП является основой системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

ПМСП состоит из трех взаимосвязанных компонентов, между которыми обнаруживается синергия:

ПМСП включает работу в отношении широкого круга детерминант здоровья и требует комплексного учета взаимозависимых аспектов физического, психического и социального здоровья и благополучия. Такой подход обеспечивает комплексный учет медицинских потребностей человека на протяжении всей его жизни, а не просто лечение отдельных заболеваний по мере их возникновения. ПМСП позволяет предоставлять людям качественную комплексную помощь от укрепления здоровья и профилактики до лечения, реабилитации и паллиативной помощи и делать это максимально близко к среде повседневной жизни людей.

В основе ПМСП лежит приверженность ценностям социальной справедливости, равноправия, солидарности и сотрудничества. Фундаментом этой концепции является признание того, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья — одно из основных прав всякого человека без каких-либо различий.

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья с целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном (ОМС) и добровольном — в соответствии с программами медицинского страхования.

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск — это предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи. К страховому случаю относят совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате МО.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием.

Система медицинского страхования предусматривает:

Обязательному медицинскому страхованию в настоящее время подлежат все граждане России (работающие и неработающие) с самого рождения. На работающего гражданина с момента заключения трудового договора распространяются нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Неработающие граждане самостоятельно получают полис ОМС в страховой МО. Для новорожденных детей полис ОМС получают родители, самостоятельно обращаясь в страховую МО.

Гражданин, обладая полисом обязательного страхования, при обращении за медицинской помощью в лечебное учреждение получает бесплатно медицинские услуги. Однако бесплатно он имеет право получить лишь определенный законом перечень медицинских услуг. За малолетних детей, имеющих именной полис ОМС, данный документ при обращении в медицинское учреждение представляют родители. Медицинские услуги бесплатны для граждан потому, что они оплачиваются из фондов обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации. Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования закреплены ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Застрахованные лица в сфере обязательного медицинского страхования имеют право на:

Застрахованные лица обязаны:

Здоровье населения — это важнейший фактор успешного общественного развития, национальной безопасности и стабильности государства. По качеству жизни и состоянию здоровья населения судят об эффективности государственной политики в области социальной сферы.

В 60-е гг. прошлого столетия произошел основной переломный момент в изменении типа патологии, который был обусловлен успехами медицины в производстве и массовом применении антибактериальных препаратов, а также вакцинацией населения.

Таким образом, во второй половине ХХ в. основную опасность для здоровья населения стали представлять неинфекционные заболевания.

На глобальном уровне в 2019 г. к неинфекционным заболеваниям относились семь из десяти основных причин смерти. Эти семь причин обусловили 44% от общего количества смертей и 80% от количества смертей, вызванных десятью основными причинами смертности. При этом на все неинфекционные заболевания, вместе взятые, пришлось 74% от смертей, зарегистрированных в мире в 2019 г. Наиболее распространенной причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на которую приходится 16% от общего числа смертей в мире. К 2019 г. смертность возросла более чем на 2 млн случаев и достигла 8,9 млн случаев. Инсульт и хроническая обструктивная болезнь легких являются второй и третьей ведущими причинами смертности, на них приходится приблизительно 11 и 6% от общего числа смертей соответственно. Смертность от неинфекционных заболеваний растет (табл. 2-1). Рак трахеи, бронхов и легких показал рост смертности с 1,2 млн до 1,8 млн случаев и занял шестое место среди основных причин смерти. Болезнь Альцгеймера и другие виды деменции в 2019 г. стали седьмой по распространенности причиной смерти. Особенно подвержены этим заболеваниям женщины. На них приходится 65% случаев смерти от болезни Альцгеймера и других видов деменции в мире. В число десяти основных причин смерти вошел диабет, продемонстрировав с 2000 г. значительный рост смертности — на 70%. Среди мужчин рост был еще большим — на 80%, что стало наибольшим ростом смертности для мужчин с 2000 г. среди десяти основных причин смертности (ВОЗ, 2020).

В Российской Федерации данные заболевания служат причиной 75% всех смертей, при этом 56% из них приходятся на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в значительной степени обусловленные преждевременной смертностью среди мужчин среднего возраста.

Имеются достоверные доказательства, что у хронических неинфекционных заболеваний (далее — ХНИЗ) есть общие факторы риска; поддающиеся профилактике большинство из них связаны с образом жизни, который ведут люди (более 50%), около 20% приходится на наследственные, генетические факторы и состояние окружающей среды и лишь 10% составляют факторы, связанные с дефектами в оказании медицинской помощи.

Также к числу факторов, которые оказывают большое влияние на развитие заболеваний, относят:

Всемирная Ассамблея здравоохранения в 1998 г. признала угрозу, которую представляют неинфекционные заболевания (НИЗ), значительной для жизни и здоровья населения планеты. ВОЗ была разработана глобальная стратегия, которая признает борьбу с данными заболеваниями приоритетной задачей государств.

Под укреплением здоровья понимают процесс, позволяющий людям повысить контроль над своим здоровьем, а также улучшить его (ВОЗ, 1986 г., Оттавская хартия укрепления здоровья).

Стратегия укрепления здоровья ВОЗ предусматривает направление развития системы здравоохранения разных стран мира, реализация которого поможет не только предотвратить преждевременную смертность среди трудоспособного населения, но добиться состояния активного долголетия для людей старших возрастов. В рамках данной стратегии предусмотрена последовательная реализация целого комплекса мер государственного, общественного и индивидуального характера, включающих (рис. 2-1): формирование государственной политики; создание благоприятных для здоровья условий окружающей среды; пропаганду ЗОЖ и мотивирование населения для поддержания ЗОЖ; приоритет профилактики в деятельности системы здравоохранения, просвещение и обучение людей навыкам поддержания своего здоровья.

В рамках реализации Стратегии укрепления здоровья должны соблюдаться следующие основополагающие принципы:

Профилактика НИЗ осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, МО, образовательными организациями и физкультурно-спортивными организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление таких заболеваний, а также на снижение риска их развития, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды, ЗОЖ. Формирование ЗОЖ у граждан начиная с детского возраста обеспечивается путем проведения мероприятий, направленных на информирование граждан о факторах риска для их здоровья, формирование мотивации к ведению ЗОЖ и создание условий для ведения ЗОЖ, в том числе для занятий физической культурой и спортом.

Профилактика заболеваний — подходы и действия, направленные на уменьшение вероятности того, что заболевание или расстройство негативно скажется на индивидууме.

Профилактика — это законодательная, отраслевая, общественная, индивидуальная деятельность, направленная на сохранение, укрепление или восстановление здоровья и продление активной жизнедеятельности человека или групп населения.

Выделяют следующие виды медицинской профилактики по отношению к населению.

Индивидуальная — профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами.

Групповая — профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц со сходными симптомами и факторами риска (целевыми группами).

Популяционная (массовая) — профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом.

Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями. Это коммунальные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

По определению ВОЗ, стратегия профилактики заболеваний может быть массовой, или популяционной, либо направленной на группы высокого риска. Оптимально сочетание обеих стратегий.

Цель профилактики — укрепление здоровья населения. Укрепление здоровья — основа политики и стратегии государства и общества, направленная на улучшение состояния здоровья населения и повышение качества жизни.

Профилактика неинфекционных заболеваний обеспечивается путем:

Профилактика неинфекционных заболеваний осуществляется медицинскими работниками в рамках оказания медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями по профилю МО и включает:

Разработка и реализация региональных, муниципальных и корпоративных программ общественного здоровья, направленных на формирование культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью, создание условий для ведения ЗОЖ, осуществляются центрами общественного здоровья и медицинской профилактики. Мероприятия по предупреждению, раннему выявлению и коррекции факторов риска НИЗ осуществляются центрами здоровья и отделениями медицинской профилактики медицинских организаций, а также иными медицинскими организациями в рамках оказания медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями по соответствующему профилю. Раннее выявление НИЗ в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации осуществляется медицинскими организациями.

Профилактика НИЗ может осуществляться с использованием технических средств, медицинских изделий, а также с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и(или) участия в консилиуме врачей и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

В настоящее временя доказано, что хорошо спланированные профилактические программы могут существенно повлиять на образ жизни и распространенность факторов риска. Изменение образа жизни и снижение уровней факторов риска действительно приводят к снижению НИЗ среди населения.

Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и(или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

В зависимости от наличия симптомов заболевания выделяют донозологическую и нозологическую форму профилактического воздействия.

Донозологическая профилактика проводится у здоровых людей, ее целью является предупреждение развития заболевания путем коррекции и снижения влияния на организм факторов риска развития ХНИЗ, а также укрепление защитных свойств организма, повышение его сопротивляемости неблагоприятным факторам среды обитания и образа жизни. Профилактические мероприятия при данном виде профилактики носят преимущественно социальный и медико-социальный характер.

Нозологическая профилактика проводится, когда произошел манифест хронического заболевания и требуется коррекция состояния здоровья для достижения состояния ремиссии, компенсации патологических нарушений, предупреждения инвалидизации и смертности от ХНИЗ. Этот вид профилактики включает в себя поддерживающее и противорецидивное лечение, реабилитацию пациента, соответственно носит медицинский характер.

В зависимости от целей, задач и ожидаемых результатов профилактического вмешательства выделяют три вида профилактики (рис. 2-2):

Первичная профилактика проводится с целью сохранения и укрепления здоровья среди здоровых людей, у которых на момент профилактических вмешательств нет признаков нарушения здоровья, а также отсутствует воздействие на организм факторов риска развития заболеваний.

Также включает совокупность мер при наличии факторов риска, направленных на устранение или ослабление их воздействия, а следовательно, на снижение вероятности развития болезни. Также является донозологической. Данный вид профилактики носит донозологический характер.

Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику заболеваний, лечение острых заболеваний и предупреждение их перехода в хроническую форму, предотвращение осложнений уже имеющихся хронических заболеваний.

Третичная профилактика проводится с целью предупреждения инвалидизирующих последствий и смерти уже наступивших осложнений болезни.

При разработке стратегий борьбы с хроническими заболеваниями необходимо учитывать все уровни профилактики, которой должны быть охвачены как все население и каждый человек в отдельности, так и окружающая среда (табл. 2-2, 2-3).

Первичная профилактика включает следующий комплекс мер:

Вторичная профилактика включает следующий комплекс мер:

Третичная профилактика включает:

Профилактика в зависимости от контингентов (целевых групп) и объемов профилактического воздействия делится на 3 группы:

При реализации профилактических вмешательств придерживаются трех основных стратегий:

Популяционная стратегия — воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения. Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих ХНИЗ; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу. Однако реализация этой стратегии находится в основном вне сферы деятельности системы здравоохранения, и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что требует достаточно длительного периода времени и комплекса мер.

Стратегия высокого риска — выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска ХНИЗ и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится в основном в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене. В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска может обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

Индивидуальная стратегия — предупреждение прогрессирования хронического заболевания у больного человека, профилактику осложнений, инвалидности и смертности.

Доказано, что популяционная стратегия профилактики оказалась достоверно эффективней индивидуальной при снижении заболеваемости ХНИЗ.

Факторы риска (ФР) — это общее название факторов внешней среды, особенностей образа и условий жизни, которые повышают вероятность возникновения заболевания, ухудшают течение болезни и ее прогноз.

Концепция факторов риска — важная составляющая медицины XXI в., ее профилактического направления. Современный врач должен владеть принципами этой концепции и активно применять их на практике для выявления людей, считающих себя здоровыми, однако относящихся к группе риска.

Выделяют изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (немодифицируемые) факторы риска.

Эпидемиологические исследования с длительным перспективным наблюдением (более 50 лет) позволили установить ряд факторов, определяющих развитие заболеваний, которые разделили на факторы риска, связанные с условиями жизни, образом жизни, внутренними резервами организма.

В соответствии с этим были выделены экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы риска развития заболеваний.

Факторы риска, связанные с образом жизни, принято считать управляемыми (модифицируемыми), на таких факторах должна быть основана профилактика.

Если фактор риска относится к условиям жизни, то он является неуправляемым (немодифицируемым), в этом случае его воздействию можно противостоять опосредованно, через укрепление защитных сил организма.

Классификация факторов риска необходима при формировании профилактических программ, поскольку позволяет отобрать в качестве мишени те факторы, воздействие на которые гарантированно приведет к положительному результату (табл. 2-4).

На рис. 2-3 представлена классификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по Штрассеру, где выделены свойства ФР, отвечающие критериям отбора для включения их в программы профилактики ССЗ.

При создании профилактических программ необходимо выбирать факторы риска, у которых:

Считается опасным сочетание нескольких факторов, даже умеренно выраженных у одного человека, поскольку ФР умножают эффект друг друга. Все хронические неинфекционные заболевания имеют многофакторную природу.

Основными среди виновников неинфекционных заболеваний являются семь ФР.

1. Повышенное артериальное давление (12,8%)

Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ — 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин, то есть около 42,5 млн человек. Она занимает первое место по вкладу в смертность от ССЗ. Чаще всего больные умирают от ее осложнений. Взаимосвязь между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ непрерывна, постоянна и не зависит от других факторов риска. Иными словами, чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

2. Курение табака (12,3%)

В Российской Федерации курят 75% мужчин и 30% женщин, 80% граждан в РФ в той или иной степени ежедневно подвержены пассивному курению. Возраст начала курения сдвинулся от 12 к 8 годам. Причем курение детей встречается чаще в тех семьях, где курят родители. Курение родителей пагубно влияет на здоровье детей, причем в большей степени это влияние оказывает курение матери, чем отца. Достоверно установлена связь между курением родителей и развитием бронхиальной астмы у детей. Бронхит у детей курящих родителей возникает в 2 раза чаще, чем у некурящих. В РФ ежегодно от болезней, связанных с табакокурением, умирает до 500 тыс. человек.

3. Злоупотребление алкоголем (10,1%)

Злоупотребляют алкоголем 70% мужчин и 47% женщин, предпочитают употреблять крепкие спиртные напитки 67%, пиво — 32% и лишь 1% — столовое вино. Показатель потребления алкоголя в пересчете на чистый спирт на каждого жителя страны (включая младенцев) составляет 15 л в год.

4. Повышение уровня холестерина крови (8,7%)

Рассматривается в качестве наиболее важного повреждающего фактора эндотелия сосудов при атеросклерозе (особенно липопротеины низкой плотности). Выдвигаются требования регулярного, не реже одного раза в год (при нормальных показателях), лабораторного контроля липидного спектра крови для пациентов старше 35 лет. Это требование приобретает особую значимость при выявлении у них других факторов риска возникновения ИБС: избыточной массы тела, сахарного диабета (СД), табакокурения, сниженной степени двигательной активности, артериальной гипертонии.

5. Избыточная масса тела (8,7%)

В РФ ее имеют 20% мужчин и 25% женщин. Женщины с ожирением более подвержены заболеваниям, чем мужчины. Согласно американским исследованиям, эпидемия ожирения сочетается с ростом частоты СД II типа, диагностируемого в молодом возрасте. В Европе бремя болезней, связанных с высоким индексом массы тела, составило около 1 млн смертей, что соответствует потере 12 млн лет жизни. Ожирение снижает ожидаемую продолжительность предстоящей жизни на 6,5 лет.

6. Низкий уровень потребления фруктов и овощей (4,4%)

Нерациональное, несбалансированное питание ведет к увеличению хронических заболеваний. Особенно это актуально для людей с низким доходом. Они формируют свой рацион питания за счет потребления дешевых, энергетически богатых, но бедных питательными элементами продуктов с высоким содержанием жира, сахара и соли. Низкий уровень потребления растительной клетчатки является одним из ведущих факторов риска развития колоректального рака, ожирения, СД II типа.

7. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия) (3,5%)

От этой причины, по данным экспертов, ежегодно погибают в мире до 2 млн человек. Недостаток физической активности связан (прямо или косвенно) и с другими основными факторами риска, например гипертонией, высоким содержанием холестерина и сахара в крови, а также недавним стремительным ростом ожирения. Также значительный объем исследований подтверждает, что недостаток физической активности является самостоятельным фактором риска возникновения неинфекционных заболеваний, не зависящим от других факторов риска, повышающим вероятность развития таких заболеваний, как ИБС, гипертоническая болезнь, СД II типа, рак.

Для ССЗ дополнительным ФР является СД.

Следует отметить, что обычно каждый из перечисленных факторов риска является общим как минимум для двух заболеваний, а каждое заболевание связано не менее чем с двумя перечисленными ФР.

ФР по-разному воздействуют на человека, результат воздействия зависит от:

Знание ФР позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья.

В России профилактическая помощь населению оказывается на трех уровнях: популяционном; групповом; индивидуальном (рис. 2-4).

На популяционном уровне действуют структуры, координирующие и оказывающие организационно-методическую помощь по профилактике НИЗ на территории всей РФ, в их число входят:

На групповом уровне проводится организационно-методическое руководство профилактической помощью населению, проживающему на конкретной территории РФ, осуществляется контроль над деятельностью структур на индивидуальном уровне профилактики. Данную деятельность осуществляют:

На индивидуальном уровне оказывается непосредственная профилактическая помощь населению по профилактике НИЗ. К структурам, работающим на этом уровне, относят:

Функции структур, оказывающих профилактическую помощь:

Центры медицинской профилактики субъектов РФ (республиканский, краевой, областной, окружной) создаются по решению органа власти субъекта РФ и являются самостоятельным учреждением здравоохранения особого типа. ЦМП субъектов РФ работают под научно-методическим руководством ФГУ «ГНИЦ ПМ».

Функции ЦМП субъектов РФ:

Территориальные ЦМП (городской, районный, межрайонный) — создаются по решению местного органа власти в качестве филиала ЦМП субъекта РФ или по решению органа власти как самостоятельное учреждение здравоохранения особого типа.

Функции территориальных ЦМП:

Территориальные ЦМП работают под методическим руководством ЦМП субъекта РФ и согласовывают с ним планы своей деятельности.

Центр здоровья является структурным подразделением медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (далее — медицинская организация). Центр рекомендуется создавать из расчета не менее чем на 200 тыс. населения.

Структура Центра здоровья утверждается руководителем медицинской организации, в составе которого он организован. В структуру Центра здоровья рекомендуется включать:

Основными функциями Центра являются:

Гражданин Российской Федерации вне зависимости от места его регистрации и проживания при наличии паспорта и полиса ОМС имеет право обратиться в Центр здоровья.

При посещении Центра здоровья проводится комплексная оценка состояния здоровья пациента с помощью осмотра, опроса, сбора жалоб, проведения функциональных проб и применения методов лабораторной диагностики.

С этой целью исследуются:

Основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики и центра здоровья при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации:

С помощью опроса и проведения диагностических процедур выявляются основные группы риска пациентов по наличию факторов риска развития НИЗ.

В работе с пациентами по профилактике хронических неинфекционных заболеваний используются следующие технологии (рис. 2-5).

Индивидуальное профилактическое консультирование может быть кратким или углубленным.

Преимущества данного вмешательства:

Недостатки:

Задачи группового профилактического консультирования (школа здоровья):

Возможности:

Требования к проведению Школы здоровья:

На основании анализа накопленных во всем мире знаний и опыта в области укрепления здоровья и предупреждения хронических заболеваний ВОЗ выдвигает предложения по разработке стратегии преду‐ преждения ХНИЗ в Европе.

Действия направлены на четыре категории заболеваний, вносящих самый крупный вклад в заболеваемость и смертность от НИЗ:

Эти четыре категории неинфекционных заболеваний в значительной мере предотвратимы или поддаются контролю посредством эффективных вмешательств, по устранение общих факторов риска, а именно:

Эти основные категории неинфекционных заболеваний и их факторы риска рассматриваются вместе для того, чтобы подчеркнуть общность этиологических факторов и схожие подходы к их профилактике.

Сокращение употребления табака:

Вредное употребление алкоголя:

Нездоровый режим питания и гиподинамия:

Сокращение распространенности сердечно-сосудистой патологии:

Сокращение распространенности СД:

Сокращение распространенности злокачественных новообразований:

Сокращение распространенности хронической патологии органов дыхания:

Индикаторы эффективности проводимых мер по контролю над факторами риска — это зарегистрированные изменения в показателях здоровья населения, которые ожидается достигнуть при реализации Глобального плана профилактики.

Глобальный план профилактики:

Необходимо знать рекомендации для пациентов с факторами риска для проведения консультаций (Приложение 1).

Фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта является ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра и диспансеризации населения фельдшерского участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача.

Основные задачи фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации следующие.

Пациентов направляют на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра при выявлении у них:

Иммунопрофилактика — метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета. Иммунитет — способность человеческого организма противостоять неблагоприятным внешним факторам, например бактериям, вирусам, грибам, ядам различного происхождения, попадающим в организм с пищей и воздухом. Условно иммунитет можно разделить на общий и специфический. В реализации общего иммунитета участвуют центральные органы иммунитета (вилочковая железа, нёбные миндалины и др.), кожные покровы, слизистые оболочки, белки крови и т.п. Средства специфического иммунитета (антитела — иммуноглобулины G и М) избирательны и образуются после перенесенного заболевания или прививки. У ребенка с высоким уровнем общего иммунитета снижается не только риск поствакцинальных осложнений, но и вероятность заболеть тем инфекционным заболеванием, от которого его прививают.

Успешное развитие медицины позволило найти эффективный метод профилактики, защиты от инфекционных заболеваний — метод своевременной вакцинации.

Вакцинопрофилактика — обязательное государственное мероприятие для предупреждения инфекционных заболеваний. Структурные изменения в современной экономической и демографической обстановке в стране, растущая международная консолидация по реализации программ элиминации и ликвидации инфекций приводят к повышению требований, предъявляемых к иммунопрофилактике (рис. 2-6).

Вакцинация — это введение в организм человека ослабленного или убитого болезнетворного агента (или искусственно синтезированного белка, который идентичен белку агента) для того, чтобы сформировать иммунитет путем выработки антител для борьбы с возбудителем заболевания.

Среди микроорганизмов, против которых успешно борются при помощи прививок, могут быть вирусы (например, возбудители кори, краснухи, свинки, полиомиелита, гепатита А и В и др.) или бактерии (возбудители туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка и др.). Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (не иммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. Выработка специфического иммунитета до проективного (защитного) уровня может быть достигнута при однократной вакцинации (корь, паротит, туберкулеза) или при многократной (полиомиелит, адсорбированная комбинированная вакцина).

Способы введения вакцин

Способ введения вакцины (внутрикожное, накожное, подкожное, внутримышечное, интраназальное) регламентирован инструкцией к препарату.

При внутрикожном введении иглу вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности плеча параллельно поверхности кожи срезом вверх.

Подкожное введение вакцины осуществляется в подлопаточную область либо в область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети). Иглу вводят под углом 45°.

Внутримышечное введение вакцины предусматривает введение препарата в верхненаружную поверхность средней части бедра или в дельтовидную мышцу. Иглу вводят под углом 90°.

При накожной (скарификационной) вакцинации капли разведения вакцины наносятся на кожу внутренней поверхности предплечья и через них скарификатором, перпендикулярно к натянутой коже, делают поверхностные насечки. Соблюдение способа введения препарата повышает безопасность, переносимость и иммуногенность вакцины.

Наблюдение в поствакцинальном периоде. После вакцинации за пациентом устанавливается медицинское наблюдение не менее чем в течение 30 мин с целью своевременного выявления поствакцинальных осложнений и оказания экстренной медицинской помощи.

У детей старше 18 мес и взрослых предпочтительным местом введения вакцин является дельтовидная мышца (мышечное утолщение в верхней части плеча под головкой плечевой кости). Для вакцинации детей младших возрастов это место введения не используется в связи с недостаточным развитием мышечной массы и большей болезненностью.

Некоторые вакцины (например, живую гриппозную) вводят через нос с помощью специальных распылителей. Разрабатывается аэрозольный способ введения вакцины на слизистые оболочки полости рта и верхних дыхательных путей, а также в виде таблеток или леденцов для рассасывания во рту.

Ревакцинация (повторное введение вакцины) направлена на поддержание иммунитета, выработанного предыдущими вакцинациями.

Отбор на прививку

Врач (фельдшер) обязан провести осмотр и опрос пациента перед вакцинацией с обязательным сбором анамнеза о заболеваниях, переносимости ранее проведенных прививок и наличии аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты и др.

В ходе осмотра пациенту разъясняется необходимость иммунизации, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от иммунизации, факторы поствакцинального иммунитета (табл. 2-5). Для вакцинации предварительное лабораторное обследование и консультации специалистов не обязательны, но могут быть проведены при необходимости по направлению врача.

Результаты осмотра и разрешение на введение конкретной вакцины (или причина отвода) фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у).

Лица, временно освобожденные от вакцинации, должны быть взяты под наблюдение и привиты после снятия противопоказаний. Непосредственно перед введением вакцины проводят обязательную термометрию.

При температуре выше 37 °С прививка откладывается.

Техника вакцинации

Перед проведением вакцинации медицинский работник визуально проверяет целость ампулы или флакона, физические свойства вводимого препарата и его маркировку. Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики и «холодовой цепи». Вакцину вводят в дозе, строго соответствующей инструкции по применению препарата, в положении пациента лежа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии, одноразовым шприцем и одноразовой иглой.

В случае одновременного проведения нескольких прививок [кроме вакцины для профилактики туберкулеза (Вакцины туберкулезной (БЦЖ)♠)] каждую вакцину вводят отдельным одноразовым шприцем и одноразовой иглой в разные участки тела.

Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации или ревакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки, и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подлежат осмотру врачом (фельдшером). Профилактические прививки могут проводиться с использованием иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, содержащих комбинации вакцин, предназначенных для применения в соответствующие возрастные периоды. При изменении сроков вакцинации ее проводят по схемам, предусмотренным национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики. Допускается введение вакцин (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в один день разными шприцами в разные участки тела.

При проведении вакцинации против вирусного гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях и в профессиональных образовательных организациях, беременных женщин используются иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики, не содержащие консервантов. Вакцинация против туберкулеза проводится новорожденным на 3–7-й день жизни вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)♠]; в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом — вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠]. Ревакцинация детям в 6–7 лет проводится вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠]. При отсутствии вакцинации против туберкулеза в родильном доме она может быть проведена в возрасте до 7 лет туберкулиноотрицательным детям.

Вакцинация против вирусного гепатита В детей первого года жизни проводится по схеме 0-1-6 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я доза — через месяц после 1-й прививки, 3-я доза — через 6 мес от начала вакцинации). Вакцинация против вирусного гепатита В детей, относящихся к группам риска (родившимся от матерей — носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами), проводится по схеме 0-1-2-12 (1-я доза — в момент начала вакцинации, 2-я доза — через месяц после 1-й прививки, 3-я доза — через 2 мес от начала вакцинации, 4-я доза — через 12 мес от начала вакцинации).

Против полиомиелита первая, вторая, третья вакцинации детям 3 мес, 4,5 мес, 6 мес жизни и первая ревакцинация против полиомиелита детям 18 мес жизни проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной); вторая и третья ревакцинации против полиомиелита детям 20 мес и 6 лет проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (живой).

Дети, относящиеся к группе риска (с болезнями нервной системы, иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с аномалиями развития кишечника; с онкологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией; дети с ВИЧ-инфекцией; недоношенные и маловесные дети; дети, находящиеся в домах ребенка), подлежат второй и третьей ревакцинации против полиомиелита в 20 мес и 6 лет вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

Вакцинация против полиомиелита по эпидемическим показаниям проводится вакциной для профилактики полиомиелита (живой) и вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной). Показаниями для проведения вакцинации по эпидемическим показаниям являются регистрация заболеваний полиомиелитом, вызванных диким или вакцинородственным полиовирусом, выделение дикого или вакцинородственного полиовируса в биологическом материале человека или из объектов окружающей среды, а также при подтвержденной циркуляции дикого или вакцинородственного полиовируса.

Вакцинация детей от 12 до 17 лет (включительно) против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, проводится добровольно по письменному заявлению одного из родителей (или иного законного представителя).

Организация работы кабинета иммунопрофилактики

Задачей кабинета иммунопрофилактики (КИП) является организация и реализация мероприятий по вакцинопрофилактике в лечебно-профилактическом учреждении. КИП работает в тесном взаимодействии со специалистами лечебно-профилактического учреждения, органами управления здравоохранением, органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Врач КИП:

Учебная и информационно-разъяснительная работа:

Медицинская сестра КИП выполняет следующие мероприятия:

Организация работы прививочной бригады

Состав и количество бригад, необходимых для иммунизации вне лечебно-профилактического учреждения, материально-техническое и медицинское обеспечение бригад определяют в соответствии с местными условиями, объемом и видом работ. Состав бригады утверждает руководитель медицинской организации. Общее руководство по организации и работе прививочных бригад возлагается руководителем медицинской организации на заместителя главного врача поликлиники или заведующего поликлиническим отделением или на заместителя главного врача центральной районной больницы, который осуществляет ежедневный контроль за работой прививочных бригад. В прививочную бригаду входят врач (фельдшер в сельской местности) и медицинская сестра.

Врач (фельдшер в сельской местности) обеспечивает работу прививочной бригады:

Медицинская сестра (вакцинатор):

Прививочную бригаду оснащают всем необходимым в соответствии с перечнем.

Прививочная бригада работает в полном составе, при полном оснащении, подготовленная для проведения прививок и оказания неотложной помощи. При проведении прививок прививочными бригадами в организациях, в том числе подростковых, а также в дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждениях руководители организаций обеспечивают предоставление списков работающих, посещающих или обучающихся в указанных организациях. При проведении вакцинации прививочными бригадами в сельских населенных пунктах предоставление списков населения, подлежащего прививкам, обеспечивают руководители территориальных учреждений здравоохранения на основании данных ежегодной переписи. Лиц, подлежащих вакцинации, предварительно оповещают о месте и времени проведения прививок через руководителей организаций, администрацию населенных пунктов.

Места проведения прививок организуют в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями, обеспечивая условия для соблюдения асептики. Бригаду обеспечивают вакциной на одну смену работы. Медицинский работник, осуществляющий прививки, получает вакцину только в день работы. По окончании работы остатки невскрытой вакцины в тот же день сдают в прививочный кабинет поликлиники. Вакцину в часы работы бригады хранят в условиях холода при температуре 2–8 °С.

Всех лиц, подлежащих прививкам, опрашивают о состоянии здоровья, контакте с инфекционными больными, осматривают, измеряют температуру, оформляют допуск к вакцинации или медицинский отвод. За привитыми устанавливают медицинское наблюдение в течение не менее 30 мин.

Сведения о привитых регистрируют в журнале учета профилактических прививок (ф. № 064/у) и передают в медицинскую организацию врачу прививочного кабинета для внесения в индивидуальные учетные формы и в прививочный сертификат (ф. 156/у-93).

Помещения для проведения профилактических прививок, площади, расположение, санитарно-техническое состояние должны соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям. В прививочном кабинете соблюдают режим уборки, проветривания, обеззараживания ультрафиолетовым излучением.

Медицинские документы прививочного кабинета и КИП: журнал регистрации осмотров и выполненных прививок (ф. 064/у); бланки «Сертификат о профилактических прививках» (ф. 156/у-93) или справки о выполненных прививках; амбулаторные карты пациентов (ф. 112/у, ф. 025/у); экстренное извещение о побочном действии вакцин (ф. 058); инструкции по применению всех используемых медицинских иммунобиологических препаратов на русском языке (в отдельной папке); журнал регистрации выполненных прививок (по каждому виду вакцины); журнал учета и расходования медицинских иммунобиологических препаратов; журнал регистрации температурного режима холодильника; журнал регистрации работы бактерицидной лампы; журнал регистрации генеральных уборок; план экстренных мероприятий по обеспечению «холодовой» цепи в чрезвычайных ситуациях.

Оснащение прививочного кабинета

Оборудование:

Емкость — непрокалываемый контейнер с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных вакцин.

Шприцы одноразовые (из расчета по числу привитых +25%), емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором игл.

Биксы со стерильным материалом (вата — 1,0 г на инъекцию, бинты, салфетки). Пинцеты — 5, ножницы — 2, резиновый жгут — 2, грелки — 2, почкообразные лотки — 4, лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Лекарственные средства: противошоковый набор с инструкцией по применению [0,1%-ный раствор эпинефрина (Адреналина♠), фенилэфрина (Мезатона♠), норэпинефрина (Норадреналина♠), 5,0%-ный раствор эфедрина, 1,0%-ный клемастина (Тавегила♠), 2,5%-ный хлоропирамина (Супрастина♠), 2,4%-ный аминофиллина (Эуфиллина♠), 0,9%-ный раствор кальция хлорида, глюкокортикоидные препараты — преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон, сердечные гликозиды — строфантин-К, Коргликон♠], нашатырный спирт, этанол (Спирт этиловый♠) (из расчета 0,5 мл на инъекцию), смесь эфира со спиртом, кислород.

Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе, отдельными инструментами, которые используют только для этих целей. Для проведения вакцинации вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠] и туберкулиновых проб выделяют определенный день.

Профилактические прививки проводит прививочная медицинская сестра, обученная технике проведения прививок, приемам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных осложнений, а также методам соблюдения «холодовой цепи».

Перед проведением прививки вакцинатор:

Проводит иммунизацию с обеспечением всех правил асептики и антисептики, только одноразовыми шприцами и иглами, используя соответствующие дозу, метод и место введения, предусмотренные наставлением к медицинским иммунобиологическим препаратам.

После проведения прививки:

Контрольные задания

Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организации.

Поликлиника является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей ПМСП, и организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также паллиативной медицинской помощи населению (табл. 3-1).

Основными задачами поликлиники являются:

Мощность поликлиники определяется плановыми возможностями посещений в смену. Обычно их число колеблется от 250 до 1200 и более, а число обслуживаемого населения — от 15 до 100–120 тыс. человек. В основу планирования деятельности поликлиники и ее штатов должна быть положена численность обслуживаемого поликлиникой населения, его возрастной и половой состав, уровень и специфика заболеваемости (табл. 3-2).

Кроме оказания помощи основному населению в обязанность поликлиники входит обслуживание работников промышленных предприятий, находящихся на ее территории и не имеющих медико-санитарных частей. При формировании терапевтических участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей должны учитываться протяженность участка, тип его застройки, удаленность от поликлиники, наличие автотранспорта и другие факторы. В городах поликлиники размещаются по принципу ступенчатости с учетом медико-санитарного зонирования.

Рекомендуются три основных уровня:

На этом уровне должно быть два типа поликлиник:

Право на внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе в поликлинике, в соответствии с законодательством Российской Федерации предоставляется:

В целях создания условий для реализации права на внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях на стендах в регистратуре, в приемном отделении медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара, стационарных условиях, а также на сайтах медицинских организаций в информационно-телекоммуникационной сети Интернет размещается информация о перечне категорий граждан, имеющих право на внеочередное оказание медицинской помощи. При размещении указанной информации медицинской организацией обеспечиваются условия доступности такой информации для инвалидов.

Право на внеочередное оказание медицинской помощи устанавливается на основании документа, подтверждающего отнесение гражданина к одной из категорий граждан. Право на внеочередное оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях реализуется при непосредственном обращении гражданина на прием в медицинскую организацию. При этом работниками медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, обеспечивается маркировка соответствующей пометкой медицинской карты гражданина, имеющего право на внеочередное оказание медицинской помощи. В целях оказания во внеочередном порядке первичной медико-санитарной помощи в плановой форме в амбулаторных условиях работник регистратуры обеспечивает в приоритетном порядке предварительную запись на прием гражданина, имеющего право на внеочередное оказание медицинской помощи, направление указанного гражданина к врачу в день обращения (при отсутствии талона на прием), доставку его медицинской карты с соответствующей пометкой врачу, который во внеочередном порядке осуществляет прием такого гражданина. При наличии медицинских (клинических) показаний для проведения в амбулаторных условиях гражданину, имеющему право на внеочередное оказание медицинской помощи, дополнительного медицинского обследования и(или) лабораторных исследований лечащим врачом организуется прием такого гражданина во внеочередном порядке необходимыми врачами-специалистами и проведение во внеочередном порядке необходимых лабораторных исследований. При необходимости оказания указанному гражданину медицинской помощи в условиях дневного стационара, в стационарных условиях врачом выдается направление на госпитализацию с пометкой о праве на внеочередное оказание медицинской помощи.

В зависимости от численности прикрепленного населения в структуре поликлиники рекомендуется предусматривать следующие отделения (кабинеты) первичной специализированной медико-санитарной помощи и диагностические отделения (кабинеты):

При наличии медицинских показаний и(или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и(или) консультаций врачей-специалистов врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), фельдшер в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет его на дополнительные обследования и(или) лечение, в том числе в стационарных условиях.

В целях повышения доступности медицинской помощи для сельских жителей и жителей отдаленных территорий поликлиники могут оснащаться транспортным средством для перевозки пациентов (сопровождающих их лиц), исходя из рекомендуемого расчета: 1 транспортное средство на 20 тыс. прикрепленных граждан [может быть скорректирован с учетом преимущественного проживания лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и(или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий].

Работа поликлиники должна организовываться по сменному графику, обеспечивающему оказание медицинской помощи в течение всего дня, а также предусматривать оказание неотложной медицинской помощи в выходные и праздничные дни.

Городская поликлиника для взрослых является многопрофильной медицинской организацией, призванной оказывать медицинскую помощь населению в возрасте 18 лет и старше на догоспитальном этапе и осуществлять мероприятия по оздоровлению населения.

Поликлинику возглавляет главный врач, который осуществляет общее руководство и несет ответственность за качество медицинской помощи, а также за организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность учреждения. Он разрабатывает план работы медицинской организации и органи‐ зует его выполнение.

Заместители главного врача:

Главный врач и заведующий (начальника) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и др.) поликлиники назначаются в соответствии с Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» и должны иметь высшее профессиональное образование по специальности «лечебное дело», «педиатрия», «медико-профилактическое дело», «стоматология», послевузовское профессиональное образование и/или дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» или высшее профессиональное (экономическое, юридическое) образование и специальную подготовку по менеджменту в здравоохранении, стаж работы на руководящих должностях не менее 5 лет.

Врачи-специалисты и врачи поликлиники — это медицинские работники, соответствующие Квалификационным требованиям к работникам с высшим образованием по соответствующей специаль‐ ности.

Фельдшер поликлиники должен соответствовать Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием и иметь среднее профессиональное образование по специальности «лечебное дело».

Медицинская сестра поликлиники должна соответствовать Квалификационным требованиям к работникам со средним профессиональным образованием по специальности «сестринское дело» или «сестринское дело в педиатрии».

Структура поликлиники и штатная численность устанавливаются главным врачом поликлиники или руководителем медицинской организации (ее структурного подразделения), в структуру которой она входит, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях и(или) их подразделениях. Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан. В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан (табл. 3-3).

Одним из важнейших специалистов городской поликлиники для взрослых является участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке.

В медицинских организациях могут быть организованы участки:

Обслуживание населения на участках осуществляется:

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры. Регистратура является структурным подразделением, обеспечивающим формирование и распределение потоков пациентов, своевременную запись и регистрацию больных на прием к врачу, в том числе с применением информационных технологий. В задачи регистратуры входят:

Оптимальной формой работы регистратуры считается использование электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно-диагностических подразделениях.

В последние годы в поликлиниках появилась «Электронная регистратура» — это сервис, который позволяет записаться на прием к врачу, не выходя из дома, через сеть Интернет или через инфомат, установленный в медицинской организации. Пациент может записаться к врачу как на бесплатный прием, так и на платный, в зависимости от наличия талонов либо удобного для него свободного времени приема.

В составе регистратуры медицинской организации рекомендуется предусматривать стол справок, зал (стол) самозаписи, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещение для хранения и подбора медицинской документации, помещение для оформления медицинских документов, медицинский архив.

В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции, и для работы в нем подбираются наиболее опытные медицинские сестры.

Основными задачами кабинета (отделения) доврачебной помощи являются:

Выполнение задач доврачебного кабинета входит в компетенцию работников со средним медицинским образованием: заполнение паспортной части медицинской документации, оформление и ведение документации.

Основная медицинская документация, используемая в поликлинике (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению») (табл. 3-4).

Для оказания медицинской помощи больным с острыми хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому. Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения (рис. 3-1).

Структура и штатная численность дневного стационара устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которого он создан, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Медицинскую помощь в дневном стационаре могут оказывать медицинские работники дневного стационара либо медицинские работники других подразделений медицинской организации в соответствии с графиком дежурств, утвержденным ее руководителем.

Оснащение дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом оснащения. Количество мест и режим работы дневного стационара определяется руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских мероприятий (в 1 или 2 смены).

Дневной стационар осуществляет следующие функции:

При отсутствии эффекта от проводимого лечения в дневном стационаре или при возникновении показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, а также при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований по медицинским показаниям больной направляется для проведения дополнительных обследований и(или) лечения, в том числе в стационарных условиях.

Оказание первичной медико-санитарной помощи детям осуществляется медицинскими и иными организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Первичная медико-санитарная помощь детям включает:

Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи детям в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях.

Распределение детей по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, в зависимости от условий оказания первичной

медико-санитарной помощи детям в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан в сфере охраны здоровья.

Рекомендуемая численность прикрепленных детей на участке составляет 800 детей с учетом штатной численности медицинской организации и ее укомплектованности медицинскими работниками. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также в местностях с низкой плотностью населения участки могут быть сформированы с меньшей численностью прикрепленных детей с сохранением штатных должностей врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых, медицинских сестер врача общей практики (семейных врачей), фельдшеров в полном объеме. В малочисленных населенных пунктах, в которых отсутствуют специализированные медицинские организации (их структурные подразделения), фельдшерско-акушерских пунктах первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в офисах врачей общей практики (семейных врачей).

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям, делятся на три группы:

I группа — поликлиники, поликлинические отделения при центральных районных больницах и районных больницах, оказывающие первичную медико-санитарную помощь детям;

II группа — самостоятельные детские поликлиники, поликлинические отделения в составе городских поликлиник, в том числе детских больниц и центральных районных больниц, исполняющих функции межрайонных центров;

III группа — самостоятельные консультативно-диагностические центры для детей, а также консультативно-диагностические центры и детские поликлиники (отделения) в структуре республиканских, краевых, областных, окружных, городских больниц.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям оказывается фельдшерами и иными медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям оказывается врачами-педиатрами участковыми, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям организуется в соответствии с потребностью детей в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, плотности населения, а также иных показателей, характеризующих здоровье детей.

Детская поликлиника обеспечивает оказание детскому населению первичной медико-санитарной и медицинской помощи врачами-педиатрами участковыми лечебно-профилактического отделения, врачами-специалистами консультативно-диагностического отделения, врачами отделений неотложной медицинской помощи, восстановительного лечения, медико-социальной помощи, а также организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях (школы) (рис. 3-2).

Структура и штатная численность поликлиники устанавливаются учредителем или руководителем медицинской организации, в составе которой создана поликлиника, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого детского населения с учетом рекомендуемых штатных нормативов.

Руководство поликлиникой, являющейся самостоятельной медицинской организацией, осуществляет главный врач, а руководство поликлиникой, являющейся структурным подразделением медицинской организации, осуществляет заместитель руководителя.

Основными задачами поликлиники являются:

Поликлиника осуществляет следующие функции:

В поликлинике рекомендуется предусматривать планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания детей, включая организацию крытой колясочной, отдельного входа для больных детей, открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приема врачей, колл-центра, игровой зоны для детей, комнаты для кормления грудных детей и детей раннего возраста, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении ребенка (его законного представителя) с учетом права на выражение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. При наличии медицинских показаний к оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) или фельдшер направляют детей к врачам-специалистам медицинских организаций по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование. В целях оказания детям первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни ребенка и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Для оказания медицинской помощи детям с острыми, хроническими заболеваниями и их обострениями возможно оказание первичной медико-санитарной помощи на дому при вызове медицинского работника родителями (законными представителями) либо по рекомендации выездных бригад скорой или неотложной медицинской помощи. ПМСП, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, детям, проживающим в населенных пунктах, расположенных на значительном удалении от медицинской организации и(или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий, а также в случаях отсутствия в медицинской организации врачей-специалистов и(или) отдельного медицинского оборудования может быть оказана с использованием мобильных медицинских бригад.

Мобильная медицинская бригада организуется в структуре медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь детям. Состав мобильной медицинской бригады формируется руководителем медицинской организации из числа врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием, исходя из цели ее формирования и возложенных задач с учетом имеющихся медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, медико-географических особенностей территории обслуживания медицинской организации, ее кадрового и технического потенциала, а также потребности детей в оказании определенного профиля первичной медико-санитарной помощи. Мобильные бригады осуществляют индивидуальную и групповую профилактику неинфекционных заболеваний, обучают население правилам оказания первой помощи. Мобильная бригада обеспечивается транспортными средствами, оснащается медицинским оборудованием, расходными материалами, лекарственными препаратами для медицинского применения, необходимыми для оказания медицинской помощи детям, учебно-методическими пособиями и санитарно-просветительной литературой. Первичная медико-санитарная помощь детям может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и(или) участия в консилиуме врачей в порядке, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской помощи, может повлечь возникновение болевых ощущений, такие манипуляции проводятся с обезболиванием.

Контрольные задания

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские мероприятия, проводимые в рамках диспансеризации, направлены на:

Диспансеризация проводится 1 раз в три года в возрасте от 18 до 39 лет включительно и ежегодно в возрасте 40 лет и старше, а также в отношении отдельных категорий граждан, включая:

Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста. Диспансеризация проводится в два этапа (табл. 4-1).

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, включает:

В случае если при обращении гражданина для прохождения профилактического медицинского осмотра, диспансеризации установлено, что исследование не проводилось ранее в плановые сроки, то исследование проводится при обращении, график последующих исследований смещается согласно рекомендуемой частоте проведения исследования (табл. 4-2).

Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает:

Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов для следующих групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше) (рис. 4-1):

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития. Виды медицинских осмотров:

Профилактический медицинский осмотр — это комплекс медицинских обследований, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов (табл. 4-3, 4-4).

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

Профилактический медицинский осмотр включает:

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации могут проводиться мобильными медицинскими бригадами, осуществляющими свою деятельность. При проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации могут учитываться результаты ранее проведенных (не позднее одного года) медицинских осмотров, диспансеризации, подтвержденные медицинскими документами гражданина, за исключением случаев выявления у него симптомов и синдромов заболеваний, свидетельствующих о наличии медицинских показаний для повторного проведения исследований и иных медицинских мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

При выявлении у гражданина в процессе профилактического медицинского осмотра и(или) диспансеризации медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами, исследований и мероприятий, включая осмотр (консультацию) врачом-онкологом при выявлении подозрений на онкологические заболевания визуальных и иных локализаций, не входящих в объем профилактического медицинского осмотра и(или) диспансеризации в соответствии с настоящим порядком, они назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков оказания медицинской помощи по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния), с учетом стандартов медицинской помощи, а также на основе клинических рекомендаций.

При выявлении у гражданина по результатам профилактического медицинского осмотра высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно-сосудистого риска, и(или) ожирения, и(или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установлении по результатам анкетирования курения более 20 сигарет в день, риска пагубного потребления алкоголя и(или) риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача гражданин направляется на углубленное профилактическое консультирование вне рамок профилактического медицинского осмотра. На основе сведений о прохождении гражданином профилактического медицинского осмотра и(или) диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (по результатам исследований, проведенных в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) заполняется карта учета диспансеризации.

Результаты приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с пометкой «Профилактический медицинский осмотр» или «Диспансеризация».

Для определения по результатам профилактического медицинского осмотра или диспансеризации группы здоровья гражданина и группы диспансерного наблюдения используются следующие критерии.

I группа здоровья — граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

II группа здоровья — граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном сердечно-сосудистом риске, а также граждане, у которых выявлено ожирение и(или) гиперхолестеринемия с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и(или) лица, курящие более 20 сигарет в день, и(или) лица с выявленным риском пагубного потребления алкоголя и(или) риском потреблением наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Граждане со II группой здоровья с высоким или очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом. Гражданам со II группой здоровья при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции выявленных факторов риска.

IIIа группа здоровья — граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.

IIIб группа здоровья — граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Граждане с IIIа и IIIб группами здоровья подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачами-специалистами с проведением профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. По результатам дополнительного обследования группа здоровья гражданина может быть изменена. При наличии у пациента хронических неинфекционных заболеваний и одновременно других заболеваний (состояний), требующих диспансерного наблюдения, его включают в IIIа группу здоровья.

Мероприятия профилактического медицинского осмотра и диспансеризации включены в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Страховая медицинская организация получает сведения, внесенные каждой медицинской организацией в информационный ресурс в срок не позднее 31 января текущего календарного года, о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания ПМСП, в отношении которых планируется осуществление профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения в очередном календарном году, в том числе поквартально, а также о лицах, находящихся под диспансерным наблюдением в медицинской организации в текущем календарном году: фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения, номер полиса. Уполномоченное лицо страховой медицинской организации не реже одного раза в квартал осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году, в том числе не прошедших данные мероприятия, или законных представителей этих застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра.

Медицинская организация, оказывающая ПМСП в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09:00 местного времени по рабочим дням осуществляет обновление в информационном ресурсе сведений о застрахованных лицах:

Медицинская организация посредством информационного ресурса ежемесячно актуализирует и представляет страховой медицинской организации сведения о лицах, включенных в списки для проведения профилактического медицинского осмотра I этапа диспансеризации.

Медицинская организация ежемесячно направляет в информационный ресурс сведения о застрахованных лицах, направленных на II этап диспансеризации, перечне дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами, назначенных застрахованным лицам к выполнению на II этапе диспансеризации для уточнения диагноза заболевания, а также сведения о застрахованных лицах, направленных на диспансерное наблюдение.

Основным индикатором эффективности профилактического медицинского осмотра, диспансеризации является охват граждан профилактическим медицинским осмотром, диспансеризацией соответственно в медицинской организации. В медицинской организации ведется учет граждан, прошедших профилактический медицинский осмотр и диспансеризацию, а также отказов граждан от прохождения отдельных исследований и мероприятий или в целом от профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики, или центра здоровья, или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом — акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

Всем гражданам при проведении диспансеризации и профилактического медицинского осмотра проводят следующие процедуры:

Имеются различия в проведении диспансеризации и профилактических осмотров для мужчин и женщин с учетом возраста (табл. 4-3, 4-4).

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних и их родителей или иных законных представителей. Несовершеннолетний, не достигший пятнадцатилетнего возраста, прибывает в медицинскую организацию для проведения профилактического медицинского осмотра в сопровождении родителя или иного законного представителя.

Профилактический медицинский осмотр несовершеннолетнему проводится в два этапа.

Первый этап профилактического медицинского осмотра предусматривает проведение осмотров врачами-специалистами и выполнение лабораторных, инструментальных и иных необходимых исследований. Общая продолжительность первого этапа профилактического медицинского осмотра должна составлять не более 20 рабочих дней.

Второй этап профилактического медицинского осмотра проводится в случае подозрения на наличие у несовершеннолетнего заболевания (состояния), диагноз которого не может быть установлен при проведении осмотров врачами-специалистами и необходимых исследований, и включает проведение дополнительных консультаций и исследований.

При назначении дополнительных консультаций, исследований и/или необходимости получения информации о состоянии здоровья несовершеннолетнего из других медицинских организаций общая продолжительность профилактического осмотра — не более 45 рабочих дней (первый и второй этапы).

По результатам профилактического медицинского осмотра определяются группа здоровья несовершеннолетнего, медицинская группа для занятий физической культурой, рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой, о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, по лечению, а также медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению.

Диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в том числе приемную или патронатную семью, а также пребывающих в стационарных учреждениях (в том числе в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, организациях социального обслуживания) детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проводится ежегодно в два этапа в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для указанных детей.

Общая продолжительность первого этапа диспансеризации детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, должна составлять не более 10 рабочих дней, а при назначении дополнительных консультаций, исследований и(или) необходимости получения информации о состоянии здоровья из других медицинских организаций общая продолжительность диспансеризации — не более 45 рабочих дней (первый и второй этапы).

С 1 июля 2021 г. в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства.

Углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании COVID-19.

В целях организации проведения углубленной диспансеризации медицинской организацией на основании сведений региональных информационных систем обязательного медицинского страхования, интегрированных с государственной информационной системой обязательного медицинского страхования, составляется поименный перечень граждан, подлежащих углубленной диспансеризации (далее — перечень граждан), в котором указываются следующие сведения:

Перечень граждан подлежит ежемесячной актуализации медицинской организацией. Планируемая дата проведения углубленной диспансеризации устанавливается не ранее 60 календарных дней после выздоровления гражданина, перенесшего COVID-19, при оказании ему медицинской помощи в амбулаторных условиях или в условиях стационара.

На основании перечня граждан медицинская организация формирует и ведет календарный план проведения углубленной диспансеризации с указанием осмотров врачами-специалистами, лабораторных, инструментальных и иных исследований, дат и мест их проведения, числа граждан (далее — календарный план).

Информирование граждан о возможности пройти углубленную диспансеризацию осуществляется с привлечением страховых медицинских организаций с использованием единого портала, сети радиотелефонной связи (СМС-сообщения) и иных доступных средств связи.

Запись граждан на углубленную диспансеризацию осуществляется в установленном порядке, в том числе с использованием единого портала.

Медицинские организации организуют прохождение углубленной диспансеризации гражданином из расчета выполнения всех исследований и иных медицинских вмешательств первого этапа углубленной диспансеризации в течение одного дня. По результатам углубленной диспансеризации в случае выявления у гражданина хронических неинфекционных заболеваний, в том числе связанных с перенесенной COVID-19, гражданин в установленном порядке ставится на диспансерное наблюдение, при наличии показаний ему оказывается соответствующее лечение и медицинская реабилитация в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации, предоставляются лекарственные препараты в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке: граждане, перенесшие COVID-19, при наличии двух и более хронических неинфекционных заболеваний (табл. 4-5).

При этом учитываются коды по Международной классификации болезней-10 хронических неинфекционных заболеваний по группам.

Наличие двух и более хронических неинфекционных заболеваний у гражданина определяется при наличии кода по Международной классификации болезней-10 из группы 1 в сочетании с одним и более кодом по Международной классификации болезней-10 из групп 2–5. Граждане, перенесшие COVID-19 и не имеющие двух и более хронических неинфекционных заболеваний.

Углубленная диспансеризация направлена на выявление и профилактику осложнений после перенесенной

COVID-19 и состоит из двух этапов.

Этап 1 углубленной диспансеризации включает:

Этап 2 углубленной диспансеризации включает:

Пройти углубленную диспансеризацию могут граждане, перенесшие COVID-19, при наличии двух и более хронических неинфекционных заболеваний (наличие сочетания заболеваний из группы 1 и из группы 2) (табл. 4-6).

В соответствии с действующим законодательством углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании COVID-19, при подаче заявления на имя руководителя медицинской организации, выбранной гражданином в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.

Диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).

В рамках диспансерного наблюдения при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней после:

Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские работники медицинской организации (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает ПМСП:

При осуществлении диспансерного наблюдения медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, обеспечивает:

Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций. При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях. В случае проведения диспансерного наблюдения за пациентами с несколькими заболеваниями перечень контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения должен включать все параметры, соответствующие каждому заболеванию.

В случае если пациент нуждается в диспансерном наблюдении врачом-специалистом по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и такой врач-специалист отсутствует в медицинской организации, в которой пациент получает ПМСП, врач-терапевт организует консультацию пациента соответствующим врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе с применением телемедицинских технологий, и осуществляет диспансерное наблюдение по согласованию и с учетом рекомендаций этого врача-специалиста.

Врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшер, акушер пункта (для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности) осуществляют диспансерное наблюдение за лицами, отнесенными по результатам профилактического медицинского осмотра и диспансеризации ко II группе здоровья, имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск, за исключением пациентов с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, которые подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом.

Медицинский работник, имеющий право проводить диспансеризацию [врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) (далее — врач-терапевт), врачи-специалисты [по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний)], врач по медицинской профилактике (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшер фельдшерского здравпункта) при проведении диспансерного наблюдения:

Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 6 настоящего Порядка, включает:

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую документацию пациента, а также в учетную форму № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», за исключением случаев заполнения контрольных карт на заболевания по профилям «онкология», «фтизиатрия», «психиатрия», «наркология», «дерматология», «стоматология и ортодонтия», и других случаев, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено заполнение специальных карт диспансерного наблюдения за лицами с отдельными заболеваниями или состояниями (группами заболеваний или состояний).

Контрольные задания

В Российской Федерации с 2010 г. проводятся работы по внедрению информационно-коммуникационных технологий в систему здравоохранения, и в первую очередь это реструктуризация способов обработки, передачи и хранения информации в первичном звене. Основной целью создания такой системы информационно-коммуникационных технологий является обеспечение эффективной информационной поддержки медицинских учреждений и органов системы здравоохранения для оптимизации деятельности амбулаторно-поликлинической сети. На современном этапе внедрение и использование информационных технологий является одним из важнейших этапов, способных обеспечить и поддерживать качество системы оказания медицинской помощи, охраны здоровья и социальной защиты населения. В 2008 г. в Минздравсоцразвития России был создан Департамент информатизации. Приказом Минздравсоцразвития России от 04.05.2011 № 364 утверждена концепция создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая определила цель, принципы, общую архитектуру, основные этапы создания государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Мировой опыт информатизации в здравоохранении уже существует, и на нем базируется внедрение отечественных информационно-коммуникационных технологий. В Канаде в 2001 г. вводится система электронного здравоохранения по государственной программе InfoWay, которая включала поэтапное внедрение: введение электронного паспорта здоровья, развитие инфраструктуры информационно-коммуникационных технологий, создание инфраструктуры информационных технологий, объединяющей клиники, госпитали, лаборатории, аптеки и другие медицинские учреждения. Следующим этапом стало создание национальных реестров, справочников и классификаторов в сфере здравоохранения и медицины, развитие телемедицины. В США система работает с 2004 г.: комплексная программа создания сегмента «Здравоохранения» в рамках Электронного Правительства, электронный паспорт здоровья (EHR), в том числе предусматривающий персонификацию медицинских услуг, Национальная информационная инфраструктура в интересах здравоохранения, региональные центры медицинской информации, электронный обмен медицинскими данными. В США действует свыше 900 различных государственных программ в сфере информатизации здравоохранения. Коммуникация между системами не стандартизирована, несмотря на применение такого стандарта, как H17. Самая крупная медицинская информационная система (МИС) в США обеспечивает обслуживание 4 млн ветеранов МИС VistA (медицинская система департамента ветеранов): с ней работают 180 тыс. сотрудников в 163 госпиталях, 800 клиниках и 135 домах ухода.

Информатизация здравоохранения была запущена в 1996 г., и уже к 2003 г. страна перешла от пилотных проектов к внедрению информационных технологий в медицинскую практику. Стимулировалось использование таких электронных решений, как направления, счета в страховые организации. Ведущим разделом программы стала телемедицина. В 2004 г. заработала общенациональная закрытая медицинская сеть. Большинство учреждений использует сервисы и решения национальной медицинской сети: телемедицинские сервисы, обмен сообщениями, медицинскими записями и направлениями пациентов. Идея использования системы хранения электронных медицинских карт возникла в Эстонии в 2002 г. Главной особенностью подхода эстонских властей к информатизации здравоохранения стало стремление интегрировать в системе электронных медицинских карт, по сути, все достижения электронных медицинских технологий. Для достижения данных целей правительство Эстонии инициировало создание проекта eHealth. Эстонская система EHR уникальна в мировом масштабе тем, что охватывает целую страну, регистрируя записи истории болезни всех ее жителей от рождения до смерти, а также основана на современной инфраструктуре информационных технологий, разработанной государством.

В Канаде реализовывалась программа InfoWay. Внедрение решения EHR Solution должно обеспечить ведение медицинских данных, поддерживаемых на протяжении всей жизни пациента, безопасный доступ к данным, возможность совместного использования данных многими организациями и учреждениями, обеспечение доступности медицинских услуг для жителей сельских и удаленных районов, контроль согласий пациентов на доступ к их персональным данным.

В 2002 г. в рамках министерства здравоохранения Великобритании был создан департамент, который вел различные сервисы, в том числе медицинские записи, подразумевающие доступность информации всем лицам, обслуживающим пациента. Проект включал реализацию электронного представления более 400 общенациональных клинических стандартов. В стране намеревались реализовать сервис записи на прием к врачу (проект Choose and Book), введение рецептурной системы, единого сервиса идентификации пациентов и ряд других решений. К январю 2009 г. ситуация по реализации показала, что, пока происходило внедрение одних компонентов системы, внедрение других сервисов стало отставать от плана на четыре года, а некоторые вообще не были запущены. Низкая дисциплина выбранных единственных исполнителей, плохая управляемость, постоянная потребность в допфинансировании вынудили отменить полномасштабное внедрение системы.

Правительство Франции возобновило финансирование общенациональной системы информатизации здравоохранения в конце 2010 г. На первом этапе, получившем название Dossier Medical Personnel, созданы электронные медкарты. Они дают возможность создать электронный архив, содержащий историю посещения врачей, назначение лекарственных средств и других предписаний, выданных врачами. Второй этап (Dossier Medical Patient) рассчитан на длительную перспективу и продлится не менее пяти лет. В результате медицинские организации смогут обмениваться данными о пациентах в электронном виде. Врачи получат доступ к медицинским диагностическим изображениям, сведениям о результатах анализов и отчетам о лабораторных исследованиях.

Дания имеет общий инфраструктурный ресурс в виде National Patient Registry, который содержит данные о пациентах из лечебных учреждений с 1977 г. Пациентам предоставляется сервис под названием «Моя карта здоровья», доступный через Sundhed.dk (eHealth-портал для граждан), что позволяет пользователям получить доступ к электронной медкарте после авторизации на портале через электронную подпись. Все эти медицинские информационные системы работают по единому стандарту с использованием электронных медицинских карт (EHR). Врач может запросить соответствующие данные пациента в других медучреждениях, в которых пациент проходил когда-либо лечение, после идентификации через личную смарт-карту. Каждый пациент имеет право просматривать перечень запросов по его персональным данным.

В 2010 г. проявляет инициативу Евросоюз и финансирует программу, которая включает:

Таким образом, исторически отечественное здравоохранение использует мировой опыт внедрения информационных технологий в медицине.

К 2022 г. в 85 субъектах Российской Федерации завершено внедрение государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих установленным требованиям, и подключение к ним всех медицинских организаций регионов. Созданы централизованные сервисы, которые обеспечивают преемственность медицинской помощи, маршрутизацию пациентов и мониторинг оказания медицинской помощи по отдельным профилям заболеваний, а также организацию телемедицинских консультаций. По уровням прикладные информационные системы подразделяются на федеральные и региональные.

К федеральным транзакционным системам относятся системы ведения расписания приемов специалистов, проведения консультаций, в том числе телемедицинских, и загрузки мощностей медицинской организации, а также электронной записи на прием к врачу; системы, обеспечивающие проведение телемедицинских консультаций и консилиумов, в том числе с использованием мобильных устройств; системы, обеспечивающие направление на проведение диагностических исследований, проведение медицинского обследования (консультации, экспертизы) и получение медицинской помощи в иные медицинские организации; системы, обеспечивающие бухгалтерский и управленческий учет финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций, в том числе автоматизирующие функции взаимодействия со страховыми медицинскими организациями в части формирования и оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь; системы, обеспечивающие кадровый учет в медицинских организациях.

К федеральным управленческим системам относятся регистр паспортов медицинских организаций; регистр медицинского оборудования и медицинской техники; регистр врачей и медицинского персонала; система мониторинга реализации программ в здравоохранении; система ведения интегрированной электронной медицинской карты, а также создаваемых на ее основе специализированных регистров по отдельным нозологиям и категориям граждан, в том числе обеспечивающая персонифицированный учет медицинской помощи и лекарственного обеспечения; аналитические системы, а также системы автоматизированного контроля и поддержки принятия управленческих решений на основе анализа первичных данных.

К федеральным справочным системам относятся федеральная электронная медицинская библиотека, содержащая в том числе электронные медицинские публикации, электронные справочники лекарственных средств и заболеваний, стандарты оказания медицинской помощи, протоколы лечения, иную нормативно-справочную информацию; библиотека экспертных медицинских систем, обеспечивающих автоматизацию процесса поддержки принятия врачебных решений на базе формализованных баз знаний и прецедентной информации; электронные образовательные курсы, программы дистанционного обучения и повышения квалификации в области медицины и фармацевтики; системы группового профессионального общения для медицинского и фармацевтического персонала и студентов медицинских и фармацевтических средних специальных и высших учебных заведений; средства обеспечения доступа к первичным данным, содержащимся в системе, необходимым для проведения научных исследований в сфере здравоохранения; средства информирования граждан о деятельности системы здравоохранения.

К региональным транзакционным системам относятся медицинские информационные системы; системы выдачи и обслуживания льготных рецептов, а также рецептов на контролируемые лекарственные средства; системы удаленного мониторинга состояния здоровья отдельных категорий пациентов; системы архивного хранения и предоставления доступа к медицинским изображениям. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации либо уполномоченной им организацией осуществляется проектирование, разработка и эксплуатация федеральных прикладных систем; разработка минимальных функциональных требований к региональным прикладным системам, требований, спецификаций и технических условий информационного обмена для обеспечения их интеграции с соответствующими федеральными прикладными системами.

Информационное обеспечение в сфере здравоохранения осуществляется посредством создания, развития и эксплуатации федеральных государственных информационных систем в сфере здравоохранения, информационных систем в сфере здравоохранения Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе развития и эксплуатации государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинских организаций, информационных систем фармацевтических организаций (далее — информационные системы в сфере здравоохранения).

В информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации об органах, организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и об осуществлении медицинской и иной деятельности в сфере охраны здоровья.

Обработка персональных данных в информационных системах в сфере здравоохранения осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

Посредством МИС МО обеспечивается:

Информационная поддержка принятия управленческих решений в медицинской организации включает:

Мониторинг и управление потоками пациентов (электронная регистратура) включает:

Ведение электронной медицинской карты пациента в МИС МО включает:

Приоритетной задачей информатизации здравоохранения на современном этапе является налаживание обратной связи с пациентом. Причиной острой необходимости внедрения инновационных технологий является массовый переход населения на домашнее лечение, предполагающее осуществление мониторинга самочувствия больного через интернет-канал и оказание лечебной помощи в амбулаторных или домашних условиях.

Инструменты электронной медицины — это информационные продукты, сервисы и решения, которые выходят за рамки стандартных веб-приложений. Они предназначены для предупреждения, диагностического обследования, лечения болезни, реабилитации и контроля за состоянием здоровья. К системам электронного здравоохранения относят медицинские информационные сети, электронные карты здоровья и истории болезни, службы телемедицины, веб-порталы предварительной записи на прием к специалистам и пр. Инструменты информатизации здравоохранения бывают нескольких видов. Различают системы для использования руководителями учреждений, штатными врачами, а также персонализированные страницы для пациентов и граждан.

Электронная история болезни — это важный инструмент электронной информатизации медицинской отрасли. Электронную историю болезни используют для хранения персональных сведений и записей специалистов на электронных или виртуальных носителях. Возможность доступа к материалу есть у медработников.

Еще одним положительным опытом информатизации здравоохранения является ЕМИАС.инфо — это независимый негосударственный интернет-портал, который предоставляет услуги в сфере цифрового здравоохранения в городе Москве (https://emias.info).

Разработка и внедрение Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) города Москвы начались в 2011 г. в рамках государственной программы «Информационный город» на 2012–2018 гг. Это государственный проект: система создается департаментом информационных технологий города Москвы по заказу столичного департамента здравоохранения. ЕМИАС разработана специально для Москвы с учетом потребностей и специфики работы поликлинического звена. Для работы над системой привлечено более 30 отечественных компаний информационных технологий. По масштабам и срокам внедрения ЕМИАС не имеет аналогов в России и мире. Уже за первые три года система охватила все государственные поликлиники. Москва по сути единственный мегаполис, в котором все поликлиники объединены в единую систему, в отличие от Нью-Йорка, Лондона, Барселоны, Сиднея и т.д., где пока только рассматривают такую возможность. По данным недавнего рейтинга PricewaterhouseCoopers, столица России находится на первом месте среди других городов по информатизации здравоохранения.

ЕМИАС содержит информацию, формирующуюся при организации и оказании медицинской помощи населению в Москве, в том числе о состоянии здоровья пациентов медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Москвы (далее — пациенты), о видах и объемах оказанной медицинской помощи.

Задачи ЕМИАС:

Функции ЕМИАС:

В состав ЕМИАС входят:

Сервисы ЕМИАС вводятся в эксплуатацию правовыми актами оператора ЕМИАС по согласованию с уполномоченным органом исполнительной власти Москвы, осуществляющим организационное и методологическое обеспечение модернизации (развития), использования ЕМИАС (далее — уполномоченный орган).

К участникам информационного взаимодействия относятся:

В порядке, установленном уполномоченным органом по согласованию с оператором, статус участника информационного взаимодействия приобретают в случае их волеизъявления:

Права и обязанности участников информационного взаимодействия.

Оператор ЕМИАС:

ЕМИАС объединяет все 660 городских поликлиник, в системе работают более 23 тыс. врачей. «Процедура записи на прием к врачу значительно изменилась с внедрением электронной регистратуры. Если раньше записаться на прием можно было только лично в регистратуре, то с внедрением ЕМИАС у москвичей появилось множество других вариантов, и самые удобные из них — дистанционные, которыми активно пользуются уже 30% пациентов: это интернет, мобильные приложения, телефон единой службы записи. Также можно записаться через информационный киоск (инфомат) в поликлинике. Но ЕМИАС — это гораздо больше, чем просто электронная регистратура, в системе также разработаны электронные сервисы, облегчающие ежедневный труд врачей. Например, это электронные рецепты и листки нетрудоспособности. На сегодняшний день выписано более 23 млн электронных рецептов и порядка 2 млн листков нетрудоспособности. Электронная форма позволяет автоматически заполнять ряд полей, например фамилию, имя, отчество и возраст пациента, номер полиса ОМС и другие обязательные данные, и таким образом существенно освобождает время врача.

Проект разработан и реализуется Внедрение ЕМИАС реализуется в несколько этапов, первым из которых является переход на «электронную регистратуру», позволяющую удаленно записываться на прием к врачу, перенести прием и запись без предварительной отмены, найти ближайшую поликлинику по месту проживания и многое другое. Вторым этапом внедрения является разработка сервисов для сбора и систематизации истории болезней граждан, а также для выписывания электронных рецептов.

Система позволяет:

ЕМИАС.инфо дает полный доступ к электронной медицинской карте и позволяет:

Помимо этого, система содержит информацию о загруженности медицинских учреждений и востребованности врачей и позволяет управлять медицинскими регистрами, решая медико-организационные задачи применительно к различным категориям граждан, имеющих определенные заболевания.

Информационная система является системой, обрабатывающей специальные категории персональных данных, если в ней обрабатываются персональные данные, касающиеся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни субъектов персональных данных. Информационная система является системой, обрабатывающей биометрические персональные данные, если в ней обрабатываются сведения, которые характеризуют физиологические и биологические особенности человека, на основании которых можно установить его личность и которые используются оператором для установления личности субъекта персональных данных, и не обрабатываются сведения, относящиеся к специальным категориям персональных данных. Информационная система является системой, обрабатывающей общедоступные персональные данные, если в ней обрабатываются персональные данные субъектов персональных данных, полученные только из общедоступных источников персональных данных.

Персональные данные — любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных) (регулируется Федеральным законом от 30.12.2020 № 519-ФЗ). Оператором для передачи персональных данных является государственный орган, муниципальный орган, юридическое или физическое лицо, самостоятельно или совместно с другими лицами организующие и(или) осуществляющие обработку персональных данных, а также определяющие цели обработки персональных данных, состав персональных данных, подлежащих обработке, действия (операции), совершаемые с персональными данными.

Обработка персональных данных — это любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Автоматизированная обработка персональных данных — это обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники. Распространение персональных данных — это действия, направленные на раскрытие персональных данных неопределенному кругу лиц. Предоставление персональных данных — действия, направленные на раскрытие персональных данных определенному лицу или определенному кругу лиц.

Блокированием персональных данных называют временное прекращение обработки персональных данных (за исключением случаев, если обработка необходима для уточнения персональных данных). Уничтожением персональных данных называют действия, в результате которых становится невозможным восстановить содержание персональных данных в информационной системе персональных данных и(или) в результате которых уничтожаются материальные носители персональных данных.

Информационная система персональных данных — это совокупность содержащихся в базах данных персональных данных и обеспечивающих их обработку информационных технологий и технических средств. Обезличиванием персональных данных называют действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъекту персональных данных. Передача персональных данных на территорию иностранного государства органу власти иностранного государства, иностранному физическому лицу или иностранному юридическому лицу называется трансграничной передачей персональных данных.

Обработка персональных данных должна осуществляться на законной и справедливой основе и должна ограничиваться достижением конкретных, заранее определенных и законных целей. Не допускается обработка персональных данных, несовместимая с целями сбора персональных данных, также не допускается объединение баз данных, содержащих персональные данные, обработка которых осуществляется в целях, несовместимых между собой. Обработке подлежат только персональные данные, которые отвечают целям их обработки.

При обработке персональных данных должны быть обеспечены точность персональных данных, их достаточность, а в необходимых случаях и актуальность по отношению к целям обработки персональных данных. Хранение персональных данных должно осуществляться в форме, позволяющей определить субъекта персональных данных, не дольше, чем этого требуют цели обработки персональных данных, если срок хранения персональных данных не установлен федеральным законом, договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных. Обрабатываемые персональные данные подлежат уничтожению либо обезличиванию по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Под актуальными угрозами безопасности персональных данных понимается совокупность условий и факторов, создающих актуальную опасность несанкционированного, в том числе случайного, доступа к персональным данным при их обработке в информационной системе, результатом которого могут стать уничтожение, изменение, блокирование, копирование, предоставление, распространение персональных данных, а также иные неправомерные действия.

Контрольные задания

Инфекционные и паразитарные болезни начинают занимать одну из значимых позиций в системе нарушения психического и физического здоровья, нетрудоспособности, преждевременной смерти взрослого населения в мире. Научно-технический прогресс конца ХХ столетия привел к принципиальному изменению возможностей медицины, позволил создать новые виды медицинского оборудования, применять новейшие технологии, препараты, сделал возможным излечение ранее фатальных заболеваний, однако эти, а также многие другие факторы усилили и угрозу возникновения инфекций в медицинских организациях.

Инфекция в медицинской организации — сложный комплекс взаимодействия возбудителя и макроорганизма в определенных условиях внешней и социальной среды, включающий динамически разбивающиеся патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции. Инфекционные болезни в медицинских организациях — это обширная группа заболеваний человека, вызванных патогенными вирусами, бактериями и простейшими.

Сущность инфекционных болезней состоит в том, что они развиваются вследствие взаимодействия двух самостоятельных биосистем — макроорганизма и микроорганизма, каждый из которых обладает собственной биологической активностью. Данной активностью особенно подвержены медицинские организации в связи с высоким риском инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (рис. 6-1).

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), — это любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, которые поражают больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, оказывают большое влияние на состояние организма: ведут к удлинению срока лечения, формированию хронических форм заболеваний, в наиболее тяжелых случаях к летальному исходу. Современная медицина, переступившая порог XXI в., продолжает искать защиту от внутрибольничного инфицирования. По данным ВОЗ, «в любой момент времени 1,4 млн людей в глобальном масштабе страдает от инфекции, приобретенной в медицинской организации. И хотя ситуации могут различаться, но ни одна страна — ни богатая, ни бедная — не может заявить о том, что подошла вплотную к разрешению проблемы обеспечения безопасности пациентов».

Существуют несколько причин и факторов, способствующих риску возникновения инфекционных заболеваний в медицинских организациях:

Особая роль в профилактике развития инфекционных заболеваний отводится инфекционному процессу. Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать звенья инфекционного процесса.

Главная задача возбудителя любого инфекционного заболевания — это передача от возбудителя в восприимчивый организм (рис. 6-2, 6-3).

Необходимо точно знать, каким именно образом инфекция попадает в организм человека.

Пути передачи инфекционных заболеваний

1. Воздушно-капельный.

Передаются от человека к человеку при вдыхании воздуха, наполненного бактериями, которые выделяются больным при кашле и чихании. К данному виду заболеваний относятся все типы острых респираторных вирусных инфекций: грипп, коклюш, корь, ветряная оспа, краснуха, туберкулез, а также менингококковая и аденовирусная инфекции.

2. Фекально-оральный.

Передаются через зараженные пищевые продукты, грязные руки, воду, содержащую вредоносные бактерии. Передача подобным путем характерна для дизентерии, энтероколита, сальмонеллеза, различных видов кишечных инфекций, полиомиелита, дифтерии, скарлатины, гепатита А, лептоспироза, брюшного тифа, холеры и сибирской язвы.

3. Контактно-бытовой.

Передаются при непосредственном контакте с возбудителем инфекции либо через зараженные предметы обихода. Такими заболеваниями могут являться герпес, чесотка, столбняк, газовая гангрена, гельминты и бруцеллез.

4. Трансмиссивный.

Передаются через укусы насекомых (сыпной тиф, малярия, чума, энцефалит), а также через плаценту от матери к ребенку (в том случае, если беременная женщина инфицирована любым из описанных выше инфекционных заболеваний вне зависимости от традиционного пути его передачи).

Асептика — комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение попадания микроорганизмов в какой-либо объект: рану, операционное поле, стерильный раствор или лекарственный препарат.

Асептика включает:

Антисептика — это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов, попавших в рану, лекарственный препарат или другой объект. Различают антисептику:

В последние годы значительно снизился риск экзогенного инфицирования за счет внедрения разовых расходных материалов, принципа индивидуальной изоляции при выполнении медицинской технологии, современной системы обработки рук и применения антисептиков, клининга, подготовки воздуха. Вследствие вышесказанного важно отметить: в принцип индивидуальной изоляции заложена не только обработка рук гигиеническим хирургическим способом, но и использование средств индивидуальной защиты, такие как маска, перчатки, защитные очки, шапочка, в том числе пристальное внимание следует уделить выполнению манипуляций с использованием индивидуальных укладок для каждого пациента (например, дренирование плевральной полости).

Использование новейших достижений науки и практики, грамотный выбор медицинских технологий, направленных на профилактику инфекций, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить риски внутрибольничных инфекций.

Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, комплексная и многогранная; один из аспектов профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, — правильный выбор средств индивидуальной защиты для медицинского персонала.

Требования к медицинским перчаткам

По данным ВОЗ, из 35 млн работников здравоохранения планеты около 3 млн в год подвергаются чрескожному воздействию патогенов, переносимых кровью, один прокол кожи иглой несет следующие риски заражения вирусами: для ВИЧ — от 0,3 до 0,4%, для гепатита В — от 30 до 65%, для гепатита С — от 2,7 до 10%.

Треть инструментов после повреждения перчатки медицинского работника соприкасаются с пациентом, таким образом, существует также риск переноса микроорганизмов от медработника к пациенту.

При проведении манипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маски, приспособления для защиты глаз (очки, щитки). Использование масок обязательно во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медицинские перчатки однократного применения предназначены для защиты рук медицинского персонала и создания барьера между пациентом и медицинскими работниками при выполнении ими профессиональных обязанностей. Современные медицинские перчатки представляют собой средства индивидуальной защиты рук медицинского персонала. Использование перчаток в медицинских организациях является обязательным требованием. Медицинские перчатки являются готовыми изделиями одноразового применения и не подлежат повторному использованию.

Медицинские перчатки должны отвечать требованиям, обеспечивающим их защитные (барьерные) и потребительские свойства:

Современные медицинские перчатки различаются по характеристике материала, из которого они изготовлены, его химическому составу, технологии производства и обработки, а также возможностям целевого применения. Медицинские работники должны знать основные свойства и эксплуатационные характеристики различных типов/видов перчаток, понимать, как их правильно применять с учетом функциональных свойств и наличия эпидемиологического риска.

Классификация медицинских перчаток

В зависимости от степени инвазивности и риска инфицирования пациентов при проведении медицинской процедуры/манипуляции используемые медицинские перчатки делятся на 2 основные группы: хирургические и диагностические/смотровые.

Хирургические перчатки используются во время оперативных вмешательств. Они должны быть стерильными, повторять анатомическую форму кистей рук с разделением на правую и левую, в ряде случаев иметь удлиненную манжету и обладать сочетанием характеристик, которые обеспечивают высокую прочность перчаток.

Хирургические перчатки по целевому назначению делятся на универсальные (стандартные) и специализированные перчатки, обладающие дополнительными свойствами.

Универсальные хирургические перчатки соответствуют базовым требованиям к хирургическим перчаткам: имеют длинную манжету, среднюю толщину, высокую герметичность и прочность.

Специализированные хирургические перчатки, наряду с базовыми характеристиками, обладают рядом дополнительных свойств, соответствующих требованиям различных областей хирургии:

Выделяют перчатки для операций с повышенным эпидемиологическим риском инфицирования:

Диагностические/смотровые перчатки используются при неинвазивных и инвазивных диагностических и терапевтических процедурах и манипуляциях, а также при обработке загрязненных медицинских изделий. Они могут быть стерильными или нестерильными, не имеют анатомической формы и длинной манжеты.

В зависимости от материала, из которого они изготовлены, медицинские перчатки могут быть двух типов:

Латексные перчатки обладают высокой эластичностью и прочностью, но не могут быть использованы при наличии у пациента или медицинского работника аллергии к белкам натурального латекса, а также при контакте с химически агрессивными веществами.

Синтетические перчатки применяются при наличии у медицинского работника аллергии к белкам натурального латекса, а также при контакте с химически агрессивными веществами. Для медицинских целей используются:

Внутренняя поверхность медицинских перчаток должна препятствовать их склеиванию при хранении и облегчать надевание перчаток. В зависимости от способа обработки внутренней поверхности медицинские перчатки делятся на:

Медицинские перчатки могут различаться по фактуре внешней поверхности. В зависимости от способа обработки перчатки могут иметь:

Форма (конструкция) медицинских перчаток может быть:

Медицинские перчатки различаются по способу обработки края манжеты:

Медицинские перчатки необходимо надевать:

При выполнении всех видов оперативных вмешательств медицинские работники должны использовать стерильные хирургические перчатки.

При выполнении неинвазивных диагностических процедур, внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций, при работе с имплантированными портами сосудистых устройств (катетеров), заборе капиллярной крови, катетеризации периферических вен, заборе крови из периферических вен и введении лекарственных препаратов в периферические вены, при работе в клинико-диагностических, бактериологических лабораториях, а также при обработке загрязненных медицинских инструментов и материалов рекомендуется использовать нестерильные диагностические перчатки.

Правила применения медицинских перчаток

Применение медицинских масок

Применение медицинских масок снижает риск передачи инфекции в двух направлениях — при использовании больным маска предотвращает выброс возбудителей в окружающую среду, а применение маски здоровым человеком при контакте с больным защищает его от крупных частиц аэрозоля, образующихся при чихании и кашле больного.

Медицинские маски подразделяются по количеству слоев материала:

Существуют маски маленького размера для применения детьми.

Хирургические маски — это защитные маски, обычно с синим наружным слоем и белым внутренним. Они также имеют специальную вшитую металлическую полоску, обеспечивающую плотное прилегание маски к спинке носа. Хирургическая маска используется при хирургических вмешательствах и гарантирует, что микробы с дыханием врача не попадут в рану пациента. Медицинские работники носят эти маски для защиты пациента, то есть цель использования хирургической маски, так же как и самодельной, — не заразить окружающих. Хирургическая маска используется однократно, длительность ее использования не должна превышать 2 ч.

Респираторные маски (FFP2 и FFP3) — это профессиональные маски для медицинских работников. Они защищают человека, носящего маску. Такие маски используются в больницах, где ухаживают за пациентами с COVID-19 или другими инфекционными заболеваниями, передающимися воздушно-капельным путем, и в лабораториях, где исследуют биологические материалы от этих пациентов. Медицинский персонал проходит специальное обучение для того, чтобы научиться правильно надевать и снимать респираторные маски. Кроме того, для того чтобы быть уверенным, что маска надета правильно, необходимо провести соответствующий тест. Такая маска также затрудняет дыхание. При неправильном использовании эти маски бесполезны.

Правила использования медицинских масок

Правила применения медицинской одежды

Во время смены медицинский персонал должен быть в форменной одежде.

Профилактика и борьба с инфекционными болезнями заключается в гибели возбудителей, которые наиболее уязвимы для уничтожения во внешней среде.

Дезинфекция (от des- — удаление, уничтожение, infectio — заражение) — комплекс мероприятий, направленных на уничтожение патогенных (болезнетворных) и условно-патогенных микроорганизмов в окружающей человека среде. Для ее проведения обычно используются дезинфицирующие средства широкого спектра действия в отношении патогенных микроорганизмов, таких как бактерии туберкулеза, гепатита, полиомиелита, ВИЧ, плесени и грибков, а также еще сотни вирусов.

Виды дезинфекции довольно разнообразны, их выбирают в соответствии с поставленной задачей (табл. 6-1, рис. 6-4). Классификация подобного рода процедур включает такие мероприятия, как:

Профилактическая дезинфекция проводится при отсутствии обнаруженных источников инфекции, но предполагает их наличие. Ее проводят в лечебно-профилактических, детских учреждениях, в местах общего пользования, на пищевых и производственных объектах, в банях, парикмахерских и др. Цель профилактической дезинфекции — снизить обсемененность объектов внешней среды, тем самым уменьшить риск заражения людей.

Профилактическая дезинфекция осуществляется в формах:

Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в стационарах (отделениях), амбулаторно-поликлинических организациях любого профиля с учетом эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее возбудителя.

Очаговую дезинфекцию проводят в эпидемических очагах.

Целью очаговой дезинфекции является предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре (отделении) и за его пределами.

Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в окружении больного проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое отделение/стационар).

Текущую дезинфекцию проводят непрерывно в течение всего заразного периода у постели больного, в изоляторах медицинских пунктов, лечебных учреждениях в целях предупреждения распространения инфекционных заболеваний за пределы очага. Цель текущей дезинфекции — уничтожение и предупреждение рассеивания возбудителя инфекции на путях передачи, в самом очаге и за его пределами.

Эпидемиологическая ценность текущей дезинфекции определяется обеззараживанием каждой новой порции выделений больного или уничтожением возбудителей, попавших в окружающую среду иным путем.

Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар в целях обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре.

Заключительную дезинфекцию проводят в очагах тех инфекций, возбудители которых устойчивы в окружающей среде. К ним относятся чума, холера, возвратный тиф, риккетсиозы (сыпной тиф, включая болезнь Брилла), Ку-лихорадка, сибирская язва, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия бактериальная, гастроэнтериты и колиты (включая токсическую диспепсию), кишечная коли-инфекция, инфекционный гепатит (гепатит А) и вирусные гепатиты неустановленного вида, полиомиелит и другие энтеровирусные инфекции (Коксаки, ЕСНО), туберкулезная инфекция (бациллярная форма), дифтерия, лепра, менингококковая инфекция, орнитоз (пситтакоз), грибковые заболевания волос, кожи и ногтей (микроспория, трихофития и руброфития), чесотка, глистные инвазии (энтеробиоз, гименолепидоз) и некоторые другие. При заключительной дезинфекции стремятся достигнуть полного обеззараживания объектов в очаге (помещение, посуда, белье, обстановка и др.), которые могли быть обсеменены возбудителями данного инфекционного заболевания и служить факторами передачи инфекции.

Методы и способы дезинфекции

Выбор метода и способа обеззараживания зависит от большого числа факторов, например (рис. 6-5):

Меры предосторожности при работе с дезинфицирующими средствами

К работе с дезинфицирующими веществами допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по технике безопасности, обязанностям, мерам предосторожности и профилактики случайных отравлений, утвержденный соответствующими правилами. Лица с повышенной чувствительностью к применяемым химическим веществам к работе с ними не допускаются. Все работы по дезинфекции оборудования и инструментария проводят в специально отведенном для этого месте, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией. Хранят растворы и выдерживают в них инструментарий и оборудование в плотно закрывающихся емкостях.

Растворы дезинфицирующих средств готовят в специальном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией или в вытяжном шкафу. Персонал, готовящий раствор, должен работать в спецодежде: халате, шапочке, марлевой повязке, резиновых перчатках, а если есть указания, то и респираторе определенной марки и защитных очках. Запасы препаратов хранят в местах, не доступных для общего пользования, в темной посуде, в сухом, темном и прохладном помещении.

Все дезинфекционные средства и растворы должны иметь этикетки с указанием названия, концентрации, даты изготовления и срока годности. Строго соблюдают последовательность и точно выполняют все этапы очистки дезинфекции. После окончания работы руки необходимо вымыть и смазать смягчающим кремом.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способами (табл. 6-2).

Ультразвуковая мойка предназначена для предстерилизационной очистки медицинских изделий из металлов, стекла, силикона, пластика, резины от органических соединений животного происхождения, твердых частиц неорганических соединений, лекарственных и дезинфицирующих средств. Применяется в целях профилактики внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала медицинских организаций.

Преимущества ультразвуковых моек:

Применение ультразвуковых моек:

Инструменты для дальнейшей стерилизации готовы.

Моющие комплексы и дезинфицирующие средства. При применении для предстерилизационной очистки растворов, содержащих 0,5% водорода пероксида (Перекиси водорода♠) и 0,5% моющего средства («Лотос», «Лотос-автомат», «Астра», «Маричка», «Прогресс»), а также 3% натрия двууглекислого (бикарбоната) (питьевая сода), не измененный по виду и цвету раствор можно использовать до 6 раз в течение рабочей смены с подогревом до 50 °С.

Современные средства. При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) предстерилизационная очистка изделий может быть совмещена с их дезинфекцией.

Сальваниос — концентрированный раствор. Средство активно в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов рода Кандида и дерматофитов, вирусов (вирус гепатита В, ВИЧ-инфекций).

Применяется для дезинфекции и предстерилизационной очистки, в том числе совмещенных в одном процессе, для дезинфекции изделий медицинского назначения из металлов, стекла, резины, пластмасс без предстерилизационной очистки, а также для совмещенного процесса дезинфекции с предстерилизационной очисткой изделий медицинского назначения (включая стоматологические инструменты, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним). Препарат можно использовать для дезинфекции поверхностей в помещениях, жесткой мебели, сантехнического оборудования.

Состав: четвертичные аммонийные соединения, гуанидиновые производные и др. Срок активности рабочего раствора — 10 дней.

Петроксин — жидкий концентрат. Дезсредство обладает антимикробной активностью в отношении Гр+ и Гр– (включая микобактерии туберкулеза) микроорганизмов, вирусов (включая аденовирусы, вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, ротавирусы, вирус полиомиелита, вирусы энтеральных, парентеральных гепатитов, герпеса, атипичной пневмонии, птичьего гриппа, ВИЧ и др.), грибов рода Кандида, Трихофитон и плесневелых грибов, ВБИ, анаэробной инфекции, а также спорицидными свойствами.

Применяется: средство Петроксин предназначено для дезинфекции и мытья поверхностей в помещениях, жесткой мебели, предметов обстановки, поверхностей аппаратов, приборов, санитарно-технического оборудования, белья, посуды (в том числе лабораторной и одноразовой), резиновых ковриков, обуви из резины, пластика и других полимерных материалов, уборочного инвентаря, предметов ухода за больными, в инфекционных очагах при проведении текущей, заключительной и профилактической дезинфекции; средство предназначено для дезинфекции кувезов и приспособлений к ним, комплектующих деталей наркозно-дыхательной аппаратуры, анестезиологического оборудования; средство предназначено для дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения из коррозионно-стойких материалов (включая хирургические и стоматологические инструменты, в том числе вращающиеся, инструменты к эндоскопам) ручным и механизированным (в ультразвуковых установках любого типа) способами; средство предназначено для предстерилизационной очистки, не совмещенной с дезинфекцией, изделий медицинского назначения из коррозионно-стойких материалов (включая инструменты к эндоскопам, хирургические и стоматологические инструменты, в том числе вращающиеся, а также стоматологические материалы) ручным и механизированным (в ультразвуковых установках любого типа) способами.

Композиция: час + кислородосодержащее (перекись водорода, НУК, перборат, перкарбонат и др.). Срок активности рабочего раствора — 14 дней.

Контроль качества предстерилизационной очистки

Контроль качества предстерилизационной очистки проводится постановкой следующих проб:

Контроль качества предстерилизационной очистки проводят в медицинской организации ежедневно, под руководством старшей медицинской сестры. Проверке подлежит 1% изделий от партии (одного наименования), но не менее трех единиц.

В случае положительной пробы всю группу изделий, из которой отбирали контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов.

Результаты контроля отражают в специальном журнале.

Самоконтроль проводят ежедневно, старшая медсестра — 1 раз в неделю, санэпидемстанция — 1 раз в квартал.

Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме пациента или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют:

В условиях клиники наиболее распространенными методами стерилизации инструментов и медицинских изделий являются:

Паровой метод стерилизации предполагает автоклавирование.

Мягкий инвентарь, металлические и стеклянные изделия для стерилизации помещают в металлические биксы или двухслойные мешки из плотной ткани и осуществляют автоклавирование при температуре 132°С, давлении 2 атм в течение 20 мин. Изделия из резины стерилизуют в тех же упаковках, но при другом температурном режиме — 120 °С и давлении 1,1 атм на протяжении 45 мин. На биксах отмечаются дата и время проведения стерилизации.

При подготовке предметов медицинского назначения к стерилизации в упаковку закладывается термовременная лента. При соблюдении определенного режима стерилизации она меняет свой цвет. Соответствие цвета индикаторной ленты шкале для сравнения возможно только при строгом соблюдении режима стерилизации. В специальном журнале учета стерилизации фиксируется время начала и окончания процесса стерилизации и наклеивается фрагмент изменившей цвет ленты.

Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, изделия из силиконовой резины (табл. 6-5). Перед стерилизацией изделия после предстерилизационной очистки высушивают в сушильном шкафу при температуре 85 °С.

При плазменном методе используются стерилизующие средства на основе водорода пероксида (Перекиси водорода♠) в плазменных стерилизаторах.

Стерилизуют хирургические, эндоскопические, оптические устройства и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.

Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений при осуществлении деятельности хозяйствующими субъектами, оказывающими медицинские услуги, регламентированы санитарными правилами 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», которые вступили в действие с 01.01.2021.

Размещение помещений медицинской организации должно обеспечивать соблюдение требований к последовательности (поточности) технологических процессов обработки оборудования, инвентаря, материалов. Медицинские организации амбулаторно-поликлинического профиля имеют ряд особенностей.

К внутренней отделке помещений медицинских организаций предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования.

К водоснабжению и канализации зданий медицинских организаций предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования.

При применении сплит-систем в кабинетах врачей, палатах, административных и вспомогательных помещениях проводится очистка и дезинфекция фильтров и камер теплообменника в соответствии с технической документацией производителя, но не реже одного раза в 3 мес.

В помещениях, в которых осуществляются манипуляции с нарушением целостности кожных покровов или слизистых, используются ультрафиолетовые бактерицидные облучатели или другие устройства и оборудование для обеззараживания воздуха.

К естественному, искусственному и совмещенному освещению помещений медицинских организаций предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования.

Без естественного освещения или с освещением вторым светом при условии обеспечения нормируемых показателей микроклимата и кратности воздухообмена размещаются:

В лечебных, диагностических и вспомогательных помещениях (кроме административных и вестибюльных) должна использоваться мебель, выполненная из материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств.

К санитарному содержанию помещений, оборудованию, инвентарю предъявляются следующие санитарно-эпидемиологические требования.

Кладовая для чистого белья оборудуется стеллажами с влагоустойчивой поверхностью для проведения влажной уборки и дезинфекции.

Центральная кладовая для грязного белья оборудуется напольными стеллажами, умывальником, вытяжной вентиляцией и устройством для обеззараживания воздуха.

Медицинские отходы — это все виды отходов, в том числе анатомические, патологоанатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской деятельности и фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий, деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний и генно-инженерно-модифицированных организмов в медицинских целях, а также при производстве, хранении биомедицинских клеточных продуктов (ст. 49 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») (табл. 6-6).

Сбор, использование, обезвреживание, размещение, хранение, транспортировка, учет и утилизация медицинских отходов должны осуществляться с соблюдением требований санитарных правил в зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на человека и среду обитания человека.

Система сбора, хранения, размещения и транспортирования, обеззараживания (обезвреживания)

медицинских отходов должна включать следующие этапы:

Отходы класса А — отходы, не имеющие контакт с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными (эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТБО, далее — класс А), в том числе использованные средства личной гигиены и предметы ухода однократного применения больных неинфекционными заболеваниями; канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства; сметы от уборки территории; пищевые отходы центральных пищеблоков, столовых для работников медицинских организаций, а также структурных подразделений организаций, осуществляющих медицинскую и(или) фармацевтическую деятельность, кроме подразделений инфекционного, в том числе фтизиатрического профиля.

Сбор медицинских отходов класса А должен осуществляться в многоразовые емкости или одноразовые пакеты.

Цвет многоразовых емкостей и одноразовых пакетов для сбора отходов класса А может быть любой, за исключением желтого и красного.

Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров. Емкости для сбора медицинских отходов и тележки должны быть промаркированы «Отходы. Класс А». Заполненные многоразовые емкости или одноразовые пакеты перегружаются в маркированные контейнеры, предназначенные для сбора медицинских отходов данного класса, установленные на специальной площадке (в помещении). Многоразовая тара после удаления из нее отходов подлежит мойке и дезинфекции.

Сбор пищевых отходов осуществляется раздельно от других медицинских отходов класса А в многоразовые емкости или одноразовые пакеты, установленные в помещениях пищеблоков, столовых и буфетных организации. Пищевые отходы, предназначенные к вывозу из организации для захоронения на полигонах ТКО, должны помещаться для хранения в многоразовые контейнеры в одноразовой упаковке. Хранение пищевых отходов при отсутствии специально выделенного холодильного оборудования допускается не более 24 ч. При использовании специально выделенного холодильного оборудования вывоз пищевых отходов из организации осуществляется по мере заполнения, но не реже одного раза в неделю.

Медицинские отходы класса А, кроме пищевых, могут удаляться из структурных подразделений организации с помощью мусоропровода. При эксплуатации мусоропроводов необходимо проводить их очистку, мойку, дезинфекцию и механизированное удаление отходов из мусоросборных камер.

Крупногабаритные медицинские отходы класса А должны собираться медицинской организацией в бункеры для крупногабаритных медицинских отходов для дальнейшего вывоза подрядной организацией.

Поверхности и агрегаты крупногабаритных медицинских отходов, имевшие контакт с инфицированным материалом или больными, подвергаются обязательной дезинфекции перед их помещением в накопительный бункер.

Отходы класса Б — отходы (эпидемиологически опасные отходы), инфицированные и потенциально инфицированные микроорганизмами 3–4-й групп патогенности, в том числе:

Медицинские отходы класса Б подлежат обязательному обеззараживанию (обезвреживанию), дезинфекции. В большинстве случаев медицинские отходы класса Б обеззараживаются (обезвреживаются) работниками данной организации в местах их образования.

Медицинские отходы класса Б должны собираться работниками организации в одноразовую мягкую (пакеты), или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) желтого цвета, или в упаковку, имеющую желтую маркировку, в зависимости от морфологического состава отходов.

Для сбора острых медицинских отходов, а также органических, жидких медицинских отходов класса Б должны использоваться одноразовые непрокалываемые влагостойкие емкости (контейнеры), которые должны иметь плотно прилегающую крышку, исключающую возможность самопроизвольного вскрытия. Сбор острых медицинских отходов в такой контейнер может осуществляться 72 ч.

В случае применения аппаратных методов обеззараживания медицинских отходов в организации допускается сбор медицинских отходов класса Б на рабочих местах этой организации в общие емкости (контейнеры, пакеты) использованных шприцев в неразобранном виде с предварительным отделением игл, перчаток, перевязочного материала. Для отделения игл должны использоваться иглосъемники, иглодеструкторы, иглоотсекатели.

Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора медицинских отходов класса Б в структурных подразделениях организации должна быть закреплена на специальных стойках-тележках или контейнерах. После заполнения мягкой упаковки (одноразового пакета) не более чем на 3/4 работник, ответственный за сбор отходов в соответствующем структурном подразделении организации, завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание медицинских отходов класса Б.

Дезинфекция многоразовых емкостей для сбора медицинских отходов класса Б внутри организации должна производиться ежедневно.

После проведения дезинфекции медицинских отходов класса Б медицинские отходы должны упаковываться в одноразовые емкости (пакеты, баки) и маркироваться надписью «Отходы. Класс Б» с указанием названия организации, ее структурного подразделения, даты дезинфекции и фамилии лица, ответственного за сбор и дезинфекцию медицинских отходов.

Перемещение медицинских отходов класса Б за пределами структурного подразделения организации в открытых емкостях не допускается. Медицинские отходы класса Б в закрытых одноразовых емкостях (пакетах, баках) должны помещаться в контейнеры и перемещаться на участок по обращению с отходами или помещение для хранения медицинских отходов до их вывоза из организации. Доступ лиц, не связанных с работами по обращению с медицинскими отходами, в помещения хранения медицинских отходов запрещается.

Медицинские отходы класса Б, предварительно обеззараженные химическим способом, до их вывоза из медицинской организации к месту обезвреживания допускается хранить на оборудованных площадках, имеющих твердое покрытие и навес. Контейнеры должны быть изготовлены из материалов, устойчивых к механическому воздействию, воздействию температур с учетом климатических условий, моющих и дезинфицирующих средств, закрываться крышками, конструкция которых не должна допускать их самопроизвольного открывания.

При организации участков обеззараживания, обезвреживания медицинских отходов с использованием аппаратных методов допускается сбор, хранение, транспортирование медицинских отходов класса Б [кроме отходов лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров (диспансеров), загрязненных и потенциально загрязненных мокротой пациентов, отходов микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза] без предварительного обеззараживания в местах образования структурных подразделений организаций, при условии обеспечения организацией необходимых требований эпидемической безопасности. При этом в организации должны быть в наличии необходимые расходные средства, в том числе одноразовая упаковочная тара, для обращения с медицинскими отходами.

Патологоанатомические и органические операционные медицинские отходы класса Б (органы, ткани) подлежат кремации (сжиганию) или захоронению на кладбищах.

Жидкие медицинские отходы класса Б (рвотные массы, моча, фекалии, мокрота), в том числе от больных туберкулезом, допускается сливать без предварительного обеззараживания в систему централизованной канализации, при условии ее оснащения системой обеззараживания сточных вод. При отсутствии централизованной канализации обеззараживание данной категории отходов проводят химическим или физическим методами.

Допускается перемещение необеззараженных медицинских отходов класса Б, упакованных в специальные одноразовые емкости (контейнеры), из удаленных структурных подразделений организации (медицинские пункты, кабинеты, фельдшерско-акушерские пункты) и других мест оказания медицинской помощи в медицинскую организацию для обеспечения их последующего обеззараживания, обезвреживания.

Отходы класса В — отходы, инфицированные и потенциально инфицированные микроорганизмами 1–2-й групп патогенности (чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы), в том числе:

Работа по обращению с медицинскими отходами класса В организуется в соответствии с требованиями к работе с возбудителями 1–2-й групп патогенности, установленными в санитарно-эпидемиологических требованиях по профилактике инфекционных и паразитарных болезней, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Медицинские отходы класса В подлежат обязательному обеззараживанию (обезвреживанию), дезинфекции физическими методами. Применение химических методов дезинфекции допускается только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных лиц, а также при организации первичных противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний.

Вывоз необеззараженных медицинских отходов класса В, а также относящихся к классу Б загрязненных и потенциально загрязненных мокротой пациентов, лиц, больных туберкулезом, в том числе из лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров (диспансеров), отходов микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителями туберкулеза, за пределы территории медицинский организации не допускается.

Важно! Медицинские отходы класса В должны собираться в одноразовую мягкую (пакеты) или твердую (непрокалываемую) упаковку (контейнеры) красного цвета или имеющую красную маркировку.

Выбор упаковки определяется в зависимости от морфологического состава отходов. Жидкие биологические отходы, использованные одноразовые колющие (режущие) инструменты, изделия медицинского назначения должны быть помещены в твердую (непрокалываемую) влагостойкую герметичную упаковку (контейнеры). Мягкая упаковка (одноразовые пакеты) для сбора медицинских отходов класса В должна быть закреплена на специальных стойках (тележках) или контейнерах. После заполнения пакета не более чем на 3/4 сотрудник, ответственный за сбор медицинских отходов в данном структурном подразделении организации, завязывает пакет или закрывает его с использованием бирок-стяжек или других приспособлений, исключающих высыпание медицинских отходов класса В. Твердые (непрокалываемые) емкости закрываются крышками. Перемещение медицинских отходов класса В за пределами структурного подразделения организации, в котором образовались отходы, в открытых емкостях не допускается. При упаковке медицинских отходов класса В для удаления из структурного подразделения организаций одноразовые емкости (пакеты, баки) с медицинскими отходами класса В маркируются надписью «Отходы. Класс В» с нанесением названия организации, подразделения, даты дезинфекции и фамилии лица, ответственного за сбор и дезинфекцию отходов, а также даты окончательной упаковки медицинских отходов. Медицинские отходы класса В в закрытых одноразовых емкостях должны быть помещены в специальные контейнеры и храниться в помещении для хранения медицинских отходов не более 24 ч (без использования холодильного оборудования). При использовании холодильного оборудования срок хранения не более 7 сут. Жидкие медицинские отходы класса В (рвотные массы, моча, фекалии, мокрота от больных, инфицированных микроорганизмами 1–2-й групп патогенности) не допускается сливать в систему централизованной канализации без предварительного обеззараживания химическим или физическим методами.

Отходы класса Г — отходы, не подлежащие последующему использованию (токсикологически опасные отходы 1–4 классов опасности, далее — класс Г), в том числе:

Важно! Использованные ртутьсодержащие приборы, лампы, оборудование, а также лекарственные, диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию и относящиеся к медицинским отходам класса Г, должны собираться в маркированные емкости с плотно прилегающими крышками любого цвета (кроме желтого и красного), которые хранятся в специально выделенных помещениях для хранения медицинских отходов.

Сбор, хранение отходов цитостатиков и генотоксических препаратов и всех видов отходов (емкостей), образующихся в результате приготовления их растворов, относящихся к медицинским отходам класса Г, без дезактивации запрещается. Работники организации немедленно проводят дезактивацию отходов на месте их образования с применением специальных средств. Также проводится дезактивация рабочего места. Работа с такими отходами должна производиться с применением средств индивидуальной защиты и осуществляться в вытяжном шкафу. Сбор и временное хранение, накопление медицинских отходов класса Г осуществляется в маркированные емкости («Отходы. Класс Г»).

Отходы класса Д — все виды отходов в любом агрегатном состоянии, в которых содержание радионуклидов превышает допустимые уровни, установленные нормами радиационной безопасности (радиоактивные отходы, далее — класс Д).

Вывоз и обезвреживание медицинских отходов класса Д осуществляется организацией, имеющей разрешение (лицензию) на данный вид деятельности.

В медицинской организации главным врачом утверждается схема обращения с медицинскими отходами, разработанная в соответствии с требованиями санитарных правил, в которой определены ответственные за обращение с медицинскими отходами работники и процедура обращения с медицинскими отходами в данной организации.

В схеме указываются:

При сборе и дальнейшем обращении с медицинскими отходами запрещается:

В случае возникновения аварийной ситуации (рассыпание, разливание отходов) при сборе и перемещении необеззараженных медицинских отходов классов Б и В должны быть выполнены следующие действия:

Для учета медицинских отходов классов А, Б, В, Г и Д в медицинских организациях ведутся следующие журналы:

Контрольные задания

Здравоохранение относится к отрасли повышенного риска и находится на третьем месте после авиации и атомной промышленности. По статистике, риск гибели в авиакатастрофе составляет 1 к 3 000 000, а риск смерти пациента в результате предотвратимого несчастного случая в медицинской практике составляет порядка 1 к 300.

Небезопасное оказание медицинской помощи является одной из 10 основных причин смерти и инвалидности во всем мире.

Установлено, что 32–69% ошибок можно избежать при надлежащем управлении качеством и безопасностью медицинской помощи. Каждый вид, форма и условия оказания медицинской помощи сопровождаются определенными рисками для пациентов.

Нежелательные события при осуществлении медицинской деятельности могут возникнуть в результате любых медицинских вмешательств даже при их правильном выполнении (вне зависимости от того, имеют ли они диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность).

Безопасность пациентов — это основополагающий принцип оказания медицинской помощи. Безопасность пациента — это отсутствие предотвратимых ошибок в процессе оказания медицинской помощи и снижение риска неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи до приемлемого минимума.

Безопасность медицинской деятельности — это отсутствие предотвратимого вреда, рисков его возникновения и(или) степень снижения допустимого вреда жизни и здоровью граждан, медицинских и фармацевтических работников, окружающей среде при осуществлении медицинской деятельности с использованием безопасных лекарственных средств и медицинских изделий (рис. 7-1).

По данным ВОЗ:

Признавая безопасность пациентов в качестве ключевого приоритета здравоохранения, Всемирная ассамблея здравоохранения в рамках 72-й сессии 25 мая 2019 г. приняла резолюцию WHA72.6 «Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов» и объявила 17 сентября Всемирным днем безопасности пациентов.

О проблемах при обеспечении безопасности оказываемой медицинской помощи свидетельствуют и результаты проверок Росздравнадзора, поэтому обеспечение максимального уровня безопасности здравоохранения — актуальная задача национального масштаба, для решения которой требуется объединение усилий всех заинтересованных сторон, включая государственные, ведомственные, общественные (в том числе пациентские) организации.

Контроль в сфере охраны здоровья включает:

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:

Для обеспечения прав пациентов на получение безопасной медицинской помощи надлежащего качества и необходимого объема в ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что «органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Министерством здравоохранения РФ в соответствии со ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ издан приказ от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Приказ устанавливает единые требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Российской Федерации.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение внутреннего контроля с учетом вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи и перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, направлены на решение следующих задач: