МРТ. Суставы верхней конечности

Лопатка, scapula. Треугольная кость, прилегающая к задней поверхности грудной клетки в пространстве от II до VII ребер. Различают три края лопатки: медиальный, обращенный к позвоночнику, margo medialis; латеральный, margo lateralis; верхний, margo superior, на котором находится вырезка лопатки, incisura scapulae. Эти края сходятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу (нижний угол, angulus inferior), а два других (верхний, angulus superior, и латеральный, angulus lateralis) находятся по концам верхнего края лопатки. Латеральный угол значительно утолщен и снабжен слабо углубленной, расположенной латерально суставной впадиной, cavitas glenoidalis. Край суставной впадины отделен от остальной части лопатки посредством шейки, collum scapulae. Над верхним краем впадины находится надсуставной бугорок, tuberculum supraglenoidale, - место прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. У нижнего края суставной впадины имеется подсуставной бугорок, tuberculum infraglenoidale, от которого берет начало длинная головка трехглавой мышцы плеча. От верхнего края лопатки отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Передняя, реберная поверхность лопатки, facies costalis, представляет плоское углубление, называемое подлопаточной ямкой, fossa subscapularis, где прикрепляется подлопаточная мышца, m. subscapularis. На задней поверхности лопатки, facies dorsalis, проходит ость лопатки, spina scapulae, которая делит всю заднюю поверхность на две неравной величины ямки: надостную, fossa supraspinata, и подостную, fossa infraspinata. Ость лопатки, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромиальным отростком, acromion. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей - facies articularis acromii.

Ключица, clavicula - это единственная кость, скрепляющая верхнюю конечность со скелетом туловища. Функция: отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности. Ключица относится к смешанным костям и разделяется на тело и два конца - медиальный и латеральный. Утолщенный медиальный, или грудинный, конец, extremitas sternalis, несет седловидную суставную поверхность для сочленения с ключичной вырезкой на рукоятке грудины. Латеральный, или акромиальный, конец, extremitas acromialis, имеет плоскую суставную поверхность - место сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности его имеются конический бугорок, tuberculum conoideum, и трапециевидная линия, linea trapezoidea (места прикрепления конической и трапециевидной частей клювовидно-ключичной связки, lig. coracoclaviculare).

Плечевая кость, humerus, относится к длинным трубчатым костям. Тело плечевой кости, corpus humeri, в верхнем отделе округлое, а в нижнем - трехгранное. В нижнем отделе тела различают заднюю поверхность, facies posterior, которая по периферии ограничена латеральным и медиальным краями, margo lateralis et margo medialis; медиальную переднюю поверхность, facies anterior medialis, и латеральную переднюю поверхность, facies anterior lateralis.

На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, расположено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.

Выше питательного отверстия на латеральной передней поверхности тела находится дельтовидная бугристость, tuberositas deltoidea, - место прикрепления дельтовидной мышцы, m. deltoideus. На задней поверхности тела плечевой кости, позади дельтовидной бугристости, проходит борозда лучевого нерва, sulcus n. radialis. Верхний конец плечевой кости, или проксимальный, эпифиз, extremitas superior, s. epiphysis proximalis, утолщен и несет на себе полушаровидную головку плечевой кости, caput humeri, поверхность которой обращена кнутри, кверху и несколько кзади. Периферические отделы головки отграничены от остальной части кости неглубоким кольцеобразно идущим сужением - анатомической шейкой, collum anatomicum. Ниже анатомической шейки на передненаружной поверхности кости располагаются два бугорка: снаружи - большой бугорок, tuberculum majus, а изнутри и немного спереди - малый бугорок, tuberculum minus. Книзу от каждого бугорка тянутся одноименный гребень, гребень большого бугорка, crista tuberculi majoris, и гребень малого бугорка, crista tuberculi minoris. Направляясь вниз, гребни достигают верхних отделов тела кости и вместе с бугорками ограничивают хорошо выраженную межбугорковую борозду, sulcus intertubercularis, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, tendo capitis longi m. bicepitis brachii. Ниже бугорков, на границе верхнего конца и тела плечевой кости, находится небольшое сужение - хирургическая шейка, collum chirurgicum, которая соответствует зоне эпифиза.

Суставы плечевого пояса можно сгруппировать следующим образом. Первая группа представлена основным анатомическим суставом - плечевым, - механически связанным с физиологическим, ассоциированным (не истинным) поддельтовидным суставом. Вторая группа включает основной физиологический (не истинный) лопаточно-грудной "сустав", механически связывающий два ассоциированных анатомических сустава - акромиально-ключичный и грудино-клю-чичный. При движении в плечевом поясе обе эти группы работают одновременно.

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis, является единственным местом соединения пояса верхней конечности с туловищем. Суставные поверхности в разобщенном состоянии имеют седловидную форму. Сустав имеет две оси и две степени свободы, тем не менее некоторые ротационные движения в суставе также возможны (по объему движений грудино-ключичный сустав приближается к типу шаровидных). Объем движений в суставе во фронтальной плоскости (вверх-вниз) составляет около 30-40^o, в аксиальной (вперед-назад) - 30-35^o, осевая ротация ключицы - в пределах 30-40^o.

В этом сочленении ключица играет несколько ролей: является местом прикрепления мышц плечевого пояса, защищает подлежащие структуры при воздействии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, и предотвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis - небольшой, размерами от 9 до 19 мм у взрослых, плоский сустав.

Сочленяющиеся поверхности: суставная поверхность акромиона, facies articu laris acromii, и акромиальная суставная поверхность ключицы, facies articularis acromialis.

Суставные поверхности плоские. При отведении (по отношению к лопатке) внутренний конец ключицы поднимается на 10^o, угол между лопаткой и ключицей увеличивается до 70^o, ключица поворачивается кзади до 45^o. При сгибании основные движения идентичны, хотя и менее выражены в отношении увеличения лопа-точно-ключичного угла (угол между осью акромиального отростка лопатки и осью ключицы). При разгибании лопаточно-ключичный угол уменьшается до 10^o. При внутренней ротации происходит только увеличение лопаточно-ключичного угла до 13^o.

Располагаясь кверху от плечевого сустава, акромиально-ключичный сустав ограничивает движение конечности вверх. Сустав укреплен плотной капсулой и связками. Суставная сумка, capsula articularis, прикрепляется по краю суставных поверхностей. В полости сустава иногда встречается суставной диск, discus articularis.

Связочный аппарат акромиально-ключичного сустава

Акромиально-ключичная связка, lig. acromioclaviculare, представляет собой утолщение верхней стенки суставной капсулы.

Клювовидно-ключичная связка, lig. coracoclaviculare, натянута между нижней поверхностью плечевого конца ключицы и клювовидным отростком лопатки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:

Лопаточно-грудной "сустав"

Является ложным суставом, не содержащим хрящевой ткани, представлен двумя скользящими поверхностям: реберной поверхностью лопатки и наружными поверхностями соответствующих ребер, в образованном пространстве располагаются передняя зубчатая, m. serratus anterior, и подлопаточная, m. subscapularis, мышцы.

Мышечная пластина передней зубчатой мышцы, расположенная на протяжении от нижнего края лопатки до латеральной стенки грудины, создает два клеточных пространства скольжения: лопаточно-зубчатое пространство включает лопатку, покрытую подлопаточной мышцей, и собственно переднюю зубчатую мышцу, а грудино-зубчатое пространство включает стенку грудной клетки и переднюю зубчатую мышцу.

Выделяют три вида движений лопатки и плечевого пояса в целом: движения кнаружи, вертикальные и круговые движения. В действительности все три типа движений всегда сочетаются в разной мере. Латеральные движения лопатки предназначены для вращения ключицы в грудино-реберно-ключичном суставе благодаря подвижности акромиально-ключичного сустава.

При отведении плеча назад направление движения ключицы - косо кзади; лопаточно-грудинный угол увеличивается до 70^o.

При отведении плеча вперед ключица располагается более фронтально, плоскость лопатки приближается к сагиттальному направлению, лопаточно-ключичный угол уменьшается и приближается к 60^o, а сустав стремится кпереди.

Между этими двумя противоположными положениями плоскость лопатки отклоняется на угол 30-40^o.

Вертикальные движения лопаток (составляющие 10-12 см) всегда сопровождаются некоторым покачиванием, поднятием или опущением наружного конца ключицы. Очень важное движение лопаток - наклон. Повороты лопатки происходят по отношению к оси, перпендикулярной к плоскости лопатки и расположенной несколько ниже ее ости, недалеко от верхненаружного угла.

При повороте "книзу" нижний угол перемещается кнутри, а верхненаружный угол - книзу, суставная впадина смотрит вниз.

Поворот "кверху" - это движение в противоположном направлении, при котором суставная впадина в большей степени поворачивается кверху, и верхненаружный угол лопатки перемещается кверху.

Амплитуда этого вращения составляет 45-60^o, перемещение нижнего угла лопатки - 10-12 см, перемещение верхнего наружного угла - 5-6 см, но самым важным является изменение направления суставной впадины, что важно при вращательном движении плечевого пояса.

Поддельтовидный "сустав"

Ложный сустав, не содержащий хряща и представляющий собой обычное скольжение между глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и мышцами-вращателями плеча (упрощается наличием серозной сумки).

Плечевой сустав

Сочленяющиеся поверхности: головка плечевой кости, caput humeri, и суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis.

Суставная поверхность плечевой кости по площади составляет одну треть поверхности шара. Суставная впадина имеет овальную форму и по площади составляет лишь четверть поверхности головки. Она дополняется суставной губой, увеличивающей конгруэнтность сочленяющихся поверхностей.

Сустав обладает тремя степенями свободы, что позволяет верхней конечности совершать движения в трех плоскостях в пространстве и по отношению к трем основным осям.

Поперечная ось, лежащая во фронтальной плоскости, контролирует движения сгибания и разгибания, осуществляемые в сагиттальной плоскости.

Переднезадняя ось, лежащая в сагиттальной плоскости, контролирует движения отведения (движение верхней конечности по направлению от туловища) и приведения (движение верхней конечности по направлению к туловищу), которые реализуются во фронтальной плоскости.

Вертикальная ось, проходящая через пересечение сагиттальной и фронтальной плоскостей и соответствующая третьей пространственной оси, контролирует движения сгибания и разгибания, происходящие в горизонтальной плоскости, когда плечо отведено на 90^o.

По отношению к продольной оси осуществляются наружная и внутренняя ротации плеча и всей верхней конечности: произвольная ротация может осуществляться только в шаровидных суставах с тремя осями и обеспечивается сокращением мышц-ротаторов; автоматическая ротация происходит без всякого произвольного действия в суставах с двумя и даже тремя осями движения, если в последних используются только две оси.

Движения сгибания и разгибания выполняются в сагиттальной плоскости по отношению к поперечной оси: разгибание - движение с небольшой амплитудой, равной 45-50^o; сгибание - движение с амплитудой до 180^o.

Приведение во фронтальной плоскости из нейтрального положения механически невозможно, так как этому препятствует туловище. Из нейтрального положения приведение возможно лишь в сочетании с разгибанием, при этом приведение крайне незначительно; со сгибанием, при этом приведение может достигать 30-45^o.

Ротация верхней конечности по отношению к продольной оси может происходить при любом положении плечевого сустава. Произвольная ротация возможна в суставах с тремя осями и тремя степенями свободы. Амплитуда наружной ротации составляет до 80^o, внутренней - 100-110^o.

Стабильность плечевого сустава обеспечивается двумя группами факторов. Считается, что активную (динамическую) стабилизацию обеспечивают мышцы-вращатели плеча и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Важным дополнительным фактором в поддержании стабильности плечевого сустава является синхронная подвижность лопатки и ее суставной впадины по отношению к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.

Дельтовидная мышца

Дельтовидная мышца, m. deltoideus, имеет форму треугольника, покрывает плечевой сустав и частично мышцы плеча. Начинается от ости лопатки, spina scapulae, акромиона, acromion, и латеральной части ключицы, а прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости, tuberositas deltoidea humeri.

Функция: отводит плечо кнаружи до горизонтальной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние - назад.

Кровоснабжение: задняя артерия, окружающая плечевую кость, грудино-акромиальная артерия, глубокая артерия плеча (аа. circumflexa humeri posterior, thora-coacromialis, profunda brachii).

Иннервация: подмышечный нерв, n. axillaris (C₅ -C₈ ).

Под нижней поверхностью мышцы располагается поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea.

Надостная мышца

Надостная мышца, m. supraspinatus, имеет трехгранную форму и залегает в надост-ной ямке лопатки, располагаясь непосредственно под трапециевидной мышцей, m. trapezius.

Точка начала мышцы находится на поверхности надостной ямки, место крепления - на верхней площадке большого бугорка плечевой кости, tuberculum majus humeri, и на задней поверхности капсулы плечевого сустава.

Функция: поднимает плечо и оттягивает капсулу плечевого сустава, capsula articularis, не допуская ее защемления.

Кровоснабжение: подлопаточная артерия и артерия, окружающая лопатку (аа. suprascapularis, circumflexa scapulae).

Иннервация: надлопаточный нерв, n. suprascapularis (C₅ - C₆ ).

Подостная мышца

Подостная мышца, m. infraspinatus - плоская мышца треугольной формы, заполняющая всю подостную ямку, fossa supraspinata. Верхняя ее часть прикрывается трапециевидной, m. trapezius, и дельтовидной мышцами, m. deltoideus, а нижняя - широчайшей мышцей спины, m. latissimus dorsi, и большой круглой мышцей, m. teres major.

Начинается от стенки подостной ямки и задней поверхности лопатки, а прикрепляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости, tuberculum majus humeri, и капсуле плечевого сустава, capsula articularis.

Функция: поворачивает плечо кнаружи, поднятую руку отводит назад и оттягивает капсулу плечевого сустава.

Кровоснабжение: артерия, окружающая лопатку, и подлопаточная артерия (аа. circumflexa scapulae, suprascapulais).

Иннервация: надлопаточный нерв, n. suprascapularis (C₅ - C₆ ).

В месте ее крепления к плечевой кости располагается подсухожильная сумка подостной мышцы, bursa subtendinea m. infraspinati.

Малая круглая мышца

Малая круглая мышца, m. teres minor - продолговатая, округлой формы мышца, верхняя часть которой прилегает к подостной мышце, m. infraspinatus, передняя часть прикрывается дельтовидной мышцей, m. deltoideus, а задняя часть - большой круглой мышцей, m. teres major.

Точка начала располагается на задней поверхности лопатки ниже подостной мышцы, а место крепления - на нижней площадке большого бугра плечевой кости, tuberculum majus humeri, и задней поверхности капсулы плечевого сустава, capsula articularis.

Функция: поворачивает плечо кнаружи, одновременно слегка отводя его назад, и оттягивает капсулу плечевого сустава.

Кровоснабжение: артерия, окружающая лопатку, a. circumflexa scapula. Иннервация: подмышечный нерв, n. axillaris (C₅ - C₈ ).

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца, m. teres major - продолговатая плоская мышца, примыкающая к широчайшей мышце спины, m. latissimus dorsi, и частично прикрываемая ею в заднем отделе. В наружном отделе большая круглая мышца прикрывается дельтовидной мышцей, m. deltoideus.

Точка начала - задняя поверхность лопатки, у ее нижнего угла, место крепления - гребень малого бугорка плечевой кости, tuberculum minus humeri.

Функция: поворачивает плечо внутрь и тянет его назад, приводя руку к туловищу.

Кровоснабжение: подлопаточная артерия, a. subscapularis. Иннервация: подлопаточный нерв, n. subscapularis (C₅ - C₇ ).

Около места крепления располагается подсухожильная сумка большой круглой мышцы, bursa subtendinea mm. teretis majoris.

Подлопаточная мышца

Подлопаточная мышца, m. subscapularis - плоская широкая мышца треугольной формы, заполняющая всю подлопаточную ямку.

Начинается на поверхности подлопаточной ямки, а заканчивается на малом бугорке плечевой кости, tuberculum minus humeri, и на передней поверхности капсулы плечевого сустава, capsula articularis.

Функция: вращает плечо внутрь и принимает участие в его приведении к туловищу.

Кровоснабжение: подлопаточная артерия, a. subscapularis. Иннервация: подлопаточный нерв, n. subscapularis (C₅ - C₇ ).

В месте крепления находится небольшая подсухожильная сумка подлопаточной мышцы, bursa subtendinea m. subscapularis.

Сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц образуют единую фиброзно-сухожильную структуру, которую называют манжетой вращателей. Считается, что манжета вращателей играет важную роль в обеспечении как динамической, так и статической стабильности плечевого сустава. Этот термин определяет функциональный характер структуры. Вместе с сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча мышцы-вращатели вызывают динамическую компрессию головки плечевой кости к суставной впадине лопатки, чем обеспечивают функцию отведения плеча и повышают стабильность сустава. Сухожилия этих мышц начинаются от лопатки и прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости короткими широкими сухожилиями, которые сливаются с волокнами суставной капсулы и окружают головку плечевой кости на три четверти ее окружности.

К факторам пассивной (статической) стабилизации причисляют форму и адгезию суставных поверхностей, отрицательное давление в полости сустава, капсулу и суставно-плечевые связки, суставную фиброзно-хрящевую губу суставной впадины лопатки.

Выделяют передние и задние опорные структуры. Передний стабилизирующий комплекс включает капсулу сустава, суставно-плечевые связки, синовиальную мембрану и ее отростки, суставную губу, подлопаточную мышцу и передний отдел суставной впадины лопатки. Задний стабилизирующий комплекс состоит из задней части капсулы сустава, синовиальной мембраны, суставной губы и заднего отдела суставной впадины лопатки, а также сухожилий задневерхней группы мышц-вращателей плеча: надостной, подостной и малой круглой. Дополнительная стабильность обеспечивается сухожилием трехглавой мышцы плеча.

Установлено, что суставная губа обеспечивает стабильность сустава благодаря увеличению контактной поверхности, а также действует как структура, переносящая нагрузку, защищающая костные края суставной впадины лопатки. Она является основой для прикрепления капсулы сустава и суставно-плечевых связок, улучшает скольжение головки плечевой кости, а также способствует дополнительной стабилизации сустава за счет присасывающего эффекта между суставными поверхностями лопатки и головки плечевой кости.

Капсула сустава представляет собой эластичную тонкую структуру, окружающую весь плечевой сустав.

Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется на лопатке к костному краю суставной впадины и, охватив головку плеча, оканчивается на анатомической шейке. При этом оба бугорка остаются вне полости сустава.

Изнутри и снизу суставная капсула прикрепляется значительно ниже, на уровне хирургической шейки плеча, образуя так называемый подмышечный заворот, recessus axillaris.

Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и слабые участки. Утолщенные участки образуются за счет связок. Наиболее выраженная из них - клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale, начинающаяся от наружного края клювовидного отростка и направляющаяся к большому и в меньшей степени к малому бугоркам плечевой кости. Большая часть ее волокон вплетается в капсулу в верхней и задней частях. Связка расположена между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Эта связка непостоянна и встречается в 59% случаев.

Суставно-плечевые связки, ligg. glenohumerale (связки Флуда), верхняя, средняя и нижняя, представляют собой утолщение капсулы плечевого сустава. Они натянуты между анатомической шейкой и суставной губой, labrum glenoidale.

Верхняя суставно-плечевая связка функционирует вместе с клювовидно-плечевой связкой и надостной мышцей, которая предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Средняя суставно-плечевая связка является важным передним стабилизатором, ограничивающим наружную ротацию и отведение плеча до 90^o. Ее относят к самым вариабельным из всех связок плечевого сустава, в 10% случаев она может плохо определяться, а в 8-30% может отсутствовать. Нижняя суставно-плечевая связка обеспечивает поддержку сустава в верхнем диапазоне отведения и наружной ротации, предотвращая передний вывих плеча. Она натянута между нижним краем суставной впадины лопатки и нижней частью анатомической шейки плечевой кости, подлопаточной и трехглавой мышцами плеча.

Между средней и верхней суставно-плечевыми связками в норме есть отверстие, формирующее карман суставной капсулы [отверстие Вайтбрехта (Weitbrecht)]. Отверстие между средней и нижней суставно-плечевыми связками в норме также формирует карман суставной капсулы [отверстие Рувье (Rouvier)].

Клювовидно-акромиальная связка в виде плотного тяжа, натянутого между верхушкой клювовидного отростка лопатки и передненижней поверхностью верхушки акромиального отростка, ограничивает наружную ротацию и разгибание плеча.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов (выпячиваний синовиальной оболочки): подмышечного, межбугоркового и подлопаточного.

Подмышечный заворот соответствует передненижнему отделу капсулы. Кнутри от подмышечного заворота в месте его прикрепления к хирургической шейке проходит подмышечный нерв, который нередко повреждается при вывихе, вовлекается в процесс при артритах. Сзади подмышечный заворот прикрыт малой круглой мышцей, m. teres minor.

Межбугорковый заворот представляет синовиальное влагалище сухожилия длинной головки бицепса. Оно лежит на переднелатеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в межбугорковой борозде. На этом участке суставная капсула перекидывается в виде мостика над бороздой, а дальше в борозду продолжается лишь синовиальный ее слой, образуя пальцевидный карман, окружающий сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, оканчивающийся слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

Подлопаточный заворот находится на уровне передневерхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, bursa synovialis subscapularis, располагающуюся на передней поверхности капсулы сустава под верхним отделом сухожилия подлопаточной мышцы и всегда сообщающуюся с полостью сустава одним-двумя отверстиями.

Плечевая часть капсулы сустава и проксимальный отдел плечевой кости спереди кровоснабжаются ветвями передней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior, латерально сзади и с медиальной стороны - ветвями задней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior. Обе окружающие плечо артерии, направляясь по хирургической шейке плеча, отдают многочисленные ветви не только к капсуле плечевого сустава, но и к головке плечевой кости; они анастомозируют между собой в области большого бугорка плечевой кости и его гребня. Лопаточная часть капсулы, суставная губа, шейка и клювовидный отросток лопатки кровоснабжаются тонкими, но многочисленными ветвями. В верхнем и передневерхнем отделах - из надлопаточной артерии, a. suprascapularis, подлопаточной артерии, a. subscapularis, и веточками дельтовидной артерии, а. deltoideus. Спереди - от анастомоза между надлопаточной артерией, a. suprascapularis, и артерией, огибающей лопатку, a. circumflexa scapulae, лежащего анастамоза на передней поверхности шейки лопатки. Снизу - от передней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior. Сзади - от задней артерии, огибающей плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и артерии, огибающей лопатку, a. circumflexa scapulae. Все перечисленные сосуды образуют артериальные сети, расположенные в фиброзной и синовиальной оболочках капсулы сустава. С этими сетями связаны артерии мышц, прилегающих к плечевому суставу. Артериальная сеть синовиальной оболочки капсулы сустава более тонкая и густая, чем сеть фиброзной оболочки. Вены капсулы плечевого сустава сопровождают артерии обычно двумя стволами, они тоньше и многочисленнее артерий.

Лимфа от сетей лимфатических капилляров, расположенных в капсуле, по отводящим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, оттекает в регионарные подмышечные лимфатические узлы, лежащие у вырезки лопатки, и в нижние глубокие шейные лимфатические узлы.

Передняя поверхность капсулы плечевого сустава иннервируется веточками, отходящими от мышечной ветви подмышечного нерва, n. axillaris. Эти веточки идут к переднемедиальной, а реже и к переднелатеральной поверхности капсулы сустава. Переднемедиальная поверхность капсулы может иннервироваться также от n. pectoralis lateralis. Веточки подмышечного нерва к задней поверхности капсулы распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.

Капсула сустава обычно иннервируется ветвями надлопаточного нерва, который посылает ветви к суставу, проходя в надостной ямке. Иногда этот нерв может отдавать ветви и к нижней части задней поверхности или к наружной верхнепередней части капсулы плечевого сустава.

Передняя полуокружность капсулы в отдельных случаях может получать веточки также от n. musculocutaneus, п. subscapularis, radix lateralis п. mediani, fasciculus posterior или lateralis плечевого сплетения.

Синовиальные сумки

Подлопаточный заворот, bursa synovialis subscapularis, расположен на границе дельтовидной и подключичной областей, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы.

Между основанием клювовидного отростка и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы расположена подклювовидная сумка, bursa subcoracoidea. Нередко подклювовидная сумка (так же как и подлопаточная) сообщается с полостью плечевого сустава через отверстие Вайтбрехта, расположенное между верхней и средней плечесуставными связками. Эти две сумки могут сливаться.

Сумка клювовидно-плечевой мышцы, bursa m. coracobrachialis, расположена под клювовидным отростком и началом клювовидно-плечевой мышцы, m. coraco-brachialis. Она часто сообщается с полостью сустава.

Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с лежащей выше нее подакромиальной сумкой.

Подакромиальная сумка, bursa subacromialis, расположена между акромионом и клювовидно-плечевой связкой, lig. coracoacromiale. Обе эти сумки с полостью сустава обычно не сообщаются.

У места прикрепления подостной мышцы к большому бугорку имеется подсухо-жильная сумка подостной мышцы, bursa subtendinea m. infraspinati (иногда сообщающаяся с полостью сустава).

В области плечевого сустава, кроме того, встречается еще ряд синовиальных сумок, никогда не связанных с полостью сустава. Подсухожильная сумка широчайшей мышцы спины, bursa m. latissimi dorsi subtendinea (одна или две), располагается в области прикрепления мышцы к плечевой кости на ее передней поверхности. У места прикрепления большой круглой мышцы к гребню малого бугорка плечевой кости имеется подсухожильная сумка большой круглой мышцы, bursa subtendinea m. teretis majoris. Между гребнем большого бугорка и сухожилием большой грудной мышцы располагается подсухожильная сумка большой грудной мышцы, bursa subtendinea m. pectoralis majoris. Встречается непостоянная сумка надостной мышцы, bursa m. supraspinati.

Ключица

Врожденное недоразвитие ключицы - ведущий симптом особой очень редкой системной болезни - черепно-ключичного дизостоза, dysostosis cleidocranialis congenita. Наиболее характерными клинико-рентгенологическими проявлениями черепно-ключичного дизостоза являются специфические врожденные изменения ключиц, уменьшение лопаток, изменения в костях черепа.

В норме ключица связана с клювовидным отростком лопатки только связками. При указанном варианте развития между ключицей и лопаткой развивается добавочный сустав, способствующий возникновению болевого синдрома в области плеча и ограничению его функции.

Лопатка

Болезнь Шпренгеля (Sprengel) - врожденная деформация, представляющая собой сложный комплекс неправильностей развития обыкновенно не только лопатки, но и позвоночника и ребер, в основе которого лежит высокое (на 8-10 см выше нормы) стояние лопатки. Лопатка при этом уменьшена, деформирована и повернута вокруг сагиттальной оси тела таким образом, что ее позвоночный край оказывается выше латерального. Часто видно также полное или частичное костное соединение между шейной частью позвоночника и лопаткой, так называемая омовертебральная кость - добавочная надлопаточная кость, которая рентгенологически представляет собой либо узкую костную полоску или ленту, либо продолговатую пластину.

Недоразвитие суставной впадины лопатки. Встречаются три варианта соотношений суставных поверхностей лопатки и головки плечевой кости:

Последние два варианта отражают инконгруэнтность суставных поверхностей и снижение стабильности сустава.

Добавочный субакромиальный сустав образован большим бугорком и нижней поверхностью акромиального отростка лопатки, выраженность и конфигурация его очень вариабельны.

Добавочная клювовидная кость, os coracoideum - не слившийся с лопаткой центр окостенения верхушки клювовидного отростка.

Надлопаточная кость, os suprascapulare - неслившиеся центры окостенения нижнего угла лопатки (встречаются в норме в возрасте до 25 лет).

Акромиальная кость, os acromiale - отдельно лежащая костная структура в области дистального сегмента акромиона позади акромиально-ключичного сустава, образовавшаяся в результате неслияния одного из ядер окостенения акромиального отростка у пациентов старше 25-30 лет. Акромиальная кость выявляется у 5-10% населения старше 25 лет. Между акромиальной костью и акромиальным отростком лопатки развивается соединение (синдесмоз или синхондроз).

Добавочная кость формируется вследствие несиностозирования следующих сегментов акромиона:

В большинстве случаев добавочная акромиальная кость сочетается с тендинопа-тией сухожилий мышц-вращателей и нередко претерпевает дегенеративные изменения. Может деформироваться за счет развития остеофитов.

Варианты формы и расположения акромиального отростка [классификация по Биглиани (Bigliani)]:

Крючковидный акромион (III тип) часто является предпосылкой повреждений манжеты вращателей.

Плечевая кость

Полное недоразвитие головки плечевой кости рентгенологически проявляется эпифизеолизом эпифизарного ядра головки плеча.

Humerus varus - уменьшение шеечно-диафизарного угла (норма 130-140^o), приближение этого угла к прямому.

Суставная губа суставной впадины лопатки

Варианты строения в норме: передний клиновидный; задний клиновидный; верхний клиновидный; передний и верхний клиновидные; менисковидный (центральные отделы суставной губы подвижны по отношению к суставной впадине лопатки; передняя и задняя половины суставной губы развиты симметрично).

Типы крепления суставной губы:

Сублабральное отверстие: щелевидное пространство между основанием перед-неверхнего сегмента суставной губы и суставной впадиной лопатки. Может простираться вдоль всего передневерхнего сегмента суставной губы.

Капсула сустава

Выделяют шесть типов синовиальных карманов:

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является единственным методом лучевой диагностики, по результатам которого есть возможность комплексно оценить повреждения как мягкотканных, так и костных структур сустава.

Показаниями для проведения МРТ являются:

Преимущества МРТ:

Методика магнитно-резонансной томографии плечевого сустава

При МР-исследовании применяют специальную поверхностную радиочастотную катушку для плечевого сустава. Пациента укладывают на спину головой к апертуре аппарата, исследуемый плечевой сустав помещают внутрь катушки. Верхнюю конечность располагают вдоль туловища в нейтральном положении с небольшой наружной ротацией.

С целью изучения состояния всех структур плечевого сустава получают срезы в трех плоскостях - косой корональной, косой сагиттальной и аксиальной. Для получения изображений в косой корональной плоскости срезы ориентируют параллельно оси надостной мышцы. Получение срезов в косой сагиттальной плоскости обеспечивают ориентированием их перпендикулярно оси надостной мышцы или параллельно плоскости суставной впадины лопатки.

У всех пациентов необходимо применять протоколы получения Т2-взвешенных (Т2-ВИ) и взвешенных по протонной плотности изображений (proton density, PD-ВИ) в аксиальной плоскости, поскольку эти импульсные последовательности обладают высокой чувствительностью в выявлении отека костного мозга, связок, сухожилий и жировой клетчатки, скоплений жидкости.

В аксиальной плоскости передние и задние отделы суставной губы выглядят как структуры с низкой интенсивностью сигнала во всех импульсных последовательностях. Они хорошо визуализируются на фоне поверхностного слоя суставной впадины, имеющего высокую интенсивность сигнала (гиалиновый хрящ). Зоны фокального или линейного повышения интенсивности сигнала в суставной губе иногда наблюдаются у пациентов, не предъявляющих жалоб и не имевших травм в анамнезе. Это объясняют либо физическими феноменами угла ориентации плоскости суставной губы к главному вектору магнитного поля, либо остаточной васкуляриза-цией суставной губы.

Капсула сустава обычно хорошо видна на аксиальных томограммах. Передний отдел капсулы укреплен тремя суставно-плечевыми связками, ligg. glenohumerale. Они натянуты косо от переднего края суставной впадины до головки плечевой кости. Между связками существует два отверстия для сообщения верхней и нижней сумок плечевого сустава. Верхняя lig. glenohumerale небольшая, тонкая и не всегда визуализируется при МРТ. Средняя связка относительно широкая и обычно выглядит как гипоинтенсивная изогнутая структура. Из-за косого по отношению к аксиальной плоскости расположения она часто видна фрагментарно. Нижняя lig. glenohumerale состоит из переднего и заднего пучков, которые формируют подмышечный карман плечевого сустава. Все три lig. glenohumerale представляют утолщение переднего отдела капсулы. Они обычно начинаются от передней части суставного края и хорошо видны, когда капсула несколько смещена внутрисуставной жидкостью или при МР-артрографии.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы визуализируется как округлая, гипоинтенсивная структура, располагающаяся в межбугорковой борозде. Даже у здоровых людей оно может быть окружено небольшим количеством жидкости.

Фиброзная ткань сухожилий видна как структура с низкой интенсивностью во всех импульсных последовательностях. Патологические изменения обычно характеризуются повышением интенсивности сигнала. Этот феномен в 80% случаев наблюдается в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы у здоровых людей, при отсутствии данных о травматических или дегенеративных изменениях манжеты вращателей; он особенно заметен на Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) и PD-ВИ, при отсутствии повышения интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ. Повышение сигнала может быть фокальным или линейным по конфигурации, располагаться в верхней, средней или нижней части сухожилия, внутри него. В большинстве случаев этот феномен обусловлен эффектом, связанным с ориентацией сухожилия к главному вектору магнитного поля. Известно, что неоднородные по структуре ткани (анизотропные ткани), такие как гиалиновый хрящ или коллагеновые волокна, изменяют свое время релаксации, если их продольные микроволокна расположены под определенным углом по отношению к магнитному полю. Этот угол был получен экспериментально, он составляет 55^o и известен как "магический угол".

После анализа аксиальных изображений при отсутствии изменений передних и задних статических стабилизирующих структур, а также сухожилий подостной и подлопаточной мышц позиционируют косые фронтальные и косые сагиттальные срезы.

Т1-ВИ, Т2-ВИ и PD-ВИ в косой фронтальной плоскости получают с целью изучения состояния сухожилий надостной мышцы, подакромиально-поддельтовидной сумки, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, верхней суставной губы.

Косая корональная и сагиттальная плоскости применяются для визуализации надостной мышцы. Эти плоскости успешно используются для выявления места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку.

Другой важной структурой, оцениваемой на косых корональных срезах, является подакромиально-поддельтовидная сумка. Утолщение слоя этого жира вокруг подакромиально-поддельтовидной сумки прямо пропорционально связано с возрастом пациента и массой его тела и обратно пропорционально с физической активностью и мышечной массой. Жир визуализируется как полоска гиперинтенсивного МР-сиг-нала на Т1-ВИ. Смещение и исчезновение полоски жира и скопления жидкости внутри сумки может служить диагностическим критерием различных заболеваний.

МР-томограммы плечевого сустава в косой сагиттальной плоскости используются для оценки состояния манжеты вращателей. В этой же плоскости хорошо визуализируется клювовидно-акромиальная дуга, сформированная клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и акромиальным отростком лопатки. Ключично-акромиальный сустав также лучше виден на косых корональных томограммах.

Протоколы получения изображений с жироподавлением используют при наличии подозрения на повреждение сухожилий, суставных губ и суставно-плечевых связок, а также в целях дифференциальной диагностики скопления жидкости в полости сустава или околосуставных сумок с жировой тканью.

Наиболее информативными для этих целей являются протоколы с жироподавле-нием на основании Т2-ВИ и PD-ВИ (proton density fat saturation, PD-FS-ВИ - это протон-взвешенное изображение с подавлением сигнала от жировой ткани).

В некоторых случаях применяют протоколы получения трехмерных блоков Т2-ВИ с толщиной срезов 1,5 мм, позволяющие более четко визуализировать небольшие по размерам структуры при постпроцессинговой обработке и построении многоплоскостных реконструкций.

Оптимальной комбинацией последовательностей МРТ плечевого сустава, позволяющей получить качественную и полную информацию о состоянии мягкотканных структур плечевого сустава, является получение Т1-ВИ, Т2-ВИ и PD-ВИ, а также изображений с жироподавлением в аксиальной и косой фронтальной плоскостях и Т2-ВИ с жироподавлением в косой сагиттальной плоскости.

В аксиальной плоскости оптимальным образом визуализируются: надостная мышца, сухожилия подостной, малой круглой, подлопаточной мышц, суставная губа, суставная капсула, суставные плечевые связки, сухожилие двуглавой мышцы, суставная впадина лопатки.

В косой сагиттальной плоскости: сухожилия мышц манжеты вращателей, субакромиальная сумка, акромиально-ключичный сустав, верхний край суставной губы.

В корональной плоскости: манжета вращателей, подакромиальная сумка, клю-вовидно-акромиальная связка, акромиальный отросток, сухожилие надостной мышцы, подмышечный карман.

Оптимальное анатомо-томографическое строение всех составляющих структур плечевого сустава возможно получить только с применением многоплоскостных изображений и различных протоколов МРТ (рис. 1.1-1.48).

Синонимы

Тендинопатия надостной мышцы, тендинит надостной мышцы, импинджмент надостной мышцы.

Определение

Дегенерация коллагеновых волокон сухожилий мышц-вращателей с наиболее частым поражением сухожилия надостной мышцы - тендиноз, начальные стадии импинджмент-синдрома. Под предварительным клиническим диагнозом "периартрит плечевого сустава" могут скрываться различные патологические изменения сустава и околосуставных структур.

Патогенез и патоморфология

Существует гипотеза дегенеративных изменений и разрыва сухожилий мышц-вращателей плеча: "троса" и "серпа". "Трос" - утолщенная часть медиального отдела сухожилия надостной мышцы, имеет интенсивное кровоснабжение, отличается от других отделов сухожилия по структуре и отделяет место перехода мышцы в сухожилие от "серпа". "Серп" - латеральный изогнутый отдел сухожилия надостной мышцы, наиболее частое место возникновения разрывов.

Этиология.

Повышенная нагрузка на сустав приводит к дегенерации сухожилий манжеты вращателей с последующим разрывом.

Согласно теории наружных повреждений тендинопатия надостной мышцы возникает вторично вследствие импинджмент-синдрома. Это происходит за счет наличия субакромиальных остеофитов. Может наблюдаться при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава, крючковидном типе акромиального отростка лопатки, скошенности акромиального отростка (латерально или кпереди) и при наличии добавочной акромиальной кости.

Тендинопатия (тендиноз) формируется вследствие избыточного эксцентрического растяжения сухожилий мышц-вращателей. Начинается с места распределения максимальной нагрузки - с суставной поверхности передней части сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления.

В основе развития тендинопатии (тендиноза) манжеты вращателей лежит сочетание биомеханических, экзо- и эндогенных факторов. При системных заболеваниях соединительной ткани процесс сопровождается тендинозом других сухожилий.

Морфологические изменения. Утолщение, индурация сухожилия и нарушение целостности части волокон. Частичный разрыв может быть интерстициальным, располагаться по суставной или капсулярной поверхности сухожилия.

Дегенерация коллагеновых волокон происходит без признаков воспаления, поэтому термин "тендиноз" является более предпочтительным, чем "тендинит". Характерно увеличение абсолютного объема коллагена III типа, объема протеогликанов и гликозаминогликанов. Происходят: апоптоз клеток, формирующих сухожилие; мукоидная, эозинофильная или фибриллярная дегенерация с исходом в рубцевание; гиперплазия ангиофибробластов.

Клинические проявления

Прогрессирующие боли в плечевом суставе. Боль чаще локализуется в передне-латеральном отделе сустава. Мышечная слабость. Ограничение объема движений. Ночные боли (при присоединении подакромиального бурсита).

МР-семиотика

Т1-ВИ. Сухожилие утолщено, сигнал средней интенсивности. Структура сухожилия неоднородная. Умеренное повышение интенсивности сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Утолщение стенок субакромиально-субдельтовидной сумки, скопление в ней жидкости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Тендиноз проявляется повышением интенсивности сигнала от сухожилия на PD-ВИ, в последовательности STIR (short time inversion recovery, короткое время инверсии-восстановления), на Т2-тяжеловзвешенных изображениях (Т2*-ВИ) градиентного эха.

Структура пораженного сухожилия - неоднородная.

Дегенерация сухожилия наиболее отчетливо выявляется на PD-FS-ВИ. Измененное сухожилие демонстрирует повышенный МР-сигнал, тогда как на Т2-ВИ оно выглядит изо- или гипоинтенсивным.

Иногда тендиноз сопровождается скоплением жидкости в полости сустава (рис. 2.1, 2.2).

Бурсит: субакромиально-субдельтовидной сумки и подклювовидной сумки (особенно при патологических изменениях передних отделов сухожилия).

Признаки импинджмент-синдрома (могут отсутствовать):

МР-артрография. Дегенеративно измененные сухожилия мышц-вращателей сохраняют целостность (при отсутствии разрывов).

Дифференциальная диагностика

Вариант нормы. Варианты положения мышц или сухожилий: характерно - при внутренней ротации плеча. Мышечные волокна надостной мышцы (часто - задняя группа волокон) могут распространяться на сухожилие.

Частичный разрыв сухожилия. Определяется скопление жидкости в полости дефекта. Частичный дефект в толще сухожилия выглядит гиперинтенсивным на Т2-ВИ. Дефект может располагаться по капсульной или суставной поверхности. Интерстициальный разрыв не выходит на поверхность сухожилия.

Разрыв сухожилия на всю толщину. Визуализируется гиперинтенсивный на Т2-ВИ дефект. Типично изменение структуры переднего края сухожилия как при тен-динозе. Разрывы зачастую возникают на фоне тендинопатии.

Обызвествляющий тендинит. Одна из форм тендинопатии. Проявляется утолщением сухожилия с резким понижением интенсивности его сигнала во всех импульсных последовательностях. Происходит за счет отложения в волокнах сухожилия кристаллов гидроксиапатита кальция. Депозиты кальция характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех типах взвешенности. Процесс может сопровождаться периферическим отеком (гиперинтенсивная зона на PD-FS-ВИ). Нередко сопровождается бурситом.

Внутрисухожильная киста. Утолщение сухожилия с появлением в его толще кистовидной структуры. На Т2-ВИ киста характеризуется гиперинтенсивным сигналом и четкими контурами. Сочетается с частичным разрывом сухожилия.

Феномен "магического угла". Участок повышения интенсивности сигнала от изогнутой части сухожилия в последовательностях с коротким ТЕ (time echo - время эхо). Артефакт возникает на оси, ориентированной под углом 55^o по отношению к вектору основной намагниченности. Этот артефакт проявляется в области суставной губы, сухожилия двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы.

Микронестабильность плечевого сустава. Происходит изменение структуры верхнего сегмента суставной губы, средней суставно-плечевой связки, передней части сухожилий мышц-вращателей. Как правило, возникает при частичном разрыве сухожилия надостной мышцы. Сопровождается патологической подвижностью в суставе.

Задневерхний импинджмент-синдром. Представляет собой внутренний импинджмент-синдром. Триада признаков: изменение структуры головки плечевой кости, суставной губы, задневерхнего сегмента сухожилий манжеты вращателей. Развивается вследствие интенсивной физической нагрузки. Нередко наблюдается у спортсменов, бросающих мяч или спортивный снаряд. Относится к профессиональным травмам.

Течение заболевания и прогноз

Нарастание боли в плечевом суставе (при импинджмент-синдроме). Осложнение - разрыв сухожилия.

Благоприятный прогноз при своевременно начатом адекватном консервативном лечении.

Синонимы

Импинджмент-синдром сухожилия надостной мышцы, субакромиальный импинджмент-синдром, импинджмент манжеты вращателей.

Определение

Прогрессирующая компрессия сухожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и корако-акромиальной дугой, сопровождающаяся болевым синдромом.

Классификация

Клиническая классификация субакромиального импинджмент-синдрома

I стадия - обратимый отек и периферические кровоизлияния (как правило, у физически активных пациентов моложе 25 лет).

II стадия - фиброз и тендинопатия надостной мышцы.

III стадия - дегенеративные изменения и разрыв сухожилия, изменения костных структур сустава (как правило, у пациентов старше 40 лет).

Типы строения акромиального отростка (оцениваются на изображениях в сагиттальной плоскости)

I тип - нижняя поверхность отростка плоская.

II тип - нижняя поверхность отростка изогнута.

III тип - передняя треть отростка крючковидно деформирована.

IV тип - нижняя поверхность выпуклая (не сочетается с субакромиальным импинджмент-синдромом).

Латеральная скошенность передней части акромиального отростка (оценивается на изображениях во фронтальной плоскости)

Тип А - отсутствует или выражена незначительно.

Тип В - выражена умеренно или значительно.

Первичные экзогенные факторы

Вторичные экзогенные факторы

Более чем в 90% случаев разрывы сухожилий манжеты вращателей обусловлены субакромиальным импинджмент-синдромом.

Сочетанные патологические изменения. Тендиноз или разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Морфологические изменения. III тип строения акромиального отростка (крючковидная деформация в передненижнем отделе). Остеофиты акромиального отростка. Латеральная скошенность переднего отдела акромиального отростка.

Дегенерация коллагена сухожилий и апоптоз тендиноцитов: повышенное содержание III типа коллагена, гликозаминогликанов, протеогликанов и гладкомышечного актина.

Гипертрофические изменения суставных сумок, бурсит: воспалительные изменения тканей вокруг сухожилий манжеты вращателей.

Клинические проявления

Прогрессирующий болевой синдром в плечевом суставе, усиливающийся при отведении руки и переднем сгибании. Боли во время пальпации сухожилий манжеты вращателей при разогнутой конечности. Боли и слабость при напряжении надостной мышцы. Объем движений в суставе при этом, как правило, не уменьшен. Движения в суставе болезненны.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Тендинопатия манжеты вращателей при импинджмент-синдроме проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала. В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение клювовидно-акромиальной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости.

Импинджмент-синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиального отростка следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости (импинджмент-синдром чаще всего развивается при крючковидной форме отростка).

Выявляются гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы: утолщение сухожилия, повышение интенсивности его МР-сигнала.

Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину: дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости. Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: гиперинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости.

Нередко субакромиальный импинджмент-синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости (рис. 2.3-2.6).

Непрямая МР-артрография. При бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат. При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление.

Прямая МР-артрография. Дефект волокон сухожилия и надостной мышцы и суб-акромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

Острая травма. Характерен разрыв сухожилия надостной мышцы вследствие острой травмы. Может развиваться на фоне хронического импинджмент-синдрома. Может происходить вследствие перелома головки плечевой кости и/или суставной впадины лопатки, вывиха плеча. Визуализируется гиперинтенсивная зона отека на Т2-ВИ в области и вокруг ушиба или перелома кости.

Акромиальная кость. При дегенеративных изменениях проявляется болевым синдромом в суставе при отведении руки. Формируется вследствие неслияния одного из ядер окостенения акромиального отростка. Нередко сочетается с разрывом сухожилий манжеты вращателей.

Внутренний импинджмент-синдром. Преимущественно развивается у спортсменов, чья физическая активность связана с бросками спортивных снарядов. Нередко формируется у людей, чья профессиональная деятельность связана с частым отведением и наружной ротацией руки.

Характерная триада признаков: импрессионное повреждение задневерхнего сегмента головки плечевой кости, дегенеративные изменения или разрыв задневерхнего сегмента суставной губы и частичный разрыв задневерхней части сухожилий манжеты вращателей.

Для выявления частичных разрывов сухожилий манжеты вращателей по нижней поверхности показано выполнение МР-артрографии.

Подклювовидный импинджмент-синдром. Проявляется болевым синдромом в суставе при внутренней ротации. Нередко сопровождается разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Косвенный признак - гиперинтенсивные участки кистовидной перестройки в области малого бугорка плечевой кости.

"Скрытое повреждение". Повреждение верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связки. Сопровождается нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Часто сочетается с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.

Повреждение надлопаточного нерва. Клинически имитирует субакромиальный импинджмент-синдром. Слабость и болезненность над- и подостной мышц. При денервации наблюдается повышение интенсивности сигнала от мышцы на импульсных последовательностях Т2-ВИ, STIR, PD-FS-ВИ. Причиной повреждения надлопаточного нерва нередко является его сдавление паралабральной кистой.

Адгезивный капсулит. Проявляется ограничением активных и пассивных движений в суставе ("синдром замороженного плеча"). При субакромиальном импинджмент-синдроме пассивные движения в суставе, как правило, возможны в полном объеме. Наблюдаются утолщение суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки в области аксиллярного кармана, повышение интенсивности их МР-сигнала. Оптимально визуализируется на изображениях во фронтальной плоскости. Нередко сочетается с повреждением структур "интервала вращателей". Нередко сочетается с разрывом сухожилий манжеты вращателей.

Течение заболевания и прогноз

При ограничении движений, провоцирующих болевой синдром, проявления субакромиального импинджмент-синдрома регрессируют.

При упорном течении процесса выполняется субакромиальная декомпрессия.

Синоним Задневерхний суставной импинджмент-синдром.

Определение Разрыв задневерхнего сегмента суставной губы, возникающий вследствие этого конфликт между головкой плечевой кости и задневерхним сегментом суставной впадины.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Дегенеративные изменения и разрыв волокон сухожилия надостной и подостной мышц развиваются за счет трения их задневерхней поверхности между головкой плечевой кости и задневерхним сегментом суставной губы.

Суставная впадина соприкасается с глубокой частью поверхности сухожилия при отведении плеча на 120^o, интенсивной наружной ротации и смещении кзади. Наружная ротация плеча вызывает повторную травматизацию задней части сухожилий манжеты вращателей.

Наблюдается у молодых спортсменов и других пациентов, чья профессиональная деятельность связана с частым отведением и наружной ротацией конечности.

Морфологические изменения характеризуются тендинозом, разрывом волокон сухожилия подостной и надостной мышц, а также повреждением суставной губы.

Может возникать импрессионный перелом головки плечевой кости. Отек, воспаление сухожилий манжеты вращателей с последующим их истончением и разрывом. Дегенеративные изменения и разрыв задневерхнего сегмента суставной губы и сухожилий манжеты вращателей с той или иной степенью выраженности воспалительного процесса.

Наблюдаются дегенерация и истончение суставного хряща, субхондральный склероз, участки кистовидной трансформации в задневерхнем сегменте головки плечевой кости.

Клинические проявления

Боли в плечевом суставе при отведении и наружной ротации.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Выявляется утолщение переднего отдела сухожилия подостной мышцы и заднего отдела сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением сигнала от них.

Типично изменение структуры сухожилий надостной и подостной мышц в области их слияния. Задневерхний сегмент суставной губы приобретает неровный контур, сигнал от него неравномерно повышается (признаки повреждения). Разрыв задневерхнего сегмента суставной губы проявляется гиперинтенсивным сигналом или фрагментацией губы.

Изменение структуры задневерхнего сегмента головки плечевой кости: гипо-интенсивная зона склероза, гипоинтенсивные участки кистовидной трансформации.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Дефекты нижней поверхности заднего отдела сухожилия надостной мышцы и переднего отдела сухожилия подостной мышцы - сигнал повышенной интенсивности. Разрыв волокон сухожилия при этом может быть частичным или захватывать всю его толщину. Наиболее часто встречается интерстициальный разрыв и частичный разрыв сухожилия по суставной поверхности. Сопровождаются отеком окружающих тканей. В более тяжелых случаях наблюдается разрыв сухожилия на всю толщину (рис. 2.7-2.11).

Внутренний импинджмент-синдром нередко сопровождается хондромаляцией задневерхнего сегмента плечевой кости. Для него характерны гиперинтенсивная зона на PD-FS-ВИ и поверхностный дефект суставного хряща.

В области контакта задневерхнего сегмента головки плечевой кости и суставной впадины при этом может формироваться зона "обнаженной" кости, лишенной суставного хряща.

Субхондральные участки кистовидной трансформации, как правило, демонстрируют сигнал повышенной интенсивности. Локализация соответствует зоне повреждения Хилла-Сакса.

Повреждение/разрыв задневерхнего сегмента суставной губы:

МР-артрография позволяет подтвердить фрагментацию или разрыв задневерхне-го сегмента суставной губы (симптомы затекания в зоны дефектов или обтекания оторванных фрагментов контрастным веществом).

Исследование с отведением и наружной ротацией руки позволяет отчетливо визуализировать разрывы нижней поверхности сухожилий манжеты вращателей:

Дифференциальная диагностика

SLAP-синдром (Superior Labrum from Anterior to Posterior - разрыв верхнего сегмента суставной губы от переднего до заднего его отделов) без повреждения манжеты вращателей. Характерен разрыв верхнего сегмента суставной губы. Лоскутный компонент. Наблюдается повышение интенсивности сигнала от сухожилия двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления в последовательностях с коротким TE. Специфичный признак - повышение интенсивности сигнала от сухожилия двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления на Т2-ВИ.

Передняя нестабильность/подвывих. Типично сочетание с разрывом переднени-жнего сегмента суставной губы.

"Скрытое повреждение" структур "интервала вращателей". Локализация: "интервал вращателей". Сопровождается нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Характерно повреждение верхней суставно-плечевой связки и клювовидно-плечевой связки. Может сочетаться с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.

Субакромиальный импинджмент-синдром. Предположить наличие внутреннего импинджмент-синдрома позволяют данные анамнеза: спортсмены, чья профессиональная активность связана с частыми бросками мяча или других снарядов. Проявляется признаками нестабильности сустава. Возникают подвывихи при бросках.

Микронестабильность - повреждение передней части сухожилия манжеты вращателей. Характерны разрыв нижней поверхности передней части надостной мышцы и разрыв верхнего сегмента суставной губы. Визуализируется гиперинтенсивный дефект на Т2-ВИ. Разрыв характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. Может сочетаться с разрывом средней суставно-плечевой связки.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Как правило, сочетается с классическим субакромиальным импинджмент-синдромом. Дефект сухожилия характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. В отличие от внутреннего импинджмент-синдрома, характерно поражение переднего сегмента суставной губы. При внутреннем импинджмент-синдроме процесс распространяется на передний сегмент сухожилий манжеты вращателей только на поздних стадиях.

Кальцифицирующий тендинит. Отложения кальция выглядят гипоинтенсивными во всех импульсных последовательностях. На фоне гипоинтенсивного субстрата сухожилия кальцинаты могут не дифференцироваться. Процесс нередко сопровождается перифокальным отеком (гиперинтенсивная зона на Т2-ВИ). Может сочетаться с бурситом.

Течение заболевания

Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении манжеты вращателей клинические проявления регрессируют.

Синонимы

Кальцифицирующий тендинит, перитендинит, периартропатия, болезнь накопления гидроксиапатита кальция.

Определение

Отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в сухожилиях мышц-вращателей плеча.

Классификация

Стадии обызвествляющего тендинита

Фаза формирования: трансформация фиброзно-хрящевого матрикса сухожилия, отложение в нем кристаллов гидроксиапатита кальция. Отложения напоминают глыбки извести.

Фаза покоя: депозиты не увеличиваются, болевой синдром отсутствует; крупные депозиты могут вызывать механические нарушения функции сустава.

Фаза резорбции: воспалительная реакция, резорбция кристаллов кальция макрофагами. Отложения гидроксиапатитов кальция имеют вид зубной пасты и могут распространяться с сухожилий на прилежащие суставные сумки или под них.

Фаза восстановления структуры сухожилия.

Классификация Мозли (Moseley)

Латентная фаза : кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются в толще сухожилия в области артериальных анастомозов в критической зоне. В этой фазе патологический процесс обычно не сопровождается клиническими проявлениями.

Механическая фаза : депозиты кальция увеличиваются, усугубляя повреждение сухожилия и болевой синдром. Часто сопровождается бурситом. При распространении депозитов кальция в полость суставной сумки развивается интенсивный болевой синдром.

Фаза адгезивного периартрита: кальцифицирующий тендинит в сочетании с адгезивным бурситом.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Часто поражается сухожилие надостной мышцы, реже - сухожилия подостной, малой круглой, подлопаточной мышц. Наблюдаются нарушение метаболизма и асептическое воспаление.

Эпидемиология. Кальцифицирующий тендинит выявляется у 5-7% пациентов с болями в плечевом суставе. В 5-20% случаев не сопровождается болевым синдромом. В 15-45% случаев процесс является двусторонним.

Морфологические изменения. Отложения кристаллов гидроксиапатита кальция в толще сухожилий. В сухожилии вокруг депозита кальция нередко присутствует зона воспалительного отека. Отложения гидроксиапатита кальция иногда могут распространяться на большой бугорок головки плечевой кости. Возникают участки кистовидной трансформации в головке плечевой кости. Депозит под клювовидно-акромиальной связкой нередко приобретает форму гантели или песочных часов. Пораженный сегмент сухожилия, как правило, отечен и инфильтрирован макрофагами и многоядерными гигантскими клетками (в особенности в фазу резорбции).

В фазу восстановления в пораженном сегменте появляются фибробласты. Помимо сухожилий кристаллы кальция откладываются в связках, суставной капсуле, стенках суставных сумок. Форма депозитов кальция может быть шаровидной, линейной, ангулярной, шлемовидной.

Клинические проявления

Хронический болевой синдром умеренной интенсивности (в фазу формирования и покоя). Нередко заболевание проявляется нарушением подвижности в суставе. Фаза резорбции протекает с интенсивным болевым синдромом.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Однородные гипоинтенсивные включения. Пораженное сухожилие, как правило, утолщено.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Вокруг гипоинтенсивных кальцинатов нередко визуализируется гиперинтенсивная зона отека. Реже в прилежащих сегментах сухожилия выявляются частичные разрывы (рис. 2.12-2.14).

Выявляется субакромиально-субдельтовидный бурсит (скопление гиперинтенсивной на Т2-ВИ жидкости в соответствующей сумке).

T2*-ВИ градиентного эха. За счет артефакта восприимчивости кальцинаты в этой последовательности демонстрируют эффект "цветения".

Последовательность градиентного эха обладает достаточно высокой чувствительностью в выявлении гидроксиапатитов.

Непрямая МР-артрография. Зона перифокального отека вокруг депозитов может накапливать контрастный препарат (местное воспаление).

Депозиты солей кальция демонстрируют сигнал низкой интенсивности во всех типах взвешенности. Суставной хрящ при этом, как правило, интактен.

МР-артрография позволяет выявлять сопутствующие разрывы сухожилий мышц-вращателей плеча.

Дифференциальная диагностика

Свободные тела в полости сустава. Сочетаются с дефектами суставного хряща. Могут возникать при остеоартрозе. Свободно лежащие структуры в полости сустава гипоинтенсивны во всех типах взвешенности. Центральный отдел свободного тела по сигнальным характеристикам, как правило, соответствует желтому костному мозгу или остеосклерозу. Могут сочетаться с остеохондральными дефектами.

Остеохондроматоз плечевого сустава. Наблюдается метаплазия синовиальной оболочки, а также множественные свободные хрящевые тела в суставной полости.

Дегенеративные обызвествления на месте разрыва сухожилия. Дегенеративные обызвествления, как правило, имеют меньшие размеры, чем депозиты при кальцифицирующем тендините. Химическая структура солей кальция при этом отличается от гидроксиапатитов. Дегенеративные обызвествления чаще формируются у пациентов старшей возрастной группы.

Течение заболевания и прогноз

Разрешается самостоятельно.

При прогрессировании процесса клинические проявления нарастают и требуется активное лечение.

Синонимы

Хронический бурсит, известковый бурсит, bursitis calcarea.

Определение

Воспалительные изменения синовиальной оболочки подакромиально-поддельтовидной сумки плечевого сустава, скопление в ней жидкости, отложение солей кальция в стенке и в полости сумки.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Хроническая микротравматизация сухожилия надостной мышцы. Импинджмент-синдром.

Морфологические изменения представлены утолщением синовиальной оболочки подакромиально-поддельтовидной сумки. Воспаленная сумка содержит различное количество серозного экссудата с включениями фибрина. Фиброз стенок сумки, развитие грануляционной ткани. Отложение солей кальция в стенке сумки, в ее полости.

Клинические проявления

Боль в области плечевого сустава. Ограничение движений в суставе. Локальная боль в области сумки. Отек.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируется объемное образование гомогенной структуры с гипоинтенсивным МР-сигналом в подакромиальном пространстве. Процесс нередко сопровождается тендинозом сухожилия надостной мышцы с появлением в его структуре изоинтенсивных участков. Участки кистовидной перестройки плечевой кости имеют вид округлых зон пониженного МР-сигнала.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Наблюдается образование с жидкостным содержимым плоской, овоидной или округлой формы в зависимости от количества жидкости.

Содержимое сумки характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом, за исключением случаев скопления в ней воспалительного детрита и обызвествлений синовиальной оболочки.

Участки обызвествления во всех типах взвешенности выглядят гипоинтенсивны-ми. Воспалительный экссудат и геморрагическое содержимое характеризуются сигналом средней интенсивности (рис. 2.15, 2.16).

Симптом "рисовых зерен": выпадение фибрина в синовиальном выпоте приводит к появлению участков утолщения синовиальной оболочки по типу ворсин, которые выпячиваются в просвет заполненной жидкостью сумки и со временем отторгаются. Отторгшиеся фибриновые тельца имеют форму рисовых зерен и характеризуются изо- или гипоинтенсивным МР-сигналом.

Т2-ВИ градиентного эха.* Визуализируется гиперинтенсивная структура, заполненная жидкостью. При кровоизлиянии в сумку ее контур становится резко гипоинтенсивным (гемосидерин).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Наблюдается накопление контрастного препарата воспаленной синовиальной оболочкой. Длительно протекающий бурсит сопровождается значительным утолщением синовиальной оболочки сумки, что обусловливает более выраженное накопление ею контрастного препарата.

Дифференциальная диагностика

Патологические образования. Липомы могут имитировать разрывы сухожильно-мышечного перехода, для дифференциальной диагностики используется импульсная последовательность PD-FS-ВИ или STIR. Злокачественные образования, невриномы встречаются редко. Гематома (травма в анамнезе).

Тендинит сухожилия надостной мышцы плеча. Является результатом хронической микротравматизации. Наблюдается утолщение сухожилия с появлением в его структуре изо- и гиперинтенсивных на Т2-ВИ участков (коллагеновая дегенерация). Острый тендинит сопровождается подакромиально-поддельтовидным бурситом (скопление гиперинтенсивной жидкости на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ в подакромиальном пространстве).

Кровеносные сосуды. Имеют гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

Течение заболевания и прогноз

Острое начало после активных физических нагрузок или травмы. Благоприятный прогноз при своевременно начатом адекватном консервативном лечении.

Определение

Обызвествление, а затем окостенение внесуставных мягких тканей в заднем отделе плечевого сустава на фоне повреждения заднего сегмента суставной губы и суставной поверхности задней части сухожилий мышц манжеты вращателей.

Патогенез и патоморфология

Впервые такие изменения были описаны ирландским хирургом Эдвардом Беннеттом (1837-1907). По его мнению, эти изменения развиваются вторично при тракционном повреждении длинной головки трехглавой мышцы плеча.

Этиология. Наблюдается отрыв заднего сегмента суставной капсулы за счет тракции заднего пучка нижней суставно-плечевой связки. Такие напряжения возникают, например, в фазе замедления при ловле мяча, подобных спортивных и профессиональных нагрузках.

В 30-50% случаев при задней нестабильности плечевого сустава возникает повреждение заднего сегмента суставной капсулы.

Морфологические изменения. Дегенеративные изменения или разрыв заднего сегмента суставной губы, кровоизлияние в окружающие ткани; дистрофическое или гетеротопическое обызвествление/окостенение. Часто сочетается с повреждением суставной поверхности задней части сухожилий мышц-вращателей. Кровоизлияния или разрыв заднего сегмента суставной губы с исходом в фиброз. Обызвествления в фиброзированных параартикулярных мягких тканях и их воспалительная инфильтрация.

Клинические проявления

Боль в заднем отделе плеча, в особенности при бросках. Болезненность или повышенная чувствительность при пальпации задненижней области сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяются гипоинтенсивные включения шаровидной или серповидной формы в мягких тканях кзади от дорзального края суставной впадины лопатки.

Имеются зоны понижения МР-сигнала в субхондральных отделах суставной впадины лопатки (остеосклероз). Визуализируются гипоинтенсивные субкортикальные кисты суставной впадины лопатки.

Т2-ВИ. Характерна гипоинтенсивная серповидная зона минерализации у задне-нижнего края суставной впадины лопатки в месте прикрепления суставной капсулы.

Выявляется утолщение заднего сегмента суставной капсулы, понижение интенсивности его сигнала, а также внутрисуставной выпот гиперинтенсивного МР-сигнала.

Обызвествления могут иметь вид дискретных включений или единого участка. На этом фоне нередко выявляется хондромаляция, характеризующаяся гиперинтенсивными включениями в толще гиалинового хряща, выстилающего суставные поверхности костей, формирующих плечевой сустав.

PD-FS-ВИ. Отек и кровоизлияния в окружающих мягких тканях являются зоной повышенного сигнала (в острый период травмы).

Неоднородность структуры или разрыв заднего сегмента суставной губы. Гипоинтенсивные обызвествления могут сливаться с утолщенной суставной капсулой. В этой последовательности наиболее четко визуализируются дегенеративные изменения суставного хряща.

T2*-ВИ градиентного эха. Обызвествления нередко демонстрируют феномен "цветения", что делает эту последовательность специфичной к их выявлению (рис. 2.17).

МР-артрография. Контрастный препарат затекает в полость дефекта заднего сегмента суставной губы.

Дифференциальная диагностика

Стрессовый перелом лопатки. Возникает вследствие многократно повторяющейся интенсивной физической нагрузки (в частности, связанной с бросками). Выявляется участок или линия пониженного МР-сигнала во всех типах взвешенности, а также гиперинтенсивная зона вокруг места перелома на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ (отек).

Разрыв заднего сегмента суставной губы. Характеризуется участком повышения интенсивности МР-сигнала в толще суставной губы в последовательностях с коротким TE. Преимущественно встречается после заднего вывиха или подвывиха плеча. Может сопровождаться фрагментацией или отрывом губы. Нередко сочетается с переломом заднего края суставной впадины лопатки (обратный перелом Банкарта). Может сочетаться с переломом малого бугорка плечевой кости (обратный перелом Хилла-Сакса).

Наблюдается отрыв заднего сегмента суставной губы вместе с надкостницей и суставной капсулой.

Возможно медиальное смещение заднего сегмента суставной губы вместе с задней частью суставной капсулы и надкостницей лопатки.

Задневерхний импинджмент-синдром. Преимущественно встречается у спортсменов, чья профессиональная нагрузка связана с бросками. Сопровождается внутренним импинджмент-синдромом.

Наблюдается конфликт нижней поверхности заднего отдела сухожилия надостной мышцы, сдавление его между головкой плечевой кости и задневерхним сегментом суставной губы.

Типичная триада признаков: частичный разрыв задней части сухожилия надостной мышцы или передней части сухожилия подостной мышцы по нижней поверхности, дегенеративные изменения или разрыв задневерхнего сегмента суставной губы и субкортикальные участки кистовидной перестройки в задневерхнем сегменте головки плечевой кости.

Разрыв заднего сегмента суставной капсулы. Повреждение заднего пучка нижней суставно-плечевой связки. Нередко сопровождается разрывом нижней суставно-плечевой связки вблизи анатомической шейки плечевой кости, лопатки или в сегменте связки, формирующем аксиллярный карман. Возникает после заднего вывиха или подвывиха плеча.

Обызвествления сухожилий мышц-вращателей. Наблюдаются отложения кристаллов гидроксиапатита кальция в сухожилиях манжеты вращателей. Кристаллы выглядят гипоинтенсивными во всех типах взвешенности. Депозиты кальция могут фрагментироваться.

Латентная (субклиническая) фаза - депозиты не выходят за пределы сухожилия. Механическая (клиническая) фаза - распространение депозитов кальция на субакромиальную сумку или под нее.

На Т2-ВИ имеется гиперинтенсивный отек окружающих тканей.

Течение заболевания

При снижении нагрузки на сустав болевой синдром может регрессировать. При разрыве заднего сегмента суставной губы выполняется артроскопическое удаление поврежденных тканей.

Синоним

Синдром "замороженного плеча".

Определение

Ограничение подвижности лопатки, а также активных и пассивных движений в плечевом суставе в сочетании с болевым синдромом.

Классификация

Патогенез и патоморфология

Этиология. Осложнение другого патологического процесса; травма; состояние после оперативного вмешательства; дегенеративные изменения (артроз акромиально-ключичного сустава); тендиноз или разрыв сухожилий манжеты вращателей, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; артрит, синовит; нарушения метаболизма (включая сахарный диабет).

Применяется теория аутоиммунной реакции (основана на повышении при адгезивном капсулите С-реактивного протеина и HLA-B27).

Характерно поражение всего аксиллярного кармана от нижнего полюса суставной впадины лопатки до головки плечевой кости. При адгезивном капсулите, кроме того, наблюдается поражение одного из сегментов нижней суставно-плечевой связки.

Морфологические изменения. Утолщение, индурация суставной капсулы (в области аксиллярного кармана). В исходе процесса развивается рубцевание капсулы. Активный процесс сопровождается выпотом в полости сустава. Пролиферативный синовит, утолщение сухожилия подлопаточной мышцы, хроническая воспалительная инфильтрация и фиброз.

Клинические проявления

Болевой синдром. Ограничение активных и пассивных движений, в том числе переднего сгибания, наружной и внутренней ротации.

Клинически может имитировать тендинопатию манжеты вращателей.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Суставная капсула, формирующая аксиллярный карман, утолщена, сохраняет гипоинтенсивный сигнал, контуры ее размытые. Изменения могут носить локальный характер или являться диффузными. Наблюдается утолщение капсулы более 3 мм на изображениях во фронтальной плоскости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Имеются утолщение и отек синовиальной оболочки в "интервале вращателей".

Изменения суставной капсулы наиболее отчетливо визуализируются на PD-FS-ВИ, Т2*-ВИ и в последовательности STIR. PD-FS-ВИ наиболее чувствительны к выявлению синовита.

При адгезивном капсулите наблюдаются утолщение капсулы, ее отек (повышение интенсивности сигнала), размытость контуров (рис. 2.18, 2.19).

В норме суставная капсула имеет вид четкой гипоинтенсивной линии: на изображениях во фронтальной плоскости оценивают нижний сегмент суставной капсулы каудальнее нижнего края суставной впадины лопатки; на изображениях в сагиттальной плоскости оптимально визуализируется "интервал вращателей".

При рубцевании суставная капсула характеризуется сигналом средней интенсивности на PD-ВИ в промежутке между нижней суставно-плечевой связкой и нижним сегментом суставной губы.

Активный процесс нередко сопровождается скоплением в аксиллярном кармане жидкости: гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ.

STIR. Капсула утолщена, контуры ее размыты. Сигнал от капсулы повышен.

МР-артрография. Воспаленная капсула интенсивно диффузно накапливает контрастный препарат. Характерным признаком является уменьшение объема аксиллярного кармана.

Дифференциальная диагностика

Повреждение суставной капсулы. Наблюдаются: утолщение и отек капсулы вследствие нарушения ее целостности; повышение интенсивности сигнала от суставной капсулы на Т2-ВИ; частичный или полный разрыв капсулы. Причины: вывих, хроническое повреждение.

Вторичный адгезивный капсулит. Развивается вследствие травмы, операции на суставе, воспалительного процесса или нарушения метаболизма.

Импинджмент-синдром. Проявляется болями в суставе при движении, может имитировать адгезивный капсулит. Возможны боли в переднем отделе сустава при отведении руки.

На фоне разрыва сухожилий манжеты вращателей нередко развивается вторичный адгезивный капсулит.

Характерно утолщение сухожилия надостной мышцы, повышение интенсивности его сигнала в последовательностях с коротким и длинным TE.

При разрыве сухожилия определяется дефект, заполненный жидкостью, гипоин-тенсивный на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на PD-FS-ВИ.

Может наблюдаться утолщение акромиально-клювовидной связки.

Нейромышечная дисфункция. Как правило, в анамнезе - травма с повреждением нерва. Типично нарушение функции отдельных групп мышц, а не ограничение объема движений в суставе, за исключением случаев пареза. Подобным изменениям может предшествовать продром вирусной инфекции при синдроме Парсонажа-Турнера.

Остеоартроз плечевого сустава. Нередко развивается после травмы сустава. Сопровождается ограничением объема движений в суставе. Типичные признаки: хронический характер течения и субхондральные участки кистовидной перестройки, субхондральный отек или склероз. Синовит при остеоартрозе может имитировать адгезивный капсулит.

Дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника. Наблюдаются изменения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Проявляются болями в суставе без ограничения объема движений. Могут сочетаться с нейромышечной дисфункцией.

Течение заболевания и прогноз

Процесс хорошо отвечает на консервативное лечение.

Примерно в 10% случаев, несмотря на лечение, клинические проявления сохраняются.

Определение

Хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно мелких суставов конечностей в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Классификация

Рентгенологическая классификация (рабочая классификация, 1980)

I стадия - околосуставной остеопороз.

II стадия - остеопороз и сужение суставной щели (могут быть единичные участки узурации).

III стадия - остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV стадия - критерии III стадии, костные анкилозы.

Клинико-рентгенологическая классификация (по данным Американской коллегии ревматологов)

I стадия - околосуставной остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

II стадия - околосуставной остеопороз с наличием небольшой субхондральной костной или хрящевой деструкции или без признаков деструкции суставов. Деформация суставов отсутствует, постепенно развивается ограничение подвижности суставов. Атрофия мышц. Поражение околосуставных и внесуставных мягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).

III стадия - рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии), околосуставной остеопороз. Деформация суставов (подвывихи). Фиброзных или костных анкилозов нет. Выраженная мышечная атрофия. Изменения околосуставных и внесуставных мягких тканей (ревматоидные узелки, теносиновит).

IV стадия - фиброзный или костный анкилоз при рентгенологическом исследовании. Критерии III стадии в других суставах.

Патогенез и патоморфология

Этиология до конца не изучена. Аутоиммунные реакции к коллагену или IgG; генетическая предрасположенность; инфекционные агенты - бактерии, микоплазмы, вирусы.

Поражается синовиальная оболочка, затем суставной хрящ и субхондральные отделы костей, на поздних стадиях формируется стойкая деформация сустава.

Эпидемиология. Ревматоидные узелки имеются у 20% пациентов с ревматоидным артритом.

Морфологические изменения. Поражение нескольких суставов обеих конечностей; инфильтрация синовиальной оболочки макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами; воспаление и пролиферация синовиальной оболочки, ворсинчатые разрастания, формирование локальных участков утолщения в местах прикрепления капсулы; паннус (агрессивная грануляционная ткань) вызывает деструкцию суставного хряща и суставных поверхностей костей и распространяется контактно с суставных поверхностей на окружающие ткани. Может повреждать синовиальные оболочки сухожилий.

Рисовые тельца представляют собой фиброзированные и фрагментированные ворсины синовиальной оболочки.

Наблюдается инфильтрация субсиновиальных структур лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазмоцитами.

Клинические проявления

Утренняя скованность. Боль. Нарушение функции сустава. Отек. Гиперемия. Болезненность при пальпации.

МР-семиотика

Т1-ВИ и PD-FS-ВИ. Костные эрозии. Участки субкортикального трабекулярного отека. Умеренное количество синовиальной жидкости в полости сустава (гипоинтенсивный на Т1-ВИ, гиперинтенсивный на PD-FS-ВИ). Диффузное истончение и дефекты суставного хряща. Отек параартикулярных мягких тканей. Деформация костей (рис. 2.20, 2.21).

T1-FS-ВИ с контрастным усилением. Синовиальная оболочка накапливает контрастное вещество с наличием локальных участков утолщения - паннусы.

Дифференциальная диагностика

Псориатический артрит. Типично первичное поражение крестцово-подвздош-ных сочленений, стоп, запястья, кисти. Клинико-лабораторная картина, характерная для ревматоидного артрита, отсутствует. Наблюдается асимметричная деструкция суставных поверхностей.

Заболевания, сопровождающиеся отложением кристаллов солей. Подагра, пирофосфатная артропатия. Типично поражение нескольких суставов. Клинико-лабораторная картина, характерная для ревматоидного артрита, отсутствует. При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей.

Остеоартроз. Отсутствие клинико-лабораторной картины, характерной для ревматоидного артрита. Плечевой сустав - не типичная локализация для инволютивного артроза (как правило, посттравматический). Остеоартроз может быть исходом ревматоидного артрита.

Течение заболевания и прогноз

В случае ранней диагностики и своевременно начатого лечения - благоприятный прогноз.

Неблагоприятные прогностические факторы:

Синонимы

Хрящевая островковая метаплазия синовиальной оболочки, синдром Рейхеля (Reichel).

Определение

Пролиферативное хроническое воспаление синовиальной оболочки, характеризующееся образованием патологических хрящевых (костно-хрящевых, костных) свободных тел в полости сустава.

Классификация

По этиологии: первичный (идиопатический) и вторичный (посттравматический, перегрузочный).

По степени оссификации свободных тел: хрящевые, костно-хрящевые и костные.

По количеству свободных тел в полости сустава: единичные, множественные внутрисуставные свободные тела и множественные внутрисуставные свободные тела, заполняющие всю полость сустава.

Патогенез и патоморфология

Существует много теорий этиопатогенеза хондроматоза: травматическая, инфекционная, эмбриологическая, неопластическая и др.

Этиология. Пролиферативные изменения синовиальной оболочки могут носить реактивный характер в ответ на изменения в суставе при систематической повышенной физической нагрузке, травме.

Морфологические изменения. Первичный хондроматоз (хронический синовит) - отдельные узелки, выступающие над поверхностью утолщенной синовиальной оболочки в виде полипов на ножке. Отделившиеся тельца превращаются в свободные внутрисуставные тела.

Вторичный хондроматоз (посттравматический, перегрузочный) - отщепление мелких хрящевых и костно-хрящевых фрагментов от головки плеча и суставной впадины лопатки, которые или фиксируются в синовиальной оболочке, или служат ядрами образования остеохондроматозных тел.

Хронические воспалительные изменения и метаболические нарушения обусловливают дальнейшее повреждение суставного хряща.

В структуре суставного хряща определяются участки пролиферации слоистой структуры (метаплазия суставного хряща).

Клинические проявления

Поражение по типу моноартрита: боль в области сустава, припухлость и тугоподвижность сустава, щелчки и блокады сустава. Иногда отмечается крепитация при движениях в суставе. При длительном течении: контрактура, гипотрофия околосуставных мышц.

МР-семиотика

Т1-ВИ и Т2-ВИ. Свободные внутрисуставные тела, как правило, характеризуются гипоили изоинтенсивным МР-сигналом при всех типах импульсных последовательностей. Характер сигнала зависит от степени оссификации свободных тел.

Гипертрофия синовиальной оболочки имеет изоинтенсивный МР-сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

Характерно растяжение утолщенной капсулы сустава свободными внутрисуставными телами (рис. 2.22).

При вторичном хондроматозе могут визуализироваться источники внутрисуставных фрагментов: дефект поверхности суставного хряща головки плечевой кости и суставной впадины лопатки (гиперинтенсивный МР-сигнал).

При длительном течении может развиваться деформирующий артроз (эрозии хряща, краевые костные разрастания, деформация головки плечевой кости и суставной впадины лопатки).

На Т1-ВИ при синовите определяется гипоинтенсивный МР-сигнал.

Т2-ВИ. Скопление жидкости в полости сустава характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом.

Т1-ВИ с контрастным усилением (прямая или непрямая артрография). Выраженное накопление контрастного вещества гипертрофированной синовиальной оболочкой. Симптомы "затекания" контрастного вещества в дефекты хряща и "обтекания" внутрисуставных тел.

Дифференциальная диагностика

Костные и костно-хрящевые фрагменты при внутрисуставных переломах. Могут быть единичными, различных размеров и неправильной формы.

Деформирующий артроз. Свободные внутрисуставные тела редко бывают множественными. Характерны более выраженные изменения головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Неврогенные остеоартропатии. Внутрисуставные тела имеют большие размеры и неправильную форму. Характерны обширные параостальные обызвествления. Наблюдается разрушение суставных поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины.

Туберкулезный артрит. Внутрисуставные тела всегда рентгенопрозрачны.

Оссифицирующий миозит. Костные образования - вне полости сустава.

Артефакты. Наблюдаются небольшие участки скопления воздуха в полости сустава при прямой МР-артрографии. Имеются микроскопические ферромагнитные частицы после оперативных вмешательств.

Течение заболевания и прогноз

В большинстве случаев свободные внутрисуставные тела могут увеличиваться, или возрастает их число по мере прогрессирования заболевания.

При раннем хирургическом лечении первичного остеоартроза прогноз благоприятный. При развитии вторичных изменений в суставе (при первичном остеоартрозе) или при вторичном хондроматозе прогноз зависит от обширности поражения.

Осложнения: гемартроз и локальные рецидивы.

Синонимы

Тендинопатия, тендинит, дегенеративно-дистрофические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Определение

Дегенеративные изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вследствие хронической микротравматизации или острой травмы.

Классификация

Типы повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Тип А - тендиноз на фоне импинджмент-синдрома.

Тип В - подвывих.

Тип С - тендинит (за счет трения о костные структуры сустава).

Критерии тендиноза

Обратимые изменения сухожилия : частичный разрыв менее 25% нормальной толщины сухожилия; типичная локализация сухожилия в межбугорковой борозде; диаметр сухожилия не изменен.

Необратимые изменения сухожилия : частичный разрыв более 25% нормальной толщины сухожилия; вывих или подвывих сухожилия; нарушение костной или связочной анатомии межбугорковой борозды.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Возникает как следствие хронической интенсивной нагрузки на плечевой сустав.

Нестабильность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с импинджмент-синдромом или повреждением сухожилий манжеты вращателей.

Хроническая микротравматизация внутренних структур плечевого сустава зачастую развивается у спортсменов. В 20-60% случаев тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с субакромиальным импинджмент-синдромом.

Морфологические изменения. Утолщение и индурация сухожилия, разрыв части волокон или тотальный разрыв сухожилия, синовит оболочки сухожилия в проксимальном внесуставном сегменте. Дегенерация коллагена не сопровождается воспалительной инфильтрацией, поэтому использовать термин "тендиноз" правильнее, чем "тендинит". Гипертрофия сухожилия.

Клинические проявления

Боли в плече или боли в плечевом суставе с иррадиацией в верхнюю часть плеча (в особенности у спортсменов, чья профессиональная нагрузка связана с частым заведением руки за голову). Ноющие боли в переднем отделе плечевого сустава, особенно при подъеме тяжестей, тяге на себя или от себя.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Наблюдаются утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

Определяются истончение или неровные контуры сухожилия в межбугорковой борозде или "интервале вращателей".

Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нередко сочетается с тендинопатией надостной мышцы. При этом выявляется утолщение сухожилия надостной мышцы, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

Кроме того, наблюдаются краевые костные разрастания акромиального отростка (при субакромиальном импинджмент-синдроме), которые содержат желтый костный мозг и поэтому выглядят гиперинтенсивными.

Т2-ВИ или PD-FS-ВИ. Наблюдаются утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала. Контуры сухожилия становятся неровными.

Процесс нередко сопровождается тендинозом сухожилия надостной мышцы. Наиболее чувствительными к выявлению дегенеративных изменений сухожилий являются PD-FS-ВИ, тогда как частичный или тотальный разрыв сухожилия требуется подтверждать на Т2-ВИ (рис. 2.23, 2.24).

Деформация акромиального отростка характеризуется гипоинтенсивными зонами склероза.

Изменение формы акромиального отростка является фактором, предрасполагающим к развитию импинджмент-синдрома.

МР-артрография. Утолщенное сухожилие имеет вид линейного дефекта наполнения в полости сустава.

В хронической стадии тендиноза при частичном разрыве сухожилия наблюдается его истончение.

На изображениях в сагиттальной плоскости сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в "интервале вращателей" выглядит утолщенным.

Дифференциальная диагностика

Варианты строения комплекса верхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

1-й тип - сублабральная борозда в основании суставной губы отсутствует.

2-й тип - небольшая борозда в основании верхнего полюса суставной губы.

3-й тип - менисковидный тип строения суставной губы. Глубокая борозда в основании верхнего сегмента суставной губы на уровне прилегания к ней сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Борозда распространяется за надсустав-ной бугорок.

Разрыв сухожилий манжеты вращателей (SLAC-синдром, Superior Labral Anterior Cuff - разрыв верхнего сегмента суставной губы в сочетании с повреждением передней части сухожилия надостной мышцы по нижней поверхности). Наблюдается утолщение сухожилия, повышение интенсивности его сигнала и частичный разрыв или разрыв на всю толщину (на Т2-ВИ). Одной из основных причин тендиноза и разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча является импинджмент-синдром.

Разрыв верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром). Характерен передне-задний разрыв верхнего сегмента суставной губы. Возникает в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Выделяют девять типов SLAP-синдрома. Дефект может распространяться на передний и/или задний сегмент суставной губы, а также на среднюю суставно-плечевую связку. Механизм повреждения - тракционный.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Происходит, как правило, вследствие хронической микротравматизации. У молодых спортсменов может быть результатом травмы. У пациентов старшей возрастной группы иногда является следствием переднего вывиха плеча. Может быть осложнением заднего вывиха плеча в любой возрастной группе. Часто является следствием судорожного синдрома.

Наблюдается нарушение целостности волокон сухожилия надостной мышцы.

Повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча является следствием распространения разрыва губы кпереди.

Феномен "магического угла". Артефакт, который возникает в области изгиба сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча между межбугорковой бороздой и "интервалом вращателей". Локализуется на оси, ориентированной под углом 55^o к вектору основной намагниченности магнитного поля. Характеризуется повышением интенсивности МР-сигнала в последовательностях с коротким TE.

Прогноз

Своевременное ограничение нагрузки на плечевой сустав и консервативная терапия, как правило, приводят к восстановлению структуры сухожилия.

Синонимы

Артроз плечевого сустава, дегенеративные изменения сустава.

Определения

Первичный остеоартроз - прогрессирующий дегенеративный процесс, характеризующийся чередующейся деструкцией и регенерацией суставного хряща в результате его хронической микротравматизации. Выраженный первичный остеоартроз плечевого сустава встречается нечасто (нетипичная локализация). Вторичный остеоартроз - невоспалительные дегенеративные изменения в суставе, которые развиваются вследствие травмы, аномалии развития, инфекционного процесса или нарушений метаболизма.

Классификация

Стадии изменения суставного хряща

I стадия - разрыхление хряща.

II стадия - появление единичных линейных хондральных дефектов.

III стадия - появление дефектов хряща большей протяженности.

IV стадия - кортикальные эрозии, полное истончение, фрагментация хряща.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Вторичный остеоартроз часто развивается на фоне нестабильности сустава.

В молодом возрасте остеоартроз формируется вследствие травмы или после оперативного вмешательства на суставе.

Согласно основной теории развития остеоартроза хроническая микротравмати-зация суставного хряща приводит к нарушению его целостности, разволокнению с последующим формированием субхондральных кист и остеофитов.

Разрыв или повреждение сухожилий мышц вызывают перераспределение нагрузки в суставе с развитием вторичного остеоартроза.

Эпидемиология. По сравнению с импинджмент-синдромом остеоартроз плечевого сустава встречается относительно редко.

Морфологические изменения характеризуются хондромаляцией, синовитом, суб-хондральным склерозом и кистами, отеком периартикулярных тканей и костного мозга в субхондральных отделах суставной впадины лопатки и головки плечевой кости.

Суставной хрящ истончается, на его поверхности появляются трещины и изъязвления с последующим коллапсом субкортикальных трабекул кости.

Субхондральные и субкортикальные кисты содержат жидкость и детрит.

Формирование остеофитов направлено на увеличение суставной поверхности. Скошенность суставной впадины лопатки кзади (избыточная ретроверзия) приводит к натяжению переднего отдела суставной капсулы и контрактуре подлопаточной мышцы.

Наблюдается инфильтрация синовиальной оболочки полиморфноядерными лейкоцитами.

Возникает отек хондроцитов, а также уменьшение числа клеток в поверхностных слоях суставного хряща.

Матриксные хондроциты демонстрируют кластерную пролиферацию.

Обызвествленный слой хряща подвергается неоваскуляризации, хондроциты в ба-зальных отделах активно пролиферируют, смещаясь в поверхностные отделы хряща.

Гипертрофированная синовиальная оболочка формирует складки, ее инфильтрируют лимфоциты и плазмоциты.

Клинические проявления

Клинические проявления нередко развиваются после эпизода травмы.

Медленно нарастающие боли в плечевом суставе, отек. Ограничение объема движений в суставе (в особенности наружной ротации, в меньшей степени - внутренней ротации). Крепитация при движении в суставе.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Субхондральные кисты выглядят гипоинтенсивными. Желтый костный мозг распространяется на основание остеофитов (гиперинтенсивный сигнал). Гипоинтенсивные субхондральные зоны соответствуют отеку или склерозу костного мозга. В суставной впадине лопатки подобные изменения чаще всего локализуются в дорзальном отделе.

Т2-ВИ. Субкортикальные кисты характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом.

На ранних стадиях остеоартроза в структуре суставного хряща появляются гиперинтенсивные включения. На следующих стадиях происходит истончение суставного хряща, а затем появление в его структуре поверхностных дефектов.

Отек субхондрального костного мозга (зона повышенного МР-сигнала).

Субхондральный склероз (зона пониженного МР-сигнала).

Синовит (гиперинтенсивный МР-сигнал).

PD-FS-ВИ наиболее чувствительны в выявлении изменений суставного хряща и зон отека костного мозга. Без использования опции подавления сигнала от жировой ткани суставной хрящ визуализируется не так отчетливо (рис. 2.25, 2.26).

Сопутствующий остеоартрозу синовит проявляется утолщением синовиальной оболочки.

T2*-ВИ градиентного эха. Субкортикальные кисты характеризуются гиперинтенсивным сигналом.

Непрямая МР-артрография. Воспаленная синовиальная оболочка интенсивно накапливает контрастный препарат.

Наиболее часто в плечевом суставе остеофиты формируются в области бугорков. В суставной полости могут появляться свободные тела - остеохондральные фрагменты (редко). Изменение структуры заднего отдела суставной впадины лопатки приводит к ее избыточной ретроверзии (скошенность кзади).

Дифференциальная диагностика

Остеохондральный дефект головки плечевой кости. Дефект суставного хряща. В анамнезе - травма.

Субакромиальный импинджмент-синдром. Проявляется повреждением задневерхних внутрисуставных структур. Характерен частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности. Наблюдаются повреждение или разрыв задне-верхнего сегмента суставной губы. Возможны деформация задневерхнего сегмента головки плечевой кости, деформация и склеротические изменения большого бугорка, остеоартроз акромиально-ключичного сочленения.

Артрит. Заболевание часто носит системный характер (например, ревматоидный артрит). Типичные признаки: синовит, эрозии суставных поверхностей.

Гнойный артрит. Характерны: лихорадка, локальное покраснение кожных покровов, значительный отек околосуставных мягких тканей; лейкоцитоз; положительный посев гемокультуры.

Нейропатический артрит. Развивается вторично при нарушении иннервации сустава. Протекает с фрагментацией и деструкцией суставных поверхностей. Часто осложняет течение сахарного диабета.

Асептический некроз головки плечевой кости. Симптом "двойной линии" может ошибочно трактоваться как субхондральная киста. Патологические изменения при некрозе - в головке плечевой кости, суставная впадина остается интактной. Имеются деструктивные изменения в динамике.

Постоперационная артропатия. Развивается вторично при избыточном натяжении капсулы. В зависимости от типа вмешательства артроз может носить локальный или генерализованный характер.

Течение заболевания и прогноз

Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к снижению работоспособности пациента.

Синонимы

Артроз акромиально-ключичного сустава, остеоартроз.

Определения

Первичный остеоартроз - прогрессирующий дегенеративный процесс, характеризующийся чередующейся деструкцией и регенерацией суставного хряща в результате его хронической микротравматизации. Вторичный остеоартроз - невоспалительные дегенеративные изменения сустава, развивающиеся после травмы, при врожденной деформации, после инфекционного процесса и других заболеваний.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Предрасполагающим фактором к развитию остеоартроза является нестабильность сустава. Остеоартроз может развиваться первично (идиопатический) и вторично (например, после вывиха акромиального конца ключицы).

Эпидемиология. Встречается у 30-70% населения в возрасте старше 50 лет.

Морфологические изменения. Типичными проявлениями остеоартроза являются хондромаляция, синовит, субхондральный склероз, субхондральные (субкортикальные) кисты, отек периартикулярных тканей, отек костного мозга акромиального конца ключицы и проксимального сегмента акромиального отростка.

Суставной хрящ истончается, на его поверхности появляются трещины и изъязвления с последующим коллапсом субхондральной кости. Субхондральные кисты содержат жидкость и детрит.

Формирование остеофитов направлено на увеличение суставной поверхности. Обызвествленный слой хряща подвергается неоваскуляризации, хондроциты в базальных отделах активно пролиферируют. Гипертрофированная синовиальная оболочка формирует складки, инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами.

Клинические проявления

Боли локализуются в области надплечья, верхнем отделе плечевого сустава и могут иррадиировать в область плеча. Щелчки в суставе при движении. Положительный лидокаиновый тест.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Субхондральные включения (участки кистовидной перестройки): зоны остеосклероза и отека костного мозга демонстрируют гипоинтенсивный МР-сигнал.

Желтый костный мозг распространяется и на основания остеофитов - сигнал высокой интенсивности, что позволяет дифференцировать их от связок и сухожилий.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Определяются дегенеративные изменения суставного хряща (появление в его структуре гиперинтенсивных включений).

Визуализируется отек костного мозга в субхондральных отделах костей, формирующих сустав (рис. 2.27).

На скопление жидкости в суставной полости (синовит), характеризующееся неравномерным утолщением синовиальной оболочки, указывает сигнал средней интенсивности.

PD-FS-ВИ позволяют оптимально визуализировать зоны отека: субхондральный склероз при этом сохраняет сигнал низкой интенсивности. Для субхондральных кист характерен гиперинтенсивный сигнал.

Состояние суставного хряща следует оценивать на PD-ВИ и с подавлением сигнала от жировой ткани.

Непрямая МР-артрография. Воспаленная синовиальная оболочка интенсивно накапливает контрастный препарат.

Дифференциальная диагностика

Дегенеративные изменения при наличии дополнительной акромиальной кости. Развиваются между добавочной акромиальной костью и акромиальным отростком. Локализация: латерально и кзади от акромиально-ключичного сустава. Типичные признаки: неровные контуры синхондроза (между добавочной акромиальной костью и акромиальным отростком) и субхондральный отек костного мозга, кисты, склероз.

Субакромиальный импинджмент-синдром. Клинически проявляется болями в переднем отделе сустава при отведении верхней конечности. Лидокаиновый тест: при остеоартрозе боль проходит, при импинджмент-синдроме - нет. Наблюдаются изменения сухожилия надостной мышцы, повышение интенсивности ее сигнала в последовательностях с длинным и коротким TE.

Вывих акромиального конца ключицы. В анамнезе - травма. В тяжелых случаях сопровождается разрывом клювовидно-ключичной связки. Нередко сочетается с переломом ключицы.

Посттравматический остеолиз. В анамнезе - травма (типичный механизм - подъем тяжести). Характеризуется отеком костного мозга и деструкцией ключицы.

Течение заболевания и прогноз

Без лечения остеоартроз акромиально-ключичного сустава склонен прогрессировать, что сопровождается ухудшением общего самочувствия и снижением работоспособности пациента.

Остеоартроз акромиально-ключичного сустава часто является причиной развития субакромиального импинджмент-синдрома.

Синонимы

Отграниченный остеонекроз, остеонекроз, костный инфаркт, ишемический некроз, остеохондропатия.

Определение

Гибель клеточных элементов кости и костного мозга вследствие ишемии.

Классификация

I стадия - клинические симптомы могут отсутствовать; рентгенография не выявляет изменения; при МРТ регистрируется изменение сигнальных характеристик костного мозга (отек).

II стадия - развиваются клинические проявления; на рентгенограммах - остеопения и периферический остеосклероз; при МРТ - симптом "двойной линии" на Т2-ВИ.

III стадия - клинические проявления сохраняются, на рентгенограммах - рент-генопрозрачный участок в субхондральных отделах кости (симптом "серповидного ободка"), субкортикальный коллапс трабекул, форма головки плечевой кости сохранена.

IV стадия - коллапс суставной поверхности с деформацией головки плечевой кости, вторичный остеоартроз.

Патогенез и патоморфология

Эндоили экзогенное повреждение сосудов, кровоснабжающих кость.

Предрасполагающие факторы: травма, пересадка почки, прием глюкокортикоидов, эндогенное повышение уровня стероидных гормонов (синдром Кушинга), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), панкреатит, алкоголизм, болезнь Гоше, болезнь Фабри, подагра, серповидно-клеточная анемия, идиопатический инфаркт костного мозга.

Головка плечевой кости занимает второе место после головки бедренной кости по частоте развития асептического некроза. По разным данным, от 2 до 20% случаев асептического некроза индуцировано приемом стероидных гормонов.

У 4-6% пациентов с системной красной волчанкой развивается асептический некроз той или иной локализации.

Алкоголизм провоцирует развитие идиопатических инфарктов костного мозга в 40% случаев.

В исходе асептического некроза часто развивается вторичный остеоартроз. Характерными для такого остеоартроза являются: выраженные изменения со стороны головки плечевой кости и отсутствие изменений суставной впадины.

Морфологические изменения. Костный мозг содержит участки некроза (объем поражения зависит от длительности ишемии и стадии инфаркта). После коллапса (субкортикальные переломы трабекул губчатого вещества) суставной поверхности кости развивается вторичный остеоартроз. На поздних стадиях зона инфаркта нередко подвергается кистозной дегенерации. Некротизированная губчатая кость выглядит желтой с хлопьями кальция. Вокруг зоны некроза формируется коллагеновая капсула. Костные трабекулы в пораженной области не содержат остеоцитов. Между ядром инфаркта и коллагеновой капсулой формируется грануляционная ткань (морфологический субстрат симптома "двойной линии").

Клинические проявления

Клинические проявления асептического некроза зависят от стадии процесса. Возникают генерализованные боли в суставе (резкое повышение внутрикостного давления). На фоне системных заболеваний иногда некроз может протекать бессимптомно.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Зона отека вокруг участка некроза характеризуется умеренно пониженным сигналом.

Периферический контур очага выглядит гомогенно гипоинтенсивным. В центральном отделе очага сохраняется желтый костный мозг, что придает ему сигнал повышенной интенсивности.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Симптом "двойной линии": внутренний контур очага выглядит гиперинтенсивным, наружный - гипоинтенсивным. Участок инфаркта окружен зоной неспецифического отека костного мозга.

На поздней стадии процесса развивается коллапс субхондральных участков коркового и губчатого вещества кости.

При кистозной дегенерации в зоне инфаркта появляются четко очерченные гиперинтенсивные кисты.

В острой стадии асептического некроза наиболее чувствительными являются PD-FS-ВИ, на которых отчетливо визуализируется зона ишемического отека костного мозга (рис. 2.28, 2.29).

T2*-ВИ градиентного эха. Симптом "двойной линии".

Непрямая МР-артрография. Внутренний контур "двойной линии" представлен грануляционной тканью, которая интенсивно накапливает контрастный препарат.

Дифференциальная диагностика

Остеохондральное повреждение. В анамнезе - травма. Наблюдается повреждение суставного хряща и подлежащей кости. Сопровождается отсекающим остеохондритом (отграниченный остеонекроз, болезнь Кёнига). Встречается преимущественно в молодом возрасте. Роль пускового механизма нередко играет травма. Локализация процесса в головке плечевой кости нехарактерна.

Остеоартроз. Нередко развивается после травмы. Характерные признаки: хондромаляция, субкортикальные мелкие кисты (гиперинтенсивные на Т2-ВИ), субхондральный склероз (гипоинтенсивный во всех типах взвешенности). Сопровождается отеком костного мозга (гиперинтенсивный на Т2-ВИ).

Опухоль костного мозга. Наблюдается неопластическая инфильтрация костного мозга. При ишемическом некрозе кортикальный слой кости долго сохраняет целостность. Кисты, формирующиеся на месте инфаркта в поздней стадии, имеют четкие контуры (в отличие от злокачественных инфильтратов). Для инфарктов области метадиафиза и диафиза на поздних стадиях характерным является выраженный краевой остеосклероз.

Опухоли костей и метастазы. Типичная локализация: метафиз, диафиз или метадиафиз кости. Энхондрома содержит гипоинтенсивные кальцинаты и имеет хондроидный матрикс. Хондросаркома характеризуется "изъеденностью" надкостницы. Миелома. Метастазы.

Течение заболевания и прогноз

Прогноз неблагоприятный. Заболевание, как правило, приводит к выраженному деформирующему артрозу и нарушению функции сустава. При раннем оперативном лечении ("туннелизация") в некоторых случаях отмечен благоприятный исход.

Синонимы

Лабральная киста, паралабральная киста, паралабральная ганглиевая киста.

Определение

Киста, формирующаяся при разрыве суставной губы или суставной капсулы.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Причиной формирования кисты является нарушение целостности структур сустава: разрыв суставной губы и суставной капсулы; дивертикул суставной капсулы.

Кисты суставной губы склонны к медленному увеличению. Дефект суставной губы, осложнившийся формированием кисты, может самостоятельно закрываться. Разрывы суставной губы осложняются формированием кист в 2-5% случаев.

Морфологические изменения характеризуются наличием разных размеров кист, как правило, прилежащих к суставной губе. Стенка кисты содержит веретеновидные клетки. Киста заполнена мукоидным содержимым. При сопутствующей хронической денервации пораженная мышца подвергается жировой атрофии.

Клинические проявления

Признаки сдавления надлопаточного нерва: боли, слабость надостной и подостной мышц, расстройства проприоцепции.

Клинически киста может имитировать разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Кистозное (гипоинтенсивное) образование может создавать вдавление в костный край суставной впадины. При сопутствующей хронической денервации наблюдается жировая атрофия соответствующей мышцы.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Определяется кистозная структура, прилежащая к суставной губе или суставной капсуле. Содержимое кисты выглядит гиперинтенсивным. Паралабральная киста может иметь вид внутрикостного кистозного образования.

При сопутствующей денервации надостной или подостной мышц интенсивность МР-сигнала от мышечных волокон повышается (жировая атрофия) (рис. 2.30, 2.31).

Наиболее чувствительными к выявлению ранних изменений структуры мышц являются PD-FS-ВИ. Сопутствующий разрыв суставной губы имеет вид гиперинтенсивного линейного включения в ее структуре. При появлении в дефекте грануляций он приобретает неоднородный изоинтенсивный сигнал, низкий сигнал от ранее существовавшего дефекта свидетельствует о формировании в нем фиброзной ткани.

STIR. Разрыв суставной губы дает сигнал средней или высокой интенсивности в последовательностях с коротким TE.

МР-артрография. Киста может заполняться контрастированной суставной жидкостью в зависимости от того, закрылся ли первичный дефект суставной губы или нет.

В большинстве случаев паралабраль-ные кисты сообщаются с суставной полостью, что позволяет хорошо дифференцировать их на T1-FS-ВИ после введения контрастного препарата. При отсутствии сообщения кисты с полостью сустава наиболее информативными являются Т2-ВИ или PD-FS-ВИ.

Дифференциальная диагностика

Кровеносный сосуд. В норме в надостной и подостной ямках имеются сосудистые сплетения. Паралабральные кисты следует дифференцировать от расширенных вен. Расширенные вены также могут сдавливать надлопаточный нерв. Расширение венозных сплетений встречается при сердечной недостаточности.

Кровоизлияние в кисту, не сообщающуюся с суставной полостью. В анамнезе - травма. Это состояние нередко сочетается с переломом лопатки. Хроническая гематома - изменение МР-сигнала в динамике на Т2*-ВИ.

Неопластический процесс. Как правило, опухоли накапливают контрастный препарат после внутривенного введения. Отсутствует связь с повреждением суставной губы или суставной капсулы. Доброкачественные новообразования: липома. Злокачественные новообразования: метастазы, лимфома, миелома (контактное распространение на сустав опухоли лопатки).

Денервация мышцы. Посттравматическая нейропраксия.

Синдром Парсонажа-Турнера. Наблюдается идиопатическая денервация мышц плеча, также острый плечевой неврит, который не сочетается с изменениями суставной губы и капсулы сустава. Зона поражения, как правило, соответствует области иннервации пораженного нерва.

Субакромиальный импинджмент-синдром. Варианты: внутренний импинджмент-синдром, задневерхний импинджмент-синдром. Определяются: частичный разрыв по нижней поверхности задней части сухожилия надостной мышцы; разрыв передней части сухожилия подостной мышцы. Типичная триада признаков: частичные разрывы по нижней поверхности сухожилий мышц-вращателей плеча, дегенеративные изменения или разрыв задневерхнего сегмента суставной губы и хроническая травматизация головки плечевой кости по типу импрессии. Часто встречается у спортсменов. Относится к профессиональным заболеваниям.

Течение заболевания и прогноз

Кисты, вызывающие компрессию нерва, требуют дренирования, так как длительное сдавление нервных волокон может иметь необратимые последствия.

При закрытии дефекта суставной губы паралабральные кисты хорошо поддаются консервативному лечению.

При восстановлении целостности суставной губы паралабральные кисты могут протекать бессимптомно.

При своевременно проведенном оперативном лечении прогноз благоприятный.

Синонимы

Острый плечевой неврит/радикулит, невралгическая амиотрофия, синдром Парсонажа-Турнера.

Определение Идиопатическая денервация мышц плеча с преимущественным поражением нижних двигательных нейронов плечевого сплетения и/или отдельных нервов и их ветвей.

Классификация

Острая и подострая стадия - 3-6 мес.

Хроническая стадия соответствует развитию жировой атрофии мышц.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Наблюдается аутоиммунная реакция, поражающая нервные волокна. Возможные причины заболевания: инфекция, травма, оперативное вмешательство, вакцинация, системные заболевания, роды.

Эпидемиология. Встречается у 0,5-2% населения. В 50% случаев за несколько дней или недель до развития синдрома Парсонажа-Турнера пациенты переносили вирусную инфекцию или вакцинацию.

Морфологические изменения:

Клинические проявления

Острое начало болей с последующей слабостью мышц и онемением. Болевой синдром острый, интенсивный. Протяженность болевого синдрома от нескольких часов до нескольких недель.

МР-семиотика

Т1-ВИ. В острой и подострой стадии интенсивность сигнала от мышц неравномерно понижается - визуализируется отек. В хроническую стадию процесса мышцы приобретают неоднородную полосчатую структуру за счет появления зон жировой трансформации.

Т2-ВИ. В острый и подострый периоды денервации наблюдается отек мышц. Зона отека нередко соответствует области иннервации. Размеры мышцы умеренно увеличиваются.

В хроническую стадию размеры мышцы уменьшаются, сигнал от нее умеренно повышается (жировая атрофия).

PD-FS-ВИ. Повышение интенсивности сигнала от пораженной мышцы свидетельствует о внутриклеточном отеке.

PD-ВИ. В острый и подострый периоды денервации наблюдается повышение интенсивности сигнала от мышцы (отек) (рис. 2.32).

Непрямая МР-артрография. В острую и подострую стадии процесса пораженные мышцы накапливают контрастный препарат.

При МРТ изменения выявляются примерно через 2 нед после денервации.

Дифференциальная диагностика

Радикулопатия. Характеризуется болью в шее с иррадиацией в верхнюю конечность. Может сопровождаться слабостью мышц, иннервируемых пораженными корешками нервов. МР-сигнал от поврежденных мышц может изменяться.

Разрыв нерва. Сопровождается нарушением функции нерва. При повреждении аксона, его миелиновой оболочки и соединительнотканных поддерживающих элементов самостоятельная регенерация нерва невозможна.

Травматическая нейроапраксия. Возникает вследствие травмы. Сопровождается изменениями мышц по типу денервации. Механизм повреждения - тракционный, с локальным отеком и кровоизлияниями.

Диабетическая нейропатия. Наблюдается ишемическая нейропатия. Характерен мононевральный тип поражения. Процесс может сопровождаться изменениями костных структур.

Неспецифический миозит. Повышение интенсивности сигнала от мышц на PD-FS-ВИ. Нарушение функции мышц. Типично поражение мышц в зоне иннервации нескольких нервов. Может протекать с признаками инфекционного процесса.

Травматическое повреждение мышцы. Характеризуется отеком поврежденной мышцы (повышение интенсивности сигнала на PD-FS-ВИ). Образуется внутри-или межмышечная гематома. Зона поражения не соответствует области иннервации.

Компрессия нерва. Происходит сдавление нерва объемным образованием. Может возникать при утолщении и фиброзе поперечной связки лопатки. Изменения мышц соответствуют области иннервации одного нерва.

Разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча. Наблюдается слабость мышц плеча при разрыве одного из сухожилий мышц-вращателей. Характерны боли в плечевом суставе или его переднем сегменте (импинджмент-синдром). Может сопровождаться проприоцептивными нарушениями. Нередко возникает на фоне классического субакромиального или задневерхнего импинджмент-синдрома. Дефект в толще сухожилия выглядит гиперинтенсивным на Т2-ВИ (жидкость, кровь).

Карциноматозная или гранулематозная инфильтрация плечевого сплетения. Этиология: метастаз. Как правило, на момент развития синдрома известна первичная опухоль. Нередко встречается при опухоли верхней доли легкого с прорастанием грудной стенки (опухоль Панкоста). Может протекать по типу плексита.

Течение заболевания и прогноз

У большинства больных заболевание разрешается самостоятельно примерно в течение года. Через 2 года после появления болевого синдрома денервация сохраняется у 10-20% пациентов.

Определение

Сдавление надлопаточного нерва в надлопаточном канале или остно-суставном канале.

Надлопаточный канал ограничен вырезкой лопатки и перебрасывающейся через нее верхней поперечной связкой лопатки.

Остно-суставной канал - вертикально ориентированный желоб между суставной впадиной лопатки и основанием акромиального отростка (ость лопатки), через который переброшена нижняя поперечная связка лопатки.

Классификация

Острая и подострая фазы денервации длятся примерно 1-3 мес. Хроническая стадия наступает с развитием жировой атрофии мышц (через 3 мес после начала заболевания).

Стадии повреждения нерва

Нейроапраксия: транзиторный эпизод нарушения двигательной способности мышцы при сохранении чувствительности и автономной функции, нерв и его оболочка при этом сохраняют целостность. При разрешении компрессии происходит полное восстановление функции нерва.

Аксонотмез: нарушение целостности аксона и его миелиновой оболочки при сохранении целостности соединительнотканных элементов, формирующих оболочку нерва: проявляется нарушением чувствительной, двигательной и автономной функции мышцы и сопровождается дегенерацией аксона дистальнее уровня компрессии. Возможна спонтанная регенерация аксона.

Нейротмез: тотальное нарушение целостности миелиновой и соединительнотканной оболочек нерва.

Патогенез и патоморфология

Этиология. При сдавлении проксимального сегмента нерва происходит денерва-ция надостной и подостной мышц, при сдавлении дистального сегмента нерва - денервация только подостной мышцы.

Основные причины сдавления надлопаточного нерва: паралабральные кисты, перелом лопатки, натяжение нерва относительно нижней поперечной связки лопатки при приведении и внутренней ротации плеча, перерастяжение нерва при чрезмерном отведении и эксцентрическом сокращении подостной мышцы, опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и кости, сосудистые мальформации.

Часто причиной нейропатии надлопаточного нерва является его сдавление кистой суставной губы. В 50-80% случаев это происходит в области остно-суставного канала.

Морфологические изменения. Сдавление надлопаточного нерва могут вызывать кисты, опухоли, варикозно расширенные вены или утолщенные поперечные связки лопатки.

Клинические проявления

Признаки нейропатии надлопаточного нерва. Боли и слабость надостной и подостной мышц. Нарушения проприоцепции.

Клинически процесс может имитировать разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча.

МР-семиотика

Т1-ВИ. В хроническую фазу денервации происходит жировая атрофия надост-ной и подостной мышц, что проявляется повышением интенсивности их сигнала на Т1-ВИ.

Разрыв суставной губы имеет вид линейного участка средней интенсивности сигнала в структуре губы или в ее основании. Наиболее часто наблюдается разрыв губы по типу SLAP-синдрома.

Сдавление надлопаточного нерва часто возникает вследствие разрыва задневерх-него сегмента суставной губы.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Денервация надостной и подостной мышц проявляется повышением интенсивности МР-сигнала от них. В острую и подострую фазы это отражает наличие отека (на PD-FS-ВИ сигнал от мышц остается высоким) (рис. 2.33).

В хроническую фазу это отражает жировую атрофию мышц (на PD-FS-ВИ сигнал от мышц становится гипоинтенсивным).

Паралабральная киста имеет вид кистозной структуры, прилежащей к суставной губе или суставной капсуле. Киста может содержать внутренние перегородки. Повреждение суставной губы при этом носит характер отрыва (дефект в основании губы) или разрыва (линейный гиперинтенсивный дефект губы).

Внутрикостные кисты часто окружены зоной отека костного мозга, формируются в результате распространения паралабральных кист.

Дифференциальная диагностика

Сдавление надлопаточного нерва новообразованием. Наблюдаются: новообразование лопатки, метастаз, липома. Варикозно расширенные венозные сплетения - при застойной сердечной недостаточности.

Последствия травмы. Характерны: посттравматическая нейроапраксия, перелом лопатки, гематома, нарушение целостности аксона и миелиновой оболочки при сохранении целостности соединительнотканных структур нейролеммы (аксонотмез), тотальное нарушение целостности нерва (нейротмез).

Острый плечевой неврит (синдром Парсонажа-Турнера). Наблюдается миопатия надостной, подостной и дельтовидной мышц. Нередко развивается после вирусной инфекции. Проявляется миастенией и болями в области сустава. Регрессирует самостоятельно.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Изолированно встречается редко. Часто осложняет внутренний импинджмент-синдром: у спортсменов-метателей - профессиональная травма; у людей, чья профессиональная деятельность предполагает частое отведение и наружную ротацию верхней конечности. Сочетается с повреждением задневерхнего сегмента суставной губы и частичным разрывом сухожилий надостной и подостной мышц по суставной поверхности. Нарушение целостности волокон сухожилия, перифокальный отек и кровоизлияние.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Характерны клинические проявления радикулита. Наблюдаются боли в области плечевого сустава, слабость мышц, а также изменения в шейном отделе позвоночника: грыжи межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала.

Течение заболевания и прогноз

Длительное сдавление нерва может иметь необратимые последствия и требует вмешательства.

Если дефект губы оставить открытым, паралабральная киста будет рецидивировать.

Определение

Компрессионная нейропатия подмышечного нерва в четырехстороннем отверстии.

Классификация

Острая и подострая фазы денервации длятся до 3 мес.

Хроническая стадия наступает с развитием жировой атрофии мышц (примерно через 3 мес после повреждения нерва).

Стадии повреждения нерва

Нейроапраксия: транзиторный эпизод нарушения двигательной способности мышцы при сохранении чувствительности и автономной функции. Нерв и его оболочка при этом сохраняют целостность. При декомпрессии происходит полное восстановление функции нерва.

Аксонотмез: нарушение целостности аксона и его миелиновой оболочки при сохранении целостности соединительнотканных элементов, формирующих оболочку нерва. Проявляется нарушением чувствительной, двигательной и автономной функции мышцы. Сопровождается дегенерацией аксона дистальнее уровня компрессии. Возможна спонтанная регенерация аксона.

Нейротмез: тотальное нарушение целостности миелиновой и соединительнотканной оболочек нерва. Регенерация невозможна.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Сдавление нерва и артерии вызывает денервацию и ишемию мышц плеча. Причины компрессии: переломы лопатки и проксимального отдела плечевой кости, посттравматический фиброз, объемное образование (в том числе гипертрофия малой круглой мышцы).

Подмышечный нерв иннервирует малую круглую и дельтовидную мышцы, кожу заднелатеральной поверхности плечевого сустава и проксимального отдела плеча.

Синдром четырехстороннего отверстия встречается редко. На его долю приходится менее 2-3% случаев болевого синдрома и нарушений функций плечевого сустава.

Сочетанные патологические изменения. Разрыв нижнего сегмента суставной губы. Денервация малой круглой и дельтовидной мышц.

Передняя нестабильность сустава (в особенности на фоне разрыва суставной губы):

Морфологические изменения. При сдавлении подмышечного нерва происходит денервация малой круглой и дельтовидной мышц. В острую и подострую фазы процесса в пораженных мышцах происходит увеличение внеклеточного пространства (внеклеточный отек). В хроническую фазу мышечные волокна атрофируются и замещаются жировой тканью. Миофибриллы истончаются, приобретают угловатые контуры.

Клинические проявления

Парестезия, мышечная слабость, гиперчувствительность при пальпации в области четырехстороннего отверстия. Парестезии возникают по латеральной поверхности плечевого сустава и по задней поверхности проксимального отдела плеча. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации плеча.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Участок фиброза имеет вид линейного гипоинтенсивного тяжа в области четырехстороннего отверстия.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Участок фиброза, как правило, имеет вид линейного гипоинтенсивного тяжа.

При компрессионной нейропатии в области четырехстороннего отверстия визуализируется объемное образование высокой интенсивности сигнала. Наиболее часто объемные образования в этой области представляют собой паралабральные кисты.

В острый и подострый периоды денервации мышцы увеличиваются в объеме (за счет отека) - сигнал повышенной интенсивности (рис. 2.34, 2.35).

В хронический период денервации мышцы уменьшаются в объеме и характеризуются умеренно повышенным МР-сигналом (жировая атрофия).

Т2*-ВИ спинового эха менее чувствительны к выявлению отека мягких тканей, чем PD-FS-ВИ или STIR.

T2*-ВИ градиентного эха. При хронической денервации жировая атрофия дельтовидной и малой круглой мышц проявляется уменьшением их объема и понижением интенсивности сигнала.

Непрямая МР-артрография. Капсула паралабральных кист может накапливать контрастный препарат. Денервированные мышцы накапливают контрастный препарат в острую и подострую фазы.

Прямая МР-артрография позволяет выявить разрыв нижнего сегмента суставной губы, сообщающийся с паралабральной кистой.

Дифференциальная диагностика

Плечевой неврит. Сопровождается синдромом Парсонажа-Турнера (идиопати-ческий плечевой неврит). Нередко развивается после вирусной инфекции. Характерна посттравматическая нейроапраксия. Развивается вследствие травмы.

Передний вывих плеча. Сопровождается аксиллярной нейроапраксией. Может вызывать разрыв суставной губы. Нередко осложняется переломом Банкарта, хрящевым повреждением Банкарта, переломом Хилла-Сакса, разрывом сухожилий мышц-вращателей плеча.

Перелом плечевой кости в проксимальном отделе. В анамнезе - травма. Наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки плечевой кости. Перелом такой локализации может быть многооскольчатым. Боли в плечевом суставе при отведении.

Гематома. В анамнезе - травма. За счет давления может вызывать аксиллярную нейропатию. На Т2*-ВИ градиентного эха гематома демонстрирует феномен цветения за счет наличия гемосидерина.

Объемное образование. Доброкачественное: липома, гемангиома. Метастаз. Нейрома. На доброкачественные кистозные образования указывает кольцевидное контрастное усиление. Новообразование может сдавливать подмышечный нерв в четырехстороннем отверстии. Солидные новообразования накапливают контрастный препарат.

Прогноз

Посттравматическая нейроапраксия разрешается самостоятельно.

Определение

Состояние после артротомического или артроскопического восстановления сухожилий мышц-вращателей плеча.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Разрыв восстановленного сухожилия, как правило, происходит при отсутствии атрофических изменений мышцы. Причины разрыва восстановленного сухожилия: острая травма, хроническая микротравма, импинджмент-синдром, несостоятельность фиксирующих конструкций.

Сочетанные патологические изменения. Перелом большого бугорка плечевой кости, остеоартроз, разрыв суставной губы.

Морфологические изменения. Утолщение сухожилия, индурация разорванных концов, дегенерация коллагеновых волокон без признаков воспалительной инфильтрации. В месте восстановления сухожилия формируется грануляционная ткань с исходом в фиброз. При разрыве на фоне хронического тендиноза развивается жировая атрофия мышцы.

Клинические проявления

Признаки разрыва восстановленного сухожилия: возобновление болевого синдрома. Признаки импинджмент-синдрома: рецидив болей в суставе, положительные пробы на импинджмент-синдром, боли при пассивном отведении верхней конечности. При повторном разрыве восстановленного сухожилия у пациентов часто появляются ночные боли, мышечная слабость.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Дегенеративные изменения сухожилия проявляются его утолщением с умеренным повышением интенсивности сигнала. Дифференцировать разрыв сухожилия на Т1-ВИ сложно.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Типы пластики сухожилия: "конец в конец", "сухожилие к кости". За счет формирования грануляционной ткани восстановленное сухожилие имеет сигнал повышенной интенсивности.

Дефект в восстановленном сухожилии определяется гиперинтенсивным на Т2-ВИ сигналом. В области оперативного доступа всегда присутствуют артефакты от металлических микрочастиц (рис. 2.36).

При повторном разрыве сухожилия степень ретракции и дегенеративных изменений его краев вариабельна. При полных разрывах (на всю толщину) в хроническом периоде нередко наблюдается жировая атрофия мышцы: уменьшение объема мышц-вращателей плеча, ретракция и жировая перестройка мышечных волокон.

Наблюдается краниальное смещение головки плечевой кости, где она напрямую соприкасается с акромиальным отростком.

Скопление жидкости в подклювовидной сумке часто сопровождает разрывы передней части сухожилия надостной мышцы и структур "интервала вращателей".

Гиперинтенсивный выпот в субакромиальной сумке часто встречается в раннем послеоперационном периоде. Повышение интенсивности МР-сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча - тендиноз.

При кальцифицирующем тендините в сухожилиях надостной, подостной и малой круглой мышц появляются участки обызвествления. Кальцинаты демонстрируют сигнал низкой интенсивности во всех типах взвешенности.

Артефакты от металлических микрочастиц могут маскировать небольшие дефекты сухожилий.

STIR. Артефакты от металла в меньшей степени влияют на качество изображения.

T2*-ВИ градиентного эха. Артефакты от металлических микрочастиц в такой последовательности усиливаются.

Непрямая МР-артрография. Грануляционная ткань и синовиальная оболочка накапливают контрастный препарат даже при отсутствии повреждений.

Прямая МР-артрография. Через повторный дефект восстановленного сухожилия контрастный препарат выходит в субакромиальную сумку.

Дифференциальная диагностика

Инородные тела (операционный материал). Признак - операционный материал, ненамеренно оставленный в полости сустава. Наиболее информативной в таком случае является артрография. Некоторые приспособления, используемые для фиксации, могут мигрировать (особенно часто после восстановления разрыва верхнего сегмента суставной губы). В первую очередь следует визуализировать нижерасположенные отделы сустава и суставные сумки. Инородные тела перемещаются в нижние отделы суставной полости. Может произойти выход фиксирующих конструкций и других материалов в околосуставные ткани.

Послеоперационные изменения тканей, окружающих манжету вращателей плеча. Характеризуется тендинозом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При акромиопластике нередко выполняется резекция дистального сегмента ключицы. Происходит восстановление переднезаднего разрыва верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром). Наблюдаются артефакты от металлических микрочастиц вне манжеты вращателей.

Добавочная акромиальная кость. Характеризуется наличием дополнительного центра окостенения в основании акромиального отростка. Является предрасполагающим фактором к возникновению разрывов сухожилий мышц-вращателей плеча.

Дефект дельтовидной мышцы. Является следствием артротомии или артроскопии из-за мини-доступа. Нарушение целостности волокон мышцы в области прикрепления к акромиальному отростку. Зона повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ. Клинически проявляется слабостью при отведении конечности.

Нестабильность плечевого сустава. Передняя нестабильность: перелом переднего (передненижнего) края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта) и хрящевое повреждение Банкарта - отрыв и смещение переднего сегмента суставной губы от суставной поверхности лопатки вместе с капсулой и суставно-плечевыми связками с отслоением надкостницы (ALPSA).

Отрыв одной из суставно-плечевых связок от плечевой кости, разрыв нижней суставно-плечевой связки. Вывихи/подвывихи плеча в анамнезе. Типичный механизм травмы - падение на вытянутую верхнюю конечность.

Течение заболевания и прогноз

Восстановление частичного разрыва сухожилия может происходить самостоятельно при ограничении движений в суставе. При повторном разрыве нередко требуется повторная восстановительная операция.

При повторных неполных разрывах прогноз благоприятный.

Осложнением оперативного восстановления целостности сухожилий мышц-вращателей является отрыв дельтовидной мышцы.

Определение

Нарушение целостности ключицы вследствие механической травмы. Происходят при падении с опорой на верхнюю конечность или при прямой травме.

Классификация

Классификация Аллмана (Allman)

I степень - перелом средней трети ключицы (80%).

II степень - перелом дистальной (акромиальной) трети ключицы (12-15%). Линия перелома проходит между клювовидно-ключичной и клювовидно-акромиальной связками (перелом без смещения, связки не повреждены).

Линия перелома проходит медиальнее места прикрепления клювовидно-ключичной связки (перелом со смещением, частичный разрыв клювовидно-ключичной связки - коническая связка оторвана, целостность трапециевидной связки не нарушена).

Линия перелома проходит вдоль суставной поверхности ключицы (связки не повреждены).

Линия перелома проходит через суставную поверхность (повреждение акромиально-ключичного сочленения).

III степень - перелом проксимальной (грудинной) трети ключицы (5-6%).

Патогенез и патоморфология

Этиология. Переломы ключицы возникают при падении на выпрямленную в локтевом суставе конечность или при прямом ударе.

Эпидемиология. Может возникать во всех возрастных группах. Относительно высокая частота у лиц пожилого возраста (связано с развитием остеопороза). У детей обычно происходят переломы средней трети ключицы, сопровождаются отрывами связок/сухожилий, повреждениями легких и плевры, переломами ребер.

Клинические проявления

Вынужденное положение больного: поддерживает поврежденную конечность, голова повернута в сторону поврежденной конечности. Боль в покое и при движении. Нарушение функции плечевого сустава. Отек. Экхимоз. Крепитация костных отломков. Деформация ключицы (при переломах со смещением).

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости, окруженная трабекулярным отеком, характеризуется гипоинтенсивным сигналом. Скопления крови и жидкости в полости сустава также имеют гипоинтенсивный МР-сигнал.

Определяется повреждение связок и акромиально-ключичного сочленения.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Линия/плоскость перелома кости, окруженная трабекулярным отеком, характеризуется гиперинтенсивным сигналом (рис. 3.1).

Гемартроз и синовит визуализируются в виде локальных участков гиперинтенсивного МР-сигнала. Четко визуализируются внутри- и межмышечные гематомы и отек околосуставных мягких тканей.

Дифференциальная диагностика

Патологические переломы. Возникают на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях, а также на фоне злокачественных и доброкачественных опухолей.

Остеоартроз акромиально-ключичного сустава. Характерны дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение с образованием костной мозоли - заживление через 5-6 нед. Восстановление функции плечевого сустава.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, хронический синовит плечевого сустава, повреждение связок и сосудисто-нервных пучков, остеомиелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения акромиально-ключичного сочленения, импинджмент-синдром и посттравматический остеолиз.

Определение

Нарушение анатомических взаимоотношений акромиального отростка и ключицы вследствие механической травмы. Повреждения являются результатом прямой травмы при приведении верхней конечности или непрямой - при падении на разогнутую конечность.

Классификация

Классификация Роквуда (Rockwood), основанная на смещении ключицы и повреждении акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок

I степень - частичный разрыв (менее 50% волокон) акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.

II степень - полный разрыв акромиально-ключичной связки, целостность клювовидно-ключичной связки не нарушена.

III степень - полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок, вывих акромиального конца ключицы.

IV степень - ключица смещена кзади.

V степень - ключица смещена кверху.

VI степень - акромиальный конец ключицы находится на уровне клювовидного отростка.

Классификация, основанная на степени повреждения акромиально-ключичного сочленения, изменение числовых значений акромиально-ключичного и клювовидно-ключичного расстояний

I степень - "растяжение связок": минимальное расширение акромиально-ключичного сочленения на 0,3-0,8 см; клювовидно-ключичное расстояние не изменено.

II степень - неполный разрыв связок: акромиально-ключичное расстояние увеличено на 1-1,5 см; клювовидно-ключичное расстояние увеличено на 25-50% по сравнению с контралатеральным суставом.

III степень - полный разрыв связок (вывих акромиального конца ключицы): расширение акромиально-ключичного расстояния более чем на 1,5 см; увеличение клювовидно-ключичного расстояния более чем на 50%; выраженное смещение акромиального конца ключицы вверх.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Могут сочетаться с переломами акромиального конца ключицы. Сопровождаются отрывами связок, повреждениями легких и плевры, переломами ребер.

Эпидемиология. Могут возникать во всех возрастных группах. Относительно высокая частота у лиц пожилого возраста (связано с развитием остеопороза).

Клинические проявления

Вынужденное положение больного - поддерживает поврежденную конечность, голова повернута в сторону поврежденной конечности. Боль в покое и при движении. Нарушение функции плечевого сустава. Отек. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется гипоинтенсивный МР-сигнал от частичного разрыва связок. Отчетливо выявляется смещение акромиального конца ключицы.

Для скопления жидкости в полости сустава и крови в мягких тканях также характерен гипоинтенсивный МР-сигнал.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Нарушение целостности связок в виде частичного разрыва связок характеризуется неоднородно повышенным МР-сигналом, сниженным сигналом на Т1-ВИ вследствие отека и нарушения целостности отдельных волокон.

Гемартроз и синовит в окружающие мягкие ткани и полость плечевого сустава визуализируются в виде локальных участков гиперинтенсивного МР-сигнала.

Могут определяться внутри- и межмышечные гематомы, отек околосуставных мягких тканей (рис. 3.2-3.6).

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение: восстановление функции акромиально-ключичного сустава.

Осложнения: хронический синовит, повреждение связок и сосудисто-нервных пучков.

Последствия: ранние дегенеративные изменения акромиально-ключичного сочленения, импинджмент-синдром, посттравматический остеолиз акромиального конца ключицы.

Определение

Нарушение целостности суставной впадины лопатки вследствие механической травмы. Происходят при падении с опорой на верхнюю конечность или при прямой травме.

Классификация

Классификация Идеберга (Ideberg)

Тип IA - перелом переднего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта).

Тип IБ - перелом заднего края суставной впадины лопатки (обратный перелом Банкарта).

Тип II - поперечный перелом суставной впадины лопатки с отделением нижнего фрагмента треугольной формы.

Тип III - косой перелом суставной впадины лопатки, линия перелома достигает верхней границы лопатки.

Тип IV - горизонтальный перелом, линия перелома достигает медиального края лопатки.

Тип V - горизонтальный перелом суставной впадины лопатки с отделением нижней части впадины.

Тип VI - многооскольчатый перелом суставной впадины.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Возникают при падении на выпрямленную в локтевом суставе верхнюю конечность или при прямой травме.

Косые переломы суставной впадины лопатки часто сопровождаются переломами ключицы и повреждениями акромиально-ключичного сочленения.

Могут сопровождаться вывихами плеча.

Переломы суставной впадины лопатки с распространением на лопатку являются тяжелыми.

Могут осложняться травмами легких и плевры, повреждением сосудисто-нервных пучков.

Эпидемиология. Встречаются во всех возрастных группах.

Сочетанные повреждения. Вывихи плеча, повреждения суставной губы и хрящевые повреждения Банкарта. Повреждения верхнего сегмента суставной губы [различные варианты SLAP-синдрома; GLAD (Glenolabral Articular Disruption - частичный разрыв переднего сегмента суставной губы с формированием дефекта в подлежащем суставном хряще)].

Повреждения структур "интервала вращателей". Повреждения суставно-плече-вых связок [в том числе синдромы HAGL (Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament - разрыв или отрыв нижней суставно-плечевой связки в месте ее прикрепления к плечевой кости), ALPSA].

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Нарушение функции сустава.

Вынужденное отведение конечности, наружная ротация - при переднем вывихе головки плечевой кости. Ограничение наружной ротации и отведения - при заднем вывихе плеча.

Вынужденное отведение конечности, внутренняя ротация - при нижнем вывихе плеча.

Отек. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется смещение головки плечевой кости (линия/плоскость перелома кости), окруженной трабекулярным отеком гипоинтенсивного МР-сигнала. Отчетливо визуализируется повреждение сухожилий.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Выявляется гиперинтенсивный МР-сигнал от смещенной головки плечевой кости. Отрыв суставной губы не визуализируется в типичном месте, при ее повреждении отмечается повышение МР-сигнала без нарушения целостности.

Деформация головки плечевой кости по задней (при переднем вывихе) или передней поверхности (при заднем вывихе) характеризуется зоной повышения МР-сигнала вследствие отека костного мозга.

Гемартроз и синовит в окружающие мягкие ткани и полость плечевого сустава визуализируются в виде локальных участков гиперинтенсивного МР-сигнала.

Могут определяться внутри- и межмышечные гематомы, отек околосуставных мягких тканей (рис. 3.7-3.9).

Дифференциальная диагностика

Патологические переломы. Проявляются на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях. Встречаются на фоне злокачественных и доброкачественных опухолей.

Остеоартроз плечевого сустава. Наблюдаются дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение с образованием костной мозоли - заживление через 5-6 нед и восстановление функции плечевого сустава.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, хронический синовит, повреждение связок и сосудисто-нервных пучков, остеомиелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения плечевого сустава, контрактура плечевого сустава.

Определение

Нарушение целостности плечевой кости вследствие механической травмы. Происходят при падении с опорой на верхнюю конечность или при прямой травме.

Классификация

Классификация Нира (Neer)

Классификация AO/ASIF более детализирована и содержит свыше 25 отдельных вариантов переломов проксимального отдела плечевой кости.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Встречаются во всех возрастных группах. Относительно высокая частота у лиц пожилого возраста (связано с развитием остеопороза). Возникают при падении на выпрямленную в локтевом суставе верхнюю конечность. 85% переломов проксимального конца плечевой кости происходят без смещения отломков.

Могут сопровождаться отрывами связок/сухожилий, вывихами плеча.

Сочетанные повреждения. При значительных смещениях отломков - нарушение конгруэнтности суставной поверхности, нестабильность сустава.

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Нарушение функции плечевого сустава. Полная блокада сустава. Отек. Экхимоз. Крепитация костных отломков. Изменение оси верхней конечности.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости, окруженная трабекулярным отеком, характеризуется гипоинтенсивным сигналом. Скопления крови и жидкости в полости сустава также имеют гипоинтенсивный МР-сигнал.

Определяются повреждения связок и сухожилий.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Линия/плоскость перелома кости, окруженная трабекуляр-ным отеком, характеризуется гиперинтенсивным сигналом.

Гемартроз и синовит визуализируются в виде локальных участков гиперинтенсивного МР-сигнала. Четко визуализируются внутри- и межмышечные гематомы и отек околосуставных мягких тканей (рис. 3.10-3.13).

Дифференциальная диагностика

Перегрузочные переломы. Встречаются чрезвычайно редко.

Патологические переломы. Возникают на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях. Встречаются на фоне злокачественных и доброкачественных опухолей.

Асептический некроз головки плечевой кости. Имитация перелома головки плечевой кости.

Остеоартроз плечевого сустава. Характерны дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение с образованием костной мозоли - заживление через 5-6 нед и восстановление функции плечевого сустава.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, хронический синовит, адгезивный капсулит (синдром "замороженного плеча"), хондроматоз, повреждение сосудисто-нервных пучков, рефлекторная симпатическая дистрофия, асептический некроз головки плечевой кости, остеомиелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения плечевого сустава при неправильном сопоставлении отломков и развитие контрактуры плечевого сустава.

Определение

Нарушение анатомических взаимоотношений головки плечевой кости и суставной впадины лопатки вследствие механической травмы. Возникают при падении на выпрямленную верхнюю конечность или при прямой травме.

Классификация

По отношению головки плечевой кости к суставной впадине лопатки

I степень - передний вывих (84-87%).

II степень - задний вывих (3-5%).

III степень - нижний и нижнепередний вывих (5-10%).

По положению головки относительно анатомических структур

Передний вывих:

Задний вывих:

Патогенез и патоморфология

Сочетанные повреждения (передний вывих). Отрыв суставной губы в передненижнем отделе (повреждение Банкарта), разрыв нижней суставно-плечевой связки. Перелом передненижнего края суставной впадины лопатки (перелом Банкарта) сопровождается отрывом суставной губы и разрывом нижней суставно-плечевой связки. Вдавленный треугольной формы перелом верхнезаднего сегмента головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса).

Задний вывих:

Часто сопровождаются переломами большого или малого бугорков, клювовидного отростка, отрывами сухожилий мышц-вращателей плеча.

Сочетанные повреждения:

Клинические проявления

Вынужденное отведение конечности, наружная ротация - при переднем вывихе. Ограничение наружной ротации и отведения - при заднем вывихе. Вынужденное отведение конечности, внутренняя ротация - при нижнем вывихе.

Боль в покое и при движении. Нарушение функции сустава. Отек. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется смещение головки плечевой кости (линия/плоскость перелома кости), окруженной трабекулярным отеком гипоинтенсивного МР-сигнала. Отчетливо визуализируется повреждение сухожилий.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Выявляется гиперинтенсивный МР-сигнал от смещенной головки плечевой кости. Отрыв суставной губы не визуализируется в типичном месте, при ее повреждении отмечается повышение МР-сигнала без нарушения целостности.

Деформация головки плечевой кости по задней (при переднем вывихе) или передней поверхности (при заднем вывихе) характеризуется зоной повышения МР-сигнала вследствие отека костного мозга.

Гемартроз и синовит в окружающие мягкие ткани и полость плечевого сустава визуализируются в виде локальных участков гиперинтенсивного МР-сигнала.

Могут определяться внутри- и межмышечные гематомы, отек околосуставных мягких тканей (рис. 3.14, 3.15).

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение: восстановление функции плечевого сустава. Осложнения: повреждение сухожилий мышц-вращателей плеча и сосудисто-нервных пучков, хронический синовит, повторные вывихи.

Последствия: ранние дегенеративные изменения плечевого сустава.

Определение

Нарушение целостности сухожилия надостной мышцы с формированием частичного дефекта, не распространяющегося на всю толщину сухожилия (менее 50% его толщины).

Классификация

Тип I - истончение и волнистый контур суставной поверхности сухожилия, протяженность измененного участка менее 1 см.

Тип II - нарушение целостности отдельных волокон, умеренное истончение и неровность контура сухожилия, протяженность измененного участка менее 2 см.

Тип III - умеренная фрагментация, истончение сухожилия надостной мышцы, протяженность измененного участка - менее 3 см. Частичный отрыв суставной поверхности сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления (PASTA, partial articular supraspinatus tendon avulsion).

Тип IV - крупный дефект с формированием лоскута, истончение сухожилия. Как правило, сочетается с разрывами других сухожилий.

Патогенез и патоморфология

Эпидемиология. После 40 лет частичные разрывы сухожилия надостной мышцы встречаются у 30-35% населения.

Этиология. Острый частичный разрыв - результат форсированного чрезмерного усилия (спортивная, производственная травма).

Причина хронического повреждения сухожилия - повторяющиеся микротравмы.

Другие причины: подакромиальный импинджмент-синдром; системные заболевания соединительной ткани (повреждения различных сухожилий); вывихи плеча (возможны сочетанные повреждения сухожилий подостной и подлопаточной мышц).

Сочетанные патологические изменения (различные варианты и с разной вероятностью): внутрисухожильные кисты, повреждение задневерхнего сегмента суставной губы - внутренний импинджмент-синдром; повреждение или хроническая травматизация задневерхнего сегмента головки плечевой кости - внутренний импинджмент-синдром.

Повреждение суставной впадины лопатки (Банкарта) или головки плечевой кости (Хилла-Сакса) - результат переднего вывиха плеча (происходит не всегда). Варианты повреждений суставной губы (SLAP II-синдром):

Морфологические изменения. Утолщение и индурация сухожилия; нарушение целостности коллагеновых волокон сухожилия. Кровоизлияние в толщу сухожилия при интерстициальных разрывах; дегенерация коллагена без воспалительной инфильтрации. Воспалительная инфильтрация рядом расположенной сумки (под-акромиальный бурсит). Повышение уровня гладкомышечного актина (ГМА).

Клинические проявления

Боль в суставе при отведении и сгибании, положительные клинические пробы импинджмент-синдрома. Боли в плечевом суставе при вращательных движениях после травмы.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Выявляются утончение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

Обызвествления в толще сухожилий надостной, подостной или малой круглой мышц - признаки кальцифицирующего тендинита.

Гипоинтенсивный участок импрессии в головке плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса) - последствие переднего вывиха плеча. Нередко сопровождается повреждением сухожилий мышц-вращателей.

Краевые костные разрастания акромиального отростка могут содержать желтый костный мозг.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. В дефекте сухожилия, как правило, скапливается жидкость. Дефекты могут сообщаться с поверхностью сухожилия (суставной или капсульной). Несообщающиеся дефекты - интерстициальные (рис. 3.16-3.18).

Частичный разрыв нередко сопровождается скоплением жидкости в субакроми-альной сумке: гиперинтенсивный сигнал от сумки на PD-FS-ВИ. Может сочетаться с выпотом в подклювовидной сумке: при разрыве передней группы волокон сухожилия надостной мышцы, повреждении структур "интервала вращателей" и при под-клювовидном импинджмент-синдроме. Частичный разрыв нередко сопровождается скоплением гиперинтенсивной жидкости вокруг поврежденного сухожилия.

Сочетанный тендиноз длинной головки двуглавой мышцы плеча проявляется повышением сигнала от этого сухожилия. PD-FS-ВИ демонстрируют высокую чувствительность в выявлении частичных разрывов.

Постконтрастные Т1-ВИ. Грануляционная ткань, формирующаяся на месте дефекта, накапливает контрастный препарат.

МР-артрография. Дефект, сообщающийся с суставной поверхностью сухожилия, заполняется контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

Застарелый полный разрыв. Наблюдается при закрытии полости дефекта грануляционной тканью или фиброзными спайками. Такой тип срастания разрыва без соответствующего лечения встречается редко.

Внутрисухожильная киста. Нередко сочетается с частичным разрывом сухожилия. Киста хорошо дифференцируется на Т2-ВИ на фоне утолщения сухожилия: гиперинтенсивная структура овальной формы, с ровными четкими контурами.

Обызвествляющий тендинит. Отложения в структурах сустава гидроксиапатита кальция характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех импульсных последовательностях. Отек окружающих тканей.

Адгезивный капсулит. Наблюдаются утолщение капсулы, повышение интенсивности ее сигнала. Типичная локализация: подмышечный карман, сформированный нижней суставно-плечевой связкой.

Клинически проявляется синдромом "замороженного" плеча. Может сочетаться с разрывом сухожилий мышц-вращателей.

Тендинопатия сухожилий мышц-вращателей. Сухожилие утолщено, интенсивность его сигнала повышена. Проявляются признаки импинджмент-синдрома. Измененное сухожилие сохраняет целостность.

Течение заболевания и прогноз

Частичный разрыв при неадекватном лечении может прогрессировать в полный разрыв в течение 2 лет.

При ограничении нагрузки и адекватной терапии сухожилие может восстанавливаться.

Определение

Разрыв одного из сухожилий мышц-вращателей, распространяющийся одновременно на суставную и капсульную поверхность сухожилия.

Классификация

Классификация разрывов сухожилия в зависимости от размеров дефекта:

Размер дефекта следует измерять на изображениях во фронтальной (от медиального до латерального края) и сагиттальной (от переднего до заднего края) плоскостях.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Острый разрыв при травме может происходить на фоне ранее развившегося тендиноза.

Хронические перегрузки приводят к дегенеративным изменениям структуры сухожилия. При системных заболеваниях соединительной ткани обычно выявляются множественные разрывы различных сухожилий.

Вследствие вывиха плеча могут происходить разрывы нескольких сухожилий (как правило, у пожилых людей).

Сочетанные патологические изменения. Импрессионный перелом головки плечевой кости (Хилла-Сакса) при передней нестабильности сустава (вывих плеча в анамнезе). Перелом Хилла-Сакса - патогномоничный признак перенесенного вывиха плеча, но он встречается не часто.

Разрыв сухожилия надостной мышцы может являться следствием переднего вывиха плеча.

При микронестабильности изменения нередко сочетаются с тендинозом или разрывом сухожилия двуглавой мышцы плеча и повреждением верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

Морфологические изменения. Утолщение поврежденного сухожилия, индурация его краев, дефект сухожилия. При крупных или хронических разрывах происходит ретракция и атрофия сухожилия. Разрыв чаще формируется на фоне дегенерации коллагена без признаков воспалительной инфильтрации сухожилия: мукоидная, эозинофильная и фибриллярная дегенерация. Застарелый разрыв обычно сопровождается жировой инфильтрацией мышечной ткани.

Клинические проявления

Боль в покое (в ночное время) и при нагрузке (ротация плеча). Боль при выполнении клинических проб на выявление импинджмент-синдрома.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Поврежденная часть сухожилия утолщена, отмечается нечеткость контуров. Края дефекта, как правило, не дифференцируются.

При обызвествляющемся тендините в толще сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц выявляются отложения гидроксиапатитов кальция. Кальцинаты характеризуются сигналом пониженной интенсивности во всех типах взвешенности.

Разрыв сухожилия на всю толщину в хронической стадии сопровождается жировой атрофией мышцы (гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ).

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Дефект в толще сухожилия характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом (жидкость) (рис. 3.19-3.21).

Симптом "обнаженной" суставной поверхности головки плечевой кости.

Бурсит (гиперинтенсивный сигнал): жидкость в субакромиально-субдельтови-дной сумке, утолщение стенок сумки. Подклювовидный бурсит (при разрывах переднего сегмента сухожилий манжеты вращателей и разрывах структур "интервала вращателей").

Ретракция и дегенеративные изменения краев сухожилия. Умеренное повышение сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча - тендиноз.

Акромиально-ключичный артроз: гипертрофия акромиально-ключичного сустава.

Хондромаляция (поверхностный дефект хряща, гиперинтенсивные включения в толще суставного хряща).

МР-артрография. Затекание контрастного вещества в дефект сухожилия и в подакромиально-поддельтовидную сумку.

Дифференциальная диагностика

Частичный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча. Проявляется неполный дефект сухожилия. Жидкость, скопившаяся в полости дефекта, не выполняет весь диаметр поврежденного сухожилия. Дефект характеризуется гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. В зависимости от локализации выделяют интерстициальные разрывы, разрывы суставной и капсульной поверхностей сухожилия.

Внутрисухожильная киста. Кисты хорошо дифференцируются на Т2-ВИ в виде гиперинтенсивных образований с четкими контурами. Внутрисухожильные кисты имеют уплощенную форму. Внутрисухожильные кисты могут сочетаться с разрывом одного из сухожилий манжеты вращателей.

Адгезивный капсулит. Характерны утолщение капсулы, повышение интенсивности ее сигнала. Типично поражение подмышечной сумки плечевого сустава. Сопровождается теносиновитом длинной головки двуглавой мышцы. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча", который может сочетаться с разрывом одного из сухожилий мышц-вращателей.

Артроз акромиально-ключичного сустава. Возникают боли в передневерхнем сегменте сустава. Диагностический признак - регресс болевого синдрома при местном введении лидокаина. Присутствует перифокальный отек (характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ). Наблюдается хондромаляция (гиперинтенсивные на PD-ВИ включения в толще суставного хряща). Визуализируются гиперинтенсивные участки субхондральной кистозной перестройки (на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ).

Тендиноз сухожилий мышц-вращателей. Наблюдается утолщение сухожилий манжеты вращателей. Повышение их сигнала на PD-FS-ВИ. На Т2-ВИ сигнал от сухожилий остается низким. Тендиноз может сочетаться с импинджмент-синдромом. Целостность сухожилий при этом не нарушена.

Ревматоидный артрит. В основе заболевания лежит воспалительный процесс. Характерны субкортикальные эрозии и участки кистовидной перестройки головки плечевой кости и суставной впадины лопатки. Наблюдается синовит - утолщение синовиальной оболочки, выпот в суставной полости. Присутствуют рисовые тельца.

Течение заболевания и прогноз

Полные разрывы приводят к прогрессирующему артрозу и нарушению функции сустава.

Определение

Разрыв суставной капсулы и связок в промежутке между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц.

Под термином "разрыв структур "интервала вращателей"" принято подразумевать повреждения суставной капсулы и связок в промежутке от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча до межбугорковой борозды и от передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы до задней поверхности сухожилия надостной мышцы.

"Интервал вращателей" - туннель, через который сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча направляется к месту своего крепления - надсуставному бугорку.

Классификация

1-й тип - воспаление поверхностных отделов структур "интервала вращателей" (суставной капсулы) - ограничение подвижности. Подклювовидный импинджмент-синдром, боли в переднем отделе сустава без признаков нестабильности.

2-й тип - обширное воспаление глубоких отделов структур "интервала вращателей": нестабильность после переднего вывиха. Увеличение "интервала", разрыв связочных структур "интервала".

Патогенез и патоморфология

Этиология. К разрыву или дисфункции структур "интервала вращателей" нередко приводит субакромиальный или подклювовидный импинджмент-синдром.

Причинами изолированного повреждения комплекса "интервала вращателей" чаще всего являются: подклювовидный импинджмент-синдром, острая травма (в частности, передний вывих плеча), форсированная внутренняя ротация.

Врожденная слабость капсулы в "интервале вращателей", агенезия верхней суставно-плечевой или клювовидно-плечевой связки. Такие изменения проявляются гипермобильностью головки плечевой кости кпереди, кзади и книзу. Сопровождается увеличением размеров и нестабильностью "интервала вращателей".

Локализация. Разрыв может иметь вид узкого щелевидного дефекта или достигать больших размеров; в "интервале вращателей" переплетаются коллагеновые волокна сухожилий надостной и подлопаточной мышц.

Задненижняя нестабильность в суставе. Структуры "интервала вращателей" обеспечивают стабильность головки плечевой кости, удерживая ее от смещения кзади; при местном фиброзирующем процессе происходит ограничение наружной ротации в суставе.

Морфологические изменения. Нарушение целостности коллагеновых волокон, фиброз и контрактура, гипертрофический синовит, воспаление расположенной рядом части поверхностной суставной сумки с исходом в фиброз. Инфильтрация по-лиморфноядерными лейкоцитами.

Клинические проявления

Ограничение наружной ротации (1-й тип повреждения "интервала вращателей").

Нижняя, задняя или разнонаправленная нестабильность (2-й тип).

МР-семиотика

Т1-ВИ. "Скрытое повреждение "интервала вращателей"" проявляется подвывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с признаками его тен-диноза.

Т2-ВИ. Утолщение крыши "интервала вращателей" и умеренное повышение интенсивности МР-сигнала от нее (синовит).

Повышение сигнала от верхней суставно-плечевой связки и клювовидно-плечевой связки - признак "скрытого повреждения "интервала вращателей"" (не определяется при артроскопии) (рис. 3.22).

Нередко сопровождается реактивным бурситом (скопление гиперинтенсивной жидкости в субакромиальной и подклювовидной сумках).

Разрывы "крыши "интервала вращателей"" характеризуются нарушением целостности сухожильных волокон, гиперинтенсивной зоной перифокального отека.

Утолщение "крыши "интервала вращателей"" на фоне отека окружающих тканей: волокна приобретают волнистый контур и гиперинтенсивный сигнал, разрыв комплекса структур "интервала вращателей" может являться следствием распространения разрыва сухожилия надостной мышцы.

Субхондральные участки кистовидной перестройки в области малого бугорка головки плечевой кости с признаками подклювовидного импинджмент-синдрома.

МР-артрография. Выход контрастного препарата за пределы суставной полости через дефект комплекса "интервала вращателей". Целостность сухожилий надостной и подлопаточной мышцы может быть не нарушенной.

Дифференциальная диагностика

"Скрытое повреждение". Характерна дисфункция верхней суставно-плечевой связки или клювовидно-плечевой связки. Соответствует 2-му типу повреждений "интервала вращателей". Сопровождается нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Разрыв одного из сухожилий мышц-вращателей плеча. Имеется разрыв верхней части сухожилия подлопаточной мышцы без признаков повреждения "интервала вращателей".

Характерен разрыв передней части сухожилия подлопаточной мышцы без признаков повреждения "интервала вращателей". Сложно дифференцировать от повреждения комплекса "интервала".

Имеются признаки нестабильности комплекса надостной мышцы и суставной губы. Наблюдается переднезаднее повреждение верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром). Имеется частичный отрыв суставной поверхности сухожилия надостной мышцы (PASTA-синдром).

Адгезивный капсулит. 1-й тип повреждения "интервала вращателей": утолщение синовиальной оболочки "интервала вращателей".

Локализация (адгезивный капсулит): аксиллярный карман, сформированный нижней суставно-плечевой связкой. Клинически проявляется синдромом "замороженного" плеча.

Передняя или разнонаправленная нестабильность. 2-й тип повреждения интервала вращателей. Может сочетаться с краевым повреждением суставной впадины лопатки (Банкарта) или вдавленным переломом головки плеча (повреждение Хилла-Сакса) - вывих плеча в анамнезе. Часто является следствием падения на вытянутую руку.

Кальцифицирующий тендинит. Кристаллы гидроксиапатита кальция характеризуются сигналом пониженной интенсивности во всех типах взвешенности. Характерно наличие перифокального отека в виде зоны повышенной интенсивности сигнала на Т2-ВИ.

Течение заболевания и прогноз

Прогрессирование разрыва требует оперативного вмешательства. При 2-м типе повреждений "интервала вращателей" показана лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц сустава. При отсутствии эффекта от консервативного лечения выполняется артроскопическая операция.

Определение

Патологические изменения в передневерхнем отделе плечевого сустава в области, прилежащей к "интервалу вращателей", приводящие к нестабильности плеча.

Микронестабильность в плечевом суставе, как правило, включает следующие изменения:

Классификация

По наличию/отсутствию:

Патогенез и патоморфология

Этиология. SLAP-, SLAC-синдромы возникают при тракционном воздействии на руку, заведенную за голову. SLAC-синдром также возникает при ударе о ремень безопасности при автодорожной аварии.

Подтипы SLAP II являются следствием падения на отведенную руку.

Разрыв средней суставно-плечевой связки - "выдергивание" разогнутой верхней конечности.

Эпидемиология. У спортсменов и рабочих, чья профессиональная нагрузка связана с отведением и наружной ротацией верхней конечности, диагностируется вариант SLAP-синдрома с верхнезадней нестабильностью.

Микронестабильность плечевого сустава выявляется у 6% ортопедических пациентов.

Морфологические изменения. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте прикрепления; синдром дорзального расслоения (вариант SLAP II). Отрыв передневерхнего сегмента суставной губы (компонент SLAP II и SLAC-синдрома). Повреждение или разрыв верхней суставно-плечевой связки; отрыв средней суставно-плечевой связки (передняя нестабильность). Частичный разрыв сухожилий мышц манжеты вращателей по суставной поверхности. Повреждение верхнезаднего сегмента суставной губы. Дегенеративные изменения или разрыв верхнего сегмента суставной губы или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в области его прикрепления (SLAP/SLAC-синдром); дегенерация коллаге-новых волокон без признаков воспалительной инфильтрации.

Тендинопатия сухожилий мышц-вращателей проявляется преобладанием коллагена 2-го типа, гликозаминогликанов, протеогликана и гладкомышечного актина.

Активация внутриклеточных протеинкиназ приводит к апоптозу клеток, формирующих сухожилия, ослаблению коллагенового матрикса сухожилия с последующим его разрывом.

Клинические проявления

Боли в области лопатки, проявления тендинопатии сухожилий вращателей плеча. Болевой синдром по своему характеру такой же, как при импинджмент-синдроме. Субъективное ощущение "сползания" в плечевом суставе во всех положениях, кроме отведения с наружной ротацией. Смещение головки плечевой кости кпереди при отведении руки.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Наблюдаются неравномерное утолщение передней части сухожилий манжеты вращателей, умеренное повышение интенсивности МР-сигнала.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Характерны зона или полоска гиперинтенсивного МР-сигнала в области верхнего сегмента суставной губы и в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (SLAP-синдром).

Определяется неравномерное утолщение или разрыв средней суставно-плечевой связки.

Повышение интенсивности МР-сигнала от сухожилия или признаки разрыва (дефект) сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Скопление жидкости в дефекте сухожилия надостной мышцы - признак частичного или полного его разрыва.

STIR. Эта последовательность обладает меньшим пространственным разрешением, чем PD-FS-ВИ. Позволяет получить более однородное изображение в послеоперационном периоде при наличии артефактов от металлических микрочастиц.

МР-артрография имеет высокую чувствительность в диагностике разрывов суставной губы и суставной поверхности сухожилий манжеты вращателей: симптом затекания контрастного вещества в дефекты тканей и обтекания оторванных структур.

Дифференциальная диагностика

Подклювовидный импинджмент-синдром. Возникает вследствие травмирования сухожилия подлопаточной мышцы между малым бугорком головки плечевой кости и клювовидным отростком. Часто сопровождается разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Типично наличие субхондральных кист в малом бугорке головки плечевой кости.

Передняя нестабильность плечевого сустава. Часто сопровождается разрывом структур "интервала вращателей". Нередко выявляются костно-хрящевые переломы или повреждения хрящевой губы суставной впадины (повреждение Банкарта или его варианты) - вывих плеча в анамнезе. Может сочетаться с импрессионным переломом головки плечевой кости (повреждением Хилла-Сакса).

Скрытое повреждение структур "интервала вращателей". Локализация - "интервал вращателей". Характерна нестабильность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Имеется повреждение верхней суставно-плечевой связки и/или клювовидно-плечевой связки. Нередко сочетается с разрывами сухожилия подлопаточной мышцы.

Классический импинджмент-синдром. Предрасполагающий фактор - крючко-видная форма акромиального отростка. Часто сопровождается разрывом сухожилия надостной мышцы. Типично повреждение передней поверхности сухожилия надостной мышцы.

SLAP-синдром. Наблюдается разрыв верхнего сегмента суставной губы. Часто сочетается с нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Может сопровождаться признаками микронестабильности в суставе. Разрыв губы нередко распространяется на прилежащие структуры.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Зачастую является следствием переднего или заднего вывиха плеча. Может сочетаться с отрывом или переломом малого бугорка плечевой кости и являться следствием классического импинджмент-синдрома.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Как правило, возникает на фоне субакро-миального импинджмент-синдрома. Может являться следствием переднего вывиха плеча (преимущественно возникает у лиц старше 40 лет). Утолщение сухожилия, повышение интенсивности его сигнала на PD-FS-ВИ, скопление жидкости в дефекте сухожилия.

Тендинопатия надостной мышцы. Как правило, сочетается с субакромиальным импинджмент-синдромом. Проявляется синдром перегрузки. Наблюдаются утолщение сухожилия, повышение интенсивности его сигнала на PD-FS-ВИ без признаков нарушения целостности сухожилия.

Течение заболевания и прогноз

При соблюдении щадящего режима клинические проявления регрессируют (ограничение движений, провоцирующих болевой синдром).

Посттравматическая микронестабильность хорошо поддается консервативной терапии. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано артроско-пическое вмешательство.

Определение

Нарушение целостности сухожилия подлопаточной мышцы.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Изолированный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы чаще всего происходит при переднем вывихе плеча у лиц старше 40 лет (около 30%).

Вследствие заднего вывиха плеча повреждение сухожилия может сочетаться с переломом малого бугорка головки плечевой кости (задний вывих встречается редко - 5-6% вывихов плеча).

Возникновению разрыва способствует тендиноз, формирующийся при субакро-миальном или подклювовидном импинджмент-синдромах.

Распространение разрыва: на сухожилие надостной мышцы - около 80%; на сухожилие подостной мышцы - около 50%.

В 45-50% случаев разрыв сухожилия подлопаточной мышцы сопровождается вывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

На фоне системных заболеваний, как правило, разрыв сухожилия подлопаточной мышцы сочетается с разрывами сухожилий других мышц-вращателей.

Морфологические изменения. Частичное или тотальное нарушение целостности волокон сухожилия подлопаточной мышцы. Диссоциация волокон сухожилия с формированием частичного или полного дефекта. При дегенерации сухожилия его устойчивость к растяжению падает; отмечается уменьшение общего объема коллагена в сухожилии. При застарелом разрыве происходит жировая атрофия мышечных волокон.

Клинические проявления

Боли в суставе после вывиха. Боли в суставе при внутренней ротации руки. Неспособность поднять верхнюю конечность, преодолевая сопротивление. Клинически состояние нередко ошибочно трактуется как аксиллярная нейроапраксия.

МР-семиотика

Т1-ВИ. При частичном разрыве - утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала. При полном разрыве - дефект сухожилия, ретракция его волокон (рис. 3.23).

Косвенный признак повреждения сухожилия подлопаточной мышцы - гипоинтенсивная зона отека костного мозга в области малого бугорка. Признаки перенесенного вывиха плеча (встречаются не всегда):

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Определяется скопление гиперинтенсивной жидкости в области дефекта сухожилия подлопаточной мышцы. Оптимально визуализируется на PD-FS-ВИ.

Края поврежденного сухожилия отечны (повышенный МР-сигнал), имеют неровные контуры.

Нередко встречается частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы по капсульной поверхности.

Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы часто сопровождаются повреждениями структур "интервала вращателей": повышение интенсивности сигнала от верхней суставно-плечевой и/или клювовидно-плечевой связки. Медиальная дислокация или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кистовидная перестройка малого бугорка головки плечевой кости.

Наблюдается отек костного мозга в области малого бугорка головки плечевой кости, на фоне отека может визуализироваться линия перелома. Перелом бугорка может быть отрывным (авульсионным). Возможен вдавленный (импрессионный) перелом головки плечевой кости.

Вывих плеча нередко сопровождается отрывом одной из суставно-плечевых связок от плечевой кости.

Т2*-ВИ градиентного эха наиболее чувствительны к выявлению дегенеративных изменений сухожилия подлопаточной мышцы.

При частичном разрыве сухожилия в дефекте сухожилия обычно скапливается гиперинтенсивная жидкость. Часто встречаются интерстициальные разрывы и разрывы глубоких волокон сухожилия.

При полном разрыве сухожилия жидкость (гиперинтенсивный МР-сигнал) в дефекте распространяется от одной поверхности сухожилия до другой. Проявляются различные степени ретракции волокон (размер дефекта).

Разрыв сухожилия оптимально визуализируется на изображениях в аксиальной плоскости.

Дифференциальная диагностика

Повреждение структур "интервала вращателей". Наблюдается частичный разрыв верхней части сухожилия подлопаточной мышцы, сочетается с вывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, может сочетаться с тендинозом длинной головки двуглавой мышцы плеча, сопровождается разрывом или повреждением верхней суставно-плечевой связки и клювовидно-плечевой связки.

Этот тип повреждений не выявляется при артроскопии, поэтому его называют "скрытым".

Тендиноз при сохранении целостности сухожилия. Характерны утолщение сухожилия, повышение интенсивности его сигнала на изображениях с коротким TE.

Разрыв или отрыв нижней суставно-плечевой связки в месте ее прикрепления к плечевой кости (HAGL-синдром). Часто возникает вследствие переднего вывиха. Имеется отрыв комплекса нижней суставно-плечевой связки от плечевой кости. Аксиллярный карман приобретает форму буквы J. Повышение интенсивности сигнала от нижней суставно-плечевой связки. Нередко сочетается с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.

Повреждение структур "интервала вращателей". Характерно повреждение верхней суставно-плечевой связки и клювовидно-плечевой связки. Часто сочетается с разрывом верхней части сухожилия подлопаточной мышцы. Нередко сопровождается разрывом передней части сухожилия надостной мышцы и подклювовидным импинджмент-синдромом.

Свободные тела в полости сустава. Остеохондроматоз. Нередко развивается после травмы. Может сопровождаться дефектами суставного хряща. Скопление жидкости в кармане подлопаточной сумки может имитировать разрыв сухожилия подлопаточной мышцы (в особенности на изображениях во фронтальной плоскости).

Адгезивный капсулит. Наблюдаются утолщение и отек капсулы сустава, повышение интенсивности сигнала от сегмента суставной капсулы на Т2-ВИ.

Аксиллярная нейроапраксия. Клинический диагноз - осложнение переднего вывиха плеча. Этот диагноз нередко ошибочно устанавливают при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы после переднего вывиха плеча.

Нейроапраксия: повышение интенсивности сигнала от дельтовидной мышцы и малой круглой мышцы. Сопровождается типичными изменениями при электромиографии.

Прогноз

Благоприятный исход: умеренный остеоартроз.

Неблагоприятный исход: повторные вывихи плеча с разрывом сухожилия, раннее развитие выраженного остеоартроза.

Определение

Нарушение целостности волокон сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Классификация

Патологические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, предрасполагающие к его разрыву

Тип А - тендиноз на фоне импинджмент-синдрома.

Тип В - подвывих сухожилия.

Тип С - тендинит (за счет трения о костные структуры сустава).

По степени повреждения сухожилия: частичный и полный разрыв сухожилия.

По обратимости изменения

Обратимые изменения сухожилия: частичный разрыв - менее 25% нормальной толщины сухожилия; типичная локализация сухожилия в межбугорковой борозде; диаметр сухожилия не изменен.

Необратимые изменения сухожилия : частичный разрыв более 25% нормальной толщины сухожилия; вывих или подвывих сухожилия; нарушение костной анатомии межбугорковой борозды; повреждение связок, удерживающих сухожилие.

Патогенез и патоморфология

Хроническая микротравматизация. При субакромиальном импинджмент-синдроме (в особенности при разрыве сухожилия надостной мышцы) сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча подвергается повторяющейся травматизации при трении об акромиальный отросток.

Острая тракционная травма. Наиболее часто разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с тендинопатией сухожилий мышц-вращателей плеча и импинджмент-синдромом.

Сочетанные патологические изменения. Субакромиальный импинджмент-синдром, подклювовидный импинджмент-синдром, разрыв верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром), теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Морфологические изменения. Утолщение и индурация краев сухожилия, нарушение целостности волокон сухожилия. В ряде случаев разрыв сопровождается ретракцией мышцы (чаще при разрывах дистального сегмента сухожилия).

Клинические проявления

Асимметричные (по сравнению с другой верхней конечностью) боли в области межбугорковой борозды.

Проявляются признаки импинджмент-синдрома.

Ретракция мышечных волокон двуглавой мышцы плеча. Чаще наблюдается при разрыве дистального сегмента сухожилия, так как при разрыве сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вблизи места ее прикрепления от ретракции ее удерживает сухожилие короткой головки.

МР-семиотика

Т1-ВИ. В верхнем отделе сустава дифференцируется культя сухожилия; за счет дегенеративных изменений культя разорванного сухожилия имеет сигнал средней интенсивности.

Переднезадний разрыв верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром) - разрыв менисковидной суставной губы по типу ручки лейки (SLAP IV) - сопровождается повышением интенсивности сигнала от сухожилия двуглавой мышцы плеча (в ряде случаев с его фрагментацией).

Определяются субхондральные гипоинтенсивные кисты в области большого бугорка плечевой кости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Дефект в толще сухожилия за счет скопления в нем жидкости выглядит гиперинтенсивным (рис. 3.24).

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с разрывом сухожилий мышц-вращателей плеча: при тотальном разрыве гиперинтенсивный дефект разделяет края разорванного сухожилия; при частичном разрыве гиперинтенсивный дефект выходит на одну из поверхностей сухожилия.

Определяется реактивный подклю-вовидный или субакромиальный бурсит (скопление в соответствующей сумке жидкости, проявляющейся гиперинтенсивным сигналом).

Выпот в полости сустава характеризуется гиперинтенсивным сигналом.

При тотальном разрыве в верхнем отделе сустава визуализируется проксимальная культя сухожилия с неровными контурами; за счет выраженных дегенеративных изменений ее сигнал становится изоили гиперинтенсивным. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с SLAP-синдромом.

Выявляются гиперинтенсивные кистовидные включения в области большого бугорка плечевой кости.

PD-ВИ. Проявляется дефект в толще сухожилия.

Признаки синовита сустава и теносиновита: утолщение синовиальной оболочки сустава, повышение интенсивности ее сигнала. Наблюдается утолщение синовиального влагалища сухожилия, скопление жидкости оптимально визуализируется на PD-ВИ.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нередко сочетается с крючковидным типом строения акромиального отростка, что является предрасполагающим фактором к возникновению импинджмент-синдрома.

Дифференциальная диагностика

Повреждение или перелом большого бугорка плечевой кости. Повышение интенсивности сигнала от костного мозга (отек) в области большого бугорка на Т2-ВИ. В анамнезе - травма (например, передний вывих плеча). При отрывном переломе, как правило, удается визуализировать костный фрагмент. Линия перелома выглядит гипоинтенсивной на фоне гиперинтенсивного отека (PD-ВИ).

SLAP-синдром. Разрыв верхнего сегмента суставной губы (в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча). Нередко сочетается с разрывом самого сухожилия. Разрыв может продолжаться: на передний или задний сегмент суставной губы, на среднюю суставно-плечевую связку, по всей окружности суставной губы.

Субакромиальный импинджмент-синдром. Проявляется болями в переднем отделе сустава при отведении и ротации плеча. Дефект сухожилия надостной мышцы (полный или частичный) за счет скопления в нем жидкости выглядит гиперинтенсивным на Т2-ВИ. Утолщение сухожилия надостной мышцы, повышение интенсивности его сигнала в последовательностях с коротким TE. Утолщение клювовидно-акромиальной связки.

Подклювовидный импинджмент-синдром. Трение сухожилия подлопаточной мышцы и/или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в "интервале вращателей" о клювовидный отросток. Проявляется болями при внутренней ротации руки.

Гиперинтенсивные субкортикальные кисты в головке плечевой кости на Т2-ВИ.

Является предрасполагающим фактором к развитию тендиноза и нестабильности длинной головки двуглавой мышцы плеча. Часто сопровождается разрывом структур "интервала вращателей" (наиболее часто - клювовидно-плечевой связки).

Предрасполагающим фактором к развитию этого типа импинджмент-синдрома является удлиненный тип строения клювовидного отростка.

"Скрытое повреждение" плечевого сустава. Подтип повреждения структур "интервала вращателей". Дисфункция глубоких волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой связки. Повышение интенсивности сигнала от глубоких волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой связки на Т2-ВИ, неровность их контуров.

Сочетается с нестабильностью сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Может сопровождаться разрывом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Разрыв комплекса структур "интервала вращателей". В анамнезе - признаки импинджмент-синдрома или передний вывих плеча. Часто сочетается с подклю-вовидным импинджментом. При артрографии проявляется выходом контрастного препарата в субакромиальное пространство. Характерно наличие синовита. Повышение интенсивности сигнала от "крыши "интервала вращателей"" на Т2-ВИ.

Состояние после тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча. Отсутствует сухожилие в интервале вращателей. Имеются артефакты от микрометаллических частиц. В анамнезе - оперативное вмешательство.

Течение заболевания и прогноз

Теносиновит и тендиноз, как правило, хорошо отвечают на консервативное лечение. При разрывах болевой синдром прогрессирует, поэтому необходимо оперативное лечение.

Определение

Смещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча относительно межбугорковой борозды.

Классификация

1-й тип - при отсутствии повреждений сухожилия подлопаточной мышцы в области его прикрепления. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается кпереди.

2-й тип - при отрыве сухожилия подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается медиально по отношению к сухожилию подлопаточной мышцы.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Разрыв сухожилий мышц манжеты вращателей приводит к нарушению целостности структур, стабилизирующих сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

В большинстве случаев вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча происходит только при условии разрыва глубоких волокон сухожилия подлопаточной мышцы. Предрасполагающим фактором к возникновению вывиха является плоская форма межбугорковой борозды.

Одной из основных причин нестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча является "скрытое повреждение" структур "интервала вращателей". Основными стабилизаторами сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча являются сухожилие подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевая связка. Поперечная связка плеча имеет вспомогательное значение, удерживая сухожилие в межбугорковой борозде.

Сочетанные патологические изменения

Морфологические изменения. Дегенеративные изменения сухожилия и его смещение за пределы межбугорковой борозды; часто сочетается с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы; сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча уплощено, имеет неровные контуры и измененную структуру.

Клинические проявления

Боли в верхнем отделе плеча. Положительные клинические пробы:

Асимметричная по сравнению с другой рукой боль в проекции межбугорковой борозды.

МР-семиотика

Т1-ВИ. В межбугорковой борозде дифференцируется только гиперинтенсивная жировая ткань.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. При использовании опции подавления сигнала от жировой ткани жир в межбугорковой борозде выглядит гипоинтенсивным. Зона отека и кровоизлияния в окружающих тканях демонстрирует сигнал высокой интенсивности (рис. 3.25).

Гиперинтенсивные включения в субкортикальных отделах плечевой кости по ходу межбугорковой борозды (дегенеративные кисты): в острой стадии вокруг межбугорковой борозды может присутствовать зона отека костного мозга. Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается с подклювовид-ным импинджмент-синдромом.

Частичный или тотальный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы проявляется гиперинтенсивными включениями в структуре сухожилия, неровностью его контуров. Интерстициальный разрыв сухожилия со смещением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в образовавшийся дефект. При разрыве глубоких волокон сухожилия подлопаточной мышцы его поверхностные волокна могут сохранять целостности. В редких случаях при изолированном разрыве поверхностных волокон сухожилия подлопаточной мышцы и клювовидно-плечевой связки происходит поверхностный подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча часто сочетается со "скрытым повреждением" структур "интервала вращателей" (разрыв клювовидно-плечевой связки и верхней суставно-плечевой связки в дистальном сегменте). При этом интенсивность сигнала от этих структур повышается (в норме связки выглядят гипоинтенсивными).

Т2-ВИ градиентного эха.* Демонстрирует высокую чувствительность в выявлении смещенного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При подвывихе сухожилие приобретает плоскую форму, распластываясь по малому бугорку или стенке межбугорковой борозды.

МР-артрография. "Пустая" межбугорковая борозда. Синовиальное влагалище смещенного сухожилия заполняется контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

"Скрытое повреждение" структур "интервала вращателей". Частая причина вывиха сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Дисфункция клювовидно-плечевой и верхней суставно-плечевой связок. Подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нередко прогрессирует в вывих. При подвывихе сухожилие смещается медиально по отношению к подлопаточной мышце.

"Скрытое повреждение" проявляется повышением интенсивности МР-сигнала от клювовидно-плечевой и верхней суставно-плечевой связки в латеральном отделе сустава на PD-FS-ВИ.

Отрыв суставной губы. Механизм травмы - падение на отведенную и ротированную кнаружи руку. Может имитировать вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нередко осложняет передний вывих или подвывих плеча.

Оторванный фрагмент суставной губы проявляется сигналом низкой интенсивности во всех типах взвешенности. Отличие фрагмента суставной губы от сухожилия определяется на ряде последовательных изображений в аксиальной плоскости.

Варианты строения передневерхнего отдела плечевого сустава. Комплекс Буфорда. Сублабральное отверстие. Шнуровидная средняя суставно-плечевая связка может имитировать смещенное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Изменения ограничены отделом сустава выше экватора суставной впадины лопатки. Встречаются у 20% населения.

Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Утолщение сухожилия с повышением интенсивности его сигнала во всех типах взвешенности. Наиболее чувствительными в выявлении такого рода изменений являются последовательности с коротким TE. Процесс нередко сочетается с импинджмент-синдромом и переднезадним разрывом верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром).

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нарушение целостности волокон сухожилия, неровность его контуров во всех типах взвешенности. Часто развивается на фоне импинджмент-синдрома. В верхнем отделе сустава в области надсуставного бугорка при этом визуализируется культя разорванного сухожилия. Дистальный фрагмент разорванного сухожилия, как правило, смещается в область плеча. После разрыва болевой синдром может регрессировать.

SLAP-синдром. Повреждение комплекса верхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Типично повреждение самого сухожилия.

Разрыв может распространяться: на передний сегмент суставной губы (SLAP V), задний сегмент суставной губы (SLAP VIII), среднюю суставно-плечевую связку (SLAP VII) и на всю суставную губу по окружности (SLAP IX).

Подклювовидный импинджмент-синдром. Предрасполагающий фактор развития тендиноза и нестабильности сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Трение сухожилия подлопаточной мышцы и/или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча о клювовидный отросток. Часто развивается при удлиненной анатомической форме клювовидного отростка. Может сопровождаться появлением субкортикальных кист в области малого бугорка плечевой кости.

Течение заболевания и прогноз

Упорный болевой синдром при сокращении двуглавой мышцы плеча. Требует хирургического вмешательства.

Определение

Нарушение целостности мышечно-сухожильного комплекса большой грудной мышцы в области ее прикрепления к плечевой кости или разрыв мышечно-сухожильной дуги.

Классификация

I степень - локальный отек мышцы, повреждение на уровне миофибрилл.

II степень - частичный разрыв, перифасциальный отек.

III степень - разрыв сухожилия на всю толщину, формирование крупной гематомы.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Форсированное отведение и наружная ротация верхней конечности, интенсивное сокращение мышцы при отведенной, согнутой конечности с внутренней ротацией.

Разрыв мышцы при подъеме тяжести (в частности, жим штанги лежа на спине) возникает вследствие перенапряжения коротких волокон в эксцентрическую фазу сокращения (разрыв реберно-грудинной части мышцы). В большинстве случаев происходит повреждение мышцы в области дуги сухожилия или сухожилия в области его прикрепления. Как правило, наблюдается частичный разрыв мышцы.

Комбинированное повреждение двух частей мышцы встречается чаще, чем изолированный разрыв одной части.

Морфологические изменения. Нарушение целостности мышечных волокон, кровоизлияние с формированием гематомы; деформация мышцы за счет ретракции поврежденных волокон или отрыва сухожилия. Разрыв может быть частичным или тотальным, чаще локализуется в области мышечно-сухожильного комплекса или в мышце. Характерно нарушение целостности миофибриллярных структур, разрыв сосудов с кровоизлиянием, отрыв сухожилия от мышцы с воспалительной инфильтрацией. Гематома и поврежденные фибриллы постепенно замещаются грануляционной тканью.

Авульсионный тип разрыва - отрыв сухожилия мышцы от плечевой кости.

Клинические проявления

Боль (особенно при остром разрыве). Мышечная слабость при внутренней ротации. Деформация мышцы при попытке ее сокращения. Отек. У пожилых людей при разрыве мышцы без острой травмы в анамнезе поврежденные волокна могут имитировать патологическое (опухолевое) образование передней грудной стенки.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Понижение интенсивности сигнала от костного мозга в ключице, лопатке или ребрах. Увеличение объема мышцы. В ряде случаев наблюдается появление в толще мышцы гипоинтенсивных участков (подострые кровоизлияния).

Гипоинтенсивная зона в перифасциальной области соответствует зоне отека.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Повышение интенсивности сигнала от костного мозга в ключице, лопатке или ребрах (отек). Отчетливо визуализируется при использовании опции подавления сигнала от жировой ткани (рис. 3.26).

Гиперинтенсивные включения в сухожилии мышцы в области его прикрепления к плечевой кости соответствуют разрывам. Гиперинтенсивный участок в толще мышцы указывает на наличие разрыва, изоинтенсивная зона соответствует свежей гематоме.

Разрыв большой грудной мышцы сопровождается появлением в перифасциальной зоне и прилежащей к мышце клетчатке зоны гиперинтенсивного сигнала (отек).

STIR. Высокая чувствительность к выявлению костных повреждений. Гиперинтенсивные зоны в костном мозге (отек). Эта последовательность чувствительна к выявлению зон отека в мышцах, и ее применение позволяет добиться гомогенного подавления сигнала от жировой ткани при большом поле обзора.

В норме мышечно-сухожильный комплекс выглядит гипоинтенсивным во всех типах взвешенности.

Дифференциальная диагностика

Перелом. Ребро. Лопатка. Грудина. Плечевая кость: анатомическая шейка, хирургическая шейка. Многооскольчатый перелом. Перелом плечевой кости вблизи места прикрепления сухожилия большой грудной мышцы может имитировать его разрыв.

Разобщение рукоятки и тела грудины. Боль локализуется в центральном отделе передней грудной стенки. Характерна иррадиация боли от грудины. Компьютерная томография и МРТ позволяют точно локализовать повреждение. Наиболее часто разобщение рукоятки и тела грудины является следствием прямой травмы.

Повреждение мышечно-сухожильного комплекса длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нередко сочетается с разрывом большой грудной мышцы. Изолированное повреждение длинной головки двуглавой мышцы плеча может имитировать разрыв большой грудной мышцы.

Повреждение малой грудной, широчайшей спины или подлопаточной мышц в сочетании с разрывом нижней суставно-плечевой связки. Характерна локализация болей более глубоко в верхненаружном квадранте груди. Повреждение этих мышц встречается редко, как правило, у спортсменов. МРТ позволяет точно локализовать повреждение.

Течение заболевания и прогноз

При тотальном разрыве мышцы ретракция и фиброз ее волокон приводят к деформации передней грудной стенки.

При оперативном вмешательстве восстановление целостности мышцы в раннюю или отсроченную фазу позволяет полностью вернуть силу и функцию мышцы более чем в 90% случаев.

Синонимы

Повреждение заднего пучка нижней суставно-плечевой связки, обратное повреждение Банкарта.

Определение

Повреждение заднего сегмента суставной губы, заднего края суставной впадины лопатки и задней части суставной капсулы вследствие заднего вывиха или подвывиха плеча.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Удар по поверхности плеча при его сгибании, приведении и внутренней ротации; падение вперед при тонико-клонических судорогах с развитием децеребрационной ригидности - распространенный механизм формирования задних вывихов плеча.

Причиной формирования вывиха может быть хроническая микротравматизация, острая травма на фоне врожденной предрасположенности (варианты строения суставной впадины лопатки - гипоплазия, уплощение или ее скошенность кзади).

Сочетанные патологические изменения:

Причины задней нестабильности сустава с повреждением заднего сегмента суставной губы. Удлинение суставной капсулы, повреждение или недостаточность структур "интервала вращателей" (клювовидно-плечевой и верхней суставно-плечевой связки); микронестабильность в плечевом суставе с разрывом задневерхнего сегмента суставной губы - синдром дорзального расслоения (подтип SLAP II-синдрома); повреждение заднего сегмента суставной губы и частичный разрыв заднего отдела сухожилий мышц манжеты вращателей по суставной поверхности; атипичное смещение в суставе при наружной ротации в результате контрактуры заднего сегмента суставной капсулы с краниальным смещением головки плечевой кости.

Морфологические изменения. Отрыв нижнего сегмента суставной губы с суставно-плечевой связкой от впадины лопатки; отрыв заднего сегмента суставной губы с суставной капсулой и надкостницей (POLPSA-синдром); кровоизлияние или разрыв заднего сегмента суставной губы с исходом в фиброз.

Клинические проявления

Боли в суставе после травмы. Боли при движении в суставе (при сгибании, приведении и внутренней ротации).

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется гиперинтенсивное включение в структуре гипоинтенсив-ной суставной губы (разрыв).

При переломе заднего края суставной впадины лопатки (обратный перелом Бан-карта) визуализируется гипоинтенсивная линия перелома на фоне гипоинтенсивной зоны отека костного мозга. При отрыве малого бугорка плечевой кости костный фрагмент демонстрирует гиперинтенсивный МР-сигнал (так как содержит желтый костный мозг).

Т2-ВИ. Повреждение заднего сегмента суставной губы часто сочетается с переломом суставной впадины лопатки (обратный перелом Банкарта): видна гипоинтенсивная линия перелома на фоне гиперинтенсивной зоны отека костного мозга и смещение отломков (рис. 3.27).

PD-FS-ВИ позволяет отчетливо визуализировать отек костного мозга при обратном переломе Банкарта или обратном переломе Хилла-Сакса. На изображениях в сагиттальной плоскости между основанием задненижнего или задневерхнего сегментов суставной губы и подлежащей впадиной лопатки нередко визуализируется узкая гиперинтенсивная полоска жидкости.

Отрывной перелом малого бугорка плечевой кости нередко сочетается с частичным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Участок разрыва выглядит гиперинтенсивным (за счет скопления в дефекте жидкости). Гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях. Нарушение целостности волокон сухожилия.

В хроническую стадию разрыва могут выявляться паралабральные кисты, которые прилежат к дефекту суставной губы. Кисты могут смещаться кверху или книзу. Этот тип повреждений нередко возникает на фоне гипоплазии суставной впадины лопатки.

PD-ВИ с высоким разрешением позволяют отчетливо дифференцировать задний пучок нижней суставно-плечевой связки. Разрыв суставной губы - сигнал повышенной интенсивности.

МР-артрография. Контрастный препарат затекает в полость дефекта суставной губы, подчеркивая его геометрию, и позволяет выявлять удлинение заднего сегмента суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки.

Повреждение заднего сегмента суставной губы может носить характер одиночного линейного дефекта, множественных дефектов или диффузного повышения интенсивности сигнала от губы. Структуру губы лучше оценивать на изображениях в аксиальной плоскости.

В хроническую стадию дефекты суставной губы, как правило, частично закрываются, а сама губа подвергается фиброзу. Фиброз губы проявляется неоднородностью ее структуры с преобладанием сигнала низкой интенсивности во всех типах взвешенности.

Дифференциальная диагностика

Перелом плечевой кости. Зона перелома локализуется дистальнее малого бугорка головки плечевой кости - иной механизм повреждения. Перелом анатомической или хирургической шейки плечевой кости с вариабельным смещением, в том числе многооскольчатый. Как правило, рентгенография, компьютерная томография или МРТ позволяют установить правильный диагноз.

Повреждение Беннетта. Преимущественно встречается у спортсменов, чья нагрузка связана с бросками. Обызвествление мягких тканей по задней поверхности плечевого сустава на фоне повреждения заднего сегмента суставной губы или дорзального края суставной впадины лопатки. Может сопровождаться формированием контрактур.

Отрыв малой круглой мышцы/обратный HAGL-синдром. Осложняет задний вывих плеча. Характеризуется отрывом сухожилия малой круглой мышцы от большого бугорка плечевой кости. Механизм травмы: форсированная наружная ротация ротированной кнутри руки или прямой удар по передней поверхности сустава.

Вариант строения сосудов. В толще задненижнего сегмента суставной губы или вокруг него могут располагаться кровеносные сосуды. Имитировать повреждение суставной губы может складчатость капсулы сустава (особенно при наружной ротации плеча).

Ретроверзия суставной впадины лопатки. Отклонение плоскости суставной впадины лопатки кзади. Гипоплазия суставной впадины лопатки (врожденное состояние, характеризующееся уменьшением площади суставной поверхности впадины лопатки).

Компенсаторная гипертрофия гиалинового хряща (направлена на стабилизацию заднего отдела суставной впадины) предрасполагает к развитию задних вывихов плеча.

Течение заболевания

Боли и ограничение движений в суставе могут нарастать постепенно. На фоне консервативной терапии клинические проявления нередко регрессируют. Вероятны повторные травматические или атравматические задние вывихи плеча с повреждением головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Для стабилизации сустава нередко требуется оперативное вмешательство.

Определение

Нарушение целостности волокон нижней суставно-плечевой связки после переднего вывиха плеча.

Классификация

Повреждения нижней суставно-плечевой связки:

Патогенез и патоморфология

Эпидемиология. По данным аутопсии, около 30% передних вывихов плеча сопровождаются повреждением нижней суставно-плечевой связки в средней трети, как правило, у людей старше 40 лет. Изолированно этот синдром встречается редко.

Сочетанные патологические изменения

Морфологические изменения. Разрыв суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки в средней трети, кровоизлияние в окружающие ткани.

Клинические проявления

Боли в плечевом суставе в сочетании с нестабильностью после вправления и лечения переднего вывиха плеча.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется повышение интенсивности МР-сигнала от аксиллярного кармана. Утолщение и удлинение нижней суставно-плечевой связки на изображениях во фронтальной плоскости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Визуализируются отек и утолщение нижней суставно-плечевой связки на PD-FS-ВИ во фронтальной плоскости, отек (без признаков импрессионной деформации) или участки кистовидной трансформации в заднелатеральном сегменте головки плечевой кости.

Возможны перелом Банкарта, перелом Хилла-Сакса.

Хронические рубцовые изменения нижней суставно-плечевой связки выявляются на PD-ВИ в виде умеренного повышения интенсивности ее сигнала.

Повреждение нижней суставно-плечевой связки нередко сочетается с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы. Жидкость в дефекте сухожилия придает ему гиперинтенсивный сигнал.

Характерен отрыв аксиллярного кармана от суставной впадины лопатки без фрагментации нижнего сегмента суставной губы.

Выявляется гиперинтенсивный (жидкость) или изоинтенсивный (фиброз) участок между нижней суставно-плечевой связкой и передненижним или задненижним сегментом суставной губы.

МР-артрография. Отмечается выход контрастного препарата через дефект суставной капсулы в параартикулярные ткани (каудальнее аксиллярного кармана). Применение данной методики позволяет установить диагноз в хроническую стадию процесса, когда отек и кровоизлияния в мягких тканях отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

Повреждение суставной капсулы без нарушения ее целостности. Утолщение и отек суставной капсулы - повышение ее сигнала на Т2-ВИ. Имитирует адгезивный капсулит. Синовит (гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ). Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Возникает при падении вперед на приведенную и ротированную кнутри конечность. Часто осложняет передний вывих плеча. Наблюдается преимущественно у лиц старше 40 лет. Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса. Нередко возникает вследствие заднего вывиха плеча, а также при тонико-клонических судорогах.

Наблюдаются гиперинтенсивные включения в толще сухожилия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия; гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

Повреждение Банкарта. Происходит вследствие переднего вывиха плеча. Характеризуется отрывом комплекса передненижнего сегмента суставной губы с прикрепленной к ней нижней суставно-плечевой связкой от суставной впадины лопатки. Наблюдается преимущественно у пациентов старше 40 лет. Сопровождается разрывом надкостницы. Нередко сопровождается переломом Банкарта (с формированием недостаточности суставной впадины лопатки). Может сочетаться с переломом Хилла-Сакса.

Типичны фрагментация или отрыв суставной губы иногда со смещением фрагмента кпереди.

Адгезивный капсулит. Утолщение и отек нижнего сегмента суставной капсулы: повышение интенсивности сигнала от капсулы на Т2-ВИ. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча". Может развиваться первично (идиопатически).

Как правило, возникает вследствие повреждений или заболеваний (перелом головки плечевой кости, тендинопатия или разрыв сухожилий манжеты вращателей, сахарный диабет).

HAGL-синдром. Отрыв нижней суставно-плечевой связки от анатомической шейки плечевой кости. Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса. Имитирует разрыв нижней суставно-плечевой связки. В 30% случаев сочетается с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы.

Течение заболевания и прогноз

Дефект связки может восстанавливаться самостоятельно или в результате консервативного лечения. Невосстановленный разрыв нижней суставно-плечевой связки может приводить к нестабильности сустава.

Определение

Нарушение целостности верхней суставно-плечевой и клювовидно-

плечевой связок в области "интервала вращателей". "Скрытым повреждением" называют нарушения целостности структур "интервала вращателей" потому, что их сложно визуализировать при артроскопии.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Удлинение или разрыв комплекса верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связки приводят к дислокации сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Частичный или полный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы также сопровождается вывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

В случае, когда при разрыве медиальной группы волокон сухожилия подлопаточной мышцы клювовидно-плечевая связка остается неповрежденной в латеральном отделе, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча сохраняет нормальное положение.

Медиальный вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча происходит только на фоне полного разрыва верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок и сухожилия подлопаточной мышцы в области его прикрепления.

Разрыв комплекса верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок и сухожилия подлопаточной мышцы может возникать как при острой травме, так и при хронической микротравматизации.

При разрыве сухожилия подлопаточной мышцы в 45% случаев наблюдается повреждение верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок.

Сочетанные патологические изменения. Подклювовидный импинджмент-синдром, передняя нестабильность сустава.

Морфологические изменения. Дегенеративные изменения или разрыв структур верхнелатерального и переднего отдела плечевого сустава. При дегенеративных изменениях сухожилий мышц-вращателей наблюдается дегенерация коллагена без признаков воспалительной инфильтрации.

Клинические проявления

Болевой синдром, характерный для импинджмент-синдрома, и признаки повреждения двуглавой мышцы плеча. Боли с иррадиацией по передней поверхности плеча. Боли при супинации предплечья и сгибании в локтевом суставе.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяются разрыв или повреждение передних отделов сухожилий манжеты вращателей, а также умеренное повышение интенсивности их МР-сигнала.

Характерно повышение интенсивности МР-сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (тендиноз). При подвывихе сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча уплощается.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Гиперинтенсивные включения в дистальных отделах сухожилия подлопаточной мышцы: небольшие интерстициальные разрывы (имеют гиперинтенсивный сигнал за счет скопления жидкости в полости дефекта).

Отмечается повышение интенсивности сигнала от верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связки (повреждение или разрыв). Визуализируются: гиперинтенсивная зона в области интервала вращателей (оптимально выявляется на изображениях в сагиттальной плоскости); гиперинтенсивные включения в передних отделах сухожилий манжеты вращателей (скопление жидкости в полости разрыва); подвывих или вывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Тендиноз сухожилия двуглавой мышцы плеча: утолщение сухожилия, повышение интенсивности его сигнала.

Определяется скопление жидкости в подклювовидной сумке.

Кисты в субкортикальных отделах малого бугорка плечевой кости (участки гиперинтенсивного сигнала) - признак подклювовидного импинджмент-синдрома.

PD-ВИ. Рекомендуется выполнение изображений с высоким разрешением.

Наблюдаются: разрыв комплекса верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связки в месте прикрепления к плечевой кости; утолщение связок, повышение МР-сигнала; удлинение верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок.

Типично сочетание с частичным или тотальным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы, чаще встречаются частичные разрывы. Возникает разрыв передней части сухожилия надостной мышцы.

STIR обладает меньшим пространственным разрешением, чем PD-FS-ВИ.

Дифференцировать комплекс верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связки на изображениях в этой последовательности крайне затруднительно.

МР-артрография. При тотальном разрыве одного из сухожилий манжеты вращателей контрастный препарат выходит из полости сустава в субакромиальную сумку. Определяются утолщение и/или разрыв верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок.

Дифференциальная диагностика

Разрыв структур "интервала вращателей". Изолированно встречается редко. Разрыв крыши интервала, сформированного верхней суставно-плечевой связкой. Типично сочетание с подклювовидным бурситом и подклювовидным импинджмент-синдромом. При артрографии контрастный препарат выходит в субакро-миальное пространство. Такой тип повреждений часто сопровождается разрывом сухожилия надостной мышцы.

Микронестабильность плечевого сустава. "Скрытое повреждение" входит в состав синдрома микронестабильности в плечевом суставе. Наблюдается частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности. Характерно нарушение целостности верхнего сегмента суставной губы и прикрепленной к ней суставно-плечевой связки. Верхняя нестабильность плеча.

Повреждение верхнего сегмента суставной губы и частичный разрыв сухожилия надостной мышцы (SLAC-синдром). Микронестабильность плечевого сустава. Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы по нижней поверхности. Может сочетаться с нестабильным переднезадним разрывом верхнего сегмента суставной губы. Часто сопровождается повреждением верхней суставно-плечевой связки.

Тендиноз сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Часто сочетается с импинджмент-синдромом, который является наиболее распространенной причиной тендиноза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Наблюдаются утолщение сухожилия, умеренное повышение интенсивности его сигнала.

Наиболее чувствительными к выявлению дегенеративных изменений сухожилий являются последовательности с коротким TE, Т1-ВИ, PD-ВИ, Т2*-ВИ градиентного эха.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Наиболее частой причиной разрыва является подакромиальный импинджмент-синдром. Скопление жидкости в полости дефекта сухожилия придает ему вид гиперинтенсивного включения на PD-FS-ВИ или STIR, Т2*-ВИ градиентного эха.

Повреждение верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром). Наблюдается разрыв суставной губы в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Может сопровождаться разрывом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Подклювовидный импинджмент-синдром. Часто сочетается со "скрытым повреждением". Нередко сопровождается разрывом передней части сухожилий манжеты вращателей.

Подклювовидный бурсит: сумка расположена кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы, латерально от подлопаточного кармана.

Гиперинтенсивные кисты в субкортикальных отделах малого бугорка плечевой кости - косвенный признак подклювовидного импинджмент-синдрома.

Течение заболевания и прогноз

При ограничении движений, провоцирующих подакромиальный импинджмент-синдром, болевой синдром регрессирует.

Признаки "скрытого повреждения" часто проявляются после травмы, поддаются консервативному лечению.

Определение

Отрыв нижней суставно-плечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от передненижнего края суставной впадины лопатки вследствие переднего вывиха плеча.

Классификация

Выделяют костное и хрящевое повреждения Банкарта. Хрящевое повреждение - отрыв передненижнего сегмента суставной губы. Костное повреждение - перелом передненижнего края суставной впадины лопатки.

Вариантами повреждения Банкарта принято называть другие виды повреждений передненижнего отдела суставной губы и суставной капсулы:

Патогенез и патоморфология

Эпидемиология. Повреждение Банкарта является наиболее распространенным типом повреждений плечевого сустава у лиц моложе 40 лет, перенесших вывих плеча.

Сочетанные патологические изменения. В ряде случаев сочетается с остеохон-дральным повреждением. Вследствие перелома Банкарта суставная впадина лопатки приобретает неправильную форму, риск рецидива вывиха при этом существенно возрастает. Разрыв структур "интервала вращателей" усугубляет нестабильность сустава.

Импрессионный перелом заднелатерального сегмента головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса) проявляется щелчком при отведении и наружной ротации руки. Частичный или тотальный разрыв сухожилий манжеты вращателей.

В 10% случаев после переднего вывиха плеча наблюдается повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В 8-10% случаев после переднего вывиха плеча выявляются повреждение плечевого сплетения, разрыв заднего сегмента суставной губы.

Морфологические изменения:

Клинические проявления

Состояние после переднего вывиха плеча (первого или повторного). Боли и ощущение нестабильности в суставе при отведении и наружной ротации плеча.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Гипоинтенсивный участок в передненижнем сегменте суставной впадины лопатки в остром периоде характеризует отек костного мозга, в хроническом - склероз.

На перелом суставной впадины лопатки указывает гипоинтенсивная линия на фоне гиперинтенсивного желтого костного мозга, которая оптимально визуализируется на изображениях в аксиальной и сагиттальной плоскости. Изображения в сагиттальной плоскости позволяют визуализировать передненижний квадрант суставной впадины лопатки.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Костное повреждение Банкарта: на фоне гиперинтенсивной зоны отека хорошо дифференцируется линия перелома.

Возможен импрессионный перелом заднелатерального квадранта головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса).

Утолщение нижней суставно-плечевой связки и нижнего сегмента суставной губы вызывает повышение интенсивности МР-сигнала от них (в острый период после вывиха). Понижение интенсивности сигнала от связки и суставной губы в позднем периоде - признак фиброза.

Разрыв суставной губы проявляется появлением в ее структуре или между основанием губы и суставной впадиной лопатки гиперинтенсивного линейного участка (жидкость).

Укладка пациента с отведением и наружной ротацией плеча позволяет оптимально оценить структуру переднего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки. Как правило, используется при выполнении прямой МР-артрографии.

Рубцовая ткань характеризуется сигналом средней интенсивности.

T2*-ВИ градиентного эха. Более отчетливо визуализируются изменения внутренней структуры суставной губы, чем PD-FS-ВИ.

Костное повреждение Банкарта в этой последовательности дифференцируется менее отчетливо, чем на PD-ВИ спинового эха.

При отрыве фрагмент суставной губы локализуется в области нижнего полюса суставной впадины лопатки или медиальнее его (на изображениях во фронтальной плоскости) (рис. 3.28-3.35).

Дифференциальная диагностика

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалинового хряща после подвывиха. Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки (GLAD-синдром) - вариант повреждения Бан-карта.

Типичный анамнез: механизм травмы - форсированное отведение и наружная ротация руки.

Разрыв суставной губы характеризуется повышением интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким TE. Скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща. МР-артрография позволяет увидеть затек контрастного вещества в области отрыва гиалинового хряща.

Повреждение Пертеса. Вариант повреждения Банкарта. Предполагает сохранение целостности частично отслоенной надкостницы лопатки. Характеризуется отсутствием медиального смещения фрагмента суставной губы. Для установления диагноза требуется выполнение МР-артрографии и получение изображений в укладке с отведением и наружной ротацией плеча.

Отрыв переднего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки с отслоением надкостницы и смещением фрагмента губы (ALPSA-синдром). Вариант повреждения Банкарта. Наблюдаются отрыв нижней суставно-плечевой связки и нижнего сегмента суставной губы со смещением, отслоение надкостницы лопатки. Фрагмент губы не визуализируется на обычном месте ("отсутствует"). Может сочетаться с костным повреждением Банкарта, переломом Хилла-Сакса.

Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости (HAGL-синдром). Возникает вследствие вывиха плеча. Характеризуется отрывом суставной капсулы от плечевой кости. Наблюдается повреждение нижней суставно-плечевой связки у места ее прикрепления к плечевой кости. Зона повышения сигнала на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ: отек суставной капсулы, выпот. Аксиллярный карман приобретает форму буквы J.

Разрыв нижней суставно-плечевой связки. Является последствием переднего вывиха или подвывиха плеча. Имеются гиперинтенсивные включения в толще связки и прилежащей суставной капсулы на Т2-ВИ, нарушение целостности волокон связки.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Как правило, возникает на фоне импинджмент-синдрома. Часто осложняет передний вывих плеча. Преимущественно встречается у пациентов старше 40 лет. Может сочетаться с переломом Банкарта или повреждением Хилла-Сакса.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Преимущественно встречается у пациентов старше 40 лет. Возникает при падении на приведенную и ротированную кнутри конечность. Часто осложняет передний вывих плеча. Может сочетаться с переломом Банкарта или повреждением Хилла-Сакса. Может также возникать при тонико-клонических судорогах.

Повреждение суставной губы (SLAP-синдром). SLAP V - при повреждении Банкарта распространение разрыва на верхний сегмент суставной губы. SLAP IX - разрыв всех четырех сегментов суставной губы по окружности. Наблюдается линейное гиперинтенсивное включение в структуре суставной губы в последовательностях с коротким TE.

Адгезивный капсулит. Наблюдается повышение интенсивности сигнала от суставной капсулы на Т2-ВИ. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча". Имеются утолщение и отек суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки в области аксиллярного кармана.

Течение заболевания

Неадекватное восстановление внутрисуставных структур приводит к повторным вывихам плеча.

Синоним В

ариант повреждения Банкарта.

Определение

Нарушение целостности нижней суставно-плечевой связки и отрыв передненижнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки, отслоение и незначительное смещение интактной надкостницы лопатки медиально.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Возникает вследствие передненижнего вывиха плеча.

Эпидемиология. Синдром Пертеса является относительно редким вариантом повреждения Банкарта (5-10%).

Морфологические изменения. Отрыв нижнего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины лопатки вследствие переднего вывиха плеча. В хронической стадии наблюдаются фиброз и восстановление синовиального слоя суставной губы.

Сочетанные патологические изменения. Процесс нередко сочетается с остеохон-дральным повреждением. Наблюдаются отрыв суставной губы, кровоизлияние. Степень выраженности фиброза губы зависит от стадии процесса.

Клинические проявления

Состояние после переднего вывиха плеча (первого или повторного).

МР-семиотика

Т1-ВИ зачастую не позволяет выявить изменений. Именно поэтому не рекомендуется для первичной диагностики синдрома Пертеса.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Визуализируется линейный участок повышения интенсивности сигнала в области костного прикрепления нижнего сегмента суставной губы при отсутствии ее смещения. Может сочетаться с переломом суставной впадины лопатки (костное повреждение Банкарта): гипоинтенсивная линия перелома на фоне зоны отека костного мозга. Смещение костного фрагмента.

В ряде случаев синдром Пертеса сочетается с переломом Хилла-Сакса.

Отслоившийся сегмент надкостницы сохраняет сигнал низкой интенсивности.

В острой стадии процесса в окружающих мягких тканях выявляется зона отека.

Между надкостницей и подлежащей костью может выявляться зона гиперинтенсивного сигнала (отек, кровоизлияния).

PD-FS-ВИ выявляет свободную жидкость и участки отека, имеет более высокую контрастность, чем последовательности с длинным TE (Т2-ВИ спинового эха).

PD-ВИ. Визуализируются нижняя суставно-плечевая связка, перелом суставной впадины лопатки, головки плечевой кости. При восстановлении синовиального слоя и фиброзе хрящевой ткани суставная губа приобретает сигнал средней интенсивности.

STIR. Зоны отека и кровоизлияния в мягких тканях характеризуются гиперинтенсивным сигналом. Визуализация отслоившегося сегмента надкостницы. Отек костного мозга и/или участки кистовидной трансформации в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.

Нижняя суставно-плечевая связка и передненижний сегмент суставной губы не смещены.

Суставная губа при синдроме Пертеса может выглядеть неизмененной. Сохраняет типичный гипоинтенсивный сигнал во всех типах взвешенности (см. рис. 3.34, 3.35).

В хронической стадии целостность суставной губы восстанавливается за счет фиброзной ткани. Структура губы становится неоднородной с наличием изоинтенсив-ных включений во всех типах взвешенности.

МР-артрография. Наиболее информативная методика, проводится в укладке пациента с отведением и наружной ротацией конечности.

Дифференциальная диагностика

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Преимущественно встречается у лиц старше 40 лет. Часто осложняет передний вывих плеча. Может сочетаться с пере-

ломом Банкарта или Хилла-Сакса. Нередко возникает вследствие заднего вывиха плеча. Часто на фоне тонико-клонических судорог. Наблюдаются гиперинтенсивные включения в толще сухожилия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия. Имеется гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

Повреждение Банкарта. Наиболее частый тип повреждений в плечевом суставе у лиц моложе 40 лет после переднего вывиха плеча.

Хрящевое повреждение Банкарта - травма передненижнего сегмента суставной губы; костное повреждение Банкарта - перелом передненижнего края суставной впадины лопатки. Дифференциально-диагностический признак - нарушение целостности надкостницы.

При фиброзе поврежденная надкостница может выглядеть интактной, имитируя синдром Пертеса.

Нередко сочетается с переломом Хилла-Сакса (импрессионный перелом задне-латерального сегмента головки плечевой кости). Характерны фрагментация или отрыв суставной губы.

Наблюдается переднее смещение оторванного передненижнего сегмента суставной губы.

Повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ/PD-ВИ: отек околосуставных тканей, выпот в полости сустава.

Отрыв переднего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки с отслоением надкостницы и медиально-дистальным смещением фрагмента губы (ALPSA-синдром). Дифференциально-диагностический признак: поврежденная часть суставной губы и нижняя суставно-плечевая связка смещаются книзу и медиально. Оторванный и смещенный фрагмент губы не определяется на обычном месте. Надкостница отслаивается единым фрагментом (целостность надкостницы сохраняется). Такой тип повреждений относится к вариантам Банкарта. Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса.

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалинового хряща после подвывиха. Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки (GLAD-синдром) - вариант повреждения Банкарта.

Типичный анамнез: механизм травмы - форсированное отведение и наружная ротация руки; разрыв суставной губы характеризуется повышением интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким TE; скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща.

МР-артрография позволяет увидеть затек контрастного вещества в области отрыва гиалинового хряща.

Вариант прикрепления суставной губы. В анамнезе - отсутствие вывиха плеча. В основании суставной губы сохраняется сигнал низкой интенсивности.

Разрыв суставной губы (SLAP-синдром V, IX типов). Разрыв верхнего сегмента суставной губы.

V тип SLAP - при повреждении Банкарта распространение разрыва на верхний сегмент суставной губы.

IX тип SLAP - разрыв суставной губы по окружности.

Гиперинтенсивные включения в толще суставной губы на изображениях с коротким TE.

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Чаще проявляется у лиц старше 40 лет. Состояние после переднего вывиха плеча. Наиболее частой причиной этого типа повреждений является подакромиальный импинджмент-синдром. Может сочетаться с повреждением Хилла-Сакса и переломом Банкарта.

Область разрыва характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. Наблюдаются ретракция волокон сухожилия, жировая атрофия мышцы. Размер дефекта измеряется в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Адгезивный капсулит. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча". Утолщение и отек суставной капсулы выявляются повышением интенсивности от капсулы на Т2-ВИ.

Прогноз

При неадекватном восстановлении внутрисуставных структур возникают предпосылки к повторным вывихам.

Определение

Отрыв нижней суставно-плечевой связки и передненижнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва, но со значительным отслоением ее надкостницы, сопровождающийся смещением фрагмента суставной губы с прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связкой книзу и медиально.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Передний вывих плеча с отрывом и медиальным смещением фрагмента суставной губы и прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связкой, отслоение надкостницы лопатки.

Возможные сочетанные патологические изменения. Переломы суставной впадины лопатки, Хилла-Сакса и Банкарта, разрыв структур "интервала вращателей" и сухожилий манжеты вращателей, SLAP-синдром.

Морфологические изменения. Отрыв и медиальное смещение передненижнего сегмента суставной губы с прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связкой в результате переднего вывиха плеча; отслоение надкостницы лопатки единым фрагментом с сохранением ее целостности.

В хроническую стадию процесса комплекс суставной губы и нижней суставно-плечевой связкой подвергается фиброзу. Степень выраженности фиброза суставной губы зависит от стадии процесса.

Клинические проявления

Состояние после переднего вывиха плеча (первого или повторного). Боли и чувство нестабильности в суставе при отведении и наружной ротации.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируется гипоинтенсивная зона отека костного мозга в головке плечевой кости или суставной впадины лопатки. Наблюдается деформация аксиллярного кармана с медиальным смещением передненижнего сегмента суставной губы и прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связки.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Определяется гиперинтенсивная зона отека в околосуставных тканях, кровоизлияния и отек суставной капсулы (рис. 3.36, 3.37).

Возможен перелом суставной впадины лопатки: гипоинтенсивная линия перелома на фоне гиперинтенсивной зоны отека, смещение костных отломков. Может сопровождаться переломом Хилла-Сакса.

В острую стадию при этом наблюдаются отек и утолщение передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки (повышение интенсивности сигнала). В хроническую стадию - фиброз (понижение интенсивности сигнала).

PD-ВИ позволяют отчетливо визуализировать разрывы суставной губы и оценивать состояние суставного хряща, а также дифференцировать смещенный фрагмент суставной губы с прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связкой.

Отек костного мозга выявляют посредством PD-FS-ВИ.

STIR. Наблюдается гиперинтенсивная зона отека и кровоизлияния в околосуставных тканях, которая позволяет отчетливо увидеть деформацию аксиллярного кармана на фоне отека окружающих тканей и скопления в суставе жидкости.

МР-артрография. Визуализируется смещение фрагмента суставной губы книзу и медиально (затек контрастного вещества). В хронической стадии фрагмент суставной губы подвергается ресиновиализации и степень смещения уменьшается.

Наиболее информативным является исследование в укладке пациента с отведением и наружной ротацией плеча.

При нижнем варианте ALPSA наблюдается смещение фрагмента суставной губы с прикрепленной к нему нижней суставно-плечевой связкой медиально и каудальнее нижнего края суставной впадины лопатки.

Дифференциальная диагностика

Разрыв сухожилия надостной мышцы. Чаще встречается у лиц старше 40 лет. Состояние после переднего вывиха плеча. Наиболее частой причиной такого типа повреждений является подакромиальный импинджмент-синдром. Может сочетаться с повреждением Хилла-Сакса и переломом Банкарта.

Поврежденное сухожилие при неполном разрыве неравномерно утолщено, в месте частичного дефекта может быть сужено. При полном разрыве наблюдаются дефект сухожилия и расхождение свободных его концов. Область разрыва характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ.

Разрыв нижней суставно-плечевой связки. Состояние после переднего вывиха или подвывиха плеча. Может сочетаться с повреждением Хилла-Сакса и переломом Банкарта. Имеются гиперинтенсивные включения на Т2-ВИ в структуре связки и капсулы.

атке или ребрах (отек). Отчетливо визуализируется при использовании опции подавления сигнала от жировой ткани (рис. 3.26). Наиболее частый тип внутренних повреждений плечевого сустава после переднего вывиха плеча. Сопровождается нарушением целостности надкостницы.

Перелом Банкарта: деформация суставной впадины лопатки - возможность повторных вывихов. Возможен перелом Хилла-Сакса (последствие вывиха плеча): фрагментация суставной губы, смещение фрагмента суставной губы кпереди.

Визуализируются гиперинтенсивная зона отека околосуставных тканей, выпот в полости сустава.

Синдром Пертеса. Надкостница лопатки сохраняет целостность. Отсутствует медиальное смещение фрагмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки. Проводится исследование в укладке пациента с отведением и наружной ротацией плеча. Синдром Пертеса относится к вариантам повреждения Банкарта. Возможен перелом Банкарта. Возможен перелом Хилла-Сакса. Визуализируются гиперинтенсивная зона отека околосуставных тканей, выпот в полости сустава.

Частичный разрыв суставной губы без ее фрагментации и повреждение гиалинового хряща после подвывиха. Разрыв переднего сегмента суставной губы и гиалинового хряща суставной впадины лопатки (GLAD-синдром) - вариант повреждения Банкарта.

Типичный анамнез: механизм травмы - форсированное отведение и наружная ротация руки.

Разрыв суставной губы характеризуется повышением интенсивности ее сигнала в последовательностях с коротким TE. Наблюдается скопление жидкости в дефекте гиалинового хряща. МР-артрография позволяет увидеть затек контрастного вещества в области отрыва гиалинового хряща.

Отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости (HAGL-синдром). Отрыв суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки от головки плечевой кости. Состояние после вывиха плеча. Возможны перелом Банкарта, перелом Хилла-Сакса.

Визуализируются гиперинтенсивная зона отека околосуставных тканей, выпот в полости сустава.

Наблюдается повреждение суставной капсулы (аксиллярный карман в форме буквы J).

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Встречается преимущественно у лиц старше 40 лет. Часто осложняет передний вывих плеча. Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса. Может быть следствием заднего вывиха плеча. Визуализируются гиперинтенсивные включения в толще сухожилия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия, гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

Адгезивный капсулит. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча". Нередко возникает вследствие форсированного отведения и наружной ротации или на фоне системных заболеваний (сахарный диабет). Характеризуется утолщением и отеком суставной капсулы, повышением интенсивности от капсулы на Т2-ВИ.

Прогноз

При неадекватном восстановлении комплекса суставной губы и нижней суставно-плечевой связки происходят повторные вывихи плеча.

Определение

Частичный разрыв переднего сегмента суставной губы с формированием дефекта в подлежащем суставном хряще у пациента без клинических проявлений нестабильности в суставе, при этом суставная губа остается частично фиксированной к суставной впадине лопатки.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Форсированное приведение отведенной и ротированной кнаружи руки; подвывих плеча при форсированном отведении и наружной ротации плеча; прямой удар головки плечевой кости о суставную впадину лопатки.

Морфологические изменения. Разрыв суставной губы; поверхностный разрыв передненижнего сегмента суставной губы. Лоскутный разрыв нижнего сегмента губы. Локальное кровоизлияние, разрыв суставной губы с исходом в фиброз в хронической стадии. Дефект гиалинового хряща, прилежащего к поврежденной губе.

Наблюдаются разволокнение суставного хряща, эрозии хряща, локальное кровоизлияние. Со временем на месте повреждения формируется грануляционная ткань, развивается фиброз. Воспалительная инфильтрация поврежденных тканей. Воспаление синовиальной оболочки.

Локализация. Передненижний квадрант суставной впадины лопатки.

Клинические проявления

Боли, в особенности при приведении и внутренней ротации руки. Щелчки в суставе при движении.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется неравномерное повышение интенсивности сигнала от основания переднего сегмента суставной губы, прилежащего к суставному хрящу лопатки. Изменения контуров суставной губы и гиалинового хряща на Т1-ВИ могут не дифференцироваться.

В области передненижнего края суставной впадины лопатки появляется гипо-интенсивная зона субхондрального склероза. Передненижний сегмент суставной капсулы утолщается.

Суставная губа остается фиксированной к суставной впадине лопатки, несмотря на наличие ее разрыва. В прилежащем отделе лопатки может присутствовать зона отека костного мозга (сигнал низкой интенсивности).

Т2-ВИ. Выявляется неравномерное повышение интенсивности сигнала от переднего сегмента суставной губы или в его основании у места крепления к гиалиновому хрящу.

В полости дефекта может скапливаться гиперинтенсивная жидкость. Характерен гиперинтенсивный дефект в толще гиалинового хряща по типу лоскутного разрыва или отслоения.

В остром периоде в субхондральном отделе суставной впадины лопатки в области повреждения сохраняется зона отека костного мозга.

Поврежденный сегмент суставной губы, как правило, не смещается.

PD-FS-ВИ. Наблюдается повышение интенсивности сигнала от суставной губы или от области ее прикрепления к подлежащему суставному хрящу. В этой последовательности наиболее отчетливо визуализируется дефект суставного хряща.

На Т2-ВИ спинового эха участок нарушения целостности хряща может не визуализироваться. Зона отека костного мозга характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом.

На PD-ВИ определяется повышение интенсивности сигнала от суставной губы или от области ее прикрепления к подлежащему суставному хрящу. Умеренное повышение интенсивности сигнала от прилежащей к месту разрыва кости указывает на отек (оптимально выявляется при использовании опции подавления сигнала от жировой ткани) - рис. 3.38, 3.39.

Т2-ВИ градиентного эха.* Дефект суставной губы характеризуется сигналом высокой интенсивности. Дефект в структуре гиалинового хряща не визуализируется при наличии изоинтенсивной жидкости в суставной полости.

Непрямая МР-артрография. Участки повреждения в толще суставной губы и гиалинового хряща накапливают контрастный препарат.

Прямая МР-артрография. Контрастированная жидкость затекает в полость дефекта суставной губы и гиалинового хряща, подчеркивая их.

Дифференциальная диагностика

Разрыв заднего сегмента суставной губы. В анамнезе - задний вывих или подвывих плеча. Проявляется болями в плече при приведении и внутренней ротации. Характеризуется повышением интенсивности МР-сигнала от заднего сегмента суставной губы в последовательностях с коротким TE. Нередко сочетается с обратными переломами Банкарта или Хилла-Сакса.

Повреждение Банкарта. Сопровождается клиническими проявлениями нестабильности в суставе. В анамнезе - передний вывих плеча. Нередко сочетается с переломом Банкарта или Хилла-Сакса.

Свободное тело в полости сустава. Дифференциальную диагностику, как правило, удается провести на основании клинического осмотра. Наблюдаются блок или щелчки в суставе при движении. Суставная губа сохраняет целостность. Свободное тело имеет вид гипоинтенсивного образования округлой формы во всех типах взвешенности.

Отрыв переднего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины лопатки с отслоением надкостницы (ALPSA-синдром). В анамнезе - передний вывих плеча. Может сочетаться с переломом Банкарта или Хилла-Сакса. Типично смещение фрагмента суставной губы с фиксированной к нему нижней суставно-плечевой связкой медиально и книзу.

Разрыв верхнего сегмента суставной губы (SLAP-синдром). Разрыв верхнего сегмента суставной губы в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. При этом дефект может продолжаться на передний сегмент суставной губы (SLAP V), среднюю суставно-плечевую связку (SLAP VII), задний сегмент суставной губы (SLAP VIII), по всей окружности суставной губы (SLAP IX).

Механизм травмы - тракционный.

Наблюдается повышение интенсивности сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в области его прикрепления.

Разрыв нередко сопровождается формированием паралабральной кисты. Дефект характеризуется сигналом высокой интенсивности на Т2-ВИ.

Синдром Пертеса. Надкостница лопатки сохраняет целостность. В анамнезе - передний вывих плеча. Нередко сочетается с переломом Банкарта или Хилла-Сакса. В поднадкостничном отделе лопатки при этом могут формироваться кисты. Расположение суставной губы - в пределах нормы.

Течение заболевания и прогноз

При неэффективном консервативном лечении болевой синдром прогрессирует. Длительное сохранение болей в суставе является показанием к артроскопии.

Определение

Разрыв или отрыв нижней суставно-плечевой связки в месте ее прикрепления к плечевой кости после переднего вывиха или подвывиха плеча.

Классификация

Типы повреждений комплекса передненижнего сегмента суставной губы и нижней суставно-плечевой связки:

Патогенез и патоморфология

Этиология. По данным аутопсии 30% передних вывихов плеча сопровождаются HAGL-синдромом и частичным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Изолированно HAGL-синдром встречается редко.

Сочетанные патологические изменения

Морфологические изменения. Разрыв суставной капсулы в области ее прикрепления к анатомической шейке плечевой кости; отрыв суставной капсулы и нижней суставно-плечевой связки; воспалительная инфильтрация; местное кровоизлияние.

Клинические проявления

Длительные боли в суставе. Нестабильность плечевого сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируется зона пониженного сигнала в субкортикальных отделах плечевой кости рядом с поврежденной капсулой. Костный фрагмент при отрывном переломе демонстрирует гиперинтенсивный сигнал (желтый костный мозг).

Т2-ВИ. Наблюдается нарушение целостности суставной капсулы в области прикрепления нижней суставно-плечевой связки к анатомической шейке плечевой кости. Отек и кровоизлияния в субкортикальных отделах плечевой кости в области повреждения характеризуются сигналом высокой интенсивности. Такой тип повреждений нередко сочетается с переломом Хилла-Сакса: отек в заднелатеральном сегменте головки плечевой кости. Дефект по заднелатеральной поверхности головки плечевой кости (Хилла-Сакса). Нередко сочетается с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы: зона дефекта за счет скопления жидкости характеризуется сигналом высокой интенсивности (рис. 3.40, 3.41).

PD-ВИ. Определяется нарушение целостности капсулы. PD-ВИ чувствительны к выявлению рубцовых изменений подмышечного кармана. На PD-FS-ВИ отчетливо определяется отек, свидетельствующий об остром повреждении.

T2*-ВИ градиентного эха. В хроническую стадию процесса участки кровоизлияния указывают на феномен "цветения".

МР-артрография. Через дефект суставной капсулы контрастный препарат выходит в переднее параартикулярное пространство.

Дифференциальная диагностика

Разрыв нижней суставно-плечевой связки в средней трети. Наблюдается повреждение аксиллярного кармана. Формируется вследствие переднего вывиха или подвывиха плеча. Происходит нарушение целостности суставной капсулы в области аксиллярного кармана. Наблюдается повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от связки/капсулы, которые в норме выглядят гипоинтенсивными. Такие изменения выявляются при аутопсии у трети пациентов, перенесших передний вывих плеча.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Возникает преимущественно у лиц старше 40 лет. Часто осложняет передний вывих плеча. Может сочетаться с переломом

Банкарта или Хилла-Сакса. Нередко возникает вследствие заднего вывиха плеча. Наблюдаются гиперинтенсивные включения в толще сухожилия подлопаточной мышцы, волнистый ход волокон сухожилия, гиперинтенсивная зона отека в окружающих тканях.

Синовит. Может развиваться вследствие различных причин. Нередко - вследствие остеоартроза. Характеризуется утолщением синовиальной оболочки с умеренным повышением интенсивности ее сигнала на PD-FS-ВИ. Наблюдается гиперинтенсивный выпот в суставной полости. В ряде случаев возможен изолированный синовит аксиллярного кармана.

Повреждение Банкарта. Точно определить локализацию нижней суставно-плечевой связки при обширной травме суставной губы и прилежащей капсулы сложно. Это наиболее частый тип повреждений внутрисуставных структур вследствие переднего вывиха плеча. Может сопровождаться нарушением целостности надкостницы лопатки. Хрящевое повреждение может сочетаться с костным повреждением Банкарта. Наблюдается деформация суставной впадины лопатки. Может сочетаться с переломом Хилла-Сакса. Типична фрагментация суставной губы. Фрагмент губы может смещаться кпереди.

Синдром Пертеса. Представляет собой вариант повреждения Банкарта. Целостность надкостницы лопатки при этом не нарушена. Наиболее информативным при подозрении на синдром Пертеса является исследование в укладке пациента с отведением и наружной ротацией плеча. Может сочетаться с переломом Банкарта и/или Хилла-Сакса.

Синдром ALPSA. Относится к вариантам повреждения Банкарта. Характерным признаком является смещение фрагмента суставной губы книзу и медиально. Наиболее информативным при подозрении на синдром Пертеса является исследование в укладке пациента с отведением и наружной ротацией плеча. Может сочетаться с переломом Банкарта и/или Хилла-Сакса.

Обратный HAGL-синдром. Наблюдаются отрыв задних стабилизаторов плечевого сустава, разрыв малой круглой мышцы, гиперинтенсивная зона отека в области повреждения на Т2-ВИ.

Адгезивный капсулит. Характеризуется утолщением и отеком суставной капсулы в нижнем сегменте, повышением интенсивности сигнала от суставной капсулы на Т2-ВИ. Клинически проявляется синдромом "замороженного плеча". Может развиваться вторично на фоне других изменений структур сустава, например, при разрыве сухожилий манжеты вращателей.

Течение заболевания и прогноз

Могут возникать повторные вывихи плеча.

Дефект капсулы может закрываться самостоятельно.

Определение

Дегенеративные изменения или разрыв (частичный или полный) верхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Классификация

Локальные типы SLAP-синдрома - I-IV. Распространенные типы SLAP-синдрома - V-IX.

По локализации патологических изменений

SLAP I - верхний сегмент суставной губы.

SLAP II - верхний сегмент суставной губы и/или передняя часть сухожилий манжеты вращателей.

SLAP III - верхний сегмент суставной губы ("сложный" разрыв).

SLAP IV - верхний сегмент суставной губы ("сложный" разрыв) и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

По характеру патологических изменений

SLAP I - дегенеративные изменения верхнего сегмента суставной губы. Верхний сегмент суставной губы сохраняет обычную треугольную форму с признаками дегенеративных изменений в центральных отделах или имеет неровные контуры. Часто встречается на фоне дегенеративных изменений сустава.

SLAP II - частичный отрыв верхнего сегмента суставной губы от суставной впадины лопатки или линейный разрыв верхнего сегмента суставной губы спереди назад.

Подтип SLAP II - SLAC-сочетанное повреждение верхнего сегмента суставной губы и передней части сухожилий манжеты вращателей: разрыв суставной губы при этом ограничен передней частью ее верхнего сегмента. Повреждение суставной губы сочетается с частичным разрывом сухожилия надостной мышцы по суставной поверхности.

Отдельно выделяют еще один подтип SLAP II - синдром дорзального расслоения. Повреждение задневерхнего сегмента суставной губы и частичный разрыв задней части сухожилий манжеты вращателей по нижней поверхности.

SLAP III - разрыв верхнего сегмента менисковидной суставной губы по типу "ручки лейки".

SLAP IV - разрыв верхнего сегмента менисковидной суставной губы по типу "ручки лейки" с распространением на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча вплоть до его отрыва.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Эксцентрическая нагрузка на двуглавую мышцу плеча; состояние после тракционного повреждения (форсированное разгибание согнутого предплечья) - наиболее частый механизм формирования SLAP II; состояние после падения на разогнутую верхнюю конечность (типичный механизм формирования SLAP III, IV или V - сдавление верхнего сегмента суставной губы); повторная травматизация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (у спортсменов и рабочих, чья нагрузка связана с частым заведением конечности за голову).

Возможные сочетанные патологические изменения. Разрывы передней части сухожилий манжеты вращателей: частичный разрыв передней части сухожилий манжеты по нижней поверхности вследствие повреждения или разрыва структур "интервала вращателей" с развитием микронестабильности сустава.

Микронестабильность сустава приводит к усиленному трению сухожилий манжеты вращателей о верхний сегмент суставной губы с последующим развитием SLAC-синдрома.

Контрактура задней части сустава нарушает нормальное взаимодействие внутрисуставных структур.

Повреждение задней части сухожилия надостной мышцы и передней части сухожилия подостной мышцы по суставной поверхности в сочетании с синдромом дорзального расслоения приводит к остеохондральному повреждению головки плечевой кости.

Паралабральные кисты нередко осложняются SLAP-синдромом (особенно SLAP II). Киста формируется вследствие выхода жидкости за пределы полости дефекта суставной губы.

Морфологические изменения. Дегенеративные изменения и/или разрыв верхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча; кровоизлияние в полость сустава; смещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Последствия SLAP-синдрома. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления. Микронестабильность сустава. Повреждение структур, удерживающих головку плечевой кости. Повреждение суставно-плечевых связок.

Клинические проявления

Боль в плечевом суставе при отведении и ротации конечности. Боль при сгибании и разгибании конечности в локтевом суставе. Нестабильность плечевого сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ.

SLAP I: умеренное повышение интенсивности МР-сигнала от верхнего сегмента суставной губы и в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

SLAP II-IV: линейный участок повышения интенсивности сигнала в структуре верхнего сегмента суставной губы кпереди и кзади от места прикрепления к ней сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

SLAP I: дегенеративные изменения суставной губы, проявляющиеся повышением интенсивности ее сигнала при отсутствии линейного разрыва.

SLAP II: линейный гиперинтенсивный дефект верхнего сегмента суставной губы, ориентированный вдоль ее длинной оси на изображениях во фронтальной плоскости.

Появление полоски жидкости между основанием верхнего сегмента суставной губы и верхней частью суставной впадины лопатки.

Наблюдается смещение губы и прикрепленного к ней сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча более чем на 5 мм на изображениях во фронтальной плоскости. Может сопровождаться формированием паралабральных кист.

SLAP III: расщепление верхнего сегмента суставной губы надвое на изображениях во фронтальной и сагиттальной плоскости.

SLAP IV: появление в структуре сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча продольного линейного гиперинтенсивного дефекта. Возможен отрыв сухожилия (в суставной полости не остается проксимальной культи сухожилия).

При распространенном SLAP-синдроме разрыв продолжается на переднеили нижнезадний сегмент суставной губы. Этот тип повреждений часто сочетается с частичным разрывом сухожилий манжеты вращателей по суставной поверхности (рис. 3.42, 3.43).

МР-артрография. Контрастный препарат затекает в дефект суставной губы, подчеркивая ее патологические изменения. Полость дефекта может сообщаться с паралабральной кистой, которая также заполняется контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

Сублабральное отверстие. Сублабральное отверстие представляет собой вариант развития суставной губы. Оно не выходит за пределы передневерхнего сегмента суставной губы. Область прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при этом не изменена.

Комплекс Буфорда. Вариант развития плечевого сустава, ограничен его передне-верхним сегментом. Характерна гипоплазия передневерхнего сегмента суставной губы. Шнуровидная средняя суставно-плечевая связка. Может имитировать смещенный фрагмент оторванной суставной губы.

Подакромиальный импинджмент-синдром. Клинические проявления SLAP-син-дрома могут имитировать импинджмент-синдром (в патологический процесс вовлечено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Для классического (субакромиального) импинджмент-синдрома типично появление болей в переднем отделе сустава при отведении руки.

Наблюдается утолщение сухожилия надостной мышцы и повышение интенсивности ее сигнала в последовательностях с длинным и коротким TE, а также утолщение клювовидно-акромиальной связки.

Тендинопатия и частичный разрыв сухожилий манжеты вращателей. Может сочетаться с SLAC-синдромом. Наблюдается утолщение сухожилия надостной мышцы, повышение интенсивности его сигнала на PD-FS-ВИ. Нередко проявляется микронестабильностью сустава. Может сочетаться с синдромом дорзального расслоения и с патологическими изменениями структур "интервала вращателей".

Течение заболевания и прогноз

Небольшие стабильные разрывы суставной губы могут закрываться самостоятельно.

Нестабильные разрывы требуют оперативного вмешательства.

Определение

Разрыв (частичный или полный) верхнего сегмента суставной губы с продолжением его на переднеили нижнезадний сегмент суставной губы и повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Классификация

SLAP V - распространение разрыва на передний сегмент суставной губы.

SLAP VI - лоскутный разрыв верхнего сегмента суставной губы.

SLAP VII - распространение разрыва на среднюю суставно-плечевую связку.

SLAP VIII - распространение разрыва на задний сегмент суставной губы.

SLAP IX - разрыв суставной губы по окружности.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Форсированная нагрузка на двуглавую мышцу плеча; компрессия верхнего сегмента суставной губы, при падении на вытянутую руку; повторная травматизация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (у спортсменов и рабочих, чья нагрузка связана с частым заведением конечности за голову).

SLAP V-IX выявляются в 5% артроскопий плечевого сустава.

Возможные сочетанные патологические изменения. Микронестабильность плечевого сустава: отрыв или повреждение верхней суставно-плечевой связки, разрыв средней суставно-плечевой связки.

Морфологические изменения. Смещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Последствия SLAP-синдрома. Отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления, микронестабильность сустава. Повреждение стабилизаторов плечевого сустава. Повреждение суставно-плечевых связок. Дегенеративные изменения и/или разрыв верхнего сегмента суставной губы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, кровоизлияние в полость сустава.

Клинические проявления

Боль в переднем отделе плеча при отведении, ротации и сгибании конечности.

МР-семиотика

Т1-ВИ. SLAP V: распространение изоинтенсивного сигнала с передненижнего сегмента суставной губы (при повреждении Банкарта) на ее верхний сегмент. Может сочетаться с переломом Банкарта (перелом передненижнего края суставной впадины лопатки). Нередко сочетается с переломом Хилла-Сакса.

SLAP VI-IX: дифференцировать варианты SLAP-синдрома в этом типе взвешенности не представляется возможным.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. SLAP V: гиперинтенсивная полоска жидкости, распространяющаяся от передневерхнего до передненижнего квадранта суставной губы; изменения, характерные для SLAP II (частичный отрыв верхнего сегмента суставной губы в области прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча).

SLAP VI: лоскутный разрыв верхнего сегмента суставной губы со смещением фрагмента кверху или книзу. Оптимально визуализируется на изображениях в сагиттальной плоскости. Лоскут выглядит гипоинтенсивным.

SLAP VII: распространение гиперинтенсивного дефекта с верхнего сегмента суставной губы на среднюю суставно-плечевую связку. Гиперинтенсивным дефект выглядит за счет скопления в нем жидкости. Средняя суставно-плечевая связка при этом утолщена и отечна.

SLAP VIII: скопление жидкости в основании заднего сегмента суставной губы от задневерхнего до задненижнего квадранта. Часто сопровождает заднюю нестабильность в суставе. Нередко сочетается с обратным переломом Хилла-Сакса (импрессионный перелом переднемедиального квадранта головки плечевой кости). Задний вывих плеча часто осложняется переломом малого бугорка плечевой кости. Часто сочетается с частичным или полным разрывом сухожилия подлопаточной мышцы и малой круглой мышцы.

SLAP IX: отрыв суставной губы по окружности с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в месте его прикрепления; скопление жидкости в основании всей суставной губы. Сочетается с повреждением нижней суставно-плечевой связки. Возникает на фоне выраженных дегенеративных изменений суставной губы с наличием субкортикальных кист в суставной впадине лопатки.

PD-ВИ. V-IX типы SLAP-синдрома нередко сопровождаются синовитом: утолщение синовиальной оболочки, повышение интенсивности ее сигнала.

Сигнал от синовиальной оболочки становится выше, чем от суставной жидкости (рис. 3.44).

МР-артрография. Контрастное вещество затекает в полость дефекта суставной губы, подчеркивая ее патологические изменения. При отрыве фрагмент суставной губы со всех сторон обтекается контрастированной жидкостью.

Прямая МР-артрография позволяет дифференцировать свежий и восстановленный (ресиновиализированный) разрывы суставной губы. Паралабральные кисты, сохраняющие связь с полостью дефекта суставной губы, заполняются контрастным препаратом.

Дифференциальная диагностика

Сублабральное отверстие. Сублабральное отверстие представляет собой вариант развития суставной губы. Не выходит за пределы передневерхнего сегмента суставной губы. Область прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при этом не изменена.

Комплекс Буфорда. Вариант развития структур плечевого сустава, ограничен его передневерхним сегментом. Наблюдается гипоплазия переднего сегмента суставной губы. Шнуровидная средняя суставно-плечевая связка. Может имитировать смещенный фрагмент оторванной суставной губы.

Подакромиальный импинджмент-синдром. Клинические проявления SLAP-синдрома могут имитировать импинджмент-синдром, так как в обоих случаях в процессе задействовано сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Для импинджмент-синдрома типично появление болей в переднем отделе сустава при отведении конечности.

Наблюдается утолщение сухожилия надостной мышцы и повышение интенсивности ее сигнала в последовательностях с длинным и коротким TE, а также утолщение клювовидно-акромиальной связки.

Тендинопатия и частичный разрыв сухожилий манжеты вращателей. Микронестабильность сустава: SLAP-синдром и тендинопатия манжеты вращателей; утолщение сухожилия надостной мышцы, повышение интенсивности его сигнала на PD-FS-ВИ (при тендинозе) и Т2-ВИ (при разрыве).

Нередко сочетается с синдромом дорзального расслоения или SLAC-синдромом (подтипы SLAP II). Наблюдается повреждение структур "интервала вращателей".

Течение заболевания и прогноз

Небольшие стабильные разрывы суставной губы могут закрываться самостоятельно.

Нестабильные разрывы требуют оперативного вмешательства.

Определение

Нарушение структуры и/или целостности суставного хряща в сочетании с повреждением подлежащей трабекулярной кости, импрес-сионным переломом или реактивным отеком подлежащего костного мозга.

Классификация

Классификация хондромаляции Аутербриджа (Outerbridge)

0 степень - неизмененный хрящ.

I степень - размягчение и отек гиалинового хряща: повышение интенсивности его сигнала на PD-FS-ВИ.

II степень - поверхностный дефект хряща диаметром не более 1,5 см и не достигающий субхондральной кости. При МРТ данная стадия проявляется неровностью поверхности суставного хряща.

III степень - дефект суставного хряща имеет диаметр более 1,5 см или достигает субхондральной кости. При МРТ визуализируется поверхностный дефект суставного хряща или его дефект небольшого диаметра на всю толщину.

IV степень - обнажение субхондральной кости.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Ротационное воздействие или прямая травма. Нарушение целостности суставного хряща при этом сочетается с повреждением субхондральной кости.

Сочетанные патологические изменения. SLAP-синдром, гематома, повреждение окружающих мягких тканей.

Локализация. Суставная впадина лопатки, в особенности ее передненижний край после переднего вывиха плеча.

Прочие распространенные участки остеохондрального повреждения:

Размер варьирует от субмиллиметрового дефекта суставного хряща до крупного участка обнажения субхондральной кости.

Морфологические изменения. Повреждение суставного хряща, размягчение, раз-волокнение гиалинового хряща, трещины в структуре хряща, дефекты суставного хряща - частичные и на всю толщину. Повреждения подлежащей кости варьируют от трабекулярного отека до импрессионного перелома. Разрыв связей между хондроцитами, отек.

Повреждение подлежащей кости нередко сопровождается нарушением целостности кровеносных сосудов с формированием гематомы. Нарушение местного кровоснабжения приводит к гибели клеток. Наблюдается отрыв суставного хряща. Происходит формирование дефекта между глубоким обызвествленным и юкстаартикулярным необызвествленным хрящом. Импрессионный перелом субхондральной кости.

Клинические проявления

Ноющие боли в суставе, периодические щелчки и крепитация в суставе при движении, рецидивирующий синовит.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Участки субхондрального склероза характеризуются гипоинтенсивным МР-сигналом. В ряде случаев визуализируется гипоинтенсивная линия перелома. Гипоинтенсивная зона отека костного мозга в субхондральных отделах кости.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Визуализируются гиперинтенсивные включения в структуре суставного хряща, дефекты суставного хряща с нечеткими контурами. Зона отека субхондрального костного мозга демонстрирует сигнал повышенной интенсивности.

PD-FS-ВИ наиболее чувствительны к выявлению изменений структуры суставного хряща. На PD-ВИ без подавления сигнала от жировой ткани зоны отека костного мозга не дифференцируются.

STIR. По сравнению с PD-FS-ВИ имеет более низкое пространственное разрешение. Интенсивность сигнала от суставного хряща при остеохондральном повреждении неравномерно повышена. Поверхностные дефекты в структуре суставного хряща заполняются синовиальной жидкостью. Зоны отека субхондрального костного мозга выглядят гиперинтенсивными.

T2*-ВИ градиентного эха. За счет эффекта восприимчивости отек костного мозга, как правило, не дифференцируется. В данной импульсной последовательности суставной хрящ и суставная жидкость изоинтенсивны. По сравнению с PD-FS-ВИ, Т2*-ВИ позволяет выявлять только крупные дефекты суставного хряща.

Непрямая МР-артрография. После внутривенного введения контрастного препарата участки отека костного мозга могут демонстрировать неспецифическое контрастное усиление.

МР-артрография. Контрастный препарат подчеркивает дефекты суставного хряща.

Дифференциальная диагностика

Вариант анатомического строения. Возникают участки истончения суставного хряща вплоть до его полного отсутствия. Типичная локализация: центральный отдел суставной впадины лопатки и задневерхний сегмент головки плечевой кости.

Реактивный отек. Наблюдается отек костного мозга на фоне воспалительных изменений прилежащих структур. Возникает при тендинопатии или разрыве сухожилий манжеты вращателей, при реактивном остеите. Визуализируется на ранней стадии остеоартроза. Может сочетаться с повреждением трабекулярной кости.

Остеоартроз. Часто встречается в старшей возрастной группе и после травм сустава. Морфологические изменения и клинические проявления нарастают прогре-диентно. Характерны субхондральные кисты, субхондральные участки остеосклероза, участки остеохондрального повреждения, отек субхондрального костного мозга.

Перелом головки плечевой кости или суставной впадины лопатки. Характерны перелом хирургической шейки плечевой кости, отек костного мозга (травма в анамнезе),

перелом анатомической шейки плечевой кости (травма в анамнезе). Распространенность отека костного мозга не отличается от таковой при остеохондральном повреждении.

Перелом малого бугорка плечевой кости: нередко возникает при тонико-клони-ческих судорогах, часто сочетается с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Стрессовый перелом лопатки: встречается у спортсменов.

Визуализируется зона отека костного мозга (гиперинтенсивная на Т2-ВИ). Фрагментация поврежденной кости.

Асептический некроз головки плечевой кости. Предрасполагающие факторы: прием глюкокортикоидов, алкоголизм. Характеризуется симптомом "двойной линии" на Т2-ВИ. Сопровождается синовитом. На поздних стадиях происходит коллапс суставной поверхности кости.

Течение заболевания и прогноз

В ряде случаев дефекты восстанавливаются самостоятельно. На фоне остеохондрального повреждения нередко развивается вторичный остеоартроз.

В образовании локтевого сустава принимают участие три кости - плечевая, локтевая и лучевая. Между ними формируются три простых сустава - плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой сустав. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом.

Плечелоктевой сустав, a. humeroulnaris, представляет собой блоковидный сустав с винтообразным строением суставных поверхностей. Суставная поверхность со стороны плеча образуется блоком. С блоком сочленяется блоковидная вырезка локтевой кости.

Плечелучевой сустав, a. humeroradialis, образуется сочленением головки мыщелка плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным.

Проксимальный лучелоктевой сустав, a. radioulnaris proximalis, функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав. Состоит из сочленяющихся между собой суставной окружности лучевой кости и лучевой вырезки локтевой кости.

Все три сустава охвачены одной общей суставной капсулой. На плечевой кости капсула прикрепляется далеко от края суставного хряща: спереди - на 2 см выше уровня надмыщелков, так что венечная и лучевая ямки лежат в полости сустава, сзади - ниже верхнего края ямки локтевого отростка. С боков капсула фиксируется почти точно вдоль границы суставной поверхности блока и головки мыщелка плечевой кости, оставляя надмыщелки свободными. Капсула прикрепляется вдоль шейки лучевой кости и по краю суставного хряща локтевой кости. Окружая суставную окружность лучевой кости, она утолщается и образует кольцевую связку лучевой кости, которая удерживает проксимальный конец лучевой кости.

В боковых отделах капсула сустава подкреплена прочными коллатеральными связками. Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, начинается от основания медиального надмыщелка плечевой кости, веерообразно расходится и прикрепляется по краю блоковидной вырезки локтевой кости. Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiale, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, направляется вниз и, не прикрепляясь к лучевой кости, делится на два пучка. Они, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, заканчиваются на краях лучевой вырезки локтевой кости (латеральный связочный комплекс). Поверхностные пучки этой связки тесно сплетены с сухожилиями разгибателей, глубокие переходят в кольцевую связку лучевой кости, которая охватывает головку лучевой кости с трех сторон и прикрепляется к краям лучевой вырезки локтевой кости.

Находящиеся в полости сустава поверхности костей, не покрытые хрящом (ямка локтевого отростка, шейка лучевой кости и др.), выстланы синовиальной мембраной, которая образует складки. Одна из них - наиболее постоянная, находится в промежутке между головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости. Под синовиальной мембраной располагается большое количество жировой ткани (ямки локтевого и венечного отростков). В зарубежной литературе их называют задней и передней "жировыми подушками".

В области локтевого сустава располагается несколько синовиальных сумок, часть которых непостоянна. Наибольшее значение имеют синовиальные сумки, располагающиеся у наружной поверхности локтевого отростка (сумка локтевого отростка), затем у сухожилия трехглавой мышцы плеча (плечелучевая сумка) и самая поверхностная - под кожей. Подкожные сумки имеются и у обоих надмыщелков.

В 1-2% случаев выше внутреннего надмыщелка плечевой кости располагается добавочный костный выступ шиповидной формы, направленный верхушкой вниз, processus supracondilaris. От его верхушки к внутреннему надмыщелку идет фиброзный тяж, при окостенении которого образуется костный мостик с отверстием в центре; при его наличии плечевая артерия и срединный нерв, отклоняясь, проходят под ним.

Редко в сухожилии трехглавой мышцы плеча, прикрепляющейся к локтевому отростку, залегает добавочная сесамовидная кость, os sesamoideum cubiti. Иногда это довольно крупная овальная кость, аналогичная надколеннику, patella cubiti. Она располагается позади сустава, выше локтевого отростка на уровне метафиза плечевой кости. Описано также добавочное костное образование у переднего края венечного отростка (os cubiti anterius, os coronoides ulnae, fabella cubiti).

Движения в локтевом суставе - двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси; эти движения происходят в сочленении локтевой кости с блоком плечевой кости, причем движется и лучевая кость, скользя по головке мыщелка плечевой кости. Объем движения вокруг фронтальной оси равен 140^o. Во-вторых, вращение лучевой кости вокруг вертикальной оси. Оно происходит в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой одно комбинированное вращательное сочленение. Пронация - движение, при котором вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кпереди. Противоположное движение - супинация, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть повернута ладонью кпереди. Объем движения при пронации и супинации предплечья приблизительно 140^o.

Мышцы области локтевого сустава по своему положению делятся на две группы: переднюю, в состав которой входят сгибатели и пронаторы, и заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов. Каждая группа слагается из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы (круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья, поверхностный сгибатель пальцев) берет начало в области медиального надмыщелка плеча. Поверхностный слой задней группы делится на лучевую группу мышц (плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья) и локтевую группу (разгибатель пальцев, локтевой разгибатель запястья). Все они берут начало в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп (длинный сгибатель большого пальца кисти, глубокий сгибатель пальцев, супинатор) берет свое начало на костях предплечья и межкостной перепонке. Конечные прикрепления сгибателей и разгибателей кисти находятся на основаниях пястных костей, а мышцы, идущие к пальцам, прикрепляются к фалангам, за исключением длинной мышцы, отводящей большой палец, прикрепляющейся к основанию I пястной кости. Пронаторы и супинаторы прикрепляются на лучевой кости.

Дистальный конец сухожилия двуглавой мышцы плеча прикрепляется к бугристости лучевой кости. Между бугристостью и самим сухожилием находится постоянная плечелучевая синовиальная сумка.

Дистальное сухожилие трехглавой мышцы плеча прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости. Позади сухожилия между ним и кожей в области локтевого отростка залегает синовиальная сумка локтевого отростка.

Иннервацию капсулы сустава обеспечивают срединный, лучевой и локтевой нервы.

Срединный нерв, n. medianus. В локтевом сгибе нерв проходит под круглым пронатором и поверхностным сгибателем пальцев, затем идет в одноименной бороздке предплечья, выходя на ладонь. Одна из его ветвей, передний межкостный нерв, сопровождает переднюю межкостную артерию на межкостной перепонке и иннервирует глубокие сгибатели (длинный сгибатель большого пальца и часть глубокого сгибателя пальцев).

Локтевой нерв, n. ulnaris. Проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей и часто травмируется), затем располагается в одноименной борозде, далее в канале локтевого нерва, где идет с одноименными артерией и венами до ладони. На уровне локтевого сустава локтевой нерв отдает суставные ветви, мышечные ветви (локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель пальцев).

Лучевой нерв, n. radialis. Мышечные ветви лучевого нерва снабжают капсулу локтевого сустава, латеральный надмыщелок плеча, иннервируют практически все разгибатели на предплечье и лучевую группу мышц, кожу.

Локтевой сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной aa. collaterales ulnares superior et inferior (из a. brachialis), aa. collateralis media et radialis (a. profunda brachii), a. reccurens radialis (из a. radialis), a. reccurens interrosea (из a. interossea posterior), a. reccurens ulnaris anterior et posterior (из a. ulnaris). Венозный отток по одноименным венам происходит в глубокие вены верхней конечности - vv. radiales, ulnares, brachiales. Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici cubitales.

4.2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

МР-томограммы в корональной плоскости наиболее точно демонстрируют анатомию коллатеральных связок, общих сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей локтевого сустава.

Передний пучок локтевой коллатеральной связки начинается от передненижней поверхности медиального надмыщелка плечевой кости в виде тяжа низкой интенсивности МР-сигнала во всех последовательностях, имеет косонисходящее направление, прикрепляется по медиальному краю венечного отростка. Задний пучок локтевой коллатеральной связки не всегда визуализируется в корональной плоскости, в таком случае ее ход прослеживают на изображениях в сагиттальной и аксиальной плоскостях.

Общее сухожилие мышц-сгибателей прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости проксимальнее локтевой коллатеральной связки, проходит медиальнее связки, в норме выглядит как линейная структура сниженного МР-сигнала на всех типах взвешенности.

Лучевая коллатеральная связка, начинаясь от передненижних отделов латерального надмыщелка плечевой кости, направляется вниз, имеет гомогенный гипоин-тенсивный МР-сигнал. В месте разделения связки на два пучка визуализация ее во фронтальной плоскости затруднена, но место прикрепления ее пучков вдоль лучевой вырезки локтевой кости удается проследить на аксиальных срезах.

Общее сухожилие мышц-разгибателей прикрепляется к латеральному надмыщелку плечевой кости, имеет вид линейного тяжа, однородно гипоинтенсивного на всех типах взвешенности, прослеживается на трех последовательных срезах в корональной плоскости.

Срезы в корональной плоскости выполняют с целью изучения состояния суставного хряща, капсулы сустава, сухожилий околосуставных мышц, костных структур.

На сагиттальных срезах локтевого сустава оценивают соотношение костей в суставе, суставной хрящ и костные структуры каждого из трех сочленений, составляющих локтевой сустав.

Неизмененный суставной хрящ характеризуется изоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и Т2-ВИ, гиперинтенсивным - на PD-FS-ВИ.

Желтый костный мозг на Т1-ВИ характеризуется повышенным МР-сигналом, тогда как кортикальный слой имеет однородный гипоинтенсивный сигнал.

Сухожилия мышц области локтевого сустава прослеживают на изображениях во фронтальной и сагиттальной плоскостях, они характеризуются изоинтенсивным МР-сигналом, могут иметь вид лентовидных или слоистых структур. В норме они отчетливо визуализируются на фоне окружающей жировой ткани, характеризующейся повышенным сигналом.

Срезы в аксиальной плоскости получают и для детального изучения состояния локтевого, срединного и лучевого нервов, которые в поперечном сечении имеют вид округлых образований, до 2 мм в диаметре, характеризуются однородным изоинтен-сивным МР-сигналом на PD-FS-ВИ.

Для исследования локтевого сустава используют специальную поверхностную радиочастотную катушку. Положение пациента - лежа на животе, в позе "супермена". Верхнюю конечность, вытянутую вверх, располагают в положении пронации.

Существуют общие принципы, определяющие применение последовательностей для полного МР-исследования локтевого сустава. Так, PD-FS-ВИ высокочувстви-

тельны в определении жидкости, оценке суставного хряща и костного мозга. Для оценки изменения связок и сухожилий локтевого сустава применяют Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Т1-ВИ должно быть получено хотя бы в одной плоскости для оценки изменений костных структур (выявление перелома, дифференцировка субхондрального склероза от "скрытых" переломов или ушибов).

Коллатеральные связки локтевого сустава сначала оценивают на МР-изображениях в корональной плоскости с последующим определением интенсивности МР-сигнала от них на изображениях в аксиальной и сагиттальной плоскостях. Оценку состояния суставного хряща проводят комплексно на изображениях в корональной и сагиттальной плоскостях.

Методика проведения МРТ локтевого сустава включает получение PD-FS-ВИ в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, Т2-ВИ в корональной плоскости и Т1-ВИ в сагиттальной плоскости. Дополнительно применяются протоколы получения трехмерных блоков Т2-ВИ с толщиной срезов 1,5 мм, которые позволяют более четко визуализировать небольшие по размерам структуры при постпроцессорной обработке и построении многоплоскостных реконструкций.

МРТ-анатомия области локтевого сустава представлена на рис. 4.1-4.39.

Синонимы

Дегенеративные изменения локтевого сустава, деформирующий артроз, артроз.

Определения Первичный остеоартроз - прогрессирующая дегенерация структур сустава, вызванная хронической перегрузкой. Вторичный остеоартроз - невоспалительные дегенеративные изменения сустава на фоне предрасполагающих факторов: травмы, врожденной деформации, инфекции или метаболических нарушений.

Классификация

Основана на изменении суставного хряща.

I стадия - разрыхление хряща.

II стадия - появление единичных линейных хондральных дефектов.

III стадия - появление дефектов хряща большей протяженности.

IV стадия - кортикальные эрозии, полное истончение, фрагментация хряща.

Патогенез и патоморфология

Основной в настоящее время является теория хронической микротравматизации.

Морфологические изменения. Дегенеративные изменения и истончение суставного хряща, дефекты его поверхности. Нарушение целостности суставного хряща. Формирование участков субхондральной кистовидной перестройки.

Субхондральные кисты нередко содержат воспалительный детрит. Участки субкортикального отека костного мозга отражают нагрузочные изменения.

Появляются краевые костные разрастания (остеофиты), свободные костно-хрящевые тела. Могут возникать подвывихи, анкилоз.

Наблюдается уменьшение числа хондроцитов в поверхностных отделах хряща. Обызвествленные зоны хряща подвергаются неоваскуляризации, молодые хондроциты мигрируют из базальных слоев в поверхностные. Гипертрофированная синовиальная оболочка формирует ворсинчатые складки, инфильтрированные плазмо-цитами и лимфоцитами.

Клинические проявления

Боль при движениях в суставе. Отек мягких тканей локтевого сустава. "Щелчки" и блок в суставе. Нарушение функции сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируются участки понижения интенсивности МР-сигнала в субхондральных отделах костей (кисты). Остеофиты характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом вследствие повышенного содержания желтого костного мозга.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Определяются гиперинтенсивные включения в структуре суставного хряща, наличие хондральных дефектов, вплоть до полного истончения хряща.

Участки субхондральной кистовидной перестройки характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом, могут быть окружены зонами трабекулярного отека костного мозга.

PD-ВИ. Визуализируются изменения суставного хряща. Четко дифференцируется утолщение синовиальной оболочки (рис. 5.1, 5.2).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Утолщенная синовиальная оболочка накапливает контрастное вещество.

Дифференциальная диагностика

Ревматоидный артрит. Типично повреждение нескольких суставов. Выявляется ревматоидный фактор. Проявляются признаки синовита с наличием субкортикальных эрозий в месте прикрепления капсулы сустава.

Остеохондральные повреждения. В анамнезе - травма. Имеются участки субкортикального отека костного мозга. Синовит. Рассекающий остеохондрит может имитировать остеоартроз и осложняться им.

Заболевания, сопровождающиеся отложением кристаллов солей. Характерны подагра, пирофосфатная артропатия. Типично поражение нескольких суставов. Наблюдаются костные эрозии, в исходе - деформирующий артроз. При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей.

Хондроматоз локтевого сустава. Наличие множественных свободных хрящевых/костно-хрящевых тел в полости сустава. Отмечается утолщение синовиальной оболочки сустава, отложение кальция в синовиальной оболочке.

Прогноз

При отсутствии должного лечения заболевание неуклонно прогрессирует.

Синонимы

Локтевой бурсит, плечелоктевой бурсит.

Определение

Воспалительные изменения синовиальной оболочки плечелучевой сумки локтевого сустава, скопление в ней жидкости.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Хроническая микротравматизация дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (супинация/пронация), повышенное трение в местах соприкосновения костных и мягкотканных структур, гипертрофия бугристости лучевой кости.

Морфологические изменения. Утолщение синовиальной оболочки плечелучевой сумки. Воспаленная сумка содержит различное количество синовиальной жидкости. Фиброз сумки и развитие грануляционной ткани.

Клинические проявления

Боль в области локтевого сустава при остром бурсите. Ограничение движений в суставе. Локальная боль и пальпируемое образование в области бугристости лучевой кости. Отек. Гиперемия.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируется объемное образование гомогенной структуры с гипо-интенсивным МР-сигналом по передней поверхности локтевого сустава, расположенное между дистальным сухожилием двуглавой мышцы плеча и бугристостью лучевой кости.

Процесс нередко сопровождается тендинозом сухожилия двуглавой мышцы плеча с появлением в его структуре изоинтенсивных участков.

Реактивный отек костного мозга лучевой кости имеет вид зоны пониженного МР-сигнала.

Т2-ВИ. Определяется образование с жидкостным содержимым, плоской, овоидной или округлой формы, в зависимости от количества жидкости. Содержимое сумки характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом, за исключением случаев скопления в ней воспалительного детрита и обызвествлений синовиальной оболочки.

Участки обызвествления во всех типах взвешенности выглядят гипоинтенсив-ными.

Воспалительный экссудат и геморрагическое содержимое характеризуются сигналом средней интенсивности (рис. 5.3).

Симптом "рисовых зерен": выпадение фибрина в синовиальном выпоте приводит к появлению участков утолщения синовиальной оболочки по типу ворсин, которые выпячиваются в просвет заполненной жидкостью сумки и со временем отторгаются. Отторгшиеся фибриновые тельца имеют форму рисовых зерен и характеризуются изоили гипоинтенсивным МР-сигналом.

Т2*-ВИ градиентного эха. Визуализируется гиперинтенсивная структура, заполненная жидкостью. При кровоизлиянии в сумку ее контур становится резко гипоинтенсивным (гемосидерин).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Отмечается накопление контрастного препарата воспаленной синовиальной оболочкой. Длительно протекающий бурсит сопровождается значительным утолщением синовиальной оболочки сумки, что обусловливает более выраженное накопление ею контрастного препарата.

Дифференциальная диагностика

Патологические образования по передней поверхности локтевого сустава. Липомы могут имитировать разрывы сухожильно-мышечного перехода, для дифференциальной диагностики используется импульсная последовательность PD-FS-ВИ или STIR. Возможны злокачественные образования (встречаются редко), а также неври-номы (редко). Гематома (травма в анамнезе).

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости. Возникает в 12-16 лет после полного слияния ядра окостенения. В 20% случаев является двусторонним. Возникает при хронической вальгусной деформации с наличием латерального конфликта костных структур (головка мыщелка плечевой кости и головка лучевой кости).

Наблюдается уплощение головки мыщелка плечевой кости на ранних стадиях асептического некроза. Деформация головки мыщелка плечевой кости является исходом асептического некроза.

Перелом головки/шейки лучевой кости. Самые частые переломы возникают у взрослых, у детей встречаются редко. Острая травма - при падении на вытянутую верхнюю конечность. Может сопровождаться задней нестабильностью сустава, а также переломом венечного отростка и других костных структур.

Задний вывих предплечья. Возникает при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность с опорой на кисть. Может сопровождаться переломами головки плечевой кости, венечного отростка. Возможны частичные или полные разрывы бокового связочного комплекса, общего сухожилия мышц-разгибателей.

Тендинит дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Результат хронической микротравматизации. Утолщение сухожилия с появлением в его структуре изо- и гиперинтенсивных на Т2-ВИ участков (коллагеновая дегенерация). Острый тендинит проявляется скоплением гиперинтенсивной жидкости на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ во влагалище дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча без изменения структуры сухожилия.

Кровеносные сосуды. Имеют гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

Прогноз

Благоприятный прогноз при своевременно начатом адекватном консервативном лечении.

Синонимы

"Локоть шахтера", "локоть студента", "локоть чертежника".

Определение

Воспаление синовиальной оболочки подкожной и подсухожильной сумок локтевого отростка, скопление в них жидкости.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Результат хронической микротравматизации дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча, что приводит к воспалению сумки локтевого отростка.

Эпидемиология. Травматический бурсит часто выявляется у футболистов, хоккеистов.

Морфологические изменения. Тендинит дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча. Утолщение синовиальной оболочки сумки локтевого отростка. Воспаленная сумка содержит различное количество синовиальной жидкости; фиброз сумки, развитие грануляционной ткани. Обызвествление сумки и ее содержимого.

Клинические проявления

Боль в локтевом суставе. Нарушение функции сустава. Локальная болезненность и пальпируемое образование по задней поверхности локтевого сустава в проекции локтевого отростка.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Визуализируется объемное образование гомогенной структуры с гипоинтенсивным МР-сигналом по передней поверхности локтевого сустава, расположенное между дистальным сухожилием трехглавой мышцы плеча и верхушкой локтевого отростка.

Процесс нередко сопровождается тендинозом сухожилия трехглавой мышцы плеча с появлением в его структуре изоинтенсивных участков.

Реактивный отек костного мозга локтевого отростка имеет вид зоны пониженного МР-сигнала.

Т2-ВИ. Определяется образование с жидкостным содержимым, плоской, овоидной или округлой формы, в зависимости от количества жидкости.

Содержимое сумки характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом, за исключением случаев скопления в ней воспалительного детрита и обызвествлений синовиальной оболочки.

Участки обызвествления во всех типах взвешенности выглядят гипоинтенсив-ными.

Воспалительный экссудат и геморрагическое содержимое характеризуются сигналом средней интенсивности (рис. 5.4).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Характерно накопление контрастного препарата воспаленной синовиальной оболочкой.

Длительно протекающий бурсит сопровождается значительным утолщением синовиальной оболочки сумки, что проявляется в более выраженном накоплении ею контрастного препарата.

Дифференциальная диагностика

Патологические образования поверхности локтевого сустава. Липомы, для дифференциальной диагностики используется импульсная последовательность PD-FS-ВИ или STIR. Возможны злокачественные образования (встречаются редко), а также невриномы. Гематома (травма в анамнезе).

Тендинит дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча. Является результатом хронической микротравматизации. Наблюдается утолщение сухожилия с появлением в его структуре изо- и гиперинтенсивных на Т2-ВИ участков (коллагеновая дегенерация). Острый тендинит проявляется скоплением гиперинтенсивной жидкости на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ во влагалище дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча без изменения структуры сухожилия.

Прогноз

Благоприятный прогноз при консервативном лечении.

Синонимы

"Локоть теннисиста", дегенеративные изменения короткого лучевого разгибателя запястья, остеохондропатия латерального надмы-щелка плечевой кости.

Определение

Вторичное асептическое воспаление общего сухожилия мышц-разгибателей.

Классификация

Классификация Краузаара (Kraushaar) и Ниршля (Nirschl)

I стадия - воспалительные изменения.

II стадия - ангиофибробластическая дегенерация (тендиноз) сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья в месте его прикрепления к латеральному над-мыщелку плечевой кости.

III стадия - частичный разрыв сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости.

IV стадия - вторичные изменения (фиброз/кальцификация).

Патогенез и патоморфология

Этиология. Хроническая варусная микротравматизация; чрезмерные травмирующие движения - сгибание и супинация в локтевом суставе. Первым повреждается короткий лучевой разгибатель запястья в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости.

Морфологические изменения. На I стадии сухожилие утолщено, отечно, волокна его дезорганизованы; ангиофибробластический тендиноз с отсутствием признаков экссудативного воспаления; сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья с сероватыми, желеобразными включениями незрелой ткани (мукоидная дегенерация). Кальцификаты в толще связки. Может сопровождаться синовитом, хондраль-

ными повреждениями, краевыми костными заострениями локтевой и плечевой костей, свободными костно-хрящевыми телами.

Клинические проявления

Боль по наружной поверхности локтевого сустава. Нарушение функции сустава. Локальная болезненность при пальпации латерального надмыщелка плечевой кости. Боль усиливается при разгибании кисти и пассивном сгибании и полном разгибании локтевого сустава. Нарушение функции сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Общее сухожилие мышц-разгибателей в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости неравномерно утолщено, характеризуется изогиперинтенсивным МР-сигналом за счет участков разволокнения и отека.

Свободные хрящевые тела (при их наличии) определяются гипоинтенсивным МР-сигналом во всех типах взвешенности.

Линия перелома характеризуется гипоинтенсивным МР-сигналом во всех последовательностях.

Т2-ВИ. Общее сухожилие мышц-разгибателей в месте его прикрепления к латеральному надмыщелку плечевой кости неравномерно утолщено, характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом за счет участков разволокнения и отека.

Наблюдается дезорганизация коллагеновых волокон сухожилия.

Типично повреждение короткого лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев.

МР-сигнал от костного мозга неоднородно повышен и указывает на проявление трабекулярного отека.

Наличие гипоинтенсивной линии перелома костных структур (головка плечевой кости, головка/шейка лучевой кости, венечный отросток) при заднем вывихе.

PD-ВИ. Синовит локтевого сустава характеризуется изоинтенсивным или повышенным сигналом, утолщением синовиальной оболочки (рис. 5.5).

Дифференциальная диагностика

Травма и фиброзные изменения синовиального края. Лучеплечевой мениск не является истинным (не состоит из фиброзно-хрящевой ткани). Синовиальная складка расположена в заднелатеральном отделе плечелучевого сустава. Посттравматические изменения характеризуются отеком и утолщением синовиальной складки.

Перелом головки/шейки лучевой кости. Самые частые переломы возникают у взрослых, у детей встречаются редко. Острая травма - при падении на вытянутую верхнюю конечность. Может сопровождаться задней нестабильностью сустава, а также переломом венечного отростка и других костных структур.

Нейропатия лучевого нерва. Ощущается боль в области супинатора, а также боль вдоль предплечья. У пациентов возникают трудности при письме. Проявляются симптомы лучевого туннельного синдрома. Может быть связана с переломами плечевой кости в анамнезе.

Перелом головки мыщелка плечевой кости. Возникает при падении на вытянутую верхнюю конечность. Возникает редко (6%) у взрослых, у детей практически не встречается. Смещение отломков происходит кпереди. Перелом возникает во фронтальной плоскости и визуализируется в сагиттальной плоскости.

Задний вывих предплечья. Возникает при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность с опорой на кисть. Сопровождается переломами головки плечевой кости, венечного и локтевого отростков. Может сопровождаться частичными или полными разрывами бокового связочного комплекса, общего сухожилия мышц-разгибателей.

Прогноз

Более чем у 85% пациентов после хирургического лечения восстанавливается функция локтевого сустава.

Синонимы

"Локоть игрока в гольф", "локоть игрока в бейсбол", остеохондропатия медиального надмыщелка плечевой кости.

Определение

Вторичное асептическое воспаление общего сухожилия мышц-разгибателей.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Хроническая вальгусная микротравматизация; чрезмерные травмирующие движения - сгибание и пронация в локтевом суставе. Первым повреждается круглый пронатор в месте его прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости. У детей травма медиального надмыщелка может приводить к отрывному перелому (апофизит).

Морфологические изменения. Сухожилие утолщено, отечно, волокна его дезорганизованы. Ангиофибробластический тендиноз с отсутствием воспаления; сухожилие круглого пронатора с сероватыми, желеобразными включениями незрелой ткани (мукоидная дегенерация). Кальцификаты в толще связки. Может сопровождаться синовитом, хондральными повреждениями, краевыми костными заострениями локтевой и плечевой костей, свободными костно-хрящевыми телами.

Клинические проявления

Боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Нарушение функции сустава. Локальная болезненность при пальпации медиального надмыщелка плечевой кости. Боль усиливается при сгибании запястья и пронации предплечья с разгибанием локтевого сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Общее сухожилие сгибателей и круглый пронатор в месте прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости неравномерно утолщены, характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом вследствие интерстициального разволокнения и отека.

Реактивный трабекулярный отек костного мозга медиального надмыщелка плечевой кости характеризуется гипоинтенсивным МР-сигналом.

Т2-ВИ. Характерен гиперинтенсивный сигнал в месте прикрепления структур к медиальному надмыщелку плечевой кости.

Круглый пронатор в месте прикрепления к медиальному надмыщелку плечевой кости характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом (дезорганизация волокон).

Повышение интенсивности сигнала от костного мозга медиального надмыщелка плечевой кости вследствие реактивного трабекулярного отека.

Определяется гиперинтенсивный сигнал от мышц-сгибателей пронаторов вследствие их отека.

На латеральный конфликт (соударение) головки плечевой кости и головки лучевой кости указывает гиперинтенсивный сигнал от головки плечевой кости (трабекулярный отек); признаки остеоартроза - субхондральный склероз, субхондральная кистовидная перестройка, гипоинтенсивные свободные хрящевые тела.

Неврит локтевого нерва - утолщение нерва и повышение сигнала от него, как правило, при прохождении его в локтевом туннеле.

PD-ВИ. Синовит локтевого сустава характеризуется изоинтенсивным или повышенным сигналом от внутрисуставной жидкости, утолщением синовиальной оболочки (рис. 5.6).

МР-артрография. Визуализируется повреждение медиальных отделов капсулы локтевого сустава.

Дифференциальная диагностика

Повреждение локтевой коллатеральной связки без разрывов сухожилий мышц. Т2- ВИ во фронтальной плоскости используют для дифференциальной диагностики медиального эпикондилита и повреждения локтевой коллатеральной связки. Характерны утолщение, отек, интралигаментозные разрывы волокон связки, сопровождающиеся повышением сигнала на Т2-ВИ. Импульсные последовательности PD-FS-ВИ или STIR более чувствительны.

Повреждения костных структур локтевого сустава. Требуется дифференциальная диагностика костных переломов и контузионных изменений (острая травма) от хронической микротравматизации. Характерен посттравматический остеоартроз.

Нейропатия локтевого нерва. Существует взаимосвязь с медиальным эпикондилитом (отек и утолщение нерва). Неврапраксия часто связана с наличием медиального эпикондилита.

Задний вывих предплечья. Возникает при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность с опорой на кисть. Сопровождается повреждениями костей локтевого сустава. Может сопровождаться частичными или полными разрывами локтевой коллатеральной связки, переломом венечного отростка.

Течение заболевания и прогноз

Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и адекватном консервативном лечении.

Более чем у 85% пациентов после хирургического лечения восстанавливается функция локтевого сустава.

Синонимы

Медиальный апофизит, хондропатия апофиза медиального надмыщелка плечевой кости, тракционный апофизит медиального надмыщелка плечевой кости, синдром "младшей лиги".

Определение

Вторичный асептический (ишемический) воспалительный процесс апофиза медиального надмыщелка плечевой кости и общего сухожилия мышц-сгибателей в месте его прикрепления, приводящий к отрыву (эпифизеолизу) или фрагментации апофиза.

Классификация

По типам перелома

I тип отрывного перелома (эпифизеолиз) - апофиз медиального мыщелка плечевой кости отделяется без смещения или со смещением и ротацией.

II тип отрывного перелома - меньший по площади отрыв более зрелого апофиза. Края отломка зазубрены.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Результат хронической вальгусной микротравматизации в процессе формирования или слияния ядра окостенения апофиза. Отрывной перелом апофиза медиального надмыщелка - результат эксцентрического сокращения мышц-сгибателей.

Морфологические изменения

Острая фаза: линия перелома медиального надмыщелка проходит вертикально; возможны полные разрывы связки/сухожилия; тендинит общего сухожилия и воспалительный инфильтрат в толще локтевой коллатеральной связки мышц-сгибателей; увеличение количества фибробластов, остеобластов и остеокластов; воспалительная инфильтрация и геморрагическое пропитывание окружающих мягких тканей; синовит локтевого сустава.

Хроническая фаза : коллагеновая дегенерация волокон локтевой коллатеральной связки и общего сухожилия мышц-сгибателей, его микроразрывы; фрагментация медиального надмыщелка; хронический синовит.

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Отек. Нарушение функции сустава. Полная блокада сустава. Экхимоз. Деформация дистального конца плечевой кости. Гемартроз. Изменение оси верхней конечности.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия перелома вдоль медиального надмыщелка плечевой кости характеризуется МР-сигналом пониженной интенсивности. Зона отека костного мозга выглядит гипоинтенсивной.

Диффузное утолщение локтевой коллатеральной связки с появлением в ее структуре участков умеренно повышенного МР-сигнала характерно при частичном разрыве связки.

При тотальном разрыве целостность волокон связки нарушена, полная дезорганизация волокон, ретракция свободных концов поврежденной связки.

Т2-ВИ. Определяется гиперинтенсивный сигнал в месте прикрепления структур к медиальному надмыщелку плечевой кости.

Характерно повышение интенсивности сигнала от костного мозга медиального надмыщелка плечевой кости в случае реактивного трабекулярного отека.

Визуализируется гиперинтенсивный сигнал от мышц-сгибателей пронаторов вследствие их отека.

STIR. Гиперинтенсивный отек костного мозга медиального надмыщелка плечевой кости, отделившийся костный отломок также имеет гиперинтенсивный МР-сигнал.

Имеются участки повышения МР-сигнала в структуре локтевой коллатеральной связки и общего сухожилия мышц-сгибателей.

Дифференциальная диагностика

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости. Возникает в 12-16 лет. В 20% случаев является двусторонним. Возникает при хронической вальгусной деформации с наличием латерального конфликта костных структур (головка плечевой кости и головка лучевой кости).

Медиальный/латеральный эпикондилит. Тендиниты (повышение МР-сигнала на Т2-ВИ) в месте прикрепления сухожилий к надмыщелкам (апофизам) плечевой кости.

Нейропатия локтевого нерва. Наблюдается взаимосвязь с медиальным эпиконди-литом (отек и утолщение нерва) и медиальным апофизитом. Неврапраксия часто связана с наличием медиального эпикондилита (апофизита).

Стрессовые переломы. Постоянная микротравматизация в суставе. Происходит повреждение различных костных структур сустава (чаще - локтевого отростка).

Может сопровождаться частичными или полными разрывами локтевой коллатеральной связки, переломом венечного отростка.

Повреждение мышечных волокон. Повреждение мышечных волокон происходит типично в месте сухожильно-мышечного перехода. Происходит утолщение, а также дезорганизация мышечных волокон. Внутримышечная гематома.

Течение заболевания и прогноз

При своевременно начатом лечении на ранних стадиях хондропатии функция сустава полностью восстанавливается.

Увеличение медиального надмыщелка плечевой кости может сохраняться в течение жизни.

При несвоевременной иммобилизации сустава происходит задержка восстановления его функций; раннее развитие остеоартроза.

Синонимы

Острый гематогенный остеомиелит, хронический остеомиелит, посттравматический, послеоперационный остеомиелит.

Определение

Гнойно-некротический процесс, развивающийся в костном мозге и кости, а также в окружающих мягких тканях.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Вызывается Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pseudomonas, Haemophilus, Enterobacteriaceae.

Хронический остеомиелит (в 2% случаев после травмы).

Гематогенный путь распространения: у детей, чаще в васкуляризованных метафизах кости.

Прямой путь распространения - проникающее ранение, постоперационный остеомиелит.

Осложнение - инфекции мягких тканей, развитие септического артрита.

Морфологические изменения. Лейкоцитарная инфильтрация костного мозга. Периостит. Компрессия кровеносных сосудов. Некроз, абсцесс, секвестр, свищевой ход.

Клинические проявления

Лихорадка. Выраженный болевой синдром. Отек мягких тканей локтевого сустава. Гиперемия локтевого сустава. Ограничение движений в суставе.

МР-семиотика

Т1-ВИ. МР-сигнал от костного мозга гипоинтенсивный. Видны дефекты кортикального слоя кости. Гипоинтенсивный абсцесс в окружающих мягких тканях. Свищевой ход, начинающийся от дефекта кортикального слоя кости, открывающийся через кожные покровы.

Гипоинтенсивный или изоинтенсивный МР-сигнал от костного мозга у детей. Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. МР-сигнал от костного мозга гиперинтенсивный. Интрамедуллярный абсцесс характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом.

Визуализируются участки деструкции кортикального слоя кости. Наличие периостальной реакции - отделение тонкой полоски периостального слоя.

Свищевой ход заполнен содержимым, имеющим гиперинтенсивный или изоинтенсивный МР-сигнал (рис. 5.7).

Наличие целлюлита характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом от подкожной жировой клетчатки.

На миозит указывает увеличенная в объеме мышечная ткань, которая выглядит гиперинтенсивной.

Т1-ВИ с контрастным усилением. Отмечается накопление контрастного вещества пораженным костным мозгом, а также по ходу свища.

При наличии абсцесса в окружающих мягких тканях происходит его накопление.

Секвестр характеризуется гипоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

Периостальная реакция (периостит) - отделенная тонкая полоска периосталь-ного слоя кости, имеющая гипоинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

Дифференциальная диагностика

Целлюлит. Поражение подкожной жировой клетчатки. Жировая клетчатка имеет гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ, гипоинтенсивный на Т1-ВИ. Подлежащие фасция и мышечные волокна интактны.

Септический артрит. Скопление в полости сустава большого количества синовиального выпота. Предрасполагающие факторы - сахарный диабет, прием глюко-кортикоидных гормонов.

Заболевания, сопровождающиеся отложением кристаллов солей. Характерны подагра, пирофосфатная артропатия. Типично поражение нескольких суставов. Костные эрозии, в исходе деформирующий артроз. При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей.

Переломы локтевого сустава. Наблюдается наличие гипоинтенсивной линии перелома, окруженной зоной гиперинтенсивного на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ трабекулярного отека костного мозга. Определяются отек окружающих мягких тканей, отсутствие свищевого хода. Переломы локтевого отростка локтевой кости могут имитировать остеомиелит. Наличие факта травмы в анамнезе.

Остеоид-остеома. Участок менее 2 см. Выраженный болевой синдром.

Оссифицирующий миозит. Характерно наличие гипоинтенсивных во всех последовательностях участков кальцификации в толще мышцы, а также реактивного отека окружающих мягких тканей.

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости. Обычно возникает у детей возраста 5-11 лет. Деструктивные изменения в головке мыщелка плечевой кости могут имитировать остеомиелит. В клинической картине признаки инфекционного процесса отсутствуют.

Бурсит сумки локтевого отростка. Выявляется образование, заполненное жидкостным содержимым по задней поверхности локтевого сустава. Размер и форма образования зависят от количества жидкости.

Течение заболевания и прогноз

При отсутствии лечения заболевание неуклонно прогрессирует. Благоприятный прогноз при своевременном лечении.

Переход в хроническую форму. Интрамедуллярный, поднадкостничный абсцессы, инфицирование окружающих мягких тканей.

Определение

Системное воспалительное заболевание.

Классификация

I стадия - утолщение и воспаление синовиальной оболочки.

II стадия - паннусы и эрозии суставных поверхностей костей.

III стадия - анкилоз сустава.

Патогенез и патоморфология

Этиология. В основе развития ревматоидного артрита лежит сочетание генетической предрасположенности и ряда эндо- и экзогенных факторов.

Процесс инициируется при взаимодействии антигенпрезентирующих макрофагов с Т-хелперами. Комплексы с IgM и IgG откладываются в сосудах, вызывая васкулит.

Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита: ревматоидные узелки, лимфоаденопатия, спленомегалия, васкулит, миопатия, нарушение чувствительности (нейропатия или сдавление нервных окончаний при синовите, бурсите); изменения со стороны внутренних органов - перикардит, пневмофиброз, плеврит.

Поражается синовиальная оболочка, затем суставной хрящ и субхондральные отделы костей, на поздних стадиях формируется стойкая деформация сустава.

Эпидемиология. Ревматоидные узелки имеются у 20% пациентов с ревматоидным артритом.

Морфологические изменения. Инфильтрация синовиальной оболочки макрофагами, лимфоцитами и плазмоцитами. Утолщение синовиальной оболочки, ворсинчатые разрастания, формирование локальных участков утолщения (паннус - незрелая фиброзная ткань) в местах прикрепления капсулы. Эрозии суставного хряща и субхондральных отделов костей за счет разрастания паннуса. Паннус контактно распространяется на периферические отделы суставных поверхностей костей, а также на оболочки сухожилий.

Клинические проявления

Боль в локтевом суставе. Нарушение функции сустава. Увеличение сустава в объеме. Гиперемия. Отек окружающих мягких тканей.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Костные эрозии характеризуются пониженным МР-сигналом. Визуализируются гипоинтенсивные зоны субхондрального отека, гипоинтенсивный выпот в полости сустава.

Т2-ВИ, PD-FS-ВИ. Определяется диффузное истончение гиалинового хряща, выстилающего суставные поверхности. Наличие гиперинтенсивных участков (эрозии) в субхондральных отделах костей. Появление зон гиперинтенсивного отека костного мозга. Выпот в полости сустава характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом.

PD-ВИ. Воспаленная синовиальная оболочка утолщается и приобретает гиперинтенсивный МР-сигнал (рис. 5.8, 5.9).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Синовиальная оболочка накапливает контрастное вещество с наличием локальных участков утолщения - паннус.

Дифференциальная диагностика

Синовит. Характерно утолщение синовиальной оболочки и повышение интенсивности МР-сигнала на PD-ВИ. Синовит может иметь множество причин, одна из которых - ревматоидный артрит.

Псориатический артрит. Типично первичное поражение крестцово-подвздошных сочленений, стоп, запястья, кисти. Отек пальцев (сосискообразные пальцы). Асимметричная деструкция суставных поверхностей.

Заболевания, сопровождающиеся отложением кристаллов солей. Характерны подагра, пирофосфатная артропатия. Типично поражение нескольких суставов. При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей. Костные эрозии, в исходе деформирующий артроз.

Остеоартроз. Наличие множественных свободных хрящевых/костно-хрящевых тел в полости сустава. Наблюдаются краевые костные разрастания суставных поверхностей. Имеются участки субхондральной кистовидной перестройки.

Медиальный и латеральный эпикондилиты. Результат хронической микротравматизации. Характерен тендиноз сухожилий мышц-сгибателей и разгибателей в местах их прикрепления к надмыщелкам плечевой кости.

Бурсит сумки локтевого отростка. Имеется образование, заполненное жидкостным содержимым по задней поверхности локтевого сустава. Размер и форма образования зависят от количества жидкости.

Бурсит плечелучевой сумки. Типично образование, заполненное жидкостным содержимым по передней поверхности локтевого сустава, в области бугристости лучевой кости. Размер и форма образования зависят от количества жидкости. Сопровождается тендинитом дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Течение заболевания и прогноз

В 10% случаев после первой атаки синовита состояние пациента улучшается, в 60% наступает ремиссия.

10% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, становятся инвалидами.

Неблагоприятные прогностические факторы: нарастание титра ревматоидного фактора, появление костных эрозий, ревматоидных узелков, поражение мышц, контрактуры, анкилоз.

Синоним

Плечелучевой псевдомениск.

Определение

Утолщение и воспаление синовиальной складки в латеральных отделах локтевого сустава (плечелучевое сочленение).

Патогенез и патоморфология

Этиология. Утолщение складки и фиброз - результат хронической микротравматизации (пронация/супинация). Характерны гипертрофия складки и увеличение количества нервных окончаний.

Морфологические изменения. Фиброзно измененная синовиальная складка приводит к истончению - хондромаляции, нарушению целостности суставного хряща головки мыщелка плечевой кости, головки лучевой кости.

Клинические проявления

Локальная болезненность по наружной поверхности предплечья. Ограничение движений в суставе. Блок в суставе. Симптом "щелчка" при сгибании/пронации.

МР-семиотика

Т2-ВИ. Воспаленная синовиальная складка имеет вид утолщенного гипоинтенсивного, треугольной формы тяжа.

МР-сигнал от латеральных отделов суставного хряща головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости повышен - признак хондромаляции.

PD-ВИ. Синовит локтевого сустава характеризуется изоинтенсивным или повышенным сигналом от внутрисуставной жидкости. Наблюдаются утолщение складки, повышение МР-сигнала от нее.

МР-артрография. Визуализируются утолщенная синовиальная складка и дефекты суставного хряща.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятный исход после резекции синовиальной складки.

Синонимы

Отграниченный асептический некроз головки мыщелка плечевой кости, остеохондропатия головки мыщелка, болезнь Кенига.

Определение

Отграниченный асептический (ишемический) остеонекроз головки мыщелка плечевой кости.

Классификация

Основана на стабильности костно-хрящевого фрагмента.

Стабильный костно-хрящевой фрагмент: малые размеры, отсутствие полоски гиперинтенсивной на Т2-ВИ жидкости, разделяющей костно-хрящевой фрагмент и донорский участок кости.

Нестабильный костно-хрящевой фрагмент: большие размеры, обычно более 1 см. Наличие отделенного, смещенного в полость сустава свободного фрагмента, имеющего форму, сходную с формой дефекта суставной поверхности кости.

Стадии рассекающего остеохондрита (по результатам МРТ)

I стадия - гиалиновый хрящ интактный, зона формирующегося асептического некроза имеет гиперинтенсивный на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ МР-сигнал вследствие трабекулярного отека костного мозга. Формирующийся участок асептического некроза демонстрирует симптом "двойной линии" на PD-FS-ВИ и симптом "одинарной линии" на Т1-ВИ.

II стадия - необратимая. Отграничение демаркационной линией участка сформированного асептического некроза серповидной формы.

III стадия - фрагментации, наличие ободка гиперинтенсивной на Т2-ВИ жидкости, отделяющей костно-хрящевой фрагмент и неизмененный участок кости.

IV стадия - отделение свободного костно-хрящевого фрагмента в полость сустава.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Хроническая микротравматизация по вальгусному механизму (гимнасты) приводит к локальному нарушению кровоснабжения.

Усиленные осевые нагрузки ("конфликт-соударение" головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости).

В 20% случаев развивается двусторонний асептический некроз головки мыщелка плечевой кости.

Локализация в основном по передней поверхности головки мыщелка плечевой кости.

Морфологические изменения. Наличие хондральных дефектов гиалинового хряща головки лучевой кости. Развитие грануляционной ткани вокруг сформированного участка асептического некроза, воспалительная реакция. Субхондральный перелом. Формирование свободного стабильного или нестабильного костно-хрящевого фрагмента. Деформация головки мыщелка плечевой кости.

Клинические проявления

Локальная болезненность по латеральной поверхности локтевого сустава. Ограничение движений в суставе. Блок в локтевом суставе. Симптом "щелчка".

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется гипоинтенсивный диффузный отек костного мозга (первые часы). Затем появляется гипоинтенсивный ободок, отделяющий пораженный участок от нормального губчатого вещества (первая неделя). Происходит формирование отграниченного костно-хрящевого фрагмента, отделение костно-хрящевого фрагмента. Сопутствующий синовит проявляется утолщением синовиальной оболочки.

Накопление контрастного вещества грануляционной тканью, отделяющей сформированный участок некроза от интактной костной ткани, а также воспаленной синовиальной оболочкой.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Визуализируется гиперинтенсивный диффузный отек костного мозга (первые часы).

"Двойной ободок" - гипоинтенсивная полоска окружена зоной гиперинтенсивного МР-сигнала, что указывает на отек (первые недели). Происходит формирование отграниченного костно-хрящевого фрагмента, отделение свободного костно-хрящевого фрагмента (рис. 5.10).

МР-артрография. Затек контрастного вещества между неизмененной костной тканью и остеохондральным фрагментом - признак нестабильности. Выявляется свободное костно-хрящевое тело в полости сустава.

Дифференциальная диагностика

Псевдодефект кортикального слоя головки мыщелка плечевой кости. Вариант строения.

Перелом головки мыщелка плечевой кости. Результат падения на выпрямленную верхнюю конечность. Задний вывих предплечья сочетается с переломами головки плечевой кости, головки лучевой кости, локтевого отростка локтевой кости с возможным отломом мелких фрагментов. Повреждение латерального коллатерального связочного комплекса - утолщение волокон связки с появлением в ее структуре гиперинтенсивных включений на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

Болезнь Паннера. Остеохондропатия головки мыщелка плечевой кости в детском возрасте (5-11 лет). Поражается вся площадь головки мыщелка плечевой кости. Типично отсутствие свободного костно-хрящевого фрагмента. Имеет посттравматический генез.

Течение заболевания и прогноз

При своевременно начатом лечении (иммобилизация) у детей и подростков возможно полное восстановление костной структуры.

Раннее артроскопическое вмешательство с удалением свободного костно-хряще-вого фрагмента приводит к благоприятному исходу.

Неблагоприятный прогноз: длительно существующий свободный внутрисуставной фрагмент. Раннее развитие остеоартроза.

Синонимы

Хондроматоз синовиальной оболочки, синовиальная хондроме-таплазия, синовиальный остеохондроматоз, посттравматический хондроматоз.

Определение

Гиперплазия синовиальной оболочки локтевого сустава, внутрисуставные свободные костно-хрящевые тела в полости локтевого сустава.

Классификация

Выделяют первичный (истинный) и вторичный (посттравматический) хондро-матоз.

Патогенез и патоморфология

Эпидемиология. Группа риска - мужчины 25-50 лет.

Этиология. Первичный (истинный) хондроматоз - результат доброкачественной пролиферации (гиперплазии) хрящевой ткани в синовиальной оболочке сустава в виде узелков. Вторичный хондроматоз возникает в результате травмы, дегенеративно-дистрофических изменений сустава.

Свободные костно-хрящевые тела образуются на основе небольших фрагментов гиалинового хряща.

Морфологические изменения. Свободные хрящевые или костно-хрящевые тела в полости сустава. Разная структура свободных внутрисуставных тел - полностью хрящевые, хрящевые с участками обызвествления, полностью костные. Диаметр свободных тел составляет максимум 1-2 см, как правило, 0,3-0,5 см. Первоначально имеют овальную, округлую форму, гладкую или мелкобугристую, блестящую поверхность, белесовато-серый цвет. Имеются посттравматические костно-хрящевые мелкие фрагменты неправильной формы. С увеличением числа внутрисуставных тел они приобретают характерную форму октаэдров. В стадии хронического заболевания - характерная структура свободных тел. Центральная их часть - хрящевая, поверхность - костная. Синовит. Воспалительные изменения синовиальной оболочки, ее утолщение. Возникает растяжение капсулы сустава содержимым. Происходят дегенеративные изменения и истончение суставного хряща, дефекты его поверхности.

Клинические проявления

Боль при движениях в суставе. Нарушение функции сустава. Симптом "щелчка". Блок сустава. Увеличение сустава в объеме. Локтевая и венечная ямки не определяются при пальпации (заполнены хрящевыми телами). Контрактура сустава.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Свободные костные тела имеют МР-сигнал, сходный с костной тканью. Хрящевые тела имеют изоинтенсивный МР-сигнал. Костно-хрящевые - характерную структуру.

Выпот в полость сустава - гипоинтенсивный. Капсула сустава утолщена, растянута содержимым.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ. Гипоинтенсивный МР-сигнал от свободных тел. Гиперинтенсивный выпот в полость сустава (рис. 5.11).

PD-FS-ВИ. Для дифференцировки хрящевых тел.

МР-артрография. Определяется обтекание контрастным веществом свободных внутрисуставных тел. Пузырьки воздуха имитируют свободные тела.

Дифференциальная диагностика

Пигментный виллонодулярный синовит. Первично-хронический процесс неясной этиологии. Болеют молодые люди, чаще - женщины.

Локтевой сустав - редкая локализация (типично - коленный сустав).

Характеризуется типичными пролиферативными изменениями капсулы сустава. Синовиальная оболочка существенно утолщена, ворсинчатая и содержит узелки, синовит. Внутрисуставных свободных тел нет. В аспирате - кровь, гемосидерин. Отсутствие травмы в анамнезе.

Заболевания, сопровождающиеся отложением кристаллов солей. Типично поражение нескольких суставов. Сопровождаются подагрой, пирофосфатной артропатией. При микроскопии аспирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей. Костные эрозии, в исходе деформирующий артроз.

Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости. Обычно возникает у детей возраста 5-11 лет. Выпавший в сустав костно-хрящевой фрагмент - одиночный, полуовальной формы. Характерный дефект головки мыщелка.

Переломы костей локтевого сустава. Наличие гипоинтенсивной линии перелома, окруженной зоной гиперинтенсивного на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ трабекулярного отека костного мозга. Имеется отек окружающих мягких тканей. Переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости - мелкие осколки могут остаться в полости сустава. Характерно для вывихов предплечья у взрослых. Осколки - разнокалиберные внутрисуставные тела неправильной формы. Травма в анамнезе.

Ossupratrochleare dorsale. Сверхкомплектная кость. Расположена в ямке локтевого отростка.

Течение заболевания и прогноз

Послеоперационный период требует длительного ограничения движений, что отрицательно влияет на восстановление функции сустава.

Частые рецидивы. Озлокачествление хондроматоза наблюдается крайне редко.

Определение

Дополнительная локтевая мышца, в некоторых случаях приводящая к дислокации удерживателя локтевого туннеля и к сдавлению локтевого нерва.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Дополнительная мышца может вызывать сдавление локтевого нерва, сосудов.

Морфологические изменения. Воспаление локтевого нерва. Наличие воспалительных клеток.

Клинические проявления

Боль по медиальной поверхности предплечья. Симптомы неврита локтевого нерва.

МР-семиотика

Т1-ВИ. МР-сигнал от дополнительной мышцы изоинтенсивный. Наблюдается нарушение анатомических соотношений мышц, а также наличие дополнительной мышцы и ее сухожилия, прикрепляющегося к локтевому отростку.

Т2-ВИ. Характерны гипоинтенсивный МР-сигнал от мышечного брюшка и гиперинтенсивный МР-сигнал от локтевого нерва.

PD-ВИ. Изоинтенсивный МР-сигнал от мышцы (рис. 5.12).

Дифференциальная диагностика

Гематома. Имеет гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и Т1-ВИ. Сформировавшаяся гематома четко отделяется псевдокапсулой. Травма в анамнезе.

Невринома. Имеет неоднородно повышенный на Т2-ВИ МР-сигнал с наличием гипоинтенсивных (фиброзная ткань) включений. Контрастное вещество накапливается неравномерно.

Дополнительная медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Вызывает "масс-эффект" и компрессию локтевого нерва. Располагается проксимальнее локтевого туннеля.

Прогноз

Благоприятный исход после иссечения мышцы.

Синоним

Локтевой туннельный синдром.

Определение

Патологическая компрессия локтевого нерва в локтевом туннеле на уровне локтевого сустава.

Классификация

Стадии повреждения нерва

I стадия - временная: нарушение проводимости нерва; повреждения нерва и его оболочек нет.

II стадия - нарушение оболочек аксона и миелиновой оболочки.

III стадия - миелиновая и соединительнотканная оболочки полностью разрушены. Паралич нерва.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Результат динамической компрессии при сгибании локтевого сустава. Неврапраксия локтевого нерва - результат хронической микротравматизации по вальгусному типу. Хроническая тракционная микротравматизация локтевого нерва.

Посттравматическая компрессия локтевого нерва, вызванная деформациями костей.

Неправильная консолидация межмыщелковых переломов, несращение переломов медиального мыщелка.

Натяжение локтевого нерва при сгибании конечности в локтевом суставе и разгибании в лучезапястном (метание и броски спортивных снарядов). Воспалительные и дегенеративные изменения локтевого сгибателя запястья приводят к компрессии нерва.

Морфологические изменения. Утолщение, отек, увеличение в объеме локтевого нерва. Отек нерва, периферическая воспалительная инфильтрация.

Клинические проявления

Ограничение движений в суставе. Крепитация при пальпации локтевого сустава по медиальной поверхности. Болевой синдром в запястье. Иррадиация в плечо и шею. "Онемение" безымянного пальца и мизинца.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Определяется уплощение или утолщение нерва, утолщение удерживателя локтевого туннеля. Характерно наличие дополнительной локтевой мышцы, имеющей изоинтенсивный сигнал. Наличие гипоинтенсивного синовиального выпота в полости сустава.

Т2-ВИ. Отек локтевого нерва характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом (PD-FS-ВИ). Нерв утолщен, увеличен в объеме (рис. 5.13).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Поврежденный нерв накапливает контрастное вещество. Воспаление и накопление контрастного препарата периневральными мягкими тканями.

Дифференциальная диагностика

Медиальный эпикондилит. Может сопровождаться невритом локтевого нерва. Тракционный тендинит сухожилий мышц-сгибателей.

Расширенные периневральные вены. Характеризуются гипоинтенсивным МР-сигналом. Венозное давление повышено.

Плечевой плексит. Вовлекается плечевое сплетение. Дистальные формы - редко. Обычно поражены нервы и мышцы плечевого пояса.

Дополнительная медиальная головка трехглавой мышцы плеча. Встречается редко. Может вызывать компрессию локтевого нерва.

Прогноз

Благоприятный исход при декомпрессии нерва.

Синоним

Синдром заднего межкостного нерва.

Определение

Патологическая компрессия лучевого нерва на уровне супинатора предплечья.

Классификация

Синдром заднего межкостного нерва - потеря двигательной функции. Лучевой туннельный синдром - болевой синдром предплечья без нарушения двигательных функций.

Стадии повреждения нерва

I стадия - временное нарушение проводимости нерва, повреждения нерва и его оболочек нет.

II стадия - нарушение оболочек аксона и миелиновой оболочки.

III стадия - миелиновая и соединительнотканная оболочки полностью разрушены, паралич нерва.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Высокое поражение лучевого нерва: компрессия нерва происходит проксимальнее локтевого сустава (на уровне супинатора); вызывается утолщением фиброзной арки длинной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча.

Компрессия лучевого нерва дистальнее локтевого сустава вызывается перело-мовывихами Монтеджи, переломами дистальной суставной поверхности плечевой кости со смещением отломков.

Морфологические изменения. Утолщение, отек, увеличение в объеме локтевого нерва. Отек пораженных мышц. Периферическая воспалительная инфильтрация. Атрофия миоцитов с их жировой дегенерацией.

Клинические проявления

Боль по передненаружной поверхности предплечья. Ограничение подвижности в суставе. Высокое поражение - потеря функции сгибания, супинации, сгибания пальцев. Лучевой туннельный синдром - боль по переднебоковой поверхности предплечья, в области головки лучевой кости без потери сенсорной чувствительности. Лучевая девиация. Нарушение чувствительности в области тыла кисти.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Фиброз аркады Фрозе (Frohse) характеризуется гипоинтенсивными участками в его структуре, утолщением арки.

Т2-ВИ. Отек лучевого нерва характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом (PD-FS-ВИ). Нерв утолщен, увеличен в объеме. Атрофированные, уменьшенные в объеме мышцы имеют гиперинтенсивный МР-сигнал (рис. 5.14).

Т1-ВИ с контрастным усилением. Поврежденный нерв и пораженные мышцы накапливают контрастное вещество.

Дифференциальная диагностика

Неспецифичный миозит. Мышцы характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом. Результат травмы с асимметричным поражением мышц.

Нейропатия срединного нерва. Передний межкостный синдром - паралич длинного сгибателя большого пальца. "Синдром пронатора" - потеря чувствительности.

Латеральный эпикондилит. Тендинит лучевой коллатеральной связки и общего сухожилия мышц-разгибателей.

Нейропатия локтевого нерва. Наличие дополнительной локтевой мышцы. МР-сигнал от нерва повышен на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятный исход при декомпрессии нерва, его восстановление происходит за 6 мес.

Синоним

Синдром переднего межкостного нерва.

Определение

Патологическое состояние, приводящее к денервации длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя II и III пальцев.

Классификация

Типы повреждения нерва

1-й тип - локтевой туннельный синдром: периодические боли, парестезии, оне-

2-й тип - паралич длинного сгибателя большого пальца, глубокого сгибателя, квадратного пронатора.

3-й тип - боль по передней поверхности верхней трети предплечья, парестезии без потери двигательной способности и постоянной потери чувствительности.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Компрессия срединного нерва вызывается связкой Struthers, головкой мышцы-пронатора, фиброзными волокнами в толще пронатора, аберрантной срединной артерией, фиброзным компонентом лучевого сгибателя запястья, отеком мягких тканей, костными отломками при переломах со значительным расхождением отломков.

Компрессия срединного нерва чаше встречается на уровне запястья.

Морфологические изменения. Утолщение, отек, увеличение в объеме мышц на ранних стадиях, жировая дегенерация и атрофия на поздних стадиях. Наличие воспалительного экссудата. Атрофия миофибрилл.

Клинические проявления

Боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер, болезненность на внутренней поверхности предплечья. Страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев. Наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью руку.

Поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца. Основные тесты для выявления двигательных расстройств:

МР-семиотика

Т1-ВИ. Пораженные мышцы уменьшены в размере, атрофичны, с участками жировой дегенерации. Определяется гипоинтенсивная линия/плоскость перелома плечевой кости.

Т2-ВИ. МР-сигнал от пораженной мышцы гиперинтенсивный. Длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель характеризуются гиперинтенсивным МР-сигналом.

Т1-ВИ с контрастным усилением. Поврежденный нерв и мышцы накапливают контрастное вещество.

Дифференциальная диагностика

Радикулопатия на уровне С₆-С₇ . Может имитировать нейропатию срединного нерва. Для дифференциальной диагностики проводят МРТ шейного отдела позвоночника, благодаря которой возможно выявление грыжи межпозвонкового диска, стеноза позвоночного канала.

Плечевой неврит. Дистальные формы диагностируются редко. Обычно поражаются нервы и мышцы плечевого пояса.

Нейропатия лучевого нерва. Характерно нарушение иннервации мышц-разгибателей. Наблюдается задний межкостный синдром. Имеется атрофия супинатора.

Травма мышц. Острая травма - гематома при травмах мышц. Гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ от поврежденных мышц, пропитанных кровью, имитирует их атрофию. Межмышечная гематома характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ вдоль фасций. Внутримышечная гематома - скопление крови отграниченное, определенной формы, имеет гиперинтенсивный МР-сигнал на Т1-ВИ.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятный исход при декомпрессии нерва.

Определение

Нарушение целостности плечевой кости вследствие механической травмы.

Особенности переломов дистального конца плечевой кости у детей и подростков

У детей наиболее часто встречаются переломы эпифизарной зоны. 80% переломов костей локтевого сустава у детей приходится на переломы дистального отдела плечевой кости.

Детская травма происходит до слияния ядра окостенения медиального надмыщелка (апофиза) плечевой кости, при его смещении в полость сустава возникает блок локтевого сустава.

При неадекватном лечении развивается вторичный хронический асептический воспалительный процесс апофиза, связок и сухожилий (апофизит).

Возраст полной оссификации апофизов локтевого сустава можно определить по мнемоническому правилу CRITOL:

У детей и подростков капсула локтевого сустава большая, сустав менее стабилен, чем у взрослых. Травмы локтевого сустава у детей часто сопровождаются вывихами предплечья.

Классификация

Классификация Мюллера (Muller)

Внесуставные: надмыщелковые (супракондилярные) переломы - разгибатель-ный и сгибательный типы и отрывные (авульсионные) переломы надмыщелков (эпикондилярные).

Внутрисуставные: чрезмыщелковые переломы - переломы латерального мыщелка (головки мыщелка плечевой кости) и переломы медиального мыщелка (переломы блока).

Мыщелковые (межмыщелковые) переломы: оскольчатые Y-образные, оскольчатые Т-образные, многооскольчатые.

Классификация AO/ASIF

Основана на классификации Мюллера, но более детализирована. Она содержит 38 отдельных вариантов переломов дистального отдела плечевой кости.

13-А - внесуставные переломы дистального конца плечевой кости.

13-В - частично внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости.

13-С - внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости.

Локализация перелома обозначается цифрой, характер перелома - буквой с числовыми подпунктами (например, 13-А1 - внесуставной авульсионный перелом надмыщелка плечевой кости).

Классификация чрезмыщелковых переломов Райсбора (Riseborough) и Рэйдина (Radin)

По смещению костных фрагментов:

Переломы головки мыщелка плечевой кости подразделяют на два типа:

Патогенез и патоморфология

Внесуставные сгибательные переломы (95%) возникают при падении на согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Плоскость перелома имеет направление сверху вниз и сзади наперед. Между отломками образуется угол, открытый кпереди и кнутри.

Внесуставные разгибательные переломы (5%) возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Плоскость перелома имеет направление спереди назад и снизу вверх. Между отломками образуется угол, открытый кзади и кнутри.

Внесуставные отрывные переломы (авульсионные) - переломы медиального или латерального надмыщелков плечевой кости (чаще встречаются у детей и подростков). Возникают при воздействии тянущей силы в местах крепления связок и сухожилий (у взрослых - спортивная травма, у рабочих определенных профессий - производственная травма). Варусная или вальгусная деформации сустава в момент травмы. Сопровождаются отрывами связок/сухожилий. Как правило, происходит отделение и смещение костного отломка. Оторванный фрагмент медиального надмыщелка у детей может проникать в полость сустава.

Внутрисуставные переломы. Чрезмыщелковые: переломы латерального мыщелка, без смещения отломков и со смещением отломков. При значительных смещениях отломков происходит нарушение конгруэнтности суставной поверхности, нестабильность сустава.

Мыщелковые Y- и T-образные переломы - результат высокоэнергетической травмы. Характерны поперечная линия перелома и продольная линия перелома, достигающие суставной поверхности. Возможны многооскольчатые переломы. При значительных смещениях отломков возникает нарушение конгруэнтности суставной поверхности, нестабильность сустава.

Внутрисуставные переломы сопровождаются выраженным липогемартрозом локтевого сустава. Наблюдаются синовит (часто переходит в хронический), отек околосуставных мягких тканей, при смещении отломков мыщелков - разрывы коллатеральных связок. Характерна нестабильность локтевого сустава (деформация суставной поверхности).

Внесуставные переломы. Могут сопровождаться разрывами связок/сухожилий, повреждением сосудов и нервов. Наблюдаются синовит реактивный (часто переходит в хронический), внутри- и межмышечные гематомы, отек околосуставных мягких тканей.

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Нарушение функции сустава. Полная блокада сустава. Отек. Экхимоз. Деформация дистального конца плечевой кости. Крепитация костных отломков. Асимметрия треугольника Гютера (конфигурация задней поверхности локтевого сустава). Переломы сгибательного типа сопровождаются визуальным удлинением костей предплечья. При переломах разгибательного типа плечо выглядит укороченным. Изменение оси верхней конечности.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости характеризуется гипоинтенсивным сигналом, окружена трабекулярным отеком.

На Т1-ВИ признаком липогемартроза являются локальные участки гиперинтенсивного МР-сигнала (жир) на фоне гипоинтенсивной жидкости или уровень кровь-жир. Четко выявляется повреждение связок и сухожилий.

Т2-ВИ. Определяется линия перелома кости, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом.

PD-FS-ВИ. Четко визуализируется гиперинтенсивный сигнал от измененного трабекулярного отека.

Для гемартроза и синовита характерны локальные участки гиперинтенсивного сигнала в окружающие мягкие ткани и полость локтевого сустава.

Отмечается утолщение внутрисуставных жировых "подушек".

Определяются внутри- и межмышечные гематомы, а также отек околосуставных мягких тканей (рис. 6.1).

Дифференциальная диагностика

Перегрузочные переломы. Встречаются чрезвычайно редко. Наиболее вероятны патологические переломы. Возникают на фоне: локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях (редко), злокачественных опухолей (чрезвычайно редко). Возможны доброкачественные опухоли и опухолепо-добные образования (редко).

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига). На поздних стадиях костно-хрящевые фрагменты в полости сустава могут имитировать костные отломки.

Остеоартроз локтевого сустава. Характерны дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение с образованием костной мозоли - заживление через 5-6 нед. Восстановление функции локтевого сустава в 90%.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, преждевременное закрытие зоны роста у детей, хронический синовит, хондроматоз, повреждение сухожилий и связок, повреждение сосудисто-нервных пучков (сгибательные и разгибательные переломы со значительным смещением отломков под углом), рефлекторная симпатическая дистрофия, асептический некроз головки мыщелка плечевой кости, остео миелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения локтевого сустава при неправильном сопоставлении отломков, развитие контрактуры локтевого сустава, деформация верхней конечности ("варусный" или "вальгусный" локоть).

Определение

Нарушение целостности головки лучевой кости вследствие механической травмы.

Классификация

Классификация Мэйсона (Mason) и Джонстона (Johnston)

I тип - перелом головки лучевой кости без смещения отломков.

II тип - краевой перелом головки лучевой кости с минимальным смещением и импрессией суставной поверхности.

III тип - многооскольчатый перелом со значительным расхождением отломков по ширине.

IV тип - перелом головки лучевой кости, сопровождаемый вывихом предплечья. Классификация AO/ASIF

21-В - внутрисуставные переломы проксимального конца лучевой кости с дальнейшей детализацией типа перелома.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Как правило, переломы возникают в результате соударения головки лучевой кости и головки мыщелка плечевой кости при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность с опорой на кисть, при падении на выпрямленную верхнюю конечность, пронированную и минимально согнутую в локтевом суставе, а также при прямом ударе.

Морфологические изменения. Является внутрисуставным, чаще всего многоосколь-чатым. При значительных смещениях отломков наблюдается нарушение конгруэнтности суставной поверхности, нестабильность сустава. Сопровождаются переломами локтевого отростка локтевой кости, многооскольчатыми переломами головки мыщелка плечевой кости, вывихами предплечья, повреждением дистального лучелоктевого сочленения. Характерна "несчастная" триада - перелом головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости, повреждение локтевой коллатеральной связки.

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Боль при пальпации в области головки лучевой кости. Нарушение функции локтевого сустава. Блок в суставе. Крепитация костных отломков. Увеличение сустава в объеме. Отек околосуставных мягких тканей. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости характеризуется гипоинтенсивным сигналом, окружена трабекулярным отеком.

На Т1-ВИ признаком липогемартроза являются локальные участки гиперинтенсивного МР-сигнала (жир) на фоне гипоинтенсивной жидкости или уровень кровь-жир. Четко выявляется повреждение связок и сухожилий.

Т2-ВИ. Определяется линия перелома кости, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом.

PD-FS-ВИ. Трабекулярный отек головки мыщелка плечевой кости вследствие ушиба характеризуется гиперинтенсивным МР-сигналом. Выявляется повреждение связок и сухожилий, гемартроз и синовит в виде участков гиперинтенсивного сигнала.

Сопровождаются утолщением внутрисуставных жировых "подушек", внутри- и межмышечными гематомами, отеком околосуставных мягких тканей (рис. 6.2).

Дифференциальная диагностика

Патологические переломы. Возникают на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях при минимальной травме. Злокачественные и доброкачественные опухоли встречаются чрезвычайно редко.

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига). На поздних стадиях костно-хряще-вые фрагменты в полости сустава могут имитировать костные отломки.

Остеоартроз локтевого сустава. Наблюдаются дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение: образование костной мозоли - заживление через 5-6 нед. Восстановление функции локтевого сустава в 90%.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, синовит; повреждение сухожилий и связок, повреждение сосудисто-нервных пучков (часто при сочетанных переломах локтевого отростка локтевой кости), рефлекторная симпатическая дистрофия, асептический некроз головки мыщелка плечевой кости (последствия ушиба), артриты, остеомиелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения локтевого сустава при неправильном сопоставлении отломков, развитие контрактуры локтевого сустава, деформация верхней конечности ("вальгусный" локоть), гетеротопическая оссификация, хронический синовит; хондроматоз.

Определение

Нарушение целостности венечного отростка локтевой кости в результате механической травмы.

Классификация

Классификация Регана (Regan) и Моррея (Morrey)

I тип - внутрисуставной перелом верхушки венечного отростка, нестабильность сустава отсутствует.

II тип - перелом 1/2 венечного отростка, может развиваться плечелоктевая нестабильность.

III тип - перелом более 1/2 венечного отростка, часто сопровождается задним вывихом предплечья.

Классификация AO/ASIF

21-А - внесуставные переломы проксимального конца локтевой кости. 21-В и 21-С - внутрисуставные переломы проксимального конца локтевой кости.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Происходят при падении на переразогнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Изолированные переломы венечного отростка чаще возникают при заднем вывихе предплечья.

Морфологические изменения. Поперечная или косая линия перелома. Смещение мелких фрагментов в полость сустава. Гемартроз, синовит локтевого сустава. Повреждение дистального сухожилия плечевой мышцы.

Клинические проявления

Боль. Нарушение функции сустава. Крепитация костных отломков. Блокада в суставе. Отек. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости характеризуется гипоинтенсивным сигналом, окружена трабекулярным отеком. На Т1-ВИ признаком липогемартроза являются локальные участки гиперинтенсивного МР-сигнала (жир) на фоне гипоинтенсивной жидкости или уровень кровь-жир. Четко выявляется повреждение связок и сухожилий.

Т2-ВИ. Определяется линия перелома кости, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом. Характерен отек костного мозга костных отломков.

PD-FS-ВИ. Определяется повреждение связок и сухожилий. Гемартроз и синовит определяются в виде локальных участков гиперинтенсивного сигнала в полости локтевого сустава. Сопровождаются утолщением внутрисуставных жировых "подушек", отеком околосуставных мягких тканей (рис. 6.3).

Дифференциальная диагностика

Патологические переломы. Возникают на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях при минимальной травме. Возможны злокачественные и доброкачественные опухоли (чрезвычайно редко).

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига). На поздних стадиях костно-хрящевые фрагменты в полости сустава могут имитировать костные отломки.

Остеоартроз локтевого сустава. Наблюдаются дефекты суставного хряща, краевые костные разрастания. Оторвавшиеся остеофиты могут имитировать костные отломки.

Течение заболевания и прогноз

Благоприятное течение с образованием костной мозоли - заживление через 5-6 нед. Восстановление функции локтевого сустава в 90%.

Осложнения: замедление/отсутствие консолидации костных отломков, неправильное срастание костных отломков, хронический синовит, хондроматоз,

повреждение сухожилий и связок, рефлекторная симпатическая дистрофия, артриты, остеомиелит.

Последствия: ранние дегенеративные изменения локтевого сустава, развитие контрактуры локтевого сустава, хронический синовит.

Определение

Нарушение целостности локтевого отростка локтевой кости при механической травме.

Классификация

Классификация по направлению линии перелома: поперечный (часто отрывной) и косой переломы.

Классификация Хорна (Horne) и Тэнзера (Tanzer)

I тип:

II тип - перелом средней трети локтевого отростка (встречается чаще):

III тип - перелом нижней трети локтевого отростка.

Классификация Колтона (Colton)

I тип - наличие линии перелома без отделения костного отломка.

II тип - с отделением и смещением костного отломка:

Классификация AO/ASIF

21-А - внесуставные переломы проксимального конца локтевой кости. 21-В и 21-С - внутрисуставные переломы проксимального конца локтевой кости с детализацией вариантов переломов.

Патогенез и патоморфология

Этиология. Возникают при падении на согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность. Отрывные переломы связаны с тягой сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Морфологические изменения. Поперечная или косая линия перелома. Могут сопровождаться вывихами предплечья. Характерны повреждения связок и сухожилий локтевого сустава. Возможно повреждение дистального сухожилия трехглавой мышцы плеча. Наблюдаются гемартроз, синовит локтевого сустава, отек околосуставных мягких тканей.

Клинические проявления

Боль в покое и при движении. Нарушение функции сустава. Крепитация костных отломков. Блок в суставе. Увеличение объема сустава (пальпация жидкости в суставе). Отек околосуставных мягких тканей. Экхимоз.

МР-семиотика

Т1-ВИ. Линия/плоскость перелома кости характеризуется гипоинтенсивным сигналом, окружена трабекулярным отеком. На Т1-ВИ признаком липогемартроза являются локальные участки гиперинтенсивного МР-сигнала (жир) на фоне гипоинтенсивной жидкости или уровень кровь-жир. Четко выявляется повреждение связок и сухожилий.

Т2-ВИ. Определяется линия перелома кости, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом. Характерен отек костного мозга костных отломков.

PD-FS-ВИ. Определяется повреждение связок и сухожилий. Гемартроз и синовит определяются в виде локальных участков гиперинтенсивного сигнала в полости локтевого сустава. Сопровождаются утолщением внутрисуставных жировых "подушек", отеком околосуставных мягких тканей. Имеются признаки нестабильности сустава.

Дифференциальная диагностика

Патологические переломы. Возникают на фоне локального или диффузного остеопороза при эндокринных и системных заболеваниях при минимальной травме. Возможны злокачественные и доброкачественные опухоли (чрезвычайно редко).

Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига). На поздних стадиях костно-хрящевые фрагменты в полости сустава могут имитировать костные отломки.