МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Бесконтрастная рентгенологическая визуализация билиарного тракта малоэффективна и позволяет выявлять только крупные рентгеноконтрастные камни в желчном пузыре. К контрастным методам изучения желчевыводящих путей относятся холецистография и внутривенная холангиография .

Холецистография в клинической практике применялась с 1924 г. [Линденбратен Л. Д., 1980]. Эта методика основана на способности печени улавливать из крови и выделять с желчью специальные тропные контрастные вещества (KB) (типа билигноста или холевида). При пероральной холецистографии KB принимается внутрь за 10—12 ч до исследования, при этом оно за это время всасывается в тонкой кишке и поступает в кровь. Через большой круг кровообращения KB транспортируется в печень, выводится с желчью, сгущается в желчном пузыре и обеспечивает появление его тени на рентгенограммах. Долгие годы эта методика была основной при исследовании билиарного тракта. Однако невысокая диагностическая эффективность, слабая визуализация протоков, лучевая нагрузка, невозможность исследования больных при выраженных дистрофических изменениях печени, воспалительных Шболеваниях тонкой кишки и нарушениях всасывания приве- iiii к тому, что 1! настоящее время метод не используется, а ВЫПу< I KB прекращен.

Внутривенная холангиография основана на способности печени выделять с желчью попавшие в кровь органические соединения с большим содержанием йода. Благодаря внутривенному введению и высокому содержанию йода в желчи изображение билиарного тракта появляется на рентгенограммах даже при нарушенной концентрационной способности желчного пузыря. При этом, в отличие от пероральной холецисто- графии, на снимках визуализируется не только желчный пузырь, но и тени желчных протоков [Линденбратен Л. Д., 1980].

Длительное время внутривенная холангиография являлась основным рентгенологическим методом предоперационного исследования желчных путей [Дергачев А. П., Бродский А. Р., 2000; Nascimento S. et al., 1997]. По мнению ряда авторов, применение этой методики не увеличивает частоту выявления камней, визуализация же протоков нередко неубедительна, и поэтому не снижается частота повреждений холедоха во время операции [Ladosci L.T. et al., 1997].

Однако внутривенная холангиография до настоящего времени еще используется для выявления холедохолитиаза при отсутствии гипербилирубинемии. Основными показаниями к ее проведению большинство исследователей называют клинические проявления ЖКБ и сомнительные результаты УЗ И желчных путей. С помощью внутривенной холангиографии холецистолитиаз выявляется в 90% случаев, холедохолитиаз — не более чем у 60% больных, даже с учетом косвенных признаков наличия камней [Clerici Т., Lange J., 1994; Tham Т. С. et al., 1996]. В то же время N. Pietra и соавт. (2000) сообщают о высокой диагностической ценности (90,8%) внутривенной холангиографии и возможности изучения с ее помощью особенностей строения желчевыводящих путей.

При внутривенной холангиографии ложноотрицательные результаты выявления холедохолитиаза составляют от 5,5 до 46%. Причинами диагностических ошибок чаще всего являются мелкие камни гепатикохоледоха, широкий общий желчный проток (ОЖП) , а также внутренние желчные свищи [Scott I. R. et al., 1989; Pietra N. et al., 2000].

В то же время использование внутривенной холангиографии в сочетании с компьютерной (рентгеновской) томографией ( КТ), по мнению ряда исследователей, до 75— 94% повышает вероятность выявления холедохолитиаза, в том числе и у больных с механической желтухой. Это сопоставимо с прямыми методами контрастирования желчных путей [ Феофилов Г. Л. и др., 1996; Stockberger S. М. et al., 1994; Neit- lich J. D. et al., 1997].

S.Nascimento и соавт. (1997) и Е. Eracleous и соавт. (2005) исследовали диагностические возможности внутривенной холангиографии в сочетании с КТ и пришли к весьма оптимистичному выводу, что по своим диагностическим возможностям данный метод исследования желчных протоков перспективен и может заменить эндоскопическую ретроградную хо- лангиопанкреатографию ( ЭРХПГ).

В последние десятилетия в предоперационной оценке анатомических особенностей строения желчных путей и в диагностике послеоперационных осложнений ЖКБ важное место занимают методы прямого контрастирования желчевыводящих протоков. Ведущее место среди них принадлежит ЭРХПГ и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) тонкой иглой, которые инвазивны и были сложны в исполнении, но вместе с тем дополняют возможности лучевой диагностики заболеваний билиарного тракта [Neitlich J. D. et al., 1997].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография широко применяется в хирургических стационарах для изучения состояния желчевыводящих путей как до операции, так и после ее проведения. ЭРХПГ дает возможность достаточно четко выявить уровень и характер изменений в желчных протоках и, по данны м литературы, способствует постановке правильного диагноза в 79— 98% случаев [Третьяков А. А., Бохман Г. Б., 1993; Шалимов А. А. и др., 1993; Neitlich J. D. et al., 1997], позволяя установить причину желтухи в 97 % случаев [Pancione L. et al., 1994].

До последнего времени многие авторы считали ЭРХПГ лучшим способом диагностики холедохолитиаза и повреждений желчных протоков [Budzynski A. et al., 1997; Silver- stein J. С. et al., 1998]. Вместе с тем признается, что применение ЭРХПГ при нормальных функциональны х пробах печени, обычном диаметре гепатикохоледоха и отсутствии в нем камней по данным УЗИ не показано [Lee С. L. et al., 1993; Johnson G. К. et al., 1997]. Как правило, ЭРХПГ выполняется у больных с признаками желтухи, когда непрямые методы исследования желчных протоков не могут быть применены , а результаты УЗИ сомнительны [Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000; Neuhaus Н. et al., 1992].

В то же время, по мнению авторов, изучавших большие сери и ЭРХПГ (от 1,5 до 3 тыс. больных), более чем в 60% случаев пациенты подвергаются исследованию без достаточных Hi ноианий |Barone J. Е., Lincer R. М., 1991; Macintyre I. M., Wll " и К (i. , 1993]. Снизить частоту необоснованных исследований на 50—60% можно при использовании ЭРХПГ по четким показаниям: при холангите, механической желтухе и панкреатите в до- и послеоперационном периоде, повышении активности печеночных ферментов не менее чем в два раза, расширении холедоха по данным УЗИ более 6 мм [Frazee R. С. et al., 1993]. Среди показаний к исследованию особое место занимает подозрение на резидуальный холедохолитиаз, когда основным методом устранения протоковых камней является эндоскопическая папиллосфинктеротомия [ Кит С. К., Goh Р. М., 1996].

Ограничениями в применении ЭРХПГ служат инвазив- ность методики и лучевая нагрузка [Лейшнер У., 2001]. Ряд авторов указывают на возможность развития различных осложнений при этом исследовании, к наиболее частым из которых (5,5— 19,5%) относят острый панкреатит [Johnson К. et al., 1997]. По мнению других исследователей, общая частота осложнений, к которым кроме явлений панкреатита относят перфорацию протоков, экстравазаты, сепсис и осложнения, связанные с премедикацией, колеблется от 2,8 до 6,4%, а смертность составляет 0,07— 0,1 % [Лейшнер У., 2001; Hamilton I. et al., 1983; Kullman E. et al., 1994; Hammarstrom L. E. et al., 1997].

Чрескожная чреспеченочная холангиография, при которой игла вводится в желчные протоки чрескожно, как правило, под контролем УЗИ, является методом прямого контрастирования желчевыводящих путей. Как и ЭРХПГ, она выполняется больным, у которых непрямые методы контрастирования в диагностике патологии желчных протоков оказались неинформативными. Диагностическая эффективность ЧЧХГ достигает 98 % [ Брискин Б. С. и др., 1991].

Основным показанием к этому исследованию является дифференциальная диагностика внутри- и внепеченочного холестаза, в том числе стриктур желчных путей, особенно при неэффективности и невозможности проведения ЭРХПГ. Наиболее целесообразно применение этой методики при планируемом переходе диагностической ЧЧХГ в лечебную манипуляцию — чрескожное чреспеченочное дренирование с целью декомпрессии при билиарной гипертензии и для удаления камней желчных протоков [Борисов А. Е. и др., 1997; Стукалов В. В., 1998].

Однако использование этой инвазивной методики сопряжено с риском развития таких осложнений, как внутрибрюшные кровотечения, сепсис, желчный перитонит, образование внутрибрюшных абсцессов и наружных желчных свищей. Частота их колеблется от 0,9 до 4,9% [ Шалимов А. А. и др., 1993; Stokes К. R., Clouse M. E., 1990], а летальность составляет 0,2-0,9 % [Лейшнер У., 2001].

Интраоперационная холангиография (ИОХГ), внедренная в клиническую практику в 1937 г. P. L. Mirizzi, и сегодня составляет основу интраоперационной диагностики строения, функциональных и органических изменений желчных протоков [Ковальков А. И. и др., 1991; Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000; Moreaux J., 1995].

С внедрением ИОХГ сократилась частота «забытых» камней холедоха и повреждений желчных протоков [Стукалов В. В., 1998]. N. Pietra и соавт. (2000), сравнивая результаты ЭРХПГ и ИОХГ, пришли к выводу, что при равной информативности и меньшей стоимости последняя менее инвазивна. Более того, при отработанной технике исследования ее осложнения встречаются реже, процедура длится недолго, выполнить ее удается у 90— 97,5% больных [Hunter J. G., 1992].

Частота ложноотрицательных результатов ИОХГ варьирует от 0,7 до 6,0%. Причины диагностических ошибок типичны — локализация камня, не позволяющая диагностировать его во время операции, неправильная трактовка результатов ИОХГ, а также нарушение методики и техники исследования на операционном столе. Снижают диагностические возможности ИОХ Г многократные безуспешные попытки извлечения камней из желчных протоков, сопровождающиеся повторным наложением и снятием наружного дренажа [Millat В. et al., 1997].

Перспективной методикой визуализации желчных протоков является лапароскопическая интраоперационная холангиография, которая может быть выполнена во время проведения лапароскопической холецистэктомии у 70— 95% больных. Основной целью методики является выявление холедохолитиаза, однако ее чувствительность не превышает 50% [ Нат - marstrom L. Е. et al., 1997].

Как правило, показаниями для ИОХГ считают расширение пузырного протока и гепатикохоледоха, наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и пузырном протоке, а также трудности интерпретации строения желчевыводящих путей и неудачные попытки дооперационного выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ [Федоров И. В. и др., 1998; Hammarstrom L. Е. et al., 1997].

Вместе с тем методика ИОХГ трудоемка, удлиняет операционный период, связана с лучевой нагрузкой, что способствует поиску полноценных дооперационных методов изучения желчных путей, лишенных этих недостатков.

Чресфистулыюе и чрездренажное контрастирование желчных протоков является эффективной методикой выявления осложнений после операций на желчных путях [ Майстренко Н. А., Стукалов В. В., 2000].

Чрездренажная холангиография выполняется как завершающее исследование после наложения дренажа билиарного тракта. Показаниями к ней служат все случаи применения наружного дренирования, особенно при подозрении на оставленные камни, повреждение желчных протоков и подтекание желчи из подпеченочных дренажей. При этом наличие желчных свищей следует расценивать как прямое показание к выполнению чресфистульной холангиографии [ Майстренко Н. А, Нечай А. И., 1998].

В целом методы прямого и непрямого контрастирования желчных путей несовершенны, имеют предел информативности, поэтому вопрос об уровне и характере имеющейся патологии, анатомических и функциональных особенностях строения желчевыводящей системы зачастую приходится выяснять во время оперативного вмешательства, что менее предпочтительно [Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н., 1997].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует об актуальности проблемы до-, интра- и послеоперационной диагностики заболеваний желчных путей. На этом фоне споры о показаниях к ЭРХПГ, ЧЧХГ и другим рентгенологическим методам исследования обусловлены не столько их диагностической информативностью, сколько трудоемкостью выполнения, опасностью осложнений, лучевой нагрузкой и т. д. Из этого следует, что клиническая гепатология нуждается в более совершенных неинвазивных, безопасных, высокоинформативных и легко проводимых методах диагностики заболеваний желчевыводящих путей.

Метод радионуклидной диагностики основан на регистрации излучения, испускаемого введенным в организм пациента радиофармпрепаратом ( РФП ) , меченным радионуклидом. В свою очередь РФП обладает тропностью к определенному органу или системе, а его накопление в ткани связано с обменными процессами. При этом молекула-носитель может быть частью метаболической цепочки или участвовать в локальной перфузии органа при выведении им препарата. Для целей визуализации применяют РФП , испускающие гамма-фотоны (высокоэнергетическое электромагнитное излучение), наиболее часто используемый из которых Тс99ш [ Шерлок Ш ., Дули Дж., 1999; Petterson Н., 1996].

Радионуклидная диагностика заболеваний желчевыводящих путей основана на способности гепатоцитов поглощать связанный с альбумином РФП после внутривенного ведения и выделять его вместе с желчью. Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с Р ФП , в составе которого имеется диметилмонодиацетовая кислота, меченная Tc99m (HIDA-Tc99m), позволяет изучить анатомо-топографическую картину и оценить внешнесекреторную функцию печени при целом ряде заболеваний [Лейшнер У., 2001].

Анализ результатов ГБСГ заключается в визуальной и количественной оценке сцинтиграмм, полученных в динамике через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения Р ФП . При этом в норме уже к 15-й минуте исследования появляется изображение желчных протоков и желчного пузыря, а пик их визуализации приходится на 40-ю минуту. Использование желчегонного завтрака приводит к сокращению желчного пузыря и появлению РФП в двенадцатиперстной кишке, при этом по времени появления сигнала в проекции кишки оценивается функциональная активность желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей [Gazelle G. S. et al., 1998].

Таким образом, ГБСГ имеет важное преимущество — возможность функциональной оценки состояния билиарного тракта, позволяет исследовать внешнесекреторную функцию печени, пассаж желчи, концентрационную и моторно-эвакуаторную функции желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены. Это прежде всего связано со сравнительно малым пространственным разрешением, что особенно важно для ранней диагностики опухолей и билиарной обструкции. Инвазивность и лучевая нагрузка, связанная с введением Р ФП , также объясняют недостаточно частое применение ГБСГ в клинической практике.

Изобретение Godfrey Newbold Hounsfield в 1970 г. рентгеновской компьютерной томографии ( КТ), отмеченное присвоением ему вместе с Allan М. Cormack в 1979 г. Нобелевской премии, явилось одним из самых крупных шагов в радиологии с момента открытия рентгеновских лучей. С этого времени КТ стала практически самостоятельным направлением рентгенологической диагностики.

В настоящей монографии рассматривается современная концепция сканирования, названная спиральной КТ, которая полностью заменила технологию пошагового исследования. Она значительно увеличила эффективность метода за счет повышения скорости исследования и увеличения его разрешающей способности [Кармазановский Г. Г. и др., 1997]. Благодаря спиральному сканированию с использованием множества детекторов достигается эффект объемного сканирования тканей, что обеспечивает высококачественные трехмерные (3D) пространственные реконструкции [ Кармазановский Г. Г. и др., 2000].

КТ дает возможность получить изображение желчного пузыря, оценить его форму, определить линейные размеры и объем, а также изучить состояние и толщину его стенки. Без предварительного внутривенного контрастирования неизмененные внутрипеченочные желчные протоки визуализируются плохо, а внепеченочные желчные протоки удается верифицировать менее чем у половины пациентов. При сочетании внутривенной холангиографии и КТ удается изучить аномалии желчных протоков и снизить частоту послеоперационных осложнений [Kwon A. et al., 1997]. Исследователи также не оставляют попыток комбинировать пероральное контрастирование желчных протоков и КТ, считая при этом основным показанием к такому исследованию отсутствие возможности выполнения МРХГ [Ianora A. A. S. et al., 2003].

В диагностике острых и хронических заболеваний желчного пузыря чувствительность и специфичность КТ, по данным одних авторов, аналогична УЗИ и составляет 80— 90% [Кармазановский Г. Г. и др., 1997; Horton К. М. et al., 1999], по данным других — уступает УЗИ , для которого эти показатели достигают 99% [Власов П. В., Котляров П. М., 1996]. Тем не менее авторы едины во мнении, что применение КТ показано в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний желчного пузыря.

С момента внедрения КТ в широкую клиническую практику она играла важную роль в диагностике ЖКБ и ее осложнений, особенно холедохолитиаза [ Кармазановский Г. Г. и др., 1997; Klein Н. М. et al., 1993; Kwon A. et al., 1997]. В диагностике холецистолитиаза КТ практически не имеет преимуществ перед УЗИ, поскольку рентгеноконтрастные камни составляют, по данным разных авторов, только 15—30%, а проведение контрастной компьютерно-томографической холецистографии трудоемко и показано только при несоответствии данных УЗИ и клинической картины. Более того, КТ позволяет визуализировать только 79% камней желчного пузыря, выявленных на УЗИ, еще реже удается верифицировать камни в пузырном протоке [Turner М. A., Fulcher A. S., 2001].

Диагностические возможности КТ в выявлении холедохолитиаза достаточно высоки: чувствительность составляет 77%, специфичность — 97%, общая точность — 94% [Neitlich J. D. et al., 1997]. Некоторые авторы считают, что при холедохолитиазе холестериновые камни из-за близких значений плотности камня и окружающей его желчи при КТ раздельно не визуализируются [Baron R. L., 1997]. По этой же причине их нельзя дифференцировать с холангиокарциномой и раком большого дуоденального сосочка [Wyatt S. Н, Fishman Е. К., 1997]. Г. Г. Кармазановский и соавт. (1997) придерживаются точки зрения, что только прямой признак холедохолитиаза — наличие в камне обызвествлений — позволяет при КТ дать правильное заключение.

КТ позволяет сравнительно точно определить число конкрементов в холедохе только при их размерах не менее 1 см. В остальных случаях может быть дана качественная оценка наличия или отсутствия камней в протоках. В случаях ложно- отрицательного заключения даже ретроспективное прицельное изучение зоны ОЖП при большом увеличении не позволяет выявить признаки холедохолитиаза [ Кармазановский Г. Г. и др., 1997].

S.Nascimento и соавт. (1997), сравнивая диагностические возможности КТ и внутривенной холангиографии, пришли к выводу, что по своим диагностическим возможностям КТ желчных протоков позволяет отказаться не только от внутривенной холангиографии, но и от ЭРХПГ. Использование современной мультидетекторной концепции КТ в сочетании с внутривенным контрастированием желчных протоков особенно показано в диагностике заболеваний желчевыводящих путей при наличии противопоказаний к МРХГ [Eracleous Е. et al., 2005].

Однако исследование S. Н. Wyatt и Е. К. Fishman (1997) показало, что точность КТ в выявлении холедохолитиаза не превышает 67%, хотя по данным других авторов, диагностическая ценность исследования находится в пределах от 87 до 92 % [ Шалимов А. А. и др., 1993; Baron R. L., 1997].

Наиболее оправданно применение КТ в изучении причин механической желтухи, в частности в дифференциальной диагностике сложных случаев холедохолитиаза, стриктур желчных протоков и хронического индуративного панкреатита [ Шалимов А. А. и др., 1993; Baron R. L., 1997]. Это связано с высоким качеством изображений поджелудочной железы при КТ [Wyatt S. Н., Fishman Е. К., 1997], а также с дополнительными возможностями динамического контрастного усиления при КТ [Гурова Н. Ю., 1999; Араблинский А. В. и др., 2000].

Следовательно, вопросам применения КТ в диагностике заболеваний желчевыводящих путей в отечественной и зарубежной литературе посвящено значительное количество работ. Большинство авторов едины во мнении, что КТ является звеном дифференциально-диагностического поиска в выявлении патологии билиарного тракта. П ри этом к основным недостаткам метода относят низкую тканевую контрастность, лучевую нагрузку, отсутствие визуализации неконтрастных камней и необходимость применения внутривенного контрастирования желчных протоков, а также аллергические реакции на введение KB [Габуния Р. И., Колесникова Е. К., 1995; GarcHa М. F. J. et al., 1998]. Изображение желчных протоков в трехмерном режиме после их контрастирования с использованием технологии мультидетекторного сканирования расширяет диагностические возможности КТ, однако разрешающая способность метода при реконструкции билиарного тракта еще недостаточна [Klein Н. М. et al., 1993; Eracleous Е. et al., 2005].

Все больший интерес исследователей привлекают методы визуализации, позволяющие без лучевой нагрузки и контрастирования желчных протоков обеспечивать высокую информативность в диагностике заболеваний билиарного тракта. В первую очередь к ним относят УЗ И.

Ультразвуковая диагностика зарекомендовала себя как высокоинформативный безвредный метод исследования желчевыводящих путей [Зубарев А. В., 1995; Биссет Р. А. Л., Хан А. Г., 1997]. Теоретические основы и технические средства метода непрерывно совершенствуются, при этом все шире в клиническую практику внедряются методики допплерографии , эндосонографии, разрабатываются вопросы применения специальных KB для УЗИ [Брюховецкий Ю. А., 1996; Lee С. L. et al., 1993].

На этапе первичной диагностики УЗИ играет важную роль в оценке вариантов строения желчных протоков и желчного пузыря, а также в распознавании калькулезного поражения вне- и внутрипеченочных желчных протоков [Lee С. L. et al., 1993; Chen R.C. et al., 1995]. В выявлении ЖКБ в настоящее время УЗИ полностью вытеснило пероральную и внутривенную холангиографию [Нестеренко Ю. А. и др., 1993; Edmun-dowicz S. A. et al., 1992; Pavone P. et al., 1997].

Показания к исследованию и ультразвуковая семиотика хронического бескаменного холецистита, холецистолитиаза и калькулезного холецистита достаточно подробно изучены [ Бацков С. С, 1998; Van Leeuwen D. J. et al., 2000]. В диагностике заболеваний желчного пузыря точность, чувствительность и специфичность УЗИ достигают 99 % [Власов П. В., Котляров П. М., 1996]. Совершенствуются методические приемы использования УЗИ для проведения дифференциальной диагностики заболеваний желчного пузыря, а также для выявления прогностически неблагоприятных факторов перед холецистэктомией [Цыб А. Ф., Дергачев А. И., 1990; Barteau J. A. et al., 1995; Santambrogio R. et al., 1996]. С успехом применяется УЗИ для выполнения чрескожного дренирования желчного пузыря [ Mo L. R. et al., 1995].

УЗИ позволяет с высокой точностью визуализировать камни желчных протоков, при этом чувствительность метода колеблется от 51,5 [Paolo P. et al., 1990] до 86,4% [Нестеренко Ю. А. и др., 1993]. Вероятность выявления конкрементов желчного протока повышается с увеличением его диаметра [Sugijama М., Atomi Y., 1997]. Все чаще УЗИ рассматривается как первый этап комплексной лучевой диагностики заболеваний желчных путей. Так, В. В. Грубник и соавт. (1998), а также S. Contini и соавт. (1997) на основании данных УЗИ формировали показания к ЭРХПГ. При этом целый ряд авторов считают, что при нерасширенных желчных протоках по данным УЗИ выполнение ЭРХПГ не показано [Contractor Q. Q. et al., 1997; Lin G. et al., 1997].

При обычном диаметре желчных протоков выявление холедохолитиаза по данным УЗИ затруднительно, а порой и невозможно. В то же время отсутствие расширения холедоха по данным ультразвукового исследования не является надежной гарантией отсутствия в нем камней [Нечай А. И. и др., 1998; Hunt D. R., 1996; Contractor Q. Q. et al., 1997].

Тщательный анализ и учет данных клинико-лабораторных исследований при косвенных ультразвуковых признаках холедохолитиаза значительно повышают ценность исследования. Так в случае, когда диаметр ОЖП менее 6 мм и уровень печеночных ферментов не превышает нормальные значения, холедохолитиаз встречается менее чем у 0,3% больных. Однако при изолированном расширении ОЖП более 9 мм и отсутствии других симптомов холедохолитиаза A. Alponat и соавт. (1997) камни холедоха обнаруживали у 38 % пациентов. Установлено, что при сочетании таких четырех факторов, как холангат, расширение холедоха более 8 мм, увеличение содержания трансаминаз и билирубина, вероятность выявления холедохолитиаза достигает 99%. Расширение холедоха по данным УЗИ и изменение биохимических показателей крови служат показанием к выполнению внутривенной холангиографии или ЭРХПГ [Laing F. С, 1998].

Точность УЗИ в диагностике резидуального холедохолитиаза, по данным разных исследователей, составляет от 51,3 до 91 % [ Нестеренко Ю. А. и др., 1993]. При этом абсолютные признаки оставленных камней встречаются только у трети больных [W ermke W ., 1992].

К сожалению, при ультразвуковой оценке оставленных камней метод дает как ложноположительные — 4,9%, так и ложноотрицательные результаты — 13,6% [Нестеренко Ю. А. и соавт., 1993]. Чаще всего ошибки встречаются в диагностике камней малого диаметра (до 5 мм). При отсутствии расширения ОЖП количество ложноотрицательных результатов может достигать 34,7% [Hunt D. R., 1996].

К недостаткам УЗИ в оценке желчевыводящих путей традиционно относят сложности визуализации дистальных отделов протоковой системы, невозможность получения целостного представления о билиарном тракте и его взаимоотношениях со смежными органами [Van Leeuwen D. J. et al., 2000].

Именно этими недостатками обусловлена низкая специфичность УЗИ в диагностике уровня и особенно причин билиарной гипертензии [Gazelle G. S. et al., 1998]. Однако расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляемое при УЗИ с высокой чувствительностью (от 80 до 92%), служит в дальнейшем основанием для построения алгоритма лучевой диагностики характера билиарной гипертензии и планирования ее хирургического или консервативного лечения [Van Leeuwen D. J. et al., 2000].

Перспективным направлением использования УЗИ в диагностике причин билиарной гипертензии, в том числе холедохолитиаза, является применение эндоскопических, лапароскопических и внутрипротоковых УЗ-датчиков [Meyenberger С. et al., 1994; Norton S. A., Alderson D., 1997]. По данным разных авторов, чувствительность лапароскопических и эндоскопических методик УЗИ в диагностике холедохолитиаза составляет 71,4— 100% [Dancygier Н., Classen М., 1986; Ed- mundowicz S. A. et al., 1992; Sugijama M., Atomi Y., 1997], a специфичность — 80— 100% [Barteau J. A. et al., 1995; Catheline J. M. et al., 1997]. С их внедрением расширяются возможности изучения периампулярной области. По данным некоторых авторов, лапароскопическое УЗИ по своим диагностическим возможностям в выявлении камней даже в нерасширенных протоках не уступает ЭРХПГ, превосходит трансабдоминальное УЗИ и даже КТ [Sugiyama М., Atomi Y., 1997].

Признавая перспективы использования этих методик, ряд авторов выделяют причины их недостаточно широкого использования в клинической практике: зависимость результатов исследования от навыков специалиста и тяжести состояния больного, невозможность целостного представления о желчевыводящих протоках и большое количество артефактов [Jaffe Р. Е., 1995].

Наряду с диагностическими целями, УЗИ все чаще используют при проведении лечебных манипуляций. Введение лекарственных и радиоактивных веществ в организм, прицельную биопсию печени, установку чрескожного дренажа и пункцию полостей, а также другие манипуляции все чаще производят под контролем УЗИ [Нуднов Н. В., Кармазановский Г. Г., 2001].

Безусловно, ультразвуковой метод исследования в настоящее время является наиболее доступным неинвазивным безвредным методом первичной диагностики заболеваний желчных путей. Вместе с тем противоречивые данные о диагностических возможностях УЗИ при опухолях желчного пузыря и желчных протоков, неспецифический характер результатов исследования дистальных отделов билиарного тракта в совокупности с невозможностью получения целостной картины желчных путей, а также зависимость получаемых результатов от мастерства исследователя способствуют поиску новых диагностических подходов при визуализации желчевыводящих путей.

За последние годы МРТ стала одним из ведущих методов неинвазивной лучевой диагностики. С конца 70-х годов прологе века, когда принципы магнитного резонанса впервые использовали для исследования человеческого тела, до сегодняш них дней этот метод медицинской визуализации неузнаваемо изменился и продолжает быстро развиваться. Совершенствуются техническое оснащение, программное обеспечение, развиваются методики получения изображений, разрабатываются парамагнитные и ферромагнитные KB [Rinck P. А., 2003].

Это расширяет горизонты клинического внедрения МРТ. Если сначала ее использование ограничивалось лишь исследованиями центральной нервной системы, то сейчас МРТ с успехом применяется практически во всех областях диагностической радиологии [ Корниенко В. Н. и др., 1985; Heuck А., Reiser М., 2000].

В диагностике патологии органов брюшной полости МРТ использовалась практически с момента начала ее клинического применения [Doyle F. Н. et al., 1982]. Однако большая длительность исследования, наличие двигательных и дыхательных артефактов, ухудшающих качество получаемых изображений, значительно ограничивали диагностические возможности МРТ при визуализации печени и билиарного тракта [Sai J., Ariyama J., 2000].

Высокая напряженность магнитного поля и градиенты большой силы, совершенствование программного обеспечения, применение сверхбыстрых последовательностей и поверхностных радиочастотных катушек для тела позволили не только сократить время исследования, но и принципиально улучшили качество получаемых изображений [Debatin J. F., M c Kinnon G . С , 1998].

Традиционная магнитно-резонансная томография. С началом эры МРТ значительно расширились возможности диагностики заболеваний печени. Первые шаги в этой области были посвящены преимущественно описательным работам, оценивающим визуальную картину состояния печени и билиарного тракта при наиболее распространенных заболеваниях [Stark D. D. et al., 1984; Ferucci J. Т., 1985; Fisher M. M. et al., 1985; Smith F. W. et al., 1991].

Сейчас, по данным литературы, диагностические возможности МРТ при изучении вариантов строения печени и билиарных протоков, в визуализации заболеваний желчных путей, а также при их дифференциальной диагностике сопоставимы с таковыми при КТ и УЗИ [Власов П. В., Котляров П. М., 1996; Васильев А. Ю., Ратников В. А., 2005]. Однако несомненными преимуществами МРТ являются высокая тканевая контрастность получаемых изображений за счет высокого соотношения сигнала к шуму, возможность получения изображений в любой проекции, а также большие ресурсы программного обеспечения для дифференциальной диагностики [Терновой С. К., Шахиджанова С. В., 1999].

В выявлении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков удельный вес традиционной МРТ пока недостаточно велик. Это, по мнению ряда авторов, объясняется тем, что ее применение практически не дополняет информацию , получаемую при КТ и УЗИ, диагностические возможности которых значительно возросли. Требует дальнейшего изучения возможность оптимизации параметров исследования, что при получении Т²-ВИ улучшит визуализацию различных отделов желчных путей. Безусловно, Т²-ВИ наиболее информативны при выявлении признаков перихолецистита, холангита, повреждения протоков и затеков желчи, а также опухолей билиарного тракта [Guibaud L. et al., 1995].

Весьма интересны работы, посвященные изучению состояния желчных путей на Т,-ВИ. Перспективны количественная оценка и постпроцессорный анализ этих изображений для изучения толщины стенок желчного пузыря, выявления неоднородного (слоистого) сигнала от желчи. Именно анализ Т,- ВИ позволяет за счет изучения интенсивности сигнала от желчи судить о функции желчного пузыря, а при изучении этого показателя от камней — определять их наиболее вероятный химический состав [ Ратников В. А., 2003].

Дополнение традиционной МРТ применением магнитно- резонансных KB позволяет искусственно изменять магнитные параметры протонов в тканях и органах при МРТ и тем самым значительно повышает ее диагностическую эффективность [ Ринкк П. А., Синицы н В. Е., 1995; Сергеев П. В. и др., 1997; Свиридов Н. К., Котляров П. М., 1998; Hahn P. F. et al., 1990]. Использование метода контрастного усиления во многом улучшает диагностику опухолевых заболеваний билиарного тракта и дифференциальную диагностику причин билиарной гипертензии [Шахиджанова С. В., 1999; Шима В., Штрассер Г., 2001].

Многими авторами неоднозначно оценивается значение традиционной МРТ в диагностике заболеваний билиарного тракта [Heuck A., Reiser М., 2000]. Подчеркивается сложность изучения внутри- и внепеченочных желчных протоков при толщине срезов, превышающей 4—6 мм. На фоне визуализируемой паренхимы крайне сложно дифференцировать желчные протоки и сосудистые структуры, а также выявлять мелкие дефекты наполнения [Barish М. А., 1999].

Все эти причины явились основанием для разработки более совершенных технологий MP-визуализации вариантов и анатомических особенностей строения билиарного тракта, а также диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Результатом использования быстрых импульсных последовательностей и соответствующих пакетов программного обеспечения явилась магнитно-резонансная холангиографии, в полной мере отвечающая современным требованиям к визуализации желчного пузыря и желчных протоков.

МРХГ обеспечивает неинвазивное получение прямого целостного изображения желчевыводящих путей без применения KB, при этом качество получаемых изображений практически не уступает рентгеновским холангиограммам [Pavone P. et al., 1996]. Использование МРХГ в клинической практике способствовало резкому подъему интереса к применению МРТ для изучения заболеваний билиарного тракта [Pavone P. et al., 1999]. Имеются данные о том, что результаты МРХГ хорошо коррелируют с данными ЭРХПГ и ЧЧХГ [Bret P. М., Reinhold С, 1997; Deviere J. et al., 1997; Pavone P. et al., 1997]. В связи с этим многими авторами предприняты попытки использовать МРХГ в качестве альтернативы прямым рентгенологическим методам контрастирования желчных путей [Guibaud L. et al., 1994; Barish M. A., Soto J. A., 1997; Georgopoulos S. K. et al., 1999; Gallix B.P. et al., 2001].

МРХГ является вариантом гидрографической методики визуализации на основе RARE-последовательности (half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement), примененной в клинической практике в 1986 г. для МР-миелографии и урографии. В использованной последовательности время эхо было столь велико, что сигнал от медленно перемещающейся жидкости был принципиально более интенсивен, чем от всех окружающих тканей [Hennig J. et al., 1986].

Впервые методика МР-холангиопанкреатографии разработана В. К. W allner и соавт. (1991), а затем усовершенствована К. Morimoto и соавт. (1992) и основана на получении тяжело Т2-взвешенных изображений ( ВИ), на которых протоки имеют высокую интенсивность сигнала за счет наличия в них практически неподвижной жидкости (желчи и панкреатического секрета). Окружающие ткани (паренхима печени и поджелудочной железы, жировая ткань) за счет специального подавления сигнала от них практически не визуализируются, также отсутствует сигнал и от движущейся крови [Pavone P. et al., 1999].

В начале клинического применения программы выполнения МРХГ основывались на протоколах градиентного эха ( GRE ) , которые в последующем были заменены на быстрые спин-эхо последовательности ( FSE). Причины , ограничивающие использование последовательностей GRE , заключались в недостаточной визуализации нерасширенных желчных протоков и высокой чувствительности к различным артефактам (металлическим клипсам, пульсирующим сосудам). Несмотря на то что контраст между расширенными желчными протоками и окружающей тканью печени был достаточен, он нивелировался сигналом высокой интенсивности от жировой ткани. Это значительно ограничивало визуализацию внепеченочных желчных протоков. И наконец, использование протоколов GRE подразумевало задержку дыхания продолжительностью 20—40 с, что было затруднительно для большинства пациентов | Pavone P. et al., 1999].

По сравнению с GRE , FSE-последовательности имеют более высокие соотношения контраст—шум ( CNR) и сигнал-шум ( SNR), низкую чувствительность к артефактам, часто встречающимся при исследовании билиарного дерева (металлическим клипсам, газу в кишечнике), двигательным и потоковым артефактам. Кроме этого, FSE-протоколы имеют преимущества новых технологий, обеспечивающие высокое качество изображений: подавление помех градиентного момента, запуск протокола с учетом дыхательных движений и редукцию сигнала от жировой ткани [Pavone P., Passariello R., 1997].

Независимо от применяемых протоколов сейчас используются и развиваются методики МРХГ как с задержкой дыхания, так и без нее.

Особое внимание в этом разделе уделено принципиальным методическим особенностям МРХГ вне зависимости от физических и программных параметров протоколов. Эти особенности заключаются в предложении рационального сочетания методик МРХГ с получением одного проекционного изображения (так называемого толстого блока) и тонких срезов (с возможностью постпроцессорного анализа), наиболее оптимального позиционирования срезов и последовательности оценки полученных изображений.

МРТ брюшной полости выполняется в утреннее время натощак, при этом последний прием пищи рекомендуется больным накануне не позже 19 часов.

Необходимо отметить, что исследование может выполняться в любое время суток, при этом по неотложным показаниям — даже после приема пищи. Однако при анализе полученных изображений следует помнить, что после приема пищи в гепатобилиарной системе происходят физиологические изменения, заключающиеся в сокращении желчного пузыря и увеличении диаметров желчных протоков. К тому же свободная жидкость в желудке и кишечнике существенно ограничивает диагностическую ценность полученных МР-холангиограмм и требует обязательного анализа тонких срезов с построением прицельных М 1Р-реконструкций.

Учитывая небольшие диаметры желчных протоков, МРХГ рекомендуется выполнять с применением поверхностных катушек (рис. 1). Поверхностную катушку необходимо устанавливать электронным блоком каудально, а пациентов помещать в тоннель магнита в положении на спине головой вперед. При наличии в столе пациента встроенной катушки для позвоночника с целью более отчетливой визуализации дорсальных отделов брюшной полости одновременно активируются ее соответствующие сегменты.

Первичное центрирование пациента проводится по положению осевых линий поверхностной катушки и световой метки по срединной линии живота дистальнее мечевидного отростка на 5—10 см. Начальную топограмму получают с использованием быстрой поисковой программы для желудочно-кишечного тракта, как правило, без задержки дыхания. Полученные при этом изображения в корональной и аксиальной плоскости используют для последующего прицельного позиционирования срезов.

К выполнению МРХГ можно приступать сразу. Однако большинство авторов вначале рекомендуют проведение традиционной МРТ. При визуализации верхних отделов живота, как при исследовании любой другой анатомической области, получаются Т,- и Т²-ВИ. Затем выполняют МРХГ, при этом позиционирование целесообразно осуществлять по аксиальным и корональным Т²-ВИ, на которых отчетливо визуализируются элементы желчевыводящих путей.

При адекватной комплектации пакет программного обеспечения МРХГ, как правило, представлен протоколами с двумя методиками — толстого блока (по типу TSE) и тонких срезов (по типу HASTE). Для наглядности рассмотрим пути оптимизации программ с учетом их типовых физических параметров.

Первой целесообразно применять методику толстого блока (TS Е МРХГ). Особенность физических параметров протокола состоит в длительном времени повторения (TR), порядка 4200— 4500 мс, и времени эха (ТЕ)- 900-940 мс, большом угле наклона вектора намагниченности (FA) в пределах 165°. Толщина блока (слаба) определяется исходя из целей исследования и составляет 30—80 мм. Поле обзора зависит от конституциональных особенностей и находится в пределах 300—500 мм. Из всех перечисленных параметров радиолог может изменять лишь последние два. Следует помнить, что при очень большом поле обзора (до 500 мм) получаются изображения с невысоким качеством, при этом его уменьшение может приводить к эффекту наложения (наворачивания) по краям, особенно у тучных больных. При большой толщине блока (60—80 мм) даже у полных пациентов удается визуализировать практически все билпарное дерево, однако на его изображение часто наслаивается сигнал от жидкости в желудке и кишечнике.

В целом методика толстого блока в течение 4—6 с обеспечивает целостное изображение билиарных протоков и желчного пузыря в одной плоскости с достаточным пространственным разрешением (рис. 2). Она может выполняться даже без задержки дыхания, что особенно важно при обследовании пациентов с неконтролируемой двигательной активностью, например в острой стадии болезни или послеоперационном периоде. Анализ изображений не требует дополнительной постпроцессорной обработки.

Традиционными недостатками методик толстого блока считают низкую чувствительность к незначительным дефектам наполнения и мелким стриктурам протоков (вследствие большого поля обзора), чувствительность к двигательным артефактам, а также получение изображения только в одной плоскости. Следует отметить, что за счет небольшого диаметpa визуализировать неизмененные желчные протоки на всем протяжении при использовании этой методики удается примерно в 60— 80% случаев (рис. 3). П ри этом в случае расширения желчевыводящие пути отчетливо определяются практически у всех пациентов (рис. 4).

Указанные недостатки могут быть нивелированы следующими методическими приемами: во-первых, изменяется ориентация срезов в косой корональной плоскости и аксиальной плоскости (рис. 5, а, б), во-вторых, уменьшается толщина блока (до 20 мм) (рис. 6, а, б), в-третьих, увеличивается количество повторений последовательности (до 2—3), что увеличивает время исследования, однако значительно повышает качество изображений. Наконец, полученные изображения могут быть подвергнуты фильтрации, что также улучшит их качество.

Отсутствие расширений желчных протоков по данным методики толстого блока, как правило, является признаком нормального состояния желчных протоков. Однако при клинических признаках патологии билиарного тракта, а также для уточнения анатомических вариантов строения желчевыводящих путей, исключения мелких камней и полипов в желчном пузыре даже при нерасширенных желчных протоках целесообразно выполнять МРХГ по методике тонких срезов (HASTE).

Эта методика исследования основана на импульсной последовательности с принципиально иными физическими параметрами. Используется значительно меньшее TR в пределах 1100-1300 мсиТЕ - от 80 до 100 мс, а также FA — 110—120°, что в целом обеспечивает получение каждого среза примерно за 1 с. Толщина срезов составляет 3—4 мм (без промежутков между ними). При их количестве от 13 до 15 длительность исследования (одной задержки дыхания) составляет 15 - 18 с.

Срезы ориентируют на аксиальных томограммах, как правило, перпендикулярно позиции желчного пузыря (рис. 7, а, б). Для получения изображения всех элементов билиарного дерева в зависимости от конституциональных особенностей пациента требуется повторение этой последовательности 2—3 раза с математическим расчетом позиции срезов для того, чтобы в последующем полученные серии томограмм объединять в одном трехмерном изображении (рис. 8).

В отличие от МРХГ по методике толстого блока, анализ результатов HASTE МРХГ проводится этапно. Первым является этап изучения полученных тонких (так называемых «сырых») срезов, поскольку при подозрении на патологию желчного пузыря производится дополнительная серия исследований при позиции срезов вдоль желчного пузыря (рис. 9). При патологии внепече- ночных желчных протоков используются дополнительные серии исследования в прямой коро- нальной и даже аксиальной плоскостях (рис. 10).

Второй, более трудоемкий, этап анализа полученных данных выполняется уже после обследования пациента. Он заключается в преобразовании тонких срезов по М 1Р-алгоритму, что позволяет получать новые серии трехмерных изображений билиарного тракта. При этом для визуализации тонких изменений желчевыводящих путей используется прицельная М1Р с уменьшенной областью интереса (рис. 11).

Преимуществами методики тонких срезов, обеспечивающими высокое качество получаемых изображений, являются достаточное пространственное разрешение, небольшая толщина срезов и низкая чувствительность к двигательным и потоковым артефактам.

С целью повышения диагностической эффективности в выявлении мелких структурных изменений (особенно у детей и подростков) параметры методики HASTE МРХГ изменяются. К основным направлениям оптимизации следует отнести, во- первых, уменьшение количества и толщины получаемых срезов (что приводит к снижению времени исследования и соотношения сигнала к шуму) с последующим увеличением количества сборов данных. Это несколько увеличивает время исследования и существенно повышает качество полученных изображений. Во-вторых, целесообразно выполнение исследования при вариабельном позиционировании срезов. В-третьих, при тяжелом состоянии пациентов рекомендуется снижать время одной задержки дыхания за счет уменьшения количества срезов, что для покрытия всей области интереса потребует увеличения числа повторений последовательности.

Методической особенностью интерпретации полученных результатов МРХГ является необходимость их сопоставления с клинико-лучевой симптоматикой и данным и традиционной МРТ. Требуется тщательный анализ тонких срезов, поскольку на зЬ-реконструированных изображениях даже значительные дефекты наполнения желчевыводящих путей могут быть скрыты за счет интенсивного сигнала от большого количества окружающей желчи.

Таким образом, оптимальным является сочетание методик МРХГ толстого блока и тонких срезов, первая из которых является предварительной, а вторая — уточняющей. Безусловно, особенности выполнения МРХГ (а именно физические параметры протоколов, с задержкой дыхания или без нее) определяются программным обеспечением MP-томографов. Однако принципы анализа полученных изображений и предложенные методические приемы повыш ения диагностической эффективности МРХГ являются универсальными.

Рентгеновская анатомия желчевыводящих путей и системный анализ аномалий строения желчного пузыря и билиарных протоков подробно представлены в монографии Л. Д. Линденбратена «Рентгенология печени и желчных путей» (1980).

Рентгеноанатомические особенности строения желчевыводящих путей. Количество, положение, величина и форма ветвления внутрипеченочных желчных протоков вариабельны. На рентгенограммах, произведенных после введения в протоки KB, система желчных путей напоминает дерево, ветви которого равномерно и густо распределены во всех отделах печени и постепенно истончаются к периферии. Диаметр желчных протоков 6-го порядка менее 1 мм, 5-го порядка — 1 — 1,5 мм, 4-го порядка — 1,5—2 мм, 3-го порядка — 2,5—3 мм, 2-го порядка — 3—4 мм. Ветви 3-го порядка — это сегментарные желчные протоки, а ветви 2-го порядка — долевые (правый и левый) печеночные протоки.

В воротах органа правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный проток ( ОПП ) , имеющий длину от 1 до 8,7 см (в среднем 3,76 см) и диаметр от 0,2 до 1 см (в среднем 0,3 см). ОПП проходит косо кнутри по направлению к позвоночнику и в норме может быть несколько шире ОЖП . В боковой проекции ОПП образует выпуклую кпереди дугу в месте, где он перебрасывается через воротную вену и печеночную артерию. Правый печеночный проток формируется преимущественно двумя ветвями — дорсокаудальной и вентрокраниальной. Левый печеночный проток длиннее и несколько шире, чем правый, и формируется латеральной и медиальной ветвями (рис. 12).

От уровня слияния ОПП и пузырного протока формируется ОЖП . Он направляется вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперстнокишечной связки справа налево и сверху вниз. Длина его варьирует от 2,9 до 10,5 см, диаметр в супрадуоденальной части — от 0,4 до 1,4 см (чаще не более 0,6—0,8 см).

В целях более точной локализации патологии ОЖП принято разделять на четыре отдела, или части. Проксимально находится надкишечная (супрадуоденальная) часть — от устья пузырного протока до наружного края двенадцатиперстной кишки. Затем следует позадикишечная (ретродуоденальная) часть, идущая позади луковицы двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы. Третья, интрапанкреатическая, часть — это постепенно суживающийся участок протока, прилежащий к головке железы или проходящий в ее толще. И, наконец, дуоденальная часть идет через стенку кишки наискось на протяжении 0,5—1,5 см (рис. 13).

Пузырный проток имеет различную длину (от 0,7 до 8 см) и диаметр (от 0,2 до 0,6 см). Он отходит от шейки желчного пузыря и под острым углом направляется к общему печеночному протоку. В дисталь- ной части протока на его внутренней поверхности находится совокупность непрерывных складок полулунной формы, заключающих в себе гладкие мышечные волокна, — так называемый спиральный клапан Хей- стера. Проксимальная часть протока свободна от складок и непосредственно прилежит к шейке желчного пузыря.

Желчный пузырь — полый орган грушевидной или веретенообразной формы, расположенный у нижней поверхности печени, с которой он связан при помощи рыхлой соединительной ткани и мелких сосудов. В желчном пузыре различают среднюю часть — тело, нижнюю — дно и верхнюю, наиболее узкую, — шейку. Переходную часть между телом и шейкой хирурги выделяют под названием воронки (рис. 14).

Продольный размер желчного пузыря в утренние часы (натощак) у женщин в вертикальном положении варьирует от 4 до 11 см (чаще всего 5—8 см), а поперечный размер — от 2 до б см (2,5—3,5 см). У мужчин продольный размер пузыря в тех же условиях составляет от 3 до 12 см (чаще всего 6—8 см), а поперечник — от 1 до 5 см (2,5— 3 см). Объем желчного пузыря у здоровых людей обычно находится в пределах 20—40 мл, хотя может колебаться от 14 до 70 мл.

Длина шейки желчного пузыря составляет 1— 1,8 см, диаметр — 0,6— 0,7 см. Пузырный проток подходит к верхнебоковой поверхности шейки, вследствие чего собственно и возникает как бы слепой мешок, называемый воронкой или гартмановским карманом.

Положение желчного пузыря вариабельно и зависит от телосложения человека, формы и размеров печени, степени наполнения толстой кишки, а также фазы сокращения органа. Среди разнообразных форм пузыря преобладают овоидная, мешковидная и цилиндрическая. При сокращении желчного пузыря форм а его меняется: происходит постепенное уменьшение продольного и поперечного размеров, вследствие чего орган приобретает вытянутую форму.

Аномалии желчного пузыря. В клинической практике выделяют аномалии числа, положения, величины, формы и строения желчного пузыря. К аномалиям числа относятся очень редко встречающиеся в клинической практике отсутствие желчного пузыря, его удвоение и дивертикулы.

Аномалии положения желчного пузыря разнообразны. Он может находиться на нижней поверхности левой доли, в поперечной борозде печени, на месте круглой связки. Встречается и внутрипеченочное положение: желчный пузырь погружен в паренхиму печени и в некоторых случаях не визуализируется на ее поверхности (рис. 15).

Что касается аномалий величины желчного пузыря, то гигантские пузыри при отсутствии патологии практически не встречаются. Гораздо чаще выявляется маленький и узкий желчный пузырь, который при этом нормально опорожняется, давая основание предполагать гипоплазию органа.

Безусловно, самым частым вариантом являются аномалии формы желчного пузыря в виде его перегибов и перетяжек. Во многих случаях на границе дна и тела или в теле желчного пузыря, в частности на границе его с воронкой, можно видеть циркулярные складки на внутренней поверхности. Эти складки включают волокна из внутреннего слоя продольной мускулатуры пузыря и покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Высота складки редко превышает 0,2—0,4 см.

Перегибы бывают одиночными и множественными. Чаще всего наблюдается одиночный перегиб на границе тела и дна желчного пузыря («перегиб верхушки пузыря», «пузырь в форме фригийского колпака»). В этом случае дно пузыря перегнуто под углом и как бы подтянуто к телу, а серозные листки, покрывающие их, сращены на разном протяжении. На поверхности пузыря видна борозда, перпендикулярная его длиннику, а с внутренней стороны ей соответствует неполная перегородка. Перегибы тела желчного пузыря также довольно часты. Они нередко сочетаются с перетяжками и перегибом в области дна.

Клиническое значение перетяжек и перегибов желчного пузыря, по-видимому, невелико. Они часты у здоровых людей. Однако варианты формы желчного пузыря надо дифференцировать с его деформацией в результате перихолецистита. Этому способствуют следующие дифференциальные признаки: 1) варианты формы отличаются однотипностью — это циркулярные или полуциркулярные перетяжки и перегибы в области дна, тела и воронки желчного пузыря, а приобретенные деформации могут иметь самый различный вид; 2) контуры пузыря при аномалиях ровные и четкие, смещаемость его обычно не ограничена. Воспалительные сращения вызывают неровность контуров и ограничивают движение пузыря; 3) при аномалиях необычная форма пузыря сохраняется при его опорожнении; в случае приобретенной деформации форма пузыря может меняться по мере сокращения и подтягивания его спайками; 4) опорожнение пузыря при вариантах его формы, как правило, не нарушено [Линденбратен Л. Д., 1980].

Аномалии желчных протоков. Рентгеновские варианты строения билиарных протоков можно условно разделить на две большие группы. В первую входят атрезии (врожденное отсутствие просвета протоков) и расширения желчных протоков. Ко второй группе относят аномалии числа и расположения протоков.

Атрезия желчных путей наблюдается у одного из 2850 родившихся детей [Линденбратен Л. Д., 1980]. Могут отсутствовать все желчные протоки (тотальная атрезия), быть облитерированы лишь внепеченочные или внутрипеченочные протоки, либо часть системы протоков. Клиническая диагностика сложна. Необходимо исключить фетальный эритробластоз, вирусный гепатит, гемолитический сепсис с желтухой, врожденный сифилис, семейную гемолитическую анемию, билиарную обструкцию желчным песком. Рентгенологические данные могут иметь неспецифическое диагностическое значение: отмечается увеличение печени и селезенки, иногда обнаруживаются сопутствующие пороки развития (стеноз двенадцатиперстной кишки, отсутствие поворота кишечника). На рентгенограммах скелета выявляется системный остеопороз.

В литературе представлены три формы врожденного расширения внутрипеченочных желчных протоков: изолированное расш ирение междольковых протоков; мешотчатое или пальцевидное расширение крупных внутрипеченочных протоков; расширение мелких протоков в сочетании с фиброангио-аденоматозом. Последняя форма вызывает портальную гипертензию. Кисты в отличие от поликистоза печени связаны с ж елчными протоками и содержат желчь.

Существуют, по-видимому, переходные формы от небольшого сегментарного расширения общего желчного протока до его кистозного расширения. Наибольшего внимания среди подобных аномалий заслуживает киста общего желчного протока. Этим термином называют врожденное расширение общего желчного протока (мегахоледох). Различают сегментарное и тотальное расширение. В последнем случае весь общий желчный проток образует кисту. Стенка кисты состоит из плотной фиброзной ткани, часто с элементами хронического воспаления. Толщина стенки варьирует от 0,2 до 0,8 см. Киста заполнена желчью и иногда содержит камни. Этот вид аномалии в 4 раза чаще встречается у женщин.

Многообразны аномалии положения желчных протоков, особенно пузырного протока. Он может впадать в левый или правый печеночный проток, сливаться с печеночным протоком с задней или левой стороны, совершать спираль вокруг него и очень низко впадать в последний.

Число желчных протоков также подвержено колебаниям. Наиболее часто добавочные печеночные протоки идут вне печени и впадают в правый печеночный или общий печеночный проток, в шейку или тело желчного пузыря, в общий желчный проток. Не меньший практический интерес представляют варианты числа крупных внепеченочных протоков, так как их знание важно при планировании хирургических операций.

Таким образом, желчевыводящие пути представляют собой сложную анатомо-физиологическую систему с множеством вариантов строения, в изучении которых особую роль играют методы лучевой диагностики.

Магнитно-резонансная холангиография вне зависимости от использованной методики (с задержкой дыхания или без задержки) при отсутствии патологии гепатобилиарной системы позволяет визуализировать нерасширенный ОЖП , ОПП , правый и левый печеночные (долевые) протоки, а также внутрипеченочные сегментарные протоки 1-го порядка у 98— 100% обследованных. Их целостное изображение получается на МР-холангиограммах по методике толстого блока и более четко — при MIP-реконструкции тонких срезов в правой передней косой проекции (рис. 16, а— в). При анализе тонких срезов изучить внутрипеченочные протоки меньшего калибра в состоянии физиологического покоя удается примерно у 80% обследованных. Основным критерием нормального состояния протоков является отсутствие расширения и дефектов наполнения.

Визуализация желчного пузыря при МРХГ зависит от фазы пищеварения. Исследование натощак в норме позволяет визуализировать все отделы органа, оценить форму, размеры, состояние стенки и просвета пузыря. Наиболее информативными в оценке желчного пузыря являются МР-холангиограммы, полученные при ориентации блока или срезов вдоль его длинной оси. В норме желчный пузырь имеет овально-продолговатую форму, примерно в 70% случаев его шейка незначительно изогнута. Стенка пузыря визуализируется на всем протяжении как однослойная ровная структура с низкой интенсивностью сигнала (рис. 17).

Пузырный проток является продолжением шейки желчного пузыря и при проведении МРХГ идентифицируется по характерным спиральным клапанам Хейстера. Место его слияния с внепеченочными желчными протоками (как правило, посредине между воротами печени и фатеровым сосочком) является границей ОПП и ОЖП . По данным ряда авторов, длина пузырного протока на МР-холангиограммах в норме находится в пределах 2—4 см, а его диаметр составляет от 0,1 до 0,5 см (рис. 18, а, б).

При МРХГ все отделы ОЖП, включая интрапанкреатическую часть, в норме хорошо визуализируются, особенно на тонких срезах и ЗО-реконструкциях (рис. 19, а, б).

МРХГ имеет точность 95% в дифференциации расширенных и нормальных желчных протоков. При этом важными критериями нормального строения желчевыводящих путей являются их количественные параметры, такие как длина и диаметр. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют сведения о них. Для разработки MP-семиотики заболеваний билиарного тракта количественные характеристики желчевыводящих путей в норме имеют принципиально важное значение (табл. 1, 2).

Корреляционный анализ результатов исследования желчных путей и показателей роста, массы и индекса массы тела не выявил достоверной зависимости между размерами желчного пузыря и пузырного протока, диаметром внутрипеченочных желчных протоков и росто-массовыми показателями. При этом установлена достоверная (р < 0,05) отрицательная связь средней силы между диаметром ОПП и индексом массы тела (г = —0,413), а также аналогичная связь (г = —0,423) между длиной тела и диаметром ОЖП в его средней части. Это свидетельствует о том, что с увеличением роста отмечена тенденция к расширению ОПП и ОЖП .

Магнитно-резонансная холангиография является эффективным методом диагностики вариантов строения желчевыводящих путей. По данным ряда авторов, ее точность в визуализации дополнительных печеночных протоков составляет 98%, а в диагностике анатомических вариантов строения пузырного протока достигает 95 % [Taourel P. et al., 1996]. Рост хирургической активности на органах гепатобилиарной системы, особенно внедрение лапароскопических методик, повысил интерес хирургов и радиологов к предоперационному выявлению особенностей строения желчевыводящих путей, являющихся фактором риска их ятрогенных повреждений.

МРХГ позволяет оценить особенности формы и расположения желчного пузыря (рис. 20, а— г). П ри этом наибольшее клиническое значение имеют деформации органа, в последующем часто приводящие к нарушению моторно-эвакуаторной функции (рис. 21 , а—г).

Анализ вариантов строения желчных протоков по данным МРХГ подразумевает учет таких критериев, как количество желчных протоков, их форма и варианты слияния. Определенны й клинический интерес представляют также особенности слияния ОЖП и главного панкреатического протока.

Изучение результатов МРХГ в сопоставлении с данными традиционной МРТ показало, что у большинства пациентов имеется внутрипеченочное слияние долевых протоков (94,2%) (рис. 22), а внепеченочное слияния отмечается значительно реже (рис. 23, а, б).

Известно, что место впадения пузырного протока в ОПП вариабельно и может находиться на высоте ворот печени или на уровне ампулы. Обычное слияние ОПП и пузырного протока (средней длиной 1,71 ± 0,09 см) в средней трети гепатикохоледоха, по данным разных авторов, установлено у 75 — 88,5% пациентов [Ратников В. А., 2003; Turner М. A., Fulcher A. S., 2001] (рис. 24, а, б).

Высокое впадение пузырного протока определяется у 3,8— 15% пациентов, что сочетается с его длиной менее 1,5 см. Низкое впадение удлиненного пузырного протока (иногда до 7—9 см) в ОПП выявлено у 7,7—10% обследованных. Примерно у 10% обследованных пузырный проток визуализируется параллельно гепатикохоледоху (рис. 25, а, б), при этом в каждом шестом случае расположение его имеет спиралевидный характер. Такой вариант строения протоков, как левое низкое впадение пузырного протока в ОПП , иногда представляет определенные диагностические трудности при анализе полученных изображений, поскольку имитирует наличие дефекта наполнения в месте их слияния или перегородки. Дифференциальной диагностике этих состояний способствует анализ изображений, полученных с помощью TSE МРХГ и тонких срезов HASTE МРХГ, а также изучение ЗО-реконст- рукций области интереса (рис. 26, а, б).

М. A. Turner и A. S. Fulcher (2001) при комплексном лучевом исследовании, включавшем МРХГ, установили, что пузырный проток впадает в ОПП справа в 49,9% случаев, слева — в 18,4% (рис. 27, а, б), сзади и спереди — в 31,7% (рис. 28).

Дополнительные желчные протоки клинически обычно не манифестируют, однако представляют собой большие сложности при анализе полученных изображений и являются потенциальным источником ятрогенных повреждений при операциях на билиарном тракте. МРХГ позволила выявить добавочный печеночный проток правой доли в 17,3%, левой доли — в 5,8% случаев (рис. 29, а, б). Примерно у 2% пациентов дополнительный правый печеночный проток впадал в пузырный проток (рис. 30, а, б).

Возможность одновременной визуализации желчных и панкреатических протоков — важное достоинство бесконтрастной МРХГ. Анализ вариантов слияния ОЖП и главного панкреатического протока возможен при изучении МР-холангиограмм области большого дуоденального сосочка (рис. 31 — 34). Особенности слияния общего желчного и главного панкреатического протоков представлены в табл. 3.

Таким образом, МРХГ представляет собой высокоинформативный метод оценки состояния желчевыводящих путей в норме. Возможность неинвазивного бесконтрастного выявления анатомических особенностей строения билиарного тракта является эффективны м методом профилактики ятрогенных повреждений желчных протоков. Варианты слияния желчных и панкреатических протоков следует учитывать при планировании контрастной визуализации протоков посредством ЭРХПГ и малоинвазивных хирургических вмешательств на области большого дуоденального сосочка.

Значительное число пациентов — носителей желчных камней не предъявляют специфических жалоб. Примерно у 60— 80% больных с камнями в желчном пузыре не выявляются связанные с этим расстройства. Однако даже у этой категории пациентов холецистолитиаз (бессимптомное наличие камней в желчном пузыре) следует рассматривать только как период течения ЖКБ . Связано это с тем, что, по данны м многих авторов, в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения «немых» желчных камней у 30— 50% больных развиваются другие клинические формы течения и осложнения ЖКБ . При этом вероятность развития серьезных осложнений при камне- носительстве возрастает на 3—5% ежегодно [Логинов А. С, 2001].

Общим признаком латентной бессимптомной формы (холецистолитиаза) и первично хронического калькулезного холецистита является наличие камней в желчном пузыре. Описание естественного клинического течения ЖКБ затрудняется следующими обстоятельствами. Во-первых, многие симптомы, такие, как метеоризм, тошнота, неустойчивый стул, чувство тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и чувство горечи во рту, являются неспецифичными и встречаются у пациентов с желчными камнями с такой же частотой, что и у практически здоровых людей. Во-вторых, данные объективного обследования, а именно наличие локальной болезненности при глубокой пальпации в правом подреберье, также малоспецифичны и зависят от общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому более четкой дифференцировке этих двух пограничных вариантов течения ЖКБ способствуют глубокий анализ клинических проявлений и результаты лучевых методов исследования, позволяющие при хроническом калькулезном холецистите выявить структурные изменения желчного пузыря.

Типичным клиническим симптомом ЖКБ считается желчная (печеночная) колика, характеризующаяся сильными болями продолжительностью от 15 мин до 5 ч, локализующимися в эпигастральной области, правом подреберье, иногда ирра- диирующими в спину. Следует подчеркнуть, что в случае типичной желчной колики речь идет не о ритмически усиливающейся или ослабевающей боли, а о продолжительной, достаточно интенсивной боли. Желчная колика, продолжающаяся более 5 ч, должна рассматриваться как фактор риска в развитии осложнений заболевания.

Утверждение о том, что «один раз колика — колики всегда», в настоящее время пересмотрено. Сейчас принято считать, что если в течение 5 лет после первой колики у больного не отмечено повторных аналогичных болевых приступов, то его относят к пациентам, у которых клинические проявления заболевания отсутствуют.

Клинико-лабораторные показатели при бессимптомном носительстве камней желчного пузыря и при хроническом калькулезном холецистите неспецифичны. При частых желчных коликах в клиническом анализе крови может отмечаться незначительный лейкоцитоз и тенденция к повышению СОЭ . В биохимическом анализе выявляется тенденция к повышению уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT).

К микроскопическим признакам заболевания следует отнести наличие мелких кристаллов в пузыре, при хроническом калькулезном холецистите — умеренные фиброзные изменения стенки желчного пузыря.

Дифференциальную диагностику хронического калькулезного холецистита следует проводить с гиперпластическим холецистозом (холестерозом, аденомиоматозом желчного пузыря) и раком желчного пузыря, а также острым калькулезным холециститом, поскольку тактика ведения этих групп больных различна.

Структурные изменения желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите позволяют выявить лучевые методы исследования.

При традиционном рентгенологическом обследовании конкременты желчного пузыря определяются при наличии в них достаточного количества солей кальция (не более чем в 15— 20% случаев), при этом оценить состояние стенки органа и его форму не представляется возможным. При ГБСГ желчный пузырь в течение 1 ч, как правило, не визуализируется, его изображение появляется на 3—4-м часе исследования. При пероральной холецистографии изображение желчного пузыря слабое или практически отсутствует, в нем могут выявляться только крупные (не менее 3 см) дефекты наполнения.

УЗИ в настоящее время является наиболее доступным высокоинформативным методом выявления камней в желчном пузыре. Типичный ультразвуковой признак холецистолитиаза без клинических проявлений — наличие одного или множественных эхопозитивных включений в просвете пузыря с незначительной акустической тенью, перемещающихся в полости органа при изменении положения тела. При этом утолщение и деформации стенок желчного пузыря, а также нарушение их кровоснабжения по данным допплерографии отсутствуют, размеры пузыря практически не изменены.

При хроническом калькулезном холецистите по данны м УЗИ камни имеют четкую акустическую тень и перемещаются в просвете пузыря при полипозиционном исследовании. Дополнительно выявляется неравномерное утолщение стенок желчного пузыря (более 4 мм) и их разнообразные деформации (перетяжки, перегибы), сочетающиеся со снижением сократительной активности органа и изменением кровоснабжения стенки пузыря. В полости пузыря в 10— 15% случаев определяется неоднородная эхогенность желчи по типу «сладж- феномена».

Примечание . * р < 0,05 при сравнении двух групп; ** р < 0,01; *** р < 0,001.

Важным отличительным признаком холецистолитиаза и хронического калькулезного холецистита является их мозаичность, т. е. изменяемость эхографической картины в зависимости от положения тела: камни смещаются, не фиксированы в области шейки и пристеночно.

Существенным диагностическим ограничением УЗИ являются сложности визуализации пришеечной области органа и пузырного протока. Несмотря на это, общая точность УЗИ в диагностике холецистолитиаза и хронического калькулезного холецистита высока и достигает 90—95%.

Применение КТ в выявлении холецистолитиаза и хронического калькулезного холецистита не дает преимуществ по сравнению с УЗИ . Это объясняется тем, что только каждый седьмой камень желчного пузыря может быть выявлен при помощи КТ, а оценка состояния стенки органа при КТ затруднена из-за недостаточной контрастности мягких тканей.

К преимуществам МРТ следует отнести высокую тканевую контрастность и возможность получения изображений в любой проекции. Сведения о параметрах желчного пузыря у больных хроническим калькулезным холециститом по данны м МРТ и МРХГ представлены в табл. 4.

Основным симптомом холецистолитиаза при МРХГ является дефект наполнения желчного пузыря при отсутствии изменений его стенки (рис. 35, а, б). Анализ формы желчного пузыря показал, что у большинства больных хроническим калькулезным холециститом (80—90%) имели место его деформации. При этом в области шейки они выявляются у 60%, в области тела — у 20% и в области дна — у 17% больных. Сочетание деформаций в различных отделах органа определяется в 10— 15% случаев (рис. 36, а— в). При длительно текущем хроническом калькулезном холецистите с частыми рецидивами, имеющем место у 10— 15% больных, в просвете пузыря выявляется неоднородная желчь (рис. 37, а, б) и определяется значительное уменьшение размеров органа (так называемый «сморщенный» желчный пузырь) (рис. 38, а— г).

Анализ Т,- и Т²-ВИ позволил также по характеру интенсивности сигнала высказать предположения о типе камней, подтвердившиеся при холецистэктомии (рис. 39, а, б).

За счет возможности получения полипозиционных тонких срезов при МРХГ удается верифицировать мелкие камни желчного пузыря (размером около 2 мм), в том числе в области шейки и пузырного протока (рис. 40). Также методика позволяет оценить состояние желчных протоков, исключить наличие осложнений заболевания, что важно в тактике ведения больных. Изучение состояния желчных протоков у больных хроническим калькулезным холециститом по данным МРХГ показало увеличение диаметров внутри- и внепеченочных желчных протоков практически в 1,5 раза по сравнению с нормой. Наиболее значимое расширение определяется в долевом и сегментарных протоках правой доли, ОПП и ОЖП (до его средней части включительно) (р < 0,001).

Общая точность МРХГ в диагностике холецистолитиаза и хронического калькулезного холецистита при наличии мелких камней (диаметром до 0,5 см) недостаточно велика и находится в пределах 80— 95%. При наличии камней размером более 0,5 см точность МРХГ достигает 100%.

Обострение воспалительного процесса в пузыре возникает примерно у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Принято считать, что острый воспалительный процесс в желчном пузыре возникает лишь при нарушении оттока желчи и повышении внутрипузырного давления до 200—300 мм вод. ст. (в 95 % случаев за счет блокады шейки или пузырного протока конкрементом). При этом дополнительными причинами обострения процесса служат микрофлора в просвете пузыря и растяжение пузыря с вторичной ишемией его стенки. Отрицательно влияет также протеолитическое действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Острый калькулезный холецистит относят к одному из наиболее частых осложнений ЖКБ . Как правило, пациентов с острым калькулезным холециститом беспокоит выраженный болевой синдром с локализацией боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиацией в правую лопатку и ключицу, в мечевидный отросток. Боли имеют отчетливую связь с погрешностями диеты (приемом жирной пищи), у большинства больных сочетаются с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр и умеренной желтухой. Особенностью течения заболевания у ли ц пожилого возраста является стертая картина с минимальными клиническими проявлениями.

В клиническом анализе крови определяются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Биохимическими маркерами заболевания являются гипербилирубинемия, преимущественно за счет прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, увеличение активности АЛТ и ACT. Как правило, отсутствует стеркобилин в кале, в моче увеличено содержание желчных пигментов.

К микроскопическим признакам заболевания следует отнести наличие мелких кристаллов и сладжа в пузыре, изъязвления слизистой оболочки желчного пузыря, острую полиморфно-ядерную лейкоцитарную инфильтрацию стенки, а также ее бактериальную инвазию в 40—70% случаев.

Типичными УЗ-признаками острого калькулезного холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок (более 0,4 см) и их двойной контур за счет отека, застойная желчь в полости пузыря («сладж-феномен»). Специфическим симптомом заболевания считают наличие вколоченного (неподвижного при изменении положения тела) камня в устье пузырного протока. Общая точность УЗИ в диагностике острого калькулезного холецистита составляет 80— 85%.

Эффективность К.Т в выявлении острого калькулезного холецистита несколько ниже УЗИ (общая точность метода составляет 73—77%). Это обусловлено меньшей тканевой чувствительностью и отсутствием визуализации камней с низким содержанием солей кальция. Симптомы заболевания по данным КТ сходны с ультразвуковыми признаками и заключаются в увеличении размеров желчного пузыря и утолщении его стенок, нечеткости контуров органа, скоплении жидкости в ложе желчного пузыря, наличии камней различной структуры и плотности на фоне желчи и пузырьков газа в просвете и стенке желчного пузыря. В случае осложненного течения определяются кровоизлияния в стенку желчного пузыря, нарушение целостности органа (при перфорации стенки), а также вовлечение в процесс сальника.

При традиционной МРТ также определяются увеличение размеров желчного пузыря и наличие дефектов его наполнения, интенсивность сигнала от которых зависит от химического состава камней.

На Т²-ВИ отмечается повышение интенсивности сигнала от пери пузырной жировой клетчатки. На Т,-ВИ с контрастным усилением определяется симптом ободка за счет повышенного накопления контрастного вещества в прилежащем участке печени, с локальным отсутствием интенсивности сигнала в области перфорации стенки.

МРХГ на фоне утолщения стенки желчного пузыря дополнительно позволяет выявить ее слоистость за счет интрамурального отека, минимальное количество свободной жидкости в ложе желчного пузыря, а также мелкие дефекты наполнения в просвете органа и в пузырном протоке (рис. 41 , 42, а, б). При этом соблюдение протокола исследования играет важную роль: необходимо выполнять МРХГ по методике толстого блока и тонких срезов вдоль желчного пузыря и пузырного протока (рис. 43, а, б).

По мнению многих авторов, общая точность МРХГ в диагностике острого калькулезного холецистита вариабельна и находится в пределах 77—90% [Chan Y. L. et al., 1996; Becker C D . et al., 1999; Fulcher A. S. et al., 1999]. Однако при соблюдении методики исследования на современных МР-томографах чувствительность МРХГ в выявлении камней пузырного протока (как основной причины острого калькулезного холецистита) достигает 100%.

Частота встречаемости камней желчных протоков при ЖКБ составляет 15%, достигая в пожилом и старческом возрасте 30— 35%. Наиболее частой формой заболевания является холедохолитиаз, а в ОПП и долевых печеночных протоках камни выявляются значительно реже.

В желчных протоках могут обнаруживаться все типы камней. По этиологическому принципу камни желчных протоков можно разделить на первичные и вторичные.

Первичные, преимущественно пигментные коричневые камни, состоящие в основном из билирубината кальция, составляют примерно 5% от общего числа камней холедоха. Они формируются в желчных протоках при хронических гемолитических заболеваниях, возвратном холангите, врожденных аномалиях желчных протоков (болезни Кароли), нарушениях функции сфинктера Одди, диете с низким содержанием жира и белка, а также при паразитозах (клонорхозе и аскаридозе). В формирование пигментных камней свой вклад, наряду с застоем желчи, вносит инфекционный фактор (чаще всего кишечная палочка и клебсиеллы).

Вторичные камни, встречающиеся в 95 % случаев, мигрируют в желчные протоки из желчного пузыря. По химическому составу в 70— 80% случаев они холестериновые, в 20—30% — пигментные. Предрасполагающими факторами их формирования являются беременность, болезнь Крона и резекции подвздошной кишки, нарушающие энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, гемолитические анемии (серповидно-клеточная анемия и сфероцитоз), а также гиперлипидемия и ожирение.

Интересно отметить, что 15% пациентов с камнями в желчном пузыре страдают холедохолитиазом, у 95 % больных холедохолитиаз сочетается с камнями в желчном пузыре, а 15—25% пациентов с острым калькулезным холециститом имеют камни в холедохе. При оперативных вмешательствах на внепеченочных желчных протоках частота встречаемости резидуального холедохолитиаза достигает 25—30%, рецидивного - 3-6 % .

Патогенез холедохолитиаза включает обструкцию желчного протока, его расширение выше места обтурации, склеротические изменения с последующим формированием стриктуры.

Клинические проявления заболевания отмечаются примерно у 80% пациентов, в остальных случаях имеют место «молчащие» камни внепеченочных желчных протоков, не приводящие к полной обтурации протока.

Локализация и характер боли при холедохолитиазе практически не отличаются от таковых при камнях в желчном пузыре. Примерно 50% больных отмечают желчные колики, у 5% — боли носят продолжительный характер, 10% больных предъявляют неспецифические жалобы, и примерно 20— 25% пациентов не предъявляют никаких жалоб вовсе.

Классические клинические симптомы при камнях желчных протоков носят название триады Шарко и включают в себя: 1) желчные колики и боли; 2) лихорадку и озноб; 3) желтуху. Основным специфическим симптомом холедохолитиаза, имеющим место в 75 % случаев манифестного течения болезни, является желтуха механической (обтурационной) природы. Она сопровождается кожным зудом (который может предшествовать желтухе), пожелтением слизистых оболочек, склер и кожи, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.

Бессимптомное течение холедохолитиаза протекает без изменения клинических и биохимических показателей. При манифестном течении болезни в клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Биохимическими маркерами заболевания являются гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, увеличение активности АЛТ и ACT. Стеркобилин в кале не определяется, а в моче увеличено содержание желчных пигментов.

Дифференциальную диагностику холедохолитиаза, прежде всего, следует проводить с раком головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, хроническим панкреатитом, холангиокарциномой, папиллостенозом и дисфункцией сфинктера Одди, а также первичным склерозирующим холангитом.

Традиционное рентгенологическое исследование не информативно. В процессе операции или в раннем послеоперационном периоде с целью выявления холедохолитиаза следует применять интраоперационную или послеоперационную прямую холангиографию (через Т-образный дренаж), позволяющую выявить феномен мениска контрастного вещества на границе с камнем.

В диагностике холедохолитиаза ЭРХПГ, несмотря на инвазивность и осложнения, обладает высокой информативностью и позволяет выявить камни в ОЖП. При этом лучевая симптоматика определяется степенью обтурации протока: при неполной обструкции вентильным камнем определяются дефекты наполнения протока на фоне визуализированного билиарного дерева; при полной обтурации определяется симптом мениска и дистальнее камня контраст не распространяется. Общая точность ЭРХПГ в диагностике холедохолитиаза достаточно высока — 85—90%, при этом чувствительность находится в пределах 90— 98%, а специфичность вариабельна (от 50 до 90%). Важным преимуществом ЭРХПГ является возможность на основании полученных данных перевести ее в лечебную манипуляцию (в частности, папиллосфинктеротомию).

Типичным УЗ-признаком холедохолитиаза является расширение ОЖП более 8 мм, а после холецистэктомии — более 10 мм. Выявить камень в протоке удается далеко не всегда (в 20— 50% случаев), что связано со сложностью визуализации ретродуоденальной и интрапанкреатической частей ОЖП (где наиболее часто локализуются камни). Кроме этого, более 10% камней не дают четкой акустической тени из-за небольших размеров и мягкой (пористой) консистенции. При полной обтурации протока по данным УЗИ также определяются увеличение размеров желчного пузыря, «сладж-феномен» и расширение внутрипеченочных желчных протоков. Общая точность трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике холедохолитиаза невысока и составляет 45—60%, чувствительность — 50—60%. Особенно низкой является диагностическая значимость УЗИ при выявлении камней в нерасширенном ОЖП. Перспективы повышения диагностической эффективности УЗИ связаны с внедрением в широкую клиническую практику эндосонографических и интраоперационных методик.

Возможности КТ в выявлении холедохолитиаза также невысоки (общая точность метода составляет 63—70%, чувствительность — 75—85%). Это обусловлено визуализацией только рентгеноконтрастных камней с большим или меньшим содержанием солей кальция. Специфическим признаком холедохолитиаза по данным КТ при их выявлении является симптом ободка свободной желчи вокруг камня в пределах желчного протока. Посредством КТ также визуализируются расширенные вне- и внутри печеночные протоки, увеличенный желчный пузырь.

При традиционной магнитно-резонансной томографии наиболее информативными в выявлении холангиолитиаза являются Т²-ВЙ, позволяющие на фоне яркого сигнала от желчи выявлять дефекты наполнения протоков низкой интенсивности сигнала (рис. 44). Сигнал от камней на Т,-ВИ варьирует от низкоинтенсивного до высокоинтенсивного, что определяется их химическим составом (рис. 45). Также определяется увеличение размеров желчного пузыря и диаметров желчных протоков выше места фиксации конкремента. Недостатком традиционной МРТ при холангиолитиазе является достаточно большая толщина срезов и соответственно невозможность выявлять мелкие камни.

МРХГ позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения (рис. 46, а—г), так и очень мелкие камни размером 1—2 мм, в том числе, в нерасширенных желчных протоках. Детальный анализ тонких срезов способствует их дифференциальной диагностике от утолщений стенок протоков и стриктур (рис. 47, а—г). Важно отметить, что по объему получаемой диагностической информации при холедохолитиазе МРХГ не уступает ЭРХПГ (рис. 48, а—в), а порой и превосходит ее (рис. 49, а—г).

Возможность получения срезов в любой проекции привела к тому, что при анализе аксиальных М Р-холангиограмм описан оригинальный M P-признак холедохолитиаза, заключающийся в наличии вокруг камня с низкой интенсивностью сигнала гиперинтенсивного ободка в пределах желчного протока (рис. 50, а, б).

В случаях, когда у больного имеется вклинение камня на уровне большого дуоденального сосочка и невозможно канюлировать общий желчный проток при ЭРХПГ, МРХГ является единственным неинвазивным методом лучевой диагностики, обеспечивающим целостную визуализацию билиарного тракта выше уровня обтурации (рис. 51, а, б, 52, а—в).

Общая точность комплексного магнитно-резонансного исследования в выявлении холедохолитиаза близка к 100%, при этом чувствительность МРХГ составляет 81—100%, специфичность — 85— 100%, общая точность — 89—97%. Оптимизация протокола исследования играет важную роль в повышении диагностической эффективности МРХГ. Необходимо выполнять МРХГ по методике тонких срезов в косой корональной и аксиальной плоскости, анализировать сырые изображения и за счет прицельной МIP-реконструкции получать необходимые 3D-изображения.

Острый бескаменный холецистит встречается в 5—10% всех случаев острого воспаления желчного пузыря. Очень часто заболевание возникает на фоне травм, распространенных ожогов, операций на органах брюшной полости, инфекционных болезней (особенно вирусного гепатита А и В в острой фазе), а также иммунодепрессивных состояний (ВИЧ -инфекция).

Патогенез заболевания включает в себя ишемию стенки желчного пузыря с последующим воспалением, отеком и присоединением инфекции. Одним из наиболее тяжелых вариантов течения заболевания является эмфизематозный острый холецистит, обусловленный быстрым развитием (24—48 ч) в стенке пузыря газообразующих бактерий и в 20% случаев сочетающийся с сахарным диабетом.

Клинические и лабораторно-биохимические признаки заболевания сходны с проявлениями острого калькулезного холецистита. При этом следует отметить, что при бескаменном процессе в анамнезе, как правило, отсутствуют желчные колики и выявляется отчетливая связь с операциями и сопутствующими заболеваниями.

К морфологическим признакам заболевания относятся выраженные изменения стенки желчного пузыря в виде полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации, сочетающейся с неравномерным ее утолщением, ишемией и изъязвлениями, а также формирование неоднородной желчи за счет явлений дисхолии и воспаления в пузыре.

Несмотря на типичные клинические и лабораторные проявления заболевания, летальность при остром бескаменном холецистите достигает 17% [Park М. S. et al., 1998]. Это обусловлено не только тяжелым течением фоновых заболеваний ( обширных травм, распространенных ожогов), но и несвоевременной диагностикой, приводящей к неправильному ведению пациентов.

Дифференциальную диагностику заболевания следует проводить, прежде всего, с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом. Это объясняется сходным симптомокомплексом заболеваний, с одной стороны, и необходимостью выбора стратегии лечения — с другой, поскольку при осложненном течении ЖКБ показано оперативное пособие, а при бескаменном процессе на первом этапе могут применяться консервативные подходы (современные антибактериальные препараты в сочетании с дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией).

В последние годы методом выбора в изучении заболеваний желчного пузыря по праву является УЗИ. Особенно это касается неотложной патологии, к которой относится острый бескаменный холецистит. Существенным преимуществом УЗИ является возможность изучения смежных органов и систем, а также выполнение функциональных исследований (оценки сократительной функции желчного пузыря). Поэтому традиционное рентгенологическое исследование, ГБСГ и даже КТ таким больным, как правило, не выполняются, а использование ЭРХПГ большинству пациентов противопоказано.

Типичными ультразвуковыми признаками острого акалькулезного холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение стенок в сочетании с повышением их кровенаполнения (по данным допплерографии), двойной контур стенки. Как правило, имеется перивезикальный отек и определяется застойная желчь в полости пузыря. При этом камни ни в желчном пузыре, ни в ОЖП по данным УЗИ не выявляются.

Общая точность УЗИ в диагностике острого бескаменного холецистита составляет 75—90%, риск получения ложноотрицательных результатов достаточно велик (до 20—40%). Поэтому следующим этапом лучевой диагностики может быть МРТ.

Традиционная МРТ позволяет оценить состояние печени, селезенки и поджелудочной железы, изучить забрюшинное пространство и кишечник, выявить минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости. Однако в оценке желчного пузыря МРТ (рис. 53) практически не дополняет данные УЗИ, поэтому сразу целесообразно выполнять МРХГ.

Основными МР-симптомами острого бескаменного холецистита по данным МРХГ являются увеличение размеров желчного пузыря и изменение его формы, а также отек стенки. Важный признак заболевания — отсутствие камней в пузыре, пузырном протоке и внепеченочных желчных протоках (рис. 54, а— в). При достаточно длительном течении процесса отмечается изменение интенсивности сигнала от желчи, в сочетании со сниженной резистентностью организма может развиваться холангит и формирующиеся холангиогенные абсцессы печени (рис. 55, а— в).

При выполнении МРХГ исследование необходимо выполнять с использованием методик толстого блока и тонких срезов с их ориентацией вдоль желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, анализировать нативные МР-холангиограммы и прицельные ЗО-реконструкции. Общая точность МРХГ в диагностике острого бескаменного холецистита составляет 83-95 % .

В ведущих зарубежных руководствах по лучевой диагностике термин «хронический холецистит» практически не встречается и заменен сводной синдромосходной группой заболеваний с определением «билиарный сладж». В отечественной клинической медицине хронический бескаменный холецистит рассматривается как одно из наиболее распространенных заболеваний желчного пузыря. Однако, по данным морфологических исследований, оно встречается гораздо реже, чем диагностируется. О сновными причинами этого служат недостаточное знание клинических проявлений и патогенеза заболевания специалистами лучевой диагностики, а также неверная трактовка результатов радиологических исследований терапевтами и хирургами.

Заболевание вызывается условно-патогенной флорой (эшерихией, стрептококком, стафилококком, энтерококком и др.), проникающей в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и восходящим путями. Значительно реже определяется нисходящий путь проникновения возбудителя из желчных протоков. Способствуют формированию заболевания застой желчи в пузыре, особенно на фоне его дискинезии и дисфункции сфинктера Одди, нарушение химизма желчи и наличие в анамнезе эпизодов перенесенного ранее острого холецистита.

Клиническая картина хронического бескаменного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями, как правило связанными с погрешностями в диете. Боль при этом локализуется в правом подреберье, реже в подложечной области, носит неинтенсивный, ноющий, «грызущий» характер, продолжается в течение многих часов, дней и даже недель. Типичным считается усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц , холодных и газированных напитков, пива и острых закусок.

Боли могут сочетаться с различными проявлениями диспепсии (тошнотой, отрыжкой, горечью во рту, вздутием и урчанием в киш ечнике), чувством тяжести в верхних отделах живота.

Объективные проявления заболевания, а также данные клинико-лабораторного обследования, как правило, неспецифичны и требуют дифференциальной диагностики с ЖКБ и ее осложнениями, паразитарными поражениями билиарного тракта, новообразованиями и хроническими болезнями поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Важное значение в дифференциально-диагностическом поиске наряду с фиброгастродуоденоскопией и фракционным дуоденальным зондированием принадлежит методам лучевого исследования.

Как и при других заболеваниях желчного пузыря, методом выбора в диагностике хронического бескаменного холецистита является УЗИ , позволяющее оценить структурное и функциональное состояние желчного пузыря.

По данным УЗИ при хроническом бескаменном холецистите размеры желчного пузыря не увеличены, более того, при длительном течении процесса определяется уменьшение органа. Выявляется неравномерное утолщение стенок (более 4—6 мм) в сочетании со всевозможными ее деформациями.

При оценке содержимого пузыря дефекты наполнения в нем не визуализируются, весьма часто (в 40—60% случаев) отмечается наличие «сладжа» в виде застойной гиперэхогенной гомогенной массы, имеющей горизонтальный уровень при изменениях положения тела. Важным признаком заболевания является нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по данным динамического УЗИ с желчегонными завтраками, чаще протекающее по гипомоторному типу. Общая точность ультразвукового исследования в диагностике хронического бескаменного калькулезного холецистита составляет 50— 75%.

Для диагностики хронического бескаменного холецистита КТ используется крайне редко из-за отсутствия существенных преимуществ по сравнению с УЗИ. Однако при анализе результатов исследования брюшной полости обязательно выполняется оценка желчного пузыря. Как и по данным УЗИ , КТ- признаками заболевания являются отсутствие рентгеноконтрастных камней в желчном пузыре, утолщение стенки и наличие деформаций органа, повышение плотности желчи (до 20—30 единиц Хаунсфилда). Из-за недостаточного пространственного разрешения и низкой контрастности мягких тканей, а также отсутствия визуализации на фоне желчи холестериновых камней и полипов общая точность метода в выявлении хронического бескаменного холецистита уступает диагностическим возможностям УЗИ.

Основными преимуществами МРТ являются получение срезов в любой плоскости с учетом анатомических особенностей желчного пузыря, исследование в условиях физиологического покоя с высокой контрастностью желчи и стенок органа. При этом следует отметить, что в оценке состояния стенки желчного пузыря (выявлении ее утолщений) более информативна традиционная нативная МРТ. При анализе характера сигнала от желчи более важны ТГВИ , а в выявлении деформаций органа, исключении камней и полипов желчного пузыря, безусловно, более информативна МРХГ.

Признаками хронического бескаменного холецистита по данным МРХГ считают нормальные или уменьшенные размеры желчного пузыря в сочетании с его деформациями и неравномерным утолщением стенок (рис. 56, а— в). Примерно у 50— 55% больных хроническим бескаменным холециститом определяются деформации в области шейки, у 8—11 % — в области тела и у 10—12% — в области дна. Сочетание деформаций в области шейки, тела и дна имеет место в 5—8% случаев заболевания (рис. 57, а, б).

Отличительной особенностью деформаций желчного пузыря при хроническом холецистите в отличие от врожденных вариантов формы органа является их сохранение после сокращения желчного пузыря на фоне пищевой нагрузки. Кроме этого, анализ результатов МРХГ показал, что хронический бескаменный холецистит сопровождается вполне закономерными изменениями со стороны билиарного тракта, проявляющ имися тенденцией к расширению внутрипеченочных и особенно внепеченочных желчных протоков. Это может быть обусловлено компенсаторными механизмами, способствующими усилению внешнесекреторной функции печени при снижении концентрационной и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Использовать МРХГ для диагностики хронического бескаменного холецистита целесообразно на первом этапе по методике толстого блока, а затем — тонких срезов с их ориентацией вдоль желчного пузыря в косой корональной и аксиальной проекциях, а также по ходу пузырного протока и ОЖП. При наличии клинических показаний проводится функциональное исследование желчного пузыря и протоков через 45 — 60 мин после приема пищи. При этом выполняется МРХГ с получением постпрандиальных изображений в аксиальной и сагиттальной плоскостях для изучения размеров органа.

Общая точность МРХГ в диагностике хронического бескаменного холецистита составляет 75— 80%, при сочетании с традиционной МРТ повышается до 85— 89%.

Восходящий (бактериальный) холангит — это воспаление стенок внутрипеченочных и(или) внепеченочных желчных протоков. Заболевание имеет тяжелое течение, при запоздалой диагностике и неправильной лечебной стратегии отличается высокой летальностью.

Основными причинами развития холангита служат камни желчных протоков (60— 70% случаев), малоинвазивные эндоскопические вмешательства, в том числе ЭРХПГ (20— 40% случаев). Стриктуры желчных протоков, холангиокарцинома и паразитарные инвазии также приводят к холестазу с повышением давления в системе желчевыводящих путей и присоединению инфекции , соответствующей спектру кишечной микрофлоры.

Острота течения заболевания и его клиническая картина определяются степенью обструкции желчного протока, его продолжительностью и уровнем холемии. При неполной обструкции протока или ее вентильном характере происходит периодический отток желчи, что приводит к волнообразному течению процесса и его хронизации. В случае полного блока (в частности, при вклинении камня в большой дуоденальный сосочек или обтурации протока опухолью) заболевание протекает более быстро, с выраженными клинико-биохимическими изменениями.

Патогномоничным клиническим симптомокомплексом холангита является триада Шарко. Стертое течение болезни не сопровождается изменением клинических и биохимических показателей крови, в редких случаях отмечаются гипербилирубинемия и повышение активности щелочной фосфатазы. При манифестном течении холангита в клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ . Биохимическими маркерами заболевания считают гипербилирубинемию за счет прямого билирубина, увеличение активности АЛТ и ACT, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы. Посевы крови для выявления культур возбудителей на высоте лихорадки дают положительные результаты.

Дифференциальную диагностику восходящего холангита следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися неравномерным расширением желчных протоков: первичным склерозирующим и возвратным гнойным холангитом, а также холангитом, вызванным химиотерапией и ВИЧ-опосредованны м воспалением желчных протоков.

Проявления холангита, обусловленного камнями желчных протоков, по данным методов визуализации практически полностью соответствуют лучевой семиотике холедохолитиаза. В диагностике холангита, вызванного другими причинами, традиционное рентгенологическое исследование не используется. Информативность ЭРХПГ зависит от причины заболевания и обусловлена возможностью попадания контрастного вещества выше места обструкции. При неполной окклюзии протока (в частности, опухолью) визуализируется дефект наполнения с неравномерно расширенными внутри- и внепеченочными протоками. Стенки желчных протоков имеют неровные контуры. При полной опухолевой обструкции желчного протока его контрастирование невозможно, так как KB не поступает выше указанного уровня. В таких случаях в хирургических стационарах с успехом используется ЧЧХГ, позволяющая визуализировать расширенные желчевыводящие пути выше места обтурации и способствующая при этом их декомпрессии.

Характерными УЗ-признаками холангита являются неравномерное расширение желчных протоков, сужение в месте стриктур, а также неравномерное утолщение стенок протоков (до 2—3 мм) в сочетании с их слоистостью. Определяется неоднородная эхогенность желчи в протоках за счет холестаза и изменения ее коллоидных свойств. При полной или длительной субкомпенсированной обтурации общего желчного протока по данным УЗИ также визуализируется увеличение размеров желчного пузыря и «сладж-феномен». Чувствительность метода в выявлении расширенных желчных протоков и изменения их стенки довольно высока (70—80%), однако общая точность УЗИ в выявлении причин холангита недостаточна (50-65 %).

По данным КТ симптомами холангита являются расширенные внепеченочные желчные протоки, а также увеличенный желчный пузырь. Внутрипеченочные протоки визуализируются только при выраженном их расширении. В просвете протоков может определяться желчь с повышенной плотностью. Общая точность КТ в диагностике холангита не превышает 80— 85%.

При традиционной МРТ наибольшей информативностью в выявлении холангита обладают Т²-ВИ, анализ которых позволяет на фоне яркого сигнала от желчи выявлять структурные изменения протоков и дефекты их наполнения. Также определяется увеличение размеров желчного пузыря и неравномерное расширение желчных протоков. Важным диагностическим преимуществом Т,- и Т²-ВИ является возможность дифференцировать структурные изменения в паренхиматозных органах вокруг протоков (опухоли, воспалительные и рубцовые изменения).

Методом выбора в диагностике расширения и ветвистости желчных протоков, изменения их стенки (слоистости) как основных проявлений холангита следует признать МРХГ (рис. 58, а, б, 59, а, б). Методика обеспечивает получение целостного представления о желчевыводящих путях при холангите, позволяет выявлять мелкие камни желчных протоков, дифференцировать стриктуры билиарного тракта, диагностировать мелкие и крупные холангиогенные абсцессы печени при холангитах, в том числе обусловленных стриктурами гепатикоэнтероанастомозов (рис. 60, а, б, 61 , а, б).

Чувствительность МРХГ в диагностике холангита составляет 85 — 93 %, специфичность — 80— 95%, общая точность — 89-91 % .

Первичный склерозирующий холангит — это хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся идиопатическим воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков. Термин «первичный склерозирующий холангит» означает, что заболевание отличается от вторичного склерозирующего процесса в желчных протоках, вызванного известными причинами (операциями на желчных протоках, холедохолитиазом, ишемией, травмами и т. д.).

Распространенность первичного склерозирующего холангита составляет 1—4 больных на 100 тыс. населения. Заболеванием страдают преимущественно мужчины (67—70%), независимо от расовой принадлежности. Возраст 70% пациентов менее 45 лет, при этом 70% больных страдают неспецифическим язвенным колитом, 13% — болезнью Крона. Реже встречаются сопутствующий хронический панкреатит, ретроперитонеальный и(или) медиастинальный фиброз, системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Этиология первичного склерозирующего холангита неизвестна. Предполагается участие как генетических, так и приобретенных факторов. Считается, что заболевание тесно связано с повреждением иммунных механизмов и проявляется наличием антигенов HLA-B8 и HLA-DR 3 , часто встречающихся при аутоиммунных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите и целиакии). Также у этих больных часто повышен уровень IgM, увеличено содержание циркулирующих иммунных комплексов и снижено их выведение, ускорен обмен комплемента, повышена экспрессия антигенов HLA II класса на эпителии желчных протоков.

Представляется следующая наиболее вероятная патогенетическая последовательность развития первичного склерозирующего холангита: острое воздействие на билиарный тракт генетически предрасположенного к заболеванию организма запускающего фактора (как вариант — вирусной инфекции) приводит к повреждению желчных протоков. В организме происходит выработка аутоантител на поврежденные желчные протоки с их последующим разрушением под воздействием аутоиммунных механизмов.

Клинические симптомы зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях, когда в процесс вовлекаются мелкие желчные протоки (так называемый первичный склерозирующий холангит мелких протоков), проявления заболевания практически отсутствуют, определяется повышение уровня щелочной фосфатазы.

В дальнейшем при классическом облитерирующем фиброзе средних и крупных желчных ходов («первичный склерозирующ ий холангит крупных протоков») у 65 — 75% пациентов нарастают кожный зуд, слабость, желтуха, сочетающиеся с явлениями холангита. П ри объективном обследовании определяются гепатоспленомегалия, желтуха, гиперпигментация и ксантомы. В клиническом анализе крови отмечаются повышение СОЭ и лейкоцитоз, в биохимических анализах крови определяются повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, сывороточных трансаминаз и гипербилирубинемия. У 80% больных определяются антитела против цитоплазматических антигенов нейтрофильных гранулоцитов (pANCA), достаточно часто выявляются антинуклеарные антитела, при этом антимитохондриальные антитела отсутствуют.

Течение болезни, как правило, прогрессирующее. Нарастание явлений холестаза на фоне обструкции желчных протоков ведет к развитию желчных камней в протоках, а также формированию цирроза у многих пациентов. П ри отсутствии цирроза определяется так называемый комплекс «атрофии-гипертрофии», проявляющийся наличием сегментарной атрофии (чаще по периферии печени) вследствие некроза и фиброза паренхимы на фоне сегментарной обструкции желчных протоков и реактивной гипертрофии паренхимы на участках, где сегментарные протоки не вовлечены в процесс (чаще хвостатая доля). Осложнениями первичного склерозирующего холангита являются билиарный цирроз, портальная гипертензия, холангиокарцинома (6 — 15% случаев). Пятилетняя выживаемость определяется у 88% пациентов, средняя продолжительность жи зни от момента постановки диагноза составляет 11,9 года.

Морфологическими признаками первичного склерозирующего холангита являются негнойные негранулематозные повреждения желчных протоков с их облитерацией, перидуктальным фиброзом, пролиферацией желчных ходов, дуктопенией и холестазом. Локализация патологического процесса: общий желчный проток (почти всегда вовлечен), внутри- и внепеченочные желчные протоки (68— 89%), изолированно внутрипеченочные протоки (11— 25%), только внепеченочные желчные протоки (2— 3%), пузырный проток (15— 18%). Наиболее выраженным изменениям при первичном склерозирующем холангите подвергаются правый и левый долевые печеночные протоки.

Дифференциальную диагностику первичного склерозирующего холангита следует проводить с первичным билиарным циррозом, восходящим холангитом, ишемическим холангитом на фоне химиотерапии, холангиокарциномой, холангитом при СПИДе и внешней компрессией протоков (при циррозе и метастатическом поражении печени).

Несмотря на инвазивность и частые осложнения, до последнего времени именно ЭРХПГ рассматривалась как «золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита.

Основными признаками заболевания по данным ЭРХПГ являются диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры, чередующиеся с участками нормальных или слегка расширенных протоков ( описанные в литературе как четкообразное расширение, или «симптом четок»), неровный контур стенок протоков, короткие тяжеобразные стриктуры и мешотчатые выпячивания стенок протоков, напоминающие дивертикулы. Наиболее типичным признаком первичного склерозирующего холангита, выявленным по данным ЭРХПГ более чем у 80% больных, считают расширение желчных протоков. Общая точность ЭРХПГ в диагностике заболевания высока и составляет 90— 98%.

Ультразвуковое исследование при первичном склерозирую-щем холангите позволяет выявить расширения и стенозы желчных протоков, сочетающиеся с неравномерным фиброзным утолщением их стенок, и гиперэхогенные портальные триады. У 40% больных отмечается также патология желчного пузыря в виде наличия камней (36%), аденомы и аденокарциномы (4%). Однородное асимметричное или симметричное утолщение стенки желчного пузыря выявляется у 15% пациентов. Кроме этого, вдоль ветвей воротной вены определяются гиперэхогенные точечные включения в билиарных протоках. В целом при первичном склерозирующем холангите мелких протоков диагностическая эффективность УЗИ крайне низкая, при распространении процесса на крупные протоки и желчный пузырь общая точность метода достигает 73—89%.

Преимущества КТ в диагностике первичного склерозирующего холангита заключаются в возможности выявления участков атрофии сегментов печени, обусловленных изменениями желчных протоков и паренхимы. Без контрастного усиления достаточно отчетливо определяется перипортальный фиброз, для которого характерно снижение плотности ткани печени вокруг крупных желчных протоков и ветвей воротной вены. Изучение денситометрических показателей позволяет дифференцировать вторичную гипертрофию хвостатой доли печени от ее новообразования. Примерно у 8—10% пациентов выявляются кальцификаты по ходу ветвей воротной вены.

В конечных стадиях КТ позволяет определить неровный бугристый контур органа в сочетании с атрофией боковых и задних сегментов (преимущественно правой доли печени). Прогрессирование процесса по данны м К Т, с одной стороны, приводит к атрофии по периферии правой доли печени с большим содержанием фиброзной ткани, с другой — проявляется гипертрофией хвостатой доли и глубоких отделов правой доли. Использование контрастного усиления при КТ позволяет в более ранних стадиях дифференцировать цирротические изменения и выявлять холангиокарциному (по отсроченному накоплению контрастного вещества). В целом КТ позволяет получить дополнительную информацию о состоянии протоков и в большей мере паренхимы печени. Однако общая точность метода значительно уступает ЭРХПГ.

Внедрение в клиническую практику МРТ принципиально изменило подходы к лучевой диагностике первичного склерозирующего холангита. При анализе нативных Т,- и Т²-ВИ высокая мягкотканная контрастность позволила в ранних стадиях выявлять изменение интенсивности сигнала от желчных протоков и ветвей воротной вены (перипортальный фиброз), диагностировать периферические клиновидные области атрофи и паренхимы, вызванной сливным фиброзом, а также визуализировать расширение желчных протоков и неравномерное утолщение их стенок.

МРХГ без применения контрастного усиления в условиях физиологического покоя обеспечила возможность визуализации незначительного расширения желчных протоков, изменения их стенок и дефектов наполнения. В настоящее время это позволило целому ряду исследователей считать МРХГ методикой выбора в диагностике первичного склерозирующего холангита, способной сместить с этой позиции более сложную и инвазивную ЭРХПГ.

Признаками первичного склерозирующего холангита по данны м МРХГ являются четкообразное расширение желчных протоков (участки перемежающейся дилатации и циркулярного сужения (протяженностью от 1—2 мм до 1 — 1,5 см) (рис. 62, а— в). Также определяется симптом «сливового дерева» — расширения центральных протоков с облитерацией периферических мелких ветвей, визуализируются участки дивертикулярного выпячивания желчных протоков, выявляемые у четверти больных, размером от 1—2 мм до 1 см и внутрипросветные дефекты наполнения (у 5—10% больных) размерами от 2 до 5 мм (рис. 63 , 64, а, б).

Общая точность МРХГ в диагностике первичного склерозирующего холангита достаточно высока и составляет 85— 96%. Рекомендуется выполнять исследование вначале по методике толстого блока, а затем тонких срезов в косой корональной и аксиальной плоскости. Построению прицельной МIP-реконструкции должен предшествовать анализ тонких срезов. При этом сочетание с традиционной МРТ увеличивает возможности ранней и дифференциальной диагностики таких осложнений заболевания, как цирроз и холангиоцеллюлярный рак.

Идиопатическое неопухолевое невоспалительное заболевание желчного пузыря, характеризующееся отложением липидов в стенку органа, называется холестерозом. При холестерозе отмечается отложение пенистых перегруженных холестерином гистиоцитов в субэпителиальный слой стенки желчного пузыря, в последующем приводящее к развитию фиксированных пристеночных холестериновых образований, называемых полипами. С учетом того что указанные образования не имеют гистологических признаков истинного полипа, ряд авторов используют для их описания термин «псевдополипы» [Шерлок Ш, Дули Дж., 1999; Sai J., Ariyama J., 2000].

Среди всех полиповидных образований желчного пузыря холестериновые полипы составляют 50— 52% и по данным операционной статистики выявляются у 5— 45% оперированных больных. Весьма часто (в 25— 75% случаев) полипы желчного пузыря сочетаются с наличием камней в желчном пузыре. Встречаются полипы преимущественно в возрасте старше 35 лет, при этом в 3 раза чаще у женщин.

Клинические симптомы при полипах желчного пузыря чаще всего отсутствуют. Неспецифические жалобы на чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, отрыжку и метеоризм при активном расспросе выявляют у 60— 80% больных. Значительно реже (в 20— 25% случаев) пациенты жалуются на тупые тянущие боли в правом верхнем квадранте живота.

Достоверная корреляция между наличием полипов желчного пузыря и уровнем холестерина в крови и желчи отсутствует, поэтому результаты клинико-биохимических исследований у данной категории больных неспецифичны.

Несмотря на то что полипы желчного пузыря обычно являются случайной находкой и не имеют столь важного клинического значения, их наличие требует дифференциальной диагностики с аденомиоматозом, карциномой желчного пузыря и хроническим холециститом, основанной на использовании лучевых методов визуализации.

Наиболее доступным высокоинформативным методом диагностики полипов желчного пузыря является УЗИ, позволяющее выявлять гиперэхогенные пристеночные образования желчного пузыря размерами от 1 до 10 мм. Важным дифференциальным признаком полипов является их постоянное фиксированное расположение по отношению к анатомическим отделам органа (шейке или дну) вне зависимости от положения тела. Общая точность УЗИ в выявлении полипов желчного пузыря составляет 92%.

В связи с широким использованием УЗИ для диагностики полипов желчного пузыря специально применять методы визуализации, основанные на рентгеновском излучении, нецелесообразно ввиду их низкой эффективности.

И спользование МРТ, в том числе МРХГ, позволяет оценить размеры и форму желчного пузыря, состояние его стенки. При этом размеры пузыря, как правило, не изменены , определяется тенденция к утолщению стенки органа — до 0,4 ± 0,02 см, что достоверно больше, чем в норме (0,31 ± 0,01 см) (р < 0,001).

Характерной особенностью формы желчного пузыря является наличие его деформаций в области шейки и тела, выявляемых примерно у 20— 25% больных. Реже определяются деформации в области дна, а также их сочетание (10— 14%).

По данным МРХГ отличительной особенностью полипов желчного пузыря является их отчетливая связь со стенкой органа (рис. 65, а— в). При этом примерно у 60% больных полипы единичные и располагаются чаще в области дна и тела желчного пузыря, а у 40% пациентов носят множественный характер (чаще от 2 до 5 полипов) (рис. 66). Сравнительный анализ интенсивности сигнала от крупных и мелких полипов желчного пузыря показал, что с увеличением размера отмечается тенденция к снижению интенсивностью сигнала от них на Т,- и Т²-В И (r = —0,602, р < 0,05). Это может свидетельствовать о нарастании процесса фиброза в полипах или отложении в них пигментных солей.

При изучении состояния желчных протоков у больных холестерозом желчного пузыря по данным МРХГ выявлена тенденция к удлинению и сужению пузырного протока (рис. 67, а, б). Эта особенность строения может способствовать нарушению пассажа желчи и быть предпосылкой к формированию холестериновых полипов.

Итак, МРХГ может использоваться как метод дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря, поскольку обладает высокой чувствительностью (90— 93%) и специфичностью (97— 98%). При этом как метод первичного выявления полипов желчного пузыря МРХГ использовать нецелесообразно.

Рак ( карцинома) желчного пузыря — это эпителиальная опухоль, происходящая из слизистой оболочки органа. Возросшее внимание к этой проблеме в последние годы обусловлено тем, что рак желчного пузыря является самым частым типом билиарного рака, занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, встречается в 9 раз чаще, чем холангиокарцинома внепеченочных желчных протоков, и составляет 2— 8% от общего числа злокачественных опухолей. В 10— 20% случаев рак желчного пузыря обнаруживается случайно при холецистэктомии по поводу ЖКБ .

Ежегодно в мире регистрируется около 6000—7000 новых случаев развития опухоли, при этом только в США от рака желчного пузыря каждый год умирает около 6500 человек. Заболевание, как правило, развивается в возрасте 70 лет и старше, при этом большинство пациентов (75%) — женщины.

По своему морфологическому строению рак желчного пузыря в 90% случаев представляет аденокарциному (скирр — 65 %, папиллярная форма рака — 15%, слизистая или коллоидная форма — 10 % ) . Гораздо реже выявляются анапластический — 5% и сквамозный (аденосквамозный) типы — 5%.

Одной из наиболее значимых предпосылок к развитию рака желчного пузыря принято считать желчные камни. Установлено, что желчные камни выявляются более чем у 90% пациентов с карциномой желчного пузыря, однако опухоль развивается только у 1% больных с желчными камнями. При этом наличие больших камней (диаметром более 3 см) сопровождается 10-кратным увеличением риска развития заболевания. Роль желчных камней сводится к хроническому раздражению и воспалению слизистой оболочки желчного пузыря. Кроме того, в 40— 60% случаев к карциноме пузыря предрасполагает «фарфоровый» желчный пузырь, значительно реже — язвенный колит и болезнь Крона, первичный склерозирую- щ ий холангит, а также семейный полипоз толстой киш ки [Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1996; И ваш кин В. Т., 2005].

Заболевание распространяется путем локальной инвазии на прилежащие отделы печени, метастазирует в регионарные лимфатические узлы (в воротах печени и вдоль аорты). Прогноз течения болезни неблагоприятный, поскольку только 4 % пациентов имеют пятилетнюю выживаемость, а 75 % больных к моменту постановки диагноза уже имеют метастазы в печени. Все приведенные факты подчеркивают важность лучевых методов исследования в комплексном обследовании больных с подозрением на рак желчного пузыря.

Основным клиническим проявлением заболевания, имеющим место у 80% больных, считают боль в животе, преимущественно в правом подреберье, имеющую постоянный ноющий характер. Тошнота и рвота отмечаются более чем у половины пациентов, у 40% выявляется потеря массы тела, а также желтуха.

При объективном обследовании симптомы заболевания (гепатомегалию, образование в правом подреберье и выраженную желтуху) удается установить только при запущенном процессе. В начальных стадиях болезни изменения клинических и биохимических показателей могут не выявляться. При дальнейшем течении болезни в клиническом анализе крови определяется уменьшение гемоглобина и количества эритроцитов, повышение СОЭ. К биохимическим маркерам заболевания относят гипербилирубинемию за счет прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамил-траиспептидазы, незначительное увеличение активности АЛТ и ACT. К сожалению, специфические онкомаркеры заболевания не определены.

Дифференциальную диагностику рака желчного пузыря необходимо проводить с осложненным течением холецистита, особенно на фоне ЖКБ , полипами желчного пузыря, аденомиоматозом и метастатическим поражением печени в области пузырной ямки.

Традиционное рентгенологическое исследование малоинформативно. По данным ЭРХПГ в поздней стадии процесса чаще всего выявляется обструкция ОПП и расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Чувствительность ультразвукового исследования в обнаружении рака желчного пузыря достаточно высока и составляет 75— 85%. Типичными ультразвуковыми признаками заболевания являются изменение формы и размеров желчного пузыря, полиповидные слизистые массы различной эхогенности (размерами более 1 см). Также определяется неоднородное утолщение стенки органа, сочетающееся с наличием камней в пузыре и кальцификатов в стенке. По данным допплерографии отмечается повышение васкуляризации в проекции опухоли желчного пузыря. Специфичность исследования повышает использование эндоскопического УЗИ, позволяющего определить распространенность процесса и степень инвазии в лимфатические узлы.

При КТ с контрастным усилением определяются утолщение стенки и гиповаскулярные опухолевые массы в желчном пузыре, удается выявить лимфаденопатию и метастатическое поражение печени, инвазию сосудов и билиарную обструкцию. Общая точность метода в диагностике рака желчного пузыря составляет 78— 86%, а специфичность не превышает 80%.

Использование МРТ при раке желчного пузыря позволяет оценить состояние органа и паренхимы смежных органов, выявить расширение желчевыводящих путей и дефекты наполнения в них. При анализе Т,-ВИ определяется неравномерное утолщение стенок желчного пузыря, сочетающееся с наличием изо- или гипоинтенсивного образования в желчном пузыре. На фоне контрастного усиления парамагнетиком выявленное образование имеет низкую интенсивность сигнала. На Т²-ВИ интенсивность сигнала от выявленного образования повышена и сравнима с сигналом от печени (рис. 68, а, б).

МРХГ при раке желчного пузыря позволяет выявить дефект наполнения органа, имеющий связь со стенкой, четко оценить соотношение выявленного образования с печенью и желчными протоками, определить минимальное количество жидкости внутри образования (признак распада), визуализировать дефекты наполнения желчного пузыря и протоков, а также диагностировать присоединившийся холангит (рис. 69, а— в, 70, а, б). Наиболее специфичным по данным МРХГ симптомом рака желчного пузыря является изменение формы органа в сочетании с наличием дефекта наполнения пузыря на фоне высокоинтенсивного сигнала от желчи, широким основанием связанного со стенкой желчного пузыря (рис. 71 , а, б). При подозрении на опухоль желчного пузыря МРХГ толстым блоком и тонкими срезами целесообразно выполнять в аксиальной проекции и вдоль желчного пузыря, что повышает возможности дифференциальной диагностики заболевания (рис. 72, а, б).

Общая точность комплексного магнитно-резонансного исследования в выявлении рака желчного пузыря находится в пределах 90— 94%, при этом чувствительность МРХГ составляет 81— 90%, специфичность — 85— 95%, общая точность — 89-92 % .

Холангиокарцинома — это опухоль билиарного тракта, растущая из эпителия внутри- или внепеченочных желчных протоков. Заболевание встречается примерно в 3 раза реже, чем рак желчного пузыря, и составляет порядка 20— 30% всех злокачественных новообразований гепатобилиарной системы. Частота заболевания — 1 больной на 100 тыс. населения в год, распространенность — до 10—12 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание обнаруживается преимущественно у больных в возрасте от 60 до 70 лет, мужчины страдают чаще, чем женщины (3:2).

По морфологическому строению холангиокарцинома чаще всего представлена аденокарциномой (95%). При этом типы опухоли подразделяются на экзофитную (узловую) внутрипеченочную опухоль, скиррозную инфильтрирующую (вызывающую стриктуры) и папиллярную (полиповидную) опухоль стенки протока, распространяющуюся в просвет желчного протока [Sai J., Ariyama J., 2000].

В зависимости от локализации и распространения выделяют 3 типа опухоли внепеченочных желчных протоков [Bismuth Н. et al., 1975] (рис. 73, а— г). Наиболее часто холангиокарцинома поражает дистальную часть ОЖП (30— 50%) и ОПП (14— 37%). Несколько реже отмечается локализация в проксимальной части ОЖП (15— 30%), в месте слияния печеночных протоков — конфлюенсе (опухоль Клацкина) (10— 26%), правом и левом печеночных протоках (8— 13%) и пузырном протоке (6 %). Размеры опухоли с внутрипеченочным распространением составляют 5—20 см, с внепеченочной локализацией значительно меньше (1— 5 см) [Horton К. М. et al., 1999].

Предпосылками к развитию холангиокарциномы являются предшествующие заболевания желчных путей, такие как холангиолитиаз, возвратный гнойный и первичный склерозирующий холангиты, воспалительные заболевания кишечника ( повышают риск развития холангиокарциномы в 10 раз), болезнь Кароли, кисты холедоха и семейный полипоз.

Заболевание прогрессирует путем локального распространения вдоль желчного протока и на прилежащие отделы печени, в 75— 80% случаев метастазирует в регионарные лимфатические узлы (в ворота печени и вдоль аорты), в 50% — метастазирует в печень и другие внутренние органы. Прогноз заболевания гораздо хуже при внепеченочной локализации опухоли: только 1,6% пациентов имеют пятилетнюю выживаемость, а средняя продолжительность жизни больных составляет 5 мес. При внутрипеченочной локализации холангиокарциномы пятилетняя выживаемость определяется примерно у 30% пациентов.

Характерные клинические симптомы заболевания обусловлены в первую очередь прогрессирующим холестазом и проявляются желтухой, выявляемой у 90% пациентов, кожным зудом, снижением массы тела, а также болью. Следует заметить, что боль в правом подреберье и эпига- стрии носит неопределенный разлитой характер и имеет умеренную интенсивность, а при локализации в долевых печеночных протоках выше конфлюенса длительное время является единственным признаком болезни. При снижении иммунитета может присоединяться холангит.

При объективном обследовании определяются желтушность кожи и слизистых оболочек, увеличение размеров печени и пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье, характерный для опухоли дистальной локализации). В биохимических анализах крови отмечается гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, незначительное увеличение активности АЛТ и ACT. В специфической лабораторной диагностике заболевания применяются сывороточный карциноэмбриональный антиген (СЕА), альфа-фетопротеин и антиген СА 19-9, которые максимально информативны при комплексном изучении онкомаркеров.

Дифференциальную диагностику холангиокарциномы необходимо проводить с хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, холедохолитиазом, первичным склерозирующим холангитом, а также холангиоцеллюлярным раком и метастатическим поражением печени.

В диагностике холангиокарциномы важна морфологическая верификация. Цитологическое исследование желчи с целью обнаружения опухолевых клеток дает положительный результат в 30% случаев заболевания. Чрескожная тонкоигольная аспирация или холангиоскопическая биопсия позволяют верифицировать опухоль у 67% больных. Указанные обстоятельства подчеркивают исключительную важность лучевых методов исследования, особенно в выявлении уровня и характера поражения желчных протоков.

Традиционная рентгенологическая визуализация в диагностике холангиокарциномы не информативна. Использование прямого контрастирования желчевыводящих путей до последнего времени считалось единственной оптимальной методикой выявления заболевания. При этом как ЭРХПГ, так и ЧЧХГ (предпочтительная при проксимальных опухолях) позволяют установить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками заболевания считаются экзофитные внутрипротоковые опухоли и локальные сужения протоков. При опухоли Клацкина выявляется дилатация долевых печеночных протоков. Общая точность методов прямого контрастирования желчных протоков в диагностике холангиокарциномы составляет 60— 80%.

Локализацию и протяженность холангиокарциномы по данным УЗИ удается определить достаточно редко, особенно при поражении внепеченочных желчных протоков. Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли. При ее расположении в области ворот печени определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков, сокращенный желчный пузырь, нормальный ОЖП. При дистальной локализации холангиокарциномы отмечается расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря с признаками застоя в нем. Общая точность ультразвукового исследования в выявлении холангиокарциномы варьирует от 55 до 90% и определяется типом и локализацией опухоли.

Потенциал КТ в диагностике холангиокарциномы достаточно изучен. Симптомами опухоли по данным бесконтрастной КТ при внутрипеченочном процессе считают периферические гиподенсные солитарные образования в сочетании с расширением внутрипеченочных желчных протоков. При расположении опухоли в ОЖП мелкие опухоли не визуализируются, а при наличии крупных образований, как и по данным УЗИ, определяется увеличение размеров желчного пузыря и расширение внутрипеченочных желчных протоков.

КТ с контрастным усилением в артериальную фазу позволяет выявить раннее кольцевидное повышение плотности с прогрессивным, парциальным накоплением КВ. В венозную фазу визуализируется минимальное повышение плотности от неравномерно утолщенных стенок, инвазия воротной вены при поражении ворот печени, а также увеличенные лимфатические узлы в воротах печени. В отсроченную фазу выявляется стойкая гиперденсность опухоли вследствие наличия фиброзной стромы. Общая точность метода в диагностике холангиокарциномы достаточно высока и достигает 95 %.

На современном этапе развития лучевой диагностики предпочтение в выявлении холангиокарциномы отдается МРТ. Использование традиционной МРТ при холангиокарциноме позволяет выявить опухоль, имеющую на Т,-ВИ изо- или гипоинтенсивный сигнал, а на Т²-ВИ — гиперинтенсивный сигнал по периферии (зона роста) и гипоинтенсивную центральную часть (за счет фиброза). Использование динамического контрастного усиления позволяет диагностировать мелкие опухоли в области ворот, внутрипеченочную и перидуктальную опухолевую инфильтрацию, регионарную лимфаденопатию.

МРХГ в диагностике холангиокарциномы является методом выбора. Общая точность методики достигает 98— 100%. При анализе МР-холангиограмм определяется дефект наполнения протока, уточняется его форма и протяженность (рис. 74, а— г), выявляется соответствующее опухоли неравномерное расширение желчных протоков и утолщение их стенок, а также увеличение желчного пузыря (рис. 75, а, б, 76, а, б). МРХГ, таким образом, следует считать методом выбора не только в диагностике холангиокарциномы (рис. 77, а— в), но и в оценке результатов ее хирургического лечения (рис. 78, а, б).

Доброкачественные стриктуры желчных протоков зачастую (в 80— 90% случаев) являются следствием инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств на гепатопанкреатодуоденальной зоне. По данным У. Лейшнера (2001), 80% стриктур являются результатом холецистэктомии (после стандартной — в 0,1— 0,2% случаев, как следствие лапароскопической холецистэктомии — в 0,3—1,4% случаев), а 5—10% стриктур развиваются после повреждений протоков.

Ранее считалось, что значительно реже (только в 10—20% случаев) доброкачественные стриктуры возникают на фоне воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. В настоящее время отмечается рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, что приводит к закономерному увеличению частоты встречаемости доброкачественных билиарных стриктур [Ивашкин В. Т., 2005; Lillemoe К. D. et al., 1992].

Обычно пациенты с доброкачественными стриктурами желчных протоков жалуются на желтушность кожных покровов, кожный зуд и боли. Боли, как правило, слабые по интенсивности, продолжительные, локализуются в правом верхнем квадранте живота и в целом носят неспецифический характер. Часто отмечается сочетание опоясывающего характера болей при обострениях панкреатита с усилением проявлений желтухи, что обусловлено внешней компрессией ОЖП при отеке головки поджелудочной железы. При объективном обследовании у больных помимо желтухи определяются следы расчесов на коже, желтушный глянец ногтей, пальцы в виде «барабанных палочек», ксантелазмы и ксантомы, а также гепатомегалия.

Уже в начальных стадиях болезни удается выявить в моче уробилиноген и желчные пигменты, установить отсутствие в кале стеркобилина, при этом показатели клинического анализа крови могут не изменяться. В биохимических тестах отмечается гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глюта-милтранспептидазы, а также увеличение уровней АЛТ и ACT.

Дифференциальная диагностика должна быть направлена на уточнение причин доброкачественных стриктур, особенно при отсутствии в анамнезе хирургических манипуляций. Особое внимание при этом следует уделить изучению состояния поджелудочной железы (исключить острый и хронический панкреатит, а также рак головки поджелудочной железы) и области большого дуоденального сосочка (с целью исключения папиллостеноза и опухоли). Также необходимо помнить о возможности холедохолитиаза и опухолевой обструкции желчных протоков.

Традиционная рентгенологическая диагностика информативна лишь при наличии камней (с высоким содержанием кальция) в желчном пузыре и протоках, а также в выявлении кальцифицирующего процесса в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. При этом установить другие причины желтухи при бесконтрастном исследовании не представляется возможным. При прямом контрастировании желчевыводящих путей, в частности при ЭРХПГ, ЧЧХ Г и ИОХГ, выявляется сужение билиарных протоков, как правило, циркулярного характера, сочетающееся с их расширением выше (проксимальнее) уровня стриктуры. При достаточно высокой общей точности методик (от 65 до 91%) их основными недостатками считают инвазивность и частые осложнения, а также отсутствие визуализации изменений в окружающих мягких тканях.

Преимущества УЗИ в диагностике механической желтухи неоспоримы. Однако общая точность метода вариабельна, находится в пределах 60— 95% и зависит от стадии патологического процесса. П ри УЗИ основные сложности возникают не столько в диагностике факта билиарной гипертензии, сколько в установлении ее причин. УЗ-симптомы доброкачественных стриктур обусловлены локализацией процесса. Внутрипеченочные сужения характеризуются билиарной гипертензией мелких протоков при отсутствии очаговых объемных образований в паренхиме и нормальных диаметрах ОПП и ОЖП . В случае дистальной стриктуры билиарного тракта определяется расширение как внутри-, так и внепеченочных желчных протоков и увеличенный желчный пузырь.

Трансабдоминальная сонография в оценке дистальных стриктур недостаточно информативна. Определенные перспективы связаны с применением эндоскопических датчиков, повышающих точность диагностики и позволяющих более детально оценить состояние головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и ретродуоденальной части ОЖП .

Характерные симптомы доброкачественных стриктур по данным КТ схожи с ультразвуковыми признаками. Преимущества КТ по сравнению с УЗ И заключаются в возможности детальной оценки желчных протоков и окружающих тканей. При использовании внутривенного контрастного усиления за счет разницы плотностных показателей протоков и паренхимы билиарный тракт визуализируется более отчетливо, при этом с большей точностью удается исключить опухолевое поражение печени, поджелудочной железы и желчных протоков. Общая точность КТ в выявлении причин доброкачественных стриктур достигает 85 — 91 %.

Таким образом, прямое контрастирование желчных протоков, КТ и УЗИ , особенно при их сочетании, позволяют с высокой точностью верифицировать доброкачественные стриктуры. Однако на современном этапе развития лучевой диагностики методом выбора в выявлении желтухи и ее причин считают МРТ. Это обусловлено бесконтрастной визуализацией желчных протоков на всем протяжении с высокой разрешающей способностью и ЗБ-анализом билиарного тракта, а также возможностью оценки паренхимы печени и поджелудочной железы вокруг стриктуры.

Важным дифференциально-диагностическим признаком доброкачественной стриктуры по данным традиционной

МРТ считается расширение желчного протока при отсутствии визуализации опухолевого процесса как в протоке, так и в окружающих тканях. При изучении состояния поджелудочной железы выявляются М Р-признаки хронического панкреатита, сочетающиеся со стриктурой дистальной части ОЖП . Они заключаются в неровном контуре железы, незначительном увеличении/уменьшении ее размеров, диффузно-неравномерном снижении интенсивности сигнала от паренхимы , расширении и извитости главного панкреатического протока. При динамическом контрастном усилении удается исклю чить очаговый характер накоплени я контрастного вещества в поджелудочной железе ( прежде всего — в головке органа).

Использование МРХГ обеспечивает практически тот же объем диагностической информации о протоковой системе, что и прямые методики контрастирования, но в условиях физиологического покоя без введения КВ. В развитии доброкачественных стриктур билиарного тракта это позволяет выделить несколько стадий.

На начальной, доклинической, стадии по данным МРХГ при доброкачественных стриктурах определяются такие симптомы, как неравномерное незначительное сужение протока и симптом «крючка» в интра- панкреатической части ОЖП (рис. 79, а— в). Как правило, желчные протоки выше уровня выявленной стриктуры практически не расширены.

Клиническая (или манифестная) стадия добро качественной стриктуры желчевыводящих путей по данным МРХГ проявляется прежде всего расширением желчных протоков и изменением их обычной формы. Отмечаются два наиболее типичных варианта формы стриктур: у подавляющего большинства больных (83%) со стриктурой интрапанкреатической части ОЖП имеет форму «конуса» с достаточно четкими и ровными краями. При этом конус чаще симметричный, реже — со скосом в одну из сторон (рис. 80, а— в). При длительном течении процесса отмечается увеличение размеров желчного пузыря (рис. 81 , а— в). Внутрипеченочные желчные протоки при наличии стриктур в месте слияния имеют булавовидные, как правило, симметричные расширения (рис. 82, а, б). И наконец, третья стадия развития доброкачественных стриктур — стадия осложнений, характеризуется признаками холангита и формированием холангиогенных абсцессов.

Оптимизированные методики исследования при подозрении на желтуху, в частности МРХГ тонкими срезами в аксиальной плоскости через уровень стриктуры, позволяют выделить еще один специфический признак доброкачественного течения процесса — правильное равномерное уменьшение диаметра протока от места расширения к месту его сужения, без внутрипросветных дефектов наполнения.

Использование МРХГ обеспечивает визуализацию тонких структурных изменений в интрадуоденальной части ОЖП , чем способствует выбору оптимальной тактики лечения (рис. 83, а-г) .

Таким образом, использование МРХГ в диагностике доброкачественных стриктур способствует их ранней доклинической верификации, позволяет точно установить уровень процесса и наличие осложнений, а в сочетании с традиционной МРТ — исключить опухолевый характер желтухи. Общая точность МРХГ в выявлении доброкачественных стриктур желчных протоков достигает 99— 100%.

Опухолевая обструкция билиарного тракта представляет собой либо первичное поражение желчных протоков опухолью, либо их компрессию, или прорастание опухолью окружающих тканей. Вовлечение билиарного тракта в патологический процесс при гепатоцеллюлярном раке и метастазах в печень, опухоли желчного пузыря с прорастанием в протоки, раке головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка приводит к прогрессирующему нарушению оттока желчи и нарастанию клинико-лабораторной симптоматики заболевания, прежде всего желтухи.

Жалобы пациентов в ранних стадиях процесса могут отсутствовать или носить неспецифический характер. Чаще больные жалуются на постоянные ноющие боли в нравом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в спину, а также горечь во рту, анорексию и потерю массы тела. По мере прогрессирования заболевания возникает желтуха, которая постоянно нарастает, сопровождается кожным зудом и, к сожалению, свидетельствует о достаточно запущенном онкологическом процессе.

Кроме желтухи с землистым оттенком при объективном обследовании у больных определяются следы расчесов на коже, увеличенные надключичные лимфатические узлы, гепатомегалия и спленомегалия, пальпируемая опухоль в брюшной полости и асцит. Часто у пациентов с опухолевым характером желтухи определяется симптом Курвуазье — увеличенный в размерах, пальпируемый желчный пузырь.

В начальных, дожелтушных, стадиях заболеваний при клинико-биохимическом обследовании выявляются высокая СОЭ, анемия, увеличение содержания фибриногена, гипоальбуминемия, повыш ение активности гамма-глютамилтранспептидазы, АЛТ и ACT. В дальнейшем возрастает активность щелочной фосфатазы, определяется выраженная гипербилирубинемия за счет прямого билирубина.

Специфическая диагностика онкологических заболеваний на современном этапе достаточно эффективна и в зависимости от основного заболевания позволяет выявить повышение содержания сывороточного карциноэмбрионального антигена (СЕА), альфа-фетопротеина и опухолевого антигена СА 19-9.

При выявлении желтухи и подозрении на ее опухолевый характер задачи лучевых методов исследования усложняются. Во-первых, необходимо уточнить факт расширения желчных протоков; во-вторых, определить уровень обструкции; в-третьих, выявить ее причину; в-четвертых, оценить операбельность опухоли (диагностировать местные и отдаленные метастазы, изучить соотношение новообразования с другими органами и сосудами).

Дифференцировать опухолевую обструкцию необходимо, прежде всего, с доброкачественными стриктурами и холедохолитиазом. В диагностическом алгоритме опухолевой механической желтухи используются практически все лучевые методы визуализации. Специфическими лучевыми признаками опухолевой билиарной обструкции являются:

Наиболее информативным современным методом диагностики опухолевой обструкции желчных протоков является МРТ [Wallner В. К. et al., 1991; Taourel P. et al., 1997; Pavone P. et al., 1999; Sai J., Ariyama J., 2000].

Изучение желчных протоков и выявление объемных образований при использовании традиционной МРТ более информативно на Т²-ВИ: определяется изо- или, чаще, гиперинтенсивное образование в печени или поджелудочной железе, а также выявляются неровный контур и расширение желчных протоков выше новообразования. Технология получения нативных изображений не позволяет получить целостное изображение желчевыводящих путей. Поэтому следующий этап исследования — МРХГ.

В отличие от доброкачественных стриктур, при опухолевой обструкции желчных протоков определяется неравномерное асимметричное сужение протоков или полное нарушение их проходимости. На корональных МР-холангиограммах определяется так называемый симптом обрыва или культи, характеризующийся полным отсутствием сигнала от протока на участке распространения опухоли или внешней опухолевой компрессии со значительным расширением проксимальных отделов протоковой системы (рис. 84, а, в, 85, а, г). При прорастании опухоли извне на корональньтх изображениях визуализируется отчетливый дефект наполнения протока с нечеткими неровными контурами (рис. 86, а— в).

Специфическим признаком, свидетельствующим об опухоли головки поджелудочной железы, считают сочетание «симптома обрыва» ОЖП со значительным расширением главного панкреатического протока и его «обрывом» на уровне объемного образования (рис. 87, а— в). Гепатоцеллюлярный рак и метастазы в печень по данным МРХГ приводят к изменению типичной картины билиарного дерева за счет отсутствия сигнала от сегментарных или долевых протоков, при этом внепеченочные протоки могут быть не изменены (рис. 88, а— г).

Необходимо отметить, что МРХГ позволяет не только выявить формирующиеся холангиогенные абсцессы печени, но и дифференцировать их с кистами и метастазами (рис. 89, а— в, 90, а-в) .

Общая точность МРХГ в диагностике опухолевой обструкции желчных протоков составляет 94— 99%, а в сочетании с традиционной МРТ и динамическим контрастным усилением достигает 100%.

В раннем периоде после операций на желчных путях даже при отсутствии явных клинических осложнений хирурги сталкиваются с необходимостью наблюдать за состоянием билиарного тракта, исключать оставленные камни в протоках, уточнять адекватность стояния дренажей и визуализировать область ложа удаленного желчного пузыря для исключения затеков желчи и абсцессов. С большинством диагностических вопросов ясность позволяет внести УЗИ. Однако у тучных больных, при больших повязках на передней брюшной стенке и выраженном метеоризме возникает необходимость в более детальной оценке желчных протоков.

Методом выбора в уточненной диагностике состояния билиарного тракта после операций считают МРХГ. Это обусловлено высокой разрешающей способностью методики, чувствительностью к мелким дефектам наполнения протоков и минимальному количеству свободной жидкости в подпеченочном пространстве и между петель кишечника, хорошей визуализацией билиарных дренажей, а также ее безопасностью и неинвазивностью.

Важным представляется методический аспект использования МРХГ в послеоперационном периоде. Прежде всего, необходимо использовать МРХГ толстым блоком в различных проекциях (особенно косых корональных). Большое поле обзора (до 500 мм) несколько снижает пространственное разрешение, при этом хуже видны мелкие протоки. В то же время на обзорных М Р-холангиограммах удается на всем протяжении визуализировать желчные дренажи, исключить подпеченочные затеки желчи и межпетельные абсцессы (рис. 91).

Далее выполняется уточненная диагностика с получением тонких срезов через область интереса. Это позволяет при меньшем поле обзора (200—300 мм) отчетливо оценить культю пузырного протока и стояние дренажей (рис. 92, а, б), изучить состояние желчных протоков на всем протяжении (рис. 93).

Неосложненный период после типовых операций на органах гепатобилиарной системы по данным МРХГ характеризуется:

Отсутствие лучевой нагрузки позволяет считать МРХГ одной из наиболее целесообразных методик динамического наблюдения за больными, перенесшими операции на билиарном тракте.

Повреждения желчных протоков, возникающие при операциях на органах гепатопанкреатодуоденальной области, распознаются во время их проведения лишь в 12— 50% случаев. Наиболее часто при холецистэктомии отмечается повреждение общего желчного протока, частота которого при открытой холецистэктомии составляет до 0,5%, при лапароскопической холецистэктомии она достигает 1,2% [Deziel D. J. et al., 1993; Slanetz P. J. et al., 1996]. Повреждения желчевыводящих путей при лапароскопических операциях более протяженные и чаще происходят в проксимальных отделах внепеченочных желчных протоков. Основными причинами повреждения желчевыводящих путей являются ошибочное пересечение протока, неправильное наложение хирургических клипс, термический ожог [Khalid Т. R. et al., 2001].

У. Лейшнер (2001) выделяет сквозное и частичное повреждение протоков во время операции, а также ошибочное клиппированное лигирование. Н. Bismuth (1983) предложил 4 типа повреждений желчных протоков:

Клинические проявления повреждения желчных протоков могут либо отсутствовать, либо носить неспецифический характер. При этом появление в раннем послеоперационном периоде горечи во рту и желтухи, сочетающихся с истечением желчи в рану, развитием абдоминального болевого синдрома и перитонита, с высокой вероятностью свидетельствует в пользу повреждения желчных протоков.

Точная диагностика уровня и характера ятрогенного повреждения желчевыводящих путей с определением длины интактного общего желчного протока определяет выбор вида хирургической операции: ушивание протока, холедохоеюностомия или гепатикоеюностомия (в том числе с реконструкцией конфлюенса).

Первым шагом в диагностике ятрогенных повреждений билиарного тракта продолжает оставаться УЗИ , позволяющее выявлять нарушение целостности протоков и их проксимальное расширение. Однако сложности использования метода в раннем послеоперационном периоде и трудности визуализации 1-го и 2-го типов повреждений (по Н. Bismuth) ограничивают применение УЗИ. КТ также малоинформативно вследствие недостаточного градиента плотностных характеристик желчи, протоков и паренхимы печени. ГБСГ может использоваться для определения желчеистечения, но не может отразить анатомические детали, необходимые для предоперационного планирования.

Для визуализации анатомических изменений требуется проведение прямых методик контрастирования (ЭРХПГ, ЧЧХГ, фистулографии). Однако при повреждениях 1-го и 2-го типа определяются только признаки «обрыва» протока с отсутствием визуализации проксимальных отделов билиарного тракта. Для оценки состояния проксимальных отделов желчевыводящих путей у таких пациентов требуется ЧЧХГ. Несмотря на свою информативность, методика крайне инвазивна, сопряжена с риском осложнений, особенно у пациентов с циррозом, асцитом, а также коагулопатией.

Диагностические возможности МРХГ у таких больных соответствуют суммарному диагностическому потенциалу ЭРХПГ и ЧЧХГ (рис. 95, а— д, 96, а— б). При этом методика легко выполнима, позволяет визуализировать протоки выше и ниже уровня повреждения, не требует особенных усилий от пациентов и лишена побочных эффектов и осложнений, что позволяет использовать ее при динамическом наблюдении (рис. 97, а, б).

При ятрогенных повреждениях желчных протоков по данным МРХГ определяются следующие симптомы:

Характерной особенностью по данным традиционной МРТ явилось отсутствие в печени изменений очагового характера (опухолей и метастазов) в месте повреждения желчных протоков. Важным отличительным признаком повреждения желчного протока от ожога и стриктуры является полное отсутствие сигнала от него как на МР-холангиограммах по методике толстого блока, так и на тонких срезах (рис. 99, а— в).

Дополнительные возможности предоперационного планирования лечения повреждений протоков связаны с изучением трехмерных изображений билиарного тракта, полученных при постпроцессорной обработке тонких срезов, в том числе с построением прицельных МIP-изображений области повреждения протоков (рис. 100, а— в).

Постхолецистэктомичекий синдром ( ПХЭС ) представляет собой собирательное понятие, объединяющее различные патологические состояния и связанные с ними клинические проявления, отмечаемые у пациентов с холецистэктомией в анамнезе. К сожалению, более чем у 40% больных после стандартной холецистэктомии по поводу камней желчного пузыря сохраняются клинические симптомы в виде болевого синдрома и билиарной диспепсии. Только в 1,5% случаев органические нарушения, вызывающие жалобы больных, являются следствием операций на желчных протоках [Лейшнер У., 2001].

К причинам ПХЭС , не связанным с желчными путями, которые не были своевременно распознаны до операции, относят функциональные нарушения кишечника, хронический колит и синдром раздраженного кишечника, хронический гастродуоденит и язвенную болезнь, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Если операции выполняют пациентам с классической клинической картиной желчной колики без сопутствующей патологии, то ПХЭС развивается только у 5% пациентов. В случаях, когда показаниями к операции служат не только желчные колики, но и другие неспецифические боли, проявления ПХЭС возникают в 4 раза чаще.

Причинами ПХЭС , связанными с ранее выполненными оперативными вмешательствами, считают оставленные (резидуальные) камни в желчных путях, длинную культю пузырного протока, стеноз терминального отдела ОЖП, ятрогенные повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков.

Как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, основанием для постановки диагноза «ПХЭС» является перенесенная холецистэктомия в сочетании с рецидивирующими коликообразными болями преимущественно в правом верхнем квадранте живота, непереносимостью жирной пищ и, поносами и вздутием живота. При этом диагноз используется как предварительный и должен конкретизироваться в ходе дифференциально-диагностического поиска.

При объективном обследовании определяется болезненность в правом подреберье, обусловленная чаще всего моторными нарушениями и дисфункцией сфинктера Одди. Изменение клинических анализов может не определяться, в биохимических анализах крови отмечаются повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, АЛТ и ACT.

Дифференциальная диагностика ПХЭ С основана на детальном анализе состояния желчевыводящих путей по данным лучевого исследования. При наличии желчного пузыря общий желчный проток вмещает до 1,5 мл желчи, через 10 дней после холецистэктомии его объем увеличивается в 2 раза, а через год составляет до 15 мл, что по данным лучевых исследований сопровождается расширением ОЖП (рис. 101, а, б). Наиболее доступным методом изучения билиарного тракта после удаления желчного пузыря остается УЗИ, при котором диаметр ОЖП составляет 8—10 мм. Общая точность УЗИ в выявлении расширений гепатикохоледоха после холецистэктомии варьирует от 75 до 95%.

Использование прямого контрастирования желчевыводящих путей и КТ целесообразно только для исключения органических причин расш ирения внепеченочных желчных протоков — стриктур и опухолей, холедохолитиаза. На современном этапе для верификации ПХЭС используется магнитно-резонансная томография. Использование традиционной МРТ обеспечивает визуализацию ложа удаленного желчного пузыря, позволяет выявить затеки желчи. Однако для оценки протоков наиболее информативной считается МРХГ. Ее применение позволяет оценить диаметры желчных путей, изучить состояние культи пузырного протока, исключить дефекты наполнения билиарного тракта и стриктуры.

Диаметры всех желчных протоков после холецистэктомии достоверно больше (р < 0,001) и превышают соответствующие значения у здоровых людей в среднем в 2 раза. Вероятно, это обусловлено отсутствием желчного пузыря и постоянным пассажем желчи по протокам, а также дисфункцией сфинктерного аппарата после холецистэктомии. При этом следует отметить, что по данным МРХГ расширение протоков равномерное по всей длине билиарного тракта и даже в средней части общего желчного протока не превышает 0,8— 1,0 см (рис. 102).

По данным МРХГ установлено, что длина культи пузырного протока находится в пределах 1,2 ± 0,09 см (рис. 103, а, б). При этом отмечены случаи, когда она была длинной, более 3,5—5 см, и широкой (14% пациентов) (рис. 104, а—г), что считается предпосылкой к рецидивирующему камнеобразованию и наличию развернутой клинической картины ПХЭС.

Таким образом, наиболее характерными признаками ПХЭС по данным МРХГ являются:

Общая точность МРХГ в оценке состояния желчевыводящих путей после холецистэктомии составляет 93—100%.

Невидимые камни или полиповидные образования желчевыводящих путей. В связи с программными особенностями MIP - реконструкции, выполняемой после получения тонких срезов, дефекты наполнения ( камни или полиповидные образования) на 3D МР-холангиограммах могут не визуализироваться за счет высокоинтенсивного сигнала от окружающей их желчи. Такая особенность МРХГ может определяться как при наличии мелких дефектов наполнения, что бывает чаще, так и при наличии крупных камней.

МРХГ по методике толстого блока позволяет получать изображения билиарного тракта в одной плоскости, при этом уменьшение толщины блока с 80 до 20—30 мм приводит к более четкой визуализации мелких дефектов наполнения (камней и полипов). Анализ и интерпретация тонких срезов, полученных в корональной проекции и вдоль длинной оси желчного пузыря, уменьшение толщины блока в процессе прицельной МIP-реконструкции могут помочь избежать неправильных заключений (рис. 105, а, б).

Дыхательные и двигательные артефакты. МРХГ по методике тонких срезов требует задержки дыхания примерно в течение 16—18 с. При неполной задержке дыхания, обусловленной тяжелым состоянием пациента, возможно отсутствие изображения желчного протока, что при выполнении МIP-реконструкции приведет к получению картины разорванных или удвоенных желчных протоков (рис. 106, а— в, 107, а, б).

Избежать ошибок, связанных с двигательными и дыхательными артефактами, можно при уменьшении количества срезов и соответственно времени исследования. Необходимо сопоставлять результаты МРХГ по методикам тонких срезов и толстого блока, так как последняя за счет короткого времени исследования (2— 4 с) позволяет качественно визуализировать желчные протоки на всем протяжении даже у ослабленных пациентов. Другим средством решения проблемы может быть внимательный анализ изображений, полученных в корональной и аксиальной проекциях.

Переоценка степени сужения протоков. Принято считать, что степень сужения протоков по данным МРХГ имеет тенденцию к переоценке при сравнении с результатами ЭРХПГ. Вероятно, это обусловлено особенностями М 1Р-реконструкции и более низким пространственным разрешением МРХГ при сопоставлении с ЭРХПГ [Reinhold С, Bret Р. М., 1996]. В то же время МРХГ по методике тонких срезов имеет максимальное разрешение 1 мм, что является достаточным для дифференциальной диагностики очень незначительных дефектов наполнения протоков и стриктур [Irie Н. et al., 1998].

Разница в диаметрах протоков по данным этих методик заключается в том, что МРХГ позволяет оценить билиарное дерево в условиях физиологического покоя, в то время как ЭРХПГ визуализирует протоки в условиях давления, создаваемого контрастным препаратом. Ошибочное суждение о стенозе желчного протока может быть обусловлено также уменьшением блока при неправильном построении прицельных М IP-реконструкций, что приводит к отсутствию сигнала на результирующих изображениях от участка протока (рис. 108, а, б).

Основным средством точной оценки степени сужения желчного протока служит комплексная оценка нативных полипозиционных Т,- и Т²-ВИ, МР-холангиограмм, полученных по методикам толстого блока и тонких срезов в совокупности с 3D М IP-реконструкциями.

Металлические инородные материалы. Металлические инородные материалы (не ферромагнетики), такие, как хирургические клипсы и внутрисосудистые металлические стенты (в частности, из титана и тантала), не являются противопоказанием к проведению МРТ. В то же время они индуцируют потерю сигнала от окружающих тканей и структур [Soto J. A. et al., 1995]. При расположении такого рода предметов в непосредственной близости от билиарного дерева артефакты, обусловленные потерей сигнала, могут перекрывать проксимальный сегмент билиарного дерева и, таким образом, давать картину патологии билиарного тракта при выполнении МРХГ (рис. 109, а, б).

Тщательный анализ корональных и аксиальных Т,-ВИ может показать, что очаги потери сигнала расположены эксцентрично и находятся вне просвета желчного протока. Результаты традиционного рентгенологического исследования или данные КТ могут легко подтвердить наличие и расположение хирургических клипс. Для уменьшения потерь интенсивности сигнала, возникающих из-за наличия инородных металлических материалов, при выполнении МРХГ не следует использовать частотно-селективное жироподавление, в частности спектральную инверсию-восстановление. Также особое внимание следует уделить не столько анализу МР-холангиограмм, полученных по методике толстого блока и реконструированных изображений, сколько изучению тонких срезов.

Газ в полости желудка и двенадцатиперстной кишке. Наличие свободного газа в желудочно-кишечном тракте создает большую потерю сигнала на границе с окружающ ими мягкими тканями. В случае, когда артефакт в виде отсутствующего сигнала закрывает участок внепеченочных желчных протоков, возможна ложноположительная диагностика билиарной обструкции [Reinhold С, Bret Р. М., 1996]. Средняя и нижняя трети общего желчного протока являются наиболее частыми участками, где газ в полости желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и парапапиллярного дивертикула может создать ложную картину обструкции.

Анализ томограмм, полученных в корональной и аксиальной плоскостях, позволяет установить эксцентричность очагов потери сигнала и отличить псевдообструкцию от истинного стеноза. Применение КТ в сочетании с пероральным контрастированием двенадцатиперстной кишки является полезным для проведения дифференциальной диагностики и подтверждения наличия дуоденального дивертикула и газа в нем.

Эффективными приемами исключения артефактов от свободного газа в полости желудочно-кишечного тракта являются исследование в положении на животе, после приема жидкости, а также после назначения пеногасителей — препаратов симетикона.

Сочетание значительного количества свободной жидкости и газа в луковице двенадцатиперстной кишки может создавать картину камней в желчном пузыре и затруднять оценку МР-холангиограмм (рис. 110). Решению диагностических проблем такого плана способствует использование МРХГ по методике тонких срезов в сагиттальной плоскости, а также применение современных негативных пероральных контрастных агентов, нивелирующих сигнал от свободной жидкости в желудке, двенадцатиперстной кишке и кишечнике [Coppens Е. et al., 2005].

Сдавление пульсирующими сосудистыми образованиями. При выполнении МРХГ наличие пульсирующих сосудов может давать картину псевдообструкции внепеченочного желчного протока, что в большинстве случаев является физиологическим состоянием [W atanabe Y. et al., 1999].

Анатомически гастродуоденальыая и печеночные артерии располагаются непосредственно около внепеченочных желчных протоков. Наиболее часто участки псевдообструкции, обусловленной близостью артерий, встречаются в области ОПП и на середине ОЖП. Сосуды, которые выступают в качестве причинного фактора, включают в себя правую печеночную, собственно печеночную, гастродуоденальную и пузырную артерии. Правая печеночная артерия сдавливает ОПП или левый печеночный проток сзади, в то время как гастродуоденальная артерия создает компрессию в области середины ОЖП с передненаружной стороны (рис. 111, а, б).

Степень такой ложной обструкции желчного протока может зависеть от диаметра артерии. При разрешении возникших затруднений используются различные методы, включая КТ или контрастную 3D MP-ангиографию, что при сопоставлении с данными МРХГ позволяет выявить причину сосудистой компрессии. Необходимо отметить, что при анализе результатов ЭРХПГ, как правило, признаки компрессии артерией не определяются из-за давления в протоке, создаваемого при этой инвазивной манипуляции [Irie Н. et al., 1998].

Наиболее удобным и менее трудоемким представляется тщательный анализ нативных корональных Т,- и Т²-ВИ, полученных без использования жироподавления, которые могут способствовать визуализации взаимоотношений желчных протоков и сосудистых структур (рис. 112, а, б).

Пневмобилия, гемобилия и инородные включения. Вещества, которые снижают интенсивность сигнала от желчи (в частности, газ), могут симулировать желчные камни и приводить к отсутствию визуализации желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков [Miyazaki Т. et al., 1996; Barish М. А., Soto J. А., 1997].

Пузырьки воздуха, находящиеся в билиарном дереве (пневмобилия, или аэробилия), точно идентифицируются на аксиальных Т²-ВИ, на которых они располагаются поверхностно по отношению к желчи, вызывая образование уровней воздух — жидкость. Гемобилия и инородные включения (паразиты) вызывают дефекты наполнения, которые трудно дифференцировать с истинными камнями желчного пузыря как при

МРХГ, так и при ЭРХПГ. Для дифференциальной диагностики необходимо использовать анализ тонких срезов МРХГ, нативных Т,- и Т²-ВИ в различных плоскостях, что позволит по сопоставлению интенсивности сигнала определить кровь, жиро- и белоксодержащие структуры. В сложных случаях рекомендуется использование УЗИ и КТ, а также выполнение МРТ в процессе динамического наблюдения.

Йодированные контрастные вещества. Рентгеновские контрастные вещества с высокой осмолярностью, вводимые в билиарное дерево при выполнении ЭРХПГ и ЧЧХГ, имеют низкую интенсивность сигнала на ТГВИ . В том случае, когда МРХГ выполняется сразу после этих исследований, внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь могут не визуализироваться. Это свидетельствует о том, что при комплексном лучевом обследовании пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей МРХГ должна выполняться перед методами прямого контрастирования билиарного тракта. В случаях экстренной необходимости для уточненной диагностики состояния протоков после их прямого контрастирования целесообразно использовать КТ.

Таким образом, сложности трактовки результатов МРХГ могут привести к постановке неправильного диагноза. Такого рода проблемы могут быть вызваны неверными методическими приемами построения MIP-реконструкций билиарного тракта, артефактами от газа и металла, сосудистой компрессией протоков, а также отсутствием сигнала от воздуха и рентгеновских контрастных веществ. Последние три причины могут возникать в результате либо внешних, либо внутренних причин и зависят от места расположения причинных факторов.

К внешним причинам относятся хирургические металлические клипсы, внутрисосудистые металлические катушки, газ в желудке или двенадцатиперстной кишке и нормальные сосудистые структуры. Внутренние причины представляют собой газ, геморрагии, инородные включения и йодированные контрастные вещества. Основные причины возникающих диагностических трудностей, их характер и пути преодоления обобщены в табл. 7.