Синдром относительного дефицита энергии в спорте : руководство для врачей

^♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

БИА — биоимпедансный анализ

БИВА — биоимпедансный векторный анализ

БМТ — безжировая масса тела

ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон

ДРА — двойная рентгеновская абсорбциометрия

ИМТ — индекс массы тела

ИТКС — измерение толщины кожных складок

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МРТ — магнитно-резонансная томография

НА — нервная анорексия

ПКТ — плотность костной ткани

ПТГ — паратиреоидный гормон (паратгормон)

РПП — расстройства пищевого поведения

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЦНС — центральная нервная система

EHMC — Exercise-Hypogonadal Male Condition (гипогонадизм мужчин, связанный с физической нагрузкой)

ISAK — The International Society for the Advancement of Kinanthropometry (Международное общество развития кинантропометрии)

LEA — Low Energy Availability (низкая доступность энергии)

MET — Metabolic Equivalent of Task (метаболический эквивалент)

RED-S — Relative Energy Deficiency in Sport (синдром относительного дефицита энергии в спорте)

RMR — Resting Metabolic Rate (уровень метаболизма в покое)

В настоящее время доказано позитивное влияние регулярных занятий спортом на здоровье человека.

Именно регулярную физическую активность можно считать основой профилактики и лечения многих заболеваний, поэтому неудивительно, что популяризация занятий массовым спортом является неотъемлемой частью государственной политики многих стран.

Приверженность все большего количества людей здоровому образу жизни и занятия спортом как его неотъемлемая часть, научно-технический прогресс, появление соответствующей инфраструктуры, рост материального благосостояния и активное развитие спортивной медиаиндустрии привели не только к резкому увеличению количества занимающихся во всем мире, но и сделали доступными для женщин занятия теми видами спорта, которые раньше считались для них достаточно сложными, даже опасными для здоровья и соответственно малодоступными.

В первую очередь речь идет о различных видах циклических дисциплин, включая преодоление марафонов и ультрамарафонов на суше и воде, а также о занятиях единоборствами.

Возрастание популярности занятий спортом привело и к значительному росту количества профессиональных спортсменов, для которых спорт является основным источником дохода, и резкому росту конкуренции среди них.

В связи с этим в словаре специалистов, которые работают как с профессиональными атлетами, так и с просто активными спортсменами-любителями, появились термины, обозначающие патологические состояния, о которых еще несколько десятилетий назад не было никакой информации, а многие обыватели стали считать занятия профессиональным спортом однозначно негативно влияющими на здоровье человека.

Необходимо признать, что рассуждения о вреде занятий спортом на человеческий организм чаще всего носят спекулятивный характер, и данных, объективно оценивающих это влияние в группах спортсменов экстра-класса, практически нет. Тем не менее очевидно, что регулярные длительные интенсивные занятия спортом могут вызывать целый ряд патологических изменений и состояний, течение которых способно значимо негативно влиять на здоровье как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Можно считать, что занятия спортом при несоблюдении основных правил безопасности могут привести к увеличению количества патологических состояний, снижающих качество жизни, но способствуют уменьшению количества патологических состояний, угрожающих жизни (например, сахарного диабета, гипертонической болезни и ожирения).

В первую очередь речь идет о более частом развитии бессимптомных изменений в крупных суставах, хроническом повреждении головного мозга в видах спорта, сопровождающихся контактами головы с твердыми предметами, а также стрессовых («усталостных») повреждениях костной ткани самой разной локализации.

Также очевидно, что развитие многих патологических состояний, особенно в группах активных спортсменов-любителей, можно избежать с помощью своевременного мониторинга состояния основных органов и систем, использования профилактических мероприятий, модификации физической нагрузки, а также повышения осведомленности целевых групп занимающихся о возможных рисках чрезмерно интенсивных и длительных тренировок, особенно у людей с избыточной массой тела.

Однако в группе профессиональных спортсменов, занимающихся циклическими видами спорта, единоборствами, различными видами гимнастики и танцев, то есть видами физической деятельности, где ключевым для успешности фактором является небольшая масса тела или часто происходит резкое ее снижение, одной из наиболее значимых медицинских проблем, негативно влияющей как на здоровье спортсменов, так и на их успешность, является синдром относительного дефицита энергии [в английской литературе — Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)], который развивается на фоне дефицита поступления энергии в организм, связанного с длительными и интенсивными тренировками, часто сочетающимися с диетическими ограничениями, обусловленными требованиями тренерского состава или собственным представлением спортсмена о позитивном влиянии уменьшения массы на спортивную производительность.

Негативное влияние RED-S затрагивает большое количество органов и систем, он может развиваться как у спортсменов мужского, так и женского пола и зачастую оказывать катастрофическое воздействие на здоровье человека.

Изучение этого синдрома в настоящее время идет чрезвычайно активно, хотя имеющихся данных, особенно в отношении спортсменов самого высокого уровня, до сих пор недостаточно.

В рецензируемой научной и учебной литературе на русском языке информации об этом состоянии практически нет, что позволяет сделать вывод о большом практическом значении разработки и публикации руководства, доступного широкой аудитории врачей, тренеров и самих спортсменов, руководства, посвященного всем аспектам распространенности, диагностики, лечения и профилактики синдрома относительного дефицита энергии в спорте.

Первые упоминания о нарушениях, связанных со здоровьем профессиональных спортсменов, появились в литературе еще во второй половине XX в. (Erdelyi, 1962; Shangold et al., 1979; Loucks et al., 1985; Deuster et al., 1991; Dugowson et al., 1991). Например, в книге Лоуренса Винсента «Книга здоровья танцора» (The Dancer’s Book of Health) были описаны часто встречающиеся среди балерин аменорея и переломы костей. Уже в те годы специалисты, работающие со спортсменами, предполагали наличие связи между нарушением питания, аменореей и травмами опорно-двигательного аппарата у спортсменок.

Женщины занимались спортом на протяжении многих веков. Первыми женскими соревнованиями можно считать состязания в честь богини Геры, проходившие примерно в 1000 г. до н.э. в греческой Олимпии. В современной истории первым большим стартом, где приняли участие женщины, были летние Олимпийские игры 1948 г. В них участвовали 385 спортсменок (O’Brien et al., 2010). Конец 1960-х годов ХХ в. ознаменовался ростом популярности занятий спортом среди женщин, чему в немалой степени способствовали как новые данные о пользе регулярных занятий спортом для человека, так и увеличение доступности целого ряда спортивных дисциплин для женщин. Это может показаться весьма странным в наше время, но, например, до 1984 г. в программе Олимпийских игр не было забега на марафонскую дистанцию среди женщин.

Только в 1967 г. американка Катрин Вирджиния «Кэти» Швитцер преодолела знаменитый Бостонский марафон, предварительно зарегистрировавшись на него под мужским именем и выступая в забеге в спортивных брюках и свитере в сопровождении друга. Во время марафона один из его организаторов пытался вытолкнуть ее с трассы, но за нее заступились окружающие, и она смогла добраться до финиша. И только спустя несколько лет женщины получили официальное право участвовать в марафонских забегах (рис. 1-1).

В настоящее время участие женщин в соревнованиях любой сложности не запрещается, а общее количество участниц шести крупнейших международных марафонов в Токио, Бостоне, Нью-Йорке, Лондоне и Чикаго давно перевалило за отметку в 1 млн.

Марафон — это преодоление дистанции 42 км 195 м.

Действующий на ноябрь 2022 г. мировой рекорд среди мужчин был установлен 25 сентября 2022 г. во время Берлинского марафона 37-летним кенийским бегуном Элиудом Кипчоге: он показал результат 2 ч 1 мин 39 с. Лучший в мире результат среди женщин был показан кенийкой Бриджит Косгей на Чикагском марафоне 13 октября 2019 г. — 2 ч 14 мин 4 с. Это время показано с помощью мужчин-пейсмейкеров, которые сопровождали спортсменку во время преодоления марафонской дистанции. Лучший в мире результат среди женщин без участия мужчин-пейсмейкеров был показан кенийкой Мэри Кейтани на Лондонском марафоне в 2017 г. Она смогла преодолеть дистанцию за 2 ч 17 мин 1 с.

Однако наряду с несомненными преимуществами, которые оказывают для здоровья и мужчин, и женщин регулярные занятия спортом, существует и целый ряд патологических состояний и заболеваний, развитие которых прямо или опосредованно связано с чрезмерной физической нагрузкой, которую часто испытывают профессиональные спортсмены. Прежде всего это бо́льшая, чем в популяции, распространенность бессимптомных изменений в крупных суставах (прежде всего у представителей игровых видов спорта), снижение плотности костной ткани (ПКТ), нарушение репродуктивной функции и развитие негативных изменений со стороны центральной нервной системы в видах спорта с высокой частотой контактов головы с соперниками или мячом (регби, футбол, хоккей, американский футбол, бокс). Развития некоторых из этих состояний, вероятно, полностью избежать нельзя. Ведь очевидно, что удары по голове в боксе или удары по мячу в футболе будут продолжаться и далее, также как контакты с соперником и торможения и ускорения с резкой сменой направления в игровых видах спорта. Поэтому усилия специалистов, работающих со спортсменами, направлены на минимизацию последствий, а не их полное устранение.

Регулярные хорошо переносимые занятия спортом снижают количество и выраженность сердечно-сосудистых болезней, риск развития сахарного диабета, а также уменьшают число целого ряда онкологических заболеваний.

В то же время в отношении целого ряда патологических состояний будет справедливым утверждение о том, что их развитие связано не с неустранимой спецификой того или иного вида спорта, а всего лишь с недостаточными информированностью и квалификацией специалистов, работающих со спортсменами. Прежде всего речь идет о стрессовых повреждениях костной ткани, нарушениях репродуктивной функции и психологических расстройствах, являющихся или причиной, или следствием развития у представителей целого ряда спортивных дисциплин обоих полов синдрома относительного дефицита энергии в спорте (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S), который, помимо ухудшения состояния здоровья, может значимо снижать спортивную успешность. Изучать RED-S активно начали относительно недавно: первое консенсусное заявление ведущих специалистов, в котором была проанализирована вся актуальная информация об этой проблеме, было опубликовано в 2014 г. в журнале British Journal Sports Medicine (Mountjoy et al., 2014).

Важно знать! Развитие RED-S возможно как у спортсменов женского, так и мужского пола. До начала XXI в. основным понятием, которым оперировали специалисты, работающие со спортсменами, была так называемая «триада женщин-спортсменок», в которую входили расстройства пищевого поведения, аменорея и остеопороз.

В то же время еще в 1981 г. был проведен первый симпозиум, посвященный нарушениям менструального цикла среди спортсменок, названный «Нарушения менструального цикла у спортсменок» (Menstrual Irregularities in Female Athletes), а в 1992 г. экспертами Американского колледжа спортивной медицины был введен в практику термин «триада женщин-спорстменок» (female athletes triade) (Yeager et al., 1993.) Триада включала в себя три неразрывно связанных состояния: расстройства пищевого поведения, аменорею и остеопороз, которые наиболее часто развивались у спортсменок с худощавым телосложением. Однако у спортсменок с явным дефицитом потребляемой энергии не всегда проявлялись все три указанных признака (Stand et al., 2007; Mountjoy et al., 2014).

В 2007 г. критерии триады были пересмотрены, и с этого момента она включала низкую доступность энергии с нарушением пищевого поведения и без него, менструальную дисфункцию (а не только аменорею) и низкую минеральную плотность костной ткани (МПКТ; то есть и остеопению, и остеопороз вместо одного лишь остеопороза). При этом для установления соответствующего диагноза у спортсменки не должны были быть обнаружены все три признака триады (Matzkin et al., 2015). Введение такого подхода позволило более эффективно проводить скрининг этого состояния и своевременно корректировать тренировочный процесс спортсменов; поскольку все три компонента триады больше не должны присутствовать одновременно, общая распространенность этого состояния, описываемая в научных исследованиях, значимо увеличилась.

Триада женщин-спортсменок определялась как спектральное расстройство, поэтому многие могли попадать под определение триады, не имея одновременно всех трех ее признаков.

Так, в одном из исследований было обнаружено, что риск развития стрессового повреждения костной ткани среди активных женщин увеличивался с 15 до 21% при наличии одного фактора риска (например, неупорядоченного питания или нарушения менструальной функции или постоянного контроля массы тела) и увеличивался до 30 и 50% при наличии соответственно двух и трех факторов риска (Barrack et al., 2014; Matzkin et al., 2015) В 2012 и 2013 гг. Коалиция по триаде женщин-спортсменок провела совещание для разработки консенсусного заявления по скринингу триады, ее лечению и критериям возвращения в спорт (De Souza, 2014). В документе были перечислены 11 факторов риска ее развития. К ним относились:

В 2014 г. эксперты Международного олимпийского комитета предложили ввести вместо устоявшегося понятия «триада женщин-спортсменок» термин «синдром относительного дефицита энергии в спорте» (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S), который включал гораздо большее количество патологических изменений в различных органах и системах (Mountjoy et al., 2014).

Термин RED-S прежде всего включает изменение скорости метаболизма, нарушения менструальной функции и состояния костной ткани, функционирования иммунной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, а также синтеза белка, вызванные относительным дефицитом энергии у спортсменов как мужского, так и женского пола. В основе развития RED-S находится низкая доступность энергии (low energy availability, LEA), под которой понимается несоответствие между потребляемой спортсменом в рамках придерживаемой диеты энергией и используемой во время физической активности, то есть речь идет о дефиците энергии (Mountjoy et al., 2014).

Факторы риска возникновения дефицита энергии у спортсменов мужского пола разнообразны и часто уникальны для конкретного вида спорта. Однако ключевые из них идентичны факторам, обусловливающим развитие RED-S у женщин. К ним относятся циклические изменения массы и состава тела («набор и сгонка массы тела»), длительное неадекватно низкое потребление энергии при ее высоких затратах, скачкообразные изменения в объеме и/или интенсивности тренировок, а также участие в соревнованиях на выносливость без сопутствующих изменений режима питания (Burke et al., 2018).

LEA возникает при несоответствии потребляемой спортсменом в рамках придерживаемой диеты энергии с используемой во время физической активности. В результате остается недостаточно энергии для поддержания функций, обеспечивающих оптимальный уровень здоровья и работоспособности.

Введение в практическую деятельность новой терминологии подчеркнуло широкий диапазон возможных клинических проявлений при манифестации RED-S при единстве этиологического фактора, а также возможность его развития среди спортсменов мужского пола.

В основе возникновения синдрома находится дисбаланс между ежедневным потреблением энергии и ее расходом — то есть низкая ее доступность при недостаточном потреблении (Mountjoy et al., 2014, 2018).

В практической деятельности доступность энергии определяется как разница между потреблением энергии (в килокалориях) и ее расходом при выполнении физической нагрузки:

доступность энергии = (потребляемая энергия (ккал) – энергия при физических нагрузках (ккал)) / безжировая масса тела (кг). ^[1]

Под энергией, затрачиваемой при физических нагрузках, понимается энергия, затраченная на любую физическую активность в течение суток, и она не включает в себя затраты на обеспечение жизнедеятельности организма (дыхание, выделение, работа сердечно-сосудистой системы в покое, умственная деятельность). Расчет энергетических затрат осуществляется в привязке к безжировой массе, которая включает наиболее метаболически активные ткани организма — прежде всего мышцы (Loucks et al., 2011; Melin et al., 2015). Именно поэтому для увеличения точности расчета необходимого потребления энергии следует с максимальной точностью учитывать содержание жировой ткани с использованием надежных и максимально стандартизированных методов определения состава тела.

Во всем мире для количественной оценки энергозатрат при физических нагрузках у взрослых в практической деятельности, а также при проведении научных исследований и оценке расхода энергии у отдельных людей используется компендиум физической активности. Он предлагает схему кодирования, связывающую пятизначный код, соответствующий конкретному виду физической деятельности в различных условиях с указанием метаболического эквивалента (МЕТ), соответствующего уровню ее интенсивности.

Некоторые примеры MET приведены в табл. 1-1.

В 2011 г. была подготовлена последняя на настоящее время версия компендиума, который содержит более 800 кодов для конкретных видов деятельности — в 68% (561/821) из них содержатся измеренные значения MET (Ainsworth et al., 2011).

Существует и компендиум, в котором собраны данные о физической активности для детей и подростков, учитывается зависимость MET от возраста и вводятся ранее отсутствующие значения MET.

В нем собраны значения MET для 196 конкретных видов деятельности, классифицированных по 16 основным категориям для четырех возрастных групп: 6–9, 10–12, 13–15 и 16–18 лет. Значения MET в этом сборнике были измерены (51%) или рассчитаны (49%) на основе данных о детях и подростках. Расчет оценки MET для каждого вида деятельности проводился делением потребления кислорода на базальную скорость метаболизма с использованием уравнения Шофилда с учетом возраста, пола и массы тела (Butte et al., 2018).

RED-S — нарушение физиологических функций, обусловленное относительным дефицитом энергии, и включает нарушение скорости метаболизма, нарушение менструальной функции, здоровья костной ткани, иммунитета, синтеза белка и сердечно-сосудистой системы. В основе этиологии возникновения RED-S находится низкая доступность энергии (Mountjoy et al., 2014).

При этом дефицит энергии не всегда является результатом расстройства пищевого поведения (Loveless et al., 2017). Зачастую заботящиеся о своем здоровье активные люди сами выбирают диету с низкой плотностью энергии (плотность энергии рассчитывается как количество килокалорий в грамме пищи, ккал/г). Продукты с низкой энергетической плотностью (например, цельные фрукты и овощи, зерна) содержат большое количество воды, объема и клетчатки, что приводит к усилению чувства насыщения после еды (Hand et al., 2016; Moosavian et al., 2019). Эти продукты часто рекомендуются как часть здорового рациона, но они могут вызвать чувство сытости, прежде чем обеспечить соответствующее потребление энергии для удовлетворения потребности в энергии.

Диеты, содержащие менее 4 ккал на 1 г пищи, употребляемой в течение дня, классифицируются как диеты с низким содержанием энергии.

Важно помнить! Достаточное количество энергии для выполнения интенсивных упражнений аэробной направленности может быть обеспечено прежде всего за счет потребления большого количества углеводов. Международный олимпийский комитет рекомендует применять 6–10 г на килограмм массы тела в сутки при выполнении упражнений средней и высокой интенсивности продолжительностью 1–3 ч в день. Для поддержания адекватного уровня постнагрузочного восстановления специалисты Американского колледжа спортивной медицины рекомендуют адекватное потребление белка, которое может варьировать в диапазоне от 1,2 до 2,0 г/кг массы тела в сутки. Они также советуют поддерживать потребление жиров на уровне не менее 20% общего объема потребляемых калорий. Таким образом, 60-килограммовый спортсмен должен потреблять минимум 2100 ккал в сутки.

Развитие RED-S может иметь серьезные последствия для многих систем организма, что, помимо проблем со здоровьем различной степени выраженности, может приводить как к краткосрочному, так и долгосрочному снижению физической работоспособности. У спортсменов c длительно существующей низкой доступностью энергии могут развиться значимый дефицит микроэлементов (железа, калия, магния и т.д.), хроническая усталость и повышенный риск развития заболеваний и травм. Очевидно, что каждое из перечисленных состояний наносит вред как здоровью, так и спортивной успешности.

В основе развития RED-S в разных группах спортсменов, как уже указывалось выше, находится низкая доступность (дефицит) энергии.

На его фоне запускается каскад реакций, который в конечном итоге может привести к развитию целого ряда патологических состояний в самых разных органах и системах.

Пониженная доступность энергии влияет на изменение уровня целого ряда важных для метаболизма гормонов и биологических субстанций, в том числе лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрогена, тестостерона, инсулина, кортизола, гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1), гормонов щитовидной железы, грелина, лептина, глюкозы и жирных кислот, что также обусловливает развитие разнообразных патологических состояний в различных системах организма (Wade et al., 2004).

Снижение уровней эстрогена и тестостерона приводит к снижению плотности костной ткани, что значительно повышает вероятность возникновения переломов (Lane et al., 2021; Mountjoy et al., 2014).

RED-S также оказывает негативное воздействие и на сердечно-сосудистую, скелетно-мышечную, выделительную, центральную нервную и пищеварительную системы (Nattiv et al., 2007).

Дефицит энергии может стать причиной нарушений липидного профиля и дисфункции эндотелия, тем самым повышая риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (Rickenlund et al., 2005).

Гормональные и метаболические нарушения, вызванные RED-S и дефицитом углеводов, могут привести к уменьшению утилизации глюкозы, мобилизации жировых запасов, замедлению скорости метаболизма, а также снижению выработки гормона роста (Loucks et al., 2003).

В основе развития RED-S находится дефицит потребляемой энергии, необходимой для ряда функций, поддерживающих здоровье и работоспособность организма.
Низкая доступность энергии вызывает перестройку систем организма, направленную на снижение энергозатрат, что приводит к нарушению целого ряда гормональных, метаболических и функциональных характеристик.
Чаще всего основной причиной низкой доступности энергии являются различные формы пищевых расстройств, но важную роль может играть и неправильно составленная программа форсированного снижения массы тела и/или содержания жировой ткани либо неспособность адекватно оценивать изменения в потреблении энергии при экстремальной физической нагрузке. В этих случаях низкая доступность энергии может возникать и без нарушения питания.

Психологический стресс и/или депрессия способны привести к дефициту энергии (Stice et al., 2012).

Нельзя не упомянуть и о тех ограничениях, которые встречаются в проводимых научных исследованиях по изучению RED-S и могут влиять как на интерпретацию полученных данных, так и на разрабатываемые стратегии профилактики и коррекции этого синдрома.

В настоящее время описаны оптимальные, допустимые и небезопасные уровни доступности энергии, однако до сих пор нет доказательств линейной связи между уровнем потребления энергии и реакцией на это организма среди групп людей с разным фактическим и требуемым уровнем физической нагрузки.

Сегодня нет точных пороговых значений доступности энергии, достижение которых вызывает нарушение выработки различных гормонов и других биологически активных субстанций, в том числе и маркеров формирования костной ткани (Ihle et al., 2004). Также важно понимать, что скорость метаболизма в состоянии покоя у спортсменов с небольшими габаритами тела недооценивается при линейном масштабировании энергетической доступности относительно безжировой массы тела (Loucks et al., 2011).

Необходимо также понимать, что результаты исследований, полученные в лабораторных условиях, далеко не всегда применимы к спортсменам в условиях их обычной жизни.

Важнейший и при этом до сих пор обсуждаемый вопрос в отношении этиологии развития RED-S — уровень энергопотребления, который может запустить каскад соответствующих неблагоприятных реакций.

Снижение потребления энергии менее 30 ккал на 1 кг безжировой ткани тела в сутки приводит к снижению синтеза мышечного белка (Areta et al., 2013).

Строго контролируемые лабораторные испытания с участием добровольцев женского пола из общей популяции женщин показали, что оптимальное количество энергии, необходимое для адекватного функционирования организма, обычно достигается при потреблении 45 ккал на 1 кг безжировой массы тела (ккал/кг БМТ) в сутки (Loucks et al., 1994; Loucks et al., 2003). Снижение же потребления энергии менее 30 ккал/кг БМТ в сутки исторически считается минимальным порогом, потребление энергии ниже которого можно расценивать как низкую энергетическую доступность. Однако в целом ряде исследований, проведенных в последние годы, было продемонстрировано, что снижение потребления энергии ниже порога в 30 ккал/кг БМТ в сутки не всегда обусловливает, например, развитие аменореи у женщин (Lieberman et al., 2018; Williams et al., 2015). В то же время, согласно данным Reed и соавт., даже при условии относительно приемлемого уровня потребления энергии (30 ккал/кг БМТ в сутки и более) доступность энергии была ниже у спортсменок с аменореей по сравнению со спортсменками с нормальным менструальным циклом (в среднем 30,9 против 36,9 ккал/кг БМТ в сутки) (Reed et al., 2015).

Важно помнить, что энергетическая доступность в 30 ккал/кг БМТ в сутки может соответствовать средней скорости метаболизма в состоянии покоя (Loucks et al., 2011).

Однако использование в качестве порогового значения для запуска каскада реакций при RED-S показателя 30 ккал/кг БМТ в сутки является относительно надежным только в отношении женщин. Целесообразность использования этого значения среди спортсменов мужского пола нельзя считать доказанной, что представляется логичным, учитывая различные энергетические потребности мужской и женской репродуктивных систем (Bronson et al., 1985). Например, Fagerberg и соавт. предположили, что порог в 20–25 ккал/кг БМТ в сутки может быть более подходящим для мужчин в качестве нижнего порога доступности энергии (Fagerberg et al., 2018). Koehler и соавт. на основании этих и других имеющихся данных предложили в качестве оптимального уровня энергообеспечения для мужчин показатель в 40 ккал/кг БМТ в сутки, а показатель 15 ккал/кг БМТ в сутки – как порог, ниже которого у мужчин начинается каскад реакций, соответствующих RED-S (Koehleret al., 2016). Однако в исследовании этих же авторов даже снижение энергетической доступности до этого уровня не приводило к изменению в концентрации тестостерона, трийодтиронина, ИФР-1, хотя ранее об этом сообщалось другими авторами.

Вероятнее всего, для развития патологических изменений в эндокринной системе спортсменов мужского пола необходимо более длительное существование дефицита энергии или более низкое, чем у женщин, пороговое значение энергетической доступности.

Поскольку дефицит энергии можно считать надежным показателем неоптимального состояния здоровья и функционирования организма как в лабораторных, так и в реальных условиях, представляется логичным, что именно оценка расхода энергии может служить важным компонентом как скрининга, так и лечения и профилактики RED-S (Loucks et al., 1994; Loucks et al., 2003; Melin et al., 2014; Vanheest et al., 2014) (табл. 2-1). Однако до сих пор не существует эталонного способа оценки потребления и расхода энергии. Очевидно, это связано с трудностями получения точных значений таких параметров среди спортсменов с помощью самоотчетов, в которых необходимо отражать время тренировок и соревнований, а также привычную повседневную активность. И главной проблемой в этой ситуации является отсутствие у спортсменов и их тренеров должной мотивации (Burke et al., 2015; Burke et al., 2018; Cialdella-Kam et al., 2014).

Предполагается, что низкая доступность энергии чаще встречается у спортсменок, хотя достоверных данных о различиях в распространенности, особенно среди спортсменов высокого уровня, практически нет (Loucks et al., 2007).

Наиболее часто RED-S встречается у спортсменок (-ов), выступающих в видах спорта и дисциплинах, в которых важным фактором успешности являются низкая масса тела, большой объем тренировок, определенные требования к внешнему виду, а также виды спортивной деятельности с частыми изменениями массы тела.

К видам спорта с высоким риском развития RED-S можно отнести фигурное катание, различные виды гимнастики, бег на длинные дистанции, единоборства с весовыми категориями, конный спорт (жокеи), гребля, велоспорт, прыжки с трамплина, а также синхронное плавание — то есть те виды спортивной деятельности, где ключевые параметры спортивной успешности напрямую связаны с контролем массы и строго определенными антропометрическими стандартами, что с очень высокой долей вероятности обусловливает в разные периоды жизни низкое потребление энергии, пищевые ограничения и повышенные нагрузки (Burke et al., 2018; Wilson et al., 2014; Schaal et al., 2017; Barrack et al., 2017; Berkovich et al., 2016; Burke et al., 2018; Fagerberg et al., 2017; Tenforde et al., 2016; Viner et al., 2015; Wilson et al., 2014).

Низкая доступность энергии является значимой и широко распространенной проблемой и в единоборствах (бокс, борьба, тхэквондо, «бои без правил» и т.д.), где спортсмены вынуждены резко снижать массу и часто ее строго контролируют, что достигается голоданием, низкокалорийными диетами, ограничениями приема жидкости и форсированием потоотделения (Reale et al., 2017).

Распространенность дефицита энергии составляет около 20% и 13% среди спортсменок-женщин, 8 и 3% среди спортсменов-мужчин взрослого и подросткового возрастов (Sundgot-Borgen et al., 2010; Martinsen et al., 2013).

Как было уже отмечено ранее, далеко не всегда у спортсменов с низким потреблением энергии развивается весь комплекс симптомов, указывающих на наличие RED-S. В связи с этим в имеющейся научной литературе чаще всего приводятся данные о распространенности отдельных параметров синдрома в той или иной популяции спортсменов.

Так, по данным Shangold и соавт., у 24–26% легкоатлеток отмечаются нарушения менструального цикла, а распространенность стрессовых переломов у них может достигать 49%, что косвенно указывает на широкую распространенность остеопении в данной группе спортсменок.

Viner и соавт. сообщают о чрезвычайно высокой распространенности низкой доступности энергии среди велосипедистов мужского и женского полов в течение соревновательного сезона, достигающей 70% и связанной в первую очередь с нарушением пищевого поведения в виде сознательного ограничения потребления углеводов для контроля массы тела (Viner et al., 2015).

Важно помнить, что развитие симптоматики, связанной с триадой, часто встречается и среди самых юных спортсменов. Например, по данным Schtscherbyna и соавт., у 44,9% элитных бразильских пловчих в возрасте 11–19 лет были обнаружены критерии, свидетельствующие о расстройстве пищевого поведения, у 19,2% — нарушения менструального цикла и у 15,4% выявлена низкая плотность костной ткани (Schtscherbyna et al., 2009).

Синхронное плавание относится к видам спорта с потенциально высоким риском развития RED-S. Это подтверждается данными Schaal и соавт., которые выявили у 27% синхронисток повышенный уровень затрат энергии при реализации специфичных для вида спорта тренировочных программ (Schaal et al., 2016).

Клинические проявления RED-S широко распространены не только среди профессиональных спортсменов высокого уровня.

По данным Nichols и соавт., расстройство пищевого поведения, менструальная дисфункция и низкая ПКТ встречаются у 18–20% спортсменок школьного возраста соответственно (Nichols et al., 2006).

В группе австралийских женщин, занимающихся спортом, около 30% считали, что нерегулярные месячные являются нормой, но при этом примерно половина из них знают, что менструальная дисфункция может быть связанной со снижением качества костной ткани (Miller et al., 2012).

Несмотря на то что мужчины-спортсмены подвержены меньшему риску развития нарушений пищевого поведения, распространенность проблемы можно считать высокой и среди элитных спортсменов мужского пола. Согласно данным Sundgot-Borgen и соавт., распространенность различных форм пищевого поведения среди них может достигать 50% (Sundgot-Borgen et al., 2010). В группу высокого риска развития RED-S входят, например, элитные прыгуны с трамплина, для которых контроль массы тела также имеет критически важное значение для спортивной успешности (Müller et al., 2006). Еще одной подверженной риску дефицита энергии группой спортсменов можно назвать жокеев, которые выступают на скачках или в других видах конного спорта — для них также может быть характерно снижение плотности костной ткани (Dolan et al., 2012). Необходимо отметить, что даже при отсутствии нарушений пищевого поведения у спортсменов мужского пола, выступающих в беге на длинные дистанции и велосипедном спорте, повышен риск уменьшения плотности костной ткани (Hind et al., 2006; Stewart et al., 2000; Hetland et al., 1993; Smathers et al., 2009; Rector et al., 2008; Guillaume et al., 2012; Nichols et al., 2003).

Высокая распространенность RED-S среди представителей некоторых видов спорта обоих полов может быть связана с недостаточной осведомленностью о нем как среди спортсменов, так и специалистов, работающих с ними.

Одно из первых исследований по этой теме было опубликовано в 2006 г. В нем приняли участие 240 американских спортивных тренеров, студентов-медиков, физиотерапевтов и врачей. В результате только 48% врачей и 32% студентов-медиков смогли идентифицировать симптомы триады женщин-спортсменок (Troy et al., 2006).

Судя по всему, с течением времени ситуация не стала принципиально лучше. Так, по данным Curry и соавт., опубликованным в 2015 г., только 37% врачей различных специальностей, работающих в крупных американских больницах, были осведомлены о существовании триады женщин-спортсменок. При этом самые высокие показатели осведомленности были среди ортопедов (80%), акушеров-гинекологов (55%) и физиотерапевтов и реабилитологов (52%). Наименее осведомленными о проблеме были анестезиологи (9%), радиологи (10%) и психиатры (11%) (Curry et al., 2015).

Чрезвычайно низкая осведомленность психиатров и психологов о симптомах триады, обнаруженная в этом исследовании, удивляет особенно сильно. Ведь именно специалисты этого профиля наиболее часто занимаются лечением расстройств пищевого поведения и настроения, а также тревожности.

Еще более удивительными представляются итоги опроса, проведенного несколько лет назад среди международных федераций по олимпийским видам спорта: только в двух из 28 участвующих в опросе федераций имелись программы по диагностике и профилактике RED-S (Mountjoy et al., 2018).

Учитывая имеющиеся данные, можно смело утверждать, что у многих спортсменов RED-S до сих пор как минимум своевременно не диагностируется и соответственно адекватно не корректируется.

Однако возрастающий объем информации, связанной с некоторыми аспектами RED-S, не может не приводить к росту осведомленности об этой проблеме хотя бы среди тренеров, работающих с молодыми атлетами в организациях, где для повышения осведомленности о RED-S существуют специальные программы.

Подтверждением этому могут служить результаты исследования Kroshus и соавт., проведенного среди 285 ведущих американских тренеров — членов Национальной студенческой спортивной ассоциации, работающих со спортсменами из колледжей. В практику работы этой организации на протяжении многих лет активно внедряются образовательные программы, связанные с информированием о различных аспектах RED-S.

Почти все опрошенные тренеры (98,6%) знали о триаде женщин-спортсменок, но в то же время только около 33% слышали о RED-S. Чаще всего тренеры правильно определяли как минимум два из трех компонентов триады, и более успешно это делали работающие со спортсменками. Почти 60% тренеров указали, что в их организациях (командах, клубах) среди спортсменов осуществлялся скрининг расстройств пищевого поведения, а более 70% указали, что все спортсменки ежегодно проходят скрининг для выявления возможной менструальной дисфункции (Kroshus et al., 2018).

Постоянное информирование тренеров о RED-S может способствовать более быстрой и адекватной диагностике этого состояния и соответственно значительно снижать травматизм и негативные последствия для здоровья спортсменов обоих полов, которые могут иметь долгосрочные последствия.

RED-S среди спортсменов с ограниченными возможностями (параатлетов)

Распространенность низкой энергетической доступности у параатлетов до настоящего времени описана недостаточно (Blauwet et al., 2017). Можно предположить, что спортсмены, использующие инвалидное кресло для ежедневного передвижения, будут иметь сниженные базовые энергетические потребности (Buchholz et al., 2004; Price et al., 2010). Спортсмены обоих полов с травмой спинного мозга могут контролировать или ограничивать массу тела для занятий спортом, что увеличивает риск недостаточного потребления энергии в этой группе (Krempien et al., 2011; Krempien et al., 2012). Спортсмены с поражением центральной нервной системы (ЦНС), например с церебральным параличом, дискинезом или атетозом, могут иметь более высокие энергозатраты по сравнению с аналогичными спортсменами без таковых нарушений.

Кроме того, наличие центральной неврологической травмы может привести к изменению гипоталамо-гипофизарной оси и базовой менструальной функции, независимо от энергетического статуса. Спортсмены-ампутанты могут иметь более высокие энергозатраты, чем те же спортсмены без таких нецеленаправленных движений (Colantonio et al., 2010; Ranganathan et al., 2016; Ripley et al., 2008). У спортсменов, использующих для перемещения протезы, также возможна более высокая потребность в энергии, в том числе за счет возникающей асимметрии походки (Gonzalez et al., 1974).

Параатлеты подвержены высокому риску ухудшения здоровья костей и возникновения травм, связанных с костной системой. Один из факторов, этому способствующих, — изменение нагрузки на скелет.

Например, при односторонней ампутации может быть снижена МПКТ в пораженной конечности (Sherk et al., 2008). Учитывая растущее количество спортсменов из этой группы, необходимы дальнейшие исследования по изучению влияния низкой доступности энергии на их организм.

Диапазон ситуаций, при которых создаются условия для возникновения дефицита энергии, весьма широк. Эти ситуации могут возникнуть и при эпизодическом использовании экстремальных методов снижения массы тела даже на фоне адекватного пищевого поведения. Он также может быть итогом клинически значимых расстройств питания, патологического пищевого поведения, которые приводят к развитию значимых медицинских проблем и устойчивому снижению спортивных результатов (Sundgot-Borgen et al., 2010).

В основе патогенеза расстройств питания находится большой ряд факторов , в том числе социокультурные и генетические (Stice et al., 2012).

В отношении развития RED-S зачастую важную (если не определяющую) роль играют и факторы, специфичные для конкретного вида спорта, а также психотип спортсменов.

Прежде всего к ним относят приверженность строгим диетам как важному средству достижения спортивной успешности, перфекционизм самих спортсменов, давление со стороны тренеров и близкого окружения, частые эпизоды увеличения и снижения массы тела, ранняя спортивная специализация, правила в некоторых видах спорта (Sundgot-Borgen, 2013).

Дефицит энергии снижает пульсирующую выработку гонадотропин-рилизинг гормона в гипоталамусе, что приводит к снижению выработки гонадотропинов в передней доле гипофиза. У женщин сниженная пульсация фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормонов (ЛГ) вызывает гипоэстрогению и, как следствие, функциональную гипоталамическую аменорею, снижение плотности костной массы (Dipla et al., 2021).

Была продемонстрирована важная роль адипокинов, особенно лептина, в регуляции менструальной функции. Было показано, что лептин выступает в качестве своеобразного посредника между жировой тканью и репродуктивной системой, и для созревания и поддержания менструальной функции необходимы достижение и поддержание определенного уровня этой биологической субстанции, которая резко снижается при ограничении калорийности питания и избыточных физических нагрузках (Laughlin et al., 1997). У спортсменок с аменореей наряду с низким уровнем глюкозы и инсулина наблюдалось и подавление суточного ритма лептина. Снижение секреции лептина у спортсменок с аменореей связано с меньшей жировой массой, что, вероятно, способствует изменению пульсирующей выработки ЛГ и последующему развитию аменореи.

Дефицит энергии приводит к подавлению среднего уровня и амплитуды суточного ритма выработки лептина, тогда как стресс, обусловленный физический нагрузкой, не оказывал подобного эффекта.

Лептин также может оказывать «местное» действие — непосредственно на остеобласты и хондроциты, увеличивает пролиферацию остеобластов и подавляет образование остеокластов, то есть при местном воздействии оказывает эффекты, противоположные тем, которые наблюдаются при его центральном действии (Kong Wah Ng et al., 2011).

Еще одним гормоном, играющим важную роль в патогенезе развития RED-S, является грелин, концентрация которого обратно пропорциональна потере массы тела и дефициту энергии.

Спортсменки с аменореей также имели более высокую пульсирующую секрецию грелина и более низкий уровень ЛГ, чем неспортсменки (Ackerman et al., 2012). Сообщалось о повышении уровня грелина у чрезмерно тренирующихся взрослых и у подростков-спортсменов с нормальной массой тела и аменореей по сравнению со спортсменками с нормальным менструальным циклом и людьми того же возраста и с тем же индексом массы тела (ИМТ), не занимающимися спортом. Также было показано, что грелин подавляет секрецию ЛГ и ФСГ у женщин (Kluge et al., 2012).

В настоящее время можно считать подтвержденной связь между дефицитом энергии и нарушением пульсации гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в гипоталамусе с последующим изменением продукции ЛГ и ФСГ из гипофиза и сопутствующим снижением уровней эстрадиола и прогестерона.

Схема патогенеза развития RED-S представлена на рис. 4-1.

Одними из наиболее значимых и при этом клинически ярких проявлений RED-S являются изменения в функционировании репродуктивной системы, которые наиболее часто выражаются в нарушениях менструального цикла у женщин и снижении уровня тестостерона у мужчин. Как уже указывалось, одним из наиболее изученных компонентов триады женщин-спортсменок являлись как раз нарушения менструального цикла и поэтому подробное освещение этой темы представляется важным как для врачей, так и тренеров, и спортсменок.

Связанные с физическими упражнениями нарушения менструального цикла варьируют от укорочения лютеиновой фазы до ановуляции и вторичной аменореи, которая может длиться годами.

Негативное влияние дефицита энергии на продукцию половых гормонов и менструальную функцию у спортсменок хорошо описано, хотя сложные гормональные сигнальные пути, лежащие в основе этих эффектов, до конца не выяснены.

Продолжительность и выраженность дефицита энергии, обусловливающие возникновение нарушений деятельности репродуктивной системы, до сих пор не ясны, что лишний раз подчеркивает как сложный характер проблемы, так и наличие методологических ограничений при проведении исследований в этой области.

Непосредственной причиной ановуляции является функциональное снижение активности ГнРГ, что проявляется снижением частоты импульсов выработки ЛГ. Существует тесная связь между активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и снижением активности ГнРГ у пациентов с функциональной гипоталамической аменореей, включая гиперкортизолемию.

Стрессоры, независимо от типа, активируют гипофизарно-гипоталамическую ось, а также вегетативную нервную систему, что приводит к целому ряду нейроэндокринных изменений, включая гипоталамический гипотиреоз, который минимизирует энергетические затраты.

Таким образом, менструальную дисфункцию в этой группе спортсменок можно рассматривать как форму гипогонадотропного гипогонадизма, сопровождающегося дополнительными нейроэндокринными изменениями, включающими активацию надпочечников и подавление функции щитовидной железы (Pauli et al., 2010; Shangold et al., 1982).

Однако конкретные механизмы, обусловливающие менструальную дисфункцию, могут варьировать в зависимости от спортивных дисциплин.

Из многочисленных исследований известно, что спортсменки относятся к группе риска развития нарушений менструального цикла. Наиболее частыми нарушениями менструальной функции у женщин-спортсменок являются задержка наступления менархе, олигоменорея, первичная или вторичная аменорея, бесплодие.

Для однозначной интерпретации того или иного состояния, касающегося функционирования репродуктивной системы, представляется логичным использование корректной и актуальной терминологии, наиболее часто встречаемой в научной литературе. Ниже будут даны определения ключевых терминов.

Эуменорея — регулярные циклы с интервалом от 24 до 38 дней у взрослых женщин. В подростковом возрасте длительность циклов может варьировать в диапазоне от 21 до 45 дней.

Менархе — время наступления первой менструации.

Ановуляция — нарушение менструального цикла, выражающееся в отсутствии овуляции — разрыве фолликула яичника и выбросе яйцеклетки.

Первичная аменорея — отсутствие менструаций в 15 лет (при условии развития вторичных половых признаков) или через 3 года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к возрасту 13 лет.

Вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном менструальном цикле, отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при ранее регулярном менструальном цикле.

Олигоменорея — частота менструаций менее 9 в год.

Бесплодие — это состояние женской и/или мужской репродуктивной системы, характеризующееся отсутствием наступления беременности при регулярной половой жизни без использования средств контрацепции на протяжении 12 мес и более.

Гипогонадизм — это клинический синдром, который может быть вызван нарушениями на любом уровне в гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Первичный гипогонадизм обусловлен недостаточностью гонад (яичек или яичников). Вторичный гипогонадизм является результатом дисфункции гипоталамуса и/или гипофиза.

В настоящее время параметры нормальной менструальной функции определяются классификацией Международной федерации акушеров и гинекологов (The International Federation of Gynecology and Obstetrics), которая впервые была разработана в 2007 г. и неоднократно дополнялась и корректировалась. Согласно последнему пересмотру рекомендаций в 2018 г., нормальным считается менструальный цикл длительностью 24–38 дней, включающий менструацию длительностью менее 8 дней. При этом изменения в регулярности цикла менее 7–9 дней считаются допустимыми.

Количество теряемой крови определяется самими женщинами субъективно, и в качестве тяжелых рассматриваются маточные кровотечения, негативно влияющие на качество жизни (Munro et al., 2018; Harlow et al., 2000).

Важной характеристикой полноценного женского здоровья можно считать возраст наступления первой менструации — менархе.

В развитых странах с высоким уровнем дохода населения возраст первой менструации остается относительно стабильным и составляет 12–13 лет. Необходимо помнить, что важную роль во времени появления первой менструации играют социально-экономические условия, включающие экологию, тяжелые физические нагрузки, качество питания и доступ к профилактической медицинской помощи, которые напрямую могут влиять на половое созревание (Committee Opinion Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign // Obstetrics and Gynecology, 2015. N 651.).

Оценки распространенности нарушений менструального цикла у спортсменок сильно разнятся в зависимости от изучаемой группы (Redman et al., 2005). Например, распространенность вторичной аменореи среди студенток находится в диапазоне от 2 до 5% и превышает 65% у танцовщиц и бегуний на длинные дистанции (Abraham et al., 1982; Dusek et al., 2001). Первичная аменорея встречается примерно у 7% американских спортсменок и встречается гораздо чаще (22%) в черлидинге, прыжках в воду и гимнастике (Beals et al., 2002).

Среди спортсменок с низкой доступностью энергии могут встречаться не только явно проявляющиеся (такие как аменорея), но и незначительное увеличение длительности менструального цикла, пред- и постменструальные выделения, которые могут быть недооценены или даже пропущены при стандартном скрининге (De Souza et al., 2010). Среди этиологических факторов нарушений менструального цикла у спортсменок, помимо низкой доступности энергии, важную роль могут играть патологические уровни и колебания гормонов, чрезмерно малое количество жировой ткани в организме и стресс на фоне чрезмерно длительной и интенсивной физической нагрузки (Ellison et al., 1986).

Быстрое или значительное снижение жировой массы, даже в течение короткого одномесячного периода, может нарушить менструальную функцию.

Значительное снижение доступности энергии может приводить к колебаниям уровня ЛГ, влияя на продукцию ГнРГ, вырабатываемого в гипоталамусе, что приводит к изменениям менструального цикла и развитию функциональной гипоталамической аменореи (Sonntag et al., 2012).

Критериями постановки диагноза функциональной гипоталамической аменореи, согласно последним рекомендациям Европейского общества эндокринологов, являются продолжительность менструального цикла более 45 дней или аменорея в течение 3 мес и более, низкий уровень гонадотропинов и исключение органических причин аменореи, в том числе беременности (Gordon et al., 2017). Для данной формы аменореи характерно прекращение менструаций на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок или снижения массы тела, а также комбинации этих факторов, что часто встречается среди профессиональных спортсменок высокого уровня.

Термин «функциональная» подразумевает, что коррекция и/или устранение факторов риска восстанавливает овуляторную функцию яичников.

Важно понимать, что нарушения менструальной функции, связанные с низкой доступностью энергии, нельзя считать нормой. Они являются проявлением уже развившейся дисфункции в вертикали гормональной регуляции менструального цикла, и оно само по себе может оказывать значительное эмоциональное воздействие, вызывая тревогу и измененное восприятие собственной нормальности (Nappi et al., 2003).

В краткосрочной перспективе нарушения менструального цикла у взрослых спортсменок могут стать причиной трудностей с зачатием, обусловливать развитие незапланированной беременности и неточное определение ее сроков на ранних стадиях.

Долгосрочные репродуктивные последствия RED-S для женщин и мужчин неизвестны.

У спортсменок нарушения менструального цикла характеризуются высокой степенью вариабельности в зависимости от вида спорта и чаще всего связаны с недостаточным потреблением энергии, типом и объемов нагрузок, ранним возрастом начала тренировок.

Особенно часто нарушения менструальной функции развиваются у девушек, род занятий которых диктует постоянный контроль массы тела (балет, фигурное катание, танцы, гимнастика, бег на длинные дистанции), а также тренировки с отягощениями. Интенсивные и длительные тренировки в этих видах спорта сопровождаются значительным физическим и психологическим стрессом, связанным с необходимостью поддержания очень низкого содержания жировой ткани в организме и сохранения физической производительности.

Одно из наиболее ранних и ранних исследований менструальной дисфункции у спортсменок было опубликовано Frisch и соавт. еще в 1974 г.

В этом исследовании утверждалось, что наступление менархе возможно только тогда, когда достигается «критический порог» жировой ткани, равный 17% общей массы тела.

Авторы этого руководства еще в 2020 г. опубликовали в журнале «Проблемы репродукции» обзорную статью, посвященную этой теме, и в этой главе будут использованы в том числе данные из той статьи (Безуглов Э.Н. и др., 2020).

Согласно данным большинства исследователей, распространенность менструальной дисфункции зависит от вида спорта и варьирует в диапазоне от 12 до 79% (Ismail et al., 2009; Warren et al., 2001). Можно предположить, что эти показатели еще выше, так как, согласно имеющимся данным, около 50% женщин не обращаются к врачам в подобных ситуациях (Kazemijaliseh et al., 2017; Harlow et al., 2004).

По данным Ye Vian Quah и соавт., в тех видах спорта, где небольшая масса тела играет важную роль, частота менструальной дисфункции может достигать практически 50%, в то время как в видах спорта, где масса не играет ключевую роль, доля таких нарушений не превышает 15%. В то же время другие авторы выявляли нарушения пищевого поведения в обеих группах одинаково часто — почти в 90% случаев (Ismail et al., 2009).

Проведенные когортные исследования подтвердили дозозависимый эффект физических упражнений на развитие ановуляции. Повышенный риск ее развития возникает при выполнении чрезвычайно тяжелых упражнений длительностью свыше 60 минут в день, при этом менее длительные упражнения связаны со сниженным риском ановуляторного бесплодия (Hakimi et al., 2016).

Учитывая тот факт, что средний недельный объем тренировок у профессиональных спортсменок практически всегда превышает 10 часов, становится очевидным, что они входят в группу риска по развитию ановуляции.

Дефицит энергии, вызванный сочетанием физических упражнений и ограничений в питании даже в течение трех менструальных циклов, может приводить к менструальной дисфункции, выраженность которой зависит от уровня нагрузки и выраженности дефицита энергии.

По данным de Souza и соавт., у тренирующихся женщин только 45% менструальных циклов были овуляторными, в 43% случаев отмечался дефицит лютеиновой фазы, а в 12% случаев наблюдалась ановуляция. В контрольной группе, в которую входили женщины, не занимающиеся спортом, частота овуляторного цикла достигала 90% (De Souza et al., 1998).

Необходимо отметить, что ингибирование выработки лютеинизирующего гормона в ответ на недостаточное потребление энергии происходит независимо от того, связано это с диетой, физическими упражнениями или их комбинацией (Loucks et al., 2003; Loucks et al., 1998; Knobil et al., 1980).

Недостаточность лютеиновой фазы, олигоменорея, аменорея и ановуляция могут быть вызваны дефицитом энергии, равным 22–42% базовой потребности в энергии (Williams et al., 2015).

Низкий уровень доступности энергии сопровождается повышением уровня гормонов стресса, катехоламинов и кортизола, что создает предпосылки для развития более выраженных негативных эффектов на организм спортсменов (Fuqua et al., 2013).

Torstveit и соавт. изучили различные параметры менструальной функции более чем у 900 норвежских профессиональных спортсменок и сравнили их с аналогичными параметрами женщин, не занимающихся спортом. Возраст наступления менархе у спортсменок был значительно больше — 13,4±1,4 и 13±1,3 года соответственно (р <0,001). При этом возраст наступления менархе в группе спортсменок, которые начали регулярно тренироваться до его наступления, был достоверно больше, чем в группе спортсменок, которые начали тренироваться после наступления менархе (13,9±1,4 и 13,1±1,4 года соответственно, р <0,001). Спортсменки достоверно чаще имели первичную аменорею, чем неспортсменки — 7,3 и 2,0% случаев соответственно.

Общая частота менструальной дисфункции была сопоставима в обеих группах (16,5 и 15,2% соответственно), но в видах спорта, где низкая масса тела имеет важное значение (гимнастика, циклические виды спорта) для достижения спортивного результата, почти 25% спортсменок сообщили о наличии у них какой-либо менструальной дисфункции. В видах спорта, где масса тела не играет ключевой роли, таких спортсменок было значительно меньше — около 13%. При этом зависимости частоты менструальной дисфункции от объемов тренировок авторы не выявили (Torstveit et al., 2005).

Также высокая частота менструальной дисфункции (19,3%) выявлена при опросе 220 молодых американских футболисток высокого уровня. При этом время наступления менархе было сопоставимо с общей популяцией и составило 13±1 год. В этой группе 8,6% спортсменок ранее имели стрессовые переломы костей нижних конечностей, что может свидетельствовать о возможном снижении ПКТ. Авторами также была выявлена зависимость между нарушениями пищевого поведения и менструальной функции: среди спортсменок со средним и высоким риском нарушений пищевого поведения нарушения менструальной функции встречались значительно чаще, чем в группе футболисток с низким риском (Prather et al., 2016).

Похожие результаты получены и в исследовании Brown и соавт., выявивших нарушения менструального цикла у 42% американских школьниц, занимающихся разными видами спорта, и у 17% из них в анамнезе были стрессовые переломы. Авторы исследования также выявили низкую информированность как спортсменов, так и их тренеров о факторах риска развития триады и ее своевременной диагностике (Brown et al., 2014).

Dadgostar и соавт. изучили распространенность менструальной дисфункции среди 788 элитных иранских спортсменок в возрасте от 13 до 37 лет, представляющих более 30 видов спорта. У 9% из них наблюдалась аменорея или олигоменорея. Также была выявлена положительная корреляция между этими состояниями и возрастом до 20 лет, занятиями видами спортом с весовыми категориями и тренирующими выносливость. В то же время интенсивность тренировочного спорта или низкий индекс массы тела не были факторами риска развития менструальной дисфункции (Dadgostar et al., 2009). Частота аменореи возрастает с 3 до 60% по мере увеличения дистанции с 13 до 113 км в неделю и снижения массы тела более чем с 60 кг до менее 50 кг соответственно (Sanborn et al., 1982).

Дефицит лютеиновой фазы и ановуляция как минимум в одном цикле из трех были выявлены у 78% бегуний с регулярным менструальным циклом (De Souza et al., 1998).

Особенно актуальна проблема менструальной дисфункции в танцах, балете и различных видах гимнастики, где, согласно сложившейся практике, существуют очень строгие требования к массе тела.

Раннее начало интенсивных тренировок у девочек, занимающихся балетом, значимо задерживает наступление менархе и увеличивает распространенность таких нарушений, как олигоменорея и аменорея, по сравнению с контрольной группой (Castelo-Branco et al., 2006).

По данным Bacchi и соавт., частота нарушений менструальной функции среди итальянских профессиональных танцовщиц балета превышает 50%, а в группе танцовщиц-любительниц она ниже, но значительно превышает таковую у женщин, не занимающихся спортом (34 и 21% соответственно). При этом доля выраженных менструальных нарушений (аменореи) среди профессиональных танцовщиц составляет 23%, в то время как в двух других группах на ее долю пришлось 1–7% всех случаев менструальной дисфункции.

В исследовании Klentrou и соавт. возраст менархе у греческих и канадских гимнасток был значимо выше, чем в группе контроля (13,8±0,3 и 12,5±0,1 года соответственно). При этом не было выявлено значительной разницы между гимнастками из разных стран (Канады и Греции) по возрасту наступления менархе (14,2±0,3 и 13,6±1,2 года соответственно). Нарушения менструального цикла отмечены у 78% (у 61% — олигоменорея и 17% — аменорея) спортсменок с уже наступившим менархе (Klentrou et al., 2003).

Возраст менархе выше у профессиональных танцовщиц по сравнению с другими группами (Bacchi et al., 2013).

Однако существуют данные, которые свидетельствуют о влиянии на возраст менархе не интенсивности физической нагрузки как таковой, а возраста менархе у матерей спортсменок и вида спорта. Baxter-Jones и соавт., изучая взаимосвязь возраста менархе, вида спорта с возрастом менархе у матерей 222 английских теннисисток, гимнасток и пловчих, пришли к выводу, что ключевым фактором возраста менархе в этой группе являются не интенсивные тренировки, а вид спорта и возраст наступления менархе у матерей.

При этом у представительниц всех изученных видов спорта (гимнастика, плавание и теннис) средний возраст менархе (14,3; 13,3 и 13,2 года соответственно) был выше, чем в общей популяции в Великобритании (13 лет).

Возраст менархе матери и вид спорта оказывают существенное влияние на возраст менархе спортсменок, и позднее биологическое созревание гимнасток является фактором, способствующим решению девушек продолжать заниматься спортом. В этой ситуации более позднее наступление менархе может являться следствием позднего созревания, а не интенсивных тренировок, способствующих задержке менструации (Baxter-Jones et al., 2009).

Сходные данные получила и группа экспертов, которая изучала влияние занятий гимнастикой на различные аспекты здоровья спортсменов. Авторы провели анализ имеющихся данных и не нашли каких-либо убедительных данных о негативном влиянии интенсивных занятий гимнастикой на различные параметры созревания и гормональной дисфункции как у женщин, так и у мужчин. Исследователи пришли к выводу, что тренировки по гимнастике, по-видимому, не ослабляют рост различных сегментов тела и не замедляют рост в пубертатном периоде (Malina et al., 2013).

На основании этих наблюдений низкая масса тела считается наиболее убедительным объяснением нарушений репродуктивной функции у спортсменок. Более поздние исследования подтвердили роль жировой ткани в качестве важного органа эндокринной системы.

Согласно теории Frisch и соавт., при достижении критически нижнего уровня содержания жировой ткани нарушается чувствительность гипоталамуса к половым стероидам.

В 1983 г. Carlberg и соавт. также подтвердили, что нарушения менструального цикла у спортсменок значимо коррелируют как с низкой массой тела, так и уменьшенным содержанием жира и мышц (Carlberg et al., 1983).

Высокая частота менструальной дисфункции у спортсменок может быть отчасти обусловлена и своеобразным отбором, связанным с требованиями конкретного вида спорта, но многие из них приобретают нарушения менструального цикла из-за невозможности адекватно увеличить потребление энергии с пищей в качестве компенсации высокого расхода энергии при физической нагрузке (Redman et al., 2005; Doyle-Lucas et al., 2010; Harber et al., 2000; Javed et al., 2013).

Помимо развития функциональной гипоталамической аменореи на фоне дефицита энергии, существуют и другие механизмы развития менструальной дисфункции в видах спорта, где низкая масса не является ключевым фактором высокой производительности, например, в плавании.

Так, в видах спорта с преобладанием силы гормональный профиль в большей степени характеризуется гиперандрогенизмом (Warren et al., 2001).

Существует несколько исследований, подтверждающих эту гипотезу. Constantini и соавт., изучив распространенность нарушений менструальной функции у юных пловчих, пришли к выводу, что в этой группе менархе, так же как и в других видах спорта, наступает позже, а распространенность менструальной дисфункции велика, но связанный с этим гормональный профиль отличается от гипоталамической аменореи, описанной у танцоров и бегуний, и основной механизм развития менструальной дисфункции связан с умеренной гиперандрогенией (Constantini et al., 1995).

Обследование спортсменок с нарушениями менструальной функции

При возникновении нарушений менструального цикла у спортсменок любого возраста рекомендуется проведение углубленного обследования, которое должно выявить их причины и позволит разработать адекватную программу коррекции с учетом специфики тренировочной деятельности.

Обязательным это обследование является у девочек-подростков с первичной аменореей, у спортсменок любого возраста при вторичной аменорее, а также у женщин репродуктивного возраста с бесплодием (Roupas et al., 2011).

При подозрении на функциональную гипоталамическую аменорею необходимо провести следующие исследования:

Таким образом, при наличии нарушений менструальной функции у спортсменок необходимо провести дифференциальную диагностику для исключения других возможных причин н нарушений, а также оценить краткосрочные и долгосрочные риски для здоровья.

Нарушения менструального цикла связаны с дефицитом энергии в диапазоне от 22 до 42% (от 470 до 810 ккал в день соответственно).

Средний процент дефицита энергии является основным предиктором частоты менструальных нарушений. Однако тяжесть менструальных нарушений может не зависеть от величины дефицита энергии (Williams et al., 2015).

Влияние дефицита энергии на репродуктивную систему спортсменов мужского пола

В отношении спортсменов мужского пола до настоящего времени проведено значительно меньше исследований по сравнению со спортсменками. Однако можно считать доказанным, что уровни общего и биодоступного тестостерона могут значимо снижаться у некоторых мужчин, занимающихся спортом. В первую очередь это касается спортсменов, тренирующих выносливость, — у них колебания уровня могли происходить как с изменением, так и без изменения концентрации ЛГ или характера его пульсации.

Аналогичные изменения могут происходить и у представителей других видов спорта, например американского футбола и видов спорта с весовыми категориями (борьба и другие виды единоборств) (Hooper et al., 2018).

Тестостерон синтезируется у мужчин под контролем оси гипоталамус — передняя доля гипофиза — яичники. ГнРГ, выделяемый гипоталамусом, стимулирует выброс ЛГ из передней доли гипофиза в кровоток. Затем ЛГ стимулирует клетки Лейдига в яичках, в которых происходит синтез тестостерона. В свою очередь, увеличение концентрации тестостерона в крови приводит к ингибированию высвобождения гонадотропинов (ГнРГ и ЛГ) — то есть продукция тестостерона происходит по механизму отрицательной обратной связи.

Основные биологические эффекты андрогенов в первую очередь опосредованы связыванием свободного тестостерона с рецептором андрогенов. Тестостерон может быть преобразован в эстрадиол ферментом ароматазой, а затем активировать определенные рецепторы эстрогена. В костях, жире и мозге происходит ароматизация тестостерона до эстрадиола с участием фермента ароматазы.

Структурно тестостерон имеет характерную структуру стероида с четырьмя кольцами и синтезируется из холестерина посредством ферментативного многостадийного процесса, главным образом в клетках Лейдига (около 95%), расположенных в яичках. Еще около 5% андрогенов продуцируется в надпочечниках (Ratnasabapathy et al., 2013). У женщин тестостерон вырабатывается в гораздо меньших количествах, в основном в надпочечниках и яичниках.

После синтеза тестостерон секретируется в кровоток и доставляется к тканям-мишеням. В крови большая часть тестостерона транспортируется в связанном с несколькими белками виде, в основном с сывороточным альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны. Небольшое количество, так называемый свободный тестостерон, транспортируется в несвязанном виде (Dunn et al., 1981). Свободный тестостерон является активной формой тестостерона, в то время как тестостерон, связанный с белком, неактивен (Hoffman et al., 1992).

Еще в 1980-х годах ряд ученых отмечали, что гормональные изменения у мужчин были аналогичны изменениям, происходящим у женщин с нарушениями менструального цикла, обусловленными занятиями спортом.

Позже для описания этого состояния у мужчин Hackney и соавт. ввели термин «гипогонадизм мужчин, связанный с физической нагрузкой» (exercise-hypogonadal male condition, EHMC).

В нескольких исследованиях было показано, что низкая энергетическая доступность может снижать концентрацию ЛГ и соответственно влиять на синтез тестостерона. Еще более 20 лет назад было показано, что снижение доступности энергии до 13 ккал/кг БМТ в сутки значительно меняло частоту и амплитуду пульсации ЛГ (Loucks et al., 1994).

В более поздних исследованиях было показано, что увеличение дефицита поступления энергии до 10 ккал/кг БМТ в сутки значительно снижало и продукцию ЛГ, и частоту его пульсации (Loucks et al., 1998).

Снижение доступности энергии до уровня менее 30 ккал/кг БМТ в сутки уже обусловливало значительное снижение продукции ЛГ и частоты его пульсирующей выработки по сравнению с потреблением энергии на уровне 45 ккал/кг БМТ в сутки (Loucks et al., 2003).

Следовательно, негативное влияние низкой доступности энергии на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось можно считать доказанным. Значительный дефицит энергии, по-видимому, отрицательно влияет на концентрацию тестостерона (Hu et al., 2018).

Henning и соавт. (2014) сообщили, что снижение общего потребления калорий на 40% было связано со значительным снижением концентрации циркулирующего тестостерона.

Длительные нагрузки, характерные для циклических видов спорта, могут приводить к снижению концентрации и уровня тестостерона у бегунов с уровнем потребления энергии менее 30 ккал/кг БМТ в сутки по сравнению с бегунами, у которых поступление энергии можно назвать умеренным – 30–45 ккал/кг БМТ в сутки (Heikura et al., 2018).

Снижение уровня тестостерона может быть связано как с однократной длительной физической нагрузкой, так и с повторяющейся в течение длительного времени. Например, участие в ультрамарафоне на дистанциях более 100 км значительно снижает базальный уровень тестостерона и ЛГ, а также увеличивает концентрацию кортизола, что может свидетельствовать о значительном подавлении функций гипоталамо-гипофизарной оси (Kraemer et al., 2008; Kupchak et al., 2014).

Значительное повышение уровня кортизола, снижение уровня тестостерона и соотношения тестостерон/кортизол сохраняется как минимум через 24 ч после окончания интенсивных тренировок (Torstveit et al., 2018).

И подобные изменения могут сохраняться в течение нескольких дней после продолжительных соревнований на выносливость.

В то же время точные механизмы, лежащие в основе развития гипогонадизма, до сих пор не ясны.

У мужчины с EHMC снижена способность яичек вырабатывать тестикулярный тестостерон, а также ЛГ, что предполагает развитие в таких ситуациях адаптивных изменений в функционировании гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, сопровождающихся повышением уровня пролактина.

Даже менее 4 дней голодания было достаточно, чтобы вызвать увеличение уровня кортизола в сыворотке крови более чем в два раза.

При этом важно помнить, что большие объемы аэробных упражнений у мужчин могут обусловливать более низкие концентрации тестостерона по сравнению со здоровыми небегающими людьми. Причем наиболее значимое снижение уровня тестостерона развивалось у мужчин с более низкой доступностью энергии по сравнению с контрольной группой (27,2 против 45,4 ккал на 1 кг БМТ в сутки).

Последние данные, опубликованные Dwyer и соавт., также показали развитие функционального гипогонадотропного гипогонадизма (низкий уровень тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке, а также снижение количества сперматозоидов) на фоне чрезмерных физических нагрузок (более 10 часов в неделю) и потери массы тела (более 10% массы тела). Однако после того как участники уменьшили нагрузку и набрали массу, симптомы исчезли у большинства испытуемых, а уровень тестостерона в сыворотке нормализовался, что позволяет предположить обратимый характер изменений (Dwyer et al., 2019).

Уровни эстрогена играют важную роль в функционировании сердечно-сосудистой системы женщин за счет регуляции функции как коронарных, так и периферических сосудов за счет активации эндотелиальной синтазы оксида азота, обусловливающей артериальную вазодилатацию, что может снижать риск развития атеросклероза.

У женщины с нарушением менструального цикла существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Solomona et al., 2002; Wang a et al., 2011).

Низкий уровень эстрогена, наблюдаемый у спортсменок с аменореей, может нарушать дисфункцию эндотелиальных клеток, схожую с периодом менопаузы (Mikulaskova et al., 2016). У бегуний и танцовщиц с аменореей, а также у физически активных женщин в пременопаузе с функциональной гипоталамической аменореей на фоне регулярных физических нагрузок была обнаружена эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением сосудистой реактивности. Экспериментальные исследования на животных также указывают на связь между гипогонадизмом у мужчин и изменениями в сосудах (Cheruiyot et al., 2018). В крупных эпидемиологических исследованиях была показана отрицательная обратная связь между уровнями тестостерона, атеросклерозом и развитием ишемической болезни сердца (Alkamel et al., 2014; Lee et al., 2014).

Низкий уровень тестостерона может быть связан со снижением функции миокарда (Yoshihisaa et al., 2018).

Данные о связи дефицита энергии и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в настоящее время ограничены, однако среди исследователей существуют обоснованные опасения в отношении долгосрочных эффектов RED-S в отношении состояния их сердечно-сосудистой системы.

Синдром относительного дефицита энергии оказывает значимое неблагоприятное воздействие на опорно-двигательный аппарат, и прежде всего на костную ткань.

Как известно, пик костной массы приходится на возраст около 19 лет у женщин и 20,5 года у мужчин, а ее прочность во многом обусловлена содержанием в ней кальция (Baxter-Jones et al., 2011).

Установлено, что дефицит энергии негативно влияет на состояние костной ткани у спортсменов, особенно женского пола. Исследования, проведенные среди спортсменок с нарушениями менструального цикла и верифицированным дефицитом энергии, продемонстрировали снижение МПКТ, изменение ее микроархитектоники и увеличение уровня маркеров костного метаболизма с сопутствующим снижением прочности кости и повышением риска стрессовых повреждений костной ткани по сравнению со спортсменками с нормальным менструальным циклом.

Периоды возрастных изменений костной системы

С момента рождения до закрытия эпифиза (к 20–25 годам) — достижение пиковой костной массы, прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения.

К 30–35 годам начинается потеря костной массы до 1% в год от пиковой массы. До 40–45 лет процессы образования кости и ее резорбции происходят с одинаковой интенсивностью. После 45 лет процессы резорбции превалируют над процессами костеобразования.

Механизмы влияния гормонов на костную ткань в настоящее время до конца не изучены, однако после открытия в остеобластах специфических рецепторов к эстрогенам, андрогенам, гормону роста и гормонам щитовидной железы стало очевидно, что губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для различных гормонов.

Дефицит энергии изменяет эндокринную функцию и может оказывать прямое и косвенное воздействие на кости у спортсменов мужского пола (Ihle et al., 2004; Hackney et al., 2008).

Наиболее значимое влияние на костно-минеральный обмен оказывают эстрогены, так как они активизируют остеобласты, подавляют продукцию интерлейкинов, активируя апоптоз остеокластов, способствуют торможению костной резорбции, снижают чувствительность костной ткани к резорбирующему влиянию паратгормона, повышают чувствительность костной ткани к витамину D, стимулируют синтез кальцитонина, регулируют процессы абсорбции и выделения кальция, активируют апоптоз остеокластов.

Метаболизм костной ткани значимо зависим от механической нагрузки и характера питания — механическая нагрузка приводит к увеличению костной массы, в то время как недостаточное потребление пищи может ингибировать костеобразование и активировать процессы резорбции кости (Braama et al., 2003; Duckham et al., 2013; Hattori et al., 2013).

На фоне тренировок с отягощением и хорошо переносимых аэробных нагрузок значительно увеличиваются уровни гормона роста, ИФР-1 и инсулина как у мужчин, так и у женщин (Kraemera et al., 2013; Ghanbari-Niaki et al., 2010; Bermona et al., 1999).

Однако хотя умеренная физическая активность важна для здоровья костей, чрезмерная физическая нагрузка (особенно в сочетании с дефицитом потребления энергии) может снизить их прочность.

В развитии пиковой костной массы важную роль наряду с андрогенами, гормоном роста, ИФР-1 играет эстроген, уровень которого на фоне выполнения молодыми женщинами физических упражнений может значительно повышаться. Однако длительно существующий дефицит энергии на фоне продолжающейся физической активности может снизить уровень эстрогена, что перевешивает положительное влияние физических упражнений на здоровье костей.

Эстроген увеличивает поглощение кальция в крови и отложение его в костной ткани, а прогестерон облегчает действие эстрогена через последовательность сложных механизмов (Seifert-Klauss et al., 2012).

Поэтому даже не проявляющий себя клинически дисбаланс соотношения эстрогена и прогестерона, наблюдаемый при низкой доступности энергии, может привести к негативным изменениям в структуре костной ткани (Li et al., 2014).

Эстроген активирует и стимулирует ремоделирование костей, подавляет их реабсорбцию (Khosla et al., 2012). При этом эстрогены и андрогены оказывают независимое влияние на развитие костей у представителей обоих полов (Vanderschueren et al., 2004; Vandenput et al., 2010). В настоящее время любой уровень дефицита энергии признан независимым фактором снижения качества костной ткани из-за снижения уровня ИФР-1 и маркеров костеобразования (Lambrinoudaki et al., 2010).

Уменьшение уровней ИФР-1 и тестостерона у спортсменов с RED-S приводит к замедлению процессов ремоделирования кости.

В то же время спортсменки с длительно существующей аменореей получают меньше преимуществ от остеогенного эффекта физических упражнений. Этот факт был хорошо задокументирован в целом ряде исследований и его обязательно необходимо учитывать при дозировании нагрузок в группе спортсменок с нарушениями менструального цикла (Ackerman et al., 2012).

Повышенный уровень инсулина стимулирует остеогенез, в то время как более низкие его уровни на фоне ограничения приема пищи могут привести к уменьшению накопления минералов в костях.

На протяжении многих десятилетий костная ткань считалась органом-мишенью для гормонов, образующихся в головном мозге и половых железах.

Однако в последние годы было установлено, что между этими тремя системами органов существует взаимодействие (Oury, 2012; Oury et al., 2011; Rousseaud et al., 2016).

Наряду с влиянием биологически активных субстанций, вырабатываемых в головном мозге и половых железах, на скелетный гомеостаз, костная ткань также может влиять на ЦНС и когнитивные функции за счет освобождения различных сигнальных молекул, в том числе остеокальцина и фактора роста фибробластов, которые способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и регулировать высвобождение некоторых нейротрансмиттеров.

Костная ткань действует как своеобразный эндокринный орган и продуцирует остеокальцин — гормон, регулирующий скорость метаболизма, частично за счет стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы и адипонектина адипоцитами (Kajimura et al., 2013).

Остеокальцин стимулирует синтез тестостерона из яичек, не влияя при этом на выработку в них эстрогена.

Взаимодействие мозга, периферических эндокринных органов и костной ткани свидетельствует о том, что относительный дефицит энергии может влиять как изолированно на каждую из этих систем органов, так и обеспечивать комплексное негативное воздействие.

Еще одним гормоном, обеспечивающим плотность костной ткани, является тестостерон. И у мужчин, и у женщин он оказывает анаболическое действие на кости, воздействуя на остеокласты, образование новых внутрикостных единиц и абсорбцию кальция (Abu et al., 1997).

Именно благодаря гораздо более высокому уровню циркулирующего тестостерона мужчины более сильные, выносливые и обладают более прочными костями. Низкий уровень тестостерона связывают с низкой ПКТ у мужчин-спортсменов (Hind et al., 2006).

В настоящее время нет убедительных данных о степени обратимости развившихся в костной ткани изменений, но в ранних работах, опубликованных более 20 лет назад, не исключалось, что этот процесс может быть необратимым (Keen et al., 1997)

Ключевым аспектом, напрямую влияющим на спортивную успешность, является снижение плотности костной ткани на фоне низкой доступности энергии. Это может обусловливать повышенный риск стрессовых повреждений костной ткани, диагностика и лечение которых представляет большую сложность (Chen et al., 2013).

Помимо низкой доступности энергии, к факторам риска развития стрессовых повреждений костной ткани можно отнести и недостатки диеты (например, низкое содержание в ней кальция) (McCabe et al., 2012; Wentz et al., 2012), а также недостаточное пребывание под воздействием ультрафиолетовых лучей (или недостаточное потребление витамина D в составе пищевых добавок).

Необходимо отметить, что стрессовые повреждения костной ткани среди спортсменов могут развиваться на фоне нормальной плотности костной ткани и достаточного потребления кальция и витамина D. Чаще всего это происходит при резком увеличении нагрузки и введении в тренировочный процесс ранее не используемых упражнений. Таким образом, можно утверждать, что неадекватный по объему и интенсивности тренировочный процесс на фоне недостаточного восстановления может «сломать» даже самую крепкую кость.

К дополнительным факторам риска развития стрессовых повреждений костной ткани относят курение, недостаточное количество сна, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов, низкий ИМТ, стрессовые переломы в анамнезе и психологические расстройства, связанные с приемом пищи (Nattiv et al., 2000; Schnackenburg et al., 2011; Marx et al., 2001; Tenforde et al., 2013; Duckham et al., 2012).

Возникновение у спортсменов с RED-S стрессовых переломов (особенно высокого риска, например шейки бедра) требует от врачей и тренеров разработки тщательной программы лечения и вторичной профилактики таких повреждений, в основе которой должны находиться модификация факторов риска, своевременный мониторинг ключевых гематологических параметров и плотности кости.

При отсутствии такого системного подхода возникшие проблемы со здоровьем могут стать хроническими и привести к досрочному завершению спортивной карьеры и снижению качества обычной жизни.

В группе спорстменок сочетание длительных и интенсивных нагрузок и ограничений в питании может приводить к нарушению эндотелий-зависимой вазодилатации и нарушению метаболизма скелетных мышц (Redman et al., 2005).

В настоящее время можно считать доказанным негативное влияние RED-S на спортивные результаты (Okamoto et al., 2010; Goolsby et al., 2012).

RED-S может влиять на спортивные результаты сразу по нескольким направлениям, которые включают в себя как повышенную заболеваемость и травматизм, так и непосредственное влияние дефицита энергии на физические качества, играющие ключевую роль в реализации успешности в том или ином виде спорта.

Функциональные нарушения, связанные с низкой доступностью энергии, обусловливают большую распространенность вирусных заболеваний, травм и, что наиболее важно, уменьшение реакции на тренировочные нагрузки (Hagmar et al., 2008; Thein-Nissenbaum et al., 2011; Vanheest et al., 2014). Кроме того, некоторые спортсмены с нарушением режима питания и расстройствами пищевого поведения практикуют экстремальные методы контроля массы тела (голодание, рвота, злоупотребление мочегонными и слабительными средствами), которые могут вызывать развитие таких негативных последствий для здоровья и спортивных результатов, как обезвоживание и электролитный дисбаланс, а также проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Нельзя забывать и тот факт, что многие диуретики входят в запрещенный список Всемирного антидопингового агентства (World Anti-doping Agency, WADA), и их применение может привести к длительной дисквалификации. Также в некоторых пищевых и биологически активных добавках, используемых для снижения массы тела, могут содержаться запрещенные субстанции, в том числе не указанные на этикетке.

В то же время исследований, в которых изучалось бы негативное влияние RED-S на то или иное физическое качество, в группе профессиональных спортсменов до сих пор не проводилось.

Этот факт значительно затрудняет диалог врача и тренеров — в подавляющем большинстве случаев единственной причиной, которая бы заставила тренера изменить тренировочный процесс, является доказанное негативное влияние какого-либо явления на функциональное состояние его подопечных.

В связи с этим становится очевидным направление будущих исследований в группе профессиональных спортсменов.

Синдром перетренированности и RED-S
Симптоматика RED-S имеет чрезвычайно большое сходство с синдромом перетренированности.
В основе каждого из них находятся функциональные изменения в оси гипоталамус–гипофиз и на их развитие могут влиять и питание с низким содержанием углеводов, и низкая доступность энергии. В 2021 г. в журнале Sports Medicine опубликован обзор, в котором было показано, что в основе развития синдрома перетренированности часто находятся именно RED-S или низкая доступность углеводов. Анализ более 20 исследований по указанной теме показал, что при синдроме перетренированности эти состояния очень часто остаются недиагностированными.
При этом более чем в 85% случаев в исследованиях, посвященных изучению различных аспектов синдрома перетренированности, было показано или снижение доступности энергии, или низкое употребление углеводов в изучаемой группе спортсменов (Stellingwerff et al., 2021).
Полученные в этом обзоре сведения позволяют обоснованно предположить, что достаточное потребление энергии может быть одним из ключевых факторов повышения переносимости физической нагрузки и профилактики развития синдрома перетренированности.

Для того чтобы достичь необходимой массы тела или определенного внешнего вида, спортсмены из групп риска развития RED-S могут прибегать к следующим стратегиям поведения:

Очевидно, что именно последний вариант приводит к максимально быстрому развитию патологических изменений, связанных с RED-S, и при этом несет повышенный риск нарушения антидопинговых правил («таблетки для похудения» с часто неизвестным составом, мочегонные средства).

Часто такие стратегии пищевого поведения бывают как следствием, так и причиной развития расстройств пищевого поведения и сопровождаются другими психологическими проблемами.

В настоящее время наиболее частые расстройства пищевого поведения (РПП) включают в себя нервную анорексию, нервную булимию, компульсивное переедание (binge eating disorder, BED) и расстройство избегающего/ограничительного приема пищи (avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID). Для корректной диагностики того или иного РПП часто используют данные «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации [5th revision of the American Psychiatric Association›s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)], 5-я редакция которого была опубликована в 2013 г., и Международной статистической классификации болезней и связанных со здоровьем проблем Всемирной организации здравоохранения (11th revision of the World Health Organisation’s International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), ее 11-я редакция опубликована в 2019 г. (Hay, 2020).

При этом самыми частыми РПП являются нервные анорексия и булимия, а также компульсивное переедание.

Нервная анорексия (НА) (лат. an — отрицание, orexis — стремление, позыв к еде) — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся ограничением в приеме пищи, при котором человек считает себя толстым и боится набрать массу, даже если она как минимум на 15% ниже ожидаемого для его возраста и роста. НА приводит к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям, и у людей, страдающих этой патологией, именно она является самой частой причиной смерти. Аменорея является одним из значимых диагностических критериев нервной анорексии, однако от 5 до 25% пациенток могут не иметь нарушений менструального цикла. Естественно, аменорея не может быть критерием НА и у пациенток в возрасте до наступления менархе, что делает его неприменимым при установке соответствующего диагноза. Поэтому данный критерий был пересмотрен и исключен из классификации в новом 5-м Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5).

Анорексия бывает двух типов: ограничительной (рестриктивной) и очистительной.

Ограничительная нервная анорексия не сопровождается эпизодами очищения организма (вызывание рвоты, очистительные клизмы и т.д.). В такой ситуации катастрофическое снижение массы происходит из-за голодания и чрезмерных физических нагрузок.

Очистительная нервная анорексия характеризуется эпизодами вызывания рвоты или промывания желудка после приступов переедания, а также применением слабительных и мочегонных средств.

Некоторые авторы считают данное разделение некорректным и относят эти виды анорексии к последовательным этапам одного расстройства. В используемой в России Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такого разделения анорексии нет.

На фоне резкого ограничения энергопотребления, приводящего к кахексии (истощению), в организме развиваются вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения. Типичными для тяжелой НА являются гипокалиемия, дефицит калия, обезвоживание и внутриклеточный ацидоз. Внезапная смерть больных с НА, как правило, связана именно с выраженными электролитными изменениями .

Типичными для НА гормональными сдвигами являются снижение уровня тестостерона и повышение уровня кортизола, снижение уровня эстрадиола, трийодтиронина (Т₃ , «синдром низкого Т₃ ») и адренокортикотропного гормона.

Основное лечение пациенты с клинически значимыми расстройствами пищевого поведения должны получать у психиатра, и в этот период времени никаких тренировочных и тем более соревновательных нагрузок у спортсменок быть не должно.

Нервная булимия (НБ; от греч. βοῦς — бык и λῑμός — голод, также во́лчий го́лод, кинорекси́я) — это расстройство пищевого поведения, при котором пациенты сохраняют нормальную массу тела, чередуя компульсивное переедание, а затем очищение или другое компенсаторное поведение, такое как голодание или чрезмерные физические нагрузки.

Данную форму РПП также разделяют на два типа — очистительный и неочистительный.

Люди, которые не соответствуют всем критериям нервной анорексии или нервной булимии, классифицируются как имеющие расстройство пищевого поведения без дополнительных уточнений.

Женщина может соответствовать всем критериям нервной анорексии, за исключением того, что у нее регулярные менструации, или всем критериям нервной булимии, за исключением того, что она переедает и испражняется менее двух раз в неделю.

Этиология развития РПП до настоящего времени остается неизвестной, однако некоторые исследования на близнецах подтвердили значимость генетических факторов в развитии этих заболеваний — наследуемость НА демонстрируется в 33–84% случаев.

Рядом авторов было отмечено, что у пациентов с НА наблюдается значительное снижение активности 5-HT-2a-серотониновых рецепторов в медиальной височной области, миндалине, гиппокампе и поясной извилине (Frank et al., 2002). В последующих работах с использованием позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии были замечены изменения активности 5-HT-1а- и 5-HT-2a-рецепторов корковых и лимбических структур у больных как НА, так и НБ (Bailer et al., 2011; Frank et al., 2012).

Было доказано, что депрессивные состояния сопутствуют более чем половине случаев НА и НБ (Godart et al., 2015). Tseng и соавт. в своем исследовании показали, что у пациентов, имеющих различные варианты РПП, значительно чаще, чем в контрольной группе, встречаются значимо выраженные депрессивные расстройства (от 41,3 до 66,7%) и биполярные расстройства (от 16,7 до 49,3%).

Распространенность тревожных расстройств среди пациентов с нарушениями пищевого поведения достигает 65%.

Термин «спортивная анорексия» (anorexia athletica ) используется для обозначения расстройства у спортсменов, которые применяют хотя бы один нездоровый метод контроля массы тела. В отличие от нервной анорексии, спортивная анорексия меньше связана с внешним видом, но больше с физической работоспособностью. Спортсмены обычно начинают с того, что едят больше «здоровой» пищи, а также увеличивают длительность и интенсивность тренировок. С течением времени этого становится недостаточно и к указанным выше мерам присоединяется снижение потребления энергии. Рано или поздно все эти факторы могут привести к развитию психологического расстройства.

Спортивная анорексия может привести к развитию психических расстройств. Беспокойство, стресс и давление, которым люди с таким видом анорексии себя подвергают (а также давление, которое родители и тренеры порой оказывают на спортсмена), могут вызвать психические расстройства.

Важную (если не ключевую) роль в развитии спортивной анорексии играют тренеры и родители, часто предлагающие своему ребенку или подопечному-спортсмену похудеть, чтобы лучше выступать. Поэтому они должны быть вовлечены во все информационно-образовательные мероприятия, посвященные повышению уровня осведомленности и компетенций всех специалистов и ближайшего окружения, работающего со спортсменами.

Необходимо помнить, что коррекция РПП часто является весьма длительной и требует комплексного подхода с участием не только врачей, диетолога и психотерапевта, но и тренеров, и партнеров спортсмена с РПП.

Основной метод лечения всех РПП — специфические психологический, например расширенная трансдиагностическая когнитивно-поведенческая терапия (trans-diagnostic Cognitive Behaviour Therapy — Enhanced). Как правило, для коррекции булимии проводится до 20 сеансов в неделю, а для коррекции нервной анорексии — 40.

У детей и подростков ведущим методом лечения является семейная терапия (family-based treatment, FBT), которая может проводиться как в полной семье, так и в ситуации, когда родители находятся отдельно от ребенка (Le Grange et al., 2016). Семейная терапия также может применяться для лечения нервной булимии (Dalle Grave et al., 2015), а подростковая фокальная психотерапия – для лечения нервной анорексии у молодых людей (Hay et al., 2014).

Также в качестве средств вспомогательной терапии могут использоваться и такие фармакологические агенты, как нейролептики и антидепрессанты, но применяться они должны строго по показаниям, которые может определить только врач с соответствующим образованием и опытом работы со спортсменами.

Норвежская газета Dagbladet опубликовала большое исследование о расстройстве пищевого поведения у спортсменок. Статистика получилась шокирующей: 42% лыжниц, выступавших за национальную команду в 1980-х годах, признались, что руководство сборной оказывало на них давление по поводу лишней массы тела. У 69% на протяжении всей профессиональной карьеры не было менструаций.

Олимпийская чемпионка 2018 г. в прыжках с трамплина Марен Лундбю недавно в слезах заявила, что пропустит Игры в Китае. «В таком виде спорта, как прыжки с трамплина, предъявляется немало экстремальных требований. Вес — одно из них, и для меня это очень тяжело», — сказала норвежка, которая предпочла сделать выбор в пользу здоровья, но не медали.

Ниже вы можете прочитать отрывки из интервью, в которых элитные спортсменки делились откровенными историями из своей спортивной жизни, обнажающие «внутреннюю кухню» большого спорта.

«Мы сидели на диване и тряслись».

19-летняя Элоиза Йотишки с 2016 по 2018 г. подвергалась насилию и жестокому обращению со стороны тренера Эндрю Гриффитса. По словам спортсменки, ее жестко ограничивали в еде, позволяя потреблять не более 800 ккал в день без тренировок и не более 1200 ккал в дни тренировок. При этом нормой для девочки-подростка считаются 2200–2500 ккал в день.

«Это было каждую субботу, но иногда нас взвешивали и в течение недели, если им не нравилось, как мы выглядим, — вспоминала Йотишки. — Нам приходилось выстраиваться в очередь и вставать на весы вместе со всеми остальными. Иногда они объявляли наш вес или говорили отойти в сторону, если он их не устраивал, чтобы они могли поговорить с нами потом. Мы сидели на диване и тряслись от ужаса. Когда на тебя кричал взрослый мужчина — это было ужасно» ^[2].

«Я слышала экстремальные истории о том, как гимнастки прячут еду, например в потолочной плитке или под кроватью в своих комнатах. Я получала сообщения о том, что тренеры «по-армейски» проверяли гостиничные номера и дорожные сумки в поисках еды», — рассказала адвокат Энна Уайт, автор специального доклада о жестоком обращении британских тренеров по гимнастике с подопечными.

Также она сообщила, что такие ограничения приводили к появлению расстройств пищевого поведения и психологическим отклонениям у гимнасток. По ее словам, некоторые тренеры знали о проблемах со здоровьем у спортсменок. Но все равно продолжали унижать и оскорблять их (информация взята с сайта championat.com).

Юлия Липницкая (фигурное катание, олимпийская чемпионка), Юлия Антипова (фигурное катание, член сборной команды), Нэнси Кэрриган (фигурное катание, призер Олимпийских игр), Кэти Ригби (гимнастика, чемпионка мира), Миа Сент-Джон (бокс, чемпионка мира), Кристиан Мозер (прыжки с трамплина, призер Олимпийских игр) и Штефан Зунд (прыжки с трамплина, призер этапов Кубка мира) — это только несколько спортсменов, о расстройствах пищевого поведения которых известно из средств массовой информации. Они не смогли добиться своего максимума в спорте, но остались живы. Некоторые же другие спортсмены не смогли справиться с болезнью и погибли — среди них американская гимнастка Кристи Генрих и норвежская гимнастка Хельга Братен.

Для более полного понимания проблемы РПП среди спортсменов ниже приведен отрывок из интервью Евгения Фомина, кандидата медицинских наук, спортивного психолога, одному из авторов данного руководства Эдуарду Безуглову.

— В основе развития синдрома относительного дефицита энергии у спортсменов находится недостаточное потребление энергии. Чаще всего он развивается в видах спорта, где низкий вес является важным аспектом спортивной успешности, а также в спортивных дисциплинах с жесткими требованиями к внешнему виду спортсменок.

И очень часто на этом фоне у спортсменов могут развиваться различные формы нарушений пищевого поведения.

Какие виды таких нарушений наиболее часто встречаются в общей популяции и какие можно ожидать у спортсменов?

— Расстройство пищевого поведения — это расстройство, связанное с нарушением приема пищи и отрицательно влияющее на физическое и психическое здоровье человека. Среди спортсменов наиболее часто встречаются нервные анорексия и булимия. Отказ от еды может быть обусловлен целым комплексом факторов, в том числе генетическими, биологическими, социальными и психологическими.

Остановимся на психогенных нарушениях пищевого поведения.

Нервная анорексия — обусловленное психическим расстройством отсутствие желания есть при сохраненной физиологической потребности в еде, сопровождающееся патологическим пищевым поведением, включающим в себя вызывание рвоты, прием мочегонных препаратов и слабительных средств, голодание. Ее основными симптомами являются потеря веса, аменорея (для девушек), искаженное представление своего тела, депрессия, тревожное состояние, раздражительность, слабость, утомляемость, чувствительность к холоду, снижение либидо, эректильная дисфункция, задержка роста, стрессовые переломы.

Нервная булимия — расстройство пищевого поведения, при котором человек переживает приступы повторяющегося неконтролируемого импульсивного переедания. Это формирует компенсаторное поведение, например, искусственно вызванную рвоту, чрезмерные физические нагрузки, использование слабительных средств.

У спортсменов вероятность таких расстройств выше, так как в некоторых видах спорта есть «эталонные» стандарты для внешнего вида и веса.

— Как вообще можно выявить нарушения пищевого поведения? Может это сделать сам спортсмен? Тренер? Или для этого требуется помощь специалиста?

— Выявить расстройства пищевого поведения можно по симптомам, описанным выше. У спортсмена, как правило, отсутствует продуктивная психопатологическая симптоматика (бред, галлюцинации), остается критика к собственному состоянию и он отдает себе отчет в том, что проблема есть. И невозможность с ней справиться стигматизирует его и приводит к дисфункциональным эмоциям — чувству вины и стыда, что усугубляет психический статус. Тренер может также различить симптомы расстройств пищевого поведения (патологическая озабоченность своей фигурой, потеря веса, снижение силы и выносливости, болезненность в мышцах, частые респираторные инфекции, судороги) и задать прямой вопрос о проблеме в системе питания спортсмена. Он может постараться решить проблему, ориентируясь на свой опыт или пригласив специалистов — психолога и диетолога. Чаще всего лучший результат обеспечивается при комплексном подходе.

— Какие основные виды коррекции существуют? Можно ли обойтись без применения фармакологических субстанций?

— Коррекция может быть двух видов — психофармакологическая и психотерапевтическая.

В зависимости от вида расстройства и степени его тяжести могут использоваться антидепрессанты, анксиолитики и нейролептики.

Но методом лечения первой линии является психотерапия, корректное проведение которой может решить большинство подобных проблем, не прибегая к психотропным препаратам.

Задача психотерапевта — выявить когнитивные искажения, так называемые иррациональные верования, приведшие к такого рода адаптации, как анорексия или булимия.

Ложной когницией при анорексии, например, может быть такая установка: «если я буду худой, меня будут любить, а толстых никто не любит, их презирают». Соответствующая коррекция проводится и с булимией, которая, как правило, призвана компенсировать негативные эмоции (чаще — тревогу), которые являются следствием тяжелых разочаровывающих мыслей. Необходимо разорвать сложившуюся патологическую связь между негативными мыслями и импульсивным «движением к холодильнику».

— Можно ли снизить количество таких нарушений? Что для этого может сделать тренер, спортсмен, врач?

— Количество нарушений, безусловно, снизить можно.

Самим спортсменам это сделать не всегда просто — поэтому в команде должен быть психолог, помогающий вовремя справляться с возникшими проблемами. Тренер может действовать превентивно: «ловить» ранние симптомы, например сверхценную идею о том, какие должны быть физическая форма и вес, искаженное восприятие своего тела.

И, безусловно, является абсолютно недопустимым использование унижающих личность спортсмена характеристик, которые заставляют его переживать тяжелые эмоции и находить выход из них в таких формах поведения.

— Были ли в Вашей практике подобные случаи и как они заканчивались?

— Да, подобный случай был совсем недавно. Футбольный вратарь обратился с проблемой невозможности отказаться от сладкого в ущерб своей карьере. Понимая, к чему это приведет, он продолжал поглощать десерты. В течение первых пяти сессий мы выяснили, какая эмоция толкала его к этому действию, мы разобрались с инициирующими негативными мыслями, обесценили их, выяснив их беспочвенность. Должен отметить, что мысли, о которых я говорю, — это не то, что мы явно отслеживаем в своем сознании — я имею в виду так называемые автоматические мысли, которые на первый взгляд бывает сложно выявить, но именно они являются триггерами дисфункциональных эмоций и дезадаптивного поведения.

Одной из самых актуальных тем, связанных с синдромом относительного дефицита энергии в спорте (RED-S), является его диагностика, которая должна быть своевременной и достаточной по объему.

Учитывая тот факт, что до сих пор осведомленность тренеров, врачей и спортсменов остается недостаточной, ключевым аспектом диагностики RED-S можно назвать повышение уровня информированности о нем.

Если тренер, врач или спортсмен ничего об этом синдроме не знают, то диагностировать его невозможно.

В связи с этим авторам данного руководства кажется логичным и хорошо воспроизводимым следующий диагностический континуум, состоящий из комплекса мероприятий как информационно-образовательного характера, так и инвазивных и неинвазивных методов обследования.

Первым и самым важным этапом диагностики RED-S является информирование о важных аспектах его развития и коррекции целевых групп, к которым относятся все специалисты, работающие со спортсменами, спортсмены, а также родители юных спортсменов обоих полов.

Следующим шагом диагностического континуума должно быть формирование среди групп риска развития RED-S настороженности при возникновении того или иного симптома.

Очевидно, что в подобных ситуациях лучше перестраховаться, чем недооценить ситуацию и затем на протяжении длительного времени осуществлять коррекцию развившегося состояния. Оптимальным вариантом можно считать внедрение в деятельность спортивных организаций, в которых тренируются спортсмены из групп высокого риска, скрининга этого состояния с использованием опросников и включения в программу углубленных медицинских исследований аппаратных методов исследования, способных своевременно диагностировать характерные для RED-S изменения различных органов и систем.

В рамках проведения скрининга среди спортсменов из групп высокого риска должны выявляться спортсмены, у которых можно предположить наличие RED-S.

Данная группа спортсменов должна быть дополнительно дообследована с применением лабораторных и аппаратных методов обследования с целью верификации диагноза и принятия мер по максимально быстрому устранению причин его развития и клинических проявлений.

Российские профессиональные спортсмены, согласно приказу Минздрава России от 23.10.2020 № 1144н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО) и форм медицинских заключений о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях», минимум один раз в год (а спортсмены высокого уровня — два раза в год) проходят углубленное медицинское освидетельствование. Это позволяет внедрить в программу углубленного медицинского освидетельствования скрининг RED-S с быстрой интерпретацией полученных данных и проведением соответствующего объема дообследований.

Учитывая многообразие симптомов RED-S, а также большое количество факторов, влияющих на функциональное состояние спортсменов, в настоящее время не существует «золотого диагностического стандарта».

Диагностика RED-S — всегда комплекс данных, позволяющих говорить о наличии синдрома.

RED-S всегда связан с дефицитом энергии — поэтому ключевым аспектом диагностики является объективизация потребления и расхода энергии, а также обмена веществ.

В научных исследованиях в качестве метода контроля потребления энергии наиболее часто используются дневники питания (табл. 10-1). Однако этот метод является достаточно трудоемким и требует от спортсменов высокого уровня мотивации и ответственности.

К другим методам оценки энергетического потребления относятся cистемы анализа фотографий и видео потребляемой пищи, в том числе в мобильных приложениях (Khanna et al., 2010; Stumbo et al., 2013; Zuppinger et al., 2022). Подобные системы могут использовать камеру в мобильном устройстве и состоят из двух основных частей: мобильного приложения, работающего на смартфоне или планшете, и внутренней защищенной облачной системы (непосредственный анализ изображений, автоматическая идентификация и оценка размера порций). Пользователю предлагается сделать снимок, а подсказки от приложения помогают выполнить его технически верно. После съемки пользователь может решить, является изображение приемлемым или его нужно переснять. Принятые изображения автоматически загружаются на защищенный центральный сервер через беспроводные (WiFi) или сотовые (3G/4G) сети. Удобной для пользователя является функция отправки push-уведомлений, своевременно напоминающих о необходимости сделать фотографию пищи в заданное время (Boushey et al., 2017).

Необходимо признать, что объективизация потребления и расхода энергии спортсменами до сих пор является не до конца разрешенной задачей. Важный нюанс при измерении этих параметров – точное определение количества безжировой ткани в организме и учет в энергозатратах привычной повседневной активности, в том числе учебы.

Все методы диагностики RED-S можно разделить на четыре большие группы.

Коррекция патологических изменений, связанных с синдромом относительного дефицита энергии в спорте, является непростой задачей для врачей, работающих со спортсменами, и невозможна без взаимодействия с тренерами и понимания важности проблемы со стороны самих спортсменов.

Прежде всего это связано с тем, что основным методом коррекции верифицированного RED-S является модификация тренировочного процесса в сторону уменьшения его объема, интенсивности и длительности, а также увеличение энергопотребления.

Очевидно, что в целом ряде видов спорта длительные тренировки и контроль массы тела являются парадигмами, которые формировались на протяжении десятилетий. И при возникновении каких-либо проблем со здоровьем спортсмена, напрямую не всегда влияющих на спортивную успешность «здесь и сейчас», убедить тренера и спортсмена в необходимости изменений очень сложно.

И даже если тренер согласится с необходимостью увеличения энергопотребления, вовсе не очевидно, что спортсменка (или спортсмен) будет готова это осуществить без возникновения каких-либо психологических проблем — ведь на протяжении многих лет контроль массы тела и ограничения в приеме пищи в некоторых видах спорта являются единственно возможной стратегией поведения.

Именно поэтому необходимо признать, что основными задачами врачей при коррекции верифицированного RED-S у спортсменов высокого уровня в таких видах спорта, как, например, художественная гимнастика и фигурное катание, являются устранение выявленных патологических изменений и просветительская работа с тренерами и спортсменами.

В настоящее время основными нефармакологическими методами коррекции RED-S, описанными в профильной литературе, являются:

Для коррекции низкой доступности энергии наиболее часто требуется увеличение калоража в диапазоне от 300 до 600 ккал в сутки.

Как уже указывалось выше, может сложиться ситуация, когда, даже несмотря на наличие консенсуса между врачом и тренером, спортсмен не хочет или не может следовать плану лечения. Чаще всего это связано с психологическими проблемами, и сопротивление спортсмена лечению обычно увеличивается по мере нарастания тяжести проблем с питанием (Holick et al., 2011).

В таких ситуациях к реализации программы коррекции обязательно должен подключаться психотерапевт или психиатр, имеющий опыт лечения РПП у спортсменов, который на протяжении нескольких недель и даже месяцев может осуществлять лечебное воздействие.

Коррекция менструальной дисфункции, вызванной интенсивными физическими нагрузками

Важно отметить, что, по данным ряда исследований, менструальная дисфункция у спортсменок может успешно корректироваться с использованием нефармакологических методов (увеличение потребления пищи и модификация физических нагрузок). Arends и соавт. выявили, что восстановление менструальной функции у спортсменок происходит в среднем через 15,6±2,6 мес после начала коррекции и сопровождается увеличением массы тела в среднем на 5,3±1,1 кг (Arends et al., 2012). В исследовании Dueck и соавт. 15-недельная программа, включающая в себя уменьшение тренировок на одну в течение недели и ежедневный дополнительный прием 360 ккал в составе спортивного напитка, приводила к увеличению жировой ткани в организме с 8,2 до 14,4%, что сопровождалось повышением уровня ЛГ с 3,9 до 7,3 мМЕ/мл и снижением уровня кортизола натощак с 41,2 до 33,2 мкг/дл (Dueck et al., 1996). Еще в одном исследовании увеличение поступления энергии на 360 ккал в день у спортсменок с олигоменореей и аменореей привело к возобновлению менструаций в среднем через 2,6±2,2 мес. Сроки восстановления менструальной функции были значимо больше при длительности менструальной дисфункции более 8 мес (Cialdella-Kam et al., 2014).

В настоящее время все существующие стратегии восстановления менструальной функции у спортсменок с RED-S основаны прежде всего на коррекции рациона питания и снижении уровня тренировочных нагрузок. Применение гормональной терапии без коррекции питания и тренировок не может считаться оптимальным методом терапии и может приводить к усугублению имеющихся изменений (Williams et al., 2019; Hind et al., 2008).

Фармакологические методы

Наиболее часто к фармакологической коррекции прибегают в качестве дополнения к ключевым аспектам коррекции RED-S: модификации тренировочного процесса и увеличению калоража питания. Однако среди спортсменок и спортсменов высокой квалификации в видах спорта, где стремление к минимизации массы тела и большой объем тренировок являются константами, сложившимися на протяжении десятилетий, фармакологическая коррекция может быть единственно возможной мерой воздействия.

Необходимо помнить, что прием любых фармаконутриентов и тем более лекарственных субстанций должен проводиться строго по показаниям и только при верифицированном патологическом состоянии в той или иной системе органов.

Чаще всего при RED-S используют оральные контрацептивы, препараты железа, комплексы микроэлементов и витамин D₃.

Показанием к лекарственной терапии нарушений менструальной функции является отказ спортсменок от коррекции питания и режима тренировок, а также неэффективность нефармакологических методов лечения (отсутствие восстановления менструальной функции через 6 мес). Лекарственная терапия должна быть направлена на коррекцию краткосрочных проявлений (восстановление менструальной функции) и профилактику долгосрочных последствий (снижение риска остеопороза и сердечно-сосудистых нарушений). При бесплодии для индукции овуляции используют гонадотропины, однако терапию бесплодия начинают только после нормализации массы тела (ИМТ более 18,5 кг/м²) и нормализации МПКТ.

Основным показанием к назначению низкодозированных оральных контрацептивов при RED-S является в первую очередь функциональная гипоталамическая аменорея. В таких ситуациях они назначаются в качестве заместительной гормональной терапии, но надо помнить, что это вмешательство не устраняет основной этиологический фактор развития RED-S и делает проблематичным достижение необходимой плотности костной ткани, что связано с подавлением секреции андрогенов (Hartard et al., 2007).

Применение оральных контрацептивов не по показаниям может вызвать преждевременное закрытие эпифизов, нарушая рост длинных костей у подростков (Scheid et al., Bone, 2011).

В то же время есть исследования, в которых было показано, что применение гормональных контрацептивов приводит к увеличению МПКТ у пациенток с анорексией и аменореей (Misra et al., 2011; Cobb et al., 2007; Warren et al., 2005).

Также необходимо помнить, что при лечении бесплодия может потребоваться назначение лекарственных средств, включенных в Запрещенный список Всемирного антидопингового агентства, что требует оформления разрешения на терапевтическое использование запрещенных субстанций в национальной антидопинговой организации (для спортсменов национального уровня) или в международной федерации по виду спорта (для спортсменов международного уровня).

Еще одной группой лекарственных субстанций, которые могут применяться у спортсменов с RED-S, являются-азотсодержащие бисфосфонаты.

Наиболее часто они применяются при стрессовых повреждениях костной ткани и выраженном снижении МПКТ. Существуют как пероральные, так и внутривенные формы препаратов этой группы, и большинство из них объединяет достаточно частое количество побочных эффектов в виде выраженной слабости, повышения температуры тела, суставного синдрома и миалгий. Чаще всего эти побочные эффекты кратковременны и самопроизвольно купируются, но относительно частое развитие диктует их применение только в ситуациях, когда возможная польза превышает риск развития негативных эффектов. При этом надо четко понимать, что использование-азотсодержащих бисфосфонатов при стрессовых переломах у молодых спортсменов до сих пор происходит off label, то есть не по стандартным для этой лекарственной группы показаниям. Также при лечении стрессовых повреждений костной ткани (в том числе законченных стрессовых переломах) и снижении МПКТ используются и другие лекарственные субстанции, в том числе простациклины, моноклональные антитела, паратиреоидный гормон (ПТГ) и стронция ранелат (Ebeling et al., 2013).

Подробную информацию о всех вариантах лечения стрессовых повреждений костной ткани можно найти в монографии «Стрессовые повреждения костной ткани в спорте», вышедшей в издательстве «ГЭОТАР-Медиа» в 2021 г.

Среди спортсменов мужского пола одним из наиболее значимых последствий RED-S может быть снижение уровня тестостерона (Tenforde et al., 2016; Hackney et al., 2005; Hooper et al., 2017).

Порог и продолжительность состояния низкой энергетической доступности, необходимые для того, чтобы вызвать RED-S у мужчин, неизвестны.

В связи с этим может показаться логичным применение в этой группе препаратов тестостерона. Но их применение среди спортсменов невозможно, так они входят в группу S1 «Анаболические агенты» и стандартной санкцией при их обнаружении в допинг-пробе является дисквалификация длительностью от 2 лет. При этом оформление разрешения на терапевтическое использование препаратов тестостерона в связи с гипогонадизмом, являющимся следствием дефицита энергии и выполнения физических упражнений, практически невозможно. Поэтому использование препаратов тестостерона для коррекции гипогонадизма и снижения МПКТ не должно использоваться в группах спортсменов, которые могут быть протестированы антидопинговыми организациями. Применение же препаратов этой группы среди спортсменов-любителей должно быть строго обоснованным и проводиться под контролем профильного специалиста с медицинским образованием.

Важно помнить, что снижение концентрации тестостерона само по себе не обусловливает назначение фармакологической коррекции. Оно может потребоваться при наличии у спортсменов-любителей симптомов гипогонадизма, таких как повышенная утомляемость, сексуальная дисфункция и/или низкая МПКТ, при которых может снизиться уровень работоспособности спортсмена и/или может пострадать здоровье.

В основе лечения мужского гипогонадизма, связанного с занятиями спортом, — коррекция режима питания и модификация тренировочного процесса.

Для коррекции патологических состояний, ассоциированных с RED-S, может потребоваться и применение лекарственных субстанций, применяемых для лечения различных психических нарушений. Это касается и нарушений пищевого поведения, и различного рода депрессивных и тревожных состояний. Наиболее часто с этой целью применяются антидепрессанты (Mitchell et al., 2013).

Несомненно, назначение этих препаратов, а также контроль эффективности и безопасности их применения должны проводиться квалифицированным специалистом с соответствующим образованием после оценки всех возможных факторов риска.

Применение витамина D при синдроме относительного дефицита энергии

Необходимость отдельного выделения информации о витамине D в пособии о синдроме относительного дефицита энергии в спорте продиктована его важностью для состояния костной ткани, а также функционирования многих других систем организма, включая иммунную, мышечную и репродуктивную.

До сих пор знания большинства специалистов, непосредственно работающих со спортсменами, в отношении роли витамина D для их подопечных недостаточны, что значимо ограничивает внедрение в практику адекватных мер профилактики и коррекции его недостаточности, и это может играть важную роль в сохранении необходимого уровня переносимой нагрузки и уменьшении количества стрессовых повреждений костной ткани.

Главными проблемами, которые в настоящее время (во второй половине 2022 г.) отмечаются именно в России в отношении знаний о необходимости, эффективности и безопасности применения витамина D, можно назвать следующие:

В группу самого высокого риска по развитию недостаточности витамина D в организме можно отнести представительниц художественной и спортивной гимнастики, а также представителей некоторых дисциплин легкой атлетики, для которых контроль массы тела является одним из ключевых факторов успешности и которые значительную часть времени проводят на территории Российской Федерации, длительно тренируясь в помещениях.

Первые исследования этого витамина были посвящены его роли в гомеостазе кальция и метаболизме, которая в настоящее время является строго доказанной. Витамин D играет важнейшую роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и, таким образом, влияет на состояние костной ткани. Рецепторы к нему обнаружены во многих тканях организма, что обусловливает его многочисленные внекостные эффекты. Позитивная роль витамина D и его метаболитов была доказана в отношении профилактики иммунных, инфекционных и онкологических заболеваний, а также патологии сердечно-сосудистой системы, участвуя в жировом и углеводном обменах, а также выступая в роли гормона в многочисленных физиологических и патофизиологических процессах.

Достаточное его содержание (более 40 нг/мл) играет важную профилактическую роль при переломах костей, в том числе стрессовых.

В популяции спортсменов поддержание концентрации витамина D играет важную роль в уменьшении общей воспалительной реакции, ускорении постнагрузочного восстановления, снижении количества стрессовых повреждений костной ткани.

Исследования, проведенные на протяжении последних десятилетий, убедительно свидетельствуют, что недостаточность и дефицит витамина D во всем мире носят характер пандемии, и эти состояния обусловливают развитие множества патологических состояний со стороны различных органов и систем.

Уровень осведомленности о последствиях дефицита витамина D во всем мире возрастает, однако достаточно часто даже верифицированная его недостаточность далеко не всегда адекватно корректируется.

Витамин D был открыт в 1930 г. лауреатом Нобелевской премии Адольфом Отто Рейнхольдом Виндаусом.

Выделяют две формы витамина D: эргокальциферол (витамин D₂ ), основным источником которого служит растительная пища, и холекальциферол (витамин D₃ ), в основном образующийся в организме под воздействием ультрафиолетовых лучей.

В клинической практике важную роль играет витамин D₃ — 25(OH D, который чаще всего используется для коррекции и профилактики дефицитных состояний.

Механизм действия витамина D на костную систему

Эффекты витамина D на минеральный гомеостаз проявляются путем изменения экспрессии нескольких генов в тонком кишечнике, почках и костях. Активация рецептора к витамину D (VDR) кальцидиолом [1,25(OH)₂ D] стимулирует всасывание кальция и фосфатов в кишечнике, реабсорбцию кальция в почечных канальцах и мобилизацию кальция из костей.

Минерализация костей, вызванная 1,25(OH)₂ D, происходит в основном за счет увеличения всасывания кальция и фосфатов в кишечнике для поддержания адекватного уровня кальциево-фосфатного субстрата, который кристаллизуется в коллагеновой матрице и обусловливает достаточную минерализацию костной ткани. Кальцидиол стимулирует экспрессию остеокальцина, основного неколлагенового белка костной системы.

Резорбция костей происходит под действием остеокластов, которые посредством соляной кислоты увеличивают высвобождение кальция в кровоток, и под действием коллагеназ, удаляющих коллагеновую матрицу 1,25(OH)₂ D, непосредственно ингибирует продукцию паратгормона и индуцирует продукцию фактора роста фибробластов (FGF23) в остеоцитах как часть петли отрицательной обратной связи для поддержания концентрации кальция и фосфата в сыворотке в физиологическом диапазоне (Bergwitz et al., 2010).

Как только витамин D (2 и 3) попадает в кровоток, он слабо соединяется с белком, связывающим витамин D (DBP), и транспортируется и хранится в жировой ткани. Затем он метаболизируется в 25(OH)D, в основном в печени, благодаря действию различных гидроксилаз, включая цитохром P450 (CYP)2R1 и CYP27A1 (Christakos et al., 2016). После этого в почечных канальцах происходит гидроксилирование с образованием активной молекулы 1,25(OH)₂ D (Christakos et al., 2016; Brown et al., 1999) или неактивного метаболита 24,25(OH)₂ D (van Driel et al., 2006; Takeyama et al., 1997).

Снижение всасывания кальция и фосфора (около 80–90% и 40–50% соответственно) из-за дефицита витамина D приводит к снижению ионизированного циркулирующего кальция и, таким образом, к вторичному гиперпаратиреозу. ПТГ поддерживает уровень кальция за счет мобилизации его запасов в костях за счет увеличения резорбции кости и увеличения реабсорбции в канальцах; он увеличивает экскрецию фосфатов с мочой, подавляя их реабсорбцию в почках (Potts et al., 2013).

Типичная генерализованная дефектная минерализация остеоида является следствием неадекватного кальциево-фосфатного продукта (Holick et al., 2006).

Таким образом, витамин D вместе с паратгормоном дает начало эндокринной сети, которая играет решающую роль в поддержании кальциевого и фосфатного гомеостаза, а также в нормальном росте и минерализации костей.

Механизм действия витамина D на мышечную ткань

Помимо костной ткани, витамин D действует и на многие другие системы организма, что, вероятнее всего, связано с присутствием рецепторов VDR в большинстве тканей, включая кожу, скелетные мышцы, поджелудочную железу, иммунные клетки, головной мозг, молочные железы и сосуды (Rosen et al., 2012; Charoenngam et al., 2020; Pike et al., 2017; Bikle et al., 2011; Walters et al., 1992).

Активация рецепторов к витамину D с помощью 1,25(OH)₂ D вызывает многочисленные биологические действия в этих тканях через геномные и негеномные пути, оказывая позитивное влияние на мышечную функцию и снижая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и различных метаболических нарушений.

Непосредственные эффекты использования витамина D в основном изучены в доклинических исследованиях, а не в исследованиях с участием людей.

В отношении спортивной популяции наиболее важным, несомненно, является изучение возможного влияния витамина D на мышечную ткань.

Об интересе к этой теме свидетельствуют многочисленные исследования, опубликованные на протяжении последних лет в рецензируемых журналах самого высокого уровня.

Как упоминалось выше, мышцы являются одной из тканей, где присутствуют рецепторы к витамину D, и экспрессия множественных миогенных транскрипционных факторов, усиливающих пролиферацию и дифференцировку мышечных клеток, вызывается в том числе его воздействием на скелетные мышцы (Wiciński et al., 2019).

Изначально существовали разногласия относительно наличия рецепторов к витамину D в скелетных мышцах (Bischoff et al., 2001; Wang et al., 2010). Однако исследования, опубликованные в последние годы, убедительно доказали факт присутствия VDR в миоцитах скелетных мышц (Srikuea et al., 2012).

Доказано, что активная форма витамина D кальцитриол активирует множественные метаболические процессы в мышечной ткани, что приводит к стимуляции синтеза белка и увеличению количества быстросокращающихся мышечных клеток (волокон типа II), ответственных за быстрое сокращение, силу и рост мышц (Wiciński et al., 2019; Ceglia et al., 2008; Koundourakis et al., 2016). Эти эффекты кальцитриола привели к проведению ряда исследований, в которых была определена связь между концентрацией биохимического маркера витамина D 25(OH)D и мышечной силой и физической работоспособностью.

В опытах на животных было продемонстрировано позитивное влияние витамина D на ингибирование миостатина, регенерацию и пролиферацию мышечных клеток (Garcia, 2013; Stratos, 2013).

Другим возможным вариантом позитивного воздействия витамина D на мышечную силу может являться его влияние на повышение чувствительности точек связывания кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что приводит к усилению мышечного сокращения (Ogan D., 2013). В исследовании Pilz и соавт. с участием пожилых мужчин с ожирением и исходно низким уровнем тестостерона было показано, что витамин D обладает эргогенным потенциалом и опосредованно усиливает продукцию тестостерона, что также может влиять на мышечную систему (Pilz et al., 2011). Возможными механизмами этого влияния могут быть угнетение ароматизации тестостерона и усиление связывания андрогенов, что приводит к гипертрофии мышц и увеличению их силы (Blumberg, 2010; Kinuta et al., 2014; Urban et al., 2011; Herbst, 2004). В метаанализе Chiang и соавт. также было показано статистически значимое улучшение мышечной функции при использовании в составе пищевых добавок витамина D₃ .

При этом использование витамина D₂ подобного влияния на мышцы не оказывало (Chiang et al., 2016).

В то же время на эффективность приема добавок витамина может влиять целый ряд факторов. Например, в исследовании Van Hurst и соавт. положительное влияние увеличения концентрации витамина D на мышечную силу и работоспособность было только у спортсменов с низким его уровнем (Van Hurst P.R. et al., 2014).

Однако данные о влиянии витамина D на мышечную ткань до сих являются противоречивыми. Так, в систематическом обзоре Farrokhyar и соавт. не было обнаружено влияния приема витамина D и повышения его концентрации на различные физические показатели организма, в том числе мышечной силы (Farrokhyar, 2017).

В настоящее время имеются немногочисленные публикации, посвященные распространенности недостаточности витамина D в популяции юных спортсменов и ее влияния на функционирование мышечной ткани.

В исследовании Brannstrom и соавт. на 19 шведских девочках-футболистках не было выявлено достоверной корреляции между уровнем витамина D и большинством функциональных параметров мышечной ткани (Brannstrom et al., 2017). В исследовании Fitzgerald и соавт. на 53 канадских хоккеистах-юниорах наряду с широким распространением недостаточности витамина D в этой группе спортсменов было выявлено и отсутствие корреляции между его уровнем и показателями мышечной силы (Fitzgerald et al.).

Итак, можно утверждать, что убедительных данных о наличии взаимосвязи уровня витамина D с различными параметрами физической работоспособности в настоящее время не существует (Książek et al., 2019).

Это может быть связано с тем фактом, что среди спортсменов наблюдается высокая распространенность дефицита витамина D, и реакция на прием добавок витамина D может быть разной в зависимости от степени его недостаточности, а также режима тренировок и уровня потребления энергии.

Эпидемиология дефицита и недостаточности витамина D в общей популяции и среди представителей различных видов спорта

Согласно систематическому обзору Hilger и соавт., более чем у 37% населения мира циркулирующие концентрации 25(OH)D ниже 20 нг/мл, а тяжелый дефицит (ниже 12 нг/мл) обнаруживается примерно у 7% представителей общей популяции (Hilger et al., 2014).

В Африке, где уровень инсоляции можно считать одним из самых высоких, недостаточность (концентрация 25(OH)D ниже 20 нг/мл) витамина D наблюдается у 34% населения (Bouillon et al., 2020), а в странах Ближнего Востока (тоже с с высоким уровнем инсоляции) распространенность недостаточности может достигать 90% (Arabi et al., 2021).

В Европе анализ 14 популяционных исследований с выборкой из 55 844 участников показал, что, независимо от возрастной группы, этнического состава и географического положения, в среднем у 13% участников концентрация 25(OH)D была ниже 12 нг/мл [с колебаниями в течение года в диапазоне от 17,7% ( октябрь–март) до 8,3% (апрель–ноябрь)]. Распространенность недостаточности (концентрация 25(OH)D ниже 20 нг/мл) составила 40,4%. При этом этнические группы с темным цветом кожи имели гораздо более высокую распространенность недостаточности по сравнению с белокожими участниками (Cashman et al., 2016).

Во всем мире новорожденные и пожилые люди, проживающие в специализированных учреждениях, являются возрастными группами с наибольшим риском дефицита. Например, в Китае распространенность недостаточности витамина D у детей в возрасте до 6 лет может достигать почти 50% (Guo Y. et al., 2018).

Имеются убедительные доказательства, подтверждающие значительную распространенность дефицита витамина D в различных видах спорта.

Дефицит витамина D среди профессиональных спортсменов также встречается очень часто — по данным ряда зарубежных авторов, он может достигать 60–90%.

Распространенность дефицита в этой группе остается выраженной и в регионах с длительной инсоляцией (Израиль, Ближний Восток, Австралия) и достигает 73–90% даже при проведении тренировок на открытом воздухе.

Это связано с тренировками в помещениях или в ранние утренние и вечерние часы, частым использованием солнцезащитных средств и ношением одежды, закрывающей практически всю поверхность тела.

Более 30% профессиональных баскетболистов имеют дефицит витамина D, а у 47% отмечается недостаточность этого витамина. Среди игроков Национальной лиги американского футбола эти показатели составляют 26 и 42–80% соответственно. Схожие показатели отмечаются и в других видах спорта: волейболе, плавании, футболе, единоборствах, тяжелой и легкой атлетике (de La Puente Yagüe et al., 2020). Определенные состояния у спортсменов могут дополнительно предрасполагать к дефициту витамина D.

Недостаточность этого витамина является значительной проблемой и в футболе, где он обнаруживается у 64–83% английских, испанских и польских футболистов (Galah et al., 2012, Morton J.P. et al., 2012; Kopec, 2013).

Наибольшая распространенность недостаточности витамина D была описана в исследовании Hamilton и соавт. c участием 342 катарских футболистов, постоянно проживающих на Ближнем Востоке в Катаре. Недостаточность витамина была выявлена у 84% участников исследования (Hamilton et al., 2014).

Темнокожие спортсмены могут подвергаться более высокому риску развития недостаточности витамина D, и им может потребоваться в 10 раз более длительное воздействие ультрафиолетового излучения при сравнении со светлокожими спортсменами.

Еще одним фактором риска для спортсменов (помимо цвета кожи) является проживание в регионах, расположенных севернее 35-й параллели северной широты, например в России и странах Скандинавии. Это связано с тем, что угол, под которым солнечные лучи входят в атмосферу, в этих регионах более пологий, что приводит к их рассеянию (Engelsen et al., 2010). Пониженная интенсивность солнечного излучения и низкие температуры препятствуют воздействию на кожу, особенно зимой, что значимо снижает синтез витамина D у людей, проживающих на этих территориях. Так, в исследовании, проведенном среди финских бегунов и гимнастов, проживающих в районе 60° северной широты, дефицит сывороточной концентрации 25(OH)D был обнаружен более чем у 80% спортсменов (Lehtonen-Veromaa et al., 1999). В другом исследовании с участием юных элитных футболистов в возрасте около 16 лет, постоянно проживающих в Москве, недостаточность витамина D была обнаружена у более чем 40% участников (Bezuglov et al., 2019).

В систематическом обзоре и метаанализе (23 исследования с участием 2313 спортсменов со средним возрастом около 22 лет) из разных видов спорта было продемонстрировано, что примерно у 60% участников отмечен неадекватный уровень биохимического маркера витамина D 25(OH)D, который зависел от географического положения. Наименьшие уровни витамина D были зимой и весной у спортсменов, которые часто тренируются в помещениях на территориях выше 40° северной широты (Farrokhyar et al., 2014).

Выраженная недостаточность витамина D приводит к такому поражению костной ткани, как остеомаляция («размягчение костей»), вызывая у детей развитие наиболее тяжелой формы остеомаляции — рахита, который до сих пор остается чрезвычайно серьезной проблемой во многих странах, в том числе с достаточным уровнем инсоляции (Wheeler et al., 2019).

Данных об истинной распространенности остеомаляции, связанной с дефицитом витамина D, среди взрослого населения в настоящее время нет, что связано в первую очередь с ее некорректной диагностикой — ее часто или вообще не диагностируют, или ошибочно диагностируют как остеопороз (Minisola et al., 2021).

Развитие состояний, связанных именно со значительным длительно существующим дефицитом витамина D (рахит и остеомаляция), в развитых странах достаточно редко, однако его дефицит без яркой клинической манифестации распространен чрезвычайно широко.

Последствия длительно существующего дефицита и недостаточности витамина D в настоящее время до конца неизвестны, но можно предположить, что эти состояния могут способствовать не только увеличению количества патологических состояний, связанных с костной тканью, но также развитию патологических процессов в других системах человеческого организма.

При развитии рахита и остеомаляции в сыворотке крови определяются тяжелый дефицит биохимического маркера витамина D 25(OH)D, высокий уровень щелочной фосфатазы, нормальный уровень кальция и низкий уровень фосфора.

Наиболее часто используемые инструментальные методы измерения МПКТ не позволяют отличить остеопороз от других метаболических заболеваний костной ткани, включая различные типы остеомаляции. Дифференциальную диагностику можно провести с помощью гистоморфометрии кости, но этот метод точно нельзя назвать рутинным в практике работы большинства медицинских учреждений, что связано со сложностью и болезненностью биопсии.

Роль витамина D в здоровье костей хорошо известна, но она представляет собой лишь один аспект плейотропного функционального профиля молекулы. Витамин D участвует в механизмах регуляции иммунной системы, регулирует действия Т-лимфоцитов-супрессоров, синтез цитокинов, модулирует процессы клеточного апоптоза. Он стимулирует всасывание фосфатов в кишечнике и предотвращает их выведение почками.

Достаточное содержание биохимического маркера витамина D 25(OH)D в организме возможно только при достаточном количестве ультрафиолетовых лучей, попадающих на открытые участки кожи человека. В то же время нет и, вероятнее всего, не может быть точных рекомендаций, связанных с длительностью экспозиции ультрафиолетового излучения, достаточной для поддержания на должном уровне концентрации в организме витамина D. Это связано со значимой изменчивостью интенсивности воздействия ультрафиолетовых лучей в течение года и в течение суток, а также неодинаковым их воздействием в различных географических районах.

Отличается и индивидуальная восприимчивость к воздействию ультрафиолета различных групп населения, на которую может влиять и такой фактор, как использование солнцезащитных кремов.

Важно помнить, что длительное пребывание под воздействием прямых солнечных лучей может повышать риск развития онкологических заболеваний кожи. В связи с этим наиболее безопасным режимом пребывания человека «под солнцем» могут быть короткие (по 30–40 минут) повторяющиеся эпизоды (Webb et al., 2011).

Солнцезащитный крем и повышенная пигментация кожи (то есть более высокое содержание мелатонина) могут снижать синтез витамина D₃ в коже до 90%. У пожилых людей синтез витамина D бывает снижен до 75%, особенно зимой и в северных широтах.

Нормальное содержание в организме витамина D в летние месяцы не означает, что зимой его дефицита не будет.

Достаточный синтез витамина D₃ в организме при адекватном уровне ультрафиолетового излучения происходит достаточно быстро, однако целый ряд социокультурных факторов обусловливает широкое распространение дефицита витамина D даже в регионах, где солнечная инсоляция более чем достаточна (Lips et al., 2010). Это связано с длительным пребыванием и работой в помещении, избегании солнца, частом и обильном использовании солнцезащитных кремов, а также типом кожи и пигментацией. Например, ранее дефицит витамина D традиционно считался необычным для Африки, но систематический анализ с участием жителей африканских стран показал, что тяжелый дефицит витамина D присутствует у 18% населения, с более высокой распространенностью в некоторых группах из-за особых культурных особенностей и поведенческих практик (Ayadi et al., 2016; Feleke et al., 1999; El Maghraoui et al., 2012; Botros et al., 2015; Arabi et al., 2010).

Длительное воздействие солнечного света не приводит к образованию токсичных количеств витамина D в организме из-за фотопревращения превитамина D₃ в люмистерол и тахистерол, эндокринные функции которых неизвестны, а также из-за фотопревращения самого витамина D₃ в супрастеролы I и II (Webb et al., 1989).

Можно ли получить необходимое количество витамина D c продуктами питания?

Действительно, существует несколько пищевых продуктов, богатых витамином D. В основном это продукты животного происхождения, содержащие холекальциферол. Также витамин D содержится в грибах (в виде эргокальциферола). Однако учитывая, что продукты, богатые витамином D, никак нельзя отнести к доступным и привычным большинству россиян, а уровень его содержания обусловливает употребление этих продуктов в весьма значительных количествах (что нельзя назвать рациональным ни с точки зрения экономических затрат, ни с точки зрения спортивной диеты), по крайней мере в группе спортсменов с высоким риском развития недостаточности витамина D, их использование нельзя назвать целесообразным.

Диета, которая позволит получать 4000–5000 МЕ в день, будет весьма специфичной и длительно ее придерживаться очень сложно.

Между сырыми грибами и подвергшимися воздействию ультрафиолетового излучения существует резкая разница в содержании витамина D — примерно в 10 раз.

Самыми богатыми пищевыми источниками витамина D являются жирная рыба, яйца, выставленные на солнце грибы, печень и другие субпродукты. В некоторых странах основными источниками пищевого витамина D являются обогащенные продукты, из которых в основном используются молоко (коровье или растительного происхождения), масло, маргарин и сухие завтраки, обогащенные либо эрго-, либо холекальциферолом.

Важно отметить, что различные этапы метаболизма витамина D зависят от магния как кофактора и при дефиците магния транспорт и активация витамина D могут быть изменены. Магний также играет критическую роль в синтезе и выработке гормона паращитовидных желез, которая может замедляться при дефиците магния.

Оптимальные значения биохимического маркера витамина D 25(OH)D в организме

Концентрация биохимического маркера витамина D 25(OH)D в сыворотке крови считается наиболее точной оценкой его статуса в организме.

Методом определения его концентрации, который можно назвать «золотым стандартом», является жидкостная хроматография с применением масс-спектрометра.

Однако она не всегда доступна для рутинного применения, что связано с ее более высокой стоимостью и необходимостью использования дорогостоящего оборудования, работа с которым требует специальных навыков. В связи с этим наиболее часто для определения концентрации этого витамина используется метод иммуноферментного анализа, который менее точен, но гораздо более доступен.

До сих пор нет единого мнения о том, какая концентрация биохимического маркера витамина D 25(OH)D является наиболее адекватной как для общего состояния здоровья, так и состояния костной и других систем организма.

Определение недостаточности или дефицита витамина D варьирует в зависимости от различных национальных и международных агентств.

При интерпретации результатов анализов важно помнить, что наиболее часто используются две единицы измерения: нанограмм/миллилитр (нг/мл) и наномоль/литр (нмоль/л). Числовые значения нормы, дефицита и недостаточности при использовании этих единиц измерения разнятся.

При использовании в качестве единицы измерения нанограмма на миллилитр нормой считается показатель 30 нг/мл или выше, а при использовании наномоль на литр – 70 нмоль/л и выше.

О недостаточности свидетельствуют показатели в диапазоне от 12 до 20 нг/мл (от 30 до 50 нмоль/л), а дефицит диагностируется при показателе ниже 12 нг/мл и 30 нмоль/л соответственно.

Считается, что концентрация в сыворотке более 20 нг/мл является идеальной для населения в целом, а более 30 нг/мл — для людей старше 65 лет, а также пациентов из групп риска, страдающих целым рядом заболеваний костной системы, использующих препараты антирезорбтивного и анаболического действия в отношении костной ткани, а также глюкокортикоиды и гормональные препараты для лечения некоторых онкологических заболеваний.

Также важно помнить, что в некоторых исследованиях было показано, что для достижения позитивного эффекта в отношении мышечной функции сывороточная концентрация 25(OH)D должна быть не менее 50 нг/мл.

Национальные и международные агентства в качестве нормы указывают различные диапазоны циркулирующего в сыворотке биохимического маркера витамина D 25(OH)D, что автоматически подразумевает различное определение дефицита или недостаточности.

На специально созванной международной конференции большинство заинтересованных групп согласились классифицировать статус витамина D у взрослых следующим образом:

Был определен также и порог повышенного риска токсичности витамина D, определяемый как концентрация 25(OH)D более 100 нг/мл у взрослых, потребляющих значительное количество кальция (Giustina et al., 2019).

Лекарства, индуцирующие образование печеночных ферментов, могут ускорить деградацию витамина D, увеличивая риск развития его дефицита. К ним относятся фенобарбитал, карбамазепин, рифампин^℘ , спиронолактон, дексаметазон, нифедипин и клотримазол. Поскольку витамин D является жирорастворимым, колестирамин и орлистат могут снижать его всасывание, и эти препараты следует принимать с интервалом в несколько часов после его приема. Хронические заболевания печени и почек, нарушающие активацию витамина D, также могут увеличить риск его дефицита.

Витамин D и стрессовые повреждения костной ткани

Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что витамин D может иметь важное значение для предотвращения стрессовых повреждений костной ткани (в том числе переломов) у спортсменов (Lappe et al., 2008; Davey et al., 2015), которые чаще всего возникают в костях голени и стопы.

Подробно о стрессовых повреждениях костной ткани и факторах риска их развития можно прочитать в руководстве для врачей «Стрессовые повреждения костной ткани в спорте», которое вышло в издательстве «ГЭОТАР-Медиа» в 2021 г.

Наиболее часто они развиваются на фоне резкого увеличения объема тренировочного процесса с осевой нагрузкой на ту или иную анатомическую область и недостаточного восстановления в видах спорта с высоким риском недостаточного потребления энергии.

Уровень 25(OH)D в сыворотке ниже 20 нг/мл значимо ассоциировался с увеличением количества стрессовых переломов у армейских новобранцев, проходящих интенсивный курс физической подготовки (Davey et al., 2015), а концентрация более 20 нг/мл у уже травмированных новобранцев обуславливала более быструю их реабилитацию (Richards et al., 2020).

Lappe и соавт. провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 3700 женщин-военнослужащих Военно-морских сил США, целью которого было оценить влияние применения добавок колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) (800 МЕ в день) и кальция (2 г в день) на частоту возникновения стрессовых переломов. Они обнаружили значительное снижение риска стрессовых переломов, которое составило 20% по сравнению с контрольной группой (Lappe et al., 2008).

Однако сих пор нет доказательств влияния уровня витамина D и приема его добавок на частоту возникновения стрессовых переломов в группе элитных спортсменов. Это связано со сложностью проведения исследований в этой выборке и ее относительной малочисленностью, а также множеством факторов, влияющих на возникновение стрессовых повреждений костной ткани, в том числе перетренированности, курения, возраста, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, погрешностей в диете.

Физические упражнения сами по себе могут повысить уровень витамина D. В нескольких обсервационных исследованиях было показано, что регулярные физические упражнения или высокая физическая активность были связаны с более высокими концентрациями 25(OH)D в сыворотке крови даже после поправки на воздействие солнца (Scragg et al., 1992; Kluczynski et al., 2011; Brock et al., 2007). Кроме того, одно исследование показало, что повышенная физическая активность была связана с более высокими концентрациями 25(OH)D в сыворотке не только летом, но и зимой, когда солнечный свет был очень ограничен (Scragg et al., 2008).

Коррекция дефицита и недостаточности витамина D

Регулярный мониторинг уровня витамина D и использование добавок с ним в зимние и весенние месяцы, особенно для спортсменов, которые проживают в широтах с недостаточной солнечной инсоляцией и тренирующихся в закрытых помещениях, имеет важное значение для обеспечения их здоровья. Особенно актуальным проведение мониторинга является для спортсменов с высоким риском развития стрессовых повреждений костной ткани и имевших в анамнезе лабораторно подтвержденный дефицит этого витамина.

Тем не менее добавки с витамином D следует подбирать индивидуально, избегая высоких доз для спортсменов, которые в них не нуждаются.

В связи с этим решение вопроса о своевременной и адекватной коррекции недостаточности и дефицита витамина D имеет чрезвычайно важное значение.

Как уже упоминалось выше, основным способом поддержания достаточной концентрации витамина D является пребывание на открытом воздухе с высоким уровнем инсоляции. По данным Holick и соавт., необходимым для поддержания адекватного уровня витамина D может быть пребывание на солнце на протяжении примерно 5–30 минут, по крайней мере два раза в неделю с открытыми лицом, руками и ногами (Holick et al., 2007). Однако даже у спортсменов, которые часто и подолгу тренируются на открытом воздухе в летнее время года, уровень витамина D может быть недостаточным, что может быть связано в том числе со стрессом, вызванным физическими упражнениями (Andersen et al., 2010, Morton et al., 2012; Kopeć et al., 2013).

Кожные покровы могут обеспечивать организм на 80–100% его потребностей в витамине D.

Однако не существует универсальной «дозы» пребывания на солнце, достаточной для обеспечения потребности в витамине D.

Различные научные общества и международные агентства определили суточную потребность в витамине D в условиях минимального пребывания на солнце и рекомендуемые дозы для его коррекции на основании фактического уровня 25(OH)D.

И если в отношении нормативных значений нормы, недостаточности и дефицита витамина D между различными научными обществами и международными агентствами существует консенсус, то схемы коррекции разной степени выраженности его недостаточности до сих пор значимо отличаются.

Подбор дозы и оптимальной длительности приема витамина D имеет важную роль при лечении рахита и остеомаляции, для улучшения прочности костей, ускорения заживления переломов, оптимизации костной реакции при применении антирезорбтивных препаратов, что позволяет значимо улучшить качество жизни пациентов из групп риска, к которым относятся и спортсмены из многих видов спорта, у которых своевременный мониторинг сывороточной концентрации витамина D и адекватная коррекция дефицита и недостаточности витамина D играют важнейшую роль, улучшая состояние костной ткани и способствуя хорошей переносимости физической нагрузки.

Особенностью коррекции дефицита витамина D среди спортсменов является минимизация срока, в течение которого она должна быть проведена, что может обусловить применение больших доз в самом начале лечения.

Увеличение дозы витамина D также может потребоваться и пациентам с ожирением и мальабсорбцией, а также получающим препараты, влияющие на метаболизм витамина D. В таких случаях доза витамина D может быть увеличена в 2–3 раза по сравнению с людьми с нормальной массой тела и без указанных патологий (Alamoudi et al., 2019).

Препарат, дозировка и длительность коррекции всегда подбираются в индивидуальном порядке с учетом исходной концентрации, уровня физической активности пациента и наличия сопутствующих факторов риска.

Основной целью терапии является максимально быстрое восполнение запасов витамина D в организме с последующим переходом на применение поддерживающих доз. При выявлении недостаточности витамина D в организме его диетических источников для достижения нормальных показателей практически наверняка будет недостаточно, и об этом надо помнить спортсменам, придерживающимся вегетарианской и веганской диет.

Нужно также отметить, что высокие концентрации ПТГ в сыворотке даже у пациентов с субклиническим дефицитом витамина D могут способствовать ломкости костей и увеличивать риск падения, например, у пожилых людей.

В таких случаях этот вторичный по своей природе гиперпаратиреоз может быть эффективно уменьшен введением добавок витамина D.

Наиболее распространенными формами добавок витамина D являются колекальциферол (Холекальциферол^♠ ) (витамин D₃ ) и эргокальциферол (витамин D₂ ).

Согласно данным нескольких рандомизированных контролируемых исследований, использование в качестве препарата для коррекции колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) является более эффективным, чем эргокальциферола (Tripkovic et al., 2017; Tripkovic et al., 2012). При этом наиболее значительная разница была при еженедельном или ежемесячном приеме по сравнению с ежедневным.

Дозировка используемых добавок витамина D зависит от нескольких факторов, в основном связанных с целым рядом индивидуальных характеристик, в том числе таких, как способность абсорбции витамина D и его гидроксилирование в печени, а также неизвестные генетические причины.

Реакция на корригирующую терапию зависит и от исходного уровня 25(OH)D

В нескольких исследованиях было показано, что у человека с сохраненной абсорбционной способностью на каждые 100 МЕ добавленного колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) уровни 25(OH)D в сыворотке увеличиваются примерно на 0,7–1,0 нг/мл, а наибольшее увеличение наблюдается у пациентов с наиболее низким исходным уровнем. Увеличение концентрации витамина D не является линейным и снижается при достижении 25(OH)D значений выше 40 нг/мл (Aloia et al., 2008; Vieth et al., 2006; Heaney et al., 2003; Gallagher et al., 2014).

Другим вариантом лечения дефицита витамина D является использование его метаболитов, особенно при нарушениях функции печени или почек. Выбор препарата и дозировка варьируют в зависимости от конкретного клинического состояния.

Кальцифедиол^℘ [25(OH)D] полезен пациентам с заболеваниями печени, поскольку он не требует 25-гидроксилирования в печени. В нескольких исследованиях сообщалось, что добавки с кальцифедиолом^℘ эффективно корректируют низкий уровень витамина D (Corrado et al., 2021; Ruggiero et al., 2019; Vaes et al., 2018; Shieh et al., 2017; Bischoff-Ferrari et al., 2016; Navarro-Valverde et al., 2016; Meyer et al., 2015; Catalano et al., 2015; Jetter et al., 2014; Bischoff-Ferrari et al., 2012; Cashman et al., 2012; Barger-Lux et al., 1998; Stamp et al., 1977; Rossini et al., 2005; Cipriani et al., 2013). При сравнении эффективности кальцифедиола^℘ и колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) в нескольких рандомизируемых контролируемых исследованиях было показано, что кальцифедиол^℘ был более активен (в 2–8 раз), чем колекальциферол (Холекальциферол^♠ ) и его использование приводит к более быстрому увеличению 25(OH)D в организме. Это соединение может быть особенно полезным пациентам с мальабсорбцией, поскольку оно более гидрофильно, чем колекальциферол (Холекальциферол^♠ ) или эргокальциферол, и его действие наступает быстрее. У таких пациентов дозы кальцифедиола^℘ , эффективные для устранения дефицита витамина D, могут находиться в диапазоне от 30 до 200 мкг в день (Basha et al., 2000). Более быстрое всасывание кальцифедиола^℘ объясняется тем, что оно происходит через портальную вену по сравнению с более сложным механизмом, лежащим в основе действия колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) (через лимфатические пути). Эта разница в механизме транспорта может (по крайней мере частично) объяснить бо^́ льшую биодоступность кальцифедиола^℘ (Heaney et al., 2009).

Период полувыведения колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) составляет около 2 дней, кальцифедиола^℘ — 3 недели а кальцитриола — несколько часов (Smith et al., 1971).

Также для коррекции дефицита витамина D может использоваться кальцитриол, применение которого может быть связано с довольно высокой частотой гиперкальциемии, что обуславливает необходимость тщательного контроля уровня кальция в сыворотке крови.

При коррекции дефицита витамина D с использованием кальцитриола уровень 25(OH)D в сыворотке крови не свидетельствует о клиническом статусе витамина D (Bertoli et al., 1990).

В то же время самой распространенной формой добавки витамина D, используемой в настоящее время, является колекальциферол (Холекальциферол^♠ ). Однако обычные рекомендуемые дозы часто не способны быстро скорректировать недостаточность витамина D, особенно в случаях развития его дефицита.

В одном из исследований с участием представителей общей популяции было показано, что ежедневный прием 800 МЕ колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) только через 68 дней позволяет достичь оптимального уровня биохимического маркера в сыворотке (Jetter et al., 2014). Это время можно сократить, увеличив дозу или используя высокую нагрузочную (болюсную) дозу с целью достижения рекомендуемых уровней 25(OH)D для опорно-двигательной системы и общего состояния здоровья за относительно короткий период времени (Cipriani et al., 2013).

Одним из вариантов коррекции дефицита, рекомендуемым, например, Обществом эндокринологов США и Национальным обществом остеопороза Великобритании, является использование больших доз витамина D (300 000–400 000 МЕ) однократно с последующим переходом на применение поддерживающих доз в диапазоне от 800 до 2000 МЕ в день.

Для пациентов с ожирением, с диагностированным дефицитом витамина D Общество эндокринологов США в качестве стартовой дозы рекомендует использование от 336 000 до 560 000 МЕ с последующим переходом на поддерживающие дозы в диапазоне от 3000 до 6000 МЕ.

Один из авторов данного руководства в своей практике использует разные схемы коррекции недостаточности и дефицита витамина D с применением различных доз колекальциферола (Холекальциферола^♠ ).

Опыт ежедневного применения 5000 МЕ колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) в течение 2 мес юными футболистами с недостаточностью витамина D, постоянно проживающими в Москве, показал свою эффективность и безопасность: у 74% участников уровень 25(OH)D в сыворотке достиг диапазона 30–60 нг/мл без развития каких-либо побочных эффектов (Bezuglov et al., 2019).

Еще одной используемой схемой среди взрослых футболистов является введение 300 000 МЕ колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении всех зимних и весенних месяцев. Такая схема применения позволяет поддерживать концентрацию биохимического маркера витамина D в диапазоне 40–60 нг/мл без развития побочных эффектов и гиперкальциемии (неопубликованные данные).

При лечении стрессовых повреждений костной ткани (например, стрессовых переломов V плюсневой кости у футболистов) используются дозы колекальциферола (Холекальциферола^♠ ) 5000 МЕ ежедневно в течение 60 дней в сочетании с ежедневным приемом кальция в дозе 1000 мг в течение 60 дней (Bezuglov et al., 2021). Такой режим дозирования также не сопровождался развитием побочных эффектов и эффективно увеличивал концентрацию биохимического маркера витамина D в сыворотке.

Токсичность витамина D

Традиционно токсичность витамина D рассматривается для уровней 25(OH)D, выше которых может возникнуть гиперкальциемия.

Все научные сообщества и международные агентства считают уровни циркулирующего 25(OH)D выше 100 нг/мл «токсичными» или связанными с чрезмерными побочными эффектами, а специалисты некоторых из них даже считают, что риски начинают возрастать уже при уровнях выше 50 нг/мл.

Токсичными могут быть только добавки с витамином D.

Ни диета, ни пребывание под солнцем любой длительности таких эффектов не вызывают.

Витамин D чрезвычайно чувствителен к солнечному свету и после образования в коже на фоне продолжающегося воздействия ультрафиолетовых лучей приводит к его быстрой фотодеградации до различных неактивных субстанций, включая 5,6-трансвитамин D₃ , супрастерол I и II (Webb et al., 1989).

Хотя побочные эффекты, связанные с применением токсичных доз витамина D, встречаются в последние годы редко в связи с увеличением неконтролируемого безрецептурного использования витамина D в сочетании с потреблением различных обогащенных продуктов, количество случаев токсического действия витамина D заметно увеличилось.

В США с 2000 по 2005 г..среднем отмечалось около 200 случаев в год, а в период с 2005 по 2011 г. составило 4535 случаев в год.

Летальных исходов в указанные периоды времени описано не было, а количество побочных эффектов, которые можно отнести к тяжелым и среднетяжелым, варьировало и было отмечено у 2–22 пациентов в год (Spiller et al., 2016). Большинство побочных эффектов, связанных с токсичностью витамина D, связано с развивающейся гиперкальциемией и включают в себя симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноту, рвоту, запор), а также слабость и утомляемость. Стойкая гиперкальциемия может привести к боли в костях и мочекаменной болезни.

Гиперкальциурия, которая возникает при гораздо более низких уровнях 25(OH)D, может быть признаком токсичности витамина D, особенно при назначении вместе с добавками кальция, что часто происходит у женщин в постменопаузе.

Данные большинства исследований подтверждают мнение о том, что дозы до 4000 МЕв сутки (или их эквивалент, применяемый 1 раз в месяц) безопасны для большинства людей (Rosen et al., 2011; Scragg et al., 2017).

Первичная и вторичная профилактика развития RED-S должна быть одной из главных задач врачей, работающих со спортсменами обоих полов из групп высокого риска. Скрининг RED-S должен быть обязательной частью диспансеризации, ежегодно проводимой у профессиональных спортсменов.

Нарушения менструального цикла у спортсменок, связанные с интенсивными физическими нагрузками, нельзя рассматривать как норму.

Для своевременного выявления субклинических проявлений RED-S следует регулярно осуществлять гематологический скрининг и максимально быстро оценивать МПКТ с использованием ДРА у спортсменов с высоким риском развития дефицита энергии и аменореей. Полезным в отношении сохранения здоровья и спортивной производительности может быть оценка состава тела в начале соревновательного сезона с использованием методов, которые можно отнести к «золотому стандарту» с точным соблюдением правил их выполнения и корректной интерпретацией данных. Спортсмены должны быть проинформированы о том, что основными целями всех проводимых исследований являются своевременное отслеживание любых потенциально негативных изменений и определение реальной эффективности применяемых тренировочных программ и диетических вмешательств.

Полученные данные должны предоставляться и самим спортсменам, что позволит с большей эффективностью проводить коррекцию выявленных изменений за счет повышения уровня мотивации и дисциплины с их стороны.

Важную роль в профилактике развития RED-S играет проведение информационно-образовательных мероприятий среди спортсменов и их персонала, а также тренеров. Итогом их реализации является улучшение понимания заинтересованными людьми всего спектра проблем со здоровьем и работоспособностью, связанных с неоптимальным режимом питания и избыточным объемом тренировочных нагрузок, а также необходимости своевременной и полноценной реализации программ первичного скрининга RED-S.

Снижение риска развития RED-S может достигаться при реализации следующих образовательных и поведенческих стратегий:

Контроль за здоровьем профессиональных спортсменов должна осуществлять многопрофильная команда специалистов, включающая спортивного врача, диетолога, психолога, физиотерапевта и физиолога, которые должны иметь достаточный объем знаний по диагностике и коррекции RED-S.

Национальные и международные спортивные федерации, национальные олимпийские комитеты, руководство профессиональных спортивных сообществ могут предотвратить RED-S путем системной и последовательной реализации образовательных программ, внедрения среди тренеров «здоровых» практик управления пищевым поведением спортсменов, их массой и составом тела.

Возвращение к регулярной тренировочной и соревновательной деятельности спортсменов с верифицированным синдромом относительного дефицита энергии

Не менее важным, чем своевременная диагностика и адекватная коррекция RED-S среди спортсменов, является решение вопроса о продолжении регулярной тренировочной и соревновательной деятельности. Чтобы помочь клиническим специалистам по спортивной медицине в практическом скрининге и ведении спортсменов с RED-S, специалисты, приглашенные Международным олимпийским комитетом (МОК), разработали RED-S CAT — клинический инструмент для оценки состояния профессиональных спортсменов, а также спортсменов-любителей с подозрением на наличие относительного дефицита энергии и принятия решений о возвращении к спортивной деятельности. Он предназначен для использования медицинскими работниками при клинической оценке и ведении спортсменов с данным синдромом, и в его основе находится консенсусное заявление МОК по RED-S от 2014 г.

RED-S CAT может быть свободно использован в его текущей форме спортивными организациями. Но любые изменения инструмента или его воспроизведение для публикационных целей требуют разрешения МОК.

Модели RED-S CAT «Красный свет — желтый свет — зеленый свет» для оценки риска и возврата к игре были разработаны таким образом, чтобы позволить специалистам, работающим со спортсменами, даже в «полевых» условиях адаптировать их к конкретной ситуации.

Разработанные модели подходят для оценки состояния спортсменов как женского, так и мужского пола.

Модель RED-S CAT может быть включена в периодический медицинский осмотр, который в России регулярно проходят все профессиональные спортсмены.

В зависимости от результатов анамнеза и физикального обследования спортсмена относят к одной из трех следующих групп риска:

В табл. 12-1, 12-2 приведены основные критерии соответствия каждой группе риска.

«Высокий риск: красный свет» — допуск к занятиям спортом запрещен.

В связи с тяжестью клинической картины участие в спорте может представлять серьезную угрозу здоровью спортсмена, а также препятствовать полноценному лечению и реабилитации.

«Умеренный риск: желтый свет» — допуск к занятиям спортом осуществляется только под наблюдением врача и при наличии реализуемой программы коррекции.

Контроль факторов риска должен проводиться с интервалами в 1–3 мес в зависимости от динамики изменения клинических проявлений и спортивной производительности.

«Низкий риск: зеленый свет» — полноценное участие в спорте.

Спортсмены, которые находятся в «красной» и «желтой» зонах, должны пройти медицинское обследование и лечение.

Перед возвращением спортсмена к занятиям спортом после перерыва, связанного с лечением RED-S, следует провести оценку состояния его здоровья с учетом требований вида спорта, следуя поэтапному подходу, указанному в табл. 12-3.

Кейс № 1 (Kasper et al., 2019)

Элитный 22-летний борец легкого веса, выступающий в смешанных единоборствах с 17 лет и проводящий по 2–4 боя в год. В 14 боях одержал 13 побед.

Перед одним из очередных боев он должен был снизить массу тела с 80,2 до 65,7 кг за 8 недель. Для реализации этой цели спортсмен придерживался «поэтапного» плана снижения массы, состоящего из четырех фаз.

Первая фаза: 7 недель пониженного потребления энергии (1300–1900 ккал в сутки).

Вторая фаза: 5 дней водной нагрузки по 8 л в день в течение 4 дней, затем по 250 мл на 5-й день.

Третья фаза (перед взвешиванием перед соревнованием): 20 часов голодания и отсутствия приема любой жидкости.

Четвертая фаза (после взвешивания и участия в соревновании): 32 часа восполнения жидкости и полноценный прием пищи.

На фоне реализации указанной выше стратегии масса тела снизилась на 18,1% (с 80,2 до 65,7 кг): в первой фазе на 4,4 кг, во второй — на 2,8 и в третьей фазе — на 7,3 кг.

На фоне реализации этой стратегии в организме произошел целый ряд изменений, которые никак нельзя назвать позитивными как для общего состояния здоровья, так и для спортивной успешности:

После завершения соревнований и возвращения к привычному режиму питания и гидратации через 2 недели все показатели вернулись к норме (Kasper et al., 2019).

Кейс № 2 (Narla et al., 2018)

20-летний пловец, выступающий на элитном университетском уровне, начал предъявлять жалобы на снижение работоспособности.

Масса тела спортсмена 83 кг, из которых 11,2% приходилось на жировую ткань. Суточный расход энергии в течение суток составлял более 4000 ккал, а энергопотребление — менее 2000 ккал в сутки. Общая длительность тренировок в бассейне и тренажерном зале – около 6 часов в сутки. Длительность сна при этом составляла не более 6 часов в сутки.

Для выявления причин данного состояния было проведено комплексное обследование. В результате выявлены следующие изменения:

При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза патологических отклонений выявлено не было.

На основании полученных данных у спортсмена был диагностирован вторичный гипогонадизм и начата коррекция этого состояния.

Для этого были уменьшены частота и интенсивность тренировок, а также увеличено потребление энергии. Целевым значением для массы был показатель 86,2 кг.

Уже через 13 дней после начала коррекции масса спортсмена увеличилась более чем на 2 кг, а уровень общего тестостерона составил 136 нг/дл. Целевым показателем для энергетического потребления был показатель 4700 ккал в день, и он достигался постепенно параллельно с увеличением интенсивности и объема тренировок.

Кейс № 3 (Zhouet al., 2021)

18-летний спортсмен элитного уровня мужского пола, представляющий дисциплину, тренирующую выносливость.

Основными из предъявляемых жалоб были усталость, депрессия и рассеянность, головокружение.

При проведении лабораторных и инструментальных исследований были получены следующие результаты:

На основании полученных данных были диагностированы гипоталамический гипогонадизм, RED-S.

Для коррекции данного состояния были уменьшены частота и интенсивность тренировок, а также увеличено потребление энергии.

Через 2 мес состояние улучшилось, спортсмен жалоб не предъявлял. Уровень тестостерона и функция щитовидной железы нормализовались.

Кейс № 4 (Hooper et al., 2021)

Были проведены наблюдения за состоянием здоровья семи бегуний, членов студенческой команды по кроссу (бегу по пересеченной местности) из университетской команды первого дивизиона NCAA в соревновательный и внесоревновательный периоды с августа по февраль.

Какие же изменения произошли у них в организме?

Кейс № 5 (Vajapey et al., 2019)

16-летняя бегунья по пересеченной местности предъявляла жалобы на боль в области правого бедра и боль в тазе в течение 2 месяцев. В момент появления болей пробегала 48–56 км в неделю.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, криотерапии и снижение интенсивности тренировок не привели к уменьшению выраженности болевого синдрома.

На момент обращения индекс массы тела составлял 19,8 кг/м² .

При выполнении рентгенографии патологических изменений костной ткани не выявлено. В анамнезе у спортсменки имеется указание на перенесенную нервную анорексию.

При первичном осмотре отмечается умеренная болезненность в области правого крестцово-подвздошного сустава, болезненность в области крестца при сгибании и приведении бедра, тест FABER (сгибание, отведение, наружная ротация), а также тест подъема прямой ноги — отрицательные.

Рекомендована МРТ, выполнение которой позволило диагностировать стрессовый перелом крыла правой крестцовой кости 3-й степени по классификации Kaeding–Miller.

После верификации диагноза была реализована лечебная программа, включающая в себя исключение любой ударной нагрузки и бега (плавание и езда на велосипеде при этом были рекомендованы) и прием кальция и витамина D.

Через 1 месяц произошел полный регресс болевого синдрома при ходьбе и спортсменке была рекомендована ходьба на эллиптическом тренажере.

При выполнении контрольной МРТ через 3 мес отмечалась значительная положительная динамика в виде уменьшения степени тяжести перелома и уменьшения зоны костного отека.

Через 6 месяцев после первичного обращения спортсменка пробегала около 40 км в неделю без сколько-либо выраженного болевого синдрома. При контрольной МРТ — полное заживление стрессового перелома.

Австралийская велосипедистка, чемпионка Австралии 2018 г. Шеннон Малсид (рис. 13-1) в интервью известной английской газете The Guardian очень точно описала ключевые факторы, которые приводят к развитию RED-S.

«Я просто думала, что это то, что мне нужно делать, чтобы быть лучшей», — говорит Малсид о своих изнурительных тренировках и ограничении в питании, которые привели к развитию клинически значимых нарушений пищевого поведения.

По ее словам, этому способствовала культура ограничений в питании, которая широко распространена в велосипедном спорте, так как спортсмены для улучшения результатов стремятся минимизировать свою массу тела. Не последнюю роль в появившихся проблемах у спортсменки сыграли и пренебрежительные замечания тренеров относительно ее массы тела.

В интервью Малсид сказала: «Я думала, что, может быть, с такими вещами нужно просто справляться, может, все так и должно быть».

Но вскоре после завоевания титула чемпионки страны ее результаты начали снижаться, и годы изнурительных тренировок и ограничений в питании дали о себе знать…

«Я не могла финишировать в гонках. Я не могла держаться в пелотоне, меня постоянно выкидывали из него», — говорит она. А затем у нее начались проблемы с костями — она просто начала их ломать… ^[3]

Бегунья Тина Мьюир (рис. 13-2), которая много лет выступала на элитном профессиональном уровне, опубликовала книгу «Преодоление аменореи: Верните месячные. Верните свою жизнь».

В книге подробно описана ее девятилетняя борьба с возникающими проблемами со здоровьем, и она призвана поддержать других людей, столкнувшихся с этой проблемой.

Мьюир была профессиональной бегуньей с перспективой участия в Олимпийских играх (ее личный рекорд на дистанции 42 км 195 м составлял 2 ч 37 мин).

В 2017 г. она готовилась выступить в качестве пейсмейкера на Лондонском марафоне и пробежать известный марафон в Голд-Косте, но чувствовала себя перегоревшей и потерянной.

У нее на протяжении 9 лет не было менструаций, и она боялась, что если люди узнают об этом, то решат, что у нее имеются расстройства пищевого поведения.

В итоге она решила сделать длительный перерыв в тренировках, не загадывая, вернется ли когда-нибудь к бегу.

Ее история имеет счастливый конец. Она не стала участницей Олимпийских игр, но стала мамой и смогла выиграть, пусть и не с самым выдающимся результатом (1:19:45), полумарафон Walt Disney World ^[4].

Кэти Рейнсбергер (рис. 13-3) была одной из лучших бегуний на длинные дистанции в университете Орегона, и ее случай был описан в статье газеты Oregonian, в которой сообщалось, что слишком большое внимание главного тренера университетской легкоатлетической команды к составу тела приводило к нарушениям питания среди его подопечных.

Несмотря на то что личный тренер пыталась ее успокоить и не ставила во главу угла массу тела и количество жировой ткани, Рейнсбергер заявила, что постоянно думала о том, что ей можно и нельзя есть, у нее прекратились регулярные менструации, и она пропустила почти 5 мес тренировок на втором курсе из-за стрессового перелома правой таранной кости и разрыва правого ахиллова сухожилия.

«Я действительно думаю, что получила травму на втором курсе потому, что на первом курсе стала слишком худой, неправильно питалась и у меня не было менструаций», — сказала она в интервью Runner’s World. – Диетологи команды и главный тренер не говорили мне, что это вредно для здоровья».

После пяти подряд подобных интервью газета Oregonian опубликовала новость о том, что легкоатлеты университета Орегона обязаны проходить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, с помощью которой можно определять плотность костной ткани и которая к тому же является «золотым стандартом» определения состава тела, не менее трех раз в год ^[5].

В известной американской газете New York Times была опубликована статья профессиональной американской бегуньи Мэри Кейн (рис. 13-4), в которой она обвинила своего бывшего тренера Альберто Салазара в том, что он подвергал ее физическому и эмоциональному насилию. По ее словам, этот тренер, который был много лет главным тренером в проекте Nike Oregon Project, публично критиковал ее за якобы лишнюю массу тела.

В других интервью подобное поведение тренера подтверждали и другие спортсмены из этого проекта, Кэм Левинс и Кара Гучер, а также тренер Стив Магнесс.

В видео, сопровождающем статью, Кейн описывает, как ее состояние ухудшилось до такой степени, что в итоге у нее на 3 года пропали месячные и был перелом 5 костей ^[6].

Англичанин Даг Бенталл (рис. 13-5) описал свой опыт, связанный с развитием RED-S, в статье «RED-S: не только женский феномен», которая была опубликована в одном из самых престижных журналов по спортивной медицине British Journal of Sports Medicine.

В конце 2016 г. он квалифицировался для участия в европейском чемпионате по дуатлону (сочетание бега и велогонки. — Примеч. ред.) в возрастной группе 50 лет и старше и начал активную подготовку к нему.

В апреле 2017 г. в рамках подготовки к главному старту он участвовал в соревнованиях по кроссу и выиграл в своей возрастной категории.

Уже после забега отметил боль при ходьбе в области задней поверхности бедра.

Вот как он описывал свою проблему:

«Я подумал, что потянул одну из мышц задней группы мышц бедра, так как симптомы были похожи именно на это. Я начал принимать анальгетики и уже на следующей неделе участвовал в соревнованиях, но проблема никуда не делась.

Поскольку до европейского чемпионата по дуатлону оставался всего месяц, я полностью прекратил бегать и продолжил тренировки только на велосипеде.

Когда я все же обратился к специалисту по лечению спортивных травм, к моему изумлению, он сказал, что у меня стрессовый перелом бедренной кости и очень низкий уровень витамина D. Оглядываясь назад, я понимаю, что никогда не оценивал состояние своих костей и мне никто и никогда не давал никаких советов или объяснений относительно возможных причин стрессовых переломов» ^[7]

Олимпийская чемпионка 2018 г. по лыжным гонкам американка Джесси Диггинс (рис. 13-6) тоже сталкивалась с RED-S. Она рассказала о своем расстройстве пищевого поведения, надеясь, что ее опыт поможет другим спортсменам своевременно обращаться за помощью в решении подобных проблем.

«Эта борьба была очень тяжелой для меня. Я почувствовала себя потрясающе, когда смогла преодолеть расстройство пищевого поведения и добиться успеха как спортсменка».

Важно помнить, что некоторые из ее личных качеств, таких как упорство и терпимость к боли, много лет помогали ей в спорте, но в какой-то период времени именно они сыграли не последнюю роль в возникновении у нее проблем.

Так что все спортсмены должны помнить, что при чрезмерной эксплуатации их достоинства психоэмоционального характера (воля к победе, мотивация, дисциплинированность и т.д.) могут стать недостатками ^[8]

Пиппа Вульвен (рис. 13-7), двукратная чемпионка Англии среди школьников и четырехкратная чемпионка Великобритании среди студентов, основательница Project RED-S:

«В конце концов, достаточно было услышать, как другие описывают сокрушительные — и в то же время едва уловимые — симптомы, с которыми я столкнулась, чтобы выстроить кусочки моей собственной головоломки RED-S. Я провела годы, отвергая многие из них в невежестве или отрицании, не в силах поверить, что такая конкурентоспособная спортсменка, как я, действительно может страдать от энергетической проблемы; что человек, который по-прежнему ест три раза в день, может страдать от расстройства пищевого поведения; что моя "усталость" — это не просто отсутствие физической формы; что таблетки не являются подходящей заменой месячных; или что отсутствие естественных месячных является критическим показателем моего состояния».

Джесс Пясеки (рис. 13-8), бегунья на длинные дистанции, представлявшая Великобританию на летних Олимпийских играх 2020 г. в Токио, рассказала о своей истории RED-S. «После международного турнира Великобритании в начале 2008 г. у меня начались боли в стопе. В конце концов, эта боль была диагностирована как стрессовый перелом ладьевидной кости левой стопы, причем он был весьма значительным. Дальше все пошло по спирали…». За время своей карьеры Джесс перенесла многочисленные переломы и аменорею ^[9]

Шведская лыжница, чемпионка мира, шестикратный призер чемпионатов мира Фрида Карлссон (рис. 13-9) была отстранена от участия в соревнованиях на длительный срок в сезоне 2019–2020 гг., поскольку не соответствовала требованиям Национальной федерации по состоянию здоровья — у Карлссон диагностировали расстройство пищевого поведения ^[10]

17-летняя Ева Ингебригтсен, одна из лучших лыжниц в своей возрастной категории, также не избежала расстройств пищевого поведения. «Я всегда была очень целеустремленной, поэтому задалась идеей, что стану лучше как лыжница, если немного похудею — всего на килограмм. Но как только начинаешь, ты уже не в силах остановиться. У меня появился страх набрать массу тела. Чтобы быть в безопасности, ты добавляешь на всякий случай все более строгие ограничения. Я могла сидеть с друзьями, но меня как будто там не было. Я тратила всю энергию на то, чтобы притворяться счастливой, а сама думала: когда, что и сколько я смогу съесть в следующий раз? В расстройстве пищевого поведения нет ничего хорошего, помню, что растеряла все настроение, потеряла саму себя».

Ева весила 43 кг, два с половиной года у нее не было менструаций.

Однако она смогла справиться с проблемой, вернула нормальную массу тела и продолжила участвовать в соревнованиях ^[11].

Опросники, используемые для скрининга различных аспектов синдрома относительного дефицита энергии

Опросник изучения пищевого расстройства/Eating disorder examination questionnaire (EDE-Q) ^[12]

Вопросы относятся только к последним 4 неделям (28 дням), и на каждый ответ требуется дать только один ответ.

Пожалуйста, обведите соответствующую цифру справа. Помните, что вопросы относятся только к последним 4 неделям (28 дней).

Интерпретация

Подсчет баллов (цифры соответствуют номерам вопросов).

4 подшкалы. Чтобы получить оценку по конкретной подшкале, оценки по соответствующим пунктам складываются и сумма делится на общее количество пунктов.

Для получения общего балла суммируются баллы каждой подшкалы и полученная сумма делится на количество подшкал (на 4). 3 и более балла, набранные в подшкале “Ограничение” и 1 и более баллов, набранных в других подшкалах, указывают на низкую доступность энергии.

Ограничение (Restraint ).

Пищевое беспокойство (Eating Concern ).

Беспокойство о форме (Shape Concern ).

Беспокойство о массе тела (Weight Concern ).

Опросник по низкой доступности энергии среди женщин-спортсменок/Low energy availability in female athletes questionnaire (The LEAF-Q) ^[13]

Интерпретация. Переменная оценка, обеспечивающая наивысшую чувствительность и специфичность для соответствующей конечной точки триады, использовалась в качестве точки отсечки для каждого балла (≥2 для желудочно-кишечных симптомов, ≥2 для травм и ≥4 для менструальной дисфункции. Общий балл ≥ 8 обладает чувствительностью 78% и специфичностью 90% для корректной классификации низкой доступности энергии и/или здоровья костей.

Опросник для оценки уровня депрессии/Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) ^[14]

Как часто за последние 2 недели Вас беспокоили какие-либо из следующих проблем? Выделите верный ответ.

Оценка

0–4 балла — нет депрессии или минимальная депрессия.

5–9 баллов — легкая депрессия.

10–14 баллов — умеренная депрессия.

15–19 баллов — тяжелая депрессия (лечение с помощью антидепрессантов, психотерапии или комбинированного лечения).

20–27 баллов — крайне тяжелая депрессия (лечение антидепрессантами с психотерапией или без нее).

Опросник качества жизни (EQ–5D)

ФИО _________________________

Дата: _________________________

Укажите ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день.

Мы хотели бы узнать, как Вы оцениваете состояние своего здоровья на сегодняшний день (рис. П1).

Шкала от 0 до 100, где 100 — наилучшее состояние здоровья, которое можно представить, 0 — наихудшее состояние здоровья, которое можно представить.

Поставьте крестик «“» на шкале в том месте, которое, по Вашему мнению, соответствует состоянию Вашего здоровья СЕГОДНЯ.

Теперь впишите отмеченное Вами на шкале число: ____________________________